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Duodénopancréatectomie céphalique pour tumeur endocrine de l'ampoule de Vater et de la petite caroncule | WMT16 | Scientific |
Excepté un test du segment II chez le lapin, aucune autre étude de toxicité sur la fonction de reproduction n' a été conduite. | EMEA_V3 | Medicinal |
Relations pression/volume sur coeur battant | WMT16 | Scientific |
Une amibe est un micro-organisme appartenant à divers groupes de cellules complexes eucaryotes. Dans l'usage du terme, amibe désigne en fait des organismes membres de nombreux groupes de protistes amiboïdes de différents taxons eucaryotes Entamoeba gingivalis : Amoebozoa, Acanthamoeba, Rhizaria, Heterokonta, Excavata et Opisthokonta : il ne s'agit donc pas d'un groupe monophylétique mais polyphylétique. L'ancêtre commun à toutes les amibes est peut-être également l'ancêtre commun de tous les eucaryotes.
Biologie, écologie
Dans leur vie globale comme dans leur fonctionnement cellulaire interne, les amibes sont des unicellulaires eucaryotes, hétérotrophes phagotrophes, au même titre que beaucoup de paramécies.
La structure de la cellule d'une amibe ressemble beaucoup plus à celle des êtres multicellulaires qu'aux autres êtres unicellulaires.
Les amibes sont autant des organismes libres que parasites. Elles peuvent être nues ou posséder une coquille ou thèque, comme les thécamibiens ou les foraminifères.
Les amibes se déplacent et se nourrissent grâce à des sortes de membres temporaires dits pseudopodes. Elles peuvent attaquer d'autres cellules par phagocytose.
Reproduction
La reproduction des amibes ne tient pas d'une stratégie unique, mais plutôt d'un parcours poétique[Quoi ? ] quelque peu représentatif de toutes les formes de reproduction connues. Et si la basique fission binaire reste la manière la plus répandue, des évolutions aux contours flous[Quoi ? ] sont venues diversifier cette stratégie, et on a un peu l'impression que, chez les amibes, tout est bon à prendre dans le but de se multiplier.
Ainsi, si la fission binaire crée deux clones identiques, certaines amibes produisent des clones multiples ; parfois plus petits, parfois différents jusqu'à, pour certaines, et par combinaison avec la faculté de survivre déshydratée ou même réfugiées dans un noyau qui attend les conditions favorables pour reprendre vie, des œufs/graines, jusqu'à de véritables sporulations.
Parallèlement, et cette fois par combinaison avec les facultés de pouvoir s'agglomérer pour certaines amibes, se mitiger pour d'autres, s'est développé une reproduction que l'on pourrait qualifier de sexuée. Cette reproduction sexuée se dit encore hermaphrodite, tant qu'aucun genre n'est attribué à certaines amibes de façon formelle, mais elle donne lieu, là encore, à la production d'être vivants, clones ou non, œufs/graines, jusque, là encore, à de véritables sporulations.
Aspects sanitaires
Certaines amibes (Entamoeba histolytica) sont causes chez l'Homme d'une infection parasitaire des voies digestives nommée amibiase (ou Amœbose). Le parasite est éliminé dans les déjections fécales des sujets infectés sous sa forme de kyste (forme résistante de l'agent infectieux). La transmission de la maladie se fait par voie digestive, directement par les mains sales ou indirectement par l'eau ou les aliments souillés de matières fécales. Ce type de risque est communément appelé le péril fécal.
Les kystes sont parfois très résistants et peuvent rester viables plus de 20 ans pour les Acanthamoeba, .
La prévention repose en priorité sur l'élimination de la contamination fécale de l'eau, des aliments et des mains.
Les procédés de potabilisation de l'eau doivent l'éliminer.
Une amibe Entamoeba gingivalis est responsable de parodontites.
Voir aussi
Articles connexes
Amœbose
Bibliographie
Rabe, P. , Rinkel, J. , Nubbemeyer, B. , Kllner, T. G. , Chen, F. , & Dickschat, J. S. (2016). Terpene cyclases from social amoebae. Angewandte Chemie International Edition, 55(49), 1542015423 (résumé).
Notes et références
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Sur quelques phénomènes entoptiques | WMT16 | Scientific |
TOXICITÉ DE LA TOXINE GAMMA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS POUR LA SOURIS Françoise Guyonnet To cite this version : Françoise Guyonnet. TOXICITÉ DE LA TOXINE GAMMA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS POUR LA SOURIS. Annales de Recherches Vétérinaires, INRA Editions, 1970, 1 (2), pp. 155-160. hal-00900661 HAL Id : hal-00900661 Submitted on 1 Jan 1970 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. TOXICITÉ DE LA TOXINE GAMMA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS POUR LA SOURIS Françoise GUYONNET Station de Pathologie de la Reproduction, Centre de Recherches de Tours, 37 - Nouzilly Institut national de la Recherche agronomique RÉSUMÉ La toxicité pour la souris de la toxine staphylococcique gamma a été étudiée pour les deux fractions yI et yll séparément et en mélange, pour plusieurs valeurs des rapports I/II. Les frac- tions ne sont pas toxiques séparément. Un mélange, la toxicité est maximum pour un rapport 1/1 (DL 5o, 48 heures : ioo unités, intervalle de confiance 95 p. Ioo, 200-8 800) et diminue non symétriquement, contrairement à l'activité hémolytique, pour des valeurs différentes. Les lésions observées sont celles de stase aigu des capillaires, en particulier du rein. Ces deux faits suggèrent un mode d'action au moins partiellement différent entre l'activité toxique et hémolytique. INTRODUCTION Parmi les produits exocellulaires élaborés par le Staphylocoque, les hémolysines ont fait l'objet de nombreux travaux. L/isolement et la purification de ces substances ont permis d'acquérir certaines connaissances sur leur constitution, leurs propriétés, leur mode d'action, et leur rôle dans l'infection staphylococcique. Si aucune hémolysine ne peut être considérée comme un facteur déterminant de la virulence du Staphylocoque, toutes y contribuent à différents stades de l'in- fection par leurs activités hémolytiques, cytotoxiques, nécrotiques ou pharmaco- dynamiques (G ! , ! DS2orr ! , 1966). La toxine y, que nous avons identifiée et partiellement purifiée, est formée de deux fractions yI et yII non hémolytiques séparément. L'activité hémolytique des mélanges de yl et YII varie en fonction du rapport des deux fractions. (GuYOrrrr ! T, PLOMMET, rg ! o). Dans ce travail, nous avons étudié la toxicité de la toxine y pour la souris et comparé celle-ci à son activité hémolytique. MATÉRIEL ET MÉTHODES I. Préparation de la toxine y La toxine y est produite suivant la méthode de PLOMMET et BOUILLANNE (I966) à partir de la souche 5 R de SMITH (i96z1 en milieu CCY et les deux fractions 1 et II sont séparées et purifiées par chromatographie sur hydroxylapatite suivant une technique décrite précédemment (GuYO : ! - NET, PLOMMET, 1970). Les fractions ainsi obtenues sont concentrées séparément de 20 à 30 fois par ultrafiltration sur membrane Diaflo PM Io (Amicon Corporation) de façon à les obtenir sous des volumes égaux ; elles sont ensuite dialysées contre tampon phosphate de potassium 0, 05 M à pH ! pendant 8 heures et stérilisées par passage sur membrane Millipore o, 6j p, . 2. Titrage de la toxine Deux techniques de titrage sont utilisées : - les deux fractions mélangées dans différentes proportions sont titrées par l'activité hémo- lytique du mélange vis-à-vis d'une suspension de globules rouges humains étalonnée (GUYONKET, PLOMMET, 1970). Le titre est alors exprimé en lljm] - les deux fractions sont titrées séparément en présence de sérums homologues : chaque fraction est diluée de 1/2 en 1/2 en solution saline tamponnée sous le volume de 0, 25 ml puis incubée pendant 15 minutes sur la paillasse en présence de 0, 5 ml du sérum homologue dilué à o, j unité antitoxique par ml ; la neutralisation de l'hémolyse est révélée par addition de 0, 25 ml. de l'autre fraction, 0, 05 ml d'une suspension de globules rouges au I/20 et incubation de 30 mi- nutes à 37C. Le titre de chaque fraction est exprimé en DCH/ml (dose combinée hémolytique) par l'inverse de la dilution du dernier tube donnant une hémolyse supérieure ou égale à 50 p. IOO. L'obtention et le titrage des sérums références a été décrit (GUYONNET, PLOMMET, I97o). 3. Injections aux souris Les toxines sont injectées à des souris (C. D. 1 Charles Rivers) réparties en groupes équilibrés en fonction de leur poids, par voie intrapéritonéale, sous des volumes allant de 0, 25 ml à 0, 8 ml On note le nombre de souris mortes dans les 48 heures suivant l'injection et, dans certains cas, on suit l'évolution du poids des souris durant cette même période. 4. Examens histologiques Les organes, foie, reins, rate, de certaines souris mortes sont prélcvés et fixés dans la solution de Bouin. Les examens histologiques de ces organes ont été effectués par le professeur C. LABIE. RÉSULTATS i. Activité Létale des différentes fractions de toxine y pour la souris Des lots de 3 souris (âgées de 30 j, 21 1 i g) reçoivent respectivement 0, 25 ml de fraction YI, 0, 25 ml de fraction yll, et o, 25 ml de fraction yI mélangée à o, 25 ml de fraction YII ; un lot témoin de 3 souris reçoit 0, 25 ml de solution saline tamponnée. I, 'activité hémolytique du mélange yI -r yll est égale à 20 ooo Uynl. Toutes les souris ayant reçu les fractions yI et yll séparées ainsi que les souris du lot témoin survivent. Les trois souris ayant reçu yI yll meurent en moins de 26 h. Pour vérifier si la toxicité n'est pas due à l'effet additif d'un facteur contenu à la fois dans yI et yII, deux lots de 3 souris reçoivent respectivement 0, 5 ml de ^fI et o, 5 ml de yII : les souris survivent. On peut donc conclure, au moins à la concentration utilisée, que les toxines yI et yII ne sont pas létales pour la souris séparément mais qu'elles le sont en synergie. 2. Déteretinalion de la DL50 de la toxine y Pour la souris Les fractions yI et yII étant mélangées volume à volume, 4 lots de 6 souris reçoivent des doses décroissantes de toxine sous le volume de o, 5 ml. Le groupe témoin comprend 3 souris ayant reçu o, 5 ml de solution physiologique tamponnée. Les résultats sont exprimés dans le tableau i et la dose létale 50 est calculée par la méthode des logits, après contrôle de la validité de la réplication et de la linéa- rité de la réponse (TOOT1LL, RoBrNSO : ! , ADAMS, i967). La dose létale 5o ainsi obtenue est égale à ioo U avec comme limites de l'inter- valle de confiance 95 p. roo, 4 zoo et 8 8oo. 3. Relation cntrc activité hémolytique en fonction du rapport IIII et toxicité de la toxiiie y I, es résultats ci-dessus sont obtenus pour un mélange des deux fractions volume à volume, ce rapport correspondant aux proportions dans lesquelles elles sont pro- duites par la souche 5 R. Les fractions titrent chacune 800 DCH/ml. Pour vérifier si la toxicité de la toxine y est parallèle à son activité hémolytique, une courbe d'hémolyse en fonction de différents rapports de deux fractions à de nou- veau été établie sur papier semi-logarithmique (fig. i) et des lots de g souris ont reçu parallèlement o, 8 ml d'un mélange dans différentes proportions de fractions yI et yII. Les résultats d'une expérience, parmi d'autres, portant sur des lots de g souris (4 de 6o jours, pesant 32 2 g, 5 de 30 jours pesant 22 2 g) sont reportés sur la figure i et l'on peut constater que l'activité toxique et l'activité hémolytique sont maximales pour un même rapport de fractions I et II, rapport qui est ici, étant donné les conditions de l'expérience, égal à i, et diminuent vers les valeurs extrêmes de ce rapport. Par contre, si l'activité hémolytique donne une courbe symétrique par rapport à ce point, l'activité létale n'est pas reliée à l'activité hémolytique. Par exemple, les rapports de I/II égaux à o, 5 et 2 donnent un titre de 7 800 U/ml ou 6 240 U par souris mais tuent respectivement o souris sur g et 6 souris sur 9. Les doses o la fraction I est dominante sont plus toxiques que celles o la frac- tion II est dominante. Ce résultat est confirmé par les variations de poids des souris survivantes (tabl. 2) qui continuent à maigrir au bout de 48 h après injection de toxine pour les rapports I/II supérieurs à r, alors qu'elles reprennent du poids entre 24 et 48 h pour les rap- ports I/II inférieurs à r. La fraction I semble donc jouer un rôle prépondérant dans la toxicité de la toxine y. 4. Examens histologiques On retrouve chez tous les animaux observés les mêmes lésions à des degrés divers. Foie : essentiellement, phénomènes de stase aigu dans les capillaires radiés et des phénomènes moins nets de souffrance cellulaire avec densification de la chro- matine, images de margination et rares figures de début de caryorrhexis dans les hépatocytes. Rate : engouement massif de la pulpe rouge et nécrobiose diffuse des éléments libres et des éléments fixes de la pulpe blanche. Rein : ici encore stase aigu, surtout importante dans la zone cortico-médullaire et dans les flocules glomérulaires. De nombreux néphrocytes présentent un aspect granuleux et quelques noyaux un début de pycnose. DISCUSSION ET CONCLUSION La toxine y exerce sur la souris, en injection intrapéritonéale, une toxicité aigu : les souris meurent souvent en quelques heures, toujours en moins de 36 h et les souris survivantes au-delà de cette période ne présentent aucun trouble apparent. Les deux fractions yI et yII ne sont pas toxiques séparément mais agissent en synergie, phénomène qui caractérise également l'hémolyse due à la toxine y. Cette observation suggère que les mêmes substances entrent en jeu dans les deux processus et que l'hémolyse in vivo est responsable au moins en partie de la toxicité de la toxine y. Cependant les courbes d'hémolyse et de toxicité en fonction de différents rapports des deux fractions ne sont pas parallèles et l'hémolyse ne peut être tenue pour le seul phénomène intervenant dans la toxicité. Il est probable que la fraction I exerce in vivo une ou plusieurs autres activités toxiques. Nous savons déjà que la fraction I seule est leucotoxique sur polynucléaires humains et macrophages de lapin ; il n'est pas exclu qu'elle ait d'autres propriétés cytotoxiques, ou une activité pharmacodynamique sur certains tissus. L'examen histologique montre que la toxine y (fractions I et II) provoque dans tous les organes observés un phénomène de stase aigu notamment dans les capillaires du parenchyme rénal et suggère qu'elle agirait électivement au niveau de l'appareil circulatoire, les lésions cellulaires n'étant que secondaires. Enfin la toxine y n'est active sur la souris qu'à doses très importantes puisque la DI, S pour la souris (7 100 unités) correspond à la quantité de toxine récupérée dans 'environ 30 ml de surnageant d'une culture contenant io'O germes par ml. Il est possible cependant que la toxine y soit produite en plus grande quantité in vivo par de nombreuses souches et, s'il est à peu près certain qu'elle n'est pas un facteur déterminant de la virulence de ces souches, il n'est pas possible actuellement d'éva- luer son importance relative parmi les autres facteurs exocellulaires élaborés par le Staphylocoque. Reçu pour publication en juillet 1970. REMERCIEMENTS Nous remercions le professeur Charles LABIE de l'École nationale vétérinaire de Toulouse pour les examens histologiques et les interprétations qu'il nous en a données. SUMMARY TOXICITY OF THE GAMMA TOXIN OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS IN MICE The toxicity of staphylococcal gamma toxin for mice has been studied, using the two frac- tions yl and yll separately or together. The fractions were not toxic when tested singly. Mixed together, their toxicity was greatest in a ratio of i : i (LD 5 o - 4 hours : 7 I oo units, 95 p. zoo, confi- dence limits, 4 200-8 8oo) and it fell asymmetrically, unlike their h2emolytic activity, when other ratios were used. The lesion observed was acute capillary stasis, especially in the kidney. These two facts suggest that the toxic effect is at least not wholly due to the h ! molytic activity. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES Gr. nusTONL G. P. , 1966. Staphylococcal Toxins. Symposium on Staphylococci and Staphylococcal infections. 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Dans la seconde étude, 186 nouveau-nés présentant une détresse respiratoire ont été traités par INOmax ou placebo. | EMEA_V3 | Medicinal |
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L' utilisation de Januvia n' est donc pas recommandée dans cette population (voir rubrique 5. 2). | EMEA_V3 | Medicinal |
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COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 7 mai 2014 TYBOST 150 mg, comprimé pelliculé Bote de 30 (CIP : 34009 276 121 7 6) Laboratoire GILEAD SCIENCES DCI cobicistat Code ATC (2013) V03AX03 (autres médicaments) Motif de l'examen Inscription Sécurité Sociale (CSS L. 162-17) Listes concernées Collectivités (CSP L. 5123-2) Tybost est indiqué comme potentialisateur pharmacocinétique de l'atazanavir 300 mg une fois par jour ou du darunavir 800 mg une fois par Indication concernée jour dans le cadre d'une association de traitements antirétroviraux chez les adultes infectés par le virus de l'immunodéficience humaine de type 1 (VIH1). HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/26 Avis 2 Le service médical rendu par TYBOST est insuffisant pour une prise en SMR charge par la solidarité nationale dans l'indication de l'AMM. ASMR Sans objet Compte tenu : - des risques d'interactions médicamenteuses, - des données cliniques d'efficacité et de tolérance non disponible Place dans la pour l'association au darunavir, stratégie - du risque de mésusage lié à l'utilisation du cobicistat en association à thérapeutique d'autres inhibiteurs de protéases que le darunavir et l'atazanavir la place de TYBOST (cobicistat) utilisé en tant que potentialisateur pharmacocinétique du darunavir ou de l'atazanavir dans la stratégie de prise en charge des patients infectés par le VIH-1 est mal établie. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/26 Avis 2 01 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET REGLEMENTAIRES AMM (procédure) Date initiale (procédure centralisée) : 19 septembre 2013 Conditions de prescription et de Liste I délivrance / statut Prescription initiale hospitalière annuelle particulier V Divers V03 Tous autres médicaments Classification ATC V03A Tous autres médicaments V03AX Autres médicaments V03AX03 cobicistat 02 CONTEXTE Le laboratoire sollicite l'inscription de TYBOST 150 mg, comprimés pelliculés, dont le principe actif est le cobicistat [COBI], sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et sur la liste des médicaments agréés aux collectivités. Le cobicistat est un potentialisateur pharmacocinétique, inhibiteur irréversible et substrat du CYP3A, analogue structurel du ritonavir, dépourvu d'activité antirétrovirale. Le cobicistat [COBI] est l'une des quatre molécules de l'association fixe STRIBILD évaluée le 6 novembre 20131 par la Commission dans le cadre d'une demande d'inscription. Cette association fixe est constituée de 2 INTI - inhibiteurs nucléo(sidiques)/(tidiques) de la transcriptase inverse- (emtricitabine [FTC] et fumarate de tenofovir disoproxil [TDF]), d'un inhibiteur d'intégrase (elvitégravir [EVG]) et du cobicistat. En tant que potentialisateur pharmacocinétique, le rôle du cobicistat dans cette association est d'augmenter la demi-vie d'élimination de l'inhibiteur d'intégrase, elvitégravir. Pour rappel, lors de cette évaluation, la Commission de la transparence a rendu un avis favorable (SMR important, ASMR V) à l'inscription de STRIBILD sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et sur la liste des médicaments agréés aux collectivités dans l'indication traitement de l'infection par le VIH-1 chez les adultes âgés de 18 ans et plus, naïfs de tout traitement antirétroviral . De plus, la Commission a rendu un SMR insuffisant chez les patients prétraités, infectés par une souche de VIH-1 dépourvue de mutation connue pour être associée à une résistance à aucun des trois antirétroviraux contenus dans STRIBILD , compte tenu de l'absence de données cliniques dans cette population de patients. Le cobicistat (TYBOST) est la première alternative au ritonavir [RTV], seul potentialisateur commerciliasé jusqu'à ce jour, dans le traitement des patients atteints de VIH-1 dont le traitement comporte l'atazanavir ou le darunavir. Haute Autorité de Santé. Avis de la Commission de la Transparence de STRIBILD. 6 novembre 2013. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 3/26 Avis 2 03 INDICATION THERAPEUTIQUE TYBOST est indiqué comme potentialisateur pharmacocinétique de l'atazanavir 300 mg une fois par jour ou du darunavir 800 mg une fois par jour dans le cadre d'une association de traitements antirétroviraux chez les adultes infectés par le virus de l'immunodéficience humaine de type 1 (VIH1). 04 POSOLOGIE Le traitement doit être initié par un médecin expérimenté dans la prise en charge de l'infection par le VIH. Posologie : TYBOST est utilisé en association avec l'atazanavir ou le darunavir ; par conséquent, le Résumé des caractéristiques du produit de l'atazanavir ou du darunavir doit être consulté. TYBOST doit être co-administré avec l'atazanavir ou le darunavir, par voie orale, une fois par jour avec de la nourriture. Les doses de TYBOST et de l'inhibiteur de protéase co-administré, l'atazanavir ou le darunavir, sont présentées dans le tableau 1. Tableau 1 : Posologies Dose de TYBOST Dose de l'inhibiteur de protéase du VIH1 Atazanavir 300 mg une fois par jour 150 mg une fois par jour Darunavir 800 mg une fois par jour Si le patient oublie de prendre une dose de TYBOST et s'en aperçoit dans les 12 heures suivant l'heure de prise habituelle, il doit prendre TYBOST dès que possible, avec de la nourriture, et poursuivre son traitement normalement en association avec l'atazanavir ou le darunavir. Si un patient oublie de prendre une dose de TYBOST et s'en aperçoit plus de 12 heures après, le patient ne doit pas prendre la dose oubliée mais simplement poursuivre le traitement normalement. Populations particulières : Personnes âgées Aucune donnée permettant d'établir une recommandation sur la posologie chez les patients âgés de plus de 65 ans n'est disponible (voir rubrique 5. 2). Insuffisance rénale Aucune adaptation de la dose de TYBOST n'est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale, y compris ceux présentant une insuffisance rénale sévère. Le cobicistat n'ayant pas été étudié chez les patients sous dialyse, aucune recommandation ne peut être donnée concernant ces patients. Il a été montré que le cobicistat diminue la clairance de la créatinine estimée en raison de l'inhibition de la sécrétion tubulaire de la créatinine. Le cobicistat n'a pas été étudié chez les patients infectés par le VIH1 présentant une clairance de la créatinine inférieure à 70 mL/min à l'inclusion. Le traitement par TYBOST ne doit pas être initié chez les patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 70 mL/min si un agent co-administré (p. ex. emtricitabine, lamivudine, fumarate de ténofovir disoproxil ou adéfovir) requiert des adaptations de dose en fonction de la clairance de la créatinine. Voir rubriques 4. 4, 4. 8 et 5. 2. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 4/26 Avis 2 Insuffisance hépatique Aucune adaptation de la dose de TYBOST n'est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère (score de Child-Pugh A) ou modérée (score de Child-Pugh B). Le cobicistat n'a pas été étudié chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (score de Child-Pugh C). Par conséquent, l'utilisation de TYBOST n'est pas recommandée chez ces patients (voir rubriques 4. 4 et 5. 2). Population pédiatrique La sécurité et l'efficacité du cobicistat chez les enfants âgés de moins de 18 ans n'ont pas été établies (voir rubrique 5. 1). Aucune donnée n'est disponible. Mode d'administration : Tybost doit être pris une fois par jour, par voie orale, avec de la nourriture (voir rubrique 5. 2). Le comprimé pelliculé ne doit pas être croqué ni écrasé. 05 BESOIN THERAPEUTIQUE2 L'infection par le VIH est une maladie grave mettant en jeu le pronostic vital. L'objectif d'un traitement antirétroviral, quelle que soit la situation (première ligne, lignes ultérieures, y compris après multi-échec) doit être l'obtention et le maintien d'une charge virale plasmatique < 50 copies d'ARN VIH-1/ml et un nombre de lymphocytes CD4 > 500/mm3. Six classes de médicaments anti-VIH de mécanismes d'action différents sont disponibles pour la prise en charge des patients infectés par le VIH : inhibiteurs nucléo(sidiques)/(tidiques) de la transcriptase inverse (INTI), inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), inhibiteurs de protéase (IP), inhibiteurs de fusion (IF), inhibiteurs d'intégrase (INI) et les antagonistes du récepteur CCR5. Actuellement, les combinaisons thérapeutiques associant au moins 3 agents hautement actifs sont recommandées. Ces schémas thérapeutiques permettent d'augmenter la survie, de réduire les infections opportunistes et les complications liées à l'infection au VIH et d'améliorer la qualité de vie. La trithérapie de première ligne reste une association de 2 INTI à un 3ème agent (1 IP ou 1 INNTI). Les inhibiteurs de fusion, inhibiteurs d'intégrase et les antagonistes du récepteur CCR5 ne sont pas des choix préférentiels de première ligne. Le VIH ayant une barrière génétique plus élevée vis-à-vis des IP que des INNTI, les IP n'entrainent que rarement des résistances précoces à l'ensemble des médicaments de la classe quand les concentrations plasmatiques sont insuffisantes (notamment du fait d'une observance imparfaite). A l'heure actuelle, l'utilisation d'un IP s'accompagne d'une potentialisation pharmacocinétique (augmentation de la biodisponibilité) par l'addition d'une faible dose de ritonavir (100 à 200 mg/j). A ce jour, le ritonavir (NORVIR) est la seule spécialité recommandée dans la prise en charge du VIH en tant que potentialisateur de la pharmacocinétique des IP (inhibiteurs de protéase). Le cobicistat est un nouveau potentialisateur pharmacocinétique des inhibiteurs de protéases (darunavir et atazanavir), analogue structurel du ritonavir. Morlat P. Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. Recommandations du groupe d'experts. La documentation française. 2013. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 5/26 Avis 2 06 COMPARATEUR CLINIQUEMENT PERTINENT Il est à noter que contrairement au ritonavir prescrit à doses thérapeutiques, le cobicistat ne possède pas d'activité anti-rétrovirale ; cependant, en France, le ritonavir (NORVIR) n'est recommandé dans la prise en charge du VIH qu'en tant que potentialisateur de la pharmacocinétique d'autres inhibiteurs de protéase et n'est plus recommandé pour ses propriétés d'inhibiteur de protéase. De plus, le ritonavir est indiqué en association aux IP (sans restriction), contrairement au cobicistat dont l'indication est restreinte à l'association au darunavir ou à l'atazanavir uniquement. NOM CPT* Prise ASMR (DCI) identique Indication Date de l'avis SMR en (Libellé) Laboratoire oui / non charge NORVIR (ritonavir) Le ritonavir est indiqué, en 100 mg, association avec d'autres comprimé 23/03/2011 antirétroviraux, pour le pelliculé Non (Renouvellement Important - Oui traitement des patients infectés d'inscription) par le VIH-1 (adultes et enfants 80 mg/ml solution de 2 ans et plus). buvable ABBOTT France *classe pharmaco-thérapeutique Conclusion Le seul comparateur cliniquement pertinent de cobicistat (TYBOST) est le ritonavir (NORVIR). 07 INFORMATIONS SUR LE MEDICAMENT AU NIVEAU INTERNATIONAL A ce jour, le TYBOST (cobicistat), n'est autorisé qu'en Europe (AMM non octroyée par la FDA aux USA en avril 2013, procédure en cours). 08 ANALYSE DES DONNEES DISPONIBLES 08. 1 Efficacité 8. 1. 1 Introduction Etude avec le darunavir Aucune donnée clinique d'efficacité et de tolérance n'est à ce jour disponible pour évaluer l'association du cobicistat au darunavir [DRV]. Une étude de phase III, ouverte, non comparative (étude GS-US-216-0130) évaluant l'association cobicistat / darunavir en association à 2 INTI chez les patients naïfs et prétraités est en cours (cf. 8. 4 Programme d'études). HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 6/26 Avis 2 L'effet de potentialisation pharmacocinétique du cobicistat (TYBOST) sur le darunavir [DRV] a été évalué dans une étude de pharmacocinétique de phase I (étude GS-US-216-0115). Dans cette étude, 31 volontaires sains ont été inclus pour recevoir [DRV] 800 mg en association à TYBOST 150 mg ou au ritonavir [RTV] 100 mg, administrés une fois par jour pendant 10 jours. Les paramètres pharmacocinétiques du [DRV] à l'état d'équilibre ont été comparables qu'il ait été potentialisé par cobicistat (TYBOST) ou par le ritonavir (cf Tableau 2). Etude avec l'atazanavir Le laboratoire a fourni les résultats de deux études évaluant TYBOST, en tant que potentialisateur pharmacocinétique de l'atazanavir, chez des patients infectés par le VIH-1, naïfs de traitement antirétroviral (Tableau 1). Tableau 1 : Présentations des études GS-US-216-0105 (phase II) et GS-US-216-0114 (phase III) Effectifs Schémas Critère principal Etude Type d'étude N thérapeutiques d'évaluation Phase II, multicentrique, randomisée, en double-aveugle, Pourcentage de Etude 105 contrôlée vs RTV associé à ATV et ATV COBI TVD sujets avec une TVD, 60 semaines (n 56) charge virale (CV) GS-US-216-0105 < 50 copies ARN Phase d'extension à 96 semaines ATV RTV TVD VIH-1/mL à 24 pendant laquelle tous les patients (n 29) semaines recevaient COBI associé à ATV et TVD. Phase III, internationale, Etude 114 multicentrique, randomisée, en ATV COBI TVD Pourcentage de double-aveugle, contrôlée vs RTV (n 344) sujets avec une associé à ATV et TVD, 96 692 CV < 50 copies GS-US-216-0114 semaines. ATV RTV TVD ARN VIH-1/mL à (n 348) 48 semaines Phase d'extension en ouvert. COBI : cobicistat ; RTV : Ritonavir ; ATV : Atazanavir ; TVD : TRUVADA (FTC/TDF) ; CV : Charge Virale ; VIH-1 : Virus de l'Immunodéficience Humaine de type 1 ; ARV : Antirétroviral ; ATV co : Atazanavir/cobicistat ; ATV r : Atazanavir/ritonavir. L'effet du cobicistat sur la pharmacocinétique de l'atazanavir a été démontré dans le cadre d'une sous-étude pharmacocinétique (n 48) de l'étude GS-US-216-0114 de phase III. Les paramètres pharmacocinétiques de l'atazanavir à l'état d'équilibre ont été comparables, qu'il ait été potentialisé par le cobicistat (TYBOST) ou par le ritonavir (cf Tableau 2). Dans cette étude, TYBOST a été associé à TRUVADA ; il est possible que cette association interfère avec la pharmacocinétique des autres produits. Il n'y a pas de donnée clinique disponible sur l'utilisation de TYBOST chez les patients infectés par le VIH-1 et pré-traités. Compte-tenu des similitudes entre les études 105 (phase II) et 114 (phase III) et du faible nombre de patients inclus dans l'étude 105 de phase II (85 patients), en termes d'efficacité, seuls les résultats de l'étude 114 sont détaillés. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 7/26 Avis 2 Tableau 2 : Paramètres pharmacocinétiques [moyenne écart type (% CV)] de 800 mg de darunavir [DRV] ou 300 mg d'atazanavir [ATV] administrés en association avec 150 mg de cobicistat ou 100 mg de ritonavir une fois par jour Etude Groupes de traitement ASCtau (g. h/mL) Cmax (g/mL) C0h (g/mL) DRV 800 mg cobicistat Etude de phase 81, 08 25, 15 (31, 0 %) 7, 74 1, 69 (21, 8 %) 2, 40 1, 22 (50, 7 %) (n 31) I GS-US-216- DRV 800 mg ritonavir 0115 79, 99 27, 20 (34, 0 %) 7, 46 1, 52 (20, 3 %) 2, 48 0, 85 (34, 3 %) (n 31) Sous-étude ATV 300 mg pharmacocinétiq cobiscistat* 46, 13 26, 18 (56, 8 %) 3, 91 1, 94 (49, 6 %) 0, 80 0, 72 (90, 3 %) ue de l'étude (n 22) GS-US-216- ATV 300 mg ritonavir* 47, 59 24, 39 (51, 2 %) 4, 76 1, 94 (40, 8 %) 0, 85 0, 72 (84, 7 %) 0114 (n 26) * Associé à un traitement de fond composé d'une association à dose fixe de 200 mg d'emtricitabine et de 300 mg de fumarate de ténofovir disoproxil 8. 1. 2 Etude 105 Phase II Etude d'efficacité, multicentrique, randomisée, en double-aveugle, ayant évalué l'efficacité et la tolérance de TYBOST en tant que potentialisateur de l'IP atazanavir [ATV], comparativement au ritonavir [RTV] associé à [ATV], tous deux associés au TRUVADA ([TVD], emtricitabine, fumarate de tenofovir disoproxil), pendant 60 semaines, chez 85 patients adultes infectés par le VIH-1 et naïfs de traitement antirétroviral. Les résultats de l'analyse en ITT sur le, pourcentage de patients ayant un taux d'ARN viral < 50 copies/ ml (critère principal) à la semaine 24 et à la semaine 48 n'ont pas démontré de différence entre les 2 associations (cf. Tableau 3). Tableau 3 : Etude GS-US-216-0105 : Résultats de la réponse virologique (pourcentage de patient ayant un taux d'ARN viral < 50 copies/ml), aux semaines 24 et 48 (Analyse snapshot, population ITT) ATV/cobicistat TVD ATV COBI ATV RTV versus TVD TVD ATV/RTV TVD (n 50) (n 29) Différence % (IC 95 %) Succès Semaine 84, 0 % 86, 2 % - 4, 4 % [ - 22, 5 %- 13, 6 %] virologique 24 (n 42) (n 25) (CV < 50 copies Semaine 82, 0 % 86, 2 % - 5, 4 % [- 23, 8 %- 13, 1 %] ARN VIH-1/ml) 28 (n 41) (n 25) Dans cette étude, 70, 9 % des patients avaient une charge virale (CV) à l'inclusion 100 000 copies d'ARN viral /ml (étude stratifiée sur la CV). HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 8/26 Avis 2 8. 1. 3 Etude 114 Phase III Méthodologie La méthodologie est décrite dans le Tableau 4. Tableau 4 : Méthodologie de l'étude GS-US-216-0114 Etude de non-infériorité (seuil delta 12 %), de phase III, internationale, contrôlée, randomisée, en double-aveugle, versus comparateur actif, ayant évaluée l'efficacité et la tolérance de Type de l'étude TYBOST en tant que potentialisateur de l'ATV (ATV co) en association au TRUVADA (TVD, FTC/TDF), comparativement au ritonavir associé à l'ATV (ATV r) et au TVD pendant 96 semaines, chez des patients adultes infectés par le VIH-1 et naïfs de traitement antirétroviral. Du 26 avril 2010 au 01 décembre 2011 Date et durée de l'étude Etude d'extension en ouvert en cours. Rapport final prévu dernier trimestre 2015. Objectif principal : Evaluer l'efficacité de l'association ATV COBI TVD comparativement à ATV RTV TVD, en termes de réponse virologique (proportion de patients présentant une CV < 50 copies d'ARN VIH-1/mL) à 48 semaines. Objectif de l'étude Objectifs secondaires : Evaluer l'efficacité (maintien de la réponse virologique et analyse TLOVR*) et la tolérance des deux traitements à 96 semaines. * Time to loss of virologic response METHODE Population 692 patients adultes infectés par le VIH-1 et naïfs de traitement antirétroviral. 2 bras de traitement : COBI 150 mg ATV 300 mg TVD (FTC/TDF 200/300 mg) placebo [RTV], par voie Traitements orale en une prise par jour ; RTV 100 mg ATV 300 mg TVD (FTC/TDF 200/300 mg) placebo [COBI], par voie orale en une prise par jour. Phase randomisée en double aveugle : les patients recevaient les traitements pendant 96 semaines et étaient suivis à 2, 4, 8, 12, 16, 24, 32, 40 et 48 semaines après l'inclusion, puis toutes les 12 semaines jusqu'à 96 semaines ; Schéma de l'étude Phase d'extension en ouvert : levée de l'aveugle après 96 semaines de traitement. Tous les patients avaient la possibilité de participer à cette phase d'extension jusqu'à la commercialisation ou la fin du développement du produit. Les patients ne souhaitant pas participer à la phase d'extension en ouvert devaient être suivis pendant 30 jours après la fin de leur traitement au cours de la phase randomisée en double-aveugle. Critères d'inclusion Patients âgés de 18 ans ou plus, de sexe masculin ou féminin acceptant d'utiliser une méthode contraception adaptée, naïfs de traitement antirétroviral et ayant une espérance de vie d'au moins un an ; Patients présentant une CV plasmatique 5 000 copies d'ARN VIH-1/mL ; Patients ayant une fonction rénale adéquate, avec un débit de filtration glomérulaire estimé 70 mL/min selon la formule de Cockcroft-Gault ; Screening génotypique rapportant une sensibilité à FTC, TDF, ATV. Critères de non-inclusion : Patients avec une pathologie active liée au VIH (SIDA) diagnostiquée dans les 30 jours précédant la randomisation ; Sélection des patients Traitement pour le virus de l'hépatite C au cours de l'étude ; Cirrhose décompensée (ascite, encéphalopathie) Femmes enceintes ou allaitantes ; Patients ayant des antécédents de pathologies malignes (y compris les carcinomes in situ non traités) autres que le Sarcome de Kaposi (SK) cutané, le carcinome baso-cellulaire ou le carcinome épidermoïde cutané non invasif résécable. Les patients ayant un SK cutané étaient éligibles sous réserve de ne pas avoir reçu de traitement systémique dans les 30 jours précédant l'inclusion et ne pas être susceptibles d'en recevoir au cours de l'étude ; Patients ayant une infection sévère active (autre que l'infection par le VIH-1) nécessitant un traitement antibiotique ou antifongique par voie parentérale, dans les 30 jours précédant l'inclusion. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 9/26 Avis 2 Critère principal : Réponse virologique, définie par la proportion de patients ayant atteint une charge virale, CV < 50 copies d'ARN VIH-1/mL à 48 semaines selon l'analyse statistique snapshot (analyse correspondant à la prise en compte de la dernière valeur de la CV observée entre les semaines 44 et 54) Critères de jugements La non-infériorité du traitement par cobicistat par rapport au comparateur était établie si la borne inférieure de l'intervalle de confiance à 95 % de la différence de réponse virologique (cobicistat- ritonavir) était supérieure à -12 %. Critères secondaires, notamment : Réponse virologique à 48 semaines (analyse TLOVR*) ; Perte de la réponse virologique (analyse TLOVR*). * Time to loss of virologic response Il était prévu d'inclure 700 patients infectés par le VIH-1, randomisés selon un ratio 1 : 1 (350 dans chacun des bras de traitement) pour établir la non-infériorité du cobicistat par rapport au Nombre de sujets ritonavir en termes de pourcentage de répondeurs à 48 semaines, avec une puissance d'au nécessaire moins 95%, en estimant un pourcentage de réponse de 79, 5% dans les deux bras de traitement, une limite de non-infériorité de 12 % et un niveau de significativité unilatéral de 0, 025. Analyse de l'efficacité Population ITT (Intent-to-Treat) : tous les patients randomisés, ayant reçu au moins une dose de traitement ; Population PP (Per Protocol) : tous les patients randomisés, ayant reçu au moins une dose Population d'analyse de traitement et ayant participé à l'étude sans violation majeure du protocole (y compris sans violation des critères d'inclusion) ; Analyse de la tolérance Population d'analyse de la tolérance : tous les patients randomisés, ayant reçu au moins une dose de traitement. Résultats Caractéristiques des patients inclus : Au total, 692 patients ont été inclus : 344 dans le groupe ATV COBI TVD versus 348 dans le groupe ATV RTV TVD. A l'inclusion, les caractéristiques démographiques et cliniques (CV à l'inclusion, taux de CD4) des patients ont été similaires dans les deux groupes de traitement (Tableau 5). L'âge médian des patients était de 36 ans (majorité d'homme, 83 %). La charge virale ARN VIH-1 plasmatique médiane était d'environ 4, 8 log10 copies/ml (dont 60% avec une charge virale faible 100 000 copies/ml) et le taux de CD4 médian à l'inclusion était d'environ 343 x 106 cellules/l. La majorité des patients (> 80%) était au stade A (asymptomatique) de l'infection. Tableau 5 : Caractéristiques biologiques et cliniques des patients inclus dans l'étude 114. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 10/26 Avis 2 ATV co TVD ATV r TVD Total (N 344) (N 348) (N 692) p-value* n (%) n (%) n (%) Caractéristiques biologiques de l'infection au VIH Charge virale (log10 copies ARN VIH-1/mL) Médiane (Min-Max) 4, 78 (3, 22-6, 43) 4, 84 (3, 21-6, 44) 4, 81 (3, 21-6, 44) 0, 44 Charge virale (nombre de copies/mL) 100 000 212 (61, 6) 205 (58, 9) 417 (60, 3) 0, 47 > 100 000 132 (38, 4) 143 (41, 1) 275 (39, 7) Valeur absolue de lymphocytes T CD4 (cellules/l) Médiane (Min-Max) 348 (1-1075) 341 (10-1455) 343 (1-1455) 0, 64 Taux de lymphocytes T CD4 (%) Médiane (Min-Max) 20, 2 (0, 4-49, 3) 20, 4 (0, 6-46, 5) 20, 4 (0, 4-49, 3) 0, 54 Stade clinique de l'infection VIH Asymptomatique 285 (82, 8 %) 292 (83, 9 %) 577 (83, 4 %) 0, 60 Symptomatique 31 (9, 0 %) 32 (9, 2 %) 63 (9, 1 %) SIDA 28 (8, 1 %) 24 (6, 9 %) 52 (7, 5 %) * Estimation des p-values à l'aide d'un test bilatéral Cochran-Mantel-Haenszel (données par catégories) et d'un test de Wilcoxon (données continues). Parmi ces patients, 89 (50 dans le bras ATV COBI TVD et 39 dans le bras ATV RTV TVD) ont arrêté prématurément le traitement et l'étude. Les principales causes d'arrêt prématuré du traitement ont été généralement comparables dans les bras ATV COBI TVD et ATV RTV TVD. Il s'agissait de la survenue d'un événement indésirable (respectivement 7, 3 % et 7, 2 %) et de patients perdus de vue (3, 2 % versus 1, 1 %). Efficacité : Critère principal : Les résultats de l'analyse PP ont démontré la non-infériorité de l'association ATV COBI TVD par rapport au groupe comparateur actif ATV RTV TVD, sur le critère principal de jugement défini par la réponse virologique (charge virale < 50 copies d'ARN VIH-1/ml) à 48 semaines : 98, 0 % de patients répondeurs à 48 semaines dans chacun des deux bras (différence de -0, 1 %, IC 95 % [- 2, 5 % ; 2, 3 %]). Ces résultats ont été confirmés dans l'analyse snapshot sur la population ITT (tableau 6). La non-infériorité de l'association ATV COBI TVD par rapport au groupe comparateur actif ATV RTV TVD y a été démontré sur le critère principal de jugement défini par la réponse virologique (charge virale < 50 copies d'ARN VIH-1/ml) à 48 semaines : - Groupe ATV COBI TVD : 85, 2 % - Groupe ATV RTV TVD : 87, 4 %, Soit une différence de -2, 2 %, IC 95% [ -7, 4 % ; 3, 0 %] ; p 0, 40 Les analyses de sensibilité sur le critère principal de jugement confortent la non-infériorité du cobicistat par rapport au comparateur, avec des pourcentages de réponse virologique dans le groupe ATV COBI TVD compris entre 87, 5 % et 89, 7 % selon l'analyse et la population étudiée. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 11/26 Avis 2 Tableau 6 : Résultats virologiques à 48 semaines selon l'analyse snapshot (population ITT) ATV co TVD vs ATV co T ATV r TVD ATV r TVD VD (N 348) (N 344) Différence de n (%) n (%) p-value * % (IC 95, 2%) * A 48 semaines Répondeurs -2, 2 % 0, 40 CV < 50 copies ARN VIH-1/mL 293 (85, 2 %) 304 (87, 4 %) (-7, 4 % ; 3, 0 %) Echec virologique 20 (5, 8 %) 14 (4, 0 %) CV 50 copies ARN VIH-1/mL 6 (1, 7 %) 7 (2, 0) Arrêt de traitement pour cause de 1 (0, 3 %) 0 (0) manque d'efficacité Arrêt de traitement pour d'autres causes* et dernière CV disponible 50 13 (3, 8 %) 7 (2, 0) copies ARN VIH-1/mL Absence de donnée virologique * 31 (9, 0 %) 30 (8, 6 %) Arrêt de traitement pour cause 22 (6, 4 %) 23 (6, 6 %) d'EI/décès Arrêt de traitement pour d'autres causes* et dernière CV disponible < 50 9 (2, 6 %) 7 (2, 0 %) copies ARN VIH-1/mL Données manquantes 0 (0) 0 (0) * : La valeur de p pour le test de supériorité comparant les taux de répondeurs est estimée à l'aide d'un test bilatéral Cochran-Mantel-Haenszel ajusté sur la charge virale à l'inclusion. * : La différence de taux de répondeurs et l'intervalle de confiance à 95, 2% étaient calculés en fonction de la charge virale à l'inclusion ajustée selon les proportions Mantel-Haenszel. * : Entre J309 et J378. Critères secondaires Le taux de réponse virologique à 48 semaines selon l'algorithme TLOVR (tableau 7) a été comparable entre les deux bras de traitement : 82, 8 % dans le bras ATV COBI TVD versus 85, 3 % dans le bras ATV RTV TVD (population ITT), soit une différence de -2, 6 % (IC 95 %[- 8, 1 % ; 2, 8 %] ; p 0, 34), taux comparables à ceux obtenus dans l'analyse snapshot du critère principal de jugement. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 12/26 Avis 2 Tableau 7 : Résultats virologiques à 48 semaines selon l'analyse TLOVR (population ITT) ATV co TVD vs ATV co TVD ATV r TVD ATV r TVD (N 344) (N 348) Différence de % n (%) n (%) p-value * * (IC 95, 2%) A 48 semaines Répondeurs (Analyse TLOVR) -2, 6 % 285 (82, 8 %) 297 (85, 3 %) 0, 34 CV < 50 copies ARN VIH-1/mL (-8, 1 % ; 2, 8 %) Echec virologique* 12 (3, 5 %) 14 (4, 0 %) Rebond (CV 50 copies ARN VIH-1/mL) 8 (2, 3 %) 5 (1, 4 %) Arrêt de traitement pour cause de 4 (1, 2 %) 9 (2, 6 %) manque d'efficacité Arrêt de traitement pour cause de décès Arrêt de traitement pour cause d'EI 24 (7, 0 %) 23 (6, 6 %) Arrêt de traitement pour d'autres 23 (6, 7 %) 14 (4, 0 %) causes* * : Entre J309 et J378. * : La valeur de p pour le test de supériorité comparant les taux de répondeurs est estimée à l'aide d'un test bilatéral Cochran-Mantel- Haenszel ajusté sur la charge virale à l'inclusion. La différence de taux de répondeurs et l'intervalle de confiance à 95% étaient calculés en fonction de la charge virale à l'inclusion ajustée selon les proportions Mantel-Haenszel. * Les échecs virologiques incluaient les rebonds virologiques confirmés et les sujets n'ayant pas atteint une CV < 50 copies ARN VIH- 1/mL à la semaine 48 * Les arrêts de traitement pour d'autres causes étaient les suivants : décision de l'investigateur, retrait du consentement, perdus de vue, non observance, violation du protocole et grossesse. 08. 2 Données de résistance Données issues des études GS-US-216-0105 (étude 105) et GS-US-216-0114 (étude 114) : Parmi les 79 patients randomisés et traités au cours de l'étude 105, les échantillons de deux patients en échec virologique (réponse virologique sous-optimale et/ou rebond virologique) ont été analysés ; aucun signe de résistance virale aux antirétroviraux utilisés au cours de l'étude n'a été identifié. Les échantillons des 692 patients inclus dans l'étude 114 ont été analysés pour la recherche de résistance préexistante (critère de non-inclusion) : - Aucun patient ne présentait de mutation K65R ou M184V/I à l'inclusion dans l'étude. - 2, 6% des patients (18/692) présentaient une mutation de résistance primaire aux IP, principalement les mutations L33F et L90M, mais ont été considérés comme sensibles à l'ATV. - 8, 4% des patients (58/692) présentaient des mutations de résistance aux INTI, principalement une mutation V118I (5, 2%). Au total, 24 patients (3, 5 %) considérés en échec virologique ont été analysés pour rechercher des résistances. Il s'agissait des patients ayant présenté : - une réponse virologique sous-optimale (définie à la 8ème semaine par une CV 50 copies d'ARN VIH-1/mL et une diminution de la CV < 1 log10 par rapport à l'inclusion, et confirmée à la visite suivante) ; - un rebond virologique (défini par une CV 400 copies d'ARN VIH-1/mL lors de deux visites consécutives après avoir présenté une CV < 50 copies d'ARN VIH-1/mL, ou une augmentation de la CV > 1 log10 lors de deux visites consécutives). Une proportion comparable de patients dans les bras ATV COBI TVD (3, 5 % ; 12/344) et ATV RTV TVD (3, 4 % ; 12/348) a présenté un échec virologique. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 13/26 Avis 2 Lors d'une analyse des sujets en échec thérapeutique jusqu'à la semaine 48, des données génotypiques évaluables issues des isolats appariés obtenus à l'inclusion et lors de l'échec thérapeutique étaient disponibles pour 11 des 12 échecs virologiques dans le groupe cobicistat. Parmi ces 11 patients, 2 (0, 6 %) avaient développé la mutation M184V associée à la résistance à l'emtricitabine. Aucun sujet n'a développé la mutation K65R associée à la résistance au ténofovir, ni aucune mutation de résistance primaire associée aux inhibiteurs de protéase. Les 9 autres patients n'ont pas présenté de mutation de résistance et sont restés phénotypiquement sensibles à l'ensemble des antirétroviraux utilisés au cours de l'étude. Dans le groupe ritonavir, des données génotypiques étaient disponibles pour l'ensemble des 12 échecs virologiques et aucun sujet n'a présenté de résistance émergente aux différents composants du traitement (TDF, FTC et ATV). Aucune nouvelle mutation de résistance primaire aux INNTI n'a été rapportée dans aucun des deux bras au cours de l'étude. Au total, 17, 3 % des patients ont présenté une mutation de résistance aux INNTI à l'inclusion : 9, 5% (n 66) dans le bras ATV COBI TVD versus 7, 8% (n 54) dans le bras ATV RTV TVD. 08. 3 Tolérance 8. 3. 1 Données de tolérance issues des études cliniques Tolérance générale (études GS-US-216-0114 et GS-US-216-0105) Les résultats de tolérance sont issus des études de phase III (étude 114, 48 semaines d'exposition) et de phase II (étude 105, 60 semaines d'exposition durant la phase de traitement en aveugle), dans lesquelles, au total, 771 patients ont reçu un traitement : - 394 patients traités par cobicistat (TYBOST) ATV TRUVADA (FTC/TDF) ; durée médiane de traitement : 48, 4 semaines - 377 patients traités par ritonavir ATV TRUVADA (FTC/TDF) Dans ces deux études (analyse des données groupées), l'incidence des événements indésirables a été comparable dans les deux groupes de traitement : - Groupe ATV COBI TVD : 91, 6 % (361/394 patients) - Groupe ATV RTV TVD : 92% (347/377 patients) Lors de l'analyse groupée des études 105 et 114, parmi les effets indésirables les plus fréquemment rapportés ( 10% dans les deux groupes de traitement), quatre (ictère, nausées, hyperbilirubinémie et infections des voies respiratoires supérieures) ont été rapportés par un plus grand nombre de patients dans le groupe ATV COBI TVD et quatre (diarrhée, maux de tête, rhinopharyngite et ictère oculaire) ont été rapportés par un plus grand nombre de patients dans le groupe ATV RTV TVD. Une différence de fréquence de plus de 5 % a été observée pour les événements indésirables suivants : diarrhée (ATV COBI 15, 0% versus ATV RTV 21, 2%) et rhinopharyngite (ATV COBI, 9, 4% versus ATV RTV, 14, 9%). La majorité des événements indésirables rapportés ont été de grade 1 ou 2. Les événements indésirables (grade 2, 3 ou 4) les plus fréquemment rapportés ont été : - Groupe ATV COBI TVD : hyperbilirubinémie (8, 9 %), ictère (6, 1%), maux de tête (3, 6 %) et nausées (3, 6 %) - Groupe ATV RTV TVD : hyperbilirubinémie (7, 2 %), diarrhée (4, 8 %), infection urinaire (4, 0 %) L'incidence des événements indésirables de grade 3 ou 4 a été plus élevée dans le groupe ATV COBI (17, 8 %, 70/394) par rapport au groupe ATV RTV (13, 3 %, 50/377). La majorité des événements indésirables de grade 3 ou 4 rapportés ont été considérés par les investigateurs HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 14/26 Avis 2 comme non liés au traitement (6, 9 % dans le groupe ATV COBI versus 4, 5 % dans le groupe ATV RTV ont été considérés comme liés au traitement). L'incidence des événements indésirables considérés, par les investigateurs, comme potentiellement liés au traitement de l'étude a été comparable entre les deux groupes de traitement (56, 9 % dans le groupe ATV COBI et 57, 3 % dans le groupe ATV RTV). Les événements les plus fréquemment observés dans les deux groupes ont été : subictère conjonctival, nausées et ictère. Dans ces deux études, des événements indésirables graves ont été rapportés chez 38/394 (9, 6 %) patients dans le groupe ATV COBI et par 25/377 (6, 6 %) patients dans le groupe ATV RTV. Le seul événement indésirable grave ayant été rapporté par plus de 1% des sujets a été l'insuffisance rénale aigu (4 patients, tous dans le groupe ATV RTV). Les événements indésirables graves les plus souvent rapportés ont été les infections (14 patients par groupe). Dans cette analyse groupée, l'incidence des événements indésirables graves considérés comme potentiellement liés au traitement à l'étude a été comparable entre les deux groupes : - 5 patients (1, 3 %) dans le groupe ATV COBI : rhabdomyolyse, fausse couche, dépression, néphropathie dont syndrome de Fanconi acquis ; - 6 patients (1, 6 %) dans le groupe ATV RTV : fièvre, augmentation des gammaGT, syndrome de Fanconi acquis, insuffisance rénale, priapisme et rash. Les événements indésirables les plus fréquemment rapportés lors de l'analyse actualisée des données à 96 semaines de l'étude de phase III (étude 114)3 ont été : - Groupe ATV COBI TVD : ictère (21, 2%), subictère conjonctival (19, 5 %) et nausées (17, 76 %) - Groupe ATV RTV TVD : diarrhée (20, 4 %), subictère conjonctival (20, 4 %), ictère (17, 0%) et nausées (16, 4 %) Tolérance spécifique (étude GS-US-216-0114) : Les résultats sur la population de tolérance pour l'étude 114 montrent une incidence comparable des événements indésirables dans les deux groupes (318/344 ; 92, 4 % dans le groupe ATV COBI TVD et 323/348 ; 92, 8 % dans le groupe ATV RTV TVD). Les événements indésirables les plus fréquemment rapportés dans cette étude sont présentés dans le tableau 8. Compte-tenu du lien possible entre le tenofovir, TDF, et les événements indésirables (EI) osseux et rénaux, de celui entre l'atazanavir et les événements indésirables hépatiques, les événements indésirables d'origine osseuse, rénale ou hépatique ont été spécifiquement surveillés. Dans l'étude de phase III (étude 114), l'incidence de ces événements a été comparable dans les deux bras de traitement (ATV COBI TVD et ATV RTV TVD) : o EI rénaux : 0, 3 % (n 1) vs 1, 7% (n 6) o EI osseux : 0, 6 % (n 2) vs 1, 1% (n 4) o EI hépatiques : aucun cas rapporté dans les deux bras. EPAR , 25 juillet 2013 , Tybost, cobicistat ; n EMEA/H/C/002572/0000 HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 15/26 Avis 2 Tableau 8 : Événements indésirables fréquents (incidence 10%) rapportés dans l'étude 114 (population d'analyse de la tolérance) EI tous grades confondus par classes de systèmes ATV co TVD ATV r TVD d'organes, n (%) (N 344) (N 348) Nb de patients ayant présenté un EI tous grades confondus 318 (92, 4) 323 (92, 8) Affections ophtalmiques 71 (20, 6) 75 (21, 6) Subictère conjonctival 61 (17, 7) 64 (18, 4) Affections gastro-intestinales 168 (48, 8) 166 (47, 7) Diarrhée 53 (15, 4) 71 (20, 4) Nausées 61 (17, 7) 57 (16, 4) Affections hépatobiliaires 94 (27, 3) 76 (21, 8) Ictère 72 (20, 9) 54 (15, 5) Hyperbilirubinémie 39 (11, 3) 34 (9, 8) Infections et infestations 205 (59, 6) 218 (62, 6) Rhinopharyngite 37 (10, 8) 53 (15, 2) Infection des voies respiratoires supérieures 35 (10, 2) 28 (8, 0) Affections du système nerveux 85 (24, 7) 80 (23, 0) Céphalées 38 (11, 0) 54 (15, 5) - Evénements indésirables rénaux : Les EI rénaux les plus fréquemment rapportés étaient l'insuffisance rénale aigu (0 patient dans le bras ATV COBI TVD et 4 dans le bras ATV RTV TVD), de grade 3 (n 2) ou de grade 4 (n 2). Tous ces patients présentaient au moins un EI concomitant lié à une pathologie aigu, telle qu'une gastroentérite infectieuse. Les autres EI rénaux ont été un cas d'insuffisance rénale de grade 3 rapporté chez un patient du groupe ATV RTV TVD et un syndrome de Fanconi de grade 3, grave, considéré comme lié au traitement par l'investigateur et ayant conduit à l'arrêt prématuré du traitement dans chacun des deux bras. Concernant les anomalies biologiques, l'observation d'une élévation de la créatininémie était un événement indésirable attendu compte-tenu de l'effet inhibiteur du cobicistat sur l'excrétion tubulaire de la créatinine. Au total, 9 patients (2 dans le bras ATV COBI TVD et 7 dans le bras ATV RTV TVD) ont présenté une augmentation de la créatinine sérique. Celle-ci était liée à diminution de la clairance de la créatinine, à une augmentation de la créatinine sanguine ou à une diminution du DFG. Parmi ces 9 patients, 8 avaient été inclus dans le même centre. Ces cas ont été considérés comme non graves et n'ont pas entrané d'arrêt prématuré du traitement. Par ailleurs, le ténofovir (un composant de TRUVADA), peut avoir une toxicité rénale4. Les analyses pharmacocinétiques réalisées lors du développement de l'association fixe STRIBILD (TVD cobicistat elvitégravir) ont montré que les niveaux d'exposition au ténofovir sont augmentés d'environ 30% après l'administration de STRIBILD par rapport au ténofovir seul1. En raison de ces risques connus, des mises en gardes ont été incluses dans le RCP du STRIBILD concernant l'administration chez les patients ayant une insuffisance rénale ou à risque d'insuffisance rénale. L'utilisation de TYBOST chez les patients présentant une insuffisance rénale a été identifiée comme une information manquante dans l'étude de phase III (étude 114). Une étude clinique évaluant l'utilisation du cobicistat en association à l'atazanavir ainsi qu'au darunavir chez les patients insuffisants rénaux (IR faible et modéré) est en cours (étude GS-US- 236-0118). Cependant, suite à des données montrant une absence de différence significative dans la pharmacocinétique de TYBOST chez des sujets non infectés par le VIH présentant une insuffisance rénale sévère et des sujets sains (GS-US-216-0124), aucune restriction de l'utilisation Des cas d'atteinte rénale, d'insuffisance rénale, d'augmentation du taux de créatinine, d'hypophosphatémie et de tubulopathie proximale (y compris syndrome de Fanconi) ont été rapportés dans le cadre de l'utilisation du fumarate de ténofovir disoproxil dans la pratique clinique (Cf. RCP VIREAD). HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 16/26 Avis 2 chez les patients atteints d'insuffisance rénale n'a été mise en place à ce jour. Le traitement par TYBOST ne doit en revanche pas être initié chez les patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 70 ml/min si un agent co-adminitré (par exemple, ténofovir disoproxil, adéfovir, emtricitabine, lamivudine) requiert des adaptations de dose en fonction de la clairance de la créatinine (cf. RCP). - Evénements indésirables osseux : Des cas de fractures osseuses ont été rapportés chez 2 patients (0, 6 %) dans le bras ATV COBI TVD et 4 patients (1, 1 %) dans le bras ATV RTV TVD. - Evénements indésirables hépatiques : Des événements indésirables hépatiques (augmentation du taux de transaminases) ont été retrouvé plus fréquemment dans le groupe ATV COBI TVD : - Augmentation ALAT : 18, 4 % dans le groupe ATV COBI TVD versus 12, 5 % dans le groupe ATV RTV TVD - Augmentation ASAT : 21, 2 % dans le groupe ATV COBI TVD versus 14, 1 % dans le groupe ATV RTV TVD Les taux de gammaGT, de PA et de bilirubine totale étaient comparables dans les deux groupes de traitement. Aucun EI hépatique d'intérêt spécifique n'a été rapporté au cours de l'étude (insuffisance hépatique aigu, insuffisance hépatique ou lésions hépatiques). - Evénements indésirables cutanés : Une proportion comparable de patients ayant présenté des éruptions cutanées, a été rapportée dans les deux bras de traitement : 18, 3 % (n 63) dans le bras ATV COBI TVD vs 20, 1 % (n 70) dans le bras ATV RTV TVD (p Les EI cutanés les plus fréquemment rapportés ont été : - Groupe ATV COBI TVD : éruptions (6, 7 %), prurit (3, 2 %) et éruptions généralisées (2, 6 %) ; - Groupe ATV RTV TVD : éruptions (6, 0 %), prurit (5, 2 %) et éruptions papulaires (2, 3 %). La majorité des EI cutanés était de grade 1 ou 2. Deux patients dans le bras ATV COBI TVD et un dans le bras ATV RTV TVD ont présenté un EI cutané de grade 3. Aucun EI cutané de grade 4 n'a été rapporté au cours de l'étude. Au total, une proportion comparable de patients ayant arrêté prématurément le traitement pour cause d'EI, a été rapportée dans les deux bras de traitement : 7, 3 % (n 25) dans le bras ATV COBI TVD versus 7, 2 % (n 25) dans le bras ATV RTV TVD. Les arrêts prématurés de traitement pour cause d'EI rapportés au cours de l'étude étaient cohérents avec le profil de tolérance déjà connu des antirétroviraux utilisés. A l'exception des cas d'ictère, subictère conjonctival et dermatite allergique ayant respectivement été rapportés chez 9, 8 et 2 patients, aucun EI ayant conduit à un arrêt de traitement n'a été observé chez plus d'un patient dans le bras ATV COBI TVD. Parallèlement, des cas d'ictère, subictère conjonctival, d'hyperbilirubinémie et d'éruption ont respectivement été rapportés chez 7, 4, 2 et 2 patients dans le bras ATV RTV TVD. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 17/26 Avis 2 8. 3. 2 Données de tolérance issues du RCP Résumé du profil de sécurité d'emploi Les effets indésirables associés à l'atazanavir boosté par le cobicistat sont cohérents avec le profil de sécurité d'emploi de l'atazanavir boosté par le ritonavir. Les effets indésirables les plus fréquemment signalés avec l'atazanavir boosté par le cobicistat ont été les effets associés à l'augmentation des taux de bilirubine (voir tableau 9). Tableau récapitulatif des effets indésirables La sécurité d'emploi du cobicistat a été évaluée dans le cadre d'une étude clinique randomisée de phase 3, contrôlée contre comparateur actif (GS-US-216-0114), au cours de laquelle 692 patients naïfs de traitement ont reçu au moins une dose d'atazanavir boosté par le cobicistat (n 344) ou d'atazanavir boosté par ritonavir (n 348) avec une association à dose fixe d'emtricitabine et de fumarate de ténofovir disoproxil. Sur ces 692 patients, 613 (300 atazanavir/cobicistat et 313 atazanavir/ritonavir) et 554 (271 atazanavir/cobicistat et 283 atazanavir/ritonavir) ont reçus respectivement au moins 48 et 96 semaines de traitement. Les effets indésirables observés pendant les 96 semaines d'étude clinique avec l'atazanavir boosté par le cobicistat dans le cadre de l'étude GS-US-216-0114 sont présentés dans le tableau 3 ci-dessous, par classe de systèmes d'organes et par fréquence. Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité. On distingue les effets indésirables très fréquents ( 1/10), fréquents ( 1/100, < 1/10) et peu fréquents ( 1/1 000, < 1/100). Tableau 9 : Tableau récapitulatif des effets indésirables associés à l'atazanavir potentialisé par le cobicistat issus de l'étude de phase 3 GS-US-216-0114 menée sur 96 semaines Fréquence Effet indésirable Troubles du métabolisme et de la nutrition Fréquent : hyperglycémie, augmentation de l'appétit Affections psychiatriques Fréquent : insomnies, rêves anormaux Peu fréquent : dépression, troubles du sommeil Affections du système nerveux Fréquent : céphalées, sensations vertigineuses, somnolences, dysgueusie Affections oculaires Très fréquent : Subictère conjonctival Affections gastro-intestinales Très fréquent : nausées Fréquent : vomissements, diarrhées, dyspepsie, douleurs abdominales, distension abdominale, flatulences, sécheresse buccale Affections hépatobiliaires Très fréquent : ictère Fréquent : hyperbilirubinémie Affections de la peau et du tissu sous-cutané Fréquent : rash Peu fréquent : prurit Affections musculo-squelettiques et systémiques Peu fréquent : myalgies Affections du rein et des voies urinaires : Peu fréquent : lithiase rénale, hématurie, protéinurie Troubles généraux et anomalies au site d'administration Fréquent : fatigue Peu fréquent : Fièvre, asthénie HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 18/26 Avis 2 Description de certains effets indésirables particuliers Insuffisance rénale Il a été démontré que le cobicistat provoque une diminution de la clairance de la créatinine estimée, due à l'inhibition de la sécrétion tubulaire de la créatinine. L'augmentation de la créatinine sérique liée à l'effet inhibiteur du cobicistat ne dépasse généralement pas 0, 4 mg/dL par rapport au niveau initial. Dans l'étude GS-US-216-0114, les réductions de la clairance de la créatinine estimée se sont produites précocement au cours du traitement par le cobicistat, après quoi elles se sont stabilisées. La modification moyenne ( écart type) du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) par la méthode de CockcroftGault après 48 semaines de traitement a été de -13, 4 15, 2 mL/min dans le groupe atazanavir potentialisé par le cobicistat plus l'association à dose fixe d'emtricitabine et de fumarate de ténofovir disoproxil et de -8, 7 14, 5 mL/min dans le groupe atazanavir potentialisé par ritonavir plus l'association à dose fixe d'emtricitabine et de fumarate de ténofovir disoproxil. Effets sur le foie Dans l'étude GS-US-216-0114, l'hyperbilirubinémie (taux supérieur à la normale, > 1 x LSN) a été fréquente : 97, 7 % dans le groupe atazanavir potentialisé par le cobicistat plus l'association à dose fixe d'emtricitabine et de fumarate de ténofovir disoproxil et 97, 4 % dans le groupe atazanavir potentialisé par ritonavir plus l'association à dose fixe d'emtricitabine et de fumarate de ténofovir disoproxil. Cependant, un pourcentage plus élevé de sujets du groupe sous traitement potentialisé par le cobicistat a présenté des augmentations de la bilirubine totale supérieures à 2 fois la normale (> 2 x LSN) par rapport au groupe sous traitement potentialisé par ritonavir (85, 7 % contre 77, 7 %). Les taux d'arrêts du médicament à l'étude dus à des événements indésirables associés à l'augmentation du taux sanguin de bilirubine ont été faibles et similaires dans les deux groupes (4, 9 % dans le groupe sous traitement potentialisé par le cobicistat et 3, 4 % dans le groupe sous traitement potentialisé par ritonavir). Une augmentation du taux d'alanine aminotransférase ou d'aspartate aminotransférase supérieure à 3 fois la normale (> 3 x LSN) a été notée chez 12, 0 % des sujets du groupe sous traitement potentialisé par le cobicistat et 8, 7 % des sujets du groupe sous traitement potentialisé par le ritonavir. Population pédiatrique Aucune donnée n'est disponible chez les enfants âgés de moins de 18 ans. L'utilisation de Tybost n'est pas recommandée dans cette population (voir rubrique 4. 2). Autre(s) population(s) particulière(s) Personnes âgées Le cobicistat n'a pas été étudié chez les patients âgés de plus de 65 ans. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 19/26 Avis 2 08. 4 Plan de gestion des risques Une synthèse des différentes activités de pharmacovigilance et de minimisation des risques prévues dans le plan de gestion des risques est présentée dans le tableau ci-dessous. Pharmacovigilance Minimisation des risques PV de Etudes Mention Action routine supplémentaires dans le RCP additionnelle Risques identifiés Aucun Risques potentiels Utilisation de médicaments contre- X X X indiqués avec COBI Utilisation hors indication de COBI comme booster d'autres IP qu'ATV ou X X X DRV une fois par jour Informations manquantes Données de tolérance à long-terme de ATV co et DRV co chez les patients X X adultes infectés par le VIH-1 Données de tolérance chez l'enfant X X X Données de tolérance chez les X X personnes âgées Données de tolérance chez les femmes X X X enceintes Données de tolérance pendant X X l'allaitement Données de tolérance chez les patients X X avec insuffisance hépatique sévère Données de tolérance chez les patients X X X insuffisants rénaux Données de tolérance chez les patients avec des troubles cardiaques Interactions médicamenteuses X X X Les risques potentiels soulignés dans le PGR sont : l'utilisation hors AMM de TYBOST en tant que potentialisateur pharmacocinétique d'autres IP que l'ATV et le DRV, l'administration concomitante de médicaments dont l'utilisation est contre-indiquée avec le cobicistat (interactions médicamenteuses). Le PGR recommande également la mise à disposition de données sur les informations manquantes suivantes : tolérance chez l'enfant, le patient âgé, la femme enceinte, les patients insuffisants rénaux, et insuffisants cardiaques, insuffisants hépatiques sévères, les interactions médicamenteuses, la tolérance à long terme chez l'adulte infecté par le VIH-1 des associations atazanavir cobicistat et darunavir cobicistat. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 20/26 Avis 2 08. 5 Résumé & discussion Efficacité L'efficacité du cobicistat en tant que potentialisateur pharmacocinétique de l'inhibiteur de protéase atazanavir a été étudiée dans une étude de non-infériorité de phase III (étude 114), randomisée, comparative, en double aveugle ainsi que dans une étude de phase II (étude 105), au schéma d'étude similaire, dans une population plus restreinte (n 85). Le critère principal de jugement de ces études a été le pourcentage de patients ayant un taux d'ARN viral < 50 copies/ml à la semaine 48. La non-infériorité de l'association ATV COBI TVD par rapport à l'association ATV RTV TVD a été démontrée (limite de non infériorité 12%, IC à 95 %, analyse ITT) : - ATV cobicistat TVD : taux de répondeurs 85, 2 % - ATV ritonavir TVD : taux de répondeurs 87, 4 %, Soit une différence de -2, 2 %, IC 95% [ -7, 4 % ; 3, 0 %] ; p 0, 40 L'efficacité de TYBOST en tant que potentialisateur de l'activité de l'ATV n'a été démontré qu'en association au TRUVADA (emtricitabine, tenofovir) chez des patients naïfs de traitement antirétroviral. Cette association TVD ATV est une trithérapie recommandée à l'heure actuelle en première intention2. Concernant l'évaluation de l'efficacité du cobicistat en tant que potentialisateur pharmacocinétique de l'inhibiteur de protéase darunavir (DRV), celle-ci repose principalement sur les données d'une étude de phase I (étude GS-US-216-0115). Aucune donnée clinique d'efficacité sur cette association n'est disponible ; l'utilisation de cet inhibiteur de protéase potentialisé par le cobicistat repose uniquement sur cette étude de phase I ainsi que sur des comparaisons indirectes de résultats de différentes études de pharmacocinétiques : [DRV] potentialisé par [COBI] (étude GS- US-216-0130) et [DRV] potentialisé par [RTV] (étude ARTEMIS et ODIN). Selon le Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)Erreur ! Signet non défini. , ces données confirment l'efficacité comparable de l'association DRV cobicistat et DRV ritonavir. Le CHMP rappelle par ailleurs la nécessité d'utiliser le darunavir en association au cobicistat uniquement dans la sous-population infectée par le VIH décrit dans la RCP du darunavir, lors de son utilisation en une prise par jour. Aucune donnée clinique d'efficacité n'est disponible chez le patient infecté par le VIH-1 et prétraité. Résistances Au cours de ces deux études, le taux d'apparition de résistances a été limité dans les deux bras de traitement et les patients sont restés phénotypiquement sensibles aux antirétroviraux reçus pendant l'étude. Tolérance L'utilisation de ATV COBI en association avec le TVD pendant 48 semaines n'a pas mis en évidence de signal de tolérance particulier. Les données à la semaine 96 des études de phase II (étude 105) et III (étude 114) ne montrent pas d'augmentation des événements indésirables rénaux lorsque [COBI] a été co-administré avec le [TDF] par rapport au groupe [RTV]. Cependant, les données restent insuffisantes pour déterminer si la co-administration du [TFV] et [COBI] est associée à un risque majoré d'événements indésirables rénaux par rapport aux schémas utilisant le [RTV] comme potentialisateur pharmacocinétique. Les données de tolérance disponibles indiquent également une légère augmentation du nombre d'hyperbilirubinémie, d'événements indésirables de grades supérieurs dans le groupe ATV co versus ATV RTV. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 21/26 Avis 2 L'effet sur la fonction rénale de l'association du cobicistat au ténofovir demeure incertain. Par conséquent, bien qu'il n'y ait aucune objection à l'utilisation du cobicistat en tant que potentialisateur pharmacocinétique de l'atazanavir ou du darunavir et qu'il n'y a, à ce jour, aucune raison de ne pas l'utiliser en association avec le ténofovir, il ne peut être exclu que de nouvelles données révélent un risque supplémentaire de dysfonction rénale si l'ATV cobicistat ou DRV cobicistat est administré dans le cadre d'un traitement associant également le ténofovir. De plus, la co-administration du cobicistat au darunavir ou à l'atazanavir ne doit pas être associée à un autre agent antirétroviral nécessitant une potentialisation pharmacocinétique par un inhibiteur du CYP3A4, les données sur les interactions médicamenteuses, restant à ce jour partielles. 08. 6 Programme d'études Liste des études post-marketing demandées par l'European Medicines Agency (EMA) dans le cadre de l'AMM de TYBOST : Etat des Risque identifié Description de l'étude discussions avec l'EMA au 04/07/2013 Utilisation de médicaments contre- indiqués avec Etude d'utilisation post-marketing pour déterminer : cobicistat - la prise concomitante de médicaments dont la co- Rapport d'évaluation Utilisation hors- administration avec cobicistat est contre-indiquée ; de la faisabilité à indication de remettre le 31 cobicistat comme - l'utilisation hors-AMM de cobicistat en association avec un décembre 2013 booster d'autres IP autre IP que DRV ou ATV une fois par jour. qu'ATV ou DRV une fois par jour Etude clinique de phase 3B (GS-US-236-0128), randomisée, en double-aveugle, évaluant l'efficacité et la tolérance de Rapport à 48 EVG/co/FTC/TDF (Stribild STR) vs atazanavir ritonavir truvada semaines à remettre chez des femmes naïves de traitement antirétroviral infectées Q4 2016 par le VIH-1 Données de Evaluer l'éventuelle activité d'inhibiteur de protéase in vivo de Analyse finale à tolérance à long- cobicistat, par séquençage de la protéase chez les sujets en remettre 28 février terme d'ATV co et échec virologique dans les différentes études de Stribild 2017 DRV co chez les Etude clinique de phase 3 (GS-US-216-0114), randomisée, en patients adultes double-aveugle, pour évaluer l'efficacité et la tolérance d'un Rapport à 144 infectés par le VIH-1 traitement par ATV/co TVD vs ATV/r TVD jusqu'à 96 semaines semaines à remettre de traitement et au-delà. Q3 2014 Etude clinique de phase 3B (GS-US-216-0130), en ouvert, simple bras, pour évaluer la tolérance d'un traitement par Rapport final à DRV COBI 2 INTIs jusqu'à 48 semaines de traitement et au- soumettre Q3 2015 delà. Etude de phase 2/3 (GS-US-183-0154), multicentrique, en ouvert, non-randomisée, en cohortes multiples, évaluant la pharmacocinétique, la tolérance et l'efficacité antivirale de l'EVG Rapport final à co-administré avec cobicistat et 2 INTIs en première ligne chez remettre en mars Données de les patients naïfs de traitement antirétroviral âgés >18 ans, 2022 tolérance chez infectés par le VIH-1 l'enfant Etude en ouvert (GS-US-216-0128), multicentrique, en cohortes multiples, en deux parties pour évaluer la pharmacocinétique, la Rapport à 48 tolérance et l'efficacité de ATV/co et DRV/co chez les enfants et semaines à remettre les adolescents en Février 2018 Données de Registre d'exposition aux antirétroviraux pendant la grossesse Rapports tolérance chez les pour déterminer le risque d'anomalies congénitales chez les intermédiaires femmes enceintes patientes exposées au cobicistat pendant leur grossesse disponibles tous les 6 mois (juin et HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 22/26 Avis 2 Etat des Risque identifié Description de l'étude discussions avec l'EMA au 04/07/2013 décembre de chaque année) Données de Etude de phase 3 (GS-US-236-0118), en ouvert, évaluant la tolérance chez les tolérance d'un traitement antirétroviral contenant du cobicistat Rapport final à patients insuffisants chez les patients infectés par le VIH-1 ayant une insuffisance remettre en Q3 2015 rénaux rénale faible à modérée Evaluer l'effet du TDF, administré avec ou sans cobicistat, sur la fonction rénale et les marqueurs de la fonction tubulaire rénale Rapport final à chez des patients infectés par le VIH-1, naïfs de traitement remettre en mai 2015 antirétroviral Etude de phase 1 (GS-US-236-0135) évaluant le potentiel Rapport final à d'interactions médicamenteuses entre télaprévir et Stribild remettre en janvier (d'une part) ou ATV/r EVG (d'autre part) chez des sujets sains 2014 Etude de phase 1 (GS-US-236-0136) évaluant les interactions Rapport final à Interactions pharmacocinétiques médicamenteuses entre EVG/Co et remettre en médicamenteuses rifabutine décembre 2014 Etude de phase 1 (GS-US-236-0137) évaluant le potentiel Rapport final à d'interactions médicamenteuses entre carbamazépine et remettre en EVG/Co chez des sujets sains décembre 2014 Simulations pharmacocinétiques physiologiques pour évaluer le potentiel effet de puissants inhibiteurs du CYP3A4 sur Rapport final à l'exposition au cobicistat remettre Q2 2014 Etudes in vitro pour évaluer l'effet du cobicistat et des autres Rapport final à composants de Stribild sur la cytotoxicité du tenofovir remettre Q3 2013 09 PLACE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE L'actualisation des recommandations françaises réalisée en 2013 est antérieure à la commercialisation de TYBOST. Ainsi, ces recommandations n'incluent pas dans les stratégies thérapeutiques le cobicistat, seul (TYBOST) en tant que potentialisateur ou dans l'association fixe STRIBILD. D'après le rapport de 2013 sur la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH2 , la prise en charge de cette infection peut associer de nombreux antirétroviraux (6 classes médicamenteuses) : - Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) - Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) - Inhibiteurs de protéase (IP) - Inhibiteurs de fusion (IF) - Antagonistes du récepteur CCR5 - Inhibiteurs de l'intégrase (INI) Actuellement, les combinaisons thérapeutiques associant au moins 3 agents hautement actifs sont recommandées chez le sujet naïf, en faisant appel à l'un des schémas suivant : - 2 INTI 1 IP ; - 2 INTI 1 INNTI. Les inhibiteurs de fusion, les inhibiteurs de l'intégrase et les antagonistes du récepteur CCR5 ne font pas partie des choix préférentiels de première ligne. Le choix des 2 INTI de la trithérapie repose préférentiellement sur les associations fixes ténofovir/emtricitabine (TRUVADA) ou abacavir/lamivudine (KIVEXA). TRUVADA doit être préféré si la charge virale plasmatique est 100 000 copies/ml en particulier en cas d'association avec atazanavir/ritonavir (REYATAZ) ou efavirenz (SUSTIVA) en raison du risque d'échec virologique plus élevé avec KIVEXA dans cette sous population HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 23/26 Avis 2 Lorsque la CV est < 100 000 copies/ml, le choix entre KIVEXA et TRUVADA peut être fait au cas par cas et doit tenir compte d'éléments comme : co-infection VHB, insuffisance rénale. TRUVADA doit être utilisé avec précaution en cas d'insuffisance rénale ou de risque de survenue d'insuffisance rénale. KIVEXA ne peut être utilisé que chez des sujets non porteurs de l'allèle HLA B*5701. Le 3ème agent doit être préférentiellement un IP/ritonavir ou un INNTI. Il n'y a pas d'argument décisif pour privilégier le recours à l'une ou l'autre de ces 2 classes. Il est recommandé d'utiliser préférentiellement : - si on choisit un IP/ritonavir comme 3ème agent : atazanavir/r/ritonavir ou darunavir/ritonavir - si on choisit un INNTI comme 3ème agent : efavirenz, raltégravir, rilpivirine (uniquement si CV< 5 log copies/ml). Aussi, d'après les recommandations actuelles sur la prise en charge des patients infectés par le VIH-12, 5, 6, 7, lorsqu'un inhibiteur de protéase (IP) est utilisé, les deux IP recommandés en première intention sont le darunavir 800 mg/j et atazanavir 300 mg/j (en association au ritonavir en tant que potentialisateur pharmacocinétique). Compte-tenu de son efficacité non inférieure à celle du RTV, en association avec l'ATV et le TVD, et de son profil de tolérance comparable, le cobicistat (TYBOST) pourrait constituer une alternative thérapeutique au ritonavir (NORVIR) en tant que potentialisateur pharmacocinétique de cet inhibiteur de protéase chez les patients adultes infectés par le VIH-1, aux posologies de l'AMM. Son efficacité en tant que potentialisateur pharmacocinétique de l'inhibiteur de protéase darunavir (DRV) a été étudiée dans une étude de pharmacocinétique de phase I. Des données d'efficacité antivirale et de tolérance, issues d'études contrôlées randomisées ne sont disponibles que pour l'atazanavir potentialisé (potentialisé) par le cobicistat, et non pour le darunavir potentialisé par le cobicistat. La sécurité et l'efficacité de TYBOST n'ont pas été établies en association avec l'atazanavir ou le darunavir, lorsque ceux-ci sont utilisés à une posologie différente (schéma en deux prises par jour avec le darunavir, posologie différente). L'utilisation de TYBOST comme potentialisateur pharmacocinétique d'un autre inhibiteur de protéase du VIH1 ou de tout autre médicament antirétroviral nécessitant une potentialisation pharmacocinétique par la co-administration d'un inhibiteur du CYP3A4 n'a pas été évaluée. TYBOST ne doit donc pas être utilisé dans ces situations (risque de perte d'activité antivirale, développement de résistance). De plus, les données actuellement disponibles ne permettent pas de déterminer si la co- administration du cobicistat au fumarate de ténofovir disproxil est associé à un risque majoré de néphrotoxicité en comparaison aux traitements contenant du fumarate de ténofovir disproxil sans cobocistat. S'agissant d'un potentialisateur pharmacocinétique, puissant inhibiteur irréversible du CYP3A, de nombreuses interactions médicamenteuses sont à prévoir. Celles-ci restent à ce jour mal établies. Les interactions médicamenteuses attendues avec le cobicistat reposent sur des études d'interactions médicamenteuses (buprénorphine/naloxone, rifabutine) ou, pour la plupart, sur une prévision des interactions basée sur l'amplitude attendue de l'interaction et du risque potentiel d'événements graves ou de perte d'efficacité (cf RCP Rubrique 4. 5 Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). Par ailleurs, d'après des données pharmacocinétiques1, le cobicistat n'est pas inducteur des CYP1A2, CYP2C9 et CYP2C19. Il serait un faible inhibiteur des cytochromes CYP2D6, CYP2C8, UGT1A1 et un inhibiteur modeste Melanie A Thompson, Judit A Aberg, Jennifer F. Hoy et al . Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection : 2012 Recommendations of the International AIDS SocietyUSA Panel. JAMA. 2012 ; 308(4) : 387-402 Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, DHHS, 2013 European Aids Clinical Society, Recommandations Version 7. 01, Novembre 2013, HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 24/26 Avis 2 du CYP2B6. Les conséquences cliniques de ce profil pharmacocinétique plus favorable que celui du ritonavir en termes d'interactions médicamenteuses restent peu documentées. Le risque de mésusage lié à l'utilisation du cobicistat en association à d'autres inhibiteurs de protéases que le darunavir et l'atazanavir et les nombreuses interactions médicamenteuses potentielles liées au mécanisme d'action du cobicistat restent à ce jour des problématiques non résolues. Contrairement au ritonavir, TYBOST doit être pris au cours d'un repas, ce qui peut être un frein à l'observance pour certains patients. En effet, la prise de ritonavir au cours d'un repas est préférable mais non obligatoire ; pour les patients préférant le prendre en dehors des repas, un dosage plasmatique de la concentration des antiviraux permet de s'assurer de leur efficacité. Compte tenu de l'ensemble de ces éléments (risque de mésusage, risque d'interactions médicamenteuses, données clinique d'efficacité et de tolérance non disponible pour l'association au darunavir), la place de TYBOST (cobicistat) utilisé en tant que potentialisateur pharmacocinétique du darunavir ou de l'atazanavir dans la stratégie de prise en charge des patients infectés par le VIH-1 est mal établie. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 25/26 Avis 2 010 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION Considérant l'ensemble de ces informations et après débat et vote, la Commission estime : 010. 1 Service Médical Rendu L'infection par le VIH est une maladie grave qui entraine une dégradation sévère de la qualité de vie et engage le pronostic vital. TYBOST, en tant que potentialisateur pharmacocinétique du darunavir ou de l'atazanavir, vise à prévenir et/ou à corriger le déficit immunitaire induit par l'infection à VIH-1 chez les patients adultes infectés par le VIH-1. Le rapport efficacité/effets indésirables de TYBOST est moyen. Compte tenu des données partielles sur les interactions médicamenteuses et l'absence de données cliniques d'efficacité et de tolérance en association au darunavir, l'utilisation du cobicistat (TYBOST) en simple alternative au ritonavir en tant que potentialisateur pharmacocinétique des inhibiteurs de protéases atazanavir ou darunavir n'est pas établie. Il existe une alternative thérapeutique, le ritonavir, ayant démontré son efficacité en tant que potentialisateur pharmacocinétique des inhibiteurs de protéases et dont la tolérance et les interactions médicamenteuses sont documentés. Cette spécialité ne doit être utilisée qu'en tant que potentialisateur pharmacocinétique de l'atazanavir 300 mg (1 fois par jour) ou du darunavir 800 mg (1 fois par jour). Intérêt de santé publique : Le poids de santé publique représenté par l'infection VIH-1 est important. La réduction de la morbi-mortalité liée au VIH constitue un besoin de santé publique s'inscrivant dans une priorité établie. On ne dispose pas d'éléments permettant d'estimer directement l'impact de la spécialité TYBOST sur les critères de morbi-mortalité ou de qualité de vie. De plus, au vu des données disponibles (non-infériorité par rapport à l'utilisation du ritonavir en tant que potentialisateur pharmacocinétique de l'atazanavir avec un profil de tolérance comparable), il n'est pas attendu de cette spécialité par rapport aux autres traitements existants, d'impact sur la diminution de la morbi-mortalité chez les patients infectés par le VIH-1. En conclusion, compte tenu des données disponibles, il n'est pas attendu d'impact de la spécialité TYBOST dans cette indication sur la santé publique. Compte tenu de ces éléments, la Commission considère que le service médical rendu par TYBOST est insuffisant pour une prise en charge par la solidarité nationale dans l'indication de l'AMM. Avis défavorable à l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et sur la liste des spécialités agréées à l'usage des collectivités dans l'indication et aux posologies de l'AMM. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 26/26 Avis 2 | HAS | Scientific |
Capécitabine per os deux fois par | EMEA_V3 | Medicinal |
Blépharophimosis familial et stérilité féminine : pléiotropisme ou gènes liés | WMT16 | Scientific |
Temps de saignement et médications hémostatiques | WMT16 | Scientific |
Ribavirine TEVA ne doit pas être utilisé en monothérapie. | EMEA_V3 | Medicinal |
Assurez -vous également de lire le paragraphe Faites attention de la notice de l' interféron alfa-2b. | EMEA_V3 | Medicinal |
Les patients doivent être informés que le saquinavir n'est pas un traitement curatif de l'infection par le VIH, et qu'ils peuvent donc continuer à présenter des maladies associées aux stades avancés de cette infection, notamment des infections opportunistes. | EMEA_V3 | Medicinal |
Les examens radiologiques systématiques | WMT16 | Scientific |
Note sur les automatismes de calcul dans les états subconfusionnels | WMT16 | Scientific |
Des doses comprises entre 300 et 500 mg par jour se sont avérées efficaces, mais des doses inférieures peuvent être suffisantes chez certains patients. | EMEA_V3 | Medicinal |
Milton Road, CB4 0FL, Mirtazapine United Kingdom | EMEA_V3 | Medicinal |
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Silicose et poudre à récurer | WMT16 | Scientific |
Essai thérapeutique sur l'association séquentielle radiothérapie-chimiothérapie dans le traitement des stades I et II de la maladie de Hodgkin. Résultats préliminaires à Villejuif | WMT16 | Scientific |
Ancylostoma duodenale (Dubini, 1843) Creplin, 1843 (Nematoda : Ancylostomidae) parasite de l'hyène tachetée Crocuta crocuta (Erxleben), en Ethiopie | WMT16 | Scientific |
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Pénicillinothérapie massive en série unique précédée de trois injections de cyanure de mercure dans la syphilis primo-secondaire ; état de la statistique aprés recul maximum de neuf ans et demi | WMT16 | Scientific |
Pâte adhésive bucco-dentaire Solcoseryl mécanisme daction et risques | WMT16 | Scientific |
Carcinomes primitifs de la parotide. Etude rétrospective de 31 cas | WMT16 | Scientific |
Le traitement orthopédique des scolioses lombaires et thoracolombaires par l'orthèse rachidienne à trois valves. Une expérience de 17 ans et de plus de 800 orthèses | WMT16 | Scientific |
Etude topographique des rapports vasculaires ultra-sonores du pancréas. II. Artère et veine rénales gauches | WMT16 | Scientific |
Valeurs controles obtenues avec une sequence press 135 ms en neurospectroscopie monovoxel du proton | WMT16 | Scientific |
Que contient Trudexa | EMEA_V3 | Medicinal |
Évaluation du réseau Médecins correspondants du SAMU des Alpes-Maritimes après un an et demi de fonctionnement, d'août 2018 à janvier 2020 Élodie Seewald To cite this version : Élodie Seewald. Évaluation du réseau Médecins correspondants du SAMU des Alpes-Maritimes après un an et demi de fonctionnement, d'août 2018 à janvier 2020. Médecine humaine et pathologie. 2020. dumas-03022250 HAL Id : dumas-03022250 Submitted on 24 Nov 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. FACULTE DE MEDECINE THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine de Nice Le lundi 12 octobre 2020 Par Madame Elodie SEEWALD Née le 08 juillet 1990 à Ploemeur (56) EVALUATION DU RESEAU MEDECINS CORRESPONDANTS DU SAMU DES ALPES-MARITIMES APRES UN AN ET DEMI DE FONCTIONNEMENT, D'AOUT 2018 A JANVIER 2020 Directeur de thèse Madame le Docteur Christelle DUPRE Membres du Jury Monsieur le Professeur Jacques LEVRAUT, Président du jury Monsieur le Professeur Gilles GARDON, Assesseur Madame le Docteur Julie CONTENTI-LIPRANDI, Assesseur Liste des enseignants au 1er septembre 2020 à la Faculté de Médecine de Nice Doyen Pr. BAQUE Patrick Vice-doyens Pr. ALUNNI Véronique Pr. DELLAMONICA Jean M. JOUAN Robin Pr. PAQUIS Philippe Mme AMSELLE Danièle Mme CALLEA Isabelle M. RAMPAL Patrick M. BENCHIMOL Daniel Pédagogie Recherche Etudiants Chargé de mission projet Campus Conservateur de la bibliothèque Directrice administrative des services Doyens Honoraires 2 Liste des enseignants au 1er septembre 2020 à la Faculté de Médecine de Nice PROFESSEURS CLASSE EXCEPTIONNELLE BAQUÉ Patrick BERNARDIN Gilles M. M. Mme BLANC-PEDEUTOUR Florence BOILEAU Pascal M. DARCOURT Jacques M. DRICI Milou-Daniel M. ESNAULT Vincent M. GILSON Éric M. GUGENHEIM Jean M. HASSEN KHODJA Reda M. HÉBUTERNE Xavier M. HOFMAN Paul M. ICHAI Carole Mme LACOUR Jean-Philippe M. LEFTHERIOTIS Georges M. MARQUETTE Charles-Hugo M. MARTY Pierre M. MICHIELS Jean-François M. MOUNIER Nicolas M. MOUROUX Jérôme M. M. PADOVANI Bernard Mme PAQUIS Véronique M. M. M. M. M. M. M. PAQUIS Philippe PRADIER Christian QUATREHOMME Gérald RAUCOULES-AIMÉ Marc ROBERT Philippe SCHNEIDER Stéphane TRAN Albert Anatomie - Chirurgie Générale (42. 01) Réanimation Médicale (48. 02) Cancérologie Génétique (47. 02) Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50. 02) Biophysique et Médecine Nucléaire (43. 01) Pharmacologie Clinique (48. 03) Néphrologie (52-03) Biologie Cellulaire (44. 03) Chirurgie Digestive (52. 02) Chirurgie Vasculaire (51. 04) Nutrition (44. 04) Anatomie et Cytologie Pathologiques (42. 03) Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48. 01) Dermato-Vénéréologie (50. 03) Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (51. 04) Pneumologie (51. 01) Parasitologie et Mycologie (45. 02) Anatomie et Cytologie Pathologiques (42. 03) Cancérologie, Radiothérapie (47. 02) Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (51. 03) Radiologie et Imagerie Médicale (43. 02) Génétique (47. 04) Neurochirurgie (49. 02) Épidémiologie, Économie de la Santé et Prévention (46. 01) Médecine Légale et Droit de la Santé (46. 03) Anesthésie et Réanimation Chirurgicale (48. 01) Psychiatrie d'Adultes (49. 03) Nutrition (44. 04) Hépato Gastro-entérologie (52. 01) 3 Liste des enseignants au 1er septembre 2020 à la Faculté de Médecine de Nice PROFESSEURS PREMIERE CLASSE BARRANGER Emmanuel BÉRARD Étienne BONGAIN André Mme ASKENAZY-GITTARD Florence M. M. M. Mme BREUIL Véronique M. CASTILLO Laurent CHEVALLIER Patrick M. DE PERETTI Fernand M. M. FERRARI Émile FERRERO Jean-Marc M. FONTAINE Denys M. GUÉRIN Olivier M. M. HANNOUN-LEVI Jean-Michel JEAN BAPTISTE Elixène M LEVRAUT Jacques M. LONJON Michel M. M. PASSERON Thierry M. PICHE Thierry Mme RAYNAUD Dominique M. M. M. M. M. ROUX Christian ROSENTHAL Éric STACCINI Pascal THOMAS Pierre TROJANI Christophe Pédopsychiatrie (49. 04) Gynécologie Obstétrique (54. 03) Pédiatrie (54. 01) Gynécologie-Obstétrique (54. 03) Rhumatologie (50. 01) O. R. L. (55. 01) Radiologie et Imagerie Médicale (43. 02) Anatomie-Chirurgie Orthopédique (42. 01) Cardiologie (51. 02) Cancérologie ; Radiothérapie (47. 02) Neurochirurgie (49. 02) Méd. In ; Gériatrie (53. 01) Cancérologie ; Radiothérapie (47. 02) Chirurgie vasculaire (51. 04) Médecine d'urgence (48. 05) Neurochirurgie (49. 02) Dermato-Vénéréologie (50-03) Gastro-entérologie (52. 01) Hématologie (47. 01) Rhumatologie (50. 01) Médecine Interne (53. 01) Biostatistiques et Informatique Médicale (46. 04) Neurologie (49. 01) Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50. 02) 4 Liste des enseignants au 1er septembre 2020 à la Faculté de Médecine de Nice PROFESSEURS DEUXIEME CLASSE ANTY Rodolphe BAHADORAN Philippe Mme ALUNNI Véronique M. M. Mme BAILLIF Stéphanie Mme BANNWARTH Sylvie BENIZRI Emmanuel M. BENOIT Michel M. BERTHET Jean-Philippe M. M. BOZEC Alexandre BREAUD Jean M. M. BRONSARD Nicolas Mme BUREL-VANDENBOS Fanny M. Mme CHINETTI Giulia M. M. M. Mme ESTRAN-POMARES Christelle M M. Mme GIORDANENGO Valérie Mme GIOVANNINI-CHAMI Lisa M. M. M. M. M. Mme SACCONI Sabrina Mme SEITZ-POLSKI Barbara M. IANNELLI Antonio ILIE Marius ORBAN Jean-Christophe ROHRLICH Pierre RUIMY Raymond VANBIERVLIET Geoffroy CHEVALIER Nicolas CLUZEAU Thomas DELLAMONICA Jean DELOTTE Jérôme FAVRE Guillaume FOURNIER Jean-Paul Médecine Légale et Droit de la Santé (46. 03) Gastro-entérologie (52. 01) Cytologie et Histologie (42. 02) Ophtalmologie (55. 02) Génétique (47. 04) Chirurgie Générale (53. 02) Psychiatrie (49. 03) Chirurgie Thoracique (51-03) ORL- Cancérologie (47. 02) Chirurgie Infantile (54-02) Anatomie Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (42. 01) Anatomie et Cytologie pathologiques (42. 03) Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (54. 04) Biochimie-Biologie Moléculaire (44. 01) Hématologie (47. 01) Réanimation médicale (48. 02) Gynécologie-obstétrique (54. 03) Parasitologie et mycologie (45. 02) Néphrologie (44-02) Thérapeutique (48-04) Bactériologie-Virologie (45. 01) Pédiatrie (54. 01) Chirurgie Digestive (52. 02) Anatomie et Cytologie pathologiques (42. 03) Anesthésiologie-réanimation ; Médecine d'urgence (48. 01) Pédiatrie (54. 01) Bactériologie-virologie (45. 01) Neurologie (49. 01) Immunologie (47. 03) Gastro-entérologie (52. 01) 5 Liste des enseignants au 1er septembre 2020 à la Faculté de Médecine de Nice MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS AMBROSETTI Damien CAMUZARD Olivier HUMBERT Olivier DOGLIO Alain DOYEN Jérôme FOSSE Thierry GARRAFFO Rodolphe M. Mme BERNARD-POMIER Ghislaine M. Mme CONTENTI-LIPRANDI Julie M. M. M. M. Mme HINAULT Charlotte M. Mme LAMY Brigitte Mme LONG-MIRA Elodie M. Mme MAGNIÉ Marie-Nolle M. Mme MOCERI Pamela M. Mme MUSSO-LASSALLE Sandra M. M. M. M. Mme THUMMLER Susanne M. M. NAÏMI Mourad SAVOLDELLI Charles SQUARA Fabien TESTA Jean TOULON Pierre TRAN Antoine LOTTE Romain MASSALOU Damien MONTAUDIE Henri Cytologie et Histologie (42. 02) Immunologie (47. 03) Chirurgie Plastique (50-04) Médecine d'urgence ( 48-04) Bactériologie-Virologie (45. 01) Radiothérapie (47. 02) Bactériologie-Virologie-Hygiène (45. 01) Pharmacologie Fondamentale (48. 03) Biochimie et biologie moléculaire (44. 01) Biophysique et Médecine Nucléaire (43. 01) Bactérilogie-virologie ( 45. 01) Cytologie et Histologie (42. 02) Bactériologie-virologie ; Hygiène hospitalière (45. 01) Physiologie (44. 02) Chirurgie Viscérale ( 52-02) Cardiologie (51. 02) Dermatologie (50. 03) Anatomie et Cytologie pathologiques (42. 03) Biochimie et Biologie moléculaire (44. 01) Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie (55. 03) Cardiologie (51. 02) Épidémiologie Économie de la Santé et Prévention (46. 01) Pédopsychiatrie ( 49-04) Hématologie et Transfusion (47. 01) Pédiatrie (54. 01) 6 Liste des enseignants au 1er septembre 2020 à la Faculté de Médecine de Nice PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS M. DARMON David Médecine Générale (53. 03) MAITRE DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS Mme GROS Auriane Orthophonie (69) PROFESSEURS AGRÉGÉS Mme LANDI Rebecca Anglais PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE M. M. DURAND Matthieu SICARD Antoine Urologie (52. 04) Néphrologie (52-03) PROFESSEURS ASSOCIÉS GARDON Gilles M. Mme MONNIER Brigitte Médecine Générale (53. 03) Médecine Générale (53. 03) MAITRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS Mme CASTA Céline M. M. GASPERINI Fabrice HOGU Nicolas Médecine Générale (53. 03) Médecine Générale (53. 03) Médecine Générale (53. 03) 7 Liste des enseignants au 1er septembre 2020 à la Faculté de Médecine de Nice Constitution du jury en qualité de 4ème membre Professeurs Honoraires M. AMIEL Jean M. ALBERTINI Marc M. BALAS Daniel M. BATT Michel M. BLAIVE Bruno M. BOQUET Patrice M. BOURGEON André M. BOUTTÉ Patrick M. BRUNETON Jean-Nol Mme BUSSIERE Françoise M. CAMOUS Jean-Pierre M. CANIVET Bertrand M. CASSUTO Jill-patrice M. CHATEL Marcel M. COUSSEMENT Alain Mme CRENESSE Dominique M. DARCOURT Guy M. DELLAMONICA Pierre M. DELMONT Jean M. DEMARD François M. DESNUELLE Claude M. DOLISI Claude Mme EULLER-ZIEGLER Liana M. FENICHEL Patrick M. FUZIBET Jean-Gabriel M. FRANCO Alain M. FREYCHET Pierre M. GASTAUD Pierre M. C. U. Honoraires M. ARNOLD Jacques M. BASTERIS Bernard M. BENOLIEL José Mlle CHICHMANIAN Rose-Marie Mme DONZEAU Michèle M. EMILIOZZI Roméo M. FRANKEN Philippe M. GASTAUD Marcel M. GÉRARD Jean-Pierre M. GIBELIN Pierre M. GILLET Jean-Yves M. GRELLIER Patrick M. GRIMAUD Dominique M. HOFLIGER Philippe M. JOURDAN Jacques M. LAMBERT Jean-Claude M. LAZDUNSKI Michel M. LEFEBVRE Jean-Claude M. LE FICHOUX Yves Mme LEBRETON Elisabeth M. MARIANI Roger M. MASSEYEFF René M. MATTEI Mathieu M. MOUIEL Jean Mme MYQUEL Martine M. ORTONNE Jean-Paul M. PRINGUEY Dominique M. SANTINI Joseph M. SAUTRON Jean Baptiste M. SCHNEIDER Maurice M. THYSS Antoine M. TOUBOL Jacques M. TRAN Dinh Khiem M. VAN OBBERGHEN Emmanuel M. GIUDICELLI Jean M. MAGNÉ Jacques Mme MEMRAN Nadine M. MENGUAL Raymond M. PHILIP Patrick M. POIRÉE Jean-Claude Mme ROURE Marie-Claire 8 Liste des enseignants au 1er septembre 2020 à la Faculté de Médecine de Nice PROFESSEURS CONVENTIONNÉS DE L'UNIVERSITÉ BERTRAND François BROCKER Patrice CHEVALLIER Daniel Médecine Interne Médecine Interne Option Gériatrie Urologie M. M. M. Mme FOURNIER-MEHOUAS Manuella Médecine Physique et Réadaptation Coordination prélèvements d'organes M. Gynécologie- obstétrique M. Uro-gynécologie Mme NADEAU Geneviève M. Chirurgie maxilo-faciale Onco-Hématologie M. Psychiatrie M. M. Santé Publique ODIN Guillaume PEYRADE Frédéric PICCARD Bertrand QUARANTA Jean-François JAMBOU Patrick LEBOEUF Mathieu 9 REMERCIEMENTS Aux membres du jury, A Monsieur le Professeur Jacques LEVRAUT, Je vous remercie de l'honneur que vous me fates d'accepter la présidence de ce jury de thèse. Veuillez trouver dans ce travail l'expression de ma considération et de mon profond respect. A Monsieur le Professeur Gilles GARDON, Vous avez accepté avec grande amabilité de faire partie de ce jury de thèse. Je vous exprime mes sincères remerciements et mon profond respect. A Madame le Docteur Julie CONTENTI-LIPRANDI, Je vous remercie d'avoir accepté de juger cette thèse et vous fais part de tout mon respect. A ma directrice de thèse, le Docteur Christelle DUPRE, Merci de m'avoir permis d'approfondir le sujet des Médecins Correspondants du SAMU et d'avoir accepté d'encadrer ce travail. Soit assurée de toute ma reconnaissance et de ma sympathie. 10 A Bernard, je ne te remercierai jamais assez de m'avoir fait découvrir la médecine de montagne. Tu as partagé avec moi ton expérience, tes connaissances et bien plus que ça. Tu m'as accueillie dans ta famille mais aussi dans ton village. Tu m'as fait découvrir l'astronomie, le ski de randonnée, l'escalade. Ainsi, tu m'as prouvé qu'on pouvait allier métier et passions. Et le plus important, tu m'as accordé ta confiance en me proposant de devenir ton associée au sein de la Maison de Santé de la Haute Tinée. A Catherine, je te remercie de m'avoir accueillie en tant qu'interne dans ton cabinet médical et d'avoir partagé ton expérience et tes connaissances. Je te remercie de m'avoir accordé ta confiance et permis d'être ta remplaçante à Saint- Sauveur. A ma Maman, pour son soutien moral tout au long de mes études, toujours présente pour me consoler, m'encourager, me redonner confiance et me répéter que je pouvais être fière de moi. Merci pour son coaching personnalisé pour la thèse, son compte à rebours, ses encouragements et ses reproches, ses réprimandes quand j'accumulais du retard et ses relectures. A mon Papa, pour avoir cru en moi et m'avoir incitée à tenter le concours de médecine. Merci pour son soutien logistique durant mes études. Merci d'avoir participé à mes différents emménagements et déménagements sur Brest et Nice. A ma sœur Auriane, pour avoir comblé mes lacunes en informatique et m'avoir fait gagner du temps en m'aidant à réaliser mon powerpoint. A ma grand-mère de Bénodet, (je sais que tu m'entends de là o tu es), qui m'accueillait les weekends quand j'étais externe à Brest et que j'avais un petit coup de blues et à ma tante qui me reconduisait le dimanche soir quand je n'avais pas encore de voiture. A Anthony, l'homme presque parfait, pour ta patience et ton amour qui te permettent de supporter mon caractère parfois grognon. Un grand merci pour nos moments de détente au ski et en randonnée, si vitaux pour moi. A Alain et Martine, merci pour votre présence et votre soutien. 11 A Céline, pour ton calme, ta gentillesse, ton dévouement envers les patients et tes délicates attentions culinaires. A Fanny, pour tous ces bons moments passés au ski. Je t'attends pour la saison prochaine ! A Marion et Anne-Laure, pour leur amitié et leur soutien pendant ma parenthèse brestoise. En espérant vous revoir bientôt. A Martine, Didier et Aline, Daniel, Eric, Jeff, Nadine et David, Christine et Jean- François, Christel et Jérôme, qui m'ont ouvert leur cœur et leur maison et qui m'ont permis de me sentir bien accueillie dans les montagnes, moi la petite Bretonne de Six-Fours ! Au Docteur Pascal LE CLECH et Latitia LE CLECH. Au Docteur Pascal FREJACQUES. Aux montagnes. 12 TABLE DES MATIERES LISTE DES ABREVIATIONS. 16 I. INTRODUCTION. 17 1. Aide médicale urgente en France. 17 2. Effecteurs de l'AMU. 18 2. 1 SAMU. 18 2. 2 SMUR. 20 2. 3 Sapeurs-pompiers. 20 2. 4 Ambulances privées. 21 2. 5 Police et gendarmerie. 22 2. 6 Médecins généralistes libéraux. 22 3. Notion des 30 minutes et développement du dispositif MCS. 23 4. Les Médecins Correspondants du SAMU. 24 4. 1 Territoires d'implantation des MCS24 4. 2 Qui peut-être MCS ? . 25 4. 3 Quel est son statut ou sa fonction ? . 25 4. 4 Quel est son mode de déclenchement ? . 26 5. Organisation de l'AMU dans le département des Alpes-Maritimes. 28 5. 1 Organisation du SAMU 06. 29 5. 1. 1 Régulation médicale. 29 5. 1. 2 SMUR30 5. 2 SDIS 0631 5. 3 Médecins généralistes et PDSA. 32 5. 4 Mise en place du dispositif MCS dans les Alpes-Maritimes. 33 II. MATERIEL ET METHODE. 37 1. Type d'étude. 37 2. Objectif de l'étude. 37 3. Données recueillies. 38 3. 1 Fiches d'intervention MCS. 38 3. 2 Interventions d'AMU38 3. 3 Retour d'expérience des différents acteurs du réseau MCS 0639 4. Données exclues40 5. Analyses statistiques. 41 13 III. RESULTATS42 1. Caractéristiques des données étudiées42 1. 1 Médecins Correspondants du SAMU 06. 42 1. 2 Secteurs. 44 2. Résultat objectif principal. 47 3. Interventions MCS. 48 3. 1 Généralités48 3. 2 Répartition par secteur. 49 3. 2. 1 Répartition par secteur des déclenchements MCS par le Centre 15. 49 3. 2. 2 Répartition par secteur des interventions MCS. 50 3. 2. 3 Répartition par secteur des refus et/ou indisponibilités. 51 3. 3 Répartition des interventions MCS par saison. 52 3. 4 Horaires d'intervention des MCS. 52 4. Interventions SMUR. 54 4. 1 Généralités54 4. 2 Répartition des interventions SMUR par secteur. 54 4. 3 Répartition des interventions SMUR par saison. 55 4. 4 Interventions HéliSMUR. 56 4. 5 Interventions SMUR sans déclenchement des MCS. 56 5. Bilan d'activité des MCS 06. 58 5. 1 Motifs d'intervention. 58 5. 2 Délais d'intervention des MCS et du SMUR. 58 5. 3 Temps de médicalisation du MCS seul. 59 5. 4 Temps de médicalisation du SMUR sur place. 59 5. 5 Temps de mobilisation du MCS. 60 5. 6 Soins réalisés par les MCS. 60 5. 7 Devenir des patients. 61 5. 7. 1 CCMU. 61 5. 7. 2 Destination des patients. 62 5. 7. 3 Annulation SMUR par les MCS63 6. Retour d'expérience des différents acteurs du réseau MCS 06. 64 6. 1 MCS. 64 6. 2 ARM et médecins régulateurs. 68 14 IV. DISCUSSION71 1. Résultats principaux. 71 1. 1 Interventions des MCS. 71 1. 2 Répartition des interventions MCS. 71 1. 3 Refus. 72 1. 4 Motifs d'intervention et soins réalisés par les MCS. 73 1. 5 Délais d'intervention. 73 1. 6 Devenir des patients. 74 1. 7 Interventions SMUR. 74 1. 8 Retour d'expérience des différents acteurs du réseau MCS 0675 2. Biais de l'étude76 2. 1 Peu de MCS. 76 2. 2 Sospel : un secteur limite. 76 2. 3 Données manquantes78 2. 4 Horaires de présence des MCS78 2. 5 Questionnaires. 78 2. 6 Système en cours de développement. 78 3. Perspectives d'amélioration78 V. CONCLUSION. 80 BIBLIOGRAPHIE. 81 ANNEXES85 RESUME DE LA THESE104 SERMENT D'HIPPOCRATE. 105 15 LISTE DES ABREVIATIONS ACR : Arrêt cardio-respiratoire AMU : Aide Médicale Urgente ARM : Assistant de régulation Médicale ARS : Agence Régionale de Santé AVC : Accident Vasculaire Cérébral CESU : Centre d'Enseignement des Soins d'Urgence CH : Centre Hospitalier CIS : Centre d'Incendie et de Secours CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels ECG : Electrocardiogramme HGE : Hépato-gastro-entérologie IOT : intubation orotrachéale MCS : Médecins Correspondants du SAMU PDSA : Permanence Des Soins Ambulatoires SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente SCA : Syndrome Coronarien Aigu SDIS : Service Départemental d'Incendie et de Secours SMUR : Service Mobile d'Urgence et de Réanimation SSSM : Service de Santé et de Secours Médical TC : traumatisme crânien VVP : voie veineuse périphérique VSAV : Véhicule de Secours et d'Assistance aux Victimes VL3SM : Véhicule Léger du Service de Santé et de Secours Médical 16 I. INTRODUCTION 1. Aide Médicale Urgente (AMU) en France Au IVème siècle avant Jésus-Christ, Hippocrate pose déjà les premières notions de médecine d'urgence en écrivant dans son Traité des maladies : Il faut profiter de l'occasion de porter secours avant qu'elle n'échappe et on sauvera le malade pour avoir su en profiter. Il faut parfois agir vite, comme lors des défaillances o ne peuvent pas couler l'urine ni sortir les matières fécales, ou encore en cas de suffocation quand les femmes font des fausses couches. Les moments favorables pour intervenir passent promptement et la mort survient si on a trop différé. Il existe ainsi des occasions opportunes dans toutes les maladies. [1] Au IIème siècle, Galien, qui partage les idées d'Hippocrate, propose que les médecins aient toujours sous la main leurs appareils et leur trousse pour les soins à donner d'urgence. [1] Puis au fil des siècles, les notions d'urgences pré-hospitalières vont se développer notamment au cours des périodes de guerre. [1] En 1967, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l'Aide Médicale Urgente (AMU) par : un ensemble de moyens mis instantanément en œuvre par un secrétariat alerté par un numéro facile à retenir ; ce secrétariat étant en mesure d'ajuster ces moyens à la nature de l'aide sollicitée. [2] Le premier Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU) de France, chargé de coordonner les efforts médicaux entre les équipes pré-hospitalières (SMUR) et les services d'urgence hospitaliers, est créé le 16 juillet 1968 par la commission administrative des hôpitaux de Toulouse grâce à la volonté du Professeur Louis LARENG, médecin anesthésiste- réanimateur. [3, 4] Il faudra attendre 1976 pour voir leur officialisation, avec la notion de réception centralisée des appels et la notion de régulation médicale. 17 C'est en 1979 que sont créés les centres de réception et de régulation des appels (CRRA), dits aussi centres 15 d'après le numéro de téléphone national gratuit qui lui a été attribué, permettant la réception des appels du public avec écoute et conseil immédiat par un médecin, et la coopération entre les structures hospitalières et extra-hospitalières (circulaire du 06 février 1979). [5] Enfin, la loi du 06 janvier 1986, relative à l'AMU et aux transports sanitaires définit clairement des unités participants au service d'aide médicale urgente appelées SAMU, dont les missions et l'organisation sont fixées par décret en Conseil d'Etat : l'aide médicale urgente a pour objet, en relation avec les dispositifs communaux et départementaux d'organisation des secours, de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu'ils se trouvent, les soins d'urgence appropriés à leurs état. [6] Ce système pré-hospitalier français, avec une régulation médicalisée des secours, vise à acheminer une équipe médicalisée complète jusqu'au patient afin de lui prodiguer des soins identiques à ceux réalisés en milieu hospitalier. L'objectif de ce dispositif est de diminuer le délai d'intervention et améliorer la prise en charge pré-hospitalière du patient. En effet, dans certaines pathologies, le délai d'intervention des secours est primordial en termes de pronostic et de survie du patient (ACR, SCA, AVC). 2. Effecteurs de l'AMU 2. 1 SAMU Le SAMU (Service d'Aide Médicale Urgente) est un service hospitalier départemental, à l'exception de Marseille, dans les Bouches-du-Rhône, qui gère son propre SAMU. Chaque SAMU possède un Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA), également connu sous le nom de Centre 15, ainsi qu'un centre d'enseignement des soins d'urgence (CESU), chargé de la formation initiale et continue des acteurs de l'urgence. [7-9] 18 Le SAMU a pour mission : d'assurer 24h/24 une écoute médicale permanente aux demandes d'urgence médicale de déterminer et déclencher dans les meilleurs délais la réponse la mieux adaptée à la nature et à la gravité de l'appel de s'assurer de la disponibilité des moyens d'hospitalisation, publics ou privés, adaptés à l'état et aux soins nécessités par le patient d'organiser le transport en milieu hospitalier par le moyen le plus adapté en faisant appel à un service public (SMUR, sapeurs pompiers) ou privé (sociétés d'ambulances privées) d'organiser l'accueil hospitalier par les équipes soignantes de coordonner les interventions du SMUR par voie terrestre ou aérienne. Chaque appel est tout d'abord réceptionné par un Assistant de Régulation Médicale (ARM), anciennement appelé Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale (PARM), dont les missions sont multiples : localiser et identifier l'appelant et/ou la victime analyser le degré d'urgence et la nature de la demande engager les moyens adaptés au transfert et s'assurer de leur disponibilité dans les meilleurs délais L'ARM met ensuite en relation l'appelant avec le médecin régulateur. Le médecin régulateur est chargé d'évaluer la gravité de la situation et de mobiliser l'ensemble des ressources disponibles (médecins généralistes, SMUR, ambulances, moyens du SDIS) en vue d'apporter la réponse la plus adaptée à l'état du patient et de veiller à ce que les soins nécessaires lui soient prodigués. Pour déterminer les ressources les mieux adaptées à la prise en charge du patient, le médecin régulateur se fonde sur trois critères : l'estimation du degré de gravité clinique, avérée ou potentielle, du patient l'appréciation du contexte l'état et les délais d'intervention des ressources disponibles 19 2. 2 SMUR Le SMUR (Structure Mobile d'Urgence et de Réanimation) est un service hospitalier qui possède une ou plusieurs unités mobiles hospitalières (UMH) intervenant 24h/24, sur décision du médecin régulateur, en tous lieux et sur l'ensemble du territoire, auprès des patients dont l'état de santé nécessite une surveillance ou des soins médicaux d'urgence et de réanimation. Une équipe mobile se compose d'un médecin urgentiste, d'un infirmier ou infirmier anesthésiste (IADE) et d'un ambulancier. Ils se déplacent dans une unité mobile hospitalière (UMH), qui peut être un véhicule terrestre (ambulance de réanimation, véhicule radio- médicalisé (VRM) ou un hélicoptère, voire un avion o l'on trouve tout le matériel d'une unité de réanimation. Les SMUR peuvent également assurer des transferts médicalisés entre les établissements de santé si le patient nécessite une surveillance médicale (transports secondaires). [7-9] 2. 3 Sapeurs-pompiers Le Service Départemental d'Incendie et de Secours (SDIS) est un établissement public qui dispose [7] : d'un Centre Opérationnel Départemental d'Incendie et de Secours (CODIS) chargé de la coordination de l'activité professionnelle des SDIS au niveau du département d'un ou plusieurs centres de traitement de l'alerte, chargés de la réception, du traitement et de la réorientation éventuelle des demandes de secours d'un Service de Santé et de Secours Médical (SSSM) qui participe à l'AMU Conformément à l'article L1424-2 du Code général des collectivités territoriales [10], les SDIS sont chargés de la prévention, de la protection et de la lutte contre les incendies. Ils concourent, avec les autres services et professionnels concernés, à la protection et à la lutte contre les autres accidents, sinistres et catastrophes, à l'évaluation et à la prévention des risques technologiques ou naturels ainsi qu'aux secours d'urgences. 20 Dans le cadre de leurs compétences, ils exercent les missions suivantes : prévention et évaluation des risques de sécurité civile préparation des mesures de sauvegarde et l'organisation des moyens de secours protection des personnes, des biens et de l'environnement secours d'urgence aux personnes victimes d'accidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi que leur évacuation Lorsque les sapeurs-pompiers interviennent dans le cadre de l'AMU, un bilan doit être systématiquement transmis au centre 15. Le médecin régulateur du SAMU oriente alors le patient vers la structure médicale la plus adaptée et la plus proche. S'il le juge nécessaire, il peut envoyer un renfort médical. En dehors des évacuations et des transports effectués en tant que prestataires des SMUR, les sapeurs-pompiers n'ont pas pour mission de réaliser des transports sanitaires. Ces derniers n'interviennent pour réaliser des transports sanitaires non médicalisés qu'exceptionnellement, en cas de carence d'ambulances privées et à la demande du SAMU. Dans le cadre de l'aide médicale urgente, le médecin régulateur du SAMU peut s'adresser au SDIS afin de solliciter les moyens du SSSM. 2. 4 Ambulances privées Les ambulances privées participent à l'AMU sur décision du médecin régulateur du SAMU. Dans ce cadre, elles assurent la prise en charge et le transport du patient vers la structure médicale choisie par le médecin régulateur. Pendant le transport, l'ambulancier titulaire du certificat de capacité d'ambulancier veille à la surveillance du patient. Un bilan secouriste peut être réalisé par les ambulanciers à la demande du SAMU. En ce sens, des formations de mise à jour des compétences des ambulanciers dans le domaine de la réponse à l'urgence peuvent être organisées par les SAMU. 21 Pour palier aux carences d'ambulances privées, les ambulanciers privés s'organisent pour garantir en permanence une réponse rapide et de qualité aux demandes du SAMU. Cette réponse doit être organisée pendant les heures de garde préfectorale, conformément au décret n 2003-674 du 23 juillet 2003 relatif à l'organisation de la garde départementale assurant la permanence du transport sanitaire. Elle doit aussi faire l'objet d'organisation spécifique dans la journée. [7] 2. 5 Police et gendarmerie Contactés via le 17, les services de police et de gendarmerie interviennent dans le cadre de l'AMU pour sécuriser les lieux d'un accident et protéger les équipes de secours. 2. 6 Médecins généralistes libéraux En France, les médecins généralistes participent à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) le soir et les week-ends, permettant à chaque habitant d'accéder à une offre de soins adaptée à son état de santé, à toute heure, en tout point du territoire. [11] L'astreinte sur un territoire de PDSA est habituellement assurée par les médecins exerçant sur le territoire de PDSA concerné. La régulation libérale est le pilier de l'organisation de la PDSA. Dans les Alpes-Maritimes, 27 médecins régulateurs libéraux régulent au centre 15 [12]. Il s'agit de médecins installés en libéral originaire de l'ensemble du département. Le médecin régulateur libéral est présent 24h/24 en salle de régulation. Cette présence est doublée lors des pics d'appels journaliers, certains jours fériés et week-ends selon les circonstances. Le médecin libéral gère les appels 15, 18 et 112 relevant de la PDSA et des visites urgentes à domicile et lieux assimilés. Les appels relevant de la détresse avérée ou potentielle ainsi que les appels concernant la voie et les lieux publics sont régulés par les médecins régulateurs hospitaliers. 22 Dans le cas du déclenchement d'un effecteur médical libéral, le médecin régulateur essaiera toujours de joindre le médecin traitant. En deuxième intention, il contactera le médecin de garde du secteur. Enfin, en cas d'indisponibilité ou de délais d'interventions trop longs, il contactera une association de médecins de garde ou de médecins urgentistes de proximité (il existe environ dix associations de ce type dans le département des Alpes-Maritimes). 3. Notions des 30 minutes et développement du dispositif Médecins Correspondants du SAMU Depuis quelques années, on observe la création de réseaux MCS dans les territoires français isolés et éloignés des hôpitaux et des villes. Il s'agit de zones rurales ou montagnardes dans lesquelles les délais d'intervention du SMUR sont souvent très longs (entre 30 et 60 minutes). [13, 14] Cette organisation en réseau a pour but de pallier aux délais d'intervention trop longs, dans les cas d'urgences vitales ou supposées telles, en permettant l'intervention, dans un premier temps, d'un médecin généraliste formé à l'urgence et équipé en matériel de premier secours, capable de stabiliser les patients en attendant l'arrivée du SMUR. [15] L'intégration des MCS dans les réseaux de prise en charge des urgences est confirmée par le décret n2006-576 du 22 mai 2006. [16] Puis en 2007, le rôle du Médecin Correspondant du SAMU est défini par l'arrêté du 12 février 2007 : le MCS est un relais dans la prise en charge de l'urgence vitale, son territoire d'intervention est défini là o le SMUR ne peut intervenir dans un délai adapté à l'urgence. [17] Ces Médecins Correspondants du SAMU vont se regrouper en réseau et c'est ainsi qu'est créée, le 4 novembre 2011, la Fédération Nationale MCS de France. [18] Le but de cette Fédération est de regrouper tous les réseaux MCS de France afin d'échanger les expériences et les pratiques et ainsi aider à la création de nouveaux réseaux. 23 Un an après, en 2012, François Hollande, qui est candidat à la Présidence de la République, énonce pour la première fois dans la promesse 19 de son programme à l'élection présidentielle, la notion des 30 minutes : Je fixerai un délai maximum d'une demi-heure pour accéder aux soins d'urgence . [19] Sous l'égide du ministère des Solidarités et de la Santé est publié le Pacte Territoire Santé 1 (2012-2015), dans lequel Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé en fonction, s'engage à garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes sur tout le territoire français en développant le dispositif MCS. [20, 21] Au 31 décembre 2015, le ministère de la santé estime qu'un peu plus d'un millions de Français se trouvent encore à plus de 30 minutes d'un accès aux soins urgents. Dans le Pacte Territoire Santé 2 (2015-2017), un objectif de 700 MCS sur le terrain en 2017 est alors fixé pour réduire les délais d'accès aux soins urgents. [22] En 2016, on compte près de 580 MCS répartis sur tout le territoire français. 4. Les Médecins Correspondants du SAMU (MCS) Le Médecin Correspondant du SAMU est un partenaire de l'AMU, médecin de premier recours volontaire, formé à l'urgence, pour la prise en charge initiale des patients en situation d'urgence médicale grave. Ainsi, il intervient en avant-coureur d'un SMUR, sur demande du SAMU, dans des territoires situés à plus de 30 minutes d'un SMUR ou d'accès de soins urgents o l'intervention rapide d'un MCS constitue un gain de temps et de chance pour le patient. [23] 4. 1 Territoires d'implantation des MCS Les territoires d'intervention des MCS sont déterminés par les ARS, en lien avec les SAMU Centre15 et les professionnels, à partir du diagnostic des territoires et populations situés à plus de 30 minutes d'un accès aux soins urgents (structure des urgences ou SMUR). 24 Ils tiennent compte des besoins de la population (analyse de l'activité, devenir/orientation des patients), des attentes des professionnels et des particularités locales du territoire. Ils s'inscrivent en cohérence avec les SROS-PRS (Schéma Régional d'organisation Sanitaire Projet Régional de Santé [24]) et tiennent compte, notamment, des territoires de permanence des soins ambulatoires (PDSA). [23] 4. 2 Qui peut être MCS ? Les médecins : -généralistes, -urgentistes à temps partiel -sapeurs-pompiers, -salariés s'ils sont aussi conventionnés pour cet exercice avec leur établissement d'origine -et les internes remplaçants de MCS formés dans le cadre des réseaux MCS et ayant signé la convention. Ils sont tous volontaires professionnels médicaux, remplissant tous les conditions de signatures des conventions entre SAMU/ hôpital de rattachement et eux-mêmes. 4. 3 Quel est son statut ou fonction ? Le dispositif MCS est proposé aux professionnels comme une fonction, celle de participer à l'aide médicale urgente. Il ne s'agit pas d'un statut ni d'un mode d'exercice en tant que tel. En conséquence, le médecin qui remplit les fonctions de MCS conserve ses fonctions, missions et mode d'exercice habituels. [23] Il est collaborateur occasionnel du service public. Il signe de façon individuelle et nominative une convention avec le directeur du Centre Hospitalier siège du SAMU. 25 4. 4 Quel est son mode de déclenchement ? Il existe 3 grandes situations types de déclenchements MCS [25] : - Les situations sans délai : celles o plus l'expertise médicale est courte et plus il y a des bénéfices directs pour le patient. Il s'agit des départs réflexes de situations de détresses vitales immédiates, pour lesquels l'équipe SMUR est envoyée avant même régulation médicale. Exemples : Arrêt Cardiaque, Accident de Voie Publique avec critères de Vittel - Les situations o le diagnostic médical est urgent pour activer une filière médicale particulière : Exemples les Syndromes Coronariens Aigus (SCA), les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC). - Les situations o la présence d'une équipe de secouristes est insuffisante : il s'agit de situations o un diagnostic médical est nécessaire avant de débuter un traitement. Le médecin peut donc étayer le diagnostic pré établi en régulation, administrer les traitements adaptés pour une prise en charge optimale, et orienter le patient vers une filière adaptée. Exemples : Œdème Aigu du Poumon, Asthme Aigu Grave. L'intervention du MCS est déclenchée de manière systématique et simultanée à l'envoi d'un SMUR. Il prend en charge le patient dans l'attente de l'arrivée du SMUR, en lien continu et permanent avec le SAMU-Centre 15, qui va adapter les moyens de transports aux besoins du patient identifiés par le MCS. Le MCS peut également proposer son déclenchement lorsqu'il est en visite ou en consultation et est confronté à une urgence vitale constatée ou potentielle, nécessitant l'envoi d'un SMUR concomitant, après avis et validation du médecin régulateur du SAMU. (Annexe 3) Par ailleurs, le MCS doit systématiquement passer un bilan au médecin régulateur du SAMU qui peut l'accompagner dans l'évaluation et la prise en charge de la victime selon les protocoles définis par le SAMU départemental. 26 A l'issue, le MCS adressera au coordonnateur du réseau MCS une fiche d'intervention (Annexe 4). Cette fiche permettra la traçabilité des horaires, des actes diagnostiques et thérapeutiques et donc l'élaboration du bilan d'activité du réseau MCS départemental. Elle conduira à rémunération, sur la base de 6 G de l'heure majorée les dimanches, les nuits et les jours fériés selon les tarifs en vigueur CPAM. Modalités de déclenchement d'un MCS. Source : Médecins de Montagne, 2011. 27 5. Organisation de l'AMU dans le département des Alpes-Maritimes Carte du département des Alpes-Maritimes 28 5. 1 Organisation du SAMU 06 Le SAMU des Alpes-Maritimes dépend du CHU de Nice basé à l'hôpital Pasteur 2. Le centre 15 est unique pour le département des Alpes-Maritimes et centralise l'ensemble des appels d'urgence médicale. [12] 5. 1. 1 Régulation médicale Au SAMU 06, la régulation médicale est organisée de la manière suivante : - 3 à 4 médecins régulateurs 24h/24 : 2 médecins urgentistes praticiens hospitaliers qui gèrent les appels relevant de la détresse avérée ou potentielle ainsi que les appels concernant la voie et les lieux publics 1 à 2 médecins libéraux qui gèrent les appels relevant de la PDSA et des visites urgentes à domicile et lieux assimilés. - 6 ARM de 8h00 à 20h00, 7 le week-end - 5 ARM de 20h00 à 8h00 La régulation libérale est organisée de la manière suivante : Période Semaine Samedi de Nombre régulateurs libéraux pour tranche 18h/24h la horaire 2 2 Dimanche et fériés 2 de Nombre régulateurs libéraux pour tranche 24h/8h la horaire de Nombre régulateurs libéraux pour tranche 8h/18h la horaire 2 2 2 1 2 2 29 5. 1. 2 SMUR Il existe 1 SMUR dans chaque ville du département dotée d'un centre hospitalier, assurant un maillage complet du département pour respecter des délais d'intervention courts. NICE : Le SMUR de Nice est basé à l'hôpital Pasteur 2 de Nice, siège du SAMU 06. En journée, 4 équipes sont opérationnelles, 3 à partir de 18h et toute la nuit. Les moyens : - 4 UMH (Unités Mobiles Hospitalières) - 5 VRM (Véhicules Radio Médicalisés) - 2 véhicules de liaison - 1 véhicule PC médical radio (en cours d'équipement) - 1 hélicoptère régional de 8h00 à 20h00, basé à l'hôpital de l'Archet 2, EUROCOPTER EC 145. - 1 véhicule dédié au transport des victimes d'EBOLA MENTON : Le SMUR de Menton est basé au sein de l'hôpital de Menton La Palmosa. Les moyens : - 1 VRM Son secteur d'intervention est très étendu : - Secteur littoral : Menton, Roquebrune Cap Martin, Gorbio, Saint Agnès, Castellar - Secteur Bevera : Castillon, Sospel, Moulinet - Secteur Roya : Breil, La Brigue, Fontan, Saorge, Tende, Pienne, Libre Les évacuations s'effectuent sur le CH Menton La Palmosa, sur le CHPG Monaco, le Centre Cardio-Thoracique de Monaco ou le CHU de Nice situé à 35km de Menton. ANTIBES : Le SMUR d'Antibes est basé à l'hôpital de La Fontonne à Antibes. Les moyens : - 1 VSAV du SDIS 06 L'équipage est mixte, conducteur sapeur-pompier, infirmière et médecin hospitaliers. 30 CANNES : Le SMUR de Cannes est basé à l'hôpital Pierre Nouveau de Cannes. Les moyens : - 1 VRM L'équipage est mixte, conducteur sapeur-pompier, infirmière et médecin hospitaliers. GRASSE : Le SMUR de Grasse est basé à l'hôpital Clavary de Grasse. Les moyens : - 1 VRM du SDIS 06 L'équipage est mixte, conducteur sapeur-pompier, infirmière et médecin hospitaliers. La médicalisation de l'arrière-pays est assurée par l'hélicoptère régional du SAMU 06 la journée (si la météo le permet) sinon par les SMUR terrestres de la zone littorale. A noter que des équipes du SDIS 06 dont la mission prioritaire est le soutien sanitaire des sapeurs-pompiers, peuvent participer à l'aide médicale urgente sur demande du SAMU 06, notamment sur le secteur de Cagnes sur Mer et dans l'arrière-pays Niçois. L'hélicoptère de la sécurité civile DRAGON 06 participe aussi à l'aide médicale urgente sur demande du SAMU, notamment dans le secours en montagne et en milieu périlleux. 5. 2 SDIS 06 Dans le département des Alpes-Maritimes, le SDIS 06 possède une organisation territoriale. [26] Le département est ainsi divisé en 7 territoires ( 7 compagnies) : - Compagnie Pays Niçois - Compagnie Nice - Compagnie Cagnes-sur-Mer - Compagnie Antibes - Compagnie Cannes - Compagnie Grasse - Compagnie Menton 31 Organisation territoriale des sapeurs-pompiers des Alpes-Maritimes. 5. 3 Médecins généralistes et PDSA Le département des Alpes-Maritimes est divisé en 25 territoires de PDSA ( 1 secteur interdépartemental rattaché aux Alpes de Haute Provence) (Annexe 1). Le nombre de médecins de garde sur chaque territoire peut varier selon les horaires de permanence de soins (1 médecin de garde 1 ligne de garde). Dans le 06, l'organisation est la suivante [27] : - Les soirs de semaine de 20h à minuit : 37 lignes de garde sont actives - Les soirs de week-end et jours fériés de 20h à minuit : 39 lignes de garde sont actives - Les soirs de minuit à 8h (semaines et week-ends) : 22 lignes de garde sont actives - Les samedis de midi à 20h et les dimanches, jours fériés, jours de pont de 8h à 20h : 44 lignes de garde sont actives. 32 Sur le département, il existe 4 maisons médicales de garde : - Maison médicale de Grasse (CH de grasse) - Maison médicale de Cannes (CH de Cannes) - Maison médicale de Nice (CHU Nice Pasteur 2) - Maison médicale d'Antibes (CH d'Antibes) 5. 4 Mise en place du dispositif MCS dans les Alpes-Maritimes Le département des Alpes-Maritimes présente une spécificité géographique marquée par sa double polarité : un arrière-pays de moyenne montagne et une bande littorale quasi continue d'un bout à l'autre du département. D'une superficie de 4298km2, la plus grande partie du département est constituée de montagnes : 85% du territoire est concerné par la loi montagne ; 10% de la superficie est supérieure à 2000 mètres d'altitude. L'arrière-pays Niçois occupe en superficie 3/4 du territoire et regroupe 84 des 163 communes du département soit 47000 habitants. Sa densité de population est donc extrêmement faible, de l'ordre de 15 habitants au km. Ce territoire est en effet contraint par un relief très accidenté. Ce relief montagneux dans le Haut et Moyen Pays est un obstacle à l'intervention rapide des différents partenaires de l'urgence. 33 En 2006, Cécilia CASTELEIN démontre, au travers de sa thèse [31], la nécessité de créer un réseau MCS dans les Alpes-Maritimes, comme dans les départements alpins voisins, afin d'assurer au mieux la sécurité des patients dans ces zones d'isolement géographique et médical. Au terme de son travail est alors mis en place une convention entre le CHU de Nice et les médecins généralistes du Haut et Moyen Pays susceptibles d'intégrer le réseau. Finalement en 2007, le statut de Médecin Correspondant du SAMU est reconnu par l'arrêté du 12 février 2007. [17] Puis en 2012, Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé en fonction, s'engage dans le Pacte Territoire Santé 1 (2012-2015) et 2 (2015-2017) à garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes sur tout le territoire français et développe le dispositif MCS en espérant atteindre le nombre de 700 MCS en 2017. [20, 22] Dans les Alpes-Maritimes, on compte, fin 2016, seulement 5 MCS. Puis en 2017, le réseau MCS des Alpes-Maritimes est complètement repensé et reconstruit. 34 Les zones identifiées à plus de 30 minutes d'un SMUR terrestre par l'ARS PACA sont les suivantes (uniquement pour les Alpes-Maritimes) : Communes et code Insee Nombre de médecins par commune 1 2 1 1 1 2 la saison la saison 2 pendant d'hiver 1 pendant d'hiver 2 3 1 2 1 2 6 5 04076 Entrevaux 06099 Puget Theniers 06154 Valderoure 06071 Guillaumes 06094 Péone 06120 Saint Etienne de Tinée 06120 Auron 06073 Isola 2000 Saint Martin 06127 Vésubie 06103 Roquebillière 06074 Lantosque 06150 Valdeblore 06129 Saint Sauveur sur Tinée 06158 Villars sur Var 06023 Breil sur Roya 06136 Sospel Au total, 15 communes des Alpes-Maritimes sont identifiées comme étant à plus de 30 minutes d'un SMUR terrestre par l'ARS PACA soit 34 médecins généralistes pouvant faire partie du réseau MCS 06. 35 En 2018, on ne compte que 8 Médecins Correspondants du SAMU dont 1 médecin remplaçant : - 2 médecins sur le secteur d'Auron (station de ski) - 1 médecin sur le secteur de Saint-Etienne de Tinée - 1 médecin sur le secteur d'Isola 2000 (station de ski) - 2 médecins et 1 médecin remplaçant sur les secteurs de Tende et Breil sur Roya - 1 médecin sur le secteur de Sospel Carte secteur MCS 2018 Il apparat donc intéressant d'évaluer ce nouveau réseau Médecins Correspondants du SAMU des Alpes-Maritimes après un an et demi de fonctionnement, d'août 2018 à janvier 2020, afin de vérifier l'efficience de ce réseau ainsi que son appréciation par les différents intervenants pour y apporter d'éventuelles améliorations et permettre son expansion. 36 II. MATERIEL ET METHODE 1. Type d'étude Il s'agissait d'une étude observationnelle, descriptive et rétrospective des interventions d'aide médicale urgente (AMU), entre le 06 août 2018 et le 31 décembre 2019, sur les secteurs MCS des Alpes-Maritimes : Auron, Saint-Etienne-de-Tinée, Isola 2000, Tende, Breil sur Roya et Sospel. 2. Objectif de l'étude L'objectif principal de cette étude était de vérifier l'efficience du nouveau réseau MCS 06 en comparant le nombre total de missions MCS effectuées par rapport à l'ensemble des interventions d'AMU réalisées dans les secteurs pourvus de MCS o le MCS aurait théoriquement pu être déclenché. Afin d'évaluer leurs influences sur les résultats obtenus, les données suivantes ont été analysées : - Le moment de l'intervention (jours, nuits, nuits profondes, jours fériés) pour rechercher l'existence d'une corrélation entre les refus, les non déclenchements et le moment de l'intervention. - La répartition géographique des interventions d'AMU pour rechercher l'existence d'une corrélation entre les refus, les non déclenchements et le secteur d'intervention. Les objectifs secondaires étaient : - d'évaluer l'activité des Médecins Correspondants du SAMU 06 - d'évaluer le ressenti des différents acteurs intervenant dans le dispositif MCS (les MCS, les ARM et les médecins régulateurs) et identifier les freins à l'exploitation de ce réseau. 37 3. Données recueillies 3. 1 Fiches d'intervention MCS Après chaque mission MCS, le médecin doit remplir une fiche d'intervention (Annexe 4) qui est ensuite adressée au médecin coordonnateur du réseau MCS 06. Pour l'étude, toutes les fiches des interventions réalisées entre le 06 août 2018 et le 31 décembre 2019 ont été inclues. Les données recueillies sur les fiches d'intervention étaient : - La date et le moment de l'intervention (jour, nuit, nuit profonde et jours fériés) - Le secteur MCS - Le motif d'intervention - Le délai d'arrivée sur place du MCS et du SMUR - Le temps de médicalisation du MCS seul - Le temps de médicalisation du SMUR sur place - Le temps d'intervention global - Les gestes pratiqués par le MCS : pose de VVP, analgésie/sédation, IOT, pose d'une voie intra-osseuse avec EZ-IO. - Le devenir du patient : destination finale du patient, CCMU, moyen de transport (SMUR, SMUR Hélico, VSAV), annulation du SMUR par le MCS. 3. 2 Interventions d'AMU Sur la période du 06 août 2018 au 31 décembre 2019, toutes les interventions d'AMU dans les secteurs MCS des Alpes-Maritimes o le MCS aurait théoriquement pu être déclenché, ont été recueillies via le logiciel CENTAURE. 38 Le logiciel CENTAURE est un logiciel d'aide à la régulation, utilisé par le Centre 15 des Alpes-Maritimes. Lors de la prise d'appel, l'ARM renseigne le volet administratif puis lorsque le médecin régulateur prend l'appel, il renseigne le volet médical puis la prise de décision avec les moyens mis en œuvre à sa demande (conseil médical, ambulance privée, VSAV, SMUR, Hélico, MCS). Pour l'étude, le logiciel CENTAURE a permis de recueillir les données suivantes : - Les missions MCS effectuées dont les fiches d'intervention n'avaient pas été remplies - Les missions MCS refusées - Les interventions d'AMU (SMUR et VSAV) dans les zones MCS sans déclenchement des MCS Pour les interventions o le MCS est sollicité mais n'intervient pas, le motif de refus n'apparat pas dans le logiciel CENTAURE. 3. 3 Retour d'expérience des différents acteurs du réseau MCS 06 Un des objectifs secondaires de cette étude était d'évaluer le ressenti des différents acteurs intervenant dans le dispositif MCS 06 et identifier les freins à l'exploitation de ce réseau. Pour cela, trois populations différentes ont été inclues : - La totalité des 8 MCS du département des Alpes-Maritimes - La totalité des 42 ARM du Centre 15 des Alpes-Maritimes - La totalité des 33 médecins régulateurs du SAMU 06 Aucun membre de ces trois populations n'a été exclu. Pour évaluer le ressenti de ces différents acteurs, deux questionnaires ont été rédigés : un à l'attention des MCS (Annexe 8) et un à l'attention des ARM et des médecins régulateurs (Annexe 9). Les questionnaires ont été transmis par email sous forme de questionnaire Google Form. Les réponses étaient anonymes. 39 Les données recueillies à travers ces questionnaires étaient : Pour les MCS : - Le profil de l'activité - L'expérience du dispositif et la relation MCS-SAMU - La satisfaction de la dotation matérielle, médicamenteuse et consommable - La rémunération - La satisfaction de la formation MCS - Les perspectives d'amélioration Pour les ARM et médecins régulateurs du SAMU 06 : - La connaissance du réseau - L'expérience du dispositif - Les perspectives d'amélioration 4. Données exclues Les interventions SMUR en zones inaccessibles avec nécessité d'hélitreuillage n'ont pas été considérées comme des missions relevant des MCS. Une intervention a été exclue car elle ne relevait pas des missions MCS mais de la permanence des soins. Une intervention a été exclue car plusieurs données étaient manquantes pour pouvoir l'analyser. 40 5. Analyses statistiques Les analyses statistiques ont effectuées à l'aide du logiciel Microsoft pro Excel pour PC (version 2007) et du site de statistiques BiostaTGV. Dans un premier temps, une analyse descriptive a été réalisée : - pour les variables qualitatives et catégorielles, la population est décrite par des effectifs et pourcentages associés. - les variables quantitatives sont signalées de la manière suivante : Moyenne ( écart-type) Médiane [minimum-maximum] Les données ont été arrondies à la minute près. Dans un second temps, une analyse comparative a été réalisée sur certaines données des interventions d'AMU afin de mettre en évidence d'éventuelles différences dans les caractéristiques des interventions ayant bénéficié d'un MCS par rapport à celles sans MCS. La comparaison des paramètres quantitatifs a été effectuée avec un test de Student (durées). La comparaison des paramètres qualitatifs a été effectuée avec un test de Chi2 ou un test exact de Fisher selon les effectifs (interventions HéliSMUR, devenir des patients, refus/indisponibilités). Un seuil de significativité de 5% a été retenu soit une différence significative pour p-value 41 III. RESULTATS 1. Caractéristiques des données étudiées 1. 1 Médecins Correspondants du SAMU 06 Dans les Alpes-Maritimes, on compte 8 médecins correspondants du SAMU. 1 femme et 7 hommes. Figure 1 : Répartition selon le sexe du MCS Femme 13% Homme 87% 2 MCS ont entre 30 et 39ans, 1 MCS a entre 40 et 49ans, 3 MCS ont entre 50 et 59ans et 2 MCS ont entre 60 et 69ans. Figure 2 : Pyramide des âges e g A 60-69 50-59 40-49 30-39 0 1 2 3 4 Nombre de MCS 42 En tant que médecins généralistes, 2 MCS ont entre 5 et 10ans d'expérience, 3 ont entre 20 et 30ans d'expérience et 3 ont plus de 30ans d'expérience. Figure 3 : Années d'expérience en tant que MG > 30ans 20-30ans 10-20ans 5-10ans < 5ans e c n e i r é p x e d ' s e é n n A 0 1 2 3 4 Nombre de MCS Les 8 MCS réalisent des astreintes. Les astreintes sont définies comme telles : - En semaine : de 20h à 8h - Le week-end : du samedi 12h00 au lundi matin 8h - Les jours fériés : de 8h au lendemain matin 8h Le mode d'organisation des astreintes diffère selon les secteurs et selon le nombre de médecins généralistes présents par secteurs : - Auron et Saint-Etienne de Tinée se regroupent en un seul secteur pour assurer les astreintes avec 2 médecins, dont 1 médecin MCS, inscrits sur le tableau d'astreinte. - A Isola 2000, un seul médecin, MCS, figure sur le tableau d'astreinte pendant la saison d'hiver (définie du 1er décembre au 30 avril) et la saison d'été (définie du 1er juillet au 31 août). En intersaison, les astreintes sur le secteur sont assurées par les deux médecins de la commune de Saint-Etienne de Tinée. - Breil sur Roya et Tende se regroupent également en un seul secteur pour assurer les astreintes. 6 médecins sont inscrits sur le tableau d'astreinte dont 2 sont MCS. - Sospel compte 5 médecins sur le tableau d'astreinte dont un seul est MCS. 43 Figure 4 : Répartition selon la réalisation d'astreintes 0% 100% OUI 1. 2 Secteurs Sur les Alpes-Maritimes, 6 secteurs sont pourvus de MCS : AURON : Station de ski 250 habitants à l'année. En hiver, la population est estimée à 600 habitants avec une variation de 5000 à 10000 personnes sur site pendant les week-ends et les vacances scolaires. En été, la population à Auron est estimée à 350 habitants. 2 MCS y exercent pendant la saison d'hiver, définie du 1er décembre au 30 avril. Mode d'exercice : les 2 MCS exercent ensembles. En dehors de la saison d'hiver, le MCS de Saint Etienne de Tinée reprend le secteur. Il n'y a pas de médecin généraliste non MCS installé à Auron. SAINT ETIENNE DE TINEE : Village comptant 1531 habitants. 1 MCS y exerce à l'année. Mode d'exercice : isolé Un autre médecin généraliste non MCS exerce à l'année sur Saint Etienne de Tinée. 44 ISOLA 2000 : Station de ski 150 habitants à l'année. En hiver, la population est estimée à 600 habitants avec une variation de 5000 à 10000 personnes sur la station pendant les week-ends et les vacances scolaires. En été, la population est estimée à 250 habitants. 1 MCS y exerce pendant la saison d'hiver (du 1er décembre au 30 avril) et pendant la saison d'été (du 1er juillet au 31 août). Mode d'exercice : isolé Il n'y a pas de médecin généraliste non MCS installé à Isola 2000. En intersaison (du 1er mai au 30 juin et du 1er septembre au 30 novembre), le MCS de Saint Etienne de Tinée s'occupe du secteur en fonction de ses disponibilités. SOSPEL : Village comptant 3831 habitants. 5 médecins généralistes y exercent dont 1 MCS Mode d'exercice du médecin MCS : cabinet de groupe de 3 médecins. BREIL SUR ROYA : Village comptant 2158 habitants. 6 médecins généralistes y exercent à l'année dont 2 MCS qui ont un remplaçant ayant suivi la formation MCS. Mode d'exercice des médecins MCS : dans une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) comprenant 5 médecins généralistes. TENDE : Village de 2178 habitants. Les médecins MCS intervenant sur ce secteur sont les 3 MCS exerçant à Breil sur Roya. 5 autres médecins généralistes non MCS exercent à Tende : 3 médecins généralistes appartenant à la MSP de Roya et 2 médecins généralistes venant faire des consultations à la maison de santé rurale de Tende. 45 Tableau 1 : Caractéristiques des secteurs étudiés Auron St Etienne Isola 2000 Tende Breil Sospel 2 0 1 1 1 0 2 1 médecin MCS remplaçant 2 4 1 4 Nbre MCS/secteurs Nbre de MG non MCS/secteurs Secteur Station ski Ski/Village Station ski Village Village Village station/village Nbre Année : 250 1531 Année : 150 2178 2158 3831 hab/secteurs Hiver : 600 WE et vacances scolaires : 5000 10000 Eté : 350 Hiver : 600 WE et vacances scolaires : 5000-10000 Eté : 250 Figure 5 : Répartition selon le mode d'exercice des MCS MSP 37, 5% Isolé 25% Cabinet de groupe 37, 5% 46 2. Résultat objectif principal Sur la période du 06 août 2018 au 31 décembre 2019, 182 interventions d'aide médicale urgente ont été réalisées dans les secteurs pourvus de MCS. Le diagramme de flux est présenté en Figure 6. Figure 6 : Diagramme de flux Les MCS ont été sollicités par le Centre 15 à 141 reprises sur les 182 interventions éligibles à la mobilisation d'un MCS, soit dans 77% des cas. Sur ces 141 sollicitations, 84 interventions ont été acceptées (60%) soit 40% de refus et/ou indisponibilités. Le résultat du critère de jugement principal est donc un taux de missions MCS effectuées de 46% par rapport à l'ensemble des interventions d'AMU réalisées dans les secteurs pourvus de MCS o le MCS aurait théoriquement pu être déclenché. 47 3. Interventions MCS 3. 1 Généralités Sur les 141 déclenchements MCS par le Centre 15 : - 84 missions ont été effectuées par les MCS (60%) : 52 SMUR ont été déclenchés (62%) dont 6 ont été annulés (12%) par les MCS (3 décès et 3 cas de faible gravité sans nécessité de transport médicalisé) soit 46 interventions SMUR avec MCS présents (55%) 32 interventions ont bénéficié de l'envoi d'un VSAV sans déclenchement simultané d'un SMUR (38%) - 57 interventions ont été réalisées sans MCS (40%) (35 refus et 22 missions réalisées par des MG non MCS) avec : 50 interventions SMUR (88%) 7 VSAV (12%) Les interventions SMUR et MCS, avec sollicitation initiale du MCS, entre le 06 août 2018 et le 31 décembre 2019, sont présentées en Figure 7. Figure 7 : Organigramme des interventions SMUR et MCS entre le 6 août 2018 et le 31 décembre 2019 48 3. 2 Répartition par secteur 3. 2. 1 Répartition par secteur des déclenchements MCS par le Centre 15 Sur les 141 sollicitations effectives : - Les MCS d'Auron ont été déclenchés 19 fois ce qui représente 13, 5% des déclenchements - Le MCS de Saint Etienne de Tinée a été déclenché 20 fois soit 14% des déclenchements - Le MCS d'Isola 2000 a été déclenché 24 fois soit 17% des déclenchements - Les MCS de Tende ont été déclenchés 19 fois soit 13, 5% des déclenchements - Les MCS de Breil ont été déclenché 33 fois soit 23% des déclenchements - Les MCS de Sospel ont été déclenchés 26 fois soit 18% des déclenchements La répartition des déclenchements MCS par secteur est représentée en Figure 8. Figure 8 : Répartition des déclenchements MCS par secteur s n o i t a t i c i l l o s e d e r b m o N 35 30 25 20 15 10 5 0 Nombre de sollicitations (n 141) Auron St Etienne Isola 2000 Tende Breil Sospel 19 20 24 19 33 26 % de sollicitations 13, 5% 14% 17% 13, 5% 23% 18% 49 3. 2. 2 Répartition par secteur des interventions MCS Sur les 84 interventions MCS effectuées : - 20% ont eu lieu à Auron (n 17) - 18% ont eu lieu à Saint Etienne de Tinée (n 15) - 19% ont eu lieu à Isola 2000 (n 16) - 8% ont eu lieu à Tende (n 7) - 21% ont eu lieu à Breil sur Roya (n 18) - 13% ont eu lieu à Sospel (n 11) La répartition des interventions MCS par secteur et selon la présence ou non d'un SMUR est représentée en Figure 9. s n o i t n e v r e t n i ' d e r b m o N 12 10 8 6 4 2 0 Figure 9 : Représentation de la répartition des interventions MCS par secteur MCS seul MCS-SMUR conjoint 50 3. 2. 3 Répartition par secteur des refus et/ou indisponibilités des MCS Sur les 141 déclenchements MCS par le Centre 15, on compte : - 19 déclenchements à Auron avec 1 refus soit 5% de refus - 20 déclenchements à Saint Etienne de Tinée avec 2 refus soit 10% de refus - 24 déclenchements à Isola 2000 avec 8 refus soit 33% de refus - 19 déclenchements à Tende avec 10 refus soit 53% de refus - 33 déclenchements à Breil avec 7 refus soit 21% de refus - 26 déclenchements à Sospel avec 7 refus soit 27% de refus Il existe une différence significative avec statistiquement plus de refus que de missions acceptées à Tende avec p 0, 01. La répartition des refus et/ou indisponibilités des MCS par secteur est présentée en Figure 10. Figure 10 : Répartition des refus et/ou indisponibilités des MCS par secteur s é t i l i b i n o p s i d n i u o / t e s u f e r e d % 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 51 3. 3 Répartition des interventions MCS par saison Les saisons ont été définies de la manière suivante : - Période hivernale : du 1er décembre au 30 avril - Période estivale : du 1er juillet au 31 août - Intersaison : du 1er mai au 30 juin et du 1er septembre au 30 novembre La répartition des interventions MCS par saison et en fonction de la présence ou non d'un SMUR est présentée en Figure 11. Figure 11 : Répartition des interventions MCS par saison s n o i t n e v r e t n i ' d e r b m o N 40 35 30 25 20 15 10 5 0 MCS seul MCS-SMUR conjoint Hiver 22 34 Eté 7 5 Intersaison 9 7 3. 4 Horaires d'intervention des MCS Sur les 84 interventions effectuées par les MCS, 70% d'entres elles ont eu lieu en journée soit de 8h à 20h. La répartition des interventions MCS en fonction des horaires jour/nuit/fériés est présentée en Figure 12. 52 Figure 12 : Répartition des interventions en fonction des horaires s n o i t n e v r e t n i ' d % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jour Nuit Fériés Sur les 35 missions MCS refusée, on observe 66% de refus le jour. La répartition des interventions refusées par les MCS en fonction des horaires est présentée en figure 13. Figure 13 : Répartition des refus en fonction des horaires s é t i l i b i n o p s i d n i u o / t e s u f e r e d % 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jour Nuit Fériés 53 4. Interventions SMUR 4. 1 Généralités Sur les 182 interventions d'AMU, 137 interventions SMUR ont été effectuées dans les secteurs pourvus de MCS, ce qui représente 75% de l'ensemble des interventions. Parmi ces 137 interventions SMUR, on compte : - 46 interventions SMUR avec MCS présents (34%) - 91 interventions SMUR sans MCS (66%) (50 interventions avec déclenchement initial du MCS (36%) et 41 interventions sans déclenchement préalable du MCS (30%) 4. 2 Répartition des interventions SMUR par secteur Sur les 137 interventions SMUR effectuées : - 10% ont eu lieu à Auron (n 14) - 6% ont eu lieu à Saint Etienne de Tinée (n 8) - 12% ont eu lieu à Isola 2000 (n 17) - 18% ont eu lieu à Tende (n 24) - 21% ont eu lieu à Breil sur Roya (n 29) - 33% ont eu lieu à Sospel (n 45) La répartition des interventions SMUR par secteur et selon la présence ou non d'un MCS est représentée en Figure 14. 54 s n o i t n e v r e t n i ' d e r b m o N 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Figure 14 : Représentation de la répartition des interventions par secteur MCS seul MCS-SMUR conjoint SMUR seul 4. 3 Répartition des interventions SMUR par saison Pour rappel, les saisons ont été définies de la manière suivante : - Période hivernale : du 1er décembre au 30 avril - Période estivale : du 1er juillet au 31 août - Intersaison : du 1er mai au 30 juin et du 1er septembre au 30 novembre La répartition des interventions SMUR par saison et selon la présence ou non d'un MCS est représentée en Figure 15. Figure 15 : Répartition des interventions par saison s n o i t n e v r e t n i ' d e r b m o N 40 35 30 25 20 15 10 5 0 MCS seul MCS-SMUR conjoint SMUR seul Hiver 22 34 38 Eté 7 5 19 Intersaison 9 7 34 55 4. 4 Interventions HéliSMUR Avec MCS engagés Sans MCS (n 91) HéliSMUR n 46 25 (54%) n 91 24 (26%) p 0, 0013 Sur les 137 interventions SMUR dans les secteurs pourvus de MCS, 49 interventions ont eu recours à un moyen héliporté soit 36% des interventions SMUR. On constate 54% d'intervention héliSMUR avec un MCS engagé et 26% sans MCS. La proportion d'interventions sollicitant l'héliSMUR est significativement différente entre les deux groupes d'interventions avec p 0, 0013. 4. 5 Interventions SMUR sans déclenchement des MCS Pendant la période du 06 août 2018 au 31 décembre 2019, sur les 137 interventions SMUR dans les secteurs pourvus de MCS, on compte 41 interventions sans déclenchement préalable du MCS, soit 30% de non sollicitation du MCS. La répartition des interventions SMUR sans déclenchement des MCS en fonction des horaires jour/nuit/jour férié est représentée en Figure 16. Figure 16 : Répartition des interventions SMUR sans déclenchement MCS selon les horaires s n a s R U M S s n o i t n e v r e t n i ' d % S C M t n e m e h c n e l c é d 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Jour Nuit Fériés 56 La répartition des interventions SMUR sans déclenchement des MCS en fonction des saisons est représentée en Figure 17. Figure 17 : Répartition des interventions SMUR sans déclenchement MCS en fonction des saisons s n a s R U M S n o i t n e v r e t n i ' d % S C M t n e m e h c n e l c é d 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Hiver Eté Intersaison La répartition des interventions SMUR avec et sans déclenchement MCS par secteur est représentée en Figure 18. Il existe une différence significative entre ces deux groupes avec plus d'interventions SMUR sans déclenchement du MCS à Sospel (p 0, 00021). Figure 18 : Répartition des interventions SMUR avec et sans déclenchement MCS par secteur R U M S s n o i t n e v r e t n i ' d e r b m o N 30 25 20 15 10 5 0 Auron St Etienne de Tinée Isola 2000 Tende Breil Sospel Interventions SMUR sans déclenchement MCS Interventions SMUR avec déclenchement MCS 1 13 1 7 1 16 6 18 7 22 25 20 57 5. Bilan d'activité des Médecins Correspondants du SAMU 06 5. 1 Motifs d'intervention Sur les 84 interventions MCS effectuées, le motif d'intervention était renseigné pour 63 d'entre elles soit 75%. Parmi ces 63 interventions, on constate la prédominance de la traumatologie qui représente 41% des interventions et de la cardiologie qui représente 37% des interventions. Concernant la cardiologie, 10 ACR ont été pris en charge par les MCS. Figure 19 : Répartition selon le motif d'intervention 5% 3% 3% 3% 41% 37% 8% Cardiovasculaire Neurologie Traumatologie Gynécologie HGE Circonstanciel Autres 5. 2 Délai d'intervention des MCS et du SMUR Pour les MCS, le délai moyen d'arrivée sur les lieux est de 11 minutes (7, 7). Le délai minimal de 0 minute correspond à la présence du MCS sur place au moment du déclenchement par le SAMU. Les calculs n'ont pas pu être réalisés sur les 84 interventions MCS. Ils ont été réalisés sur 43 interventions. 41 données étaient manquantes du 06/08/2018 au 31/12/2019 : les heures d'arrivée sur les lieux d'intervention n'ont pas été systématiquement communiquées par les MCS. 58 Pour le SMUR, le délai moyen d'arrivée sur les lieux est de 56 minutes (28, 8). Les calculs ont été réalisés pour 31 interventions MCS-SMUR conjoints sur 46. En effet, 15 données étaient manquantes sur la période du 06/08/2018 au 31/12/2019. Les délais d'arrivée sur les lieux d'intervention des MCS et du SMUR sont significativement différents avec une p-value < 0, 0001. Le gain de médicalisation (heure d'arrivée du SMUR heure d'arrivée du MCS) calculée est en moyenne de 47 minutes (29, 0). Ces calculs ont été effectués pour 63% des interventions SMUR avec MCS présent. Tableau 2 : Délai d'intervention moyen et médian des MCS et du SMUR (en minutes) Délai d'intervention moyen Délai d'intervention médian MCS 11 (7, 7) 10 [0-25] SMUR 56 (28, 8) 60 [20-150] 5. 3 Temps de médicalisation du MCS seul Le temps moyen de prise en charge du patient par le MCS après déclenchement par le SAMU est de 48 minutes (26, 0). Les calculs ont été réalisés pour 43 interventions. 41 données étaient manquantes sur la période du 06/08/2018 au 31/12/2019 : les fiches d'intervention n'ont pas été systématiquement complétées et renvoyées au médecin coordonnateur du réseau MCS 06. 5. 4 Temps de médicalisation du SMUR sur place Le temps moyen du SMUR sur le lieu d'intervention o le MCS est intervenu est estimé à 32 minutes (36, 3). Les calculs ont été réalisés pour 29 interventions SMUR o le MCS est intervenu. En effet, sur les 46 interventions MCS-SMUR conjoints effectuées, 17 données étaient manquantes sur la période du 06/08/2018 au 31/12/2019. 59 Tableau 3 : Temps de médicalisation pour les missions MCS avec intervention SMUR (en minutes) Temps de médicalisation MCS Temps de médicalisation SMUR seul Temps moyen 48 (26, 0) Temps médian 45 [5-120] 32 (36, 3) 20 [0-135] 5. 5 Temps de mobilisation du MCS Le temps de mobilisation du MCS correspond au temps écoulé entre l'heure d'appel du MCS et l'heure de retour au cabinet ou au domicile du MCS. En moyenne, ce temps de mobilisation est de 73 minutes (37, 1). Le temps médian est de 60 minutes [20-150]. Le calcul a été réalisé pour 43 interventions : 41 données étaient manquantes sur la période du 06/08/2018 au 31/12/2019. 5. 6 Soins réalisés par les MCS Sur les 84 interventions effectuées par les MCS, on recense : - 35 poses de voies veineuses périphériques (VVP) - 24 analgésies/sédations - 6 intubations orotrachéales dans le cadre de la prise de charge de 5 ACR et 1 TC grave - 3 poses de voie intra-osseuse avec EZ-IO pour la prise en charge de 2 ACR et 1 IMV On constate donc que les gestes les plus réalisés par les MCS sont les poses de VVP qui concernent 42% des prises en charge et la mise en place d'une analgésie ou sédation qui concerne 29% des prises en charge. Dans 19% des interventions, aucun geste n'est réalisé. 60 Figure 20 : Répartition des soins réalisés par les MCS 3% 19% 7% 29% 42% VVP Analgésie/sédation IOT EZIO Aucn geste 5. 7 Devenir des patients 5. 7. 1 CCMU La classification CCMU a été renseignée pour 45 interventions effectuées par les MCS. 56% des patients sont classés CCMU 3, 18% CCMU4, 15% CCMU 5 et 11% CCMU 2. Figure 21 : Répartition des classifications CCMU 0% 15% 11% 18% 56% CCMU 1 CCMU 2 CCMU 3 CCMU 4 CCMU 5 61 5. 7. 2 Destination des patients Destination finale des patients : Intervention d'AMU en Avec MCS engagés Sans MCS zones pourvues de MCS n 84 Urgences adultes SAUV/SRUV Réanimation adulte Urgences cardiologiques Urgences gynécologiques Urgences pédiatriques Service médecine Soins sur place Décès immédiats 35 (42%) 8 (9, 5%) 1 (1, 2%) 10 (12%) 3 (4%) 4 (5%) 1 (1, 2%) 12 (14%) 10 (12%) n 98 52 (53%) 14 (14%) 1 (1%) 14 (14%) 1 (1%) 4 (4%) 2 (2%) 4 (4%) 6 (6%) p 0, 12 p 0, 33 p 1 p 0, 64 p 0, 34 p 1 p 1 p 0, 015 p 0, 17 Moyens de transport : Intervention d'AMU en Avec MCS engagés Sans MCS zones pourvues de MCS n 84 Transport médicalisé 41 (49%) n 98 84 (86%) p < 0, 0001 (SMUR) Transport non médicalisé 21 (25%) 4 (4%) p < 0, 0001 (VSAV) Décès immédiats Soins sur place 10 (12%) 12 (14%) 6 (6%) 4 (4%) p 0, 17 p 0, 015 62 5. 7. 3 Annulation SMUR par les MCS Sur les 84 interventions effectuées par les MCS sur la période du 06/08/2018 au 31/12/2019 : - 32 interventions ont bénéficié directement de l'envoi d'un VSAV par le SAMU sans engagement SMUR - 52 SMUR ont été déclenchés - 6 SMUR ont été annulés par les MCS soit 12% d'annulation de SMUR par les MCS 63 6. Retour d'expérience des différents acteurs du réseau MCS 06 6. 1 MCS Sur les 8 MCS sollicités, 6 ont répondu au questionnaire (Annexe 8) soit un taux de réponse de 75%. Dans leur zone d'exercice, 100% des MCS estiment que leur rôle dans l'accès aux soins urgents de premiers recours est indispensable. Pour 83% des MCS, le mode de déclenchement le plus fréquent est le déclenchement direct du Centre 15. Dans le cas des missions auto-déclenchées, 33% des MCS rapportent avoir eu souvent des difficultés à joindre rapidement le 15, 50% rapportent avoir eu parfois des difficultés à joindre rapidement le 15 et 17% n'ont jamais eu de difficultés à joindre le 15. Concernant la connaissance du réseau MCS 06, 100% des MCS s'accordent à dire que le réseau est insuffisamment connu du Centre 15 et que certains patients auraient pu bénéficier d'un recours MCS. En ce sens, 67% des MCS estiment que le SMUR est déjà intervenu dans leur secteur sans les avoir déclenchés au préalable. Une promotion du dispositif auprès des secouristes et des ambulanciers favoriserait le dispositif selon 83% des MCS. 50% des MCS jugent également utile de promouvoir l'information auprès de la population. Lors des missions MCS, 50% des MCS rapportent avoir rencontrés des difficultés. Parmi ces difficultés, les principales étaient l'insuffisance de formation pour l'utilisation du matériel et la réalisation de gestes techniques (17%) et les problèmes pour assurer le transport d'un patient (33%). L'équipement correspondait à celui fournit par le SMUR (Annexe 5). L'avis des médecins sur leur pratique de MCS est représenté en Tableau 4. 64 Tableau 4 : Avis sur la pratique de MCS Dotation matérielle et médicamenteuse Très satisfait Satisfait Insatisfait Très insatisfait Matériel adapté Oui Non Difficultés pour renouveler le matériel Oui Non Produits adaptés Oui Non Difficultés pour renouveler les produits Oui Non Rendu du matériel/drogues utilisés par le SMUR Oui à chaque fois Oui le plus souvent Oui parfois Non jamais Rédaction de la fiche d'intervention Par le MCS Par le SMUR Réponses 33% 67% 0% 0% 100% 0% 0% 100% 100% 0% 17% 83% 0% 33% 67% 0% 83% 17% Rémunération sous réserve de l'envoi de la fiche d'intervention Pour Contre Rémunération adaptée en termes de montant perçu Oui Non Rémunération et délai de paiement Très satisfait Satisfait Insatisfait Très insatisfait Plan de formation continue Très satisfait Satisfait Insatisfait Très insatisfait 67% 33% 83% 17% 0% 33% 67% 0% 50% 50% 0% 0% 65 17% des MCS ont rencontré des difficultés pour renouveler les produits (médicaments, consommables). Les difficultés énoncées étaient l'absence de renouvellement automatique des médicaments et la nécessité de faire des démarches pour les renouveler. Concernant le délai de rémunération des interventions, 67% des MCS sont insatisfaits et jugent le délai de paiement trop long. Concernant le plan de formation continue (Annexe 6, 7), les MCS en sont satisfaits mais des points à améliorer ont été soulevés tels que modifier le programme de formation en l'adaptant aux pathologies les plus fréquemment rencontrées lors des interventions et augmenter la fréquence des formations. Selon les 6 MCS ayant répondu au questionnaire, la fonction de MCS permet d'apporter les points de confort suivants dans la pratique de la médecine générale : - La constitution d'un réseau de soins d'urgence pour 83% des MCS (n 5) - Une formation continue, l'expérience dans la gestion de l'urgence et une sérénité face à l'urgence pour 100% des MCS (n 6) - La dotation en matériels et produits pour 100% des MCS (n 6) - La rémunération pour 50% des MCS (n 3) - La reconnaissance de la profession pour 67% des MCS (n 4) - La satisfaction personnelle du service rendu à la population pour 67% des MCS (n 4) L'opinion globale des MCS sur leur pratique est représentée en Tableau 5 et Figure 10. Tableau 5 : Opinion globale des MCS Réponses Avis sur le rôle de MCS Indispensable Important Négligeable Inutile 100% 0% 0% 0% Expérience MCS Très satisfait Satisfait Insatisfait Très insatisfait 50% 50% 0% 0% 66 S C M 3 2 1 0 Figure 10 : Note de satisfaction globale 3 (50%) 1 (17%) 1 (17%) 1 (17%) 6 7 8 9 Notes sur 10 Plusieurs pistes d'amélioration ont été énoncées par les MCS afin d'optimiser le dispositif MCS 06 et les compétences des médecins : - Apporter une meilleure information sur le dispositif auprès du Centre 15 et améliorer la visibilité de la disponibilité et de l'emplacement géographique des MCS. - Informer obligatoirement et immédiatement le médecin de toute intervention SMUR sur son secteur d'astreinte, d'autant plus que, bien souvent, l'intervention initiale du MCS permet d'éviter le recours aux précieuses ressources du SMUR sur le Haut-pays. - Mettre à disposition, avec l'accord du préfet, un signal lumineux d'urgence sur les véhicules personnels des médecins dans le cadre de leur activité MCS. - Mettre à disposition des MCS des plaques Médecin apparentes sur leurs voitures personnelles. - Mettre à disposition des MCS des BIP permettant de différencier plus facilement les appels du Centre 15 des autres appels. - Mettre à disposition dans les VSAV engagés sur les urgences pouvant impliquer un MCS, un pompier IDE . - Mettre à disposition des sacs à blanc pour manipuler le matériel et se familiariser avec ce matériel y compris en dehors des formations au CESU. - Permettre aux MCS de venir ponctuellement au CHU rejoindre une équipe du SMUR pour la journée ou la demi-journée afin d'optimiser leur formation au contact des médecins urgentistes. 67 6. 2 ARM et médecins régulateurs Sur les 33 médecins régulateurs et 42 ARM sollicités, 36 ont répondu au questionnaire (Annexe 9) soit un taux de réponse de 48%. Les 36 médecins régulateurs et ARM ayant répondu au questionnaire affirment connaitre le dispositif MCS 06. Les connaissances et le recours au dispositif MCS 06 par les médecins régulateurs et les ARM sont représentés en Tableau 6. Tableau 6 : Connaissances et recours au dispositif MCS 06 par les médecins régulateurs et les ARM Connaissance du réseau MCS 06 Oui Non Nécessité d'un réseau MCS dans les Alpes- Maritimes Réponses 100% 0% Indispensable Important Négligeable Inutile Déclenchement systématique du MCS en cas d'intervention SMUR dans un secteur MCS Oui toujours Oui le plus souvent Oui parfois Non jamais Bonne visualisation de la disponibilité et de l'emplacement géographique des MCS Oui Non Problèmes relationnels avec les MCS Oui Non 67% 33% 0% 0% 33% 56% 11% 0% 36% 64% 19% 81% 68 Concernant les relations avec les MCS, 19% des médecins régulateurs et des ARM ont rencontré des difficultés. Les principaux problèmes soulevés par ces derniers sont : - Les demandes excessives d'intervention héliSMUR - Les défauts d'engagement - Les demandes de requalification, en missions MCS, des interventions relevant de la permanence des soins - Les interventions refusées par certains médecins travaillant pour le SDIS et non pour le SAMU - Les médecins refusant de se déplacer Les principales difficultés énoncées par les régulateurs et les ARM pour solliciter le dispositif sont : - La mauvaise visualisation des disponibilités des MCS - La mauvaise signalisation des zones géographiques couvertes par un MCS - La disponibilité variable des MCS - Le manque de MCS dans certaines vallées montagneuses avec persistance de nombreux déserts médicaux - Des différences importantes d'expérience en médecine d'urgence entre les médecins correspondants du SAMU Les propositions faites par les régulateurs et les ARM pour améliorer le dispositif sont les suivantes : - L'affichage d'une grande carte avec les zones concernées en salle de régulation - L'organisation d'une formation auprès des ARM et des médecins régulateurs - Améliorer l'information au sujet du dispositif MCS 06 L'opinion globale des médecins régulateurs et des ARM sur le réseau MCS 06 est représenté en Figure 1. 69 M R A t e s r u e t a l u g é r s n i c e d é m e d e r b m o N 12 10 8 6 4 2 0 Figure 11 : Note de satisfaction globale 12 (33%) 11 (31%) 6 (17%) 4 (11%) 1 (3%) 1 (3%) 1 (3%) 3 5 6 7 8 9 10 Notes sur 10 70 IV. DISCUSSION 1. Résultats principaux 1. 1 Interventions des MCS Cette étude montre qu'il existe une sollicitation correcte des MCS de la part du Centre 15 (77% de sollicitations) mais que le taux d'acceptation des interventions est moyen de la part des MCS (60% d'interventions acceptées). Toutefois, si on prend en compte les 22 interventions acceptées par les médecins généralistes non MCS, on peut considérer que 75% des interventions sont acceptées après déclenchement du Centre 15. 1. 2 Répartition des interventions MCS Les secteurs MCS étudiés font partie de deux vallées distinctes de l'arrière-pays niçois : - La vallée de la Tinée comprenant les secteurs d'Auron, Saint-Etienne de Tinée et Isola 2000. - La vallée de la Roya comprenant les secteurs de Tende, Breil sur Roya et Sospel. 57% des interventions MCS ont eu lieu dans la vallée de la Tinée et 42% ont eu lieu dans la vallée de la Roya. 67% des interventions ont eu lieu pendant la saison d'hiver avec 45% d'interventions dans la vallée de la Tinée et 21% dans la vallée de la Roya. Cette différence peut s'expliquer par la présence des stations de ski dans la vallée de la Tinée ce qui entraine une affluence de population. 14% des interventions ont eu lieu pendant la saison d'été avec 9. 5% d'interventions dans la vallée de la Tinée et 4. 7% dans la vallée de la Roya. Le faible taux d'intervention en été peut s'expliquer par le faible nombre de sollicitation par le Centre 15 l'été. En effet, sur les 141 sollicitations effectives du Centre 15, 25 ont eu lieu l'été soit 18% de sollicitations. 71 De plus, de manière générale, on constate moins de pathologies en été et la montagne est moins fréquentée l'été que l'hiver. D'autre part, le nombre d'accidents en saison d'été dans les zones inaccessibles aux MCS (sentiers de randonnée, refuges de montagne, gorges, canyons) n'a pas été évalué dans cette étude. 19% des interventions MCS ont eu lieu en intersaison avec 2. 4% d'interventions dans la vallée de la Tinée et 17% dans la vallée de la Roya. En intersaison, les 3 secteurs de la vallée de la Tinée connaissent une affluence moindre de population et comptent au total environ 2200 habitants contrairement à la vallée de la Roya, moins assujettie aux variations de population, qui compte au total environ 8000 habitants. Cette différence de population peut expliquer un plus grand nombre d'interventions dans la vallée de la Roya en intersaison. En analysant les interventions MCS en fonction des horaires, l'étude a mis en évidence que 70% des interventions avaient eu lieu en journée (hors astreinte de jour), 12% la nuit et 18% les jours fériés. Ces résultats sont cohérents avec le fait que 60% des interventions d'aide médicale urgente dans les zones pourvues de MCS ont eu lieu en journée. 1. 3 Refus 35 missions ont été refusées sur les 141 sollicitations effectives du Centre 15 soit un taux de refus de 25%. 66% des refus ont eu lieu en journée ce qui peut s'expliquer par la plus faible disponibilité des médecins qui, le jour, doivent gérer dans le même temps leurs consultations au cabinet médical. Par ailleurs, le taux de refus plus important la journée peut s'expliquer par un nombre de sollicitations plus élevé le jour (65% de sollicitations la journée). 72 1. 4 Motifs d'intervention et soins réalisés par les MCS L'étude a montré la prédominance de la traumatologie et de la cardiologie qui représentaient respectivement 41% et 37% des interventions. Ces résultats sont comparables avec certaines données d'études réalisées dans les zones de montagne, comme la thèse du Dr COSSUS [37] dans le Haut-Doubs (48% de causes traumatologiques, 24% de causes cardiologiques) et du Dr TALEB [30] en Cerdagne et Capcir (37% de traumatologie et 20. 2% de cardiologie). Concernant les soins et gestes effectués, les plus réalisés ont été les poses de VVP (42% des prises en charge) et la mise en place d'une analgésie ou sédation (29% des prises en charge). Ces résultats seraient intéressants à prendre en compte afin d'adapter au mieux les items abordés lors des formations. 1. 5 Délais d'intervention Les MCS ont mis en moyenne 11 minutes pour arriver sur les lieux des interventions. Leur durée de mobilisation était en moyenne de 73 minutes. Quant aux SMUR, le délai moyen d'arrivée sur les lieux était de 56 minutes et le temps passé sur place de 32 minutes. Le gain de médicalisation calculé pour le patient a été de 47 minutes en moyenne. Malgré 49% de données manquantes dues aux fiches d'intervention remplies de manière incomplète, les résultats mis en évidence par cette étude sont comparables avec ceux retrouvés dans la littérature. Dans la thèse du Dr BORTHOMIEU Laura [52], la durée de mobilisation du MCS dans la Vienne était en moyenne de 68 minutes. Pour les interventions SMUR avec MCS présents, le délai d'arrivée sur place était en moyenne de 27 minutes et le temps passé sur place de 32 minutes. Dans la thèse du Dr DEPREZ Camille [46] réalisée dans le Pas-de-Calais, le délai d'arrivée sur place était de 11 minutes pour les MCS et 27 minutes pour le SMUR. La durée de mobilisation du MCS était de 54 minutes. 73 Dans la thèse du Dr COSSUS [37] réalisée dans le Haut-Doubs, le délai d'arrivée sur place était de 10 minutes pour les MCS et 39 minutes pour le SMUR. 1. 6 Devenir des patients Lorsque le transport du patient vers l'hôpital était nécessaire, l'intervention des MCS a permis de diminuer de manière significative (p le recours aux transports médicalisés (SMUR). Par ailleurs, lors de cette étude, les MCS ont permis d'annuler un SMUR dans 12% des cas. Toutefois, on a pu constater que l'engagement simultané d'un SMUR lors du déclenchement d'un MCS n'était pas systématique. Ainsi, 32 interventions ont bénéficié directement de l'envoi d'un VSAV par le SAMU. Sur les 84 interventions effectuées, on peut donc estimer que les MCS ont permis d'éviter l'intervention d'un SMUR dans 45% des cas, ce qui est un argument d'efficacité intéressant : le dispositif MCS permet un gain de disponibilité des équipes SMUR. 1. 7 Interventions SMUR Sur la période du 06 août 2018 au 31 décembre 2019, les interventions SMUR ont représenté 75% des interventions d'aide médicale urgente dans les zones pourvues de MCS. Parmi ces interventions SMUR, 66% ont été effectuées sans la présence d'un MCS. La majorité des interventions SMUR sans MCS ont eu lieu à Sospel (42%). Toutefois, c'est à Sospel qu'on recense le taux le plus important de non sollicitation du MCS par le Centre 15 (61%). Cela peut s'expliquer par le fait que Sospel soit un des secteurs le plus proche du SMUR Menton (environ 31 minutes). Tous secteurs confondus, sur les 137 interventions SMUR dans les zones pourvues de MCS, on a dénombré 41 interventions SMUR sans déclenchement du MCS par le Centre 15 soit 30% de non sollicitation des MCS. Parmi ces 41 interventions, 17 ont eu lieu en journée (41%) et 12 la nuit (29%). En analysant les non déclenchements des MCS par le Centre 15 en fonction des saisons, on a constaté que 41% des non déclenchements avaient eu lieu en intersaison. 74 Les Alpes-Maritimes étant un département touristique, en intersaison, la faible affluence de touristes couplée à l'absence des pathologies hivernales pourraient rendre plus disponible les équipes SMUR, expliquant ainsi le nombre plus élevé de non déclenchement en intersaison. 1. 8 Retour d'expérience des différents acteurs du réseau MCS 06 Après un an et demi de fonctionnement du réseau MCS dans les Alpes-Maritimes, l'ensemble des MCS sont satisfaits de leur expérience. La fonction de MCS leur permet de diversifier leur activité, d'améliorer leurs compétences dans la gestion de l'urgence et de recevoir une formation continue par le SAMU. Toutefois, 50% des MCS rapportent avoir rencontrés des difficultés quant à l'utilisation du matériel et la réalisation de gestes techniques. Pour pallier à ces difficultés, les MCS proposent de modifier le programme de formation en l'adaptant aux pathologies les plus fréquemment rencontrées lors des interventions et en augmentant la fréquence des formations. Par ailleurs, 67% des MCS évoquent des difficultés de communication avec le Centre 15 avec notamment plusieurs interventions SMUR dans leur secteur sans avoir été avertis. Or ceci peut paraitre étonnant puisque la totalité des médecins régulateurs et ARM ayant répondu au questionnaire affirment connaitre le réseau MCS. Afin de réduire le nombre d'interventions SMUR sans MCS par non sollicitation, 83% des MCS estiment qu'une promotion du réseau auprès des secouristes et des ambulanciers favoriserait le dispositif et 50% jugent également utile de promouvoir l'information auprès de la population. Concernant les médecins régulateurs et les ARM, sur les 36 ayant répondu au questionnaire, tous affirment connaitre le réseau mais 67% d'entre eux ne déclenchent pas systématiquement le MCS en cas d'intervention SMUR dans une zone couverte par un MCS. Les principales difficultés énoncées pour solliciter le dispositif sont la mauvaise visualisation des disponibilités des MCS, la mauvaise signalisation des zones géographiques couvertes par un MCS, la disponibilité variable des MCS et les différences d'expérience en médecine d'urgence entre les MCS. 75 2. Biais de l'étude 2. 1 Peu de MCS Dans les Alpes-Maritimes, on recense 8 MCS mais ces 8 MCS ne sont pas présents à l'année notamment dans la vallée de la Tinée, comprenant les secteurs d'Auron, Saint-Etienne de Tinée et Isola 2000, o le nombre de MCS passe de 1 en intersaison à 4 pendant la saison d'hiver et 2 pendant la saison d'été. D'autre part, à Sospel on compte 1 MCS pour 3831 habitants, de même que pour les secteurs de Breil et Tende qui sont assurés par les mêmes MCS soit 2 MCS pour 4336 habitants. Tous ces secteurs ne peuvent donc pas être couverts par un MCS 24h/24 et 7j/7. Pour avoir une présence constante de MCS sur chaque secteur et ainsi accrotre l'efficience du réseau, il faudrait augmenter le nombre de MCS, ce qui semble compliqué au vu de la désertification médicale dans l'arrière pays niçois. 2. 2 Sospel : un secteur limite Sospel fait partie du secteur d'intervention du SMUR de Menton. Or Sospel n'est situé qu'à environ 31 minutes du centre hospitalier de Menton. Sa proximité avec un centre de soins urgents ne favorise pas le recours systématique au MCS du secteur. Cela a donc pu surestimer le nombre d'interventions SMUR sans MCS. 2. 3 Données manquantes Les fiches d'intervention ont souvent été remplies de manière incomplète par les MCS. Ainsi, le motif d'intervention n'a été renseigné que pour 63 interventions sur les 84 effectuées par les MCS soit 25% de données manquantes. 76 Concernant les heures d'arrivée sur les lieux d'interventions : - Pour les MCS, l'heure d'arrivée a été renseignée pour 43 interventions sur 84 soit 49% de données manquantes. - Pour les interventions SMUR, en présence du MCS, l'heure d'arrivée sur les lieux a été renseigné pour 31 interventions sur 46 soit 33% de données manquantes. Le gain de médicalisation pour le patient n'a pu être calculé que pour 63% des interventions SMUR avec MCS présent. Le temps de médicalisation du MCS après déclenchement du SAMU a été calculé pour 43 interventions sur 84 soit 19% de données manquantes. Le temps de médicalisation du SMUR, après intervention du MCS, a été calculé pour 29 interventions sur 46 soit 37% de données manquantes. Concernant le temps de médicalisation du SMUR, il aurait été intéressant de comparer le temps de médicalisation du SMUR avec MCS présent et sans MCS afin de voir si l'intervention des MCS permet de diminuer significativement le temps de mobilisation des équipes SMUR. D'autre part, le temps d'intervention globale, correspondant au temps de mobilisation du MCS, a été calculé pour 43 interventions sur 84 soit 49% de données manquantes. Ce temps a été estimé à 73 minutes. Il aurait été intéressant de calculer ce temps sur un effectif plus grand. En effet, ce temps de mobilisation assez long pourrait expliquer les refus mais aussi la réticence des médecins généralistes à devenir MCS par peur d'une trop grande désorganisation de leur cabinet médical. Par ailleurs, la cause des refus n'était pas renseignée sur le logiciel CENTAURE. Il aurait été intéressant de savoir s'il s'agissait d'un refus vrai ou d'une absence du cabinet médical (congés, formation). 77 2. 4 Horaires de présence des MCS Les jours d'absence des MCS n'étaient pas indiqués. L'étude n'a donc pas tenu compte des jours de congés ou de formations des MCS. Le nombre d'interventions éligibles en heures de présence des MCS a donc pu être surestimé. 2. 5 Questionnaires D'une part, la puissance de l'analyse était limitée par la faible taille de l'effectif (6 MCS et 36 médecins régulateurs et ARM). D'autre part, concernant les médecins régulateurs et les ARM, il peut exister un biais de sélection. En effet, on peut penser que seuls les médecins régulateurs et les ARM connaissant le réseau MCS 06 ont répondu au questionnaire. 2. 6 Système en développement L'étude a été réalisée pendant la première année de fonctionnement du dispositif. Il peut donc exister un biais dû à un système en cours de développement. Toutefois, entre la période d'août 2018 à décembre 2018 et la période d'août 2019 à décembre 2019, il existe une diminution significative du nombre de non sollicitation des MCS , avec une p-value à 0. 03. Ce résultat est encourageant et met en évidence une sollicitation plus importante du dispositif par le Centre 15. Une réévaluation de l'efficience du réseau MCS 06 à plus long terme serait intéressante à réaliser. 3. Perspectives d'amélioration Ce travail met en évidence une sous-utilisation du réseau MC dans les Alpes-Maritimes avec seulement 46% de missions MCS effectuées par rapport à l'ensemble des interventions d'aide médicale urgente réalisées dans les zones couvertes par un MCS. 78 A travers le questionnaire diffusé aux MCS, aux médecins régulateurs et aux ARM du Centre 15, plusieurs difficultés pouvant expliquer la faible sollicitation du dispositif ont été énoncées notamment la mauvaise visualisation des disponibilités des MCS et la mauvaise signalisation des zones géographiques couvertes par un MCS. Afin d'accrotre l'utilisation de ce dispositif, les différents acteurs du réseau ont suggéré quelques axes d'amélioration : - L'affichage, en salle de régulation, d'une grande carte avec les zones couvertes par les MCS - L'organisation d'une formation dédiée auprès des ARM et des médecins régulateurs - Une diffusion plus ample de l'information concernant l'existence du réseau MCS dans les Alpes-Maritimes auprès des secouristes, des ambulanciers, des internes de médecine générale et d'urgence mais aussi auprès de la population et notamment de la patientèle des MCS Par ailleurs, les MCS ont également proposé d'autres pistes d'amélioration afin d'optimiser le dispositif MCS et leurs compétences : - Doter les véhicules personnels des MCS en signaux lumineux d'urgence avec l'accord du préfet - Mettre à disposition des MCS des plaques médecins , apparentes sur leurs véhicules personnels, afin d'être plus facilement identifiables par les usagers de la route et les secouristes - Utiliser des bippeurs pour être joignable plus facilement et permettre de différencier les appels du Centre 15 des autres appels - Mettre à disposition des sacs à blanc pour manipuler le matériel et se familiariser avec ce matériel, y compris en dehors des formations au CESU - Permettre aux MCS de venir ponctuellement au CHU rejoindre une équipe du SMUR pour la journée afin d'optimiser leur formation au contact des médecins urgentistes 79 CONCLUSION V. Depuis 2012, le dispositif Médecin Correspondant du SAMU se développe à l'échelle nationale pour garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes sur tout le territoire français. L'intervention de ces médecins généralistes, formés à l'urgence, dans les zones isolées, constitue un gain de temps et de chance pour le patient. Dans les Alpes-Maritimes, le réseau MCS 06 est effectif depuis août 2018 avec 8 MCS recensés. L'évaluation de ce nouveau réseau a pu être possible par une analyse observationnelle, descriptive et rétrospective des interventions d'aide médicale urgente sur les secteurs pourvus de MCS entre le 06 août 2018 et le 31 décembre 2019. L'étude met en évidence une sous-utilisation du réseau MCS dans les Alpes-Maritimes avec seulement 46% de missions MCS effectuées par rapport à l'ensemble des interventions d'aide médicale urgente réalisées dans les zones couvertes par un MCS. La faible sollicitation du dispositif s'explique par une mauvaise visualisation des disponibilités des MCS, une mauvaise signalisation des zones géographiques couvertes par un MCS mais aussi par le faible nombre de MCS dans les Alpes-Maritimes. Plusieurs axes d'amélioration ont été suggérés par les différents acteurs du réseau (MCS, médecins régulateurs, ARM) afin d'optimiser ce dispositif. De plus, en septembre 2019, 4 nouveaux médecins généralistes ont suivi la formation MCS ce qui accrot à 12 le nombre de MCS dans les Alpes-Maritimes. Une réévaluation de l'efficience du réseau MCS 06 à plus long terme serait donc intéressante à réaliser. 80 BIBLIOGRAPHIE 1) POIRSON-SICRE S. La médecine d'urgence préhospitalière à travers l'histoire. Paris : Glyphe & Biotem éd ; 2001 2) WHO Regional Office fort Europe. The organization of resuscitation and casualty services. Report from WHO's seminar in Leningrad 3-7 July 1967. 1967 3) LARENG Louis. La naissance des SAMU. 2005. 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Cahier des charges régional de la permanence des soins ambulatoires de la Région PACA. 15 octobre 2019 28) JOMIN E. Place des médecins correspondants du SAMU dans l'organisation des urgences pré-hospitalières du Sud Meusien. Thèse de médecine générale : Nancy : 2001 82 29) SAVIO C. Les zones blanches. Mise en place d'une couverture médicale. Evaluation du dispositif. 2002. Disponible sur : 30) TALEB Marion. Evaluation du réseau des Médecins Correspondants du SAMU en Cerdagne Capcir. Analyse de l'activité et de la pertinence de ce réseau pendant l'année 2002. Thèse de médecine générale : 3 décembre 2003. Disponible sur : al mcs cc 02. pdf&name 78 eval mcs cc 02. pdf 31) CASTELEIN. C. Création d'un réseau de médecine d'urgence dans les AlpesMaritimes : les médecins correspondants du SAMU 06. Thèse de médecine générale : Nice : 2006 32) B. AUDEMA, M. BARTHES, C. DUCROS, J. N. LEDOUX, V. DANEL, D. HABOLD, J. -P. PERFUS, D. SAVARY . 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Organisation de la permanence des soins ambulatoires dans les Alpes- Maritimes De 20h00 à minuit De minuit à 08h00 85 Week-ends et jours fériés Liste des secteurs de PDSA : 04005 06001 06002 06003 06004 06005 06006 06007 06008 06009 06010 06011 06012 06013 06014 06015 06016 06017 06018 06019 06020 06021 Entrevaux-Puget Théniers Antibes Le Cannet Andon Beausoleil Breil-sur-Roya Cagnes-sur-Mer Cannes Contes Gilette Grasse Guillaumes Isola 2000 La Turbie Menton Nice Peymeinade Roquebillière Saint-Etienne-de-Tinée Sospel Tourrette-Levens Valbonne 06022 06023 06024 Valdeblore Vence Villars-sur-Var 86 Annexe 2. Classification des degrés d'urgence dans la régulation médicale R 1. Urgence vitale patente ou latente imposant l'envoi d'un moyen de réanimation (SMUR). R 2. Urgence vraie sans détresse vitale nécessitant soit d'un médecin de proximité, soit d'une ambulance privée ou un VSAV dans un délai adapté contractualisé entre le médecin régulateur, l'effecteur et l'appelant. R 3. Recours à la permanence des soins, le délai ne constituant pas un risque en soi, une prescription médicamenteuse d'attente peut-être proposée. R 4. Conseil médical ou prescription médicamenteuse par téléphone. 87 Annexe 3. Déclenchement du médecin correspondant du SAMU 1) Qui peut le déclencher ? -le médecin régulateur du SAMU des lors qu'il existe des critères d'urgence vitale ou potentiellement vitale ; il sera aidé par l'Auxiliaire de Régulation Médicale (ARM) -le MCS lui-même : il peut s'auto déclencher des lors que le patient qu'il prend en charge nécessite l'intervention d'un SMUR 2) Motifs de déclenchement du MCS : -le MCS est déclenché des lors que l'intervention d'un SMUR est nécessaire en parallèle. IL s'agit du niveau R1 de la classification des degrés d'urgence en régulation (guide d'aide à la régulation au SAMU-Centre 15 de SAMU de France 2009). Il s'agit donc aussi des départs réflexes d'une équipe SMUR -il peut, plus exceptionnellement, être déclenché sur une urgence vraie sans détresse vitale, niveau R2 ou le délai rapide est requis avec nécessité d'actes diagnostiques ou thérapeutiques rapides . Exemple œdème de Quincke, traumatisme nécessitant une antalgie de palier 2. ) -par contre tout ce qui est du ressort de la Permanence De Soins Ambulatoire (PDSA) ne rentre pas dans leur champ d'action MCS, niveau R3. 3) Comment ? -le médecin régulateur déclenche le MCS et le lui annonce au téléphone clairement, ou le fait annoncer par l'ARM. -l'ARM informé renseigne le moyen engagé MCS dans CENTAURE et colligera ces données (lieu d'intervention du MCS, nom du MCS, heures d'appel et heure d'arrivée du SMUR et devenir du patient) dans le tableau activité MCS attenant. -lorsque le MCS est à la fois MCS, Médecin d'astreinte de PDSA ou Médecin Hippocrate (MSP), il est important de bien préciser son champ d'action dans CENTAURE. -Après son intervention le MCS est invité à appeler le SAMU pour préciser les horaires et sa typologie pour renseigner sa fiche d'intervention. 4) Points particuliers -les MCS du réseau ne sont pas d'astreinte MCS pour le SAMU. -Lorsqu'une intervention SMUR est nécessaire sur le secteur d'intervention, il est appelé quelle que soit l'heure. S'il est disponible, il se rend sans délai sur l'intervention. -Un ou une Infirmier (ère) Sapeur-Pompier Protocolé (e) (ISP/PISU) pourra aussi être sollicité (e) en parallèle. 88 Annexe 4. Fiche d'intervention à remplir par les MCS 89 Annexe 5. Listing sac MCS 06 VERSION AOUT 2018 NOM/DOSAGE/FORME POCHETTE EXAMEN STETHOSCOPE ADULTE ENFANT ABAISSES LANGUE TENSIOMETRE MANUEL ADULTE ENFANT CISEAUX GESKO LAMPE RASOIRS JETABLES ABAISSES LANGUE SAC POUBELLES DASRI BOITE A AIGUILLES COUVERTURE ISOTHERME MASQUES FFP2 MASQUES CHIRURGICAUX (DEXTROMETRE) BANDELETTES 5 LANCETTES COMPRESSES GANTS NON STERILES DIVERS DANS POCHES LATERALES ET RABATS 5 FICHES D'INTERVENTION BLEUES 2 CERTIFICATS DE DECES 1 KIT EZIO (PERCEUSE 1 AIGUILLE ROSE 1BLEUE 1JAUNE RACCORD SYSTEME FIXATION 1 PAQUET COMPRESSES 1 BAVU ADULTE COMPLET FILTRE ECH RACCORD MASQUE 4 ET 5 1 BAVU PEDIATRIQUE FILTRE HYDROBABY FILTRE PALL REDUCTEUR MASQUES TAILLES 0 1 2 pochette isotherme SACOCHE VENTILATOIRE 1 sparadrap Canule de guedel N3 Canule de Guedel pédiatrique taille 00 Canule de Guedel pédiatrique taille 1 (Mandrin souple) DOTATION 1 5 1 1 1 2 10 1 1 1 2 2 1 1 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 90 VERSION AOUT 2018 NOM/DOSAGE/FORME 1 rapport bi-cône Sonde d'intubation n7 Manche de laryngoscope court Lame N4 Seringue 20 ml Pince Magyll Bougie de boussignac Fastrach T4 sonde armée T7 pour Fastrach Sonde endotracheale T3 Sonde endotracheale T4 Lame McIntosh T1 Lame McIntosh T2 SONDES ASPIRATION CH14 VERTE SONDES ASPIRATION CH 6 Masque nébuliseur adulte Lunettes O2 adulte pédiatrique Masque haute concentration adulte Masque nébuliseur pédiatrique Masque haute concentration enfant Peak Flow 2 embouts jetables adulte enfant Terbutaline 5 mg/2ml (sacoche ampoulier) Ipratropium 0, 5 mg (sacoche ampoulier) Ipratropium 0, 25 mg (sacoche ampoulier) KIT SUTURE : PLATEAU A SUTURE A USAGE UNIQUE - FIL SACOCHE PANSEMENT IT Clamp Lame bistouri Gants séries taille 8 et 8. 5 Paquets compresses stériles DOTATION 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 3 3 2 1 1 1 1 6 91 VERSION AOUT 2018 NOM/DOSAGE/FORME Pansements hémostatiques Pansements jelonet Pansements américain 20x20 Bandes velpo 15 cm Pansements Mepore Bétadine flacon Stéri-strip Compresses stériles Bandes gaze Sparadrap Cathéters bleus 22G Cathéters roses 20G Cathéters verts 18G Cathéters gris 16G Robinet 3 voies Garrot caoutchouc Bouchon obturateur NaCl 0, 9% 500 mL NaCl 0, 9% 100mL Glucose 5% 500mL Glucose 5% 100mL Ringer Lactate 500mL Perfuseurs 3 voies Tegarderm (Canule rectale) Glucose 30% 3g-10ml amp Sulfate de Magnesium 1g-10 ml amp SACOCHE PERFUSION SACOCHE AMPOULIER Drogues diverses DOTATION 2 2 2 2 2 1 1 4 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 3 3 1 3 4 92 VERSION AOUT 2018 NOM/DOSAGE/FORME NaCl 0, 9% 10mL amp Eau PPI 10ml amp Céfotaxime 1g poudre Augmentin 1g poudre Solumedrol 120mg poudre Exacyl 0, 5mg-5ml amp Atarax 100mg-2ml amp Loxapac 50mg -2ml amp Salbutamol 5mg-ml amp Profenid 100mg poudre Primperan 10mg-1ml amp Spasfon 40mg-4ml amp Perfalgan 1g flacon Polaramine amp Hypnomidate 20mg-10ml amp Hypnovel 50mg-10ml Hypnovel 5mg-5ml Naloxone 0, 4mg-1ml Anexate 1mg-10ml Morphine 10mg Rivotril 1mg-1ml amp Ketamine 250mg-5ml amp Drogues d'anesthésie et antidotes Drogues cardiaques Gluconate de calcium 1g-10ml amp Aspegic 500mg poudre Risordan 10mg-10ml amp Ephedrine 30mg-10ml amp Atropine 0, 5mg- 1ml amp Amiodarone 150mg-3ml amp DOTATION 1 2 1 2 1 2 1 4 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 3 2 2 1 1 2 1 2 2 93 VERSION AOUT 2018 NOM/DOSAGE/FORME Adrénaline 1mg-1ml amp Adrénaline 5mg-5ml amp Héparine 50mg-2ml amp Lasilix 20mg-2ml amp Digoxine 0, 5mg-2ml amp Natispray spray Lovenox 1000UI seringue Bouchons lovenox Loxen 10mg-10ml amp Isuprel 0, 20mg-1ml amp Syntocinon 5UI-1ml amp Celocurine 50mg/ml amp Striadyne 20mg-2ml amp Brilique 90 mg Plavix 300 mg Efient 10 mg Solupred 20 mg Lexomil Vogalene 15mg gel Aspegic 500mg sachet Drogues frigo-pochette isotherme Comprimés Per OS Seringues 50cc tubulure de SAP Seringue 50 cc opaque tubulure opaque Trocards rose bleu vert Seringues 2ml Seringues 5ml 10ml 20ml ( 3 de chaque) DOTATION 2 2 1 4 1 1 2 2 1 2 4 2 2 2 2 6 4 1 1 1 1 1 5 2 3 94 POCHES MINDRAY : Électrodes ECG : 2 sachets Papier rouleau ECG : 2 Patchs de défibrillation adulte : 1 paire Patchs de défibrillation enfant : 1 paire Capteur SpO2 adhésif enfant 10-50 kg : 1 Capteur SpO2 adhésif enfant 2-20 kg : 1 Capteur SpO2 adhésif néant < 3 kg : 1 Brassard tension enfant : 1 Brassard tension adulte taille standard : 1 Saturomètre adulte ECG 12 brins Lunettes Capnie : 2 Raccord Capnie sur filtre : 1 (1 Chasuble fluo Médecin Correspondant SAMU) 95 Annexe 6. Programme formation MCS initiale Programme Formation initiale MCS 06 AFGSU2 et Module 1 Du 25 au 27 juin 2018 Lundi 25 juin : AFGSU 2 JOUR 1 Dr Perrin et Dr Galiano Protection, alerte Hémorragie externes (compression manuelle directe, pansement compressif, garrot tourniquet) Obstruction des voies aériennes supérieures Inconscience ACR adulte Mardi 26 juin : AFGSU 2 JOUR 2 Dr Perrin et Dr Galiano Enfant nourrisson : réanimation de base avec DSA et insufflateur, matériel du sac d'urgence Plaies, malaises, brûlures, traumatisme (attelles simples) Relevage, brancardage, Retrait du casque Mercredi 27 juin : module 1 cardio neuro Dr Galiano et Dr Dupré Matin : Ateliers procéduraux : IOT simple, VVP, Kt intra osseux Coma Après-midi : Cas cliniques AVC SCA (ST , ST-) Troubles du rythme cardiaque 16h45 à 17H : évaluation par les apprenants et les formateurs de la formation, axes d'amélioration, et questionnaires de satisfaction des participants. 96 Annexe 7. Exemple de cas clinique au laboratoire de simulation 97 Annexe 8. Questionnaire MCS 1) Etes-vous : A : un homme B : une femme 2) Depuis combien d'année exercez-vous ? 3) Réalisez-vous des astreintes ? A : OUI B : NON 4) Selon vous, dans votre zone d'exercice, le rôle du réseau Médecins Correspondants du SAMU (MCS) dans l'accès aux soins urgents de 1er recours, est à ce jour : (Cochez une seule réponse) A : indispensable B : important C : négligeable D : inutile 5) Quel est le mode de déclenchement le plus fréquent lors de vos missions MCS ? A : déclenchement direct du Centre 15 B : auto-déclenchement : arrivée directe du patient au cabinet, appel du patient, de la famille ou de témoins, sollicitations des pisteurs ou des pompiers 6) Lors des missions MCS, par sollicitation directe du SAMU ou par un autre mode de déclenchement, avez-vous rencontré des difficultés ? A : OUI, les difficultés sont : A1 : indisponibilité au moment du déclenchement A2 : insuffisance de moyens matériels A3 : insuffisance de formation pour l'utilisation du matériel A4 : insuffisance de formation pour la réalisation de gestes techniques A5 : difficultés pour assurer le transport d'un malade B : NON 98 7) Dans les cas des missions non déclenchées par le Centre 15, avez-vous des difficultés à prévenir rapidement le Centre 15 ? A : OUI, à chaque fois B : OUI, souvent C : OUI, parfois D : NON, jamais 8) Le SMUR est-il déjà intervenu dans votre secteur sans vous avoir déclenché au préalable ? A : OUI Si oui, combien de fois ? B : NON 9) Pensez-vous que le Centre 15 connait bien le recours aux MCS dans le département des Alpes-Maritimes ? A : OUI, tout à fait B : OUI mais insuffisamment (quelques cas auraient pu bénéficier du recours MCS) C : NON, la plupart des missions potentiellement MCS ne prennent pas en compte le MCS D : NON, aucun recours des MCS de la part du Centre 15 10) Pensez-vous que sur le plan local, des pistes d'amélioration puissent être apportées par une information : (Cochez une ou plusieurs réponses) A : à la population B : aux secouristes C : aux ambulanciers D : aucun 99 11) Etes-vous satisfaits, de manière générale, par la dotation matérielle, médicamenteuse et consommable ? A : très satisfait B : satisfait C : insatisfait D : très insatisfait Si réponse C ou D, pouvez-vous expliquer pourquoi ? 12) Le matériel est-il adapté ? A : OUI B : NON Si NON, pourquoi ? 13) Avez-vous des difficultés pour renouveler et/ou récupérer le matériel ? A : OUI Si OUI, pourquoi ? B : NON 14) Les produits sont-ils adaptés ? A : OUI B : NON Si NON, pourquoi ? 15) Avez-vous des difficultés pour renouveler et/ou récupérer les produits ? A : OUI Si OUI, pourquoi ? B : NON 100 16) Au cours des interventions, le matériel et/ou drogues utilisés pour la prise en charge du patient vous sont-ils rendus directement par le SMUR ? OUI, à chaque fois OUI, le plus souvent OUI, parfois NON, jamais 17) Concernant les fiches d'intervention MCS, selon vous, par qui doivent-elles être remplies ? A : Par le MCS B : Par le SMUR 18) Ces fiches d'intervention MCS sont indispensables à la réalisation du bilan d'activité du réseau mais êtes-vous d'accord avec le fait d'être rémunéré sous réserve d'envoyer cette fiche d'intervention au médecin coordonnateur du réseau ? A : OUI B : NON 19) La rémunération vous parat-elle adaptée en termes de montant perçu ? A : OUI B : NON Si NON, pourquoi ? 20) Concernant la rémunération, êtes-vous satisfaits du délai de paiement par rapport aux interventions ? A : très satisfait B : satisfait C : insatisfait D : très insatisfait Si réponse C ou D, pouvez-vous expliquer pourquoi ? 101 21) Etes-vous satisfaits du plan de formation continue ? A : très satisfait B : satisfait C : insatisfait D : très insatisfait 22) Quel(s) est/sont, selon vous, le(s) point(s) à améliorer concernant la formation continue ? A : modifier le programme de la formation B : augmenter la fréquence des formations C : diminuer la fréquence des formations D : aucun 23) Quel bilan tirez-vous de votre expérience MCS, dans l'exercice de la médecine générale ? A : très satisfait B : satisfait C : insatisfait D : très insatisfait 24) Quels points de confort la fonction MCS vous apporte dans la pratique de la médecine générale ? (Cochez une ou plusieurs réponses) A : constitution d'un réseau de soins d'urgence B : formation continue, expérience dans la gestion de l'urgence, sérénité devant l'urgence C : dotation en matériel/produits D : rémunération E : reconnaissance de la profession F : satisfaction personnelle du service rendu à la population G : aucun 25) Quelle note de satisfaction globale attribueriez-vous à ce réseau entre 0 et 10 ? 26) Vos remarques : 102 Annexe 9. Questionnaire Médecins régulateurs du SAMU et ARM 1) Avez-vous connaissance du réseau Médecins Correspondants du SAMU (MCS) dans les Alpes-Maritimes ? A : OUI B : NON 2) Selon vous, le réseau MCS dans les Alpes-Maritimes est : (cochez une seule réponse) A : indispensable B : important C : négligeable D : inutile Si réponse C ou D, pouvez-vous expliquer pourquoi ? 3) Lorsque l'intervention d'un SMUR est nécessaire dans le secteur d'un MCS, pensez-vous à déclencher le MCS ? OUI, toujours OUI, le plus souvent OUI, parfois NON, jamais 4) Y a-t-il une bonne signalisation des MCS et de leur disponibilité dans les Alpes- Maritimes ? A : OUI B : NON 5) Avez- vous rencontré des problèmes relationnels avec les MCS ? A : OUI Si OUI, quels types de problèmes ? B : NON 6) Quelle note de satisfaction globale attribueriez-vous à ce réseau entre 0 et 10 ? Vos remarques : 103 RESUME DE LA THESE Evaluation du réseau Médecins Correspondants du SAMU des Alpes-Maritimes après un an et demi de fonctionnement, d'août 2018 à janvier 2020. Introduction : Les Médecins Correspondants du SAMU (MCS) sont des médecins généralistes volontaires, formés à l'urgence, permettant au SAMU de disposer, dans les zones isolées, d'un relais médical qualifié dans la prise en charge des patients en urgence vitale. Depuis 2012, pour répondre aux engagements du Pacte Territoire Santé 1, ce dispositif se développe à l'échelle nationale pour garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes sur tout le territoire français. Dans les Alpes-Maritimes, le réseau MCS 06 est effectif depuis août 2018 : l'objectif de cette étude est d'évaluer l'efficience de ce nouveau réseau. Matériel et Méthode : Une étude observationnelle, descriptive et rétrospective des interventions d'aide médicale urgente (AMU) sur les secteurs MCS des Alpes-Maritimes a été réalisée entre le 06 août 2018 et le 31 décembre 2019. Le critère de jugement principal était le taux de missions MCS effectuées par rapport à l'ensemble des interventions d'AMU réalisées dans les secteurs pourvus de MCS o le MCS aurait pu être déclenché. Le ressenti des différents acteurs du réseau a également été évalué par des questionnaires. Résultats : Sur 182 interventions d'aide médicale urgente éligibles à la mobilisation d'un MCS, 141 sollicitations ont été émises par le Centre 15 et 84 ont bénéficié de l'intervention d'un MCS soit un taux d'interventions MCS de 46% par rapport à l'ensemble des interventions d'AMU réalisées dans les secteurs pourvus de MCS. Les délais d'arrivée sur les lieux étaient en moyenne de 11 minutes pour les MCS et 56 minutes pour le SMUR. Les principales causes d'interventions des MCS étaient la traumatologie (41%) et la cardiologie (37%). Les différents acteurs de ce dispositif ont globalement été satisfaits de leur expérience mais ont relevé quelques difficultés et énoncé plusieurs axes d'amélioration afin d'optimiser le réseau MCS 06. Conclusion : Le dispositif MCS dans les Alpes-Maritimes est une bonne réponse à la problématique des communes éloignées d'un accès aux soins urgents mais il est encore sous- utilisé. Le faible nombre de MCS ne permet pas une action 24h/24 et 7j/7 et la faible densité médicale dans l'arrière pays-Niçois complique le recensement de nouveaux MCS. Mots-clés : Médecins Correspondants du SAMU, médecins généralistes, Centre 15, 30 minutes, soins urgents, efficience du réseau, questionnaires. 104 SERMENT D'HIPPOCRATE Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque. 105 | HAL | Scientific |
remplacer 1 unité tous les jours | PXCORPUS | Dialogue |
Chaque comprimé à libération prolongée contient 9 mg de palipéridone. | EMEA_V3 | Medicinal |
Constatations démographiques à propos de l'épilepsie d'apparition tardive | WMT16 | Scientific |
Le composant diphtérique, tétanique, coquelucheux acellulaire, hépatite B, poliomyélitique inactivé (DTCa-HepB-P) se présente sous forme d'une suspension blanche trouble. | EMEA_V3 | Medicinal |
Position toxonomique de Micrococcus lysodeikticus et de Coccus P ; caractère contingent de la sécrétion de protéinase chez certaines espéces du genre Sarcina | WMT16 | Scientific |
Espaa sanofi-aventis, S. A. | EMEA_V3 | Medicinal |
Afin de corriger votre anémie, la dose initiale d' Aranesp sera soit de : 500 microgrammes une fois toutes les trois semaines, (6, 75 microgrammes d' Aranesp par kilogramme de poids corporel), soit de 2, 25 microgrammes d' Aranesp par kilogramme de poids corporel (une fois par semaine). | EMEA_V3 | Medicinal |
Valeur du traitement de l'herpes zoster | WMT16 | Scientific |
Le traitement canalaire de la gangrène pulpaire. Constitue-t-il un danger bactériémique ? | WMT16 | Scientific |
Ventavis et certains autres médicaments peuvent interagir entre eux. | EMEA_V3 | Medicinal |
- Construction ou reconstruction de la voie d'éjection du ventricule droit dans les malformations congénitales cardiaques, y compris en cas de réintervention ; - Remplacement de la valve pulmonaire dans le cas de cardiopathies de la valve aortique traitées par l'opération de Ross, y compris en cas de réintervention. | CNEDIMTS | Regulation |
Après la dose initiale, vous recevrez la dose suivante 4 semaines après, puis ensuite toutes les 12 semaines Les patients pesant plus de 100 kg peuvent recevoir 90 mg au lieu de 45 mg. | EMEA_V3 | Medicinal |
Si vous utilisez plus de FORCALTONIN que vous ne le devriez : | EMEA_V3 | Medicinal |
Comparaison sociale dans le contexte du risque chez des participants sains et en privation chronique de sommeil : impact sur l'auto-évaluation, les affects et le comportement Natalia Rusnac To cite this version : Natalia Rusnac. Comparaison sociale dans le contexte du risque chez des participants sains et en priva- tion chronique de sommeil : impact sur l'auto-évaluation, les affects et le comportement. Psychologie. Université de Strasbourg, 2015. Français. NNT : 2015STRAG044. tel-01911860 HAL Id : tel-01911860 Submitted on 4 Nov 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. (cid | HAL | Scientific |
Tumeurs du médiastin d'origine digestive | WMT16 | Scientific |
Les acides aminés libres générés sont probablement captés par des systèmes de transport cellulaires et soumis ultérieurement au métabolisme intermédiaire habituel ou utilisés comme substrats pour des processus de biosynthèse constitutive. | EMEA_V3 | Medicinal |
Appui précoce après ostéosynthèse du col fémoral par vis plaque (100 cas) | WMT16 | Scientific |
Cette manifestation n' apparait pas cliniquement pertinente pour l' homme au cours de la même étude, il a été observé que l' administration de pramipexole à des doses supérieures ou égales à 2 mg/ kg (de la form sel) était associée à des dégénerescences de la rétine chez le rat albinos. | EMEA_V3 | Medicinal |
Les anticorps antiphospholipides (APL) regroupent une famille hétérogène d'auto-anticorps caractérisée par une très large affinité et spécificité, reconnaissant des cibles variées de phospholipides ou des phospholipides liés aux protéines ou les deux Les sous-groupes, habituellement testés sont l'anticoagulant lupus (LA), les anticorps anticardiolipines (ACC) et les anticorps anti-2 glycoprotéine I (anti-2GPI) La séparation entre ces groupes est basée sur la méthode de détection Le LA est dosé par une technique dans laquelle le LA allonge le temps de coagulation des tests dépendants des phospholipides ; en revanche les anti-2 et AC sont détectés par des tests Elisa qui mesurent la réactivité immunologique vis-à-vis de respectivement la 2GPI ou la cardiolipine La présence associée des APL et la survenue des accidents thrombotiques veineux et/ou artériels définissent le syndrome des antiphospholipides (SAPL) SAPL : critères de diagnostic Les critères de diagnostic ont fait l'objet du consensus de Sapporo en 1991 Le syndrome peut être primaire SAPL quand l'association APL et LA à la thrombose est isolée, ou secondaire (SSAPL) quand il est associé au lupus érythémateux disséminé, maladies auto-immunes, prise de médicaments ou cancer et hémopathie maligne Le syndrome APL associé au cancer sera développé séparément La présence des APL a un double intérêt : diagnostique et aussi pronostique Leur présence est associée à un risque thrombotique élevé Pour le diagnostic de SAPL, la présence (d'un titre positif) doit être reconfirmé après six semaines d'intervalle permettant ainsi d'exclure l'existence d'anticorps non pathogénique , associée aux infections virales, prise médicamenteuse ou anticorps transitoire qui se développent chez des sujets asymptomatiques ou normaux La corrélation APL et risque thrombotique fait l'objet d'un nombre important d'études La présence de LA parait supérieure aux APL La présence de LA et anti-2 est plus souvent associée avec la thrombose veineuse ; l'isotype immunoglobulineG comporte un risque plus élevé de thrombose que l'isotype immunoglobulineM En revanche, la valeur pathogénique des immunoglobulinesA n'a pas été retenue dans les critères de Sapporo Sur le plan biologique la grande difficulté qui persiste est l'impossibilité de standardisation internationale des tests de dosage Cette difficulté explique la limitation des connaissances dans le diagnostic du SAPL Les critères originaux de classification des SAPL de Sapporo ont été révisés à Sydney (Australie) en 2004 à l'occasion du onzième Congrès international des APL, et publiés comme consensus 2006 Les critères cliniques restent inchangés à l'exception de l'inclusion de l'ischémie cérébrale transitoire et le stroke (attaque) comme manifestations cliniques de thrombose vasculaire Dans les critères révisés il est fortement recommandé l'investigation de la coexistence des facteurs de risque thrombotiques acquis ou congénitaux : traitement hormonal substitutif, hypertension artérielle, diabète, microalbuminurie insuffisance rénale, tabac ainsi que les anomalies congénitales de la coagulation : mutation FV, anomalie ATIII, PC/PS et MTYHFR Les études récentes montrent le rôle important de ces facteurs de risque thrombotique dans le développement de la thrombose chez les malades APL positifs La moitié des malades avec SAPL inclus dans l'étude ont des facteurs de risque de thrombose en dehors des APL Ces facteurs, par leur présence, peuvent expliquer pourquoi malgré la présence d'un taux d'auto-anticorps élevé les patients ne développent pas systématiquement des complications thrombotiques Cette constatation est à l'origine du concept de two-hit à supposer que les APL interviendraient en second lieu d'action d'un facteur initiateur : inflammatoire, infectieux ou prothrombotique L'identification du profil de risque thrombotique proposé par les nouveaux critères révisés de Sydney permet une meilleure classification et évaluation du risque thrombotique des malades APL positifs Les critères de laboratoire de Sapporo sont, en revanche, substantiellement révisés Les LA et les ACC doivent être positifs à plus de deux occasions et à moins de 12 semaines d'intervalle (par rapport aux six semaines dans les critères de Sapporo) En ce qui concerne les immunoglobulinesG et immunoglobulinesM, les critères révisés de Sydney définissent comme valeurs pathologique un titre supérieur à 40U De même, dans les critères révisés est inclu comme test de diagnostic les anticorps anti-2 immunoglobulineG/immunoglobulineM à un titre positif 40U présent à deux occasions et à 12 semaines d'intervalle SAPL : physiopathologie Le SAPL est caractérisé par une association paradoxale entre la thrombose in vivo et la prolongation des tests de coagulation in vitro (tests qui sont utilisés pour diagnostiquer une tendance hémorragique) Le mécanisme par lequel le LA prolonge la formation du caillot n'est pas complètement élucidé : le LA se fixant sur les surfaces phospholipidiques anioniques de la membrane cellulaire empêche l'assemblage du complexe prothrombinique (F Xa, F. V, F. II) Cette interférence ralentit la formation de la fibrine, se traduisant in vitro par l'allongement des tests de coagulation phospholipidodépendants Les APL représentent une famille hétérogène d'immunoglobulines avec des spécificités antigéniques très variées qui compliquent la définition des APL En effet, les autoanticorps ne sont pas dirigés vis-à-vis des phospholipides, mais vis-à-vis des protéines liées aux phospholipides, ce qui explique la variété d'antigènes (2GPI, prothrombine annexine, cardiolipine, etc. ) Parmi les variétés d'auto-anticorps, il est généralement accepté que les anticorps anti-2 sont les APL les plus corrélés avec le risque thrombotique La 2 glycoprotéine I (apoprotéine H) est une glycoprotéine présente dans le plasma (50300g/ml), de synthèse hépatique avec une seule chane polypeptidique à 326 aminoacides Le mécanisme par lequel les autoanticorps reconnaissant la 2GPI n'est pas complètement élucidé Récemment sur la molécule de la 2GPI a été identifiée l'existence d'un épitope cryptique G4R43 qui représente le site de fixation des autoanticorps À l'état basal l'épitope n'est pas accessible aux anticorps, étant masqué par l'interposition d'une chane de carbohydrates Lors du phénomène d'activation cellulaire, la 2GPI se fixe sur les phospholipides anioniques des membranes cellulaires Cette fixation permet le déplacement de la chane de carbohydrates, qui libère ainsi l'épitope cryptique Donc le phénomène clé dans la fixation d'auto-anticorps sur la 2GPI est la modification conformationelle de la 2 avec l'exposition du cryptique épitope : le G4R43 Récemment deux types d'anticorps anti-2 ont été décrits comme suit : les anticorps de type A, qui reconnaissent l'épitope G4R43 et qui ont en même temps une activité de type LA dont la présence est corrélée avec les accidents thrombotiques ; les anticorps de type B, qui n'ont pas de spécificité pour l'épitope G4R43, pas d'activité LA et qui ne sont pas impliqués dans la pathogénie de la thrombose Le complexe 2/anti-2 a une grande affinité pour les phospholipides anioniques des surfaces membranaires, entranant à ce niveau une interférence avec la fixation de facteurs de la coagulation Les APL interfèrent avec le système anticoagulant de la protéine C activée, régulateur de la génération de la thrombine Tout dysfonctionnement du système entrane des complications thrombotiques Le système fonctionne de manière optimale, lorsque la membrane cellulaire expose de la phosphatidylethanolamine (PE), l'inhibition de l'activité anticoagulante de la PCa par les complexe 2GPI/anti-2GPI est favorisée par la présence de PE oxydée Donc l'activité thrombogène des APL peut être liée à l'état d'oxydation de la membrane cellulaire Les mécanismes par lesquels les APL se fixent sur les membranes cellulaires sont peu connus et font l'objet d'un nombre important de recherches Les anticorps fixés à la surface cellulaire sont internalisés, s'accumulent dans les endosomes et bloquent le trafic protéique entre l'appareil de Golgi et les endosomes Si les récepteurs membranaires des APL sont mal connus, un nombre important de protéines sont identifiées soit comme récepteur soit comme cofacteur dans l'activation cellulaire induite par les APL Ainsi, au niveau de la cellule endothéliale les récepteurs les plus spécifiques sont la famille des récepteurs dénommée Toll-like (TLR) dont le rôle dans les maladies auto-immunes est reconnu pour les TLR9 et TLR2 Au niveau plaquettaire, les APL interagissent avec les récepteurs ApoR2' ou VLDLR ; quelque soit le type cellulaire, la signalisation intracellulaire induite par les APL est dépendante de la MAPkinase p38 et du facteur transcriptionnel NK-kB L'utilisation in vitro d'inhibiteurs de la MAPkinase p38 diminue la taille du thrombus, diminue l'expression du facteur tissulaire par la cellule endothéliale et ainsi la production de la thromboxane A2 par la plaquette Dans le domaine thérapeutique les inhibiteurs spécifiques de la p38 sont utilisés actuellement dans les essais cliniques La fixation du complexe au niveau du récepteur induit une activation cellulaire se traduisant part la perte du phénotype anticoagulant , en faveur du phénotype procoagulant Cette activation rend la cellule plus sensible à des concentrations suboptimales d'autres activateurs cellulaires qui déclenchent en final la thrombose De ce fait, la présence d'APL ne constitue pas la seule cause de la thrombose, leur présence augmentant uniquement le risque d'un accident thrombotique D'ailleurs, malgré leur présence plasmatique constante, les malades ne développent pas des complications thrombotiques permanentes (concept two-hit ) Dans la synthèse des APL, en amont d'autres mécanismes peuvent intervenir, ainsi une stimulation pathologique des lymphocytes B (CD5 et CD5) peut être à l'origine des phénomènes auto-immuns, y compris l'apparition des APL Dans certains lymphomes non Hodgkinien la présence d'une gammapathie monoclonale a été associée aux manifestations auto-immunes Dans un cas de lymphome splénique à lymphocytes villeux , la présence d'une gammapathie biclonale immunoglobulineM/immunoglobulineG et immunoglobulineM/immunoglobulineA (avec la même chane légère) a été associée à deux activités auto-immunes : APL et anticorps antifacteurs rhumatoïdes En dépit d'un taux modérément augmenté de la paraprotéine la présence d'APL a été incriminée dans l'évolution fatale des malades (embolie pulmonaire massive) En conclusion, des progrès importants ont été faits ces dernières années dans la définition ainsi que dans la physiopathologie du SAPL L'implication des récepteurs TLR ainsi qu'un certain nombre de cofacteurs protéinique dans l'activation cellulaire par les APL constitue un progrès dans la physiopathologie des APL Ces progrès permettront ainsi d'envisager une orientation thérapeutique ciblée, intervenant soit au niveau de l'interaction de la 2GPI/ anti-2, soit au niveau de l'interaction du complexe sur la membrane cellulaire, soit au niveau de l'activation cellulaire induite par la présence du complexe SAPL : manifestations cliniques Bien que dans le SAPL, l'association thrombose et présence d'APL sont évidentes, en ce qui concerne les conséquences des accidents thrombotiques il n'y a pas de différence essentielle entre le syndrome primaire et secondaire Les manifestations cliniques dépendent surtout du calibre du vaisseau impliqué et/ou de l'évolution aigu et chronique du processus thrombotique La thrombose veineuse et spécialement au niveau des jambes est la manifestation la plus commune touchant 2935 % des malades suivis pendant six années ; une moitié d'eux développe une embolie pulmonaire La thrombose artérielle est moins fréquente et se manifeste avec ischémie et infarctisation Le cerveau est le site le plus concerné, suivi par les coronaires avec 23 %, le reste de 27 % représentant la localisation rénale, rétinienne, etc Les épisodes artériels ne sont pas tous d'origine thrombotique L'embolie des végétations mitrales ou aortiques est responsable des évènements thrombotiques cérébraux chez 63 % des patients avec SAPL Les complications obstétricales : pertes fœtales, fausses couches, sont la conséquence clinique de la thrombose et de l'infarctisation du placenta Parmi les manifestations rénales, l'hypertension artérielle est invariablement présente D'autres manifestations cliniques du SAPL incluent : la thrombopénie (40 % de malades), l'anémie hémolytique auto-immune 1420 % de malades, le livedoréticulaire 1122 % des malades Dans les critères révisés de Sydney, une définition précise et détaillée est accordée aux manifestations cardiaques, neurologiques, livedoreticularis, néphropathies et thrombopénies associées au SAPL La thrombose au niveau capillaire constitue le syndrome hémolytico-urémique ou a microangiopathie thrombotique (MAT) La MAT peut évoluer sous forme aigu, mais surtout chronique Dans sa forme chronique elle est responsable de la perte progressive des fonctions d'organes affectés Le diagnostic à ce stade est uniquement histologique L'évolution hyperaigu, potentiellement létale est définie sous le nom de catastrophique SAPL (CSAPL) Elle sera présentée séparément SAPL et cancer L'association cancer et APL a été décrite dans un nombre important d'études épidémiologiques La présence d'APL augmente le risque thrombotique, la thrombose étant bien connue comme complication possible dans l'évolution d'un cancer Trousseau en 1865 a été le premier à signaler la corrélation de la néoplasie avec les évènements thrombotiques Dans une étude sur 216 malades avec tumeurs solides, Zuckerman met en évidence la présence d'APL chez 21, 8 % des malades Parmi ce dernier groupe, 27, 7 % présentent des complications thrombotiques Gomez-Puerta sur une période comprise de 1996 à 2003 a diagnostiqué 120 malades présentant un cancer associé aux APL Dans 71, 7 % des cas, il avait diagnostiqué la présence de complications thrombotiques dont 21, 7 % remplissaient les critères de Sapporo Une hétérogénéité de tumeurs solides a été identifiée, parmi lesquelles il y avait une prédominance d'adénocarcinomes pulmonaire, ovarien, rénal et de la prostate Ces complications thrombotiques sont plus fréquentes chez les malades avec tumeurs solides : 46 %, qu'en pathologie hématologique maligne : 32 % Dans une étude asiatique une prévalence importante des anti-2 immunoglobulinesA a été mise en évidence chez les malades avec cancer et thromboses Le mécanisme d'apparition des APL en pathologie maligne n'est pas élucidé Une multitude des facteurs a été incriminé comme suit : la libération du tissu facteur du cancer procoagulant ou même la dérégulation du lymphocyte B Les APL peuvent être considérés épiphénomènes de la maladie maligne, c'est le cas des maladies hématologiques malignes Dans ce cas leur présence est liée à la synthèse d'une gammapathie monoclonale rarement responsable d'une thrombose En revanche, chez les malades avec tumeurs solides ou l'incidence de thromboses est plus élevée, les APL peuvent avoir une implication pathogénique dans les mécanismes de la thrombose Les APL ne développent pas de manière systématique des complications thrombotiques sans un facteur initiateur d'origine inflammatoire, infectieuse ou néoplasique Cette constatation qui est à l'origine du concept two-hit suggère que chez les malades cancéreux les APL interviendraient en second lieu d'un état d'hypercoagulabilité induit par la pathologie maligne Différentes circonstances cliniques interviennent dans l'évolution des taux d'APL Les APL peuvent augmenter dramatiquement après une intervention chirurgicale sur la tumeur ou même après une biopsie En revanche, les taux d'APL diminuent et même disparaissent après une chimiothérapie efficace dans un cancer du côlon De même leurs taux se normalisent chez 40 % des lymphomes après chimiothérapie, mais remontent en période de rechute Cause ou conséquence de la malignité, l'implication des APL n'est pas encore clarifiée Lors d'une étude rétrospective portant sur des cas considérés comme étant des thromboses paranéoplasiques Asherson conclut que ces malades remplissaient en réalité les critères d'un SAPL Malheureusement, à l'heure actuelle aucune étude prospective n'a évalué, à long terme et en cinétique, la corrélation entre le taux d'APL et l'évolution clinique de la maladie maligne après chimiothérapie, exérèse chirurgicale, rémission ou rechute SAPL : cancer : syndrome catastrophique des APL (SCAPL) Une évolution grave et potentiellement létale du SAPL a été décrite pour la première fois par Asherson et dénommée syndrome catastrophique des APL (SCAPL) C'est une forme d'évolution inhabituelle représentant 1 % des patients et caractérisée par une défaillance multi-organes due à des thromboses multiples Les critères de diagnostic ont été récemment proposés au forum européen des antiphospholipides comme suit : l'implication de trois (ou plus) d'organes et tissus ; le développement des manifestations cliniques simultanées ou dans un délai de moins d'une semaine ; la confirmation histologique de l'occlusion ; la confirmation biologique de la présence d'APL Une forme probable du syndrome est considérée quand l'atteinte clinique porte seulement sur deux organes, le troisième évènement clinique se développant en plus d'une semaine, mais moins d'un mois (malgré un traitement anticoagulant) Cela en absence de critères biologiques dus soit au décès précoce du malade soit à l'absence de dosage des APL Parmi les facteurs déclenchant du SCAPL, la malignité occupe un rôle important chez 21 malades répertoriés de 1994 à 2006, présentant un cancer évoluant vers un SCAPL Parmi les tumeurs, 76, 2 % étaient des tumeurs solides et 23, 8 % étaient des pathologies malignes hématologiques Dans un cas de tumeur ovarienne , le diagnostic de SCAPL a été relevé en même temps que celui de la tumeur L'évolution clinique du SCAPL est grave et potentiellement létal Les données récentes du registre international du SCAPL révèlent une mortalité importante 47, 6 % des malades dont le SCAPL est associé à la malignité, et presque le même (48 %) dans le groupe SCAPL sans malignité Pour certains auteurs l'ablation de la tumeur est suivie d'une amélioration de l'état général du malade : disparition des végétations mitrales de l'embolie pulmonaire et diminution des taux d'APL D'autres auteurs citent une exacerbation dramatique du syndrome après une biopsie d'un adénocarcinome pulmonaire L'ablation de la tumeur n'est pas considérée comme seul moyen thérapeutique L'association de corticoïdes, échanges plasmatiques, et traitement anticoagulant assure le pourcentage le plus élevé de guérisons du SCAPL En dehors des tumeurs solides, le SCAPL peut être associé à la pathologie maligne hématologique Une forme très rare et atypique du SCAPL a été décrite dans le cadre d'une GVH post-transplantation de moelle allogénique en association avec une infection à cytomégalovirus (CMV) Il s'agit d'un cas de thromboses multiples fatales, du à un SAPL conséquence d'une dysrégulation immunitaire Chez les malades allogreffés, l'infection CMV peut avoir un impact dans le développement des anticorps antiphospholipides De même certains conditionnements prégreffe tels le Busulphan avec cyclophosphamide, la cyclosporine ou la déplétion des cellules T sont associés à l'apparition des activités de type LA Étant donné l'évolution grave et potentiellement létale du SCAPL, le diagnostic rapide du syndrome s'impose De même, étant donné la similitude avec certaines manifestations cliniques de la MAT, un diagnostic différentiel s'impose surtout que les stratégies thérapeutiques peuvent être différentes Conclusion En conclusion pour la pratique courante, la stratégie décisionnelle devrait retenir les notions suivantes : les évènements thrombotiques multiples et récidivants justifient le dépistage précoce des APL ; les évènements thrombotiques associés aux APL peuvent constituer la première manifestation clinique d'une malignité ; une évolution thrombotique grave et extensive chez un malade néoplasique ou chez un transplanté, sans aucune cause évidente d'aggravation, peut suggérer l'évolution vers un SCAPL. | ISTEX | Scientific |
Vomissements incoercibles de la grossesse : mise au point | WMT16 | Scientific |
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Notes et références
Voir aussi
Incubation chez les ovipares
Incubation dans une poche ventrale
Incubation dans des sacs vocaux
Portail de la biologie | WIKIPEDIA | Wiki |
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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS Année 2015 N 2015-61 COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES DE LA VARICELLE CHEZ L'ENFANT IMMUNOCOMPETENT THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT) SPECIALITE PEDIATRIE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 12 JUIN 2015 PAR Mademoiselle DECKER CLEMENTINE PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Berquin JUGES : Monsieur le Professeur Canarelli Monsieur le Professeur Toussaint Madame le Docteur Bourel-Ponchel DIRECTRICE DE THÈSE : Madame le Docteur Le Moing 1 A mon Président de Jury Monsieur le Professeur Patrick BERQUIN Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Pédiatrie) Responsable du centre d'activité neurologie pédiatrique Pôle Femme Couple Enfant Vous me faites le grand honneur de présider cette thèse. Vous m'avez fait découvrir et aimer l'univers de la neurologie pédiatrique. Travailler dans votre service, auprès de vous, fut un réel plaisir. J'ai pu apprécier la pédagogie avec laquelle vous savez transmettre votre savoir. Je n'oublie pas non plus l'aide et l'attention que vous m'avez apportées, dans mon questionnement constant, concernant mon projet professionnel. J'espère sincèrement que mon projet professionnel permettra d'aboutir à des collaborations certaines au sein de votre service et d'avoir la chance de pouvoir ainsi continuer à apprendre à vos côtés. Qu'il soit ici l'occasion de vous en remercier très sincèrement et de vous exprimer ma profonde reconnaissance. 2 A mon Jury Monsieur le Professeur Jean-Pierre CANARELLI Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Chirurgie infantile) Président de la Commission Médicale d'Etablissement du CHU d'AMIENS Président de la Conférence Régionale de la Santé et de l'Autonomie (CRSA) Officier dans l'Ordre des Palmes Académiques Vous avez aimablement accepté de juger ce travail. Très sensible à cet honneur, je vous prie de trouver ici l'expression de mes remerciements. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect. 3 Monsieur le Professeur Patrick TOUSSAINT Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Neurochirurgie) Vous avez aimablement accepté de juger ce travail. Très sensible à cet honneur, je vous prie de trouver ici l'expression de mes remerciements. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect. 4 Madame le Docteur Emilie BOUREL-PONCHEL Matre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier Explorations fonctionnelles du système nerveux Je te remercie de me faire l'honneur de juger ce travail. Je te remercie d'être toujours disponible et pédagogue pour l'interprétation des EEG malgré une charge de travail importante, et mon impatience à avoir les résultats ! Je me ravis à l'idée de pouvoir travailler en collaboration avec toi. Puisses-tu trouver ici le témoignage de ma sincère reconnaissance et mon profond respect. 5 A ma Directrice de Thèse Madame le Docteur Anne-Galle LE MOING Praticien Hospitalier (Neurologie Pédiatrie) Je te remercie d'avoir accepté de m'encadrer dans ce travail. Travailler avec toi sur cette thèse fut un réel plaisir. Ta rigueur, ta méthodologie et tes conseils m'ont beaucoup guidée et appris quant à la réalisation d'un travail de thèse. Malgré un emploi du temps bien rempli, tu as toujours réussi à trouver du temps pour me guider, lire et corriger mon travail. Tout au long de mon stage en neurologie pédiatrique tu as su me transmettre ta passion pour cette spécialité. Et tu le fais encore aujourd'hui, lorsque nous sommes amenées à travailler ensemble auprès d'un même enfant. Je n'oublie pas non plus, l'attention et les conseils que tu as su me donner, autour d'un bon repas breton, lorsque j'ai décidé de m'orienter vers cette belle spécialité de la neurologie pédiatrique. Je me ravis à l'idée de pouvoir travailler en collaboration avec toi. Reçois ici mes remerciements les plus sincères et l'expression de ma profonde admiration pour le travail que tu fais au quotidien. 6 A toi, ma chère Maman, A mon frère Antoine, A ma petite Mamie chérie A Grand-Père et Grand-Maman, Vous qui n'êtes plus là, mais tant présents auprès de moi au quotidien 7 A mon Papa chéri , Tu m'as toujours poussé à aller plus loin dans mes études et je t en remercie. Merci aussi de ton soutien, de tes conseils et de l'aide que tu m'as apportés tout au long de ces longues études. A mon frère, François et sa femme Alba, Merci pour votre soutien et votre accueil toujours chaleureux et festif qui m'ont permis de bien souffler entre 2 examens A ma sœur Guillemette, son mari Bruno et mes 4 adorables neveux, Merci de m'avoir portée tout au long de mes études. Un grand merci à ma sœur d'avoir plus stressé que moi pour chacun de mes concours et examens ! Merci à mes 4 meilleurs supporters, et bonne chance à toi Paul-Augustin qui t'engages dans cette belle voie de la médecine. A Brigitte et Jean-Luc, Je ne vous remercierai jamais assez de m'avoir accueillie et acceptée au sein de votre famille Vous m'avez donné le goût et l'envie de me diriger vers un métier médical. depuis maintenant 16 ans. A Louis, Jeanne, Constance, Baptiste et Juliette, Vous avez su m'accepter au sein de votre fratrie et je vous en remercie énormément. Merci également de votre soutien constant à chaque étape de ma vie. 8 A Thomas, Depuis 5 ans tu me supportes et rien que pour cela je te dis merci ! Mais je voudrais te remercier plus particulièrement, ici, pour le soutien que tu me donnes. Toi aussi, tu me pousses à aller toujours plus loin dans mes études. Sans toi cette thèse ne serait pas ce qu'elle est aujourd'hui. Sans toi, je ne sais pas si je serai là o je suis aujourd'hui Pour tout cela je tiens à te dire un Grand Merci, à toi mon Cœur. A ma grande famille, mes oncles et tantes, et plus particulièrement à Roselyne Gérard et Marie-Françoise Michel Merci d'être toujours aussi présents auprès de moi. Merci pour les encouragements constants que vous me donnez. A Isabelle, Merci d'avoir accepté de relire ce travail Merci de ton soutien et de ton accueil à chacune de mes venues. A ma Marraine et Mon Parrain, Merci pour le soutien et les encouragements que vous me portez depuis tant d'années maintenant. A Marie-Christine et Christian, Merci pour m'avoir accueillie de multiples fois, pour mes révisions (examen, internat ou Merci pour votre soutien constant, tout au long de mes études médicales. encore préparation de ma thèse). 9 Ma meilleure amie depuis le Lycée Malgré la distance tu es toujours là pour moi. Merci pour ton soutien constant et les bonnes soirées à Agnos que tu me fais passer ! A Julie, A mes copines de P1, Oloronnaises et Bordelaises, Coco, Maidou, Lénou, Natachou, Anne-C, Jojo et Marion Merci pour tous ces bons moments que nous avons partagés ensemble. Grâce à vous toutes ces années n'ont été que du bonheur ! Merci d'être toutes là à chaque étape de nos vies qu'ils soient joyeux ou non. Je suis heureuse que l'on puisse continuer de programmer des weekend filles ou avec mecs malgré les distances qui nous séparent. A mes co-internes, Lucile, Laura, Ophélie, Maxine, Stéfany, Anais, Marion, Hayat Merci pour toutes les petites soirées sushi, apéro dinatoire et autre que nous pouvons passser ensemble. A mes colloc' Marine, Léa et Romain, Merci de m'avoir soutenue tout au long de la rédaction de ce travail. Merci Léa pour tous les petits plats que tu m'as préparés ! Merci Marine pour ta bonne humeur constante. Merci Romain pour ton encouragement durant ce semestre d'hiver. 10 Table des matières Table des matières . 11 ABRÉVIATIONS . 12 INTRODUCTION . 13 1. Epidémiologie . 13 2. Physiopathologie . 15 3. Contamination . 18 4. Diagnostic Clinique, Forme classique . 19 5. Complications . 22 6. Les traitements symptomatiques . 28 7. Les traitements préventifs . 30 8. Objectifs de l'étude . 31 MATERIEL ET METHODE . 32 RESULTATS . 33 DISCUSSION . 43 1. Données épidémiologiques . 43 2. Hétérogénéité des complications neurologiques dans la varicelle de l'enfant . 45 3. L'atteinte vasculaire neurologique dans la varicelle de l'enfant . 47 4. La CCH est-elle une complication de la varicelle ? . 49 5. L'évolution des complications neurologiques de la varicelle . 50 6. Place de la vaccination préventive dans les complications neurologiques de la varicelle . 52 7. Place de l'aciclovir dans la prise en charge des complications générales et neurologiques de la varicelle . 55 TABLES DES MATIERES DES FIGURES, ILLUSTRATIONS ET ANNEXES . 58 Table des figures . 58 Table des illustrations . 58 Table des annexes . 58 ANNEXES . 59 BIBLIOGRAPHIE . 63 11 ABRÉVIATIONS ADN : Acide désoxyribonucléique AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroidien AVC : Accident Vasculaire Cérébral B19 : Parvovirus B19 CC : Crise Convulsive CCH : Crise Convulsive Hyperthermique CPK : Créatine Phosphokinase CMP : Centre Médico Psychologique CMV : Cytomégalovirus CRP : Protéine C Réactive EBV : Epstein Barr Virus EEG : Electroencéphalogramme EME : Etat de Mal Epileptique CHU : Centre Hospitalier Universitaire HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique HHV3 : Human Herpes Virus 3 HSV : Herpes Simplex Virus Ig : IRM : Imagerie par Résonance Magnétique IRMc : Imagerie par Résonance Magnétique Cérébrale IV : LCR : Liquide Céphalo-Rachidien M/F : Masculin/Féminin NORB : Névrite Optique Rétrobulbaire PCR : Polymérase Chain Reaction PFP : Paralysie Faciale Périphérique PL : PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information PO : ROR : Rougeole Oreillon Rubéole SA : SDRA : Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu SHU : Syndrome Hémolytique et Urémique TDM : Tomodensitométrie VZV : Varicelle Zona Virus Semaine d'Aménorrhées Immunoglobuline Intraveineux Ponction Lombaire Per Os 12 INTRODUCTION 1. Epidémiologie La varicelle est une maladie infantile bénigne, voire même obligatoire de la petite enfance, affectant 90 % des enfants âgés de 2 à 12 ans [1] [2]. Elle est due au virus varicelle zona virus (VZV). Il s'agit d'une maladie répertoriée par le Réseau Sentinelles depuis 1990. Chaque année, près de 700 000 nouveaux cas de varicelle sont rapportés. Dans 90 % des cas, les sujets ont moins de 10 ans [2]. La varicelle est une maladie présente à l'échelle mondiale, touchant de manière similaire les autres pays du globe [3] [4] [5]. Le sex-ratio moyen (M/F) est de 1, 1 [6] [7]. La varicelle survient par épidémies saisonnières de la fin de l'hiver au début du printemps [1]. En mars 2015, en France l'activité épidémique de varicelles est évaluée comme faible à modérée, avec un taux d'incidence par semaine allant de 16 cas pour 100 000 habitants (la semaine 9) à 23 cas pour 100 000 habitants (la semaine 11) [8]. Chez l'adulte, la varicelle est moins fréquente puisque 90 % des cas sont rapportés chez l'enfant de 2 à 12 ans [1] [9]. Le risque de mortalité est augmenté chez l'adulte après 50 ans [10]. Le risque de mortalité est de 61 % chez les plus de 15 ans [6]. Les complications sont rares. Elles surviennent dans 4 % des cas et peuvent parfois être sévères à l'origine de 3 500 hospitalisations par an en France. 75 % de ces hospitalisations touchent les enfants de moins de 16 ans [6]. La varicelle est à l'origine de 20 décès en moyenne par an en France [11], dont 34 % ont moins de 10 ans [6]. Les complications surviennent principalement chez l'enfant immunocompétent [9] [12]. D'un point de vue socio-économique, en France l'étude ENVOL d'Emercy et al. [7] montraient que 73 % des adultes ayant une varicelle ont nécessité un arrêt de travail d'environ 10 jours. Chez l'enfant, l'arrêt de travail concernait le parent qui restait au domicile pour le garder. Il a été mis en évidence que 47 % des cas de varicelle de l'enfant nécessitaient une 13 garde de l'enfant à son domicile. Les parents bénéficiaient alors soit d'un arrêt de travail, soit d'un congé parental pour enfant malade. Dans certains cas, cette situation demandait une nouvelle réorganisation du mode de garde de l'enfant entranant des coûts supplémentaires d'environ 73 par enfant [7]. L'étude de Coudeville et al. [13] réalisée en France en 1999 rapportait la première analyse du coût-bénéfice en santé publique de la vaccination généralisée contre la varicelle. Il était montré qu'une vaccination généralisée couvrant au moins 80 % des enfants, permettait une réduction des coûts médicaux associés à la varicelle de 10 à 77 % [13]. 14 2. Physiopathologie La varicelle est une maladie infectieuse due au virus Varicelle-Zona-Virus plus couramment dénommé VZV ou encore HHV 3 , pour Human HerpesVirus 3. Il s'agit d'un des 8 virus de la famille des herpes viridae [1]. Les herpes viridae sont des virus à acide désoxyribonucléique (ADN). Ils comportent un génome à ADN linéaire double brin. Ce génome est localisé à l'intérieur d'une capside qui est constituée de 162 capsomères [14]. Cette capside est entourée par une structure amorphe, appelée le tégument, qui est composé de protéines virales exprimées au cours du cycle de réplication du VZV [1]. Puis elle est entourée d'une enveloppe lipidique bicouche constituée de polyamines, glycoprotéines et lipides. Les glycoprotéines fournissent à chaque virus des propriétés distinctives ainsi que les antigènes spécifiques qui seront reconnus par l'hôte [14] (Figure 1). Figure 1 : Structure du Virus Varicelle Zona [3] 15 Les virus de la famille des herpes viridiae sont caractérisés par leur neurotropisme [14] permettant la mise en place de périodes de latence et de réactivation virale [15]. De ce fait différentes phases vont se succéder. L'infection primaire : La varicelle représente la primo-infection du VZV pendant laquelle le virus diffuse à l'ensemble du corps après une double virémie. Le virus pénètre dans l'organisme par la muqueuse des voies aériennes supérieures et de l'oropharynx. Un premier cycle de réplication virale se déroule dans les ganglions lymphatiques régionaux (du 2ème au 4ème jour après l'infestation). Puis survient une première virémie, au cours de laquelle le VZV se multiplie au sein des cellules du système réticulo-endothélial, pendant la phase d'incubation (entre le 4ème et 6ème jour) [1] [12]. Lors de la seconde virémie, le VZV se multiplie au sein des cellules mononuclées sanguines ce qui permet la dissémination virale à l'ensemble de l'organisme [1] [12] (Figure 2). L'infection latente : Une fois que la primo-infection a eu lieu, le virus migre ensuite le long des axones des nerfs sensitifs vers les structures ganglionnaires nerveuses sensitives o il y persistera toute la vie du sujet à l'état de latence [12] (Figure 2). La réactivation : La réactivation du virus VZV dans l'un de ces ganglions est souvent due à un déclin de l'immunité cellulaire anti-VZV spécifique, qui entrane une nouvelle migration axonale du virus vers les extrémités nerveuses correspondantes. Cette atteinte est à l'origine d'un syndrome hyperalgique associé à une éruption cutanée radiculaire unilatérale caractéristique appelé Zona [12] (Figure 2). 16 Figure 2 : Cycle de vie (a) et de réplication du VZV (b) [16] L'arrivée dans l'organisme du virus VZV va déclencher une réponse immunitaire au sein de l'organisme. Les rôles précis de l'immunité humorale et cellulaire dans la protection de l'organisme contre le virus VZV ne sont pas encore bien définis [3]. Lors de l'infection primaire, la réponse immunitaire spécifique se caractérise par l'apparition des immunoglobulies (Ig) M et des IgA dans les 3 premiers jours suivant l'exanthème cutané. Puis apparaissent rapidement les IgG. Les IgG vont persister tout au long de la vie [1] [3]. Lors de la réactivation virale (Zona), une ascension des IgG, des IgM et des IgA est mise en évidence (Figure 3). Figure 3 : Représentation schématique de la réponse immunitaire dans l'infection à VZV [3] 17 3. Contamination Le réservoir du VZV est exclusivement humain. La contamination est interhumaine directe par : Voie respiratoire par l'inhalation des gouttelettes de Pflge. Le VZV est également disséminé par flux d'air d'une pièce à l'autre [15], Voie cutanée par contact avec les vésicules de VZV, Transmission materno-fœtale par le placenta : La transmission est possible tout au long de la grossesse avec un risque de varicelle congénitale estimé de 1 à 2 % avant la 20ème semaine d'aménorrhée (SA) [1] [17]. Entre la 21ème SA et la 36ème SA et jusqu'à 3 semaines avant l'accouchement, le risque de varicelle congénitale est minime. Par contre, il existe un risque de développer un zona chez l'enfant au cours de sa 1ère année de vie estimé entre 0, 8 % et 1, 7 % [17]. En cas de varicelle chez la mère dans les 5 jours avant l'accouchement et les 2 jours après l'accouchement, le risque de transmission à l'enfant est estimé à 50 % [17]. Lorsque l'enfant présente une varicelle néonatale, cette dernière est à l'origine de 20 % à 30 % de mortalité [15]. Un sujet atteint de varicelle est contagieux 2 à 3 jours avant le début de l'éruption cutanée et jusqu'à 6 jours après l'apparition des dernières vésicules [15] [18]. Le taux d'attaque (i. e le nombre de nouveaux cas au cours d'une épidémie rapporté à la population à la fin de l'épidémie) intrafamilial est de 70 % des personnes en contact avec le malade de la varicelle. Ce taux d'attaque diminue à 10 % jusqu'à 30 % après un contact moins intime au sein d'une collectivité [1]. 18 4. Diagnostic Clinique, Forme classique Trois phases cliniques vont se succéder [15] : - La phase d'incubation : pouvant durer de 10 à 21 jours. Cette phase est dite silencieuse et est asymptomatique [1]. - La phase d'invasion, prodromique : le sujet présente une hyperthermie pouvant être associée à des céphalées et des malaises [1]. Elle dure entre 24 et 48 heures. - La phase d'état spécifique : le patient présente les symptômes suivants : Une hyperthermie modérée dépassant rarement 38, 5 [9], Un exanthème caractérisé par l'éruption de multiples lésions élémentaires évoluant en plusieurs stades (Illustration 1) : macules érythémateuses (2-4 mm), vésicules molles puis troubles (au 2ème jour), ombilication centrale et assèchement pour une croûte prurigineuse qui chute entre le 5ème et 7ème jour. L'éruption débute sur la tête et le tronc puis s'étend au reste du corps, tout en laissant apparatre des intervalles de peau saine. La durée de l'éruption cutanée est de 10 à 12 jours, constituée de 2 à 3 poussées successives de 24 à 48 heures d'intervalle, et aboutissant à la coexistence d'éléments d'âges différents [15], 19 Illustration 1 : Lésions élémentaires d'une varicelle Un énanthème (Illustrations 2 et 3) caractérisé par l'éruption de vésicules laissant place rapidement à de petites érosions des muqueuses responsables de signes fonctionnels à type de larmoiement, dysphagie, toux ou dysurie selon leur localisation. L'énanthème buccal est généralement plus fréquent que l'atteinte des conjonctives, de la vulve et du larynx [15] Illustration 2 : Enanthème buccal 20 Illustration 3 : Enanthème vulvaire L'évolution clinique bénigne se fait vers la guérison en une douzaine à une quinzaine de jours [1]. 21 5. Complications Le réseau Sentinelles rapportent 3 à 4 % de complications de la varicelle chez l'enfant immunocompétent [2]. Certains facteurs de risque de survenue des complications (tout âge confondu) ont été identifiés [1] : - les nourrissons de moins de 1 an - le fait de développer la varicelle à l'âge adulte - la femme enceinte - la présence d'une épidémie familiale - la coexistence d'une poussée d'eczéma - un traitement par corticothérapie en cours - une immunodépression. Les complications les plus fréquemment décrites sont citées ci-dessous : Les complications bactériennes sont les plus fréquentes chez l'enfant. Elles concernent 1 à 4 % des varicelles [9] [7] et touchent principalement les enfants âgés de moins de 5 ans [19][20]. Les germes principalement retrouvés sont le Staphylococcus Aureus et les Streptococcus pyogènes. Les surinfections bactériennes se manifestent cliniquement par des impétigos, des cellulites, des lymphangites, des abcès sous-cutanés, ou encore des fasciites nécrosantes [15]. Les complications neurologiques surviennent chez 55 % des enfants âgés de 5 à 14 ans [19]. Elles correspondent à la deuxième cause de complications après les complications bactériennes [20]. Elles sont responsables de 7 à 25 % des causes d'hospitalisations [21]. Ces complications sont dues au neurotropisme du virus VZV [14]. La cérébellite varicelleuse : c'est la complication neurologique la plus fréquente (1/4000 cas) [9] [22] [23] [24]. Il s'agit d' une inflammation du cervelet [24]. Lors d'une infection virale à VZV, un syndrome cérébelleux peut survenir. Ce syndrome regroupe différents signes sémiologiques : 22 - l'ataxie cérébelleuse associant un élargissement du polygone de sustentation à la marche et une démarche ébrieuse, - des troubles de l'exécution du mouvement volontaire rapide associant une hypermétrie, une asynergie et un tremblement d'action, - une dysarthrie cérébelleuse (voix saccadée), - un nystagmus multidirectionnel inconstant. L'évolution est bénigne avec une résolution clinique spontanée en quelques jours [23]. La méningo-encéphalite varicelleuse : elle survient dans 1/40 000 cas [9]. Il s'agit d'une inflammation du système nerveux central (du parenchyme cérébral et des méninges). Lorsqu'elle est d'origine post-VZV, elle se manifeste principalement chez l'enfant [25] [26]. Elle débute généralement 2 à 6 jours après le début de l'éruption cutanée. L'évolution sera favorable en général en 2 à 3 jours [9]. Cliniquement il existe un syndrome méningé fébrile associé à un syndrome encéphalitique. Sémiologiquement le syndrome méningé fébrile est caractérisé par : - des céphalées intenses, diffuses avec photophobie et phonophobie, au cours d'une hyperthermie parfois élevée, - des vomissements en jet sans rapport avec les repas, - une raideur nucale douloureuse associée aux signes de Kernig et de Brudzinski. Sémiologiquement le syndrome encéphalitique est caractérisé par : - des troubles de la conscience, - parfois la survenue de crises convulsives hyperthermiques pouvant être simples, complexes voire la survenue d'un état de mal convulsif, - des signes de focalisation (mono- ou hémiplégie, paralysie des nerfs crâniens), - des troubles neurovégétatifs (irrégularités du pouls, de la tension artérielle ou de la température corporelle). Les crises convulsives en lien avec l'épisode varicelleux peuvent être soit des crises convulsives occasionnelles sans fièvre associée, soit des crises convulsives hyperthermiques car une fièvre y est associée. La crise convulsive est due à une décharge hypersynchrone et prolongée de larges populations de neurones se propageant au sein du cortex [27]. La manifestation clinique de la convulsion dépend de la région du cortex qui est touchée. Ceci explique que les crises convulsives peuvent être soit généralisées, soit partielles. La crise occasionnelle peut survenir juste avant, pendant ou après l'épisode aigu de varicelle ; elle 23 survient donc dans un contexte viral . Concernant les convulsions hyperthermiques, qui surviennent au cours de l'épisode aigu, il en existe 2 types [15] : - la crise convulsive hyperthermique (CCH) simple [15] [21] : il s'agit de la survenue d'une CCH chez tout enfant âgé de 12 mois à 5 ans, sans antécédent neurologique, présentant une CCH durant moins de 20 minutes, qui est d'emblée généralisée et ne présentant pas de déficit post-critique. L'examen clinique neurologique de l'enfant est strictement normal. - la crise convulsive hyperthermique complexe est définie par les critères suivants (1 seul critère suffit pour définir la CCH complexe) [15] [21] : o être âgé de moins de 12 mois ou plus de 5 ans o une durée de crise convulsive supérieure à 20 minutes o o le caractère focalisé de la crise convulsive (crise à début localisé) la présence d'un déficit neurologique post-critique o un antécédent neurologique chez l'enfant o une anomalie à l'examen clinique neurologique de l'enfant. La paralysie faciale périphérique est une complication rare de la varicelle [28]. Elle peut être unilatérale voire bilatérale [29]. D'un point de vue sémiologique, il existe une atteinte des parties supérieure et inférieure du visage par atteinte du nerf VII. Cliniquement, il est observé : - une fermeture incomplète de l'œil, découvrant la bascule du globe oculaire vers le haut (signe de Charles Bell) - un effacement des rides du front - un élargissement de la fente palpébrale - une déformation buccale avec attraction de la commissure labiale vers le côté sain et un effacement du pli naso-génien qui va entraner une incapacité à gonfler la joue, une stase alimentaire et des difficultés d'élocution - parfois une hypoesthésie de la zone de Ramsay-Hunt. La névrite optique rétrobulbaire (NORB) est exceptionnelle [30] [31]. Elle peut être due à une atteinte directe du virus VZV ou être secondaire à un mécanisme auto-immun [14]. Cliniquement, il existe une diminution de l'acuité visuelle associée à des douleurs oculaires lors de la mobilisation des globes oculaires [32] et parfois une diminution de la perception des couleurs. Un diagnostic et une prise en charge optimale de la névrite optique à VZV doit être 24 faite le plus tôt possible, afin de préserver la fonction visuelle résiduelle et de prévenir des complications secondaires comme une éventuelle cécité [33]. Les vasculopathies : vascularite, accident vasculaire cérébral (AVC). Cliniquement, l'infarctus cérébral se manifeste par une atteinte déficitaire segmentaire selon le territoire vasculaire concerné. L'apparition se fait de manière brutale chez un enfant en bonne santé, lorsque l'AVC est massif. Mais la symptomatologie déficitaire peut parfois survenir sur quelques jours par une succession d'épisodes ischémiques transitoires. La phase déficitaire est ensuite suivie d'une phase de récupération [34]. Le Stroke syndrome peut survenir entre 0 et 6 mois après l'épisode de varicelle [35]. Son évolution est généralement favorable en quelques mois chez l'enfant [36]. Le syndrome de Guillain-Barré ou polyradiculonévrite inflammatoire aigu avec démyélinisation segmentaire multifocale auto-immune est une complication neurologique rare de la varicelle [14]. Le syndrome de Guillain Barré représente environ 7 % de toutes les complications de la varicelle [14] [37]. L'apparition de cette complication est bien souvent brutale (70 à 80 % des cas), marquée par des troubles moteurs à type de faiblesse musculaire ascendante ou des troubles sensitifs à type de paresthésies [38]. L'évolution ascendante peut être parfois extrêmement sévère par atteinte des fonctions respiratoires, de déglutition et par une atteinte motrice paralysante des quatre membres. Le diagnostic est clinico-biologique. La polyradiculonévrite aigu démyélinisante multifocale évolue selon 3 phases : phase d'extension selon une progression ascendante, puis une phase de plateau et enfin une phase de récupération. Biologiquement, l'étude du LCR révèle une dissociation albumino-cytologique. Le syndrome de Reye est caractérisé par une encéphalopathie aigu non inflammatoire avec une atteinte hépatique (cytolyse hépatique et élévation de l'ammoniémie), une dégénérescence graisseuse des viscères (notamment une stéatose hépatique) et un œdème cérébral [14] [15] [9] [39]. Cliniquement, le syndrome de Reye se caractérise par des vomissements avec une altération de la conscience pouvant aller jusqu'au coma. La dégénérescence hépatique est associée à un important œdème cérébral qui conduit à un déficit neurologique permanent voire au décès dans environ 30 % des cas [14]. Le syndrome de Reye s'observe au décours d'une infection virale, de type varicelle, au cours de laquelle il y a eu une prise d'acide acétylsalicylique ou d'autre Salicylés [14] qui a été le facteur précipitant de l'aggravation de la maladie. En effet il a été mis en évidence que l'acide acétylsalicylique va 25 être hydrolysé en acide salicylique puis activé en salicylyl-CoA au niveau de la membrane mitochondriale. Le salicylyl-CoA entrane une séquestration extramitochondriale du coenzyme A qui inhibe la béta-oxydation et induit une stéatose microvésiculaire puis une stéatose macrovésiculaire. De plus l'inhibition de la béta-oxydation entrane une diminution de la production d'énergie jusqu'à une incapacité hépatique à produire de l'énergie. Cette cascade métabolique va entraner une atteinte fonctionnelle hépatique sévère conduisant à une insuffisance hépatocellulaire, et une atteinte cérébrale sévère conduisant au coma voire au décès [40] [41]. Depuis la recommandation de ne plus prescrire d'acide acétylsalicylique lors d'une varicelle, l'incidence du syndrome de Reye dans la varicelle a régressé et ne survient quasiment plus [9] [42] sauf erreurs de prises médicamenteuses le plus souvent par automédication. Les complications pulmonaires se manifestent plus généralement par une pneumopathie interstitielle, qui survient dans les 1 à 6 jours après l'éruption cutanée [1]. Chez l'adulte, il s'agit de la complication la plus fréquente [9]. Elle s'observe dans 50 % des complications de la varicelle de l'adulte [43]. Chez l'enfant, cette complication est moins fréquente, voire rare [43], surtout s'il n'existe pas de facteur de risque d'immunodépression, sauf chez le nourrisson de moins de 6 mois. Chez l'adulte comme chez le nourrisson de moins de 6 mois, la pneumopathie peut conduire dans 20 à 30 % des cas au décès [1] [10]. D'autres complications peuvent survenir mais sont moins fréquentes : Les complications hématologiques : les thrombopénies, les thromboses vasculaires, le purpura thrombopénique. Elles sont généralement de bonne évolution mais exposent l'adulte ou l'enfant à un risque hémorragique lors de sa survenue [9]. Les autres complications hépatiques : en dehors du syndrome de Reye, l'hépatite virale se manifeste par une élévation modérée des transaminases [9]. Le plus souvent elle est asymptomatique. Les complications rénales : la plus fréquente des complications rénales est la glomérulonéphrite aigu post-infectieuse qui survient dans les 3 semaines après l'éruption cutanée [9]. Elle se manifeste par l'apparition brutale d'un syndrome néphritique aigu (insuffisance rénale aigu, protéinurie, hématurie, œdèmes et hypertension artérielle). L'évolution est favorable chez l'enfant. Le syndrome 26 néphrotique et le syndrome hémolytique et urémique (SHU) sont quant à eux plus rares. La complication articulaire : l'arthrite réactionnelle survient quelques semaines après l'infection. Il ne s'agit pas d'une arthrite septique mais d'une réaction inflammatoire à distance de l'infection. Les complications ophtalmologiques : en dehors de la NORB, il est le plus souvent décrit la survenue d'uvéite ou d'éruptions cutanées au niveau des paupières et de la cornée [1]. 27 6. Les traitements symptomatiques La varicelle dans sa forme typique ne nécessite pas de traitement spécifique. Le traitement est essentiellement local et symptomatique [1]. La mise en place de mesures associées spécifiques est préconisée. Le traitement de la varicelle bénigne de l'enfant est basé sur [10] [18] : La pratique d'une hygiène locale par une à deux douches quotidiennes avec un savon dermatologique, L'utilisation d'un antiseptique, type chlorhexidine, utilisé 1 à 2 fois par jour sous forme de savon, lotion ou crème, La prescription d'antihistaminiques, type hydroxyzine, pour limiter le prurit, La prescription des antipyrétiques doit se limiter au paracétamol. L'acide acétylsalicylique ou d'autres Salicylés ainsi que les anti inflammatoire non stéroidiens (AINS) sont contre-indiqués afin d'éviter l'apparition du syndrome de Reye [15]. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) a recommandé, dès juillet 2007, que la prescription des antiviraux (Aciclovir) en intraveineux (IV) lors de la varicelle soit indiquée dans les situations suivantes [18] [44] : - Varicelle chez la femme enceinte dont l'éruption cutanée apparat dans les 8 à 10 jours avant l'accouchement, - Varicelle du nouveau-né, - Nouveau-né, avant toute éruption cutanée, si la maman a présenté une varicelle dans les 5 jours avant et 2 jours suivant l'accouchement - Formes graves de la varicelle de l'enfant de moins de 1 an, - Varicelle compliquée. En cas de varicelle compliquée, un traitement spécifique peut être associé au traitement antiviral par aciclovir. En cas de surinfections bactériennes, une antibiothérapie per os (PO), visant principalement les Staphylocoques Aureus et pyogènes est recommandée. L'amoxicilline-acide clavulanique [15] est généralement utilisée en première intention. Dans les formes graves, la même antibiothérapie sera prescrite en intraveineuse. 28 Dans les pneumopathies interstitielles, la place de l'antibiothérapie n'est pas systématique car l'origine est principalement virale. Il est préconisé l'instauration d'aciclovir par voie intraveineuse seule. En cas de complications neurologiques, le traitement sera adapté au cas par cas en fonction de la complication que présente l'enfant. Un traitement antiépileptique n'est pas systématiquement mis en place. La prescription de l'aciclovir lors d'une complication neurologique n'est pas systématique. A ce jour, il n'existe pas de recommandations spécifiques [18]. 29 7. Les traitements préventifs Le traitement préventif de la varicelle consiste principalement à la mise en place de mesures d'isolement contact et respiratoire. Cet isolement doit être strict en structure hospitalière, pendant un minimum de 5 jours après l'éruption et jusqu'à disparition des vésicules. L'éviction des collectivités n'est plus recommandée par le HCSP depuis juillet 2007 [18]. Cette décision s'explique par le fait que la transmission virale se fait dans les 24 à 48h avant l'apparition de l'éruption [18]. Par ailleurs, il est rappelé qu'il n'est pas souhaitable de fréquenter des collectivités en période aigu de maladie infectieuse [18]. Les immunoglobulines spécifiques, chez l'enfant immunocompétent, ne sont recommandées que dans les situations suivantes [18] : - Nouveau-né dont la mère a présenté une varicelle dans les 5 jours précédant et les 2 jours suivant l'accouchement, - Prématuré < 28 SA et dont le poids de naissance est < à 1000 grammes indépendamment du fait que la mère ait présenté des antécédents de varicelle ou non. La vaccination contre la varicelle en France ne fait pas partie du calendrier vaccinal obligatoire de l'enfant, comme cela peut l'être aux Etats-Unis ou encore en Allemagne [45]. Différentes études ont montré qu'il pourrait y avoir un intérêt à instaurer une vaccination généralisée contre la varicelle [11][19][46]. Le HCSP a recommandé dans sa directive de juillet 2007 de pratiquer une vaccination contre la varicelle [18] si : - un adulte immunocompétent, sans antécédent de varicelle ou dont l'histoire est douteuse, a été en contact avec un patient porteur d'une varicelle. Cette vaccination doit se faire dans les 3 jours suivant l'exposition, - des recommandations particulières ont été stipulées par le HCSP en 2007 pour les professionnels de santé, les professionnels en contact avec la petite enfance, les personnes en contact étroit avec des personnes immunodéprimées et tous patients et enfants candidats receveurs d'une greffe d'organe solide [18]. Pour les personnes citées ci-dessus, la vaccination doit être pratiquée s'ils sont sans antécédent de varicelle et que leur sérologie VZV est négative. 30 8. Objectifs de l'étude Les objectifs de notre étude étaient de répertorier les différentes complications neurologiques au décours d'une varicelle, de les décrire, puis d'identifier leur prise en charge. Nous avons également rapporté le devenir neurologique des patients atteints à court, moyen et long termes. Cette étude descriptive portait uniquement sur les enfants hospitalisés pour une complication neurologique de leur varicelle dans une cohorte du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Amiens. L'objectif final de ce travail était de pouvoir proposer une prise en charge diagnostique et thérapeutique, sous forme d'une fiche technique, des complications neurologiques au décours d'une varicelle. 31 MATERIEL ET METHODE Nous avons réalisé une étude rétrospective, monocentrique, au sein du CHU d'Amiens de janvier 2004 à janvier 2014. Les critères d'inclusion étaient : être âgé de 0 à 18 ans, être hospitalisé dans un des services de pédiatrie du CHU d'Amiens, présenter comme diagnostic principal ou associé une varicelle, présenter comme diagnostic principal ou associé une complication neurologique imputable à la varicelle. Les critères d'exclusion étaient : être âgé de plus de 18 ans, avoir comme antécédent personnel une pathologie neurologique connue ou un antécédent d'immunodépression congénitale ou acquise, être hospitalisé pour une complication autre que neurologique secondaire à la varicelle. La sélection des patients s'est faite à partir du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information) du CHU d'Amiens. Une fois les patients sélectionnés, les dossiers médicaux ont été demandés au service des archives médicales du CHU d'Amiens. Une étude approfondie des dossiers médicaux (dossiers papiers et informatiques) a été réalisée afin de collecter les différentes informations cliniques et paracliniques concernant chaque enfant. L'ensemble des données recueillies a été rapporté dans un tableau Excel pour permettre une analyse descriptive. 32 RESULTATS De juillet 2004 à juillet 2014, 169 enfants ont été hospitalisés au CHU d'Amiens pour une complication d'une varicelle (varicelle mal tolérée ou complications vraies de la varicelle). Parmi ces 169 enfants, 34 ont présenté une complication neurologique imputable à la varicelle. Parmi ces 34 enfants, 4 ont été exclus car ils présentaient une pathologie neurologique sous- jacente initiale (un cas de syndrome de Dravet, un cas de syndrome de West, deux enfants présentant une épilepsie généralisée idiopathique déjà diagnostiquée). 30 patients ont donc été inclus soit 17, 7 % de la population hospitalisée pour varicelle compliquée au CHU d'Amiens (Figure 4) Figure 4 : Flow-chart de la population 33 Dans notre cohorte, la répartition était de 19 garçons (63 %) et de 11 filles (37 %) (Figure 5). Le sex-ratio (M/F) de notre série était de 1, 7. 63% 37% Filles Garçons Figure 5 : Répartition selon le sexe de la population de notre cohorte L'âge moyen de notre population était de 2 ans et 11 mois. Deux pics d'âges de survenue de la varicelle apparaissaient : entre 12 mois - 18 mois et 3 ans 3 ans 1/2. La répartition de la population selon l'âge est illustrée dans la Figure 6. ' s t n a f n e d e r b m o N 6 5 4 3 2 1 0 Tranche d'âge Figure 6 : Répartition de la population selon l'âge 34 Concernant les antécédents néonataux des sujets de notre série, un seul enfant était né prématuré à 35 SA. Le terme de naissance pour 4 enfants n'était pas renseigné. Quant aux autres antécédents personnels, il était retrouvé des antécédents de crises convulsives hyperthermiques (n 3), une infection materno-fœtale à Streptocoque B (n 2), une bronchiolite (n 2), un reflux vésico-urétéral (n 2), un panaris (n 1), un hamartome pilosébacé congénital de la région frontale supérieure (non malin) (n 1), une pyélonéphrite aigu (n 1), une otite moyenne aigu (n 1), des céphalées temporales dans un contexte d'adaptation de verre correcteurs (n 1), un eczéma (n 1), un syndrome de Kaposi Juliusberg (n 1), une allergie alimentaire (n 1), une allergie médicamenteuse (n 1), une gingivostomatite herpétique (n 1), un œdème hémorragique aigu (n 1), et une gastro- entérite aigu (n 1). Les patients étaient tous hospitalisés après une évaluation initiale aux urgences pédiatriques du CHU d'Amiens. Les motifs de consultation étaient la survenue d'une crise convulsive hyperthermique (CCH) (n 11), d'une crise convulsive (CC) non hyperthermique (n 5), d'un état de mal épileptique (EME) (n 1), d'un trouble de l'équilibre (n 8), d'une paralysie faciale périphérique (PFP) (n 2), d'un malaise (n 1), d'une hémiplégie (n 1) et d'une suspicion de purpura fulminans (n 1) (Figure 7). 3, 3% 3, 3% 3, 3% 6, 7% CCH CC non hyperthermique 36, 7% EME 26, 7% 16, 7% Trouble de l'équilibe PFP Malaise Hémiplégie 3, 3% Suspicion de purpura fulminans Figure 7 : Répartition des motifs de consultation aux urgences pédiatriques 35 Dans notre étude, nous avons pu répertorier différentes complications neurologiques imputables à la varicelle. Il a été diagnostiqué : 8 cas de CCH simples, 8 cas de cérébellites, 6 cas de crises convulsives occasionnelles non hyperthermiques, 2 cas de PFP, 5 CCH complexes (1 enfant atteint d'une méningoencéphalite avait présenté 2 CCH complexe ; 1 autre enfant avait présenté 1 CCH complexe compliquée d'un EME), 5 méningites (dont 4 cas de méningoencéphalites et 1 cas de méningite virale varicelleuse isolée), et 1 cas de vascularite compliquée d'un AVC sylvien gauche [47] (figure 8). Les cas de méningoencéphalites étaient représentés par : 1 cas de méningite lymphocytaire varicelleuse chez l'enfant ayant présenté une vascularite, 1 cas de méningite varicelleuse chez un enfant ayant présenté une cérébellite, 1 cas de méningite lymphocytaire chez un autre enfant ayant présenté une cérébellite, 1 cas de méningite lymphocytaire post infectieuse chez un enfant ayant présenté 2 CCH complexes à 1 mois de sa varicelle. Ces deux derniers enfants présentaient des polymérase chain reaction (PCR) VZV négatives. 3% 14% 23% 14% 6% 17% CCH simple Cérébellite Crise convulsive occasionnelle 23% PFP CCH complexe Méningite Figure 8 : Répartition des complications neurologiques au décours de la varicelle Vascularite compliquée d'un AVC sylvien gauche Dans 83 % des cas, une éruption cutanée concomitante était retrouvée. En moyenne la manifestation neurologique apparaissait 7 jours après l'éruption cutanée. Un pic d'apparition des manifestations neurologiques à 2 jours de l'éruption cutanée était mis en évidence (Figure 9). 36 6 5 4 3 2 1 0 s a c e d e r b m o N -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 19 20 21 22 23 24 29 30 Jours Figure 9 : Délai d'apparition de la manifestation neurologique par rapport à la varicelle Dans notre cohorte, 5 enfants avaient présenté une complication neurologique sans éruption vésiculeuse de varicelle faisant évoquer une complication post-varicelleuse. Les 2 enfants ayant présenté une paralysie faciale périphérique avaient présenté une varicelle respectivement 20 et 22 jours auparavant. Un enfant avait présenté une cérébellite alors qu'il avait présenté une varicelle 8 jours avant. Un enfant avait présenté une méningoencéphalite secondaire à la varicelle 1 mois après sa varicelle. L'enfant ayant présenté une vascularite compliquée d'un AVC sylvien gauche avait présenté une varicelle un mois auparavant. Chez 2 enfants ayant présenté une crise convulsive occasionnelle non hyperthermique, la manifestation neurologique était apparue la veille de l'éruption cutanée de la varicelle. Chez un enfant ayant présenté une CCH simple, nous n'avons pas retrouvé la date d'apparition de la varicelle par rapport à la complication neurologique 37 La durée moyenne d'hospitalisation était de 3, 3 jours (figure 10). 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ' s t n a f n e d e r b m o N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nombre de jours d'hospitalisation Figure 10 : Répartition de la population en fonction de la durée d'hospitalisation Concernant les explorations paracliniques dans la prise en charge des sujets de notre cohorte, tous ont bénéficié d'explorations biologiques standard (sauf 3 patients). La mesure de la protéine C réactive (CRP) a été réalisée chez 27 enfants au cours de l'hospitalisation ; il existait un syndrome inflammatoire biologique (CRP > 10 mg/L) chez 10 enfants (entre 10 mg/L et 55 mg/L). Des hémocultures ont été réalisées chez 7 enfants ; les cultures étaient stériles. Une ponction lombaire (PL) avec étude du liquide céphalo-rachidien (LCR) a été pratiquée chez 15 enfants (50 %). 5 enfants présentaient une méningite lymphocytaire, dont 3 enfants avaient une PCR VZV positive. Un enfant de notre cohorte avait été pris en charge pour une suspicion de purpura fulminans. Ce diagnostic a été écarté après qu'il ait été confirmé le diagnostic de méningite virale varicelleuse. L'analyse du LCR ne retrouvait que 3 éléments dont 100 % de lymphocytes (PL probablement réalisée trop précocement avant l'élévation du nombre d'éléments), mais la PCR VZV dans le LCR était positive. La culture bactérienne et l'étude de la PCR HSV et Entérovirus dans le LCR étaient négatives. Chez un des deux enfants ayant présenté une paralysie faciale périphérique, des sérologies virales sanguines (Lyme, parvovirus B19, cytomégalovirus (CMV), Adénovirus, Herpétique, VZV) ont été analysées. Elles sont toutes revenues négatives. Chez l'enfant ayant présenté 38 une vascularite compliquée d'un AVC, les sérologies virales sanguines (epstein barr virus (EBV), CMV, Lyme) et bactérienne (Mycoplasme) étaient négatives. La sérologie sanguine VZV n'a été recherchée que chez un seul enfant de notre cohorte, il s'agissait d'un des 2 enfants ayant présenté une PFP. Une électrophorèse des protéines sériques et dans le LCR ainsi qu'une isoélectrofocalisation des protéines dans le LCR ont été réalisées chez l'enfant atteint d'une vascularite compliquée d'un AVC. Ces analyses n'ont pas mis en évidence d'anomalies. D'autres examens biologiques ont été réalisés selon l'orientation clinique (ionogramme sanguin, bilan de coagulation, gaz du sang, D-Dimères, alcoolémie, dosages des toxiques urinaires et sanguins, dosage des CPK). Aucune anomalie n'a été mise en évidence sauf pour 2 enfants (un cas de 3ème CCH et un cas de cérébellite), pour lesquels le bilan hépatique mettait en évidence une cytolyse hépatique modérée, reflet de l'atteinte virale. Par ailleurs, 6 enfants (cérébellite (n 2), CCH simple (n 1), CCH complexes (n 2), méningoencéphalite (n 1) présentaient en phase aigu une hyperleucocytose en lien avec l'épisode infectieux aigu. Une tomodensitométrie cérébrale (TDMc) a été réalisée chez 14 enfants (46, 6 % des cas). Toutes les TDMc étaient normales. L'indication de la réalisation de la TDM cérébrale s'était posée devant les tableaux cliniques suivants : méningoencéphalite (n 1), survenue d'un déficit moteur dans cadre d'une vascularite compliquée d'un AVC sylvien gauche (n 1), crises convulsives occasionnelles non hyperthermiques (n 3), cérébellites (n 4), crise convulsive hyperthermique simple (n 1) (l'enfant avait présenté un traumatisme crânien sans perte de connaissance initiale), crises convulsives hyperthermiques complexes (n 3), paralysie faciale périphérique (n 1) (Figure 11). 53, 3% 46, 7% Non réalisée Méningoencéphalite Crise convulsive occasionnelle Cérébellite CCH simple 13, 3% 3, 3% 3, 3% 10, 0% 10, 0% Vascularite compliquée d'un AVC sylvien gauche 3, 3% 3, 3% CCH complexe PFP Figure 11 : Réalisation d'une TDM cérébrale dans notre cohorte 39 Une imagerie par résonance magnétique cérébrale (IRMc) a été réalisée chez 6 enfants (20 % des cas). Chez 2 enfants, les IRMc étaient anormales. Le premier enfant avait présenté une vascularite compliquée d'un AVC sylvien gauche. L'IRMc mettait en évidence des hypersignaux sur les séquences FLAIR et de diffusion évocatrices d'un AVC sylvien gauche [47] (Annexe 1). Le second enfant avait présenté une ataxie cérébelleuse. Son IRMc montrait un hypersignal sur les séquences T2 et en diffusion au niveau du plancher du 4ème ventricule. Pour les 4 autres enfants, les IRMc étaient normales. L'IRMc avait été indiquée lors de l'épisode aigu pour 2 enfants du fait de signes encéphalitiques (1 cas de méningo-encéphalite et 1 cas de cérébellite). Un enfant avait bénéficié d'une IRMc à 9 jours du début des symptômes dans le cadre du bilan d'une cérébellite. Un autre patient avait bénéficié d'une IRMc à 2 mois de l'épisode initial dans le cadre du bilan paraclinique d'une crise convulsive occasionnelle survenue au décours d'une varicelle et chez lequel avaient été décrits des graphoéléments épileptiques sur son EEG initial. Un électroencéphalogramme (EEG) avait été réalisé chez 16 enfants (53 % des cas). 3 EEG étaient pathologiques : - Le premier EEG avait été réalisé dans un contexte d'une crise convulsive occasionnelle et montrait un tracé avec des pointes ondes lentes dans la région frontale droite, évocateur d'un tracé épileptique d'une éventuelle maladie épileptique débutante, confirmée par la suite. - Le second EEG avait été réalisé chez un enfant ayant présenté 2 CCH complexes dans un contexte de méningoencéphalite. Le tracé montrait un ralentissement des activités postérieures droites d'origine probablement post-critique. - Le troisième EEG était réalisé chez la patiente atteinte d'un déficit moteur secondaire à une vascularite compliquée. Des anomalies électriques étaient mises en évidence : une asymétrie droite/gauche dans la veille en lien avec la survenue de l'AVC et des décharges de pointes-ondes dans les zones occipitales bilatérales à raison de 3 cycles/seconde. Six enfants ont bénéficié d'un traitement par aciclovir. Les indications de la prescription initiale de l'aciclovir étaient la survenue d'une convulsive hyperthermique complexe (n 2), d'une crise convulsive occasionnelle (n 1), d'une cérébellite (n 2) et d'une vascularite 40 compliquée d'un AVC (n 1). La durée du traitement était variable d'un enfant à l'autre (Figure 12). t n e m e t i a r t u d e é r u D 16 14 12 10 8 6 4 2 0 CCH complexe * Vascularite compliquée d'un AVC Sylvien gauche Etat de mal convulsif Cas 1 : Cas 2 : Crise cérébellite cérébellite convulsion occasionnelle * il n'a pas été retrouvé de durée de traitement chez cet enfant Complication neurologique Figure 12 : Durée de traitement par aciclovir en fonction de la complication neurologique Une antibiothérapie a été administrée chez 2 enfants. Le premier a bénéficié d'une antibiothérapie dans le cadre d'une crise convulsive hyperthermique complexe compliquée d'une pneumopathie d'inhalation par noyade. Le second enfant avait été admis en réanimation pédiatrique pour une suspicion de purpura fulminans pour lequel il avait bénéficié initialement d'une couverture préventive de céphalosporine de 3ème génération à doses méningées. Une corticothérapie a été introduite chez les 2 sujets présentant une paralysie faciale périphérique, en association avec un traitement ophtalmologique local. Un traitement antiagrégant plaquettaire par acide acétylsalicylique a été instauré chez l'enfant ayant présenté une vascularite compliquée d'un AVC. Le traitement a été débuté au 2ème jour de la phase initiale des symptômes, le diagnostic d'atteinte vasculaire ayant été confirmé par l'IRM cérébrale. Un traitement antiépileptique en phase aigu a été débuté chez 4 enfants : chez 3 enfants ayant présenté une CCH complexe (dont 1 enfant ayant également présenté une 41 méningoencéphalite post-infectieuse) ; Chez 1 enfant ayant présenté une CCH simple car il s'agissait de sa 3ème CCH simple. 19 enfants (63%) ont bénéficié d'une simple surveillance hospitalière et d'une prise en charge symptomatique de l'hyperthermie, des lésions cutanées varicelleuses et du prurit secondaire. Concernant les caractéristiques thérapeutiques et évolutives neurologiques de cette cohorte, quelques aspects étaient à souligner. Elles sont rapportées dans l'Annexe 2. 42 DISCUSSION 1. Données épidémiologiques Notre cohorte issue de la population pédiatrique de Picardie (hospitalisée au CHU d'Amiens) semble très similaire dans ses caractères épidémiologiques aux populations décrites à l'échelle mondiale. Chez nos 169 patients hospitalisés pour une complication de la varicelle sur une période de 10 ans, 17, 7 % ont présenté une complication neurologique de la varicelle. Dans l'étude italienne, Bozzola et al. rapportaient une proportion de survenue similaire avec 18, 8 % [15, 2- 22, 8 %] [22] sur une période de 7 ans. L'étude française de Mallet et al. retrouvait un taux de 28 % d'enfants qui avaient présenté une complication neurologique de la varicelle sur 15 ans de données [48]. En 1998, dans une revue de littérature Floret estimait à 20 % les complications neurologiques imputables à la varicelle [9]. Concernant l'âge de notre population, 100 % de nos enfants ont présenté une varicelle avant l'âge de 10 ans. La moyenne d'âge était de 2, 9 ans dans notre série. Dans l'étude de Mallet et al. , 75 % des enfants avaient moins de 5 ans ; la moyenne d'âge était de 2, 8 ans [48]. Dans l'étude de Bozzola et al. , la moyenne d'âge était plus élevée, à 3, 2 ans [22]. Dans ces 2 dernières études les données rapportées par les auteurs correspondaient à la moyenne d'âge de survenue dans la population pédiatrique d'une complication de la varicelle quelle qu'elle soit (neurologique, surinfection bactérienne, complication pulmonaire), alors que nous décrivons nous-mêmes des données épidémiologiques issues d'une population pédiatrique, en Picardie, rapportant uniquement la survenue de complications neurologiques. Le sex-ratio M/F de notre population était de 1, 7. Ce ratio est plus élevé que dans les séries françaises publiées par Bonmarin et al. et l'étude ENVOL dont le sex-ratio M/F était de 1, 1 [6] [7]. Ces deux études portaient sur une étude générale de la population française présentant une varicelle (compliquée ou non compliquée), alors que notre étude ne concernait que la population d'enfants présentant une complication neurologique de la varicelle. Dans 43 l'étude de Bozzola et al. , il est retrouvé un sex-ratio M/F de 1, 3 [22]. Ce sex-ratio correspondait à la population pédiatrique présentant une complication (toutes atteintes confondues) de la varicelle. Les données épidémiologiques de notre série concernaient donc précisément une population plus ciblée que la plupart des populations décrites dans les publications antérieures, car il s'agissait ici exclusivement de patients hospitalisés et une analyse sur une série concernant les complications neurologiques. Ceci permettait d'expliquer des données parfois plus pertinentes de la répercussion d'une complication neurologique. Peu d'études présentaient cet aspect exclusif d'une population atteinte de complications neurologiques de la varicelle chez l'enfant. Nous citerons deux publications récentes ; la première rapportait une série canadienne de 84 enfants ayant présenté une complication neurologique de 1999 à 2012 dont la moyenne d'âge de survenue était de 7, 3 ans ; le sex-ratio était de 0, 9 [49]. La seconde rapportait une série italienne de 76 enfants ayant présenté une complication neurologique de 2004 à 2011 dont la moyenne d'âge était de 5 ans [22]. Ces données différaient de l'analyse de notre série. 44 2. Hétérogénéité des complications neurologiques dans la varicelle de l'enfant Hétérogénéité des complications générales La varicelle est une maladie infectieuse qui présente une grande hétérogénéité dans ses complications. En effet, elles peuvent être d'origines bactériennes (surinfections cutanées et des tissus mous principalement), pulmonaires (pneumopathie varicelleuse, syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA). ), neurologiques, ou autres (articulaire, hématologique ). Dans une étude française portant sur une population pédiatrique et adulte, Bonmarin et al. [6] retouvaient des complications cutanées dans 7, 8 % des cas, des complications neurologiques dans 4, 4 % des cas et des complications pulmonaires dans 6, 2 % des cas. L'étude ENVOL [7] portant sur la population française (adulte-enfant) rapportait la survenue d'une complication de la varicelle dans 7, 8 % des cas (IC 95 % 6, 3-9, 3). Parmi ces complications, il était retrouvé des surinfections bactériennes (4, 3 %), des pneumonies- bronchites (1, 1%), des complications neurologiques (0, 2%), des otites (0, 8%) et d'autres complications (conjonctivites, localisation buccale, toux séquellaire, adénopathie cervicale) (1, 3 %). Dans une autre étude pédiatrique française, Lécuyer et al. [20] rapportaient des surinfections cutanées dans 35, 9 % des cas, des complications neurologiques dans 7, 6 % des cas, des complications pulmonaires dans 3, 3 % des cas, des complications hématologiques dans 1, 8 % des cas et des complications hépatiques dans 1, 5 % des cas. Mallet et al. [48] ont également décrit dans une cohorte pédiatrique les proportions de survenue des différentes complications de la varicelle : complications digestives (26, 1 %), neurologiques (23, 7 %), bronchopulmonaires (18, 1 %), cutanées et des tissus mous (18 , 1 %). Ces différentes études mettaient en évidence généralement que les complications de la varicelle étaient plus fréquentes dans la population pédiatrique que dans la population générale (adulte enfant). 45 Hétérogénéité des complications neurologiques Dans notre population, nous avons également mis en évidence une grande hétérogénéité en particulier concernant le type de complications neurologiques. Dans notre série, nous retrouvions différents types de complications neurologiques : des CCH simples (23 %), des cérébellites (23 %), des crises convulsives occasionnelles (17 %), des CCH complexes (14 %), des méningites (14 %), des PFP (6 %), et une vascularite compliquée d'un AVC sylvien gauche (3 %). La revue de la littérature rapportait également une grande hétérogénéité de complications neurologiques imputables à la varicelle. Dans l'étude italienne de Bozzola et al. [22], ils rapportaient des cas de cérébellites (44, 7 %), de convulsions (23, 3 %), de méningites (10, 5 %), de céphalées (9, 2 %), de paralysie des paires crâniennes (5, 2 %), de syncopes (3, 9 %), de tremblements anormaux (2, 6 %) et de survenue d'une somnolence (1, 3 %). L'étude canadienne de Science et al. [49] rapportait quant à elle des cas de cérébellites (30, 9 %), d'encéphalites (20, 2 %), de CC occasionnelles (19 %), de vascularites (11, 9 %), de méningites (11, 9 %), d'un syndrome de Guillain-Barré (2, 3 %), d'une encéphalomyélite aigu disséminée (2, 3%) et d'un syndrome de Ramsay Hunt (1, 2 %) par atteinte spécifique de la branche intermédiaire du nerf VII. Les résultats rapportés dans ces deux dernières études divergeaient dans la répartition des types de complications comparativement à notre étude. Cette différence pourrait être due au fait que notre population ne comportait que 30 enfants alors que celle de Bozzola et al. [22] portait sur 76 enfants et celle de Science et al. [49] sur 84 enfants hospitalisés. Dans l'étude française pédiatrique de Lévy et al. [21] les complications neurologiques retrouvées étaient des CCH complexes (21, 7 %), des CCH simples (39, 1 %), des cérébellites (13 %), des crises convulsives occasionnelles (8, 6 %), des encéphalites (8, 6 %) et des méningites (8, 6 %) [21]. Ces résultats sont différents de ceux de notre série. Cela est dû au fait que les enfants décrits par Lévy et al. avaient présenté des complications neurologiques sévères pendant leur varicelle (lésions cutanées présentes) pour lesquelles il avait été confirmé pour tous les patients la positivité de la PCR-VZV par étude du LCR. Dans le cas de notre cohorte, nous nous sommes attachés à analyser tous les cas de complications neurologiques imputables à la varicelle quel que soit le profil PCR-VZV dans le LCR des patients. 46 3. L'atteinte vasculaire neurologique dans la varicelle de l'enfant La survenue d'une complication neurologique vasculaire a retenu particulièrement notre attention car elle survient de façon très rare chez l'enfant [50]. En effet l'incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) de l'enfant est estimée à 13/100 000 enfant par an [51] avec une prévalence de 150 cas pour 100 000 habitants [36] toutes causes confondues. Ces étiologies sont multiples [36] [50], mais la présence d'une artériopathie cérébrale (vascularite cérébrale) est retrouvée dans 50 à 80 % des cas chez l'enfant [36] [50]. Depuis la fin des années 1990, un lien significatif a été mis en évidence entre l'épisode infectieux varicelleux et l'apparition d'une vascularite responsable d'un AVC [36]. Le risque de développer un AVC est majoré dans les 6 mois suivant la varicelle. L'AVC peut survenir dans les quelques jours après l'infection jusqu'à 20 mois plus tard [50]. Il est ainsi estimé un risque d'événement cérébro-vasculaire à 1/15 000 après une varicelle [36]. Le mécanisme d'action de l'atteinte de la vascularite par le virus VZV n'est pas élucidé. La principale hypothèse diagnostique est la suivante [36]. Le virus VZV remonte le long des axones par un flux axonal rétrograde qui va lui permettre d'arriver au contact des artères. Arrivé au niveau de la paroi vasculaire, le VZV s'y réplique puis migre de manière transmurale induisant alors une action inflammatoire et un remaniement de la paroi vasculaire et de sa contractilité [36] [52]. Ce remaniement pourrait entraner la formation d'un vasospasme, d'une sténose ou encore d'un thrombus de l'artère cérébrale concernée [53]. Le moindre rétrécissement de l'artère cérébrale peut avoir des répercussions sur l'irrigation du territoire vasculaire cérébral correspondant et ainsi provoquer des manifestations cliniques brutales tels qu'un AVC [36] [52] [53]. Dans une revue de la littérature de 2000 à 2012 de Monteventi et al. , 29 cas pédiatriques d'artériopathie unilatérale ou bilatérale d'origine infectieuse à VZV confirmée, ont été répertoriés [36]. La vasculopathie concernait principalement l'artère cérébrale moyenne (79, 3 % des cas). Le mécanisme physiopathologique de l'atteinte préférentielle de l'artère cérébrale moyenne n'est pas connu [36]. 47 Dans notre cohorte, nous avons observé 1 cas (3 %) de survenue d'une vascularite compliquée d'un AVC sylvien gauche [47] par atteinte de l'artère cérébrale moyenne gauche (Annexe 1). L'étude de Science et al. rapportait un taux élevé de vascularite post-infectieuse à VZV (11, 9 %) comparativement à l'ensemble des publications. Ces résultats étaient liés au fait que la population étudiée était issue de patients hospitalisés dans le cadre d'un programme spécifique de recherche sur les AVC. De ce fait il était évoqué un biais de recrutement [49]. Par ailleurs, Science et al. retrouvaient également une prédominance de l'atteinte de l'artère cérébrale moyenne (5 enfants sur 10 ayant présenté une vascularite ont une atteinte de l'artère cérébrale moyenne) [49]. Au Danemark, Dunkhase-Heinl et al. ont également montré une atteinte de l'artère cérébrale moyenne chez les 4 enfants de leur cohorte [50]. 48 4. La CCH est-elle une complication de la varicelle ? Lorsque qu'une crise convulsive hyperthermique survient au décours d'une varicelle, qu'elle soit simple ou complexe, peut se poser la question de son étiologie ou l'implication d'un facteur favorisant. En effet nous savons que les crises convulsives hyperthermiques sont fréquentes chez l'enfant (5 % des enfants de moins de 5 ans présenteront une crise convulsive [27]) et le plus souvent elles sont associées à une hyperthermie [27]. La question est donc la suivante : les crises convulsives hyperthermiques lors d'une varicelle sont-elles dues à l'hyperthermie même ou à la maladie infectieuse varicelleuse ? Certains auteurs comme Science et al. [49] ou Lévy et al. [21] partaient du principe que les crises convulsives hyperthermiques étaient une complication neurologique de la varicelle, alors que d'autre comme Bozzola et al. [22] ne le confirmaient pas. Cependant dans l'étude de Bozzola et al. [22], il était montré que 22, 3 % des enfants ayant présenté une complication neurologique de la varicelle avaient fait une convulsion. Mais ils ne différenciaient pas s'il s'agissait d'une convulsion occasionnelle ou hyperthermique. Cependant, au vu du neurotropisme du virus VZV, il serait intéressant de connatre systématiquement le statut de la PCR VZV dans le LCR pour pouvoir déterminer l'implication du VZV dans la survenue d'une crise convulsive hyperthermique ou non. 49 5. L'évolution des complications neurologiques de la varicelle Les complications neurologiques de la varicelle sont peu fréquentes comme le suggèraient les résultats de notre série. En effet sur 10 ans, seuls 17, 7 % des enfants ont été hospitalisés au CHU d'Amiens pour une complication neurologique de leur varicelle. Nous retrouvions la même proportion dans l'étude de Bozzola et al. (18, 8 % des enfants hospitalisés) [22]. Nous avons décrit dans notre série au décours de l'épisode aigu des manifestations neurologiques dans 10 % des cas, cependant nous ne pouvons affirmer le lien direct avec la survenue de l'épisode infectieux. Un patient hospitalisé pour une CCH simple présentait une intolérance à la frustration et une hyperkinésie motrice, qui devaient être présents auparavant mais diagnostiqués 2 mois après l'épisode aigu varicelleux. Chez un autre sujet, des difficultés dans les apprentissages scolaires sont apparus 6 mois après l'épisode aigu au décours d'une 2ème crise convulsive chez un enfant ayant présenté une première CC occasionnelle lors de sa varicelle (cet enfant a évolué vers une épilepsie par la suite). Chez l'enfant ayant présenté une vascularite compliquée d'un AVC sylvien gauche, ont été rapportés des troubles des appentissages scolaires qui nécessitaient une prise en charge spécifique en rééducation orthophonique et la mise en place d'une auxiliaire de vie scolaire pour la scolarisation. Deux enfants de notre cohorte (6, 6 %) ont débuté une maladie épileptique au décours de l'épisode varicelleux. Ils avaient tous deux présentés une crise convulsive occasionnelle lors de l'épisode de varicelle. Les données des complications plus sévères recueillies dans notre étude étaient comparables à celles retrouvées par Science et al. [49]. Ceux-ci retrouvaient au sein de leur population 6 enfants (7, 1 %) qui présentaient des troubles neurologiques majeurs à 1 an de l'épisode aigu (encéphalite (n 2), encéphalomyélite aigue disséminée (n 1), vascularite (n 3), et trois enfants (3, 6 %) débutant une maladie épileptique (CC occasionnelle (n 3). Science et al. , ont également décrit 3 enfants (3, 6 %) décédés au décours d'une complication par encéphalite post-infectieuse à VZV [49]. L'étude italienne de Bozzola et al. ne rapportait aucune évolution épileptique à distance des complications aigus neurologiques de la 50 varicelle. Bozzola et al. , décrivaient un seul enfant dans leur cohorte de 76 enfants présentant à 2 mois de l'épisode des trémulations non intentionnelles bénignes [22]. 51 6. Place de la vaccination préventive dans les complications neurologiques de la varicelle Les questionnements concernant le risque de survenue de complications et plus particulièrement les atteintes neurologiques, font discuter l'intérêt de la vaccination contre la varicelle dès le plus jeune âge. Même si la varicelle reste une maladie bénigne infantile, ses complications peuvent être graves voire mortelles [19]. Différents pays comme les Etats-Unis, l'Australie ou encore l'Allemagne ont adopté une politique de vaccination généralisée dès l'enfance [54] [55] [56]. Ils ont montré que la vaccination généralisée de leur population permettait une réduction des cas de varicelle, des cas de complications, des hospitalisations et des décès suite à une varicelle [19] [54] [55]. De plus la vaccination du nourrisson entraine un gain économique pour la société par la diminution des arrêts de travail des parents [46] mais aussi par la diminution du coût dû aux hospitalisations [54]. Pour que la politique vaccinale soit efficace, il a été montré qu'une couverture vaccinale d'au moins 80 % de la population était nécessaire [11] . Aux Etats-Unis, la politique vaccinale a débuté en 1995. Une estimation de la couverture vaccinale nationale aux Etats-Unis, par l'Académie Américaine Pédiatrique, a été publiée en 2007 [57]. Elle a montré qu'en 1997, 27 % des enfants étaient vaccinés contre la varicelle contre 88 % de la population nationale en 2005 [4] [11] [57]. Le schéma vaccinal contre la varicelle est similaire d'un pays à l'autre. Il est basé sur l'injection sous-cutanée de 2 doses de vaccin. Les Etats-Unis recommandent de réaliser une première injection vaccinale de 0, 5mL à 12 mois puis la seconde injection, de 0, 5mL 3 mois plus tard. Si l'enfant est âgé de plus de 13 ans, les 2 injections vaccinales de 0, 5mL seront espacées de 28 jours [57]. En Allemagne, la première injection vaccinale se fait entre 11 et 14 mois, puis la seconde injection vaccinale est réalisée entre 15 et 24 mois [56]. En France, la vaccination n'est pas obligatoire chez le jeune enfant ni recommandée. Elle s'adresse uniquement : 52 - - - - aux enfants et adolescents de plus de 12 ans non immunisés aux femmes en âge de procréer non immunisées aux adultes non immunisés ayant un contact étroit avec une personne atteinte d'une varicelle aux enfants candidats à une greffe d'un organe solide, non immunisés. Le schéma vaccinal français est également prodigué en 2 injections espacées de 4 à 8 semaines ou 6 à 10 semaines en fonction du vaccin utilisé. Une des questions évoquées dans les différents groupes de travail concernant l'intérêt de la vaccination généralisée [18] [19] [46] est de savoir si nous ne serions pas plus délétères à préconiser une vaccination précoce car ceci décalerait l'âge de survenue de la varicelle vers l'âge adulte [4]. Or les complications de la varicelle sont bien plus graves à l'âge adulte avec un risque de morbidité et mortalité plus important. Cependant malgré la vaccination généralisée aux Etats-Unis, il n'a pas été mis en évidence de recrudescence de cas de varicelle à l'âge adulte [4]. Une autre problématique soulevée par ces mêmes groupes de travail était : la vaccination contre la varicelle ne risque-t-elle pas de favoriser l'apparition de cas de zona à l'âge adulte ? [18] [19] [46]. Il a été montré que le virus vaccinal du VZV avait un risque 4 à 5 fois moins élevé d'entraner un zona que la souche sauvage [4] [19]. Mais il a été mis en évidence que le contact régulier avec des sujets atteints par la varicelle (porteur de la souche sauvage) permet de stimuler notre immunité contre le VZV et ainsi prévenir la survenue d'un zona [19]. Or en cas de vaccination généralisée, la circulation de la souche sauvage du VZV serait réduite ainsi que la stimulation de notre système immunitaire, ce qui entrainerait une recrudescence possible du zona [19]. Une étude dans le Massachusetts aux Etats-Unis, a montré qu'en effet il y avait une augmentation significative du zona pour les tranches d'âges entre 25-44 ans et plus de 65 ans [19]. Différents vaccins contre la varicelle existent. Ils peuvent être monovalent (Varivax, Varilrix, Varibrix) ou quadrivalent en association avec le ROR (Rougeole, Oreillon, Rubéole). Leurs tolérances sont satisfaisantes [46]. Il a été mis en évidence un risque de rash cutané au décours de la vaccination par le vaccin monovalent dans moins de 5 % des cas [19] [46]. Une augmentation des crises convulsives fébriles a été mise en évidence par la vaccination par le vaccin quadrivalent [45]. 53 Aux vues de l'ensemble de ces données précédemment décrites, en 2007, le HCSP n'a pas recommandé la vaccination généralisée contre la varicelle [18] en France. Enfin une revue de la littérature de la Cochrane Library a été réalisée en 2005 concernant la vaccination prophylactique suite à une exposition à la varicelle par un sujet contact. Dans cette revue de la littérature, les auteurs concluaient qu'une vaccination prophylactique dans les 3 jours après un contact étroit avec une varicelle permettait de réduire le risque d'infection et de complications secondaires à la varicelle. Cette vaccination prophylactique s'adresserait aux enfants comme aux adultes [58]. 54 7. Place de l'aciclovir dans la prise en charge des complications générales et neurologiques de la varicelle L'indication du traitement par aciclovir est souvent discutée devant une complication survenant au cours ou au décours de la varicelle. Dans la pratique courante, il n'est pas rare de proposer en première ligne de la prise en charge l'instauration d'un traitement par aciclovir. Nous rapportons dans le paragraphe suivant quelques exemples de cas clinique o l'aciclovir a été recommandé par l'équipe médicale : - Dunkhase-Heinl et al. [50] rapportaient dans une série de 4 patients, ayant présenté une vascularite infectieuse post-VZV, une prise en charge thérapeutique par un traitement d'aciclovir à la posologie de 30mg/kg/j en intraveineux pendant 14 jours associé à un traitement oral par prednisone. - Dans la série italienne de Bozzola et al. , 96 % des patients ayant présenté une complication neurologique de la varicelle ont été traités par aciclovir en intraveineux [22] (posologie non rapportée). - Roelandt et al. , rapportaient un case report d'une névrite optique rétrobulbaire, dans un contexte de varicelle, chez un enfant de 3 ans pour lequel un traitement par aciclovir en intraveineux à la posologie de 500mg /m2 pendant 7 jours a été mis en place [30]. - En France, la région Centre a proposé en 2009 une fiche thérapeutique quand à la prise en charge thrérapeutique de la varicelle. Elle préconisait chez l'enfant présentant une varicelle grave un traitement par aciclovir IV à 10mg/kg/8h pendant 8 à 10 jours [59]. La revue de la littérature Cochrane par Klassen et al. en 2005, a montré que l'aciclovir permettait une réduction du nombre de jours de fièvre (-1, 1 jour IC à 95 % entre -1, 3 et 0, 9) et une réduction du nombre de lésions maximal (76 lésions -145 et -8) chez l'enfant et l'adolescent immunocompétent [60]. Par contre, aucune différence clinique n'était retrouvée entre le traitement par aciclovir et le placebo en ce qui concerne la survenue de complications (toutes causes confondues) [60]. 55 Sur le plan physiopathologique, les preuves d'action bénéfique de l'aciclovir sont remises en cause. En effet l'aciclovir est métabolisé par la Thymidine Kinase virale (uniquement présente au niveau des cellules virales), en une forme active triphosphate. Une fois cette phosphorylation réalisée, l'agent antiviral va inhiber par compétition l'ADN polymérase viral et ainsi arrêter la réplication virale [61] [44]. De ce fait nous pouvons nous interroger sur l'intérêt réel du traitement par aciclovir lorsque l'ADN viral n'est pas retrouvé chez l'enfant (que ce soit dans le plasma comme dans le LCR). De plus, il existe une différence entre la Thymidine Kinase virale du VZV et de HSV-1 et HSV-2. Ce qui implique que l'activité inhibitoire de l'aciclovir contre le VZV est probablement inférieure à celle contre l'HSV-1 et HSV-2. La conséquence de cette diminution d'activité inhibitoire est qu'une dose supérieure d'aciclovir est nécessaire dans le traitement des infections à VZV [61]. La dose d'aciclovir prescrite doit être donc également augmentée lors d'une atteinte neurologique de la varicelle car la concentration d'aciclovir dans le liquide céphalo-rachidien est diminuée de 50 % par rapport à celle retrouvée dans le plasma, pour une même dose [61]. La concentration d'aciclovir serait même encore plus basse au niveau du cerveau [62]. Malgré la démonstration issue de la Cochrane [60] et la physiopathologie d'action de l'aciclovir sur le virus VZV [61] [62], l'aciclovir est recommandé aux Etats - Unis en cas de varicelle compliquée [18] et la prescription est courante dans la pratique en France, qu'une recherche d'ADN viral ait été faite ou non, et confirmée ou non. Le HCSP a recommandé en France, en juillet 2007 qu'un traitement par aciclovir devait être prescrit essentiellement par IV dans les cas suivants : en cas de varicelle chez la femme enceinte (dont l'éruption apparat dans les 8 à 10 jours avant l'accouchement) ; en cas de varicelle chez le nouveau-né si sa mère présente une varicelle dans les 5 jours avant et 2 jours après l'accouchement ; en cas de forme grave de la varicelle chez l'enfant de moins de 1 an et en cas de varicelle compliquée (toutes causes confondues) [18]. Aux Etats-Unis, la prescription d'aciclovir est étendue aux enfants de plus de 12 ans ayant une maladie chronique cutanée, pulmonaire ou sous-jacente ayant nécessité un traitement par salicylate ou corticostéroïdes systémiques ou en aérosol [61] alors qu'ils présentaient une varicelle. Au vu du mécanisme d'action de l'aciclovir, l'hypothèse d'une efficacité de l'aciclovir est faible. Il reste donc à définir un consensus des indications de l'aciclovir dans les complications neurologiques dans la varicelle. 56 Conclusion et Proposition de prise en charge En conclusion, nous avons constaté que les complications de la varicelle sont rares et très hétérogènes. L'hétérogénéité des complications est retrouvée sur un plan général comme spécifique, notamment dans la complication neurologique de la varicelle. La prise en charge diagnostique comme thérapeutique, au sein de notre cohorte diffère d'un enfant à l'autre, sans que l'on puisse prédire de la survenue de séquelles neurologiques éventuelles à distance de l'épisode aigu. Nous avons également mis en évidence une grande divergence dans la prise en charge thérapeutique des complications neurologiques de la varicelle au niveau mondial, notamment en ce qui concerne la prescription de l'aciclovir. Dans notre étude, 6 enfants ont bénéficié d'un traitement par aciclovir. Cette prescription était différente pour chaque enfant concernant la durée, le mode d'administration et la posologie. En France, il n'existe pas de réel consensus quant à la prescription de l'aciclovir dans les complications neurologiques de la varicelle. L'étude de la physiopathologie du mécanisme d'action de l'aciclovir montre que son efficacité est diminuée au niveau du liquide céphalorachidien et au niveau cérébral. L'efficacité de l'aciclovir est également remise en cause lorsque l'ADN viral VZV n'est pas retrouvé au niveau sanguin comme au niveau du LCR. Au vu de ces nouvelles informations concernant le mécanisme d'action de l'aciclovir, nous proposons de mettre en place un consensus quant à la prescription de l'aciclovir dans les complications neurologiques de la varicelle (Annexe 3 et 4). La question de la vaccination de la population générale, dès le plus jeune âge, est toujours d'actualité, et soulève différentes polémiques. En France, cette vaccination n'est pas recommandée car il semble que la balance bénéfice/risque ne soit pas favorable. En effet le risque de déplacer l'âge d'apparition de la varicelle à l'âge adulte, et le risque de voir apparatre une augmentation de cas de zona ne semblent pas négligeables. Il serait intéressant de pouvoir réaliser une étude des populations américaine et allemande, qui bénéficient de cette vaccination prophylactique dès le plus jeune âge afin d'étudier ces 2 derniers risques. 57 TABLES DES MATIERES DES FIGURES, ILLUSTRATIONS ET ANNEXES Table des figures FIGURE 1 : STRUCTURE DU VIRUS VARICELLE ZONA [3] FIGURE 2 : CYCLE DE VIE (A) ET DE REPLICATION DU VZV (B) [16] FIGURE 3 : REPRESENTATION SCHEMATIQUE DE LA REPONSE IMMUNITAIRE DANS L'INFECTION A VZV [3] FIGURE 4 : FLOW-CHART DE LA POPULATION FIGURE 5 : REPARTITION SELON LE SEXE DE LA POPULATION DE NOTRE COHORTE FIGURE 6 : REPARTITION DE LA POPULATION SELON L'AGE FIGURE 7 : REPARTITION DES MOTIFS DE CONSULTATION AUX URGENCES PEDIATRIQUES FIGURE 8 : REPARTITION DES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES AU DECOURS DE LA VARICELLE 15 17 17 33 34 34 35 36 FIGURE 9 : DELAI D'APPARITION DE LA MANIFESTATION NEUROLOGIQUE PAR RAPPORT A LA VARICELLE FIGURE 10 : REPARTITION DE LA POPULATION EN FONCTION DE LA DUREE D'HOSPITALISATION FIGURE 11 : REALISATION D'UNE TDM CEREBRALE DANS NOTRE COHORTE FIGURE 12 : DUREE DE TRAITEMENT PAR ACICLOVIR EN FONCTION DE LA COMPLICATION NEUROLOGIQUE 37 38 39 41 Table des illustrations ILLUSTRATION 1 : LESIONS ELEMENTAIRES D'UNE VARICELLE . 20 ILLUSTRATION 2 : ENANTHEME BUCCAL . 20 ILLUSTRATION 3 : ENANTHEME VULVAIRE . 21 Table des annexes ANNEXE 1 : POSTER SOCIETE FRANÇAISE DE PEDIATRIE (LYON 2014). VASCULARITE POST INFECTIEUSE A VZV COMPLIQUEE D'UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE 59 CHEZ UNE ENFANT DE 6 ANS 60 ANNEXE 2 : EVOLUTION NEUROLOGIQUE A MOYEN ET LONG TERMES ANNEXE 3 : PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE AUX URGENCES DES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES DE LA VARICELLE DE L'ENFANT 61 ANNEXE 4 : PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DANS UN SERVICE HOSPITALIER DES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES DE LA VARICELLE DE L'ENFANT 62 58 ANNEXES Annexe 1 : Poster Société française de pédiatrie (Lyon 2014). Vascularite post infectieuse à VZV compliquée d'un accident vasculaire cérébral ischémique chez une enfant de 6 ans 59 Annexe 2 : Evolution neurologique à moyen et long termes AE : Anti Epileptique AVC : Accident Vasculaire Cérébral CCH : Crise Convulsive Hyperthermique CCO : Crise Convulsive Occasionnelle EME : Etat de Mal Epileptique IV : Intraveineux LCR : Liquide Céphalo-Rachidien M1 : à 1 mois M2 : à 2 mois M6 : à 6mois M12 : à 12 mois N : Nombre PCR : Polymérase Chain Reaction PFP : Paralysie Faciale Périphérique PO : Per Os VZV : Varicelle Zona Virus 60 Annexe 3 : Prise en charge diagnostique et thérapeutique aux urgences des complications neurologiques de la varicelle de l'enfant 1Monteventi O, Chabrier S, Fluss J. Prise en charge diagnostique et thérapeutique actuelle des accidents vasculaires cérébraux post-varicelleux chez l'enfant : revue de la littérature. Arch Pédiatrie 2013 ; 20 : 8839 [36] 2 Chabrier S, Darteyre S, Mazzola L, Stéphan J-L. Vascularites du système nerveux central. Arch Pédiatrie 2014 ; 21 : 88493 [53] 3Chabrier S, Kossorotoff M, Darteyre S. Place des antithrombotiques dans l'accident vasculaire cérébral de l'enfant. Presse Médicale 2013 ; 42 : 1259-66 [63] 61 Annexe 4 : Prise en charge diagnostique et thérapeutique dans un service hospitalier des complications neurologiques de la varicelle de l'enfant 62 BIBLIOGRAPHIE [1] Laurent R. Varicelle Zona. EMC - Médecine 2005 ; 2 : 27683. [2] Virus Varicelle Zona (VZV) agent pathogène, 2015. [3] Heininger U, Seward JF. Varicella. The Lancet 2006 ; 368 : 136576. [4] Floret DD. Vaccination contre la varicelle : l'expérience américaine. J Pédiatrie Puériculture 2003 ; 16 : 2201. [5] Ramet J. A new challenge for Europe : introducing a pediatric quadrivalent vaccine for measles, mumps, rubella, and varicella. Int J Infect Dis 2007 ; 11, Supplement 2 : S4955. [6] Bonmarin I, Ndiaye B, Seringe E, Levy-Bruhl D. Epidémiologie de la varicelle en France. 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Tout enfant âgé de moins de 18 ans immunocompétent et sans pathologie neurologique sous-jacente était inclus s'il avait présenté une complication neurologique de la varicelle. Résultats : 30 enfants ont été inclus. L'âge moyen de notre population était de 2, 9 ans, le sex-ratio (M/F) était de 1, 7 et la durée moyenne d'hospitalisation était de 3, 3 jours. Les complications neurologiques répertoriées étaient la survenue de CCH simples (23 %), de cérébellites (23 %), de crises convulsives occasionnelles (17 %), de CCH complexes (14 %), de méningites (14 %), des PFP (6 %), et d'une vascularite compliquée d'un AVC sylvien gauche (3 %). Les traitements mis en place étaient l'aciclovir (n 6), une corticothérapie (n 2), un traitement antiépileptique (n 4), de l'aspirine (n 1). Discussion et Conclusion : Les prises en charges thérapeutiques des complications neurologiques de la varicelle ne sont pas consensuelles. Nous avons proposé de définir des fiches diagnostiques et thérapeutiques des complications neurologiques de la varicelle. Mots clés : varicelle, complications neurologiques, enfants, séquelle neurologique, traitement Neurological complications caused by varicella on immunocompetent child. Introduction : Varicella is affecting 90% of the children aged from 2 to 12 years old. Its complications are infrequent and occur in 4% of the cases. On a national and international scale, one can notice that medical cares for varicella are tremendously different. The aims of our study were to gather the various neurological complications that occurred during varicella and to identify their evolution on a short to long-term basis. The ultimate objective being to provide a diagnosis and therapeutic protocol for the medical care of neurological complications caused by varicella. Study design and Methods : A retrospective study was performed at Amiens hospital, using available data over the past ten years. Were included all immunocompetent children below 18 years old that presented neurological complications caused by varicella. Results : A population of 30 children was selected for the study. The average age of the population was 2. 9 year old, the sex-ratio (M/F) 1, 7 and the average hospitalization duration 3, 3 days. Neurological complications observed from this population included simple hyperthermic seizure (23%), cerebellitis (23%), isolated seizure (17%), complex hyperthermic seizure (14%), meningitis (14%), peripheral facial palsy (6%), stroke (3%). The different treatments used were : Acyclovir (n 6), antibiotic (n 2), corticosteroids (n 2), Antiepileptic (n 4) and aspirin (n 1). Conclusions : Therapeutic management of neurological complications caused by varicella are not consensual. We have therefore defined a diagnosis and therapeutic practical sheets regarding these neurological complications. Keywords : Varicella, Neurological complications, children, neurological sequelae, treatment 68 | HAL | Scientific |
DIAGNOSTIC S'EROLOGIQUE DES ASPERGILLOSES. TITRAGE DES ANTICORPS ASPERGILLAIRES | WMT16 | Scientific |
- tout autre médicament, y compris ceux obtenus sans ordonnance. | EMEA_V3 | Medicinal |
Sur une relation entre fluorescence et luminescence dans les systeèmes photosynthétiques | WMT16 | Scientific |
abondants surtout entre les règles, impuissance réaction au site d'injection (notamment rougeur, gonflement, changement de coloration de la | EMEA_V3 | Medicinal |
Artériopathie oblitérante de l'aorte et des membres inférieurs d'origine athéromateuse. Diagnostic, évolution, complications, traitement | WMT16 | Scientific |
András Pet, né le 11 septembre 1893 à Szombathely et mort le 11 septembre 1967 à Budapest, est un médecin pédiatre hongrois, .
Il est le fondateur de la méthode Pet , appelée également l'éducation conductive ou pédagogie conductive, d'éducation spécialisée pour personnes infirmes moteurs cérébrales, .
Le principal centre basé à Budapest, compte plus de 800 enfants, et cette approche se diffuse mondialement depuis l'ouverture des pays de l'Est, .
Notes et références
Bibliographie
(en) Gillian Maguire et Andrew Sutton, András Pet, Conductive Education Press, 2012 (ISBN 9780956994844, OCLC 843343901)
Liens externes
(en) András Pet College, Hungary
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AFM-Téléthon - Des investissements dans des projets innovants | WMT16 | Scientific |
L'oxygénothérapie au fil du temps | WMT16 | Scientific |
Examen clinique en urgence d'un traumatisé du thorax | WMT16 | Scientific |
L' efficacité a été déterminée par la réponse du sujet au traitement en termes de répondeur et d' amélioration absolue du temps off . | EMEA_V3 | Medicinal |
En accord avec les recommandations officielles de votre pays, un schéma alternatif peut être utilisé par votre médecin. | EMEA_V3 | Medicinal |
Perte de l'auto-activation psychique. Activité compulsive d'allure obsessionnelle. Lésion lenticulaire bilatérale | WMT16 | Scientific |
Législation hospitalière concernant le circuit de l'information | WMT16 | Scientific |
Modulation des effets et de la production de l'interleukine-1 par des ligands des récepteurs nucléaires : PPAR, peroxisome proliferator-activated receptor et RORa retinoic acid receptor-related orphan receptor alpha dans les tissus de l'articulation Sandrine Boyault To cite this version : Sandrine Boyault. Modulation des effets et de la production de l'interleukine-1 par des ligands des récepteurs nucléaires : PPAR, peroxisome proliferator-activated receptor et RORa retinoic acid receptor-related orphan receptor alpha dans les tissus de l'articulation. Biologie cellulaire. Université Henri Poincaré - Nancy 1, 2003. Français. NNT : 2003NAN12511. tel-01754409 HAL Id : tel-01754409 Submitted on 30 Mar 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. 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Contact : ddoc-theses-contact@univ-lorraine. fr LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 UNIVERSITE HENRI POINCARE-NANCY I 2003 ECOLE DOCTORALE BIOLOGIE, SANTE, ENVIRONNEMENT THESE Présentée et soutenue publiquement Le 14 Novembre 2003 Pour obtenir le titre de DOCTEUR DE L'UNIVERSITE HENRI POINCARE-NANCY l Mention : Biologie cellulaire Par Sandrine BOYAULT Née le 1er juin 1977 Titulaire du diplôme d'Etudes Approfondies de Pharmacologie Modulation des effets et de la production de l'interleukine-l~ par des ligands des récepteurs nucléaires : ppAR, peroxisome proliferator-activated receptor et RORa retinoic acid receptor-related orphan receptor alpha dans les tissus de l'articulation Directeur de thèse : P. NETTER, Professeur (Nancy) j)~ h. 5 l-/, MEMBRES DU JURY Rapporteurs : M. T. CORVOL, Directeur de Recherche (Paris) T. PINEAU, Directeur de Recherche (Toulouse) Examinateurs : P. NETTER, Professeur (Nancy) K. BORDJI, Docteur (Lyon) M. DAUÇA, Professeur (Nancy) J. Y. JOUZEAU, Docteur (Nancy) 2 Remerciements Je remercie : Monsieur [e Professeur Patrie/( 9I/itter pour son accuei[ chafeureU ? ( au sein de son [aboratoire. Qu }i[veui[fe bien trouver ici fe témoignage de ma sincère reconnaissance et mon profond respect. J'adresse mes vifs remerciements et mon profond respect à : Monsieur fe 'Docteur 'l(arim 'Bordji pour [a confiance qu}i[ m}a témoignée} fe soutien qu'if m}a apporté} pour son encadrement ! ses nombreU ? ( conseifs scientifiques ! son dynamisme et sa sympathie. Je remercie : Monsieur fe 'Docteur 'BernardTerrain pour ['intérêt qu }i[a porté à ce travai[ et pour ses conseifs scientifiques. Qu'iftrouve ici [}ejJression de mon profond respect. Je remercie : Monsieur Le 'Docteur Jean-i) ves Jouzeau pour ses conseifs et ses connaissances pharmacofogiques. Je fui témoigne ma sincère reconnaissance et mon profond respect. Je remercie : Madame fe Professeur : Marie %érèse Corvo[ pour ['honneur qu'erfe m}a fait de juger cette thèse. Qu}e[fe trouve ici [}ejJression de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance. Je remercie : Monsieur fe Professeur %ierry Pineau de m}avoir fait ['honneur de juger cette thèse. Qu}i[soit assuré de ma profonde considération et ma sincère reconnaissance. Je remercie : Monsieur fe Professeur : Miche[ 'Dauça pour son accuei[ chafeureu ? ( au sein de son [aboratoire ainsi que pour ['honneur qu}i[mefait de juger cette thèse. Je remercie . 9'Lrnaud 'Bianchi (dit 9{çno) pour son aide scientifique ! ejJérimentafe ! interfectuerfe et amicafe. Qu}i[ trouve ici fe témoignage de ma sincère reconnaissance. J'adresse égafement mes remerciements à : Marie-. 9'Lgnès} Sy[vie} . 9'Lfe ? ( et 'David pour feur aide scientifique ! ejJérimentafe ! interfectuerfe et amicafe. l1ngrand merci à tous mes amis du Laboratoire ! C[aire ! Carine ! : Mag ! : Méfanie ! : Meriem ! Sandrine ! Tony et i) ann pour feur bonne humeur ! [eur aide} feur soutien et tous [es bons moments passés ensembfe. 'Enfin ! mes remerciements s}adressent égafement à [}ensembfe des membres du Laboratoire. 3 J'L mes ParentsJ J'L tous mes J'LmisJ Remerciements Je tiétiie cette thèse. 4 Travaux publiés Travaux publiés 5 Travaux publiés Liste des articles publiés dans des revues avec comité de lecture : BOYAULT S. , SIMONIN MA, BIANCHI A. , COMPE E. , LIAGRE B. , MAINARD D. , BECUWE P. , DAUCA M. , NETTER P. , TERLAIN B. , BORDJ ! K. 15-deoxy- L112, 14-PGJ2 but not troglitazone, modulates IL-l~ effects in hUl11an chondrocytes by inhibiting NF-KB and AP-l activation pathways FEBS Letters, 2001, 501, 24-30 SIMONIN MA. , BORDJI K. , BOYAULT S. , BIANCHI A. , GOUZE E. , BECUWE P. , DAUCA M. , NETTER P. , TERLAIN B. PPAR-y ligands 1110dulate effects of LPS in stimulated rat synovial fibroblasts American Journal ofPhysiology - Cel ! Physiology, 2002, 282, C 125-C 133 BOYAULT S. , BIANCHI A. , MOULIN D. , MORIN S. , DAUCA M. , NETTER P. , TERLAIN B. , BORDJI K. Anti-inflammatory effect of 15d-PGh is PPARy independent Identification of intracellular target Biochemical Journal, 2003, (soumis) in rat chondrocytes. Liste des communications avec actes : BOYAULT S. , BORDJ ! K. , SIMONIN MA, BIANCHI A. , DAUCA M. , NETTER P. , TERLAIN B. Characterization of peroxisome proliferator-activated receptor-cx and -y and retinoid Z receptor in human cartilage. Effect of specific agonists on IL-l ~-stil11ulated osteoarthritic cartilage 5th World Congress of the OsteoArthritis Research Society Intemational, Barcelona, 4-7 Octobre 2000. Osteoarthritis and Cartilage, 2000, 8, Suppl B, S2 SIMONIN MA, BORDJ ! K. , BOYAULT S. , BIANCHI A. , NETTER P. , TERLAIN B. Effects of specific ligands of peroxisol11e proliferator-activated receptor-cx and -y and retinoid Z receptor in IL 1~- and LPS-stimulated rat synovial fibroblasts 5th World Congress of the OsteoArthritis Research Society Intemational, Barcelona, 4-7 Octobre 2000. Osteoarthritis and Cartilage, 2000, 8, Suppl B, S54-S55 SIMONIN MA, BORDJ ! K. , BOYAULT S. , BIANCHI A. , DAUCA M. , NETTER P. , TERLAIN B. Effects of agonists of peroxisome proliferator-activated receptor-y (PPARy) in IL-l ~ or LPS stimulated rat synovial fibroblasts 64th Annual Scientific Meeting of the American College of Rheul11atology, Philadelphia, 29 Octobre - 2 Novembre 2000. Arthritis and Rheumatism, 2000, 43, suppl 9, S167 BOYAULT S. , BORDJ ! K. , SIMONIN MA, BlANCHI A. , DAUCA M. , NETTER P. , TERLAIN B. Expression of nucIear receptors PPARcx and PPARy, and RORcx in human cartilage. Effect of PPARy specific ligands on IL-l-~-stimulatedchondrocytes 64th Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology, Philadelphia, 29 Octobre - 2 Novembre 2000. Arthritis and Rheumatism, 2000, 43, suppl 9, 351 6 Travaux publiés SIMONIN MA, BORDJI K. , BOYAULT S. , BIANCHI A. , DAUCA M. , NETTER P. , TERLAIN B. Effect of specific ligands of peroxisome proliferator-activated receptor-gamma in LPS stimulated rat synovial fibroblasts. PPARS 2001 Symposium, Florence, Italie, 4-7 Avril 2001 BORDJI K. , BOYAULT S. , SIMONIN MA, BIANCHI A, DAUCA M. , NETTER P. , TERLAIN B. Characterization of PPAR-alpha and PPAR-gamma in human cartilage. Effects of specific agonists on IL-l beta-stimulated chondrocytes. PPARS 2001 Symposium, Florence, Italie, 4-7 Avril 2001 BOYAULT s. , SIMONIN MA, BIANCHI A, BECUWE P. , DAUCA M. , NETTER P. , TERLAIN B. , BORDJI K. Effects of PPARy ligands on NF-KB and AP-l activation pathways in IL-l~-treated chondrocytes 5th World Congress on Inflammation 200 1, Edinburgh, Scotland, 22-26 Septembre 2001. Inflammation Research, 2001, 50, supp13, S166 BOYAULT S. , SIMONIN MA, BIANCHI A, DAUCA M. , NETTER P. , TERLAIN B. , BORDJI K. In vitro study ofPPARy ligands effects in the modulation of inflammatory arthropathies 12ème Joumée de l'A. R. P. , Paris, 12 Octobre 2001. Revue du Rhumatisme (éd anglaise), 2001, 68, 6, 532 BOYAULT S. , BIANCHI A. , SIMONIN MA, DAUCA M. , NETTER P. , TERLAIN B. , BORDJI K. Implication potentielle de RORa et de PPARy dans l'IL-l ~ sur des chondrocytes de rat en culture 13ème Joumée de l'A. R. P. , Paris, 18 Octobre 2002. Revue du Rhumatisme, 2002 la régulation des effets de BIANCHI A. , BOYAULT S. , BORDJI K. , TERLAIN B. , JOUZEAU J. Y. , LOEUILLE D. , GILLET P. , KINGSLEY O. , NETTER P. Growth factors and cytokines like IL-l beta and IL-4 modulate progressive ankylosis (ANK) gene expression in primary rat chondrocytes 66th Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology, New Orleans, USA, 24-29 Octobre 2002. Arthritis and Rheumatism, 2002, 46, suppl 9, S591 BIANCHI A. , BOYAULT S. , MOULIN D. , MORIN S. , NETTER P. , JOUZEAU J. Y. , TERLAIN B. , BORDJI K. Variable contribution of the NF-KB signalling cascade to the anti-inflammatory potency of PPARgamma ligands in IL-l beta-stimulated rat chondrocytes 67th Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology, Orlando Florida, USA, 24-28 Octobre 2003. Arthritis and Rheumatism, 2003, (sous presse) 7 Liste des abréviations Liste des abréviations 8 ACO AP-I ARNm ADNe bFGF BCA BSA CCLR CD COMP COX dATP dCTP dIdC DMEM DMSO dNTP DR-I DTT EDTA EGTA ELISA FITC GAG GAPDH HDL ICE IGF IlCBa IKK IL-I IL-6 IL-IRa AcylCoA oxydase Activator protein-l Acide ribonucléique messager Acide désoxyribonucléique complémentaire basic fibroblast growth factor acide bicinchonique Bovine serum albumin Cell culture lysis buffer Cluster of differentiation cartilage oligo matrix protein Cyclooxygénase Désoxyadénosine triphosphate Désoxycytidine triphosphate désoxy-inosine désoxy cytosine Dulbecco's modified eagle medium Diméthylsulfoxyde désoxynucléotides trisphosphates Direct repeat-l dithiotréithol Ethylènediaminetétraacétate Ethylène-glycol-2(aminoéthyl)-tétraacétique acide Enzyme linked-imunno-sorbent assay Isothiocyanate de fluorescéine Glycosaminoglycane glycéraldéhyde phosphate deshydrogénase High density lipoprotein IL-I ~ conveliing enzyme Insulin like-growth factor Inhibitor of NF-KS alpha IKS kinase Interleukine-l Interleukine-6 antagoniste du récepteur de l'IL-I Liste des abréviations 9 IL-IRacP IL-l R accessory protein IL-IRI IL-IRII IFNy iNOS JNK LB LPS MAPK MEC Récepteur à l'IL-l de type l Récepteur à l'IL-l de type II Interféron y NO synthase inductible c-jun NH2-terminal kinase Lennox Broth Lipopolysaccharide Mitogen activating protein kinase Matrice extracellulaire M-MLV Murine Moloney leukemia virus MMP NF-lCB NO ONPG pb PBS PCR PEI PG PGE2 PMA PPAR PPRE PR PVDF ROR RORE Rosi Métalloprotéase matricielle Nuclear factor kappa B Monoxyde d'azote Oliho-nitrophényl-galactoside Paire de bases Phosphate buffered saline polymerase chain reaction Polyéthylénimine Protéoglycane Prostaglandine E2 Phorbol myristate acétate Peroxisome proliferator-activated receptor Peroxisome proliferator response element Polyarthrite rhumatoïde Polyvinylidenedifluoride retinoic acid receptor-related orphan receptor ROR response element Rosiglitazone RT-PCR Reverse transcription- polymerase chain reaction SP-I STAT SVF TBE Single protein-l Signal transducer and activator of transcription Sérum de veau foetal Tris borate EDTA Liste des abréviations 10 Liste des abréviations TBS TBST TGF~ TIMP TMB TNFa Tro TZD Wy 15d-PGJ2 Tris buffer saline TBS tween Transforming growth factor beta Inhibiteurs de métalloprotéases matricielles 3, 3', 5, 5' tétraméthylbenzidine Tumor necrosis factor alpha Troglitazone Thiazolidinedione Wy 14, 643 15 déoxy ~12, 14 prostaglandine h Il Table des matières Table des matières 12 SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE CHAPITRE 1 : L' ARTICULATION 1 Le cartilage articulaire LI Histologie / organisation du cartilage hyalin 1. 2 Composition du cartilage hyalin 1. 2. 1 Les constituants de la matrice extracellulaire 1. 2. 1. 1 L'eau 1. 2. 1. 2 Les protéoglycanes 1. 2. 1. 3 Les collagènes 1. 2. 104 Les protéines non collagéniques 1. 2. 2 Les chondrocytes 1. 2. 2. 1 Morphologie cellulaire 1. 2. 2. 2 Le chondron 1. 2. 2. 3 Nutrition des chondrocytes 1. 2. 204 Le métabolisme chondrocytaire 1. 3 Homéostasie du cartilage Il Le liquide synovial III La membrane synoviale IV Les pathologies articulaires IV. I Arthrite IV. 2 Arthrose CHAPITRE II : L'INTERLEUKINE-I 1 Les différentes is%rmes de l'interleukine -J Il Transduction du signal de l 'interleukine-J 1JJ Modulation des effets de l'IL-J III. I IL1Ra 111. 2 ILIRII IV lL-J et pathologies articulaires IV. I Site de production d'ILI dans l'articulation IV. 2 Implication de l'ILI dans la rupture de l'homéostasie du cartilage IV. 2. 1 Modification de l'activité anabolique IV. 2. 2 Modification de l'activité catabolique IV. 2. 3 ILI et arthropathies CHAPITRE III : LES RECEPTEURS NUCLEAIRES : ppAR, RR 1 Structure des récepteurs nucléaires II PPAR, Peroxisome Proliferator-Activated Receptor II. 1 Distribution tissulaire des différentes isoformes 11. 2 Régulation transcriptionnelle dépendante de ppAR 11. 2. 1 Par fixation sur l'élément de réponse (PPRE) 11. 2. 2 Par interaction avec d'autres fàcteurs de transcription 11. 2. 3 Gènes régulés par les PPAR II. 3 Activation et régulation des PPAR 11. 3. 1 Activation par des ligands naturels et synthétiques des PPAR 11. 3. 2 Régulation des PPAR Il. 3. 2. 1 Par phosphorylation 11. 3. 2. 2 Par le partenaire RXR II. 3. 2. 3 Par liaison avec des cofacteurs 11. 3. 2 A Interaction avec d'autres récepteurs nucléaires lIA Rôle des PPAR 1104. 1 Rôle physiologique 1104. 1. 1 Rôle dans le développement. 1104. 1. 2 Rôle dans le métabolisme lipidique et l'homéostasie énergétique 1104. 1. 3 Rôle dans la différenciation cellulaire 1104. 104 Rôle dans la prolifération cellulaire 1104. 1. 5 Rôle dans l'apoptose 11. 4. 2 Implication des PPAR dans certaines pathologies Table des matières 18 19 J9 21 23 23 24 24 28 29 31 32 32 32 33 34 34 35 37 37 38 47 47 48 55 55 56 56 57 57 57 58 59 61 6J 63 63 64 64 65 65 66 66 67 67 68 68 70 71 71 71 71 72 73 73 75 13 Table des matières 11. 4. 2. 1 PPAR, obésité et diabète de type II 1104. 2. 2 PPAR et Cancer 1104. 2. 3 PPAR et Inflammation III ROR, retinoid acid receptor-related orphan receptor III. I Distribution tissulaire des différentes isoformes de ROR 111. 2 Régulation transcriptionnelJe ROR dépendante 111. 2. 1 Par fixation sur l'élément de réponse (RORE) 111. 2. 2 Gènes régulés par RORa 111. 3 Activation et régulation de ROR 1Il. 3. 1 Activation par des ligands potentiels de ROR 111. 3. 2 Régulation par des cofàcteurs IlIA Rôles du récepteur nucléaire RORa 11104. 1 Rôle physiologique 11104. 2 Rôle dans les pathologies STRATEGIE DE L'ETUDE MATERIELS ET METHODES 1 Réactifs 1. 1 Réactifs de Biologie cellulaire 1. 2 Réactifs de Biologie moléculaire Il Culture cellulaire 1l. I Cultures primaires de chondrocytes humains ou de rat II. 1. 1 Obtention des chondrocytes 11. 1. 2 Culture des chondrocytes en monocouche II. 1. 3 Système de culture tridimensionnel en billes d'alginate II. 2 Culture primaire de synoviocytes de rat 11. 2. 1 Obtention de synoviocytes de type B 11. 2. 2 Culture de synoviocytes de type B II. 3 Traitement des cellules en culture II. 3. 1 Traitement des cultures de chondrocytes 11. 3. 2 Traitement des cultures de synoviocytes /11 Etude des effets des traitements sur différents paramètres de l'inflammation 111. 1 Mesure de la synthèse des protéoglycanes (PG) 111. 2 Evaluation de la production de nitrites 1Il. 3 Evaluation de la production de prostaglandines E2 III A Evaluation de la production d' interleukine- 1~ IV Etude de l'expression des gènes au niveau transcriptionnel IV. I Extraction des ARN totaux IV. 2 RT-PCR quantitative multistandard et semi-quantitative IV. 2. 1 Transcription inverse (RT) IV. 2. 2 Choix des amorces IV. 2. 3 Réaction d'amplification en chane : PCR IV. 2A Analyse des fragments amplifiés V Etude de l'expression des gènes au niveau de la protéine V. I Immunocytochimie V. 2 Analyse en western-blot V. 2. 1 Extraction des protéines totales V. 2. 2 Electrophorèse et Electrotransfert V. 2. 3 ImmunorévéIation VI Etude de l'activité transcriptionnelle de NF-KS et d'AP-/ VI. I Analyse de leur fixation sur l'ADN par retard sur gel VI. I. I Extraction des protéines cytosoliques et nucléaires VI . 1. 2 Marquage des sondes VI. 1. 3 Interaction protéine-ADN et analyse du complexe sur gel d'acrylamide Vl. 2 Identification des sous-unités protéiques du complexe retardé : super retard sur gel Vl. 3 Analyse de l'activité transcriptionnelle par une technique de gene reporter Vl. 3. 1 Transformation de bactéries compétentes et préparation d'ADN plasmidique VI . 3. 2 Transfection transitoire V1. 3. 3 Dosage des activités luciférase et ~-galactosidase 75 76 77 79 79 80 80 81 82 82 83 84 84 85 87 90 9/ 91 91 92 92 92 92 93 93 93 94 94 94 95 95 95 96 96 97 97 97 98 98 99 100 101 /02 102 103 103 103 104 105 105 105 105 106 107 107 107 108 109 VII Induction d'une surexpression de PPARrfonctionnel ou muté dans des chondrocytes de rat par transfection transitoire 109 109 VII. I Transformation de bactéries compétentes et préparation d'ADN plasmidique VII. 2 Transfection transitoire 110 VIl. 3 Evaluation de la surexpression et de l'activité de PPARy par RT-PCR semi-quantitative et Western-bIo ! . 110 14 VIlA Evaluation des effets de la surexpression de PPARy sur certains paramètres de l'inflammation par PCR quantitative et Western-blot VILS Effet d'une surexpression de PPARysur l'activité de NF-KB V] Statistiques 110 111 ] /2 Table des matières RESULTATS 113 ] Effets de ligands spécifiques des récepteurs PPAR et ROR sur l'action de l 'lL-/fJ dans des chondrocytes / /4 humains 114 LI Mise en évidence de l'expression des récepteurs dans les cultures de chondrocytes 1. 1. 1 Mise en évidence de PPAR PPARy et ROR dans des culture de chondrocytes humains issus de cartilages arthrosiques 1. 1. 2 Modulation de l'expression des récepteurs nucléaires par l'IL-I ~ 1. 2 Effets des ligands sur certains paramètres de l'inflammation 1. 2. 1 Ef1èts sur l'expression de gènes précoces de l'inflammation 1. 2. 2 Ef1èts des ligands de PPARy sur la production de nitrites et la synthèse des protéoglycanes 1. 3 Interaction des ligands de PPARyavec la voie de signalisation de l'IL-I ~ 1. 3. 1 Effets des ligands de PPARy sur la translocation des sous-unités de NF-KB et d'AP-I dans le noyau 1. 3. 2 Eftèts des ligands de ppARy sur la fixation de NF-KB et d' AP-I sur l'ADN JJ Etude de l'implication de PPARydans les effets anti-inflammatoires de la / 5d-PGJ2 dans les chondrocytes de rat 11. 1 Mise au point de la technique de transfection transitoire dans des cultures de chondrocytes de rat 11. 1. 1 Détermination des conditions de transfection et évaluation du rendement. Il. 1. 2 Evaluation de la surexpression et de la fonctionnalité de ppARy 11. 2 Effet d'une surexpression de ppARy sur certains paramètres de l'inflammation 11. 2. 1 Mesure de l'expression de l'ARNm de COX-2 et d'iNOS 11. 2. 2 Mesure de la production de nitrites et de prostaglandine E2 11. 3 Effets d'une surexpression d'une forme mutée de ppARy dans des chondrocytes de rat traités à 1'IL-I ~ liA Effet d'une surexpression de PPARy sur la voie de signalisation NF-KB IIA. I Effet sur la translocation de p65 dans le noyau et sur l'activité de NF-KB IIA. 2 Etude de l'activité du promoteur de NF-KB 11. 5 Recherche des cibles intracellulaires de la 15d-PGJ2 11. 5. 1 Effets de la 15d-PGJ2 sur la phosphorylation et la dégradation de la sous-unité inhibitrice IKB Il. 5. 2 Effet sur la phosphorylation des IKB Kinases (IKK) ]JJ Effets de ligands spécifiques de PPARs sur l'action du LPS sur des synoviocytes de type B de rat 111. 1 Mise en évidence des récepteurs 111. 2 Ef1èts des ligands sur certains paramètres de l'inflammation 111. 2. 1 Effets sur l'expression de gènes précoces de l'inflammation 111. 2. 2 Effets sur la production de nitrites et d'IL-i ~ 111. 3 Interaction des ligands avec la voie de signalisation du LPS : Etude de la fixation de NF-KB et d'AP-I sur l'ADN DISCUSSION CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES 114 115 117 117 119 120 120 121 ]24 124 124 125 127 127 128 130 131 131 132 133 133 135 /36 136 13 8 138 139 140 143 150 153 184 15 Introduction Introduction 16 Introduction Les maladies rhumatismales, dégénératives ou inflammatoires, entranent des handicaps mécaniques et douloureux, qui sont principalement liés à la pelie de l'intégrité structurale et fonctionnelle du cartilage. Ces pathologies peuvent toucher des populations jeunes (arthrite) ou plus âgées (mihrose). Ces mihropathies constituent une véritable préoccupation de santé publique dans les pays occidentaux du fait du vieillissement global de la population. A ce jour, seules des thérapeutiques symptomatiques existent mais elles sont sans effet réel sur les processus biologiques, qui conduisent à la chondrodestruction. Au cours des pathologies inflammatoires et dégénératives, il existe un déséquilibre progressif entre les processus de synthèse des constituants matriciels et de leur dégradation jusqu'alors en équilibre pour assurer le maintien de l'intégrité du tissu cmiilagineux. Ce déséquilibre est principalement dû à l'action de cytokines pro-inflammatoires, dont l'interleukine-l (IL-l). Dans le cadre de notre stratégie visant à identifier de nouvelles cibles susceptibles de moduler à la fois la production et les effets de 1'IL-l~, nous nous sommes intéressés à trois facteurs de transcription appartenant à la famille des récepteurs nucléaires : ppARa ( peroxisome proliferator-activated receptor alpha ), PPARy ( peroxisome proliferator-activated receptor gamma ) et RRa ( retinoic acid-related orphan receptor alpha ). De nombreux travaux effectués sur différents modèles cellulaires ou animaux indiquent qu'il est possible, par l'activation de ces récepteurs de réduire l'inflammation ou l'activation cellulaire. Néanmoins, il semblerait que leur implication soit très dépendante à la fois du type cellulaire ou du tissu, de la nature de l'agent de stimulation et de l'espèce. Ainsi, aucun lien avec le cartilage n'avait été établi. Notre travail de thèse a donc pour objectifd'étudier la potentialité de ligands spécifiques de ces récepteurs à moduler les effets de l'IL-l ou du LPS sur le cartilage. Au cours de ce travail, nous avons plus particulièrement cherché à mieux comprendre le mécanisme d'action de la 15d-PGh, ligand naturel de PPARy. Ce manuscrit rassemble, dans une première partie, une synthèse bibliographique concernant le cartilage articulaire, 1'IL-l ainsi que le rôle de ces facteurs de transcription et de leurs ligands. Après avoir présenté notre objectif et notre stratégie d'étude, nous développerons et discuterons le travail expérimental dans une troisième partie. Enfin, les conclusions et les perspectives de ce travail seront présentées dans une quatrième partie. 17 Stratégie de l'étude Synthèse bibliographique 18 Stratégie de l'étude CHAPITRE 1 : L'ARTICULATION Les mticulations synoviales sont les articulations des membres qui ont évolué pour permettre les mouvements. La capsule mticulaire délimite l'mticulation. Elle est tapissée sur sa face interne par la membrane synoviale. Les articulations sont composées de plusieurs tissus hautement spécialisés. Les extrémités osseuses sont recouvertes de cartilage hyalin (Figure 1). Une lame de cartilage calcifié permet de faire la jonction entre le cartilage articulaire et le tissus osseux spongieux. Du fait de la grande capacité de déformation liée à sa rigidité et à son élasticité, le cartilage articulaire permet de résister à la compression, d'amortir et de répartir les pressions exercées, et avec le liquide synovial, il assure un minimum de frictions entre les surfaces articulaires. Fémur Os sous-chondral Rotule Cavité articulaire Membrane synoviale Membrane synoviale Cartilages articulaires Figure 1 : Schéma de l'articulation du genou chez l'homme (coupe sagittale, d'après Les articulations synoviales sont les mticulations des membres qui ont évolué pour permettre les mouvements. L'articulation synoviale du genou est constituée de différents tissus dont l'os sous-chondral, le cartilage alticulaire et la membrane synoviale. l Le cartilage articulaire Le cmtilage est un tissu conjonctif spécialisé, de consistance dure, mais non minéralisé contrairement au tissu osseux. Le tissu cartilagineux est formé d'un seul type cellulaire, les chondrocytes, répartis dans une matrice extracellulaire abondante et complexe. Les 19 Stratégie de l'étude chondrocytes sont responsables de la synthèse des éléments de la matrice extracellulaire (MEC). On distingue trois types de cartilage qui diffèrent, entre autre, par la composition en fibres de collagène de leur matrice extracellulaire : le cartilage fibreux ou fibrocartilage possède les propriétés architecturales du tissu conjonctif fibreux et du cartilage hyalin. Il contient d'épais faisceaux de fibres de collagène de type l ou II. Ceux-ci sont orientés le long des lignes de force, définies par les contraintes mécaniques que subit le cmiilage. Le fibrocmiilage est très peu représenté dans l'organisme, il est retrouvé notamment dans les disques intervertébraux, la symphyse pubienne et les ménisques. le cartilage élastique se distingue par une densité cellulaire beaucoup plus importante que les autres types de cmiilage et par la présence de nombreuses fibres élastiques et quelques fibres de collagène. Ces fibres élastiques sont disposées en réseau tridimensionnel permettant leur déformation et la restitution de leur forme initiale. Le cmiilage élastique est présent dans le pavillon de l'oreille, la paroi de la trompe d'Eustache, l'épiglotte ainsi que dans le pavillon du larynx (associé au cartilage hyalin). le cartilage hyalin est constitué de microfibrilles de collagène, peu abondantes et de petit calibre, disposées en un réseau à mailles larges. Il possède également une densité chondrocytaire faible. Le cmiilage hyalin est le plus répandu dans l'organisme et il est présent dans les ébauches osseuses du squelette fœtal avant l'ossification, les cartilages nasaux, trachéaux, bronchiques, certains cmiilages laryngés et le cartilage articulaire. C'est un tissu hautement spécifique non innervé et non vascularisé. Il est localisé sélectivement au niveau des articulations synoviales, c'est-à-dire des articulations des membres qui ont évolué pour permettre les mouvements. Le cartilage hyalin représente d'une part la surface de contact entre les deux os et d'autre part, l'interface avec le liquide synovial. Ainsi, le cartilage articulaire permet, avec le liquide synovial, le glissement des surfaces osseuses entre elles. 20 Stratégie de l'étude I. 1 Histologie / organisation du cartilage hyalin Le cartilage atiiculaire est un tissu d'aspect brillant à la lumière et homogène, qUI apparat de couleur blanche ou jaunâtre. Son épaisseur varie d'une articulation à une autre, mais également d'une zone à une autre dans une même atiiculation : il est plus épais dans les zones o les contraintes mécaniques sont les plus impOliantes (zones pOliantes). D'un point de vue histologique, le cartilage peut être divisé en quatre zones qui vont respectivement de la surface atiiculaire vers l'os sous-chondral : la zone tangentielle ou superficielle (zone I) , la zone intermédiaire ou transitionnelle (zone II), la zone radiale (zone III) et la zone calcifiée (zone IV). Les chondrocytes des différentes zones présentent des activités métaboliques variables (Aydelotte M. B. , 1988a et 1988b). Cette subdivision du cartilage est basée sur des différences structurales bien définies comme la densité et l'orientation cellulaire, la nature, le contenu et la distribution en protéoglycanes, l'organisation du réseau fibrillaire de collagène, qui décrit des arcades à travers les différentes couches du catiilage, appelées arcades de Benninghoff (Benninghof A. , 1925). Ces arcades permettent d'aman er le cartilage atiiculaire à la lame osseuse sous-chondrale. L'épaisseur des différentes zones est variable en fonction de l'atiiculation et de l'espèce animale (Hunziker E. B. , 1992). Ainsi, chez l'homme, les quatre zones du catiilage représentent une épaisseur totale de 2-3 mm alors que chez le lapin ou le rat, il faut diviser cette valeur par 10 (200-300 ). lm). L'organisation des quatre zones chez l'homme est la suivante (Figure 2) : La zone superficielle ou tangentielle est en contact avec le liquide synovial et constitue la surface de glissement dans la cavité articulaire. Elle représente 5 à 10% de la hauteur totale du cartilage et est la plus exposée aux contraintes mécaniques. Les chondrocytes sont deux à trois fois plus nombreux que dans les autres zones et synthétisent une grande quantité de collagène, notamment de type l et III et une plus faible quantité de protéoglycanes que les chondrocytes des autres zones. Les cellules apparaissent aplaties et sont généralement isolées. Les fibres de collagène sont orientées parallèlement à la surface articulaire contribuant ainsi de manière importante aux propriétés mécaniques du tissu en apportant une plus grande résistance aux tensions et aux pressions que dans les zones profondes. 21 Stratégie de l'étude La zone intermédiaire ou transitionnelle représente 40 à 45% de la hauteur totale du cartilage. C'est la zone la plus riche en protéoglycanes. Elle est constituée de cellules arrondies, qui sont souvent groupées par deux ou trois, entourées d'une matrice abondante. Les chondrocytes sont également plus actifs que dans la zone superficielle, comme le montre la taille de leur appareil de Golgi et de leur réticulum endoplasmique. Le réseau de collagène est constitué de fibres de type II, IX et XI. Ce réseau apparat non orienté et moins dense que celui de la zone supérieure. La zone radiale représente également 40 à 45% de l'épaisseur totale du cartilage. Les chondrocytes présents dans cette zone sont arrondis, plus volumineux et groupés pour former des colonnes, qui s'alignent de façon radiale par rapport au réseau de collagène orienté perpendiculairement à la surface. Comme dans la zone intermédiaire, le réseau de collagène est constitué de fibres de type II, IX et XI. Cette zone contient la plus faible quantité de cellules. La densité cellulaire augmente près de la zone calcifiée (Zone IV). La zone calcifiée est la zone de contact avec la plaque osseuse sous-chondrale. C'est la zone la plus profonde du cartilage dont elle représente 5 à 10% de l'épaisseur totale. Elle correspond à la zone d'ancrage des fibres de collagène dans l'os et à une zone o le cartilage est en voie de calcification. Les chondrocytes présents dans cette couche sont hypertrophiques et emprisonnés dans des logettes non calcifiées. Cette couche de cartilage est riche en fibres de collagène de type X et en ions calciques. En revanche, elle est quasiment dépourvue de protéoglycanes. La zone calcifiée est séparée de la zone profonde par une couche protéique basophile nommée tide-mark (Fawns B. T. , 1953) visible en histologie. Cette zone correspond à un réseau extrêmement dense de fibres de collagène. Elle est également caractérisée par la présence de cristaux d'hydroxyapatite et d'amas calciques au contact des fibres de collagène. Des petits canaux permettant le passage des nutriments depuis l'os sous-chondral vers la zone profonde non calcifiée sont également présents dans cette zone (Redler L, 1975). 22 Stratégie de l'étude -. . . : -. - I II III IV Figure 2 : Représentation schématique des différentes couches du cartilage (D'après Le cartilage est divisé en quatre zones allant respectivement de la surface articulaire vers l'os sous-chondral : zone l : zone superficielle, zone II : zone intermédiaire, zone III : zone radiale et zone IV : zone calcifiée. L'épaisseur des différentes zones est variable en fonction de l'miiculation et de l'espèce animale. Les 4 zones représentent une épaisseur totale de 2-3 mm chez l'homme et de 200-300 ! lm chez le lapin ou le rat. I. 2 Composition du cartilage hyalin 1. 2. 1 Les constituants de la matrice extracellulaire La matrice extracellulaire est constituée principalement d'eau (65-80%), de collagènes (10-30% du poids humide du cmiilage), de protéoglycanes (5-10% du poids humide du cmiilage), de hyaluronate, et en quantité moins impOliante, de protéines non-collagéniques et de lipides (Kuettner K. E. , 1991). La composition, l'organisation ainsi que les interactions des macromolécules de la matrice extracellulaire confèrent au cartilage ses propriétés biomécaniques. On distingue une compartimentation de la matrice extracellulaire en région péricellulaire, territoriale et inter-territoriale. La matrice péricellulaire est une zone riche en protéog1ycanes et en acide hyaluronique et pauvre en fibre de collagène. Cette matrice est entourée par la matrice territoriale, riche en fibres de collagène. La matrice inter-territoriale, riche en fibres de collagène et en protéoglycanes, représente la matrice la plus éloignée des chondrocytes (Hunziker E. B. , 1992). 23 Stratégie de l'étude L2. 1. 1 L'eau L'eau, principal constituant de la MEC, représente environ 75% du poids de ceIIe-ci. Les protéoglycanes, grâce à leur pouvoir hydrophile, retiennent l'eau au sein de la MEC conférant ainsi les propriétés élastiques du cmiilage. L'eau libre permet le transport des substances nutritives et des produits de dégradation métabolique par compression et décompression résultant des mouvements du corps. L2. 1. 2 Les protéoglycanes Les Protéoglycanes (PG) sont ubiquitaires dans l'organisme et sont très abondants dans la MEC des tissus conjonctifs, plus spécialement dans le cmiilage. Les PG sont des macromolécules complexes constituées d'une protéine pOlieuse ou core protein sur laqueIIe est greffée au moins une chane de glycosaminoglycanes (GAG) (Muir H. , 1978). Les GAG sont liés à un résidu sérine de la protéine pOlieuse par l'intermédiaire d'un tétrasaccharide composé d'un acide glucuronique, de deux galactoses et d'un xylose. Les chanes de GAG sont constituées de répétitions disaccharidiques possédant des groupements sulfatés et/ou carboxyliques. La longueur de la chane de GAG est variable. La structure des GAG va déterminer leurs propriétés physiques. Le disaccharide de base se compose généralement d'un acide uronique (par exemple, acide glucuronique) et d'un sucre aminé (par exemple, la N-acétylglucosamine ou la galactosamine). Cinq types de GAG sont présents dans le cartilage en concentration variable en fonction de la zone du cartilage considérée : Les chondroïtines sulfates sont constitués de 25 à 30 unités disaccharidiques à base d'acide glucuronique et de N-acétylgalactosamine. Le groupement sulfate de chaque disaccharide est pOlié par le carbone 4 ou 6 du résidu galactose, ce qui leur confère l'appeIIation de chondroïtine 4-sulfate ou chondroïtine 6-sulfates. En général, les chondroïtines 4- et 6-sulfate coexistent dans les molécules de PG avec un ratio variable selon l'âge, l'origine tissulaire et l'espèce. Les kératanes sulfates sont formés par une répétition de disaccharides composés de N-acétylglucosamine et d'un résidu galactose. Le groupement sulfate est pOlié par le carbone 6 des résidus galactose ou glucosamine. 24 Stratégie de l'étude Les dermatanes sulfates sont constitués d'un enchanement de disaccharides composés de N-acétylgalactosamine et d'un acide D-glucuronique ou iduronique. Les héparanes sulfates sont constitués par une répétition de disaccharides composés de D-glucosamine et d'un acide D-glucuronique ou iduronique. L'acide hyaluronique est le seul GAG synthétisé dans la membrane cytoplasmique, qui ne soit pas sulfaté et pas lié à une protéine porteuse. Il est formé d'unités disaccharidiques composées d'acide glucuronique et de N-acétylglucosamine. Les PG présents dans le cartilage miiculaire sont classés en deux grandes catégories : Les PG de haut poids moléculaire, qUI forment de larges agrégats tels que l'agrécane. Les PG de faible poids moléculaire tels que la décorine, le biglycane et la fibromoduline. L'agrécane est le PG prédominant dans le cartilage puisqu'il représente environ 90% de la masse des PG dans le tissu. L'agrécane est composé d'une protéine pOlieuse de 210 kDa sur laquelle se fixe de manière covalente, via des résidus sérine ou asparagine, plus d'une centaine de chanes de chondroïtine sulfate, 20 à 50 chanes de kératane sulfate, et quelques oligosaccharides liés au niveau d'un atome d'azote ou d'oxygène. Plusieurs centaines d'agrécanes peuvent se lier de façon non covalente, par l'intermédiaire de protéines de liaison, à une chane d'acide hyaluronique. Ils forment alors des agrégats de très haut poids moléculaire (Hardingam T. E. et Fosang AJ. , 1995, Hascall V. C. et Heinegard D. , 1974, Muir H. , 1978). Ces larges agrégats hydrodynamiques sont maintenus dans le réseau de fibres de collagène (Figure 3). 25 Stratégie de l'étude Protéine de liaison GIycosam inoglycane Acide hyalut'on ique Proté ine porteu se Figure 3 : Structure schématique d'un protéoglycane de haut poids moléculaire tel que l'agrécane (D'après Muir H. , 1995). L'agrécane est constitué d'une protéine pOlieuse de 210 kDa, sur laquelle se fixe plus d'une centaine de chanes glycosaminoglycaniques (chondroïtine et kératane sulfate) et quelques oligosaccharides. Des molécules d'agrécane peuvent se lier par l'intermédiaire de protéine de liaison à une chane d'acide hyaluronique formant ainsi des PG de haut poids moléculaire. La protéine porteuse de l'agrécane comporte plusieurs domaines globulaires et inter globulaires. La partie N-terminale comporte deux domaines globulaires, GIet G2, séparés par un domaine inter-globulaire, qui constitue un site d'hydrolyse pour les protéases lors de la dégradation de la matrice extracellulaire (Sandy J. D. , 1991). Le domaine G 1 établit des relations étroites avec la protéine de liaison qui stabilise l'agrégat. Le troisième domaine globulaire est situé dans la région C-terminale et encadre, avec le domaine G2, une région riche en glycosaminoglycanes (Hardigan T. E. et Fosang AJ. , 1992 et 1995) (Figure 4). Le cartilage contient également des PG non agrégés qui ressemblent à l'agrécane en structure et en composition. Ces molécules représentent moins de 10% de la masse des PG et pourraient conespondre à des agrégats dégradés (Buckwalter J. A. , 1994). ( O-glycnsilatioll Figure 4 : Structure d'une molécule d'agrécane (D'après Muir H. , 1995). L'agrécane est composé d'une protéine porteuse de 210 kDa, de plus d'une centaine de chanes de chondroïtine sulfate, de 20 à 50 chanes de kératane sulfate et de quelques oligosaccharides (N- et O-glycosylation). La protéine porteuse est constituée de 3 domaines globulaires (Gl, G2, G3). Le domaine interglobulaire GI-G2 constitue un site d'hydrolyse pour les métalloprotéases de la MEC tandis que celui entre G2-G3 est une région riche en GAG. 26 Stratégie de l'étude Les PG de faible poids moléculaire représentent enVIron 3% du tissu cartilagineux (HubeI' M. , 2000). Ils sont constitués d'une protéine porteuse riche en résidus leucine sur laquelle viennent se fixer des chanes de glycosaminoglycanes et quelques chanes oligosaccharidiques. Parmi les PG de faible poids moléculaire, on retrouve la décorine, le biglycane et la fibromoduline. La décorine contient une chane de chondroïtine ou dermatane sulfate sur son extrémité N terminale. Elle est localisée à la surface des fibres de collagène de type l et II dont elle inhibe la fibrillogénèse et réduit ainsi le diamètre de ces fibres (Vogel K. G. , 1984). La décorine possède aussi un site de liaison spécifique avec un facteur de croissance : le Transforming Growth Factor-~ (TGF-~) (Yamaguchi Y. , 1990) lui permettant ainsi de contrôler le métabolisme et la prolifération chondrocytaires. Elle joue également un rôle dans l'organisation de la MEC (Pulkkinen 1. , 1990). La fibromoduline est composée d'au moins une chane de kératane sulfate. Elle est localisée également à la surface des fibres de collagène. Comme la décorine, la fibromoduline contrôle le diamètre des fibres de collagène en inhibant la fibrillogénèse (Plaas A. F. , 1992). Le biglycane contient deux chanes de dermatane sulfate. Il est localisé dans les régions péricellulaires et à la surface des chondrocytes. Sa fonction reste encore méconnue. Contrairement à la décorine et à la fibromoduline, le biglycane n'est pas associé aux fibres de collagène. En résumé, ces PG de faible poids moléculaire sont liés aux autres macromolécules de la matrice extracellulaire et peuvent intervenir ainsi dans la régulation du métabolisme des chondrocytes (Svensson 1. , 2001). Ils modulent également la taille du réseau des fibres de collagène et les interactions entre les différents types de collagène. Le rôle des PG est de retenir l'eau dans le cartilage, conférant ainsi l'élasticité nécessaire aux propriétés mécaniques du tissu. La résistance aux forces de compression du cartilage est liée directement au contenu en PG. En effet, les PG possèdent de nombreuses charges négatives portées par les chanes de chondroïtine sulfate et de kératane sulfate. Ces charges négatives attirent les molécules d'eau chargées positivement et confèrent ainsi au cartilage ses propriétés de déformation réversible. L'eau attirée dans le tissu crée une forte pression osmotique et augmente le volume des fibres de collagène (Maroudas A. , 1986). Lors d'une charge de compression, l'eau est expulsée du tissu et un équilibre s'établit entre la charge appliquée et la pression osmotique. Une fois la charge supprimée, la réhydratation des PG est 27 Stratégie de l'étude contrebalancée par la résistance du réseau fibrillaire de collagène. En effet, le réseau de fibres de collagène empêche l'hydrophilie des PG d'être satisfaite de 50% au moins. 1. 2. 1. 3 Les collagènes Les collagènes forment les éléments fibreux et sont les structures moléculaires les plus ubiquitaires présentes dans les espaces extracellulaires de la plupmi des tissus conjonctifs. Dans le cmiilage articulaire, les collagènes sont les éléments structuraux essentiels aux propriétés biochimiques du tissu. Ils représentent environ 10 à 20% du poids humide du cartilage. Les principaux collagènes rencontrés dans le cartilage articulaire sont les collagènes de type II, qui représente environ 90% du collagène total, ainsi que les types IX, X, XI et VI (Huber M. , 2000). Parmi ces collagènes, certains sont fibrillaires comme les collagènes de type II et XI et d'autres sont non fibrillaires (les collagènes de type IX, X et VI). Le collagène est synthétisé sous forme d'une molécule précurseur, le procollagène. Il est constitué en grande partie par une triple hélice de trois chanes fi polypeptidiques de procollagène, qui s'assemblent spontanément et sont stabilisées par des liaisons hydrogène. Les extrémités N- et C-terminales non hélicoïdales sont clivées par des protéases après la sécrétion dans l'espace extracellulaire. Les chanes polypeptidiques de procollagène se caractérisent par la répétition d'un triplet d'acides aminés ayant la composition Gly-Xaa-Yaa. La présence de proline et d'hydroxyproline respectivement dans les positions Xaa et Yaa est importante pour la stabilité de 1'hélice et la flexibilité des diverses zones le long de la molécule parat dépendre de la distribution de ces acides aminés qui occupent approximativement 30% de ces positions (Cremer M. A. , 1998). Les collagènes non fibrillaires, quant à eux, sont constitués de petits domaines hélicoïdaux interrompus par des séquences non collagéniques, nommées FACIT pour fibril associated collagens with interrupted triple helices (Gordon M. K. , 1991). Ces domaines permettent de lier les fibres de collagène de type II avec les collagènes non fibrillaires et d'autres composants matriciels (Bruckner P. , 1985, Eyre D. R. , 1987). Diverses fonctions sont assurées par les différents types de collagènes présents dans le cartilage articulaire : Le collagène de type 11 représente 90% des collagènes présents dans le cartilage articulaire adulte. En effet, dans le cmiilage adulte, le collagène de type II forme des arcades composées de fibres plus épaisses dans les couches profondes du tissu et des fibrilles plus fines anangées horizontalement en surface (Aydelote M. B. et 28 Stratégie de l'étude Kuettner KE. , 1988, Clark J. M, 1990). Ce type de collagène forme un réseau dense dont les mailles emprisonnent les agrégats de protéoglycanes limitant ainsi l'entrée d'eau dans le tissu. Le réseau de fibres de collagène de type II est responsable de la résistance à la traction et à la compression du cartilage ainsi que du maintien de la forme et du volume tissulaires. Cette résistance est renforcée par des liaisons intermoléculaires covalentes, appelées cross-link , entre les fibres de collagènes de type II (Eyre D. R. , 1988). Les résidus lysine ou hydroxylysine sont les principaux résidus patiicipant aux cross-link et permettent l'union de 2 unités de collagène pour former la fibrille puis la fibre de collagène. Ces liens intermoléculaires sont formés lors de réactions enzymatiques, mettant en Jeu notamment une lysyl-oxydase, durant l'assemblage des fibres de collagène. Le collagène de type IX représente environ 1% des protéines collagéniques du catiilage articulaire adulte. Il se lie de façon covalente à la surface des fibres de collagènes de type II avec une orientation parallèle limitant ainsi leur croissance latérale (Eyre D. R. , 1987). Sa présence à la surface des fibres de collagène de type II pourrait être un facteur impOliant de régulation de l'agrégation fibrillaire, contrôlant le diamètre des fibres (Mayne R. , 1989). Le collagène de type IX est localisé majoritairement dans la matrice péricellulaire, alors qu'il n'est pas détecté dans la matrice inter-territoriale. Le collagène de type X est synthétisé, dans le cartilage articulaire, par les chondrocytes hypertrophiques de la zone calcifiée à un taux relativement constant. Il joue un rôle important dans le développement du cartilage de croissance et dans la calcification du cartilage (Eyre D. R. , 1992, Mayne R. , 1993). Le collagène de type XI est présent à l'intérieur des fibres de collagène de type II, o il module le diamètre de ses fibrilles. Le collagène de type VI est présent en faible quantité dans le catiilage (Eyre D. R. , 1991, Mayne R. , 1989). Il est localisé dans la matrice capsulaire entourant les chondrocytes (Poole C. A. , 1988). Il se lie aux autres collagènes et stabilise les interactions entre les collagènes et les PG. 1. 2. 1. 4 Les protéines non collagéniques Le cartilage articulaire est composé majoritairement d'eau, de PG et de collagène. Il renferme également des glycoprotéines qui ne sont ni collagéniques ni protéoglycaniques. Ces 29 Stratégie de l'étude protéines appmiiennent à la famille des protéines d'adhésion et jouent un rôle essentiel dans les interactions entre les chondrocytes et la matrice (Okimura A. , 1997) et donc dans les phénomènes d'adhésion et de migration des chondrocytes (Figure 5). Dans un cmiilage normal, le taux de synthèse de ces protéines est relativement faible mais il peut augmenter dans diverses situations pathologiques. Ces protéines non collagéniques possèdent des propriétés distinctes (Heinegard D. et Oldberg A. , 1989 et 1992, Peyron J. et Stanescu v. , 1994). l'anchorine CIl est présente à la surface des chondrocytes et agit comme un mécanorécepteur (Mollenhauer l, 1984). En effet, sa liaison au collagène de type II lui permet de transmettre les variations de compression du cartilage au chondrocyte. La protéine de liaison stabilise la fixation de l'agrécane sur l'acide hyaluronique. La chondrocalcine se fixe aux cristaux d'hydroxyapatite et intervient dans le processus de minéralisation du cartilage. La thrombospondine et la fibronectine possèdent un site de fixation aux intégrines et jouent donc un rôle impOliant dans les relations entre les cellules et la matrice. La COMP (cartilage oligo matrix protein) constitue un marqueur du renouvellement et de la dégénérescence de la matrice extracellulaire. On trouve également dans le cartilage des protéines telles que la tétranectine et la ténascine (Buckwalter lA. , 1998, Huber M. , 2000). 30 Stratégie de l'étude Figure 5 : Schéma illustrant les interactions possibles entre les chondrocytes et les constituants de la MEC et entre les constituants eux-mêmes (D'après Mallein-Gerin F. & van der Rest M. , 1996). Les constituants de la MEC et leurs interactions sont responsables des propriétés du cartilage. Ainsi, le réseau de collagène permet la résistance à la traction et à la compression du cartilage ainsi que le maintien de la forme et du volume tissulaires. L'élasticité du cartilage est directement liée au contenu en PG. De plus, les protéines non collagéniques jouent un rôle essentiel dans les phénomènes de migration et d'adhésion des chondrocytes. 1. 2. 2 Les chondrocytes Les chondrocytes, seule population cellulaire présente dans le cmiilage, sont des cellules hautement différenciées et spécialisées. Ces cellules occupent environ 5% du volume du tissu dans le cmiilage articulaire adulte humain (Stockwell R. A. , 1967) et leur densité décrot depuis la périphérie jusqu'au centre du cartilage. Elles jouent un rôle impOliant dans l'organisation du tissu car elles régulent la synthèse et la dégradation des éléments de la matrice extracellulaire. Ainsi les chondrocytes sont responsables de l'homéostasie du cartilage. Ces cellules se divisent par mitose lorsqu'elles sont mIses en culture, dans certaines conditions pathologiques mais également dans le cartilage immature, c'est-à-dire pendant la croissance chez l'enfant. Le pourcentage de cellules en mitose diminue dans le cartilage mature. D'autre part, l'activité métabolique devient globalement faible dans le cartilage mature alors qu'elle est importante dans le cmiilage immature. De plus, l'activité métabolique est modulée par les modifications mécaniques et biochimiques de la matrice. Elle est donc liée à une activité physique ou à un état pathologique. 31 Stratégie de l'étude 1. 2. 2. 1 Morphologie cellulaire Les chondrocytes sont des cellules ovoïdes ou sphériques de 10 à 30 ! Jm de diamètre suivant le type de cmiilage (Stockwell R. A et Meachin G. , 1973). Leur noyau est central, volumineux et sphérique et renferme des nucléoles. Les organites prédominants des chondrocytes sont le réticulum endoplasmique granuleux et l'appareil de Golgi, qui sont tous les deux impliqués dans la synthèse et la sécrétion du collagène et des PG (HOl Witz AL. et Dorfman A, 1968, ReveIl lP. et Hay E. D. , 1963). On retrouve également des lysosomes qui jouent un rôle dans le renouvellement des composants de la matrice extracellulaire (Dingle lT. , 1975). Les mitochondries sont peu nombreuses, de petite taille, ce qui est en accord avec la faible activité respiratoire des chondrocytes (Stockwell R. A, 1978). On trouve également dans les chondrocytes des vacuoles de glycogène, de lipide ainsi que des fins filaments intracytoplasmiques. La membrane plasmique est irrégulière, formée de nombreuses microvacuoles et de nombreux prolongements lui permettant de s'ancrer à la matrice péricellulaire. 1. 2. 2. 2 Le chondron Les chondrocytes sont des cellules d'origine mésenchymateuse, enfermées dans des cavités, les chondroplastes. Les chondrocytes sont entourés d'une matrice péricellulaire spécialisée, riche en PG et d'une capsule péricellulaire contenant des fibres de collagène et des petits agrégats de PG (Poole C. A. , 1984, 1985 et 1987). L'ensemble chondrocytes et matrice péricellulaire représente une unité appelée chondron par Benninghoff en 1925. Le chondron peut être composé d'une ou plusieurs cellules. Il constitue une unité fonctionnelle et métabolique du cartilage hyalin et serait donc la base de l'homéostasie du cartilage (Poole C. A, 1992). La matrice péricellulaire protège le chondrocyte des chocs mécaniques. 1. 2. 2. 3 Nutrition des chondrocytes L'absence de vaisseaux lymphatiques et vasculaires dans le cmiilage nécessite l'apport des nutriments et l'élimination des déchets par diffusion à travers la MEC. L'apport nutritionnel des chondrocytes est assuré par les microvaisseaux synoviaux. Ainsi, l'alternance de compression et de décompression lors des mouvements articulaires permet la circulation du liquide synovial au sein du cartilage et assure l'apport des nutriments vers les chondrocytes 32 Stratégie de l'étude et l'élimination des déchets vers la circulation sangume. Le système de nutrition des chondrocytes est un système d'imbibition. 1. 2. 2. 4 Le métabolisme chondrocytaire Les chondrocytes produisent les éléments de la matrice (PG, collagènes, lipides, protéines non collagéniques) pendant la croissance puis assurent leur renouvellement malgré une densité cellulaire faible. Il existe donc une balance équilibrée permettant une synthèse et une dégradation continue de ces constituants matriciels, c'est ce qu'on appelle l'homéostasie du cartilage. Du fait d'une tension d'oxygène relativement faible qui diminue de la surface vers les couches profondes du cartilage, les chondrocytes ont un métabolisme principalement anaérobie (Aydelotte M. B. , 1998). Ils utilisent essentiellement le glucose, comme substrat énergétique et privilégient la voie de la glycolyse anaérobie. L'activité de synthèse des chondrocytes de la couche superficielle est plus forte que celle observée dans les zones profondes du cartilage. De plus, en surface, o la teneur en oxygène est plus faible, les chondrocytes auraient un métabolisme énergétique mixte faisant intervenir à la fois la voie de la glycolyse anaérobie et celle de la phosphorylation oxydative. Le taux de renouvellement des PG est relativement rapide (1/2 vie de 500 jours environ) comparé à celui des collagènes (1/2 vie supérieure à 100 ans) qui est très lent (Maroudas A. , 1979). Les chondrocytes assurent le renouvellement des éléments de la matrice en synthétisant les facteurs de croissance et les cytokines nécessaires ainsi que les enzymes protéolytiques qui vont dégrader certains constituants du caliilage. Il s'agit des métalloprotéases (Shlopov B. V. , 1997), des hyaluronidases (Flannery C. R. , 1998) et des agrécanases. Les interactions entre les éléments de la MEC et les chondrocytes jouent un rôle important dans la régulation du métabolisme chondrocytaire. En effet, en fonction des modifications physico-chimiques de l'environnement cellulaire (teneur en ions, pression osmotique, pH, facteurs solubles) et des contraintes mécaniques exercées sur le caliilage, les chondrocytes adaptent leur métabolisme (Hing W. A. , 2002, Lotz M. , 1995). Ces changements se traduisent par une altération de la composition biochimique de la MEC et par conséquent, des réponses cellulaires (Guilak F. , 1999, Millward-Sadler S. J. , 2000, Poole C. A. , 1991). Dans certaines conditions pathologiques, les cellules vont synthétiser une quantité excessive de cytokines pro-inflammatoires, ce qui peut aboutir à une perte progressive de l'homéostasie. Différents types de récepteurs, tels que le CD-44 (Heinegard D. , 1992), l'anchorine II (récepteur du collagène de type II) et les intégrines (Loeser R. F. , 2000, Millward-Sadler S. J. , 33 2000) sont présents à la surface des chondrocytes et permettent la transmission des signaux Stratégie de l'étude extracellulaires. I. 3 Homéostasie du cartilage Dans le cartilage sain, il existe un équilibre subtil entre la synthèse et la dégradation des constituants de la matrice extracellulaire. Cet équilibre est réalisé grâce aux effets antagonistes de différents facteurs de croissance, de cytokines anti-inflammatoires et de cytokines pro-inflammatoires (IL-1 et TNFa). Les facteurs de croissance synthétisés par les chondrocytes favorisent leur activité anabolique (Franchimont P. et Bassleer C. , 1991). Il s'agit principalement du basic Fibroblast Growth Factor (bFGF), de 1' Insulin-like Growth Factor (IGF-1 et IGF-2) et du TGF~ (Trippel S. B. , 1995). Ces facteurs sont localisés dans la MEC avec laquelle ils s'associent, constituant ainsi une forme de stockage. Ils n'agissent pas indépendamment et, en fonction de leur combinaison et de l'état de la cellule, ils offrent une régulation plus fine de la différenciation et de l'activité chondrocytaires (Trippel S. B. , 1995). Les enzymes protéolytiques, jouant un rôle essentiel dans le catabolisme du caliilage, sont les métalloprotéases matricielles ou MMPs. Ces enzymes sont sécrétées dans le milieu extracellulaire sous forme inactive de proMMP et agissent à pH neutre (Martel-Pelletier 1. , 1998). Les MMPs sont contrôlées physiologiquement par leurs inhibiteurs tissulaires non spécifiques, les TIMPs ( Tissue Inhibitor of MMP ). Il existe trois grandes familles de MMPs : Les gélatinases qui clivent les collagènes dénaturés Les stromélysines qui hydrolysent les PG Les collagénases qui sont responsables de la dégradation du collagène dans le cartilage. II Le liquide synovial Le liquide synovial est visqueux, jaune pâle et transparent. Il est présent normalement en faible quantité dans l'articulation. Le liquide synovial est un ultra filtrat de plasma composé d'eau, de nutriments, d'électrolytes (chlorure, sodium, potassium), d'urée et de 34 Stratégie de l'étude protéines. Enfin, le liquide synovial contient également de l'acide hyaluronique qui est responsable de sa viscosité. Le hyaluronate est un polysaccharide linéaire, formé de la 000 à 20 000 doublets d'acide glucuronique et de N-acétylglucosamine. Il est fortement hydraté et replié en une pelote déformable d'environ 0, 5 flm de diamètre. L'acide hyaluronique agit comme un tamis ne laissant passer que les petites protéines dans le liquide synovial et contrôle ainsi la composition protéique de ce liquide. Le liquide synovial possède des propriétés rhéologiques uniques. Il permet de lubrifier les surfaces articulaires et, grâce à son coefficient de friction très bas, il protège la zone superficielle du cartilage en assurant un frottement harmonieux des surfaces articulaires (Buckwalter lA. , 1997). Ce liquide est également le liquide nourricier du cartilage. Il est sécrété par la membrane synoviale qui est la membrane qui tapisse la face interne de la capsule des articulations mobiles (Figure 6). Cavité contenant le liquide synovial Cartilages articulaires Membrane synoviale Figure 6 : Représentation schématique de l'articulation (coupelrontale de l'articulation du genou, d'après IVIVIV. bmb. psu. edu/courses/bisci004a/ bone/fig8J. jpg). L'articulation est constituée de différents tissus dont le cartilage articulaire et la membrane synoviale. Celle-ci est responsable de la production du liquide synovial présent dans la cavité articulaire. Le liquide synovial visqueux est un ultra filtrat de plasma et possède des propriétés rhéologiques uniques. III La membrane synoviale La membrane synoviale est un tissu conjonctif lâche, hautement spécialisé, qUi est composé essentiellement de fibres élastiques, de tissu adipeux et de cellules. Sa face interne est constituée de franges synoviales qui offrent une grande surface d'échanges avec le liquide synovial dont elle assure la sécrétion. Cette membrane est organisée en deux couches : - Une couche qui délimite la cavité atiiculaire. Cette couche est divisée en deux patiies : l'intima, qui est la couche bordante, composée d'une ou de deux assises cellulaires et 35 Stratégie de l'étude la sub-intima, qui est la couche profonde, contenant de nombreux capillaires, des artérioles et des vaisseaux lymphatiques. - Une couche de revêtement qUI tapisse la capsule articulaire. C'est un tissu non spécialisé plus ou moins lâche dans lequel se trouve des vaisseaux de plus grande taille. La membrane synoviale est bordée par des cellules hautement spécialisées, les synoviocytes qui sont de deux types, A et B (FitzGerald O. , 1995) : Les 5ynoviocytes de type A sont de type macrophagique et dérivent des monocytes. Ils ont une fonction phagocytaire qui permet d'éliminer les débris de l'espace articulaire et synovial. Les synoviocytes de type B sont de type fibroblastique et sont riches en réticulum endoplasmique rugueux. Ils ont également des dendrites qui leur permettent de former un réseau à la surface de la membrane synoviale. Ils synthétisent en majeure partie les constituants du liquide synovial tels que l'acide hyaluronique, le collagène et la fibronectine. En réponse à différents stimuli, ces cellules synthétisent également, des enzymes qui dégradent la membrane synoviale, le cartilage et l'os comme la collagénase, la stromélysine, la cathepsine ou l' élastase. Il existe un troisième type de cellules de type dendritique qui représente moins de 1% du total des cellules dont le rôle est assez mal connu (Gadher S. J. et Woolley D. E. , 1987). Elles sont appelées mastocytes ou mast cells . La membrane synoviale assure diverses fonctions. Grâce aux synoviocytes de type B, elle sécrète l'acide hyaluronique qui confère au liquide synovial ses propriétés viscoélastiques. Grâce à la fonction macrophagique des synoviocytes de type A, elle possède également une fonction de résorption des débris cellulaires et des fragments caIiilagineux. Elle sert enfin de membrane d'échange et de filtration entre le liquide synovial et le sang. Contrairement au cartilage, la membrane synoviale est richement vascularisée et innervée. Elle participe donc activement aux phénomènes douloureux dans le contexte de maladies articulaires, de nature inflammatoire ou dégénérative. 36 IV Les pathologies articulaires Stratégie de l'étude Les pathologies miiculaires sont caractérisées par une modification et une altération progressives de la structure de la membrane synoviale et du cartilage. Ceci entrane avec le temps une perte de la fonction miiculaire. Ces pathologies sont classées en deux grandes catégories : Les mihropathies dégénératives, telle que l' mihrose, dont la destruction du cmiilage est un phénomène clé. Les arthropathies inflammatoires, telle que la polymihrite rhumatoïde (PR), dont la destruction du cartilage n'est qu'un facteur secondaire par rapport à l'inflammation. En effet, la PR a pour mécanisme primaire une atteinte de la membrane synoviale alors que dans l' mihrose celle-ci intervient secondairement après l'atteinte du cmiilage. Mais il semblerait que la membrane synoviale joue un rôle important dans les différentes mihropathies, en sécrétant certains médiateurs inflammatoires responsables de la dégradation du cmiilage (Martel-Pelletier J. , 1999). IV. 1 Arthrite La PR est caractérisée par une inflammation chronique de la membrane synoviale et une érosion progressive du cartilage et de l'os. Elle touche toutes les miiculations synoviales et des prédispositions génétiques la favorisent. Cette pathologie, qui débute généralement entre 35 et 55 ans, concerne 1% de la population et affecte plus particulièrement les femmes (quatre femmes pour un homme). La PR est considérée comme une pathologie auto-immune, la composante immunologique étant fondamentale dans l'initiation et le développement de la maladie. Les lymphocytes T jouent un rôle important dans la réaction immunitaire puisqu'ils sont activés initialement après une reconnaissance antigénique. Dans les polyarthrites expérimentales, on retrouve une dysrégulation immunitaire reflétant un déséquilibre entre les populations lymphocytaires Thl et Th2 et associé à une surexpression de cytokines pro-inflammatoires (Thl). La PR implique également l'activation et l'infiltration d'autres populations cellulaires tels que les 37 Stratégie de l'étude neutrophiles, les cellules dendritiques, les macrophages et les lymphocytes. Les lymphocytes T, les cellules de type macrophagique et fibroblastique sont capables de synthétiser un grand nombre de médiateurs de l'inflammation, des enzymes de dégradation, des facteurs de croissance et leurs inhibiteurs et des molécules d'adhésion. Cependant, les cellules impliquées plus patiiculièrement dans la destruction du cartilage sont les synoviocytes de type A (macrophages) et B (fibroblastes) (Burmester G. R. , 1997, Firestein G. S. , 1996, Harris E. D. , 1990). Les macrophages entretiennent le phénomène inflammatoire par la production de cytokines pro-inflammatoires tandis que les fibroblastes agissent en tant qu'effecteurs dans la dégradation du cartilage et de l'os en sécrétant des enzymes protéolytiques. En effet, il existe un déséquilibre entre la production de MMPs et celle de leurs inhibiteurs, les TIMPs. La production de ces deux molécules est contrôlée notamment par des cytokines anti inflammatoires et immunorégulatrices que sont l'interleukine-1 0 et le TGF~. Ces dernières sont capables de diminuer l'expression des cytokines pro-inflammatoires, de contrôler la production de MMPs et d'augmenter la synthèse des TIMPs (Wright l. K. , 1991). La PR est caractérisée par la formation d'un panus synovial, du à l'épaississement de l'intima de la membrane synoviale. Ce panus va se propager dans la cavité atiiculaire et en recouvrir les surfaces (SchiffM. H. , 2000, Van Den Berg W. B. et Bresnihan B. , 1999). En effet, l'intima passe de 1 ou 2 couches cellulaires à 6 ou 8 couches par infiltration cellulaire mais également par prolifération des synoviocytes de type A et B. Cette prolifération cellulaire s'accompagne d'une angiogénèse synoviale impOliante, également favorisée par l'activation macrophagique (Koch A. E. , 1992 et 1995). Les macrophages sont présents en quantité impOliante dans l'intima, la subintima et en particulier dans la jonction entre le cartilage et le panus inflammatoire. La douleur est également une composante importante de la PR, notamment lors des poussées inflammatoires plus ou moins espacées. IV : 2 Arthrose La définition de l'arthrose, donnée par l'Organisation Mondiale de la Santé, est la suivante : l'arthrose est la résultante de phénomènes dégénératifs mécaniques et biologiques qui déstabilisent l'équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l'os sous chondral . Cette maladie dégénérative multifactorielle touche environ 10% de la population mondiale. Elle atteint surtout les grosses articulations comme la hanche (coxarthrose), le 38 Stratégie de l'étude genou (gonarthrose) maiS peut aussi concerner les mams. L'atihrose peut toucher indifféremment les hommes et les femmes, avec une fréquence plus importante chez la femme pour l'arthrose des mains. La pathologie se manifeste par des modifications morphologiques, biochimiques, moléculaires et biomécaniques du catiilage. Elles conduisent à un ramollissement (chondromalacie), une fissuration, une ulcération et une perte du cartilage atiiculaire ainsi qu'à une sclérose de l'os sous-chondral avec production d'ostéophytes et de géodes sous-chondrales. Les facteurs étiologiques sont divers : prédisposition génétique, facteurs métaboliques, mécaniques, traumatiques, dysrégulation immunitaire, hormonale, la sénescence et l'obésité. Quelle que soit l'étiologie, l'atihrose entrane des douleurs et des raideurs atiiculaires, un éventuel épanchement articulaire avec des degrés variables d'inflammation locale. L'arthrose se caractérise par une dégénérescence du cartilage due à un déséquilibre entre la synthèse et la dégradation des constituants matriciels, entranant une perte de l'homéostasie. Les premières modifications observées sont le résultat d'une réaction hypertrophique, avec augmentation de la synthèse des éléments matriciels. Elles sont suivies d'une augmentation du turn-over matriciel, aboutissant progressivement à une déplétion des composants de la matrice. Les PG semblent être les premiers affectés. On note une diminution de leur contenu, de leur agrégation et de leur longueur (Mankin H. J. et Treadwell B. V. , 1986). Dans les stades précoces de la maladie, le contenu en collagène reste stable. Cependant, le stade hypertrophique conduit à une altération et à une perte du réseau collagénique et précède le stade lésionnel. De plus, en se désagrégeant, le cartilage libère des fragments qui peuvent déclencher des réactions inflammatoires de la membrane synoviale, provoquant ainsi une inflammation douloureuse et une sécrétion de médiateurs inflammatoires en quantité élevée dans le liquide synovial. Les acteurs de la dégradation sont multiples. On trouve notamment les MMPs, les radicaux libres, les prostaglandines, les cytokines et les facteurs de croissance (Westacott C. I. et Sharif M. , 1996). En parallèle, dans les régions non portantes du cartilage, des ostéophytes se développent. Ils cOlTespondent à une néoformation d'une épiphyse articulaire avec un os sous-chondral et un tissu cartilagineux de revêtement. Ils ont pour conséquence d'augmenter les surfaces articulaires et de bloquer l'atiiculation, apportant ainsi une meilleure stabilité articulaire. 39 Stratégie de l'étude Les métalloprotéases L'activité biologique des MMPs est contrôlée physiologiquement par les TIMP ou par leur propre activation. Des études ont montré que les TIMP étaient moins exprimés dans le cmiilage arthrosique que dans le cartilage sain (Dean D. D. et Woessner J. F. , 1984). Ceci explique une baisse de l'inhibition des MMPs au cours de l'mihrose. Un certain nombre de travaux ont montré la présence de MMP-1, -2, -3, -7, -8, -9, -10, -11 et -13, ainsi que de MMPs membranaires de type 1 dans le cmiilage. En fonction du stade de l'arthrose, diverses MMPs vont être plus ou moins exprimées dans les différentes couches du cartilage (Freemont AJ. , 1997). En réponse à des médiateurs de l'inflammation, tels que des cytokines pro-inflammatoires, l'ensemble des cellules articulaires est capable d'augmenter la synthèse et l'activité de nombreuses protéases (gélatinases, collagénases, stromélysines et élastases) (Cunnane G. , 1999). Certains fragments générés sous l'action des protéases, peuvent être reconnus par des récepteurs membranaires présents sur les chondrocytes, qui ainsi stimulés produisent à leur tour des protéases et des médiateurs de l'inflammation. Des modèles d'étude ont montré que les fragments de fibronectine, retrouvés chez des patients arthritiques et arthrosiques, activent le catabolisme et accélèrent la dégénérescence du cmiilage (Homandberg G. A. et Hui F. , 1994). Dans l'arthrose, la fixation des fragments de fibronectine sur des récepteurs membranaires des chondrocytes conduit à la synthèse de la MMP-13 et de la MMP-3 (Stanton H. , 2002). Les radicaux libres Les effets délétères des radicaux libres, notamment du monoxyde d'azote radicalaire (couramment appelé NO), sur les constituants matriciels et sur le métabolisme chondrocytaire sont multiples. Dans l'arthrose, la production de NO est augmentée en réponse aux cytokines produites au cours de la pathologie (Pelletier lP. , 1996). Le rôle du NO est complexe, car il peut agir au niveau de la prolifération, de la mort cellulaire, de la dégradation et de la synthèse de la matrice cartilagineuse. En effet, le NO est impliqué dans l'effet anti-prolifératif de l'IL-1 (Blanco FJ. et Lotz M. , 1995, Blanco FJ. , 1995a et 1995b) mais également dans l'apoptose chondrocytaire (Hashimoto S. , 1998a, 1998b et 1999). De plus, différentes études ont montré, qu'en présence d'un inhibiteur de la NO synthase inductible (iNOS), la baisse de la synthèse des PG induite par l'IL-1 était diminuée dans des chondrocytes en culture mais également dans des explants de cartilage (Bird J. L. , 1997, Cipolletta C. , 1998, Haselmann HJ. , 1994, Taskiran D. , 1994). En plus de l'effet anti-anabolique observé, le NO possède une activité 40 Stratégie de l'étude catabolique. Il est capable d'induire l'expression des MMPs, notamment la collagénase et la stromélysine (Murrell G. A. , 1995). D'autres radicaux libres participent aux effets délétères des cytokines pro-inflammatoires sur le cartilage. Ainsi, des expériences réalisées sur des cultures primaires de chondrocytes ont montré que le peroxyde d'hydrogène est impliqué dans la dégradation des agrécanes (Tiku M. L. , 1999). De plus, l'anion superoxyde participe à la dégradation du cartilage induite par l'IL-1 ~ (Shingu M. , 1994) et peut se combiner avec le NO pour former le peroxynitrite. Ce dernier agit en synergie avec le NO pour inhiber la synthèse des PG induite par l' IL-1 ~ (Pacquelet S. , 2002). Les prostaglandines L'enzyme clé de la biosynthèse des prostaglandines est la cyclooxygénase (COX). Deux isoenzymes de la COX ont été identifiées : l'une ubiquitaire et constitutive, COX-1 et l'autre exprimée seulement dans certains organes comme la prostate, le rein et le cerveau mais inductible dans le plupmi des tissus sous l'action des médiateurs de l'inflammation, COX-2. Les modèles cellulaires ou animaux d'inflammation ont montré que l'augmentation de l'expression de la COX-2 est responsable de la production accrue de prostaglandines en situation inflammatoire (Seibert K. , 1994, Vane J. R. , 1994). Les deux isoformes de la COX sont exprimées dans le tissu synovial humain, les cellules endothéliales ou les leucocytes mais seule la COX-2 est induite lors d'un traitement par de l'IL-1 ou du PMA (Crofford L. 1. , 1994, Hulkower K. I. , 1994). De plus, la COX-2 est exprimée dans la membrane synoviale de patients atteints d'arthrite ou d'arthrose (Siegle L, 1998) et pounait être surexprimée dans le cartilage mihrosique (Amin A. R. , 1997). La contribution des prostaglandines dans l'homéostasie du cartilage est peu connue et semble ambige. En effet, certains travaux montrent que les prostaglandines inhibent la synthèse des kératanes sulfates (Fukuda K. , 1995), des agrécanes (Fulkerson J. P. et Damiano P. , 1983, Mitrovic D. , 1981) et des collagènes (O'Keefe R. 1. , 1992). Elles moduleraient également l'équilibre entre les protéases et leurs inhibiteurs (Yamada H. , 1996) et réduiraient la prolifération chondrocytaire (Blanco F. 1. et Lotz M. , 1995). En revanche, d'autres expériences montrent qu'elles diminueraient la dégradation des constituants de la MEC, en inhibant l'expression des MMPs (Di Battista lA. , 1994, Steinberg J. 1. et Sledge C. B. , 1991). Elles pourraient également stimuler la prolifération chondrocytaire, la synthèse des PG et des collagènes (Di Battista J. A. , 1996), ce qui leur conféreraient des propriétés bénéfiques sur le cartilage. 41 Stratégie de l'étude Les facteurs de croissance Les facteurs de croissance favorisent l'activité anabolique du chondrocyte mais jouent également un rôle dans la destruction progressive du cartilage. Parmi les facteurs de croissance synthétisés dans les chondrocytes, le bFOF ( basic Fibroblast Orowth Factor ), l'lOF ( Insulin-like Orowth Factor ) et le TOF ( Transforming Orowth Factor ) sont les plus importants (Trippel S. B. , 1995). Le bFOF représente un puissant mitogène vis à vis des chondrocytes et constitue un signal en faveur d'une synthèse des PO (Mankin H. J. , 1991). Cependant, la dualité d'action du bFOF au sein du cartilage atihrosique suggère des mécanismes d'action complexes de régulation. Il stimule à la fois le catabolisme du tissu cartilagineux en potentialisant les effets de l'IL-l, et son anabolisme en stimulant la synthèse de protéines matricielles (Sah R. L. , 1994). Deux isoformes d'lOF ont été identifiées, l'IOFI et l'IOF2. L'IOFI est le principal facteur responsable de l'induction de la synthèse des composants de la matrice (Mankin H. J. , 1991) : il stimule la synthèse et la sécrétion du collagène de type II et des agrécanes (Tyler J. A, 1989). L'IOF2 joue un rôle dans la régulation du métabolisme du glucose et intervient surtout dans les chondrocytes fœtaux (Bhaumik B. et BaIa R. M. , 1991). Bien que l'lOF soit capable de réduire la dégradation du cartilage induite par l'IL-l (Tyler J. A, 1989), les chondrocytes atihrosiques répondent peu à l'lOF en terme de synthèse des PO. Cette diminution de la réponse des cellules à l'lOF contribue ainsi au processus atihrosique (Verschure P. J. , 1996). Le TOF~ est sécrété sous forme d'un précurseur qui nécessite un clivage pour être activé. Il stimule la synthèse des constituants matriciels tels que les collagènes, l'agrécane et les protéines non collagéniques (Van der Kraan P. M. , 1997, Yaeger P. C. , 1997). Il induit également la synthèse des TIMPs et de l'Il-IRa (Verschure P. J. , 1996) et s'oppose à l'induction des MMPs (Scharstuhl A, 2002). Cependant, ce facteur de croissance semble être un facteur clé dans les phases initiales de l'arthrose, car bien qu'il s'oppose à la perte des constituants matriciels il est directement impliqué dans la formation des ostéophytes (Scharstuhl A, 2002, Van Beuningen H. M. , 2000). Les cytokines Les cytokines sont des protéines ou des glycoprotéines et le nombre de cytokines identifiées crot très régulièrement depuis une vingtaine d'années. Leurs rôles physiopathologiques respectifs, les voies de régulation ou de signalisation sont de plus en plus complexes. En pathologie ostéoarticulaire, elles se comportent le plus souvent comme des médiateurs paracrines ou autocrines, voire parfois endocrines, qui patiicipent aux 42 Stratégie de l'étude coopérations cellulaires et modulent les interactions cellules-MEC et les processus humoraux (Dinarello C. A, 2000). Elles jouent donc un rôle important dans la genèse ou l'amplification des phénomènes inflammatoires, hyperalgiques, immunitaires, mais également dégénératifs, qui peuvent affecter les articulations. Dans la plupmi des arthropathies, les cytokines se répartissent en trois catégories qUI s'opposent d'un point de vue fonctionnel : les cytokines pro-inflammatoires telles que les interleukines -l, -6, -17, -18 ou le TNFa, les cytokines anti-inflammatoires telles que le récepteur antagoniste de l'IL-l (IL-IRa), l'IL-4, l'IL-I0 ou l'IL-13, les cytokines modulatrices telles que l'IL-13, IL-12 ou l'interféron-y (IFNy). Dans l'mihrose, il existe au sein du cartilage un déséquilibre entre des cytokines favorisant la dégradation des constituants matriciels (pro-catabolique) et limitant leur biosynthèse (anti-anabolique), comme l'IL-l, et leur antagonistes (IL-IRa par exemple) ou des cytokines favorisant la réparation du cartilage comme les facteurs de croissance (IGFI ou TGF~ par exemple). L'IL-l est probablement une cytokine essentielle dans la compréhension des mécanismes de dégradation du cartilage puisqu'on soupçonne sa contribution aussi bien dans les processus arthritiques, bien qu'à un degré moindre que le TNFa, et dans des processus dégénératifs. En effet, des études réalisées in vitro ont montré que l'IL-l et le TNFa inhibent la synthèse de la matrice extracellulaire (Campbell LK. , 1990, Malfait AM. , 1994) et augmente celle des MMPs (Mmiel-Pelletier l, 1994, Pelletier lP. , 1995). De plus, dans certains modèles expérimentaux chez l'animal, il a été montré que l'inhibition de la synthèse ou de l'activation de l'IL-l prévient la destruction du cartilage (Van de Loo F. A, 1995), tandis que celle du TNFa diminue le développement de l'inflammation (Plows D. , 1995). Ces deux cytokines sont retrouvées en quantité importante dans le cartilage, la membrane et le liquide synovial de patients arthrosiques et mihritiques. L'IL-l est détectée de façon précoce dans les miiculations inflammatoires et favorise sa propre production ainsi que celle d'autres cytokines pro-inflammatoires (IL-6 par exemple). L'IL-6 est produite par de nombreuses cellules, notamment par les fibroblastes et les chondrocytes et sa synthèse est stimulée par l'IL-l et le TNFa dans les chondrocytes humains (Nietfeld J. J. , 1990). Cependant, l'IL-6 diminue la dégradation des PG en stimulant la synthèse des TIMPs (Lotz M. et Guerne P. A, 1991). Finalement, la balance entre les effets anaboliques et cataboliques de l'IL-6 conduit plutôt à un ralentissement du renouvellement des PG. L'IL-6 est également un facteur systémique de l'inflammation. 43 Stratégie de l'étude D'autres cytokines pro-inflammatoires interviennent de manière importante dans les processus qui aboutissent à la destruction du cmiilage. Il s'agit principalement de l'IL-17 et de l'IL-18. L'IL-17 est une cytokine importante du système immunitaire impliquée dans les processus hématopoiètiques et inflammatoires (Fossiez F. , 1996, Scharzenberger P. , 1998). Les propriétés inflammatoires de l'IL-17 se traduisent par sa capacité à stimuler le recrutement des neutrophiles, notamment lors des maladies respiratoires (Laan M. , 1999). En effet, l'IL-17 contribue à initier et à maintenir un processus inflammatoire en stimulant l'expression de gènes inductibles (Broxmeyer H. E. , 1996). L'IL-17 module ainsi l'expression d'autres cytokines pro-inflammatoires comme l'IL-6, le TNFa et l'IL-l ~ par les synoviocytes (Chabaud M. , 1998) et les macrophages humains (Jovanovic D. , 1998b). L'IL-17 contribue ainsi à l'inflammation de la membrane synoviale en stimulant la production d 'IL-6. En effet, l'utilisation d'un anticorps spécifique capable de neutraliser l'IL-17 permet de diminuer de 50% la libération d'IL-6 par des membranes synoviales prélevées chez des patients arthritiques (Chabaud M. , 1998). Elle stimule également la production de NO et de POE2, en induisant l'expression de la NO synthase inductible et de la cyclo-oxygénase de type 2 dans les chondrocytes humains (Shalom-Barak T. , 1998). Des études récentes ont montré que l'IL-17 reproduit celiains des effets de l'IL-l sur le cartilage, notamment la baisse de la synthèse des PO et la production de NO. Cependant, l'IL-17 se différencie de l'IL-l par une induction plus modérée de la synthèse des PO tout en stimulant fortement la production de NO (Pacquelet S. , 2002). L'Il-17 induit également l'expression de l'IL-l~ dans des chondrocytes issus de patients mihrosiques (Honorati M. C. , 2002). Les effets de l'IL-17 sur le catabolisme du cartilage sont assez bien documentés. Les effets pro-cataboliques de l' IL-17 ont été mis en évidence dans plusieurs travaux réalisés in vitro et in vivo. L 'IL-17 induit l'expression de la stromélysine dans les chondrocytes humains (Shalom-Barak T. , 1998) et de la collagénase 3 dans des chondrocytes issus de patients mihrosiques, Benderdour M. , 2002). L'IL-17 est également capable d'augmenter la production de la MMP-l et du TIMP-l dans les synoviocytes (Chabaud M. , 2000). Néanmoins, la quantité de TIMP produite reste inférieure à celle des MMPs, conduisant à un déséquilibre MMPs ITIMPs dans l'miiculation. L'IL-18 est une cytokine pro-inflammatoire appartenant à la famille de l'IL-l et dont les propriétés biologiques sont similaires. L'IL-18 est retrouvée en quantité plus importante dans le liquide synovial de patients souffrants d'arthrite rhumatoïde que dans celui de patients souffrants d'arthrose (Tanaka M. , 2001). Cette cytokine joue le rôle d'inducteur de la production de POE2 in vitro et in vivo, pouvant ainsi conduire à la dégradation du cmiilage 44 Stratégie de l'étude (Futani H. , 2002). De plus, dans un modèle d'alihrose chez le chien, la synthèse de l'IL-18 par les chondrocytes est augmentée et semble dépendre de la production de NO (Boileau C. , 2002). La stimulation de chondrocytes humains en culture par de l'IL-18 entrane l'induction de l'expression de différents gènes précoces comme COX-2, iNOS, IL-6 et la stromélysine, augmentant ainsi la libération de glycosaminoglycanes contribuant ainsi à la dégradation du caliilage (Olee T. , 1999). Cette cytokine est également capable d'induire in vitro l'expression de l'IFNy dans des explants de membrane synoviale (Gracie J. A, 1999). L'une des cytokines anti-inflammatoires importantes dans les pathologies articulaires est l'IL-IRa, qui est un antagoniste spécifique du récepteur à l'IL-1 incapable d'induire la transduction du signal de l'IL-l (Dayer lM. et Burger D. , 1994). Elle est produite majoritairement par les monocytes et est détectée, entre autre, dans le liquide synovial de patients atteints de polyarthrite (Roux-Lombard P. , 1989 et 1992). De plus, dans des modèles d'arthrose chez le chien, l'injection intra-aliiculaire d'IL-IRa a un effet protecteur vis à vis du développement des ostéophytes, des lésions cartilagineuses et inhibe l'expression de la collagénase-1 (Caron J. P. , 1996). Un autre mécanisme de modulation des effets de l'IL-1 et du TNFa faisant intervenir des récepteurs solubles a été mis en évidence. Les récepteurs solubles à l'IL-l et au TNFa, qui sont des formes tronquées des récepteurs, agissent comme des inhibiteurs en piégeant l'IL-l ou le TNFa. Le récepteur soluble de type II à l'IL-1 a été identifié dans les liquides synoviaux de patients ayant une inflammation (Arend W. P. , 1994). De même, les deux types de récepteurs solubles au TNFa sont produits par les chondrocytes et les synoviocytes arthrosiques (Alaaeddine N. , 1997). Enfin, l'IL-4, -10, -13 ont pour action principale de diminuer la production et/ou l'activité des cytokines pro-inflammatoires (Dayer l et Burger D. , 1994). Leurs propriétés anti inflammatoires s'expliquent par l'induction d'une augmentation de la synthèse d'IL-IRa et du TIMP-1 (Jovanovic D. , 1998a, Vannier E. , 1992). L'IL-4 inhibe la production de protéases et d'IL-1 (Lacraz S. , 1992) mais augmente l'expression des deux récepteurs du TNFa (Cope A. P. , 1993). L'IL-10 stimule la production de TIMPs et de récepteurs solubles au TNFa (Chemoff AE. , 1995, Fuchs AC. , 1996). L'IL-13 est très proche fonctionnellement de l'IL-4. En effet, elle augmente la production d'IL-IRa et supprime la production de cytokines (Vannier E. , 1996). Ces cytokines sont présentes dans le liquide synovial des articulations arthrosiques (Schlaak J. F. , 1996) mais également dans la membrane synoviale arthritique 45 (Isomaki P. , 1996, Katsikis P. D. , 1994, U1fgren A. K. , 1995, Wagner S. , 1997) en quantité cependant insuffisante pour inhiber les effets des cytokines pro-inflammatoires. Stratégie de l'étude 46 Stratégie de l'étude CHAPITRE II : L'INTERLEUKINE-I L'IL-1 est une cytokine impliquée dans la prolifération cellulaire, le chimiotactisme mais est également un médiateur clé de l'inflammation atiiculaire (Cavaillon lM. , 1986). L'IL-l, seule ou en synergie avec le TNFa, joue également un rôle central dans la destruction progressive de la matrice catiilagineuse au cours des pathologies articulaires (Pelletier J. P. , 1993). l Les différentes isoformes de l'interleukine -1 Il existe trois membres dans la famille génique de l'IL-1 : les isoformes a et ~ de l'IL-1 et l'antagoniste du récepteur à l'IL-1 (IL-IRa). Ces trois gènes comportent de fortes homologies et sont pOliés par le bras long du chromosome 2 chez l'homme et la souris (Carter D. B. , 1990, Eisenberg S. P. , 1990, March C. J. , 1985). Tous les membres de cette famille sont synthétisés sous forme de précurseurs. Les précurseurs de l'IL-1 a : proIL-l a et de l'IL-1 ~ : proIL-l ~ ont une masse moléculaire de 31 kDa. La proIL-l a et la forme mature de 17 kDa sont biologiquement actives. En revanche, le clivage de la proIL-1~ est indispensable pour une activité biologique optimale ainsi que pour sa sécrétion. L 'IL-1 Ra possède un peptide signal qui est clivé permettant sa sécrétion sous forme mature. Le clivage de la proIL-l a est assuré par une enzyme peu spécifique, la calpaïne. Cette enzyme est une protéase à cystéine, dépendante du calcium et associée à la membrane (Kobayashi Y. , 1990). En revanche, le clivage de la proIL1~ est réalisé par l'enzyme de conversion de l 'IL-l~, appelée plus communément l'ICE ou caspase-1, IL-1 ~ converting enzyme (Wilson K. P. , 1994). L'ICE est une enzyme spécifique, appartenant à la famille des protéases à cystéine. Il s'agit d'une endopeptidase cytosolique fonctionnellement apparentée à la cathepsine G. L'ICE est initialement synthétisée sous forme d'une pro-enzyme de 45 kDa. L'activation de cette enzyme nécessite deux clivages : le premier supprime un peptide de 15 kDa et le deuxième aboutit à la formation de l'hétérodimère actif composé de deux chanes de 10 et 20 acides aminés. L'enzyme active de l'ICE forme un tétramère composé de deux hétérodimères matures sur lesquels viennent se fixer deux molécules de proIL-1~, o elles seront clivées (Walker N. P. , 1994, Wilson K. P. , 1994). L'ICE est produite à la fois dans la 47 Stratégie de l'étude membrane synoviale et le cartilage humain normal et elle est surexprimée durant l'mihrose (Saha N. , 1999). L'IL-la semble agir comme un messager intracellulaire : elle n'est pas retrouvée dans la circulation ou les liquides inflammatoires, mais elle reste essentiellement cytosolique (Schiff M. H. , 2000). Elle peut également être présente à la surface de la cellule, alors appelée IL-l membranaire. Contrairement à l'IL-la, l'IL-l~ n'est pas associée à la membrane mais est libérée dans le milieu extracellulaire. Divers mécanismes de transpOli interviennent, parmi lesquels l'exocytose à pmiir de vésicules, ou le transport actif par l'intermédiaire de protéines membranaires des MRD ( multi drug resistance ). Bien que ces deux formes d'IL-l soient capables de se fixer sur les mêmes récepteurs et d'exercer des activités biologiques similaires, elles possèdent des différences importantes au niveau de la régulation de leur expression, de la stabilité de leur ARNm, de leur maturation et de leur sécrétion. II Transduction du signal de l'interleukine-l La famille des récepteurs à l'IL-l comporte trois membres : le récepteur à l'IL-l de type l (IL-lRI) et de type II (IL-IRII) et l'IL-lRacP pour IL-IR accessory protein. Ces récepteurs peuvent tous fixer l'IL-l mais le récepteur de type II se lie préférentiellement à l'IL-l~. L'affinité du récepteur de type l pour l'IL-l~ est augmentée lorsque l'IL-lRacP s'associe avec l'IL-IR ! . Seul l'IL-IRI est capable de transmettre un signal en réponse à l'IL-l, ceci grâce à son domaine intracellulaire de 215 acides aminés (Sims J. E. , 1993). Cette transduction est efficace et amplifiée, du fait que très peu de récepteurs de type l sont présents à la surface de la cellule et que seulement un petit nombre de récepteurs sont occupés pour obtenir une réponse biologique (5% des récepteurs occupés sont nécessaires pour obtenir une réponse optimale) (Dinarello c. A. , 1994b). Dans un premier temps, l'IL-l se fixe sur le récepteur de type l avec une faible affinité. Après fixation de l'IL-l, un changement conformationnel a lieu et permet ainsi la fixation de l'IL-lRacP, augmentant ainsi l'affinité du complexe pour l'IL-l (Greenfeder S. A. , 1995, Wesche H. , 1998). Le complexe ainsi formé recrute une protéine adaptatrice, MyD88 ( differentiation factor 88 ), qui phosphoryle les chanes cytoplasmiques du complexe et permet également le recrutement et l'activation des protéines kinases associées 48 Stratégie de l'étude au récepteur de l'IL-1 (IRAK) (Figure 7) (Janssens, S. , 2002, Wesche H. , 1997). Cette kinase va ensuite interagir avec un autre facteur, TRAF6 (TNF-receptor associated protein). Cette étape va induire l'activation de NF-KB par l'intermédiaire des kinases NIK (NF-KB-inducing kinase) et IKK (IKB kinase), et de l'activation d'AP-1 par l'intermédiaire des MAPKK (MAPK kinase) (Ninomiya-Tsuji 1. , 1999). La grande diversité des effets et des évènements intracellulaires résultant de la fixation de l'IL-1 à l'IL-1RI, varie en fonction du type cellulaire et résulte de l'activation de différentes voies de transduction du signal (Bankers-Fulbright 1. L. , 1996, Brooks 1. W. et Mizel S. B. , 1994). La réponse du chondrocyte à l'IL-1 est complexe et fait intervenir différentes voies de signalisation postréceptorielles dans les 15 premières minutes qui suivent sa fixation au récepteur. Les voies de signalisation impliquées sont : la voie des protéines kinases C et AMPc dépendante, la guanylate cyclase, la voie de la phospholipase A2 (libération de phospholipides, d'acide arachidonique) et de la sphingomyélinase (libération de sphyngomyéline). Les médiateurs lipidiques ainsi libérés agissent comme seconds messagers. L'IL-1 induit également, dans les chondrocytes, les synoviocytes et d'autres types cellulaires, l'activation des MAPK, mitogen-activated protein kinases : ERK-1 et -2 ( extracellular signal-regulated kinases ), p38 et JNK ( Jun NH2-terminal Kinase ) (Geng Y, 1996, Han Z. , 1998, Kumar S. , 2001). Dans les synoviocytes stimulés par de l'IL-l, les voies ERK et JNK sont activées rapidement et p38 est peu activée (Han Z. , 1998). En revanche, dans les chondrocytes, les 3 MAPK sont activées et la kinase majoritaire est ERK (Geng Y, 1996). Les cascades d'évènements intracellulaires déclenchées par l'IL-1 conduisent à l'activation de facteurs de transcription, tels que NF-KB (Bondeson 1. , 1999) ou la famille des AP-1 ( activated protein-l ) (Barchowsky A. , 2000). En se fixant sur leurs éléments de réponse présents dans le promoteur de gènes cibles de l'IL-l, ces facteurs de transcription induisent la transcription de gènes précoces de l'inflammation comme iNOS ou COX-2 ainsi que des facteurs de transcription indispensables à l'expression d'autres gènes caractéristiques de l'IL l (Vincenti M. P. et BrinckerhoffC. E. , 2001). L'IL-1 est capable d'augmenter et/ou de réprimer simultanément, dans la même cellule, une grande variété de gènes impliqués notamment dans l'inflammation : elle module l'expression de cytokines, de facteurs de croissance, de molécules d'adhésion, de protéases et de l'ensemble de la famille des chimiokines. Elle peut également jouer un rôle dans la 49 stabilisation et la prolongation de la demi-vie de l'ARNm de certains gènes (Dinarello C. A. , 1992). Stratégie de l'étude TAIH / \ j , ; NOyltV 'Ot\~CI'IP1' ' 9 '0' ' hl , ar : , JNK , 3a \ J Figure 7 : Transduction {lu signal de l'IL-J (D'après JVww. biocarta. com/pathjilesl). La transduction du signal de l'IL-l débute par la fixation de l'IL-l sur le récepteur de type l et de la formation d'un complexe avec l'IL-IRacp. Après recrutement des protéines adaptatrices (TLLIP, MyD88 et IRAK), l'activation par phosphorylations successives de différentes protéines conduit à l'activation de voies transcriptionnelles telles que NF-Kl3 et AP-l. Ces deux facteurs de transcription vont ainsi réguler l'expression de différents gènes cibles. IL-l : interleukine-l, IL-IRI : récepteur à l'IL-I de type l, IRAK : IL-IR associated kinase, IL-IRacp : IL-l IL-I Ra : antagoniste du récepteur à l'IL-l, TOLLlP : Toll-interacting protein, receptor accessory protein, MyD88 : myeloid differentiation factor 88, MEKK 1 : MA PK kinase kinase l, ECSIT : evolutionarily conserved signaling intermediate in ToI ! pathways, TRAF6 : TNF receptor associated factor 6, NIK : NF-1d3 inducing kinase, MKK5, 6 : MAP kinase kinase, TAB 1 : TGF beta-activated kinase 1 binding protein l, TAK 1 : TGFp-activated kinase l, JNK : jun N-terminal kinases, IKKa, IKB Kinase alpha, IKKp : IKB Kinase bêta. 50 Stratégie de l'étude NF-KR Le facteur de transcription NF-KR intervient dans la régulation de nombreux gènes impliqués dans les réponses immunitaires et inflammatoires (Sha W. C. , 1998). Le complexe NF-KR est constitué d'un dimère de protéines, qui possèdent toutes du côté N-terminal une région homologue de 300 acides aminés appelée Rel, qui permet la dimérisation, la translocation vers le noyau et la liaison à l'ADN. Ces protéines sont regroupées en deux classes en fonction de leur caractéristiques structurales et fonctionnelles (Baeuerle P. A. et Baltimore D. , 1996, O'Neill L. A et Kaltschmidt c. , 1997). Les protéines pSO et pS2 (protéines de classe 1) dérivent des précurseurs cytoplasmiques pl 00 (NF-KR2) et pl OS (NF-KR 1) après clivage du côté C-terminal. Ces précurseurs renferment des motifs ankyrines répétés dans les domaines carboxy-terminaux. Les protéines p6S (Re1A), RelB et cRel (p7S) (protéines de classe II) renferment un ou deux sites d'activation de la transcription dans leurs domaines carboxy terminaux. Les dimères NF-KB sont formés le plus souvent d'une protéine de classe 1et d'une protéine de classe II. Mais il existe des homodimères pSO/pSO ou pS2/pS2, qui n'engendrent pas d'activation de la transcription. La protéine p6S est en fait indispensable car elle contient le domaine de transactivation (Schmitz M. L. et Bauerle P. A. , 1991) alors que les protéines pSO et pS2 possèdent le domaine de liaison à l'ADN. C'est pourquoi l'hétérodimère p6S/pSO peut induire la transcription contrairement aux homodimères pSO/pSO ou pS2/pS2. Enfin, la région C de la sous-unité p6S contient la séquence d'adressage nucléaire masquée par IKRa dans le complexe que cette protéine forme avec NF-KR (Phelps C. B. , 2000). Dans la cellule, le complexe NF-KR existe sous forme inactive cytoplasmique, liée à une protéine inhibitrice IKRa (Baldwin A. S. , 1996). L'activation du complexe NF-KR résulte d'une cascade d'activation de différentes kinases lorsque les cellules sont stimulées par de l'IL-l ou du TNFa par exemple. Une première kinase à sérine-thréonine, appelée NIK pour NF-KR inducing kinase est activée, puis à son tour elle va phosphoryler un complexe nommé IKK pour IKB Kinase (Ling L. , 1998, Nakano H. , 1998). Ce complexe IKK est constitué de trois sous-unités : IKKa, IKK~, qui sont des unités catalytiques et NEMO ou IKKy, qui correspond à la sous-unité régulatrice. Associé à NIK, il forme un complexe de haut poids moléculaire, appelé signalosome. Le complexe IKK activé phosphoryle les sérines 32 et 36 d'IKRa (DiDonato J. A. , 1997, Regnier C. H. , 1997, Woronicz J. D. , 1997, Zandi E. , 1997). Cette phosphorylation est suivie du recrutement d'une ubiquitine ligase responsable de la polyubiquitinylation d'IKRa sur les lysines 21 et 22. Sous cette forme, IKRa est ensuite SI Stratégie de l'étude dégradée par un complexe enzymatique, le protéasome (Karin M. , 1999) et libère ainsi la séquence de localisation nucléaire de NF-KB. Par conséquent, il rentre rapidement dans le noyau et régule la transcription de gènes cibles possédant un élément de réponse dans leur région promotrice (Figure 8). 51, Soj : T fltlJ)k. 1t-. : lt l-ûn '-t1 ~ -, )1, 'J /r~ t : >~9 . Lldl. ll'Q. li . d . : r 1o, . Br. 1 p~' I. e pnJoI ! . o ! ; : ont / NF ~/- ~ /~/ -/ / / . / K Figure 8 : schéma représentant le mécanisme d'activation de NF-KB (D'après Karin M. , 1999). L'activation du complexe IKK conduit à la phosphorylation de IKBa, sous-unité inhibitrice de NF-KB. Cette phosphorylation entrane l'ubiquitinylation de cette sous-unité puis sa dégradation par le protéasome. Le facteur de transcription NF-KB ainsi libéré migre dans le noyau, o il va se fixer dans la région promotrice de gènes cibles. IKKa. : IKB Kinase alpha, IKK~ : IKB Kinase beta, P : phosphorylation, Ub : ubiquitinylation De nombreux facteurs régulent l'activation de NF-KB, en particulier de nombreuses kinases capables de phosphoryler IKK comme MEKKI (Karin M et Delhase M. , 1998, Lee F. S. , 1998, Nakano H. , 1998), MEKK2 et 3 (Zhao Q. et Lee F. S. , 1999), les PKC (Lallena M. J. , 1999) et enfin NAK (IKB kinase activating kinase) (Tojima Y. , 2000). L'activité de NF-KB peut aussi être modulée par le biais soit de la phosphorylation de p50 et de p65 augmentant la capacité de fixation de NF-KB sur l'ADN (Hayashi T. , 1993, Naumann M. et Scheidereit c. , 1994), soit de la phosphorylation de p65 par PAKI (kinase activée par la protéine p21) 52 Stratégie de l'étude permettant sa translocation dans le noyau en absence d'activation de IKB (Frost lA, 2000). Il est à noter que la caspase 3 peut couper l'extrémité N-terminale de IKBa laquelle reste attachée à NF-KB et devient insensible à la dégradation (Reuther lY. et Baldwin AS, 1999). Enfin, la prostaglandine 12 est capable d'inhiber directement l'activité des IKK de façon très impOliante et de bloquer ainsi l'activation de NF-KB (Rossi A, 2000). AP-l Le complexe AP-l correspond à un complexe de protéines codées par des proto-oncogènes de la famille Jun, Fos et ATF, activating transcription factor . La famille Jun comprend les protéines c-Jun, Jun-B, Jun-D et v-Jun (Vogt PX. et Bos T. l, 1990). La famille Fos inclue les protéines c-Fos, Fra-l et-2 (Fos related Antigen), Fos-B et v-Fos et la famille ATF, ATF2, ATF3, B-ATF (Angel P. et Karin M. , 1991). Le complexe AP-l peut être formé d'homodimères d'ATF, d'un homodimère de protéines jun, d'hétérodimères (jun/fos ou jun/ATF), capables de se lier à l'ADN ou d'hétérodimères de protéines fos, qui forment des complexes stables avec les protéines jun. En effet, les membres de la famille fos ne forment pas d'homodimère. c-Fos et c-Jun ont des rôles bien distincts ; ainsi c-fos génère l'initiation de l'activité transcriptionnelle tandis que c-Jun est responsable du maintien de l'activité du facteur AP-l (Sen CX. et Parker L. , 1996). Les dimères Jun-Jun et Jun-Fos se fixent préférentiellement sur des éléments de réponse TRE ( TPA responsive element ) au phorbol 12-0-tetradecanoate-13 acétate tandis que les dimères Jun-ATF ou ATF-ATF se lient sur des éléments CRE, cAMP-responsive element (Hai T. et Curran T. , 1991). Ces complexes contrôlent ainsi l'expression de nombreux gènes cibles comme ceux des MMPs, de certaines cytokines et du TGF~ (Angel P. et Karin M. , 1991, Firestein G. S. , 1999). Ils régulent également la croissance, la différenciation et la prolifération cellulaire (Karin M. , 1997). Le complexe AP-l est localisé préférentiellement dans le noyau plutôt que dans le cytoplasme des cellules, suggérant qu'il est actif et lié à l'ADN. La régulation d'AP-l est complexe et est effectuée au niveau transcriptionnel et post-traductionnel (Karin M. , 1997). Les MAPK : p38, ERK et JNK, peuvent augmenter la transcription du gène c-fos par activation d'Elk-l, facteur de transcription appmienant à la famille Ets, et de SAP-l, stress-activated protein-l (Whitmarsh AJ. et Davis RJ. , 1996). La transcription du gène c-jun est régulée par c-jun lui même dans une boucle d'autorégulation positive (Angel P. , 1988). En effet, la phosphorylation des sérines 63 et 73 de c-jun par JNK augmente son activité transcriptionnelle. De plus, cette modification post-traductionnelle permet de diminuer l'ubiquitination de cette protéine augmentant ainsi sa stabilité (Musti AM. , 1997). 53 Stratégie de l'étude L'expression d'ATF2 est constitutive, seule son activité est régulée de façon post traductionnelle après phosphorvlation (Figure 9). Schét'r\(\ gé : illinuhl : ' : JL-I lNF \ l l Figure 9 : Activation et régulation des sous-unités c-jun et c-fos (D'après Firestein G. S. , 1999). La régulation d'AP-l est complexe et a lieu au niveau post-traductionnel et transcriptionnel. L'augmentation de la transcription du gène c-fos est sous contrôle de deux facteurs de transcription Elk-1 et SAP-l. La transcription du gène c-jun est régulée par c-jun lui-même mais également au niveau post-traductionnel après phosphorylation par JNK. PAK 1 : p42-associated kinase, MEKK 1, 2 : MAPK kinase kinase 1, 2, MKK 4, 7 : MAP kinase kinase, JNK : Jun N-terminal Kinase, ATF2 : Activating Transcription Factor 2, TRE : TPA Response Element, SRE : serum response element, SAP : Stress-Activated Protein, TCF : ternary complex factor, SRF : serum response factor. 54 Stratégie de l'étude L'IL-1 joue un rôle central dans l'inflammation et la destruction du cartilage, via l'augmentation ou la répression de l'expression de gènes cibles, tels que de multiples facteurs de transcription, des cytokines, des facteurs de croissance et leurs récepteurs, des molécules d'adhésion et des protéases (Vincenti M. P. et Brinckerhoff C. E. , 2001). Le processus pathologique mis en place, induit par l'IL-l, est complexe et fait intervenir de nombreuses voies de signalisation. La régulation des effets de l'IL-l, par le récepteur antagoniste, soluble ou le récepteur de type II, permet de prévenir le développement ou la progression de certaines pathologies. III Modulation des effets de l'IL-l III. 1 IL-IRa La famille des antagonistes du récepteur à l'IL-1 comprend quatre isoformes : une forme soluble appelée sIL-IRa et trois formes intracellulaires, icIL-1Ra1, 2 et 3. Comme pour l' IL-l, ces protéines sont synthétisées sous forme de précurseurs de la forme mature de 15-17 kDa suivant les isoformes (Arend W. P et Guthridge C. J. , 2000). La fonction première de sIL-IRa est d'inhiber de façon compétitive la fixation de l'IL-1 sur son récepteur, permettant ainsi de réguler les effets pléiotropiques de l'IL-1 (Arend W. P. , 1998). Le rôle des icIL-1Ra est encore assez mal connu mais ceux-ci sont des inhibiteurs spécifiques de l'IL-1 au même titre que le sIL-IRa. L'Il-IRa se fixe sur le récepteur de type l à l'IL-1 puis, du fait de sa structure tertiaire, inhibe le recrutement de l'IL-1RacP et donc empêche la transduction du signal (Dinarello C. A. , 1998). L'occupation des sites de fixation à l'IL-1 par l'IL-IRa prévient efficacement la transduction du signal de l'IL-1. La production d'IL-IRa est importante car elle limite l'inflammation et la dégradation des tissus dans des modèles animaux caractérisés par une production excessive d'IL-1 (Fukumoto T. , 1996, Shanley T. P. , 1996). De plus, il a été démontré dans des modèles expérimentaux d'arthrite ou de choc sceptique chez l'animal qu'une administration d'IL-IRa exerce un effet anti-inflammatoire (Arend W. P. , 1998, Dayer J. M. , 2001). Plus récemment, le FDA ( Food and Drugs Administration ) a autorisé la commercialisation d'IL-IRa recombinante 55 humaine, anakinra (Kineret, Amgen Thasad ooks) pour le traitement de patients atteints d'arthrite rhumatoïde (Dayer J. M. , 2003). Stratégie de l'étude III. 2 IL-IRII Le récepteur de type II est également appelé récepteur leurre ou decoy , car il ne permet pas la transduction du signal de l'IL-1 malgré une bonne affinité pour l'IL-l. En effet, ce récepteur est pourvu d'un domaine cytoplasmique plus comi que celui du récepteur de type 1 (29 contre 215 acides aminés chez l'homme) ne permettant pas la transduction du signal (Bristulf J. , 1994, Dinarello C. A. , 1994a). L'IL-1RII régule les effets de l'IL-l, notamment l'IL-1~, en entrant en compétition avec le récepteur de type 1 mais également en interagissant avec l'IL-1RacP (Lang D. , 1998, MalinowskyD. , 1998). Les effets de l'IL-1 peuvent également être régulés par des récepteurs solubles de type 1 et II (IL-1 sRI et IL-1 sRII), qui correspondent au clivage protéolytique du domaine extracellulaire des récepteurs à l'IL-1 de type 1 et II. Ces récepteurs sont présents dans la circulation de patients sains mais également dans les membranes synoviales inflammatoires (Arend W. P. , 1994, Sims J. E. , 1994). L'affinité de ces récepteurs pour les trois membres de la famille de l'IL-1 est très différente. Ainsi, l'IL-1sRI a une meilleure affinité pour l'IL-IRa que pour l'IL-la et l'IL-1~. En revanche, l'IL-1~ se fixe à l'IL-1sRII avec une meilleure affinité que l'IL-la, elle-même ayant une plus fOlie affinité que l'IL-IRa (Dinarello C. A. , 1998). On peut donc conclure que l' IL-1 sRI agit plutôt comme une molécule inflammatoire tandis que l'IL 1sRII comme une molécule anti-inflammatoire. IV IL-l et pathologies articulaires Le rôle de l'IL-1 dans les pathologies articulaires a été bien étudié grâce à des modèles expérimentaux animaux ou humains qui ont montré que l'IL-1 est un médiateur important dans le développement de l'inflammation ainsi que l'érosion du cmiilage et de l'os au cours des pathologies miiculaires (Arend W. P. et Dayer lM. , 1990, Schiff, M. H. , 2000). Au cours de ces pathologies, l'IL-1 peut agir seule mais également en synergie avec d'autres cytokines, notamment avec le TNFa (Dinarello C. A. , 2000). 56 Stratégie de l'étude IV. 1 Site de production dTL -1 dans l'articulation L'IL-1 est produite par de nombreux types cellulaires, principalement les monocytes/macrophages mais elle peut également être synthétisée par les chondrocytes et les synoviocytes (Dinarello C. A. , 1988 et 1992). L'IL-1 est peu ou pas exprimée par les chondrocytes provenant de cartilage sain. En revanche, la production d'IL-1 est importante dans des chondrocytes de cartilage atihrosique et il en est de même pour d'autres cytokines impliquées dans le métabolisme chondrocytaire comme le TNFa (Henderson B. , 1989, Moos v. , 1999). Il a également été observé que les chondrocytes arthrosiques produisent plus d'IL-1 que les chondrocytes arthritiques (Me1chiorri C. , 1998). Une augmentation des récepteurs à l'IL-1 est également observée dans le catiilage de patients atihrosiques (Martel-Pelletier J. , 1992, Westacott C. I. , 1994), ce qui est corrélé avec une augmentation de la sensibilité du cartilage arthrosique vis-à-vis de l'IL-1 (Ismaiel S. , 1992). L'IL-1 est retrouvée dans le liquide synovial de patients atteints d'arthropathies inflammatoires et dégénératives (Nouri A. M. , 1984). Cependant, de nombreuses études ont montré que la concentration d 'IL-1 était plus importante dans le liquide synovial de patients atihritiques que de patients atihrosiques (Kahle P. , 1992, Westacott c. I. , 1990). IV. 2 Implication de ITL -1 dans la rupture de l'homéostasie du cartilage Au cours des pathologies atiiculaires, l'équilibre entre la synthèse et la dégradation des constituants de la matrice extracellulaire est rompu. L'IL-1 ainsi que d'autres cytokines participent à ce déséquilibre. L'IL-1 initie un grand nombre d'évènements conduisant à la dégradation du cartilage, notamment en inhibant la synthèse et en augmentant la dégradation des constituants matriciels. Ainsi l'IL-1 inhibe la capacité du cartilage à résister aux forces de compression et compromet donc la fonction articulaire normale. IV. 2. 1 Modification de l'activité anabolique Les capacités de l'IL-1 à inhiber in vivo et in vitro la synthèse des constituants matriciels sont aujourd'hui bien établies (Pelletier lP. , 1993, Verschure P. J. et Van Noorden C. J. , 1990). Cependant, peu de cibles pharmacologiques ont été identifiées. En effet, l'IL-1 est capable d'inhiber la synthèse de collagène, notamment le collagène de type II (Nelson F. , 1998, Pujol J. P. , 1991). Récemment, une étude in vitro a montré que les effets délétères de 57 Stratégie de l'étude l'IL-1 sur l'anabolisme des PG pouvaient impliquer l'inhibition de l'expression de la glycosaminotransférase-I, enzyme clé de la biosynthèse des glycosaminoglycanes (Gouze J. N. , 2001). Il est à noter que la diminution de la synthèse des PG induite par l'IL-I varie selon les couches du cmiilage (Haselmann RJ. , 1996). Ainsi la baisse d'anabolisme est plus importante dans les cellules de la couche superficielle que dans les cellules de la couche profonde. De plus, des études ont montré que l'IL-1~ induit une plus grande baisse de la synthèse des PG que l'IL-la (Haselmann Rl, 1994 et 1996). L'IL-la interviendrait majoritairement dans les phases précoces de la pathologie alors que l'IL-I ~ aurait un rôle prédominant dans les stades avancés de la maladie (Moos V. , 1999, Van Den Berg W. A et Bresnihan B. , 1999, Van den Berg W. A, 2000). En plus de la baisse d'anabolisme, l'IL-1 induit aussi des modifications de phénotype chondrocytaire, entranant, dans des conditions de réparation tissulaire après action prolongée de l'IL-l, la formation d'un tissu de réparation, de type fibreux, fonctionnellement inadéquat. IV. 2. 2 Modification de l'activité catabolique La dégénérescence du cartilage induite par l' IL-1 résulte de la baisse d'anabolisme mais également de l'augmentation du catabolisme des constituants matriciels. La capacité de l'IL-1 à promouvoir la dégradation est assimilée à sa capacité à stimuler la synthèse et la libération de protéases par les chondrocytes et les synoviocytes. En effet, l'IL-1 stimule la synthèse et l'activation, par les cellules de l'articulation, de nombreuses métalloprotéases, telles que la stromélysine-1 (ou MMP-3), la collagénase-1 (ou MMP-1), la collagénase-3 (MMP-13), MMP-8 et la matrilysine (ou MMP-7) (Murphy G. , 1985, Ohta S. , 1998, Shlopov B. y. , 1997). La stromélysine-1 et la collagénase-1 sont retrouvées à des taux élevés dans le cmiilage arthrosique. De plus, le taux de stromélysine dans le liquide synovial de patients est corrélé à la sévérité de l'arthrose (Pelletier lP. , 1993). L'IL-1 est également capable de stimuler la synthèse de l'agrécanase (Amer E. C. , 2002), de la hyaluronidase (Flannery C. R. , 1998) et de l'hexoaminidase, glycosidase lysosomale impliquée dans la dégradation des glycosaminoglycanes (Shikhman AR. , 2000, Stephens R. W. , 1975). De plus, l'IL-1 stimule les protéases à sérines, comme la plasmine, qui activent les MMPs (Campbell LK. , 1994). 58 Stratégie de l'étude L'augmentation du catabolisme par l'IL-l résulte également de la diminution de la sécrétion des inhibiteurs des MMPs : les TIMPs, par des explants de cartilage. En effet, après traitement à l'IL-l, le rapport TIMP-l/stromélysine est diminué de 26 fois dans la couche superficielle de cmiilage arthrosique et de 9 fois dans la couche profonde comparé au cartilage sain (Haselmann H. l, 1996). Ce rappOli est similaire à celui observé dans le liquide synovial de patients ayant subi un traumatisme articulaire comparé au liquide synovial de patients sains (Lohmander L. S. , 1994). IV. 2. 3 IL-l et arthropathies L'expression d'IL-l ainsi que les processus cataboliques qu'elle engendre suggèrent que cette cytokine joue un rôle impOliant dans l'initiation et la progression des pathologies atiiculaires. Les effets de l'IL-l sur le cartilage ont été observés in vitro mais également in vivo, grâce à des modèles expérimentaux. Ainsi, il a été montré qu'une injection intra articulaire ou un transfeli du gène de l'IL-l induit la dégradation des PG, l'infiltration leucocytaire de la membrane synoviale amSI que l'expression d'IL-l et de TNF-a dans le liquide synovial (Ghivizzani S. C, 1997, Hom J. T. , 1988, Pettipher E. R. , 1986, Van De Loo A, A, et van den Berg W. B. , 1990). Dans des explants de cartilage humain mihrosique, une production spontanée d'IL-l ~ a été observée en concentration suffisante pour induire la synthèse de monoxyde d'azote, de prostaglandines E2 et d'interleukine-6 (Attur M. G. , 1998), qui sont des médiateurs de l'inflammation impliqués dans la dégradation du cmiilage (Pelletier J. P. et Martel-Pelletier l, 1989). Les modèles expérimentaux d'arthropathies permettent de mieux comprendre le rôle et les effets de l'IL-l sur le cartilage. La modulation de l'expression et des effets délétères de l'IL-l in vitro ou in vivo, dans des modèles d'arthrose ou d'arthrite permet d'identifier des cibles pharmacologiques potentielles. En effet, un traitement effectué avec un anticorps anti-IL-l, anti-CD44 ou avec de l'IL-IRa, inhibe la dégradation de la matrice cartilagineuse induite par l'IL-l dans des chondrocytes encapsulés dans des éponges (Neidhart M. , 2000). De même, dans des modèles expérimentaux d'arthrite, l'injection en intraveineuse ou par diffusion continue (pompe) d'IL-IRa empêche la baisse de synthèse des PG ainsi que l'infiltration de leucocytes dans la cavité miiculaire et la membrane synoviale (Henderson B. , 1991, Schiff M. H. , 2000, Van Lent P. L. , 1995). Dans des modèles d'mihrose chez le chien, l'injection intra-articulaire d'IL-IRa a un effet protecteur vis à vis du développement des ostéophytes et des lésions cartilagineuses et inhibe l'expression de la collagénase-l (Caron 59 Stratégie de l'étude lP. , 1996). L'étude de souns déficientes en IL-IRa, développant spontanément des polymihrites montre la contribution impOliante de l'IL-1 dans les mihropathies (Horaï. R. , 2000). Une amélioration de la pathologie est observée dans des modèles d'arthrite grâce à l'utilisation d'anticorps anti-IL-l. Ainsi, il a été montré que ce traitement inhibe la baisse de synthèse des PG, l'activité des MMPs, l'inflammation et l'érosion de l'os et du cartilage (Joosten L. A. , 1999a, Van Meurs lB. , 1998, Van de Loo F. A. , 1998). Une diminution de la COMP présente dans le sérum et de l'érosion de l'os et du cmiilage a également été observée lors d'un traitement systémique à l'IL-4 dans un modèle d'arthrite au collagène chez la souris (Joosten L. A. , 1999b). Les nouvelles techniques de transfeli de gène permettent également de mettre en évidence le rôle de l'IL-1 dans les arthropathies. En effet, le transfert de gène de l'IL-1 dans l'articulation mime la pathologie mihritique (Ghivizzani s. e. , 1997). Dans des modèles d'mihrose, surexpression d'IL-IRa dans le genou diminue la progression des lésions expérimentales et la induit sa propre expression dans la membrane synoviale (Fernandes l, 1999, Pelletier J. P. , 1997). L'infection de synoviocytes mihritiques en culture par un adénovirus codant IKBa, qui bloque l'activation de NF-KB induite par l'IL-l, diminue la production de cytokines et celle de la MMP-1 et MMP-3 (Bondeson J. , 1999). Les effets bénéfiques de l'inhibition de l'IL-l, observés lors des études expérimentales ont été confirmés par des études cliniques récentes. Ainsi, l'administration de récepteur soluble de type l à l'IL-1 chez des patients arthritiques améliore l'état clinique des patients (Drevlow B. E. , 1996). De même, l'injection sous cutanée quotidienne d'IL-IRa diminue l'érosion du cmiilage et de l'os de patients arthritiques, suggérant qu'au cours de la maladie un déséquilibre existe entre la production d'IL-1 et celle de l'IL-IRa (Schiff M. H. , 2000, Bresnihan B. , 1998). 60 Stratégie de l'étude CHAPITRE III : LES RECEPTEURS NUCLEAIRES : PPAR, RR Les facteurs de transcription, ppAR et ROR appaliiennent à la superfamille des récepteurs nucléaires, au même titre que les récepteurs aux hormones thyroïdiennes, à l'acide rétinoïque, à la vitamine D, aux oestrogènes et aux glucocorticoïdes. Cette superfamille de régulateurs transcriptionnels comprend à la fois des récepteurs hormonaux classiques et des récepteurs orphelins, qui n'ont pas de ligands endogènes identifiés et sont actifs de façon constitutive en dehors de tout signal extérieur. Les récepteurs nucléaires régulent de nombreuses fonctions biologiques, comme le développement, l'homéostasie maIS interviennent également dans les déréglements pathologiques. l Structure des récepteurs nucléaires Les récepteurs nucléaires possèdent 4 domaines structuraux fonctionnels communs. Ainsi ces récepteurs sont constitués d'un domaine N-terminal variable, un domaine de liaison à l'ADN (DNA Binding Domain ou DBD), d'un domaine charnière et enfin d'un domaine C-terminal de liaison aux ligands (Ligand Binding Domain ou LBD), important dans les interactions protéine/protéine et dans l'activation transcriptionnelle (Kumar R. et Thompson E. B. , 1999) (Figure 10). Comme le montre la figure 10, le domaine N-terminal ou domaine de régulation (domaine A/B) possède une région AF-1, qui conespond au domaine de transactivation indépendante du ligand (TAF-1). Cette région est la plus variable en terme de longueur et de séquence primaire, ce qui permet l'obtention de différentes isoformes de récepteurs à paliir d'un seul gène ancestral commun. Le DBD ou domaine C est le domaine le plus conservé entre les différents récepteurs nucléaires. Cette région joue un rôle crucial dans la reconnaissance de séquence spécifique de l'ADN, appelé élément de réponse, ainsi que dans les interactions protéine/protéine. Le domaine C est constitué de deux régions en doigts de zinc , correspondant à 66-70 acides aminés et d'une extension en C-terminal d'environ 25 acides aminés. Le premier doigt de zinc comporte une région impliquée directement dans la reconnaissance de l'élément de réponse sur l'ADN, appelée bote P ou P-box . Le domaine C contient également un autre 61 Stratégie de l'étude sous domaine appelé bote D ou D-box , qui permet la reconnaissance de l'espacement entre les deux demi-sites de l'élément de réponse. Ce sous domaine, constitué généralement de 5 acides aminés n'en comporte que trois pour PPAR. Le domaine D ou hinge domain a pour fonction principale de servir de charnière entre le DBD et le LBD. En effet, cette région permet au DBD de faire une rotation de 1800 permettant aux récepteurs dimériques de se fixer à l'ADN (Glass C. K. , 1994). Cette région est très variable en longueur et en séquence primaire. Elle possède des éléments constitutifs du signal de localisation nucléaire (également trouvé dans le deuxième doigt de zinc du DBD, Milgrom E. , 1999) et permet également la fixation de corépresseur (Chen JD. , 1995, Horlein AJ. , 1995). Le domaine LBD ou domaine E/F possèdent de multiples fonctions : liaison des ligands, dimérisation, fonction d'activation transcriptionnelle (AF-2) et d'interaction avec des protéines de choc thermique et des coactivateurs. Cette région est constituée de 11-13 hélices ex, qui contribuent à former une poche hydrophobe dans laquelle pénètre le ligand. La fixation du ligand induit des modifications conformationelles, qui permettent au domaine AF-2 d'interagir avec des coactivateurs et ainsi d'induire la transcription de gènes cibles (Bourguet W. , 1995, Brzozowski A. M. , 1997, Renaud lP. , 1995, Wagner R. L. , 1995). Sfrll fllt'. en 13 13. lm 1 1 1 F AI 13 c D Ré9r-ol1 modulotrl Domaine de liGil : on à l'ADN (DBD) Rig~on rni ; 'e C~ Çr JIr : ' - : J : ') t( : . ~-. l. , 1IlI 1I (LBD) . AI'l Domaine de. fixation du ligMd et des Doigts cn d- Zinc let 2 - AF' ; , ', ' - - - - - - - - - - - - - , - - - ! en Figure 10 : Représentation schématique des différents domaines des récepteurs nucléaires et structure en doigts de zinc du domaine DBD (D'après Giguère v. , 1999). Les récepteurs possèdent quatre domaines structuraux fonctionnels communs que sont le domaine A/B, C (ou DBD), D et E/F (ou LBD). Les domaines A/B et D sont variables en longueur et en séquence primaire tandis que les deux autres domaines sont conservés. Les domaines AlB et E/F possèdent une région AF-l et AF-2 correspondant respectivement au domaine de transactivation indépendante du ligand. Les domaines C et E/F sont constitués de deux régions en doigt de zinc et de 11-13 hélices ex respectivement. La suite de ce chapitre est consacrée à l'étude bibliographique des récepteurs nucléaires, PPAR et RRex. Nous venons successivement la distribution tissulaire de ces récepteurs, leur 62 Stratégie de l'étude mécanisme d'action ainsi que leur mode d'activation et de régulation. Nous terminerons par leurs rôles physiologiques et pathologiques. II PPAR, Peroxisome Proliferator-Activated Receptor Le premier récepteur nucléaire de la famille des ppAR, peroxisome proliferator activated receptor a été cloné en 1990 par Issemann et Green chez la souris, suite à des expériences menées sur les proliférateurs de peroxysome. Trois isoformes de ppAR ont été ensuite identifiées chez les vertébrés, notamment le xénope, la souris, le rat, le hamster et 1'homme. Ces trois isoformes sont appelées PPARa, PPARy et PPAR~ (Desvergne B. , 1999) et sont codées par trois gènes différents localisés respectivement sur le chromosome 22, 3 et 6 chez 1'homme et sur le chromosome 15, 6 et 17 chez la souris (Greene M. E. , 1995, Jones P. S. , 1995, Sher T. , 1993, Yoshikawa T. , 1996). PPARy existe sous trois fonnes : yI, 12 et y3 qui résultent d'épissages alternatifs différents pour l'ARNm et du choix différentiel entre deux promoteurs (Fajas L. , 1997, Zhu Y. , 1995). II. 1 Distribution tissulaire des différentes isoformes Chaque isoforme de ppAR possède un profil d'expression distinct et tissu dépendant, qui varie au cours du développement. L'isoforme PPARa est fOliement exprimée dans le cœur, le foie, les reins, l'intestin et le tissu adipeux brun, qui sont des tissus possédant un niveau d'activité catabolique des acides gras important (~-oxydation) (Braissant O. , 1996). En ce qui concerne l'expression de PPARy, elle est plus impOliante dans la rate, l'intestin et le tissu adipeux blanc pour PPARyl tandis que l'isotype gamma 2 est préférentiellement exprimé dans le tissu adipeux blanc et brun (Braissant O. , 1996). Contrairement à PPARa et PPARy, qui sont exprimés abondamment dans quelques tissus, PPAR~ a un niveau d'expression similaire dans tous les tissus. Cependant, des taux élevés de ce récepteur sont retrouvés dans le cerveau, les reins, le petit intestin et les cellules de Sertoli (Amri E. Z. , 1995, Braissant O. , 1996). 63 Stratégie de l'étude II. 2 Régulation transcriptionne/e dépendante de PPAR n. 2. 1 Par fixation sur l'élément de réponse (PPRE) Après activation de PPAR par un ligand endogène ou synthétique, le récepteur forme un hétérodimère avec le facteur de transcription RXR lui-même activé par l'acide-9-cis rétinoïque. L'hétérodimère PPAR/RXR ainsi formé se fixe sur un élément de réponse présent dans le promoteur de gènes cibles, entranant ainsi une modification de leur expression. La séquence consensus reconnue, appelée PPRE ( Proliferator Peroxisome Response Element ) est constituée de deux motifs répétés et séparés par un nucléotide, DR-l pour direct repeat one (Kliewer S. A. , 1992). La séquence consensus est la suivante : 5'-AG(G/T)TCA N AG(G/T)TCA-3' et peut varier suivant le gène régulé par les PPAR et l'espèce animale considérée. Le récepteur nucléaire PPAR est fixé en 5' des PPRE tandis que RXR est fixé en 3' (Ijpenberg A. , 1997). La séquence de la région 5' flanquante du DR-1 détermine la spécificité de fixation des PPAR sur leur élément de réponse (Hsu M. H. , 1998). Ainsi, PPARa est très spécifique de la région 5' flanquante alors que PPARy se fixe au DR-l indépendamment de cette région (Juge-Aubry C. , 1997) (Figure Il). , i . 1 1 r Uga ds F' : I(t ; ? lIr . j~ l(ans : riç. liô(j . , / 1/ \1 (ANfCT ! Œl(PftlC : l. iTCA. . -. N -. Figure Il : Représentation schématique de la fixation des PPAR sur leur élément (le réponse. sur une consensus 5'-AG(G/T)TCA L'hétérodimère PPAR/RXR se (N)AGG(G/T)TCA-3', appelé PPRE pour peroxisome proliferator response element. Le récepteur nucléaire PPAR se fixe en 5' des PPRE tandis que RXR se fixe en 3'. Le complexe PPAR/RXR et ses cofacteurs vont interagir avec le complexe d'initiation de la transcription, ce qui va permettre la régulation transcriptionnelle de gènes cibles. séquence fixe 64 II. 2. 2 Par interaction avec d'autres facteurs de transcription Stratégie de l'étude Les PPAR peuvent également interagir avec d'autres voies de signalisation dépendante de facteurs de transcription et ainsi réprimer la transcription de gènes cibles de ces facteurs. Il a été montré que les fibrates inhibaient la réponse inflammatoire vasculaire par interaction directe entre PPARa et les facteurs de transcription NF-Kf3 et AP-l. En effet, PPARa est capable d'interagir avec la partie N-terminale de c-Jun, avec le domaine Rel de p65 et avec les domaines C- et N-terminaux de CBP (Delerive P. , 1999). De même, PPARa est capable d'interagir avec le facteur de transcription STAT (Signal Transducer and Activator of Transcription) (Chinetti G. , 2000, Zhou Y. C. , 1999). Dans des cellules musculaires lisses, la suppression de la transcription du gène codant le récepteur au thromboxane est due à une interaction protéine/protéine entre PPARyet Sp 1 (Sugawara A. , 2002). PPARy est capable de se lier à Pax6 et NF-Kf3 conduisant ainsi à une répression de la transcription du gène du glucagon (Schinner S. , 2002) et de l'interleukine-12 respectivement (Chung S. W. , 2000). 11. 2. 3 Gènes régulés par les PPAR De nombreux gènes, possédant un élément de réponse de type DR-l sont régulés par les PPAR. Le tableau l présente une liste non exhaustive de gènes régulés positivement ou négativement par les PPAR ainsi que leur fonction. L'un des premiers gènes identifiés comme étant régulé par les PPAR fut l'acyl-CoA-oxydase, une enzyme peroxysomale, qui intervient dans la dégradation des acides gras à longue chane (Osumi T. , 1991). Les gènes régulés par les PPAR codent des protéines impliquées dans le métabolisme lipidique et énergétique, comme le stockage de lipides, le transport, l' ffi-hydroxylation ou la synthèse des acides gras, la ~-oxydation ou la glucogénèse. Ceci confère aux PPAR un rôle impOliant de régulation du métabolisme lipidique et énergétique basal des cellules (Tableau 1). Du fait de la distribution tissulaire des récepteurs PPAR, il a été constaté que PPARa était impliqué dans la régulation de la ~- et ffi-oxydation peroxysomale (Dreyer C. , 1992), que PPARy régulait la différentiation adipocytaire et le stockage lipidique (Tontonoz P. , 1994) et que PPAR~ jouait un rôle dans le développement et dans les fonctions cérébrales (Peters lM. , 2000). Si l'augmentation d'expression de gènes cibles par les PPAR est bien connue, l'inhibition de l'expression de gènes est peu étudiée. 65 Stratégie de l'étude Gènes cibles Fonctions Références Gènes induits Acyl-CoA synthétase Acyl-CoA oxidase Apolipoprotéine A-II aAP2 adipocyte lipid binding protein Enzyme bifonctionnelle peroxysomale Carnitine palmitoyl transferase 1 Cytochrome P450 AI Cytochrome P450 A6 Fatty acid transport protein LliJoprotéine lipase Liver Fatty Acid Binding Protein L FAB ? Enzyme malique Acyl-CoA déshydrogénase 3-hydroxy-3-méthylglutaryl-CoA synthase Phosphoénolpyruvate carboxykinase Adipocyte lipid binding protein Stearoyl-CoA desaturase 1 UCP-I Gènes réprimés Apolipoprotéine AI hépatique Apolipoprotéine Cil ! hépatique Liver fatty acid synthase Activation des acides gras ~-oxydation peroxysomale Transport des acides gras Fixation des acides gras ~-oxydation peroxysomale Transport des acides gras w-oxydation w-oxydation Transport des acides gras Hydrolyse des triglycérides Transport des acides gras Synthèse des acides gras/production de NADPH ~-oxydation mitochondriale cétogénèse et synthèse des stérols glucogénèse et néoglucogénèse Transport des lipides Désaturation des acides gras Thermogénèse Schoonjans et al, 1995 Osumi et al, 1991 Vu-Dac et al, 1995 Tontonoz et al, 1994 Zhang et al, 1992 Mascaro et al, )998 Aldridge et al, 1995 Muerhoff et al, 1992 Frohnert et al, 1999 Schoonjans et al, 1996 Issemann et al, 1992 Castelein et al, 1994 Gulick et al, 1994 Rodriguez et al, 1994 Tontonoz et al, 1995 Tontonoz et al, 1994 Miller et al, 1996 Sears et al, 1996 Transport des acides gras Transport des acides gras Synthèse des acides gras Vu-Dac et al, 1994 Hertz et al, 1995 Motojima et al, 1992 Tableau 1 : Gènes régulés par les PPAR. II. 3 Activation et régulation des PPAR . II. 3. 1 Activation par des ligands naturels et synthétiques des ppAR Les acides gras insaturés ont été les premiers ligands naturels identifiés pour les PPAR (Bocos C. , 1995). Ils sont capables d'activer les trois isoformes de PPAR mais avec une affinité plus importante pour ppARa. Parmi les acides gras insaturés capables d'activer les PPAR, on trouve l'acide palmitique, oléique, linoléique et arachidonique (Banner C. D. , 1993). Comparé aux acides gras insaturés, les acides gras saturés activent les PPARs mais ont en général une moins bonne affinité et une faible efficacité (Forman B. M. , 1997, Kliewer S. A, 1997, Krey G. , 1997). Il est à noter que PPARa interagit efficacement avec les acides gras saturés et insaturés de même que PPAR~ mais avec une plus faible affinité. En revanche, PPAR')' semble plus sélectif et n'est activé efficacement qu'avec quelques acides gras polyinsaturés comme l'acide arachidonique et l'acide éicosapentaénoïque (EPA). Les éicosanoïdes, dérivés de l'acide arachidonique, sont également de puissants et sélectifs ligands naturels des PPAR (Forman B. M. , 1995). Ainsi la 15-déoxy-~12, 14-prostaglandine h 66 Stratégie de l'étude (l5d-PGh), dérivé de la prostaglandine D2, active sélectivement PPARy (Forman B. M. , 1995, Kliewer S. A. , 1995, Yu K. , 1995) et l'acide 8(S)-hydroxyeicosatetraénoique (8(S) HETE) interagit préférentiellement avec PPARa (Forman B. M. , 1997, Kliewer S. A, 1997, Krey G. , 1997). Récemment, il a été montré que des acides gras oxydés tels que des dérivés de phospholipides sont aussi de puissants ligands physiologiques des PPAR (Davies S. S. , 2001). Du fait de l'impoliance de ces récepteurs dans le métabolisme basal, des ligands spécifiques des ppAR ont été synthétisés afin de les utiliser pour moduler des désordres métaboliques. Ces ligands synthétiques incluent notamment des molécules hypolipémiantes, telles que les fibrates. En effet, le clofibrate et le Wy-14, 643 activent spécifiquement PPARa. Les thiazolidinediones, comme la troglitazone, la pioglitazone et la rosiglitazone, sont des agents antidiabétiques, qui activent sélectivement PPARy (Berger l, 1996, Lehmann J. M. , 1995). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l'indométhacine et l'ibuprofène, ainsi que l'ETYA, analogue de l'acide arachidonique sont également capables de se fixer aux PPAR (Dreyer C. , 1993, Lehmann lM. , 1997). Peu de ligands spécifiques de PPAR~ ont été identifiés. Récemment, des ligands de PPAR~ (L 165041), qui sont des dérivés des fibrates ont été synthétisés. Ceci pourrait permettre de mieux comprendre le rôle de ce récepteur (Berger l, 1999). Des antagonistes de PPARa et PPARy ont également été produits ce qui a permis d'évaluer le rôle de ces récepteurs et d'ouvrir de nouvelles perspectives pour le traitement de certaines pathologies comme l'obésité et le diabète (Camp H. S. , 2001, Kehrer J. P. , 2001, Rieusset J. , 2002, Wright H. M. , 2000). 11. 3. 2 Régulation des PPAR 11. 3. 2. 1 Par phosphorylation La régulation de l'activation d'un grand nombre de récepteurs nucléaires, dont les PPAR, est effectuée d'une part lors de la fixation de ligands et d'autre pmi par phosphorylation. En effet, le traitement à l'insuline d'adipocytes de rat en culture induit la phosphorylation de PPARa ainsi que l'activité transcriptionnelle de PPARa et PPARy (Shalev A. , 1996). Cette phosphorylation s'effectue dans le domaine A/B de PPARa en position 12 et 21 chez l'homme (Juge-Aubry C. E. , 1999) et résulte de l'activation de MAPK 67 Stratégie de l'étude (Mitogen-Activated Protein Kinase) p42/44 (Juge-Aubry C. E. , 1999) ou p38 (Barger P. M. , 2001). En ce qui concerne ppARy, des études ont montré que ce récepteur est également une phosphoprotéine. La phosphorylation est pOliée sur la sérine 112 présente dans le domaine A/B du récepteur et régule l'affinité de PPARypour ses ligands (Shao D. , 1998). Les MAPK responsables de la phosphorylation de PPARy sont essentiellement p42/44 MAPK, p38 MAPK et JNK (Camp H. S. et Tafuri R. S. , 1997, Diep Q. N. , 2000). Dans la lignée cellulaire CH, il a été observé un effet synergique d'un traitement à l'insuline et de l'activation de PPARy par un ligand. Cet effet synergique est diminué après traitement par des inhibiteurs de MAPK et par conséquent l'effet synergique observé provient de la phosphorylation de PPARy induite par l'insuline (Zhang B. , 1996). En outre, la phosphorylation de PPAR n'est pas toujours corrélée à une augmentation de l'activité transcriptionnelle de ce facteur. En effet, l'EGF, Epidermal Growth Factor et le PDGF, Platelet-Derived Growth Factor , diminuent l'activité transcriptionnelle de PPARy alors que sa phophorylation est augmentée (Camp H. S. , 1999, Hu E. , 1996). 11. 3. 2. 2 Par le partenaire RXR Le complexe fonctionnel de PPAR nécessite l'hétérodimérisation avec le récepteur RXR, qui est activé par l'acide-9-cis rétinoïque. Des co-traitements avec des ligands spécifiques de ces récepteurs entranent une induction plus importante des gènes régulés par le complexe PPAR/RXR, que celle observée par les traitements avec les ligands seuls soit de PPAR soit de RXR (Gearing K. L. , 1993, Keller H. , 1993, Kliewer S. A. , 1992). Le récepteur RXR est également le pmienaire d'hétérodimérisation d'autres récepteurs nucléaires comme le récepteur aux hormones thyroïdiennes (TR). Ainsi, PPAR et TR peuvent entrer en compétition pour RXR conduisant à une modulation de l'activité transcriptionnelle de ces récepteurs (Chu R. , 1995). 11. 3. 2. 3 Par liaison avec des cofacteurs Les cofacteurs interagissent directement avec les récepteurs nucléaires et répriment (co-répresseur) ou induisent (co-activateurs) leur activité transcriptionnelle. Ces molécules font le lien entre le facteur de transcription lié à l'ADN et la machinerie d'initiation de la 68 Stratégie de l'étude transcription (Glass C. K. , 1997, HOlwitz K. B. , 1996). Mais ils possèdent également des fonctions enzymatiques. Deux co-répresseurs ont été identifiés, N-CoR (Nuclear Receptor Corepressor) et SMRT (Silencing Mediator for Retinoid and Thyroid hormone receptor). Ils interagissent avec les récepteurs nucléaires en absence de ligand spécifique et conduisent ainsi à la répression de la transcription. Ces co-répresseurs possèdent une activité enzymatique au sein d'un complexe ayant une activité d'histone déacétylase (Pazin M. J. et Kadonaga lT. , 1997). Des co-activateurs se liant aux ppAR et modulant leur activité transcriptionnelle ont été identifiés. Parmi ces co-activateurs, on retrouve le cofacteur SRC-l (Steroid Receptor Coactivator 1) et CBP/p300 (cAMP-responsive Binding Protein), qui se lient au domaine LBD de PPAR en présence de ligand (Krey G. , 1997, Mizukami J. et Taniguchi T. , 1997). D'autres co-activateurs sont capables de se lier aux PPAR mais cette fois en absence de ligand. C'est le cas du PBP, PPAR binding protein, qui active modestement la transcription de PPARy et qui ne semble pas spécifique de PPAR (Zhu Y, 1997). Le co-activateur, PPARy co-activator 1 ou PGC1, est retrouvé dans les mêmes tissus que PPARy mais il n'est pas spécifique de ce récepteur (Puigserver P. , 1998). Enfin, le co-activateur RIP140, pour Receptor-Interacting Protein 140, se lie au domaine LBD de PPAR et semble être un compétiteur de SRC 1 (Treuter E. , 1998). Ces co-activateurs ne sont pas spécifiques des récepteurs nucléaires PPAR. Le fait que ces cofacteurs puissent se lier à différents facteurs de transcription ou récepteurs nucléaires indiquent qu'ils jouent un rôle important dans le développement et la différenciation cellulaire en contribuant au choix des voies de signalisation. Le modèle d'activation de la transcription par les PPAR ainsi que ses interactions avec les cofacteurs est représenté dans la figure 12. Classiquement, il est suggéré qu'en absence de ligand, les récepteurs nucléaires sont liés à leurs co-réprésseurs, ce qui mène à une diminution de leur activité transcriptionnelle. La fixation d'un ligand induit un changement de conformation du récepteur nucléaire qui entrane une dissociation du co-répresseur et la liaison à des co-activateurs. Le complexe récepteur/co-activateurs peut ainsi induire la transcription (Glass C. K. , 1997, Moras D. et Gronemeyer H. , 1998). 69 Stratégie de l'étude PPRE TATA H : . -'~ ['èl1. I1. . : ji~ la Ir . : m : . ~ riplic. n . ~, . ~ \ ->0. , . ~ A', . Hiilt{l' Hl ~ . , . : JI . il' H ' Co : ) f f : 1 t, t~ (l' ; , cU'l. : JiCl. lr'. a : (~11, 1r' . 1n~ : . r( : r, ~l'f~ 1 2 3 4 (. ~lrn~. It : 't ? dinil, iQl. icn . MUlp~J ! Il Figure 12 : Interactions PPAR et cofacteurs (D'après Desvergne B. et Wahli w. , 1999). En général, les récepteurs nucléaires en l'absence de ligand sont liés à leurs co-répresseurs. La fixation d'un ligand conduit à un changement de conformation du récepteur nucléaire, ce qui entrane une dissociation des co-répresseurs et la liaison des co-activateurs. Le complexe récepteur/co-activateurs, lié à l'ADN, peut ainsi moduler la transcription de gènes cibles. II. 3. 2. 4 Interaction avec d'autres récepteurs nucléaires Des phénomènes de compétition entre les PPAR et d'autres récepteurs nucléaires ont été observés. Notamment, l'hétérodimère PPAR/RXR peut se lier à un élément de réponse aux oestrogènes (ERE) conduisant à une compétition entre ppAR/RXR et le récepteur aux oestrogènes (Keller H. , 1995). De même, la suppression de la transcription du gène apoC-III induite par des hypolipémiants résulte d'une compétition entre PPAR/RXR et HNF-4 (Hepatic Nuclear Factor) pour le même élément de réponse (Heliz R. , 1995). Enfin, le 70 récepteur nucléaire RevErba est capable de diminuer la transactivation PPARa dépendante de l'enzyme bifonctionnelle peroxysomale (Kassam A. , 1999). Stratégie de l'étude II. 4 Rôle des PPAR lIA. 1 Rôle physiologique lIA. 1. 1 Rôle dans le développement L'expression et la distribution des trois isoformes de PPAR ont été étudiées au cours du développement embryonnaire du xénope (Dreyer C. , 1992), de la souris (Beck F. , 1992), du rat (Braissant O. et Wahli W. , 1998) et de l'homme (Huin C. , 2000). Chaque PPAR présente une expression spatio-temporelle, qui lui est propre, suggérant une implication spécifique de ces récepteurs au cours des différentes étapes de l'ontogenèse des organismes. Ainsi il a été montré que PPARy et PPAR~ jouaient un rôle essentiel dans l'implantation embryonnaire et la différenciation du placenta chez la souris (Barak Y. , 1999, Kubota N. , 1999). ppAR~ participe également au développement, à la régulation du métabolisme lipidique du cerveau (Basu-Modak S. , 1999) et à la différenciation de l'épiderme au même titre que PPARa (Wahli W. , 2002). PPARa est SUliout exprimé dans les cellules qui se différencient en rapport probablement avec la mise en œuvre progressive de la ~-oxydation des acides gras. lIA. 1. 2 Rôle dans le métabolisme lipidique et l 'homéostasie énergétique Les ppARs régulent un grand nombre de voies associées au métabolisme lipidique. Un équilibre existe entre l'oxydation des acides gras dans le foie par ppARa et le stockage des lipides dans le tissu adipeux par PPARy. ppARa est fortement exprimé dans le foie, o il contrôle un ensemble de gènes impliqués dans le catabolisme lipidique. Il joue un rôle dans le transpOli des acides gras dans la circulation, leur prise en charge par les hépatocytes, l'activation de l'acyl-CoA synthétase ainsi que dans la ~-oxydation peroxysomale, mitochondriale et par la ffi-oxydation microsomale (Desvergnes B. et Wahli W. , 1999). Le rôle de régulation du métabolisme lipidique de ppARa a été confirmé par la génération de souris pour lesquelles le gène de ce récepteur a été invalidé. Ces souris sont viables et présentent quelques modifications 71 Stratégie de l'étude phénotypiques (la taille) (Lee S. S. , 1995). Cependant, lorsqu'elles sont soumises à une période de jeûne, elles ne sont pas capables d'augmenter l'oxydation des lipides et souffrent rapidement d'hypocétonémie, d'hypothelmie et hypoglycémie (Kersten S. , 1999, Leone T. C. , 1999). PPARa joue également un rôle dans le métabolisme des acides aminés en diminuant leur dégradation (Kersten S. , 2001). ppARa peut ainsi être considéré comme un régulateur du métabolisme énergétique dans le foie, qui coordonne l'utilisation des substrats énergétiques en relation avec l' appOli nutritionnel. Contrairement à PPARa, PPARy est impliqué dans la différenciation adipocytaire et dans le stockage des lipides (Rosen E. D. , 2000). PPARy a pour gènes cibles : aP2 pour adipocyte fatty acid binding protein, la lipoprotéine lipase, l'acyl-CoA synthase et la FABP pour Fatty Acid Binding Protein. Les souris, pour lesquelles le gène de PPARy a été invalidé, ne sont pas viables mais l'étude de souris hétérozygotes pour ppARy soumise à un régime riche en lipides a révélé une prédisposition à développer une résistance à l'insuline (Kubota N. , 1999). Ceci suggère un rôle de PPARy dans le diabète de type 2 (voir 1. 5. 2 PPAR et pathologies). lIA. 1. 3 Rôle dans la différenciation cellulaire Les trois isoformes de ppAR interviennent dans la différenciation de nombreux types cellulaires. En effet, l'activation de ppARa par des ligands naturels comme les acides gras, induit la différenciation des kératinocytes mais inhibe leur prolifération (Hanley K. , 1998). ppARa serait également impliqué dans la maturation des peroxysomes des cellules HepG2, cellules différenciées provenant d'un hépatocarcinome humain (Stier H. , 1998). La différenciation et la croissance des cellules tubulaires et interstitielles des testicules sont contrôlées par ppARa (Schultz R. , 1999) La différenciation des adipocytes à paliir des adipoblastes implique trois facteurs de transcription dont PPARy (Auwerx J. , 1996). Des études ont montré que PPARy modulait la différenciation des cellules musculaires (Huntel' J. G. , 2001), des monocytes (Tontonoz P. , 1998), des cellules des glandes sébacées (Rosenfield R. L. , 1999) et des NIH3T3, lignée cellulaire fibroblastique, en adipocytes (Zuo x. , 2001). Dans des modèles de cancers du poumon (Mueller E. , 1998), du rein (Tnoue K. , 2001), du colon (Kitamura S. , 1999, SarrafP. , 1998) et de la prostate (Kubota T. , 1998), la différenciation et la croissance des cellules malignes sont modulées par des ligands de PPARy. 72 Stratégie de l'étude En ce qui concerne ppAR~, il a été montré que ce récepteur est fOliement exprimé dans les oligodendrocytes différenciés (Granneman 1. , 1998), dans les cellules épithéliales bronchiques (Matsuura H. , 1999) et dans les cellules des glandes sébacées au cours de leur différenciation (Rosenfield RL. , 1999). lIA. 1A Rôle dans la prolifération cellulaire Les proliférateurs de peroxysome induisent la synthèse d'ADN et la prolifération cellulaire, conduisant à des tumeurs hépatiques chez le rongeur (Marsman D. S. , 1988). Ces effets mitogènes s'expliquent en partie par l'induction par PPAR de gènes impliqués dans la régulation de la croissance cellulaire comme c-myc, cHa-ras, c-fos et c-jun, (Cherkaoui Malki M. , 1990, Ledwith B. J. , 1993) ou encore des gènes intervenant dans la régulation du cycle cellulaire comme les cyclines et les kinases dépendantes des cyclines (Chevalier S. et Roberts RA, 1999). Ces effets peuvent aussi être dus à la surproduction d'H20 2 par suite de l'augmentation de l'activité de l'acyl-CoA oxydase, première enzyme de la ~-oxydation des acides gras (Nemali M. R. , 1988, Reddy J. K. , 1983). Cependant, les effets mitogènes engendrés par les proliférateurs de peroxysome ne dépendent pas uniquement de l'activité de l'acyl-CoA oxydase car les rats dont les cellules n'expriment plus cette enzyme développent encore des tumeurs hépatiques lors de traitements par les proliférateurs de peroxysome (Fan C. Y. , 1998, Yeldandi AV. , 2000). Par ailleurs, le rôle de PPARa dans la prolifération cellulaire a été confirmé par l'étude de souris knock-out pour ce récepteur. Ces souris ne présentent pas d'hépatomégalie ni de prolifération cellulaire lors d'un traitement par des proliférateurs de peroxysome (Lee S. S. , 1995) comparé aux souris qui expriment PPARa. n a également été montré que PPAR~ joue un rôle dans la prolifération des kératinocytes (Peters J. M. , 2000) et dans la cicatrisation de l'épiderme. En effet, PPAR~ est exprimé dans les kératinocytes présents au site de la lésion cutanée et ceci jusqu'à la cicatrisation (Michalik L. , 2001). lIA. 1. 5 Rôle dans l'apoptose Les proliférateurs de peroxysomes, qui sont des agents non génotoxiques, inhibent, chez les rongeurs, l'apoptose en induisant la prolifération cellulaire conduisant ainsi au développement de tumeurs (Roberts RA, 1995) mais également en modulant la synthèse de 73 Stratégie de l'étude protéines telles que bcl2 et Bax, qui sont impOliantes dans le contrôle de la mort cellulaire programmée (Christensen J. G. , 1998). De plus, la transfection transitoire d'hépatocytes de rat en culture primaire, par un variant de ppARa, incapable de fixer son ligand, diminue l'inhibition exercée par les proliférateurs de peroxysome sur l'apoptose (Robelis KA. , 1998). Par ailleurs, un proliférateur de peroxysome, le nafenopine est capable d'inhiber l'apoptose d'hépatocytes en culture induite par le TGF~ (Transforming Growth Factor beta) (Bayly A. C. , 1994). En revanche, dans des lignées humaines ou mUl-ines de cancer du poumon, l'activation de PPARy par des ligands synthétiques ou naturels induit l'apoptose et diminue fortement l'expression de bcl2 (Elstner E. , 1998). Des effets similaires, ont été observés dans des lymphocytes B normaux ou malins (Padilla J. , 2000), les astrocytes (Chattopadhyay N. , 2000), les cellules musculaires lisses (Okura T. , 2000), les trophoblastes humains (Schaiff W. T. , 2000), les synoviocytes arthritiques (Kawahito Y. , 2000) et les lymphocytes T murins (Harris S. G. et Phipps R. P. , 2001). Des ligands de PPARy et de PPARa déclenchent l'apoptose dans les macrophages à la suite d'interactions négatives entre PPAR et le facteur anti-apoptotique NF-KB (Chinetti G. , 1998). L'activation de PPARa induit également l'apoptose de cellules musculaires lisses via la stimulation de la p38 MAPK (Diep Q. N. , 2000). Cependant, les mécanismes qui conduisent à l'apoptose induite par PPAR restent très peu connus (Kucharova S. et Farkas R. , 2002). Ces différents résultats montrent que PPAR peut à la fois jouer un rôle anti-apoptotique et pro-apoptotique, et que son action dépend de l'isoforme de ce récepteur nucléaire ainsi que de la nature de la cellule étudiée. ( PPARa ) [ PPAR~ ) [PPARY ) Foie Tissu brun ad ipeux Muscle squelettique Catabolisme Lipidique Prolifération des pero xyso mes Contrôle de l'inflammation Ubiquitaire Transport inverse du cholestérol Cicatrisation Prolifération cellulaire et apoptose Tissu adipeux Macrophages Colon Stockage lipidique Différenciation adipocytaire Contrôle de l'inflammation Figure 13 : Distribution tissulaire et rôles des PPAR (D'après Wahli w. , 2002). Les trois isotypes ont une distribution différente dans l'organisme, qui est cOlTélée avec leurs rôles physiologiques. Les récepteurs nucléaires PPAR jouent un rôle dans le métabolisme lipidique, l'homéostasie du glucose, la différenciation et la prolifération cellulaires ainsi que dans le contrôle de l'inflammation. 74 Stratégie de l'étude IIA. 2 Implication des ppAR dans certaines pathologies IIA. 2. 1 ppAR, obésité et diabète de type II Des études ont montré que les fibrates, ligands de ppARa, sont capables de diminuer l'incidence des maladies cardiovasculaires chez les patients atteints de diabète de type II (Huttunen 1. , 1991). De plus, l'administration de fibrates à des rongeurs obèses diminue l'hyperinsulinémie, l'hyperglycémie et augmente l'action de l'insuline sur l'utilisation du glucose, en induisant la p-oxydation hépatique (Pineda Torra L, 1999). Une amélioration de la sensibilité à l'insuline et une diminution de la masse corporelle chez les rats obèses Zucker a également été observé après administration d'une hormone stéroïdienne, la déhydroépiandrostérone, qui agit en partie via ppARa. Ces effets résultent d'une diminution de la production de TNFa, qui interfère négativement avec la voie de signalisation de l'insuline (Hotamisligil G. S. , 1993, Kimura M. , 1998). Le rôle de PPARy dans le diabète de type II est clairement établi par l'efficacité des thiazolidinediones (TZD), ligands spécifiques de PPARy, qui améliorent la résistance à l'insuline (Mudaliar S. et Henry R. R. , 1999). De nouveaux ligands synthétisés afin de posséder une meilleure affinité pour ppARy, sont des modulateurs puissants de l'insuline in vivo, confirmant le rôle important de PPAR dans les effets des TZD (Brown K. K. , 1999). Cependant, les mécanismes par lesquels PPARymodule la sensibilité à l'insuline ainsi que les tissus cibles des TZD restent très peu connus. Dans le tissu adipeux, l'activation de PPARypar les TZD augmente l'expression de la GlutA, responsable du transport du glucose stimulé par l'insuline (Wu Z. , 1998) ainsi que celle d'autres gènes importants impliqués dans l'homéostasie du glucose. En effet, une étude récente a montré que l'administration de rosiglitazone à des patients atteints de diabète de type 2 permettait d'augmenter la concentration plasmatique d'adiponectine, protéine qui augmente l'oxydation des acides gras et diminue la production de glucose par le foie (Yang W. S. , 2002). Les TZD permettent également le transport et le stockage dans le tissu adipeux des triglycérides et des acides gras présents dans le foie et les muscles (Way J. M. , 2001) (Figure 14). Par ailleurs, les effets des TZD via PPARy peuvent aussi être expliqués par la répression de gènes impliqués dans la résistance à l'insuline. En effet, l'activation de PPARy réduit, dans le tissu adipeux, le taux de TNFa et de l'IL-6, cytokines impliquées dans le développement de la résistance à l'insuline associé à l'obésité. (Kern P. A. , 2001, Singh Ahuja H. , 2001). De même, les TZD répriment 75 l'expression de la résistine, protéine présente dans le tissu adipeux et induisant la résistance systémique à l'insuline (Steppan C. M. , 2001). Stratégie de l'étude A TZDs . Tissu adipeux t- TNF-a t-Résis tin , /. ~' . t- IL-6 j Glu t 4 0 0 . -~, ' : O : o . -i-ili. ~ B TZDs -t~. Foie Muscle t - Néoglucogenèse t- Oxyda tion des acides gras - U tilisa tion du glucose - U tilisa tion du glucose t- Oxyda tion des acides gras t- Transpor t des acides gras Transpor t d'acides gras vers le tissu adipeux Figure 14 : Action des TZD sur les différents tissus (A) et la redistribution des acides gras (B) (D'après Rosen E. D. et Spiegelman R. M. , 2001). Dans le tissu adipeux, l'activation de PPARg par les TZD réduit le taux de TNFa, d'IL-6 et de la résistine, protéines impliquées dans la résistance systémique à l'insuline. Par ailleurs, les TZD augmentent l'expression de la Glut4, protéine responsable du transport du glucose stimulé par l'insuline. Enfin, ces molécules anti-diabétiques permettent le transport et le stockage dans le tissu adipeux des TG et des acides gras présents dans le foie et les muscles. IIA. 2. 2 PPAR et Cancer Un lien entre PPAR et cancer a été établi par le fait que les proliférateurs de peroxysome augmente considérablement l'incidence des tumeurs hépatiques chez la souris et le rat. Cependant, aucune relation n'a été établie entre les activateurs de PPAR et l'hépatocarcinogenèse humaine (Gariot P. , 1983). De nombreuses études suggèrent un rôle de PPARy dans l'arrêt de la croissance cellulaire. En effet, des ligands de PPARy sont capables d'induire l'apoptose et d'inhiber la croissance de différentes lignées cellulaires provenant de liposarcome (Tontonoz P. , 1997), de cancer humain du poumon (Elstner E. , 1998 Mueller E. , 1998) et de la prostate (Kubota T. , 1998). Selon le type cellulaire étudié, l'inhibition de la croissance peut également être accompagnée d'une accumulation de lipides, d'une augmentation de l'expression de gènes impliqués dans la différenciation adipocytaire ainsi que d'une inhibition de protéines anti-apoptotiques. En 76 Stratégie de 1Jétude revanche, dans le cas des tumeurs coliques, ppARy induit ou inhibe leur développement selon les cas. L'administration de ligands de PPARy cause une augmentation de la taille et de la fréquence de tumeurs du colon chez des souris min , dont le gène APC ( Polyposis Coli) a été invalidé (Lefebvre A. M. , 1998, Saez E. , 1998). En revanche, des résultats récents montrent que l'activation de PPARy réduit l'inflammation colique (Su c. G. , 1999) et diminue la prolifération des cellules coliques tumorales en favorisant leur différenciation (Brockman lA. , 1998, Kitamura S. , 1999, Sarraf P. , 1999). Ces derniers résultats sont confirmés par le fait que des mutations dans le gène de PPARYconduisant à la perte de son activité sont souvent associées à l'apparition de tumeurs coliques chez l'homme (Sarraf P. , 1999). Ainsi, l'action de PPARy sur le cycle cellulaire, la différenciation et l'apoptose semble être dépendante du type cellulaire et lou de la prédisposition génétique à développer un cancer. L'effet anti-apoptotique de PPARa a été démontré par des expériences utilisant des souris déficientes en PPARa et traitées par un puissant proliférateur de peroxysome, le Wy-14, 643. Ces souris ne présentent pas de prolifération cellulaire et ne développent pas de tumeurs hépatiques (Peters lM. , 1997). De plus, PPARa est impliqué dans le dévelopement des tumeurs dans les cancers du foie, du pancréas et des testicules (Lee S. S. , 1995, Schoonjans K. , 1996). Ainsi, la nafenopine, ligand de PPARa, peut supprimer l'apoptose dans le foie in vitro (Bayly A. C. , 1994). Ces données expérimentales prouvent le rôle de PPARa dans la formation des tumeurs chez les rongeurs traités par les proliférateurs de peroxysome. Dans le cas de PPAR~, l'inhibition de son activité par des anti-inflammatoires non stéroïdiens a pour conséquence une action anti-cancéreuse (He T. C. , 1999). IIA. 2. 3 PPAR et Inflammation Le rôle de PPAR dans le contrôle de l'inflammation a tout d'abord été montré par l'étude du leucotriène B4 (LTB4), un eicosanoïde synthétisé par la voie des lipooxygénase à partir de l'acide arachidonique. Le LTB4 est un médiateur de l'inflammation produit rapidement et qui est un ligand de PPARa. En activant ce facteur de transcription, le LTB4 limite la durée de la réponse inflammatoire, par un mécanisme de rétro-contrôle (Devchand 77 Stratégie de l'étude P. R. , 1996, Yokomizo T. , 1997). Ainsi, des souris déficientes en PPARa présentent une réponse inflammatoire prolongée lorsqu'elles sont traitées au LTB4 (Devchand P. R. , 1996). D'autres travaux ont montré que l'administration de proliférateurs de peroxysome à des souris diminue le statut oxydo-réducteur, la production de cytokines et inhibe la transactivation du facteur nucléaire NF-KB (Poynter M. E. et Daynes R. A. , 1998). En effet, des agonistes de PPARa inhibent la synthèse d'interleukine-6 et de prostaglandines induite par 1'IL-l ~ dans des cellules musculaires lisses en interférant avec les voies de NF-KB, de AP-l et de STAT (Staels B. , 1998). Ces résultats confirment ainsi le rôle de ppARa dans le contrôle de l'inflammation. Les PPAR sont également impliqués dans l'athérosclérose. L'activation de PPARa par des fibrates diminue l'athérosclérose en activant notamment les lipoprotéines lipases et en réprimant l'expression de l'apolipoprotéine CIlI (Fruchart J. C. , 1999). Des études récentes ont démontré que PPARy participait également au contrôle de l'inflammation, mais son rôle reste controversé et dépend du type cellulaire. L'activation de PPARy inhibe l'expression de la MMP-9, enzyme impliquée dans les lésions athérosclérotiques (Marx N. , 1998). Ce récepteur active également le récepteur scavenger ou CD36 présent dans la membrane des monocytes, ce qui favorise la capture par ces cellules de LDL oxydés et leur transformation en cellules spumeuses (Nagy L. , 1998, Tontonoz P. , 1998). De même, l'inhibition de l'activation de macrophages par des lipoprotéines de faible poids moléculaire oxydées (oxLDL), comme l'acide 9-hydroxyoctadécanodiénique (9-HODE) et le 13-HODE, a été observée (Nagy L. , 1998). L'activation de PPARypar la 15d-PGh, dans des macrophages activés, inhibe l'expression de la NO-synthase inductible, de la gélatinase B, ainsi que la production de nitrites et du récepteur scavenger A (Ricote M. , 1998). Cette inhibition est due à une activité antagoniste de PPARy directe vis à vis de l'activité transcriptionnelle de NF-KB, d'AP-l et de STAT. De plus, dans des monocytes humains, l'expression du TNFa, de l'IL-6 et de l'IL-l~ induite par de l'ester de phorbol est inhibée par un traitement avec des ligands de PPARy, comme la 15d-PGJ2 et la troglitazone (Jiang, C. , 1998). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels que l'indométhacine possède une activité adipogénique à des concentrations 100 à 1000 fois plus forte que celles nécessaires pour inhiber l'activité des cyclooxygénases. A ces concentrations, les AINS sont des activateurs efficaces de PPARy et PPARa (Lehman J. M. , 1997). Ainsi, l'inhibition de la production de cytokines par PPAR peut expliquer l'effet bénéfique des AINS à forte concentration. 78 Stratégie de l'étude Des études récentes ont montré que des ligands de PPARy diminuent la production de NO, de cytokines, de MMPs ainsi que la baisse de synthèse des PG dans des chondrocytes et des synoviocytes traités par de l'IL-1~ (Fahmi H. , 2001 et 2002, Sabatini M. , 2002, Bordji K. , 2000). Des résultats similaires ont été observés dans des modèles d'ar1hrite à l'adjuvant chez la souris ou le rat (Ji lD. , 2001, Kawahito Y. , 2000, Shiojiri T. , 2002). Cependant, l'implication de PPARy dans les effets anti-inflammatoires observés avec la 15d-PGh reste controversée. En effet, certaines études montrent que la l5d-PGJ2 inhibe l'expression de gènes impliqués dans l'inflammation tels que COX-2, l'IL-l, IL-6 ou le TNFa, via un mécanisme indépendant de PPARy (Hinz B. , 2003, Thieringer R. , 2000). Il a également été montré que cette cyclopentenone peut interagir directement avec la voie transcriptionnelle de NF-KS pour diminuer cel1ains paramètres de l'inflammation (Rossi A, 2000, Straus D. S. , 2000). Enfin nombre d'études ont mis en avant l'absence d'effet de ligands synthétiques de PPARy comme la troglitazone ou la rosiglitazone (Castrillo A. , 2000, Rossi A, 2000, Straus D. S. , 2000). III ROR, retinoid acid receptor-related orphan receptor La famille des récepteurs orphelins apparentés au récepteur de l'acide rétinoïque (ROR) est composée de trois gènes codant trois isoformes de ROR : RORa, ROR~ et RORy (Becker-André M. , 1993, Carlberg c. , 1994, Giguère V. , 1994 Hirose T. , 1994). Le gène de RORa chez 1'homme codent quatre isotypes (RORa1, -2, -3, -4), qui diffèrent par leur extrémité N-terminale (Carlberg C. , 1994, Giguère V. , 1994). Les trois protéines RR présentent des structures proches notamment au niveau de leur DBD et LBD, bien que RORy soit plus éloigné phylogénétiquement. Dans notre étude, nous nous sommes intéressés plus particulièrement à l'isoforme alpha, RRa. III. 1 Distribution tissulaire des différentes isoformes de ROR De manière générale, l'isoforme RORa est exprimée de manière ubiquitaire. Cependant, des taux plus élevés de cette protéine ont été observés dans les cellules de Purkinje du cervelet, dans la rétine, la rate, les muscles squelettiques et les testicules (Koibuchi N. , 1998, Nakagawa S. , 1997, Matsui T. , 1995, Sashihara S. , 1996). Les 4 isoformes de RORa ont un profil d'expression différent, ainsi RORa1 est la seule isofonne 79 Stratégie de l'étude présente dans le thalamus, RORa2 et RRa3 sont exclusivement détectés dans les testicules tandis que RORa4 est présent abondamment dans les leucocytes et la peau (Becker-André M. , 1994). L'isoforme ROR~ est retrouvée préférentiellement dans le cerveau, notamment dans l'hypophyse, l'hypothalamus et le thalamus (Becker-André M. , 1994). ROR~ est également exprimé dans la rétine et la rate (André E. , 1998, BaIer R. , 1996, Chow L. , 1998, Schaeren Wiemers N. , 1997). Le gène de RORy est exprimé abondamment dans les muscles squelettiques, mais ce récepteur est retrouvé dans le thymus et à de plus faible taux, dans le pancréas, la prostate, les testicules, le cœur et le foie (He Y. W. , 1998, Hirose T. , 1994). III. 2 Régulation transcriptionnelle ROR dépendante III. 2. 1 Par fixation sur l'élément de réponse (RORE) Contrairement aux récepteurs nucléaires classiques, comme les récepteurs aux hormones ou PPAR, qui se lient à l'ADN sous forme de dimère, les récepteurs orphelins RR se lient à leur élément de réponse sous forme de monomère. Cependant, un unique motif de liaison hexamérique n'est pas suffisant pour obtenir une affinité optimale et une spécificité d'interaction protéine/ADN. C'est pourquoi les récepteurs se fixant sous forme de monomère utilisent la pm1ie C-terminale du domaine de liaison à l'ADN pour interagir avec les nucléotides placés en amont du site de l'élément de réponse (Laudet V. et Adelmant G. , 1995). L'élément de réponse sur lequel se fixe le monomère RR contient au moins un motif AGGTCA et une séquence riche en A/T en amont. De plus, la position -1 en amont de l'élément de réponse est préférentiellement une thymidine tandis que la position -2 n'est pas spécifique (Carlberg C. , 1994). Les isoformes RRa et ROR~ peuvent également se fixer sous forme d'homodimères sur un élément de réponse contenant deux motifs de liaison ainsi que la région optimale en amont. Cet élément de réponse est constitué de deux motifs arrangés soit en palindrome sans nucléotide espaceur soit en répétitions directes séparées par 8 nucléotides (Carlberg C. , 1994). Ainsi ROR est le seul exemple de récepteur orphelin qui peut se lier à l'ADN sous fonne de monomère et d'homodimère. 80 Stratégie de 1Jétude Les isoformes de RORa présente des spécificités de liaison à l'ADN différentes bien qu'elles possèdent le même domaine de liaison à l'ADN (DBD). Les différences de spécificité observées entre les isoformes de RORa sont dues aux interactions distinctes entre la partie riche en A/T en amont de l'élément de réponse et la partie N-terminale du DBD (McBroom L. D. , 1995). III. 2. 2 Gènes régulés par RORa RRa semble impliqué dans la physiologie et/ou la pathologie hépatique. En effet, RORa stimule l'expression du gène codant l'alpha-fétoprotéine, protéine plasmatique principalement produite par le foie fœtal et le sac vitellin et dans la régénération ou la carcinogénèse du foie adulte (Chauvet Bois-Joyeux B. , 2000). Ces résultats ont été confirmés par des études récentes montrant dans le foie que RORa contrôle la transcription du gène codant l'apolipoprotéine C-III, glycoprotéine jouant un rôle dans le métabolisme plasmatique des triglycérides (Raspé E. , 2001), l'ApoAI (Vu Dac N. , 1997) ainsi que celle de l'enzyme bifonctionnelle peroxysomale, impliquée dans la ~-oxydation (Winrow C. J. , 1998). De même, il a été montré que RORa peut interagir avec les protéines Sp pour réguler la transcription des prosaposines, molécule précurseur des protéines activant les sphyngolipides (SAP, Sphingolipid-Activating Protein ) (Jin P. , 1998). RORa module également l'expression de N-myc, qui est un protooncogène (Dussault I. et Giguère V. , 1997), de p21 waf/cip-l, régulateur négatif du cycle cellulaire (Sclu'ader M. , 1996) et interagit directement avec Nm23, qui est un suppresseur de tumeurs (Paravicini G. , 1996). Ceci suggérant un rôle de RORa dans le contrôle du cycle cellulaire et dans le développement des tumeurs. L'expression de la 5-lipoxygénase, enzyme clé de la synthèse des leucotriènes, présente un élément de réponse spécifique de RORa et est régulée négativement par ce récepteur (Steinhilber D. , 1995). De même, le gène yF-crystalline est sous contrôle de deux récepteurs nucléaires, RRa et le récepteur à l'acide rétinoïque, en compétition pour le même élément de réponse (Tini M. , 1995). La surexpression de RORa4 dans des cellules HepG2 stimule l'activité de l'enhancer du gène de l'alpha-fétoprotéine (Bois-Joyeux B. , 2000). Des études récentes ont montré que le gène Rev-erba, récepteur nucléaire orphelin, est un gène cible de RORal. En effet, il possède un élément de réponse pour ROR dans sa région promotrice (Delerive P. , 2002, Raspé E. , 2002). L'expression de ces récepteurs est induite au 81 cours de la différenciation des cellules myoblastiques de rat, suggérant ainsi que ces récepteurs possèdent une fonction biologique dans les muscles squelletiques (Delerive P. , Stratégie de l'étude 2002, Raspé E. , 2002). III. 3 Activation et régulation de ROR IIL3. 1 Activation par des ligands potentiels de ROR Le premier ligand naturel proposé pour ROR fut la mélatonine, cependant son rôle reste controversé. En effet, une étude a montré que dans l'hypophyse l'ARNm de ROR~ et les sites de fixation de la mélatonine ont une distribution tissulaire similaire, suggérant un lien entre ce récepteur nucléaire et la mélatonine (Becker-André M. , 1994). De plus, la transactivation de RRa et ROR~ par la mélatonine a été évaluée montrant ainsi un effet dose et concentration efficace (EC50) de 1, 1 nM pour RORa et 3 nM pour ROR~ (Becker-André M. , 1994, Wiesenberg 1. , 1995). Les études d'affinité de liaison montrent que les constantes d'affinité de ces récepteurs pour la mélatonine sont similaires à celle observée pour le récepteur à l'acide rétinoïque (Allenby G. , 1993, Becker-André M. , 1994, Wiesenberg 1. , 1995). Cependant, la mélatonine possède également ses propres récepteurs membranaires de haute affinité (Dubocovich M. L. et Takahashi J. S. , 1987, Reppel1 S. M. , 1988). La répression de la transcription du gène du récepteur aux oestrogènes par la mélatonine dans la lignée cellulaire MCF-7 a été observée (Molis T. M. , 1994) suggérant que le gène codant ce récepteur est une cible de la mélatonine. Cependant, ce gène ne possède pas d'élément de réponse pour ROR, ce qui suggère que la réponse de la mélatonine n'est pas dépendante de ROR mais passe par son récepteur membranaire. La question se pose de savoir comment le récepteur à la mélatonine et ROR sont liés d'un point de vue fonctionnel et comment ils rentrent en compétition pour le même ligand. Une étude récente de cristallographie aux rayons X a montré que le cholestérol pouvait se lier à RORa. De plus, dans ce même travail les auteurs ont prouvé que le cholestérol ainsi que certains de ses dérivés induisent l'activité transcriptionnelle de RORa, suggérant un rôle de RRa dans l'homéostasie du cholestérol (Kallen J. A. , 2002). Comme pour le récepteur nucléaire PPAR, cel1aines thiazolidinediones, molécules appartenant à la classe des antidiabétiques, ont été décrites comme étant des ligands synthétiques de RORa. Ainsi, le CGP 52608 est capable de se lier et d'activer le récepteur 82 Stratégie de l'étude nucléaire à des concentrations de l'ordre du nanomolaire (Wiesenberg L, 1995). Des analogues du CGP 52608 sont également capables d'activer la transcription d'un gène rapporteur possédant un élément de réponse pour RORa dans son promoteur (Missbach M. , 1996). Des études de modélisation moléculaire et de mutagenèse dirigée du LBD de RORa montrent que ce domaine en absence de ligand est dans une conformation spatiale proche de celle déterminée pour les récepteurs de la même famille en présence de ligand. En effet, des résidus hydrophobes volumineux remplissent la poche de liaison au ligand et mime ainsi la présence d'un ligand (Harris lM. , 2002). Ces résultats pourraient expliquer l'activité constitutive de RORa, qui reste à ce jour un récepteur orphelin. IIL3. 2 Régulation par des cofacteurs Comme nous l'avons précédemment décrit pour les récepteurs PPAR, les récepteurs nucléaires peuvent être liés à des corépresseurs ou des coactivateurs, qui jouent un rôle important dans la régulation de la transcription. RORa est capable de se lier avec des coactivateurs potentiels connus, comme la protéine interagissant avec le récepteur aux glucocorticoïdes (GRIP-1) et la protéine de liaison aux PPARs (PBP). La cotransfection de GRIP-1 avec un plasmide rappOlieur contenant un élément de réponse pour ROR potentialise l'activité transcriptionnelle induite par RORa, montrant ainsi que GRIP-1 est réellement un coactivateur de RORa. En revanche, une expérience similaire a été réalisée avec PBP et a montré que PBP ne potentialise pas l'activité transcriptionnelle de RRa bien qu'il se lie à ce récepteur (Atkins G. B. , 1999). Ces résultats montrent que des complexes protéiques contenant GRIP-1 et PBP peuvent se lier avec RRa, même en l'absence de ligand contrairement aux autres récepteurs nucléaires. Comme pour PPAR, les protéines N-CoR et SMRT sont des corépresseurs de RORa in vitro. La liaison de RORa à l'ADN entrane une modification de la conformation libérant ainsi le corépresseur, N-CoR (Harding H. P. , 1997). La protéine Hl' codée par le gène hairless est également un corépresseur du récepteur aux hormones thyroïdiennes en absence de ligand (Potter G. B. , 2001). Récemment il a été montré que cette protéine était également un corépresseur de RORa (Moraitis A. N. , 2002). Contrairement aux autres interactions entre les récepteurs nucléaires et les corépresseurs, Hl' se lie à RORa par deux motifs LXXLL présents dans le domaine de liaison aux ligands, impliqués généralement dans les interactions des 83 récepteurs et des coactivateurs. Des expériences de mutagenèse ont montré que l'action du corépresseur est maintenue en présence de ligand et que Hl' ne rentre pas en compétition avec les mêmes sites de liaison que les coactivateurs présents à la surface du LBD de RRa. Stratégie de l'étude III. 4 Rôles du récepteur nucléaire RORa I1IA. l Rôle physiologique Des études de souris mutante ou knock-out pour RRa ont permis de déterminer les fonctions physiologiques de ce récepteur. En effet, les souris staggerer, exprimant une forme tronquée de RRa au niveau de son domaine de liaison au ligand, présentent une ataxie, une neurodégénérescence (Herrup K. et Mullen RJ. , 1979, Sidman R. L. , 1962, Zanjani H. S. , 1994) ainsi qu'une immunité anormale (Trenkner E. et Hoffmann M. K. , 1986) incluant une hyperproduction de cytokines inflammatoires (IL-l~, IL-6 et TNFa) comparées aux souris sauvages (C57BL6 / ) (Kopmels B. , 1992). Ces souris sont également de petite taille, souffrent de tremblements, ont des pertes d'équilibre et meurent peu de temps après le sevrage (Sidmann R. L. , 1962). Ces résultats montrent que RRa, et plus particulièrement les isoformes 1 et 4 affectées par la mutation (Matysiak-Scholze U. et Nehls M. , 1997), jouent un rôle impOliant dans le développement du système nerveux central. Des souris knock-out pour RRa présentent les mêmes symptômes que les souris staggerer montrant que les déficiences observées impliquent réellement ce récepteur nucléaire (Steinmayr M. , 1998). L'absence de RRa chez ces souris provoque une perte massive des cellules de Purkinje conduisant à un développement cérébral anormal. Ceci suggère que RRa est nécessaire à la maturation de ces cellules. L'étude de souns staggerer a également permIS de mettre en évidence d'autres rôles physiologiques de RRa. Ainsi, des souris staggerer nourries avec un régime riche en lipides, développent une sévère athérosclérose et une hypoalphalipoprotéinémie, associée à une diminution du taux plasmatique des HDL majoritaires, ApoA-I et ApoA-II. Cette diminution du taux de ApoA-I chez ces souris résulte d'une diminution de l'expression de ce gène dans l'intestin (Mamontova A. , 1998). Ceci suggère que RRa joue un rôle dans le contrôle du métabolisme lipidique. RRa est impliqué dans le développement et le métabolisme osseux. En effet, les souris staggerer présentent des os de diamètre réduit de même qu'une densité minérale osseuse 84 Stratégie de l'étude réduite au niveau du tibia en comparaison aux souris sauvages. Ces résultats montrent que RORa possède un rôle de régulateur du métabolisme osseux. Cependant, l' ostéopénie observée chez ces souris n'est pas la conséquence unique de l'absence de RORa, car ces souris présentent de fort taux de cytokines qui stimulent la résorption osseuse (Meyer T. , 2000). En conclusion, RORa est nécessaire pour le développement normal des os. De plus, l'implication de ce récepteur dans le métabolisme osseux a également été démontrée par des expériences réalisées in vitro. L'expression de RORa est augmentée pendant la différenciation des cellules de la moelle osseuse humaine en ostéoblastes. Les expériences de surexpression de RORa montrent également que ce récepteur est capable d'augmenter l'activité transcriptionnelle du promoteur de la sialoprotéine osseuse (BSP) de souris, protéine modulant la minéralisation. En revanche, il diminue l'activité transcriptionnelle du promoteur de l'ostéocalcine (OC), qui est un marqueur de la formation de l'os activé par la vitamine D (Meyer T. , 2000). RORa est exprimé de manière constitutive dans les muscles squelettiques et intervient dans la différenciation des myoblastes. La transfection de cellules issues d'une lignée de myoblastes par un dominant-négatif de RRa diminue l'expression de MyoD, activateur musculaire spécifique de la différenciation, qui réprime la prolifération cellulaire. Ceci suggère ainsi une fonction de régulateur positif de RORa sur la prolifération cellulaire. Le mécanisme d'action de RORa interagit directement avec MyoD et le cofacteur p300 (Lau P. , 1999). III. 4. 2 Rôle dans les pathologies RORa peut également jouer un rôle dans le contrôle de certaines pathologies comme le cancer et les pathologies inflammatoires. Des études réalisées in vitro sur des cultures de cellules cancéreuses de la prostate androgène indépendante (DU 145) ont monté que l'activation de RORa diminue la prolifération cellulaire et affecte la progression du cycle cellulaire par modulation de gènes. De plus, l'utilisation de CGP 52608, agoniste de RORa, diminue les capacités d'invasion et de migration des cellules DU 145 par modification d'expression de certaines intégrines (alpha V bêta 3 intégrine et bêta 4 intégrine) (Moretti R. M. , 2002). La surexpression de RORa dans des cellules musculaires lisses aortiques humaines inhibe l'expression de l'IL-6, IL-8 et de COX-2 induite par le TNFa. RORa régule la réponse inflammatoire induite par ces cytokines en interagissant directement sur la voie de 85 Stratégie de l'étude signalisation de NF-KS. En effet, RORa augmente l'expression d'IKSa, sous-unité inhibitrice de NF-KS, grâce à un élément de réponse (RORE) présent dans le promoteur de ce gène et diminue ainsi la translocation de p65 dans le noyau (Delerive P. , 2001). Ces résultats suggèrent que RORa est une cible thérapeutique potentielle dans le traitement de pathologies inflammatoires chroniques telles que l'athérosclérose et l'atihrite rhumatoïde. La potentialité de RORa à moduler l'inflammation a été testée dans un modèle d'arthrite à l'adjuvant complet de Freund chez le rat. Pour cela, le CGP 52608, molécule appartenant à la classe des thiazolidinediones, a été utilisé pour ses capacités à se lier et à activer RORa (Wiesenberg 1. , 1995). Dans ce modèle, l'administration quotidienneper os de CGP 52608 ou d'analogues diminue de manière dose dépendante l'œdème des pattes postérieures (Missbach M. , 1996, Wiesenberg 1. , 1998). De plus, l'étude des membres inférieurs par radiographie montre que le traitement diminue la dégradation du cartilage (Missbach M. , 1996). Cependant, les mécanismes intracellulaires suivant l'activation de RRa et aboutissant aux effets anti-arthritiques observés avec le CGP 52608 restent à explorer. 86 Stratégie de l'étude Stratégie de l'étude 87 Stratégie de l'étude Au cours des pathologies atiiculaires inflammatoires (arthrite) ou dégénératives (arthrose), un rôle majeur est attribué aux cytokines pro-inflammatoires, comme l'IL-l~, qui favorise l'atteinte cartilagineuse en diminuant la biosynthèse des constituants matriciels et en augmentant leur dégradation. Ainsi, un grand intérêt est pOlié pour la modulation des effets de l'IL-l afin de prévenir la destruction du cartilage au cours de ces arthropathies. Pour cela, nous avons étudié trois facteurs de transcription, PPARcx, PPARy et RORcx, qui appatiiennent à la superfamille des récepteurs nucléaires comme les récepteurs aux hormones thyroïdiennes et à l'acide rétinoïque. Ces facteurs de transcription régulent l'expression de gènes en réponse à des ligands endogènes ou exogènes. Ils jouent un rôle impOliant dans l'homéostasie du glucose, le métabolisme lipidique et la différenciation adipocytaire. Plus récemment, il a été démontré que ces récepteurs pouvaient moduler l'inflammation en régulant l'expression de certaines cytokines comme l'IL-l, le TNFcx et l'IL-6. Compte tenu du rôle anti-inflammatoire décrit pour celiains ligands dans de nombreux types cellulaires, nous formulons l'hypothèse que ces mêmes ligands sont susceptibles de moduler les effets de l' IL-l ~ sur le cartilage. Notre travail de thèse a donc pour objectifd'étudier la potentialité de ligands spécifiques de ces récepteurs à moduler les effets de l'IL-lfi ou du LPS sur les tissus de l'articulation. Au cours de ce travail, nous avons plus particulièrement cherché à mieux comprendre le mécanisme d'action de la 15d-PGh, ligand naturel de PPARy. Pour répondre à notre objectif, notre travail de recherche s'est déroulé en trois grands axes : ~ Le premier axe a consisté à mettre en évidence la présence de PPARcx, PPARy et RORcx, dans des cultures de chondrocytes humains et de synoviocytes de type B de rat. Nous avons également étudié la modulation de leur expression après traitement des chondrocytes à l'IL-l~ et des synoviocytes au LPS. ~ Le deuxième axe a consisté à évaluer les effets de ligands spécifiques de ces récepteurs sur certains paramètres de l'inflammation induits par l'IL-l ~ ou par le LPS ainsi que sur la voie de signalisation de l'IL-l ~ et du LPS. 88 Stratégie de l'étude ~ Au cours de la troisième phase du travail, nous avons cherché à montrer si les effets observés avec la 15d-PGh sont dépendants de PPARy. De plus, nous avons tenté d'explorer et d'identifier les cibles intracellulaires potentielles de la 15d-PGJ2 dans la voie de signalisation de NF-Kl3. 89 Matériels et Méthodes Matériels et Méthodes 90 Matériels et Méthodes l Réactifs I. t Réactifs de Biologie cellulaire Le milieu DMEM/Ham's F12, la glutamine, le sérum de veau fœtal, la solution de pénicilline-streptomycine, le PBS sans Ca2 ni Mg2 , la dispase/collagénase ainsi que la solution de trypsine-EDTA proviennent de Invitrogen (Cergy Pontoise, France). L'alginate de calcium, la pronase, l'interleukine-1 ~ recombinante de rat (IL-1~) et le lipopolysaccharide E. coli 0111 : B4 (LPS) proviennent de Sigma Aldrich (St Quentin Fallavier, France). L'interleukine-1 ~ recombinante humaine provient de Peprotech, Tebu (Le Perray en Yvelines, France). La collagénase B provient de Roche Diagnostics (Meylan, France). La 15 déoxy ~12, 14 prostaglandine 12 (l5d-PGJ2) et le Wy 14, 643 proviennent de Calbiochem, VWR (Fontenay-sous-Bois, France). Le CGP 52608 a été fourni par Novartis Pharma AG, Basel, Suisse. La troglitazone et la rosiglitazone ont été fournies par le Laboratoire Servier, Suresnes, France. I. 2 Réactifs de Biologie moléculaire La solution de Trizol, la M-MLV reverse transcriptase, les désoxynuc1éotides triphosphates (dNTP), les hexanuc1éotides, le DTT et le tampon Tris/BoratelEDTA proviennent de Invitrogen. La Taq polymérase, le tampon de PCR, la solution de MgCh proviennent de Eurobio (Les Ulis, France). La polymérase de Klenow et le tampon de lyse passive CCLR IX proviennent de Promega (Charbonnières les Bains, France). Le kit de PCR quantitative en temps réel provient de Qiagen (Courtaboeuf, France). Le mélange d'inhibiteurs de protéases est fourni par Roche Diagnostics. Les milieux de culture de bactéries : LB et LB agar sont fournis par Sigma Aldrich, de même que la membrane de polyvinylidenedifluoride (PVDF), la luciférine, le O-nitrophényl ~-D-galactopyranoside (ONPG) et le dldC. L'agent de transfection utilisé est le polyéthylénimine (PEI) fourni par Euromedex (Souffelweyersheim, France). Les anticorps anti-IKJ3a phopshorylé, IKJ3a, IKKa, IKK~, IKKa/~ phopshorylé proviennent de Cell Signaling (St Quentin en Yvelines, France). Les anticorps anti-p65, c-jun, c-fos, p50, ~-actine, RORa, PPARa et PPARy proviennent de Santa Cruz, Tebu (Le Perray 91 en Yvelines, France). Le système de révélation de western-blot contenant le substrat ainsi que l'anticorps secondaire couplé à la peroxydase est fourni par Cell Signaling. Matériels et Méthodes II Culture cellulaire II. 1 Cultures primaires de chondrocytes humains ou de rat 11. 1. 1 Obtention des chondrocytes Les chondrocytes humains sont obtenus à partir de cartilage articulaire provenant de pièces opératoires prélevées lors d'interventions chirurgicales (mise en place de prothèse de hanche ou de genou). Les chondrocytes de rat sont obtenus à partir de têtes fémorales prélevées dans des conditions stériles immédiatement après sacrifice des animaux. Les fragments de cmiilage ainsi obtenus sont rincés dans du sérum physiologique contenant 1% (v/v) d'une solution de pénicilline (100 U/ml) et de streptomycine (100 Ilg/ml). Les chondrocytes sont isolés de la matrice cmiilagineuse après deux digestions successives à 37C sous atmosphère humide contenant 5% de CO2 . Dans un premier temps, les explants sont placés pendant 2 heures dans une solution de pronase à 2mg/ml reconstituée dans du sérum physiologique en présence d'une solution de pénicilline-streptomycine (100 U/ml-1 00 Ilg/ml). Les fragments sont ensuite digérés pendant une nuit par une solution de collagénase B à 1, 5 mg/ml reconstituée dans du milieu DMEM/Ham's F12 supplémenté en glutamine (2 mM) et pénicilline-streptomycine (100 U/ml-100 Ilg/ml). Cette dernière digestion permet de dégrader les fibres de collagène et ainsi de libérer les chondrocytes. La réaction enzymatique est arrêtée par ajout de milieu complet : milieu DMEM/Ham's F12 complémenté avec de la glutamine (2mM), de la pénicilline-streptomycine (100 U/ml-100 Ilg/ml) et 10% de sérum veau fœtal (SVF). Le culot cellulaire est récupéré après centrifugation à 1200 tours/min pendant la min puis les cellules sont mises en culture dans des flacons de culture de 75 cm2 . II. 1. 2 Culture des chondrocytes en monocouche Les cellules sont mises en culture dans des botes de Pétri ou des flacons de 75 cm2 en présence de milieu DMEM/Ham's F12 contenant 10% de SVF, 1% de glutamine (2 mM) et de 1% pénicilline-streptomycine (100 U/ml-100 Ilg/ml) (milieu complet). Les cellules sont cultivées à 37C sous atmosphère humide contenant 5% de CO2. A confluence, le tapis cellulaire est rincé par du PBS sans Ca2 ni Mg2 et mis en présence d'une solution de 92 Matériels et Méthodes trypsine (0, 05%)-EDTA (0, 02%) pendant 5-10 minutes à 37C. La réaction est ensuite alTêtée par ajout de milieu complet et la suspension cellulaire obtenue est centrifugée à 1200 tours/min pendant 5 minutes. Le culot cellulaire est repris dans du milieu complet, les cellules sont comptées sur cellule de Malassez avant d'être mises en culture dans de nouvelles botes. Toutes les études ont été réalisées sur des cultures primaires, de premier ou de second passage. 11. 1. 3 Système de culture tridimensionnel en billes d'alginate Les cultures en billes d'alginate sont réalisées pour les études de la synthèse des PG par mesure de l'incorporation de sulfate radiomarqué. L'alginate va ainsi constituer une matrice tridimensionnelle conférant aux cellules un environnement plus proche de celui du cartilage. La mise en culture est réalisée selon la méthode d'Haselmann et coll, 1992. Après action de la trypsine sur des chondrocytes cultivés en monocouche, le culot cellulaire est mis en suspension dans une solution filtrée d'alginate extrait de Macrocystis pyrifera de faible viscosité (1, 2% plv dans du sérum physiologique) à raison de 5 millions de cellules par ml. La suspension cellulaire est alors versée goutte à goutte à l'aide d'une seringue dans une solution stérile de CaCh à 100 mM. Les cellules sont encapsulées au sein du polymère d'alginate qui gélifie en présence de Ca2 incubation pendant 15 minutes dans la . Après formation et solution calcique, les billes sont rincées deux fois dans une solution de N aCI 0, 15 M, puis une dernière fois dans du milieu complet. Les billes sont ensuite réparties à raison de 5 billes par puits de plaques 24 puits et maintenues en culture pendant une semaine à 37C sous atmosphère humide contenant 5% de CO2 . II. 2 Culture primaire de synoviocytes de rat II. 2. 1 Obtention de synoviocytes de type B Les synoviocytes B de rat sont obtenus à partir de membranes synoviales prélevées dans des conditions stériles après sacrifice des animaux. Les tissus sont rincés avec du sérum physiologique complémenté par 1% de pénicilline-streptomycine. Les synoviocytes de type A et B sont isolés après digestion des membranes pendant 12 heures par une solution de collagénase-dispase (1, 5 mg/ml), reconstituée dans du milieu DMEM/Ham's F12 contenant 93 Matériels et Méthodes 1% de pénicilline-streptomycine et 1% de glutamine. Cette digestion est réalisée à 37C sous atmosphère humide contenant 5% de CO2. Après arrêt de la digestion par ajout de milieu complet, les cellules sont centrifugées à 1200 tours/min pendant 5 minutes. Les synoviocytes sont ensuite mis en culture dans des flacons de 75 cm2 dans du milieu complet. Les cellules sont cultivées pendant 3 passages afin de sélectionner les synoviocytes de type B, les synoviocytes de type A macrophagiques étant éliminés au cours de ces passages. Pour toutes nos études, les synoviocytes de type B sont utilisés entre le passage 3 et 6, o ils expriment un phénotype fibroblastique. II. 2. 2 Culture de synoviocytes de type B Les synoviocytes sont mis en culture dans des flacons de 75 cm2 et cultivés à 37C sous atmosphère humide contenant 5% de CO2 . A confluence, les cellules sont rincées au PBS sans Ca2 ni Mg2 puis détachées à l'aide d'une solution de trypsine (0, 05%)-EDTA (0, 02%) après une incubation de 5 minutes à 37C. Après comptage, les cellules sont mises en culture à raison de 1 million par flacon de 75 cm2 . II. 3 Traitement des cellules en culture 12 heures avant tout traitement, les cellules sont cultivées dans du milieu complet contenant 1% de SVF. La même concentration de SVF est maintenue pendant les traitements. II. 3. 1 Traitement des cultures de chondrocytes Les chondrocytes humains et de rat ont été traités respectivement avec de l'interleukine-1~ recombinante humaine et de rat (IL-1~). Afin d'évaluer les effets de l'IL-1~ humaine sur l'expression des récepteurs nucléaires, les chondrocytes humains ont été stimulés par des concentrations croissantes d 'IL-1 ~ (2, 5 à 250 unités /ml) pendant 1 ou 12 heures. Pour les études suivantes, la concentration d'IL-1~ utilisée est de 50 unités /ml pour le traitement des chondrocytes humains. Les chondrocytes de rat sont traités par 10 ng/ml d'IL-1~ de rat. Le temps d'incubation de ces cultures avec l'IL-1 ~ est adapté aux différentes expériences réalisées. 94 Matériels et Méthodes L'incubation en présence des ligands spécifiques des récepteurs nucléaires, PPAR alpha, gamma et ROR alpha, ou leur véhicule (0, 1 % de DMSO en concentration finale) est effectué 1 heure avant le traitement par l'IL-1~. Les ligands testés sont : la 15 déoxY L1 12 , 14 prostaglandine J2 (l5d-PGh), la troglitazone (Tro) et la rosiglitazone (Rosi), qui appartiennent à la famille des thiazolidinediones pour PPARy, le Wy 14, 643 (Wy) pour PPARa et le CGP52608 (CGP) pour RORa. Après des expériences préliminaires d'effets/doses, les ligands ont été utilisés à une concentration de 10 ). lM saufIe Wy 14, 643 qui a été utilisé à une concentration de 250 ). lM. Tous ces ligands ont été mis en solution dans du DMSO. 11. 3. 2 Traitement des cultures de synoviocytes Les synoviocytes B sont traités par du lipopolysaccharide provenant d'Escherichia Coli 011 l(LPS) à une concentration de 10 ). lg/ml pendant différents temps selon les expériences réalisées. Comme pour les cultures de chondrocytes, les synoviocytes sont mis en présence des ligands 1 heure avant le traitement au LPS dans du milieu complet contenant 1% de SVF. Les ligands testés sont la 15d-PGh et la troglitazone aux mêmes concentrations que celles utilisées précédemment pour le traitement des chondrocytes. III Etude des effets des traitements sur différents paramètres de l'inflammation III. 1 Mesure de la synthèse des protéoglycanes (PG) L'étude de la synthèse des PG repose sur une estimation de l'incorporation de sulfate radiomarqué (SOl-) dans les PG néosynthétisés in vitro par des chondrocytes encapsulés dans des billes d'alginate. Après 24 heures de traitement avec 1'IL-1~, les surnageants sont récupérés afin d'évaluer la quantité de nitrites produits. Les chondrocytes encapsulés dans les billes sont alors incubés à 37C sous 5% de CO2 pendant 3 heures dans du milieu complet contenant 1% de SVF et 10 ). lCi/ml de sulfate de sodium radiomarqué (Na35S0l-, NEN, Les Ulis, France). La radioactivité non incorporée est éliminée par lavage des billes dans des solutions de NaCI (0, 15 M). Les billes sont ensuite transférées dans des tubes de comptage, o elles vont être solubilisées par addition de 0, 5 ml/tube de soluène 350 (Packard, Rungis, 95 France) pendant 24 heures à 40C. Après ajout de liquide de scintillation (Hionic-Fluor, Packard), l'incorporation d'élément radiomarqué est mesurée à l'aide d'un compteur à scintillation liquide (Tri-Carb 21 OOTR, Packard). Matériels et Méthodes III. 2 Evaluation de la production de nitrites Le monoxyde d'azote ayant une demi-vie très courte, son dosage se fait par une méthode indirecte qui consiste à doser la quantité de nitrites, un de ses produits d'oxydation stables. Les nitrites accumulés dans les milieux de culture sont dosés selon la méthode de Griess (Green et coll. , 1982). A 100 ). lI de surnageant sont ajoutés 100 ). lI de réactif de Griess, qui est composé d'un mélange volume/volume de deux solutions (la solution A : 0, 1% de dihydrochlorhydrate de N-(1-naphtyl) éthylène diamine reconstituée dans de l'eau bidistillée ; la solution B : 1% de sulfanilamide préparé dans une solution d'acide phosphorique à 5%). La densité optique à 550 mll est directement lue sur un lecteur de microplaques (MIR5000, Dynatech, France). La concentration de nitrites est déterminée à l'aide d'une gamme étalon de nitrites de sodium variant de 0 à 50 ). lM réalisée dans les mêmes conditions. III. 3 Evaluation de la production de prostaglandines E2 Les concentrations de prostaglandines E2 (PGE2) accumulées dans les milieux de culture sont déterminées par une méthode enzymatique en microplaque 96 puits, de type ELISA par compétition (Oxford Biomedical, Euromedex). 50 ). lI de milieu sont incubés pendant 1 heure à température ambiante en présence d'un conjugué PGE2 marqué à la péroxydase de raifort dans les puits des plaques recouvelis pas un anticorps monoclonal de souris anti-PGE2. Après lavage, le conjugué fixé est révélé par addition d'un mélange de 3, 3', 5, 5' tétraméthylbenzidine (TMB) et de peroxyde d'hydrogène (H20 2). Après incubation de 30 minutes à température ambiante, la réaction est arrêtée par addition de 75). l1 d'une solution d'Hel 1 M. Une gamme étalon de PGE2 comprise entre 0, 1 et 4 ng/ml est réalisée dans les mêmes conditions. La densité optique est lue à 450 nm contre le blanc à l'aide d'un lecteur de plaques. Les résultats sont exprimés en pourcentage d'absorbance (B) par rapport à l'absorbance maximale obtenue avec le traceur seul (Bo). La courbe d'étalonnage est 96 Matériels et Méthodes exprimée après transformation logarithmique Log %B/Bo f(Log[PGE2]) et la concentration en PGE2 est ainsi déterminée. III. 4 Evaluation de la production d'interleukine-1ft Les concentrations d'interleukine-l ~ accumulées dans les milieux de culture sont déterminées par une méthode enzymatique en microplaque 96 puits, de type ELISA (Biosource International, Montrouge, France). SO ). 11 de milieu sont incubés pendant 2 heures à température ambiante en présence d'un anticorps anti-IL-l ~ biotinylé dans les puits des plaques recouvelis pas un anticorps anti-IL-l~. Après lavage, l'anticorps biotinylé fixé est révélé, après une incubation de 30 minutes en présence d'enzyme streptavidine-peroxydase, par addition d'un mélange de 3, 3', S, S' tétraméthylbenzidine (TMB). Après incubation à l'obscurité de 2S minutes à température ambiante, la réaction est arrêtée par addition de 100 ). 11 d'une solution d'HCl 1 M. Une gamme étalon d'IL-l~ comprise entre 3, 9 et 2S0 pg/ml est réalisée dans les mêmes conditions afin de déterminer la concentration d 'IL-l ~ produite. La densité optique est lue à 4S0 mn contre le blanc à l'aide d'un lecteur de plaques. IV Etude de l'expression des gènes au niveau transcriptionnel IV : 1 Extraction des ARN totaux Les extractions d'ARN sont effectuées à partir des cultures de chondrocytes humains, de rat et de synoviocytes B de rat en monocouche à l'issue de chaque série de traitement. Les ARN totaux sont extraits selon la méthode de Chomczynski et Sacchi (1987). Les cultures sont rincées dans du PBS froid sans Ca2 avant d'être incubées dans une solution de ni Mg2 Trizol. Le Trizol contient principalement du phénol et de l'isiothiocyanate de guanidium, destiné à dissocier les protéines. Les extraits cellulaires sont récupérés et les protéines sont précipitées par ajout de chloroforme (l/Sème du volume total). Après agitation rapide au vortex et une incubation de S minutes dans la glace, les échantillons sont centrifugés pendant 20 minutes à 16000 g et à 4C. Les ARN totaux contenus dans la phase aqueuse sont recueillies et sont précipités par ajout d'un volume d'isopropanol. Après homogénéisation et incubation à -80C pendant 30 minutes, les tubes sont centrifugés pendant 20 minutes à 16000 g et à 4C. 97 Matériels et Méthodes Les culots d'ARN sont ensuite lavés à l'éthanol 70% (v/v), puis séchés à l'air avant d'être repris dans 20-40 III d'eau ultra pure. La concentration des ARN totaux est déterminée par spectrophotométrie à 260 mn, en tenant compte du facteur de dilution et du fait qu'une unité de DO équivaut à 40 Ilg/ml d'ARN. La pureté des ARN totaux est évaluée par une double mesure à 260 et 280 mn. Les expériences ont été réalisées avec des ARN totaux pour lesquels le rapport de DO 260/280 mn était supérieur à 1, 6 signifiant une pureté satisfaisante. Les ARN totaux sont conservés à -80C. IV. 2 RT-PCR quantitative multistandard et semi-quantitative La technique de RT-PCR quantitative prend en compte la similitude de séquence du gène d'intérêt et d'un gène de référence (~-actine) entre deux espèces, ici l'homme et le rat. Elle est basée sur la réalisation d'une transcription inverse (RT) à partir d'un mélange d'ARN de deux espèces différentes : ARN de chondrocytes humains sur lesquels sont réalisés les expériences et ARN de chondrocytes de rat servant de standard interne à la réaction. Les PCR sont normalement réalisées avec les ADNe obtenus à partir du mélange des 2 populations d'ARN (2 espèces). Les produits de PCR spécifiques des 2 espèces seront ensuite séparées sur un gel d'agarose grâce à un polymorphisme de restriction. Les 2 produits de PCR pourront ainsi être quantifiés par densitométrie. Cette quantification repose sur la formule : 1R (gène intérêt humain/gène intérêt rat)*(B-actine rat/f3-actine humain)1 IV. 2. 1 Transcription inverse (RT) La synthèse d'ADN complémentaire (ADNe) est réalisée à partir de 1 ou 21lg d'ARN totaux ou d'un mélange d'ARN (RT-PCR quantitative multistandard) grâce à l'action de la reverse transcriptase (M-MLV). Dans le cas de la RT-PCR quantitative multistandard, un mélange d'ARN humain et de rat est réalisé dans les proportions adéquates à savoir : 1 Ilg humain/2 Ilg rat pour les gènes d'iNOS, de COX-2 et de PPARa et 2 Ilg humain12 Ilg rat pour les gènes de PPARy et de RORa. Le milieu réactionnel (20 Ill) est constitué d'un tampon d'incubation de RT (tampon Tris/HCI 25 mM, pH 8, 3, contenant 37, 5 mM de KCI et 15 mM de MgCb), d'un mélange de dNTP (0, 5 mM), d'amorces aléatoires (0, 4 IlM), de DTT (l0 mM) et de l'enzyme (200 U) ainsi que des ARN totaux. Le mélange réactionnel est incubé 98 pendant 60 minutes à 37C puis 5 minutes à 95C, ce qui permet d'inactiver l'enzyme et de dégrader les ARNm. Les ADNc obtenus sont conservés à -20C. Matériels et Méthodes lV. 2. 2 Choix des amorces Le choix des amorces pour un gène spécifique s'effectue à partir des séquences d'ADNc disponibles dans la base de données GenBank ( Les amorces ont une longueur d'environ 20 nucléotides et encadrent une zone de 200 à 500 pb de la séquence codante. La spécificité des amorces (longueur et nombre de fragments obtenus, formation de dimères) est évaluée grâce au logiciel Amplify 1. 2 et au logiciel BLAST (Basic Alignement Sem'ch Tool). Dans la mesure du possible, nous avons également choisi des couples d'amorces de pmi et d'autre d'un intron afin de pouvoir distinguer une co amplification potentielle d'ADN génomique. Pour chaque couple d'amorces, les conditions de PCR (la température d'hybridation et le nombre de cycles) ont été optimisées. Les caractéristiques des amorces et les conditions de PCR sont indiquées dans le tableau II et III. Gène étudié Longueur Température (oC) Nombre de cycles PPARr PPARa RORa COX-2 iNOS j3Actine ACO 1L-1j3 TNFa L27 524 344 176 443 433 569 362 366 530 224 64 61 56 59 62 65 58 61 61 62 30 29 29 28 27 27 30 27 31 27 Enzyme de restriction (Espèce) Alul (R) Stul (H) BstNl (R) Aval (R) Stul (H) Aval (R) Tableau II : Conditions optimales de PCR : température d'hybrlation des amorces, nombre de cycles, longueur des fragments et enzymes de restriction. 99 Matériels et Méthodes Gène étudié PPARy PPARa RORa COX-2 iNOS L27 1L-1j3 TNFa j3Actine ACO Séquence S : 5'-ATAAAGTCCTTCCCGCTGACCAAAGC-3' AS : 5'-CGGTCTCCACTGAGAATAATGACAGC-3' S : 5'-ACGAATGCCAAGATCTGAGAAAGC-3' AS : 5'-ATTCCGTGAGCTCGGTGACG-3' S : 5'-ATATGTGACTACACACCAGC-3' AS : 5'-GTCTGCCACGTTATCTCG-3' S : 5'-TCCAGATCACATTTGATTGACAG-3' AS : 5'-TGTGGGAGGATACATCTCTCC-3' Numéro d'accession GenBank Humain Numéro d'accession GenBank Rat U79012 ABOl1365 NM005036 M88592 U04897 AW917619 M90100 L20085 S : 5'-AGCAGAATGTGACCATCATGGACC-3' AS : 5'-ATGCAGACAACCTTGGTGTTGAAGG-3' L09210 D44591 S : 5'-TCCTGGCTGGACGCTACTC-3' AS : 5'-CCACAGAGTACCTTGTGGGC-3' L05094 S : 5'-TATGTGCACGATGCACCTGTACGA-3' AS : 5'-AACACGCAGGACAGGTACAGATT-3' S : 5'-TCTGGCCCAGGCAGTCAGA-3' AS : 5'-GATCTCAGCGCTGAGTCGGT-3' S : 5'-CATGCCATCCTGCGTCTGGACC-3' AS : 5'-TACTCCTGCTTGCTGATCCACATCTGC-3' S : 5'-CCAATCACGCAATAGTTCTGG-3' AS : 5'CGCTGTATCGTATGGCGAT-3' M98820 X66539 X00351 X52815 J02752 Tableau III : Amorces spécifiques et numéro d'accession {les différents gènes étudiés GenBank. IV. 2. 3 Réaction d'amplification en chane : PCR La PCR est effectuée sur 2 fil de solution d'ADNc obtenue après la réaction de transcription inverse. La PCR est effectuée dans un volume total de 50 fil séparé initialement 100 Matériels et Méthodes en deux phases par de la paraffine (AmpliEase, Eurobio) afin de démarrer la réaction à haute température (Hot Stmi) et d'éviter ainsi une hybridation et une amplification aspécifique. Ceci permet ainsi de retarder la mise en contact des amorces situées dans la phase supérieure et de l'ADNe présent dans la phase inférieure, qui s'effectuera seulement au moment de la première phase de dénaturation du premier cycle. La phase inférieure est constituée de 5 III de tampon de PCR concentré 10 fois (tampon Tris/HCl 67mM, pH 8, 8, contenant 16 mM de (NH4)S04 et 0, 1% de Tween 20), 2 III de dNTP (0, 2 mM), 1, 5 III de MgCh (1, 5 mM), 0, 5 III de Taq polymérase (2, 5 U) et de 25 III d'eau ultra pure. La phase supérieure contient le couple d'amorces spécifiques de la réaction dans 14 III d'eau ultra pure. Le milieu réactionnel est placé dans un thermocycleur et est soumis à un nombre variable de cycles suivant le gène étudié (voir Tableau II). Chaque cycle comprend trois phases : une phase de dénaturation à 94C, une phase d'hybridation des amorces réalisée à une température optimale spécifique et une phase d'élongation à noc, chaque phase durant 45 secondes. IV. 2A Analyse des fragments amplifiés o RT-PCR semi-quantitative Les produits d'amplification obtenus sont analysés par électrophorèse en gel d'agarose à 1, 5% (p/v) préparé dans du tampon TBE (lX) (90 mM Tris, 90 mM Borate (pH 8), 2 mM EDTA) contenant 0, 3 Ilg/ml de bromure d'éthidium. Avant d'être déposés, les échantillons sont repris par une solution comportant 50 % de glycérol, 50 % de TBE (lX) et du bleu de bromophénol. La séparation électrophorétique s'opère à 80V en voltage constant pendant 30 minutes environ. Les fragments amplifiés sont visualisés sous rayonnement ultra-violet grâce à la fluorescence émise par le bromure d'éthidium, agent intercalant de l'ADN. Un marqueur de tailles connues est déposé sur le même gel que les échantillons afin de pouvoir vérifier la taille des fragments amplifiés. L'analyse informatique par un logiciel de traitement d'images (Geldoc 2000, BioRad) permet de déterminer l'intensité des fragments d'ADNe par densitométrie. La quantification est exprimée en unités arbitraires d'après la formule : R Gène d'intérêt/Gène de référence Dans notre cas, le gène de référence utilisé est le gène codant la Ln (protéine ribosomale). Des expériences préliminaires nous ont pennis en effet de montrer que l'expression de la L27 était beaucoup moins modifiée par les différents traitements que celle de la p-actine ou la GAPDH. 101 Matériels et Méthodes o RT-PCR quantitative multistandard Les produits de PCR obtenus sont ensuite séparés grâce à un polymorphisme de restriction existant entre les amplicons de chaque espèce. Le choix d'une enzyme de restriction permettra donc de digérer les produits de PCR d'une espèce en laissant ceux de l'autre intacts. Cette digestion est réalisée à 37C pendant 2h environ. Les produits d'amplification obtenus après digestion sont séparés par électrophorèse en gel d'agarose à 1, 5% (p/v) dans un tampon (TBE) contenant du bromure d'éthidium et l'analyse est ensuite effectuée comme précédemment. V Etude de l'expression des gènes au niveau de la protéine V. 1 Immunocytochimie Les chondrocytes ou les synoviocytes sont mis en culture sur des lamelles de velTe dans des puits de plaques 24 puits, dans les mêmes conditions que celles indiquées précédemment. Après traitement à l'IL-I ~ pour les chondrocytes ou au LPS pour les synoviocytes, formaldéhyde pendant 1minutes. La perméabilisation des cellules est favorisée par une fixées dans une solution de PBS contenant 3% de les cellules sont incubation dans du méthanol pendant 20 minutes à 4C. Après 1 heure d'incubation dans une solution de bloquant (0, 8% de BSA, 0, 1% de gélatine de poisson, 0, 02% de Tween 20), les préparations sont mises en présence du premier anticorps dilué dans du PBS : 1 : 500 pour PPARa et 1 : 2000 pour PPARy pendant 30 minutes à 37C. Après deux lavages au PBS, les incubées en présence du deuxième anticorps couplé à l'isothiocyanate de cellules sont fluorescéine (FITC) pendant 30 minutes à 37C CI : 100, anticorps de chèvre anti-Iapin, Interchim). Un témoin négatif est effectué en remplaçant la première solution d'anticorps par du sérum préimmun. Après montage (vectashield), les lames sont observées et photographiées à l'aide d'un microscope Polyvar (Reicheli-Jung, Vienne, Autriche). 102 V. 2 Analyse en wesfern-blof Y. 2. 1 Extraction des protéines totales Matériels et Méthodes Les tapis cellulaires sont rincés deux fois par du PBS sans Ca2 ni Mg2 avant d'être grattés dans un tampon de lyse stérile : Tris 10 mM contenant 1% de Triton et des antiprotéases (pastille commerciale à dissoudre extemporanément dans la solution de lyse). Les lysats sont ensuite incubés dans la glace, en vOliexant régulièrement avant d'être centrifugés à 16000 g pendant 15 minutes à 4C. Les protéines présentes dans le surnageant sont dosées selon la méthode BCA (solution d'acide bicinchoninique contenant du CUS04 dans un rappOli 50 : 1) en plaque 96 puits. La concentration protéique est déterminée par une lecture spectrophotométrique à 540 mTI contre une gamme étalon d'albumine sérique bovine (comprise entre 0, 1 et 1mg/ml) réalisée dans les mêmes conditions. Les extraits protéiques ainsi obtenus sont utilisés pour les western-blot spécifiques de PPARy, de PPARa et RORa. Une extraction directe dans le bleu Laemmli IX est réalisée pour les extraits protéiques qui servent à la détection des protéines suivantes : IKBa phosphorylé, IKBa, IKKa, IKK~ et IKKa/~ phosphorylé. Après 2 lavages au PBS sans Ca2 , les tapis ni Mg2 cellulaires sont grattés dans 500 III de bleu Laemmli. Le lysat cellulaire est ensuite soniqué 5 fois 5 secondes puis centrifugé. La concentration protéique est déterminée dans le surnageant comme précédemment. Y. 2. 2 Electrophorèse et Electrotransfert La séparation des protéines est réalisée en conditions dénaturantes selon la méthode de Laemmli (Laemmli UK. , 1970). Les protéines sont dénaturées à 95C pendant 5 minutes dans du tampon Tris/HCI 0, 5 M contenant 8% de saccharose, 8% de SDS et 0, 04% de bleu de bromophénol. Les échantillons sont ensuite déposés sur le gel de concentration, qui est composée de 5% de polyacrylamide préparé dans du tampon Tris/HCI 0, 25M (pH 6, 8) contenant 0, 1 % de SDS. Les protéines sont ensuite séparées selon leur taille dans un gel de séparation, composée de 8%, 10% ou 15% de polyacrylamide selon les protéines étudiées. Ce gel est préparé dans un tampon Tris/HCl à 0, 375 M (pH 8, 8) contenant 0, 1% de SDS. L'électrophorèse est réalisée à une intensité constante de 40 mA/gel pendant 1 heure dans du tampon de migration : Tris/HCI 25 mM / Glycine 0, 192 M pH 8, 5. Pour chaque électrophorèse effectuée, des marqueurs de poids moléculaires sont déposés afin de vérifier la 103 Matériels et Méthodes masse des protéines révélées. Les protéines sont transférées, à l'aide d'un appareil de transfeli (BioRad), sur une membrane de polyvinylidenedifluoride (PVDF) activée 1 minute par du méthanol. La membrane et le gel sont placés entre deux feuilles de papier Whatman, le tout ayant été imbibé dans du tampon Tris/HCI 48 mM/Glycine 39 mM pH 7, 9 contenant 0, 037% de SDS et 20% de méthanol. Le transfeli est effectué pendant 1 heure à une intensité constante de 80 mA/gel (Towbin H. , 1979). V. 2. 3 Immunorévélation Les protéines étudiées sont détectées immunologiquement à l'aide d'anticorps appropriés en utilisant un kit commercial de révélation par chimioluminescence. Après transfert, la membrane est saturée dans une solution de lait écrémé diluée dans du tampon TBST (Tris/HCI 50 mM, pH 7, 5 contenant 0, 1 % de Tween 20) afin d'éviter toute révélation aspécifique. Après 1 heure d'incubation à température ambiante, la membrane est lavée 3 fois 5 minutes par du TBST. Elle est ensuite incubée une nuit à 4C dans la solution d'anticorps primaire. L'anticorps primaire est dilué dans du tampon TBST contenant 5% (p/v) de BSA (agent bloquant). Pour chaque anticorps, la dilution optimale a été déterminée, à savoir, 1 : 100 pour IKKa/B phosphorylé, 1 : 250 pour l'anticorps anti-IKBa phosphorylé, IKBa, p65, c-jun et B-actine, 1 : 500 pour l'anticorps anti-PPARy, IKKa et IKKB, 1 : 1000 pour l'anticorps PPARa et 1 : 2000 pour l'anticorps anti-RORa. Ces anticorps ont été obtenus chez le lapin sauf l'anticorps RORa qui est un anticorps de chèvre. Après 3 lavages de 5 minutes dans du TBST, la membrane est incubée pendant 45 minutes avec l'anticorps secondaire anti-Iapin fournis dans le kit (Cell signalling) dilués au 1 : 2000 ou avec les anticorps anti-chèvre dilués au 1 : 2000 couplés à la peroxydase. Ces anticorps sont dilués dans une solution de TBST contenant 5% (p/v) de lait écrémé. Après 3 lavages de 5 minutes avec du TBST, l'activité de la peroxydase est révélée à l'aide du substrat chimioluminescent fourni dans le kit (Cell signaling). La bande correspondant à la protéine spécifique reconnue par le premier anticorps est visualisée après exposition de la membrane sur un film autoradiographique (X-OMat, Kodak). L'analyse densitométrique est finalement réalisée au moyen d'un système d'analyse d'images GelDoc 2000 (BioRad). 104 Matériels et Méthodes VI Etude de l'activité transcriptionnelle de NF-KB et d'AP-l VI. 1 Analyse de leur fixation sur l'ADN par retard sur gel L'effet des ligands de PPARy sur l'activation de NF-1d3 et AP-1 induite par l'IL-1~ ou le LPS est évalué par une technique de retard sur gel. Son principe repose sur l'utilisation d'oligonucléotides marqués au 32p contenant l'élément de réponse spécifique du facteur de transcription étudié (NF-1d3 ou AP-1). Ces sondes marquées sont incubées en présence des protéines nucléaires et la fixation du facteur de transcription sur l'ADN est mise en évidence par autoradiographie après séparation des complexes formés par électrophorèse en condition native. VI. 1. 1 Extraction des protéines cytosoliques et nucléaires Après chaque série de traitement, les tapis cellulaires sont rincés 2 fois par du PBS sans Ca2 ni Mg2 puis grattés dans une solution saline de faible concentration (Tampon Hepes 10 mM, pH 7, 9, 10 mM KCl , 1 mM DTT) contenant un cocktail d'inhibiteurs de protéases. Après une incubation de 15 minutes dans la glace, 25 III d'une solution d'Igepal à 10% sont ajoutés ; les lysats sont vOliexés et incubés 5 minutes dans la glace. Le surnageant correspondant à l'extrait cytosolique est récupéré après une centrifugation à 1500 g pendant 5 minutes à 4C. Le culot de noyaux ainsi obtenu est alors repris par 50 III d'une solution saline de fOlie concentration (Tampon Hepes 10 mM, pH 7, 9 contenant 420 mM NaCl, 1 mM DTT et un mélange d'inhibiteurs de protéases). Après une incubation de 30 minutes sur la glace avec agitation intermittente, les débris nucléaires sont éliminés par centrifugation à 13000 g pendant 10 minutes à 4C. Les extraits nucléaires obtenus ainsi que les extraits cytosoliques sont stockés à -80C avant d'être utilisés. VI. 1. 2 Marquage des sondes Les sondes oligonucléotidiques, dont les séquences contiennent les éléments de réponse reconnus par les différentes protéines nucléaires étudiées sont synthétisées dans le commerce (MWG Biotech, COUliaboeuf, France) et sont les suivantes : 105 Matériels et Méthodes - pour NF-KB (Baeuerle P. A. et Baltimore D. , 1996) : 5' AGTTGAGGGGACTTTCC 3' 3'CCCTGAAAGGGTCCG 5' - pour AP-1 (Hai T. et Curran T. , 1991) : 5' CGCTTGATGAGTCA 3' 3'TACTCAGTCGGCCTT 5' lOng de chaque oligonucléotide simple brin sont mélangés et chauffés à 65C pendant 5 minutes. Les échantillons sont ensuite refroidis à température ambiante afin d'hybrider leur séquence complémentaire. L'élongation des extrémités simple brin des duplex formés utilise le fragment de Klenow de l'ADN polymérase, qui va intégrer les dNTP complémentaires de la matrice mono-brin des sondes, et en patiiculier le a}2p dCTP (Amersham Pharmacia Biotech). La réaction de marquage est réalisée pendant 30 minutes à 37 oC dans un tampon d'incubation en présence de la sonde hybridée (10 ng), de 10 unités d'enzyme de Klenow, de 0, 5 mM de dNTP-dCTP et de 2 III de a}2p dCTP (2 III à 3000 Ci/mmol). La purification des sondes double brin formées est effectuée par précipitation avec 2, 5 volumes d'éthanol absolu et 1/1 Oème de volume d'une solution d'acétate de sodium à 3 M, pH 6 pendant 1 heure à -20C. Après une centrifugation de 10 minutes à 10000 g à 4C, le culot est repris par de l'eau ultrapure et la radioactivité est évaluée à l'aide d'un compteur Geiger. Le volume d'eau est ensuite ajusté de manière à avoir une concentration finale de 2 eps/ill. La sonde marquée peut être conservée à -20C pendant 5 jours. VU. 3 Interaction protéine-ADN et analyse du complexe sur gel d'acrylamide 5 Ilg d'extrait nucléaire sont incubés pendant 10 minutes dans la glace dans un tampon de fixation (Tampon Tris/HCl 100 mM pH 7, 4 contenant 10mM MgCh, 5 mM EDTA, 50% glycérol (v/v), 500 mM NaCl, 5 mM DTT) en présence de 1 Ilg de dIdC. La sonde radiomarquée (2 Ill) est ensuite ajoutée ainsi que 10 III d'eau ultrapure. Après 30 minutes d'incubation dans la glace, la solution de dépôt, correspondant au tampon de fixation additionné de bleu de bromophénol, est incorporée au mélange réactionnel. Les échantillons sont analysés par électrophorèse sur un gel d'acrylamide à 5% en condition native dans un tampon TBE. La migration est effectuée à un voltage constant de 150 V dans un tampon TBE 106 Matériels et Méthodes 5X. Le gel est ensuite séché sous vide pendant 45 minutes à -80C puis exposé sur un film photographique et révélé comme indiqué au paragraphe V. 2. 4. VI. 2 Identification des sous-unités protéiques du complexe retardé : super retard sur gel La technique d'étude est la même que celle décrite précédemment. Un anticorps reconnaissant une protéine spécifique fixée sur l'élément de réponse est simplement ajouté après incubation des extraits nucléaires avec la sonde oligonucléotidique radiomarquée. 1 III d'anticorps dirigé contre p65 ou p50 pour l'élément de réponse de NF-KB et c-jun ou c-fos pour l'élément de réponse d' AP-1, est ajouté au complexe ADN-protéine pendant 30 minutes à 4C. Le complexe super-retardé ainsi obtenu est analysé par électrophorèse en gel d'acrylamide 5% comme précédemment. VI. 3 Analyse de l'activité transcriptionnel/e par une technique de /gene reporter/ VI. 3. 1 Transformation de bactéries compétentes et préparation d'ADN plasmidique La transformation des bactéries compétentes (TOP lOF', Invitrogen) s'effectue avec 2 III de plasmide. L'ensemble est placé dans la glace pendant 30 minutes avant un choc thermique à 42C pendant 30 secondes. Après 2 minutes d'incubation dans la glace, 950 III de milieu SOC (2 g Bacto-Tryptone, 0, 5 g Bacto-Yeast Extract, NaCl 1 M, MgCh 2 M, Glucose 2 M) sont ajoutés au mélange réactionnel. L'ensemble est ensuite placé pendant 2 heures à 37C sous agitation. 100 III ou 50 III de bactéries transformées sont étalés sur des botes de Pétri contenant du LB agar (lOg Bacto-Tryptone, 5 g Bacto-Yeast Extract, 5 g NaCl, 15 g agar, pH 7) et de l'ampicilline (50 Ilg/ml). La culture est réalisée pendant une nuit dans un incubateur à 37C. Une maxipréparation permet l'obtention d'une grande quantité de plasmide, dont la pureté permet soit le séquençage soit la transfection de cellules eucaryotes. Des colonies bactériennes obtenues sont prélevées stérilement par piquage dans les botes de Pétri et sont mises en culture dans 500 ml de milieu LB contenant lOOllg/ml d'ampicilline. Après une incubation pendant une nuit à 37C, le plasmide est extrait de la culture selon la méthode de lyse alcaline (Bimboim H. C. et Do1y J. , 1979) et purifié sur une résine échangeuse d'ions à 107 Matériels et Méthodes l'aide d'un kit commercial (Qiagen). Après élution, l'ADN plasmidique est précipité par de l'isopropanol. Une centrifugation à 15000g pendant 15 minutes à 4C permet de récupérer le culot d'ADN qui va être ensuite lavé à l'éthanol puis séché et repris dans 200 fll de NaCl (150 mM). La concentration et la pureté du plasmide sont évaluées par un dosage spectrophotomètrique à 260 nm et 280 mn sachant qu'une unité de DO à 260 nm correspond à 50 flg/ml d'ADN double brin. Les plasmides que nous avons ainsi amplifiés sont : . / vecteur repOlier NF-KB luc : pGL3-NF-KB Luc . / vecteur codant la ~-Galactosidase : CMV ~-Gal . / vecteur codant PPARy : pcDNA3. 1 PPARy(don de Johanne Martel-Pelletier, Université de Montréal, Hôpital Notre Dame, Montréal, Canada) . / vecteur dominant-négatif de PPARy, muté en position Leu 468 et Glu 471 dans le LBD : pSG5 dnPPARy (Pl' Marie Thérèse Corvol, Unité INSERM 530, Université de Paris 5, Paris, France) Les plasmides portent tous un gène de résistance à l' ampicilline. VI. 3. 2 Transfection transitoire Toutes les expériences de gène rapporteur ont été réalisées sur des chondrocytes de rat et des cellules HeLa en plaque 6 puits. Les cellules sont cotransfectées avec 1 flg de pGL3-Luc et 0, 6 flg de plasmide codant la ~-galactosidase qui permet d'estimer l'efficacité de transfection et 0, 5 flg de plasmide codant PPARy. Les cellules sont transfectées par lipofection avec le PEI en présence de 150 mM de NaCl afin de saturer les sites électrostatiques présents sur les tubes. L'ADN plasmidique et le PEI sont dilués chacun au cinquième dans une solution de NaCl 150 mM. Le PEI est ensuite mélangé à l'ADN plasmidique et incubé 15 minutes à température ambiante. 100 fll du mélange réactionnel ainsi que 900 fll de milieu complet contenant 10% de SVF sont ajoutés aux cellules préalablement lavées au PBS sans Ca2 ni Mg2 . Après 2 heures d'incubation à 37 | HAL | Scientific |
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