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|---|---|---|
Pas d'exigence particulière. | EMEA_V3 | Medicinal |
Propriétés pharmacodynamiques de la p-(beta-diéthylaminoéthoxy) oenanthophénone | WMT16 | Scientific |
LE SYNDROME DES PAUMES ROUGES DE LANE | WMT16 | Scientific |
ETIQUETTE FLACON de 100 microgrammes | EMEA_V3 | Medicinal |
Se référer aux Résumés des Caractéristiques du Produit des antiémétiques co-administrés. | EMEA_V3 | Medicinal |
Introduction La prise en charge probabiliste ou documentée des pneumonies communautaires de l'adulte repose sur trois classes principales d'antibiotiques : les -lactamines, les macrolides et les fluoroquinolones Nous focaliserons donc ce texte sur l'impact clinique de la résistance du pneumocoque à ces molécules dans le cadre des pneumonies communautaires Quel impact clinique de la résistance bactérienne du pneumocoque ? Existe-t-il un impact clinique de la résistance in vitro du pneumocoque aux -lactamines au cours des pneumonies à pneumocoques ? Les principesprédisent que des doses élevées de pénicilline 2 M toutes les quatre heures ou d'amoxicilline 1 g toutes les huit heures par voie orale ou i. v ou de céfotaxime 1 g toutes les huit heures ou de ceftriaxone 1 g/j par i. v sont adaptées au traitement des pneumonies à pneumocoques jusqu'à des CMIs à 4 mg/l à ces molécules De nombreuses études ont échoué dans la démonstration d'une corrélation entre échec clinique ou bactériologique, mortalité et niveau de résistance de la souche de pneumocoque quand les patients étaient bien stratifiés sur la sévérité de la pneumonie et que la -lactamine administrée était la bonne (molécules ci-dessus), aux doses recommandées Seules deux études ont retrouvé une corrélation mortalitérésistance de niveau élevé aux -lactamines Elles sont critiquables méthodologiquement car elles ne sont pas ajustées à la sévérité des patients, 50 % des patients sont VIH dans l'une , les modalités des traitements antibiotiques et la sensibilité des souches aux molécules en échec ne sont pas connues ce qui empêche toute réelle corrélation échecmodalités de traitement antibiotique précis Il est malgré tout intéressant de noter qu'un lien mortaliténiveau de résistance élevé est retrouvé, mais uniquement pour la mortalité au-delà du cinquième jour, la mortalité précoce n'étant pas influencée par ce haut niveau de résistance Ce résultat est en accord avec la constatation clinique que la mortalité précoce (dans les trois à cinq premiers jours) ne semble pas directement influencée par l'antibiothérapie, même parfaitement adéquate, mais serait plutôt secondaire à une réaction inflammatoire explosive qu'il faudrait contrôler pour diminuer cette mortalité précoce L'une des études montre un excès d'empyèmes avec les souches résistantes, que l'on peut expliquer par des conditions pharmacodynamiques limites aux doses utilisées, dans le cadre de suppurations, o la diffusion des antibiotiques est diminuée Des échecs avec des -lactamines autres, (ticarcilline, céfazoline, céfuroxime, ceftazidime) que les bonnes molécules citées ci-dessus ont été rapportées avec des souches ayant des CMIs élevées à ces molécules Une étude récente non publiée, montre, au contraire, que parmi 522 bactériémies chez l'adulte, il existait une tendance à une moindre mortalité chez les patients traités par pénicilline, amoxicilline, céfotaxime ou ceftriaxone avec des souches hautement résistantes à la pénicilline vs des souches sensibles En terme d'impact clinique, les signes cliniques ou les anomalies de laboratoire ne sont pas différentes entre les patients infectés par une souche sensible ou ayant une diminution de sensibilité à la pénicilline En revanche, bactériémie, épanchement pleural ou empyème, coagulation vasculaire disséminée sont plus fréquentes parmi les patients infectés par des souches sensibles à la pénicilline Ces données sont en accord avec la possibilité d'une moindre virulence des souches hautement résistantes, comme cela a été montré dans un modèle de pneumonie expérimentale Ces données cliniques sont cohérentes avec les donnéesdéfinissant les conditions d'activité bactériostatiquebactéricide des -lactamines, en particulier de l'amoxicilline, vis-à-vis du pneumocoque : temps de concentration sérique au-dessus de la CMI supérieure à 50/60 %, proche de 100 % si patient de réanimation (ventilation mécanique, état de choc), comportement mixte de l'amoxicilline vis-à-vis du pneumocoque fonction de la sensibilité de la souche et de la concentration sérique : bactéricidie temps-dépendante si les concentrations sériques sont supérieures à 16CMI (cas avec les souches sensibles) ; bactéricidie concentration-dépendante si les concentrations sériques sont comprises entre 0, 5 et 16CMI (cas des souches intermédiaires ou résistantes) ; effet post-antibiotique prolongé souche dépendant De nombreux modèles de pneumonies expérimentales, en particulier des modèles utilisant des cinétiques humanisées chez l'animal corroborent ces données Ainsi, avec les doses actuellement possibles et recommandées, les données cliniques et expérimentales sont cohérentes pour dire que le breakpoint pharmacodynamique clinique au-dessus duquel le traitement peut être en échec est commun pour la pénicilline, l'amoxicilline, le céfotaxime et la ceftriaxone de l'ordre de 2/4 mg/l Il est intéressant de voir que la résistance du pneumocoque à l'amoxicilline ou aux CIIIG antipneumococciques est définie in vitro par le Comité français de l'antibiogramme par une 2 mg/l Il est important de dire que, du fait même de la rareté épidémiologique des souches ayant des CMIs à 2 ou 4 mg/l au cours des pneumonies à pneumocoques (exposé d'E Varon, 15), l'expérience thérapeutique avec les bonnes -lactamines aux bonnes doses dans ce cadre pathologique est faible mais satisfaisant Quel impact clinique de la résistance in vitro du pneumocoque aux macrolides au cours des pneumonies à pneumocoques ? Au contraire des -lactamines, l'évidence de l'échec clinique des macrolides au cours des pneumonies à pneumocoques résistant aux macrolides est claire Il existe deux mécanismes de résistance (définie in vitro par une 4 mg/l) de distribution géographique différente : méthylase (ermB), conférant une résistance de haut niveau MLSB, érythromycine supérieure à 64 mg/l en Europe et Afrique du Sud ; efflux (mef A/E) [phénotype M], bas niveau à l'érythromycine 132 mg/l, macrolides 14 et 15 en Amérique du Nord (environ 1 % seulement en France) De nombreuses publications rapportent l'échec de différents macrolides vis-à-vis de souches résistantes in vitro par efflux ou méthylation, avec persistance ou développement de bactériémies en cours de traitement En France, en 2002, 52 % globalement des pneumocoques sont résistants aux macrolides, 88 % s'ils ont une diminution de la sensibilité à la pénicilline associée ce qui les exclut épidémiologiquement d'emblée de tout traitement probabiliste à visée antipneumococcique Les kétolides appartiennent à la famille des macrolides et sont bactéricides sur les pneumocoques Leur activité est maintenue sur les souches de sensibilité anormale à la pénicilline et à l'érythromycine en cas de résistance MLSB, la plus fréquente en France, de génotype ermB La résistance du pneumocoque aux kétolides semble actuellement être inférieure à 1 % dans le monde et en France avec environ 3 % de résistance parmi les souches déjà résistantes à l'érythromycine (voir exposé d'E Varon) Ce faible taux actuel de résistance permet de pouvoir mettre cette classe d'antibiotiques dans l'arsenal des molécules utilisables en traitement probabiliste à visée antipneumococcique et antiatypique L'échec de la pristinamycine avec culture d'une souche résistante au niveau d'hémocultures a été décrit sous traitement Quel impact clinique de la résistance in vitro du pneumocoque aux fluoroquinolones au cours des pneumonies à pneumocoques ? Nous ne discuterons que les fluoroquinolones à activité antipneumococcique et à indications infections respiratoires basses de l'adulte Cela exclut la ciprofloxacine et l'ofloxacine L'impact clinique de la résistance dépend de plusieurs éléments : niveau actuel national ou local de résistance ; niveau d'activité antipneumococcique de chaque molécule en termes de CMI ; enfin des objectifsque doivent et peuvent atteindre ces molécules pour avoir une activité bactéricideclinique suffisante Avant d'aborder ces points, il est important de rappeler que ces fluoroquinolones ont une activité normale sur les souches de pneumocoques ayant une diminution de sensibilité aux -lactamines et/ou résistantes aux macrolides Malgré cette remarque, il existe une proportion plus importante de souches résistantes aux fluoroquinolones parmi les souches résistantes aux -lactamines (exposé d'E Varon) Le niveau actuel de résistance à la lévofloxacine semble compris dans le monde entre 1 et 28, 4 % pour des souches résistantes à la pénicilline à Hong-Kong (conditions épidémiologiques spécifiques) En France, le taux de résistance visible reste inférieur à 2 % (exposé d'E Varon) L'existence de mutants de bas niveau de résistance, difficile à détecter en pratique courante, mais faisant le lit facilité de mutants de second niveau de haut niveau de résistance est une réalité épidémiologique Il est clair que l'utilisation large de fluoroquinolones à mauvaise activité antipneumococcique (ciprofloxacine et ofloxacine) a contribué au développement à bas bruitbas niveau de la résistance Cette résistance est croisée et donc affecte toutes les fluoroquinolones, mais à des degrés d'impact clinique différents selon leur niveau d'activité intrinsèque et leurs caractéristiques pharmacocinétiques : seules celles ayant les CMIs les plus basses intrinsèquement conjointement avec les meilleures cinétiques (paramètres Pk : Pd favorables) garderont une activité antipneumococcique clinique et moins de risque vis-à-vis de l'émergence de souches résistantes Comme pour les macrolides et au contraire des -lactamines bien prescrites , la résistance du pneumocoque aux fluoroquinolones est associée à des échecs cliniques documentés, au développement de souches résistantes sous traitement avec la lévofloxacine, dans le cadre du traitement de pneumonies à pneumocoques, et dans des conditions épidémiologiques particulières Ainsi, les situations à risque d'émergence de pneumocoques résistants (colonisation ou infection) doivent être connues et faire éviter la prescription d'une fluoroquinolone dans les situations suivantes : utilisation antérieure de fluoroquinolone (réservoir de souches de bas niveau de résistance), présence d'une bronchite chronique obstructive, résidence en maison de retraite, infection nosocomiale Des échecs bactériologiquement documentés n'ont pas été rapportés avec la moxifloxacine dans le cadre du traitement des pneumonies communautaires à pneumocoques L'ensemble de ces données invite à une utilisation restreinte des fluoroquinolones antipneumococciques, et à l'utilisation des meilleures molécules en termes de capacité à atteindre les objectifs pharmacocinétique/pharmacodynamique (Pk/Pd) d'activité : schématiquement, molécules avec des CMIs basses et des cinétiques favorables aboutissant au final à des pics et des aires sous la courbe importantes permettant un pic/CMI supérieur à 10/15 et une aire sous la courbe (AUC) divisée par la CMI (AUC/CMI), de l'ordre de 40 à plus de 150, variable selon les auteurs et les modèles utilisés L'objectif est d'utiliser des molécules dont les concentrations pulmonaires permettent de tuer les mutants de premier niveau, rendant ainsi impossible le développement de mutants de second niveau résistants, source d'échec thérapeutique L'utilisation de ces molécules dans le cadre d'une stratégie globale médicoéconomique de prise en charge d'un patient parat une voie intéressante L'introduction en pratique quotidienne de tests rapides de diagnostic moléculaire pour la détection de mutants ayant un premier niveau de mutation serait particulièrement utile au clinicien pour une prescription éclairée de ces molécules Compte tenu de leur activité bactéricide concentration-dépendante, l'utilisation de doses élevées doit être recommandée, en particulier pendant les deux à trois premiers jours de traitement Les traitements associés : l'association -lactamine et macrolide, les autres associations ont-elles un intérêt démontré ? L'intérêt potentiel d'une association d'antibiotiques, en particulier de l'association d'un macrolide à une -lactamine, au cours de la prise en charge initiale, soit des pneumonies bactériémiques à pneumocoques, soit des PAC (pneumonies aigus communautaires) hospitalisées a été l'objet de plusieurs publications depuis 1999 Concernant les pneumonies bactériémiques à S pneumoniae , quatre publications ont abordé cette question sous l'angle de la recherche d'une réduction de la mortalité , huit publications ont concerné les PAC hospitalisées La conclusion de première analyse, brute mais convergente, de toutes ces études sauf une est identique : il existe une diminution de mortalité (parfois de la durée de séjour) des patients, sévères ou non, recevant initialement un macrolide (le plus souvent) associé à une -lactamine, généralement une céphalosporine de troisième génération Globalement dans le cadre des pneumonies communautaires hospitalisées De nombreuses remarques et critiques, pointées dans les nombreux articles et éditoriaux accompagnant ces publications , ainsi que des commentaires personnels doivent être faits : ces études, publiées entre 1999 et 2004 sont en fait anciennes , étudiant des patients inclus entre 1978 et 2000 pour la plus récente Les profils de résistance des souches de S pneumoniae aux -lactamines et aux macrolides, mais aussi aux autres familles d'antibiotiques antipneumococciques étaient tout à fait différents de ceux décrits actuellement que ce soit aux États-Unis ou en Europe De plus, ces études étant anciennes, il y a peu ou pas d'associations -lactamine et nouvelle fluoroquinolone antipneumococcique ou nouveau macrolide ou kétolide ; la plupart de ces études ont été réalisées aux États-Unis, une étude étant réalisée eu Europe (étude monocentrique à Barcelone), une autre étant internationale (dix pays) et intercontinentale (six continents) Les patients des études américaines sont issus de base de données supérieures à 10 000 patients, avec un nombre de patients exclus pouvant être supérieur à 50 % Dans ces conditions, en dehors même de la prise en charge antibiotique, il existe, intrinsèquement, une totale hétérogénéité de management global de tels effectifs de patients, en particulier des patients sévères pour lesquels de nouvelles modalités de prise en charge existent et ont fait la preuve de leur efficacité sur la mortalité Le diagnostic réel de pneumonie ne peut être certain, les pneumonies étudiées rétrospectivement étant retenues par le biais du codage médical pneumonie ce qui est loin d'être une garantie de certitude diagnostique ; certaines de ces études sont réalisées sur de longues périodes (4 à 20 ans) sources à l'évidence de différences importantes de prise en charge médicale dans le temps ; si les études s'intéressant aux pneumonies bactériémiques à S pneumoniae ont donc une identification bactérienne précise, les conditions d'un diagnostic précis d'une co-infection avec des bactéries atypiques éventuellement associées au pneumocoque font défaut Dans le cadre des pneumonies aigus communautaires (PAC), la majorité des études se caractérise par l'absence de toute documentation bactérienne posant le problème de la réalité diagnostique même de ces PAC et, s'il s'agit réellement de PAC, que traite-t-on ? la principale critique méthodologique faite à ces études est leur caractère rétrospectif (deux sont prospectives), observationnel, non randomisé Dans ces conditions, la subjectivité médicale est au premier plan pour le choix du traitement probabiliste initial, qui se fera selon la présentation clinique du patient et selon la diversité des jugements médicaux, introduisant un biais systématique rendant toute conclusion inévitablement douteuse Beaucoup de questions fondamentales restent sans réponse dans ces publications concernant la qualité au sens large des différents régimes antibiotiques utilisés, en particulier en monothérapie (cette monothérapie étant donc accusée d'augmenter la mortalité des patients) : les patients ont-ils reçu une antibiothérapie préhospitalière ? Laquelle ? Quel a été le délai de mise en route de la première dose d'antibiotique adéquate (de fait toujours supérieur à trois heures et allant jusqu'à la 24 e heure) ? En particulier de la -lactamine ? Quelles modalités pratiques pour chaque antibiotique : dose unitaire, voie d'administration, posologie journalière ? Quels patients ont reçu une association avec un macrolide, les plus graves ou les moins graves (il semble que ce soit les plus jeunes et les moins graves) ? Par ailleurs, beaucoup d'antibiothérapies différentes sont utilisées dans ces études rendant l'interprétation finale difficile (amalgame) ou si l'on veut des groupes homogènes, diminuant alors la taille des sous-groupes comparés Les critères d'admission à l'hôpital ou en réanimation (critères de sévérité) ne sont pas standardisés et différents selon les études La durée de la bithérapie est variable selon les études et courte, entre 24 et 48 heures ; des modifications antibiotiques existent non seulement après les 48 premières heures, ce que l'on peut accepter et comprendre, mais aussi beaucoup surviennent dans les 48 premières heures Quelle est l'antibiothérapie de seconde intention ? Quelle est la durée totale de traitement des patients recevant une monothérapie et ceux recevant une association ? du fait du caractère non randomisé de ces études, certains auteurs ont réalisé différents modèles de régression logistique avec différents ajustements, à la sévérité (mais inhomogénéité de la définition), aux comorbidités, à la mortalité prédite, à la mortalité précoce dans les 48 premières heures, à l'admission en réanimation, à certaines caractéristiques de l'antibiothérapie La qualité de ces ajustements, quand ils existent ne peut rester qu'incomplète et médiocre ; il n'existe pas d'ajustement sur le pathogène trop peu étant documentés L'effet bénéfique de macrolides n'est pas démontré en univariée dans l'étude de Martinez et al mais seulement après analyse par régression logistique il existe un certain degré d'incohérence dans les résultats entre les études : par exemple comment expliquer une augmentation de mortalité avec l'association amoxicillineacide clavulanique et macrolide vs l'amoxicillineacide clavulanique seul si le traitement des atypiques est important ? De même, en termes de durée de séjour, les études rétrospectives n'amènent pas à des conclusions homogènes, l'association d'un macrolide à une -lactamine réduisant la durée de séjour ou étant sans effet Ces incohérences reflètent la non-randomisation des patients et le choix libre/arbitraire des antibiothérapies ; aucune de ces études ne précise l'existence ou non de consignes de limitation ou d'arrêt de soins thérapeutiques dans le management des patients ; il existe des variations saisonnières et régionales des résultats, possiblement en rapport avec des variations selon ces critères, de la fréquence des bactéries atypiques dans ce cadre pathologique qui varie dans la littérature entre 8 à 45 %, d'ailleurs aussi selon la méthode diagnostique utilisée, nous y reviendrons ; aucune donnée concernant la susceptibilité génétique de l'hôte n'existe bien sûr dans ces études du fait de leurs dates de réalisation Dans le cadre spécifique des pneumonies à pneumocoques Concernant les pneumonies bactériémiques à pneumocoque, quatre études non randomisées, deux rétrospectives et deux prospectives ont donc abordé l'efficacité de la monothérapie vs une association d'antibiotiques L'analyse des résultats de l'étude la plus récente , o il y a le plus de souches résistantes à la pénicilline (prospective, internationale et intercontinentale) me semble intéressante car, bien que non randomisée, et non dénuée des nombreuses critiques sus-citées, l'antibiothérapie des malades inclus respecte certains critères de qualité n'existant pas dans les études antérieures : monothérapie ou association non modifiées pendant les deux jours suivant la positivité des hémocultures, les antibiotiques étant administrés le jour de l'admission, au moins aux doses minimales recommandées La mortalité est analysée précocement , au 14 e jour après la première hémoculture positive Pour la population de patients non sévères , 498 patients sur 592 patients, il n'y a pas de différence de mortalité monothérapie vs association : 10, 4 vs 11, 5 % En revanche, pour la population de patients sévères (13 % de souches résistantes à la pénicilline 2 mg/l dans les deux groupes, toutes les souches sensibles aux céphalosporines de troisième génération, sensibilité aux macrolides ? ), réduite à 94 patients dont 47 recevant une monothérapie et 47 une association, il existe une diminution de mortalité significative en faveur de l'association : 23, 4 vs 55 % ( p 0, 0015) La monothérapie principale est une -lactamine dont pour 50 %, une céphalosporine de troisième génération ; en revanche, il existe une hétérogénéité des associations, les principales étant : -lactaminemacrolide ; -lactaminevancomycine ; -lactamineaminoside ; -lactaminequinolone Ce résultat en faveur de l'association n'est pas influencé par : la sensibilité in vitro du pneumocoque aux -lactamines, le fait que le pneumocoque soit résistant à l'un des antibiotiques de l'association, le fait que l'association ou la monothérapie dure 24 ou 72 heures, le pays d'analyse Ces résultats sont intéressants car les caractéristiques des patients des deux groupes sont similaires à l'exception en particulier du recours à la ventilation, plus important dans le groupe association : 79 vs 51 % ( p 0, 01), la diminution de la mortalité de l'association restant significative après ajustement sur ce paramètre Par ailleurs, plusieurs autres points importants sont à noter : les patients sont vraiment sévères, avec une mortalité globale à j14 de 55 % (cette mortalité me parat d'ailleurs excessive, la dernière étude menée en France retrouvant une mortalité globale en réanimation de 30 % s'élevant à 41 % chez les patients ventilés ) ; seules 18 des associations sur 47 comportent un macrolide ou une quinolone active sur d'éventuels atypiques associés et 18 associations comportent de la vancomycine ou un aminoside (tous les deux inactifs sur les atypiques) avec une -lactamine dont on sait par des données expérimentales animales la bactéricidie supplémentaire que ces molécules peuvent apporter, en particulier vis-à-vis de souches de pneumocoques résistantes à la pénicilline Un point me parat nouveau, intéressant mais posant question dans cette étude, est que l'association réduit de façon majeure la mortalité précoce, à j3, des patients sévères, décrits habituellement comme destinés à mourir , même avec un traitement parfaitement adéquat : 50 % de décès avec la monothérapie, 10 % avec une association Malheureusement, à l'époque de l'inclusion des patients dans cette étude non randomisée, la prise en charge symptomatique des patients graves, en dehors du recours à la ventilation n'associait pas le recours possible à une corticothérapie à doses faibles dans le cadre d'une insuffisance surrénale relative, à un éventuel traitement par la protéine-C activée chez les patients ayant les critères pour recevoir ces nouvelles thérapeutiques dont on sait qu'elles peuvent réduire la mortalité Quels mécanismes physiopathologiques pourraient expliquer, dans le cadre des pneumonies bactériémiques à pneumocoques, la diminution de mortalité de l'association à une -lactamine d'un autre antibiotique ? La question se pose avec les macrolides en particulier, mais aussi avec d'autres antibiotiques par rapport à une monothérapie par une -lactamine telle l'amoxicilline ou une céphalosporine de troisième génération antipneumococcique ? Tenter de répondre à cette question amène à s'interroger sur : quelles pourraient être les insuffisances ou effets délétères de la -lactamine utilisée seule ? que pourrait apporter le macrolide ou l'autre molécule à la -lactamine ? Concernant la première question, outre le choix de la bonne -lactamine à la bonne dose et au bon schéma posologique, l'impact de la résistance, de la tolérance de certaines souches de pneumocoque aux -lactamines, d'une modification de la vitesse de bactéricidie des -lactamines vis-à-vis des souches résistantestolérantes aux -lactamines, l'impact de la réaction inflammatoire majeure secondaire à la lyse bactérienne rapide et importante due à la -lactamine doit être discuté Concernant la seconde question, il faut discuter la possibilité d'un mécanisme d'addition ou de synergie -lactamineautre antibiotique, l'efficacité et/ou l'utilité de la molécule associée sur les atypiques dans le cadre d'une co-infection, mais aussi sur la souche de pneumocoque elle-même, l'action immunomodulatrice bénéfique des macrolides ou d'autres antibiotiques sur la réponse inflammatoire de l'hôte ou vis-à-vis des facteurs de virulence du pneumocoque libérés par la lyse majeure due à la -lactamine Quelles bonnes -lactamines utiliser devant une pneumonie documentée à pneumocoque ? Celles ayant la plus grande activité antipneumococcique et le breakpoint pharmacodynamique le plus élevé : pénicilline, amoxicilline, céfotaxime, ceftriaxone À quelles doses et avec quels schémas posologiques ? Ces points ont été précisés par de nombreuses recommandations internationales pour une fois assez consensuelles : hors sévérité et prise en charge en réanimation : pénicilline : 1 M UI3/j per os (i. v. ) si souche sensible à la pénicilline jusqu'à 2 M UI6 si CMI pénicilline comprise entre 1 et 2 mg/l ; amoxicilline : 1 g 3/j per os (i. v. ) si souche sensible l'amoxicilline jusqu'à une CMI à l'amoxicilline inférieure ou égale à 2 mg/l ; céfotaxime : 1 g3/j i. v si souche sensible au céfotaxime jusqu'à une CMI au céfotaxime inférieure ou égale à 2 mg/l ; ceftriaxone : 1 g/j i. v si souche sensible à la ceftriaxone jusqu'à une CMI à la ceftriaxone inférieure ou égale à 2 mg/l Le suivi de la réponse bactérioclinique est plus important pour les décisions d'éventuelles modifications de doses ou d'antibiothérapies que le niveau de la CMI du pneumocoque isolé ; en réanimation, patient sous ventilation mécanique et/ou en état de choc avec substances vasopressives, syndrome œdémateux : en traitement probabiliste, les doses d'amoxicilline, de céfotaxime ou de ceftriaxone doivent être augmentées du fait des contraintes pharmacocinétiques : 100 à 150 mg/kg d'amoxicilline ou de céfotaxime en trois à six administrations, 2 g de ceftriaxone en deux injections par voie i. v Si la souche de pneumocoque ensuite isolée a une CMI inférieure ou égale à 2 mg/l à ces trois molécules, CMI généralement connue à la 72 e heure du début du traitement probabiliste initial, les doses de la -lactamine retenue peuvent être divisées par deux (avec désescalade vers l'amoxicilline) sauf si le patient reste sévère en terme réanimatoire (ventilation mécanique, choc et substances vasopressives, syndrome œdémateux) et donc pharmacocinétique, s'il est obèse (risque d'échec pharmacocinétique dans ces conditions) ou en cas d'échec bactérioclinique Dans cette dernière situation ou dans le cas d'une exceptionnelle CMI supérieure ou égale à 4 mg/l à ces trois molécules avec échec bactérioclinique, une FQ antipneumococcique, la vancomycine, le Zyvoxid peuvent être proposés La synergie bactéricide de l'association -lactamine gentamicine n'est pas documentée en clinique mais uniquement dans un modèle animal expérimental En pratique, l'on peut proposer l'antibiothérapie adaptée de la manière suivante en réanimation : si souche sensible aux -lactamines (CMI mg/l) : amoxicilline 1 g3/j i. v ; si CMI amox de 1 à 2 mg/l : amoxicilline 2 g3/j i. v ; si CMI amox supérieure ou égale à 4 mg/l et CMI CIIIG inférieure ou égale à 2 mg/l : selon l'évolution bactérioclinique et la -lactamine initialement utilisée, le céfotaxime 1 ou 2 g3/j ou la ceftriaxone 1 g ou 1 g2/j selon les contraintes pharmacocinétiques seront préférentiellement utilisés par rapport à l'amoxicilline à forte dose, 100 à 150 mg/kg par jour en trois à six administrations par jour Il est important de rappeler que les souches de pneumocoques ayant des CMIs à 2 ou 4 mg/l à l'amoxicilline au cours des bactériémies de l'adulte sont sur les dernières données françaises (topo d'E Varon), respectivement de l'ordre de 4 et de 1 % Dans le même cadre, environ 3 % des souches ont une CMI à 2 mg/l aux CIIIG antipneumococciques, et d'exceptionnelles souches une CMI à 4 mg/l De ce constat épidémiologique, l'expérience clinique avec ce type de souche est rare, mais les données cliniques, les modèles expérimentaux animaux et les données Pk/Pd déjà discutées valident que les schémas thérapeutiques proposés ci-dessus sont adéquats L'absence d'impact de la diminution de sensibilité du pneumocoque aux -lactamines, bien choisies et bien utilisées , sur l'évolution et la mortalité des pneumonies à pneumocoques a été détaillée précédemment Une diminution de bactéricidie des -lactamines sur des souches de pneumocoques résistantes et tolérantes (absence de lyse induite par la pénicilline) aux -lactamines existe expérimentalement in vitro et in vivo Des souches de pneumocoques tolérantes à la vancomycine ont aussi été décrites La fréquence de souches tolérantes aux -lactamines, pénicilline en particulier, parmi des isolats cliniques est très variable et peu documentée allant de 8 à 30 % En France, une étude récente dans une population de pneumocoques isolés de LCR ou d'hémocultures chez des enfants (o 4, 1 % des souches étaient résistantes à la pénicilline), n'a retrouvé aucune souche tolérante à la pénicilline ou à la vancomycine La signification clinique de cette tolérance a été décrite avec la pénicilline ou la vancomycine au cours de méningites ou d'endocardites à pneumocoque ou à différents streptocoques Dans un modèle expérimental de pneumonie bactériémique à pneumocoque, l'amoxicilline, à la cinétique humaine simulée de 1 g par voie orale toutes les huit heures chez la souris, garde une activité bactéricide sur des souches de S pneumoniae dont la CMI à l'amoxicilline est à 2 ou 4 mg/l, mais cette bactéricidie est plus lente et dépendante non seulement du niveau de résistance, mais aussi du profil de tolérance et probablement de virulence de la souche de S pneumoniae La pneumonie à pneumocoque est un modèle caractéristique o la libération des composants du mur cellulaire (peptidoglycane, acide teichoïque, lipoteichoïque) et d'autres facteurs de virulence intracytoplasmiques entranent de la part de l'hôte infecté une réponse inflammatoire explosive elle-même à l'origine de dégâts cellulaires majeurs La capacité de la réponse inflammatoire à contrôler la multiplication bactérienne sans relargage massif et délétère de composants issus de la lyse bactérienne est nécessaire pour la guérison et représente le point d'équilibre à atteindre pour aboutir à la survie plutôt qu'au décès Dans cet ordre d'idée, la lyse bactérienne induite par les -lactamines augmente rapidement la réaction inflammatoire et pourrait donc être délétère D'ailleurs, corticoïdes et anti-inflammatoires non stéroïdiens diminuent l'œdème dans des modèles animaux de pneumonie ou de méningite à pneumocoques Wagner en 1956, montre que de l'hydrocortisone donnée simultanément avec la pénicilline supprime les symptômes et signes de sepsis des patients ayant une pneumonie à pneumocoque Une petite étude récente randomisée concernant des PAC sévères retrouve une diminution de durée de ventilation mécanique de durée de séjour et de mortalité hospitalière de sept jours de faibles doses d'hydrocortisone Que peut apporter, après avoir passé en revue les insuffisances ou les effets délétères d'une -lactamine antipneumococcique, l'adjonction d'un autre antibiotique ? La famille antibiotique la plus étudiée dans cette association à une -lactamine est celle des macrolides Malheureusement, les données objectives de sensibilité des souches de pneumocoques aux macrolides dans ces études sont absentes Malgré tout, compte tenu du fait que la plupart des études dans ce cadre ont été réalisées entre 1978 et 2000 aux États-Unis, et des données épidémiologiques globales à cette période, l'on peut imaginer que l'incidence de la résistance du pneumocoque aux macrolides était faible voire inexistante Peut-on donc penser qu'il existe un mécanisme d'addition ou de synergie bactéricide de l'association d'une -lactamine active à un macrolide lui aussi actif sur des pneumocoques ? Une telle synergie n'a jamais été démontrée Tant des courbes de bactéricidie in vitro réalisées avec des concentrations cliniques de pénicilline et d'érythromycine que des courbes de bactéricidie in vivo dans le modèle méthodologiquement critiquable de septicémie chez la souris ont retrouvé un antagonisme clair entre les deux antibiotiques vis-à-vis de trois souches de pneumocoques, sensibles aux macrolides L'activité inhibitrice de l'érythromycine sur la synthèse protéique à l'origine de la croissance cellulaire serait la principale raison de l'antagonisme vis-à-vis de la pénicilline, dont l'activité bactéricide n'existe que sur des bactéries en phase de croissance Il est intéressant de noter que l'induction du gène de résistance à l'érythromycine prévient cet effet inhibiteur de l'érythromycine et son activité antagoniste sur la pénicilline L'extrapolation de ces données expérimentales en clinique humaine est difficile, les données de pharmacocinétiques dynamiques n'étant pas prises en compte dans ce type de modèle De plus, compte tenu du niveau actuel de résistance, en particulier en Europe et en France, du pneumocoque aux macrolides : 42 % si pneumocoque sensible à la pénicilline et près de 90 % en cas de souche ayant une diminution de sensibilité à la pénicilline, le macrolide associé a donc peu de chances d'avoir, non seulement une activité positive antipneumococcique, mais aussi une activité négative antagoniste sur la -lactamine active associée Il ne resterait donc que deux intérêts potentiels pour les macrolides associés à une -lactamine au cours d'une pneumonie à pneumocoque : leur activité sur un atypique associé et leur activité anti-inflammatoire Quelle est la fréquence des co-infections pneumocoquebactérie atypique ? Globalement, la prévalence d'une co-infection atypiquebactérie standard au cours des PAC reste peu précise Les raisons en sont multiples : recherche spécifique des atypiques rare dans les études comme en pratique quotidienne ; critères diagnostiques sérologiques très discutables dans leur interprétation et leur signification clinique ; fréquence variable des atypiques selon la population étudiée ; la localisation géographique, dans le temps Du fait de ces limites méthodologiques, la prévalence de ces co-infections varie largement entre 5 et 40 % et, dans le cadre restreint co-infection pneumocoqueatypique entre 15 et 20 %, en particulier avec Chlamydia pneumoniae , moins fréquemment avec Legionella (2 à 10 %), exceptionnel avec Mycoplasma Dans une étude récente, parmi six patients ayant une PAC bactériémique, quatre avaient une PAC bactériémique à pneumocoque avec une infection pulmonaire à Legionella pneumophila La question subsidiaire est à l'intérêt du traitement de ces atypiques associés, question dont la réponse reste conflictuelle Des études récentes plaident pour l'absence de nécessité d'une prise en compte thérapeutique des atypiques dans le management antibiotique probabiliste d'une PAC non sévère de l'adulte En particulier, une méta-analyse récente regroupant 6749 patients, issus uniquement de 18 études prospectives randomisées en double insu, ayant une PAC moyenne à modérée la plupart hospitalisée, essentiellement traitée par voie orale, montre que l'évolution clinique finale n'est pas améliorée par l'utilisation d'antibiotiques actifs contre les atypiques (fluoroquinolones ou macrolides) comparativement à l'utilisation d'une -lactamine antipneumococcique, toutes causes confondues de PAC non sévère Ce résultat d'équivalence est retrouvé non seulement globalement dans le groupe PAC non sévères toutes causes , mais aussi dans les sous-groupes Mycoplasma pneumoniae et C pneumoniae En revanche, dans le sous-groupe L pneumophila , il existe un risque d'échec moindre chez les patients traités par des antibiotiques actifs contre les atypiques Les auteurs concluent : Les -lactamines doivent rester le traitement initial probabiliste de choix d'une PAC non sévère de l'adulte, compte tenu de ces résultats, du bénéfice de l'utilisation d'antibiotiques à spectre étroit et de leur moindre coût La prise en compte thérapeutique d'une Legionella , du fait de sa rareté au cours des PAC de gravité moyenne à modérée ( %) n'est pas nécessaire dans cette prise en charge initiale, mais l'est bien sûr en cas de diagnostic confirmé de PAC à L pneumophila Le rôle du diagnostic rapide par l'antigénurie Legionella Pneumophila (Lp) apparat fondamental dans cette discussion, sachant l'augmentation de la mortalité des légionelloses si le traitement est retardé, permettant ainsi un traitement adapté rapide Les explications suivantes peuvent être avancées pour expliquer ces résultats surprenants : diagnostics incorrects, guérisons spontanées de ces infections atypiques, infection asymptomatique avec un autre pathogène sensible à la -lactamine Cette méta-analyse ne permet pas de savoir si une réponse clinique plus rapide n'existerait pas avec le traitement adapté des atypiques La situation des PAC sévères est plus simple : l'un (ou >1) parmi plusieurs des pathogènes suivants peut être responsable de la PAC sévère : pneumocoque, L pneumophila , bacilles à Gram négatif, staphylocoques L'adjonction à la -lactamine d'un macrolide dans le cadre de l'élargissement du spectre pour avoir une antibiothérapie adéquate d'emblée, en traitement probabiliste est toujours recommandée Une question ayant plutôt des réponses d'experts et de bon sens qu'une réponse scientifiquement et méthodologiquement claire dans la littérature est : avec quelle documentation microbiologique pouvons nous arrêter le macrolide associé à la -lactamine antipneumococcique ? L'identification d'un pneumocoque d'une hémoculture et/ou d'un prélèvement respiratoire fiable associé à une (ou deux) antigénurie(s) Lp négatives permet la poursuite d'une antibiothérapie purement antipneumococcique seule après une bithérapie d'environ trois jours compte tenu des délais moyens d'identification du pneumocoque Une étude récente chez 398 patients requérant la ventilation mécanique dans 50 % des cas mais non en état de choc, a retrouvé une efficacité similaire d'une bithérapie classique, céfotaximeofloxacine et de la lévofloxacine en monothérapie Les macrolides ont des effets anti-inflammatoires améliorant la survie dans les panbronchiolites diffuses, les symptômes et la fonction pulmonaire des patients atteints de mucoviscidose , le nombre et la sévérité des exacerbations des BPCO bronchectasiques Les mécanismes à l'origine de ces effets immunomodulateurs ne sont pas entièrement compris In vitro, ils diminuent la production de nombreuses cytokines pro-inflammatoires par les cellules bronchiques épithéliales, les monocytes stimulés par le LPS, ils inhibent le burst oxydatif, diminuent la dégranulation des neutrophiles, augmentent leur apoptose, diminuent l'adhérence des pneumocoques aux cellules de l'épithélium respiratoire Récemment, un abstract de l'ICAAC 2005 montre, au niveau génomique par technique de micro-array que la clarythromycine à concentration subinhibitrice diminue l'expression des gènes pro-inflammatoires au niveau de la lignée cellulaire humaine THP-1 en présence de S pneumoniae , alors que la pénicilline exacerbe cette réponse Le rôle bénéfique des macrolides sur la réponse pro-inflammatoire décrite au cours des PAC reste, malgré ces données intéressantes inconnues Un dernier point paraissant intéressant à aborder est le bénéfice potentiel d'une bithérapie antipneumococcique autre que celle associant une -lactamine à un macrolide au cours des pneumonies bactériémiques à pneumocoque Une étude récente laisse penser que, chez des patients sévères, d'autres associations, telles -lactaminevancomycine ou aminoside ou fluoroquinolone réduisent la mortalité des patients ayant une pneumonie à pneumocoque sévère La synergie amoxicillinegentamicine a été démontrée expérimentalement dans un modèle de pneumonie à pneumocoque bactériémique avec une souche de pneumocoque résistante à l'amoxicilline La bactéricidie de la vancomycine et de la teicoplanine a aussi été démontrée dans ce même modèle Quels schémas thérapeutiques proposer ? Devant une PAC ambulatoire ou hospitalisée, sans signe de gravité et en dehors du contexte d'échec d'un traitement antibiotique débuté en ville Le raisonnement de prescription antibiotique peut reposer sur l'idée simple et unique que seul le pneumocoque peut s'aggraver et tuer vite Cela impose, quel que soit le tableau clinique, un traitement probabiliste par une -lactamine à activité antipneumococcique à posologie adaptée (QS ci-dessus) avec la voie d'administration adaptée à la situation clinique : chez l'adulte sain : molécule à spectre étroit telle l'amoxicilline ; chez les patients ayant des comorbidités : molécule à spectre élargie : amoxicillineacide clavulanique, ou ceftriaxone ou céfotaxime La non-défervescence thermique au troisième jour amène à la substitution par un macrolide Devant une PAC hospitalisée, sans signe de gravité ou étant dans un contexte d'échec d'un traitement antibiotique débuté en ville Le choix entre un macrolide ou une -lactamine se fera selon l'antibiothérapie antérieure et sa qualité d'administration au sens large (poursuite par une -lactamine bien choisie et bien prescrite , substitution d'un macrolide par une -lactamine ou inversement Dans cette situation de PAC hospitalisée sans signe de gravité, l'utilité d'une association -lactaminemacrolide ou de toute autre molécule, recommandée par la plupart des recommandations de sociétés savantes n'est pas démontrée La négativité d'une antigénurie Lp conforte cette attitude dans cette situation de PAC non sévère, éliminant une Legionella de type 1 qui nécessite un traitement adéquat sans retard Cette attitude de non association -lactaminemacrolide systématique en traitement probabiliste repose sur le fait que les estimations de prévalence des atypiques d'environ 20 % des étiologies dont 3 à 8 % de Legionella , surestiment la réalité et qu'une fois la négativité de l'antigénurie Lp documentée, l'impact clinique des autres atypiques n'est pas démontré L'utilisation de l'antigénurie pneumococcique peut amener à modifier ces schémas thérapeutiques Devant une PAC avec signes de gravité, en traitement probabiliste, quelle que soit l'antibiothérapie antérieure L'association à la -lactamine antipneumococcique à spectre élargie et à posologie adaptée (aux conditions de prise en charge [ventilation mécanique] à l'instabilité hémodynamique [état de choccatécholamines], aux variations pharmacocinétiques d'un patient en sepsis sévère) d'une molécule à activité antiatypique (prise en compte de L pneumophila en particulier) est indispensable L'adjonction d'un macrolide semble pour trois à cinq jours (temps nécessaire à la documentation bactériologique définitive) être le choix le plus étayé par la littérature Si l'antigénurie à Lp est négative, et une hémoculture ou un prélèvement pulmonaire positif à pneumocoque, la -lactamine seule peut être retenue L'existence d'une bactériémie positive à pneumocoque (généralement connue entre la 12 e et la 48 e heure) ne change en rien les choix ou les doses des -lactamines antipneumococciques sus-citées En terme d'impact clinique, il est probable que, plus que la positivité brute de l'hémoculture, ce soit la réponse inflammatoire de l'hôte, les facteurs de virulence de la souche ou la conjonction des deux, qui déterminent l'évolution Dans une étude française récente regroupant 465 pneumonies à pneumocoques hospitalisées, la mortalité au troisième jour est significativement supérieure chez les patients présentant des hémocultures positives (6, 3 vs 2, 5 %) En revanche, au 10 e et au 30 e jour cumulés, la mortalité n'est pas différente selon que les patients sont ou non bactériémiques (11, 8 vs 12, 3 % respectivement) de même qu'au 3 e , 10 e et 30 e jour (18, 1 vs 14, 8 %) Dans une étude menée dans neuf pays asiatiques sur 233 pneumonies à pneumocoques chez l'adulte, la mortalité était plus élevée parmi les patients bactériémiques (31, 9 %) vs 5 % parmi les patients non bactériémiques (OR, 8, 9 ; 95 % IC : 3, 523, 4 ; p Quelle durée de traitement ? Il n'existe aucune étude contrôlée s'intéressant à la durée optimale de traitement antibiotique au cours des PAC et des pneumonies à pneumocoque en particulier Les recommandations possibles sont donc de faible niveau de preuve et sont différentes selon les sociétés savantes pour une pneumonie à pneumocoque documenté : sept jours, sept à dix jours, ou 72 heures après l'apyrexie, aboutissant à une durée de cinq jours à huit jours Une durée de cinq jours (égale moins d'effets secondaires, meilleure compliance, diminution de la résistance bactérienne du coût) est donc probablement possible pour la majorité des patients et cela quel que soit l'antibiotique utilisé, si les objectifssont respectés Il n'existe pas d'argument pour allonger la durée de traitement en cas de bactériémie Il est d'ailleurs étonnant d'imaginer une durée supérieure à huit jours dans ce cadre, alors même qu'une étude récente a validé une antibiothérapie courte de 8 vs 15 jours au cours des pneumonies nosocomiales ventilées mécaniquement en réanimation Dans le même ordre d'idée, une étude réalisée chez des patients ayant une pneumonie acquise sous ventilation mécanique, a montré qu'avec un traitement antibiotique approprié, les bactéries étaient éradiquées du tractus respiratoire des patients après seulement trois jours de traitement chez 88 % d'entre eux Pour aller dans le sens d'un traitement court, il est intéressant de noter que dans un modèle de pneumonie bactériémique léthale à pneumocoque sensible chez la souris humanisé recevant l'équivalent d'un traitement par amoxicilline de 1 g toutes les huit heures par voie orale, les hémocultures se négativent toutes dans les huit heures suivant la première administration de 1 g d'amoxicilline, la bactéricidie pulmonaire étant parallèlement majeure Ce constat expérimental pouvant laisser penser qu'un traitement inférieur à cinq jours doit être possible avec une souche sensible à l'amoxicilline En revanche, vis-à-vis de souches ayant des CMI à l'amoxicilline de 2 et 4 mg/l, la bactéricidie sérique et pulmonaire est plus lente et dépendante non seulement du niveau de résistance mais aussi du profil de tolérance et de virulence de la souche Conclusion La mortalité des pneumonies à pneumocoques hospitalisées reste élevée, de l'ordre de 15 %, s'élevant à environ 30 % en cas de sévérité et de prise en charge en réanimation et 40 % en cas de nécessité de ventilation mécanique Cette mortalité n'est pas en rapport avec la résistance du pneumocoque aux -lactamines jusqu'à des niveaux de CMI de l'ordre de 4 mg/l pour la pénicilline, l'amoxicilline, le céfotaxime ou la ceftriaxone dans la mesure o ces molécules sont utilisées dans le respect des objectifs Pk/Pd définissant leur activité vis-à-vis du pneumocoque La résistance fréquente du pneumocoque aux macrolides et le niveau élevé de celle-ci ne laisse aucune place à ces molécules dans le cadre d'une antibiothérapie probabiliste pour une pneumonie communautaire La résistance actuelle du pneumocoque aux nouvelles fluoroquinolones à visée antipneumococcique reste basse Seule une vision stratégique globale d'utilisation de ces molécules permettra de les prescrire à bon escient et ainsi préserver leur activité à long terme Une association d'antibiotiques ne peut être recommandée qu'au cours des pneumonies communautaires sévères Seule une meilleure compréhension de la physiopathologie et surtout de la relation hôtebactérie permettra de diminuer réellement la mortalité toujours si élevée de cette pathologie si fréquente. | ISTEX | Scientific |
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Les patients guéris d'un cancer colorectal retrouvent-ils à long terme un niveau de qualité de vie et de réinsertion comparable à celui de témoins de population ? Agnès Caravati-Jouveanceaux To cite this version : Agnès Caravati-Jouveanceaux. Les patients guéris d'un cancer colorectal retrouvent-ils à long terme un niveau de qualité de vie et de réinsertion comparable à celui de témoins de population ? . Médecine humaine et pathologie. Université de Franche-Comté, 2012. Français. NNT : 2012BESA3001. tel- 01537998 HAL Id : tel-01537998 Submitted on 13 Jun 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITÉ DE FRANCHE-COMTÉ UFR Sciences Médicales et Pharmaceutiques École Doctorale Homme Environnement Santé THÈSE Présentée et soutenue publiquement pour l'obtention du titre de DOCTEUR DE L'UNIVERSITÉ DE FRANCHE-COMTÉ Spécialité Science de la Vie et de la Santé Mention Recherche clinique, innovation technologiques, santé publique Par Agnès CARAVATI-JOUVENCEAUX LES PATIENTS GUÉRIS D'UN CANCER COLORECTAL RETROUVENT-ILS À LONG TERME UN NIVEAU DE QUALITÉ DE VIE ET DE RÉINSERTION COMPARABLE À CELUI DE TÉMOINS DE POPULATION ? Le 03 février 2012 Membres du Jury : Rapporteurs Monsieur Thierry CONROY, PU-PH, Université Henry Poincaré, Nancy Monsieur Damien JOLLY, PU-PH, Université Champagne - Ardennes, Reims Examinateurs Monsieur Guy LAUNOY, PU-PH, Université de Caen Madame Véronique SEBILLE, PU-PH, Université de Nantes Monsieur Jean-François BOSSET, PU-PH, Université de Franche-Comté, Besançon Madame Mariette MERCIER, PU-PH, Université de Franche-Comté, Besançon, Directrice de thèse Invité Monsieur Simon SCHRAUB, PU-PH, Université de Strasbourg R emerciements Madame le Professeur Mariette Mercier, Je tiens particulièrement à vous remercier pour toute la confiance et la compréhension dont vous avez fait preuve à mon égard. Grâce à votre disponibilité et à vos encouragements, j'ai pu mener à bien ce projet qui me tenait énormément à cœur. Je vous remercie sincèrement, Messieurs les Professeurs Thierry Conroy, Damien Jolly, Guy Launoy, Jean-François Bosset, Simon Schraub et Madame le Professeur Véronique Sébille, pour le grand honneur que vous me faites en acceptant de juger mon travail. Je remercie toutes les personnes des laboratoires de Besançon, Strasbourg et Caen pour leur aide inestimable : Cécile Vinsu, Astrid Pozet, Véronique Dalstein, Arlette Danzon, Christiane Mougin, Marc Puyraveau, Fiona Ecarnot, Delphine Klein, Michel Velten, Michel Henry-Amar et Edwige Abeilard. Je remercie également tous les médecins et les participants pour leur collaboration. Je remercie les financeurs de ce projet, le CHU de Besançon, La Ligue Contre le Cancer, La Fondation de France et particulièrement l'Institut National du Cancer qui m'a permis de réaliser ce travail. Je remercie mes compagnons d'aventure du master, Elodie, Christine, Anchya, Saturnin, Delphine, Coumba, Vanina, Aurélie, Clotilde, Emmanuelle, Emmanuelle, Gilles, Mohand, Max et Moustapha, pour leur soutien et leurs encouragements. Et je remercie de tout mon cœur mon amie Sophie, mes frères et sœurs, Bernard, Thierry et Brigitte, Babette et Christian, Hervé et Christophe, pour leur présence et leur affection éternelle ; mes neveux et nièces, Amélie et Sébastien, Jonathan et Estelle, Jérémy, Thomas et Justine et leurs enfants, Eva, Esteban et Noa qui me donnent toujours l'envie et l'espoir de progresser ; et ma maman pour tout Pour mon mari Pascal, que j'aime et qui m'a toujours soutenue même dans les moments les plus difficiles, pour sa patience et son amourmerci mille et mille fois Pour mon père qui n'est plus là et qui me manque énormément, et pour son père et le père de son père, je dédie cette thèse : A Paul, Edouard, Pierre, O que vous soyez aujourd'hui, sachez que la fatalité n'existe pas. 1 S ommaire Préface. 9 Introduction . 15 Partie 1. Contexte et aspects conceptuels . 17 Chapitre 1. 1 Cancer colorectal . 18 1. 1. 1 Définition . 18 1. 1. 2 Données épidémiologiques . 18 1. 1. 3 Prises en charge du cancer colorectal . 22 1. 1. 4 Complications tardives du cancer et des traitements . 24 Chapitre 1. 2. Après cancer' et guérison . 27 1. 2. 1 Concept d' Après cancer' . 27 1. 2. 2 Notion de guérison en cancérologie . 28 Chapitre 1. 3. Concept de qualité de vie . 31 1. 3. 1 Historique . 31 1. 3. 2 Définition . 32 1. 3. 3 Qualité de vie en cancérologie . 33 1. 3. 4 Evaluation de la qualité de vie . 34 1. 3. 4 Indications de l'évaluation de la qualité de vie . 41 Chapitre 1. 4. Concept de réinsertion . 44 1. 4. 1 Définition . 44 1. 4. 2 Réinsertion et cancer . 44 1. 4. 3 Evaluation de la réinsertion en cancérologie . 47 Partie 2. Projet de recherche . 50 Chapitre 2. 1 Objectifs généraux . 51 2. 1. 1 Objectifs du PHRC 2003 . 51 2. 1. 2 Objectifs de la thèse . 51 Chapitre 2. 2 Schéma général et population de l'étude . 53 2. 2. 1 Schéma général de l'étude . 53 2. 2. 2 Population de l'étude et sélection des participants . 53 2 Chapitre 2. 3 Procédure de recueil et d'analyses des données . 57 2. 3. 1 Outils de recueil utilisés . 57 2. 3. 2 Paramètres recueillis . 62 2. 3. 3 Critères principaux d'évaluation . 64 2. 3. 4 Nombre de sujets à inclure . 64 2. 3. 5 Analyse statistique des données . 66 Chapitre 2. 4 Organisation et déroulement de l'étude . 68 2. 4. 1 Organisation générale . 68 2. 4. 2 Organisation par centre investigateur . 68 2. 4. 3 Aspects réglementaires . 70 Partie 3. Résultats et discussion . 72 Chapitre 3. 1 Participation de la population . 73 Chapitre 3. 2 Evaluation de la qualité de vie des patients en longue rémission d'un cancer colorectal . 75 3. 2. 1 Résumé de l'étude . 75 3. 2. 2 Article 1 : Health-related quality of life among long-term survivors of colorectal cancer : a population-based study . 75 Chapitre 3. 3 Evaluation de la réinsertion des patients en longue rémission d'un cancer colorectal . 89 3. 3. 1 Résumé de l'étude . 89 3. 3. 2 Article 2 : Long-term impacts of colorectal cancer on family, social, and professional life : a population-based study . 90 Chapitre 3. 4 Discussion globale . 114 3. 4. 1 Points forts de l'étude . 114 3. 4. 2 Limitations . 114 Conclusion . 116 Postface. 120 Références . 123 Annexes. 139 3 bréviations et sigles A A ACE ASCO ANAES ARC B BFI BPCO C CARES-SF CCP CCPPRB CCTIRS CHU CIM CIRC CMU CNIL CPILS CRC E EORTC EuroQol 5D EVA F FACT-G FACT-C FAP FDA FLIC FRANCIM G GIQLI H Antigène Carcino-Embryonnaire American Society of Clinical Oncology Agence Nationale d'Accréditation et de l'Evaluation en Santé Attaché de Recherche Clinique Brief Fatigue Inventory Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Cancer Rehabilitation Evaluation System - Short Form Comité de Protection des Personnes Comité Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale Comité Consultatif sur le Traitement de l'Information en matière de Recherche en Santé Centre Hospitalier Universitaire Classification International des Maladies Centre International de la Recherche contre le Cancer Couverture Maladie Universelle Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés Cancer Problems In Life Scale Colorectal Cancer European Organization for Research and Treatment of Cancer European Quality of Life 5 Dimensions Echelle Visuelle Analogique Functional Assessment Cancer Treatment - General Functional Assessment Cancer Treatment Colorectal Familial Adenomatous Polyposis Food and Drugs Administration Functional Living Index Cancer Réseau Français des Registres des Cancers Gastrointestinal Quality of Life Index 4 Hospital Anxiety and Depression Scale Haute Autorité de Santé Hospices Civiles de Lyon Hereditary Non-Popyposis Colorectal Cancer Hypertension Artérielle International Agency for Research of Cancer Institut National contre le Cancer Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale Impact of Cancer scale Institut de Veille Sanitaire International Quality Of Life Assessment International Society of Quality Of Life research Life Events and Difficulties Schedule Lymphome Non Hodgkinien Mental Composite Score Multidimensional Fatigue Inventory Medical Outcome Study National Coalition for Cancer Survivorship Nottingham Health Profile National Institute of Cancer Office of Cancer Survivorship Organisation Mondiale de la Santé Réseau de santé en cancérologie de la région Lorraine Physical Composite Score Programme Hospitalier de Recherche Clinique Profile de Qualité de Vie Subjective Patient Reported Outcomes Quality-Adjusted Life Years Qualité de Vie Quality of Life Questionnaire - Core 30 items Quality of Life Questionnaire - Colorectal 38 items Quality of Life HADS HAS HCL HNPCC HTA I IACR INCa INSEE INSERM IOC InVS IQOLA ISOQOL L LEDS LNH M MCS MFI MOS N NCCS NHP NIC O OCS OMS ONCOLOR P PCS PHRC PQSV PRO Q QALI QDV QLQ-C30 QLQ-CR38 QOL 5 R RNLI RCP S SDI SF36 SIP SMIC SNFGE SPQ SSQ STAI T TNM U UICC W WHO WHOQOL Rehabilitation Normal Life Inventory Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Social Difficulties Inventory Short-Form 36 Health Survey Sickness Impact Profile Salaire Minimal Interprofessionnel de Croissance Société Nationale Française de Gastro-Entérologie Social Problems Questionnaire Social Satisfaction Questionnaire State-Trait Anxiety Inventory Tumour Nodes Metastasis Union for International Cancer Classification World Organization of Health World Health Organization Quality Of Life 6 L iste des illustrations Liste des tableaux Tableau 1. Questionnaires de qualité de vie génériques disponibles en langue française Tableau 2. Questionnaires de qualité de vie spécifiques du cancer disponibles en langue française Tableau 3. Questionnaires spécifiques de la fatigue et de l'anxiété Tableau 4. Dimensions explorées dans le SF-36 Tableau 5. Dimensions explorées dans le QLQ-C30 Tableau 6. Dimensions explorées dans le QLQ-CR38 Tableau 7. Participation des témoins de population en fonction des données de stratification. Tableau 8. Participation des patients en longue rémission en fonction des données de stratification Liste des figures Figure 1. Constitution de l'échantillon de patients en longue rémission 7 8 P réface L'impact du cancer sur la santé publique, la société et les individus est considérable. En 2001, on estimait à 800 000 le nombre de personnes vivant avec un cancer et à plus de 2 millions le nombre de personnes ayant eu un cancer en France. Ces chiffres sont en constante augmentation du fait de l'amélioration de la survie associée à l'amélioration de la prise en charge des patients cancéreux en termes de dépistage, de traitements et de suivi. Cependant, pendant et après les traitements, les patients connaissent de nombreuses difficultés physiques, psychologiques et sociales. Les répercussions physiques à court et moyen terme, liées à la toxicité des traitements sont assez bien documentées dans la littérature française et internationale, alors que les répercussions psychosociales à long terme du cancer et de ses traitements sont quant à elles assez mal renseignées en France. Pourtant, elles sont depuis longtemps soulignées par les associations de malades et de professionnels. Devant ces chiffres grandissant et ses constats, entre autres, le président de la République avait souhaité mettre en place un plan de mobilisation national contre le cancer. Ainsi le 1er Plan Cancer est né en 20031, décliné en 70 mesures réparties dans six chapitres : prévenir, dépister, soigner, enseigner, comprendre et découvrir. Afin d'évaluer certaines des mesures de ce plan, notamment en matière de recherche clinique et épidémiologique, plusieurs appels à projet ont été lancés et nous avons répondu à l'un d'entre eux en entrant dans le cadre du Programme Hospitalier de Recherche Clinique en 2003. Notre projet, cofinancé par l'INCa, La Ligue contre le cancer et La Fondation de France, s'intéressait particulièrement à l'impact à moyen et à long terme du cancer sur la qualité de vie et les conditions de vie des malades. Ce projet répondait à la mesure 67 et pouvait contribuer à l'évaluation des mesures : (1) n42 qui avait pour objectifs d'accrotre les possibilités pour les patients de bénéficier de soins de support, et en particulier de prendre en compte la douleur et le soutien psychologique et social ; (2) n54 qui visait à améliorer l'accès des patients et de leur famille aux dispositions issues de la convention relative à l'assurance ; (3) n55 qui voulait favoriser l'insertion professionnelle, le maintien dans l'emploi et le retour à l'emploi pour les patients atteints du cancer ou d'une autre maladie invalidante. 1 9 Dans le même contexte, une étude intitulée La vie deux ans après le diagnostic de cancer', conduite par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et de Statistiques (DREES) et l'unité mixte de recherche 912 de l'Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), a été mise en place [1]. Elle avait pour objectifs de décrire la qualité et les conditions de vie des patients deux ans après le diagnostic de cancer, ainsi que les modes de prise en charge par les systèmes de soins et d'aide sociale. Notre projet avait pour objectif principal d'évaluer à plus long terme la qualité et les conditions de vie des patients, c'est-à-dire au moins cinq ans après le diagnostic, en comparaison avec des personnes n'ayant jamais eu de cancer. Plusieurs localisations avaient été choisies pour mesurer l'impact général de la maladie cancéreuse dans ses deux domaines mais aussi pour étudier l'impact de chacune de ces localisations. Quatre localisations tumorales, le cancer du sein, le cancer colorectal, le cancer du col de l'utérus et les lymphomes non hodgkinien ont été sélectionnées car leur fréquence et leur taux de survie étaient assez élevés pour pouvoir inclure un nombre suffisant de cas vivants jusqu'à 15 ans après le diagnostic. De plus, ces localisations offraient des profils de patients d'âge et de sexe différents. Pour répondre à l'objectif de l'étude, nous avons sélectionné les patients atteints d'un cancer à partir des Registres des Cancers, partenaires majeurs dans ce projet. Les données issues des Registres nous ont permis d'estimer le nombre de cas potentiellement éligibles en tenant compte du nombre de cas incidents et du nombre de cas estimés vivants pour une année donnée. Les registres des tumeurs ont une place importante en recherche clinique. Ils permettent de fournir des informations sur le nombre de nouveaux cas annuels de cancer, leurs caractéristiques et leur évolution au cours du temps. Ils constituent une base de données exhaustive à partir de laquelle des études sont réalisées dans les domaines de l'épidémiologie descriptive, analytique et de l'évaluation en santé. Aujourd'hui, on compte 26 registres en France (Cf. Annexe 1), dont 14 registres généraux et 12 registres spécialisés, qui couvrent environ 20 % de la population. L'ensemble des registres forme un réseau national, le réseau FRANCIM, qui fournit des estimations nationales et des projections des taux d'incidence, en collaboration avec l'Institut de Veille Sanitaire (InVS) et les services statistiques des Hospices Civiles de Lyon (HCL). Trois départements français et les quatre registres associés ont participé à l'étude, celui du Doubs, du Bas-Rhin et ceux du Calvados (Registre général et Registre des tumeurs digestives). Pour évaluer la qualité de vie et la réinsertion, nous avons choisi des auto-questionnaires qui ont été envoyés par courrier postal à tous les patients et les témoins sélectionnés (témoins sélectionnés à partir des listes électorales). La sélection des participants, l'envoi, la 10 'Carcinogenèse épithéliale, réception et la saisie des questionnaires qui s'est achevée fin 2008, étaient réalisés par département avec un responsable local. C'est à cette période que j'ai intégré l'équipe de recherche EA 3181 de Besançon facteurs prédictifs et pronostiques', dirigée par le Professeur Christiane Mougin. Il avait été convenu que l'analyse des données se ferait dans une première étape par localisation tumorale. L'analyse des données de qualité de vie sur le cancer du sein, confiée à l'équipe du Professeur Michel Velten de Strasbourg (EA 3430), a déjà donné lieu à un article publié dans la revue Breast Cancer Research (cité page 12) et un 2ème article sur les résultats de la réinsertion est en voie de finalisation. Les données sur le cancer du col de l'utérus sont en cours d'analyses par les équipes de Besançon (EA 3181) et celle de Caen (Registre Général des tumeurs du Calvados), dirigée par le Professeur Florence Joly. De même que pour les lymphomes non hodgkiniens, les analyses des données sont en cours et ont été confiées aux équipes de Strasbourg du Professeur Michel Velten et de Caen du Professeur Michel Henry-Amar (Centre de Lutte Contre le Cancer François Baclesse). Quant à l'analyse des données de qualité de vie et de réinsertion sur le cancer colorectal, elle m'a été confiée et fait l'objet de ce travail de thèse. Pour mener à bien ce projet j'ai bénéficié d'une bourse de thèse de 3 ans financée par l'INCa. Les résultats de ce travail ont été valorisés par le biais de publications internationales et de communications dans des congrès régionaux, nationaux et internationaux, citées pages 12 à 14. 11 P ublications et communications Publications 1. Caravati-Jouvenceaux A, Launoy G, Klein D, Henry-Amar M, Abeilard E, Danzon A, Pozet A, Velten M, Mercier M. Health-Related Quality of Life Among Long-Term Survivors of Colorectal Cancer : A Population-Based Study. The Oncologist 2011 ; 16 : 1626-1636. 2. Caravati-Jouvenceaux A, Launoy G, Danzon A, Henry-Amar M, Velten M, Mercier M. Qualité de vie et réinsertion des patients considérés guéris d'un cancer colorectal : étude à partir de registres de population (Résumé). Revue d'Epidémiologie et de Santé Publique 2011 ; 59(supplément 1) : S8. 3. Caravati-Jouvenceaux A, Klein D, Launoy G, Bosset JF, Henry-Amar M, Abeilard E, Woronoff AS, Velten M, Mercier M. Long-term impacts of colorectal cancer on family, social, and professional life : A population-based study. En cours de relecture par les co-auteurs. Soumission prévue fin janvier 2012 à la revue Psychooncology. 4. Klein D, Caravati-Jouvenceaux A, Henry-Amar M, Abeilard E, Guyzard AV, Woronoff AS, Mercier M, Velten M, . Long-term impacts of breast cancer on family, social, and professional life : A population-based study. En cours de rédaction. Autre publication du projet 5. Klein D, Mercier M, Abeilard E, Puyraveau M, Danzon A, Dalstein V, Pozet A, Guizard AV, Henry-Amar M, Velten M. Long-term quality of life after breast cancer : a French registry- based controlled study. Breast Cancer Research and Treatment 2011 ; 129(1) : 125-134. Communications orales Loco-régionales 1. A. Caravati-Jouvenceaux, G. Launoy, A. Danzon, M. Henry-Amar, M. Velten, M. Mercier. Qualité de vie liée à la santé et réinsertion des patients considérés guéris d'un cancer 12 colorectal : étude à partir de registres de population. Séminaire IFR 133, 27 mai 2011, Besançon, France. 2. A. Caravati-Jouvenceaux, G. Launoy, D. Klein, M. Henry-Amar, E. Abeilard, AS. Woronoff, A. Pozet, M. Velten, M. Mercier. Cancer colorectal : impact à long terme sur la qualité de vie des patients considérés guéris de leur cancer. Etude à partir de registres de population. Forum des Jeunes Chercheurs, Bourgogne - Franche-Comté, 16 juin 2011, Dijon, France. Nationales 3. A. Caravati-Jouvenceaux, G. Launoy, D. Klein, M. Henry-Amar, E. Abeilard, A. Danzon, A. Pozet, M. Velten, M. Mercier. Qualité de vie et réinsertion des patients considérés guéris d'un cancer colorectal : étude à partir de registres de population. 2ème Colloque internationale Science Humaine et Cancérologie, 21 et 22 juin 2010, Besançon, France. 4. A. Caravati-Jouvenceaux, G. Launoy, A. Danzon, M. Henry-Amar, M. Velten, M. Mercier. Qualité de vie et réinsertion des patients considérés guéris d'un cancer colorectal : étude à partir de registres de population. EPICLIN : 5ème Conférence Francophone d'Epidémiologie Clinique, 5 et 6 mai 2011, Marseille, France. Internationale 5. A. Caravati-Jouvenceaux, G. Launoy, D. Klein, M. Henry-Amar, E. Abeilard, AS. Woronoff, A. Pozet, M. Velten, M. Mercier. Reintegration of long-term survivors of colorectal cancer : Study from 3 French cancer registries. GRELL : Ascension meeting of Group Meeting for the Epidemiology and the Cancer Register in Latin Countries Language, June, 1-3rd, 2011, Caen, France. Communications affichées Loco-régionale 1. A. Caravati-Jouvenceaux, G. Launoy, D. Klein, M. Henry-Amar, E. Abeilard, AS. Woronoff, A. Pozet, M. Velten, M. Mercier. Colorectal cancer survivors : long-term impact on familial, social, and professional life. A population-based study. 5ème Forum du Cancéropôle du Grand-Est, 2 et 3 novembre 2011, Strasbourg, France. Internationales 2. A. Caravati-Jouvenceaux, G. Launoy, D. Klein, M. Henry-Amar, E. Abeilard, A. Danzon, A. Pozet, M. Velten, M. Mercier. Quality of life and reintegration of long-term survivors of 13 colorectal cancer : a population-based study. ECCO, European Multidisciplinary Cancer Congress, September, 23-27th, 2011, Stockholm, Sweden. 3. A. Caravati-Jouvenceaux, G. Launoy, D. Klein, M. Henry-Amar, E. Abeilard, AS. Woronoff, A. Pozet, M. Velten, M. Mercier. Long term impact on quality of life and reintegration in colorectal cancer : a population-based study. ISOQOL, International Society for Quality of Life Research, 18th Annual Conference, October, 26-29th, 2011, Denver, Colorado, United States. 14 ntroduction I Savoir pour prévoir, afin de pouvoir. Auguste Comte. . 15 Sur les 385 000 nouveaux cas de cancer en France en 2010, 11 % sont représentés par le cancer colorectal, qui le place en 3ème position après le cancer du sein et de la prostate. L'amélioration de la prise en charge des cancers et notamment du cancer colorectal, l'impact des actions de dépistage pour certains cancers et le vieillissement progressif de la population, conduisent à une augmentation croissante du nombre de personnes en longue rémission ou considérés guéris de leur cancer. Les traitements qui ont amélioré la survie des patients peuvent avoir des répercussions physiques et psychologiques. Ils peuvent affecter leur qualité de vie et rendre difficile leur retour à une vie dite normale, en particulier durant la phase post thérapeutique. Certaines de ses répercussions peuvent persister au-delà de cette période et d'autres apparatre même des années plus tard [2, 3]. Il parat ainsi important de recueillir les informations à long terme concernant le niveau de qualité de vie et de réinsertion pour mesurer toute l'étendue de l'impact de la maladie et de ses traitements sur les patients, leur famille et la société. Plusieurs études ont été mises en place pour évaluer les effets à long terme du cancer, et en particulier du cancer colorectal, sur la qualité de vie [4-6] et la sexualité des patients [7-9] ainsi que sur leur réinsertion surtout professionnelle [10-13]. En France, une étude s'est intéressée au niveau de qualité de vie des patients atteints d'un cancer colorectal mais cette évaluation a été effectuée trois ans après le diagnostic [7]. Trois autres études se sont intéressées à la réinsertion des patients, l'une deux ans après le diagnostic et pour toutes localisations tumorales [1] et les deux autres concernaient le cancer des testicules et les lymphomes hodgkiniens [14, 15]. Ainsi, aucune étude en France n'a été menée jusqu'à présent pour mesurer l'impact à long terme, voire très long terme, du cancer colorectal sur la qualité et les conditions de vie des patients. Dans ce contexte, il a été mis en place une étude de population à plus grande échelle pour combler ce manque dans le domaine de la recherche clinique sur le cancer colorectal. Elle se proposait de mesurer l'impact de la pathologie, jusqu'à 15 ans après le diagnostic, sur le niveau de qualité de vie et de réinsertion des patients comparés à celui de personnes issues de la population générale et n'ayant jamais eu de cancer. La première partie de ce travail apportera des précisions sur le cancer colorectal, sa prise en charge et ses complications, sur le concept de guérison, de qualité de vie et de réinsertion ainsi que leur évaluation en cancérologie. La deuxième partie présentera la méthodologie de notre projet d'étude et la dernière partie sera consacrée à la présentation des résultats. 16 P artie 1 Contexte et aspects conceptuels Prévoir consiste à projeter dans l'avenir ce qu'on a perçu dans le passé. Henry Bergson. 17 C hapitre 1. 1 Cancer Colorectal 1. 1. 1 Définition Le cancer colorectal est essentiellement un adénocarcinome (95 %), tumeur primitive développée à partir de l'épithélium glandulaire et plus précisément à partir des glandes de Lieberkhn du côlon et du rectum. La tumeur peut être localisée au niveau : - du côlon (C18)2 : ccum, appendice, ascendant ou droit, angle colique droit, transverse, angle colique gauche, descendant ou gauche et sigmoïde (localisation la plus fréquente), - de la jonction recto-sigmoïdienne (C19), - du rectum (C20) : de la jonction recto-sigmoïdienne au bord supérieur du sphincter interne ; divisé en 3 parties : le bas rectum situé entre 3 et 5 cm de la marge anale, le moyen rectum entre 5 et 10 cm de la marge anale et le haut rectum situé entre 10 et 15 cm de la marge anale, - du canal anal et de l'anus (C21) : zone de transition histologique allant d'un épithélium glandulaire à un épithélium épidermoïde (marge anale) pouvant être le siège d'adénocarcinome mais aussi de carcinome épidermoïde. Selon les études sur le cancer colorectal, cette localisation est exclue de la dénomination cancer colorectal du fait de cette particularité histologique. 1. 1. 2 Données épidémiologiques 1. 1. 2. 1 Facteurs de risque du cancer colorectal Quatre-vingt-quinze pourcent des cas de cancer colorectal sont sporadiques, 80 % sans antécédent familial et 15 % avec antécédent familial sporadique. Près de 60 à 80 % de ces cas sporadiques se développent à partir d'un adénome, tumeur bénigne ou polype. Le risque de transformation maligne d'un adénome est de 25/1000 [16]. Ainsi l'hérédité ne joue un rôle que dans 5 % des cas. Il a été démontré que le risque de développement d'un cancer colorectal est plus élevé si un des proches a ou eu un cancer colorectal et ce risque augmentant avec le nombre de personnes proches atteintes [17]. On a identifié des familles 2 World Health Organization. International Classification of Diseases, 10th revision, 1992. Source WHO 18 à très haut risque, possédant des mutations génétiques spécifiques et qui développent un des deux syndromes : la polypose adénomateuse familiale ou Familial Adenomatous Polyposis (FAP) syndrome (0, 5 % à 1 % des cas) [18] et le cancer héréditaire sans polypose ou Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC) syndrome (ou anciennement nommé Syndrome de Lynch) représentant 2 à 4 % des cas [19]. Les maladies chroniques inflammatoires, telles que la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, sont à risque de transformation cancéreuse, ce risque devenant significatif pour les colites étendues évoluant depuis plus de 10 ans [20-23]. Concernant le mode de vie, il a été démontré que la consommation excessive de tabac, d'alcool, de viandes rouge et de charcuterie, ainsi que le surpoids et l'augmentation de la corpulence augmentaient le risque significatif de développer un cancer colorectal (niveau de preuve jugé convaincant), alors que l'activité physique ainsi que la consommation de fibres alimentaires avaient un rôle protecteur (respectivement niveau de preuve jugé convaincant et probable) [24-31]. Le mode de vie explique en grande partie les différences de taux de cancer colorectal entre les pays occidentaux, dits à haut risque de développer un cancer colorectal, et les pays en voie de développement. Mais un des facteurs de risque le plus important est l'âge, le risque devenant appréciable à partir de 50 ans et doublant ensuite à chaque décennie. Une proportion non négligeable de cancer, allant de 15 à 20 % survient avant 65 ans mais l'âge moyen au diagnostic est estimé à 70 ans chez les hommes et à 73 ans chez les femmes. Trente à 40 % des cancers colorectaux surviennent après 75 ans [32]. 1. 1. 2. 2 Données d'incidence Avec 40 500 nouveaux cas (estimés) en 2011 dont 21 500 chez l'homme et 19 000 chez la femme, le cancer colorectal se place au 3ème rang des cancers les plus fréquents chez l'homme en France après le cancer de la prostate et des poumons et au 2ème rang chez la femme après le cancer du sein. Il représente 11 % des cancers3. On constate que l'incidence des cancers distaux (colon droit et rectum) augmente par rapport aux cancers proximaux (caecum, gauche et transverse) [16, 33, 34]. En 2011, le taux d'incidence (standardisé monde) chez l'homme est estimé à 36, 3 cas pour 100 000 personnes-années. Entre 1980 et 2005, ce taux est passé de 33, 6 à 38, 1 cas. Le taux d'incidence chez la femme est estimé à 24, 7 cas pour 100 000 personnes-années. Entre 1980 et 2005, ce taux est passé de 22, 8 à 24, 5 cas. Cependant, les tendances 3 INCa. La situation du cancer en France en 2010. Collection Rapports et synthèses, 2010. Source INCa lesdonnees. e-cancer. fr 19 récentes montrent un ralentissement de l'augmentation des taux d'incidence entre 2000 et 2005 chez l'homme comme chez la femme [32, 35]. Ces taux sont comparables à ceux observés aux Etats-Unis [36, 37] que ce soit chez l'homme ou chez la femme, mais ils restent encore plus bas que ceux observés au Canada o ils sont estimés aujourd'hui à 45, 4 chez l'homme et 31, 8 chez la femme. Les taux d'incidence en France se situent un peu en dessous de la moyenne des 27 pays de l'Union européenne o ils varient chez l'homme de 15, 4 en Grèce à 60, 7 en l'Europe de l'Est (République Tchèque, Hongrie et Slovénie) et de 11, 5 en Grèce à 35, 2 au Danemark et en Norvège4. 1. 1. 2. 3 Données de mortalité Avec 17 500 décès (estimés en 2011) dont 9 200 chez l'homme et 8 300 chez la femme, le cancer colorectal se place au 2ème rang des décès par cancer après le cancer des poumons chez l'homme et le cancer du sein chez la femme. L'âge médian au décès est de 75 ans chez les hommes et de 80 ans chez les femmes. Il contribue pour 12 % de l'ensemble des décès par cancer5. En 2011, les taux de mortalité (standardisé monde) chez l'homme et chez la femme ont diminué depuis 1984 passant respectivement de 18, 6 à 14, 4/100 000 (baisse de 23 %) et de 11, 0 à 8, 3 (baisse de - 25 %). La baisse s'est particulièrement accélérée lors de la deuxième décennie entre 1994-98 et 2004-08 [32, 35]. Les taux de mortalité en France sont proches de ceux observés au Canada mais s'éloignent un peu de ceux observés aux Etats-Unis [36, 37]. Ils se situent légèrement en dessous de la moyenne des 27 pays de l'UE o les taux varient de 6, 2 en Albanie à 34, 4 en Hongrie chez l'homme et de 5, 8 en Albanie à 16, 2 en Hongrie chez la femme4. 1. 1. 2. 4 Prévalence et survie relative Une étude de la prévalence des cancers colorectaux en France a été réalisée en 2010 sur la période 1976-2005 [34]. Le nombre total de cas prévalents, cas vivants au 31 décembre 2005, était estimé à 262 244. Au cours des 30 dernières années, la prévalence partielle à 5 ans a augmenté de 8 % par période de 5 ans, elle représente aujourd'hui 13, 5 % de l'ensemble des cas prévalents du cancer [38]. Cette augmentation de la prévalence est expliquée par l'amélioration de la survie, elle-même expliquée par une meilleure indication 4 INCa/International Agency for Research of Cancer (IARC). Globocan. Source IARC 5 Hospices civils de Lyon (HCL)/Institut de veille sanitaire (InVS)/Institut national du cancer/Francim/Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM). Projections de l'incidence et de la mortalité par cancer en France en 2010, 2010. Source InVS 20 de la chirurgie résectrice curative et de la chimiothérapie mais aussi par une diminution de la mortalité post opératoire [34, 39]. De plus, les patients atteints d'un cancer colorectal sont diagnostiqués à des stades plus précoces [39, 40], la survie relative à 5 ans dépassant 90 % pour des stades localisés et atteignant 11 % pour des stades métastatiques6. En France, la survie relative à 5 ans, tout stade confondu, standardisée sur l'âge est de 55% chez l'homme et de 57 % chez la femme. La survie diminue rapidement pendant les 6 premiers mois suivant le diagnostic et plus lentement après. Elle diminue progressivement et régulièrement avec l'âge jusqu'à 75 ans puis chute brutalement après 75 ans [39]. D'après l'étude de Coleman [41], la France offrirait un des meilleurs taux de survie relative dans le monde, situé au 2ème rang chez la femme et au 5ème rang chez l'homme après le Japon, les USA, le Canada et l'Australie. 1. 1. 2. 5 Prévention du cancer colorectal - Prévention primaire Il est possible d'intervenir sur le comportement alimentaire et sur le mode de vie des individus en général. Des recommandations ont été émises par l'INCa sur la consommation de certains aliments à conseiller ou à éviter et sur la pratique d'une activité physique régulière7. - Dépistage du cancer colorectal Dépistage individuel Il est proposé chez les patients à haut risque et à très haut risque (HNPCC et FAP) par coloscopie. Il est également proposé pour les autres personnes lorsqu'il apparat des signes évocateurs de cancer. Dépistage collectif Chez les patients à risque moyen c'est-à-dire sans antécédent familial de cancer colorectal, hommes et femmes de 50 ans et plus, il est démontré que le diagnostic du cancer colorectal au stade précoce de la maladie permettait d'atteindre une survie relative à 5 ans de plus de 90 % d'o l'intérêt de mettre en place un dépistage organisé, proposé en population général. Après sa mise en place dans 22 départements pilotes en 2003 et 2004 et les résultats encourageants qu'il a entranés (baisse de la mortalité par cancer colorectal), il a été décidé de le généraliser en 2008. Aujourd'hui, sur la période 2009-2010, près de 17 millions de personnes ont été concernées8. 6 Source 7 INCa. Nutrition et prévention des cancers. 2009. Source INCa. 8 INCa. Campagne de mobilisation pour le dépistage du cancer colorectal, 2011. Source INCa. 21 Le dépistage consiste en la recherche de sang occulte dans les selles par un test au gaïac type Hemoccult II, test simple, sans danger, bien accepté et peu coûteux. Ce test possède une excellente spécificité de 98 % et une sensibilité relativement faible de 50 %, voire 57 % selon les études en France [42, 43]. Si le test est positif, il est répété et si la positivité se confirme, une coloscopie est indiquée (examen de référence). Avec une participation attendue d'au moins 50 %, on peut espérer une diminution de la mortalité par cancer colorectal de 15 à 20 % [44-46]. Récemment, de nouvelles méthodes de dépistage, les tests immunologiques, ont été développées et des études sur leur performance à détecter les cancers colorectaux et les adénomes suggèrent que le remplacement du test au gaïac par un test immunologique pourrait améliorer les résultats du programme de dépistage [47-49]. 1. 1. 3 Prise en charge du cancer colorectal 1. 1. 3. 1 Diagnostic et bilan d'extension Le cancer colorectal peut rester longtemps asymptomatique puis se révéler par un ou plusieurs symptômes (douleurs abdominales ou pelviennes, trouble du transit type constipation alternant avec diarrhées d'apparition récente, anémie, méléna, altération de l'état général ou complication aigu). Le diagnostic du cancer du côlon et du rectum repose sur l'examen microscopique d'un prélèvement de tumeur effectué lors d'une coloscopie ou d'une rectoscopie. Le diagnostic peut être évoqué par d'autres examens morphologiques comme le lavement baryté et/ou le scanner abdomino-pelvien avec contraste si la coloscopie est impossible. Le bilan d'extension doit permettre de savoir si la tumeur est résécable, si elle a diffusé à distance et si le malade doit bénéficier d'un traitement préopératoire. Il doit comporter une coloscopie complète si non réalisée, un scanner thoraco-abdomino-pelvien et pour les cancers rectaux, un toucher rectal qui peut être complété par une IRM rectale. 1. 1. 3. 2 Classifications de la tumeur Pour le cancer colorectal, les tumeurs sont classées selon la classification TNM (Tumour, Nodes, Metastasis) et le stade, établi à partir de cette classification. Pour le cancer du rectum, les tumeurs sont en plus classées, après l'acte chirurgical, selon les limites d'exérèse (notion de résidu tumoral) de la pièce anatomique (Classification R1R2R0). - Classification TNM Elle est appliquée uniquement pour les adénocarcinomes. Elle est la seule utilisée en préopératoire dont la 6ème version date de 2002, éditée par l'Union for International Cancer 22 Control (UICC)9. Cette classification repose sur la détermination de l'extension en profondeur de la tumeur et au-delà de la paroi digestive. Elle n'est en fait applicable que pour les cancers rectaux avec l'écho-endoscopie. Pour les cancers coliques seul l'examen de la pièce de résection permet de confirmer l'extension et on utilisera alors la classification pTNM qui correspond aux catégories de la classification TNM (Cf. Annexe 2). - Stadification A partir de la classification TNM, les cancers colorectaux sont classés en 4 stades. La stadification de la tumeur est une étape importante dans la prise en charge du cancer colorectal car elle détermine le type de traitement à envisager et renseigne les praticiens sur les risques de rechute locale et/ou métastatique et sur la survie du patient (facteur pronostique important) (Cf. Annexe 2). 1. 1. 3. 3 Stratégies thérapeutiques Selon les recommandations en vigueur en France, publiées par la Haute Autorité en Santé (HAS)10 en 2005, le traitement du cancer colorectal dépend de la résécabilité de la tumeur (extension locale et/ou métastatique et fixation aux structures voisines) et de l'opérabilité du malade. Si la tumeur est résécable et le patient opérable le traitement de première intention du cancer colorectal est l'exérèse chirurgicale de la tumeur. Les traitements adjuvants seront discutés en fonction de la localisation (côlon ou rectum) et de l'extension tumorale, donc du stade de la tumeur11. - Tumeurs du côlon Le traitement de référence du cancer du côlon non métastatique est la chirurgie comportant l'exérèse de la tumeur avec une marge de côlon sain de 5 cm, la ligature des vaisseaux sanguins à leur origine et l'exérèse du mésocôlon contenant les ganglions lymphatiques (12 à prélever au minimum). Le rétablissement de la continuité est en général immédiat. Le traitement adjuvant sera fonction du résultat anatomopathologique de la pièce opératoire qui confirmera le stade. La radiothérapie n'a pas fait la preuve de son efficacité en traitement adjuvant dans le cancer du côlon, elle peut être proposée actuellement que s'il persiste un résidu tumoral après résection chirurgicale. La chimiothérapie sera discutée au stade II et recommandée au stade III, à base de 5-Fluoro-acyle (LV5FU212). La surveillance de la maladie se déroule sur 5 ans. (Cf. Annexe 3). 9 Source UICC 10 Source HAS 11 Source réseau ONCOLOR (Réseau de Santé en Cancérologie de la Région Lorraine) et Snfge (Société Nationale Française de Gastroentérologie) 12 5-Fluoro-Uracyle Acide Folinique 23 - Tumeurs du rectum Après un bilan initial complet, le traitement du cancer du rectum est discuté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) avec le patient pour savoir si l'on peut conserver ou non le sphincter anal et si l'on doit prévoir un traitement préopératoire. La prise de décision reposera sur le siège de la tumeur par rapport à la marge anale, l'extension locorégionale, l'âge et le refus éventuel du patient de la chirurgie mutilante. Comme pour le cancer du côlon, l'exérèse chirurgicale doit être le traitement de première intention du cancer du rectum non métastatique et la qualité de l'exérèse est un facteur pronostique important. La mise en place d'un traitement néo-adjuvant et/ou adjuvant dépendra de l'extension de la tumeur, donc du stade, et de la présence ou non de résidu tumoral après résection chirurgicale. La radio-chimiothérapie préopératoire est proposée en première intention pour les grosses tumeurs et les tumeurs envahissant les ganglions (Stade IIb et III). (Cf. Annexe 4). 1. 1. 3. 4 Nouvelles thérapeutiques Grâce à une meilleure connaissance de la biologie des cancers, de nouveaux traitements dits traitements ciblés sont apparus : ceux utilisant des anticorps monoclonaux ciblant des récepteurs de facteurs de croissance à la surface des cellules cancéreuses. Trois médicaments sont utilisés : le bevacizumab (commercialisé sous le nom Avastin), le cetuximab (commercialisé sous le nom Erbitux) et le panitumumab (commercialisé sous le nom Vectibix) sous forme injectable. Il existe également une autre famille de traitements aux propriétés anti-angiogenèse, ciblant particulièrement les facteurs de croissance vasculaire. Ces traitements ne se substituent pas à la chimiothérapie mais sont utilisés en association à la chimiothérapie pour diminuer, entre autres, la résistance de cette dernière dans certaines formes de tumeurs avancées ou chez certains patients. 1. 1. 4 Complications tardives du cancer et ses traitements Comme pour tout cancer, la maladie et ses traitements peuvent être responsable à long terme d'anxiété voir de dépression mais aussi de fatigue persistante même très loin après les traitements. La chirurgie ainsi que la radiothérapie, par une mutilation d'une partie du corps ou par des cicatrices disgracieuses peuvent avoir un impact négatif sur l'image corporelle du patient, qui peut avoir à son tour un impact sur la dépression et la sexualité. En plus de ces retentissements du cancer en générale, les traitements du cancer colorectal peuvent entraner des complications particulières liées à la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. 24 1. 1. 4. 1 Complications liées à la chirurgie la suture de La chirurgie du côlon n'entrane que rarement des complications qui sont plutôt de type adhésion ou occlusion sur brides au niveau de l'anastomose. Exceptionnellement, une colostomie reste définitive. Pour le rectum, elle est plus fréquemment définitive. La stomie pouvant avoir elle-même des complications de types sténose, prolapsus ou éventration. Lorsque la chirurgie a permis de conserver le sphincter anal, certains troubles intestinaux peuvent persister tels que des diarrhées, l'émission de selles impérieuses voir l'incontinence anale. Parfois, la chirurgie ne permet pas de conserver l'innervation génito-urinaire, ce qui entrane des troubles sexuels tels que des problèmes d'érection et d'éjaculation chez l'homme, et des problèmes de dyspareunie et de sécheresse vaginale chez la femme. A ces troubles sexuels, s'ajoutent des problèmes urinaires qui peuvent aller jusqu'à l'incontinence. 1. 1. 4. 2 Complications liées à la radiothérapie Elles dépendent de la dose, du volume irradié et de l'âge du patient. Des troubles cutanés peuvent persister comme l'épilation devenue définitive et la sécheresse de la peau. Des troubles digestifs peuvent persister également comme des diarrhées plus ou moins fréquentes et sanglantes (grêle radique ou rectite radique chronique). La radiothérapie peut fragiliser le canal anal, et s'il est conservé, peut favoriser des fuites fécales. Pour les femmes, elle peut être responsable d'une ménopause prématurée. 1. 1. 4. 3 Complications liées à la chimiothérapie Le traitement par chimiothérapie à base de 5-FU ne donne pas de complications à long terme. Les molécules, telles que l'oxaliplatine et l'irinotecan indiquées dans des situations métastatiques, peuvent entraner respectivement une neuropathie périphérique et une alopécie irréversible. 25 Notre étude Pour les raisons évoquées en début de chapitre, nous avons sélectionné les tumeurs localisées en C18, C19 et C20 et exclu la localisation en C21. Comme notre étude a été mise en place en 2003, nous avons utilisé la 6ème version de la classification TNM en sachant qu'une 7ème version est actuellement disponible. Les traitements ont été présentés selon les recommandations actuelles mais une partie des patients inclus ont été diagnostiqués à partir de 1990, avant la conférence de consensus de 1998. Il se peut qu'ils aient bénéficié d'une prise en charge différente. De même que les nouvelles molécules de chimiothérapie apparues à la fin des années 90 comme l'oxaliplatine et l'irinotecan, elles ont pu concerner certains des patients inclus diagnostiqués en 2000. Aucun patient n'a bénéficié des nouvelles thérapies ciblées. 26 C hapitre 1. 2 Après cancer' et guérison Dans notre étude, nous avons évalué la qualité de vie et la réinsertion des patients considérés guéris de leur cancer colorectal. Il semblait important de pouvoir se repérer dans le continuum de la maladie cancéreuse et de répondre à plusieurs questions : - A partir de quand peut-on parler d' après cancer' ? - Quelles différences y a-t-il entre rémission et guérison et à partir de quand peut-on parler de guérison ? 1. 2. 1 Concept d' après cancer' Le concept d' après cancer' dans la littérature francophone est flou. Peu d'articles l'abordent en tant que tel. C'est pourtant le terme qui est employé par l'INCa en France. En fait il est apparenté au concept de cancer survivor' (traduit littéralement par survivants du cancer') plus répandu dans les pays anglo-saxons. Certains auteurs vont plutôt privilégier le concept d' 'après cancer' comme par exemple Sagar et al. en 2006 [50], alors que d'autres vont plutôt parler de survivants du cancer' [51-54]. D'après le National Coalition for Cancer Survivorship (NCCS), dans une approche plutôt psychosociale que biomédicale, l'après cancer' débuterait dès l'annonce du diagnostic et se poursuivrait jusqu'à la fin de vie [50]. La définition de l'Office of Cancer Survivorship (OCS), à l'Institut national du cancer américain, fait plutôt appel à la notion de survivre au cancer' qui commencerait aussi à l'annonce du diagnostic et/mais continuerait jusqu'au moment que l'on pourrait définir comme l'équilibre de sa vie [53]. Depuis plusieurs années déjà, Il est bien identifié que la survie au cancer se déroule en trois phases [55] : - - la phase de survie aigu qui débute au moment du diagnostic, durant laquelle le patient doit survivre aux traitements très agressifs et faire face à des émotions intenses liées à la possibilité de mourir. Phase médicale dominée par le diagnostic et le traitement. la phase de survie étendue qui débute à la fin du traitement, durant laquelle le patient entre en rémission' et doit faire face au risque de rechute. Phase dominée par les complications des traitements, qui entranent souvent des limitations fonctionnelles et qui est vécue lors du retour à la maison, sur le lieu de travail et non plus dans une structure de soins. 27 - La phase de survie permanente correspondant à la période o le risque de rechute devient minime. En France, la définition de l' après cancer' utilisée par l'INCa, qui situerait cette période débutant après les traitements et la réadaptation, et non à partir du diagnostic, diffèrerait de celles de cancer survivor' utilisées aux USA. En fait, pour l'INCa, l'après cancer débuterait à partir de la phase dite de survie étendue. 1. 2. 2 Notion de guérison en cancérologie Dans toute maladie, la guérison représente l'objectif des traitements qui ont pour rôle : la disparition des signes et symptômes de la maladie et le retour à l'état antérieur de santé avec état complet de bien-être physique, mental et social , définition que donne l'OMS. Au niveau collectif, on parle de guérison statistique' (définition biomédicale) [34] quand la courbe de survie du groupe cancer reste en plateau, parallèle à celle d'un groupe témoin de même âge. Elle correspondrait à la phase de survie permanente décrite par Mullan et al. [55]. Le délai de guérison va varier d'une localisation tumorale à l'autre. Il détermine le temps de suivi ou de surveillance du patient après le diagnostic et est souvent estimée à 5 ans. Au niveau individuel, il est difficile d'affirmer une guérison complète car les risques de rechute sont toujours possibles mais on peut parler de guérison quand le temps écoulé sans rechute rend celle-ci improbable dans le cas du cancer considéré. Même si les statistiques nous donnent une définition concrète de la guérison, elle n'évoque pas le même sens selon que l'on se place du côté du patient, du médecin ou d'un membre représentant d'une société bancaire par exemple. Dans ce contexte, deux termes vont se mêler et se confondre parfois, celui de guérison et celui de rémission. Alors, peut-on parler de réelle guérison ou uniquement de rémission ? Peut-on parler réellement de guérison s'il persiste des séquelles ? Le rapport sur la survie de patients atteints de cancer, rendu publique par l'Institut National du Cancer en 201013, explique que la guérison à 100% n'existe pas, et qu'il existe non pas un cancer' mais des cancers' aux multiples facettes et qui évoluent de façon différente selon la localisation mais aussi selon les patients eux-mêmes. Le Professeur Véronique Diéras, oncologue médical à l'Institut Curie et le Professeur Dominique Marananchi, président de l'INCa en 2010 expliquent à travers ce rapport qu'il est bien défini aujourd'hui que les chances de survie et de guérison dépendent du stade diagnostique et classent les différents cancers en trois catégories selon leur pronostic : 13 INCa. Survie de patients atteints de cancer en France. Rapport 2010. Source INCa. 28 - - - les bons pronostics (42 % des cancers) pour lesquels on peut parler de vrai guérison et dont la survie relative à 5 ans est supérieure ou égale à 80 % (cancers de la prostate, du sein, du testicule, de la thyroïde, et le mélanome), les pronostics intermédiaires (33 % des cancers) o la survie relative à 5 ans varie beaucoup selon le stade diagnostique allant de 20 à 80 % et pour lesquels la guérison est fort possible (cancers colorectal, de la bouche, de la vessie, du rein, de l'ovaire et de l'utérus dont corps et col), les mauvais pronostics (17 % des cancers) pour lesquels la survie relative à 5 ans est inférieure ou égale à 20 % (cancer du poumon et de la plèvre, du foie, du pancréas, de l'œsophage et du système nerveux central). En général, la communauté médicale réservera le terme de rémission pour les patients entrant dans la phase post thérapeutique jusqu'à la date dite de guérison statistique', correspondant en fait à la phase de survie étendue décrite par Mullan et al. [55]. Ainsi, comme le fait remarquer Véronique Diéras, la guérison serait en quelque sorte une rémission qui se prolonge . D'ailleurs pour certains médecins, le terme même de guérison n'existe pas et ils n'emploieront que le terme de rémission complète'. Lorsque l'on se place du côté du patient atteint d'un cancer, ce dernier n'a pas forcément cette vision objective qu'ont les praticiens sur ces chances de survie. Il s'agit d'une perception très personnelle de la guérison, variable d'un individu à l'autre et qui va dépendre de la sa personnalité et de la représentation qu'il se fait de la maladie. Dans la plupart des cas, le patient est conscient de la gravité de la maladie. Mais pour certains, lorsque l'on parle du cancer' et de l'image négative qu'il véhicule encore dans notre société, et ce quel que soit la localisation de la tumeur, la maladie ne peut être envisagée comme curable et ces patients ne parleront même pas de rémission en attendant obligatoirement la mort. D'autres, peut-être plus informés et plus soutenus, seront conscients de l'existence de différents cancers et de la curabilité relative de ces cancers. Ils se sentiront plutôt en longue rémission' voire guéris mais en ayant toujours conscience que la rechute est possible. Enfin pour d'autres encore, il est important de se sentir guéri pour ne plus avoir l'étiquette de malade' et reprendre une vie normale, quel que soit le risque de rechute. Mais peut-on parler de réelle guérison lorsqu'il persiste des séquelles à plus ou moins long terme ? Les données statistiques de survie ne tiennent pas compte de la présence ou non de séquelles. Pour les patients, outre le fait d'être angoissé par une possible rechute, être guéris statistiquement parlant n'a peut-être pas beaucoup de signification s'ils ne peuvent pas reprendre leur vie, leur statut social, familial et professionnel et leurs activités d'avant la maladie. Dans ce sens, il serait plus approprié de retenir la définition de la guérison de l'OMS ou celle de la survie que propose Jenkins et al. en parlant de moment o le patient atteint l'équilibre de sa vie'. Le Docteur Michel Parini, médecin anesthésiste-réanimateur et 29 praticien hospitalier en région Provence Alpes Côte d'Azur, donne une définition plus philosophique de la guérison : Finalement, le critère de la guérison est probablement le même que celui qui caractérise l'authentique intelligence, c'est-à-dire la capacité à être heureux. . Notre étude Nous avons inclus des patients diagnostiqués depuis au moins 5 ans, n'ayant pas eu de récidives et n'ayant plus de traitement à visée anticancéreuse. Cette période correspond à la fin de la période de suivi dans le cancer colorectal au-delà de laquelle on considérera les patients comme guéris'. Dans l'écriture de ce rapport et des différentes publications, nous avons utilisé alternativement les termes 'longue rémission' et ' considérés guéris' mais toujours avec la même signification. 30 C hapitre 1. 3 Concept de qualité de vie 1. 3. 1 Historique Pourquoi s'est-on intéressé à la qualité de vie en médecine ? Le concept de qualité de vie n'est pas nouveau en soi, seules les tentatives de le définir en médecine sont assez récentes. La qualité de vie, si elle peut être apparentée à l'idée de bonheur et d'épanouissement, était déjà un sujet d'étude et de préoccupation des philosophes de l'antiquité comme Aristote [56]. C'est beaucoup plus récemment que le milieu médical l'a intégrée dans ses modalités de prise en charge globale du patient et il aura fallu les deux siècles derniers d'évolution de la médecine, de la société, des mentalités et de l'intérêt que l'on porte aux individus en tant que tels pour y parvenir. C'est le 20ème siècle, marqué par l'amélioration du niveau de vie en général de la population, qui imposera un changement du concept de la santé individuelle et de la population en intégrant non plus des critères négatifs de la santé tels que la mortalité et la morbidité, mais des critères positifs tels que le bien-être physique, psychique et social ; définition de la santé que proposera l'OMS en 194714. L'émergence de nouvelles disciplines dans les domaines psychologique, social, et économique a amplifié l'intérêt des mesures positives et globales de santé, jugées de plus en plus pertinentes, et remis en question le monopole du corps médical, seul décideur alors. Elles ont permis le passage d'une médecine paternaliste qui tournait parfois à l'impérialisme médical' 15 à une médecine o le patient est au centre des décisions le concernant, et pris dans son ensemble. Le terme qualité de vie apparat dans des publications au milieu des années 60, intéressant surtout les disciplines sociales et économiques. La mesure de la qualité de vie en médecine apparat dans le cadre de recherche clinique d'abord en cancérologie (début des années 70) puis dans d'autres domaines médicaux présentant des maladies aussi graves, invalidantes ou incurables que le cancer. Pour juger de l'efficacité d'un traitement, le critère principal est resté longtemps et reste encore la survie. Mais de plus en plus la qualité de vie est devenue un critère de jugement pertinent pour évaluer l'efficacité d'un traitement surtout lorsque le gain en terme de survie est faible (situation palliative) [57, 58]. Le malade n'est plus considéré uniquement d'un point de vue clinique mais dans son ensemble en tenant 14 Source World Health Organization (WHO) 15 Propos de René Sabatier dans son Traité de droit médical en 1956. 31 compte des possibles retentissements physiques et psychosociaux de la maladie et du traitement [59]. 1. 3. 2 Définition La qualité de vie, tel que le bonheur, est un concept vaste et équivoque dont chacun a sa propre définition. Campbell, en 1976 [60], en qualifiant la qualité de vie d' entité vague et éthérée et de quelque chose dont beaucoup de monde parle mais que personne ne sait clairement définir , laissait présager de l'ampleur de la tâche qu'allait incomber aux chercheurs : celle de trouver une définition consensuelle à une notion aussi subjective. Plusieurs auteurs ont proposé une définition de la qualité de vie [61-68] et ils se sont finalement accordés sur plusieurs points. Le premier point de convergence à la définition de la qualité de vie qu'ils proposaient était une notion de satisfaction profonde, d'accomplissement de désirs, d'espérance en harmonie et satisfaite avec l'expérience. Le deuxième point commun concernait davantage la façon dont l'individu apprécie sa qualité de vie c'est-à-dire en se référant à des normes éthiques, culturelles, sociales et individuelles. Le dernier point qui découle des deux précédents reposait sur le fait que la qualité de vie était une entité dynamique qui changeait au cours du temps parallèlement à l'évolution des normes sociétales et des propres références de l'individu. En 1993, l'OMS a donné sa propre définition de la qualité de vie en insistant sur la notion de perception et de contexte socioculturel o se place l'individu : La qualité de vie est définie comme la perception qu'un individu a de sa place dans la vie, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lequel il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. C'est un concept très large qui peut être influencé de manière complexe par la santé physique du sujet, son état psychologique et son niveau d'indépendance, ses relations sociales et sa relation aux éléments essentiels de son environnement. 16. A partir de cette définition, on se rend compte que de nombreuses dimensions vont participer à cette perception et vouloir toutes les mesurer de façon quantitative est non seulement difficile mais pas toujours justifié. C'est pourquoi de nombreux auteurs ont proposé de restreindre la définition de la qualité de vie et de cibler la mesure quantitative sur les seuls aspects de la qualité de vie liés à la santé en parlant de qualité de vie liée à la santé' (Health-related quality of life). McKenna et Hunt [69] l'ont bien décrite, ce sera de savoir dans quelle mesure la pathologie et les traitements interférent dans la capacité des individus à satisfaire leurs besoins et donc leur qualité de vie. 16 Source WHO. 32 Malgré tout, pour la mesure de la qualité de vie liée à la santé, le choix des dimensions à prendre en compte reste large et délicat. La majorité des auteurs s'accordent pour donner le nom d'échelles de qualité de vie toute échelle évaluant : - au moins les trois fonctionnements physique, psychique et social, - des critères subjectifs mais aussi des critères objectifs qui sont parfois indissociables (acuité visuelle par exemple), - des domaines qui doivent être explorés par le patient lui-même, seul capable de juger de l'impact des conséquences de sa maladie et du traitement sur sa propre qualité de vie [70]. On sait que l'appréciation de la sévérité des problèmes par les médecins ou les proches du patient diffère de celle ressentie par le malade lui-même [71, 72]. Dans la littérature internationale, une alternative a été proposée pour regrouper toutes les mesures subjectives, ressenties et rapportées par les patients, et qui dépassent le cadre de la qualité de vie, dans le terme Patient Reported Outcome (PRO), que l'on peut traduire par le 'résultat rapporté par le patient' ou 'le point de vue du patient comme indicateur de l'état de santé'17 [73]. 1. 3. 3 Qualité de vie en cancérologie Aujourd'hui, la qualité de vie' est une activité en plein essor avec des associations ou des institutions internationales qui lui sont entièrement dédiées comme l'international Society for Quality of Life Research18 et I'International Quality Of Life Assessment19 aux USA ainsi qu'une revue intitulée Quality of life Research. La Food and Drugs Administration20 édite chaque année un guide d'utilisation des PROs dans les essais cliniques à destination des industries pharmaceutiques. Les premières mesures de la qualité de vie ont été réalisées à l'aide d'index de santé tels que le Karnofsky Performance Status [74], élaboré par un cancérologue américain, Karnofsky, dans le cancer du poumon en cours de chimiothérapie en 1948, ou le Quality of Life Index (QLI) de Spitzer [75]. Mais ces deux index de santé sont des index évaluant la performance du patient par les médecins, et non par le patient lui-même. Assez rapidement, des échelles standardisées dites génériques ont été mises au point, destinées à des populations de bien portants ou de malades en général. En cancérologie, le besoin de développer des échelles de qualité de vie spécifiques du cancer a suscité, en 1986, la création d'un groupe de travail sur la qualité de vie au sein de l'European Organization for 17 Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES), 2001. HAS aujourd'hui. Source HAS 18 ISOQOL 19 IQOLA 20 FDA 33 Research and Treatment of Cancer (EORTC)21 pour donner naissance quelques années plus tard au questionnaire le Quality of Life Questionnaire Core 30 (QLQ-C30) [76]. Parallèlement en France, l'introduction de l'évaluation de la qualité de vie en cancérologie a été initiée par Zittoun et Schraub avec l'aide de la Société Française de Cancérologie [77]. Aux Etats-Unis, en 1990, le National Cancer Institute (NCI)22 crée un atelier pour définir la place à accorder de l'évaluation de la qualité de vie dans les études cliniques en cancérologie et l'American Society of Clinical Oncology (ASCO)23 a recommandé, en 1996, de privilégier les critères liés aux malades comme la qualité de vie plutôt que ceux liés au cancer. En Angleterre, le Medical research Consil (MRC)24 a conclu, en 1993, un accord avec le ministère de la Santé o il est précisé que l'évaluation de la qualité de vie et des coûts de la santé doit être intégrée dans les essais cliniques. 1. 3. 4 Evaluation de la qualité de vie 1. 3. 4. 1 Généralités Par définition la perception de l'état de santé est jugée par le patient lui-même. Dans certaines conditions, un proche ou le médecin peut être amené à répondre à la place du malade lorsque celui-ci est en incapacité de le faire, tout en sachant que la mesure sera dans la majorité des cas biaisée par l'existence démontrée d'une discordance entre la propre appréciation du malade et celle d'un tiers [71, 72]. Il existe deux méthodes de recueil de la qualité de vie : la méthode dite qualitative avec entretien psychologique et la méthode dite quantitative avec outils psychométriques. L'entretien psychologique permet d'explorer beaucoup de domaines mais il sera alors difficile voire impossible de tout quantifier de façon standardisée, donc la méthode sera peu reproductible et impossible à mettre en place sur une étude à grande échelle [78]. Les outils psychométriques constitués d'échelles ou de questionnaires permettent d'explorer une quantité limitée de domaines de la qualité de vie (ciblés en fonction de l'objectif de l'outil et de la population concernée) mais la mesure sera quantifiable par des scores et standardisable. Les questionnaires peuvent être passés par un évaluateur externe sous condition qu'il soit formé, de sorte qu'il n'induise pas les réponses aux personnes enquêtées. L'emploi d'un tel évaluateur a un coût mais il permet de limiter les données manquantes. L'auto-questionnaire est une autre alternative du mode de passation. Il ne nécessite pas la présence d'un évaluateur, peut être répété facilement et n'induit pas de 21 EORTC 22 NCI 23 ASCO 24 MRC 34 biais lié à l'interprétation d'un intermédiaire. Il doit cependant être simple et compris par tous, pas trop long et il nécessite la coopération de la personne enquêtée, sans quoi il peut être à l'origine de données manquantes conséquentes. La plupart des auto-questionnaires sont constitués de questions à réponse fermée dichotomique (oui/non) ou à plusieurs modalités graduées par ordre d'importance, de fréquence ou d'intensité (pas du tout / un peu / beaucoup / jamais) en choisissant plutôt un nombre pair de réponses pour obliger le sujet à prendre position. Les questionnaires peuvent contenir des échelles dites visuelles analogiques (EVA), représentées par des segments de droite comportant des valeurs chiffrées ou verbales aux deux extrémités qui correspondent à deux niveau de mesure totalement opposées (pas du tout / énormément). La personne est invitée à se positionner par un repère, entre ces deux valeurs, au niveau qui correspond le mieux à ce qu'il ressent. Quel que soit le questionnaire, la mesure du niveau de qualité de vie soit se résume en un score global, soit s'évalue par plusieurs scores (un par dimension) ou profil. Le calcul du score se fait soit par la somme des valeurs attribuées aux items, en considérant que la notion d'importance accordée à la réponse est implicite parce qu'incluse dans la valeur que l'on attribue à la réponse (réponse équipondérée), soit par pondération statistique des valeurs en utilisant des facteurs de pondération pour chaque ou certains items comme dans le Medical Outcome Study Short-Form 36 Health Survey (MOS SF-36) [79], ou encore par pondération subjective, en intégrant le degré d'importance au domaine dans les questions, comme dans le Profile de Qualité de Vie Subjective (PQVS) [70]. 1. 3. 4. 2 Construction et validation d'un instrument Au départ les évaluateurs ont montré une certaine méfiance vis-à-vis de la mesure de la qualité de vie comme critère si subjectif et par conséquent non fiable. En effet, par définition de la subjectivité, cette mesure est sujette à interprétation [73]. Avec l'emballement de l'intérêt de la qualité de vie dans la recherche clinique, s'est développée une multitude d'instruments pas toujours validés avec des difficultés qui vont apparatre de façon évidente celle notamment de l'adaptation transculturelle. Pour qu'un instrument, mesurant des critères subjectifs, soit aussi performant et fiable qu'un instrument mesurant des critères objectifs, une approche méthodologique rigoureuse est devenue nécessaire à sa construction et le développement des méthodes psychométriques a permis d'y parvenir. La construction d'une échelle se réalise nécessairement en deux étapes : l'étape qualitative suivie par l'étape quantitative [73, 80, 81], après avoir défini les concepts que l'on souhaite mesurer par l'instrument et la population cible. L'étape qualitative consiste à rassembler une liste d'items la plus exhaustive possible, dirigés vers la population concernée. Pour cela, on fait appel à plusieurs sources : la 35 littérature, l'avis d'experts, les instruments déjà disponibles mais aussi les avis de personnes représentatives de la population concernée, consultées lors d'entretiens semi directifs. On aboutit à la première ébauche du questionnaire qui sera remis à un petit nombre de personnes, l'objectif étant de mettre en évidence des items inappropriés, mal formulés, redondants et ceux dont la réponse est la même pour tous. Certains items seront alors éliminés, reformulés ou rajoutés pour obtenir une version réduite du questionnaire qui sera remise dans un deuxième temps à un plus grand nombre de personnes afin d'y étudier ses qualités métriques. L'étape quantitative consiste à étudier la validité de l'instrument et ses qualités métrologiques. La validité est une notion relative liée au concept que l'on souhaite évaluer, aux choix arbitraires que l'on fait en ce qui concerne les phénomènes que l'on mesure, leur importance et leur mode de quantification. Les qualités métrologiques correspondent à la sensibilité, la spécificité et la fiabilité de l'instrument (Cf. Annexe 6). Afin d'obtenir une version finale validée, on procède étape par étape, chaque version de l'échelle étant à nouveau modifiée et retestée. Lorsque l'échelle a été validée en langue étrangère, elle nécessite une traduction en français puis une retraduction' dans la langue originale pour permettre une adaptation culturelle. Cette nouvelle version en français doit à son tour être testée pour vérifier que ses qualités métrologiques et sa validité n'ont pas été affectées par la traduction [82, 83]. 1. 3. 4. 5 Principaux questionnaires existants Il est possible de classer les questionnaires de qualité de vie en fonction du domaine d'application. On distinguera les questionnaires génériques et les questionnaires spécifiques. - Les questionnaires génériques Ce sont les premiers questionnaires de qualité de vie qui ont été développés et pour la plupart en anglais. Ils sont destinés à la population générale ou à une population de malades quel que soit la maladie et le degré de sévérité. Ils permettent ainsi des comparaisons entre sujets bien portants et malades. Mais leur inconvénient majeur est leur moindre capacité à détecter des changements au cours du temps. Parmi les plus connus et les plus utilisés, on compte le Sickness Impact Profile (SIP), un des plus anciens qui a été conçu par Bergner et al en 1976 [84-86] et le Nottingham Health Profil (NHP) élaboré par Hunt et al. en Angleterre en 1981 [87] et adapté en français sous le nom d'Indicateur de Santé Perceptuelle de Nottingham [88]. Le Short-Form 36 Health Survey (SF-36) [79, 89, 90], qui est un des plus utilisé au niveau international, a été élaboré à partir d'une étude d'observation américaine, la Medical Outcome Study (MOS) en 1986. A l'origine il comptait 149 questions. Sa forme courte avec 36 items a été validée en français par 36 Leplège et al. en 1998 [82, 91] dans le cadre d'un projet IQOLA. D'autres questionnaires ont été développés par la suite : le World Health Organization Quality Of Life (WHOQOL) en 1993 par l'OMS [92], disponible dans sa version longue de 100 items et sa version courte le WHOQOL-BREF avec 26 items, et l'European Quality Of Life5 Dimensions (EuroQol 5D), composé de 5 items [93]. Une échelle française a été développée par Dazord et al. à Lyon [70], le Profil de Qualité de Vie Subjective (PQVS), qui a la particularité d'évaluer le degré de satisfaction du sujet, l'importance qu'il lui accorde dans sa propre vie et ses attentes pour l'avenir. L'ensemble des caractéristiques de ces questionnaires est résumé dans le tableau 1. - Les questionnaires spécifiques du cancer et du cancer colorectal Des questionnaires spécifiques ont été mis au point pour une pathologie donnée. Ils permettent d'explorer de façon plus précise les altérations propres à la maladie et ainsi être plus sensible au changement que les questionnaires génériques. Mais ils ne permettent pas de comparaisons avec d'autres pathologies ou d'autres populations. En cancérologie, plusieurs outils ont été mis au point dans différents pays d'Amérique du nord et d'Europe, notamment la France [94]. Rapidement certains outils se sont imposés comme le Functional Living Index Cancer (FLIC) [95] aux Etats-Unis puis le Functional Assessment Cancer Treatment (FACT-G) [96] et en Europe, le Quality of Life Questionnaire Core 30 (QLQ-C30) [76] élaboré par le groupe de travail sur la qualité de vie (Quality of Life Study Group) de l'EORTC. Le FACT et le QLQ-C30 sont constitués d'un questionnaire central (Core questionnaire) explorant les dimensions générales de la qualité de vie et de modules spécifiques à la localisation tumorale. Pour le cancer colorectal se sont développés le Functional Assessment Cancer Treatment Colorectal (FACT-C) [97] et le Quality of Life Questionnaire Colorectal 38 (QLQ-CR38) [98]. Les caractéristiques de ces questionnaires sont présentées dans le tableau 2. 37 TABLEAU 1. Questionnaires de qualité de vie génériques disponibles en langue française. Dimensions explorées Activité physique, Limitations dues à l'état, physique, Douleur, Vie et relations avec les autres, Santé psychique, Limitations dues à l'état psychique, Vitalité, Santé perçue Instrument générique SIP (Bergner et al, 1975) Nombre d'items 136 38 36 26 5 NHP (Hunt et al, 1981) MOS SF-36 (Ware et al, 1992) WHOQOL (WHO, 1993) EuroQol 5D (EuroQol Group, 1990) *Echelle Visuelle Analogique 12 6 4 Physique (Mobilité), Douleur, Sociale (Isolement), Psychologique (Réaction émotionnelle, Tonus), Santé (Sommeil) 8 1 Physique (Activité, Limitations dues à l'état physique), Douleur, Sociale (Vie et relations avec les autres), Psychologique (Santé psychique, Limitations dues à l'état psychique, Vitalité), Santé (Santé perçue) Evolution de l'état de santé Santé physique, Relations sociales, Santé psychique, Environnement 5 EVA* Physique (Mobilité, Soins de soi), Douleurs et gêne, Psychologique (Anxiété et dépression), Activités usuelles 38 TABLEAU 2. Questionnaires de qualité de vie spécifiques du cancer et en particulier du cancer colorectal disponibles en langue française. Dimensions explorées Physique, Psychologique, Relations sociales et familiales 4 échelles de symptômes Fonctionnement Physique, Social, Cognitif, Emotionnel et limitation 9 échelles de symptômes (fatigue, nausée, vomissement, douleur, dyspnée, insomnie, appétit, constipation, diarrhée, problèmes financiers) santé globale Image corporelle, Activité sexuelle, Plaisir sexuel, Avenir 8 échelles de symptômes (problèmes de miction, gastro-intestinaux, sexuels (hommes et femmes), effets de la chimiothérapie et perte de poids, problèmes liés à la stomie ou de défécation si pas de stomie) Bien-être fonctionnel, Bien-être physique, Bien-être social et familial, Bien-être émotionnel, Rapport avec médecins Instrument spécifique de la pathologie cancéreuse FLIC (Schipper et al, 1984) Nombre d'items 22 EORTC QLQ-C30 (Aaronson et al, 1993) 28 2 module spécifique côlon rectum QLQ-CR38 (Sprangers et al, 1999) FACT- G3 (Cella et al, 1993) 38 34 8 15 12 5 4 10 Problèmes de digestion, Transit, Perte d'appétit, Difficultés avec la stomie module spécifique côlon rectum FACT-C (Ward et al, 1999) En gastroentérologie, il existe un questionnaire de qualité de vie spécifique de l'appareil digestif, destiné à toute pathologie digestive et conçu par Eypasch et al. en 1995, le Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) [99]. D'autres outils spécifiques à un symptôme ont été élaborés, mais par définition du concept de qualité de vie, ils ne peuvent être considérés comme des échelles de qualité de vie car ils n'explorent qu'une seule dimension celle du symptôme. Les plus développés concernent la fatigue et l'anxiété, symptômes très fréquents chez des patients atteints d'un cancer. Pour la fatigue, on dispose par exemple du Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20) [100-102] qui explore plusieurs dimensions de la fatigue et le Brief Fatigue Inventory (BFI) [103] qui lui se résume en un seul score. Pour l'anxiété on dispose, en autres, du State-Trait Anxiety 39 Inventory (STAI) [104] et du Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [105]. Les caractéristiques de ces questionnaires sont présentées dans le tableau 3. TABLEAU 3. Questionnaires spécifiques de la fatigue et de l'anxiété disponibles en langue française. Instrument spécifique d'un Dimensions explorées Nombre d'items symptôme BFI (Mendoza et al, 1999) 1 score global mesurant l'intensité de la fatigue en relation avec l'activité générale, l'humeur, le travail, la vie sociale et la joie de vivre 5 sous échelles de la fatigue (générale, physique, cognitive, baisse de la motivation et réduction de l'activité liée à fatigue) 1 score global mesurant le niveau d'anxiété liée à une situation donnée (actuelle) 1 score global mesurant le niveau d'anxiété lié à la personnalité (habituelle) 1 5 1 1 1 9 20 40 20 20 8 MFI-20 (Smet et al, 1996) STAI (Spielberger et al, 1993) - Module State - Module Trait HADS (Zigmond et al, 1983) 1 score global Le choix de l'un ou l'autre des questionnaires de qualité de vie dépendra des objectifs de l'étude. A priori le choix est en faveur d'un questionnaire spécifique, en sachant que le FACT-G et le QLQ-C30 ont les mêmes propriétés [106, 107], mais ils n'explorent pas toujours des paramètres liés à la santé globale qu'explorera un questionnaire générique. D'o l'intérêt de d'associer ces deux types d'outils. 1. 3. 3. 4 Différence minimale cliniquement significative La qualité de vie mesure l'impact de la maladie et de sa prise en charge sur la santé perçue du patient. Cette mesure est quantifiée par un ou plusieurs scores. Mais à quel moment un changement ou une différence de scores est dite cliniquement significative ? 40 Jaesche et al. l'ont défini comme la plus petite modification de score de qualité de vie, perçue comme bénéfique par le patient, et qui en l'absence d'effets secondaires importants ou de surcoût excessif, justifierait une modification de la prise en charge médicale [108]. Osoba et al. parlent de différence clinique subjective qu'ils définissent comme le plus petit changement, bénéfique ou délétère, qui soit perceptible par le patient [109]. Actuellement, le terme de différence cliniquement significative prend en compte les différences entre les deux définitions [110]. La valeur de cette différence et son interprétation seront différentes selon que l'on se place du côté du patient, du clinicien ou des décideurs [111]. Le premier point de vue est celui du patient. En général, lui seul est à même de juger si son état de santé a changé ou non. Son jugement est déterminé par sa perception du changement résultant d'une réduction significative des symptômes ou d'une amélioration significative de ses fonctions. Le deuxième point de vue concerne le clinicien. Un changement cliniquement significatif est celui qui implique une modification du traitement ou du pronostic de la maladie. Le dernier point de vue est celui du décideur pour qui une petite différence significative deviendrait suffisamment importante pour entraner des changements de politique de santé et des ressources qui lui sont allouées. Deux approches ont été développées pour déterminer cette différence minimale cliniquement significative, basée soit sur les bornes soit sur la distribution. La détermination basée sur les bornes consiste à comparer les mesures de qualité de vie à d'autres résultats issus par exemple de groupes connus différant en terme de scores (stades différents de la maladie) ou de la population générale (normes) [112]. La détermination basée sur la distribution repose sur la distribution statistique des résultats dont l'une des principales méthodes est le Standard Error of Measurement (SEM) [113] et pour laquelle un écart-type de 0, 5 est une bonne approximation de la différence minimale cliniquement significative [114]. 1. 3. 5 Indications de l'évaluation de la qualité de vie Actuellement, la qualité de vie est fréquemment utilisée comme critère d'évaluation en recherche clinique. Cependant, même si cet indicateur a pris une place considérable en recherche et en cancérologie, il n'est pas obligatoire. Son utilisation doit être pertinente dans le sens o le gain d'efficacité ou l'aide à la décision qu'elle apporte doit justifier le surcoût de son évaluation en temps et en argent [115]. Son utilisation reste justifiée dans les essais thérapeutiques de phase III ayant pour objectif le choix entre deux traitements. Elle reste particulièrement pertinente dans les essais d'équivalence o l'objectif est de choisir la stratégie thérapeutique qui altérera le moins la qualité de vie sans perte d'efficacité [59, 116]. Dans ces cas, la mesure de la qualité de vie 41 rencontrés par il les patients. Cependant constitue un critère de jugement secondaire. Par contre, dans des situations palliatives o l'on évalue des stratégies alternatives, elle représente dans la plupart des cas le critère de jugement principal. En recherche clinique, ce type d'étude fournit des résultats valables en moyenne pour un groupe donné considéré comme référence (population cible), donc d'un intérêt collectif et souvent retardé (fin de l'étude). Mais parfois, dans certaines situations au cours du développement du cancer comme la fin de vie, une évaluation individuelle et immédiate des besoins et des attentes des malades est préférable, alors les outils standard de qualité de vie ne sont plus adaptés [117]. Ainsi de nouveaux outils plus spécifiques à ces situations, o le patient est sa propre référence, ont été élaborés. Encore peu nombreux aujourd'hui, il s'agit du Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL) [118] et du Patient-Generated Index (PGI) [119]. Récemment, la mesure de la qualité de vie a été évoquée dans la pratique clinique afin d'apprécier si sa mesure pouvait améliorer les soins. Des études ont démontré que l'évaluation régulière de la qualité de vie permettait une meilleure communication médecin/patient [120-122] et une meilleure connaissance des symptômes et des problèmes psychosociaux reste des barrières méthodologiques qui freinent son utilisation en pratique courante [123, 124]. La mesure de la qualité de vie est aussi utilisée en santé publique soit dans un objectif de prévention ou d'évaluation. Elle permet, en autres, de caractériser une population (normes), d'évaluer l'impact d'une campagne de dépistage mais aussi d'évaluer l'efficience des programmes de santé ou des pratiques de soins. Dans ce dernier cas il s'agit d'études médico-économiques, comparant des stratégies de santé et o la qualité de vie peut être prise en compte dans des études de type 'coût-utilité'. Dans ce type d'étude est utilisée la méthode dite du QALY : le Quality-Adjusted Life Years, indicateur unique qui évalue simultanément qualité de vie et quantité de vie estimée en temps de vie [125, 126]. A partir des préférences émanant des patients, on applique pour chaque année de vie un coefficient de pondération reflétant la qualité de vie. D'autres indicateurs ont été développés sur le même modèle que le QALY, le Qualité adjusted Time Without Symptoms or Toxicity (Q- TWIST) o c'est le temps de survie qui est pondéré sur la qualité de vie. 42 Notre étude Par souci d'allègement de l'écriture, nous employons dans l'ensemble du document les termes de 'qualité de vie' qui désignent en fait les termes de 'qualité de vie liée à la santé'. Nous avons choisi pour notre étude des questionnaires standardisés et validés en langue française, un questionnaire générique : le SF-36 et un spécifique du cancer : le QLQ-C30, et son module spécifique pour le cancer colorectal le QLQ-CR38 (version disponible en 2003, en sachant qu'actuellement une version de 29 items, le CR29, est validée). Nous avons choisi également deux questionnaires de symptômes évaluant l'un la fatigue et l'autre l'anxiété : le MFI-20 et le STAI. Des précisions sur leurs caractéristiques et leur mode d'utilisation sont présentées dans le Chapitre 2. 3. 1 Outils de recueil utilisés. Les questionnaires dans leur intégralité sont présentés en annexes. 43 C hapitre 1. 4 Concept de réinsertion 1. 4. 1 Définition Littéralement, la réinsertion signifie action de réinsérer, fait d'être réinséré et réinsérer signifie insérer à nouveau, réintroduire quelqu'un en particulier dans un groupe social (Petit Larousse 201125). Sociologiquement, l'insertion est l'action de faire évoluer une personne isolée ou marginale vers un état o les échanges avec son environnement social, familiale, relationnel, scolaire, professionnel, géographique, économique et culturel, sont satisfaisants. L'insertion n'est pas un état ou une situation acquise mais un processus qui évolue dans sa globalité de façon continuelle parallèlement à l'évolution des règles et des normes de société. Quand on parle de ré-insertion', cela suppose qu'il y eu exclusion ou isolement du groupe social auparavant. D'autres termes comme la ré-intégration', la ré-introduction' mais aussi la re- construction' ou la re-stauration' peuvent parfois se substituer à la notion de réinsertion. Par contre, la notion de réhabilitation, utilisée parfois pour signifier la réinsertion, serait plutôt focalisée sur la récupération fonctionnelle [127] et s'apparenterait à la définition de réadaptation. Van Weert et al. [128] en donnent une définition précise : avoir reçu le dernier traitement contre le cancer il y a plus de 3 mois et avoir un an ou plus d'espérance de vie. , qui est plus éloignée de la notion de réinsertion. 1. 4. 2 Réinsertion et cancer 1. 4. 2. 1 Difficultés liées à la stigmatisation du cancer Le terme de réinsertion évoque souvent des populations complètement exclues par isolement ou même d'enfermement, comme les détenus, les malades atteints de maladie psychiatrique ou les toxicomanes. D'ailleurs, Le Petit Larousse joint à sa définition l'exemple suivant : la réinsertion sociale des anciens détenus , ce qui n'est pas un hasard. Peut-on parler d' enfermement' dans le cas de personnes atteintes du cancer ? Le patient nouvellement diagnostiqué peut se sentir, durant la première phase du cancer, (phase aigu) comme enfermé', d'abord physiquement par les murs de l'hôpital o il est 25 Source 44 pris en charge, puis par la nécessité des traitements et celle de survivre, et enfin par la représentation même de la maladie associée encore aujourd'hui à la mort. La réinsertion commencerait à la sortie du milieu médical et les sentiments communs ressentis par les patients, et par toutes les personnes libérées', sont des sentiments de peur, de désorientation, disolement et d'abandon. De plus, le retour dans la société ne va pas se faire sans difficulté pour les patients en rémission qui porteront l'étiquette d'ex-cancéreux ou d'ex-malade (sous entendant que vous le restez), comme celle d'ex-détenus ou d'ex- toxicomanes [129]. Dufranc, en 2006, a recueilli des propos de patients et de professionnels qui appartiennent tous au même champ lexical de la justice, ou plutôt dans le cas du cancer à celui d'injustice, comme le sentiment de double peine , la condamnation à la mort sociale ou encore le délit de sale maladie , tant la symbolique du cancer est forte [130]. 1. 1. 2. 2 Réinsertion sociale et familiale Ainsi, après avoir survécu à une première épreuve celle de la maladie et des traitements, les patients se retrouvent confrontés à une deuxième épreuve celle du retour dans leur lieu de vie et de travail. Les patients doivent trouver de nouveaux repères et accepter les différences. Le couple doit accepter de vivre à un autre rythme. Le patient doit accepter sa nouvelle image corporelle, affectée parfois par les traitements, et le regard de l'autre. A la fois les mutilations et les traitements eux-mêmes pourront altérer la sexualité du couple. Dans la relation de couple, l'acceptation des changements peut être différente selon que l'on est l'homme ou la femme malade, ou que l'on est le conjoint ou la conjointe du malade [131]. L'équilibre affectif du couple et de la famille peut être perturbé par le changement de rôle de chacun au sein du noyau familial [129, 132]. De plus, le couple doit parfois renoncer à la perspective d'avoir un (autre) enfant lié au risque de stérilité chez la femme du fait de certains traitements. Les activités quotidiennes, les activités et les relations sociales peuvent aussi être affectées par le cancer. La fatigue, les problèmes fonctionnels peuvent limiter certains mouvements et les déplacements dans la maison comme à l'extérieur. Mais c'est aussi le regard des autres, même s'il s'agit d'amis, que doit affronter l'ex-malade qui le retient de sortir. Dans cette relation avec les proches, chacun a parfois des difficultés à trouver sa nouvelle place ; soit c'est le malade qui souhaite s'isoler, soit ce sont les amis qui veulent s'éloigner [133]. Pour la plupart des malades, le retour au travail est essentiel pour garder l'estime de soi, maintenir son indépendance, préserver sa qualité de vie et secondairement limiter les pertes financières ; pour eux, c'est avoir le sentiment de reprise du contrôle de leur vie [14, 15, 45 134]. Mais les besoins et les attentes des employés malades ne correspondent pas forcément à celles des employeurs. Ils détestent l'incertitude sur les capacités des personnes à tenir leur engagement que fait planer la maladie [135]. En recherchant la performance de ses salariés, cette incertitude les pousse à exclure ces personnes au moment de l'embauche, de la reprise au travail ou des projets d'avenir. Pour Bernadette Laurent, médecin du travail, dans l'inconscient collectif, cancer veut dire mort. Avec l'ex- malade, c'est donc la mort qui entre dans l'entreprise [130]. Ce qui n'est pas fait pour rassurer les collègues de travail de l'ex-malade. Quel regard et quelle attitude doivent-ils adopter vis-à-vis de lui mais surtout quelles seront les nécessités de réorganisation du service pour le réintégrer dans l'équipe ? Autres barrières que vont rencontrer les ex-malades, celles de l'accès aux prêts et aux assurances. Par manque de certitude sur la guérison de la maladie, les banques et organismes d'assurance peuvent décider soit de refuser l'accès au prêt soit d'imposer une surprime à ces bénéficiaires. Cette injustice renforcera à nouveau le sentiment de double peine des ex-malades, comme si le permis de vivre ne leur était pas accordé [130]. 1. 4. 2. 3 Ajustement psychologique Conjointement au processus social de réinsertion se déroule de façon intriqué le processus psychologique dit de faire face', ou d'ajustement ou encore de coping' pour les anglo- saxons, défini par Lazarus comme : l'ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à matriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources d'un individu [136]. Chaque patient, dès l'annonce du diagnostic, fera face au cancer en fonction de sa personnalité, mais aussi de son âge et de son genre, de la perception qu'il a de la maladie et de son environnement [137, 138]. Ce processus d'ajustement est difficile car il implique des actions et interactions entre la personne et son environnement, il doit se faire avec les autres, pour les autres et parfois contre les autres. En effet, les proches ou les collègues, malgré leur bienveillance, ne répondent pas forcément aux attentes et aux besoins des patients, trop protecteurs pour certains, trop éloignés pour d'autres. Ceux qui entourent le patient s'adaptent aussi en fonction de leur personnalité et de leur propre perception du cancer. 1. 4. 2. 4 Ajustement temporel Dès l'annonce du diagnostic et pendant la phase aigu du cancer, les patients ont une sensation d'accélération du temps lié au sentiment et à l'angoisse d'une mort imminente, comme si un compte à rebours était lancé. Sortis vivant de cette phase, les patients vont ressentir un effet de ralentissement du temps. Ce ralentissement leur est imposé par les 46 limitations physiques et cognitives ainsi que la fatigue, conséquences des traitements et de cette lutte contre la montre. Après cette phase, les patients en rémission espèrent enfin trouver un rythme de vie satisfaisant. Le processus de réinsertion est donc un processus qui nécessite un temps de synchronisation avec sa propre temporalité' mais aussi avec celle des autres personnes, proches ou moins proches, et avec celle de la société [139, 140]. Lorsque les rythmes de vie ne s'accordent plus entre les individus eux-mêmes ou entre les individus et l'entreprise, cela peut conduire à la séparation du couple par exemple ou la séparation entre l'employé et l'employeur, augmentant le sentiment d'isolement des personnes. Le processus de réinsertion est donc un processus long. Les patients en longue rémission peuvent encore rencontrer des difficultés longtemps après le diagnostic, et un des objectifs de ce travail a été de les identifier en particulier chez les patients atteints d'un cancer colorectal. 1. 4. 3 Evaluation de la réinsertion Comme pour la qualité de vie, la mesure de la réinsertion doit prendre en compte plusieurs domaines qui peuvent être affectés par le cancer : familial, social, professionnel, financier. Mais comment peut-on réaliser cette mesure ? Il est possible d'évaluer le niveau de réinsertion par le recueil : - du nombre de problèmes avec des questions de type : avez-vous des difficultés à sortir de chez vous ? Oui / non, - du niveau d'importance par problème : avez-vous des problèmes de communication avec vos proches ? Beaucoup / assez / un peu / Non, - du niveau de satisfaction par rapport à un domaine : êtes-vous satisfait de la relation avec votre conjoint ? Très insatisfait / assez insatisfait / assez satisfait / très satisfait ; ce qui se rapprocherait de la notion de qualité de vie, - des changements par rapport à une période de référence : depuis votre maladie, avez-vous déménagé ? Ce recueil peut s'effectuer par : - une mesure ponctuelle de l'identification des problèmes ou du niveau de satisfaction à un temps donné ; dans ce cas il n'y a pas de comparaison possible à une situation antérieure, si un problème est rapporté après le diagnostic, existait-il avant la maladie ? Si l'objectif est d'évaluer les répercutions imputables au seul cancer, une comparaison est indispensable. Si l'objectif est de mettre en place des dispositifs 47 d'aide aux personnes, alors il n'est pas nécessaire de connatre la situation antérieure au diagnostic, les difficultés présentes seront alors prises en compte - une mesure comparative des conditions de vie, à un temps donné après le diagnostic par rapport à la situation antérieure au diagnostic, seule référence facilement mesurable. Pour que cette comparaison ait une signification, il est important d'avoir le sens du changement (amélioration ou dégradation de la situation) mais aussi de savoir si ce changement est lié à la maladie. Plusieurs questionnaires évaluant le niveau de réinsertion ou répertoriant les difficultés sociales rencontrés après une maladie étaient disponibles lors de la mise en place de l'étude mais ils étaient plutôt spécifiques de la période de réadaptation comme le Reintegration to Normal Living Index (RNLI) [141] utilisé dans les accidents vasculaires cérébraux. Il existait aussi des questionnaires pouvant être considérés comme génériques mais ils n'étaient pas validés en langue française, il s'agit du Social Problems Questionnaire (SPQ) [142] qui a inspiré l'élaboration du Social Satisfaction Questionnaire (SSQ) [143] et du Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) [144, 145], mais le SPQ avait une orientation plutôt psychosociale que sociale. Un seul questionnaire d'identification des difficultés de réinsertion spécifiques du cancer était disponible en version anglaise mais il n'était pas validé en langue française, le Cancer Rehabilitation Evaluation System dans sa version courte (CARES-SF) [146-148]. Ce dernier nous intéressait particulièrement car il explore, avec 59 items, l'ensemble des domaines pouvant être touchés par le cancer (capacités physiques, activités quotidiennes et aptitude à travailler, capacités psychologiques, relation et communication avec le médecin, difficultés relationnelles et sexuelles dans le couple relations avec les amis, barrières économiques mais aussi les difficultés liés à la chimiothérapie, radiothérapie, à la présence d'une stomie ou de certains symptômes). Ne disposant pas de questionnaire standardisé et validé en langue française, nous avons adapté un questionnaire français qui avait été élaboré par l'équipe de recherche de Caen et avait déjà été utilisé dans deux études. La première concernait le cancer des testicules et la seconde les lymphomes hodgkiniens [14, 15]. Ce questionnaire nous a permis d'évaluer les changements de conditions de vie des patients en longue rémission, par rapport à leur situation au moment du diagnostic, avec l'aide de questions objectives non sujettes à interprétation. 48 Notre étude A partir du questionnaire élaboré par l'équipe du Calvados, nous avons reformulé quelques items qui pouvaient sembler confus. Nous avons comparé les conditions de vie des patients en longue rémission avec des témoins de population. Pour cela nous avons adapté le questionnaire selon qu'il était adressé à un patient ou un témoin. Des précisions sur les caractéristiques de ce questionnaire sont présentées dans le Chapitre 2. 3. 1 Outils de recueil utilisés. Le questionnaire dans son intégralité est présenté en annexe. 49 artie 2 Projet de recherche P Le chemin est long du projet à la chose. Molière. 50 C hapitre 2. 1 Objectifs généraux 2. 1. 1 Objectifs du PHRC 2003 Qualité de vie et de réinsertion des patients considérés guéris d'un cancer : étude à partir de registres de population Les objectifs principaux de ce projet étaient (1) d'évaluer la qualité de vie et la réinsertion de patients en longue rémission ou considérés guéris d'un cancer par comparaison à des témoins issus de la population générale ; (2) d'étudier en particulier l'influence à long terme du stade au diagnostic et des traitements sur la qualité de vie et la réinsertion chez les patients et (3) d'étudier les similitudes et les différences en fonction de la localisation tumorale et de la zone géographique. Les objectifs secondaires étaient (1) d'étudier l'effet du temps (5 ans, 10 ans et 15 ans après le diagnostic de la maladie cancéreuse) sur la qualité de vie et la réinsertion des sujets et (2) d'analyser l'influence de certaines caractéristiques en particulier sociodémographiques telles que : l'habitat (urbain / rural), la profession, le niveau culturel, le niveau des revenus, la situation maritale. 2. 1. 2 Objectifs de la thèse Les objectifs de cette thèse reprennent les objectifs du PHRC en s'intéressant particulièrement au cancer colorectal. Ainsi les objectifs principaux de la thèse étaient : (1) d'évaluer la qualité de vie et la réinsertion de patients en longue rémission ou considérés guéris d'un cancer colorectal par comparaison à des témoins issus de la population générale et (2) d'étudier les similitudes et les différences en fonction de la localisation tumorale (colon/rectum), du sexe et de la zone géographique. Les objectifs secondaires étaient l'étude de l'effet du temps sur la qualité de vie et la réinsertion des sujets et l'influence de caractéristiques sociodémographiques et des pathologies associées. Nos hypothèses étaient les suivantes : - à long terme voire très long terme il peut persister des séquelles physiques et psychologiques du cancer et de ses traitements qui peuvent à leur tour affecter la qualité de vie des patients, considérés guéris de leur cancer, et rendre plus difficile le retour à leur vie familiale, sociale et professionnelle antérieure au diagnostic. 51 - Le stade de la tumeur au diagnostic, la localisation de la tumeur et les différents types de traitement peuvent avoir des effets à long terme différents sur le niveau de qualité de vie et de réinsertion. Ce qui peut aussi expliquer en partie des différences en fonction de la localisation tumorale côlon et rectum. - L'impact du cancer sur la qualité de vie et la réinsertion peut être ressenti différemment selon que l'on est un homme ou une femme. La zone géographique o vivent les sujets peut aussi influencer le niveau de qualité de vie et surtout celui de la réinsertion car les dispositifs de prise en charge médico-psycho-sociale peuvent varier d'une région à l'autre. 52 C hapitre 2. 2 Schéma général du projet et population de l'étude 2. 2. 1 Schéma général du projet Pour répondre aux objectifs, une étude multicentrique rétrospective de type exposés - non exposés, l'exposition étant l'apparition du cancer, a été mise en place en constituant 3 groupes de patients en longue rémission de leur cancer et un groupe de témoins de population n'ayant jamais connu de cancer au moment de l'enquête. Les 3 groupes de patients ont été constitués en fonction du délai depuis le diagnostic pour avoir un recul de 5, 10 et 15 ans depuis le diagnostic. Délai depuis le diagnostic Inclusion T-15 ans T-10 ans T-5 ans T0 2006 FIGURE 1. Constitution de l'échantillon de patients en longue rémission. 2. 2. 2 Population de l'étude et sélection des participants 2. 2. 2. 1 Sélection des patients atteints d'un cancer - Définition et critères d'inclusion 53 Groupe C15 Groupe C5 Groupe C10 La population des patients a été constituée de sujets enregistrés dans les trois registres de cancer du Calvados, du Doubs et du Bas-Rhin pour les localisations tumorales suivantes : sein (C50), col utérin (C53), colon (C18), jonction recto-sigmoïdienne (C19), rectum (C20) et lymphome non hodgkinien chez la femme, côlon, rectum et lymphome non hodgkinien (LNH) chez l'homme. Le choix de ces localisations tumorales reposait sur plusieurs arguments. Pour les tumeurs du sein, du col utérin, du côlon et du rectum : o Ces localisations sont concernées par un programme de dépistage à o l'échelon national Il s'agit de localisations tumorales fréquentes, en France (données de 2000) : Le cancer du sein arrive au premier rang chez la femme avec un nombre de cas incidents qui a doublé en vingt ans (21 000 en 1980, 42 000 en 2000), Les cancers colorectaux occupaient respectivement le deuxième rang chez la femme et le troisième rang chez l'homme après les cancers de la prostate et des poumons, o La survie à 15 ans était relativement élevée Pour les lymphomes non hodgkinien : o L'incidence de ces tumeurs a augmenté très significativement (environ 10 000 cas en 2000 contre 3 900 en 1980), la survie a été nettement améliorée et aucune étude de ce type n'a été réalisée à ce jour pour cette localisation. La diversité des localisations cancéreuses devait permettre d'identifier les problèmes liés à la 'maladie cancéreuse' indépendamment du site tumoral et ceux plus spécifiques d'un type de cancer. L'étude a concerné des patients en longue rémission ou considérés comme guéris de leur cancer. Nous avons adopté certains critères pour définir ces patients. Parmi les cas de cancer définis précédemment, n'ont été retenus pour l'étude que les sujets satisfaisant les critères suivants au moment de leur inclusion dans l'étude : o Patients dont le diagnostic était antérieur à 2000, ayant un recul minimum de 5 ans au début de l'enquête (2006), o Patients n'ayant pas développé de deuxième cancer, o Patients ne recevant plus de traitement pour leur cancer depuis au moins 5 ans, o Patients ayant donné leur consentement écrit pour participer à l'étude. Afin d'étudier l'effet du délai par rapport au diagnostic sur les paramètres d'intérêt, les patients étaient éligibles s'ils avaient développé un cancer au cours de l'une des trois périodes suivantes : 1999-2000, 1994-1995 et 1989-1990. 54 D'après des études antérieures réalisées dans les départements participant à l'étude le taux de participation attendu des cas était estimé à 80%. 2. 2. 2. 2 Sélection des témoins de population - Définition et critères d'inclusion des témoins Les cas de cancer étant issus de registres de cancer de trois départements, les témoins ont été issus de la population générale de ces mêmes départements. Ils ont été sélectionnés par tirage au sort sur les listes électorales, appariés sur le sexe avec une stratification sur l'âge (tranche d'âge de 10 ans : < 35, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, >74) et l'habitat selon la définition de l'INSEE26 (urbain/rural), à raison de 2 témoins par patients. Les témoins ont été sélectionnés pour chaque localisation tumorale et pour chacune des trois périodes envisagées pour la sélection des patients. La stratification sur l'âge et l'habitat a été préférée à l'appariement sur ces deux facteurs de confusion (âge 5 ans et le lieu de résidence) car cette approche réduisait le risque de surappariement et évitait le problème d'absence de témoins pour des cas habitant des petites communes à faible densité de population. Parmi les témoins issus des listes électorales, ont été retenus pour l'étude les sujets n'ayant pas eu de cancer ou d'antécédents de cancer et ayant donné leur consentement écrit pour participer à l'étude. - Procédure de sélection La procédure de sélection des témoins s'est déroulée en plusieurs étapes de la façon suivante : o Etape1 : description de la répartition des cas sélectionnés par type d'habitat, par sexe et par tranche d'âge pour chaque localisation et pour chacune des trois périodes. o Etape 2 : tirage au sort des communes à partir des listes des communes classées par type de commune (urbain/rural) et par ordre croissant d'habitants (données fournies par l'INSEE) selon une fraction de sondage prédéfinie. La fraction de sondage a pris en compte la description des cas sachant que le nombre de témoins par commune sélectionnée était un multiple de 12 (2 témoins par tranche d'âge) pour les communes rurales et de 24 (4 témoins par tranche d'âge) pour les communes urbaines. 26 Source INSEE 55 o Etape 3 : tirage au sort des témoins sur les listes électorales des communes sélectionnées en tenant compte de la répartition des cas de cancer par sexe et par tranche d'âge. D'après des études antérieures réalisées dans les départements participant à l'étude le taux de participation attendu des témoins est estimé à 50 %. Dans ces conditions, nous devions sélectionner 4 témoins pour un cas de cancer. 56 C hapitre 2. 3 Procédures de recueil et d'analyses des données 2. 3. 1 Outils de recueil utilisés Pour répondre au mieux à nos objectifs, nous avons privilégié l'évaluation de la qualité de vie et de la réinsertion par la méthode de l'auto-questionnaire. Comme il n'existe pas actuellement de questionnaire validé en langue française permettant d'appréhender globalement et de façon satisfaisante les différents aspects concernant les patients en longue rémission ou considérés guéris d'un cancer, nous avons dû utiliser plusieurs questionnaires destinés aux patients et aux témoins : deux questionnaires de qualité de vie, deux questionnaire de symptomatologie (fatigue et anxiété) et un questionnaire de conditions de vie pour appréhender le niveau de réinsertion. Les questionnaires dans leur intégralité sont présentés en annexes. 2. 3. 1. 1 Un questionnaire générique de santé : le SF-36 Cf. Annexe 6 Le SF-36 est un auto-questionnaire générique qui s'adresse à toute personne bien portante ou malade [82, 89-91]. Il est formé de 36 questions dont une sur l'évolution de l'état de santé perçue (HT). Les 35 autres correspondent à huit dimensions de la santé présentées dans le tableau 4. Les dimensions comportent deux à dix questions. Selon les questions, le nombre de modalités de réponse varie de deux à six. Un score est calculé pour chaque dimension en faisant la somme algébrique des valeurs des réponses aux items appartenant à la dimension. Pour les dimensions de la douleur (BP) et de la santé perçue (GH) une pondération statistique est appliquée. Les scores sont ensuite normalisés de 0 à 100 par une transformation linéaire, le 0 correspondant à l'état le plus mauvais et le 100 au meilleur état. Il n'y a pas de score global des 36 questions mais il est possible de calculer, par combinaison des différentes dimensions, un score résumé physique : le Physical Composite Score (PCS) et un score résumé cognitif : le Mental Composite Score (MCS). Les auteurs du SF-36 recommandent de remplacer une valeur manquante par la moyenne des valeurs observées des autres questions de la même dimension pour le même individu si 57 le sujet a répondu à plus de la moitié des questions de la dimension [149]. L'autorisation d'utilisation de ce questionnaire a été obtenue auprès de l'INSERM. TABLEAU 4. Dimensions de la santé explorées par le SF-36 Dimensions Activité physique (PF) la gêne l'intensité des douleurs et de Contenu Mesure les limitations dans les activités telles que la marche, monter les escaliers, se pencher en avant, soulever des objets, faire des efforts physiques important et modérés Mesure de la gêne, due à l'état physique, dans les activités quotidiennes Mesure de occasionnée Mesure des limitations dans les activités sociales, dues aux problèmes de santé physique et psychique Mesure de la santé psychique : anxiété, dépression, bien- être Mesure de la gêne, due à l'état psychique, dans les activités quotidiennes : temps passé au travail moins important, travail négligé Mesure de la vitalité, de l'énergie et de la fatigue Mesure de la santé en général, résistance à la maladie Limitations dues à l'état physique (RP) Douleur physique (BP) Vie et relations avec les autres (SF) Santé psychique (MH) Limitations dues à l'état psychique (RE) Vitalité (VT) Santé perçue (GH) 2. 3. 1. 2 Un questionnaire de qualité de vie spécifique de la maladie cancéreuse : le QLQ-C30 Cf. Annexe 7 Nous avons choisi le QLQ-C30 [76] plutôt que le FACT-G [96] car il est le plus souvent utilisé dans les études françaises et européennes. Il s'adresse à tous les patients atteints d'un cancer quel que soit la localisation. Il est composé de 30 items regroupés en 15 échelles, présentées dans le tableau 5. Les dimensions comportent une à cinq questions. Selon les questions, le nombre de modalités varie de quatre à sept. Le score de chaque échelle est compris entre 0 et 100 après transformation linéaire de la somme des valeurs algébriques des items. Pour un individu, le score d'une échelle est calculé seulement si toutes les questions de l'échelle sont répondues. L'autorisation 58 Contenu d'utilisation de ces questionnaires a été obtenue auprès du Quality of Life Study Group de l'EORTC. TABLEAU 5. Dimensions de la santé explorées par le QLQ-C30 Dimensions 5 domaines fonctionnels Fonctionnement physique (PF) Limitations dues à l'état physique (RF) Fonctionnement cognitif (CF) Fonctionnement émotionnel (EF) Fonctionnement social (SF) Mesure de la gêne, due à l'état physique, dans les activités Mesure les limitations dans les activités telles que la marche, porter des objets, faire sa toilette Mesure de la gêne, due à l'état physique, dans les activités quotidiennes Mesure les difficultés à se concentrer, à se souvenir de certaines choses Mesure de dépression la santé psychique : anxiété, irritabilité, sociales Mesure de la vitalité, de la fatigue Mesure de la douleur et de la gêne occasionnée Mesure des nausées et des vomissements 3 échelles de symptômes Fatigue (FA) Douleur (PA) Nausées et vomissements (NV) 6 items uniques (symptômes ou problèmes) Dyspnée (DY) Insomnie (SL) Perte d'appétit (AP) Constipation (CO) Diarrhée (DI) Difficultés financière (FI) 1 échelle de santé globale / qualité de vie Santé / qualité de vie globale (QL) Il a été également proposé aux patients un module associé au questionnaire de qualité de vie spécifique de la localisation tumorale, quand celui-ci était disponible. Ainsi seuls les Mesure du souffle court Mesure des difficultés pour dormir Mesure du manque d'appétit Mesure de la constipation Mesure de la diarrhée Mesure des problèmes financiers dus à l'état physique Mesure de l'état de santé, de la qualité de vie en général 59 patients en rémission ou guéris d'un cancer du sein, du col de l'utérus et du côlon-rectum ont rempli le module spécifique à la localisation tumorale soit respectivement : le QLQ-BR23, le QLQ-CX24 et le QLQ-CR38 [98]. Pour le cancer colorectal, nous avons utilisé le QLQ-CR38 (Cf. Annexe 8). Il est composé de 38 items répartis en 12 dimensions permettant de mesurer les symptômes du cancer colorectal et les effets de la chimiothérapie ainsi que l'impact du cancer sur l'image corporelle, l'activité sexuelle et les perspectives du futur. Les 12 dimensions sont présentées dans le tableau 6. Les modalités de calcul des scores sont identiques à celles du QLQ-C30. TABLEAU 6. Dimensions de la santé explorées par le QLQ-CR38 Dimensions 4 domaines fonctionnels Image corporelle (BI) Contenu Activité sexuelle (SX) Plaisir sexuel (SE) Perspective future FU) 8 dimensions symptômes Problèmes de miction (MI) Problèmes gastro- intestinaux (GI) Effets secondaires de la chimiothérapie (CT) Perte de poids (WL) Problèmes de défécation si absence de stomie (DF) Problèmes liés à la stomie (STO) Problèmes sexuels chez l'homme (MSX) Problèmes sexuels chez la femme (FSX) Mesure de l'image corporelle ressentie en terme de regard et de perception Mesure de l'intérêt pour la sexualité Mesure du plaisir sexuel Mesure de l'anxiété liée à la santé dans l'avenir Mesure de la fréquence et de la douleur pour uriner Mesure de la douleur ou de la gêne au niveau abdominal Mesure des effets secondaires tels que la perte des cheveux, la bouche sèche et le changement de goût dans l'alimentation Mesure de la perte de poids Mesure de la fréquence de l'émission des selles, de la douleur et de la gêne occasionnée telle que l'incontinence Mesure des problèmes liés à l'entretien de la poche, à la gêne occasionnée telle que l'irritation ou l'odeur, et la peur du bruit ou des fuites Mesure des problèmes d'érection et/ou d'éjaculation Mesure des problèmes de sécheresse vaginale et de la douleur lors des rapports 60 2. 3. 1. 3 Un questionnaire de fatigue : le MFI-20 Cf. Annexe 9 La fatigue est un symptôme fréquent y compris chez les sujets en bonne santé. Le QLQ- C30 comporte une échelle 'fatigue' basée sur trois questions mais elle n'explore ni la durée de la fatigue ni son impact sur les activités quotidiennes. Il nous a paru souhaitable de proposer un questionnaire spécifique de la fatigue. Nous avons choisi le MFI-20 [100, 101], traduit et validé en français [102], qui comporte 20 items mesurant 5 dimensions de la fatigue : générale, physique et cognitive, la réduction d'activité dues à la fatigue ainsi que la réduction de motivation due à la fatigue. Les dimensions comportent quatre questions à cinq modalités. Un score est calculé pour chaque dimension. Il correspond à la somme des valeurs algébriques des réponses aux items et varie de ce fait de 4 à 20, 20 étant le niveau de fatigue le plus élevé. Les données manquantes ont été remplacées par la moyenne des valeurs observées des autres questions de la même dimension si le sujet a répondu à plus de la moitié des items de la dimension. Les scores ont été normalisés afin d'obtenir une échelle allant de 0 à 100. 2. 3. 1. 4 Un questionnaire d'anxiété : le STAI Cf. Annexe 10 Pour un patient considéré guéri', se projeter dans l'avenir c'est aussi gérer la peur de la rechute, qui survient presque immanquablement à chaque consultation ou examen de surveillance. Cette anxiété diminue avec le temps mais ne disparat-elle pas complètement ? Le questionnaire d'anxiété STAI de Spielberger [104] nous a paru le plus approprié pour répondre à cette question. Le questionnaire STAI est composé de deux échelles qui distinguent l'anxiété d'état' (STAI forme Y-A) induite par une situation particulière (anxiété actuelle) de l'anxiété de trait' (STAI - forme Y-B) associée à la personnalité du sujet (anxiété habituelle). Chacune des échelles comporte 20 items de 4 modalités chacun et dont la somme des valeurs algébrique ne constitue qu'un score unique. Ainsi, le score varie de 20 à 80, 80 désignant le niveau d'anxiété le plus élevé. Le score est calculé si 17 des questions au moins ont été répondues et les 3 manquantes éventuelles peuvent être alors remplacées par la moyenne des valeurs observées des autres questions. Toujours dans un but d'homogénéiser les résultats, les scores ont été normalisés sur une échelle de 0 à 100. De par le schéma de l'étude, o nous voulions mesurer de façon ponctuelle le niveau de qualité de vie, seule l'évaluation de l'anxiété d'état' nous a paru intéressante. 61 2. 3. 1. 5 Un questionnaire de Conditions de vie Cf. Annexe 11 Pour mesurer au mieux la situation actuelle des participants et les aspects de la réinsertion, nous avons utilisé un questionnaire dit de conditions de vie' qui décrit la vie quotidienne des sujets, comparée à celle d'avant la maladie, ou avant une période correspondante pour les témoins. Avec 70 items, Il explore les domaines suivants : le niveau de formation, le lieu de vie, la vie de couple, la vie familiale, la vie sociale, les revenus et les projets financiers, la situation professionnelle et la santé. Pour les patients, nous avons formulé les questions en en se référant à la date de diagnostic : Avez-vous entrepris une formation complémentaire depuis votre maladie ? . Pour les témoins, nous avons formulé les questions en faisant référence à une période donnée correspondante et en rapport avec leur état de santé en général et non à la maladie : Avez-vous entrepris une formation complémentaire au cours des 5 ans/10 ans/15 ans derniers ? et Pensez-vous que la qualité de votre relation a été influencée par votre état de santé ? . A partir de la situation actuelle et celle antérieure à la maladie, nous avons rapporté les changements survenus entre ces deux périodes. La formulation des questions nous a permis de connatre le sens du changement et si ce changement était lié à la maladie ou à l'état de santé de façon général. Il s'agit d'un questionnaire non validé mais les informations qu'il permet de recueillir sont uniquement d'ordre objectif, les questions posées étant peu sujettes à interprétation. 2. 3. 2 Paramètres recueillis Parmi les variables étudiées certaines ont été recueillies chez les patients en longue rémission et chez les témoins, d'autres ont été recueillies seulement chez les patients. 2. 3. 2. 1 Variables recueillies chez les patients et chez les témoins - Données sociodémographiques au moment de l'étude o Age et sexe ; o Statut marital : célibataire, séparé, veuf, marié, en couple ; o Nombre d'enfants : dont nombre à charge ; o Niveau d'études : primaire, secondaire, enseignement supérieur ; o Profession ou ancienne profession si retraité ou avant la maladie ; o Situation professionnelle pour les actifs : temps plein, temps partiel, type de contrat, statut ; 62 o Situation pour les inactifs : retraite, maladie ou incapacité, femme au foyer, chômage ; o Zone d'habitat : urbain, rural (selon la classification INSEE) ; o Type d'habitation : appartement ou maison, propriétaire ou locataire ; o Lieu de vie : nombre de personnes vivant dans le foyer, domicile personnel, chez des parents, des amis, en institution ; o Niveau de revenus : Salaire Minimal Interprofessionnel de Croissance (SMIC) ou inférieur, compris entre le SMIC et 1500 Euros, 1500 à 3000 Euros, 3000 à 5000 Euros, plus de 5000 Euros ; o Couverture sociale : Couverture Maladie Universelle (CMU), assurance maladie, mutuelle complémentaire ; - Données de qualité de vie et de santé o Questionnaire SF-36 o Questionnaire QLQ-C30 o Questionnaires de fatigue MFI-20 et d'anxiété STAI o Comorbidités : pathologies cardiovasculaires (ex : insuffisance cardiaque, hypertension artérielle (ex : broncho- pneumopathie chronique obstructive (BPCO), pathologies métaboliques (ex : diabète), pathologies articulaires (ex : rhumatisme), pathologies neurologiques (ex : maladie de Parkinson) (HTA), pathologies respiratoires - Données de réinsertion La réinsertion est évaluée en fonction de la situation au moment du diagnostic (ou date de recul correspondante pour les témoins) par les changements survenus entre cette date et l'enquête : o Changement d'habitation o Changement de statut marital, de la qualité de la relation conjugale et des rapports sexuels o Changement de la composition du foyer : naissance ou adoption, changement dans l'équilibre affectif familial o Changement dans les activités sociales : cercle d'amis et qualité des relations, activités sportives et de loisirs o Changement dans les activités quotidiennes et aide apportée o Reprise d'études ou formation complémentaire o Changement de situation professionnelle, de statut, du temps de travail, du type de contrat, d'ambition, départ en retraite 63 o Changement de situation financière : changement de revenus mensuels et difficultés rencontrées lors de démarches auprès d'organismes de prêt ou d'assurance o Soutien psychologique Pour chaque changement, il a été demandé aux participants si le changement était lié ou non à son état de santé. 2. 3. 2. 2 Variables recueillies seulement chez les patients - Données de qualité de vie o Questionnaire spécifique de la localisation tumorale : le QLQ-BR23, le QLQ-CX24 ou le QLQ-CR38 - Données médicales o Date du diagnostic de cancer o Stade tumoral au diagnostic (classification TNM) et situation tumorale ; o Traitement initial : chirurgie (y compris le geste chirurgical détaillé), chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie. Ces informations ont été obtenues à partir des données des registres et des dossiers médicaux des patients à l'aide d'une fiche de recueil (Cf. Annexe. 12). 2. 3. 3 Critères principaux d'évaluation Les critères d'évaluation principaux peuvent être classés en 2 catégories : - Les critères de qualité de vie qui correspondent aux scores obtenus avec les différents questionnaires proposés aux patients et aux témoins (il s'agit de variables quantitatives) ; - Les variables socio-économiques dont les changements sont des indicateurs de la réinsertion des sujets, ont été exprimées sous forme de variables catégorielles. 2. 3. 4 Nombre de sujets à inclure Le nombre de sujets à inclure dans cette étude a été estimé en prenant en compte plusieurs paramètres : - La puissance nécessaire pour réaliser les différentes analyses et comparaisons sur les principaux critères d'évaluation de l'étude ; - Le nombre de cas incidents par année pour les localisations envisagées dans les trois registres des cancers (données FRANCIM) ; 64 - Les taux de survie des cinq localisations tumorales (données EUROCARE) ; - Les populations couvertes par les trois registres (données INSEE) ; - Les taux attendus de participation des cas (80 %) et des témoins (50 %). Les populations couvertes par les registres (nombre d'habitants des trois départements) sont différentes : la population du Bas-Rhin (1 026 120 habitants) est environ deux fois plus importante que celle du calvados (647 500 habitants) et celle du Doubs (499 062 habitants)27. D'autre part les taux d'incidence et de mortalité sont fonction de la localisation tumorale. Pour avoir des effectifs comparables pour les trois registres et suffisants pour les cinq localisations nous avons inclus les cas enregistrés sur deux années successives. Afin d'étudier l'effet du délai par rapport au diagnostic de la maladie cancéreuse sur la qualité de vie et de réinsertion nous avons sélectionné trois périodes d'enregistrement des cas : 1989-1990, 1994-1995 et 1999-2000. La répartition par registre et par année d'enregistrement pour chaque localisation ainsi que l'estimation du nombre de cas vivants susceptibles de participer à l'étude ont été extraites des données disponibles des registres sur ces années. Sous l'hypothèse d'un taux de participation des cas de cancer de 80 %, le nombre total de sujets prévu pour l'étude était de 6510 correspondant à 2170 cas et 4340 témoins répartis de la manière suivante : 600 (Témoins : 1200) Cancer du sein : 420 (Témoins : 840) Cancer du col : 225 chez l'homme, 200 chez la femme (Témoins : 850) Cancer du côlon : Cancer du rectum : 200 chez l'homme, 150 chez la femme (Témoins : 700) Lymphomes non-hodgkiniens : 200 chez l'homme, 175 chez la femme (Témoins : 750) Les effectifs prévus pour cette étude permettent de mettre en évidence des différences pertinentes et réalistes des principaux critères d'intérêt avec une puissance suffisante. En effet, avec un risque alpha de 1 % (comparaisons multiples) et un risque bêta de 10%, pour mettre en évidence une différence de 10 points sur une échelle de qualité de vie de 0 à 100 [108, 109] dans le cas de sujets appariés il faut : n (cas) 240 pour un écart-type de la différence 40 n (cas) 372 pour un écart-type de la différence 50 n (cas) 536 pour un écart-type de la différence 60 27 INSEE. La population légale au recensement de 1999. Département de démographie. Source INSEE 65 2. 3. 5 Analyse statistique des données L'hypothèse nulle testée était que les patients en longue rémission ou guéris d'un cancer n'étaient pas différents' des autres sujets de la population, indemnes d'antécédent de cancer, sur leur qualité de vie, leur état de santé et leur insertion familiale, sociale et professionnelle. Pour ce faire, ont été comparés entre chaque groupe de patients en longue rémission et témoins de population les scores des dimensions et des symptômes des différents questionnaires utilisés, et les caractéristiques sociodémographiques et professionnelles. 2. 3. 5. 1 Description qualitative et quantitative des participants à l'étude Elle a été réalisée par comparaison des caractéristiques sociodémographiques et des comorbidités entre les patients et les témoins, par registre, par localisation tumorale et par sexe, au moment de l'enquête et au moment du diagnostic ou période correspondante pour les témoins. La comparaison des moyennes (variables quantitatives) a été réalisée à l'aide du test t de Student ou du test de Mann-Whitney ; le test exact de Ficher et le test du Chi- deux ont été utilisés pour la comparaison des pourcentages (variables catégorielles). 2. 3. 5. 2 Analyse des données de qualité de vie la présence de facteurs de confusion parmi Elle a été réalisée séparément pour chaque score des différentes échelles des questionnaires. Une analyse univariée de variance a été effectuée pour évaluer les différences de moyennes de scores brutes entre les 3 groupes de patients et les témoins et mettre en évidence les variables sociodémographiques et les données de santé. Une analyse de variance multivariée a ensuite été réalisée pour construire un modèle final par dimension en tenant compte des variables de stratification et de confusion mises en évidence précédemment (éligibles à un seuil de signification statistique alpha de 10 %) et a permis de mesurer les différences de moyennes de score de qualité de vie ajustées. Le nombre de comparaisons multiples étant élevé, les analyses multivariées ont été réalisées au risque alpha de 1 % (correction de Bonferroni). Pour les différences de moyennes de scores reconnues statistiquement significatives au seuil de 1 %, nous avons défini un seuil de signification clinique de 5 points comme il a été montré et recommandé par Osoba et al. en 1998 [109]. En deçà de 5 points nous avons considéré que la différence n'était pas significative ; entre 5 et 10 points, la différence était considérée comme petite ; entre 11 et 20 points comme moyenne et au-delà de 20 points la différence de moyenne de score était considérée comme grande. 66 2. 3. 5. 3 Analyse des données de réinsertion A partir des données recueillies, de nouvelles variables catégorielles à trois modalités associées aux problèmes familiaux, sociaux et professionnels ont été créées pour spécifier la nature ou le sens du changement dans ces domaines soit : - pas de changement versus changement non liés à la santé versus changement lié à la santé (changement de statut marital, de zone d'habitation, de situation professionnelle, etc. ) ; - pas de changement versus peu ou moyennement lié à la santé versus beaucoup lié à la santé (changement dans les activités sportives, de loisirs, quotidiennes, etc. ) ; - pas de changement versus changement positif versus changement négatif (changement dans la qualité des relations conjugales ou amicales, relations sexuelles, etc. ) ; - pas de démarches entreprises versus démarches sans difficultés versus démarches difficiles (adoption, prêt, etc. ). Une analyse univariée à l'aide du test exact de Ficher et du test du Chi-deux a été réalisée pour identifier les différences de changements survenus entre les patients en longue rémission et les témoins et mettre en évidence des facteurs de confusion notamment des facteurs présents au moment du diagnostic ou à la même période de recul pour les témoins. Une analyse multivariée avec l'aide de la régression logistique a été utilisée pour identifier ces mêmes différences sous forme d'Odds Ratio ajustés sur les variables de stratification et les variables de confusion. En raison du nombre de comparaisons multiples, comme pour les analyses de qualité de vie, les analyses multivariées ont été réalisées au risque alpha de 1 % (correction de Bonferroni). 67 C hapitre 2. 4 Organisation et déroulement de l'étude 2. 4. 1 Organisation générale Cette étude multicentrique a concerné les registres de cancer français de trois départements. Elle a été réalisée en partenariat avec des associations nationales de malades et des cliniciens des trois départements (oncologues, radiothérapeutes, chirurgiens, anatomopathologistes). L'investigateur principal s'est chargé de soumettre le protocole, les questionnaires et les lettres d'information aux sujets (patients et témoins) au Comité Consultatif pour la Protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale (CCPPRB) de son département. En parallèle, il a soumis ces documents au Comité Consultatif pour le Traitement de l'Information dans le domaine de la Recherche et en Santé (CCTIRS), puis à la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL). L'investigateur principal était responsable de l'application du protocole d'enquête. Il a vérifié en particulier la cohésion des procédures appliquées dans la sélection des cas de cancer et des témoins. Il était responsable de la gestion des subventions obtenues et de leur répartition entre les quatre registres en fonction des charges définies pour chacun d'eux. La formation des enquêteurs recrutés a été placée également sous la responsabilité de l'investigateur principal. Il avait été prévu de réunir l'ensemble des investigateurs au moins deux fois par an pour définir l'organisation pratique de l'étude et faire le point de l'avancement de l'enquête : envoi des questionnaires, recueil des données, taux de participation, problèmes rencontrés, répartition des responsabilités d'analyse des données, délais de réalisation, discussion des résultats. 2. 4. 2 Organisation par centre investigateur 2. 4. 2. 1 Sélection des cas et des témoins Chaque registre a été responsable de la sélection des patients et des témoins correspondants selon la procédure décrite au paragraphe 2. 2. 2. Localement, l'investigateur responsable de l'enquête était chargé du recrutement d'un enquêteur : un Attaché de 68 Recherche Clinique (ARC) qui dans un premier temps devait effectuer, à partir de la base d'enregistrement et sous l'aval du médecin responsable du registre, la sélection des cas de cancer selon les critères prédéfinis. L'ARC était chargé également de la sélection des témoins à partir des listes électorales des communes du département en procédant à un tirage au sort de manière automatique lorsque les listes électorales étaient informatisées ou manuellement sur les listes disponibles en Préfecture. Les maires des communes concernées ont été préalablement informés par courrier que des citoyens de leur commune allaient être sollicités pour participer à une étude dont les objectifs étaient précisés et que nous souhaitions disposer de la liste de leurs électeurs. 2. 4. 2. 2 Information, prise de contact et acceptation de participation des sujets Localement, l'investigateur responsable de l'enquête a été chargé de l'information des personnes susceptibles de participer à l'enquête. Les personnes précédemment sélectionnées (patients et témoins) ont été contactées par courrier préparé et envoyé par l'ARC. Le but de ce premier contact était de préciser l'objectif de l'étude et de recueillir le consentement du sujet. La lettre d'information destinée aux patients et aux témoins était la même quel que soit le département, seul le signataire variait. Pour les patients, la lettre d'information devait être spécifique de la localisation et signée par le médecin hospitalier spécialiste ayant pris le patient en charge ou le chef du service. Pour les témoins, la lettre d'information devait être singée par le médecin responsable du registre. Les personnes notifiant leur refus n'étaient pas incluses dans l'étude et avaient la possibilité de préciser la ou les raisons de leur refus. 2. 4. 2. 3 Envoi, réception et saisie des questionnaires L'ARC a procédé à l'envoi des questionnaires et du rappel éventuel et à leur vérification de façon prospective. Il était également chargé du recueil des données médicales à partir des dossiers d'hospitalisation des patients. Ainsi, les sujets qui acceptaient de participer à l'étude ont reçu par courrier les différents questionnaires de l'étude qu'ils devaient remplir : - Questionnaire générique de santé validé : SF-36 ; - Questionnaire général de qualité de vie des cancers, validé : QLQ-C30 ( modules spécifiques pour les cancers du sein, du col utérin et des cancers colorectaux) ; - Questionnaires spécifiques de fatigue et d'anxiété ; 69 - Questionnaire de conditions de vie (comportant une trentaine de questions portant sur des aspects non couverts par les questionnaires précédents ainsi que des paramètres socio- démographiques). Les questionnaires ont été renvoyés par la poste dans une enveloppe prétimbrée adressée à l'attaché de recherche du registre. Un rappel a été effectué en cas de non-retour dans le mois qui a suivi l'envoi postal. 2. 4. 2. 4 Gestion des données L'ARC de chaque département était chargé de la saisie des questionnaires pour les 4 localisations tumorales. Une première vérification de la qualité des données a été effectuée pour identifier des problèmes de cohérence entre les variables. Il a été prévu que le contrôle final et l'analyse des données se ferait par localisation tumorale, réparties sur les 3 départements, par un ingénieur ou par un étudiant dans le cadre d'un master ou d'un doctorat. Ainsi, l'équipe de recherche de Strasbourg a été chargée de l'analyse des données sur le cancer du sein et l'équipe de Besançon de l'analyse du cancer colorectal. L'analyse des données sur le cancer du col de l'utérus et du LNH, initialement prévue par l'équipe de Caen, a été confiée respectivement aux équipes de Besançon et de Strasbourg mais en collaboration avec l'équipe du Calvados. Après anonymisation des données, chaque responsable de l'étude par registre a pu récupérer les données des deux autres registres concernant la localisation tumorale qui lui était attribuée via un serveur sécurisé o seules quelques personnes habilitées avaient accès. 2. 4. 3 Aspects réglementaires 2. 4. 3. 1 Confidentialité des données la L'étude a été réalisée conformément à confidentialité des données et la protection des personnes. Les données recueillies ont été strictement confidentielles et traitées selon les Instructions relatives à la Protection des Personnes en ce qui concerne le traitement des données personnelles . Une demande d'avis a été adressée auprès du CCTIRS puis à la CNIL. législation en vigueur concernant la 2. 4. 3. 2 Loi Huriet et comité d'éthique Cette étude ne rentrait pas dans le champ d'application de la loi Huriet28. Cependant, l'avis du CCPPRB a été sollicité pour l'enquête de qualité de vie. Les sujets (patients et témoins) 28 Source 70 ont reçu toutes les informations sur l'étude et ont donné leur consentement par écrit. La synthèse des résultats sera mise à disposition des sujets inclus dans l'étude. 2. 4. 3. 3 Diffusion de l'information auprès du public L'information concernant la réalisation d'une enquête, son sujet et l'avis favorable de la CNIL la concernant ont été portés à la connaissance du public par la publication d'une note au Journal Officiel de la Préfecture de chaque département concerné ainsi que dans un journal à parution quotidienne ayant une diffusion locale suffisante. 71 P artie 3 Résultats et discussion Pour expliquer un brin de paille, il faut démontrer tout l'univers. Rémy de Gourmont. 72 C hapitre 3. 1 Participation de la population Parmi les cas de cancer colorectal incidents des trois périodes d'inclusion, 1582 étaient éligibles. Certains n'ont pu être contactés pour cause d'adresse erronée. Ainsi parmi les 1458 patients contactés, 542 ont accepté de participer et ont complété l'ensemble des questionnaires ; 64 % étaient en longue rémission d'un cancer du côlon, et 36 % d'un cancer du rectum. Le taux de participation moyen pour les trois départements était de 37 % : 42 % dans le Calvados, 38 % dans le Doubs et 32 % dans le Bas-Rhin. Parmi les 4316 témoins de population sélectionnés dans les trois départements, 4132 ont pu être contactés, 1181 ont accepté de participer et ont complété l'ensemble des questionnaires. Le taux moyen de participation pour les trois départements était de 28 % : 30 % dans le calvados, 28 % dans le Doubs et 27 % dans le Bas-Rhin (Cf. Figure1 : Flowchart of the study population in Article 1, p. 81). Les principales raisons invoquées par les non participants étaient les suivantes : questionnaires trop longs, sujet se considérant trop âgé ou en incapacité. Ainsi, les non participants étaient significativement plus âgés à la fois chez les patients et les témoins (Tableaux 7 et 8). La proportion de femmes chez les patients était significativement plus importante chez les non participants que les participants. De plus, chez ces mêmes patients, la part de ceux qui étaient en longue rémission depuis 15 ans était significativement plus importante chez les non participants. 73 TABLEAU 7. Participation des témoins de population en fonction des données de stratification. * Chi2 ou t test. TABLEAU 8. Participation des patients en longue rémission en fonction des données de stratification. Non participants Centre Calvados Doubs Bas-Rhin Sexe Hommes Femmes Age (années) 75 65-74 55-64 18-54 Age (années) Centre Calvados Doubs Bas-Rhin Sexe Hommes Femmes Période depuis le diagnostic (années) 5 10 15 Age (années) 75 65-74 55-64 18-54 Age (années) * Chi2 ou t test. Non participants N 3135 N (%) 1186 (37. 8) 959 (30. 7) 990 (31. 5) 1571 (50. 0) 1569 (50. 0) 1526 (48. 6) 936 (29. 8) 336 (10. 7) 344 (10. 9) 72. 9 /-11. 7 N 1040 N (%) 332 (31. 9) 298 (28. 6) 410 (39. 4) 498 (47. 9) 542 (52. 1) 388 (37. 3) 378 (36. 3) 274 (26. 4) 557 (53. 6) 283 (27. 2) 120 (11. 5) 80 (7. 7) Participants N 1181 N (%) 487 (41. 5) 362 (30. 2) 332 (28. 3) 601 (50. 9) 580 (49. 1) 493 (41. 7) 372 (31. 5) 317 (17. 6) 147 (9. 2) 70. 2 /-11. 6 Participants N 542 N (%) 200 (36. 7) 162 (35. 6) 180 (33. 0) 307 (56. 6) 235 (43. 4) 248 (45. 7) 195 (36. 0) 99 (18. 3) 226 (41. 7) 168 (31. 0) 109 (20. 1) 39 (7. 2) p * 0. 05 0. 56 p * 0. 04 0. 0007 0. 0003 76. 3 /-12. 7 71. 0 /-10. 7 74 C hapitre 3. 2 Evaluation de la qualité de vie des patients en longue rémission d'un cancer colorectal 3. 2. 1 Résumé de l'étude Cette partie du projet a fait l'objet d'une publication dans la revue The Oncologist. L'objectif de cette étude était d'évaluer le niveau de qualité de vie 5, 10 et 15 ans après le diagnostic, chez des patients considérés guéris d'un cancer colorectal par comparaison à des témoins issues de la population générale et n'ayant jamais eu de cancer. Les données ont été recueillies à l'aide des questionnaires de qualité de vie (MOS SF-36 et EORTC QLQ-C30), de la fatigue (MFI-20), de l'anxiété (STAI-YA) et des conditions de vie. Elles nous ont permis de montrer que globalement la qualité de vie des patients en longue rémission était comparable à celle de témoins de population, 15 ans après le diagnostic (après ajustement sur les données sociodémographiques et de comorbidités), excepté pour la gêne dans les activités sociales et le symptôme de diarrhée (présent quels que soit la localisation et le sexe). La gêne dans les activités sociales a été rapportée plus fréquemment par les patients à 5 ans et le symptôme de diarrhée plus fréquemment à 5, 10 et 15 ans après le diagnostic. En analyses en sous-groupes, les patients atteints d'un cancer du rectum ont en plus été affectés dans leur fonction physique à 5 ans et ont rapporté plus souvent une fatigue physique à 10 ans et une fatigue cognitive à 5 ans après le diagnostic par rapport aux témoins. Pour les hommes, seule une perte de vitalité à 10 ans après le diagnostic a été, en plus, significative par rapport aux témoins. Chez les femmes, aucune différence statistiquement et cliniquement significative de niveau de qualité de vie (autre que la diarrhée) entre les patientes et les témoins associés n'a été retrouvée. Aucune différence significative entre les trois départements (résultats non présentés dans l'article) n'a été retrouvée également. Un âge supérieur à 75 ans, les bas revenus et la présence de plus de deux comorbidités ont eu un impact négatif sur plusieurs dimensions de la qualité de vie. Ces résultats doivent alerter les cliniciens et les acteurs de santé publique quant à la répercussion possible à long terme de la maladie et de ses traitements sur la qualité de vie des patients traités pour un cancer colorectal, par la persistance de symptômes tels que la diarrhée et la fatigue, en particulier chez des patients en rémission d'un cancer du rectum. 3. 2. 2 Article 1 75 Caravati-Jouvenceaux A, Launoy G, Klein D, Henry-Amar M, Abeilard E, Danzon A, Pozet A, Velten M, Mercier M. Health-Related Quality of Life Among Long-Term Survivors of Colorectal Cancer : A Population-Based Study. The Oncologist 2011 ; 16 : 1626-1636. Références utilisées dans l'article [2-7, 14, 15, 32, 37, 39, 76, 82, 90, 100, 102, 104, 109, 149-170] 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 C hapitre 3. 3 Evaluation de la réinsertion des patients en longue rémission d'un cancer colorectal 3. 3. 1 Résumé de l'étude Cette étude avait pour objectif d'évaluer la réinsertion des patients en longue rémission d'un cancer colorectal, jusqu'à 15 ans après le diagnostic, en comparaison avec des témoins issus de la population générale et n'ayant jamais eu de cancer. La réinsertion a été mesurée à l'aide d'un questionnaire de conditions de vie adapté d'une version élaborée par l'équipe de recherche du Registre Général des Tumeurs du Calvados. Nous avons comparé les changements de conditions de vie survenus depuis le diagnostic jusqu'à la date de l'enquête entre les patients en longue rémission et les témoins de population. Nous avons montré que les patients en longue rémission avaient connu des changements de vie négatifs mais également des changements positifs. Ils ont rapporté une amélioration de leurs relations conjugales, qu'ils ont attribuée à leur état de santé, plus souvent que les témoins. Ils ont perçu moins d'altération que les témoins, dans leurs relations sexuelles, dans leurs relations sociales et dans leurs activités quotidiennes et sportives. Par contre ils étaient plus nombreux à arrêter de travailler et à avoir moins d'ambition professionnelle, par que les témoins, attribuant ce changement à leur état de santé. Ils ont davantage rencontré des difficultés lors de démarches auprès d'organismes de prêt ou d'assurance. Pour les patients en longue rémission d'un cancer du rectum, les points positifs semblent moins significatifs. Pour les femmes, l'amélioration des relations conjugales n'était plus significative, de même que la diminution d'ambition professionnelle. Nous avons comparé ces changements entre les trois départements (données non présentées dans l'article). L'amélioration des relations conjugales des patients n'était significative que dans le département du Doubs. Aucune différence n'a été trouvée entre les trois départements concernant les relations sexuelles, les relations sociales, les activités quotidiennes et sportives et les revenus. La proportion de patients ayant arrêté de travailler était significativement et relativement identique dans les trois départements alors que la diminution d'ambition professionnelle n'était significative, et six fois plus importante par rapport aux témoins, que dans le département de Bas-Rhin (résultat limite dans le Calvados). Seuls les patients en longue rémission du Bas-Rhin ont attribué ce changement à leur état de santé de façon significative (résultat limite dans le Calvados). Les patients des 89 trois départements ont rencontré des difficultés lors de demande de prêt, les patients du Calvados ayant rencontré le moins de difficultés et ceux du Bas-Rhin le plus. 3. 3. 2 Article 2 Caravati-Jouvenceaux A, Klein D, Launoy G, Bosset JF, Henry-Amar M, Abeilard E, Woronoff AS, Velten M, Mercier M. Long-term impacts of colorectal cancer on family, social, and professional life : A population-based study. En cours de relecture par les co-auteurs. Soumission prévue fin janvier 2012 à la revue Psycho-oncology. Références utilisées dans l'article [4, 7, 8, 10, 12-15, 32-34, 36, 37, 39, 41, 157, 160, 164, 167, 170-202] 90 Long-term impacts of colorectal cancer on family, social, and professional life : A population-based study Agnès Caravati-Jouvenceaux1, 2, Delphine Klein3, Guy Launoy4, Jean François Bosset5, Michel Henry-Amar6, Edwige Abeilard4, Anne-Sophie Woronoff7, Michel Velten3, 8 and Mariette Mercier1, 2. 1 Department of Biostatistics, EA 3181, University of Franche-Comté, Besançon, France. 2 Cancer Clinical Research Unit, University Hospital Jean Minjoz, Besançon, France. 3 Department of Epidemiology and Public Health, Bas-Rhin Cancer Registry, EA 3430, University of Strasbourg, Strasbourg, France. 4 Calvados Digestive Cancer Registry, ERI3 INSERM, University Hospital, Caen, France 5 Oncology and radiotherapy Unit, University Hospital Jean Minjoz, Besançon, France. 6 Calvados Cancer Registry, François Baclesse Comprehensive Cancer Center, Caen, France. 7 Doubs Cancer Registry, EA 3181, University of Franche-Comté, Besançon, France. 8 Paul Strauss Comprehensive Cancer Center, Strasbourg, France. Corresponding author : Agnès Caravati-Jouvenceaux Department of Biostatistics, Faculty of Medicine, University of Franche-Comté, 2 Place Saint-Jacques, 25030 Besançon, France. Tel : 33 3 81 21 88 97, Fax : 33 3 81 66 52 99, E-mail : acaravati@chu-besancon. fr Key Words : colorectal cancer, long-term survivors, reintegration, population-based study 91 ABSTRACT Objective The number of long term colorectal cancers is increasing. Cancer and its treatment can cause long term physical and psychological complications, but little is known about how it impacts on reintegration in the long-term 5, 10 and 15 years after diagnosis. Methods Cancer survivors and controls were randomly selected respectively from three tumor registries in France (19901, 19951 and 20001) and from electoral rolls, stratifying on gender, age class, and residence area. Participants completed a life conditions questionnaire collecting information about situation at survey time and at diagnosis time. A logistic regression was used to evaluate the risk of change for cancer survivors compared with controls (p0. 01). Results We included 344 colon cancer, 198 rectal cancer survivors, and 1, 181 controls. Cancer survivors saw their marital relationship has strengthened [OR 1. 87 (1. 20-2. 93)], attributing change in quality of this relationship to their health [OR 4. 53 (2. 20-9. 35)]. They reported less deterioration in sexual intercourses [OR 0. 64 (0. 45-0. 93)] and less decrease in monthly incomes [OR 0. 59 (0. 35-1. 00)]. Their health less influenced decline in sports [OR 0. 59 (0. 40-0. 87)] and in daily activities [OR 0. 56 (0. 34-0. 91)] than controls. Conversely, their health closely influenced change in professional activity [OR 3. 04 (1. 55-5. 98)] and they met more difficulties in loan or insurance requests more often than controls [OR 3. 29 (1. 84- 5. 90)]. Conclusions Colorectal cancer survivors noted positive changes or less negative changes than controls in married, family, or social life, a sign of adaptation of patients to their cancer. However, they still have to face to barriers that is returning to work and accessing to life insurance or a bank loan. 92 INTRODUCTION Colorectal cancer (CCR) is the third most common malignancy in France, after the breast and the prostate cancer, with an estimated 40, 500 new cases in 2011. It is the second leading cause of cancer deaths after lung cancer with 17, 500 deaths in 2010 [1-3]. This figure is similar in Western Europe and in other high-resource countries like the U. S. A. , Canada, and Australia [2, 4, 5]. Thanks to advances in screening, earlier detection, better curative surgery access, better adjuvant treatment focusing, and also due to population ageing, the number of survivors of CCR is increasing [6-8] The treatments that have helped to improve cancer survival rate can cause several physical and psychological repercussions, which can make difficult the coming back to a normal life (family, social, and professional fields), particularly during the post-operative period. Some of these effects may even persist for an extended period after cancer treatment, taking a long term nature. Information about reintegration of long term CCR survivors is important in order to evaluate the full spectrum of impact of the disease on patients, their family and society. However, only during the last decade has understanding the long term effects of cancer become a national priority. In France, this was enshrined in the objectives of the National Cancer Plan in order to improve global management of cancer patients. Previous studies have investigated the long term effects of cancer, or CCR in particularly, on employment and showed that the return to work depended on treatment and symptoms like fatigue, but that the most patients returned to work 2 years after the diagnosis [9-12]. Some others found that married life was not affected by cancer [13-15] while sexual intercourses and social life could be impacted by CCR, depending on treatment and tumor location as well [16-19]. In France, two studies aimed to evaluate the reintegration in long term cancer survivors but in Hodgkin disease and in testicular cancer [16, 17]. No other such study has been performed to date in long term CCR survivors. Thus we performed a multicenter population-based study on patients randomly selected from the French regional cancer registries of the Calvados, Doubs, and Bas-Rhin Departments to compare reintegration of CCR survivors, considered cured, at least 5 up to 15 years after diagnosis with that of healthy controls. MATERIAL AND METHODS 93 Survey Participants All the CCR survivors were randomly selected from files of 3 population-based cancer registries in the Calvados, Doubs, and Bas-Rhin Departments in France. Patients were eligible if they were disease-free and not under treatment (except hormone therapy) for a period of at least five years after diagnosis. They had to be over 18 years old and be able to provide written informed consent. We thus selected CCR patients groups diagnosed respectively in 2000 (1year), in 1995 (1year), and in 1990 (1year). CCR survivors were compared with controls who had no prior history of cancer and selected from the general population covered by the 3 cancer registry areas, i. e. a total of 2. 2 million inhabitants. In each registry area, controls were randomly selected from electoral rolls, were matched with cancer patients for gender, stratified on age (10 years), and residence area (urban, 2000 inhabitants ; or rural area, inhabitants) at the survey time. Controls were selected for each tumor location (colon or rectum) and for each of the three surviving periods (5, 10, or 15 years). Two controls were selected per case. Survey Procedure The project was approved by the Ethics Committee of the University Hospital of Besançon (Doubs, France) as well as by the National French Data Protection Authority (CNIL). After selection, we checked with the cancer registries database and the treating physician that the patients had not died or experienced relapse, metastasis or another type of cancer or undergone treatment in the previous 5 years. Similarly, we verified in the registries data that controls did not have a prior history of cancer. Data collection started in 2006. Selected subjects were mailed a package including : (1) a letter presenting the study aim signed by the medical department physician (for cancer patients) or by the co-investigator in charge of the study in the relevant registry area (for the controls), (2) an informed consent form, (3) the questionnaire and (4) a stamped return envelope. Persons who refused to participate had the opportunity to give their reasons on the consent form when they returned it. Non respondents were sent a reminder letter after one month Data collection Participants completed a questionnaire created by research team of Calvados registry and used in previous French surveys [16, 17]. It included sociodemographic characteristics at the survey time and at the diagnosis time (or referent period for controls), changes about family, social, 94 professional status occurred after the diagnosis, plus psychological and daily practical help received since diagnosis. In particularly, we collected following information : - Residence : residence area, tenant or owner, household composition ; - Couple : marital status, different types of occurs (separation, divorce, marriage, death), quality of relationship, sexual intercourses ; - Family : number of children, children birth or adoption, affective balance ; - Social life : circle of friends (number and quality of relationships), sport and spare-time activities ; - Education : level and additional training ; - Professional status : occupation, employment status, type of contract, work time, earning level, ambition, retirement, reasons to inactivity (housewife, unemployed, retired, disabled) ; - Financial situation : monthly household incomes, applying for loan or for insurance (other than health insurance) ; - Help : difficulties in activities daily living, physical help, types of help and caregivers, psychological help. If there were changes, we asked participants if changes were related to health status. For cancer survivors, information on clinical variables (date of diagnosis, tumor extension, surgery, radiotherapy, chemotherapy, and stoma) was retrieved from medical records. Statistical Analysis We created change variables combining two or three items giving in the most cases a variable with 3 levels : either (1) no change vs. change not linked to health status vs. change linked to health status (e. g. change in marital status, living area, employ status, etc. ) or (2) no change vs. few linked or moderately linked to health vs. linked a lot to health (e. g. change in sports, spare-time, daily activities, etc. ) or (3) no change vs. positive change vs. negative change (e. g. quality of couple or friendly relationship, sexual intercourses, etc. ) or (4) not applied vs. applied without difficulties vs. applied with difficulties (e. g. loan, insurance, adoption, etc. ). In a first step, we described the participants and the non participants according to available socio-demographic features at the time of questionnaire completion. We described too CCR survivors at the diagnosis time and the population-based controls at the same period as referent period (i. e. 5, 10 or 15 years ago). 95 In a second step, we identified which of these factors could influence changes occurred in the different fields of reintegration. We compared these changes between cancer survivors and controls in univariate analyses using the Chi-Square test or Exact Fisher test. In a third step, a logistic regression was used to evaluate the risk of change among cancer survivors compared with controls. We built a model for every change that the difference in risk was statistically significant in univariate analysis with p0. 10. Difference in risk of change in CCR survivors were adjusted for stratification variables (gender, period, and residence area) and socio-demographic characteristics at the diagnosis time or referent period (age class, marital and professional status, and monthly incomes). We performed a global analyze in the whole sample between CCR survivors and controls. Then, we conducted analyses by subgroups according to tumor location (colon and rectum) and gender. All analyses were performed using the same methodology. Accounting for numerous tests performed, final results were significant if p0. 01. Statistical Analysis Software (SAS version 9. 1 ; SAS Institute Inc, Cary, NC) was used to analyze data. RESULTS Participation rate and participants' characteristics Taking into account the participation rate, 1, 582 eligible CCR survivors were selected. Of these, 1, 458 were contacted, 542 accepted to participate and fully completed the questionnaires, 64% colon cancer and 36% rectal cancer. The response rate averaged 37% over the three regions (42% in Calvados, 38% in Doubs, and 32% in Bas-Rhin). Among the 4, 132 controls contacted, 1181 completed the questionnaires. The response rate averaged 28% over the three regions (30% in Calvados, 28% in Doubs, and 27% in Bas-Rhin). The main reasons given for refusal to participate were that the questionnaires were too long, or else the subjects were too old or too disabled. Indeed, non participants were older than participants (75. 9 vs. 70. 8 years ; p < 0. 0001 for cancer survivors ; 72. 9 vs. 70. 2 years ; p < 0. 0001 for controls). For CCR survivors only, the percentage of women was higher among the non-participants (52. 1% vs. 43. 1% ; p 0. 0007). More of the non participants had survived for 15 years or more than among the participants in the same period (26. 5% vs. 18. 3% ; p 0. 0003). Baseline socio-demographic characteristics of cancer survivors and controls, at the diagnostic time (or referent period) and at the survey time, are presented in Table 1. There were 96 statistically significant differences between the two groups regarding marital and professional status at the diagnosis time (or referent period) ; factors that we included in multivariate model. All cancer survivors had surgery, but more rectal cancer survivors maintained a permanent colostomy (25. 8%. vs. 2. 0% ; p They received more radiotherapy (55. 6% vs. 1. 22% ; p but not significantly more chemotherapy than colon cancer survivors (73. 3% vs. 70. 6%). According to TNM classification, colon cancer survivors were diagnosed with a higher stage of tumor (stage III and IV) than rectal cancer survivors (22. 6% vs. 17. 2% ; p 0. 05). . Comparison of reintegration between CCR survivors and controls The most of measured changes were significantly different in ratio between cancer survivors and controls with p0. 10 (univariate analyses), except for : additional training, change in residence area, and household composition, since diagnosis or referent period for controls. Married life and family CCR survivors did not meet more change in marital status and family composition than controls. Among survivors, 12. 7% changed their marital status with only 2. 0% separated or divorced versus 13. 1% of controls with only too, 2. 0% separated (p 0. 82). Among participants who remained married or lived as married, CCR survivors saw their relationship has strengthened, in particularly in males and in colon cancer survivors. In females and rectal cancer survivors this difference was not significant any more. Nevertheless, cancer survivors more attributed change in married relationships to their health than controls whatever tumor location and gender (Table 3). CCR survivors noted less deterioration in sexual intercourses than controls but in subgroups analyses, males and rectal cancer survivors did not less perceive this change in comparison with controls (Table 3). Only four cancer survivors and twenty six controls have got child since diagnosis or referent period (p 0. 03) and the main reason explaining the decision to not having had a child (more than 90% for both survivors and controls) was the age at diagnosis. For the same reason, only one cancer survivor and six controls tried to adopt child. Finally, one control couldn't adopt a child because of his health status. Social life 97 The most changes in this field were significantly less occurred among CCR survivors than controls and results are noted in Table 4. Cancer survivors saw their circle of friends and the quality of their friendly relationships were modified less often than controls but these results were significant both in directions that were expanded or narrowed, closer and more superficial (data not shown). CCR survivors less reported influence of health in decline of sports and daily activities (Table 4), especially in female and colon cancer survivors. In rectal cancer survivors, the odd ratios tended to be reversed but these differences were not significant any more. Despite the fact that controls have seen more change in daily activities, they did not receive more practical help than cancer survivors (Table 2). CCR survivors did not resort to more psychological help than controls they needed or not. Only rectal cancer survivors who did not receive help perceived nearly as three times as controls that they would have needed it (Table 4). Professional life and financial situation Among 624 participants working at diagnosis time or referent period (36% of sample), 403 were no longer at survey time (73% among cancer survivors and 59% among controls) (Table 2). The results in Table 5 show that cancer survivors stopped working at least twice as controls since diagnosis (or the same period for controls). Among those stopped working, 158 cancer survivors (90%) and 194 controls (88%) retired, and there were no difference in patients and controls rate who retired early (p 0. 82). However, CCR survivors changed their professional ambition twice as controls since diagnosis, particularly in colon and male cancer survivors. Globally, and in colon and male cancer survivors, influence of health in professional activity was expressed in term of intensity more strongly than in controls. Female cancer survivors did not reported such an influence in their professional activity (Table 5). CCR survivors significantly reported less diminution in monthly incomes than controls particularly in colon and female cancer survivors. In rectal and male cancer survivors this change was not significant any more. Globally and in males, cancer survivors more attributed this change to their health status compared with controls while controls more attributed this change to another reason, and this case, whatever gender. In rectal cancer survivors, these changes were not significant any more (Table 5). One hundred fifty seven cancer survivors and 365 controls applied for a loan or life insurance but cancer survivors reported three times as likely as controls to meet difficulties. This result was similar whatever tumor location and gender (Table 5). 98 DISCUSSION Our study aimed to identify situation changes occurred since diagnosis in different fields of life in long term CCR survivors compared with population controls. Some changes occurred more often in cancer survivors and other ones more often in controls. In fact, cancer survivors experienced not only negative changes but also positive changes in different aspects of their life, in response of cancer considered as a stressful event [20, 21]. In married life, we did not found difference in separated or divorced rate between cancer survivors and controls. This result was consistent with previous studies evaluating the risk of divorce in CCR since diagnosis [14] or in other cancer like breast and testicular cancer [13, 15-17]. Moreover, married relationships seemed to be strengthened and they were more in males. In 1994, Allen et al. [22] studied gender differences in spousal caregiving and found that females received support from both spousal and non spousal sources, while male patients tended to rely solely on their wives. In 2010, Langer et al. [23] explained this particularity too by the fact that males faced to cancer differently and turned rather to their wife while female cancer survivors rather turned to their family or friends. In our study, CCR survivors reported significantly less sexual disorders than controls 5 to 15 years after diagnosis (in our questionnaire sexual disorders were summarized in one question related to sexual satisfaction). We could not conclude whether it was a positive point for cancer survivors in the same way than married relationships, survivors considering normal the side effect of disease and adapted to or whether sexual concern have not been reported because of the reluctance of the patients to communicate on this topic [16, 24, 25]. In subgroups analyses, the difference in ratio between survivors and controls were not significant in rectal cancer and in males anymore, suggesting that point was not as positive as it appeared. These results seemed to concur with previous studies which found that sexual problems were more frequent in these patients groups [26-32]. In social life, CCR survivors did not report more changes in quality of friendly relationships than controls. These findings were similar to those of Schroevers' study [33] and those of Joly's studies [16, 17]. Ramsey et al. [34], in colorectal cancer, and Field et al. [35], in cancer in general, demonstrated that social network was relatively stable in old age. Cancer survivors reported significantly less impact in daily activities and sports than controls 5 to 15 years after diagnosis but these results were not significant in rectal cancer and male survivors anymore and became comparable with those of controls. These results suggested that CRC survivors adapted to physical and functional limitations, which are likely more a function of age-related 99 rather than a function of cancer-related itself [30, 36-38]. For rectal cancer survivors, that suggestion was not true anymore because the persistent physical and cognitive fatigue or bodily pain due to cancer and its treatment [39, 40] or stoma presence [41] could have affected daily and sport activities. Only rectal cancer survivors reported the need to psychological help nearly three times as often as controls. Probably for the same reasons, fatigue, stoma presence, also body image problems [41] led that patients group to want to visit a specialist. In our study, 46% of cancer survivors were working at diagnosis time and only 13% were working at survey time. Among those stopped working, 90% retired and were retiring-age. Cancer seemed to not influence early retirement and that result had already shown in Bednarek's study in 2005 [42]. Therefore, we could not conclude whether cancer had an impact on return to work. Anyway, several studies showed that up to 80% of working-age people with cancer retuned to work [10, 43-45]. In colorectal cancer, Sanchez et al. found that 89% of people with that cancer returned to work 5 years after the diagnostic [11]. Earle et al. showed that 74% of people working at diagnostic returned to work 18 months later [46]. Returning to work after cancer depends on the time period since diagnosis [47-49] and the tumour location and stage [47, 48]. Age seemed to impact female cancer survivors and male survivors seemed to return to work earlier [47, 48] . CRC survivors reported less decreasing in monthly incomes than controls as well but that result was not significant in rectal cancer and male cancer survivors anymore. We could not conclude on a possible cancer effect. Actually, we could not distinguish between the expected and normal incomes decreasing due to retirement and decline due to cancer. In the literature, that incomes decrease seemed to be more significant in younger working-age people but sometimes, household incomes remained similar because of family adjustment [50]. The perceived difference in incomes seemed to be more significant in men with cancer because of man role in family. Man still has to feel responsive for his family and have to provide for its financial needs [29, 47, 51]. One of most difficulties cancer survivors met was loan and life insurance access whatever the tumour location and gender. These results had already shown in two studies in France [16, 17]. In Hounshell's study, 76% of people who request insurance were denied coverage [52]. In 1992, Hewitt et al. had estimated that 17% of cancer survivors were denied or had to change insurance coverage [53]. As well as in Stewart's study in breast cancer, 18% of women were reported to have been refused or offered with higher premiums for life insurance [54]. 100 Our study was the first in France to gather information about the reintegration of a population-based group of long-term CCR survivors. It included a large sample of cancer survivors and statistical power was sufficient to assess changes differences. We accounted for socio-economic factors likely to impact on reintegration in cancer survivors, such as age, marital and professional status at the diagnosis time or at the beginning point for controls. Despite the weight of these factors, cancer survivors met more or less changes than controls that we can attribute to cancer only. We used a French questionnaire because none of validated questionnaire translated in French existed to evaluate social difficulties in cancer. But that questionnaire had already used in two French studies [16, 17]. Items were sufficiently clear and objective, so not prone to interpretation. Nevertheless, the study had also limitations. We sought to evaluate the time effect on cancer survivors' reintegration retrospectively. This type of design is relatively infrequent in this type of research and a longitudinal study would likely have been more appropriate to assess reintegration over time. Furthermore, the low participant rate may undermine the representativeness of study sample but the magnitude and the orientation of this bias is uncertain. Finally, although our results seem to be consistent with those of literature, we were not able to confirm them in indirect comparisons between colon and rectal cancer, and between males and females cancer survivors, analyses in cancer survivors sample only are needed to perform direct comparisons. Conclusion Study focused on cancer survivors considered cured. CCR survivors noted positive changes or less negative changes than controls in married, family, or social life, a sign of adaptation of patients to their cancer. It seemed that adjustment was not as true as in rectal cancer survivors who need more attention. Anyway, CRC survivors still have to face to barrier that is accessing to life insurance or a bank loan, whatever the gender and the tumor location. Our results need to be confirmed in a longitudinal survey in CRC survivors only to directly compare colon and rectal cancer impact and to know how prior treatment affects their reintegration in long term. Since the first National Cancer Plan in France in 2003, some efforts have been performed to improve managing of cancer survivors. The second National Cancer Plan focused to after the cancer with development of personalized following. Even if laws changed, banks should make an additional effort to facilitate access to loan and life insurance. 101 ACKNOWLEDGMENTS The authors thank all physicians from the three cancer registries who kindly agreed to ask cases treated to participate in the study. We also thank Fiona Ecarnot for editorial assistance and Marc Puyraveau for methodological support. Grant sponsor - The French Programme Hospitalier de Recherche Clinique of the National Institut of Cancer (INCa). - The Fondation de France. - The Ligue Contre le Cancer du Doubs. 102 REFERENCES 1. French National Cancer Institut (INCa). Projection de l'incidence et de la mortalité par cancer en France en 2011. INCa Cancer data ; 2011. Available at : colorectal [accessed December 2011] 2. Guérin S, Hill C. Cancer epidemiology in France in 2010, comparison with the USA : General review. Bull Cancer 2010 ; 97(1) : 47-54. [article in French] 3. 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At the time of diagnosis or At the survey time p value* 0. 08 0. 09 0. 03 0. 40 0. 18 0. 35 0. 95 Survivors n 542 N (%) 200 (36. 9) 162 (29. 9) 180 (33. 2) 248 (45. 7) 195 (36. 0) 99 (18. 3) Controls n 1, 181 N (%) 487 (41. 2) 362 (30. 7) 332 (28. 1) 501 (42. 8) 404 (34. 2) 271 (23. 0) 307 (56. 6) 235 (43. 4) 601 (50. 9) 580 (49. 1) 226 (41. 7) 168 (31. 0) 109 (20. 1) 39 (7. 2) 25 (4. 8) 384 (73. 0) 117 (22. 2) 493 (41. 7) 372 (31. 5) 317 (17. 6) 147 (9. 2) 68 (5. 8) 804 (68. 6) 300 (25. 6) 469 (87. 3) 68 (12. 7) 1, 004 (93. 7) 168 (6. 3) 57 (12. 0) 145 (30. 6) 173 (36. 5) 99 (20. 9) 142 (13. 2) 331 (30. 7) 396 (36. 7) 209 (19. 4) Characteristics Registry Calvados Doubs Bas-Rhin Period (years) 5 10 15 Gender Male Female Age (years) 75 65-74 55-64 18-54 Marital status Single Married/living as married Separated/divorced/widowed Professional status Not working Working Monthly income (Euro) 0-750 751-1, 500 1, 501-3, 000 > 3, 000 * Chi Square test Survivors n 542 N (%) Id. equivalent Controls n 1, 181 N (%) . Id. Id. . . 69 (12. 7) 178 (32. 8) 162 (29. 9) 133 (24. 6) 119 (10. 1) 384 (32. 5) 368 (31. 2) 310 (26. 2) 25 (4. 7) 436 (82. 9) 65 (12. 4) 75 (6. 5) 877 (75. 9) 203(17. 6) 282 (53. 6) 244 (46. 4) 765 (66. 8) 380 (33. 2) 50 (11. 1) 132 (29. 3) 169 (37. 6) 99 (22. 0) 131 12. 6) 311 (30. 0) 381 (36. 8) 213 (20. 6) p value* . . . 0. 39 0. 02 0. 80 108 Table 2. Odds Ratio in univariate analysis. Changes in CCR survivors compared with controls. Survivors N 542 Changes Married life and family Couple relationship No change Strengthened Deteriorated Influence of health on quality of relationship No influence Moderated Close Sexual intercourses No change More fulfilling Less fulfilling Influence of health on affective balance No influence Moderated Close Social life Circle of friends No change Expanded Narrowed Quality of friendly relationships No change Closer Less close Influence of health on decline in sports (intensity) No influence Moderated Close Influence of health on decline in spare-time activities (duration) No influence Temporary Definitive Influence of health on decline in activities daily living No influence Moderated Close Practical help No help Help Psychological help No help / not needed No help / needed Help Professional situation Change in professional status 395 (72. 9) 86 (15. 9) 61 (11. 2) 445 (82. 1) 53 (9. 8) 44 (8. 1) 404 (74. 5) 8 (1. 5) 130 (24. 0) 343 (63. 3) 152 (28. 0) 47 (8. 7) 460 (84. 9) 37 (6. 8) 45 (8. 3) 458 (84. 5) 45 (8. 3) 39 (7. 2) 325 (60. 0) 163 (30. 0) 54 (10. 0) 295 (54. 4) 156 (28. 8) 91 (16. 8) 257 (47. 4) 215 (39. 7) 70 (12. 9) 436 (80. 4) 106 (19. 6) 472 (87. 1) 44 (8. 1) 26 (4. 8) Controls N 1, 181 954 (80. 8) 115 (9. 7) 112 (9. 5) 1, 097 (92. 9) 55 (4. 7) 29 (2. 5) 808 (6804) 39 (3. 3) 334 (28. 3) 738 (62. 5) 373 (31. 6) 70 (5. 9) 718 (60. 8) 239 (20. 2) 224 (19. 0) 841 (71. 2) 163 (13. 8) 177 (15. 0) 618 (52. 3) 379 (32. 1) 184 (15. 6) 591 (50. 0) 327 (27. 7) 263 (22. 3) 442 (37. 4) 526 (44. 5) 213 (18. 1) 905 (76. 6) 276 (23. 4) 1, 020 (86. 4) 79 (6. 7) 82 (6. 9) OR (90% CL) 1. 81 (1. 33-2. 44) 1. 31 (0. 94-1. 84) 2. 38 (1. 60-3. 52) 3. 74 (2. 31-6. 05) 0. 41 (0. 19-0. 89) 0. 78 (0. 61-0. 98) 0. 88 (0. 72-1. 06) 1. 44 (1. 02-2. 01) 0. 24 (0. 18-0. 35) 0. 31 (0. 24-0. 42) 0. 51 (0. 38-0. 68) 0. 40 (0. 30-0. 55) 0. 82 (0. 68-0. 99) 0. 56 (0. 42-0. 74) 0. 96 (0. 78-1. 17) 0. 69 (0. 55-0. 87) 0. 70 (0. 58-0. 85) 0. 56 (0. 44-0. 73) 0. 80 (0. 65-0. 98) 1. 20 (0. 87-1. 66) 0. 69 (0. 47-1. 00) 109 No change* Stop working Change in professional ambition* No change Less ambition Influence of health on change of professional activity (duration) No influence Temporary Definitive Influence of health on change of professional activity (intensity) No influence Moderated Close Financial situation Monthly incomes No change Increased Decreased Influence of health on change of monthly incomes No change No influence Influence Loan or insurance application No application Without difficulty With difficulty 363 (67. 0) 179 (33. 0) 511 (94. 3) 31 (5. 7) 410 (75. 7) 81 (14. 9) 51 (9. 4) 410 (75. 6) 90 (16. 6) 42 (7. 8) 455 (84. 0) 44 (8. 1) 43 (7. 9) 455 (83. 9) 64 (11. 8) 23 (4. 3) 395 (72. 9) 76 (14. 0) 71 (13. 1) Abbreviations : OR, Odds Ratio. CL, Confident Limits. * No change including find a job (only 3 cancer survivors and 12 controls have found a job). * No change including more ambition ; less ambition including different ambition. 957 (81. 0) 224 (19. 0) 1, 150 (97. 4) 31 (2. 6) 1, 028 (87. 0) 100 (8. 5) 53 (4. 5) 2. 11 (1. 74-2. 56) 2. 41 (1. 73-3. 78) 2. 03 (1. 56-2. 64) 2. 41 (1. 72-3. 38) 1, 028 (87. 0) 113 (9. 6) 40 (3. 4) 910 (77. 0) 137 (11. 6) 134 (11. 4) 910 (77. 1) 251 (21. 2) 20 (1. 7) 816 (69. 1) 321 (27. 2) 44 (3. 7) 2. 00 (1. 55-2. 57) 2. 63 (1. 81-3. 83) 0. 64 (0. 48-0. 87) 0. 64 (0. 48-0. 87) 0. 56 (0. 44-0. 70) 2. 29 (1. 37-3. 82) 0. 49 (0. 39-0. 62) 3. 33 (2. 39-4. 64) 110 111 Rectal cancer N 611 Men N 908 N 1723 Global Analysis Colon cancer N 1112 1. 87 (1. 20-2. 93) 1. 28 (0. 78-2. 10) Table 3. Adjusted Odds Ratio of change in Married life and Family. Probability is being cancer survivors in global and subgroups analyses (colon/rectum and men/women). Adjusted* OR (99%CL) Changes in Married life and Family Couple relationship No change Strengthened Deteriorated Influence of health on quality of relationship No influence Moderated Close Sexual intercourses No change More fulfilling Less fulfilling Abbreviations : OR, Odds Ratio. CL, Confident Limits. *Adjusted for stratification variables and socio-demographic characteristics at the diagnostic time in logistic regression : probability is being cancer survivors. p0. 01 2. 57 (0. 98-6. 75) 7. 55 (2. 11-27. 04) 2. 33 (1. 08-5. 01) 4. 51 (1. 76-11. 59) 2. 48 (1. 20-5. 12) 3. 16 (1. 27-7. 87) 2. 51 (1. 42-4. 46) 4. 53 (2. 20-9. 35) 0. 48 (0. 14-1. 55) 0. 47 (0. 29-0. 77) 0. 45 (0. 16-1. 29) 0. 64 (0. 45-0. 93) 1. 94 (0. 88-4. 24) 1. 86 (0. 85-4. 07) 1. 83 (1. 05-3. 20) 1. 45 (0. 76-2. 77) 1. 83 (1. 05-3. 18) 0. 94 (0. 49-1. 83) 0. 48 (0. 11-2. 16) 0. 81 (0. 53-1. 25) 0. 24 (0. 01-4. 21) 1. 01 (0. 56-1. 80) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Women N 815 1. 92 (0. 88-4. 21) 1. 02 (0. 46-2. 29) 1 1 1 3. 25 (1. 27-8. 34) 4. 25 (1. 26-14. 29) 0. 44 (0. 10-2. 00) 0. 34 (0. 16-0. 73) 112 N 1723 Men N 908 Rectal cancer N 611 Global Analysis Colon cancer N 1112 Table 4. Adjusted Odds Ratio of change in Social life. Probability is being cancer survivors in global and subgroups analyses (colon/rectum and men/women). Adjusted* OR (99% CL) Changes in Social life Influence of health on decline in sports (duration) No influence Temporary Definitive Influence of health on decline in activities daily living No influence Moderated Close Psychological help No help / not needed No help / needed Help Abbreviations : OR, Odds Ratio. CL, Confident Limits. *Adjusted for stratification variables and socio-demographic characteristics at the diagnostic time in logistic regression : probability is being cancer survivors. p0. 01 1. 13 (0. 72-1. 79) 0. 48 (0. 28-0. 80) 1. 06 (0. 73-1. 53) 0. 59 (0. 40-0. 87) 0. 52 (0. 34-0. 78) 0. 33 (0. 17-0. 65) 0. 68 (0. 49-0. 95) 0. 56 (0. 34-0. 91) 0. 83 (0. 54-1. 29) 0. 83 (0. 43-0. 59) 2. 00 (0. 84-4. 75) 0. 30 (0. 07-1. 26) 0. 97 (0. 59-1. 60) 0. 74 (0. 45-1. 21) 1. 06 (0. 52-2. 16) 0. 80 (0. 35-1. 85) 1. 41 (0. 81-2. 47) 0. 82 (0. 41-1. 61) 1. 10 (0. 61-1. 99) 1. 32 (0. 60-2. 92) 0. 90 (0. 46-1. 72) 0. 79 (0. 42-1. 46) 2. 66 (1. 01-7. 01) 0. 81 (0. 24-2. 80) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1. Women N 815 1. 19 (0. 67-2. 10) 0. 40 (0. 21-0. 77) 1 1 1 0. 52 (0. 31-0. 87) 0. 32 (0. 15-0. 69) 1. 14 (0. 53-2. 43) 1. 24 (0. 54-2. 84) 113 N 1723 2. 63 (1. 40-4. 92) Rectal cancer N 611 2. 38 (1. 64-3. 44) 3. 47 (1. 57-7. 65) 2. 34 (1. 46-3. 74) 3. 60 (1. 33-9. 73) 2. 49 (1. 54-4. 02) 1 1 1 1 1 1 1 1 Global Analysis 1 1 1 1 3. 06 (0. 77-12. 13) 4. 97 (1. 74-14. 22) Colon cancer N 1112 2. 21 (1. 36-3. 60) 3. 04 (1. 55-5. 98) Table 5. Adjusted Odds Ratio of change in professional and financial position. Probability is being cancer survivors in global and subgroups analyses (colon/rectum and men/women) Adjusted* OR (99%CL) Changes in Professional and Financial situation Change in professional status No change Stop working Change in professional ambition No change Less ambition Influence of health on change of professional activity (intensity) No influence Moderated Close Monthly incomes No change Increased Decreased Influence of health on change of monthly incomes No change No influence Influence Loan or insurance application No application Application without difficulty Application with difficulty Abbreviations : OR, Odds Ratio. CL, Confident Limits. *Adjusted for stratification variables and socio-demographic characteristics at the diagnostic time in logistic regression : probability is being cancer survivors. p0. 01 0. 63 (0. 31-1. 26) 3. 83 (1. 39-10. 53) 2. 48 (1. 08-5. 70) 3. 89 (1. 27-11. 91) 0. 57 (0. 28-1. 14) 2. 68 (0. 57-12. 58) 0. 60 (0. 30-1. 14) 0. 52 (0. 27-1. 00) 0. 70 (0. 41-1. 20) 0. 59 (0. 35-1. 00) 3. 04 (1. 60-5. 81) 3. 56 (1. 44-8. 81) 0. 60 (0. 34-1. 03) 2. 99 (0. 99-9. 09) 0. 54 (0. 32-0. 92) 3. 17 (1. 55-6. 46) 2. 06 (1. 11-3. 83) 2. 61 (1. 10-6. 22) 0. 40 (0. 23-0. 68) 3. 14 (1. 50-6. 57) 0. 51 (0. 34-0. 77) 2. 66 (1. 05-6. 70) 0. 47 (0. 31-0. 72) 3. 29 (1. 84-5. 90) 0. 95 (0. 37-2. 48) 0. 71 (0. 30-1. 70) 2. 66 (0. 01-7. 01) 0. 81 (0. 24-2. 80) 0. 49 (0. 29-0. 81) 2. 51 (0. 75-8. 37) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Men N 908 Women N 815 1 1 1 1 1 1 2. 23 (1. 22-4. 08) 1. 54 (0. 42-5. 62) 1. 46 (0. 65-3. 25) 2. 63 (0. 90-7. 65) 0. 68 (0. 30-1. 54) 0. 43 (0. 19-1. 00) 0. 43 (0. 23-0. 80) 2. 37 (0. 38-14. 60) 0. 34 (0. 17-0. 70) 3. 85 (1. 33-11. 12) 114 115 C hapitre 3. 4 Discussion globale 3. 4. 1 Points forts de l'étude Cette étude nous a fourni des informations importantes et utiles sur la qualité de vie et les conditions de vie de patients considérés guéris d'un cancer colorectal. Elle a permis de recueillir, pour la première fois en France, des données de population sur l'impact physique, psychologique et social du cancer colorectal à moyen et à long terme (jusqu'à 15 ans après le diagnostic). Notre étude de type populationnelle nous a permis de disposer d'un large échantillon représentatif de patients à partir de trois registres des tumeurs qui enregistrent de façon exhaustive les cas de cancer dans chacun des départements. Nous avons pu sélectionner également un grand nombre de témoins issus de la population générale et indemnes de tout cancer par tirage au sort sur les listes électorales. En comparant des patients en longue rémission à des témoins n'ayant jamais eu de cancer, nous avons pu déterminer si les différences de scores de qualité de vie et les changements de conditions de vie étaient imputables au cancer. De plus, le nombre important de participants nous a permis d'obtenir une puissance statistique suffisante pour mettre en évidence ces différences. Un autre point fort de notre étude est l'utilisation de questionnaires standardisés, validés en langue française et avec de bonnes propriétés psychométriques. De plus, nous avons choisi des questionnaires complémentaires, l'un générique le SF-36, qui explore de façon globale le niveau de qualité de vie, et un autre spécifique du cancer le QLQ-C30, évalue en plus le degré de plusieurs symptômes. Deux questionnaires spécifiques de symptômes de la fatigue et de l'anxiété ont été utilisés. Ces symptômes fréquemment ressentis par les patients atteints d'un cancer sont explorés de façon générale dans les questionnaires de qualité de vie. Pour évaluer le niveau de réinsertion de patients en longue rémission d'un cancer, nous avons utilisé un questionnaire de conditions de vie qui n'est pas validé mais qui a été utilisé dans deux autres études françaises [14, 15] et testé auprès de 30 sujets non inclus. 3. 4. 2 Limites méthodologiques 116 Pour évaluer l'effet du temps depuis le diagnostic de l'impact du cancer sur la vie des patients, trois groupes distincts de patients, différant par le délai qui les sépare de la date de diagnostic, ont été constitués avec une mesure transversale de la qualité de vie. Ce design particulier ne nous a pas permis de déterminer des changements de niveau de qualité de vie qui peuvent survenir au cours du temps Une étude longitudinale sur un même groupe d'individus aurait été plus appropriée pour analyser les tendances au cours du temps. De plus, dans ce type d'étude, nous n'avons pas pu prendre en compte l'amélioration des traitements dont les patients diagnostiqués plus récemment ont pu bénéficier. Pour évaluer la réinsertion, nous avons recueilli de façon rétrospective les changements survenus depuis le diagnostic. Dans ce cas, un biais de mémoire était possible. Une autre limitation de notre étude concerne les faibles taux de participation à la fois chez les patients en longue rémission (37 %) et les témoins de population (28 %). Les principales raisons de refus de participer évoquées étaient : le questionnaire était trop long (au moins 45 minutes à compléter), les non participants se sentaient trop âgés et/ou trop en incapacité pour y répondre. Les non participants étaient ainsi plus âgés mais aussi comportaient proportionnellement plus de femmes à la fois chez les patients et chez les témoins de population, ce qui a pu limiter en partie le biais de sélection. Lorsque le questionnaire est trop long, les sujets peuvent accepter de le remplir avec un risque de lassitude en fin de questionnaire qui génère des données manquantes. Certaines questions relatives à la sexualité et à l'argent ont été considérées comme indiscrètes ou gênantes, ce qui a, soit incité les personnes à ne pas participer, soit généré plus de données manquantes dans ces items. Pour l'ensemble des items, il n'existe pas de questionnaire validé en langue française permettent d'appréhender globalement et de façon satisfaisante les différents aspects concernant les patients en longue rémission d'un cancer. C'est pourquoi nous avons dû utiliser plusieurs questionnaires augmentant ainsi le nombre d'items et le temps de remplissage. Pour évaluer les différences entre les deux types de cancer et en fonction du sexe, nous avons réalisé des comparaisons indirectes : entre ceux atteints d'un cancer du côlon et les témoins et entre ceux atteints d'un cancer du rectum et les témoins, entre les hommes et les témoins et entre les femmes et les témoins. Ce travail de thèse sera complété par l'analyse de l'impact du cancer et de ses traitements chez les patients uniquement pour lesquels nous pourrons réaliser des comparaisons directes. 117 L'ignorant affirme, le savant doute, le sage réfléchit. Aristote. onclusion C 118 Les objectifs de l'étude étaient d'évaluer la qualité de vie et la réinsertion de patients en longue rémission d'un cancer colorectal par comparaison à des témoins issus de la population générale et d'étudier les similitudes et les différences en fonction de la localisation tumorale (côlon/rectum), du sexe et de la zone géographique. Secondairement, il a été étudié l'effet du temps sur la qualité de vie et la réinsertion des sujets et l'influence de caractéristiques sociodémographiques et des pathologies associées. Concernant l'étude de la qualité de vie, nous avons montré qu'elle était globalement satisfaisante et comparable à celle de témoins de population 15 ans après le diagnostic, exceptés pour la gêne dans les activités sociales et la présence de diarrhée plus importante chez les patients pour les trois périodes après le diagnostic. Ces résultats sont comparables à ceux de la littérature. Une revue récente de la littérature, réalisée par Jansen et al. [203], ainsi qu'une étude de cohorte réalisée en Allemagne [204] sur la qualité de vie à long terme des patients atteints d'un cancer colorectal corroborent nos résultats quant au niveau globalement bon de la qualité de vie ainsi que ses déterminants tels que la situation sociale et familiale des patients, la présence de comorbidités et l'âge. Concernant l'étude de la réinsertion, nous avons montré que le cancer colorectal n'affectait pas tous les domaines de la vie des patients, en particulier les relations familiales et sociales qui sont préservées voire renforcées. Une des difficultés principales auxquelles se heurtent les patients en rémission, est l'accessibilité aux prêts bancaires et aux assurances vie. Ces résultats confirment ceux publiés dans la littérature. En France, Joly et al. avaient déjà montré les difficultés dans ces démarches pour des patients atteints d'un cancer des testicules et de lymphome hodgkinien en 1996 et en 2002 respectivement [14, 15]. A ce jour, aucun questionnaire standardisé pour évaluer les conditions de vie adapté aux personnes atteintes d'un cancer n'est validé en langue française. Depuis 2003, trois questionnaires anglophones ont été validés en oncologie. Le premier, le Cancer Problems In Living Scale (CPILS), a été proposé par Baker et al. en 2003 [205], le deuxième, répertoriant les difficultés sociales rencontrées chez les patients, le Social Difficulties Inventory (SDI) a été élaboré par Wright et al. en 2005 [206], et le dernier, l'Impact Of Cancer scale (IOC), élaboré par Zebrack et al. en 2006 [207]. Il est prévu de travailler à la validation du questionnaire de conditions de vie utilisé dans notre projet et élaboré par l'équipe du Calvados (Michel Henry-Amar et Florence Joly). Le cancer colorectal est un cancer dont l'incidence augmente significativement après 50 ans. Ce qui explique l'âge moyen des patients au moment de l'inclusion de 71 ans et de l'âge moyen au moment du diagnostic de 61 ans. Cependant une proportion non négligeable de personnes est diagnostiquée avant l'âge de 55 ans. Ainsi, dans le contexte de notre 119 étude, certains domaines tels que le désir d'avoir des enfants, les problèmes d'infertilité et l'emploi n'ont concerné qu'une petite partie de notre échantillon, ce qui ne nous a pas permis identifier l'impact du cancer sur ces domaines. Dans l'étude de Jansen et al. [204], la qualité de vie des patients les plus jeunes étaient davantage affectés. Il est possible que nous ayons sous-estimé l'impact du cancer colorectal chez ces patients. Une des perspectives possibles serait de réaliser des analyses en sous-groupes d'âge (65 ans et plus vs. moins de 65 ans par exemple). Qualité de vie et réinsertion sont des domaines multidimensionnels qui peuvent s'influencer l'un et l'autre. Bellizzi et al. ont montré que les changements de conditions de vie négatifs étaient associés à la détérioration de la qualité de vie dans les domaines physiques et psychologiques, et les changements positifs liés uniquement à la détérioration des capacités physiques [176]. Il serait intéressant de mesurer la force de ce lien dans notre cohorte. Dans l'étude de la qualité de vie et celle de la réinsertion, les patients en longue rémission d'un cancer du rectum semblent avoir été plus affectés dans leurs activités physiques et sociales, avoir ressenti davantage de fatigue et présenté plus de diarrhée que les patients atteints d'un cancer du côlon. Etant donné le design de l'étude o nous comparons les niveaux de qualité de vie et les changements de conditions de vie entre les patients et les témoins de population, nous n'avons pas pu réaliser de comparaisons directes entre les deux localisations et tenir compte du stade de la tumeur, de la nature des traitements et de la présence ou non d'une stomie définitive. Plusieurs études ont montré l'impact de ces données cliniques sur le niveau de qualité de vie et de conditions de vie [3, 191, 208, 209]. Il est donc important dans notre projet d'en mesurer les effets dans l'échantillon constitué uniquement de patients considérés guéris de leur cancer avec l'aide du questionnaire spécifique du cancer colorectal le QLQ-CR38. Les analyses sont en cours de réalisation. Non seulement il est important de diminuer l'incidence et la mortalité du cancer par des moyens de prévention primaires et secondaires mais surtout de baisser l'impact négatif sur la qualité et les conditions de vie des patients en longue rémission. Pour améliorer la qualité et les conditions de vie des patients qui ont été atteints d'un cancer colorectal, il est essentiel de maintenir chez les patients un bon niveau d'état de santé général. Pour cela, il est nécessaire de prendre en charge les comorbidités et de favoriser une alimentation équilibrée et des exercices physiques. Ces éléments ont montré leur effet bénéfique sur la qualité de vie et/ou la survie [26, 30, 31, 210-212]. La prise en charge du cancer du rectum et du bas rectum précisément, est particulière du fait de sa localisation proche de la marge anale et donc du sphincter. Toute la difficulté 120 repose sur la décision de conserver ou non le sphincter et de trouver des techniques chirurgicales alternatives à l'amputation abdomino-périnéale qui oblige la pose d'une colostomie définitive. Le développement de nouvelles thérapie ciblées, de nouvelles techniques de conservation sphinctérienne, telle que la résection intra-sphinctérienne, des compétences chirurgicales plus spécialisées, l'utilisation d'appareils de radiothérapie de plus en plus performants (technique conformationnelle en 3D), mais aussi le dépistage précoce de la maladie, permettront de plus en plus de maintenir les fonctions sphinctériennes. Mais pour améliorer à moyen et à long terme les conditions de vie des patients atteints d'un cancer du rectum, ces nouvelles techniques chirurgicales de conservation ne doivent pas générer plus de problèmes tels que l'incontinence fécale que de bénéfices. La pose d'une stomie est parfois mieux tolérée et permet de maintenir un niveau de qualité de vie plus satisfaisant [7]. 121 P ostface Les principaux objectifs du projet étaient d'évaluer la qualité de vie et la réinsertion des patients considérés guéris d'un cancer et de montrer les éventuelles différences et les similitudes entre les localisations cancéreuses. Pour cela, ont été sélectionnées quatre localisations tumorales dont le cancer colorectal, le cancer du sein, le cancer du col de l'utérus et les lymphomes non hodgkiniens. Nous disposons aujourd'hui des résultats sur trois des quatre localisations (uniquement chez les femmes), les analyses sur les LNH étant en cours de réalisation. Au total, 235 femmes atteintes du cancer colorectal, 642 du cancer du sein et 120 du cancer du col ont été incluses, de moyennes d'âge respectives de 72, 3 ans, 64, 1 ans et de 56, 8 ans. Concernant l'étude de qualité de vie, des différences sont apparues chez les femmes entre les trois localisations. Pour le cancer du sein, quasiment toutes les dimensions de qualité de vie étaient affectées par le cancer 5 ans après le diagnostic mais ne l'était plus à 15 ans. Ces résultats semblaient dessiner une tendance à l'amélioration au cours du temps, exceptée pour la dimension émotionnelle o une différence est encore perçue par rapport aux témoins. Pour le cancer du col de l'utérus, dont les résultats ne sont pas encore publiés, les dimensions cognitives et émotionnelles étaient encore affectées 15 ans après le diagnostic. Pour le cancer colorectal, les problèmes de diarrhée jusqu'à 10 ans après le diagnostic et les difficultés dans les activités sociales étaient rapportés chez les femmes encore 15 ans après le diagnostic. Les femmes atteintes d'un cancer du sein ont rapporté des difficultés sociales que les femmes atteintes d'un cancer colorectal n'ont pas rencontrées. Même si globalement le cancer n'a pas affecté la qualité de leurs relations conjugales, il a perturbé la qualité de leurs relations sexuelles. Les femmes atteintes d'un cancer du sein ont signalé une altération de leurs activités sportives et de loisirs. De plus elles ont rapporté une baisse de leurs revenus liée à leur état de santé. Mais les femmes, quelle que soit la localisation tumorale, ont signalé les mêmes difficultés professionnelles et les mêmes difficultés financières lors d'une demande de prêt. Ces résultats avaient déjà été constatés dans l'étude La vie deux ans après le diagnostic de cancer [1] et ce d'autant plus que les personnes étaient jeunes et en activité au moment du diagnostic. Ce qui démontre que les efforts doivent être centrés sur le retour à l'emploi et au droit d'accès à un prêt sans conditions particulière et/ou sans surprime. Depuis le lancement du premier plan cancer, beaucoup de mesures ont été mises en œuvre et évaluées. En réponse à la mesure 67, plusieurs projets en sciences sociales ont 122 été financés. Cette mesure voulait donner une impulsion forte à la recherche sur le cancer dont la recherche épidémiologique et la recherche en sciences sociales, considérées comme les parents pauvres de la recherche en cancérologie. Dans ce contexte, notre projet a pu apporter des informations essentielles sur les conditions de vie à moyen et à long terme des patients atteins d'un cancer, informations complémentaires de l'étude réalisée deux ans après le diagnostic de cancer. Depuis, les autorités politiques et sanitaires ont réaffirmé leur priorité dans la prise en charge du patient après cancer' dans le second Plan National de lutte contre le Cancer. En particulier, la mesure 25, qui vise à mettre en place un Plan Personnalisé Après Cancer' en incluant un suivi psychosocial adapté à chaque patient, devrait identifier ou anticiper les difficultés des patients pour mieux y répondre. Pour évaluer cette mesure, 35 sites ont été ainsi sélectionnés dans la mise en place d'études pilotes. De plus, l'INCa souhaitait créer un observatoire sociétal des cancers. Ce projet, sous la responsabilité de la Ligue Nationale contre le Cancer, a été réalisé et devrait fournir ses premiers résultats d'ici quelques semaines. Concernant le droit d'accès aux prêt bancaire avec assurance décès et invalidité, une première convention, la convention Berlogey, du nom du conseiller d'état qui l'a coordonnée, avait été signée en 2001 par des associations de malades et de consommateurs, des représentants des sociétés d'assurances et des banques ainsi que par l'état, en la personne des ministres chargés de l'économie et de la santé. Son objectif était de permettre aux personnes dites à risque aggravé de santé' d'avoir accès à une assurance décès dans le cadre d'un emprunt. Une nouvelle convention a été signée en juillet 2006, baptisée AERAS (s'Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé), élargissant les droits des patients à l'accès au crédit. Elle vient d'être révisée en février 201129. Il semble que la réinsertion professionnelle après un cancer soit la plus grande difficulté rencontrée par les malades mais aussi la plus grande crainte pour les non malades. Selon les résultats du Baromètre Santé 2010, 49 % des personnes interrogées considèrent que l'on n'est plus capable de travailler après un cancer, contre 44 % en 2005, chiffres en progression. A travers le second Plan Cancer, les autorités souhaitent lever l'obstacle de la réinsertion professionnelle en faisant l'état des lieux des dispositifs existants qu'il sera peut- être nécessaire d'améliorer, et en rapprochant les équipes soignantes, la médecine du travail et les représentants de l'entreprise. Tous les progrès accomplis, et les progrès encore à accomplir, ne se sont pas faits, et ne se feront pas, sans l'évolution des représentations individuelles et sociales de la maladie. La 29 AERAS 123 campagne de communication sur l'image du cancer, lancée en 2010 à l'initiative de l'INCa, a eu un impact très positif sur l'ensemble de la population. Un autre projet est en cours de discussion, celui de décider ou non de sortir les patients de l'Affection Longue Durée (ALD) dont fait partie le cancer. Pour le patient, cette décision est considérée comme un symbole fort qui lui permettrait de se dire et d'affirmer devant tous les membres de la société : Je suis guéri . 124 R éférences 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. LeCorroller-Soriano A, Malavolti L, Mermilliod C : La vie deux ans après le diagnostic de cancer. La Documentation Française edn. Paris ; 2008. Arndt V, Merx H, Stegmaier C, Ziegler H, Brenner H : Quality of life in patients with colorectal cancer 1 year after diagnosis compared with the general population : a population-based study. J Clin Oncol 2004, 22 : 4829-4836. Schneider EC, Malin JL, Kahn KL, Ko CY, Adams J, Epstein AM : Surviving colorectal cancer : patient-reported symptoms 4 years after diagnosis. Cancer 2007, 110 : 2075- 2082. 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Fiche de recueil de données cliniques 141 Annexe 1 Registres français du cancer 142 143 Intitulé du registre Responsable scientifique Date de création Qualification en cours Courriel Site Web Dr Angéla Fior Dr Antoine Buemi Pr Michel Velten Dr Anne-Valérie Guizard Dr Anne Sophie Woronoff Pr Roger Salamon Registres généraux du cancer Cancers généraux - Bas- Rhin Cancers généraux - Calvados Cancers généraux - Doubs Cancers généraux - Gironde Cancers généraux - Guyane Cancers généraux - Haut- Rhin Cancers généraux - Dr Brigitte Tretarre Hérault Cancers généraux - Isère Mr Marc Colonna Cancers généraux - Lille et région Cancers généraux - Pays de la Loire (Loire- Atlantique et Vendée) Cancers généraux - Manche Cancers généraux - Martinique Cancers généraux - Somme Cancers généraux - Tarn Dr Pascale Grosclaude Registres spécialisés du cancer Cancers digestifs - Bourgogne Cancers digestifs - Calvados Cancers digestifs - Finistère Pr Hervé Gouerou Hémopathies malignes - Dr Anne-Marie Bouvier Pr Xavier Troussard Dr Moustapha Dieye Dr Florence Molinié Dr Simona Bara Pr Olivier Ganry Dr Karine Ligier Pr Guy Launoy 1974 1978 1977 2004 2005 1988 1983 1977 2005 1999 1994 1983 1982 1982 1976 1978 1984 2004 2009-2012 2009-2012 2010-2013 2010-2013 2011-2013 2011-2014 2010-2013 2010-2013 2009-2011 2009-2012 2008-2011 2010-2012 2010-2013 2009-2012 2010-2013 2009-2012 2010-2013 2008-2011 fmolinie@chu-nantes. fr michel. velten@unistra. fr av. guizard@baclesse. fr registre-cancers@chu-besancon. fr asworonoff@chu-besancon. fr registres-cancers@isped. u- bordeaux2. fr registre-guyane@wanadoo. fr angela. fior@ch-cayenne. fr buemia@ch-mulhouse. fr registre-tumeur@wanadoo. fr mcolonna. registre@wanadoo. fr kligier@registrecancers59. fr s. bara@ch-cherbourg. fr amrec@wanadoo. fr ganry. olivier@chu-amiens. fr grosclau@cict. fr anne-marie. bouvier@u- bourgogne. fr guy. launoy@unicaen. fr gouerou. herve@orange. fr registre-du-finistere@laposte. net troussard-x@chu-caen. fr loire. com/Registre des cancers. 161. 0. html 144 Pr Marc Maynadie Dr Alain Monnereau Dr Jacqueline Clavel asse-Normandie Hémopathies malignes - Côte-d'Or Hémopathies malignes - Gironde Registre national des hémopathies malignes de l'enfant Mésothéliome Calvados Dr Françoise Galateau- Cancers du sein et gynécologique de Côte-d'Or Dr Patrick Arveux Tumeurs primitives du système nerveux en Gironde Tumeurs solides de l'enfant - National Dr Brigitte Lacour Salle Dr Isabelle Baldi Institut de veille sanitaire Mise en ligne le 5 mai 2010 Mise à jour le 17 février 2011 1980 2002 1995 2006 1982 1999 1999 2009-2012 marc. maynadie@u-bourgogne. fr 2009-2012 monnereau@bergonie. org dijon. fr/page. php/directory/viewService ? service 77 2011-2014 clavel@vjf. inserm. fr 2009-2012 galateausalle-f@chu-caen. fr 2008-2011 parveux@dijon. fnclcc. fr 2008-2011 isabelle. baldi@isped. u- bordeaux2. fr cancers-aquitaine/Snc/S Accueil. aspx 2011-2014 lacour@medecine. uhp-nancy. fr 145 Annexe 2 Classifications des cancers colorectaux Classification pTNM (UICC 2002) Tumeur primitive (T) Tis Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale ou chorionique sans extension à la sous-muqueuse Envahissement de la sous-muqueuse sans la dépasser Envahissement de la musculeuse sans la dépasser Envahissement de mésothélial) et du tissu péricolique non péritonéalisé ou du tissu périrectal Envahissement des organes de voisinage en perforant le péritoine viscéral la sous-séreuse (sans atteindre le revêtement T1 T2 T3 T4 pas d'adénopathie régionale 1 à 3 adénopathies métastatiques régionales 4 adénopathies métastatiques régionales ou plus adénopathies régionales non évaluées Ganglions régionaux* (N) N0 N1 N2 Nx Métastases (M) M0 M1 pas de métastase métastases à distance (dont ganglions iliaques externes ou iliaques communs) statut métastatique inconnu Mx * l'examen d'au moins 12 ganglions régionaux et un minimum de 8 est nécessaire à l'évaluation correcte du statut ganglionnaire. Si les ganglions lymphatiques examinés sont négatifs mais que le nombre habituellement réséqué n'est pas atteint, classer pN0 Classification R0 R1 R2 Limites d'exérèse Résidu tumoral R0* saines avec absence de résidu tumoral microscopique R1 non saines avec présence de résidu microscopique R2 présence d'un résidu macroscopique mentionné par le chirurgien *quand les marges sont inférieures à 1 mm, elles doivent être considérées comme envahies et classées R1 146 Classification en stades Stades Stade 0 Stade I Stade IIa IIb Stade IIIa Stade IIIb Stade IIIc Stade IV Tis T1 - T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 Tout T Tout T TNM N0 N0 N0 N0 N1 N1 N2 Tout N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 147 Annexe 3 Stratégies thérapeutiques du cancer du côlon Chirurgie Le type d'intervention dépend du siège tumoral : - - - - - côlon droit : hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse côlon gauche : hémicolectomie gauche vraie avec anastomose colorectale ou colectomie splénique sigmoïde : colectomie segmentaire avec anastomose colorectale côlon transverse : hémicolectomie droite prolongée ou colectomie transverse /- splénique jonction recto-sigmoïdienne : exérèse avec anastomose colorectale La prise en charge des tumeurs de côlon compliquées telles que l'occlusion ou la perforation repose sur la chirurgie mais dépendra surtout de l'âge et de l'état général du patient avec parfois la nécessité d'une pose de prothèse colique et d'une intervention en plusieurs temps. Pour les tumeurs envahissant les organes voisins, l'exérèse doit se faire en un seul bloc. Pour les patients non opérables, les options possibles sont la pose d'une prothèse colique et d'une colostomie et le traitement symptomatique. Traitement adjuvant - en l'absence de résidu o Stade I : recommandation chirurgie seule et surveillance o Stade II : recommandation chirurgie seule ; chimiothérapie adjuvante à discuter en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et avec le patient en fonction de la présence de facteurs de risques (complications, stade 4, tumeur peu différenciée, présence d'emboles veineux ou nerveux, moins de 12 ganglions prélevés). Chimiothérapie à base de 5-FU et potentialisation par l'acide folinique : LV5FU2, FUFOL30. o Stade III : recommandation chirurgie chimiothérapie adjuvante par FOLFOX 431 ou LV5FU2 ou FUFOL pendant 6 mois. - En présence de résidu 30 5-Fluoro-Uracyl (anti-métabolite analogue de l'uracyle (base pyramidique) bloquant la synthèse de l'ADN) Acide Folinique 31 5-Fluoro-Uracyl Acide Folinique Oxaliplatine (agent alkylant par liaison covalente avec les acides nucléiques bloquant la réplication cellulaire) 148 o Pose de clips autour des résidus et discussion en RCP de la mise en place reprise radiothérapie ou d'une d'une chirurgicale. radiochimiothérapie (RCT) et Traitement du cancer du côlon métastatique Il dépend de la résécabilité de la ou des métastases. - en cas de métastases métachrones résécables : chirurgie des métastases /- chimiothérapie par FOLFOX 4 o o non résécables : chimiothérapie sans attendre par FOLFORI-bevacizumad32 en première ligne - en cas de métastases synchrones o résécables : chirurgie soit d'emblée avec la tumeur primitive, soit différée après chimiothérapie à base de FOLFOX 4 o non résécables ou plusieurs sites : chimiothérapie par FOLFORI- bevacizumad en première ligne Surveillance La surveillance standard repose sur un examen clinique réalisé tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Une coloscopie de contrôle est réalisée 2 à 3 ans après le traitement puis une tous les 5 ans si elle est normale, ainsi qu'un scanner thoraco- abdomino-pelvien avec injection tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans puis annuellement pendant 3 ans. En cas d'impossibilité de réaliser un scanner avec injection, il est recommandé de réaliser une échographie abdomino-pelvienne ainsi qu'une radiographie pulmonaire. La surveillance par le dosage d'antigène carcino-embrionnaire (ACE) est optionnelle, le dosage est surtout recommandé pour les stades II et III tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois la 3ème année. Si le bilan est négatif avec une augmentation de l'ACE, on réalise une TEP-Scan du corps entier. 32 5-Fluoro-Uracyl Acide Folinique Irinotecan (cassure du brin d'ADN et perturbation de la réplication) anticorps monoclonal (thérapie ciblée) 149 Annexe 4 Stratégies thérapeutiques du cancer du rectum Chirurgie Toute chirurgie du rectum doit respecter des principes de base qui sont : - - - - - - - - l'exérèse en un seul bloc de la tumeur la marge de sécurité carcinologique de 2 cm au minimum (cette marge peut être abaissée à 1 cm dans les tumeurs du bas rectum) la lymphadénectomie mésentérique inférieure l'exérèse du mésorectum postérieur et latéral pour les tumeurs du moyen et du bas rectum ; pour les tumeurs du haut rectum, exérèse du mésorectum 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur la conservation si possible de l'innervation génito-urinaire mais priorité à l'exérèse carcinologique la détermination des marges longitudinales mais aussi circonférentielles la mise en place de clips autour des résidus si l'exérèse complète ne peut être possible si radiothérapie préopératoire, le délai entre la fin de la radiothérapie et la chirurgie doit être de 2 jours à une semaine voir 4 à 8 semaines en fonction de la dose prescrite Les différentes techniques chirurgicales utilisées sont les suivantes : - - - - - - l'exérèse locale de la tumeur par voie endo-anale (petite tumeur de 3 cm maximum et bien différenciée) la résection antérieure avec anastomose : exérèse de la tumeur par voie abdominale avec anastomose colo-rectale ou colo-anale (exérèse totale de l'ampoule rectale), conservation du sphincter et mise en place d'un réservoir colique la résection antérieure sans anastomose : exérèse de la tumeur avec colostomie terminale définitive l'amputation abdomino-périnéale : exérèse de la totalité du rectum et de l'appareil sphinctérien avec colostomie définitive l'élargissement aux organes voisins si extension la résection inter-sphinctérienne : nouvelle technique de dissection du sphincter qui devrait lui permettre de conserver ses fonctions dans les tumeurs du bas rectum 150 Traitement adjuvant et néo-adjuvant - en l'absence de résidu R0 o tumeur classée cT1 N0 M0 recommandation : chirurgie seule par RA ou AAP si nécessaire et surveillance si petite tumeur, possibilité de résection endo-rectale ou de radiothérapie endo-rectale exclusive avec résection incomplète et absence d'information sur l'envahissement ganglionnaire risque de o tumeur classée cT2 N0 M0 recommandation : chirurgie seule par RA ou AAP si nécessaire et surveillance la radiothérapie externe préopératoire n'a pas de place en routine à ce stade o tumeur classée cT3-T4 résécable et/ou N et M0 recommandation : radiochimiothérapie (RCT) préopératoire chirurgie (RA ou AAP) /- chimiothérapie adjuvante discutée en RCP, proposée surtout si N ou emboles vasculaires o tumeur classée T4 non résécable mise en place d'une colostomie voir d'une endoprothèse dans un premier temps et prescription d'une RCT discutée en RCP avant nouvelle tentative d'exérèse en bloc. - risque évident de résidus R1/R2 en per-opératoire o si le patient n'a pas bénéficié d'une RCT préopératoire, recommandation : arrêt de l'intervention, RCT et réintervention chirurgicale si possible et le plus rapidement possible o si le patient a bénéficié d'une RCT préopératoire, exérèse la plus large possible, pose de clips sur les reliquats tumoraux pour un complément de radiothérapie - en présence de résidus R1/R2 o si la reprise de la chirurgie est envisageable, réintervention rapide o si elle n'est pas envisageable, RCT ou si déjà réalisée en préopératoire, concomitante /- radiothérapie et chimiothérapie complément de chimiothérapie adjuvante Prise en charge du cancer métastatique du rectum 151 Il va dépendre de l'opérabilité du patient, de la résécabilité de la tumeur et du site ou des sites métastatiques. Pour les cas non opérable, plusieurs lignes de chimiothérapie sont parfois envisagées à visée palliative. Surveillance La surveillance standard, comme pour le cancer du côlon, comporte un examen clinique et un toucher rectal ainsi qu'un scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Une coloscopie totale de contrôle est réalisée 1 à 3 ans après le traitement puis une tous les 5 ans. Une surveillance renforcée avec rectoscopie est indiquée si le traitement était endo-rectal pour une tumeur T1 N0. 152 Annexe 5 Validation d'un questionnaire de qualité de vie La validité L'étude de la validité concerne à la fois le score final et les différentes questions qui le composent. Cinq grands types de validité sont classiquement analysés dans une échelle de qualité de vie : o o o o o représente l'acceptation du la compréhension et la validité perçue questionnaire par les patients la validité de contenu permet de savoir si l'on répond bien au problème posé, c'est-à-dire si l'échelle mesure bien ce qu'elle est supposée mesurer : la qualité de vie. Elle nécessite un critère externe qui sert de référence et qui est représentée soit par une autre échelle, soit par l'avis de plusieurs observateurs experts dans le domaine lorsqu'il n'existe pas d'outil dit standard dans le domaine. la validité de structure est la capacité de l'échelle à mesurer les différents types de fonctions (qui définissent la qualité de vie) regroupés en général en dimensions, elle est proche de la validité de contenu. la validité concourante permet de vérifier la concordance des items dans une même dimension en recherchant des liens forts entre chaque item et un facteur externe mesuré par une autre échelle censée mesurer la dimension étudiée. la validité de prédiction est la capacité de la mesure de l'échelle à prédire des conséquences de la fonction étudiée : valeur prédictive du score. Les qualités métrologiques o o o la sensibilité est la capacité de l'échelle à mettre en évidence des modifications d'un individu à l'autre au même moment ou pour un même individu au cours du temps la spécificité est la capacité de l'échelle à ne mesurer que le phénomène étudié la fiabilité représente la qualité de reproductibilité de l'échelle qui doit donner des résultats comparables dans des situations comparables et correspond en fait à la précision de la mesure. 153 Annexe 6 Questionnaire MOS SF-36 154 MOS SF-36 COMMENT REPONDRE : Les questions qui suivent portent sur votre santé, telle que vous la ressentez. Ces informations nous permettront de mieux savoir comment vous vous sentez dans votre vie de tous les jours. Veuillez répondre à toutes les questions en entourant le chiffre correspondant à la réponse choisie, comme il est indiqué. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. 1. Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est : (entourez la réponse de votre choix) 2. Par rapport à il y a 6 mois, comment trouvez-vous votre état de santé en ce - Excellente. - Très bonne. - Bonne. - Médiocre. - Mauvaise. moment ? (entourez la réponse de votre choix) - Bien meilleur qu'il y a 6 mois - Plutôt meilleur - A peu près pareil. - Plutôt moins bon. - Beaucoup moins bon. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 3. Voici une liste d'activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d'entre elles indiquez si vous êtes limité(e) en raison de votre état de santé actuel. (entourez la réponse de votre choix, une par ligne) Liste d'activités a. Efforts physiques importants tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport b. Efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l'aspirateur, jouer aux boules c. Soulever et porter les courses d. Monter plusieurs étages par l'escalier e. Monter un étage par l'escalier f. Se pencher en avant, se mettre à genoux, s'accroupir g. Marcher plus d'un km à pied h. Marcher plusieurs centaines de mètres i. Marcher une centaine de mètres j. Prendre un bain, une douche ou s'habiller Oui, beaucoup limité(e) Oui, un peu limité(e) Non, pas du tout limité(e) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 155 4. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique, (entourez la réponse de votre choix, une par ligne). a. Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ? b. Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité ? c. Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses ? d. Avez-vous eu des difficultés à faire votre travail ou toute autre activité ? (par exemple, cela vous a demandé un effort supplémentaire) Oui Non 2 1 1 1 1 2 2 2 5. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel comme vous sentir triste, nerveux(se) ou déprimé(e) (entourez la réponse de votre choix, une par ligne) - Pas du tout. - Un petit peu. - Moyennement. - Beaucoup. - Enormément. 1 2 3 4 5 7. Au cours de ces 4 dernières semaines, quelle a été l'intensité de vos douleurs physiques ? (entourez la réponse de votre choix) - Nulle. - Très faible. - Faible. - Moyenne. - Grande. - Très grande. 1 2 3 4 5 6 156 a. Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ? souhaité ? b. Avez-vous accompli moins de choses que vous n'auriez c. Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d'attention que d'habitude ? Oui Non 1 2 1 1 2 2 6. Au cours de ces 4 dernières semaines dans quelle mesure votre état de santé, physique ou émotionnel, vous a t-il gêné(e) dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ? (entourez la réponse de votre choix) 8. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité(e) dans votre travail ou vos activités domestiques ? (entourez la réponse de votre choix) - Pas du tout. - Un petit peu. - Moyennement. - Beaucoup. - Enormément. 1 2 3 4 5 Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti(e) au cours des 4 dernières semaines. Pour chaque question, veuillez indiquer la réponse qui vous semble la plus appropriée. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments o ? (entourez la réponse de votre choix, une par ligne) 9. a. Vous vous êtes senti(e) dynamique b. Vous vous êtes senti(e) très nerveux(se) c. Vous vous êtes senti(e) si découragé(e) que rien ne pouvait vous remonter le moral ? d. Vous êtes senti(e) calme et e. Vous vous êtes senti(e) débordant(e) détendu(e) ? d'énergie ? abattu(e) ? f. Vous vous êtes senti(e) triste et g. Vous vous êtes senti(e) épuisé(e) ? h. Vous vous êtes senti(e) heureux(se) ? i. Vous vous êtes senti(e) fatigué(e) ? En permanence Très 2 souvent Souvent Quelque fois 4 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 Rarement Jamais 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 10. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments o votre état de santé, physique ou émotionnel, vous a gêné(e) dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ? (entourez la réponse de votre choix) - En permanence. - Une bonne partie du temps. - De temps en temps. - Rarement. - Jamais. 1 2 3 4 5 157 11. Indiquez, pour chacune des phrases suivantes, dans quelle mesure elles sont vraies ou fausses dans votre cas : (entourez la réponse de votre choix, une par ligne) a. Je tombe malade plus facilement que les autres b. Je me porte aussi bien que n'importe qui c. Je m'attends à ce que ma santé se dégrade d. Je suis en excellente santé Totalement vraie Plutôt vraie Je ne sais pas Plutôt fausse Totalement fausse 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 158 Annexe 7 Questionnaire EORTC QLQ-C30 159 EORTC QLQ-C30 (version 3) Nous nous intéressons à vous et à votre santé. Répondez vous-même à toutes les questions en entourant le chiffre qui correspond le mieux à votre situation. Il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse. Ces informations sont strictement confidentielles. Merci de préciser : Votre date de naissance (jj/mm/aaaa) : La date d'aujourd'hui (jj/mm/aaaa) : / / / / 1. Avez-vous des difficultés à faire certains efforts physiques pénibles comme porter un sac à provision chargé ou une valise ? 2. Avez-vous des difficultés à faire une longue promenade ? 3. Avez-vous des difficultés à faire un petit tour dehors ? 4. Etes-vous obligé(e) de rester au lit ou dans un fauteuil pendant la journée ? 5. Avez-vous besoin d'aide pour manger, vous habiller, faire votre toilette ou aller au W. C ? Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 Au cours de la semaine passée : 6. Avez-vous été gêné(e) pour faire votre travail ou vos activités de tous les jours ? 7. Avez-vous été gêné(e) dans vos activités de loisirs ? 8. Avez-vous eu le souffle court ? 9. Avez-vous eu mal ? 10. Avez-vous eu besoin de repos ? 11. Avez-vous eu des difficultés pour dormir ? 12. Vous êtes-vous senti(e) faible ? 13. Avez-vous manqué d'appétit ? 14. Avez-vous eu des nausées (mal de cœur) ? 15. Avez-vous vomi ? Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 160 Au cours de la semaine passée : 16. Avez-vous été constipé(e) ? 17. Avez-vous eu de la diarrhée ? 18. Etiez-vous fatigué(e) ? 19. Des douleurs ont-elles perturbé vos activités quotidiennes ? 20. Avez-vous eu des difficultés à vous concentrer sur certaines choses, par exemple pour lire le journal ou regarder la télévision ? 21. Vous êtes-vous senti(e) tendu(e) ? 22. Vous êtes-vous fait du souci ? 23. Vous êtes-vous senti(e) irritable ? 24. Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ? 25. Avez-vous eu des difficultés pour vous souvenir de certaines choses ? 26. Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils gêné(e) dans votre vie familiale ? 27. Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils gêné(e) dans vos activités sociales (par exemple sortir avec des amis, aller au cinéma) ? 28. Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils causé des problèmes financiers ? Pas du tout 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Un peu Assez Beaucoup 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 2 3 4 5 6 7 Très mauvaise Excellente Copyright 1995 EORTC Quality of Life Study Group. Tous droits réservés. Version 3. 0 161 Pour les questions suivantes, veuillez répondre en entourant le chiffre entre 1 et 7 qui s'applique le mieux à votre situation : 29. Comment évalueriez-vous votre état de santé au cours de la semaine passée ? 1 2 3 4 5 6 7 Très mauvais Excellent 30. Comment évalueriez-vous l'ensemble de votre qualité de vie au cours de la semaine passée ? Annexe 8 Questionnaire EORTC QLQ-CR38 162 Assez Beaucoup 1 2 3 EORTC QLQ-CR38 (Version 1) 4 Un peu 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 Pas du tout Les patients disent parfois qu'ils ont les symptômes ou problèmes suivants. A votre tour, pourriez- vous indiquer dans quelle mesure vous avez ressenti ces symptômes ou eu ces problèmes au cours de la semaine passée. Répondez en encerclant pour chaque énoncé le chiffre qui correspond le mieux à votre jugement. Au cours de la semaine passée : 1. Avez-vous uriné fréquemment pendant la journée ? 2. Avez-vous uriné fréquemment pendant la nuit ? 3. Avez-vous eu mal en urinant ? 4. Vous êtes vous senti(e) ballonné(e) ? 5. Avez-vous eu mal au ventre ? 6. Avez-vous eu mal au niveau des fesses ? 7. Avez-vous été gêné(e) par des gaz (flatulence) ? 8. Avez-vous roté ? 9. Avez-vous perdu du poids ? 10. Avez-vous eu la bouche sèche ? 11. Vos cheveux sont-ils devenus fins ou ont-ils manqué de vitalité du fait de votre maladie ou de votre traitement ? 12. La nourriture et la boisson avaient-elles un goût inhabituel ? 13. Vous êtes-vous senti(e) moins attirant(e) du fait de votre maladie ou de votre traitement ? 14. Vous êtes-vous senti(e) moins femme/homme du fait de votre maladie ou de votre traitement ? 15. Votre corps vous a-t-il déplu ? 16. Vous êtes-vous fait du souci pour votre santé dans l'avenir ? 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 2 2 2 2 4 4 4 2 2 2 1 1 1 3 3 3 163 Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 Répondez uniquement aux questions 25 à 31 Ne répondez pas aux questions 25 à 31 et passez directement aux questions 32 à 38 Au cours des quatre dernières semaines : 17. Dans quelle mesure vous êtes-vous intéressé(e) à la sexualité ? 18. Avez-vous eu une activité sexuelle quelconque (avec ou sans rapport) ? 19. Répondez à cette question uniquement si vous avez eu une activité sexuelle : dans quelle mesure l'activité sexuelle vous a-t-elle procuré du plaisir ? Pour les hommes uniquement : 20. Avez-vous eu des difficultés à avoir une érection ou à rester en érection ? 21. Avez-vous eu des problèmes d'éjaculation (par exemple éjaculation sans émission de sperme ) ? Pour les femmes qui ont eu des rapports uniquement : 22. Avez-vous eu des problèmes de sécheresse vaginale pendant les rapports ? 23. Avez-vous eu mal pendant les rapports ? 24. Portez-vous une poche de colostomie Non (anus artificiel) ? (Veuillez entourer Non ou oui ) Oui 164 Au cours de la semaine passée : Pour les patients ne portant pas de poche uniquement : 25. Etes-vous allé(e) fréquemment à la selle pendant la journée ? 26. Etes-vous allé(e) fréquemment à la selle pendant la nuit ? 27. Avez-vous eu envie d'aller à la selle sans pour autant parvenir à évacuer vos selles ? 28. Avez-vous laissé échapper des selles sans le vouloir ? 29. Avez-vous eu du sang dans vos selles ? 30. Avez-vous eu des difficultés à évacuer vos selles ? 31. Aller à la selle vous a-t-il fait mal ? Pour les patients portant une poche uniquement : 32. Avez-vous eu peur que les autres puissent entendre des bruits provenant de votre poche ? 33. Avez-vous eu peur que les autres puissent sentir l'odeur de vos selles ? 34. Avez-vous craint que la poche puisse avoir une fuite ? 35. L'entretien de votre poche vous a-t-il posé des problèmes ? 36. Avez-vous eu une irritation de la peau à l'endroit o se fixe votre poche ? 37. Avez-vous été embarrassé(e) à cause de votre poche ? 38. Vous êtes-vous senti(e) diminué(e) à cause de votre poche ? Pas du tout Un peu Assez beaucoup 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Copyright 1995 EORTC Quality of Life Study Group. Tous droits réservés. Version 3. 0 165 Annexe 9 Questionnaire de fatigue MFI-20 166 MFI-20 Pour les questions suivantes, entourez un numéro entre 1 et 5 qui s'applique le mieux à ce que vous ressentez ces jours-ci. 1. Je me sens en forme 1 Oui 3 2 4 5 Non ce n'est pas vrai c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 167 que de très peu 2. Physiquement je ne me sens capable 3. Je me sens très actif(ve) agréables 4. J'ai envie de faire plein de choses 5. Je me sens las(se) dans la journée 6. Je crois que j'en fais beaucoup 7. Quand je fais quelque chose, je peux m'y concentrer 8. Je redoute d'avoir quelque chose à faire 9. Je me sens faible 10. Je crois que je fais très peu dans la journée 11. Je me concentre bien 12. Je suis reposé(e) 13. Il me faut beaucoup d'efforts pour me concentrer condition 14. Physiquement je me sens en mauvaise 15. J'ai beaucoup de projets 16. Je me fatigue facilement 17. Je n'achève que très peu de choses 18. J'ai envie de ne rien faire 19. Mes pensées s'égarent facilement 20. Physiquement, je me sens en excellente forme 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 1 Oui c'est vrai 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 4 5 Non ce n'est pas vrai 168 Annexe 10 Questionnaire d'anxiété STAI FORME Y-A 169 QUESTIONNAIRE D'AUTO-EVALUATION STAI FORME Y-A C. D. SPIELBERGER, 1983 Traduction française : M. B. SCHWEITZER et I. PAULHAN, 1990 CONSIGNES Un certain nombre de phrases que l'on utilise pour se décrire sont données ci-dessous. Lisez chaque phrase, puis marquez d'une croix, parmi les quatre points à droite, celui qui correspond le mieux à ce que vous ressentez A L'INSTANT, JUSTE EN CE MOMENT. Il n'y a pas de bonnes ni de mauvaises réponses. Ne passez pas trop de temps sur l'une ou l'autre de ces propositions, et indiquez la réponse qui décrit le mieux vos sentiments ACTUELS. i n o n t ô t u P u o t ô t u P l l n o N i u O i n o n t ô t u P u o t ô t u P l l n o N i u O 11 Je sens que j'ai confiance en moi 12 Je me sens nerveux (nerveuse), 13 J'ai la frousse, la trouille (j'ai irritable peur) 14 Je me sens indécis(e) 15 Je suis décontracté(e), détendu(e) 16 Je suis satisfait(e) 17 Je suis inquiet, soucieux (inquiète, soucieuse) Je ne sais plus o j'en suis, je me sens déconcerté(e), dérouté(e) pondéré(e), réfléchi(e) 19 Je me sens solide, posé(e), 20 Je me sens de bonne humeur, aimable 170 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Je me sens calme Je me sens en sécurité, sans inquiétude, en sûreté Je suis tendu(e), crispé(e) Je me sens surmené(e) Je me sens tranquille, bien dans ma peau Je me sens ému(e), bouleversé(e) contrarié(e) L'idée de malheurs éventuels me tracasse en ce moment Je me sens content(e) 18 Je me sens effrayé(e) 10 Je me sens à mon aise Annexe 11 Questionnaire Conditions de vie' 171 MODULE CONDITIONS DE VIE ET REINSERTION PROFESSIONNELLE F. Joly / M. Henry-Amar Caen France 2004 1 Un homme 2 Une femme ou de technicien, BEA, BEC, BEI, BEH, capacité en droit 9 Diplôme de 1er cycle universitaire, BTS, DUT, diplôme des professions 0 Jamais scolarisé(e) 1 Scolarité jusqu'en école primaire ou collège 2 Scolarité au-delà du collège 3 CEP (certificat d'études primaires) 4 BEPC, brevet élémentaire, brevet des collèges 5 CAP, brevet de compagnon 6 BEP 7 Baccalauréat général, brevet supérieur 8 Baccalauréat technologique ou professionnel, brevet professionnel Votre état civil 1- Vous êtes : 2- Précisez votre commune de résidence : . Votre niveau de formation 3- Quel est votre niveau de formation initiale le plus élevé ? 4- Si vous étiez élève ou étudiant au moment o votre maladie est apparue, avez-vous terminé votre formation initiale ? 5- Avez-vous entrepris une formation complémentaire depuis votre maladie ? 6- Avez-vous achevé et validé cette formation complémentaire ? 0 Non concerné(e) 1 Oui 2 Non, pour des raisons de santé 3 Non, pour des raisons personnelles 4 Autre, précisez : 0 Non concerné(e) 1 Oui 2 Non, pour des raisons de santé 3 Non, pour des raisons personnelles 4 Autre, précisez : . sociales ou de la santé, d'infirmier(ère) 10 Diplôme de 2ème ou 3ème cycle universitaire (y compris médecine, pharmacie, dentaire), diplôme d'ingénieur, d'une grande école, doctorat, etc 0 Non 1 Oui Si oui, précisez : . 172 Nombre total d'enfants qui vivent avec vous : a Votre conjoint(e) b Vos enfants et/ou ceux de votre conjoint(e) c Des parents ou des amis d Autres personnes, précisez : . e Vous vivez seul(e) | | | 0 Non 1 Oui Votre lieu de vie 7- Actuellement, vous habitez : 8- Actuellement, combien de personnes au total vivent dans votre foyer ? (y compris vous-même) : 9- Quelles sont les personnes qui vivent avec vous (plusieurs réponses possibles) : 10- Depuis votre maladie, avez-vous changé de lieu d'habitation ? 11- Ce changement a-t-il été influencé par votre état de santé ? Votre vie de couple 12- Actuellement, quelle est votre situation ? 13- Avant votre maladie, quelle était votre situation ? 14- Si votre situation s'est modifiée, en quelle(s) année(s) est-ce arrivé ? 1 Célibataire 2 En couple ou marié(e) 3 Séparé(e) ou divorcé(e) 4 Veuf / veuve 1 Célibataire 2 En couple ou marié(e) 3 Séparé(e) ou divorcé(e) 4 Veuf / veuve 0 Non concerné(e) 1 Non 2 Oui Année : Merci de préciser : 1 Dans un logement dont vous êtes locataire / colocataire 2 Dans un logement dont vous êtes propriétaire / copropriétaire 3 Chez des parents / des amis 4 En maison de retraite, dans un foyer 5 Autre situation, précisez : . | | | | | | | | 1 Mariage 2 Séparation / divorce 3 Veuvage 4 Autre : | | | | | 1 Mariage 2 Séparation / divorce 3 Veuvage 4 Autre : 173 15- Depuis votre maladie, vos relations avec votre conjoint(e) se sont-elles modifiées ? (Veuillez cocher la case qui correspond le mieux à votre situation) méliorées par la suite 0 Non concerné(e) 1 Nos relations n'ont pas vraiment changé 2 Nos relations se sont renforcées 3 Nos relations ont été très difficiles pendant une période mais elles se sont 4 Nos relations se sont dégradées 5 Nous nous sommes séparés / nous avons divorcé 6 Autre, précisez : . 16- Pensez-vous que la qualité de votre relation a été influencée par votre état de santé ? (Veuillez cocher la case qui correspond le mieux à votre situation) 3 moyennement 4 beaucoup 5 énormément 0 Non concerné(e) 1 Non, pas de modification significative 2 Oui, j'ai une vie sexuelle moins épanouissante 3 Oui, j'ai une vie sexuelle plus épanouissante 4 Autre, précisez : . a D'une modification de la qualité de votre relation avec votre conjoint(e) b D'une modification de votre attitude vis à vis de la sexualité c D'une raison en relation avec votre état de santé d D'un effet dû à la prise d'un médicament ou d'un autre traitement médical e D'un événement particulier, merci de préciser : . 0 2 un peu 1 pas du tout (Plusieurs réponses possibles) Non concerné(e) 17- Depuis votre maladie, votre vie sexuelle s'est-elle modifiée ? 18- Si votre vie sexuelle s'est modifiée, pensez-vous qu'il s'agisse : Votre vie familiale 19- Avez-vous des enfants ? 0 Non 1 Oui 20- Merci de préciser l'année de naissance de vos enfants : 21- Depuis votre maladie, avez-vous eu un ou des enfants ? | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 0 Non 1 Oui Si oui, combien ? | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Si oui, allez directement à la question 25A si vous êtes une femme, ou à la question 25B si vous êtes un homme 174 correspond le mieux à votre situation : Depuis votre maladie, avez-vous été confrontée à une interruption de grossesse ? 0 Non 1 Oui, pour des raisons médicales 2 Oui, pour des raisons personnelles 0 Non 1 Oui Si oui, précisez : . 0 Non concerné(e) 1 Je projette d'avoir des enfants plus tard 2 Je n'ai pas eu d'enfant pour raison médicale 3 Je n'ai pas eu d'enfant par décision personnelle 4 Autre, précisez : . 22- Si vous n'avez pas eu d'enfant depuis votre maladie, merci de cocher la case qui 23- S'il s'agit d'une raison médicale : est-elle une conséquence d'un traitement ou d'une maladie ? 24- S'il s'agit d'une décision personnelle : a-t-elle été influencée par votre état de santé ? 25A- Répondez à cette question uniquement si vous êtes une femme : 25B- Répondez à cette question uniquement si vous êtes un homme : 26- Depuis votre maladie, avez-vous tenté d'adopter un ou des enfants ? 27- Si oui, en avez-vous adopté(s) ? 28- Si vous avez adopté des enfants, avez-vous rencontré des difficultés liées directement ou Depuis votre maladie, votre conjointe / compagne a-t-elle été confrontée à une interruption de grossesse ? 0 Non 1 Oui, pour des raisons médicales 2 Oui, pour des raisons personnelles 0 Non 1 Oui 0 Non 1 Oui 0 Non 1 Oui 0 Non 1 Oui Si non, allez directement à la question 29 indirectement à votre état de santé ? Si oui, précisez : 175 1 un peu 1 2 un peu 4 beaucoup 2 3 0 Jamais 1 temporairement 3 beaucoup 0 pas du tout 2 moyennement 4 énormément (une seule réponse possible) durablement définitivement 0 Non, il ne s'est pas vraiment modifié 1 Oui, le cercle de mes amis/relations s'est agrandi 2 Oui, le cercle de mes amis/relations s'est rétréci 3 Autre, précisez : . 29- Depuis votre maladie, d'une façon générale, diriez-vous que votre état de santé a perturbé votre équilibre affectif ? (Veuillez cocher les cases qui correspondent le mieux à votre situation) Durée : Intensité : Votre vie sociale 30- Depuis votre maladie, le cercle de vos amis/relations a-t-il évolué ? (une seule réponse possible) 31- Depuis votre maladie, vos relations avec vos amis/relations ont-elles été modifiées ? 32- Depuis votre maladie, diriez-vous que votre état de santé a perturbé vos activités sportives ? Durée : Intensité : 0 33- Depuis votre maladie, diriez-vous que votre état de santé a perturbé vos activités de loisirs ? Durée : Intensité : 0 0 Elles n'ont pas changé 1 Elles sont devenues plus étroites, plus proches 2 Elles sont devenues plus superficielles, plus distantes 3 Autre, précisez : (Veuillez cocher les cases qui correspondent le mieux à votre situation) (Veuillez cocher les cases qui correspondent le mieux à votre situation) Non concerné(e) pas du tout durablement définitivement durablement définitivement Non concerné(e) pas du tout 5 énormément 3 moyennement 3 moyennement 5 énormément 0 Jamais 1 temporairement 0 Jamais 1 temporairement 2 3 2 3 1 2 un peu 4 beaucoup 176 0 Pas de revenu 1 Inférieur ou égal à 380 (2 500 FF) 2 Compris entre 381 et 750 (2 501 à 5 000 FF) 3 Compris entre 751 et 1 500 (5 001 à 10 000 FF) 4 Compris entre 1 501 et 3 000 (10 001 à 20 000 FF) 5 Compris entre 3 001 et 4 500 (20 001 à 30 000 FF) 6 Supérieur à 4 501 (30 001 FF) 0 Pas de revenu 1 Inférieur ou égal à 380 (2 500 FF) 2 Compris entre 381 et 750 (2 501 à 5 000 FF) 3 Compris entre 751 et 1 500 (5 001 à 10 000 FF) 4 Compris entre 1 501 et 3 000 (10 001 à 20 000 FF) 5 Compris entre 3 001 et 4 500 (20 001 à 30 000 FF) 6 Supérieur à 4 501 (30 001 FF) Vos revenus et vos projets financiers 34- Actuellement, quel est le revenu net mensuel de votre foyer ? 35- Actuellement, combien de personnes (enfants ou autres) sont à votre charge au sens fiscal : | | | 36- Avant votre maladie, quel était le revenu net mensuel de votre foyer ? 37- A quelle raison attribuez-vous la modification du revenu net mensuel de votre foyer ? 38- Depuis votre maladie, avez-vous essayé d'obtenir un prêt, un crédit, une hypothèque 39- Si oui, avez-vous rencontré des difficultés dans cette démarche ? 0 Non concerné(e), pas de modification 1 A mon état de santé 2 A une raison indépendante de mon état de santé Précisez : . 0 Non, je n'ai pas rencontré de difficultés particulières 1 Oui, et ces difficultés étaient liées à mon état de santé 2 Oui, et ces difficultés étaient liées à des raisons indépendantes de mon état de santé ou de contracter une assurance (une assurance vie par exemple) ? 0 Non 1 Oui Si non, allez directement à la question 40 177 1 Oui (répondez aux questions 44 à 47) 0 Non (répondez aux questions 42 et 43) 44- Précisez votre métier actuel : . 45- Dans votre emploi, vous êtes : 1 Femme / homme au foyer 42- Vous êtes : 2 Elève / étudiant(e) 3 En disponibilité 4 En recherche d'emploi, chômeur(se) 5 En incapacité de travail / en congé longue durée 6 Retraité(e) 7 Autre, précisez : . 43- Si vous êtes au chômage ou en incapacité de travail, merci d'en préciser les raisons : Votre situation professionnelle 40- Quel métier avez-vous exercé le plus longtemps : 41- Actuellement, exercez-vous une activité professionnelle ? 1 Manœuvre, ouvrier spécialisé 2 Ouvrier qualifié ou hautement qualifié, technicien d'atelier 3 Technicien (non cadre) 4 Agent de catégorie B de la fonction publique 5 Agent de matrise, matrise administrative ou commerciale, VRP 6 Agent de catégorie A de la fonction publique 7 Ingénieur, cadre d'entreprise 8 Agent de catégorie C ou D de la fonction publique 9 Employé (par exemple de bureau, de commerce, de la 10 Agriculteur exploitant 11 Artisan, commerçant, chef d'entreprise 12 Travailleur indépendant, profession libérale 13 Autre, précisez : . 5 Placé par une agence d'intérim 6 Indépendant ou à votre compte 7 Autre, précisez : 1 Emploi sans limite de durée, CDI (contrat à durée indéterminée) 2 Titulaire de la fonction publique 3 Contrat d'apprentissage, stage rémunéré en entreprise, emploi jeune, CES, contrat de qualification ou autre emploi aidé 4 Autre emploi à durée limitée, CDD (contrat à durée déterminée), 47- Quel est votre type de contrat ou d'emploi ? restauration, de maison) 46- Vous exercez votre activité : 1 A temps plein 2 A temps partiel contrat court, saisonnier, vacataire, etc 178 1 Oui (répondez aux questions 50 à 53) 0 Non (répondez à la question 49) 1 Femme / homme au foyer 2 Elève / étudiant(e) 3 En disponibilité 4 En recherche d'emploi, chômeur(se) 5 En incapacité de travail / en congé longue durée 6 Retraité(e) 7 Autre, précisez : . 50- Quel était votre métier : . 51- Dans votre emploi, vous étiez : 1 Manœuvre, ouvrier spécialisé 2 Ouvrier qualifié ou hautement qualifié, technicien d'atelier 3 Technicien (non cadre) 4 Agent de catégorie B de la fonction publique 5 Agent de matrise, matrise administrative ou commerciale, VRP 6 Agent de catégorie A de la fonction publique 7 Ingénieur, cadre d'entreprise 8 Agent de catégorie C ou D de la fonction publique 9 Employé (par exemple de bureau, de commerce, de la 49- Vous êtes : 48- Avant votre maladie, exerciez-vous une activité professionnelle ? 5 Placé par une agence d'intérim 6 Indépendant ou à votre compte 7 Autre, précisez : 54- Si vous avez changé d'activité professionnelle depuis votre maladie, pour quelle(s) raison(s) ? (plusieurs réponses possibles) 52- Vous exerciez votre activité : 1 A temps plein 2 A temps partiel a Non concerné(e) b Il s'agit d'une décision personnelle c Vous avez pris votre retraite d Vous avez bénéficié d'une promotion e Votre précédente activité était trop fatigante, ou trop lourde à assurer f Votre contrat est arrivé à son terme g Vous avez été licencié(e) h Autre raison, précisez : 1 Emploi sans limite de durée CDI (contrat à durée indéterminée) 2 Titulaire de la fonction publique 3 Contrat d'apprentissage, stage rémunéré en entreprise, emploi jeune, CES, contrat de qualification ou autre emploi aidé 4 Autre emploi à durée limitée, CDD (contrat à durée déterminée), contrat court, saisonnier, vacataire, etc restauration, de maison) 10 Agriculteur exploitant 11 Artisan, commerçant, chef d'entreprise 12 Travailleur indépendant, profession libérale 13 Autre, précisez : . 53- Quel était votre type de contrat ou d'emploi ? 179 0 Non concerné(e) 1 Non, pas vraiment 2 Oui, salaire plus important 3 Oui, salaire moins important 0 Non concerné(e) 1 Non, j'ai pris ma retraite avant l'âge requis 2 Non, j'ai pris ma retraite après l'âge requis 3 Oui 0 Non concerné(e) 1 Non, j'occupe un poste de statut équivalent 2 Oui, j'occupe un poste de statut plus favorable 3 Oui, j'occupe un poste de statut moins favorable 55- Depuis votre maladie, votre statut professionnel a-t-il évolué ? 56- Depuis votre maladie, votre niveau de salaire a-t-il évolué ? 57- Si vous avez pris votre retraite depuis votre maladie, aviez-vous l'âge requis ? 58- Depuis votre maladie, avez-vous modifié votre ambition professionnelle du fait de votre état de santé ? 59- Depuis votre maladie, diriez-vous que votre état de santé a perturbé votre activité professionnelle ? Durée : Intensité : 0 60- Aujourd'hui, quelle est la place de votre activité professionnelle dans votre vie ? 0 Non concerné(e) 1 Non 2 Oui, j'ai plus d'ambition professionnelle 3 Oui, j'ai moins d'ambition professionnelle 4 Oui, j'ai des ambitions différentes (Veuillez cocher la case qui correspond le mieux à votre situation) (Veuillez cocher la case qui correspond le mieux à votre situation) Non concerné(e) pas du tout temporairement définitivement 0 Jamais 4 beaucoup 5 énormément 2 durablement 1 3 1 2 un peu 3 moyennement 0 3 importante 1 faible Non concerné(e) 2 moyenne 4 très importante Votre santé 61- Actuellement, de quel type de couverture sociale bénéficiez-vous ? 1 La Sécurité Sociale 2 La Couverture Maladie Universelle (CMU) 3 L'Assistance Médicale d'Etat (AME) 4 Ayant droit de votre conjoint, de vos parents 5 Autre, précisez : . 6 Aucune, précisez pourquoi : . 180 1 Oui 0 Non Insuffisance respiratoire 62- Avez-vous une assurance complémentaire santé ? 63- Depuis votre maladie, êtes-vous ou avez-vous été atteint(e) ou traité(e) pour une des maladies suivantes ? (plusieurs choix possibles) Insuffisance cardiaque a) b) Hypertension artérielle c) Cancer, leucémie d) e) Diabète f) g) Douleurs (dos, articulations, ) h) Troubles de la vue i) Troubles de l'audition j) Maladie neurologique Maladie auto-immune k) (sclérose en plaque, polyarthrite rhumatoïde) Autre, précisez : . Non . Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Insuffisance rénale l) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui le nombre de visites | | | | | | | | | le spécialiste consulté Précisez le nombre de visites : a Aucun médecin b Votre médecin de famille / un généraliste c Un médecin spécialiste d Le médecin qui a soigné votre maladie 64- Au cours des 12 derniers mois, quel(s) médecin(s) avez-vous consulté(s) ? 65- Si vous avez consulté un ou des médecin(s) spécialiste(s) au cours des 12 derniers mois, merci de préciser : (plusieurs choix possibles) 66- Avez-vous été hospitalisé(e) au cours des 12 derniers mois ? a Spécialiste du cœur b Spécialiste du cancer c Spécialiste des poumons d Spécialiste du diabète e Spécialiste des reins f Spécialiste des intestins g Rhumatologue h Ophtalmologiste i ORL j Neurologue k Gynécologue l Hématologiste m Spécialiste des maladies infectieuses n Psychiatre o Autre, précisez : . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Si oui, précisez combien de semaines : 0 Non 1 Oui | | | 181 0 Non 1 Oui Depuis combien d'années ? 0 Pas du tout 1 un peu 2 moyennement 3 beaucoup | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | a Aucun médicament de façon régulière b Médicament pour le cœur c Médicament contre l'hypertension d Médicaments pour le diabète e Médicaments pour la douleur f Tranquillisants g Médicaments pour dormir h Autres médicaments, précisez : 67- Aujourd'hui, prenez-vous régulièrement des médicaments ? 68- Merci de préciser le type de médicaments : 69- Depuis votre maladie, diriez-vous que votre état de santé a perturbé vos activités quotidiennes : (Veuillez cocher la case qui correspond le mieux à votre situation) 70- Depuis votre maladie, avez-vous eu recours à une aide pratique dans votre vie 71- Merci de préciser le type d'aide auquel vous avez eu recours : 72- Depuis votre maladie, avez-vous eu recours à une aide sur le plan psychologique ? 73- Si oui, pensez-vous que ce soutien psychologique vous a permis de vous sentir mieux ? 74- Si oui, pendant combien de temps avez-vous bénéficié de cette aide ? a Une femme de ménage b Un auxiliaire de vie c Des soins infirmiers à domicile d Autre, précisez : 0 Non, et vous n'en avez ressenti aucun besoin 1 Non, mais vous pensez que cela aurait pu vous faire du bien 2 Oui, vous avez sollicité cette aide de votre propre initiative 3 Oui, cette aide vous a été recommandée | | | année(s) | | | mois (Plusieurs choix possibles) 4 énormément quotidienne ? 0 Non 1 Oui 0 Non 1 Oui Pendant combien de temps ? | | | année(s) | | | mois | | | année(s) | | | mois | | | année(s) | | | mois | | | année(s) | | | mois 182 Annexe 12 Fiche de recueil de données cliniques 183 Fiche de recueil des données cliniques Fiche nominative (à détacher après recueil des données) N identification : / / / / / / / /C/ / / / NOM : Prénom : NOM JEUNE FILLE : Date de naissance : Code postal et commune de résidence : / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Médecin signataire de la lettre d'information : Nom : Etablissement, service, ville : Oui Accord de consultation du dossier médical : Rempli et signé : Médecin(s) désigné(s) par le patient : Nom : Etablissement : Non Consultation du dossier médical : Etablissement Service N Dossier Date Enquêteur Consultation 1 Consultation 2 184 Fiche de recueil des données cliniques N identification : / / / / / / / /C/ / / / 99 Non précisé 99 Non précisé 99 Non précisé 2 Amputation abdomino-périnéale (avec colostomie 4 Colectomie (avec colostomie définitive) / / / / / / 2 T2 2 N2 3 T3 4 T4 1 Oui 99 Non précisé 1 T1 1 N1 1 M1 9 TX 9 NX 9 MX / / / / / / / / / / / 1 Chirurgie rectale conservatrice / / / / / / / / / / / CARACTERISTIQUES DE LA TUMEUR Date de diagnostic : pTNM 1. Taille : cm 2. Nombre de ganglions examinés : 3. Nombre de ganglions envahis : 4. 0 Tis 5. 0 N0 6. 0 M0 TRAITEMENT INITIAL Chirurgie (la plus invalidante si plusieurs interventions successives) 7. 0 Non 8. Date chirurgie : 9. Type : définitive) 3 Colectomie (pas de colostomie définitive) 10. Lieu : Radiothérapie 11. 0 Non 12. Préopératoire : 13. Date début préop : / / / / / / / / / / / 14. Date fin préop : / / / / / / / / / / / 15. Nombre de séances préop : 16. Dose totale préop : / / / 17. Postopératoire : 1 Oui 18. Date début postop : / / / / / / / / / / / 20. Nombre de séances postop : 21. Dose totale postop : / / / 22. Lieu : Chimiothérapie 1 Oui 23. 24. Préopératoire (néo-adjuvante) : 0 Non 25. Date début préop : / / / / / / / / / / / 27. Nombre de cycles préop : 28. Postopératoire (adjuvante) : 0 Non 29. Date début postop : / / / / / / / / / / / 31. Nombre de cycles postop : 32. Lieu : 5 Autre, précisez 99 Non précisé 1 C. H. U. 99 Non précisé 3 Clinique 4 CLCC 3 Clinique 4 CLCC 3 Clinique 4 CLCC 1 C. H. U. 2 C. H. G. 1 C. H. U. 2 C. H. G. 0 Non / / / / / / / / / / / / 1 Oui 1 Oui 99 Non précisé 0 Non 2 C. H. G. 99 Non précisé 0 Non 99 Non précisé 19. Date fin postop : / / / / / / / / / / / 99 Non précisé 99 Non précisé 1 Oui 26. Date fin préop : / / / / / / / / / / / 99 Non précisé 1 Oui 99 Non précisé 30. Date fin postop : / / / / / / / / / / / 99 Non précisé 185 Fiche de recueil des données cliniques N identification : / / / / / / / /C/ / / / EVENEMENTS A LONG TERME 33. Date de dernières nouvelles : / / / / / / / / / / / Dernière récidive en date 34 35. Date : / / / / / / / / / / / 36. Type : 37. Localisation métastases : 38. Type de traitement pour la récidive : 1 Chirurgie 3 Chimiothérapie 2 Régionale 1 Locale 0 Non 1 Oui 99 Non précisé 3 A distance 99 Non précisé Complications iatrogènes 39. Diarrhées : 40. Date d'apparition : / / / / / / / / / / / 41. Incontinence sphinctérienne anale : 42. Date d'apparition : / / / / / / / / / / / 43. Incontinence sphinctérienne vésicale : 44. Date d'apparition : / / / / / / / / / / / 45. Fistule anastomotique (rectum) : 46. Date d'apparition : / / / / / / / / / / / 47. Grêle radique : 48. Date d'apparition : / / / / / / / / / / / 49. Occlusion : 50. Date : / / / / / / / / / / / 51. Chirurgie pour complication : 52. Date : / / / / / / / / / / / 53. Autre, précisez : 2 Radiothérapie 99 Non précisé 0 Non 1 Oui 99 Non précisé 0 Non 1 Oui 99 Non précisé 0 Non 1 Oui 99 Non précisé 0 Non 1 Oui 99 Non précisé 0 Non 1 Oui 99 Non précisé 0 Non 1 Oui 99 Non précisé 0 Non 1 Oui 99 Non précisé 54. Date d'apparition : / / / / / / / / / / / 55. Inclusion dans un protocole : 0 Non 56. Si oui : 1 Lors du traitement initial 1 Oui 2 Lors d'une récidive 99 Non précisé 99 Non précisé 186 Résumé Contexte : Avec l'amélioration de la prise en charge du cancer colorectal (CCR), on constate une augmentation croissante du nombre de personnes en longue rémission de ce cancer. Cependant, le CCR et ses traitements peuvent avoir des répercussions physiques et psychologiques à long terme. En France aucune étude, à grande échelle et en population générale évaluant cet impact, n'a été réalisée. Objectif : L'objectif était d'évaluer la qualité de vie (QdV) et la réinsertion de patients en longue rémission d'un CCR, 5, 10 et 15 ans après le diagnostic, comparées à des témoins de population générale. Méthode : Etude multicentrique de type transversale constituée de cas de CCR tirés au sort à partir des 3 registres des tumeurs du Doubs, du Bas-Rhin et du Calvados et de témoins tirés au sort à partir des listes électorales. Les participants ont complété cinq auto-questionnaires : deux questionnaires de qualité de vie validés (SF-36, QLQC30), deux questionnaires de symptomatologie de la fatigue (MFI-20) et de l'anxiété (STAI), et un questionnaire de conditions de vie. Résultats : Cinq cent quarante-deux cas de CCR et 1181 témoins ont été inclus. Globalement, la QdV des patients était comparable à celle des témoins 15 ans après le diagnostic, excepté des problèmes de diarrhée davantage reportés chez les cas à 5, 10 et 15 ans. Les patients atteints du cancer du rectum ont été plus affectés dans les domaines physiques et ont ressenti davantage de fatigue physique et cognitive, 5 et 10 ans après le diagnostic. Quant à la réinsertion, les patients ont reporté des changements positifs tels que l'amélioration de leur relation conjugale, moins de changement dans leurs relations sexuelles, et dans leurs activités sportives et quotidiennes que les témoins. Cependant les patients ont noté plus de changement dans leur activité professionnelle et des difficultés lors de démarches de souscription à un prêt ou une assurance. Conclusion : En terme de QdV, notre étude a démontré qu'elle était globalement satisfaisante chez les patients en longue rémission de leur CCR, exceptés des problèmes diarrhéiques présents jusqu'à 15 ans après le diagnostic. En terme de réinsertion, ils ont reporté dans leur vie sociale et familiale plus de changements positifs et moins de changements négatifs que les témoins, signe d'une possible adaptation à la maladie. Mais il persiste encore des difficultés d'ordre professionnel et financier. Ainsi, il parait nécessaire de maintenir la prise en charge médico-psycho-sociale des personnes en longue rémission d'un CCR et en particulier du cancer rectal au moins 10 ans après le diagnostic. Mots clés : cancer colorectal, longue rémission, qualité de vie, réinsertion, étude populationnelle Abstract Context : Given enhancing managing of colorectal cancer (CRC), we note an increasing number of long term cancer survivors. However, CRC and its treatment can cause long term physical and psychological effects. In France, no large population-based study assessing long term impact of CRC had already performed. Objective : Evaluating quality of life (QOL) and reintegration in long term CRC survivors, 5, 10, and 15 years after diagnostic, in comparison with population controls. Methods : Cross-sectional multicenter study consisted of CRC cases, randomly selected from files of three cancer registries (Doubs, Bas-Rhin, Calvados) in and controls randomly selected from electoral rolls. Participants completed five self-administrated questionnaires : two QOL questionnaires (SF-36, QLQC30), two symptoms questionnaires of fatigue (MFI-20) and anxiety (STAI), and a life conditions questionnaire. Results : Five hundred forty two CRC cases and 1, 181 controls were included. Globally, survivors QOL was comparable with that of controls, 15 years after diagnosis, excepted diarrhea problem more reported at 5, 10, and 15 years after diagnosis. Rectal cancer survivors were more affected in physical field and perceived more physical and mental fatigue, 5 and 10 years after diagnosis. In reintegration analyses, cancer survivors reported positive changes than controls, as strengthening in marital relationships, less change in sexual intercourses, sports and daily activities than controls. However, survivors met more change in professional activity and more difficulties in loan and insurance requests. Conclusion : In term of QOL, our study demonstrated it was globally satisfactory in long term CRC survivors, excepted diarrhea problem reported up to 15 years after diagnosis. In term of reintegration, they reported positive changes and less negative changes in social and marital life, sign of a possible adaptation to cancer. However, they still met difficulties in professional and financial position. It seems to be necessary to strength medical and psychosocial follow-up of CRC survivors, in particularly of rectal cancer survivors up at least 10 years after diagnosis. Keywords : colorectal cancer, long term survivors, quality of life, reintegration, population-based study 187 | HAL | Scientific |
A quoi ressemble MIRAPEXIN et que contient une bote Les comprimés de MIRAPEXIN 0, 18 mg sont blancs, ovales, plats, portant un code en relief, avec un sillon de sécabilité sur les deux faces. | EMEA_V3 | Medicinal |
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RECOMMANDER LES BONNES PRATIQUES RAPPORT Exploration des pathologies D'ÉLABORATION thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée Validé par le collège 9 septembre 2021 Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont définies dans le champ de la santé comme des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données. Les RBP sont des synthèses rigoureuses de l'état de l'art et des données de la science à un temps donné, décrites dans l'argumentaire scientifique. Elles ne sauraient dispenser le professionnel de santé de faire preuve de discernement dans sa prise en charge du patient, qui doit être celle qu'il estime la plus appropriée, en fonction de ses propres constatations et des préférences du patient. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 2 Descriptif de la publication Titre Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée Méthode de travail Méthode d'élaboration des fiches mémo et des fiches pertinence (HAS, 2016) avec groupe de lecture. Objectif(s) Réduire les échographies non pertinentes en cas de dysthyroïdies. Améliorer le recours à l'échographie lors de la découverte d'un nodule ainsi que la connaissance et le recours à un score échographique d'évaluation du risque de malignité. Augmenter le recours à une cytoponction échoguidée avant chirurgie pour nodule et réduire les cytoponctions inutiles. Cibles concernées Professionnels concernés : ceux impliqués dans la prise en charge des nodules et pathologies thyroïdiennes (médecins généralistes, endocrinologues, radiologues, médecins nucléaires, anatomo-cytopathologistes, chirurgiens de la thyroïde, oncologues, gériatres, médecins internistes). Promoteur(s) Haute Autorité de santé (HAS) et CNP de radiologie et imagerie médicale (G4) Pilotage du projet Chefs de projet : V. Lindecker-Cournil (HAS) et J. Tramalloni (CNP de radiologie et imagerie médicale). Assistantes du projet : S. de Cosmi, C. John Responsable de l'unité Parcours, Pertinence et Protocole : V. Ertel-Pau Chef du service des Bonnes Pratiques : P. Gabach Recherche documentaire Recherche initiale sur la période janvier 2010 à mars 2021. Veille jusqu'en mars 2021 (voir stratégie de recherche documentaire décrite en annexe 2). Réalisée par : S. Despeyroux (documentaliste), avec l'aide de J. Chazareng (assistante-documentaliste) (chef du service documentation veille : F. Pagès). Auteurs V. Lindecker-Cournil (HAS) et J. Tramalloni (CNP de radiologie et imagerie médicale). Conflits d'intérêts Les membres du groupe de travail ont communiqué leurs déclarations publiques d'intérêts à la HAS. Elles sont consultables sur le site Elles ont été analysées selon la grille d'analyse du guide des déclarations d'intérêts et de gestion des conflits d'intérêts de la HAS. Les intérêts déclarés par les membres du groupe de travail ont été considérés comme étant compatibles avec leur participation à ce travail. Validation Septembre 2021 Actualisation Autres formats Fiche pour les professionnels de santé Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée Document d'information des patients Nodule de la thyroïde Comment l'explorer ? Quiz sur l'exploration d'un nodule thyroïdien Outil d'auto-évaluation pour les professionnels de santé. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 3 Ce document ainsi que sa référence bibliographique sont téléchargeables sur Haute Autorité de santé Service communication information 5, avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex. Tél. : 33 (0)1 55 93 70 00 Haute Autorité de santé juin 2021 HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 4 Sommaire L'essentiel 8 1. Introduction 10 1. 1. Contexte 10 1. 2. Les pathologies de la thyroïde 10 1. 3. L'imagerie de la thyroïde 13 1. 3. 1. L'échographie de la thyroïde 13 1. 3. 1. 1. Le s b a s e s te c h n iq u e s d e l'é c h o g ra p hie 13 1. 3. 1. 2. Le m até riel é c ho g ra p h iq u e 16 1. 3. 1. 3. Co n d u ite d e l'e xa m e n 16 1. 3. 1. 4. Scores échographiques de prédiction du risque de malignité 20 1. 3. 2. La scintigraphie thyroïdienne 24 1. 3. 3. Les autres techniques d'imagerie de la thyroïde 24 1. 4. La cytoponction de la thyroïde 25 1. 4. 1. Les techniques de prélèvements cytologiques 25 1. 4. 1. 1. Prélèvements par aspiration 25 1. 4. 1. 2. Prélèvements par capillarité 25 1. 4. 1. 3. Recueil des prélèvements par étalement sur lames 25 1. 4. 1. 4. Recueil des prélèvements en milieu liquide 26 1. 4. 1. 5. Traçabilité 26 1. 4. 1. 6. Complications 26 1. 4. 2. Les techniques d'échoguidage 26 1. 4. 3. Résultats cytologiques 27 1. 4. 4. Dosages cytobiologiques 29 1. 4. 5. Micro-biopsie 29 1. 4. 6. Immunocytochimie, immunohistochimie 29 1. 5. État des lieux des pratiques 30 1. 6. Modalités de réalisation 32 1. 6. 1. Objectifs, enjeux et champ du projet 32 1. 6. 1. 1. Objectifs 32 1. 6. 1. 2. Enjeux 32 1. 6. 1. 3. Cibles 32 1. 6. 1. 4. Délimitation du thème/questions à traiter 32 1. 6. 2. Méthode de travail 33 1. 6. 3. Productions liées au projet 33 HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 5 2. Pertinence de l'échographie thyroïdienne en cas de dysthyroïdie 34 2. 1. Pertinence de l'échographie en cas d'hypothyroïdie 34 2. 1. 1. Synthèse de la littérature 34 2. 1. 2. Avis du groupe de travail 35 2. 2. Pertinence de l'échographie en cas d'hyperthyroïdie 37 2. 2. 1. Synthèse de la littérature 37 2. 2. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 40 3. Pertinence de l'échographie thyroïdienne lors de la découverte d'un nodule 42 3. 1. Quand réaliser une échographie lors de la découverte d'un nodule ? 42 3. 1. 1. Synthèse de la littérature 42 3. 1. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 46 3. 2. Indications de l'écho Doppler et de l'élastographie 47 3. 2. 1. Synthèse de la littérature 47 3. 2. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 48 3. 3. Place de la scintigraphie dans la stratégie diagnostique ? 48 3. 3. 1. Synthèse de la littérature 48 3. 3. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 51 3. 4. Indications des autres imageries dans le diagnostic initial des nodules de la thyroïde 51 3. 4. 1. Synthèse de la littérature 51 3. 4. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 52 3. 5. Quels sont les critères qui doivent indiquer une cytoponction en cas de nodule ? Recours à un score échographique prédictif de malignité ? 53 3. 5. 1. Comment qualifier un contexte à risque de malignité 53 3. 5. 1. 1. Synthèse de la littérature 53 3. 5. 1. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 55 3. 5. 2. Quels sont les critères de suspicion de malignité d'un nodule à l'échographie 56 3. 5. 3. Quelles sont les indications de la cytoponction des nodules/validité des scores échographiques de prédiction de la malignité ? 61 3. 5. 3. 1. Synthèse de la littérature 61 3. 5. 3. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 75 3. 5. 4. Quelles sont les indications de la cytoponction en cas de nodules multiples 76 3. 5. 4. 1. Synthèse de la littérature 76 3. 5. 4. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 78 3. 5. 5. Quelles sont les indications de la cytoponction des adénopathies/intérêt du dosage de la thyroglobuline et de la calcitonine dans le liquide de rinçage d'aiguille de la cytoponction des adénopathies 79 3. 5. 5. 1. Synthèse de la littérature 79 3. 5. 5. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 81 3. 5. 6. Dans quels cas la cytoponction doit-elle être échoguidée ? 82 HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 6 3. 5. 6. 1. Synthèse de la littérature 82 3. 5. 6. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 84 4. Pertinence de l'échographie thyroïdienne dans la surveillance des nodules non opérés 4. 1. Nodules sans indication de cytoponction lors du bilan initial 85 4. 1. 1. Synthèse de la littérature 85 4. 1. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 86 4. 2. Nodules avec cytologie initiale d'aspect bénin 86 4. 2. 1. Synthèse de la littérature 86 4. 2. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 91 4. 3. Nodules avec cytoponction initiale non diagnostique 92 4. 3. 1. Synthèse de la littérature 92 4. 3. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 94 4. 4. Nodules avec cytologie initiale d'aspect indéterminé (Bethesda III ou IV) 94 4. 4. 1. Synthèse de la littérature 94 4. 4. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 98 4. 5. Nodules s us pects à l'analys e cytologique initiale (Bethes da V) 98 4. 5. 1. Synthèse de la littérature 98 4. 5. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 99 5. Pertinence de l'échographie dans le bilan préopératoire des cancers diagnostiqués en cytoponction 100 5. 1. Synthèse de la littérature 100 5. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 102 6. Compte rendu d'échographie thyroïdienne 103 6. 1. Synthèse de la littérature 103 6. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail 107 7. Avis du groupe de lecture 108 8. Audition de Gilles Russ (16/01/2021) 154 Annexe 1 Analyse des bases de données médico-administratives de 2015 à 2018 158 Annexe 2 Stratégie de recherche documentaire 162 Annexe 3 Guides de bon usage Recommandations de bonne pratique méthode d'élaboration 167 Annexe 4 Méta-analyses Méthode d'élaboration et résultats 177 HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 7 Références bibliographiques 199 Participants 210 Abréviations et acronymes 212 L'essentiel Pertinence de l'échographie thyroïdienne lors de la découverte d'une dysthyroïdie Lors de la découverte d'une hypothyroïdie, l'échographie thyroïdienne : n'est en général pas indiquée sauf dans quelques situations : nodule ou adénopathie palpables ; présence de signes de compression (dysphonie, dysphagie, dyspnée). peut se discuter en cas de : TSH élevée persistante avec anticorps anti-thyroperoxydase négatifs ; palpation difficile ; présence de facteurs de risque de cancer de la thyroïde (exposition à une irradiation durant l'enfance, antécédents familiaux de cancer de la thyroïde, certaines maladies génétiques). Lors de la découverte d'une hyperthyroïdie, l'échographie thyroïdienne : n'est pas indiquée pour le diagnostic de : maladie de Basedow typique et/ou anticorps anti-récepteurs de la TSH positifs ; thyroïdite de De Quervain typique ; est indiquée pour le diagnostic étiologique dans les autres cas, et toujours avant un traitement radical (chirurgie, traitement par iode 131). Pertinence de l'échographie thyroïdienne et de la cytoponction échoguidée lors de la découverte d'un nodule Lors de la découverte d'un nodule : L'échographie thyroïdienne : est l'examen de référence pour caractériser le nodule, quel que soit son mode de découverte ; doit être couplée à la scintigraphie (sauf contre-indication) en cas de TSH basse. La cytoponction des nodules : doit être réalisée sous échoguidage (sauf exception) ; ses indications dépendent de l'évaluation échographique prédictive de malignité (score EU- TIRADS), de la taille des nodules et d'un contexte à risque éventuel ; - en cas de nodule > 10 mm, elle est indiquée en fonction du score EU-TIRADS ; - en cas de nodule 10 mm, elle n'est pas indiquée sauf en cas de score EU-TIRADS 5 dans certaines situations (contexte à risque, nodule sous-capsulaire, isthmique, ganglion spécifique, extension extra-thyroïdienne) ; - en cas de nodule autonome ou de nodule purement kystique (sauf à visée décompressive ou évacuatrice), elle n'est généralement pas indiquée ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 8 la décision de sa réalisation doit se faire dans le cadre d'une réflexion partagée impliquant le patient, le médecin traitant et le(s) médecin(s) spécialiste(s). En fonction des résultats de l'échographie et de la cytoponction, sont recommandées : une surveillance clinique et échographique en cas de cytoponction initiale classée bénigne (Bethesda II) et d'échographie non suspecte ; une nouvelle cytoponction en cas de cytoponction initiale : - classée bénigne (Bethesda II) et EU-TIRADS 5 à l'échographie ; - non diagnostique (Bethesda I) ou indéterminée (Bethesda III) ; une discussion médico-chirurgicale en cas de cytoponction initiale évocatrice de néoplasme folliculaire (Bethesda IV), suspicion de malignité (Bethesda V) ou de malignité (Bethesda VI). Critères permettant au clinicien de vérifier la qualité d'une échographie thyroïdienne Lorsqu'elle est réalisée, l'échographie doit répondre à des critères de qualité reconnus ; le médecin demandeur doit vérifier la présence de ces critères sur le compte-rendu et l'iconographie associée. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 9 1. Introduction 1. 1. Contexte Ce projet s'inscrit dans le contexte d'un accord-cadre entre la HAS et le Conseil national professionnel (CNP) de radiologie et imagerie médicale (G4). Cet accord, signé en janvier 2019 et d'une durée de quatre ans, porte notamment sur l'élaboration, la diffusion et l'appropriation de productions dans le domaine de la pertinence des soins en imagerie. Il s'inscrit également dans le contexte d'un rapport de la Cour des comptes de 2016 qui, face à l'évolution importante des dépenses d'imagerie, recommandait de développer des actions relatives à la pertinence des examens d'imagerie et souhaitait une implication plus forte de la HAS dans ces actions (1). Plus gros poste dans le secteur de l'imagerie, les dépenses d'échographie ont augmenté de plus de 2 % par an depuis 2007 (2). La HAS a inscrit le travail sur l'échographie thyroïdienne dans son programme d'amélioration de la pertinence des soins ; celui-ci se focalise sur les indications et les non-indications des soins en mettant l'accent sur les sujets pour lesquels il y a une hétérogénéité de pratique. Il s'agit de réduire le recours à des soins inutiles qui pourraient être plus délétères que bénéfiques pour le patient (surutilisation), mais aussi d'éviter la sous-utilisation de soins lorsqu'ils sont indispensables pour éviter une perte de chances pour le patient. L'objectif est d'aider les professionnels dans la prise de décision et d'encourager un dialogue entre le médecin et son patient afin de choisir les examens et les traitements les plus appropriés. 1. 2. Les pathologies de la thyroïde Les pathologies thyroïdiennes sont fréquentes dans la population générale. Les femmes sont généralement plus affectées que les hommes. Il peut s'agir d'anomalies de fonctionnement de la thyroïde (dysthyroïdies) et/ou d'anomalies de structure (goitre/nodule). Parmi les dysthyroïdies, les hypothyroïdies sont les plus fréquentes. D'après les données de la cohorte SU. VI. MAX 1, l'incidence globale des dysthyroïdies à l'issue du suivi (7, 5 ans), était estimée à 2, 0 % (hypothyroïdie 1, 3 %, hyperthyroïdie 0, 34 %, thyroïdites 0, 3 %) ; elle était de 0, 5 % chez les hommes de 45-60 ans, 2, 3 % chez les femmes de 35-44 ans et 3, 6 % chez les femmes de 45-60 ans. L'incidence annuelle moyenne des dysthyroïdies était de 267 cas pour 100 000 : 70 pour 100 000 chez les hommes, 403 pour 100 000 chez les femmes (3). Les principales causes d'hypothyroïdie sont les thyroïdites auto-immunes (dont thyroïdite de Hashimoto, thyroïdite atrophique), les hypothyroïdies après ablation de la thyroïde ou traitement par iode 131 (4). L'hyperthyroïdie est le plus souvent liée (90 % des étiologies) à la maladie de Basedow, le goitre multinodulaire toxique et l'adénome toxique (5). La cohorte SU. VI. MAX comportait 12 741 patients suivis entre 1994 et 2002. Elle est issue d'un essai randomisé en double aveugle vs placebo chez des femmes de 35 à 60 ans et des hommes de 45 à 60 ans ayant testé l'efficacité d'une supplémentation en vitamines et minéraux antioxydants sur la prévention primaire des cancers, des maladies cardiovasculaires et sur la mortalité. Dans le cadre de cet essai, des examens (T4, TSH, palpation du cou) ont été réalisés à l'inclusion puis au cours du suivi. Au total, 5 166 sujets ont été inclus dans la cohorte d'estimation de l'incidence des dysthyroïdies et 3 995 dans la cohorte d'estimation de l'incidence des goitres ou nodules. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 10 Les nodules thyroïdiens sont fréquents en population générale et leur fréquence augmente avec l'âge (6). En France, d'après l'étude SU. VI. MAX, l'incidence globale des nodules (palpables) était de 3, 9 %. L'incidence annuelle moyenne des nodules/goitres était 651 cas pour 100 000 : 317 pour 100 000 chez les hommes, 906 pour 100 000 chez les femmes (3). La prévalence des nodules palpables varie selon l'âge et le sexe de 1 à 6 %, la prévalence des nodules découverts en échographie de 11 à 55 % en population générale (7) ; une étude réalisée en France parmi 1 000 volontaires sains a retrouvé au moins un nodule chez 34, 7 % des sujets (44 % chez les femmes, 17, 7 % chez les hommes, 25 % chez les moins de 50 ans vs 42 % chez les plus de 50 ans) ; le diamètre du plus petit nodule était de 3 mm (8). Les études nécropsiques ont montré une prévalence entre 8 et 65 % (9). Dans 84 % des cas, les nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et détectés de manière fortuite sur une imagerie demandée pour une autre cause (incidentalomes) (67 % en échographie, 15 % lors d'un scanner thoracique ou d'une IRM et 1 à 2 % lors d'un TEP-FDG) (10, 11). Sur l'ensemble des nodules thyroïdiens découverts, environ 5 % sont des cancers (12, 13). Le risque carcinologique global des thyroïdes multinodulaires n'est pas différent de celui d'une thyroïde uninodulaire : une étude rétrospective unicentrique menée de 1995 à 2003 chez 1 985 patients avec un ou plusieurs nodules 10 mm cytoponctionnés (3 483 nodules au total) a montré que la prévalence de cancer ne différait pas de manière significative chez les patients ayant un nodule unique ou des nodules multiples (respectivement 14, 8 et 14, 9 %, p 0, 95) (14). L'absence de symptôme n'exclut pas la malignité (15). En l'absence d'antécédent d'irradiation ou d'antécédent familial de cancer médullaire de la thyroïde, le risque de malignité des incidentalomes varie entre 5 et 13 % lors de la découverte en échographie, scanner ou IRM (11, 16), de l'ordre de 20 à 36 % si découvert en TEP-FDG (10, 11, 17, 18). Les cancers de la thyroïde : leur incidence augmente, mais ce sont le plus souvent des cancers de bon pronostic. Les cancers de la thyroïde représentent environ 1 % des cancers incidents dans la population générale. Ils concernent principalement les femmes (76 %) et l'âge moyen au diagnostic est d'environ 50 ans. Les principaux facteurs de risque de cancer identifiés sont : l'exposition aux radiations (thérapeutique ou accidentelle), en particulier pendant l'enfance ; un contexte familial et/ou génétique particulier 2 (12). En 2018, le taux d'incidence estimé des cancers de la thyroïde était de 18, 5/100 000 chez les femmes et 5, 6/100 000 chez les hommes ; la mortalité estimée était de 0, 2/100 000 dans les deux sexes. Depuis 1990, l'incidence des cancers de la thyroïde a augmenté ( 4, 4 %par an chez l'homme et chez la femme) alors que la mortalité a régulièrement diminué (1, 9 % par an chez l'homme et 3, 4 % chez la femme) (19). Il existe plusieurs types histologiques de cancer de la thyroïde (12, 13) : cancers différenciés de la thyroïde de souche folliculaire (> 90 % des cancers de la thyroïde) : ils sont de bon pronostic (survie relative à cinq ans proche de 95 %). Ils comportent des formes papillaires (80 % des cas), vésiculaires (10 % des cas) et des formes peu différenciées (10 % des cas) de moins bon pronostic ; Notamment de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 pour le cancer médullaire de la thyroïde, de syndrome de Cowden, de complexe de Carney, de polypose familiale, pour le cancer différencié de souche folliculaire/vésiculaire. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 11 cancers médullaires ou à cellules C (5 % des cancers de la thyroïde) : ils peuvent être sporadiques ou survenir dans un contexte familial notamment de néoplasie endocrinienne multiple de type 2. Ils sont de pronostic bon à moyen ; cancers anaplasiques (rares) : ils sont de pronostic péjoratif avec des survies relatives à un et trois ans respectivement de 14 % et 8 %. Ils nécessitent une prise en charge en urgence (signes compressifs souvent révélateurs). Les micro-cancers (tumeur 10 mm) représentent 40 % des cancers thyroïdiens opérés ; 25 % sont découverts fortuitement sur pièce opératoire pour pathologie bénigne (13). Une étude observationnelle menée au Japon chez 1 235 patients avec un micro-carcinome papillaire ayant choisi une surveillance active par échographie une à deux fois par an (vs chirurgie immédiate) a montré que le taux cumulé de patients avec une croissance nodulaire 3 mm était de 8 % à dix ans et le taux cumulé de métastase ganglionnaire de 3, 8 % ; l'âge (< 40 ans) était associé avec la progression de la maladie en analyse multivariée (20). La même équipe a montré en 2016 l'absence de différence significative de mortalité chez les patients suivis activement et ceux opérés immédiatement. Parmi les patients surveillés activement, 8 % ont finalement été opérés ; les complications chirurgicales (paralysies des cordes vocales, hypoparathyroïdies permanentes ou transitoires) et le taux de patients sous lévothyroxine (66, 1 % vs 20, 7 %, p < 0, 0001) étaient significativement plus importants chez les patients ayant choisi une chirurgie immédiate vs surveillance active (21). Ces résultats sont à considérer avec précaution compte tenu de l'absence de randomisation ou d'ajustement a posteriori. Une méta-analyse d'études observationnelles récente (9 études, 4 156 patients) a analysé les résultats d'une surveillance active pour des carcinomes papillaires à faible risque (T1a ou T1b, N0, M0). Le taux de patients avec une croissance nodulaire 3 mm durant la surveillance active était de 4, 4 % (IC95% 3, 2 à 5, 8 %), le taux cumulé de métastase ganglionnaire était de 1, 0 % (IC95% 0, 7 à 1, 4 %) et la mortalité liée à un cancer de la thyroïde de 0, 03 % (IC95% 0, 0005 à 0, 2 %) ; 9, 9 % des patients ont par la suite finalement été opérés, dans plus de la moitié des cas à la demande des patients. À noter que le diamètre maximal moyen des nodules était de 6, 8 2 mm, la durée moyenne de suivi était de 51, 7 mois (22). L'extension extra-thyroïdienne des tumeurs survient dans 11, 5 à 30 % des cas de carcinomes différenciés et augmente la mortalité et le risque de récidive (23). Le traitement des cancers de la thyroïde est chirurgical ; il peut être complété par un traitement par l'iode 131 (IRAthérapie), ou rarement par une radiothérapie externe (12, 24). Néanmoins, la surveillance active (échographie de la thyroïde et des ganglions cervicaux tous les six à douze mois) comme une alternative à une chirurgie immédiate est proposée par certains pour des micro- carcinomes papillaires à faible risque (25-28). L'évaluation du risque de malignité est cruciale en cas de nodule, afin de déterminer ceux qui doivent bénéficier d'une cytoponction. La découverte d'un nodule doit conduire à (7, 29) : rechercher un contexte clinique à risque ; réaliser un examen clinique afin d'évaluer les caractéristiques du nodule, rechercher des adénopathies cervicales, des signes de dysthyroïdie et des signes de compression ; doser la thyréostimuline (TSH) ; réaliser une scintigraphie en cas de TSH diminuée ; réaliser une échographie de la thyroïde qui est l'examen de première ligne pour le diagnostic initial et la surveillance des nodules, quelle que soit la TSH. Elle permet d'affirmer l'existence du/des nodule(s), de préciser le volume, la localisation (schéma de repérage, obligatoire, servant de HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 12 référence), le contexte (goitre, pathologie immunitaire), de réaliser la stratification quantitative du risque de malignité et d'orienter soit vers une surveillance, soit vers une cytoponction. Plusieurs scores échographiques permettent d'évaluer le risque de malignité du nodule et d'indiquer ou non une cytoponction : score de l'American Thyroid Association (27), score de l'American Association of Clinical Endocrinologists (15), score K-TIRADS recommandé par la Korean Society of Thyroid Radiology (23), score ACR-TIRADS (30), U-Score recommandé par la Bristish Thyroid Association (31) et score TI-RADS, utilisé en France (32, 33). Depuis 2017, le système européen EU-TIRADS tend à remplacer en France et en Europe le système TI-RADS ; il comporte un lexique, un compte rendu standardisé avec schéma, la définition du risque de malignité des nodules correspondant au score TIRADS (nodules bénins, à faible, intermédiaire et haut risque) et les indications de cytoponction (34). La cytoponction est préalable à tout geste chirurgical pour nodule suspect ; les résultats cytologiques, donnés selon la classification cytologique de Bethesda, permettent de déterminer les patients qui doivent bénéficier d'une chirurgie (12, 34). 1. 3. L'imagerie de la thyroïde 1. 3. 1. L'échographie de la thyroïde 1. 3. 1. 1. Le s b a s e s te c h n iq u e s d e l'é c h o g ra p hie L'échographie est une technique d'imagerie qui étudie les modifications de propagation d'une onde ultrasonore émise par un émetteur ultrasonore (le transducteur ou sonde) lors de son cheminement dans le corps humain jusqu'à sa réflexion sur l'organe cible. C'est la portion de l'onde réfléchie qui retourne à la sonde (qui se comporte alors comme un récepteur ultrasonore) qui va fournir l'information échographique. Différents modes ont été successivement élaborés : ÉCHO MODE A ( Amplitude ) : abandonné aujourd'hui ; ÉCHO TM ( Time Mode ) : il étudie le déplacement d'une zone d'intérêt au cours du temps. Il s'applique à la cardiologie ; ÉCHO MODE B (Brillance) : il consistait à déplacer la sonde sur la région d'intérêt et à recueillir les échos réfléchis pour construire l'image d'une coupe de cette région. Il n'est plus utilisé aujourd'hui ; ÉCHO MODE B TEMPS RÉEL : le balayage est automatique au niveau de la sonde qui peut rester immobile ou que l'on peut déplacer pendant l'acquisition. On obtient une image o le mouvement est visible sur l'écran. Ce mode a permis un apprentissage plus rapide, ce qui a beaucoup facilité la diffusion de la technique. Il est couramment encore utilisé de nos jours, avec une échelle de 128 niveaux de gris (figure 1) ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 13 Figure 1 : échographie mode B en échelle de 128 niveaux de gris. Coupe transversale du lobe thyroïdien gauche. ÉCHO DOPPLER PULSÉ : basé sur l'effet DOPPLER-FIZEAU (du nom de ses deux inventeurs quasi simultanés), il permet d'apprécier le sens et la vitesse du déplacement d'une cible en mouvement (en médecine, les hématies). Pour la thyroïde, c'est la technique du Doppler pulsé qui est utilisée, fournissant un graphe des variations de vitesses circulatoires en fonction du temps (figure 3) ; ÉCHO DOPPLER COULEUR : ce mode permet d'encoder en couleur, dans l'image échographique mode B, en temps réel, les informations de sens et de vitesses des flux fournies par le mode Doppler (figure 2) ; Figure 2 : échographie couleur. Coupe longitudinale d'un lobe. Le codage couleur indique la direction du flux sanguin : dans cet exemple, bleu pour les flux dirigés vers le haut, rouge pour ceux dirigés vers le bas. Plus la couleur est claire, plus le flux est rapide (échelle de gauche sur l'image). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 14 Il est possible de visualiser simultanément les modes B temps réel, couleur temps réel et Doppler pulsé (mode triplex) (figure 3). Figure 3 : mode triplex. La partie haute est en mode couleur, ce qui permet de repérer l'artère et de positionner à son niveau la porte-Doppler (ou volume d'échantillonnage) o sera réalisé le tir Doppler. La partie inférieure de l'image montre le tracé en Doppler pulsé qui étudie la variation de la vitesse circulatoire en fonction du temps. L'aire sous la courbe montre la répartition du nombre d'hématies à chaque niveau de vitesse (analyse spectrale). ÉLASTOGRAPHIE : c'est la plus récente des innovations techniques de l'échographie. Elle permet d'apprécier la dureté d'un nodule ou d'une zone anormale. Les nodules cancéreux sont plus rigides. Plusieurs techniques existent permettant d'obtenir une dureté relative (par comparaison avec le tissu sain adjacent) ou en mesure absolue (en kilopascal). Un codage couleur permet une visualisation sur l'image en mode B (35) (figure 4) ; Figure 4 : élastographie quantifiée en coupe transversale d'un nodule lobaire gauche. L'échelle colorimétrique sur la gauche indique que les valeurs dures sont codées en rouge. Plus la couleur est foncée, plus le nodule est dur. Le cercle blanc (région d'intérêt ROI) est la zone o est réalisée la mesure quantitative qui vaut ici 103 kPa, ce qui traduit une importante dureté. Il s'agissait d'un cancer papillaire. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 15 ÉCHOGRAPHIE DE CONTRASTE : elle consiste à injecter par voie veineuse un produit de contraste échographique constitué de microbulles qui vont fortement réfléchir les ultrasons. De façon comparable aux produits de contraste utilisés en radiologie ou en IRM, on va pouvoir étudier la cinétique de prise de contraste et de lavage d'une structure pathologique (36). Elle allonge la durée et augmente beaucoup la complexité de l'examen échographique et n'est pas encore réalisée en pratique courante. 1. 3. 1. 2. Le m até riel é c ho g ra p h iq u e La thyroïde est un organe superficiel qui se prête bien à l'étude échographique. Il faut disposer d'un échographe équipé d'un transducteur (sonde) à haute fréquence (> 12 MHz) et d'un module Doppler couleur pour l'étude de la vascularisation. Un module d'élastographie n'est pas indispensable, mais il peut constituer une aide diagnostique au prix d'un apprentissage et d'un surcoût financier. Le transducteur de base est une sonde linéaire qui fournit un champ d'exploration rectangulaire. Sa longueur doit être adaptée au cou afin qu'elle puisse être positionnée longitudinalement, même chez les sujets brévilignes. Une sonde trop courte ne permet pas une vue d'ensemble de la thyroïde. Il est commode de disposer également d'un transducteur micro-convexe (type sonde vasculaire) qui fournit champ triangulaire permettant une étude de l'espace infra-thyroïdien. 1. 3. 1. 3. Co n d u ite d e l'e xa m e n L'échographie se réalise sur un patient en décubitus dorsal, cou en hyperextension. Elle comprend huit étapes (34, 37). Étape 1 Calcul du volume thyroïdien C'est la somme du volume de chaque lobe et celui de l'isthme. Le lobe thyroïdien peut être assimilé à un ellipsoïde de révolution. Son volume est déterminé par la formule approchée : V L l e /6 o L longueur, l largeur, e épaisseur et /6 0, 56. Chaque échographe intègre un calcul automatique utilisant cette formule. Si les trois diamètres sont exprimés en centimètres, le volume sera donné en centimètres cubes, ce qui correspond à un poids en grammes, la densité des tissus humains étant voisine de 1 (figure 5). Figure 5 : calcul du volume d'un lobe thyroïdien HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 16 Le volume de l'isthme normal est négligeable, inférieur à 1 cm3. Lorsqu'il est hypertrophié, son volume peut être calculé de la même façon (figure 6). Figure 6 : calcul du volume de l'isthme : l'échographe calcule automatiquement le volume des deux lobes et de l'isthme et fait automatiquement la somme des trois pour obtenir le volume thyroïdien total, ici très hypertrophié à plus de 110 cm3. On considère que le volume thyroïdien normal est inférieur ou égal à 18 cc chez la femme et à 20 cc chez l'homme. Étape 2 Échogénicité du parenchyme Celle-ci est appréciée par comparaison avec celle des muscles préthyroïdiens (muscles de l'aponévrose cervicale moyenne) : une thyroïde normale est toujours plus échogène que ces muscles. On dit que le gradient parenchymo-musculaire est positif (figure 7). Une hypoéchogénicité glandulaire se rencontre dans les thyroïdites et la maladie de Basedow. Figure 7 : gradient parenchymo-musculaire : le parenchyme (flèche jaune) est plus échogène que les muscles préthyroïdiens (flèche bleue). Étape 3 Échotexture du parenchyme C'est le caractère homogène ou hétérogène du tissu glandulaire. Celui-ci est volontiers hétérogène dans les thyroïdites chroniques. Étape 4 Contours glandulaires Ils sont réguliers dans une thyroïde normale. Ils sont parfois bosselés dans les thyroïdites ou en cas de syndrome de masse lié à un nodule. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 17 Étape 5 Vascularisation glandulaire Son appréciation est subjective, dépendant beaucoup du réglage de l'échographe (échelle des vitesses, filtres, sensibilité couleur). Il est recommandé d'utiliser toujours les mêmes réglages de base qui peuvent être stockés dans un profil utilisateur. À l'état normal, on ne visualise que quelques vaisseaux intrathyroïdiens. Étape 6 Recherche de nodules Elle est systématique au cours de toute échographie thyroïdienne. Elle s'effectue par un balayage transversal de chaque lobe et de la région médiane, débutant au-dessus de la loge thyroïdienne et descendant bas, jusqu'au tronc veineux brachiocéphalique (recherche de tissu ectopique). Chaque nodule doit faire l'objet d'une étude en cinq points : Point 1 : Rechercher Point 2 : Localiser, numéroter et reporter sur un schéma : chaque nodule est repéré précisément : latéralité, position dans le lobe (tiers supérieur, moyen ou inférieur), moitié externe ou interne, moitié antérieure ou postérieure. En cas de multinodularité, il est plus commode de désigner chaque nodule par un chiffre. Il est plus précis de reporter les nodules sur un schéma en trois dimensions (une vue de face et une de profil pour chaque lobe) (figure 8). On peut ainsi facilement comparer le schéma avec une scintigraphie pour identifier avec certitude un éventuel nodule hyperfixant qu'il ne sera pas nécessaire de ponctionner. Le schéma facilite la surveillance ultérieure. Figure 8 : schéma de localisation nodulaire. Chaque nodule est parfaitement repéré dans l'espace. Point 3 : Mesurer (trois diamètres et le volume). Il est essentiel de réaliser des mesures avec une bonne reproductibilité. Point 4 : Décrire : décrire un nodule c'est apprécier son échostructure, son échogénicité, sa forme, ses contours, l'existence de calcifications, sa vascularisation, sa dureté : son échostructure (liquide, solide ou mixte) ; son échogénicité : hypoéchogène, isoéchogène, hyperéchogène (par comparaison au parenchyme sain) ou fortement hypoéchogène (par comparaison aux muscles pré-thyroïdiens) ; sa forme : harmonieuse (ou régulière, ou ovale) quand le grand axe du nodule est proche de celui du lobe ou dysharmonieuse (ou irrégulière ou non ovale) dans le cas contraire (figure 9) ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 18 Figure 9 : schéma de la forme d'un nodule selon l'implantation du nodule dans le lobe. ses contours qui peuvent être nets, flous ou irréguliers (macro-lobulés, micro-lobulés, spiculés) (figure 10) ; Figure 10 : schéma des contours nodulaires : seuls les contours micro-lobulés et spiculés sont des signes de forte suspicion. l'existence de calcifications : - micro-calcifications (moins d'un millimètre de diamètre, rondes ou allongées), elles ont une forte valeur de suspicion ; - macro-calcifications : soit intra-nodulaires, soit périphériques (continues, en coquille d'œuf et alors rassurantes ; discontinues, en coquille d'œuf brisée , et alors plus suspectes) (figure 11) ; Figure 11 : image de gauche : macro-calcification périphérique continue en coquille d'œuf image de droite : aspect en coquille d'œuf brisé , plus suspect. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 19 sa vascularisation : décrite en trois types (figure 12) ; Figure 12 : les trois types de vascularisation nodulaire. sa dureté : élastographie, dont il existe plusieurs modalités techniques. Un nodule dur est suspect. Point 5 Évaluer le risque de cancer par l'évaluation quantitative du risque selon l'aspect échographique. Ceci est à la base des différents scores TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System), de nombreux pays ayant élaboré leur propre score (38). Étape 6 Recherche d'ectopie glandulaire par l'étude des régions sus et sous thyroïdiennes. Les ectopies peuvent être le siège de toute la pathologie thyroïdienne, y compris le cancer. Étape 7 Recherche d'adénopathie cervicale qui doit être systématique en cas de nodule. Le temps d'une échographie thyroïdienne avec son compte rendu varie entre 15 min pour un examen normal et plus de 40 min en cas d'atteinte multinodulaire. 1. 3. 1. 4. Scores échographiques de prédiction du risque de malignité Différents scores ont été développés à partir des données échographiques pour identifier les nodules les plus à risque de malignité et nécessitant une cytoponction. Le score nord-américain de l'American College of Radiology est construit en nombre de points attribués à chaque signe (tableau 1) (par exemple, fortement hypoéchogène : 3 points ; hyperéchogène : 1 point). La somme des points des différents items donne le score et le risque associé (30, 39) : TR1 (0 point) : nodule bénin (risque de malignité 0, 3 %) ; TR2 (2 points) : nodule non suspect (risque de malignité 1, 5 %) ; TR3 (3 points) : nodule légèrement suspect (risque de malignité 4, 8 %) ; TR4 (4 à 6 points) : nodule modérément suspect (risque de malignité 9, 1 %) ; TR5 (7 points ou plus) : nodule hautement suspect (risque de malignité 35 %). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 20 Tableau 1 Scoring des différents items dans l'ACR-TIRADS (30) Points Composition Échogénicité Forme Contours Foyers échogènes Kystique ou Anéchogène Plus large Réguliers Aucun ou larges presque qu'épaisse Flous 3 artefacts en queue complètement de comète kystique spongiforme Mixte (kystique et Hyperéchogène ou Macro-calcifications solide) isoéchogène Solide ou presque Hypoéchogène Lobulés ou Calcifications complètement irréguliers périphériques solide (anneau) Très hypoéchogène Plus épaisse que Extension extra- Ponctuations large thyroïdienne échogènes D'autres scores ont été élaborés : score de American Association of Clinical Endocrinologists (15), score de l'American Thyroid Association (16), score de la Korean Society of Thyroid Radiology, Corée (23) et de la British Thyroid Association (31) (tableau 3). En Europe et en France, le dernier publié est le score EU-TIRADS de l'European Thyroid Association (34). C'est un score en 4 points (de 2 à 5). À chaque score correspond un risque de cancer. Le score est construit à partir des quatre signes de forte suspicion : forte hypoéchogénicité, contours micro- lobulés ou spiculés, forme dysharmonieuse, micro-calcifications. Un seul signe suffit pour classer le nodule dans le score 5 (tableau 2). Le système EU-TIRADS comprend aussi des signes accessoires qui ne participent pas à l'élaboration du score, mais qui vont moduler le risque au sein de chaque score. Tableau 2 Score EU-TIRADS, risque associé et proportion attendue lors des échos pour nodule score Signification % de malignité Proportion attendue EU- (vs histologie) % TIRADS 1 pas de nodule 2 BÉNIN 0 5 3 RISQUE FAIBLE 2-4 63 4 RISQUE INTERMÉDIAIRE 6-17 27 5 RISQUE ÉLEVÉ 26-87 5 Le caractère flou n'est pas discriminant pour l'ACR Committee. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 21 Tableau 3 Scores échographiques de prédiction du risque de malignité (en dehors de l'ACR-TIRADS) EU-TIRADS American Association of Clinical American Thyroid Association, Korean-TIRADS British Thyroid Association, Endocrinologists, États-Unis, États-Unis, 2016 (27) Royaume-Uni, 2014 (31) European Thyroid Association, Korean Society of Thyroid 2016 (15) Europe, 2017 (34) Radiology, Corée, 2016 (23) 1 Pas de nodule 1 Pas de nodule U1 Normal 2 Nodule bénin (risque de 1 Nodule à faible risque (risque 1 Nodule bénin (risque de 2 Nodule bénin (risque de U2 Nodule bénin malignité proche de 0 %) de malignité 1 %) malignité < 1 %) malignité [< 3 %]) A. Halo, isoéchogène, faiblement - Nodule à prédominance Nodule purement kystique (pas hyperéchogène Nodules purement kystiques Nodule spongiforme kystique (> 50 %) avec artefacts de composant solide) B. Changements kystiques /- Nodules entièrement de réverbération non associés 2 Nodule à très faible risque Nodule partiellement kystique ring-dow sign (colloid) 4 spongiformes avec des signes échographiques (risque de malignité < 3 %) avec artefact en queue de C. Micro-kystique/spongiforme suspects comète D-E. Calcifications périphériques Nodule spongiforme ou partiellement kystique sans profil Nodule purement kystique en coquille d'œuf - nodules isoéchogènes échographique de risque faible, spongiformes confluents ou avec intermédiaire ou élevé F. Vascularisation périphérique halo régulier 3 Nodule à faible risque (risque 3 Nodule à faible risque (risque 3 Nodule à faible risque (risque de malignité 2-4 %) de malignité < 5-10 %) de malignité 3 à 15 %) Nodule partiellement kystique ou Nodule de forme ovale, iso ou Nodule solide iso ou iso-hyperéchogène sans une des hyper échogène avec des hyperéchogène ou nodule 3 caractéristiques contours réguliers et sans partiellement kystique, sans échographiques suspectes caractéristique échographique micro-calcifications, ni contours - micro-calcifications suspecte. irréguliers, ni extension - forme plus épaisse que large extra-thyroïdienne, ni forme plus - contours micro-lobulés ou épaisse que large spiculés 4 Nodule à risque intermédiaire 4 Nodule à risque intermédiaire U3 Nodule 4 Nodule à risque intermédiaire 2 Nodule à risque intermédiaire (risque de malignité 10 à 20 %) (risque de malignité 15 à 50 %) indéterminé/équivoque (risque de malignité 6-17 %) (risque de malignité 5 à 15 %) Ce signe qui n'a pas de traduction française s'applique habituellement aux artefacts d'origine digestive. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 22 Nodule de forme ovale, * nodules légèrement Nodule solide hypoéchogène Nodule solide hypoéchogène A. Homogène, très légèrement hypoéchogène avec hypoéchogènes et nodules avec des contours réguliers, sans une des 3 caractéristiques hyperéchogène, solide, halo des contours réguliers et sans isoéchogènes avec forme ovoïde sans micro-calcifications, ni échographiques suspectes (lésion folliculaire) caractéristique échographique à ronde et contours lisses ou mal extension extra-thyroïdienne, ni B. hypoéchogène, foyers suspecte. définis forme plus épaisse que large Nodule partiellement kystique ou échogénicités équivoques, * vascularisation intra-nodulaire, isohyperéchogène avec au changements kystiques dureté élevée à l'élastographie, moins une des 3 caractéristiques irréguliers macro-calcifications ou échographiques suspectes C. Vascularisation mixte/centrale calcifications continues ou présence de spots hyperéchogènes de signification incertaine 5 Nodule à risque élevé (risque 5 Nodule à risque élevé (risque U4 Nodule suspect 5 Nodule à risque élevé (risque 3 Nodule à haut risque (risque de malignité > 70-90 %) de malignité > 60 %) A. Solide, hypoéchogène de malignité 26-87 %) de malignité 50 à 90 %) Nodule solide hypoéchogène ou Nodule solide hypoéchogène B. Solide, très hypoéchogène * hypoéchogénicité marquée Nodules avec au moins une composant solide hypoéchogène avec au moins une des C. Calcifications périphériques * contours micro-lobulés ou caractéristique échographique d'un nodule partiellement 3 caractéristiques discontinues, hypoéchogène spiculés suspecte 5 kystique avec au moins une des échographiques suspectes D. Contours lobulés * micro-calcifications - forme non ovale/irrégulière caractéristiques échographiques U5 Nodule malin * forme plus épaisse que large - contours irréguliers suspectes : A. Solide, hypoéchogène, * signes d'extension extra- - micro-calcifications - contours irréguliers (infiltrant, contours lobulés/irréguliers, thyroïdienne ou d'adénopathie micro-lobulé) micro-calcifications (carcinome - hypoéchogénicité marquée d'un cervicale - micro-calcifications papillaire) nodule solide - forme plus épaisse que large B. Solide, hypoéchogène, - anneau calcifié avec une petite contours lobulés/irréguliers, extrusion de tissu mou calcifications globulaires - extension extra-thyroïdienne (carcinome médullaire) C. Vascularisation intra-nodulaire D. Forme plus épaisse que large (AP > TR) E. Adénopathie associée Quelles que soient les autres caractéristiques échographiques. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 23 1. 3. 2. La scintigraphie thyroïdienne Elle permet d'obtenir une image fonctionnelle de la thyroïde. Elle permet la détection et/ou la localisation d'anomalies focales et/ou diffuses des cellules thyroïdiennes folliculaires (40). À visée diagnostique, l'iode 123 et le technétium 99m sont les principaux radio-traceurs utilisés. L'iode présente l'intérêt d'être capté et stocké par les cellules de la thyroïde, qui l'utilisent pour fabriquer les hormones thyroïdiennes. Le technétium est également capté, mais non stocké et rapidement éliminé de l'organisme, plus disponible, moins coûteux (7). La scintigraphie est contre-indiquée chez la femme enceinte et pendant l'allaitement (7, 40). La scintigraphie est surtout utilisée en cas d'hyperthyroïdie : elle permet de différencier maladie de Basedow et autres causes d'hyperthyroïdie ; elle est indispensable pour guider le traitement par iode radioactif (5, 40) (41). La place de scintigraphie thyroïdienne pour le diagnostic initial des nodules s'est réduite au cours des dernières années, car ses performances sont inférieures à celles des évaluations échographiques et cytologiques pour le diagnostic de malignité (7). La plupart des cancers de la thyroïde sont hypofonctionnels et apparaissent comme des nodules hypofixants, mais seuls 3 à 15 % des nodules hypofixants ou indéterminés sont malins (40) (7, 41) ; à l'inverse, les nodules hyperfixants (qui représentent 5 à 10 % des nodules) sont rarement malins (42). La plupart des nodules hyperfixants sont associés à une TSH diminuée ou normale basse. Néanmoins, il n'est pas rare que des nodules hyperfixants autonomes soient présents en cas de TSH normale (jusqu'à 50 % dans la méta-analyse de Treglia et al. (43). La cytoponction de ces nodules hyperfixants serait plus souvent indéterminée et le profil échographique de ces nodules a été peu étudié ; le risque de thyrotoxicose chez les patients avec euthyroïdie initiale est estimé à 4 % par an (44). Une étude allemande rétrospective monocentrique menée chez 566 patients euthyroïdiens présentant des nodules, a montré qu'entre 6 et 7 % des nodules 10 mm avec une indication de cytoponction en échographie étaient hyperfixants à la scintigraphie. Aucune caractéristique échographique n'était associée avec l'hyperfonctionnement (45). La spécificité de la scintigraphie est, de plus, réduite pour les petits nodules de moins de 10 mm. Enfin, la résolution de l'échographie est très supérieure à celle de la scintigraphie qui ne permet pas de mesurer la taille des nodules et n'a que peu de place pour l'évaluation topographique des goitres nodulaires. Néanmoins, c'est la seule technique permettant la détection de foyers d'autonomisation (7). La place de la scintigraphie n'est donc pas en tant qu'examen de diagnostic pour les nodules thyroïdiens, mais plutôt en tant qu'examen complémentaire de caractérisation des nodules dans les situations faisant suspecter un nodule hyperfonctionnel. La scintigraphie n'est pas un examen de surveillance (7). 1. 3. 3. Les autres techniques d'imagerie de la thyroïde Le scanner permet notamment de préciser l'extension ganglionnaire ou médiastinale, l'existence d'une compression trachéale ou œsophagienne (7). Il n'est pas performant pour la détection et la caractérisation des nodules (16). L'injection d'un produit de contraste iodé lors du scanner est à éviter, car elle risque de diminuer la fixation de l'iode pendant plusieurs semaines et peut entraner une hyperthyroïdie (42). HAS Pertinence de l'échographie et de la cytoponction échoguidée dans l'exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte septembre 2021 24 L'IRM a l'avantage d'être moins irradiante et de mieux visualiser les rapports vasculaires (7). Par ailleurs, l'injection de gadolinium lors de l'IRM n'interfère pas avec la fixation de l'iode (46). La tomographie par émission de positons est utilisée pour la surveillance des cancers. 1. 4. La cytoponction de la thyroïde La cytoponction thyroïdienne est actuellement considérée comme le meilleur test pour sélectionner les nodules qui devront être opérés (27, 37, 47). Elle est couramment réalisée depuis plus de trente ans, mais elle n'a pas diffusé de façon homogène parmi les équipes qui prennent en charge la pathologie nodulaire. En France, en 2010, seulement 34 % des patients opérés avaient bénéficié d'une cytoponction. Initialement réalisée uniquement sous palpation, elle n'explorait alors que les nodules palpables. L'apparition de la cytoponction échoguidée à la fin des années 1980 a permis l'exploration cytologique des nodules non palpables (48). 1. 4. 1. Les techniques de prélèvements cytologiques Les prélèvements peuvent être réalisés sous palpation ou sous échoguidage. 1. 4. 1. 1. Prélèvements par aspiration Cette technique a été longtemps la seule utilisée aux États-Unis. Elle y est progressivement délaissée depuis quelques années au profit de la technique par capillarité. Dénommée dans la littérature anglo-saxonne Fine Needle Aspiration Biopsy, elle utilise des aiguilles de 22G (diamètre 0, 65 mm) montées sur une seringue afin d'effectuer une dépression pour favoriser le prélèvement. Les prélèvements ainsi obtenus sont plus hématiques, le plus grand calibre des aiguilles rend l'examen un peu plus douloureux et les complications un peu plus fréquentes. Sa moindre efficacité et le plus grand nombre de complications font qu'elle n'est plus recommandée aux USA. Une méta-analyse d'études observationnelles récente (24 études, 4 428 nodules ponctionnés) ayant comparé prélèvement par capillarité et par aspiration a montré un risque moindre de cytologies non diagnostiques lorsque le prélèvement était réalisé par capillarité (RR 0, 57, IC95% 0, 34 à 0, 92) (49). 1. 4. 1. 2. Prélèvements par capillarité Cette technique de prélèvement a été initialement décrite en France par Zajdela à l'Institut Curie dès 1987 (50). Elle utilise des aiguilles ultrafines de 25 à 27G (0, 5 à 0, 4 mm) qui vont provoquer une remontée capillaire du prélèvement grâce à des petits mouvements de l'aiguille au sein du nodule (prélèvements radiaires). La douleur est faible, comparée à celle d'un vaccin. Les patients acceptent volontiers de s'y soumettre à nouveau. Aucune complication sérieuse n'a été décrite avec cette taille d'aiguille. 1. 4. 1. 3. Recueil des prélèvements par étalement sur lames Dès l'apparition d'une goutte dans l'embout transparent de l'aiguille, celle-ci est retirée et le prélèvement est projeté sur une lame à l'aide de l'air comprimé dans une seringue montée sur l'aiguille. Ensuite un étalement est réalisé entre deux lames. De sa qualité dépendra la qualité de l'analyse cytologique. Il faut obtenir un étalement en couche unicellulaire, ce qui suppose un apprentissage. Les lames sont soit séchées à l'air, soit fixées, selon les souhaits du laboratoire qui fera l'analyse. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 25 1. 4. 1. 4. Recueil des prélèvements en milieu liquide Dans cette technique, le prélèvement est recueilli directement dans un flacon contenant un liquide spécial qui est transmis au laboratoire sans autre manipulation. Cette technique évite les imperfections potentielles de l'étalement, retire les hématies, mais a l'inconvénient de détruire aussi la substance colloïde. C'est au cytopathologiste de décider du type de recueil qu'il souhaite. 1. 4. 1. 5. Traçabilité L'identification du patient et le numéro du nodule ponctionné sont aussitôt inscrits sur le dépoli des lames ou sur le flacon de recueil. Une fois préparés les prélèvements peuvent être transmis au laboratoire sans urgence (un envoi postal est possible). 1. 4. 1. 6. Complications Les complications sont rares avec des aiguilles ultrafines de 27G et encore moins fréquentes sous échoguidage. Une douleur/un inconfort peut être rapportée, mais sans conduire à l'arrêt de la procédure (51). Les hématomes dans la loge thyroïdienne ou à son contact surviennent dans moins de 1 % des cas (52). Ils sont sans gravité et régressent au moins partiellement après compression directe pendant quelques minutes. Seuls les hématomes bilatéraux ont une potentielle gravité (compression trachéale pouvant conduire à une intervention en urgence). Le malaise vagal est plus fréquent, survenant surtout chez des sujets prédisposés qui craignent sa survenue qu'ils ont déjà expérimentée au décours des prises de sang par exemple. Il cède le plus souvent après surélévation des membres inférieures et repos en décubitus. Il est exceptionnel d'avoir besoin de recourir à l'atropine. Les infections ne devraient pas survenir quand on respecte les précautions d'asepsie qui s'imposent comme pour tout acte vulnérant (53). On décrit des paralysies récurrentielles transitoires, exceptionnellement un œdème thyroïdien aigu transitoire, anodin (51) ou un ensemencement de cellules tumorales (décrit surtout avec l'utilisation d'aiguilles de 22-23G et lors de technique par aspiration) (52, 54). Les patients dont la coagulation est modifiée (par pathologie ou par traitement) doivent bénéficier d'un calcul bénéfice-risque et d'une concertation entre le médecin prescripteur et le médecin ponctionneur (55). 1. 4. 2. Les techniques d'échoguidage L'échoguidage est l'utilisation de l'échographie pour guider la progression de l'aiguille depuis sa pénétration cutanée jusqu'à la cible (le nodule). L'échoguidage apporte la preuve visuelle que le prélèvement a bien porté sur le nodule cible, réduit la proportion de prélèvements non contributifs (56) et la fréquence des complications (49). L'échoguidage suppose une échographie mode B temps réel (ce qui est actuellement disponible sur tous les échographes). Les dispositifs de guide de ponction ne sont pas adaptés à la cytoponction thyroïdienne : le guide induit un espace mort qui nécessiterait des aiguilles d'une longueur excessive compte tenu du petit calibre utilisé. En outre ce dispositif interdit les prélèvements radiaires. Il n'est donc pas utilisé pour la thyroïde. La technique utilisée est la ponction dite à main libre , l'opérateur tenant l'aiguille dans sa main dominante et la sonde dans l'autre. Il est indispensable d'obtenir la confirmation visuelle formelle que le prélèvement a bien porté sur la cible (figure 14). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 26 Figure 14 : cytoponction échoguidée, coupe longitudinale. Le biseau de l'aiguille ( tip-echo ) est visible au centre du nodule. Le corps de l'aiguille est également visible en totalité dans ce cas. On réalise de petits mouvements de va-et-vient sans ressortir du nodule pour prélever en différentes zones (prélèvement radiaire). La procédure de cytoponction échoguidée est rapide (environ 15 min), réalisée en ambulatoire au cabinet médical, par un seul opérateur, quasiment indolore en des mains expérimentées. Elle nécessite un apprentissage qui doit être maintenu par une pratique régulière. 1. 4. 3. Résultats cytologiques Classiquement les résultats cytologiques étaient regroupés en quatre groupes : bénin, malin, suspects et non contributifs. Dans un but d'uniformisation des pratiques et des comptes rendus cytologiques, une conférence de consensus internationale s'est réunie à Bethesda aux États-Unis en 2010. Elle a élaboré un système en six groupes. À chaque groupe sont associés une description cytologique, un risque de cancer et une conduite à tenir. Une deuxième version de cette classification a été publiée en 2017 (57). Tous les comptes rendus de cytologie thyroïdienne devraient actuellement être fournis selon cette classification de Bethesda. La traduction française de la version 2017 est reproduite ci-dessous (tableau 4). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 27 Tableau 4 Classification de Bethesda 2017 (57) Risque de Catégorie diagnostique Modalités de prise en charge malignité (%)6 I. Non diagnostique : - Colloïde kystique pure Nouvelle ponction sous guidage 5-10 - Prélèvement paucicellulaire échographique Autres (gêne à l'analyse) II. Bénin : - En faveur d'un nodule vésiculaire/glandulaire bénin - En faveur d'une thyroïdite lymphocytaire, 0-3 Suivi clinique et échographique voir contexte - En faveur d'une thyroïdite subaigu, granulomateuse - Autres III. Atypies de signification indéterminée/Lésion Nouvelle ponction, lobectomie (test 6-18 folliculaire de signification indéterminée moléculaire) IV. Néoplasme folliculaire Lobectomie 10-40 Néoplasme folliculaire à cellules oncocytaires (Test moléculaire) V. Suspect de malignité : - Suspect de carcinome papillaire - Suspect de carcinome médullaire 45-60 Thyroïdectomie ou lobectomie - Suspect de métastase - Suspect de lymphome Autres VI. Malin : - Carcinome papillaire - Carcinome peu différencié - Carcinome médullaire 94-96 Thyroïdectomie ou lobectomie - Carcinome indifférencié (anaplasique) - Métastase - Lymphome Autres Le système inclut également le pourcentage que chaque catégorie devrait représenter afin que chaque intervenant (cytopathologiste et préleveur) puisse auto-évaluer sa pratique. Ainsi les frottis non diagnostiques ne devraient pas dépasser 15 % (on doit viser 10 %). La première cytologie est diagnostique dans 65 à 68 % des cas (bénins : 60 % ; malins : 5 à 8 %). Le reste constitue Noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) considérés comme bénins. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 28 les indéterminés (dont 2 à 8 % de suspects qui seront opérés). Ce sont eux qui posent les principaux problèmes de conduite à tenir. 1. 4. 4. Dosages cytobiologiques Également appelés dosages in situ, ils consistent à doser, lors d'une cytoponction, une substance marqueur d'une pathologie. Ainsi la thyroglobuline est le marqueur du tissu thyroïdien et sa découverte dans le produit de ponction d'une adénopathie est en faveur d'une métastase d'un cancer thyroïdien de souche vésiculaire (58). De même, la thyrocalcitonine est en faveur d'un cancer médullaire et la parathormone en faveur d'un tissu parathyroïdien. Ces dosages s'effectuent en rinçant l'aiguille qui a servi à la cytoponction (et après qu'on a réalisé l'étalement) avec un millilitre de sérum physiologique poussé dans une seringue. 1. 4. 5. Micro-biopsie À la différence de la cytologie qui va étudier l'aspect des cellules thyroïdiennes, la micro-biopsie va fournir un fragment de tissu qui va permettre d'étudier son architecture et permettre de mettre en évidence d'éventuelles invasions tumorales intravasculaires. Toutefois, la micro-biopsie est un examen plus lourd dans sa mise en œuvre, nécessitant une anesthésie locale soigneuse, plan par plan jusqu'à la capsule thyroïdienne. En effet, elle est réalisée avec des aiguilles de gros calibre (16 à 18G). Elle ne peut être réalisée par un seul opérateur qui doit bénéficier de l'aide d'un assistant. Une étude balistique soigneuse permet d'optimiser la zone de tir et le choix du pistolet à biopsie : tir automatique avec une meilleure efficacité dans les nodules fermes, mais avec un tir en avant de l'extrémité de l'aiguille dans le positionnement ou tir semi-automatique sans avance de l'extrémité de l'aiguille, mais moins efficace si le nodule est ferme. Ses indications ne sont pas consensuelles, certaines équipes la réalisant systématiquement en association avec la cytoponction (59), d'autres l'utilisant uniquement en cas de cytologies non diagnostiques à deux reprises, voire en cas de résultats indéterminés (60). Bien utilisée, ses complications sont rares, de l'ordre de 1 % pour les équipes qui la pratiquent régulièrement (61, 62). Une méta-analyse d'études observationnelles publiée en 2018 (39 études, 14 818 patients) a montré que le taux global de complications après micro-biopsie était de 1, 11 % (IC95% 0, 64 à 1, 51) dont 0, 06 % (IC95% 0, 02 à 0, 10) de complications graves (changement permanent de la voix, hématome nécessitant une hospitalisation, pseudo-anévrysme) (61). La principale limite diagnostique de la micro-biopsie est qu'elle ne peut pas formellement éliminer un cancer vésiculaire. 1. 4. 6. Immunocytochimie, immunohistochimie Ces techniques qui s'appliquent sur les prélèvements cytologiques (immunocytochimie) ou micro- biopsiques (immunohistochimie) ne sont pas des techniques communément utilisées en routine clinique en France. Elles consistent à révéler la présence de molécules que l'on sait être sur- ou sous- exprimées en cas de cancer (thyroperoxydase TPO, HBME1, CK19, Galectine 3, CK19) ou être la traduction d'une mutation de BRAFV600E. Elles sont surtout utilisées dans le cas de cytologies indéterminées (Bethesda III et IV) (63) ou de micro-biopsies. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 29 1. 5. État des lieux des pratiques Un recours presque systématique à l'échographie thyroïdienne en cas d'hyperthyroïdie Une étude observationnelle prospective menée auprès de 263 endocrinologues français sur 992 patients consécutifs avec un diagnostic d'hyperthyroïdie a montré la réalisation d'une échographie chez 94 % de ceux-ci, quel que soit le diagnostic évoqué (Basedow, goitre multinodulaire ou nodule toxique). La scintigraphie était réalisée chez 40 % des patients, mais de manière différenciée selon le diagnostic évoqué (31, 1 % en cas de Basedow, 67, 6 % en cas de goitre multinodulaire, 89, 4 % en cas d'adénome toxique). Enfin, cette étude a montré que les anticorps anti-récepteurs de la TSH n'étaient dosés que dans 61 % des cas de Basedow (64). À noter que la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des endocrinologues comporte également un indicateur relatif aux patients diagnostiqués pour une maladie de Basedow sans recourir à la scintigraphie thyroïdienne (dosage positif des anticorps anti-récepteurs de la TSH) 7. Fin 2018, cet indicateur s'établissait à 50 % des patients (pour un objectif cible de 67 %)(65). Des thyroïdectomies réalisées sans cytoponction préalable dans deux tiers des cas, parfois compliquées et ayant conduit à une supplémentation en hormones thyroïdiennes chez plus de la moitié des patients opérés pour un nodule qui s'est finalement avéré bénin. Une étude observationnelle basée sur les données de remboursement de l'assurance maladie (SNIIRAM, régime général strict) a analysé le parcours de 35 367 patients ayant eu en 2010 une chirurgie de la thyroïde. Le parcours a été analysé avant la chirurgie et après celle-ci en fonction de la pathologie thyroïdienne (66) : 17 % des patients opérés avaient un cancer thyroïdien, 20 % un nodule bénin, 38 % un goitre ou des nodules multiples, 25 % un diagnostic autre (hyperthyroïdie, cancer de la tête et du cou) ; la proportion de thyroïdectomies pour nodule bénin était élevée : pour quatre cancers opérés, cinq nodules bénins étaient opérés, soit un ratio de 0, 8, et il existait d'importantes disparités régionales ; dans l'année précédant la chirurgie, 82 % des patients ont eu une échographie thyroïdienne, 21 % une scintigraphie thyroïdienne, 34 % seulement une cytoponction à l'aiguille fine ; l'année suivante, un remboursement d'hormones thyroïdiennes a été retrouvé chez 58 % des patients opérés pour un nodule bénin, dont 97 % de ceux ayant eu une thyroïdectomie totale et 44 % de ceux ayant eu une thyroïdectomie partielle ; enfin, 100 patients ont été réopérés pour un hématome compressif et 63 sont décédés au cours du premier mois, dont la moitié avait été opérée d'un cancer. Les taux moyens de lésions du nerf laryngé et d'hypocalcémie après chirurgie ont été estimés à 1, 5 et 3, 4 %. Ces données ont conduit la CNAM à travailler en 2014 sur le parcours de soins des patients présentant un nodule thyroïdien sans hyperthyroïdie (29, 67). La ROSP des endocrinologues comporte depuis un indicateur sur la part des patients ayant eu une cytoponction avant intervention parmi les patients opérés d'un nodule thyroïdien. En 2018, 50 % de patients avaient eu une cytoponction avant intervention. Une autre étude observationnelle plus récente réalisée à partir des bases de données de l'assurance maladie (échantillon généraliste des bénéficiaires) a analysé le parcours préopératoire de patients adultes ayant eu entre 2012 et 2015 une première chirurgie d'un nodule thyroïdien (nodule unique ou goitre multinodulaire, exclusion chirurgie pour hyperthyroïdie, autre goitre ou résection des Site Ameli, consulté le 16/7/2020, specialiste-endocrinologie. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 30 parathyroïdes). Parmi les 1 080 patients inclus dans l'étude, 45, 1 % avaient un goitre multinodulaire, 31, 1 % un nodule bénin, et 23, 8 % un cancer de la thyroïde. Dans l'année précédant la chirurgie, 83, 9 % des patients ont eu une échographie, 47, 4 % une consultation avec un endocrinologue et 37, 4 % seulement une cytoponction (68). Une augmentation d'incidence des cancers de la thyroïde qui serait liée en partie à un recours plus fréquent aux examens d'imagerie. Une étude européenne menée par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), à partir des registres de cancer de la thyroïde, auprès de vingt-six pays européens (dont la France), a montré que plus de 830 000 femmes et plus de 220 000 hommes auraient été surdiagnostiqués 8 entre 2008 et 2012 (69). Durant cette période, l'incidence des cancers de la thyroïde a augmenté considérablement alors que la mortalité, faible (< 1/100 000), restait stable ou parfois même diminuait. L'augmentation d'incidence concernait dans 40 à 50 % des cas des carcinomes papillaires infracentimétriques (70, 71). Les auteurs de l'étude européenne attribuaient ce surdiagnostic notamment à l'amélioration des techniques d'imagerie et au recours plus fréquent à ces techniques. Néanmoins, cette étude doit être interprétée avec précaution. Les données observées incluent aussi les cancers retrouvés sur pièces opératoires pour une chirurgie d'indication bénigne (goitre multinodulaire, nodules toxiques, Basedow, etc. ) dont la proportion n'est pas précisée. La diminution de la mortalité peut s'expliquer par une amélioration des prises en charge des cancers et des nodules qui a évolué depuis 2012. Enfin, l'étude ne prend pas en compte d'autres causes éventuelles d'augmentation des cancers de la thyroïde. À noter que l'étude de Li et al. actualisait l'étude initiale ayant porté sur la période 1988-2007. L'analyse des actes remboursés par l'assurance maladie (tous régimes) de 2015 à 2018 montre une légère diminution des actes d'échographie thyroïdienne ainsi qu'une diminution des actes de scintigraphie et de thyroïdectomie. Le nombre d'actes remboursés en 2015 et 2018 9 était respectivement de (annexe 1) : pour les échographies 10 : 1 045 680 et 988 336 ; pour les scintigraphies 11 : 25 912 et 23 257 ; pour les actes de chirurgie de la thyroïde 12 : 18 763 et 13 585. Le nombre d'actes de cytoponctions variait peu ; elles étaient échoguidées dans plus de 90 % des cas. L'analyse des données hospitalières a confirmé la diminution des actes d'échographie, de scintigraphie et de chirurgie de la thyroïde entre 2015 et 2018 (source Open CCAM-ATIH, août 2020) (annexe 1). Le surdiagnostic est défini par les auteurs comme la détection d'une tumeur qui autrement n'aurait pas conduit à des symptômes ou à un décès. Pour cela, ils ont comparé les taux d'incidence par âge, observés et attendus (incidence attendue avant l'introduction des techniques d'imagerie, prenant en compte l'augmentation exponentielle de l'incidence avec l'âge dans les modèles de carcinogenèse). Acte KCQM001. Actes KCQL001, KCQL002, KCQL003. Actes KCFA001, KCFA002, KCFA003, KCFA004, KCFA005, KCFA006, KCFA007, KCFA008, KCFA009, KCFA0010, KCFA0011, KCGA001. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 31 1. 6. Modalités de réalisation 1. 6. 1. Objectifs, enjeux et champ du projet 1. 6. 1. 1. Objectifs Réduire les échographies non pertinentes en cas de dysthyroïdies. Améliorer le recours à l'échographie lors de la découverte d'un nodule ainsi que la connaissance et le recours à un score échographique d'évaluation du risque de malignité. Augmenter le recours à une cytoponction échoguidée avant chirurgie pour nodule et réduire les cytoponctions inutiles. 1. 6. 1. 2. Enjeux Éviter la surmédicalisation de nodules anodins tout en évitant une perte de chance liée à la non- détection d'un cancer. Réduire les thyroïdectomies non pertinentes avec comme conséquence la prise de risques inutiles liés à la chirurgie et une supplémentation à vie par hormones thyroïdiennes. 1. 6. 1. 3. Cibles Patients concernés : patients adultes. Professionnels concernés : ceux impliqués dans la prise en charge des nodules et pathologies thyroïdiennes (médecins généralistes, endocrinologues, radiologues, médecins nucléaires, anatomo-cytopathologistes, chirurgiens de la thyroïde, oncologues, gériatres, médecins internistes). Un document d'information spécifiquement destiné aux patients sur l'exploration d'un nodule thyroïdien est également disponible. 1. 6. 1. 4. Délimitation du thème/questions à traiter Pertinence de l'échographie thyroïdienne lors de la découverte d'une dysthyroïdie L'échographie est-elle indiquée en cas d'hypothyroïdie ? Dans quelles situations réaliser une échographie en cas d'hyperthyroïdie ? Place dans la stratégie diagnostique par rapport à la scintigraphie ? Pertinence de l'échographie thyroïdienne et de la cytoponction échoguidée dans le diagnostic initial de nodules thyroïdiens Quand réaliser une échographie lors de la découverte d'un nodule (selon qu'il s'agisse d'un nodule palpable ou de découverte fortuite, selon la clinique, selon l'existence ou non d'une dysthyroïdie associée) ? Place dans la stratégie diagnostique par rapport à la scintigraphie ? Quels sont les critères qui doivent indiquer une cytoponction en cas de nodule ? Recours au score EU-TIRADS/validité ? Dans quels cas la cytoponction doit-elle être échoguidée ? Pertinence de l'échographie thyroïdienne dans la surveillance des nodules non opérés Pertinence de l'échographie dans le bilan préopératoire des cancers diagnostiqués en cytoponction Rappel du contenu du compte rendu d'échographie La question de la surveillance échographique des cancers de la thyroïde, très spécialisée, ne sera pas abordée. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 32 1. 6. 2. Méthode de travail La méthode retenue pour l'élaboration de la fiche pertinence est adaptée de la méthode HAS Méthode d'élaboration des fiches mémo et des fiches pertinence (HAS, 2016). L'existence de recommandations françaises et internationales récentes sur le thème permet l'utilisation de cette méthode. La méthode d'élaboration de la fiche pertinence comporte 4 phases : analyse de la littérature (recommandations de bonne pratique et méta-analyses principalement). La stratégie de recherche documentaire figure en annexe 2, les recommandations de bonne pratique retenues en annexe 3 (tableau 33) et les méta-analyses retenues en annexe 4 (tableaux 34 à 36) ; rédaction de la version initiale des recommandations pertinence par le groupe de travail ; relecture externe par des experts professionnels et usagers ; analyse des avis des relecteurs par le groupe de travail et finalisation de la fiche pertinence. Le recours à un groupe de lecture plutôt qu'au recueil de l'avis des parties prenantes permet d'élargir l'éventail des participants au travail et de diversifier les points de vue. Par ailleurs, un expert qui n'a pas été retenu dans le groupe de travail compte tenu d'un conflit d'intérêts intellectuel a été auditionné par les chefs de projet (voir chapitre 8). Cet expert, spécialiste de l'échographie thyroïdienne, a participé à plusieurs études internationales sur le sujet et a une connaissance fine de la littérature et des travaux menés au niveau international et des enjeux liés à l'échographie thyroïdienne. Enfin, un document d'information des patients sur l'exploration d'un nodule thyroïdien a été élaboré par le groupe de travail ayant réalisé la fiche pertinence. Ce document a été relu par un groupe de lecture indépendant constitué d'usagers, membres ou non d'associations de patients. 1. 6. 3. Productions liées au projet Une fiche pertinence, destinée aux professionnels de santé, qui décrit : les indications et non indications de l'échographie lors de la découverte d'une dysthyroïdie, les indications et non indications de l'échographie et de la cytoponction échoguidée lors de la découverte d'un nodule. Leurs indications dans le suivi des cancers opérés n'est pas abordé, les indications et non indications de l'échographie en cas de goitre chez un patient euthyroïdien, les critères permettant au clinicien de vérifier la qualité d'une échographie thyroïdienne, les principaux éléments de dialogue avec les patients. Un document d'information destiné aux patients lors de la découverte d'un nodule (disponible sur le site de la HAS). Un outil d'auto-évaluation (quiz) destiné aux professionnels de santé (disponible sur le site de la HAS). Un rapport d'élaboration comportant l'analyse critique de la littérature, les discussions du groupe de travail, les commentaires du groupe de lecture, la liste des participants et les références bibliographiques. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 33 2. Pertinence de l'échographie thyroïdienne en cas de dysthyroïdie 2. 1. Pertinence de l'échographie en cas d'hypothyroïdie 2. 1. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 5 Pertinence de l'échographie thyroïdienne en cas d'hypothyroïdie Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence Chez les personnes âgées, le diagnostic d'un dysfonctionnement thyroïdien est basé sur le dosage de la TSH en 1re ligne (grade ). Il n'y a pas de raison en 1re ligne de réaliser un Société française dosage de T4L, de T3L ou d'anticorps antithyroïdiens ou une échographie (grade 1 ). d'endocrinologie, France, 2020 (72) En cas de TSH élevée chez des personnes âgées, aucun autre examen n'est nécessaire (grade 2 ) : en particulier recherche d'anticorps antithyroïdiens, dosage T4L et T3L, échographie (sauf si nodule palpable). American College L'imagerie n'est pas recommandée pour la prise en charge initiale de l'hypothyroïdie primaire. of Radiology, États-Unis, 2018 (73) En cas de thyroïdite auto-immune, une image hypoéchogène ou inhomogène à l'échographie European Thyroid peut être présente avant la circulation des auto-anticorps. Néanmoins, sauf s'il existe des Association, indications cliniques supplémentaires comme un goitre, l'échographie n'est pas Europe, 2013 (74) systématiquement requise dans le diagnostic d'une hypothyroïdie fruste. Une échographie thyroïdienne systématique n'est pas recommandée en cas d'hypothyroïdie clinique ou subclinique. Cependant, elle doit être envisagée chez des patients ayant des anticorps anti-TPO négatifs pour identifier ceux atteints de thyroïdite auto-immune (grade A). Latin American Thyroid Society, Une échographie thyroïdienne peut également être envisagée pour des patients avec une Amérique latine, hypothyroïdie fruste pour aider à l'évaluation du risque d'évolution vers une hypothyroïdie 2013 (75) avérée (grade A). Il est également recommandé que l'échographie thyroïdienne soit réalisée pour les patients atteints d'hypothyroïdie avec une palpation thyroïdienne anormale (grade D). Brazilian Society Le dosage des anti-TPO (B) et l'échographie thyroïdienne (43, 44) (A, B) peuvent être utiles of Endocrinology pour déterminer l'étiologie des hypothyroïdies frustes et prédire le risque de progression vers and Metabolism, une hypothyroïdie avérée. Brésil, 2013 (76) Autres documents HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 34 Dans le cadre du programme Choosing wisely, l'Endocrine Society américaine et la Société canadienne d'endocrinologie et de métabolisme recommandent de ne pas systématiquement prescrire une échographie thyroïdienne chez les patients ayant une dysthyroïdie s'il n'y a pas d'anomalie palpable de la glande thyroïde. Elles précisent que l'échographie thyroïdienne ne fait pas partie de l'évaluation de routine de l'hypothyroïdie, sauf si le patient a un goitre ou une thyroïde multinodulaire. Les nodules thyroïdiens découverts par hasard sont courants, sans être forcément en lien avec la dysthyroïdie (77). Synthèse Un guide de bon usage et quatre recommandations de bonne pratique évoquent les indications/non- indications de l'échographie en cas d'hypothyroïdie (tableau 5) : les recommandations s'accordent sur le caractère non systématique de l'échographie en cas d'hypothyroïdie ; en revanche, elles divergent sur l'intérêt de l'échographie dans le diagnostic étiologique des hypothyroïdies : pas d'intérêt pour l'American College of Radiology ; elle peut être utile : - si un nodule est palpable pour la société française d'endocrinologie et la Latin American Thyroid Society ; - pour le diagnostic de thyroïdite auto-immune en l'absence d'anticorps anti-TPO pour les recommandations sud-américaines et l'European Thyroid Association ; les recommandations sud-américaines soulignent son intérêt pour prédire le risque de progression vers une hypothyroïdie avérée. 2. 1. 2. Avis du groupe de travail Les membres du groupe du travail étaient d'accord sur : le caractère non systématique de l'échographie en cas d'hypothyroïdie ; l'indication d'une échographie ; principalement lorsqu'un nodule ou une adénopathie cervicale sont palpés ; en cas de signes compressifs ; la discussion possible d'une échographie lorsque la palpation est difficile (par exemple en cas d'obésité, de cicatrice, lésions dermatologiques, etc. ). Les principaux points de discussion ont porté sur l'intérêt de l'échographie : en cas de TSH élevée persistante et anti-TPO négatifs : cette indication a été ajoutée à la suite de la relecture externe. L'échographie permettra dans ce cas de contribuer au diagnostic étiologique. Néanmoins, certains experts ont souligné que le dosage des anti-TPO n'était pas systématiquement réalisé, notamment chez les personnes très âgées, car influençant peu la prise en charge proposée ; en cas d'hypothyroïdie fruste, avec anti-TPO négatifs dans le cadre d'un bilan d'infertilité : on ne dispose pas de données suffisantes sur la balance bénéfice/risque de l'échographie. La prise en charge de l'hypothyroïdie en cas d'infertilité, de PMA et de grossesse sera abordée dans le cadre des recommandations sur les dysthyroïdies ; lors de la palpation d'un goitre : le groupe n'a pas souhaité retenir explicitement cette indication préconisée par certains relecteurs externes, car un goitre est quasiment toujours présent dans la thyroïdite de Hashimoto et donc se heurte au risque de surprescription et de découverte d'anomalies échographiques sans signification clinique. La clinique et la biologie suffisent habituellement au diagnostic de Hashimoto typique ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 35 pour prédire une progression vers une hypothyroïdie avérée : les données disponibles ne permettent pas d'affirmer l'intérêt de l'échographie dans cet objectif, le suivi est avant tout clinique (dont ressenti du patient) et biologique ; pour le dépistage du cancer de la thyroïde chez des patients avec hypothyroïdie : un sur-risque de carcinome papillaire de la thyroïde par rapport à la population générale en cas de thyroïdite de Hashimoto n'est pas démontré. Dans une méta-analyse publiée en 2013 13 (ayant inclus 17 études dont 13 rétrospectives), la prévalence moyenne de carcinomes papillaire était de 1, 2% (extrêmes 0 à 2, 95%) dans les cytoponctions analysées (8 études, 18 023 échantillons) et de 27, 56% (extrêmes 9, 46 à 36, 6%) dans les pièces chirurgicales analysées histologiquement 14 (8 études, 9 431 échantillons). Le risque relatif de carcinome papillaire chez des patients atteints de thyroïdite d'Hashimoto vs groupe contrôle euthyroïdien variait de 0, 39 à 1 dans les études sur cytoponction (3 études) et de 1, 15 à 4, 16 (IC95% NR) dans les études sur pièce chirurgicale (8 études). Les auteurs concluaient à l'absence de preuve formelle d'une association entre thyroïdite d'Hashimoto et cancer : absence d'association significative dans les études sur cytoponction (mais pas de preuve histologique de cancer) et association significative dans les études sur pièce chirurgicale (peut-être en lien avec un biais de sélection) (78) 15. Par ailleurs, on ne dispose pas d'études ayant évalué la balance bénéfice/risque du dépistage par échographie chez des patients atteints de thyroïdite de Hashimoto ; le risque est la découverte d'anomalies échographiques non significatives, potentiellement anxiogènes, pouvant conduire à une surmédicalisation qui peut altérer la qualité de vie (examens de suivi répétés, cytoponctions, voire chirurgie), sans bénéfice sur l'espérance de vie ; lorsque la palpation est difficile (par exemple en cas d'obésité, de cicatrice, de lésions dermatologiques, etc. ), en présence de facteurs de risque de cancer ou en cas d'anxiété persistante du patient, après avoir discuté avec celui-ci des bénéfices et risques de la découverte de nodules par l'échographie, l'échographie peut être envisagée dans le cadre d'une décision partagée ; l'indication de l'évaluation de la capacité de fonctionnement de la thyroïde avant tentative de sevrage d'un traitement hormonal dont la cause n'est pas documentée : aucune recommandation, ni autre étude sur ce point n'a été identifiée. L'expérience des experts du GT est variable sur cette question : échographie utile pour certains, insuffisamment performante pour d'autres. Par ailleurs, là encore, le sevrage se basera principalement sur le dialogue avec le patient, la clinique et la biologie. 13 Méta-analyse ayant inclus les études observationnelles (prospectives ou rétrospectives) en anglais qui ont évalué l'association entre thyroïdite de Hashimoto et cancer de la thyroïde (sur cytoponction ou sur pièce chirurgicale), études indexées dans OvidPubMed et Medline entre 1960 et 2011 14 Les indications de la chirurgie étaient le plus souvent non renseignées ou parfois liées à la non-réponse à un traitement médical, la présence de symptômes de compression, une cytoponction non concluante, des adénopathies, des antécédents d'irradiation, etc. En revanche, il semble y avoir une association entre Hashimoto et lymphome non hodgkinien : une étude de cohorte rétrospective suédoise ayant inclus 878 161 patients avec une maladie auto-immune (dont 83 595 patients atteints de Hashimoto), suivis 9, 4 ans en moyenne (chanage des bases de données hospitalières et de soins primaires avec les registres du cancer) a retrouvé une association entre thyroïdite de Hashimoto/hypothyroïdie et lymphome non hodgkinien (ratio d'incidence standardisé 1, 4 [IC95% 1, 2 à 1, 6]) (79). Une méta-analyse récente (38 études, 1 346 lymphomes de la thyroïde) a montré la présence d'au moins un signe (clinique, biologique ou histologique) de thyroïdite de Hashimoto chez 78, 9 % (IC95% 66 à 87 %, I2 83 %) des patients atteints de lymphomes primitifs de la thyroïde (80). Les lymphomes primitifs de la thyroïde représentent 1 à 5 % des cancers de la thyroïde (80). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 36 2. 2. Pertinence de l'échographie en cas d'hyperthyroïdie 2. 2. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 6. Pertinence de l'échographie thyroïdienne en cas d'hyperthyroïdie Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence Nice, Royaume- Différencier la thyrotoxicose avec hyperthyroïdie (par exemple, maladie de Basedow ou maladie Uni, 2019 (81) nodulaire toxique) et la thyrotoxicose sans hyperthyroïdie (par exemple, thyroïdite transitoire) chez les adultes en : - mesurant les anticorps anti-récepteurs TSH pour confirmer la maladie de Basedow ; - envisageant une scintigraphie au technétium si les anti-récepteurs de la TSH sont négatifs. Envisager l'échographie uniquement pour les adultes atteints de thyrotoxicose s'ils ont un nodule thyroïdien palpable. American College L'échographie et la scintigraphie thyroïdienne sont généralement appropriées pour l'imagerie of Radiology, initiale de la thyrotoxicose. Les scintigraphies sont des procédures équivalentes et États-Unis, 2018 complémentaires de l'échographie. (73) Western La maladie de Basedow peut souvent être diagnostiquée cliniquement Australian Si l'étiologie de l'hyperthyroïdie est incertaine (présentation clinique atypique, Ac anti- Government, récepteurs de la TSH négatifs), la scintigraphie peut aider au diagnostic. Australie, 2018 (41) European Thyroid - L'échographie avec Doppler est recommandée pour le diagnostic de maladie de Basedow Association, (recommandation forte, NP élevé). Europe, 2018 (82) - La scintigraphie de la thyroïde est suggérée lorsque la nodularité thyroïdienne coexiste avec l'hyperthyroïdie et avant le traitement par IRA-thérapie (recommandation faible, NP modéré). Société française En cas de thyrotoxicose, le diagnostic de Basedow est possible sur la clinique seule si elle est d'endocrinologie, suffisamment évocatrice []. La scintigraphie est utile en cas de suspicion de Basedow malgré France, 2018 (5) des anticorps anti-récepteurs de la TSH négatifs ou à la recherche d'une autre étiologie. L'échographie peut être utile, mais pas en 1re ligne. - La scintigraphie est utile si thyrotoxicose sans caractéristiques cliniques de Basedow, présence de nodules thyroïdiens, présentation clinique en faveur d'un adénome toxique ou d'un goitre multinodulaire toxique. Elle est indispensable pour guider le traitement par iode radioactif. - En cas de thyrotoxicose sans étiologie claire, l'écho Doppler donne des informations sur l'étiologie, la présence de nodule, le mécanisme d'hyperthyroïdie, les options thérapeutiques et le pronostic. L'échographie peut visualiser le volume de la thyroïde et donne un repère pour la vitesse de circulation initiale (utile pour juger de l'efficacité des anti-thyroïdiens de synthèse). Il existe un risque de surdiagnostic de nodules thyroïdiens ou de petits cancers de signification clinique indéterminée. American Thyroid - L'étiologie de la thyrotoxicose doit être déterminée. Si le diagnostic n'est pas évident sur la Association, base de la présentation clinique et de l'évaluation biochimique initiale, les tests diagnostiques États-Unis, 2016 sont indiqués et peuvent inclure, selon l'expertise et les ressources disponibles, (1) la mesure (83) des anticorps anti-récepteurs de la TSH, (2) la captation d'iode radioactif, ou (3) la mesure du débit sanguin thyroïdien par échographie. Une scintigraphie doit être obtenue lorsque la HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 37 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence présentation clinique suggère un adénome toxique ou un goitre multinodulaire toxique (recommandation forte, NP modéré). - Les nodules non fonctionnels à la scintigraphie ou les nodules présentant des caractéristiques échographiques suspectes doivent être traités conformément aux recommandations concernant les nodules thyroïdiens chez les personnes euthyroïdiennes (recommandation forte, NP modéré). European Thyroid - L'échographie avec Doppler couleur peut être utile chez les patients atteints d'hyperthyroïdie Association, infraclinique et de goitre nodulaire (2/ 00). L'échographie peut guider la cytoponction à l'aiguille Europe, 2015 (84) fine en cas de nodules thyroïdiens hypofixants suspects dans les goitres nodulaires. - Une scintigraphie et éventuellement un test de captation de l'iode radioactif sur 24 heures sont recommandés dans les goitres nodulaires avec une hyperthyroïdie infraclinique de grade 2 (TSH < 0, 1 mUI/l) pour guider les cliniciens dans le choix du traitement (1/ 00). Société française - Échographie thyroïdienne indiquée : grade C. L'échographie est utile pour préciser l'inventaire de nodulaire et guider la thérapeutique. Couplée au Doppler, l'échographie peut orienter le radiologie/Société diagnostic étiologique de l'hyperthyroïdie. française de - Scintigraphie thyroïdienne indiquée : grade C. La scintigraphie de la thyroïde est l'examen de médecine référence pour distinguer les grandes variétés cliniques d'hyperthyroïdie et leurs variantes : nucléaire, France, maladie de Basedow simple ou nodulaire, syndrome d'autonomisation (nodule autonome), 2013 (85) goitres nodulaires et secondairement toxiques, thyroïdites (subaigus, auto-immunes et médicamenteuses), hyperthyroïdie avec surcharge iodée ou factice. Elle apporte des informations morphologiques et fonctionnelles sur d'éventuels nodules et permet d'indiquer un traitement par iode 131 tout en limitant les niveaux thérapeutiques d'activité. American Thyroid Une captation d'iode radioactif doit être effectuée lorsque la présentation clinique de la Association et thyrotoxicose n'évoque pas une maladie de Basedow ; une scintigraphie thyroïdienne doit être American ajoutée en présence de nodules thyroïdiens. 1/ 00. Association of Clinical Endocrinologists, États-Unis, 2011 (86) Hyperthyroïdie chez les personnes âgée - Chez les personnes âgées, le diagnostic d'un dysfonctionnement thyroïdien est basé sur le dosage de la TSH en 1re ligne (grade ). Il n'y a pas de raison en 1re ligne de réaliser un dosage de T4L, de T3L ou d'anticorps antithyroïdiens ou une échographie (grade 1 ). - Chez les personnes âgées, les autonomisations (goitre multinodulaire, adénome toxique) sont plus fréquentes que le Basedow. - L'évaluation à visée étiologique dépend du contexte clinique et des objectifs thérapeutiques. Société française Chez la plupart des personnes âgées, les options de traitement dépendent peu de l'étiologie de d'endocrinologie, l'hyperthyroïdie. En 1re ligne, l'évaluation comporte la scintigraphie (Tc99 ou i-123) pour fournir France, 2020 (72) des données étiologiques et pré-thérapeutiques (grade 2 ). Cette évaluation ne doit pas retarder le démarrage du traitement. - L'échographie ne devrait pas être réalisée en 1re ligne, car elle n'est pas informative pour l'étiologie et est associée à un risque de sur-diagnostic de nodule thyroïdien. Elle doit être réservée à certaines situations : anomalies cliniques à la palpation du cou, bilan pré- thérapeutique (notamment traitement par iode radioactif), ou dans le contexte d'une thyrotoxicose liée à l'amiodarone (grade 2 ). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 38 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence - En cas de TSH basse avec T4L et T3L normaux (hyperthyroïdie infraclinique), la scintigraphie est recommandée pour identifier une autonomisation (goitre multinodulaire, adénome toxique) [] (grade 2 ). NP : niveau de preuve Méta-analyses D'après trois méta-analyses d'études observationnelles, la fréquence de cancers de la thyroïde (prouvés histologiquement sur pièce opératoire) chez des patients atteints de maladie de Basedow et ayant eu une thyroïdectomie variait entre 7 et 11, 5 % (87-89) (micro-carcinomes pour 30 à 65 % d'entre eux (87, 88) ; elle ne différait pas significativement par rapport à des patients atteints de goitre nodulaire toxique ou d'adénome toxique (87, 88) ; les données ne permettaient de comparaison par rapport à des patients sans pathologie thyroïdienne (87). En 2015, la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health a évalué les performances de l'échographie vs la scintigraphie pour évaluer la fonction thyroïdienne chez des patients avec dysthyroïdie et sans anomalie palpable. La recherche bibliographique incluait les recommandations basées sur les preuves, revues systématiques/méta-analyses et essais randomisés indexés dans PubMed, the Cochrane Library, the University of York Centre for Reviews and Dissemination (CRD) ou publiés dans les sites internet des agences d'évaluation technologique canadiennes ou internationales jusqu'en 2015. Aucune étude répondant aux critères de sélection n'a été identifiée. En 2019, une méta-analyse d'études observationnelles réalisée par une équipe chinoise (voir tableau 34 en annexe 4) a retrouvé de bonnes performances de l'échographie Doppler (mesure de la vitesse systolique maximale de l'artère thyroïdienne supérieure) pour différencier maladie de Basedow et thyroïdite destructrice. La revue incluait 11 études, toutes asiatiques (1 052 patients au total, 706 avec Basedow, 306 avec thyroïdite destructrice). La sensibilité de la mesure de la vitesse systolique maximale était 0, 86 (IC95% 0, 80-0, 90), la spécificité de 0, 93 (IC95% 0, 86-0, 97), l'AUC de 0, 94 (IC95% 0, 92-0, 96), le LR de 13, 0 (IC95% 6, 1-27, 8) et le LR de 0, 15 (IC95% 0, 10-0, 22). Néanmoins, le design et le niveau de preuve des études incluses n'étaient pas renseignés, et le test de référence était variable (90). Autres documents Dans le cadre du programme Choosing Wisely, l'Endocrine Society américaine et la Société canadienne d'endocrinologie et de métabolisme recommandent de ne pas systématiquement prescrire une échographie thyroïdienne chez les patients avec une dysthyroïdie s'il n'y a pas d'anomalie palpable de la glande thyroïde. En cas d'hyperthyroïdie associée à un nodule, une scintigraphie thyroïdienne est utilisée pour préciser l'étiologie et évaluer le risque d'autonomisation d'un nodule thyroïdien. Dans certains centres, l'évaluation du flux sanguin de l'artère thyroïdienne par Doppler peut être utilisée pour aider à distinguer le Basedow d'une thyroïdite destructrice (77). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 39 Synthèse Trois guides de bon usage et sept recommandations de bonne pratique ont abordé la question de l'imagerie (échographie, scintigraphie) en cas d'hyperthyroïdie (tableau 6). L'imagerie n'est pas systématique en 1re ligne, mais est utile principalement soit pour le diagnostic étiologique, soit pour guider la thérapeutique. Dans ces guides et recommandations, l'échographie est indiquée : Pour le diagnostic étiologique : lorsqu'elle est couplée au Doppler (82, 85) ; en alternative à la scintigraphie (73) ; quand le diagnostic est incertain, notamment quand un Basedow est suspecté cliniquement et les anticorps anti-récepteurs de la TSH négatifs (5, 83) ; uniquement en cas de nodule palpable (72, 81), pour réaliser l'inventaire nodulaire (85), en cas de goitre nodulaire (84), en cas de nodules à la scintigraphie (73) et pour guider une éventuelle cytoponction en cas de nodules hypofixants (84). Pour guider la thérapeutique (5, 83, 85) avant anti-thyroïdiens de synthèse : l'échographie donne un repère pour la vitesse de circulation initiale, qui est utile pour juger de l'efficacité des anti-thyroïdiens de synthèse (5) ; avant chirurgie de l'adénome toxique pour évaluer l'ensemble de la glande thyroïde (83) ; avant IRA-thérapie (72, 73). Il existe un risque de surdiagnostic de nodules thyroïdiens ou de petits cancers de signification clinique indéterminée (5, 72). La scintigraphie est indiquée : Pour le diagnostic étiologique : quand le diagnostic est incertain, notamment quand un Basedow est suspecté cliniquement et les anticorps anti-récepteurs de la TSH négatifs (5, 27, 41, 81, 86) ; lorsque l'hyperthyroïdie est associée à des nodules (5, 82, 84, 86) ; pour identifier une autonomisation lorsque la présentation clinique est en faveur d'un adénome toxique ou d'un goitre multinodulaire toxique (5, 72, 83). Pour guider la thérapeutique avant un traitement par iode radioactif (5, 84, 85). Une méta-analyse d'études observationnelles a retrouvé de bonnes performances de l'échographie Doppler pour différencier maladie de Basedow et thyroïdite destructrice (90). 2. 2. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail Les membres du groupe du travail étaient d'accord sur : le caractère non systématique de l'échographie en cas d'hyperthyroïdie ; le caractère non utile de l'imagerie : en l'absence de nodule ou de ganglion cervical suspect à la palpation, dans la prise en charge diagnostique en cas de forme clinique typique de maladie de Basedow ou positivité des anticorps anti-récepteurs de la TSH. Certains relecteurs ont néanmoins mentionné le risque de méconnaissance d'un syndrome de Marine-Lenhart (coexistence d'une maladie de Basedow et d'un nodule toxique) : le groupe a considéré que ce syndrome était très rare (2, 7 à 4, 1 % des patients atteints de Basedow) (91) et ne justifiait pas à lui seul le recours systématique à une échographie en cas de Basedow typique ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 40 au début d'une thyroïdite de De Quervain typique. En cas de forme typique, cette thyroïdite peut être diagnostiquée sans recours à l'échographie. Si elle était réalisée, le risque serait de découvrir des images faussement inquiétantes, difficiles à interpréter. Sa réalisation peut se discuter en cas de forme atypique après avis endocrinologique spécialisé ; l'intérêt de l'imagerie (scintigraphie, échographie) dans les autres cas : la scintigraphie est l'examen étiologique à pratiquer en 1re intention. C'est le seul examen permettant de mettre en évidence le caractère hyperfonctionnel d'un adénome ou d'un goitre multinodulaire ; les experts ont considéré que l'échographie était utile dans tous les cas en plus de la scintigraphie pour l'interprétation optimale de la scintigraphie pour : - mettre en évidence un parenchyme hétérogène et hypervascularisé en faveur d'une maladie de Basedow ; - faire le bilan nodulaire en cas de fixation hétérogène à la scintigraphie ; - analyser le parenchyme non vu en scintigraphie en cas de nodule toxique extinctif. L'échographie est, par ailleurs, le seul examen réalisable en cas de contre-indication à la scintigraphie (grossesse, allaitement). avant traitement radical (chirurgie ou traitement par iode 131) : intérêt de l'échographie avant chirurgie ou iode 131 : pour mesurer le volume à traiter et écarter la présence d'un nodule suspect ; intérêt de la scintigraphie avant traitement par iode 131 pour évaluer la captation de l'iode. La discussion a également porté sur : les dysthyroïdies à la cordarone, les thyropathies du post-partum qui relèvent d'une prise en charge endocrinologique spécialisée, de même que les cas de Basedow avec nodules qui nécessitent une discussion spécialisée avant réalisation d'une scintigraphie ; l'intérêt du Doppler pulsé en cas de traitement par antithyroïdiens de synthèse : la mesure des vitesses circulatoires systoliques dans les artères thyroïdiennes par écho Doppler pulsé est couramment utilisée par certaines équipes comme élément supplémentaire pour aider à la décision d'arrêt du traitement. Une vitesse élevée est prédictive d'un risque de rechute à l'arrêt du traitement. Néanmoins, ces mesures ne sont pas réalisées actuellement en routine par tous les échographistes. L'avis des relecteurs était partagé sur le sujet. Par ailleurs, le suivi est essentiellement clinique et biologique. Le groupe a finalement considéré que l'insuffisance de preuves ne permettait pas d'émettre une recommandation pour ou contre sa réalisation en pratique courante. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 41 3. Pertinence de l'échographie thyroïdienne lors de la découverte d'un nodule 3. 1. Quand réaliser une échographie lors de la découverte d'un nodule ? 3. 1. 1. Synthèse de la littérature Tableau 7 Intérêt/indications de l'échographie lors de la découverte d'un nodule Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence American Une échographie doit être réalisée chez tous les patients avec une suspicion de nodule Association of thyroïdien (recommandation forte, niveau de preuve élevé) Endocrine Surgeons, États- Unis, 2020 (25) L'échographie, systématique en cas de suspicion de cancer de la thyroïde (y compris en cas Inca, France, 2020 de nodule de découverte fortuite), permet d'analyser : (12) - la thyroïde avec étude des nodules : recherche des quatre signes de forte suspicion pour une évaluation du risque de malignité 16. Les résultats sont donnés selon la classification européenne EU-TIRADS 2017 et vont permettre de savoir quel nodule ponctionner. - l'ensemble du trajet du tractus thyréoglosse (à la recherche de tissu ectopique) - les aires ganglionnaires : critères suspects de malignité. - Proposer une échographie en cas d'hypertrophie thyroïdienne palpable ou une nodularité Nice, Royaume-Uni, focale chez les adultes ayant une fonction thyroïdienne normale si une tumeur maligne est 2019 (81) suspectée. - Envisager une échographie en cas de découverte fortuite d'un nodule sur l'imagerie si des facteurs cliniques suggèrent un risque de malignité. Korean Society of - L'échographie est recommandée pour le diagnostic de nodules détectés lors d'une autre Thyroid Radiology, imagerie ou chez des patients avec une suspicion de nodules thyroïdiens (NP II, grade A). Corée, 2018 (92, 93) Western Australian Incidentalome Government, - En présence de facteurs de risque de cancer de la thyroïde, l'échographie avec cytoponction Australie, 2018 (42) des nodules suspects est indiquée indépendamment de la clinique et de la TSH. - En l'absence de facteurs de risque, le nodule doit être étudié soit par échographie (TSH élevée ou normale), soit par scintigraphie (TSH basse). US Preventive Le dépistage du cancer de la thyroïde chez les personnes adultes asymptomatiques n'est pas Services Task recommandé (grade D). Non renseigné. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 42 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence Force, États-Unis, 2017 (94) American - L'échographie est recommandée (NP 2, grade A) : Association of chez les patients à risque de tumeur de la thyroïde 17 ; Clinical chez les patients ayant un nodule palpable ou un goitre ou des adénopathies cervicales Endocrinologists, faisant suspecter une tumeur maligne. États-Unis, 2016 - L'échographie n'est pas recommandée comme test de dépistage en population générale ou (15) chez les patients avec une thyroïde normale à la palpation et un faible risque clinique de maladie thyroïdienne (NP 4, grade C). - La prise en charge diagnostique des incidentalomes est la même que celle des autres nodules (NP 2, grade A). Réaliser une échographie des nodules découverts au scanner ou en IRM avant de réaliser une cytoponction à l'aiguille fine (CPAF) (NP 2, grade A). Pour les incidentalomes découverts sur un TEP-FDG, il est recommandé de réaliser une échographie ET une cytoponction en raison du risque plus élevé de malignité (NP 2, grade A). American Thyroid - Une échographie thyroïdienne avec examen des ganglions lymphatiques cervicaux doit être Association, États- réalisée chez tous les patients présentant des nodules thyroïdiens connus ou suspectés (dans Unis, 2016 (27) l'argumentaire, il est précisé que cela concerne tous les nodules, palpables ou de découverte fortuite). (Recommandation forte, NP élevé). - Une fixation focale sur un TEP-FDG avec un nodule confirmé à l'échographie est associée avec un risque plus élevé de cancer ; une CPAF est indiquée pour les nodules 10 mm (recommandation forte, NP modéré). - Une fixation diffuse au TEP-FDG avec des éléments cliniques et échographiques en faveur d'une thyroïdite lymphocytaire ne nécessite pas d'imagerie ou de cytoponction (recommandation forte, NP modéré). British Thyroid - L'échographie est un examen très sensible pour l'évaluation des nodules thyroïdiens. Il peut Association, être spécifique pour le diagnostic du carcinome thyroïdien en particulier le carcinome Royaume-Uni, 2014 papillaire, et aide à la prise de décision concernant les nodules sur lesquels effectuer une (31) CPAF. L'échographie augmente le rendement des CPAF (accord d'experts). L'échographie devrait être utilisée pour identifier les nodules possiblement malins et guider la cytoponction de ces nodules (NP 2 , grade B). - L'échographie des nodules devrait toujours être interprétée en prenant en compte la clinique et quand elle est disponible la cytologie (accord d'expert). - Les nodules détectés fortuitement au scanner devraient être évalués cliniquement. Dans la majorité des cas, aucune autre évaluation ne sera nécessaire. Cependant, l'échographie est recommandée s'il y a des signes suspects au scanner (extension extra-capsulaire, invasion trachéale, adénopathie suspecte) ou si le patient appartient à un groupe à haut risque ou s'il y a des signes cliniques significatifs (NP 4, grade D). - Les nodules détectés découverts en TEP-FDG avec une fixation focale doivent être étudiés par échographie et CPAF, à moins qu'une maladie disséminée soit identifiée (NP 1 , grade A). Société française - Thyroïde nodule thyroïdien palpable et goitre euthyroïdien (la TSHémie est normale) de phase diagnostique échographie thyroïdienne indiquée : grade B. radiologie/Société Antécédent d'irradiation de la tête et du cou, antécédent familial de carcinome médullaire de la thyroïde/carcinome papillaire de la thyroïde, de néoplasie endocrinienne multiple de type 2, âge < 14 ou > 70 ans, sexe masculin, croissance du nodule, consistance ferme ou dure du nodule, adénopathie cervicale, nodule fixe, dysphonie, dysphagie ou dyspnée persistante HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 43 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence française de Les nodules thyroïdiens sont très fréquents, majoritairement bénins et d'évolution chronique. médecine nucléaire, Le dépistage reste clinique, mais l'imagerie est utile de première intention. L'échographie France, 2013 (85) confirme l'existence du (des) nodule(s), précise leur type et leur localisation, peut montrer un goitre. L'échographie oriente parfois vers d'autres pathologies thyroïdiennes (thyroïdite auto- immune) et donne des éléments de suspicion pour le diagnostic de cancer : nodule hypoéchogène, mal limité, présence de micro-calcifications, hypervascularisation intra- nodulaire. Au terme de ce premier bilan (clinique, dosage de la TSH et échographie thyroïdienne) on s'orientera vers : (a) une simple surveillance, et/ou (b) une scintigraphie thyroïdienne, et/ou (c) une cytoponction à l'aiguille fine, et/ou (d) une cytoponction échoguidée. - Thyroïde nodule thyroïdien de découverte fortuite lors d'un examen d'imagerie extra- thyroïdienne échographie thyroïdienne indiquée : grade B. En cas de nodule (image > 10 mm) découvert incidemment lors d'un autre examen d'imagerie, on indiquera une échographie Doppler thyroïdienne. Les incidentalomes infracentimétriques, sans signe de suspicion échographique, ne nécessitent qu'une surveillance clinique espacée. Société française - L'échographie est l'imagerie de référence du nodule thyroïdien pour la détection, le d'endocrinologie, diagnostic, la recherche de signes de malignité et la surveillance d'un nodule (ou des nodules France, 2011 (7) d'une thyroïde multinodulaire). - La découverte fortuite d'un incidentalome thyroïdien doit conduire à la réalisation d'une échographie spécifique pour préciser les caractéristiques du nodule, du reste de la glande thyroïde et des aires ganglionnaires. Si la formation a été découverte en raison d'une fixation thyroïdienne au TEP-FDG, on sera conduit d'emblée à l'échographie thyroïdienne et à la cytoponction échoguidée, étant donné la prévalence élevée des carcinomes thyroïdiens dans cette modalité de découverte. NP : niveau de preuve Méta-analyses Lin et al. ont réalisé, pour l'US Preventive Services Task Force, une revue systématique visant à évaluer les bénéfices et les risques d'un dépistage du cancer de la thyroïde chez les patients adultes asymptomatiques. Aucune étude randomisée comparant la morbi-mortalité et la qualité de vie d'une stratégie de dépistage vs l'absence de dépistage chez des personnes asymptomatiques n'a été identifiée (52). Autres documents En 2014, la Caisse nationale d'assurance maladie 18 a produit un référentiel de parcours de soins pour les patients avec un nodule thyroïdien sans hyperthyroïdie. Il est précisé que le diagnostic clinique d'un nodule thyroïdien (découvert à la palpation ou de façon fortuite) doit être complété par le dosage de la TSH et par l'échographie afin d'écarter une pathologie associée, notamment une hyperthyroïdie, et d'évaluer le risque de malignité. L'échographie est considérée comme l'imagerie de référence du nodule thyroïdien. Il précise le volume du ou des nodules, la localisation (schéma de repérage, obligatoire) et les critères de risque de malignité avec référence au score TI-RADS (Thyroid Imaging- Document réalisé en avec en collaboration avec les Sociétés françaises d'endocrinologie, d'oto-rhino-laryngologie, l'Association francophone de chirurgie endocrinienne, la Fédération de chirurgie viscérale et digestive et les Sociétés françaises de radiologie et d'anesthésie-réanimation. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 44 Reporting And Database System, : limites irrégulières, micro-calcifications intra- nodulaires, hypervascularisation intra-nodulaire au Doppler couleur avec TSH normale, etc. Le guide ALD de 2010 HAS-Inca sur le cancer de la thyroïde précise que l'échographie thyroïdienne est à réaliser systématiquement devant tout nodule thyroïdien palpable pour : caractériser la morphologie de la thyroïde ; préciser le caractère isolé ou non du nodule ; décrire la taille (les trois diamètres), le siège et les caractéristiques du nodule ou des nodules, ce qui peut permettre de choisir la (les) lésion(s) à ponctionner ; rechercher les caractéristiques échographiques de malignité ; analyser systématiquement toutes les aires ganglionnaires concernées, donner les critères des adénopathies suspectes en échographie. Les résultats de l'échographie doivent être reportés sur un schéma qui servira de référence pour le suivi. (13). Dans le cadre du programme Choosing Wisely, l'American College of Radiology recommande de ne pas prescrire une échographie thyroïdienne pour les nodules découverts de manière fortuite (sur un scanner, une IRM ou une échographie cervicale non centrée sur la thyroïde) chez des patients à faible risque 19 sauf si le nodule répond à des critères spécifiques ou s'il a une présentation suspecte (95) : Critères spécifiques : patient < 35 ans avec une espérance de vie normale et nodule 10 mm ; patient 35 ans avec une espérance de vie normale et nodule 15 mm. Présentation suspecte (sur un scanner, une IRM ou une échographie cervicale non centrée sur la thyroïde) : signes d'invasion locale ; ganglions suspects (épaisseur supérieure à la normale 20, zones kystiques, calcifications, prise de contraste augmentée). Synthèse L'exploration d'un nodule commence par une évaluation clinique, la recherche de facteurs de risque de cancer de la thyroïde, un dosage de TSH et l'échographie (7, 25, 27, 29, 42). La Korean Society of Thyroid Radiology rappelle l'importance d'une collaboration interdisciplinaire impliquant endocrinologue, radiologue, anatomo-cytopathologiste et chirurgien pour la prise en charge des patients atteints de nodules thyroïdiens (93). Les résultats de l'échographie devraient toujours être interprétés en prenant en compte la clinique et quand elle est disponible la cytologie (31). L'échographie n'est pas recommandée comme test de dépistage en population générale ou chez les patients avec une thyroïde normale à la palpation et un faible risque clinique de maladie thyroïdienne (15, 52, 94). La plupart des recommandations indiquent une échographie thyroïdienne lors de la découverte d'un nodule (13, 15, 25, 27, 29, 81) (12), y compris dans les cas o un nodule est découvert de manière fortuite (incidentalome) (7, 15, 27, 92) (12) (tableau 7). Facteurs de risque : patients avec des antécédents d'irradiation de la tête, du cou ou du thorax, antécédent familial de cancer de la thyroïde, pathologie qui augmente le risque de cancer de la thyroïde. Ganglion 15 mm dans l'axe le plus court pour les ganglions jugulodigastriques, 10 mm pour les autres ganglions. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 45 Néanmoins, en cas d'incidentalome, l'indication de l'échographie peut varier selon les recommandations en fonction (tableau 7) : du mode de détection : nodules détectés au PET-Scan : échographie recommandée en raison du risque plus élevé de malignité (7, 15, 27, 31, 85) ; nodules détectés au scanner : échographie si signes suspects au scanner (extension extra- capsulaire, invasion trachéale, adénopathie suspecte) ou si le patient appartient à un groupe à haut risque ou s'il y a des signes cliniques significatifs (31) ; de la taille du nodule : image > 10 mm (85) ; de la présence ou non de facteurs de risque de cancer : présence de facteurs de risque de cancer : échographie recommandée (31, 42, 81), indépendamment de la clinique et de la TSH (42) ; absence de risque de cancer : échographie recommandée si TSH élevée ou normale (42). L'échographie est l'imagerie de référence du nodule thyroïdien. Elle permet de : détecter les nodules (7, 13) ; préciser le caractère isolé ou non du nodule (7, 13) ; préciser les caractéristiques du nodule (7) (13) ; rechercher les caractéristiques échographiques de malignité (13) (29) (12) ; déterminer si une CPAF est indiquée et la guider (7, 92) (12) ; préciser les caractéristiques du reste de la glande thyroïde (7, 13, 92) ; évaluer le tractus thyréoglosse (12) ; analyser les aires ganglionnaires concernées (7, 13, 27, 92) (12). 3. 1. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail La discussion a principalement porté sur : l'indication de l'échographie comme test de dépistage : accord du groupe sur le fait que le dépistage d'un nodule par échographie en population générale asymptomatique, sans facteur de risque de cancer, n'est pas recommandé actuellement ; la définition de l'incidentalome : le groupe a estimé qu'il fallait rester sur la définition du nodule découvert fortuitement à l'imagerie (échographie, Doppler cervical, scanner thoracique, TEP au FDG, IRM) comme défini par l'INCA en 2020 (12) (n'incluant pas la découverte fortuite à la palpation) ; l'échographie en tant qu'imagerie de référence pour caractériser un nodule thyroïdien : le groupe a estimé que l'échographie est l'examen d'imagerie de référence, quel que soit le mode de découverte du nodule (par le patient lui-même ou par le médecin dans le cadre d'une palpation systématique de la thyroïde ou fortuitement lors d'un examen radiologique). Néanmoins, en cas de nodule découvert fortuitement à l'imagerie, le groupe a considéré qu'il était nécessaire de prendre en compte, dans l'indication de réalisation de l'échographie, l'intérêt d'une prise en charge de cet incidentalome. En effet, la prise en charge d'un incidentalome n'est pas toujours pertinente notamment quand elle ne va pas modifier l'espérance de vie/la qualité de vie des patients (par exemple, personnes âgées, avec nombreuses comorbidités, cancer à un stade avancé, etc. ). Cette décision de ne pas réaliser l'échographie doit être prise avec le patient dans le cadre d'une décision partagée, après avoir discuté avec celui-ci des bénéfices et risques associés à la prise en charge ; l'indication de l'échographie et de la scintigraphie en cas de TSH basse et en l'absence d'insuffisance thyréotrope : les experts ont considéré que les deux examens étaient utiles. La scintigraphie est HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 46 l'examen étiologique à pratiquer en 1re intention ; l'échographie permet notamment de faire le bilan nodulaire et d'analyser le parenchyme autour du nodule toxique. 3. 2. Indications de l'écho Doppler et de l'élastographie 3. 2. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 8 Indications de l'écho Doppler et de l'élastographie lors de la découverte d'un nodule Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations er 1 auteur), pays, date de publication, référence - L'utilisation en routine de l'écho-Doppler n'est pas recommandée pour l'évaluation European Thyroid échographique du risque de malignité (NP , grade 2). Association, - L'élastographie ne devrait pas remplacer l'échographie en mode B. Mais elle peut être Europe, 2017 (34) utilisée comme outil complémentaire pour évaluer les nodules en vue d'une CPAF, en raison de sa haute valeur prédictive négative (NP , grade 2). L'élastographie fournit des informations sur la dureté du nodule (NP 2, grade B) ; elle ne American devrait pas remplacer l'échographie standard, mais est complémentaire en cas de nodules Association of avec une évaluation échographique ou cytologique indéterminée (NP 2, grade A) ; réaliser Clinical une CPAF en cas de nodules avec dureté augmentée (NP 2, grade B). Endocrinologists, États-Unis, 2016 (15) 1. La caractérisation écho Doppler couleur ou énergie classe les nodules en 4 groupes : Société française - I : aucune vascularisation (éventualité de plus en plus rare avec l'augmentation de d'endocrinologie, sensibilité des modules Doppler) ; France, 2011 (7) - II : vascularisation péri-nodulaire presque exclusive ; - III : riche vascularisation péri et intra-nodulaire ; - IV : vascularisation intra-nodulaire exclusive ou prédominante. 2. En écho Doppler pulsé, on peut dégager deux caractéristiques : - l'index de résistance qui dans le cas des nodules folliculaires aurait une valeur péjorative au-dessus de 0, 78 ; - la vitesse circulatoire intra-nodulaire qui en cas de valeurs élevées oriente vers une formation autonomisée. L'élastographie permet d'évaluer la dureté d'un nodule. Cliniquement, on sait qu'un nodule dur est suspect. Les constatations histologiques le confirment. NP : niveau de preuve Autres documents Une étude observationnelle rétrospective réalisée chez 698 patients de 1995 à 2016 ayant eu un Doppler couleur, une cytoponction échoguidée de nodules et une analyse histologique sur pièce opératoire a montré une absence de vascularisation intra-nodulaire chez 63, 3 % des nodules malins (269/425) alors que . 78, 4 % des nodules bénins présentaient une hypervascularisation intra- nodulaire (96). Synthèse HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 47 L'écho Doppler permet de caractériser la vascularisation du nodule (7). Il n'est pas recommandé en routine pour l'évaluation échographique du risque de malignité (34) (tableau 8). L'élastographie fournit des informations sur la dureté du nodule (un nodule dur est suspect) (7). Elle peut être utile en complément de l'échographie en mode B pour indiquer ou non une CPAF ou en cas de cytologie indéterminée (15, 34) (tableau 8). 3. 2. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail Le groupe a considéré : concernant l'intérêt de l'écho Doppler couleur : le type de vascularisation est un signe accessoire dans le EU-TIRADS pour prédire le risque de malignité (d'ailleurs, 63 % des cancers de la thyroïde dans l'étude de Yang sont avasculaires (96). L'intérêt de l'étude de la vascularisation pour le diagnostic de nodule autonome est controversé ; concernant l'intérêt de l'élastographie : la dureté du nodule est un signe accessoire qui ne modifie pas le score EU-TIRADS ; il a néanmoins une très bonne valeur prédictive négative. L'élastographie peut également intervenir dans la discussion d'une indication opératoire pour les nodules indéterminés Bethesda III ou IV. Toutefois, c'est une technique qui nécessite un apprentissage et qui n'est pas applicable à tous les nodules (par exemple, les nodules juxta-trachéaux ou profonds ou trop volumineux ou avec des macro-calcifications) ; elle n'est pas réalisée par tous les échographistes ; elle est assez longue à réaliser en cas de nodules multiples. 3. 3. Place de la scintigraphie dans la stratégie diagnostique ? 3. 3. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 9 Indications de la scintigraphie lors de la découverte d'un nodule Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1er auteur), pays, date de publication, référence Incidentalome Western - En l'absence de facteurs de risque de cancer de la thyroïde, le nodule doit être étudié soit par Australian échographie (TSH élevée ou normale), soit par scintigraphie (TSH basse). Government, Australie, 2018 (42) La réalisation d'une scintigraphie est justifiée en cas de TSH basse à normale, notamment dans European Thyroid les pays o il existe des carences en iode, de manière à éviter les CPAF de nodules hyperfixants Association, qui sont presque toujours bénins. Europe, 2017 (34) Indications de la scintigraphie : American - en cas de nodule thyroïdien ou de goitre multinodulaire, quand la TSH est inférieure à la Association of normale ou quand du tissu thyroïdien ectopique ou un goitre rétrosternal sont suspectés (NP 2, Clinical grade A) ; Endocrinologists, - dans les régions déficitaires en iode, pour exclure une autonomisation d'un nodule thyroïdien États-Unis, 2016 ou d'un goitre mulitnodulaire même quand la TSH est dans les valeurs basses de la normale (15) (entre 0, 5 et 1, 0 mUI/l) (NP 3, grade B) ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 48 Promoteur (ou Recommandations 1er auteur), pays, date de publication, référence - indépendamment du niveau de TSH ou du déficit en iode ou non dans la région, la scintigraphie est recommandée avant un traitement par iode radioactif (NP 2, grade B). La CPAF n'est pas recommandée pour les nodules fonctionnels à la scintigraphie (NP 2, grade B). - Si la TSH sérique est inférieure à la normale, une scintigraphie thyroïdienne (de préférence à American Thyroid l'iode 123) doit être effectuée (Recommandation, NP modéré). Association, - Si la TSH sérique est normale ou élevée, la scintigraphie n'est pas indiquée comme évaluation États-Unis, 2016 d'imagerie initiale (Recommandation, NP modéré). (27) - Une concentration sérique de TSH faible ou normale chez les patients présentant plusieurs nodules peut suggérer que certains nodules peuvent être autonomes. Dans de tels cas, une scintigraphie thyroïdienne (de préférence 123I) doit être envisagée et directement comparée aux images échographiques pour déterminer la fonctionnalité de chaque nodule 10 mm [] (recommandation faible, NP faible). - Thyroïde nodule thyroïdien palpable et goitre euthyroïdien (la TSHémie est normale) phase Société française diagnostique scintigraphie thyroïdienne : indiquée seulement dans des cas particuliers (grade B). de En cas de TSHémie fluctuant chroniquement dans la limite inférieure des normes (< 0, 60 mU/l) radiologie/Société ou de nodule de plus de 15 mm, on pourra faire une scintigraphie de la thyroïde (de préférence française de à l'iode 123), pour chercher un nodule ou un goitre autonomisé afin d'optimiser la surveillance médecine et en cas de nodules multiples de restreindre la cytologie aux nodules non fonctionnels. nucléaire, France, - Thyroïde surveillance au long cours des nodules thyroïdiens de plus de 10 mm et des goitres 2013 (85) scintigraphie thyroïdienne : indiquée (grade B). La scintigraphie de la thyroïde est utile de seconde intention pour optimiser la surveillance et/ou indiquer un traitement par l'iode 131 en cas d'autonomisation. Si la TSHémie fluctue chroniquement dans les valeurs inférieures de la normale ou si la vascularisation est suggestive au Doppler, la scintigraphie, à l'iode 123 de préférence, est l'examen de référence pour identifier un syndrome d'autonomisation. La scintigraphie est également utile en cas d'augmentation régulière du volume d'un nodule ou d'un goitre, en cas de contre-indication à la cytoponction ou de frottis de signification indéterminée, en cas de goitre multinodulaire ou plongeant, éventuellement en cas de nodules multiples pour orienter la ponction vers les nodules non fonctionnels. On fera une surveillance par le dosage de la TSHémie, en cas de syndrome d'autonomisation. On fera une surveillance par échographie et/ou cytologie en cas de nodule hypofixant. La scintigraphie n'est pas un examen de surveillance régulière. La place de scintigraphie thyroïdienne s'est réduite au cours des dernières années, car ses Société française performances sont inférieures à celles des évaluations, échographiques et cytologiques pour le d'endocrinologie, diagnostic de malignité. La scintigraphie est cependant la seule technique donnant une image France, 2011 (7) fonctionnelle de la thyroïde et permettant la détection de foyers d'autonomisation. Elle conserve donc des indications, notamment dans la recherche des atteintes nodulaires toxiques et prétoxiques. L'exploration d'un goitre nodulaire commence par la détermination de la concentration de TSH et l'échographie : - la scintigraphie thyroïdienne est recommandée, en première intention, en cas d'hyperthyroïdie biologiquement avérée. Elle est le seul examen capable d'affirmer le caractère fonctionnel du nodule. Elle écarte une hyperthyroïdie d'une autre origine, notamment auto-immune liée à une maladie de Basedow, s'associant à un nodule dont le degré de fixation et la nature seront précisés ; - la scintigraphie thyroïdienne peut être utile en deuxième intention dans les goitres multinodulaires (nodules > 10 mm), quel que soit le taux de TSH, lorsque les conditions anatomiques (développement sub-sternal prédominant) ne permettent pas une analyse précise HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 49 Promoteur (ou Recommandations 1er auteur), pays, date de publication, référence de l'ensemble de la glande en échographie, ou que les nodules identifiés en échographie ne sont pas accessibles à la cytoponction ; - elle peut se discuter au cas par cas dans les situations suivantes o l'identification du caractère hyperfixant d'un nodule aura un impact sur la prise en charge : * lorsqu'il existe une contre-indication à la ponction (altération de l'hémostase) ; * lorsqu'un geste chirurgical est envisagé en raison d'une cytologie ininterprétable sur plusieurs prélèvements successifs, ou de classe intermédiaire ou en cas d'augmentation régulière de volume d'un nodule à cytologie négative ; * lorsque la vascularisation en écho Doppler est suggestive d'un nodule fonctionnel ; * lorsque la TSH est régulièrement proche de la limite inférieure de la normale, pour éliminer un adénome ou une thyroïde multinodulaire prétoxique. La scintigraphie n'est pas un examen de surveillance. Elle n'a pas à être répétée lorsqu'un premier examen a montré un nodule hypo- ou isofixant. NP : niveau de preuve Autres documents Le guide ALD de 2010 HAS-Inca sur le cancer de la thyroïde précise que La scintigraphie thyroïdienne à l'iode 123 ou à défaut au technétium 99m n'est indiquée qu'en cas de TSH basse, ce qui peut révéler un nodule hyperfonctionnel (13). Le référentiel de la Caisse nationale d'assurance maladie précise que si les dosages de la TSH fluctuent à plusieurs reprises dans les valeurs normales basses et, en général, en l'absence de traitement par hormones thyroïdiennes, la scintigraphie, de préférence à l'iode 123, est l'examen de référence pour diagnostiquer une autonomisation ou un nodule hyperfixant. Cet examen ne doit être réalisé qu'une seule fois (29). Synthèse Les indications de la scintigraphie (tableau 9) sont les suivantes : Lors de la découverte d'un nodule, la majorité des recommandations s'accorde sur l'intérêt de la scintigraphie en cas de TSH basse : c'est le seul examen capable d'affirmer le caractère fonctionnel du nodule (7, 13, 15, 27). L'American Thyroid Association précise, en outre, que la scintigraphie n'est pas indiquée comme imagerie initiale si la TSH est normale ou élevée (27). Les recommandations européennes et de l'American Association of Clinical Endocrinologists l'indiquent en cas de TSH basse à normale, dans les pays o il existe des carences en iode (15, 34). La scintigraphie est également indiquée en 2e intention : en cas de goitre multinodulaire, nodules multiples, pour orienter la ponction vers les nodules non fonctionnels (7, 85) ; en cas de goitre plongeant (15, 85), de tissu thyroïdien ectopique (15) ; en cas de TSH fluctuant à plusieurs reprises dans les valeurs normales basses (7, 29, 85), pour diagnostiquer un nodule ou un goitre autonomisé (29, 85). La scintigraphie est recommandée avant un traitement par iode radioactif (15, 85). La scintigraphie n'est pas un examen de surveillance régulière (7, 29, 85) : HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 50 elle n'a pas à être répétée lorsqu'un premier examen a montré un nodule iso ou hypofixant (7) ; dans ce cas, on réalisera plutôt une échographie /- CPAF (27, 42) ; en cas de nodule hyperfixant, la surveillance se fera par le dosage de la TSH (85), la CPAF n'est pas recommandée (7, 15). Les recommandations préconisent de réaliser la scintigraphie de préférence à l'iode 123 (13, 27, 29, 85) ; le technétium 99 est également utilisé par certaines équipes (5, 15, 42, 81). 3. 3. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail Accord du groupe sur l'indication en 1re intention de la scintigraphie en cas de TSH basse en association à l'échographie. Le groupe a précisé que la scintigraphie n'était pas un examen de surveillance régulière et ne devait être pas être répétée sauf avant réalisation d'un traitement par iode 131 afin d'avoir des données récentes de dosimétrie. 3. 4. Indications des autres imageries dans le diagnostic initial des nodules de la thyroïde 3. 4. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 10 Indications du scanner, de l'IRM et du PET-scan lors de la découverte d'un nodule Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence Inca, France, La TEP au FDG et la scintigraphie ne sont pas indiquées dans le bilan diagnostique d'un 2020 (12) cancer thyroïdien. Une TDM (ou éventuellement une IRM) peut être discutée en seconde intention par l'équipe spécialisée en cas de nodule plongeant ou de goitre multinodulaire, pour préciser l'extension ganglionnaire ou médiastinale, l'existence d'une compression trachéale ou œsophagienne et les rapports vasculaires en préopératoire. American Le scanner cervical sans injection est habituellement approprié en cas de suspicion College of d'extension sous-sternale. Radiology, États-Unis, 2018 (73) Le scanner est indiqué en présence de signes de compression thoracique. Western Australian Government, 2018 (42) - Le scanner et l'IRM ne sont pas recommandés en routine pour l'évaluation d'un nodule American Association of thyroïdien (NP 2, grade A). Clinical - Envisager le scanner et l'IRM pour l'évaluation de la taille, de la compression des voies Endocrinologists, aériennes, de l'extension rétro-sternal d'un goitre nodulaire, ou si présence d'adénopathies États-Unis, 2016 pathologiques dans la région cervicale non visualisées en échographie (NP 3, grade B). (15) - Le PET-scan peut apporter des informations additionnelles sur le risque de malignité de nodules thyroïdiens avec une cytologie indéterminée. Néanmoins, son utilisation en routine HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 51 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence n'est pas recommandée comme outil diagnostique compte tenu de ses performances diagnostiques insuffisantes, de son coût et de son accessibilité limitée (NP3, grade B). Envisager le PET-scan uniquement pour l'évaluation pré-opératoire de nodules malins avec des caractéristiques agressives (NP3, grade B). - Les indications de l'imagerie conventionnelle se limitent aux nodules plongeants et aux Société goitres multinodulaires. La TDM est utile pour préciser l'extension médiastinale, l'existence française d'une compression trachéale ou œsophagienne et en préopératoire les rapports vasculaires. d'endocrinologie, - L'IRM a l'avantage d'être moins irradiante et de mieux visualiser les rapports vasculaires, France, 2011 (7) mais elle est plus coûteuse. - La TEP au 18-FDG n'a pas d'indication dans l'évaluation des nodules et des dysfonctions thyroïdiennes. NP : niveau de preuve Autres documents Le guide HAS-Inca de 2010 sur le cancer de la thyroïde précise que l'IRM et la TDM cervicales ne sont pas indiquées dans l'évaluation en routine de nodules thyroïdiens. Elles peuvent être discutées en fonction de l'aspect échographique des lésions thyroïdiennes et ganglionnaires (nodules plongeants, goitres multinodulaires). La TEP au FDG n'est pas indiquée dans le bilan diagnostique (13). Synthèse En dehors de l'évaluation pré-opératoire, les recommandations françaises et américaines s'accordent sur les éléments (tableau 10) : l'IRM et le scanner ne sont pas indiqués dans l'évaluation initiale de nodules thyroïdiens (15, 85) ; le scanner peut se discuter en cas de goitre plongeant, de suspicion de compression trachéale ou œsophagienne (73) (7, 15, 42), d'extension rétro-sternal d'un goitre nodulaire (7, 12, 15, 73). La TEP au FDG n'est pas indiquée dans le bilan diagnostique initial (7, 12, 13, 15). 3. 4. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail Accord du groupe sur le fait que IRM et scanner ne sont pas utiles dans le diagnostic initial et le suivi des nodules, mais uniquement en cas de signes compressifs ou si besoin pour la recherche de goitre plongeant ou endothoracique ou pour le bilan d'extension pré-thérapeutique d'un cancer thyroïdien invasif. Ces imageries ne permettent pas de prédire le risque de malignité d'un nodule. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 52 3. 5. Quels sont les critères qui doivent indiquer une cytoponction en cas de nodule ? Recours à un score échographique prédictif de malignité ? 3. 5. 1. Comment qualifier un contexte à risque de malignité 3. 5. 1. 1. Synthèse de la littérature Tableau 11 Facteurs de risque de malignité dans les recommandations analysées INCA, American Korean British Société HAS-Inca, 2020 (12) Association Society of Thyroid française 2010 of Clinical Thyroid Association, d'endocrinol (13) Endocrinolo Radiology, 2014 ogie, 2011 gists, 2016 2016 (31) (7) (15XX) (23) Anamnèse/signes cliniques Âge < 16 ans ou > X 65 ans Âge < 14 ans ou > X 70 ans Âge < 20 ans ou > X 60 ans Sexe masculin X X Antécédent personnel X 21 X X 22 X 23 X X d'irradiation de la tête et du cou Antécédent familial de X X X X X X cancer de la thyroïde Antécédent familial de X X X X néoplasie endocrinienne multiple Antécédent personnel X X X ou familial de maladie de Cowden, de polypose familiale, de complexe de Carney, de syndrome de McCune-Albright Présence X X X X X X d'adénopathie cervicale En particulier pendant l'enfance. Pendant l'enfance. Pendant l'enfance. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 53 Signes compressifs : X X X X X X dysphagie, dysphonie ou dyspnée persistante Modalités de découverte du nodule Nodule découvert X X fortuitement en TEP- FDG Nodule découvert dans X X X X le cadre de l'évaluation d'une métastase Caractéristiques cliniques du nodule Augmentation de X X X X X X 24 volume du nodule Nodule ferme ou dur X X X X Nodule fixe X X X Autres Taux élevé de X X X calcitonine Certains éléments d'anamnèse/signes cliniques, certaines modalités de découverte du nodule ou caractéristiques du nodule constituent dans la plupart des recommandations analysées des facteurs de risque de malignité (tableau 11) : Anamnèse/signes cliniques : antécédent d'irradiation de la tête et du cou, en particulier pendant l'enfance ; antécédent familial de cancer de la thyroïde ; antécédent familial de néoplasie endocrinienne multiple ; présence d'adénopathie cervicale ; signes compressifs : dysphagie, dysphonie ou dyspnée persistante. Modalités de découverte du nodule : nodule découvert fortuitement en TEP-FDG ; nodule découvert dans le cadre de l'évaluation d'une métastase. Caractéristiques du nodule : augmentation de volume du nodule ; nodule ferme ou dur ; nodule fixe. D'autres facteurs de risque de cancer de la thyroïde ont été décrits dans la littérature comme l'existence d'autres cancers (cancer du sein, cancer du rein, cancer colorectal, cancer du pancréas, mélanome, cancer du poumon, cancer de la prostate, leucémie, lymphome, cancer de l'utérus, etc. ). Aucune explication claire sur l'association entre ces différents cancers n'a été retrouvée : biais de Nodule ayant augmenté de 20 % en volume (ou dont deux dimensions au moins ont augmenté de 2 mm au moins) depuis la dernière estimation de taille. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 54 surveillance, exposition à une irradiation, susceptibilité génétique, facteurs environnementaux, autre (97-99). 3. 5. 1. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail Le groupe a considéré comme facteurs de risque de cancer : Contextes à risque : antécédents d'irradiation de la tête et du cou durant l'enfance ou l'adolescence (pas chez l'adulte) ; antécédents familiaux de cancer de la thyroïde : au moins deux personnes atteintes de la thyroïde chez les ascendants, descendants ou frères/sœurs du patient ; maladies génétiques rares : néoplasie endocrinienne multiple de type 2 pour le cancer médullaire de la thyroïde, le syndrome de Cowden, le complexe de Carney, la polypose familiale, pour le cancer différencié de souche folliculaire/vésiculaire ; présence d'adénopathies cervicales ; signes compressifs : dysphonie, dysphagie ou dyspnée persistante, syndrome cave supérieur, Claude-Bernard-Horner ; parmi les antécédents à risque, de nombreuses maladies ou conditions (comme le sexe masculin) ont été décrites. Dans un objectif de cohérence, le groupe a retenu les facteurs de risque décrits par l'Institut national du cancer en 2020 25 (12). Nodules à risque : nodule découvert fortuitement en TEP-FDG (risque de malignité jusqu'à 36 %) ou dans le cadre de l'évaluation d'une métastase ganglionnaire ou à distance ; nodule sous-capsulaire, extension extra-thyroïdienne ; augmentation de volume : controverse sur ce point (100) ; nodule dur, fixe à la palpation. Le groupe n'a pas souhaité faire de recommandation pour ou contre le dosage systématique de calcitonine sanguine qui déborde du cadre du projet. Selon l'Institut national du cancer, les principaux facteurs de risques identifiés du cancer de la thyroïde sont : - exposition aux radiations, en particulier pendant l'enfance, notamment : thérapeutique (antécédent de radiothérapie externe de la tête, du cou ou de la partie supérieure du thorax, comprenant le médiastin [risque faible]) ou accidentelle (rayonnements nucléaires) ; - contexte familial et/ou génétique (notamment de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 [NEM-2] pour le cancer médullaire de la thyroïde [CMT 1], de syndrome de Cowden, de complexe de Carney, de polypose familiale, pour le cancer différencié de souche folliculaire/vésiculaire). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 55 3. 5. 2. Quels sont les critères de suspicion de malignité d'un nodule à l'échographie Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 12 Critères de suspicion de malignité à l'échographie Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence En vue de poser l'indication d'une cytoponction à l'aiguille fine, utiliser un système établi pour Nice, Royaume-Uni, grader l'apparence échographique qui prend en compte : 2019 (81) - l'échogénicité ; - les micro-calcifications ; - les bordures ; - la forme dans le plan transversal ; - la vascularisation interne ; - les adénopathies. La taille du nodule n'est pas prise en compte. Signes échographiques faisant suspecter la malignité (NP , grade 1) : European Thyroid - forme non ovale ; Association, - contours irréguliers ; Europe, 2017 (34) - micro-calcifications ; - hypoéchogénicité marquée. Un bombement de la capsule, un adossement ou une effraction capsulaire d'un nodule thyroïdien indiquent une extension extra-thyroïdienne et doivent figurer sur le compte rendu (NP , grade 1). Les macro-calcifications seules ne sont pas spécifiques de malignité. Leur présence devrait être corrélée avec d'autres caractéristiques échographiques indiquant une CPAF. Les vraies micro-calcifications devraient être différenciées des autres spots échogènes et indiquent une CPAF. Les pots échogènes avec artefact en queue de comète suggèrent la bénignité (NP , grade 2). Signes échographiques faisant suspecter la bénignité : American - apparence spongiforme, isoéchogène (composant kystique > 50 % du nodule) ; Association of - nodule kystique avec des contours réguliers ; Clinical - nodule principalement kystique (> 50 %) contenant du colloïde (spots hyperéchogènes avec Endocrinologists, artefact en queue de comète) ; États-Unis, 2016 - calcifications en coquille d'œuf régulières et complètes à la périphérie du nodule. (15) Signes échographiques faisant suspecter la malignité (carcinome papillaire) : - nodule solide hypoéchogène, pouvant contenir des foyers hyperéchogènes sans cône d'ombre postérieur (micro-calcifications) ; - nodule solide hypoéchogène avec une vascularisation intra-nodulaire et pas de halo périphérique ; - forme plus épaisse que large ; - nodule hypoéchogène avec des contours spiculés ou lobulés ; - masse hypoéchogène avec des calcifications des contours avec brèche et une extension au-delà des contours calcifiés. Signes échographiques faisant suspecter la malignité : American Thyroid Association, États- - micro-calcifications ; Unis, 2016 (27) - hypoéchogénicité ; - contours irréguliers (infiltrés, micro-lobulés ou spiculés) ; - forme plus épaisse que large. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 56 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence Signes échographiques faisant suspecter la malignité : Korean Society of - hypoéchogénicité ; Thyroid Radiology, - micro-calcifications ; Corée, 2016 (23) - contours micro-lobulés ou spiculés ; - forme plus épaisse que large. L'échographie [] donne des éléments de suspicion pour le diagnostic de cancer : nodule Société française hypoéchogène, mal limité, présence de micro-calcifications, hypervascularisation intra- de nodulaire. radiologie/Société française de médecine nucléaire, France, 2013 (85) Signes échographiques en faveur de la bénignité : Société française - nodules liquidiens ; d'endocrinologie, - caractère solide, ou hyperéchogène, ou micro-kystique ; France, 2011 (7) - halo périphérique fin et complet ; - calcification périphérique complète ; - vascularisation périphérique ; - absence d'adénopathie ; - absence d'antécédents personnels ou familiaux pouvant faire craindre un cancer ; - absence de gradient de rigidité avec le tissu avoisinant. Signes échographiques faisant suspecter la malignité : - caractère solide et hypoéchogène du nodule ; - limites floues, festonnées ou spiculées ; - forme quadrangulaire ; - effraction capsulaire ; - envahissement des structures adjacentes ; - disparition de la mobilité lors de la déglutition ; - diamètre antéro-postérieur > diamètre transverse (AT > TR) ; - micro-calcifications ; - macro-calcifications périphériques discontinues ; - vascularisation de type IV (hypervascularisation intra-nodulaire exclusive ou prédominante) ; - index de résistance vasculaire (IR) > 0, 8 ; - index de dureté élevé en élastographie [83] ; - adénopathie(s) dans les territoires de drainage. NP : niveau de preuve Méta-analyses Quatre méta-analyses d'études observationnelles, toutes publiées entre 2014 et 2015, ont évalué l'association entre différentes caractéristiques échographiques et la validité de ces caractéristiques pour prédire le risque de malignité (cancers papillaires majoritaires) (tableau 13) (101-104). L'histologie était le test de référence dans toutes ces méta-analyses ; à noter que la méta-analyse de Wolinski n'incluait que les études prospectives. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 57 Globalement, dans ces méta-analyses, les caractéristiques échographiques, considérées individuellement, ne semblent pas suffisamment performantes pour prédire le risque de cancer. La forme plus épaisse que large était la caractéristique la plus fortement associée à la malignité (OR > 10 dans les trois méta-analyses l'ayant évalué). Néanmoins, bien que très spécifique, elle était peu sensible (sensibilité poolée variant de 25, 9 à 53 %). L'élasticité diminuée, bien qu'évaluée dans seulement deux de ces méta-analyses, était également fortement associée à la malignité. Sa sensibilité poolée varie entre 74, 1 (mais IC95% large) et 87, 8 % et sa spécificité entre 69, 7 et 86, 2 %. Les autres caractéristiques les plus associées à la malignité étaient l'absence de halo, les contours irréguliers, la présence de calcifications, l'hypoéchogénicité, le caractère solide du nodule et la vascularisation intra-nodulaire. Parmi ces caractéristiques, le caractère solide et l'hypoéchogénicité semblaient être les sensibles, mais aussi les moins spécifiques ; les calcifications et les contours irréguliers semblaient être les plus spécifiques, mais manquaient de sensibilité. Concernant l'hypervascularisation intra-nodulaire, il faut noter qu'une étude observationnelle rétrospective publiée en 2017 après les méta-analyses, n'a pas retrouvé d'association entre hypervascularisation intra-nodulaire et malignité (voir chapitre 3. 2) (96). Brito et Campanella ont également analysé l'association entre taille du nodule et malignité : celle-ci était non ou faiblement associée avec la malignité. Brito et al. se sont également intéressés aux caractéristiques associées aux nodules bénins : l'aspect spongiforme et le contenu kystique du nodule étaient les plus spécifiques (spécificité poolée 98 %), mais faiblement sensibles ; leur présence permet de prédire le caractère bénin du nodule et d'éviter la CPAF. Tableau 13 Validité de différentes caractéristiques échographiques associées avec le risque de malignité résultats des méta-analyses retenues Remonti, 2015 Brito, 2014 (102) Campanella, 2014 Wolinski, 2014 (104) (101) (103) Nb études, nb nodules 52 études, 31 études, 41 études, 14 études*, 12 768 nodules 18 288 nodules 29 678 nodules 5 439 nodules Test de référence Histologie Histologie Histologie Histologie Forme plus épaisse que large Sensibilité (%) 26, 7 (IC95% NR) 53 (IC95% 50 à - 25, 9 (IC95% 12, 5 à 56) 55, 3) Spécificité (%) 96, 6 (IC95% NR) 93 (IC95% 91 à - 95, 9 (IC95% 48, 3 à 94) 100, 0) LR 8, 07 - - - LR 0, 75 - - - OR - 11, 14 (IC95% 6, 6 10, 15 (IC95% 6, 72 13, 7 (IC95% 4, 1 à à 18, 9) à 15, 33) 45, 7) Hypoéchogénicité Sensibilité (%) 62, 5 (IC95% NR) 73 (IC95% 72 à - 63, 8 (IC95% 38, 1 à 75) 100, 0) HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 58 Spécificité (%) 62, 3 (IC95% NR) 56 (IC95% 50 à - 47, 5 (IC95% 33, 4 à 57) 67, 8) LR 1, 66 - - - LR 0, 62 - - - OR - 4, 5 (IC95% 3, 2 à 5, 07 (IC95% 3, 47 à 3, 2 (IC95% 2, 3 à 4, 5) 6, 4) 7, 43) Absence de halo Sensibilité (%) 56, 4 (IC95% NR) - - 44, 1 (IC95% 37, 9 à 51, 3) Spécificité (%) 72, 0 (IC95% NR) - - 75, 9 (IC95% 70, 3 à 82, 0) LR 2, 02 - - - LR 0, 60 - - - OR - - 7, 14 (IC95% 3, 71 à 3, 8 (IC95% 1, 7 à 8, 5) 13, 71) Contours irréguliers Sensibilité (%) 50, 5 (IC95% NR) - - 44, 5 (IC95% 30, 9 à 66, 9) Spécificité (%) 83, 1 (IC95% NR) - - 79, 6 (IC95% 71, 9 à 88, 2) LR 2, 99 - - - LR 0, 59 - - - OR - - 6, 12 (IC95% 3, 12 à 7, 2 (IC95% 4, 5 à 12, 02) 11, 5) Calcifications Micro- Calcifications Macro-calcifications Micro-calcifications calcifications internes Sensibilité (%) 39, 5 (IC95% NR) 54 (IC95% 52 à - 44, 1 (IC95% 37, 9 à 56 51, 3) Spécificité (%) 87, 8 (IC95% NR) 81 (IC95% 80 à - 75, 9 (IC95% 70, 3 à 82) 82, 0) LR 3, 26 - - - LR 0, 68 - - - OR - 6, 78 (IC95% 4, 48 6, 72 (IC95% 4, 72 à 7, 1 (IC95% 4, 3 à à 10, 24) 9, 69) 11, 9) Composition solide Sensibilité (%) 72, 7 (IC95% NR) 87 (IC95% 85 à - 89) Spécificité (%) 53, 2 (IC95% NR) 56 (IC95% 54 à - 58) LR 1, 55 - - LR 0, 51 - - HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 59 OR - 4, 45 (IC95% 2, 63 4, 69 (IC95% 2, 63 à à 7, 5) 8, 36) Élasticité diminuée Sensibilité (%) 87, 8 (IC95% NR) - - 74, 1 (IC95% 57, 7 à 95, 3) Spécificité (%) 86, 2 (IC95% NR) - - 69, 7 (IC95% 62, 8 à 77, 2) LR 6, 39 - - - LR 0, 13 - - - OR - - - 10, 5 (IC95% 6, 4 à 17, 2) Vascularisation centrale Vascularisation Flux sanguin Vascularisation Vascularisation intra- centrale augmenté au intra-nodulaire nodulaire/Flux centre sanguin augmenté au centre Sensibilité (%) 45, 9 (IC95% NR) 48 (IC95% 45 à - 44, 2 (IC95% 33, 6 à 51) 58, 2) 44, 1 (IC95% 37, 9 à 51, 3) Spécificité (%) 78, 0 (IC95% NR) 53 (IC95% 51 à - 81, 5 (IC95% 67, 8 à 54) 98, 0) 75, 9 (IC95% 70, 3 à 82, 0) LR 2, 09 - - - LR 0, 69 - - - OR - 1, 8 (IC95% 1, 48 à 3, 76 (IC95% 2, 04 à 4, 3 (IC95% 3, 1 à 6, 1) 2, 2) 6, 95) 2, 6 (IC95% 0, 6 à 8, 3) LR : likelihood ratio ; LR : likelihood ratio - ; OR : odds ratio ; * études prospectives uniquement Autres documents D'après le référentiel de la Caisse nationale d'assurance maladie, les critères de risque de malignité sont notamment des limites irrégulières, des micro-calcifications intra-nodulaires, une hypervascularisation intra-nodulaire au Doppler couleur avec TSH normale (29). Synthèse La majorité des recommandations s'accordent sur quatre caractéristiques échographiques faisant suspecter la malignité (7, 15, 23, 27, 34) (tableau 12) : forme plus épaisse que large, hypoéchogénicité, micro-calcifications, contours micro-lobulés ou spiculés 26 ; l'existence d'une vascularisation intra- nodulaire était également fréquemment identifiée comme un critère de risque de malignité (7, 15, 81, 85). Caractéristiques décrites initialement par Kim EK et al. en 2002 (105). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 60 Quatre méta-analyses d'études observationnelles ont évalué l'association entre certaines caractéristiques échographiques et la malignité et leur validité pour prédire le risque de cancer (101- 104) (tableau 13). Globalement, les caractéristiques échographiques, considérées individuellement, ne semblaient pas suffisamment performantes pour prédire le risque de cancer : la forme plus épaisse que large était la caractéristique la plus fortement associée à la malignité, très spécifique, mais peu sensible. L'élasticité diminuée était également fortement associée à la malignité ; les autres caractéristiques les plus associées à la malignité étaient l'absence de halo, les contours irréguliers, la présence de calcifications, l'hypoéchogénicité, le caractère solide du nodule et la vascularisation intra-nodulaire ; néanmoins, aucune de ces caractéristiques n'était suffisamment sensible et spécifique. La taille du nodule était non ou faiblement associée avec la malignité ; l'aspect spongiforme et le contenu kystique du nodule étaient très spécifiques des nodules bénins, mais peu sensibles. 3. 5. 3. Quelles sont les indications de la cytoponction des nodules/validité des scores échographiques de prédiction de la malignité ? 3. 5. 3. 1. Synthèse de la littérature Tableau 14 Indications de la cytoponction des nodules Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence American Les indications de cytoponction des nodules devraient suivre les recommandations établies en Association of fonction des caractéristiques échographiques, de la taille et des signes cliniques Endocrine (recommandation forte, niveau de preuve modéré). Surgeons, États- Le système de Bethesda devrait être utilisé pour présenter les résultats et stratifier le risque de Unis, 2020 (25) malignité d'un nodule thyroïdien (recommandation forte, niveau de preuve élevé). Inca, France, CPAF du nodule indiqué selon la taille du nodule et la classification européenne EU- 2020 (12) TIRADS 2017. Les résultats cytologiques sont donnés selon la classification cytologique de Bethesda qui propose un risque de malignité. Nice, Royaume- En vue de poser l'indication d'une cytoponction à l'aiguille fine, utiliser un système établi pour Uni, 2019 (81) grader l'apparence échographique []. Western Incidentalome : Australian - en présence de facteurs de risque de cancer de la thyroïde, l'échographie avec cytoponction Government, des nodules suspects est indiquée indépendamment de la clinique et de la TSH ; Australie, 2018 - en l'absence de facteurs de risque, le nodule doit être étudié soit par échographie (TSH élevée (42) ou normale), soit par scintigraphie (TSH basse). Un nodule hypofixant à la scintigraphie nécessite une évaluation par échographie CPAF. European Thyroid - Les indications de la cytoponction sont basées sur les données échographiques, mais doivent Association, prendre également en compte les facteurs de risque cliniques et les préférences des patients. Europe, 2017 (34) - Indications de la CPAF en fonction du score EU-TIRADS : * catégorie 1 : absence de nodule ; * catégorie 2 (bénin) : la CPAF n'est pas indiquée (sauf dans un objectif thérapeutique, si présence de symptômes compressifs) (NP , grade 1) ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 61 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence * catégorie 3 (risque faible) : la CPAF devrait habituellement être réalisée seulement pour les nodules > 20 mm (NP , grade 1) ; * catégorie 4 : (risque intermédiaire) : la CPAF devrait habituellement être réalisée pour les nodules > 15 mm (NP , grade 1) ; * catégorie 5 (risque élevé) : la CPAF doit être réalisée pour les nodules > 10 mm (NP , grade 1). Les patients avec des nodules infracentimétriques présentant des éléments très suspects et pas d'adénopathie anormale ont le choix entre surveillance active et CPAF. American - Dans la sélection des nodules, prendre en compte la balance entre le risque de retard au Association of diagnostic vs le risque de chirurgie ou acte diagnostic superflu (NP 4, grade C). Clinical - Les nodules avec un plus grand diamètre < 5 mm devront être surveillés en échographie plutôt Endocrinologists, que biopsiés, quelle que soit leur apparence échographique (NP 3, grade B). États-Unis, 2016 - Pour les nodules avec un plus grand diamètre entre 5 et 10 mm, associés à des signes (15) échographiques suspects, envisager soit une CPAF, soit une surveillance attentive en fonction des données cliniques et des préférences du patient (NP 3, grade B). Spécifiquement, la CPAF échoguidée est recommandée pour les nodules suivants (NP 2, grade A) : * lésions sous-capsulaires ou paratrachéales ; * adénopathies suspectes ou extension extra-thyroïdienne ; * antécédent personnel ou familial de cancer de la thyroïde ; * présence de signes cliniques suspects (comme une dysphonie). - Incidentalome : réaliser une échographie des nodules découverts au scanner ou en IRM avant de réaliser une CPAF (NP 2, grade A). Pour les incidentalomes découverts sur un TEP-FDG, il est recommandé de réaliser une échographie ET une cytoponction en raison du risque plus élevé de malignité (NP 2, grade A). - La CPAF est recommandée dans les cas suivants : * lésions 10 mm définies à haut risque par l'échographie ; * lésions > 20 mm définies à risque intermédiaire par l'échographie ; * lésions définies à risque faible par l'échographie seulement quand la taille est > 20 mm et augmentation de taille ou association à des antécédents à risque et avant chirurgie thyroïdienne ou ablation mini-invasive (NP 2, grade A). - La CPAF n'est pas recommandée pour les nodules fonctionnels à la scintigraphie (NP 2, grade B). American Thyroid La CPAF est la procédure de choix dans l'évaluation des nodules thyroïdiens, lorsqu'elle est Association, cliniquement indiquée (recommandation forte, NP élevé). États-Unis, 2016 I. La CPAF est recommandée pour : (27) - nodules 10 mm dans la plus grande dimension avec un profil échographique à haut risque (recommandation forte, NP modéré) ; - nodules 10 mm dans la plus grande dimension avec un profil échographique à risque intermédiaire (recommandation forte, NP faible) ; - nodules 15 mm dans la plus grande dimension avec un profil échographique à faible risque (recommandation faible, NP faible). II. La CPAF peut être envisagée pour : - nodules 20 mm dans la plus grande dimension avec un profil échographique de très faible risque (par exemple, spongiforme). La surveillance sans CPAF est également une option raisonnable (recommandation faible, NP modéré). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 62 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence III. La CPAF n'est pas requise pour : - nodules qui ne répondent pas aux critères ci-dessus. (Forte recommandation, NP modéré) ; - nodules purement kystiques. (Forte recommandation, NP modéré). Une fixation focale sur un TEP-FDG avec un nodule confirmé à l'échographie est associée avec un risque plus élevé de cancer ; une CPAF est indiquée pour les nodules 10 mm (recommandation forte, NP modéré). Une fixation diffuse au TEP-FDG avec des éléments cliniques et échographiques en faveur d'une thyroïdite lymphocytaire ne nécessite pas d'imagerie ni de cytoponction (recommandation forte, NP modéré). Korean Society of - La décision de cytoponction doit être prise en fonction du risque de malignité et du pronostic Thyroid du nodule. Radiology, Corée, - La CPAF est indiquée, quelles que soient la taille du nodule et son apparence échographique 2016 (23) en cas de facteurs de mauvais pronostic comme la suspicion de métastases ganglionnaires cliniquement ou à l'échographie, suspicion d'une extension extra-thyroïdienne de la tumeur, patients avec des métastases à distance d'un cancer thyroïdien. - En l'absence de facteurs de mauvais pronostic, les indications dépendent du risque de malignité estimé en échographie (score K-TIRADS) et de la taille du nodule : * K-TIRADS 2 : tumeurs spongiformes 20 mm (pas les kystiques ou partiellement kystiques) (risque de malignité < 3 % pour les nodules spongiformes, < 1 % pour les nodules partiellement kystiques) ; * K-TIRADS 3 15 mm ; * K-TIRADS 4 10 mm ; * K-TIRADS 5 10 mm (> 5 mm sélectivement). - Même pour des scores K-TIRADS 4 et 5, la CPAF doit être évitée quand il y a des images ou une clinique typique d'un nodule en nécrose, en post-ablation, ou d'une thyroïdite subaigu. Nodules infracentimétriques - Les indications de la CPAF sont controversées en l'absence de facteurs de mauvais pronostic (suspicion de métastases ganglionnaires cliniquement ou à l'échographie, suspicion d'une extension extra-thyroïdienne de la tumeur, patients avec des métastases à distance d'un cancer thyroïdien). - La CPAF peut être envisagée pour les nodules de plus de 5 mm avec un score K-TIRADS 5. Cela va dépendre de la stratégie thérapeutique des micro-carcinomes de la thyroïde. - Une surveillance active plutôt qu'une chirurgie immédiate peut être envisagée chez les patients adultes avec des micro-carcinomes papillaires de faible risque. - Une cytoponction devrait être envisagée pour les patients avec des facteurs de risque nécessitant une chirurgie immédiate et des facteurs de mauvais pronostic comme une suspicion de métastases ganglionnaires, d'extension extra-thyroïdienne de la tumeur, de métastases à distance, une tumeur sous-capsulaire avec une possible invasion de la trachée ou du nerf récurrent, ou des preuves de progression de la tumeur ( 3 mm) sur des examens successifs. - La CPAF peut être différée chez les patients de plus de 60 ans, sans facteurs de risque nécessitant une chirurgie immédiate, considérant le très faible risque de progression de la maladie et les périodes de suivi plus courtes chez ces patients. - La CPAF peut être également différée chez les patients chez qui la chirurgie est risquée du fait de comorbidités et d'une faible espérance de vie. - Bien que controversée, la CPAF peut être réalisée sur des nodules > 5 mm très suspects en échographie, après une décision partagée chez les patients jeunes ou d'âge moyen qui ne sont pas candidats à une chirurgie immédiate. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 63 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence British Thyroid - L'utilisation du système de scoring/grading U1-U5 est recommandée pour évaluer le risque de Association, malignité et guider la CPAF (NP 2 , grade C). Royaume-Uni, - Les caractéristiques échographiques indiquant un nodule bénin (U1-2) doivent être 2014 (31) considérées comme rassurantes et ne nécessitent pas de CPAF sauf si le patient présente un risque statistiquement élevé de malignité (NP 2 , grade B). - Si les caractéristiques échographiques sont équivoques, indéterminées ou suspectes de malignité (U3-5), une CPAF échoguidée devrait être réalisée (NP 2 , grade B). - Les nodules détectés découverts en TEP-FDG avec une fixation focale doivent être étudiés par échographie et CPAF, à moins qu'une maladie disséminée soit identifiée (NP 1 , grade A). Société française Thyroïde nodule thyroïdien palpable et goitre euthyroïdien (la TSHémie est normale) phase de diagnostique Cytologie indiquée (grade A). radiologie/Société La cytologie à l'aiguille fine est l'examen de référence pour le diagnostic du cancer. On retiendra française de médecine une taille de 8 mm pour indiquer un prélèvement en cas de nodule(s) suspect(s), ou de 10 à nucléaire, France, 15 mm en l'absence de signe suspect. 2013 (85) Thyroïde nodule thyroïdien de découverte fortuite lors d'un examen d'imagerie extra- thyroïdienne cytologie indiquée (grade B). En cas de signes de suspicion à l'échographie Doppler ou s'il s'agit initialement d'une fixation focale au décours d'un examen TEP/TDM au FDG, on indiquera une cytoponction pour tout nodule de plus de 8 mm. Société française La CPAF est contre-indiquée en cas d'altération majeure des fonctions d'hémostase et chez les d'endocrinologie, patients soumis à un traitement anticoagulant. L'interruption des traitements antiagrégants, s'il France, 2011 (7) est possible, est conseillée une semaine avant la ponction. La CPAF est recommandée dans les situations suivantes : - Un contexte à risque : * antécédent de radiothérapie externe dans l'enfance ; * histoire familiale de CMT ou NEM2 ; * antécédent personnel ou familial de maladie de Cowden, de polypose familiale, de complexe de Carney, de syndrome de McCune-Albright ; * taux de calcitonine basal élevé à deux reprises ; * nodule accompagné d'une adénopathie suspecte ; * nodule découvert dans le cadre de l'évaluation d'une métastase prévalente. - Un nodule à risque : * nodule ayant des caractéristiques cliniques de suspicion : dureté, signes compressifs, augmentation de volume en quelques semaines ou mois ; * nodule ayant augmenté de 20 % en volume (ou dont deux dimensions au moins ont augmenté de 2 mm au moins) depuis la dernière estimation de taille ; * nodule ayant au moins deux des critères échographiques de suspicion suivants : solide et hypoéchogène, micro-calcifications, limites/bords imprécis, forme plus épaisse (AT) que large (T), vascularisation de type IV ; * nodule repéré à l'occasion d'un 18FDG-TEP avec une zone d'hypermétabolisme focal ; * nodule pour lequel les étalements cytologiques initiaux se sont révélés non contributifs, ou comportent une lésion vésiculaire de signification indéterminée. Incidentalomes nodulaires 10 mm Limiter la réalisation des ponctions cytologiques aux cas suivants : - contexte à risque ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 64 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence - antécédent de radiothérapie externe dans l'enfance ; - histoire familiale de CMT ou NEM2 ; - antécédent personnel ou familial de maladie de Cowden, de polypose familiale, de complexe de Carney, de syndrome de McCune-Albright ; - taux de calcitonine basal élevé à deux reprises ; - nodule accompagné d'une adénopathie ; - nodule découvert dans le cadre de l'évaluation de métastases ; - et/ou nodule à risque ; - nodule ayant augmenté de 20 % en volume (ou dont deux dimensions au moins ont augmenté de 2 mm au moins) depuis la dernière estimation de taille ; - nodule ayant au moins deux des critères échographiques de suspicion : solide et hypoéchogène, micro-calcifications, limites/bords imprécis, forme plus épaisse que large, vascularisation de type IV ; - nodule repéré à l'occasion d'un 18FDG-TEP avec une zone d'hypermétabolisme focal ; - nodule pour lequel une cytoponction préalable est non significative. Taille > 20 mm : même en l'absence de risque lié au contexte ou aux caractéristiques échographiques du nodule, la cytoponction se justifie pour ne pas méconnatre une tumeur vésiculaire de grande taille (T2) de potentiel évolutif incertain. Incidentalomes nodulaires < 10 mm La proportion importante d'échecs du prélèvement en cas de nodule < 7 mm de diamètre, la faiblesse en ces circonstances du risque d'un éventuel micro-cancer, sans négliger le stress lié à l'acte de ponction conduisent à peser les indications de cytoponction pour les incidentalomes de plus petite dimension. Seuls les incidentalomes entre 7 et 10 mm présentant les facteurs de risque (contexte à risque, nodule à risque) peuvent bénéficier d'une cytoponction échoguidée. Non indications de la cytoponction La cytoponction n'est pas conseillée dans les situations suivantes : incidentalome < 10 mm ET absence de facteurs de risque ou kyste pur, quelle que soit sa taille. NP : niveau de preuve Méta-analyses Validité de la cytoponction pour prédire le risque de malignité La méta-analyse d'études observationnelles de Singh Ospina (32 études retenues, 79 541 nodules) 27 a montré que les résultats de CPAF échoguidés lorsqu'ils évoquent un aspect bénin ou malin modifient significativement la probabilité post-test de cancer (risque de malignité en cas de cytologie d'aspect bénin : LR 0, 09 [IC95% 0, 06 à 0, 14], risque de malignité en cas de cytologie d'aspect malin : LR Méta-analyse ayant inclus les études randomisées, de cohorte ou cas-témoins ayant évalué la validité des CPAF échoguidées pour le diagnostic de malignité (exclusion études avec CPAF non échoguidée), avec résultats de cytologie selon Bethesda ou en quatre catégories (bénin, malin, non-diagnostic, indéterminé) et histologie sur pièce chirurgicale comme test de référence, publiées en anglais et indexées dans Med-Line, Embase et Cochrane jusqu'en août 2014. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 65 197 [IC95% 68 à 569]). Les auteurs soulignaient néanmoins le risque de biais de la plupart des études et l'hétérogénéité parfois importante (106). La méta-analyse d'études observationnelles de Cipriani et al. (35 études retenues) 28 a évalué le taux de faux négatifs de la cytologie en fonction de la taille du nodule : ce taux n'était pas plus significativement plus élevé pour nodules 3 cm vs < 3 cm : 7, 2 et 5, 7 %, OR 1, 47 (IC95% 0, 80 à 2, 69) ; en revanche, il semblait plus élevé pour les nodules 4 cm vs < 4 cm : 6, 7 et 4, 5 %, OR 1, 38 (IC95% 1, 06 à 1, 80). Les carcinomes papillaires étaient les plus fréquents en cas de cytologie faussement négative (107). La revue systématique de Shin et al. suggérait également une tendance à une fréquence plus élevée de faux négatifs de la cytologie pour les nodules > 3 cm ou > 4 cm (108). Validité des différents scores échographiques de prédiction du risque de malignité Plusieurs méta-analyses ont évalué les différents scores échographiques prédictifs de malignité (109, 110, 111]{Kim, 2020 #148, 112-115). Trimboli a évalué les types histologiques identifiés dans les études ayant évalué les performances des différents scores (116). La méthode de réalisation et les résultats de ces méta-analyses figurent dans le tableau 35 en annexe 4. La méta-analyse de Mistry (117) n'a pas été retenue compte tenu de ses limites (critères d'inclusion larges incluant recommandations, revues systématiques et études cliniques, test de référence CPAF, pas de recherche d'un biais de publication). Ces méta-analyses présentaient plusieurs limites qui doivent faire considérer leurs résultats avec précaution : inclusion d'études majoritairement rétrospectives et le plus souvent réalisées en Asie ; test de référence variable dans les études incluses dans les méta-analyses (cytologie et/ou histologie et/ou suivi échographique), à l'exception des méta-analyses de Castellana qui n'ont inclus que des études avec l'histologie comme test de référence ; hétérogénéité souvent importante dans les différentes méta-analyses liées à la variabilité inter-observateurs, à la variabilité des tests de référence, des cut-offs (catégories pour lesquelles une CPAF est indiquée), des critères d'inclusion (dont exclusion des nodules avec cytologie indéterminée) ; pas d'information sur le type histologique des cancers inclus ni sur la prévalence des cancers (certaines études excluaient d'emblée les nodules kystiques) ; pas d'information sur le suivi des patients n'ayant pas eu de cytoponction. Fréquence des différents types histologiques dans les études évaluant les scores de prédiction du risque Ainsi, Trimboli et al. ont analysé le type histologique identifié dans les différentes études ayant évalué les systèmes de stratification échographique du risque de malignité. La méta-analyse incluait neuf études (19 494 nodules). La prévalence de cancers dans les études était de 34 % (IC95% 21 à 69 %). Parmi ceux-ci, 95 % correspondaient à des tumeurs papillaires, 2 % à des tumeurs médullaires, 1 % à des tumeurs folliculaires et 1 % à d'autres types histologiques. Les auteurs de la méta-analyse concluaient à une sous-représentation des types histologiques autres que papillaires dans les études, ces autres types histologiques ne présentaient pas les mêmes caractéristiques échographiques que les cancers papillaires (116). Méta-analyse ayant inclus les études ayant évalué la CPAF pour différentes catégories de taille, avec des cut-offs à 3 cm, 4 cm ou 5 cm, études incluant les nodules de catégorie Bethesda II (bénin) et histologie comme test de référence, publiées en anglais et indexées dans PubMed jusqu'en décembre 2017. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 66 Évaluation du score EU-TIRADS Quatre méta-analyses (dont deux réalisées par le même auteur) ont évalué les performances du score EU-TIRADS (109-111, 118). Seule la méta-analyse de Castellana qui incluait le plus grand nombre d'études est présentée. C'est aussi la seule méta-analyse à inclure uniquement les études avec pour test de référence l'histologie (110). Les résultats de ces méta-analyses sont les suivants (tableau 15) : pour un cut-off à 5 : la sensibilité poolée variait de 78 à 83, 5 % et la spécificité de 84, 3 à 90 % ; pour un cut-off à 4 : la sensibilité poolée était de 96 % et la spécificité variait de 48 à 52 % ; l'AUC était 0, 90 dans la méta-analyse de Kim (118) ; les LR évoquaient un gain diagnostic important (110) ; le taux médian de CPAF jugées non nécessaires était évalué à 39 % (extrêmes 25 à 53 %) (118). La méta-analyse de Castellana et al. a évalué le taux de malignité dans chaque catégorie EU-TIRADS : 0, 5 % (IC95% 0, 0 à 1, 3 %) dans la catégorie 2, 5, 9 % (IC95% 2, 6 à 9, 2 %) dans la catégorie 3, 21, 4 % (IC95% 11, 1 à 31, 7 %) dans la catégorie 4, et 76, 1 % (IC95% 63, 7 à 88, 5 %) dans la catégorie 5 (110). Tableau 15 Résultats des méta-analyses ayant évalué les performances du score EU-TIRADS pour prédire la malignité Castellana, 2020 Kim*, 2020 (111) Kim*, 2020 (118) (110) Nb études, nb 7 études, 6 études, nb nodules NR 5 études, 7 549 nodules nodules 5 672 nodules Test de référence Histologie Cytologie, histologie ou suivi Cytologie, histologie ou suivi échographique échographique Cut-off 5 4 5 4 5 Sensibilité (%) 83, 5 (74, 5 à 96 (92 à 98) 78 (64 à 88) 96 (92 à 98) 82 (71 à 89) (IC95%) 89, 8) Spécificité (%) 84, 3 (66, 2 à 48 (35 à 62) 89 (77 à 95) 52 (37 à 66) 90 (77 à 96) (IC95%) 93, 7) LR (IC95%) 4, 9 (2, 9 à 8, 2) - - - - LR (IC95%) 0, 2 (0, 1 à 0, 3) - - - - DOR (IC95%) 24, 5 (11, 7 à 51) - - - - AUC (IC95%) - - - 0, 90 (0, 87 à 0, 91 (0, 89 à 0, 92) 0, 93) LR : likelihood ratio ; DOR : odds ratio diagnostic ; NR : non renseigné ; * Auteurs différents HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 67 Évaluation du score ACR-TIRADS Quatre méta-analyses ont évalué les performances du score ACR-TIRADS (109, 111, 112, 118). Les résultats de ces méta-analyses sont les suivants (tableau 16) : globalement : la sensibilité poolée variait de 74 à 89 % et la spécificité de 64 à 70 % (110, 112) ; pour un cut-off à 5 : la sensibilité poolée variait de 61 à 70 % et la spécificité de 88 à 91 % (111, 112, 118) ; pour un cut-off à 4 : la sensibilité poolée variait de 90 à 95 % et la spécificité de 49 à 65 % (111, 112, 118) ; l'AUC variait entre 0, 86 et 0, 89 (112, 118) ; les LR évoquaient un gain diagnostic modéré (109) ; le taux médian de CPAF jugées non nécessaires était évalué à 25, 5 % (extrêmes 17 à 40 %) (118). Tableau 16 Résultats des méta-analyses ayant évalué les performances du score ACR- TIRADS pour prédire la malignité Wei, 2020 (112) Castellana, Kim*, 2020 (111) Kim*, 2020 (118) 2020 (109) Nb études, 16 études, 15 études 5 études 7 études, 24 23 21 études, nb nodules 31 552 no 12 996 nodul 30 280 nodules dules es Test de Cytologie et/ou histologie Histologie Cytologie, histologie ou Cytologie, histologie ou référence majoritairem suivi échographique suivi échographique ent Cut-off Globaleme 4 5 NR 4 5 4 5 nt Sensibilité 89 (81 à 90 (85 à 61 (46 à 74 (61 à 83) 95 (92 à 70 (61 à 95 (92 à 66 (56 à (%) (IC95%) 93) 94) 73) 97) 79) 97) 75) Spécificité 70 (60 à 65 (56 à 88 (72 à 64 (56 à 70) 49 (43 à 89 (85 à 55 (45 à 91 (87 à (%) (IC95%) 78) 74) 95) 56) 92) 64) 94) LR (IC95%) - 1, 9 (1, 6 à - - 2, 3) LR - 0, 4 (0, 3 à - - (IC95%) 0, 6) DOR 18, 4 (9, 7 4, 9 (3, 1 à - - (IC95%) à 34, 8) 7, 7) AUC 0, 86 (0, 83 - - - 0, 88 (0, 84 0, 89 (0, 86 (IC95%) à 0, 89) à 0, 90) à 0, 92) LR : likelihood ratio ; DOR : odds ratio diagnostic ; NR : non renseigné ; * Auteurs différents ; Exclusion des études avec la cytologie comme seul test de référence. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 68 Évaluation du score ATA Deux méta-analyses ont évalué les performances du score ATA (109, 118). Les résultats de ces méta-analyses sont les suivants (tableau 17) : globalement : la sensibilité poolée était de 87 % et la spécificité de 31 % (109) ; pour un cut-off à 5 : la sensibilité poolée était 74 % et la spécificité de 88 % (118) ; pour un cut-off à 4 : la sensibilité poolée était 91 % et la spécificité de 64 % (118) ; l'AUC variait entre 0, 85 et 0, 90 (118) ; les LR évoquaient un gain diagnostic faible à modéré (109) ; le taux médian de CPAF jugées non nécessaires était évalué à 52 % (extrêmes 35 à 61 %) (118). Tableau 17 Résultats des méta-analyses ayant évalué les performances du score ATA pour prédire la malignité Castellana, 2020 (109) Kim, 2020 (118) Nb études, nb nodules 9 études, 14 121 nodules 13 études, 15 404 nodules Test de référence Histologie majoritairement* Cytologie, histologie ou suivi échographique Cut-off NR 4 5 Sensibilité (%) (IC95%) 87 (75 à 94) 91 (84 à 95) 74 (62 à 84) Spécificité (%) (IC95%) 31 (24 à 40) 64 (54 à 74) 88 (82 à 93) LR (IC95%) 1, 2 (1, 0 à 1, 4) LR (IC95%) 0, 4 (0, 2 à 0, 7) DOR (IC95%) 3, 1 (1, 3 à 7, 1) AUC (IC95%) - 0, 85 (0, 82 à 0, 88) 0, 90 (0, 87 à 0, 92) LR : likelihood ratio ; DOR : odds ratio diagnostic ; NR : non renseigné ; * Exclusion des études avec la cytologie comme seul test de référence. Évaluation du score Korean-TIRADS Trois méta-analyses ont évalué les performances du score Korean-TIRADS (109, 111, 118). Les résultats de ces méta-analyses sont les suivants (tableau 18) : globalement : la sensibilité poolée était de 86 % et la spécificité de 28 % (109) ; pour un cut-off à 5 : la sensibilité poolée variait de 55 à 64 % et la spécificité de 93 à 95 % (111, 118) ; pour un cut-off à 4 : la sensibilité poolée variait de 89 à 92 % et la spécificité de 61 à 64 % (111, 118) ; l'AUC variait entre 0, 78 et 0, 88 (118) ; les LR évoquaient un gain diagnostic modéré (109) ; le taux médian de CPAF jugées non nécessaires était évalué à 59 % (extrêmes 32 à 66 %) (118). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 69 Tableau 18 Résultats des méta-analyses ayant évalué les performances du score Korean- TIRADS pour prédire la malignité Castellana, Kim*, 2020 (111) Kim*, 2020 (118) 2020 (109) Nb études, nb nodules 5 études, 10 11 8 études, 12 659 nodules 9 157 nodules Test de référence Histologie Cytologie, histologie ou suivi Cytologie, histologie ou suivi majoritairement échographique échographique Cut-off NR 4 5 4 5 Sensibilité (%) (IC95%) 86 (73 à 94) 92 (87 à 96) 64 (58 à 70) 89 (83 à 93) 55 (38 à 70) Spécificité (%) (IC95%) 28 (20 à 38) 61 (50 à 72) 93 (91 à 95) 64 (60 à 69) 95 (90 à 98) LR (IC95%) 1, 2 (1, 0 à 1, 4) - - LR (IC95%) 0, 5 (0, 2 à 1, 0) - - DOR (IC95%) 2, 5 (1, 1 à 5, 6) - - AUC (IC95%) - - - 0, 78 (0, 74 à 0, 88 (0, 85 à 0, 82) 0, 91) LR : likelihood ratio ; DOR : odds ratio diagnostic ; NR : non renseigné ; * Auteurs différents ; Exclusion des études avec la cytologie comme seul test de référence. Évaluation du score TIRADS et de ses adaptations Deux méta-analyses successives du même auteur, avec les mêmes critères de sélection29 et d'évaluation, ont évalué les performances du score TIRADS (115, 119). La méta-analyse publiée en 2016, la plus récente, incluait douze études (10 437 nodules) : dix études asiatiques, une étude française et une étude chilienne. La sensibilité était de 79 % (IC95% 77 à 81 %) et la spécificité de 71 % (IC95% 70 à 72 %) ; l'AUC était de 0, 91. Une autre méta-analyse a évalué les performances d'une adaptation de la classification TIRADS, proposée par Kwak (120) (tableau 35 en annexe 4). Dans l'adaptation de Kwak, le score est basé sur le nombre de caractéristiques suspectes (dont structure solide, échogénicité faible ou très faible, contours irréguliers ou micro-lobulés, micro-calcifications, forme verticale) : TIRADS 3 : pas de caractéristique suspecte ; TIRADS 4a : 1 caractéristique suspecte ; TIRADS 4b : 2 caractéristiques suspectes ; TIRADS 4c : 3 ou 4 caractéristiques suspectes ; TIRADS 5 : 5 caractéristiques suspectes. La méta-analyse incluait 6 études (10 926 nodules), uniquement asiatiques. La sensibilité du score Kwak-TIRADS était de 98 % (IC95% 97 à 99 %) et la spécificité 55 % (IC95% 54 à 56 %) (114). Évaluation du score AACE/ACE/AME Seule Castellana a évalué les performances du score AACE dans une méta-analyse. Celle-ci incluait quatre études (3 en Italie, 1 en Corée), soit 4 118 nodules (tableau 35 en annexe 4). La sensibilité poolée était de 74 % (IC95% 71 à 78 %), la spécificité de 53 % (IC95% 51 à 55 %), l'OR diagnostic de 3, 1 (IC95% 1, 0 à 9, 4) (109). À l'exception de la langue dans laquelle sont publiées les études. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 70 Comparaison directe des différents scores Plusieurs méta-analyses ont inclus des études de comparaison directe entre les différents scores (à l'exception de l'EU-TIRADS) (109, 112, 113, 118) (tableau 35 en annexe 4). Les résultats de ces méta-analyses figurent dans le tableau 19 : Comparaison ACR-TIRADS vs ATA Sensibilité : pas de différence significative pour trois méta-analyses Spécificité : pas de différence significative pour deux méta-analyses et différence significative (à la limite de la significativité) en faveur de l'ACR-TIRADS pour une méta-analyse Relative Diagnostic Odds Radio (RDOR) : en faveur de l'ACR-TIRADS dans 1 méta-analyse Comparaison ACR-TIRADS vs Korean-TIRADS Sensibilité : pas de différence significative pour une méta-analyse Spécificité : différence significative en faveur de l'ACR-TIRADS pour une méta-analyse Relative Diagnostic Odds Radio (RDOR) : en faveur de l'ACR-TIRADS dans une méta-analyse Comparaison ATA vs Korean-TIRADS : pas de différence significative de performance (une méta- analyse) Comparaison ACR-TIRADS vs ATA vs Korean-TIRADS : sensibilité la plus élevée pour le Korean- TIRADS, mais spécificité la plus faible Tableau 19 Résultats des méta-analyses ayant comparé les performances des différents scores (inclusion études de comparaison directe) Castellana, 2020 Kim, 2020 (118) Wei, 2020 (112) Zhang, 2020 (113) (109)* Test de Histologie Cytologie, histologie Cytologie et/ou Cytologie et/ou référence majoritairement* ou suivi histologie histologie échographique ACR-TIRADS vs 6 études, 9 études 10 études 12 études ATA 8 491 nodules Sensibilité (%) - ns 83 (74 à 90) vs 87 (76 84 (76 à 89) vs 89 (80 (IC95%) à 94) (p 0, 5) à 95) (p 0, 26) Spécificité (%) - ns 69 (58 à 78) vs 50 (31 67 (56 à 76) vs 46 (29 (IC95%) à 69) (p 0, 1) à 63) (p 0, 05) RLR (IC95%) 1, 6 (1, 4 à 1, 9) - - - RLR (IC95%) 0, 8 (0, 6 à 1, 2) - - - RDOR (IC95%) 1, 9 (1, 3 à 2, 9) - - - AUC - - - 0, 83 et 0, 79 ACR-TIRADS vs 5 études, - 6 études - Korean-TIRADS 9 291 nodules Sensibilité (%) - - 85 (79 à 90) vs 91 (85 - (IC95%) à 95) (p 0, 13) Spécificité (%) - - 57 (47 à 66) vs 24 (19 - (IC95%) à 29) (p < 0, 001) RLR (IC95%) 1, 7 (1, 5 à 1, 8) - - - RLR (IC95%) 0, 9 (0, 6 à 1, 4) - - - HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 71 RDOR (IC95%) 1, 8 (1, 2 à 2, 6) - - - AUC - - - ATA vs Korean- 4 études, - - - TIRADS 6 692 nodules RLR (IC95%) 1, 1 (1, 0 à 1, 2) - - - RLR (IC95%) 1, 2 (1, 0 à 1, 4) - - - RDOR (IC95%) 0, 9 (0, 8 à 1, 1) - - - ACR-TIRADS vs - - - 5 études ATA vs Korean- TIRADS Sensibilité (%) - - - 0, 82 (0, 77 à 0, 87) vs (IC95%) 0, 85 (0, 78 à 0, 90) vs 0, 89 (0, 82 à 0, 94) Spécificité (%) - - - 0, 57 (0, 45 à 0, 68) vs (IC95%) 0, 32 (0, 23 à 0, 43) vs 0, 23 (0, 17 à 0, 30) RLR : relative likelihood ratio ; RDOR : relative odds ratio diagnostic ; NR : non renseigné ; ns : non significatif ; exclusion des études avec la cytologie comme seul test de référence. Fiabilité des différents scores Les données de fiabilité sont peu nombreuses. La méta-analyse de Liu et al. a évalué la concordance inter-observateurs des scores TIRADS (ATA, AACE, ACR-TIRADS, Kwak, K-TIRADS, EU-TIRADS) et des caractéristiques échographiques (tableau 35 en annexe 4). La méta-analyse incluait sept études (927 patients, 1 740 nodules). La concordance inter-observateurs était modérée aussi bien pour les scores TIRADS basés sur le profil échographique (ex. : ATA) (kappa 0, 52 [IC95% 0, 42 à 0, 61]) que sur ceux basés sur le nombre de critères (ex. : ACR-TIRADS) (kappa 0, 55 [IC95% 0, 50 à 0, 59]). La méta-analyse ne fournissait pas de données par type de score. Concernant les caractéristiques échographiques, le taux de concordance variait de 0, 40 (IC95% 0, 32 à 0, 48) pour les contours à 0, 71 (IC95% 0, 65 à 0, 77) pour les calcifications. Le taux de concordance variait selon l'expérience des radiologues, le nombre de radiologues et le nombre de patients (121). Autres documents Selon l'ACR-TIRADS Committee (30) : La CPAF est indiquée pour : les nodules légèrement suspects à l'échographie (TR3) et une taille 25 mm. Si la taille est 15 mm, une surveillance plutôt qu'une CPAF est recommandée ; les nodules modérément suspects à l'échographie (TR4) et une taille 15 mm. Si la taille est 10 mm, une surveillance plutôt qu'une CPAF est recommandée ; les nodules hautement suspects à l'échographie (TR3) et une taille 10 mm. Si la taille est 0, 5 mm, une surveillance plutôt qu'une CPAF est recommandée. L'ACR précise que la CPAF n'est pas recommandée en routine pour les nodules de moins de 10 mm. Néanmoins, elle peut se discuter vs une surveillance pour les nodules entre 5 et 9 mm, dans certaines circonstances, dans le cadre d'une décision partagée avec le patient. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 72 Le référentiel de la Caisse nationale d'assurance maladie (29) précise que tout nodule ne doit pas faire l'objet d'une cytoponction systématique. Une cytoponction doit être pratiquée (après s'être assuré d'une TSH normale) : sur les nodules d'une taille supérieure ou égale à 7 mm de diamètre avec un contexte à risque ou avec au moins deux critères de suspicion de malignité en échographie ou un nodule dont le volume a rapidement augmenté ( 20 % ou au moins plus de 2 mm dans deux dimensions) ; sur les nodules non purement kystiques d'une taille supérieure à 2 cm, isolés ou dominants au sein d'une thyroïde multinodulaire. D'après le guide HAS-Inca de 2010 sur le cancer de la thyroïde, les indications de la cytoponction sont établies en fonction de la taille des nodules, de leurs caractéristiques échographiques et du contexte à risque de malignité . La cytoponction n'est pas indiquée en cas d'image de type kystique pure, quelle que soit sa taille. Elle peut se justifier à visée évacuatrice en cas de kyste de volume important occasionnant une gêne ou une douleur cervicale. Pour les nodules de taille > 2 cm, la cytoponction se justifie même en l'absence de risque lié au contexte ou aux caractéristiques échographiques du nodule. Pour les nodules 0, 7 cm et 2 cm, la réalisation des ponctions cytologiques se fait en présence de contexte à risque ou du nodule à risque. (13). Synthèse Les recommandations s'accordent sur l'intérêt de recourir à un système établi pour décrire l'aspect échographique, évaluer le risque de malignité et indiquer ou non la CPAF (15, 23, 27, 31, 81) (12) (tableau 14). L'European Thyroid Association précise qu'en plus des données de l'échographie, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque cliniques et les préférences des patients (34). L'American Association of Clinical Endocrinologists rappelle qu'il s'agit d'établir la balance bénéfice/risque de l'exploration des nodules et de la CPAF : risque de chirurgie ou d'acte diagnostic superflu vs le risque de retard au diagnostic (15). Les indications de la CPAF prennent en compte : Le contexte clinique, la CPAF est indiquée : quelles que soient la taille du nodule et son apparence échographique en présence de facteurs de mauvais pronostic (suspicion de métastases ganglionnaires, d'extension extra-thyroïdienne, présence de métastases à distance) pour la Korean Society of Thyroid Radiology (23) ; en présence d'un contexte à risque pour la Société française d'endocrinologie (7). Les modalités de découverte du nodule : indication d'une CPAF pour les incidentalomes découverts sur un TEP-FDG avec une fixation focale, indépendamment de la présence de facteurs de risque liés au contexte ou aux caractéristiques échographiques du nodule, du fait d'un risque plus élevé de malignité (7, 15, 27, 31, 85). Le score échographique de malignité et la taille du nodule (tableau 20) : les recommandations sont variables, mais la majorité s'accorde sur l'indication de la CPAF pour les nodules 10 mm, en fonction du profil échographique. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 73 Tableau 20 Indications de la CPAF selon le profil échographique et la taille du nodule Caractéristiques European ACR-TIRADS American American Korean échographiques Thyroid Committee (30) Association of Thyroid Society of Association, Clinical Association, Thyroid 2017 (34) Endocrinologists 2016 (27) Radiology, , 2016 (15) Corée, 2016 (23) Nodule bénin Symptômes NI NI NI Nodules compressifs spongiformes 20 mm Nodule à risque - NI - 20 mm 30 - très faible Nodule à risque > 20 mm 25 mm > 20 mm et 15 mm 15 mm faible augmentation de taille ou association à des antécédents à risque ou avant chirurgie Nodule à risque > 15 mm 15 mm > 20 mm 10 mm 10 mm intermédiaire Nodule à risque > 10 mm 10 mm 10 mm 10 mm 10 mm élevé NI : non indiquée Concernant les nodules infracentimétriques, les indications de la CPAF sont variables selon les recommandations (tableau 14) : La Korean Society of Thyroid Radiology et l'American Association of Clinical Endocrinologist recommandent une CPAF chez des patients présentant un contexte clinique à risque (signes de compression, antécédent personnel ou familial de cancer de la thyroïde), une suspicion de métastases ganglionnaires, une tumeur sous-capsulaire ou une suspicion d'extension extra- thyroïdienne (15, 23). Selon la Korean Society of Thyroid Radiology (23), la CPAF peut être différée chez les patients : de plus de 60 ans, sans facteurs de risque nécessitant une chirurgie immédiate, considérant le très faible risque de progression de la maladie et les périodes de suivi plus courtes chez ces patients ; chez qui la chirurgie est risquée du fait de comorbidités et d'une faible espérance de vie. Selon la Korean Society of Thyroid Radiology, l'ACR TI-RADS Committee et l'American Association of Clinical Endocrinologist, pour les nodules entre 5 et 10 mm et un aspect hautement suspect à l'échographie, une CPAF peut se discuter vs la surveillance (23) (15, 30), en fonction de la clinique et des préférences du patient (15, 30). La CPAF n'est pas indiquée pour les nodules < 5 mm, quelle que soit l'apparence échographique (15). La CPAF n'est pas recommandée en cas de : nodules fonctionnels à la scintigraphie (15) ; nodules purement kystiques (27) ; La surveillance sans CPAF est également une option raisonnable. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 74 et pour la Korean Society of Thyroid Radiology quand il y a des images ou une clinique typique d'un nodule dégénératif ou d'une thyroïdite subaigu même pour des scores K-TIRADS 4 et 5 (23). Plusieurs méta-analyses ont évalué la validité des différents scores pour prédire la malignité (tableaux 15 à 19). Néanmoins, leurs résultats sont à considérer avec précaution compte tenu de l'inclusion d'études majoritairement rétrospectives, de la variabilité des tests de référence qui contribue à l'hétérogénéité souvent importante. D'autres facteurs contribuent à l'hétérogénéité dont la variabilité inter-observateurs, la variabilité des cut-offs et des critères d'inclusion. Par ailleurs, les études ayant évalué les performances des scores de prédiction du risque de malignité incluaient à plus de 95 % des tumeurs papillaires, les autres types histologiques (plus agressifs) étaient sous- représentés (116). Les performances diagnostiques des différents scores étaient variables selon les méta-analyses. La seule méta-analyse ayant exclu les études avec la cytologie comme seul test de référence semblait montrer un gain diagnostic important pour le score EU-TIRADS (LR 4, 9, LR 0, 2), modéré pour les autres scores (109). Les études de comparaison directe entre scores semblaient montrer une meilleure spécificité de l'ACR-TIRADS (vs ATA ou Korean-TIRADS) pour différencier nodules bénins et malins. Les données de fiabilité des différents scores étaient peu nombreuses. Une méta-analyse a retrouvé une concordance inter-observateurs modérée des scores TIRADS (121). Une méta-analyse récente a montré que les résultats de CPAF échoguidés lorsqu'ils évoquent un aspect bénin ou malin modifiaient significativement la probabilité post-test de cancer (106). Deux méta-analyses ont retrouvé une tendance à une fréquence plus élevée de faux négatifs de la cytologie pour les nodules les plus grands, notamment ceux > 4 cm (107, 108). 3. 5. 3. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail La discussion a principalement porté sur : l'importance de prendre la décision de cytoponction dans le cadre d'une réflexion partagée impliquant le patient, le médecin traitant et le(s) médecin(s) spécialiste(s) ; l'intérêt des différents scores prédictifs de malignité : les membres du groupe ont jugé que les performances diagnostiques des différents scores étaient moins importantes qu'espérées dans les études cliniques (études avec de nombreux biais). Néanmoins, ils jugent ces scores utiles pour standardiser la réalisation de l'échographie et la restitution de ses résultats 31 et améliorer le dialogue entre échographiste et clinicien, en permettant une estimation quantitative du risque de malignité. Le groupe était d'accord pour retenir le score EU-TIRADS, compte tenu du gain diagnostic estimé dans la méta-analyse de Castellana. Il a été par ailleurs mentionné l'importance de préciser dans le compte rendu les résultats de l'échographie concernant les quatre signes suspects de malignité (forme non ovale/irrégulière/non harmonieuse, contours irréguliers, micro-calcifications, hypoéchogénicité) ; l'indication de cytoponction en cas de nodule infracentimétrique, mais suspect à l'échographie (EU- TIRADS 5) : accord du groupe sur le fait que la cytoponction n'est en général pas indiquée sauf dans les cas o le résultat de la cytoponction pourrait changer la prise en charge du patient (contexte à risque, métastase(s), nodule(s) à risque) ; Il est rappelé que le système EU-TIRADS comporte un lexique et des recommandations sur le plan d'examen et le contenu du compte rendu. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 75 la cytoponction des nodules hypermétaboliques à la TEP : le risque de cancer est plus élevé, la cytoponction est conseillée, quel que soit le score EU-TIRADS. Selon l'American Thyroid Association, États-Unis, 2016 (27), seuls les nodules hypermétaboliques 1 cm doivent être ponctionnés ; la cytoponction des nodules hyperfixants : le groupe a considéré que le risque très faible de malignité des nodules hyperfixants ne justifiait généralement pas leur cytoponction ; la cytoponction en cas de trouble de l'hémostase (maladie ou traitement anti-thrombotique) : le groupe a estimé que la balance bénéfice/risque de la cytoponction et de l'arrêt du traitement antithrombotique devait être évaluée, en associant le patient à la discussion, avec le médecin prescripteur de l'antithrombotique, le médecin demandeur de la cytoponction et le médecin ponctionneur. 3. 5. 4. Quelles sont les indications de la cytoponction en cas de nodules multiples 3. 5. 4. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 21 Indications de la cytoponction en cas de nodules multiples Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence En cas de nodules multiples, il est recommandé de réaliser une CPAF sur le ou les nodules en Korean Society of fonction du risque de malignité et de la taille du nodule. Si une lobectomie est envisagée chez Thyroid un patient avec des nodules bilatéraux et qu'une tumeur maligne est retrouvée dans seulement Radiology, Corée, un lobe, une cytoponction préopératoire peut être réalisée dans le nodule controlatéral en se 2016 (23) fondant sur la clinique. Le score EU-TIRADS est utile dans les pathologies multinodulaires pour sélectionner les European Thyroid nodules qui doivent bénéficier d'une CPAF. Association, - Commencer par rechercher les nodules à haut risque et les décrire, indépendamment de leur Europe, 2017 (34) taille ; réaliser une CPAF si le nodule fait plus de 10 mm. - Regarder les nodules à risque intermédiaire, décrire ceux qui sont > 5 mm et réaliser une CPAF sur ceux > 15 mm. - Regarder les nodules à faible risque, décrire ceux qui sont > 10 mm et réaliser une CPAF sur ceux > 20 mm. - S'il y a de nombreux nodules, au moins les trois plus importants (en taille et en niveau de risque) devraient décrits en détail. - Pour diminuer le risque de faux négatifs, il est recommandé (NP 3, grade B) [] en cas de American nodules multiples, prioriser les nodules à ponctionner en s'aidant de l'échographie. Association of - Il n'est pas recommandé de ponctionner plus de deux nodules chez le même patient quand Clinical les nodules sont sélectionnés sur la base des critères décrits (NP 3, grade C). Endocrinologists, - Si une scintigraphie est disponible, il est recommandé de ne pas ponctionner les zones États-Unis, 2016 hyperfixantes (NP 2, grade B). (15) Évaluation de nodules multiples American Thyroid - Les patients présentant plusieurs nodules thyroïdiens 10 mm doivent être évalués de la Association, même manière que les patients présentant un nodule solitaire 10 mm ; chaque nodule HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 76 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence États-Unis, 2016 > 10 mm comporte un risque indépendant de malignité et, par conséquent, plusieurs nodules (27) peuvent nécessiter une CPAF (recommandation forte, NP modéré). - Lorsque plusieurs nodules 10 mm sont présents, la CPAF doit être effectuée de préférence en fonction du profil échographique des nodules et de la taille respective) (recommandation forte, NP modéré). - Si aucun des nodules n'a un profil modérément ou hautement suspect, et multiples nodules coalescents d'aspect à très faible ou faible niveau de suspicion, non séparés de parenchyme sain, le risque de malignité est faible et il est raisonnable de réaliser une CPAF sur les plus gros nodules ( 20 mm) ou de continuer une surveillance sans CPAF (recommandation faible, NP faible). - Une concentration sérique de TSH faible ou normale chez les patients présentant plusieurs nodules peut suggérer que certains nodules peuvent être autonomes. Dans ces cas, une scintigraphie thyroïdienne (de préférence à l'iode 123) doit être envisagée et directement comparée aux images échographiques pour déterminer la fonctionnalité de chaque nodule 10 mm. La CPAF ne doit alors être envisagée que pour les nodules isofonctionnels ou non fonctionnels, parmi lesquels ceux dont le profil échographique est hautement suspect doivent être aspirés de préférence (recommandation faible, NP faible). Le compte rendu doit préciser les différentes caractéristiques et donner les dimensions et le British Thyroid U score des nodules significatifs. En cas de nodules multiples, le U score du nodule le plus Association, suspect doit être mentionné (accord d'experts). Royaume-Uni, 2014 (31) Thyroïde nodule thyroïdien palpable et goitre euthyroïdien (la TSHémie est normale) phase Société française de diagnostique. radiologie/Société - Scintigraphie thyroïdienne : indiquée seulement dans des cas particuliers : grade B. française de En cas de TSHémie fluctuant chroniquement dans la limite inférieure des normes (< 0, 60 mU/L) médecine ou de nodule de plus de 15 mm, on pourra faire une scintigraphie de la thyroïde (de préférence nucléaire, France, à l'iode 123), pour chercher un nodule ou un goitre autonomisé afin d'optimiser la surveillance 2013 (85) et en cas de nodules multiples de restreindre la cytologie aux nodules non fonctionnels. - La scintigraphie thyroïdienne peut être utile en deuxième intention dans les goitres Société française multinodulaires (nodules > 10 mm), quel que soit le taux de TSH, lorsque les conditions d'endocrinologie, anatomiques (développement sub-sternal prédominant) ne permettent pas une analyse précise France, 2011 (7) de l'ensemble de la glande en échographie, ou que les nodules identifiés en échographie ne sont pas accessibles à la cytoponction. - En cas de multinodularité sans contexte à risque ni nodule à risque, une cytoponction se justifie en cas de nodule dominant > 20 mm (non kystique pur) au sein d'une thyroïde pluri-nodulaire : pour ne pas méconnatre une tumeur vésiculaire de grande taille (correspondant à une tumeur pT2) qui peut être banale à l'échographie. - Le schéma de repérage est obligatoire. C'est un élément indispensable à la surveillance d'une thyroïde multinodulaire. NP : niveau de preuve Autres documents HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 77 Selon l'ACR-TIRADS Committee (30), il est recommandé de ne pas ponctionner plus de deux nodules, avec le nombre de points le plus élevé, même si ce ne sont pas les plus gros nodules. Au-delà, la CPAF est mal tolérée par les patients, le risque est plus élevé, et le bénéfice faible ou nul. Le référentiel de la Caisse nationale d'assurance maladie (29) recommande la réalisation d'une cytoponction (après s'être assuré d'une TSH normale) sur les nodules non purement kystiques d'une taille supérieure à 20 mm, isolés ou dominants au sein d'une thyroïde multinodulaire. Synthèse En cas de nodules multiples, les recommandations s'accordent sur (tableau 21) : la réalisation de l'échographie pour prioriser les nodules à ponctionner en fonction du risque de malignité et de la taille des nodules (13, 15, 23, 27, 34) ; la cytoponction des nodules 10 mm en cas de nodules multiples avec aspect échographique suspect (27, 34) ; la cytoponction des nodules 20 mm en cas de nodules multiples avec aspect échographique non suspect (7, 27, 34) et en l'absence d'un contexte clinique à risque (7). L'American Association of Clinical Endocrinologists et l'ACR-TIRADS Committee recommandent de ne pas ponctionner plus de deux nodules chez un patient (15, 30). La scintigraphie (de préférence à l'iode 123) peut être utile : en cas de TSH basse ou dans les limites inférieures de la normale suggérant une autonomisation, en présence de nodules 10 mm (27, 85) ou de nodules de plus de 15 mm (85) : la scintigraphie permet d'aider au choix des nodules à ponctionner ; seuls les nodules hypo ou isofixants peuvent être ponctionnés (pas de ponction des nodules hyperfixants) (15, 27, 85) ; quel que soit le taux de TSH, en présence de nodules > 10 mm, lorsque les conditions anatomiques ne permettent pas une analyse de l'ensemble de la thyroïde en échographie (développement sub- sternal prédominant) ou si les nodules identifiés en échographie ne sont pas accessibles à la cytoponction (7). 3. 5. 4. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail Il est généralement préconisé de se concentrer sur les nodules les plus suspects (en général quatre ou cinq), les indications de cytoponction se basent sur l'aspect échographique et la taille du nodule comme en cas de nodule unique. Les critères de cytoponction d'un nodule unique s'appliquent en cas de nodules multiples. Le risque carcinologique global des thyroïdes multinodulaires n'est pas différent de celui d'une thyroïde uninodulaire (14). De plus, la coexistence d'un ou plusieurs nodules avec un goitre ne change pas les indications de cytoponction du(des) nodule(s). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 78 3. 5. 5. Quelles sont les indications de la cytoponction des adénopathies/intérêt du dosage de la thyroglobuline et de la calcitonine dans le liquide de rinçage d'aiguille de la cytoponction des adénopathies 3. 5. 5. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 22 Indications de la cytoponction des adénopathies Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence American La cytoponction des adénopathies suspectes à l'échographie devrait être réalisée si ses Association of résultats risquent de modifier le plan de traitement (recommandation forte, niveau de preuve Endocrine faible). Surgeons, États- Unis, 2020 (25) Recommandation d'une CPAF d'une adénopathie cervicale suspecte, accompagnée d'un Inca, France, 2020 dosage de la thyroglobuline (Tg) sur le liquide de rinçage si besoin. (12) L'évaluation échographique des ganglions cervicaux est conseillée pour tous les nodules European Thyroid Association, thyroïdiens, mais obligatoire en cas de nodules à risque intermédiaire ou élevé. La CPAF des Europe, 2017 (34) adénopathies et des nodules les plus suspects devrait être réalisée (NP , grade 1). En cas d'aspect échographique suspect, indication du dosage de thyroglobuline ou de calcitonine sur le liquide de rinçage. - L'échographie cervicale ganglionnaire préopératoire (examen des aires centrales et latérales American Thyroid notamment) est recommandée pour les patients avant thyroïdectomie pour cancer ou Association, États- suspicion de malignité (sur la cytologie ou la biologie moléculaire) (NP modéré, Unis, 2016 (27) recommandation forte). - La CPAF échoguidée des ganglions suspects à l'échographie et 8-10 mm dans leur plus petit diamètre devrait être réalisée pour confirmer la malignité si cela risque de modifier la prise en charge (NP modéré, recommandation forte). - La réalisation en complément d'un dosage de Tg sur le liquide de rinçage d'aiguille de la CPAF des adénopathies est appropriée, mais l'interprétation peut être difficile chez les patients avec une thyroïde intacte (NP bas, recommandation faible). Si présence d'adénopathies cervicales suspectes, il est recommandé de réaliser une CPAF American sur les ganglions et les nodules suspects (NP 2, grade A). Association of - Une échographie cervicale, une CPAF de tout nodule suspect concomitant ou d'adénopathie Clinical et une évaluation des cordes vocales au laryngoscope sont recommandées lors de la Endocrinologists, découverte d'un nodule malin (NP 2, grade A). États-Unis, 2016 - Si l'échographie cervicale est suspecte, confirmer la nature métastatique d'une adénopathie (15) par la mesure de la thyroglobuline ou de la calcitonine dans le liquide de rinçage d'aiguille de la CPAF (NP 2, grade A). La CPAF est recommandée pour les adénopathies suspectes (en échographie ou scanner) Korean Society of avec diamètre > 3-5 mm (en écho, zones kystiques, calcifications micro/macro, Thyroid Radiology, hyperéchogénicité focale/diffuse, vascularisation anormale périphérique/diffuse) et les Corée, 2016 (23) adénopathies indéterminées (en échographie ou scanner) avec diamètre > 5 mm (en écho, perte d'écho hilaire central et absence de vascularisation hilaire centrale) en préopératoire chez des patients avec un cancer suspecté ou prouvé. Le dosage de thyroglobuline sur le HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 79 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence liquide de rinçage est recommandé pour les adénopathies dans les compartiments latéraux du cou, de manière sélective dans le compartiment central du cou. Toute adénopathie cervicale anormale devrait bénéficier d'une CPAF pour faciliter le British Thyroid diagnostic/staging (NP 2 , grade B). Association, Royaume-Uni, 2014 (31) Avant thyroïdectomie pour suspicion de cancer, l'échographie est recommandée pour obtenir Société française un descriptif précis des chanes ganglionnaires. d'endocrinologie et groupe de L'indication d'une cytoponction avec dosage de la Tg intraganglionnaire est fonction des recherche sur la caractéristiques de l'examen écho Doppler. thyroïde, France, - Critères écho Doppler de forte suspicion d'envahissement métastatique : micro- 2011 (122) calcifications ; ET/OU kystisation ; ET/OU vascularisation périphérique et/ou mixte périphérique et interne anarchique (sauf contexte infectieux évident) ; ET/OU échostructure rappelant le tissu thyroïdien (ganglion hyperéchogène). - Critères écho Doppler intermédiaires devant faire considérer une cytoponction avec dosage in situ de Tg selon le contexte (niveau de risque, taux de Tg) : petit axe 8 mm ET rapport L/S < 2 ET absence de hile. - Critères de non-ponction : absence de tous les critères de forte suspicion ET Présence d'un hile hyperéchogène et/ou vascularisation centrale ET/OU chirurgie non envisageable. Il est recommandé d'associer à toute ponction de ganglion suspect de métastase de cancer de la thyroïde un dosage de Tg sur liquide de rinçage d'aiguille de cytoponction. NP : niveau de preuve Méta-analyses Plusieurs méta-analyses ont évalué la validité du dosage de thyroglobuline (Tg) (cinq méta-analyses) et de calcitonine (une méta-analyse) dans le liquide de rinçage d'aiguille des cytoponctions d'adénopathies cervicales suspectes pour identifier une métastase ganglionnaire (tableau 36 en annexe 4). L'intérêt de ces dosages était évalué compte tenu des possibles défaillances de l'analyse cytologique des adénopathies, notamment en cas de petite taille des métastases ganglionnaires, de cytoponction inadéquate, d'infiltration lymphocytaire inflammatoire, de nécrose, de composante kystique (123-125). Même si les performances de ces dosages, notamment combinés à l'examen cytologique, semblaient bonnes, les auteurs de ces méta-analyses signalaient leurs limites : principalement variabilité des cut-offs, mais aussi multiplicité des techniques de dosage (technique radio-immunologique, immunochimiluminescence, immunométrique, immunofluorométrique, électrochimiluminescence, etc. ), absence de standardisation de la phase pré-analytique, effet controversé des anticorps anti- thyroglobuline sur les résultats de dosage, risque de contamination par la Tg sérique, problème d'accessibilité à ces dosages en routine ; les études ne précisaient pas toujours si ces dosages étaient réalisés en préopératoire ou en suivi postopératoire de cancer opéré. Les méta-analyses récentes de Liu (123) et Xu (126) ont montré que le dosage de Tg dans le liquide de rinçage d'aiguille de cytoponction des adénopathies cervicales combiné à l'analyse cytologique était performant pour identifier une métastase ganglionnaire d'un carcinome différencié de la thyroïde : HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 80 sensibilité 97 %, spécificité 92 à 93 %, probabilité post-test de malignité 78 % en cas de test de test combiné positif, < 1 % en cas de test combiné négatif (probabilité pré-test 20 %). Le dosage de Tg combiné à l'analyse cytologique était plus performant que l'analyse cytologique seule, en pré ou en postopératoire, quel que soit le cut-off. Selon Liu et al. , l'analyse cytologique combinée à la mesure du ratio Tg sur liquide de cytoponction/Tg sérique était plus spécifique que l'analyse cytologique combinée au dosage de Tg sur liquide de cytoponction (123). Trois autres méta-analyses ont évalué les performances du dosage de Tg sur liquide de rinçage d'aiguille de cytoponction d'adénopathies, indépendamment de la cytologie (124, 125, 127). La sensibilité poolée variait de 85 à 94 % et la spécificité de 90 à 94 %. D'après Grani et al. , les performances du dosage de Tg sur liquide de cytoponction étaient moins bonnes en préopératoire qu'en postopératoire (127). Pak et al. soulignaient une différence de cut-off selon que le dosage soit réalisé en préopératoire (cut-off optimal 32 ng/ml) ou en postopératoire (cut-off optimal 0, 9 ng/ml) (125). La méta-analyse de Trimboli et al. a évalué l'intérêt du dosage de calcitonine dans le liquide de rinçage d'aiguille de cytoponction des nodules/des adénopathies suspectes afin d'identifier des carcinomes médullaires ou métastases ganglionnaires de carcinome médullaire. Le dosage de calcitonine, indépendamment de l'analyse cytologique, a permis de détecter la quasi-totalité des carcinomes médullaires (93/95 lésions) (128). Synthèse Les recommandations s'accordent sur l'indication d'une CPAF en cas d'adénopathies suspectes à l'échographie (tableau 22), en prenant en compte la taille de l'adénopathie pour certains (23, 27). L'analyse cytologique peut être complétée par le dosage sur le liquide de rinçage d'aiguille de cytoponction de la thyroglobuline (7, 12, 15, 23, 27, 34) ou de la calcitonine (15, 34). Plusieurs méta-analyses ont montré de bonnes performances diagnostiques du dosage de thyroglobuline (Tg) (123-127) et de la calcitonine (128) dans le liquide de rinçage d'aiguille des cytoponctions d'adénopathies cervicales suspectes pour identifier une métastase ganglionnaire, notamment lorsque ces dosages étaient combinés à l'examen cytologique. Néanmoins, les auteurs de ces méta-analyses en signalaient les limites : multiplicité des techniques de dosage, absence de standardisation de la phase pré-analytique, variabilité des seuils, problème d'accessibilité à ces dosages en routine. 3. 5. 5. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail Accord du groupe sur : l'intérêt de l'échographie ganglionnaire cervicale couplée à l'échographie thyroïdienne. Elle doit être systématique lors de la découverte d'un nodule suspect (par exemple EU-TIRADS 4 ou 5) ; la cytoponction des adénopathies suspectes à l'échographie, les caractéristiques suspectes étant celles définies dans les recommandations européennes (47) ; les dosages in situ sur liquide de rinçage de la cytoponction (thyroglobuline, calcitonine), ceux-ci sont recommandés par la plupart des recommandations françaises et internationales. Plusieurs méta- analyses ont retrouvé de bonnes performances (sensibilité 97 %, spécificité 92-93 %) de ces dosages, surtout lorsqu'ils sont couplés à l'analyse cytologique. D'après les experts du groupe, ces dosages étaient réalisés en pratique, mais pas de manière systématique. Compte tenu de leur intérêt, le groupe a souhaité recommander ces dosages ; ceux-ci supposent une organisation HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 81 particulière et précise du prélèvement, de son transport et de son traitement au laboratoire, lequel doit être rompu à ces dosages spécialisés non sériques. Le groupe n'a pas retenu le dosage systématique de parathormone sur le liquide de rinçage d'aiguille de cytoponction : la sémiologie du kyste parathyroïdien est très spécifique à l'échographie et le liquide de cytoponction est habituellement eau de roche . Le dosage de parathormone peut être utile au cas par cas. 3. 5. 6. Dans quels cas la cytoponction doit-elle être échoguidée ? 3. 5. 6. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 23 Dans quels cas la cytoponction doit-elle être échoguidée Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence American Dans la plupart des cas, le rendement et l'adéquation de la cytoponction peuvent être optimisés Association of en la réalisant sous échoguidage (recommandation forte, niveau de preuve modéré). Endocrine Surgeons, États- Unis, 2020 (25) Utiliser l'échographie pour guider la cytoponction à l'aiguille fine. Nice, Royaume- Uni, 2019 (81) - La CPAF échoguidée est recommandée pour l'évaluation cytologique des nodules thyroïdiens Ha, Corée, 2018 (NP II, grade A). (92) - La CPAF échoguidée des nodules thyroïdiens est une procédure simple et sûre, plus précise et moins compliquée que la CPAF guidée par la palpation. - Pour un nodule avec un résultat cytologique indéterminé, la CPAF échoguidée doit être American Thyroid Association, répétée (recommandation forte, NP modéré). États-Unis, 2016 - En cas de nodule avec une cytologie initiale non diagnostique, une cytoponction échoguidée (27) devrait être répétée (recommandation forte, NP modéré). - Pour le suivi des nodules thyroïdiens avec une cytologie bénigne et profil échographique hautement suspect : répétez l'échographie et la cytoponction guidée par l'échographie dans les douze mois (recommandation forte, NP modéré). Préférer la CPAF échoguidée que guidée par la palpation, car le diagnostic est plus fiable et les American Association of taux de cytologies non diagnostiques plus faibles (NP 2, grade A). Clinical Endocrinologists, États-Unis, 2016 (15) - Si les caractéristiques échographiques sont équivoques, indéterminées ou suspectes de British Thyroid Association, malignité (U3-5), une CPAF échoguidée devrait être réalisée (NP 2 , grade B). Royaume-Uni, - Les nodules présentant des caractéristiques suspectes en échographie et une cytologie 2014 (31) inadéquate (Thy 1) devraient bénéficier d'une nouvelle CPAF échoguidée (NP 2 , grade B). Cytologie échoguidée indiquée Société française de Phase diagnostique Nodule thyroïdien palpable et goitre euthyroïdien : les nodules difficiles radiologie/Société à palper, les micro-nodules chez les sujets à risque ou ayant une échographie suspecte doivent française de être prélevés par écho guidage (grade B). médecine HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 82 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence nucléaire, France, - Surveillance au long cours des nodules thyroïdiens de plus de 10 mm et des goitres (grade C). 2013 (85) - Une cytoponction sous repérage échographique est particulièrement indispensable lorsque le Société française nodule thyroïdien n'est pas palpable, lorsque le nodule comporte une composante kystique d'endocrinologie, > 25 % ou lorsqu'une cytoponction antérieure a déjà été effectuée et apparaissait non France, 2011 (7) satisfaisante pour le diagnostic. - Dans le cas d'un incidentalome, Si la formation a été découverte en raison d'une fixation thyroïdienne au TEP-FDG, on sera conduit d'emblée à l'échographie thyroïdienne et à la cytoponction échoguidée, étant donné la prévalence élevée des carcinomes thyroïdiens dans cette modalité de découverte. NP : niveau de preuve Autres documents Le guide HAS-Inca de 2010 sur le cancer de la thyroïde considère que la cytoponction à l'aiguille fine peut être guidée par la palpation ou par l'échographie, en fonction de l'expérience des opérateurs et des moyens techniques mis à disposition. En cas de nodule non palpable, le guidage échographique est nécessaire (13). Le référentiel de la Caisse nationale d'assurance maladie (29) précise que le repérage échographique de la cytoponction est indispensable lorsque le nodule thyroïdien n'est pas palpable, ou lorsqu'il comporte une composante kystique supérieure à 25 %, ou lorsqu'une cytoponction antérieure a déjà été effectuée et est apparue non satisfaisante pour le diagnostic. Synthèse Les indications du guidage échographique de la cytoponction sont variables selon les guides et recommandations analysés (tableau 23). La cytoponction échoguidée est recommandée : quelle que soit l'indication, et préférée à CPAF guidée par la palpation, car jugée plus simple à réaliser, plus sûre et plus fiable avec un taux plus faible de cytologie non diagnostique (25) (81, 92) (15, 27) ; en cas de nodules non palpable ou difficile à palper (7, 85) ; lorsqu'une cytoponction préalable a montré un résultat non diagnostique (7, 27, 31), notamment si les caractéristiques échographiques étaient suspectes (31). D'autres indications sont évoquées : caractéristiques échographiques équivoques, indéterminées ou suspectes de malignité (U3-5) (31) ; suivi des nodules thyroïdiens avec une cytologie bénigne et un profil échographique hautement suspect (27) ; nodule avec une composante kystique > 25 % (7) ; micro-nodules chez les sujets à risque ou ayant une échographie suspecte (85) ; en cas d'incidentalome découvert sur TEP-FDG compte tenu de la prévalence élevée des carcinomes thyroïdiens dans cette modalité de découverte (7). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 83 3. 5. 6. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail Le groupe a considéré que l'échoguidage de la cytoponction devait être recommandé de manière générale compte tenu d'une plus grande simplicité à réaliser la cytoponction et d'un taux plus faible de cytologies non diagnostiques. Néanmoins, dans certaines situations, lorsque par exemple l'échoguidage n'est pas disponible, le guidage par la palpation peut suffire à condition que la coagulation soit normale, que le nodule soit palpable, unique dans le lobe, principalement solide (portion kystique < 25 %), d'échogénicité homogène, sans antériorité de cytologie non contributive. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 84 4. Pertinence de l'échographie thyroïdienne dans la surveillance des nodules non opérés 4. 1. Nodules sans indication de cytoponction lors du bilan initial 4. 1. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 24 Indications de l'échographie thyroïdienne dans la surveillance des nodules sans indication de cytoponction lors du bilan initial Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur Recommandations (ou 1e r auteur), pays, date de publication, référence Des nodules peuvent être détectés sur l'échographie et qui n'indiquent pas une cytoponction lors de American l'imagerie initiale. La stratégie de suivi échographique de ces nodules doit être basée sur le profil Thyroid échographique du nodule : Association, - nodules avec profil échographique de suspicion élevée : répétez l'échographie dans 6-12 mois États-Unis, (recommandation faible, NP faible) ; 2016 (27) - nodules avec profil échographique de suspicion faible à intermédiaire : envisager de répéter l'échographie dans 12-24 mois (recommandation faible, NP faible) ; - nodules > 10 mm avec profil échographique de très faible suspicion (y compris les nodules spongiformes) et kyste pur : l'utilité de la surveillance échographique et la fréquence d'échographie pour le risque de malignité ne sont pas connus. Si l'échographie est répétée, elle devrait l'être après un délai 24 mois (aucune recommandation, preuves insuffisantes) ; - les nodules 10 mm avec un profil échographique de très faible suspicion (y compris les nodules spongiformes) et les kystes purs ne nécessitent pas de suivi échographique de routine (recommandation faible, NP faible). NP : niveau de preuve Autres documents Non identifié. Synthèse Seule l'American Thyroid Association a explicitement produit des recommandations sur les indications du suivi échographique en l'absence d'indication d'une CPAF (27) (tableau 24) : le suivi échographique est indiqué en cas de nodule solide : échographie à répéter dans les six à douze mois en cas d'aspect échographique initial hautement suspect, dans les douze à vingt-quatre mois en cas d'aspect échographique initial faiblement ou moyennement suspect ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 85 l'intérêt du suivi échographique n'est pas démontré pour les nodules spongiformes ou purement kystiques à l'échographie initiale. 4. 1. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail Les discussions ont principalement porté sur : l'absence à ce jour de données sur le suivi des nodules non ponctionnés. L'étude de Durante incluait des patients avec des nodules non ponctionnés et des nodules bénins à la cytologie, mais n'individualisait pas les résultats ; le manque de recommandations sur le sujet. Seul l'American Thyroid Association recommande une surveillance échographique des nodules solides six à douze mois après en cas d'aspect échographique initial hautement suspect, douze à vingt-quatre mois après en cas d'aspect échographique initial faiblement ou moyennement suspect ; les nodules spongiformes/purement kystiques : le groupe a considéré qu'un contrôle échographique à deux ou trois ans pouvait être utile pour s'assurer de la stabilité de l'aspect du nodule. La surveillance échographique n'est ensuite pas recommandée sauf en cas d'évolution clinique ; les nodules infracentimétriques suspects à l'échographie (EU-TIRADS 5) : les équipes japonaises recommandent une surveillance active de ces nodules (28). Le groupe considère que l'opportunité de cette surveillance doit être évaluée en milieu spécialisé ; les autres cas : le groupe a considéré qu'une surveillance échographique était nécessaire, mais non urgente (pas avant un an) et pouvait être espacée en l'absence d'évolution des signes cliniques et échographiques. La surveillance échographique peut être rapprochée et l'indication d'une cytoponction rediscutée en cas d'augmentation de taille ou d'une aggravation du score EU-TIRADS. 4. 2. Nodules avec cytologie initiale d'aspect bénin 4. 2. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 25 Surveillance des nodules avec cytologie initiale d'aspect bénin Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence Le suivi échographique de la croissance des nodules, dans l'objectif de prédire un cancer, European Thyroid n'est pas justifié (NP , grade 2). Association, Europe, 2017 (34) Le suivi des nodules thyroïdiens avec une cytologie bénigne doit être déterminé par une American Thyroid stratification des risques basée sur le profil échographique : Association, États- - nodules avec profil échographique hautement suspect : répétez l'échographie et la CPAF Unis, 2016 (27) échoguidée dans les douze mois (recommandation, NP modéré) ; - nodules avec profil échographique faiblement ou moyennement suspect : répétez l'échographie à douze-vingt-quatre mois. Si preuve échographique de croissance (augmentation de 20 % dans au moins deux dimensions du nodule avec une augmentation minimale de 2 mm ou plus de 50 % d'augmentation de volume) ou le développement de nouvelles caractéristiques échographiques suspectes, la CPAF pourrait être répétée ou poursuite de la surveillance échographique (recommandation faible, NP faible) ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 86 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence - nodules avec profil échographique très faiblement suspect (y compris les nodules spongiformes) : l'utilité de la surveillance échographique et de l'évaluation de la croissance des nodules comme indicateur de la répétition de la cytoponction pour détecter une tumeur qui aurait été manquée est limitée. Si l'échographie est répétée, cela doit être fait à vingt- quatre mois (recommandation faible, NP faible) ; - pour les nodules avec deux résultats de cytologie bénins, la surveillance échographique n'est plus indiquée (recommandation forte, NP modéré). - Envisager un examen clinique et échographique ainsi qu'un dosage de TSH après environ American douze mois (NP3, grade B). Association of - Si les nodules sont inchangés à la 1re échographie de contrôle, répéter l'échographie à vingt- Clinical quatre mois (NP 3, grade C). Endocrinologists, - Pour les nodules asymptomatiques avec une cytologie bénigne répétée et si la clinique et États-Unis, 2016 l'échographie ne sont pas suspectes, le suivi de routine peut être évité (NP 3, grade D). (15) - Pour les nodules avec une cytologie bénigne, mais une clinique ou une échographie suspecte, la répétition de la CPAF est recommandée (NP 3, grade B). - Pour les nodules avec une augmentation de 50 % du volume ou qui deviennent symptomatiques, répéter la CPAF (NP 2, grade A). - Le suivi et la prise en charge post-cytoponction devraient être déterminés sur la base des Korean Society of données cliniques, échographiques et cytologiques. Thyroid Radiology, Si aspect bénin à la cytoponction (risque de malignité 3, 7 %) : Corée, 2016 (23) - et aspect hautement suspect à l'échographie : répétition de la cytoponction dans les six à douze mois ; - et aspect moyennement ou faiblement suspect à l'échographie : suivi échographique dans les douze à vingt-quatre mois. - Les nodules présentant une cytologie Thy2, mais présentant des caractéristiques British Thyroid indéterminées ou suspectes en échographie devraient bénéficier d'une nouvelle CPAF. Le Association, taux de malignité dans ce contexte est important et les preuves sont en faveur d'analyses Royaume-Uni, 2014 cytologiques répétées (NP 2 , grade B). (31) - Les nodules présentant une cytologie Thy2 et des caractéristiques échographiques bénignes ne nécessitent pas une nouvelle cytoponction, sauf s'il existe une forte suspicion clinique de malignité (NP 2 , grade C). Thyroïde : Société française - surveillance au long cours des nodules thyroïdiens de plus de 10 mm et des goitres ; de - échographie thyroïdienne indiquée : grade B. radiologie/Société La majorité (90 %) des nodules (cytologie négative, euthyroïdie) et des goitres doit être française de surveillée au long cours. L'échographie est utile à la surveillance morphologique des nodules, médecine notamment des nodules difficilement palpables et en cas d'atteinte multinodulaire. Les nucléaire, France, nodules bénins doivent être contrôlés à six-dix-huit mois. En cas de stabilité ou de croissance 2013 (85) lente (< 20 % sur la portion solide), la surveillance peut être espacée à trois-cinq ans. - scintigraphie thyroïdienne indiquée : grade B. La scintigraphie de la thyroïde est utile de seconde intention pour optimiser la surveillance et/ou indiquer un traitement par l'iode 131 en cas d'autonomisation. Si la TSHémie fluctue chroniquement dans les valeurs inférieures de la normale ou si la vascularisation est suggestive au Doppler, la scintigraphie, à l'iode 123 de préférence, est l'examen de référence pour identifier un syndrome d'autonomisation. La scintigraphie est également utile en cas d'augmentation régulière du volume d'un nodule ou d'un goitre, en cas de contre-indication à la cytoponction ou de frottis de signification HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 87 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence indéterminée, en cas de goitre multinodulaire ou plongeant, éventuellement en cas de nodules multiples pour orienter la ponction vers les nodules non fonctionnels. On fera une surveillance par le dosage de la TSHémie, en cas de syndrome d'autonomisation. On fera une surveillance par échographie et/ou cytologie en cas de nodule hypofixant. La scintigraphie n'est pas un examen de surveillance régulière. - Cytologie échoguidée indiquée : grade C Pour de nombreux auteurs, la cytologie doit être réitérée une fois (deux déterminations sur le même nodule), même si le résultat du premier prélèvement est normal (bénin). La surveillance représente une alternative à la chirurgie pour les patients ayant des nodules Société française non suspects ou bénins, notamment en cytologie. L'évolution d'un nodule thyroïdien peut être d'endocrinologie, marquée par l'apparition d'une anomalie de la fonction thyroïdienne ou d'une gêne cervicale France, 2011 (7) liée au volume du nodule. La surveillance des patients ayant un nodule thyroïdien doit permettre de : - dépister les cancers passés inaperçus ou non diagnostiqués (faux négatif de la ponction cytologique < 5 %) ; - dépister l'apparition d'un dysfonctionnement thyroïdien ; - d'apprécier l'apparition d'une gêne fonctionnelle. Le bilan initial du nodule étant réalisé, la question de répéter l'examen cytologique se pose, après analyse des caractéristiques cliniques et paracliniques du nodule [] au cours de la surveillance des nodules à cytologie bénigne. Cette nouvelle ponction peut être réalisée : - de principe après six mois ou un an lors de la première réévaluation ; - ou seulement secondairement, et alors impérativement, lorsque des modifications cliniques ou échographiques suspectes (notamment une augmentation de volume du nodule de plus de 20 % en un an) le justifient. La surveillance repose sur : [] - une échographie thyroïdienne, dont les données seront comparées à l'examen initial ou précédent ; - une nouvelle ponction pour étude cytologique, en cas d'apparition de signes cliniques de suspicion (nodule dur, adhérent, présence d'adénopathie homolatérale), d'une augmentation rapide et significative de la taille (augmentation d'un diamètre de plus de 20 % ou de 2 mm dans deux dimensions) d'un nodule non liquidien ou devant une modification des données échographiques. Le premier examen de surveillance (clinique, TSH, échographie) peut être pratiqué six, douze ou dix-huit mois après le bilan initial, en fonction des caractéristiques initiales, puis selon un schéma progressivement espacé après deux, cinq et dix ans, sous réserve de signes évolutifs cliniques, biologiques, ou échographiques, en impliquant patient et médecin référent dans la surveillance. Devant une augmentation significative à l'examen clinique ou échographique du volume d'un nodule, un nouvel examen cytologique doit être envisagé. NP : niveau de preuve HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 88 Méta-analyses La méta-analyse d'études observationnelles de Singh Ospina et al. a retrouvé de faibles performances diagnostiques du suivi échographique de la croissance des nodules pour détecter un cancer chez des patients avec une cytologie bénigne. Néanmoins, les auteurs concluaient que les nombreux biais (test de référence variable ou absent, absence d'aveugle, définition variable de la croissance nodulaire) et l'hétérogénéité des résultats ne permettaient pas de conclure de manière fiable. La méta-analyse incluait sept études (2 743 patients suivis) 32. Quand le test de référence était l'histologie, le LR était de 0, 83 (IC95% 0, 56 à 1, 2) et le LR était de 1, 2 (IC95% 0, 82 à 1, 8) ; quand le test de référence était une nouvelle CPAF, le LR était de 1, 8 (IC95% 0, 48 à 6, 4) et le LR était de 0, 53 (IC95% 0, 30 à 0, 96) (100). Autres documents Une étude prospective multicentrique ayant inclus 992 patients consécutifs avec un à quatre nodules asymptomatiques, non suspects à l'échographie ou suspects à l'échographie, mais avec cytologie bénigne, a évalué la croissance nodulaire et la survenue de cancer durant les cinq premières années de suivi (suivi échographique annuel). La taille des nodules est restée stable pour 88, 3 % des patients ; seuls 15, 4 % des patients ont présenté une croissance nodulaire significative 33 (11, 1 % des nodules) alors 18, 5 % des patients ont vu leur nodule diminuer de taille spontanément. L'augmentation moyenne de diamètre était de 4, 9 mm (IC95% 4, 2 à 5, 5 mm) ; la croissance nodulaire était associée significativement avec la présence de nodules multiples, la présence de nodules de volume > 0, 2 ml et le sexe masculin ; l'âge 60 ans était associé à un risque moindre de croissance nodulaire (par rapport aux patients < 45 ans) ; le sous-groupe des patients avec des nodules multiples et au moins un nodule 7, 5 mm et âgés de 43 ans ou moins avaient le risque le plus élevé de croissance nodulaire. Au cours du suivi, un cancer a été diagnostiqué chez sept patients (0, 7 %), au sein de cinq nodules existants (0, 3 %) dont deux seulement avaient vu leur taille augmenter et au sein de deux nodules nouvellement apparus (129). Une autre étude italienne récente, rétrospective, monocentrique, a confirmé ces résultats. L'étude incluait 966 patients ayant eu une cytoponction bénigne entre 2007 et 2009. Parmi ceux-ci, 677 ont eu une échographie annuelle pendant au moins dix ans (29, 9 % de perdus de vue). La taille des nodules est restée stable pour 82, 7 % des patients ; seuls 11, 1 % ont présenté une croissance nodulaire significative 34 alors que 6, 2 % des patients ont vu leur nodule diminuer de taille spontanément. La croissance ou la régression nodulaire est survenue dans les cinq premières années pour 85 % des patients. L'analyse de régression logistique multivariée n'a pas retrouvé d'association entre croissance nodulaire significative à dix ans et les caractéristiques de base suivantes (sexe, âge, TSH, traitement par lévothyroxine, nodule unique, diamètre maximal, volume du nodule, structure solide uniquement). Au cours du suivi, un cancer différencié a été diagnostiqué par cytoponction chez 3/75 patients (4 %) ayant vu leur nodule grossir (130). Méta-analyse ayant inclus les études de cohorte ou cas-témoins sur la surveillance échographique de patients sans facteur de risque de cancer, atteints de nodule avec cytologie bénigne, publiées en anglais indexées dans Med-Line, Embase, Cochrane jusqu'en mars 2015. Le test de référence était l'histologie et/ou une nouvelle CPAF. La croissance nodulaire était définie de manière variable (augmentation du volume > 50 % /- une mesure montrant une augmentation de 20 % et au moins 2 mm, augmentation du volume 20 % pour les deux diamètres et au moins 2 mm, augmentation de la taille 3 mm). La durée de suivi variait de trois mois à cinq ans et n'était pas renseignée dans trois études. Augmentation d'au moins 20 % et 2 mm de deux diamètres du nodule. Augmentation d'au moins 50 % du volume et augmentation concernant au moins deux diamètres du nodule. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 89 Le référentiel de la Caisse nationale d'assurance maladie (29) précise que la surveillance du patient est à privilégier dès lors que le risque de malignité est écarté ou faible : le 1er examen de surveillance (clinique, TSH, échographie) peut être pratiqué à six ou douze ou dix- huit mois après le bilan et en fonction des caractéristiques initiales ; le suivi peut ensuite être progressivement espacé après deux, cinq et dix ans sous réserve de l'absence de signes évolutifs cliniques, biologiques ou échographiques. Durant cette phase de surveillance, une cytoponction peut, parfois, s'avérer nécessaire au-delà de six mois de la précédente cytoponction. Si les dosages de la TSH fluctuent à plusieurs reprises dans les valeurs normales basses et, en général, en l'absence de traitement par hormones thyroïdiennes, la scintigraphie, de préférence à l'iode 123, est l'examen de référence pour diagnostiquer une autonomisation ou un nodule hyperfixant. Cet examen ne doit être réalisé qu'une seule fois. En cas d'euthyroïdie, l'hormonothérapie thyroïdienne frénatrice n'est pas recommandée. Le guide HAS-Inca de 2010 sur le cancer de la thyroïde considère que : En présence d'un contexte clinique à risque et/ou d'un nodule à risque, un résultat cytologique bénin selon la classification de Bethesda ne permet pas d'exclure totalement la malignité (il persiste une proportion de faux négatifs < 3 %). Dans ce cas, l'investigation diagnostique est à poursuivre suivie de la surveillance avec renouvellement possible de la cytologie (ce qui permet de réduire la proportion de ces faux négatifs à moins de 1 %) (13). Synthèse Une étude prospective multicentrique chez des patients présentant des nodules non suspects à l'échographie ou suspects à l'échographie, mais avec cytologie bénigne, a montré que durant les cinq premières années de suivi, la taille des nodules est restée stable pour 88, 3 % des patients ; seuls 15, 4 % des patients ont présenté une croissance nodulaire significative (11, 1 % des nodules) et 0, 7 % un cancer (129). Les recommandations s'accordent sur l'intérêt d'une surveillance clinique, biologique (7, 15) et échographique (7, 15, 23, 27) des nodules bénins à la cytologie. La surveillance cytologique dépend des données de surveillance cliniques et échographiques (7, 15, 23, 27) (tableau 25). Selon la Société française d'endocrinologie, la surveillance des patients doit permettre de dépister les cancers passés inaperçus ou non diagnostiqués (faux négatif de la ponction cytologique < 5 %), dépister l'apparition d'un dysfonctionnement thyroïdien et d'apprécier l'apparition d'une gêne fonctionnelle (7). Surveillance clinique : la Société française d'endocrinologie précise le contenu de la surveillance clinique : recherche de signes fonctionnels ou physiques de dysfonctionnement thyroïdien (hypothyroïdie, thyrotoxicose), d'une augmentation du volume du nodule ou l'apparition de signes de compression (dysphonie, gène à la déglutition, dyspnée, circulation collatérale), ou la présence d'adénopathies cervicales antérieures). Elle mentionne également l'importance d'impliquer patient et médecin référent dans la surveillance (7). Surveillance biologique : un dosage de la TSH est recommandé six à dix-huit mois après le bilan initial (7, 15), complété par un dosage de T4L et T3L s'il existe des signes de thyréotoxicose et TSH basse (7). Si la TSH est basse ou fluctue dans les valeurs inférieures de la normale, une scintigraphie est utile pour identifier un syndrome d'autonomisation (85). Surveillance échographique (7, 15, 23, 85) : elle est indiquée pour tout nodule (7, 15, 23, 27), notamment ceux difficilement palpables ou en cas d'atteinte multinodulaire (85). Néanmoins, son intérêt est limité selon l'American Thyroid HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 90 Association (27) et la British Thyroid Association (31) si l'aspect du nodule est très faiblement suspect à l'échographie initiale et en l'absence d'éléments cliniques suspects (y compris spongiforme) ; elle doit être réalisée dans un délai variant entre six et vingt-quatre mois après le bilan initial selon les recommandations et selon le contenu du bilan initial : six à dix-huit mois après (7, 85), douze mois après (15), douze à vingt-quatre mois après si aspect moyennement ou faiblement suspect à l'échographie initiale (23, 27) ou six à douze mois si aspect hautement suspect à l'échographie initiale (23) ; les données de l'échographie de surveillance sont à comparer avec celles de l'examen initial/précédent (7) ; par la suite, une nouvelle échographie peut être réalisée dans un délai variable selon les recommandations et l'évolution clinique et échographique : deux, cinq et dix ans après (7), trois à cinq ans après si nodule stable ou croissance lente (augmentation du volume du nodule < 20 %) (85), vingt-quatre mois après si nodule inchangé à la 1re échographie de contrôle (15). Par ailleurs, si deux résultats de CPAF sont bénins, l'American Thyroid Association recommande l'arrêt de la surveillance échographique (27). Surveillance cytologique : La répétition de la cytoponction est indiquée : - au moins une fois (85), pour tout nodule (7) ; - ou si aspect hautement suspect à l'échographie initiale (23, 27) ; - ou si les caractéristiques cliniques ou échographiques sont suspectes lors de la surveillance (7, 15, 27, 31) ; caractéristiques cliniques suspectes : nodule dur, adhérent, présence d'adénopathie homolatérale, etc. (7), nodules devenant symptomatiques (15) ; croissance du nodule à l'échographie (exprimée de manière variable selon les recommandations) (7, 15, 27). À noter que selon l'ETA, le suivi échographique de la croissance des nodules, dans l'objectif de prédire un cancer, n'est pas justifié (34) ; autres modifications des données échographiques (7, 27). Le délai de réalisation de la cytoponction varie entre six et douze mois après le bilan initial (7, 23, 27). À noter qu'une méta-analyse a retrouvé de faibles performances diagnostiques du suivi échographique de la croissance des nodules pour détecter un cancer chez des patients avec une cytologie bénigne. Néanmoins, les nombreux biais et l'hétérogénéité des résultats doivent faire considérer ces résultats avec précaution (100). 4. 2. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail La discussion a principalement porté sur : l'intérêt de la surveillance clinique et échographique : il s'agit de repérer un cancer qui n'aurait pas été diagnostiqué initialement. Néanmoins, le risque de cancer est très faible et les nodules bénins stables chez la majorité des patients : chez des patients avec des nodules non suspects à l'échographie ou suspects à l'échographie, mais avec cytologie bénigne, l'étude prospective multicentrique de Durante et al. (129) a retrouvé à cinq ans, une croissance nodulaire significative chez 15, 4 % des patients et une réduction spontanée de taille chez 18, 5 % des patients. Au cours du suivi, un cancer a été diagnostiqué chez sept patients (0, 7 %), au sein de cinq nodules existants (0, 3 %) dont deux seulement avaient vu leur taille augmenter et deux nodules nouvellement apparus. Une autre étude italienne récente, rétrospective, monocentrique (130), a confirmé ces résultats. Si HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 91 l'espacement de la surveillance peut s'envisager, il n'y a pas d'élément actuellement permettant de recommander l'arrêt de la surveillance ; la réalisation ou non d'une 2e cytoponction : si le nodule n'est pas suspect à l'échographie, elle n'est utile qu'en cas d'évolution des signes cliniques (modification de la palpation cervicale, présence de signes compressifs) ou échographiques (par exemple croissance nodulaire, modification du score EU-TIRADS). Il n'y a pas de preuve d'une meilleure valeur prédictive négative de deux cytoponctions bénignes vs une cytoponction bénigne ; si le nodule est suspect à l'échographie (EU-TIRADS 5), le groupe considère qu'une cytoponction, obligatoirement échoguidée, est nécessaire ; la nécessité d'une implication du patient dans sa surveillance. 4. 3. Nodules avec cytoponction initiale non diagnostique 4. 3. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 26 Surveillance des nodules avec cytologie initiale non diagnostique Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence - En cas de nodule avec une cytologie initiale non diagnostique, une cytoponction American échoguidée devrait être répétée et si elle est disponible, une évaluation cytologique sur site Thyroid (recommandation forte, NP modéré). Association, - En cas de nodule avec une cytologie non diagnostique répétée sans profil échographique États-Unis, 2016 suspect, une surveillance rapprochée ou une ablation chirurgicale pour analyse histologique (27) est requise (recommandation faible, NP bas). - En cas de profil hautement suspect à l'échographie, de croissance du nodule durant le suivi (> 20 % dans deux dimensions) ou en présence de facteurs de risque de malignité, une chirurgie en vue d'une analyse histologique devrait être envisagée (recommandation faible, NP bas). - Si pas de diagnostic sur la CPAF initiale et nodule solide en échographie, répéter la CPAF American échoguidée (NP 2, grade A). Association of - En cas de nodule solide avec une cytoponction non diagnostique persistante : Clinical * envisager la réalisation d'une micro-biopsie échoguidée (NP 3, grade C) ; Endocrinologists, * envisager la chirurgie en cas de nodule solide. Un suivi peut être envisagé pour une États-Unis, 2016 minorité de ces nodules solides si la clinique et l'échographie sont clairement favorables (15) (NP 3, grade C). - Suivre cliniquement et échographiquement les nodules kystiques (ou avec prédominance kystique > 50 %) avec CPAF non diagnostique si la clinique et l'échographie ne sont pas suspectes (NP 3, grade C). Nodule non diagnostique à la cytoponction (risque de malignité 1 à 4 %). Korean Society - si aspect hautement suspect à l'échographie : répétition de la cytoponction ou micro- of Thyroid biopsie dans les trois à six mois ; Radiology, - si aspect moyennement ou faiblement suspect à l'échographie : répétition de la Corée, 2016 (23) cytoponction ou micro-biopsie dans les six à douze mois. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 92 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence Une micro-biopsie menée par un opérateur expérimenté peut être réalisée pour améliorer la performance diagnostique en cas de nodule avec une cytologie initiale ou répétée non diagnostique. Les nodules présentant des caractéristiques suspectes en échographie et une cytologie non British Thyroid diagnostique (Thy1) devraient bénéficier d'une nouvelle CPAF échoguidée (NP 2 , Association, grade B). Royaume-Uni, 2014 (31) Le bilan initial du nodule étant réalisé, la question de répéter l'examen cytologique se pose, Société après analyse des caractéristiques cliniques et paracliniques du nodule [] lorsque le française prélèvement est non satisfaisant pour le diagnostic ou comporte une lésion vésiculaire de d'endocrinologie, signification indéterminée. Une nouvelle ponction est à réaliser sous guidage France, 2011 (7) échographique, dans un délai de trois à six mois pour les nodules solides, dans un délai de six à dix-huit mois pour les nodules d'échostructure mixte. NP : niveau de preuve Autres documents Le référentiel de la Caisse nationale d'assurance maladie (29) précise qu'en cas de résultats inexploitables, une nouvelle cytoponction peut s'avérer nécessaire dans les trois à dix-huit mois selon les caractéristiques échographiques du nodule. Synthèse Dans les situations de CPAF non diagnostique, les recommandations varient selon la composition du nodule (tableau 26). En cas de nodule solide : les recommandations s'accordent sur la nécessité de répéter la CPAF (7, 15, 23, 27, 31), de préférence CPAF échoguidée (15, 31) (7, 27), quel que soit le degré de suspicion de malignité en échographie (7, 15, 23). Seule la British Thyroid Association recommande une nouvelle CPAF seulement si l'échographie présente des caractéristiques suspectes (31) ; le délai de réalisation de la nouvelle CPAF est : non renseigné (15, 27, 31) ; plus rarement précisé : 3 à 6 mois après la CPAF initiale pour la Société française d'endocrinologie (7) ; pour la Korean Society of Thyroid Radiology, trois à six mois après si aspect hautement suspect à l'échographie, six à douze mois après si aspect moyennement ou faiblement suspect à l'échographie (23) ; par la suite, si la CPAF répétée sur des nodules solides ne permet pas le diagnostic, envisager une micro-biopsie échoguidée (15, 23, 131), la chirurgie (27) ou seulement un suivi rapproché si la clinique et l'échographie ne sont pas suspectes (15, 27). Si l'échographie est hautement suspecte, la chirurgie est recommandée (27). En cas de nodule kystique ou mixte, les recommandations sont variables : nouvelle CPAF six à dix- huit mois après (7) ou suivi seulement clinique et échographique si la clinique et l'échographie initiales n'étaient pas suspectes (15). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 93 4. 3. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail En cas de cytologie Bethesda I, le groupe a estimé qu'il était nécessaire avant tout de s'assurer que le nodule n'était pas kystique à l'échographie (qui pourrait expliquer le résultat de cytologie). Si ce n'est pas le cas, il est alors nécessaire de répéter la cytoponction, obligatoirement échoguidée. La majorité du groupe n'a pas souhaité formuler de délai pour la réalisation de la 2e cytoponction. En effet, les recommandations Bethesda 2017 ne mentionnent pas de délai, de même que les recommandations américaines récentes (American thyroid Association, American Association of Clinical Endocrinology) ; seule la Korean Society of Thyroid Radiology recommande un délai de trois à six mois pour répéter la cytoponction si l'échographie est hautement suspecte, six à douze mois sinon. Un délai de trois mois entre cytoponction initiale et 2e cytoponction était autrefois recommandé (132, 133) pour éviter des difficultés d'interprétation du fait d'une éventuelle inflammation de la glande liée à la cytoponction ; la nécessité de cet intervalle n'a pas été confirmée par des données plus récentes (134, 135). Si la 2e cytoponction est de nouveau Bethesda I, le groupe a considéré que la prise en charge diagnostique dans ce contexte requérait un avis spécialisé. Plusieurs options à proposer au patient sont possibles comme la surveillance clinique et échographique, la réalisation d'une micro-biopsie, ou la chirurgie pour réaliser l'analyse histologique. 4. 4. Nodules avec cytologie initiale d'aspect indéterminé (Bethesda III ou IV) 4. 4. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 27 Surveillance des nodules avec cytologie initiale d'aspect indéterminé Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence American Lésions Bethesda III Association of - Pour un nodule avec un résultat cytologique Bethesda III, les facteurs cliniques, les Endocrine caractéristiques en imagerie et les préférences des patients doivent concourir au processus de Surgeons, États- décision qui peut être de répéter la CPAF, réaliser des dosages moléculaires, réaliser une Unis, 2020 (25) thyroïdectomie diagnostique ou observer (recommandation forte, niveau de preuve modéré). Lésions Bethesda IV - Pour un nodule avec un résultat cytologique Bethesda IV, la thyroïdectomie diagnostique et/ou les dosages moléculaires sont des options acceptables (recommandation forte, niveau de preuve modéré). American Thyroid AUS/FLUS Association, - Pour un nodule avec un résultat cytologique indéterminé, la CPAF échoguidée doit être répétée États-Unis, 2016 (recommandation forte, NP modéré). (27) - Des nodules avec un résultat cytologique indéterminé à plusieurs reprises sans profil échographique hautement suspect nécessitent une observation étroite ou une excision chirurgicale pour le diagnostic histopathologique (recommandation faible, NP faible). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 94 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence - Des nodules avec un résultat cytologique indéterminé à plusieurs reprises nécessitent une excision chirurgicale pour le diagnostic histopathologique si profil échographique hautement suspect, si la croissance du nodule (> 20 % en deux dimensions) est détectée lors de la surveillance échographique, ou si des facteurs de risque cliniques de malignité sont présents (recommandation faible, NP faible). Néoplasmes folliculaires/suspicion de néoplasmes folliculaires - La chirurgie diagnostique est généralement recommandée. Néanmoins, après avoir pris en compte les caractéristiques cliniques et échographiques, une étude moléculaire peut être réalisée pour évaluer le risque de malignité au lieu d'une chirurgie immédiate. Les préférences du patient et la faisabilité devraient être prises en compte dans le processus de décision clinique (recommandation faible, NP modéré). - Si l'étude moléculaire n'a pas été réalisée ou est non conclusive, une chirurgie peut être envisagée pour l'ablation du nodule et le diagnostic définitif (recommandation forte, NP faible). - Baser la prise en charge des nodules avec cytologie indéterminée sur la sous-classification American cytologique, la clinique et l'échographie (NP 2, grade A). Association of - Envisager l'élastographie pour des informations additionnelles (NP 2, grade B). Clinical - Prendre en compte les ressources disponibles et les préférences des patients (NP 4, grade D). Endocrinologists, États-Unis, 2016 - Lésions indéterminées à faible risque (AUS/FLUS, Thy3a, TIR 3A) (15) * envisager une prise en charge conservatrice si critères cliniques, taille de la lésion, échographie et élastographie favorables (NP 3, grade C) ; * répéter la CPAF et revoir les prélèvements avec un pathologiste confirmé (NP 3, grade B) ; * envisager une micro-biopsie, mais sa réalisation n'est pas recommandée en routine, car son rôle dans les cytologies indéterminées n'est pas tranché (NP 3, grade C). Compte tenu des preuves limitées et du manque de système établi pour rapporter les résultats, nous ne faisons pas de recommandation en faveur ou contre la réalisation de micro-biopsie sur des nodules avec une cytologie indéterminée (NP 4, grade D). - Lésions indéterminées à risque élevé (FN/SFN, Thy3f, TIR 3B) * la chirurgie est recommandée pour la plupart des lésions de ce type (NP 2, grade A) ; * envisager un suivi rapproché dans une minorité de cas avec des caractéristiques cliniques et échographiques favorables, mais seulement après concertation pluridisciplinaire et discussion avec le patient (NP 4, grade C). Atypies de signification indéterminées à l'échographie (AUS/FLUS) (risque de malignité 5 à Korean Society of 15 %) : Thyroid - si aspect hautement suspect à l'échographie : répétition de la cytoponction dans les trois à six Radiology, mois ; Corée, 2016 (23) - si aspect moyennement ou faiblement suspect à l'échographie : suivi échographique dans les six à douze mois. Néoplasmes folliculaires/suspicion de néoplasmes folliculaires : - la chirurgie diagnostique (lobectomie) est recommandée, quel que soit l'aspect échographique ; - un suivi rapproché plutôt qu'une chirurgie immédiate peut être envisagée chez certains patients en prenant en compte les facteurs de risque cliniques, la taille du nodule, les caractéristiques échographiques, et quand cela est possible, les résultats de l'étude moléculaire. La scintigraphie est également utile en cas d'augmentation régulière du volume d'un nodule ou Société française d'un goitre, en cas de contre-indication à la cytoponction ou de frottis de signification de indéterminée. radiologie/Société HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 95 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence française de médecine nucléaire, France, 2013 (85) Le bilan initial du nodule étant réalisé, la question de répéter l'examen cytologique se pose, Société française après analyse des caractéristiques cliniques et paracliniques du nodule [] lorsque le d'endocrinologie, prélèvement est non satisfaisant pour le diagnostic ou comporte une lésion vésiculaire de France, 2011 (7) signification indéterminée. Une nouvelle ponction est à réaliser sous guidage échographique, dans un délai de trois à six mois pour les nodules solides, dans un délai de six à dix-huit mois pour les nodules d'échostructure mixte. NP : niveau de preuve Méta-analyses D'après la méta-analyse de Trimboli et al. (19 études, 3 494 patients) 35, le taux de malignité à l'histologie était de 28 % en cas de cytologie Bethesda III ou IV ; le sexe masculin et la taille du nodule > 4 cm étaient associés de manière significative avec un risque plus élevé de malignité en cas de cytologie indéterminée (136). Plusieurs méta-analyses ont évalué l'apport de l'échographie en cas de cytologie indéterminée pour différencier nodules bénins et malins (101, 137, 138). Néanmoins, seule la méta-analyse de Remonti incluait des études ayant l'histologie comme test de référence. Dans les deux autres méta-analyses, le test de référence était variable (histologie et/ou nouvelle CPAF et/ou suivi échographique et/ou micro-biopsie et/ou test moléculaire). Remonti et al. ont évalué les performances de trois caractéristiques échographiques (hypoéchogénicité, micro-calcifications, vascularisation centrale) (9 études, 1 851 nodules) (voir tableau 35 en annexe 4). La sensibilité était inférieure à 50 % pour les trois critères, la spécificité était supérieure à 80 % pour les micro-calcifications et la vascularisation centrale. Néanmoins, les rapports de vraisemblance restaient faibles (101). Gao et al. ont évalué l'apport de l'échographie pour différencier nodules bénins et malins en fonction du nombre de critères de malignité (hypoéchogénicité, contours irréguliers, micro-calcifications, forme plus épaisse que large, macro-calcifications, augmentation de taille durant le suivi, vascularisation augmentée, calcifications en anneau discontinu) 36. Quatorze études ont été retenues (2 405 nodules). La sensibilité variait de 66 % (présence de 3 critères) à 77 % (présence de 2 critères) et la spécificité de 48 % (1 critère) à 71 % (3 critères) (138). Méta-analyse ayant inclus les études qui ont évalué l'association entre caractéristiques cliniques et malignité chez des patients atteints de nodules avec une cytologie indéterminée et histologie comme test de référence, publiées et indexées dans Med-Line, Embase et Scopus jusqu'en décembre 2012. Méta-analyse ayant inclus les études qui ont évalué les performances de l'échographie en cas de cytologie indéterminée (Catégorie III de Bethesda, AUS/FLUS) pour différencier nodules bénins et malins, publiées et indexées dans PubMed, the Cochrane Library, Embase, Web of Science, Google Scholar jusqu'en décembre 2016. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 96 Enfin, Migda et al. ont évalué les performances du score Kwak-TIRADS (6 études, 1 096 nodules) (14 études, 2 405 nodules) 37. La sensibilité était de 91 % (IC95% 88 à 94 %) et la spécificité de 34 % (IC95% 31 à 39 %), les rapports de vraisemblance étaient faibles (137). Synthèse Environ 15 à 30 % des cytologies de la thyroïde sont indéterminées (101). En cas de cytologie indéterminée (Bethesda III ou IV), une méta-analyse a retrouvé un taux de malignité à l'histologie de 28 % : le sexe masculin et la taille du nodule > 4 cm étaient associés de manière significative avec un risque plus élevé de malignité (136). Concernant les lésions de type AUS/FLUS (Bethesda III), les recommandations s'accordent sur (tableau 27) : l'importance de prendre en compte dans les situations de cytologie indéterminée la clinique, l'aspect échographique (15, 23, 25, 27), les préférences des patients (15, 25) ou la classification cytologique et (15) ; l'indication de répéter la CPAF (7, 15, 25, 27), de préférence échoguidée (7, 27). Les recommandations américaines ne proposent pas de délai pour la réalisation de la 2e cytoponction. En revanche, pour la Korean Society of Thyroid Radiology, la répétition de la CPAF est indiquée dans les trois à six mois si l'aspect du nodule est hautement suspect à l'échographie ; si l'aspect est moyennement ou faiblement suspect à l'échographie initiale, seul un suivi échographique est recommandé dans les six à douze mois (23). Pour la Société française d'endocrinologie, la recommandation plus ancienne préconise de répéter la CPAF si le nodule est d'échostructure mixte, six à dix-huit mois après (7). En cas de cytologie indéterminée à plusieurs reprises (27) : si échographie peu suspecte : surveillance étroite ou ablation chirurgicale pour diagnostic histologique du nodule ; si échographie hautement suspecte, si la croissance du nodule (> 20 % en deux dimensions) est détectée lors de la surveillance échographique, ou si des facteurs de risque cliniques de malignité sont présents : ablation chirurgicale pour diagnostic histologique du nodule. Concernant les lésions indéterminées de type néoplasmes folliculaires/suspicion de néoplasme folliculaire (Bethesda IV), les recommandations s'accordent sur l'indication en général d'une chirurgie diagnostique. Néanmoins, chez une minorité de patients, un suivi rapproché plutôt qu'une chirurgie immédiate peut être envisagé (15, 23, 27) ou une étude moléculaire (23, 25, 27). Il est nécessaire d'avoir informé le patient des différentes options et pris en compte ses préférences (15, 27). L'American Association of Clinical Endocrinologists recommande que la décision soit prise après concertation pluridisciplinaire (15). Plusieurs méta-analyses ont évalué l'apport de l'échographie en cas de cytologie indéterminée pour différencier nodules bénins et malins (101, 137, 138). Les résultats étaient variables et ne permettaient pas de conclure. Méta-analyse ayant inclus les études qui ont évalué les performances de Kwak-TIRADS pour évaluer différencier nodules bénins et malins chez des patients adultes atteints de nodules thyroïdiens indéterminés à la cytologie (catégories III, IV ou V de Bethesda), test de référence : CPAF et/ou histologie ou suivi échographique à au moins douze mois, publiées et indexées dans PubMed, the Cochrane Library, Embase, Science Direct de janvier 2009 jusqu'à janvier 2017. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 97 4. 4. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail Résultat de cytoponction évocateur d'atypies de signification indéterminée (AUS/FLUS en anglais) (Bethesda III). Le groupe a jugé que cette catégorie devrait être différenciée des néoplasmes folliculaires, car ils diffèrent dans leur risque de malignité et dans leur prise en charge. Il a considéré que la répétition de la cytoponction, obligatoirement échoguidée, était nécessaire en cas de Bethesda III. La majorité du groupe n'a pas souhaité formuler de délai pour la réalisation de la 2e cytoponction (mêmes raisons que pour le nodule non diagnostique). Si la 2e cytoponction est de nouveau Bethesda III, le groupe a considéré que la prise en charge diagnostique dans ce contexte requérait un avis spécialisé. Plusieurs options à proposer au patient sont possibles comme la surveillance clinique et échographique, la réalisation d'une micro-biopsie, d'une scintigraphie, de tests moléculaires (si disponibles) ou la chirurgie pour réaliser l'analyse histologique. Résultat de cytoponction évocateur de néoplasme folliculaire (Bethesda IV). La principale limite des cytoponctions étant de mal identifier les cancers vésiculaires, le groupe a considéré qu'une 2e cytoponction n'avait donc pas d'intérêt dans ce cas et que la prise en charge diagnostique dans ce contexte requérait un avis médico-chirurgical spécialisé. Plusieurs options à proposer au patient sont possibles comme la réalisation de tests moléculaires voire la chirurgie pour pouvoir réaliser l'analyse histologique. 4. 5. Nodules s us pects à l'analys e cytologique initiale (Bethes da V) 4. 5. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 28 Surveillance des nodules suspects à l'analyse cytologique initiale Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence Lésions Bethesda V ou VI American - La thyroïdectomie est indiquée pour les nodules > 1 cm (recommandation forte, niveau de Association of preuve modéré). Endocrine Surgeons, États- Un protocole de surveillance active peut être approprié en cas de micro-carcinome papillaire Unis, 2020 (25) chez certains patients soigneusement choisis, informés et adhérents (recommandation forte, niveau de preuve modéré). - Si la cytologie indique une suspicion de carcinome papillaire, la prise en charge chirurgicale American Thyroid devrait être similaire à celle d'un nodule avec cytologie maligne, en prenant en compte le Association, États- risque clinique, les caractéristiques échographiques, les préférences du patient et les Unis, 2016 (27) mutations (si elles ont été recherchées) (recommandation forte, NP faible). - Après prise en compte des caractéristiques cliniques et échographiques, la recherche de mutations BRAF ou sur le panel BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARc devrait être envisagé si les résultats de ces recherches peuvent changer la décision de chirurgie (recommandation faible, NP modéré). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 98 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence - Le traitement chirurgical est recommandé (NP 1, grade A). American - Répéter la cytoponction en cas de cellularité inadéquate ou si des techniques Association of additionnelles sont nécessaires pour une meilleure caractérisation (NP 3, grade B). Clinical Endocrinologists, - Des coupes congelées peropératoires peuvent être envisagées (NP 3, grade B). États-Unis, 2016 (15) - En cas de profil échographique hautement ou moyennement suspect, la chirurgie est Korean Society of recommandée. Thyroid Radiology, - En cas de profil échographique faiblement suspect, la chirurgie ou la répétition de la Corée, 2016 (23) cytoponction sont recommandées. Une surveillance active avec un suivi rapproché plutôt qu'une surveillance immédiate est à envisager chez les patients avec un micro-carcinome papillaire à bas risque probable ou prouvé. Thy4 (suspicion de malignité) : recommandation d'une hémithyroïdectomie. British Thyroid Recommandation de discussion pluridisciplinaire. Association, Royaume-Uni, 2014 (31) Une intervention chirurgicale doit être proposée à un patient devant : Société française - un nodule malin ou suspect de malignité sur les données cliniques, échographiques ou d'endocrinologie, cytologiques []. France, 2011 (7) NP : niveau de preuve Synthèse Les recommandations s'accordent sur l'indication d'une chirurgie en cas de nodule suspect de malignité à la cytologie (7, 15, 23, 25, 27, 31). D'autres options sont néanmoins envisagées comme la répétition de la cytoponction (15, 23), des études moléculaires (27) ou même une surveillance active en cas de micro-carcinome papillaire à bas risque (23, 25). 4. 5. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail Le groupe a estimé qu'un avis médico-chirurgical était nécessaire, en prenant en compte les préférences des patients. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 99 5. Pertinence de l'échographie dans le bilan préopératoire des cancers diagnostiqués en cytoponction 5. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 29 Indications de l'échographie dans le bilan préopératoire des cancers diagnostiqués en cytoponction Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence Une échographie des adénopathies bilatérales latérales et centrales doit être réalisée dans le American bilan préopératoire des patients : Association of - avec une cytoponction évocatrice de carcinome thyroïdien (recommandation forte, niveau de Endocrine preuve faible) ; Surgeons, États- - avec une cytoponction indéterminée (recommandation forte, niveau de preuve insuffisant). Unis, 2020 (25) Le scanner ou l'IRM avec injection de produit de contraste devraient être utilisés en plus de l'échographie chez certains patients avec une suspicion clinique de cancer locorégional invasif (recommandation forte, niveau de preuve faible). Une TDM (ou éventuellement une IRM) peut être discutée en seconde intention par l'équipe Inca, France, spécialisée en cas de nodule plongeant ou de goitre multinodulaire, pour préciser l'extension 2020 (12) ganglionnaire ou médiastinale, l'existence d'une compression trachéale ou œsophagienne et les rapports vasculaires en préopératoire. La CPAF d'une adénopathie cervicale suspecte, accompagnée d'un dosage de la thyroglobuline (Tg) sur le liquide de rinçage si besoin. L'échographie thyroïdienne est généralement appropriée pour l'évaluation préopératoire du American cancer différencié de la thyroïde. Le scanner cervical avec injection est généralement approprié College of en cas de maladie à un stade plus avancé. Radiology, États- Unis, 2018 (73) - L'échographie cervicale ganglionnaire préopératoire (examen des aires centrales et latérales American Thyroid notamment) est recommandée pour les patients avant thyroïdectomie pour cancer ou suspicion Association, de malignité (sur la cytologie ou la biologie moléculaire) (NP modéré, recommandation forte). États-Unis, 2016 - La CPAF échoguidée des ganglions suspects à l'échographie et 8-10 mm dans leur plus petit (27) diamètre devrait être réalisée pour confirmer la malignité si cela risque de modifier la prise en charge (NP modéré, recommandation forte). - La réalisation en complément d'un dosage de Tg sur le liquide de rinçage d'aiguille de la CPAF des adénopathies est appropriée, mais l'interprétation peut être difficile chez les patients avec une thyroïde intacte (NP bas, recommandation faible). - Une imagerie en coupe (scanner, IRM) avec injection IV de produit de contraste est recommandée en complément de l'échographie chez des patients avec une suspicion de maladie plus avancée, incluant une tumeur primitive invasive, ou une atteinte ganglionnaire multiple ou volumineuse cliniquement apparente (NP bas, recommandation forte). - La TEP-FDG n'est pas recommandée en routine en préopératoire (NP bas, recommandation forte). - Une échographie cervicale, une CPAF de tout nodule suspect concomitant ou d'adénopathie American et une évaluation des cordes vocales au laryngoscope sont recommandées lors de la découverte Association of d'un nodule malin (NP 2, grade A). Clinical Endocrinologists, HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 100 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence États-Unis, 2016 - Si l'échographie cervicale est suspecte, confirmer la nature métastatique d'une adénopathie (15) par la mesure de la thyroglobuline ou de la calcitonine dans le liquide de rinçage d'aiguille de la CPAF (NP 2, grade A). - Envisager un scanner, une IRM ou un PET-scan 18FDG pour certaines lésions plus agressives (NP 3, grade B). La fréquence de métastases dans les adénopathies cervicales peut atteindre 60-70 % dans les Korean Society of Thyroid carcinomes papillaires de la thyroïde. L'échographie est l'imagerie de 1re ligne pour l'évaluation Radiology, des adénopathies chez les patients avec des nodules et des cancers thyroïdiens prouvés. Le Corée, 2016 (23) scanner est recommandé en préopératoire pour les patients avec une suspicion de tumeur primitive invasive ou de métastases ganglionnaires cervicales. Chez les patients atteints d'un cancer de la thyroïde, l'évaluation de l'extension extra- British Thyroid thyroïdienne et des atteintes ganglionnaires cervicales doit être réalisée avant la chirurgie, en Association, combinant l'échographie et le scanner/l'IRM en fonction de l'expertise locale (accord d'experts). Royaume-Uni, 2014 (31) Avant thyroïdectomie pour suspicion de cancer, l'échographie est recommandée pour obtenir un Société française descriptif précis des chanes ganglionnaires. d'endocrinologie et groupe de L'indication d'une cytoponction avec dosage de la Tg intraganglionnaire est fonction des recherche sur la caractéristiques de l'examen écho Doppler : thyroïde, France, - critères écho Doppler de forte suspicion d'envahissement métastatique : micro-calcifications ; 2011 (122) ET/OU kystisation ; ET/OU vascularisation périphérique et/ou mixte périphérique et interne anarchique (sauf contexte infectieux évident) ; ET/OU échostructure rappelant le tissu thyroïdien (ganglion hyperéchogène) ; - critères écho Doppler intermédiaires devant faire considérer une cytoponction avec dosage in situ de Tg selon le contexte (niveau de risque, taux de Tg) : petit axe 8 mm ET rapport L/S < 2 ET absence de hile ; - critères de non-ponction : absence de tous les critères de forte suspicion ET Présence d'un hile hyperéchogène et/ou vascularisation centrale ET/OU chirurgie non envisageable. Il est recommandé d'associer à toute ponction de ganglion suspect de métastase de cancer de la thyroïde un dosage de Tg sur liquide de rinçage d'aiguille de cytoponction. NP : niveau de preuve Autres documents Le guide HAS-Inca de 2010 sur le cancer de la thyroïde considère l'échographie cervicale (thyroïde et aires ganglionnaires) comme utile pour le bilan d'extension préopératoire des cancers de la thyroïde (13). Synthèse La majorité des guides et recommandations de bonne pratique analysés s'accorde sur le fait que (tableau 29) : l'échographie cervicale est l'examen de 1re intention pour faire, avant thyroïdectomie, une description précise des aires ganglionnaires cervicales en cas de découverte d'un cancer ou d'un nodule suspect de malignité (15, 23, 25, 27, 73, 122). L'American College of Radiology précise que l'échographie est indiquée en cas de cancer bien différencié (73). L'American Association of Endocrine Surgeons HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 101 indique également une échographie des aires ganglionnaires cervicales en cas de cytologie indéterminée (25) ; le scanner ( /- l'IRM ou le PET-Scan) est indiqué pour des tumeurs plus agressives, invasives, notamment pour visualiser l'extension extra-thyroïdienne (15, 23, 25, 27) (12). La CPAF des ganglions suspects à l'échographie est recommandée (12, 15, 27, 122). Elle peut être complétée par le dosage sur le liquide de rinçage d'aiguille de cytoponction de la thyroglobuline (12, 15, 27, 122) ou de la calcitonine (15). 5. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail Les experts s'accordaient sur l'intérêt d'une échographie ganglionnaire cervicale en 1re intention pour le bilan d'extension préopératoire des cancers de la thyroïde, sur la cytoponction des adénopathies suspectes (caractère suspect conformément aux critères définis dans les recommandations européennes de 2013) (47), couplée au dosage de la thyroglobuline et de la calcitonine dans le liquide de rinçage qui est recommandé largement en France et à l'international, compte tenu de ses performances pour identifier une métastase ganglionnaire lorsqu'il est couplé à la cytologie. En revanche, le groupe a jugé que la définition de la place du scanner et/ou de l'IRM en préopératoire dépassait le cadre de ce travail. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 102 6. Compte rendu d'échographie thyroïdienne 6. 1. Synthèse de la littérature Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Tableau 30 Compte rendu d'échographie thyroïdienne Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence Nice, Royaume- En vue de poser l'indication d'une CPAF, utiliser un système établi pour grader les données Uni, 2019 (81) échographiques qui prennent en compte : - l'échogénicité ; - les micro-calcifications ; - les contours ; - la forme dans le plan transversal ; - la vascularisation interne ; - les adénopathies. Le compte rendu de l'échographie doit : - préciser quel système de gradation a été utilisé pour l'évaluation ; - inclure des informations sur l'apparence échographique ; - fournir une évaluation globale de la malignité ; - confirmer que les deux lobes ont été évalués ; - documenter l'évaluation des ganglions lymphatiques cervicaux. European Contenu du compte rendu d'échographie : Thyroid - technique : équipement, type de sonde, caractéristiques du patient ; Association, - antécédents : antécédent familial de cancer de la thyroïde, antécédent d'irradiation cervicale Europe, 2017 durant l'enfance, antécédent de chirurgie au niveau du cou ou de la thyroïde, précédents (34) résultats de CPAF ; - résultats : * volume de la thyroïde ; * échogénicité et vascularisation de la thyroïde ; * nodules (> 5 mm sauf si hautement suspects) : localisation (côté, médian, inférieur) ; taille (3 diamètres /- volume) ; forme, contours, échogénicité, composition, foyers échogènes ; score EU-TIRADS ; nodules numérotés et cartographiés ; changement de taille ; extension rétro-sternale ; déviation trachéale ; * études des ganglions lymphatiques et du tractus thyréoglosse ; - conclusion : * examen normal ou type de pathologie ; * comparaison à des examens antérieurs. * Évaluation finale de la catégorie de risque du nodule (score EU-TIRADS) * Recommandations de prise en charge HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 103 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence American Comment décrire les résultats de l'échographie (NP 2, grade A) : Association of - axer le compte rendu sur la stratification du risque de malignité ; Clinical - décrire la position, la taille, la forme, les contours, le contenu, l'échogénicité et la Endocrinologists, vascularisation du (des) nodule(s) ; États-Unis, 2016 - pour les nodules multiples, détailler les nodules avec des caractéristiques de malignité plutôt (15) que les plus grands nodules ; - s'il y a des adénopathies cervicales suspectes, décrire le compartiment cervical, le nombre, la forme, la taille, les contours, l'échogénicité, la visualisation du hile et la vascularisation (NP 2, grade A) ; - en plus de la description échographique du(des) nodule(s), préciser le score de risque de malignité de manière à communiquer de manière fiable sur le risque attendu de cancer (NP 3, grade B). Korean Society Description échographique des nodules : of Thyroid - contenu interne ; Radiology, - échogénicité ; Corée, 2016 (23) - forme ; - orientation ; - contours ; - calcifications ; - halo ; - caractère spongiforme ; - colloid ; - vascularisation. American Thyroid L'échographie devrait évaluer les éléments suivants : le parenchyme thyroïdien (homogène ou Association, hétérogène) et la taille de la glande ; la taille, l'emplacement et les caractéristiques États-Unis, 2016 échographiques de tout nodule ; la présence ou l'absence d'adénopathies cervicales suspectes (27) dans les compartiments central ou latéral. Le compte rendu doit indiquer la taille du nodule (en trois dimensions) et l'emplacement et une description des caractéristiques échographiques du nodule, y compris la composition (solide, proportion kystique ou spongiforme), l'échogénicité, les contours, la présence et le type de calcifications, la et la vascularisation. British Thyroid - Le compte rendu doit préciser les différentes caractéristiques et donner les dimensions et le Association, U score des nodules significatifs. En cas de nodules multiples, le U score du nodule le plus Royaume-Uni, suspect doit être mentionné (accord d'experts). 2014 (31) - Une extension rétrosternale ou une déviation trachéale doivent être notées (accord d'experts). - Quand une tumeur maligne est suspectée, une évaluation cervicale complète à la recherche d'adénopathies métastatiques est obligatoire (accord d'experts). Éléments à inclure dans l'évaluation échographique des nodules thyroïdiens : - dimension du nodule ; - composition : solide, kystique, mixte solide/kystique, microkystique/spongiforme ; - composante kystique : Ring down sign colloid ; - échogénicité : très hypoéchogène, hypoéchogène, isoéchogène, hyperéchogène ; - calcifications : micro-calcifications, macro-calcifications, anneau calcifié en coquille d'œuf ; - contours : bien définis, irréguliers/lobulés, spiculés ; - forme plus épaisse que large : AP > TR : Y/N ; - halo : régulier/continu, interrompu, absent ; - Doppler couleur : vascularisation centrale, périphérique, mixte, aucune ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 104 Promoteur (ou Recommandations 1e r auteur), pays, date de publication, référence - extension : extension rétrosternale, déviation trachéale ; - classification : bénigne (U2), équivoque/indéterminée (U3), suspecte (U4), maligne (U5) ; - adénopathie : suspecte de malignité, métastases, localisation/niveau ; - biopsie : CPAF ou micro-biopsie, diamètre de l'aiguille, nombre de passages, localisation des nodules biopsiés, complications (oui/non). Société française Caractérisation échographique du (des) nodule(s) d'endocrinologie, Échographie mode B France, 2011 (7) 1. Localisation rapports 2. Volume de chaque nodule 3. Échostructure (solide, liquide ou mixte) 4. Échogénicité des nodules solides et mixtes (hypo, iso ou hyperéchogène) 5. Contours du nodule (nets, flous ou festonnés), contact éventuel avec la capsule antérieure et forme 6. Calcifications Mode Doppler 1. La caractérisation écho Doppler couleur ou énergie permet de caractériser la vascularisation du nodule 2. En écho Doppler pulsé on peut dégager deux caractéristiques : l'index de résistance qui dans le cas des nodules folliculaires aurait une valeur péjorative au-dessus de 0, 78 et la vitesse circulatoire intra-nodulaire qui en cas de valeurs élevées oriente vers une formation autonomisée Élastographie : elle permet d'évaluer la dureté d'un nodule. Cliniquement, on sait qu'un nodule dur est suspect. Le schéma de repérage est obligatoire. C'est un élément indispensable à la surveillance d'une thyroïde multinodulaire. Caractérisation ganglionnaire : certaines caractéristiques échographiques ganglionnaires renforcent le caractère péjoratif d'un nodule. NP : niveau de preuve Autres documents En France D'après le référentiel de la CNAM, le compte rendu échographique doit : préciser le score TI-RADS ; préciser le niveau de risque correspondant à ce score ; orienter, soit vers une surveillance, soit vers une cytoponction. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 105 Le guide HAS-Inca de 2010 sur le cancer de la thyroïde précise que l'échographie cervicale et thyroïdienne est à réaliser devant tout nodule thyroïdien palpable pour : caractériser la morphologie de la thyroïde ; préciser le caractère isolé ou non du nodule ; décrire la taille (les trois diamètres), le siège et les caractéristiques du nodule ou des nodules, ce qui peut permettre de choisir la(les) lésion(s) à ponctionner ; rechercher les caractéristiques échographiques de malignité ; analyser systématiquement toutes les aires ganglionnaires concernées, donner les critères des adénopathies suspectes en échographie. Les résultats de l'échographie doivent être reportés sur un schéma qui servira de référence pour le suivi (13). À l'étranger, des documents basés sur des consensus d'experts ont également précisé le contenu du compte rendu d'échographie thyroïdienne : Selon l'American Institute of Ultrasound in Medicine, le compte rendu doit mentionner (139) : la localisation, la taille, le nombre et les caractéristiques des anomalies détectées y compris la mesure des nodules dans les trois dimensions ; la nature localisée ou diffuse de l'anomalie thyroïdienne y compris l'évaluation de la vascularisation globale de la glande ; les caractéristiques échographiques des anomalies détectées : échogénicité, composition (degré de changement kystique), contours, présence et type de calcifications ; la présence et la taille de toute adénopathie anormale cervicale. Selon la Thyroid, Head and Neck Cancer Foundation (THANC) (140) : la caractérisation initiale de la thyroïde : évaluation globale de la thyroïde, présence, taille des lobes gauche/droit/isthme, échogénicité, vascularisation, calcifications non associées à un nodule, lobe pyramidal, nodules cliniquement significatifs, extension intra-médiastinale, déviation trachéale, kyste du conduit thyréoglosse ; évaluation échographique des nodules cliniquement significatifs : nombre, localisation, taille, forme plus épaisse que large, contours, extension extra-thyroïdienne, composition, échogénicité, foyers échogènes non suspects, calcifications, vascularisation ; évaluation échographique des adénopathies cervicales cliniquement significatives en précisant l'objectif de l'évaluation des adénopathies (diagnostic initial, préopératoire ou surveillance), localisation dans le cou, taille, composition, hile, forme, calcifications, vascularisation, suspicion d'invasion des structures voisines ; autres éléments de l'évaluation : masses cervicales, glandes parathyroïdes, glandes salivaires cytoponction : évaluation sur place de son caractère approprié, type d'aiguille, nombre de passes, préparation de l'échantillon, résultats pour les nodules kystiques : caractéristiques et volume du liquide aspiré, demande d'examens biochimiques. Synthèse Selon les recommandations (tableau 30) ou les consensus d'experts, le compte rendu d'échographie doit comporter les éléments suivants : la description des antécédents du patient (34) ; la description de la technique échographique utilisée (34) ; l'évaluation globale de la thyroïde incluant son volume, son échogénicité et sa vascularisation (34, 139, 140) (27) ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 106 l'évaluation des nodules : l'ETA précise que seuls les nodules de plus de 5 mm sont décrits sauf si les nodules plus petits sont suspects de malignité (34). Pour la THANC, seuls les nodules cliniquement significatifs sont décrits (140) ; en cas de nodules multiples, l'American Association of Clinical Endocrinologists recommande de décrire les nodules avec des caractéristiques de malignité plutôt que les plus grands nodules (15) ; la description de la localisation, de la forme, des contours, de l'échogénicité et de la composition est recommandée par la quasi-totalité des recommandations ou consensus d'expert ; la mention de la taille du nodule est recommandée par l'ETA, l'AACE, l'ATA et la BTA. En revanche, elle n'est pas recommandée par le Nice qui considère que la taille ne détermine pas le risque de malignité et contribue à une moins bonne performance du score pour prédire ce risque (81) ; la description des calcifications et de la vascularisation figure dans la quasi-totalité des guides. l'évaluation des aires ganglionnaires cervicales : plusieurs recommandations s'accordent sur l'importance de l'évaluation des aires ganglionnaires cervicales lors de l'examen échographique (7, 15, 31, 34, 81) (27), notamment si le nodule présente des caractéristiques de malignité (31) ; l'évaluation du tractus thyréoglosse (34, 140) ; la conclusion : qui doit inclure le score prédictif de risque de malignité et pour certains la prise en charge proposée (notamment surveillance ou cytoponction). Certains guides incluent le prélèvement de la cytoponction dans le compte rendu d'échographie (technique de cytoponction, localisation des nodules biopsiés, aspiration d'un liquide kystique, voire complications de la cytoponction) (31, 140). 6. 2. Principaux points de discussion du groupe de travail La discussion a principalement porté sur : l'importance de disposer dans le compte rendu non seulement du score EU-TIRADS, mais également de la description échographique des nodules qui ont conduit au score EU-TIRADS ; les nodules non significatifs : leur positionnement sur un schéma suffit, sans les numéroter ni les décrire ; les amas nodulaires isochogènes confluents qui ne doivent pas être considérés comme un macro- nodule unique ; la mention du plus grand diamètre de l'amas et de l'élément prédominant suffit ; le processus possible de momification de certains nodules, souligné par certains relecteurs : les nodules momifiés sont des nodules bénins, le plus souvent kystiques ou majoritairement kystiques, qui, spontanément ou à la suite d'un traitement (drainage, thermo-ablation, alcoolisation, laser, radiofréquence d'un nodule, etc. ), peuvent réduire de volume et présenter des changements morphologiques d'aspect suspect pendant leur évolution. Il est important de rechercher un traitement particulier dans les antécédents et de réaliser une comparaison méticuleuse avec les images précédentes. En cytologie, on retrouve souvent du matériel nécrotique sans cellule maligne (141) ; la possible difficulté pour le clinicien d'apprécier l'iconographie et de s'assurer de la présence des différentes coupes ; la pertinence de mentionner dans la conclusion l'indication d'une cytoponction ou d'une nouvelle échographie. Les pratiques diffèrent selon les cliniciens et les échographistes. En présence de nodules, le groupe a jugé utile de mentionner dans la conclusion la conduite à tenir habituellement recommandée en fonction de la taille et du score EU-TIRADS du nodule. Mais la décision finale (surveillance ou cytoponction) reste du ressort du médecin correspondant, dans le cadre d'une décision partagée avec le patient. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 107 7. Avis du groupe de lecture Nombre d'experts sollicités : 44 Nombre d'experts ayant répondu dans les délais : 35 No Expert Spécialité Expert 1 Anatomie et cytologie pathologiques Expert 2 Oto-rhino-laryngologie chirurgie cervicofaciale Expert 3 Médecine généraliste et spécialisée Expert 4 Endocrinologie-diabétologie-nutrition Expert 5 Anatomie et cytologie pathologiques Expert 6 Autorité de sûreté nucléaire Expert 7 Gériatrie Expert 8 Membre d'une association d'usagers Expert 9 Endocrinologie-diabétologie-nutrition Expert 10 Médecine du travail Expert 11 Radiologie et imagerie médicale Expert 12 Médecine interne/maladies infectieuses et tropicales Expert 13 Endocrinologie-diabétologie-nutrition Expert 14 Gériatrie Expert 15 Biologie médicale Expert 16 Endocrinologie-diabétologie-nutrition Expert 17 Endocrinologie-diabétologie-nutrition Expert 18 Radiologie et imagerie médicale Expert 19 Membre d'une association d'usagers Expert 20 Endocrinologie-diabétologie-nutrition Expert 21 Membre d'une association d'usagers Expert 22 Membre d'une association d'usagers Expert 23 Endocrinologie-diabétologie-nutrition Expert 24 Membre d'une association d'usagers Expert 25 Chirurgie viscérale et digestive HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 108 Expert 26 Soins infirmiers généralistes Expert 27 Membre d'une association d'usagers Expert 28 Médecine du travail Expert 29 Médecine interne/maladies infectieuses et tropicales Expert 30 Anatomie et cytologie pathologiques Expert 31 Soins sage-femme Expert 32 Endocrinologie-diabétologie-nutrition Expert 33 Pharmacie Expert 34 Médecine nucléaire Expert 35 Médecine généraliste et spécialisée Item 1 Préambule La demande d'examen à l'échographiste doit mentionner le contexte clinique et biologique et le diagnostic évoqué. Il est en effet nécessaire de confronter les données de l'échographie aux données cliniques et biologiques. Nb réponses : 33 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 97 % Commentaires Expert Commentaires Expert 3 Le diagnostic évoqué , le terme ne convient pas. Je parlerais plutôt de diagnostic envisagé ou à éliminer ; ou d'hypothèse diagnostique. Expert 8 Tout à fait d'accord ! Il est indispensable pour l'échographiste de savoir pourquoi et dans quel contexte l'examen est demandé. Reste la question de la QUALITÉ DE L'ÉCHOGRAPHIE, très opérateur-dépendante. Si comme dans beaucoup d'autres pays davantage d'endocrinologues faisaient eux-mêmes des échographies directement lors de la consultation, cela améliorerait sans doute la situation (moins d'examens en double, critères de qualité respectés, cytoponctions plus ciblées et plus pertinentes, moins de chirurgies inutiles et plus de surveillance active) reste le problème de la cotation de l'acte, ce qui constitue sans doute un grand frein. Expert 11 La demande d'examen doit mentionner : - le contexte clinique : OUI ; - biologique : OUI QUAND IL EST DISPONIBLE, car le patient peut venir pour anomalie palpatoire avec échographie et bilan biologique demandés dans le même temps, donc avec résultat biologique non disponible au moment de l'échographie. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 109 Expert 16 Il est effectivement indispensable d'avoir ces informations pour une interprétation pertinente de l'examen échographique : dysthyroïdie (hypo ou hyperthyroïdie), suspicion de thyroïdite, perception d'une tuméfaction, gêne cervicale antérieure, suivi cancer en précisant le côté et la chirurgie réalisée. Ceci permet de donner une conclusion et des éléments de réponse aux questions posées. Expert 17 Deux commentaires en préambule concernant l'ensemble des questions posées : Commentaire 1 : les recommandations proposées me semblent congruentes aux niveaux de preuve disponibles dans la littérature, expliquant que la prise en charge des nodules me semble parfaitement aboutie et qu'il semble persister plus d'hétérogénéité dans les dysthyroïdies. Ce dernier fait peut s'expliquer par une particularité qui distingue la France de ses voisins européens, mais également des USA et de l'Asie qui sont des pays o, traditionnellement, les endocrinologues cliniciens ont aussi une formation d'imageurs (fichier joint 1 : préface Levine). En France, un DIU de grande qualité (et dont j'ai la chance de participer à l'enseignement) existe, mais l'absence de couplage des honoraires de la consultation et de l'échographie d'expertise explique que cette pratique ne soit pas systématique alors qu'elle aboutirait certainement, à terme, à une évolution des pratiques allant vers les objectifs du groupe de travail : - moins d'échographies et des indications plus pertinentes ; - plus d'échographies respectant les critères qualité (résumés dans le CR type proposé à la fin du questionnaire) ; - moins de cytoponctions inutiles et un grand nombre de cytoponctions pertinentes ; - moins de scintigraphies ; - sûrement moins de thyroïdectomies, remplacées par une abstention thérapeutique et, mais ceci est un autre domaine, la thermoablation, sur laquelle la HAS doit absolument travailler. Commentaire 2 : la palpation, reprise à travers tout le document rédigé par le groupe de lecture, comporte de sérieuses limites pour lui donner une place aussi centrale. Il s'agit d'un geste plus opérateur-dépendant que l'échographie, générant sûrement plus d'incidentalomes (et en dehors de signes fonctionnels d'appel, trouver une anomalie à la palpation, tout comme trouver un souffle cardiaque, est également un incidentalome, mais clinique). J'ai joint un article (fichier palpation) sur le sujet : on pourrait rétorquer que seuls les petits nodules non significatifs y échappent mais 50 % des nodules jusqu'à 2 cm, c'est plus problématique (ou alors, pourquoi ponctionner les nodules de moins de 2 cm ? ). Quoi qu'il en soit, c'est peut-être traditionnel , et certains y verront le crime de lèse-majesté d'un pilier de l'examen clinique, mais il faut avoir l'œil critique et simplement se dire que le tout n'est pas d'éviter les incidentalomes par une méthode qui en procure moins, mais savoir les gérer Sinon pour la question 1 : Le dosage de TSH doit être systématiquement mentionné, et si possible, la présence d'anticorps anti-TPO en cas de TSH élevée, car elle peut changer l'interprétation cytologique d'un nodule. Expert 25 Il sera difficile d'avoir systématiquement le bilan biologique, même si cela est très souhaitable. Expert 29 Je suis en désaccord sur la forme : Mentionner le contexte clinique et biologique et le diagnostic évoqué est une évidence pour toute demande d'examen complémentaire, acquise en premier cycle de médecine. Je suggère : La demande d'examen à l'échographiste doit mentionner les données de la palpation HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 110 thyroïdienne (nombre, taille et localisation des nodules palpés), ou la raison de l'impossibilité de palpation, ainsi que la notion d'hypo-, d'hyper ou d'euthyroïdie. On peut ainsi espérer que les praticiens hésitants prendront l'avis d'un collègue entrané à la palpation (un endocrinologue dans la majorité des cas), permettant d'éviter nombre d'échographies inutiles. I. Pertinence de l'échographie thyroïdienne lors de la découverte d'une dysthyroïdie (voir figure 1) Découverte d'une hypothyroïdie Item 2 L'échographie thyroïdienne n'est pas indiquée de manière systématique dans la prise en charge d'un patient atteint d'hypothyroïdie. Elle est indiquée en cas d'anomalie à la palpation cervicale ou de signes compressifs (dysphagie, dysphonie, dyspnée), initialement ou au cours du suivi. Elle peut se discuter lorsque la palpation est difficile (par exemple en cas d'obésité, de cicatrice, lésions dermatologiques, etc. ), en présence de facteurs de risque de cancer ou en cas d'anxiété extrême du patient ; dans ces situations, la décision d'échographie doit être prise dans le cadre d'une réflexion partagée avec le patient prenant en compte les bénéfices, mais aussi les inconvénients de la découverte d'anomalies échographiques potentiellement anxiogènes, pouvant conduire à une surmédicalisation. Nb réponses : 32 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 88 % Commentaires Expert Commentaires Expert 7 Tout à fait d'accord avec tout, sauf pour l'anxiété extrême o je pense que l'échographie, si elle n'est pas indiquée, ne doit pas être faite et que la non-indication doit pouvoir être expliquée au patient. Si le patient est très anxieux, l'échographie risque de ne pas le rassurer, voire de majorer l'anxiété s'il y a de petites anomalies Expert 8 Comment est définie l'hypothyroïdie ici ? TSH élevée ? Clinique ? Anticorps anti-TPO ? Prise en charge d'un patient qui vient d'ailleurs, et qui est déjà sous traitement (pour voir s'il en a réellement besoin) ? Il faudrait distinguer ces différents cas ? Supprimer la condition anxiété extrême du patient (ou, éventuellement, mettre en cas d'inquiétude du patient , ou à la demande du patient ). Dire qu'il faut une réflexion partagée est très bien. Attention : la PALPATION est encore plus opérateur-dépendante que l'échographie ! Elle revient souvent dans ce document, mais ne mérite sans doute pas une place aussi prépondérante, car en se limitant aux seules anomalies palpables , on risque de passer à côté d'un certain nombre de nodules problématiques. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 111 Même sans nodule palpable ni facteur de risque (ni anxiété du patient), l'échographie nous semble importante lors du diagnostic initial d'une hypothyroïdie (et tout particulièrement si elle est auto-immune) : c'est un examen peu onéreux, simple, rapide, non irradiant, qui permettra de faire un ÉTAT DES LIEUX initial, très utile chez un patient qu'on va suivre très longtemps, et ainsi d'avoir un élément de comparaison en cas d'évolution future (un nodule devenu palpable plus tard est-il nouveau ou non, a-t-il changé d'aspect ? , etc. ). Elle permettra de faire un diagnostic étiologique, de confirmer une maladie d'Hashimoto, de juger de la capacité de fonctionner de la thyroïde (taille et échostructure) si on envisage un sevrage du traitement Bien sûr, il est important d'avoir une échographie de qualité (les règles définies dans ce document devraient y contribuer ! ), puisque c'est un examen très opérateur-dépendant (voir remarques en préambule). Expert 9 D'accord sur le non-systématique, mais place dans le diagnostic étiologique ? Recherche de signes échographiques de thyroïdite ? Expert 12 Elle est indiquée en cas d'anomalie à la palpation cervicale : il faut être plus précis, anomalie à la palpation cervicale est trop flou. Peut-on écrire : Elle est indiquée en cas d'anomalie à la palpation de la thyroïde (goitre ou nodule) ? Il faudra indiquer au lecteur quels sont les facteurs de risque de cancer de la thyroïde. Je suppose que cela doit apparatre dans l'encadré 1 mentionné à la proposition 7 ? Il faudrait alors citer cet encadré dès maintenant. Expert 16 Ces examens sont effectivement souvent inutiles et amènent régulièrement à de mauvaises interprétations de foyers hypoéchogènes disséminés de thyroïdite lymphocytaire ne justifiant aucune mesure particulière et parfois qualifiées de nodules suspects. L'identification d'un carcinome papillaire au sein d'une thyroïdite est par ailleurs rendue plus difficile par l'hétérogénéité du tissu péri-tumoral. Ce diagnostic doit être recherché en cas de sensation de gêne ou tuméfaction cervicale. Pas d'échographie nécessaire si hypothyroïdie simple sans contexte particulier. Expert 17 Je suis plus en désaccord sur les critères utilisés pour la justification du caractère non systématique de l'échographie. Déjà, la palpation est plus opérateur-dépendant que l'échographie et elle comporte de sérieuses limites faisant qu'il me parat très aléatoire de fonder l'indication ou non de l'échographie sur la simple palpation (voir préambule). De facto, une échographie me parat donc indiquée au moins une fois (ET PARFOIS UNE SEULE) dans tous les cas d'hypothyroïdie. Néanmoins, il est indiscutable qu'une anomalie vraie à la palpation doit mener à une échographie, quelle que soit la situation. Pourquoi anxiété extrême ? Au contraire, c'est le pire cas o la découverte d'un nodule ou d'un pseudo-nodule va paniquer le patient illogique ! À mon sens, le groupe de travail aurait dû partir des situations faisant partie du champ des hypothyroïdies pour en discuter la pertinence plutôt que faire un fourre-tout hypothyroïdie . Par exemple, il faut bien faire le distinguo entre TSH élevée et hypothyroïdie et c'est loin d'être une notion spécialisée. Je vous joins un extrait d'un chapitre que j'ai rédigé dans l'ouvrage Savoir-faire en imagerie thyroïdienne HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 112 et cervicale (2019, éditions de la SFR, endossé par le Collège des enseignants de radiologie de France, direction scientifique et éditoriale Pr Philippe PETIT). Généralement, dans ce contexte, une échographie est demandée dans les situations suivantes (indépendamment du caractère pertinent), et c'est de cette réalité de terrain qu'il faut partir : 1. découverte d'une TSH élevée ; 2. découverte d'Ac anti-TPO ; 3. suivi d'un patient sous Levothyrox (dont parfois le diagnostic de l'hypothyroïdie ayant mené à la mise sous hormones n'est pas clairement documenté). Alors qu'en fait, les indications d'une échographie dans le cadre de l'hypothyroïdie sont : A faire le diagnostic étiologique, surtout pour distinguer causes définitives et transitoires ; B authentifier une thyropathie devant une TSH élevée ou des anticorps élevés, sachant que 10-15 % de la population a des anticorps antithyroïdiens positifs sans maladie de la thyroïde et que l'hypoéchogénicité précède l'apparition des anticorps dans les véritables thyroïdites ; C mesurer le volume résiduel après lobectomie pour évaluer la possibilité d'autarcie ; D infirmer, chez un patient sous hormones thyroïdiennes au long cours, la réalité de l'hypothyroïdie et pouvoir proposer un sevrage. Ce dernier point fait partie de l'activité habituelle des endocrinologues-échographistes et a été mis en exergue pendant la crise du Levothyrox. En synthèse, le groupe de travail devrait, à mon sens, recommander l'échographie : 1 à la découverte d'une TSH élevée contrôlée à deux reprises, même si les anticorps sont positifs, pour rassembler le faisceau d'arguments en faveur de l'étiologie et distinguer les causes transitoires ou définitives pouvant ainsi faire discuter une fenêtre thérapeutique ; 2 à la découverte d'anticorps anti-TPO positifs, même avec TSH normale, pour affirmer/infirmer une thyroïdite auto-immune ; 3 chez un patient sous hormonothérapie substitutive dont le diagnostic initial ayant mené à la prescription est peu étayé ou documenté en vue de discuter un sevrage ; 4 chez un patient opéré par lobectomie mis sous hormones thyroïdiennes de façon systématique sans avoir évalué la possibilité d'une éventuelle autarcie au-delà de 5-6 ml de parenchyme résiduel (ceci rejoint le point 3) ; 5 en cas d'anomalie à la palpation ou de palpation difficile. Une échographie unique devrait suffire, le suivi étant réservé aux thyroïdites de Hashimoto authentiques (avec goitre) puisque faisant le lit du lymphoma ou pour le suivi d'un traitement frénateur à visée de réduction du volume du goitre. Enfin, ceci plaide pour le couplage acte clinique/acte technique des endocrinologues-échographistes, experts cliniciens et imageurs à même d'éviter la surmédicalisation et d'utiliser au mieux les arguments de l'échographie dans leur démarche clinique. Expert 18 L'échographie thyroïdienne devrait être systématique pour évaluer le calcul du volume thyroïdien : hypotrophie, volume normal ou goitre. On peut avoir hypothyroïdie et volume normal/goitre ou hypotrophie. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 113 L'échographie associée à la biologie (ATPO) permet le diagnostic étiologique et d'évaluer l'état nodulaire de la glande thyroïde. L'HYPOTHYROÏDIE d'origine tumorale ou métastatique est rarissime. Expert 23 Le mot dans la prise en charge inclut le diagnostic étiologique de l'hyperthyroïdie, car le traitement n'est pas le même selon l'étiologie. Exemple dans une hypothyroïdie par surcharge iodée, l'écho est normale contrairement à la thyroïdite de Hashimoto. Donc, je trouve qu'il faudrait ajouter que l'échographie est utile au diagnostic étiologique en particulier quand les Ac antithyroïdiens sont négatifs. Expert 29 Je suis en désaccord important sur la forme. La première phrase n'est pas indiquée de manière systématique laisse penser que la règle est plutôt d'effectuer une échographie, alors qu'elle n'est pas utile pour les recommandations les plus récentes de 2018 et 2020 (tableau 5 du document). Dans ma pratique, 80 % des patients avec hypothyroïdie ont une échographie, alors que l'on devrait plutôt se situer à moins de 10 %. Je suggère : L'échographie thyroïdienne n'est pas recommandée dans la prise en charge d'un patient atteint d'hypothyroïdie. Elle peut être indiquée en cas d'anomalie à la palpation cervicale ou d'exceptionnels signes compressifs (dysphagie, dysphonie, dyspnée), initialement ou au cours du suivi. Elle peut se discuter lorsque la palpation est difficile (par exemple en cas d'obésité, de cicatrice, lésions dermatologiques, etc. ), en présence de facteurs de risque de cancer. Concernant l'anxiété du patient, je n'ai pas trouvé de documentation dans la littérature. Mon expérience est plutôt inverse, en particulier si les examens complémentaires remplacent un dialogue bienveillant. Découverte d'une hyperthyroïdie Item 3 L'échographie thyroïdienne n'est pas indiquée de manière systématique dans la prise en charge initiale des patients atteints d'hyperthyroïdie. En cas de forme clinique typique de maladie de Basedow et/ou de positivité des anticorps anti-récepteurs de la TSH, aucun examen d'imagerie thyroïdienne n'est indiqué en 1re intention. Néanmoins, en cas de nodule ou d'adénopathie palpable, l'échographie est indiquée. Dans les autres cas d'hyperthyroïdie, l'échographie et la scintigraphie sont indiquées. La scintigraphie est l'examen étiologique à pratiquer en 1re intention. L'échographie est nécessaire pour l'interprétation optimale de la scintigraphie et en cas de contre-indication de la scintigraphie (grossesse, allaitement). Une échographie doit être réalisée avant tout traitement radical (IRAthérapie ou chirurgie). La scintigraphie est recommandée avant IRAthérapie. L'écho Doppler pulsé (mesure des vitesses circulatoires systoliques) est utilisé par certaines équipes comme élément supplémentaire pour aider à la décision de sevrage du traitement par antithyroïdiens de synthèse. Nb réponses : 30 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 83 % HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 114 Commentaires Expert Commentaires Expert 4 Si l'échographie est indiquée avant tout traitement radical, elle doit donc être réalisée en amont pour prendre la décision Je crains qu'en pratique elle ne soit faite systématiquement, car la palpation est subjective. Expert 8 2e paragraphe : l'échographie semble tout aussi importante que la scintigraphie en cas d'hyperthyroïdie non basedowienne : cet examen non irradiant, simple, peu onéreux (et accessible beaucoup plus facilement et rapidement que la scintigraphie) permettra de vérifier la présence d'un ou plusieurs nodules avant de faire une scintigraphie à la recherche d'un nodule chaud (en absence de nodule, on cherchera des causes autres , notamment une hyperthyroïdie iatrogène). 4e paragraphe : au lieu de l'écho Doppler pulsé () est utilisé par certaines équipes , mettre pourra être utile comme élément supplémentaire pour aider à la décision d'arrêter le traitement par antithyroïdiens de synthèse . (Sevrage n'est pas vraiment le terme approprié, puisqu'on arrête les antithyroïdiens d'un coup , pas progressivement. ) Car une hypervascularisation persistante de la glande, à la fin de la période de traitement, représente un fort risque de récidive. Expert 12 Le libellé laisse trop de liberté d'interprétation, tout le monde finira par avoir une scintigraphie et une échographie - Maladie de Basedow et/ou de positivité des anticorps anti-récepteurs de la TSH : * la mention Néanmoins, en cas de nodule ou d'adénopathie palpable, l'échographie est indiquée ne devrait pas apparatre ici, elle renvoie à la prise en charge des nodules, pas à celle de la MB ; * nous voyons depuis quelques années, en consultation de médecine interne, des patients adressés après la découverte d'adénopathies cervicales cliniquement banales. Il serait souhaitable de faire machine arrière et de ne pas renforcer le message erroné adénopathie cervicale échographie ! - Autres cas d'hyperthyroïdie : la scintigraphie étant l'examen étiologique à pratiquer en 1re intention (en dehors de contre-indication), je ne vois pas ce qu'apporte l'échographie, sauf si on dispose de données qui confirment que le pronostic est meilleur après échographie pour interprétation optimale de la scintigraphie ? Il faut prendre position en se basant sur les données validées. L'algorithme proposé par De Leo et al. me semble plus cohérent, proposant soit la scintigraphie, soit l'échographie, mais pas les deux (voir figure 2, Lancet 2016 ; 388 : 906-18). Et probablement celui de Kravets est encore plus simple, basé sur la seule scintigraphie (voir figure 1, Am Fam Physician 2016 ; 93[5] : 363-70). - Échographie avant tout traitement radical : en quoi est-elle obligatoire ? Possible de l'indiquer dans la recommandation ? Si on utilise le terme obligatoire , cela signifie que le niveau de preuve d'un bénéfice en termes de morbi-morbidité est établi ? Ou en termes de confort pour le chirurgien (ce qui est important également) ? Quid ? Si ces données ne sont pas disponibles, faut-il conserver le terme obligatoire ? - Écho Doppler pulsé pour guider le traitement par ATS : utilisé par certaines équipes ne veut pas dire grand-chose. Ici encore, quel est le niveau de preuve de l'usage de cet examen dans l'efficacité du sevrage et la prévention des rechutes, comparativement à la prise en charge usuelle ? Si les données factuelles confirment l'usage de cette pratique, alors elle est recommandée, si ce n'est pas le cas elle ne doit pas apparatre dans les recommandations (chaque médecin fera selon son expérience). Expert 13 Pour les maladies de Basedow, en cas de palpation difficile du fait du morphotype du patient ou de goitre volumineux, l'échographie permet d'avoir les mensurations objectives du parenchyme thyroïdien et d'en HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 115 surveiller l'évolution. Concernant la scintigraphie, l'échographie est nécessaire en première intention pour l'interpréter correctement. Expert 16 Pas de commentaire pour maladie de Basedow et nodule toxique ou goitre nodulaire hyperfonctionnel. Indication également de l'échographie dans le diagnostic positif de thyroïdite subaigu de De Quervain en cas de TSH basse associée à un contexte clinique évocateur de thyroïdite subaigu (douleur, sensations pseudo-grippales, syndrome inflammatoire). Indication essentielle de l'échographie dans cas de dysthyroïdie à la Cordarone de façon à définir le mécanisme : lié à la surcharge iodée ou origine lésionnelle. Expert 17 Je rejoins l'idée que la triade femme < 40 ans orbitopathie goitre homogène est pathognomonique de la maladie de Basedow. Néanmoins, on ne peut selon moi affirmer l'homogénéité d'un goitre sur la seule palpation, et une échographie me semble indispensable elle ne coûte guère plus cher qu'un bilan biologique complet et bien moins qu'une scintigraphie. À titre d'exemple, 2, 7 à 4 % des maladies de Basedow sont en fait des syndromes de Marine-Lenhart : association à un adénome toxique. Cela veut dire que si l'on suit les recommandations usuelles on va traiter et surveiller pendant deux ans une hyperthyroïdie qui récidivera à coup sûr à l'arrêt du traitement (documents SML 1 : document didactique rédigé pour une newsletter, mais comportant les références bibliographiques, SML2). De même, si un nodule cancéreux significatif se trouve en son sein, l'indication chirurgicale sera plus documentée et les données sur le rôle des TRAK stimulant le récepteur de la TSH sont peu étayées (SML 3 incomplet, car 8 Mo, trop lourd à télécharger). De plus, contrairement à ce qui est écrit, chaque cause d'hyperthyroïdie a une sémiologie échographique parfaitement décrite, enseignée au DIU d'échographie cervicale et exigible à l'examen (l'algorithme est dans le fichier Hypothyroïdie 1 ci-dessus in Savoir-faire en imagerie thyroïdienne et cervicale éditions de la SFR, dirigé par le Pr Philippe PETIT). L'écho Doppler pulsé est également enseigné dans cette formation initiale et on ne peut donc utiliser l'argument fallacieux il n'est pas fait en routine baser des recommandations là-dessus serait faire l'apanage de la médiocrité et je m'inscris en faux contre cette résignation. Notre société savante continentale, l'European Thyroid Association, a bien mis en avant le rôle premier de l'échographie dans la prise en charge des hyperthyroïdies (recommandations ETA), pour une simple raison : dans la plupart des pays membres de l'ETA, l'échographie est réalisée par le clinicien endocrinologue qui connat et matrise, et ceci est un argument supplémentaire pour plaider en faveur d'un couplage acte clinique/échographie d'expertise. Expert 18 L'écho Doppler pulsé est fondamental en cas d'hyperthyroïdie : voir Erdogan MF, Anil C, Cesur M, Baskal N, Erdogan G. Color flow Doppler sonography for the etiologic diagnosis of hyperthyroidism. Thyroid. 2007 Mar ; 17(3) : 223-8. doi : 10. 1089/thy. 2006. 0104. PMID : 17381355. (Mesure des vitesses circulatoires systoliques) est utilisé par certaines équipes comme élément supplémentaire pour aider à la décision de sevrage du traitement par antithyroïdiens de synthèse : OK. L'écho Doppler pulsé permet la plupart du temps de différencier thyroïdites et Basedow : Donkol RH, Nada AM, Boughattas S. Role of color Doppler in differentiation of Graves' disease and thyroiditis in thyrotoxicosis. World J Radiol. 2013 Apr 28 ; 5(4) : 178-83. doi : 10. 4329/wjr. v5. i4. 178. PMID : 23671754 ; PMCID : PMC3647210. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 116 L'écho Doppler pulsé permet aussi d'évaluer les récidives d'hyperthyroïdie avant la clinique du Basedow comme des thyroïdites. Expert 23 Je pense que pour le point 1 il faut rajouter néanmoins en cas de nodule ou d'adénopathie palpable OU DE GOITRE. Accord avec les trois premiers points et désaccord avec le quatrième point du fait de la difficulté de la reproductibilité de la technique concernant la mesure des vitesses circulatoires. Si on maintient ce point dans les recommandations, il faut pouvoir donner une procédure standardisée de mesures des vitesses. De plus, l'apport des vitesses circulatoires à la prise de décision de sevrage en anti-thyroïdiens de synthèse (ATS) n'a pas fait l'objet de publication scientifique prospective randomisée (un groupe avec prise des vitesses et un groupe sans et analyser les rechutes dans les deux groupes) et donc le niveau de preuve du rôle décisionnel des vitesses dans l'arrêt des ATS est faible. Expert 28 Pour une meilleure compréhension et pour guider ou pas la décision de réalisation de la scintigraphie, il me semble nécessaire de préciser cet item : l'échographie doit être réalisée avant tout traitement radical (IRAthérapie ou chirurgie). La scintigraphie est recommandée avant IRAthérapie ; il peut être ajouté pour rechercher du tissu thyroïdien plongeant ou ectopique et pour guider le traitement . Expert 34 Point 1 : sur la forme, la proposition : l'échographie thyroïdienne n'est pas indiquée de manière systématique dans la prise en charge initiale des patients atteints d'hyperthyroïdie semble en discordance avec les points qui suivent. Ce qui est proposé est d'indiquer l'échographie de manière systématique dans la prise en charge initiale des patients atteints d'hyperthyroïdie, en dehors d'une maladie de Basedow pour laquelle un traitement par antithyroïdien de synthèse a été choisi. En effet, la proposition est de réaliser une échographie systématique : - pour toute autre cause d'hyperthyroïdie ; - pour une maladie de Basedow si un traitement radical chirurgical par thyroïdectomie totale ou par iode radioactif (iode 131) est décidé. Point 2 : en cas de forme clinique typique de maladie de Basedow et/ou de positivité des anticorps anti- récepteurs de la TSH, aucun examen d'imagerie thyroïdienne n'est indiqué en 1re intention, mais une échographie thyroïdienne pourrait être proposée à visée : - diagnostique pour ne pas méconnatre un syndrome de Marine Lenhardt ; - comme aide à la décision thérapeutique pour le médecin et le patient entre les trois options thérapeutiques possibles : traitement par anti-thyroïdien de synthèse, chirurgie ou traitement par iode radioactif. En effet, la confirmation objective d'un goitre et le volume de ce goitre sont des éléments importants pour la décision thérapeutique, car il s'agit d'un facteur de risque de récidive à l'arrêt des anti-thyroïdiens de synthèse. Si le risque est élevé (exemple goitre très volumineux > 80 ml), cela peut modifier le choix du médecin et du patient dans le choix thérapeutique initial. - avant anti-thyroïdiens de synthèse : l'échographie donne un repère pour la vitesse de circulation initiale, qui est utile pour juger de l'efficacité des antithyroïdiens de synthèse tel qu'il est indiqué dans le rapport d'élaboration. De plus, la réduction du volume du goitre est également un indicateur important du risque de récidive après traitement par anti-thyroïdien de synthèse. Cela nécessite d'avoir réalisé une échographie au diagnostic. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 117 Point 3 : dans les autres cas d'hyperthyroïdie, l'échographie et la scintigraphie sont indiquées : l'échographie doit être réalisée en 1re intention avant la scintigraphie, car celle-ci est en effet nécessaire pour l'interprétation optimale de la scintigraphie thyroïdienne et en cas de contre-indication de la scintigraphie (grossesse, allaitement) : cette tournure semble plus en accord avec ce qui est indiqué dans le rapport d'élaboration, car la scintigraphie n'est pas systématiquement indiquée en cas d'hyperthyroïdie (Basedow exclu) (exemples : hyperthyroïdie du post-partum, autre hyperthyroïdie auto-immune, etc. dont le diagnostic peut être posé avec les données cliniques, biologiques et échographiques). Point 4 : une échographie doit être réalisée avant tout traitement radical (traitement par iode 131 ou chirurgie) : tout à fait d'accord. La scintigraphie est recommandée avant traitement par iode 131 afin d'affirmer le caractère autonome du ou des nodule(s). En effet, elle ne doit pas être réalisée systématiquement avant un traitement par iode 131 s'il s'agit d'une maladie de Basedow, puisqu'aucune méthode de calcul de l'activité à administrer (fixe ou ajustée) n'a démontré sa supériorité. Le terme IRAthérapie n'est plus utilisé dans les recommandations françaises récentes : à la place, c'est traitement par iode 131 qui est utilisé. Références : Radioactive iodine therapy for differentiated thyroid cancer : 2017 guidelines of the French Societies of Nuclear Medicine, Endocrinology, Pathology, Biology, Endocrine Surgery and Head and Neck Surgery de 2017. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis, Thyroid. Point 5 : tout à fait d'accord. Item 4 Algorithme Signes cliniques évoquant une dysthyroïdie Dosage TSH TSH augmentée TSH diminuée Nodule/adénopathie palpable S. cliniques typiques de Basedow et/ou anticorps anti- récepteurs de la TSH positifs Oui Non Oui Non Échographie Pas d'imagerie nécessaire HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 118 Nodule/adénopathie Échographie palpable scintigraphie (sauf si contre-indication) Non oui Pas d'imagerie Échographie et nécessaire scintigraphie (sauf si contre-indication) Figure 1 Place de l'échographie et de la scintigraphie thyroïdienne dans le diagnostic initial d'une dysthyroïdie Nb réponses : 30 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 77 % Commentaires Expert Commentaires Expert 3 Je suis moyennement d'accord sur la palpation du nodule ; la formation à la palpation d'un nodule thyroïdien n'est pas évidente, tout le monde n'est pas égal là-dessus. Je n'ai pas trouvé dans le document la notion qu'on ne doit pas appeler nodule des dystrophies qui mesurent moins de 7 mm. En tout cas, en dessous de 5 mm ce n'est PAS un nodule. Insister sur cette notion de taille me parat important. Peut-être mettre dans le point 3 : Mesurer et ajouter que le mot nodule est réservé aux lésions de plus de 7 mm ; la RMS parle même de 10 mm : 501/Endocrinologie. -Nodules-thyroidiens-benins-quelle-prise-en-charge-en-2015 Expert 8 Schéma trop simpliste (même s'il n'est pas évident de faire à la fois complet ET clair). Il faudra reprendre les arguments des points 2 et 3. La partie TSH augmenté doit être plus développée : vérifier la TSH à deux reprises, doser les anticorps anti-TPO Pas d'imagerie nécessaire est trop restrictif, dire à discuter en fonction de la situation . Dans la partie TSH abaissée , en cas de Basedow, si pas de nodule/adénopathie palpable, l'échographie garde son intérêt pour déceler les nodules non palpables et pour vérifier la vascularisation (Doppler). Par ailleurs, si signes cliniques de Basedow et/ou anticorps, et si nodule/adénopathie palpable, pourquoi mettre échographie ET scintigraphie (la scintigraphie ne changera pas forcément la prise en charge) : si Basedow nodule palpable (donc assez gros), ce sera vraisemblablement la chirurgie, peu importe que le nodule soit froid ou chaud ? Et si ce n'est pas Basedow, la scintigraphie devrait venir APRÈS l'échographie (et être faite uniquement si nodule(s) visibles à l'échographie). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 119 Expert 9 À nouveau question du positionnement de l'échographie dans le diagnostic étiologique de certaines hypothyroïdies, notamment quand anticorps anti-TPO et Tg sont négatifs à faire apparatre sur cette figure ? C'est-à-dire place de l'échographie si anticorps anti-TPO et Tg négatifs quand hypothyroïdie ? Expert 12 Voir commentaires de la proposition 3. Je pense qu'il faut limiter l'algorithme à l'hyperthyroïdie. Et en fonction des corrections apportées à la proposition 3, aboutir à un algorithme similaire à ceux de De Leo et al. (voir figure 2, Lancet 2016 ; 388 : 906-918) ou Kravets (voir figure 1, Am Fam Physician 2016 ; 93[5] : 363-70). Pour l'hypothyroïdie, je ne pense pas utile de montrer un algorithme. La proposition actuelle mélange la prise en charge de l'hypothyroïdie et celles de la découverte d'un nodule ou d'une adénopathie cervicale). Expert 13 Le titre me parat incomplet, rajouter diagnostic étiologique initial . Dans les hypothyroïdies, l'échographie peut apporter des arguments pour le diagnostic de thyroïdite auto- immune (échostructure hétérogène hypoéchogène). Donc intérêt quand les AC antithyroïdiens sont négatifs ou faiblement positifs. À rajouter dans l'arbre décisionnel. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 17 Schéma trop simpliste et ne reprenant pas les arguments développés dans le texte. De plus, la palpation, plus opérateur-dépendante que l'échographie, est un argument trop fragile pour être décisionnaire. Pour la TSH augmentée : - contrôler à deux reprises et si confirmée, doser les anticorps anti-TPO ; - confronter au contexte : ATCD lobectomie ? Palpation d'un goitre ? Traitement par Levothyrox sur une hypothyroïdie de diagnostic mal documenté ; - Remplacer pas d'imagerie nécessaire par arguments supplémentaires nécessaires . Pour la TSH abaissée : - Triade femme < 40 ans orbitopathie goitre homogène (nécessitant donc une échographie), que l'anomalie soit palpable ou non. À mon sens, l'échographie doit être systématique devant toute hyperthyroïdie. - Qu'il s'agisse d'un Basedow (75 % des cas) : confirmation de la triade, signes échographiques typiques, dépister un nodule toxique ou cancéreux qui évitera de pérenniser le traitement médical, mesure des vitesses systoliques et débits à visée de suivi. - Ou d'une autre cause : signes échographiques spécifiques (adénome toxique, goitre multinodulaire toxique qui seront confirmés en scintigraphie thyroïdite de De Quervain, dont l'aspect écho couplé au bilan inflammatoire suffit, thyrotoxicose factice dont l'aspect normal couplé à une thyroglobuline effondrée suffit, hyperthyroïdies induites par l'iode dont l'aspect écho Doppler permet de distinguer type 1 et type 2) Une échographie couplée au Doppler coûte moins cher qu'une scintigraphie et permet de se passer d'errements diagnostics, de traitements antithyroïdiens indus et permet, dans le cadre du suivi d'un Basedow, de stopper le traitement plus tôt ou d'éviter une rechute. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 120 Ceci plaide en faveur : - de la généralisation de la mesure du Doppler pulsé en cas de diagnostic d'hyperthyroïdie et de suivi de Basedow ; - de la reconnaissance officielle auprès de la CPAM de la mesure du Doppler pulsé des quatre artères thyroïdiennes en assimilation au Doppler des artères cervicocéphaliques ; - du couplage acte clinique/échographie pour les cliniciens imageurs. Expert 18 L'échographie Doppler est utile dans tous les cas, nodule ou pas de nodule palpable. Elle permet de préciser si : - il y a goitre ; - le goitre est homogène ou nodulaire ; - le nodule est suspect d'être autonome (échostructure et Doppler analyse spectrale) ; - le caractère vascularisé diffus ou focal ; - l'importance de la valeur des vitesses systoliques et des débits artériels (évaluée que les quatre axes ATS et ATI droite et gauche). Expert 22 Peut-être que je sors un peu du sujet de pertinence des échographies thyroïdiennes, mais en cas de signe évocateur d'une dysthyroïdie, notamment une hyperthyroïdie, le seul dosage de la TSH en première intention est-il suffisant ? Les T4L et T3L n'ont-elles pas leur place sur cet algorithme ? Probablement feront-elles l'objet des discussions dans le groupe de travail dysthyroïdies . Je vous joins le document HAS de février 2000 nommé Diagnostic et surveillance de l'hyperthyroïdie chez l'adulte . Expert 23 Sur la branche de droite (hypo), je rajouterais OUI en cas de goitre. Expert 27 À nouveau, il est moins informatif de n'appliquer l'observation des dysthyroïdies qu'au travers du seul facteur TSH. On a vu nombre de cancers thyroïdiens s'installer avec une clinique lamentable rapportée par les patients, mais dont les biologies renseignaient des TSH dans les normes laboratoires. Soulevons ici que la France va rester dans ce domaine une exception à refuser l'observation des T3 libres. Expert 29 Peut-être préciser dans la branche de gauche, encadré Pas d'imagerie nécessaire , qu'il s'agit de la majorité des cas. Expert 34 - pour la place de la scintigraphie : pas toujours indiquée même si une maladie de Basedow a été éliminée (thyroïdite du post-partum, hyperthyroïdie immuno-induite, autres hyperthyroïdies auto-immunes, thyroïdite de De Quervain dans certains cas), donc en l'absence de maladie de Basedow typique : échographie systématique puis scintigraphie non systématique, à discuter en fonction de l'ensemble du bilan (clinique, hormonal, auto-immun et échographique) ; - pour l'intérêt de l'échographie dans la maladie de Basedow : nécessaire si un traitement radical est choisi, peut être proposée si un traitement par anti-thyroïdien de synthèse est choisi ; les recommandations américaines et françaises ne privilégiant aucune des trois options thérapeutiques. Donc si pas de nodule ou d'adénopathie palpable : pas d'imagerie systématique nécessaire si traitement médical par ATS choisi et échographie avant traitement radical par chirurgie ou iode 131. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 121 II. Pertinence de l'échographie thyroïdienne lors de la découverte d'un nodule (voir figure 2) Item 5 Préambule La détection d'un nodule thyroïdien est fréquente en population générale. La prévalence des nodules découverts à la palpation du cou varie, selon le sexe et l'âge, de 1 à 6 %, celle des nodules découverts en échographie de 11 à 55 %. Dans 84 % des cas, les nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et détectés de manière fortuite sur une imagerie demandée pour une autre cause (incidentalomes). Sur l'ensemble des nodules thyroïdiens découverts, environ 5 % sont des cancers. Les cancers de la thyroïde représentent de l'ordre de 1 % des cancers incidents dans la population générale. Ils concernent principalement les femmes d'âge moyen. Ce sont, en général, des cancers de bon pronostic (mortalité estimée en 2018 de 0, 2/100 000). Depuis les années 1980, l'incidence des cancers de la thyroïde a augmenté alors que la mortalité a régulièrement diminué. Cette augmentation d'incidence est expliquée en partie par l'amélioration des méthodes diagnostiques qui peuvent détecter des micro-cancers, peu évolutifs, sans impact sur l'espérance de vie. Nb réponses : 31 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 3 La définition du mot nodule me parat vraiment primordiale : au moins 7 mm, voire 10 mm comme le propose la RMS (voir mon commentaire ci-dessus). Expert 9 Amélioration des méthodes diagnostiques ? Plutôt l'utilisation plus fréquente des imageries, avec la découverte d'incidentalomes thyroïdiens . Préciser ici que trop de ponctions de nodules de moins de 1 cm ? Expert 11 Dans 84 % des cas, les nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et détectés de manière fortuite sur une imagerie demandée pour une autre cause (incidentalomes). Ce chiffre me parat très élevé. Cela signifierait que dans moins de 20 % des cas, une échographie thyroïdienne pour nodule est réalisée en première ligne pour un nodule ? Ceci ne correspond pas à la pratique clinique. RAS pour les autres items. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 17 Plutôt 7-15 % des nodules que 5 %. Expert 18 One or more thyroid nodules were identified in 34. 7 % of the subjects : the frequency was 44 % in women and 42 % in subjects over 50 years of age. Bruneton JN, Balu-Maestro C, Marcy PY, Melia P, Mourou MY. Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck : detection of normal lymph nodes and thyroid nodules. J Ultrasound Med. 1994 Feb ; 13(2) : 87-90. doi : 10. 7863/jum. 1994. 13. 2. 87. PMID : 7932966. J'ai participé à cette étude en 1993, au centre Lacassagne à Nice. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 122 Expert 22 Peut-être alléger ces phrases : Les cancers de la thyroïde représentent de l'ordre de 1 % des cancers incidents dans la population générale. Ils concernent principalement les femmes d'âge moyen. Ce sont, en général, des cancers de bon pronostic , REMPLACER PAR : Les cancers de la thyroïde représentent 1 % des cancers incidents dans la population générale, ils concernent principalement des femmes d'âge moyen et ce sont des cancers de bon pronostic. Expert 28 Dans le document, c'est depuis les années 1990 et non 1980 que l'incidence des cancers de la thyroïde a augmenté, alors que la mortalité a régulièrement diminué. Voir page 8 du document de travail et référence biblio no 17. II. 1. Pertinence de l'échographie thyroïdienne dans le diagnostic initial de nodules thyroïdiens Item 6 Un nodule thyroïdien peut être découvert par le patient lui-même ou par le médecin lors d'un examen clinique, ou de façon fortuite à l'occasion d'un acte d'imagerie (échographie, Doppler cervical, scanner thoracique, TEP au FDG, IRM) (incidentalome). La découverte d'un nodule doit conduire à : rechercher un contexte clinique à risque (voir encadré 1) ; réaliser un examen clinique afin d'évaluer les caractéristiques du nodule, rechercher des adénopathies cervicales, des signes de dysthyroïdie et des signes de compression ; doser la TSH. Nb réponses : 32 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 3 Je ne trouve pas ce paragraphe dans le document Expert 8 Ajouter le dosage de la calcitonine, pour pouvoir exclure un cancer médullaire (rare, mais qu'il est important de diagnostiquer le plus tôt possible, pour avoir une chance de le guérir totalement). Expert 12 Petit problème sémantique, qu'il faut clarifier pour la lecture de l'ensemble du document SVP (je ne le mentionne qu'ici) : Il est écrit : Un nodule thyroïdien peut être découvert par Faut-il rédiger de façon plus large : Un nodule thyroïdien ou un goitre nodulaire peut être découvert par ? Si on considère qu'en termes de prise en charge, nodule est équivalent à goitre nodulaire ou multinodulaire , possible de le préciser en préambule, ou dans un encadré reprenant ces questions sémantiques ? Que doivent faire les cliniciens quand ils découvrent une augmentation du volume de la thyroïde sans évidence de nodule, je ne sais pas si cette notion apparat dans ce document ? Expert 13 Rajouter le dosage de la thyrocalcitonine. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 123 Expert 17 J'adjoindrais la calcitonine (1 seul dosage, à ne pas répéter), car le cancer médullaire est de mauvais pronostic, peut être facilement dépisté/suspecté sur cette simple mesure et même le collège des enseignants le place désormais en 1re intention devant un nodule. Expert 22 Même réflexion que plus haut, le seul dosage de la TSH ? Expert 24 Nombre de malades découvrant un nodule thyroïdien cancéreux présentaient par ailleurs une TSH dans les normes. Ce seul facteur est insuffisant et ne reflète pas d'une dysthyroïdie. Expert 34 Ajout proposé : identifier un hypermétabolisme du nodule en TEP FDG si cela a été le mode de découverte fortuite. Item 7 Encadré 1. Contexte à risque de cancer de la thyroïde - antécédent d'irradiation de la tête et du cou durant l'enfance ou l'adolescence ; - antécédents familiaux de cancer de la thyroïde (1er degré) ; - maladies génétiques rares : néoplasie endocrinienne multiple de type 2 pour le cancer médullaire de la thyroïde, le syndrome de Cowden, le complexe de Carney, la polypose familiale, pour le cancer différencié de souche folliculaire/vésiculaire ; - présence d'adénopathies cervicales ; - signes compressifs : dysphonie, dysphagie ou dyspnée persistante, syndrome cave supérieure, Claude-Bernard- Horner. Nb réponses : 30 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 3 Ajouter : prise de lévothyroxine, Neo-Mercazole, Cordarone Expert 9 Syndrome de Claude-Bernard-Horner. Expert 10 Peut-être peut-on préciser que 25 % des cancers médullaires de la thyroïde sont d'origine héréditaire/génétique ? Expert 11 Association non fortuite avec d'autres cancers comme le cancer du rein ou du sein. Des études récentes ont montré l'existence d'un lien épidémiologique entre cancer de la thyroïde (second cancer) et d'autres cancers (comme le cancer du rein ou du sein). L'origine génétique, environnementale ou autres n'est pas établie à ce jour. Expert 12 Est-ce que le jeune âge à la découverte du nodule est associé au risque de cancer ? Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 17 J'ajouterais : - thyroïdite de Hashimoto pour le lymphoma ; - ATCD familiaux : un seul pour le médullaire, deux cas pour les épithéliaux ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 124 - calcitonine élevée ; - présence d'une métastase osseuse ou pulmonaire évocatrice ; - présence d'un cancer solide (rein, bronches, mélanome) : le nodule peut être une métastase thyroïdienne. Quid de l'âge et du sexe ? Expert 22 Je rajoute : mais quid ? - affections non cancéreuses de la thyroïde ; - obésité ; - grande taille ; - acromégalie. Peut-être aussi remplacer le premier point par : antécédents d'exposition à un rayonnement ionisant, notamment de la tête et du cou durant l'enfance ou l'adolescence. (Ceci permet d'englober les accidents nucléaires. ) on Expert 28 - ne sont pris en compte pour les ATCD familiaux que le 1er degré contrairement page 52 o on fait mention des frères et sœurs également (2e degré) ; - sur la forme et pour une fluidité dans la lecture, j'aurais placé une conjonction de coordination entre les groupes nominaux néoplasie endocrinienne multiple de type 2 pour le cancer médullaire de la thyroïde, ET le syndrome, pour le cancer différencié de souche folliculaire/vésiculaire , afin de rattacher l'énumération au deuxième type de cancer. Expert 29 Je préciserais pour le 4e point présence d'adénopathies cervicales à l'examen clinique (palpation) , car cette simple affirmation risque de déclencher une imagerie. Expert 34 Dans les maladies génétiques rares peuvent être ajoutés : le syndrome de McCune Albright, le syndrome DICER1 et le syndrome de Werner. Item 8 Lorsque la TSH est normale ou haute, quel que soit son mode de découverte (par le patient, par le médecin ou incidentalome), l'échographie est indiquée pour caractériser le nodule thyroïdien. Toutefois, en cas de nodule de découverte fortuite, la décision d'échographie doit prendre en compte les préférences du patient, les risques et le bénéfice éventuel d'une prise en charge du nodule (suivi /- chirurgie), en termes de durée de vie et de qualité de vie du patient. Nb réponses : 31 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 90 % Commentaires Expert Commentaires Expert 4 La découverte d'une néoplasie enrichit l'anamnèse familiale. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 125 Expert 8 Tout à fait d'accord ! Important de tenir compte des préférences du patient, lui expliquer les risques et bénéfices des différentes prises en charge Expert 10 La prise en compte des préférences du patient nécessite une information éclairée de ce dernier sur les enjeux de santé liés à cette découverte et le rapport bénéfice/risque du suivi ou non, de la chirurgie ou non Expert 12 La façon dont est libellée la première phrase ne laisse pas vraiment le choix, il faudra faire une échographie après la découverte de tout nodule. Toutefois, en cas de nodule de découverte fortuite : c'est tout de même la majorité des cas, et ce n'est pas précis pour le lecteur de ces recommandations ! Faut-il écrire : Toutefois, en l'absence de contexte à risque de cancer de la thyroïde ? Cela aurait le mérite d'aider le praticien à faire le tri. Pourriez-vous dans ce cas mentionner les données, si elles existent, estimant le risque de cancer devant un nodule thyroïdien chez un patient avec facteur de risque comparativement à un patient sans facteur de risque ? Expert 14 Et notamment pour la personne très âgée, le bénéfice éventuel de la PEC thérapeutique doit être évalué. Expert 16 L'échographie est effectivement un examen incontournable et peu coûteux dans l'expertise initiale du nodule, quel que soit son mode de découverte. La suite de la prise en charge dépend du volume de la lésion et de ses caractéristiques (EU-TIRADS 2017). Je ne vois pas ce qui justifierait de se passer de cette évaluation simple au moins au diagnostic initial. Expert 19 Devant un nodule de découverte fortuite, il est nécessaire d'aller jusqu'au bout de l'évaluation du niveau de risque. Ce n'est qu'en connaissant cet élément qu'on peut éclairer le patient sur le rapport bénéfice/risque en termes de durée de vie et de qualité de vie. Expert 21 Pour un sujet relativement âgé, pour lequel un cancer non détecté n'influera que très peu sur la durée de vie, le choix de ne pas réaliser le diagnostic pourra être bénéfique. Il en est différent pour un sujet jeune pour lequel la détermination de la nature du nodule peut avoir des conséquences sur la durée de vie. À discuter avec le patient en lui expliquant clairement les risques, mais aussi les suites thérapeutiques. Expert 22 Je suppose que par prudence l'âge limite n'est pas évoqué. Expert 23 Oui avec la recommandation en gras (8). Le commentaire en non gras vient contredire le message en gras puisque le message en gras dit que l'écho est souhaitable, quel que soit le mode de découverte du nodule. Ensuite, la phrase suivante apporte une restriction qui fait penser que l'incidentalome (découverte fortuite) n'a pas le droit à son échographie alors que c'est souvent son mode de révélation. Donc, je suggère de retirer ce commentaire. Expert 28 Page 43, c'est en présence d'un incidentalome que l'on doit discuter de l'intérêt de la prise en charge, me semble-t-il. Expert 29 Bien que cette question soit difficile, je pense qu'il faut distinguer les nodules découverts (ou confirmés) à la palpation des nodules découverts sur une imagerie (sauf ceux découverts en TEP). Dans notre HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 126 pratique clinique (de façon générale, pas seulement dans le domaine de la thyroïde), nous assistons à un empilement d'examens complémentaires pour des découvertes fortuites (incidentalomes). Dans la majorité des cas, cet enchanement d'imageries ou d'autres examens complémentaires n'est pas évalué en termes de morbi-mortalité, et les nodules thyroïdiens incidentalomes n'échappent pas à cette règle. À l'heure o la pertinence des soins est mise en avant (le Choosing Wisely anglo-saxon est encore plus parlant), je pense que la HAS a un rôle majeur à jouer dans cette direction. C'est la raison pour laquelle, je recommande de suivre les indications de Choosing Wisely ( et de ne faire une échographie thyroïdienne que dans les cas répondant aux critères avancés (repris à la fin de la page 41 du document de travail). Cette attitude a été également recommandée en 2014 par la British Thyroid Association (dernière case du tableau page 39 du document de travail). Item 9 En cas de TSH basse, l'échographie et la scintigraphie sont indiquées. La scintigraphie n'est pas un examen de surveillance régulière et ne doit pas être répétée sauf avant réalisation d'un traitement par iode 131 afin d'avoir des données récentes de dosimétrie. Nb réponses : 31 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 90 % Commentaires Expert Commentaires Expert 3 Je pensais que la scintigraphie n'était indiquée que si on avait la T4 ou la T3 augmentée ? Et que pas nécessaire si TSH basse seule sans hyperthyroïdie franche ? Expert 8 On parle de TSH basse mais il peut y avoir des (rares) cas o il n'y a pas d'hyperthyroïdie (insuffisance thyréotrope), qui ne nécessiterait pas de scintigraphie ? Peut-être mettre plutôt en cas d'hyperthyroïdie ou de TSH basse/hyperthyroïdie ? Avant le traitement d'une hyperthyroïdie par iode 131, la scintigraphie (pour avoir des données de dosimétrie) est-elle vraiment systématique ? Si on laisse cette phrase, mettre sauf avant réalisation dosimétrie entre parenthèses. Expert 12 En cas de TSH basse, l'échographie et la scintigraphie sont indiquées : cela confirme mon commentaire à la proposition 3, dans tous les cas d'hyperthyroïdie on écrit qu'il faut faire écho scinti ! Point à clarifier . Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 19 Accoler le mot régulière à surveillance est une façon de dire que la scintigraphie est utilisable examen de surveillance non régulière. Elle peut donc être répétée. Ce qui peut être effectivement le cas selon l'évolution. On ne peut donc écrire et ne doit pas être répétée . Il peut exister des nécroses spontanées des nodules chauds hypersécrétants, dont la scintigraphie fait le diagnostic. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 127 Item 10 Le scanner et l'IRM ne sont pas indiqués dans le diagnostic initial et le suivi des nodules. Ils sont utiles en cas de signes compressifs ou si besoin pour le bilan d'extension pré- thérapeutique. Nb réponses : 32 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 8 Tout à fait d'accord. Expert 11 Ils sont utiles dans le cadre du SUIVI (pré ET per-thérapeutique) dans le cas des cancers localement évolués et/ou avec métastases à distance qui bénéficient d'un traitement systémique. Expert 16 D'accord pour le scanner cervicothoracique en présence d'un goitre ou nodule plongeant dans médiastin antérieur et/ou signes de compression. Aucun intérêt en revanche de l'IRM quelle que soit la situation (coûteux et n'apportant pas d'éléments diagnostiques supérieurs à l'échographie et au scanner). II. 2. Pertinence de la cytoponction dans le diagnostic initial de nodules thyroïdiens Item 11 Tout nodule ne doit pas faire l'objet d'une cytoponction systématique. Les indications de cytoponction dépendent de l'évaluation échographique prédictive de malignité (score EU-TIRADS), de la taille des nodules et d'un contexte à risque éventuel ; la décision de cytoponction doit se prendre dans le cadre d'une réflexion partagée avec le patient. Nb réponses : 32 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 97 % Commentaires Expert Commentaires Expert 8 La phrase TOUT nodule ne doit pas faire ne sonne pas bien, plutôt dire Tous les nodules ne nécessitent pas une cytoponction systématique ou La cytoponction n'est pas systématiquement indiquée pour tous les nodules ? Très bien de souligner la réflexion partagée. Expert 10 Préciser la taille à partir de laquelle on va proposer une cytoponction (> 10 mm). Expert 11 Cas particulier : pour les nodules EU-TIRADS 5 < 10 mm devraient aussi être pris en compte : - l'âge du patient ; - la localisation du nodule : nodule sous-capsulaire (risque de rupture capsulaire). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 128 Expert 12 Accord total sur la notion que : Tout nodule ne doit pas faire l'objet d'une cytoponction systématique. Mais si ces recommandations sont destinées aux médecins généralistes, internistes et autres non spécialistes, il faut donner explicitement les critères qui doivent amener à proposer une cytoponction. Je ne crois pas que ces critères apparaissent dans les items qui suivent ? Sans cela, il est impossible de prendre une décision dans le cadre d'une réflexion partagée avec le patient. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 18 La décision de cytoponction doit se prendre dans le cadre d'une réflexion partagée avec le patient, et AUSSI avec le médecin traitant si désaccord notamment en cas de refus du patient d'une prise en charge face à un nodule EU-TIRADS5. Item 12 En cas de nodule < 10 mm, la cytoponction est à envisager si son résultat est susceptible de changer la prise en charge du patient, notamment en cas de : contexte à risque (encadré 1) ; métastases ganglionnaires ou à distance ; nodule à risque : nodule hypermétabolique (découvert fortuitement sur une TEP-FDG), nodule sous-capsulaire ou suspicion d'extension extra-thyroïdienne. Nb réponses : 30 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 9 Nodule à risque : à risque de quoi ? Préciser ? Expert 11 Incidentalome du TEP FDG : préciser qu'il n'existe pas à ce jour de seuil d'intensité de fixation (SUV max) démontré pour le risque de malignité des incidentalomes. Expert 12 Je connais mal les données de la littérature. Expert 13 Rajouter la classification EU-TIRADS, il y a des nodules infracm EU-TIRADSV Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 17 < 2 mm de la capsule. Discussion autour d'une surveillance active. Expert 18 On peut rajouter : - nodule de siège isthmique ; - nodule devenu sensible ; - nodule de siège central EU-TIRADS 4 ou 5 (micro-cancer médullaire thyroïdien) avec dosage de la calcitonine sérique /- in situ (aspect papillary-like) ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 129 Kim JH, Pyo JS, Cho WJ. Clinicopathological Significance and Prognosis of Medullary Thyroid Microcarcinoma : A Meta-analysis. World J Surg. 2017 Oct ; 41(10) : 2551-2558. doi : 10. 1007/s00268-017- 4031-6. PMID : 28451761. Baloch ZW, LiVolsi VA. C-Cells and their Associated Lesions and Conditions : A Pathologists Perspective. Turk Patoloji Derg. 2015 ; 31 Suppl 1 : 60-79. doi : 10. 5146/tjpath. 2015. 01315. PMID : 26177318. Item 13 La cytoponction n'est pas indiquée en cas de nodule autonome ou de nodule purement kystique (sauf à visée décompressive ou évacuatrice). Nb réponses : 30 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 10 Peut-être redéfinir ici la notion de nodule autonome. Expert 11 Tout à fait d'accord, car dans un cas comme dans l'autre le résultat cytologique risque de compliquer inutilement la prise en charge du patient : - risque de Bethesda III dans le cas de nodule autonome ; - risque de prélèvement non contributif dans le cas du nodule kystique. Expert 12 Est-ce que le terme nodule autonome est expliqué quelque part dans le document ? Il ne correspond pas au langage usuel des praticiens, il n'est même pas cité par le CEEDMM qui emploie plutôt les termes de goitre multinodulaire toxique , ou d' adénome toxique . Quid ? Expert 16 J'apporterais quand même un bémol concernant les nodules hyperfixants en scintigraphie (iode 123 ou Tc 99). Le risque de malignité est effectivement plus faible, mais non nul. Nous avons l'habitude à l'Oncopole de Toulouse de les expertiser en cytoponction avant, par exemple irradiation à l'iode, dans les catégories de risque intermédiaire EU-TIRADS 4 > 15 mm et risque élevé EU- TIRADS 5 > 10 mm. Nous avons eu (comme dans la littérature) quelques cas, rares, de nodules avec double contingent : cellules bénignes sécrétrices et cellules malignes (non sécrétrices). Expert 17 Attention page 96 : un cancer vésiculaire peut être hyperfixant. Il faut revoir ces études, et ce d'autant plus que la plupart datent d'avant l'avènement du NIFT-P. Expert 18 Les carcinomes autonomes sont exceptionnels. Item 14 Les critères de cytoponction d'un nodule unique s'appliquent en cas de nodules multiples. Le risque carcinologique global des thyroïdes multinodulaires n'est pas différent de celui d'une thyroïde uninodulaire. Nb réponses : 29 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 97 % HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 130 Commentaires Expert Commentaires Expert 12 Ce point devrait être commenté dès le début (voir précédente remarque item 6). Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 19 Formulation de la 2e phrase à revoir. En cas de thyroïde multinodulaire, ne seront ponctionnés que les nodules évalués suspects (critères d'évaluation identiques à ceux énoncés pour un nodule unique). Expert 23 Néanmoins un nodule solitaire au sein d'un corps thyroïde normal chez un jeune homme est plus à risque de cancer. Expert 25 En pratique, il est plus délicat de ponctionner plusieurs nodules dans une thyroïde multinodulaire. Dans ce cas de goitre, la classification EU-TIRADS prend souvent le pas sur la cytoponction pour la décision opératoire. Item 15 Après validation de l'indication de la cytoponction (score EU-TIRADS et taille à l'échographie), il est recommandé que la cytoponction à l'aiguille fine soit réalisée sous échoguidage. Elle pourrait être réalisée sans guidage échographique chez un patient sans modification de la coagulation pour un nodule palpable, unique dans le lobe, principalement solide (portion kystique < 25 %), homogène, sans antériorité de cytologie non contributive. Nb réponses : 29 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 93 % Commentaires Expert Commentaires Expert 8 Il semble tout de même beaucoup plus prudent de faire la cytoponction sous contrôle échographique, même pour les nodules palpables, pour être sûr de piquer au(x) bon(s) endroit(s) un gros nodule devant être piqué en plusieurs endroits. Expert 11 Le critère homogène n'est pas utile, car ce qui compte, c'est le caractère à prédominance solide. Remarque sur la technique page 24, paragraphe 1. 4. 2. La cytoponction échoguidée est un geste rapide (15 min). Cette formulation ne me semble pas juste, car : - le GESTE est rapide : quelques SECONDES par ponction ; - c'est l'EXAMEN dans sa totalité (installation, asepsie, ponction, conditionnement des prélèvements, etc. ) qui dure une quinzaine de MINUTES. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 131 Expert 12 On quitte ici la question de l'indication de l'échographie dans le diagnostic et la surveillance des nodules, pour tomber dans un champ beaucoup plus spécialisé qui est celui de la pratique et de l'interprétation de la cytoponction. Est-ce bien l'objectif de ce document qui concerne l'indication de l'échographie ? Je coche NSP ici, ainsi que dans les items qui suivent. Expert 16 La recommandation principale est de réaliser le plus possible les cytoponctions sous échographie et de sélectionner les zones les plus tissulaires, les moins kystiques, et si c'est le cas, proche des micro- calcifications. La rentabilité et la fiabilité de la cytoponction sont meilleures sous échographie dans la plupart des études. Expert 17 À mon sens, échoguidage systématique. Expert 18 Il faut préciser sans modification de la coagulation : cette formule sous-entend un bilan biologique, qui ne sert à rien pour les ACO et pour les AAP Doit-on demander systématiquement un bilan de coagulation avant cytoponction à l'aiguille fine chez un adulte qui ne décrit aucun trouble de coagulation et qui ne prend ni ACO (anticoagulants oraux) ni AAP (antiagrégants plaquettaires) ? Doit-on demander un bilan de coagulation avant cytoponction chez un patient sous AAP (hors PLAVIX et DUOPLAVIN) ? Expert 19 Contradictions dans la 2e phrase. Comment un nodule principalement solide (kystique 25 %) peut-il être homogène ? Expert 21 Pourquoi risquer un résultat moins précis et la nécessité éventuelle d'un 2e prélèvement en cas de résultat non contributif, alors qu'un prélèvement sous échoguidage peut être effectué sans personnel supplémentaire. Item 16 Les complications de la cytoponction sont rares avec des aiguilles ultrafines de 27 gauge (27G) : inconfort, hématomes < 1 %, malaise vagal, infections (rares si respect des précautions d'asepsie) ; très rarement paralysies récurrentielles transitoires et œdème thyroïdien aigu transitoire ; exceptionnellement hématome bilatéral comprimant la trachée, nécessitant une intervention chirurgicale en urgence. Nb réponses : 27 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 11 Les complications sont rares ou peu fréquentes : - peu fréquentes : inconfort (plutôt : douleurs ? ), malaise vagal, petits hématomes ; - rares ou exceptionnelles : autres items. Expert 16 C'est effectivement exceptionnel. Nous faisons en moyenne 200 ponctions par mois (thyroïde et ganglions) et rapportons une dizaine d'hématomes capsulaires minimes ne justifiant pas de traitement HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 132 spécifique, un cas en dix ans d'hématome unilatéral qu'il a fallu surveiller en hospitalisation, et aucun cas d'infection. Expert 18 - Hématome bilatéral comprimant la trachée, nécessitant une intervention chirurgicale en urgence : à ma connaissance, il s'agit de biopsie au tru-cut et non de FNA. - Il manque l'exceptionnel ensemencement de cellules le long du trajet de ponction de nodule malin papillaire. Item 17 Il n'y a pas lieu de réaliser un bilan d'hémostase préalable sauf si le patient est connu pour avoir une coagulation altérée. En cas de trouble ou de modification de coagulation liés à une maladie ou à un traitement, la balance bénéfice/risque de la cytoponction et de l'arrêt du traitement anti-thrombotique doit être évaluée avec le patient, le médecin demandeur et le médecin ponctionneur. Il n'y a pas d'urgence à réaliser la cytoponction ; il est possible de discuter son report après arrêt/réduction du traitement anti-thrombotique. Nb réponses : 28 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 11 L'utilisation d'aiguilles ultrafines de 27G limite le risque d'hématome ou alors provoque des hématomes de faible abondance même en cas d'anomalie de la coagulation. Toutefois, la réalisation de la ponction dans les cas avec anomalie de coagulation nécessite de contrôler au mieux le guidage échographique d'éviter particulièrement les artères péri-thyroïdiennes sur le trajet de l'aiguille pour éviter au maximum le risque de saignement. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 29 Les recommandations françaises contre-indiquant les cytoponctions sous antiagrégants ou anticoagulants datent de 2011 (voir page 61 du document de travail). De nombreux opérateurs font maintenant ces cytoponctions sous aspirine, voire sous anticoagulants (voir le lien avec l'article de 2018 ci-dessous). Globalement, comme pour les ponctions articulaires ou d'autres gestes, le rapport bénéfice/risque de l'arrêt des antiagrégants, ou des anticoagulants, est très défavorable. Ne paratrait-il pas plus adéquat de dire : - que la cytoponction peut se faire sous antiagrégant (au moins sous aspirine), à l'exception de nodules postérieurs et difficiles ? - que, pour des nodules antérieurs facilement ponctionnables, il est possible de le faire sous anticoagulant (AVK après vérification de l'INR, ou AOD après saut de la prise du matin et/ou de la veille au soir) ? HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 133 Item 18 Les résultats cytologiques de la cytoponction des nodules sont donnés selon la classification de Bethesda (version 2017) (tableau 1). Nb réponses : 29 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 8 Attention, faute de frappe dans Bethesda (Besthesa 2017) dans le titre du tableau 1 ci-dessous. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 18 Résultats indéterminés : BI BIII BIV. On doit toujours évaluer et confronter les résultats du score EU-TIRADS avec le score de Bethesda. Hong MJ, Na DG, Baek JH, Sung JY, Kim JH. Cytology-Ultrasonography Risk-Stratification Scoring System Based on Fine-Needle Aspiration Cytology and the Korean-Thyroid Imaging Reporting and Data System. Thyroid. 2017 Jul ; 27(7) : 953-959. Doi : 10. 1089/thy. 2016. 0603. Epub 2017 May 19. PMID : 28463597. Hong HS, Lee JY. Diagnostic Performance of Ultrasound Patterns by K-TIRADS and 2015 ATA Guidelines in Risk Stratification of Thyroid Nodules and Follicular Lesions of Undetermined Significance. AJR Am J Roentgenol. 2019 Aug ; 213(2) : 444-450. Doi : 10. 2214/AJR. 18. 20961. Epub 2019 Apr 30. PMID : 31039023. Expert 29 Je suggère d'ajouter que la cytoponction ne permet pas un diagnostic définitif. Tableau 1 Classification de Bethesda 2017 (57) Catégorie diagnostique Risque de malignité (%) 38 I. Non diagnostique : - colloïde kystique pure, 5-10 - prélèvement paucicellulaire Autres (gêne à l'analyse) II. Bénin : - en faveur d'un nodule vésiculaire/glandulaire bénin - en faveur d'une thyroïdite lymphocytaire, voir contexte 0-3 - en faveur d'une thyroïdite subaigu, granulomateuse - autres III. Atypies de signification indéterminée/lésion folliculaire de signification 6-18 indéterminée Noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) considérés comme bénins. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 134 IV. Néoplasme folliculaire 10-40 Néoplasme folliculaire à cellules oncocytaires V. Suspect de malignité : - suspect de carcinome papillaire - suspect de carcinome médullaire 45-60 - suspect de métastase - suspect de lymphome Autres VI. Malin : - carcinome papillaire - carcinome peu différencié - carcinome médullaire 94-96 - carcinome indifférencié (anaplasique) - métastase - lymphome Autres Item 19 La cytoponction échoguidée des adénopathies suspectes à l'échographie est recommandée (voir encadré 2). Le dosage de thyroglobuline ou de calcitonine sur le liquide de rinçage d'aiguille de cytoponction augmente la sensibilité et la spécificité de la cytologie pour identifier une métastase ganglionnaire. Nb réponses : 27 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 8 Tout à fait d'accord, mais ne faudrait-il pas spécifier quand doser la calcitonine (en cas de suspicion de cancer médullaire calcitonine sanguine élevée ? ). Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 17 Détailler dans les recommandations les conditions pré-analytiques (tube, délai de transport, traitement au labo). Prévoir une cotation : - de l'acte de prélèvement pour dosage in situ (qui ajoute du temps et du matériel à l'acte de ponction) ; - de l'acte de dosage in situ en laboratoire. Expert 19 Ajouter : si une origine parathyroïdienne est évoquée, le dosage de la parathormone sur le liquide de rinçage est utile. Expert 33 Préciser peut-être en préopératoire et en postopératoire ? HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 135 Dans le document de travail, la réponse apportée en 3. 5. 5. 2 ne répond pas à la problématique des dosages dans le liquide de rinçage alors que c'est une des questions posées en 3. 5. 5. À compléter par ce qui est noté page 100 : elle peut être complétée par le dosage. calcitonine . Expert 34 Au lieu d'adénopathies : des ganglions suspects, car ils ne sont pas encore prouvés d'origine secondaire avant la cytoponction. Item 20 Encadré 2 Signes de suspicion des adénopathies à l'échographie indiquant une cytoponction : - zones kystiques ; - micro-calcifications ; - vascularisation augmentée en périphérie ou de manière diffuse ; - tissu hyperéchogène thyromimétique. Nb réponses : 26 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 11 Désaccord avec : vascularisation augmentée en périphérie ou de manière diffuse . Proposition : vascularisation anormale non hilaire. Actuellement, la catégorisation des critères de malignité de la vascularisation des ganglions diffère en partie selon les études. Le consensus est qu'il s'agit d'une vascularisation ANORMALE. La vascularisation normale est une vascularisation hilaire ou hilifuge (catégorisée habituellement comme centrale par opposition à vascularisation périphérique par rapport au hile). Cette vascularisation hilaire peut être riche ou faible. Une vascularisation diffuse peut être arborescente depuis le hile et se voir dans un ganglion bénin réactionnel. À l'inverse, une adénopathie kystique peut être non vascularisée. Expert 16 Je rajouterais : perte du hile graisseux (ou hile graisseux non visible). Expert 18 La recherche doit se porter sur les secteurs de Robbins II, III IV, V, et VI (compartiment central). La manœuvre de Valsalva doit rechercher une invasion jugulaire par le ganglion suspect au contact sous écho temps réel. Demard F, Bruneton JN, Santini J, Pepino JM, Vallicioni J, Chauvel P. Valeur de l'échographie dans l'étude des adénopathies cervicales métastatiques. Corrélation clinique et anatomo-pathologique à propos de 266 évidements ganglionnaires [Value of ultrasonic diagnosis in the study of metastatic cervical HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 136 adenopathies. Clinical and anatomo-pathological correlation apropos of 266 lymph node excisions]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1987 ; 104(3) : 181-5. French. PMID : 3296918. Expert 28 Serait-il judicieux de préciser qu'un seul de ces critères est suffisant ? Voir page 77. Expert 34 Sur la forme : Quatre critères écho Doppler des ganglions (et non-adénopathies, car leur caractère métastatique n'est pas encore prouvé) faisant recommander une cytoponction avec dosage in situ de Tg : - micro-calcifications ; - ET/OU présence de zone(s) kystique(s) : une ou plusieurs ; - ET/OU vascularisation périphérique et/ou mixte périphérique et interne anarchique : en dehors d'un contexte infectieux évident ; - ET/OU tissu hyperéchogène thyromimétique. Guide de bonnes pratiques pour l'usage de l'échographie cervicale et des techniques échoguidées dans la prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire, L. Leenhardt et coll. II. 3. Pertinence de l'échographie thyroïdienne dans la surveillance des nodules non opérés Item 21 En cas de nodule sans indication de cytoponction lors de l'échographie initiale En cas de nodule spongiforme ou purement kystique (EU-TIRADS 2), un contrôle échographique à deux ou trois ans peut être utile pour s'assurer de la stabilité de l'aspect du nodule. Ensuite, une surveillance échographique répétée n'est pas recommandée. Dans les autres cas : en l'absence de nodule infracentimétrique hautement suspect à l'échographie, une nouvelle échographie est recommandée, au plus tôt un an après l'échographie initiale. En cas de stabilité (taille, score EU-TIRADS), la surveillance échographique peut être espacée tous les deux, trois, voire cinq ans. Elle peut être rapprochée et l'indication d'une cytoponction rediscutée en cas d'augmentation de taille ou d'une modification du score EU-TIRADS (apparition de micro- calcifications) ; en présence d'un nodule infracentimétrique hautement suspect à l'échographie, un avis spécialisé est recommandé en vue d'une éventuelle surveillance active. Nb réponses : 28 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 93 % Commentaires Expert Commentaires Expert 3 On gagnerait à être plus précis ; cette méta-analyse fait une proposition judicieuse. N Singh Ospina Thyroid nodules : diagnostic evaluation based on thyroid cancer risk assessment BMJ 2020 ; 368 : l 6670 (published 07 January 2020). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 137 TIRADS 1 ou 2 : rien et pas de suivi. TIRADS 3 : échographie à un, trois et cinq ans. TIRADS 4 : échographie à un, deux, trois et cinq ans. TIRADS 5 : échographie annuelle jusqu'à cinq ans. S'il n'y a pas de modification de taille à cinq ans : il n'y a plus d'imagerie recommandée après cinq ans ! Expert 4 Et l'indication de cytoponction d'un nodule infracentimétrique et > 7 mm, hautement suspect à l'échographie ? Expert 9 Hautement suspect formulation adaptée ? Pourquoi ne pas garder EU-TIRADS 5 ? Risque avec cette terminologie de conduire à angoisser médecin et/ou patient et de conduire à la chirurgie plus facilement, au lieu de ce qui est noté ici la surveillance active Expert 10 Pour rendre les choses plus homogènes dans les termes et pour plus de clarté, je propose : Dans les autres cas : - nodule < 10 mm - nodule > 10 mm Préciser la notion de surveillance active Expert 11 Remarque sur la classification EU-TIRADS (tableau 3 page 19 du document HAS) : Il est dommage de ne pas signaler la CONCORDANCE ÉCHOGRAPHIQUE entre la classification EU- TIRADS et celle de l'American Thyroid Association, États-Unis, 2016/2015(24). Ces deux classifications sont équivalentes au niveau échographique (les différences résident au niveau de certaines formulations et du critère absence de nodule ). Cette concordance n'a malheureusement jamais été signalée. Cette concordance pourrait être ajoutée dans le paragraphe : Évaluation du score TIRADS et de ses adaptations , page 68. 24. American Thyroid Association, Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer : the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016 ; 26(1) : 1-133. Expert 12 Je ne connais pas bien les données, elles semblent bien pauvres si j'en crois la mise au point de Maxwell et al. (voir dernier chapitre, dans Endocrinol Metab Clin North Am 2019 ; 48[1] : 61-84). En cas de nodule spongiforme ou purement kystique (EU-TIRADS 2), un contrôle échographique à deux ou trois ans peut être utile pour s'assurer de la stabilité de l'aspect du nodule : les libellés du genre peut être utile n'aident pas le clinicien, qui se retrouve coincé et va donc prescrire la surveillance. Possible de prendre position pour le suivi, ou contre le suivi comme semble l'avoir fait l'ATA (voir recommandation 24, Thyroid 2016 ; 26[1] : 1-133) ? En cas de stabilité (taille, score EU-TIRADS), la surveillance échographique peut être espacée tous les deux, trois voire cinq ans : pas assez clair, s'agissant d'une recommandation. Possible de faire un choix entre deux à cinq ans ? Ou d'écrire pas avant deux ans, sauf en cas de survenue de signes compressifs ou d'adénopathies suspectes . Tout en complétant par une phrase similaire à celle de l'item 22 : HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 138 Actuellement, il n'y a pas d'élément permettant de préciser la fréquence optimale de surveillance, ni même son arrêt. Expert 13 Formulation maladroite pour le premier item qui peut prêter à confusion. Remplacer en l'absence de nodule infracm par : en présence d'un nodule supracm . Par ailleurs, un nodule hautement suspect à l'échographie relève d'une cytoponction. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 18 OUI, il manque un élément majeur de l'interrogatoire : - ce nodule a-t-il été préalablement ponctionné ? - ce nodule était-il kystique ou à prédominance kystique ? - y a-t-il eu un traitement local éventuel : alcoolisation, laser, radiofréquence ? En d'autres termes, s'agit-il d'un nodule momifié ? Voir pièce jointe et les trois publications. Expert 19 Item sur nodule spongiforme ou purement kystique . 2e phrase imprudente. Proposition : surveillance échographique répétée n'est pas recommandée, sauf en cas d'évolution clinique. Expert 23 En présence d'un nodule infracentimétrique hautement suspect à l'échographie, un avis spécialisé est recommandé en vue d'une éventuelle surveillance active. Il s'agit de la première fois que ce mot est utilisé sans définition donc il faut : - définir la surveillance active ; - préciser les indications. Je pense qu'une question et reco à part seraient nécessaires. Item 22 En cas de cytologie initiale d'aspect bénin (Bethesda II) En cas de nodule non suspect à l'échographie, il est recommandé de réaliser une échographie douze à dix-huit mois après la cytoponction initiale. Une nouvelle cytoponction n'est pas systématique. Elle peut être nécessaire en présence de signes cliniques ou échographiques suspects lors de la surveillance. En l'absence d'évolution clinique ou échographique péjorative, la surveillance échographique peut être espacée à trois, cinq, voire dix ans après le diagnostic initial. Actuellement, il n'y a pas d'élément permettant de préciser la fréquence optimale de surveillance ni même son arrêt. La surveillance clinique (dont recherche d'une modification de la palpation cervicale, recherche de signes compressifs) et échographique permet de détecter un cancer non diagnostiqué initialement (risque 3 %). En cas de nodule suspect à l'échographie initiale (discordance échographie/cytologie), une nouvelle cytoponction échoguidée est recommandée. Un délai d'au moins un mois après la cytoponction initiale semble utile pour permettre une disparition des modifications induites par la 1re cytoponction qui pourraient gêner l'analyse. La surveillance sera fonction du résultat de la deuxième cytoponction. L'implication du patient dans la surveillance est essentielle. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 139 Nb réponses : 30 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 2 Délai de trois mois entre deux cytoponctions pour limiter les artefacts. Expert 3 Idem ci-dessus, faire un tableau récapitulatif, plus simple à lire et à s'approprier que du texte complexe. Expert 12 Idem item 21. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 18 En cas de nodule suspect à l'échographie initiale (discordance échographie/cytologie), se discute une deuxième cytoponction, voire une biopsie percutanée. Item 23 En cas de cytologie initiale non diagnostique (Bethesda I) Il est recommandé de : confronter la cytologie à l'aspect échographique pour rechercher si le nodule est purement/majoritairement kystique ; répéter la cytoponction échoguidée. Il n'y a pas de délai recommandé pour la 2e cytoponction. Un délai d'au moins un mois semble toutefois utile pour permettre une disparition des modifications induites par la 1re cytoponction qui pourraient gêner l'analyse. Si la 2e cytoponction est toujours Bethesda I non diagnostique , un avis spécialisé est requis. Nb réponses : 28 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 2 Délai de trois mois entre deux cytoponctions pour limiter les artefacts. Expert 8 Tout à fait d'accord. Très bien de dire, dans plusieurs points, qu'il faut demander un avis spécialisé . Expert 12 On quitte la recommandation de l'échographie non ? Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Nous réalisons des micro-biopsies (18G) en présence d'un nodule tissulaire non contributif à deux reprises en cytologie, mais il n'y a pas à ma connaissance d'étude solide pour valider cette recommandation, et pas de consensus pour l'étude anatomo-pathologique dans biopsies. Expert 17 Une micro-biopsie peut être recommandée. Conseiller l'utilisation d'aiguilles de plus fort calibre. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 140 Une scintigraphie peut être recommandée pour dépister un nodule autonome euthyroïdien qui, comme dit plus haut, le fera considérer comme bénin (sauf caractéristiques cliniques et échographiques suspectes), mais ceci peut être considéré comme du ressort du spécialiste. Expert 18 En cas de cytologie BI, discuter une 2e cytoponction ou une biopsie. Voir pièce jointe. Expert 21 Ne faudrait-il pas fixer un délai recommandé pour un 2e prélèvement afin de donner un cadre clair aux médecins et patients ? Dans l'intérêt psychologique du patient, un cadre clair rassure. Expert 29 Nous sommes déjà dans le cas d'avis spécialisés. Item 24 En cas de cytologie initiale évocatrice d'atypie de signification indéterminée (Bethesda III) Il est recommandé de répéter la cytoponction échoguidée. Il n'y a pas de délai recommandé pour la 2e cytoponction. Un délai d'au moins un mois semble utile pour permettre une disparition des modifications induites par la 1re cytoponction qui pourraient gêner l'analyse. Si la 2e cytoponction est toujours Bethesda III, un avis spécialisé est requis. Nb réponses : 28 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 2 Délai de trois mois entre deux cytoponctions pour limiter les artefacts. Expert 16 En présence de deux cytoponctions avec atypies, nous discutons des dossiers en réunion écho/cyto (entre clinicien, échographiste et cytologiste) pour décider : soit de la surveillance, soit de la chirurgie, soit de la biologie moléculaire lorsqu'elle est disponible et dans des cas particuliers (à l'Oncopole de Toulouse). Expert 17 Une micro-biopsie peut être recommandée. Évoquer la biologie moléculaire et commencer à discuter de ses indications et de la prise en charge CPAM, mais ceci est effectivement du ressort du spécialiste. Une scintigraphie peut être recommandée pour dépister un nodule autonome euthyroïdien qui, comme dit plus haut, le fera considérer comme bénin (sauf caractéristiques cliniques et échographiques suspectes), mais ceci peut être considéré comme du ressort du spécialiste. Expert 18 En cas de cytologie BIII, discuter une 2e cytoponction ou une biopsie. Voir pièce jointe. Expert 21 Ne faudrait-il pas fixer un délai recommandé pour un 2e prélèvement afin de donner un cadre clair aux médecins et patients ? Dans l'intérêt psychologique du patient, un cadre clair rassure et le fera adhérer plus facilement aux protocoles proposés. Expert 23 Un complément par recherche de mutations ou de fusions de gènes à impact théranostique connu en faveur du cancer peut aider à la décision de l'étendue chirurgicale. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 141 Expert 29 Même commentaire que la question 23. Item 25 En cas de cytologie initiale évocatrice de néoplasme folliculaire (Bethesda IV), il n'y a pas d'indication à réaliser une nouvelle cytoponction. Un avis spécialisé est requis. Nb réponses : 27 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 96 % Commentaires Expert Commentaires Expert 2 Selon l'anxiété induite chez le patient, une prise en charge chirurgicale doit être proposée. Expert 5 le terme avis spécialisé est un peu flou : par RCP ? Endocrinologue ? Chirurgien ? Expert 10 La chirurgie n'est pas nécessairement proposée pour un néoplasme folliculaire ? Expert 16 L'indication est en général chirurgicale pour expertise complète de l'ensemble de la lésion et de sa capsule à la recherche de signe d'invasion ou emboles. Seule alternative dans des cas particuliers en fonction de la disponibilité est la biologie moléculaire. Expert 17 Évoquer la biologie moléculaire et commencer à discuter de ses indications et de la prise en charge CPAM, mais ceci est effectivement du ressort du spécialiste. Une scintigraphie peut être recommandée pour dépister un nodule autonome euthyroïdien qui, comme dit plus haut, le fera considérer comme bénin (sauf caractéristiques cliniques et échographiques suspectes), mais ceci peut être considéré comme du ressort du spécialiste. Expert 18 En cas de cytologie BIV, discuter une biopsie. Voir pièce jointe : notamment pour différencier carcinome folliculaire en voie de dédifférenciation et anaplasique, suspicion de lymphome malin. Expert 23 Un complément par recherche de mutations ou de fusions de gènes à impact théranostique connu en faveur du cancer peut aider à la décision de l'étendue chirurgicale. Expert 29 Même commentaire que les questions 23 et 24. Je suggère pour cette question, plutôt que un avis spécialisé est requis : un avis chirurgical et/ou d'une RCP spécialisée est requis . Item 26 En cas de cytologie initiale évocatrice d'un nodule suspect de malignité (Bethesda V) ou malin (Bethesda VI), la chirurgie est habituellement proposée. Nb réponses : 28 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 8 Tout à fait d'accord. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 142 Proposition : ajouter : en fonction de la taille et de la position du nodule, et des préférences du patient, on pourra éventuellement opter pour une surveillance active (mais il faudrait alors détailler cette surveillance active ? ). Expert 15 Remarque : avant prise en charge chirurgicale d'un nodule suspect, il faut un dosage de calcitonine. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 18 En cas de cytologie BIV, discuter parfois une biopsie qui peut être demandée par le chirurgien. Voir pièce jointe : notamment pour différencier carcinome folliculaire en voie de dédifférenciation et anaplasique, suspicion de lymphome malin, carcinome médullaire Expert 21 Tenir compte de l'acceptation du patient au protocole proposé : dans le cas d'un patient fortement réfractaire à la chirurgie, évaluer la possibilité d'une surveillance active, discuter le bénéfice-risque de cette démarche avec le patient. Expert 23 C'est dans cette classe de résultats que se justifie l'examen extemporané qui aide en confirmant le diagnostic de cancer à définir l'étendue de la chirurgie. II. 4. Pertinence de l'échographie thyroïdienne dans le bilan préopératoire des cancers diagnostiqués en cytoponction Item 27 L'échographie de toutes les aires ganglionnaires cervicales (centrales et latérales) est l'examen de 1re intention pour le bilan d'extension préopératoire des cancers de la thyroïde. La cytoponction des ganglions suspects à l'échographie (voir encadré 2) est recommandée et doit être associée à un dosage de thyroglobuline ou de calcitonine sur le liquide de rinçage d'aiguille de cytoponction. Nb réponses : 29 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 12 Hors sujet non, on est ici au-delà de la pratique de première ligne. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 17 Détailler dans les recommandations les conditions pré-analytiques (tube, délai de transport, traitement au labo). Prévoir une cotation : - de l'acte de prélèvement pour dosage in situ (qui ajoute du temps et du matériel à l'acte de ponction ; - de l'acte de dosage in situ en laboratoire. Expert 22 Pas d'autre bilan d'extension avant intervention ? Expert 23 Un schéma est indispensable devant accompagner le compte rendu. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 143 Expert 25 La cytoponction des ganglions centraux est délicate. Souvent, l'aspect échographique des ganglions permet d'affirmer leur caractère métastatique. En l'absence de cytoponction ganglionnaire, la chirurgie doit débuter par le prélèvement de ce ganglion et son analyse extemporanée. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 144 Figure 2 Place de l'échographie, de la scintigraphie et de la cytoponction dans le diagnostic des nodules thyroïdiens HAS Pertinence de l'échographie et de la cytoponction échoguidée dans l'exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte septembre 2021 145 Item 28 Algorithme Nb réponses : 27 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 96 % Commentaires Expert Commentaires Expert 3 Très clair. Manque peut-être la durée de la surveillance écho. Mais super clair. Expert 5 Le terme avis spécialisé est un peu flou : par RCP ? Endocrinologue ? Chirurgien ? Expert 12 Cette figure est intéressante, mais elle va bien au-delà de la question de l'échographie. C'est un algorithme complet de la gestion des nodules thyroïdiens. Je suis incapable de juger de sa pertinence. On y retrouve l'incohérence échographie/scintigraphie pour les hyperthyroïdies. Expert 16 D'accord sauf le petit bémol sur : aucune cytoponction recommandée pour nodule hyperfixant en scintigraphie avec TSH basse (quel que soit le EU-TIRADS). On laissera alors échapper les rares (mais existantes) tumeurs à la fois sécrétant et ayant un contingent tumoral. Expert 17 Le passage vers l'avis spécialisé est très intelligemment décrit. Préciser que l'avis spécialisé ne doit pas forcément être un avis chirurgical . Expert 18 Accord spécialisé : discussion chirurgien/radiologue et notamment biopsie échoguidée. Expert 19 Le titre de la figure 2 est trompeur. Car, par son imprécision globalisante, la scintigraphie pourrait induire en erreur. En effet, la scintigraphie au 99mTc MIBI comporte des indications dans les nodules thyroïdiens. Voir le point récent : Nucl Med Commun. 2021 Jan ; 42(1) : 73-80. Doi : 10. 1097/MNM. 0000000000001304. Characteristics of different histological subtypes of thyroid nodules classified with 99mTc-methoxy-isobutyl-isonitrile imaging and Thyroid Imaging Reporting And Data System Simone Agnes Schenke 1 2, Rigobert Klett 2, Peer-Roman Wagner 1, Sebastian Mott 2, Michael Zimny 2, Ulrich Feek 3, Michael Christoph Kreissl 1 Affiliations expand PMID : 33122502 DOI : 10. 1097/MNM. 0000000000001304 Expert 22 Peut-être un peu chargé, mais bel algorithme, beau travail. Expert 25 Seul bémol, la taille seuil de 15 mm pour les EU-TIRADS 4. Je descendrais à 10 mm. Expert 28 Préciser peut être un ordre de grandeur pour le délai de réalisation de l'échographie ? Expert 29 Voir commentaire question 8. Je propose de distinguer les nodules découverts à la palpation des incidentalomes. Expert 33 Les dosages de thyroglobuline ou de calcitonine sur le liquide de rinçage d'aiguille de cytoponction n'apparaissent pas ? Je n'ai pas vu cette figure dans le texte. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 146 III. Critères permettant au clinicien de vérifier la qualité d'une échographie thyroïdienne Item 29 Le compte rendu d'échographie doit comporter au minimum la description des éléments suivants : informations fournies par le demandeur : contexte clinique et biologique (au minimum TSH) ; résultats antérieurs d'échographie et de cytologie ; objectif de la demande ; Thyroïde : volume, dimensions des deux lobes et de l'isthme, échogénicité du parenchyme (normale ou abaissée), échotexture glandulaire homogène ou hétérogène, contours glandulaires, vascularisation (normale ou augmentée) ; Nodules : absence ou présence et dans ce cas : nombre de nodules significatifs avec leur numérotation (encadré 3) ; localisation avec un schéma de face et de profil ; pour chaque nodule significatif : mesures (trois diamètres et volume), description aboutissant au score EU-TIRADS vascularisation, élastographie ; aires ganglionnaires cervicales (au moins si nodules EU-TIRADS 4 ou 5) : schéma de localisation en cas d'anomalie ; tractus thyréoglosse et recherche d'ectopie thyroïdienne ; extension rétro-sternale, retentissement trachéal. Nb réponses : 29 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 3 Rappeler que les nodules numérotés doivent toujours conserver la même numérotation au fil des examens ? Expert 4 Exiger les aires ganglionnaires cervicales. Expert 8 Accord total ! Car malheureusement, à ce jour, de nombreux comptes rendus d'échographie sont inexploitables ! Expert 11 Remarque 1 : la numérotation des nodules pourrait être SUGGÉRÉE, car en pratique, en cas de nodules multiples, la numérotation peut devenir un facteur de confusion au cours du suivi et alourdir l'examen. Remarque 2 : en cas de nodules multiples : - préciser la présence des nodules significatifs (taille, localisation) ; - signaler la présence d'autres nodules non significatifs (estimation du nombre et gamme de tailles). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 147 Expert 16 Je pensais préciser l'absence d'intérêt pour les nodules non significatifs. On trouve encore des CR avec 15-20 nodules détaillés et numérotés même < 5 mm, ce qui n'a aucun intérêt et fait perdre l'essentiel. C'est bien précisé dans l'item d'après. Expert 17 Même si ce n'est pas l'objet du groupe de travail, prendre en compte le fait que la description d'une thyroïde multinodulaire prend beaucoup de temps en termes de réalisation des images, d'interprétation et de rédaction du compte rendu et que la valeur de l'acte doit en être impactée (message à adresser à la CHAP), ce qui est un juste retour pour que le nombre d'échographies non pertinentes soit abaissé. Expert 18 Il faut corréler le nodule suspect échographiquement avec les antécédents : a-t-il été ponctionné ou traité ou signalé comme kystique ? Expert 19 Dans le livret de synthèse de la HAS page 12 : ÉLASTOGRAPHIE : c'est la plus récente des innovations () Les nodules cancéreux sont plus rigides . Cette affirmation mériterait une nuance : les nodules cancéreux sont souvent plus rigides , car parmi les paramètres statistiques de cette technique, le plus faible est la valeur prédictive positive. Ce point serait ainsi en conformité avec le reste du texte qui s'appuie sur la valeur prédictive négative. Car les autres déterminants sont moins intéressants (voir fichier joint) avec sensibilité (85 %) et la spécificité (83, 7 %), VPP (69, 3 %). Résultats recoupés par des articles plus récents, avec un jugement un peu sévère pour l'une des dernières publications Endocrine Abstracts (2017) 49 EP1405 | DOI : 10. 1530/endoabs. 49. EP1405 : The sensitivity of Elastography for malignancy was 90. 0 %, specificity was 22 %, PPV was 21 %, NPV was 90 % and accuracy was 83. 2 %. Conclusion : Elastography seems to require more experimentation in this regard with hope being a technique. Expert 24 Effectivement, le contexte clinique doit être enrichi d'une biologie plus informée en incluant T4 et T3L trop souvent négligées dans la prise en charge des dysthyroïdies. Expert 27 Le seul critère TSH est insuffisant dans le contexte biologique, car souvent en désaccord avec la clinique rapportée par le patient. Expert 28 La technique : équipement, type de sonde et caractéristique morphologique ne sont pas indiqués. Ceci dans le but de permettre une meilleure reproductivité de l'examen en cas d'opérateur et de site d'imagerie différent. Pages 103/105 (31). Expert 34 Les dimensions précises des deux lobes et de l'isthme ne me paraissent pas des éléments à inscrire au minimum. Le volume de chaque lobe, l'épaisseur de l'isthme et le volume thyroïdien total estimé et s'il est normal, augmenté ou diminué semblent être des éléments à indiquer au minimum. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 148 Item 30 Encadré 3 Nodules significatifs à l'échographie en cas de multinodularité Nodules hypoéchogènes > 5 mm Nodules iso ou hyperéchogènes > 10 mm Nodules kystiques purs > 15 mm Les autres nodules, considérés comme non significatifs, peuvent ne pas être mentionnés dans le compte rendu, surtout en cas de multinodularité. Nb réponses : 25 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 96 % Commentaires Expert Commentaires Expert 3 Pourquoi en cas de multinodularité ? C'est toujours vrai, même en cas de nodule unique. Encore eut-il fallu, dès le début, donner la définition. Et ne pas nommer nodule quelque chose en dessous de 5 mm. C'est une dystrophie. Expert 8 OK avec les trois types significatifs, mais pas avec les autres nodules peuvent ne pas être mentionnés ! Il n'est pas nécessaire de les DÉTAILLER, mais s'il y en a, il faudra au moins le MENTIONNER ( multiples petits nodules non significatifs ), pour pouvoir comparer lors des échographies futures (afin de savoir si des nodules, constatés ultérieurement, sont nouveaux, ou étaient déjà présents auparavant). Expert 11 Le seuil de 5 mm pour les nodules hypoéchogènes (EU-TIRADS4) me parat trop faible. Les nodules hypoéchogènes mm non suspects (ovales, réguliers, sans hypoéchogénicité marquée, sans micro-calcifications) peuvent être de faux EU-TIRADS 4 , car trop petits pour être caractérisés de façon fiable en TIRADS 4. En effet, l'hypoéchogénicité peut être due à une composante micro-kystique mal identifiable selon les machines. Donc cette catégorie risque d'inclure un grand nombre de cas surdiagnostiqués en pratique courante. Proposition : Nodules significatifs - nodules solides ou à prédominance solide 7 mm (quelle que soit l'échogénicité) ; - nodules suspects (quelle que soit leur taille) ; - nodules kystiques purs 15 mm. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 17 Fixer un nombre de nodules maximal à décrire pour que le CR soit pertinent. Expert 21 La mention : présence de nodules non significatifs sur le compte rendu me parat utile en cas d'exploration ultérieure (dans le cas d'une éventuelle surveillance). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 149 Expert 25 Il est délicat de ne rien mentionner, même pour des nodules banals . Dans le suivi, cela risque d'empêcher d'avoir une idée de l'évolutivité des nodules. Item 31 L'iconographie doit comporter : pour chacun des lobes : une coupe selon le grand axe et une coupe selon le petit axe ; pour chaque nodule : au minimum : deux coupes perpendiculaires selon les grands axes du nodule, avec repères de mesure visibles. Éventuellement une ou deux coupes en écho couleur. Éventuellement un cliché d'élastographie. Le numéro du nodule doit être visible sur le cliché ; en cas d'adénopathie : au minimum une coupe selon le grand axe avec mesure de l'épaisseur. La localisation (secteur et latéralité) doit être visible sur le cliché. Nb réponses : 22 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 3 Rappeler que le numéro du nodule reste le même pour toutes les échographies ultérieures. Expert 8 Tout à fait d'accord. Expert 11 Remarque : en cas d'adénopathie une coupe selon le GRAND axe (le plus souvent longitudinal) avec DEUX mesures perpendiculaires (GRAND AXE/PETIT AXE). La mesure de l'épaisseur SEULE n'a pas de validation en échographie. La mesure de l'épaisseur SEULE des ganglions figure dans les recommandations d'imagerie en COUPES (TDM, IRM) PAS en échographie. Exemple critères RECIST 1. 1. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Item 32 La conclusion doit rappeler l'indication de l'échographie et mentionner la description de la pathologie, l'éventuelle évolution en cas de contrôle, la proposition d'une éventuelle cytoponction (tenant compte des résultats de précédentes cytoponctions). Nb réponses : 30 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 93 % Commentaires Expert Commentaires Expert 4 La proposition de cytoponction doit être à l'initiative du médecin spécialiste en médecine générale ou endocrinologue ou autre, mais pas celle du radiologue qui effectue l'examen (le radiologue n'a pas réalisé l'examen clinique, n'a pas le détail de l'ordonnance notamment la prise ou non d'anticoagulant parfois HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 150 ignoré des patients) ; de plus, on voit encore des comptes rendus avec à compléter par une scintigraphie tout à fait hors contexte Expert 8 Tout à fait d'accord. Expert 11 l'éventuelle évolution en cas de contrôle : ? Il s'agit plutôt de proposer une échéance de contrôle sans préjuger de l'évolution. Proposition : proposer éventuellement un contrôle échographique en précisant le délai . Expert 12 Je ne suis pas d'accord avec la proposition d'une éventuelle cytoponction . De façon générale, je ne pense pas souhaitable qu'un compte rendu d'imagerie fasse plus que conclure sur les données d'imagerie (description, hypothèses diagnostiques, classification, stadification , évolution comparativement à l'historique). On n'attend surtout pas d'un CR qu'il propose une marche à suivre. Elle peut être inappropriée, car ne prenant pas en compte l'ensemble des données nécessaires à la décision, ce que seul le clinicien est en mesure de faire. Elle peut être source d'incompréhension et d'inquiétude pour le patient, tiraillé entre un radiologue qui propose un complément d'imagerie ou de geste, et un médecin qui ne le confirme pas. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 35 Je trouve que la conclusion n'a pas besoin de rappeler l'indication ni la description de la pathologie. La conclusion doit être claire et synthétique sur les anomalies, l'évolution par rapport à la précédente échographie lorsqu'elle est disponible et la conduite à tenir (cytoponction, contrôle écho et sous quel délai, arrêt des contrôles). IV. Éléments de dialogue avec le patient Item 33 Écouter le patient, ses attentes, ses craintes par rapport à l'échographie/à la cytoponction, évaluer son niveau d'information Informer sur l'évolution naturelle des nodules, le faible risque de cancer de la thyroïde (environ 5 %), le bon pronostic de ces cancers, la surveillance clinique et échographique au long cours du nodule qui sera parfois nécessaire Expliquer pourquoi une échographie est ou n'est pas nécessaire : quels sont les objectifs de l'examen, l'intérêt de cet examen pour caractériser des nodules, son caractère non irradiant et non douloureux ; les inconvénients de la découverte d'anomalies échographiques non significatives, potentiellement anxiogènes, qui peut altérer la qualité de vie (examens de suivi répétés, cytoponctions, voire chirurgie), sans bénéfice sur l'espérance de vie ; la nécessité de fournir à l'échographiste tous les documents nécessaires à son interprétation (prises de sang, échographie, cytoponction) ; HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 151 pourquoi une cytoponction est ou n'est pas nécessaire : quels sont les objectifs de l'examen, l'intérêt de cet examen (différenciation caractère bénin et malin) ; ses limites (jusqu'à 3 % de nodules faussement bénins, risque de cytologie non contributive ou indéterminée) et ses risques (complications rares) ; la nécessité avant toute cytoponction, de signaler au médecin la prise d'anticoagulants ou d'antiagrégants ; ses modalités de réalisation, le délai de rendu des résultats ; la possibilité de devoir renouveler l'examen si les résultats ne sont pas contributifs. Si une surveillance du(des) nodule(s) s'avère nécessaire, expliquer la fréquence et les modalités de cette surveillance Informer sur la nécessité de consulter en cas d'aggravation des symptômes ou de nouveaux symptômes malgré une échographie initiale normale Expliquer les termes médicaux et techniques du compte rendu d'échographie. Nb réponses : 30 Réponses entre 5 et 9 (recommandation appropriée) : 100 % Commentaires Expert Commentaires Expert 8 Tout à fait d'accord, toutes ces précisions sur les explications à donner au patient sont primordiales ! Un grand merci à tout le groupe pour cet énorme travail ! Expert 9 Préciser que nodule est soit bénin soit malin, que le passage du bénin au malin au cours du temps est exceptionnel ? Préciser que ponction n'est pas à risque d'essaimage si nodule malin ? Expert 11 Il pourrait être utile de rappeler aussi au patient que la présence de nodules n'est pas forcément liée à l'existence d'une anomalie fonctionnelle (dysthyroïdie). Remarque : Expliquer les termes médicaux et techniques du compte rendu d'échographie : certains praticiens incluent en bas de page du compte rendu remis au patient la classification EU-TIRADS simplifiée pour information. Expert 16 Tout à fait d'accord. Pas de commentaire. Expert 18 Il faudrait préciser également si le consentement éclairé signé est nécessaire avant toute cytoponction, compte tenu de l'absence de complication notable liée à ce geste. Expert 28 Tenir compte de ses préférences après l'information. Expert 29 Je suis en accord avec le texte ci-dessus, mais, sans aller jusqu'à l'éducation thérapeutique, ne faudrait-il pas plutôt suggérer des questions ouvertes à poser au patient ? Par exemple : - Pourriez-vous m'énumérer les risques d'une simple surveillance d'un nodule thyroïdien ? (Réponse à amener : aucun risque dans 95 % des cas). HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 152 - Savez-vous pourquoi je vous propose (ou je ne vous propose pas) de réaliser une échographie thyroïdienne/cytoponction ? De plus, je pense qu'il faut informer d'emblée sur les risques opératoires d'une thyroïdectomie. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 153 8. Audition de Gilles Russ (16/01/2021) Dysthyroïdie Indications de l'échographie dans les hypothyroïdies ? L'échographie est nécessaire en présence d'un nodule palpable pour le caractériser. En cas de goitre, elle permet de mesurer son volume et son extension. Elle est utile en cas de goitre chez un adolescent/jeune adulte dans le cadre d'une thyroïdite de Hashimoto pour quantifier l'évolution du goitre dans le temps et aider à prendre la décision de chirurgie. Elle est plus discutable en cas de goitre associé à une thyroïdite de Hashimoto chez une femme de 45 ans. L'étude rétrospective monocentrique de Rotondi et al. (142) a montré que chez 510 patients atteints de thyroïdite chronique auto-immune et suivis pendant une durée médiane de dix ans, 75 (15 %) ont développé de nouveaux nodules ; parmi eux, aucun cas de cancer n'a été identifié chez les 27 nouveaux nodules qui ont été cytoponctionnés. En l'absence d'anomalie palpable/de symptômes, une TSH augmentée isolément ne nécessite pas d'échographie. Selon l'expérience de Gilles Russ, elle peut se discuter pour évaluer la réserve fonctionnelle (en fonction des volumes des lobes) et aider à prendre la décision de traitement. Indications de l'échographie en cas de Basedow typique ? En cas de Basedow typique, l'échographie est nécessaire en cas de nodule palpable ; elle peut être utile en cas d'examen clinique difficile ; elle est indispensable avant traitement radical. En cas de traitement par anti-thyroïdiens de synthèse, la mesure des vitesses circulatoires systoliques est utile pour l'aide au sevrage (avec mesure initiale avant traitement). Il ne semble pas y avoir de sur-risque de cancer de la thyroïde en cas de maladie de Basedow (87). Nodules Comment définir un incidentalome ? L'incidentalome se définit comme la découverte fortuite d'un nodule, que celui-ci soit découvert à la palpation ou à l'imagerie. Néanmoins, la définition classique est la découverte fortuite à l'imagerie. Au congrès de l'European Thyroid Association 2016, Gilles Russ a présenté une étude dans laquelle 16 % des nodules étaient découverts par le patient lui-même et 84 % par l'examen clinique ou l'imagerie. Les nodules découverts par le patient avaient un diamètre moyen de 30 mm et un taux de malignité de 14 %. Que pensez-vous des performances modestes des différents scores TIRADS ? Les différents scores (EU-TIRADS, ATA, ACR) se valent en termes de performance diagnostique. Néanmoins, le score EU-TIRADS a été conçu pour être plus pédagogique et plus facilement appropriable par les professionnels. C'est un outil de communication entre médecin demandeur et échographiste et qui permet d'harmoniser la description des caractéristiques des nodules. Nodules hyperfixants : existe-t-il des signes échographiques qui suggèrent un nodule hyperfixant ? La méta-analyse de Treglia et al. (43) a montré que jusqu'à 50 % des nodules hyperfixants étaient présents en cas de TSH normale. On ne connat pas le taux de malignité de ces nodules autonomes HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 154 à TSH normale alors que le taux de malignité des nodules extinctifs (avec TSH effondrée) est connu pour être très faible. Il n'y a pas de profil échographique typique des nodules hyperfixants : 2/3 sont hypoéchogènes, 2/3 ont une vascularisation, et 2/3 sont mixtes (143). Quelle surveillance pour les nodules non opérés ? Nodules sans indication de cytoponction La surveillance échographique est recommandée pendant une dizaine d'années : 1re échographie à un an puis deux-trois ans, cinq ans puis dix ans. La surveillance peut s'arrêter alors si le nodule est de taille modérée et n'a pas évolué (pas de croissance significative, pas d'évolution du score EU-TIRADS). Nodules bénins à la cytoponction (Bethesda II) La surveillance va dépendre du score EU-TIRADS et de l'évolutivité : - si nodule spongiforme ou purement kystique (EU-TIRADS 2) : la pertinence d'une surveillance échographique va dépendre de la taille. Si taille importante et symptomatologie compressive débutante, la surveillance échographique reste justifiée ; - pas de nouvelle cytoponction, mais surveillance échographique à deux, cinq et dix ans si EU-TIRADS 3 ou 4. Arrêt de la surveillance possible à dix ans si pas d'évolutivité du nodule et nodule non volumineux ; - nouvelle cytoponction si score EU-TIRADS 5 4 ou si le nodule évolue significativement au bout de plusieurs années. Une étude rétrospective monocentrique italienne (144) (1 010 nodules inclus, suivi médian 3, 8 ans) a montré qu'en cas de croissance nodulaire durant le suivi, le risque de malignité était plus élevé si le profil échographique initial était hautement suspect que s'il était faiblement suspect (6, 4 et 0, 4 %, p 0, 004 %). Nodules non diagnostiques à la cytoponction (Bethesda I) Une 2e cytoponction est indiquée. Le délai pour la réaliser n'est plus précisé par les recommandations de Bethesda en 2017 et il n'est plus recommandé d'attendre systématiquement trois mois. Cela va dépendre de l'état d'anxiété du patient et du contexte. Si le patient est très anxieux ou en présence d'un contexte inquiétant (EU-TIRADS 5 avec adénopathies très suspectes, on peut ponctionner dès quinze jours après la 1re cytoponction). Si la 2e cytoponction est de nouveau non diagnostique, il est possible de réaliser une 3e cytoponction, mais en milieu spécialisé, voire une micro-biopsie (mais n'est pas performante pour les carcinomes vésiculaires). Nodules indéterminés à la cytoponction (Bethesda III) Une 2e cytoponction est indiquée. Si elle est de nouveau indéterminée, les tests moléculaires sont très utiles dans ce cas avec une valeur prédictive négative > 99 %, mais ils sont chers et ne sont pas remboursés en France ; ces tests sont un des outils utilisés en France en milieu spécialisé pour trier les patients à opérer dans ce contexte. La scintigraphie à l'iode 123 ou au MIBI est moins utile. Les dosages immuno-cytochimiques sont très utiles après un 1er résultat cytologique indéterminé. Nodules Bethesda IV à la cytoponction Il n'est pas souhaitable de refaire la cytoponction sauf si on a un doute sur la bonne réalisation de la cytoponction initiale. Les tests moléculaires sont moins performants dans cette situation qu'ils ne HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 155 le sont pour les nodules Bethesda III (145). Soit on surveille (nodules de taille modérée < 20-40 mm et dans le cadre d'une décision concertée avec le patient), soit on opère. Que pensez des dosages cytobiologiques in situ (thyroglobuline, calcitonine) en cas d'adénopathies suspectes ? Ces dosages sont très utiles et doivent être recommandés, mais ils doivent être prescrits et réalisés en milieu spécialisé. Surveillance active des nodules EU-TIRADS 5 infracentimétriques : quelle est la fréquence des contrôles échographiques et quelle durée de surveillance ? La fréquence des contrôles échographiques est annuelle pendant cinq ans puis deux ans plus tard et trois ans plus tard (7e et 10e années). Quel est actuellement le délai moyen pour obtenir une échographie thyroïdienne spécialisée ? Le délai est actuellement de cinq à six mois pour l'échographie et deux à trois semaines pour la cytoponction. Quels sont les critères de qualité d'une échographie ? Il est nécessaire de pouvoir retrouver sur le compte rendu : - l'indication de l'échographie, les résultats des échographies/cytologies antérieures ; - les dimensions des deux lobes et de l'isthme, la localisation et la numérotation des nodules, le diamètre et le score EU-TIRADS des nodules significatifs ; - en conclusion : l'appréciation de l'évolution, le score EU-TIRADS pour les nodules principaux et une suggestion de conduite à tenir, étant entendu qu'il ne s'agit que d'un conseil et que toute décision ultérieure sera prise dans le cadre d'une décision partagée avec le patient et le médecin correspondant . Échoguidage de la cytoponction L'échoguidage de la cytoponction est intégré depuis longtemps dans la pratique professionnelle, car il permet de ponctionner les nodules de manière plus précise et donc avec moins de risque de cytoponctions non contributives ; il permet également d'éviter de léser des structures adjacentes à la thyroïde (structures vasculaires, etc. ) et donc risque moindre de complications. Il n'y a pas d'études récentes comparant l'efficacité en termes de cytoponction non diagnostique et les complications de la cytoponction échoguidée et de cytoponction guide par la palpation. Dans les séries de cytoponctions les plus anciennes, le taux de cytoponctions non diagnostiques était autour de 25 % (Proye), et dans des séries récentes, il est en moyenne de 10 %. Indications de la micro-biopsie La micro-biopsie peut se discuter en cas de nodule Bethesda III à deux reprises de 20 à 40 mm (pas au-delà de 40 mm, car la chirurgie est indiquée le plus souvent dans ce cas) ou de Bethesda I à deux reprises. Elle n'est pas souhaitable pour les Bethesda IV ou V ou pour les nodules > 40 mm. Sa valeur prédictive négative est insuffisante pour écarter un cancer vésiculaire. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 156 La micro-biopsie est, en revanche, très utile pour l'exploration des masses thyroïdiennes diffuses, unies ou bilatérales, pour lesquelles le diagnostic hésite entre anaplasique, lymphome, métastases intra-thyroïdiennes, volumineux carcinome différencié ou même Riedel. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 157 Annexe 1 Analyse des bases de données médico- administratives de 2015 à 2018 Actes remboursés par l'assurance maladie de 2015 à 2018 (Source : CNAM, données du SNDS, consultée le 16/04/2020 assurance-maladie/statistiques-et-publications/donnees-statistiques/actes-techniques-de-la-ccam. php) Code Libellé Nb actes liquidés Montants remboursés CCAM (euros) Explorations de la thyroïde KCQM001 Échographie transcutanée de la glande thyroïde 1 045 680 1 064 978 1 038 673 988 336 24 372 487 Ponction ou cytoponction de la glande thyroïde, par voie KCHB001 3 965 3 675 3 409 3 318 87 665 transcutanée sans guidage Ponction ou cytoponction d'une lésion de la glande thyroïde, KCHJ001 52 482 53 161 51 616 53 229 1 456 996 par voie transcutanée avec guidage échographique Ponction ou cytoponction de plusieurs lésions de la glande KCHJ004 8 444 8 338 7 930 7 350 238 767 thyroïde, par voie transcutanée avec guidage échographique Scintigraphie de la glande thyroïde avec mesure radio- KCQL001 6 343 6 437 6 125 5 709 924 916 isotopique de la fixation thyroïdienne de l'iode KCQL002 Mesure radio-isotopique de la fixation thyroïdienne de l'iode 93 88 81 70 3 297 KCQL003 Scintigraphie de la glande thyroïde 19 476 18 740 18 483 17 478 1 505 647 Examen anatomopathologique à visée carcinologique de KCQX004 8 819 9 054 8 293 6 733 659 508 pièce de thyroïdectomie subtotale ou totale Examen anatomopathologique à visée carcinologique de KCQX005 4 067 4 370 4 069 3 827 247 533 pièce de lobectomie ou de lobo-isthmectomie thyroïdienne Interventions sur la thyroïde Lobectomie unilatérale de la glande thyroïde, par KCFA001 179 193 212 198 55 316 cervicotomie HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 158 Thyroïdectomie totale avec résection partielle de cartilage du KCFA002 13 15 12 9 3 544 larynx, par cervicotomie Thyroïdectomie totale avec résection non-interruptrice de la KCFA003 21 27 39 31 22 728 trachée, par cervicotomie KCFA004 Isthmectomie de la glande thyroïde, par cervicotomie 133 178 151 147 17 276 KCFA005 Thyroïdectomie totale, par cervicotomie 12 110 11 454 9 972 7 974 3 942 598 Thyroïdectomie totale avec résection interruptrice et KCFA006 3 4 4 2 2 005 anastomose de la trachée, par cervicotomie KCFA007 Thyroïdectomie totale, par cervicothoracotomie 135 128 153 141 90 972 Lobo-isthmectomie unilatérale de la glande thyroïde, par KCFA008 4 733 4 537 4 192 3 871 1 221 211 cervicotomie KCFA009 Thyroïdectomie subtotale, par cervicothoracotomie 27 21 20 19 12 009 KCFA010 Thyroïdectomie subtotale, par cervicotomie 290 281 291 269 102 733 KCFA011 Exérèse d'un kyste du tractus thyréoglosse 958 931 889 826 214 782 Énucléation de nodule de la glande thyroïde, par KCGA001 161 152 134 98 9 797 cervicotomie Évolution du nombre d'actes en milieu hospitalier (établissements publics et privés) de 2015 à 2018 actes non classants 39 (Source ATIH, ScanSanté, Open CCAM MCO actes CCAM par établissements France entière, Code Libellé Nb actes non classants CCAM KCQM001 Échographie transcutanée de la glande thyroïde 40 179 40 283 39 498 35 430 Ponction ou cytoponction de la glande thyroïde, par voie KCHB001 156 146 174 162 transcutanée sans guidage Ponction ou cytoponction d'une lésion de la glande thyroïde, KCHJ001 2 542 2 657 2 634 2 455 par voie transcutanée avec guidage échographique Actes non obligatoirement codés, sous-estimation probable du nombre d'actes. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 159 Ponction ou cytoponction de plusieurs lésions de la glande KCHJ004 773 712 654 647 thyroïde, par voie transcutanée avec guidage échographique Scintigraphie de la glande thyroïde avec mesure radio- KCQL001 748 916 841 722 isotopique de la fixation thyroïdienne de l'iode KCQL002 Mesure radio-isotopique de la fixation thyroïdienne de l'iode 833 533 424 450 KCQL003 Scintigraphie de la glande thyroïde 3 609 3 685 3 517 3 273 Examen anatomopathologique à visée carcinologique de KCQX004 14 680 15 008 14 150 11 908 pièce de thyroïdectomie subtotale ou totale Examen anatomopathologique à visée carcinologique de KCQX005 7 464 8 184 8 128 7 959 pièce de lobectomie ou de lobo-isthmectomie thyroïdienne Évolution du nombre d'actes en milieu hospitalier (établissements publics et privés) de 2015 à 2018 actes classants (Source ATIH, ScanSanté, Open CCAM MCO actes CCAM par établissements France entière, Code Libellé Nb actes classants CCAM Lobectomie unilatérale de la glande thyroïde, par KCFA001 834 836 835 844 cervicotomie Thyroïdectomie totale avec résection partielle de cartilage du KCFA002 23 30 21 17 larynx, par cervicotomie Thyroïdectomie totale avec résection non-interruptrice de la KCFA003 34 37 73 73 trachée, par cervicotomie KCFA004 Isthmectomie de la glande thyroïde, par cervicotomie 330 389 348 340 KCFA005 Thyroïdectomie totale, par cervicotomie 29 593 28 075 24 915 20 651 Thyroïdectomie totale avec résection interruptrice et KCFA006 13 15 13 13 anastomose de la trachée, par cervicotomie KCFA007 Thyroïdectomie totale, par cervicothoracotomie 268 279 268 237 Lobo-isthmectomie unilatérale de la glande thyroïde, par KCFA008 10 679 10 622 10 219 9 989 cervicotomie HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 160 KCFA009 Thyroïdectomie subtotale, par cervicothoracotomie 59 53 57 44 KCFA010 Thyroïdectomie subtotale, par cervicotomie 509 446 459 416 KCFA011 Exérèse d'un kyste du tractus thyréoglosse 1 891 1 937 1 945 1 834 Énucléation de nodule de la glande thyroïde, par KCGA001 344 326 335 351 cervicotomie HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 161 Annexe 2 Stratégie de recherche documentaire Méthode La recherche a porté sur les sujets et les types d'études définis en accord avec les chefs de projet et a été limitée aux publications en langue anglaise et française. La recherche a porté sur la période de janvier 2010 à décembre 2020 et une veille a été réalisée jusqu'à mars 2021. Les sources suivantes ont été interrogées : pour la littérature francophone : la base Littérature en Santé (LiSSa), le catalogue SUDOC ; pour la littérature internationale : les bases de données Embase et Medline ; la Cochrane Library ; les sites internet publiant des recommandations, des rapports d'évaluation technologique, éthique ou économique ; les sites internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié. Cette recherche a été complétée par la bibliographie des experts et les références citées dans les documents analysés. Résultats Nombre références identifiées : 481 Nombre de références analysées : 267 Nombre de références retenues : 147 Bases de données bibliographiques La stratégie de recherche dans les bases de données bibliographiques est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus de thésaurus (descripteurs), soit des termes libres (du titre ou du résumé). Ils sont combinés avec les termes décrivant les types d'études. Les tableaux 31 et 32 présentent la stratégie de recherche dans les bases de données Medline et Embase. Dans ces tableaux, des références doublons peuvent être présentes entre les différents thèmes et/ou types d'études. Tableau 31 Stratégie de recherche dans la base de données Medline (PubMed) Type d'étude/sujet Période Nombre de références Termes utilisés Pathologies de la thyroïde Recommandations 01/2010 01/2021 180 Étape 1 Thyroid Diseases OR Goiter OR Goiter, Endemic OR Goiter, Nodular OR Goiter, Substernal OR Graves Disease OR Hyperthyroidism OR Thyrotoxicosis ! OR Hypothyroidism OR Congenital Hypothyroidism OR Myxedema OR Thyroid Neoplasms ! OR Thyroid Nodule OR HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 162 Thyroiditis ! )/de OR (goiter* OR hyperthyroidism OR hypothyroidism OR Graves disease OR Basedow OR thyrotoxicos* OR mixedema* OR thyroiditis OR Hashimoto)/ti ET Étape 2 (recommendation* OR guideline* OR statement* OR consensus OR position paper)/ti OR (Health Planning Guidelines)/de OR (Practice Guideline OR Guideline OR Consensus Development Conference OR Consensus Development Conference, NIH)/pt Échographie thyroïdienne Recommandations 01/2010 08/2020 43 Étape 3 (Thyroid Diseases OR Goiter OR Goiter, Endemic OR Goiter, Nodular OR Goiter, Substernal OR Graves Disease OR Hyperthyroidism OR Thyrotoxicosis ! OR Hypothyroidism OR Congenital Hypothyroidism OR Myxedema OR Thyroid Neoplasms ! OR Thyroid Nodule OR Thyroiditis ! )/de OR (goiter* OR hyperthyroidism OR hypothyroidism OR Graves disease OR Basedow OR thyrotoxicos* OR mixedema* OR thyroiditis OR Hashimoto)/ti) AND (Ultrasonography ! /de OR(ultrasound* OR ultrasonograph* OR ultrasonic*)/ti) OR (Thyroid Diseases OR Goiter ! OR Hyperthyroidism ! OR Hypothyroidism ! OR Thyroid Neoplasms ! OR Thyroid Nodule OR Thyroiditis ! )/diagnostic imaging/de OR(ultrasound* OR ultrasonograph* OR ultrasonic*)/ti) ET Étape 2 Méta-analyses, revues systématiques 01/2010 08/2020 105 Étape 3 ET Étape 4 (metaanalys* OR meta-analys* OR meta analysis OR systematic review* OR systematic overview* OR systematic literature review* OR systematical review* OR systematical overview* OR systematical literature review* OR systematic literature search OR pooled analysis)/ti OR (Meta-Analysis OR Systematic Review)/pt OR Cochrane Database Syst Rev/ta de : descripteur ; ti : titre ; ab : résumé ; ! : explosion du terme générique ; pt : type de publication ; ta : nom du journal Tableau 32 : Stratégie de recherche dans les bases de données Medline et Embase (Proquest) Type d'étude/sujet Période Nombre de références Termes utilisés Performance des scores échographiques prédictifs de cancer de la thyroïde Méta-analyses, revues systématiques 01/2010 10/2020 22 Étape 1 (Thyroid Neoplasms ! OR Thyroid Tumor ! )/de OR (thyroid neoplasm* OR thyroid cancer* OR thyroid nodule* OR thyroid adenoma* OR thyroid carcinoma* OR thyroid tumor*)/ti, ab) AND (Echography ! OR Ultrasonography ! )/de OR (ultrasonograph* OR ultrasound* OR HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 163 ultrasonic* OR echograph*)/ti, ab) AND (Risk Assessment ! /de OR risk stratification*/ti, ab OR (score OR scores OR scoring OR classification*)/ti) OR (Thyroid imaging reporting and data system OR TIRADS OR TI- RADS OR EU-TIRADS)/ti, ab ET Étape 2 (meta-analys* OR meta-analys* OR metaanalys* OR systematic literature search OR systematic* literature review* OR systematic* overview* OR systematic* review*)/ti OR Meta-Analysis/de OR (Meta- Analysis OR Systematic Review)/pt OR (Cochrane Database Syst Rev)/so Efficacité de la biopsie à l'aiguille fine en cas de nodules ou de cancer de la thyroïde Recommandations 01/2010 12/2020 16 Étape 3 (Thyroid Neoplasms ! OR Thyroid Tumor ! )/de OR (thyroid neoplasm* OR thyroid cancer* OR thyroid nodule* OR thyroid adenoma* OR thyroid carcinoma* OR thyroid tumor*)/ti, ab ET Étape 4 (Fine needle aspiration biopsy ! OR Biopsy, Fine-Needle OR Endoscopic Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration)/de OR (fine- needle biops*/ti, ab OR (fine-needle aspiration biops* OR FNA)/ti ET Étape 5 (Sensitivity and Specificity ! OR Diagnostic Accuracy OR Limit of detection ! OR Reference Standards ! OR Predictive Value OR Predictive Value of Tests OR Diagnostic Errors ! OR Diagnostic Error ! OR Reproducibility of Results ! OR Reproducibility OR Observer Variation OR Evaluation Study)/de OR (performance OR accuracy OR efficacy OR efficient OR efficiency OR effective* OR specificity OR sensitiv* OR reliable OR reliability OR reproducibility OR prognosis)/ti OR (false negative OR false positive OR prognostic value OR predictive value)/ti, ab ET Étape 6 (consensus OR guideline* OR position paper OR recommendation* OR statement*)/ti OR (Health Planning Guidelines OR Consensus Development OR Practice Guideline)/de OR (Consensus Development Conference OR Consensus Development Conference, NIH OR Guideline OR Practice Guideline)/pt Méta-analyses, revues systématiques 01/2010 12/2020 109 Étape 2 ET Étape 3 ET Étape 4 ET Étape 5 Complications de la biopsie à l'aiguille fine en cas de nodules ou de cancer de la thyroïde Recommandations 01/2010 12/2020 2 Étape 3 et Étape 6 ET Étape 7 (Fine Needle Aspiration Biopsy ! /adverse device effect OR Biopsy, Fine-Needle/adverse effects ! )/de OR (fine-needle biops*/ti, ab OR fine-needle aspiration biops*/ti) AND (adverse effect* OR side effect*)/ti, ab OR (safety OR complication*)/ti) HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 164 Méta-analyses, revues systématiques 01/2010 12/2020 4 Étape 2 ET Étape 3 ET Étape 7 Diagnostic de la maladie de Hashimoto Recommandations 01/2010 03/2021 33 Etape 8 (Hashimoto Disease/de OR Hashimoto OR chronic lymphocytic thyroiditi* autoimmune thyroiditi*)/ti, ab) ET Etape 9 (Diagnosis ! /de OR (diagnos* OR detection OR assessment)/ti, ab) ET Etape 6 Maladie de Hashimoto et lymphomes : données épidémiologiques Tout type d'étude 01/2010 03/2021 43 Etape 8 ET Etape 10 lymphoma ! /de OR lymphoma*/ti, ab ET Etape 11 (Mortality ! OR Morbidity ! OR Prevalence ! OR Incidence ! )/de OR (mortality OR morbidity OR prevalence OR incidence OR epidemiolog* OR trends)/ti OR Etape 12 Hashimoto Disease/epidemiology/de AND Lymphoma/epidemiology/de de : descripteur ; ti : titre ; ab : résumé ; ! : explosion du terme générique ; pt : type de publication ; so : nom du journal Sites internet consultés Alberta Health HTA provincial reviews Ameli, assurance maladie en ligne Alberta Medical Association Association francophone de chirurgie endocrinienne Allied Health Evidence Bibliothèque médicale Lemanissier American Association of Clinical Endocrinologists Catalogue et index des sites médicaux francophones CISMeF American College of Physicians ACP Comité d'évaluation et de diffusion des innovations American College of Radiology technologiques CEDIT American Thyroid Association ATA Direction de la Recherche, des Études, de l'évaluation Association canadienne des radiologistes et des statistiques DREES Australian Clinical Practice Guidelines Expertise collective INSERM Australia and New Zealand Horizon Scanning Network Haute Autorité de santé Australian Safety and Efficacy Register of New Santé publique France Interventional Procedures Surgical Société française d'endocrinologie BMJ Best Practice Société française de médecine générale SFMG British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons Société française de médecine nucléaire British Columbia Guidelines Société française de radiologie British Thyroid Association California Technology Assessment Forum CTAF Adelaide Health Technology Assessment Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Agency for Care Effectiveness CADTH Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ Canadian Task Force on Preventive Health Care Canadian Society of Endocrinology and Metabolism HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 165 Centers for Disease Control and Prevention CDC Centre for Clinical Effectiveness Centre fédéral d'expertise des soins de santé KCE Centre for Effective Practice Medical Services Advisory Committee MSAC Centre for Reviews and Dissemination CRD National Coordinating Centre for Health Technology Choisir avec soin Assessment NCCHTA Choosing Wisely National Health and Medical Research Council CMA Infobase National Health Services Evidence Cochrane Library National Health Services Innovation Observatory Diagnostic Imaging pathways National Institute for Health and Clinical Excellence Endocrine Society NICE European Endocrine Society New Zealand Guidelines Group NZGG European Thyroid Association Ontario Health Technology Advisory Committee Guidelines International Network GIN OHTAC Health Services Technology Assessment Text Public Health Agency of Canada HSTAT Scottish Health Technologies Group Health Technology Wales Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN Institut national d'excellence en santé et en services Singapore Ministry of Health sociaux INESSS Society for Endocrinology Institute for Clinical and Economic Review ICER Tripdatabase Institute for Clinical Evaluative Sciences U. S. Preventive Services Task Force USPSTF Institute for Clinical Systems Improvement ICSI Veterans affairs, Dep. Of Defense Clinical practice International Society of Endocrinology guidelines Institute for Health Economics Alberta Washington Health Care Authority International Network of Agencies for Health West Midlands Health Technology Assessment Technology Assessment INAHTA Collaboration McGill University Health Centre / Technology Assesssment Unit HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 166 Annexe 3 Guides de bon usage Recommandations de bonne pratique méthode d'élaboration Tableau 33 Guides de bon usage et recommandations de bonne pratique Méthode d'élaboration 1e r auteur, pays, Titre Objectifs et Méthodologie Stratégie de recherche Groupe d'experts Relecture/vali Gestion des année champs explicite gradation documentaire pluridisciplinaire dation externe liens d'intérêt American The American Préciser la prise en OUI OUI PARTIELLEMENT OUI OUI Association of Association of charge diagnostique, Revue systématique Période de recherche : Endocrinologues, Liens Endrocrine Endocrine les indications de la de la littérature janvier 1985 à nov. anatomo- d'intérêts Surgeons, États- Surgeons chirurgie et la prise 2018 cytopathologistes, déclarés, Unis, 2020 (25) Guidelines for en charge pré et Formulation des chirurgiens exclusion des the Definitive post-chirurgicale des recommandations par Bases : PubMed discussions Surgical patients adultes un groupe de travail Langue : anglais en cas de lien Management of atteints de Gradation des d'intérêt sur Thyroid Disease pathologies recommandations une question in Adults thyroïdiennes (selon le système de (dysthyroïdies, l'American College of nodules, cancers) Physicians) Institut national Cancer de la Aider les médecins OUI PARTIELLEMENT OUI OUI OUI du cancer, thyroïde du généralistes dans Pas de gradation des Analyses des Endocrinologues, Endocrinologu Liens France, 2020 diagnostic au leur pratique recommandations recommandations médecins es, médecins d'intérêts (12) suivi quotidienne auprès généralistes, généralistes, déclarés des patients atteints Bases : NR pharmacien, pharmacien, de cancer en Période de recherche : radiologue, radiologue, présentant de façon NR médecin nucléaire, médecin synthétique le anatomo- nucléaire, parcours de soins cytopathologiste, anatomo- d'un patient adulte chirurgiens, cytopathologist atteint de cancer de oncologue e, chirurgiens, la thyroïde oncologue HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 167 1e r auteur, pays, Titre Objectifs et Méthodologie Stratégie de recherche Groupe d'experts Relecture/vali Gestion des année champs explicite gradation documentaire pluridisciplinaire dation externe liens d'intérêt Société française Management of Préciser la prise en OUI OUI OUI OUI OUI d'endocrinologie, thyroid charge diagnostique Gradation des Bases : Medline Liens France, 2020 dysfunctions in et thérapeutique du recommandations d'intérêts (72) the elderly. sujet âgé. Période de recherche : Endocrinologues, déclarés French jusqu'en avril 2019 biologiste, médecin Endocrine nucléaire, Society cardiologue, consensus gériatre, médecin 2019 guidelines généraliste NICE, Royaume- Thyroid disease : Préciser la prise en OUI OUI OUI OUI OUI Uni, 2019 (81) assessment and charge diagnostique Revue systématique Période de recherche : Endocrinologues, Liens management et thérapeutique des de la littérature jusqu'en janvier 2019 médecins d'intérêts patients (adultes, généralistes, déclarés enfants) atteints de Formulation des Bases : Medline, pédiatres, infirmier, pathologies recommandations par Embase, the Cochrane pharmacien, thyroïdiennes un groupe de travail Library usagers, Relecture externe par radiologue, des parties prenantes anatomo- Langue : anglais cytopathologiste, biologiste, chirurgien American ACR Aider les OUI OUI OUI OUI OUI College of Appropriateness demandeurs En fonction du niveau Période de recherche : Groupe de cotation Liens Radiology, États- Criteria d'imagerie et les de preuve des études 2007 à janvier 2017 pluridisciplinaire d'intérêts Unis, 2018 (73) Thyroid disease radiologues à déclarés proposer au patient Méthode Delphi Bases : Medline l'imagerie la plus modifiée (cotation en appropriée dans une 2 tours) situation clinique donnée. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 168 1e r auteur, pays, Titre Objectifs et Méthodologie Stratégie de recherche Groupe d'experts Relecture/vali Gestion des année champs explicite gradation documentaire pluridisciplinaire dation externe liens d'intérêt European 2018 European Préciser la prise en OUI OUI PARTIELLEMENT OUI OUI Thyroid Thyroid charge diagnostique Méthode GRADE Période de recherche : Groupe de travail (membres de Liens Association, Association et thérapeutique des NR incluant l'ETA) d'intérêts Europe, 2018 Guideline for the patients (adultes, endocrinologues et déclarés (82) Management of enfants) atteints de Bases : Medline médecins Graves' Basedow Langue : anglais nucléaires Hyperthyroidism Korean Society Primary Imaging Préciser l'imagerie OUI OUI PARTIELLEMENT OUI NR of Radiology et Test and de 1re ligne des Comité de pilotage Période de recherche : Groupe de travail Experts National Appropriate nodules thyroïdiens (radiologues, jusqu'en juillet 2015 incluant cliniciens de la Evidence-Based Biopsy Methods et la technique méthodologistes) radiologues Korean Thyroid Healthcare for Thyroid appropriée pour Bases : Ovid-Medline, précisant les Association Collaborating Nodules : l'examen Ovid-EMBASE, National Groupe de questions Agency, Corée, Guidelines by histologique Guideline cotation : 2018 (92) Korean Society Groupe de travail radiologues Clearinghouse, of Radiology and réalisant l'analyse de Guideline International National la littérature et la Network, and major Evidence-Based gradation des domestic databases Healthcare recommandations en including KoreaMed, Collaborating fonction du niveau de KMBASE, Korean Agency preuve des études Medical Guidelines and Groupe de cotation Information, et Korean pour coter les Guideline différentes Clearinghouse recommandations Articles retenus : selon une méthode recommandations de Delphi (deux tours de bonne pratique cotation) Langue : NR Western Diagnostic Réduire les OUI OUI OUI OUI OUI Australian Imaging examens non En fonction du niveau Groupe de travail Pluridisciplinair Government, justifiés de preuve des études pluridisciplinaire e HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 169 1e r auteur, pays, Titre Objectifs et Méthodologie Stratégie de recherche Groupe d'experts Relecture/vali Gestion des année champs explicite gradation documentaire pluridisciplinaire dation externe liens d'intérêt 2018, Australie Pathways Utiliser les (selon l'Oxford Centre Période de recherche : incluant des Liens (41) hyperthyroïdism techniques les for Evidence-Based jusqu'en septembre usagers d'intérêts moins irradiantes ; Medicine). 2017 déclarés Servir de référentiel Bases : NR pour les audits cliniques. European 2018 European Standardiser OUI OUI PARTIELLEMENT OUI OUI Thyroid Thyroid l'évaluation Méthode GRADE Période de recherche : Groupe de travail (membres de Liens Association, Association échographique d'un 1990 à août 2016 incluant l'ETA) d'intérêts Europe, 2017 Guidelines for nodule thyroïdien endocrinologues et déclarés (34) ultrasound dont l'évaluation du Bases : Medline radiologues. malignancy risk risque de malignité, Langue : NR stratification of préciser les thyroid nodules indications de la in adults : the EU- cytoponction TIRADS Korean Society Core needle Préciser les OUI OUI PARTIELLEMENT PARTIELLEM OUI of Thyroid biopsy of the indications, les ENT Analyse de la Période de recherche : Groupe de travail Pas de Radiology, thyroid : 2016 modalités de littérature jusqu'en mai 2016 incluant des Membres de la conflits Corée, 2017 consensus réalisation et de radiologues et un Korean Society d'intérêts (131) statement and rendu des résultats Obtention de Bases : Medline médecin anatomo- of Thyroid déclarés recommendation des micro-biopsies consensus par Langue : NR cytopathologiste Radiology et s from Korean de la thyroïde méthode Delphi de la Korean Society of Society of Thyroid Thyroid Radiology US Preventive Screening for Déterminer le OUI OUI NON OUI OUI Services Task Thyroid Cancer rapport Revue systématique Période de recherche : Consultation Liens Force, États- US Preventive bénéfice/risque du de la littérature et 1966 à décembre 2016 publique d'intérêts Unis, 2017 (94) Services Task dépistage du cancer formulation des déclarés Force de la thyroïde (par recommandations HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 170 1e r auteur, pays, Titre Objectifs et Méthodologie Stratégie de recherche Groupe d'experts Relecture/vali Gestion des année champs explicite gradation documentaire pluridisciplinaire dation externe liens d'intérêt Recommendatio palpation ou initiales par les Bases : Medline, n Statement échographique) experts ayant réalisé Cochrane chez les adultes l'analyse de la Langue : anglais asymptomatiques littérature Consultation publique sur le site de l'USPSTF Finalisation des recommandations American American Préciser la prise en OUI OUI PARTIELLEMENT NR OUI Association of Association of charge diagnostique Gradation des Période de recherche : Groupe de travail Liens Clinical Clinical et thérapeutique des recommandations de 2010 à NR incluant d'intérêts Endocrinologists, Endocrinologists, patients (adultes et basée sur le niveau (367 références biblio) endocrinologues, déclarés États-Unis, 2016 American enfants) atteints de preuve des études chirurgiens et (15) College of d'hyperthyroïdie Bases : Medline, The oncologues Endocrinology, actualisation des Cochrane Library and recommandations Langues : anglais, Associazione de 2010 italien medici endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules 2016 update American 2016 American Préciser la prise en OUI OUI PARTIELLEMENT NR OUI Thyroid Thyroid charge diagnostique Gradation des Groupe de travail Association, Association et thérapeutique des recommandations incluant Guidelines for patients (adultes et HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 171 1e r auteur, pays, Titre Objectifs et Méthodologie Stratégie de recherche Groupe d'experts Relecture/vali Gestion des année champs explicite gradation documentaire pluridisciplinaire dation externe liens d'intérêt États-Unis, 2016 Diagnosis and enfants) atteints basée sur le niveau Période de recherche : endocrinologues, Liens (83) Management of d'hyperthyroïdie de preuve des études de 2011 à NR (678 chirurgiens et d'intérêts hyperthyroidism actualisation des références biblio) médecins déclarés and Other recommandations nucléaires Bases : PubMed Causes of de 2011 Thyrotoxicosis Langue : anglais Western Diagnostic Réduire les OUI OUI OUI OUI OUI Australian Imaging examens non En fonction du niveau Période de recherche : Groupe de travail Pluridisciplinaire Liens Government, Pathways justifiés de preuve des études jusqu'en avril 2016 pluridisciplinaire d'intérêts Australie 2016 Thyroid nodule Utiliser les (selon l'Oxford Centre incluant des déclarés (42) (incidental) Bases : NR techniques les for Evidence-Based usagers moins irradiantes Medicine). Servir de référentiel pour les audits cliniques European The 2015 Préciser la prise en OUI OUI NON OUI OUI Thyroid European charge des patients Méthode GRADE Période de recherche : Groupe constitué (membres de Liens Association, Thyroid atteints mai 1974 à juillet 2015 principalement l'ETA) d'intérêts Europe, 2015 Association d'hyperthyroïdie - force des d'endocrinologues déclarés (84) Guidelines on infraclinique recommandations : 1 Bases : Medline Diagnosis and d'origine endogène (fort) ou 2 (faible) Langue : anglais Treatment of - niveau de preuve : Endogenous , 0, 00 Subclinical Hyperthyroidism Korean Society Ultrasound- Préciser les OUI OUI NON NR NR of Thyroid Guided Fine modalités de Analyse de la Période de recherche : Groupe de travail Radiology, Needle réalisation de la littérature jusqu'en 2014 constitué Corée, 2015 (93) Aspiration of cytoponction à uniquement de Thyroid Nodules : l'aiguille fine Consensus d'expert Bases : Medline radiologues A Consensus Langue : NR HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 172 1e r auteur, pays, Titre Objectifs et Méthodologie Stratégie de recherche Groupe d'experts Relecture/vali Gestion des année champs explicite gradation documentaire pluridisciplinaire dation externe liens d'intérêt Statement by the Korean Society of Thyroid Radiology American 2015 American Aider à la décision OUI NR OUI OUI OUI Thyroid Thyroid concernant le Gradation des Groupe Membres de Liens d'intérêt Association, Association diagnostic et la prise recommandations pluridisciplinaire l'ATA déclarés États-Unis, 2016 Management en charge des basée sur le niveau constitué (27) Guidelines for nodules thyroïdiens de preuve des études d'endocrinologues, Adult Patients et des cancers chirurgiens, with Thyroid thyroïdiens Médecins Nodules and différenciés chez les nucléaires, differentiated patients adultes radiologues, Thyroid Cancer Actualisation de anatomo- recommandations cytopathologistes, publiées en 2009 oncologues, spécialistes de biologie moléculaire, épidémiologistes Korean Society Ultrasonography Préciser l'utilisation OUI OUI NON PARTIELLEM OUI of Thyroid Diagnosis and de l'échographie et ENT Analyse de la Période de recherche : Groupe de travail Liens Radiology, Imaging-Based des autres imageries littérature 1990 à octobre 2015 constitué Membres de la d'intérêts Corée, 2016 (23) Management of pour le diagnostic et uniquement de Korean Society déclarés Thyroid Nodules : le traitement des Consensus d'expert Bases : Medline radiologues of Thyroid Revised Korean nodules de la par méthode Delphi Langue : NR Radiology Society of Thyroid thyroïde Radiology Actualisation de Consensus recommandations Statement and publiées en 2011 Recommendation HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 173 1e r auteur, pays, Titre Objectifs et Méthodologie Stratégie de recherche Groupe d'experts Relecture/vali Gestion des année champs explicite gradation documentaire pluridisciplinaire dation externe liens d'intérêt British Thyroid British Thyroid Prise en charge OUI OUI OUI OUI OUI Association, Association diagnostique et Gradation des Période de recherche : Groupe de travail Endocrinologu Liens Royaume-Uni, Guidelines for thérapeutique des recommandations 2006-2012 pluridisciplinaire e, biologiste, d'intérêts 2014 (31) the Management patients adultes basée sur le niveau constitué pathologiste, déclarés of Thyroid atteints de cancer de Bases : Cochrane de preuve des études d'endocrinologue, chirurgien, Cancer la thyroïde Database of Systematic (système de gradation chirurgien, médecin Actualisation de Reviews, du Scottish médecin nucléaire, généraliste, recommandations DARE, CENTRAL, HTA Intercollegiate radiologue, radiologue publiées en 2006 database, Guidelines Network) anatomo- MEDLINE/MEDLINE In- cytopathologiste, Pro- oncologue, Cess, EMBASE, biologiste, ORL, CINAHL représentant de patients Langue : anglais European 2013 ETA Préciser la prise OUI OUI PARTIELLEMENT NR OUI Thyroid Guideline : diagnostique et Méthode GRADE Période de recherche : Consensus Liens Association, management of thérapeutique de 1970-mars 2013 professionnel d'intérêts Europe, 2013 subclinical l'hypothyroïdie fruste parmi les membres déclarés (74) hypothyroidism chez l'adulte Bases : Medline de l'association Langue : anglais Latin American Clinical practice Préciser la prise OUI OUI PARTIELLEMENT NR OUI Thyroid Society, guidelines for the diagnostique et Gradation des Consensus Liens Amérique latine, management of thérapeutique de recommandations professionnel d'intérêts 2013 (75) hypothyroidism l'hypothyroïdie chez Période de recherche : basée sur le niveau parmi les membres déclarés l'adulte NR de preuve des études de l'association Bases : Medline, Lilacs, SciELO Langue : NR Brazilian Society The Brazilian Préciser la prise OUI OUI PARTIELLEMENT NR OUI of Endocrinology consensus for diagnostique et HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 174 1e r auteur, pays, Titre Objectifs et Méthodologie Stratégie de recherche Groupe d'experts Relecture/vali Gestion des année champs explicite gradation documentaire pluridisciplinaire dation externe liens d'intérêt and Metabolism, the clinical thérapeutique de Gradation des Période de recherche : Consensus Liens Brésil, 2013 (76) approach and l'hypothyroïdie fruste recommandations NR professionnel d'intérêts treatment of chez l'adulte basée sur le niveau parmi les membres déclarés Bases : Medline, subclinical de preuve des études de l'association Embase, Lilacs, SciELO hypothyroidism in Langue : NR adults Société française Guide du bon Aider les OUI OUI OUI OUI OUI de usage des demandeurs Méthode de Période de recherche : Groupe de Groupes de Liens d'intérêt radiologie/Sociét examens d'imagerie et les consensus formalisé 2005-2011 (début de rédaction, de lecture déclarés é française de d'imagerie radiologues à l'élaboration de l'édition cotation pluridisciplinair médecine médicale proposer au patient Gradation selon 2013), avec une veille pluridisciplinaire es (au moins nucléaire, l'imagerie la plus méthode HAS réalisée jusqu'en 30 lecteurs par France, 2013 appropriée dans une décembre 2012) thème) (85) situation clinique relecture donnée, réduire les sociétés examens non Bases : NR savantes justifiés Société française Guide de bonnes Préciser les OUI PARTIELLEMENT OUI PARTIELLEM OUI d'endocrinologie pratiques pour indications et les ENT Analyse de la L'analyse de la Groupe de travail Liens d'intérêt et groupe de l'usage de modalités de littérature et littérature a porté pluridisciplinaire 3 relecteurs déclarés recherche sur la l'échographie réalisation de formulation des principalement sur les constitué externes thyroïde, France, cervicale et des l'échographie recommandations par recommandations d'endocrinologues, 2011 (122) techniques cervicale dans la 6 groupes de travail américaines, de radiologues, de échoguidées prise en charge des pluridisciplinaires européennes et dans la prise en cancers de la médecins françaises publiées charge des thyroïde différenciés nucléaires, de entre 2006 et 2008 cancers de souche chirurgiens thyroïdiens vésiculaire endocriniens et différenciés de ORL, souche d'anatomo- vésiculaire cytopathologistes, HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 175 1e r auteur, pays, Titre Objectifs et Méthodologie Stratégie de recherche Groupe d'experts Relecture/vali Gestion des année champs explicite gradation documentaire pluridisciplinaire dation externe liens d'intérêt de biologistes, d'oncologues, hospitaliers ou libéraux Société française Recommandatio Actualiser en France OUI NR OUI PARTIELLEM NR d'endocrinologie, ns de la Société les stratégies ENT (membres Analyse de la Endocrinologues, France, 2011 (7) française d'évaluation et de de la SFE) littérature (250 biologistes, d'endocrinologie prise en charge références échographistes, pour la prise en thérapeutique des bibliographiques) cytologistes, charge des nodules thyroïdiens chirurgiens, nodules (actualisation des Formulation des médecins thyroïdiens recommandations recommandations par nucléaires de l'Andem de 2005) des experts pluridisciplinaires Présentation au Congrès annuel de la SFE Consultation externe sur le site internet de la SFE HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 176 Annexe 4 Méta-analyses Méthode d'élaboration et résultats Tableau 34 Méta-analyses évaluant l'échographie thyroïdienne en cas d'hyperthyroïdie 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Échographie et hyperthyroïdie CADTH, 2015 Évaluer les Stratégie de recherche documentaire Aucune étude répondant aux critères de sélection n'a été identifiée. (146) performances de Bases : PubMed, the Cochrane Library, the l'échographie vs la University of York Centre for Reviews and scintigraphie pour Dissemination (CRD) évaluer la thyroïde chez Période de recherche : jusqu'en 2015 des patients avec Langue : NR dysthyroïdie et sans Nb de lecteurs pour la sélection des études : anomalie palpable NR Critères de sélection Population : patients avec dysthyroïdie et sans anomalie palpable Études : recommandations evidence-based, revues systématiques/méta-analyses et essais randomisés ayant évalué l'échographie vs la scintigraphie Biais de publication : NR Résultats Peng, 2019 (90) Évaluer les Stratégie de recherche documentaire performances 11 études (Asie uniquement), 1052 patients, 706 avec Basedow, 306 Bases : Embase, PubMed, Cochrane, Web of diagnostiques de la avec thyroïdite destructrice Science, Wanfang, et CNKI mesure de la vitesse Sensibilité : 0, 86 (IC95% 0, 80-0, 90) Période de recherche : jusqu'en sept. 2018 systolique maximale au Spécificité : 0, 93 (IC95% 0, 86-0, 97) Langue : NR niveau de l'artère AUC : 0, 94 (IC95% 0, 92-0, 96) Nb de lecteurs pour la sélection des études : 2 thyroïdienne supérieure LR : 13, 0 (IC95% 6, 1-27, 8) Critères de sélection en échographie Doppler LR : 0, 15 (IC95% 0, 10-0, 22) Population : patients avec thyroïdite pour différencier destructrice ou maladie de Basedow Basedow et thyroïdite Études : études ayant évalué l'échographie Doppler vs la clinique biologie /- HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 177 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année scintigraphie (scintigraphie systématique pour Limites le diagnostic de Basedow) pour différencier Études uniquement asiatiques, design des études retenues et niveau de Basedow et thyroïdite preuve NR, test de référence variable (scintigraphie non systématique Critères d'évaluation : sensibilité, spécificité, pour les thyroïdites, pas de recherche d'auto-anticorps), aveugle NR, LR , LR, AUC hétérogénéité significative, pas de données sur les types histologiques Biais de publication : recherché (funnel plot), des cancers absence de biais Tableau 35 Méta-analyses évaluant l'échographie thyroïdienne en cas de nodule 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Bénéfices et risques associés au dépistage et au traitement précoce des cancers de la thyroïde chez des patients asymptomatiques Résultats Lin, 2017 (52) Évaluer les bénéfices et Stratégie de recherche documentaire Question 1 : Comparé à l'absence de dépistage, le dépistage d'un les risques associés au Bases : Medline, Cochrane cancer de la thyroïde chez l'adulte réduit-il la morbidité ou la mortalité dépistage et au Période de recherche : 1966 à décembre spécifique liée au cancer de la thyroïde, la mortalité de toute cause ou traitement précoce des 2016 améliore-t-il la qualité de vie ? cancers de la thyroïde Langue : anglais chez des patients Aucune étude de qualité suffisante incluse Nb de lecteurs pour la sélection des asymptomatiques Question 2 : quelles sont les performances de tests de dépistage des études : 2 nodules thyroïdiens malins chez l'adulte ? Critères de sélection Performance de la palpation pour détecter des nodules thyroïdiens (test 3 questions sur le dépistage : tout type de référence échographie) : 2 études monocentriques finlandaises (n d'études réalisées chez des patients 354) : palpation peu sensible (sensibilité 11, 6 %), 5, 1 % des patients adultes asymptomatiques, sans facteurs avaient une palpation anormale et 27, 3 % une échographie anormale de risque de cancer de la thyroïde Performance de l'échographie pour détecter des cancers thyroïdiens (test 2 questions sur les traitements : tout type de référence cytologie ou histologie) : 2 études monocentriques d'études réalisées chez des patients coréennes (n 243) : bonne sensibilité et spécificité d'une combinaison ayant eu une chirurgie de la thyroïde de caractéristiques échographiques à haut risque Biais de publication : funnel plot, test Question 3 : quels sont les effets indésirables d'un dépistage du d'Egger cancer de la thyroïde chez l'adulte ? HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 178 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Aucune étude n'a directement évalué les effets indésirables du dépistage du cancer de la thyroïde. Aucune étude n'a directement évalué les effets du surdiagnostic chez des patients dépistés vs non dépistés. Effets indésirables indirects de l'échographie : 1 étude rétrospective (n 400) : CPAF chez 24 % des patients sans indication échographique de CPAF Évaluation des effets indésirables de la CPAF : 2 études (n 5 494) : hospitalisation 0 %, hématome 0, 9 %, dissémination tumorale 0, 14 %. Question 4 : Le traitement des cancers thyroïdiens détectés réduit-il la morbidité ou la mortalité spécifique liée au cancer de la thyroïde, la mortalité de toute cause ou améliore-t-il la qualité de vie ? 1 étude observationnelle rétrospective américaine à partir de la cohorte SEER a comparé la survie de patients avec carcinome papillaire de la thyroïde traités (chirurgie /- IRAthérapie) ou non traités (440/35 663 patients, cancers localisés sans métastase ganglionnaire ni à distance) : survie à 20 ans des personnes traitées et non traitées 99 et 97 % (Davies, 2010) 1 étude observationnelle japonaise ayant inclus des micro-carcinomes papillaires a comparé traitement immédiat vs surveillance active : après environ six ans de suivi, 2 décès dans le groupe chirurgie immédiate, 0 dans le groupe surveillance active Question 5 : Quels sont les effets indésirables du traitement des cancers de la thyroïde détectés par le dépistage ? Complications de la chirurgie : 36 études (n 43 295) : hypoparathyroïdie permanente 2 à 6 %, paralysie récurrentielle 1 à 2 % Complications de l'IRAthérapie : 16 études (n 291 796) : faible excès de risque de second cancer radio-induit (12 à 13/10 000 patients), sécheresse buccale (2 à 35 % des cas) Validité des caractéristiques échographiques pour différencier nodule bénin ou malin HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 179 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Résultats Remonti, 2015 Évaluer le risque de Stratégie de recherche documentaire (101) malignité associé avec 52 études retenues (12 786 nodules) Bases : Medline différentes Performances pour différencier tumeurs bénignes et malignes : tout Période de recherche : jusqu'en juillet caractéristiques nodule (52 études, 12 786 nodules) échographiques pour Forme plus épaisse que large : Se : 26, 7 %, Sp : 96, 6 %, LR : 8, 07, Langue : anglais tout nodule et en cas de LR : 0, 75, proba post-test de malignité : 47, 0 % après un test pos, Nb de lecteurs pour la sélection des cytologie indéterminée 7, 6 % après un test neg études : 2 Absence de halo : Se : 56, 4 %, Sp : 72, 0 %, LR : 2, 02, LR : 0, 60, Critères de sélection proba post-test de malignité : 18, 1 % après un test pos, 6, 2 % après un Population : patients atteints de nodules test neg thyroïdiens, ayant eu une échographie et Absence d'élasticité : Se : 87, 9 %, Sp : 86, 2 %, LR : 6, 39, LR : 0, 13, une thyroïdectomie. proba post-test de malignité : 41, 3 % après un test pos, 1, 4 % après un Études : études observationnelles ayant test neg évalué les performances de Hétérogénéité : Se : 47, 5 %, Sp : 70, 0 %, LR : 1, 58, LR : 0, 74, proba l'échographie, test de référence post-test de malignité : 14, 8 % après un test pos, 7, 5 % après un test histologie après chirurgie neg Critères d'évaluation : sensibilité, Hypoéchogénicité : Se : 62, 5 %, Sp : 62, 3 %, LR : 1, 66, LR : 0, 62, spécificité, LR, probabilités post-tests proba post-test de malignité : 15, 4 % après un test pos, 6, 3 % après un (proba pré-test de malignité 10 %), OR test neg Biais de publication : funnel plot, test Nodule solide : Se : 72, 7 %, Sp : 53, 2 %, LR : 1, 55, LR : 0, 51, proba d'Egger post-test de malignité : 14, 6 % après un test pos, 5, 3 % après un test neg Micro-calcifications : Se : 39, 5 %, Sp : 87, 8 %, LR : 3, 26, LR : 0, 68, proba post-test de malignité : 26, 4 % après un test pos, 7, 0 % après un test neg Nodule solitaire : Se : 53, 0 %, Sp : 50, 2 %, LR : 1, 33, LR : 0, 77, proba post-test de malignité : 12, 8 % après un test pos, 7, 8 % après un test neg Vascularisation centrale Se : 45, 9 %, Sp : 78, 0 %, LR : 2, 09, LR : 0, 69, proba post-test de malignité : 18, 7 % après un test pos, 7, 1 % après un test neg Contours irréguliers : Se : 50, 5 %, Sp : 83, 1 %, LR : 2, 99, LR : 0, 59, proba post-test de malignité : 24, 7 % après un test pos, 6, 1 % après un test neg HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 180 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Performances pour différencier tumeurs bénignes et malignes : nodules avec cytologie indéterminée (9 études, 1 851 nodules, Bethesda NR), méta-analyse possible pour 3 critères seulement Hypoéchogénicité : Se : 49, 7 %, Sp : 56, 0 %, LR : 1, 12, LR : 0, 89, proba post-test de malignité : 11, 0 % après un test pos, 8, 9 % après un test neg Micro-calcifications : Se : 45, 6 %, Sp : 81, 9 %, LR : 2, 52, LR : 0, 66, proba post-test de malignité : 21, 8 % après un test pos, 6, 8 % après un test neg Vascularisation centrale : Se : 8, 4 %, Sp : 96, 0 %, LR : 2, 13, LR : 0, 95, proba post-test de malignité : 19, 1 % après un test pos, 9, 5 % après un test neg Limites Une seule base de données analysée, biais de sélection : patients thyroïdectomisés, hétérogénéité importante pour tous les critères sauf forme plus épaisse que large et hétérogénéité, aveugle NR le plus souvent, IC95% NR, pas de données sur les types histologiques des cancers, ni sur les facteurs de risque de cancer des patients Résultats Brito, 2014 (102) Préciser les Stratégie de recherche documentaire performances des 31 études retenues (13 736 patients, âge moyen 47 ans ; 18 288 nodules Bases : Medline, Embase, Cochrane et différentes étudiés, taille moyenne 15 mm), niveau de preuve faible à modéré Scopus caractéristiques Fréquence de cancer de la thyroïde : 20 % des nodules, 84 % de cancer Période de recherche : 1985 à 2012 échographiques pour papillaire et 13 % de carcinome folliculaire Langue : anglais prédire le cancer de la Performances diagnostiques pour prédire la malignité Nb de lecteurs pour la sélection des thyroïde Forme plus épaisse que large : Se : 0, 53 (IC95% 0, 5 à 0, 56), Sp : 0, 93 études : 2 (IC95% 0, 91 à 0, 94), OR 11, 14 (IC95% 6, 6 à 18, 9) Critères de sélection Calcifications internes : Se : 0, 54 (IC95% 0, 52 à 0, 56), Sp : 0, 81 Population : patients adultes atteints de (IC95% 0, 8 à 0, 82), OR 6, 78 (IC95% 4, 48 à 10, 24) nodules thyroïdiens, exclusion des Contours infiltrés : Se : 0, 56 (IC95% 0, 5 à NR), Sp : 0, 79 (IC95% 0, 77 à patients avec antécédent de cancer de la 0, 8), OR 6, 89 (IC95% 3, 35 à 14, 1) thyroïde ou facteurs de risque de cancer Hypoéchogénicité : Se : 0, 73 (IC95% 0, 72 à 0, 75), Sp : 0, 56 (IC95% 0, 5 thyroïdien à 0, 57), OR 4, 5 (IC95% 3, 2 à 6, 4) Études : études randomisées ou études de cohorte ayant évalué les HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 181 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année performances de l'échographie, test de Nodule solide : Se : 0, 87 (IC95% 0, 85 à 0, 89), Sp : 0, 56 (IC95% 0, 54 à référence histologie après chirurgie ou 0, 58), OR 4, 45 (IC95% 2, 63 à 7, 5) micro-biopsies pour les tumeurs Flux sanguin augmenté (central) : Se : 0, 48 (IC95% 0, 45 à 0, 51), Sp : malignes, micro-biopsies/2 CPAF 0, 53 (IC95% 0, 51 à 0, 54), OR 1, 8 (IC95% 1, 48 à 2, 2) d'aspect bénin/1 CPAF d'aspect bénin Taille nodule > 40 mm : Se : 0, 24 (IC95% 0, 17 à 0, 32), Sp : 0, 77 suivi à six mois avec réduction ou (IC95% 0, 7 à 0, 82), OR 1, 3 (IC95% 0, 47 à 3, 79) stabilisation de la taille du nodule pour Taille nodule > 30 mm : Se : 0, 37 (IC95% 0, 29 à 0, 44), Sp : 0, 59 les nodules bénins (IC95% 0, 54 à 0, 64), OR 0, 94 (IC95% 0, 57 à 1, 23) Critères d'évaluation : sensibilité, Taille nodule > 10 mm : Se : 0, 57 (IC95% 0, 54 à 0, 60), Sp : 0, 4 spécificité, OR et LR (IC95% 0, 39 à 0, 41), OR 1, 1 (IC95% 0, 48 à 2, 5) Analyse en sous-groupe prévue dans le Performances diagnostiques pour prédire la bénignité protocole : selon fréquence de la sonde, Aspect spongiforme : Se : 0, 1 (IC95% 0, 08 à 0, 14), Sp : 0, 99 (IC95% expérience du radiologue, type de cancer 0, 99 à 1, 00), OR 12 (IC95% 0, 61 à 234, 3) étudié Nodule kystique : Se : 0, 32 (IC95% 0, 31 à 0, 38), Sp : 0, 98 (IC95% 0, 97 Biais de publication : funnel plot à 0, 99), OR 6, 78 (IC95% 2, 26 à 20, 3) Caractère isoéchogène : Se : 0, 47 (IC95% 0, 46 à 0, 48), Sp : 0, 84 (IC95% 0, 83 à 0, 86), OR 3, 6 (IC95% 2 à 6, 3) Flux sanguin augmenté (périphérique) : Se : 0, 38 (IC95% 0, 34 à 0, 41), Sp : 0, 86 (IC95% 0, 79 à 0, 91), OR 3 (IC95% 0, 56 à 16, 3) Analyses en sous-groupe : performances variables selon l'expérience de l'échographiste (pour les calcifications), le type de cancer (pour l'échogénicité du nodule) et le nodule (indéterminé) et le type de test de référence. Limites Hétérogénéité importante, prévalence élevée de cancers (20 %), test de référence variable selon les études et selon les patients à l'intérieur d'une même étude, aveugle NR, pas de données sur les types histologiques des cancers Résultats Campanella, 2014 Évaluer le risque de Stratégie de recherche documentaire (103) malignité associé avec 41 études retenues (29 678 nodules) Bases : Medline différentes Association des critères échographiques avec le risque de malignité (I2 Période de recherche : janv. 1989 à déc. caractéristiques > 50 %) Forme plus épaisse que large : OR 10, 15 (IC95% 6, 72 à 15, 33) Langue : anglais HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 182 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année cliniques et Nb de lecteurs pour la sélection des Absence de halo : OR 7, 14 (IC95% 3, 71 à 13, 71) échographiques études : 2 Micro-calcification : OR 6, 76 (IC95% 4, 72 à 9, 69) Critères de sélection Contours irréguliers : OR 6, 12 (IC95% 3, 12 à 12, 02) Population : patients atteints de nodules Hypoéchogénicité : OR 5, 07 (IC95% 3, 47 à 7, 43) thyroïdiens (quels que soient la taille et Nodule solide : OR 4, 69 (IC95% 2, 63 à 8, 36) le taux de TSH) Vascularisation intra-nodulaire : OR 3, 76 (IC95% 2, 04 à 6, 95) Études : études ayant évalué Taille du nodule 4 cm : OR 1, 63 (IC95% 1, 04 à 2, 55) l'association entre un critère Nodule solitaire : OR 1, 43 (IC95% 1, 09 à 1, 88) clinique/échographique et le risque de Association des critères cliniques avec le risque de malignité malignité, quel que soit le nodule Antécédent familial de 2, 29 (IC95%1, 45 à 3, 64) (I2 18 %) (analyse univariée), test de référence Antécédent d'irradiation de la tête et du cou : OR 1, 29 (IC95% 1, 02 à histologie 1, 64) (I2 9 %) Critères d'évaluation : OR (analyse Sexe masculin : OR 1, 22 (IC95% 1, 01 à 1, 47) (I2 68 %) univariée) Pas d'association avec le risque de malignité de l'âge (< 18 ou Analyse de sensibilité et méta-régression > 65 ans) et du taux de TSH en sous-groupe prévues dans le protocole Analyse de sensibilité : stabilité des résultats Biais de publication : funnel plot et test Méta-régression : risque de malignité plus élevé pour les nodules d'Egger hypoéchogènes dans des zones géographiques non déficitaires en iode vs des zones déficitaires en iode Limites Une seule base de données analysée, hétérogénéité importante pour les critères échographiques, analyse univariée, aveugle NR, pas de données sur les types histologiques des cancers ni sur les facteurs de risque de cancer des patients Résultats Wolinski, 2014 Évaluer le risque de Stratégie de recherche documentaire (104) malignité associé avec 14 études retenues (5 439 nodules, dont 4 712 bénins et 727 malins, Bases : Medline, The Cochrane Library différentes 4 479 patients), 89 % de cancers papillaires Période de recherche : janv. 2007 à caractéristiques Micro-calcifications (13 études, 5 308 nodules) : OR 7, 1 (IC95% 4, 3 à février 2013 échographiques 11, 9), sensibilité : 44, 1 % (IC95% 37, 9 à 51, 3 %), spécificité : 75, 9 % Langue : anglais (IC95% 70, 3 à 82, 0 %), VPP : 42, 3 % (IC95% 33, 6 à 53, 3 %), VPN : Nb de lecteurs pour la sélection des 88, 6 % (IC95% 79, 7 à 98, 5 %) études : 2 Hypoéchogénicité (11 études, 5 179 nodules) : OR 3, 2 (IC95% 2, 3 à Critères de sélection 4, 5), sensibilité : 68, 7 % (IC95% 58, 8 à 82, 6 %), spécificité : 60, 3 % HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 183 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Population : patients atteints de nodules (IC95% 53, 4 à 68, 2 %), VPP : 25, 2 % (IC95% 17, 6 à 36, 2 %), VPN : thyroïdiens et ayant eu une échographie 91, 4 % (IC95% 78, 8 à 100 %) (transducteur avec une fréquence d'au Contours irréguliers (13 études, 5 296 nodules) : OR 7, 2 (IC95% 4, 5 à moins 7, 5 MHz) 11, 5), sensibilité : 44, 5 % (IC95% 30, 9 à 66, 9 %), spécificité : 79, 6 % Études : études prospectives ayant (IC95% 71, 9 à 88, 2 %), VPP : 40, 4 % (IC95% 29, 9 à 54, 7 %), VPN : évalué l'association entre un critère 88, 9 % (IC95% 80, 4 à 98, 3 %) échographique et le risque de malignité, Élasticité diminuée (10 études, 2 233 nodules) : OR 10, 5 (IC95% 6, 4 test de référence histologie à 17, 2), sensibilité : 74, 1 % (IC95% 57, 7 à 95, 3 %), spécificité : 69, 7 % Critères d'évaluation : OR, RR, sensibilité, (IC95% 62, 8 à 77, 2 %), VPP : 37, 2 % (IC95% 28, 4 à 48, 7 %), VPN : spécificité, VPP, VPN 91, 9 % (IC95% 73, 5 à 100 %) Analyse de sensibilité et méta-régression Forme plus épaisse que large (3 études, 665 nodules) : OR 13, 7 en sous-groupe prévues dans le protocole (IC95% 4, 1 à 45, 7), sensibilité : 25, 9 % (IC95% 12, 5 à 55, 3 %), Biais de publication : funnel plot, tau de spécificité : 95, 9 % (IC95% 48, 3 à 100 %), VPP : 76, 0 % (IC95% 35, 0 à Kendall 100 %), VPN : 77, 6 % (IC95% 64, 1 à 94, 0 %) Absence de halo (4 études, 648 nodules) : OR 3, 8 (IC95% 1, 7 à 8, 5), sensibilité : 63, 8 % (IC95% 38, 1 à 100 %), spécificité : 47, 5 % (IC95% 33, 4 à 67, 8 %), VPP : 23, 5 % (IC95% 15, 6 à 35, 6 %), VPN : 91, 3 % (IC95% 60, 0 à 100 %) Vascularisation intra-nodulaire (3 études, 1 048 nodules) : OR 4, 3 (IC95% 3, 1 à 6, 1), sensibilité : 44, 2 % (IC95% 33, 6 à 58, 2 %), spécificité : 81, 5 % (IC95% 67, 8 à 98, 0 %), VPP : 41, 3 % (IC95% 28, 4 à 60, 2 %), VPN : 82, 4 % (IC95% 67, 6 à 100 %) Flux périphérique faible et intense au centre (6 études, 1 419 nodules) : OR 2, 6 (IC95% 0, 6 à 8, 3), sensibilité : 44, 1 % (IC95% 37, 9 à 51, 3 %), spécificité : 75, 9 % (IC95% 70, 3 à 82, 0 %), PP : 42, 3 % (IC95% 33, 6 à 53, 3 %), VPN : 88, 6 % (IC95% 79, 7 à 98, 5 %) Limites Biais de publication pour la dureté du nodule, aveugle NR, pas de données sur les facteurs de risque de cancer des patients, IC95% parfois larges Résultats Wolinski, 2014 Évaluer les Stratégie de recherche documentaire (147) caractéristiques 6 études retenues (169 cancers médullaires) Bases : Medline, The Cochrane Library échographiques Hypoéchogénicité (5 études, 157 cancers médullaires) Période de recherche : janv. 2000 à mai Fréquence : 83, 4 % (IC95% 46, 5 à 100 %) HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 184 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année associées avec les Langue : anglais Comparaison avec cancers médullaires vs papillaires (3 études) : OR cancers médullaires Nb de lecteurs pour la sélection des 0, 97 (IC95% 0, 64 à 1, 46) études : 2 Aucun nodule hyperéchogène Critères de sélection Hypoéchogénicité marquée (4 études, 134 cancers médullaires) Population : patients atteints de cancers Fréquence : 32, 7 % (IC95% 21, 8 à 49, 1 %) médullaires de la thyroïde, ayant eu une Comparaison avec cancers médullaires vs papillaires (2 études) : échographie moindre fréquence en cas de cancer médullaire, mais différence non Études : études ayant les significative caractéristiques échographiques des Micro-calcifications (6 études, 169 cancers médullaires) cancers médullaires, test de référence Fréquence : 35, 5 % (IC95% 25, 8 à 49, 0 %) histologie Comparaison avec cancers médullaires vs papillaires (3 études) : OR Critères d'évaluation : OR, RR, sensibilité, 0, 64 (IC95% 0, 38 à 1, 10) spécificité, VPP, VPN Macro-calcifications (6 études, 169 cancers médullaires) Biais de publication : NR Fréquence : 27, 0 % (IC95% 18, 3 à 39, 8 %) Comparaison avec cancers médullaires vs papillaires (3 études) : OR 1, 77 (IC95% 0, 83 à 3, 79) Halo absent ou irrégulier (3 études, 66 cancers médullaires) Fréquence : 89, 9 % (IC95% 31, 9 à 100 %) Comparaison avec cancers médullaires vs papillaires (1 étude) : moindre fréquence en cas de cancer médullaire, mais différence non significative Composition solide (6 études, 169 cancers médullaires) Fréquence : 79, 2 % (IC95% 51, 8 à 100 %) Comparaison avec cancers médullaires vs papillaires (3 études) : OR 0, 79 (IC95% 0, 52 à 1, 18) Aucun cancer médullaire purement kystique, un seul cancer médullaire kystique de manière prédominante Contours irréguliers (4 études, 114 cancers médullaires) Fréquence : 38, 0 % (IC95% 21, 4 à 67, 4 %) Comparaison avec cancers médullaires vs papillaires (3 études) : OR 0, 33 (IC95% 0, 09 à 1, 26), hétérogénéité significative Forme plus épaisse que large (4 études, 134 cancers médullaires) Fréquence : 14, 4 % (IC95% 8, 6 à 24, 2 %) HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 185 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Comparaison avec cancers médullaires vs papillaires (2 études) : moindre fréquence en cas de cancer médullaire (significatif) Limites Études toutes rétrospectives, biais de publication pour la dureté du nodule, Aveugle NR, pas de données sur les facteurs de risque de cancer des patients, IC95% parfois larges Validité des scores échographiques prédictifs de malignité Résultats Castellana, 2020 Évaluer le taux de Stratégie de recherche documentaire (110) malignité à l'histologie 7 études retenues (4 Europe, 3 Asie), 5 672 nodules Bases : PubMed, Central, Scopus et dans chaque classe EU- 2533 nodules malins et 3 139 nodules bénins Web of Science TIRADS et les Prévalence de malignité dans chaque classe EU-TIRADS Période de recherche : jusqu'en déc. performances du 2019 2 : 0, 5 % (IC95% 0, 0 à 1, 3 %) système EU-TIRADS Langues : toutes 3 : 5, 9 % (IC95% 2, 6 à 9, 2 %) pour détecter des Nb de lecteurs pour la sélection des 4 : 21, 4 % (IC95% 11, 1 à 31, 7 %) lésions malignes études : 2 5 : 76, 1 % (IC95% 63, 7 à 88, 5 %) Critères de sélection Performances EU-TIRADS pour prédire le risque de malignité dans la Population : patients atteints de nodules classe 5 vs les autres classes : sensibilité : 83, 5 % (IC95% 74, 5 à thyroïdiens pour lesquels on dispose 89, 8 %), spécificité : 84, 3 % (IC95% 66, 2 à 93, 7 %), VPP : 76, 1 % d'un diagnostic histologique après (IC95% 63, 7 à 88, 5 %), VPN : 85, 4 % (IC95% 79, 1 à 91, 8 %), LR : 4, 9 chirurgie (IC95% 2, 9 à 8, 2), LR : 0, 2 (IC95% 0, 1 à 0, 3), OR diagnostic : 24, 5 (IC95% 11, 7 à 51, 0) Études : études ayant évalué le système EU-TIRADS, test de référence : Analyse de sensibilité : amélioration des performances si exclusion de histologie 2 études à faible effectif et faible taux de malignité dans la classe EU- TIRADS 5. Critères d'évaluation : sensibilité, Limites spécificité, VPP, VPN, LR , LR, OR Études majoritairement rétrospectives (5/7), hétérogénéité élevée, pas de diagnostic données sur les types histologiques des cancers ni sur les facteurs de Biais de publication : test d'Egger risque de cancer des patients Résultats Castellana, 2020 Évaluer les Stratégie de recherche documentaire (109) performances de 12 études retenues (18 750 nodules) Bases : PubMed, Central, Scopus et 5 systèmes de Prévalence de cancer 4 à 54 % Web of Science stratification 4 378 nodules malins et 14 372 nodules bénins, nodules avec cytologie indéterminée exclus HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 186 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année échographique du Période de recherche : jusqu'en mars Performances AACE (4 études, 4 118 nodules) : sensibilité : 74 % risque pour poser les 2019 (IC95% 71 à 78 %), spécificité : 53 % (IC95% 51 à 55 %), VPP : 17 % indications de la CPAF Langues : toutes (IC95% 4 à 30 %), VPN : 93 % (IC95% 87 à 98 %), LR : 1, 5 (IC95% 1, 1 Nb de lecteurs pour la sélection des à 2, 1), LR : 0, 5 (IC95% 0, 2 à 1, 0), OR diagnostic : 3, 1 (IC95% 1, 0 à 9, 4) études : 2 Performances ACR-TIRADS (7 études, 12 996 nodules) : sensibilité : Critères de sélection 74 % (IC95% 61 à 83 %), spécificité : 64 % (IC95% 56 à 70 %), VPP : Population : patients atteints de nodules 43 % (IC95% 25 à 61 %), VPN : 84 % (IC95% 77 à 93 %), LR : 1, 9 thyroïdiens (IC95% 1, 6 à 2, 3), LR : 0, 4 (IC95% 0, 3 à 0, 6), OR diagnostic : 4, 9 Études : études ayant évalué les (IC95% 3, 1 à 7, 7) performances des systèmes AACE, ACR Performances ATA (9 études, 14 121 nodules) : sensibilité : 87 % (IC95% TIRADS, ATA, EU-TIRADS et K- 75 à 94 %), spécificité : 31 % (IC95% 24 à 40 %), VPP : 27 % (IC95% 17 TIRADS, test de référence : histologie, à 36 %), VPN : 88 % (IC95% 83 à 93 %), LR : 1, 2 (IC95% 1, 0 à 1, 4), microbiopsie ou cytologie pour les LR : 0, 4 (IC95% 0, 2 à 0, 7), OR diagnostic : 3, 1 (IC95% 1, 3 à 7, 1) nodules bénins, test de référence non Performances EU-TIRADS (3 études, 4 025 nodules) : sensibilité : 54 % basé sur la cytologie seule pour les (IC95% 51 à 57 %), spécificité : 53 % (IC95% 51 à 55 %), VPP : 29 % nodules malins (exclusion si seulement (IC95% 7 à 52 %), VPN : 81 % (IC95% 60 à 100 %), LR : 1, 4 cytologie) (IC95% 1, 0 à 1, 8), LR : 0, 6 (IC95% 0, 4 à 1, 0), OR diagnostic : 2, 2 Critères d'évaluation : OR diagnostic (IC95% 0, 9 à 5, 1) (critère principal), sensibilité, spécificité, Performances Korean-TIRADS (5 études, 9 157 nodules) : sensibilité : VPP, VPN, LR , LR 86 % (IC95% 73 à 94 %), spécificité : 28 % (IC95% 20 à 38 %), VPP : Biais de publication : non évalué 25 % (IC95% 12 à 39 %), VPN : 87 % (IC95% 75 à 99 %), LR : 1, 2 (IC95% 1, 0 à 1, 4), LR : 0, 5 (IC95% 0, 2 à 1, 0), OR diagnostic : 2, 5 (IC95% 1, 1 à 5, 5) Comparaison des OR diagnostic (études de comparaison directe) ACR-TIRADS vs ATA (6 études, 8 491 nodules) : RDOR 1, 9 (IC95% 1, 3 à 2, 9), RLR 1, 6 (IC95% 1, 4 à 1, 9, p < 0, 001), RLR : 0, 8 (IC95% 0, 6 à 1, 2) ATA vs Korean-TIRADS (4 études, 6 692 nodules) : RDOR 0, 9 (IC95% 0, 8 à 1, 1), RLR 1, 1 (IC95% 1, 0 à 1, 2, p 0, 048), RLR : 1, 2 (1, 0 à 1, 4) ACR-TIRADS vs Korean-TIRADS (5 études, 9 291 nodules) : RDOR 1, 8 (IC95% 1, 2 à 2, 6), RLR 1, 7 (IC95% 1, 5 à 1, 8, p < 0, 001), RLR : 0, 9 (0, 6 à 1, 4) HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 187 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Limites Études majoritairement rétrospectives (9/12) avec parfois analyses rétrospectives des images d'échographie, test de référence variable, hétérogénéité élevée, pas de données sur les types histologiques des cancers ni sur les facteurs de risque de cancer des patients Résultats Kim, 2020 (111) Évaluer les Stratégie de recherche documentaire performances des 34 études retenues (37 585 nodules) Bases : Medline et Embase systèmes de Performances ACR-TIRADS Cut-off TIRADS 5 (23 études) / cut-off Période de recherche : jusqu'en juin stratification TIRADS 4 (24 études) : échographique du Sensibilité : 70 % (IC95% 61 à 79 %)/95 % (IC95% 92 à 97 %) Langue : anglais risque de malignité Spécificité : 89 % (IC95% 85 à 92 %)/49 % (IC95% 43 à 56 %) Nb de lecteurs pour la sélection des Performances Korean TIRADS Cut-off TIRADS 5 (11 études) / cut-off études : 2 TIRADS 4 (10 études) Critères de sélection Sensibilité : 64 % (IC95% 58 à 70 %)/92 % (IC95% 87 à 96 %) Population : patients (adultes ou enfants) Spécificité : 93 % (IC95% 91 à 95 %)/61 % (IC95% 50 à 72 %) ayant eu une échographie pour des nodules thyroïdiens Performances EU-TIRADS Cut-off TIRADS 5 (6 études) / cut-off TIRADS 4 (6 études) Études : études (incluant au moins 100 nodules) ayant évalué les Sensibilité : 78 % (IC95% 64 à 88 %)/96 % (IC95% 92 à 98 %) performances des systèmes ACR- Spécificité : 89 % (IC95% 77 à 95 %)/48 % (IC95% 35 à 62 %) TIRADS, Korean-TIRADS, EU-TIRADS, Hétérogénéité importante pour la sensibilité et la spécificité des test de référence : CPAF, histologie ou 3 systèmes suivi échographique Méta-régression : le lieu de réalisation de l'étude, l'expérience des Critères d'évaluation : sensibilité, échographistes, le nombre de patients et l'information sur l'aveugle spécificité (catégories TIRADS 5 ou 4 et 5) étaient associés avec l'hétérogénéité Biais de publication : funnel plot Risque de biais de publication faible Limites Études majoritairement rétrospectives (30/34), test de référence cytologie, histologie ou suivi échographique, variable selon les études et à l'intérieur d'une même étude, aveugle non renseigné ou absent dans 9/34 études, hétérogénéité élevée, pas de données sur les types histologiques des cancers, ni sur les facteurs de risque de cancer des patients. Résultats Kim, 2020 (118) Évaluer les Stratégie de recherche documentaire performances des 29 études retenues (33 748 nodules) Bases : Medline et Embase HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 188 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année systèmes de Période de recherche : jusqu'en août Âge moyen des patients : 43 à 59 ans stratification 2019 Taux de femmes : 61 à 95 % échographique du Langue : anglais Prévalence de nodules malins : 4 à 66 % risque de malignité Nb de lecteurs pour la sélection des Performances ACR-TIRADS (21 études, 30 280 nodules) cut-off études : 2 catégorie 5/4 Critères de sélection Sensibilité : 66 % (IC95% 56 à 75 %)/95 % (IC95% 92 à 97 %) Population : patients adultes ayant eu Spécificité : 91 % (IC95% 87 à 94 %)/55 % (IC95% 45 à 64 %) une échographie pour des nodules AUC : 0, 89 {IC95% 0, 86 à 0, 92)/0, 88 {IC95% 0, 84 à 0, 90) thyroïdiens Performances ATA (13 études, 15 404 nodules) cut-off catégorie 5/4 Études : études (effectif 10) ayant Sensibilité : 74 % (IC95% 62 à 84 %)/91 % (IC95% 84 à 95 %) évalué les performances des systèmes Spécificité : 88 % (IC95% 82 à 93 %)/64 % (IC95% 54 à 74 %) ACR-TIRADS, ATA, Korean-TIRADS, AUC : 0, 90 (IC95% 0, 87 à 0, 92)/0, 85 (IC95% 0, 82 à 0, 88) EU-TIRADS, test de référence : cPAF, Performances Korean-TIRADS (8 études, 12 659 nodules) cut-off micro-biopsie ou chirurgie ou suivi catégorie 5/4 échographique Sensibilité : 55 % (IC95% 38 à 70 %)/89 % (IC95% 83 à 93 %) Critères d'évaluation : sensibilité, Spécificité : 95 % (IC95% 90 à 98 %)/64 % (IC95% 60 à 69 %) spécificité, AUC, taux de CPAF inutiles AUC : 0, 88 (IC95% 0, 85 à 0, 91)/0, 78 (IC95% 0, 74 à 0, 82) (nodules bénins à la CPAF) Performances EU-TIRADS (5 études, 7 549 nodules) cut-off Biais de publication : funnel plot catégorie 5/4 Sensibilité : 82 % (IC95% 71 à 89 %)/96 % (IC95% 92 à 98 %) Spécificité : 90 % (IC95% 77 à 96 %)/52 % (IC95% 37 à 66 %) AUC : 0, 91 (IC95% 0, 89 à 0, 93)/0, 90 (IC95% 0, 87 à 0, 92) Taux de CPAF inutiles : ACR-TIRADS (8 études) : med 25, 5 % (extr 17 à 40 %) ATA (5 études) : med 52 % (extr 35 à 61 %) Korean-TIRADS (5 études) : med 59 % (extr 32 à 66 %) EU-TIRADS (2 études) : med 39 % (extr 25 à 53 %) Comparaison directe entre les systèmes ACR-TIRADS vs ATA (9 études) : pas de différence significative de performances Si cut-off à 3, sensibilité à presque 100 % pour les différents systèmes et spécificité entre 3 et 23 %. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 189 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Risque de biais de publication faible sauf pour les performances du K-TIRADS avec cut-off à 5. Méta-régression : le lieu de réalisation de l'étude, le taux de femmes et le taux de malignité étaient associés avec l'hétérogénéité Limites Études majoritairement rétrospectives (22/29) avec parfois analyses rétrospectives des images d'échographie, test de référence variable selon les études et à l'intérieur d'une même étude, aveugle non renseigné ou absent dans 28/29 études, hétérogénéité élevée, pas de données sur les types histologiques des cancers, ni sur les facteurs de risque de cancer des patients Résultats Trimboli, 2020 Évaluer le taux de Stratégie de recherche documentaire (116) malignité et les 9 études retenues (19 494 nodules), uniquement rétrospectives Bases : PubMed, Central, Web of différents types Prévalence de tumeurs malignes ; 34 % (IC95% 21 à 69 %) (n 6391) Science et Scopus histologiques identifiés Types histologiques Période de recherche : jusqu'en février dans les études ayant 2020 Tumeurs papillaires : 95 % (IC95% 92 à 98) évalué les systèmes de Langues : pas de restriction Tumeurs médullaires : 2 % (IC95% 0 à 4) stratification Nb de lecteurs pour la sélection des Tumeurs folliculaires : 1 % (IC95% 0 à 2) échographique du études : 2 Autres : 1 % (IC95% 0 à 2) risque de malignité Critères de sélection Limites Population : patients adultes atteints de Études majoritairement rétrospectives nodules thyroïdiens hétérogénéité élevée Études : études ayant évalué les Existence d'un biais de publication performances des systèmes AACE/ACE/AME, ACR-TIRADS, ATA, K- TIRADS, EU-TIRADS, incluant au moins 1 000 nodules, test de référence histologie Critères d'évaluation : prévalence de tumeurs malignes et type histologique Biais de publication : test d'Egger Résultats Wei, 2020 (112) Évaluer les Stratégie de recherche documentaire performances du score 16 études retenues (18 894 patients, 31 552 nodules), pays NR HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 190 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année ACR-TIRADS pour Bases : Medline, Embase, Cochrane Âge moyen : 45, 3 à 55, 9 ans évaluer le risque de library, Web of Science, Google Scholar Performances ACR-TIRADS globalement : sensibilité : 0, 89 (IC95% 0, 81 malignité et Période de recherche : jusqu'au 31 juillet à 0, 93), spécificité : 0, 70 (IC95% 0, 60 à 0, 78), AUC : 0, 86 (IC95% 0, 83 à comparaison avec les 2019 0, 89), DOR 18, 46 (IC95% 9, 77 à 34, 88) scores ATA et Korean- Langues : toutes Performances ACR-TIRADS cut-off catégorie 4 : sensibilité : 0, 90 TIRADS Nb de lecteurs pour la sélection des (IC95% 0, 85 à 0, 94), spécificité : 0, 65 (IC95% 0, 56 à 0, 74), études : 2 performances ACR-TIRADS cut-off catégorie 5 : sensibilité : 0, 61 Critères de sélection (IC95% 0, 46 à 0, 73), spécificité : 0, 88 (IC95% 0, 72 à 0, 95) Population : patients atteints de nodules Comparaison directe ACR-TIRADS vs ATA (10 études, nb thyroïdiens patients/nodules NR) Études : études (effectif 30), ayant Sensibilité : 0, 83 (IC95% 0, 74 à 0, 90) vs 0, 87 (IC95% 0, 76 à 0, 94) (p évalué les performances de ACR- 0, 5) TIRADS pour évaluer le risque de Spécificité : 0, 69 (IC95% 0, 58 à 0, 78) vs 0, 50 (0, 31 à 0, 69) (p 0, 1) malignité, études ayant comparé le score Comparaison directe ACR-TIRADS vs Korean-TIRADS (6 études, nb ACR TI-RADS avec le score ATA ou le patients/nodules NR) score Korean TI-RADS, test de Sensibilité : 0, 85 (IC95% 0, 79 à 0, 90) vs 0, 91 (IC95% 0, 85 à 0, 95) (p référence : CPAF et/ou histologie 0, 13) Critères d'évaluation : sensibilité, Spécificité : 0, 57 (IC95% 0, 47 à 0, 66) vs 0, 24 (IC95% 0, 19 à 0, 29) (p spécificité, OR, AUC < 0, 001) Biais de publication : funnel plot Méta-régression : association entre sensibilité et nombre de nodules dans les études (< ou > 1 000), pas de différence de sensibilité selon le test de référence Risque de biais de publication faible Limites Études majoritairement rétrospectives (14/16), aveugle NR dans 4/16 études, variabilité des tests de référence (CPAF seule dans 6 études), hétérogénéité significative, pas de données sur les types histologiques des cancers, ni sur les facteurs de risque de cancer des patients Résultats Zhang, 2020 (113) Comparer les systèmes Stratégie de recherche documentaire ACR-TIRADS et ATA 12 études retenues (14 867 nodules, 13 000 patients) Bases : Medline, Embase, Web of pour prédire le risque de Âge moyen : 45, 7 à 56 ans Science, Cochrane library, Google malignité Scholar 12 études ont comparé ACR-TIRADS et ATA HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 191 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Période de recherche : avant le 31 juillet Sensibilité : 0, 84 (IC95% 0, 76 à 0, 89) et 0, 89 (IC95% 0, 80 à 0, 95), p 2019 0, 26 Langues : toutes Spécificité : 0, 67 (IC95% 0, 56 à 0, 76) et 0, 46 (IC95% 0, 29 à 0, 63), p Nb de lecteurs pour la sélection des 0, 05 études : 2 Nb de biopsies évitées ACR par rapport à ATA : 12 à 527, soit 6 à Critères de sélection 61, 2 % des nodules Population : patients atteints de nodules AUC : 0, 83 et 0, 79 thyroïdiens 5 études ont comparé ACR-TIRADS, ATA et Korean-TIRADS Études : études (effectif 30) ayant Sensibilité : 0, 82 (IC95% 0, 77 à 0, 87), 0, 85 (IC95% 0, 78 à 0, 90) et 0, 89 comparé (comparaison directe) ACR- (IC95% 0, 82 à 0, 94) TIRADS et score ATA pour évaluer le Spécificité : 0, 57 (IC95% 0, 45 à 0, 68), 0, 32 (IC95% 0, 23 à 0, 43) et 0, 23 risque de malignité, exclusion des études (IC95% 0, 17 à 0, 30) avec cytologie/histologie indéterminée, Méta-régression : association entre taux de malignité et sensibilité test de référence : CPAF et/ou histologie Limites Critères d'évaluation : sensibilité, 11/12 études rétrospectives, variabilité du test de référence, taux très élevé spécificité, AUC de nodules malins dans 4 études, hétérogénéité élevée, pas de données Biais de publication : funnel plot sur les types histologiques des cancers, ni sur les facteurs de risque de cancer des patients, risque de biais de publication faible Résultats Migda, 2018 (114) Évaluer les Stratégie de recherche documentaire performances du score 6 études retenues (10 600 patients, 10 926 nodules) (Corée 3, Chine 2, Bases : PubMed, the Cochrane library, Kwak-TIRADS pour Inde 1) Embase, Science Direct différencier nodules Âge moyen : 47, 8 ans Période de recherche : de janv. 2009 à malins et bénins Performances Kwak-TIRADS : sensibilité : 0, 983 (IC95% 0, 976 à 0, 989), janv. 2017 spécificité : 0, 552 (IC95% 0, 542 à 0, 562), LR : 2, 66 (IC95% 1, 69 à Langues : anglais et allemand 4, 19), LR : 0, 05 (IC95% 0, 035 à0, 072), DOR : 51, 02 (IC95% 15, 24 à Nb de lecteurs pour la sélection des 170, 8), AUC : 0, 94 études : 2 Méta-régression : association entre performances et pays d'origine ou design Critères de sélection de l'étude (meilleure spécificité, mais moindre sensibilité dans les études Population : patients adultes atteints de prospectives), pas d'association avec le cut-off ou le type de test de référence nodules thyroïdiens, y compris goitre Limites nodulaire Études majoritairement rétrospectives (4/6), uniquement asiatiques, Études : études ayant évalué les aveugle NR, variabilité des tests de référence, histologie pas pour tous les performances de Kwak TIRADS pour patients, variabilité des cut-offs (4a/4B dans 4 études, 3/4a dans 2), évaluer le risque de malignité, test de hétérogénéité élevée, pas de données sur les types histologiques des HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 192 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année référence : CPAF et/ou histologie ou cancers, ni sur les facteurs de risque de cancer des patients, risque de biais suivi échographique à au moins 12 mois de publication faible Critères d'évaluation : sensibilité, spécificité, LR , LR, DOR, AUC Biais de publication : test d'Egger Résultats Wei, 2016 (115) Évaluer les Stratégie de recherche documentaire performances du score 12 études retenues (10 437 nodules) : 10 études asiatiques, 1 française, Bases : PubMed, the Cochrane library, TI-RADS pour évaluer 1 chilienne Google Scholar, WanFang data, China le risque de malignité Performances TIRADS : sensibilité : 0, 79 (IC95% 0, 77 à 0, 81), national knowledge infrasructure spécificité : 0, 71 (IC95% 0, 70 à 0, 72), LR : 6, 6 (IC95% 4, 4 à 9, 9), LR : Période de recherche : de 1966 à août 2013 0, 20 (IC95% 0, 14 à 0, 29), AUC : 0, 91 (IC95% NR), DOR : 35, 2 (IC95% Langues : anglais et chinois 19, 5 à 63, 4) Nb de lecteurs pour la sélection des Méta-régression : association entre sensibilité et type de test de référence études : 2 Limites Critères de sélection 10/12 études rétrospectives, aveugle NR, variabilité du test de référence Population : patients atteints de nodules (pas d'histologie pour tous les patients), hétérogénéité élevée, pas de thyroïdiens données sur les types histologiques des cancers, ni sur les facteurs de Études : études ayant évalué les risque de cancer des patients, risque de biais de publication faible performances du score TIRADS pour évaluer le risque de malignité, test de référence : CPAF et/ou histologie Critères d'évaluation : sensibilité, spécificité, LR , LR, AUC, DOR Biais de publication : funnel plot Résultats Wei, 2014 (119) Évaluer les Stratégie de recherche documentaire performances du score 5 études retenues (7 753 nodules) Bases : PubMed, Embase, the Cochrane TI-RADS pour évaluer Âge moyen : 51, 6 ans Library, Google Scholar le risque de malignité Diamètre moyen des nodules : 12, 8 mm (extr 4 à 86 mm) Période de recherche : janv. 1066 à déc. 2013 Performances Ti-rads : sensibilité : 0, 75 (IC95% 0, 72 à 0, 78), spécificité : Langue : anglais 0, 69 (IC95% 0, 68 à 0, 70), LR : 3, 19 (IC95% 1, 60 à 6, 34), LR : 0, 17 Nb de lecteurs pour la sélection des (IC95% 0, 06 à 0, 51), AUC : 0, 91, DOR 24, 28 (IC95% 14, 25 à 41, 38) études : 2 Méta-régression : association entre sensibilité et nombre de nodules dans les Critères de sélection études (< ou > 500), entre sensibilité et utilisation d'un score Ti-rads modifié Population : patients atteints de nodules Limites thyroïdiens HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 193 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Études : études, ayant évalué les 2/5 études rétrospectives (14/16), aveugle NR, variabilité du test de performances de TIRADS pour évaluer référence : pas d'histologie pour tous les patients, kappa inter-observateur le risque de malignité, test de référence : entre 0, 51 et 0, 61, surtout pour les tumeurs de moins de 2 cm, CPAF et/ou histologie hétérogénéité élevée, pas de données sur les types histologiques des Critères d'évaluation : sensibilité, cancers, ni sur les facteurs de risque de cancer des patients, risque de biais spécificité, LR , LR, DOR, AUC de publication faible Biais de publication : funnel plot Fiabilité des scores échographiques prédictifs de cancer Résultats Liu, 2020 (121) Évaluer la concordance Stratégie de recherche documentaire inter-observateurs des 7 études retenues (927 patients, 1 740 nodules) Bases : PubMed, Embase, Web of différentes catégories Concordance inter-observateurs Science TIRADS et des catégorie TIRADS : 0, 54 (IC95% 0, 49 à 0, 58) Période de recherche de 1972 à déc. 2018 différentes - TIRADS basés sur le profil écho (ex. : ATA) : 0, 52 (IC95% 0, 42 à Langue : anglais caractéristiques 0, 61) Nb de lecteurs pour la sélection des échographiques - TIRADS basés sur le nb de critères (ex. : ACR-TIRADS) : 0, 55 études : 2 (IC95% 0, 50 à 0, 59) Critères de sélection échogénicité : 0, 58 (IC95% 0, 51 à 0, 64) Population : patients atteints de nodules composition : 0, 61 (IC95% 0, 55 à 0, 66) thyroïdiens forme : 0, 53 (IC95% 0, 45 à 0, 62) Études : études ayant évalué la contours : 0, 40 (IC95% 0, 32 à 0, 48) variabilité inter-observateurs des calcifications : 0, 71 (IC95% 0, 65 à 0, 77) radiologues pour la détermination de la catégorie TIRADS et pour les différentes foyers échogènes (artefacts en queue de comète et micro- caractéristiques échographiques, ayant calcifications) : 0, 43 (IC95% 0, 32 à 0, 54) fourni soit le kappa, soit l'alpha de Analyses en sous-groupe : facteurs de variabilité : expérience des Krippendorf, soit l'ICC, test de radiologues, nombre de radiologues, nombre de patients référence : CPAF ou histologie Limites Critères d'évaluation : concordance inter- 2 études ne contenaient que des nodules bénins, Tests de référence observateurs (coefficient kappa, alpha de variable selon les études, Hétérogénéité élevée Krippendorf, ICC) Biais de publication : funnel plot Dor : diagnostic odds ratio ; FN : faux négatif ; FP : faux positif ; LR : likelihood ratio ; NR : non renseigné ; OR : odds ratio ; VPN : valeur prédictive négative ; VPP : valeur prédictive positive HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 194 Tableau 36 Méta-analyses évaluant l'intérêt des dosages de thyroglobuline et calcitonine dans le liquide de rinçage d'aiguille de cytoponction des adénopathies cervicales 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Résultats Liu, 2020 (123) Évaluer les Stratégie de recherche documentaire performances 21 études, 2 712 patients, 1 279 adénopathies cervicales bénignes et Bases : Medline, Web of Science, the diagnostiques de la 1 662 malignes Cochrane Library, Google scholar, CNKI cytologie, du dosage de Globalement Période de recherche : jusqu'en oct. 2019 thyroglobuline sur Cytologie : sensibilité : 82 % (IC95% 80 à 84 %), spécificité 98 % Langues : toutes liquide de rinçage (IC95% 97 à 99 %), LR : 24, 49 (IC95% 12, 30 à 48, 74), LR : 0, 18 Nb de lecteurs pour la sélection des études : 2 d'aiguille de (IC95% 0, 14 à 0, 23), DOR : 183, 75 (IC95% 87, 00 à 388, 11), AUC : Critères de sélection cytoponction 0, 94 (IC95% NR) Population : patients ayant une CPAF d'une d'adénopathie cervicale Dosage Tg : sensibilité : 94 % (IC95% 92 à 95 %), spécificité 92 % adénopathie cervicale suspecte durant et de la combinaison (IC95% 91 à 93 %), LR : 9, 07 (IC95% 5, 59 à 14, 71), LR : 0, 08 l'évaluation préopératoire d'un nodule ou des deux pour identifier (IC95% 0, 06 à 0, 11), DOR : 155, 17 (IC95% 86, 39 à 278, 74), AUC : après chirurgie d'un cancer de la thyroïde une métastase 0, 97 (IC95% NR) Études : études ayant évalué le dosage de ganglionnaire de Cytologie dosage Tg : sensibilité : 97 % (IC95% 96 à 98 %), thyroglobuline sur liquide de rinçage d'aiguille carcinome différencié spécificité 94 % (IC95% 93 à 95 %), LR : 13, 65 (IC95% 7, 91 à 23, 55), d'une CPAF et l'analyse cytologique, test de de la thyroïde LR : 0, 04 (IC95% 0, 03 à 0, 06), DOR : 446, 00 (IC95% 267, 17 à référence : histologie (adénopathies 744, 53), AUC : 0, 99 (IC95% NR) malignes), suivi 2 ans (adénopathies Analyse en sous-groupe indications pré-opératoires bénignes). Cytologie : sensibilité : 79 % (IC95% 76 à 81 %), spécificité 95 % Critères d'évaluation : sensibilité, spécificité, (IC95% 93 à 97 %) LR, DOR, AUC Dosage Tg : sensibilité : 93 % (IC95% 91 à 95 %), spécificité 89 % Biais de publication : NR (IC95% 86 à 91 %) Cytologie dosage Tg : sensibilité : 97 % (IC95% 96 à 98 %), spécificité 94 % (IC95% 91 à 96 %) Analyse en sous-groupe mesure du ratio Tg CPAF/Tg sérique (cut-off > 1) plutôt que Tg CPAF en combinaison à la cytologie : sensibilité : 91 % (IC95% 85 à 95 %), spécificité 98 % (IC95% 95 à 100 %) Limites Etudes majoritairement rétrospectives, cut-offs variables, aveugle NR, possible biais de vérification : histologie que pour les nodules avec présence de thyroglobuline dans le liquide de rinçage, hétérogénéité significative, pas de recherche d'un biais de publication HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 195 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Résultats Zhu, 2020 (124) Évaluer les Stratégie de recherche documentaire performances 22 études, 2 670 adénopathies cervicales Bases : Medline, Web of Science, Scopus diagnostiques du Globalement Période de recherche : 1993 à 2017 dosage de Sensibilité : 91 % (IC95% 87 à 93 %), spécificité 94 % (IC95% 91 à Langue : anglais thyroglobuline sur 96 %) Nb de lecteurs pour la sélection des études : 2 liquide de rinçage LR : 16 (IC95% NR), LR : 0, 1 (IC95% NR) Critères de sélection d'aiguille de AUC : 0, 97 (IC95% 0, 95 à 0, 98) Population : patients ayant une CPAF d'une cytoponction Proba prétest : 20 %, proba post-test pos : 80 %, post-test nég : 2 % adénopathie cervicale suspecte durant d'adénopathie cervicale Hétérogénéité significative : I2 > 90 %, sources d'hétérogénéité (méta- l'évaluation préopératoire d'un nodule ou pour identifier une régression) : cut-off, valeurs de la Tg sérique après chirurgie d'un carcinome papillaire de métastase Limites la thyroïde ganglionnaire de Cut-offs variables, Test de référence NR, aveugle NR, pas d'analyse en Études : études ayant évalué le dosage de carcinome différencié sous-groupe selon utilisation pré ou post-chirurgie, possible biais de thyroglobuline sur liquide de rinçage d'aiguille de la thyroïde vérification : histologie que pour les nodules avec présence de d'une CPAF, test de référence NR. thyroglobuline dans le liquide de rinçage, Présence d'un biais de Critères d'évaluation : sensibilité, publication, Hétérogénéité significative spécificité, LR, AUC Biais de publication : Funnel plot Résultats Xu, 2019 (126) Évaluer les Stratégie de recherche documentaire performances 19 études (publiées entre 2009 et 2018), 2 257 patients, Bases : Medline, Embase, Web of Science, diagnostiques de la 2 786 échantillons d'adénopathies cervicales the Cochrane Library cytologie, du dosage de Cytologie : sensibilité : 81, 3 % (IC95% 74, 2 à 86, 8 %), spécificité Période de recherche : jusqu'en juin 2019 thyroglobuline sur 96, 4 % (IC95% 85, 2 à 99, 2 %), LR : 22, 81 (IC95% 5, 27 à 98, 71), Langue : anglais liquide de rinçage LR : 0, 19 (IC95% 0, 14 à 0, 27), DOR : 117, 70 (IC95% 27, 94 à 495, Nb de lecteurs pour la sélection des études : 2 d'aiguille de 83, 73), AUC : 0, 91 (IC95% 0, 88 à 0, 93) Critères de sélection cytoponction Dosage Tg : sensibilité : 94, 5 % (IC95% 90, 5 à 96, 9 %), spécificité Population : patients avec cancer différencié d'adénopathie cervicale 88, 8 % (IC95% 76, 1 à 95, 2 %), LR : 8, 41 (IC95% 3, 79 à 18, 66), LR : de la thyroïde ayant une CPAF d'une et de la combinaison 0, 06 (IC95% 0, 037 à 0, 105), DOR : 135, 33 (IC95% 56, 29 à 325, 34), adénopathie cervicale suspecte durant des deux pour identifier AUC : 0, 97 (IC95% 0, 95à 0, 98) l'évaluation préopératoire d'un nodule ou une métastase Cytologie dosage Tg : sensibilité : 96, 8 % (IC95% 94, 2 à 98, 3 %), après chirurgie d'un cancer de la thyroïde ganglionnaire de spécificité 93, 2 % (IC95% 85, 6 à 96, 9 %), LR : 14, 17 (IC95% 6, 50 à Études : études ayant évalué le dosage de carcinome différencié 39, 91), LR : 0, 034 (IC95% 0, 018 à 0, 064), probabilité post-test si test thyroglobuline sur liquide de rinçage d'aiguille de la thyroïde HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 196 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année d'une CPAF en même temps que l'analyse pos : 78 % (vs prétest 20 %), si test neg : < 1 %, DOR : 418, 42 (IC95% cytologique, test de référence histologie. 133, 17 à 1 314, 73), AUC : 0, 99 (IC95% 0, 97 à 0, 99) Critères d'évaluation : sensibilité, spécificité, Pas de biais de publication identifié LR, DOR, AUC Limites Biais de publication : Funnel plot IC larges , pas d'analyse en sous-groupe selon cut-off ou selon utilisation pré ou post-chirurgie, études majoritairement rétrospectives (11/19), cut-offs variables, aveugle NR, possible biais de vérification : histologie que pour les nodules avec présence de thyroglobuline dans le liquide de rinçage, hétérogénéité significative Résultats Pak, 2015 (125) Évaluer les Stratégie de recherche documentaire Évaluation préopératoire performances Bases : Medline, Embase diagnostiques du 8 études, 843 adénopathies cervicales Période de recherche : jusqu'en oct. 2013 dosage de Sensibilité : 89 % (IC95% 82 à 95 %) Langue : anglais thyroglobuline sur Spécificité : 60 % (IC95% 49 à 70 %) Nb de lecteurs pour la sélection des études : 2 liquide de rinçage Selon cut-off Critères de sélection d'aiguille de Cut-off 1 ng/ml (2 études, 195 nodules) : sensibilité 81 à 95 %, Population : patients ayant une CPAF d'une cytoponction spécificité 53 à 69 % adénopathie cervicale suspecte durant d'adénopathie cervicale Cut-off 10 ng/ml (2 études, 195 nodules) : sensibilité 60 à 89 %, l'évaluation préopératoire d'un nodule ou pour identifier une spécificité 87 % après chirurgie d'un cancer de la thyroïde métastase Cut-off optimal : 32, 04 ng/ml (1 étude, 100 nodules) : sensibilité 85 %, Études : études ayant évalué le dosage de ganglionnaire de spécificité 90 % thyroglobuline sur liquide de rinçage d'aiguille carcinome différencié Limites d'une CPAF (au moins 1 ml de sérum de la thyroïde Etudes majoritairement rétrospectives, cut-offs variables, aveugle NR, physio), test de référence histologie. possible biais de vérification : histologie que pour les nodules avec Critères d'évaluation : sensibilité, spécificité, présence de thyroglobuline dans le liquide de rinçage, hétérogénéité NR, AUC pas de recherche d'un biais de publication Biais de publication : NR HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 197 1e r auteur, Objectif Méthode Résultats année Résultats Trimboli, 2015 Évaluer les Stratégie de recherche documentaire (128) performances 12 études, 315 patients, 413 lésions ponctionnées (320 nodules, Bases : Medline, Embase, Scopus diagnostiques du 31 adénopathies, 62 non précisées) Période de recherche : jusqu'en avril 2015 dosage de calcitonine Diagnostic cytologique de cancer médullaire : 95 lésions Langues : toutes sur liquide de rinçage Diagnostic de cancer médullaire par dosage de calcitonine Nb de lecteurs pour la sélection des études : 2 d'aiguille de (indépendamment de la cytologie) : 93/95 lésions (97, 9 %) Critères de sélection cytoponction Limites Population : patients ayant une CPAF d'un d'adénopathie cervicale Etudes majoritairement rétrospectives, cut-offs variables, aveugle NR, nodule/d'une adénopathie cervicale pour identifier un possible biais de vérification : histologie que pour les nodules avec Études : études ayant évalué le dosage de carcinome médullaire présence de thyroglobuline dans le liquide de rinçage, hétérogénéité NR, calcitonine sur liquide de rinçage d'aiguille pas de recherche d'un biais de publication d'une CPAF, test de référence histologie Critères d'évaluation : NR Biais de publication : NR Résultats Grani, 2014 Évaluer les Stratégie de recherche documentaire Globalement (127) performances Bases : PubMed, ISI Web of Science, Scopus diagnostiques du 24 études, 2 865 adénopathies cervicales Période de recherche : jusqu'en août 2013 dosage de Sensibilité : 95, 0 % (IC95% 93, 7 à 96, 0 %), spécificité : 94, 5 % (IC95% Langue : anglais thyroglobuline sur 93, 2 à 95, 7 %), DOR : 338, 91 (IC95% 164, 82 à 696, 88, I2 : 65, 7 %) Nb de lecteurs pour la sélection des études : 2 liquide de rinçage Évaluation préopératoire Critères de sélection d'aiguille de 9 études, 410 adénopathies cervicales Population : patients ayant une CPAF d'une cytoponction Sensibilité : 86, 2 % (IC95% 80, 9 à 90, 5 %), spécificité : 90, 2 % (IC95% adénopathie cervicale suspecte durant d'adénopathie cervicale 85, 1 à 94, 0 %), LR : 6, 18 (IC95% 4, 14 à 9, 24), LR : 0, 167 l'évaluation préopératoire d'un nodule ou pour identifier une (IC95% 0, 10 à 0, 28), DOR : 56, 621 (IC95% 22, 535 à 142, 26, I2 : après chirurgie d'un cancer de la thyroïde métastase 37, 3 %) Études : études transversales et ganglionnaire de Limites longitudinales, test de référence histologie carcinome différencié Etudes majoritairement rétrospectives, cut-offs variables et parfois Critères d'évaluation : sensibilité, spécificité, de la thyroïde déterminés a posteriori, aveugle NR, possible biais de vérification : LR , LR, DOR histologie que pour les nodules avec présence de thyroglobuline dans le Biais de publication : NR liquide de rinçage, hétérogénéité significative, pas de recherche d'un biais de publication HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 198 8. 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Thyroid a 10-year follow-up study. Eur J Endocrinol 2012 ; 22(6) : 590-4. 2020 ; 183(3) : 317-23. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 208 143. Castellana M, Virili C, Paone G, Scappaticcio 146. Canadian Agency for Drugs and L, Piccardo A, Giovanella L, et al. Ultrasound Technologies in Health. Thyroid ultrasound to systems for risk stratification of thyroid nodules evaluate thyroid function : clinical effectiveness prompt inappropriate biopsy in autonomously and guidelines. Rapid reponse report : summary functioning thyroid nodules. Clin Endocrinol (Oxf) of abstracts. Ottawa : CADTH ; 2015. 2020 ; 93(1) : 67-75. 2015/RB0846%20Thyroid%20Ultrasound%20Final. pdf 144. Maino F, Bufano A, Dalmazio G, Campanile 147. Woliski K, Rewaj-osyk M, Ruchaa M. M, Pilli T, Forleo R, et al. 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HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 209 Participants Les organismes professionnels et associations de patients et d'usagers suivants ont été sollicités pour proposer des experts conviés à titre individuel dans les groupes de travail/lecture : Association française des malades de la thyroïde Conseil national professionnel de la radiologie française G4 Association francophone de chirurgie endocrinienne Conseil national professionnel de médecine du travail Association Union prévention et gestion des crises sanitaires (UPGCS) Conseil national professionnel de médecine nucléaire Association Vivre sans thyroïde Conseil national professionnel des internistes Collège de la médecine générale Conseil national professionnel d'oncologie Conseil national professionnel d'anatomo- Conseil national professionnel d'oto-rhino- cytopathologie laryngologie Conseil national professionnel d'endocrinologie Conseil national professionnel de gériatrie Groupe de travail Dr Jean Tramalloni, radiologue, chef de projet, CNP Pr Philippe Cornet, médecin généraliste, Paris de radiologie et imagerie médicale (G4) Pr Bernard Goichot, endocrinologue, Strasbourg Dr Valérie Lindecker-Cournil, cheffe de projet, HAS, Dr Catherine Guillet, endocrinologie, membre d'une Saint-Denis association d'usagers du système de santé, Agen Dr Dana Hartl, chirurgien ORL, Villejuif Pr Emmanuel Andrès, médecin interniste, Strasbourg Dr Emmanuelle Lecornet-Sokol, endocrinologue, Dr Sabine Benoliel, HAS Paris Dr Marie Bienvenu-Perrard, radiologue, Paris Dr Charlotte Lussey-Lepoutre, médecin nucléaire, Mme Sabine Bonnot, membre d'une association Paris d'usagers du système de santé, Tourrenquets Pr Philippe Petit, radiologue, Marseille Dr Claire Bricaire, endocrinologue-gynécologue, Paris Dr Manuel Sanchez, gériatre, Paris Mme Élise Carboullec, membre d'une association Dr Frédérique Tissier, anatomo-cytopathologiste, d'usagers du système de santé, Pleubian Massy Audition Dr Gilles Russ, radiologue, Paris Groupe de lecture de la fiche pertinence Dr Abir Al Ghuzlan, anatomo-cytopathologiste, Mme Beate Bartès, membre d'une association Villejuif d'usagers du système de santé, Leguevin Dr Cécile Anglade, Autorité de sûreté nucléaire, Dr Nicole Bornsztein, médecin généraliste, Évry Montrouge Dr Vincent Burcia, chirurgien ORL, Nmes Dr Zina Barrou, gériatre, Paris HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 210 Dr Florence Carruel, médecin du travail, Noisy-le- M. Hervé Le Louedec, membre d'une association Grand d'usagers du système de santé Dr Linda Chami, radiologue, Paris M. Jean-Michel Maillot, membre d'une association Dr Isabelle Cibois-Honnorat, médecin généraliste, d'usagers du système de santé, Escautpont Mirabeau Dr Pierre-Yves Marcy, radiologue, Ollioules Dr Jean-Marc Comas, endocrinologue, Brive-la- Pr Éric Mirallié, chirurgien endocrinien, Nantes Gaillarde Mme Élodie Nicol, infirmière de pratique avancée, Dr Myriam Decaussin-Petrucci, anatomo- Habère Poche cytopathologiste, Lyon Mme Annie Notelet, membre d'une association Dr Sébastien Fontaine, endocrinologue, Toulouse d'usagers du système de santé, Escautpont Dr Édouard Ghanassia, endocrinologue, Sète Dr Corinne Picard-Jardot, médecin du travail, L'Isle- Pr Lional Groussin, endocrinologue, Paris d'Espagnac Dr Jacques Guillet, médecin nucléaire, membre d'une Dr Véronique Raverot, pharmacien biologiste, Lyon association d'usagers du système de santé, Agen Dr Capucine Richard, médecin nucléaire et Pr Thomas Hanslik, médecin interniste, Paris endocrinologue, Saint-Cloud Dr Isabelle Heron, endocrinologue gynécologue, Pr Marc Ruivard, médecin interniste, Clermont- Rouen Ferrand Pr Pierre Jouanny, gériatre, Dijon Dr Julie Sarfati, endocrinologue, Paris Mme Astrid Krikorian, membre d'une association Dr Voichita Suciu, anatomo-cytopathologiste, Villejuif d'usagers du système de santé, Saint Fargeau- Mme Anh-Chi Ton, sage-femme, Paris Ponthierry Dr Hélène Vollot, endocrinologue, Hagondange Dr Monique Leban, pharmacien biologiste, Paris Pr Laurence Leenhardt, endocrinologue, Paris Groupe de lecture du document d'information des patients Christine Bagland, usager du système de santé, Chantal L'Hoir, usager du système de santé, membre Narbonne de l'association AFMT, Bourret Yves Béliard, usager du système de santé, Pontivy Carole Nègre, usager du système de santé, membre, Toulouse Roberte Boog, usager du système de santé, membre de l'association Vivre sans thyroïde, Sarrebourg Anne-Marie Penchenat, usager du système de santé, Josy Chomienne, infirmière en retraite, usager du membre de l'association AFMT, Bourret système de santé, Monlezun d'Armagnac Sylvie Robache, usager du système de santé, membre de l'association AFMT, Bourret Catherine Dartinet, usager du système de santé, Montesson Anne Schweighofer, usager du système de santé, Gisèle Le Gall, usager du système de santé, membre Saint-Rémy de Provence de l'association AFMT, Bourret Remerciements La HAS tient à remercier l'ensemble des participants cités ci-dessus. Elle remercie également Stéphanie Leclerc, cheffe de projet à la HAS, pour l'analyse des bases de données médico-administratives. HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 211 Abréviations et acronymes AACE American Association of Clinical Endocrinologists AAES American Association of Endocrine Surgeons ACR American College of Radiology Anti-TPO Anticorps anti-thyroperoxydase ATA American Thyroid Association AHA American Heart Association BTA British Thyroid Association CNAM Caisse nationale d'assurance maladie CPAF Cytoponction à l'aiguille fine DIP Diagnostic imaging pathways ETA European Thyroid Association FN Faux positif FP Faux négatif G4 Conseil national professionnel de la radiologie française GBUI Guide de bon usage des examens d'imagerie médicale HAS Haute Autorité de santé IC Intervalle de confiance INESSS Institut national d'excellence en santé et services sociaux IRM Imagerie par résonance magnétique LR Likelihood ratio (rapport de vraisemblance) NP Niveau de preuve NR Non renseigné NS Non significatif OR Odds ratio SFE Société française d'endocrinologie SFR Société française de radiologie TEP-FDG Tomographie par émission de positons au 18 fluoro-désoxyglucose TSH Thyréostimuline VPN Valeur prédictive positive VPP Valeur prédictive négative HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée septembre 2021 212 Haute Autorité de santé septembre 2021 : 978-2-11-162644-7 Retrouvez tous nos travaux sur Développer la qualité dans le champ sanitaire, social et médico-social | HAS | Scientific |
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ERYTHROMYCINE PANPHARMA 500 mg, poudre pour solution à diluer pour perfusion - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 09/11/2021 500 mg Sous forme de lactobionate d'érythromycine. Pour un flacon. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Poudre hygroscopique blanche à légèrement jaune. Ce produit est indiqué lorsque des taux sériques élevés doivent être rapidement atteints ou lorsque l'état du malade ne permet pas l'administration orale. Elles sont limitées aux infections dues aux germes définis comme sensibles, notamment dans les manifestations suivantes : Broncho-pulmonaires : Pneumopathies aigues et notamment la maladie des légionnaires, Surinfections des broncho-pneumopathies chroniques, Cutanées, Ostéoarticulaires, Uro-génitales (en particulier prostatiques), Septicémiques (notamment en cas d'intolérance aux bêta-lactamines). Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l'utilisation appropriée des antibactériens. Chez l'adulte : La posologie usuelle est de 2 g par jour. Elle peut être augmentée lorsque la sévérité de l'infection le justifie. Des posologies de 3 à 4 g par jour peuvent être administrées lors d'infections sévères. Chez l'enfant : La posologie moyenne est de 30 à 40 mg par kg de poids corporel, par 24 heures. Mode d'administration L'érythromycine IV peut être administrée en perfusion continue ou discontinue. L'injection par bolus (injection en IV massive) est contre-indiquée. Les perfusions rapides étant plus fréquemment associées avec des arythmies ou des épisodes d'hypotension, il est recommandé d'administrer les perfusions d'érythromycine sur une durée d'au moins 60 minutes. Des perfusions plus longues doivent être utilisées chez les patients présentant des facteurs de risque ou des antécédents d'arythmie. perfusion discontinue : injecter le quart de la dose quotidienne en 60 minutes minimum, toutes les 6 heures. perfusion continue : ne pas administrer d'autres produits dans la veine recevant la perfusion l. V. Adultes, enfants et nouveau-nés Lors d'infections graves et chez les patients immunodéprimés : 50 mg/kg/jour, de préférence en perfusion continue, (équivalent à 4 g par jour pour les adultes) en doses fractionnées. Infections bénignes à modérées (voie orale compromise) : 25 mg/kg/jour en doses fractionnées. Personnes âgées : Pas de recommandations de dosage spécifiques Pour les instructions relatives à la reconstitution du médicament avant administration, voir section 6. 6. Patients avec diminution de la fonction rénale Dans les cas de diminution modérée à sévère de la fonction rénale (à partir d'une concentration en créatinine dans le sérum de 2, 0 mg/dl jusqu'à l'insuffisance rénale avec anurie), la dose quotidienne maximale pour les adolescents de plus de 14 ans et adultes (dont le poids corporel est supérieur à 50 kg) est de 2 g d'érythromycine par jour. L'érythromycine n'est pas hémodialysable. Une dose supplémentaire n'est donc pas nécessaire chez les patients dialysés régulièrement. Patients présentant une insuffisance hépatique : Des précautions doivent être prises lors de l'administration d'érythromycine à des patients présentant une insuffisance hépatique (voir section 4. 4). hypersensibilité à l'érythromycine, aux autres macrolides ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1 L'érythromycine est contre-indiquée chez les patients qui prennent de l'astémizole, de la terfénadine, de la dompéridone, du cisapride ou du pimozide L'érythromycine ne doit pas être administrée aux patients ayant des antécédents d'allongement de l'intervalle QT (allongement de l'intervalle QT congénital ou acquis) ou d'arythmie cardiaque ventriculaire, notamment des torsades de pointe (voir rubriques 4. 4 et 4. 5) L'érythromycine ne doit pas être administrée aux patients présentant des troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie en raison du risque d'allongement de l'intervalle QT). association avec : les alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteur dihydroergotamine, ergotamine, methylérgometrine, méthysergide l'alfuzosine la colchicine la dapoxétine la dronédarone l'éplérénone l'ivabradine le lomitapide la mizolastine l'ombitasvir le paritaprévir la quétiapine la ranolazine la simvastatine le ticagrelor les médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes (Voir rubrique 4. 5). Eviter l'injection en bolus (voir rubrique 4. 2). Ne pas administrer d'autre produit dans la veine recevant la perfusion IV. Des cas de diarrhée associée au (DACD) ont été rapportés avec l'utilisation de pratiquement tous les antibiotiques, y compris l'érythromycine. La sévérité de la DACD peut varier d'une forme légère jusqu'à la mise en jeu du pronostic vital, la forme la plus sévère étant la colite pseudomembraneuse (voir rubrique 4. 8). Par conséquent, il est important d'envisager ce diagnostic chez les patients qui développent une diarrhée grave pendant ou après le traitement par érythromycine. Si une DACD est suspectée ou confirmée, l'érythromycine doit être arrêtée immédiatement et un traitement approprié doit être instauré sans retard. Les médicaments inhibant le péristaltisme sont contre-indiqués chez les patients qui développent une diarrhée sévère. Des cas de sténose pylorique hypertrophique (IHPS) ont été signalés chez des nourrissons à la suite d'un traitement par l'érythromycine. Des études épidémiologiques comprenant des données issues de méta-analyses suggèrent une augmentation de 2 à 3 fois du risque d'IHPS a une exposition à l'érythromycine chez le nourrisson. Ce risque est plus élevé après une exposition à l'érythromycine au cours des 14 premiers jours de la vie. Les données disponibles suggèrent un risque de 2, 6 % (IC de 95 % : 1, 5 à 4, 2%) après une exposition à l'érythromycine au cours de cette période. Le risque d'IHPS dans la population générale est de 0, 1 à 0, 2 %. Étant donné que l'érythromycine peut être utilisée chez le nourrisson pour traiter des affections associées à un risque élevé de mortalité ou de morbidité (comme la coqueluche ou la chlamydia), le bénéfice d'un traitement par l'érythromycine doit être évalué en fonction du risque potentiel de développer une IHPS. Il convient d'informer les parents qu'ils doivent contacter leur médecin en cas de vomissements ou de difficultés à nourrir l'enfant. Inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines) métabolisés par le CYP 3A4 et risque de rhabdomyolyse : L'érythromycine entrane une augmentation des concentrations plasmatiques des statines qui sont métabolisées par le CYP3A4, ce qui augmente le risque de myopathie notamment de rhabdomyolyse : La simvastatine étant principalement métabolisée par le CYP3A4, son utilisation concomitante avec l'érythromycine est contre-indiquée (voir rubriques 4. 3 et 4. 5). Si le traitement par l'érythromycine s'avère indispensable, le traitement par simvastatine doit être suspendu pendant la durée du traitement par érythromycine. L'association de l'érythromycine avec les autres statines métabolisées par le CYP3A4 (atorvastatine) doit être évitée dans la mesure du possible (voir rubrique 4. 5). Dans le cas au l'utilisation concomitante d'érythromycine avec l'atorvastatine s'avère nécessaire, il est recommandé d'utiliser une plus faible dose d'atorvastatine et l'apparition de signes ou symptômes de myopathie doit être surveillée. L'utilisation d'une statine qui ne dépend pas du métabolisme du CYP3A peut être envisagée. En cas d'insuffisance hépatique, l'administration d'érythromycine n'est pas recommandée. Si elle est nécessaire, elle justifie alors une surveillance régulière des tests hépatiques et éventuellement une réduction de posologie. En cas d'insuffisance rénale sévère, le risque d'hypoacousie transitoire due à l'augmentation de la demi-vie d'élimination doit faire envisager une réduction des posologies, notamment en cas de traitement prolongé. Comme pour les autres macrolides, des réactions allergiques sévères et rares, y compris la pustulose exanthématique aigu généralisée (PEAG), ont été rapportées. Si une réaction allergique se produit, l'administration du médicament doit être interrompue et un traitement approprié doit être instauré. Les médecins doivent être informés de la possibilité de réapparition des symptômes allergiques lors de l'interruption du traitement symptomatique. Interactions avec les examens paracliniques L'érythromycine, comme d'autres antibiotiques peut interférer dans les dosages urinaires de catécholamines par fluorescence. Cette interférence peut s'observer principalement avec les techniques non chromatographiques, et dans une moindre mesure, après séparation chromatographique. L'érythromycine est un inhibiteur du CYP3A4. Il possède la capacité d'inhiber fortement le cytochrome P450-3A4, une enzyme qui intervient dans le métabolisme de nombreux médicaments. Lorsque l'activité de cette enzyme est inhibée, elle n'est plus en mesure de métaboliser le médicament qui va alors s'accumuler. Si la marge thérapeutique de ce médicament est étroite et qu'il n'y a pas d'autre voie métabolique efficace, le risque d'observer une interaction cliniquement significative devient élevé. (dihydroergotamine, ergotamine, methylergométrine, méthysergide) Risque de vasoconstriction coronaire ou des extrémités (ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités), ou de poussées hypertensives par diminution de l'élimination hépatique des alcaloïdes de l'ergot de seigle. Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'alfuzosine et de ses effets indésirables. Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux conséquences potentiellement fatales. Risque de majoration des effets indésirables notamment à type de vertiges ou de syncopes. Augmentation importante des concentrations de dronédarone par diminution de son métabolisme. Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'éplérénone par l'inhibiteur et de ces effets indésirables, notamment l'hyperkaliémie. Augmentation des concentrations plasmatiques de l'ivabradine et par conséquent de ses effets indésirables (inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur). Augmentation des concentrations plasmatiques du lomitapide par diminution de son métabolisme Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Augmentation des concentrations plasmatiques de la bithérapie par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Augmentation importante des concentrations de quétiapine, avec risque de surdosage. Augmentation des concentrations de ranolazine par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur. Risque majoré de d'effets indésirables (concentration-dépendants) à type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de l'hypocholestérolémiant). Augmentation des concentrations plasmatiques de ticagrelor par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur Augmentation des concentrations plasmatiques du dopaminergique avec accroissement possible de son activité ou apparition de signes de surdosage. Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban par l'inhibiteur, avec majoration du risque de saignement. Augmentation des concentrations plasmatiques de bédaquilline par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. Si l'association est nécessaire, une surveillance ECG plus fréquente et une surveillance des transaminases sont recommandées. Augmentation des concentrations plasmatiques de l'anxiolytique par diminution de son métabolisme hépatique avec majoration importante de la sédation. Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage par inhibition de son métabolisme hépatique. Il est possible d'utiliser d'autres macrolides (sauf spiramycine) dont l'interférence au plan clinique est actuellement considérée comme minime ou nulle. Cependant dans la maladie des Légionnaires, l'érythromycine reste l'antibiotique de référence ; en cas d'utilisation de cet antibiotique, une surveillance clinique avec contrôle des concentrations plasmatiques de carbamazépine est souhaitable en milieu spécialise Risque de majoration des effets indésirables du disopyramide : hypoglycémies sévères, allongement de l'intervalle QT et troubles du rythme ventriculaire graves, notamment à type de torsade de pointes. Surveillance clinique, biologique et électrocardiographique régulière. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment chez les sujets prédisposés (syndrome du QT long congénital). Augmentation des concentrations de fésotérodine chez les métaboliseurs lents, avec risque de surdosage. Augmentation des concentrations plasmatiques de la fidaxomicine. (ciclosporine, évérolimus, sirolimus, tacrolimus) Augmentation très importante des concentrations sanguines de l'immunodépresseur par inhibition de son métabolisme hépatique. En cas d'association, contrôle strict de la fonction rénale, dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur et adaptation éventuelle de la posologie. Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme Si l'association avec l'ibrutinib ne peut être évitée, adaptation de la posologie d'ibrutinib ou interruption temporaire (environ 7 jours). Risque de majoration des effets indésirables de l'irinotécan par augmentation des concentrations plasmatiques de son métabolite actif. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Augmentation des concentrations plasmatiques de l'oxycodone. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie d'oxycodone pendant la durée du traitement par l'inhibiteur enzymatique. Augmentation des concentrations plasmatiques de régorafénib par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. Augmentation des concentrations plasmatiques de riociguat par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. Des effets anticoagulants accrus ont été signalés lorsque l'érythromycine et des anticoagulants oraux (par exemple, la warfarine, le rivaroxaban) sont utilisés simultanément. Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de siméprévir par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. Risque de majoration des effets indésirables de la tamsulosine, par inhibition de son métabolisme hépatique. Surdosage en théophylline (diminution de son élimination hépatique) plus particulièrement dangereux chez l'enfant. Il est possible d'utiliser les autres macrolides (sauf spiramycine) dont l'interférence au plan clinique est actuellement considérée comme minime ou nulle. Cependant, en cas de légionellose, l'érythromycine reste l'antibiotique de référence ; en cas d'utilisation de cet antibiotique, une surveillance clinique avec contrôle des concentrations plasmatiques de théophylline est souhaitable en milieu spécialisé. Augmentation des concentrations plasmatiques de toltérodine chez les métaboliseurs lents, avec risque de surdosage. Augmentation des concentrations plasmatiques d'afatinib par augmentation de son absorption par l'érythromycine. Il est recommandé d'administrer l'érythromycine le plus à distance possible de l'afatinib, en respectant de préférence un intervalle de 6 heures ou de 12 heures par rapport à la prise d'afatinib. Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par diminution de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par l'érythromycine. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association. Majoration des effets indésirables de l'antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension notamment chez le sujet âgé. Surveillance clinique et adaptation de la posologie pendant le traitement par l'érythromycine et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine Ket du risque hémorragique. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par l'érythromycine et après son arrêt. Risque majoré d'effets indésirables (concentration-dépendants) à type de rhabdomyolyse (par diminution du métabolisme hépatique de l'hypocholestérolémiant). Utiliser des doses plus faibles d'hypocholestérolémiant. Si l'objectif thérapeutique n'est pas atteint, utiliser une autre statine non concernée par ce type d'interaction. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique. Risque de majoration des effets indésirables, notamment neurologiques, du bortezomib par diminution de son métabolisme. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du bortezomib pendant la durée du traitement par l'inhibiteur enzymatique. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique. Risque de majoration des effets indésirables dose dépendants du carbazitaxel par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur enzymatique. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du carbazitaxel pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association. Augmentation des concentrations de daclatasvir par l'inhibiteur. La dose de daclatasvir doit être diminuée à 30 mg 1 fois par jour en cas de co-administration avec l'inhibiteur. Augmentation des concentrations de darifénacine, avec risque de majoration de ses effets indésirables. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de darifénacine. Augmentation de la digoxinémie par augmentation de son absorption. Surveillance clinique et éventuellement de la digoxinémie pendant le traitement par l'érythromycine et après son arrêt. Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du docétaxel par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur enzymatique. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du docétaxel pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique. Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par diminution de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP3A4. Risque d'hypoglycémie par augmentation de l'absorption et des concentrations plasmatiques de l'antidiabétique. Prévenir le patient, renforcer l'auto surveillance glycémique et adapter éventuellement la posologie du sulfamide hypoglycémiant pendant le traitement par érythromycine. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Corriger toute hypokaliémie avant d'administrer le produit et réaliser une surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique. Augmentation des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de la PDE 5 avec risque d'hypotension. Débuter le traitement par l'inhibiteur de la PDE5 a la dose minimale en cas d'association avec l'un de ces médicaments. Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme. Surveillance clinique. Augmentation importante des concentrations d'ivacaftor, avec risques de majoration des effets indésirables. Réduire la dose du quart, soit 150 mg 1 jour sur 2. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association. Augmentation des concentrations de maraviroc par l'inhibiteur. La dose de maraviroc doit être diminuée à 150 mg deux fois par jour en cas de co-administration avec cet inhibiteur. Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam par diminution de son métabolisme hépatique, avec majoration de la sédation, notamment chez l'enfant. Surveillance clinique et réduction de la posologie du midazolam pendant le traitement par érythromycine. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association. Augmentation de la concentration plasmatique de la pravastatine par l'érythromycine. Surveillance clinique et biologique pendant le traitement par l'antibiotique. Risque de majoration des effets indésirables de la quinine, notamment troubles du rythme ventriculaire et troubles neurosensoriels (cinchonisme). Surveillance clinique et ECG. Adaptation éventuelle de la posologie de la quinine pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association. Augmentation des concentrations de solifénacine, avec risques de surdosage. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de solifénacine. Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par diminution de son Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP3A4. Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, par diminution du métabolisme hépatique du vérapamil par l'érythromycine. Surveillance clinique et ECG ; s'il y a lieu, adaptation de la posologie du vérapamil pendant le traitement par l'érythromycine et après son arrêt. Risque de majoration de la toxicité de l'antimitotique par diminution de son métabolisme hépatite par l'érythromycine. Surveillance clinique et biologique étroite. Eventuellement, utiliser un autre antibiotique. Augmentation des concentrations plasmatiques de la dexaméthasone par diminution de son métabolisme hépatique par l'érythromycine, avec risque d'apparition d'un syndrome cushingoïde. Augmentation des concentrations plasmatiques d'idélalisib par diminution de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur. Majoration des effets indésirables propres à chaque substrat, avec conséquences souvent sévères. Augmentation des concentrations plasmatiques de venlafaxine avec risque de surdosage. Légère augmentation des effets sédatifs de ces médicaments. Grossesse En raison du bénéfice attendu l'utilisation de l'érythromycine peut être envisagée au cours de la grossesse si besoin. En effet, malgré des données animales insuffisantes, l'utilisation large de l'érythromycine au cours de la grossesse n'a pas révélé, à ce jour, d'effet malformatif ou foetotoxique. Allaitement L'érythromycine passe dans le lait maternel ; une diarrhée, de l'irritabilité ont pu être observées chez l'enfant allaité. En conséquence, par mesure de précaution il convient d'éviter d'allaiter pendant la durée du traitement. Effets indésirables lies à la voie injectable allongement de l'espace QT, extrasystoles ventriculaires, torsades de pointes, bloc auriculoventriculaire ont été observés de façon exceptionnelle (voir rubrique 4. 4) irritation veineuse. Tableau des effets indésirables pour toutes les voies La liste des effets indésirables présentée ci-dessous est présentée par classes de système d'organes, suivant les préférences de MedDRA, et les fréquences utilisées suivent les catégories de fréquences suivantes : très fréquente (1/10), fréquente (1/100 a peu fréquente (1/1 000 a rare (1/10 000 a 000), très rare ( 000) et indéterminée (ne peut pas être estimée à partir des données disponibles) *D'exceptionnels cas de colites pseudo-membraneuses ont été rapportés. *De rares cas de pancréatites pouvant survenir rapidement après le début du traitement, notamment lors de l'utilisation de forte dose, ou au cours d'un surdosage, ont été rapportés. *avec parfois des manifestations cliniques (ictère, fièvre) éventuellement associées à des douleurs abdominales aigues . L'apparition de signes cliniques impose l'arrêt immédiat du traitement. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : Perte d'audition, sévères épisodes de nausées, vomissements et diarrhées Traitements Lavage gastrique, mesures de traitement de support. En cas de surdosage, le traitement avec l'érythromycine doit être interrompu. L'érythromycine ne peut être éliminée ni par dialyse péritonéale ni par hémodialyse. Mécanisme d'action L'érythromycine est un antibiotique de la famille des macrolides. L'érythromycine agit en inhibant la synthèse des protéines bactériennes en se liant à la partie 50 S de la sous-unité du ribosome des micro-organismes sensibles et en empêchant la translocation peptidique. SPECTRE D'ACTIVITE ANTIBACTERIENNE Les concentrations critiques séparent les souches sensibles des souches de sensibilité intermédiaire et ces dernières, des résistantes : S 1 mg/I et R > 4 mg/I La prévalence de la résistance acquise peut varier en fonction de la géographie et du temps pour certaines espèces. Il est donc utile de disposer d'informations sur la prévalence de la résistance locale, surtout pour le traitement d'infections sévères. Ces données ne peuvent apporter qu'une orientation sur les probabilités de la sensibilité d'une souche bactérienne à cet antibiotique. Lorsque la variabilité de la prévalence de la résistance en France est connue pour une espèce bactérienne, elle est indiquée dans le tableau ci-dessous : * La fréquence de résistance à la méticilline est environ de 30 à 50 % de l'ensemble des staphylocoques et se rencontre surtout en milieu hospitalier. Remarque : la majorité des souches d'Haemophilus influenzae sont enclines aux concentrations atteintes après des doses ordinaires. L'injection intraveineuse d'érythromycine IV permet d'atteindre rapidement des concentrations sériques élevées que la voie orale n'autorise pas. Après injection flash de 500 mg d'érythromycine IV des concentrations plasmatiques moyennes de : 27, 3 microgrammes/mL (15ème minute) 17, 1 microgrammes/mL (30ème minute) 13, 4 microgrammes/mL (60ème minute) sont atteintes. A la quatrième heure, la concentration sérique est encore de 5, 66 microgrammes/ml. Les macrolides pénètrent et s'accumulent dans les phagocytes (polynucléaires neutrophiles, monocytes, macrophages péritonéaux et alvéolaires). Les concentrations intraphagocytaires sont élevées chez l'homme. Comme pour d'autres macrolides, ces propriétés expliquent l'activité de l'érythromycine sur les bactéries intra-cellulaires. Demi-vie La demi-vie d'élimination globale de l'organisme est de 100 minutes. Diffusion humorale et tissulaire Les concentrations obtenues par voie IV permettent une diffusion plus importante dans les organes o l'érythromycine diffuse habituellement et notamment dans les poumons, les amygdales et la prostate. L'érythromycine diffuse peu dans le liquide céphalo-rachidien bien que son passage soit accru en cas d'inflammation méningée. L'érythromycine traverse la barrière placentaire. Elle se concentre dans le lait. Liaison aux protéines plasmatiques La liaison de l'érythromycine base aux protéines plasmatiques est de 65 pour cent environ avec une prédominance sur l'alpha1-glycoprotéine acide (environ 55 pour cent) (étude avec érythromycine C14). Biotransformation L'érythromycine est en partie métabolisée par le foie. Elimination L'érythromycine se concentre dans le foie et s'élimine sous forme active principalement par la bile à des concentrations supérieures à celles des taux sériques. L'élimination rénale est de l'ordre de 12 à 15 pour cent. Aucune preuve de tératogénicité ou d'autres effets secondaires sur la reproduction des rats femelles par gavage oral à 350 mg/kg/jour (7 fois la dose humaine) d'érythromycine de base avant et durant l'accouplement, pendant la gestation et pendant le sevrage de deux portées successives. Il n'existe toutefois aucune étude contrôlée et adéquates chez la femme enceinte. Les études sur la reproduction animale n'étant pas toujours prédictives de la réponse humaine, ce médicament ne doit être utilisé lors de la grossesse uniquement en cas d'absolue nécessité. Il a été démontré que l'érythromycine franchit la barrière placentaire chez l'homme, mais les concentrations plasmatiques fœtales restent généralement faibles. La stabilité physico-chimique de la solution initiale (après reconstitution) a été démontrée pendant 24 heures au réfrigérateur (2C 8C). La stabilité physico-chimique de la solution finale (après dilution) a été démontrée pendant 24 heures entre 18C 25C ou 24 heures au réfrigérateur (2C 8C) puis 24 heures entre 18C 25C. Toutefois, du point de vue microbiologique, le produit doit être utilisé immédiatement. En cas d'utilisation non immédiate, les durées et conditions de conservation après dilution et avant utilisation relèvent de la seule responsabilité de l'utilisateur. Bote de 1, 10 ou 25 flacons. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. Une double dilution est nécessaire. Une correspondant à 50 mg/mL d'érythromycine base est préparée en ajoutant 10 mL d'eau pour préparations injectables au contenu du flacon d'ERYTHROMYCINE PANPHARMA 500 mg. Pour cette étape, une solution de chlorure de sodium à 0, 9 % ne convient pas. a. Pour permettre une bonne dissolution, agiter doucement le flacon pour décompacter la poudre avant la reconstitution. b. Préparer une solution initiale correspondant à 50 mg/mL d'érythromycine base en ajoutant 10 mL d'eau pour préparation injectable dans le flacon d'ERYTHROMYCINE PANPHARMA 500 mg. Lors de l'ajout du solvant, assurez-vous qu'il entre en contact avec toutes les parois du flacon (en tenant le flacon horizontalement par exemple). c. Secouer longuement jusqu'à dissolution complète. La dissolution peut être difficile et prendre quelques minutes. Cette solution initiale peut être conservée 24 heures au réfrigérateur (2C 8C). Pour la à administrer, on utilisera exclusivement une solution de chlorure de sodium à 0, 9 % ou une solution glucosée à 5 %. Pour la perfusion discontinue : la solution est préparée en mélangeant le contenu du flacon reconstitué d'ERYTHROMYCINE PANPHARMA 500 mg (10 mL) à 100 mL ou à 250 mL d'un des solvants de dilution. Ce qui donne une concentration finale pour la solution diluée de respectivement 5 mg/mL ou 2 mg/mL. Pour une perfusion continue : la solution est préparée en mélangeant le contenu du flacon reconstitué d'ERYTHROMYCINE PANPHARMA 500 mg (10 mL) à 250 mL ou à 500 mL d'un des solvants de dilution. Ce qui donne une concentration finale pour la solution diluée de respectivement 2 mg/mL ou 1 mg/mL. Cette solution finale est stable pendant 24 heures à 18C 25C ou 24 heures au réfrigérateur (2C 8C) puis 24 heures à 18C 25C). Solution à 500 mg : La solution finale sera administrée sans adjonction d'aucune autre substance quelle qu'elle soit. Chez l'enfant, adapter la quantité de solution initiale à diluer et le volume de perfusion à la posologie choisie en fonction du poids de l'enfant. Z. I. DU CLAIRAY 35133 LUITRE 34009 550 237 1 5 : 10 flacons de 20 mL contenant 500 mg de poudre. 34009 550 237 2 2 : 25 flacons de 20 mL contenant 500 mg de poudre. Sans objet. Liste I Médicament réservé à l'usage hospitalier. | BDPM | Medicinal |
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HERBION EXPECTORANT LIERRE, sirop - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 17/10/2019 Solvant d'extraction : éthanol 30 % m/m. Rapport drogue / extrait : 5-7, 5 : 1. sorbitol liquide (non cristallisable) (E420), éthanol. 5 ml de sirop (1 cuillère mesure) contient 1 750 mg de sorbitol (E420) et 0, 5 mg d'éthanol. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Le sirop est de couleur jaune-marron et a une odeur et un goût particuliers. Un léger dépôt peut être observé. Adolescents, adultes et patients âgés : 5 à 7, 5 ml de sirop deux fois par jour (correspondant à 70 à 105 mg par jour d'extrait sec de feuille de lierre grimpant). Population pédiatrique : 5 ml de sirop deux fois par jour (correspondant à 70 mg par jour d'extrait sec de feuille de lierre grimpant). 2, 5 ml de sirop deux fois par jour (correspondant à 35 mg par jour d'extrait sec de feuille de lierre grimpant). L'utilisation chez les est contre-indiquée (voir rubrique 4. 3). Si les symptômes persistent plus d'une semaine pendant l'utilisation du produit, consulter un médecin ou un pharmacien. Patients atteints d'insuffisance rénale ou hépatique Les patients ayant une insuffisance rénale et/ou hépatique doivent consulter un médecin pour la dose recommandée avant de prendre HERBION EXPECTORANT LIERRE. Mode d'administration Voie orale. Le sirop doit être pris le matin et en début d'après-midi. Il est recommandé de boire de l'eau ou une boisson chaude sans caféine. Le médicament peut être pris indépendamment des repas. Agiter le flacon avant chaque utilisation. Enfant de moins de 2 ans en raison d'un risque général d'aggravation des symptômes respiratoires par les médicaments sécrétolytiques. En cas de dyspnée, de fièvre ou de crachats purulents, un médecin ou un pharmacien doit être consulté. L'utilisation concomitante avec des antitussifs tels que la codéine ou le dextrométhorphane est déconseillée sans avis médical. La plus grande prudence est recommandée chez les patients souffrant de gastrite ou d'ulcère gastrique. HERBION EXPECTORANT LIERRE contient du sorbitol. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au fructose (maladie héréditaire rare). Ce médicament contient de faibles quantités d'éthanol (alcool), inférieures à 100 mg par dose. Population pédiatrique Une toux persistante ou récurrente chez les enfants de 2 à 4 ans nécessite un diagnostic médical avant de commencer le traitement. Grossesse Il n'existe pas de donnée concernant l'utilisation de l'extrait sec de feuille de lierre grimpant chez la femme enceinte, ou bien ces données sont limitées. Les études portant sur l'animal sont insuffisantes pour établir une éventuelle toxicité de la reproduction (voir rubrique 5. 3). HERBION EXPECTORANT LIERRE est déconseillée pendant la grossesse. On ignore si les composants ou les métabolites de l'extrait sec de feuille de lierre sont excrétés dans le lait humain. Un risque pour les nouveau-nés/nourrissons n'est pas exclu. HERBION EXPECTORANT LIERRE ne doit pas être utilisé pendant l'allaitement. Fertilité Il n'y a pas de donnée relative à l'effet de ce médicament sur la fertilité. Les effets indésirables pouvant apparatre durant le traitement avec HERBION EXPECTORANT LIERRE sont classés par ordre de fréquence selon les groupes suivants : Très fréquent ( 1/10) Fréquent ( 1/100 à < 1/10) Peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100) Rare ( 1/10 000 à < 1/1 000) Très rare (< 1/10 000) Indéterminée (la fréquence ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés par ordre décroissant de gravité. La fréquence des effets indésirables est listée par système d'organes : Si des effets indésirables graves surviennent, le traitement doit être interrompu. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Ne pas prendre de dose supérieure à la dose recommandée. Un surdosage (plus de 2 doses par jour) peut provoquer des nausées, des vomissements, des diarrhées et une agitation. Le traitement est symptomatique. Un cas de surdosage a été rapporté chez un enfant de 4 ans. Agressivité et diarrhée sont apparues suite à l'ingestion accidentelle d'une grande quantité d'extrait de lierre grimpant (correspondant à 1, 8 g de feuille de lierre grimpant, qui représente environ 43 ml (7-10 cuillère-mesures) de HERBION EXPECTORANT LIERRE. Le mode d'action est inconnu. Aucune donnée disponible. Les données précliniques sont incomplètes. Partant de l'usage clinique de longue date, la sécurité d'une utilisation d'un extrait sec de feuille de lierre grimpant avec la posologie donnée chez les êtres humains est établie. L'extrait sec n'a pas été mutagène dans un test d'Ames. Aucune donnée de cancérogénicité et de toxicité de la reproduction des préparations à base de feuille de lierre grimpant n'est disponible. Glycérol (E422) Benzoate de sodium (E211) Acide citrique monohydraté (E330) Baume aromatisé au citron : éthanol Eau purifiée : siméticone 2 ans. Après ouverture du flacon, le sirop est à utiliser dans les 3 mois. Ce médicament ne nécessite pas de précautions particulières de conservation. Après première ouverture, à conserver à une température ne dépassant pas 25C. Flacon de 150 ml en verre marron, classe III avec un bouchon en polyéthylène (PEHD) avec bec verseur en polyéthylène (PEHD PELD) et cuillère-mesure en polypropylène (PP), graduée pour des doses de 2, 5 ml et 5 ml, dans une bote. MARJEKA CESTA 6 8501 NOVO MESTO SLOVENIE 34009 300 765 3 8 : Flacon en verre de 150 ml avec un bouchon en polyéthylène et une cuillère mesure en polypropylène Sans objet. Médicament non soumis à prescription médicale. | BDPM | Medicinal |
L'acide ascorbique dans la cellule | WMT16 | Scientific |
Myasthénie à évolution très rapide chez un enfant de onze ans | WMT16 | Scientific |
Indication à la dissolution médicale de la lithiase biliaire et valeur de la détermination de i'index lithogène | WMT16 | Scientific |
Méthode Dans les tissus biologiques, les mouvements de l'eau sont limités du fait d'interactions avec les membranes cellulaires La diffusion de l'eau dans les tissus biologiques est inversement proportionnelle à la cellularité tissulaire et à l'inté-grité des membranes tissulaires , car les membranes cellulaires sont hydrophobes et agissent comme des barrières au déplacement spontané des molécu-les d'eau Or il est possible en IRM de mesurer les mouvements de l'eau par l'application de gradients de champ magnétique opposés en un temps très court (les gradients de diffusion) Le premier gradient déphase les protons de l'eau présents dans le plan de coupe qui sont ensuite rephasés par le second gradient quelques millisecondes plus tard Si les molé-cules d'eau n'ont pas bougé entre l'application des deux gradients, le signal récupéré est important, car tous les protons rephasés participent à la restitution du signal Au contraire si les molécules d'eau ont diffusé, le rephasage induit par le second gradient sera incomplet, ce qui conduit à une perte de signal Donc plus il y a de barrières (membranes cellulaires) à la diffusion de l'eau plus le signal obtenu sur les images en DW-MRI est important ) La variation de cette intensité de signal en fonction de la force de gradients de diffusion (représen-tée par un facteur nommé b ) permet de calculer la surface moyenne sur laquelle diffusent les protons en une seconde C'est le coefficient apparent de diffusion (ADC) exprimé en mm L'augmentation de l'ADC était éga-lement significativement corrélée avec la réponse thérapeutique finale observée après radiochimiothérapie des tumeurs du col utérin mais aussi des tumeurs ORL et des sarcomes Néanmoins, au-delà de quatre semaines il a été décrit de façon inconstante une réévolution à la baisse de l'ADC, donc la réapparition d'une restriction à la diffusion de l'eau qui serait la conséquence de l'apparition d'un infiltrat inflammatoire et d'une fibrose postradique ) Une augmentation de l'ADC a éga-lement été observée dans les trois jours à trois mois qui suivent le début des chimiothérapies conventionnelles pour une large variété de tumeurs Les nouvelles thérapies ciblées agissent sur des voies de signalisation spécifiques qui peuvent entra-ner une mort cellulaire mais égale-ment un simple arrêt de la croissance tumorale Ces différents mécanismes d'actions peuvent conduire à des différences de comportement de l'ADC Par exemple il a été montré chez l'animal, pour les gliosarcomes traités par VEGF-trap ou pour les rhabdomyosarcomes traités par combrestatine, une diminution transitoire de l'ADC en début de traitement Il résulte de toutes ces études que l'IRM de diffusion permet via l'ADC d'étudier de façon fine les modifications structurales des tissus tumoraux au cours d'un traitement Tout cela n'a d'intérêt en pratique clinique que si ces modifications permettent de séparer les patients répondeurs des patients non répondeurs de façon plus pré-cise ou plus précoce que les critères RECIST basés sur la mesure du plus grand diamètre des tumeurs La plupart des études ont montré que les variations de l'ADC survenaient très précocement après la mise en route du traitement (dès la première semaine), mais comme on l'a vu la variation de l'ADC au cours du temps n'est pas toujours simple à analyser , car elle va dépen-dre, certes de la cellularité tumorale, mais également des variations de l'oedème interstitiel, de la survenue de remaniement hémorra-gique, de fibrose, de l'apparition d'une nécrose chimio-induite mais qui peut aussi être spontanée en cas de croissance rapide de la tumeur Ce caractère multifactoriel de l'évolution de l'ADC rend son interprétation difficile en pratique clinique quotidienne De plus, il existe une large variabilité interpatients conduisant à des chevauchements de valeurs entre le groupe des patients répondeurs et non répondeurs qui rend difficile l'éta-blissement de seuils de variation significatifs de l'ADC qui pourraient conduire à une modification de traitement Néanmoins, les informations fournies par l'ADC viennent s'additionner à l'analyse des images en T1 et en T2, elles complètent les informations de perfusion qui peuvent être obtenues après injection de contraste (cf infra), elles font donc progresser la qualité de l'analyse des modifications tumorales en cours de traitement en pratique clinique mais également au cours des phases précliniques ou des phases I du développement de nouvelles molécules cellulaire chimio-induite conduisant à une diminution de la restriction de la diffusion de l'eau dans le tissu tumoral On observe ensuite un lent retour vers les valeurs du tissu normal en fonction de la réorganisation du tissu traité ; -(2) après une élévation initiale de l'ADC due à la lyse cellulaire, on observe une diminution de l'ADC vers des valeurs inférieures à celles du tissu normal qui signe la réapparition d'une restriction à la diffusion libre de l'eau Ce peut être la survenue d'une infiltration inflammatoire, d'une fibrose mais aussi d'un échappement tumoral ; -(3) on peut observer une diminution initiale de l'ADC qui peut être expliquée par une réduction de l'espace de diffusion extracellulaire consécutif à une diminution de l'oedème interstitiel vasogénique intratumoral secondaire à une normalisation initiale de la microcirculation tumorale induite par les agents antiangiogéniques Puis survient une élévation de l'ADC, conséquence de la lyse tissulaire induite par le traitement ; -(4) l'augmentation des valeurs de l'ADC peut rester faible, incluse dans la zone de variabilité spontanée ne permettant pas de conclure Il peut s'agir d'un effet des agents angiogéniques qui stoppent la croissance tumorale sans entraner de nécrose ou une absence d'effet C'est la comparaison avec l'évolution de la taille des lésions qui peut alors permettre de trancher ; -(5) on peut observer la poursuite de la baisse de l'ADC en continu, témoignant de l'augmentation de la cellularité de la lésion si celle-ci n'avait pas atteint son maximum plus nécrotiques et donc plus hypoxiques et moins bien perfusées, ce qui conduit à une diminution de l'efficacité des chimiothérapies ou de la radiothérapie Ces résultats n'ont cependant pas été retrouvés dans les cancers du sein ou du col utérin , et des résultats discordants ont été obtenus dans les études qui ont porté sur les carcinomes épidermoïdes ORL Là encore, cette information inté-ressante sur le plan théorique n'en est pas encore au stade de pouvoir être exploitée cliniquement pour déterminer au mieux une stratégie thérapeutique individuelle Imagerie fonctionnelle de la microcirculation En effet, les produits de contraste iodés et les produits de contraste à base de gadolinium sont des molé-cules de petite taille qui s'extravasent rapidement vers les liquides interstitiels extracellulaires Au contraire, les microbulles utilisées en échographie ont une taille proche de celle des globules rouges Elles ne peuvent donc pas s'extravaser Ce sont des produits de contraste strictement intravasculaires qui ne donnent donc pas d'informations sur la perméabilité vasculaire Une fois la courbe de rehaussement en fonction du temps obtenue, il est nécessaire d'effectuer une conversion des niveaux de rehaussement mesurés sur l'image en concentration de produit de contraste présent dans le tissu étudié En effet, ce n'est pas la concentration du produit de contraste qui est directement mesurée en imagerie mais seulement son effet sur l'image Pour la TDM, cette étape est aisée, car le rehaussement obtenu est directement proportionnel à la concentration locale de produit de contraste iodé Pour l'IRM, cette étape est plus complexe, car la relation qui lie le rehaussement obtenu sur les images et la concentration de gadolinium dépend également du type de machine utilisée, de l'intensité du champ magnétique, du T1 du tissu et du type de séquence utilisée Il est néan-moins possible de convertir un niveau de rehaussement en concentration locale de gadolinium lorsque tous les autres paramètres sont connus et contrôlés (séquences calibrées) On obtient alors une courbe de concentration du produit de contraste en fonction du temps que l'on va chercher à décrire par un modèle pharmacocinétique Selon les modèles utilisés (maximum de pente, Kety Tofts, Lawrence Lee), les paramètres les plus souvent calculés sont parmi les suivants Néanmoins, la véracité des valeurs obtenues pour chaque paramètre dépend de la qualité de la courbe de rehaussement en fonction du temps Lorsque le rehaussement du tissu étudié est faible (lésion peu vascularisée), les valeurs obtenues pour les paramètres de perfusion sont, selon le modèle pharmacocinétique utilisé, au mieux impossibles à calculer, au pire fausses C'est pourquoi en IRM il a été proposé de calculer l'aire sous la courbe de concentration du gadolinium sur les 60 premières secondes (notée IAUGC : Initial area under the Gadolinium concentration curve) Ce calcul ne suppose pas l'emploi d'un modèle cinétique particulier et peut donc toujours être réalisé même en cas de tissu hypovascularisé La relation qui lie l'aire sous la courbe aux paramètres physiologiques sousjacents est complexe et est mal défi-nie Cependant, ce paramètre est robuste et efficace Affichage des résultats Comme pour l'ADC, il existe deux moyens de restituer les résultats : les images paramétriques et le calcul de valeurs moyennes dans une ROI Pour obtenir des images paramétriques, la station de visualisation va calculer pour chaque pixel de l'image la valeur des paramètres issus d'un modèle cinétique appliqué à la courbe de rehaussement de ce pixel Cette information est superposée à l'image anatomique sous la forme d'un codage en couleur de chaque pixel qui correspond à une valeur donnée d'un paramètre choisi Comme pour l'ADC, ce mode de représentation est objectif et reflète l'hétérogénéité tumorale Le rapport signal sur bruit est cependant très faible du fait de la petite taille de chacun des pixels et surtout contrairement aux cartographies d'ADC qui ne sont calculées que sur un seul temps, le calcul des paramètres de perfusion va être très sensible aux moindres mouvements au cours des acquisitions successives, car un décalage des pixels au cours du temps conduit à une information faussée Les ROI sont tracées par l'opéra-teur si besoin en utilisant les images paramétriques pour mieux repérer les zones d'intérêt Ces ROI permettent d'obtenir des résultats graphiques qui représentent l'évolution de la moyenne du signal obtenu dans l'ensemble de la ROI Comme pour le calcul de l'ADC, les résultats dépendent de la taille et de la position de chaque ROI choisie par l'opérateur et sont sujets à des erreurs de volume partiel De plus, ils ne tiennent pas compte de l'hété-rogénéité des tissus étudiés De nombreux auteurs ont ainsi établi qu'une analyse du rehaussement obtenue à partir d'une ROI positionnée sur l'ensemble de la tumeur était inappropriée, en particulier dans le cas des lésions malignes hétérogènes Comme pour l'ADC, une des solutions est de multiplier les ROI sur de petites zones tumorales présentant un comportement différent, avec les mêmes limitations concernant la subjectivité de l'opérateur qui trace les ROI En résumé, aussi bien en IRM de diffusion qu'en IRM fonctionnelle de la microcirculation, les études qui utilisent des ROI permettent d'obtenir des données chiffrées d'une zone tumorale avec un bon rapport signal sur bruit et une faible résolution spatiale au prix de la subjectivité de l'opérateur qui trace la ROI Les études qui utilisent les images paramétriques sont plus objectives, elles visualisent correctement l'hétérogénéité tumorale mais ne permettent pas le plus souvent d'obtenir des données chiffrées En IRM, en TDM ou en échographie de contraste, il est possible d'identifier des modifications de la perfusion tumorale qui précédent les modifications en taille de tumeurs humaines implantées sur des modèles animaux traités par thérapies ciblées En pratique clinique, une réduction significative de K trans et de l'IAUGC dans des études qui utilisaient le bevacizumab, l'AG 013736, le BIBF 1120 ou l'AZD 2171 a été retrouvée Cependant, les modifications de K trans et de l'IAUGC n'ont prédit le taux de réponse clinique que dans un tiers des cas D'autres études utilisant l'échographie de contraste ont montré par exemple une corrélation entre la diminution de la perfusion survenant dans les trois premiers jours et la survie sans progression ou la survie globale pour les CHC traités par bevacizumab Ces études cliniques ont en général été effectuées lors d'essais théra-peutiques de phase I En effet si les modifications de perfusions identifiées dans les groupes traités permettent de renseigner sur un possible effet du traitement (ce que l'on cherche à repérer désormais dans une étude de phase I), elles restent encore peu exploitables en pratique clinique quotidienne en raison de très large variation interpatients conduisant à des chevauchements de valeur entre des patients répon-deurs et non répondeurs Comme pour l'ADC, l'intérêt de la valeur initiale préthérapeutique des paramètres de perfusion pour prédire la réponse à la chimiothérapie et à l'irradiation a été étudié Les valeurs basses du flux sanguin étaient, par exemple, corré-lées à un risque de récurrence plus élevée pour les tumeurs ORL traitées par radiochimiothérapie ou à une survie sans progression plus faible pour les cancers du rein traités par sorafénib L'explication proposée serait que les tumeurs faiblement perfusées sont hypoxiques, ce qui réduit l'efficacité des traitements et augmente leur agressivité par sécrétion importante de HIF (hypoxia inducible factor) Ces quelques résultats, séduisants sur un plan théorique, ne permettent cependant pas d'éta-blir une stratégie thérapeutique individuelle à partir des valeurs de base des paramètres de perfusion, car ils ont été établis sur de petites séries, ne sont pas constamment retrouvés et sont très variables d'un individu à l'autre Conclusion C'est l'IRM qui semble être la technique la plus intéressante pour le suivi clinique de l'efficacité des thérapies ciblées L'IRM n'irradie pas et la combinaison des techniques de DCE-MRI et de DW-MRI apporte des informations sur l'évo-lution de la perfusion tumorale au cours du traitement (DCE-MRI) et sur les conséquences de cette évolution en quantifiant les modifications structurales tumorales (DWI-MRI) La tomodensitométrie fonctionnelle apporte des informations limitées à la perfusion tumorale, mais elle est plus simple à utiliser que l'IRM, car le rehaussement est proportionnel à la concentration en iode L'échographie avec produits de contraste a l'atout de la simplicité, de l'innocuité et de sa facilité d'acceptation par le patient, ses renseignements ne permettent pas d'appréhender la perméabi-lité capillaire C'est néanmoins une technique déjà largement employée pour des études qualitatives du lit vasculaire des tumeurs hépatiques et superficielles Dossier Thematic file | ISTEX | Scientific |
Lieu et contenu des séances de médecin : le point de vue du consommateur | WMT16 | Scientific |
Prothèse conjointe et psychologie | WMT16 | Scientific |
S' assurer que le contenu de la pipette ou la dose administrée ne rentrent pas en contact avec les yeux ou la bouche de l' animal traité ou d' autres animaux. | EMEA_V3 | Medicinal |
Régulation de la migration des cellules dendritiques : étude des mécanismes dépendant du récepteur de chimiokine CXCR4 et de la protéine Glucocorticoid-Induced Leucine Zipper. Mathias Vétillard To cite this version : Mathias Vétillard. Régulation de la migration des cellules dendritiques : étude des mécanismes dépen- dant du récepteur de chimiokine CXCR4 et de la protéine Glucocorticoid-Induced Leucine Zipper. Immunologie. Université Paris-Saclay, 2020. Français. NNT : 2020UPASQ002. tel-03505888 HAL Id : tel-03505888 Submitted on 1 Jan 2022 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Régulation de la migration des cellules dendritiques : étude des mécanismes dépendant du récepteur de chimiokine CXCR4 et de la protéine Glucocorticoid- Induced Leucine Zipper Thèse de doctorat de l'université Paris-Saclay École doctorale n569 Innovation thérapeutique : du fondamental à l'appliqué (ITFA) Spécialité de doctorat : Immunologie Structure de recherche : Université Paris-Saclay, Inserm, Inflammation microbiome immunosurveillance, 92290, Châtenay-Malabry, France. Référent : Faculté de pharmacie Thèse présentée et soutenue à Chatenay-Malabry, Le 18 septembre 2020, par Mathias VÉTILLARD Composition du Jury Bernard MAILLERE DR, HDR, CEA de Saclay (DRF Joliot SIMOPRO) Elodie SEGURA CR, HDR, Institut Curie (INSERM U932) Marc DALOD DR, HDR, CIML (CNRS U1104) Ana-Maria LENNON DUMENIL DR, Institut Curie (INSERM U932) Olivier MIGNEN MCU, LABI (INSERM UMR1227) Président Rapporteur Rapporteur Examinatrice Examinateur Géraldine SCHLECHT-LOUF PU, Université Paris-Saclay (INSERM UMR996) Directrice de thèse t a r o t c o d e d e s è h T 2 0 0 Q S A P U 0 2 0 2 : T N N 2 0 0 Q S A P U 0 2 0 2 A ma grand-mère, Claude. 3 Remerciements Je tiens à remercier sincèrement tous les membres de mon jury de thèse pour l'attention qu'ils porteront à la lecture de ce manuscrit ainsi qu'à l'évaluation de mon travail. Au président de mon jury, Dr Maillère, j'exprime toute ma sympathie, et je vous remercie d'avoir porté tant d'attention à mon travail, mais aussi à mon avenir professionnel. Dr Segura, je tiens à vous adresser mes remerciements pour votre participation au comité de suivi de ma thèse et votre réactivité dans l'écriture des rapports. Soyez assuré que vos conseils ont été suivis. Dr Lennon-Dumenil, je tiens à vous remercier particulièrement pour nous avoir permis de collaborer avec votre équipe. Je suis honoré de pouvoir partager avec vous l'aboutissement de ce travail. Aux Dr Dalod et Mignen, je tiens à vous remercier d'avoir pris sur votre temps pour évaluer ce travail. Je remercie le Dr Françoise Bachelerie de m'avoir accueilli dans son unité de recherche. Merci aussi d'avoir toujours été présente et de m'avoir soutenu. Je remercie tout particulièrement ma directrice de thèse le Dr Géraldine Schlecht-Louf. Depuis mon stage de M1 en 2015, cela fait 5 ans que tu me m'oriente dans la recherche. C'est grâce à ton encadrement que j'ai pu obtenir ma bourse de thèse et ma subvention de 4ème année. Tu as toujours su conseiller plutôt qu'imposer et tu t'es toujours montrée patiente et à l'écoute. Merci pour ta confiance et pour tout. Je remercie aussi le Dr Olivier Dellis pour sa disponibilité et son soutien. J'ai toujours apprécié tes venu et nos discussions. Tu t'es toujours montré réactif et à l'écoute, travailler avec toi a été un réel plaisir. Au Dr Hélène D Moreau, j'adresse aussi mes sincères remerciements. Tu t'es montrée disponible et m'a lancé sur l'analyse d'image. Je suis vraiment heureux de cette collaboration. Je tiens aussi à remercier le Dr Mathieu Morin. Les Skype d'analyse d'image m'ont réellement aidé. Merci pour ta gentillesse ! J'espère que tu as réussi à te racheter une souris. Je remercie aussi sincèrement Agnieszka Jaracz-ros pour sa présence et son attention continue pour mon projet de recherche. Merci d'avoir pris le temps de m'aider pour les expériences sur les canaux ORAI. Françoise mercier j'adresse mes sincères remerciements. Merci de m'avoir orienté pour les expériences de microscopie optique et confocale. Désolé de t'avoir fait perdre des points de vision avec les comptes de neutrophiles. 4 Je remercie aussi Marie laure Aknin et Sophie Viel pour leur gentillesse et l'aide soutenue qu'elles m'ont apporté. Je remercie aussi Hélène Gary pour son aide précieuse dans le couplage des anticorps de cryométrie de masse. J'en profites aussi pour remercier Quentin Jouot pour sa participation aux expériences sur l'Hélios Morgan, Merci pour ton aide, ta disponibilité, mais surtout merci pour tes cakes. Merci à Sarah et Baptiste pour l'animalerie mais aussi pour votre amitié. Merci aussi à khadidiatou pour son aide pour les génotypages. Merci Nadine pour l'organisation des journées de l'unité et ta disponibilité pour m'aider à chaque commande qui rate. Merci aussi pour la rapidité de réservation des billets d'avion pour Lisbonne. To my office colleague, Joyce, Thank you for all those discussions, for your support and your humour. By all means, it was good times. Merci aux étudiantes de M2 qui sont passées dans l'équipe et m'ont permis de faire avancer le projet, Layla et Molène. Layla, Merci d'avoir été là pour moi et de l'être toujours. Tu as de grandes qualités humaines et tu es vraiment une belle personne. Je suis toujours étonné par ton énergie, qu'est-ce que tu manges ? Molène je te souhaite de réussir au mieux dans la suite de ce projet avec Géraldine. Je suis content que tu reprennes le flambeau. A tout ceux que je ne cite pas, Carmen, Myriam, Nicolas, Marta, Camille, Tom, Amine, Julie, Nagham, Vincent Merci pour tout ! Je garde par ailleurs une pensée émue pour Michèle. Les meilleurs nous quittent toujours trop tôt. Merci aussi à tous ceux qui m'ont accompagné durant ces années de thèse. Merci à Arnaud, Sandrine, Coline, Manu, Julien, Ségolène et Claire (Merci pour lappartement ! ), le collectif SSSC, et j'en oublie beaucoup. J'espère que vous serez fières de moi comme je lui suis de votre amitié. Enfin je tiens à réaffirmer tout mon amour pour ma famille qui sont prêts à tout pour moi. Merci pour m'avoir soutenu, c'est grâce à vous que j'en suis là. 5 Table des matières Liste des abréviations . 8 Liste des Figures . 10 Préambule . 11 I. INTRODUCTION . 13 1. Les cellules dendritiques . 13 1. 1. Difficultés inhérentes à l'étude des DC . 13 1. 2. Rôle des DC dans le système immunitaire . 14 1. 3. 1. 1. 3. 1. 1. 1. 3. 1. 1. 1. 1. 3. 1. 1. 2. 1. 3. 1. 1. 3. 1. 3. 1. 2. 1. 3. 1. 2. 1. 1. 3. 1. 2. 2. 1. 3. 1. 2. 3. 1. 3. 1. 3. 1. 3. 1. 3. 1. 1. 3. 1. 3. 2. 1. 3. Diversité ontogénique des DC. . 15 Sous-populations de cDC et marqueurs moléculaires. . 19 cDC1 . 20 cDC1 de la peau . 20 Ontogénie . 20 Fonctions privilégiées . 22 cDC2 . 22 cDC2 de la peau . 23 Ontogénie . 23 Fonctions privilégiées . 25 pDC . 27 Ontogénie et sous-populations. . 27 Fonctions privilégiées . 29 Les autres CPA d'origine myéloïde . 31 Les cellules de Langerhans (LC) . 31 LC de la peau . 31 Ontogénie . 31 Fonctions privilégiées . 32 Les DC dérivés de monocytes . 32 MoDC de la peau. . 32 Ontogénie . 33 Fonctions privilégiées . 33 Cellules dendritiques de culture . 33 DC de culture différenciées avec du GM-CSF. . 33 DC de culture différenciées avec du GM-CSF et du FLT3-L. . 34 1. 3. 2. 1. 3. 2. 1. 1. 3. 2. 1. 1. 1. 3. 2. 1. 2. 1. 3. 2. 1. 3. 1. 3. 2. 2. 1. 3. 2. 2. 1. 1. 3. 2. 2. 2. 1. 3. 2. 2. 3. 1. 3. 2. 3. 1. 3. 2. 3. 1. 1. 3. 2. 3. 2. 2. Migration des DC . 36 2. 1. Organisation générale de la migration des pré-DC et DC . 38 2. 1. 1. Cellules mésenchymateuses et amoeboïdes. . 39 Les régimes de migration des DC en fonction de leur état d'activation . 40 2. 1. 2. 2. 1. 2. 1. Patrouille et macropinocytose, une prérogative des DC immatures. . 40 2. 1. 2. 2. Migration rapide orientée, le régime de migration des DC activées . 41 2. 2. L'orientation de la migration des DC . 42 2. 2. 1. Chimiokines et Récepteurs aux chimiokines . 42 2. 2. 2. Modulation de l'expression et de la signalisation des ChR. . 43 2. 2. 3. Les récepteurs de chimiokine atypiques : création des gradients . . 44 2. 2. 4. Régulation des chimiokines . 45 6 2. 3. Rôle et régulation de la polymérisation d'actine. 50 Arp2/3 : branchements . 51 2. 3. 1. 1. 2. 3. 1. 2. Formines . 51 2. 3. 1. 3. Myosine II A : moteur moléculaire . 52 2. 3. 1. 4. Modulation de la localisation de la myosine II A . 53 3. Importance du calcium pour la migration des DC et mécanismes associés . 55 3. 1. Signalisation via les ChR. 55 L'exemple de CCR7 . 57 Intégration du signal chimiokinique, lien avec le Ca2 . 58 3. 1. 1. 3. 1. 2. 3. 2. Régulation de l'influx calcique. . 60 3. 3. Reticulum endoplasmique et Store Operated Calcium Entry (SOCE) . 62 3. 3. 1. IP3R . 62 3. 3. 2. ORAI . 64 3. 3. 3. STIM . 65 3. 4. Autres médiateurs des flux calciques et effets de leur modulation sur la migration des DC . 70 4. La protéine GILZ. . 72 4. 1. GILZ et sa modulation . 72 4. 1. 1. Gène et expression tissulaire . 72 4. 1. 2. Modulation de l'expression de GILZ . 73 4. 2. Rôle de GILZ dans les DC . 75 4. 2. 1. Phénotype et sécrétion cytokinique . 75 4. 2. 2. Capture antigénique et présentation . 76 4. 2. 3. Activation des lymphocytes T . 77 4. 2. 4. Mécanismes . 79 4. 3. Rôle de GILZ sur la régulation des flux ioniques . 80 5. Objectifs de la thèse . 84 II. RESULTATS . 86 III. DISCUSSION ET PERSPECTIVES . 167 IV. REFERENCES . 180 V. ANNEXE . 208 VI. RESUMES . 233 7 Liste des abréviations A AKT : protéine kinase B AMPc : adénosine monophosphate cyclique Ampk : AMP-activated protein kinase AP-1 : activator protein 1 Arp2/3 : actin-Related Proteins AXL : tyrosine-protein kinase receptor B Batf3 : basic Leucine zipper ATF-Like transcription factor 3 Bcl-2 : B-cell lymphoma 2 BCR : récepteur des cellules B C c-myc : cellular Myc C/EBP : CCAAT-enhancer-binding proteins cADPR : ADP-ribose cyclique CCLx : chemokine C-C motif ligand x CCRx : C-C chemokine receptor type x CD : cluster de différenciation CD103 : intégrine alpha E beta 7 (ITGAE) CD11b : intégrine alpha M (ITGAM) CD172 : voir Sirpa CD207 : langerine cDC : cellules dendritiques conventionnelles cDC1 : cDC de type 1 cDC2 : cDC de type 2 CDC42 : cell division control protein 42 homolog CLEC9A : c-type lectin domain family 9 member A CMH : complexe majeur d'histocompatibilité CPA : cellule présentatrice d'antigène CRAC : calcium-release activated channels CX3CR1 : CX3C chemokine receptor 1 CXCRx : C-X-C chemokine receptor type x D DAG : diacylglycerol DC : cellules dendritiques Dex : dexamethasone E 8 EAE : experimental autoimmune encephalomyelitis ELC : essential light chain ENaC : epithelial sodium channel ERK : extracellular signal-regulated kinases F FHRE : forkhead responsive elements FLT3-L : fms-like tyrosine kinase 3 ligand FoxO3 : forkhead box O3 FoxP3 : forkhead box P3 G GABA : gamma-Aminobutyric acid GATA : GATA-binding factor GEF : guanine nucleotide exchange factors GILZ : glucocorticoid induced leucine zipper GL : ganglions lymphatiques GM-CSF : granulocyte macrophages stimulating factor GM-CSFR : granulocyte-macrophage colony-stimulating factor receptor GPCR : récepteurs couplés aux protéines G GRE : glucocorticoid response element H HGF : hepatocyte growth factor I ICOS-L : ICOS ligand ID2 : DNA-binding protein inhibitor 2 Ii : HLA class II histocompatibility antigen gamma chain ILT-3 : leukocyte immunoglobulin-like receptor subfamily B member 4 IFNx : interferon x IP3 : inositol trisphosphate IP3R : IP3-récepteur IRFx : interferon regulatory factor x JNK : c-Jun N-terminal kinases J K L Lin : lineage markers LRRK2 : leucine-rich repeat kinase 2 LT : lymphocytes T LTR : lymphotoxin beta receptor LZ : leucin zipper M MAPK : mitogen-activated protein kinase Mcsfr : macrophage colony-stimulating factor receptor MCU : mitochondrial calcium uniporter mDia1 : drosophila gene diaphanous 1 MEC : matrice extracellulaire MerTK : proto-oncogene tyrosine-protein kinase MER MLC : myosin light chain MLCK : myosin light chain kinase MoDC : DC dérivant de monocytes mTORC2 : mTOR Complex 2 MyD88 : myeloid differentiation primary response 88 N NCX : Na /Ca exangers Nedd4-L : neural precursor cell expressed developmentally downregulated gene 4- like NFAT : nuclear factor of activated T-cells NFkB : nuclear factor kappa-light-chain- enhancer of activated B cells NM IIA : non-muscle Myosin II A O Oct-1 : POU domain, class 2, transcription factor 1 ORAI : calcium release-activated calcium channel proteins OL : organes lymphoïdes P P2x7 : P2X purinoceptor 7 p38 : p38 mitogen-activated protein kinases PD-L1 : programmed death-ligand 1 pDC : DC plasmacytoïdes PI3K : phosphoinositide 3-kinases PIP2 : phosphatidylinositol 4, 5- bisphosphate PKC : protein kinase C PLC : phospholipase C pré-cDC : précurseurs de cDC PU. 1 : transcription factor PU. 1 Q R Raf-1 : RAF proto-oncogene serine/threonine-protein kinase Rho : Ras homolog family member ROCK : Rho-associated protein kinase Runx3 : Runt-related transcription factor 3 RyR : récepteurs à la ryanodine S SERCA : sarcoendoplasmatic Ca2 -ATPase SGK1 : serum glucocorticoid-regulated kinase 1 Sirp1a : signal regulatory protein alpha SLC39a8 : solute carrier family 39 member 8 (ZIP8) SOCE : store operated calcium entry SRE : splicing regulatory element STAT : signal transducer and activator of transcription STIM : stromal interaction molecules STIMATE : STIM-Activating enhancer STING : stimulator of interferon genes T TCF4 : transcription factor 4 TGF- : transforming growth factor beta TLRx : toll Like Recepteur x TNF- : tumor necrosis factor Treg : lymphocytes T régulateurs TRIF : TIR-domain-containing adapter- inducing interferon- TRPM : transient receptor potential cation channel subfamily M Tsc22d3 : TSC22 domain family protein 3 U UNC93B1 : unc-93 homolog B1 V VDAC : voltage-dependent anion channels W WASP : wiskott-Aldrich syndrome protein WAVE : WASP-family verprolin- homologous protein WNK1 : lysine deficient protein kinase 1 X XCR1 : X-C motif Chemokine Receptor 1 Y Z 9 Liste des Figures schéma récapitulatif des sous populations de DC, LC, MoDC in vivo. (Page Figure 1 : Ontogénie myéloïde des monocytes, cDC et pDC chez l'Homme. (Page 15) Figure 2 : 18) Figure 3 : Figure 4 : Figure 5 : Sous population de DC issues de culture. (Page 35) Figure 6 : Fonction simplifiées des cDC1 et 2 sur la polarisation des LT. (Page 27) Fonctions associées aux pDC. (Page 29) Figure 7 : La migration est un processus présent à toutes les étapes de la vie des DC. (Page 36) la nature des signaux d'activation et de leur PRR définit la réponse immunitaire induite par les DC. (Page 38) Figure 8 : Chimiokines et chimiorécepteurs et leurs rôles dans la migration des cellules dendritiques. (Page 45) les différents ligands de CCR7 et leurs effets sur la signalisation. (Page 47) Figure 9 : Figure 10 : Régulations des chimiokines et chimiorécepteurs. (Page 48) Figure 11 : Les régimes de migration des DC immatures et matures. (Page 49) Figure 12 : Compétition pour l'actine monomérique via les petites protéines G. (Page 54) Figure 13 : Intégration du signal des GPCR via les différentes protéines G associées. (Page 56) Figure 14 : Intégration du signal chimiokinique et lien avec le calcium dans les DC en réponse à CCL21. (Page 59) Figure 15 : Canaux calciques ayant une importance pour la migration des DC. (Page 61) Figure 16 : Structure simplifiée des IP3R à la surface du RE. (Page 63) Figure 17 : Schéma illustrant l'entrée de calcium induite par le SOCE. (Page 69) Figure 18 : schéma représentant la structure protéique conservée entre les différents isoformes de GILZ. (Page 73) Figure 19 : Fonctions de GILZ dans les DC. (Page 80) Figure 20 : Schéma des actions connues de GILZ sur la régulation des canaux ENaC dans le rein. (Page 82) Figure 21 : schéma récapitulatif des résultats obtenus dans l'article 1. (Page 88) Figure 22 : schéma récapitulatif des résultats obtenus dans l'article 2. (Page 136) Tableau 1 : Effets de la modulation des ORAI, des STIM et de leurs facteurs associés sur les fonctions des DC. (Page 70) 10 Préambule J'ai souhaité rédiger un préambule pour faciliter la lecture de ce manuscrit en établissant ici les liens logiques m'ayant amené à construire l'introduction comme vous la trouverez. Dans mes études, j'ai utilisé deux modèles murins développés par mon laboratoire. Premièrement un modèle murin de gain de fonction du récepteur CXCR4, modèle d'étude du syndrome WHIM. Ce modèle m'a servi à étudier le rôle de CXCR4 et de sa désensibilisation dans la biologie des cellules dendritiques (DC), notamment dans la migration des DC de la peau in vivo. Deuxièmement, un modèle murin de délétion conditionnelle de la protéine Glucocorticoid induced leucine zipper (GILZ) dans les DC (CD11c-GILZko). Ce modèle m'a servi à étudier le rôle de l'expression endogène de la protéine GILZ dans les DC sur leur biologie et plus particulièrement sur leur fonction de polarisation des réponses T et leur migration. Mon travail de thèse s'est appuyé sur deux axes majeurs. Premièrement J'ai étudié les mécanismes régulant la migration des DC. Cet axe étant le plus aboutit dans mes travaux, c'est lui qui sera exclusivement présenté dans l'introduction. Deuxièmement, J'ai étudié la régulation des réponses lymphocytaires T dans les contextes pathologiques en lien avec la délétion de GILZ dans les DC. Pour aborder les différents sujets et concepts couverts par les publications que vous trouverez dans la partie résultat, j'ai divisé l'introduction en trois grandes parties. Premièrement, nous nous intéresserons à l'ontogénie et à la diversité des sous-populations de DC. Cette partie positionne notamment la dépendance des progéniteurs des DC à la fonction du récepteur CXCR4 pour émigrer de la moelle osseuse au sang. Je m'attacherai aussi à définir l'importance des facteurs de transcription essentiels à la différenciation des DC dans la régulation de leur migration depuis les tissus. Je n'aborderai à ce titre que les différentes sous-population de DC de la peau et des ganglions lymphatiques la drainant, mon travail in vivo s'étant focalisé sur ces populations. Dans une deuxième partie nous nous focaliserons sur les mécanismes régulant la migration des DC et porterons une attention particulière à définir l'importance des récepteurs aux chimiokines dans le processus de chimiotaxie 11 (en particulier CXCR4 et CCR7) ainsi que de la mobilisation du cytosquelette d'actine dans la motricité. Cette partie s'articule naturellement avec la description de la signalisation calcique issus des chimiorécepteurs et son importance dans la migration des DC. Finalement, vous trouverez la partie descriptive concernant l'expression et la fonction de la protéine GILZ dans les DC. 12 I. INTRODUCTION 1. Les cellules dendritiques Les DC font partie des cellules présentatrices d'antigène (CPA) professionnelles. Ces cellules se différencient à partir de précurseurs hématopoïétiques (Amon et al. , 2020 ; Nutt and Chopin, 2020). Elles sont classifiées selon leur ontogénie mais aussi selon leur distribution tissulaire. En effet, certaines DC se différencient et résident dans les organes lymphoïdes quand d'autres se différencient et résident dans les tissus périphériques. Les DC des tissus périphériques sont capables de migrer aux organes lymphoïdes et sont alors considérées comme des DC migrantes à l'inverse des DC des organes lymphoïdes dites résidentes (Worbs, Hammerschmidt and Frster, 2017 ; Eisenbarth, 2018). Les DC sont capables d'induire les réponses lymphocytaires T CD4 (LT CD4) via la présentation des antigènes (AG) par les molécules du CMH de classe II (CMHII) et LT CD8 via la présentation directe ou croisée des AG par les molécules du CMHI. La polarisation des LT CD4 peut aboutir à une induction de réponses effectrices ou tolérogènes (e. g LT régulateurs, LTreg) selon la différenciation fonctionnelle des DC (Macri et al. , 2018). Parmi les CPA (Lymphocytes B, macrophages et cellules dérivées de monocytes), les DC sont les plus efficaces pour activer les LT naïfs. 1. 1. Difficultés inhérentes à l'étude des DC DC est une appellation qui regroupe un ensemble hétérogène de cellules partageant des fonctions similaires. Leur étude implique de prendre en compte plusieurs aspects techniques relatif à leur biologie. Premièrement, l'ontogénie des DC est complexe et d'un précurseur unique peuvent dériver des sous-populations phénotypiquement différentes (Amon et al. , 2020). De plus, les DC sont sensibles aux modifications de leur environnement, cela rend délicat la mise en place d'une extraction préservant leur phénotype tissulaire. Pour finir, les DC sont présentes en petit nombre, ce qui minimise les rendements d'extraction. De ce fait, la mise en place 13 de tests fonctionnels utilisant des DC triées depuis les organes s'avère souvent coûteuse et demande une quantité importante de matériel biologique. Les chercheurs pionniers dans la découverte des fonctions des DC se sont donc rapidement attelés à essayer de les différencier in vitro à partir de précurseurs hématopoïétiques. Ces cultures ne permettent pas de représenter la diversité des DC retrouvés in vivo, mais sont capables de produire un nombre important de cellules, facilitant les études fonctionnelles. Nous pourrons ici citer l'exemple de Kayo Inaba, chercheuse ayant travaillé dans le laboratoire de Ralf Steinmann, prix Nobel de médecine pour la découverte des DC. Les travaux de K. Inaba furent fondateurs sur la compréhension de la fonction des DC (Inaba et al. , 1983) et elle mit aussi en place la première méthode de culture cellulaire de DC dérivées de moelle osseuse de souris (BMDC) (Inaba et al. , 1992). Cela nous amène à la dernière difficulté concernant l'étude des DC. Les BMDC sont, comme nous le verrons par la suite, une culture cellulaire contaminée par la présence de macrophages. Le développement des culture de DC in vitro est toujours très actif et permet aujourd'hui de décrire l'ontogénie fine des DC (Balan et al. , 2018 ; Luo and Dalod, 2020). En outre, de nombreuses études ont permis de démontrer l'existence et la fonction des différentes sous-population de DC, que les techniques de masse (e. g. Cytométrie de masse, single cell transcriptomic) permettent aujourd'hui d'affiner. Finalement, un consensus semble se créer autour de l'appellation des sous- population de DC en prenant comme critères de classification les signatures moléculaires révélatrices de leurs phénotype et ontogénie (Arendt, 2008 ; Achim and Arendt, 2014 ; Guilliams et al. , 2014 ; Arendt et al. , 2016 ; Marioni and Arendt, 2017). Nous nous baserons sur ces derniers travaux pour classifier les DC dans ce manuscrit. 1. 2. Rôle des DC dans le système immunitaire Fonctionnellement, les DC possèdent d'importantes capacités de capture des antigènes. Toutes ont démontré une capacité à apprêter les antigènes sur le CMH de type I et II. Elles sont aussi capables de mettre en place un processus dit de maturation, 14 conduisant à une modulation fonctionnelle leur permettant 1- d'exprimer des récepteurs facilitant leur migration (à l'intérieur des tissus et/ou aux tissus lymphoïdes) 2- d'exprimer des molécules de co-stimulation et des cytokines favorisant l'activation des LT et 3- de présenter des antigènes et d'activer les LT CD4 et CD8 naïfs (Macri et al. , 2018 ; Reizis, 2019 ; Ye et al. , 2020). Nous le verrons par la suite, même si ces fonctions sont partagées, elles sont tout de même régulées de manière différente selon les sous- populations de DC. Figure 1 : Ontogénie myéloïde des monocytes, DC conventionnelles (cDC) et plasmacytoïdes (pDC) chez l'Homme. Les DC peuvent se différencient à partir d'un progéniteur (Pr) commun aux granulocytes, monocytes, et DC (GMDP). Ce Pr génèrerait un Pr des monocytes et DC (MDP) qui donnerait naissance au Pr des monocytes et au Pr commun aux DC (CDP). Les cellules stromales de la moelle secrètent le FLT3-L, essentiel à la différenciation des cDC et pDC. Du CDP se différencie les pre-cDC, dépendant de NOTCH et du GM-CSF, qui circulent via le sang et infiltrent les tissus. Le devenir des cDC1/cDC2 est imprimé dans le programme génétique de ces Pr. Dans les tissus, de manière dépendante de facteurs locaux, les pre-cDC1/2 différencieront des cDC1 et 2 résidentes des organes lymphoïdes (OL) ou des tissus périphériques. Les cDC1 possèdent un progéniteur intermédiaire n'exprimant pas XCR1, marqueur des cDC1 différenciées de manière terminale. Les pDC sortent de la moelle différenciées de manière terminale. Figure issue de (Calmeiro et al. , 2020). 1. 3. Diversité ontogénique des DC. Les sous-populations de DC peuvent toutes dériver d'un précurseur commun aux monocytes-DC (MDP) (Figure 1). Ce précurseur perdrait graduellement ses capacité de multipotance en différenciant un précurseur des monocytes (cMoP) et des DC (CDP) 15 (Lee et al. , 2015). Les CDP peuvent se différencier en DC conventionnelles (cDC) et en DC plasmacytoïdes (pDC) (Onai et al. , 2013). L'ontogénie des pDC est encore discutée, mais il est clair qu'elles peuvent aussi se différencier à partir de précurseurs lymphoïdes (common lymphoid progenitor, CLP) (Sathe et al. , 2013 ; Shortman et al. , 2013 ; Dekker et al. , 2018 ; Rodrigues et al. , 2018 ; Dress et al. , 2019). Les cDC sont elles-mêmes subdivisées en deux sous-groupes ayant leurs précurseurs respectifs, les cDC de type 1 (cDC1) et les cDC de type 2 (cDC2) (Figure 1) (Guilliams et al. , 2014 ; Schlitzer et al. , 2015) selon l'appellation de Guilliams et al. La différenciation des cDC1/2 est indépendante de facteurs tissulaires et est déterminée au niveau du progéniteur (Schlitzer et al. , 2015). De récentes études proposent que le précurseur des cDC ainsi que ceux des cDC1 et cDC2 circulent en permanence depuis la moelle jusqu'aux tissus (See et al. , 2017). Il faut à cela rajouter une subtilité. Comme nous le verrons par la suite, Les cDC2 forment une population hétérogène dont l'ontogénie fine est encore débattue (Dutertre et al. , 2019). Finalement, c'est dans les tissus que les précurseurs de cDC différencient les cDC de manière terminale (e. g résidentes des organes lymphoïdes (OL) ou des tissu périphériques) et dépendante de facteurs locaux (e. g Granulocyte Macrophages Stimulating Factor, GM-CSF). La différenciation des cDC et pDC depuis les progéniteurs hématopoïétiques est dépendante du Fms-like tyrosine kinase 3 ligand (FLT3-L). Par ailleurs, la délétion constitutive des DC donne lieu à des syndromes myéloprolifératifs dont l'origine supposée est une trop grande disponibilité de FLT3-L. Ainsi, de par leur dépendance à ce facteur, les DC favoriseraient le maintien de l'homéostasie des sous-populations myéloïdes (Birnberg et al. , 2008 ; Ohnmacht et al. , 2009 ; Humblet-Baron et al. , 2019). Enfin, d'autres DC se différencient à partir du MDP. Le MDP donne naissance aux cMoP et finalement aux monocytes. Les DC dérivant de monocytes (MoDC) sont retrouvées dans de nombreux tissus à l'homéostasie, mais s'accumulent particulièrement au cours de l'inflammation. En outre, au cours de l'inflammation, les monocytes sont aussi capables de se différencier en cellules de Langerhans, dont nous reparlerons par la suite. Il est à noter que l'ontogénie des DC 16 est dépendante de l'expression de facteurs de transcription (FT) (Bosteels and Scott, 2020). Ces FT sont soit transitoirement exprimés dans les progéniteurs, soit exprimés dans les progéniteurs et tout au long de la vie de la cellule (FT terminal selector ) (Holmberg and Perlmann, 2012). Dans une première partie nous nous attacherons à la description des cDC, puis une partie sera consacré aux pDC. Ensuite, nous décrirons les cellules qui exercent des fonctions de DC mais sont ontogénétiquement distinctes des cDC et pDC, à savoir les cellules de Langerhans (LC) et les MoDC. Nous nous focaliserons principalement sur les DC de la peau, cellules sur lesquelles s'est concentré la majeure partie de nos travaux in vivo. Pour finir, nous traiterons des DC de culture. Pour la description des DC, nous nous attacheront à définir leur ontogénie et leur dépendance aux facteurs de transcription (Bosteels and Scott, 2020), leurs marqueurs moléculaires (Guilliams et al. , 2016) ainsi que leurs fonctions. 17 18 Figure 2 : Schéma récapitulatif des sous-populations de DC, LC et MoDC in vivo. En bas, sont représentés les monocytes (rouge), les progéniteurs d'origine myéloïde (Violet) et lymphoïde (bleu clair) capables de se différencier en sous-populations de cellule présentatrice d'antigène (CPA), représentées par les cellules à cheval sur les rectangles noirs. Des flèches présentent la filiation entre progéniteurs et CPA ainsi que les facteurs moléculaires essentiels à leur différenciation. Les progéniteurs sont nommés CDP : Précurseur commun aux DC. Pré-cDC : Précurseur commun aux cDC. Pré-pDC : Précurseur des pDC. CLP : Précurseur lymphoïde IL7R proposé pour les pDC. Sous les cellules différenciées figurent deux rectangles comprenant les marqueurs de référence pour définir ces populations chez l'Homme (gauche) et la souris (droite). Les marqueurs écrits en vert sont ceux proposés pour définir les nouvelles sous- populations de pDC. Les flèches rouges représentent les cellules différenciées en contexte inflammatoire. Adapté de (Binnewies et al. , 2019 ; Dutertre et al. , 2019 ; Amon et al. , 2020 ; Bosteels and Scott, 2020). 1. 3. 1. Sous-populations de cDC et marqueurs moléculaires. La différenciation des cDC (CD11c CMHII ) pourrait s'effectuer à partir des progéniteurs myéloïdes (pré-cDC), cependant plusieurs études rapportent que l'engagement de la différenciation dans le lignage des DC s'effectuerait plus tôt, avant la scission entre les lignages lymphoïdes et myéloïdes (Naik et al. , 2013 ; Shortman et al. , 2013 ; Perié and Naik, 2015 ; Helft et al. , 2017 ; Lee et al. , 2017). Cette différenciation dans le lignage des DC est caractérisée par, mais indépendante de, l'expression du FT ZBTB46 (Satpathy et al. , 2012), et est déjà orientée vers les cDC1 / cDC2 à la sortie de la moelle osseuse (Schlitzer et al. , 2015 ; Heidkamp et al. , 2016). Chez l'Homme, ces pré- cDC (Lin-CD34-CD117 CD135 CD116 CD115-) (Breton et al. , 2015) sont retrouvées dans la moelle, la circulation sanguine et les tissus. La circulation des pré-cDC et des pré-cDC1/2 depuis la moelle est ainsi capable de renouveler les stocks locaux de précurseurs et d'assurer l'homéostasie des cDC dans les tissus (Breton et al. , 2015 ; See et al. , 2017). Chez l'Homme, les pré-cDC ont un potentiel de différenciation limité à la production des cDC2 (CD1c Figure 2) et des cDC1 (CD141 CLEC9A Figure 2) (Breton et al. , 2015). Chez la souris on retrouve des cDC2 (CD172a ) et des cDC1 (XCR1 ) (Guilliams et al. , 2014) dont les précurseurs expriment aussi le CD135, récepteur au FLT3-L (Waskow et al. , 2008). 19 Fonctionnellement, les cDC présentes au niveau du parenchyme des tissus périphériques sont capables de migrer aux ganglions drainants selon un mode de migration dépendant notamment de leur maturation et de l'expression du C-C chemokine receptor type 7 (CCR7) (Ohl et al. , 2004). Ce phénomène est observé chez l'Homme et chez la souris. 1. 3. 1. 1. cDC1 1. 3. 1. 1. 1. cDC1 de la peau Les cDC1 sont une sous-population dont l'ontogénie, le phénotype et les fonctions sont bien décrites. Les cDC1, dans leur ensemble, sont reconnaissables par l'expression du X-C Motif Chemokine Receptor 1 (XCR1) (Crozat et al. , 2010, 2011 ; Guilliams et al. , 2016). Dans le parenchyme des tissus périphériques, elles expriment, chez l'Homme et la souris, l'intégrine alpha E beta 7 (ITGAE aussi appelée CD103). Dans les OL, les cDC1 résidentes expriment CD8a chez la souris, et les cDC1 migrantes expriment des niveaux de CMHII (CMHIIhi Figure 2) plus importants que les cDC1 résidentes. Les cDC1 représentent une population de cellules stable et relativement homogène entre les individus (Alcántara-Hernández et al. , 2017). Dans la peau, elles expriment, en plus de CD103, la langerine (CD207 chez la souris) (Figure 2). Des cellules homologues ont été trouvées chez l'Humain et expriment constitutivement CD141 (Figure 2) (Haniffa et al. , 2012 ; Malissen, Tamoutounour and Henri, 2014). Finalement, les cDC1 de la peau humaine expriment significativement plus de CD1a, CD83, CMHII et BDCA1 que les cDC1 du sang, des amygdales et de la rate. En revanche, elles expriment moins de CD135, CLEC9A et très faiblement CD11c en comparaison de leur homologue du sang et de la rate (Alcántara-Hernández et al. , 2017). 1. 3. 1. 1. 2. Ontogénie La différenciation des cDC1 est dépendante de l'expression constante dans les pré-cDC de l'Interferon Regulatory Factor 8 (IRF8) (Aliberti et al. , 2003 ; Tamura et al. , 2005 ; 20 Grajales-Reyes et al. , 2015 ; Sichien et al. , 2016 ; Bagadia et al. , 2019 ; Durai et al. , 2019 ; Kim et al. , 2020) depuis le stade MDP jusqu'aux cDC1 différenciés. Cette expression est déterminante dans l'exclusion de la différenciation des granulocytes au niveau du MDP (Kurotaki et al. , 2014). IRF8 est un FT contrôlant, entre autres, la transcription de l'interleukine 12 (IL12). Son inactivation par mutation génétique provoque chez la souris une sensibilité accrue à l'infection par Mycobacterium bovis, une moindre production d'IL12 et des syndromes myéloprolifératifs (Turcotte et al. , 2005). Finalement, la délétion de ce FT inhibe la différenciation des cDC1 spécifiquement. Il est à noter que ce facteur est un FT terminal selector pour les cDC1 (Sichien et al. , 2016). Dans les cDC1 différenciés, la transcription d'IRF8 est maintenue par l'expression du Basic Leucine Zipper ATF-Like Transcription Factor 3 (Batf3), FT dont les cDC1 sont aussi dépendantes (Hildner et al. , 2008 ; Grajales-Reyes et al. , 2015). Cependant, l'absence de Batf3 n'inhibe pas la différenciation des pré-cDC1, mais favorise la différenciation des cDC2 (Durai et al. , 2019). Batf3 s'exprime progressivement au cours du développement des cDC1 depuis le CDP déjà engagé dans ce lignage via l'expression de Nfil3. Nfil3 favorise l'expression de Id2 au détriment de Zeb2, excluant la différenciation des pDC (Bagadia et al. , 2019). Finalement, la signalisation via NOTCH semble essentielle à la différenciation des cDC1 à partir du CDP, et des travaux récents ont démontrés in vitro l'existence d'un précurseur intermédiaire entre les pre-cDC1 et les cDC1 différenciées. Ce précurseur n'exprime pas XCR1, mais exprime des niveaux de CXCR4 plus importants que les cDC1 différenciées (Balan et al. , 2018). Cependant, la différenciation des sous-populations de cDC1 (e. g CD8 / CD103 chez la souris) dépend, quant à elle, de l'expression tissulaire du GM-CSF. La fixation à son récepteur, le GM-CSFR, semble déterminer le devenir des progéniteurs de cDC1 vers un phénotype CD8a- CD103 , du moins dans la peau (King, Kroenke and Segal, 2010) et la lamina propria (Greter et al. , 2012). 21 1. 3. 1. 1. 3. Fonctions privilégiées Les cDC1 sont connues pour produire des interférons de type III et de l'IL12 en réponse à leur activation, ce dernier polarisant les réponses TCD4-helper de type 1 (Th1) (Martnez-Lpez et al. , 2015) (Figure 3). Ces cellules sont aussi capables d'induire les réponses Treg (Arnold et al. , 2019 ; Hilligan and Ronchese, 2020) (Figure 3). Elles expriment en outre le Toll-like recepteur 3 (TLR3), capable de lier l'ARN double brin. L'association de l'expression du TLR3 avec celle du récepteur CLEC9A, dont la fonction est de détecter les corps nécrotiques, place les cDC1 au centre dans les processus de réponse antivirale (détection des ARN viraux) et anti-tumorale (détection des corps nécrotiques) o elles participent à l'activation des réponses LT CD8 (Sancho et al. , 2009 ; Broz et al. , 2014 ; Cancel et al. , 2019). Les cDC1 sont plus efficaces pour réaliser la présentation croisée d'AG associés aux cellules que les cDC2 (Bachem et al. , 2010 ; Crozat et al. , 2010 ; Jongbloed et al. , 2010), notamment provenant de la peau (Bedoui et al. , 2009 ; Henri et al. , 2010 ; Haniffa et al. , 2012). Plus précisément, les cDC1 sont considérées comme réalisant cette présentation croisée de manière constitutive (Figure 3). Ces cDC réaliseraient la présentation croisée des AG aux LT CD8 via la voie cytosolique, comme le démontre leur indépendance à IRAP (Segura et al. , 2009). Les cDC2 (Den Haan and Bevan, 2002 ; Heath et al. , 2004), les pDC (Mouriès et al. , 2008), et les MoDC (Tsing-Lee et al. , 2019) ont aussi des capacités de présentation croisée dépendantes de leur maturation, mais aussi possiblement constitutives (Segura, Durand and Amigorena, 2013). Au cours de cancers, les cDC1 sont particulièrement capable de transporter présenter des antigènes intactes aux OL avant de les préparer et de les présenter aux LT CD8 (Salmon et al. , 2016). Dans cette étude, l'induction de prolifération (FLT3-L) et l'activation des cDC1 (Poly I : C fixant le TLR3) augmente la qualité de la réponse immunitaire aux traitements inhibiteurs de BRAF et aux anti PD1. 1. 3. 1. 2. cDC2 22 1. 3. 1. 2. 1. cDC2 de la peau Une caractéristique commune des cDC2 chez la souris est qu'elles expriment toutes le marqueur CD11b. Chez l'Homme elles expriment CD1c et CLEC10A (See et al. , 2017 ; Villani et al. , 2017 ; Heger et al. , 2018). Les cDC2, pour partie, sont dépendantes de l'expression d'IRF4 (Bosteels and Scott, 2020). Les cDC2 sont considérées comme CD16- CD88- CD11c CD11b XCR1- CD207- chez la souris et CD1a CD1c CD14- CD88- CD5 /- chez l'Homme (Worbs, Hammerschmidt and Frster, 2017 ; Dutertre et al. , 2019 ; Bourdely et al. , 2020). Chez l'Homme, les cDC2 cutanées expriment significativement plus de CD11b, CD123, CD206, CD1a et CD83 que les cDC2 du sang de la rate et des amygdales (Alcántara-Hernández et al. , 2017). L'expression de CD83 peut laisser penser que les cDC2 de la peau sont plus activées que dans les autres tissus, un prérequis peut-être pour leur migration. A l'homéostasie ces cellules n'expriment pas le marqueur CD64, spécifique des macrophages et des DC inflammatoires (Guilliams et al. , 2016). La peau est un organe au contact des pathogènes et propice aux inflammations. Il est donc possible que s'y retrouvent en permanence des populations de cDC2 inflammatoires, ayant la capacité d'exprimer CD64, comme démontré dans le poumon (Bosteels et al. , 2020) ou la peau, o il s'agit de DC dérivées de monocytes (Tamoutounour et al. , 2013). Dans la peau se trouvent aussi des cDC CD11b- CD103- (doubles négatives) dépendantes d'IRF4 pour leur différenciation, qui ont été associés aux cDC2. Elles expriment CD172 et CX3CR1. Elles sont absentes de la rate et n'ont pas d'homologue identifié à ce jour chez l'Homme (Strobl, Krump and Borek, 2019). 1. 3. 1. 2. 2. Ontogénie Les cDC2 sont dépendantes de l'expression du FT IRF4 (Sichien et al. , 2016). IRF4 contrôle, entre autre, la transcription de l'IL23, et les souris délétées pour IRF4 (IRF4ko) sont moins efficaces pour monter des réponses immunitaires impliquant les LT CD4 (Schlitzer et al. , 2013). Cependant, la délétion d'IRF4 ne suffit pas à éliminer l'ensemble des cDC2 (Guilliams et al. , 2016). Dans la peau et la rate notamment, les souris IRF4ko 23 ont un nombre de cDC2 (CD11c MHCII CD11b ) similaire aux souris WT (Bajaa et al. , 2012 ; Schlitzer et al. , 2013). L'impact différentiel de la délétion d'IRF4 sur leur différenciation révèle aussi, d'une part, l'hétérogénéité des populations CD11c MHCII CD11b à l'homéostasie, et d'autre part l'impact compensatoire possible de facteurs locaux. L'origine ontogénique des cDC2 est encore activement discutée (Amon et al. , 2020). Il se dégage que chez la souris (Tussiwand and Gautier, 2015 ; Binnewies et al. , 2019 ; Brown et al. , 2019) et chez l'Homme (Villani et al. , 2017 ; Yin et al. , 2017 ; Dutertre et al. , 2019) qu'il existerait au moins deux sous-populations de cDC2. Dans l'ensemble, ces études proposent une nouvelle classification des cDC2 avec des cDC2 exprimant CD5 chez l'Homme (Villani et al. , 2017 ; Dutertre et al. , 2019), marqueur aussi mis en évidence par (Yin et al. , 2017) et des cDC2 CD5-. Ces dernières sont hétérogènes, et trois sous-populations sont décrites, mais celles-ci correspondraient en réalité à trois états de maturation d'une même population de cellules, depuis nommée DC3 (Figure 2) (Dutertre et al. , 2019 ; Bourdely et al. , 2020). Ces cellules sont non classiques car elles sont dépendantes du FLT3-L, comme les c/pDC, mais l'ablation des populations de monocytes les exclut en grande partie (Dutertre et al. , 2019). Les cDC2 B seraient des DC inflammatoires, comme le suggère leur accumulation au cours du lupus (Dutertre et al. , 2019). Cela pourrait aussi coïncider avec la description récente chez la souris de sous-populations de cDC2 inflammatoires induites depuis des progéniteurs CCR2-/- (marqueur de progéniteurs des monocytes chez la souris). Ces cellules expriment CD64, un marqueur des macrophages, et pourraient contribuer à la confusion quant à l'origine et à la fonction des cellules dérivées de monocytes (Bosteels et al. , 2020). Les cDC2 inflammatoires de cette dernière étude ne sont pas décrites à l'homéostasie. En outre, des sous-population de DC inflammatoires sont aussi décrites dans le cancer et sont retrouvées chez l'Homme et la souris. En conclusion, il est encore difficile de différencier les cDC2 des DC3 et des DC inflammatoires, cependant la définition de marqueurs membranaire permettant de trier ces populations de cellules est un pan de recherche essentiel pour mieux comprendre la biologie des DC (Segura et al. , 2013 ; 24 Binnewies et al. , 2019 ; Villar and Segura, 2020). Finalement, les autres populations décrites (CD1c- CD141- CD11c ) et (AXL SIGLEC1 SIGLEC6 , dites AS DC) (Villani et al. , 2017). Si les premières semblent correspondre à des MoDC, les secondes pourraient correspondre à une nouvelle population de DC, cependant il est possible que les marqueurs utilisés pour leur discrimination définissent aussi des progéniteurs de cDC1/2 (Alcántara-Hernández et al. , 2017 ; Villani et al. , 2017 ; Dutertre et al. , 2019 ; Leylek et al. , 2019). Ces cellules ont été décrites aussi chez la souris et nommée transitional DC (tDC) (Leylek et al. , 2019). Il est important de garder à l'esprit qu'une différenciation de DC inflammatoires implique que l'histoire immunitaire des sujets saints impactera probablement les sous-populations de DC décrites (Alcántara- Hernández et al. , 2017). De même, le microenvironnement tissulaire semble déterminer le devenir des progéniteurs, mais les facteurs orientant la différenciation des cDC2 dans les tissus restent mal connus. 1. 3. 1. 2. 3. Fonctions privilégiées Les cDC2 sont de bonnes productrices d'IL23 et sont capables de polariser les réponses LT CD4. En particulier, elles polarisent efficacement les réponses Th2 (Gao et al. , 2013 ; Zhou et al. , 2014) et Th17 (Schlitzer et al. , 2013) (Figure 3). Les lymphocytes Th2 sont particulièrement impliqués dans l'allergie. Les cDC2 sont compétentes aussi dans l'induction de T follicular helpers (Tfh), lymphocytes impliqués dans l'établissement des réponses LB, suggérant un rôle important dans la réponse humorale (Calabro et al. , 2016 ; Briseo et al. , 2018 ; Durand et al. , 2019). De ce fait, ces cellules sont particulièrement intéressantes dans les approches vaccinales visant à induire des réponses humorales (Durand et al. , 2019). Finalement, les cDC2 sont capables de polariser les réponses Treg (Vander Lugt et al. , 2017), notamment dans la peau via la production d'acide rétinoïque (Guilliams et al. , 2010). Une étude récente propose que la fonction des cDC2 dans l'environnement tumoral serait fortement inhibée en retour par les Treg qui empêcheraient leur migration aux OL en plus d'inhiber la fonction des 25 LT effecteurs (Binnewies et al. , 2019). Finalement, elles sont aussi capables de moduler les réponse T CD8 en contrôlant particulièrement l'induction de T CD8 mémoires (Ainsua-Enrich et al. , 2019) et sont capables de réaliser la présentation croisée, principalement d'antigènes couplés à des complexes immuns (Den Haan and Bevan, 2002 ; Heath et al. , 2004). Du point de vu des mécanismes contrôlant leur fonction, les cDC2, du moins une sous partie de ces cellules, sont dépendantes du FT terminal selector IRF4. Le rôle précis d'IRF4 dans les cDC2 reste à définir. Il est possible qu'IRF4 contrôle directement la migration des cDC2 car les cellules IRF4ko, sans altération de leur nombre dans la peau, migrent moins bien aux OL dans des expériences de type FITC painting (Bajaa et al. , 2012). Cependant ce FT contrôlant la survie des cDC2, il est possible que les défauts en cDC2 observés dans les OL des souris IRF4ko soient en réalité liés à une surmortalité de ces cellules. Il est possible aussi qu'IRF4 joue un rôle direct sur la polarisation des réponses T (Amon et al. , 2020). Comme nous le disions précédemment, il semblerait que coexistent 2 sous-populations de cDC2A/B (Figure 2), suggérant que cDC2A et B (Dutertre et al. , 2019) pourraient avoir des rôles complémentaires sur la polarisation des LT, en fonction de leur dépendance relative à ce FT. En outre, plusieurs études suggèrent que les DC dépendantes de NOTCH2 (cDC2B) sont efficaces pour polariser les réponses Th17 (Tussiwand and Gautier, 2015). Finalement, des études récentes proposent que les cDC2 induites au cours de l'inflammation, à la différence des MoDC, sont capables de migrer des tissus vers les OL (Binnewies et al. , 2019 ; Bosteels et al. , 2020). L'étude du rôle précis des sous- populations de cDC2 reste néanmoins à mieux définir. 26 Figure 3 : Rôles des cDC1 et 2 sur la polarisation des LT. Les cDC1 et 2 se différencient de manière terminale dans les tissus. Les cDC1 sont connues pour polariser les réponses Th1 de par leur production d'IL12 et des LT CD8 (CTL) via leur capacité de présentation croisée. Les cDC2 sont connues pour leur capacité de polarisation des réponses Th2/Th17 et leur production d'IL23. cDC1 et cDC2 sont capables de polariser les réponses Treg, notamment via la production de TGF. Figure issue de (Amon et al. , 2020). 1. 3. 1. 3. pDC 1. 3. 1. 3. 1. Ontogénie et sous-populations. Nous ne définirons pas les sous-populations de pDC de la peau car, à l'homéostasie, ces cellules n'y sont que très peu présentes (Alcántara-Hernández et al. , 2017). La dépendance des pDC à IRF8 et IRF4 n'est pas claire. Toujours est-il que la délétion 27 concomitante de ces deux FT abolit la différenciation des pDC (Sichien et al. , 2016). Il est envisagé que la perte d'IRF8 puisse être en partie compensée par IRF4 dans ces cellules. Ces cellules sont dépendantes de l'expression des FT TCF4 (E2. 2) et ZEB2 (Bosteels and Scott, 2020). Du point de vue fonctionnel, ces DC sont capables de produire des interférons de type I et III (IFN I/III) et de présenter directement, ou via la présentation croisée, les antigènes aux LT (après maturation) (Reizis, 2019). Ces fonctions pourraient différencier deux populations de cellules, ou deux états d'activation, avec d'un côté une capacité à présenter les antigènes (les cDC like ) et de l'autre des DC moins efficaces à présenter les antigènes mais très efficaces pour produire les IFN (Abbas et al. , 2020 ; Ye et al. , 2020). Deux hypothèses émergent alors : cette diversité fonctionnelle est à l'image 1) d'une diversité ontogénique ou 2) d'une différenciation fonctionnelle après activation (Reizis, 2019 ; Amon et al. , 2020). Un élément de réponse est provenu de l'identification d'une sous population de précurseurs de cDC, les AS DC, polluant les pDC isolée de manière standard. Ces précurseurs de cDC(/pDC) partagent des marqueurs communs avec les pDC (AXL) induisant une confusion entre ces deux populations de cellules. Les AS DC, désormais connues, sont retirées de la plupart des analyses. Pourtant les différences fonctionnelles se maintiennent, en particulier au cours des réponses antivirales (Alculumbre et al. , 2018). Un élément important semble soutenir la première hypothèse. En effet, les pDC seraient capables de se différencier à partir de progéniteurs myéloïdes (Onai et al. , 2013), mais aussi lymphoïdes(Dekker et al. , 2018 ; Rodrigues et al. , 2018 ; Dress et al. , 2019). A ce titre, une proportion non négligeable de pDC circulante présente un réarrangement des gènes du BCR, indiquant l'activation dans ces cellules de programmes transcriptomiques partagés avec la lignée lymphoïde et dépendante de TCF4 dans les pDC (ou d'un autre FT encore non identifié dans les cDC1). Chez la souris, les pDC d'origine myéloïde seraient préférentiellement issues de progéniteurs Lin- Flt3 IL7R- M-CSFR-. Une autre étude récente propose, chez la souris, que les pDC seraient uniquement d'origine lymphoïde, issues de progéniteurs Ly6D 28 L7R (Dress et al. , 2019). Finalement, en faveur de la seconde hypothèse, des études récentes montrent que l'activation des pDC (là encore en l'absence des AS DC) leur confère des phénotypes extrêmement différents (Alculumbre et al. , 2018). Cette étude propose que les pDC subissent une différenciation fonctionnelle forte à partir d'une population homogène de départ. Il est alors tentant de se demander si les pDC sont réellement différenciées de manière terminale lorsqu'elles sortent de la moelle. Ces auteurs redéfinissent des sous-populations de cDC like (dites P3-pDC, PD-L1- CD80 , fortement migrantes) et productrices d'IFN (P1-pDC, PD-L1 CD80-) (Figure4). Ils définissent aussi une population P2 dont les fonctions sont moins claires. Cependant, il est possible que l'orientation de ces cellules vers les cDC like ou productrices d'IFN soit déjà imprimée dans leur programme génétique (Reizis, 2019). Ces questions restent actuellement débattues. Figure 4 : Fonctions associées aux pDC. Les pDC sont connues pour mettre en place des fonctions essentielles, notamment dans les réponses anti virales. Elles possèdent d'importantes capacités de production d'IFN de type I et participent activement à la mise en place des réponses innées (cellules NK) et adaptatives (polarisation de LT/LB). Figure issue de (Swiecki and Colonna, 2015) 1. 3. 1. 3. 2. Fonctions privilégiées Les pDC possèdent, via l'expression des TLR 9 et 7, d'importantes capacités de réponse aux ADN et ARN exogènes. Le TLR7 est spécialisé dans la détection des ARN tandis 29 que le TLR9 détecte l'ADN portant des motifs CpG non méthylés. Le TLR7 est particulièrement activé en réponse à un traitement par l'imiquimod. Il est intéressant de noter que l'activation des pDC via les TLR induit une forte production d'IFN I et III (Figure 4), leur conférant un rôle central dans la reconnaissance des virus et d'autres pathogènes (Reizis, 2019), mais que cette production pourrait diminuer leur survie (Swiecki and Colonna, 2015). En outre, la production des IFN est, dans ces cellules, dépendante du FT IRF7, exprimé constitutivement dans les pDC, leur permettant d'initier les réponses IFN (Dalod et al. , 2002). Ces cellules semblent constamment contrôler leur état d'activation et leur survie via la mise en place de boucles de rétrocontrôle positif : les IFNAR (Tomasello et al. , 2018) et le TNFa (Alculumbre et al. , 2018) favorisant leur production d'INF-I ou négatif : CXCR4 inhibant l'activation des pDC en réponse aux monoamines (Smith et al. , 2017 ; Reizis, 2019). Ces boucles sont essentielles au maintien de l'homéostasie immunitaire et leur délétion dans les pDC peut induire des syndromes auto-immuns (Schmitt et al. , 2016). Le rôle des pDC dans l'induction des réponses adaptatives ne se limite pas à la production d'IFN (Figure 4). En effet, elles (ou du moins une partie d'entre elles) possèdent, une fois mature, des capacités d'activation des LT CD4 et CD8 (Schlecht et al. , 2004 ; Mouriès et al. , 2008 ; Tel et al. , 2013). L'activation des TCD4 peut se faire en faveur de LT effecteurs mais aussi des LTreg (Ye et al. , 2020). Cela rend les pDC particulièrement intéressantes dans l'étude des réponses antivirales, auto-immune et anticancéreuses (Swiecki and Colonna, 2015 ; Reizis, 2019). Finalement, des découvertes récentes semblent indiquer que les LT CD8 favorisent le recrutement local des pDC et des cDC1 d'une manière CCR5 et XCR1 dépendante respectivement. Les pDC favoriseraient localement l'activation des cDC et l'activation des LT CD8 (Brewitz et al. , 2017). Enfin, la migration des pDC, critique pour leur fonction, est dépendante des nombreux récepteurs tels que CXCR4 (sortie de la moelle osseuse) (Kohara et al. , 2007), CCR7 (entrée dans les GL), CCR9 (entrée dans les tissus) et CCR5 (migration dans les LN) (Tiberio et al. , 2018). 30 1. 3. 2. Les autres CPA d'origine myéloïde Certaines populations cellulaires sont proches des DC en terme fonctionnel mais ne correspondraient pas purement à des DC sur la base de critères ontogéniques. En effet, à la différence des pDC et cDC, ces cellules dérivent de précurseurs s'auto- renouvelant localement ou de monocytes circulants. Ces cellules sont abondamment différenciées durant l'inflammation, mais peuvent aussi être retrouvées à l'homéostasie dans certains tissus (Bogunovic et al. , 2009). 1. 3. 2. 1. Les cellules de Langerhans (LC) 1. 3. 2. 1. 1. LC de la peau Dans la peau, les LC sont situées dans l'épiderme. Elles expriment chez l'Homme et la souris les marqueurs CMH II, CD207, EpCAM, CD11b, CX3CR1 et CD172a. Chez l'Homme, elles expriment CD1a et CD1c. Chez la souris, elles expriment F4/80 (Kashem, Haniffa and Kaplan, 2017 ; Strobl, Krump and Borek, 2019). Des sous-populations de LC sont décrites. Particulièrement, les LC issues de monocytes Ly6Chi chez la souris, CD14 chez l'Homme. Les LC dérivant des monocytes (moLC) exprimeraient à la fois CD207 et DC-SIGN, contrairement aux LC qui n'expriment pas DC-SIGN (Otsuka et al. , 2018). Cependant les moLC de cette étude sont dérivées in vitro, et des facteurs locaux, comme les corticoïdes endogènes, pourraient influencer ce phénotype. 1. 3. 2. 1. 2. Ontogénie Chez l'Homme et la souris (Mass et al. , 2016), comme pour les macrophages tissulaires, les LC sont issues de précurseurs d'origine embryonnaire qui colonisent l'épiderme et s'auto renouvèlent (Deckers, Hammad and Hoste, 2018). La délétion des facteurs TGFb1, ID2, Runx3 et Mcsfr inhibe leur différenciation. De plus, il semblerait que ces cellules secrètent elles même le TGF et qu'il soit nécessaire qu'elles se désensibilisent à ce facteur pour pouvoir migrer aux OL (Bobr et al. , 2012). Contrairement aux cDC et aux pDC, les LC ne sont pas dépendantes du FLT3-L pour leur développement même 31 si elles sur-expriment son récepteur au cours de leur migration (Miller et al. , 2014). En outre, la délétion d'IRF8 réduit leur nombre (Merad, Ginhoux and Collin, 2008). De par leur ontogénie, les LC sont donc classées parmi les macrophages dans certaines études (Guilliams et al. , 2014), cellules avec lesquelles elles partagent de nombreux aspect de leur biologie (Deckers, Hammad and Hoste, 2018). Cependant, leur capacité migratoire avérée (Worbs, Hammerschmidt and Frster, 2017) les distingue fonctionnellement des macrophages. Ces classifications restent largement débattues. 1. 3. 2. 1. 3. Fonctions privilégiées Les LC sont capables de capturer des antigènes dans la peau et de migrer aux OL. En particulier, CD207 est retrouvée dans des formations membranaires en raquettes de tennis dont la fonction est, entre autres, d'internaliser les particules virales (De Witte et al. , 2007). Leur migration se fait en deux étapes, une première phase dépendante de CXCR4 pour rejoindre le derme puis une seconde phase dépendante de CCR7 notamment pour rejoindre les OL. Les LC peuvent induire des réponses Treg capables d'inhiber la mise en place d'une réponse T mémoire (Gomez de Agero et al. , 2012 ; Strandt et al. , 2017) mais peuvent également activer de fortes réponses T CD8 (Strandt et al. , 2017). Leur capacité d'induction de Treg est limitée par leur activation. De plus, la délétion des LC conduit à une hyper sensibilité cutanée accrue (Kaplan et al. , 2005). Ces études laissent penser que les LC sont prédéterminées à promouvoir la tolérance immunitaire et qu'il faut un signal d'activation suffisant pour casser la tolérance (Shklovskaya et al. , 2011). Les LC sont aussi capables d'induire les réponses Th17, cellules dont l'induction est dépendante des LC dans l'eczéma (Kobayashi et al. , 2015). 1. 3. 2. 2. Les DC dérivés de monocytes 1. 3. 2. 2. 1. MoDC de la peau. Les MoDC dans la peau (Tamoutounour et al. , 2013) sont décrites avec un phénotype quasi similaire aux cDC2. Elles expriment CD11c, CD11b, CX3CR1, CD172, CD64 et CCR2 32 (Kashem, Haniffa and Kaplan, 2017). Dans la peau inflammée s'accumulent les cellules CD206 DC-SIGN CD1a qui pourraient correspondre à des moLC et des moDC (Guttman-Yassky et al. , 2007). Cependant dans la peau saine chez l'homme ces cellules ne sont pas retrouvées. 1. 3. 2. 2. 2. Ontogénie Ces cellules, dérivées majoritairement au cours de l'inflammation, proviennent de monocytes circulant CD14 chez l'Homme, Ly6Chi CCR2 chez la souris. Ces monocytes ont la capacité de se différencier en Mo-Macrophages et Mo-DC. Il semblerait que les Mo-Macrophage dépendent du FT MAFB et que IRF4, AHR et BLIMP-1 définissent la différenciation en Mo-DC (Goudot et al. , 2017). 1. 3. 2. 2. 3. Fonctions privilégiées Elles ont de nombreuses convergences fonctionnelles avec les macrophages (Coillard and Segura, 2019). En outre, elles produisent d'importantes quantité de cytokines pro- inflammatoires. Finalement, elles sont capables de promouvoir les réponses Th17 (Segura et al. , 2013). Ces cellules ne migreraient pas aux OL, mais seraient capables de réaliser la présentation croisée (Segura et al. , 2009 ; Tsing-Lee et al. , 2019), proposant, pour ces cellules un rôle dans la mise en place de l'immunité locale. 1. 3. 2. 3. Cellules dendritiques de culture 1. 3. 2. 3. 1. DC de culture différenciées avec du GM-CSF. Une manière de différencier in vitro un grand nombre de cellules proches des DC est de traiter des monocytes CD14 circulants (Humain) ou des cellules de moelle osseuse (souris) avec du GM-CSF (Inaba et al. , 1992). Nous appellerons ces cellules des BMDC pour la suite de ce manuscrit. Dans les cultures de BMDC, chez la souris, on peut identifier des DC et des macrophages sur la base de marqueurs membranaires 33 différenciant : CD11c MHCIIint CD115 MerTK pour les macrophages (GM-Mac, Figure 5) et CD11c MHCIIhi CD115- CD135 pour les DC (GM-DC, Figure 5). En outre, la maturation induit dans GM-DC l'expression d'IRF4, rappelant les cDC2, CD11b . Les différences d'expression de CD115 correspondent à celles retrouvées in vivo sur les précurseurs de cDC (CD115-) vs monocytes (CD115 ) chez l'Homme (Breton et al. , 2015). Fonctionnellement, les GM-Mac sont plutôt sessiles et répondent aux gradients de chemokine C-C motif ligand 2 (CCL2) grâce à l'expression du récepteur CCR2 à leur surface. Les GM-DC sont très mobiles même immatures et, après maturation, répondent aux gradients de chimiokine C-C motif ligand 21 (CCL21) grâce à l'expression du récepteur CCR7 à leur surface. 1. 3. 2. 3. 2. DC de culture différenciées avec du GM-CSF et du FLT3-L. Cette méthode de culture cellulaire permet l'obtention de pDC, cDC1 et 2 (FL-cDC et FL-pDC) (Sathe et al. , 2011 ; Mayer et al. , 2014). Phénotypiquement, les cultures n'utilisant que du FLT3-L permettent l'obtention de DC CD8 CD11b-, CD8- CD11b et pDC. L'ajout de GM-CSF à forte concentration en association du FLT3-L différencie une majorité de DC CD103 ayant une fonction proche de celle des cDC1 (Mayer et al. , 2014). Cependant, contrôler l'ajout de GM-CSF, à concentrations faibles puis forte, trois jours avant la fin de la culture, permet l'obtention de cellules CD103 CD24 , CD11b CD103- et de pDC (Sathe et al. , 2011 ; Guo et al. , 2016). Ces cultures reproduisent in vitro la nécessité de la signalisation FLT3-L et GM-CSF pour différencier des DC CD103 . En outre, elles montrent aussi que la présence de GM-CSF inhibe la différenciation de DC exprimant CD8a. Les DC CD103 dérivés dans ces culture (FL-cDC1), comme discuté dans (Mayer et al. , 2014), expriment de fort niveaux de CCR7. 34 Figure 5 : Sous-population de DC issues de culture. Même structure de figure que la figure 4. Au-dessus des rectangles sont représentés les cytokines utilisées pour différencier les cellules. Adapté de (Guo et al. , 2016). Dans cette première partie, nous avons donc vu les différentes sous-populations de DC et discuté de leur ontogénie. Nous allons à présent voir comment la migration, processus central pour que les pré-DC puisse rejoindre les tissus et que les DC périphériques puissent y patrouiller puis migrer aux OL (Figure 6) est régulée (Worbs, Hammerschmidt and Frster, 2017 ; Eisenbarth, 2019). Je me concentrerai sur la fonction des DC murines pour la suite de ce manuscrit. 35 Figure 6 : La migration est un processus présent à toutes les étapes de la vie des DC. Premièrement, les précurseurs de cDC émigrent de la moelle osseuse jusqu'aux sang. Les pDC sortent différenciée de la moelle selon un mode dépendant de la fonction de CXCR4. Du sang, les pré-cDC et pDC migrent dans les tissus périphériques et lymphoïdes pour se différencier de manière terminale. Au sein du tissus, les DC immatures migrent et capturent les antigènes. Après maturation, les DC des tissus périphériques migrent, de façon dépendante de CCR7 notamment, aux OL. Une fois dans les OL, les sous-populations de DC migrent vers différentes zones. Figure adaptée de (Worbs, Hammerschmidt and Frster, 2017). 2. Migration des DC La migration des DC depuis les tissus jusqu'aux OL est dépendante de leur état d'activation/maturation. Nous avons, et allons, employer le terme de maturation à plusieurs reprises au cours des parties suivantes. Clarifions donc ce processus rapidement pour mieux appréhender les concepts de la migration des DC. Les DC possèdent de nombreux récepteurs capables de reconnatre des motifs conservés de 36 pathogènes (les Patern Recognition Receptors, PRR) (Macri et al. , 2018). Nous avons déjà abordé certains de ces récepteurs en discutant plus haut des TLR3/7/ et 9. Ces récepteurs sont couplés, pour les TLR, aux protéines TRIF et Myd88, capables d'induire, entre autres, l'activation de NFkB, un facteur de transcription central dans l'activation des DC. Comme le montre la figure 7, la nature du pathogène définit la réponse immunitaire induite par les DC. Cependant, une activation spontanée des DC est aussi décrite. Cette activation est dépendante d'Ikk, un régulateur de NFkB et promeut la différenciation fonctionnelle de DC tolérogènes c'est à dire capables d'induire faiblement les réponses T effectrices, mais efficacement les réponses Treg (Baratin et al. , 2015). Les conséquences fonctionnelles de l'activation des DC sont une expression accrue des molécules du CMH II, une expression des molécules de co-stimulation CD80/86, une modification de leur schéma de migration et finalement une modification de leur capacité à polariser les réponses T (Hilligan and Ronchese, 2020). 37 Figure 7 : La nature des signaux d'activation et de leur PRR définit la réponse immunitaire induite par les DC. Les cadres de couleur définissent la polarisation des grandes familles de lymphocytes T (Th1/2/17/fh) et Treg. Au milieu sont représentés les DC avec à leur droite la nature des signaux qu'elles produisent pour polariser les réponses T. Sur leur gauche sont définis la nature des pathogènes et les récepteurs capables de les détecter. Figure adaptée de (Hilligan and Ronchese, 2020) 2. 1. Organisation générale de la migration des pré-DC et DC La fonction des DC est dépendante de la migration à bien des égards (Worbs, Hammerschmidt and Frster, 2017). En effet, ce processus détermine la capacité de leurs précurseurs à sortir de la moelle osseuse et à pénétrer les tissus par la 38 transmigration endothéliale. Leur entrée dans les ganglions lymphatiques (GL) se fait aussi par le sang (pré-cDC / pDC), via des veinules spécialisées, les High endothelial venules (HEV). Une fois différenciées, les DC doivent pouvoir patrouiller les tissus mais aussi capturer les antigènes. Suite à leur activation, les DC changent de régime de migration pour quitter le tissu et rejoindre les GL. Sur leur route, ces cellules passent d'un tissu aux vaisseaux lymphatiques via des cellules endothéliales lymphatiques (LEC). Leur migration dans les vaisseaux lymphatiques semble guidée par les flux de lymphe. Arrivées aux GL, les DC doivent s'arrêter au niveau du sinus sous capsulaire et migrer, via les LEC, pour rejoindre les zones riches en LT et LB. Finalement, les DC doivent reprendre une migration intra-tissulaire en direction des LT /B pour promouvoir les réponses immunitaires. Il est à rajouter qu'un contexte inflammatoire va profondément moduler la microarchitecture des GL et de ce fait la migration des DC. Comme nous le disions, la migration des DC aux GL est dépendante de leur maturation et de l'engagement du récepteur CCR7, mais peut aussi être contrôlée par l'engagement d'autres récepteurs. Pour parler de la migration des DC, abordons premièrement leur mode de migration, comment se déplacent les DC. 2. 1. 1. Cellules mésenchymateuses et amoeboïdes. La migration mésenchymateuse, ou adhérente, repose sur le contact avec des points d'ancrage (e. g. intégrines, fibronectines) et exige que la cellule réorganise son cytosquelette pour évoluer d'un point à un autre. Cette réorganisation, ancrée en plusieurs points fixes, donne aux cellules un aspect rigide caractéristique de la migration mésenchymateuse (Bear and Haugh, 2014). Une migration lente est alors organisée de points fixes en points fixes que des prolongements membranaires (e. g. Podosomes) ne cessent de rejoindre. De ces points fixes se développent des forces de traction permettant aux cellules d'orienter leur progression. En outre, des métalloprotéases sont exprimées dans les podosomes et permettent aux cellules de lyser les constituants de la matrice extracellulaire. D'autres cellules ont cependant 39 démontré une capacité à migrer sans contact avec la matrice. Ces cellules de forme plutôt arrondie sont dites amoeboïdes en référence aux amibes (Lmmermann and Sixt, 2009). Elles utilisent un transport rétrograde d'actine constant (de l'avant vers l'arrière) pour se mouvoir. Elles mettent en place un uropode ultra contractile à l'arrière de la cellule. C'est la contraction / détente de cette structure qui créé le flux d'actine. Les cellules amoeboïdes utilisent des forces de friction pour transformer leur mouvements internes en migration (Figure 11C). L'expérience, principalement in vitro, montre que des cellules mésenchymateuses sont parfois capables de se mouvoir sans adhérer aux surfaces (Liu et al. , 2015), l'inverse étant vrai pour les cellules amoeboïdes (Lmmermann et al. , 2008). Ainsi donc les cellules seraient capables de mettre en place les différents modes de migration. Une question se pose alors, comment s'organise la migration des DC selon leur état de maturation ? 2. 1. 2. Les régimes de migration des DC en fonction de leur état d'activation 2. 1. 2. 1. Patrouille et macropinocytose, une prérogative des DC immatures. A l'état immature, les DC sont connues pour leur capacité à capturer des antigènes. Elles utilisent plusieurs mécanismes de capture antigéniques. Les DC peuvent mettre en place la phagocytose et l'endocytose médiée par des récepteurs, mais aussi un processus de capture antigénique indépendant de récepteurs à savoir la macropinocytose. Celle-ci est initiée par l'extension de digitations membranaires selon des processus dépendant de l'actine (Schlam and Canton, 2017). La macropinocytose des DC et des macrophages est constitutive, contrairement aux autres types cellulaires (Bohdanowicz et al. , 2013). Cela viendrait du fait que ces cellules possèdent des niveaux élevés d'acides phosphatidiques dans leur membrane. Les DC immatures possèdent donc d'importantes capacité de captures antigénique et une macropinocytose constitutive, en association avec l'expression de ChR leur permettant d'être recruté et de se mouvoir dans les tissus. Alors comment la capture antigénique s'articule-t-elle avec la migration ? Des études menées, in vitro, dans des systèmes de migration à deux 40 dimensions (des micro-canaux empêchant la cellule de se mouvoir autrement que d'avant en arrière), montrent que ces cellules alternent des phases de protrusion membranaire associées à de la macropinocytose avec des phases de rétractation associées à une augmentation de la vitesse de migration (Vargas, Chabaud, et al. , 2016) (Figure 11 A). Les DC ne semblent pas pouvoir manger en marchant . La migration des DC immatures, très mobiles dans les tissus (Ng et al. , 2008 ; Lelouard et al. , 2012 ; Farache et al. , 2013), n'est pas orientée, mais plutôt de type chimio-kinétique. En outre leur migration semble amoeboïde, car l'inhibition de leur capacité à fixer les intégrines, protéines présentes en nombre dans la matrice extracellulaire (MEC), n'empêche pas leur mobilité (Lmmermann et al. , 2008). Finalement, lors de l'activation, les DC perdent progressivement leur capacité de macropinocytose (Granucci et al. , 1999 ; West et al. , 2004 ; Watts, West and Zaru, 2010 ; Chabaud et al. , 2015) de manière concomitante à l'acquisition d'un phénotype mature. Nous aborderons la migration des DC matures dans le paragraphe suivant. 2. 1. 2. 2. Migration rapide orientée, le régime de migration des DC activées Les DC activées sont capables de migrer en direction des GL de manière chimio- taxique. L'inhibition de la macropinocytose et l'acquisition de l'expression de CCR7, en association avec d'autres signaux synergistes, favorisent cette chimiotaxie. Là encore, cette migration orientée est amoeboïde. Cependant il est possible qu'elle soit modulée par la nature des signaux de maturation. En effet, la maturation des DC par le LPS, ligand du TLR4 favorise une migration amoeboïde, alors qu'une stimulation via le TLR2 induit une migration adhérente (Cougoule et al. , 2018). Ces différences de mode migratoire sont imputées à la capacité des DC de former ou non des podosomes. La migration orientée des DC matures est donc de nature amoeboïde et chimio-taxique. 41 Dans une seconde partie, nous aborderons les mécanismes orientant et régulant la migration dans les DC en définissant leur lien au cytosquelette d'actine. Nous établirons ensuite leur lien avec la régulation calcique. 2. 2. L'orientation de la migration des DC Plusieurs signaux agissent sur le guidage des DC sur de longues distances. Les signaux chimiokiniques, reconnus par les chimiorécepteurs (ChR), distribués de manière homogène induisent un mouvement dit de chimio-kinésie (mouvement non orienté). Lorsqu'ils forment des gradients de concentration en phase soluble, ils sont capables d'induire une migration orientée vers les zones de plus forte concentration : la chimio- taxie (Murphy, 2012). La migration envers des chimiokines fixées sur un support est dite hapto-taxique . Ce mode de migration est définit par (Worbs, Hammerschmidt and Frster, 2017) comme une migration directionnelle prolongée le long de chimio- attractants immobilisés sur des cellules ou à la surface d'éléments de la MEC. Dans certains cas, les DC vont se servir des propriétés physiques du tissus (pression, dureté, topologie, porosité) (Bear and Haugh, 2014 ; Moreau, Piel, et al. , 2018) comme déterminants de guidage. Cependant tous les types cellulaires ne sont pas aussi efficaces dans l'utilisation de ces différents modes de migration, comme nous le verrons dans le chapitre suivant. Nous allons détailler dans cette partie comment sont établis et décodés les signaux de guidage chimiokinique. 2. 2. 1. Chimiokines et Récepteurs aux chimiokines Les chimiokines sont de petites molécules classifiées selon des séquences conservées. On retrouve 4 grandes familles : CC, CXC, XC et CX3C (Bachelerie et al. , 2014) (Figure 8). Ces chimiokines sont détectées par des ChR à sept domaines transmembranaires signalant via les petites protéines G (GPCR). La signalisation via les ChR, abordée en détails dans la partie importance du calcium , contrôle l'adhésion, la survie, la prolifération, la migration et bien d'autres fonctions dans les DC (Thelen and Stein, 42 2008 ; Tiberio et al. , 2018). La régulation des chimiokines et des ChR est centrale dans les processus de chimiotaxie et de grands axes de régulation sont décrits. 2. 2. 2. Modulation de l'expression et de la signalisation des ChR. L'expression des ChR est régulée dans les DC selon leur état de maturation. Les DC immatures expriment un grand nombre de ChR pouvant moduler leur migration, à savoir CCR1/2/5/6, CXCR1/2/4 (Randolph, Ochando and Partida-Sánchez, 2008) (Figure 8 & 10). Lorsqu'elles maturent, les DC expriment le récepteur CCR7 dont les ligands sont CCL21 et CCL19, deux chimiokines essentielles à la migration vers les GL. Les ChR peuvent être directement modulés de sorte à ce que leur capacité à induire la chimiotaxie soient inhibées ou augmentées. La modulation de la signalisation des ChR passe par deux processus principalement. Premièrement, les récepteurs peuvent s'hétéro ou s'homo-oligomériser (Figure 10) (Stephens and Handel, 2013). CCR7 par exemple, dans un contexte inflammatoire et en présence de prostaglandine E2 (PGE2) s'oligomèrise et induit une signalisation forte favorisant la chimiotaxie envers CCL21 (Hauser et al. , 2016). Deuxièmement, CCR7 peut voir sa signalisation modulée et biaisée vers le recrutement de arrestines, protéines conduisant à son internalisation. Ce phénomène est particulièrement décrit lors de la liaison de CCL19 à CCR7 (Otero, Groettrup and Legler, 2006). CCL19 promeut l'internalisation de CCR7 via notamment les G-protein coupled Kinases (GRK) 3 et 6 (Schwarz et al. , 2017). Mais cette internalisation est importante pour la chimiotaxie. En effet, la liaison de CCL19 n'induit pas une désensibilisation du récepteur, cest à dire une perte de fonction. CCR7 n'est pas recyclé aux endolysosomes mais dans le réseau trans-golgien, o il rejoint un stock de CCR7 néo-synthétisé présent dans cet organite dans les DC matures. Cette internalisation facilite une signalisation via les protéines SRC / VAV / Rac (Laufer et al. , 2019) qui conduit au recyclage de CCR7 à la membrane plasmique en association avec le cytosquelette d'actine, induisant la formation de lamellipodes, structures importantes pour la chimiotaxie des DC activées. Certains récepteurs en revanche sont désensibilisés lors de leur internalisation, via leur 43 dégradation dans les endolysosomes. C'est le cas de CXCR4 par exemple (Marchese and Benovic, 2001). A ce titre, des mutations de CXCR4 ont été décrites, qui inhibent sa capacité à être désensibilisé après fixation de CXCL12. Ces mutations gain de fonction sont retrouvées chez les patients atteints du syndrome WHIM (Hernandez et al. , 2003 ; Balabanian et al. , 2005 ; Alapi et al. , 2007 ; Siedlar et al. , 2008) et perturbent notamment la compartimentalisation des cellules immunitaires. Nous avons donc vu que l'expression et la signalisation des ChR peut être modulée. Cependant, comment les gradients de chimiokines sont-ils établis pour induire la chimio-taxie ? 2. 2. 3. Les récepteurs de chimiokine atypiques : création des gradients . Les ChR atypiques n'induisent pas de signalisation dépendante des protéines G, contrairement aux ChR classiques (Bachelerie et al. , 2014) (Figure 8). Ces récepteurs peuvent être considérés comme des pièges à chimiokines. Ils les capturent et les adressent aux voies de dégradation, tout en recyclant en permanence aux endosomes. Ces récepteurs piègent localement les chimiokines et contribuent à établir des gradients. Pour la chimiotaxie des DC de la peau aux GL, on peut citer trois exemples de récepteurs particulièrement importants. Le récepteur ACKR2 est exprimé à la surface des LEC. Il a pour rôle de diminuer la concentration de chimiokines non CCL21 de la périphérie des LEC pour faciliter l'arrêt des DC matures et éviter la fixation des DC immatures. La délétion de ce récepteur induit le recrutement des DC immatures sur les LEC au détriment des DC matures (McKimmie et al. , 2013). Or, l'arrêt des DC matures sur les LEC est essentiel à leur migration aux GL car c'est là que s engagent des contacts forts induisant leur transmigration vers les canaux lymphatiques (Vaahtomeri et al. , 2017). Le récepteur ACKR4 est exprimé sur le toit mais pas le plancher du sinus sous capsulaire dans les GL. Sa fonction de piégeage permet de créer le gradient de CCL19/21 favorisant l'entrée des DC dans les GL (Ulvmar et al. , 2014) (Figure 8). Enfin, le récepteur ACKR3 est capable de fixer la chimiokine CXCL12 avec une affinité dix fois supérieure à celle de CXCR4, (Balabanian et al. , 2005), qui pourrait induire une compétition locale pour cette chimiokine. 44 Figure 8 : Chimiokines et chimiorécepteurs et leurs rôles dans la migration des DC. Cette figure représente les différents ChR auxquels sont associés les chimiokines qu'ils fixent. Sur la droite sont figurés les types de migration pour lesquels ils sont essentiels dans les DC. MO : Moelle osseuse ; transmigration : passage de la paroi des vaisseaux lymphatiques ; PP : migration aux plaques de Peyer. Les annotations proviennent de Tiberio et al et la Figure de Bachelerie et al. (Bachelerie et al. , 2014 ; Tiberio et al. , 2018) 2. 2. 4. Régulation des chimiokines Finalement, les chimiokines elles-mêmes sont régulées. CXCL12 et CCL21 sont des chimiokines secrétées avec une queue C-terminale leur permettant de se fixer sur la matrice extracellulaire. On considère que les gradients de chimiokines non solubles résistent bien mieux au stress mécanique que les gradients solubles et que CXCL12 et 45 CCL21 sont fixées à la MEC in vivo (Shute, 2011 ; Tal et al. , 2011 ; Weber et al. , 2013). Pour CCL21, cette queue provoque son auto-inhibition, et la présence d'acide polysialic sur CCR7 est nécessaire à la levée d'inhibition (Kiermaier et al. , 2016). De plus les DC activées ont la capacité d'exprimer des protéases clivant la queue C-terminale de CCL21, devenant soluble. La capacité de CCL21 à induire une signalisation via CCR7 se modifie alors drastiquement (Schumann et al. , 2010) (Figure 10). CCL21 clivée est bien plus apte que CCL21 non clivée à induire la chimiotaxie des DC. Sa fixation n'induit pas le recrutement des arrestines à la différence de CCL21 non clivée et de CCL19 (Hjort et al. , 2016)(figure 9). En outre CCL21 non clivée induit une chimio-hapto-taxie, qui nécessite donc l'adhérence des DC au substrat (Schwarz et al. , 2017), contrairement à CCL21 clivée qui induit une chimiotaxie (Schumann et al. , 2010 ; Crijns, Vanheule and Proost, 2020). Certaines protéines sont aussi capables d'inhiber la fixation des chimiokines sur la MEC en interagissant physiquement avec elles, réduisant la chimiotaxie des DC. C'est le cas de TSG-6 vis-à-vis de CCL21 (Dyer et al. , 2016) mais aussi des protéines virales A41 vis-à-vis de CCL21 ou E163 vis-à-vis de CXCL12 & CCL21 (Crijns, Vanheule and Proost, 2020). D'autres formes de régulation sont à noter. Certaines chimiokines peuvent se dimériser, c'est le cas par exemple de CXCL12. La formation de ces dimères faciliterait la formation de gradients en évitant la diffusion de cette chimiokine (Stephens and Handel, 2013). Les monomères et dimères de CXCL12 ont des fonctions communes (activation des MAPK) mais certains travaux suggèrent des différences, car seul CXCL12 monomère permet la chimiotaxie et le recrutement des arrestines (Luo et al. , 2017). En outre, la production des chimiokines est elle aussi régulée. CCL21 est produite, entre autres, par les LEC. Elle est stockée dans des vésicules sous membranaires et est secrétée localement lors des contacts établis avec les DC (Vaahtomeri et al. , 2017). Ces points locaux de relargage permettent la migration des DC au travers des endothéliums. C'est un aspect adhérant de la migration des DC activées, pourtant considérées comme non adhérentes à la matrice extracellulaire. CCL21 est aussi 46 sécrétée et se fixe sur la matrice extracellulaire à proximité des LEC (Tal et al. , 2011). Son expression est induite au cours de l'inflammation au même titre que CXCL12 (Kabashima et al. , 2007) et CX3CL1 (Johnson and Jackson, 2013). Certaines chimiokines induisent des signaux qui synergisent avec la signalisation via CCR7. C'est le cas par exemple de CXCL12 et CX3CL1. En outre, pour les pDC ont été décrites des synergies entre CXCR3 et CXCR4 (Krug et al. , 2002), mais aussi entre CXCR4 et CCR7 dans la rate (Umemoto et al. , 2012). De même, la signalisation via les ChR synergise avec des médiateurs lipidiques tels que le PAF, la PGE2, l'acide arachidonique (Sadik and Luster, 2012 ; Tiberio et al. , 2018) et LT4 (Del Prete et al. , 2007) pour favoriser la chimiotaxie des DC, notamment leur passage de l'endothélium lymphatique. Finalement, des boucles de signalisation paracrines ont été décrites pour l'induction de synergie avec CCR7. C'est le cas par exemple de la production de CCL17, ou CCL19 par les DC matures (Stutte et al. , 2010). Figure 9 : Les ligands de CCR7 et leurs effets sur la signalisation. Les ligands de CCR7 n'ont pas le même effet sur la signalisation de ce ChR. On parle de biais de signalisation. La fixation de CCL19 induit une signalisation forte dans les DC, une activation forte des petites protéines G couplées au ChR, un recrutement des arrestine et une internalisation. Cette internalisation aboutit à un recyclage de CCR7 à la membrane plasmique et à la mise en place efficace de la chimiotaxie. CCL21 avec sa queue C-terminale se fixe dans la MEC. Cette chimiokine induit une chimio-hapto-taxie assez peu efficace. CCL21 clivée partage la capacité de CCL19 pour induire la chimiotaxie. Figure issue de (Jrgensen, Rosenkilde and Hjort, 2018). 47 Figure 10 : Régulation des chimiokines et chimiorécepteurs. Les DC immatures migrent dans les tissus et expriment de nombreux ChR. Leur maturation induit leur reprogrammation fonctionnelle. Elles sont alors capables de cliver la queue C-terminale de CCL21 augmentant ainsi leur capacité de chimiotaxie envers les LEC. De plus, elles secrètent des chimiokines, et d'autres molécules, dont la fixation à leur récepteur induit une signalisation en synergie avec celle de CCR7. Ces synergies sont complétées par des facteurs locaux, notamment lipidiques. Finalement CCR7 oligomérisé détecte les gradients de CCL21 et CCL19 maintenus dans les tissus, et la capsule des GL, par la fonction des ChR atypiques. Inspirée de (Tiberio et al. , 2018) 48 Figure 11 : Les régimes de migration des DC immatures et matures. A) Les DC immatures dans les tissus présentent une migration alternant des phases de capture antigénique associées à une vitesse lente et des phases de migration rapide sans capture antigénique. Dans la cellule sont retrouvés plusieurs structures. A l'avant, les macropinosomes (Mac) se chargent de liquide. Leur concentration en antigènes est similaire à celle du milieu. Orientés vers l'arrière lors des rétractations de la membrane à l'avant, ces endosomes maturent et fusionnent avec des lysosomes (Lyso) augmentant la concentration antigénique. En effet, la fusion de plusieurs 49 macropinosomes au sein d'une même vésicule augmente localement la concentration des antigènes. B) Les DC dans les tissus adoptent deux modes de migration selon leur état de maturation. Les DC immatures migrent de manière non orientée selon les contraintes physico- chimiques de leur milieu. L'alternance entre macropinocytose et migration rapide est représentée plus en détails en A). Les DC matures migrent de manière soutenue et rapide en direction des gradients de chimiokines (ici CCL21) vers les GL. C) Représentation schématique de la migration non adhérente des DC. La contraction de l'uropode à l'arrière génère, via la myosine II A, une force. La relaxation de cette tension génère une énergie cinétique entrainant le cytosol de la cellule vers l'avant. Les forces de friction aident à transmettre cette énergie et sont essentielles à la migration en milieu confiné. Le [ ] représente une concentration. A, B) adapté de (Bretou et al. , 2016). C) adapté de (Chugh and Paluch, 2018) 2. 3. Rôle et régulation de la polymérisation d'actine Du fait de sa nature extrêmement malléable, contractile et dynamique, l'actine est à la base de la motricité des DC. C'est le contrôle fin de sa nucléation qui permet aux DC de moduler leurs capacités migratoires. Les DC sont des cellules dont la forme change, mais dont la symétrie et la polarisation sont fortement contrôlées. La polarité des DC est maintenue via la formation de deux stocks d'actine, un à l'avant, retrouvé principalement dans les DC immatures, et un à l'arrière, retrouvé avant et après maturation des DC (Vargas, Maiuri, et al. , 2016). Le stock à l'avant, responsable de la formation de vésicules de capture antigénique telles que les macropinosomes et les phagosomes, est composé d'actine dont les filaments sont organisés en réseaux branchés . Cette organisation est médiée par l'action de Arp2/3, elle-même activée par la Rho-GTPase CDC42 et par WAVE et associée à la Myosine II A, un moteur moléculaire générant des forces de traction (Figure 12). Finalement, la taline permet de connecter les filaments d'actine aux protéines membranaire telles que les intégrines pour transmettre les forces de traction (Sun, Guo and Fssler, 2016). La dissociation des filaments rend disponible l'actine monomérique qui est transportée vers l'arrière de la cellule. A l'arrière, le second stock d'actine est composé de filaments d'actine parallèles (Figure 12). Associé avec la Myosine II A, ce stock d'actine est connu pour former des structures hyper contractiles (uropodes, Figure 11C) associées avec la migration rapide (Cramer, 50 2010). Ce phénomène a pour conséquence d'induire l'afflux d'actine monomérique mais aussi de Myosine II A vers l'arrière de la cellule. La nucléation des filaments long d'actine est médiée par la formine mDia1, activée par RhoA (Figure 12) (Vargas, Maiuri, et al. , 2016). Fonctionnellement, le stock arrière aide à propulser le cytoplasme des DC vers des zones pour lesquelles aucune structure cellulaire organisée n'est orientée (Bear and Haugh, 2014). Dans des environnements confinés, les frictions permettront d'induire la migration. Ainsi, la polymérisation des réseaux d'actine permet de répondre aux gradients de chimiokines et de contrôler la vitesse de migration. Voyons plus en avant les acteurs régulant ces stocks d'actine. 2. 3. 1. 1. Arp2/3 : branchements Arp2/3 forme, avec d'autres acteurs, un complexe protéique dont la fonction est de promouvoir la nucléation des filaments d'actine à partir de filaments préexistant, d'o le développement de filaments de type branchés (Figure 12) (Vicente-Manzanares et al. , 2009). Arp2/3 est connu pour se localiser à l'avant de la cellule et sa délétion rend la migration des DC immatures plus persistante, donc plus rapide (Vargas, Maiuri, et al. , 2016). La délétion de WAVE donne les mêmes résultats (Leithner et al. , 2016). Arp2/3 est donc un complexe essentiel pour la locomotion dépendante des molécules fixées sur la MEC ainsi que la capture antigénique, mais pas pour la migration orientée rapide (Rotty et al. , 2017). En outre, Arp2/3 et capable de se relocaliser au niveau du noyau (Thiam et al. , 2016). Cette localisation autorise une compression de la forme du noyau, permettant à la cellule de se mouvoir dans des environnements très confinés. 2. 3. 1. 2. Formines Les formines sont des protéines capables de promouvoir la nucléation de filaments d'actine à partir monomères. Leurs fonctions sont dépendantes de la cofiline dont le rôle est de stabiliser les filaments nouvellement produits. Parmi les 15 isoformes de formines, certains ont préférentiellement été associés avec la nucléation d'actine 51 nécessaire in vivo pour développer les filopodes. Les filopodes sont des digitations produites par la cellule, qui pourraient servir, dans le cadre de la migration non adhérente, à amplifier les frottements avec le milieu. Parmi ces protéines, la Drosophila gene Diaphanous 1 (mDia1) est la plus étudiée dans les cellules immunitaires. Située à l'arrière de la cellule, mDia 1 contrôle la nucléation parallèle des filaments permettant la mise en place d'une migration rapide. Avec la Rho-associated protein kinase (ROCK), mDia1 est l'un des deux effecteurs majeurs médian les effets de Rho dans la cellule. L'inhibition de Rho inhibe l'adhésion et la chimiotaxie des cellules (Allen et al. , 1998 ; Nobes and Hall, 1999). En accord avec ces observations, la délétion de mDia1 dans les LT diminue leur capacité à migrer envers CXCL12 et CCL21 (Eisenmann et al. , 2007 ; Sakata et al. , 2007). 2. 3. 1. 3. Myosine II A : moteur moléculaire La myosine II A, est une super structure protéique dont le rôle est de fixer les filaments d'actine. Parmi les trois isoformes de non-muscle myosin II exprimés chez les mammifères, l'isoforme II A est la plus exprimée dans les cellules immunitaires (Maravillas-Montero and Santos-Argumedo, 2012). Une fois fixée, via l'hydrolyse d'ATP, elle est capable d'appliquer une force de tension dans les filaments. A l'arrière de la cellule, elle participe au développement des forces de propulsion et à la création du flux rétrograde d'actine. La mise en tension du cortex arrière d'actine conduit la cellule à migrer vite et à changer peu de direction (Maiuri et al. , 2015). A l'avant de la cellule, la myosine II s'associe aux contours des phagosomes et des macropinosomes. Elle permet leur formation et leur fermeture. Structurellement, la myosine II, fonctionne en hétéro-hexamères. Classiquement deux chaines lourdes s'associent. Chaque chaines lourde est composée d'une tête (la non-muscle Myosin II A (NM IIA), d'un cou composé de deux protéines, l'essential light chain (ELC) et la protéine régulatrice MLC et d'une queue dite coil-coil (Vicente-Manzanares et al. , 2009 ; Barger, Gauthier and Krendel, 2020). Chaque chane est retrouvée sous deux formes, une forme inactive 52 repliée sur elle-même et une forme activée à la suite de la phosphorylation des protéines MLC. De nombreuses kinases, telles que les myosin light chain kinase (MLCK), sont capables de phosphoryler les MLC. Les MLCK sont, entre autres, activées par la calmoduline, dépendante des concentrations calciques dans le cytosol. Pour finir, les chanes activées s'associent en formant des structures bipolaires. Cette association permet, lorsque les chanes lient l'actine, de faire glisser les filaments les uns par rapport aux autres. La blebbistatine inhibe l'activité ATPase de la myosine II et son utilisation permet d'inhiber la capacité des phagocytes à capturer les antigènes et de réduire leur migration en association avec l'inhibition de Arp2/3 (Rotty et al. , 2017). 2. 3. 1. 4. Modulation de la localisation de la myosine II A Deux processus s'opposent donc dans les DC immatures. Dans ces cellules, l'inhibition locale de la myosine II A à l'avant de la cellule suffit à augmenter la vitesse de migration des DC immatures (Chabaud et al. , 2015). Ceci donne à penser que l'actine est nucléée à l'avant de la cellule, mais qu'il suffit que ce mécanisme soit inhibé pour permettre la nucléation d'actine à l'arrière. Mais alors, comment la myosine II A dans les DC immatures est-elle détournée vers l'avant des DC ? Un élément de réponse réside peut- être dans son interaction avec CD74 (Ii) (Faure-André et al. , 2008), une protéine chaperonne qui stabilise les molécules de CMH II néo synthétisé lors de son adressage dans les endosomes. En effet, in vivo, la délétion de CD74 (Iiko) dans les DC augmente leur migration aux GL au cours d'inflammation aigue. A l'homéostasie, les DC Iiko sont présentes en nombre similaire aux DC WT dans les GL, mais elles ont un phénotype plus activé que les WT. En outre, cette étude s'intéresse aussi à la cathepsine S (CatSko), une enzyme dont la fonction est de cliver Ii, donc d'en réduire la quantité dans les endosomes. La délétion de CatS réduit la migration des DC in vivo et leur chimiotaxie en chambre de transwell. Il est intéressant de noter que la migration en chambre de transwell n'est réduite que lorsque les puits sont tapissés de collagène. Cela laisse penser que l'impact de Ii sur la migration des DC passe par l'augmentation des 53 capacités de migration chimio-hapto-taxique. Finalement, les DC Iiko ont une exploration, mais pas une vitesse, significativement réduite in vivo lors de l'exploration des tissus (Moreau, Blanch-Mercader, et al. , 2018). Figure 12 : Compétition pour l'actine monomérique via les petites protéines G. De gauche à droite. Les formines (mDia1) génèrent à l'arrière de la cellule une nucléation d'actine de-novo. Ces filaments parallèles associés à la contraction induite par la Myosine II A établissent un flux constant d'actine monomérique et de myosine II A vers l'arrière. A l'avant, Arp2/3 régulé par CDC42 et WAVE promeut la nucléation d'actine à partir de filaments mère formant un réseau branché. La tension appliquée dans ces réseaux entraine la formation et la fermeture des vésicules d'endocytose. C'est la dépolymérisation de ce réseau qui fournit l'actine monomérique à l'arrière. Le réseau arrière promeut la migration rapide et favorise la chimiotaxie, le réseau avant favorise la capture antigénique et l'haptotaxie. Figure inspirée de (Vargas, Maiuri, et al. , 2016) Nous avons donc vu en parallèle quels sont les facteurs importants pour la chimiotaxie des DC et la régulation du cytosquelette d'actine et la création des forces permettant aux DC de se propulser. Dans le chapitre suivant nous verrons plus spécifiquement la signalisation induite dans les DC en réponse à l'engagement de CCR7 et CXCR4 par 54 leurs chimiokines. Nous allons voir en quoi ces mécanismes sont dépendant de la signalisation calcique. 3. Importance du calcium pour la migration des DC et mécanismes associés 3. 1. Signalisation via les ChR Le calcium est un des seconds messagers impliqués dans la transduction du signal en aval des récepteurs de chimiokines. Pour comprendre les mécanismes qui y sont associés, décryptons d'abord la signalisation associée aux GPCR. Les protéines G associées aux GPCR forment un complexe hétérotrimérique composé des sous unités . Leur activation correspond à trois états fonctionnels du GPCR. Lorsque non fixé par son ligand, le récepteur est inactif. Il est lié avec les protéines G -, la sous unité étant associée avec un GDP (Schwartz et al. , 2006). La fixation de la chimiokine induit une modification de la conformation et permet à une Guanine nucleotide exchange factor (GEF) d'échanger le GDP pour un GTP (récepteur à l'état intermédiaire). Finalement, la sous unité -GTP et les sous unités se dissocient du récepteur (Récepteur actif). restent associées entre elles (O'Hayre et al. , 2008). Il existe 4 classes majeures de protéine G dites protéines Gs, Gi Gq-11 et G12-13 (Figure 13), qui présentent des fonctions distinctes (Wu, 2005). 55 Figure 13 : Intégration du signal des GPCR via les différentes protéines G associées. En haut, représentation schématique d'un GPCR. Fixées sur la seconde boucle cytoplasmique de ce GPRC, les sous unités - de la protéine G associée. On différencie 4 grandes familles de protéines G associées aux GPCR. Les noms et fonctions principales associées aux différentes familles sont représenté en bas. Une flèche verte vers le haut représente une augmentation, une flèche rouge vers le bas une diminution. Les sous unités Gq-11 et G12-13 activent Rho. Figure originale. Fonctionnellement, les protéines Gs stimulent la production d'AMP cyclique (AMPc) par l'adenylate cyclase. Par suite, l'AMPc active la protéine kinase A (PKA). La PKA est associée au relargage de Ca2 depuis le réticulum sarcoplasmique dans le muscle. Les protéines Gi, elles, inhibent l'adenylate cyclase. Elles activent en outre la protéine kinase C PKC, la PI3K et Akt. Les protéines Gq promeuvent la formation de l'inositol- 1, 4, 5-triphosphate (IP3) et du diacylglycerol (DAG). Cela a pour conséquence d'induire une augmentation majeure du calcium cytosolique. Les protéines G12 activent RhoA et impactent ainsi directement la migration (Liu and Shi, 2014). Dans le système immunitaire, l'association des ChR se fait majoritairement avec les Gi, q et 12 (Thelen and Stein, 2008). L'association avec les Gq dans les DC est particulièrement étudiée pour CCR7 et CXCR4 (Shi et al. , 2007). 56 3. 1. 1. L'exemple de CCR7 Nous nous intéresserons ici à décrypter les voies de signalisation activées en aval de la fixation de CCL21/CCL19 à leur récepteur CCR7. Dans l'ensemble sont décrits trois grands effets de la signalisation via CCR7 : la survie, la chimiotaxie et la mobilisation du cytosquelette d'actine. La régulation de ces processus repose sur trois modules de signalisation fortement indépendants (Rodrguez-Fernández and Criado-Garca, 2020) : la voie PI3K / Akt (survie et chimiotaxie), la voie des MAPK (chimiotaxie) et la voie RhoA/src/pyk2 (vitesse de migration). Suite à l'activation du ChR, l'unité des protéines Gi induit une signalisation aboutissant à la phosphorylation de la PI3K (Figure 14). Les DC matures placées dans un milieu de culture dépourvu de sérum meurent rapidement, l'ajout de CCL19 et CCL21 diminuent l'apoptose de ces DC, et l'inhibition de la voie PI3K annule les effets de ces chimiokines sur l'apoptose. La voie de la PI3K induit l'activation de la protéine Akt. En retour, Akt inhibe les protéines pro-apoptotiques GSK3 et FOXO3. Cela favorise la survie des DC de deux manières. Premièrement, cela stoppe l'induction de Bim, protéine pro apoptotique de la famille de BCL2. Deuxièmement, l'inhibition de GSK3 permet la translocation nucléaire de NFkB, et la transcription de gènes anti- apoptotiques (BCLXL) (Escribano, Delgado-Martn and Rodrguez-Fernández, 2009). En parallèle, Akt favorise la traduction de mTORC1, protecteur contre l'apoptose, en induisant l'inhibition de eIF-4E. Les différents isoformes d'Akt semblent impacter différemment les DC. Akt1 serait impliqué dans la survie des DC (Park et al. , 2006 ; Escribano, Delgado-Martn and Rodrguez-Fernández, 2009) et Akt2 dans la chimiotaxie (Bhandaru et al. , 2012 ; Yang et al. , 2014). A ce titre, la délétion de la PI3K réduit la survie des DC traitées par CCL19 ou 21, mais réduit aussi leur chimiotaxie, dans une moindre mesure. Cependant, malgré ses off-targets nombreux, le Y294002, inhibiteur de la PI3K (Arrowsmith et al. , 2015) n'inhibe pas compétemment la migration des DC envers CCL19. L'inhibition de la PI3K inhibe aussi fortement la macropinocytose des DC (Canton et al. , 2016 ; Doodnauth, Grinstein and Maxson, 2019). 57 Dans ces études, (Sanchez-Sanchez et al. , 2004 ; Riol-Blanco et al. , 2005) les auteurs décrivent finement un deuxième axe dépendant des Gi. Cet axe est dépendant des MAPK p38/ERK (nécessaires toutes les deux) et induit la phosphorylation activatrice de JNK, favorisant la chimiotaxie. Il est à noter que CCL21 non clivée est plus efficace pour induire l'activation de ERK1/2 que CCL19. En outre CCL21 clivée ressemble à CCL19 quant à ses effets sur la migration des DC, mais ressemble à CCL21 non clivée pour l'activation de ERK. Finalement, CCR7 signalerait aussi selon une modalité Gi indépendante (non sensible à la toxine pertussique), probablement via les G12, et régulerait la vitesse de migration des DC en activant RhoA, Pyk2 (Lpez-Cotarelo et al. , 2015) et la cofiline (Riol-Blanco et al. , 2005 ; Rodrguez-Fernández and Criado-Garca, 2020) (Figure 14). Shi et collaborateurs (Shi et al. , 2007) ont identifiés dans les DC et les neutrophiles, un mode de signalisation de CCR7 et CXCR4 fonctionnellement lié à la régulation de l'expression de CD38 et impactant la chimiotaxie. Cet axe est dépendant des protéines Gq. Ces résultats sont en contradiction avec des études menées dans des cellules HEK, démontrant une signalisation de CCR7 via les Gi et Go, mais pas les Gq (Corbisier et al. , 2015). 3. 1. 2. Intégration du signal chimiokinique, lien avec le Ca2 Un aspect important de la signalisation chimiokinique est son lien direct avec la régulation des flux calciques. En plus de la relation directe possible des sous-unité avec les canaux calciques membranaires (Khan et al. , 2013), la signalisation calcique déclenchée par les ChR est induite par la production d'IP3. En effet, les Gi mais aussi les Gq sont capables d'activer les phospholipases C Beta (PLC) dont le rôle est d'hydrolyser le phosphatidylinositol-4, 5-bisphosphate (PIP2) en IP3 et DAG (Figure 14). On compte 4 isoformes de PLC chez les mammifères, les PLC (1a-b, 2a-b, 3 et 4a-b) (Lyon and Tesmer, 2013). Les a-b sont des variants de dépissage, les 1, 2, 3, 4 sont des isoformes codés par les gènes du même nom. Si les relation Gi / q sont bien 58 démontrés avec les PLC1, 3 (Gq) et 2 (Gi), la PLC4 n'a pour le moment pas été mise en lien avec la migration dans les DC. Cependant, elle est considérée comme étant en interaction directe avec la PLC3 et des mutations gain de fonction de la PLC4 sont associées avec le mélanome uvéal chez l'Homme (Johansson et al. , 2016). En outre, ici encore la macropinocytose entre en jeu avec des partenaires associés. En effet, elle peut être dépendante d'une signalisation calcique et impliquer les PLC (Schlam and Canton, 2017). L'IP3 dans la cellule se fixe à son récepteur situé sur le réticulum endoplasmique L'IP3- récepteur (IP3R) dont nous détaillerons la fonction dans le chapitre suivant. Figure 14 : Intégration du signal chimiokinique et lien avec le calcium dans les DC en réponse à CCL21. Trois axes majeurs sont décrits pour la signalisation médiée par CCR7. Deux axes dépendants des protéines Gi, sensibles à la toxine pertussique activent respectivement la PI3K et les MAPK p38, ERK et JNK. Un troisième axe induit une signalisation calcique via les Gq et la production d'IP3 par les PLC. L'IP3 se fixe aux IP3R du RE et déclenche un relargage de Ca2 des stocks réticulaires. Un dernier axe insensible à la toxine pertussique signale via les G12 et module la vitesse de migration. Figure issue de (Randolph, Ochando and Partida-Sánchez, 2008). 59 3. 2. Régulation de l'influx calcique. L'étude des flux calciques dans les DC est complexe. Les variations de concentration de Ca2 cytosolique peuvent résulter de plusieurs flux, le Ca2 pouvant venir de l'extérieur ou des organelles vers le cytosol. Le calcium est le cation divalent possédant la plus importante différence de gradient électrochimique entre le milieu extracellulaire et l'intérieur des cellules, les concentrations cytosoliques étant en moyenne 10. 000 à 25000 fois plus faibles que celles du milieu extracellulaire. C'est pourquoi l'entrée de Ca2 dans les cellules est contrôlée par l'ouverture et la fermeture de canaux passifs perméables au Ca2 . Cependant, cette entrée massive génère rapidement une dépolarisation membranaire suffisante pour inhiber l'entrée de Ca2 dans le cytosol. L'entrée calcique est aussi négativement contrôlée par l'ouverture de canaux induisant une dépolarisation forte de la membrane en induisant l'entrée de Na . Parmi ces canaux, les plus étudiés dans le système immunitaire sont TRPM4 (Barbet et al. , 2008) et TRPM2. Les flux calciques sont maintenus par l'activation de canaux voltage- dépendant générant un efflux, principalement de potassium (K ), favorisant, une hyper polarisation de la membrane et la continuité de l'entrée calcique. Mais d'autres processus entrent en jeu. Par exemple, le Ca2 est activement exclut des cellules par l'action des canaux échangeurs de Na /Ca (NCX) et une altération de leur fonction augmente la concentration de Ca2 cytosolique (Yan et al. , 2015). Ce processus est fortement augmenté dans les DC traitées par les glucocorticoïdes (GC) via l'induction de l'expression des NCX3 (Heise et al. , 2011). En outre, le Ca2 est activement pompé dans les organelles. En particulier, la sarcoendoplasmatic Ca2 -ATPase (SERCA), exprimée à la surface du réticulum endoplasmique (RE) capture le Ca2 cytosolique et le stocke dans le RE. La délétion ou l'inhibition de fonction de la pompe SERCA augmente la migration des DC (Hong et al. , 2016). Le Ca2 joue un rôle majeur sur la vitesse de migration / chimiotaxie des cellules (Wei et al. , 2012) et notamment des DC (Sáez et al. , 2018). L'entrée calcique dans le cytosol des cellules est issue deux compartiments. L'entrée de Ca2 depuis l'extérieur de la 60 cellule est médiée par l'ouverture de canaux situés sur la membranes plasmique (Figure 15). Ces canaux s'ouvrent en réponse à des ligands (e. g. P2X7 lie l'ATP), le stress mécanique (Piezo1) ou à des changements de température (TRPV). L'autre entrée de Ca2 dans le cytosol provient de la vidange des organites, et notamment du RE (Figure 15). Compte tenu de sa liaison directe avec la signalisation des ChR, nous détaillerons plus en avant la vidange du Ca2 réticulaire et son effet sur la migration dans la partie suivante. Figure 15 : Canaux calciques ayant une importance pour la migration des DC. Les canaux sont représentés dans la membrane de l'organite à laquelle ils sont associés. Phago : Phagosomes ; Mito : mitochondries ; Lyso : Lysosomes ; N : noyau ; GC : appareil de golgi. Figure issue de (Sáez et al. , 2018) 61 3. 3. Reticulum endoplasmique et Store Operated Calcium Entry (SOCE) Le SOCE est un flux qui couple deux stocks calciques, à savoir le stock intra-RE et le stock extracellulaire. En effet, la signalisation via les ChR et les protéines Gi ou Gq va stimuler la production d'IP3 ou d'ADP-ribose cyclique (cADPR). Ces seconds messagers vont provoquer la vidange des stocks calciques du RE et, par suite, l'ouverture de canaux calciques membranaires. Le RE vidange son calcium principalement via la fixation de deux familles de récepteurs : 1) Les récepteurs à la ryanodine (RyR), activés notamment par la fixation de cADPR (synthétisée et hydrolysée par CD38 à partir du NAD ) ou du cAMP. CD38 (Malavasi et al. , 2008) et les RyR sont exprimés dans les DC mais leur rapport à la migration de ces cellules reste peu documenté et 2) les IP3R. 3. 3. 1. IP3R Les IP3R sont parmi les plus gros canaux ioniques connus chez les vertébrés et possèdent une conductance importante, permettant à un petit nombre de récepteurs de vidanger efficacement le RE (Prole and Taylor, 2019) (Figure 16). C'est une famille de récepteurs composée de trois membres ; à savoir l'IP3R1, 2 et 3. On considère que l'affinité des IP3R pour l'IP3 varie avec : IP3R2 > IP3R1 > IP3R3 (Iwai et al. , 2007). Dans les DC, tous les IP3R sont exprimés. Il semble que ces récepteurs soient au centre de la régulation de migration des DC car la chélation du Ca2 extracellulaire ne réduit pas la migration des DC d'avantage que ne le fait l'inhibition de leur expression par des ARN interférents (Solanes et al. , 2015). Par ailleurs, dans les DC immatures, la délétion des IP3R réduit la vitesse de migration, mais la seule la délétion de l'IP3R1 réduit la persistance de migration, c'est-à-dire que ces cellules migrent moins longtemps en ligne droite dans des expériences de migration in vitro. Les auteurs concluent ici que la vitesse de migration et la persistance sont des mécanismes à part entière et qu'ils pourraient être régulés de manière différente par les différents isoformes d'IP3R. Finalement, sur la base d'études menées dans des cellules canines (Hours and Mery, 62 2010), les auteurs confirment que IP3R1 interagit physiquement avec la Myosine IIA et que ce récepteur module particulièrement la phosphorylation des MLC. Cela a pour effet de réduire la migration malgré une bonne contraction de la Myosine IIA. Les auteurs concluent que l'IP3R1 joue un rôle central dans la régulation de la migration des DC immatures. Ce récepteur aiderait au couplage fonctionnel de la localisation de la myosine IIA avec la migration rapide et agirait en relarguant le Ca2 du RE. En parallèle, d'autres travaux montrent que l'inhibition des IP3R réduit la chimiotaxie des DC matures mais pas des immatures (Yang et al. , 2014). Ces études montrent que Akt2 est essentielle pour la chimiotaxie des DC activées envers CCL21, et que la délétion d'Akt2 diminue l'expression de l'IP3R2 spécifiquement. En outre, la délétion d'Akt2 inhibe partiellement l'acidification du pH cellulaire, pouvant amener à une présentation antigénique altérée (Bhandaru et al. , 2012). Finalement, il est à noter que BCL-2 interagit directement avec les IP3R pour inhiber leurs fonctions (Rong et al. , 2009 ; Monaco et al. , 2012). Les IP3R contrôlent donc la chimiotaxie des DC matures et régulent la vitesse de migration des DC immatures. Figure 16 : Structure simplifiée des IP3R à la surface du RE. Les IP3R sont des protéines transmembranaires de la membrane du RE. Elles fixent de l'IP3 et du Ca2 au niveau de leur partie cytosolique. Cette fixation induit l'ouverture du canal. Figure issue de (Berridge, 2016). 63 3. 3. 2. ORAI Les canaux Calcium release-activated calcium channel proteins (CRAC, constitués des protéines ORAI) (Feske et al. , 2006 ; Prakriya and Lewis, 2006) sont une des portes d'entrée du Ca2 dans les cellules. Ce sont des canaux calciques de la membrane plasmique qui fonctionnent en homo / hétéro-tétramères (Mignen, Thompson and Shuttleworth, 2008). La structure cristallographique décrit, elle, une structure hexamèrique mais dont la crédibilité in vivo reste discutée (Hou et al. , 2012 ; Yen and Lewis, 2019). On retrouve trois isoformes d'ORAI à savoir ORAI1, 2 et 3. Une majorité des protéines ORAI1 (60%) est retrouvée dans les espaces sous membranaires à l'homéostasie (Hodeify et al. , 2012). Après induction d'un stress réticulaire via un traitement à la thapsigargine, la majorité de ces protéines se retrouve localisée à la membrane plasmique. Les courants qu'ils génèrent sont bien caractérisés dans les LT (Courants Icrac) (Alansary et al. , 2014 ; Lewis, 2020). Ils sont ouverts lors de la vidange du RE via leur interaction avec des protéines associés à la membrane de cet organite. Transcriptionnellement, les niveaux d'ORAI1 sont contrôlés négativement par Ampk. Les DC délétées en Ampk ont une meilleure chimiotaxie envers CXCL12 mais pas envers CCL21 (Nurbaeva et al. , 2012) (Tableau 1). De plus, ORAI1 est glycosylé et ces modifications peuvent influencer sa fonction (Hogan, Lewis and Rao, 2010). ORAI1 est stabilisé à la membrane plasmique par l'action d'une protéine induite en réponse aux GC, la serum and glucocorticoid-regulated kinase 1 (SGK1). SGK1 phosphoryle et inhibe NEDD4-L, une E3 ubiquitine ligase capable d'induire la dégradation d'ORAI1. SGK1 doit être adressée à la membrane plasmique pour être active sur NEDD4-L (une fonction dépendante de GILZ dans les cellules rénales) (Soundararajan et al. , 2010). En outre SGK1 doit être phosphorylée pour être activée, entre autre par PDK1, dont la délétion réduit la macropinocytose mais pas la maturation des DC (Zaru, Mollahan and Watts, 2008). Finalement, un isoforme de SGK, la protéine SGK3 a été montrée comme essentielle à la chimiotaxie des DC immatures et matures envers CXCL12 et CCL21 respectivement (Schmid et al. , 2012). Par ailleurs, SGK1 elle-même, via sa régulation de 64 NFkB (Eylenstein et al. , 2012), favorise l'expression d'ORAI1 (Eylenstein et al. , 2011). D'autres isoformes d'ORAI ont été mis en cause dans la régulation de la migration des DC, en particulier ORAI2. Régulé négativement à l'homéostasie par LRRK2, ORAI2 favorise la chimiotaxie des DC mais pas leur maturation (Yan et al. , 2019). Cependant, le rôle d'ORAI2 dans les cellules, y compris les DC, n'est pas similaire à celui d'ORAI1, bien au contraire. Dans les LT, ORAI2 forme des hétéromères avec ORAI1 et limite l'entrée de Ca2 médiée par ORAI1. En effet, ORAI2 est capable de faire entrer le Ca2 , mais de manière moins efficace qu'ORAI1. C'est la délétion d'ORAI1 et 2 qui inhibe complètement le SOCE (Vaeth et al. , 2017). Hormis peut-être dans les cellules tumorales (Motiani, Abdullaev and Trebak, 2010 ; Faouzi et al. , 2011), le rôle d'ORAI3 dans l'entrée de Ca2 dépendant du RE reste peu exploré, mais ORAI3 semble peu impliqué dans ces processus. Une possibilité est qu'ORAI3 soit plus impliqué dans une entrée de Ca2 indépendante des stocks du RE. ORAI1 et 3 en pentamère forment des canaux (Mignen, Thompson and Shuttleworth, 2008) dont l'ouverture est dépendante des récepteurs muscariniques (Mignen and Shuttleworth, 2000). Ces canaux sont dépendants de la présence de STIM1, même faible, à la membrane plasmique (Shuttleworth, Thompson and Mignen, 2007). En conclusion, certains facteurs sont importants pour la chimiotaxie et pour la maturation, quand d'autres impactent un processus plus qu'un autre. Il manque, dans l'ensemble, un travail intégratif s'appuyant sur la délétion conditionnelle des facteurs et des tests standardisés (de chimiotaxie typiquement). En outre, en ce qui concerne les ORAI, aucune étude n'utilise des systèmes de migration confinés, empêchant de conclure sur leur impact sur la vitesse des DC et la persistance de leur migration. 3. 3. 3. STIM La vidange en Ca2 du RE déclenche le SOCE. Ce processus met en jeu les protéines stromal interaction molécules : STIM. C'est l'interaction de STIM et ORAI qui aboutit à l'ouverture des canaux ORAI (Smyth et al. , 2010) (Figure 17). Les protéines STIM sont 65 des protéines transmembranaires situées sur le RE. Elles sont retrouvées dans deux états fonctionnels. Lorsque le RE est rempli de Ca2 , ce cation est fixé à la partie intraluminale des STIM (EF-hand, Figure 17). Ceci impose une conformation fermée de cette protéine et l'empêche d'interagir avec les canaux ORAI. En revanche, la vidange du RE provoque la dissociation du Ca2 de la partie intraluminale des STIM et induit une modification conformationnelle de ces protéines. L'exposition des domaines CRAC activation domain / STIM-Orai activating region (CAD) /SOAR) de STIM le conduit à accrotre son affinité pour les phosphoinositides membranaire et les domaines C-ter d'ORAI (Bhardwaj, Hediger and Demaurex, 2016). L'interaction de ces protéines aboutit à une oligomérisation des ORAI et des STIM à la membrane plasmique. Cette conformation crée des entrées locales de Ca2 dit hot spots (Wu et al. , 2006 ; Nunes et al. , 2012 ; Nunes-Hasler et al. , 2017). La diffusion de ces hot spots est inhibée par la création d'un réseau d'actine permettant d'induire une entrée locale de Ca2 (Hsieh et al. , 2017). Le réseau cortical d'actine est en retour contrôlé par PERK, une protéine de la membrane du RE, sans laquelle le réseau cortical d'actine empêche l'interaction STIM/ORAI. PERK agit en interagissant physiquement avec les filaments d'actine (van Vliet et al. , 2017). Chez l'humain, des mutations retrouvées au niveaux d'ORAI ou STIM sont associées à des pathologies auto-immunes, semblables au syndrome d'immunodéficience combiné sévère, dites CRAC-channelopathies . Il existe deux isoformes de STIM chez la souris, SITM1 et STIM2, qui présentent des différences d'affinité de la EF-hand (Figure 17). La EF-hand de STIM1 est sensible à des concentrations en Ca2 inférieures à 200M quand celle de STIM2 détecte des concentrations inferieures à 400M. En outre, STIM2 se comporte, même libéré du Ca2 , bien plus comme un monomère que STIM1 qui s'agrège rapidement, favorisant l'interaction avec ORAI (Zheng et al. , 2008). En outre, si la délétion de STIM1 inhibe fortement le SOCE, celle de STIM2 n'a que peu d'effet et au contraire, la surexpression de STIM2 inhibe le SOCE (Soboloff et al. , 2006). Ceci porte à croire que STIM2 jouerait un rôle régulateur du SOCE dans les cellules. L'activation de STIM2 à des variations de 66 Ca2 proche de la normale dans le RE qui pourraient éviter l'induction de SOCE aspécifique. En accord, la délétion de STIM1 seul tend à réduire la sortie de Ca2 du RE lors d'un stress réticulaire. Cela tend à montrer que le Ca2 sort plus difficilement du RE en présence de STIM2 seul (Vaeth et al. , 2015). STIM2 agirait en interagissant physiquement avec STIM1 au niveau des hot-spots (Soboloff et al. , 2006). Cependant, dans d'autres cellules, notamment les DC qui l'expriment fortement (Bandyopadhyay, Pingle and Ahern, 2011), STIM2 semble important pour l'induction du SOCE, et agirait en association particulière avec ORAI2. De plus il y aurait une colocalisation forte de l'actine filamenteuse avec STIM2 et ORAI2 à l'interface des cellules en contact avec des billes recouvertes d'un ligand des intégrines. En outre, d'autres études démontrent que la délétion de STIM1 et 2 dans les DC n'interfère en rien, ni sur leur différenciation, ni sur leur endocytose médié par les récepteurs, ni sur leur capacité à polariser les réponses T CD4 (Vaeth et al. , 2015). Les auteurs de cette étude concluent que la signalisation calcique est essentielle à la fonction des DC mais pas le SOCE. Cependant, ces travaux s'appuient sur des cultures cellulaires issues de souris délétées pour STIM1 et STIM2. Tout effet d'une modulation négative de STIM2 sur ces fonctions n'est alors plus détectable. En outre ces auteurs ne regardent pas la capacité des DC à migrer, ni leur capacité de présentation croisée. D'autres travaux démontrent que l'inhibition de l'expression de STIM1 et d'ORAI1 réduit la maturation des DC en réponse à différents signaux d'activation (Félix et al. , 2013). D'autres encore démontrent que l'inhibition pharmacologique des STIM réduit la chimiotaxie des DC envers CCL21 (Matzner et al. , 2008) (Tableau 1), de même que la délétion conditionnelle de STIM1 réduit la chimiotaxie des DC envers CCL21 et CXCL12 (Nunes-Hasler et al. , 2017) (Tableau 1). Le rôle des STIM dans les fonctions des DC reste donc activement discuté. Cependant, outre des modulations de leur expression, une clef pour comprendre leur rôle réside peut-être dans les interactions qu'ils établissent avec d'autres protéines retrouvées à la surface du RE. Outre les acteurs bien décrits comme la STIM-activating enhancer STIMATE (Jing et al. , 2015), STIM1 a été démontré comme engageant des interactions 67 avec UNC93B1 (Maschalidi et al. , 2017), STING (Srikanth et al. , 2019) et Tmem178 (Decker et al. , 2015), CRACR2A et juncate (Lewis, 2020). STIM1 retient STING à la membrane du RE et inhibe ses fonctions sur la production d'IFN de type I. Ceci pourrait en partie expliquer que les patients mutés pour STIM1 développent des auto- immunités. En outre, dans les DC, UNC93B1, protéine partenaire de Ii (CD74), fortement impliquée dans la présentation antigénique, favorise le bon fonctionnement de STIM1. De ce fait, la délétion de STIM1 réduit fortement la capacité des DC à présenter les antigènes aux LT OT I. Cela dessine une nouvelle fonction de STIM1 comme un élément central dans la régulation de la migration des DC mais aussi dans leur capacité à polariser des réponses effectrices et cytotoxiques. Finalement, on peut se demander si STIM n'interagit pas aussi avec la protéine SGK1 dans la membrane du RE. Comme nous le disions, SGK1 est un élément central dans la régulation d'ORAI1, (Lang et al. , 2019) notamment dans les macrophages (Eylenstein et al. , 2011) et est elle aussi associée à la membrane du RE (Arteaga et al. , 2006). Il serait intéressant de voir si c'est par une interaction avec STIM1 qu'elle se stabilise dans la membrane du RE avant d'être dégradée. Finalement, il est aussi possible qu'un des éléments contrôlant la fonction de STIM1 soit son insertion dans la membrane plasmique (Shuttleworth, Thompson and Mignen, 2007). 68 Figure 17 : Schéma illustrant l'entrée de calcium induite par le SOCE. A l'état inactif (1), les dimères de STIM1 sont repliés sur eux-mêmes via l'interaction d'importante quantité de Ca2 avec la EF-hand située dans la lumière du RE. Lors de la vidange du RE, ici via la fixation d'IP3 (2) aux IP3R (3), la EF-hand se libère et module la conformation de STIM1 qui se déplie et libère deux unités fonctionnelles : le SAM (4a) et la partie cytosolique (4b), à présent capables de s'agréger avec d'autres dimères (5a). Ces agrégats sont capables de lier les ORAI1 à la membrane plasmique (6) et de les fixer en un point pour les activer et induire l'influx calcique de l'extérieur vers le cytosol (7). Finalement, le Ca2 est re-pompé dans le RE via les pompes SERCA (8). Figure issue de (Bhardwaj, Hediger and Demaurex, 2016). 69 Tableau 1 : Effets de la modulation des ORAI, des STIM et de leurs facteurs associés sur les fonctions des DC. Selon les études, la diminution peut être obtenue par l'utilisation d'ARN interférents, délétion génétique ou inhibition pharmacologique. 3. 4. Autres médiateurs des flux calciques et effets de leur modulation sur la migration des DC Les DC peuvent maintenir une migration rapide via une boucle paracrine de sécrétion d'ATP. La fixation de l'ATP sur le récepteur P2x7 induit une signalisation calcique modulant la vitesse des DC. Ce processus implique une relocalisation du cytosquelette d'actine à l'arrière de la cellule dépendant de la calmoduline (Saéz et al. , 2017). Un même procédé est mise en place lors de l'inflammation et détermine la capacité des DC à coloniser leur milieu via des boucles paracrines de GABA (Bhandage, Kanatani and Barragan, 2019). Les lysosomes jouent aussi un rôle fondamental dans la migration 70 * en comparaison des cellules contrôles* augmenté * diminué* inchangénon regardéUNC93B1? délétiondélétiondélétionvitesse de migration iDCchimiotaxie CXCL12 iDC chimiotaxie CCL21 mDCSOCE thapsigargineiDC and mDCSOCE CXCL12 iDCSOCE CCL21 mDCassociéeSTIM1activation étudesMaschalidi 2017Nunes-Hasler 2017 matzner 2008Yan 2019felix 2013Yan 2019Yang (phD)Schmid 2012Zaru 2007de migration iDCchimiotaxie CXCL12 iDC chimiotaxie CCL21 mDCDepend de l'activationSOCE thapsigargineSOCE CXCL12 iDCSOCE CCL21 mDCassociée PLC2 ORAI1 / 2activationétudesZaru 2007 Park 2006Park 2006bhandaru 2012 Yang 2014 Yang 2014 Nurbaeva 2012 Barbet 2008 solanes 2014Vetillard Unpublished et la présentation antigénique. Ils se relocalisent à l'arrière des DC migrant rapidement (Chabaud et al. , 2015 ; Bretou et al. , 2017) et participent aux relargages locaux de Ca2 , via TRPML1, essentiels à la contraction de la myosine IIA (Bretou et al. , 2017). Ces organites sont retrouvés au contact du RE d'une manière STIM1 dépendante (Nunes- Hasler et al. , 2017) et participent aussi à la régulation de la maturation et de la chimiotaxie des DC via l'expression de TRPM2 dans les lysosomes (Sumoza-Toledo et al. , 2011). Finalement, d'autres canaux exprimés à la surface des lysosomes jouent un rôle dans la migration des DC en modulant l'homéostasie du zinc (e. g. SLC39a8 aussi appelé ZIP8) (Feske, Wulff and Skolnik, 2015). Les mitochondries semblent jouer un rôle crucial dans la migration des DC elles aussi. En effet, l'induction de stress réticulaire induit une relocalisation des mitochondries au contact du RE (Bravo et al. , 2011). Or ces organites expriment plusieurs canaux (MCU / VDAC) dont la modulation pourrait impacter directement la migration des DC. Ces canaux permettent aux mitochondries de se charger massivement en Ca2 , limitant la disponibilité de ce cation dans le cytosol. Une inhibition de l'expression des MCU a déjà démontré une modulation de la contractilité de l'actine dans les cellules en cours de migration via la Myosine IIA (Prudent et al. , 2016). En outre, il est à noter que les mitochondries se fragmentent en réponse à la thapsigargine, phénomène inhibé par la surexpression de GILZ (André et al. , 2016). Nous avons donc vu que l'influx de Ca2 cytosolique contrôle la chimiotaxie et la vitesse de migration des DC et que la vitesse de migration et la chimiotaxie sont des processus contrôlés de manière différente et indépendante dans les DC. Pour mieux comprendre notre hypothèse de travail concernant l'implication de la protéine GILZ dans le contrôle de la migration des DC, voyons plus en avant cette protéine. 71 4. La protéine GILZ. 4. 1. GILZ et sa modulation 4. 1. 1. Gène et expression tissulaire La protéine GILZ (D'Adamio et al. , 1997) est codée par le gène Transforming growth factor (TGF) stimulated clone 22 domain family protein 3 (Tsc22d3), situé sur le chromosome X. Les produits du gène Tsc22d3 sont deux ARN dont des variants d'épissage peuvent être traduits en 5 isoformes dits GILZ 1, 2, 3, 4 et Long GILZ (Figure 18). GILZ1, 3, 4 partagent un domaine N-terminal (N-ter) identique, différent de celui de GILZ2 et Long GILZ qui sont des produits d'un décalage du cadre de lecture utilisant un codon AUG non-canonique (Soundararajan et al. , 2007 ; Vétillard and Schlecht-Louf, 2018). Cependant, hormis GILZ 3, tous les isoformes partagent des structures très conservées communes en C-ter : un domaine riche en prolines (Proline rich region, PRR) ; un domaine leucine-zipper (LZ) suivi d'un domaine TGF-stimulated clone (TSC). Le terme GILZ se réfère usuellement à l'isoforme GILZ1 (Hamdi et al. , 2007 ; Cathelin, Met and Svane, 2013 ; Calmette et al. , 2014, 2016 ; Yang et al. , 2019) et nous adopterons cette notation simplifiée pour la suite de ce manuscrit. Le promoteur de Tsc22d3 possède des séquences de fixation de facteurs de transcription participant à la régulation de son expression. On retrouve des séquences glucocorticoid responsive elements (GRE) et forkhead responsive elements (FHRE) liant fortement l'expression de GILZ à la signalisation induite par les GC. Cloné à plusieurs reprises (Asselin-Labat et al. , 2004 ; Ng et al. , 2017), le promoteur de Tsc22d3 révèle aussi la présence d'autres sites fixant des FT telles que STAT, NFAT, c-myc, Oct-1, SRE et GATA (Asselin-Labat et al. , 2005 ; Kberle et al. , 2012). GILZ est aussi régulé de manière post-traductionnelle. En particulier, GILZ peut être poly-ubiquitinylé (He et al. , 2018), et cela participe à sa demi-vie très courte (2-3h). De plus, la présence d'un domaine LZ pourrait permettre à GILZ de s'homodimériser (Mittelstadt and Ashwell, 2001 ; Di Marco et al. , 2007) mais 72 aussi de former des hétéro-dimères avec ses isoformes et d'autres protéines, permettant de réguler sa fonction. GILZ est exprimé de façon ubiquitaire (D'Adamio et al. , 1997 ; Cannarile et al. , 2001) et notamment par les DC o son expression est plus forte dans les cDC1 que les cDC2 et pDC de la rate (Calmette et al. , 2016). GILZ est aussi exprimé dans les DC de culture murines (Lebson et al. , 2011 ; Calmette et al. , 2014, 2016) et son niveau d'expression est fortement augmenté en réponse aux GC de synthèse (Cannarile et al. , 2001 ; Berrebi et al. , 2003 ; Godot et al. , 2006 ; Calmette et al. , 2014). Figure 18 : Schéma représentant la structure protéique conservée entre les différents isoformes de GILZ. Hormis GILZ3, tous les isoformes de GILZ partagent un domaine C- terminal (C-Ter) commun. Le C-Ter, via sa partie PRR interagit avec la sous unité p65 de NFkB, et via sa patrie TSC avec RAS. Le N-Ter varie selon le codon de départ utilisé pour transcrire le gène Tsc22d3. Le codon canonique donne naissance à un N-Ter (orange) capable d'interagir avec AP1 et RAF-1. Figure tirée de (Vétillard and Schlecht- Louf, 2018). 4. 1. 2. Modulation de l'expression de GILZ L'expression de GILZ est régulée par différents facteurs inducteurs. On peut ici citer les GC endogènes (Perez et al. , 2005 ; Yang et al. , 2019) et ceux de synthèse comme la dexaméthasone (Dex) (Cannarile et al. , 2001 ; Berrebi et al. , 2003 ; Godot et al. , 2006), le TGF-, l'IL10, la vitamine D3 (Zimmer et al. , 2012) et le hepatocyte growth factor (HGF) (Benkhoucha et al. , 2014). De même, un cocktail de maturation utilisé pour activer les DC de cultures humaines à visée vaccinale (TNF-a IL-1, IL6, PGE2) induit l'expression de GILZ (Cathelin, Met and Svane, 2013). Son expression est en revanche réduite dans 73 la microglie de souris traitées par des antibiotiques, suggérant un rôle inducteur du microbiote (Thion et al. , 2018). Le LPS (Zimmer et al. , 2012 ; Calmette et al. , 2016) et la mifépristone (inhibiteur des récepteurs aux GC) (Yang et al. , 2019) ont été montrés comme capables de diminuer l'expression de GILZ. (Figure 18) Finalement, l'expression de GILZ est aussi régulée en contexte pathologique. Ainsi, des facteurs secrétés induiraient l'expression de GILZ dans les DC associées au lymphome B chez la souris (Lebson et al. , 2011). De plus, GILZ est un des transcrits les plus exprimés spécifiquement dans les DC infiltrant les tumeurs et son expression corrèle avec les taux de corticoïdes endogènes circulants (Yang et al. , 2019). Ces études corroborent des travaux démontrant une expression forte de GILZ dans les macrophages de patients atteints de lymphome de Burkitt (Berrebi et al. , 2003). En outre, l'expression de GILZ est modulée lors d'infections virales. Ainsi, chez la souris (Das et al. , 2015) et l'Homme (Webster Marketon, Corry and Teng, 2014) son expression est réduite au cours d'infections virales par Chikungunya et le virus syncycial respiratoire mais activement maintenue au cours de l'infection médiée par l'Infectious Bursal Virus (He et al. , 2018). Par ailleurs, l'expression de GILZ est significativement réduite dans les DC circulantes de patients présentant une allergie respiratoire (Karaki et al. , 2014), ce qui est corrigé par un traitement avec des GC par voie orale. Par contre, GILZ est surexprimé dans la synovie de patients ayant une polyarthrite rhumatoïde active (Beaulieu et al. , 2010). Finalement, l'expression de GILZ est fortement modulée dans des pathologies cutanées. En effet, son expression est diminuée dans les lésions lors de la dermatite atopique (Baek et al. , 2018) et dans le psoriasis (Jones et al. , 2015). Il est aussi intéressant de noter que les anticorps anti-IL17A chez l'Humain augmentent significativement l'expression de GILZ tout en améliorant le psoriasis (données issues des bases de données publiées par (Krueger et al. , 2013). Pour finir, l'expression de GILZ dans les pDC et les DC myéloïdes en réponse à la prednisolone est inversement corrèlée avec l'activité du lupus chez l'Homme (Jones et al. , 2016). Ces derniers résultats rendent GILZ particulièrement attractif comme cible thérapeutique dans le psoriasis 74 (Sevilla and Pérez, 2019) et le lupus (Flynn, Dankers and Morand, 2019). Ils dessinent aussi un axe de régulation privilégiée de GILZ avec L'IL17, dont GILZ module négativement l'expression dans les LT (Ngo et al. , 2013 ; Yosef et al. , 2013). 4. 2. Rôle de GILZ dans les DC 4. 2. 1. Phénotype et sécrétion cytokinique Les GC de synthèse, très utilisés pour comme inducteurs de tolérance immunitaire, sont connus pour induire une modulation fonctionnelle des DC. En particulier, ces traitements font diminuer les niveaux d'expression des molécules de costimulation (CD80/83/86) et de CMH II et induisent l'expression de protéines régulatrices telles que PD-L1 et la production d'IL10. Les travaux de notre laboratoire ont contribués à démontrer d'une part que les GC induisent une surexpression de GILZ dans les DC Humaines (Cohen et al. , 2006 ; Hamdi et al. , 2007) et murines (Calmette et al. , 2014) et d'autre part que cette surexpression est nécessaire pour la différenciation tolérogène. En effet, des DC Humaines dérivées de monocytes et traitées à la Dex, au TGF ou à l'IL10 augmentent l'expression de GILZ et adoptent un phénotype tolérogène (forte expression de PD-L1/ILT-3 et diminution de CD80/83). Cependant, l'utilisation d'un ARN interférant pour GILZ (siGILZ) inhibe l'effet de la Dex et de l'IL10. En parallèle, l'induction de l'expression de GILZ par les DC via un vecteur d'expression suffit pour leur conférer un phénotype tolérogène (Cohen et al. , 2006). Finalement, l'inhibition de GILZ empêche la modulation fonctionnelle des DC matures traitées par la Dex ou l'IL10. En effet, les DC matures traités avec un siGILZ pour GILZ ne diminuent pas leur expression de chimiokines pro-inflammatoires (CCL3/5 et CXCL8) lorsque traitées par la Dex ou l'IL10 (Cohen et al. , 2006). Ces résultats sont à mettre en regard de la migration des DC, car des boucles paracrines de sécrétion de chimiokines ont été décrites comme importantes pour l'induction de CCR7 (Del Prete et al. , 2004 ; Tiberio et al. , 2018). Outre l'effet sur leur phénotype, la délétion de GILZ dans les DC impacte aussi fortement leurs capacités de capture antigénique. Finalement, l'expression 75 endogène de GILZ est aussi capable d'inhiber l'activation de DC maturées par un cocktail pro inflammatoire. En effet, les DC traités avec un siGILZ dans ces études accroissent l'expression de CD86 et la sécrétion d'IL12 mais diminuent celle de PD-L1 (Cathelin, Met and Svane, 2013). Dans l'ensemble, ces études montrent que GILZ joue un rôle important dans la fonction des DC immatures et dans leur maturation en réponse à des signaux d'activation. En effet, si l'expression endogène de GILZ ne semble pas impacter leur phénotype à l'état basal (Calmette et al. , 2016), sa délétion augmente significativement leur réponse aux signaux d'activation et leur production d'IL1/12 et 23 dans certaines études (Jones et al. , 2015). Ces résultats sont contradictoires avec les résultats de notre équipe (Calmette et al. , 2016). Cependant, les modèles murins varient dans ces études. Jones et al utilisent un modèle GILZko total induit par un traitement au tamoxifène, tandis que nous utilisons un modèle de délétion conditionnelle dans les DC (CD11c-GILZko). Il est aussi à noter que le marqueur de tolérance le plus souvent associé aux DC sur-exprimant GILZ est l'expression forte de PD-L1 (Cohen et al. , 2006 ; Hamdi et al. , 2007 ; Cathelin, Met and Svane, 2013 ; Benkhoucha et al. , 2014). Ces résultats ne sont pas retrouvés à l'homéostasie, in vitro et in vivo dans les modèles de surexpression constitutive de GILZ (GILZhi) (Calmette et al. , 2014). Cependant, après interaction avec les LT les DC GILZhi ont une expression réduite de CMH II et produisent plus d'IL10 que les DC WT. Cela suggère que les techniques de surexpression de GILZ pourraient moduler l'induction du phénotype tolérogène des DC et que l'acquisition du phénotype tolérogène par les DC surexprimant constitutivement GILZ pourrait nécessiter l'interaction spécifique d'antigène avec les LT. Ceci pourrait expliquer le faible impact de la délétion ou de la surexpression de GILZ sur le phénotype des DC de culture murines n'ayant pas été en contact avec les LT (Calmette et al. , 2014, 2016 ; Jones et al. , 2015). 4. 2. 2. Capture antigénique et présentation Les DC GILZko (Calmette et al. , 2016) et traitées par un siGILZ (Lebson et al. , 2011) ont démontrés des capacités accrues de capture antigénique in vitro et in vivo (Calmette 76 et al. , 2016) (Figure 19). En revanche les DC qui surexpriment GILZ présentent un léger retard de capture antigénique par rapport à leurs contrôles (Calmette et al. , 2014). GILZ semble réguler préférentiellement la macropinocytose des DC car les DC GILZko capturent plus le Dextran-FITC (70kDa) que les DC WT, une molécule capturée par macropinocytose, mais pas le zymosan, internalisé par endocytose médiée par les récepteurs. En outre, la macropinocytose accrue est normalisée après activation, à l'image de l'inhibition de la macropinocytose induite par la maturation des DC (West, MA et al. , 2004 ; Chabaud et al. , 2015 ; Vargas, Chabaud, et al. , 2016). Finalement, in vivo, GILZ n'accroit la macropinocytose que dans les cDC1 après injection de Dextran-FITC par voie intraveineuse, cellules ou précisément son expression est la plus forte à l'homéostasie (Calmette et al. , 2016). Cet accroissement de capture n'améliore toutefois pas la présentation antigénique à un hybridome TCD4 et réduit leur capacité à activer un hybridome T CD8 in vitro. Nous avons donc vu que GILZ régule la capacité de macropinocytose de DC et leur activation et que la surexpression de GILZ favorise la production d'IL10, une cytokine anti-inflammatoire importante dans la polarisation des LT, particulièrement des Treg. Voyons maintenant l'impact de l'expression de GILZ par les DC sur l'activation des réponses T. 4. 2. 3. Activation des lymphocytes T L'ensemble de données de la littérature converge vers la conclusion que l'expression forte de GILZ dans les DC favorise la prolifération de LT au détriment de l'activation de LT effecteurs Th1 / Th17 (Hamdi et al. , 2007 ; Cathelin, Met and Svane, 2013 ; Calmette et al. , 2014 ; Karaki et al. , 2014). Les travaux pionnier de l'équipe, confirmés par d'autres, ont établi que les DC traitées avec de la Dex induisent une plus faible prolifération des LT CD4 et CD8 que les DC WT envers des antigènes de rappel (Hamdi et al. , 2007 ; Cathelin, Met and Svane, 2013), due à la prolifération de LT FoxP3 IL-10 capables de 77 supprimer les réponses effectrices (Figure 19). En outre, le traitement des DC par un siGILZ, ou l'inhibition de l'IL10 via l'utilisation d'anticorps dirigés contre cette cytokine, abroge l'expansion des Treg (Hamdi et al. , 2007 ; Karaki et al. , 2014). De plus, les DC GILZhi chargées avec de l'ovalbumine induisent une prolifération et une activation de LT CD4 OT II naïfs (spécifiques de l'ovalbumine) moindre que les DC contrôles in vivo (Calmette et al. , 2014). De même, chez la souris porteuse de tumeur, en réponse spécifique à la protéine HA du virus de la grippe, les DC traitées avec un siGILZ induisent une plus forte production d'IFNg par les LT spécifique de l'antigène HA que les DC WT (Lebson et al. , 2011). De façon complémentaire, si les DC WT traitées à l'HGF induisent une faible production d'IFNg et d'IL17 par les LT CD4 et une accumulation de LTreg CD25 FoxP3 plus implorante que les DC WT non traitées, cet effet est abolit lorsque les DC sont GILZko (Benkhoucha et al. , 2014). La surexpression constitutive de GILZ dans les DC induit une accumulation de Treg ICOS-L chez la souris âgée, en l'absence de challenge immun spécifique (Calmette et al. , 2014), ce qui laisse penser qu'à l'homéostasie, la régulation fine de son expression dans les DC est nécessaire à la mise en place des stocks de Treg. Cependant, l'effet de sa délétion constitutive dans les DC sur l'homéostasie de Treg n'est pas connu. En accord avec ces données, la surexpression de GILZ dans les DC à un effet bénéfique dans l'allergie respiratoire chez l'homme (Karaki et al. , 2014) et l'EAE chez la souris (Benkhoucha et al. , 2014). La surexpression de GILZ dans les DC au cours des pathologies cancéreuses (Lebson et al. , 2011) (Yang et al. , 2019) à un effet négatif sur la survie et sur la réponse aux traitements. GILZ à un effet complexe sur l'établissement des réponses T CD8. En effet, la surexpression de GILZ favorise l'expansion de LT reg au détriment de LT effecteurs. Cependant, si sa délétion, ou son inhibition via des siGILZ, suffit à conférer aux DC de bonnes capacités d'activation des réponses T effectrices, elle pourrait ne pas suffire pour augmenter leur capacité de présentation croisée. 78 4. 2. 4. Mécanismes GILZ est une protéine dont l'action passe par deux mécanismes principaux. Premièrement GILZ est capable d'interagir physiquement avec des protéines impliquées dans l'immunité. En particulier, GILZ est capable de fixer la sous unité p65 de NFkB, inhibant ainsi sa fonction (Ayroldi et al. , 2001 ; Berrebi et al. , 2003 ; Di Marco et al. , 2007). Ceci a conduit plusieurs équipes à produire des peptides correspondant à la séquence de GILZ impliquée dans la fixation à p65 pour tenter d'inhiber sa fonction. (Srinivasan and Janardhanam, 2011 ; Gu et al. , 2018). En outre, GILZ est aussi capable d'interagir directement avec AP-1 (Mittelstadt and Ashwell, 2001), C/EBP (Pan et al. , 2014) et FoxO3, dont il inhibe la translocation nucléaire (Asselin-Labat et al. , 2005 ; De Laté et al. , 2010). L'interaction avec FoxO est intéressante car le promoteur de Tsc22d3 contient des séquences régulatrices fixant spécifiquement cette famille de protéines. En inhibant la fonction de FoxO3, GILZ protège les LT de l'apoptose induite par la privation en IL2 (Asselin-Labat et al. , 2005). GILZ protège également les cellules de la mort induite par le stress réticulaire. L'effet protecteur de GILZ semble aussi passer par la modulation fonctionnelle des mitochondries dans les cellules tumorales. Les cellules GILZhi ont un métabolisme mitochondrial fortement augmenté et la délétion de l'ADN mitochondrial inhibe l'effet protecteur de GILZ vis-à-vis de l'apoptose induite par le stress réticulaire. Cependant, l'expression de GILZ favorise la mort cellulaire induite par des molécules pro-oxydantes (André et al. , 2016, 2017). GILZ a donc des fonctions pro ou anti-apoptotique selon les contextes. GILZ interagit aussi avec des protéines impliquées dans la transduction du signal chimiokinique et la chimiotaxie des DC, notamment Ras, Raf-1, et mTORC2. Ces interactions inhibent directement la signalisation induite par les voies MEK/ERK-1/2, p38 et mTORC2/AKT (Ayroldi et al. , 2002, 2007 ; Joha et al. , 2012 ; Calmette et al. , 2016), suggérant un impact de GILZ sur la survie, mais aussi la chimiotaxie des DC. En outre, son interaction avec le facteur de transcription PU. 1 (Ricci et al. , 2017), permet aux neutrophiles traités par les GC de migrer in vivo. La délétion de GILZ dans ce modèle inhibe la migration de ces cellules 79 en empêchant l'expression de l'annexine1, dépendante de PU. 1. GILZ pourrait donc jouer un rôle direct, via plusieurs mécanismes, sur la migration des DC. Figure 19 : Fonctions de GILZ dans les DC. Les DC exprimant faiblement GILZ (GILZlow) ont un phénotype et des fonctions pro-inflammatoires. Elles sont efficaces pour promouvoir les réponses Th1/Th17 et T CD8, mais ont une présentation croisée réduite. En outre, elles présentent une macropinocytose plus élevée que les DC WT. En parallèle, les DC qui surexpriment GILZ (GILZhigh) de manière constitutive ou en réponse à des signaux inducteurs, expandent les Treg au détriment des LT effecteurs et secrètent plus d'IL10 que leurs contrôles. Figure tirée de (Vétillard and Schlecht-Louf, 2018). 4. 3. Rôle de GILZ sur la régulation des flux ioniques Des travaux montrent que GILZ est aussi capable de réguler les flux ioniques, notamment dans le rein. GILZ est surexprimé en réponse à l'aldostérone dans le rein, une hormone majeure dans le contrôle de l'homéostasie ionique (Robert-Nicoud et al. , 2001 ; Soundararajan et al. , 2005 ; Fiol, Mak and Kltz, 2007). L'étude de Fiol et al démontre que GILZ et TSC22D2, une protéine structuralement proche, sont induits de manière compétitive dans le rein. En effet, GILZ est induit en réponse à l'aldostérone 80 et TSC22D2 en réponse au stress hyperosmotique. En retour le stress hyperosmotique inhibe l'effet de l'aldostérone sur l'expression de GILZ mais uniquement de manière transitoire. Ces auteurs rappellent en outre que l'aldostérone favorise le transport de Na (Fiol, Mak and Kltz, 2007), électrolyte transporté via les canaux Epithelial Na Channel (ENaC). GILZ favorise l'expression membranaire des EnaC en inhibant la phosphorylation de ERK (Soundararajan et al. , 2005) (Figure 20). Une seconde étude montre ensuite que GILZ-1 est le plus efficace des isoformes de GILZ pour induire l'expression des EnaC (Soundararajan et al. , 2007). L'aldostérone induit aussi l'expression de SGK1 et fait augmenter l'expression membranaire des EnaC. Il est intéressant de noter que la stabilité membranaire des EnaC est contrôlée par la protéine Nedd4-L, capable de les dégrader via une ubiquitinylation. ERK phosphoryle les EnaC et permet ainsi le recrutement de Nedd4-L. SGK1, en phosphorylant Nedd4- L inhibe ce processus en induisant la dégradation de Nedd4-L (Debonneville et al. , 2001 ; Arroyo et al. , 2011). Finalement, les EnaC sont physiquement associés à Raf-1, ERK et Nedd4-L, et GILZ favorise l'association de SGK1 à ces complexes, inhibant leur fonction sur les ENaC (Soundararajan et al. , 2009). Mécaniquement, GILZ préserve SGK1 d'un adressage au RE associé à sa dégradation (Soundararajan et al. , 2010). On peut à ce titre se demander si GILZ exerce aussi ces fonctions sur la régulation d'ORAI médiée par SGK1. En outre, il est à noter que SGK1 phosphoryle WNK1 et est impliqué, avec CDC42 et Akt, dans la capture antigénique aspécifique des macrophages (Ding, Zhang, Biswas, et al. , 2017 ; Ding, Zhang, Kim, et al. , 2017). Finalement, d'autres études montrent que les souris GILZko sont hyperkaliémiques (Rashmi et al. , 2017) et présentent des troubles en électrolytes circulants très similaires à ceux des souris WNK4hi, protéine dont la fonction est inhibée par WNK1 (Yang et al. , 2007). La délétion de SGK1 induit elle aussi une hyperkaliémie chez les souris (Huang et al. , 2004), et ses fonctions peuvent impacter la localisation subcellulaire de certains canaux (Palmada et al. , 2003 ; Yoo et al. , 2003). Il est aussi intéressant de noter qu'un axe SGK1 / IL17A a été 81 décrit. En effet, la délétion de SGK1 dans les LT inhibe la différenciation des LTh17 via l'inhibition de la réabsorption de sodium (Wilck et al. , 2019). En conclusion, le couple GILZ/SGK1, en association avec WNK1, semble jouer un rôle important dans la régulation des flux ioniques en modulant l'expression et la localisation de certains canaux (Figure 20). Ces données suggèrent que ces mécanismes puissent être impliqués dans la régulation des flux calciques dans les DC, en particulier compte tenu du rôle de SGK1 sur les canaux ORAI dans ces cellules. Finalement, le rôle démontré de GILZ sur la réponse au stress réticulaire (André et al. , 2016, 2017) laisse penser que ce facteur pourrait impacter plus largement la réponse calcique dans les cellules, y compris au cours de réponses impliquant le SOCE, telles que la migration des DC. Figure 20 : Schéma des actions connues de GILZ sur la régulation des canaux ENaC dans le rein. SGK1 et GILZ sont induits en réponse aux corticoïdes comme la Dex et l'aldostérone. GILZ inhibe Ras et Raf-1 altérant ainsi la phosphorylation des ENaC par ERK. En parallèle, GILZ préserve SGK1 d'un adressage au RE associé à sa dégradation, phosphoryle et inhibe la fonction de Nedd4-L. Nedd4-L est une E3 ubiquitine ligase induisant la dégradation des ENaC phosphorylés. Figure adaptée de (Rashmi et al. , 2017) 82 En conclusion, GILZ pourrait réguler la migration des DC en contrôlant à la fois la signalisation via les ChR, la réponse des MAPK et la voie Akt. De plus GILZ pourrait contrôler l'entrée calcique cytosolique en modulant la fonction de la protéine SGK1. Finalement, son impact sur la macropinocytose laisse penser que la délétion de GILZ pourrit induire un biais dans la compétition macropinocytose / migration des DC immatures et limiter leur vitesse de migration. 83 5. Objectifs de la thèse Le contexte général de mon travail a été l'étude des mécanismes qui régulent la coordination des fonctions de migration des DC in vivo. En effet, la migration est essentielle dans toutes les étapes de la vie et de la fonction des DC et doit être finement régulée. Ainsi, les DC immatures alternent des phases de migration non orientée et d'arrêts associées à la capture antigénique, notamment la macropinocytose. Les DC matures inhibent la macropinocytose pour migrer vers les GL en suivant des gradients de chimiokines (CXCL12/CCL21) et activer les réponses lymphocytaires T. Mon laboratoire a développé deux modèles murins d'intérêt pour l'étude de la migration des DC. Le premier est un modèle de délétion conditionnelle de la protéine GILZ dans les DC (GILZko), initialement développé pour étudier les mécanismes d'induction de DC tolérogènes. De façon inattendue, les DC GILZko se sont avérées affectées dans leur fonction de macropinocytose, suggérant une possible altération plus générale des processus dépendant d'actine, dont la migration. Le second est un modèle de souris knock-in exprimant une forme mutée de CXCR4 (CXCR4 /1013) identifiée chez des patients atteint de syndrome WHIM. Ce récepteur présente un gain de fonction suite à la liaison de son ligand CXCL12, et offre la possibilité d'étudier l'importance de la régulation de la signalisation en aval de CXCR4, et notamment sa désensibilisation, pour la biologie des DC. Les patients atteints de syndrome WHIM ayant des lésions cutanées profuses causées par les papillomavirus humains, l'étude des DC cutanées dans ce modèle nous a paru pertinente. Dans ce contexte, mon premier objectif a été de déterminer si les DC cutanées GILZko et CXCR4 /1013 présentaient des altérations de leur capacité de migration vers les GL en utilisant des expériences de FITC painting [publications 1 & 2] . Dans les deux cas, des défauts de migration ont été identifiés. Mon deuxième objectif a été d'explorer les mécanismes expliquant ces défauts. Pour cela, j'ai notamment cherché à comprendre quel(s) paramètre(s) de la migration des DC était affecté(s) en étudiant leur vitesse de migration en micro-canaux et/ou leur 84 chimiotaxie en chambre de transwell. Dans le modèle GILZko, une étude transcriptomique des DC combinée avec une analyse de la littérature nous a conduits à explorer l'hypothèse d'une altération de la régulation de la réponse calcique [publication 2]. Dans le modèle CXCR4 /1013, nos résultats suggèrent que l'effectif réduit de DC cutanées migrant aux GL pourrait résulter d'un piégeage de ces cellules dans le derme riche en CXCL12 [publication 1]. Enfin, mon dernier objectif a été d'étudier les conséquences physiopathologiques de ces défauts de migration des DC cutanées. J'ai donc étudié les réponses immunitaires anti-tumorales et au cours de la DTH dans les souris GILZko, et notamment l'accumulation des Treg. Mes résultats montrent une exacerbation de l'inflammation cutanée dans le modèle de DTH chez les souris GILZko, associée à une réduction de l'effectif de Treg. Dans les tumeurs, le moindre effectif de Treg rapporté dans les souris GILZko ne suffisait pas à réduire la croissance tumorale. Ces données, encore incomplètes, ne seront pas présentées dans ce manuscrit [en préparation]. Dans le modèle CXCR4 /1013, les DC migrantes retrouvées dans les GL présentaient un phénotype hyperactivé, suggérant que seules les DC les plus matures pourraient se libérer du signal exacerbé induit par CXCL12 présent dans le derme pour rejoindre les GL. Ceci était associé à une inflammation cutanée accrue dans un modèle de dysplasie induite par HPV16 [publication 2]. 85 II. RESULTATS Titre : Article 1 La signalisation via CXCR4 contrôle la localisation et l'activation des cellules dendritiques à l'homéostasie et au cours de l'inflammation. Situation : en révision pour le journal Blood. Participation : Co-premier auteur. J'ai réalisé et analysé les expériences de FITC painting présentées dans le manuscrit après avoir validé le protocole. J'ai participé aux expériences dont sont issues les figure 5, 6 et 7 du manuscrit, incluant l'analyse des DC cutanées et des GL. J'ai contribué à la rédaction des parties du manuscrit correspondantes et vais réaliser les expériences demandées dans le cadre de la révision. Rationnel de l'étude : Les DC expriment toute le ChR CXCR4, mais son rôle dans leur biologie reste peu étudié. Pour analyser ce rôle, nous avons utilisé des souris knock-in pour une version mutée de CXCR4 (Cxcr4 /1013) retrouvée chez les patients atteints de syndrome WHIM (SW). Cette mutation entraine la perte de la partie C-terminale du ChR, empêchant sa désensibilisation à la suite de la fixation de CXCL12 et cause un gain de fonction. Ce modèle permet de mieux comprendre le rôle de la signalisation de CXCR4 dans la fonction des pDC et des cDC. Résultats : Premièrement, cette étude montre que les pDC, mais pas les cDC, sont réduites en nombre et fréquence dans le sang de patients atteints de SW, en contradiction partielle (pour les cDC) avec l'étude de Tassone et al. (Tassone et al. , 2010). Ces résultats sont retrouvés chez la souris Cxcr4 /1013. Le fait que le % de pDC est accru dans la moelle osseuse de souris Cxcr4 /1013 comparativement à leurs contrôles et que l'inhibition 86 compétitive (AMD3100) de la fixation de CXCL12 normalise rapidement (2h) le nombre de pDC dans le sang, suggèrent que la désensibilisation de CXCL12 est importante pour la sortie des pDC de la moelle, mais pas pour leur développement. Fonctionnellement, la désensibilisation de CXCR4 ne semble pas contrôler la capacité des pDC murines à s'activer et produire les IFN I, ni à activer les cellules NK dans un modèle d'inflammation induite par une injection de CpG. Cependant la fonction de CXCR4 serait importante dans le contrôle de l'activation des pDC en réponse aux monoamines, du moins chez l'Homme (Smith et al. , 2017). Concernant les cDC, cette étude démontre que le nombre de cDC circulantes dans le sang de patients WHIM et des souris Cxcr4 /1013 sont conservés par rapport aux donneurs sains et aux souris CTRL. De plus, un nombre similaire de cDC résidentes différenciées est retrouvé dans les tissus lymphoïdes et non lymphoïdes, suggérant que la désensibilisation de CXCR4 n'est pas essentielle au développement et à la différenciation des cDC. En revanche, la migration des DC cutanées vers les GL, étudiée par FITC painting, est réduite dans les souris Cxcr4 /1013. Ceci est associé à une activation accrue des DC Cxcr4 /1013 en comparaison de leurs contrôles. Le SW est associé avec une susceptibilité accrue des patients à la pathogenèse causée par les Human Papilloma Virus (HPV) muqueux et cutanés. Des modèles murins de pathogenèse associée aux HPV existent, comme la souris K14-HPV16 (Arbeit et al. , 1994) . Ces souris expriment les protéines précoces early du virus HPV16 dans les kératinocytes. Ces souris développent des dysplasies et des lésions cutanées. Nous avons donc développé un modèle de souris K14-HPV-Cxcr4 /1013 pour étudier l'impact du gain de fonction de CXCR4 sur l'homéostasie cutanée et notamment la migration et l'activation des DC. Dans le contexte de l'inflammation chronique, il n'y a pas d'effet majeur du gain de fonction de CXCR4 sur l'activation ni l'effectif des DC dans la peau, mais celle-ci est plus épaisse chez les souris K14-HPV-Cxcr4 /1013 que chez les souris K14-HPV suggérant une augmentation de l'inflammation chronique. Comme à l'homéostasie, le gain de fonction de CXCR4 diminue la migration des DC depuis la 87 peau vers les GL des souris K14-HPV et provoque l'arrivée aux GL de DC hyper-activées. Cette activation n'est pas reproduite in vitro et serait donc dépendante de l'environnement tissulaire. Cela nous a fait conclure que seules les DC Cxcr4 /1013 les plus activées sont capables de d'échapper à la rétention médiée par CXCL12 dans le derme ou les lymphatiques. Cela pourrait contribuer aux défauts d'immunité cutanée chez les patients atteints de SW. Figure 21 : Schéma récapitulatif des résultats obtenus dans l'article 1. Dans cet article nous montrons que le gain de fonction du récepteur CXCR4 diminue la sortie des pDC différenciée de la moelle osseuse vers le sang. En outre, nous montrons que cette mutation limite la migration des DC de la peau vers les GL pour l'ensemble des sous- population de DC cutanées. Finalement, le gain de fonction de CXCR4 induit l'augmentation de l'activation des DC migrantes dans les GL selon un mécanisme dépendant de l'environnement. Les rectangles rouges représentent les résultats obtenus dans les cellules / souris cxcr4 /1013 en comparaison des souris CTRL. 88 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 CXCR4 signaling controls dendritic cell location and activation in steady state and inflammation Carmen Gallego1*, Mathias Vétillard1*, Joseph Calmette1#, Mélanie Roriz1#, Viviana Marin- Esteban1, Maximilien Evrard2, Marie-Laure Aknin3, Nicolas Pionnier1, Manon Lefrançois1, Françoise Mercier-Nomé3, Yves Bertrand4, Felipe Suarez5, Jean Donadieu6, 7, Lai Guan Ng2, Karl Balabanian1, 8, Françoise Bachelerie1 & Géraldine Schlecht-Louf1 Authors' affiliations 1UMR996 - Inflammation, microbiome and immunosurveillance, Inserm, Université Paris- Saclay, Clamart, France ; 2Singapore Immunology Network, Agency for Science, Technology and Research, Biopolis, Singapore and School of Biological Sciences, Nanyang Technological University, Singapore ; 3IPSIT SFR-UMS, Chatenay-Malabry, France ; 4Institut d'Hématologie et Oncologie Pédiatrique - Hématologie et immunologie pédiatrique, Hôpitaux Civils de Lyon, Lyon, France ; 5Laboratory of molecular mechanisms of hematologic disorders and therapeutic implications, Imagine Paris, France ; 6Service d'hématologie-immuno-oncologie pédiatrique registre des neutropénies APHP - Hôpital d'Enfants Armand Trousseau, Paris, France ; 7Sorbonne Université, Inserm, Centre de Recherche Saint-Antoine, CRSA, F-75012 Paris, France ; 87Université de Paris, Institut de Recherche Saint-Louis, EMiLy, INSERM U1160, Paris. *CG and MV share the first author position. #JC and MR share the second author position. Corresponding author Géraldine Schlecht-Louf, INSERM UMR 996, 32 rue des Carnets, 92140 Clamart, France. Phone : 331 4128 8018 1 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Fax : 331 4632 7993 geraldine. schlecht-louf@universite-paris-saclay. fr Conflict of interest statement The authors have declared that no conflict of interest exists. Keywords Dendritic Cells, CXCR4, WHIM, Human papillomavirus, Primary immunodeficiency Short title CXCR4 signaling controls DC subset biology Financial support This work was supported by grants from the ERA-Net Infect-ERA HPV-MOTIVA (to FB and GSL), MSCA-ITN-2014-ETN - Marie Skodowska-Curie Innovative Training Networks (ITN-ETN) ONCOgenic Receptor Network of Excellence and Training (to FB and GSL), the Fondation ARC pour la Recherche sur le Cancer (to GSL) and ANR PRC grant ANR-17- CE14-0019 (to KB). CG was supported by the MSCA-ITN-2014-ETN - Marie Skodowska-Curie Innovative Training Networks (ITN-ETN) ONCOgenic Receptor Network of Excellence and Training and the Fondation pour la Recherche Médicale. MV and JC were supported by a doctoral fellowship from the Doctoral School Innovation Thérapeutique du fondamental à l'appliqué (ED 569). MV was supported by the Ligue contre le Cancer. NP was supported by a post- doctoral fellowship from the Région Ile de France (DIM Maladies Infectieuses, Parasitaires et Nosocomiales Emergentes). Text word count Abstract word count : 200 Number of words in the main text : 9617 2 48 49 50 Number of figures : 7 Number of tables : 0 Supplemental material : 1 table and 5 figures 3 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 Abstract Proper dendritic cell (DC) location warrants their function and requires tightly controlled action of chemokine receptors. All DC subsets express CXCR4, but the genuine contribution of this receptor to their biology remains overlooked. To address this question, we took advantage of natural CXCR4 mutants resistant to CXCL12-induced desensitization and harboring a gain of function that cause the WHIM Syndrome (WS), a rare immunodeficiency associated with high susceptibility to Human Papillomavirus (HPV) pathogenesis. We report reduction of circulating pDC in WHIM patients, while conventional DC are preserved. This pattern is reproduced in an original mouse model of the WS, enabling us to show that circulating pDC defect can be corrected upon CXCR4 blockade and that pDC differentiation and function are preserved despite CXCR4 dysfunction. We further identify proper CXCR4 signaling as a critical checkpoint for DC migration from skin to lymph nodes, with corollary alterations of DC activation state and tissue inflammation in a model of HPV-induced dysplasia. Beyond providing new hypotheses to explain WHIM patient susceptibility to HPV pathogenesis, our work unravels that proper CXCR4 signaling sets up a migration threshold controlling DC egress from CXCL12-containing environments and highlights the critical and subset-specific contribution of CXCR4 signaling to DC biology. 4 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 Introduction Dendritic cells (DC) are key immune players controlling tolerance and immunity (1). Three main DC subsets have been identified in both human and mouse, based on ontogenic, phenotypic and functional criteria (2-5). They encompass plasmacytoid DC (pDC) and conventional DC (cDC) that are further subdivided in type 1 and 2 cDC according to the T-cell responses they induce (3, 4). DC originate in the bone marrow (BM), either as fully differentiated pDC that arise from both lymphoid and myeloid progenitors (5-7) or as myeloid- derived cDC precursors (pre-cDC) that complete their differentiation after reaching peripheral tissues (PT) or lymphoid organs (LO) (3, 8). Langerhans cells (LC) (9) and DC derived from monocytes in inflammatory settings (10) form additional DC-like subsets that collaborate with bona fide DC to shape innate and adaptive immune responses. pDC act as circulating sentinels that enter either the T-cell area of secondary lymphoid organs (SLO) or PT (11) and play a prominent role in antiviral immunity upon interferon (IFN) secretion. Within PT, cDC and LC collect antigens and sense potential dangers, before trafficking to SLO as migratory (mig) DC and LC, where they reach the T-cell zone to prime and polarize adaptive immune responses together with resident DC (resDC) and pDC (12, 13). These functions critically depend on the appropriate distribution of pDC and pre-cDC across tissues, as well as on cDC and LC patrolling and directed migration to the LN (14). While CCR7 and its ligands CCL19 and CCL21 form the main chemokine (CK) receptor-CK axis controlling pDC and cDC migration to and inside SLO (13, 15-17), additional CK and their receptors are proposed to regulate their location at steady state and in inflammatory settings (11, 13), among which CXCR4 and its sole CK ligand CXCL12 (12, 13, 18-20). CXCR4 is a Gi protein-coupled receptor (12), broadly expressed including in all DC subsets, whose activation by CXCL12 is essential for myelopoiesis (21). The widespread CXCL12 (22) is highly produced by stromal cells (e. g. dermal fibroblasts and BM-derived mesenchymal cells) as well as by endothelial cells and DC (23-28). Genetic deletion and pharmacological 5 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 blockade have shed light on CXCR4 role in pDC differentiation (29, 30), pDC and pre-cDC retention in the BM (31, 32) and pDC (33), LC (34) and cDC migration (12, 26, 35). Additional insights regarding the importance of CXCR4 in DC were obtained from the WHIM syndrome (WS), a rare immunodeficiency mainly caused by heterozygous autosomal CXCR4 mutations that lead to CXCR4 carboxyl-terminal domain truncation and subsequent gain of function and impaired desensitization (25, 36, 37). WS manifests by panleukopenia (38, 39) and profuse intractable cutaneous as well as genital Human Papillomavirus (HPV)-induced warts that often evolve towards carcinoma (25, 40, 41, 42 , 43, 44). Tassone et al. reported quantitative defects of DC in WHIM patients and suggested that poor type I IFN responses could contribute to their susceptibility toward HPV pathogenesis (45). While these observations point to an important contribution of the CXCR4/CXCL12 signaling axis in DC biology, its specific role in DC subsets as well as genuine contribution to their functions remain largely overlooked. Here, we have used WS-associated CXCR4 dysfunction (i. e. gain of function and impaired desensitization) as a tool to shed light on the contribution of the CXCL12/CXCR4 signaling axis to DC subset homeostasis and function. We conducted our study using samples from both WHIM patients and Cxcr4 /1013 knock-in mice that replicate WS-associated immune- hematological defects (25, 46). We report reduced numbers but preserved function of peripheral pDC in the context of CXCR4 dysfunction, the former likely explained by their entrapment in the BM. While cDC were quantitatively preserved in both WHIM patients and Cxcr4 /1013 knock-in mice, LC and dermal DC migration to LN was markedly reduced at steady state as well as in a mouse model of HPV-induced dysplasia. In addition, Cxcr4 /1013 migDC recovered from LN were markedly more activated than their wildtype (WT) counterparts as a likely consequence of the selective egress of only the most activated DC from the skin of Cxcr4 /1013 mice. Altogether, our results unravel the critical and specific importance of proper CXCR4 signaling for pDC and cDC egress from CXCL12-containing environments and its profound impact on host immune homeostasis. 6 120 Results 121 WHIM patients display quantitative defects in circulating pDC but not cDC 122 123 124 125 126 127 128 129 130 We analyzed cDC1, cDC2 and pDC subsets in the blood of four unrelated WHIM patients and nine healthy controls. Patients were panleukopenic as expected (Figure 1A, upper panel ; (42). cDC and pDC counts and frequencies were differently affected in patients' blood. Those of pDC were severely reduced (Figure 1, B and C), as previously reported (45). However, cDC1 and cDC2 frequencies were slightly increased and preserved, respectively, and no significant quantitative defect was observed for these blood DC subsets (Figure 1, B and C), as opposed to the reduced percentages and counts reported by Tassone et al. for the whole myeloid DC subset (45). Thus, WS-associated mutations of CXCR4 were associated with a quantitative defect of circulating pDC but not cDC subsets in the blood of the four patients we analyzed. 131 Cxcr4 /1013 mice reproduce WS-associated DC subsets alterations 132 133 134 135 136 137 138 139 We next analyzed splenic DC subsets in knock-in Cxcr4 /1013 mice (Figure 2A) that harbor the previously described WS-associated CXCR41013 mutation (25) and model the gain of CXCR4 function and panleukopenia reported in patients (46). Cxcr4 /1013 mice displayed reduced splenocyte numbers, as previously reported (Supplemental Figure 1A). Both pDC frequency and cellularity were reduced in Cxcr4 /1013 mice (Figure 2, B and C). In contrast, the frequency of splenic cDC was significantly increased in these mice (Figure 2B), resulting in an overall preservation of their number (Figure 2C), with no significant alteration in the relative proportion of cDC1 and cDC2 subsets (Supplemental Figure 1B). Cxcr4 /1013 pDC expressed 140 CD4, CD8a, CD9 and CCR9 similarly as control pDC, but encompassed a subset of cells expressing low levels of SiglecH (Supplemental Figure 2A), which might reflect a bias toward myeloid pDC-like cells (7). Cxcr4 /1013 pDC and cDC displayed enhanced chemotaxis towards 141 142 143 144 CXCL12 in transwell assay, as T-cell (Supplemental Figure 2B) and other immune cells (46) also did, which was blocked by the CXCR4-specific AMD3100 antagonist and was not 7 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 associated with altered CXCR4 cell surface expression level (Supplemental Figure 2C). Further analyses in inguinal LN and thymus also revealed drastic reductions of pDC frequencies and numbers in Cxcr4 /1013 mice as compared to their controls while LN resDC and thymic cDC frequencies were preserved (Figure 2, D-I and Supplemental Figure 1, C and D). Similar reduction in pDC frequency and counts was observed in the blood Cxcr4 /1013 mice, where reduced pre-cDC counts were also found (Supplemental Figure 3). Thus, in accordance with the observations made for blood DC of WHIM patients, Cxcr4 /1013 mice display alterations in the distribution of DC subsets, with a marked quantitative deficit of pDC, which prompted us to further investigate the impact of CXCR4 signaling on their differentiation and trafficking in vivo. 155 CXCR4 dysfunction limits pDC egress from the BM while preserving their differentiation To determine whether the reduced peripheral Cxcr4 /1013 pDC number resulted from a defect in their production, we next analyzed BM pDC from Cxcr4 /1013 and control mice. The frequency of pDC was increased in the BM of Cxcr4 /1013 mice, albeit their total numbers remained similar to those of control mice (Figure 3, A and B) as a consequence of low BM cellularity (Supplemental Figure 1E). Pre-cDC frequencies and numbers were preserved. These data indicated that WS-associated CXCR4 dysfunction does not hamper pDC nor pre-cDC differentiation. CXCR4 blockade upon injection of AMD3100 led to peripheral mobilization of pDC and normalization of their circulating counts in Cxcr4 /1013 mice (Figure 3C), consistent with the hypothesis that Cxcr4 /1013 pDC are trapped in the BM. Of note, medullar pDC from Cxcr4 /1013 and control mice similarly expressed low levels of CXCR4 (Supplemental Figure 4A), ruling out the hypothesis that Cxcr4 /1013 pDC retention would result from increased CXCR4 cell membrane expression. Moreover, the frequency of proliferating cells was reduced among BM pDC from the Cxcr4 /1013 mice, whereas that of apoptotic cells was increased as compared to control mice (Supplemental Figure 4, B and C). These data supported the hypothesis that BM Cxcr4 /1013 pDC divide less and are more prone to apoptosis, as a potential 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 8 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 consequence of their retention in the BM. The latter process would account for the defect of pDC counts in the circulation and SLO, as described for Cxcr4 /1013 BM's neutrophils (46), which confirms the reported role of CXCR4 in pDC egress from BM (31). To further investigate the contribution of CXCR4 to pDC trafficking, homing to and residency in LO, we established parabiosis between CD45. 2 Cxcr4 /1013 and CD45. 1 control mice (Figure 3, D-F). While non-host chimerism was limited for pDC in the blood of parabionts (Figure 3E) in accordance with their short half-life in circulation (47, 48), it was 2-fold higher in Cxcr4 /1013 parabionts than in WT ones. We interpreted this difference as a reflect of the reduced numbers of circulating Cxcr4 /1013 pDC (Fig. 3E). In contrast, such relative increase of WT over Cxcr4 /1013 pDC was observed neither in the BM nor in the spleen of Cxcr4 /1013 parabionts, raising the possibility that the CXCR4 dysfunction might affect pDC entry into these organs. We addressed this question by calculating spleen/blood ratios (i. e. cells in (non-)host organ/circulating cells in (non-)host blood) as previously done in (49), which allowed to normalize for cell chimerism. These ratios were similar for Cxcr4 /1013 and WT pDC whatever the genetic background of the spleen, pointing to similar entry and residency of these cells in this LO. This contrasted with non-classical Ly6Clo monocytes ratios (Figure 3F) that confirmed the previously reported impact of CXCR4 dysfunction on the trafficking of these cells (49). Thus, the peripheral quantitative defects in pDC in the context of CXCR4 dysfunction likely results from altered pDC egress from the BM, while their differentiation as well as entry and residency in the spleen are preserved. 191 Cxcr4 /1013 pDC display efficient innate functions Most WHIM patients suffer from severe HPV-associated pathogenesis, suggesting impaired anti-viral responses. We thus investigated the impact of CXCR4 dysfunction on pDC functions. Upon TLR9 engagement by CpG DNA, pDC isolated from the spleen of Cxcr4 /1013 mice 192 193 194 195 196 tended to produce less IFN-a than control pDC (Figure 4A, left panel). However, these cells survived less in the culture (Figure 4A, right panel) and were more prone to death than control 9 197 198 pDC, as suggested by the higher level of cleaved caspase 3 they harbored (Figure 4B). In addition, BM-derived pDC-like cells generated from Cxcr4 /1013 and control mice produced 199 similar level of IFN-a upon TLR9 engagement (Figure 4C). Together, these experiments 200 suggest that Cxcr4 /1013 pDC display preserved IFN-a responses. 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 We next tested the impact of CXCR4 dysfunction on the capacity of pDC to initiate innate immune responses in vivo, in a model of CpG-induced inflammation in which pDC are instrumental for both myeloid cell recruitment to the peritoneum and NK cell activation (50). Upon CpG injection, both Cxcr4 /1013 mice and their controls showed increased cellularity as well as marked changes in the type of cells recovered in peritoneal lavages as compared to the vehicle (Veh) treated mice (Figure 4, D and E). Albeit three-fold less pDC were present in the peritoneum of Cxcr4 /1013 than of WT CpG-injected mice, the recruitment of inflammatory myeloid cells as well as the decrease in resident macrophages were in a similar range in these mice (Figure 4F). Accordingly, the concentrations of inflammatory chemokines were similarly increased in the sera of Cxcr4 /1013 and WT CpG-injected mice (Figure 4G). Furthermore, splenic pDC from these mice overexpressed MHC2 molecules and CD86 at equivalent levels (Figure 4, H and I). Moreover, CD69 activated NK cells were also detected at similar frequency in these mice (Figure 4J). Thus, despite quantitative defect, Cxcr4 /1013 pDC got recruited into the peritoneum, activated and initiated a systemic inflammation upon TLR9 engagement in vivo as their WT counterparts did, supporting the conclusion that CXCR4 desensitization is dispensable for their innate functions. 217 CXCR4 dysfunction promotes skin inflammation without affecting DC activation state Considering the skin-associated symptoms that manifest in WHIM patients, we next investigated the impact of CXCR4 dysfunction on skin DC subsets and LC. We used K14- HPV16 transgenic mice (51-53) that model the HPV-induced epidermal lesions and chronic inflammation. The marked increase in flank epidermis thickness of HPV-transgenic mice was 218 219 220 221 222 worsened in the Cxcr4 /1013 background (Figure 5A) and associated with higher numbers of 10 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 dermal CD3 T cells as compared to HPV mice (53), which were CD3dim as expected (54) (Supplemental Figure 5, A-C). These observations suggested an increased inflammation in the skin of K14-HPV16 Cxcr4 /1013 (HPV /1013) mice as compared to their WT counterparts (HPV). In epidermal sheets, LC density was diminished in the context of HPV-induced dysplasia and their round morphology with short dendrites reflected their activation, independently of CXCR4 functioning (Figure 5B). We next analyzed DC subsets and LC in skin cell suspensions (Supplemental Figure 5D). pDC were very rare in the skin of these mice, whatever their genotype (not shown). HPV- induced dysplasia led to an accumulation of both DC subsets and LC (Figure 5D). The frequencies of cDC1, cDC2 and LC among CD45 cells and their numbers per mg of tissue did not differ according to CXCR4 genotype, albeit cDC1 and LC tended to accumulate more in HPV /1013 than in HPV mice (Figure 5, C and D). In the HPV context, MHC2 molecules expression levels were decreased in cDC2 and LC, while such reduction was observed in cDC1 from HPV but not HPV /1013 mice (Figure 5, E and F, upper panels). CD80 expression levels were upregulated in cDC1, cDC2 and LC from HPV and HPV /1013 mice, as those of CD86 in LC and cDC1 (Figure 5, E and F, middle and lower panels). Taken together, these results show that skin DC compartment is generally preserved in the Cxcr4 /1013 context, in terms of both quantity and activation state, despite the worsening of HPV-associated skin inflammation in the context of CXCR4 dysfunction. 242 Skin DC and LC migration is impaired by CXCR4 dysfunction We next assessed the impact of CXCR4 dysfunction on the migration of skin DC to draining lymph nodes (SDLN) (Figure 6A). Both the frequency and number of migDC were reduced in the SDLN of Cxcr4 /1013 (extending results presented in Figure 2D) and HPV /1013 mice as compared to their control counterparts (Figure 6, A-C). To address whether the reduction in 243 244 245 246 247 248 migDC numbers resulted from a defect in Cxcr4 /1013 DC migration to SDLN, we performed FITC painting experiments in Cxcr4 /1013 and WT mice (Figure 6D). In support of this 11 249 250 251 252 253 254 hypothesis, the number of FITC-positive (FITC ) migDC1 and migDC2 LC recovered from the SDLN of Cxcr4 /1013 mice was strongly reduced (Figure 6E), similarly to that of the FITC- negative (FITC-) DC. This diminution was not associated with reduced CCR7 or CXCR4 expression levels (Figure 6F). Altogether, these results point to a role for CXCR4 in skin DC migration to and/or entry in SDLN from Cxcr4 /1013 mice, both at steady state and in the course of acute (i. e. FITC-treatment associated) as well as chronic (i. e. HPV-induced) inflammation. 255 CXCR4 dysfunction fosters the arrival of highly activated migDC to SDLN We further questioned the role of CXCR4 in the activation state of migDC. MigDC from HPV mice displayed reduced MHC2 molecules levels as compared to WT mice (Figure 7, A and B), in accordance with the tolerogenic phenotype previously reported in HPV-transgenic mouse models (55, 56). ResDC and pDC from HPV mice also displayed lower MHC2 molecules levels than their controls (Figure 7, B and C), pointing to a systemic effect of HPV-induced inflammation on DC subset activation state. In marked contrast, MHC2 molecules levels were not decreased in migDC, resDC and pDC from HPV /1013 mice. Moreover, migDC from HPV /1013 mice displayed an activated phenotype with higher expression levels of CD80 and CD86 than those from HPV mice. Such increase of costimulatory molecules as well as CCR7 expression affected both migDC1 and migDC2 LC cells, albeit it was statistically significant only in migDC1 (Figure 7 D). Remarkably, this pattern was also found in migDC from Cxcr4 /1013 mice, suggesting that it did not solely result from the increase in skin inflammation we report in HPV /1013 mice (Supplemental Figure 5). This prompted us to investigate whether Cxcr4 /1013 DC were intrinsically more prone to activation than their WT counterparts. cDC1-like and cDC2-like BMDC generated from Cxcr4 /1013 and control mice were similarly activated by TLR4 and TLR8 agonists, whether or not CXCL12 was added to the culture medium to activate CXCR4 (Figure 7E). Altogether, these experiments suggest that the increased activation level of DC in the LN from Cxcr4 /1013 mice does not result from an 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 12 274 275 intrinsically higher capacity to get activated, but rather from their altered dynamics of migration. 13 276 Discussion 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 In this study, we have taken advantage of patient-derived CXCR4 dysfunction associated with high susceptibility toward HPV pathogenesis to investigate the role of CXCR4 in DC biology. Our results identify prominent and subset-specific effects of CXCR4 on DC distribution and function, that underpins adequate immune homeostasis and function. They notably reveal that the CXCL12/CXCR4 axis sets a threshold for both pDC egress from the BM to the periphery and cDC migration from the dermis to SDLN, which has profound impact on migDC activation state. Our results provide the first demonstration that CXCR4 activity regulates the abundance of peripheral pDC both in human and mouse, presumably through the control of pDC egress from the BM but does not alter their entry nor residency in the spleen. We rule out the hypothesis that the peripheral pDC reduction in Cxcr4 /1013 mice results from a defect in their production, as pDC frequencies are increased and their number preserved in the BM. Nevertheless, a qualitative change in the pDC compartment with a bias toward myeloid differentiation (7) could explain the fact that spleen pDC from Cxcr4 /1013 mice express lower SiglecH levels than their WT counterparts. Chopin et al. (31) had previously reported that the level of CXCR4 expression by pDC regulates their retention in the BM. Our study shows that WS-associated CXCR4 dysfunction mimics the consequences of defective CXCR4 downregulation observed upon RUNX2 deletion in pDC, thus highlighting the critical importance of the proper regulation of CXCR4/CXCL12 signaling axis in pDC trafficking. In a model of CpG-induced inflammation that strictly depends on pDC (50), we demonstrate that Cxcr4 /1013 pDC can be mobilized and activated upon acute stimulation in vivo, and that they are able to induce inflammatory responses and activate NK cells to the same extend as WT pDC. In addition, Cxcr4 /1013 pDC 299 produce IFN-a upon TLR9 engagement as efficiently as their control counterparts. Thus, our 300 results do not support intrinsic pDC dysfunction as the mechanism contributing to WHIM 14 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 patients' susceptibility to infectious diseases, albeit reduced pDC numbers early in the course of infection might delay the setting up of immune responses. While our report regarding circulating pDC reduction in WHIM patients is in accordance with previous findings from Tassone et al. , it opposes to their conclusion that circulating cDC frequency and number decrease in these patients (45). Indeed, our analysis of circulating DC frequency identifies an increase for cDC1 and a preservation for cDC2 in WHIM patients as compared to healthy donors, and their numbers were preserved as well. This discrepancy might be explained by the fact that we used a more complete antibody panel than Tassone et al. to identify cDC1 and cDC2 subsets. Supporting and extending our data in human, the frequency of cDC was increased in the spleen of Cxcr4 /1013 mice. These results are consistent with the preserved myeloid differentiation previously reported in these mice and may also partly result from local extramedullar hematopoiesis (57). Our data further show that the numbers, but not frequencies, of circulating pre-cDC were reduced by CXCR4 dysfunction, which is in accordance with the role reported for CXCR4 in their retention in the BM (32, 58). Nevertheless, the resDC compartment was overall preserved in both lymphoid and non- lymphoid tissues from Cxcr4 /1013 mice, in support of efficient local differentiation of pre-cDC and, in the skin, as a possible result of cDC entrapment and accumulation. WHIM patients suffer from severe and persistent skin infections, including HPV-induced warts (39, 42-44) and CXCR4 has been reported to regulate LC and dermal DC migration to dermis and LN, respectively (26, 34). Our results show that the WS-associated CXCR4 dysfunction is associated with a marked reduction in DC and LC migration from skin to SDLN, with a tendency for cDC1 and LC accumulation in the context of HPV-induced inflammation. This could be due to DC and LC entrapment in the dermis where CXCL12 is produced (23-28), despite their expression of CCR7 and as a consequence of a possibly skewed balance between several chemotactic signals. In support of this hypothesis, Ricart et al. have reported that in vitro counter-gradients of CXCL12 and CCL19/CCL21 can result in the homing of DC in a 15 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 central zone, where chemokine-derived signals are balanced (59). Moreover, the levels of CXCL12 were shown to be higher in the dermis of Cxcr4 /1013 mice as compared to their controls (27), suggesting that DC entrapment could arise from the combined effect of high CXCL12 quantities in the dermis and exacerbated CXCR4-dependent signaling. As CXCL12 was shown to be expressed by endothelial cells from lymphatics (26), migDC may also be trapped in these vessels on their way to LN. Altogether, our data suggest that proper CXCR4 regulation controls skin immune homeostasis by setting up a threshold for cDC and LC migration from the dermis to SDLN. Strikingly, CXCR4 dysfunction is associated with a profound alteration in the activation level of the DC subsets and LC recovered from SDLN, with specific features in steady state and chronic (i. e. HPV-induced) inflammation. Firstly, CXCR4 dysfunction results in increased expression of co-stimulatory molecules by migDC, but not by resDC nor pDC, recovered from SDLN. This occurs both at steady sate and in the context of HPV-induced inflammation, ruling out the hypothesis that the high activation level of migDC is simply due to the increased inflammation we observe in the skin of HPV /1013 mice. Upon in vitro stimulation, DC derived from Cxcr4 /1013 mice were similarly activated as their WT counterparts, whether CXCL12 was added to the culture medium or not, suggesting that the increased activation level of Cxcr4 /1013 migDC in SDLN is not intrinsically programmed. Accordingly, the phenotype analysis of skin DC and LC did not reveal major differences between mice harboring CXCR4 dysfunction and their WT counterparts. Thus, we propose that the high expression of co- stimulatory molecules by Cxcr4 /1013 migDC would result from a stringent selection of skin DC exiting from the skin, meaning that only the most activated ones would be able to quit the CXCL12-enriched dermis and reach the LN. Secondly, CXCR4 dysfunction also markedly impacts on MHC2 molecules expression by SDLN DC in the context of chronic inflammation. Indeed, HPV-induced inflammation was associated with a marked down-regulation of MHC2 molecules expression by skin DC, as expected from previous studies using HPV16 E7- 16 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 transgenic mice (55, 56) and independently of CXCR4 status. Such tolerogenic state of DC was reported to promote skin graft tolerance (60) and could be part of the escape mechanisms developed by HPV to limit anti-viral responses. However, while MHC2 molecules downregulation was also present in SDLN migDC, resDC and pDC of HPV mice, this pattern was not found in either of these subsets in the context of CXCR4 dysfunction (i. e. HPV /1013 mice). This lack of tolerogenic profile affecting all LN DC might be a distal consequence of the exacerbated skin inflammation we show here and reported previously in HPV /1013 mice (53). This worsening of HPV-induced pathogenesis might arise from the cumulative effects of the mutant CXCR4 pro-carcinogenetic properties in keratinocytes (61, 62) and impact on stromal and immune cells, which could be further fostered by highly activated migDC promoting inflammation in HPV /1013 mice. The alterations in DC biology we report here in the context of CXCR4 dysfunction may provide mechanistic clues to explain the high susceptibility of WHIM patients to HPV-induced pathogenesis. Indeed, the reduction in DC numbers reaching SDLN combined with their high activation level due to CXCR4 dysfunction might hamper HPV-specific T-cell responses involved in lesion control (63). Thus, an inefficient priming of HPV-specific T-cell responses due to scarce numbers of DC reaching the LN (64) combined with the previously reported defective DC-T cells interactions when T cells express WS-associated CXCR4 mutations (65) could contribute to the development and persistence of widespread warts. Moreover, while resident memory T cells (Trm) are involved in the local control of HPV (66), excessively activated DC may be defective at CD8 T-cell preconditioning for Trm differentiation (67). Inadequately activated DC may also prime inappropriate T-cell responses or fail in tolerance induction (68, 69). In support of the hypothesis that CXCR4 dysfunction can exacerbate immune responses, an increase in the generation of antigen-specific plasma cells was reported in the SLO of Cxcr4 /1013 mice, albeit it did not allow for long-term humoral protective immunity (70). This opens up the possibility that WHIM patients, who often develop skin 17 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 inflammatory conditions (43), might paradoxically suffer from a lack of tolerance towards their skin microbiota, which includes HPV virome (71, 72), combined with defects in the mounting of anti-infectious immune responses. A functional restoration of the DC compartment might explain the spontaneous cure of HPV- induced warts reported in a WHIM patient who fortuitously lost the mutated CXCR4 allele in a single myeloid progenitor that eventually repopulated the complete myeloid repertoire (40). Indeed, the critical role of DC in the priming of adaptive immune response argues in favor of a major contribution of skin DC migration recovery to the beneficial effects of this chromothriptic event (73), albeit other myeloid cells might also have played a role. Our work also suggests that normalizing the traffic of pDC as well as of skin DC and LC, together with their activation by TLR7 engagement, could be part of the mechanisms accounting for the beneficial effects of WHIM patients' treatment with AMD3100 combined with imiquimod on HPV-induced lesions and HPV cancer progression (74), while either treatment is inefficient when used alone (43). In conclusion, our results unravel the critical control exerted by CXCR4 functioning on DC egress from CXCL12-containing environments and its consequence on DC biology. In addition to providing mechanistic cues that may explain WS physiopathology, our work sheds light on the basic mechanisms that control pDC homeostasis as well as dermal DC and LC function and on the profound impact of skin DC migration dynamics on their activation state and thus their capacity to initiate well-balanced immune responses. 18 398 Methods 399 Mice 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 Cxcr4 /1013 mice harboring a heterozygous mutation of the Cxcr4 gene on the C57BL/6J and FVB/N genetic backgrounds were previously described (46, 53). K14-HPV16 transgenic mice expressing HPV early genes under the control of the keratin 14 promoter (51, 52) were obtained from the NCI mouse repository and maintained on the FVB/N genetic background. K14- HPV16 Cxcr4 /1013 mice were obtained by crossing Cxcr4 /1013 FVB/N mice with K14-HPV16 mice (53). Cxcr4 /1013 mice were genotyped by PCR (KAPA mouse genotyping kit, Sigma- Aldrich) (46). Except the parabiosis experiments, all experimental procedures were conducted in the AnimEx animal facility (agreement no. B 92-023-01) in accordance with the European Union's legislation regarding the use of laboratory animals and approved by the Institutional Animal Care and Ethic Committee CEEA26 (Institut Gustave Roussy, France). Parabiosis experiments were performed in the Biological Resource Centre (BRC) of A* STAR, under the approval of the Institutional Animal Care and Use Committee of the BRC, in accordance with the guidelines of the Agri-Food and Veterinary Authority (AVA) and the National Advisory Committee for Laboratory Animal Research of Singapore. Data were obtained from 7-14-week- old male and female mice, in experiments comparing Cxcr4 /1013 and HPV /1013 mice to their littermate Cxcr4 / and HPV controls. 416 Parabiosis Female CD45. 2 Cxcr4 /1013 and CD45. 1 control mice were anesthetized using 2. 5% Avertin (15 mL/kg) and surgically joined as previously described (49). Mice were then injected subcutaneously with Baytril and Buprenorphine (0. 05-2 mg/kg and 5-20 mg/kg respectively). After 8 weeks, blood was recovered from each parabiont. Spleen and BM were harvested after perfusion. The blood volume present in each individual mouse was calculated using the 417 418 419 420 421 422 formula : blood volume (mL) 0. 0715 x body weight (g) (75). Spleen/blood ratios were 19 423 424 calculated as the number of cells in (non-)host organ divided by the number of cells in (non- )host blood, as described by Chong and colleagues (49). 425 In vivo blood cell mobilization 426 427 428 Mice were injected intraperitoneally with AMD3100 (0. 4 or 0. 8 mg/kg ; Sigma-Aldrich) or PBS. Two hours later, peripheral blood was collected, red blood cells were lysed and leucocytes were labeled for flow cytometry. 429 FITC painting assays 430 431 432 433 Two days before FITC application, mice abdomens and flanks were shaved. At day 0, a solution of FITC (1 mg/mL in acetone ; Merck) was mixed v/v with Dibutylphthalate and 100 L were applied on mice abdomen. Mice were euthanatized 24h later and inguinal LN were collected and prepared for flow cytometry. 434 Mouse samples isolation Blood was recovered from anesthetized mice at the retro-orbital sinus. For spleen and LN, single cell suspensions were prepared upon incubation with collagenase D (1 mg/mL, Roche) for 30 minutes. BM cells were recovered by flushing the femurs and tibia with PBS. Peritoneal cells were recovered using PBS- EDTA (2 mM). Ear skin cell isolation was performed as previously described (54). Dorsal and ventral halves of ear skin were incubated dermal side down in dispase (2. 5 U/mL, Gibco) for 90 min at 37C. Epidermis and dermis were separated and cut into small pieces, then digested in 1 mg/mL collagenase D and 12. 5 U/mL DNase I (Roche) for 1 h at 37C. Cell suspensions were further disrupted with 18-G syringes, incubated 15 min at 37C and filtered through a 70 m cell strainer. Cells were used for flow cytometry, functional tests or magnetic cell sorting with autoMACS using anti-CD11c and anti-PDCA-1 MicroBeads (Miltenyi Biotec) according to manufacturer's instructions. Flt3-L-derived BMDC were obtained using murine recombinant Flt3-L (R&D System) as described in Brasel et al. 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 20 447 448 (76). To differentiate CD103 cDC1-like and CD11b cDC2-like BMDC, the protocol reported in Mayer et al. (77) using murine recombinant Flt3-L and GM-CSF was used. 449 Epidermal sheets 450 451 452 453 454 455 456 457 Epidermal sheets from ear skin were prepared as previously described (54). After splitting ears into dorsal and ventral halves, they were incubated dermal side down in 0. 5 M ammonium thiocyanate for 30 min at 37C. Epidermal sheets were separated from the dermis and fixed in acetone for 20 min at -20C. Tissue was incubated with PBS 5% BSA (blocking buffer) for 1h at RT, then with anti-CD207 antibody at 4C overnight. After washing, epidermal sheets were incubated with anti-rat Alexa Fluor 594 secondary antibody and Hoescht 33342 and mounted on slides using Permafluor Mounting medium (ThermoFisher Scientific). Images were acquired with a confocal microscope (Leica SP8) and analyzed with ImageJ. 458 Transwell assays 459 460 461 462 463 464 Chemotaxis tests were done as previously described (46). Briefly, splenocytes were incubated for one hour at 37C in resensitization medium (20 nM Hepes and 0, 5% BSA in RPMI 1670 medium). One million cells were distributed in the transwells (5 m pore size) of a Corning Costar plate after filling the lower wells with 10 nM, 50 nM or 100 nM of CXCL12 (R&D Systems). AMD3100 (1 M, Sigma-Aldrich) was added in control wells. After two hours of incubation at 37C, cell migration was analyzed by flow cytometry. 465 DC activation in vitro and in vivo Splenic pDC enriched by magnetic sorting (104 cells/well) and Flt3-L-derived BMDC (104 cells/well) were stimulated in vitro with 2 g of CpG-A 2216 (Invivogen, Cayla). For in vivo stimulation, mice were injected intraperitoneally with 20 g of CpG-A 2216 in complex with 30 g of DOTAP liposome (Sigma-Aldrich) as previously described (50), while control mice received DOTAP only. For cDC1-like and cDC2-like activation, BMDC were incubated for 22 466 467 468 469 470 471 hours with LPS-EK or ssRNA/LyoVec (100 ng/mL and 5 g/mL, respectively ; Invivogen). 21 472 Cytokine quantification 473 IFN-a concentrations in cell supernatants and CCL2, CCL4 and CXCL10 concentrations in 474 475 mouse serum were quantified using Mouse IFN alpha Platinum ELISA kit (eBioscience) and U-PLEX Chemokine Combo Mouse (Meso Scale Discovery), respectively. 476 Flow cytometry 477 478 479 480 481 482 483 Murine cells were suspended at 107 cells/mL in PBS-FCS 2%, incubated with anti-CD16/32 (2. 4G2 clone) monoclonal antibodies (mAb), and further stained for 30min at 4C with adequate combinations of the mAbs (Supplemental Table 1) and dead cells were detected using Fixable Viability Dye eFluor 506. For intracellular staining (CD207), cells were fixed (BD Bioscience fixation permeabilization buffer) for 30 minutes at 4C. Events were acquired on LSR Fortessa (BD Biosciences) flow cytometer and analyzed using the FlowJo Software (10. 6 version ; Tree Star Inc. ). 484 Histology 485 486 487 488 489 Ears or skin from the flank were fixed in 4% buffered paraformaldehyde (Fisher Scientific) for a minimum of 24 h, embedded in paraffin, and cut into 5-m-thick sections. Sections were first deparaffinized, rehydrated, and stained with hematoxylin-eosin (HE). Slides were scanned by the digital scanner NanoZoomer 2. 0-RS (Hamamatsu, Massy, France) using 40x objective and images were analyzed with the NDP. view2 software. 490 Statistics 491 492 493 Data are expressed as mean /- SEM. Statistical analyses were performed using Prism software (GraphPad). The two-tailed Mann-Whitney test and paired t test were used to compare unpaired and paired data, respectively. 494 Human samples 22 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 WHIM patients were recruited from the French Severe Chronic Neutropenia Registry (Pr J. Donadieu), approved by the Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés. They provided written informed consent for genetic testing and inclusion in the registry. The four WHIM patients studied were carrying mutations in the CXCR4 gene (patient P1 : c. T, p. Arg334* ; P2 and P3 : c. 1013dup, p. Ser339Ilefs* ; and P4 : c. G, p. Ser338*) and have been previously described (42, 57). Blood samples were collected in lithium-heparin coated tubes. For each patient's sample treated, a sample from a healthy donor was collected at the same time and place for parallel analysis. Automated blood cell counting was performed. For DC immunophenotyping, 300 L of whole blood were incubated with fluorochrome- conjugated anti-human antibodies (Supplemental Table 1). After 30 minutes of staining at 4C, OptiLyse C (Beckman Coulter, Villepinte, France) was added to eliminate red blood cells. Leukocytes were washed thrice with PBS and the whole sample was acquired on a LSR Fortessa cytometer (BD Biosciences). DC subpopulations were identified among CD3-CD19-CD14- HLA-DR cells. Conventional DC1 (cDC1) were defined as CD11c CD141 cells, cDC2 as CD11c CD1c cells and pDC as CD11c-CD303 cells. 23 510 Author Contributions 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 C. Gallego and M. Vétillard designed and performed experiments, analyzed data and contributed to manuscript writing ; J. Calmette, M. Roriz, M-L. Aknin, N. Pionnier, M. Evrard, and M. Lefrançois designed and performed experiments and analyzed data. V. Marin-Esteban designed and performed experiments with patients' samples, analyzed data and contributed to manuscript writing ; F. Mercier-Nomé performed histology experiments and analyzed data ; Y. Bertrand, F. Suarez, and J. Donadieu provided blood samples from healthy donors and WHIM patients and reviewed the manuscript ; K. Balabanian reviewed the manuscript ; F. Bachelerie helped with the study design, data analysis and writing of the manuscript and found funding for the study ; G. Schlecht-Louf conceived and supervised the study, designed and performed experiments, analyzed data, found funding for the study and wrote the manuscript. The first author position was assigned on the basis of the number of experiments performed, analyzed and interpreted as well as of the contribution to the setting up of the techniques used. This position is shared by Carmen Gallego and Mathias Vétillard (in alphabetical order). Acknowledgements We thank Hélène Gary (Plaimmo, UMS/Institut Paris-Sud d'Innovation Thérapeutique (IPSIT), Chatenay-Malabry, France), Sarah Mendez and Baptiste Lecomte (Animex, UMS/IPSIT) for excellent technical assistance. We thank Floriane Meuris for backcrossing Cxcr4 /1013 mice onto FVB/N genetic background. We are grateful to Matthieu Bertrand, Patrice Hémon and Chloé Lourenço for performing preliminary experiments. 24 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 References 1. Steinman RM, and Banchereau J. Taking dendritic cells into medicine. Nature. 2007 ; 449(7161) : 419-26. 2. Guilliams M, Dutertre CA, Scott CL, McGovern N, Sichien D, Chakarov S, et al. Unsupervised High-Dimensional Analysis Aligns Dendritic Cells across Tissues and Species. Immunity. 2016. 3. Merad M, Sathe P, Helft J, Miller J, and Mortha A. 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Statistics were done using two-tailed unpaired Mann-Whitney test. *p *p 30 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 Figure 2 : Cxcr4 /1013 mice display reduced pDC pool in spleen, LN and thymus (A) Representative dot plots show the gating strategy for cDC1 (CD11chiCD317-CD11b-CD8 ), cDC2 (CD11chiCD317-CD11b CD8-) and pDC (CD11cloCD317 B220 ) identification in the spleens from Cxcr4 /1013 ( /1013) and littermate Cxcr4 / (WT) mice. The percentages of cDC, CD11cloCD317 cells and pDC among singlets, cDC1 and cDC2 among DC are indicated. (B) Spleen cDC and pDC frequencies and (C) numbers were determined by flow cytometry (n 17 mice/group from 7 experiments). (D, G) Representative dot plots showing pDC gating in inguinal LN (D) and thymuses (G) from /1013 and WT mice. (E) Resident cDC (resDC, CD11chiCD317-MHCII ) and pDC (CD11cloCD317 B220 ) frequencies and (F) numbers in inguinal LN from /1013 and WT mice (n 12- 13 mice/group from 5 experiments). (H) cDC (CD11chiCD317-) and pDC (CD11cloCD317 B220 ) frequencies and (I) numbers in thymuses from /1013 and WT mice (n 7-8 mice/group from 3 experiments). Bar graphs show mean SEM. Mice were from the C57BL/6J genetic background. Statistics were done using two-tailed unpaired Mann-Whitney test. *p *p *p 31 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 Figure 3 : Peripheral pDC defect in Cxcr4 /1013 mice results from impaired CXCR4- dependent pDC egress from BM (A) Representative dot plots show the gating strategy to identify pre-cDC (CD11cloCD317-gated on CD4-CD8-B220-CD11b MHC2-/int live cells) and pDC (CD11cloCD317 among B220 live cells) in the BM of /1013 and WT mice. (B) Pre-cDC and pDC frequencies (top bar graphs) and numbers (bottom bar graphs) in the BM of /1013 and WT mice (means SEM ; n 7-8 mice from 4 experiments for pre- cDC ; n 17 mice/group from 6 experiments for pDC frequency ; n 10-11 mice from 4 experiments for pDC number). (C) Numbers of blood pDC, and Gr1 cells assessed 2 hours after intraperitoneal injection of AMD3100 or PBS (means SEM ; n 3 mice/group, one representative experiment out of 2). (D-F) Parabiosis experiments were performed with CD45. 1 Cxcr4 / (WT, left parabiont) and CD45. 2 Cxcr4 /1013 ( /1013, right parabiont) mice. Blood, spleen and BM were analyzed 8 weeks later. Representative dot plots showing CD45. 1 and CD45. 2 expression in blood pDC from WT and /1013 parabionts (D, right). (E) Non-host chimerism in blood, spleen and BM from each parabiont. pDC were defined as CD3-Ly6G-CD11b-CD115-CD11cloCD317 Ly6C B220 live cells and Ly6Clo monocytes as CD3-B220-Ly6G-CD115 CD11b CD317-Ly6Clo live cells. (F) Spleen/blood ratios of WT and Cxcr4 /1013 pDC and Ly6Clo monocytes calculated for the spleen of WT (white background) and Cxcr4 /1013 (gray background) parabionts (means SEM ; n 5 pairs of mice). Mice were from the C57BL/6J genetic background. Statistics were done using paired t test. *p *p *P 32 Figure 4 : CXCR4 dysfunction does not alter pDC function (A) IFN- secretion (left) by splenic pDC from /1013 and WT mice stimulated with CpG-A (CpG) or not (-) for 18 hours. pDC numbers (right) at the end of the culture. Means SEM ; n 5-6 per group, cumulative data from 2 experiments. (B) Cleaved Caspase 3 levels in freshly isolated spleen pDC (CD11cintCD317 live cells) from /1013 and WT mice. Means SEM ; n 9 per group, cumulative data from 3 experiments. (C) IFN- secretion by Flt3-L-derived pDC from /1013 and WT mice stimulated with CpG-A for 18 hours. Means SEM ; n 2 per group, cumulative data from 2 experiments. (D-J) /1013 and WT mice were injected with CpG-DOTAP (CpG) or DOTAP only (Veh). (D) Representative dot plot of the CD45 cells recovered in the peritoneal lavage 24h after treatment. (E) Fold increase in the number of cells recovered in the peritoneal lavage, the reference being the WT Veh mice. (F) Number of pDC (CD45 CD11b-F4/80-CD11cloLy6C CD317 B220 live cells), resident macrophages (CD45 CD11bhiF4/80hiLy6G-Ly6Cint to hi live cells) and inflammatory myeloid cells (Infl. myeloid, CD45 B220-CD11b F4/80lo to Ly6Chi live cells) in the peritoneal lavage. (G) Serum cytokine levels at different time points. (H, I) Surface expression levels of MHC2 molecules (H) and CD86 (I) by splenic pDC (CD11cintCD317 B220 ). Representative histograms (left) and fold increase in the MFI relative to WT Veh mice (right) are shown. (J) Surface expression of CD69 by splenic NK cells (CD3- NK1. 1 CD49b live cells). Representative dot plots (left), % of CD69 NK cells (middle) and CD69 MFI (right) are shown. (D-J) Means SEM ; n 5-6 per group, cumulative data from 3 experiments. Statistics were done using two-tailed unpaired Mann-Whitney test to compare Veh and CpG treated mice (#p or WT and /1013 groups (*p Mice were from the C57BL/6J genetic background. 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 33 Figure 5 : CXCR4 dysfunction promotes HPV-associated chronic inflammation while preserving DC subset activation (A) Representative images for hematoxylin and eosin coloration of flank skin sections (upper panels). Epidermis thickness was measured along the tissue with at least 10 measurements per sample (lower panels ; mean SEM ; n 6-8 mice). Scale bar 100 m. (B) Representative confocal microscopy images (top) from epidermal sheets stained for CD207 (red). CD207 cells were counted in 5 fields per sample (n 3 samples per genotype) and cell density was calculated (bottom). Scale bar 25 m. (C) Percentages of cDC1, cDC2 and LC among CD45 skin cells. (D) Numbers of cDC1, cDC2 and LC per mg of skin as fold change compared to the WT (See Figure S5 for the gating strategy ; Mean SEM ; n 9-11 per group, cumulative data from 4 independent experiments). (E) Representative histograms showing the surface expression level of MHC2 molecules, CD80 and CD86 by cDC1, cDC2 and LC from WT, /1013, HPV and HPV /1013 mice. (F) Bar graphs show the expression of MHC2 molecules, CD80 and CD86 as fold change compared to the WT (Mean SEM ; n 10-12 mice/group for MHC2 from 5 experiments ; n 9-11 mice/group for CD86 from 4 experiments ; n 7-9 mice/group for CD80 from 3 experiments). Mice were from the FVB/N genetic background. Statistics were done using two-tailed unpaired Mann-Whitney test to compare HPV mice and HPV /1013 genotypes (A ; *p or HPV and HPV /1013 mice to their non-HPV counterparts (B-E ; #p #p #p #p 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 34 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 Figure 6 : CXCR4 controls skin DC migration in the steady state and acute inflammation. (A) Representative dot plots showing migDC (CD11c MHC2hi gated on CD3-CD19-CD317-) in inguinal LN from WT, /1013, HPV and HPV /1013 mice. (B) Percentages among singlets and (C) numbers of migDC per LN as fold change compared to WT values. B-C, Mean SEM ; n 10-11 per group, cumulative data from 4 independent experiments. (D) Representative dot plots showing the gating strategy for CD103 migDC1 and CD103- migDC2 LC subsets identification skin-draining LN from mice 24h after FITC application. (E) Numbers of FITC- and FITC migDC in skin-draining LN from FITC-treated mice. (F) Membrane expression of CCR7 (left) and CXCR4 (right) by FITC migDC1 and migDC2 LC from WT and /1013 mice. (D-F) Means SEM ; n 8-9 per group, cumulative data from 2 independent experiments. Mice were from the FVB/N genetic background. Statistics were done using two-tailed unpaired Mann-Whitney test to compare WT and /1013 mice. * p< 0. 05 ; *p 35 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 Figure 7 : CXCR4 dysfunction promotes DC activation in the steady state and in the context of HPV-associated inflammation (A) Representative histograms showing the levels of MHC2 molecules, CD80 and CD86 surface expression by migDC and resDC (defined as CD11c MHC2hi and CD11chiMHC2 gated on CD3-CD19- CD317- live cells, respectively) recovered from the SDLN of WT, /1013, HPV and HPV /1013 mice. (B) Bar graphs showing the surface expression levels of MHC2 molecules, CD80 and CD86 in migDC and resDC as fold change compared to the WT. (C) Bar graphs showing the expression levels of MHC2 and CD86 in pDC as fold change compared to the WT. (B, C) Mean SEM ; n 8-11 mice/group from 4 experiments for MHC2 ; n 8 mice/group from 3 experiments for CD86 ; n 6 mice/group from 2 experiments for CD80. (D) Bar graphs showing the surface expression levels of MHC2 molecules, CD86 and CCR7 in migDC1 and migDC2 LC from HPV and HPV /1013 mice. (Mean SEM ; n 6- 7 per group from one representative experiment out of 2). (E) Bar graphs showing the surface expression levels of MHC2 and CD86 upon LPS or ssRNA stimulation in DC1-like and DC2-like BMDCs derived from WT and /1013 mice. Results are expressed as fold change compared to the non-treated WT (Mean SEM ; cumulative data from n 4 to 5 independent experiments). Mice were from the FVB/N genetic background. Statistics were done using two-tailed unpaired Mann-Whitney test to compare /1013 mice to their WT counterparts. *p *p 36 1 2 Supplemental material Supplemental table 1 : List of the mAb used in the study 1 Species Antigen Fluorochrome Supplier Clone dilution Validation in FVB/N background n a m u H CD1c CD3 CD14 CD19 CD141 CD303 HLA-DR PE PE-Vio770 PerCP AF700 APC FITC APC-Vio770 Active Caspase-3 AF647 CCR7 CCR9 CD3 CD3 CD3 CD3 CD3 CD4 CD8 CD8 CD8 CD8 CD9 CD11b CD11b CD11b CD11c CD11c CD16/CD32 CD16/CD32 CD19 CD19 CD45 CD45 CD45 CD45. 1 PE APC V500 eFluor 450 eFluor 780 BV421 PerCP-Cy5. 5 APC-eFluor 780 APC eFluor 780 PB PerCP-Cy5. 5 BV 650 FITC FITC BV650 PerCP-Cy5. 5 PE Cy7 PE Purified Purified PE CF594 APC APC Cy7 AF 700 BV 510 PB e s u o M Miltenyi Biotec Miltenyi Biotec Miltenyi Biotec BD Biosciences Miltenyi Biotec Miltenyi Biotec Miltenyi Biotec BD Biosciences BD Biosciences eBiosciences BD Biosciences eBiosciences eBiosciences Biolegend BD Biosciences eBiosciences eBiosciences BD Biosciences BD Biosciences Biolegend eBiosciences BD Biosciences BD Biosciences BD Biosciences eBiosciences eBiosciences BD Biosciences eBiosciences BD Biosciences eBiosciences BD Biosciences BD Biosciences BD Biosciences Biolegend AD5-8E7 BW264/56 TK4 HIB19 AD5-14H12 AC144 AC122 C92-605 4B12 ebioCW-1. 2 500A2 145-2-c11 145-2-c11 145-2-c11 500A2 GK1. 5 53-6. 7 53-6. 7 53-6. 7 53-6. 7 eBioKMC8 M1/70 M1/70 M1/70 N418 HL3 2. 4G2 93 1D3 ebio103 30F11 30F11 30F11 A20 1/11 1/11 1/11 1/20 1/11 1/11 1/11 1/100 1/100 1/100 1/200 1/50 1/100 1/50 1/200 1/200 1/100 1/100 1/100 1/100 1/100 1/200 1/200 1/200 1/100 1/100 1/50 1/50 1/200 1/200 1/200 1/200 1/200 1/200 Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes 2 CD45. 2 CD45R CD45R CD69 CD80 CD86 CD86 CD103 CD103 CD103 CD115 CD207 CD207 CD317 CD317 CXCR4 CXCR4 F4/80 Ki-67 I-Ab Ly-6C Ly-6G Ly-6G MHC2 NK1. 1 SiglecH Ter119 3 Biolegend Biolegend APC BV 510 AF 700 FITC APC BV605 PE eFluor 660 PE eFluor 450 APC R700 APC PE PE BD Biosciences BD Biosciences BD Biosciences BD Biosciences BD Biosciences BD Biosciences eBiosciences BD Biosciences BD Biosciences eBiosciences eBiosciences eBiosciences eBiosciences eBiosciences eBiosciences BD Biosciences Miltenyi Biotec eBiosciences BD Biosciences eBiosciences eBiosciences PerCP Vio700 Miltenyi Biotec BD Biosciences eBiosciences eBiosciences FITC APC PE APC FITC APC Pe-Cy7 eFluor 780 AF 700 eFluor 780 PE Cy7 Percp-Cy5. 5 104 RA3-6B2 RA3-6B2 H1. 2F3 16-101 GL1 GL2 M290 2E7 M290 T38-320 EBioRMUL. 2 eBioL31 eBio927 ebio927 2B11 2B11 T45-2342 REA183 AF6-120. 1 AL-21 RB6-8C5 RB6-8C5 REA813 PK136 ebio440c Ter119 1/200 1/00 1/00 1/00 1/200 1/200 1/200 1/100 1/100 1/100 1/100 1/50 1/50 1/100 1/50 1/100 1/100 1/100 1/100 1/100 1/400 1/200 1/200 1/500 1/100 1/100 1/100 Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Figure S1 : Cxcr4 /1013 mice show reduced cellularity in spleen and thymus (A) Number of splenocytes recovered from /1013 and WT mice (mean SEM ; n 17 mice/group from 7 experiments). (B) cDC1 and cDC2 frequencies among spleen cDC from /1013 and WT mice (n 9- 10 mice/group from 4 experiments). (C-E) Number of cells recovered in (C) inguinal LN, (D) thymuses and (E) BM from /1013 and WT mice (n 12-13 mice/group from 5 experiments for LN and BM, n 7-8 mice/group from 3 experiments for thymus). Mice were from the C57BL/6J genetic background. Statistics were done using two-tailed unpaired Mann-Whitney test. *p *p 4 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Figure S2 : Splenic pDC phenotypic and functional characterization (A) Surface expression of the indicated markers by splenic pDC (defined as CD11cloCD317 B220 live cells) from /1013 and WT mice. Representative overlay histograms (top) and bar graphs showing mean SEM (below ; n 6 mice/group from 2 experiments). (B) Transwell migration of pDC, cDC and T cells in response to CXCL12, with or without AMD3100 (n 4-5 mice/group from 2 experiments). (C) CXCR4 surface expression levels in pDC, cDC and B cells. Representative overlay histograms (left) and bar graphs (right) showing mean SEM (n 2 mice/group ; representative of 2 experiments). Mice were from the C57BL/6J genetic background. Statistics were done using two-tailed unpaired Mann- Whitney test. *p *p 5 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Figure S3 : Cxcr4 /1013 mice harbor quantitative defects in blood pDC (A) Representative dot plots show the gating strategy to define pDC (CD11cloCD317 ) gated on viable Ter119-CD45-CD19- cells in the blood from Cxcr4 /1013 ( /1013) and Cxcr4 / (WT) mice. (B) Leucocytes concentration, (C) pDC frequencies among Ter119- single cells (left) and concentrations (right) were determined. Histograms show mean SEM (n 7-8 mice/group, cumulative data from 2 independent experiments). (D) Blood pre-cDC were defined as CD4-CD8-B220-MHC2-/intCD317- CD11c CD11b cells. Bar graphs (mean SEM) show pDC frequencies among single cells and concentrations (n 7-10 mice/group, cumulative data from 3 independent experiments). Mice were from the C57BL/6J genetic background. Statistics were done using two-tailed unpaired Mann-Whitney test. *p *p 6 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Figure S4 : BM pDC from Cxcr4 /1013 mice express normal CXCR4 levels, but display reduced proliferation and increased apoptosis CXCR4 (A), Ki67 (B) and cleaved-caspase 3 (C) expression was assessed in BM pDC (A-C) and mature B cells as controls for CXCR4 expression (A), defined as CD11cintCD317 MHC2lo/ B220 SiglecH and MHC2 B220hiCD11c-CD317-SiglecH-CD45 live cells, respectively. Representative histograms (A, left) or dot plots (B, C, left) and bar graph representing the means SEM (A, B, C, right panels) are shown. A, n 4 mice/group, one experiment representative of 2 ; B and C, n 6-7 mice/group, cumulative data from 2 experiments. Mice were from the C57BL/6J genetic background. Statistics were done using two-tailed unpaired Mann-Whitney test. *p *p 7 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 Figure S5 : Characterization of K14-HPV16 Cxcr4 /1013 mice. (A) Gating strategy to identify T cells (Live CD45 CD3 ) and their subsets according to CD3 intensity and CD103 surface expression level in ear skin cells suspensions. Dot plots are representative of four independent experiments. (B, C) Bar graphs of CD45 cells (B) and T-cell subsets (C) frequencies and number per mg of tissue (mean SEM ; n 3-6 mice from two independent experiments, representative of four independent experiments). Mice were all from the FVB/N genetic background. Statistics were done using two-tailed unpaired Mann-Whitney test. *p (D) Gating strategy to define cDC1 (CD103 CD11bloCD207 ), cDC2 (CD103-CD11b CD207-) and LC (CD103-CD11blowCD207high) among CD45 CD3-CD11c MHC2hi cells in ear skin cell suspensions from WT, /1013, HPV and HPV /1013 mice. Dot plots are representative of five independent experiments. 8 Titre : Article 2 La protéine GILZ orchestre les réponses migratoire et calcique dans les cellules dendritiques. Situation : En préparation L'article présenté est une version préliminaire, incomplète car dépourvue de discussion et d'abstract notamment, et non encore travaillée avec l'ensemble des co-auteurs. Les résultats présentés sont discutés dans la discussion générale du manuscrit. Participation : Premier auteur. Écriture du manuscrit, expériences, analyses. Rationnel de l'étude : La migration des DC est un processus central pour leur fonction. C'est un phénomène complexe qui met en jeu plusieurs processus tels que le contrôle de la vitesse et de la direction de migration. L'expression de GILZ dans les DC régule leur capacité à faire de la macropinocytose (Calmette et al. , 2016), une modalité de capture antigénique directement en compétition pour l'actine monomérique avec la migration des DC immatures. De ce fait, une de nos hypothèses de travail était que GILZ régule la vitesse de migration des DC immatures. En outre, GILZ régule de nombreux facteurs impliqués dans la signalisation en aval des ChR, comme les MAPK (p38 / ERK) notamment. Une seconde hypothèse était que GILZ régule la chimiotaxie des DC. Ces deux hypothèses suggéraient un rôle de GILZ dans la régulation de la migration des DC in vivo. Nous avons donc étudié cette migration dans un modèle murin de délétion de la protéine GILZ dans les DC (CD11c-GILZko, ci-après nommées GILZko). Résultats : Premièrement, nous avons mis en évidence un défaut de migration des cDC2 cutanées vers les GL dans des expériences de FITC painting. Ce défaut était transitoire, non 134 associé à des altérations du nombre de DC cutanées, et la délétion de GILZ dans les DC n'altérait ni le nombre de DC dans les GL à l'homéostasie, ni leur activation. Pour comprendre la source de ce défaut, nous avons tout d'abord réalisé des expériences de migration 2D en micro-canaux remplis de dextran. Nous avons montré que les DC GILZko immatures migrent moins rapidement que les DC CTRL et qu'elles capturent plus de dextran. Ces résultats confirment nos travaux précédents qui ont démontré l'augmentation de la macropinocytose dans les DC GILZko (Calmette et al. , 2016). De plus, cette différence étant abolie dans les DC matures, cela suggère que GILZ pourrait contrôler le couplage entre macropinocytose et vitesse de migration dans les DC. Nous avons ensuite établi que la délétion de GILZ réduit la chimiotaxie des DC immatures envers CXCL12 et matures envers CCL21. Pour comprendre les mécanismes impliqués, nous avons réalisé une analyse transcriptomique sur les BMDC CTRL et GILZko. Nous avons mis en évidence que la délétion de GILZ induit l'expression de la PLC4, très peu exprimée dans les DC CTRL. La PLC4 intervient dans de nombreuses voies de signalisation associées par exemple à CXCR4 ou encore à la maturation des DC. Un point important montré par l'analyse transcriptomique est la modulation forte de la signalisation calcique dans les DC GILZko, mais aussi celle de la signalisation en aval des ChR avec la modulation des voies JNK, PI3K et MAPK. Nous avons donc étudié l'impact fonctionnel de la délétion de GILZ sur la réponse calcique. Nous avons montré que GILZ régule l'entrée de Ca2 dans les DC à l'homéostasie mais aussi au cours du SOCE induit par la thapsigargine. Ces résultats montrent pour la première fois que GILZ régule l'homéostasie calcique des DC et que sa délétion réduit significativement les concentrations de calcium cytosolique. Pour approfondir notre compréhension des mécanismes impliqués, nous avons étudié l'expression des canaux ORAI1, 2 et 3 et la distribution des canaux calciques ORAI1, fonctionnellement liés au SOCE. Dans les DC GILZko, les canaux ORAI1 et 2 sont plus faiblement exprimés au niveau protéique. En outre, la distribution subcellulaire d'ORAI1 est fortement perturbée, et est disparate dans le cytosol alors qu'elle est largement ramassée à proximité de la membrane 135 plasmique dans les cellules CTRL. Ceci nous a porté à penser que GILZ régule la stabilité membranaire de ORAI1. La protéine serum glucocorticoid-regulated kinase 1 (SGK1), une protéine induite, comme GILZ, par les GC, est connue pour stabiliser l'expression membranaire d'ORAI1. Sa fonction est contrôlée par une interaction physique directe avec GILZ dans les cellules rénales. Nous avons donc considéré SGK1 comme un bon candidat protéique pour expliquer le mécanisme de déstabilisation de la localisation membranaires d'ORAI1 dans les DC GILZko. Nos résultats ont montré que la distribution de SGK1 est altérée dans les DC GILZko. De plus, l'inhibition pharmacologique de SGK1 mime, dans les cellules CTRL, la distribution d'ORA1 et le défaut de SOCE retrouvés dans les DC GILZko. Cependant l'inhibition de SGK1 dans les DC GILZko n'a aucun effet. En conclusion, nous avons montré que l'expression de GILZ augmente la vitesse de migration au détriment de la macropinocytose dans les DC immatures. De plus, la délétion de GILZ limite la chimiotaxie et réduit la concentration de calcium cytosolique à l'homéostasie et le SOCE dans les DC. Dans l'ensemble, ces régulations corrèlent avec la bonne mise en place de la migration in vivo. Figure 22 : Schéma récapitulatif des résultats obtenus dans l'article 2. Les rectangles rouges représentent les résultats obtenus dans les cellules / souris GILZko en comparaison des souris CTRL. 136 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Mathias Vetillard 1, Olivier Dellis 2, Hélène D. Moreau 3, Mathieu Maurin 3, Molene Docq 1, Agnieszka Jaracz-Ros 1, Layla Veleanu 1, Eric F. Morand 4, Ana-Maria Lennon-Duménil 3, Françoise Bachelerie 1, Géraldine Schlecht-Louf 1, 5 AUTHORS CONTRIBUTIONS Conception and design : MV, GSL Development of methodology : MV, GSL, OD, HDM, AMLD Acquisition of data MV, OD, AJR, HDM, LV, MD Analysis and interpretation of data : MV, GSL, OD, HDM Writing, review, and/or revision of the manuscript : MV, GSL Administrative, technical, or material support : EFM 12 Study supervision : GSL 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 AFFILIATIONS 1UMR996-Inflammation, Chimiokines et Immunopathologie, INSERM, Faculté de médecine, Univ Paris-Sud, Université Paris-Saclay, Clamart, France 2Interactions Cellulaires et Physiopathologie Hépatique, INSERM UMR-S 1174, Paris, France ; Université Paris-Sud, Université Paris Saclay, Paris, France 3INSERM U932, Institut Curie, ANR-10IDEX-0001-02 PSL*and ANR-11-LABX-0043, Paris, France 4 Centre for Inflammatory Diseases, Department of Medicine, School of Clinical Sciences, Monash University, Clayton, Victoria 3168 Australia 5Lead contact ACKNOWLEDGEMENTS Khadidiatou Kouyate for mouse sample genotyping. The IPSIT-SFR platforms UMS-US31- UMS3679, Faculté de Pharmacie, Châtenay-Malabry : Marie-Laure Aknin and Sophie Viel Platform PLAIMMO for flow cytometry preparation and experimental advices. Claudine Deloménie from TRANS PROT and Florent Dumont from BIO INFO platforms for 1 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 transcriptomic analysis and generation of p values and Fold change. Sarah Mendez from ANIMEX platform for animal care. Valérie Nicolas and Severine Domenichini from MIPSIT platform for confocal imaging and experimental advices. Françoise Mercier-Nomé platform PHIC for help and advices regarding the confocal imaging experiments. FINANCIAL SUPPORTS This work was supported by grants from the ERA-Net Infect-ERA HPV-MOTIVA (to FB and GSL), the Fondation ARC pour la Recherche sur le Cancer (to GSL) and LabEx LERMIT (ANR-10-LABX-33) under the program Investissements d'Avenir (ANR-11-IDEX-0003- 01) (to FB and GSL). MV was supported by a doctoral fellowship from the Doctoral School Innovation Thérapeutique du fondamental à l'appliqué (ED 569) and by the Ligue contre le Cancer. 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 INTRODUCTION DC are potent antigen presenting cells that orchestrate tolerance and immunity, owing to the cooperation of steady state DC subsets, namely plasmacytoid DC (pDC), type 1 and 2 conventional DC (cDC1 and cDC2) and monocyte-derived DCs 14. DC function requires both spatial and temporal tight control to prevent immune dysfunctions 5, 6. The contribution of Microbe- and Damage-Associated Molecular Patterns (MAMPS and DAMPS) to this regulation has been widely explored, as well as that of immunosuppressive or immunostimulatory treatments 711. The contribution of endogenous factors to the control of steady state DC functions remains less explored. Glucocorticoids (GCs) are among the factors known to contribute to DC function control in the context of stress or upon immunosuppressive treatment 12. GCs act both through transcriptional repression and induction 13. In DCs, GCs effects are largely mediated by the Glucocorticoid- Induced Leucine Zipper (GILZ) transcriptional regulator, encoded by the GC-responsive Tsc22d3 gene1423. GILZ is expressed by human and murine DC subsets at steady state 18, 20, 21 and is further upregulated in DC upon exposure to GC, IL-10, TGF-b 15, 16 but also in the tumor microenvironment 17, 23. High GILZ expression level is a molecular switch promoting tolerogenic commitment of DC 1519, 22, 24 and favoring Treg proliferation at the expanse of effector T-cell priming 1520. Accordingly, stress-induced GILZ expression in DC exerts detrimental role on therapy-induced anticancer immunosurveillance 23. The effect of tonic GILZ expression, promoted by the steady state production of endogenous GCs, on DC function remains however poorly known. In a previous work, we generated conditional GILZ-deficient mice that do not express GILZ in their DCs. A first analysis of this model unraveled that GILZko DCs display increased macropinocytosis in vitro and in vivo 21, suggesting that GILZ may affect actin-dependent processes, including migration. DC migration warrants their function and encompasses several stages including patrolling for tissue-resident immature DCs (iDCs) 5, 6, 2529 and fast directed migration from peripheral tissue to lymph nodes (LN) for mature DCs (mDCs) 6. Both DC motricity 30, 31 and their ability to integrate chemotactic and/or haptotactic gradients 32, 33 are critical to ensure proper DC location and thus function throughout their life 5, 6. In this work, we investigated the contribution of GILZ expression to the regulation of DC migration. We establish that GILZ expression favors cDC2 migration to LN in vivo, and that GILZ deletion impairs both iDCs motricity and i/mDCs chemotaxis in vitro. These defects are 3 74 75 76 77 78 79 80 associated with a major alteration of Ca2 homeostasis and responses in GILZko DCs, that correlates with disturbed expression levels and patterns of ORAI1 and 2 proteins. The latter observation could be explained by a functional defect of Serum and Glucocorticoid-regulated Kinase 1 (SGK1) in the absence of GILZ, as SGK1 inhibition reproduced GILZ-deletion effects. Taken together, our results shed light on a GC-dependent axis that controls Ca2 homeostasis and responses in DCs and may controls DC migration both at the motricity and chemotaxis levels. 4 81 RESULTS 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 GILZ deletion reduces skin DC migration to lymph nodes in vivo To assess the contribution of GILZ to the control of DC migration in vivo, we studied the migration of dermal cDC1 and cDC2 as well as LC to skin-draining lymph nodes (SDLN) in FITC painting assays, 24h and 72h after FITC application. At 24h, FITC-positive (FITC ) migratory cDC2 (migDC2) number was significantly reduced in GILZko mice as compared to their controls (CTRL) (Figure 1a-d). This difference in FITC migDC2 numbers between CTRL and GILZko mice was not observed anymore 72h after FITC application (Figure 1d). FITC- negative (FITC-) migDC numbers were not different between CTRL and GILZko mice, whatever the timepoint. Along this line, CTRL and GILZko mice displayed similar DC numbers in their LN at steady and skin DC numbers were similar in CTRL and GILZko mice (Figure suppl 1b, e). Altogether, these results suggest that the reduction in FITC migDC2 numbers 24h post FITC application corresponds to a transient defect in DC migration, likely promoted by FITC painting-associated inflammation. The fact that FITC migDC2 migration was affected rather that of FITC migDC1 and migLC was not due to differences in their level of GILZ expression (Figure suppl 1c, f). Also, GILZ expression was efficiently reduced in all subsets of GILZko mice (Figure suppl 1c, f). Thus, these results points to a contribution of GILZ in the control of cDC2 migration to SDLN. GILZ expression controls DC migration speed and chemotaxis in vitro DC migration from tissues to LN requires fast directed migration to LN, which depends on both their motility across tissues to reach lymphatics and capacity to sense and respond to chemokine gradients. Based on the potentiation of macropinocytosis we reported in GILZko DCs 21, we first evaluated whether GILZ deletion would impact DC migration speed in confined microchannels loaded with 100 kDa Dextran- AF647, a 2D system devised to address both antigen capture and velocity (Figure 2a, b) 34. Macropinocytosis was assessed both in terms of dextran-associated fluorescence intensity and number of macropinosomes at cell front (Figure 1C). As expected 21, macropinocytosis was increased in GILZko iDCs as compared to their controls (CTRL) and almost abrogated in both CTRL and GILZko mDCs (Figure 2c) 3538. GILZ deletion was also associated with a significant decrease in iDC velocity, a difference that was not observed in mDCs (Figure 2d). Thus, these results suggest that GILZ expression controls iDC, but not mDC, migration speed and macropinocytosis in confined environments. 5 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 Considering the known effects of GILZ on signal transduction, we also addressed the impact of GILZ deletion on DC chemotaxis. To answer this question at the DC-like subset level, we differentiated FL-BMDC cells in the presence of both Flt3-L and GM-CSF (Figure 2e ; 39). GILZ deletion reduced iDC chemotaxis toward CXCL12 and mDC chemotaxis toward CCL21 (Figure 2f, g), without altering CXCR4 or CCR7 membrane expression (Figure 2h). Taken together, these results unravel that GILZ expression increases iDC velocity as well as iDC and mDC chemotaxis in vitro. GILZ expression regulates Ca2 homeostasis in DCs To gain insight into the mechanisms involved in GILZ-mediated control of DC migration and chemotaxis, we next performed a transcriptomic analysis of CTRL and GILZko BMDCs. The most up and down regulated transcripts were selected and, based on Ingenuity pathway analysis, we established a list of the most modulated pathways in GILZko DCs (Figure 3a). As expected from previous reports 14, 23, 40, 41, DC maturation was affected by GILZ deletion (Figure 3a). Most interestingly, transcripts from the Ca2 signaling pathway (e. g. NFATC3/4, CAMK2D and ATP2C1 down-regulation), known to regulate cell migration at different stages 42, 43, were also among the most modulated ones. These results gave us the impetus for analyzing the impact of GILZ deletion on Ca2 homeostasis and mobilization in DCs. As a first approach, we assessed the variation of Ca2 cytosolic concentration ([Ca2 ]cyt) in Fluo-4 AM-loaded BMDC upon SOCE induction by thapsigargin (Tg) treatment. These experiments suggested a decrease of the Ca2 exchanges in GILZko DCs as compared to CTRL (Figure 3b, c). Basal and maximal Fluo- 4 AM fluorescence was in the same range in CTRL and GILZko iDCs (Figure suppl 2a, b), ruling out non-specific dye loading. To accurately measure ([Ca2 ]cyt, we next performed fluorometry experiments using DCs loaded with the Indo1 AM ratiometric probe. GILZko iDCs displayed a reduction of both resting [Ca2 ]cyt and Tg-induced SOCE as compared to CTRL iDCs (Figure 3d, e and Figure suppl 2c). Similar results were obtained in mDCs (Figure 3f). The fact that the reduction of [Ca2 ]cyt in GILZko DCs resulted from a decreased Ca2 entry rather than its excessive leaking was supported by Mn2 -induced FURA2 fluorescence quenching assays (Figure 3g). Finally, SOCE diminution was not due to reduced endoplasmic reticulum Ca2 stocks (Figure 3h). Thus, GILZko DCs displayed reduced resting [Ca2 ]cyt and SOCE. GILZ controls ORAI1 and 2 protein expression as well as ORAI1 subcellular distribution in DC 6 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 SOCE depends on the expression and function of Ca2 -release activated channels (CRAC), namely ORAI1, 2 and 3. We first assessed ORAI 1, 2 and 3 expression by flow-cytometry 44. As expected 45, the 3 isoforms were expressed in CTRL DCs, with some heterogeneity as 40% of DCs expressed ORAI1, 60% expressed ORAI2 and more than 80% expressed ORAI3. The analysis of GILZko DCs revealed a reduction of both ORAI1 and ORAI2 proteins expression (Figure 4b), that was not detected at the mRNA level (Figure 4a), and no change in ORAI3 levels. Thus, GILZ deletion in DCs affects the level of ORAI1 and 2 protein expression. As ORAI1 function is regulated by its subcellular localization 46, we next assessed its subcellular distribution in GILZko and CTRL DCs. As expected 47, ORAI1 staining was detected mainly in the periphery in CTRL DCs, with a punctuated pattern. ORAI1 distribution seemed more diffuse in GILZko DCs. The difference was even more clear in Tg-treated DCs, CTRL DCs displaying as intense submembrane staining while GILZko DCs kept a more diffuse staining (Figure 4e). To quantify these differences, zones of strongest ORAI1 detection (i. e. staining puncta, SP) were detected and their distance to the plasma membrane was measured. ORAI1 SP were more distant from the plasma membrane in GILZko than in CTRL DCs (Figure 4 f). In addition, 84% of ORAI1 SP were found within 2m from the PM in CTRL DCs as compared to 64% in the GILZko DCs (Figure 4g). Altogether, these results show that ORAI1 and 2 expression is diminished in GILZko DCs and that ORAI1 distribution is also affected, providing a possible explanation to the SOCE defect harbored by these cells. Serum and Glucocorticoid-regulated Kinase 1 inhibition reproduces GILZ deletion' effects in DC We next sought to identify the mechanism linking GILZ deletion with the alterations in ORAI protein expression and function. The SGK1 caught our attention, as it is known to both promote ORAI1 expression and stabilization at the plasma membrane 48 and physically interact with GILZ, resulting in SGK1 stabilization 49. Transcriptomic analysis did not show any SGK1 diminution of expression in GILZko DCs. However, while SGK1 detection by immunofluorescence revealed a diffuse punctuated staining in CTRL DCs, SGK1 seemed to be more present in perinuclear regions of GILZko DCs (Figure 5c). To determine whether SGK1 would contribute to the control of Ca2 homeostasis and SOCE in DCs, we next used the SGK1 inhibitor GSK650394 (GSK). Remarkably, SGK1 inhibition in CTRL DCs reduced resting [Ca2 ]cyt and SOCE to the same extent as GILZ deletion did (Figure 5a, b). Conversely, GSK treatment had no effect on Ca2 homeostasis nor SOCE in GILZko DCs. Further analysis of ORAI1 SP revealed that SGK1 inhibition led to a redistribution of ORAI1 in GSK-treated 7 178 179 180 181 182 CTRL DCs, with an increase of the ORAI1 SP distance to the plasma membrane. Accordingly, less than 70 % of the ORAI1 SP were found within 2m from the PM in SGK-treated DCs as compared to 74. 44% in GILZko DCs (Figure 5d, e). Altogether, these results support the conclusion that SGK1 promotes ORAI1 localization at subplasmalemmal compartments in DCs (Figure 5d, e) and suggests that GILZ exerts its action on SOCE through SGK1. 183 8 184 185 DISCUSSION 9 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 MATERIAL AND METHODS Mice B6. Cg-Tg(Itgax-cre)1-1Reiz/J male mice 50, kind gift from Prof. B. Reizis, were crossed with homozygous GILZ-floxed female mice 51, given by Prof. E. Morand, to generate CD11c- GILZKO mice 21. Mice were bred in the Animex animal facility (IPSIT-SFR, UMS-US31- UMS3679) under specific pathogenfree conditions. Experimentation was approved by the local Ethics Committee for Animals (C2EA-26 ; Animal Care and use Committee, Villejuif, France) and complied with French and European guidelines for the use of laboratory animals. Male mice were used between 8 and 14 weeks of age. Bone marrow derived dendritic cells Bone marrow (BM) was flushed from femur and tibia. BM cells were cultured in complete medium : RPMI GlutaMAXTM 1640 (Thermo Fischer scientific) complemented with FCS (10%, HyClone), pre-mixed penicillin (100 U/mL) and streptomycin (100 g/mL) solution (Gibco), 2 mercaptoethanol (50 M, PAN biotech). Standard Bone Marrow Derived dendritic Cells (BMDCs) cultures performed with Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor (GM-CSF) only were prepared as described 52. 3. 106 BM cells were cultured for 8-10 days in 10 mL of complete medium with GM-CSF (20ng/mL Biotechne). Medium was renewed at day 3 and 6. To assess cDC subpopulations chemotaxis, Fms-like tyrosine kinase 3 ligand (FLT3-L) derived BMDCs (referred as FL-BMDCs) were prepared as described in 39. 6. 106 BM cells were cultured for 8-10 days in 10 mL of complete medium with GM-CSF and FLT3-L (Biotechne). Briefly, culture was started with 100 ng/mL FLT3-L and 300 pg/mL GM-CSF for 6 days. On day 6, 10 mL of fresh medium containing 100ng/mL FLT3-L and 1ng/mL GM-CSF was added. When appropriate, activation with 10-8 g/mL LPS was done 24h prior use. At day 8-10, for both BMDCs and FL-BMDCs cultures, non-adherent and semi-adherent cells were detached with 2. 5 mM PBS-EDTA for 10min at 37C, washed and used for experiments. For microchannels experiments, BMDCs were derived in Curie Institute as described 34. For maturation, 2. 105 BMDCs were activated 30 min with LPS (100 ng/mL, Sigma L6511). They were then extensively washed and kept in complete medium 2h before being seeded in the gels. Migration and macropinocytosis in microchannel PDMS gels were fabricated as described in 34, 53. Plasma activated 4*5m channel gels were coated with fibronectin (10g/mL, Sigma F1141-2MG) and washed. BMDCs or LPS-activated BMDCs were put in the gel wells and left to migrate for 10-16h in complete medium at 37C 10 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 and 5% CO2 in the presence of Dextran-AF647 1 mg/mL (D1863, invitrogen). To measure dextran uptake, automatic mask application was performed using Fiji software 54 to define cell front. The rectangle in the channel allows to measure the maximum of dextran fluorescence. The rectangle aside the cell represents the dextran background signal. Ratio of dextran intensity was measured as [(dextran fluorescence in cell front background) / (dextran fluorescence in channel background)] at the cell front of iDCs or mDCs. Various positions in the gels were selected based on the quality of the channels and depicted every 2 or 4 min using an automated laser-scanning microscope (Leica Dmi8/SP8) equipped with an oil-immersion objective, hybrid detectors and laser diode (488 nm). Cell phase contrast was analysed using adapted Institute Curie Home-made macro for Fiji software. For each condition, more than 50 cells were used to perform statistical analysis. Transcriptomic analysis. Transcriptomic analysis was performed on mRNA extracted from three independent BMDC cultures. 200ng of extracted RNA were reverse-transcribed in complementary DNA. cDNA was transcribed in mRNA using T7 RNA polymerase to amplify the coding RNA [Kit Low Input Quick Amp Labeling (Agilent Technologies) ; Kit RNA Spike-In (Agilent Technologies) and Kit RNeasy Mini (Qiagen)]. The quality of the mRNA was assessed using the Bioanalyzer 2100 (Agilent Technologies) and Kit RNA 6000 Nano LabChip (Agilent Technologies). Finally, 600 ng of mRNA were hybridized on a 8x60k Agilent technology CHIP using an hybridization Oven (Agilent technology - G2545A) and fluorescence was quantified using a Microarray scanner system (Agilent technology - G2565CA, Platform BRIDGE, INRA, Joy- en-Josas). The heatmaps are generated using the Heatmapper web-site 55. 240 Fluo4 assay 241 242 243 244 245 246 247 248 249 [Ca2 ]cyt variation in BMDCs was assessed as follows. LN cells were prepared and stained for membrane markers as previously described. Cells were resuspended in PBS at a concentration of 4. 106 cells/500L. A solution of 8ng/L Fluo4-AM was added V/V (Thermofischer) to load cells for 45 min under agitation at RT. Cells were washed in PBS and kept in pellet at 4C for acquisition on a flow cytometer within 2 hours. Measure of [Ca2 ]cyto variation were performed as follows : cells resuspended in Ca2 -free PBS were acquired for 30 seconds to establish the basal Fluo4-AM fluorescence. A solution of 0. 8mM Ca2 was then added V/V to the cells to assess spontaneous Ca2 entry for 30 seconds. A solution of 0. 8mM Ca2 and 2M Tg was then added V/V. Ca2 entry into cells was recorded for 2 min. Some cells were not treated with Tg 11 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 and recorded to assess the spontaneous Ca2 entry as a negative experimental control for each sample. Finally, cells were treated with 1M of ionomycin to assess the maximum Ca2 entry in cells. Ca2 entry was expressed for each time point and sample using the formula : [(Tg induced entry for a time point - basal Fluo4 fluorescence) - (Spontaneous Ca2 entry for the same time point - basal Fluo4 fluorescence)] / (ionomycin-induced Ca2 entry)*100. Mean /- SEM values of the pooled data for each mouse is plotted. AUC are obtained by the addition of the values recorded for all time points. Flow cytometry Cells were suspended in PBS-FBS 2%. 1. 105 to 5. 105 cells were incubated with anti-CD16/32 monoclonal antibodies (mAb) at 4C for 5 min. The appropriate combination of mAbs and Fixable Viability Dye was then added and cells were further incubated for 20min at 4C. For intracellular staining cells were fixed either with BD Bioscience fixation permeabilization buffer for 30 min at 4C or with Foxp3/Transcription Factor Staining Buffer Set (Thermo Fischer scientific) for 50 min at RT (ORAI 1, 2 and 3 staining). Events were acquired on a LSR Fortessa flow cytometer (BD Biosciences, San Diego, CA, USA) and analyzed using FlowJo Software (Tree Star Inc. Stanford, USA). Cytosolic Ca2 concentration [Ca2 ]cyt was recorded by a fluorometric ratio technique as in 56. BMDC were resuspended at 106 cells/mL in PBS supplemented with 1 mg/mL FCS and incubated in the dark with 4 M Indo-1-AM for 45 min at room temperature under slow agitation. Cells were then centrifuged and resuspended in Ca2 -free Hepes Buffered Saline solution (HBS ; 135 mM NaCl, 5. 9 mM KCl, 1. 2 mM MgCl2, 11. 6 mM Hepes, 11. 5 mM glucose adjusted to pH 7. 3 with NaOH) prior to measurement. After centrifugation, 0. 5 to 1. 106 cells were suspended in 2 mL HBS in a quartz cuvette and inserted into a Spectro fluorophotometer (RF-1501 Shimadzu Corporation, Kyoto, Japan) connected to a PC computer (Dell Computer Corp. , Montpellier, France). A temperature of 37C was maintained during the experiment. Ultraviolet light of 360 nm was used Indo-1 excitation, and emissions at 405 and 480 nm were recorded. Background and autofluorescence of the cell suspension were subtracted from the recordings. The maximum Indo-1 fluorescence (Rmax) was obtained by adding 1 M ionomycin to the cell suspension in the presence of 10 mM CaCl2. Minimum fluorescence was determined following depletion of external Ca2 with 5 mM EGTA. [Ca2 ]cyt was calculated according to the equation [Ca2 ]cyt Kd (R-Rmin)/(Rmax-R), where Kd is the apparent dissociation constant of Indo-1-calcium complex (230 nM), and R is 12 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 the ratio of fluorescence values recorded at 380 nm in absence and presence of 10 mM CaCl2. In our experiments, 1 mM CaCl2 was used. After stabilization, the resting [Ca2 ]cyt was recorded during 30s to 1 min. Next, to activate SOCE, the cells were treated with 1 M thapsigargin (Tg, T7459 ; Thermofischer). Area under the curves (AUC) are the result of the addition of every value recorded by time point. The delta AUC were calculated by normalizing the value to the resting [Ca2 ]cyt. In quenching experiments, Mn2 ions were used to bleach the FURA-2 fluorescence. Mn2 ions cannot be pumped out as they inactivate Na/Ca transporters and are not transported by the Ca-ATPase. The velocity of fluorescence reduction mirrors the capacity of ions (Mn2 / Ca2 ) to enter the cell. Confocal analysis and fluorescence quantification. After intracellular staining for ORAI proteins as in 44, cells were washed twice with PBS, resuspended in non-crystallizing mounting medium (TA-030-FA, thermofischer) and mounted for immunofluorescence (5. 105 cells/L). Cells images were acquired on a Leica confocal microscope (TCS SP8 Gated STED). Images were taken at the nucleus focal plan. Staining puncta SP distance to the plasma membrane was calculated using Fiji software. Briefly, ORAI staining was considered as non-homogenous and containing puncta of maximal fluorescence as it is considered to form microdomains/hotspots 47. We used the Fiji software function Find Maximas and distance map to calculate the distances of each hotspot to the plasma membrane. Transwell assays 2 to 3. 105 cells were resuspended in 70L of 1% FBS RPMI GlutaMAXTM 1640 and placed in the insert of a transwell plate (5m pore size ; Corning Costar). FL-BMDC were allowed to migrate for 4h toward 3nM CCL21 (3nM, 4h, Biotechne) or for 2h toward 1nM CXCL12 (1nM, 2h, R&D system) at 37C. Experiment was controlled with spontaneous migration of FL- BMDC. After chemotaxis, cells were recovered using 2. 5 mM PBS-EDTA. Cells were analyzed using the LSR Fortessa. Chemotaxis was assessed using the formula : (number of cells migrating to the lower chamber in response to chemokine) - (number of cells migrating spontaneously) 100 / number of cells in the input. Results are expressed as ratio to CTRL. 310 Mouse sample isolation 311 312 Mouse skin was delicately shaved post-mortem. Skin pieces were recovered, weighted on a precision scale and let on ice in petri dishes. They were incubated dermal part facing the 13 313 314 315 316 317 318 solution in 4 mL of dispase (2. 4 U/mL ; Gibco) for 20h at 4C. Epidermis and dermis were separated and cut into small pieces, then digested in 1 mg/mL collagenase D and 12. 5 U/mL DNase I (Roche, Saint-Quentin Fallavier, France) for 1 h at 37C. Cell suspensions were further disrupted with 18-G syringes and incubated 15 min at 37C. Spleen and LN were incubated with 1 mg/mL collagenase D for 30min at 37C. Cell suspensions were filtered through either a 70 m cell strainer or a 40 m cell strainer for skin, counted and stained for flow cytometry. 319 FITC painting 320 321 322 323 Mice abdomens and flanks were shaved two days before the experiment. For FITC painting, at day 0, a solution of Fluorescein isothiocyanate (FITC) (1 mg/mL in acetone ; Merck) was mixed 50%/50% with Dibutyl phthalate (Thermo Fischer scientific) and 100 L were applied on mice abdomen. Inguinal lymph nodes were collected 24h or 72h later. 324 325 Statistical analysis. 326 327 328 Statistical tests, number of independent experiments and number of samples are described in each figure legend. Except for transcriptomic analysis, all tests were run on GraphPad Prism software (V8). Transcriptomic analysis ANOVA was run on R software. 329 14 330 REFERENCES 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Guilliams, M. , Dutertre, C. -A. , Scott, C. L. , McGovern, N. , Sichien, D. , Chakarov, S. , Van Gassen, S. , Chen, J. , Poidinger, M. & De Prijck, S. Unsupervised high-dimensional analysis aligns dendritic cells across tissues and species. Immunity 45, 669684 (2016). Vu Manh, T. P. , Bertho, N. , Hosmalin, A. , Schwartz-Cornil, I. & Dalod, M. 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Blood 110, 211219 15 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 (2007). 17. 18. 19. Lebson, L. , Wang, T. , Jiang, Q. & Whartenby, K. A. Induction of the glucocorticoid-induced leucine zipper gene limits the efficacy of dendritic cell vaccines. Cancer Gene Ther. 18, 563 570 (2011). Calmette, J. , Ellouze, M. , Tran, T. , Karaki, S. , Ronin, E. , Capel, F. , Pallardy, M. , Bachelerie, F. , Krzysiek, R. , Emilie, D. , Schlecht-Louf, G. & Godot, V. Glucocorticoid-Induced Leucine Zipper Enhanced Expression in Dendritic Cells Is Sufficient To Drive Regulatory T Cells Expansion In Vivo. J. Immunol. 193, 58635872 (2014). Benkhoucha, M. , Molnarfi, N. , Dunand-Sauthier, I. , Merkler, D. , Schneiter, G. , Bruscoli, S. , Riccardi, C. , Tabata, Y. , Funakoshi, H. , Nakamura, T. , Reith, W. , Santiago-Raber, M. -L. & Lalive, P. H. 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Data are expressed as mean /- SEM. n 9 to 11 mice from 5 independent experiments for 24h time point ; n 7 to 8 mice from 3 independent experiments for 72h time point. Paired t test * p 19 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 FIGURE 2 : GILZ deletion reduces DC migration speed and chemotaxis. A) Kymographs of CTRL or GILZko immature (iDC) and mature (mDC) BMDCs migrating in microchannels, acquired every 2 min. b) Representative cell obtain after image J (fiji) software analysis. The rectangle on the cell represents the automatic mask application identifying cells front, where the number of macropinosomes and the % of dextran intensity are quantified. The rectangle in the channel gives the maximal dextran fluorescence intensity. The rectangle aside the cell gives the background signal. c) Dextran fluorescence expressed as % of maximal dextran intensity. d) Quantification of migration speed for iDCs and mDCs. One representative experiment out of 3 is shown. n 135 CTRL iDCs, n 118 GILZko iDCs, n 48 CTRL mDCs, n 44 GILZko mDCs. Kruskal-Wallis test * p * p Mean /- SEM. e-h) Transwell assay was performed on FL-BMDC. e) Gating strategy for FL-BMDC cDC1 (CD64- CD11c CD11b-CD103 ) and cDC2 (CD64-CD11c CD11b CD103-) subsets. f) Chemotaxis of immature FL-BMDC toward CXCL12. g) Chemotaxis of mature FL-BMDC toward CCL21. f, g) Data were normalized to CTRL for each DC subset and results expressed as mean /-SEM. h) CXCR4 and CCR7 expression levels in iDCs or mDCs expressed as mean /-SEM of delta mean fluorescence intensity (MFI). Data are from 3 independent experiments. Unpaired t test * p *p 20 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 FIGURE 3 : GILZ deletion alters Ca2 homeostasis and SOCE in DC. a) Heat maps showing GILZ- induced changes in gene-expression from selected pathways defined by QIAGEN IPA software. b, c) Quantification of cytosolic Ca2 concentrations ([Ca2 ]cyto) variation in Fluo-4 AM-loaded BMDC upon exposure to 1M thapsigargin (Tg). b) Representative gating strategy for [Ca2 ]cyto variation measurement in DC (for detailed strategy, see Figure suppl 1). c) Quantification of Ca2 entry in Fluo4- AM-loaded BMDCs expressed as mean /- SEM of [Ca2 ]cyto variations at every time point. d-g) Fluorometric quantification of [Ca2 ]cyto was performed in Indo-1-loaded iDC, d) and mDC, f) BMDCs. D-g) Kinetic evolution of [Ca2 ]cyto before and after treatment with 1M Tg (arrow). e) Resting [Ca2 ]cyto (before Tg treatment) and [Ca2 ]cyto variations expressed as Area Under the Curve (AUC, arbitrary units) and corrected by subtracting resting [Ca2 ]cyto, are shown for iDC. n 10 CTRL and n 11 GILZko DC preparations from 7 independent experiments. Kruskal-Wallis *p g) Same as e) for mDCs. n 1 CTRL and 1 GILZko from 1 pilot experiment. h) Mn2 quenching was assessed in iDCs, n 1 pilot 21 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 experiment. i) Tg-induced Ca2 release from endoplasmic reticulum, measured in absence of extracellular Ca2 . One representative experiment out of 3 is shown. FIGURE 4 : GILZ deletion alters ORAI1 and 2 expression and ORAI1 sub-cellular localization. a) Heatmap showing expression of ORAI Ca2 channels. b) ORAI 1, 2 and 3 expression was quantified in BMDCs. b) Left, percentage of DC positive for ORAI 1 (b), 2 (c) and 3 (d) expression and right, levels of ORAI 1 (b), 2 (c) and 3 (d) expression by CD11c cells. MFI are expressed as ratio to CTRL for each experiment. Mean /- SEM are shown. n 5 CTRL and GILZko DC preparations from 5 independent experiments. Mann-Whitney test *p Mean /- SEM. e) Representative confocal microscopy images of, in that order, CTRL, GILZko, Tg-treated CTRL and GILZko BMDCs. f) Representative image showing staining puncta (SP, white arrows) in CTRL BMDCs. Bar graphs show the mean /- SEM of SP distance to the plasma membrane (PM, yellow line). g) distribution of SP in DCs. Data are from 3 independent experiments for untreated DCs and 2 experiments for Tg-tretaed DCs. 22 553 554 The number of cells analysed are n 60 for CTRL, n 50 for GILZko, n 37 for CTRL Tg and n 37 for GILZko Tg DCs. Mann-Whitney test *p *p 23 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 FIGURE 5 : SGK1 inhibition reproduces the effects of GILZ deletion in DCs. a, b Fluorometric quantification of [Ca2 ]cyto in BMDCs, before and after treatment with 1M Tg. Certain cells were pre- treated with SGK1 inhibitor GSK650394. a) Representation of [Ca2 ]cyto before and after Tg treatment. Untreated samples correspond to part of those depicted in figure 3 and are shown to facilitate comparison. b) Means of resting [Ca2 ]cyto and AUC were normalized to the CTRL for each experiment and expressed as FOLD to CTRL. Mean /- SEM. n 7 CTRL DCs, n 8 GILZko DCs, n 7 GSK- treated CTRL DCs, n 8 GSK-treated GILZko DCs from 4 experiments. Mann-Whitney *p C) Representative immunofluorescence images of CTRL, GILZko, GSK-treated CTRL and GILZko BMDCs Mean /- SEM. d) ORAI1 SP distance to the plasma membrane. Mean /- SEM. e) distribution of SP in DCs. n 15 GSK-treated CTRL DCs, n 20 GSK-treated GILZko DCs from 2 independent experiments. 24 567 568 569 570 571 572 SUPPLEMENTAL FIGURE 1 : GILZ deletion does not impairs skin or lymph nodes DC numbers and frequency at steady state. a, b Flow cytometric analysis of T cells, cDC1, 2 and LC in the skin of CTRL and GILZko mice. a) Gating strategy for T cells, cDC1, 2 and LC. b) Number of cDC1, cDC2 and LC in 100mg of skin. c) GILZ expression (delta Geometrical MFI) in T cells, cDC1, 2 and LC in CTRL (left) or GILZko (right) skin, expressed as ratio to CTRL for each population. Mean /- SEM. n 25 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 10 CTRL mice, n 8 GILZko mice from 2 experiments. Mann-Whitney *p *p d, f) Flow cytometric analysis of cDC1, 2, LC in the lymph node (LN) of CTRL and GILZko mice. d) Gating strategy for LN resident cDC1, 2 and migrated (mig DC) cDC1, 2 and LC, In CTRL (top) or GILZko (bottom) mice. e) number of resDC and migDC, LC. f) GILZ expression (delta Geometrical MFI) in res cDC1, 2 and migDC1, 2 and LC in CTRL (left) or GILZko (right) LN, expressed as ratio to CTRL for each population. Mean /- SEM. n 4 CTRL mice, n 4 GILZko mice from 1 experiment. Mann- Whitney *p 26 583 584 585 586 587 588 589 590 591 SUPPLEMENTAL FIGURE 2 : Ca2 influx analysis. a) Detailed gating strategy for quantification of Ca2 variation in Fluo4-AM-loaded BMDCs. i, untouched cells used as baseline ; ii, addition of 0. 4 mM Ca2 , internal control for spontaneous calcium entry in CTRL (black lines) and GILZko (red lines) DCs. End of ii, addition of 1M of Tg and calcium variation monitoring for 2 minutes. iii, addition of 1M ionomycin to reach maximal Ca2 entry into the cell. On the left is represented an experiment in which no Tg was added to establish the spontaneous Ca2 entry in Tg untreated cells. b) Histograms representing the FITC Geo-MFI at several time points (left) or for the gatings i, ii and iii (right). c) Results from the individual fluorometric quantifications of [Ca2 ]cyto in BMDC before and after 27 592 593 treatment with 1M Tg. The pooled data are represented (fig 3C). Colors represent different experiments, . 1 and . 2 represent replicates in one experiment. 594 28 595 29 III. DISCUSSION ET PERSPECTIVES La migration des DC est un processus central dans leur fonction. Celle-ci permet aux DC d'induire correctement les réponses LT effectrices ou régulatrices. La régulation fine de la migration in vivo met en jeu de nombreux mécanismes dont l'adhérence aux surfaces, la plasticité du cytosquelette d'actine, la chimiotaxie et la régulation des flux ioniques. L'étude de ces mécanismes permet de mieux appréhender la migration des DC à l'homéostasie et au cours de pathologies. Je vais ici discuter les trois axes de mon projet en les liant dans un schéma logique global. Je me suis appuyé durant ce projet sur plusieurs modèles murins. Les souris CD11c-GILZko sont délétées pour GILZ dans les DC. C'est un modèle d'étude du rôle de l'expression endogène de GILZ dans les DC. Les souris cxcr4 /1013 présentent un gain de fonction de CXCR4 en réponse à CXCL12. C'est un modèle d'étude général du rôle de la désensibilisation de ce ChR. Nous l'utilisons particulièrement ici pour définir son rôle sur la biologie des DC. Les souris K14-HPV expriment les gènes précoces early de HPV16 dans les kératinocytes. Ce modèle induit une dysplasie et une inflammation chronique de la peau. Les souris K14- HPV-cxcr4 /1013 sont un croisement des deux derniers modèles murins, donnant accès au rôle de la désensibilisation de CXCR4 dans un modèle de pathogenèse due aux HPV. La désensibilisation de CXCR4 et l'expression de GILZ contribuent au contrôle de la migration des DC. Dans un premier temps, nous avons montré que les souris présentant un gain de fonction de CXCR4 ont un nombre réduit de DC migrantes dans les GL drainant la peau. Nous avons par la suite démontré que cette réduction de nombre de DC est, au moins en partie, due à une moindre migration des DC de la peau vers les GL dans des expériences de FITC painting. De plus, on retrouve aussi moins de DC migrantes dans les GL de souris K14-HPV-cxcr4 /1013, laissant penser que le gain de fonction de CXCR4 empêche également la migration des DC issues d'un environnement inflammatoire. Par ailleurs, nous avons montré que la délétion de GILZ retarde la migration des DC depuis 167 la peau jusqu'aux GL dans des expériences d'inflammation aigue (FITC painting). Seulement, l'impact de GILZ sur la migration des DC est plus discret que celui du gain de fonction de CXCR4. En effet, seules les cDC2 GILZko présentent une altération de leur migration aux GL à 24h, mais pas à 72h après application du FITC. Il est à noter qu'à l'homéostasie, les souris CD11c-GILZko ne présentent pas d'altération du nombre de DC migrantes dans leur GL. GILZ aurait donc un impact sur la migration des DC au cours de l'inflammation uniquement. Tentons maintenant du mieux comprendre les limites de ces observations. Concernant la diminution de migration dans le modèle cxcr4 /1013, si la migration des DC est effectivement réduite, l'effet intrinsèque du gain de fonction de CXCR4 sur la migration de ces DC reste à démontrer. Toutefois le gain de fonction de CXCR4 augmente la chimiotaxie des DC envers CXCL12. On peut alors imaginer que la production de CXCL12 dans la peau (Kabashima et al. , 2007) favorise une rétention des DC ce tissu. A ce titre, seules des expériences en souris chimères pourraient permettre de conclure formellement sur l'impact de l'environnement. Il serait intéressant de récupérer des précurseurs de cDC de souris cxcr4 /1013-CD45. 2 (Freitas et al. , 2017) et de les injecter dans les souris CTRL. Nous pourrions alors voir si ces DC-CD45. 2 migrent de manière similaire aux DC CTRL vers les GL. Nous pourrions aussi réaliser des souris chimères avec, en compétition, de la moelle osseuse de souris cxcr4 /1013 et CTRL. Nous pourrions alors comparer directement la migration des DC cxcr4 /1013 et CTRL in vivo. Concernant l'effet de GILZ sur la migration, GILZ régule des facteur (MAPK/ERK) impliqués dans les voies de signalisations couplées au ChR CXCR4. Il est donc intéressant de voir que le gain de fonction de ce récepteur et la délétion de GILZ n'ont pas des effets similaires sur la migration. CXCR4 est un ChR signalant via les petites protéines Gi et les arrestines, il est alors possible que GILZ ne soit lié qu'à une partie de cette signalisation en contrôlant par exemple l'influx calcique ou la phosphorylation des MAPK ERK et p38. En outre, l'effet sélectif de la délétion de GILZ sur la migration des cDC2 in vivo est intéressant. Il laisse à penser que GILZ contrôlerait particulièrement 168 la migration de ces cellules. In vitro, les cDC1 et cDC2 GILZko ont une chimiotaxie réduite envers CCL21. A ce titre, nous pouvons émettre deux remarques. Premièrement, in vivo, les cDC2 sont la population migrante majoritaire à 24h. Ceci peut mener à des effets de masse exacerbant les différences entre souris GILZko et CTRL. In vivo, la migration dépend de nombreux processus, dont la vitesse de migration et la chimiotaxie. Or nous n'avons de résultat sur la vitesse de migration que pour les BMDC, cellules fonctionnellement proches des cDC2 (Helft et al. , 2015). Il est possible que la délétion de GILZ ne module pas la vitesse de migration des cDC1. Nous avons montré, dans l'article traitant des effets de la mutation gain de fonction de CXCR4, que les cDC2 de la peau expriment des niveaux de CXCR4 et CCR7 plus faibles que les cDC1. En revanche, dans l'étude sur la migration des DC GILZko, nous ne montrons pas d'expression différentielle de GILZ dans les DC de la peau. Ainsi, il est possible que l'effet de GILZ sur la signalisation de CXCR4 et CCR7 soit aggravée dans les cDC2, exprimant plus faiblement ces récepteurs. On peut aussi faire l'hypothèse que GILZ régule spécifiquement la migration des cDC2 en interagissant avec des facteurs spécifiques de ces cellules et régulant leur migration, comme IRF4 dont GILZ régule l'expression dans les LT (Yosef et al. , 2013). Les similitudes entre le gain de fonction de CXCR4 et la délétion de GILZ ne s'arrêtent pas à la migration des DC. En effet, le gain de fonction de CXCR4 aggrave l'inflammation des tissus dans le modèle K14-HPV-cxcr4 /1013. La délétion de GILZ aggrave l'inflammation des tissus dans les expériences d'hypersensibilité retardée. GILZ et la désensibilisation de CXCR4 auraient alors des effets anti-inflammatoires. Il serait à ce titre intéressant d'étudier extensivement l'expression de GILZ dans les DC immatures et matures traitées ou non avec CXCL12. L'activité anti-inflammatoire de l'expression de GILZ dans les DC est connue. L'environnement cutané des souris K14- HPV diminue l'expression du CMH II sur les DC, et le rôle de la désensibilisation de CXCR4 dans ce processus n'est pas connu. 169 On peut aussi se demander comment le gain de fonction de CXCR4 et la délétion de GILZ impacte les DC résidentes des OL. Nous avons vu que ni la délétion de GILZ ni le gain de fonction de CXCR4 n'altère leur capacité à s'activer en réponse à des agonistes de TLR. Les DC résidentes des OL peuvent migrer au sein des ganglions (Woodruff et al. , 2014) et elles ont des fonctions pouvant différer de celles des DC du sang et des DC migrantes (Segura et al. , 2012). Ces DC peuvent interagir directement avec les DC migrantes qui peuvent leur transférer des antigènes (Allan et al. , 2006). On peut donc se demander si l'effet observé du gain de fonction de CXCR4 et de la délétion de GILZ sur l'accroissement de l'inflammation cutanée est lié à l'impact qu'ils opèrent sur la migration. De surcroit, on peut se demander si, partant du principe que la précédente hypothèse est vraie, l'éventuel impact de la diminution de migration est direct sur la modulation des réponses T ou s'il passe par un intermédiaire que sont les DC résidentes des OL. Fonctions nouvelles de GILZ dans les DC et leurs liens avec la migration Nous venons donc de voir que GILZ et CXCR4 ont des fonctions communes. Nous avons poursuivi les études sur la migration des DC dans le modèle murin de délétion de la protéine GILZ dans les DC, les souris CD11c-GILZko, développé au laboratoire (Calmette et al. , 2016). Dans une étude précédente, nous avions démontré le rôle de GILZ sur la régulation de la macropinocytose dans les DC. Les DC GILZko ont une macropinocytose accrue in vitro et in vivo. L'impact de GILZ sur cette capacité de capture antigénique nous a orienté vers l'étude de la vitesse de migration de ces cellules. En effet, la vitesse de migration et la macropinocytose sont des processus en compétition dans les DC immatures. Cette compétition traduit l'alternance des capacités de capture d'antigène et de migration rapide des DC (Chabaud et al. , 2015). Nous avons montré que la délétion de GILZ dans les DC réduit leur vitesse de migration dans des expériences de migration confinée en micro-canaux. Nous avons pu corréler directement cette diminution de vitesse de migration à l'augmentation de la capture antigénique par macropinocytose dans ces cellules. La délétion de GILZ réduit la 170 migration des cDC2 in vivo. On peut penser que la délétion de GILZ favorise la macropinocytose au détriment de la mise en place de la migration dans ces cellules. Il est à noter que la régulation différentielle de la macropinocytose dans les sous- populations de DC de la peau reste non explorée. Cependant, les DC GILZko et CTRL stoppent la macropinocytose après activation de façon similaire (Calmette et al. , 2016). Les expériences de FITC painting utilisent du dibutylphtalate, un activateur chimique des cellules. Dans ces expériences, les DC CTRL et GILZko sont donc activées, et l'inhibition de la macropinocytose n'intervient pas plus tard dans les cellules GILZko que dans les CTRL (Calmette et al. , 2016). Il est donc peu probable qu'un retard sur l'arrêt de macropinocytose puisse expliquer le retard de migration des cDC2. En revanche, les DC réalisant la macropinocytose semblent avoir une meilleure capacité de patrouille tissulaire que les cellules n'en réalisant pas (Moreau et al. , 2019). On peut alors se demander si les DC GILZko n'ont pas une distribution tissulaire bouleversée par rapport aux DC CRTL. En outre, la macropinocytose pourrait permettre de migrer contre les gradients de pression. Mais une fois activées, et la macropinocytose inhibée, les DC pourraient se retrouver piégées par les pressions tissulaires. L'augmentation de macropinocytose pourrait alors avoir un effet indirect sur la migration des DC en augmentant les distances tissulaires à parcourir. Cependant, les DC GILZko migrent moins rapidement que les DC CTRL dans les espaces confinés. Ce phénomène pourrait aider à normaliser leur distribution en limitant leur déplacement. GILZ est une protéine capable d'interagir avec de nombreux facteurs modulant la chimiotaxie des DC tels que les MAPK ERK et p38, ou encore la protéine NFkB, centrale dans l'activation des DC. Nous nous sommes donc proposés d'étudier l'effet de GILZ sur la chimiotaxie des DC. Nous avons pu mettre en évidence que la chimiotaxie des DC GILZko est réduite envers CXCL12 (DC non activées) et CCL21 (DC activées). Finalement, nous avons mis en évidence que les DC GILZko ont une concentration de calcium cytosolique diminuée au repos, mais aussi une entrée de calcium réduite après induction du stress réticulaire. Ces résultats restent à être démontrés in vivo, et les 171 mécanismes sous-jacents investigués dans des modèles de DC manipulables (MutuDC par exemple (Pigni, Ashok and Acha-Orbea, 2016 ; Pigni et al. , 2018), cependant ils pourraient expliquer, au moins en partie, le retard de migration observé in vivo. Fonctionnellement, cette différence d'entrée calcique pourrait être mise en lien avec la chimiotaxie diminuée des DC envers CCL21 et CXCL12. On aurait alors un retard de migration lié à une moindre sensibilité des DC aux chimiokines responsables de leur migration vers les GL. Finalement, on ne peut pas réellement conclure sur le fait que les DC GILZko ont un défaut transitoire de migration induit par l'inflammation, ou si elles ont un défaut constitutif en permanence rattrapé, expliquant les nombres similaires de DC dans les GL des souris GILZko et CTRL à l'homéostasie. Les DC GILZko auraient alors toujours un retard d'arrivée aux GL. Pour vérifier cela, il faudrait pouvoir induire de manière non inflammatoire l'expression de la GFP dans les DC de la peau et suivre leur migration aux GL. Si nous démontrions un retard de migration dans ces conditions, nous pourrions conclure à un retard de migration constitutif. Nous pourrions pour cela utiliser des modèles murins exprimant des protéines photo-convertibles telles que les protéines kaede (Tomura and Kabashima, 2008). GILZ et CXCR4 sont régulés par les glucocorticoïdes GILZ tout comme CXCR4 sont des protéines dont l'expression est augmentée par les glucocorticoïdes (GC), molécules anti-inflammatoires (Caulfield et al. , 2002). De plus, le traitement de monocytes par les GC favorise leur chimiotaxie envers le FMLP, mais réduit leur adhérence aux surfaces (Ehrchen et al. , 2007). Si l'on peut faire l'hypothèse que la délétion de GILZ dans ces cellules inhibe l'effet des GC sur la chimiotaxie, le gain de fonction de CXCR4 serait-il redondant ou complémentaire de cette délétion ? Il faudrait tester l'effet des GC sur la chimiotaxie des DC envers CXCL12 dans un contexte de gain de fonction de CXCR4. L'effet des GC sur CXCR4 et l'adhérence des cellules est intéressant car, avec CCL21, CXCL12 est une chimiokine largement retrouvée en association avec la matrice extracellulaire. Il serait utile de savoir si les GC favorisent la 172 chimiotaxie des DC envers les gradients de chimiokines libres plutôt que les gradients de chimiokines fixées. En outre les DC ayant été traitées aux GC ont un phénotype anti- inflammatoire. Les GC, en favorisant la migration de DC anti inflammatoires pourraient ainsi réguler, via la migration, la tolérance immunitaire. Cependant il est à garder à l'esprit que la régulation de la chimiotaxie médié par les GC est dépendante de l'environnement (Ehrchen, Roth and Barczyk-Kahlert, 2019). GILZ et la désensibilisation de CXCR4 limitent l'activation des DC Après avoir vu que GILZ et CXCR4 ont des fonctions et des régulations communes sur la migration des DC, voyons leur impact sur l'activation des DC. GILZ est un facteur connu de la tolérance dans les DC (Hamdi et al. , 2007 ; Cathelin, Met and Svane, 2013 ; Calmette et al. , 2014 ; Karaki et al. , 2014). En effet, sa surexpression limite l'action de NFkB tout en diminuant l'expression de CMHII. De manière générale, le phénotype CMHIIfaible des DC est associé avec des fonctions tolérogènes. Celles-ci associent une accumulation de Treg et une faible activation des réponses T effectrices. Nous montrons ici que le gain de fonction de CXCR4 promeut un phénotype inflammatoire sur les DC migrantes, une explication possible étant la sélection des DC les plus activées pour quitter le derme. Ceci suggère une action de limitation de l'inflammation pour la désensibilisation de ce ChR. Pour être plus précis, les DC Cxcr4 /1013 migrantes des GL surexpriment CD86 par rapport à leur homologues CTRL. En revanche, les DC résidentes de la peau et les GL Cxcr4 /1013 et CTRL ont une activation similaire. De même, les cultures de DC in vitro montrent une activation similaire des DC Cxcr4 /1013 et CTRL en réponses au LPS et au ssRNA en présence ou non de CXCL12. Ainsi, si cette suractivation est liée à une synergie avec la signalisation de CXCR4, les facteurs impliqués restent inconnus. On peut cependant exclure le GM-CSF et le FLT3-L, tous deux présents dans les cultures in vitro. Il est aussi possible aussi que la nature du CXCL12 utilisé en culture ne soit pas similaire à celle du CXCL12 (Clivé ou non, dimères ou non) retrouvé in vivo. Nous pourrions là encore utiliser des souris chimères, qui 173 permettraient de démontrer le rôle intrinsèque du gain de fonction de CXCR4 sur l'activation des DC. Nous pensons donc que ces DC migrantes dans les GL ne se suractivent pas, mais qu'elles sont les plus activées du derme. Nous montrons aussi que, dans le contexte HPV, dans les GL, les DC cxcr4 /1013 sur-expriment le CCR7 par rapport aux DC CTRL. Ainsi seul un petit groupe de DC très activées pourrait quitter le derme dans les souris Cxcr4 /1013 grâce à l'expression forte du ChR CCR7 leur permettant de dépasser la rétention induite par CXCL12. Ceci pourrait expliquer de fait les nombre réduit de DC migrante et leur état d'activation supérieur aux DC CTRL dans les GL. Il n'y aurait pas d'effet direct du gain de fonction de CXCR4 sur l'activation des DC. Il serait intéressant de continuer ces études dans un modèle Life-act GFP (souris exprimant la GFP en association de l'actine dans les DC). Ces modèles serviraient à réaliser des imageries in vivo en microscopie biphotonique sur des tissus vivants. Cela pourrait permettre de voir si les DC Cxcr4 /1013 sont capables ou non de s'extraire de leur interaction avec la membrane des cellules endothéliales lymphatiques. Finalement, des études de leur migration in vitro en présence de CXCL12 dimère, ou non, dont la queue C-ter est clivée ou non et en présence, ou non de structures facilitant l'adhérence des cellules pourrait permettre de mieux définir le rôle du gain de fonction de CXCR4 sur la chimio / haptotaxie des DC. La désensibilisation de CXCR4 favorise l'apparition d'un phénotype tolérogène des DC Nous avons continué les observations sur l'activation des DC dans un modèle murin d'inflammation chronique de la peau, les souris K14-HPV-cxcr4 /1013. Dans ce modèle nous reproduisons la diminution de l'expression du CMHII médiée par l'environnement dysplasique de la peau des souris K14-HPV, dans les DC de la peau et des ganglions (Mittal et al. , 2013 ; Chandra et al. , 2016). Cependant le gain de fonction de CXCR4 annule l'effet de HPV sur le phénotype des DC des GL, mais pas de la peau. Ainsi, là encore, ce serait les DC les plus activées, et donc exprimant le plus de CMHII, qui 174 seraient les plus aptes à se libérer de la rétention induite par CXCL12 qui migreraient aux GL. Cela laisse penser que la désensibilisation de CXCR4 joue un rôle important dans le maintien de la tolérance immunitaire dans les tissus. L'inflammation importante médiée par le gain de fonction de CXCR4 dans les tissus pourrait avoir un effet distant sur la capacité des DC à se différencier en DC tolérogènes. Ainsi, le gain de fonction de CXCR4 diminue la migration des DC faiblement activées aux GL et favorise l'inflammation de la peau dans un contexte d'inflammation chronique. L'effet de la dysfonction de CXCR4 nous aide à mieux comprendre le rôle de la signalisation de CXCR4 dans la biologie des DC. Effets du gain de fonction de CXCR4 sur l'induction de la susceptibilité accrue à HPV. De ces résultats émergent une question importante. Comment combiner le fait que les DC porteuses du gain de fonction de CXCR4 soient plus inflammatoires avec le fait que cette mutation seule, dans les cellules myéloïdes, semble suffisante pour maintenir la pathogenèse cutanée accrue liée à l'infection par les virus HPV chez les patients WHIM ? Chez l'Homme, un cas clinique de guérison des verrues cutanée chez un patient WHIM, lié à la perte accidentelle de l'allèle CXCR4 muté dans un progéniteur myéloïde a été rapporté (McDermott et al. , 2015). Ainsi, on peut faire l'hypothèse que le gain de fonction de CXCR4, même s'il favorise un phénotype pro-inflammatoire des DC dans les GL, inhibe en partie leur fonction d'induction des réponses lymphocytaires T en limitant leur nombre dans les GL. La perte du gain de fonction de CXCR4 dans les cellules myéloïdes, et donc les DC, mais pas l'environnement cutané, suffit à corriger les verrues induites par l'infection HPV. En outre un deuxième élément central est à prendre en compte. Dans nos études nous montrons que le gain de fonction de CXCR4 inhibe fortement la sortie des pDC de la moelle osseuse. Cependant ce gain de fonction ne module pas leur différenciation ni celle des précurseurs de cDC. En outre, le gain de fonction de CXCR4 n'impacte pas la capacité des pDC à s'activer en réponse à une injection intrapéritonéale de CpG, liguant du TLR9, ni leur capacité à produire des IFN 175 I et à activer les cellules NK. Ainsi, tout porte à penser que le gain de fonction de CXCR4 limite la réponse immunitaire en limitant le nombre de DC en circulation et dans les GL. Cette limitation du nombre de DC pourrait avoir comme conséquence de diminuer les ratios DC/T, limitant les réponses T spécifiques. En outre, il pourrait induire un appauvrissement des antigènes amenés aux GL et donc, une limitation de l'activation de LT spécifiques. GILZ régule l'entrée de calcium dans les DC L'un des mécanismes, impacté par la délétion de GILZ, les plus intéressants à étudier pour comprendre la modulation de migration des DC est la diminution de l'entrée calcique dans ces cellules. Nous montrons que les flux calciques sont largement réduits dans les DC GILZko. L'entrée et l'homéostasie calcique sont diminuées, la sortie de calcium n'est pas augmentée. Les défauts d'entrée sont corrélés à une diminution de l'expression des canaux ORAI. C'est une piste convaincante quant à l'origine du défaut d'entrée calcique. Cependant, si le défaut d'expression et de distribution cellulaire d'ORAI1 coïncident avec une réduction d'entrée de Ca2 , les défauts d'expression d'ORAI2 sont contradictoires. En effet ORAI2 est connu, en particulier dans les macrophages et les LT, pour induire une entrée de calcium plus faible que celle médiée par ORAI1, limitant ainsi le SOCE. On considère ainsi que ORAI2, en s'associant à ORAI1 limite l'entrée de Ca2 et contrôle son homéostasie. Il est envisageable que la perte de fonctionnalité d'ORAI1, ou la diminution chronique du Ca2 cytosolique ait pour effet d'induire une boucle de rétroaction positive sur l'entrée calcique en limitant l'expression d'ORAI2. Ceci aurait pour effet de maximiser la fonction d'ORAI1 à la membrane plasmique. On peut par exemple imaginer que cette boucle passe par l'action de NFAT, diminué dans les DC GILZko et qui aurait alors un effet positif sur l'expression d'ORAI2. Un autre facteur possible serait SGK1 dont la stabilisation par GILZ pourrait favoriser l'expression d'ORAI2. L'expression d'ORAI1 est, elle, démontrée comme dépendante de la fonction de SGK1. Ici, pour conclure, la diminution de l'expression d'ORAI1 pourrait être liée à une moindre fonctionnalité de SGK1, et celle 176 d'ORAI2, à la diminution d'un mécanisme de rétroaction positive sur l'entrée de Ca2 qui limiterait les inhibiteurs de la fonction d'ORAI1. Concernant la différence de localisation d'ORAI1, comme nous le présentions dans l'introduction, GILZ et SGK1 sont connus pour favoriser la stabilisation membranaire des canaux ENaC dans les cellules du rein. SGK1, stabilisé par GILZ, agit en phosphorylant NEDD4-L, une E3 ubiquitine ligase ayant ORAI1 pour cible. Il est donc possible que ce que nous observons dans les DC GILZko soit un adressage augmenté, par rapport aux DC CTRL, vers les endolysosomes, et non une rétention d'ORAI1 dans les domaines sous membranaires o il se trouve adressé à l'homéostasie. Cela pourrait aussi expliquer la diminution protéique d'ORAI1 dans les expériences de cytométrie en flux. On pourrait aussi faire l'hypothèse qu'ORAI2 est lui aussi régulé par SGK1 et NEDD4-L, et que la perte de fonction de SGK1 induise sa déstabilisation. Ainsi, dans les DC, la stabilité membranaire d'ORAI1 et 2, mais pas celle d'ORAI3, serait médiée par le couple GILZ/SGK1 favorisant l'inhibition de NEDD4-L. La dilution d'ORAI1 dans le cytosol des DC GILZko ou CTRL traitées à l'inhibiteur de SGK1 correspondrait alors à un adressage d'ORAI1 aux endolysosomes. Il est aussi intéressant de remarquer que les expressions sous membranaire et membranaire d'ORAI1 ne semblent pas régulées par les mêmes mécanismes. En effet, les DC CTRL et GILZko, mais surtout les DC GILZko traitées avec l'inhibiteur de SGK1 conservent tout de même une expression membranaire de ORAI1. Il est donc possible qu'un stock d'ORAI1 soit en permanence exprimé à la membrane selon un mécanisme indépendant de GILZ ou de SGK1. Il est envisageable que les DC conservent toujours une expression membranaire d'ORAI1 et 3, leur permettant de mettre en place les courants non capacitifs médiés par ces protéines. Finalement, on peut se demander s'il existe un ou plusieurs mécanismes de régulation de la localisation d'ORAI1. En effet, la délétion de GILZ mime l'inhibition fonctionnelle de SGK1 sur la localisation d'ORAI1, mais on ne peut ici pas conclure à l'existence d'un mécanisme unique ou celle de deux mécanismes nécessaires pour l'adressage/stabilité 177 d'ORAI1 à la membrane. En termes de mécanismes, on peut par exemple penser que GILZ agirait sur les ORAI d'une manière similaire que sur les canaux ENaC. GILZ inhiberait l'activité de ERK en interagissant physiquement avec cette protéine. ERK a pour fonction de phosphoryler les canaux ENaC les rendant ainsi détectables par NEDD4-L. En parallèle GILZ agirait en synergie avec SGK1 aboutissant à une co- répression de NEDD4-L. Finalement, GILZ inhiberait la phosphorylation de SPAK et la fonction de WNK4 et Raf-1. WNK4 est un inhibiteur de WNK1, retrouvé fortement exprimé dans les DC GILZko dans nos expériences de transcriptomique. Une analyse plus poussée sur l'interactome des ORAI1-2 et 3 pourrait permettre de mettre une évidence l'indépendance relative d'ORAI3 à ces mécanismes. La modulation de l'entrée calcique est-elle causale de la modulation de la vitesse de migration ? de celle de la chimiotaxie ? On peut alors se demander si c'est par son effet sur l'homéostasie calcique ou celui sur l'activation des MAPK et de la macropinocytose que GILZ régule la chimiotaxie et la mobilité des DC. Si l'on peut corréler de manière directe le rôle de l'augmentation de la macropinocytose sur la limitation de la vitesse de migration dans les DC immatures, son rôle sur la migration des DC matures est nul. Ainsi, la diminution de l'entrée de Ca2 est le seul mécanisme, dans nos études, pouvant limiter la chimiotaxie et la migration de ces cellules. Cependant, le rôle exact des flux calciques sur la migration est encore confus dans la littérature, même si un consensus semble se créer quant à l'importance de cet ion sur la fonction des DC. On peut se demander quel est le rôle exact du SOCE sur la modulation de migration dans les DC. Toujours est-il que ce processus semble jouer un rôle important sur la migration des DC et la délétion de STIM1 provoque un retard de migration très similaire à celui retrouvé après délétion de GILZ (Nunes-Hasler et al. , 2017). De plus, si l'on démontre une diminution de l'expression et une modification de la distribution d'ORAI1, le rôle causal de cette diminution sur l'entrée calcique reste à démontrer formellement. Nous montrons en outre une modification de l'homéostasie calcique des DC, qui ne corrèle pas 178 exactement avec une modification du SOCE seul. Nous pouvons donc conclure que le SOCE est fortement diminué dans les DC GILZko, mais que ce processus n'est certainement pas le seul impacté et que sa place dans la régulation directe de la migration reste à démontrer. De plus, ici, l'étude de la fonction de la PLC4 semble centrale. Cette protéine pourrait faire un lien direct entre GILZ et la régulation de la macropinocytose et du SOCE. Cette protéine est d'autant plus intéressante au regard du fait que l'expression de la PLC2 est démontrée comme étant augmentée par un autre canal inhibiteur du SOCE, TRPM4, dans les DC (Barbet et al. , 2008). Cette régulation, positive cette fois, n'est pas sans rappeler celle de la PLC4 et d'ORAI2. Il serait intéressant de réaliser des études de chimiotaxie sur des DC traitées ou non par un inhibiteur de PLC. Il serait bon de voir si l'inhibition des PLC normalise la macropinocytose et augmente la vitesse de migration des DC GILZko immatures par exemple. Conclusion L'ensemble de nos données semble dessiner un rôle particulier des GC sur la capacité des DC différenciées à s'extraire des tissus. C'est un rôle particulièrement intéressant au regard de la régulation circadienne, tonique des GC. Ainsi, nous proposons de nouvelles pistes de régulation, possiblement circadienne, de la réponse immunitaire des DC par les GC via la modulation de leur motilité, leur chimiotaxie, leur homéostasie calcique et in fine leur migration. L'utilisation de portoirs à dont on contrôle les rythmes d'éclairage pourraient permettre de mettre en évidence des modulation circadiennes de la migration homéostatiques des DC chez la souris. Nous pourrions alors voir les phénotypes associés notamment ceux liés à la tolérance immunitaire. Nous pourrions associer à ces expériences des groupes de souris traitées à la mifepristone, inhibiteur des récepteurs aux GC et des dosage de GC circulant. En outre, la production des GC est finement régulée, et est fortement augmentée dans certaines pathologies tels que les cancers (Yang et al. , 2019), mais aussi le stress. Ces résultats proposent de nouvelles pistes d'étude de la réponse immunitaire dans ces pathologies. 179 IV. 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DCSupplemental References Subscriptions This article , 32 of which you can access for free at : cites 58 articles Information about subscribing to The Journal of Immunology is online at : Permissions Submit copyright permission requests at : Email Alerts Receive free email-alerts when new articles cite this article. Sign up at : is published twice each month by The Journal of Immunology The American Association of Immunologists, Inc. , 9650 Rockville Pike, Bethesda, MD 20814-3994. Copyright 2016 by The American Association of Immunologists, Inc. All rights reserved. Print ISSN : 0022-1767 Online ISSN : 1550-6606. D D D D D D o o o o o o w w w w w w n n n n n n l l l l l l o o o o o o a a a a a a d d d d d d e e e e e e d d d d d d f f f f f f r r r r r r o o o o o o m m m m m m h h h h h h t t t t t t t t t t t t p p p p p p : : : : : : / / / / / / / / / / / / w w w w w w w w w w w w w w w w w w . . . . . . j j j j j j i i i i i i m m m m m m m m m m m m u u u u u u n n n n n n o o o o o o l l l l l l . . . . . . o o o o o o r r r r r r g g g g g g / / / / / / b b b b b b y y y y y y g g g g g g u u u u u u e e e e e e s s s s s s t t t t t t o o o o o o n n n n n n M M M M M M a a a a a a r r r r r r c c c c c c h h h h h h 1 1 1 1 1 1 , , , , , , 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 7 7 7 7 7 7 The Journal of Immunology Glucocorticoid-Induced Leucine Zipper Protein Controls Macropinocytosis in Dendritic Cells Joseph Calmette, * Matthieu Bertrand, *, 1 Mathias Vetillard, *, 1 Mehdi Ellouze, Shaun Flint, Valerie Nicolas, Eric Morand, Francoise Bachelerie, * Veronique Godot, and Geraldine Schlecht-Louf* Armelle Biola-Vidamment, { x Marc Pallardy, { Ag sampling is a key process in dendritic cell (DC) biology. DCs use constitutive macropinocytosis, receptor-mediated endocytosis, and phagocytosis to capture exogenous Ags for presentation to T cells. We investigated the mechanisms that regulate Ag uptake by DCs in the steady-state and after a short-term LPS exposure in vitro and in vivo. We show that the glucocorticoid-induced leucine zipper protein (GILZ), already known to regulate effector versus regulatory T cell activation by DCs, selectively limits macropinocytosis, but not receptor-mediated phagocytosis, in immature and recently activated DCs. In vivo, the GILZ-mediated inhibition of Ag uptake is restricted to the CD8a DC subset, which expresses the highest GILZ level among splenic DC subsets. In recently activated DCs, we further establish that GILZ limits p38 MAPK phosphorylation, providing a possible mechanism for GILZ-mediated macropinocytosis control. Finally, our results demonstrate that the modulation of Ag uptake by GILZ does not result in altered Ag presentation to CD4 T cells but impacts the efciency of cross-presentation to CD8 T cells. Altogether, our results identify GILZ as an endogenous inhibitor of macropinocytosis in DCs, the action of which contributes to the ne-tuning of Ag cross-presentation. The Journal of Immunology, 2016, 197 : 42474256. D endritic cells (DCs) are immune sentinels that regulate immunity and tolerance (13). Within tissues, DCs collect Ags and sense the potential danger signals. They then trafc to the T cell zone of secondary lymphoid organs where they present antigenic peptides to T cells to maintain tolerance or to orchestrate adaptive-immune responses. Three main DC subsets, plasmacytoid DCs (pDCs) and CD8a and CD8a2 conventional DCs (cDCs), which were identied according to their ontogeny (2), cooperate to initiate appropriate immune responses (4). Although these DC subsets share a common Ag-presenting function, their capacity for Ag capture, danger detection, migration, Ag process- ing, and T cell (cross)-priming are distinct and differentially regu- lated, in support of their functional specialization. One hallmark of CD8a cDCs is their constitutive capacity to cross-present Ag to CD8 T cells, which was attributed to a low degradative potential in their endocytic pathway and dedicated phagosome-to-cytosol transport machinery (5). Ag capture is critical to DC function. DCs use three main mechanisms to acquire Ags : macropinocytosis, receptor-mediated endocytosis, and phagocytosis. Macropinocytosis is a nonselective actin-dependent process that is characterized by the formation of endocytic vesicles ranging from 0. 2 to 5 mm in diameter and allows the internalization of large quantities of uid-phase solute. It is constitutively active in DCs and is regulated by the small GTPases Rac1 and Cdc42 (69). Receptor- mediated endocytosis by DCs depends upon Ag binding to receptors that are internalized through clathrin-dependent or -independent mechanisms (10). Finally, DCs also take up large particles by actin- dependent phagocytosis, either nonspecically or after receptor engagement. These endocytic processes are differentially regulated upon DC maturation. Macropinocytosis increases transiently in the rst 2 h following DC activation by TLR engagement in vitro through a mechanism that depends upon the activation of MAPK- activated kinase Rsk (p90 ribosomal S6 kinase) by Erk1/2 and p38 MAPKs (11). At later time points following in vitro activation, macropinocytosis is dramatically reduced in DCs (1214) as a re- sult of a reduction in Cdc42 Rho GTPase activity (12). In vivo, macropinocytosis was reported to remain active several hours after DC activation, pointing to differences between in vitro and in vivo regulation (15), but no study has investigated macropinocytosis in recently activated DCs. Although nonspecic phagocytosis is re- duced after DC maturation (12), receptor-dependent endocytosis and phagocytosis remain essentially unaltered upon DC activation, D o w n l o a d e d f r o m h t t p : / / w w w . j i m m u n o l . o r g / b y g u e s t o n M a r c h 1 , 2 0 1 7 *UMR996-Inammation, Chimiokines et Immunopathologie, INSERM, Universite Paris-Sud, Universite Paris-Saclay, Clamart 92140, France ; UMR955, Team 16, Institut de Recherche Vaccinal, INSERM, Universite Paris Est Creteil, Creteil 94010, France ; x Addenbrooke's Hospital, Cambridge CB2 0QQ, United Kingdom ; Institut Paris-Sud { d'Innovation Therapeutique, SFR-UMS, Chatenay Malabry 92296, France ; UMR996- Inammation, Chimiokines et Immunopathologie, INSERM, Universite Paris-Sud, Universite Paris-Saclay, Chatenay Malabry 92296, France ; and Southern Clinical School, Monash University Faculty of Medicine, Nursing, and Health Sciences, Clayton, Victoria 3168, Australia 1M. B. and M. V. contributed equally to this work. ORCIDs : 0000-0002-1359-8756 (M. E. ) ; 0000-0002-5282-9334 (S. F. ) ; 0000-0002- 9507-3338 (E. M. ). Received for publication March 30, 2016. Accepted for publication September 27, 2016. This work was supported by INSERM and by grants from the Agence Nationale pour la Recherche (ANR 09-GENO-030-01), the Universite Paris-Sud (AAP Attractivite 2012), and the Fondation ARC pour la Recherche sur le Cancer. J. C. was supported by a doctoral fellowship from the Ecole Doctorale Innovation Therapeutique (ED 569). M. E. was supported by a doctoral fellowship from INSERM. M. B. received nancial support from the Laboratoire d'Excellence en Recherche sur le Medicament et l'Innovation Therapeutique. Address correspondence and reprint requests to Dr. Geraldine Schlecht-Louf, UMR996-Inammation, Chemokines, and Immunopathology, INSERM, Universite Paris-Sud, Universite Paris-Saclay, 32 rue des Carnets, Clamart 92140, France. E-mail address : geraldine. schlecht-louf@u-psud. fr The online version of this article contains supplemental material. Abbreviations used in this article : BM-DC, bone marrowderived DC ; cDC, conven- tional DC ; DC, dendritic cell ; Dex, dexamethasone ; GILZKO, GILZ knockout ; KO, knockout ; LY, Lucifer Yellow ; MFI, mean uorescence intensity ; OVA-AF488, OVAAlexa Fluor 488 ; pDC, plasmacytoid DC. Copyright 2016 by The American Association of Immunologists, Inc. 0022-1767/16/$30. 00 4248 GILZ CONTROLS Ag CAPTURE BY DC SUBSETS both in vitro and in vivo (9, 10, 12, 16, 17). Importantly, the route of Ag internalization by DC determines, at least in part, whether the antigenic peptides are presented to CD4 T cells or cross-presented to CD8 T cells (18, 19) and, thus, is critical for immune response activation. Glucocorticoid-induced leucine zipper protein (GILZ), rst reported as a glucocorticoid-responsive gene (20), is a key factor contributing to the well-known anti-inammatory effects of glu- cocorticoids (2123). GILZ is expressed in a large set of cells and exerts pleiotropic effects through binding to promoter regions (24), interactions with transcription factors, such as NF-kB (23, 25) and AP-1 (26), or nuclear exclusion of FOXO3 (27, 28). GILZ also associates with signaling proteins like Ras/Raf-1 and mTORC2, thereby inhibiting the MEK/Erk1/2 and mTORC2/AKT pathways, respectively (2931). We showed that the level of GILZ expression in DCs is modulated in pathologic conditions (32) and controls their capacity to favor effector or regulatory T cell expansion, both ex vivo in humans (3234) and in vivo in mice (35). In DCs, GILZ expression is also reported to modulate IL-6 production and, thus, the differentiation of Th17 cells (36). Thus, GILZ expression in DCs is a key control point for the induction of pathogenic versus regu- latory T cell responses in allergy and autoimmunity (32, 3537). To gain further insight into the physiologic role of GILZ in DC function, we investigated GILZ expression levels in DC subsets and the impact of its modulation on Ag capture and presentation in vivo and in vitro, in the steady-state or upon TLR4 engagement by LPS. We establish that GILZ expression is heterogeneous among DC subsets and is downregulated upon LPS treatment. Using condi- tional decient mice that do not express GILZ in DCs (CD11c- GILZKO mice), we further show that GILZ selectively limits macropinocytosis, but not receptor-dependent phagocytosis, by DCs. In vivo, this inhibition of macropinocytosis operates only in the CD8a DC subset, which expresses the highest GILZ levels. We further demonstrate that GILZ also limits macropinocytosis in recently activated bone marrowderived DCs (BM-DCs) through a mechanism that may depend, in part, upon p38 MAPK, but not Erk1/2, inhibition. Finally, despite higher Ag capture, we show that GILZ knockout (GILZKO) DCs activate CD4 T cells similarly to control DCs but are less efcient at cross-presentation. Altogether, our results point to a key role for GILZ in macropinocytosis regulation in immature and recently activated DCs, which may contribute to the ne-tuning of T cell activation by CD8a DCs in vivo. Materials and Methods Mice B6. Cg-Tg(Itgax-cre)1-1Reiz/J male mice [kind gift from Prof. B. Reizis (38)] were crossed with homozygous GILZoxed female mice [given by Prof. E. Morand (39)] to generate CD11c-GILZKO mice. CD11c-GILZhi mice were described previously (35). Mice were bred in the Animex an- imal facility (Clamart, France) under specic pathogenfree conditions. Experimentation was approved by the local Ethics Committee for Animals (C2EA-26 ; Animal Care and use Committee, Villejuif, France) and com- plied with French and European guidelines for the use of laboratory animals. Male mice were used between 8 and 12 wk of age. Cells Splenic DCs were recovered by perfusion with 400 U/ml collagenase type IV, 50 mg/ml DNase I (Roche Diagnostics, Meylan, France), and either anti-CD11c or antimPDCA-1 MicroBeads (Miltenyi Biotec, Paris, France) (40). B cells were puried using a B Cell Isolation Kit. Magnetic cell sorting was done using autoMACS (Miltenyi Biotec). Cell purity ranged from 90 to 95%. BM-DCs were generated as previously described (41) in the presence of 20 ng/ml murine rGM-CSF (Miltenyi Biotec). Each culture contained . 90% CD11c cells. The OVA257264-specic H-2Kbrestricted B3Z hybridoma (42) and the OVA265280-specic I-Abrestricted CD4 T cell hybridoma (43) were maintained in RPMI 1640 medium supplemented with 10% FBS and 100 U/ml Penicillin-Streptomycin (Life Technologies BRL). Ags and TLR agonist OVA was purchased from Sigma-Aldrich (Saint-Quentin Fallavier, France) and LPS EK was from InvivoGen (Cayla SAS, Toulouse, France). The OVA257264 (SIINFEKL) peptide corresponding to the immunodominant Kb-restricted T cell epitope from OVA was purchased from AnaSpec (Fremont, CA). LPS was used at 50 ng/ml. The following compounds were used to assess Ag internalization : 70-kDa dextran-FITC and Lucifer Yellow (LY ; Sigma-Aldrich), OVAAlexa Fluor 488 (OVA-AF488), and zymosan-FITC (Molecular Probes, Invitrogen, Life Technologies). OVA-DQ (Molecular Probes, Invitrogen, Life Technologies) was used to assess Ag processing (35). Quantitative RT-PCR RNA were extracted using an RNeasy Mini Kit (QIAGEN, Les Ulis, France). Reverse transcription was done with MuLV Reverse Transcriptase (Applied Biosystems). Real-time quantitative RT-PCR was done with a SYBR Green I Master Mix kit and a LightCycler 480 (Roche Diagnostics). Results are normalized over b-actin expression. The primer sequences are available upon request. Western blots Cells were lysed in the presence of leupeptin, aprotinin, and pepstatin (Roche Diagnostics). Proteins were quantied with a Pierce BCA Protein Assay (Thermo Scientic). Twenty-ve micrograms of proteins was loaded on 12% polyacrylamide gels (NuPage ; Invitrogen, Courtaboeuf, France). Anti-GILZ (FL-134 and G5 ; Santa Cruz Biotechnology), anti-p44/42 MAPK (Erk1/2), antiphospho-p44/42 MAPK (p-Erk1/2) (Thr202/Tyr204), p38 MAPK, and antiphospho-p38 MAPK were used as described by the manufacturer (Cell Signaling Technology, Danvers, MA). Antia-tubulin Abs (DM1A ; Sigma-Aldrich) were used for loading control. Capture assays For in vitro assays, 2 3 105 DCs per well were plated in 96-well microplates and incubated with several Ag concentration for various times at 4 or 37C. 27 M In some experiments, DCs were pretreated with LPS or with 10 dexamethasone (Dex ; Sigma-Aldrich). Ag capture by CD11c cells was measured on an LSR Fortessa (BD Biosciences) or Mithras (Berthold Technologies, Bad Wildbad, Germany). The mean uorescence intensity (MFI) at 4C was subtracted from the MFI at 37C to calculate DMFI. For in vivo assays, mice were injected i. v. with 1 mg dextran-FITC in the ab- sence or presence of 25 mg of LPS. Spleens were harvested 1 h later and prepared for ow cytometry. Presentation assays BM-DCs were loaded with OVA or OVA257264 peptide, washed, and used to stimulate B3Z (105 cells per well) and MF2. 2D9 (5 3 104 cells per well) hybridomas for 18 h. BM-DC/hybridoma ratios ranged from 1 : 5 to 1 : 160. IL-2 concentrations were measured by ELISA (BD Biosciences). Flow cytometry After an incubation with Fc Block (2. 4G2 clone), cells were labeled for 30 min in PBS-FCS 2% at 4C in the dark with combinations of the fol- lowing mAbs (clone) : anti-CD11c (HL-3), anti-B220 (RA3-6B2), anti- CD11b (M1/70), anti-CD8a (53-6. 7), anti-CD40 (HM40-3), anti-CD86 (GL1), antiMHC class II (M5/114. 15. 2), antiPD-L1 (MIH5), anti-CD206 (MR5D3), and anti-GILZ (CFMKG15). mAbs and isotype controls were from BD Biosciences (San Diego, CA) and eBioscience (San Diego, CA). Fluo- rescence was acquired on an LSR Fortessa ow cytometer (BD Biosciences), and analyses were done with FlowJo software (TreeStar). Confocal microscopy BM-DCs were observed using an inverted confocal laser-scanning mi- croscope (LSM 510 META ; Carl Zeiss, Oberkochen, Germany), using a Plan-Apochromat 633/1. 4 oil-objective lens, equipped with an argon laser (488-nm excitation wavelength). The green uorescence emission was collected with a 505-nm long-pass emission lter. Differential interference contrast images were collected simultaneously with the green channel. The pinhole was set at 1. 0 Airy unit. Twelve-bit numerical images were ac- quired with LSM 510 software version 3. 2. Statistical analysis Statistical analyses were done with GraphPad Prism software. D o w n l o a d e d f r o m h t t p : / / w w w . j i m m u n o l . o r g / b y g u e s t o n M a r c h 1 , 2 0 1 7 The Journal of Immunology 4249 Results GILZ expression in DC subsets from CD11c-GILZKO and control mice Conditional knockout (KO) mice were generated by crossing GILZoxed mice (39) with B6. Cg-Tg(Itgax-cre)1-1Reiz/J mice (38). CD11c-GILZKO mice are fertile, with litters having normal size and sex ratio and no overt clinical alterations. These mice display normal distribution and numbers of pDC and cDC subsets in their lymphoid organs (Supplemental Figs. 1, 2). The basal phenotype of CD8a2 and CD8a cDCs and pDCs is not altered in CD11c-GILZKO mice compared with DCs from control littermates (Fig. 1A). Gilz expression is almost completely extinguished in cDCs from CD11c-GILZKO mice, whereas no modication is observed in B cells (Fig. 1B). As expected from CD11c expression levels, the extinction of gilz is less important in the pDC population (38). GILZ mRNA and protein are also absent in BM-DCs from CD11c-GILZKO mice (Fig. 1C, 1D), even upon stimulation with the most powerful GILZ inducer, Dex (Fig. 1C). We then checked GILZ expression using an intracellular staining approach, which conrmed a clear decrease in GILZ expression in CD8a2 and CD8a DCs from CD11c-GILZKO mice, whereas GILZ extinction was incomplete in pDCs, as expected (Fig. 1E, 1F). Remarkably, these data also revealed a previously unsuspected heterogeneity in GILZ expression by DC subsets, with CD8a DCs containing sig- nicantly higher levels of GILZ protein than CD8a2 DCs and pDCs. GILZ deciency limits macropinocytosis, but not phagocytosis, in DCs We studied the capacity of DC subsets from CD11c-GILZKO mice to take up a uorescent tracer in vivo. CD11c-GILZKO and control mice were injected with dextran-FITC, which is broadly used to analyze uid phase uptake but can also be internalized by mannose receptor (CD206)-mediated endocytosis (13, 15, 44). Splenic DC subsets were analyzed for dextran-FITC capture 1 h later. The three DC subsets exhibit different capacities for dextran-FITC capture, with pDCs being the most efcient, as reported previously (45), in terms of the frequency of positive cells (Fig. 2A, 2B) and quantity of uorescent material internalized (Fig. 2A, 2C). CD8a DCs show an intermediate efciency for dextran uptake, and CD8a2 DCs are the least efcient, consistent with previous studies using OVA-FITC (6, 46). Although dextran-FITC uptake is not altered in GILZKO CD8a2 DCs and pDCs compared with control subsets, we observed a slight, but reproducible, increase in the frequency of FITC CD8a DCs and the quantity of dextran-FITC internalized by GILZKO CD8a DCs compared with control CD8a DCs (Fig. 2B, 2C). These results strongly suggest that GILZ expression levels have an impact on dextran capture by CD8a DCs in vivo. D o w n l o a d e d f r o m h t t p : / / w w w . j i m m u n o l . o r g / b y g u e s t o n M a r c h 1 , 2 0 1 7 (CD8a2 FIGURE 1. GILZ expression is abrogated in DCs from CD11c-GILZKO mice. (A) Expression of MHC class II, costimulatory, and inhibitory molecules by splenic DC subsets from CD11c-GILZKO (KO) and littermate control (Ctrl) mice was assessed by ow cytometry. DC subsets were dened as CD11c CD8a (CD8a ), CD11c CD8a2 ), and CD11cloPDCA-1 (pDC) cells. Representative line graphs are shown. gilz mRNA was detected by quantitative RT-PCR 27 in splenic DCs, pDCs, B cells (B) and BM-DCs (C) from CD11c-GILZKO mice and normalized over b-actin mRNA. (C) BM-DCs were treated or not with 10 M Dex for 18 h. (B) Data are mean 6 SEM (n 4 mice per group). *p , 0. 01, *p , 0. 05, MannWhitney U test. (C) Data are mean 6 SEM (n 6 independent BM-DC cultures per genotype). *p , 0. 01, KruskalWallis test followed by the Dunn multiple-comparison test. (D) BM-DCs from GILZKO and Ctrl BM-DCs were assessed for GILZ expression by Western blot. One representative blot is shown. (E and F) GILZ expression was assessed by intracellular cell staining in CD8a , CD8a2 , and pDCs. Representative line graphs (E) and bar graphs (means 6 SEM) (F) are shown (n 8 mice per group, cumulative data from three independent experiments with two or three mice per group). *p , 0. 001, Ctrl versus KO DCs, two-tailed MannWhitney U test. #p , 0. 01, comparison of GILZ levels between DC subsets in Ctrl mice. ns, not signicant. 4250 GILZ CONTROLS Ag CAPTURE BY DC SUBSETS in GILZKO DCs (Fig. 4A). This suggests that GILZ could inhibit macropinocytic Ag uptake by limiting the formation of macro- pinosomes. To strengthen the hypothesis that GILZ regulates macropinocytosis, we investigated LY internalization, which strictly depends upon receptor-independent macropinocytosis (48). The GILZKO BM-DCs tended to be more efcient than control BM-DCs with regard to LY internalization (Fig. 4B). Altogether, these results indicate that GILZ limits macropinocytosis in DCs. To determine whether GILZ exerts a general control on Ag internalization by DCs, we next analyzed the uptake of zymosan-FITC particles. Zymosan particles enter cells upon src- and syk-dependent dectin-1mediated phagocytosis (49). As opposed to the results obtained with the Ags that are captured by macropinocytosis, zymosan-FITC was endocytosed with similar efciency by GILZKO and control BM-DCs at all of the time points and concentrations tested (Fig. 4C, 4D). Thus, GILZ does not impact receptor-dependent phagocytosis in DCs. GILZ limits macropinocytosis in recently activated DCs in vitro but not in vivo Upon TLR4 engagement by LPS in vitro, BM-DCs rapidly and transiently increase macropinocytosis, which is maximal at 3045 min post-LPS exposure (14). Considering the inverse association between GILZ levels and macropinocytosis that we observed, we sought to determine GILZ levels in LPS-treated BM-DCs. Anal- ysis of GILZ expression in BM-DCs from control mice revealed that GILZ protein levels are very quickly downregulated upon LPS activation, with a 5070% reduction after a 45-min activation detected by Western blot and ow cytometry (Fig. 5A, 5B), and they remained low at 18 h postactivation. As expected, BM-DC treatment with Dex induced GILZ upregulation (Fig. 5B). To determine whether there is a causal link between GILZ downregulation and the macropinocytosis increase in DCs upon LPS stimulation, we investigated whether GILZKO BM-DCs can increase their macropinocytosis upon short-term stimulation with LPS. Similar to what was reported by West et al. (14), GILZKO and control BM-DCs were exposed to LPS for 45 min and incu- bated for an additional 45 min with dextran-FITC, OVA-AF488, or zymosan-FITC. Consistent with other studies (9, 14), short- term DC stimulation with LPS induced an increase in dextran- FITC and OVA-AF488 macropinocytosis (Fig. 5C). This increase was observed for GILZKO and control BM-DCs ; dextran capture was increased by a factor of 18. 2 6 5. 2 in LPS-treated control DCs and by a factor of 10. 7 6 1. 6 in LPS-treated KO DCs. Re- markably, GILZKO BM-DCs still internalized more Ag than control BM-DCs following activation, although the difference did not reach statistical signicance. In contrast, zymosan-FITC phagocytosis was not modied upon BM-DC maturation, whatever their genotype. As expected, the increase in Ag macropinocytosis upon DC activation was transient (14, 50), and BM-DCs incubated for 18 h with LPS before dextran-FITC addition displayed reduced macropinocytosis compared with untreated BM-DCs (Fig. 5D). Altogether, these data demonstrate that GILZ downregulation is not required for increased macropinocytosis in recently activated DCs but that GILZ limits macropinocytosis in immature and recently activated BM-DCs, despite its reduced level in the latter. We next investigated macropinocytosis by recently activated DCs in vivo. We injected mice with 25 mg of LPS in addition to dextran-FITC and analyzed Ag capture 1 h later. Consistent with our in vitro results, GILZ expression was quickly reduced in DC subsets upon LPS treatment of control mice (Fig. 5E, 5F). Re- markably, in LPS-treated mice, the frequencies of DCs that took up dextran-FITC and the quantities of internalized Ag increased signicantly only for the CD8a DC subset (Fig. 5G), whatever D o w n l o a d e d f r o m h t t p : / / w w w . j i m m u n o l . o r g / b y g u e s t o n M a r c h 1 , 2 0 1 7 FIGURE 2. Ag internalization by GILZKO and control DC subsets in vivo. One milligram of dextran-FITC was injected i. v. into CD11c- GILZKO and littermate control mice. One hour later, spleens were harvested, and dextran-FITC internalization was assessed in DC subsets. (A) Repre- sentative line graphs showing dextran-FITC uptake by CD8a DCs, CD8a2 DCs, and pDCs. The regions used to determine the percentage of FITC cells are shown. Frequencies of FITC-positive cells (B) and dextran-FITC MFI (C) among DC subsets. Data are mean 6 SEM (PBS : n 4 mice ; Dextran Ctrl : n 8 mice ; Dextran KO : n 7 mice ; cumulative data from four independent experiments). *p , 0. 01, *p , 0. 05, GILZKO CD8a DCs versus control CD8a DCs, MannWhitney U test. To characterize the impact of GILZ deciency on Ag uptake, control and GILZKO BM-DCs were incubated for different times with dextran-FITC, and internalization was analyzed by ow cytometry (Fig. 3AC). As observed in vivo for the CD8a DC subset, the frequency of FITC cells and the efciency of dextran- FITC uptake were increased in GILZKO BM-DCs compared with control DCs (Fig. 3A, 3B) at all time points and concentrations tested (Fig. 3C). To conrm these results, we used OVA-AF488, an Ag that is captured by similar mechanisms as dextran (15, 44). For all of the doses and time points tested, GILZKO BM-DCs internalized higher amounts of OVA-AF488 than did control BM-DCs (Fig. 3D, 3E). To validate the hypothesis that higher GILZ expression is related to lower Ag capture, we used BM-DCs derived from CD11c-GILZhi mice that constitutively overexpress GILZ in DCs (35). As reported previously (35), GILZhi BM-DCs are less efcient at OVA-AF488 capture than are control BM-DCs (Fig. 3F). Thus, GILZ levels inuence Ag uptake by DCs in vitro and in vivo. Dextran and OVA can be internalized upon macropinocytosis and CD206-mediated clathrin-dependent endocytosis (13, 15, 44). Therefore, we analyzed CD206 expression in control, GILZKO, and GILZhi splenic DC subsets and BM-DCs by ow cytometry. As previously reported (47), CD8a DCs and BM-DCs express CD206 (Supplemental Fig. 3). The levels of CD206 expression were similar, regardless of the genotype for gilz. Thus, these re- sults rule out the possibility that the increase in dextran capture by GILZKO CD8a DCs and BM-DCs results from higher CD206 expression. We next investigated dextran-FITC internalization into DCs using confocal microscopy. FITC-labeled vesicles that had the typical appearance and distribution of macropinosomes were de- tected in 59% of the GILZKO DCs and 53% of the control BM- DCs. These vesicles were similar in size but were more abundant The Journal of Immunology 4251 (AC) BM-DCs FIGURE 3. Increased Ag internalization by GILZKO BM-DCs. from CD11c-GILZKO (KO) and littermate control (Ctrl) mice were incubated with 0. 5 or 1 mg/ml of dextran-FITC at 4 or 37C for 1. 5, 5, or 18 h. Dextran-FITC internalization was mea- sured by ow cytometry. (A) Frequency of FITC cells after a 1. 5, 5, and 18 h-incubation with 0. 5 mg/ml dextran-FITC. (B) Represen- tative line graphs showing FITC association with CD11c cells in (A). MFI at 37C is shown in the upper right corner of each panel. (C) DMFI after 1. 5, 5, and 18 h-incubation with dextran-FITC. For the Ctrl BM-DCs, MFI at 4C were 333 6 23 for 0. 5 mg/ml, 1h30 ; 395 6 62 for 1 mg/ml, 1h30 ; 206 6 34 for 0. 5 mg/ml, 5 h ; 456 6 92 for 1 mg/ml, 5 h ; 1575 6 235 for 0. 5 mg/ml, 18 h ; and 1812 6 298 for 1 mg/ml, 18 h. For the KO BM-DCs, MFI at 4C were 418 6 45 for 0. 5 mg/ml, 1h30 ; 441 6 72 for 1 mg/ml, 1h30 ; 349 6 56 for 0. 5 mg/ml, 5 h ; 387 6 69 for 1 mg/ml, 5 h ; 1642 6 329 for 0. 5 mg/ml, 18 h ; and 1976 6 356 for 1 mg/ml, 18 h. BM-DCs from CD11c- GILZKO (D and E), CD11c-GILZhi (F), and control mice were incubated for different times with several doses of OVA-AF488, at 4 or 37C. (D and F) DMFI after incubation with OVA-AF488. (E) Early kinetics of OVA-AF488 internalization (10 mg/ml). Data are mean 6 SEM for three independent BM-DC cultures per genotype. (A, C, D, and F) Data are mean 6 SEM for four to eight BM-DC cultures per ge- notype and were obtained from three or four independent experiments. *p , 0. 05, Mann Whitney U test. their genotype for gilz. As opposed to the results obtained in vitro, Ag capture by LPS-activated GILZKO and control CD8a DCs was equivalent. Overall, these data show that GILZ exerts an inhib- itory effect on constitutive, but not LPS-promoted, macropinocytosis in CD8a DCs in vivo in contrast to the results obtained in vitro, at least under these experimental conditions. GILZ deciency results in increased p38 MAPK activation in response to LPS stimulation The enhancement of macropinocytosis in short-term LPS-treated DCs depends upon Rsk phosphorylation by the Erk1/2 and p38 MAPKs (11). Because GILZ is known to interact with Ras and, thereby, inhibit Erk1/2 MAPK activation (29) and inhibit TNF-a induced Erk1/2 and p38 MAPK activation in endothelial cells (51), we investigated Erk1/2 and p38 MAPK activation in GILZKO DCs compared with control DCs. We assessed the phosphorylation of Erk1/2 and p38 MAPKs in GILZKO and control BM-DCs, in resting DCs, and at different time points after LPS treatment (Fig. 6). The basal phosphorylation of p38 MAPK and Erk1/2 was similar in GILZKO and control BM-DCs (Fig. 6A, 6B), demonstrating that the increased macropinocytosis in GILZKO BM-DCs does not result from constitutive overactivation of these pathways. Upon LPS treatment, Erk1/2 is phosphorylated to similar levels in GILZKO and control BM-DCs (Fig. 6C), but the phosphorylation of p38 MAPK was signicantly higher in LPS- treated GILZKO BM-DCs than in LPS-treated control BM-DCs (Fig. 6D). These data demonstrate that GILZ inhibits LPS-induced p38 MAPK activation in BM-DCs, thus identifying a possible mechanism for GILZ-dependent limitation of macropinocytosis in recently activated BM-DCs. GILZ deciency in DCs impacts cross-presentation We next analyzed the impact of GILZ expression in DCs on Ag processing and presentation. First, we veried whether the Ags captured by GILZKO DCs were efciently degraded. Therefore, GILZKO and control BM-DCs were incubated with OVA-DQ for 1. 5, 5, and 18 h and analyzed for Ag degradation owing to uores- cence emission (Fig. 7A). GILZKO BM-DCs displayed an increase in OVA degradation compared with control BM-DCs for both con- centrations and for all time points tested. As shown by a Spearman correlation test, OVA degradation by GILZKO BM-DCs increased with OVA internalization. Furthermore, linear regression revealed that OVA-degradation efciency was similar in GILZKO BM-DCs and control BM-DCs (Supplemental Fig. 4). We then investigated D o w n l o a d e d f r o m h t t p : / / w w w . j i m m u n o l . o r g / b y g u e s t o n M a r c h 1 , 2 0 1 7 4252 GILZ CONTROLS Ag CAPTURE BY DC SUBSETS D o w n l o a d e d f r o m h t t p : / / w w w . j i m m u n o l . o r g / b y g u e s t o n M a r c h 1 , 2 0 1 7 FIGURE 4. GILZ deciency increases macropinocytosis but not receptor-dependent phagocytosis in DCs. (A) BM-DCs were incubated for 10 min with dextran-FITC. Internalization was analyzed by confocal microscopy. Representative images are shown (left and middle panels). The macropinosomes were counted in DCs from 1520 elds (n 140 for control, n 114 for GILZKO). Arrowheads show representative macropinosomes. Scale bars, 10 mm. Bar graph shows the mean (6 SEM) numbers of macropinosomes per DC per high-power eld (HPF) (right panel). (B) BM-DCs were incubated with LY (250 mg/ml) for 1 or 2 h. LY capture was measured using a Mithras. (C and D) BM-DCs from CD11c-GILZKO or control mice were incubated for different times with several doses of zymosan-FITC, at 4 or 37C. (D) Early kinetics of zymosan-FITC (one particle per DC) internalization. (BD) Data are mean 6 SEM for four to eight BM-DC cultures per genotype and were obtained from two to four independent experiments. *p , 0. 001, MannWhitney U test. Ag presentation to CD4 and CD8 T cell hybridomas by GILZKO DCs. Surprisingly, despite increased OVA capture and efcient degradation, GILZKO BM-DCs induced a similar activation of the MF2. 2D9 CD4 T cell hybridoma as control BM-DCs, regardless of the number of DCs or the concentration of Ag used (Fig. 7B, 7D). Thus, the increase in macropinocytosis observed in GILZKO BM- DCs did not result in increased Ag presentation to CD4 T cells. We next tested the impact of GILZ on cross-presentation by DCs. OVA-loaded GILZKO BM-DCs are less efcient than control BM- DCs in B3Z CD8 T cell hybridoma stimulation (Fig. 7C, 7E). In contrast, when GILZKO and control BM-DCs were loaded with synthetic OVA257264 peptide, they induced similar activation of the CD8 T cell hybridoma (Fig. 7F), ruling out a difference in the ex- pression of MHC class I molecules between GILZKO and control BM-DCs. These results support the conclusion that, although GILZ limits the quantity of Ag acquired upon macropinocytosis, it favors cross-presentation by DCs. Discussion In this study, we used conditional KO mice to investigate the physiologic role of GILZ in DC subsets, with a focus on Ag capture and presentation. Our results highlight the heterogeneity of GILZ expression by DC subsets and its downregulation in DCs activated via LPS treatment in vitro and in vivo. In addition, our work identies a previously unsuspected role for GILZ in the differential regulation of endocytic processes in DCs in vitro and in vivo. To investigate Ag capture by DCs, we used several well- characterized compounds. Dextran and OVA are internalized by macropinocytosis and by CD206-mediated clathrin-dependent en- docytosis (13, 15, 44), and LY enters cells through macropinocytosis independently of any receptor (48). In agreement with the fact that GILZ downregulation in DCs results in increased OVA uptake (52), our results demonstrate that GILZKO DCs exhibit an increased ef- ciency for dextran, OVA, and LY internalization compared with control DCs, consistent with the reduction in OVA capture by GILZhi DCs demonstrated previously (35) and conrmed in this study. This increased efciency is detected in terms of the fre- quency of cells that take up the Ag and the quantity of Ag inter- nalized, and it is also associated with more macropinosomes. In contrast, GILZKO DCs behaved similarly to control DCs with regard to dectin-1dependent phagocytosis of zymosan particles (49). Overall, these data support the conclusion that GILZ inhibits uid phase uptake in DCs but not phagocytosis. Because dextran and OVA can be internalized in a CD206-dependent manner, we cannot exclude that GILZ also controls CD206-mediated endocy- tosis through a mechanism that would not depend on CD206 ex- pression modulation. However, the concentrations of dextran and OVA that we used in our experimental settings were reported to favor CD206-independent uptake (53). In addition, dextran and OVA capture are highly increased upon short-term activation by LPS, which was reported to upregulate macropinocytosis but not receptor-mediated endocytosis (10, 50). Therefore, we favor the hypothesis that GILZ selectively inhibits macropinocytosis. Macropinocytosis is tightly regulated upon DC maturation, with a strong increase reported in the 2 h following in vitro activation. To our knowledge, this is the rst article to report that recently ac- tivated DCs also increase macropinocytosis in vivo, as well as to identify CD8a DCs as the most responsive subset in such a setting, shedding light on the rapid and subset-specic regulation of Ag capture in vivo. Our data also show for the rst time, to our knowledge, that GILZ is quickly downregulated upon DC treat- ment with LPS both in vitro and in vivo. Therefore, we investi- gated whether the decrease in GILZ levels contributes to the rapid enhancement of macropinocytosis in recently activated DCs. We observed a strong increase in macropinocytosis in vitro in LPS- treated GILZKO BM-DCs and in vivo in CD8a GILZKO DCs from LPS-injected mice, indicating that the reduction in GILZ levels is not the control point for the increase in macropinocytosis in recently activated DCs. Our results also clearly establish that GILZ deciency increases macropinocytosis in recently activated BM-DCs in vitro, pointing to the fact that GILZ action on Ag capture can operate in immature and mature DCs ; however, we did not observe the same results in activated splenic DCs in vivo. Although it may result from the type of DCs used, this difference also supports previous observations that the capacity of DCs to capture Ag is differentially regulated after in vitro and in vivo activation (15). The molecular mechanisms that regulate macropinocytosis in DCs remain poorly described. Constitutive macropinocytosis by DCs is reported to depend primarily upon the Rho family GTPase Rac, whereas the requirement for the Rac-related GTPases Rho and Cdc42 remains modest (9, 12, 54). The increase in macropinocytosis The Journal of Immunology 4253 D o w n l o a d e d f r o m h t t p : / / w w w . j i m m u n o l . o r g / b y g u e s t o n M a r c h 1 , 2 0 1 7 FIGURE 5. GILZ limits macropinocytosis in LPS-activated DCs in vitro but not in vivo. (A) BM-DCs from control mice were incubated with 50 ng/ml LPS for 45 min or 18 h, and GILZ protein was detected by Western blot (left panel) and normalized over tubulin (right panel). The blot is representative of three experiments, and the normalized data show cumulative results from three experiments. (B) GILZKO or control BM-DCs were incubated with LPS for 27 M Dex. GILZ protein was detected by intracellular ow cytometry. Mean 6 SEM from 10 BM-DC cultures per genotype are 45 min or 18 h or with 10 shown, from ve independent experiments. *p , 0. 01, *p , 0. 05, KruskalWallis analysis followed by the Dunn multiple-comparison test. (C) GILZKO or control BM-DCs were stimulated with LPS for 45 min and incubated for an additional 45 min with 0. 5 mg/ml dextran-FITC, 10 mg/ml OVA-AF488, or one particle of zymosan-FITC per DC. Uptake of the uorescent compounds was measured by ow cytometry. Bar graphs show mean 6 SEM from eight BM- DC cultures per genotype and were obtained from three independent experiments. *p , 0. 01, *p , 0. 05, KruskalWallis analysis followed by the Dunn multiple-comparison test. (D) GILZKO or control BM-DCs were stimulated with LPS for 18 h and incubated with dextran-FITC for an additional 45 min before FACS analysis. Data are mean 6 SEM from three BM-DC cultures per genotype from two independent experiments. CD11c-GILZKO and Ctrl mice received 1 mg of dextran-FITC, with or without 25 mg of LPS. GILZ expression (E and F) and dextran-FITC internalization (G) were assessed in DC subsets 1 h later. Representative line graphs (E) and bar graph (mean 6 SEM) (F) showing GILZ expression in CD8a DCs, CD8a DCs, and pDCs from control mice (n 4 mice from four independent experiments for each group). *p , 0. 05, MannWhitney U test. (G) Frequencies of FITC cells (upper panels) and MFI (lower panels) in DC subsets. Data are mean 6 SEM (PBS : n 4 mice ; Dextran Ctrl : n 6 mice ; Dextran GILZKO : n 5 mice ; Dextran LPS Ctrl : n 4 mice ; Dextran LPS GILZKO : n 5 mice ; data obtained from four independent experiments). *p , 0. 05, KruskalWallis analysis, followed by the Dunn multiple-comparison test. ns, not signicant. upon short-term activation by TLR agonists in vitro is controlled by phosphorylation of the MAPK-activated kinase Rsk as a consequence of Erk and p38 MAPK activation (11). Given that GILZ is known to inhibit Erk and p38 MAPK pathways in several cell types (29, 51), we hypothesized that these pathways might be constitutively overactivated in GILZKO DCs, thus explaining their enhanced basal macropinocytic activity. The basal phosphorylation of Erk1/2 and p38 MAPKs was similar in GILZKO and control DCs, indicating that GILZ inhibits macropinocytosis through the modulation of another pathway in nonactivated DCs. The Ras GTPase is one possible candidate to 4254 GILZ CONTROLS Ag CAPTURE BY DC SUBSETS Previous studies reported that DC-isolation procedures can modify Ag uptake by DCs as a result of the releases of collagen fragments upon enzymatic digestion (53). Moreover, Ag capture depends upon DC activation, and DC isolation per se may alter this process (55). For these reasons, we investigated capture by DC subsets in their natural environment, after dextran-FITC in- jection to mice. We demonstrate that GILZ limits dextran inter- nalization by CD8a DCs, but not by CD8a2 DCs or pDCs, with the last being the subset that takes up dextran the most efciently in vivo. We cannot exclude that this modulation of Ag capture in CD8a DCs is due to their expression of CD206, which is known to contribute to dextran endocytosis (56). However, it may also be that CD8a DCs constitutively display explained by the fact higher levels of GILZ than do pDCs and CD8a2 DCs. A differ- ential regulation of macropinocytosis and apoptotic cell uptake between DC subsets was reported in several articles (6, 46, 57). In particular, the study by Kerksiek et al. (6) established that Rac1 is critical to control Ag internalization by the CD8a DC subset but not by CD8a2 DCs. Our study conrms that Ag capture by DC subsets is differentially regulated in vivo and establishes that GILZ contributes to this subset-specic modulation, possibly through selective modulation of small GTPases. An important consequence of this regulation of the Ag-capture mechanisms is the shaping of the antigenome available for processing and pre- sentation by CD8a DCs depending on their GILZ expression (i. e. , on their activation state), with a possible qualitative impact on the repertoire of peptides that they present. The analysis of Ag presentation revealed that, despite their higher Ag capture, GILZKO DCs are not more efcient than control DCs at CD4 T cell activation and are even less efcient at CD8 T cell cross-priming. This uncoupling between the quantity of internalized Ag and its level of presentation raises a question about Ag processing after its internalization by macropinocytosis in GILZKO DCs. Our D o w n l o a d e d f r o m h t t p : / / w w w . j i m m u n o l . o r g / b y g u e s t o n M a r c h 1 , 2 0 1 7 FIGURE 6. LPS activation results in higher p38 MAPK activation in GILZKO BM-DCs. GILZKO or control BM-DCs were incubated with 50 ng/ml LPS for 10, 20, or 40 min. Cell lysates were assessed for Erk1/2 (A) and p38 MAPK (B) phosphorylation (p-Erk and p-p38) by Western blot. Total Erk1/2 and p38 MAPK (T-ERK and T-p38) were also assessed. Rep- resentative data from one of ve individual experiments are shown. (C and D) Phosphorylated proteins were quantied and normalized over total protein (T-Erk1/2 and T-p38) for each BM-DC culture. Mean 6 SEM are shown. *p , 0. 05, p38 phosphorylation in Ctrl versus KO BM-DCs at each time point, Kruskal-Wallis analysis followed by the Dunn multiple-comparison test. mediate GILZ's effect on macropinocytosis (29), because it was reported to control this endocytic process in several cell types (7). We further showed that GILZ inhibits activation of the p38 MAPK pathway, but not of the Erk1/2 pathway, downstream of TLR4 en- gagement in BM-DCs. Therefore, we propose that GILZ-mediated control of macropinocytosis in activated BM-DCs could depend, at least in part, upon the regulation of p38 MAPK phosphorylation. FIGURE 7. Ag processing and presentation by GILZKO BM-DCs. (A) BM-DCs were incubated with OVA-DQ for 1. 5, 5, or 18 h, and Ag degra- dation was measured by ow cytometry. BM-DCs were incubated with 50 mg/ml OVA for 1. 5 h (B) or with 1 mg/ml OVA for 4 h (C) and used for Ag presentation to MF2. 2D9 hybridoma (B) or cross- presentation to B3Z hybridoma (C) at various DC/T cell ratios. BM-DCs were incubated with various doses of OVA for 4 h or OVA257264 peptide for 1. 5 h and tested for Ag presentation to MF2. 2 hybridoma (D) or B3Z hybridoma (E and F). All data are mean 6 SEM for ve to seven BM-DC cultures per genotype and were obtained from three or four independent experiments. *p , 0. 05, KruskalWallis analysis followed by the Dunn multiple-comparison test. The Journal of Immunology 4255 data support the conclusion that Ag is efciently degraded in GILZKO DCs. The equivalent Ag presentation to CD4 T cells by GILZKO and control DCs could result from excessive protein deg- radation or saturation of the MHC class IIrestricted Ag-presentation pathway in GILZKO DCs. An increase in protein degradation after macropinocytosis in GILZKO DCs could also account for their re- duced cross-presentation capacity. Indeed, cross-presentation requires transient Ag preservation for further translocation in the cytosol (5, 18, 19, 58). Alternatively, it is conceivable that the specic ma- chinery involved in cross-presentation is altered in GILZKO DCs compared with control DCs or is not recruited to the compartments where OVA is routed upon GILZ-regulated macropinocytosis. Im- portantly, CD8a DCs are known to be constitutively efcient in Ag cross-presentation (5). This suggests that GILZ expression in this DC subset may contribute to the ne-tuning of CD8 T cell priming in vivo. Further work is needed to decipher the mechanisms under- lying GILZ's impact on cross-presentation and to assess possible links with macropinocytosis modulation. The physiological relevance of the modulation of Ag capture by GILZ still needs to be addressed in vivo. One may hypothesize that high GILZ levels in DCs promote tolerance by reducing the quantity of Ag that they acquire upon macropinocytosis, modu- lating the relative quantities of Ag internalized upon specic versus nonspecic mechanisms, and favoring tolerogenic presentation to T cells. Conversely, low GILZ levels increase the Ag cargo taken up by DCs, with a bias toward nonspecic Ag capture. Our experi- ments did not reveal any increase in CD4 T cell activation by GILZKO DCs, but we could not address the possible qualitative modications in the peptides that were presented to these T cells in our model, which may arise in vivo upon alteration of the relative importance of receptor-dependent and -independent capture processes. This qualitative analysis of GILZ's impact on peptide presentation requires further investigation with dedicated models in vivo. One alternative hypothesis is that Ag taken up by DCs upon the GILZ-modulated macropinocytic process are not dedicated to MHC-restricted presentation to T cells. Indeed, these Ags may also be stored in particular endosomal compartment for later transfer to B cells, as was reported for the CD103 DC subset (57), which is ontogenically related to the CD8a DC subset. In this case, GILZ downregulation in DCs upon activation would allow the storage of large cargos of Ags, with a focus on molecules not recognized by cell surface receptors or innate/adaptive proteins. In conclusion, we report for the rst time, to our knowledge, that GILZ expression is crucial to selectively regulate Ag macropinocytosis in DCs and that this regulation operates in the CD8a DC subset in vivo. GILZ is known to modulate the capacity of DCs to activate effector versus regulatory T cells, by modulating DC phenotype and cytokine secretion (3237). Our work now supports the conclusion that GILZ controls Ag acquisition and addressing to processing machinery in a DC subsetspecic manner. Thereby, GILZ mod- ulation in pathologic settings may regulate the initial steps of CD8a DC function as APCs, with possible consequences on CD8 T cell cross-tolerance and cross-priming in vivo. Acknowledgments We thank H. Gary and M. -L. Aknin (Plaimmo, Unite Mixte de Service Institut Paris-Sud d'Innovation Therapeutique, Chatenay-Malabry, France) for excellent technical assistance and M. Levant and Baptiste Lecomte (Animex, Unite Mixte de Service Institut Paris-Sud d'Innovation Therapeutique) for mice handling. We are grateful to B. Reizis (Department of Microbiology and Immunology, Columbia University Medical Center) for providing Itgax-Cre mice, to N. Shastri (University of California, Berkeley) and E. Tartour (INSERM U970 Paris Cardiovascular Research Center, Sorbonne Paris-Cite, Paris, France) for the B3Z hybridoma, and to K. Rock (University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA) for the MF2. 2D9 hybridoma. Disclosures S. F. has had salary support and Ph. D. funding from GlaxoSmithKline that was not relevant to this study. The other authors have no nancial conicts of interest. References 1. Banchereau, J. , and R. M. Steinman. 1998. Dendritic cells and the control of immunity. Nature 392 : 245252. 2. Merad, M. , P. Sathe, J. Helft, J. Miller, and A. Mortha. 2013. The dendritic cell lineage : ontogeny and function of dendritic cells and their subsets in the steady state and the inamed setting. Annu. Rev. Immunol. 31 : 563604. 3. Steinman, R. M. , D. Hawiger, and M. C. Nussenzweig. 2003. Tolerogenic dendritic cells. Annu. Rev. Immunol. 21 : 685711. 4. Mildner, A. , and S. Jung. 2014. Development and function of dendritic cell subsets. Immunity 40 : 642656. 5. Joffre, O. P. , E. Segura, A. Savina, and S. Amigorena. 2012. Cross-presentation by dendritic cells. Nat. Rev. Immunol. 12 : 557569. 6. 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D o w n l o a d e d f r o m h t t p : / / w w w . j i m m u n o l . o r g / b y g u e s t o n M a r c h 1 , 2 0 1 7 Figure S1 Cells Singlets Live cells 95% CD11c CD19- 4. 7% - A C S S - W C S F c 1 1 D C c 1 1 D C 84. 7% FSC-A 95. 3% FSC-A i : CD8- cDC ii : CD8 cDC iii : pDC Viability dye cDC i 78. 1% ii 18. 1% c 1 1 D C c 1 1 D C CD19 cDC & pDC cDC 32. 3% iii 5. 3% CD8 PDCA-1 Figure S1. Gating strategy to identify DC subsets in the spleen. Spleens were harvested and digested using collagenase D. Single cell suspensions were stained with antibodies to identify DC subsets. Therefore, doublets, dead cells and CD19 cells were excluded from analysis. The CD11chi conventional DC (cDC) were divided into CD8- (i) and CD8 (ii) populations. Plasmacytoid DC (pDC, iii) were identified as CD11clo PDCA-1 cells. The percentages of cells in the gates are indicated in the dot plots. Figure S2 A l s e t y c o n e p s g n o m a % 4 3 2 1 0 B C D c g n o m a % 100 80 60 40 20 0 Spleen Ctrl KO Spleen Ctrl KO 2 1. 5 1 0. 5 0 100 80 60 40 20 0 SDLN Ctrl KO SDLN Ctrl KO 2 1. 5 1 0. 5 0 100 80 60 40 20 0 MLN Ctrl KO MLN Ctrl KO ) 6 0 1 x ( r e b m u N ) 6 0 1 x ( r e b m u N 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 Spleen Ctrl KO Spleen Ctrl KO 0. 04 0. 03 0. 02 0. 01 0 0. 03 0. 02 0. 01 0 SDLN Ctrl KO SDLN MLN Ctrl KO MLN 0. 20 0. 15 0. 10 0. 05 0 0. 15 0. 10 0. 05 Ctrl KO 0 Ctrl KO pDC cDC CD8- DC CD8 DC Figure S2. The frequencies and numbers of DC are not altered in CD11c-GILZKO mice. A, cDC and pDC were detected by flow cytometry in secondary lymphoid organs from CD11c-GILZKO and littermate control mice. Their frequencies and numbers are shown. B, CD8 and CD8- cDC frequencies and numbers. Results correspond to means /- SEM and are from one representative experi- ment including 3 mice per group. MDLN : Mesenteric-Draining Lymph Nodes. SDLN : Skin-Draining Lymph Nodes. Figure S3 A C D c 1 1 D C c 1 1 D C cDC pDC CD8- CD8 c 1 1 D C CD19 PDCA-1 CD8 CD8- DC CD8 DC B ) U A ( I F M Z L I 2000 1500 1000 500 0G D 8 - D C pDC r e b m u n l l e C A N R S 8 1 / 6 0 2 D C 60 40 20 0 r e b m u n l l e C 2500 2000 1500 1000 500 0 r e b m u n l l e C Mbr Intra CD206 F s l l e c e v i t i s o p - 6 0 2 D C % 100 80 60 40 20 0 E ) U A ( I F M Z L G I Ctrl GILZKO GILZhi C C C D 8 D C p D Isot GILZKO Ctrl GILZhi 10000 I F M 6 0 2 D C 7500 5000 2500 0 Mbr Intra Ctrl GILZKO GILZhi Figure S3. CD206 expression in GILZKO, GILZhi and control DC. A, Splenic DC were harvested and stained for flow cytometry. DC subsets were identified upon CD11c, PDCA-1 and CD8 expression as shown in the top dot plots. B, GILZ expression was mesured in splenic DC subsets from GILZKO, GILZhi and control mice. Cumulative data from three independent experiments with 2 to 3 mice per genotype in each experiment. C, CD206 expression was assessed by flow cytometry in these DC subsets. Data are representative of three independent experiments. D, CD206 expression by GILZKO and control BM-DC was determined by real-time quantitative RT-PCR (qRT-PCR) and normalized over 18S RNA. E, GILZ expression by GILZKO, GILZhi and control BM-DC was assessed by flow cytometry. F, CD206 expression by GILZKO, GILZhi and control BM-DC was assessed by flow cytometry. The frequencies of DC with a cell surface (Mbr) and intracellular (Intra) expression of CD206 and the MFI are shown (left and right panels respectively). Results in E and F correspond to means /- SEM of the cumulative results obtained in two representative experiments including two BM-DC cultures per group. Figure S4 A ) U A 3 0 1 x ( - Q D A V O I F M 40 30 20 10 0 0 r 0. 9360 P< 0. 0001 B ) U A 3 0 1 x ( - Q D A V O I F M Y 0. 2621*X 1503 50 100 MFI OVA-AF488 (x103 AU) r 0. 8989 P< 0. 0001 40 30 20 10 0 0 Y 0. 2610*X 1510 50 100 MFI OVA-AF488 (x103 AU) Figure S4. Correlation between OVA capture and OVA degradation Control (A) and GILZKO (B) BM-DC were incubated with 10 or 50 g/mL OVA-AF488 or OVA-DQ for 1h30, 5h or 18h and OVA capture or degradation were analyzed by flow cytometry. The correlation coefficient r between OVA capture and degradation was calculated with the Spearman test and is indicated with the associated P value (top left). The equation generated by linear regression is shown in each histogram (r2 0, 9280 for Ctrl ; r2 0, 8714 for KO). Each symbol corresponds to one BM-DC culture for one time point and one concentration. Mini Review published : 04 June 2018 doi : 10. 3389/fimmu. 2018. 01232 Glucocorticoid-induced Leucine Zipper : Fine-Tuning of Dendritic Cells Function Mathias Vétillard and Géraldine Schlecht-Louf* UMR996-Inflammation, Chimiokines et Immunopathologie, INSERM, Faculté de médecine, Univ Paris-Sud, Université Paris-Saclay, Clamart, France Dendritic cells (DCs) are key antigen-presenting cells that control the induction of both tolerance and immunity. Understanding the molecular mechanisms regulating DCs com- mitment toward a regulatory- or effector-inducing profile is critical for better designing prophylactic and therapeutic approaches. Initially identified in dexamethasone-treated thymocytes, the glucocorticoid-induced leucine zipper (GILZ) protein has emerged as a critical factor mediating most, but not all, glucocorticoids effects in both non-immune and immune cells. This intracellular protein exerts pleiotropic effects through interactions with transcription factors and signaling proteins, thus modulating signal transduction and gene expression. GILZ has been reported to control the proliferation, survival, and differentiation of lymphocytes, while its expression confers anti-inflammatory phenotype to monocytes and macrophages. In the past twelve years, a growing set of data has also established that GILZ expression in DCs is a molecular switch controlling their T-cell-priming capacity. Here, after a brief presentation of GILZ isoforms and functions, we summarize current knowledge regarding GILZ expression and regulation in DCs, in both health and disease. We further present the functional consequences of GILZ expression on DCs capacity to prime effector or regulatory T-cell responses and highlight recent findings pointing to a broader role of GILZ in the fine tuning of antigen capture, processing, and presentation by DCs. Finally, we discuss future prospects regarding the possible roles for GILZ in the control of DCs function in the steady state and in the context of infections and chronic pathologies. Keywords : dendritic cells, tolerance, TSC22D3, glucocorticoid-induced leucine zipper, antigen presentation, regulatory T cells inTRODUCTiOn Dendritic cells (DCs) are the most potent antigen-presenting cells (APCs), with recognized ability to orchestrate tolerance and immunity. In parallel to antigen processing, they integrate antigen- and microenvironment-associated stimuli and translate them into membrane and cytokine signals for appropriate T-cell priming and polarization or T-cell tolerization (1). Thus, DCs are key regulators of immune homeostasis and gaining knowledge in the mechanisms controlling their polarization toward tolerogenic or immunogenic APCs is of critical importance for both prophylactic and therapeutic approaches in allergy, autoimmunity, inflammatory diseases, infec- tions, and cancers. Edited by : Pierre Guermonprez, King's College London, United Kingdom Reviewed by : Susan Kovats, Oklahoma Medical Research Foundation, United States Elodie Segura, Institut Curie, France *Correspondence : Géraldine Schlecht-Louf geraldine. schlecht-louf@u-psud. fr Specialty section : This article was submitted to Antigen Presenting Cell Biology, a section of the journal Frontiers in Immunology Received : 23 February 2018 Accepted : 16 May 2018 Published : 04 June 2018 Citation : Vétillard M and Schlecht-Louf G (2018) Glucocorticoid-Induced Leucine Zipper : Fine-Tuning of Dendritic Cells Function. Front. Immunol. 9 : 1232. doi : 10. 3389/fimmu. 2018. 01232 Frontiers in Immunology | 1 June 2018 | Volume 9 | Article 1232 Vétillard and Schlecht-Louf Transcriptomic, phenotypic, and functional analyses have identified three steady-state DC subsets in human and mouse (2, 3). Conventional DCs (cDCs) excel in antigen presentation and encompass two subpopulations, namely cDC1 and cDC2, the former being functionally specialized in cross-presentation and type 1 T-helper (Th1) responses induction and the latter promoting Th2 and Th17 T-cell responses (4). The third subset corresponds to plasmacytoid DCs (pDCs) that are specialized in antiviral immunity (5). While each DC subset displays specialized immune-activating functions, all of them have also been shown to promote tolerance and favor regulatory T cells (Treg) differentiation, expansion, and/or activation in certain contexts. This points to mechanisms controlling DCs' functional switch between tolerogenic and immunogenic APCs (68). In addition to these three well-defined DC subsets, inflammatory DCs can arise from monocytes in the course of inflammation, which contribute to innate immune responses and T-cell priming (9). Among factors reported to skew DCs maturation toward a tolerogenic profile (10), glucocorticoids (GCs), rapamycine, interleukin (IL)-10, transforming growth factor- (TGF-), and vitamin D3 (vitD3) have been shown to promote the expression of the glucocorticoid-induced leucine zipper (GILZ) protein (11). GILZ was initially described in murine thymocytes treated with synthetic GCs (Dexamethasone, Dex) (12), but this intracellular protein is expressed in most tissues, including immune cells (1219). GILZ has since been demonstrated to mediate GCs' effects in human DCs (20, 21) and has more generally emerged as a regulator of DCs tolerogenic function in both mouse and human (2027). More recently, we have unraveled that GILZ expression by DCs controls their efficiency at antigen capture and cross-presentation (27), suggesting that the extent of GILZ action in DCs may be broader than initially expected. Herein, we provide a comprehensive review of recent insights into GILZ expression and functions in DCs and emphasize its implication as a regulator of DCs function, which modulates key processes ranging from antigen capture and presentation to functional maturation and T-cell priming. GiLZ'S GeneRAL PROPeRTieS Glucocorticoid-induced leucine zipper is encoded by the TGF- -stimulated clone (TSC) 22 domain family protein 3 (Tsc22d3) gene located on the X-chromosome and is constitutively expressed in most tissues (12, 16, 28). GILZ is among the earli- est and highest GC-induced genes. In addition to GC response elements, GILZ promoter harbors binding sites for several transcription factors, including Forkhead-Box O3, C-AMP Response Element-Binding protein, and Serum Responsive Factor. Two E-boxes, one GATA Box as well as putative-binding sites for signal transducer and activator of transcription 6, nuclear factor of activated T-cells and Octamer are also reported (2932). Five GILZ isoforms exist in mouse, generated upon use of alternative initiation and splicing sites (13, 28). They differ in their N-terminal parts but four of them share conserved TSC and Leucine Zipper (LZ) domains and a C-terminal proline-rich region (PRR) (Figure 1). The term GILZ usually refers to the 137 amino acid (aa)-long GILZ1/Tsc22d3-2 protein in mouse and to the 134 aa-long isoform in human. As only this canonical iso- form has been studied in DCs so far (20, 23, 24, 26, 27), we will adopt this nomenclature. Nevertheless, the other GILZ isoforms could be of functional relevance in DCs, as they may modu- late GILZ1 function upon dimerization (33), competition, or ensure autonomous function owing to their unique N-terminal domain. GILZ has a short half-life [23 h (3436)] and is quickly degraded upon ubiquitin-proteasome degradation (34). Several sites for posttranslational modification have been predicted in GILZ sequence (Figure 1), but only polyubiquitination by K48 ubiquitins has been confirmed so far (34). In mouse lymphocytes, GILZ controls a wide range of pro- cesses including their activation, proliferation, survival, and differentiation (12, 4043). GILZ also confers anti-inflammatory FiGURe 1 | Glucocorticoid-induced leucine zipper (GILZ) isoforms and partners. Five murine GILZ (m-GILZ) isoforms, namely m-GILZ 14 and long GILZ (m-Long GILZ) have been identified in mouse (13, 28), with different N-TER domains while m-GILZ1, 2, 4 and m-Long GILZ encompass conserved TSC, LZ, and PRR domains. RAF1 (37) and AP1 (33) interact with GILZ1 and presumably GILZ3 N-TER domain. RAS interacts with the TSC (blue) domain (38). LZ (gray) domain allows dimerization (33). Nuclear factor Kappa B interacts with the PRR (green) domain and requires an EAP motif in positions 121123 of GILZ1 (39). Predicted posttranslational modification sites are annotated with their positions (X) and the nature of the modification, i. e. , phosphorylation, p ; glycosylation, g ; and sumoylation, s. Tsc22-d3 transcription starts either at a canonical AUG codon or at an upstream non-canonical AUG codon. GILZ isoforms derived from the use of the same codon display identical N-TER domain (orange or yellow, respectively). Protein sequences were aligned using BLAST. The scale is proportional to the real size of the protein. N-TER, N-terminal domain ; TSC, TGF-stimulated clone ; LZ, leucine zipper ; PRR, proline-rich region. Frontiers in Immunology | 2 June 2018 | Volume 9 | Article 1232 GILZ-Mediated Regulation of DCs Function Vétillard and Schlecht-Louf phenotype to innate immune cells, including human monocytes (25, 44, 45), mouse and human macrophages (35, 36, 4648), human mastocytes (49), and mouse and human neutrophils (50, 51). Studies mostly done in T cells have reported that GILZ can exert its pleiotropic effects through direct interactions with transcription factors and signaling proteins, according to its cytoplasmic and nuclear distribution (12). GILZ directly binds to NF-B-p65 (39, 46, 52), AP-1 (33), C/EBP (53), PU. 1 (51) and prevents the nuclear translocation of FoxO3 (54). GILZ also interacts with Ras, Raf-1, and mTORC2, thereby inhibiting the MEK/ERK-1/2 and mTORC2/AKT pathways respectively (37, 38, 55). Finally, GILZ can also associate with nuclear DNA (19, 51, 56, 57) and modulate transcription upon competition with positive Th17-polarization regulators (56, 57) or relief of PU. 1- mediated repression (51). GiLZ eXPReSSiOn in DCs Glucocorticoid-induced leucine zipper expression by steady- state human and murine DCs was initially reported by our group, using quantitative RT-PCR, Western Blot, and flow cytometry (21, 23, 27). In mouse, we further documented heterogeneity in GILZ levels among splenic DC subsets, the cDC1 population displaying higher levels than the cDC2 and pDC subsets (27). As in monocytes (25, 44, 45), GILZ mRNA is quickly downregulated upon human blood DCs culture ex vivo (21), pointing to the requirement for an active mechanism to maintain GILZ expression in these cells. This tonic signal is most likely provided, at least in part, by endogenous GCs as in vivo glucocorticoid receptor (GR) blockade reduces GILZ expression in murine splenocytes (58). Accordingly, GILZ mRNA levels follow robust circadian rhythm in adipose tissue and muscle (5961), and increase, upon restraint stress, in spleen and mac- rophages (62). However, daytime and stress-induced variations of GILZ levels in DCs have not been explored so far. As in other cell types, exogenous GCs promote GILZ expression in DCs, both in vitro and in vivo (11, 20, 21, 25, 58, 63). Thus, GILZ expression, which is quite low in mouse bone marrow-derived DCs (BMDCs) (23, 26, 27) and absent in human monocytes- derived DCs (Mo-DCs) (20, 45) is dose-dependently upregu- lated upon Dex treatment (11, 20, 45). GILZ transcription in Mo-DCs is modulated by DC-SCRIPT, a co-repressor of GR (64, 65) (Figure 2). Remarkably, DC-SCRIPT mRNA is selectively and highly expressed in cDCs in the steady state, but not in other immune cells [The immunological Genome Project (66)], suggesting a cDC-specific limitation of GILZ induction by GCs. While the contribution of DC-SCRIPT to GILZ level control in DC-subsets and its modulation upon cell-activation remain to be explored in vivo, the selective limitation of GR-induced GILZ expression in cDCs could potentiate the impact of other GILZ- inducing factors in these cells. Indeed, several molecules present in tissues at the steady state, such as vitD3 (11) and hepatocyte growth factor (HGF) (22), or produced in immunosuppressive microenvironments, as IL-10 and TGF-, promote GILZ expres- sion in DCs (20, 22, 25), supporting the hypothesis that GILZ is primarily induced in anti-inflammatory contexts (Figure 2). However, GILZ is also overexpressed in clinical grade Mo-DCs exposed to a maturation cocktail containing TNF-, IL-1, IL-6, and PGE2 (24), suggesting that pro-inflammatory factors can upregulate GILZ levels in certain conditions. So far, few microbial products were tested for their ability to control GILZ expression in DCs. Mouse DCs exposure to lipopol- ysaccharides downregulates GILZ at the transcript and protein levels, in vitro and in vivo (26, 27) (Figure 2). Conversely, fungal proteases from Aspergillus oryzae promote GILZ overexpression in human Mo-DCs, independently from the GR (68). Alteration of GILZ expression by microbial products has been reported in other cell types. In human epithelial cells, Yersinia enterocolitica YopT and Clostridium difficile Toxin B induce GILZ expression through USF-1 and -2 binding to TSC22D3 promoter (31). In microglia, Tsc22d3 was among the most downregulated genes from antibiotic-treated mice, suggesting a possible contribution of tonic signals from microbiota to GILZ levels control (69). Regarding viruses, Chikungunya and Respiratory Syncytial Virus infections downregulate GILZ expression in primary murine astrocytes (70) and in human epithelial cells (71), respectively. Conversely, Infectious Bursal Disease Virus protein VP4 sup- presses GILZ degradation (34), thereby preventing type 1 IFN production in human fibroblast and keratinocyte cell lines (72). Whether GILZ modulation in the course of infections also occurs in DCs and the possible consequences and importance of such regulation remain to be addressed. Altered GILZ expression in DCs has also been reported in the course of chronic pathologies. Blood DCs from respiratory allergic patients harbor reduced GILZ levels as compared to non-allergic healthy volunteers (21). Besides, GILZ overexpres- sion has been found in tumor-associated DCs from A20 B-cell lymphoma-engrafted mice (26). While GILZ levels in tumor- infiltratring DCs have not been studied in humans so far, the hypothesis that GILZ could be induced in such pathologies is supported by the high GILZ expression detected in infiltrat- ing macrophages in Burkitt's lymphoma (46). Regarding the mechanisms that could contribute to such GILZ induction, Wang et al. found that hypoxia upregulated GILZ expression in macrophages and rats spleens (62). In addition, Lebson et al. reported GILZ induction in BMDCs exposed to A20- and B16-tumor cells conditioned medium, pointing to a role for soluble factors in this increased expression (26). These factors may include known GILZ inducers as reported in epithelial cell- conditioned medium-treated BMDCs (67). Additional studies have pointed to GILZ levels modulation in cells other than DCs during chronic inflammation. Thus, GILZ expression is reduced in skin lesions from atopic dermatitis (73) and psoriasis patients (63), as well as in macrophages from Crohn's disease granuloma (46). Conversely, GILZ is overexpressed in the synovia of patients with active rheumatoid arthritis (RA) (58). Whether GILZ acts as an endogenous inhibitor of inflammation, as sug- gested by exacerbated imiquimod-induced psoriatic-like lesions in GILZ knock-out mice (63) and increased inflammation upon GILZ knock-down in synovial tissues in a murine model of RA (58), or whether it primarily mediates exogenous GCs effects (43) remains debated. The contribution of GILZ induction to GCs therapeutic effects is supported by several studies, two of them having assessed it in DCs. First, restoration of GILZ Frontiers in Immunology | 3 June 2018 | Volume 9 | Article 1232 GILZ-Mediated Regulation of DCs Function Vétillard and Schlecht-Louf FiGURe 2 | Glucocorticoid-induced leucine zipper (GILZ) regulation and functions in dendritic cells (DCs). GILZ expression in DCs can be induced by steady-state factors (11, 21, 22), immunosuppressive cytokines like TGF- or interleukin (IL)-10 (20, 25), DC-maturation cocktail containing TNF-, IL-1, IL-6, and PGE2 (24), cell-derived factors (26, 45, 67), immunosuppressive drugs as synthetic GCs, rapamycin, and mitomycine C (11), fungal proteases (68), and cancer microenvironment (26). So far, the only exogenous GILZ repressor reported in DCs is LPS (26, 27). In addition, GILZ levels are reduced in blood DCs from respiratory allergic patients (21). DC-SCRIPT acts as an endogenous GR-repressor, thus limiting GILZ induction upon GCs exposure (64, 65). High GILZ levels promote PD-L1 expression and IL-10 production while limiting IL-12 and IL-23 secretion. Thus, GILZhi DCs are poor inducers of Th1 and Th17 T cells but efficient Treg and Tr1 activators (20, 23, 25). GILZ inhibits NF-B functions upon interaction with p65 subunit (39, 46, 52). GILZ repression promotes macropinocytosis, likely upon increased p38-MAPK phosphorylation (27). GILZ deletion reduces antigen cross-presentation (27). GCs, glucocorticoids ; TGF-, transforming growth factor- ; IL-10, interleukin-10 ; HGF, hepatocyte growth factor ; LPS, lipopolysaccharide ; ICOS, inducible co-stimulator ; Foxp3, Forkhead box p3 ; NF-B, nuclear factor kappa B ; CTLA4, cytotoxic T-lymphocyte-associated protein ; Tr1, Type 1 regulatory T cells ; Treg, regulatory T cells ; p38-MAPK, p38 mitogen-activated protein kinase ; GR, glucocorticoid receptor ; cDC, conventional dendritic cell ; tsc22d3, TGF-stimulated clone (TSC) 22 domain family protein 3. expression in DCs to normal levels was required for the increase of IL-10 CD4 T cells, known to mediate oral GC-therapy beneficial effects in respiratory allergic patients (21). Second, in lupus patients, GILZ/prednisolone ratios in pDCs and myeloid DCs exhibited a negative correlation with disease activity (74). In addition to GCs, several therapeutic agents have been reported to induce GILZ in DCs, although the importance of this expression for their effects has not been explored. Thus, GILZ was identified among the most induced genes in Mo-DCs treated by Mitomycine C (75) and the Ca2 -targeting drug rapa- mycine (11) (Figure 2). Altogether, these data identify GILZ as a common intracellular marker upregulated upon treatment with several immunosuppressive therapeutic molecules. However, its importance in the drug's effect on DCs function has been proven only for GCs so far. FUnCTiOnAL COnSeQUenCeS OF GiLZ eXPReSSiOn in DCs Seminal work from our laboratory established that GILZ was required for Dex-, IL-10- and TGF-induced downregulation of CD80, CD86, and CD83 costimulatory molecules and the increase of immunoglobulin-like transcript 3, programmed death ligand 1 (PD-L1), and IL-10 in human DCs. These results were obtained in Mo-DCs and CD34 cells-derived DCs, using both lentiviral transduction to overexpress GILZ and RNA- interference on Dex-treated cells to demonstrate GILZ require- ment in the tolerogenic polarization of DCs (20, 25). Other groups established that GILZ was necessary for Dex-induced CD86 downregulation in BMDCs (26), PD-L1 induction, and IL-12 inhibition in clinical grade human DCs matured with a standard Frontiers in Immunology | 4 June 2018 | Volume 9 | Article 1232 GILZ-Mediated Regulation of DCs Function Vétillard and Schlecht-Louf cocktail (24) and IL-10 secretion by splenic DCs isolated from HGF-treated mice in the course of experimental autoimmune encephalitis (22). GILZ overexpression was then further associ- ated with regulatory phenotype in both human and mouse DCs (11, 23, 68). Of note, in certain studies, the GILZhiPD-L1hi DCs retained high expression of costimulatory molecules (22, 24). Using mice constitutively overexpressing GILZ in DCs (CD11c- GILZhi) and in line with the report of Cohen et al. (25), we could establish that the sole increase of GILZ levels did not alter DCs steady-state phenotype nor cytokine secretion, suggesting that the consequences of GILZ overexpression may depend on the context of GILZ induction. However, upon cognate interaction with T cells in vivo, GILZhi DCs produced higher amounts of IL-10 than control DCs and presented reduced MHC class II molecules levels (23), confirming their regulatory commitment. Additional insights into the importance of GILZ expression for DCs function came from total (63) and conditional (27) GILZKO mouse models. While these studies pointed to minor impact of GILZ deletion on DCs phenotype (27, 63), the cytokine response to TLR4 and TLR7 stimulations was markedly increased in GILZKO BMDCs, with higher IL-1 and , IL-6, and IL-23 secre- tion (63), in line with GILZ inhibition promoting IL-12, TNF-, and CCL5 production by Mo-DCs (20, 24, 45). In conclusion, GILZ expression in DCs promotes immature phenotype and IL-10 production while limiting secretion of Th1- and Th17- inducing cytokines (Figure 2), thereby favoring DCs polariza- tion toward a tolerogenic profile (2027). The consequences of GILZ levels in DCs on their capacity to activate T-cell responses were first investigated in recall responses toward vaccine and cytomegalovirus antigens (20, 24). In these studies, Dex-induced GILZhi human Mo-DCs promoted poor autologous CD4 T-cell proliferation and IFN- production, and this was reversed upon GILZ silencing. Along this line, clinical grade activated Mo-DCs were later shown to activate more efficiently CD8 T-cell secondary responses when GILZ was knocked-down (24). Similar results were obtained for primary T-cell responses in vivo, the adoptive transfer of GILZhi DCs inducing poor effector T-cell (Teff) activation and IFN- secretion (23) while that of GILZKO (22) or GILZ-silenced (26) DCs led to enhanced CD4 T cell proliferation, activation, as well as IFN- and IL-17 production (Figure 2). Remarkably, the poor Teff activation by GILZhi DCs was associated with the expansion of antigen-specific IL-10 CD4 T cells in both human and mouse (2023), which was abolished by GILZ silencing or genetic deletion in DCs (2022). These IL-10 CD4 T cells included Foxp3 cells, a phenotype consistent with Tr1 cells (20, 21), and Foxp3 Treg (2023), and inhibited Mo-DCs- induced autologous CD4 and CD8 T-cell proliferation through an IL-10-dependent antigen-specific mechanism (20, 21). We further established in vivo that Treg expansion by GILZhi DCs was abrogated upon depletion of pre-existing Treg (20, 23), sup- porting the conclusion that GILZhi DCs could expand thymus- derived Treg (tTreg) more efficiently than control DCs. Such an expansion might explain the spontaneous accumulation of Treg in CD11c-GILZhi mice, with an increased frequency of induc- ible co-stimulator (ICOS)hi Treg. Importantly, in the absence of transferred tTreg, GILZhi DCs still poorly induced conventional T cells activation, thus suggesting that GILZhi DCs were intrinsi- cally inefficient in Teff priming, a characteristic of tolerogenic DCs (10). Altogether, the results from these studies identify GILZ expression levels in DCs as a critical switch controlling their ability to prime Teff versus Treg, mediating Dex- and HGF-induced effects on DCs phenotype, cytokine secretion, and T-cell priming capacities and required for their beneficial effects in respiratory allergic patients (21) and experimental autoimmune encephalitis (22). Finally, GILZ expression in murine DCs has also been shown to control their antigen capture capacity. The initial report was made by Lebson et al. , who observed that GILZ silencing led to increased ovalbumine (OVA) capture in BMDCs (26). Consistently, analysis of antigen uptake by DCs from CD11c- GILZKO mice revealed an increase in Dextran-FITC inter- nalization by the splenic cDC1 subset in vivo. Using GILZKO and GILZhi BMDCs, we showed that GILZ selectively regulated Dextran, OVA, and Lucifer Yellow macropinocytosis, but not the phagocytosis of particulate zymosan. This control operated in immature and recently activated BMDCs, through a mechanism that may at least partly depend on the control of p38 mitogen- activated protein kinase phosphorylation (27). The fact that GILZ limits antigen internalization while Dex-treated DCs dis- play enhanced antigen capture (76, 77) points to opposite effects of GILZ and GCs on certain DCs functions. Unexpectedly, the higher OVA macropinocytosis in GILZKO DCs did not result in increased peptide presentation to a CD4 T-cell hybridoma and was even associated to reduced cross-presentation to a CD8 T-cell hybridoma, despite efficient antigen degradation (27). These results suggested that the fine-tuning of antigen capture by GILZ in DCs might serve to regulate the quality rather that quantity of antigen available for presentation to T cells. It might also regulate antigen internalization for later transfer to B cells (78). Alternatively, GILZ might control additional steps in the antigen degradation and/or cross-presenting machinery of DCs. Further studies will be needed to address the physiologi- cal relevance of GILZ-mediated macropinocytosis modulation in DC subsets in adequate models in vivo. The link established between the macropinocytic process and the regulation of DC migration (7981) suggests that GILZ expression might also control DCs trafficking in vivo, a question deserving dedicated analysis. COnCLUSiOn Glucocorticoid-induced leucine zipper has initially been identi- fied in DCs as a key mediator of GCs' effects, piloting DCs com- mitment toward a tolerogenic profile. Indeed, GILZ promotes immature phenotype and IL-10 production in DCs while limiting secretion of IL-12 and IL-23, thus favoring regulatory responses. In addition, GILZ also regulates DCs access to antigen by modu- lating macropinocytosis, thus pointing to its regulatory role at many steps of DCs function. Recent studies have revealed that GILZ expression in DCs is constitutive and can be modulated by their ontogeny and microenvironment, with cell-specific regu- latory systems. Thus, GILZ may control DCs access to antigen and the issue of their interactions with T cells in the steady state Frontiers in Immunology | 5 June 2018 | Volume 9 | Article 1232 GILZ-Mediated Regulation of DCs Function Vétillard and Schlecht-Louf as well as in certain pathologies. Furthermore, considering the wide effects reported for GILZ in other cell types, GILZ might impact DC biology in an even broader scale with possible effects on proliferation, cell survival, and migration. Deciphering the regulation of GILZ expression in DCs as well as its role in DC subsets function in vivo will deserve additional studies, which will provide insights into the fine mechanisms controlling DCs and might open new avenues for therapeutic approaches. AUTHOR COnTRiBUTiOnS MV and GS-L jointly wrote the review and prepared the figures. ACKnOwLeDGMenTS This work benefited from data assembled by the Immgen Consortium. We thank Rim Makni-Bejar for correcting gram- matical and syntax errors. FUnDinG This work was supported by the Fondation ARC pour la Recherche sur le Cancer. MV is supported by a doctoral fellow- ship from the Doctoral School Innovation Thérapeutique du fondamental à l'appliqué (ED 569). ReFeRenCeS 1. Pulendran B. The varieties of immunological experience : of pathogens, stress, and dendritic cells. Annu Rev Immunol (2015) 33 : 563606. doi : 10. 1146/ annurev-immunol-020711-075049 2. Guilliams M, Dutertre CA, Scott CL, McGovern N, Sichien D, Chakarov S, et al. Unsupervised high-dimensional analysis aligns dendritic cells across tissues and species. Immunity (2016) 45(3) : 66984. doi : 10. 1016/j. immuni. 2016. 08. 015 3. See P, Dutertre CA, Chen J, Gunther P, McGovern N, Irac SE, et al. 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Copyright 2018 Vétillard and Schlecht-Louf. This is an open-access article distrib- uted under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) and the copyright owner are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribu- tion or reproduction is permitted which does not comply with these terms. Frontiers in Immunology | 8 June 2018 | Volume 9 | Article 1232 GILZ-Mediated Regulation of DCs Function VI. RESUMES Français Comprendre par quels mécanismes les cellules dendritiques (DC) régulent l'immunité est essentiel. Les DC résident dans les tissus périphériques et notamment la peau. Au sein de leur tissu de résidence, les DC immatures alternent des phases de migration non orientée avec des phases de capture des antigènes (AG). Dans ce contexte, la migration est en compétition pour les stocks d'actine avec les processus de capture des AG, comme la macropinocytose. Une fois activées en réponse à des signaux de danger, la macropinocytose est inhibée et les DC deviennent capables de migrer rapidement et de manière orientée, dépendante de chimiokines (e. g. CXCL12/CCL21), vers les organes lymphoïdes (OL). Au cours de ma thèse, j'ai caractérisé la contribution la protéine Glucocorticoid Induced Leucine Zipper (GILZ) et du récepteur de chimiokine CXCR4 au contrôle de la migration des DC, les mécanismes associés et les conséquences physiopathologiques d'une dérégulation de l'expression ou de la fonction de ces facteurs. J'ai utilisé deux modèles murins : 1- Un modèle de délétion de la protéine Glucocorticoid-Induced Leucine Zipper (GILZ) dans les DC (GILZko). Les travaux de mon équipe avaient précédemment démontré que le niveau d'expression de GILZ dans les DC contrôle leur macropinocytose. 2- Un modèle murin de gain de fonction du chimiorécepteur à CXCL12 : CXCR4. Ainsi, j'ai cherché à savoir si les DC GILZko et les DC CXCR4 gain de fonction (CXCR4 /1013) présentaient une altération de leur capacité de migration in vivo. Dans des expériences de FITC painting j'ai démontré que les DC GILZko et CXCR4 /1013 migrent moins efficacement que les DC contrôles (CTRL) aux OL. Cette observation est associée à un défaut constitutif du nombre de DC migrantes dans les OL des souris CXCR4 /1013 mais pas ceux des souris GILZko. Pour mieux caractériser l'impact de la délétion de GILZ, j'ai étudié d'une part la vitesse de migration et d'autre part la capacité à répondre aux gradients de chimiokines des DC GILZko. J'ai démontré que les DC GILZko immatures migrent moins vite que leurs contrôles, en corrélation directe avec une macropinocytose accrue. De plus, les DC GILZko répondent moins bien aux chimiokines CXCL12 (DC immatures) et CCL21 (DC activées) que les DC CTRL. L'entrée calcique cytosolique dans les DC étant un processus central pour la chimiotaxie et la motricité des cellules, j'ai ensuite étudié le rôle de GILZ dans le contrôle de l'influx calcique cytosolique de ces cellules. J'ai montré, pour la première fois dans les DC, que la délétion de GILZ réduit les concentration et influx calciques cytosoliques, selon un mécanisme pharmacologiquement reproductible dans les DC CTRL par l'inhibition d'une kinase induite par les glucocorticoïdes. Finalement, l'analyse des conséquences de la réduction de la migration des DC vers les OL dans nos modèles a révélé une aggravation de l'inflammation cutanée dans des modèles d'hypersensibilité retardée ou d'inflammation chronique. En conclusion, mes travaux apportent de nouvelles connaissances sur un processus clé dans la mise en place de la tolérance et des réponses immunitaires. Ils démontrent d'une part l'importance de la désensibilisation de CXCR4 dans les DC cutanée pour leur permettre de quitter la peau et d'autre part l'implication de GILZ dans la régulation de la vitesse et de l'orientation de la migration des DC, selon un mécanisme qui pourrait dépendre du contrôle des flux calciques. Ainsi, la diminution de l'expression de GILZ dans les DC, notamment aux cours d'inflammation, pourrait inhiber leur fonction dépendante du calcium. L'expression accrue de GILZ dans les DC est connue pour favoriser l'accumulation de lymphocytes T régulateurs au détriment des effecteurs. Mes travaux tendent à montrer que faire diminuer l'expression de GILZ dans les DC pourrait ne pas suffire à les rendre efficaces pour activer les lymphocytes T in vivo. 233 English Understanding the mechanisms by which dendritic cells (DC) regulate immunity is essential. DC reside in peripheral tissues, including the skin. Within their tissue of residence, immature DC alternate non-oriented migration phases with antigen capture (AG) phases. In this context, migration is in competition for actin stocks with AG capture processes, such as macropinocytosis. Once activated in response to danger signals, macropinocytosis is inhibited and DC become able to migrate rapidly and in a chemokine-dependent way (e. g. toward CXCL12/CCL21) to lymphoid organs (LO). During my thesis, I characterized the contribution of the Glucocorticoid Induced Leucine Zipper (GILZ) protein and the chemokine receptor CXCR4 to the control of DC migration, the mechanisms associated with this control and the pathophysiological consequences of a deregulation of the expression or function of these factors. I have used two mouse models : 1- A model of Glucocorticoid-Induced Leucine Zipper Protein (GILZ) deletion in DC (GILZko). The previous work of my team has shown that the level of GILZ expression in DC controls their macropinocytosis. 2- A murine model of gain of function for the chemokine receptor of CXCL12 : CXCR4. Therefore, I wondered if the GILZko DC and the CXCR4 gain of function DC (CXCR4 /1013) showed an alteration in their in vivo migration capacity. In FITC painting experiments, I demonstrated that GILZko DC and CXCR4 /1013 DC migrate less efficiently than Control DC (CTRL) to the LO. This observation is associated with a constitutive defect in the number of migrating DC in LO in CXCR4 /1013 mice, but not in GILZko mice. To better characterize the impact of GILZ deletion, I studied the migration speed and the ability of GILZko DC to respond to chemokine gradients in vitro. I demonstrated that immature GILZko DC migrate slower than their controls, in direct correlation with increased macropinocytosis. In addition, GILZko DC respond less well to CXCL12 (immature DC) and CCL21 (activated DC) chemokines than CTRL DC. As cytosolic calcium entry into DC is a central process in the regulation of chemotaxis and cell motricity, I the investigated the role of GILZ in controlling the cytosolic calcium entry into these cells. I have shown, for the first time in DC, that GILZ deletion reduces cytosolic calcium concentration and influx. This phenotype is reproducible in CTRL DC by pharmacological inhibition of a glucocorticoid-induced kinase. Finally, the analysis of the consequences of reduced migration from skin DC to LO in our models revealed a worsening of skin inflammation in models of delayed hypersensitivity or chronic inflammation. In conclusion, my work provides new insights on a key process in the establishment of tolerance and immune responses. It demonstrates on the one hand the importance of desensitization of CXCR4 in cutaneous DC to allow them to leave the skin, and on the other hand the involvement of GILZ in regulating the speed and direction of DC migration, according to a mechanism that might depend on the control of calcium responses. Thus, the decrease in GILZ expression in DC, particularly during inflammation, might inhibit their calcium-dependent function. The increased expression of GILZ in DC is known to promote the accumulation of regulatory T cells at the expense of effector T cells. My work suggests that decreasing GILZ expression in DC may not be sufficient to make them efficient in activating T cells in vivo. 234 Titre : Régulation de la migration des cellules dendritiques : étude des mécanismes dépendant du récepteur de chimiokine CXCR4 et de la protéine Glucocorticoid-Induced Leucine Zipper. Mots clés : cellules dendritiques ; migration ; CXCR4 ; GILZ ; calcium Résumé : Comprendre par quels mécanismes les cellules dendritiques (DC) régulent l'immunité est essentiel. Les DC résident dans les tissus périphériques et notamment la peau. Au sein de leur tissu de résidence, les DC immatures alternent des phases de migration non orientée avec des phases de capture des antigènes (AG). Dans ce contexte, la migration est en compétition pour les stocks d'actine avec les processus de capture des AG, comme la macropinocytose. Une fois activées en réponse à des signaux de danger, la macropinocytose est inhibée et les DC deviennent capables de migrer rapidement et de manière orientée, dépendante de chimiokines (e. g. CXCL12/CCL21), vers les organes lymphoïdes (OL). Au cours de ma thèse, j'ai caractérisé la contribution la protéine Glucocorticoid Induced Leucine Zipper (GILZ) et du récepteur de chimiokine CXCR4 au contrôle de la migration des DC, les mécanismes associés et les conséquences physiopathologiques d'une dérégulation de l'expression ou de la fonction de ces facteurs. J'ai utilisé deux modèles murins : 1- Un modèle de délétion de la protéine Glucocorticoid-Induced Leucine Zipper (GILZ) dans les DC (GILZko). Les travaux de mon équipe avaient précédemment démontré que le niveau d'expression de GILZ dans les DC contrôle leur macropinocytose. 2- Un modèle murin de gain de fonction du chimiorécepteur à CXCL12 : CXCR4. Ainsi, j'ai cherché à savoir si les DC GILZko et les DC CXCR4 gain de fonction (CXCR4 /1013) présentaient une altération de leur capacité de migration in vivo. Dans des expériences de FITC painting j'ai démontré que les DC GILZko et CXCR4 /1013 migrent moins efficacement que les DC contrôles (CTRL) aux OL. Cette observation est associée à un défaut constitutif du nombre de DC migrantes dans les OL des souris CXCR4 /1013 mais pas ceux des souris GILZko. Pour mieux caractériser l'impact de la délétion de GILZ, j'ai étudié d'une part la vitesse de migration et d'autre part la capacité à répondre aux gradients de chimiokines des DC GILZko. J'ai démontré que les DC GILZko immatures migrent moins vite que leurs contrôles, en corrélation directe avec une macropinocytose accrue. De plus, les DC GILZko répondent moins bien aux chimiokines CXCL12 (DC immatures) et CCL21 (DC activées) que les DC CTRL. L'entrée calcique cytosolique dans les DC étant un processus central pour la chimiotaxie et la motricité des cellules, j'ai ensuite étudié le rôle de GILZ dans le contrôle de l'influx calcique cytosolique de ces cellules. J'ai montré, pour la première fois dans les DC, que la délétion de GILZ réduit les concentration et influx calciques cytosoliques, selon un mécanisme pharmacologiquement reproductible dans les DC CTRL par l'inhibition d'une kinase induite par les glucocorticoïdes. Finalement, l'analyse des conséquences de la réduction de la migration des DC vers les OL dans nos modèles a révélé une aggravation de l'inflammation cutanée dans des modèles d'hypersensibilité retardée ou d'inflammation chronique. En conclusion, mes travaux apportent de nouvelles connaissances sur un processus clé dans la mise en place de la tolérance et des réponses immunitaires. Ils démontrent d'une part l'importance de la désensibilisation de CXCR4 dans les DC cutanée pour leur permettre de quitter la peau et d'autre part l'implication de GILZ dans la régulation de la vitesse et de l'orientation de la migration des DC, selon un mécanisme qui pourrait dépendre du contrôle des flux calciques. Ainsi, la diminution de l'expression de GILZ dans les DC, notamment aux cours d'inflammation, pourrait inhiber leur fonction dépendante du calcium. L'expression accrue de GILZ dans les DC est connue pour favoriser l'accumulation de lymphocytes T régulateurs au détriment des effecteurs. Mes travaux tendent à montrer que faire diminuer l'expression de GILZ dans les DC pourrait ne pas suffire à les rendre efficaces pour activer les lymphocytes T in vivo. Title : Regulation of dendritic cell migration : study on the CXCR4 chemokine receptor and the Glucocorticoid- Induced Leucine Zipper protein dependent mechanisms Keywords : Dendritic cells ; Migration ; CXCR4 ; GILZ ; Calcium Abstract : Understanding the mechanisms by which dendritic cells (DC) regulate immunity is essential. DC reside in peripheral tissues, including the skin. Within their tissue of residence, immature DC alternate non-oriented migration phases with antigen capture (AG) phases. In this context, migration is in competition for actin stocks with AG capture processes, such as macropinocytosis. Once activated in response to danger signals, macropinocytosis is inhibited and DC become able to migrate rapidly and in a chemokine-dependent way (e. g. toward CXCL12/CCL21) to lymphoid organs (LO). During my thesis, I characterized the contribution of the Glucocorticoid Induced Leucine Zipper (GILZ) protein and the chemokine receptor CXCR4 to the control of DC migration, the mechanisms associated with this control and the pathophysiological consequences of a deregulation of the expression or function of these factors. I have used two mouse models : 1- A model of Glucocorticoid-Induced Leucine Zipper Protein (GILZ) deletion in DC (GILZko). The previous work of my team has shown that the level of GILZ expression in DC controls their macropinocytosis. 2- A murine model of gain of function for the chemokine receptor of CXCL12 : CXCR4. Therefore, I wondered if the GILZko DC and the CXCR4 gain of function DC (CXCR4 /1013) showed an alteration in their in vivo migration capacity. In FITC painting experiments, I demonstrated that GILZko DC and CXCR4 /1013 DC migrate less efficiently than Control DC (CTRL) to the LO. This observation is associated with a constitutive defect in the number of migrating DC in LO in CXCR4 /1013 mice, but not in GILZko mice. To better characterize the impact of GILZ deletion, I studied the migration speed and the ability of GILZko DC to respond to chemokine gradients in vitro. I demonstrated that immature GILZko DC migrate slower than their controls, in direct correlation with increased macropinocytosis. In addition, GILZko DC respond less well to CXCL12 (immature DC) and CCL21 (activated DC) chemokines than CTRL DC. As cytosolic calcium entry into DC is a central process in the regulation of chemotaxis and cell motricity, I the investigated the role of GILZ in controlling the cytosolic calcium entry into these cells. I have shown, for the first time in DC, that GILZ deletion reduces cytosolic calcium concentration and influx. This phenotype is reproducible in CTRL DC by pharmacological inhibition of a glucocorticoid-induced kinase. Finally, the analysis of the consequences of reduced migration from skin DC to LO in our models revealed a worsening of skin inflammation in models of delayed hypersensitivity or chronic inflammation. In conclusion, my work provides new insights on a key process in the establishment of tolerance and immune responses. It demonstrates on the one hand the importance of desensitization of CXCR4 in cutaneous DC to allow them to leave the skin, and on the other hand the involvement of GILZ in regulating the speed and direction of DC migration, according to a mechanism that might depend on the control of calcium responses. Thus, the decrease in GILZ expression in DC, particularly during inflammation, might inhibit their calcium-dependent function. The increased expression of GILZ in DC is known to promote the accumulation of regulatory T cells at the expense of effector T cells. My work suggests that decreasing GILZ expression in DC may not be sufficient to make them efficient in activating T cells in vivo. Université Paris-Saclay Espace Technologique / Immeuble Discovery Route de l'Orme aux Merisiers RD 128 / 91190 Saint-Aubin, France | HAL | Scientific |
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NEBIVOLOL ALMUS 5 mg, comprimé quadrisécable - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 27/01/2022 Nébivolol. 5 mg Sous forme de chlorhydrate de nébivolol. 5, 45 mg Excipient à effet notoire : lactose monohydraté. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Comprimés blancs, ronds biconvexe, quadrisécables et gravés N5 . Traitement de l'hypertension artérielle essentielle. Insuffisance cardiaque chronique Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique stable, légère et modérée, en association aux traitements conventionnels chez des patients âgés de 70 ans ou plus. La sécurité et l'efficacité de NEBIVOLOL ALMUS chez les enfants et les adolescents âgés de moins de 18 ans n'ont pas été établies. Aucune donnée n'est disponible. L'utilisation chez les enfants et les adolescents n'est donc pas recommandée. La sécurité et l'efficacité de NEBIVOLOL ALMUS chez les enfants et les adolescents âgés de moins de 18 ans n'ont pas été établies. L'utilisation chez les enfants et les adolescents n'est donc pas recommandée. Aucune donnée n'est disponible. Insuffisance hépatique ou altération de la fonction hépatique. Insuffisance cardiaque aigu, choc cardiogénique ou épisodes de décompensation de l'insuffisance cardiaque nécessitant un traitement inotrope intraveineux. De plus, comme pour d'autres bêta-bloquants, NEBIVOLOL ALMUS est contre-indiqué dans les cas suivants : maladie du sinus incluant bloc sino-auriculaire, blocs auriculo-ventriculaires des second et troisième degrés (non appareillés), antécédents de bronchospasme et d'asthme bronchique, phéochromocytome non traité, acidose métabolique, bradycardie (fréquence cardiaque < 60 battements par minute avant le début du traitement), hypotension (pression artérielle systolique < 90 mmHg), troubles circulatoires périphériques dans leurs formes sévères. Anesthésie générale La poursuite du traitement par bêta-bloquant diminue le risque d'arythmie pendant l'induction et l'intubation. Si le traitement par bêta-bloquant est arrêté en vue d'une intervention, il sera suspendu pour au moins 24 heures avant. Il convient d'observer une prudence particulière avec certains anesthésiques dépresseurs myocardiques. Le patient peut être protégé d'une prédominance vagale par l'administration d'atropine par voie intraveineuse. Cardiovasculaires Généralement, les bêta-bloquants ne doivent pas être utilisés chez les patients présentant une insuffisance cardiaque congestive non traitée, à moins qu'elle ne soit stabilisée. Chez les patients présentant une cardiopathie ischémique, le traitement par bêta-bloquant devra être diminué progressivement c'est-à-dire sur 1 à 2 semaines. Si nécessaire, un traitement substitutif devra être commencé en même temps pour éviter une aggravation de l'angor. Les bêta-bloquants peuvent induire une bradycardie ; si la fréquence s'abaisse au-dessous de 50-55 battements par minute au repos et/ou que les patients présentent des symptômes suggérant une bradycardie, la posologie devra être diminuée. Les bêta-bloquants doivent être administrés avec prudence : chez les patients souffrant de troubles circulatoires périphériques (maladie ou syndrome de Raynaud, claudication intermittente), une aggravation de ces troubles pouvant apparatre, chez les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, en raison de leur effet dromotrope négatif, chez les patients souffrant d'un angor de Prinzmetal : les bêta-bloquants peuvent augmenter le nombre et la durée des crises. L'association du nébivolol avec les antagonistes calciques du type vérapamil ou diltiazem, avec les anti-arythmiques de classe I, et avec les anti-hypertenseurs d'action centrale n'est en général pas recommandée (pour plus d'information, se référer à la rubrique 4. 5). Métaboliques/endocriniennes NEBIVOLOL ALMUS n'affecte pas la glycémie chez les patients diabétiques. Cependant une surveillance devra être effectuée chez ces patients car certains symptômes de l'hypoglycémie peuvent être masqués (tachycardie, palpitations). En cas d'hyperthyroïdie, les antagonistes bêta-adrénergiques peuvent masquer l'apparition d'une tachycardie. Un arrêt brusque du traitement peut intensifier les symptômes. Respiratoires Les bêta-bloquants doivent être administrés avec prudence chez les patients présentant une broncho-pneumopathie chronique obstructive, car ils peuvent aggraver la constriction des voies aériennes. Autres L'administration de bêta-bloquants mérite d'être pesée chez les patients ayant des antécédents de psoriasis. Les bêta-bloquants peuvent accrotre la sensibilité vis-à-vis des allergènes et la gravité des réactions anaphylactiques. L'initiation du traitement de l'insuffisance cardiaque chronique par le nébivolol nécessite une surveillance régulière. Pour la posologie et le mode d'administration, se référer à la rubrique 4. 2. Le traitement ne doit pas être interrompu brutalement, sauf indication formelle (pour plus d'information, se référer à la rubrique 4. 2). Les interactions suivantes sont communes aux bêta-bloquants : Associations déconseillées Anti-arythmiques de classe I (quinidine, hydroquinidine, cibenzoline, flecaïnide, disopyramide, lidocaïne, mexilétine, propafénone) Potentialisation de l'effet sur le temps de conduction auriculo-ventriculaire et augmentation de l'effet inotrope négatif (voir rubrique 4. 4). Antagonistes calciques du type vérapamil ou diltiazem Effet négatif sur la contractilité et la conduction auriculo-ventriculaire. L'administration de vérapamil par voie IV chez les patients traités par bêta-bloquants peut induire une hypotension sévère et un bloc auriculo-ventriculaire (voir rubrique 4. 4). Anti-hypertenseurs d'action centrale (clonidine, guanfacine, moxonidine, méthyldopa, rilménidine) L'utilisation concomitante d'antihypertenseurs d'action centrale peut aggraver l'insuffisance cardiaque par diminution du tonus central sympathique (réduction de la fréquence et du débit cardiaque, vasodilatation) (voir rubrique 4. 4). Il existe un risque accru d' hypertension rebond en cas d'arrêt brutal du traitement par anti-hypertenseur central, en particulier s'il a lieu avant l'arrêt du bêta-bloquant. Associations faisant l'objet de précautions d'emploi Anti-arythmiques de classe III (amiodarone) Potentialisation de l'effet sur le temps de conduction auriculo-ventriculaire. Anesthésiques volatiles halogénés L'administration concomitante de bêta-bloquants et d'anesthésiques peut réduire la tachycardie réflexe et augmenter le risque d'hypotension (voir rubrique 4. 4). En règle générale, il convient d'éviter l'arrêt brutal d'un traitement par bêta-bloquant. Il convient d'avertir l'anesthésiste lorsque le patient est traité par NEBIVOLOL ALMUS. Insuline et antidiabétiques oraux Bien que le nébivolol n'affecte pas la glycémie, certains symptômes de l'hypoglycémie (palpitations, tachycardie) peuvent être masqués. Baclofène (antispastique), amifostine (adjuvant antinéoplasique) L'utilisation concomitante de baclofène ou d'amifostine et d'antihypertenseurs peut augmenter la chute de la pression artérielle. Par conséquent, la posologie de l'antihypertenseur devra être adaptée. Associations à prendre en compte Digitaliques L'utilisation concomitante de digitaliques peut augmenter le temps de conduction auriculo-ventriculaire. Les études cliniques conduites avec le nébivolol n'ont pas mis en évidence de manifestation clinique d'une interaction. Le nébivolol n'influe pas la cinétique de la digoxine. Antagonistes calciques du type dihydropyridine (amlodipine, félodipine, lacidipine, nifédipine, nicardipine, nimodipine, nitrendipine) L'utilisation concomitante d'antagonistes calciques peut augmenter le risque d'hypotension, et l'augmentation du risque de détérioration de la fonction ventriculaire chez les patients ayant une insuffisance cardiaque ne peut être exclue. Antipsychotiques, antidépresseurs (tricycliques, barbituriques et phénothiazines) L'utilisation concomitante d'antipsychotiques ou d'antidépresseurs peut augmenter l'effet hypotenseur des bêta-bloquants (effet additif). Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Il n'y a pas d'interaction avec l'effet anti-hypertenseur du nébivolol. Agents sympathomimétiques L'utilisation concomitante d'agents sympathomimétiques peut neutraliser l'effet des antagonistes bêta-adrénergiques. Les agents bêta-adrénergiques peuvent contribuer à la potentialisation de l'activité alpha-adrénergique des agents sympathomimétiques par des effets alpha et bêta-adrénergiques (risques d'hypertension, de bradycardie sévère et de bloc cardiaque). Interactions pharmacocinétiques Le métabolisme du nébivolol impliquant l'isoenzyme CYP2D6, l'administration concomitante d'inhibiteurs de cette isoenzyme telles la paroxétine, la fluoxétine, la thioridazine et la quinidine peut augmenter les taux plasmatiques de nébivolol, augmenter le risque de bradycardie excessive et d'évènements indésirables. La co-administration de cimétidine a augmenté les taux plasmatiques de nébivolol sans modifier l'effet clinique. La co-administration de ranitidine n'a pas affecté la pharmacocinétique du nébivolol. La co-prescription de nébivolol et d'anti-acide est possible sous réserve que NEBIVOLOL ALMUS soit administré pendant le repas et l'anti-acide entre les repas. L'association du nébivolol à la nicardipine augmente légèrement les taux plasmatiques des deux produits sans changer les effets cliniques. L'administration concomitante d'alcool, de furosémide ou d'hydrochlorothiazide n'influence pas la pharmacocinétique du nébivolol. Le nébivolol ne modifie pas la pharmacocinétique ni la pharmacodynamie de la warfarine. Grossesse Le nébivolol possède des propriétés pharmacologiques susceptibles d'entraner des effets nocifs sur la grossesse et/ou le fœtus/nouveau-né. D'une manière générale, les bêtabloquants diminuent la perfusion placentaire ; cet effet a été associé à des retards de croissance, des morts intra-utérines, des avortements ou un travail précoce. Des effets indésirables (par exemple hypoglycémie, bradycardie) peuvent survenir chez le fœtus et le nouveau-né. Si un traitement par bêtabloquants est nécessaire, il faut préférer un bêtabloquant bêta-1 sélectif. Le nébivolol ne doit pas être utilisé pendant la grossesse sauf en cas de nécessité. Si un traitement par le nébivolol s'avère nécessaire, le flux sanguin utéroplacentaire et la croissance fœtale doivent être surveillés. En cas d'effets nocifs sur la grossesse ou sur le fœtus, il faut envisager de mettre en route un autre traitement. Le nouveau-né doit faire l'objet d'une surveillance étroite. Les symptômes d'hypoglycémie et de bradycardie surviennent généralement au cours des 3 premiers jours de la vie. Allaitement Les études menées chez l'animal ont montré que le nébivolol est excrété dans le lait maternel. Toutefois, l'excrétion du nébivolol dans le lait maternel chez la femme n'est pas connue. La plupart des bêta-bloquants, en particulier les composés lipophiles comme le nébivolol et ses métabolites actifs, passent dans le lait maternel encore que l'importance soit variable. Aussi, l'allaitement n'est pas recommandé en cas de traitement par nébivolol. Les effets indésirables sont listés respectivement dans l'hypertension artérielle et dans l'insuffisance cardiaque chronique, compte-tenu des différences entre les pathologies. Hypertension Les effets indésirables rapportés, qui sont dans la majorité des cas d'intensité faible à modérée, se trouvent dans le tableau ci-dessous, classés par type d'organes et par ordre de fréquence : Les effets indésirables suivants ont été également observés avec certains bêta-bloquants : hallucinations, psychoses, confusion, refroidissement et cyanose des extrémités, syndrome de Raynaud, sécheresse oculaire, syndrome oculo-muco-cutané de type practolol. Insuffisance cardiaque chronique Les données de tolérance chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique sont issues d'une étude clinique, contrôlée placebo ayant inclus 1067 patients dans le groupe nébivolol et 1061 patients dans le groupe placebo. Dans cette étude, 449 patients (42, 1 %) du groupe nébivolol et 334 patients (31, 5 %) du groupe placebo ont rapporté des effets indésirables dont la relation avec le traitement était au moins possible. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez les patients sous nébivolol étaient la bradycardie et des étourdissements, survenant chacun chez 11 % des patients. Chez les patients sous placebo, la fréquence de ces effets était de 2 % et 7 %, respectivement. Les événements indésirables (ayant une relation avec le traitement au moins possible) considérés comme particulièrement pertinents dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique ont été rapportés avec les fréquences suivantes : Une aggravation de l'insuffisance cardiaque est survenue chez 5, 8 % des patients sous nébivolol et chez 5, 2 % des patients sous placebo. Une hypotension orthostatique a été rapportée chez 2, 1 % des patients sous nébivolol et chez 1, 0 % des patients sous placebo. Une intolérance au traitement est survenue chez 1, 6 % des patients sous nébivolol et chez 0, 8 % des patients sous placebo. Un bloc auriculo-ventriculaire du 1 degré est survenu chez 1, 4 % des patients sous nébivolol et 0, 9 % des patients sous placebo. Des œdèmes des membres inférieurs ont été rapportés chez 1, 0 % des patients sous nébivolol et 0, 2 % des patients sous placebo. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : Il n'y a pas de données actuellement disponibles sur le surdosage par NEBIVOLOL ALMUS. Symptômes Les symptômes de surdosage avec les bêta-bloquants sont : bradycardie, hypotension, bronchospasme et insuffisance cardiaque aigu. Traitement En cas de surdosage ou en cas d'hypersensibilité, le patient doit être placé sous surveillance stricte en unité de soins intensifs. La glycémie sera mesurée. L'absorption de tout résidu de médicament encore présent dans le tractus gastro-intestinal peut être évitée par lavage gastrique, administration de charbon actif et d'un laxatif. La respiration artificielle peut être nécessaire. La bradycardie et les réactions vagales importantes peuvent être traitées par l'administration d'atropine ou de méthylatropine. Hypotension et choc peuvent être traités par l'administration de plasma ou de substituts du plasma et si nécessaire par des catécholamines. L'effet bêta-bloquant peut être neutralisé par des injections intraveineuses lentes de chlorhydrate d'isoprénaline en démarrant avec une posologie approximative de 5 g/minute, ou de dobutamine en démarrant avec une posologie de 2, 5 g/minute jusqu'à ce que l'effet souhaité soit obtenu. Dans les cas réfractaires, l'isoprénaline peut être associée à la dopamine. Si cette association ne produit pas l'effet souhaité, une administration intraveineuse de glucagon pourra être envisagée à raison de 50-100 g/kg. Si nécessaire, l'injection pourra être répétée dans l'heure et être suivie - si nécessaire - par une perfusion intraveineuse de glucagon à raison de 70 g/kg/h. Dans les cas extrêmes de résistance de la bradycardie au traitement, un pacemaker pourra être mis en place. Le nébivolol est un racémique de deux énantiomères, SRRR-nébivolol (ou d-nébivolol) et RSSS-nébivolol (ou l-nébivolol). Il combine 2 activités pharmacologiques : C'est un antagoniste sélectif et compétitif des récepteurs bêta 1 : cette activité est attribuée au SRRR-énantiomère (énantiomère d). Il possède des propriétés vasodilatatrices modérées, dues à une interaction avec la voie L-arginine/oxyde nitrique. En dose unique ou répétée, le nébivolol réduit la fréquence cardiaque et la pression artérielle au repos et durant l'effort, tant chez les sujets normotendus que chez les patients hypertendus. L'effet anti-hypertenseur est maintenu au cours des traitements chroniques. Aux doses thérapeutiques, le nébivolol est dépourvu d'antagonisme alpha-adrénergique. Au cours d'un traitement aig ou chronique par nébivolol chez les patients hypertendus, les résistances vasculaires systémiques sont diminuées. Malgré la diminution de la fréquence cardiaque, la réduction du débit cardiaque au repos et à l'effort peut être limitée du fait de l'augmentation du volume d'éjection systolique. La pertinence clinique de ces différences hémodynamiques, comparativement aux autres antagonistes des récepteurs bêta 1, n'a pas été complètement établie. Chez les hypertendus, le nébivolol accrot la réponse vasculaire à l'acetylcholine (Ach) médié par le NO qui est diminuée chez les patients présentant un dysfonctionnement endothélial. Dans une étude de morbi-mortalité, contrôlée placebo, réalisée chez 2128 patients âgés 70 ans (âge médian 75, 2 ans) atteints d'insuffisance cardiaque chronique stable, avec ou sans altération de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG moyenne : 36 12, 3 %, avec la répartition suivante : FEVG inférieure à 35 % chez 56% des patients, FEVG comprise entre 35 % et 45 % chez 25 % des patients et FEVG supérieure à 45 % chez 19 % des patients) suivis pendant une durée moyenne de 20 mois, le nébivolol, en addition au traitement conventionnel, a augmenté de façon significative le délai de survenue de décès ou d'hospitalisations pour causes cardiovasculaires (critère principal d'efficacité) avec une réduction relative du risque de 14% (réduction absolue : 4, 2 %). Cette réduction du risque s'est manifestée 6 mois après l'initiation du traitement et s'est maintenue pendant toute la durée du traitement (durée médiane : 18 mois). L'efficacité du nébivolol était indépendante de l'âge, du sexe, ou de la fraction d'éjection ventriculaire gauche de la population de l'étude. Le bénéfice sur la mortalité toutes causes confondues n'a pas atteint le seuil de significativité, comparativement au placebo (réduction absolue : 2, 3 %). Une diminution des morts subites a été observée chez les patients traités par nébivolol (4, 1 % 6, 6 %, réduction relative de 38 %). Les données expérimentales obtenues et chez l'animal ont montré que le nébivolol n'a pas d'activité sympathomimétique intrinsèque. Les données expérimentales obtenues et chez l'animal ont montré qu'aux doses pharmacologiques, le nébivolol n'a pas d'effet stabilisant de membrane. Chez les volontaires sains, le nébivolol n'a pas d'effet significatif sur la capacité d'effort maximale ni sur la durée de résistance à l'effort. Le nébivolol est largement métabolisé, en partie en métabolites actifs hydroxylés. Le nébivolol est métabolisé par hydroxylation alicyclique et aromatique, N-déalkylation et glucuronidation, avec de surcrot, formation de glucuronides avec les métabolites hydroxylés. Le métabolisme du nébivolol par hydroxylation aromatique est soumis au polymorphisme génétique oxydatif d'expression de l'isoenzyme CYP2D6. Par voie orale, la biodisponibilité du nébivolol est d'environ 12 % chez les métaboliseurs rapides et est pratiquement complète chez les métaboliseurs lents. A l'état d'équilibre et à dose égale, le pic des concentrations plasmatiques du nébivolol inchangé est environ 23 fois plus élevé chez les métaboliseurs lents que chez les métaboliseurs rapides. Lorsque l'ensemble, produit inchangé et métabolites actifs, est pris en compte, les niveaux des concentrations au pic plasmatique ne diffèrent entre les 2 phénotypes que d'un facteur 1, 3 à 1, 4. Du fait des variations inter-individuelles dans la vitesse de métabolisme, une adaptation posologique doit toujours être réalisée. Des doses plus faibles peuvent donc être nécessaires chez les métaboliseurs lents. Une importante formation de métabolites hydroxylés lors du premier passage chez la plupart des métaboliseurs, compense les différences en médicament sous forme inchangée entre les deux phénotypes. Chez les métaboliseurs rapides, les demi-vies d'élimination des énantiomères du nébivolol sont en moyenne de 10 heures. Chez les métaboliseurs lents elles sont 3 à 5 fois plus longues. Chez les métaboliseurs rapides, les taux plasmatiques d'énantiomère RSSS sont légèrement plus élevés que ceux de l'énantiomère SRRR. Chez les métaboliseurs lents cette différence est plus importante. Chez les métaboliseurs rapides, les demi-vies d'élimination des métabolites hydroxylés des deux énantiomères sont en moyenne de 24 heures et sont environ deux fois plus longues chez les métaboliseurs lents. Chez la plupart des sujets (métaboliseurs rapides) les concentrations plasmatiques à l'état d'équilibre sont atteintes en 24 heures pour le nébivolol et en quelques jours pour les métabolites hydroxylés. Les concentrations plasmatiques sont proportionnelles à la dose entre 1 et 30 mg. La pharmacocinétique du nébivolol n'est pas modifiée par l'âge. Dans le plasma, les deux énantiomères du nébivolol sont principalement liés à l'albumine. La liaison aux protéines plasmatiques est de 98, 1 % pour le SRRR-nébivolol et de 97, 9 % pour le RSSS-nébivolol. Après une semaine d'administration, 38 % de la dose est excrétée dans les urines et 48 % dans les fécès. L'excrétion urinaire sous forme inchangée est inférieure à 0, 5 % de la dose. silice colloïdale anhydre, stéarate de magnésium. 36 mois. 7, 14, 28, 30, 50, 56, 90, 100 ou 500 comprimés sous plaquettes (PVC/PE/PVDC/Aluminium) 7, 14, 28, 30, 50, 56, 90, 100 ou 500 comprimés en flacon (HDPE) muni d'un bouchon (LDPE) Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 211 AVENUE DES GRESILLONS 92230 GENNEVILLIERS 34009 300 902 3 7 : plaquette(s) PVC polyéthylène PVDC aluminium de 7 comprimé(s). 34009 300 902 4 4 : plaquette(s) PVC polyéthylène PVDC aluminium de 14 comprimé(s). 34009 300 902 5 1 : plaquette(s) PVC polyéthylène PVDC aluminium de 28 comprimé(s). 34009 300 902 6 8 : plaquette(s) PVC polyéthylène PVDC aluminium de 30 comprimé(s). 34009 300 902 7 5 : plaquette(s) PVC polyéthylène PVDC aluminium de 50 comprimé(s). 34009 300 902 8 2 : plaquette(s) PVC polyéthylène PVDC aluminium de 56 comprimé(s). 34009 300 902 9 9 : plaquette(s) PVC polyéthylène PVDC aluminium de 90 comprimé(s). 34009 550 320 4 5 : plaquette(s) PVC polyéthylène PVDC aluminium de 100 comprimé(s). 34009 550 320 5 2 : plaquette(s) PVC polyéthylène PVDC aluminium de 500 comprimé(s). 34009 300 903 0 5 : flacon(s) polyéthylène haute densité (PEHD) de 7 comprimé(s). 34009 300 903 1 2 : flacon(s) polyéthylène haute densité (PEHD) de 14 comprimé(s). 34009 300 903 2 9 : flacon(s) polyéthylène haute densité (PEHD) de 28 comprimé(s). 34009 300 903 3 6 : flacon(s) polyéthylène haute densité (PEHD) de 30 comprimé(s). 34009 300 903 4 3 : flacon(s) polyéthylène haute densité (PEHD) de 50 comprimé(s). 34009 300 903 5 0 : flacon(s) polyéthylène haute densité (PEHD) de 56 comprimé(s). 34009 300 903 7 4 : flacon(s) polyéthylène haute densité (PEHD) de 90 comprimé(s). 34009 550 320 6 9 : flacon(s) polyéthylène haute densité (PEHD) de 100 comprimé(s). 34009 550 320 7 6 : flacon(s) polyéthylène haute densité (PEHD) de 500 comprimé(s). Date de première autorisation : {JJ mois AAAA} Sans objet. Liste I . | BDPM | Medicinal |
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