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Avant d'être administrés, les produits pour usage parentéral doivent faire l'objet d'une inspection visuelle pour détecter la présence éventuelle de particules. | EMEA_V3 | Medicinal |
Responsabilités convergentes. Utilisation erronée d'une solution de formol au cours d'une opération | WMT16 | Scientific |
76 douleurs (en particulier de la hanche, du genou et de l' épaule) et des difficultés pour se mouvoir. | EMEA_V3 | Medicinal |
A propos de l'evaluation et de la validation des tests in vitro des dosages des IgE specifiques | WMT16 | Scientific |
Ce produit a spécialement été développé pour les chiens. | EMEA_V3 | Medicinal |
Il est recommandé d' utiliser un système de vaccination multi-injection fermé. | EMEA_V3 | Medicinal |
COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 9 novembre 2017 chlorydrate de raloxifène EVISTA 60 mg, comprimé pelliculé Boite de 28 comprimés pelliculés (CIP : 34009 348 272 6 6) Boite de 84 comprimés pelliculés (CIP : 34009 348 273 2 7) Laboratoire DAIICHI SANKYO FRANCE SAS Code ATC G03XC01 (Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes) Motif de l'examen Renouvellement de l'inscription Liste concernée Sécurité Sociale (CSS L. 162-17) EVISTA est indiqué dans le traitement et la prévention de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées. Une réduction significative de l'incidence des fractures vertébrales, mais non de la hanche, a été Indications démontrée. concernées Lors de la décision du choix d'EVISTA ou d'autres thérapeutiques, incluant les estrogènes, pour une femme ménopausée, il conviendra de prendre en compte les symptômes de la ménopause, les effets sur l'utérus et le sein, et les risques et bénéfices cardio-vasculaires. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/6 Avis 2 01 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET REGLEMENTAIRES AMM 05/08/1998 (procédure centralisée) Conditions de prescription et de Liste I délivrance / statut particulier G Système génito-urinaire et hormones sexuelles G03 Hormones sexuelles et modulateurs de la fonction génitale Classification ATC G03X Autres hormones sexuelles et modulateurs de la fonction génitale G03XC Modulateurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes G03XC01 raloxifène 02 CONTEXTE Examen des spécialités réinscrites sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux pour une durée de 5 ans à compter du 17/05/2011. Lors du dernier renouvellement d'inscription en date du 17 octobre 2012, la Commission a considéré que le SMR de EVISTA était important dans un périmètre restreint, à savoir : Prévention et traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales chez les patientes ayant une ostéoporose rachidienne à faible risque de fracture du col du fémur, âge < 70 ans, sans facteur de risque d'événement thromboembolique veineux (absence d'antécédent personnel ou familial d'événement thromboembolique veineux) et dont la carence calcique aura été supplémentée . 03 CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT 03. 1 Indications thérapeutiques EVISTA est indiqué dans le traitement et la prévention de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées. Une réduction significative de l'incidence des fractures vertébrales, mais non de la hanche, a été démontrée. Lors de la décision du choix d'EVISTA ou d'autres thérapeutiques, incluant les estrogènes, pour une femme ménopausée, il conviendra de prendre en compte les symptômes de la ménopause, les effets sur l'utérus et le sein, et les risques et bénéfices cardio-vasculaires. 03. 2 Posologie La posologie recommandée est de un comprimé par jour, par voie orale, qui peut être pris à n'importe quelle heure de la journée, avant, pendant ou après les repas. En raison de la nature de la pathologie, EVISTA est destiné à une utilisation de longue durée. Une supplémentation en calcium et en vitamine D est généralement recommandée chez les femmes ayant un apport alimentaire faible. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/6 Avis 2 Femmes âgées : Il n'est pas nécessaire d'adapter la posologie chez les femmes âgées. Insuffisance rénale : EVISTA ne doit pas être utilisé chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère. Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée et légère, EVISTA doit être utilisé avec prudence. Insuffisance hépatique : EVISTA ne doit pas être utilisé chez les patients ayant une insuffisance hépatique. Population pédiatrique : EVISTA ne doit pas être utilisé chez les enfants, quel que soit leur âge. Il n'y a pas d'utilisation justifiée d'EVISTA dans la population pédiatrique. 04 ANALYSE DES NOUVELLES DONNEES DISPONIBLES 04. 1 Efficacité Depuis le dernier renouvellement d'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux, le laboratoire n'a réalisé aucune nouvelle étude clinique. Il a fourni les résultats d'une méta-analyse publiée en juin 2012, incluant 116 études cliniques contrôlées randomisées, et comparant l'efficacité des bisphosphonates (alendronate, risédronate, zolédronate et ibandronate), d'un dérivé de la parathormone (tériparatide), des modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (raloxifène, bazédoxifène), du dénosumab, du calcium et de la vitamine D, pour la prévention des fractures de fragilité1. Concernant le raloxifène, cette étude a uniquement montré qu'il réduisait significativement le risque de fracture vertébrale versus placebo (OR 0, 57, IC 95% [0, 39 ; 0, 83]). Ce dernier apparaissait comme moins efficace que le tériparatide, le dénosumab, et les biphosphonates en prévention des fractures de fragilité (vertébrales et non vertébrales). Cependant les auteurs insistent sur les faibles nombres d'essais thérapeutiques impliquant le raloxifène et d'événements (fractures), expliquant ainsi la faible qualité de ces résultats. Les résultats de cette méta-analyse ne sont pas susceptibles de modifier les conclusions précédentes de la Commission sur l'efficacité du raloxifène. 04. 2 Tolérance Le laboratoire a fourni des nouvelles données de tolérance (PSUR couvrant la période du 10 décembre 2010 au 09 décembre 2013). Pour mémoire, le PSUR est commun pour le raloxifène (EVISTA et la spécialité en co-marketing, OPTRUMA). Le raloxifène est également prescrit aux USA depuis 2007 dans la réduction du risque de cancer du sein invasif chez la femme ménopausée. Du 1er décembre 2010 au 30 novembre 2013, l'exposition mondiale au raloxifène a été estimée à environ 4, 1 millions de patientes. Au cours de cette période, les cas rapportés considérés comme graves ont concerné principalement les affections vasculaires. Aucun événement indésirable inattendu n'a été rapporté. Murad MH, Drake MT, Mullan RJ, et al. Clinical review. Comparative effectiveness of drug treatments to prevent fragility fractures : a systematic review and network meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2012 ; 97(6) : 1871-80 HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 3/6 Avis 2 Les risques importants déjà identifiés sont : - thrombo-embolie veineuse (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, thrombose veineuse rétinienne) ; - décès dû à un AVC chez les femmes ménopausées atteintes d'une maladie coronarienne ou à risque élevé d'événement coronarien. A noter qu'entre le 1er janvier 2011 et le 9 décembre 2013, deux cas de décès dû à un AVC chez des femmes ménopausées atteintes d'une maladie coronarienne ou à risque élevé d'événement coronarien ont été rapportés. Ces données ne sont pas de nature à modifier le profil de tolérance connu pour EVISTA. 04. 3 Données d'utilisation Données IMS Selon les données IMS - EPPM (cumul mobile annuel, hiver 2016), la spécialité EVISTA a fait l'objet d'environ 140 800 prescriptions annuelles, principalement dans le cadre de son AMM. Observatoire AGIR L'étude observationnelle, en pratique de ville (chez des médecins généralistes, des gynécologues et des rhumatologues), mise en place par Daiichi Sankyo France a été interrompue prématurément en raison de difficultés d'inclusion. La phase d'inclusion a eu lieu entre le 4 mars 2011 et le 31 juillet 2011. 04. 4 Stratégie thérapeutique Depuis le dernier examen par la Commission (17/10/2012), la place d'EVISTA dans la stratégie thérapeutique n'a pas été modifiée. Selon l'actualisation de 2012 des recommandations françaises du traitement médicamenteux de l'ostéoporose post-ménopausique2 et la fiche de bon usage de la HAS datée de juin 20143, un traitement est systématiquement préconisé en cas d'ostéoporose compliquée de fracture. En l'absence de fracture chez les femmes ménopausées, l'indication du traitement sera discutée au cas par cas, en fonction du risque individuel de fracture. Ce risque est évalué en se fondant sur la valeur du T-score et la présence éventuelle d'autres facteurs de risque de fractures. Un traitement doit ainsi être envisagé chez les femmes ayant : - une diminution importante de la densité osseuse (T score < -3) ou - un T score -2, 5 associé à d'autres facteurs de risque de fracture, en particulier : un âge > 60 ans, une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie 7, 5 mg/jour d'équivalent prednisone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m, un antécédent de fracture de l'extrémité du col du fémur chez un parent du premier degré (mère), une ménopause précoce (avant l'âge de 40 ans), le tabagisme et l'alcoolisme. Avant l'instauration de tout traitement anti-ostéoporotique, il convient de rechercher et de corriger les carences en calcium et vitamine D. La supplémentation vitamino-calcique sera poursuivie si nécessaire pendant le traitement anti-ostéoporotique. Les possibilités thérapeutiques dans le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique sont les bisphosphonates, les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes ou SERM (raloxifène), un anticorps monoclonal anti-RANKL (dénosumab) et les dérivés de la parathormone Briot K et al. 2012 update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine. 2012 ; 79 : 304-13. HAS. Les médicaments de l'ostéoporose. Bon usage du médicament. Juin 2014 HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 4/6 Avis 2 (tériparatide). Ces médicaments n'ont pas fait l'objet de comparaison directe de leur effet anti- fracturaire. Seuls certains bisphosphonates (alendronate, risédronate et zolédronate) et le dénosumab réduisent à la fois le risque de fractures vertébrales et de hanche. La survenue d'une fracture après la première année de traitement, malgré une observance satisfaisante, doit faire reconsidérer le traitement. Un autre médicament pourra être proposé y compris au sein de la même classe pharmacologique. Place du raloxifène dans la stratégie thérapeutique : Le raloxifène a démontré son efficacité uniquement sur les fractures vertébrales. Son usage est à réserver aux patientes avec un risque de fracture périphérique peu élevé : - âge inférieur à 70 ans ou, - absence des facteurs de risque suivants (T score fémoral -3, risque de chute élevé, antécédent de fracture périphérique). 05 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION Considérant l'ensemble de ces informations et après débat et vote, la Commission estime que les conclusions de son avis précédent du 17/10/2012 n'ont pas à être modifiées. 05. 1 Service Médical Rendu L'ostéoporose est une affection dont le caractère de gravité tient au risque fracturaire. En particulier, les fractures du col du fémur peuvent engager le pronostic vital. EVISTA est un traitement préventif des fractures ostéoporotiques et de leurs récidives. Son efficacité a été démontrée uniquement dans la prévention des fractures vertébrales. Son rapport efficacité/effets indésirables est important. Il existe des alternatives médicamenteuses. Cette spécialité est un médicament de première intention en alternative aux bisphosphonates devant être réservée aux patientes ayant une ostéoporose rachidienne à faible risque de fracture du col du fémur, âgées de moins de 70 ans, sans facteur de risque d'événement thromboembolique veineux (absence d'antécédent personnel ou familial d'événement thromboembolique veineux) et dont la carence calcique aura été supplémentée. Compte tenu de ces éléments, la Commission considère que le service médical rendu par EVISTA 60 mg reste important, uniquement, dans la : Prévention et traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales chez les patientes ayant une ostéoporose rachidienne à faible risque de fracture du col du fémur, âge < 70 ans, sans facteur de risque d'événement thromboembolique veineux (absence d'antécédent personnel ou familial d'événement thromboembolique veineux) et dont la carence calcique aura été supplémentée . 05. 2 Recommandations de la Commission La Commission donne un avis favorable au maintien de l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans le périmètre de remboursement décrit ci-dessus. Taux de remboursement proposé : 65 % HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 5/6 Avis 2 Conditionnements Ils ne sont pas adaptés aux conditions de prescription selon l'indication, la posologie et la durée de traitement. La Commission rappelle que conformément à ses délibérations en date du 20 juillet 2005, elle recommande pour les traitements d'une durée d'un mois, une harmonisation de la taille des conditionnements à 30 jours de traitement. Et par extension, une harmonisation de la taille des conditionnements à 90 jours de traitement. Portée de l'avis Tenant compte des arguments ayant fondé ses conclusions, la Commission recommande que son avis s'applique : - à la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités, - aux génériques d'EVISTA. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 6/6 Avis 2 | HAS | Scientific |
Dépasser ses propres frontières : oser penser dans un cadre extérieur à son propre domaine | WMT16 | Scientific |
jour à un traitement en cours par le glimépiride (N 102) | EMEA_V3 | Medicinal |
Le 2 mai 2005, la France a saisi l' EMEA en vertu de l' article 6, paragraphe 12, du règlement (CE) n1084/ 2003 de la Commission. | EMEA_V3 | Medicinal |
Quel compresseur faut-il utiliser pour délivrer des aérosols de pentamidine avec le Respirgard II ? | WMT16 | Scientific |
Les effets indésirables les plus courants lors de la prise de Trizivir (observés chez plus de 1 patient sur 10) sont des maux de tête et des nausées (envie de vomir). | EMEA_V3 | Medicinal |
Prévention des accidents chez les enfants vaudois âgés de 0 à 5 ans : implications d'une étude de population pour la pratique médicale | WMT16 | Scientific |
Mélatonine et régulations neuroendocrines chez le poisson | WMT16 | Scientific |
Il convient d' utiliser le médicament avec prudence dans le traitement des chiens et des chats qui ont des problèmes cardiaques ou rénaux et chez les chats qui ont des problèmes hépatiques. | EMEA_V3 | Medicinal |
LITAK est une solution injectable. | EMEA_V3 | Medicinal |
Guérir, mais à quel prix ? Approche psychomotrice d'un enfant bouleversé par un parcours médical lourd et diicile Lynda Benammar To cite this version : Lynda Benammar. Guérir, mais à quel prix ? Approche psychomotrice d'un enfant bouleversé par un parcours médical lourd et diicile. Médecine humaine et pathologie. 2014. dumas-01068879 HAL Id : dumas-01068879 Submitted on 26 Sep 2014 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Pitié-Salpêtrière Institut de Formation en Psychomotricité 91, Bd de l'Hôpital 75364 Paris Cedex 14 Guérir, mais à quel prix ? Approche psychomotrice d'un enfant bouleversé par un parcours médical lourd et difficile Mémoire présenté par Lynda BENAMMAR En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de Psychomotricité Référent de mémoire : Session : juin 2014 Jean Philippe LOUVEL Page 1 Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Pitié-Salpêtrière Institut de Formation en Psychomotricité 91, Bd de l'Hôpital 75364 Paris Cedex 14 Guérir, mais à quel prix ? Approche psychomotrice d'un enfant bouleversé par un parcours médical lourd et difficile Mémoire présenté par Lynda BENAMMAR En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de Psychomotricité Référent de mémoire : Session : juin 2014 Jean Philippe LOUVEL Page 2 Remerciements A Jean Philippe LOUVEL pour son soutien, sa disponibilité, son implication et ses conseils avisés. A l'ensemble de mes maitres de stage pour leurs encouragements. A mes parents, mon frère et Quentin pour leur présence, leur soutien et leur relecture attentive. A Agnès, Faysal et mon oncle pour leur précieuse aide en anglais. A mes amis pour leur écoute et leur empathie. Aux patients pour leur confiance. Un grand merci ! Page 3 Sommaire Introduction. 6 I. Première rencontre . 7 II. Anamnèse . 7 III. L'impact d'une hospitalisation sur l'enfant . 9 1. La perte des repères spatio-temporels . 10 2. Une enveloppe corporelle mise à mal . 11 3. Limitation motrice . 12 4. Individuation . 12 IV. La maladie grave . 13 1. Définition et étiologie . 13 2. Le carcinome des plexus choroïdes . 15 3. Les traitements et leurs effets . 17 4. Les conséquences relationnelles et comportementales . 19 5. Le vécu et les réactions des parents . 20 V. La douleur . 23 1. Définition . 23 2. Les composantes de la douleur . 23 3. Les différents types de douleur . 24 4. L'évaluation de la douleur . 25 5. La mémorisation de la douleur . 26 6. Les conséquences de la douleur . 27 Page 4 VI. L'institution . 29 1. Présentation de l'établissement . 29 2. Population accueillie . 29 3. Les équipes professionnelles . 30 4. Les temps d'échanges . 32 5. La répartition des locaux . 33 6. La psychomotricité au sein du centre . 34 VII. Bilan . 35 VIII. Projet thérapeutique . 38 IX. L'investissement corporel. 40 X. Les séances en psychomotricité avec Lucas . 40 1. Séances de septembre à novembre 2013 . 41 2. Relation thérapeutique et interactions précoces . 43 3. Le cadre thérapeutique . 46 4. Séances de décembre 2013 . 47 5. Les enveloppes psychiques . 48 6. Séances de janvier 2014 . 51 7. Séances de février 2014 . 56 8. L'axe corporel . 56 9. Séances de mars 2014 . 59 10. La distance thérapeutique . 60 Conclusion. 64 Bibliographie . 65 Page 5 Introduction Il ne survivra pas annonce solennellement le médecin. Tel est l'avenir prévu pour Lucas, un petit garçon de 3 ans. S'en suit une lutte acharnée contre la mort. Quand le cancer vient bouleverser la vie de toute une famille, il est difficile de s'en sortir indemne. La violence qu'inflige la maladie grave est inconcevable à moins de l'avoir vécue. La peur et l'angoisse laissent place à l'espoir quand finalement, cet enfant donné pour mort, triomphe face au cancer. Malheureusement, la guérison a un prix Le cancer, l'hospitalisation et les traitements qu'elle implique peuvent entrainer des séquelles physiques et psychiques plus ou moins importantes chez l'enfant. Cet être en développement gardera en lui les traces d'une menace qui a atteint son corps. Ainsi, confronté à un corps médicalement guéri certes, mais différent et affaibli, l'enfant risque de le désinvestir. En quoi cette expérience traumatisante vient-elle fragiliser physiquement et psychiquement le tout petit ? Comment la psychomotricité contribue-elle au réinvestissement corporel d'un enfant bouleversé par un parcours médical lourd et difficile ? A travers ma rencontre avec Lucas, je relate l'impact de l'hospitalisation, la douleur et la maladie grave sur le vécu psycho-corporel du jeune enfant. Les séances et mon travail avec ce jeune garçon, ont orienté ma réflexion sur les enjeux de la relation thérapeutique en psychomotricité. Page 6 I. Première rencontre Lucas âgé de 6 ans est suivi en centre de rééducation pédiatrique depuis septembre 2011. C'est au sein de cette structure que je fais la rencontre de ce jeune garçon. Dès son arrivée en salle de psychomotricité, j'observe chez lui une hypotonie globale, un trouble de l'équilibre marqué par un polygone de sustentation élargi et un retard de langage. Au cours de la première séance, je mets en place un parcours psychomoteur pour observer sa motricité. Il tente d'effectuer le parcours une première fois mais se retrouve aussitôt en difficulté. Son équilibre précaire l'empêche de se mettre en position debout sur une quelconque surface instable. Avec mes encouragements, il s'efforce de monter en position quatre pattes sur le premier bloc de mousse mais aussitôt fait, pris de panique, il redescend immédiatement. Je lui propose de réessayer mais il refuse et court se réfugier dans un coin de la salle. Je m'interroge alors sur l'origine de cette peur et cette angoisse dont Lucas est envahi face à une situation de déséquilibre et de risque de chute. J'essaye de le rassurer en posant ma main sur la sienne mais il la retire instantanément en grimaçant. Mon toucher semble lui être extrêmement désagréable. II. Anamnèse Lucas, né le 22 novembre 2007 est hospitalisé le 20 février 2010 pour l'exérèse d'un carcinome des plexus choroïdes1 avec dissémination méningée, cérébrale et médullaire. L'exérèse est incomplète. 1 Carcinome des plexus choroïdes : Tumeur maligne du système nerveux central avec une activité mitotique et une densité cellulaire importantes. Rare et de pronostic très défavorable, elle peut provoquer une hydrocéphalie par blocage de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien, aux dépens des cellules du plexus choroïde qui synthétisent ce LCR. Leur exérèse chirurgicale est souvent incomplète et très dangereuse étant donné le caractère hémorragique de la tumeur. Page 7 Le 3 mars 2010 une dérivation ventriculo-péritonéale, nécessitant plusieurs reprises chirurgicales, est posée pour traiter l'hydrocéphalie engendrée par la tumeur. Dès mars 2010, Lucas reçoit deux protocoles de chimiothérapie. Le premier est constitué de 3 cures2 et le second de 2 cures. En janvier 2011, suite au traitement, Lucas présente une toxicité hématologique importante traitée par médicament. En février 2011 il bénéficie d'un traitement par radiothérapie en complément de la chimiothérapie. En août 2011 il est hospitalisé d'urgence pour des troubles de la conscience, céphalées, vomissements et un trouble électrolytique important dû à une tubulopathie3 sévère provoquée par la chimiothérapie. Fin septembre 2011, Lucas entre en centre de rééducation pédiatrique et présente un trouble du langage, une hypotonie, une hémiparésie gauche, un syndrome cérébelleux et un trouble de la marche (il se déplace en déambulateur mais peut marcher sans aide). Le 31 janvier 2012 Lucas est de nouveau hospitalisé d'urgence en réanimation pour une méningite à pneumocoque et une nouvelle dérivation ventriculo- péritonéale est posée. Le 16 mars 2012 Lucas n'est plus hospitalisé et retourne au centre de rééducation. Suite à cette méningite, il ne tient plus assis, ne maintient plus sa tête, il est douloureux et très fatigable. 2 Cure : un protocole de chimiothérapie est administré par séances ou cures espacées dans le temps, dont le nombre et la fréquence sont variables selon la situation médicale. Lorsque plusieurs protocoles sont utilisés l'un après l'autre, le terme de ligne de chimiothérapie sera employé. 3Tubulopathie : aussi appelée nécrose tubulaire aigus, elle se caractérise par une destruction des cellules qui bordent le tubule rénal. Page 8 Il est déstabilisé par son instabilité posturale, il ne se sent pas en sécurité et ne fait pas de mouvement spontané. Il présente une grande raideur liée à son appréhension et se place constamment en position antalgique. En janvier 2013 les IRM ne montrent aucun signe de reévolution de la maladie. Lucas est considéré comme en rémission complète. En juin 2013 Lucas marche désormais sans aide et l'intelligibilité de la parole est meilleure. Il présente une atteinte auditive importante à gauche mais l'oreille droite semble relativement bien préservée. Il ne supporte pas qu'on touche sa cicatrice ou le trajet de la valve. La mère demande un suivi psychologique pour Lucas étant donné son histoire médicale difficile. Compte tenu du parcours médical soutenu de Lucas, nous pouvons nous demander quels impacts ont pu avoir ses nombreuses hospitalisations sur son développement psychomoteur. III. L'impact d'une hospitalisation sur l'enfant La rencontre d'un enfant avec l'univers hospitalier se fait toujours dans la crainte. Le petit s'y sent vulnérable, même si d'immenses efforts ont été réalisés pour rendre son accueil plus chaleureux. Il craint la violence sur son corps, il sent bien que, s'il vient ici, c'est que quelque chose doit être fait sur ce corps, quelque chose qui ne pouvait l'être à la maison, quelque chose d'inhabituel. (GAUVAIN-PIQUARD A. , 1993, p 23) Page 9 1. La perte des repères spatio-temporels La structuration spatio-temporelle est une donnée fondamentale de l'adaptation de l'être à son milieu. Or en milieu hospitalier l'enfant a peu de repères, le temps et l'espace ne sont pas structurés. L'enfant hospitalisé se retrouve en milieu inconnu, arraché brutalement à son environnement. Certaines chambres sont dotées de couchage pour les parents mais elles restent relativement rares. De plus, les parents n'ont pas toujours la disponibilité nécessaire pour rester auprès de leur enfant chaque nuit tout au long de leur hospitalisation. Il est donc très fréquent que le petit se retrouve seul le soir, dans un lit qu'il ne connait pas et entouré de visages inconnus, parfois masqués. Tous ces changements deviennent source d'insécurité. L'enfant est également soumis au rythme de l'hôpital, bien souvent très irrégulier. Les protocoles de soins peuvent être modifiés en fonction de son état de santé (amélioration ou aggravation), des changements de services ou de chambres peuvent être nécessaires, etc. Or malgré tous les efforts des soignants à respecter au mieux le rythme de l'enfant, celui-ci est très souvent interrompu et devient vite tributaire du fonctionnement du service, des examens et soins à faire, etc. La structuration temporelle est un outil de compréhension du monde et de l'environnement permettant au sujet de s'y adapter, de communiquer et de se socialiser. Le temps permet aussi la structuration du développement chez l'enfant. C'est pourquoi toutes ces fluctuations peuvent être à l'origine d'une difficulté à appréhender et à anticiper les évènements et ainsi devenir source de stress et d'angoisse chez l'enfant. Page 10 Ainsi il est donc difficile pour l'enfant de trouver son intégrité psychique et corporelle. 2. Une enveloppe corporelle mise à mal Par Moi-Peau, je désigne une figuration dont le Moi de l'enfant se sert au cours des phases précoces de son développement pour se représenter lui- même comme Moi contenant les contenus psychiques, à partir de son expérience de la surface du corps (ANZIEU D. , 1995, p 61) D'après ANZIEU D. les différentes fonctions du Moi-Peau sont : - La maintenance, assurée par l'intériorisation du holding maternel, elle permet au psychisme d'être maintenu en état de fonctionner. - La contenance, intériorisation du handling maternel, elle permet l'acquisition d'un sentiment de continuité d'être. - L'individuation, qui apporte le sentiment d'être différent de l'autre. - L'intersensorialité, une surface psychique qui relie les diverses sensations entre elles. - La fonction de pare-excitation qui offre une protection aux stimulations excessives. - La fonction de signifiance sur laquelle s'inscrivent les souvenirs des sensations et des émotions. Page 11 A l'hôpital l'enfant va subir examens et traitements, qui, presque toujours vont impliquer une effraction de son corps, et, peut-être une forme de violence. Prélèvement de toutes sortes, perfusions, sutures, pansements, sondes : la peau est traversée, les orifices sont forcés, quelque chose pénètre dans ce corps aux aguets dont les sentinelles, aussitôt, transmettent le message sensoriel. (GAUVAIN-PIQUARD A. , 1993, p 25) La peau de l'enfant est ainsi percée, trouée, malmenée et les orifices naturels détournés de leur fonction de base. Chaque fonction de la peau est atteinte. La peau ne peut donc plus jouer son rôle de contenant, d'enveloppe protectrice, il ne peut plus faire face aux stimulations nocives et ne se sent plus protégé. 3. Limitation motrice A l'hôpital l'espace de développement et d'exploration du jeune enfant hospitalisé est extrêmement limité. L'enfant est le plus souvent dans son lit, sur les genoux des parents ou du personnel soignant. L'expérimentation des chutes, des différentes postures, des déplacements est extrêmement limitée et ce contexte peut devenir réellement problématique pour son développement psychomoteur. 4. Individuation Au fur et à mesure que l'enfant grandit, il apprend à se distancer, à être seul, à s'individualiser. Pour cela l'enfant va courir, marcher, etc. et ainsi se détacher du corps de l'autre, expérimenter la prise d'initiative, expérimenter l'autonomie, avec en corollaire, la possibilité de revenir vers la personne qui apporte assurance, chaleur et soutien. Page 12 C'est grâce à ces oscillations de proximité éloignement, que l'enfant va progressivement créer sa vie psychique autonome. Or chez l'enfant hospitalisé, les limitations motrices auquel il est contraint et la séparation avec les parents sont un obstacle à toutes ces expérimentations. De plus c'est uniquement lorsqu'un individu se sent en sécurité qu'il peut s'éloigner de sa figure d'attachement pour explorer. Or, comme nous l'avons souligné précédemment, l'enfant hospitalisé est très souvent soumis au stress et à un sentiment d'insécurité. Quand l'individu se sent alarmé, angoissé, fatigué ou mal à l'aise il ressent un besoin de proximité (BOWLBY J. , 2002). Ne possédant pas une base suffisamment sûre, l'expérimentation est impossible. Les hospitalisations de Lucas étant consécutives à un cancer, nous pouvons nous interroger sur l'impact de la maladie grave sur l'investissement corporel. IV. La maladie grave 1. Définition et étiologie D'après l'OMS le cancer est un terme général appliqué à un grand groupe de maladies qui peuvent toucher n'importe quelle partie de l'organisme. L'une de ses caractéristiques est la prolifération rapide de cellules anormales qui peuvent essaimer dans d'autres organes, formant ce qu'on appelle des métastases. Page 13 Chaque année, 1700 nouveaux cas de cancers sont diagnostiqués chez les enfants. Bien que rares, ils constituent la deuxième cause de mortalité chez les jeunes après les accidents de la route. Parmi eux, les tumeurs du système nerveux central représentent environ 24% de l'ensemble des tumeurs du sujet avant l'âge de 15 ans. Si quelques facteurs favorisant le développement du cancer ont été clairement identifiés chez l'adulte (alcool, tabac, produits toxiques, virus, etc. ), aucune cause n'est connue à ce jour chez l'enfant. Dans certains cas, des syndromes génétiques peuvent expliquer leur survenue mais majoritairement ils apparaissent de manière spontanée. La classification des tumeurs cérébrales chez l'enfant est élaborée selon l'histologie (analyse des tissus au microscope) mais aussi en fonction de la localisation tumorale. Ainsi se distinguent : - Les tumeurs sus-tentorielles qui peuvent toucher les hémisphères cérébraux. - Les tumeurs sous-tentorielles qui peuvent atteindre le cervelet, le tronc cérébral, l'hypothalamus ou la région pinéale. Les tumeurs se distinguent également en fonction de leur degré de gravité : - Les tumeurs bénignes (non cancéreuses) se développent localement et restent cantonnées au tissu dans lequel elles ont pris naissance. Leur croissance est lente et elles ne métastasent jamais. Page 14 - Les tumeurs malignes sont cancéreuses. Elles ont une croissance rapide et ont tendance à envahir les tissus voisins. Elles peuvent entraner des métastases : des cellules cancéreuses s'échappent de la tumeur primitive et vont coloniser une autre région du corps, pour y former une nouvelle tumeur qu'on appelle tumeur secondaire ou métastase. Enfin, une différenciation se fait entre : - Les tumeurs cérébrales primaires qui se développent dans les cellules spécialisées qui constituent le cerveau et son enveloppe. - Les tumeurs cérébrales dites secondaires ou métastases qui se développent à partir d'un cancer situé dans une autre partie du corps : le sein, les poumons, etc. 2. Le carcinome des plexus choroïdes Les carcinomes des plexus choroïdes sont des tumeurs rares et de pronostic très défavorable. Ils siègent dans les régions o se trouvent habituellement les plexus choroïdes c'est-à-dire les ventricules latéraux (50% des cas), le 3ème ventricule (5% des cas) et le 4ème ventricule (40% des cas). Les carcinomes sont des tumeurs malignes avec une activité mitotique et une densité cellulaire importantes, des zones de nécroses, des atypies cytonucléaires (augmentation de la taille du noyau, diminution de la taille du cytoplasme, etc) et une mauvaise délimitation par rapport aux tissus sains. Page 15 Cette tumeur, généralement volumineuse, s'étend souvent au-delà des parois ventriculaires, envahissant le parenchyme cérébral4 et produisant un œdème. Ils entrainent un blocage de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien et se manifestent donc par des tableaux d'hypertension intracrânienne, d'hydrocéphalie ou d'augmentation du périmètre crânien. Des maux de tête, nausées, vomissements, des troubles de la conscience de type somnolence et des troubles oculomoteurs sont souvent observés. Le carcinome des plexus choroïdes peut provoquer des lésions neurologiques irréversibles et ainsi entrainer des troubles moteurs (hémiplégie, maladresse), cognitifs (trouble mnésiques et/ou attentionnel), sensoriels (baisse de l'acuité visuelle), sensitifs (paresthésies ) ou endocriniens (stérilité). Comme pour Lucas, cette tumeur peut également être à l'origine d'un syndrome cérébelleux qui traduit une atteinte du cervelet ou des voies cérébelleuses. Il se caractérise par une hypotonie musculaire, des troubles de la marche et de l'équilibre (élargissement du polygone de sustentation, marche ébrieuse), des troubles de l'adaptation posturale (certains changements de position s'accompagnent de mouvements parasites), une maladresse des gestes volontaires (objets lâchés, renversés), des troubles de la parole (mal articulée, explosive, saccadée) et des troubles de l'écriture (lettres anormalement hautes). 4 Parenchyme cérébral : tissu dont les cellules ont une activité physiologique, par opposition aux tissus de liaison et de soutien. Page 16 3. Les traitements et leurs effets Il existe différents moyens de traiter une tumeur cérébrale : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Ces trois approches peuvent éventuellement être associées. L'objectif est de stabiliser ou d'éliminer la tumeur, de réduire le risque de récidive, d'améliorer ou de prévenir les symptômes liés à la tumeur. Le traitement est élaboré par une équipe pluridisciplinaire en fonction du type de tumeur, de sa taille, sa localisation, son agressivité et son évolution mais aussi en fonction de l'état physique, émotif et cognitif du patient. Lorsque la tumeur est accessible, la neurochirurgie est généralement le geste thérapeutique initial. Elle consiste en l'ablation complète ou partielle de la tumeur. Lorsque l'exérèse totale est rendue impossible en raison de l'étendue ou de la localisation de la tumeur, la radiothérapie et la chimiothérapie pourront être mises en œuvre après l'intervention. Suite à l'intervention, des effets indésirables tels qu'un hématome ou une infection peuvent être observés. La chirurgie peut également provoquer une aggravation temporaire des symptômes liée à l'inflammation (œdème) du cerveau en réaction au traumatisme de l'intervention. Mais de manière générale, les aggravations neurologiques post-opératoires sont transitoires. La radiothérapie consiste en l'utilisation de rayons ionisants dans le but de détruire les cellules cancéreuses et de bloquer leur prolifération. Sa réalisation doit tenir compte de l'âge de l'enfant, du volume tumoral à traiter, de la localisation et du mode de dissémination tumorale. Le souci permanent est d'épargner au mieux les tissus sains. Page 17 La radiothérapie est généralement bien tolérée mais peut induire une réduction de taille de la moelle osseuse ou un œdème. La perte des cheveux est quasi constante et parfois dénitive dans des zones limitées. Des otites externes, des bruits parasites dans les oreilles, une perte modérée de l'audition peuvent être observées lorsque le champ d'irradiation inclut l'oreille interne. Les complications tardives de la radiothérapie comprennent, au-delà d'une certaine dose, des décits intellectuels et des troubles endocriniens, comme un décit en hormone de croissance ou une stérilité. A cela peut s'ajouter un défaut de croissance de la colonne vertébrale. Ces complications sont d'autant plus fréquentes et sévères que l'enfant est jeune au moment du diagnostic. La chimiothérapie consiste en l'administration de médicaments très puissants. Elle agit sur tout l'organisme, à la fois sur la tumeur initiale, les métastases mais aussi sur les cellules saines. La chimiothérapie peut être curative et viser ainsi à guérir la tumeur ou à stabiliser à long terme l'état de santé du patient. Elle peut également être palliative, lorsque la tumeur est à un stade avancé. Elle a pour but de contrôler ou de réduire le volume de la tumeur afin de limiter les complications et autres effets secondaires pour que le patient puisse maintenir une certaine qualité de vie. Les principaux effets secondaires sont : aplasie médullaire5, douleurs, nausées, vomissements, fatigue, perte d'appétit, déshydratation, perte de poils et de cheveux 5 Aplasie médullaire : affection caractérisée par la diminution du nombre d'un ou de plusieurs types principaux de cellules sanguines. Page 18 Ainsi, il est nécessaire de prendre en compte que, malgré leur efficacité, ces traitements peuvent également être nocifs pour l'organisme et entrainer des séquelles neuropsychologiques. Ces séquelles ont une inuence majeure sur l'état de santé et la qualité de vie des enfants guéris d'une tumeur cérébrale. Près de la moitié des enfants traités pour une tumeur cérébrale, présentent un handicap modéré à sévère qui peut les empêcher, à l'âge adulte, d'avoir une vie active totalement indépendante. 4. Les conséquences relationnelles et comportementales L'hospitalisation, les traitements et la maladie en elle-même peuvent provoquer des modifications profondes et intimes chez l'enfant. Très souvent, l'enfant est faible et fatigué, comme lâché par son corps en qui il n'a plus confiance. Ainsi ses perceptions sensorielles sont modifiées, certaines parties de son corps peuvent être engourdies ou extrêmement sensibles et douloureuses. Il éprouve donc des difficultés à investir ce corps dont le fonctionnement est défectueux ou menacé. Il préfère alors s'en détacher et le désinvestir. Le vécu corporel intérieur devient étranger et l'enfant devient passif parce qu'il ne maitrise plus et ne comprend plus son corps. Laissé à l'abandon, ce corps se dégrade. Il est donc nécessaire de surveiller l'investissement et le vécu corporel de l'enfant. De plus, le corps, par ses transformations extérieures et intérieures, révèle au grand jour la maladie et les faiblesses de l'enfant qui peuvent être à l'origine d'une perte de confiance en soi entrainant des attitudes de repli social. Page 19 Ainsi la maladie confronte à nouveau l'enfant à la période d'impuissance et de dépendance que connait le nouveau-né. Il régresse physiquement et donc psychologiquement. Des troubles du comportement de type hyperactivité, refus de contact, repli sur soi peuvent alors apparaitre. Face à ces angoisses, l'enfant met en place différents mécanismes de défense de type régression, déni, isolement etc. Les réactions de l'enfant face à la maladie et à l'hospitalisation dépendent de son histoire et de sa personnalité. Elles sont également liées aux capacités des parents à faire face à cette maladie. 5. Le vécu et les réactions des parents La maladie somatique de l'enfant peut provoquer une angoisse majeure chez les parents. Dans le cas o le pronostic vital est engagé, les parents peuvent être envahis par une angoisse de mort. A cette angoisse s'ajoute un sentiment d'impuissance face à ce que vit cet enfant qui ne leur appartient plus, qui leur est soustrait par une force inexplicable. Le diagnostic de cette maladie grave est le plus souvent vécu comme une sanction quelque peu démoniaque, inquiétante. Les réactions parentales face à cette anxiété provoquée par la maladie sont diverses et dépendent de nombreux facteurs (histoire familiale quant à la maladie, personnalité parentale, etc. ). L'anxiété peut conduire les parents à restreindre de manière injustifiée les activités de l'enfant. Cette surprotection vise à calmer l'angoisse. Page 20 Les parents de Lucas étaient très présents au cours de son hospitalisation. La chimiothérapie ayant affaibli son système immunitaire, la mère s'opposait à toute éventuelle rencontre entre Lucas et les autres enfants par peur de contamination. Entre chaque cure, lorsque le retour au domicile était possible, l'absence d'appareils médicaux au sein de la maison les effrayait. Enfin, les rendez-vous médicaux devaient être espacés d'au moins une semaine pour éviter une exposition prolongée au monde extérieur vécu comme trop hostile et dangereux. Toute sortie s'effectuait uniquement en cas d'extrême nécessité et seul un déplacement en voiture ou en poussette était toléré. Dans d'autres cas, les parents font, au contraire, preuve d'une permissivité excessive dans tous les domaines par peur de contrarier l'enfant et ainsi aggraver son état de santé. Ce dernier peut alors s'organiser autour d'une toute puissance qui risque de déséquilibrer son développement psychique, en favorisant les troubles de l'édification de limites. La maladie de l'enfant peut également entrainer une réelle dépression parentale (ralentissement, douleur morale, dépréciation personnelle, etc. ). Chaque parent se défend contre ces réactions dépressives de façon plus ou moins adaptée. Certains réagissent en fuyant l'affrontement avec leur enfant. Ces parents donnent à l'équipe soignante l'image de mauvais parents, de parents rejetants . D'autres, au contraire, réagissent par une présence excessive au chevet de leur enfant. Ne pouvant assumer leur rôle de parents, ils endossent celui de l'équipe soignante et deviennent extrêmement exigeants. Page 21 Enfin, certains demandent à leur enfant d'assumer totalement la maladie et par là-même de réparer la blessure qu'elle leur inflige. L'enfant doit alors accepter tous les actes médicaux en n'émettant aucune réserve et aucun signe de souffrance. Cette attitude est extrêmement néfaste pour l'enfant qui peut être amené à se composer une sorte d'autre identité en faux self, au détriment de sa personnalité propre. Cette sorte de blindage psychique peut éclater dans les moments difficiles et provoquer des décompensations psychiques graves comme un état anxieux aigu, une dépression, etc. L'enfant malade réveille également un sentiment de culpabilité chez les parents. Les parents s'accusent de ne pas avoir convenablement protégé leur enfant ou de ne pas avoir vu à temps sa détresse. De plus la vision de cet enfant si fragile leur renvoie un sentiment d'échec et une blessure narcissique de n'avoir pu mettre au monde un enfant en bonne santé. Face à cet enfant qui ne correspond pas à l'enfant rêvé, les parents vont devoir faire un important travail de deuil. Tout le corps familial bascule avec l'arrivée de la maladie et les nombreuses hospitalisations. C'est pourquoi n'oublions pas que chacun réagit de manière personnelle en mettant en place des mécanismes de défense plus ou moins adaptés. Il est important de les interpréter comme la solution subjective trouvée par les parents pour faire face à cette situation. Comme nous l'avons vu, l'hospitalisation implique également la douleur. Une douleur consécutive aux traitements mais aussi à la maladie elle-même. Il est donc important de la définir. Page 22 V. La douleur 1. Définition D'après l'association internationale pour l'étude de la douleur (IASP) la douleur est considérée comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d'un tel dommage . La douleur est une expérience subjective et sa perception est dépendante de nos expériences passées ainsi que du contexte actuel de la situation douloureuse (S. MARCHAND. , 2009, p120) Elle est un signal d'alerte incontournable dans de nombreux tableaux clinique. Mais surtout est douleur ce que le patient dit être douleur. (L. BRASSEUR, M. C. DIJAN. , 2010, p15) 2. Les composantes de la douleur La douleur comprend quatre composantes : - La composante nociceptive : un seuil minimal d'activation des fibres responsables de la conduction nociceptive doit être atteint. - La composante sensori-discriminative : localisation, qualification et intensité. Page 23 - La composante cognitive : les processus mentaux susceptibles d'influencer la perception de la douleur (attention, mémoire, interprétation). - La composante comportementale : manifestations verbales et non verbales. - La composante affective et émotionnelle : tonalité désagréable, pénible de la douleur en lien avec la personnalité du patient et la durée de la douleur. 3. Les différents types de douleur Tout d'abord Il faut distinguer la douleur aigu, symptôme d'une lésion, de la douleur chronique, qui est une maladie à part entière. La douleur aigue est un signal d'alarme permettant d'informer le sujet de la présence d'un danger, d'une menace pour l'intégrité physique. La persistance d'une douleur aigu sur le long terme (au moins 3 mois) définit une douleur chronique. Cette dernière n'apporte pas d'information utile pour l'organisme et détruit physiquement, psychologiquement et socialement l'individu. On distingue également trois grandes catégories de douleurs : - Les douleurs nociceptives sont généralement transitoires, elles font suite à un excès de stimulation nociceptive. De loin les plus fréquentes, elles surviennent après un traumatisme, une brûlure ou une opération. Page 24 - Les douleurs neurogènes sont dues à des lésions du système nerveux central ou périphérique. Elles peuvent êtres spontanées, permanentes (brûlure, picotements), paroxystiques (décharge électrique, coup de poignard) ou résulter d'un stimulus normalement non douloureux (courant d'air, effleurement). - Les douleurs psychogènes sont d'origine psychique et non secondaire à une anomalie biochimique ou physique. La douleur est bien réelle et ressentie par le patient mais n'a pas d'origine somatique. Elle peut survenir entre autre au cours d'une dépression ou d'un deuil. 4. L'évaluation de la douleur La douleur est une expérience subjective et son évaluation doit donc se faire en étroite complicité avec le patient. Elle permet d'apprécier l'état initial du sujet, et de décider la mise en place d'un traitement antalgique. Il existe différentes échelles qui permettent de la quantifier et de la rendre plus objective. Les outils les plus fréquemment utilisés sont les échelles verbales (le patient doit choisir l'un des descripteurs proposés : pas de douleur, faible, inconfortable, forte, sévère, insupportable), l'échelle numérique (cotation sur une échelle de 0 à 10), l'échelle visuelle analogique (le patient place le curseur sur une ligne dont les deux extrémités sont absence de douleur et douleur maximale imaginable , les échelles de visage (le patient choisi parmi une série de dessins représentant des visages avec des expressions graduées de douleur). Page 25 Il existe également des grilles d'hétéro évaluation ALGOPLUS et DOLOPLUS. Ces échelles comportementales de la douleur chez la personne âgée permettent d'évaluer rapidement la douleur des patients non communicants. Il est important d'évaluer l'impact de la douleur sur la personne totale et non pas comme dissocié des autres aspects de la vie telles l'humeur, la qualité de vie ou les capacités physiques. 5. La mémorisation de la douleur La douleur provoquée par une opération, une ponction lombaire, une paracentèse n'a jamais rendu mature, bien au contraire. Ces petites choses peuvent induire de profondes difficultés à l'âge adulte, qui peuvent aller de l'évitement du dentiste à une intense phobie des piqûres, des consultations médicales, des hospitalisations (D. ANNEQUIN. , 2002, p 42) Le nouveau-né n'a pas de mémoire consciente. Il mémorise les évènements sous forme de mémoire inconsciente ou implicite. Plusieurs études montrent que quelque chose s'est enregistré, modifiant les expériences douloureuses suivantes. En 1997 Anna TADDIO et ses collègues ont étudié les conséquences de la circoncision chez les nouveau-nés avec ou sans anesthésie, sur leurs réactions lors des vaccinations faites entre 4 et 6 mois. Les garçons qui ont été circoncis sans anesthésie ont tous pleuré et montré des modifications comportementales plus importantes lors de la piqûre que les enfants circoncis avec une anesthésie. Page 26 Une autre étude concernant la mémorisation de la douleur a été réalisée par WEISMAN et ses collègues en 1998. Au cours d'une ponction lombaire, la moitié des enfants recevaient un analgésique efficace et l'autre moitié un placébo. Après cette ponction lombaire, tous ont reçu un analgésique efficace au cours des soins suivants. Le groupe traité par l'analgésique efficace du début à la fin, a présenté des douleurs faibles ou modérées lors de tous les gestes, alors que le groupe qui avait reçu initialement le placebo a continué à présenter des scores de douleur moyens à élevés, même lorsqu'ils recevaient l'antalgique efficace. Leur souvenir de la première expérience, avec une douleur non soulagée, leur a rendu difficile voire impossible de reconnatre le soulagement apporté par l'analgésique. Le nouveau-né s'est comme sensibilisé . Ces études montrent, chacune à sa manière, le fait qu'une expérience douloureuse est mémorisée dès la plus petite enfance. Une douleur infligée et mal soulagée peut provoquer une majoration de la douleur éprouvée lors de gestes ultérieurs, une peur des soins, parfois une phobie, une perte de confiance en l'adulte, des troubles du comportement et une anxiété. 6. Les conséquences de la douleur La douleur, même si elle est considérée comme une expérience négative, est essentielle à la survie. Elle joue un rôle d'alarme très important. Cependant la douleur outrepasse parfois sa fonction d'avertissement pour devenir une menace pour l'organisme. Page 27 Certaines douleurs, d'origine inconnue, persistantes et quelques fois très intenses ne semblent pas avoir de raison d'être ou d'utilité pour l'individu. Elles sont difficilement contrôlables et peuvent réduire considérablement non seulement la qualité de vie du patient mais également sa survie. La douleur peut manifester ses effets néfastes de plusieurs manières. Elle peut entrainer chez le patient des troubles du sommeil et de l'alimentation. L'organisme est alors privé des apports énergétiques et des fonctions réparatrices nécessaires à la guérison mais aussi au maintien de la vie. La douleur peut également être à l'origine d'une souffrance intense chez le patient et ainsi réduire sa volonté de vivre et pouvant parfois le conduire jusqu'au suicide. Toutes les douleurs ont un retentissement psychique, toutes ! (L. BRASSEUR, M. C. DIJAN. , 2010, p17) Chez l'enfant, une douleur présente sur une partie de son corps peut entrainer un désinvestissement de cette zone. Il finit par ne plus l'utiliser, comme si elle n'existait plus, même après la disparition de la douleur. Il y'a comme la constitution d'un trou dans le schéma corporel en cours d'élaboration, faute de stimulations normales de la région au cours de la période douloureuse. De plus, d'après GAUVAIN-PICQUARD la douleur peut induire une atonie psychomotrice qui s'apparente aux symptômes de la dépression du nourrisson : immobilité et raréfaction des initiatives motrices, gestes lents et segmentaires, sans coloration affective, inexpressivité, pas d'intérêt pour ce qui l'entoure, pas d'initiative dans la relation, mobilisation difficile etc. Page 28 À plus long terme, il est difficile de connatre les conséquences de la douleur. Chez le raton, Anand (1999) a étudié l'effet de stimulations douloureuses. Il a constaté une diminution du seuil de douleur chez le rat adulte et une modification comportementale sous forme d'anxiété et de manifestation de retrait défensif . Il semble que les douleurs répétées peuvent entraner une sensibilisation ultérieure et des conséquences à long terme sur le développement cognitif et comportemental, mais ces éléments sont difficiles à mettre en évidence. Il est donc important de soulager la douleur et ainsi protéger l'intégrité psychique et corporelle du patient. VI. L'institution 1. Présentation de l'établissement Mon stage s'est déroulé au sein d'un centre de médecine physique et de réadaptation spécialisé en rééducation fonctionnelle. Le centre a pour objectif de prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles, physiques et/ou cognitives et de promouvoir la réadaptation et le retour à domicile dans les meilleures conditions. 2. Population accueillie L'établissement accueille les enfants et adolescents âgés de 3 à 17 ans en hospitalisation de jour ou en hospitalisation complète. Page 29 Les raisons d'hospitalisation les plus fréquentes sont : - - - - les paralysies cérébrales infantiles les lésions cérébrales acquises (traumatismes crâniens, ruptures de malformations artério-veineuses) les lésions neurologiques (paraplégies, tétraplégies) les troubles orthopédiques (scoliose, pathologie de la hanche). 3. Les équipes professionnelles L'équipe médicale est composée de 5 médecins spécialisés en médecine physique et de réadaptation. Chaque patient est sous la responsabilité d'un médecin qui coordonne les soins et assure les prescriptions médicales. La psychologue assure écoute et soutien auprès des enfants et adolescents par le biais d'entretiens individuels. Elle peut également être amenée à suivre les familles au cours de l'hospitalisation. Elle intervient à la demande des parents, du jeune lui-même ou du médecin. La neuropsychologue identifie, à partir d'observations cliniques et d'examens neuropsychologiques, les besoins particuliers de l'enfant présentant des lésions cérébrales. L'assistante sociale se tient à la disposition des familles pour les renseigner et les aider à résoudre les difficultés administratives et sociales qui peuvent se poser durant le séjour de leur enfant. Elle participe également à l'élaboration du projet d'orientation des enfants et à l'organisation de leur sortie de l'établissement. Page 30 L'équipe éducative, composée d'éducateurs spécialisés est chargée de l'accueil, de l'accompagnement et du soutien des enfants dans leur autonomie. Une équipe d'enseignants est présente afin d'assurer la scolarité de la maternelle à la classe de 3ème. La scolarité se fait à temps partiel en fonction des impératifs de prise en charge thérapeutique, des besoins pédagogiques et physiques des enfants. Le suivi pédagogique a pour but de permettre à chaque enfant d'intégrer à nouveau sa classe dans les meilleures conditions, dès sa sortie du centre. Le service infirmier assure les soins d'hygiène et les soins infirmiers ainsi que la surveillance des enfants résidants dans le centre. Les aides-soignants participent aux soins d'hygiène, de nursing et veillent jour et nuit au bien-être des enfants. L'équipe paramédicale de rééducation est composée de kinésithérapeutes, de 3 orthophonistes, 3 ergothérapeutes et de 3 psychomotriciennes. Les kinésithérapeutes procèdent à des actes de rééducation neuromusculaire et conseille l'enfant et sa famille sur les installations, l'appareillage Les ergothérapeutes assurent l'apprentissage clavier, l'aménagement de l'environnement et l'adaptation des fauteuils. Les orthophonistes rééduquent les fonctions associées à la compréhension, à la réalisation et à l'expression du langage oral et écrit et les troubles de la déglutition. Les psychomotriciennes s'intéressent à l'ensemble des comportements moteurs, à la vie psychique, affective, intellectuelle et relationnelle de l'enfant. Page 31 Elles favorisent le développement ou la récupération des fonctions psychomotrices du jeune patient en utilisant diverses médiations (relaxation, jeu spontané, danse). 4. Les temps d'échanges Tous les professionnels doivent se sensibiliser et contribuer au mieux-être de l'enfant. Ainsi tous les deux mois, une réunion de synthèse est organisée, regroupant l'ensemble du personnel intervenant auprès de l'enfant afin d'échanger sur les éventuels progrès ou difficultés rencontrés par le patient ou le personnel. Elles permettent également d'évaluer l'impact de la prise en charge et d'actualiser l'accompagnement du patient en adaptant les réponses. Un compte rendu oral et écrit de ces synthèses est remis aux parents par le médecin. Les parents ont à leur disposition les e-mails de l'ensemble du personnel intervenant auprès de leur enfant et peuvent, s'ils le souhaitent, prendre rendez-vous avec eux. De plus, une fois par semaine, le cadre de santé réunit l'ensemble du personnel paramédical pour faire le point sur les entrées et les sorties prévues. J'ai également observé beaucoup de temps d'échanges informels au cours de mon stage. Tous les matins l'ensemble de l'équipe paramédicale se réunit autour d'une grande table à l'étage dédié à la rééducation et échangent sur l'état des enfants. Ces temps sont très importants et permettent à la fois de connaitre l'évolution de l'enfant dans les différentes prises en charges mais aussi de situer notre place et notre rôle auprès du patient dans le service. Page 32 5. La répartition des locaux Le centre est divisé en 4 étages et peut accueillir 102 enfants. Au rez-de-chaussée se trouve une salle réservée aux ergothérapeutes et un atelier permettant la réalisation personnalisée des appareils de rééducation dont les jeunes patients ont besoin. Plusieurs sociétés d'appareillage viennent réaliser et adapter les appareillages complexes prescrits par les médecins du centre. Au premier étage se situe le plateau technique de la rééducation constitué d'une balnéothérapie et de 9 salles (4 pour les psychomotriciennes, 3 pour les orthophonistes, une salle principale pour les kinésithérapeutes et une salle de réunion). Les bureaux des médecins, la cuisine et la salle à manger sont également présents. Au deuxième étage se trouve l'administration, le bureau de la psychologue, de la neuropsychologue et de l'assistante sociale. Plusieurs salles sont prévues pour offrir aux familles une certaine intimité lorsqu'ils viennent rendre visite à leurs enfants. Les différents lieux de vie des enfants se situent également à cet étage. Enfin au dernier étage se trouve les chambres des enfants présents en hospitalisation complète, la pharmacie et les soins infirmiers. Certaines chambres sont individuelles mais la plupart sont doubles. Le centre est également doté d'un jardin comportant un mur d'escalade et des espaces réservés au jardinage. Page 33 6. La psychomotricité au sein du centre Au sein du centre, les psychomotriciennes favorisent le développement ou la récupération des fonctions psychomotrices du jeune patient, en utilisant le corps comme médiateur. Elles aident, par l'éducation précoce des tout-petits ou par un travail de stimulation sensori-motrice, le jeune à se structurer sur les plans psychoaffectifs et cognitifs. Elles amènent également, par des expériences corporelles positives, l'enfant ou l'adolescent à réinvestir son corps afin d'en éprouver les possibilités et de les confronter au monde extérieur pour mieux s'y adapter. La mise en place d'un suivi en psychomotricité est déterminée par le médecin au cours des réunions pluridisciplinaires organisées chaque semaine par le cadre de santé. Les psychomotriciennes interviennent donc sur prescription médicale. Si un suivi en psychomotricité est demandé, la psychomotricienne débute systématiquement sa prise en charge par un bilan psychomoteur qui servira de base pour l'élaboration du projet thérapeutique. Il permettra également de déterminer la durée et la fréquence des séances. Le bilan permet à l'enfant de montrer et/ou de signifier au thérapeute ses difficultés et ses possibilités, ses échecs et ses réussites et ouvre ainsi la relation. Dans certains cas, il participe également à l'élaboration d'un diagnostic. Page 34 Les différentes prises en charge s'effectuent le plus souvent en salle de psychomotricité. Les 3 salles de psychomotricité sont vastes et disposent d'un bureau et de matériels divers et variés (cerceaux, balles, briques, mousse, toupie géante, cabane en tissu). Un grand tapis recouvre quasiment l'ensemble de la pièce et de grands miroirs dissimulés par des rideaux sont disposés d'un côté du mur. Différentes médiations comme le toucher thérapeutique, la relaxation, la danse ou encore le jeu spontané peuvent être proposées aux enfants et aux adolescents. Les psychomotriciennes peuvent également intervenir au cours d'injection de toxines botulique6. Parfois douloureux, ce geste médical est souvent source d'anxiété pour les patients. En utilisant des techniques de distraction comme plonger l'enfant dans l'imaginaire en racontant une histoire, les psychomotriciennes accompagnement l'enfant, le rassure et tente de diminuer la perception de sa douleur. Enfin, la balnéothérapie, le mur d'escalade ou encore l'équithérapie sont également utilisés par les psychomotriciennes pour certains patients. VII. Bilan Le bilan est réalisé en octobre 2013, Lucas est alors âgé de 5 ans et 11 mois. 6 La toxine botulique est utilisée dans le traitement des maladies neurologiques caractérisées par une hypertonie musculaire ou des contractions musculaires exagérées ou anormales. Le traitement consiste en l'injection de petites quantités de toxine botulique dans les muscles atteints. Elle induit une faiblesse des muscles hyperactifs injectés, sans pour autant affecter leur fonctionnement normal. Page 35 Motricité globale Lucas marche et cours avec un polygone de sustentation élargi. La course est difficile et le saut à pieds joints impossible. Il ne bascule pas suffisamment son centre de gravité vers l'avant et se projette vers l'arrière ce qui l'entraine en déséquilibre. Il présente des troubles de l'équilibre relativement importants. On observe également un mauvais contrôle de l'équilibre postural dû à son syndrome cérébelleux et à une hypotonie des membres inférieurs. Coordinations Lucas est très en difficulté sur les séquences gestuelles et au niveau des coordinations/dissociations des différents membres. Ces difficultés sont amplifiées par son trouble de l'équilibre qui l'oblige à constamment réajuster sa posture et lui demande beaucoup d'énergie et d'attention. La coordination oculo-manuelle est également déficitaire. Il procède par saccades oculaires et ne suit pas une cible de manière fluide et régulière. Schéma corporel En désignation, il connait les notions attendues pour son âge. Pour le dessin du bonhomme, spontanément il dessine une tête, deux bras, deux jambes et des cheveux puis après sollicitation verbale il place le nez, la bouche, les yeux et les oreilles. Page 36 Graphisme Lucas est très en difficulté, il réalise le trait debout, couché, le rond et une ébauche de croix. Le croisement de l'axe et les obliques ne sont pas intégrés. Il semble présenter de grandes difficultés visuo-perceptives et on note une persévération importante qui rend difficile le passage d'une figure à une autre. Tonus Au cours de l'épreuve des diadococinésies, il est en difficulté dans la réalisation des mouvements demandés. Son geste est lent et peu fluide. On observe également d'importantes syncinésies à diffusion tonique. L'épreuve du ballant révèle une hypotonie des membres supérieurs et inférieurs mais aussi une bonne capacité de relâchement musculaire. Espace/Temps Seules les notions spatiales de base sont connues : dessous, sur, à côté. Il ne se situe pas dans le temps et n'indique ni le jour de la semaine ni le moment de la journée (matin, après midi, soir). Praxies manuelles On observe de grandes difficultés de coordination et de dissociation des mains. Il présente également d'importantes difficultés de dextérité des doigts et un déliement digital encore immature. Page 37 Latéralité Lucas utilise préférentiellement la main gauche qui semble moins touchée par le syndrome cérébelleux et le déficit moteur. Il utilise le pied gauche spontanément comme pied d'appui et pied d'appel. Conclusion Lucas présente donc un retard psychomoteur important consécutif à un syndrome cérébelleux, un déficit moteur et ses nombreuses hospitalisations antérieures. La passation des tests a été relativement difficile. C'est un petit garçon avec un comportement encore très immature. Face à la moindre contrainte ou difficulté, il pleure et refuse toute coopération. Une importante persévération retrouvée tant au niveau graphique que dans la demande de jeu a également été un frein à la passation du bilan. De plus il est très fatigable et pour apprécier ses réelles compétences, il est nécessaire de l'encourager et de le solliciter constamment. VIII. Projet thérapeutique Suite à l'évaluation psychomotrice, une prise en charge de 45 minutes, trois fois par semaine est mise en place par la psychomotricienne. Etant présente une fois par semaine au sein de l'établissement, je n'assisterais qu'à une seule des trois séances prévues pour Lucas. Page 38 De manière générale, c'est un petit garçon très craintif. Il limite au maximum sa motricité par peur de chuter et est très réfractaire au toucher de l'autre. Sa passivité entrave ses possibilités relationnelles et l'isole des autres enfants. Nous allons donc commencer un suivi en psychomotricité dans le but d'enrichir ses expériences motrices et de l'accompagner entre autre dans l'expérimentation de la chute, en lui offrant un cadre contenant et sécurisant. Il sera important par ailleurs de lui proposer des activités renarcissisantes afin de l'apaiser intérieurement. En m'appuyant sur ses préférences et ses désirs de jeux, je vais commencer par instaurer une relation de confiance avec lui. C'est en étant sécurisé avec moi qu'il pourra exploiter au mieux mes propositions. Je commencerais par des jeux au tapis relativement calmes compte tenu de ses difficultés à investir sa motricité. Je pense notamment à des jeux qu'il apprécie comme les voitures, les puzzles et des jeux de motricité fine. Lorsqu'il aura davantage confiance en lui et en moi je lui proposerais des jeux plus moteurs comme des jeux de ballons, de la danse ou encore des parcours moteurs. A travers ces jeux, le but sera de développer des stratégies d'équilibration et les réactions parachutes qui sont quasi inexistantes chez Lucas mais aussi d'améliorer ses coordinations globales, l'aisance motrice et ainsi la confiance en soi. L'intérêt sera donc de l'amener à réinvestir son corps et à éprouver du plaisir à bouger à un âge ou les expérimentations sont primordiales dans la constitution de soi. Page 39 IX. L'investissement corporel L'hospitalisation, les traitements et la douleur qu'implique la maladie grave ont provoqué chez Lucas un désinvestissement corporel massif. L'objectif principal du projet thérapeutique est donc de l'amener à réinvestir son corps. Le terme d'investissement signifie plus largement, mettre de soi même dans une action. Du point de vue psychanalytique, ce terme désigne le fait de conférer une charge d'énergie psychique à une activité, un objet ou une représentation. Investir son corps, c'est le faire sien, le reconnaitre, l'utiliser, le penser pour se développer physiquement et psychiquement. (GONCALVES E. , 2001, p 6). Ce n'est pas simplement avoir mais posséder pour utiliser. C'est s'approprier son corps, l'engager dans le mouvement, la relation, le reconnaitre et l'aimer. L'investissement corporel est à la base du développement psychocorporel de l'individu. X. Les séances en psychomotricité avec Lucas Toutes les séances se déroulent en salle de psychomotricité. Dans un premier temps, la psychomotricienne me propose de me positionner en tant qu'observatrice afin que Lucas et moi puissions faire connaissance. Page 40 Elle me précise qu'avant mon arrivée, ses fins de séances étaient consacrées à préparer ma venue et qu'il semblait plutôt enthousiaste. 1. Séances de septembre à novembre 2013 Nous allons donc chercher Lucas sur son lieu de vie pour ses premières séances en psychomotricité avec moi. Dès notre arrivée, je l'aperçois jouant seul au fond de la salle, isolé des autres enfants. Je m'approche de lui et me présente avant de l'inviter à me suivre. Il accepte et m'accompagne sans m'adresser le moindre mot. Au cours des premières séances, Lucas se dirige inlassablement vers les étagères, saisit un puzzle et court se réfugier dans un coin de la salle. Je m'installe près de lui et tente d'engager la conversation mais sans succès. Il accepte néanmoins mon aide pour trouver l'emplacement de certaines pièces du puzzle. Une fois le puzzle terminé, je lui propose de faire autre chose mais il refuse systématiquement. Sans un mot il prend un autre puzzle et reviens s'assoir à mes côtés. En fin de séance, sans un regard ni une parole, Lucas quitte la salle de psychomotricité rejoindre son groupe. Face à cette indifférence, je suis désemparée. Je ne me sens guère exister en tant que personne. L'instauration d'une relation avec lui est très difficile. Je m'interroge sans cesse sur la position et le comportement à adopter face à cet enfant qui refuse d'entrer en contact avec moi. J'appréhende l'arrivée de ces séances tout en conservant l'espoir qu'une relation puisse être créée avec ce jeune garçon. Page 41 Au cours des séances suivantes Lucas décide d'arrêter les puzzles et de se tourner vers les petites voitures. Il m'invite alors à entrer dans le jeu avec lui en m'en présentant une. Son jeu reste très limité, il se contente de les faire rouler sur le tapis. Je tente alors d'initier une histoire mais il ne semble pas intéressé par mes propositions. Au bout de quelques instants je lui suggère de mettre en place un parcours mais il refuse. Les séances passent et se ressemblent. L'idée de lui proposer de s'aventurer sur le territoire de l'inconnu relève de l'impossible. Je n'ai guère d'autre choix que montrer une adaptation à ses besoins physiques et psychiques, devenir objet malléable afin de préserver au mieux une relation aussi fragile soit-elle. Début novembre, Lucas me sollicite de plus en plus au cours des séances. Il me relate les faits de sa journée, ce qu'il apprend à l'école, les travaux qu'il réalise avec les éducateurs, les jeux auquels il s'amuse le soir Il est également bien plus actif et créatif dans ses propositions de jeux. Comme chaque fois, après le jeu calme, je lui propose une activité nécessitant un certain investissement corporel. Je lui évoque donc une nouvelle fois l'idée d'un parcours. Après deux mois de refus catégorique, il finit par me regarder longuement avant d'acquiescer avec un large sourire. L'acceptation de ma consigne témoigne qu'une relation de confiance est en cours d'élaboration. En effet, réaliser un parcours moteur signifie s'autoriser à être en situation de déséquilibre et nécessite donc une sécurité dans la relation et une confiance en l'autre. La place qu'il me donne en tant que future psychomotricienne et celle que je lui confère en tant que patient a permis d'établir un début de relation. Etre lié c'est reconnaitre l'autre et être reconnu. (RAMELLI M. , 2007, p 99) Page 42 De plus, après de longues semaines d'indifférence de la part de Lucas, son regard s'est finalement attardé sur moi. J'existais enfin à ses yeux. D'après Jean-Paul SARTRE c'est le regard qui dévoile l'existence d'autrui. Le regard est un mouvement de l'être entrant en interaction. c'est une ouverture du monde interne vers le monde externe. Il constitue en lui seul un réel moyen de communication, il permet l'installation d'une relation sociale. 2. Relation thérapeutique et interactions précoces Le terme relation désigne le rapport, le lien qui existe entre personnes ou entités. La relation se définit également comme le lien de dépendance ou d'influence réciproque entre personnes. La vie de tout individu est faite de relations, d'interactions avec son environnement et les autres. La relation humaine et les interactions environnementales sont indispensables au développement du nouveau-né et à sa socialisation. Pour mieux comprendre la question de la relation thérapeutique il est important de s'intéresser aux interactions précoces. Donald WINICOTT développe les concepts de holding et de handling qui correspondent aux interactions corporelles. Le holding désigne la façon dont l'enfant est porté sur le plan psychique et corporel. Ce sont les soins maternels qui soutiennent le MOI de l'enfant encore immature. Le holding apporte à l'enfant un sentiment de sécurité et de fiabilité. Le handling est la manière dont l'enfant est traité, soigné et manipulé par sa mère. Page 43 Les interactions affectives désignent l'influence réciproque de la vie émotionnelle de la mère et du bébé. Elles concernent le climat émotionnel ou affectif des interactions, le vécu agréable ou déplaisant de la communication. Daniel STERN introduit le concept d'accordage affectif qui désigne la reprise en miroir de la mère, des expressions du bébé en y ajoutant éventuellement des modalités sensorielles supplémentaires (voix, chant, etc. ). Enfin John BOWLBY développe le concept d'attachement. L'attachement est à l'origine un besoin physiologique premier, il est nécessaire au bon développement de l'enfant et à l'établissement de relations sociales. Il débute dès la grossesse et s'établit au cours des 3 premières années de la vie. Il va influencer la façon dont l'enfant va ensuite établir ses relations sociales. La fonction d'attachement a pour but d'offrir à l'enfant le sentiment d'être protégé, contenu et en sécurité. Pour cela, le nourrisson doit expérimenter avec sa mère une relation chaleureuse, continue, intime dans laquelle tous deux trouvent satisfaction et plaisir. Ainsi, les troubles de l'attachement installés précocement peuvent générer des troubles irréversibles qui vont persister chez l'adolescent puis chez l'adulte sous la forme de difficultés d'adaptation aux évènements et au milieu de vie. Parfois un mode d'attachement désorganisé peut se substituer à la fonction protectrice d'attachement. Il se développerait lorsque les figures d'attachement ne peuvent pas diminuer l'inconfort, la douleur ou l'anxiété. Page 44 Il se traduirait par l'activation simultanée de comportements contradictoires de recherche et de fuite, ou encore par des manifestations de lutte, de fuite, de blocage Peut-être que par son indifférence et sa fuite du contact, Lucas révèle un attachement désorganisé qui témoigne de sa difficulté à entrer en contact avec les autres, d'o l'importance de la relation thérapeutique. La relation thérapeutique est bien plus qu'une simple interaction sociale. Elle est un pré requis pour le travail thérapeutique mais aussi le principal vecteur du profil de changement dans la thérapie. Elle dépend de nombreux facteurs pour se développer et prendre sa valeur de soutien au processus de changement souhaité. Il est important que les partenaires de cette relation se reconnaissent, que le thérapeute perçoive ce que lui communique son patient et s'ajuste sur un mode de communication adéquat. La qualité de la relation est le support du travail en psychomotricité. Elle permet à l'enfant d'y trouver refuge contre la menace ou l'anxiété et de percevoir le thérapeute comme une base secure et ainsi explorer le monde qui l'entoure. [] La relation établie entre un psychomotricien et son patient est sans doute l'un des moteurs sans lesquels la meilleure des techniques serait peu opérante. [] En psychomotricité, c'est cette relation qui reste garante de la réalité du sentiment d'exister et du désir de franchir les étapes pour se développer dans ce rapport d'aide. (SCIALOM P, GIROMINI F, ALBARET J-M. , 2011, p 295) Page 45 Suite à son histoire médicale difficile, Lucas n'a pu se construire une base suffisamment secure et par conséquent n'a pas intériorisé les appuis nécessaires pour faire de nouvelles expériences. La relation mais aussi le cadre thérapeutique ont aussi pour fonction de contenir l'enfant et de lui offrir des repères stables. 3. Le cadre thérapeutique Le cadre est avant tout une garantie de part et d'autre. Il permet au patient de trouver une place, c'est-à-dire un espace et un temps pour lui, qui lui est réservé. (BALLOUARD C. , 2006, p 185) Le cadre concerne aussi bien le lieu, l'espace et le temps que le positionnement en tant que garant du psychomotricien et son engagement corporel. C'est un lieu privilégié qui permet à l'enfant de s'investir et de s'exprimer corporellement en groupe ou en individuel. Un des enjeux du cadre thérapeutique est la sécurité de base des séances. Le cadre matériel mais aussi les horaires, la permanence des objets et des personnes, leur disponibilité et le respect du secret des séances, participent au cadre en tant qu'enveloppe sécurisante. La stabilité et le respect des horaires, de la fréquence, de la durée et du rythme des séances, constituent des repères essentiels permettant un temps de rencontre dans ce cadre sécurisant et prévisible. Page 46 Le cadre spatial a une fonction de pare-excitation : il protège des éventuelles effractions psychiques dû à des stimulations trop importantes provenant des espaces extérieurs. Il s'agit également d'espaces réels et clos, soulignant la distinction entre le dedans et le dehors. Il joue ainsi un rôle d'interface entre l'espace interne et la réalité extérieure. Le cadre a aussi pour fonction de poser les règles et les interdits. Le respect de son propre corps, de celui de l'autre et du matériel en font partie. Il offre ainsi des limites physiques et psychiques structurantes. Enfin, le cadre thérapeutique doit être suffisamment consistant pour ne pas être déformable, tout en restant malléable pour supporter la rencontre. 4. Séances de décembre 2013 Début décembre, après avoir obtenu l'accord de Lucas, nous construisons ensemble un parcours. Je lui propose de choisir parmi les différents éléments de la salle, ceux qu'il souhaite intégrer à son parcours. Il prend alors quelques instants pour observer les nombreux objets qui l'entourent avant de se diriger volontiers vers les blocs de mousses. Nous les installons ensemble les uns derrière les autres puis il décide d'y ajouter une bascule, des cerceaux, un tunnel et une poutre. Un grand espace séparant la poutre des blocs de mousse, je lui demande donc ce qu'il souhaite y introduire pour achever sa construction. Il se tourne vers les blocs de mousse restants et me demande de construire une maison. Une fois les murs de la maison installés, Lucas m'interpelle en s'écriant qu'il manque le toit. Je lui propose de l'imaginer tout en le mimant avec mes mains, ce qui semble lui convenir. Page 47 Le parcours étant mis en place, j'invite Lucas à le réaliser mais, contre toute attente, il refuse. Je lui suggère alors de s'installer dans la maison qu'il a construite précédemment. Il accepte et se précipite vers les étagères prendre un ballon avant de m'y rejoindre. Au cours des séances suivantes, Lucas me demande systématiquement de construire le même parcours sans jamais le réaliser. Il se contente de se réfugier dans la petite maison et me demande de m'installer près de lui pour effectuer des échanges de ballon. Au bout de quelques instants il lance volontairement la balle au dehors et rit en s'écriant Oh ! Il faut aller la chercher . Il me demande de l'accompagner et ensemble nous explorons la salle en faisant des allers retours entre la maison et l'extérieur à la recherche du ballon. Ici la maison s'apparente à un espace contenant qui délimite la frontière entre le dedans et le dehors et intervient là comme une enveloppe. 5. Les enveloppes psychiques De manière générale l'enveloppe est définie comme un revêtement protecteur qui entoure en recouvrant complètement. De matière souple, elle s'adapte à la forme de l'objet. [] l'enveloppe psychique peut être assimilée à une membrane souple qui dans une première fonction différencie les domaines du dedans et du dehors tout en permettant des échanges entre ces espaces. (ANZIEU D. , 2003, p. 5) Elle délimite des espaces, et doit être déformable pour subir les influences d'autres objets, tout en restant solide pour maintenir une cohésion. Elle permet de différencier le monde interne du monde externe, soi et autrui. Page 48 D'après Didier ANZIEU l'enveloppe psychique comprend deux couches différentes. La couche la plus externe, la plus périphérique, la plus rigide est tournée vers le monde extérieur. Elle fait écran aux stimulations, elle a une fonction de pare-excitation. La couche interne, plus mince, plus souple et plus sensible a une fonction de réception. Elle perçoit des indices, des signaux et permet l'inscription de leur trace. L'enveloppe psychique est donc une pellicule fragile à double face, l'une tournée vers le monde extérieur, l'autre vers le monde intérieur. Elle sépare ces deux mondes tout en les mettant en relation. Didier HOUZEL attribue à l'enveloppe psychique quatre grandes propriétés : - L'orientabilité qui permet la distinction entre une face interne et une face externe. Elle est maintenue quelles que soient les modulations auxquelles l'enveloppe est soumise. - La connexité qui renvoie au caractère continu de l'enveloppe. - La compacité qui désigne l'espace de l'enveloppe psychique comme étant mesurable en terme de quantité finie. - L'élasticité qui fait référence à deux qualités complémentaires de l'enveloppe psychique. Celle de consistance qui permet à l'enveloppe de conserver sa cohésion et celle de malléabilité qui rend possible la rencontre avec les objets extérieurs, autorisant ainsi une déformation mesurée. Page 49 Ainsi l'enveloppe psychique, malgré sa structure continue, doit favoriser les échanges entre les espaces puis les délimiter. De ce fait, elle a des qualités de perméabilité. Didier ANZIEU énonce les notions d'enveloppes sonores, tactiles, visuelles, olfactives et gustatives sur lesquelles s'appuie le Moi-Peau. L'enveloppe tactile s'articule à l'enveloppe sonore, visuelle, olfactive En effet une mère suffisamment bonne accompagne par la parole les soins qu'elle procure à son bébé. De plus lorsque le bébé se regarde dans le miroir, la mère le soutient par le regard et l'accompagne par la parole en le nommant. En ce sens les enveloppes sensorielles s'intriquent et contribuent à la structuration psychique du sujet. En séance de psychomotricité avec Lucas, par mon regard, ma voix et mon toucher, j'essaye de lui offrir une enveloppe sécurisante et rassurante. Enfin, le maternage et les premières interactions précoces entre la mère et son bébé sont à la base de la constitution de l'enveloppe psychique. Ainsi, la construction de cette enveloppe s'étaye sur des expériences corporelles et relationnelles. L'hospitalisation et la maladie grave limite ces expériences et peuvent provoquer chez l'enfant le sentiment d'une enveloppe peu contenante et discontinue. Cette défaillance peut entrainer un désinvestissement massif du monde extérieur, par crainte de ne pouvoir le maitriser. Comme pour Lucas, le sujet adopte donc une attitude d'observateur plutôt que de participant à la vie. Page 50 6. Séances de janvier 2014 En sollicitant ma présence pour l'accompagner hors de la maison, je comprends alors que la sécurité corporelle et psychique de Lucas est encore trop fragile. Elle ne permet pas un engagement corporel suffisant pour explorer le monde qui l'entoure. L'extérieur est vécu comme encore trop dangereux et menaçant pour s'y aventurer seul. Au fil des séances, par ma présence et grâce à la relation de confiance qui s'est créée, je continue donc à soutenir l'émergence d'un sentiment de sécurité de base chez Lucas. Quelques semaines plus tard lorsque je m'apprête à l'accompagner en dehors de la maison récupérer le ballon, il m'interrompt et s'exclame Je fais tout seul ! . Surprise, je l'encourage et l'observe traverser la salle, seul et le visage illuminé d'un large sourire. D'après Donald WINICOTT la capacité d'être seul est un signe des plus importants de la maturité du développement affectif. De nombreuses expériences contribuent à la formation de cette capacité mais l'une d'entre elles est fondamentale. Si elle est insuffisante, le développement du tout petit peut en être perturbé. Il s'agit de l'expérience d'être seul en tant que nourrisson et petit enfant, en présence de la mère. Le fondement de cette capacité est donc paradoxal puisque c'est l'expérience d'être seul en présence d'autrui. Page 51 Cette capacité repose sur l'existence d'un bon objet dans la réalité psychique de l'individu. Si l'enfant à intériorisé de bonnes relations, il n'a plus besoin d'être stimulé par un objet extérieur pour se sentir vivant et heureux. Il peut, sans éprouver de peur, partir à la découverte du monde. Son exploration est entrecoupée par de réguliers retours vers la mère. Il a besoin de s'assurer de sa présence. La maturité et la capacité d'être seul nécessite des soins maternels suffisamment bons et la répétition de gratification satisfaisante. Se sentant affectivement sécurisé, il est confiant et plus à l'aise pour s'ouvrir socialement. Lorsque l'enfant est capable de dire je , il a réalisé son unité. Le monde extérieur est aboli et une vie intérieure est possible. Je suis est utilisé quand un environnement protecteur est présent autour de lui. Enfin je suis seul est une amplification de je suis . Il témoigne de la conscience qu'a le petit de l'existence ininterrompue d'une mère à laquelle il peut se fier. La sécurité qu'elle apporte lui rend possible d'être seul et de jouir d'être seul, pour une durée limitée. Lorsqu'un enfant se sent contenu physiquement et psychiquement par un objet, il peut l'expérimenter comme un premier objet contenant externe. Il pourra alors intérioriser le sentiment d'enveloppe. Ainsi, mon soutien et ma présence qui servaient de support jusqu'à présent, ont été intériorisés par Lucas et lui permettent désormais d'explorer seul son environnement. En jouant le rôle de base de sécurité, je lui apporte la confiance nécessaire à la découverte du milieu qui l'entoure. Ainsi, il effectue des allers retours entre exploration de l'extérieur et recherche de réconfort dans la maison, à mes côtés. Page 52 La sécurité de base souligne la confiance mutuelle nécessaire à l'épanouissement de l'enfant. Lorsque les choses se passent raisonnablement bien, le parent joue le rôle de base de sécurité à partir de laquelle l'enfant va pouvoir explorer et à laquelle il peut revenir en toute confiance pour obtenir le réconfort dont il a besoin avant de repartir (LIEBERMAN A. , 1997, p 24) Ainsi au cours de plusieurs séances, Lucas expérimente seul le dedans et le dehors de la maison. Plus tard, la maison étant toujours construite au sein d'un parcours, je lui suggère de le réaliser. Contre toute attente, il ne s'y oppose pas, mais ne semble pas intéressé pour autant. Je tente alors d'induire une histoire à travers ce parcours. Dès lors qu'il s'apprête à quitter la maison pour récupérer le ballon je feins d'être terrifiée. Je lui explique que des crocodiles baignent dans la rivière qui borde la maison et je ne voudrais pas qu'il soit dévoré par ces horribles bêtes. Il rit puis avec sérieux s'exclame il faut sauver le ballon ! . Prêt à s'élancer, il me demande comment allons-nous traverser sans se faire engloutir. Je l'incite à emprunter le pont qui surplombe la rivière, le pont étant bien évidemment le parcours. Il accepte volontiers et le débute prudemment. A chaque séance, une nouvelle histoire est créée autour du parcours. Une jungle envahie de panthères, avec pour seul moyen de la traverser, une passerelle au beau milieu des arbres ou encore des plantes carnivores sont imaginées. Lucas investit beaucoup cet espace imaginaire auquel il peut introduire ses idées et développer sa créativité. Page 53 Offrir au patient un espace d'expérience et d'expérimentation, c'est lui ouvrir un espace potentiel de jeu et de créativité dans la réalité mais aussi dans son imaginaire. C'est lui proposer de rêver. La rêverie, c'est celle du patient mais aussi celle du thérapeute qui accompagne, qui contient, qui donne forme. Bion a décrit les capacités de rêverie maternelle, indispensables à l'enfant. Le bébé vient au monde et est assailli par des sensations, telle que la faim, le froid Par sa capacité de rêverie, la mère pensera ces sensations pour lui, pour qu'il puisse les reprendre secondairement. Elle donne du sens à ses éprouvés corporels et va permettre au bébé de mettre en marche des processus de pensée. Pour Mahmoud SAMI-ALI, l'imaginaire est un processus à la fois biologique et psychologique. Tel le rêve, il est subjectif et consiste à mettre à l'extérieur de soi ses propres affects. C'est par la fonction de l'imaginaire que le corps prend sens pour l'individu. Par conséquent il permet à l'enfant de se percevoir comme sujet capable de faire face au monde extérieur. Ainsi, l'imaginaire est un appui, un support essentiel sur lequel se consolident les capacités de Lucas. Le développement de ses compétences se fait en parallèle de ses activités imaginaires. A chaque séance, Lucas effectue le parcours trois ou quatre fois mais toujours en position quatre-pattes. Les situations de déséquilibre sont encore source d'anxiété pour lui. Cette incapacité à se mettre en position debout marque des difficultés de redressement du corps. Il semble également s'ajuster en permanence comme si son axe vertébral était absent. Page 54 Je m'interroge alors sur un éventuel défaut d'intégration de l'axe corporel chez Lucas. De plus, d'après Didier ANZIEU la sécurité narcissique de base consiste en l'acquisition de la maintenance : adossement à un axe vertical porteur et solide. Je décide donc de consacrer chaque début de séance à la prise de conscience de l'axe corporel. Par le biais de percussions plus ou moins appuyées, de tapotements, avec le poing et le bout des doigts au niveau du dos, je tente d'offrir à Lucas une enveloppe vibratoire contenante et un début d'intégration de son axe corporel. Par mon toucher je tente de le contenir, le rassembler comme si l'expérience tactile pouvait lui conférer cette sensation d'unité corporelle. Il semble réellement apprécier ces moments de détente qui me paraissent importants pour lui. A plusieurs reprises je le surprends affalé sur le sol ou recroquevillé sur lui- même, se coupant ainsi de l'autre. Cette attitude me fait penser à la notion de régression. Elle se définit comme le retour du sujet à un état antérieur. Parfois, Lucas semble régresser à des stades plus archaïques pour se sécuriser et mieux les consolider. Le monde biologique et celui des affects nous enseignent qu'il faut parfois savoir accepter de régresser pour pouvoir progresser, reculer pour mieux sauter. (REVERZY C. , 2002, p 123). Page 55 7. Séances de février 2014 Lucas insiste pour que le même dispositif soit construit à chaque séance. Il refuse toute autre proposition de jeu. Je commence donc par réaliser des tapotements avec le bout de mes doigts le long de sa colonne vertébrale. J'utilise ensuite une balle à picot que je fais rouler sur l'ensemble de son dos. Quelques minutes plus tard, il m'informe qu'il est maintenant prêt à passer à l'exercice suivant. Nous construisons donc un parcours dont l'un des éléments est une maison. Comme à son habitude, il le réalise avec enthousiasme mais uniquement à quatre-pattes. Je lui suggère de l'expérimenter en position debout en insistant sur le fait que je me tiendrais à ses côtés pour le sécuriser et le rassurer. Plusieurs semaines s'écoulent avant qu'il déclare : je suis grand maintenant je fais debout ! . Initialement le défaut de son enveloppe psycho-corporelle ne lui permettait pas de trouver un appui suffisant pour ériger son axe corporel. Aujourd'hui, grâce à notre présence sécurisante, son axe corporel semble s'être solidifié et intégré. L'accès à la verticalité devient alors possible. 8. L'axe corporel L'axe anatomique passe par le trou occipital, le centre de la 3e vertèbre lombaire, les coxo-fémorales, le centre du genou, et les malléoles. De ce fait, il définit une ligne autour de laquelle s'organise le mouvement à travers la structuration des espaces gauche/droit, avant/arrière, haut/bas et dedans/dehors. Il est considéré comme le référent central du corps et de ses déplacements. Page 56 D'après A. BULLINGER, la constitution de l'axe corporel avec son ajustement tonique complexe, permet de relier les différents espaces dans lesquels l'enfant déploie ses moyens instrumentaux et la préhension. Ainsi, l'investissement de l'espace est corrélé à l'intégration de l'axe. En effet, les conduites exploratoires apparaissent en même temps que se développe la construction de l'axe. Ces deux composantes interagissent et se conditionnent mutuellement. Grâce à un début d'intégration de l'axe corporel, Lucas aurait acquis une certaine sécurité lui permettant d'explorer et de découvrir l'espace qui l'entoure. D'après Susanne ROBERT-OUVRAY, l'axe corporel est le point d'ancrage de la représentation du corps, son intégration et son érection aident au processus d'individuation. Il permet à l'enfant de s'organiser, de s'orienter dans l'espace et dans le temps par rapport aux objets et aux personnes. A la naissance, les muscles profonds qui permettent l'extension axiale sont hypotoniques, tandis que les muscles périphériques plus superficiels sont hypertoniques. Plus tard, les mouvements d'enroulements/redressements et les torsions qu'il réalise, vont lui permettre de développer une force tonique dans la musculature profonde et centrale. Ainsi, ces mouvements participent à la constitution psycho-dynamique de l'axe. Grâce à cette augmentation du tonus axial et à la régulation tonique progressive, l'axe devient support du corps du bébé. Vers 6 mois, avec les progrès du contrôle moteur, l'enfant peut expérimenter le redressement de manière active. Puis le rythme alterné de positions actives et passives lui permet d'intégrer son axe corporel qui viendra étayer sa verticalisation. Page 57 C'est ainsi qu'à partir des appuis sollicités et de l'engagement du corps dans l'espace que l'axe corporel se constitue en tant que point d'appui pour les fonctions instrumentales . Si l'émergence de l'axe corporel se fait progressivement dans le sens du développement posturo-locomoteur, son intégration est étroitement liée à la qualité et au climat relationnel de l'environnement dans lequel baigne l'enfant. Le bébé doit se sentir suffisamment contenu et soutenu pour pouvoir faire l'expérience par lui-même de sa propre capacité à prendre appui sur son environnement. Dès lors, convaincu de sa stabilité, il pourra intérioriser cet appui pour pouvoir se tourner vers l'extérieur et faire confiance à d'autres appuis. Enfin l'axe vertébral a une double fonction, à la fois physique et psychique. Il donne lieu et permet les élaborations psychiques. C'est le point d'ancrage du Moi corporel, de la représentation du corps. Il intervient également dans l'organisation des stimulations issues de l'environnement. Dès ma première rencontre avec Lucas, j'ai constaté qu'il était très angoissé face à une situation de déséquilibre. Le voyant constamment essayer de maintenir son équilibre, j'ai eu la sensation que sa colonne vertébrale était comme molle, trop fragile. Il semblait incapable de prendre ses propres appuis, de mobiliser ses propres ressources pour s'engager dans l'action. Ainsi, il cherchait constamment des appuis externes. Il s'agrippait à l'adulte ou s'effondrait au sol. Page 58 Dans le développement de l'enfant la construction de l'axe s'établit grâce à la complexification des expériences motrices. Or, les nombreuses hospitalisations de Lucas ont limité ses possibilités d'exploration sensori- motrice. Ce manque de conduites exploratoires a sans doute entravé la constitution d'un axe corporel. Aujourd'hui, l'intégration d'un axe corporel lui confère une certaine solidité et une sécurité interne lui permettant de se verticaliser et de faire face à ces situations de déséquilibre. 9. Séances de mars 2014 Durant les séances suivantes, Lucas continue à exécuter le parcours en position debout avec de plus en plus d'assurance. Son équilibre est bien meilleur, il est désormais capable de marcher entre deux cordes sans les piétiner et d'enjamber un obstacle sans vaciller et manquer de tomber. La poutre qui auparavant l'angoissait terriblement est devenue source de jeu et de plaisir. Même si mon aide est toujours nécessaire pour la traverser, il a pris confiance en ses appuis. Par moment il est capable de lâcher mon bras pour tenter de s'équilibrer seul. Son aisance motrice s'est également améliorée, ses mouvements sont plus fluides et mieux contrôlés. Lucas refuse toujours toute autre proposition de jeu. Il a instauré une routine dans laquelle il se cloisonne pour se rassurer. Page 59 Fin mars, plutôt que de réaliser un parcours, je lui propose de danser au rythme de la musique de son choix. Sans grande conviction il finit par accepter de bouger sur pirouette cacahuète . Chacun un ruban en main, nous exprimons notre créativité à travers les mouvements de notre corps. Lucas investit beaucoup plus l'espace. Son engagement corporel en revanche reste relativement restreint, notamment au niveau des membres supérieurs. Les bras sont souvent très peu mobilisés malgré mes sollicitations constantes. L'intégration de son axe corporel et l'intériorisation d'une sécurité de base lui ont permis d'accéder à de nouvelles activités. Il prend désormais plaisir à investir son corps et à explorer l'environnement qui l'entoure. En fin de séance, Lucas s'élance vers moi et me fait un câlin en guise d'au revoir. Prise de cours et un peu surprise, j'accepte ce geste d'affection. Comment se positionner en tant que soignant dans la relation thérapeutique, en termes de distance et de proximité physique, émotionnelle et affective ? 10. La distance thérapeutique La distance se définit comme un espace, un intervalle qui sépare deux points ou deux personnes. D'après Edward HALL la variation des distances entre les individus participerait à la régulation de leurs comportements. Il décrit quatre types de distances : Page 60 - La distance intime est celle des relations amoureuses et familiales, celle à laquelle on réconforte et on protège. A cette distance particulière, la présence de l'autre s'impose et peut devenir envahissante. - La distance personnelle est la zone qui marque l'affectivité et la proximité dans la vie publique. Elle est celle de la confidence ou de la relation amicale. - La distance sociale est la sphère des relations interpersonnelles. Sans être ni intime, ni amicale, elle donne un caractère formel. A ce stade il n'y a plus d'emprise sur autrui. - La distance publique est celle de la fuite. Le sujet valide peut s'enfuir s'il se sent menacé. A cette distance le corps et la voix deviennent difficiles à percevoir et ceux qui prennent la parole ont un statut d'orateur. La notion de distance thérapeutique peut faire preuve d'ambivalence. Elle signifie à la fois l'éloignement (la distance), et le rapprochement (soigner, prendre soin de). Elle peut se définir comme l'espace nécessaire à l'ouverture d'une relation dans laquelle chacun se place en tant qu'individualité distincte et singulière. La distance est un élément sur lequel le psychomotricien peut agir, mais c'est également un moyen d'expression de l'enfant. Pour Lucas, la recherche d'une distance proche semble avoir pour but de le rassurer. Par la distance, d'autres peuvent chercher à dominer la relation ou encore s'affirmer en temps qu'être différencié. Page 61 La lecture que le psychomotricien fait de l'emploi de la distance en tant que mode de communication est fondamentale. La distance thérapeutique n'est pas figée. Elle ne peut être d'emblée bonne ou mauvaise . Elle dépend des objectifs du projet de soins et des besoins du patient. Trouver la juste distance thérapeutique c'est donc s'adapter au sujet en respectant sa personnalité, son rythme et ses résistances. Cette capacité d'adaptation nous renvoie au concept d'empathie. Il s'agit de l'aptitude à comprendre les émotions, les sentiments, les difficultés d'autrui, à ressentir son expérience subjective. L'empathie est donc la capacité à se décentrer, à recevoir l'autre, accepter ce qu'il est et ce qu'il produit, tout en gardant une distance thérapeutique. Elle nécessite une écoute particulière. Cette écoute vigilante, fournit des indications quant à la distance à tenir vis-à-vis du sujet. Cependant il faut veiller à ne pas être soi-même envahi, submergé par ce flot d'informations émotionnelles. Pour cela il est important d'avoir la possibilité de prendre du recul sur cette relation. Notre capacité à supporter l'intrusion de notre propre espace est également à prendre en compte. La juste distance semble ne jamais pouvoir être acquise. Elle ne peut être standardisée. A chaque instant cette distance se co-crée entre les partenaires de l'interaction. Chacun a un rôle différent mais tous deux ont une influence réciproque. Page 62 Ainsi la distance idéale n'existe pas, il s'agit d'une dynamique qui évolue sans cesse. Certains patients peuvent susciter un investissement très affectif et d'autres au contraire plutôt de la répulsion due aux odeurs, à la salivation Chaque soignant a ses propres limites, personne n'est tout puissant et il est important d'en tenir compte pour s'occuper aux mieux de ses patients. Page 63 Conclusion Malgré toute la bonne volonté des soignants, une hospitalisation pour maladie grave reste une expérience difficile. Le vécu psycho-corporel du jeune enfant peut en être gravement affecté. Face à une telle atteinte corporelle et psychique, Lucas n'a su répondre autrement que par un désinvestissement corporel et un retrait social. Ma rencontre et mon expérience avec ce petit garçon ont été riches d'enseignement. Il a remis en question ce que j'ai eu la prétention de prendre pour acquis. Désemparé face à cette difficulté à entrer en relation avec lui, j'ai également appris à renoncer à mes désirs de progression extraordinaire pour me consacrer à ses besoins. J'ai compris que vouloir aller plus vite qu'il n'est possible ne permet pas d'atteindre un objectif. La psychomotricité a étayé Lucas dans son réinvestissement corporel. Elle lui a offert la possibilité d'intérioriser une base suffisamment secure pour explorer le monde qui l'entoure et se socialiser. Le désinvestissement corporel et le repli sur soi n'est pas propre à l'enfant mais peut également toucher l'adulte et la personne âgée. Ainsi, la psychomotricité a encore de nombreux domaines à investir Ce travail n'est que le début d'un long questionnement sur mon identité professionnelle, mais c'est désormais avec sérénité, que j'aborde mon travail de future psychomotricienne. Page 64 Bibliographie Ouvrages : ANAND K. J. S. (1993), Pain in Neonates, Elsevier Science Ltd. ANNEQUIN D. , GUILABERT C. (2002), La douleur chez l'enfant, Paris, Masson. ANZIEU D. (2003), Les enveloppes psychiques, Paris, Dunod. ANZIEU D. (1995), Le Moi-peau, Paris, Dunod. BOWLBY J. (2002), Attachement et perte. Volume 1, L'attachement, Paris, PUF. BRASSEUR L. , CHAUVIN M. , BOUHASSIRA D. et al. (2010), Douleurs : thérapeutiques invasives, Reuil-Malmaison, Arnette Blackwell. BULLINGER A. (2004), Le développement sensori-moteur de l'enfant et ses avatars, Toulouse, Erès. COEMAN A. , FRAHAN RAULIER M. (2004), De la naissance à la marche, Bruxelles, ASBL Etoile d'herbe. DROZ J. P. , RAY-COQUARD I. , PEIX J. L. 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Page 66 Ressources internet : cancer-enfant/tumeurs snc gp. pdf /rss/docs/videos/avant-premiere/revue-spirale-2007-2-page-34. htm Page 67 Résumé Ce mémoire s'appuie sur mon expérience clinique avec un jeune enfant bouleversé par un lourd passé médical. Il aborde l'impact de l'hospitalisation, la douleur et la maladie grave sur le vécu psycho-corporel du tout petit. Confronté à un corps défaillant et affaibli, l'enfant risque de le désinvestir. Par son approche globale et spécifique, la psychomotricité joue un rôle important auprès de ces jeunes enfants. Elle les accompagne dans des expériences structurantes pour les amener peu à peu à réinvestir leur corps. Mots-clés : Hospitalisation Relation thérapeutique Investissement corporel Maladie grave Psychomotricité. Summary This work is based upon my personnel clinical experience with a young child upset by a heavy medical past. It deals with the hospitalization impact, the pain and serious illness on the psychophysical experience of the kid. Faced to a falling and weakened body, the child can lose interest in it. The specific and global approach, Psychomotricity has an important among young children. It assists them in structuring experiences to bring them gradually to reinvest their bodies. Key-words : Hospitalization - Therapeutics relation - Corporal investment - Serious illness Psychomotricity. Page 68 | HAL | Scientific |
Hospitalisation à domicile et maintien à domicile du sujet âgé | WMT16 | Scientific |
COMMISSION D'EVALUATION DES PRODUITS ET PRESTATIONS AVIS DE LA COMMISSION 20 janvier 2009 CONCLUSIONS DECUBIFLOW 100, surmatelas à air motorisé à pression alternée de plus de Nom : 10 cm d'épaisseur et son compresseur associé. Modèles et références : cf p. 3 de cet avis Fabricant : AKS France S. A. et AKS GmbH Demandeur : AKS France S. A. Les données disponibles sont de nature technique et mettent en évidence la conformité du DECUBIFLOW 100 aux spécifications techniques minimales : contrôle dimensionnel, contrôle de la notice, essais de stabilité, essais de pression sous charge maximale, essais d'endurance du compresseur, essais de comportement au feu, essais de caractérisation des matériaux (rapport d'examen technique délivré par l'organisme certificateur accrédité LNE Données disponibles : (Laboratoire National de Métrologie et d'essais) en date du 7 août 2008). Dans ce rapport sont également fournies les courbes des essais de répartition des pressions et les résultats des essais acoustiques. Une série de cas de faible niveau de preuve incluant au total 60 patients est fournie. Compte tenu de sa faiblesse méthodologique, cette étude ne permet pas de documenter l'efficacité clinique du surmatelas DECUBIFLOW 100. Suffisant, en raison de : - l'intérêt thérapeutique du DECUBIFLOW 100 dans l'aide à la prévention Service Attendu (SA) : des escarres dans les indications retenues. - l'intérêt de santé publique attendu compte tenu des risques d'apparition d'un handicap et de dégradation de la qualité de vie. 1. Aide à la prévention de l'escarre (risque moyen à élevé de formation d'escarres, selon jugement clinique et échelles) : Patient levé dans la journée, alité plus de 15 heures. 2. Aide au traitement de l'escarre associé à un système de décharge localisée, chez les patients à risque moyen à élevé de formation Indications : d'escarre : Une ou plusieurs escarres de stade 1 et/ou 2 hors zone d'appui, ou avec possibilité d'exclusion d'appui, patient ou non levé dans la journée, Ou Une escarre de stade 3 ou 4 hors zone d'appui, ou avec possibilité d'exclusion d'appui. -1- 3. Aide au traitement de l'escarre associé à un système de positionnement et l'intervention d'auxiliaires médicaux 3 fois par jour pour vérification de l'installation et réalisation de retournement, chez les patients à risque moyen à élevé de formation d'escarre : Une escarre de stade 1 ou 2 en zone d'appui, patient levé ou non dans la journée. Eléments conditionnant le SR : - Spécifications Le DECUBIFLOW 100 est conforme au cahier des charges et aux techniques : spécifications techniques minimales des supports d'aide à la prévention et d'aide au traitement de l'escarre1. Les courbes des essais de répartition des pressions sont fournies. - Modalités de prescription et Dans les indications d'aide au traitement de l'escarre, l'association aux d'utilisation : dispositifs de décharge localisée ou de positionnement est obligatoire (dans ces indications, aucun système n'est à ce jour inscrit sur la LPPR) et le cas échéant, à l'intervention d'auxiliaires médicaux. ASA de niveau V par rapport aux autres surmatelas à air motorisé à pression Amélioration du SA : alternée de plus de 10 cm d'épaisseur. Type d'inscription Nom de marque Durée d'inscription 5 ans La CEPP a mandaté un groupe de travail destiné à se prononcer sur les Conditions de données cliniques que doivent fournir les fabricants de supports à air à renouvellement pression alternée. Le surmatelas DECUBIFLOW 100 sera le cas échéant revu dans le cadre des conclusions relatives à ce travail. Aucune estimation précise de la population cible du DECUBIFLOW 100 n'est disponible. La population cible de l'ensemble des supports d'aide à la Population cible prévention et d'aide au traitement de l'escarre à domicile est estimée dans une fourchette large comprise entre 470. 000 à 1. 220. 000 patients. Annexe VII de l'avis de modification des conditions d'inscription des dispositifs médicaux d'aide à la prévention des escarres figurant au titre Ier, chapitre 2, section 1, sous-section 2 de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale (LPP), avis de la CEPP du 12 juillet 2006 -2- ARGUMENTAIRE Nature de la demande Demande d'inscription sur la liste des produits et prestations mentionnés à l'article L 165-1 du code de la Sécurité Sociale. Modèles et références Le modèle DECUBIFLOW 100 concerné par la demande est composé : - du surmatelas à air - d'un compresseur - d'une housse - d'une housse de rechange Dimensions du surmatelas DECUBIFLOW 100 200 cm x 90 cm x 13 cm. Dimensions du compresseur 24 cm x 16 cm x 9 cm. Dispositif destiné à des patients dont le poids est compris entre 40 et 130 kg. Durée de garantie du surmatelas DECUBIFLOW 100 3 ans. Durée de garantie du compresseur 3 ans. Conditionnement Unitaire Applications Les indications du surmatelas DECUBIFLOW 100 (surmatelas à air à air motorisé à pression alternée de plus de 10 cm d'épaisseur) revendiquées par le fabricant sont les suivantes : - Prévention, - Aide au traitement de l'escarre, - Retour ou maintien à domicile, - Soins en milieu institutionnel, - Patient dont le poids est compris entre 40 et 130 kg, - Patient ayant eu des escarres ou ayant une escarre jusqu'au stade II, - Patient dont le temps d'alitement est de 15 heures et plus, - Niveau de risque : très élevé selon l'échelle de Norton (score 5 à 9) ou élevé, selon l'échelle de Braden (score inférieur à 12) ou de niveau équivalent avec une autre échelle d'évaluation. Historique du remboursement Le DECUBIFLOW 100 ne fait actuellement l'objet d'aucune prise en charge. La demande d'inscription inclut le compresseur associé. Caractéristiques du produit et de la prestation associée Marquage CE Classe I, déclaration CE de conformité par le fabricant (10 février 2000). Description Le surmatelas est constitué de 18 cellules indépendantes gonflables (3 cellules de tête indépendantes, statiques, en polyester-polyuréthane ; 15 cellules indépendantes, dynamiques, en film polyuréthane 500 m dont 8 cellules indépendantes à faible perte d'air, en région dorsale). Le -3- surmatelas est recouvert d'une housse en STERITHANE (enduction polyuréthane 60% sur jersey polyester 40%). Le compresseur est un botier de couleur verte avec crochets rabattables de fixation au panneau du lit, contenant une pompe à membrane. Le temps de cycle est préréglé à 10 minutes. Le système est également fourni avec une housse de rechange en enduction polyuréthane (50%) sur jersey polyester (50%). Fonctions assurées Le principe de fonctionnement du DECUBIFLOW 100 est l'action conjuguée de la diminution des pressions d'interface (principe d'immersion) et le changement régulier des zones de contact (cellules gonflées et dégonflées alternativement (1/2) toutes les 10 minutes). Acte ou prestation associée L'annexe VI de l'avis de modification des conditions d'inscription des dispositifs médicaux d'aide à la prévention des escarres figurant au titre Ier, chapitre 2, section 1, sous-section 2 de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale (LPP)2 prévoit d'associer aux supports d'aide à la prévention de l'escarre les prestations suivantes : Pour tous les matelas et surmatelas, le prestataire doit : - Informer le patient et/ou son entourage sur le fait que la livraison est comprise, - Constituer le dossier administratif du patient et assurer la traçabilité, - Vérifier et préparer le matériel, - Livrer à domicile, - Vérifier la bonne adaptation du matériel au couchage, - Mettre en fonctionnement et vérifier l'installation du patient, - Instruire le patient et/ou son entourage sur le matériel, son entretien et ses réglages. Service Attendu 1. Intérêt du produit ou de la prestation 1. 1 Analyse des données : - Données techniques : Les données disponibles sont de nature technique et mettent en évidence la conformité du DECUBIFLOW 100 aux spécifications techniques minimales : contrôle dimensionnel, contrôle de la notice, essais de stabilité, essais de pression sous charge maximale, essais d'endurance du compresseur, essais de comportement au feu, essais de caractérisation des matériaux (rapport d'examen technique délivré par l'organisme certificateur accrédité LNE (Laboratoire National de Métrologie et d'essais) en date du 7 août 2008). Dans ce rapport sont également fournis les courbes des essais de répartition des pressions et les résultats des essais acoustiques. - Données cliniques : o Une étude de comparaison des pressions d'interface est fournie. Celle-ci ne peut pas être prise en compte dans l'évaluation de la CEPP compte tenu de l'absence de démonstration sur un critère clinique de l'efficacité du surmatelas DECUBIFLOW 100. Avis de la CEPP du 12 juillet 2006 -4- o Une série de cas multicentrique et non comparative est présentée. Cette étude n'est pas publiée. Les 60 patients inclus utilisaient le surmatelas DECUBIFLOW 100 sur une durée de 21 jours. Le taux de guérison des escarres constituées et le taux de survenue des escarres représentaient les critères de jugement principaux. Aucun critère de jugement secondaire n'est défini. Les résultats de l'étude sont favorables à l'utilisation du système DECUBIFLOW 100. Cependant, compte tenu de la faiblesse méthodologique de cette étude, celle-ci ne permet pas de documenter l'efficacité clinique de ce surmatelas. 1. 2 Place dans la stratégie thérapeutique, diagnostique, de compensation du handicap La prévention de l'escarre, pathologie plurifactorielle, exige une approche globale. Les supports d'aide à la prévention de l'escarre font partie d'un ensemble de mesures. D'après la conférence de consensus de 20013 : La prévention est primordiale pour prévenir l'incidence des escarres. Elle est l'objet de rédaction de recommandations aux Etats-Unis depuis 1992 (AHCPR, 1992) et plus récemment en Europe (EPUAP, 1999, RCN/NICE, 2001). Les mesures générales sont : - Diminuer la pression - Utiliser des supports - Observer l'état cutané - Maintenir l'hygiène de la peau - Assurer l'équilibre nutritionnel - Favoriser la participation du patient et de son entourage à la prévention des escarres - Assurer la continuité des soins . L'utilisation de supports spécialisés d'aide à la prévention ou d'aide au traitement de l'escarre est fondée sur le principe d'une diminution des pressions d'interface : Tout appui prolongé d'une région vulnérable du corps contre un support trop rigide est ischémiant. Il importe donc d'agir en amont des complications cutanées induites par cette ischémie. La mise en place d'un support adapté fait partie des actions prioritaires. L'intérêt d'un support pour la diminution de la pression a été démontré en comparaison avec un matelas standard. Le support diminue le temps d'obtention de la guérison de l'escarre et diminue les phénomènes douloureux. Les études démontrant l'intérêt de tel support par rapport à tel autre sont peu nombreuses et peu convaincantes, en particulier en raison du faible effectif de patients inclus et de l'hétérogénéité des situations évaluées. [] Les critères de choix d'un matelas ou surmatelas identifiés dans la littérature sont les suivants : Niveau de risque, nombre d'heures passées au lit, degré de mobilité du patient, fréquence des changements de position, possibilité de les réaliser en particulier à domicile, transfert lit/fauteuil possible ou non. Les indications du DECUBIFLOW 100, support de lit d'aide à la prévention et d'aide au traitement de l'escarre sont4. 1. Aide à la prévention de l'escarre (risque moyen à élevé de formation d'escarres, selon jugement clinique et échelles) : Patient levé dans la journée, alité plus de 15 heures. 2. Aide au traitement de l'escarre associé à un système de décharge localisée, chez les patients à risque moyen à élevé de formation d'escarre : Une ou plusieurs escarres de stade 1 et/ou 2 hors zone d'appui, ou avec possibilité d'exclusion d'appui, patient ou non levé dans la journée, Conférence de consensus : Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé , ANAES 2001. Avis de la CEPP du 12 juillet 2006 -5- Ou Une escarre de stade 3 ou 4 hors zone d'appui, ou avec possibilité d'exclusion d'appui. 3. Aide au traitement de l'escarre associé à un système de positionnement et l'intervention d'auxiliaires médicaux 3 fois par jour pour vérification de l'installation et réalisation de retournement, chez les patients à risque moyen à élevé de formation d'escarre : Une escarre de stade 1 ou 2 en zone d'appui, patient levé ou non dans la journée. Les données fournies apportent la démonstration de la conformité technique du DECUBIFLOW 100 au cahier des charges figurant en annexe de l'avis de modification des conditions d'inscription des dispositifs médicaux d'aide à la prévention des escarres . La Commission a trouvé un intérêt thérapeutique au DECUBIFLOW 100 dans l'aide à la prévention et l'aide au traitement des escarres dans les indications retenues5. 2. Intérêt de santé publique attendu 2. 1 Gravité de la pathologie Une escarre est une lésion plus ou moins profonde de la peau, liée à une compression excessive et prolongée des tissus, entre le corps et un plan d'appui. Cette pression excessive peut supprimer la circulation sanguine et entraner l'escarre. L'escarre peut prendre plusieurs formes : une simple rougeur persistant plus d'une journée, une induration de la peau, une plaie plus ou moins profonde pouvant dans les cas graves atteindre les muscles ou l'os sous-jacent. L'apparition d'une escarre peut être liée à un manque de mobilité et/ou à une maladie chronique. Les escarres sont à l'origine d'un handicap et d'une dégradation de la qualité de vie. Elles peuvent engager le pronostic vital. 2. 2 Epidémiologie de la pathologie D'après les estimations connues pour la France6, toutes typologies confondues, l'escarre aurait une prévalence d'environ, 300 000 cas annuels, dont probablement entre 70 000 et 112 000 à domicile. Les suites de l'escarre sont probablement à l'origine de 4 000 à 5 000 décès par an. 2. 3 Impact L'aide à la prévention et l'aide au traitement de l'escarre présentent un intérêt pour la santé publique, compte-tenu du caractère de gravité et de la fréquence de la pathologie. Le DECUBIFLOW 100 répond à un besoin déjà couvert dans les indications retenues. La Commission considère que le service attendu du DECUBIFLOW 100 est suffisant pour son inscription sur la liste des produits et prestations remboursables dans les indications retenues. 5 Annexe I de l'avis de modification des conditions d'inscription des dispositifs médicaux d'aide à la prévention des escarres figurant au titre Ier, chapitre 2, section 1, sous-section 2 de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale (LPP), avis de la CEPP du 12 juillet 2006 Conférence de consensus, ANAES, novembre 2001 -6- Eléments conditionnant le Service Attendu Spécifications techniques minimales Le DECUBIFLOW 100 est conforme au cahier des charges et spécifications techniques minimales des supports d'aide à la prévention et d'aide au traitement de l'escarre7. Attestation de conformité aux exigences du protocole d'évaluation des matelas, des surmatelas et des coussins d'aide à la prévention de l'escarre. Modalités d'utilisation et de prescription Conformément aux documents d'information nécessaires au patient et à son entourage8, un support en lui seul ne suffit pas à prévenir l'escarre et d'autres mesures de prévention sont indispensables : - Changer de position fréquemment (au moins toutes les 2 à 3 heures), - Maintenir l'hygiène de la peau et éviter la macération, - En cas d'incontinence, changer régulièrement les protections, - Observer ou faire observer quotidiennement l'état cutané, - S'assurer que l'alimentation est suffisante et adaptée, - Boire régulièrement et en quantité suffisante. Dans les indications d'aide au traitement des escarres, l'association aux dispositifs de décharge localisée ou de positionnement est obligatoire (dans ces conditions, aucun système n'est à ce jour inscrit sur la LPPR) et le cas échéant, à l'intervention d'auxiliaires médicaux. Amélioration du Service Attendu En l'absence de données comparatives, la Commission d'Evaluation des Produits et Prestations s'est prononcée pour une absence d'amélioration du service attendu (niveau V) du DECUBIFLOW 100 par rapport aux autres surmatelas à air motorisé à pression alternée de plus de 10 cm d'épaisseur. Conditions de renouvellement et durée d'inscription Conditions de renouvellement : La CEPP a mandaté un groupe de travail destiné à se prononcer sur les données cliniques que doivent fournir les fabricants de supports à air à pression alternée. Le surmatelas DECUBIFLOW 100 sera le cas échéant revu dans le cadre des conclusions relatives à ce travail. Durée d'inscription proposée : 5 ans Avis de la CEPP du 12 juillet 2006 8 Annexe VII de l'avis de modification des conditions d'inscription des dispositifs médicaux d'aide à la prévention des escarres figurant au titre Ier, chapitre 2, section 1, sous-section 2 de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale (LPP), avis de la CEPP du 12 juillet 2006 -7- Population cible Les estimations de prévalence de l'escarre à domicile chez les patients de plus de 65 ans sont de 0, 75% des patients généralistes et de 1, 2% des patients des infirmiers. La prévalence des escarres à domicile a été estimée entre 70. 000 et 112. 000 cas par an. En se fondant sur l'expérience acquise en institution (centres de gériatrie), on considère qu'un patient sur 6 à 7 patients à risque sera réellement atteint d'escarres. Sous réserve que cette observation puisse être extrapolée pour les personnes âgées vivant à domicile, le nombre de personnes à risque d'escarre dans la population de plus de 65 ans serait comprise entre 420. 000 et 790. 000 personnes en France. D'autre part environ 430. 000 patients dits neurologiques , dont 50. 000 blessés médullaires, seraient à risque d'escarre. Un certain recoupement entres les populations de personnes âgées et de patients neurologiques est très probable, cependant les données permettant de l'estimer ne sont pas disponibles. Au total, en fonction des hypothèses de recoupement de ces populations, la population cible des patients à risque d'escarre peut être estimée dans une fourchette large comprise entre 470. 000 et 1. 220. 000 patients vivant à domicile en France. Enfin aucune estimation permettant de détailler la population cible en fonction du niveau de risque d'escarre n'est disponible. Au total, aucune estimation précise de la population cible du DECUBIFLOW 100 n'est disponible. La population cible de l'ensemble des supports d'aide à la prévention et d'aide au traitement de l'escarre à domicile est estimée dans une fourchette large comprise entre 470. 000 à 1. 220. 000 patients. Entre 70. 000 et 112. 000 de ces patients seraient, par an, atteints d'escarres. -8- | HAS | Scientific |
Rhabdomyolyse aigu au décours d'un état de mal convulsif | WMT16 | Scientific |
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Un signe médical infraclinique (ou subclinique) est un signe que l'on peut observer chez le malade atteint d'une maladie donnée avant qu'il n'en présente les symptômes. Un signe infraclinique peut servir à établir un diagnostic précoce qui permet souvent d'améliorer le traitement. La détection de signes infracliniques nécessite souvent un examen médical spécifique faisant appel à des techniques sophistiquées, comme l'imagerie médicale.
Notes et références
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Introduction Le diagnostic des systèmes à événements discrets est le problème de détecter et d'identifier certains événements inobservables qui ont lieu durant le fonctionnement du système en se basant sur le modèle du système et sur les séquences d'événements observables obtenues des capteurs reliés au système Les événements inobservables à détecter font parti du modèle du système et représentent par exemple des fautes ou d'autres anomalies dans le comportement du système Ce domaine de recherche a reçu beaucoup d'attention durant le dernière décennie Parmi le grand nombre de travaux qui ont traité de ce sujet, nous mentionnons les articles suivants qui sont pertinents au résultats qui suivent : ) Les méthodes de diagnosic dites décentralisées deviennent nécessaires lorsqu'on considère des systèmes à événements discrets o l'information est décentralisée Ceci est le cas lorsque le système a une architecture répartie o plusieurs sites observent son comportement Chaque site reçoit les observations d'un sous-ensemble de l'ensemble des capteurs et doit faire son propre diagnostic en se basant sur ses observations et sur le modèle de l'ensemble du système Les sites ne peuvent pas échanger entre eux des messages durant l'évolution du système Par contre, les résultats du diagnostic local à chaque site sont communiqués à un coordonnateur o les diagnostics locaux sont fusionnés Nous nous intéressons au cas o le coordonnateur a une structure qui est la plus simple possible, c'est-à-dire qu'il consiste d'une simple fonction booléenne sans mémoire Cette architecture est naturelle dans le cas de systèmes répartis tels que les réseaux de communication ; elle fut étudiée dans de nombreux articles incluant par exemple ) Le Protocole 3 présenté dans ) est un cas limite de cette architecture o le rôle du coordonnateur est réduit au minimum : celui-ci ne fait que transmettre directement les messages reçus des sites locaux sans aucune fusion explicite de ces messages Notre objectif est d'élargir la classe de systèmes qui sont diagnostiquables par le Protocole 3 de en utilisant des fonctions booléennes sans mé-moire au site du coordonnateur Pour atteindre cet objectif, il faut choisir un ensemble de décisions locales aux différents sites du système qui vont de pair avec la fonction de fusion de ces décisions employée par le coordonnateur À cet égard, nous présen-tons dans les sections qui suivent de nouvelles stratégies de décisions dites inconditionnelles et conditionnelles qui peuvent être employées par les sites locaux pour permettre de diagnostiquer des systèmes qui ne sont pas diagnostiquables par le Protocole 3 de Notre approche requiert l'emploi de décisions positives et négatives à chaque site concernant la présence d'une faute (c'est-à-dire d'un événement inobservable qu'il faut détecter) dans le comportement du système ; nous avons donc les deux décisions locales FAUTE (F) et ABSENCE DE FAUTE (NF) Par la suite, nous ajoutons les décisions conditionnelles F SI AUCUN SITE NE DIT NF et NF SI AUCUN SITE NE DIT F Nous démontrons que l'emploi de telles décisions conditionnelles, avec leur fonction de fusion au site du coordonnateur, est un outil puissant pour diagnostiquer les systèmes dans le cadre d'une architecture décentrali-sée sans aucune communication en temps réel entre les sites (autre que les décisions mentionnées ci-haut) Notre approche est en partie inspirée par les travaux récents dans ) sur le contrôle décentralisé des systèmes avec des décisions inconditionnelles et conditionnelles quant à la commande des événements contrô-lables ( enable if nobody disables et disable if nobody enables dans la terminologie ) Il s'avère que cette approche est non seulement avantageuse pour le contrôle des systèmes à événements discrets mais également pour leur diagnostic Nous notons que notre approche diffère de celle qui a inspirée les Protocoles 1 et 2 dans ) o la fonction de fusion employée par le coordonnateur est basée sur l'intersection des états des diagnostiqueurs locaux (avec mémoire dans le cas du Protocole 1) qui sont communiqués au site du coordonnateur Dans notre approche, les sites locaux ne communiquent pas les états de leurs diagnostiqueurs respectifs, mais seulement leurs décisions quant à la présence ou l'absence de l'événement de faute : F, NF, F SI AUCUN NF, NF SI AUCUN F Cet article est structuré comme suit Le problème de diagnostiquer l'absence de fautes est considéré dans la Section 3 Les sections qui suivent traitent du diagnostic décentralisé : revue (Section 4), cas des décisions inconditonnelles (Section 5) et cas des décisions conditionnelles (Section 6) Nous présentons d'abord les notations et résultats préliminaires nécessaires pour le reste de l'article dans la Section 2 Préliminaires Étant donné le nombre limité de pages, notre revue des travaux précédents et des définitions de base est réduite au minimum Le lecteur est invité à consulter ) pour une revue de la littérature sur le diagnostic des systèmes à événements discrets et ) pour certains concepts de base Considérons un système à événements discrets modélisé par un langage régulier L E * o E est l'ensemble des événements du système Le langage L est fermé au sens des préfixes (L L dans la notation usuelle) et représenté par la notation des expressions régulières (dans les exemples qui suivent) ou, de façon équivalente, par un automate à états finis G (X, E, f, q 0 ), o X est l'espace d'états, f est la fonction partielle de transition f : X E X, et x 0 est l'état initial L est le langage généré par G Le langage L modélise non seulement le comportement normal du système, mais aussi son comportement après que certains événements dits de faute se produisent L'ensemble E des événements est partitionné en événements observables E o et inobservables E uo : E E o E uo Les événements inobservables sont ceux qui ne sont pas directement mesurés par les capteurs reliés au système L'ensemble des événements qu'il faut détecter et identifier, souvent appelé l'ensemble des événements de faute et dénoté par E F , est un sous-ensemble de E uo Nous considérons d'abord le cas o E F {e f } est un singleton car il suffit pour présenter plusieurs des concepts et résultats de cet article Nous discuterons plus tard le cas o il y a plusieurs événements de faute, E F {e f 1 , , e f M } Une trace s L est dite fautive si elle est de la forme s ue f v o u et v sont dans E * Donc s est fautive si elle contient l'événement de faute e f Considérons l'opération habituelle de projection P de E * à E * o qui efface les évé-nements inobservables dans une trace ; voir ) pour la définition complète Nous avons que P 1 (s) : {t E * : P (t) s} Nous employons la notation E(s) P 1 P (s) L pour dénoter l'ensemble des traces du système qui ont la même projection (c'est-à-dire la même sous-séquence d'événements observables) que la trace s E(s) correspond donc à l'estimation du comportement du système après l'observation de la trace P (s) Par conséquent, t E(s) ssi t L et P (t) P (s) Notre point de départ est la définition de la propriété de diagnostiquabilité pour les systèmes à événements discrets introduite dans Sous les hypothèses précédentes et dans le cas o E F {e f }, nous avons la définition suivante placeholder formula Cette définition s'explique comme suit Si s est une trace fautive et t une continuation de s qui est suffisamment longue, alors toute trace dans L qui a la même projection que st doit contenir e f La notion de F-DIAG veut donc dire qu'il est toujours possible de diagnostiquer e f dans un délai borné après que cet événement ait lieu système, toujours d'après les sous-séquences d'événements observables Nous appelons cette notion celle de la diagnostiquabilité de l'absence de fautes, dénotée par NF-DIAG ci-après Nos travaux ont conduit à plusieurs variantes de la notion de NF-DIAG qui ont chacunes des propriétés intéressantes Nous présentons ici seulement une des définitions de NF-DIAG qui sera suffisante pour les besoins de cet article ; il s'agit de NF-DIAG-3 dans la terminologie de placeholder formula L'interprétation de cette définition est la suivante Soit s une trace non-fautive exé-cutée par le système et soit t un suffixe non-fautif de s qui est suffisamment long Alors quelle que soit la trace que le système ait exécutée parmi toutes celles qui ont la projection P (st), celle-ci est non-fautive au moins jusqu'à son préfixe P (s) Autrement dit, si le système fonctionne sans jamais exécuter l'événement de faute e f , alors on peut toujours diagnostiquer que le comportement du système était non-fautif à un certain moment dans le passé Exemple 1 Soit le système modélisé par le langage a * f ab * o le seul événement inobservable est l'événement de faute f Ce système est NF-DIAG3 Soit k 1 et considérons la trace non-fautive a n (qui est la seule sans faute) Alors E(a n ) {a n , a n f, a n1 f a}, u {a n , a n f, a n1 f a}, |u| |st| k n 1, impliquent que u a n1 et est donc non-fautif La propriété de NF-DIAG-3 signifie également que si une trace fautive s et une trace non-fautive u ont la même projection, alors après au plus k événements après l'exécution de la faute, les continuations de s et de u doivent différer par des événe-ments observables Autrement dit, toute faute doit devenir diagnostiquable après un suffixe borné Nous avons donc le théorème suivant placeholder formula Preuve : NF-Diag-3 F-Diag Toute violation de NF-DIAG-3 implique l'existence d'une trace uv E(st) telle que u est fautive et P (u) P (s) Alors P (v) P (t) et |t| k, o l'entier k peut être choisi arbitrairement grand Sous l'hypothèse (A2), v et t sont arbitrairement longs Par conséquent, u est fautive et possède un suffix arbitrairement long v tel que P (uv) P (st) et st est non-fautive Donc L n'est pas F-DIAG F-Diag NF-Diag-3 Cette preuve est similaire et omise Grace au Théorème 1, les méthodes développées pour tester F-DIAG peuvent être employées pour tester NF-DIAG-3 Ces méthodes sont basées soit sur la construction d'un automate deterministe appelé le diagnostiqueur (voir ), soit sur la construction d'un automate non-deterministe appelé le vérificateur 2 (On remarque que la méthode du vérificateur est elle-même basée sur la méthodologie ) pour la notion de coobservabilité. ) Le test basé sur le vérificateur est polynomial en |X|, l'espace d'états de G, ce qui n'est pas le cas pour le test basé sur le diagnostiqueur Par contre, le diagnostiqueur sert aussi à l'implémentation en temps réel du diagnostic des fautes, tel que décrit dans On peut démontrer qu'on peut aussi se servir du même diagnostiqueur pour implémenter le diagnostic de l'absence de fautes pour les systèmes qui sont NF-DIAG-3, quoique les détails sont plutôt compliqués ; voir Diagnostic Décentralisé Considérons l'architecture de diagnostic dite décentralisée de la o les n sites locaux associés au système G observent chacun un sous-ensemble de l'ensemble E o des événements observables de G L'ensemble E o, i est l'ensemble des événements observables au site i, i 1, , n Les blocs P i dans la figure représentent les opéra-tions de projections de E * à E * o, i qui effacent les événements inobservables au site i Le bloc de fusion dans la figure consiste en une fonction booléenne sans mémoire qui fusionne les décisions de diagnostic locales qui lui sont transmises Tel que mentionné dans la Section 1, nous excluons les fonctions de fusion plus complexes, possiblement avec mémoire, comme celles des Protocoles 1 et 2 de Nous excluons aussi une communication directe entre les fonctions locales, un cas étudié dans ) Notre but est d'étudier les architectures de décisions décentrali-sées (sans communication) avec les blocs de fusion les plus simples possibles, de telle sorte qu'on puisse mieux comprendre comment optimiser les processus d'inférence locaux à chaque site C'est dans ce contexte qu'il faut interpréter les méthodes avec décisions conditonnelles qui seront présentées dans la Section 6 Ces méthodes sont elles-mêmes basées sur les décisions dites inconditionnelles traitées dans la Section 5 La fonction E de la Section 2 est généralisée au cas décentralisé de façon naturelle : placeholder formula La définition qui suit porte sur un langage L qui satisfait les hypothèses (A1) et (A2) de la Section 2 et qui contient un seul événement de faute e f Cette définition présume que L est généré par le système G et que le diagnostic est effectué dans le contexte de l'architecture de la Cette définition est identique à la notion de diagnostiquabilité dans le cadre du Protocole 3 de D'ailleurs, cette définition est aussi reprise dans sous le nom de co-diagnostiquabilité Nous adoptons dans cet article le nom F-codiagnostiquabilité de façon à obtenir une terminologie consistente dans cet article et aussi pour faciliter les comparaisons entre nos travaux et ceux dans ) qui portent sur la propriété de coobservabilité et de son rôle en contrôle décentralisé placeholder formula La notion de F-CODIAG est adaptée au cas o la seule décision locale utilisée pour le diagnostic à chaque site est la décision FAUTE (F) Par conséquent, le système est diagnostiquable si au moins un des sites locaux déclare F La fonction de fusion correspondant à la définition de F-CODIAG est donc triviale Le lecteur familier avec les diagnostiqueurs et leur emploi dans ) dans les architectures décentralisées se rendra compte que dans le contexte de F-CODIAG, il suffit pour chaque site i d'utiliser le diagnostiqueur pour L correspondant à l'ensemble d'événements observables E o, i ; cf le Protocole 3 de Diagnostic Décentralisé : Cas de l'Absence de Fautes Notions de Codiagnosabilité Nous nous intéressons dans cette section à la détection de l'absence de fautes dans le cadre de l'architecture de la placeholder formula Cette définition a rapport à la détection décentralisée de l'absence de fautes Soit s une trace non-fautive et soit t un suffixe non-fautif de s de longueur arbitraire ; alors il doit exister un site i pour lequel toute trace qui a la même projection P i que st est aussi non-fautive au point o elle a la même projection que s On peut constater que la notion de NF-CODIAG est l'extension au cas décentralisé de la notion NF-DIAG-3 introduite plus tôt dans la Section 3 Il est facile de vérifier que le système de l'exemple 2 ci-haut est NF-CODIAG Les traces non-fautives avec des suffixes de longueur arbitraire sont ac m et bc m , et ces traces seront diagnostiquées correctement comme étant non-fautives par les sites 1 et 2, respectivement Dans le cas général o il y a un ensemble d'événements de faute à diagnostiquer, E F {e f 1 , , e f M } E uo , nous pouvons généraliser les définitions des propriétés F-CODIAG et NF-CODIAG Nous utiliserons la terminologie Fj-fautive pour indiquer la présence de l'événement e f j dans une trace Définition 5 Le langage L est F-CODIAG par rapport à {e f 1 , , e f K } si la condition suivante est vérifiée : (j {1, . K}) (k j N) (s L : s n'est pas F j-fautive ) (st L : |t| k j et st n'est pas F j-fautive ) (i {1, 2, . n}) (uv E i (st) : P i (u) P i (s) u n'est pas F j-fautive placeholder formula Si un langage est F-CODIAG par rapport à l'ensemble de toutes les fautes E F , alors nous dirons simplement que L est F-CODIAG De même pour NF-CODIAG Dans le but de capter la situation o chaque événement de E F est soit F-CODIAG, soit NF-CODIAG (ou les deux), nous partitionnons l'ensemble des fautes E F en E F E F, F E F, N F , o E F, F est l'ensemble des fautes dont la présence est diagnostiquable et E F, N F est l'ensemble des fautes dont l'absence est diagnostiquable Si une telle partition existe, alors nous avons la définition suivante placeholder formula Propriétés des Notions de Codiagnostiquabilité Théorème 2 F-CODIAG et NF-CODIAG sont des propriétés incomparables L'exemple 2 ci-haut démontre un cas o F-CODIAG n'est pas satisfaite mais NF-CODIAG l'est L'exemple 3 qui suit démontre la situation inverse La première partie de ce théorème est une conséquence des définitions respectives de ces trois propriétés La deuxième partie est démontrée par l'exemple 4 qui suit Ce théorème est démontré comme suit D'une part, tout événement de faute qui est F-CODIAG est nécessairement F-DIAG De même, tout événement qui est NF-CODIAG est NF-DIAG-3 D'après le Théorème 1, NF-DIAG-3 est équivalente à F-DIAG Donc la codiagnostiquabilité implique la diagnositiquabilité L'exemple 5 qui suit prouve que l'implication inverse n'est pas vraie en général Exemple 4 Considérons le système modélisé par le langage placeholder formula Exemple 5 Considérons le système modélisé par le langage placeholder formula Ce système n'est pas codiagnostiquable puisque peu importe si f a lieu ou non, le site 1 observe toujours ac m et le site 2 observe toujours bc m Vérification des Propriétés de Codiagnostiquabilité Il est possible de démontrer que toutes les notions de codiagnostiquabilité présen-tées ci-haut sont vérifiables avec une complexité de calcul polynomiale Cela s'avère possible en généralisant et adaptant les méthodes respectives basées sur le vérificateur pour les notions de F-DIAG et de NF-DIAG-3 Nous référons le lecteur au rapport pour les détails de cette approche Nous mentionnons deux remarques : (i) La grandeur du vérificateur (espace d'états, pire cas) est polynomiale par rapport au nombre d'états du système mais exponentielle par rapport au nombre de sites ; et (ii) Lorsque E F contient plus d'une faute, il est suffisant de construire un vérificateur pour chaque événement de faute Diagnostic Décentralisé avec Décisions Conditionnelles Les résultats de la section précédente sont basés sur une architecture décentralisée o les seules décisions locales permises sont FAUTE (F) et ABSENCE DE FAUTE (NF) Le bloc de fusion de ces décisions, tel qu'illustré dans la ailleurs trivial Nous avons vu dans l'exemple 2 que dans ces conditions l'événement de faute était NF-CODIAG mais pas F-CODIAG Il est possible de diagnostiquer la présence de la faute dans cet exemple si on utilise un ensemble plus riche de décisions locales Dans ce but, nous introduisons maintenant des décisions locales dites conditionnelles de la forme : Faute si aucun site ne dit Absence de Faute (F SI AUCUN NF) et Absence de Faute si aucun site ne dit Faute (NF SI AUCUN F) Nous nommons l'architecture décentralisée o de telles décisions sont utilisées l'architecture conditionnelle Une telle architecture a été étudiée récemment dans le cadre du contrôle des systèmes à événements discrets dans ) Nous adoptons les règles de fusion des décisions locales pour le bloc de fusion, incluant décisions inconditionnelles et conditionnelles, qui sont énumérées au Tableau 1 qui suit Tel qu'on peut le voir dans ce tableau, les décisions locales dans les cas 3 à 8 peuvent être interprétées comme des décisions F et NF mais avec une priorité moindre que les décisions inconditonnelles Ces dernières annullent d'ailleurs les dé-cisions conditionnelles comme on peut le voir dans les cas 4 et 7 En ce qui concerne les cas 10 et 11 o des conflits ont lieu, il s'agit là de situations à éviter lors du design des fonctions de diagnostic locales Cas Décision locale 1 Décision locale 2 Décision globale Notions de Codiagnostiquabilité Conditionnelle De façon à établir un parallèle avec les résultats de la Section 5 (et aussi jusqu'à un certain point avec ceux ) dans le cadre du contrôle décentralisé), nous étudions d'abord deux cas spéciaux de l'architecture conditionnelle décrite au Tableau 1 : F-codiagnostiquabilité conditionnelle dans le cas spécial appelé architecture conditionnelle F (AC-F ci-après) et NF-codiagnostiquabilité conditionnelle dans le cas spécial appelé architecture conditionnelle NF (AC-NF ci-après) Dans le cas AC-F, les site locaux utilisent trois types de décisions : F, NF, et F SI AUCUN NF Ces dernières correspondent aux cas 1, 2, 3, 4, 5, et 9 dans le Tableau 1 Notre première notion de diagnostiquabilité conditionnelle est la suivante Définition 8 Le langage L est conditionnellement F-codiagnostiquable, ou COND-F-CODIAG, si la condition suivante est vérifiée : placeholder formula Cette définition a l'interprétation suivante Pour chaque trace fautive st qui est suffisamment longue, il existe un site i pour lequel st est diagnostiquable comme étant fautive ou bien pour toutes les traces non-fautives de la forme uv qui ont la même projection que st au site i, le site i sait qu'il existe un site j pour lequel la trace uv sera diagnostiquée comme étant non-fautive jusqu'au moment o le préfixe u a eu lieu Autrement dit, le site i sait que si le système a exécuté la trace uv et non la trace st, alors le site j va émettre la décision NF Donc le site i choisit dans ce cas la décision F SI AUCUN NF Dans le cas dual de l'architecture AC-NF, les site locaux utilisent trois types de décisions : F, NF, et NF SI AUCUN F Ces dernières correspondent aux cas 1, 2, 6, 7, 8 et 9 dans le Tableau 1 Nous avons la définition suivante pour la notion de NFcodiagnostiquabilité conditionnelle Définition 9 Le langage L est conditionnellement NF-codiagnostiquable, ou COND-NF-CODIAG, si la condition suivante est vérifiée : placeholder formula L'interprétation de cette définition est similaire à celle de COND-F-CODIAG Pour chaque trace non-fautive st qui est suffisamment longue, il existe un site i pour lequel st est diagnostiquable comme étant non-fautive ou bien pour toutes les traces dans E(st) de la forme uv o u est fautive et a la même projection que s au site i, le site i peut déterminer qu'il existe un site j pour lequel la trace u sera diagnostiquée comme étant fautive (puisque son suffixe v est suffisamment long) Autrement dit, le site i sait que si le système a exécuté la trace fautive u et non la trace non-fautive s, alors le site j va émettre la décision F Donc le site i choisit dans ce cas la décision NF SI AUCUN F Les définitions de COND-F-CODIAG et COND-NF-CODIAG sont généralisées au cas de fautes multiples de la même façon que dans les Définitions 5 et 6 dans le cas de l'architecture sans décisions conditionnelles Puisque ces extensions sont tout à fait similaires au cas inconditionnel, nous omettons de les présenter et passons directement au cas général de la propriété de codiagnostiquabilité conditionnelle Soit E F, F l'ensemble des fautes dont la présence est diagnostiquable en utilisant possiblement des décisions conditionnelles et soit E F, N F l'ensemble des fautes dont l'absence est diagnostiquable en utilisant possiblement des décisions conditionnelles Sous l'hypothèse qu'il est possible de partitionner l'ensemble des fautes E F en E F E F, F E F, N F , nous avons la définition suivante (ii) F-CODIAG implique qu'il existe un entier k tel que pour chaque trace fautive s et suffixe t, avec |t| k, il existe un site j pour lequel E j (st) ne contient que des traces fautives Par l'hypothèse (A2) de la Section 2, soit d le nombre maximum d'événements inobservables consécutifs dans toute trace de L Dans le but de prouver la propriété de COND-NF-CODIAG, considérons la trace non-fautive uv, avec |v| nk(d 1) Alors v contient au moins nk événements observables (pas nécessai-rement par le même site) Puisqu'il y a n sites, il existe un site i qui observe au moins k de ces événements Donc, nous avons : placeholder formula Propriétés de la Codiagnostiquabilité Conditionnelle placeholder formula placeholder formula Si s est fautive, alors st doit être reconnue par un site j comme étant fautive, puisque L est F-CODIAG Autrement dit, E j (st) ne contient que des traces fautives Par conséquent, le système est COND-NF-CODIAG (iii) et (iv) Ces deux cas portant sur NF-CODIAG impliquant COND-F-CODIAG et COND-NF-CODIAG sont prouvés de façon similaire L'exemple 6 qui suit démontre que COND-F-CODIAG n'implique pas la codiagnostiquabilité Un exemple similaire peut être construit pour le case de COND-NF-CODIAG Exemple 6 Soit le système modélisé par le langage placeholder formula Ce système n'est pas F-CODIAG puisque la trace fautive b 1 f c m a la même projection que la trace non-fautive c m au site 1 et a la même projection que la trace non-fautive b 1 a 2 c m au site 2 D'autre part, ce système n'est pas NF-CODIAG puisque la trace non-fautive c m a la même projection que la trace fautive b 1 f c m au site 1 et a la même projection que la trace fautive a 1 f c m au site 2 Par contre, ce système est COND-F-CODIAG Si la trace fautive a 1 f c m a lieu, le site 1 va conclure que le système a exécuté soit la trace fautive a 1 f c m ou la trace non-fautive a 1 b 2 c m Mais dans le case de a 1 b 2 c m , le site 1 conclut que le site 2 sera certain que a 1 b 2 c m a eu lieu Donc le site 1 peut utiliser la décision F SI AUCUN NF après l'observation de a 1 c, sachant que le site 2 dira NF s'il observe b 2 c On peut démontrer de façon similaire que la trace fautive b 1 f c m sera diagnostiquée Théorème 6 COND-F-CODIAG et COND-NF-CODIAG sont des propriétés incomparables Preuve : Le système de l'exemple 6 est COND-F-CODIAG, mais il n'est pas COND-NF-CODIAG Considérons la trace non-fautive c m Cette trace ne peut pas être distinguée de la trace b 1 f c m au site 1 ; le site 1 ne peut pas utiliser la décision NF SI AUCUN F puisque le site 2 ne peut pas distinguer b 1 f c m de la trace non-fautive b 1 a 2 c m On peut vérifier de façon similaire que c m ne peut pas être diagnostiquée conditionellement comme non-fautive pas la site 2 Le preuve que COND-NF-CODIAG n'implique pas COND-F-DIAG est omise Discussion On peut démontrer qu'il existe des algorithmes de complexité polynomiale pour vérifier les différentes notions de codiagnostiquabilité conditionnelle La synthèse de diagnostiquateurs qui implémentent les décisions conditionnelles est un problème plus complexe et il n'est pas discuté dans cet article Conclusion Le but de cet article est de démontrer comment élargir la classe de systèmes qui peuvent être diagnostiqués dans le cadre d'architectures décentralisées sans communication directe entre les diagnostiquateurs locaux et o il y a un coordonnateur qui peut implémenter des fonctions booléennes sans mémoire pour fusionner les décisions des diagnostiquateurs locaux Dans ce contexte, nous avons vu comment l'emploi de différents types de décisions par rapport à la présence ou l'absence d'un événement de faute à diagnostiquer, F et NF, ainsi que l'emploi de décisions dites conditionnelles, F SI AUCUN NF et NF SI AUCUN F, permet effectivement d'atteindre le but fixé Les résultats dans cet article améliorent donc ceux reliés au Protocole 3 dans ainsi que les résultats récents de . | ISTEX | Scientific |
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Dans les populations de ces études, des réductions additionnelles moyennes de la pression artérielle en décubitus de 7/ 7 mmHg, 9/ 5 mmHg, et 8/ 4 mmHg et des réductions additionnelles moyennes de la pression artérielle en position debout de 6/ 6 mmHg, 11/ 4 mmHg et 4/ 5 mmHg, respectivement, ont été observées. | EMEA_V3 | Medicinal |
cliniques effectuées chez l'homme les tests fonctionnels de la thyroïde n'ont révélé aucune altération clinique significative. | EMEA_V3 | Medicinal |
ESTH'ESIOM'ETRIE DE LA CORN'EE DU CHIEN | WMT16 | Scientific |
Introduction Depuis plusieurs décennies, de nombreuses équipes de chercheurs étudient les relations entre le comportement de certaines espèces animales et le paysage dans lequel elles évoluent La connectivité du paysage apparat comme un caractère fondamental vis-à-vis du déplacement des espèces, et par conséquent influe largement sur leur capacité à se reproduire ) Ce caractère joue un rôle dans la conservation de la biodiversité, notamment par la présence de corridors qui peuvent conditionner la survie d'une espèce si des transformations paysagères rendent leur habitat plus fragmenté De nombreux travaux font état de ce rôle pour le maintien des populations animales (par exemple : ; ) Au-delà des simples corridors, certaines zones entières sont plus propices que d'autres au déplacement des espèces animales ) Par ailleurs, la connectivité du paysage peut également favoriser la propagation d'une épidémie, si l'habitat d'une espèce qui est vecteur de la maladie est bien connecté Pour une espèce donnée, la connectivité du paysage représente le degré de liaisons possibles entre ses différents lieux d'habitat Cette notion dépend donc à la fois de la configuration du paysage et des caractéristiques de déplacement de l'espèce (vitesse, passage d'un élément d'occupation du sol à un autre, direction des parcours, etc. ) C'est pourquoi et distinguent deux formes de connectivité : -la connectivité structurelle (ou spatiale) : connexions entre les taches ou polygones d'habitat, qui correspond par exemple à une classe d'occupation du sol ; -la connectivité fonctionnelle (ou biologique) : connexions entre les taches, en tenant compte du déplacement d'une espèce donnée et des caractéristiques de ses mouvements, en interaction avec les structures paysagères Les données utilisées pour étudier les relations entre le paysage et certains caractères fonctionnels (relevés de densité d'une population animale par exemple) sont parfois intégrées dans des découpages spatiaux Comparés à un support ponctuel, ces découpages permettent d'appréhender facilement le paysage dans son étendue surfacique et de travailler sur les relations de voisinage entre les différentes unités spatiales Plus généralement, l'agrégation de données écologiques dans des maillages donne aussi accès à d'autres avantages : comparabilité dans l'espace et dans le temps, analyse conjointe avec d'autres données, embotement des échelles, etc ( Les unités spatiales peuvent être des parcelles agricoles, des mailles régulières (hexagonales ou carrées) ou irrégulières (polygones autour de points de relevés), ou encore dans certains cas des unités administratives (par exemple ) En dépit d'une utilisation croissante des SIG et des données de télédétection en écologie du paysage, il n'existe pas pour l'instant d'expérience concernant les liens de connectivité paysagère entre les différentes unités voisines d'un maillage spatial C'est pourquoi nous proposons ici la mise en place et l'évaluation de plusieurs mesures de connectivité Il convient tout d'abord de limiter la notion de connectivité au rapport entre des mailles directement contigus : le mouvement d'individus ou la propagation de phénomènes écologiques se traduit le plus souvent par des processus de diffusion par contact et la connectivité entre deux zones non contigus implique le passage par une zone intermédiaire Après un bilan des mesures existantes et de leur adaptation possible à un contexte de maillage spatial (2), nous les appliquons à un site d'étude de pullulation de campagnols, dans le Jura français (3) et nous testons leur intérêt pour comprendre les flux de population Quelles mesures de la connectivité du paysage entre des unités spatiales ? Les mesures existantes sont successivement présentées et leur éventuelle adaptation à la mesure de liens de connectivité entre des unités spatiales est examinée D'un point de vue informatique, les mesures habituelles sont appliquées le plus souvent à une couche de données paysagères en mode matriciel, mais deux approches peuvent être distinguées : -soit les mesures sont effectuées à l'échelle des pixels, dans une logique de traitement d'image o la connexité d'un pixel avec ses voisins (par exemple 4 ou 8 voisins possibles) est définie a priori ; -soit les mesures sont effectuées à l'échelle des taches, c'est-à-dire des groupes de pixels adjacents appartenant à la même classe de paysage 1 Mesure de la connectivité structurelle Considérons une image de paysage comportant plusieurs catégories dont une classe d'habitat proposent de mesurer la connectivité structurelle à l'échelle des pixels en comptabilisant le nombre de couples de pixels de la classe d'habitat qui sont adjacents (noté e i, i pour une classe i) Cette proposition s'inscrit dans la logique des mesures de cooccurrences, appelée probabilité d'adjacence par Pour une classe d'habitat i occupant une surface a i , ces auteurs calculent l'indice Q i suivant : placeholder formula 1 Par commodité de langage, ces groupes de pixels portant le même label seront désignés par le terme de taches , ce qui est équivalent ici à la notion de polygone en mode vectoriel Une valeur de Q i proche de 1 indique une forte connectivité de la classe i indépendante de la surface prise par l'habitat Toutefois, la valeur maximale de cet indice n'est pas constante et dépend de la configuration des taches, c'est pourquoi placeholder formula De par ce calcul, l'indice AI permet de rapporter les connexions entre les pixels à la plus ou moins grande compacité de la tache qu'ils constituent, ce qui permet en principe de minimiser le degré de connectivité d'une tache de forme très irrégulière D'après les évaluations des auteurs, l'indice AI a un comportement stable en fonction des variations du support de calcul (type de structure, résolution spatiale) Mesure de la connectivité fonctionnelle par analyse de la configuration du paysage La connectivité fonctionnelle n'implique pas un lien paysager explicite entre les différents polygones d'habitat (comme des haies entre des surfaces boisées), mais elle est fondée sur la possibilité de mouvement des espèces La première possibilité consiste à analyser la configuration des taches d'habitat Indice de cohésion des taches A l'échelle de l'ensemble des taches d'une zone, propose l'indice de cohésion des taches (Patch Cohesion, PC) pour donner une estimation de la connectivité d'un paysage binaire Cet indice est fondé sur les périmètres (p) et les surfaces (a) des k taches de la classe d'habitat : placeholder formula L'indice de cohésion des taches (PC) donne une estimation de la connectivité d'une région donnée En l'appliquant sur les seuls polygones communs à deux unités a et b, la part d'habitat potentiel non connectée ne participe pas au calcul (contrairement à l'indice précédent), si bien qu'un tel indice ne permet pas de mesurer un véritable lien de connectivité entre deux unités L'application de l'indice MNND à un couple d'unités spatiales présente une difficulté En effet, pour mesurer les distances moyennes entre les taches de deux unités spatiales voisines, la prise en compte de la plus proche voisine de chaque tache ne peut plus être effective, puisqu'un couple peut alors se trouver soit dans la même unité et participer à sa connectivité interne, soit dans une unité différente et contribuer au lien de connectivité entre les unités (figure 3) Un calcul possible serait la moyenne des distances entre chaque tache d'habitat de l'unité a et sa plus proche voisine dans l'unité b Mais dans ce cas, les distances considérées ne correspondent pas nécessairement aux plus petites distances entre deux taches En effet, la plus proche voisine d'une tache incluse dans l'unité a peut se trouver également dans a : par conséquence, la notion de plus proche voisin entre deux unités n'est pas pertinente Mesure de la connectivité fonctionnelle par simulation de mouvements Il s'agit d'estimer la capacité du paysage à permettre la dispersion d'une espèce par modélisation des ses déplacements En principe, les mouvements d'une espèce animale peuvent être enregistrés par le biais de certaines techniques comme le capture-marquage-recapture , la télémétrie par GPS (voir par exemple ), mais ces opérations impliquent très souvent une grande lourdeur d'acquisition, un coût important et parfois des obstacles techniques Face à ces difficultés, des modèles de simulation de mouvement ont été développés pour représenter les déplacements réels Ils s'inscrivent dans les analyses de mouvements aléatoires (random walks) et peuvent être appliqués à la fois sur des paysages simulés ou des paysages réels , issus de classification d'image de télédétection par exemple Principe général Le procédé est au départ simple, puisqu'il s'agit de simuler le déplacement d'individus virtuels indépendants par un certain nombre de règles et le plus souvent sur une grille binaire comportant une classe d'habitat Dans un contexte de SIG matriciel, la façon la plus simple de simuler des déplacements est d'utiliser le voisinage en 4-connexité pour passer un individu d'un pixel à l'autre, comme par exemple dans ) De cette façon, l'échelle des mouvements est fixée par la résolution de l'image d'occupation du sol Cette approche, encouragée par sa facilité de programmation, est jugée inadéquate par , notamment dans le cas de règles angulaires précises et de comparaison avec des données empiriques de mouvements d'animaux recueillies par radio-tracking propose alors un compromis intéressant : sur l'image d'occupation du sol, les mouvements sont simulés en mode vectoriel (à une échelle plus fine que la résolution de l'image), ce qui autorise une plus grande souplesse des longueurs et des angles de déplacement Mesures associées et application à un maillage Au terme de nombreuses itérations de déplacement (ou pas de temps), plusieurs types de calculs peuvent être effectués En premier lieu, l'angle d'autocorrélation correspond au secteur dans lequel peut avoir lieu un pas de déplacement en fonction du pas précédent En effet, des études empiriques ont montré que les déplacements de certaines espèces n'obéissent pas à des parcours aléatoires et que la direction empruntée dans chaque segment du déplacement dépend en partie de la direction du segment précédent : ces mouvements sont appelés correlated random walks Un angle de 180 permet de simuler des déplacements totalement aléatoires en direction (figure 5), alors qu'un angle de 20 donne lieu à des trajets dont la géométrie est plus rigide , qui montre la superposition des parcours effectués par 500 individus dont les déplacements ont été simulés au départ de l'unité centrale En haut, la faible autocorrélation rend les individus plus sédentaires ; en bas au contraire, la forte autocorrélation contribue à une plus grande dispersion à partir de l'unité centrale En second lieu, la longueur maximale d'un pas de déplacement est aussi un paramètre qui joue sur la portée moyenne des mouvements Cette longueur est trop grande si elle conduit à simuler des trajets o un individu peut sauter par-dessus un élément inhospitalier Les deux critères géométriques des déplacements (angle et longueur des segments) dépendent de la classe de paysage traversée Globalement, les études recensées par ont conduit ces auteurs à autoriser des mouvements plus grands et de plus forte autocorrélation quand un individu se trouve hors de son habitat Les probabilités de passage permettent de définir le degré de spécialisation de l'espèce simulée, en termes d'utilisation de l'espace Le dernier critère important est le nombre d'itérations pour chaque individu Il équivaut simplement à la durée de vie d'un individu et joue aussi un rôle sur la portée spatiale moyenne au départ d'une unité, puisqu'une durée de vie importante augmente la distance parcourue De façon complémentaire, il est possible de tenir compte de certaines règles démographiques comme par exemple un taux de mortalité Bilan des mesures possibles Les indices de connectivité existant ne s'appliquent pas toujours à n'importe quel contexte paysager Deux contextes principaux sont identifiés : soit l'habitat se présente sous la forme de taches plus ou moins dispersées, cas de figure courant des études de connectivité, o par exemple l'habitat boisé s'oppose aux paysages ouverts et au bâti ; soit l'habitat correspond à la matrice du paysage, quand une classe donnée (par exemple strate boisée ou herbacée) domine l'occupation du sol D'après le tableau 1, les calculs répertoriés s'appliquent de préférence à l'un au l'autre de ces contextes Bien que le comptage de pixels adjacents et l'indice AI soient possibles dans toute configuration de paysage, leur intérêt demeure a priori limité dans le cas d'un habitat structuré en taches disjointes Inversement, les indices PC et MNND, qui ne peuvent être adaptés à la mesure d'un lien entre deux mailles, doivent être envisagés avec plusieurs polygones d'habitat : dans le cas d'un habitatmatrice, la présence d'une seule tache interdit leur calcul Enfin, les indices obtenus par simulation de mouvement ne sont pas contraints par un contexte particulier, dans la mesure o les paramètres de simulation sont choisis en fonction de ce contexte Matrice ou taches Une phase de simulation depuis chaque unité spatiale Tableau 1 Indices de connectivité Applications Site expérimental : le plateau de Nozeroy Dans le cadre d'une recherche pluridisciplinaire, o biologistes et géographes sont associés pour étudier les relations entre les pullulations du campagnol terrestre et les structures paysagères en Franche-Comté, nous travaillons sur le site du plateau de Nozeroy, dans le massif du Jura ( Ce site constitue une entité à la fois homogène du point de vue du relief et relativement isolée des autres plateaux jurassiens par une vaste couronne de massifs forestiers La partie orientale se caractérise par des structures de bocage alors que la partie occidentale est principalement occupée par des openfields 92 relevés de densité locale de campagnols sont effectués tous les 6 mois ; ces relevés ponctuels qui couvrent l'espace régulièrement sont à l'origine d'un maillage qui correspond aux polygones de Voronoï Parallèlement, une image du satellite Indian Remote Sensing (IRS C) à 7 m de résolution spatiale a permis de cartographier par segmentation les paysages en trois catégories : 1) strate herbacée, 2) strates boisées et arbustives, 3) autre (sols nus, eau, cultures) Les applications présentées doivent permettre de juger de l'intérêt des mesures effectuées Néanmoins, le contexte est ici assez particulier, puisque l'habitat préférentiel du campagnol terrestre correspond précisément au milieu qui constitue la matrice paysagère Toutefois, nous traiterons également de la connectivité entre les taches boisées, sachant que cette strate constitue l'habitat de bon nombre de prédateurs du campagnol Maillage autour des points de relevé de densité de campagnols terrestres sur le plateau de Nozeroy Résultats du comptage des pixels adjacents et de l'indice AI Les calculs de connectivité par comptage de pixels adjacents aboutissent à des mesures symétriques pour un couple d'unités voisines : ils sont donc représentés par des cartes de liens à double orientation (figure 8) Les liens de connectivité sont d'abord nettement plus forts quand la strate herbacée est considérée comme l'habitat, ce qui est normal puisque cette classe constitue ici la matrice paysagère ; la connectivité des habitats boisés est significative seulement en périphérie et au sud du plateau de Nozeroy Au-delà de cette différence de niveau global, le comptage de pixels adjacents (ou connectivité brute ) et l'indice AI (ou connectivité relative ) ne présentent pas la même distribution statistique En effet, le comptage de pixels adjacents montre des valeurs de liens plus différenciées, alors que la connectivité évaluée par l'indice AI apparat plus uniforme, en dehors des relations de très faible connectivité pour lesquelles les deux mesures sont plus semblables Cette relation non linéaire entre les deux mesures est illustrée par la La forme des nuages de points indique qu'à partir d'un certain seuil de nombre de pixels adjacents, la mesure AI est proche de sa valeur maximale Résultats des simulations de mouvement Quelques tests ont déjà été menés, pour évaluer la stabilité des simulations A partir d'une seule unité spatiale, plusieurs séries de 50 simulations indépendantes sont à l'origine d'un calcul de l'indice C'i, ce qui permet de mesurer sa variabilité Les individus se déplacent pendant 1 000 itérations avec un angle d'autocorrélation de 45 ), l'instabilité des mesures de connectivité est encore très sensible à moins de 100 individus simulés Les résultats sont nettement plus stables ensuite, mais le gain de fiabilité n'est plus significatif au-delà de 2 000 individus, en comparaison avec les temps de calcul nécessaires L'ensemble de ces tests montre qu'à l'échelle de notre étude, des simulations o 1 000 à 2 000 individus se déplacent à partir de chaque unité constituent un bon compromis entre stabilité et rapidité Les résultats de simulation sont naturellement dépendants des multiples paramètres possibles Le tableau 2 présente quelques profils caractéristiques qui ont été à l'origine des simulations En fonction du contexte de recherche sur le Campagnol terrestre, ces profils sont qualifiés de rongeurs et de prédateurs quand les individus habitent respectivement en milieu herbacé ou forestier Les rongeurs peuvent être limités strictement à la classe herbacée (rongeur 1) ou autorisés pour partie à se déplacer dans d'autres classes (rongeur 2) De même, les prédateurs se déplacent avec plus ou moins de facilité hors de leur habitat Des comparaisons ont permis de constater que la modification de ces paramètres influe sur les valeurs absolues des indices Ci et C'i, mais ne perturbe pas la hiérarchie générale des liens entre les différents couples de voisins Globalement, cette hiérarchie est proche de celle qui est issue des indices de connectivité structurelle Une ACP réalisée sur les valeurs de connectivité à partir des 4 profils et des 2 indices structurels montre que les corrélations sont fortes pour tous les indices relatifs à une classe d'habitat donnée ( Toutefois, il n'est pas possible de définir des paramètres optimaux , sans établir de comparaison entre les indices de connectivité et des valeurs observées de flux Globalement, la symétrie de l'indice Ci est plus grande que celle de l'indice C'i, pour lequel un sens privilégié apparat quelquefois entre deux unités spatiales Comparaison avec des données de flux de campagnols Les indices précédents sont à présent confrontés à des valeurs qui représentent des mouvements réels de population, ce qui permet d'évaluer leur intérêt Toutefois, nous ne disposons pas de données qui décrivent directement des flux de population de campagnols terrestres entre les différentes unités spatiales : les relevés de densité correspondent à une simple succession d'états des printemps et automnes pour les années ) Les indices qui représentent la prédation sont ici moins fortement liés aux flux, ce qui renvoie à deux explications possibles : -la strate boisée inclut à la fois des massifs forestiers (aux marges de la zone), des structures arborées linéaires et des bosquets, cependant chacun de ces éléments a une fonction écosystémique spécifique qui n'est pas prise en compte ici ; -le rôle négatif des prédateurs sur les flux, même s'il est réel, n'est sûrement pas modélisé correctement par de simples déplacements 2 En dépit de l'absence de véritables données de flux d'espèces animales, le tableau 3 permet de vérifier quelques hypothèses sur l'intérêt des indices testés En premier lieu, l'estimation de la connectivité du paysage dans le cas d'un habitat qui correspond à la matrice peut être réalisée de façon très correcte à l'aide d'un indice de connectivité structurelle Certes, les simulations de mouvements permettent de créer des modèles plus complexes, notamment par la prise en compte des notions de distance et de probabilité de passage, mais au travers des exemples présentés, l'apport reste faible De plus, la simplicité et la rapidité du comptage des pixels adjacents permettent de disposer d'une mesure très facilement reproductible En contrepartie, un habitat composé de taches disjointes ne se prête pas vraiment au calcul des indices de connectivité structurelle ; dans ce cas, les simulations de mouvements sont nettement préférées pour mesurer la connectivité du paysage Ainsi, les simulations des profils prédateurs obtiennent globalement une meilleure adéquation avec les flux que les indices structurels basés sur la strate boisée Par ailleurs, l'intégration d'une règle de déplacement supplémentaire dans le profil rongeur 3 (évitement des pixels de la classe herbacée contigus aux autres classes) fait augmenter la vraisemblance de la simulation Bien que cet apport ne soit pas très important au vu des coefficients de corrélation, il est permis de penser que l'approche par simulation, qui peut facilement s'enrichir de règles supplémentaires, constitue une piste intéressante pour l'analyse des relations entre paysage et mouvements d'espèces Conclusion Parmi les mesures de connectivité du paysage relevées dans la littérature, peu s'adaptent directement à l'estimation des liens entre les mailles d'un découpage spatial Globalement, les comptages de pixels adjacents (connectivité structurelle) et 2 On peut avancer par exemple que la densité de certains prédateurs peut être conditionnée par celle des rongeurs au moment de la pullulation, et que dans ce cas, cette densité peut être très éloignée d'une valeur proportionnelle à la surface de l'habitat des prédateurs, ce qui est la règle utilisée ici les simulations de mouvements (connectivité fonctionnelle) permettent d'établir une hiérarchie assez proche des relations de connectivité paysagère Au-delà de cette ressemblance, chacune des méthodes garde des spécificités La connectivité structurelle présente un intérêt réel si l'habitat est le mode d'occupation du sol dominant, d'autant que sa mesure est simple et facilement reproductible Elle présente en revanche un intérêt limité si l'habitat se compose de multiples taches La connectivité fonctionnelle mesurée par simulation de déplacements est plus proche de l'idée de mouvement Elle implique de nombreux choix pour un utilisateur, nécessitant des hypothèses sur les modes de déplacements Cette difficulté de mise en pratique est le prix d'une mesure plus réaliste , o toute une gamme de profils d'individus est possible, au gré des règles prises en compte Bien que la comparaison avec des estimations de flux de campagnols terrestres n'a pas abouti à un classement des méthodes proposées en fonction de leur capacité à exprimer la connectivité, cette approche est la plus conforme à une véritable exploration des relations paysage-mouvement des espèces En ce sens, elle constitue davantage un outil pour confirmer, infirmer ou affiner des hypothèses, qu'un simple moyen de calculer un indicateur de connectivité Pour préciser ces conclusions, des mesures complémentaires pourraient être établies avec de véritables données de flux, dans différents contextes de paysage Une autre perspective est possible, sans dépendre de l'accès à des données de flux : la mise en place de simulations contenant au départ des effectifs d'individus proportionnels à des densités connues autorise l'estimation de ces densités à une date ultérieure Un modèle bien ajusté à partir de plusieurs états connus peut donc aider à mieux comprendre le rôle du paysage dans le déplacement d'un espèce, et également servir à proposer des résultats prospectifs. | ISTEX | Scientific |
Propos sur la médecine psychosomatique | WMT16 | Scientific |
Aspect actuel dy syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter vu au stade initial en milieu militaire | WMT16 | Scientific |
Traitement de la crise d'asthme | WMT16 | Scientific |
Il est particulièrement important pour la transmission de rapports de sécurité individuels au sein du projet pilote de pharmacovigilance entre l'EMEA, les autorités nationales et l'industrie pharmaceutique ( / /icsr. eudra. org). | EMEA_V3 | Medicinal |
Réticulomatose cutanée avec localisation cérébrale. etat précomateux ; effet spectaculaire de la radiothérapie | WMT16 | Scientific |
La cryptosporidiose est une maladie intestinale d'origine parasitaire, qui touche plusieurs espèces comme les bovins et les oiseaux. Elle est transmissible à l'humain. Chez le veau, elle donne lieu à des diarrhées sévères et une faiblesse intense. Les sujets atteints sont souvent incapables de se tenir debout. Avec une raideur prononcée des membres, les animaux n'ont pas d'appétit et maigrissent rapidement. Sans soins efficaces, la maladie évolue vers la mort. Chez l'humain immunocompétent, la maladie se résout spontanément en une dizaine de jours. Le traitement, dans ce cas, est symptomatique. Diverses molécules ont été utilisées dans le traitement de cette maladie. La paromomycine semble rester la molécule de référence.
Description
Agents infectieux
La maladie est causée par des parasites protozoaires du genre Cryptosporidium : Cryptosporidium hominis et Cryptosporidium parvum.
Caractéristiques :
devient inactif par la congélation (22 C pendant 10 jours ou plus) ou par la chaleur (65 C pendant deux minutes ou plus) ;
résiste à la majorité des désinfectants. La chloration de l'eau de consommation ou de l'eau des piscines n'est pas suffisante pour détruire le parasite.
Mode de transmission
Les sources d'infection chez l'humain sont les animaux domestiques (surtout les veaux, les agneaux, les chevreaux, les porcelets, les poulains et les reptiles).
L'origine de la transmission se fait alors par les excréments, à travers les cours d'eau, les pâturages et les jardins, mais aussi par contact direct avec les animaux, leurs sécrétions ou leurs excrétions, par voie fécale-orale. Par exemple, fumer après avoir manipulé un animal infecté. À noter : il est également possible de s'infecter en consommant un aliment contaminé ou en consommant des légumes d'un jardin fertilisé avec du fumier contaminé ou une eau non traitée.
De personne à personne, la transmission a lieu par voie fécale-orale. Par exemple, oublier de se laver les mains après avoir changé la couche d'un enfant infecté.
Répartition géographique et impact sur la population
La cryptosporidiose est une maladie cosmopolite, c'est-à-dire qu'elle est présente partout dans le monde. La maladie peut apparatre de manière irrégulière et épidémique.
L'eau de consommation, les piscines, les crèches et les animaux domestiques (les bovins et les ovins en particulier) sont autant de réservoirs pour le pathogène.
En France, plusieurs épidémies ont eu lieu. Elles ont été dues à une contamination fécale des réseaux de distribution d'eau potable ; l'agent infectieux n'étant pas détruit par les désinfectants habituellement utilisés pour le traitement de l'eau.
Le taux d'infection varie entre 0, 6 % et 2 % dans les pays industrialisés contre 4 % à 32 % de la population dans les pays en développement. Des taux plus élevés ont été observés chez les patients atteints du sida qui présentent une diarrhée chronique. En effet, on compte entre 3 % et 20 % de ces patients aux États-Unis et entre 50 % et 60 % en Afrique et en Haïti atteints de la cryptosporidiose.
En France, le nombre de cas de cette maladie chez les patients atteints du sida a fortement diminué depuis les traitements contre le VIH qui leur sont prescrits.
Symptômes
Symptômes chez l'humain
La cryptosporidiose entrane une perturbation de la fonction des cellules intestinales ce qui mène à une mauvaise absorption des nutriments au cours de la digestion. Un ralentissement de la croissance chez l'enfant et un affaiblissement important de l'organisme chez les patients immunodéprimés peuvent alors apparatre.
Chez les personnes dont le système immunitaire fonctionne normalement, les symptômes sont :
diarrhées abondantes rarement mélangées avec du sang (trois à dix fois par jour) (forme classique : diarrhée aqueuse non sanglante) ;
douleurs abdominales : coliques ;
nausées ;
fièvre légère (38 à 38, 5 C).
La durée de la maladie est de trois à quatorze jours.
Chez les personnes âgées et les enfants, les diarrhées sont plus longues.
Chez les immunodéprimés, comme les personnes greffées ou les patients atteints du sida, les diarrhées sont prolongées et peuvent devenir chroniques. Elles peuvent être associées directement ou indirectement au décès du patient. La cryptosporidiose peut également toucher les poumons mais cela reste exceptionnel.
Symptômes chez l'animal
Les symptômes s'observent surtout chez les jeunes animaux :
Porcelets de moins de 15 jours : diarrhée liquide jaunâtre et abondante, perte de poids et vomissements ;
Veaux : diarrhée sévère et une faiblesse intense ;
Dindonneaux et poussins : signes d'infection respiratoire ;
Reptiles : régurgitation après les repas.
Diagnostic
Le diagnostic de cryptosporidiose par méthode PCR ( polymerase chain reaction ) reste tout de même la méthode de référence. Le diagnostic par examen parasitologique des selles mettant en évidence le cryptosporidium est de moins en moins pratiqué en raison d'une complexité accrue par rapport à la PCR.
Traitement et prévention
À l'heure actuelle, il n'existe aucun traitement curatif, c'est-à-dire qui élimine l'agent pathogène. Cependant, il est possible de diminuer les symptômes de la maladie grâce à des antibiotiques de la classe des rifamycines. Il existe un vaccin pour les bovins, commercialisé depuis juin 2024, mis au point par le laboratoire MSD, après 23 ans de recherche. Il s'agit du BOVILIS Cryptium .
Des essais en médecine vétérinaire de l'utilisation d'un charbon activé et d'un mélange d'acides organiques ont démontré une diminution de 67 % de l'excrétion, une amélioration de la clinique et une amélioration de la croissance des animaux.
La prévention est la méthode la plus efficace pour diminuer l'impact de cette maladie sur la population. Il s'agit de suivre des règles d'hygiène alimentaire en évitant l'ingestion d'eau ou d'aliments pouvant être souillés par des matières fécales contenant le pathogène. Chez les patients immunodéprimés, la prévention peut passer par la consommation d'eau en bouteille uniquement.
La prévention collective est également mise en place en protégeant les ressources naturelles d'eau, ainsi que les réseaux de distribution d'eau, des sources de contamination, .
Notes et références
Voir aussi
Articles connexes
Maladie hydrique
Liens externes
La cryptosporidiose
Cours de parasitologie
Autre article sur la cryptosporidiose
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Aprium Pharmacie, anciennement Paris Pharma, est un groupement de pharmaciens d'officine français créé en 2006 par Healthy Group. Il est représenté par un réseau de 470 pharmacies, dans toute la France. Le réseau de pharmacies d'officine Aprium réalise un chiffre d'affaires annuel de 1, 6 milliard d'euros.
Il est présidé par Alain Hababou, cofondateur du groupe. Le fonds d'investissement Sagard fait partie des actionnaires.
Historique
En mai 2018, le groupement de pharmacies Paris Pharma regroupe ses réseaux régionaux PACA Pharma, Rhône-Alpes Pharma, Sud-Ouest Pharma, Nord Pharma et Paris Pharma en une seule marque, Aprium Pharmacie. Ces dernières années, le groupe a accéléré sa transformation digitale en déployant son programme de fidélisation, son site internet de vente en ligne avec livraison à domicile. Une école de préparateurs by Aprium est née. Sous le label Aprium Care sont regroupés un nouveau protocole sanitaire et divers services de santé en direction des patients et des équipes officinales.
Notes et références
Liens externes
Site officiel
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VIH Secteurs : Ville et Hôpital COMMISSION DE LA TRANSPARENCE SYNTHESE D'AVIS 7 JUILLET 2021 dolutégravir TIVICAY 5 mg, comprimé dispersible Nouvelle indication et Mise à disposition d'une nouvelle présentation L'essentiel Avis favorable au remboursement dans l'extension d'indication au traitement des enfants âgés d'au moins 4 semaines ou plus et pesant au moins 3 kg infectés par le VIH-1 sans résistance à la classe des inhibiteurs d'intégrase. Avis défavorable au remboursement pour une prise en charge par la solidarité nationale au regard des alternatives disponibles chez les enfants âgés d'au moins 4 semaines ou plus et pesant au moins 3 kg infectés par le VIH-1 avec résistance à la classe des inhibiteurs d'intégrase, en l'absence de données permettant d'établir un schéma posologique dans ces situations. Avis favorable au remboursement de la nouvelle présentation TIVICAY (dolutégravir) 5 mg comprimé dispersible chez les adultes et les enfants à partir de 6 ans dans les mêmes conditions que les présentations déjà inscrites. Quel progrès ? Un progrès thérapeutique dans la prise en charge des enfants âgés de 4 semaines à moins de 6 ans et pesant au moins de 3 kg infectés par le VIH-1 sans résistance à la classe des inhibiteurs d'intégrase. Quelle place dans la stratégie thérapeutique ? HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/2 Synthèse d'avis Les combinaisons thérapeutiques associant au moins 3 agents hautement actifs sont recommandées en première ligne. Elles comprennent 2 inhibiteurs nucléosidiques/tidiques de la transcriptase inverse (INTI) un troisième agent (1 inhibiteur de protéase [IP], 1 inhibiteur non nucléotidique de la transcriptase inverse [INNTI] ou 1 inhibiteur de l'intégrase [INI]). Le traitement de première intention chez les enfants naïfs de traitement privilégie de plus en plus les INI ou les IP boostés avec 2 INTI comme schémas thérapeutiques préférés à partir de 2 semaines. Place du médicament Considérant : - les données disponibles chez l'adulte et les données limitées chez l'enfant, - l'importante efficacité immuno-virologique du dolutégravir et sa barrière génétique à la résistance élevée ainsi que, - son profil de tolérance favorable et sa maniabilité (une prise sans contrainte alimentaire), la Commission considère que TIVICAY (dolutégravir) constitue une option thérapeutique de première ou deuxième intention, en alternative aux IP chez les enfants (âgés de 4 semaines à moins de 6 ans et pesant au moins 3 kg) infectés par le virus VIH-1 sans résistance à la classe des inhibiteurs d'intégrase. Il doit être administré en association à d'autres médicaments antirétroviraux. Son utilisation doit être guidée par un test de résistance génotypique. Par ailleurs et conformément aux risques identifiés dans le PGR, une surveillance des troubles psychiatriques chez l'enfant est nécessaire. En cas de résistance à la classe des inhibiteurs d'intégrase, les données sont insuffisantes pour établir un schéma posologique pour l'utilisation du dolutégravir dans la population pédiatrique (cf. RCP). TIVICAY (dolutégravir) n'a donc pas de place dans cette situation chez l'enfant et l'adolescent. Recommandations particulières La Commission souligne que l'utilisation du dolutégravir dès le premier mois de vie est une avancée significative dans le traitement optimal du VIH. Elle regrette que la plupart des antirétroviraux soient réservés aux enfants à partir de 6 ans ou à partir de 2 ans pour certains, alors qu'actuellement l'infection à VIH chez l'enfant est la conséquence d'une transmission au cours de la grossesse et qu'un traitement antirétroviral doit être discuté dès la naissance. Ce document a été élaboré à partir de l'avis de la Commission de la transparence disponible sur HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/2 Synthèse d'avis | HAS | Scientific |
La fluoration des eaux de consommation | WMT16 | Scientific |
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