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Des effets n' ont été observés qu' en association avec une toxicité | EMEA_V3 | Medicinal |
Anamnèse
La patiente était une femme de 75 ans au moment de la première consultation (janvier 2017), sans allergies connues, sans habitudes toxiques ni facteurs de risque cardiovasculaire, et avec des antécédents personnels pertinents d'hypothyroïdie sous traitement substitutif. Ses antécédents médicaux ou oncologiques familiaux comprennent une mère décédée d'un carcinome colorectal à l'âge de 70 ans.
Ses antécédents oncologiques ont débuté en janvier 2017 lorsqu'elle a consulté le service digestif pour une histoire de dyspepsie de plusieurs mois. Une échographie de l'abdomen et un bilan sanguin complet ont été réalisés, sans résultat significatif à l'exception d'une GGT et d'une FA élevées, ce qui a conduit à une coloscopie et une gastroscopie, qui n'ont pas montré de pathologie, et à une tomodensitométrie (TDM) abdominale, qui a révélé plusieurs lésions d'occupation de l'espace (LOE) hépatique indéterminées dans le segment II (31 mm) et d'autres entre les segments V et V (6-8 mm) soupçonnées d'être des dépôts secondaires. Au vu de ces résultats, une cholangiographie par résonance magnétique (IRM) et une IRM hépatique ont été réalisées, confirmant la présence de lésions suspectes de dépôts secondaires, la plus grande mesurant 47 mm, les autres lésions étant indéterminées.
Au cours du processus diagnostique, un nodule a été palpé dans le quadrant inférieur gauche du sein gauche et une mammographie et une échographie ont été demandées, qui ont révélé un nodule suspect de malignité (BIRADS 4c), de sorte qu'une biopsie à l'aiguille centrale (CNB) du sein gauche a été réalisée en juin 2017 avec le résultat anatomopathologique (AP) d'un carcinome canalaire infiltrant. Elle a été opérée en juillet 2017 par quadrantectomie large avec marges libres, avec biopsie sélective du ganglion sentinelle (BSGC), identifiant 2 adénopathies, dont une positive par immunohistochimie pour les cytokératines. Le diagnostic définitif est le suivant : carcinome canalaire infiltrant de 1, 3 cm, modérément différencié, grade II, récepteur des œstrogènes (ER) 95 %, récepteur de la progestérone (PR) 90 %, Ki 67 12 %, HER-2 négatif. TNM pT1cpN0(i+)(sn).
La patiente persiste avec des symptômes de dyspepsie et de douleurs abdominales, elle est donc admise en juillet 2017 dans le service digestif puis en oncologie médicale pour compléter son étude.
Examen physique
L'examen physique à l'admission a montré un état général acceptable, ECOG 0. Pas d'adénopathie dans les régions latérocervicales ou supraclaviculaires. Asymétrie mammaire avec cicatrice dans le quadrant inférieur interne du sein gauche sans signe de complication. Pas de nodules palpables dans les deux seins ni d'adénopathies axillaires. Aucune masse ou viscéro-mégalie n'était palpable. Le reste de l'examen n'a rien révélé.
Examens complémentaires
Lors de l'admission en oncologie médicale, les examens complémentaires suivants ont été effectués :
"Marqueurs tumoraux : négatifs.
"Sérologies du virus hépatotrope : négatives.
"Tomographie oncologique par émission de positons (TEP) : lésion hépatique connue dans le segment II, non spécifique du point de vue métabolique. Pas d'autres résultats significatifs.
"Échographie hépatique : lésion hépatique focale dans le segment II suspecte de malignité, avec comportement nécrotique ou fibrotique de la lésion (métastase, cholangiocarcinome, lésion fibrotique) qui s'est développée discrètement par rapport à la tomodensitométrie initiale, les lésions plus petites restent non spécifiques.
"Ponction à l'aiguille fine et BAG : tissu conjonctif avec nécrose coagulative étendue, infiltrat inflammatoire et fibrose. Résumé : cytologie non concluante.
Diagnostic
Diagnostic de carcinome canalaire infiltrant du sein gauche pT1c pN0 (i+) et suspicion de lésion métastatique dans le lobe hépatique gauche (une seule lésion suspecte et deux lésions indéterminées).
Traitement
Il a été décidé de présenter la patiente à un comité multidisciplinaire des tumeurs afin d'évaluer la résection du lobe hépatique et de compléter l'étude anatomopathologique.
Elle a été opérée par la chirurgie générale le 21/8/2017, avec résection de deux lésions dans le segment V-VI du foie et segmentectomie hépatique II-III par laparoscopie, et est sortie sans complications.
Évolution
L'AP définitive des lésions hépatiques était la suivante : segments hépatiques sous-capsulaires avec nodules nécrotiques éosinophiles hépatiques avec présence d'œufs de parasites dégénérés dans le matériel nécrotique. Aucun signe de malignité n'a été observé.
Enfin, au vu des résultats de l'AP, une sérologie pour les parasites a été demandée, étant positive pour Fasciola hepatica, elle a donc commencé un traitement par triclabendazole en novembre 2017, avec une bonne réponse à ce traitement sans toxicités pertinentes. Dans l'anamnèse, la patiente a déclaré être une consommatrice régulière de cresson sauvage.
Après la chirurgie hépatique, la patiente a commencé un traitement adjuvant de radiothérapie (RT) entre le 11/09/2017 et le 17/10/2017, en administrant une dose de 50 Gy en 25 séances à 2 Gy/séance dans le sein gauche. Elle a débuté un traitement hormonal adjuvant avec lequel elle est actuellement maintenue. | FRASIMED | Clinical |
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UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES UFR DES SCIENCES DE LA SANTE SIMONE VEIL Ecole de sages-femmes Hôpital Foch MEMOIRE DE DIPLOME D'ETAT DE SAGE-FEMME DISCIPLINE / SPECIALITE : Maïeutique Présenté par : Alizée REBOUTIER Infections néonatales bactériennes précoces Et immersion dans le bain pendant le travail dans un contexte de rupture des membranes à terme. Revue systématique de la littérature. Soutenu le : Directeur de mémoire Mr SELLIER Yann, sage-femme enseignant à l'école de sages-femmes de Foch, Docteur en microbiologie. Numéro national d'étudiant : 2506048043P Avertissement Ce mémoire est le fruit d'un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d'obtenir le diplôme d'Etat de sage-femme. Ce document est mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite expose son auteur à des poursuites pénales. II Remerciements J'adresse mes remerciements à : Mon directeur de mémoire, Monsieur Sellier, pour son encadrement, sa patience et ses conseils avisés tout au long de la réalisation de ce mémoire ; Ma référente pédagogique, Madame Vautrin, pour son accompagnement ces 4 dernières années en école de sage-femme et lors de l'écriture de ce mémoire. Plus personnellement : Je tiens à remercier ma famille qui a été présente à chaque instant dans la réalisation de ce travail, et pour avoir été une oreille attentive colossale. I would also like to give a shout-out to my American family for your precious help in the writing of this work and for always sending me positive vibes ! Je tiens à remercier mes amis, particulièrement Raphalle, Carla, Lucie, Cassandre, Alix, Laurena, ainsi que mes fillottes Malis et Lise. Vous avez été d'un soutien considérable ; ce travail n'aurait jamais été possible sans vous ! Je remercie enfin la filière sage-femme sans qui ces années d'études n'auraient jamais été aussi belles ; merci pour tous ces bons moments et pour avoir rendu ma vie étudiante comblée. III Table des matières AVERTISSEMENT REMERCIEMENTS TABLE DES MATIERES LISTE DES TABLEAUX LISTE DES FIGURES LISTE DES ANNEXES LEXIQUE TITRE ET RESUME TITLE AND ABSTRACT 1 INTRODUCTION 1. 1 L'immersion dans le bain pendant le travail 1. 1. 1 1. 1. 2 1. 1. 3 1. 1. 4 La médicalisation de l'accouchement et le désir d'une naissance plus naturelle Historique et pratique de l'immersion dans l'eau pendant le travail Avantages de l'immersion dans l'eau pendant le travail Pratique en salle de naissance et recommandations 1. 2 Qu'en est-il lorsque les membranes fœtales sont rompues ? 1. 2. 1 La disparition de barrières immunitaires IV II III IV VII VIII IX X XI XII 1 1 1 2 2 3 4 4 1. 2. 2 Une porte d'entrée à de multiples germes 1. 3 Infections néonatales bactériennes 1. 3. 1 1. 3. 2 1. 3. 3 Définition et données épidémiologiques Clinique des infections néonatales bactériennes Diagnostic des infections néonatales bactériennes précoces 1. 3. 4 Quelle pratique clinique avoir en salle de naissance ? 2 MATERIEL ET METHODE 2. 1 Objectif et hypothèses 2. 1. 1 2. 1. 2 Objectif Hypothèses 2. 2 Etude et outils méthodologiques 2. 2. 1 2. 2. 2 2. 2. 3 2. 2. 4 Type d'étude Sélection des articles Analyse des articles Considération éthique et réglementaire 3 RESULTATS 3. 1 Résultats de la sélection des articles et recommandations 3. 2 Présentation des articles sélectionnés 3. 3 Présentation des recommandations des sociétés savantes et organismes de santé étudiés 3. 4 Analyse descriptive des études sélectionnées 3. 4. 1 3. 4. 2 3. 4. 3 3. 4. 4 Généralités Le portage du streptocoque du groupe B La rupture des membranes Interventions et protocoles d'immersion dans le bain 3. 5 Infections néonatales bactériennes 3. 6 Autres retentissements néonataux 3. 6. 1 Taux d'hospitalisation néonatale V 5 6 6 7 8 8 10 10 10 10 11 11 11 14 15 16 16 18 26 27 27 29 29 30 31 33 33 35 35 36 37 38 38 38 39 42 43 46 46 48 50 51 53 55 61 3. 6. 2 3. 6. 3 3. 6. 4 Hyperthermie néonatale Score d'Apgar Détresse respiratoire et réanimation néonatale 3. 7 Tableau synthétique des résultats des études sélectionnées 4 DISCUSSION 4. 1 Impact néonatal de la pratique de l'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues 4. 1. 1 4. 1. 2 4. 1. 3 4. 1. 4 Validité de l'hypothèse 1 Validité de l'hypothèse 2 Validité de l'hypothèse 3 Validité de l'hypothèse 4 4. 2 Biais et limites de cette étude 4. 2. 1 4. 2. 2 Biais et limites relatifs aux études incluses dans cette revue de la littérature Biais et limites liés à notre revue de la littérature 4. 3 Points forts de cette étude 4. 4 Difficultés rencontrées et perspectives à envisager CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES VI Liste des tableaux Tableau 1 : signes cliniques d'infections néonatales bactériennes précoces . 7 Tableau 2 : présentation des 7 articles sélectionnés . 19 Tableau 3 : tableau synthétique des résultats des études sélectionnées . 37 VII Liste des figures Figure 1 : diagramme de flux illustrant la méthodologie de cette revue de la littérature systématique . 17 VIII Liste des annexes Annexe I : la flore vaginale normale (26). . 61 Annexe II : indications de la surveillance clinique des nouveau-nés asymptomatiques à risque d'infection néonatale bactérienne précoce (21). . 62 Annexe III : score d'Apgar (31). . 63 Annexe IV : score de Silvermann (31). . 63 Annexe V : diagramme de flux PRISMA (33). . 64 IX Lexique CI : Contre-Indication CONSORT : CONsolidated Standards Of Reporting Trials DOO : Durée d'Ouverture de l'Œuf EPF : Estimation Poids Fœtal HAS : Haute Autorité de Santé IF : Impact Factor LA : Liquide Amniotique N. S. : Non Significatif OR 95% CI : Odds Ratio avec Intervalle de Confiance à 95% PRISMA : Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analyses PROM : Rupture prématurée des membranes à terme RAM : Rupture Artificielle des Membranes RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin RPDE : Rupture de la Poche Des Eaux SA : Semaines d'Aménorrhée SGB : Streptocoque du groupe B STROBE : STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology X Titre et résumé Infections néonatales bactériennes et immersion dans l'eau pendant le travail dans un contexte de rupture des membranes à terme. Revue systématique de la littérature. Introduction / Objectifs : L'immersion dans le bain a plusieurs avantages et nombreuses sont les femmes à l'utiliser durant le travail. Pourtant, les sages-femmes ont des avis divergents sur son utilisation une fois les membranes fœtales rompues et certaines craignent un risque infectieux pour le nouveau-né, notamment en l'absence de recommandation. Notre objectif est de déterminer s'il existe une augmentation des infections néonatales bactériennes et de la morbidité infectieuse pendant le travail dans ce contexte. Matériel et méthodes : Une revue systématique de la littérature a été réalisée sur les bases de données PubMed et Cochrane Library entre juillet 2019 et avril 2020 à l'aide du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations de la HAS et des lignes directrices CONSORT et STROBE. L'étude incluait des articles écrits en anglais ou en français, portant sur l'immersion dans le bain pendant le travail, avec rupture des membranes à terme et sur la morbidité infectieuse néonatale (infections, Apgar, taux d'hospitalisation, détresses respiratoires). Résultats : Au total, 7 études ont été incluses. Aucune augmentation significative du taux d'infections néonatales bactériennes précoces pour le groupe avec immersion n'a été observée mais quelques retentissements ont été observés : score d'Apgar significativement plus bas en cas rupture prolongée, taux plus élevé de détresses respiratoires, taux d'hospitalisation plus élevé de nouveau-nés dont les mères avaient une rupture prématurée des membranes à terme dans le groupe immersion. Ces variables sont cependant non spécifiques des infections néonatales et peuvent être des signes d'hypoxie ou autres pathologies. Conclusion : Notre étude ne nous permet pas de nous positionner en faveur ou non de recommandation au vu des biais et du faible niveau de preuve des études. Néanmoins, nous ne pouvons pas recommander l'immersion dans le bain en cas de rupture des membranes prolongée supérieure à 24 heure ou de rupture prématurée des membranes à terme. Mots-clés : immersion dans l'eau, rupture des membranes, infections néonatales bactériennes, travail, conséquences néonatales. XI Title and Abstract Immersion in water during the first stage of labor with ruptured membranes and neonatal infections. A systematic review. Introduction / Objective : There are many advantages of immersion in warm water and many women choose to bath during labor. However, midwives have different opinions on its use when women have ruptured membranes especially because there is no recommendation on this practice, and there are concerns about the infectious risk for the newborn. Our objective is to determine if there is an increase of neonatal infections and their infectious morbidity during labor in this context. Methods : A systematic review of the literature has been carried out by searching the PubMed and Cochrane Library databases from July 2019 to April 2020, and using the Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations written by the french authority HAS and the CONSORT and STROBE Reporting Guidelines. The study included articles written in English or French, discussing immersion in water during labor after rupture of the membranes at term and infectious neonatal morbidity (infections, Apgar score, admission in NICU, neonatal distress). Results : A total of 7 studies has been included in this review. No significant increase of neonatal infections was observed within the immersion group. However, infectious morbidity was observed like a 5 min Apgar score significantly lower when the rupture is prolonged, a greater number of neonatal distress, or a greater number of hospitalized newborns for which their mother had premature rupture of the membranes at term within the immersion group. Nevertheless, these criteria were not specific of neonatal infections and can be criteria of asphyxia or other diseases. Conclusion : Our study does not allow us to give an opinion about immersion in water when the membranes are ruptured because of the bias and low levels of evidence of the studies included in this review. However, we do not recommend to bath during labor when the rupture of membranes is prolonged for more than 24 hours or when there is a premature rupture of the membranes. Keywords : immersion in water, bathing, hydrotherapy, warm tub bath, labor, rupture of the membranes, neonatal outcome , neonatal infection, labour, labor. XII 1 Introduction 1. 1 L'immersion dans le bain pendant le travail 1. 1. 1 La médicalisation de l'accouchement et le désir d'une naissance plus naturelle Au cours du 20e siècle, la médecine obstétricale a assisté à un réel changement dans l'histoire de l'accouchement en France. En effet, dans une politique d'après-guerre de périnatalité visant à diminuer la morbi-mortalité maternelle et infantile, les femmes n'accouchaient plus à domicile et s'orientaient vers le milieu hospitalier : le nombre d'accouchements en milieu hospitalier est alors passé de 53% en 1952 à 85% en 1962 (1, 2). Parallèlement, un intérêt grandissant vers l'accouchement sans douleur était initié par le docteur Fernand Lamaze dans les années cinquante, et une nouvelle alternative à la douleur du travail et de l'accouchement naissait dans les années quatre-vingt : l'analgésie péridurale (1). La médicalisation de l'accouchement ne s'exprimait pas uniquement par la pratique grandissante de cette méthode de gestion de la douleur mais s'observait également par la pose de perfusion, la direction du travail par amniotomie ou oxytocine, la surveillance continue du rythme cardiaque fœtal ou encore la surveillance régulière des constantes vitales de la patiente en salle de naissance (3). Cependant, aujourd'hui, les femmes souhaitent vivre leur accouchement de façon plus physiologique avec une médicalisation moins lourde et sollicitent davantage l'utilisation de méthodes non médicamenteuses de gestion de la douleur (immersion dans l'eau, sophrologie, hypnose, massages) (2). En effet, le taux de femmes ayant rapporté avoir utilisé une méthode non médicamenteuse de gestion de la douleur pendant le travail est passé de 14. 3% en 2010 à 35% en 1 2016 (4). Par ailleurs, ces méthodes ne semblent pas avoir d'effet négatif sur la mère et le fœtus (5). Dans le cadre de notre pratique clinique en salle de naissance, nous pouvons constater un nombre important de femmes souhaitant prendre un bain chaud pour les aider à soulager leur douleur et se relaxer durant le premier stade de travail sans analgésie péridurale, c'est-à-dire des premières contractions régulières douloureuses avec dilatation du col jusqu'à dilatation complète du col utérin (5). 1. 1. 2 Historique et pratique de l'immersion dans l'eau pendant le travail Les origines de l'utilisation du bain comme thérapeutique sont inconnues, cependant cette pratique serait utilisée depuis plusieurs siècles (6). En 1818, Pierre Valentin Vimont recommandait par exemple le bain durant le travail, en particulier pour calmer l'irritabilité de l'utérus, la contraction spasmodique de son col, sa sensibilité, celle des parties externes et du ventre chez celles dont les douleurs sont aigus, rapprochées sans que le travail n'avance (7). Michel Odent, obstétricien français, a notamment introduit dans un contexte de démédicalisation de la naissance les salles dites nature o une partie du travail ou l'accouchement peut avoir lieu dans l'eau (8). Il décrit alors dans les années soixante-dix le concept de piscines de dilatation (9). L'immersion dans l'eau pendant le travail est une pratique au cours de laquelle l'abdomen de la parturiente va être complètement submergé, et dont la durée dépend du besoin de celle-ci dans un cadre sécurisé et encadré par un professionnel de santé. Cela implique l'utilisation d'un réceptacle généralement plus large qu'une baignoire domestique (10). 1. 1. 3 Avantages de l'immersion dans l'eau pendant le travail Les avantages de l'immersion dans le bain au cours du travail sont nombreux. Selon les études, sa pratique entranerait une diminution de la douleur 2 et donc une diminution des besoins en antalgiques. Elle permettrait également une meilleure qualité des contractions (1113) par augmentation de la sécrétion d'endorphines et par une diminution des hormones de stress (adrénaline, cortisol), ces dernières ayant un effet négatif sur l'activité utérine et la progression harmonieuse du travail (13, 14). De part ces différents effets bénéfiques, la satisfaction des patientes en salle de naissance est augmentée. Celles-ci témoignent d'une expérience positive avec un meilleur vécu de l'accouchement et relatent également un positionnement facilité grâce à une plus grande liberté de mouvements. L'eau confère une sensation d'apesanteur sur le corps permettant une meilleure relaxation physique et psychique, un sentiment d'intimité augmenté et une gestion du travail plus instinctive (11, 12, 14, 15). De façon générale, les données fournies par la littérature scientifique présentent un niveau de preuve variable concernant les bénéfices de l'immersion dans l'eau pendant le travail (16). Toutefois, les résultats sont plutôt en faveur de cette pratique et nombreuses sont les études à encourager l'immersion dans l'eau pendant le travail pour des parturientes à bas risque obstétrical (6). 1. 1. 4 Pratique en salle de naissance et recommandations La Haute Autorité de Santé indique dans ses recommandations pour l'accouchement normal de 2017 que l'immersion dans l'eau est une méthode non invasive de gestion de la douleur, qui ne semble pas dangereuse pour la mère et l'enfant et peut même être bénéfique pour la patiente. Toutefois, les discussions entre professionnels de santé sont nombreuses concernant les potentiels risques d'infection lorsque la patiente a rompu la poche des eaux et il n'existe pas de recommandation ni consensus professionnel français pour encadrer cette pratique. La Haute Autorité de Santé déclare qu'il n'y a pas de données robustes concernant le risque infectieux de l'immersion dans l'eau à membranes rompues. 3 Les structures souhaitant proposer la pratique de l'immersion dans l'eau pendant le travail de manière générale doivent se rapprocher de leur service d'hygiène pour mettre en place des protocoles rigoureux et limiter le risque infectieux possible (5). Dans son mémoire en vue de l'obtention du diplôme de sage-femme, Moser L. a étudié les critères d'inclusion et d'exclusion que les sages-femmes prennent en compte pour autoriser ou non l'utilisation de la baignoire de dilatation au cours du travail auprès des maternités du Bas-Rhin et Haut-Rhin. L'étude a montré qu'en cas de portage vaginal de streptocoque B, 47% des sages-femmes autoriseraient l'immersion dans le bain à membranes rompues et 12% uniquement si une antibiothérapie est associée. Par ailleurs, 60% des sages-femmes autoriseraient l'immersion dans le bain lorsque la durée de rupture des membranes est supérieure à 12h et 12% uniquement si une antibiothérapie est associée. Néanmoins, seulement 12% des sages-femmes contre-indiqueraient l'immersion dans le bain en cas de rupture des membranes inférieure à 12h (17). 1. 2 Qu'en est-il lorsque les membranes fœtales sont rompues ? 1. 2. 1 La disparition de barrières immunitaires Du fait d'un manque de recommandation pour la pratique clinique concernant l'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues, les pratiques peuvent varier d'un hôpital à l'autre, d'une sage-femme à l'autre (17). Cette variation peut notamment être expliquée par la crainte de la survenue d'une infection chez la mère et son enfant (15). Durant la grossesse, de nombreuses barrières immunitaires aux propriétés antimicrobiennes existent pour lutter contre les infections (chorion, amnios, bouchon muqueux endocervical) (15). Le liquide amniotique possède des propriétés bactériostatiques et bactéricides permises entre autres par la présence 4 d'anticorps, de protéines bactéricides (bêta-lysine), bactériostatiques (complexe protéine zinc), et de protéines immunitaires (cytokines, lysozymes, peroxydases) (18). Au cours du travail, ces barrières vont peu à peu disparatre du fait de la dilatation et de l'effacement du col de l'utérus mais aussi de la rupture des membranes (15). La rupture des membranes peut survenir de manière prématurée avant 37 semaines d'aménorrhée. Elle peut avoir lieu avant le diagnostic de travail posé, auquel cas on parlera de rupture prématurée des membranes à terme. Les membranes fœtales peuvent également se rompre spontanément ou être rompues artificiellement pendant le travail. En cas de durée d'ouverture de l'œuf supérieure à 24 heures, la rupture des membranes est dite prolongée (19). 1. 2. 2 Une porte d'entrée à de multiples germes De façon générale, en cas de rupture des membranes fœtales, le risque infectieux est plus important et augmente avec la durée de rupture des membranes. Une antibioprophylaxie est alors administrée en cas de durée d'ouverture de l'œuf supérieure à 12 heures ou de portage de streptocoque du groupe B (20, 21). La durée d'ouverture de l'œuf est un facteur associé à l'incidence de l'infection materno-fœtale (20, 22). Bien que très peu d'études aient été menées démontrant la capacité de l'eau à entrer au niveau de la cavité vaginale (23, 24), il existe un risque que des germes puissent contaminer de manière ascendante la filière génitale et l'utérus de la patiente et ainsi contaminer le fœtus pendant le travail avec immersion dans l'eau à membranes rompues. L'infection in utero peut se faire par l'ascendance de germes infectant le liquide amniotique (25). En effet, l'eau du bain peut contenir des germes provenant de la région périnéale de la patiente. La flore vaginale est constituée de bactéries définies en trois groupes (annexe I). Les groupes II et III sont les plus à risque d'infections materno-fœtales, avec notamment le Streptococcus agalactiae, plus 5 communément appelé Streptocoque du groupe B (26, 27). De la même manière, des germes pourraient contaminer l'eau du bain à partir du système d'apport de l'eau, ou du fait d'un manque de désinfection des baignoires mises à disposition (28). 1. 3 Infections néonatales bactériennes 1. 3. 1 Définition et données épidémiologiques L'immunité du nouveau-né repose sur les anticorps maternels IgA et IgG transmis par voie transplacentaire et par le lait maternel. A la naissance, le nouveau-né connat une période de grande susceptibilité face aux infections néonatales bactériennes, fungiques et virales (29). Les infections néonatales bactériennes précoces, anciennement appelées infections bactériennes materno-fœtales, sont transmises verticalement de la mère au fœtus durant la période périnatale et s'expriment dans les 72 premières heures de vie (21). Elles concernent 0. 5 à 1% des nouveau-nés dans les pays industrialisés (30). Les infections néonatales bactériennes précoces constituent une cause évitable de mortalité (12. 1% à 16% de mortalité néonatale selon les études) (21). Les infections néonatales bactériennes précoces sont principalement causées par Streptococcus agalactiae ou Streptocoque du groupe B (40-50%), Escherichia coli (10-15%), et autres bactéries (30-40%) telles que Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Ureaplasma spp. , Mycoplasma spp. , méningocoques (21). Ces germes vont entraner des infections dont les signes cliniques sont nombreux mais non spécifiques : tout nouveau-né qui va mal surtout sans raison apparente est à priori suspect d'infection (20). 6 1. 3. 2 Clinique des infections néonatales bactériennes Les professionnels de santé de maternité doivent ainsi rester vigilants face à la survenue des différents signes cliniques pouvant faire suspecter une infection néonatale bactérienne précoce (tableau 1). Selon la Société française de néonatalogie, un nouveau-né sera considéré à risque d'infection néonatale bactérienne lorsqu'une antibioprophylaxie ou une antibiothérapie per-partum est recommandée, comme cela est indiqué dans le diagramme de prise en charge du nouveau-né à risque d'infection néonatale bactérienne précoce (annexe II) (21). Tableau 1 : signes cliniques d'infections néonatales bactériennes précoces Signes généraux Fièvre (température > 38. 0C) ou hypothermie (température Tachycardie (>160 bpm) ou bradycardie ( bpm), Signes signes de choc (augmentation du temps de hémodynamiques recoloration cutanée, pâleur, hypotension artérielle, oligurie). Signes respiratoires du nez, signes de rétraction), tachypnée (fréquence Détresse respiratoire (geignement, battement des ailes respiratoire >60/minute) et apnée. Signes neurologiques Somnolence, irritabilité, hypotonie, convulsions. Signes digestifs Refus de boire, vomissements. Une partie de ces signes cliniques peut être évaluée par le score d'Apgar qui permet de juger de l'état du nouveau-né à la naissance et qui prend en compte la coloration, la respiration, le tonus, la réactivité et la fréquence cardiaque du nouveau-né (annexe III). De même, le score de Silverman évalue l'état de détresse respiratoire d'un nouveau-né et prend en compte le balancement thoraco-abdominal à l'inspiration, le tirage, l'entonnoir xiphoïdien, le battement des ailes du nez, le geignement expiratoire (annexe IV) (31). 7 Les signes cliniques des infections néonatales bactériennes précoces sont généralement présents à la naissance ou dans les premières 24 à 48 heures de vie (32). Les nouveau-nés présentant des signes cliniques d'infection néonatale bactérienne précoce doivent être hospitalisés dans le service de soins adéquat et une antibiothérapie doit être débutée (21). 1. 3. 3 Diagnostic des infections néonatales bactériennes précoces L'examen de référence recommandé depuis 2017 pour établir le diagnostic étiologique de l'infection néonatale bactérienne précoce est l'hémoculture. Elle est à prélever chez tout nouveau-né qui présente des signes cliniques d'infection néonatale bactérienne précoce, et permet de prouver l'infection certaine (21). Le prélèvement de liquide gastrique et les prélèvements périphériques (oreilles et anus) qui permettaient de définir les infections probables et possibles d'après les recommandations de 2002 ne sont cependant plus recommandés dans la prise en charge du risque d'infections néonatales bactériennes précoces. L'infection probable était diagnostiquée par une anomalie clinique et/ou biologique avec un ou des prélèvements microbiologiques périphériques positifs à un seul germe pathogène tandis que l'infection possible était diagnostiquée par une anomalie clinique et/ou biologique mais non documentée par une ou des prélèvements microbiologiques (20). 1. 3. 4 Quelle pratique clinique avoir en salle de naissance ? Dans le cadre de notre pratique clinique, il est recommandé que toutes les parturientes en salle de naissance puissent bénéficier d'un accompagnement personnalisé, individuel, et adapté à leur demande notamment dans leur désir de gestion de la douleur non médicamenteuse, tant que cela n'affecte pas la surveillance maternelle et fœtale (5). Il apparat ainsi pertinent de s'interroger sur le risque infectieux néonatal bactérien précoce de l'immersion dans le bain pendant le travail dans un contexte de rupture des membranes à terme et ainsi 8 amener la réflexion sur les pratiques actuelles des sages-femmes en salle de naissance. Pour cela, nous tenterons à travers ce mémoire de répondre à la question suivante : l'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues à terme augmente-t-elle le risque d'infection néonatale bactérienne précoce ? 9 2 Matériel et méthode 2. 1 Objectif et hypothèses 2. 1. 1 Objectif L'objectif de ce mémoire est d'effectuer une revue systématique de la littérature afin de rechercher dans les études scientifiques sélectionnées la présence d'infections néonatales bactériennes précoces liés à l'immersion dans le bain durant le travail dans un contexte de rupture des membranes à terme, et de la morbidité infectieuse néonatale pouvant leurs être associée. 2. 1. 2 Hypothèses A partir de nos lectures, nous avons développé 4 hypothèses. - Première hypothèse : il existe une augmentation du risque d'infection néonatale bactérienne précoce du bain pendant le travail à membranes rompues à terme en cas de portage de streptocoque B. - Deuxième hypothèse : il existe une augmentation du risque d'infection néonatale bactérienne précoce de cette pratique en cas de rupture des membranes à terme supérieure à 12h. - Troisième hypothèse : il existe une augmentation du risque d'infection néonatale bactérienne précoce en cas d'hygiène des baignoires et d'une température de l'eau inadaptées. - Quatrième hypothèse : en dehors de nos trois premières hypothèses, il n'existe pas d'augmentation du risque d'infection néonatale bactérienne 10 précoce en cas d'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues à terme. 2. 2 Etude et outils méthodologiques 2. 2. 1 Type d'étude Une revue systématique de la littérature a été réalisée sans limite de date en utilisant les bases de données PubMed et Cochrane Library. Une recherche sur les sites internet des sociétés savantes françaises et internationales anglophones vient également compléter cette revue systématique de la littérature : Haute Autorité de Santé (HAS), Société Française de Médecine Périnatale (SFMP), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), Society of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Par ailleurs, une recherche manuelle d'articles de proche en proche à partir des références bibliographiques des articles analysés a été effectuée. 2. 2. 2 Sélection des articles La première étape de collecte des articles publiés sur PubMed et la Cochrane Library a été possible par associations des mots-clés immersion in water , bathing , hydrotherapy , warm tub bath , rupture of membranes , neonatal outcome , neonatal infection , labour , labor retrouvées ci-dessous : Rupture of membranes AND immersion in water ; Rupture of membranes AND warm tub bath ; Rupture of membranes AND hydrotherapy ; 11 Rupture of membranes AND bathing ; Neonatal outcome AND immersion in water ; Neonatal outcome AND warm tub bath ; Neonatal outcome AND hydrotherapy ; Neonatal outcome AND bathing ; Neonatal infection AND immersion in water ; Neonatal infection AND warm tub bath ; Neonatal infection AND hydrotherapy ; Neonatal infection AND bathing ; (labour) OR labor) AND immersion in water AND (neonatal outcome) OR neonatal infection) (labour) OR labor) AND warm tub bath AND (neonatal outcome) OR neonatal infection) (labour) OR labor) AND hydrotherapy AND (neonatal outcome) OR neonatal infection) (labour) OR labor) AND bathing AND (neonatal outcome) OR neonatal infection) (labour) OR labor) AND immersion in water AND rupture of membranes (labour) OR labor) AND warm tub bath AND rupture of membranes (labour) OR labor) AND hydrotherapy AND rupture of membranes (labour) OR labor) AND bathing AND rupture of membranes 12 Cette recherche dans les bases de données scientifiques a été réalisée entre juillet 2019 et août 2019. Le diagramme de flux PRISMA (annexe V) a été utilisé pour sélectionner les articles selon le schéma suivant (33) : une première sélection a été effectuée par lecture du titre des articles puis une seconde a été effectuée par lecture de leur résumé. Enfin une lecture approfondie des études sélectionnées a été réalisée. Seuls les articles répondant à la question de recherche et n'étant pas des revues de la littérature ou méta-analyses ont été sélectionnés. Par ailleurs, ils devaient tous respecter les critères d'inclusion suivants, retenus pour la sélection des articles : Écrits en français ou en anglais ; Traitant de l'immersion dans l'eau pendant le travail à membranes rompues ; Traitant des infections néonatales bactériennes ou de la morbidité néonatale pouvant être associée à une origine infectieuse ; Menés sur une population sans pathologie maternelle ou fœtale diagnostiquée en anténatal et accouchant en hôpital ou maison de naissance ; Concernant des patientes avec une grossesse unique dont l'âge gestationnel est supérieur ou égal à 37 semaines d'aménorrhée ; Concernant des patientes pouvant présenter les facteurs de risque d'infection néonatale bactérienne précoce suivants : portage de Streptocoque B, antécédent d'infection néonatale à Streptocoque B, durée d'ouverture de l'œuf supérieure à 12h, hyperthermie maternelle 38C pendant le travail (21). 13 Une lecture critique des articles sélectionnés a ensuite été réalisée entre août 2019 et avril 2020 à l'aide des grilles de lecture répertoriées dans le Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations de la Haute Autorité de Santé (34) établi en 2000 et des lignes directrices CONSORT pour la lecture critique d'essais contrôlés randomisés (35) et STROBE pour la lecture critique des études observationnelles (36). Les critères d'exclusion après lecture intégrale et sélection par lecture critique des articles correspondent à la non-conformité aux critères d'inclusion, ou la non-conformité aux objectifs de la revue de la littérature. Cette revue de la littérature s'intéressera aux résultats des articles portant uniquement sur les infections néonatales bactériennes précoces et leur morbidité, et sur l'immersion dans le bain pendant le travail dans un contexte de rupture des membranes à terme (rupture prématurée des membranes à terme, rupture des membranes spontanée ou artificielle pendant le travail, rupture des membranes prolongée). Les lignes directrices PRISMA ont été utilisées comme référence afin de garantir la conformité et l'intégrité de la construction de cette revue systématique de la littérature (33). 2. 2. 3 Analyse des articles Les articles sélectionnés ont été répertoriés dans un tableau présentant les études selon : le titre, les auteurs, la date et revue de publication, le type d'étude, les objectifs et interventions, les caractéristiques de la population, les critères de jugement, les résultats, les limites et biais, la conclusion et le niveau de preuve scientifique de l'étude selon le niveau de preuve de la Haute Autorité de Santé (37). 14 2. 2. 4 Considération éthique et réglementaire La charte de plagiat de l'Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines (UVSQ) a été respectée tout au long de cette revue systématique de la littérature en citant les auteurs et références des études mentionnées. Aucune autorisation pour la réalisation de cette étude n'a été nécessaire : les données utilisées ne concernent pas des données personnelles ou sensibles. Seules les études déjà publiées ont été utilisées dans ce travail. La loi Jardé ne s'applique pas pour notre étude et aucune déclaration auprès du CNIL n'a été nécessaire. 15 3 Résultats 3. 1 Résultats de la sélection des articles et recommandations La recherche par mots-clés sur PubMed a permis de retrouver au total 779 articles scientifiques comptabilisant 64 doublons. Sur les 715 articles retrouvés, 22 articles ont été sélectionnés après lecture du titre puis du résumé. La recherche par mots-clés sur la Cochrane Library a permis de retrouver 160 articles comptabilisant 35 doublons. Sur les 125 articles retrouvés, 7 articles ont été sélectionnés après lecture du titre puis du résumé. Ces 7 articles ont été retrouvés dans la recherche par mots-clés sur PubMed et correspondent donc à des doublons. Au total, 23 articles ont été retenus pour la lecture intégrale des articles et lecture critique d'article à l'aide du Guide d'analyse et de gradation des recommandations de la Haute Autorité de Santé, selon la nature des études réalisées (grille de lecture d'un article thérapeutique, grille de lecture d'une analyse de cohorte) (34) et des lignes directrices CONSORT (35) et STROBE (36). Parmi ces 23 articles, 22 études ont été sélectionnées à partir des bases de données scientifiques PubMed et Cochrane Library et 1 étude a été sélectionnée de proche en proche à partir des références bibliographiques de ces articles au cours de la lecture intégrale. L'étape de lecture intégrale et lecture critique des articles d'août 2019 à avril 2020 a permis l'inclusion de 7 articles pour cette revue systématique de la littérature. Les 16 autres articles ont été rejetés car ils ne satisfaisaient pas aux critères d'inclusion de cette étude. 16 Nous avons également effectué une recherche sur les sites des sociétés savantes et organismes de santé énumérés dans Matériel et méthode afin de faire un état des lieux à l'international concernant la pratique de l'immersion dans le bain pendant le travail dans un contexte de rupture des membranes à terme. Figure 1 : diagramme de flux illustrant la méthodologie de cette revue de la littérature systématique 17 3. 2 Présentation des articles sélectionnés Les études ont été évaluées en intégralité et une lecture critique d'article a été faite, permettant l'élaboration des tableaux descriptifs suivants. 18 Tableau 2 : présentation des 7 articles sélectionnés Critères de jugement Non précisé hormis dans les objectifs. Auteurs, titre, journal, IF ARTICLE 1(38) : Lenstrup et al. Warm tub bath during delivery Publié en 1987 Acta dans Obstetricia de Gynecologica Scandinavica vol. 66 issue 8 pages 709-712 IF (2018) : 2. 741 (39) Type d'étude Prospective contrôlée non randomisée. Pas de lieu ni période de l'étude précisé. Seuil de significativité p Etude autorisée par un comité d'éthique et de recherche. Consentement écrit des patientes recueilli. Objectifs de l'étude et intervention Déterminer si l'immersion dans le bain réduit la durée du travail, la consommation en antalgiques, le taux d'extraction instrumentale, de complications du post- partum, et s'il améliore l'état néonatal. Eau du bain étudiée bactériologiquement avant et après immersion. Intervention : Durée maximale du bain 2h, à partir de 5cm de dilatation. Eau chaude à 37C, sans produit ajouté. Population Femmes en travail spontané, entre 38 et 42 SA, grossesse sans complication, fœtus en présentation céphalique, EPF entre 2500-4000g, sans pathologie dermatologique. Rupture des membranes : pas une CI. Portage SGB : non précisé. Groupe avec immersion : 88 patientes (100%). Groupe sans immersion : 72 patientes. 19 Niveau de preuve scientifique Grille HAS d'un article thérapeutique : 9/12 Niveau de preuve : 2 - présomption scientifique (NP2). Résultats Limites et biais Conclusion La contamination bactérienne de l'eau après immersion n'est pas significative. Pas d'effet significatif observé concernant l'état néonatal et ses complications. Etude non randomisée. Pas de calcul de l'échantillon fait a priori. Variables pertinentes non prises en compte. Pas de donnée sur taux de RPDE, temps d'immersion avec rupture, DOO. Pas de donnée sur couleur du LA. Pas de discussion des auteurs sur le risque infectieux de la rupture des membranes avec immersion et son impact sur nouveau-né. Etat néonatal : Apgar et perte de poids à la naissance identiques dans les deux groupes Apgar A 1min : N. S. A 2 min : N. S. Perte de poids : N. S. Avant immersion : 10. 000 bactéries communes de l'eau. Après immersion : augmentation non significative de bactéries à gram positif correspondant à des bactéries non pathogènes de la flore digestive et cutanée. Niveau de preuve scientifique Grille HAS d'un article de pronostic (analyse de cohorte) : 8/9 Niveau de preuve : 4 faible niveau de preuve scientifique (NP4). Auteurs, titre, journal, IF ARTICLE 2 (15) : Waldenstrm et al. Warm tub bath after spontaneous rupture of the membranes Publié en juin 1992 dans BIRTH vol. 9 issue 2 pages 57-63. IF (2018) : 2. 129 (40) Objectifs de l'étude et intervention Rechercher les conséquences maternelles et néonatales de l'immersion dans le bain après rupture spontanée des membranes à terme, à partir des données rétrospectives issue d'une étude randomisée contrôlée de 674 patientes du Stockholm Birth Center qui évalue les conséquences médicales et économiques d'un suivi en maison de naissance. Intervention : Durée moyenne du bain ~ 1h si rupture ~ 2h si 24h. Les auteurs ne détaillent pas le protocole d'utilisation de la baignoire (température, qualité eau non précisés). Type d'étude Cohorte rétrospective. 1 maison de naissance 7 hôpitaux publics à Stockholm, Suède entre oct. 1989 et déc. 1990 Utilisation d'un logiciel pour obtenir 2 groupes comparables. Seuil de significativité à 95%. Aucune autorisation d'un comité d'éthique ni consentement écrit des patientes précisé. Critères de jugement Retentissement néonatal : Apgar à 1 et 5 min, avec morbidité néonatale : infections, hypoxie, détresses respiratoires, durée d'hospitalisation en néonatalogie. Population Patientes avec grossesse à bas risque à terme, avec rupture spontanée des membranes à terme. Critères d'exclusion : pathologies, complications médicales pouvant altérer le bien-être néonatal, utérus cicatriciel, tabac pendant la grossesse, RAM. Portage SGB : non précisé. Groupe avec immersion : 89 patientes (100% de rupture des membranes et d'immersion, 29. 2% PROM) Groupe sans immersion : 89 patientes (100% de rupture des membranes, durée moyenne identique, 28. 1% PROM). 20 Résultats Limites et biais Conclusion Apgar à 1 et 5 min : N. S. Apgar pour le sous-groupe avec rupture 24h : N. S. à 1 min ; à 5 min (p 0. 009) Infections sévères néonatales : N. S. Admission en néonatalogie : N. S. mais durée plus longue pour groupe bain (43j vs. 15j, N. S. ). Durée moyenne de rupture des membranes de 23. 3h pour les 12 naissances (2 groupes confondus) avec morbidité néonatale VS 12. 8h pour les 166 autres naissances sans morbidité (p Durée moy. Immersion de 2h pour les 7 bébés avec morbidité VS 1. 2h pour les 820 autres bébés sans morbidité (N. S, pas d'effet de duration du bain). Etude rétrospective : faible niveau de preuve scientifique de l'étude. Biais de sélection car non randomisation. Certaines valeurs de p non données pour vérifier le caractère significatif. Différents lieux de naissance entre les 2 groupes (maisons de naissances et hôpital public). Pas de donnée sur température du bain mais effet température trop élevée abordée en discussion. Pas de données concernant le toucher vaginal abordé en discussion. Pas de preuves solides d'un risque de l'immersion dans le bain après rupture des membranes pour nouveau-né. le tendance à Mais plus de complications pour le groupe bain (laugmentation du besoin d'hospitalisation en néonatalogie). Lien montré entre : DOO (avec ou sans immersion) et infections néonatales ; PROM infections néonatales ; DOO avec immersion et score d'Apgar. Pas d'effet de la durée d'immersion sur le nouveau-né observé. Il n'est encouragé d'utiliser le bain après rupture des à membranes moins la naissance soit anticipée rapidement après la rupture. que et pas Auteurs, titre, journal, IF ARTICLE 3 (14) : Cammu et al. To bathe or not to bathe during the first stage of labor Publié en juillet 1994 dans Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, vol. 73 issue 6 pages 468-472. IF (2018) : 2. 741 (39) Type d'étude Objectifs de l'étude et intervention Population Etude prospective contrôlée randomisée. Seuil de significativité p Pas de lieu ni période de réalisation de l'étude précisé. Etude autorisée par comité d'éthique universitaire. Déterminer si l'immersion dans le bain chaud pendant le travail a un effet sur le soulagement de la douleur et étudier l'expérience/vécu des parturientes. Intervention : Pas de durée du bain, seulement 6 femmes ont quitté le bain à dilatation complète après 42 min d'immersion en moyenne . Température au choix de la patiente sans excéder 37C. Aucun produit rajouté dans l'eau. Critères d'inclusion : Travail spontané avec dilatation entre 3-5 cm, membranes rompues, couleur LA clair, pas de dystocie. Population de patientes à bas risque, à terme >37 SA, avec fœtus singleton en présentation céphalique. Critères d'exclusion : patientes groupe bain qui n'ont pas pris de bain. Etude pas réalisée en intention de traiter. Portage SGB : non précisé. Groupe avec immersion : 54 patientes (100% immersion, 100% rupture des membranes). Groupe sans immersion : 56 patientes. Critères de jugement Echelle visuelle analogue (EVA). Les autres critères de jugements ne sont pas précisés. Niveau de preuve scientifique Grille HAS d'un article thérapeutique : 10/12. Niveau de preuve 2 présomption scientifique (NP2). Résultats Limites et biais Conclusion Infections néonatales non observées. Pas de différence significative du pH artériel au cordon. Pas d'augmentation de la morbidité néonatale observée mais la population incluse était à bas risque avec une DOO (sauf 2 cas). Il n'est pas certain selon les auteurs que les deux groupes aient reçu la même qualité de soin : biais relatif au professionnel de santé. Pas de précision sur DOO, durée de l'immersion avec rupture des membranes. Biais de sélection même si randomisation car étude pas en intention de traiter avec exclusion de patientes. Pas de calcul a priori de la taille de l'échantillon. On ne sait pas si effectif suffisant pour montrer un résultat significatif. 21 Niveau de preuve scientifique Grille HAS d'un article thérapeutique : 11/12. Niveau de preuve scientifique : 1 preuve scientifique établie (NP1). Auteurs, titre, journal, IF ARTICLE 4 (41) : Rush et al. The effets of whirlpool in labor : a randomized controlled trial , Publié en septembre 1996 dans BIRTH vol. 23 issue 3 pages 136-143. IF (2018) : 2. 129 (40) Type d'étude Objectifs de l'étude et intervention Population Critères de jugement Résultats Limites et biais Conclusion Evaluer les effets de l'immersion dans le bain sur le recours aux narcotiques et à la péridurale. Intervention : Durée moyenne de l'immersion : 54 min, selon souhait des patientes. Température de l'eau entre 38 et 39C. Un protocole était écrit pour l'utilisation de l'équipement et du nettoyage de la baignoire. Essai contrôlé randomisé, de novembre 1991 à mai 1992 à l'hôpital Saint Joseph, Hamilton, Canada. Méthode de randomisation bien détaillé. Seuil de significativité à 95%, valeur de p Autorisation par un comité d'éthique non précisé mais consentement écrit des patientes recueilli. Patientes à terme >37 SA, apyrétiques en travail avec dilatation du 3 cm, sans césarienne programmée, sans demande de péridurale à l'admission ni besoin de RCF en continu. Patientes avec rupture des membranes éligibles si LA non méconial. Portage SGB : non précisé. Groupe avec immersion : 393 patientes (54% d'immersion, 95% de rupture des membranes : 47. 33% SROM dont 18. 72% PROM, 47. 58% AROM). Groupe sans immersion : 392 patientes. Calcul de la taille de l'échantillon a priori pour garantir puissance de la significativité des résultats. Soulagement pharmacologique de la douleur, Durée du travail, issue obstétricale : - accouchement instrumental, - périnée, - signes d'infection néonatale ou maternelle), - satisfaction maternelle. Pas de conséquences néfastes observées sur la mère et l'enfant ni de signes d'infection. En cas de rupture des membranes, crainte de l'infection néonatale bien qu'il n'y ait aucune preuve scientifique permettant d'exclure les patientes ayant rompu les membranes. Score d'Apgar : N. S. à 1 et 5 min Taux d'infection néonatale : N. S. 2 infections à streptocoque B symptomatiques ont été observées pour le groupe avec immersion. Infections à SGB non mentionnées chez les nouveau-nés. Aucun traitement par antibiothérapie n'a été donné. Pas de randomisation en double aveugle (impossible pour ce type d'étude car intervenante sage-femme). Randomisation en intention de traiter : patientes incluses dans groupe avec immersion n'ont pas utilisé le bain (46%) et 6 patientes du groupe témoin ont utilisé le bain. Erreur d'inclusion à l'admission des patientes qui ne respectaient pas les critères d'éligibilité (41 patientes). Pas de précision sur DOO, durée d'immersion avec rupture des membranes. 22 Auteurs, titre, journal, IF ARTICLE 5 (42) : Andersen et al. Warm bath during labour. Effects on labour duration and maternal and fetal infectious morbidité , Publié en 1996 dans le Journal of Obstetrics and Gynaecology vol. 16 issue 5 pages 326-330. IF (2018) : 0. 588 (43) Type d'étude Etude prospective contrôlée non randomisée, du 1er mars au 31 mai 1994 à l'hôpital central de Boras, Suède. Pas de consentement écrit des patientes ni d'autorisation d'un comité d'éthique et de recherche. Seuil de significativité à 95%, valeur de p Objectifs de l'étude et intervention Population à de de si Déterminer l'immersion dans le bain pendant le travail est une associée la augmentation morbidité infectieuse pour la mère et/ou l'enfant et identifier les avantages et inconvénients du bain pendant le travail. Intervention : Temps moyen l'immersion : 88 min Température de l'eau à 37C. Pas de produit ajouté à l'eau. bonne Femmes enceintes en santé, souhait de la patiente d'aller dans le bain, grossesse sans complications à bas risque, mise en travail spontanée à (37-42 SA), terme singleton en présentation céphalique. des Rupture pas membranes : une contre- indication si LA clair. Portage SGB : non précisé. avec Groupe 317 immersion : patientes (100% d'immersion, 37. 5% de avec immersion). Groupe sans immersion : 312 patientes. rupture Critères de jugement Morbidité infectieuse maternelle et néonatale ; recours à des antalgiques ; taux d'extractions instrumentales, de césariennes, d'épisiotomies, de pertes sanguines maternelles ; score d'Apgar à 1, 5 et 10 min ; morbidités infectieuses maternelles et néonatales durant les 3 premières semaines du post- partum. 23 Niveau de preuve scientifique Grille HAS d'un article thérapeutique : 8/12. Niveau de preuve : 2 présomption scientifique (NP2). Résultats Limites et biais Conclusion Taux d'infections néonatales : N. S. Score d'Apgar : N. S. Morbidité infectieuse néonatale entre les sous-groupes immersion avec ou sans rupture des membranes : N. S. L'immersion dans le bain pendant le travail avec ou sans rupture des membranes n'augmente pas le risque infectieux néonatal. Les équipes doivent faire preuve de vigilance quant à la politique d'immersion dans l'eau du bain. L'article n'est pas randomisé. valeurs Les statistiques du score d'Apgar ne sont pas données, uniquement le caractère significatif que l'on ne peut pas vérifier. Le groupe avec immersion continent moins de avec patientes rupture des membranes que de sans patientes rupture des membranes (seulement 37. 5%). Peu de critères de jugements néonataux ont été pris en compte pour une qui étudie la morbidité infectieuse néonatale. Les ne déclarent pas de biais leur discussion. auteurs étude dans Auteurs, titre, journal, IF ARTICLE 6 (44) : Ohlsson et al. tub Warm during bathing labor : maternal and neonatal effects , Publié en 2001 Acta dans Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, vol. 80 issue 4 pages 311-314. IF (2018) : 2. 741 (39) Type d'étude dans hôpitaux Etude prospective randomisée contrôlée les Karlskrona, et Lund, en Ostersund La Suède. période de l'étude n'est pas précisée. Odd Ratio calculé avec intervalle de confiance à 95%. Etude approuvée par comité d'éthique. Objectifs de l'étude et intervention Déterminer s'il existe conséquences des néfastes de l'immersion dans l'eau pendant le travail avec une population assez large. Intervention : Durée moyenne de l'immersion : 48-58 min (selon endroit) La température de l'eau et l'utilisation des baignoires n'est pas précisé. Population avec le Patientes dont terme en semaines de grossesse est >35, accouchement voie basse d'un singleton, examen à l'admission normal, contractions régulières, col de l'utérus dilaté à minimum 3-4 cm. Exclusion : patientes hyperthermie, RCIU, LA teinté ou méconial, baignoire disponible. Rupture des membranes : pas une contre- indication Portage non précisé. Groupe immersion : patientes Groupe sans immersion : 625 patientes avec 612 SGB : non Critères de jugement taux Principal : d'hospitalisation en néonatalogie. Secondaires : taux d'analgésie, d'extraction instrumentale, de césarienne, d'hémorragie, de déchirure périnéale ; durée d'hospitalisation maternelle ; score d'Apgar à 5 min, détresse respiratoire, tachypnée, jaunisse néonatale, hématomes céphaliques, fracture de la clavicule, convulsions néonatales. 24 Résultats Limites et biais Conclusion Niveau de preuve scientifique pas L'immersion dans le bain pendant le travail n'a de conséquences néfastes significatives. Les auteurs ne discutent pas de l'aspect rupture des membranes et immersion dans l'eau. Ils ne discutent pas non plus du taux de détresse respiratoire qui est doublé. 1 de Grille HAS d'un article thérapeutique : 12/12. Niveau preuve : preuve scientifique établie (NP1). Puissance de l'étude à 85% : alpha 0. 05 et bêta 0. 15 avec calcul a priori de la taille de l'échantillon suffisante pour obtenir une puissance de résultats significatifs. Taux d'hospitalisation néonatale : N. S. Différence significative pour 2 hôpitaux mais résultats contraires : Karlskrona (10. 1 vs 6. 4j) et Lund (1. 5 vs 5. 0j). Score d'Apgar à 5 min : N. S. Pas de différence significative pour le taux de tachypnées, jaunisse néonatale, irritations cérébrales. Détresses respiratoires plus fréquentes (13 avec immersion vs 6 sans immersion, N. S) le 0% auteurs intention randomisée Etude de en traiter donc patientes du groupe bain qui n'ont pas bain utilisé (11. 1% à Karlskrona, 4. 4% à Lund, à Osterlund). ne Les précisent pas le taux ni la durée de des rupture le membranes ni rupture taux de avec immersion dans l'eau. Selon les auteurs, critère de jugement principal faible. Un critère plus pertinent aurait été mortalité la périnatale ou le taux de septicémies néonatales mais il aurait fallu étudier 8000 patientes, ce qui pas possible. Etude non réalisée en double aveugle. n'était Auteurs, titre, journal, IF ARTICLE 7 (45) : Zanetti- Daellenbach et al. Maternal and néonatal infections and obstetrical outcome in water birth , Publié en 2007 dans le European Journal of and Obstetrics Gynecology vol. 134 issue 1 pages 37-43. IF (2018) : 2. 024 (46) Type d'étude Etude prospective observationnelle réalisée d'avril 1998 à mai 2002 au centre hospitalier de universitaire Suisse. Basel, de Modalités constitution des groupes clairement définies. Seuil significativité 95%, p Autorisation par comité d'éthique et consentement écrit des patientes recueilli. de à Critères de jugement précisé Non explicitement les hormis dans objectifs : issue obstétricale, taux d'infection néonatale et maternelle. Objectifs de l'étude et intervention Population le de des les effets de Etudier dans l'accouchement l'issue l'eau sur obstétricale, taux d'infection maternelle et néonatale dans une population à bas risque. Intervention : Protocole désinfection baignoires précisé. Ecoulement de l'eau du robinet pendant quelques minutes avant utilisation. Les patientes pouvaient bain utiliser lorsqu'elles le souhaitaient. Température de l'eau non précisé. le avec Patientes singleton grossesse avec présentation céphalique à 37 semaines de grossesse, sérologies négatives pour VIH, VHB, VHC, enregistrement du RCF continu, accès veineux durant le travail, patiente accepte de sortir du bain si RCF pathologique (FIGO) Critères d'exclusion : péridurale, LA méconial, poussée d'herpès génital, antécédent de dystocie de l'épaule, extraction instrumentale ou césarienne, macrosomie, RCIU, RCF pathologique (FIGO). avec Groupe uniquement immersion pendant le travail : 133 patientes (groupe étudié dans notre revue) (100% des rupture membranes dont 22. 6% PROM). avec Groupe accouchement dans l'eau : 89 patientes (non étudié ici) Groupe immersion : patientes témoin) Portage SGB : précisé. sans 146 (groupe non 25 Niveau de preuve scientifique Grille HAS d'un article thérapeutique : 7/12. Niveau de preuve : 2 présomption scientifique (NP2). Résultats Limites et biais Conclusion Signes cliniques d'infections néonatales : N. S. Score d'Apgar à 1, 5, 10 min N. S. PH artériel au cordon : N. S. Taux d'admission en néonatalogie : N. S. Hyperthermie néonatale : N. S. Plus haute incidence de conjonctivites pour le groupe avec immersion. non le rupture Etude randomisée. Pas de précision sur taux d'immersion dans le bain, sur le taux des de avec membranes immersion, de durée d'immersion dans l'eau. Biais de sélection du fait de critères de sélections trop stricts les auteurs. Les concluent principalement sur l'accouchement dans l'eau. Ils ne donnent pas de conclusion sur le bain à membranes rompues pendant le travail uniquement. auteurs selon Résultats par expliqués une sélection rigoureuse des patientes à bas risque avec critères spécifiques. Augmentation infections des néonatales et maternelles non augmentée mais plus haute incidence de conjonctivites qui être pourraient liées aux bactéries digestives cutanées maternelles. Un consentement des éclairé, protocoles et une surveillance en continue pendant le travail sont nécessaires. et 3. 3 Présentation des recommandations des sociétés savantes et organismes de santé étudiés La Haute Autorité de Santé déclare qu'il n'y a pas de données robustes concernant le risque infectieux de l'immersion dans l'eau à membranes rompues. Les structures souhaitant proposer la pratique de l'immersion dans l'eau pendant le travail de manière générale doivent se rapprocher du service d'hygiène pour mettre en place des protocoles rigoureux et limiter le risque infectieux possible (5). L'American College of Obstetricians and Gynecologists, dans ses recommandations de 2016, déclare que l'immersion dans le bain pendant le travail peut être proposée à des femmes en bonne santé sans complication pendant la grossesse, entre 37 et 42 semaines d'aménorrhée (47). Aucune précision n'est donnée concernant la rupture des membranes. Le National Institute for Health and Care Excellence recommande de proposer l'immersion dans le bain pendant le travail pour diminuer la douleur de la patiente, à condition de contrôler la température maternelle toutes les heures et en ne dépassant pas une température de l'eau de 37. 5C (48). Il ne précise pas les modalités en cas de rupture des membranes. L'Organisation Mondiale de la Santé a émis des recommandations concernant les méthodes non pharmacologiques de soulagement de la douleur pendant le travail. Ces méthodes, dont l'immersion dans l'eau, sont variées mais n'ont pas été prises en compte dans leurs recommandations (49). 26 3. 4 Analyse descriptive des études sélectionnées 3. 4. 1 Généralités Cette revue systématique de la littérature comporte ainsi 1 étude de cohorte rétrospective, 2 études prospectives non randomisées, 3 études prospectives contrôlées randomisées, et 1 étude prospective observationnelle. Toutes les études sont publiées en anglais. Les dates de publication des articles varient entre 1987 et 2007. Les études ont été menées majoritairement en Suède (5 études) mais aussi au Canada (1 étude) et en Suisse (1 étude). Les études ont majoritairement un niveau de preuve scientifique de 2 qui correspond à une présomption scientifique. Une des études à un niveau de preuve de 4 (faible niveau de preuve scientifique) du fait de sa caractéristique rétrospective mais ses résultats sont intéressants car c'est la seule étude qui a pour objectif principal d'étudier l'immersion dans l'eau pendant le travail dans un contexte de rupture des membranes à terme. Deux études ont un niveau de preuve 1 (preuve scientifique établie) cependant leurs résultats sont à analyser avec vigilance car notre objectif principal correspondait dans leur étude à leur objectif secondaire. Au total, 3378 patientes ont participé à l'ensemble des études sélectionnées : 1686 patientes dans le groupe expérimental avec immersion et 1692 patientes dans le groupe témoin sans immersion. Pour les patientes du groupe avec immersion, nous pouvons relever qu'au minimum 768 patientes (45. 55%) avaient les membranes rompues au cours de l'étude, 898 patientes (53. 26%) ont été dans le bain pendant le travail, et qu'au minimum 262 patientes (15. 54%) ont pris un bain avec rupture des membranes. De manière générale, les patientes incluses dans ces études sont toutes des femmes à bas risque obstétrical avec une grossesse de déroulement normale, un fœtus en présentation céphalique sans pathologie et une mise en travail spontanée. Toutes les patientes sont à terme (>37 semaines d'aménorrhée) 27 hormis celles d'une étude que nous avons incluse dans notre revue de la littérature malencontreusement en raison d'une mauvaise traduction des critères d'inclusions de l'étude o le terme de 35 weeks of gestation a été traduit par 35 semaines de grossesses et non 35 semaines d'aménorrhée . Les objectifs principaux des études sont pour la plupart différents du nôtre. Une seule étude (Waldenstrm et al. ) avait pour objectif principal de déterminer les conséquences néonatales de l'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues. Les autres études avaient pour objectif secondaire d'étudier la morbidité néonatale après immersion dans le bain pendant le travail de manière générale et précisaient que la rupture des membranes n'était pas une contre- indication à cette pratique, ce qui a permis de les inclure dans notre revue de la littérature car elles satisfaisaient nos critères d'inclusion. Toutes les études incluses dans cette revue de la littérature avaient dans leurs résultats des données relatives aux infections néonatales bactériennes précoces ou à la morbidité néonatale infectieuse. Ainsi, les études ont étudié les variables suivantes : taux d'infections néonatales, taux d'hospitalisation en néonatalogie, taux de détresses respiratoires ou de réanimation néonatale, score d'Apgar à la naissance, hyperthermie néonatale, tachypnées. Les études de cette revue de la littérature abordaient toutes les notions d'immersion dans le bain pendant le travail, de rupture des membranes à terme et de morbidité néonatale infectieuse. Toutes les études sont contrôlées et comparent deux groupes dont les caractéristiques ne sont pas significativement différentes. Pour chaque étude, la comparaison des résultats s'est faite entre un groupe de patientes avec immersion dans l'eau pendant le travail et un groupe de patientes sans immersion dans l'eau pendant le travail. Une de nos études abordait l'accouchement dans l'eau en étudiant 3 groupes (un groupe expérimental avec accouchement dans l'eau et 2 groupes témoins avec ou sans immersion dans l'eau pendant le travail). Nous avons fait le choix de l'inclure dans notre étude en ne prenant pas en compte les résultats du 28 groupe expérimental et en analysant uniquement les données issues des deux groupes témoins. Toutes les études ont utilisé un seuil de significativité à 95%. Une différence significative entre les deux groupes est observée lorsque la valeur de p est inférieure à 0. 05. Une seule étude ne donnait des résultats que sous la forme d'Odds Ratio avec un intervalle de confiance à 95%. 3. 4. 2 Le portage du streptocoque du groupe B Aucune des études incluses dans cette revue de la littérature n'a mentionné le portage de Streptocoque B dans leurs critères d'inclusion ou d'exclusion. Les auteurs Zanetti-Daellenbach et al. le mentionnent dans leur introduction concernant les craintes de l'utilisation du bain pendant le travail et l'accouchement et le risque d'infection néonatale. 3. 4. 3 La rupture des membranes Toutes les études que nous avons incluses dans cette étude abordaient la rupture des membranes dans leur méthodologie, soit en critère d'inclusion (Waldenstrm et al. , Cammu et al. ), soit en critères de non-exclusion (Lenstrup et al. , Rush et al. , Andersen et al. , Ohlsson et al. , Zanetti-Daellenbach et al. ). Nous avons pu ainsi calculer précédemment qu'au minimum 768 patientes avaient les membranes rompues au cours de l'étude et qu'au minimum 262 patientes avaient les membranes rompues pendant l'immersion dans le bain. La majorité des études mentionnait la durée moyenne de l'immersion dans le bain, allant de 48 min en moyenne à 2 heures. Une étude seulement donnait la durée de l'immersion avec rupture des membranes (Waldenstrm et al. ). Les auteurs Cammu et al. ont inclus 100% des patientes avec rupture des membranes mais ils n'ont pas mentionné la durée de l'immersion dans le bain. 29 Les études précisaient pour la plupart les conditions de rupture des membranes et, pour une majorité (Cammu et al. , Rush et al. , Andersen et al. , Ohlsson et al. , Zanetti-Daellenbach et al. ), le liquide amniotique devait être de couleur claire ou non méconial. De plus, les auteurs ont étudié plusieurs types de rupture des membranes : rupture des membranes prématurée avant travail à terme (Waldenstrm et al. , Rush et al. , Zanetti-Daellenbach et al. ), rupture des membranes spontanée pendant le travail (Waldenstrm et al. , Rush et al. , Zanetti- Daellenbach et al. ), rupture des membranes artificielle pendant le travail (Rush et al. , Zanetti-Daellenbach et al. , critère d'exclusion pour Waldenstrm et al. ), rupture des membranes prolongée supérieure à 24 heures (Waldenstrm et al. ). Les auteurs Lenstrup et al. , Cammu et al. , Andersen et al. , Ohlsson et al. n'ont pas précisé les types de rupture des membranes dans leurs méthodologies ou résultats. 3. 4. 4 Interventions et protocoles d'immersion dans le bain Les études incluses dans cette revue de la littérature avaient différents protocoles d'immersion dans le bain. Trois études (Waldenstrm et al. , Ohlsson et al. , Zanetti-Daellenbach et al. ) n'ont pas établi de protocole en rapport avec la température du bain. Pour la plupart, la température de l'eau ne devait pas dépasser 37C (Lenstrup et al. , Cammu et al. , Andersen et al. ). L'étude de Rush et al. permettait par ailleurs une température du bain entre 38 et 39C. Aucun produit spécifique n'était ajouté à l'eau du bain. Les auteurs Zanetti- Daellenbach et al. laissaient s'écouler l'eau du robinet quelques minutes avant de remplir la baignoire de façon à prévenir le risque de contamination par Pseudomonas aeruginosa. Les patientes pouvaient entrer et sortir du bain lorsqu'elles le désiraient lorsque les conditions locales respectaient les critères d'inclusion des auteurs. Seule l'étude de Lenstrup et al. ne permettait qu'une certaine durée d'immersion dans le bain de 2 heures. 30 3. 5 Infections néonatales bactériennes Sur les 7 études incluses, 5 études ont abordé le terme d'infections néonatales bactériennes précoces. Les 2 autres études ont abordé les critères de jugement liés à la morbidité infectieuse. Toutes ces études n'ont montré aucune différence significative entre les groupes avec et sans immersion. Par ailleurs, une étude n'a montré aucune différence significative entre un groupe immersion avec rupture des membranes et un groupe immersion sans rupture des membranes. Une étude a par ailleurs montré une incidence plus élevée de conjonctivites. Dans l'étude de Waldenstrm, les auteurs déclarent qu'il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant la morbidité néonatale (définie par le taux d'infections, d'hypoxie, de détresse respiratoire et du taux d'hospitalisation en service de néonatalogie). L'étude de Waldenstrm et al. montre que 7 nouveau-nés sur 89 du groupe bain ont été hospitalisés : septicémie confirmée (n 1), septicémie suspectée (n 1), suspicion de méningite à entérovirus (n 1), hypoxie et détresse respiratoire (n 1), détresse respiratoire (n 2), apnées (n 1), . Dans le groupe témoin, 5 nouveau-nés sur 89 ont été hospitalisés en service de néonatalogie : septicémies suspectées (n 2), hypoxie (n 1), hypoxie et détresse respiratoire (n 1), détresse respiratoire (n 1). Parmi les 3 bébés du groupe bain présentant des infections sévères avec suspicion de septicémie, 1 nouveau-né a fait une septicémie confirmée par hémocultures à Enteroccocus et Staphylococcus aureus. La durée moyenne de rupture des membranes pour les 12 naissances avec hospitalisation en service de néonatalogie (7 du groupe bain et 5 du groupe témoin) était de 23, 3 heures en comparaison à 12, 8 heures pour les 166 autres naissances de l'étude (p Pour 3 nouveau-nés sur les 4 avec septicémie confirmée ou suspectée (tous groupes confondus), leur mère avait rompu spontanément les membranes avant travail à terme. 31 La durée moyenne d'immersion dans l'eau des patientes de l'étude était de 2 heures pour les 7 bébés du groupe bain hospitalisés en service de néonatalogie comparé à 1, 2 heures pour les 82 autres patientes du groupe bain. Il n'y a pas de différence significative entre la durée moyenne d'immersion dans l'eau des patientes avec morbidité néonatale et celle des mères dont le nouveau-né n'a pas été hospitalisé. L'étude de Andersen et al. ne montre aucune différence significative entre les deux groupes concernant la morbidité infectieuse (8/317 nouveau-nés du groupe bain soit 2, 5% comparé à 10/312 nouveau-nés du groupe témoin soit 3, 2%). Sur les 8 nouveau-nés du groupe bain avec morbidité infectieuse, 6 nouveau-nés ont eu une conjonctivite confirmée par culture de prélèvement positive, 1 nouveau-né a eu une septicémie et 1 nouveau-né avait une NUD (non défini par l'auteur mais pourrait faire référence aux Non-Ulcer Dyspepsia ou dyspepsies fonctionnelles). Concernant le groupe témoin, 4 nouveau-nés ont eu une conjonctivite, 4 nouveau-nés ont eu une NUD, 1 nouveau-né a fait une septicémie et 1 nouveau-né a été infecté par le virus herpès. Les prélèvements des nouveau-nés avec conjonctivite ont permis de mettre en évidence les germes suivants : streptocoque alpha hémolytique (n 7), Staphylococcus aureus (n 1), Haemophilus (n 1), Staphylocoque à coagulase négative (n 1). Les auteurs ont étudié deux sous-groupes du groupe avec immersion dans le bain : avec rupture des membranes avant ou pendant l'immersion (n 119/317) et avec rupture des membranes après l'immersion (n 198/317). Aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes (taux de morbidité infectieuse de 3, 6% pour le groupe immersion avec rupture des membranes comparé à 2, 0% pour le groupe immersion sans rupture des membranes). L'étude de Rush et al. ne montre aucune différence significative entre les deux groupes concernant les signes d'infection néonatale : 5 nouveau-nés du groupe avec immersion ont présenté des signes d'infection (2 hyperthermies, 3 écoulements oculaires) comparé à 2 nouveau-nés du groupe témoin (1 32 hyperthermie, 1 écoulement oculaire). Aucun nouveau-né n'a été traité par antibiothérapie. Les auteurs ont relevé 2 infections maternelles par Streptocoque B avec signes d'infections maternelles cependant ils ne font pas mention d'infections néonatales bactériennes à streptocoque B. L'étude de Zanetti-Daellenbach et al. ne montre aucune différence significative entre les deux groupes concernant le taux d'infections néonatales mais montre une fréquence augmentée des conjonctivites (3 conjonctivites et 1 staphylodermie pour le groupe avec immersion comparé à 1 inspiration de méconium et 1 septicémie suspectée pour le groupe témoin). Les études de Lenstrup et al. et de Ohlsson et al. n'ont pas abordé ou mentionné les infections néonatales. Toutefois, les auteurs Ohlsson et al. n'ont pas trouvé de différence significative entre les deux groupes concernant le taux de tachypnées (1, 0 OR, CL 95%, 0. 4- 2, 9). 3. 6 Autres retentissements néonataux 3. 6. 1 Taux d'hospitalisation néonatale Les auteurs Lenstrup et al. , Cammu et al. , Andersen et al. , et Rush et al. , n'ont pas étudié ce critère de jugement, le taux d'admission en service de néonatalogie n'est mentionné dans aucune de leur étude. Les auteurs Waldenstrm et al. n'ont montré aucune différence significative entre les deux groupes concernant le taux d'hospitalisation en service de néonatalogie. En effet, 7/89 nouveau-nés du groupe bain avec infections, hypoxies, ou détresses respiratoires relatives au per-partum ont été hospitalisés contre 5/89 nouveau-nés du groupe témoin sans immersion. Les auteurs n'ont également montré aucune différence significative concernant la durée d'hospitalisation bien qu'ils déclarent avoir trouvé une légère augmentation du besoin en soins en unité de néonatalogie (45 jours au total pour le groupe bain comparé à 15 jours au total pour le groupe témoin). 33 De plus, les auteurs n'ont pas mentionné dans leurs résultats que les patientes du groupe bain et dont les bébés sont hospitalisés ont rompu prématurément les membranes à terme pour 4/7 patientes (57, 1%) contrairement à 1/5 patientes (20%) du groupe témoin. Il y a donc plus de bébés de mères PROM hospitalisés pour le groupe avec immersion que pour le groupe témoin sans immersion dans l'eau. Les auteurs Ohlsson et al. ont étudié le taux d'admission en unité de néonatalogie et n'ont pas trouvé de différence significative entre les deux groupes (41 nouveau-nés du groupe bain ont été hospitalisés en service de néonatalogie contre 43 pour le groupe témoin ; OR 1, 0 CL 95% 0, 6-1, 5). Le nombre de jours d'hospitalisation est significativement plus long pour les bébés du groupe bain nés à Karlskrona (10, 1 jours pour les bébés du groupe bain contre 6, 4 jours pour les bébés du groupe témoin, p mais le contraire a été observé pour les bébés de l'hôpital Lund o la durée de séjour des nouveau-nés était significativement moins longue pour le groupe bain que pour le groupe témoin (1, 5 jours pour le groupe bain contre 5, 0 jours pour le groupe témoin, p Les auteurs Zanetti-Daellenbach n'ont montré aucune différence significative entre les deux groupes concernant le taux d'admission en unité de néonatalogie : 2 soit 1, 5% des nouveau-nés du groupe bain ont été hospitalisés pour difficulté d'adaptation à la vie extra-utérine et cardiopathie congénitale comparé à 5 soit 3, 4% des nouveau-nés du groupe témoin hospitalisés pour incompatibilité de groupe sanguin, hypoglycémie et tachypnée. Globalement, 3 études ont étudié le taux d'hospitalisation en néonatalogie. Elles n'ont montré aucune différence significative entre le groupe avec immersion et le groupe sans immersion. Une de ces études a étudié la durée d'hospitalisation sans mettre en évidence de différence significative hormis une légère augmentation de cette durée. 34 3. 6. 2 Hyperthermie néonatale L'étude de Zanetti-Daellenbach et al. ne montre aucune différence significative entre les deux groupes concernant le taux d'hyperthermie néonatale (1, 5% pour le groupe avec immersion comparé à 0% pour le groupe témoin). De même, l'étude de Rush et al. ne montre aucune différence significative entre les deux groupes concernant les signes d'infection néonatale dont l'hyperthermie : 2 hyperthermies pour les nouveau-nés du groupe avec immersion comparé à 1 nouveau-né du groupe sans immersion. 3. 6. 3 Score d'Apgar L'étude de Waldenstrm et al. ne montre aucune différence significative entre les deux groupes (tous types de ruptures des membranes confondus) concernant les scores d'Apgar à 1 minute (p 0, 07) et 5 minutes de vie (p 0, 24). Toutefois, bien que les auteurs ne montrent aucune différence significative entre les deux groupes concernant le score d'Apgar à 1 minute de vie (10/19 soit 53% des bébés du groupe bain comparé à 5/20 soit 25% des bébés du groupe témoin, p 0, 07), le score d'Apgar à 5 minutes de vie est significativement plus bas pour le groupe avec immersion dans l'eau que pour le groupe témoin lorsque la rupture des membranes est supérieure à 24h (p 0, 009). Les autres études de cette revue de la littérature ne montrent pas de différence significative du score d'Apgar à 1 minute et 5 minutes de vie. En effet, l'étude de Lenstrup et al. montre qu'il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant le score d'Apgar inférieur à 8 à 1 minute de vie (6/88 patientes du groupe bain comparé à 10/72 patientes du groupe témoin) et à 5 minutes de vie (2/88 patientes du groupe bain comparé à 1/72 patientes du groupe témoin). 35 Dans l'étude d'Andersen et al. , les auteurs déclarent qu'il n'y a aucune différence significative du score d'Apgar entre les deux groupes. L'étude de Rush et al. ne montre aucune différence significative entre les deux groupes concernant les scores d'Apgar à 1 minute de vie [Apgar moyen de 8, 26(1, 19) pour le groupe bain et 8, 30(1, 21) pour le groupe témoin, p 0, 65] et à 5 minutes de vie [Apgar moyen de 9, 15(0, 69) pour le groupe bain et 9, 16(0, 65) pour le groupe témoin, p 0, 78]. L'étude de Ohlsson et al. ne montre aucune différence significative entre les deux groupes concernant le score d'Apgar inférieur à 7 à 5 minutes de vie (OR 0, 8 CL 95% 0, 2- 3, 0). L'étude de Zanetti-Daellenbach ne montre aucune différence significative du score d'Apgar à 1 minute [Apgar moyen de 8, 5(1, 13) pour le groupe bain et 8, 7(1, 0) pour le groupe témoin], à 5 minutes [Apgar moyen de 9, 8(0, 6) pour le groupe bain et 9, 8(0, 5) pour le groupe témoin] et à 10 minutes de vie [APGAR moyen de 10(0, 2) pour le groupe bain et 10(0, 1) pour le groupe témoin]. 3. 6. 4 Détresse respiratoire et réanimation néonatale L'étude de Ohlsson et al. montre que la fréquence des détresses respiratoires est plus fréquente pour le groupe avec immersion (13 nouveau-nés du groupe bain comparé à 6 nouveau-nés du groupe témoin ; 2, 2 OR, CL à 95% 0, 9 - 5, 8). Cette étude n'a pas étudié le taux de réanimation néonatale. Les auteurs Waldenstrm et al. n'ont pas étudié la fréquence des détresses respiratoires mais ne montrent aucune différence significative entre les deux groupes concernant le taux de réanimation néonatale. 36 3. 7 Tableau synthétique des résultats des études sélectionnées Tableau 3 : tableau synthétique des résultats des études sélectionnées Critères de jugement étudiés Résultats Infections néonatales bactériennes N 5 Score d'Apgar N 6 5/5 études : N. S. entre groupes avec et sans immersion. 1/5 études : N. S. entre groupes immersion avec et sans rupture des membranes. 6/6 études : N. S. 1/6 études : significativement plus bas à 5 min pour le groupe avec immersion et 24h vs. groupe sans immersion et 24h (Waldenstrm et al. ). Hyperthermie néonatale N 2 2/2 études : N. S. Hospitalisation en néonatalogie N 3 3/3 études : N. S. pour le taux d'hospitalisation. 1/3 étude : légère augmentation de la durée (Waldenstrm et al. ). Détresses respiratoires 1 étude : OR 2. 2 (Ohlsson Détresse respiratoire et et al. ). réanimation néonatale N 2 Taux de réanimation 1 étude : N. S. 37 4 Discussion 4. 1 Impact néonatal de la pratique de l'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues Nous avons pu constater à travers nos différents résultats que le thème des infections néonatales bactériennes précoces et la morbidité infectieuse dans un contexte d'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues à terme est peu étudié dans la littérature scientifique. Nous avons toutefois analysé de façon la plus exhaustive possible notre question de recherche et tenté de valider ou non nos hypothèses. 4. 1. 1 Validité de l'hypothèse 1 Notre première hypothèse était qu'il existerait une augmentation du risque d'infection néonatale bactérienne précoce de l'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues à terme en cas de portage de streptocoque B. Nous ne pouvons affirmer ou réfuter cette hypothèse dans notre étude car nos données étudiées sont insuffisantes. En effet, aucune des études incluses dans cette revue n'a mentionné le portage de streptocoque B hormis l'étude de Zanetti-Daellenbach et al. qui a observé 2 infections maternelles à streptocoque B symptomatiques pour le groupe avec immersion mais aucune infection néonatale bactérienne précoce à streptocoque du groupe B n'a été mentionnée. Les études ayant montré un effet négatif de l'immersion dans l'eau pendant le travail à membranes rompues ont été menées en Suède (Waldenstrm et al. , Ohlsson et al. , ). Ce n'est qu'à partir de 2008 que des recommandations nationales des sociétés savantes suédoises ont été élaborées concernant l'antibioprophylaxie per-partum en prévention des infections néonatales 38 bactériennes précoces à streptocoque du groupe B. Selon ces recommandations, l'antibioprophylaxie per-partum doit être débutée en cas de facteurs de risque d'infections néonatales bactériennes dont, entres autres, une durée d'ouverture de l'œuf supérieure à 18 heures et non 12 heures comme c'est le cas en France. Avant 2008, l'antibioprophylaxie per-partum était pratiquée uniquement dans certaines maternités (50). Les études sélectionnées ont été menées avant l'année de publication de ces recommandations et ne font par ailleurs pas mention d'une antibioprophylaxie per-partum. Nous avons ainsi considéré que les auteurs n'ont étudié ni le portage de streptocoque du groupe B, ni administré d'antibioprophylaxie en prévention de sa transmission materno-fœtale pendant le travail. Les auteurs Waldenstrm et al. n'ont pas mentionné avoir administré une antibioprophylaxie pendant le travail aux patientes de l'étude lorsqu'elles avaient rompu les membranes depuis une certaine durée ou en cas de portage de streptocoque du groupe B. Ils n'ont mentionné une antibiothérapie qu'en cas d'hyperthermie per-partum. Nous ne pouvons donc pas dire si le résultat a été observé ou non dans un contexte de prévention de transmission du streptocoque du groupe B et des autres bactéries pouvant causer une infection néonatale bactérienne précoce. Nous avons donc observé des retentissements néonataux pour les groupes avec immersion pendant le travail à membranes rompues de deux études o aucune mesure prophylactique en prévention du risque d'infection néonatale bactérienne précoce ne semble avoir été prise. Nous ne pouvons toutefois pas valider notre hypothèse 1 au vu du manque important de données. 4. 1. 2 Validité de l'hypothèse 2 Notre deuxième hypothèse était qu'il existerait une augmentation du risque d'infection néonatale bactérienne précoce de l'immersion dans le bain durant le travail en cas de rupture des membranes à terme supérieure à 12 heures. 39 Cette deuxième hypothèse a été construite avec la notion de rupture des membranes supérieure à 12 heures. En effet, c'est à partir de cette durée qu'une antibioprophylaxie est débutée dans le but de réduire le risque de survenue d'infections néonatales bactériennes (recommandations françaises), lorsqu'il n'y a pas de portage de streptocoque du groupe B (21, 51). Nous ne pouvons pas confirmer cette hypothèse car les études sélectionnées pour cette revue de la littérature n'ont pas évalué ce délai de durée d'ouverture de l'œuf. Toutefois, il semblerait que le risque pour le nouveau-né soit plus important lorsque la durée d'ouverture de l'œuf est supérieure à 24 heures, en cas de rupture prématurée des membranes à terme, et qu'il serait augmenté en cas d'immersion dans le bain pendant le travail dans ces deux contextes. En effet, Les auteurs Waldenstrm et al. ont montré que pour le sous- groupe de patientes avec rupture des membranes prolongée supérieure à 24 heures, les nouveau-nés du groupe avec immersion avaient un score d'Apgar à 5 minutes significativement plus bas que ceux du groupe sans immersion. Ce résultat est intéressant car pour le groupe avec rupture des membranes inférieure et supérieure à 24h, aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes. Nous nous sommes ainsi intéressés aux deux conditions qui ont changé entre ces deux résultats du score d'Apgar. Premièrement, la durée d'ouverture de l'œuf était plus élevée. Nous savons que plus la durée d'ouverture de l'œuf est grande et plus le risque infectieux maternel et néonatal est grand et que le risque d'infection néonatale bactérienne associé à une rupture prématurée des membranes est plus important lorsque la rupture est supérieure à 24 heures (52), ce que les auteurs montrent également dans leur étude. Le risque est donc élevé dans les deux sous-groupes (rupture des membranes supérieure à 24 heures pour les deux) mais les auteurs montrent néanmoins une différence significative entre les deux groupes qui peut être liée à l'immersion dans le bain à membranes rompues. Le problème se pose ici car lorsque l'on propose l'immersion dans le bain avec membranes rompues à une patiente en début de travail (phase de latence par exemple), nous ne savons pas 40 combien de temps va durer le travail, ni la durée d'ouverture de l'œuf au moment de l'accouchement. De ce fait, l'Etat d'Arizona aux Etats-Unis a émis des recommandations pour l'immersion dans le bain pendant le travail et indique que cette pratique ne doit pas avoir lieu pendant la phase de latence en cas de rupture prématurée des membranes à terme (53). Parallèlement à cette différence, le temps de l'immersion dans le bain a également doublé entre les deux analyses du score d'Apgar. La durée moyenne du bain pour les patientes ayant rompu les membranes depuis moins de 24 heures était de 1h tandis que celle des patientes ayant rompu les membranes depuis plus de 24 heures était de 2 heures. Toutefois, la durée de l'immersion dans le bain à membranes rompues pendant le travail n'aurait pas d'effet négatif significatif sur le nouveau-né selon les auteurs : la durée moyenne du bain pour les nouveau-nés avec morbidité était de 2 heures tandis que la durée moyenne du bain pour les nouveau-nés sans morbidité était de 1. 2 heures. Outre le fait que le risque augmente en cas de rupture des membranes prolongée et d'immersion dans l'eau, il y avait davantage de patientes ayant rompu les membranes prématurément à terme pour le groupe de nouveau-nés hospitalisés dont les mères ont pris un bain pendant le travail par rapport au groupe de nouveau-nés hospitalisés dont les mères n'ont pas pris de bain. Par ailleurs, il n'y avait aucune différence significative du taux de patientes ayant rompu prématurément les membranes à terme entre les deux groupes. Ce résultat est corrélé avec le risque de morbidité néonatale en cas de rupture des membranes supérieure à 24 heures. En effet, les patientes ayant rompu les membranes avant travail à terme ont plus de risque d'avoir une durée d'ouverture de l'œuf importante en comparaison avec des patientes dont la rupture des membranes aurait eu lieu pendant le travail. Une fois de plus, nous pouvons constater que l'immersion dans l'eau à membranes rompues augmente le risque de morbidité infectieuse néonatale déjà présent en cas de rupture des membranes prolongée ou de rupture prématurée des membranes à terme. 41 Les auteurs Waldenstrm et al. déconseillent ainsi l'immersion dans le bain à membranes rompues à moins que la naissance ne soit envisagée peu de temps après la rupture. Ces résultats sont à analyser avec vigilance car ils sont basés sur une étude de niveau de preuve 4. De plus, l'étude est rétrospective et les résultats ont été analysés a posteriori. De plus, les études de Rush et al. et Zanetti et al. avaient toutes les deux environ 20% de rupture prématurée des membranes à terme et n'ont observé aucune différence significative de morbidité néonatale. Ces résultats sont cependant à analyser avec vigilance car pour ces deux études les auteurs ne précisent pas le taux de patientes ayant été dans le bain avec rupture des membranes contrairement à l'étude de Waldenstrm et al. Par ailleurs, une des études que nous avions exclues car elle incluait des patientes non à terme a étudié uniquement des patientes avec rupture prématurée des membranes. Les auteurs n'ont montré aucune différence significative entre les deux groupes avec et sans immersion pendant le travail concernant les infections néonatales bactériennes confirmées (p 0. 65) ou suspectées (p 0. 66) ni concernant le score d'Apgar à 5 et 10 minutes. 4. 1. 3 Validité de l'hypothèse 3 Notre troisième hypothèse était qu'il existerait une augmentation du risque d'infection néonatale bactérienne précoce en cas d'hygiène des baignoires et de température de l'eau inadaptées. Aucun événement indésirable lié à une désinfection ou une pratique de l'immersion inadaptée n'a été observé, hormis le biais que peut constituer la température de l'eau. Nous ne pouvons donc pas réfuter cette hypothèse, ni l'accepter car nous n'avons pas assez de données dans les études sélectionnées. Concernant le risque d'infections néonatales bactériennes, les auteurs Zanetti-Daellenbach et al. ont abordé le fait que l'eau chaude pourrait favoriser la multiplication de germes pathogènes (45). 42 Concernant l'hygiène des baignoires et des protocoles d'intervention, les auteurs Lenstrup et al. , ont étudié les germes de la baignoire avant et après immersion dans l'eau et ont montré une augmentation insignifiante de bactéries non pathogènes liées à la flore maternelle cutanée et digestive. D'après la littérature scientifique, les auteurs Fehervary et al. ont effectué des prélèvements bactériologiques sur les nouveau-nés de mères ayant ou non été dans le bain pendant le travail ou ayant accouché dans l'eau. Ils n'ont pas montré de différence significative de la colonisation microbiologique entre ces trois groupes (54). 4. 1. 4 Validité de l'hypothèse 4 Notre quatrième hypothèse était qu'en dehors de nos trois premières hypothèses, il n'existerait pas d'augmentation du risque d'infection néonatale bactérienne précoce en cas d'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues à terme. Nous ne pouvons valider ou réfuter cette hypothèse. Aucune des études incluses dans cette revue de la littérature n'a observé une différence significative des infections néonatales bactériennes entre les deux groupes. Cependant notre étude comporte de nombreux biais que nous aborderons par la suite. Plusieurs études sont encourageantes quant à cette pratique. Les études de Waldenstrm et al. et Cammu et al. ont toutes les deux étudié un groupe o la totalité des patientes a été dans le bain avec rupture des membranes pendant le travail et aucune différence significative de la morbidité néonatale infectieuse (taux d'infections, score d'Apgar, taux d'admission en néonatalogie, taux de détresse respiratoire) n'a été observée lorsque la rupture des membranes a eu lieu durant le travail et lorsque sa durée ne dépassait pas 24 heures. L'étude de Andersen et al. est également intéressante car elle s'est intéressée à deux sous-groupes de patientes ayant été dans le bain avec ou sans rupture des membranes, ne montrant aucune différence significative des infections néonatales entre ces deux groupes. De plus, aucune des autres études incluses dans cette revue de la 43 littérature n'a observé une différence significative des infections néonatales bactériennes précoces entre les deux groupes de patientes. Néanmoins, quelques retentissements néonataux ont été observés avec des signes cliniques possibles d'infections néonatales bactériennes précoces dans les différentes études : un score d'Apgar significativement bas à 5 min pour un groupe de patiente avec immersion et rupture prolongée des membranes et un taux plus élevé de nouveau-nés hospitalisés de mères avec rupture prématurée des membranes à terme pour le groupe bain (Waldenstrm et al. ) ; une augmentation non significative du taux de détresse respiratoire (Ohlsson et al. ) ; une légère augmentation non significative de la durée d'hospitalisation en néonatalogie (Waldenstrm et al. ). Nous avons vu que le score d'Apgar significativement plus bas à 5 min mis en évidence par les auteurs Waldenstrm et al. était probablement lié à l'immersion dans le bain à membranes rompues en cas de rupture prolongée des membranes. De plus, ces mêmes auteurs ont montré une durée d'hospitalisation en néonatalogie plus longue mais néanmoins non significative pour les nouveau- nés du groupe avec immersion. Concernant le taux de détresses respiratoires, les auteurs Ohlsson et al. ont montré une fréquence plus élevée de détresses respiratoires pour les nouveau-nés du groupe avec immersion. Ce résultat est à considérer avec vigilance d'une part car toutes les patientes n'ont pas pris de bain (taux de non- participation de 11. 1%, 4. 4% et 0% dans les trois hôpitaux étudiés) et nous ne savons pas si toutes les patientes avaient les membranes rompues au moment de l'immersion. D'autre part, cette étude a été malencontreusement incluse alors qu'elle étudiait en partie une population avec prématurité. Or, nous savons que le taux de détresses respiratoires est plus important chez les nouveau-nés prématurés (55). De plus, les auteurs Ohlsson et al. n'ont pas retrouvé de différence significative du score d'Apgar à 5 minutes entre les deux groupes. Or, le score d'Apgar permet entre autres d'évaluer à 1, 3, 5 et 10 minutes l'efficacité des 44 gestes de réanimation néonatale (56). Ici, nous pouvons observer une discordance entre les deux résultats. Les auteurs Waldenstrm et al. n'ont quant à eux trouvé aucune différence significative du taux de détresses respiratoires chez les nouveau-nés. Cependant cette étude est de niveau de preuve 4 tandis que celle d'Ohlsson et al. est de niveau de preuve 1. L'étude de Waldenstrm et al. a étudié toutefois une population o la totalité avait les membranes rompues pendant l'immersion tandis que l'étude de Ohlsson et al. était randomisée et ne précisait pas le taux de rupture des membranes avec immersion. L'étude de Eckert et al. (57) avait trouvé des résultats similaires à ceux de Ohlsson et al. c'est-à-dire une augmentation significative du taux de réanimation mais pas de différence significative du score d'Apgar entre les deux groupes. C'est une étude randomisée contrôlée que nous avons exclu de cette revue systématique de la littérature car le taux de rupture des membranes du groupe avec immersion était plus faible que celui du groupe sans immersion dans lequel certaines patientes ont été dans le bain. Ces auteurs ont supposé dans leur étude que la température de l'eau pouvait être un biais aux résultats entre les deux groupes avec et sans immersion dans l'eau. En effet, au cours de l'étude, la température de l'eau n'était pas contrôlée toutes les heures comme cela était spécifié dans leur protocole et une température trop élevée de l'eau des baignoires pendant le travail aurait pu avoir un impact négatif sur le nouveau-né à la naissance et donc sur les résultats de l'étude. Le taux de réanimation significativement plus haut pour le groupe avec immersion dans l'eau pourrait être dû à la température de l'eau plutôt qu'à une infection néonatale bactérienne. Les auteurs Waldenstrm et al. expliquent également que les changements physiologiques maternels liés à l'eau chaude, comme l'élévation de la température du corps, la déshydratation, les changements de pression artérielle pouvaient constituer des facteurs de risque pour le bébé comme pour la mère. La température du fœtus se situant 1C au-dessus de la température maternelle, une 45 eau du bain au-dessus de la température maternelle pourrait par exemple entraner une tachycardie fœtale. Ce possible biais donné par les auteurs est à analyser avec précaution car les patientes de toutes les études de notre revue ne sont pas restées dans le bain plus de 2 heures et nous savons que la tachycardie fœtale disparait une fois l'immersion dans le bain terminée (58). Pour la plupart des études de cette revue de la littérature, la température de l'eau ne devait pas dépasser 37C (Lenstrup et al. , Cammu et al. , Andersen et al. , Eckert et al. ). L'étude de Rush et al. permettait par ailleurs une température du bain entre 38 et 39C. Cette étude n'a pas montré de différence significative concernant la morbidité infectieuse. Concernant les résultats des études de Ohlsson et al. et Waldenstrm et al. montrant un effet négatif de cette pratique sur le nouveau-né, nous n'avons pas de donnée concernant la température de l'eau. Nous ne pouvons donc pas rejeter ce biais ni l'affirmer. 4. 2 Biais et limites de cette étude 4. 2. 1 Biais et limites relatifs aux études incluses dans cette revue de la littérature Notre revue de la littérature comporte de nombreux biais et limites. Tout d'abord, toutes nos études n'ont pas eu la même intervention. Toutes les études de cette revue de la littérature précisaient dans leur méthodologie qu'il n'y avait aucune contre-indication à la rupture des membranes, ce qui respectait nos critères d'inclusion : toutes les patientes du groupe immersion de chaque étude pouvaient avoir les membranes rompues. Toutefois, seulement 2 études de notre revue ont étudié une population o 100% des patientes ont été dans le bain avec membranes rompues (Waldenstrm et al, Cammu et al. ). Pour les autres études, ce critère n'est pas respecté ou les auteurs ne précisaient pas cette information dans leurs études : les patientes de l'étude de Lenstrup et al. ont toutes été dans le bain mais les auteurs ne précisent pas le taux de rupture des membranes avec immersion ; les patientes de Rush et al. et Ohlsson et al. ont été randomisées et 46 l'analyse des résultats a été faite en intention de traiter ce qui explique que 100% des patientes n'ont pas été dans le bain. Ces auteurs ne précisent pas non plus le taux de rupture des membranes avec immersion. Pour les études de Andersen et al. et Zanetti-Daellenbach et al. nous savons que 100% des patientes ont été dans le bain, toutefois les auteurs Zanetti-Daellenbach et al. ne précisent pas le taux de rupture des membranes avec immersion. Les auteurs Andersen et al. ont étudié une population o toutes les patientes ont été dans le bain cependant ce groupe contient moins de patientes ayant rompu les membranes que de patientes n'ayant pas rompu (n 119/317 vs n 198/317 respectivement). Au total, toutes études confondues, 45. 55% des patientes avaient les membranes rompues, 53. 26% des patientes ont été dans le bain pendant le travail et 15. 54% des patientes ont été dans le bain avec rupture des membranes. Ce dernier chiffre est bas, cependant plusieurs études n'ont pas précisé le taux de patientes ayant été dans le bain avec rupture des membranes ce qui entrane une sous-estimation de nos calculs. Un autre biais que nous pouvons également aborder est le fait que les signes cliniques des infections néonatales bactériennes que nous avons étudiés ne sont pas uniquement liés à la morbidité infectieuse et sont peu spécifiques. Une anomalie du score d'Apgar peut par exemple être la conséquence d'une asphyxie périnatale liée à une étiologie obstétricale non infectieuse et associée à un pH à la naissance inférieur à la normale (59). De la même manière, le taux d'admission en néonatalogie ne repose pas uniquement sur les infections néonatales mais peut être lié à d'autres pathologies (60). Le manque d'information concernant une éventuelle antibioprophylaxie per- partum en prévention du risque de transmission d'infections materno-fœtales pendant le travail mais aussi concernant le portage de streptocoque B dans les populations de patientes constitue également un biais. En France, l'antibioprophylaxie est débutée lorsqu'il existe des facteurs de risque d'infection néonatale bactérienne précoce (21). Or dans cette revue de la littérature, les patientes n'ont pas reçu cette antibioprophylaxie, ce qui ne permet pas de faire une comparaison entre notre pratique de l'immersion dans l'eau en cas de rupture 47 des membranes à terme et cette même pratique dans les études que nous avons analysées. Nous pouvons nous demander quelles auraient été les issues néonatales observées dans ces populations si une antibioprophylaxie avait été administrée aux patientes, sachant que celle-ci diminue le risque d'infections maternelles et néonatales, notamment lorsque l'accouchement n'est pas envisagé rapidement après la rupture des membranes (22). 4. 2. 2 Biais et limites liés à notre revue de la littérature Plusieurs biais peuvent impacter la validé interne de notre revue de la littérature. Tout d'abord, il existe une subjectivité de l'auteur dans la sélection des études, l'évaluation de la qualité des études, l'interprétation des résultats et la synthèse des résultats. L'utilisation d'une grille de lecture critique d'article et des lignes directrices CONSORT et STROBE ont permis d'éviter au maximum ce biais. D'autre part, aucun article inclus dans cette revue de la littérature n'était écrit en français. L'anglais n'étant pas notre langue maternelle, il existe un biais dans la compréhension des articles. Ce biais a notamment été observé durant notre sélection d'articles lors de laquelle nous avons inclus une étude o les patientes n'étaient pas toutes à terme (Ohlsson et al. ). Cette revue de la littérature a également quelques limites. En effet, nous avons fait le choix, au vu de la problématique de notre sujet qui ne permet pas l'élaboration de recommandations, de ne pas avoir de critères d'inclusion concernant la date de publication des études incluses dans cette revue de la littérature. L'article le plus ancien a été publié en 1987 et la plus récente étude date de 2007. La validité interne de notre revue systématique de la littérature peut être remise en cause du fait des changements des critères diagnostics et de la performance des tests diagnostiques au fur et à mesure des années selon les différents pays et notamment de la capacité à détecter une infection néonatale bactérienne dans les études. Par exemple, les recommandations françaises 48 concernant le diagnostic des infections néonatales bactériennes précoces ont changé. L'examen de référence recommandé depuis 2017 pour établir le diagnostic étiologique de l'infection néonatale bactérienne précoce est l'hémoculture (21) tandis que le prélèvement de liquide gastrique et les prélèvements périphériques étaient avant recommandés (20). Nous pouvons donc imaginer que les critères diagnostics à l'international ont évolué et peuvent être par ailleurs différents des nôtres. De même, les définitions des infections néonatales bactériennes précoces dans les différents pays étudiés ne sont pas les mêmes, ce qui peut poser un problème quant à la recherche des infections néonatales bactériennes précoces dans ces études. En effet, en Suède o a eu lieu la majorité des études sélectionnées, l'infection néonatale bactérienne précoce est définie comme une infection néonatale survenant dans la première semaine de vie (jours 0 à 6) (50). Au Canada, ce délai d'apparition est de 7 jours (61) tandis qu'en Suisse, il correspond aux 3 premiers jours de vie (62). Dans les études que nous avons incluses dans cette revue de la littérature, tous les auteurs employaient uniquement le terme d'infection néonatale, ce qui est peu précis par rapport à notre définition française. C'est également pour cette raison que nous avons fait le choix de ne pas classifier dans cette revue de la littérature les différents types d'infections néonatales bactériennes précoces afin de rendre l'interprétation des résultats moins difficile. En effet, toutes les dates de publication des études sélectionnées sont antérieures à 2017. Avant cette date, la Haute Autorité de Santé distinguait les infections néonatales bactériennes précoces en 3 classes : L'infection certaine, prouvée par au moins un prélèvement d'un germe dans le sang, le liquide céphalo-rachidien, le poumon, les urines ; L'infection probable, diagnostiquée par une anomalie clinique et/ou biologique avec un ou des prélèvements microbiologiques périphériques positifs à un seul germe pathogène ; 49 L'infection possible, diagnostiquée par une anomalie clinique et/lu biologique mais non documentée par un ou des prélèvements microbiologiques (20). Ensuite, nous pouvons également relever que le nombre d'articles retenus pour cette revue de la littérature est faible, que ceux-ci comportent de nombreux biais, et que la majorité des études avait un niveau de preuve correspondant à une présomption scientifique. Ces éléments ont rendu difficile l'interprétation des résultats de cette revue de la littérature et la validation ou non de nos différentes hypothèses. Afin de renforcer l'exhaustivité de cette revue systématique de la littérature, il aurait fallu faire appel à une deuxième personne effectuant une deuxième fois la recherche à travers les bases de données scientifiques. Nous avons tenté dans notre étude d'être les plus exhaustifs possible cependant il existe dans cette revue systématique de la littérature plusieurs limites à cette exhaustivité. Tout d'abord, elle s'est basée uniquement sur les articles sélectionnés sur les bases de données Pubmed et la Cochrane Library ce qui a pour conséquence une perte d'informations. Pour éviter ce biais, une recherche de proche en proche a été effectuée à partir des références bibliographiques des études sélectionnées. Par ailleurs, notre revue de la littérature incluait uniquement les articles en anglais et français et nous avons par conséquent exclu une étude qui ne respectait pas ce critère (Mesrogli et al. ). 4. 3 Points forts de cette étude Cette revue de la littérature permet d'engager la discussion sur les pratiques des sages-femmes en France et d'apporter une base de réflexions aux professionnels souhaitant proposer le bain en salle de naissance dans un contexte de rupture des membranes et ayant des inquiétudes concernant les risques d'infection néonatale. 50 Notre revue de la littérature permet ainsi de faire le point sur les études déjà menées à l'international pour permettre une réflexion sur la pratique clinique en France mais aussi d'identifier les lacunes à ce sujet comme le manque de recherche scientifique et les faiblesses dans les méthodes des études déjà publiées. Par ailleurs, bien que cette revue systématique de la littérature soit de faible niveau de preuve scientifique, celle-ci rejoint la position des sociétés savantes et organismes de santé actuels qui ne peuvent pas émettre de recommandation concernant l'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues. 4. 4 Difficultés rencontrées et perspectives à envisager Plusieurs difficultés ont été rencontrées dans la réalisation de cette revue de la littérature. Tout d'abord, peu d'articles de fort niveau de preuve scientifique pouvant répondre de manière fiable à notre question étaient présents dans les bases de données recherchées. En effet, certaines études ne parlaient pas de la durée d'ouverture de l'œuf, de la durée d'immersion dans l'eau avec rupture des membranes, du taux de patientes ayant été dans le bain avec rupture des membranes, du portage du streptocoque B ou encore d'une éventuelle antibioprophylaxie en cas de facteurs de risque d'infections néonatales bactériennes précoces. Tous ces biais ont rendu difficile l'évaluation de la réalité de la pratique de l'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues à travers cette revue de la littérature. De ce fait, il est délicat de recommander ou non l'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues. C'est par ailleurs la position qu'a choisi la Haute Autorité de Santé dans ses recommandations sur l'accouchement normal qui ne peut se positionner en faveur d'une recommandation favorable ou non à l'immersion dans l'eau pendant le travail à membranes rompues du fait d'un manque d'éléments scientifiques (5). Selon notre étude, et par mesure de précaution, il semble préférable de ne pas recommander l'immersion dans l'eau 51 pendant le travail lorsque la rupture des membranes est prolongée supérieure à 24 heures ou en cas de rupture prématurée des membranes à terme. De plus, nous ne pouvons pas nous positionner concernant cette pratique en cas de facteurs de risque d'infection néonatale bactérienne précoce (rupture des membranes supérieure à 12 heures, portage de streptocoque du groupe B ou antécédent, hyperthermie maternelle > à 38C en per-partum) (21). En effet, peu d'éléments sont donnés dans les études sélectionnées pour conclure à un risque augmenté ou non dans ces différents contextes. Au vu des précédents résultats en cas de rupture des membranes prolongée et de rupture prématurée des membranes à terme, l'immersion dans l'eau pendant le travail à membranes rompues ajouterait un risque supplémentaire de morbidité néonatale infectieuse. Toutefois, nous avons trop peu de données dans ces études concernant les différents facteurs de risque d'infection néonatale bactérienne précoce (énumérés ci-dessus) pour émettre un avis éclairé dans ces différents contextes. Afin de répondre de manière plus fiable et plus adaptée à la question de l'immersion dans l'eau pendant le travail à membranes rompues à terme, il serait intéressant de mener davantage d'études sur la pratique de l'immersion dans le bain à membranes rompues. Notamment, il serait intéressant de mener des études uniquement sur une population o toutes les patientes ont rompu les membranes. De plus, il faudrait davantage d'études observant une population avec immersion dans l'eau sans rupture des membranes et une population avec immersion dans l'eau et rupture des membranes. Toutefois, une question éthique se pose quant à la faisabilité de ces études. En effet, le risque possible d'infection néonatale bactérienne précoce de l'immersion dans l'eau pendant le travail à membranes rompues est craint par de nombreux professionnels. Nous pouvons par conséquent nous demander s'il est éthique d'évaluer les conséquences de cette pratique, sachant qu'elle peut potentiellement être néfaste pour l'enfant dans certaines conditions. 52 Conclusion Nous avons constaté à travers cette revue de la littérature qu'il est difficile d'évaluer le risque infectieux néonatal de l'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues à terme. Les études que nous avons sélectionnées ne montrent aucune preuve solide de l'augmentation des infections néonatales bactériennes précoces. Cependant, notre étude a relevé quelques retentissements néonataux pouvant faire partie des signes cliniques, bien que non spécifiques, des infections néonatales bactériennes précoces. Nous avons pu constater que la littérature scientifique contient peu d'études ayant pour objectif principal d'évaluer cette pratique lorsque les patientes ont rompu les membranes. Les études menées sur cette pratique ne sont pas récentes alors même que l'immersion dans le bain devient de plus en plus courante en salle de naissance. Il a donc été difficile à travers cette revue de la littérature de se positionner concernant cette pratique. C'est également ce qu'évoquait la Haute Autorité de Santé dans ses recommandations, notant par ailleurs la nécessité pour les professionnels de santé de se rapprocher des services d'hygiène de leur lieu d'exercice afin d'élaborer des protocoles rigoureux pour encadrer cette pratique. Chez des patientes à terme, nous ne pouvons pas nous positionner sur la pratique de l'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues en cas de facteurs de risque d'infections néonatales bactériennes précoces et de durée d'ouverture de l'œuf inférieure à 24 heures. Nous ne pouvons cependant pas recommander cette pratique en cas de rupture prolongée supérieure à 24 heures ou de rupture prématurée des membranes à terme. 53 Pour finir, l'accouchement met en jeu deux personnes, la mère et l'enfant. Il serait donc nécessaire d'évaluer chez les patientes le risque d'infection lié à l'immersion dans le bain pendant le travail à membranes rompues à terme. 54 Bibliographie 1. Morel M-F. Histoire de la naissance en France (XVIIe-XXe siècle). Actual Doss En Santé Publique. mars 2008 ; (61/62) : 22 8. 2. Peltier J. Une prise en charge différente pour un accouchement moins médicalisé : les maisons de naissance sont-elles possibles en France ? 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Classification en trois groupes selon le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF). 61 Annexe II : indications de la surveillance clinique des nouveau-nés asymptomatiques à risque d'infection néonatale bactérienne précoce (21). 62 Annexe III : score d'Apgar (31). Annexe IV : score de Silvermann (31). 63 Annexe V : diagramme de flux PRISMA (33). 64 | HAL | Scientific |
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L'hyperesthésie est l'exacerbation physiologique ou neurologique de la sensibilité des divers sens. Dans le cadre d'une stimulation non nociceptive, celle-ci est anormalement ressentie par le patient comme douloureuse (Noordenbos W, 1959). Cette ancienne notion d'hyperesthésie est officiellement abandonnée en 1979[réf. nécessaire]. Ce concept a alors été remplacé par l'allodynie mécanique.
La définition a été légèrement réadaptée en 1994 par un sous-comité international de l'International Association for the Study of Pain (IASP), comportant la française D. Albe-Fessard et W. Noordenbos. Le besoin était alors de distinguer : l'allodynie mécanique, l'hyperalgésie et le concept expérimental d'hyperalgésie secondaire.
En 2008, un article relevé par le milieu des patients qui souffrent de cette hypersensibilité au toucher parle d'une hypo-esthésie paradoxalement douloureuse au toucher, .
Les hypersensorialités sont couramment décrites dans les troubles du spectre de l'autisme.
En psychiatrie, l'hyperesthésie relationnelle désigne la sensibilité et la susceptibilité exagérées dans les contacts sociaux telles qu'observée chez les sensitifs ou au cours du délire de relation des sensitifs (décrits par Ernst Kretschmer).
Notes et références
Voir aussi
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Allodynie
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Contact au SICD1 de Grenoble : thesebum@ujf-grenoble. fr LIENS LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE Année : 2013 N Facteurs influençant positivement l'installation en médecine générale libérale chez les internes et les jeunes médecins récemment installés étude qualitative par focus groups et entretiens semi-dirigés en Rhône - Alpes : THESE PRESENTEE POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE GENERALE DIPLOME D'ETAT Charlotte CHANDEZ née le 12 mai 1986 François CHIRON né le 19 mai 1987 Thèse soutenue publiquement à la Faculté de Grenoble le 27 mai 2013 Devant le jury composé de : Monsieur le Professeur Christophe PISON Monsieur le Professeur Jacques LEBEAU Monsieur le Docteur François PAYSANT Monsieur le Professeur associé Patrick IMBERT Monsieur le Docteur Nicolas BAUDE Président du jury Directeur de thèse 1 Professeurs des Universités Praticiens hospitaliers 2012-2013 Prénom Intitulé de la discipline Pierre Catherine Anesthésiologie-réanimation Chirurgie générale Pierre Jean-Philippe Jacques Luc Philippe Jean-Claude Pierre Yves François Dominique Bruno Jean-Luc Thierry Laurence Elisabeth Christian Ivan Pierre-Yves Muriel Jean-Yves Françoise Patrick Jean-Yves Stephan Olivier Philippe Olivier Christophe Jean-Paul Philippe Olivier Pascal Jean-Luc Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Cardiologie Radiothérapie Médecine légale et droit de la santé Radiologie et imagerie médicale Dermato-vénéréologie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques Biologie cellulaire Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Gastro-entérologie, hépatologie, addictologie Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Psychiatrie d'adultes Médecine interne Anatomie et cytologie pathologiques Pneumologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Hématologie Thérapeutique, médecine d'urgence Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire Immunologie Neurochirurgie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques Anatomie Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Ophtalmologie Anatomie Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Gériatrie et biologie du vieillissement Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique Médecine et santé au travail Pédiatrie Addictologie Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication 2 Nom ALBALADEJO ARVIEUX- BARTHELEMY BACONNIER BAGUET BALOSSO BARRET BAUDAIN BEANI BENHAMOU BERGER BLIN BONAZ BOSSON BOUGEROL BOUILLET BRAMBILLA BRAMBILLA BRICAULT BRICHON BRIX CAHN CARPENTIER CARPENTIER CESBRON CHABARDES CHABRE CHAFFANJON CHAVANON CHIQUET CHIROSSEL CINQUIN COHEN COUTURIER CRACOWSKI DE GAUDEMARIS Régis DEBILLON DEMATTEIS DEMONGEOT Thierry Maurice Jacques DESCOTES ESTEVE FAGRET FAUCHERON FERRETTI FEUERSTEIN FONTAINE FRANCOIS GARBAN GAUDIN GAVAZZI GAY GRIFFET HALIMI HENNEBICK HOFFMANN HOMMEL JOUK JUVIN KAHANE KRACK KRAINIK LABARERE LANTUEJOUL LE BAS LEBEAU LECCIA LEROUX LEROY LETOUBLON LEVY LUNARDI MACHECOURT MAGNE MAITRE MAURIN MERLOZ MORAND MORO MORO-SIBILOT MOUSSEAU MOUTET PALOMBI PASSAGIA PAYEN DE LA GARANDERIE PELLOUX PEPIN PERENNOU Urologie Biophysique et médecine nucléaire Biophysique et médecine nucléaire Chirurgie générale Radiologie et imagerie médicale Physiologie Nutrition Epidémiologie, économie de la santé et prévention Hématologie, transfusion Rhumatologie Gériatrie et biologie du vieillissement Neurochirurgie Chirurgie infantile Nutrition Génétique et procréation Gynécologie obstétrique Neurologie Génétique Rhumatologie Physiologie Neurologie Radiologie et imagerie médicale Département de veille sanitaire Anatomie et cytologie pathologiques Jean-Luc François Daniel Jean-Luc Gilbert Claude Eric Patrice Frédéric Philippe Gatan Emmanuel Jacques Serge Sylviane Pascale Marc Pierre-Simon Robert Philippe Paul Alexandre José Sylvie Jean-François Biophysique et médecine nucléaire Jacques Marie-Thérèse Dermato-vénéréologie Dominique Vincent Christian Patrick Jol Jacques Jean-Luc Anne Max Philippe Patrice Elena Denis Mireille François Olivier Jean-Guy Jean-François Anesthésiologie réanimation Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Génétique Gastro-entérologie, hépatologie, addictologie Chirurgie générale Physiologie Biochimie et biologie moléculaire Cardiologie Chirurgie vasculaire Médecine et santé au travail Bactériologie-virologie Chirurgie orthopédique et traumatologie Bactériologie-virologie Neurologie Pneumologie Cancérologie Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, brûlologie Anatomie Anatomie Hervé Jean-Louis Dominique Parasitologie et mycologie Physiologie Médecine physique et de réadaptation 3 PERNOD PIOLAT PISON PLANTAZ POLACK PONS RAMBEAUD REYT RIGHINI ROMANET SARAGAGLIA SCHMERBER SCHWEBEL SERGENT SESSA STAHL STANKE TIMSIT TONETTI TOUSSAINT VANZETTO VUILLEZ WEIL ZAOUI ZARSKI Médecine vasculaire Chirurgie infantile Pneumologie Pédiatrie Hématologie Gynécologie obstétrique Urologie Oto-rhino-laryngologie Oto-rhino-laryngologie Ophtalmologie Chirurgie orthopédique et traumatologie Oto-rhino-laryngologie Réanimation médicale Gynécologie obstétrique Chirurgie vasculaire Maladies infectieuses, maladies tropicales Pharmacologie fondamentale Gilles Christian Christophe Dominique Benot Jean-Claude Jean-Jacques Emile Christian Jean-Paul Dominique Sébastien Carole Fabrice Carmine Jean-Paul Françoise Jean-François Réanimation Jérôme Bertrand Gérald Jean-Philippe Georges Philippe Jean-Pierre Chirurgie orthopédique et traumatologie Biochimie et biologie moléculaire Cardiologie Biophysique et médecine nucléaire Epidémiologie, économie de la santé et prévention Néphrologie Gastro-entérologie, hépatologie, addictologie 4 Matres de conférences des universités Praticiens hospitaliers Nom APTEL BOISSET BONNETERRE BOTTARI BOUTONNAT BOUZAT BRENIERPINCHART BRIOT CALLANAN-WILSON DERANSART DETANTE DIETERICH DUMESTRE-PERARD EYSSERIC FAURE GILLOIS GRAND GUZUN LAPORTE LARDY LARRAT LAUNOIS-ROLLINAT MALLARET MAUBON MC LEER (FLORIN) MOREAU-GAUDRY MOUCHET PACLET PAYSANT PELLETIER RAY RIALLE ROUX-BUISSON SATRE STASIA TAMISIER Prénom Florent Sandrine Vincent Serge Jean Pierre M. Pierre Raphal Mary Colin Olivier Klaus Chantal Hélène Julien Pierre Sylvie Rita François Bernard Sylvie Sandrine Marie-Reine Danièle Anne Alexandre Intitulé de la discipline Ophtalmologie Agents infectieux Médecine et santé au travail Biologie cellulaire Cytologie et histologie Réanimation Parasitologie et mycologie Thérapeutique, médecine d'urgence Hématologie, transfusion Physiologie Neurologie Génétique et procréation Immunologie Médecine légale et droit de la santé Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Radiologie et imagerie médicale Endocrinologie, diabétologie, nutrition, éducation thérapeutique Biochimie et biologie moléculaire Biochimie et biologie moléculaire Bactériologie, virologie Physiologie Épidémiologie, économie de la santé et prévention Parasitologie et mycologie Cytologie et histologie Biostatistiques, information médicale et technologies en communication Physiologie Patrick Marie-Hélène Biochimie et biologie moléculaire Médecine légale et droit de la santé François Biologie cellulaire Laurent Pierre Génétique Biostatistiques, information médicale et Vincent technologies en communication Biochimie, toxicologie et pharmacologie Génétique Biochimie et biologie moléculaire Physiologie Nathalie Véronique Marie-Josée Renaud 5 REMERCIEMENTS Monsieur le Professeur PISON : Merci de nous avoir fait l'honneur de présider notre jury de thèse. Par votre implication, vous nous montrez une nouvelle fois votre intérêt pour cette belle discipline qui est la nôtre. Également merci de d'avoir fait découvrir la pneumologie lors de mon premier semestre d'internat. Monsieur le Professeur LEBEAU : Nous vous remercions pour l'intérêt que vous avez porté à ce travail en acceptant de prendre part à ce jury. Soyez assuré de notre reconnaissance, également pour toutes les années consacrées à votre tâche d'assesseur du 2ème cycle, et votre disponibilité auprès des étudiants. Monsieur le Docteur PAYSANT : Merci de nous avoir fait l'honneur de siéger dans notre jury, ainsi que vous le faites de nombreuses fois pour les travaux de médecine générale. J'apprécie beaucoup la qualité de votre accompagnement dans ma formation de médecine légale et je suis enthousiaste de poursuivre mon cursus avec vous. Monsieur le Professeur IMBERT : Merci pour vos précieux conseils durant notre cursus universitaire et pour cette thèse. Merci de nous accompagner si humainement pendant ce travail de recherche. Nous avons eu la chance de bénéficier de votre expertise en recherche qualitative, et votre aide fut précieuse. Votre participation au jury nous est chère. 6 Monsieur le Docteur BAUDE : Merci à toi Nicolas, qui depuis plus d'un an et demi, a promu, guidé et accompagné ce travail, qui l'as nourri au fur et à mesure de tes conseils. Ton dynamisme et ta volonté sont des modèles pour notre futur exercice. Nous espérons que d'autres étudiants bénéficieront de ton appui, et aussi qu'un jour tu pourras faire Chamonix-Zermatt Aux internes et médecins participants, anonymes appuis, bienfaiteurs bénévoles et interviewés intéressants, merci pour votre temps consacré aux entretiens. Merci d'avoir rendu cette thèse possible, merci pour votre aide et votre solidarité. Merci encore à nos deux modérateurs pour leur disponibilité et leur investissement dans notre travail. Merci à tous ceux qui ont passé du temps à nous relire et à nous conseiller. 7 Remerciements de Charlotte : Tout d'abord, merci à toi François, mon p'tit Bizou, pour avoir eu l'idée de cette thèse, d'avoir accepté mon aide et pour ta bonne humeur sans faille tout au long de ce travail. Ce fut un vrai plaisir de partager cette expérience avec toi, je recommencerais sans hésiter s'il le fallait ! Je te souhaite beaucoup de bonheur dans ta vie personnelle et professionnelle. Merci à mes parents et ma famille pour votre amour et votre soutien permanent tout au long de mes études, ainsi que pour mes projets personnels. Merci de m'avoir permis d'être ce que je suis aujourd'hui. Je vous suis éternellement reconnaissante. Merci à tous mes amis, ceux de médecine, ceux de Chambé, ceux de pharma, ceux d'Erasmus pour tous ces instants de bonheur, de joie, et pour votre soutien. Merci d'avoir embelli ces longues années. Aux futurs moments à partager ensemble Merci à mes anciens matres de stage, médecins rencontrés et paramédicaux, qui m'ont apporté bien plus que de simples connaissances médicales : merci de m'avoir transmis autant. Enfin, merci à toi, Serge, qui m'a supporté et aidé dans mes choix et dans mon travail. Merci pour ton amour et ta patience. Merci d'être toujours présent. À nos futurs projets ensemble 8 Remerciements de François : À Charlotte, qui a accepté ce projet il y a dix-huit mois, au péril de ton temps libre, qui a enduré mes retards technologiques, mon emploi du temps et mes chutes passagères de productivité Ton talent, ton sens pratique et ton efficacité sont des qualités admirables, et je souhaite à ta vie, professionnelle et personnelle, d'être belle et épanouie. À mes parents, qui voyez enfin la fin de ces longues études o j'ai pu compter sur vos encouragements, votre patience, votre bienveillance. Ma reconnaissance est grande, et je suis conscient de ma chance de vous avoir. À Arnaud et Louis, qui avez eu la bonne idée d'être mes frères, merci pour tous les bons moments, les jeux, le sport, la musique, le ski vous êtes frais. À Papé, Petit Pap, Papy, qui ont été appelés ailleurs un peu plus tôt, toujours trop tôt. Aux amis, bouffées d'oxygène, ceux de St Michel, de la grange, puis ceux de médecine, particulièrement mes très chers copains de la société de Cardon Guillaume, mon erasmus- buddy ; Arnaud, Benoit et Sylvain, mes témoins. À vous, médecins et enseignants, qui avez été déterminants pour l'orientation de mes études et de mes projets, en particulier le docteur Jacques Moreau, et les docteurs Passagia, Chaffangeon, Scolan, Paysant, Imbert, Fontanille, Moracchioli, Pachiaudi, Challange, Devin, Girard, Pavese, Brion, Dalmon, Galès, Volcler, Demengeon. À Delphine, ma fiancée devenue épouse, qui la première t'es lancée dans ta thèse. Tu m'as initié à la recherche qualitative, m'as soutenu au quotidien et ton aide a été bien précieuse par moments. Je ne saurais te dire en quelques lignes mon attachement à ta douceur et à ta bonne humeur, ni mon enthousiasme à l'idée que nous soyons bientôt tous deux sortis de ces longs mois laborieux 9 SOMMAIRE REMERCIEMENTS . 6 LISTE DES ABRÉVIATIONS . 11 INTRODUCTION . 13 MÉTHODE . 15 RÉSULTATS . 17 Faculté et études . 17 L'effet remplacement . 19 Un exercice à son image . 20 Médecin de famille . 23 Influences extérieures non médicales . 25 DISCUSSION . 27 Limites et biais de la méthode . 27 Perspectives d'avenir des internes, l'apport de leur formation . 29 Jeunes Médecins : maturation et opportunités . 30 Obstacles persistants . 31 Quelques applications . 32 CONCLUSION . 34 BIBLIOGRAPHIE . 36 ANNEXES . 38 ANNEXE I : Guide d'entretien des internes . 38 ANNEXE II : Guide d'entretien des médecins . 39 ANNEXE III : Retranscription des focus groups d'internes . 40 Focus group 1 . 40 Focus group 2 . 59 Focus group 3 . 76 Focus group 4 . 96 Focus group 5 . 108 Focus group 6 . 122 ANNEXE IV : Retranscription des entretiens des médecins . 140 Interview 1 . 140 Interview 2 . 146 Interview 3 . 153 Interview 4 . 158 Interview 5 . 164 Interview 6 . 172 Interview 7 . 178 Interview 8 . 187 Interview 9 . 191 ANNEXE V : Récapitulatif des thèmes et sous-thèmes . 196 ANNEXE VI : Codages et citations . 197 ANNEXE VII : Autorisation de la CNIL . 206 ANNEXE VIII : Caractéristiques des internes . 207 ANNEXE IX : Caractéristiques des médecins . 208 SERMENT D'HIPPOCRATE . 209 RÉSUMÉ . 210 ABSTRACT . 211 10 LISTE DES ABRÉVIATIONS AME : Aide Médicale d'État ANEMF : Association Nationale des Étudiants en Médecine de France ARAVIS : Association Représentative des internes en médecine générale des Alpes, Vallée de l'Isère et Savoie ARS : Agence Régionale de la Santé CARMF : Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France CESP : Contrat d'Engagement du Service Public CHU : Centre Hospitalier Universitaire CMU : Couverture Maladie Universelle CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés CNOM : Conseil National de l'Ordre des Médecins DESC : Diplôme d'Études Spécialisées Complémentaire DMG : Département de Médecine Générale DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l'É DU : Diplôme Universitaire ECN : Épreuves Classantes Nationales Fac : Faculté FUMG : Filière Universitaire de Médecine Générale GAC : Groupe d'Acquisition de Compétences IVG : Interruption, Volontaire de Grossesse MG ou Médecin(e) G ou Médecin(e) gé : Médecin Généraliste / Médecine Générale PASS : Permanence d'Accès aux Soins de Santé P2 : PCEM2 Premier Cycle des Études Médicales Deuxième année PME : Petites et Moyennes Entreprises 11 Prat : Praticien, par extension, matre de stage PU-PH : Professeur des Universités - Praticien Hospitalier SASPAS : Stage Ambulatoire de Soins Primaires en Autonomie Supervisée (stage niveau II) SCI / SCM / SCP : Société Civile Immobilière / de Moyens / Professionnelle SUMGA : Service Universitaire de Médecine Générale Ambulatoire UFR : Unité de Formation et de Recherche UPL : Unité Pédagogique Locale (stage niveau I chez le praticien) URSSAF : Unité de Recouvrement des Cotisations de Sécurité Sociale et des Allocations Familiales 12 INTRODUCTION Depuis une dizaine d'années la médecine générale libérale souffre d'un désintérêt croissant, ce qui fait de la démographie médicale un enjeu majeur de santé publique (1). Cela est d'autant plus inquiétant que la densité médicale devrait baisser dans l'avenir du fait de l'augmentation de la population française attendue pendant la même période (2). Le choix de l'exercice libéral en soins primaires ambulatoires est peu prisé chez les internes de médecine générale : en 2007, 61, 5 % souhaitaient s'orienter vers un autre mode d'exercice (3). De même, concernant les nouveaux inscrits au tableau de l'Ordre en 2012, 19 % des jeunes généralistes s'installent en libéral, 38 % en salariat et 41 % en remplacements (1). Cette désaffection souligne le manque d'attractivité de cet exercice, déjà mis en évidence par le nombre de postes vacants en médecine générale : 16% n'ont pas été pourvus à l'issue des épreuves classantes nationales (ECN) en 2011 (4). Plusieurs études ont montré les raisons du rejet de l'exercice libéral : l'angoisse de la gestion administrative, la peur de l'isolement, les craintes concernant la qualité de vie et l'organisation du travail, ainsi que l'absence de dispositif d'accompagnement et de soutien (57). De plus, le manque de connaissance du libéral du fait d'une formation hospitalo- centrée est souvent critiqué (8). Mais les jeunes médecins généralistes ne sont pas complètement opposés au secteur libéral : en 2006, en première inscription, seuls 10 % des médecins ont choisi un exercice libéral, alors que cinq ans plus tard ce sont 35 % d'entre eux qui exercent en libéral, et il est prévu qu'en 2017, 58, 5 % des généralistes seront installés en libéral (1). En effet, les jeunes générations souhaitent avant tout mieux connatre cette forme d'exercice, qui les attire pour la liberté et l'autonomie principalement, mais aussi pour sa polyvalence (9). 13 Ainsi, les étudiants n'ont pas vraiment de projet professionnel mais le choix se fait au fur et à mesure de leurs études, avec beaucoup d'incertitude (10). Une enquête quantitative menée en 2011 amenait à des conclusions similaires et a affirmé le rôle positif de plusieurs facteurs sur la volonté d'installation : la formation médicale initiale avec le stage chez le praticien et l'apport des enseignants, ainsi que des facteurs socio-économiques et liés à l'environnement (11). Aucune étude qualitative n'a étudié les déterminants positifs d'un projet d'installation, qu'ils soient personnels ou environnementaux. L'objectif de cette étude qualitative était de mettre en évidence les principaux facteurs influençant positivement la volonté de s'installer en médecine générale libérale des internes et des jeunes médecins. Cette analyse pourrait alors servir à favoriser la place de ces déterminants, notamment dans les études médicales. 14 MÉTHODE Notre étude qualitative a étudié deux populations : des internes de médecine générale et des médecins généralistes installés depuis moins de deux ans en Isère, Savoie et Haute-Savoie, et ayant passé les ECN. Ils ont été inclus sur la base du volontariat entre avril et décembre 2012, jusqu'à saturation des données. Un échantillonnage raisonné en recherche de variation maximale a été défini et réalisé grâce aux connaissances et aux listes de diffusion par courriel. Les deux investigateurs étaient des internes en médecine générale de Grenoble et aucun n'avait de conflit d'intérêt. Les focus groups ont été réalisés en groupe de 4 à 5 internes et ont été dirigés par un modérateur indépendant, en présence de l'un ou des deux investigateurs afin de pouvoir observer les attitudes non verbales ainsi que la bonne compréhension du questionnaire. Les interviews des médecins ont été réalisées par l'un des deux investigateurs en entretiens individuels. Les guides d'entretien, de type semi-structuré, correspondant à notre question de recherche, étaient différents selon la population interrogée [Annexes I et II]. Ils débutaient par le cadre de la discussion, après un rappel sur la méthode d'une étude qualitative. Les deux premières études pilotes nous ont conduit à modifier la formulation des questions dans les deux groupes et ont été incluses dans l'analyse. Les enregistrements [Annexes III et IV], sauvegardés sur dictaphone, ont été reproduits in extenso grâce au logiciel Word par l'un des investigateurs, puis réécoutés et relus par l'autre. L'intégralité des verbatim a pu être validée. Chaque retranscription a été analysée manuellement par les deux enquêteurs de manière indépendante l'un de l'autre par génération 15 de codes ouverts [Annexes V et VI]. Ensuite, les analyses ont été mises en commun afin de réaliser une triangulation des données et des chercheurs, grâce au logiciel Excel. Une information orale a été donnée concernant la finalité de l'étude, l'identité des investigateurs et le caractère non obligatoire de la participation ainsi que des réponses. Le consentement oral de chaque personne interrogée pour la participation à l'étude a été recueilli. Les données ont été exploitées avec l'accord de la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) [Annexe VII]. 16 RÉSULTATS Neuf médecins et 28 internes (6 focus groups) ont participé à l'étude. Les caractéristiques des participants ont été présentées dans les annexes VIII et IX . Faculté et études Beaucoup se disaient influencés positivement par la valorisation de la médecine générale à la faculté et par le volontarisme d'un doyen ou de professeurs qui étaient vraiment à fond là- dedans et encourage[aient] à s'installer . L'enseignement théorique était jugé en lien avec la médecine générale, notamment à Grenoble, décrite comme une faculté pilote et assez novatrice . Pour d'autres, la médecine générale a été choisie en réaction à son dénigrement afin de la défendre . Les enseignements les plus appréciés ont été les GAC et le séminaire installation, qui permettait de savoir les démarches et de lever pas mal de doutes . Le séminaire exercer en groupe faisait découvrir l'administratif sans décourager une future installation. Des étudiants ont aimé les ateliers pratiques en lien avec la médecine générale comme regarder les tympans, faire un frottis sur un mannequin . Il était rapporté un effet CHU, c'est-à-dire une envie d'exercer en libéral par fuite du fonctionnement hospitalier, un rejet total de la médecine telle que en hôpital , pour différentes raisons : la hiérarchie qui é[tait] un petit peu pénible , ne pas voir juste les gens ponctuellement et surtout l'envie d'avoir une vraie relation . Les internes ne se voyaient pas faire ça toute [leur] vie . Il existait le même effet avec les spécialités ou les DESC, par refus d'être technicien d'organe , de se restreindre , alors que la médecine générale apparaissait plus ouv[erte] . 17 Pendant l'internat de médecine générale, les stages hospitaliers étaient valorisés, surtout lorsqu'il s'agissait de médecine polyvalente et quand l'importance du médecin traitant é[tait] reconnue , notamment en termes de démarche diagnostique et d'acquisition de compétences. Le stage aux urgences était vu comme indispensable dans ce cursus. Les stages libéraux étaient prisés avec l'impression d'être bien poussé à aller voir en ambulatoire . Certains avaient réalisé un stage libéral pendant l'externat, positif quelle que soit sa durée. Les matres de stage étaient vus comme motivés et compétents et comme des modèles : Ils sont épanouis dans leur travail. ils sont heureux ça donne envie de faire pareil ! . Le stage chez le praticien en UPL était utile pour le projet professionnel : ce n'est pas tellement les stages hospitaliers qui m'ont conforté dans ce que je voulais faire mais plutôt mon stage en UPL , l'influence est énorme, parce que moi je voulais absolument pas faire de la médecine générale libérale , et c'est les stages chez le praticien qui m'ont convaincu qu'il fallait que je m'installe . Le stage SASPAS était également valorisé : ça m'a quand même donné envie, ça dédramatise bien les choses et ça nous prépare bien à la suite . Pendant ces stages, la diversité des lieux et des praticiens permet[tait] de vraiment se rendre compte ce que c'est et d'avoir une bonne initiation à la médecine générale . Certains ont eu l'avantage de pouvoir s'y créer un réseau, et d'autres ont eu ensuite l'opportunité de s'installer sur leur terrain de stage. 18 L'effet remplacement Cette période était vue comme un temps de rencontres, ayant participé à l'envie de s'installer. Certains ont décrit la participation à leur projet d'installation des médecins remplacés qui sont à l'aise avec ça et qui sont ouverts, qui discutent et qui donnent envie de réfléchir : je suis aussi reconnaissante à ces gens-là de m'avoir fait confiance c'est aussi ça qui m'a donné l'envie . D'autres ont pu trouver cette inspiration en voyant des amis ou collègues de groupes de pairs s'installer. Il s'agissait d'une phase de transition, comme la continuité finalement [des] stages libéraux et pour acquérir de l'expérience . Découvrir les différentes médecines exercées ou les différents modes de travail permettait de se rendre compte de ses préférences en vue de [s]'installer un jour . La variété des lieux de remplacement était bénéfique, pour découvrir les opportunités . Cela a également dédramatisé le côté administratif : la compta on apprend à la faire quand on fait des remplacements après la gestion se fait, franchement très facilement . Une finalité observée était un effet frustrant des remplacements, un marre de remplacer chez les autres et beaucoup décrivaient l'envie d'être soi-même et surtout d'avoir [s]es propres patients . L'obligation de faire comme le médecin remplacé était ressentie : quand on remplace un médecin, il n'est pas là, on a quand même finalement son aura, son mode de fonctionnement, sa patientèle , avec l'impression qu' on ne s'investit pas du tout pareil . L'installation permettait de faire un peu comme j'avais envie et pas comme le médecin que je remplace , et de pouvoir aussi suivre l'évolution. L'emploi du temps était souvent difficile à gérer avec la nécessité d'être très flexible et l'inconvénient de devoir remplacer plutôt les vacances scolaires . 19 Un exercice à son image L'installation donnait l'impression d'avoir une liberté de pratique avec un exercice très libre et très personnalisable . Être son propre patron avait l'avantage d'orienter sa pratique selon ses envies : tu te sens plus acteur en fait tu t'appropries plus ton projet . Avoir une liberté d'organisation permettait de mettre du temps personnel à côté et d'adapter son emploi du temps : je faisais ce que je voulais au niveau de mes horaires. au final une plus grande liberté, une plus grande flexibilité . Cette diversité permettait à chacun de trouver un mode d'exercice qui lui convient : par exemple faire le clinicat , garder une activité militante , ou pour beaucoup avoir un exercice mixte, vu comme un confort . La stabilité était très recherchée en s'installant, pour enfin se poser , et avoir des revenus plus réguliers . Un emploi du temps régulier permettait un meilleur confort pour pouvoir prévoir . La qualité de vie, notamment avoir une vie de famille, était indispensable : je me vois avoir des enfants passer un minimum de temps avec eux, pouvoir profiter d'eux . Pour certains, cela voulait dire travailler à mi-temps afin de pouvoir bien gérer les deux activité de famille et activité professionnelle . Pour d'autres, le côté financier était important pour avoir un bon niveau de vie , avec l'avantage de pouvoir moduler ses revenus selon ses projets. Cette qualité de vie était possible en déléguant certaines tâches administratives avec une secrétaire, vue comme une personne-clé , ou un comptable, dans l'idée d'un gain de temps et d'argent , et de s'éviter une gestion anxiogène. L'impression de dynamisme a rendu attractive l'installation, avec notamment sur le plan intellectuel un vrai plus au niveau démarche diagnostique et l'impression qu'on doit 20 plus réfléchir avec l'obligation de se fier à sa clinique, dans l'intérêt d' utiliser toutes ses connaissances . L'absence de lassitude venait du côté imprévu des consultations . Chacun était libre de moduler son exercice selon ses envies et de pouvoir faire évoluer sa médecine sans arrêt . Par exemple, certains se sont orientés vers la recherche, d'autres souhaitaient faire un DU , intégrer un groupe de pairs, ou devenir matre de stage : la transmission. je suis capable de faire aimer la médecine générale à plein de gens j'en suis sûr parce que j'aime ça . Pour beaucoup, l'installation s'est imaginée à plusieurs, d'une part contre l'isolement car c'est plus rassurant , d'autre part afin de réduire la charge de travail. En effet, c'était vu comme la solution, que ce soit cabinet de groupe, ou maison de santé avec parfois l'avantage pour cette dernière d'être un pôle de santé pluridisciplinaire et donc [avoir] des subventions versées par l'ARS . L'installation a été facilitée et guidée par leurs collègues, notamment sur les questions administratives . Un des avantages était de se partager entre guillemets les disciplines afin de créer un groupe complet o chacun pouvait apporter quelque chose en étant plus spécialisé sur autre chose, apporter une valeur ajoutée, tout en restant médecin généraliste . La prise en charge semblait supérieure grâce à la communication et aux échanges, avec l'exemple des groupes balint* pour améliorer la réflexion dans le groupe . Un des autres avantages était la permanence des soins et ainsi pour les patients il y a toujours quelqu'un pour répondre : il y a certes un médecin traitant qui est déclaré à la sécu mais le jour o il y en a un qui est en congé, o il peut pas voir ses patients en urgence, ben y a toujours avec l'associé ça permet d'avoir une continuité au lieu qu'ils aillent à SOS Médecins . *Balint (groupe) : Mise au point par Michael Balint, psychiatre et psychanalyste anglais, cette technique vise à réunir un groupe de professionnels du secteur de la santé (souvent médecins et praticiens) afin des les confronter, en groupe, à une description, puis une réflexion, quant à la relation de chacun avec leurs patients et leur collègues. 21 L'organisation était facilitée par le partage des tâches et frais administratifs, dans le but de gérer son temps de travail et donc son temps personnel : on peut toujours s'organiser et ça permet voilà, gérer les enfants plus sereinement, et d'avoir des, enfin un peu plus de loisirs . S'installer en groupe s'imaginait donc avec des gens qui se ressemblent, qui fonctionnent de la même manière en accord avec les autres pratiques médicales avec à peu près le même rapport à l'argent et dans des structures très attirantes . 22 Médecin de famille Le médecin généraliste était un médecin de famille , mais aussi un acteur de santé publique , utile dans une société . Il avait le rôle de s'occuper de la santé sur un territoire donné , c'est-à-dire de s'implanter dans un territoire et d'essayer de travailler avec des gens dans un bassin de population sur la question de la santé . Ainsi, les visites à domicile n'étaient pas une contrainte : c'est éthique je trouve que c'est la moindre des choses que d'aller voir les patients qui peuvent pas venir , et avec l'avantage de voir son patient dans son lieu de vie . Le système des gardes faisait vraiment partie [du] boulot , et était jugé acceptable si leur nombre n'était pas excessif . Le médecin généraliste était un acteur de soins de premier recours, disponible afin que les patients n'aient pas le réflexe des urgences . Une installation en zone de désertification était définie comme un acte déontologique parce qu' il est évident qu'on a un devoir : ça me travaillait un peu de me dire, ben voilà mon confort c'est bien beau, mais on a quand même une responsabilité . La variété et la transdisciplinarité étaient décrites comme un attrait à l'installation. Certains pensaient faire de la pédiatrie , traumatologie , gériatrie , IVG , de la nutrition , de l'humanitaire , de la médecine de montagne , de l'addictologie , des soins palliatifs , des médecines douces , de l'anthropologie , de la précarité ou encore se former à des gestes, de la petite chirurgie, des infiltrations . La relation avec les patients était au premier plan avec l'avantage d'avoir sa propre patientèle qui nous ressemble . En effet, pour un nouvel installé c'était agréable de voir les gens qui adhèrent et qui reviennent , avec une relation de confiance qui grandissait. Avoir une patientèle à son image se travaillait petit à petit, se sculptait car il y a des gens qu'on ne pourra pas soigner bien si on voit qu'il y a trop de différences . Il existait une relation 23 privilégiée et c'est surtout la relation médecin-malade qui prim[ait] plutôt que la médecine car l'esprit était de traiter plus des gens que des pathologies avec l'idée de construire un vrai lien . Dans cette relation, le médecin se sentait au centre du processus de soin , et certains ont eu l'impression d'un vrai rôle social. Cette proximité était importante : la médecine générale, c'est la médecine qui est au contact des gens et c'est la médecine qui apporte des solutions à leurs problèmes concrets . Pour être bénéfique cette relation ne d[evait] pas être une relation de technicien à patient [ni] de supériorité ou d'infériorité dans un sens ou dans l'autre . Avec le temps il était décrit une reconnaissance de la part des patients qui est belle, et lourde à porter aussi : il y en a qui sont contents de revenir et qui le disent ça fait plaisir ! . Un des attraits était le suivi : pouvoir plus prendre le temps, pouvoir revoir le patient sur le long terme vraiment de pouvoir adapter les choses . Il y avait aussi l'avantage de prendre en charge des gens sains . Ainsi, s'installer, c'était pour la relation avec le patient, et pour l'aspect médecin de famille , afin suivre toutes les générations et avec une place pour la prévention l'éducation le suivi . Ce médecin de famille se devait d'échanger avec d'autres professionnels afin d'obtenir pour ses patients un vrai cercle avec échange d'informations, de conduite à tenir . Cette relation de collaboration était importante car un médecin généraliste a sa façon de voir les choses complètement différente et complémentaire avec les spécialistes . Elle a généré d'ailleurs une reconnaiss[ance] du généraliste de la part des spécialistes, valorisante notamment pour de jeunes installés. Ce réseau personnalisé était également rassurant, notamment pour les urgences, avec la possibilité de pouvoir adresser tout patient à risque. Un autre type d'échange était important, celui avec la sécurité sociale, avec pour certains un véritable accueil individuel , vu comme très enrichissant . 24 Influences extérieures non médicales Il existait des facteurs non médicaux, comme l'aide de l'ARS, de la commune ou du médecin sortant qui a préparé la transition. Pour certains les mesures incitatives comme le CESP étaient positives : améliorer ta qualité de vie effectivement quand tu touches pas d'argent au début de tes études et qu'en contrepartie tu dois l'activité dans une zone qui est désertée, ça me semble être une bonne solution ; alors que pour d'autres l'installation a été accélérée, avant de nouvelles lois, pour ne pas avoir l'obligation d'aller s'installer n'importe o . Après l'installation les aides ont pu se poursuivre avec l'entourage familial et médical, présents si besoin. Pour éviter le payement à l'acte pouvant gêner, il existait des solutions comme le tiers payant ou l'existence de statuts coopératifs avec une mutualis[ation] des revenus. S'installer est revenu à créer son entreprise, tel de l' artisanat, ça s'apprend sur le terrain , ou encore comme le challenge de tout créer à son image et d'y mettre [s]a patte . Souvent c'est une proposition parmi d'autres qui précipitait les choses avec l'opportunité de le faire dans un endroit qui était intéressant . Le choix du lieu s'est fait en fonction de la proximité d'un plateau technique, ou souvent près de son domicile, par confort du cadre de vie , voire par choix d'une population attractive de patients ou encore un lieu d'enfance. Ainsi, s'installer revenait à faire des choix, le choix de s'installer et de s'installer pas seul, de s'installer en associé, enfin en collaborateur ou en associé avec différents modes d'associations pour les groupes. Enfin, l'installation en milieu semi-rural, voire rural donnait l'impression d'un exercice plus valorisant, qui enlève un petit peu le côté bobologie , en étant le premier recours avec le rôle de médecin référent . 25 L'administratif n'était pas si compliqué et chronophage qu'imaginé : c'est assez simple au final je me dis que c'est pas si complexe que ça et que j'aurais même pu le faire toute seule . Sur le plan financier, l'installation a pu avoir un investissement très modéré , voire bénéfique, même à mi-temps . Certains ont trouvé l'installation en elle-même assez simple : arriver à un endroit o la structure est déjà en place, o il y a aussi tout le côté paperasserie qui est déjà géré c'est quand même pas mal ! . Enfin, le principal facteur à l'installation restait la vie personnelle de chaque médecin, très tôt pour certains avec une vocation ancienne : j'ai toujours voulu faire un exercice libéral indépendant car on n'arrive pas à la médecine générale par hasard, ce n'est pas un non- choix . Pour d'autres l'installation était indissociable du choix de la médecine générale. Souvent un parent médecin généraliste influençait cette envie : il doit y avoir quelque chose dans les gènes ça m'a quand même rattrapée, et au final je suis ravie de l'avoir fait , ou en voyant son propre médecin traitant. D'autres ont pu trouver ces influences dans la lecture comme la revue prescrire , considérée comme une référence dans tout ça ou encore dans des romans comme celui de Martin Winckler* : la maladie de Sachs . Pour beaucoup, cette installation était étroitement liée avec sa vie de famille dans l'idée d'avoir plus de temps pour [s]a vie extra professionnelle : j'hésiterai pas à me mettre en mi-temps je ne veux pas que ce soit un frein. consacrer du temps à ma famille, je pense que c'est aussi important . * Marc Zaffran est un médecin français, connu sous le pseudonyme de Martin Winckler, comme romancier et essayiste évoquant souvent la situation du système médical français. 26 DISCUSSION L'objectif était d'identifier des facteurs incitant à l'installation en médecine générale. L'ambition de cette étude était de promouvoir, dans la formation initiale des étudiants, un contenu théorique et pratique pertinent pour la vocation d'un exercice libéral. Ce travail s'est inscrit dans une série d'études qui tentaient de définir les souhaits d'exercice des jeunes généralistes, et d'identifier les sources des problèmes liés à la désertification des territoires de santé (3, 9, 11, 12). En raison de la méthode de l'étude, toutes les idées positives étaient prises en compte, mais à titre informatif, les cinq plus fréquentes étaient : l'utilité du stage UPL pour le projet, la qualité des matres de stages, le suivi des patients, la relation privilégiée, et l'existence de multiples opportunités d'installation. Limites et biais de la méthode Les participants, aux âges, cursus et situations diverses, ont eu chacun leur vécu de l'exercice libéral. Ils n'ont pas été sélectionnés en fonction de leur attrait pour l'installation ; ainsi, ils étaient plus ou moins prêts à s'installer. La méthode qualitative a permis, même chez les internes réticents, de recueillir une opinion ou expérience positive sur l'installation. Nous avons séparé dans l'analyse les notions de choix de la médecine générale et choix de l'exercice libéral, notions qui sont désormais bien distinctes (1). Bien que la saturation ait été atteinte, seules trois personnes interrogées venaient d'une autre subdivision d'internat, ce qui a pu limiter la variation maximale. Les internes dans les focus groups ont pu taire des informations intimes, les médecins installés ont pu omettre des 27 facteurs anciens, et certains participants, bien que les enjeux de l'étude soient restés cachés, ont pu tenter d'alimenter volontairement les objectifs. Les questionnaires d'entretien semi-dirigé [annexes I et II] ont été rédigés en reprenant de manière élargie les thèmes abordés lors d'une étude quantitative qui a comparé entre eux différents facteurs influençant les changements de carrière chez les internes (13). Certains sont peu apparus dans nos résultats, comme l'influence des lieux d'études ou de vie dans le passé, ou encore pour le choix de la spécialité et du type d'exercice, l'influence des anés ou des enseignants ; seuls les matres de stages jouant un rôle. Enfin, la volonté d'être proche d'un plateau technique était inconstante : beaucoup exerçaient ou souhaitaient exercer en semi-rural, reconnaissant une meilleure qualité à cet exercice, comme l'a montré également Martin (6). Lors des focus groups, l'ambiance était donnée par les membres les plus bavards. Ainsi, la conversation a pu porter sur les politiques de gestion de l'installation, avec des débats sur le CESP ou sur l'incitation, sans que des facteurs influents ne soient ressortis clairement, ce qui relativise l'impact de ces mesures, comme décrit par Husson (14). 28 Perspectives d'avenir des internes, l'apport de leur formation Les internes mettaient en valeur l'expérience du stage en UPL, qu'il s'agisse de l'activité médicale en elle-même, ou du matre de stage, déjà connu pour être un modèle positif des premiers projets de carrière (12). Le stage libéral de l'externat, déterminant bénéfique à condition qu'il soit d'une longueur suffisante (7), a été moteur chez tous les étudiants qui en avait bénéficié. Ces résultats confirment l'apport du premier stage en soins primaires, avec un effet positif de praticiens et lieux de stages multiples (10). De plus, les travaux de Munck établissaient l'intérêt d'un ratio étudiants / professeur faible, afin d'améliorer les conditions de l'apprentissage par compétences (11). L'effet CHU créait de nombreuses vocations par défaut, par rejet du système connu, d'autant plus que les étudiants se présentent aux ECN sans connatre la médecine générale, comme l'a montré une analyse des cursus de second cycle (5). Les internes ont retenu du libéral l'intérêt de la relation médecin-malade, déjà perçue comme la pierre angulaire du métier et comme un des principaux attraits à l'installation (12). Ils ont aussi apprécié un exercice personnalisable et dynamique, modulable au fil du temps (12), loin de la bobologie , préjugé répandu (10). La perspective d'un exercice de groupe, mieux qu'une option, restait le principal moteur du projet d'installation (12) ; elle promettait d'éviter ou d'amender de nombreuses sources d'inquiétudes quant à l'exercice libéral, mises en évidence par le passé (9) et qui sont devenues les causes de la désaffection pour la médecine générale libérale (3). La volonté de matriser les horaires de travail était très présente, en raison du vieillissement de la population, de la complexification des prises en charge et des démarches, mais également d'une évolution des mentalités quant au travail. Cela rejoint une étude qualitative de 2009 montrant que le souhait commun était de concilier soins de qualité 29 pour les patients et qualité de vie pour les médecins (12), en somme, travailler un peu moins, et surtout mieux (15). Ainsi, la promotion des cabinets pluridisciplinaires est une idée majeure qui rendrait envisageable l'installation. Une formation universitaire au sein d'un cabinet de groupe comprenant un professeur et des chefs de clinique pourrait répondre à ces objectifs, comme cela a été déjà proposé : le SUMGA (16) ou les Maisons de Santé Universitaires (17). Jeunes Médecins : maturation et opportunités Chez les jeunes médecins installés, on observait un effet remplacement : cette période a convaincu de nombreux médecins à l'installation, pourtant sans projet initial, et le pas a souvent été franchi lors d'une opportunité (9). Cet effet semblait comporter deux phases : une première d'apprentissage, o le médecin découvre les attraits du suivi, de la relation privilégiée, de la confiance mutuelle ; puis une seconde d'envie d'autonomie, avec la lassitude de rentrer dans le cadre d'un autre et le souhait de créer sa propre histoire. Cette volonté de s'installer est présente chez trois quarts des médecins thésés remplaçants en 2012 (14). Chez les remplaçants, il existe probablement de nombreux installés en puissance, ce qui augmenterait considérablement l'offre de soins. Les interviews des médecins nous ont confirmé cela, s'inscrivant dans ce que Bloy qualifie d'âge des possibles (8). Les médecins, avec un certain anticonformisme, ne nourrissent pas de projet idéal et sont en général flexibles, ouverts à des propositions diverses, sans qu'on puisse prévoir un parcours ou un type d'exercice donné. Baude et Flacher ont ainsi étudié plusieurs facteurs biographiques et retenu un seul lien : l'envie de s'installer dans son milieu d'origine (3). 30 Conformément aux travaux sociologiques de Bloy, les médecins évoluent comme le reste de la société, ils s'installent pour accorder vies professionnelle et personnelle, et consacrer du temps à leur famille (8). La féminisation de la profession largement commentée (2), mais aussi une évolution des mentalités chez les hommes, ont façonné cette nouvelle donne : une plus grande importance est donnée à la vie privée (9). Obstacles persistants De nombreux thèmes ont été abordés de manière négative, parmi eux l'activité gestionnaire du cabinet médical. Le principal problème est d'ordre vocationnel, il apparat que la gestion comptable, matérielle ou administrative ne fait a priori pas partie des qualités requises du médecin. Si certains installés ont appris à s'acquitter de cette tâche, les internes ne l'imaginent sereinement qu'à travers la perspective de déléguer à un professionnel spécialisé. Il est tout à fait envisageable que les études de médecine intègrent les notions d'exercice libéral, et pas uniquement au bénéfice de l'enseignement de la médecine générale : en effet, plus d'un tiers des spécialistes exercent en libéral (1). Concernant le thème d'actualité des mesures incitatives, hormis le CESP, aucune politique de planification d'offre de soins ne semble exercer une influence sur la volonté d'installation. Ce contrat a lui-même suscité des remarques négatives, notamment parce que de jeunes étudiants pourraient être financièrement contraints. Les internes n'ont pas parlé de dispositions importantes les concernant, qu'il s'agisse de politiques ministérielles récentes comme augmenter le nombre de praticiens territoriaux de médecine générale, rapprocher les maisons de santé des universités, ou encore instaurer un référent-installation unique dans chaque région (18). 31 Quelques applications Ces aspects sont à mettre en perspective avec une installation, tardive, mais réelle (1). La formation efficace survient en fin de cursus : seuls les séminaires sur les démarches d'installation et les modes d'association étaient marquants. Le manque de contenu spécifique, ainsi que le manque d'autonomisation des étudiants sont certains, notamment au deuxième cycle. Des études précédentes ont montré que la formation initiale se fait en secteur protégé (médecins salariés, structures hospitalières, hiérarchie permanente) (3). Des initiatives, telles que les maisons de santé universitaires (17), ou l'apprentissage par compétences (formation en petits groupes, supervision directe et indirecte, tutorat, portfolio) (11), sont lancées, mais aucun programme commun n'existe. Par ailleurs, le stage SASPAS n'est pas obligatoire, et le stage mère-enfant ambulatoire est rare. De nombreux internes terminent leur cursus de neuf ans en n'ayant réalisé qu'un seul semestre dans leur futur métier, contrairement aux Pays-Bas o les étudiants passent 2 ans en cabinet sur leurs 3 années d'internat (19). Nos résultats ont rejoint les travaux de Munck, en identifiant les facteurs influençant le souhait d'installation, et pouvant faire l'objet d'une action ciblée : la généralisation du séminaire installation, le développement des stages ambulatoires dès le deuxième cycle, la présence de plusieurs matres de stage par stage, le faible nombre d'étudiants par professeur et la sensibilisation aux problèmes de démographie médicale (11). Des méthodes ont leur place dans une formation professionalisante adaptée à la réalité : les bases administratives comme en Grande-Bretagne (19), l'apprentissage par simulation préconisée par l'HAS (20), ou encore la relation médecin malade, comme au Danemark o les étudiants passent une journée par semaine en cabinet pendant 2 ans et demi (19). 32 Le statut d'assistant généraliste, existant dans d'autres pays d'Europe, permettrait aux jeunes généralistes de pouvoir, comme les hospitaliers, se familiariser avec leur pratique sans subir à la même période les contraintes administratives, et acquérir à la fois de l'expérience et de l'aisance dans la gestion avant de s'installer (18). 33 CONCLUSION THESE SOUTENUE PAR : CHANDEZ Charlotte et CHIRON François TITRE : Facteurs influençant positivement l'installation en médecine générale libérale chez les internes et les jeunes médecins récemment installés en Rhône Alpes : étude qualitative par focus groups et entretiens semi-dirigés. Depuis une dizaine d'années, la médecine générale subit un problème majeur de démographie, en raison principalement des contraintes administratives et de l'organisation du travail, et plus globalement d'une méconnaissance du métier à l'issue des études. Cependant, l'installation des généralistes est toujours d'actualité, et trois quarts des remplaçants souhaitent s'installer, attendant une opportunité de le faire. Cette étude qualitative voulait donc identifier les facteurs influençant l'installation. Souvent, le choix de la médecine générale s'est fait par le rejet d'une formation hyper spécialisée en milieu hospitalier. Le temps des remplacements est d'abord une phase d'apprentissage et d'expérimentation, puis une période de volonté d'autonomie et de construction de sa relation au patient. Le principal moteur d'installation est l'exercice en groupe pour la mutualisation des compétences, des connaissances, et des tâches. L'installation représente un exercice personnalisable, libre et dynamique, permettant la qualité de vie désirée. Pour une formation plus professionalisante, l'enseignement devrait contenir, conformément à la réglementation, des stages ambulatoires longs et répétés dès le second cycle, et au niveau théorique, davantage de pathologies vues fréquemment en cabinet de médecine générale. Les 34 stages libéraux, chez plusieurs praticiens, avec des pratiques et des lieux différents, permettraient de diversifier les expériences et de provoquer des opportunités d'installation. L'autonomisation des jeunes médecins, qui débute concrètement en UPL, avec des matres de stage formés et motivés, doit se faire sans rupture, c'est-à-dire associer une formation ambulatoire tout au long du cursus, et un accompagnement lors des premières années de pratique et d'acquisition d'expérience. Si le moment de l'installation effective est difficilement prévisible, on doit proposer davantage de modes d'exercice, faciliter la création de structures en groupe, avec une aide systématique à l'administration du cabinet. L'amélioration de la formation à l'ensemble des compétences du médecin de famille peut faire l'objet d'un travail futur, qui étudierait l'impact du stage libéral long de l'externat sur l'installation, et les modalités de sa généralisation. Cela permettrait d'éviter l'écueil d'une prise de conscience tardive de la réalité du métier de généraliste. VU ET PERMIS D'IMPRIMER Grenoble, le 30/04/2013 35 BIBLIOGRAPHIE Legmann M, Romestaing P, Le Breton-Lerouvillois G. Atlas de la démographie Attal-Toubert K, Vanderschelden M. La démographie médicale à l'horizon 2030 : de 1. médicale en France. Situation au 1er janvier 2012. CNOM 2012. 2. nouvelles projections nationales et régionales. DREES études et résultats 2009 ; 353 : 1-12. 3. Baude N, Flacher A, Bosson JL, Marchand O. Soins primaires : crise et dynamique d'avenir. Les attentes des internes de troisième cycle de médecine générale. Médecine 2008 ; 4 : 135-40. ANEMF. Analyse de la Répartition des Postes d'Internes pour l'année Universitaire 4. 2012-2013. Juillet 2012. 5. Marchand OP. Enquête nationale sur les attentes des étudiants en troisième cycle de médecine générale en matière d'installation et de démographie médicale : synthèse et méthodologie. Thèse pour le diplôme d'État de docteur en médecine. Université de Grenoble, 2006. 6. Martin F. Représentations de la médecine générale auprès des jeunes internes de médecine générale : enquête auprès de 65 internes de médecine générale du Poitou-Charentes. Thèse pour le diplôme d'État de docteur en médecine. Université de Poitier, 2010. 7. Morrison JM, Murray TS. Career preferences of medical students : influence of a new four-week attachment in general practice. Br J Gen Pract 1996 ; 46 : 721-25. 8. Bloy G. Comment peut-on devenir généraliste aujourd'hui ? Le renouvellement des médecins généralistes vu à travers une cohorte de jeunes diplômés. Revue française des affaires sociales 2011 ; 2 : 928. 9. Bloy G. Jeunes diplômés de médecine générale : devenir généraliste. ou pas ? Les enseignements du suivi d'une cohorte d'une cinquantaine d'anciens internes (2003-2010). DREES études et recherches 2011 ; 104 : 1-144. 10. Bloy G. La transmission des savoirs professionnels en médecine générale : le cas du stage auprès du praticien. Revue française des affaires sociales 2005 ; 1 : 101-25. 36 Scott I, Gowans MC, Wright B, Brenneis F. Why medical students switch careers. Can 11. Munck S. Etude des déterminants de l'appropriation d'un projet d'installation en ambulatoire chez les internes de médecine générale français. Thèse pour le diplôme d'État de docteur en médecine. Université de Nice, 2012. 12. Dory V, Pouchain D, Beaulieu MD, Pestiaux D, Gay B, Rocher G, et al. La médecine générale dans le regard des futurs médecins généralistes. Exercer 2009 ; 85 : 4-7. 13. Fam Physician 2007 ; 53 : 945. 14. Husson A. Le jeune médecin généraliste remplaçant en France : éternellement nomade ? Enquête nationale descriptive réalisée en novembre 2011 par questionnaire en ligne Thèse pour le diplôme d'État de docteur en médecine. Université de Paris Diderot, 2012. 15. Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, Observatoire national de la démographie des professions de santé. États généraux de l'organisation de la santé. Synthèse des travaux des 2 journées nationales (8 février et 9 avril 2008). Avril 2008. 16. Août 2005. 17. Collège National des Généralistes Enseignants. États généraux de la formation médicale. Les conditions d'universitarisation des maisons et centres de santé. Bobigny : Conférence des Doyens des facultés de Médecine. Décembre 2011. 18. Ministère des affaires sociales et de la santé. Le Pacte territoire-santé . Pour lutter contre les déserts médicaux. Dossier de presse. 13 décembre 2012. 19. Djalali S, Rosemann T. Le cursus parfait de médecine générale : qui l'a donc inventé ? PrimaryCare 2012 ; 15 : 2903. 20. Haute Autorité de Santé. État de l'art en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé. Dans le cadre du développement professionnel continu et de la prévention des risques associés aux soins. Rapport de mission. Janvier 2012. Filière Universitaire de Médecine Générale (FUMG). Propositions de l'ISNAR-IMG. 37 ANNEXES ANNEXE I : Guide d'entretien des internes - Sauriez-vous dire d'o vient votre décision d'être interne de médecine générale ? - Quelle vision avez-vous de votre exercice futur ? - Quelles influences négatives ou positives a eu votre stage UPL ? Quels changements avez- vous ressentis pendant, et après ? OU Qu'attendez-vous de votre stage UPL ? - Quelles influences négatives ou positives ont eu les autres stages de votre maquette ? Des choses vous ont-elles dégouté de quelque exercice ? - La faculté vous a-t-elle facilité l'entrée en médecine générale ? Avez-vous eu l'impression que la faculté a influencé votre choix de futur généraliste ? Quelles influences des autres étudiants (internes) et des médecins ? - Comment imaginez-vous votre vie en dehors de la médecine si vous vous installez ? En quoi la médecine générale influence-t-elle votre vie familiale ? - Que vous inspire la perspective de tenir un cabinet ? Qu'avez-vous appris des aspects non médicaux de l'exercice en cabinet ? - Comment vivez-vous le contexte actuel politique de l'exercice ambulatoire ? 38 ANNEXE II : Guide d'entretien des médecins - Pouvez-vous nous dire quels étaient vos projets de carrière, à la fin de votre internat ? - Quel a été votre parcours professionnel, de la fin de l'internat à aujourd'hui ? Quels sont vos projets professionnels actuels ? - Quel a été le rôle, dans la maturation de ces premiers projets : - Des stages ambulatoires ? - De la formation à la faculté ? - Des stages hospitaliers ? - De votre vie familiale et de loisirs ? - Des personnes rencontrées (internes, maitres de stage) ? - Quelles expériences (de remplacement ou autre) vous ont amené vers le projet actuel ? - Vous sentiez-vous prêt sur le plan matériel et administratif ? Si oui : comment vous êtes- vous préparé ? Si non : comment avez-vous surmonté cela ? - Comment (en positif ou en négatif) le contexte politique et démographique (notamment la désertification médicale) a-t-il influencé votre installation, ou au moins certains choix ? Comment avez-vous choisi votre lieu d'installation ? - Pensez-vous changer plus tard d'exercice ou le diversifier ? Avez-vous déjà pensé à arrêter votre exercice médical ? - Avez-vous des regrets sur votre parcours professionnel ? Si vous pouviez modifier quelque chose dans votre parcours, qu'est-ce que ce serait ? - Comment percevez-vous financièrement votre installation en médecine libérale ? - Comment percevez-vous votre relation avec les patients ? 39 ANNEXE III : Retranscription des focus groups d'internes Focus group 1 Réalisé le 09/04/2012 - Modérateur : euh. Est-ce que tu peux te présenter ? - Interne 1 : j'ai 27 ans, et j'ai fait mon stage UPL mais je n'ai pas fait mon stage SASPAS. Je l'ai fait à Villard- de-Lans, et c'était très bien. - Interne 2 : 26 ans, je suis à Marseille, je n'ai fait ni mon praticien ni mon SASPAS. Et je suis en 1er semestre. - Interne 3 : 26 ans, je suis à Lyon, interne à Lyon, je n'ai pas non plus fait mon stage chez le praticien, ce sera au prochain semestre. - Interne 4 : j'ai 25 ans, j'ai fait mon stage chez le prat et pas le SASPAS, et je suis en 3e semestre. - Interne 5 : j'ai 26 ans, je suis à Lyon en 1er semestre, donc ni praticien, ni SASPAS. - Modérateur : si vous avez tous compris les règles du jeu, on va y aller. Ce que je vous propose à la limite : je vais vous poser des questions et on répond dans l'ordre o vous vous êtes présentés. Je pense que c'est le plus simple. S'il y a des gens qui veulent prendre la parole ou si vous voulez repréciser, il n'y a pas de soucis. Donc, est-ce que vous sauriez dire brièvement ou en quelques mots d'o vient la décision d'être interne en médecine générale ? - Interne 1 : bien (Rire général). Merci pour la pertinence de cette question. Euh ben c'est multifactoriel, c'est, ça me plat et parce que je n'avais pas beaucoup, beaucoup le choix. - Interne 2 : en ce qui me concerne j'ai toujours voulu faire un exercice libéral indépendant et pas salarié des hôpitaux et puis, le côté un peu ben généraliste, voilà je ne voulais pas me lancer dans une spécialité. Je voulais faire de la médecine de proximité de campagne. C'est toujours ce que j'ai voulu faire. - Interne 3 : pour ma part, j'avais moi ce qui m'intéresse vraiment c'est la nutrition du sportif. Donc j'avais le choix entre soit faire de la nutrition et soit de la médecine du sport ; et le concours de l'internat s'est chargé de faire le choix à ma place, dont j'ai fait médecine générale avec l'option de faire le DESC de médecine du sport. - Interne 4 : euh Pour moi en fait je voulais faire de la médecine gé parce que c'était quelque chose de varié et je ne me voyais pas enfermée dans une spécialité qui s'occupe juste d'un organe. Euh j'avais envie de fuir un peu le CHU aussi donc euh voilà. Et puis aussi je n'avais pas envie de m'acharner comme une malade pour le concours de l'internat. Toutes les circonstances ont fait que j'ai pris la médecine gé. - Interne 5 : ben moi ce n'est pas un choix. Pour le moment, c'est une contrainte. On a choisi pour moi. - Modérateur : est-ce qu'il y a quelque chose quand même que, et que tu te dis maintenant que c'est quelque chose de positif, et qu'il y a quelque chose qui te plat ? - Interne 5 : ben non parce que pour l'instant je suis encore, je fais un stage de spécialité, donc ce n'est pas représentatif de la médecine gé. Je ne me dis pas encore que, j'sais pas, on verra par la suite. - Modérateur : est-ce que interne 1 tu veux rajouter des trucs ? Tu as dit que c'était multifactoriel, tu en vois quelques-uns comme ça ? À interne 1 - Interne 1 : ben euh, oui, ce que j'apprécie c'est que tu as une grande liberté d'exercice, enfin tu peux, tu peux dès le début d'installation avoir une grande variété de pratiques, c'est-à-dire tu peux faire du libéral, tu peux être mixte, tu peux être en milieu hospitalier. Ca je trouve que c'est un confort qui n'est pas négligeable et euh et il 40 y a aussi un autre point positif c'est que cela te permet de gérer ton temps de travail personnel, comme tu l'entends : si tu veux travailler un jour, deux jours dans la semaine Et effectivement t'as une proximité : c'est des patients que tu suis, que tu connais et, et je pense que c'est une proximité que tu ne trouves pas forcément dans les autres spécialités médicales ou chirurgicales. Tu n'es pas un technicien d'organes, je trouve ça intéressant. - Interne 2 : ouais. J'aurais si j'avais dû rajouter quelque chose c'est par rapport au choix que tu as de faire l'activité que tu veux, d'organiser tes horaires, ton travail. - Modérateur : est-ce que quelqu'un souhaiterait rajouter quelque chose ? Sur la médecine générale, sur son choix ? (silence) On va passer à la suite : donc, quelle vision auriez-vous de votre exercice futur ? - Interne 1 : ben pour l'instant les choses ne sont pas ciblées. Au sens o. o je ne sais pas trop ce que j'ai envie euh (Faut pas que je fasse de euh alors du coup je vais essayer de ne pas en faire), disons que ça me fait un peu peur d'être en ville immédiatement, enfin dès ma sortie d'internat. Je pense que c'est. je pense que je ne serai pas très à l'aise et que cela ne me dérangerait pas de faire une pratique hospitalière quelque temps parce que tu te sens beaucoup moins seul et tu sens que t'as un plateau derrière toi si t'as besoin de quelque chose, et euh je voulais rajouter autre chose, mais cela ne me revient plus. - Modérateur : tu es à peu près sûr ? À interne 1 - Interne 1 : de ce que je vais faire ? Non je n'ai aucune certitude. Je pense que ce sera en fonction de, en fonction de comment se présenteront les choses et des opportunités qu'il y aura. - Modérateur : et ton objectif ce sera de faire dans un premier temps l'hôpital et dans un 2ème temps ? - Interne 1 : à l'heure d'aujourd'hui, oui, mais cela n'est pas du tout fixé. - Modérateur : d'accord. - Interne 2 : bah moi la seule certitude que j'ai c'est que je ne compte pas m'installer tout de suite et que je ne travaillerai pas à l'hôpital, mais voilà après, pour l'instant le projet que j'ai qui est plutôt vague, ce serait, je n'ai pas envie de commencer par faire tout de suite des remplacements, en France, j'aimerais c'est des projets qui restent très vagues donc je peux pas que je n'ai pas vraiment étudié, mais j'aimerais soit faire des remplacements en DOM-TOM ou outre-mer, soit essayer de trouver une activité à l'étranger. C'est quelque chose que je n'ai pas étudié donc je ne sais pas si c'est faisable. À moyen terme je me vois m'installer en semi- rural, dans un coin dans le sud-est. - Modérateur : quand tu dis à moyen terme, c'est combien ? - Interne 2 : je ne sais pas, c'est-à-dire je pense peut-être entre 5 et 10 ans d'activité disons ailleurs, des remplacements dans les DOM-TOM ou peut-être avec des missions humanitaires, c'est vraiment quelque chose que je n'ai pas étudié, mais je pense faire cela pendant quelques années, peut-être 5 ans, et ensuite m'installer plus dans une zone rurale quand même, voilà, en cabinet, pas d'activité hospitalière. - Modérateur : est-ce que du coup c'est quelque chose, enfin c'est une question que tu te poses assez souvent, ce que tu vas faire à la fin de ton internat ? - Interne 2 : euh pas encore parce que pour l'instant je viens seulement de commencer mon internat, j'en suis à mon 1er stage, pour l'instant j'en suis plus à ma maquette encore, que j'essaie d'organiser comme bon me semble, donc j'essaie plutôt d'organiser ma maquette et essayer de faire un stage en inter-chu ou essayer, donc je ne me pose pas encore toutes ces questions-là. Cela ne m'inquiète pas trop aussi, il y avait possibilité de remplacement si je ne pars pas tout de suite, il y a de larges possibilités de remplacement dans la région o je suis donc, je sais que même après, si je n'arrive pas tout de suite à trouver ce que je veux, je ne suis pas encore pressé ce n'est peut-être pas une bonne chose. - Modérateur : tu penses qu'il y a un moment o tu seras plus pressé ? Lors des derniers semestres tu penses que c'est une question que tu vas plus te poser ? - Interne 2 : ça va dépendre aussi beaucoup de ma compagne qui est aussi étudiante en médecine, mais 2 années en dessous de moi, donc qu'est-ce qui va se passer, o elle va faire son internat et ce qu'elle va faire, mais elle a le même projet que moi, pour l'instant nous avons envie de bouger ensemble. C'est aussi quelque chose qui va 41 compter donc pour l'instant je peux difficilement, enfin je ne me projette pas beaucoup car je ne sais pas de quoi seront faites les 3 prochaines années, donc euh - Modérateur : d'accord. - Interne 3 : alors moi si tout se passe bien j'arrive à décrocher le DESC, ce qui fait que je rajoute 2 ans de formation donc à partir de là j'espère exercer, avoir un exercice assez mixte, c'est-à-dire, faire quelque chose d'hospitalier plus m'occuper de structures comme des fédérations ou des clubs. Euh pourquoi pas à terme évoluer sur un 3e secteur qui serait effectivement de l'activité libérale en cabinet, donc soit faire de l'hospitalier plus du cabinet plus du club, soit lâcher le club ou l'hospitalier donc je partirai plutôt vers un exercice assez mixte. Si je n'ai pas le DESC, euh là ça va être compliqué pour moi, et je n'ai pas trop encore réfléchi à cette solution. - Modérateur tu penses que la possibilité que tu ais le DESC et que cela se passe comme tu le souhaites : sur une échelle de 1 à 10 cela représente quoi ? - Interne 3 : donc là normalement j'ai tout fait pour, ce qui fait que je me suis exilé dans des coins dont je n'avais pas forcément envie d'aller, pour faire les stages obligatoires, j'ai rendez-vous avec le chef du DESC jeudi donc dans 6 jours, normalement j'ai tout fait pour, on a un projet de thèse commun, donc je dirais que 7, 5 sur 10 ça devrait être sur donc oui 75 % donc si je tombe dans les 25 % qui restent il va falloir que je revoie tout le projet et cela, ça commence à me faire un peu peur. - Modérateur : euh du coup j'imagine est-ce que tu penses pas mal à cette question que tu ferais si tu as le DESC, qu'est-ce que tu ferais si tu ne l'as pas ? - Interne 3 : je me dis que là, pour l'instant, il me reste 6 jours à éventuellement cogiter pour rien, car je n'ai pas encore tous les éléments en main, donc je préfère attendre 6 jours, voir ce qu'il se passe, et à ce moment-là si je dois repenser mes plans je le ferai à ce moment-là, mais je ne pense pas que cela ne sert pas à quelque chose, je ne vais pas trouver les réponses en 6 jours, et donc je pense que cela ne sert à rien de se prendre la tête pour le moment, je vais attendre ces 6 jours et voir ce que cela donne, et effectivement si cela ne marche pas, là il faudra repenser les choses. - Modérateur : d'accord. - Interne 4 : euh Donc c'était comment on envisage notre exercice c'est ça ? Donc moi c'est, je me pose pas mal de questions, parce que au départ je fuyais un peu le CHU et en faisant mon stage chez le praticien cet été, c'était des praticiens qui bossaient toutes seules, et j'ai détesté la façon dont elles pratiquaient en fait. Du coup je ne me vois pas bosser comme en tout cas elles, elles le faisaient c'est-à-dire seules dans leur cabinet juste avec une secrétaire plus ou moins là à mi-temps, voire même pas du tout de secrétaire, et o au final le seul contact qu'on a dans la journée avec les gens c'est avec les patients qu'on voit un quart d'heure et c'est des contacts assez superficiels, je trouve. Euh donc tout le travail d'équipe au final ça m'a vachement manqué, euh donc du coup, j'envisage soit plus un exercice mixte avec une part salariée, soit je sais pas, dans un hôpital, ou dans des organismes o il y a plusieurs médecins, et des équipes paramédicales, soit éventuellement dans des maisons médicales, des cabinets de groupe avec d'autres médecins et voire d'autres paramédicaux - Modérateur : par maison médicale, tu entends exercer en libéral ou salarié ? - Interne 4 : peu importe. - Modérateur : tu envisages plutôt une des options ou les deux de façon équivalente ? - Interne 4 : pour l'instant c'est vrai que je n'ai pas vraiment planifié les choses, euh peut-être un petit peu des deux, si c'est possible. - Modérateur : donc c'est une question que tu te poses quand même régulièrement ? - Interne 4 : oui régulièrement, depuis mon stage en fait. - Modérateur : le stage qui était quand ? - Interne 4 : cet été. - Modérateur : c'est une question que tu poses je ne sais pas, tous les jours, une fois par semaine ? (Rire l) 42 - Interne 4 : disons qu'en fait le stage o je suis en ce moment ne me laisse pas trop le temps de me poser des questions et d'envisager ce que je pourrais faire par la suite, donc, je dirais que à chaque fois que j'ai un moment disponible pour y penser et me poser dessus, je vais y penser, mais sinon ça reste rare. - Interne 5 : ben moi c'est le grand flou. Je ne sais pas du tout parce que tous mes projets sont tombés à l'eau donc je ne sais pas du tout. - Modérateur : tu ne t'identifies pas à tes matres de stage actuels ? Il n'y a pas de gens qui ont fait un cursus de médecine générale et qui ont ensuite, travaillent ou si t'as des relations avec des médecins généralistes ; il n'y a rien qui te parle ? - Interne 5 : je ne me vois pas là-dedans de toute façon, donc enfin. c'est à court terme au final ce que j'envisage parce que j'attends le stage chez le praticien, en essayant de trouver un praticien qui fait un petit peu de gynécologie, pour voir si cela me convient ou pas, j'attends mon stage en gynécologie pour faire mon CHU vu que ces connards du DMG ont refusé de me flécher. Et en fonction j'essaierai de me décider de savoir si je vais plus loin dans la démarche ou pas, de faire de la gynécologie : si c'est le cas je me barrerai à l'étranger. - Modérateur : d'accord. C'est une question que tu te poses souvent ? À Interne 5 - Interne 5 : oui bien sûr. - Modérateur : on va passer à la question d'après. Est-ce que quelqu'un veut rajouter quelque chose ? - Interne 2 : moi si je peux rajouter quelque chose, j'étais le 2ème à avoir parlé. Quand je parlais à moyen terme d'une activité d'exercer en semi rural, ça n'était pas une activité isolée, par contre. Je ne me vois pas travailler seul dans un cabinet, mais travailler dans un cabinet de groupe avec au moins plusieurs praticiens, enfin voilà. je n'ai pas envie d'exercer de manière isolée aussi. - Interne 3 : donc moi idem, je rejoins Interne 2. Si tout se passe bien pour le DESC effectivement ce sera du travail plutôt d'équipe. Si ça ne se passe pas bien pour le DESC et que je dois faire un exercice de médecine générale, ce sera effectivement en groupe, je ne me vois pas du tout travailler tout seul. - Modérateur : d'accord. On va attaquer un peu les différentes influences de vos stages, alors pour ceux qui commencent juste, ça va être pas très long, mais d'abord pour ceux qui ont fait l'UPL : donc quelles influences positives ou négatives a eu votre stage UPL ? - Interne 1 : mon stage UPL il a eu quasiment que les influences positives puisque j'hésitais à faire un DESC de vasculaire et que c'est vrai que le stage praticien que j'ai fait à Villard-de-Lans étais vraiment bien et c'est vrai que ça m'a remis un peu le doute de faire de la médecine générale. Et pourquoi c'était très positif ? Ben je pense que c'est avant tout personne dépendante, j'avais des maitres de stage de qualité, qui étaient motivés et compétents. Euh L'intérêt que j'avais trouvé, après c'est un terrain de stage un peu particulier pas ce que c'est de la médecine de montagne et que la médecine de montagne c'est une activité assez diversifiée, on était assez loin de tout, de tous les plateaux techniques, et c'est vrai que c'est un peu contradictoire parce que moi j'ai besoin de me rassurer avec un plateau technique derrière, mais là je trouvais assez intéressant d'être loin des plateaux techniques parce que du coup on est obligé de se fier à sa clinique, et que du coup ben euh voilà c'était assez sympa. Et il y avait beaucoup, pas mal de traumatologie, un exercice assez varié, de la fin de vie, enfin voilà quoi, tous les domaines de la médecine qui étaient, qu'on retrouvait donc vraiment c'était une expérience très positive et je pense qu'elle est avant tout positive par la qualité des matres de stage que j'ai eu. - Modérateur : s'adresse à interne 4. Tu as déjà parlé des influences négatives plutôt, mais est-ce que c'est quelque chose qui va, est-ce que tu t'imagines que tu vas faire un exercice qui va être différent ou c'est plutôt du genre à te dégoûter ? - Interne 4 : euh. Dans le sens o euh. je sais pas trop comment dire euh - Modérateur : est-ce que tu t'es imaginé que tu ferais quelque chose d'autre dans la médecine générale ? - Interne 4 : en fait j'ai fait mon stage d'externe de quelques jours, là, chez le médecin généraliste, o vraiment j'avais adoré la façon de travailler et quand je suis arrivée dans ce stage d'UPL, j'étais vraiment, bon déjà je pense que les praticiens ont beaucoup joué, il y en a une avec laquelle j'ai pas du tout accroché, o j'ai passé 5 mois assis sur la chaise à regarder ses consultations sans rien faire donc forcément ce n'est pas très stimulant. Je pense oui, ça a changé ma vision des choses dans le sens o je me suis dit que je ferais sûr à 100 % je ne bosserais jamais seule. Et qu'en tout cas je n'avais pas envie de faire une médecine comme elles, elles faisaient, parce que 43 au final j'avais l'impression qu'elles ne se posaient pas énormément de questions, avaient tendance à renouveler les ordonnances un peu comme ça, donc euh oui pour moi c'est clair que ça a changé ma vision dans le sens que. que je bosserai en groupe. Après au niveau de la pratique, en fait je me suis dit que en médecine G, je me suis rendu compte que les gens venaient pour pas grand-chose, et ça m'a un peu énervé, j'avais l'impression qu'on, on faisait pas, ben qu'on n'était pas franchement utile, la personne qui vient pour un rhume euh Ça m'énerve assez rapidement donc c'est pour ça aussi que je me pose la question, de bosser peut-être en hôpital ou autre - Modérateur : est-ce que en étant maintenant dans un autre stage après l'UPL, des choses que vous avez vus pendant votre stage, donc Interne 1 et Interne 4 que vous analysez différemment, que vous ne ressentiez pas forcément après le stage et que maintenant vous avez un peu de recul sur votre stage chez le praticien, est ce qu'il y a des choses maintenant qui changent et que cela vous a un peu mûri là-dessus ? Par exemple est ce que vous avez changé un peu d'opinion sur le stage que vous avez eu, en ayant refait 6 mois d'hôpital ? - Interne 4 : pour moi ça a un peu confirmé ce que j'avais pensé, c'est-à-dire que même si j'étais en stage au CHU, un stage que j'appréhendais vachement au départ, cela m'a confirmé que je préférais bosser en équipe que bosser tout seul. Que je trouvais cela vachement plus stimulant de voir des personnes qui avaient autre chose qu'un rhume Interne 3 rit - Interne 1 : je rejoins un peu la position d'Interne 4, au sens o c'est vrai que c'est vachement, que j'ai bien aimé travailler en équipe, après ce que je trouve un peu frustrant, qui fait que j'ai pas toute décision n'est pas arrêtée, quand on est en hospitalier, c'est qu'au final les patients on ne sait pas du tout comment les choses évoluent, etc. , et du coup c'est vrai c'est pour ça que j'ai trouvé ça un petit peu frustrant, parce que ben, ils viennent pour une pathologie aigu, on les traite, on est content, on a l'impression d'avoir fait du bon travail, mais après on ne sait pas ce qu'ils deviennent, comment les choses évoluent alors c'est sûr que c'est vachement, enfin les pathologies gérées sont évidemment plus intéressantes après, aussi pas le problème, mais une des choses qui me chagrine en hospitalier c'est qu'en général les gens ils arrivent des urgences et ils sont dans la plupart des cas un diagnostic de posé et qu'au final des fois le raisonnement diagnostique il n'est pas forcément la et il est plus présent en médecine de ville, en tout cas sur de l'aigu, et que des fois on a tendance à se retrouver en tant que technicien. Technicien : il vient pour une pneumonie, on sait ce qu'il faut faire, et finalement, ben on rentre pas du tout là-dedans, donc voilà - Interne 4 : alors juste pour pour compléter interne 1, en fait moi du coup j'étais en gériatrie, un domaine assez varié alors que lui était en cardiologie, alors du coup, au contraire nous quand les patients arrivent des urgences, ils arrivent avec un diagnostic qui est posé effectivement, mais qui est pas du tout le bon. Rires Et du coup on a à nouveau tout le travail de recherche à faire et les patients globalement ils restent facilement 15 jours 3 semaines, voire pour certains un peu plus, on a des patients qui restent facilement 1 mois et demi, 2 mois, donc on a pas mal de suivi et en fait ils sont revus en consultation, après par les médecins du service, et on a quand même pas mal de liens avec les médecins traitants, on appelle souvent à la sortie et euh et qui généralement nous rappellent aussi de temps en temps dans le service, pour savoir un peu quoi faire avec le patient, etc. donc je trouve que certes on n'a pas un suivi aussi proche qu'en médecine de ville, mais il y a quand même un certain suivi et je pense que c'est vachement service-dépendant en fait. - Modérateur : quelles influences positives ou négatives ont eu les autres stages de votre maquette ? Toujours par rapport à l'exercice libéral, c'est-à-dire que, enfin l'exercice de médecine générale ? - Interne 2 : moi j'ai fait mon stage, donc euh, dans un service de médecine polyvalente dans un petit hôpital de périphérie. L'influence positive c'était que, c'était surtout un stage de médecine générale, de post urgence, mais en hospitalier. Ça m'a confirmé dans le fait que c'était un peu ce travail de polyvalence que j'aime bien, c'était un stage très intéressant qui m'a aussi confirmé que enfin bon ! Voilà c'était, ça m'a renforcé dans mon choix de médecine générale parce que c'était pour beaucoup des pathologies dont tu pouvais t'occuper en ville qui ne relevaient pas d'une prise en charge finalement, de CHU qui nécessitaient une hospitalisation. Le suivi était beaucoup fait en coordination avec les médecins généralistes. Là o ça m'a beaucoup confirmé que je voulais faire de la médecine générale en ville et non en hospitalier, je rejoins un peu ce que disait Interne 1 tout à l'heure, au sens o tu vois des patients à un moment donné, en ce qu'il se passe quelque chose o ils ont à aller à l'hôpital, mais, mais dans tout le reste de leur histoire, j'ai envie de dire, de leur suivi médical, t'es une parenthèse, à part les patients connus du service qui reviennent tous les mois, tous les 2 mois, ou qui reviennent en consultation, mais voilà c'est vrai que, c'était plus des fois que, j'étais frustré parce que je voyais les gens arriver à un moment, et puis bon ben on les soignait, on était content, ça allait bien, et puis ils repartaient, et des fois ils revoyaient ensuite le médecin en consultation 1 ou 2 mois après, mais tu avais, finalement même, en tant que dans un service t'avais le temps de te poser de réfléchir, de dire on va essayer de prendre charge tous les problèmes, voilà j'avais pas forcément l'impression d'être au centre du processus de soins de suivi comme 44 pourrait l'être le médecin généraliste. Et là o cela m'a un peu, là o je me suis dit que je ne travaillerai pas en hôpital, c'était que on passait pas mal de temps à faire de la coordination de soins, c'est-à-dire à gérer plein de choses dont gérer les machins du rendez-vous du scanner qui tombe le même jour que ça, enfin, à nous occuper de beaucoup d'aspects techniques, pratiques qui sont pas très intéressants, enfin cela fait partie du travail et qui sont pas de la médecine, mais plus de l'organisation et cela m'intéresse pas. Interne 4 acquiesce de la tête. - Interne 5 : si je peux me permettre en libéral tu fais quand même pas mal de ça aussi : de l'organisation logistique pour tenir un cabinet, c'est, c'est une bonne part de ton boulot. - Interne 2 : oui c'est possible, je ne peux pas en juger, mais c'est plus, c'est plus que cela ne m'intéresse pas d'organiser pendant l'hospitalisation les différents passages des spécialistes, de devoir dépendre de tel médecin, de telles choses, des radiologues pour ça, et puis du brancardier qui peut pas l'amener à telle heure Bien sûr après il y a l'organisation du cabinet, certes, mais c'est surtout pour la mise en route o ça demande de travail, après une fois que le cabinet marche et qu'il tourne, tu dois gérer la part de comptabilité - Interne 3 : moi je suis un peu comme Interne 2, j'ai du mal à imaginer le très gros effort de logistique que nécessite un cabinet. Je ne dis pas du tout qu'il n'y en a pas besoin, je ne vois pas o est lalogique. - Interne 4 : ben, les efforts de logistique, moi pour avoir été chez le praticien, bah tu as tout ce qui est gestion des commandes, du matériel médical, tout ce qui est. je dirais de stock, tout ce qui est faire ta comptabilité le soir - Interne 2 : est-ce que c'est du quotidien ? J'ai pas fait mon stage chez le praticien donc - Interne 4 : c'est complètement du quotidien, en fait elles finissaient leur journée à 20 : 30, 21 : 00 et elles faisaient leur comptabilité derrière de toute la journée. - Modérateur : on va en reparler de tout l'aspect non médical de tenir un cabinet. Juste pour terminer sur les stages hospitaliers s'il y en a d'autres qui, au contraire d'interne 2, ont été passionnés par l'aspect technique ou d'autres choses qui sont propres à l'hôpital, si vous voulez en parler maintenant, pour finir sur les stages hospitaliers ? - Interne 3 : ben du coup moi je vais évoquer un peu mes stages hospitaliers. Le 1er, ça a été la gynéco, que moi j'ai pas vraiment, j'ai pas du tout aimé en fait. Je pense que c'est un stage qui a été purement fait pour les internes de spécialité gynéco pour qu'ils puissent aller au bloc, pour gérer un service de chirurgie, ce qui ne m'a pas du tout intéressé. Cela consistait surtout à donner du doliprane et de l'héparine. La partie intéressante c'était par contre les consultations d'urgence o on apprenait pas mal et o je me suis dit que c'était assez casse-gueule de faire de la gynéco en ville, cela nécessite quand même d'être bien au point sur les connaissances et les conduites à tenir parce que cela peut rapidement quand même tourner, je ne dirais pas à la catastrophe, mais sur les situations un peu difficiles, donc c'est un peu, ça fait un peu peur de se dire qu'on peut faire ça en ville. Je trouve que c'est quand même plus rassurant d'être à l'hôpital avec un peu de matériel, notamment des échographes, même si ils avaient du matériel pour les internes, il y en avait quand même qui étaient plus perfectionnés pour les assistants et autres Et d'avoir une équipe un peu derrière soi pour réaliser des choses. Ensuite j'ai eu le stage aux urgences o là j'ai trouvé quand même très intéressant en termes de démarche diagnostique, par contre j'ai été parfois étonné par. c'est peut-être la totalité du système qui est mal faite, on sait tous que les gens viennent en grande partie aux urgences pour des choses qui aurait dû être réglées en médecine de ville, des choses qui tranent depuis 1 mois, 2 mois, pour des choses totalement bénignes, qui auraient très bien pu attendre le lendemain d'aller voir son médecin traitant, ce qui n'est pas fait parce que pour pas mal d'excuses à deux balles : qu'il est fermé qu'il est malade que le médecin est mort, ou autre, non je rigole mais la plupart du temps, la plupart du temps c'est quand même des prétextes bidons et il y a quand même la moitié des gens qui arrivent aux urgences, qui ne devraient pas être traités aux urgences. J'étais aussi surpris par la manière dont certains médecins généralistes, j'imagine que nous on ne voit que les cas qui ont foiré, par la manière dont certains en ville envoient aux urgences sans trop se poser de questions et sans trop coordonner les soins, c'est-à-dire que les patients qui aurait pu directement être hospitalisés en pneumo doivent passer par les urgences, quand je dis en pneumo cela aurait pu être en cardio, ou autre, je ne vois pas l'intérêt, je ne comprends pas comment ça marche ; un médecin de ville voit le patient, identifie le problème et l'envoie aux urgences. Donc c'est très redondant c'est de la perte d'efficacité ou parfois il le voit, ne fait pas grand-chose hormis l'envoyer aux urgences, des fois on a ouh là là, c'est grave, allez aux urgences , je trouve ça excessivement dommage parce que ça enlève une grande partie du côté intéressant de la pratique qui est quand même de faire le diagnostic et d'assurer une conduite à tenir qui est correcte. Si le seul boulot du médecin de ville est de dire là c'est grave allez aux urgences , je trouve que c'est très réducteur. Ensuite moi j'ai fait un stage en médecine interne qui se rapproche peut-être plus de la médecine polyvalente, voire de la gériatrie. Donc ça, ça été l'envers du décor, nous aux urgences on faisait vraiment ce qui était rapide et urgent pour détecter le problème grave. J'ai mis quelques jours 45 à comprendre que le service à qui on passait la main aux urgences, bah maintenant c'était nous et qu'il fallait changer d'attitude à tenir. Là on a effectivement des plus longues hospits avec plus de choses à coordonner, mais nous c'était la cadre infirmière qui le faisait, donc j'étais assez épargné pour le côté logistique. J'ai malheureusement eu peu de suivi de patients, car je pense que c'est le médecin qui le faisait, en coordination avec le médecin de ville, mais ce n'était pas le rôle de l'interne. Mais j'ai l'impression quand même que ça existe. J'ai l'impression que on peut développer, qu'il faut s'y intéresser, à partir du moment o on développe un peu la communication entre les différents intervenants, c'est-à-dire le médecin de ville et le spécialiste hospitalier, je pense que la relation peut être intéressante, et pour les praticiens et pour le suivi du patient. Et là, il y a un vrai cercle avec échange d'informations, de conduite à tenir, moi j'ai vu ça , il y a ça qui a été changé et là je pense que cela peut être très intéressant pour les 2 praticiens que ce soit pour l'hospitalier qui voit ponctuellement le patient pour un problème aigu, ou le praticien de ville qui fera le suivi. Voilà. - Modérateur : est-ce que en une seule phrase vous pourriez dire si, vraiment en quelque chose de très court, si l'hôpital ça a été positif ou négatif sur ce que vous vous imaginiez ou sur ce que vous vouliez faire, en médecine générale ? Si on doit le résumer en - Interne 1 : c'est évidemment positif. - Modérateur : ça t'a encouragé à faire ? - Interne 1 : ah non attends. - Modérateur : est-ce que l'hôpital a une influence positive sur ta volonté d'exercer en libéral ? - Interne 1 : non - Modérateur : est-ce que le fait de passer 6 mois à l'hôpital t'a encouragé encore plus à exercer en libéral ? - Interne 2 : oui bien sûr, oui oui j'ai beaucoup apprécié mon stage, mais ça m'a renforcé dans mon idée. - Interne 3 : moi sur les 3 stages et bien yen a 2 que j'ai beaucoup apprécié c'est-à-dire les urgences et la médecine interne. Ça m'a beaucoup apporté en termes de pratiques, de formation, mais j'ai pas l'impression que ça m'a donné envie plus que ça d'aller faire spécialement du libéral. - Interne 4 : euh Moi clairement non ça m'a donné envie d'exercer en libéral. Après ce qu'ils m'ont apporté je pense que c'est, ça m'aidera beaucoup en libéral. - Interne 5 : moi non. Mais comme j'ai déjà dit je pense que en 1er semestre on ne peut pas vraiment dire, c'est trop spécifique, on n'a pas encore fait le libéral en stage - Modérateur : on va passer à une question sur la faculté : est-ce que vous pensez que la faculté a facilité votre entrée en médecine générale ? - Interne 1 : euh - Interne 5 : en fait tu parles de quoi ? - Modérateur : des enseignements à la fac c'est-à-dire des études jusqu'à la 6e année, le contenu qu'il y a en médecine générale ou les stages et voilà. Et même ce qu'il y a maintenant - Interne 1 : c'est évident que non parce que la faculté en général, y a pas suffisamment de temps passé dans un cabinet de médecine générale pour nous montrer ce que c'est. Donc la médecine générale tu l'appréhendes par rapport à ce qu'on dit, quand tu vas chez ton toubib etc. et l'autre chose c'est qu'en général quand tu es à la faculté, tu as affaire à des PU-PH élitistes, qui sont obsédés par leurs travaux hospitalo- universitairesInterne 3 acquiesce de la tête et murmure carrément ! . Et qui trouvent qu'il n'y a que ça de bien. Donc évidemment non, la faculté n'a pas joué un rôle, je suis un peu caricaturale, mais, en gros c'est, ça n'encourage pas du tout à faire du libéral et qu'à part le CHU et la carrière de PU-PH, on ne nous a pas montré grand-chose d'autre. - Modérateur : du coup est-ce que ça, ça a influencé ? - Interne 1 : non pas du tout cela n'a pas influencé. Je trouve juste que c'est dommage car la faculté devrait être là pour nous donner une ouverture d'esprit et nous aider à choisir et pas, je pense que c'est fait inconsciemment, à nous montrer qu'une face de la médecine. Mais non cela n'a pas influencé. 46 - Interne 2 : cela n'a rien influencé du tout parce que j'ai toujours su ce que je voulais faire quand j'ai commencé médecine et je n'ai jamais changé d'avis. Donc ça n'a pas influencé ni en bien ni en mauvais. Après voilà comme disait Interne 1 c'est dommage, je ne sais pas si vous avez vu le carré de White qui montre que sur 1000 personnes dont 800 qui ont un problème de santé il n'y en a que 10 qui seront pris en charge à l'hôpital et 1 en CHU, donc c'est vrai que ce n'est pas du tout représentatif de la population finalement des malades en France qu'on voit et c'est dur, je trouve, que ça nous donne une idée positive ou négative de la générale. Mais moi ça n'a rien changé parce que j'en étais déjà sûr. - Interne 3 : est-ce qu'on peut repréciser la question ? - Modérateur : en gros est-ce que tu as l'impression que dans ton choix de la médecine générale, la faculté enfin les enseignements que tu as reçus de la faculté pendant tes six premières années y sont pour quelque chose ? - Interne 3 : est-ce que la faculté t'a vendu la médecine générale ou t'a informé dessus ? - Modérateur : oui, mais est-ce que tu fais médecine G est-ce que tu t'identifies dans tes premières années de faculté sur ton choix ; c'est la question qu'on posait à Interne 1, est-ce que même en négatif par rapport à l'élitisme qui t'aurait dégoûté ? Parce qu'en fait, ça peut être en réaction, ça peut être en adéquation avec ce qui s'est passé à la fac, est-ce qu'il y a un des facteurs o la faculté est rentrée en compte dans ton choix de faire médecine générale ? - Interne 3 : je pense que la faculté t'apporte très très peu d'éléments sur la médecine générale en fait. On parle euh on fait tous nos stages au CHU, enfin moi en tout cas il me semble que j'ai fait tous mes stages au CHU, j'ai eu la chance quand même de faire 2 semaines chez un praticien ce qui n'est pas le cas tout le monde. Tous les cours sont orientés effectivement, c'est des cours faits par des spécialistes, quasiment moi tout ce qui me semble avoir été appris que ce soit toutes les matières : la cardio, l'urologie, la gastro-entérologie, c'est toujours des intervenants qui sont spécialistes d'organes quasiment et c'est sûrement normal, c'est peut être eux qui sont les mieux à même à nous expliquer les choses. Mais l'enseignement est purement, purement spécialiste. On n'a vu que des spécialistes, on n'exerçait qu'au CHU, on a vu que ça. On sait pas ce que c'est. enfin ouais. La faculté ne dit absolument pas ce qu'est la médecine générale je trouve. - Modérateur : puis du coup est-ce que tu aurais choisi la médecine générale en te disant : ben je ne vois que des spécialistes donc c'est ce que je ne veux pas faire ? Donc euh à contrario peut-être ? - Interne 3 : moi c'est un peu différent, effectivement il y a quand même le paramètre internat qui joue un grand rôle, moi j'avais une idée de spécialité, j'avais même plusieurs idées de spécialité, au début je voulais faire de la médecine nucléaire, euh je voulais faire de la recherche en médecine nucléaire, mais le cursus avec la pratique me paraissait, enfin c'était vraiment dur d'avoir ce que je voulais et du coup je me suis dit que je n'avais pas envie de faire que ça de ma vie, travailler, travailler tout le temps. Donc j'ai lâché l'affaire, j'aurais été très intéressé par l'endocrinologie nutrition, après le concours de l'internat a fait le choix pour moi comme j'avais dit au début donc j'avais une solution, que je ne qualifierais pas d'une solution de repli, parce que c'était une solution envisagée aussi, mais du coup je n'ai pas eu le choix, donc je ne peux pas vraiment répondre à cette question. J'aurais pu redoubler, oui, j'aurais pu faire le choix de redoubler, mais je ne me sentais pas capable de refournir une année de D4 qui aurait été constructive. C'est-à-dire que je ne pense pas que j'aurais fait beaucoup mieux et que j'aurais pu accrocher l'endocrinologie. Et vu que l'autre choix me paraissait correct je me suis lancé dedans. Effectivement sans trop savoir sur quoi on allait tomber ensuite. - Interne 4 : ben moi je rejoins un peu ce que disait Interne 1. Dans le sens o la faculté ne nous parle pas du tout de la médecine générale. À Grenoble en tout cas on était une des premières promotions à avoir quelques jours de stage chez le médecin généraliste et c'était bien. Mais ce n'est pas suffisant pour se rendre compte vraiment de ce qu'est la médecine générale. Euh après c'est vrai que moi je suis partie en médecine générale en me disant : je fuis les spécialités qui ne s'occupent que d'un seul truc et euh Interne 1 et Interne 2 acquiescent de la tête - Interne 3 : j'aurais bien aimé aussi voir au final on arrive quand même à se faire une idée de ce que c'est l'exercice de médecine générale dans un cabinet tout seul. Je pense que la majorité d'entre nous, c'est ce qu'on a vu parmi ces six premières années. J'aurais bien aimé qu'on nous détaille peut-être les autres possibilités qu'il y a en terme de structures intermédiaires, que ce soit dans les petits hôpitaux, les petites structures, euh, même dans un cabinet de groupe. Moi j'ai pas encore vu ce que c'est et j'aimerais bien, j'aimerais bien être renseigné là- dessus. Quelles sont les possibilités d'exercice quand on est médecin gé et qu'on n'a pas envie de s'installer dans un cabinet tout seul ? Qu'est-ce qui il y a d'autre qui s'offre à nous ? En termes de structures intermédiaires ou de petites structures. 47 - Interne 1 : c'est une bonne question. - Interne 5 : c'était quoi la question déjà ? - Modérateur : quand tu as choisi médecine G à l'internat, par défaut, est-ce que ça t'as rappelé des choses à la faculté qui - Interne 5 : non, je suis d'accord avec les autres dans le sens o la faculté nous informe pas du tout de ce que c'est que la médecine générale. Moi j'ai fait quand même deux stages chez le praticien, j'ai fait 2 fois 2 semaines je crois, ça ne m'a pas branchée plus que ça. Mais ça évolue quand même parce que maintenant il y a un stage obligatoire, ce qui est bien quand tu es étudiant. Non, non, sinon la fac ne m'a pas influencé, enfin de toute façon moi je savais ce que je voulais faire ça ne m'a pas fait changer d'avis en tout cas. - Modérateur : alors on peut aussi pour compléter la question, inclure dans les années de faculté, les rencontres avec les gens qui avaient pris médecine générale, est ce que enfin des gens qui étaient dans la promotion du dessus et qui sont devenus internes alors que vous étiez encore externes. Est-ce que ça, ça vous parle ? Est-ce que vous vous rappelez des expériences comme ça ? - Interne 3 : ouais - Interne 2 : ça reste assez vague parce que ben, c'est des gens qui commencent, qui commençaient leur cursus et c'est tellement aussi stage dépendant, surtout au départ, c'est à dire ben quand on choisit l'internat de médecine générale on peut se retrouver dans des stages très intéressants ou pas du tout intéressants d'hôpitaux de CHU ou de périphérie. Par ce que tu commences en plus rarement par le praticien. Donc euh, si, mais c'est biaisé parce que c'était des amis à moi aussi - Interne 5 : et puis ça y est ils sont internes, toi t'en chies encore et tout, donc oui cela fait envie quelque part, mais c'est biaisé. - Interne 3 : oui c'est un peu comme quand tu es en P1 et que tu vois les P2. Néanmoins - Modérateur : pourquoi est-ce que vous trouvez forcément que c'est biaisé ? - Interne 4 : ben t'as d'autres choses en fait que tu idéalises. Tu idéalises un peu le statut d'interne et je pense que il y a possibilité de confondre la motivation en fait d'être interne et d'être indépendant financièrement, avoir une vie correcte ou tu ne rentres pas chez toi en bossant tes cours, les bouquins, des concours tous les week-ends - Interne 3 : une vie qui ne soit plus la D4 ! - Interne 4 : une vie entre guillemets normale et d'être en médecine générale. - Interne 1 : moi je ne pense pas que les intervenants soient intéressants, parce que ça te donne pour te présenter la façon dont ça marche très intéressant, pour te donner envie moi je reste persuadé que c'est la rencontre entre un élève et un médecin qui aime sa spécialité et qui te donne envie de la faire plutôt que quelqu'un qui vient te parler, comme dit interne 4, c'est biaisé au sens o évidemment l' interne il est épanoui, parce qu'il retrouve son temps libre, il a un salaire, il fait ce qu'il envie de faire, voilà. Et donc évidemment c'est trop bien l'internat. Maintenant je pense que. enfin personnellement moi ce qui fait que j'ai accroché avec certaines spécialités ou avec mon stage chez le praticien, c'est les personnes avec lesquelles je suis tombé, le temps qu'ils ont passé pour t'apprendre des choses, pour voilà et la passion, enfin, l'intérêt de leur travail qu'ils ont su te faire prendre en compte. Après c'est intéressant d'avoir quelqu'un pour te présenter les lignes : l'internat de médecine générale voilà comment ça se passe, etc. , après est-ce que non ça m'influence pas plus que ça - Interne 2 : d'autant plus que l'internat de médecine générale n'est pas forcément toujours représentatif de la médecine générale, c'est-à-dire que tu peux parler avec des gens qui te racontent ce qui se passe qui sont internes en médecine générale, mais ça sera pas du tout, selon le stage qu'ils font et de l'endroit o ils sont. La plupart des stages sont quand même hospitaliers, ça ne va pas être vraiment représentatif de ce que sera ton de ce qu'est vraiment la médecine générale. - Interne 3 : donc moi oui. J'ai quand même eu la sensation de voir des internes de spécialité qui passaient leur vie à l'hôpital, notamment les internes de chirurgie qui prenaient 1 garde 1 jour sur 3 sans forcément de repos derrière et qui avaient l'air de vraiment prendre cher. Et d'avoir quand même plus l'impression que les internes de médecine générale avaient une vie normale, avec des horaires un peu plus légers, euh. Ça, ça m'a plutôt aiguillé sur un bon point de la médecine générale parce que je n'avais pas envie de passer ma vie à l'hôpital et envie de 48 refaire un peu de foot, de voir des gens autour et ne pas faire que travailler de ma vie. C'est, c'est peut-être biaisé, j'ai peut-être pas vu les med G qui sortait de stage à 21 : 00, pour cause de : on les voit pas ! Mais, j'avais quand même cette impression que l'internat de médecine générale était un peu plus normal en termes d'horaires, et pas quelque chose de quasi surhumain. - Interne 4 : je suis d'accord. Moi c'est aussi ce qui a influencé mon choix aussi. C'est que, bah marre d'avoir une vie qui n'était pas - Interne 3 : après ça se retrouve pas forcement, une fois médecin dans l'exercice de la pratique je pense, en terme d'internat, effectivement j'avais envie de lâcher un peu du lest et je me suis ditque c'était plus accessible. - Interne 5 : ça n'a rien changé, j'aurais préféré faire un truc qui me plat plutôt que de travailler moins. - Modérateur : ça c'est une bonne transition. Du coup comment est-ce que vous vous imaginez votre vie en dehors de la médecine et de vous installer ? Par exemple : vie familiale Est-ce que ça c'est un facteur ? - Interne 2 : pour moi, j'aurais envie de poser la question dans l'autre sens. C'est-à-dire comment vous envisagez votre vie en dehors de la médecine ? Moi je pense que c'est une petite partie de ma vie en tout cas, je l'espère, même si c'est un travail que je vais faire tous les jours et comme tout le monde pour gagner sa vie et après, c'est un travail que j'aime et c'est en ça que par exemple, mon stage hospitalier, même si ce n'est pas à la manière dont je veux travailler plus tard, ça m'a confirmé que c'est ce que je voulais faire, pour l'instant. ben euh j'ai énormément de, j'ai énormément de choses que j'aime faire, j'ai énormément de projets pour plus tard, dans mon métier et en dehors de mon métier et voilà. Je me dis même pas comment j'organiserai ma vie en dehors de mon activité professionnelle, c'est comment j'organise ma vie à être médecin ce sera une facette de ma vie, mais Mais voilà quoi. Ça a jamais été ma priorité dans la vie et ça ne le sera jamais, après je ne trouve pas que c'est incompatible avec le fait de faire quand même quelque chose que tu aimes et de bien le faire, en tout cas j'espère, voilà. - Modérateur : est-ce que tu penses que médecine générale, enfin c'est quelque chose qui était adapté, c'était peut-être le plus adapté à ta vision des choses ? - Interne 2 : le plus je ne sais pas. Après le plus adapté je pense pas forcément, je relie pas forcément le fait de faire une spécialité avec le fait de pas avoir de vie et d'en chier, donc peut être l'internat c'est plusieurs spécialités qui est dur. Je pense que c'est aussi beaucoup une manière de choix de vie, tu vas avoir des médecins généralistes qui vont quand même vouloir consacrer leur vie à leur travail, parce que c'est leur passion et qu'ils aiment ça et c'est un choix quoi. Moi ça ne sera pas le mien, mais voilà, moi c'est ce qui me paraissait adapté à ce que je voulais faire, mais je pense que, voilà que c'est pas forcément relié au fait de faire de la médecine générale. - Interne 3 : là encore, je trouve que avant la 6e année on a de toute façon un point de vue qui est très biaisé : on n'a fait que du CHU, on a l'impression que tous les spés sont voués à être hospitalo-universitaire et à passer leur vie à écrire des articles, à faire de la bibliographie et à vivre dans leur service quasiment. J'imagine que, qu'il y a moyen d'être beaucoup plus épanoui, enfin d'abord plus de temps pour soi, on va pas parler d'épanouissement, mais le temps pour sa vie extra, extra boulot, j'ai pas les mots corrects. Mais je pense qu'effectivement la médecine générale laisse plus de liberté quant à la charge d'activité qui est plus adaptable par rapport à ce qu'on peut peut-être trouver en spécialité et du coup pour des gens comme interne 2 ou pour moi qui ont envie d'avoir vraiment une vie extra professionnelle, ce serait peut-être un peu plus étoffé. Moi je me vois avec des gamins, je me vois continuer à faire du sport quand je serais dans ma vie de médecin adulte, je me vois faire plein d'autres choses : de la musique Et effectivement j'ai bien peur que la spécialité laisse peu de place pour ça. Il me semble donc que la médecine générale, un bon point pour la médecine générale, ça me laissera plus de temps pour ma vie extra professionnelle. - Modérateur : ça c'est quelque chose qui a pesé lourd dans la balance ? - Interne 3 : c'est quelque chose qui a compté quand même ouais. Il y a un moment o je me suis posé la question, après ces 6 années de faculté, notamment après la D4, o on est pas mal à faire une overdose de travail, moi c'est une année que j'ai mal vécue et je me suis dit, j'ai fait un peu le point sur ce que j'avais déjà fait et ce que je voulais encore faire et je me suis dit que, j'avais pas envie de passer ma vie à travailler et que si je voulais pouvoir peut être adapter un peu plus la médecine générale, euh un bon point pour la médecine G, parce que ça me permettrait d'adapter mon exercice, à l'intensité que je voulais et non pas à l'intensité que l'hôpital voudrait de moi. Et du coup oui : bon point pour la médecine G parce que je pense que interne 2 acquiesce de la tête 49 - Modérateur : et du coup tu voudrais plus adapter ton travail à ta vie ? Que adapter ta vie à ton travail ? - Interne 3 : tout à fait. Moi j'ai une vie et mon boulot fait partie de ma vie, mais c'est pas ma vie qui sera ensuite mise entre parenthèses et qui sera développée sur ce que me laisse de temps mon boulot. Mon boulot fera partie de ma vie, mais c'est ma vie qui prépondère, ce sera pas le boulot en premier. - Interne 4 : moi j'ai un peu laeuh j'espère que ce sera aussi comme disent interne 2 et interne 3. Et c'est pour ça aussi que j'ai choisi la médecine générale parce qu'effectivement je voulais avoir une vie à côté et que mon boulot ce n'est pas la majeure partie de ma vie. Et en fait du coup mon stage chez le praticien, ça a en fait pas mal changé ma vision, parce que parce que j'avais des prats qui bossaient comme des malades, à s'envoyer des grosses journées tout le temps du lundi au samedi, samedi 13 : 00 - 14 : 00, et j'avais l'impression que dans leur vie il n'y avait que leur boulot, et j'ai une de mes prats qui l'été dernier devait partir 15 jours en vacances et qui est au dernier moment m'a dit bah non je ne pars pas en vacances je suis dans le rouge . Alors qu'elle bosse comme une malade, et que Moi ça m'a vachement perturbée et je me suis dit, comment elle fait pour être dans le rouge en étant médecin et en bossant comme une malade ? Surtout qu'elle avait juste une fille, une location de maison, donc je ne vois pas les dépenses qu'elle avait à côté, après je n'étais pas au courant de toute sa vie. Et une autre de mes prats qui avait fait un burn-out et qui m'avait dit, elle, qu'en fait, elle avait changé d'endroit, changé de cabinet et qu'elle bossait beaucoup moins qu'avant et au final elle s'envoyait quand même des journées, ben o elle faisait 8 : 00 - 20 : 30 avec une pause de 2h à midi du lundi au samedi midi. Et je me suis dit ben, elle a fait un burn-out, elle me dit qu'elle bosse beaucoup moins qu'avant, pour moi elle bosse encore énormément, et du coup c'est vrai que ça me fait un peu appréhender là-dessus parce que je me dis que moi, au final, j'ai choisi la médecine G, justement, pour que mon métier fasse partie de ma vie, mais qui n'empiète pas sur ma vie non plus, et je me demande si ce sera possible. - Interne 1 : moi je rejoins énormément Interne 4. Dans le sens o, je pense qu'on a la vision de la spé qui travaille beaucoup par rapport à l'internat o effectivement ils travaillent beaucoup plus que nous et on a l'impression qu'en prenant la médecine G on va privilégier une qualité de vie. Mais c'est vrai qu'en y réfléchissant moi je me rends compte que les prats chez qui j'étais, bon c'est voilà quoi il faut bosser, que c'est vrai que j'aimerais bien que ma vie privée passe avant le travail, mais quand tu es médecin généraliste, que tu tiens ton cabinet et que tes revenus dépendent de ta personne, eh ben je pense que c'est pas si facile qu'on veut bien le croire quand on est interne, et que, et que moi les nanas, enfin parce que c'était en tout cas dans le cabinet o j'étais, euhles nanas qui s'accordaient du temps libre elles pouvaient se le permettre, de pas travailler certains jours de la semaine parce qu'elles avaient un mari à côté qui avait des revenus et qui leur permettait de se sortir un salaire modeste. Et je pense que finalement euh par rapport à certaines spécialités médicales, bah finalement c'est plus facile quand on est dans une spécialité médicale en ville, pas toutes, mais certaines spé med en ville d'adapter sa vie à son enfin que, que sa vie personnelle prenne le pas sur sa vie professionnelle pour une petite chose toute simple : c'est que le prix de la consultation n'est pas du tout le même et que je pense que tu te sors un revenu, enfin selon tes attentes de revenus, qui est différent pour une même quantité de travail, qui est différent quand tu es praticien généraliste ou que tu es spécialiste. Et que j'ai peur Enfin moi c'est ce que je me suis rendu compte chez le prat, j'ai peur de m'être un peu bercé d'illusions en me disant oui ben, tu fais de la médecine générale, tu seras plus cool. Tu seras cool quand tu feras ton internat, mais quand tu auras ton cabinet j'en suis moins sûr parce qu'après ben, tu as des charges, t'as des impôts, t'as une secrétaire, t'as des fournitures, t'as du machin à payer et que Si quand tu prends tes vacances, il faut trouver un remplaçant pour faire tourner ton cabinet parce que sinon tes charges, elles continuent de tomber et que tu rentres pas d'argent parce que tu es en vacances et que tu ne travailles pas, et que finalement je pense qu'il faut une très bonne organisation pour arriver à concilier les deux de façon à peu près adéquate. - Interne 3 : du coup c'est sûrement, le fait que tous les jeunes ne veulent pas s'installer et fassent des rempla, c'est peut-être qu'effectivement c'est la galère d'avoir un cabinet. C'est-à-dire à partir du moment o on a un cabinet est-ce que c'est pas, est-ce que c'est pas de l'asservissement, c'est-à-dire une fois que tu as ton cabinet, tu es justement obligé de bosser pour le faire tourner ? Obligé de bosser toute la semaine pour payer les murs, pour payer la secrétaire, pour payer les fournitures, etc. ça pose quand même la question de la rémunération, je trouve, de la médecine générale. Est-ce que à partir du moment o on fait de la médecine générale on doit bosser comme un taré pour sortir un salaire, on va pas mentir on n'est pas sur la paille, mais est-ce qu'il est normal qu'après ces 9 - 10 ans d'études, une fois qu'on cherche à s'installer, on devienne esclave de son travail ? Interne 1 et Interne 4 acquiescent en murmurant et de la tête - Interne 4 : moi c'est pour ça aussi que j'ai l'impression que, de travailler en cabinet de groupe avec un logiciel commun pour tous les médecins et je pense un minimum de, de 3 voire 4 médecins, ça peut, ben ça peut aider à gagner du temps à côté, économiser au niveau des charges, etc. et être, se sentir moins coupable, parce que je trouve ça toujours difficile quand tu as un patient qui t'appelle et qui te dit bah c'est urgent j'ai besoin de vous voir et lui dire bah nan ce soir j'ai besoin de finir à 18 : 00 et c'est comme ça . Je trouve ça plus facile si ton 50 collègue, bah je sais pas quel jour il finit à 20 : 00, tu peux lui dire bon ben aujourd'hui vous allez voir mon collègue, et d'être en groupe ça permet d'avoir aussi accès au dossier, de connatre un peu les patients d'un peu tout le monde, et de se sentir mine de rien moins coupable quand toi tu prends des vacances ou que tes en congé, je ne sais pas le mercredi après-midi ou à un autre jour de la semaine. Et moi c'est pour ça aussi que je vois plus une vision de mon travail en groupe en fait. - Interne 1 : à titre d'exemple et juste pour appuyer le propos que je disais, dans le cabinet ou j'étais, ils avaient 52 % de charges c'est-à-dire que sur 1 consultation à 23 , en gros il y avait 11 dans leur poche. Donc ça veut dire que si tu veux te sortir un salaire décent, enfin un salaire décent tout dépend ce que, o tu mets la barre, en gros il faut envoyer quoi. - Interne 2 : c'est pour ça, c'est ce que je disais au début, je pense que c'est pas en effet lié à la médecine générale. L'image qu'on se fait d'avoir une vie plus tranquille que les spécialistes et que c'est pas vraiment une histoire de médecine générale ou de spécialité, mais plus une histoire dede toi, de train de vie, d'organisation de vie, de priorité, d'envie, de commencer à organiser ton travail, ta vie et voilà quoi. - Interne 3 : après il y a des choses qui sont mathématiques. Si, si tu pars du principe que tu as besoin de temps pour vivre, ta vie comme tu la veux, je dis pas vivre sur les besoins primaires, et que t'es payé 2 fois plus de l'heure en étant spécialiste, euh mathématiquement tu travailles deux fois moins quand t'es spé quoi ! - Interne 2 : est-ce que tu te mettrais en cabinet de groupe, est-ce que tu te mettrais tout seul Enfin tu vois. Et c'est pour ça que je reste - Interne 3 moi ça me semble évident, si tu ne veux pas faire des 70 heures par semaine, tu es obligé de travailler en groupe. - Modérateur : on va l'aborder dans la question d'après, juste pour recentrer un peu juste deux petites choses. Donc déjà, interne 5, à ton avis, est-ce que tu as un avis là-dessus ? - Interne 5 : moi je ne réfléchis pas trop comme ça, moi je vais essayer d'avancer sur ces deux plans de vie, professionnel et personnel et je verrai, je verrai comment s'embotent les deux, comment je peux adapter l'un à l'autre, voilà je ne me dis pas je mets la priorité à ça. Moi ma priorité c'est de faire quelque chose qui me plat, pour l'instant j'y suis pas donc je me bouge le cul pour ça, mais après pour la suite je sais pas. Donc voilà j'avance dans les deux et puis on verra bien comment ça se passe. Voilà évidemment - Interne 3 : alors c'est vrai que moi je rejoins Interne 5 là-dessus. Moi je m'imagine dans ma future carrière avec le DESC, dans cette spécialité, on va dire pseudo spécialité qui est la médecine du sport, qui me branche, qui me plat, pour l'instant j'ai pas trop, je ne me suis pas trop mis en tête que ça pouvait être différent et que je pouvais faire quelque chose qui ne me plaise que moyennement. Ça, ça va être très anxiogène, je pense. - Interne 5 : puis moi si je me fais un truc qui me plat que moyennement, clairement je vais moins m'investir et clairement j'aurai d'autres priorités. Par contre si j'arrive à faire quelque chose qui me passionne enfin voilà, je peux plus, j'arrive plus à faire de projet, voilà je ne me projette pas et on verra comment ça se passe et c'est un peu au jour le jour quoi. - Interne 4 : après l'avantage de la médecine G, c'est quand même que tu peux orienter ta pratique un peu comme tu l'entends, moi c'est un peu ce que j'ai ce que j'ai compris à travers mes stages, en fait c'est que tu as la patientèle qui te correspond, c'est-à-dire que ben, si tu veux faire de la pédiatrie bah tu peux faire de la pédiatrie, si tu veux faire des suivis de grossesse ou autre tu peux en faire, et au final je pense que le bouche à oreille ça fonctionne vachement, entre les patients qui au final te choisissent et ça permet vraiment d'orienter ta patientèle. Bah moi j'avais trois prats assez différentes et il y en a une, elle faisait quasiment que des vieux, elle avait pas de gamins, et elle était désagréable avec les gamins donc forcément t'as pas du tout envie d'amener ton gamin chez elle ; et une autre qui faisait des suivis de grossesse et les femmes elles étaient ravies de ça et du coup elle en avait plein quoi. - Modérateur : justement et ce que, interne 3 est-ce que tu penses que le DESC va influencer la qualité de vie par ailleurs ? Est-ce, tu penses que ça va avoir un impact ? - Interne 3 : est-ce que le DESC qui va influencer ma qualité de vie ? - Modérateur : est-ce que tu penses que ça va te permettre d'avoir quelque chose de hors médecine plus facilement, d'avoir une vie hors médecine plus facilement ? 51 - Interne 3 : très difficile à dire je pense. Et puis parce que, je suis. il y a deux solutions : soit je l'ai, soit je l'ai pas. Si je l'ai j'ai une idée qui est-ce qu'elle est quand même, avec quelques zones d'ombre : la place que va prendre la médecine dans ma vie et qu'est-ce que sera exactement mon exercice. Si je l'ai pas c'est vraiment une grosse zone de flou, donc j'ai du mal à faire un comparatif des deux, je pense que oui ça va jouer dans ma qualité de vie au sens o je ferai vraiment quelque chose qui me plat et ça ça fait quand même, le boulot fait quand même partie de la vie et que à partir de là, à partir du moment o je fais vraiment le truc qui me plat je serai sûrement plus épanoui. Est-ce que ça jouera sur ma qualité de vie extra professionnelle ? J'aurais du mal à dire. - Modérateur : donc, qu'est-ce que vous inspire la perspective d'ouvrir un cabinet ? - Interne 3 : c'est l'angoisse ! (Rire général) - Modérateur : on aborde vraiment l'aspect profession libérale, donc en dehors du soin. Le fait d'être dans un cabinet, mais sans parler du soin ni de la variété d'exercice, mais vraiment l'aspect logistique, financier, social - Interne 1 : moi, de l'anxiété. - Interne 4 : ouais c'est vraiment l'angoisse. Mais c'est surtout aussi qu'on n'est pas du tout formé à - Interne 3 : à être formé à être chef d'entreprise - Interne 4 : formé à à tout ce qui est gestion administrative en fait et j'ai l'impression qu'il n'y a pas grand- chose qui est prévu par la faculté pour - Interne 3 : tout à fait, et ça ne nous intéresse absolument pas en plus. On sera obligé - Interne 1 : t'as pas envie de te faire chier avec ça en plus - Interne 4 : bah on sera obligé, mais je trouve que si la faculté elle prévoyait, enfin c'est très bien on a plein de cours, on a plein de séminaires, et après je crois qu'il y en a quelques-uns qui sont prévus en 3e année, mais j'ai l'impression que ça ne sera jamais suffisant pour, ben pour nous apprendre à faire de la compta, pour nous apprendre à gérer les stocks, à gérer un emploi du temps, à gérer - Interne 3 : sachant qu'il y en a qui font des BTS en 2 ans pour faire ça, nous on a des formations de 3h dessus maximum - Interne 4 : nous on a des formations de 3h pour ça et franchement je me dis, mais comment on va s'en sortir ? - Interne 2 : moi pour l'instant c'est plus que de l'anxiété, c'est plus de l'indifférence. Parce que comme je disais au début : à court terme c'est plus un projet de nomadisme autant du point de vue médical que géographique donc ce n'est pas quelque chose pour l'instant auquel je me sens impliqué, sauf que je sais que c'est pas la gestion du cabinet en elle-même qui me, c'est sur qui m'intéressera, le moins possible j'aurais à m'impliquer là- dedans, mieux ce sera. - Interne 4 : alors juste pour rebondir sur ce que tu dis, même en faisant des remplacements tu as plein de trucs administratifs à faire et sur lesquels on n'est pas du tout informé et même ça au final moi - Interne 2 : quand je parle de nomadisme ce n'est pas forcément du remplacement, je n'ai pas forcément envie je commencerais bien en faisant un peu de remplacement en outre-mer, mais j'ai même envie de faire un autre type d'activité : euh travailler euh - Interne 4 : mais, même ça tu vois c'est ce qu'on disait tout à l'heure, ce que interne 3 disait tout à l'heure, c'est que bah sur les différents types d'exercices que peut avoir un médecin généraliste, même en étant dans la filière med gé et ben j'ai toujours du mal à voir tous les types d'activités que tu peux envisager en étant médecin généraliste en fait. - Interne 1 : moi je me rends compte qu'au final le fait d'être attaché à un hôpital ça te donne, peut-être des revenus qui sont moins importants, je dis que ça t'apporte peut-être, enfin peut-être, des revenus moins importants, mais en tout cas tu as un confort derrière qui est loin d'être négligeable. - Interne 3 : effectivement tu as une structure tout organisée 52 - Interne 1 : qui fait que t'as pas à t'occuper, tu n'as pas tout l'administratif à t'occuper, que tu bénéficies de vacances sans te soucier de ce qui va se passer pour ton cabinet, et que tu peux partir plus ou moins quand tu veux, ce qui n'est pas le cas quand tu as ton cabinet. Que tu as beaucoup moins, enfin, les ennuis administratifs en tout cas sont pas les mêmes et je trouve que c'est plus confortable, je ne dis pas que c'est ce que je ferai, mais en tout cas, ça m'a l'air plus confortable, d'être dans une structure, d'être salarié quoi. Après on peut se poser la question si libéral n'est pas salarié - Interne 3 : ce sera sûrement un autre avantage de travailler en groupe, ce sera peut-être d'avoir des professionnels, un comptable ou je ne sais pas, qui pourra faire ce boulot-là, qui n'est pas de la médecine, auquel on n'est pas formé et qui nous intéresse pas forcément. - Modérateur : sur les aspects sociaux : l'URSSAF, la sécurité sociale Ça vous inspire quoi ? - Interne 4 : le grand flou ! - Interne 1 : ça me fout la gerbe. Quand tu regardes que tu, enfin, je veux dire tu as plein de choses au cabinet à penser et que, enfin, en partie quand tu regardes, je trouve que l'avenir est quand même fait de beaucoup d'incertitudes par rapport, justement, rien qu' à la question des retraites, par rapport à la société o on ne sait pas trop ce à quoi tu auras droit et aussi au fait que ben, déjà en tant qu'interne, tu es sollicité par certaines botes qui proposent de commencer à donner de l'argent pour que tu as une rente ou une retraite après et du coup c'est vrai que, enfin, je trouve que il y a beaucoup de choses qui sont floues auxquelles il faut penser et auxquelles on n'est pas très bien préparé et euh et voilà. - Interne 3 : je crois que je n'ai pas bien compris la question. - Interne 1 : moi non plus, j'ai répondu à côté - Modérateur : non, non c'est une partie de ça. On est toujours dans les aspects non médicaux de tenir un cabinet. Vous avez pas mal parlé du matériel de la comptabilité. Il y a aussi les aspects sociaux, les relations avec la sécurité sociale, les recommandations, tous les protocoles de demande de soins - Interne 3 : alors là je nage complètement, d'après ce que j'ai pu un peu lire, vraiment de très loin, ça a l'air d'être le chaos total ! Notamment pour essayer de joindre la sécurité sociale, même en tant que professionnel de santé, euh Apparemment c'est très difficile de les joindre, apparemment hein Après on met des gros guillemets. Et quand on les joint, ils ne sont pas forcément au courant de ce qui se passe, visiblement on ne tombe pas sur les bonnes personnes et sur le personnel compétent pour répondre aux questions. Et ce qu'on est mal orienté ? Ça a l'air d'être assez compliqué, voire très compliqué. Ce que je trouve dommage quand même, parce que la sécurité sociale avec le médecin, c'est quand même, il faudrait que les relations soient de bonne qualité, c'est-à-dire que le lien soit fait correctement. - Interne 1 : tu parles aussi par rapport au fait, j'en sais rien moi, de la prise en charge à 100 % ou les choses comme çapff Pour avoir été chez les prats, je trouve que c'est chiant toutes ces procédures qu'il faut remplir, tu réécris 40 fois les mêmes choses. On te fait chier parce que tu n'as pas coché la bonne croix, la mutuelle machin c'est pareil Enfin je veux dire tu as l'impression, de te battre contre un mammouth, avec des gens qui au bout du téléphone sont loin de ton optique ou toi, le temps que tu passes au téléphone, c'est des patients que tu vois pas et le cabinet qui tourne pas et qu'eux ils sont entre guillemets confortablement assis derrière leur bureau : pantoufles, café, CGT et tout le bordel - Interne 4 : et puis des fois, tu as l'impression qu'ils ne connaissent rien du tout au problème médical que tu rencontres en fait, et vraiment, enfin le nombre de fois o tu re-reçois des fiches de soins parce que ils te répondent des choses qui sont complètement à côté de la plaque par rapport à ce que toi tu demandais, et c'est ton patient qui revient avec sa feuille de soins ou sa feuille de 100 %, et qui ne comprend pas ce qui lui arrive parce qu'il ne touche pas ses indemnités et qu'au final il y aurait le droit. Et Ben ça te bouffe vachement de temps, parce que au final c'est à toi de reprendre ton téléphone et effectivement d'essayer de joindre la sécurité sociale, c'est vraiment la croix et la bannière et ça te fait perdre énormément de temps, et je pense d'une part, c'est, c'est quelque chose qui est voulu : la sécu elle est plus ou moins en train de couler, et je pense que mettre des bâtons dans les roues ça leur fait gagner, ça leur fait gagner des sous - Interne 3 : comment ? C'est pas possible, enfin - Interne 4 : ben quand le patient il revient pour la 15e fois parce que sa fiche de soins elle est pas remplie et tout, et ben au bout d'un moment t'abandonnes quoi, quand c'est pour 10 tu te dis bon bah ça fait chier quoi. Ou pareil pour les médicaments pour la tension qui deviennent plus remboursés ou des trucs comme ça quoi Les prises en charge qui sont plus prises en charge 53 - Interne 1 : tu es souvent en première ligne face à tout cet administratif, et comme c'est toi qui es en première ligne, c'est à toi qu'on demande de trouver des solutions hors moi je pense que ce n'est pas mon job de médecin de trouver ce genre de solution. Il y a des médecins de santé publique ou de centres de référence ou ce que tu veux De la sécurité sociale, de la DDASS, de n'importe quoi, o ça devrait être leur job. Mais comme, enfin à mon sens, les choses ne sont pas du tout faites comme ça, bah comme c'est des gens qui sont en général très peu accessibles, et du coup, vers qui se retourne ton patient ? Vers toi, et tu serais à sa place tu ferais pareil, et le problème c'est qu'on te demande de trouver des solutions alors que ce n'est pas ton job, à mon sens, de ce tout ce merdier administratif. - Interne 4 : en plus, on n'en a pas franchement les compétences. (Interne 1 acquiesce de la tête) - Interne 3 : juste, j'ai un copain qui à la faculté a fait avec le médecin de la sécurité sociale 1 jour ou 2 et a été agréablement surpris par qui a trouvé ça très positif en termes d'enseignement, de voir ce que le médecin en face de la sécurité sociale cherchait, de comprendre ce que lui il faisait, ce dont il avait besoin, ça avait l'air d'être assez enrichissant. C'est peut-être une piste à creuser pour justement rapprocher, pour que nous, on comprenne ce qu'ils veulent, pour qu'on soit plus efficace et que eux comprennent aussi nos problèmes. Peut-être qu'il faudrait travailler sur un rapprochement entre les deux. - Modérateur : pour en finir avec ce point-là. La place du médecin dans une société donc dans un quartier, dans un village La place du médecin généraliste et la relation avec la vie de la cité quoi ça - Interne 1 : moi je trouve que de plus en plus, tu es là pour évidemment soigner mais tu te fais de plus en plus bouffer, enfin, par la gestion des problèmes sociaux des gens et par l'administratif, auquel tu dois apporter des solutions. - Interne 3 : complètement ! - Interne 1 : et moi je n'ai pas fait médecine pour ça et en plus on est informé pour ça. Après il y a peut-être des gens qui aiment bien faire ça et c'est tant mieux parce que finalement mais moi ça me gonfle ! Et je trouve que maintenant finalement les gens viennent te voir avec un papier et ben docteur il faut trouver la solution . Et tu es la : ben euh. - Interne 4 : y a aussi que je trouve que les gens viennent de plus en plus, et se reposent euh je sais pas trop comment tourner les choses, mais, je trouve qu'ils exigent beaucoup de choses de toi en fait, que, c'est après, c'est peut-être une vision faussée que j'ai, mais j'ai l'impression qu'il y a quelques années en arrière, le médecin si il te donnait pas son arrêt de travail ben il te le donnait pas et point barre quoi. Il avait peut-être raison ou peut- être tort, mais la ton patient il arrive, il vient pour son arrêt de travail et il en ressortira pas tant qu'il l'aura pas ou euh. Pareil au niveau de ses médicaments, le nombre de fois o le patient arrive et il te dit : je sais ce que j'ai, j'ai ça et il me faut ça et moi ça m'horripile en fait. Si il sait ce qu'il a, il a qu'à aller directement aller à la pharmacie acheter ses médicaments quoi. Et je trouve qu'il y a, c'est une consommation et il y a un respect qui s'est perdu en fait, pas le respect dans le sens mettre sur un piédestal, mais le respect juste, bah de ta profession et des compétences que tu peux avoir. - Interne 2 : après ça c'est plus ce qui concerne la médecine, on sort même du cadre de la médecine générale - Interne 4 : oui, oui je sors du cadre de la médecine générale Peut-être un petit peu moins à l'hôpital parce que effectivement je pense qu'il y a la structure qui est derrière qui impressionne un petit peu les gens et euh. Et pour qui, quand ils voient le chef de service tout de suite ils sont mieux soignés ou autres, mais - Interne 1 : ce qui est différent aussi c'est que à l'hôpital tu peux te permettre de dire merde à un patient en retombant droit dans tes bottes et tu t'en tapes, mais en tant que médecin généraliste, du fait que la patientèle dépend de tes revenus, c'est plus délicat de dire merde à un patient qui connat tout le quartier qui vient te voir, que quand tu es à l'hôpital o tu en as rien à battre et tu te la joues à la Gérard Besson Rire général non, mais c'est ça, voilà ! Donc euh - Interne 3 : j'ai l'impression qu'il y a de plus en plus de droit des patients - Interne 2 : j'ai pas l'expérience que vous avez, notamment du fait que j'ai pas fait mon stage chez le prat, je pense pour me faire un avis là-dessus sur la place du médecin généraliste au sein d'un quartier ou d'un village. Après en effet, j'ai l'impression que ce qui ressort, d'après le reflet que je vois à l'hôpital et les gens que je connais en ville, c'est que, on se fait peut-être de plus en plus phagocyter par une demande qui va au-delà de juste la demande médicale, et en effet l'implication, la place que tu vas jouer là-dedans c'est celle que toi tu vas 54 lui accorder, ou du moins ce que tu arrives à garder un peuenfin. Mais voilà c'est difficile pour moi de me faire un Enfin je ne pense pas que, que je vais avoir un avis très pertinent parce que - Interne 4 : et puis j'ai l'impression aussi que les gens, ils attendent énormément de leur médecin généraliste, c'est-à-dire qu'ils ne comprennent pas, que à 8h du soir tu peux ne plus être dans ton cabinet en fait. - Modérateur : c'est pas comme une place importante chez les gens en fait ? - Interne 4 : non en fait je trouve que c'est des exigences et pour eux en fait, en fait ce serait complètement normal que tu bosses de 7h du matin jusqu'à minuit, ce que certains médecins effectivement font encore, c'est des médecins souvent qui sont proches de la retraite, des mecs, et ça correspond aussi à une, bah à une société qu'il y a 50 ans ou tu avais encore souvent que le mec qui bossait, c'était euhEnfin moi typiquement un des collègues d'une mes prats cet été, il bossait comme ça, sauf que sa femme elle faisait tout tout tout à la maison, c'était sa secrétaire, elle amenait le repas à midi, enfin à l'ancienne quoi ! (rire général). Et en fait, je trouve que les gens ont gardé cette exigence que peut-être leur médecin faisait à l'époque, mais qui est plus du tout adapté à la société actuelle. Ou bien souvent pour qu'une famille puisse vivre correctement, il y a nécessité que les deux personnes, l'homme et la femme, travaillent dans les foyers et un rythme de vie comme ça, c'est plus compatible avec les exigences du patient. Et moi plusieurs fois j'ai eu des réflexions de patients qui te disent, encore récemment il y a 15 jours, quand j'ai dit bah ce week-end il y a juste un médecin d'astreinte qui passe en cas d'urgence, on m'a dit comment ça c'est inadmissible, comment ça se fait qu'il n'y ait pas tous les médecins ce week-end ? Rire général. - Interne 5 : moi je suis complètement d'accord avec toi et je pense que ça peut être un côté de la médecine G qui va me faire détester la médecine gé. Enfin je verrai, mais ce n'est pas impossible. Ça, je ne supporte pas cet esprit. - Modérateur : ok on va changer de question parce qu'on reste dans des trucs négatifs. Comment est-ce que vous vivez le contexte actuel de l'exercice ambulatoire ? Alors pour préciser c'est surtout, sur la forme politique, enfin surtout le changement actuel sur le conventionnement, sur la désertification médicale Est-ce qu'au niveau politique, vous avez un ressenti là-dessus ? - Interne 5 : ils essayent, mais c'est complètement démagogique d'imposer des d'imposer un exercice en désert médical. Je pense que c'est complètement démago. - Interne 1 : et surtout que moi je trouve ça scandaleux (interne 5 acquiesce) parce que je veux dire, la politique du nombre de médecins, elle est pas gérée par les médecins, elle est gérée par les hommes politiques et ça n'a pas été pris en charge par les hommes politiques auparavant parce qu'il fallait faire des coupes et donc on ne formait pas de médecin. Maintenant au moment o on en manque, et qu'alors il y a des déséquilibres flagrants, des fois en surnombre médical mais en gros le problème il vient d'un manque de médecins, ça c'est une erreur de politique et on nous demande, on va imposer à des médecins de réparer les conneries politiques Moi je trouve ça absolument scandaleux, je veux dire c'est à eux de prendre la responsabilité et d'assumer que, ils se sont plantés dans la formation ! - Modérateur : quel rôle vous percevez plus tard dans le euh, la solution ? Qu'est-ce que vous pensez apporter au problème de densité médicale - Interne 2 : je pense qu'on a tous envie, qu'à mon avis de s'installer dans des cabinets de groupe, peut-être dans des espèces de petites maisons médicales, ce qui est peut-être la solution à apporter dans les zones sous- médicalisées, dans le sens o il n'y a plus aucun médecin qui veut s'installer tout seul quand tu es à plus d'une heure et demie d'un hôpital et quequ'il n'y a rien autour de toi. De toute façon ils ne pourront pas, ils sont en train de fermer de plus en plus de services dans les hôpitaux périphériques donc ça va, ça ne va pas dans ce sens- là donc - Interne 4 : moi j'ai envie de dire : ce n'est pas à nous d'apporter les solutions. (Approbation générale par des murmures et signes de tête). C'est eux qui ont merdé, c'est eux qui ne se sont pas adaptés, parce que évidemment, médecine c'est une filière qui s'est énormément féminisée et ils n'ont pas calculé non plus que souvent les femmes, effectivement elles avaient des gamins, effectivement à un moment elles bossaient pas à 100 %, mais à 80 %, à 50 %, et ils ne se sont pas du tout adaptés à ça. Et même actuellement le numerus clausus il est pas du tout adapté à ça, et même s'ils augmentent, chaque année ils nous font un petit coup de pub en disant qu'ils ont augmenté de tant de pour cent le numerus clausus, il n'est pas adapté à la société actuelle, il est adapté encore à la société ou effectivement, le médecin c'était un mec qui bossait de 8 : 00 à 23 : 00 le soir. 55 - Interne 3 : C'est adapté à effectivement, au médecin de campagne qui est tout seul, qui a la vocation, le sacrifice et qui effectivement travaillerait de à 8 : 00 du matin à 21 : 00 le soir. Mais les gens ne veulent plus vivre comme ça, pourquoi dans une société o le temps légal est de 35 heures, on va demander au médecin de faire 70 ou plus par semaine ? Ça me semble complètement, complètement aberrant et qu'ensuite on entend des politiques qui cognent sur les médecins en disant : de toute façon on leur a payé leur formation donc maintenant ils ferment leur gueule et maintenant ils vont o on leur dit. Ça me parat effectivement de la pure démagogie, effectivement un manque de prise de responsabilité et c'est quasiment de la prise d'otages pour celui qui a, qui a en tant que professionnel, qui a quand même la liberté d'exercer ou il veut. Il y a des accords Schengen dans toute l'Europe pour la mobilité, et toi on va te dire tu es obligé d'aller là-bas , ça me parat complètement aberrant. - Interne 2 : oui, mais après pour l'instant ils obligent, c'est des discours qu'ils ont de toute façon - Interne 3 : il y a plein de petits hôpitaux de périphérie qui ferment, il y a des maternités qui ferment Donc on organise les choses et organise, ou subit passivement la désertification médicale sans peut-être trop la combattre - Interne 2 : non, mais ça restera négatif, mais on a pour l'instant la liberté de s'installer o on veut. Ils font quand même des choses tu vois, ce truc je ne sais plus comment ça s'appelle, o ils te donnent de l'argent pendant une durée, le contrat Puis tu vas t'engager pendant 10 ans. Il y a quand même des bonnes choses qui se font et je pense que si on veut essayer de penser un peu dans, enfin, de se dire voilà Ils ferment de plus en plus, il y a plein de services dans des hôpitaux de périph qui ferment, hélas c'est triste, mais oui peut-être que la solution à ça, ça va être de trouver des solutions comme ils sont en train de faire en ce moment pour inciter les jeunes à s'installer, d'ouvrir des maisons médicales, d'ouvrir des en effet ce n'est pas à nous de trouver des solutions, mais il y en a peut-être quand même qui sont - Modérateur : plutôt que d'être imposé, est-ce que vous pensez qu'inciter - Interne 3 : c'est tout à fait ça, il y a des mesures incitatives qui ont l'air de fonctionner - Interne 4 : après ça fonctionne aussi et moi ce que je trouve dommage, après je n'ai pas de solution non plus à apporter, mais c'est que ce contrat je ne sais plus comment ça s'appelle, contrat C, contrat civil ou enfin bref, ça joue aussi sur le côté financier des étudiants en médecine. Mine de rien quand tu es externe qui touche 200, les parents ça fait déjà 6 ans qu'ils te payent des études et souvent c'est un peu compliqué de travailler à côté et de et ces gens-là, enfin moi je me demande si les gens qui s'engagent dans ce type de contrat c'est pas des gens qui sont justement en galère financière et qui n'ont pas le choix et qui du coup se retrouvent imposés plus ou moins. - Interne 3 : je crois qu'on a tous vu des gens dont les parents avaient peu de revenus et qui était effectivement un peu juste sur les moyens, c'est effectivement une situation qui est peut être sûrement pénible à vivre, que cela dit, je pense que grâce aux aides d'État, tu peux toujours te débrouiller pour arriver à vivre correctement et faire tes études. C'est pas de la bonne qualité de vie et je pense que ce contrat te permet d'améliorer ta qualité de vie effectivement quand tu touches pas d'argent au début de tes études et qu'en contrepartie tu dois l'activité dans une zone qui est désertée, ça me semble être une bonne solution. Tu n'es pas obligé de prendre ce contrat, je pense que l'État te donne suffisamment en tant qu'étudiant dans la dèche pour que tu ne sois pas obligé de prendre ce contrat, que ça reste un choix, il me semble. Je ne l'ai pas vécu, je ne peux pas - Interne 2 : je pense qu'il y a quand même pas mal de gens qui n'ont pas envie forcément d'exercer en centre- ville, qui sont aussi attirés par ça et qui doivent se dire : ça doit être une bonne solution pour, je sais pas - Interne 4 : moi j'ai eu l'impression que justement ils n'avaient pas trop de candidats à ce contrat et je me demande si ce - Interne 3 : à la fois il n'y a pas beaucoup de comm (interne 5 rajoute : ça va venir) - Interne 3 : est-ce que vous en avez beaucoup entendu parler ? Moi peu. Je sais que ça existe, mais je ne sais quasiment pas - Modérateur : pour revenir, on est tous d'accord que l'incitation, c'est plus viable - Interne 5 : oui c'est plus viable que de l'imposition. - Interne 4 : je pense que le jour o ils imposeront ça, on fera que, déjà que, médecine c'est des études longues, ils iront tout simplement plus faire un métier o au final tu passes 10 ans à étudier, o tu ne choisis pas pendant 56 10 ans déjà. Si en plus pendant encore 15 ans, tu dois être imposé de bosser dans un trou paumé, je pense qu'il n'y a plus personne qui fera ce boulot la fin. - Modérateur : est-ce que finalement en termes de temps, peut-être pour les étudiants qui ont plus de mal, dans un premier temps accepter ces contrats qui les aident à sortir un peu et ensuite revenir à faire quelque chose qui les, qui leur plat plus ? Est-ce qui a votre avis c'est une solution ? Voilà peut-être se dire que pendant voilà 3- 4 ans je vais être aidé financièrement, et ensuite revenir là o je voulais exercer - Interne 2 : non parce que une fois que tu as commencé, je pense être implanté dans une zone, c'est dur de bouger. quand tu as tes contacts - Interne 5 : quand tu as un cabinet c'est dur de partir, tu as ton réseau - Interne 3 : je pense qu'effectivement une fois que tu as commencé à créer un embryon de structure, on a envie de mener à bien son projet. Sauf si vraiment ce qu'on a créé ne nous plat pas du tout, mais généralement c'est comme tout, comme quand tu es - Interne 5 : surtout si tu es en plein désert, il faut être logique, personne va reprendre ton cabinet derrière toi, tu vois c'est - Modérateur : peut-être que justement les contrats vont inciter les gens à reprendre même ces - Interne 3 : je pense que tu peux imaginer un système o justement tous les médecins, font 5 ans dans 1 trou paumé et lâchent ensuite le bébé à un jeune médecin qui vient s'installer. Ça peut être 1 système viable. - Interne 5 : ça parat un peu illusoire Franchement - Modérateur : on va s'arrêter là. Ce qu'on vous demandait c'était : est-ce que la gestion politique de votre métier des dernières années vous a influencé ? Ou, est-ce que vos motivations de faire médecine générales, elles sont complètement indépendantes ? - Interne 1 et Interne 4, en coeur : c'est complètement indépendant. Tout le monde acquiesce en murmurant - Interne 3 : tu ne sais pas trop à quelle sauce tu vas manger. Certains politiques - Interne 4 : moi c'est peut-être plus ce qui m'aurait freinée. - Modérateur : on fait un dernier tour de table pour savoir ce que les gens ont quelque chose à rajouter, enfin sur tout en général, très brièvement. Quelque chose que vous n'avez pas dit, mais que vous auriez aimé dire - Interne 5 : je trouve que c'est dommage qu'il y ait des gens comme moi qui se retrouvent en médecine générale. (interne 1 murmure : je rejoins la position d'interne 5). C'est complètement anormal et voilà, peut-être quelqu'un qui voulait absolument faire ce que je fais, il a pas pu le faire, enfin voilà c'est complètement illogique et anormal. - Interne 4 : bah surtout que dans d'autres pays, o ça fonctionne différemment, euh je pense à la Pologne o moi j'étais ERASMUS en fait ; en fin de 6e année, en fait, ils choisissent ce qu'ils vont faire et il n'y a pas de souci. - Interne 5 : comment l'Allemagne, comme en Angleterre, en Suisse - Interne 4 : il n'y a pas de poste qui sont désaffecté, y a pas de poste qui sont en surnombre En fait tout le monde est plus ou moins content, et j'ai l'impression, plus qu'en France, peut faire ce qu'il veut - Interne 3 : apparemment sur le système suisse o il faut être quand même pistonné pour arriver à poursuivre dans sa voie, c'est-à-dire que si tu veux faire cardio il faut te mettre bien avec un cardio pour qu'il accepte de te prendre euh moi ça ne me parat pas très en valeur, pas très en relation, en tout cas, avec mes valeurs et celles que j'idéalise un peu, la République qui est la chance pour tous. Je trouve aussi que comme interne 5, que ce concours, il est terriblement dur pour ceux qui n'ont pas ce qu'ils veulent. Cela dit, on ne veut pas forcément dire comme ça, que dans tous les autres pays si tout se passe bien parce que tout le monde choisit ce qu'il veut 57 - Interne 5 : il n'y a pas de solution idéale. (interne 3 murmure : il n'y a pas de solution idéale, on est d'accord). Mais je pense que c'est quand même plus au mérite. - Interne 3 : après le problème du mérite et le piston, il faut faire attention quoi. - Modérateur : on va revenir, si vous avez une chose à rajouter ? - Interne 2 : moi en ce qui me concerne, j'ai l'impression que ce qui ressort de ce qu'on a dit, c'est qu' il y a quand même un gros flou encore en ce qui concerne notre futur, on a tous un peu nos projets, nos envies, mais finalement à chaque fois, il en ressortait qu'on était dans le flou en ce qui concerne ben nos conditions de travail plus tard, comment ça va se passer, ce qu'on va arriver à coordonner nos projets avec la réalité. Après j'espère quand même qu'on est assez, je pense quand même que la majorité d'entre nous, en tout cas on aime ce qu'on fait enfin j'espère, c'est l'essentiel parce que sinon, bref à chaque fois il en ressortait pas mal de points négatifs, est-ce qu'on est suffisamment optimiste pour arriver à Non mais je reste optimiste quand même par rapport à ce qu'on va faire plus tard, enfin moi je suis convaincu à fond, mais après - Interne 3 : un petit mot sur le statut de l'interne moi. Qui est très envié quand tu es effectivement externe, et quand tu es dedans, ce dont tu te rends compte c'est qu'il y a pas mal de choses qui sont un peu limites en terme de temps travail, de ce qu'on te demande, par rapport à Tu es censé être formé et parfois tu as vraiment l'impression plutôt que tu es là pour abattre de l'activité. Alors pourquoi pas Mais comment ça se fait que ce n'est pas rémunéré ? Interne 1 acquiesce. Ce n'est pas le cas de tous les stages, des fois on perd totalement l'objectif de formation et on est là pour faire avancer les choses. Moi je veux bien, c'est très très flatteur, mais qu'on me paye comme un médecin quoi ! Quand je me tape une garde, que je suis tout seul toute la nuit et que je fais donc ma garde, 14 ou 15 heures je crois et que pour ça je suis payé moins de 6 de l'heure, ça me pose des questions ; non je sers pas la France moi je sers ma vie et je m'inscris dans un projet professionnel ! Si après, à bac 8 je bosse 14 heures de nuit et que pour ça je suis payé 6 de l'heure, je considère que - Interne 4 : va faire du baby-sitting, ça paiera mieux et tu ne payeras pas d'impôts dessus ! - Interne 3 : voilà on a tous fait du baby-sitting ou travaillé dans les maïs, c'était il y a 10 ans, on n'avait pas besoin de formation et on était payé plus. Il y a un problème, il y a une hypocrisie en tout cas. Soit il y a de la formation et c'est acceptable soit il n'y a pas de formation, comme c'est le cas dans notamment dans les gardes ou on n'est pas séniorisé, quoi, personne ne m'apprend quelque chose pendant dans ma garde - Interne 2 : ça t'est arrivé ? Moi j'ai toujours été séniorisé pendant mes gardes - Interne 3 : c'est-à-dire qu'il y a tout le temps quelqu'un joignable au téléphone, tout le temps. - Modérateur : vous parlez des gardes à l'hôpital ? - Interne 3 : je te parle des gardes en pavillon moi. Moi une garde de pavillon, on me dit effectivement : quand j'ai un problème je peux appeler. C'est vrai, mais néanmoins il n'y a pas de formation. Ou très peu de formation Quand il n'y a pas un sénior dans les murs, on hésite beaucoup à l'appeler, on appelle vraiment que quand on n'arrive pas à gérer la situation, mais moi il y a plein de situation que j'ai géré ou je ne sais pas si j'ai bien fait, j'ai juste à régler le problème. S'il y a une grosse connerie on va-t-il dire : tu as fait une connerie. Si tu as fait presque correctement, mais qui aurait pu faire mieux bah non c'est passé va te le dire. Du coup la formation sur la garde est pas forcément au rendez-vous et si je suis là pour abattre de l'activité, soyons honnêtes, payez-moi quoi ! Tout le monde acquiesce en murmurant - Interne 4 : et puis il y a plein de fois ou aux urgences la nuit on te dit : écoute là il faut que tu bosses et que tu avances sur les patients . Enfin moi ça m'est arrivé plusieurs fois aux urgences o on te dit, bon au CHU hein, écoute la ça rentre à fond, il faut qu'on speed ! - Modérateur : le mot de la fin ? - Interne 1 : je pense effectivement sur le statut de l'interne, il ne faut pas oublier que effectivement l'hôpital est censé former les internes - Interne 3 : et que les textes de loi disent que tu ne peux pas bosser plus de 48h par semaine - Interne 4 : je pense que le flou sur notre avenir, il vient aussi beaucoup d'un manque de formation théorique - Interne 1 : on fait un métier difficile. 58 Focus group 2 Réalisé le 23/05/2012 - Modérateur : alors en fait, la première partie, euh on va faire un petit tour de table o chacun d'entre vous se présente, dire dans quel semestre vous êtes, si vous avez déjà fait votre UPL, et puis un petit peu les motivations à avoir pris médecine générale aux ECN, euh, qu'est-ce qui vous a motivé dans la médecine gé, quoi on commence par interne 1 ? - Interne 1 : je suis en 2e semestre, euh j'ai pas fait mon UPL, j'ai fait un stage pendant mon externat euh en médecine générale, semi-rural, et puis, ce qui m'a motivée à faire de la médecine gé, bon, euh, j'ai aidé mon père qui est médecin gé en milieu rural donc c'est probablement pas anod au hasard, et puis euh aussi le caractère très varié de la discipline, caractère qu'on. La relation qui est au premier plan avec le avec le patient, et puis la possibilité d'exercer en rural parce que moi je je veux retourner à la à la campagne (rires) et puis et puis je veux être indépendante, je veux pas travailler à l'hôpital, ça me plait pas. Voilà. Ça va ? - Modérateur : ça va, c'était bien ! Interne 2 ? - Interne 2 : ben moi c'est interne 2, je suis en sixième semestre, j'ai déjà fait l'UPL j'ai déjà fait le SAS PAS, du coup, donc pour la médecine générale ben c'est un peu pareil, c'est-à-dire que moi je trouvais ça dommage qu'on ait passé 9 ans à apprendre plein de choses et se réduire à une seule matière, et c'est quelque chose qui me correspondait beaucoup mieux au niveau du caractère, enfin de la hiérarchie, et moi ça me pose un peu problème, on va dire, donc du coup c'est l'activité libérale que qui me convenait le mieux et puis, euh, le relationnel patient aussi était beaucoup plus il correspondait mieux à ce que je voulais faire, on a plus de temps et du coup plus une prise en charge globale en libéral qu'à l'hôpital. - Interne 3 : moi c'est interne 3, je suis en deuxième semestre, j'ai pas fait l'UPL non plus, euh moi j'ai beaucoup hésité entre la médecine G et une autre spécialité, un peu jusqu'au dernier moment et j'ai choisi la médecine générale aussi pour la relation avec le patient, et pour l'aspect médecin de famille et puis aussi pour la diversité, le fait de pouvoir en faire un peu ce qu'on ce qu'on veut finalement - Modérateur : pouvoir changer d'exercice - Interne 3 : pouvoir changer, et puis pouvoir, euh, entre guillemets, comme on dit, on choisit sa patientèle on oriente un peu en fonction de en fonction de ce qu'on aime faire. - Modérateur : d'accord Ok. Interne 4 ? - Interne 4 : interne 4, moi je suis en 4e semestre, euh j'ai fait mon UPL et pas de SASPAS, euh au. euh au tout départ je voulais faire médecine générale au début des études et après, à l'internat, je me suis dit que je ferais bien des urgences et puis concrètement au fur et à mesure je me rends compte que c'est pas mon truc, du coup euh je me vois bien en semi-rural tranquille dans mon petit cabinet et euh. Voilà un peu un peu à distance de l'hôpital, mais pas trop loin pour, quand même garder facilement des accès aux informations et aux formations. - Modérateur : qu'est-ce qui au départ t'avait motivée plus vers la médecine générale en fait ? - Interne 4 : euh la décision à l'internat c'était quand même il y avait le DESC d'urgences qui entrait même si au tout tout tout départ c'était le fait de voir les gens un peu chez eux, les voir dans leur contexte et être au plus proche d'eux ; plus que d'être le spécialiste qui les voit une fois dans leur vie - Interne 5 : donc moi c'est interne 5, je suis en quatrième semestre, j'ai déjà fait un stage UPL, euh. La médecine gé, c'était pas mon premier choix à l'internat, au départ je voulais faire bon j'ai beaucoup changé, je voulais faire de la chirurgie puis de la gynéco obs, j'avais pas le classement pour, euh, et j'avais changé mon fusil d'épaule au cours de la D4 en me disant que ce serait des urgences par la médecine gé. Euh je continue à vouloir faire ça même si grâce à l'UPL j'ai vraiment découvert ce qu'était la médecine générale, et euh, en plus en milieu isolé et euh c'est maintenant ça me fait beaucoup hésiter et le projet idéal serait de pouvoir faire des urgences un temps et ensuite. et ensuite de m'installer, pratiquer la médecine générale en zone isolée, euh, pour les gestes essentiellement, la variété des pathologies, et surtout euh le niveau premier du service de santé publique quoi ; le fait de permettre à sa patientèle d'éviter l'hôpital, d'éviter les urgences, d'avoir un fonctionnement 59 - Modérateur : d'être acteur de premier recours ? - Interne 5 : exactement. Hum - Modérateur : mais du coup, ouais, ben c'est bien parce que tu fais la transition sur le point d'après, c'est ton tu te vois, tu te vois quand même peut être à un moment être en médecine générale dans le futur ? - Interne 5 : complètement. Carrément. Et je trouve ça très complémentaire avec les urgences, mais en pratique c'est quand même un petit peu compliqué de faire les deux activités en même temps, mais euh, ce que j'aime on va dire dans les urgences, c'est ce que je j'ai trouvé dans l'UPL de station, et ce que je pense pouvoir trouver dans un cabinet de groupe, ou t'es en zone isolée, et o t'es ouvert extrêmement enfin- t'as une plage horaire très étendue parce que t'es nombreux, donc tu fais ta consult sans rendez-vous et tu prends tout, de la plaie au l'idéal, t'es dans une maison de santé ou t'as de la radio et résultat tu peux aussi te faire tes plâtres et tout le bazar Là, je trouve ça Moi c'est ce que je trouve cohérent comme exercice de médecine générale en cabinet. - Modérateur : d'accord. Est-ce qu'il y en a d'autres qui ont déjà un petit peu dans l'idée enfin, qu'est- ce que ça va être un peu votre exercice futur, pas déjà fixé, mais tu as déjà des idées ? Y en a d'autres qui savent un peu ce qu'ils vont faire ? Interne 1 par exemple ? - Interne 1 : si je devais choisir aujourd'hui, j'irais bien m'installer dans le Vercors, en petite maison médicale, euh, o il y a pas mal de traumato l'hiver, mais y a quand même c'est pas comme en station, je pense à Chamrousse ou je sais pas o, o y a vraiment que de la médecine de station, là il y a quand même aussi beaucoup les patients du plateau, donc c'est une activité assez assez très variée, et il y a le CHU qui n'est pas hyper loin, c'est une région dynamique, enfin, et puis c'est vraiment je en tout cas l'idée que je m'en fais, ça correspond bien à la façon dont je veux exercer donc effectivement comme tu disais : gérer les urgences, participer à la permanence d'accès aux soins, euh - Modérateur : avec quel degré de certitude tu dirais que tu voudrais faire ça ? Là tu es en deuxième semestre donc - Interne 1 : là ? 95%. ben je sais pas je me suis jamais imaginée à l'hôpital, je me suis jamais imaginée en ville, euh, et puis bon, j'ai vu un peu ce que faisait mon père, et je sais que ça me convient. - Modérateur : Ok. Et interne 3 en deuxième semestre ? C'est 95% de certitude pour ton futur aussi ? - Interne 3 : euh, quasiment, oui. Euh moi j'imagine bien du semi-rural, un peu comme beaucoup de gens, je pense, quand on en parle un peu, euh, plutôt aussi vers les montagnes, j'aime bien tout ce qui est traumato donc j'aimerais bien être à plusieurs en groupe pour pouvoir faire aussi pas mal de traumato, de petits gestes, de choses comme ça. Euh après c'est sûr, je m'imagine pas du tout autrement qu'en libéral, je m'imagine pas du tout à l'hôpital, et en ville pas du tout, ça ne m'intéresse enfin j'ai l'impression que c'est beaucoup de routine et ça m'intéresse peut être moins aussi de faire de la ville, et j'espère aussi faire mon UPL en dans un milieu plutôt un peu éloigné des villes, euh, en station, ou, ou euh, pas loin, si possible. - Modérateur : tu as déjà bien ton idée aussi. Interne 2, toi qui arrives vers la fin ? - Interne 2 : moi du coup, je m'étais posé la question aussi des urgences, alors, après avoir fait les urgences, euh, et puis finalement pour le DESC c'était pas c'était pas possible. Du coup enfin euh après en après en ayant fait l'UPL je me suis dit que non, le DESC finalement j'avais plus j'avais plus envie. Par contre, c'est vrai que je me verrais plutôt bien aussi en rural euh semi-rural éloigné voire rural, euh. pour la diversité des actes, tout ça et la prise en charge globale euh après, moi je finis en novembre là donc euh. pourquoi pas commencer par un peu de salariat au départ, mais juste, euh un an on va dire histoire de bien affiner les prescriptions, de bien affiner, enfin, il reste pas mal d'incertitudes quand même à la fin de l'internat donc euh voilà histoire de, de finir, de d'affiner. Et après, euh soit en maison médicale soit plutôt en cabinet de groupe, quelque chose comme ça, je me verrais pas m'installer toute seule, parce que ben je pense que faire du rural toute seule c'est vraiment très difficile, ou alors faut être vraiment blindé en termes de renouvellement des connaissances et tout ça et puis faut savoir gérer toutes les urgences à ce moment-là, donc ça devient vraiment compliqué, mais par contre oui le principe du cabinet de groupe rural me conviendrait très bien. - Modérateur : d'accord. En groupe, mais par contre, plutôt en libéral 60 - Interne 2 : oui oui. Sauf au début. Après, c'est aussi une question d'opportunité, enfin, j'aurai l'opportunité de faire un peu de salariat au départ donc euh voilà, si je l'avais pas, je pense que je chercherais ailleurs, enfin je ferais des remplacements tout de suite, voilà, c'est une question d'opportunité. - Interne 4 : ma réponse est celle-là aujourd'hui, mais c'est possible que ça change encore, régulièrement. J'ai mon taux de pourcentage qui est plutôt près du 25% que du 95. Euh parce que ça change beaucoup depuis le début de l'internat déjà, rien que parce que le DESC d'urgences j'ai laissé tomber j'ai laissé tomber, ouais. Euh moi je me vois bien, dans l'idéal, pareil, en milieu semi-rural voire rural, parce que il y a la diversité, et c'est ça aussi qui est intéressant, c'est surtout ça qui est intéressant en médecine générale ; je me vois vraiment, vraiment pas par contre en ville, mais, ça reste avec un mais, parce que, après il y a la vie à côté et euh quand tu choisis un lieu d'installation tu choisis la vie qui va avec, je suis pas une citadine, enfin je j'ai pas été élevée comme ça, mais euh il n'empêche que je ne suis pas non plus une ultra-rurale, enfin j'ai pas eu d'éducation qui va avec donc je sais pas me débrouiller loin des supermarchés (rires) donc euh à un moment il faut que il faut trouver un compromis, et puis je suis pas toute seule donc l'installation, ça dépendra aussi de de mon conjoint. Donc ouais, ça fait beaucoup de choses qui rentrent dans la balance pour choisir un lieu d'installation, plutôt pas non plus ultra loin des grandes villes parce que c'est quand même là o il y a des pôles attractifs pour les autres enfin pour la profession de mon conjoint. Et pour le reste, euh, moi dans l'idéal au niveau de l'activité c'est vrai que c'est le semi-rural et le rural qui reste le plus intéressant, et en groupe aussi, en groupe parce que comme pour rester proche des hôpitaux, ça permet d'avoir une formation, et une espèce de d'inertie en tout cas à la formation. - Modérateur : et toi qui as fait ton stage d'UPL, est-ce que tu peux nous dire du coup, qu'est-ce que, enfin, quel rôle ça a eu ce stage d'UPL sur euh ce que tu te fais comme image de ton exercice futur, enfin, est-ce que ça a influencé quelles influences ça a eu ton stage d'UPL ? - Interne 4 : alors j'ai fait mon UPL chez trois médecins qui étaient en en zone urbaine. J'ai vu une femme généraliste qui avait une, enfin voilà qui travaillait à mi-temps, qui avait une vie à côté et qui avait l'air de s'éclater dans ce qu'elle faisait, euh, qui était pas l'activité que moi je veux faire plus tard, enfin, ça reste pas de la médecine euh tout venant, c'est quand même assez sélectionné. Euh mais ça m'a permis en tout cas de voir que que tout était possible et que même si je faisais pas des urgences je pourrais faire, euh, ma vie, avec euh mon planning, avec euh mes week-ends, avec euh, aussi travailler, euh enfin voilà voir que entre cette femme médecin et les autres prats chez qui j'étais, il y avait une différence de population qui était hyper importante et que ça dépendait vraiment du médecin (les patients) donc, au final - Modérateur : et ça a changé, tu dirais, ça a influencé l'idée que tu vas faire, enfin sur ce que tu veux faire plus tard, est-ce que le stage UPL, tu dirais que ça a changé ton exercice futur imaginaire quoi, l'idée que tu te faisais de ton installation. - Interne 4 : euh ça a changé dans le sens o il y avait quand même en ville beaucoup de petits bobos et beaucoup de choses qui étaient envoyées à la médecine générale, qui pour moi étaient vraiment pas des grosses choses et des gens qui consultaient pour parfois pas grand-chose, enfin voilà, enfin je veux dire une angine ou une rhinopharyngite il y en avait beaucoup, alors que, enfin, je pense qu'on pourrait s'en sortir sans. Et euh, enfin, c'est un exemple. Et après, euh, enfin il y a eu le côté bobos en fait qui qui est important dans la médecine générale et je pensais pas qu'il y en aurait autant. Le côté administratif - Modérateur : du coup, est-ce que c'est peut-être ça qui te pousse à plutôt aller vers le semi-rural ? - Interne 4 : ouais, probablement. - Interne 1 : et tu comptes sur ton stage de SASPAS ? - Interne 4 : ouais, ça par contre, ouais, j'aimerais en voir un plus semi-rural ou rural, enfin, assez éloigné quand même de de la ville, des spécialistes et des centres hospitaliers. - Interne 2 : après c'est vrai que je pense que c'est ce que disait interne 3, c'est qu'on a aussi la patientèle qui nous ressemble, donc euh tu peux avoir des des praticiens, notamment en SAS PAS, et tout ça, qui sont pas forcément éloignés, moi j'étais étonnée, j'étais à Montbonnot, là. Et pourtant aussi, assez euh assez bourgeois et tout ça et en fait étonnamment pas du tout, par rapport à Meylan, et en fait les médecins, euh, ont pas du tout ce caractère-là et euh. et j'avais même plus l'impression parfois de faire euh du ben ouais, du semi-rural dans du rural, euh dans de l'urbain, pardon. Euh parce que c'est vraiment euh, caractère caractère-dépendant. Ce qui est pas mal avec les UPL ou les SAS PAS c'est que tu vois comment tu peux aménager ton activité, c'est surtout ça. Parce que à l'hôpital tu es un peu dépendant des horaires qu'on te donne et tu finis quand tu as fini, et tu te demandes si euh. enfin en tout cas moi c'était mon cas, si euh, ben, quels 61 horaires étaient possibles et puis, pareil, pour avoir une vie de famille aussi, comme tout le monde je pense (rires) mais euh, je me disais ben oui, est-ce que je vais finir à 22 heures tous les soirs, est-ce que je ferais pas des enfants, et comment je vais faire pour gérer ? Et en fait, on voit que, ben notamment, enfin, pour les UPL, ou là pour le SAS PAS o j'étais, ben, notamment au niveau des femmes elles sont pour beaucoup à mi-temps, bon certes avec un mari qui travaille, mais elles s'en sortent quand même bien aussi financièrement, ça joue, et euh elles arrivent à très bien gérer les deux, euh avec un mi-temps en plus hein, mais activité de famille et activité professionnelle c'est gérable ensemble, aussi en médecine générale. Donc ça, c'est assez intéressant. - Modérateur : c'est une notion que t'avais pas avant ce stage ambulatoire. - Interne 2 : voilà, non. Notamment, l'histoire des entre guillemets des 4/5 ou des 5/5 sans compter le samedi, il y a aucun médecin enfin, aucun c'est une généralité, mais il y a beaucoup il y a très peu de médecins qui font un 5/5 plus le samedi matin. C'est pas gérable, notamment au niveau de tout ce qui est administratif. Ils prennent au moins un jour, enfin une demi-journée à un jour, pour faire la paperasse, les factures, les tout ça. Donc compter travailler 5/5 plus le samedi matin, il faut être motivé, je pense qu'il y en a qui le fond, mais faut, faut le vouloir, voilà, c'est c'est ça. Après au niveau des femmes c'est plus 3/5 voire 2, 5, pareil, sans compter le samedi matin. Et euh c'est vrai que du coup au final, euh, enfin moi je sais que pour moi je me disais ben oui, euh en effet, ça peut tout à fait être adaptable, euh après je ferai pas un 2, 5 je pense. Je ferai plus un 3-3, 5 et euh C'est tout à fait intéressant de savoir ça, quoi, de se dire que jusqu'à 2, 5, euh, ça va, ça tourne, enfin, quand on écoute d'autres médecins, y en a qui disent, oui, mais de toute façon, on gagne jamais assez, oui d'accord, mais bon. En attendant, si ça peut tourner en faisant un 2, 5, je pense qu'en faisant un 4/5 ça tourne plutôt pas mal, quoi. Pour ça je pense que les stages aident pas mal, enfin, pour l'organisation - Modérateur : interne 5, tu peux nous en dire, t'as fait l'UPL aussi, l'influence elle est - Interne 5 : ah, l'influence est énorme, parce que moi je voulais absolument pas faire de la médecine générale libérale, euh si c'était pas les urgences et l'hôpital ç'aurait été du salariat, euh dans une structure type PMI ou autre, dans la même idée quoi donc de toute manière c'était pas libéral. Parce que j'avais beaucoup de mal à imaginer le rapport à l'argent et euh, et la patientèle privée, et donc ça a été une révolution, moi j'étais à La Clusaz en hiver, donc effectivement une activité de station, de grosse station sur deux saisons, euh maintenant c'est quand même euh un cabinet de groupe qui draine la majeure partie de la population locale, ça doit avoir 1000-1200 habitants à l'année, donc on a quand même beaucoup vu aussi ces 1000-1200 qu'on connait bien facilement donc ça c'est sympa aussi, donc on a pu se rendre compte à la fois d'une activité euh, rurale avec des chroniques et les enfants du coin et tout ça et tout ça, et à la fois, les touristes évidemment, ça change un peu tout. Et euh, moi ben la découverte était sur tous les plans, mais effectivement il y avait majoritairement l'organisation, je me rendais pas du tout compte, euh ce qui veut dire que dans mon installation future ce sera forcément en groupe, parce que ce que j'ai vu du groupe et ce qu'on m'a raconté du pas groupe, parce que ils étaient cinq, venant de divers horizons, il y a pas photo, parce qu'effectivement ça permet d'avoir une vie à côté, mais surtout parce que je trouve que ça offre à ta patientèle la possibilité de voilà de de consulter sur rendez-vous pour ce qui doit être de rendez-vous, en consultation libre pour tout ce qui est urgent, avec des vraies plages horaires qui font que tu ne que tu ne te dis pas que ta patientèle va de toute manière devoir atterrir aux urgences, euh, voilà, ce que je trouve être beaucoup plus cohérent, voire qui devrait être obligatoire pour que notre système fonctionne, et euh et parce qu'en plus ça offre effectivement une hétéro formation, euh. ça offre. alors eux ils étaient particuliers ils étaient en le système le plus mutualiste possible, donc euh ils n'avaient pas de patientèle chacun, c'était une patientèle commune, avec des une rétribution au taux horaire et avec le même taux horaire euh, enfin ouais avec le même nombre d'heures par an. Donc ils étaient ils étaient exactement tous presque en salariat entre eux à 5. Donc en plus moi ça me faisait complètement rêver ça Euh tout égalitaire, tout magnifique, tout parfait euh ce qui permettait de de pas être en compétition entre médecins, ce qui est. je pense, malheureusement rapidement le cas au niveau, parler argent à 5 c'est quand même compliqué, donc je pense, c'est super nécessaire, et puis euh et puis après, ben sur euh voilà je me rendais pas compte que y avait effectivement tout le chronique, que j'avais un peu vu à l'hôpital, mais qu'il y avait tous ces petits gestes, qui m'ont vachement rassurée, parce que t'es pas derrière un bureau comme ça, assis toute la journée, mais qu'au contraire, t'es tout le temps debout, en train de courir d'aller chercher une pince un truc un machin, bon il y avait toute l'activité plâtre évidemment, mais même euh même sans ça, euh voilà - Modérateur : t'as couru. - Interne 5 : voilà. Que j'ai couru, que ça fait du bien de courir. L'UPL c'était capital. - Modérateur : et est-ce que vous pouvez me parler du coup, là, tous, parce que c'est pour les autres stages en fait, les stages que vous avez faits au cours de votre internat, quelle influence ça a eu sur euh 62 pareil, votre futur en tant que professionnel de santé euh, les autres stages, est-ce que comme l'UPL ça vous a conforté dans certaines choses ou à l'inverse, vous vous êtes dit finalement pas ? - Interne 1 : euh, ça va être court (rires) parce que j'étais juste au CHU, en pédiatrie, aux urgences, ben moi j'ai eu l'impression qu'ils se faisaient chier mais bon (rires d'interne 2) non, mais c'est vrai, et en fait, en plus, pendant le semestre je me rends compte a posteriori, maintenant que je suis dans un super stage, que, en fait, j'avais pris presque le train-train boulot-dodo parce que c'étaient des horaires un peu merdiques, et puis, j'étais plus du tout motivée d'apprendre parce que, euh, enfin voilà bon la ped ça m'a pas plu, mais euh, je sais pas, ils se confortent un petit peu autant pourtant on dit, euh, quand on est en milieu hospitalier, on bon c'est peut- être l'équipe qui faisait que, mais euh, enfin je sais pas les filles (s'adresse au Modérateur et à interne 4), qui étiez avec nous, mais euh, je sais pas, je trouvais qu'il y avait pas du tout de stimulation intellectuelle, etc. , on voyait sans arrêt la même chose - Interne 4 : mais il y avait l'histoire c'est aussi que c'était un peu protocolisé, y avait beaucoup de protocoles du coup pour des personnes qui étaient pas issues de pédiatrie, y avait beaucoup de choses qui étaient prémâchées - Interne 1 : Et puis ça mettait le doigt sur la difficulté de travailler en équipe parce que en pédiatrie c'est un milieu de de femmes et que c'était pas trop ouais, c'est pas toujours évident de travailler en groupe, euh Ben voilà, ça doit, ça doit être la même chose effectivement en cabinet de groupe aussi, mais euh mais non, je oui, ça m'a plutôt confortée dans le choix de la médecine gé, donc. - Modérateur : ouais, finalement t'as l'impression que tu réfléchiras plus dans un cabinet - Interne 1 : ouais, c'est vrai que c'est particulier à la pédiatrie, c'est particulier au CHU, et peut-être aussi à moi, à la façon dont j'ai vécu le stage, quoi. - Interne 4 : plus que l'équipe même en fait, du service, c'est aussi la l'équipe pluridisciplinaire qui est tout autour, donc la radio, le chirurgien, o il faut toujours aller quémander quelque chose, t'es dépendant de des autres, enfin, c'est difficile de remettre le patient au milieu de tout ça comme celui qui est prioritaire, parce que, c'est plus l'avis Faudrait attendre l'avis du chef, faudrait attendre l'avis du chir C'est plutôt dans l'autre sens, alors qu'en médecine générale, c'est plus t'es le la voie en fait pour le patient, enfin je sais pas. - Interne 1 : oui c'est ça, tu peux centraliser C'est vrai qu'à l'hôpital, t'as l'impression que l'intérêt du patient, c'est plus du tout une priorité. - Interne 4 : Et, enfin, c'est différent en tout cas, la vision du patient. - Modérateur : interne 2 ? - Interne 2 : je suis assez d'accord, dans le sens o je trouve qu'à l'hôpital, on n'a on n'a pas la place, entre guillemets, qu'on devrait avoir pour faire de la médecine générale, c'est-à-dire que, euh, pour que l'hôpital soit vraiment adapté à notre futur de consultation de médecine générale, il faudrait qu'on aille que en consultation en fait, enfin, euh, je sais pas, moi je suis en diabéto, on devrait faire que de la consultation d'endoc, pas de l'hospitalier. En gynéco c'est pareil, on devrait faire de la consultation, on devrait pas faire si, les urgences, ça va. Mais la suite de couches, bon, oui c'est très bien, mais c'est pas adapté à la pratique de médecine générale. Et euh on se retrouve euh quand même confronté à à ça, c'est-ce que tu disais, enfin, toute la dépendance euh tu veux une radio bon, faut la demander, mais faut surtout la justifier alors que ben quand t'es en ville, tu estimes que tu as besoin d'une radio, t'as une radio, quoi. Faut tout justifier, faut tout demander faut si on te dit de faire, ben, t'es pas d'accord, ben tu fais, c'est c'est pas ça, la médecine générale, enfin ça correspond pas à ça. Donc c'est pas c'est bien pour découvrir des disciplines qu'on n'a pas, c'est bien pour manipuler la prescription et euh et oui, voir les différents traitements et les différents effets secondaires et tout ça, mais en terme de. d'aide à la formation pour la médecine générale, c'est pas c'est pas ça. - Modérateur : tu dirais que tu as eu un regard, sur ces stages, différent avant et après ton stage ambulatoire ou pas ? - Interne 2 : euh on va dire oui parce qu'en fait, euh, moi j'ai fait donc, les urgences, ça j'avais aimé. Les urgences, c'est très proche pour moi de la médecine générale. Après, la gynéco bon c'était assez loin finalement, à part la partie consultations, et après, ça fait un an et demi que je suis pas retournée à l'hôpital du coup parce qu'après j'ai fait UPL, un ma pneumo je l'ai fait à à Bazire donc c'est un soins de suite. Donc c'est assez, euh, c'est assez médecine générale du coup comme prise en charge, y a très rarement de l'urgence tu tu gères tout seul tes patients, enfin, y a pas de, t'as pas besoin de demander d'avis, tu tu te débrouilles. Et la 63 après j'ai fait SASPAS, donc c'est sûr que de retourner à l'hôpital, de redemander des avis, de devoir enfin voilà, justifier tout par A B et retourner à des prescriptions qui sont pas du tout ce que j'ai fait pendant un an et demi, c'est L'écart me parait un peu grand, ouais. C'est un peu dur, là (rires) de retourner, de se dire qu'il faut tout justifier Alors qu'à l'inverse, si on avait une plage, on va dire plus, de consultation plus que de gestion de l'hospitalier, on pourrait voir aussi concrètement, ben ce que c'est de gérer une consultation de diabéto ou de gynéco, chez quand on envoie un patient, quoi, quand on leur dit pour votre thyroïde, vous allez voir l'endocrinologue, et c'est bien . C'est pas en faisant de l'hospit qu'on sait ce que c'est que gérer une thyroïde. - Modérateur : et du coup, les autres, les stages hospitaliers autres que l'UPL, comment est-ce que ça influence votre exercice futur ? - Interne 3 : moi, ça va être assez court aussi, j'ai fait qu'un stage, c'étaient les urgences à Annecy, je voulais le faire assez précocement parce que je me posais la question du DESC également, et ça a permis de me dire que je ne ferai pas le DESC. J'ai bien aimé le côté aussi courir partout , les urgences ça m'a plu pendant 6 mois, après j'ai pas du tout aimé, euh, le côté un peu, euh on fait les choses à la va-vite, enfin, y a plein de prises en charge qui ne sont pas satisfaisantes, je trouve o y a pas vraiment on n'a pas de solution, ça arrive en médecine générale qu'on n'ait pas de solution mais il y a pas d'aide apportée au patient, c'est des choses assez temporaires et ça, ça m'a pas ça m'a pas plu, ça m'a pas plu assez pour me dire que j'allais faire ça. Moi ça m'a aidé dans le sens, à me dire rapidement que j'allais m'orienter vers quelque chose de libéral. - Modérateur : qu'est-ce que tu penses trouver en médecine générale en plus de ce que tu as vu aux urgences qui fera que les prises en charge seront mieux ? - Interne 3 : et ben justement, de pouvoir plus prendre le temps, pouvoir revoir le patient sur le long terme, et puis euh, vraiment de pouvoir adapter les choses, j'avais l'impression vraiment aux urgences qu'on o c'était vraiment pour du temporaire, mais alors du vraiment très temporaire, qu'on limitait les choses pour pour les jours à venir et puis on renvoyait les gens chez le médecin traitant, et euh c'est justement ça, je me disais le nombre de fois o j'ai euh renvoyé les gens chez leur médecin traitant, c'était aussi intéressant de voir cette partie-là, et voir la suite de la solution, parce qu'au final on aide ouais, on aide sur du court terme, quoi. Ça me plait moyennement. - Interne 4 : moi j'ai fait le médecin généraliste avant les urgences, et du coup, t'as une autre vision des urgences parce que tu sais que derrière il y a le médecin généraliste qui va le voir, le revoir, tu le reverras, euh avant, après et que en effet, passer par la case urgences, c'est euh, vraiment quand, enfin quand il y a pas d'autre solution et que à un moment tu as besoin d'un avis spécialiste enfin, en tout cas en passant par les généralistes chez qui j'étais, ils se débrouillaient assez régulièrement pour pas aller en milieu hospitalier, les spécialistes étaient souvent des spécialistes de ville, et que vraiment les urgences, c'était enfin voilà et les patients qui passaient aux urgences, après, on avait le compte-rendu c'était souvent, ben il y a eu un des points, enfin c'était de la traumato beaucoup, mais enfin ça c'est ce que j'ai vu du côté médecin généraliste avant de passer après aux urgences maintenant en l'occurrence j'y suis, je vois l'envers du décor. - Interne 3 : je suis d'accord, enfin moi le côté qui m'a le plus plu aux urgences, c'est le côté traumato, c'est quelque chose qui me plaisait et je me suis rendu compte qu'il y avait peut-être beaucoup de choses que de traumato qu'on voyait aux urgences qui étaient possibles de faire en cabinet, en libéral, et le faire, c'est ce qui m'intéresse aussi. Après c'est ce que je disais, c'est surtout côté médical côté médical j'ai souvent c'était souvent pas satisfaisant je trouvais, la prise en charge des patients, c'était vraiment du très court terme, comme je disais. Après côté traumato, c'est vrai que c'était plus satisfaisant, tout en me disant que c'était beaucoup de choses qu'on pouvait faire en ville, quoi. - Modérateur : interne 4, t'es passée dans d'autres stages que les urgences ? Ça a compté, ce que t'as pu faire ? - Interne 4 : euh oui stages hospitaliers, c'était le premier stage qui était un peu dur. Enfin il y a beaucoup de choses la prise de responsabilité, tout ça, tout ça, euh ce qui m'a le plus aidée sur ce stage-là c'est qu'il y avait beaucoup de gardes aux urgences et, du coup j'ai associé travail hospitalier, avec contrepartie gardes à faire , mais pour la vie privée, faire beaucoup de gardes impose beaucoup de sacrifices, de comment dire ? De négociations de compromis, voilà, qui sont à mon avis un peu pesants. Et c'est aussi un peu pour ça que j'ai pas choisi le DESC. Donc euh donc la médecine libérale, même si il y a une permanence de soins à assurer je pense qu'en groupe, c'est différent. - Interne 1 : tu te sens plus acteur en fait, quand tu es libéral, je pense que tu t'appropries plus ton projet, ou alors ton en tout cas, je pense que ce serait mon cas, voilà, de pouvoir monter des idées, de voir le résultat tout de suite alors que, euh enfin, l'administration à l'hôpital on voit que dès que voilà là pendant 6 mois, on 64 retournait les cartouches d'encre toutes les fins de semaine parce qu'on n'avait plus d'encre, pour avoir du papier c'était la misère (rires) non, mais voilà, moi je veux pas ça avait l'air rigolo mais c'était pas possible, quoi. Ça et puis alors, c'est des trucs tout cons, même pour si t'as des idées de enfin voilà, si il y a un cabinet de groupe, qu'il n'y a pas de radio, tu veux instaurer une radio, ben voilà, tu des choses qui sont possibles et qui sont accessibles à partir du moment o toi tu le veux et o tu décides de t'es plus acteur de je dirais de. ouais, l'évolution de ton activité alors qu'à l'hôpital c'est je pense que c'est en tout cas, je vais le voir comme beaucoup plus compliqué, euh ben voilà faire une carrière hospitalière maintenant demande à nos collègues de de spé, voilà ils sont en deuxième semestre ils commencent déjà à calculer, si ils vont pouvoir avoir un poste d'assistant, enfin voilà après faut commencer à faire des pieds et des mains, enfin frapper aux bonnes portes, enfin je sais pas si tu voulais voilà le problème de réseau qui fait que enfin voilà, moi ça me fait pas envie. - Modérateur : oui, ça te donne pas envie, quoi on termine, interne 5, du coup sur les autres stages que l'UPL, la formation par rapport à ton projet de vie ? - Interne 5 : ben moi, je suis un peu plus mitigé que vous je pense que, mais c'est surement une affaire de maquette et puis peut être un peu de de caractère mais euh moi je trouve que tous mes stages m'ont été euh très utiles, euh et même si, enfin, quand je pense juste à la à l'option dans ma vie de l'installation libérale, euh j'ai commencé avec un stage en neuro à Chambéry, donc un stage hospitalier, o évidemment que la neuro pure, euh, tout ce que j'ai pu y voir, c'est pas perdu mais ça va s'oublier et puis je ferai pas de la neuro aussi spécialisée dans mon cabinet, par contre euh ils nous laissaient, résultat, hôpital de périph oblige, complètement gérer le service, et je pense que c'est très utile d'apprendre à gérer tout ce qui est pathologies intercurrentes parce que ça, c'est ce que tu vois en cabinet, même si t'es en milieu hospitalier mais n'empêche que c'est la même chose, et apprendre effectivement à gérer une équipe parce que je pense quand même qu'un cabinet de groupe c'est une équipe et ne serait-ce que même les infirmières libérales à côté, les kiné à côté, apprendre à bosser avec une pseudo-hiérarchie, euh, c'est quand même important à apprendre et que c'est pas voilà, c'est pas inutile de savoir exactement qui est qu'est-ce qui qui est responsable de quoi, quelle est la spécialisation de chacun notamment entre les infirmières, les médecins, les internes et voilà, et après j'ai fait les urgences, alors moi je trouve ça capital de passer aux urgences quand tu veux être médecin généraliste parce que d'abord, effectivement, ça se ressemble, deuxièmement c'est hyper complémentaire et que si tu veux savoir o est-ce que tu adresses tes patients, comment ils vont être reçus puisqu'on va y faire vraiment et justement, y compris les limites d'un service d'urgences, ce qui ne va pas y être fait, et ce que tu vas donc devoir vérifier absolument quand il va revenir y compris ses traitements et tout le bordel. Ça c'est vachement important d'avoir vu l'autre côté de la barrière et même si tu veux pas le faire après, d'en être conscient, et puis la, ben la pédiatrie, ouais c'est pas ma tasse de thé. C'est pas ma tasse de thé, ça pour le coup moi je vois pas beaucoup l'intérêt pour être généraliste plus tard, parce que si si tu pars du principe qu'en UPL, t'en as vu, et qu'en pédiatrie, même en hôpital de périph, je trouve que tu vois quand même des choses très protocolisées et qu'on hospitalise beaucoup. Bon, après tu vois, pareil, hein, exactement comme pour les urgences adultes, tu vois aussi ce que justement, là o tu vas envoyer euh, par exemple le nourrisson que tu vas envoyer parce que forcément ils ont besoin d'une bio ou d'être hospitalisés un temps parce qu'ils sont tout petits, et que c'est bien de savoir comment ça fonctionne une fois que t'es à l'hosto ! C'est pas c'est pas inintéressant, c'est juste que je pense que c'est juste moins ma tasse de thé. En tout cas, moi je je pense vraiment que urgences et un service de spé adultes sont importants, alors par contre, c'est vrai que le service de spé adultes, c'est vrai que c'est peut-être mieux de le faire tout au début, d'abord parce que t'apprends à être interne donc euh c'est la la suite logique de ton externat o tu faisais ça un peu donc t'es pas trop perdu. Et puis parce qu'effectivement, après ton UPL ou autre, revenir à un stage de spé adultes, pff. Pousser le chariot, euh je pense que c'est vrai que c'est un peu le problème de l'ordre du truc. Au niveau autonomie, c'est sûr que t'en prends un coup. - Interne 2 : enfin, disons que là, tu as ton autonomie, hein, parce que si c'est après tes derniers semestres, c'est open, il y a as pas de souci, mais euh mais c'est vrai que oui, tu te retrouves dans la hiérarchie hospitalière que tu n'avais plus en libéral. Euh c'est vrai que enfin, je suis d'accord avec toi ça apporte euh enfin, il faut de l'hospitalier dans le cursus de médecine générale. Après, c'est vrai que c'est sur la répartition, en fait. Comme on n'a que six mois obligatoires, tu te dis ça veut dire qu'il y a des gens qui seront médecins généralistes au bout des trois ans qui n'auront fait que 6 mois. Parce que parce que classement, parce que choix, enfin, t'es pas obligé de faire un SAS PAS, y en a qui peuvent pas faire un SAS PAS. Euh et c'est c'est court six mois, enfin, pour savoir ce que c'est que la médecine générale, pour apprendre parce que y a un paquet de médicaments qu'on n'apprend pas à l'hôpital, qui sont qui sont du quotidien, mais mine de rien, les gens viennent aussi pour du pour du banal et ils ont besoin d'un petit truc et même si c'est du banal, si tu leurs dis, juste de l'eau et du doliprane , eh ben des fois ils te regardent et ils te disent oui, mais j'ai fait donc il faut trouver autre chose, sans dire de prescrire des trucs qui servent à rien, mais il faut apprendre à gérer ça alors que quand on a bien appris, enfin à l'hôpital, c'est ce qu'on aurait envie de dire hein, on dirait écoutez, vous avez mal au nez prenez un doliprane, ça passera ça marche pas. Enfin dans le relationnel ça 65 passe pas, donc c'est vrai que on ferait on ferait au moins un an obligatoire, plus plus 6 mois volontaires, on va dire, ce serait plus logique que de faire que de faire comme on ferait actuellement. - Interne 5 : enfin, surtout qu'il y a toute la paperasserie à apprendre, ça, moi je sais qu'en UPL je l'ai pas du tout appris, quoi et tant mieux parce que le but c'était de découvrir déjà, il y avait tellement de choses à voir, mais quand tu te dis qu'il y a en plus ça à réfléchir en terme de compta, de gestion - Interne 2 : non, et en SAS PAS tu le verras, un peu, mais - Interne 4 : c'est cette compta-là, et puis il y a toute la part sécurité sociale - Interne 5 : ah oui, oui, mais complètement, non, mais tout à fait, et ben t'as plus t'as plus la couverture de l'hôpital qui gère tout pour toi parce que l'avantage de l'hospitalier c'est un peu ça - Interne 2 : c'est ça. Les les formations qui sont obligatoires enfin qui sont obligatoires oui, qui sont censées être évaluées par l'ordre et tout ça comment ça marche, enfin, c'est des trucs qu'on n'apprend pas. - Interne 5 : créer un réseau, et tout ça - Interne 2 : voilà, c'est ça. O est-ce qu'il faut se présenter, voilà, il y a toute une démarche à avoir, qu'on pourrait avoir si on était un peu plus longtemps en stage. - Modérateur : enfin par rapport aux stages, on va juste clôturer Euh est-ce que vous diriez qu'à la fac, il y a des choses qui vous ont aidé à imaginer votre exercice futur en médecine générale, est-ce que la fac elle a une influence sur votre exercice futur, euh, à côté des stages, vraiment : les cours, même l'externat, le deuxième cycle - Interne 4 : ouais, il y a déjà le stage qui est en train de se mettre en place dans plusieurs facs en tout cas d'externe en médecine générale, ce qui permet d'avoir une fenêtre, enfin c'est vraiment une fenêtre parce que ça permet juste d'avoir un aperçu. Euh après les cours en eux-mêmes, nous, euh je viens de Rennes, c'était un y avait un département de médecine qu'était assez enfin qui avait un caractère comme à Grenoble donc qui étaient assez présents, et du coup qui se montrait et nous donnait déjà des cours on va pas dire magistraux de médecine générale, mais dans la relation médecin-malade, des choses qui sont assez propres à la médecine générale, après pendant l'internat, donc sur Grenoble, c'est vrai que les GAC, euh si j'ai bien compris, c'est ce qui nous attend pour la formation future, pour les groupes de pairs, parce que j'en ai fait que chez le médecin généraliste, en UPL Euh ça ben voilà et après - Modérateur : et, ce que t'as fait là pendant l'externat tu dirais que ça que ça a changé un peu quand même ta vision de la médecine gé ou pas tant que ça ? - Interne 4 : moi ça m'a réconfortée, parce que c'était exactement ce que enfin, à l'époque, euh, ce que je voulais faire c'était (rires) c'était à Saint-Malo c'était euh ils travaillaient pas tout le temps, ils allaient faire du ils allaient faire pas mal de visites à domicile, et euh ils avaient des patientèles qu'à l'époque j'avais trouvé super sympa et qui étaient assez larges au niveau pathologies, et du coup j'avais adoré, et je me disais, vraiment je ferai ça, bon après j'ai eu d'autres stages et j'ai dit que je voulais faire autre chose, mais euh chaque petite chose dans le cursus permettent, enfin je pense qu'il y a des portes ouvertes, qui peuvent en tout cas faire voir autre chose que l'hospitalier via la fac par la fac. Dans ce que moi j'ai vu, peut-être que je m'y intéressais aussi. - Interne 3 : moi j'ai pas tout à fait le même point de vue, euh je trouve qu'à la fac, au niveau théorique en tout cas, j'ai pas du tout l'impression qu'on m'ait parlé de médecine générale, à part, euhà part le stage de découverte chez le médecin gé que j'ai fait vraiment tout à la fin de mon externat qui m'a permis de d'un peu changer d'orientation, mais c'était vraiment je l'ai fait après l'internat, et c'était un peu au dernier moment, je et j'ai l'impression d'avoir découvert un peu çà d'avoir entre aperçu la médecine générale à ce moment- là, mais j'ai pas du tout l'impression que à la fac de Grenoble en tout cas on on ait des ils nous en aient parlé avant, c'était très hospitalier, spécialiste, je trouve, avant que je fasse ce stage. - Interne 4 : t'étais à Grenoble ? - Interne 3 : à Grenoble, ouais. - Interne 2 : c'est vrai que non, moi je trouve aussi que Grenoble, c'est très euh très pro-spécialiste, enfin, c'est une grande école de spécialistes et c'est très connu pour ça, enfin, développé pour ça, il y a c'est surtout 66 depuis l'internat o il y a vraiment un DMG assez, enfin un bureau du DMG assez imposant et important et, ça a ses plus et ses moins, mais mine de rien, ils sont quand même là pour nous défendre et ils s'en sortent visiblement pas trop mal, en tout cas vis-à-vis des spécialistes, ils ils ouvrent bien leur bouche et euh, c'est vrai que pour ça c'est pas mal, après, c'est vrai que par rapport, c'est vrai qu'au niveau de l'externat, enfin onmoi j'ai eu deux demi-journées chez le prat, donc ça c'est beaucoup trop court pour évaluer la médecine générale, après je sais pas toi interne 3 combien c'était, mais - Interne 3 : moi j'ai fait j'ai fait dix demi-journées, je crois. C'était sur 5 jours. - Interne 2 : donc plus ça va, plus çà augmente, je pense que c'est pas ben, ni en deux, ni en dix, d'ailleurs que, en une semaine de stage chez le prat, qu'on va découvrir ce que c'est que la médecine comparé aux trois mois de chaque autre stage, c'est un peu léger pour dire Ah oui en effet, je vais être médecin généraliste . Je pense que ceux qui voulaient être médecins généralistes l'étaient déjà avant, euh, ces x demi-journées euh c'est pas ça qui a changé ça a conforté, ou pas, hein, moi j'étais chez un sexologue, ça m'a pas confortée du tout hein, quand j'ai vu le panneau j'ai dit ah ouais super, bravo, bien choisi , je savais pas à l'avance (rires) donc euh je précise, on sait jamais, euh enfin moi je me suis dit, j'ai dit OK, ben c'est bon je ferai pas ça, il se lavait jamais les mains, il réexaminait jamais les patients après moi, j'étais en je l'ai fait en ben oui, en troisième année j'ai fait super, je savais à peine examiner un patient, enfin, vite fait, et je me suis dit OK ben c'est exactement pas ça que je ferais enfin, voilà, c'est tout ce que ça m'a conforté. Donc euh c'était pas - Modérateur : donc plutôt l'inverse - Interne 2 : ouais ouais, oui voilà, c'était pas, ben après je me suis pas dit que je ferai pas de la médecine générale, je me suis dit que je ferai pas ça. Après je ferai pas comme lui. Après euh donc pour l'externat c'est trop court. Après pour l'internat c'est vrai que je pense que ça dépend vraiment des facs et des bureaux, après c'est plus ou moins avantageux aussi, euh, enfin qui dit fac dit compte-rendu, rivalités, pas mal de choses comme ça donc euh, notamment enfin pour tout ce qui est DESC et tout ça, les ouvertures de postes, c'est plus ou moins donc c'est la fac peut être influente positivement, mais aussi négativement pour certains. - Modérateur : par rapport à la médecine générale - Interne 2 : par rapport à la médecine générale. Parce que, euh, ben faire des urgences, c'est pas incompatible, enfin urgences ou autre DESC, c'est pas incompatible avec une activité de médecine générale, mais comme c'est un DESC, ça va plus s'appeler médecin généraliste après, et du coup bah y a des postes qui sont fermés, y a pour pour les besoins des hôpitaux, les postes d'internes sont fermés, enfin, certains postes d'internes, euh, là ce semestre, tous les postes, on va dire, plus ben, extrahospitaliers en fait, c'est ça, tous, ont été fermés. Euh Bazire, Rocheplane, tout ça. Donc tout ça, ça a été fermé, alors que c'est des activités euh extrahospitalières avec qui on aurait pu travailler en tant que médecins généralistes et qui ont des activités moins hospit moins spécialistes donc mine de rien on dépend quand même, encore, via la fac, quoi. Donc ça ça a du plus et du moins. - Interne 1 : oui à Lyon, le DMG, ben j'ai fait sa connaissance quand je faisais mon stage on a des stages chez le prat en tant qu'externes. C'était ils avaient fait ils avaient pris l'option de que il y ait à peu près la moitié de la promo qui y passe, mais par contre c'étaient des stages de trois mois, trois jours par semaine, donc ça permettait, et ils faisaient en sorte de choisir au moins un rural ou semi-rural et un en milieu urbain, donc c'étaient des stages qui étaient quand même assez euh ben voilà qui permettaient quand même de de voir vraiment ce que c'était que la médecine générale, on avait le temps un peu de se familiariser avec les prats, avec leur façon de faire et puis à la fin du stage ils nous laissaient ils déléguaient un petit peu quand même certaines choses donc euh ça c'était vraiment bien et puis à côté de ça, les deux autres journées on avait des euh enfin on avait des demi-journées en plus, de on faisait des ateliers pratiques je sais pas, regarder les tympans, faire un frottis sur un mannequin, des trucs comme ça. C'était c'était bien, euh par contre c'est sûr que les cours à la fac, enfin, ils nous parlent pas du tout, enfin, c'est pas de la médecine gé, quoi. Enfin voilà. Après ils avaient pas non plus une approche, comme peut-être dans certaines facs, trop élitiste en disant que la médecine générale c'était pourri, euh je sais pas, ils étaient assez, ils avaient un discours assez cohérent, en nous disant qu'on serait la moitié à être médecins généralistes au final, et sans que J'ai jamais, moi qui voulais faire de la médecine générale, je me suis jamais sentie vraiment dévalorisée à la fac. Sans qu'elle soit non plus mise en avant (rires). Mais bon dans la formation, c'est sûr que le stage qui était réservé, encore une fois, qu'à la moitié de la promo, euh, c'était vraiment la seule fenêtre sur la médecine générale alors qu'effectivement, on est 50% à avoir pris médecine gé. - Interne 5 : ouais, plus même. 55 - Modérateur : et à Paris alors ? 67 - Interne 5 : oh, lala à Paris, Paris 5, tu plaisantes ou quoi ? Ça n'existe pas ! Euh, non, alors moi je n'ai jamais entendu parler de médecine générale de tout mon cursus d'externe, jamais eu accès à une quelconque demi- journée chez un prat, euh, non ça n'existe pas, et puis je pense que j'y aurais eu accès, de toute manière ça aurait été un prat intra-muros donc autant te dire que ça aurait été très drôle, non non, euh (Un interne : Pourquoi ? ) ben parce qu'ils font du renouvellement d'ordonnance, qu'ils sont en secteur 2, qu'ils prennent 45 euros ah non, mais euh. je pense que, alors Paris, encore une fois Paris 5 parce que les facs de Paris extra-muros je pense que c'est pas du tout le même trip, mais la fac o j'étais je pense que c'est la pire, donc euh c'était pas du tout, du tout, du tout axé sur la formation, donc euh moi j'ai j'en ai eu aucun aperçu et c'est très dommage, je pense comme vous que c'est génial d'avoir un stage d'externe de trois mois, faut pas pousser, sur trois ans, trois mois chez le prat, ce serait parfait, et, même si on peut pas y faire grand-chose, c'est pas très grave, quoi, effectivement, voir un peu la base de la médecine qu'on n'apprend jamais, vu que, enfin, moi, je sais pas vous, mais je vois ça dans tous mes modules, tout ce qui était petite pathologie c'était les trucs qu'on n'apprenait jamais parce que ça tombait pas à l'exam et que je sais pas soigner une rhino, et j'ai jamais su avant d'arriver chez le prat, hein, donc euh donc euh ça c'est vraiment dommage et c'est vraiment ça manque après pendant l'internat, ben effectivement à Grenoble j'ai aussi un peu choisi pour ça, il y a un DMG fort, euhmoi je trouve que les GAC c'est trop bien, ça dépend un tout petit peu de l'enseignant, mais sinon c'est une super bonne formule, surtout quand t'es en stage hospitalier que ça te permet de te raccrocher à quelque chose d'un peu plus terrestre. Par contre les séminaires je trouve que c'est de la grosse merde en bote, quoi. (Rires) enfin c'est, alors c'est hyper compliqué parce il y a eu mille débats, je sais pas quelle serait la bonne formule et je suis mais je trouve que c'est pff c'est pas adapté je suis peut-être un peu trop scolaire, mais moi des cours ça m'irait encore bien ; le partage des connaissances entre nous et nous, je veux bien, mais y a des des limites euh voilà, c'est c'est dommage. - Modérateur : t'as l'impression qu'il y a quand même eu des moments o tu t'es dit ah, c'est vrai que ça on le fait pas en hospitalier, et euh, et on le ferait plus en médecine gé - Interne 5 : je trouve que les thèmes sont pas inutiles hein, là en ce moment je fais allaitement, nutrition de l'enfant tout ça tout ça, euh, c'est peu abordé ailleurs, et il faut bien qu'on en reparle à un moment, c'est juste que moi je maintiens qu'à un moment, discuter entre nous qui manquons de connaissances, ça a peu d'intérêt, euh, alors je sais bien que c'est ce qu'ils revendiquent en plus hein comme forme pédagogique, et que ça a fait ses preuves et je veux bien, je veux bien je veux bien. Mais euh tout le monde y va pff en trainant les pieds, euh, c'est juste l'occasion de revoir ses potes à Grenoble et euh et je trouve ça dommage parce que, il nous feraient la même durée de temps, ce que c'est que l'allaitement avec plein d'exemples, plein de machins, plein de bidules et puis, euh, voilà, o on en est actuellement des connaissances, ce serait suffisant, je pense et, chacun y puise ce qu'il a envie d'y puiser. - Modérateur : et est-ce qu'il y a des séminaires, euh, o tu dirais que tu as appris des trucs pour une installation future, et qui t'aideraient à t'installer ? - Interne 5 : alors moi j'ai fait que les obligatoires, je suis pas aussi très très très très motivée, donc, par exemple je regrette un peu de pas avoir fait deux ou trois sur l'installation, ou sur, euh voilà parce que ça serait vraiment utile. Mais je pense que par exemple, c'est pas normal qu'on n'ait pas des cours de compta, de gestion, de voilà, peut-être optionnels hein, mais sur l'installation vraiment, quoi. Pas une demi-journée pour te parler de comment ça s'installe auprès du conseil de l'ordre. - Interne 2 : il y a un séminaire installation qui dure deux jours, euh que tu fais en 5 ou 6, 5 ou 6e semestre, et là o il il faut y aller, quoi, enfin, c'est indispensable parce que ne serait-ce que pour votre déclaration d'impôts il faut il y aller, sinon vous saurez pas faire. Donc euh, celui-là, là-dessus, c'est plus en effet sous forme de cours, et pas non plus ce qu'on sait ou ce qu'on ne sait pas, et et c'est vraiment ben voilà, euh enfin, quand on veut remplacer il faut faire quoi, les démarches qu'il faut faire, les impôts comment ça marche, l'assurance comment ça marche, d'autres trucs comment ça marche enfin, là pour le coup c'est vraiment le stage concret o tu notes tout et et, o, en effet, quand se pose la question d'aller faire tes impôts ou ta déclaration d'assurance, tu vas chercher ton cours parce que c'est vrai qu'autrement les autres, ouais, c'est plus - Interne 4 : ce serait pas bête de l'avoir un peu plus tôt, à partir du moment o on peut remplacer, parce que là, on est un peu, on l'a en dernière année, or on peut remplacer dès le milieu de 2e année, et puis ben, les impôts on commence à les payer rapidement (rires), je veux dire il y a un moment, on se pose des questions et on n'a pas les réponses. - Interne 2 : oui ! Tout à fait. - Interne 5 : ouais, c'est vraiment une chose qu'on peut avoir plus vite 68 - Interne 2 : oui, mais alors je pense qu'il est ouvert, je pense qu'on peut y aller, après je pense que c'est un problème de place, c'est le problème, quand tous les sixièmes et les cinquièmes années sont inscrits, il doit pas rester beaucoup de place pour ceux d'avant. C'est tout. Je pense après, ils pourraient le faire plusieurs fois dans l'année, ce serait pas ce serait facile ou dans notre formation au départ, c'est vrai. Mais celui-là pour le coup il est vraiment très très bien. - Interne 4 : par exemple, à Rennes, il y en a plusieurs - Interne 5 : mais pourquoi t'es pas restée à Rennes, hein, tu fais chier, merde ! (rires) - Modérateur : bon alors interne 4, on peut continuer dans la discussion de la gestion du cabinet, est-ce que tu peux me dire un peu ce que ça t'inspire, euh, la future gestion d'un cabinet ? - Interne 4 : de l'angoisse, du stress, des insomnies (rires) - Modérateur : mais pourquoi ? - Interne 4 : euh comme interne 5, euh, franchement ça m'arrangeait bien au début d'avoir pensé que je pourrais un jour faire des urgences, parce que j'avais pas ce truc à penser qu'un jour faudrait que je me mette à à compter des sous et à demander de l'argent à des personnes. Euh enfin je suis en train de décomplexer, je suis en train de faire mon chemin en me disant que je vais faire de la médecine générale, que je serai en libéral, qu'un jour il faudra que je fasse cette compta donc je suis en train de me renseigner et ça commence à aller un petit peu mieux, mais c'est quand même quelque chose qui est pas du tout inné, on n'a pas on n'en a pas parlé pendant la formation comme on a pu le faire avant, et c'est vrai que ça a servi d'avoir un UPL parce qu'on a pu voir euh ce qui est avec les UPL c'est qu'il y a plusieurs cabinets et qu'on peut voir diverses façons de faire sur les groupements, ou sur les personnes seules moi j'ai eu personne qui était seul mais euh les associations, des SCM, SCI, pour le moment c'est encore des - Interne 5 : les SCP. - Interne 4 : ah, celle-là je la connais pas (rires) et enfin il y a encore voilà, c'est encore des espèces de gros de enfin, comment dire, des grosses notions vagues, mais je enfin voilà, c'est sûr qu'à un moment il va falloir qu'on que ça enfin que ça se creuse, qu'on nous apporte aussi des informations. - Modérateur : ton stage d'UPL, il t'a appris des trucs sur la gestion vraiment hors médical, la gestion, on va dire administrative, du cabinet ? - Interne 4 : ben j'ai eu la chance enfin, je sais pas si j'ai eu la chance, enfin, en tout cas, mes prats m'en ont parlé. Pas mal, même. À la fois, euh, enfin dans les deux différents cabinets, j'ai assisté à leurs euh réunions de SCM, d'ailleurs ou de SCI, je sais plus lesquels c'était, mais en tout cas ils ont mis les comptes sur la table, ils ont mis euh la gestion de la secrétaire, enfin, de toutes ces choses-là, de la location, des locaux non, d'ailleurs, du fait qu'ils avaient acheté les bâtiments, que, enfin voilà, chacun a parlé du côté financier, ça permet de se projeter un peu, à la fois sur ces salaires, sur les charges, ça enfin, en fait, c'est une découverte vraiment, une découverte sur des choses qui étaient, on savait, une espèce de trame de fond, mais qu'on n'avait pas bien encore vu, et là, ça permet enfin ça permet de de voir de se dire que, de toute façon, inévitablement, un jour il faudra mettre le nez dedans. Mais c'est pas avec joie que je m'y plongerai, mais, il faudra le faire. - Modérateur : et les autres ? - Interne 3 : moi j'avoue que je m'étais pas jamais trop posé la question et jamais trop intéressé à ça, euhj'ai fait un seul séminaire à la fac, c'était exercer en groupe et ça m'a permis de découvrir les SCI, les SCM les SCP, tout ça, et ça m'a pas découragé j'ai toujours envie de travailler en groupe, des choses comme ça, mais je me suis rendu compte que c'était beaucoup plus compliqué que ce que je pensais et c'est vrai que ça fait, pas un peu peur, mais euh pour l'instant c'est le grand flou pour euh pour moi à ce niveau-là en tout cas. Je me suis c'est vrai que je m'étais pas du tout intéressé et projeté dans ce dans cette chose qu'est vraiment c'est quelque chose de très pratique, finalement, qu'est pas on pense pas vraiment à ça quand on fait des études de médecine, et je me dis que c'est quelque chose qu'il me reste deux ans et demi pour appréhender, euh, un peu et que, je sais pas trop comment ça va se passer pour l'instant, et comment je vais pouvoir, si, avec les prats, ou si le séminaire à la fac, installation notamment, ça permet justement de voir un peu ces ces différentes choses. Et moi du coup, enfin, c'est le seul séminaire que j'ai fait et que j'ai trouvé vraiment intéressant par contre parce que ça permettait de découvrir un aspect sur l'installation que que j'imaginais pas, et qu'il allait falloir s'y intéresser à un moment o à un autre. 69 - Interne 4 : il y a des livres qui sont bien faits, sinon - Interne 5 : et puis les comptables, et ça, c'est vachement bien (à Interne 4 : ils sont habitués), ça évite tout plein de problèmes, et à partir du moment o tu es quelques-uns, je pense que c'est complètement capital. - Modérateur : toi, tu as découvert la comptabilité en UPL ? - Interne 5 : eh ben, euh ils m'avaient pas proposée, et je suis con, j'aurais dû passer voir la comptable de leur cabinet mais ils m'ont parlé beaucoup beaucoup d'argent parce que ils aimaient beaucoup beaucoup l'argent certain donc on en parlait beaucoup, mais euh, ça leur permettait d'être hyper transparents et de voir, euh, justement, le niveau de salaire, euh les charges, évidemment, euh voilà et les sacrifices à faire peut-être au début d'une carrière qui permettent après de vivre bien effectivement être propriétaire de ses murs euh plein de choses comme ça, hein ils avaient une radio, donc qu'est-ce que ça impose Effectivement, il y a beaucoup de contraintes, mais, quand même moi je trouvais que le groupe était plutôt un avantage, mais alors ça complique peut-être un petit peu au début surtout je pense pour être X à être d'accord sur ce que tu veux exactement, mais ça finalement, tu te rends vite compte que c'est dur dur d'être tous d'accord, quoi. Mais à partir du moment o t'as trouvé des gens qui ont envie d'avoir le même mode d'exercice que toi, euh après, par contre, je pense que c'est une grosse aide parce qu'effectivement faut payer une comptable, parce que, toutes les démarches, ben tu te les partages, quoi, il y a ceux qui gèrent les comptes, ceux qui gèrent les formations, ceux qui gèrent ceci cela, le seul truc c'est vraiment plus d'être d'accord - Interne 3 : ce que tu disais dans ton UPL o ils étaient 5 à faire la même chose, les mêmes taux horaires, je pense pour ça faut avoir la même envie, la même idée de l'activité, et enfin c'est - Interne 5 : ouais, ça c'est rare hein, je m'en suis rendu compte, au début je me suis dit c'est génial et puis après je me suis oulala, ça va être dur à trouver , parce que parce qu'effectivement c'est compliqué et d'ailleurs, leur truc est globalement en train d'imploser parce que parce que ben ils changent et qu'ils ont pas du tout les mêmes vies forcément, ce qui était valable il y a 20 ans commence à l'être moins, et euh, et que ça devient très compliqué parce que quand tu as pas les mêmes objectifs ne serait-ce que des trucs bêtes, mais des besoins d'argent pressant, pour X raisons, ou à l'inverse besoin de temps c'est vrai qu'eux, eux, grosso modo, ils avaient tous fait le choix du temps, euh, contre l'argent donc ils travaillaient beaucoup moins qu'un médecin généraliste et ils gagnaient aussi beaucoup moins de sous, mais c'était quelque chose qui tenait là- dessus essentiellement, leur association, qui je pense va commencer à battre de l'aile, parce que y a tout ce qu'on peut pas prévoir qui - Interne 2 : ce que ça implique, en tout cas tout ce qui est comptabilité installation ça implique vraiment, de, enfin pour ce qui est cabinet de groupe de vraiment bien ressentir, enfin, de bien choisir en fait ses collaborateurs, et euh et finalement, euh enfin pour en avoir discuté aussi euh, en SAS PAS, il y a pas mal de cabinets de groupe qui éclatent parce que, ben au final, euh, alors pas forcément pour une question d'argent, mais pour une question de de gestion, euh, de de temps de travail ou de la SCI, SCM tout ça, ça marche plus, ou euh et. faut vraiment euh, fixer les choses au départ, et être d'accord au départ, sur combien enfin, ouais, combien chacun pose sur la table au départ, quoi. Et je pense que ça joue vraiment et la la répartition de des frais, ben, je pense que tout le monde a pas forcément la même vision au départ, enfin à l'UPL ils se battent pour une feuille de papier, enfin c'est c'est terrible, enfin, elles se prennent la tête pour une feuille de papier, ça vraiment ça (Interne 4 : pour la secrétaire ) pour la secrétaire - Interne 5 : un de mes chefs le disait très bien, il faut avoir des gens il faut s'installer avec des gens qu'ont le même niveau de vie que toi ou aspirent au même. Et moi je trouvais ça ridicule, et en fait, c'est vrai, je veux dire, c'est pas tu ne fais pas la même chose, tu ne t'investis pas pareil dans un cabinet, tu ne veux pas les mêmes choses, suivant que t'aies besoin ou pas de sous, et que t'aies euh voilà, et on en avait un parmi les cinq qui était quasi rentier, c'est sûr que ça pose un problème, son investissement dans le cabinet était pas du tout le même et oui, il y a un moment euh et ça c'est vrai que ça va être très compliqué parce qu'on veut tous, j'ai l'impression, bosser en groupe, et je pense qu'on a raison, et se mettre d'accord euh et trouver des gens qui nous correspondent exactement, ça va pas être simple, quoi. - Modérateur : et interne 2, en fin de cursus, toi tu appréhendes comment, tu la gestion d'un cabinet, tu, tu penses que ce serait facile, là, pour toi ? Tous tes acquis, de SAS PAS, UPL, les séminaires - Interne 2 : alors, euh, facile, non parce que, euh SCI SCM je sais toujours pas ce que ça veut dire enfin. oui, oui sur le papier je sais ce que ça veut dire, après, réellement comment ça se crée, réellement ce que ça implique, non. Après il y a la notion de collaboration et de d'association, c'est différent donc euh on peut être collaborateur, c'est-à-dire que, euh, tu t'investis dans le cabinet, mais tu tu payes un loyer à tes à tes collègues et si un jour tu veux partir, tu peux partir, alors qu'une fois que t'es associé, ben normalement t'as pris 70 place dans le cabinet, tu tu achètes ta part du cabinet donc c'est y a, y a, ça c'est des notions pareil donc ça on apprend tout ça au séminaire installation donc euh donc facile non parce que euh o, quand, comment commencer, euh ça va pas être évident, après euh là ou je pense en effet, ou il faudra vraiment faire attention, c'est jouer cartes sur tables dès le départ, et euh, savoir, euh qui qui s'investit, et, enfin, o quand comment, quoi. Enfin ça je pense que - Modérateur : t'as l'impression d'avoir les clefs en main, quand même, pour savoir poser ces cartes ? - Interne 2 : eh eh ben non en fait, je pense que justement parce que je les ai pas, euh j'ai plutôt l'impression de me dire que comme, ben voilà, moi je les ai pas, pour pas me faire avoir, entre guillemets, sans sans dire que les autres gens soient mal intentionnés, mais y a un moment donné o, ben voilà, t'es celle qui arrive, on te propose un truc, est-ce que c'est bien, est-ce que c'est pas bien, euh je j'ai pas assez de clés pour savoir si ce qu'on me proposera c'est bien donc je pense qu'il faudra voir, demander, euh pas hésiter à demander à des gens qui sont pas du tout dans la médecine parce que souvent ils s'y connaissent beaucoup mieux que nous en termes de tout ce qui est compta, installation ne serait-ce qu'à nos parents hein, je veux dire, l'achat d'une maison, euh c'est la même chose que qu'acheter un cabinet, hein, donc c'est c'est des choses, euh - Interne 5 : oui et puis sans malveillance aucune, des gens que t'as en face de toi, effectivement, peuvent aussi ne pas savoir, enfin, nous on a une chef, là qui va s'installer c'est quand même hallucinant, elle elle va s'installer dans quelques mois, tout est réglé et tout, et elle vient de se rendre compte que le mec qui lui proposait de reprendre son truc, ne lui revendait pas sa patientèle, lui donnait, et qu'en fait c'est pas possible, c'est-à-dire qu'elle risque un redressement parce que c'est considéré comme une donation, et que c'est donc imposable. Et elle vient de s'en rendre compte alors que tous les trucs sont signés, machin et tout, elle est genre juste là, oh ! Comment on va faire ? . Donc on va bidouiller un truc à l'amiable, et aucun de ses potes qui s'étaient installés ou autre n'avaient été confrontés à ça, donc elle en avait juste aucune idée. C'est quand même pas normal quand t'arrives pour t'installer, tu découvres que, ah oui, ça, c'est pas possible parce que sinon tu vas te faire recruter par le fisc, quoi. - Interne 2 : et c'est pareil tout ce qui est tout ce qui est loyer, ben, combien est-ce que ça coute un loyer dans un cabinet, enfin, quand tu es collaborateur, combien est-ce que ça coûte un loyer, ben mine de rien ça se ça se calcule et puis par rapport à l'activité aussi que tu veux avoir, enfin y a pas mal de notions qu'au final nous on n'a pas, o faudra pas hésiter à aller chercher des clefs ailleurs parce que et souvent voilà moi je trouve que enfinpour en avoir parlé autour de moi, ceux qui savent le mieux, c'est tous ceux qui sont pas en médecine. Même même par rapport à des médecins, hein, euh tous ceux qui ont fait d'autres études, ils sont beaucoup plus formés que nous à aux choses de la vie réelle, euh, enfin Moi quand je dis que j'en chie pour faire ma déclaration d'impôts, alors pas la classique hein, pas celle du salariat, tout le monde chez moi, on se moque de moi, en me disant ben oui, bienvenue dans la vie active je fais, ouais, ben ça va, je suis pas je suis pas idiote , mais en attendant, il y a des trucs qui sont pas voilà, on nous a jamais appris, et en demandant aux autres, c'est mais, je pense que du coup, comme on sait pas, et ben il vaut mieux être méfiant, ou en tout cas, jouer cartes sur table au départ parce que parce que mine de rien on parle d'argent sans sans non plus être accro sur l'argent, mais sur ce qu'on va gagner on enlève 50% tout compris, d'une façon générale hein, c'est c'est ça. Donc c'est c'est 40 quand on est remplaçant et 60 quand on 55-60 quand on est installé. Donc faut le savoir, c'est pas négligeable, et Il faut savoir ce qu'on met dedans, quoi. Parce que si une fois que vous avez enlevé 60, il reste encore le loyer, c'est qu'il y a un problème, donc euh voilà. - Modérateur : on va peut-être terminer, interne 1, t'avais un truc à dire sur la MG l'aspect non médical ? - Interne 1 : je m'y suis pas c'est flou, et ça m'a pas encore angoissée plus que ça, mais je pense, plus parce que je me suis pas encore posé vraiment la question, j'ai l'impression - Interne 5 : t'as une aide majeure à la maison - Interne 1 : ouais, là c'est sûr, quoi. Mais euh c'est vrai que je me suis pas beaucoup posé la question et que et que aussi, euh, là, y a aussi l'effet deuxième semestre, là je suis pas encore projetée super loin non plus Mais tu vois j'ai pas encore abordé la question pratique de la chose, quoi. Je pense qu'il y aura de quoi s'angoisser, mais que, maintenant, aujourd'hui, non, pas encore. Mais que effectivement j'ai je pense qu'il y a une grosse lacune dans la formation, concernant l'installation. - Modérateur : il y a un truc, donc sur une des questions, là, euh que tu connais peut-être bien, du fait de ton papa, c'est, euh, le rôle social du médecin généraliste, euh, dans la société autour de lui, euh la famille, le village, j'en sais rien, comment t'appréhendes ça ? 71 - Interne 1 : ben, mon père, c'est un peu particulier parce qu'il est aussi, pas mal impliqué sur la politique au niveau local, donc du coup c'est vrai que tout le monde le connat il va pas au supermarché c'est pas possible (rires) parce que il en ressort pas quoi, parce que, il se fait aborder sur le plan médical, que enfin voilà. mais euh, enfin je pense aussi enfin c'est sûr que c'est enfin là, nous, enfin, moi, j'habite dans un bled de 2000 habitants c'est sûr que, enfin voilà, le médecin c'est enfin en tout cas, en milieu rural, euh, ça a une place encore particulière pour les gens, je me fais comme ça l'idée qu'en ville le rapport aux gens est plus, euh, enfin devient de plus en plus marchand, mais bon, c'est peut-être une fausse idée, qu'à la campagne il connat peut-être mieux, je sais pas, la famille, l'histoire de la famille, je sais pas, mais oui je pense que enfin en tout cas ouais non, je sais pas, ça veut dire quoi, au niveau social - Modérateur : oui c'est ça, le regard des autres, la société, qu'est-ce que tu représentes, qu'est-ce que tu véhicules comme image ? - Interne 1 : ben, je pense qu'en campagne et à la ville c'est différent, quand même un peu ben voilà, y avait l'instit, le maire et le médecin, et qu'en ville, ça a largement changé, quoi, enfin je pense - Modérateur : et c'est quelque chose qui vous parle, dans la médecine gé, enfin, dans votre exercice futur ? - Interne 5 : ben moi, je travaillerais pas là o j'habite, pour ça. Enfin l'inverse, j'habiterais pas là ou je travaille. Dans l'idée, hein, si je peux, évidemment, bla bla bla, mais euh c'est ce que j'ai vu moi faire à La Clusaz, il y en a aucun qui habite sur place, je pense que c'est vraiment, enfin, c'est-à-dire, il y en a un qui habite nouvellement sur place, mais c'est, c'est, je pense, une source de problèmes. Tu peux être très proche des gens euh surtout, effectivement, dans des populations des bassins de population petits, étroits, tu peux très bien les connatre sans mettre forcément tes mômes dans la même école, euh, ça apporte quelque chose en plus, mais ça apporte aussi beaucoup de contrainte pour moi j'ai pas pas spécialement envie de de subir, d'autant plus qu'avec mon caractère je pense que je vais me faire bouffer, enfin vraiment je pense que Je peux très bien être un médecin qui se fait déranger dans son barbecue du dimanche midi parce que coco s'est coupé le doigt, et euh et que je vais me faire bouffer quoi, donc je pense qu'il faut mettre un peu de distance avec euh la patientèle. Mais ça c'est parce que je je pense que j'aurais du mal toute seule à la faire, donc autant la mettre géographiquement, quoi. Ça me gonfle rapidement. - Interne 1 : c'est vrai que je me suis pas trop posée la question, mais euh, le fait de connatre tout le monde alors que en fait, ça m'est arrivé une ou deux fois de recroiser un patient qu'on avait vu dans le service, et c'est vrai que ça m'avait fait vachement bizarre alors euh enfin un peu, pas spécialement envie de mélanger les deux alors que, c'est contradictoire avec une activité - Interne 5 : ça et tous les cancans, quoi je veux dire que c'est quand même ta vie, moi y a un moment, je trouve que, effectivement ta patientèle est à ton image ou en tout cas, tu la sculptes, mais enfin. Je sais pas, moi y avait des des y en avait un des 5 qui était un peu fêtard et qui allait boire des coups facilement dans La Clusaz, tout d'un coup c'était l'ivrogne du cabinet qu'il avait une patientèle que d'ivrognes, complètement cons c'est vrai que moi ça me gonflerait très très vite d'entendre des trucs enfin c'est ton boulot, quoi, c'est pas ta vie. - Modérateur : comment vous voyez votre vie privée, justement en dehors du cabinet si vous vous installez, comment vous vous imaginez, la vie privée quoi, extra professionnelle ? - Interne 4 : quand même, on ne vise pas pas au même endroit, quitte à à perdre du confort de vie et devoir prendre la voiture pour aller travailler. Humm je pense que j'ai pas la personnalité pour avoir enfin, être une figure du village, donc, pas en rural, pour pouvoir me préserver, et je pense que la majorité des personnes qu'on a eu comme chefs actuellement, enfin, depuis le début, euh ils ont une vie, euh on va dire normale, ils vont chercher leurs enfants à l'école. Certes ils sont connus comme un médecin, comme étant un médecin, mais ils ont leur vie qui est à distance de leur vie privée qui est à distance de la vie de cabinet. Donc euh enfin moi ça me ça m'inquiète pas du tout. Pourtant il y a des choses qui m'angoissent, pas ça. (rires) - Modérateur : interne 3, tu vois comment, ta vie, euh - Interne 3 : euh, pff moi je suis assez d'accord avec ça aussi, euh je pense que, surtout maintenant, la médecine c'est peut-être une vocation, mais, que y a une faut vraiment faire la part entre une enfin moi c'est ce que je veux, la part entre une vie professionnelle et une vie privée, bien que l'aspect médecin de famille, relation privilégiée, c'est quelque chose qui m'attire beaucoup, mais, j'ai vraiment envie d'avoir une vie privée privée. Après euh après je sais pas si je sais pas si j'aurai besoin d'avoir une distance géographique pour ça, ou quelque chose comme ça, mais j'ai envie de choses bien séparées, en tout cas. 72 - Interne 2 : c'est vrai que je pense que il faut bien faire la part des choses entre entre le professionnel et le privé parce que euh je pense que les patients euh parce qu'on est médecin aussi, savent que ils peuvent compter sur nous entre guillemets un peu, euh, tout le temps et comme euh il suffit de bien amener de bien amener les choses, mais euh ça empêche pas d'appeler tard et pour une raison qui n'est pas forcément euh, nécessaire on va dire, ou vitale dans la minute, et ils arrivent très bien à nous faire rester consulter, euh, pour donc je pense que c'est des limites à poser et il faut être clair, déjà avec soi-même. Après c'est vrai que moi je pense que je serais plutôt partisane aussi de de pas de pas habiter là o je travaille parce que parce qu'en effet je pense qu'à un moment donné les gens peuvent aussi, sans, sans mal intention (sic), mais euh, ben venir chez toi parce qu'ils ont un problème, ou te croiser au magasin et te demander au fait, pour la rhinopharyngite, comment je fais ? Ça c'est vrai, ça s'arrête pas, euh donc euh ouais, bien mettre des limites par contre, là o c'est rigolo c'est que ça nous rattrape, enfin même euh plusplus on avance dans le cursus, plus les gens savent qu'on est médecin, et plus les gens comptent sur nous pour des des choses euh enfin, des choses du commun, mais même même nos amis ou notre famille. - Interne 5 : justement, ça suffit déjà ! - Interne 2 : oui voilà, ça suffit déjà, voilà. Tu as tes amis, ben c'est normal, tu vas filer un coup de main, ta famille, ben c'est normal, tu vas filer un coup de main, mais voilà faudrait pas que ça faudrait pas que ce soit tout le temps, sinon tu t'arrêtes jamais. Donc euh je pense que ouais y'a des limites. Y a des limites à poser, faut se préserver. - Modérateur : l'importance de la vie privée, du coup, ça a influencé votre choix de la médecine générale, ou pas ? - Interne 5 : moi paradoxalement, je pense que enfin oui, mais euh paradoxalement, je pense que c'est pas beaucoup plus simple, euh en libéral, alors que tu choisis tes horaires, que qu'en hospitalier, notamment, branche urgences, en ce qui me concerne, puis c'est beaucoup plus facile d'avoir des horaires, même décalés, euh, ton temps il est, voilà, alors que c'est vrai qu'en cabinet, ben, comme tu disais très bien, tu peux rapidement te faire bouffer, euh, aussi parce que voilà, il y a toute la compta, la facilité à, ou pas, être efficace pour la faire, et puis y a. Y a tes patients propres, et la difficulté à ne pas porter assistance, euh, effectivement par moment, je pense, donc euh, d'o l'intérêt du groupe encore une fois hein, pour pas être seul euh - Interne 2 : après, ça ça marche qu'aux urgences, parce que autres services hospitaliers en fait, c'est horaires libres, donc tu le quittes quand t'as fini, euh les infirmières, elles peuvent te donner du boulot toute la nuit (rires) tu t'arrêtes jamais, plus le courrier, enfin donc au final je trouve que c'est assez équivalent, à part en effet aux urgences o tu as des horaires, et quand la relève est passée, tu t'en vas et ça c'est très confortable. - Interne 4 : sauf les horaires décalés. Difficile, pour moi, en tout cas, avec une vie sociale. Ah non, ce soir-là, je peux pas, je peux pas - Interne 5 : tu ne peux pas, tu ne peux pas Mais personne ne peut tes potes aussi, même dans des boulots euh, normaux. - Interne 4 : ah, ils ont leurs week-ends. Franchement, c'est c'est énorme les week-ends. On est quand même en décalé par rapport au reste des gens, moi j'ai beaucoup d'amis qui sont pas en médecine - Interne 5 : je suis complètement d'accord, mais pour plein d'autres trucs, bon il reste les potes, mais pour, euh, tes mômes, je pense que c'est complètement une question d'adaptation, mais qu'au contraire ça peut être assez assez génial, pour le reste du coup, bon, à partir du moment ou t'habites pas dans un trou paumé euh, il y a quand même des trucs ouverts tout le temps. Pour plein de raisons, je pense que c'est pas tant mauvais que ça. Bon il reste les soirées à organiser avec les potes, quoi. - Interne 4 : mais il y a quand même les enfants, si tu les vois pas le week-end. - Interne 5 : tu les vois à d'autres moments, c'est génial, tu les vois à des moments o justement ils peuvent pas les autres parents peuvent pas - Modérateur : allez on clôture de toute façon, vous aurez pas la nuit, je crois. Bon alors la dernière, elle est assez intellectuelle, alors concentrez-vous. La question en gros c'est : en tant que futur médecin généraliste, comment est-ce que vous vous positionnez par rapport aux politiques de santé, de démographie, euh actuelles, quoi, avec, euh, la désertification des campagnes, voilà, commentqu'est-ce que c'est votre position par rapport à tout ce qui se passe en ce moment sur ce débat-là, quoi ? 73 - Interne 4 : c'est compliqué - Interne 5 : ben, franchement, on a un peu tous la même envie, là - Interne 2 : ben là nous, on a l'air tous partis pour faire du semi-rural, rural, donc, là le problème démographique se pose pas tant pour nous - Interne 5 : mais surtout qu'on a tous envie d'être en cabinet de groupe, ce qui est quand même assez capital, parce que Enfin, mon avis à moi en tout cas c'est la solution justement du problème démographique médical en France, c'est-à-dire ne plus faire reposer sur un médecin la lourde charge des gardes et autres d'une grosse région, euh d'un gros périmètre, et faire reposer sur plusieurs cette charge qui devient tout d'un coup beaucoup plus légère, et qui donne un attrait euh, à la médecine rurale, qui a plein d'autres qualités, et dont le principal défaut c'était ça avant, donc je pense que c'est LA solution, que ce soit cabinet de groupe, ou maison de santé - Interne 4 : ouais, là, mais concrètement, là - Interne 5 : ça pousse, oui ! Doucement, mais surement. - Interne 4 : parce que je vois le contraire, moi des cabinets qui ferment, qui sont pas remplacés - Interne 2 : mais parce qu'il y a eu un problème, si tu veux au niveau, euh, ouverture des postes : il y a eu un trou. Donc le trou il est là, et nous, on n'est pas sortis qu'il faudrait déjà s'installer. Sachant qu'en général tu t'installes pas euh tu t'installes pas quand même tout de suite, enfin, tu remplaces un minimum, aussi pour faire ton expérience donc il y a un trou qui est là, qui pourra pas être euh être comblé. Après euh moi je trouve que ce problème de de non-ruralisation on va dire de médecine générale, qui, oui, c'est un problème de démographie, c'est aussi un problème de génération faut pas rêver, on ne sera pas comme les médecins des 2 générations précédentes, ou c'était, euh, le médecin seul 24h sur 24, 7 jours sur sept, euh enfin pour moi en tout cas hein, je pense que c'est fini ça, faut être réaliste. On sera euh des cabinets de groupe. - Interne 5 : autant pour les filles que pour les hommes. - Interne 2 : déjà, avec plein de filles, et puis, euh, ben ce sera, euh un comment dire, un mélange, pour que le cabinet tourne et y a que le groupe qui peut y a que le groupe qui peut faire ça, si ils veulent mettre du si on veut travailler en rural, des médecins tous seuls ruraux, à mon avis, c'est fini. - Modérateur : interne 1 ? - Interne 1 : ouais juste, je sais pas trop si on s'oriente, si les mesures coercitives ou incitatives c'est ok ? - Modérateur : ça peut, ouais, c'est un peu comment tu te positionnes par rapport au fait qu'il manque des médecins à certains endroits et comment t'imagines t'impliquer dans cette problématique-là, quoi ? - Interne 1 : oui ben c'est sûr que s'installer en rural on a plutôt l'impression que c'est un problème, quoi, que je prendrai peut-être une part active pour, voilà, après, ça fera aussi la difficulté de l'exercice, clairement - Modérateur : de savoir qu'il y a peu de monde en rural, ça te motive, ou bien de toute façon c'est indépendant ? - Interne 1 : euh non c'est indépendant. C'est pas une motivation à part entière. - Interne 4 : tu te vois en groupe ? Ou. parce qu'il y a des régions qui sont vraiment, mais ultra-méga rurales dans le sens, ou faut vraiment faire - Interne 1 : oui, oui, c'est sur oui, je me vois en groupe - Interne 5 : mais je veux dire, à un moment, si il y a plus de médecins, c'est aussi parce qu'il y a plus de gens. En Creuse, t'as personne, mais parce que t'as pas de patients non plus. - Interne 4 : je pense que je sais pas, c'est peut-être un fantasme, mais là o travaille ton papa, c'est vraiment rural ? 74 - Interne 1 : non ben pff. enfin, non, c'est à quatre-vingt bornes de Lyon, l'hôpital est à 50 km ça fait une demi-heure de route. Enfin, dès qu'il y a des urgences, il y a un hélico - Interne 2 : le cercle ce sera ça, ce sera globalement une demi-heure autour d'un hôpital en fait, pour euh pour les cabinets ruraux, on va dire. Au-delà, ça parait juste. Après, normalement, les hôpitaux ont été suffisamment bien faits pour que, pour qu'on arrive à être à une demi-heure de chaque côté, en fait. Normalement c'est parce que, au-delà d'une demi-heure d'un centre d'urgence, c'est quand même risqué. - Interne 5 : oui, mais c'est ça qui change tout c'est que les secours pré-hospitaliers ont tellement évolué, et maintenant, je veux dire, la pratique de médecine générale, y compris en rural, change complètement, et quand tu vois en Haute-Savoie ils étaient département pilote pour arrêter les gardes à 22 heures, ne plus faire de garde de nuit, sous prétexte que c'était une perte de chance pour les 2 seules grosses urgences selon eux de nuit, c'est- à-dire l'infarctus et l'AVC, et que c'était des gens qui ne devaient pas passer par le médecin généraliste parce qu'il y avait une perte de temps, c'était prouvé et et une perte de chance et ben c'est vrai je pense que ça change complètement nos pratiques, et que c'est ça l'avenir et donc effectivement, si le maillage est suffisamment bien fait au niveau structures hospitalières, après, on sera toujours assez proche d'un hôpital, et de toute manière joignable par hélico ou ou transport terrestre rapide - Interne 1 : après, c'est qu'on est peut-être dans le creux de la vague, mais euh, il y a hôpital et hôpital enfin je sais pas, aux urgences pédiatriques quand on recevait un patient de La Mure ou même là, ça y est j'ai reçu un patient d'Aix-les-Bains - Interne 5 : ah, mais, La Mure et Aix-les-Bains, c'est les 2 points noirs de cette région, c'est pas dur, même Albertville c'est mieux. - Interne 1 : je pense qu'il y a des La Mure partout, c'est ça le problème Mais en démographie on est au creux, là - Interne 2 : d'accord. Actuellement on dit il y a pas un interne sur 10 qui sort, qui s'installe . En fait, c'est 1/10 qui s'installe la première année de son internat, en sortant. Ça parait logique, enfin à part celui qui est vraiment sûr de lui, et qui a vraiment l'opportunité de dire ben voilà c'est super on a t'attend, ton cabinet qui est ouvert, y a plus qu'à s'installer euh c'est normal de pas s'installer. Après, il ne faut pas rajouter dans le calcul, ceux qui s'installent en première année, deuxième année, troisième année. Donc c'est assez faux de dire qu'il y a pas un médecin sur 10 qui s'installe, sachant qu'il y en a certainement, ben on va dire, 50 %, mais oui, pas la première année. Pour l'instant, on n'a pas la capacité de s'installer la première année. - Interne 1 : ben d'ailleurs. - Modérateur : on va peut-être terminer, vous avez des choses à à rajouter ? (silence) 75 Focus group 3 Réalisé le 28/05/2012 - Modérateur : on va commencer par une question bien générale comme il faut. D'o vient votre décision d'être en médecine générale, enfin d'être interne en médecine générale ? Vas-y, tu peux commencer (s'adressant à interne 1). - Interne 1 : moi pendant mon externat, je suis passé un peu partout, je me suis destiné assez tard à prendre médecine générale, je ne savais pas trop, j'ai essayé de faire des stages assez variés, autant en médecine qu'en chirurgie, pour voir un petit peu tout ce qui existait comme spé. Et j'en ai trouvé aucune qui m'a vraiment plu, et euh En parallèle à mes études je faisais aussi pas mal d'associatif et je me suis intéressé à plein de trucs, des questions de sociologie, d'anthropo, et même de politique au sens large. Et j'ai eu l'impression que c'était avec la médecine générale que j'aurais le plus de facilité à associer mon activité médicale avec, en gardant une activité un petit peu intellectuellement riche sociologiquement parlant, anthropologiquement parlant et politiquement parlant. Tout en me disant qu'il n'y avait aucune spé qui m'avait subjugué et je me suis dit médecine G c'est un bon compromis et ça me permettra de faire un métier que j'aime bien et de garder mes hobbys entre guillemets intellectuels accessibles. - Interne 2 : euh ben moi c'est venu tard aussi, juste avant de passer l'internat, parce que je me disais qu'il fallait que je réfléchisse un petit peu à beaucoup de choses, ne sachant pas ce que allaient être les résultats. Et en fait, je me suis rendu compte que ça me convenait tout à fait parce que je pouvais faire de l'hospitalier ou du libéral, ou travailler en planning, faire des choses comme ça Et ce qui m'a intéressée, puis j'aime un peu tout en médecine : j'ai fait mon stage après l'internat dans une spécialité et ça m'a vraiment saoulé de faire tout le temps la même chose. Du coup, je me suis dit que la médecine générale ça me convenait très très bien en fait. Alors que avant, je pensais que ce n'était pas du tout fait pour moi. - Interne 3 : donc moi c'est venu assez tard aussi parce que c'est venu après les résultats du concours et même si finalement, bon ce n'était pas ce que je voulais faire en premier, tout en sachant que c'était peut-être ce que j'allais finir par faire - Modérateur : c'est-à-dire ? - Interne 3 : bah j'étais à peu près convaincu de ne pas bien réussir, enfin de ne pas suffisamment bien réussir et en me disant que, après tout ce n'était pas si mal. - Modérateur : c'est plus un choix par défaut ? - Interne 3 : ben oui, oui. Oui et non. Enfin oui, si si. Si. - Modérateur : d'accord. Il y a d'autres choses à part ça, à part le fait du classement, o d'autres choses comme ça ? - Interne 3 : après, finalement, enfin, pouvoir être complètement indépendant ça me, ça me paraissait pas mal. - Modérateur : il y a d'autres aspects qui t'ont, que l'indépendance ? D'autres choses ? - Interne 3 : enfin le fait de, de faire de la médecine, d'être au contact des gens finalement. Ne plus être dans une tour d'ivoire, dans un CHU, à faire que de la recherche, des communications de voir des gens toute journée c'est quand même sympa aussi. - Modérateur : d'accord. - Interne 4 : bah moi en fait j'ai été attirée par la médecine, grâce à la médecine générale, c'est-à-dire grâce aux bouquins de Martin Winckler : la maladie de Sachs, donc qui parle que de médecine générale. Et ensuite, je suis totalement partie sur autre chose, sur de la recherche, sur des spécialités, et tout ça sur de la neuro Enfin, voilà. Et après j'y suis, pareil, complètement revenue, à peu près en D3, parce que justement, j'ai eu un peu comme interne 1, pas mal d'investissements associatifs à côté, qui m'ont fait pas mal réfléchir sur ce, sur finalement à quoi ça servait la médecine dans une société et j'en ai conclu que ce, que en fait, selon moi, la médecine la plus utile dans une société c'est la médecine générale, donc c'est pour ça que j'ai fait ça. Et aussi j'ai eu la chance de faire le stage d'externe en D4 en médecine générale 3 mois, ce qui m'a du coup confirmé, à la 76 fois confirmé dans l'idée de faire ça, et en même temps ben j'ai vu un petit peu les limites et les difficultés que ça, de la réalité en fait ! - Modérateur : quand tu dis que c'est la plus utile, c'est la plus utile des médecines ? - Interne 4 : pour moi une médecine technique, hyper technique, hyper spécialisée, c'est très bien pour la réflexion intellectuelle, mais finalement en termes de santé publique, bah voilà en terme de place dans la société, c'est pas si important que ça. Donc je trouve en tout cas que la place qu'on lui accorde est beaucoup trop importante par rapport à l'importance qu'elle devrait avoir. Et pour moi la médecine, c'est la médecine générale, c'est la médecine qui est au contact des gens et c'est la médecine qui apporte des solutions à leurs problèmes concrets. Donc euh Voilà. - Modérateur : d'accord. - Interne 5 : globalement la médecine générale parce que, personnellement j'aime bien ce qui est transdisciplinaire. J'étais quasiment sûr de m'ennuyer dans une spécialité, parce que je pense que oui, on s'ennuie bien plus vite, pour la bonne raison que c'est très spécialisé, mais on a tendance à laisser de côté tout ce qu'on a appris et ça c'est une idée qui me dérangeait : avoir appris tant de choses qui ne me servent pas. Et je trouve que c'est la meilleure façon d'utiliser toutes ses connaissances. Les spécialistes sont bien plus pointus et du coup ils ne savent pas gérer les choses tout-venant. C'est une idée qui me dérangeait : de ne pas avoir les idées claires sur des choses évidentes. Euh ça, c'est une idée déjà. Après il y a eu le classement, c'est aussi une chose importante, dans le sens o je n'ai pas vraiment le choix non plus et je m'étais dit que dans tous les cas la médecine générale c'est une chose qui me permettrait de rebondir plus dans la carrière de médecin dans le sens o, on a la liberté de : de faire du libéral, de l'hospitalier, de la recherche On peut faire énormément de choses, je pense qu'on est bien plus limité en tant que spécialiste et puis, et puis voilà. - Modérateur : d'accord. Est-ce que vous avez pensé à autre chose pendant que les autres parlaient là- dessus ? Pas nécessairement. Silence. D'accord. Comment est-ce que vous envisagez votre exercice futur ? Comment est-ce que vous voyez les choses ? Allez-y, il n'y a pas d'ordre. - Interne 5 : ben j'y vais ! Euh dans un premier temps, remplacement, quasiment obligatoire pour plusieurs raisons : la suite de l'apprentissage, je trouve que l'internat de médecine générale est vraiment bien par rapport à ce qu'ils avaient avant, c'est-à-dire avant, pas d'internat (rires). Donc ça par rapport à ça, je trouve que c'est vraiment bien, je pense que c'est loin d'être encore suffisant, parce qu'au final un an, enfin deux stages chez le praticien, on a le temps de voir ces choses, mais je pense que c'est très bien de prendre les bonnes idées de chacun de faire des remplacements et de tourner au maximum pour continuer à se former. Du coup j'envisage remplaçant pour cette raison-là principalement ; la raison économique et puis aussi le manque très important d'informations sur ce que c'est qu'une entreprise, enfin je parle au point de vue pratique. Ouvrir un cabinet de médecine générale c'est beaucoup de contraintes, de formalités o on n'a pas de formation dessus. Tourner, être remplaçant, on a déjà pas mal de contraintes de ce point de vue-là. Et un peu apprendre petit à petit et c'est surtout des rencontres avec beaucoup de gens, qui peuvent petit à petit nous donner des conseils. Donc mon projet : remplacement pendant une durée indéterminée puis installation dans la suite. Et aussi l'autre raison qui fait que je veux remplacer dans un premier temps c'est la liberté d'exercice, c'est-à-dire je pourrais travailler quand je voudrais et j'ai peur que le jour o je m'installe, être prisonnier du cabinet. Donc c'est pour ça je ne sais pas combien de temps je vais remplacer, mais au moins un temps long quand même. - Modérateur : tu penses t'installer après ? - Interne 5 : oui forcément parce qu'un jour j'en aurais marre d'être, de devoir changer de place en permanence et j'aimerais bien avoir ma place à moi. Et donc du oui, un jour je m'installerai c'est sûr. Mais je pense qu'il va se passer plusieurs années de remplacement avant - Modérateur : qu'est-ce qui va faire à ton avis que tu vas installer ? - Interne 5 : euh la situation familiale, savoir o j'habiterai, parce que tant que je ne saurai pas, je ne saurai pas o m'installer. Un peu plus de certitude sur, sur mes connaissances et sur je dirais un peu plus d'assise au niveau pratique. Arriver à être serein à chaque consultation, donc c'est le cas aujourd'hui pendant l'internat parce que un senior est derrière et je sais que je peux faire beaucoup de choses tout seul mais que en cas de problème je peux demander, ce qui ne sera pas le cas après, enfin moins, du moins. Euh Et voilà. - Modérateur : et tu penses que du point de vue familial, le fait d'avoir un cabinet ça va améliorer les choses ? 77 - Interne 5 : ça fixe un endroit géographique. Alors qu'en tant que remplaçant, je peux remplacer n'importe o. C'est, niveau familial, c'est juste ça. - Modérateur : d'accord. Vas-y (s'adressant à interne 4). - Interne 4 : donc euh Sur le mode d'exercice futur, donc moi j'ai envie de m'installer assez vite. Euh dans un centre de santé, c'est-à-dire un endroit o les personnes sont salariées, pluridisciplinaires, donc avec plein de professions de santé différentes, avec des gens que je connais, et je les connais déjà, pas tous, mais (rires). Et alors, dans quel contexte, enfin dans quel milieu : rural vraiment, je ne sais pas encore. Et puis, quoi dire d'autre, oui enfin, oui en fait, je commence à avoir vraiment une idée assez précise de ce que j'ai envie de faire, de quelle médecine j'ai envie de pratiquer vraiment et du coup c'est pour ça que finalement j'ai envie de m'installer assez vite, c'est que bah voilà maintenant faut y aller quoi (rires) ! Il faut passer à l'action quoi ! - Modérateur : quand tu dis assez vite, c'est quoi ? - Interne 4 : c'est juste après la fin de l'internat quoi. Enfin, ça dépend, si, enfin ça dépend un peu de, de l'échéance à laquelle on arrivera à monter ce truc-là quoi. S'il y a un moment o il faut que je fasse des remplacements, bah il faut bien vivre quoi. Mais l'idée c'est de le faire le plus tôt possible quoi. Et voilà. L'idée c'est vraiment de s'occuper de la santé sur un territoire donné, avoir un centre avec des personnes qui essayent d'en faire cause de santé sur un territoire quoi. - Modérateur : donc tu penses que le fait d'être médecin généraliste ça t'a facilité là-dedans, dans le fait de pouvoir accéder à ce genre de métier ? De structure ? - Interne 4 : ouais, ben oui oui oui Je pense que ce genre de structure, enfin la médecine générale colle très bien dans ce genre de structure. Comme je disais tout à l'heure quoi, la médecine dans la société, proche des gens et tout ça quoi - Modérateur : le fait d'être salarié c'est un truc qui t'intéressait aussi ou - Interne 4 : le fait d'être salarié pour moi c'est très très important. Pour deux choses : parce que pour moi l'offre de santé doit être organisée sur un territoire, or on n'organise pas les gens en libéral. Les gens en libéral font ce qu'ils veulent, c'est bien connu. Donc et ben voilà. En plus, le statut de libéral est un statut de merde : niveau protection sociale et tout ça Et deuxième chose, troisième chose : le payement à l'acte, pour moi c'est un conflit d'intérêt majeur pour un médecin L'intérêt du médecin avec le payement à l'acte c'est de voir le plus de patients possible. Donc pour moi ça ne colle pas avec un soin, un soin bien tel que je le conçois quoi. Donc voilà. - Interne 3 : donc moi, cest, ça serait plutôt aussi, au début, une activité de remplacement, un peu pour les mêmes raisons qu'expliquées précédemment, j'ai pas d'idée extrêmement précise de l'endroit o je vais vivre plus tard donc c'est difficile de s'installer maintenant. J'suis pas tout seul non plus, ça rentre aussi beaucoup en ligne de compte, c'est la première raison. Ensuite, la deuxième raison c'est aussi une histoire de formation, je ne me sens pas capable de poser ma plaque dans un an, en disant voilà je suis médecin venez me voir ! . Je pense que c'est pas mal de continuer à exercer des missions un petit peu temporaires dans plusieurs endroits, en essayant de rester dans une zone géographique, assez souple, mais quand même assez définie pour se créer aussi un réseau, d'infirmières de spécialistes, parce qu'on peut pas tout faire donc c'est bien aussi de connatre un cardiologue, un pneumologue, parce qu'il y a des choses qu'on pourra pas tout faire seul et avoir un contact stable ça pourra être bien. Enfin, je pense que c'est indispensable pour avoir un rendez-vous chez un cardiologue, de pouvoir décrocher son téléphone et d'avoir un rendez-vous dans un délai correct sans être obligé de l'envoyer aux urgences parce qu'on n'a pas d'autre solution. Je pense aussi que ça, ça se fait facilement, on sort pas de la fac avec un carnet d'adresses quoi ! Alors la durée : indéterminée, j'en ai aucune idée. Comme j'ai dit, ça ne dépendra pas que de moi. Et alors ensuite, une activité plutôt libérale en cabinet de groupe, mais pas forcément pluridisciplinaire, plus une association traditionnelle de trois médecins qui mutualisent les frais et qui sont, qui tant que ça marche, ça marche, en cas de désaccord on se sépare quoi, facilement. - Modérateur : et qu'est-ce qui va te donner l'envie de t'installer tu penses ? Est-ce que t'as une idée déjà de quelque chose qui va te donner envie ? - Interne 3 : je sais qu'à terme j'ai envie de m'installer. J'ai pas envie de faire des remplacements toute ma vie, ça c'est clair. Ce qui va me donner envie, peut-être un jour de me sentir prêt, et à ce moment-là, je m'installerais. - Modérateur : est-ce que tu vois des intérêts à plus faire de remplacements et à t'installer ? 78 - Interne 3 : à connatre les gens qu'on à nouer une relation avec les gens qu'on suit. Parce que, quand on fait des remplacements on fait des remplacements réguliers chez les mêmes médecins, on finit peut être par connatre les patients, mais c'est pas la même chose de nouer une relation avec des patients qu'on suit régulièrement et au long cours, ça permet de gagner beaucoup de temps, quand on connat l'histoire médicale des gens, on gagne du temps et ça permet d'être plus efficace et de se focaliser sur le motif de leur consultation et effectivement d'en voir plus. Parce qu'il y a des endroits ou je pense, t'es obligé d'en voir beaucoup : ya pas beaucoup de médecins et beaucoup de malades donc euh - Modérateur : ça serait plutôt une installation en milieu rural ? - Interne 3 : ouais, semi-rural. Enfin, j'ai jamais bien compris la différence entre rural et semi-rural. Je pense qu'on est en ville ou on n'est pas en ville, mais - Modérateur : bah c'est une région plus ou moins dense en population, moins dense qu'une ville et plus dense que vraiment la grande campagne. - Interne 3 : ouais. Y'a de la campagne pas loin des villes. Enfin, pour l'instant, j'ai pas vraiment envie de m'installer au centre-ville de Grenoble ou de Chambéry. En pratique j'en sais rien, je serais peut-être en Bretagne ou en Loire-Atlantique donc euh - Modérateur : d'accord. Vas-y (s'adresse à interne 2). - Interne 2 : moi je sais pas vraiment ce que je vais faire après, je pense faire au début des remplacements parce que je sais pas si je vais rester dans la région ou si je vais partir. Je pense que, pas trop rester par ici, et du coup, je pense que pour se faire à une région, voir un peu comment ça se passe et connatre les différents médecins spécialistes, hôpitaux c'est un peu difficile de s'installer tout de suite. Et en plus, je ne sais même pas si je ne veux pas travailler à l'hôpital donc euh c'est encore très flou pour moi en fait ! Je commence à peine mon stage en UPL, du coup c'est une médecine que je connais très peu, donc euh, pour l'instant je vais me faire bien à l'idée, peut être en refaire un autre après aussi. Après ça dépend des opportunités : j'aime bien faire de l'hospitalier, j'aime bien travailler en équipe, j'aime bien je voudrais de toute manière faire du planning ou plus ou moins de la PMI. Après je pense que si j'ai une activité en cabinet, ça serait plutôt dans un regroupement de médecins, si possible pluridisciplinaire, mais bon, ça dépendra aussi de comment ça se fait, o ça se fait et des relations que j'aurais à ce moment-là. - Modérateur : à ton avis, qu'est-ce qui ferait que tu pourrais avoir envie de t'installer ou pas, d'ailleurs ? Est-ce que tu vois des avantages ou des inconvénients au fait de, de un jour ne plus faire forcément des remplacements ? - Interne 2 : oui je pense que, c'est, c'est totalement différent en fait. C'est pas du tout la même activité, on touche à beaucoup plus de choses en ville et c'est ça qui est intéressant. Euh tandis que, après quand on est en hospitalier, on se même si c'est en périph o c'est quand même assez diversifié, ça reste quand même, un grand, un peu une spécialité quoi. Plus varié que au CHU, mais quand même un peu spécialisé. C'est vrai que là, c'est l'avantage je pense de la médecine de ville, je pense que c'est un peu plus varié. Après moi ce que j'aime bien à l'hôpital c'est de travailler avec une équipe. C'est aussi riche parce qu'on peut parler aussi avec d'autres personnes qui sont aussi spécialisées dans d'autres domaines ; on échange beaucoup, ce qui voilà. je ne sais pas trop, et voilà ! Par contre, faire des remplacements tout le temps, je ne pense pas, voilà, je pense qu'à un moment j'aurais besoin d'être à un endroit et voilà, si je suis en ville, pouvoir suivre les patients, et je pense qu'on avance plus quand on est installé. Parce qu'on a plus de suivi, on interagit plus avec les différents spécialistes auxquels on peut avoir recours, on suit un peu les patients Je pense qu'on est moins motivé en tant que remplaçant, je pense qu'on peut perdre un peu de motivation parce qu'on arrive à chaque fois à un endroit o on connat pas forcement les patients - Modérateur : le temps d'adaptation est plus long ? - Interne 2 : voilà et puis on va pas les suivre après. Même si c'est très intéressant, y a une perte, une perte quand même de pas pouvoir pour les suivre - Modérateur : le fait d'arriver à tisser un lien avec les patients c'est quelque chose qui peut être - Interne 2 : oui je pense qui est très riche. - Modérateur : d'accord. 79 - Interne 2 : et voilà, très important aussi même pour les aider eux parce que, on comprend mieux ce qu'ils ont, et pourquoi. Et c'est ça aussi qui me ferait peut-être plus aller vers quelque chose en ville, parce que ça non plus, on l'a pas à l'hôpital, le suivi on l'a beaucoup moins quand même. Mais je reste ouverte à toutes les propositions ! Voilà (rires) ! - Interne 1 : moi à terme, je vais m'installer dans une maison de santé pluri disciplinaire avec une activité salariée, une fois qu'on a dit tout ça je vais essayer de préciser les termes. Quand je dis à terme dans mon esprit je veux dire le plus vite possible. Parce que comme disait interne 4 tout à l'heure, j'ai une vision assez précise de ce que j'ai envie de faire comme activité, de ce que j'ai envie de, de la médecine que je veux pratiquer, de la perception de la médecine que j'ai. Et en même temps comme dit interne 5, je ne me sens pas forcement prêt, techniquement d'une part, humainement et en termes de confiance en soi pour se jeter là-dedans tout de suite. Et puis financièrement aussi je pense que j'aurai besoin de faire un peu de remplacements avant parce que, à moins de s'intégrer dans une structure qui existe déjà, une maison de santé ça se réfléchit et ça se construit sur un terme assez long je pense, enfin j'imagine. Donc, euh mon souhait, ça serait que ça aille assez vite, concrètement je pense que ça va nécessiter un peu plus de temps financièrement et techniquement pour que ça se monte. Après l'activité salariale elle m'attire énormément, justement pour les mêmes raisons qu'évoquait interne 4 tout à l'heure, c'est pas pour rien qu'on est d'accord parce qu'il se trouve que c'est avec elle, je fais partie du groupe dont elle parlait, avec qui elle a envie de monter ce truc, on est plusieurs amis à avoir déjà réfléchi à ça. Et donc l'activité salariale elle m'intéresse justement parce que ça te libère un petit peu de cette contrainte et des chanes par rapport à la sécurité sociale, la dépendance est directe et le conflit d'intérêt finalement qui existe. Il existe toujours parce que les usagers finissent bien par payer quelqu'un et ça revient vers toi d'une manière ou d'une autre, mais j'ai l'impression que tu te libères un petit peu de cette contrainte quand t'es en activité salariale, c'est peut être utopique : on verra après quand on s'installera si c'est le cas ou pas, mais c'est quelque chose qui me parat important d'enlever un peu ce non-dit dans la relation patient-malade, du paiement direct et du paiement à l'acte qui me gêne énormément. Après la maison de santé pluri disciplinaire, c'est quelque chose qui m'intéresse aussi, déjà parce que je trouve qu'on s'enrichit énormément du point de vue de chacun, et qu'en médecine on est très médecin centré, médecine centrée, on a du mal à s'ouvrir aux autres. Pour avoir fait de l'associatif, y a qu'à voir au niveau associatif ou dès que tu veux élargir un peu plus loin que les étudiants en médecine t'as énormément de mal à faire rentrer quelqu'un d'autre : parce que c'est très corporatiste, et pas que en médecine, dans d'autres professions également, que ce soit les infirmiers, les kinés, les sages-femmes, idéologiquement c'est déjà corporatiste et après c'est déjà des écoles qui sont très unies les unes aux autres, mais qui ont très peu d'échange alors qu'elles ont beaucoup en commun. Donc ça me semble être une aberration de continuer à travailler de manière corporatiste, enfermé dans son coin, c'est mon point de vue, après y a aussi des avantages à travailler de manière un peu segmentée comme ça. Mais moi j'ai pas envie de le faire, j'ai envie d'avoir des liens qui tissent de manière inter professionnelle, et même de manière plus large : pas seulement inter professionnelle, mais aussi avec les soignants et quand je dis ça je pense à deux exemples de maisons de santé. Il y a la case de santé , à Toulouse qui s'est montée, qui est une maison de santé avec activité salariale de médecins, des infirmières, d'autres professions paramédicales et médicales Et aussi surtout des médiateurs santé, qui sont en fait bien souvent d'anciens patients, qui s'étaient investi de manière bénévole au sein de la maison de santé, qui sont petit à petit, ont fini par être de plus en plus présent et on finit par être salariés, et à être ce qu'on appelle des médiateurs, c'est à dire en gros, c'est un peu péjoratif, mais des super-secrétaires, c'est à dire qu'ils sont à l'interface entre la ville et la maison de santé et c'est eux qui font un peu le lien entre les patients et les médecins. Et ça permet un peu des fois de régler des problèmes conflictuels, quand le patient sort et qu'il a pas tout compris et il a pas osé poser la question, parce que voilà, y a certains patients qui ont l'habitude de pas déranger le médecin et de pas poser de question quand on n'a pas compris, de se dire on verra bien Ben ils débriefent après la consult et ces médiateurs santé ils disent : alors qu'est-ce que t'as compris ? Qu'est-ce que tu veux faire ? , et s'il a pas compris, ce patient dit il m'a expliqué ça, mais j'ai rien compris à ce qu'il m'a dit, j'ai pas osé lui dire , le médiateur fait attends, attends , il retourne et il se refait réexpliquer. Donc c'est un premier exemple, un exemple parmi beaucoup d'autres, de lintérêt d'avoir des gens qui ne sont pas non plus des professionnels de santé dans une structure de santé justement. Il y a justement un autre exemple que je trouve important : la maison de santé des Framboisins, en Seine Saint Denis, une maison de santé qui a été montée entre autre par Didier Menard, il a un comité, ils appellent ça le CHUC, le Comité des Habitants Usagers du Centre, citoyens, et o les gens ont un pouvoir pas seulement consultatif sur les directives, l'orientation des programmes de santé publique de la maison, pas seulement consultatif mais aussi décisionnel : ce sont les habitants qui décident, ils disent : ce mois-ci on aimerait bien parler de ça parce que c'est un sujet de santé publique qui nous intéresse, dans la cité il y a des gens qui ont envie de parler de ça, ils aimeraient bien que les médecins leur expliquent ce que c'est , et donc il y a un vrai pouvoir décisionnel et c'est une vraie réappropriation de la santé par les citoyens. Et moi c'est quelque chose qui me parat extrêmement important, que les citoyens se réapproprient la santé, et de mon point de vue, y a quasiment que avec des maisons de santé pluridisciplinaires qu'on peut s'ouvrir cet espace de liberté pour le faire. Donc voilà pourquoi à terme j'espère m'installer dans ce genre de structure. Voilà. 80 - Modérateur : d'accord. On va passer à votre stage UPL : je sais pas si vous l'avez vous l'avez fait ou vous êtes dedans à priori, dites-moi quelles influences ça a eu : est-ce que ça a été positif, est-ce que a été négatif ? Est-ce que ça a conforté ce que vous vouliez faire ? Changé complètement ? Je te laisse répondre (à interne 1). - Interne 1 : alors moi j'ai fait un stage UPL qui n'en était pas tout à fait un : j'ai fait un stage ambulatoire mère-enfant en fait, c'est un stage chez les praticiens médecins généralistes qui avaient une activité orientée gynéco ou pédiatrie, mais qui finalement était un stage UPL parce que je voyais un petit peu de les praticiens essayaient de caler leurs rendez-vous gynéco ou pédiatrie quand j'y étais, mais au final ils n'imposaient pas au patient de venir que pour ça, donc il y avait de la médecine générale tout-venant qui s'intégrait. Et on va dire que c'était à peu près, en étant très généreux, on va dire 50/50 de gynéco-ped et de médecine générale d'autre part, donc j'estime que c'était un stage chez le prat finalement. Par rapport à ma pratique de médecine générale, ça m'a conforté dans le fait que j'étais, qu'en termes de spécialité c'est ce que je voulais faire. C'est tellement varié, et tellement enfin y a tellement de possibilités, tellement de liberté tellement de choses différentes que c'est exactement ce à quoi j'espérais dans la médecine générale. Voilà le fait d'ouvrir la porte et de ne pas savoir ce que ça va être, contrairement à un cardio, enfin c'est une idée que je m'en fais, il sait que ce sera grosso modo : soit de l'HTA, soit de l'insuffisance cardiaque, soit un suivi d'infarctus, soit un bilan Et on va dire 10 grosses pathologies qui vont tourner, avec de temps en temps le petit truc en plus. Médecine générale c'est pas du tout ça : t'ouvres la porte et surtout sur le même patient quoi, c'est-à-dire un patient peut venir un jour pour un problème et venir une semaine plus tard pour un truc complètement différent et c'est ce qui fait que cette variation, cette variété de cas inter et intra individuelle qui m'a paru extrêmement enrichissante et qui m'a conforté dans l'idée de faire médecine générale. Au sujet de l'activité libérale, ben ça m'a fait revoir un peu ma position, j'ai vu que c'était pas tout noir comme je l'imaginais un petit peu, même si je me doutais que c'était pas tout, tout noir, y'avait la place de faire des choses intéressantes, quand même en libéral, que euh la contrainte du patient qui doit payer tout de suite, elle était pas forcement existante. Y'a une des médecins qui faisait pas mal tourner sur la CMU ou autre et finalement ça c'est un truc qui m'a plu. Même si j'ai pu constater ce que je soupçonnais déjà, suite à mes lectures et discussions avec d'autres médecins, c'est que c'est un petit peu le bordel par rapport à la sécu, comme la CMU par exemple, parce que les remboursements se font de manière un peu anarchique, des fois dans des délais extrêmement longs, ahurissants, de l'ordre de 6-7mois. Des fois le patient vient et 6 mois après, tiens au fait on vous rembourse la CMU que vous aviez fait il y a 6 mois ! . Et du coup c'est pour ça que euh moi j'ai envie de prendre en charge des situations précaires, des gens qui sont un peu laissés pour compte, et donc par définition ils seront certainement, soit avec la CMU soit avec l'AME. Et ça me parat, très monumental de devoir gérer une activité libérale, une comptabilité, en comptant sur les fluctuations de la sécu. C'est pour ça que l'activité salariale c'est peut être une sorte de lâcheté, d'être tranquille posé et de savoir que les sous vont tomber alors que j'ai une population qui a, que la société rend encore plus précaire en les excluant un petit peu du système de soins, en faisant en sorte que euh le remboursement soit un peu bordélique pour les médecins. Mais dans l'ensemble quand même ça a été euh une très bonne impression, mon stage chez le prat. J'ai été très heureux de le faire et ça m'a conforté dans mon envie et ma motivation de faire médecine générale. - Modérateur : y a des trucs dans ce stage ou tu t'es dit à un moment bah finalement pourquoi est-ce que je m'installerais pas ? ou est-ce que ? - Interne 1 : euh y a des trucs qui m'ont fait dire que je m'installerais pas, euh qui m'ont fait très peur, qui m'ont fait dire que putain j'ai pas envie de m'installer , pas en libéral. Notamment chez une prat qui était en ville, parce que c'était son mode d'exercice aussi. Elle faisait euh elle laissait la porte ouverte aux patients, ils venaient, ils pouvaient venir comme ça, sans rendez-vous. Des fois, elle avait des rendez-vous tous les quarts d'heure. Quelqu'un l'appelait : il faudrait que je me mette entre-deux , ok j'vous mets entre-deux , du coup c'était des rendez-vous d'1/4 d'heure, et quelqu'un entre deux rendez-vous d'1/4 d'heure, et elle parlait, elle parlait, elle les cadrait pas du tout euh elle les laissait faire tout ce qu'ils voulaient. D'un côté, c'est très bien, parce que les patients ils n'ont pas qu'une seule pathologie, c'est des gens dans leur globalité. Et d'un autre côté du coup elle avait des horaires complèment fous, elle finissait à point d'heure et pas tellement pour elle : pour elle c'était sa vocation, elle s'en foutait, c'était sa vocation, elle acceptait de faire ça, mais pour les autres patients ça me mettait mal à l'aise moi. D'avoir un mec qui avait rendez-vous à 10h de le faire passer à midi je trouvais ça un peu fou ! Mais d'un autre côté, ils étaient au courant que ça se passait comme ça chez elle et ils étaient très contents. Donc ce genre de trucs, ce genre de contraintes je me suis dit putain je sais pas si je serais capable de l'assumer tout de suite . Ça m'a fait dire, j'ai pas envie de m'installer tout de suite. Après sur ta question, est-ce que ça m'a donné de m'installer ? J'ai tellement envie de faire cette maison de santé que même si c'est très intéressant, ça l'était pas assez pour me faire revenir sur ma conviction de m'installer comme salarié en maison de santé. - Modérateur : d'accord. 81 - Interne 2 : alors moi je commence juste mon stage chez le praticien donc ça fait un mois avec beaucoup de jours fériés au milieu, donc ça a été quand même bien diminué. Euh mais pour l'instant ça me plat, bon j'ai rarement eu des stages qui ne m'ont pas plu alors Je pense que je trouve toujours des choses intéressantes alors ça va. Après euh ce qui est bien dans ce stage c'est qu'il y a 3 praticiens, et donc c'est vrai qu'il y en a qui donnent plus envie de s'installer que d'autres. Il y en a o vraiment la manière dont ils gèrent leur truc un peu dans le même style : les gens qui arrivent n'importe comment, pour un renouvellement d'ordonnance ils appellent il faut renouveler l'ordonnance Pour toutes ces choses-là, c'est pas possible et il fait aussi des horaires de fou, que je ne fais pas, je suis bien contente ! Et d'autres qui ont des activités vraiment très variées et o je me dis que c'est quand même, c'est quand même riche comme pratique donc voilà, mais je suis encore tout au début. Je ne sais pas ce que va être ma vie après : tout me plat alors je pense que ce n'est pas ce stage, enfin si peut-être pas au bout de 6 mois je vais me dire si en libéral ou salarié, je n'en suis pas là, mais si c'est la médecine de ville o l'hôpital, peut-être que c'est ça qui va faire pencher la balance. Mais pour l'instant, ce n'est pas le cas et je reste encore prête à faire de l'hospitalier ou de la ville. - Modérateur : il y a des choses comme ça que tu as vues dans ce court mois de stage ou tu t'es dit : ça j'y avais pas pensé et c'est finalement pas trop mal ? Ou à l'inverse, d'ailleurs : c'est pas terrible ? - Interne 2 : ben la pratique d'un des praticiens c'est pas terrible, ça, ça me conviendrait pas je pense. Bon après, comment je ferais si je m'installe, peut-être que j'arriverai à cadrer les choses et que ce ne soit pas comme ça, ça je ne sais pas. Mais je pense que c'est déjà quelque chose qu'il faut garder en tête pour justement ne pas se faire dépasser Euh Après des choses, oui, y'a encore une activité encore plus variée que je n'avais pas vue avant et notamment des thérapies, des choses comme ça qui sont faites au cabinet : est-ce que je ferai ça ? Je ne sais pas, mais en tout cas je pense que ça va m'apporter beaucoup pour ma pratique après. Voilà. - Modérateur : d'accord. - Interne 3 : donc moi j'ai fait le stage chez le prat de l'été dernier, et c'est vraiment je pense le stage qui m'a le plus plu des trois stages que j'ai faits et du début du quatrième. Donc j'étais dans deux cabinets très différents : un cabinet o il y avait 2 médecins associés qui ne s'entendaient pas du tout et je ne travaillais qu'avec 1 seul des 2, et l'autre dans un cabinet de station o il y avait 5 médecins qui mutualisaient complètement, enfin qui mutualisaient tout : les dépenses et les revenus, je ne sais pas si on peut vraiment appeler ça une activité salariale, mais c'est à mi-chemin entre les deux on va dire. Il y a quand même un paiement à l'acte à chaque fois et en station l'acte compte beaucoup. Donc c'est vraiment un très bon, enfin le stage le plus utile pour nous parce que ça permet de nous rendre compte si finalement on veut faire médecine générale ou pas. Et c'est vraiment dommage d'en faire qu'un, parce que ça rejoint un peu l'histoire des remplacements. Après c'est de voir plusieurs écoles, enfin o chacun a une pratique très différente, et de finalement se dire, faire une synthèse qui nous correspond quoi ; se dire : voilà à quoi moi je veux m'installer et essayer de faire comme ça et essayer de tendre vers ça. Après je ne sais pas si on arrive toujours à faire ce qu'on veut, mais je pense que d'avoir une vision assez large des choses permet d'avoir une vision assez précise de ce que l'on veut faire. - Modérateur : et du coup ce stage il t'a, sur le fait de t'installer ou pas plus tard : ça t'as conforté ? - Interne 3 : du coup ça m'a donné envie de m'installer. - Modérateur : qu'est-ce qui t'a donné envie ? - Interne 3 : euh Enfin ça m'a donné, qui est ce qui m'a donné envie ? J'ai trouvé que c'était, ça m'a plus, c'était bien, c'était un exercice intéressant et effectivement comme tu disais, tu ne sais jamais ce que va avoir la personne en arrivant. Et c'est ça qui est, enfin oui, alors que quand on est spécialiste on sort rarement de son champ de spécialité. On peut tout faire : on peut faire de la fracture, du suivi d'hypertension, du diabète, on peut faire ce qu'on veut et si on ne veut pas faire de euh si on ne veut pas faire quelque chose et ben on peut tout à fait ne pas. Si on ne veut pas faire d'enfant on ne met pas de balance dans son cabinet : on veut pas d'enfant quoi. C'est aussi facile que ça. Donc c'est vraiment un exercice très libre et très personnalisable. - Modérateur : quand tu dis très personnalisable il y a des choses que tu as vues pendant ton stage o tu t'es dit ça j'y aurais pas pensé et c'est vrai que on peut adapter ou ? - Interne 3 : oui c'est vrai que, par exemple quand interne 1 veut faire plutôt en maison de santé, avec des personnes plutôt défavorisées et ben c'est possible. Si on veut faire que des enfin si on veut faire de la médecine de station avec un peu de traumato, pas forcément suivre de gens au long cours parce qui il y a beaucoup de touristes et beaucoup de passage : c'est possible. Si on veut établir une relation plutôt avec des gens, et ben en fait une espèce de médecine générale traditionnelle, enfin ancienne quoi : on voit des enfants qui grandissent, qui nous ramènent leur enfant 20 ans après. Ouais on peut faire à peu près comme on veut quoi. 82 C'est ça qui est, enfin je pense que c'est vraiment ça. On peut arriver, alors après, on peut arriver à faire la médecine générale qui nous ressemble le plus. Enfin qui est quelque chose de très personnel et on peut changer. Si au bout d'un certain temps on se dit qu'on a fait le tour, on peut rechanger, on peut toujours modifier son activité, enfin, à faire des remplacements à la fin de sa carrière par exemple. Je pense que justement la gestion d'un cabinet avec les charges, le côté administratif, c'est vrai que c'est lourd. Si un jour, je sais pas moi si à 55 ans qu'on en a marre, on peut vendre son cabinet ou céder son cabinet et faire des remplacements, ou avoir une activité salariée ou Enfin on peut travailler un jour par semaine à l'hôpital si on veut - Modérateur : ok. - Interne 4 : donc moi ça fait un mois que je suis en stage UPL, pour moi il ne change pas grand-chose ce stage parce que j'avais fait le stage d'externe justement et c'est à ce moment-là que j'ai découvert, enfin que j'ai décidé que j'allais faire de la médecine générale. Du coup, là, moi, ce n'est pas du tout de la découverte quoi. Voilà, enfin euh il ne change pas grand-chose. Après sur la pratique des médecins euh : il y a des trucs que j'aime bien, il y a des trucs que j'aime pas du tout enfin Mais euh - Modérateur : les trucs que t'aimes bien et que t'aimes pas du tout c'est ? - Interne 4 : dans leur manière de faire de la médecine quoi - Modérateur : c'est-à-dire dans leur exercice ? - Interne 4 : dans leur exercice. Puis même dans leur organisation, dans leur temps de consultation, dans plein de trucs quoi, dans le cabinet, enfin voilà Mais du coup ça permet de se confronter un peu à tout ça et oui, de voir ce qu'on aime et ce qu'on n'aime pas justement. Mais pour moi enfin ouais, ça ne change pas grand-chose quoi. - Modérateur : il n'y a pas de choses pendant ce stage ou tu t'es dit : c'est mieux ce que ce que je pensais ou c'est pire que ce que je pensais d'être installé, enfin d'être en libéral ? - Interne 4 : non parce que je connaissais, enfin je connais assez bien la question. Mon stage d'externe j'avais vraiment vu à quoi ça ressemblait quoi. C'était pareil : 3 médecins, ça a duré 3 mois et à mi-temps, mais Donc je ne découvre pas grand-chose, mais c'est assez spécifique quoi. - Modérateur : d'accord. - Interne 5 : le stage UPL a pour moi à tout changé. Initialement j'avais pris médecine générale à l'internat, un peu par défaut, mais aussi parce que pour la raison tout à l'heure : la transdisciplinarité. Mais donc je m'étais dit que je ne savais pas du tout ce que j'allais devenir, à savoir rester hospitalier, j'avais de très fortes envies de devenir urgentiste. Et en très peu de temps en stage UPL je me suis rendu compte que c'est vraiment ça qu'il me fallait, pour principalement les idées qui ont déjà été dites. À savoir : la liberté d'exercice, liberté, j'ai vraiment l'impression d'une liberté complète au niveau pratique, au niveau pratique du cabinet pour des choses toutes bêtes : les horaires, avec rendez-vous, sans rendez-vous, et le logiciel, faire sa comptabilité soi-même, la faire sous-traiter, bosser tout seul ou bosser avec des gens. Et aussi pour le côté d'éducation de sa patientèle. Au final on a la patientèle nous ressemble. C'est vraiment important parce que je sais que on peut pas psychologiquement être en accord avec tout le monde et du coup par défaut, il y a des gens qu'on ne pourra pas soigner bien si on voit qu'il y a trop de différences qui existent. Et du coup, ces gens-là ne viendront pas me consulter sachant que le courant ne passe pas. Et ça, je trouve ça vraiment bien, à l'hôpital on n'a pas vraiment le choix il faut soigner tout le monde. Donc du coup c'est pas de la ségrégation hein mais je pense vraiment qu'on ne peut pas accrocher avec tout le monde et du coup la relation médecin généraliste patient c'est vraiment une relation importante, on connat vraiment bien des gens, et donc on doit pouvoir avoir un contact qui autant que, qui est franc, qui est sincère. Et ben, je pense que ça fait un exercice beaucoup plus plaisant au jour le jour. J'ai pas du toute envie de soigner des gens qui, qui abusent du système et j'en ai vu énormément pendant mon stage UPL, et j'étais clairement mal à l'aise avec ces patients-là parce que pour moi, ça ne correspondait pas à mon image de la médecine, enfin. Et donc du coup s'installer c'est avoir sa clientèle qui ne ressemble et ça, je trouve ça vraiment bien. - Modérateur : d'accord. On va passer maintenant aux autres stages que le stage UPL, à votre avis quels impacts ils ont eus sur votre choix de médecine générale et sur la suite ? Est-ce que ça a eu un impact ? Est-ce que ça a eu un impact positif ? - Interne 5 : ça a eu un impact très important. Dans le sens o les autres stages sont quand même assez spécialisés mine de rien. Et ça nous donne une partie de la formation o on est beaucoup plus à l'aise pour travailler. Et là aussi je pense que ça oriente sa patientèle. Pour exemple complet : je suis passé en traumatologie 83 et ben je sais que j'orienterai ma clientèle pour faire de la traumato ; si je suis en rural complet les patients, une fois que je serais installé, sauront que je peux faire de la petite chirurgie. Ce n'était pas le cas des trois praticiens chez qui j'étais, enfin chez deux prat chez qui j'étais. Les gens ils se faisaient une plaie quelconque ou une fracture et ben ils allaient directement aux urgences. Moi je suis passé en traumatologie donc je pourrai et j'inciterai les patients à venir pour ça, parce que je me sens suffisamment à l'aise de le gérer. Même chose je suis passé en gynécologie et la gynécologie ça me plat donc je proposerai, alors que je serais passé en pédiatrie bah au final la gynécologie je pense que je n'en ferais pas du tout. Donc d'un côté, je suis plus à l'aise sur certaines choses, mais de l'autre côté j'ai eu l'impression d'avoir des lacunes d'o la conversation de tout à l'heure o je pense me former un peu plus après l'internat. Et le stage de médecine polyvalente on peut très bien tomber dans un stage très spécialisé, ce qui revient à ce que je viens de dire, on sera plus à l'aise dans certaines choses, ou des stages un peu plus généralistes là je trouve qu'il y a vraiment un vrai plus au niveau démarche diagnostique. Je pense que pour être un bon médecin il faut avoir vu énormément de choses, c'est bien d'être dans les bouquins, mais il faut voir voir, voir. Les stages hospitaliers tout à l'heure tu disais que plus de stages de médecine générale ce serait bien, en effet je suis tout à fait d'accord, mais à l'inverse on ne peut pas se passer des stages de médecine hospitalière pour la bonne raison que à l'hôpital on a une concentration de patients. Chez le généraliste on a énormément de petite médecine, cela aussi ce n'est pas péjoratif comme mot, mais c'est de la symptomatologie sur des affections bénignes. À l'hôpital, les malades avec des maladies plus poussées et bien plus rares sont bien plus concentrés donc on voit beaucoup plus de choses au niveau démarche diagnostique, au niveau examen clinique. Je pense que les stages hospitaliers sont extrêmement importants, ce qui me fait d'ailleurs penser que durant ma phase de remplacement et même le jour o je serai installé, je pense que c'est extrêmement enrichissant d'avoir un poste hospitalier en même temps, dans la mesure du possible. Je sais qu'il y en a qui le font une matinée par-ci par-là, une journée Et pour garder un bon esprit, enfin un bon esprit diagnostique, je pense que c'est important parce qu'au final en médecine générale des diagnostics, dans mon stage en tout cas, il n'y a pas eu de gros diagnostic pendant 6 mois. Il y a eu énormément de symptomatologies bénines, qu'il faut savoir traiter, mais ça au final on en voit beaucoup donc ça va. Mais des maladies pas forcément très rares au final, on n'en a pas diagnostiqué beaucoup. Et pour être bien affûté sur le sujet je pense que les stages hospitaliers sont excellents. - Modérateur : d'accord. - Interne 4 : donc moi j'ai juste fait 6 mois aux urgences comme stage hospitalier. Moi je ne suis pas vraiment d'accord avec toi en fait (à interne 5). Pour moi en fait, les stages hospitaliers ont pour intérêt de comprendre comment ça marche. Et du coup, évidemment il y a une formation technique que je ne renie pas du tout hein, mais pour moi le principal intérêt et de comprendre le fonctionnement un peu du système. Et du coup que quand je vais envoyer des gens aux urgences, de savoir un peu comment ça se passe et de savoir aussi que le type de l'autre côté il ne va pas être forcément content de recevoir tel patient, enfin bon voilà, des choses comme ça, voilà. Avoir une vue un peu plus d'ensemble : la place des urgences, la place de l'hôpital vis-à-vis de moi médecin généraliste, voilà toutes ces choses-là. Après pour moi la formation sur la démarche diagnostique aux urgences, en étant là en UPL, je m'empresse de l'oublier parce que ce n'est pas du tout la même en fait et donc voilà. Donc du coup aux urgences on a tous les moyens de disponibles donc prise de sang et radio à tout le monde et là chez le médecin généraliste, ce n'est pas du tout le cas et donc voilà, du coup la formation et la démarche diagnostique, encore une fois je n'ai pas vu il y a plein de stages que je n'ai pas vus hein, mais l'information et la démarche diagnostique que j'ai eu à l'hôpital, bah elle correspondait pas du tout à ce que peut être une démarche diagnostique d'un médecin généraliste. - Modérateur : tu penses que cette euh abondance de moyens - Interne 4 : ouais, ben la justification qu'ils nous donnaient aux urgences c'était deux choses : c'était l'abondance de moyens comme tu dis et de l'autre côté c'est le médico-légal. Et donc voilà c'est les deux pôles un peu et voilà. Et inversement, je me retrouve en médecine générale, devant justement toute la petite symptomatologie que je sais absolument pas à gérer, mais absolument pas quoi, des trucs dont j'avais jamais entendu parler, enfin et il y en a plein, enfin. Donc du coup je me dis ouais il y a tout un champ en fait que je ne connais pas de la médecine et que je pense qu'il est important d'apprendre du coup, et voilà. - Interne 3 : est-ce que tu peux répéter la question ? (rire général) - Modérateur : est-ce que, enfin. quelles sont les influences qu'ont eu les autres stages à par celui d'UPL, disons sur ton cursus de médecin généraliste et sur comment tu te vois plus tard : faire des remplacements, ne pas faire de remplacement, des choses comme ça ? - Interne 3 : merci. Donc effectivement, je pense que, je répète, je pense effectivement qu'on ne fait pas assez de stages en médecine générale pour ce que tu viens de dire, la médecine générale on apprend que pendant 6 mois et après c'est un peu sur le tas. Alors on peut faire un SASPAS mais, je n'ai pas fait de SASPAS, je ne sais pas 84 comment ça se passe exactement, désolé. Mais j'ai discuté une fois avec quelqu'un qui était en SASPAS et globalement au bout de 5 jours il était tout seul, il fait des débriefings a posteriori, mais on n'apprend pas qu'en inventant au fur et à mesure. C'est aussi, enfin moi je pense qu'on apprend de deux façons : et en voyant les gens faire et après en faisant tout seul et en essayant de se poser des questions euh mais en freestyle complet je pense que on ne peut pas penser aux choses qu'on n'a jamais vu. Donc c'est difficile de réinventer la médecine à chaque fois. Je pense que un seul stage obligatoire c'est trop peu, alors je sais qu'à Grenoble tout le monde pratiquement fait un SASPAS, mais dans d'autres facultés ce n'est absolument pas le cas et moi je ne suis pas de Grenoble et j'ai des anciens co-externes qui ont fait un stage de 6 mois à coups de 2 jours par semaine et qui là sont libres quoi. Donc je trouve que c'est vraiment trop peu et ceci dit je pense qu'effectivement c'était bien d'avoir fait des stages hospitaliers parce que ça permet de. les urgences moi j'étais vraiment contre au départ, j'aime vraiment pas les urgences, mais je pense que sans avoir fait d'urgence on passe aussi à côté de quelque chose. On ne peut pas se passer des urgences, en ne peut pas se passer d'un stage o on fait un minimum de cardiologie Parce qu'on fait des diagnostics en médecine générale et on ne les fait pas si on n'a pas les connaissances pour. Donc moi j'ai la chance dans mon stage UPL de faire, enfin pas personnellement, mais on a fait pas mal de diagnostics enfin je ne sais pas ce que tu appelles des grosses maladies (à interne 5), mais enfin des diagnostics, enfin des suspicions de cancer, de choses : on fait des retards de croissance chez des enfants, des affections endocriniennes euh ce n'est pas forcément tous les jours effectivement qu'on découvre un symptôme extrêmement rare. Mais on fait des diagnostics si on cherche et pour chercher finalement il faut connatre. - Modérateur : finalement c'est une ouverture d'esprit ? - Interne 3 : ouais. Il faut vraiment avoir fait, je trouve que 3 ans ce n'est pas assez, enfin je trouve que l'internat de médecine générale il est très court, trop court. Après ça n'engage que moi, mais c'est vrai qu'on a peut-être ras-le-bol au bout de 9-10 ans, mais je trouve que 6 stages uniquement, et dont certains stages sont vraiment de qualité très médiocre, ça fait du coup plus que 5 et euh c'est dommage. - Interne 2 : alors euh donc moi les stages hospitaliers je pense qu'ils sont utiles pour la pratique de médecine, si on fait de la pratique de ville. Parce que déjà les urgences je pense que c'est indispensable, même quand on est généraliste, je n'aime pas du tout les urgences, ce n'est pas du tout ce que je veux faire plus tard, mais ça nous apprend comment ça se passe. Ça nous apprend à ne pas envoyer, à vraiment faire attention à qui on envoie aux urgences et qui on n'envoie pas, à savoir gérer les petites choses et éventuellement adresser directement dans les services sans passer par les urgences. Et je pense que de ce point de vue là c'est hyper utile parce que si on n'y est pas passé on sait pas comment c'est Et je pense que c'est tellement, ça va être de plus en plus très difficile pour ceux qui y travaillent et pour ceux qui y vont parce qu'il y a une attente qui est incroyable. Euh Et je pense que c'est indispensable d'y passer pour faire de la médecine générale. Et puis ça nous apprend aussi à gérer des petites choses qu'on peut voir aussi en médecine générale, et on se rend compte qu'on n'a pas besoin de les envoyer là-bas. Donc voilà, de ce point de vue là je pense que c'est, en médecine générale, c'est vraiment très très utile. Ça nous apprend aussi à faire des courriers, parce qu'on se rend compte que quand on n'a rien du tout sur les patients, c'est insupportable quoi, donc le plus possible d'essayer donc voilà, de faire tout ça. Et voilà quoi, de savoir comment ils fonctionnent, comment ils sont eux aux urgences et aussi comprendre que parfois, il y a des petites choses : des patients qui sont pas très contents De savoir aussi relativiser par rapport à ça parce que parfois y a des erreurs qui sont faites, c'est aussi le contexte qui fait que c'est difficile quoi. Le stage hospitalier en service je pense aussi que ça apprend beaucoup parce que euh : pour le fonctionnement, de savoir comment on peut passer pour adresser des patients, pour faire des choses, il faut aussi avoir des contacts avec les médecins hospitaliers. Je pense par contre qu'en périphérie c'est beaucoup plus intéressant qu'au CHU, enfin ce n'est pas plus inintéressant, mais pour la pratique de médecine générale c'est plus général, euh ça me semble un peu plus en relation avec les patients qu'on soignera nous. Donc ça permet de savoir comment avoir recours à l'hôpital, parfois ça peut nous rendre des services parce qu'il y a des choses qui peuvent être faites et bien faites à l'hôpital. Et ça nous apprend aussi à être plus prévenant : ce n'est pas toujours facile, mais euh les patients qu'on peut avoir nous, pas les garder jusqu'au bout et qu'après ils aillent en catastrophe à l'hôpital et essayer de prévoir les choses, d'organiser, pour qu'ils n'embolisent pas un service pendant 6 mois, pour qu'il y ait des choses qui aient été faites par nous en amont, et ça c'est notre rôle aussi. Et je pense que de ce point de vue- là, c'est quand même bien utile, si on y passe pas, euh après on n'a pas une vision générale de la médecine. Après donc je ne pense pas qu'on en ait trop, parfois je pense qu'on n'a pas assez de stage en libéral, mais aussi pendant notre externat parce que pas toutes les facs n'ont pas des stages en médecine générale et c'est vrai que c'est dommage d'attendre notre septième année de médecine pour voir ce qu'il se passe dans la vraie vie et ce qu'on va soigner. Des petites choses qu'on n'a jamais vues avant, ni dans nos cours, ni en médecine, ni dans les services, parce qu'on s'en occupe pas et on les découvre, voilà, après 7 ans de médecine c'est sympa, on a l'impression de recommencer à zéro quoi ! Donc je pense que voilà les stages hospitaliers sont, pour moi sont très utiles voir indispensables. Mais les stages en médecine ambulatoire sont autant utiles, et on en fait pas assez et même pour les spécialistes parce que maintenant il y en a plein qui derrière, nous envient un petit peu d'avoir ces stages en ambulatoire, parce que les spécialistes aussi il y a plein de choses qu'ils ne savent pas faire, qu'ils 85 découvrent aussi et eux ils ont vraiment zéro stage. Donc euh voilà. Et moi j'ai été très contente de travailler à l'hôpital. Mais voilà je pense que l'un ne va pas sans l'autre et du coup c'est bien d'avoir quand même accès aux deux, et voilà c'est plus facile pour créer des liens avec les différents médecins. - Modérateur : ok. - Interne 1 : moi comme stage en dehors de mon stage UPL j'ai fait 1 mois et demi de FFI, Faisant Fonction d'Interne, en pneumologie l'été dernier au CHU et là, j'ai commencé, ça fait 1 mois que je suis aux urgences dans un périphérique à Voiron. Je pense que c'est très important de faire ces stages, parce que comme ça a été déjà dit, ça permet un peu de voir ce qu'il se passe là-bas, moi combien de fois aux urgences je me suis dit putain quel con ce médecin généraliste : pourquoi il envoie ce patient ? Et pourquoi il ne me met pas plus de courrier, plus de trucs ? . Une fois sur deux je dis s'ils faisaient juste une semaine de stage ici, ils verraient ce que c'est et ils arrêteraient d'envoyer des trucs merdiques comme ça , donc sur ce point-là, je trouve que c'est important de faire des stages aux urgences en tout cas pour voir comment ça se passe et savoir o tu envoies des patients : savoir ce qui se passe quand tu dis je vais vous envoyer aux urgences , pouvoir lui expliquer, pouvoir lui répondre, pouvoir lui dire encore comment ça va se passer. Et aussi ça permet de savoir à quel moment tu peux envoyer des patients aux urgences et à quel moment ça sert à rien : du type le petit vieux que tu envoies le vendredi soir pour maintien à domicile difficile aux urgences, il faut que tu saches que tu l'envoies au casse-pipe si tu fais ça ! Donc pour ça je pense que c'est très important de faire ce stage aux urgences. De la même façon mon stage de FFI en pneumologie, c'était super intéressant, aussi par rapport à ce qui a dit interne 5, par rapport au diagnostic un peu de pointe que tu ne feras jamais ou en tout cas très rarement en ville, à défaut de plateau technique. Le mec qui arrive et qui a une pathologie un petit peu rare, un déficit en je ne sais pas quoi, tu ne vas pas amuser à faire le diagnostic en ville parce que de toute façon même si tu veux, tu ne pourras rien en faire derrière. Tant qu'à faire, autant qu'ils soient tous diagnostiqués dans une structure qui après peut le prendre en charge. De ce point de vue-là, c'était intéressant d'avoir accès à cette petite fenêtre et de voir ce qu'il se passe dans les milieux ultra spécialisés et de la même façon comme ça quand tu verras ton patient en lui disant écoutez là c'est un truc compliqué qui me dépasse, je vous envoie en pneumologie , pouvoir lui expliquer voilà ce qui va se passer, voilà comment ça va se dérouler et voilà comment ça se déroule dans cette grosse structure qui est le CHU que les patients connaissent très mal. Il y a une logique un petit peu, euh de faire accélérer les choses, en pneumo la logique c'était le patient rentre, on le remet à peu près sur pieds, il s'en va même si tout n'est pas géré, le généraliste rafistolera les trucs . Ils étaient dans une logique pas complètement stupide, c'était pour pouvoir désengorger les urgences parce que ça pousse en bas, parce qu'il y a du monde qui devait être monté, donc pour que ça puisse tourner, il y avait le chef de service qui essayait de faire quelque chose de rapide. Avoir eu cette vision, c'est intéressant pour pouvoir l'expliquer au patient, pour pouvoir partager et pouvoir faire en sorte qu'il soit un petit peu moins stressé et qu'il ne se sente pas abandonné quand tu lui dis je passe la main et je remets dans les mains d'un confrère spécialiste au CHU , tu peux lui dire voilà comment ça va se passer . Après, en effet ça me fait penser à autre chose ces stages hospitaliers qui sont finalement assez spécialisés et o on ne voit pas la petite bobologie, sans vouloir être péjoratif, ce n'est pas un terme péjoratif, mais c'est une réalité assez concrète, c'est qu'en médecine de ville tu fais pas mal de bobologie, de petite symptomatologie et des trucs qui sont importants et qui doivent être traités, mais qui ne sont pas de la grande médecine au sens o on l'entend pendant nos études parfois. Et ça de mon point de vue c'est de l'artisanat, ça s'apprend sur le terrain, quand ton maitre stage, il t'explique ses petits trucs à lui, il m'a appris ça en faisant un groupe de pairs, en discutant avec machin, il avait un matre de stage qui faisait comme ça , le tout sous- tendu par le dos de la science, c'est pas non plus des marabouts les mecs ! Et du coup ça me fait penser au carré de White : ouais c'était un américain qui était en charge de l'enseignement de médecine générale aux États-Unis, je ne sais plus o. Il se faisait évincer petit à petit par le doyen qui disait voilà, ça commence à être chiant la petite bobologie, ce n'est pas ça qu'on a envie d'apprendre aux étudiants dont il commençait à se faire virer petit à petit et il a fait une étude dont il a ressorti un schéma qui s'appelle le carré de White. Il fait un carré, il dit ça fait 1000 personnes dans la population puis il fait un plus petit inclus dans le gros carré et il dit ça c'est tant de patients, je ne sais plus, 800. qui ont, qui auront des problèmes de santé, et un autre carré encore plus petit dans les deux premiers dont il dit ça c'est les 500 qui vont ressentir ce problème de santé , etc. il fait des carrés de plus en plus petits, puis 10-20 patients qui vont aller consulter le médecin et après il fait un tout petit point et il dit ça fait le 1 patient sur 1000 qui va se retrouvé au CHU . Il a dit et vous en me virant, vous voulez faire en sorte qu'on apprenne la médecine c'est-à-dire comment traiter les 1000 personnes de la population en vous basant juste sur le petit point . Et du coup ça me fait rejoindre ce que disait interne 5, c'est que un seul stage sur trois ans d'études enfin deux si on fait un SASPAS, ça me parat assez léger. Alors après est-ce que ça veut dire qu'il faut rogner sur les stages hospitaliers pour faire plus de médecine ou est-ce qu'il faut rajouter des années d'études pour ne pas perdre cette vision de spécialistes, qui est quand même importante je trouve, pour toutes les raisons qui ont été évoquées tout à l'heure ? Ça c'est une autre question, et ça je n'ai pas la réponse. - Modérateur : d'accord. Au niveau de la fac, est-ce que ça a eu une influence sur votre choix de médecine générale : oui, non, positif ou négatif ? Est-ce que la faculté vous pensez que ça vous a, enfin et ce que ça 86 vous a orienté ? Est qu'il y a des choses à la fac o vous vous êtes dit : effectivement ça me pousse plus vers la médecine générale ou non justement, non on en voit pas assez ? - Interne 1 : tu veux dire la fac en général ? Ou la fac de Grenoble ? - Modérateur : la fac o vous avez été, je ne sais pas o vous étiez, pendant l'externat. - Interne 1 : bah moi j'étais à Grenoble pendant mon externat et c'est vrai que c'est une faculté réputée pour la médecine générale et du coup j'ai l'impression, en tout cas c'est qu'elle a une assez bonne place, y compris auprès du doyen qui est assez fier, extérieurement, publiquement en tout cas, je ne sais pas ce qu'il en pense vraiment, je ne juge pas du tout, extérieurement en tout cas il s'en vante assez, il est assez fier du département de médecine générale. Quand on parle de Grenoble j'ai l'impression que c'est souvent pour parler en bien, entre autres de la médecine générale et souvent aussi pour dire que Grenoble est une faculté pilote. et assez novatrice, y compris dans le département de médecine générale. Et c'est vrai que moi, c'était initialement cette vision là de la chose qui a fait que je me suis dit, non seulement c'est un métier qui a l'air de me plaire, de ce que j'ai vu pendant mon stage court, pendant l'externat j'ai fait un stage court de médecine générale, de mes lectures, de mes recherches, de mes réflexions personnelles : je m'étais dit aussi que c'était un truc qui me plaisait. Et en plus de ça je voyais que c'était valorisé par la fac et par les gens qui y étaient donc c'étaient un plus non négligeable : tu vas pas être mis dans une remise, cacher un petit peu honteusement parce que tu as choisi médecine générale . Je me suis dit bah ouais, Grenoble ça peut être une bonne chose et il y avait une dynamique sur la région en tout cas, qui avait l'air d'être intéressante, o les médecins de toute la région viennent donner des cours, c'est euh les médecins sur le terrain qui viennent donner des cours, en plus de manière assez intéressante on va dire même si moi je reste assez critique par rapport à tout ça. Par rapport à tous les cours qu'on a pu avoir pendant l'externat je trouvais que c'était une formation intéressante, il y avait un mélange de pratique et de théorique qui était fait de manière assez originale est assez intéressante, qui mérite d'être poussé un peu plus loin je pense mais qui a déjà un bon point de départ. Donc ouais de ce point de vue-là, la fac de Grenoble a fait que ça m'a orienté, enfin ça m'a orienté, je l'aurais fait de toute façon, mais ça a été un plus, un gros bonus qui a fait que si j'avais eu encore quelques doutes ça les aurait balayés. - Modérateur : d'accord. - Interne 2 : moi ma fac n'était pas du tout pour la médecine générale. Enfin euhj'étais à Marseille donc il fallait rester à Marseille, faire une spécialité à Marseille parce que Marseille c'est la meilleure ville de France, c'est bien connu (rires) ! Et les spécialités c'est bien sûr, oula, ce qu'il faut faire, du CHU bien sûr ! Donc non, ils ne sont pas très médecine générale même s'ils ont ouvert quelques petits stages, mais bon c'est plus parce qu'on était des effectifs beaucoup trop importants pour rester au CHU je pense. Mais non ils n'ont pas vraiment fait de la pub pour la médecine générale. Après peut-être que ça m'a influencée dans le sens o je ne voulais pas être, me prendre pour Dieu sur terre comme ces chers professeurs de la fac, donc je me suis dit tiens il faut voir autre chose plutôt que d'écouter ce qu'ils nous disent, c'est pas la vérité quoi . Donc voilà, mais après, quand on est tellement nombreux, on a des groupes d'amis, on a des réflexions, on voit ce qui se passe dans la vie et puis on sait bien que 50 % d'entre nous vont faire de la médecine générale donc c'est pas non plus jouable. Et puis le système aussi tel qu'il est fait de ma fac, c'est aussi qu'on nous pousse, c'est ce que je voulais dire tout à l'heure, nous pousse à aller voir ailleurs ce qui se passe parce que c'est trop, je ne sais pas comment dire, mais, c'est un peu insupportable. Voilà donc, je ne sais pas comment dire. Euh Bref ça ne m'a pas poussée à la médecine générale, après c'est plus la vraie vie qui m'a poussée vers la. ils ne sont pas très médecine G - Modérateur : ok. - Interne 3 : alors moi je viens d'une fac, je viens de Nancy. C'est une fac o les médecins généralistes sont à peu près considérés soit comme des abrutis, soit comme des médecins de seconde zone. Donc si on ne fait pas attention pendant l'externat on a vraiment l'impression qu'en dehors du CHU il n'y a pas de médecins en fait, tous les autres sont des médecins qui envoient des petits vieux aux urgences à 23h le vendredi parce qu'ils ne savent pas quoi faire ! Donc c'est assez désagréable, c'est assez désagréable même quand on ne veut ben, faire médecin généraliste d'entendre ça, d'entendre ça des responsables de conseil pédagogique de je ne sais pas quoi comme ça, être complètement désarmé quand les étudiants leur disent qu'ils veulent faire médecine générale, pour eux c'est pas logique. Donc c'est assez surprenant, car à Nancy il y a à peu près 20% des gens seulement qui sont assez bien placés pour faire une spécialité, enfin quand j'y étais. Donc il y avait ce décalage extrêmement fort entre les deux et du coup cet aspect-là. Donc, et du coup sur la médecine générale le stage des externes chez le médecin généraliste a été mis en place assez vite donc ça permet aussi, il y a ces deux points de vue. Après au niveau des cours des internes de médecine générale je ne sais pas du tout comment Enfin ils ont des cours, mais je n'ai pas de, je n'y ai jamais participé. Donc je n'ai pas de retour particulier Enfin, disons que quand on écoute les gens de Nancy on n'a pas très envie de faire médecine générale ! 87 - Interne 4 : moi j'étais de Paris, de Paris V donc la fac du centre de Paris. Euh Moi je pense que, à Paris V ils ont un total double discours, c'est-à-dire que : il y a un discours officiel qui dit que la médecine générale c'est super, qu'il y a un département et il y a une partie de vrai c'est-à-dire que le département de médecine générale le jour o il trouve assez de matres de stage, on envoie tous les étudiants faire un stage en médecine G, donc ça je pense que c'est vrai. Vu que c'est Paris V, le département de médecine générale reproduit totalement les défauts de l'hospitalo-universitaire donc le carriérisme, la recherche, les publications, les machins etc. , donc ça devient euh vraiment une spécialité quoi. C'est aussi comme ça qu'ils se sont intégrés quoi. Après il me semble que ça fait partie des quelques facs o il y a un poste de professeur titulaire, tout ça Donc du coup voilà quoi, tu sens que il y a tout ça en jeu. Après moi, j'en ai profité du stage d'externe et tout ça donc c'était cool quand même. Après il y a aussi un discours dans les CHU quoi, moi j'ai fait médecine générale en réaction à ça aussi, quand tu as un pauvre connard qui te dit que tu finiras médecin généraliste à Charleville-Mézières, bah pour pas lui ressembler c'est ce que tu finis par faire quoi. Donc ben voilà, il y a, c'est ça qu'à la fac ils ne se rendent pas du tout compte, c'est qu'il y a toujours un discours des médecins hospitaliers qui est hyper méprisant, enfin ils n'y connaissent rien quoi. Donc voilà, donc du coup, paradoxalement ça va plutôt inciter à le faire ! - Modérateur : par réaction plutôt ? - Interne 4 : par réaction ouais ! Et voilà, euh c'est tout. - Interne 5 : euh j'ai pas vraiment d'idée sur le sujet. - Modérateur : tu n'es pas obligé ! - Interne 5 : non pour moi la fac n'a pas du tout influencée quoi que ce soit. Pendant l'externat ça dépend avec qui on parle, ça dépend des rencontres, ça dépend surtout des gens. Il y a des gens qui sont beaucoup plus compréhensifs que d'autres et certains vont dire en effet que, enfin certains savent prendre la place de l'autre, et du coup j'ai eu autant de bonnes remarques sur la médecine générale par les chefs de Grenoble, que de mauvaises remarques. Et ça, je sais que n'importe quelle fac ça aurait été la même chose : avec qui on rencontre, avec qui on parle. Donc non, la fac de Grenoble ne m'a pas - Modérateur : quand tu dis les gens avec qui on parle ? - Interne 5 : oui c'est ce qu'on a dit là c'est-à-dire qu'il y a des gens pour qui la médecine générale c'est une médecine médiocre, et puis il y a des gens qui ont, euhqui réfléchissent un peu plus, enfin c'est pas une question de réfléchir, mais d'ouverture d'esprit, et donc du coup vont se dire la médecine générale c'est une médecine qui est pas évidente, c'est une médecine difficile, et on comprend que des fois devant une surcharge de patients on envoie des patients aux urgences alors qu'ils n'ont rien à faire là , il y a certaines personnes qui arrivent à se le dire et d'autres non. Et ça je pense qu'il y a pas qu'une fac o il n'y a pas que des gens fermés d'esprit. Pour moi la question de Grenoble, c'était pas vraiment une question, parce qu'il y a des gens partout pareils. Pour moi l'organisation des départements de médecine générale sont forcément différents, il y a des centres un peu plus pilotes que d'autres comme on a dit. Après de toute façon, ce qu'ils nous proposent en formation, dans tous les cas il faut prendre ce qui est bien et arracher ce qui n'est pas bien. Mais ça aurait été le même problème partout, dans toutes les villes de France. Si là, je suis plutôt content de notre formation, si j'avais été beaucoup moins, bah j'aurais compensé personnellement et au final ça n'aurait pas changé grand-chose. - Modérateur : c'est des discussions que tu as eues avec d'autres internes, avec des étudiants ? - Interne 5 : non non avec des chefs. Avec des chefs ouais. Avec les autres internes, on est tout pareil, on parle que de ce qu'on connat et on ne connat quasiment rien. Je parle de chefs qui ont une vingtaine d'années d'expérience dans un domaine, qui ont vu beaucoup de choses tout ça, qui ont plus d'expérience que nous, bien plus que nous. En discuter entre nous, entre internes de facs différentes, on peut se dire dans cette fac on a ça, dans cette fac on n'a pas ça c'est vrai que j'ai entendu de tout. Et il y a des facs o il y a beaucoup moins de formation, il y a sûrement des facs o il y a beaucoup plus de formation. Mais au final c'est pas, ça n'a pas du tout guidé mon choix. - Modérateur : d'accord. On va sortir un petit peu de la médecine pure et dure : ce qui est périphérique à la médecine, votre vie à part votre exercice, comment est-ce que vous vous voyez, comment vous voyez cette vie-là si vous vous installez ? Alors vous je ne sais pas parce que vous vous n'allez peut-être pas vous installer, mais en dehors, est-ce que vous avez une idée de l'aménagement de votre vie en dehors de ça ? - Interne 5 : tu veux dire avant et après l'installation ? 88 - Modérateur : je veux dire si vous vous installez, quel impact cela va avoir sur votre vie personnelle ? Pas sur votre vie professionnelle. - Interne 5 : tel que je l'imagine il y aura forcément un impact. Après je l'imagine donc je ne sais pas exactement comment cela va se passer. Mais ce que j'imagine c'est qu'en tant que remplaçant je travaillerai quand je veux, si je n'ai plus envie de travailler, j'arrête de travailler et je dois de compte à personne, enfin entre guillemets. - Modérateur : on va plus s'intéresser à si tu t'installes. - Interne 5 : si je m'installe ? Ben si je m'installe je pense que aujourd'hui, en discutant avec beaucoup de généralistes, au niveau loisirs personnels on organise sa journée comme on veut, mais il y a beaucoup de patients donc il faudra beaucoup travailler. Et au niveau vacances je sais que, enfin je sais euh. ceux avec qui j'ai discuté me disent qu'il est de plus en plus dur de trouver des remplaçants, donc j'ai une appréhension quand même par rapport à ça. Dans le sens o je sais que j'aurais du mal à dire non, enfin à dire le cabinet est fermé, allez voir ailleurs . Et j'ai peur de, bah oui j'ai peur de ne plus avoir de vacances clairement. Parce que je ne les prendrai pas si, enfin sic'est pas gérable quoi. De toute façon, fermer son cabinet, ne serait-ce que pour une semaine, et ne pas avoir de remplaçant, la semaine de reprise ce sera le feu, ce sera vraiment On ne peut pas laisser un cabinet une semaine fermé, c'est pas possible, c'est pas gérable à mon goût. Enfin je pense que ce n'est pas gérable et de toute façon les patients il faut bien qu'ils soient vus. Donc euh oui, l'installation au niveau personnel ça me fait un peu peur, d'o la réflexion de s'installer en groupe pour diminuer ce genre de problème. En effet c'est - Modérateur : tu penses qu'il y a d'autres aspects qui vont être plus positifs sur ta vie, si tu t'installes ? - Interne 5 : plus positif au niveau personnel ? De s'installer, au niveau vie personnelle Euh, je pense qu'au niveau vie personnelle il y aura beaucoup de changement avec le temps et d'avoir une chose de stable ça peut être une bonne chose en effet. Maintenant je pense qu'être remplaçant attitré de pas mal de médecins on trouve sa stabilité aussi. Donc je, je ne pense pas que, mis à part ce souci horaires et vacances, je ne pense pas que le fait de s'installer va changer grand-chose à ma vie personnelle. Parce que oui, il y en a beaucoup qui font des remplacements attitrés et ils évoluent sur un secteur qui est assez fixe, ou même ceux qui travaillent à l'hôpital en plus donc euh non. Donc par rapport à l'installation je vois que ce problème d'horaires. Je pense que vue la demande, on n'aura pas le problème de trouver du travail en tant que remplaçant et enfin pour le moment peut-être que dans 30 ans ça ne sera pas la même chose, je pense que ça ne sera pas du tout la même chose. Donc si je m'installe dans 20 ans c'est sûr qu'il y aura d'autres problèmes à prendre en compte parce que ce sera peut- être difficile de s'installer dans 20 ans, enfin je ne sais pas niveau évolution de ce que ça va donner. - Modérateur : ok. - Interne 4 : moi j'ai vraiment pas trop d'idées sur la question. Enfin j'ai aucune idée de à quoi va ressembler ma vie personnelle. Et c'est très bien comme ça (rires) ! - Modérateur : ok. - Interne 3 : bah moi ça rejoint un peu ce que disait interne 5, c'est-à-dire essayer de ne pas se faire déborder par son cabinet parce que j'ai une idée assez précise à l'inverse de ce que va ressembler ma vie personnelle (rires). Donc l'objectif, ça va être d'arriver à conserver sa vie personnelle. - Modérateur : et tu penses que t'installer va être positif là-dessus ? - Interne 3 : ni l'un ni l'autre. Ça va être de choses à concilier, ça va être difficile, c'est sûr que c'est très difficile de dire non à quelqu'un qui est malade et qui est en demande. Mais c'est pas possible de rentrer tous les jours à 22h non plus. Donc il faut arriver à trouver un équilibre, ça je pense que c'est quelque chose qui se fait au jour le jour. Enfin, je ne sais pas, c'est difficile de savoir exactement de quelle manière va influencer mon activité parce que cette activité n'est pas encore faite - Modérateur : d'accord. Ok. - Interne 2 : ben pour moi, mon avenir est un petit peu dans le flou parce que je ne sais pas o je vais être après et donc ça dépend aussi de ma vie personnelle. Et du coup je pense que voilà, ce sera un peu comment essayer de concilier les deux et je pense que ce sera en fonction de ça. C'est un peu difficile comme question. C'est euh. 89 - Modérateur : est-ce que tu penses que l'installation, ça va être quelque chose qui va te permettre d'améliorer ta vie personnelle ou qui va au contraire peut-être la compliquer ? - Interne 2 : ben ça dépend de l'installation en fait. Justement ça va être ça aussi qui va jouer un petit peu sur la pratique, en fonction du lieu o je suis, en fonction de voilà, de ce que je peux faire. c'est clair que je pense que une maison médicale avec une activité salariée à ce niveau-là, je pense que c'est vraiment bien parce qu'on peut s'organiser et on ne laisse pas les gens à la rue, on peut s'organiser. Les week-ends, il peut y avoir des gens, le soir il peut y avoir des gens qui restent, et en même temps ça ne nous prend pas tous les soirs non plus, ça nous prend pas tous les week-ends, ni toute notre vie en fait. Donc c'est vrai que en fait c'est hyper important et c'est vrai que ça va se jouer pour la manière, enfin pour, comment dire ça, sur ce que je vais faire après. Ce sera pris en compte, je pense, et c'est vrai que quand on voit des activités libérales o c'est tous les jours qu'ils finissent à je ne sais pas à quelle heure, ça fait beaucoup réfléchir quoi, parce que voilà. Puis euh je pense que c'est un peu la médecine qui est en train de changer, d'évoluer de cette manière-là. - Modérateur : est-ce que tu penses que de t'installer ça te permettra d'avoir la mainmise sur ton exercice ? - Interne 2 : non pas forcément. Enfin ça dépend de comment on s'installe. Pour moi, m'installer, c'est pas forcément du libéral, ça fait aussi du salarié parce qu'il y a des gens qui font du salarié et qui ont des consults avec leurs patients et qui ont des consults un peu plus d'urgence, il y a des maisons médicales qui vont dans ce sens-là. Du coup je pense que ce cadre-là, ce n'est pas mal pour la vie personnelle. Après une activité vraiment libérale complète c'est très difficile sauf si on est plusieurs, enfin bon, ça dépend parce qu'il y a tellement de modes l'installation, je pense que c'est Il y en a qui vont être bien pour la vie personnelle, il y en a qui vont être moins bien. C'est à réfléchir avant je pense. Pour moi. - Interne 1 : moi je n'ai pas trop réfléchi à la question. Euh Parce que pareil, ma vie professionnelle je n'ai pas une idée précise de ce qu'elle va être, ma vie personnelle non plus pour l'instant. Je n'ai pas encore trop réfléchi à ça. Juste voilà, comme dit interne 5, dans l'hypothèse o je m'installerais dans un cabinet de médecine générale dans un endroit o tu es un peu paumé, j'aurais beaucoup de mal à dire à mes patients voilà désolé, cette semaine je ne suis pas là et il n'y a personne qui a repris le cabinet , et du coup je reconnais, je pense que je bosserai et je finirai par me tuer à la tâche et je finirai en burn-out. C'est aussi une des raisons qui me poussent à ne pas aller en libéral, ce n'est pas la raison principale, mais euh, une des nombreuses petites raisons accessoires qui vient se rajouter à la liste qui font que c'est une activité qui ne m'intéresse pas énormément en ce moment. - Modérateur : ok. Euh Quand vous pensez, enfin pour ceux qui y pensent, au fait de tenir un cabinet, qu'est-ce qui, qu'est-ce qui vous vient à l'esprit ? Qu'est-ce que cela vous inspire ? Silence Si vous voulez que je reprécise la question - Interne 4 : ouais. (rires) - Modérateur : tous ce qui est aspects non médicaux, enfin tout ce qui est hors du médical de tenir un cabinet : est-ce que c'est des contraintes, et ce que c'est des libertés ? Est-ce que Je ne sais pas : l'administratif, toutes ces choses-là Est-ce que vous y avez réfléchi ? Est-ce que ça vous inspire quelque chose ? Ce n'est pas obligé de vous inspirer quelque chose ! - Interne 1 : je n'y ai pas énormément réfléchi. C'est vrai que la mon stage mère enfant , j'ai pu voir un peu ce que c'était de faire de la compta dans un cabinet, j'ai pu voir un peu ce que c'était que l'administratif : remplir un peu les demandes d'ALD, remplir les, la paperasse, faire tourner le cabinet, chercher du personnel comme les secrétaires Être patron finalement, patron de la femme de ménage patron de la secrétaire. Chercher des prestataires pour te faire livrer le matériel, ceci, cela Tout ce qui est les petits à côté comme ça. Et c'est un truc qui m'a fait profondément chier parce que moi je suis nul en paperasse et je me laisse déborder par ces trucs et je suis incapable de gérer une compta. Donc c'est un truc qui me fout les jetons et je n'ai pas envie de m'occuper de ça, et si je peux déléguer ça à n'importe qui : un comptable Si j'ai les moyens de le faire je pense que je ne le ferai assez rapidement ! - Modérateur : et du coup, pour élargir un petit peu la question, est-ce que la place du médecin, enfin l'endroit o vous serez, ou vous exercerez, est ce que ça, c'est quelque chose qui vous, qui vous motive ? Qui vous parle ? C'est-à-dire le médecin comme acteur de soins et directement en contact avec la population - Interne 1 : oui moi ça me parle carrément. C'est une des raisons aussi qui me poussent à travailler en maison de santé, c'est l'activité militante que j'ai envie de garder. Je suis quelqu'un de très militant et j'ai envie de garder cette activité. Et tous les endroits o je suis allé, là, le stage d'avant j'ai pu faire des consults quasiment tous les mercredis au planning familial o les médecins sont salariés, et o, euh et ben voilà ils ont le temps pour aller 90 faire des activités militantes, pour tenir des réunions, pour euh Réfléchir à la médecine sociétale politique que moi je trouve fondamentale : sur la femme, sur l'avortement, la contraception Tu as aussi là, le fait qu'ils puissent parfois se mettre un petit peu borderline par rapport à la loi, d'avoir une structure qui, derrière qui tu peux te cacher : quand tu envoies des femmes faire des avortements en Espagne ou en Hollande, si tu es tout seul médecin généraliste, tu peux avoir des convictions et être militant et tout ce que tu veux C'est super dur de le faire parce que tu auras aucune structure pour t'appuyer si jamais ça part en couille. Alors que là, eux, ils peuvent se le permettre parce qu'ils ont une grosse structure derrière laquelle se retrancher. Ce n'est plus une personne c'est une entité. Et donc euh La place du médecin c'est une position particulière, t'as une position sociale très élevée finalement, historiquement parlant tu fais partie de la caste des plus riches, ou ce que tu veux. Tu fais partie des gens qui ont un pouvoir très important et moi je veux mettre ce pouvoir enfin euh j'ai l'impression que l'activité libérale c'est une activité, enfin c'est la vision que j'en ai et allai peut-être fausse, mais j'ai l'impression que c'est une activité ou tu es un petit peu seul et du coup c'est un petit peu plus compliqué de concilier cette activité militante avec ton métier de médecin libéral. - Modérateur : d'accord. - Interne 2 : euh Donc euh Pour moi toute la partie administrative, comptabilité. je ne m'étais pas trop approchée, mais c'était volontaire parce que je pense que quand on s'y approche, ça fait un petit peu peur. Et je pense que oui, c'est une grosse contrainte, pour moi ce sera une grosse contrainte si jamais j'ai à faire ça. Je pense que ça va pencher beaucoup dans la balance sur ce que je vais faire après parce que, c'est vraiment le truc que j'ai en horreur. Donc je pense que ça va être difficile ! Euh, donc je ne pense pas que je ferai ça, mais bon, je ne sais pas ce que je vais faire après. - Modérateur : et au niveau de la place du médecin ? Par exemple dans la ville o tu exerceras ? - Interne 2 : euh Ben je pense que c'est hyper important parce que c'est Enfin, c'est important, mais il ne faut pas qu'il n'y ait que ça non plus, que le médecin dans la ville. après on est, c'est important qu'on soit là. Euh j'essaye d'organiser un peu mes idées quoi ! Et je pense qu'il. qu'il est quand même important pour les gens pour les aider un petit peu pour les éclairer sur certaines choses qu'ils ne comprennent pas o des fois ils se retrouvent face à un choix, et la place du médecin généraliste est là aussi pour mieux leur expliquer ce qui n'est pas toujours fait en dehors, juste au niveau médical. Après je pense que bien sûr dans les structures comme au planning, on a encore une mission plus large, de tout ce qui est santé publique, tout ce qui est Enfin ça peut toucher beaucoup de choses. Et c'est important, mais je pense que aussi dans la vie avec le patient on a aussi un rôle de les écouter, de voir aussi ce qu'on peut faire un peu pour les aider sur telle ou telle chose et on peut avoir parfois un petit appui pour les petites choses toutes simples. Après je pense qu'il ne faut pas mettre que le médecin au centre, de tout Voilà il a un petit rôle comme d'autres personnes au niveau social aussi quoi, dans la ville aussi, enfin dans la ville dans le pays, dans le monde ! Non, mais c'est la petite part à jouer, il est citoyen aussi. - Modérateur : d'accord. - Interne 3 : pour l'aspect administratif et comptabilité c'est quelque chose qui, qu'il faut aussi arriver à gérer en plus de l'activité de consultation, enfin c'est de la gestion d'entreprise finalement, de PME enfin de petite PME. On peut avoir une secrétaire, on peut avoir une femme de ménage, il faut s'approvisionner si on fait des sutures, il faut avoir des spéculums, on peut pas dire je ne peux pas vous soigner, j'ai plus de sthéto . Enfin, euh c'est bête, mais ça c'est quelque chose auquel on n'est pas préparé, en tout cas je n'ai pas l'impression qu'on est. je n'ai pas en tout cas eu connaissance d'une préparation, c'est plus sur le tas. Donc c'est vrai que c'est assez facile de se planter là-dessus, je pense, et de perdre tellement de temps qu'on arrive plus justement à avoir cette activité, sans aller justement jusqu'au militantisme, mais au moins, ne serait-ce que des patients qui ont des maladies chroniques. d'arriver déjà à essayer de cadrer ces patients-là, au moins régulièrement on leur réexplique que certes c'est très pénible ce qu'ils ont, mais c'est indispensable de bien suivre. - Modérateur : une activité sociale un peu - Interne 3 : oui. C'est ce qui peut le plus facilement passer à la trappe parce que quelqu'un qui a une rhino ça va aller vite et ce n'est pas gênant. La comptabilité de toute façon il faut la faire un jour ou l'autre et ben l'aspect social c'est peut-être ce qui passe en dernier. Donc c'est vrai que ce n'est pas évident Après sur la place du médecin dans la société je pense que c'est vrai que, on a une place très ambigu parce qu'en même temps on rentre dans l'intimité des gens, on connat leur maladie, on connat leurs défauts, euh. Globalement on sait qui couche avec qui, et euh Faut pas tomber dans le comme disait interne 2, faut pas tomber dans la mégalomanie et devenir une espèce de gourou quoi ! On a autant besoin de médecins que de boulangers. Il faut rester à sa place quoi : les gens sont malades, on les soigne et ça s'arrête là quoi ! - Modérateur : interne 4 ? 91 - Interne 4 : euh. ben un peu pareil du coup. Sur l'administratif, je pense que moi je ne ferai pas ça ! (rires). Et que je pense que d'ailleurs, il y a moyen, et d'ailleurs les prats me l'ont un peu montré, je pense qu'il y a moyen de trouver des solutions pour faire ça de manière plus simple et gagner du temps. J'ai un de mes prats qui fait les arrêts de travail sur Internet, et toutes les déclarations d'ALD sur Internet sur le site de la sécu. Euh et voilà quoi ça fait gagner du temps et tout ça, donc voilà. Je pense qu'il y a des petits trucs à trouver pour essayer de minimiser cette part-là de boulot. Ouais ben comme, vu que la question c'était ce qu'il y a d'annexe en dehors de la médecine, moi il y a un truc qui me fait profondément chier dans les cabinets de médecine générale : c'est l'ordinateur quoi. C'est que maintenant, tu ne regardes plus le patient, mais tu regardes l'ordinateur. Et moi, ils font tous ça quoi et enfin moi ça me fait halluciner. Donc euh. en plus quand tu es à côté, toi qui regardes le patient donc euh et voilà ! Donc ça j'ai envie d'arriver du coup à trouver un mode de fonctionnement par rapport à ça, mais sans que ça te bouffe trop de temps à côté donc c'est un peu compliqué quoi, je ne les accuse pas, en plus c'est compliqué. En plus ils n'ont pas grandi avec l'informatique donc du coup enfin voilà ! Sur la place du médecin dans la société c'est une vaste question, il y a plein de choses, enfin euh Moi globalement pour moi le médecin Ce qui me fait chier c'est que le médecin c'est quelqu'un qui sait, et le savoir ça donne du pouvoir. Et que moi ça me fait chier qu'on donne tant de pouvoir à un médecin quoi. Que, quand on ait une rhino, on se dise que le médecin va pouvoir m'aider alors que, ce n'est pas vrai quoi, enfin on fait pas grand- chose quand on est médecin. Et donc du coup, du coup voilà moi j'ai envie en fait que cette place soit diminuée un petit peu. Je pense qu'elle est en train de diminuer, mais il faut qu'on redevienne artisan, comme il y a d'autres artisans et euh et que voilà. Et que du coup les gens se réapproprient un peu plus eux-mêmes leur santé et soient moins dans cet état de dépendance, mais ce n'est pas de leur faute, c'est juste, ce n'est pas les gens que j'accuse, mais Je pense que voilà, c'est organisé comme ça et moi j'aimerais bien que ça change un peu. - Modérateur : le fait d'être un euh d'être un relais social, ça c'est quelque chose qui te motive ? Le fait d'être par exemple à l'interface, ben entre un patient et tout le système de santé, ou quelque chose comme ça ? - Interne 4 : oui, mais après je pense qu'il y a quelque chose, il y a aussi plein de gens qui seront bien pour le faire aussi quoi ! Je pense qu'il y a des, enfin il y a des travailleurs sociaux euh et puis n'importe qui est susceptible aussi de le faire. Comme tu disais aux Framboisins il y a des médiateurs, enfin des médiatrices parce que c'est surtout des femmes, et qui font le rapport entre les citoyens et les institutions. Donc dans les institutions il y a la médecine, mais il y a aussi la Sécu, il y a aussi plein d'autres choses et euh du coup ben notamment quand les gens ont des demandes à faire à la Sécu, c'est des gens qui les accompagnent et qui les aident à se dépatouiller dans ce truc-là quoi. Et voilà, je pense que c'est bien et après, moi en tant que tel je ne sais pas si tellement ce sera ma place, mais à voir enfin je ne sais pas. - Modérateur : d'accord. Interne 5 ? - Interne 5 : euh L'activité administrative : pour moi il y a des choses qui sont bien scindées. Il y a une partie gestion, donc vous en avez parlé tout à l'heure : gestion des stocks, gestion pratique mais ça à la limite il n'y a pas besoin d'avoir fait des études pour ça, enfin Passer un coup de fil à un fournisseur parce qu'on n'a plus de spéculum, tout le monde peut faire ! Par contre il y a, ça j'en parlais tout à l'heure, il y a tout ce qui est exercice comptable o là on n'a clairement aucune formation et pour moi c'est quelque chose o on devrait tous être formés. Pour la bonne raison que l'activité à l'hôpital on est salarié et au final le patron de l'hôpital est tout sauf un médecin, et du coup ça c'est assez critiquable, mais c'est un autre débat Mais c'est quelqu'un qui sait faire parler les chiffres. Et quand on est seul dans un cabinet je pense que les chiffres sont importants parce qui est, ils nous permettent de nous poser des questions à savoir : est-ce que, pour faire le comparatif avec le commerce, au niveau chiffre uniquement, au niveau activité, est-ce que mon affaire est viable ? Et je pense que quand on sait faire parler les chiffres, que quand on sait faire un exercice comptable on peut s'en rendre compte, et on peut justement avoir un retour sur sa pratique. Si on voit qu'on est complètement déficitaire, il y a peut-être des questions à se poser au niveau relationnel avec ses patients, ou même au niveau médical, ou au niveau de tout Et je pense que ça c'est fondamental de savoir : est-ce que mon affaire tourne ? ou est-ce qu'elle ne tourne pas ? . Quand on est seul on peut, enfin même aujourd'hui il y a des médecins qui mettent la clé sous la porte de leur cabinet pour des raisons économiques, parce qu'ils n'ont pas su faire tourner leurs choses enfin leur affaire, enfin c'est imaginé ce que je dis, mais pour la bonne raison que la formation, le minimum de formation comptable, pour le moment on apprend sur le tas. Mais avec une petite formation, on saurait anticiper les choses et voir que voilà ce n'est pas viable. Aujourd'hui il y a tellement de problèmes parce qu'il y a beaucoup de demandes et ça correspond à peu de personnes au final. Mais d'ici 20-30 ans on ne sait pas ce que va donner la population et si on retombe dans un système de concurrence qui peut être très fort comme ça l'a été, il faudra bien qu'on se débrouille avec nos chiffres, que ce soit en libéral tout seul, que ce soit en libéral en cabinet de groupe c'est la même chose et que ce soit en activité salariée c'est la même chose. Sauf qu'en activité salariée on s'en rend encore moins compte pour la bonne raison que son salaire à la fin est toujours le même et que c'est la direction au-dessus qui prendra les décisions au niveau économique, qui prendra les décisions sans qu'on ait forcément de pouvoir consultatif. 92 - Modérateur : et du coup, sur enfin, plus sur ce qui est, comment dire Ce que je disais tout à l'heure, ce qui est des choses plussur l'aspect social, parce que c'est vrai que l'aspect administratif vous n'y êtes pas très bien préparés Pour le coup l'aspect social c'est quelque chose qui est plus, enfin qui prend le pas sur la contrainte administrative ? - Interne 5 : ben euh je ne voyais pas de lien entre les deux. - Modérateur : bah, c'est-à-dire que en général c'est plutôt quelque chose qui vous ennuie l'administratif et la paperasse. Alors que vous appréciez - Interne 5 : bah forcément, enfin beaucoup de médecins sont par vocation, d'autres non. Et du coup on a envie de faire ce qui nous plat et ce à quoi on était formé : la médecine et ça c'est normal. Et aussi il y a forcément un minimum de notions d'économie de santé et sociale, euh oui entre, le lien entre le social et l'économie, ben oui il y a un lien direct, mais ça on n'a pas à nous l'apprendre. On est, on est ce qu'on est. Pour moi l'aspect social de la médecine c'est avant tout être soi-même. Donc par rapport à ça, non je ne vois pas de formation entre un lien social et euh Quelqu'un qui veut du chiffre il fera du chiffre d'une manière pas très honnête c'est sûr mais il peut, il peut pas le faire aujourd'hui parce que la Sécu commence à mettre des limites, c'est pas plus mal, mais ça c'est son aspect social à lui. Quelqu'un qui veut faire, qui n'a pas de rendez-vous et qui prend 40 minutes avec son patient, et qui facture à l'acte, bah forcément il aura un salaire moindre que quelqu'un qui fait des consultations. Mais ça, c'est son approche sociale et donc du coup il faut la respecter dans ce sens-là et il ne faut pas la respecter dans l'autre sens. Et ça, ce n'est pas une formation, c'est être soi-même, à mon avis. - Modérateur : d'accord. Comment est-ce que vous vivez le contexte actuel de l'exercice ambulatoire ? Bonne question, vaste question ! Par exemple ce qui est : contrat d'engagement du service public, quelque chose comme ça Est-ce que ça vous parle ? Tout ce qui est la politique de santé autour du médecin généraliste (rire général) - Interne 5 : euh je commence ? La politique de santé euh On a vu avant les élections qu'il y avait des politiques très différentes. Et que ça globalement il y a deux directions : soit l'incitation, soit pas l'incitation, enfin euh soit on les aide à s'installer dans une zone de déserts médicaux, soit justement l'interdiction, quelque chose de dans ce sens-là. Ce que j'en pense moi, c'est que beaucoup disent qu'on a un dû par rapport à la société parce que la société nous a payé notre formation, il y a du vrai, il est du faux, pour la bonne raison que les coûts de la formation je les ai eus et quand on fait le calcul avec ce qu'on a fait à l'hôpital, ils sont remboursés. Enfin le calcul je l'ai fait. Donc par rapport à ça, on a un devoir par rapport à la société qui est à mon avis éthique. Par rapport à imposer quelqu'un à un endroit, je trouve ça excessif, mais en même temps ne pas avoir de médecin et d'avoir des déserts médicaux comme il peut y en avoir, ce n'est pas vivable éthiquement parlant. Donc par rapport à ça, et ben, il y a autant de pour et de contre dans les deux cas et justement, j'arrive moi-même pas à trancher. Je pense que forcément l'incitation c'est ce qui peut plaire le plus, mais ça ne sera peut-être pas suffisant. Donc après, l'avantage des politiques est que je pense qu'il n'y aura rien de 100% réussi, quel que soit l'issue qu'ont choisie. Je pense que l'incitation n'apparat pas suffisante et je pense que l'obligation va forcer des, enfin va rendre des médecins aigris dans leur pratique et ça, c'est catastrophique pour la santé de la population. - Modérateur : d'accord. Interne 4 ? - Interne 4 : donc c'est la politique de santé sur l'installation, ou en général ? - Modérateur : sur l'installation ! - Interne 4 : parce que si c'est sur du général, je peux faire trois quarts d'heure (rires) ! Euh, ouais ben sur l'installation Je pense qu'il y a un paradoxe énorme. Euh Qui est que, qui est un paradoxe duquel on se sort pas et qui est terrible et que à mon avis il faut absolument dépasser. Qui est que on veut absolument organiser une offre de santé d'un territoire, ce qui est tout à fait légitime, ben, voilà, qu'il n'y a pas énorme inégalité, tout ça Et de l'autre côté on a des professionnels qui sont en libéral : et que donc par définition sont libres et donc que tu n'organises pas ! Ils sont certes payés par la sécu, ce qui fait que leur statut est extrêmement bâtard, c'est- à-dire qu'ils ont à la fois ben ce statut de libéral avec tous les inconvénients, avec la gestion d'un cabinet et tout ça, toutes les choses qu'on a évoquées qui peuvent être très difficiles Et puis de l'autre côté, et bah des contrôles sur leur pratique, par le fait que finalement leur employeur c'est la sécu. Et que donc pour moi il faudrait euh Il faudrait pour pouvoir organiser cette offre de soins sur le territoire, faire en sorte que les médecins soient payés directement par l'État ou par la sécu ou par les collectivités locales. Euh Et que du coup, et que du coup ça clarifierait déjà bien les choses. Effectivement moi je pense qu'on n'oblige pas quelqu'un à aller s'installer s'il est en libéral, ce n'est pas possible et ça se peut pas. 93 - Modérateur : c'est une bonne chose à ton avis cette incitation ou non ? - Interne 4 : après l'incitation, enfin ils le font, ça ne marche pas tant que ça. Le CESP moi je trouve que c'est une horreur parce que c'est profondément inégalitaire comme mesure. Le CESP, c'est donner de l'argent pendant les études et a ensuite obliger, c'est une mesure coercitive, c'est une mesure d'obligation à aller s'installer dans une zone sous dotée parce qu'on a donné de l'argent pendant les études. Sauf que qui va faire ça ? Qui a besoin d'argent pendant les études ? Ben, les étudiants qui n'ont pas les moyens de faire ça. Et donc c'est profondément inégalitaire parce qu'on sait très bien que personne qui a les moyens de finir ses études va en P2 se dire tiens si je faisais ça et après aller passer 10 ans, alors que je sais pas du tout ce que je veux faire plus tard . On sait très bien qu'il n'y a que les étudiants qui en ont besoin qui vont le faire. Et donc du coup pour moi c'est une vraie connerie, enfin c'est voilà. Moi je préfère qu'on oblige tout le monde à la limite plutôt que de faire ça quoi. Après moi je pense que, que si il y a des mesures d'obligation, encore une fois ça doit être dans un cadre salarié et que ça doit être annoncé dès le début. C'est-à-dire que, il y a beaucoup trop d'étudiants qui veulent faire médecine, et ben peut-être qu'il y en aura un peu moins, mais bon à la limite ce n'est pas très grave. Et voilà quoi. Mais c'est vrai que on n'impose pas ça à des gens qui sont en 5e année de médecine et que ça leur tombe sur le coin de la gueule, voilà. Après, je pense que dessous ça, encore dessous ça, il y a un problème beaucoup plus complexe qui est un vrai problème de société qui est ben la dépendance qu'on a par rapport au médecin. On dit qu'il va y avoir des zones de déserts médicaux, il y a aussi, enfin on peut se demander si, s'il n'y a pas aussi trop de médecins à certains endroits et en plus, bah voilà, c'est est-ce qu'on va pas trop voir le médecin quoi sur plein de trucs ? Est-ce que ça ne pourrait pas être géré autrement ? Bah voilà c'était une question qui est beaucoup plus large sur la médicalisation de la société, mais qui pour moi ça va un peu ensemble parce que du coup, bah du coup il faut se poser la question des problèmes : quels sont les problèmes qui existent ? Euh voilà, pas d'autre chose. - Modérateur : ok. - Interne 3 : moi sur les politiques de santé je ne me suis jamais trop intéressé donc je n'ai pas un gros avis là- dessus. La seule personne que j'ai rencontré personnellement, enfin qui avait souscrit un contrat d'engagement, c'était à Nancy, c'était une fille qui habitait, enfin dont les parents habitaient au fin fond de la Meuse et qui voulait aller s'installer au fin fond de la Meuse et du coup, coup de chance, c'était une des zones en question. C'est la seule que j'ai rencontré donc je ne peux pas trop en parler et après bien évidemment je ne suis pas spécialement pour la coercition une fois qu'on a fini nos études. Je pense que on ne change pas la règle du jeu au milieu du match quoi. Soit on le dit dès le début : il y a 10 % de votre promo qui finira, enfin qui devra faire ça On leur dit avant le concours de première année que les gens sachent ce à quoi euh ce à quoi ils s'engagent. - Modérateur : d'accord. - Interne 2 : alors euh Pour ces mesures incitatives je pense que, je pense qu'il y a une idée qui a été, qui a été émise et qui n'est pas totalement mauvaise, mais il y a des choses quand même à voir parce que c'est vrai que s'engager en première année et après on a six ans d'études, et qu'est-ce qu'on sera dans six ans ? Il y a parfois des événements de vie qui font que finalement on ne peut pas trop aller o on nous incite à aller Donc c'est vrai que c'est difficile de s'engager en première ou deuxième année alors qu'après on ne sait pas ce qui peut se passer. Euh, après c'est pareil, envoyer des gens dans des endroits un petit peu désertiques sans rien mis en place, que ce soit une maison médicale ou des choses comme ça, c'est un petit peu pas très réjouissant non plus et c'est vrai que ça peut être, certaines personnes concernées parce qu'elles n'ont pas le choix et du coup se retrouvent encore un peu plus perdu à un endroit o ils n'ont ni famille ni rien. Et même s'il n'y avait que ça Enfin voilà quoi, un peu seul quoi ! Après voilà, ça peut, je pense que c'est quelque chose qu'il faudrait revoir, prendre quelques idées bonnes et rajouter des choses parce que tel quel c'est Ce n'est pas, tel que c'est aujourd'hui ce n'est pas possible. Le problème c'est que ça va prendre beaucoup de temps et puis après on va arriver En fait on ne trouvera jamais de solution et après ce sera une obligation, enfin voilà. C'est un petit peu le souci, je pense, qu'on va un petit peu dans une impasse Euh Voilà je pense que tout n'est pas mauvais, mais que tel quel c'est ce n'est pas possible du tout quoi. Après moi il me semblait que, il ne me semble pas que c'était en libéral qu'ils allaient, il me semblait que c'était justement qu'ils avaient beaucoup davantages, c'est quand même une activité libérale après ? - Interne 4 : je comprends pas ta question - Interne 2 : dans l'endroit o ils devaient aller, o ils devaient exercer : c'était en activité libérale ? Il me semblait qu'ils étaient rémunérés par l'État - Interne 4 : ah oui, oui. C'est en activité libérale d'une installation de médecins généralistes, oui. 94 - Interne 2 : d'accord. Ben ça du coup je ne savais pas, mais voilà. Je croyais qu'il y avait une autre question euh non, c'était tout. Après par rapport à la surmédicalisation je pense, car en effet, dans les endroits o il y a beaucoup de médecins, il y a une surmédicalisation. Après justement dans ces endroits o il manque de médecins, je pense qu'il y a beaucoup de personnes âgées ou il manque, qui eux ne sont pas surmédicalisés et c'est vrai que ça c'est, c'est des choses qui sont à revoir aussi. - Interne 4 : non, mais juste ce que je voulais dire, c'est o est-ce que tu places la barre du manque de médecins en fait ? Et des fois le médecin sert à, si le médecin sert à remplacer tous les services publics, s'il n'y a plus personne pour s'occuper des vieux et qu'il n'y a plus de place et qu'il n'y a plus machin et que voilà Et qu'il faut qu'il y ait un médecin, là voilà O se situe la limite ? C'était juste ça - Interne 2 : d'accord. - Modérateur : vas-y interne 1. - Interne 1 : par rapport à la mesure, au CESP par exemple, comme interne 4, moi c'est une mesure qui me déplat profondément. Parce que pour l'instant je connais ou j'ai vu deux types de personnes qui en bénéficiaient : soit qui avaient déjà comme projet d'aller s'enfermer, enfin pas s'enfermer (rires) mais qui avaient comme projet d'aller dans un endroit qui était enclavé dans des déserts médicaux, au fin fond du Limousin ou dans la Creuse ou autre. Parce qu'ils avaient une vie de famille, parce qu'ils avaient un projet de vie déjà bien organisé et du coup ils se disaient et ben tiens on me propose de la thune pour y aller ! , dans ce cas-là ouais on peut parler de mesure incitative. L'autre versant c'est, comme disait interne 4, c'est que les gens qui sont en difficulté financière, qui n'arrivent pas à décrocher des bourses étudiantes, parce que il n'y a pas papa maman qui assure la rente derrière, ben allez on va faire ça et ils se retrouvent enfermés dans un truc, dont le seul prétexte est qu'ils aient été pauvres. Donc ça pour le coup ça ne s'appelle pas une mesure incitative. Donc c'est un truc assez bâtard : il y a deux points, ça peut être incitatif effectivement si la personne avait prévu d'aller dans un désert médical. Donc c'est assez particulier comme mesure incitative, je trouve. Après par rapport aux politiques d'installation plus large, là c'est assez particulier étant donné qu'on vient d'avoir un changement de gouvernement, donc un nouveau gouvernement qui se dit de gauche et Marisol Touraine qui a fait son premier discours il n'y a pas très longtemps avec les quatre points qu'elle voulait faire dans un des points qui était la restructuration du réseau ville-hôpital et donc déjà un renforcement du service public hospitalier, et de santé en général. Et une restructuration, une remise en réseau avec la médecine de ville, et donc j'ose imaginer que ça va entraner un renforcement de la médecine générale, si on veut appliquer ça correctement. Donc à voir, à voir ce qu'elle va en faire, ce que le gouvernement va en faire. Mais c'est vrai que jusqu'à présent par contre les mesures politiques du gouvernement précédent ce n'était pas des trucs qui m'inspiraient vraiment confiance et qui me donnaient très envie de soutenir et d'aller, et être d'accord avec ce qu'ils proposaient comme mesure pour favoriser l'installation. C'était des mesures qui. que je trouve sapaient un petit peu le système de soins solidaires en France o on a complètement oublié, o à la base c'était un système o chacun cotisait selon ses besoins, euh non o chacun cotisait selon ses moyens, non o chacun consommait selon ses besoins. Ça c'est un truc qu'on a complètement oublié, je trouve, ces dernières années, à voir peut-être que ça va revenir un petit peu vu qu'on a changé de gouvernement, en théorie de parallélisme intellectuel, à voir Pour l'instant je passerai sur cette question, j'attends de voir ce que propose le nouveau gouvernement. Parce que ce qui avait été proposé avant de me plaisait pas trop. - Modérateur : est-ce que vous avez des choses que vous souhaiteriez rajouter par rapport à ce qui s'est dit ? Quelque chose qui vous parat important par rapport à l'exercice futur de votre profession que l'on n'a pas abordé ? Ou pas. Vous n'êtes pas obligé. Sinon on va s'arrêter là. 95 Focus group 4 Réalisé le 28/08/12 - Modérateur : voilà. Donc du coup, le thème global, euh, je vais pas vous dire la question de recherche spécifiquement, mais le thème global c'est sur l'installation en médecine générale, globalement. La première question ça va être un peu un tour de table, pour dire un peu en quelques mots, qu'est-ce que c'est qu'est-ce qui vous a poussé à faire de la médecine générale et à devenir interne en médecine générale On commence par interne 1 ? - Interne 1 : (rires) euh ben, c'est vrai que je sais pas vraiment, finalement la médecine générale, ça été au fur et à mesure en fait de l'externat, enfin, j'ai choisi médecine parce que j'aimais bien la biologie, je pense, suite au lycée Et, euh la médecine générale c'est parce que j'avais fait un stage en fait en tant qu'externe et comme en fait ce qui me plaisait c'est surtout la liberté du patient qu'il y avait et puis le fait d'être en libéral, d'avoir des horaires plus libres de pouvoir mieux gérer en fait. ouais quand même, enfin une activité en libéral, quoi. Voilà, je crois - Modérateur : d'accord. Merci ! Interne 2 ? - Interne 2 : alors, moi je pense euh, voilà déjà c'est le l'aspect, la diversité, d'avoir un petit peu tout, parce que moi à la base j'étais partie pour faire pédiatrie, mais je me, ensuite je me suis rendu compte que faire que des enfants toute la journée ou quoi que ce soit ça irait pas ; après j'aime bien les personnes âgées, j'aime bien aussi enfin j'aime bien plein de choses donc là, je me suis dit, au moins, il y aura tout un panel et puis aussi pour ne pas être en milieu hospitalier, j'avoue si possible, parce que voilà, j'ai pas envie de travailler en en milieu hospitalier, donc c'était une des deuxièmes motivations. C'est vrai que c'est ça, majoritairement les deux raisons qui m'ont orientée vers la médecine générale. - Modérateur : ok. On continue - Interne 3 : alors moi, j'avais vachement hésité en fait, entre faire de la médecine gé et de l'onco, euh genre, les deux disciplines m'intéressaient, euh, ce qui m'a poussée du côté de la médecine générale, euh, c'est mon propre médecin généraliste en fait, avec qui j'ai une super relation, et qui était déterminant dans ma famille, donc je pense ça m'a beaucoup poussé, et euh pareil, pendant le stage, les 3-4 journées qu'on fait chez le médecin généraliste, euh, je suis tombée sur un médecin généraliste absolument extra, et en fait, moi je suis sortie, je me suis dit, ce mec il a réussi sa vie, quoi (rires) en fait, voilà. Donc du coup, je me suis dit, c'est génial l'exercice qu'il a, à côté de ça, euh, il a enfin, il a sa vie, aussi. Ouais, il taffe beaucoup, mais bon il profite de ses gosses, et c'était tout bête, mais voilà. Cà m'a poussé à plus aller de ce côté-là, et euh, aussi parce que la formation était bien, mais était plus courte, et que je je me voyais pas faire cinq ans de de spé, enfin bon. - Modérateur : c'est pas mal des exemples de vie, qui t'ont poussé ? - Interne 3 : ouais, plus ça, finalement. La pratique, elle m'intéressait déjà, mais c'est le fait d'avoir là, rencontré les personnes déterminantes mais un peu de la même manière que j'ai fait médecine à l'aveugle, parce que j'ai rencontré les bonnes personnes, qui m'ont poussée là, parce que pour moi c'était pas tout, euh, j'ai choisi en terminale, à la one again, euh, j'ai vu un peu de la lumière et voilà, quoi. Je ne fais pas partie de ceux qui ont des vocations prédéterminées depuis qu'ils sont à la maternelle, quoi. - Modérateur : d'accord. Ok. Du coup, interne 4 - Interne 4 : alors moi c'est un peu comme interne 3, hein, je au départ j'hésitais beaucoup, même plus que beaucoup avec médecine gé et avec onco, et je crois que jusqu'au dernier moment, sur les choix, j'ai mis onco, je remettais j'appelais interne 3, euh, qu'est-ce que je fais, machin, et puis j'ai fini par mettre médecine gé, euh je regrette pas du tout, et finalement, ce qui m'a plus alors autant, après avoir choisi médecine gé, j'ai beaucoup enfin j'avais beaucoup d'hésitations, je me suis dit est-ce que ça va me plaire ? et là, après le stage chez le prat, je me rends compte que, ben j'ai plus aucune hésitation et que pour moi c'était vraiment ce que je voulais faire, quoi ! - Modérateur : d'accord. - Interne 4 : donc euh, au départ euh, le fait, déjà, avec les trois ans versus cinq ans, déjà, ça a été assez (rires) décisif, euh, le fait qu'il fallait publier, qu'il fallait parler anglais, et qu'il fallait, ça, ça me ça m'est pas du tout 96 venu à l'idée de faire ça, et et là maintenant, euh, je suis chez des prats avec qui je m'entends super bien, et que je me dis que voilà. C'était ce que ce qu'il fallait que je fasse et je regrette pas du tout mon choix, quoi. - Modérateur : ça, c'est-ce qui te faisais envie dans la médecine générale, et ce qui te faisait hésiter au départ c'était quoi ? - Interne 4 : le fait de voir tout le temps la même chose, j'avais peur de m'ennuyer en fait. - Modérateur : en onco ? - Interne 4 : non, en médecine gé, de voir tout le temps la même chose, du diabète, de l'hypertension, enfin je me suis dit qu'est-ce que tu vas t'ennuyer enfin j'aime bien quand même que les choses bougent, euh, typiquement, d'être urgentiste ça m'aurait plu, mais quand j'ai découvert, tout ce qu'il fallait faire avec Carpentier, euh, c'est (rires) c'est même pas la peine, ça m'a coupé l'herbe sous les pattes. Et maintenant que je vois ce que c'est, ben, en fait, je me dis finalement que c'est pas la même chose, quoi. Chaque personne est différente et du coup, ben c'est jamais la même chose tous les jours quoi. Et puis, finalement, écouter les gens, leur vie, leur ben, j'aime bien. Voilà. - Modérateur : d'accord, du coup le stage UPL, il a une grosse influence sur, euh - Interne 4 : ah ouais, là ah, ben, il m'a permis de me dire que je me suis pas trompé, quoi. - Modérateur : d'accord. Et qu'est-ce que ça a apporté notamment ? - Interne 4 : ben déjà j'ai trois prats différents qui exercent dans trois milieux différents, donc du coup, ça me permet de voir, finalement, ben il y en a un qui est dans un à Gières par exemple, à un endroit o les gens sont un peu plus huppés qu'à la Villeneuve, et et Échirolles, eh bien il y en a qui sont chiants parce que ben ils sont bourges et ils ont leurs préjugés, leurs machins, et voilà, et à la Villeneuve, et ben c'est c'est différent, c'est c'est des gens qui c'est pas la même population. C'est des gens qui ont souffert, c'est des gens qui ont pas le même même travail c'est pas du tout la même la même pratique. Il y a plus ben je vois, par exemple, d'arrêts de travail, de choses comme ça, de maladies professionnelles et des choses totalement différentes que finalement, on se rend compte qu'on voit pas forcément dans à Gières, par exemple, enfin c'estplein de choses qui font que je m'ennuie pas, quoi. - Modérateur : d'accord, ok. Et, euh, est-ce que du coup vous pouvez me dire un un peu l'exercice futur de la médecine générale que vous envisagez pour vous, est-ce que vous avez un degré de certitude à 0% ou à 100%, enfin, comment vous imaginez votre exercice futur, chacune ? - Interne 1 : euh ben déjà, en cabinet à plusieurs, ça c'est sûr, je pense que ça, c'est un peu le cas de tout le monde maintenant, euh après, euh, c'est quoi, c'est sur le. c'est tout ce qu'on peut imaginer ? Euh après, pourquoi pas aussi en maison médicale, mais c'est vrai que c'est dur à Enfin, moi je trouve que pour l'instant j'ai encore du mal à m'imaginer vraiment comment je serai installée. Après, ce serait plutôt en milieu semi- rural plutôt que que en ville, euh après, euh je sais pas (rires) qu'est-ce qu'on peut dire d'autre ? C'est vrai que c'est difficile d'imaginer, je trouve, surtout quand on sait pas vraiment o, et qu'on connat pas les gens avec qui on va travailler parce qu'en fait tout est inconnu, quoi. Même si on se dit, ben oui, ce sera un cabinet à plusieurs, mais bon on sait pas - Modérateur : peut-être interne 2 déjà, tu as une idée plus précise ? - Interne 2 : euh, ben moi déjà, c'est-à-dire que, ce sera à plusieurs, là, après mon expérience, c'est une évidence. Après, euh, moi je vois bien un petit truc, ouais, à plusieurs plusieurs médecins, voire avec du pers enfin, paramédical aussi, c'est à envisager j'ai jamais testé donc j'aimerais bien voir aussi ce que ça donne. Après, libéral, enfin pour moi c'était une évidence, maintenant, parmi les j'me dis que peut-être il vaudrait mieux avoir une activité mixte, un petit peu de salariat, un peu de bénévolat, je sais pas et puis aussi faire médecin de crèche, moi je vois il (son matre de stage) fait de temps en temps, des petites en fait c'est juste quelques fois par mois, mais euh faire des petites choses comme ça qui sortent un petit peu du juste de l'exercice libéral, à voir. Mais après ce sera en milieu semi-rural je pense, mais pareil, enfin j'ai pas avant c'était un petit peu, voilà, semi-rural, cabinet, mais là, je maintenant je me rends compte que il faut voir suivant les gens qu'on rencontre, le milieu, enfin, je pense ça va se faire petit à petit, enfin j'espère qu'il y a occasion qui va se présenter, peut-être ça sera la bonne. Mais, toujours voilà, travailler à plusieurs, et puis pouvoir aménager quand même son ses horaires. 97 - Modérateur : et donc là tu es en UPL en ce moment ? Et du coup, comment ça a influencé un peu ton ta vision de ton exercice futur, le stage en ce moment ? - Interne 2 : ben, déjà que je voulais être à plusieurs, c'est sûr, parce que moi je voyais qu'entre eux ils s'entendent super bien, du coup, donc ils mettent aussi enfin on peut mettre une secrétaire, enfin, ça apporte quand même une certaine enfin un confort, c'est ce qu'ils me disaient. Donc ça, ça m'a réconfortée, et puis pareil pour la médecine à aller faire en crèche, des choses comme ça, c'est lui qui en fait il y a un des médecins qui ça m'a bien confortée, ça pourrait être sympa. - Modérateur : d'accord. Et est-ce que tu as eu des influences négatives par contre d'être en UPL, est-ce que sur la médecine générale - Interne 2 : alors, ça m'a confortée dans l'idée que je m'étais pas trompée. Parce que pareil, euh, moi j'ai choisi médecine générale parce que voilà j'avais des idées aussi, je pensais que ça allait être comme ça, tout bien, mais, je enfin, on a fait un stage de trois jours, pour dire que c'était ça qu'on va faire dans notre vie, c'est dur, quoi. Mais là, je me suis rendue compte que, voilà, que c'était très diversifié, qu'on n'allait pas s'ennuyer comme disait interne 4, euh, moi c'était un peuun peu peur de ça aussi, qu'on n'ait que de la bobologie et qu'à force on retrouve toujours pareil, et en fait pas du tout. Mais du coup non ça m'a plutôt rassuré - Modérateur : positif ? - Interne 2 : oui, très ! - Modérateur : d'accord, ok. Interne 3, du coup, sur ton exercice futur, euh, quelle idée tu t'en fais ? - Interne 3 : euh, plutôt semi-rural aussi, mais je m'étais déjà dit ça, enfin, moi là je suis en UPL à à Varces, euh pas pas envie parce que ben après - après c'est tout bête hein, mais c'est parce que je me vois pas habiter non plus dans une grande ville, et je me voyais pas avec un cabinet à plus de trente minutes de l'endroit o j'habite. Donc du coup forcément, euh, enfin la pas pas la ville même, mais voilà - Modérateur : parce que tu t'imagines vivre - Interne 3 : dans un, non, mais périmètre d'une grande ville, genre trente minutes, mais je me vois pas bosser à dans Grenoble même, c'est pas une voilà, ça m'intéresse pas en fait comme catégorie de population. Là, ce que je vois à Varces, ben c'est du semi-rural, mais ouais, ça va du du truc bénin au truc, euh, ouais, le vieux bon de la campagne, euh, o on se dit ben c'est pas possible quoi, on peut pas voir des trucs encore comme ça, quoi. Donc euh, donc c'est enfin c'est hyper intéressant. Euh après c'est vrai que je me vois plus bosser, enfin comme tout le monde en en fait, pour moi c'est du travail d'équipe, quoi. C'est le seul truc finalement je me rends compte qui peut manquer finalement sur euh sur le cabinet. C'est ce travail-là en en équipe, et en réseau. Parce que moi c'est un truc que j'adore, et ça c'est un c'est quelque chose qui manque, de pas bosser avec des infirmières qui posent des questions, qui me stimulent aussi, à qui je peux expliquer des choses, euh c'est quelque chose qui me manque. Euh après il y a eu d'autres choses qui euh par rapport au fait justement de bosser avec ces prats-là, il y a des trucs, je vois très bien, euh, je ferai pas je ferai pas comme eux. Euh il y en a un qui bosse sans rendez-vous c'est ingérable, euh donc déjà il y aura une secrétaire, et c'est sur rendez-vous. C'est tout bête, hein, mais parce que je me rends bien compte que c'est c'est hyper relou, c'est impossible à tenir les journées, euh ça part en live, c'est une cata, il faut quand même qu'il soit un minimum cadré parce que parce qu'il faut qu'on ait une vie à côté, qu'on peut pas s'amuser même s'il met des horaires, euh, pffouu. - Modérateur : donc t'as un certain degré de certitude, quand même, dans ton exercice ? - Interne 3 : ouais, voilà. Ouais, parce que du coup, je suis assez confrontée à ça, et je me rends bien compte que ouais, que c'est ingérable. Et je le vois bien, entre eux deux, puisque justement ils sont à deux dans le cabinet, il y en a un qui est sans rendez-vous et l'autre qui est, euh sur rendez-vous machin, et l'autre, ça le pénalise vachement pour ça, parce que du coup il peut pas avoir de secrétaire, et ça pénalise son activité à lui parce que du coup il passe en permanence à donner des rendez-vous et des trucs qui parasitent et c'est super relou - Modérateur : ça, c'est du travail d'équipe difficile, alors. - Interne 3 : ben, pff, ils arrivent à s'entendre bien dans leur truc, mais moi je serais pas d'accord (rires), mais euh mais voilà, en fait c'est c'est un petit truc, mais qui fait, je pense, que ça peut vite, moi, me pourrir la vie, mais vraiment me pourrir la vie. Parce que c'est vrai, de mémoire, à moi on m'avait dit donc quand je suis arrivée ben c'est pas difficile un médecin généraliste il passe, euh, sept heures de consultation, sur une 98 semaine, enfin, sept heures au téléphone . énorme, quoi. Alors si en plus de ça, euh enfin si c'est du temps qu'on peut répartir sur une secrétaire qui qui est cadrée, qui euh, qui du coup vu qu'on travaille de visu avec elle, euh, elle finit par nous connatre, elle sait comment on marche, enfin c'est toujours pareil, donc elle peut aiguiller les choses. - Modérateur : d'accord. Ouais, donc ce stage UPL pour toi aussi ça a été, euh, formateur. Et interne 4 ton exercice futur, tu l'imagines comment ? - Interne 4 : en cabinet de groupe, aussi. Ça me parait une évidence, je me vois pas toute seule, je pense que je m'ennuierais. Euh rural, euh, enfin, semi-rural aussi je pense, et euh avec des gens avec qui je m'entends bien, ça me parat aussi évident parce que me retrouver avec des gens avec qui on s'entend pas, je pense que ça doit être difficile au quotidien. Et à plusieurs, dans le fait que, ben, on peut partager les choses, enfin, on peut avoir des choses communes, en cabinet, et et d'être plus spécialisé, euh, d'avoir un équipement plus spécialisé qui coûte peut être plus cher, mais du coup, si on le partage à trois, permet d'avoir une activité plus diverse, euh au cabinet, quoi. - Modérateur : d'un point de vue financier ? - Interne 4 : ouais. Parce que là moi, je vois à Gières, par exemple, ils sont trois, ben ils ont un équipement, euh que je trouve je trouve sympa quoi, je veux, dire, euh suivi de la femme enceinte ils ont un doppler fœtal, bon ben, on sait pas forcément l'interpréter dans le sens, euh, comme les gynéco mais, ben la dame qui vient elle est toute contente qu'on lui fasse écouter le cœur de son bébé, euh, je pense que c'est quelque chose qui coûte super cher donc euh, rien que le fait de pouvoir partager l'équipement, euh, je pense que ça permet d'être plus plus au point, euh. - Modérateur : pour avoir de la technique dans ton cabinet, euh - Interne 4 : oui et puis, euh. Le fait de pouvoir peut-être aussi partager les discip, enfin partager entre guillemets les disciplines, enfin peut-être que il y en a une qui peut se spécialiser par exemple dans la pose des stérilets, l'autre qui peut se spécialiser euh, dans la pose des implants, des choses comme ça, une qui peut faire plus de pédiatrie, l'autre plus de gériatrie, enfin je je le vois comme ça, quoi. Qu'on puisse et que les patients finalement, ben, ils puissent en cas de vacances de l'une ou de l'autre, ben tourner sur le cabinet et pas être obligés d'aller ailleurs et qu'il y ait un suivi dans le dossier médical vu que c'est le même logiciel moi je trouve que c'est pas mal. - Interne 3 : super important, ouais. Si on peut parce que du coup, dans mes prats, ils ont chacun un dossier différent. Y'a rien de plus relou - Modérateur : ouais, un même logiciel, ça peut permettre une organisation - Interne 4 : et ben, il y a un suivi, parce que le jour o ben voilà, il y a certes un médecin traitant qui est déclaré à la sécu mais le jour o il y en a un qui est en congé, ou il peut pas voir ses patients en urgence, ben y a toujours avec l'associé, peut-être une place, ou. et puis ça permet d'avoir une continuité au lieu qu'ils aillent à SOS Médecins, ou euh et du coup, c'est c'est pas mal, quoi. - Modérateur : ouais, intéressant aussi ça. On va continuer, interne 1, si tu peux juste nous dire, du coup l'influence de ton stage UPL, euh, et puis après tu, tu continueras en nous disant l'influence des autres stages que t'as faits sur l'idée que tu te fais de ton exercice futur. - Interne 1 : alors, euh, mon stage UPL, euh, c'est sûr qu'il a eu une grosse influence, parce que moi j'avais un prat qui était tout seul avec, euh, sa femme qui est sa secrétaire (rires). Et euh l'autre stage, c'est vrai qu'ils étaient deux, euh, c'était un couple, mais c'est vrai que, c'est super bien organisé ben déjà, euh, c'est sûr que il y avait tout le temps quelqu'un au cabinet, donc ça, c'est vrai que ça me parat aussi super, quoi d'avoir un suivi, en fait, y avait même si, ou alors même si c'est leur remplaçant, mais les patients peuvent toujours venir au cabinet, par contre eux ils avaient pas de secrétaire donc c'est vrai que le fait d'être à plusieurs, d'avoir une secrétaire je trouve que c'est quand même important enfin eux ils avaient un standard téléphonique, donc c'était enfin, c'est bien aussi, ils avaient des secrétaires, mais pas pour organiser, enfin, ils passaient une heure à trier tout leur courrier. - Modérateur : donc ça c'est une évidence aussi pour toi. - Interne 1 : non, mais après, enfin, faut pouvoir aussi, enfin, faut pouvoir être plusieurs et pouvoir, mais, c'est vrai que, on voit la différence, quoi, en tout cas euh, c'est vrai que, c'est ça qui est intéressant dans dans la 99 pratique, quoi, et puis le fait d'être plusieurs, du coup, c'est mieux que un tout seul, après, euh, c'est vrai que y en a un qui avait des activités vraiment diverses, comme, enfin, beaucoup de gynéco, des petites traumatos, il faisait un peu tout, et ça par contre, je pense que j'ai eu de la chance par rapport aux stages que j'ai faits en hospitalier, parce que je me suis dit que finalement au cabinet, on peut faire vraiment beaucoup de choses, euh, même en traumato, en petite chirurgie, je sais pas si je me lancerais dedans, mais, c'est vrai que, finalement, eux, peut-être, ils m'ont appris, à essayer d'envoyer au minimum le patient à l'hôpital, sauf en cas de, vraiment donc c'est vrai que ça, c'était intéressant, et puis après les autres stages, comment ils ont influencé ? - Modérateur : sur ton idée de ton exercice futur - Interne 1 : euh ben, je pense qu'ils m'ont confortée dans l'idée d'être en libéral. Euh mais en fait, moi je trouve, le souci des stages qu'on a en dehors des stages chez le prat, justement c'est c'est une activité complètement différente, et que justement ça nous aide pas beaucoup à l'organisation, et ctera, parce que par exemple la gestion du cabinet, mais là, mais pff a UN AN (insiste) de la fin, mais je me rends compte que, enfin, j'ai aucune euh, enfin aucune connaissance, quoi. Et les stages à l'hôpital c'est l'inverse, je trouve on est ben déjà on est pas mal infantilisés parce que, y'a toujours des chefs, même si (rires) je suis la première à râler quand y'a personne derrière et qu'on a des soucis parce que voilà, mais on fait avec, euh, là, d'être aux urgences, j'aime bien, mais des fois je me rends compte que des chefs, ils sont tout le temps derrière nous, et quand on regarde le dossier, c'est on est tout seul, et moi je trouve que c'est l'inverse. Et pareil, l'organisation du service, on a des infirmières, enfin on délègue beaucoup de choses alors qu'au cabinet, on fait aussi tout, enfin on fait quand même pas mal de choses - Modérateur : parce que l'hôpital t'a pas aidée à t'autonomiser ? - Interne 1 : moi je trouve que ouais, je trouve que c'est un peu puis au niveau de l'organisation, quoi, c'est c'est l'inverse, quoi, je je trouve. Enfin ouais. Finalement, euh après ça nous aide sur les connaissances, ça c'est sûr, parce que. auprès du patient. pathologies, quoi, mais - Modérateur : alors que les stages à l'hôpital, est-ce que ça t'a donné vraiment envie d'aller t'installer en ville, ou bien est-ce que tu t'es dit, ah ben il y a quand même des attraits à la médecine hospitalière ? - Interne 1 : en médecine hospitalière ? Euh Non pas trop, enfin je pense pas pour l'instant, en tout cas, euh la médecine hospitalière, ça m'attire pas trop pour le moment, mais, c'est vrai que je me dis que peut-être plus tard, parce que c'est, intéressant, mais euh, après c'est plus moi, euh, je suis allé en centre IVG puis en planning familial, c'est plus des activités comme ça qui m'intéresseraient que de faire du cabinet ou de retourner en milieu hospitalier, mais après voilà, je dis jamais jamais, peut-être que plus tard, au bout de vingt ans d'exercice on verra bien, je sais pas. - Modérateur : d'accord. Et pour les autres du coup, les autres stages euh, hospitaliers ou bien je sais pas si vous avez fait des des mères-enfants ambulatoires, ou des choses comme ça, est-ce que ça vous a influencé dans l'idée de faire de la médecine générale, euh, en libéral ou euh, ou autres ? - Interne 2 : ah ben oui, moi à la à la base c'est justement à force d'avoir fait le stage de médecine à l'hôpital, pardon, que je me suis dit, euh, que je voulais je voulais pas travailler à l'hôpital, pas du tout. Euh parce qu'on parce qu'on est toujours dépendant enfin moi, pff c'est cette hiérarchie qui est un petit peu pénible, le chef il a. même si on sait que tout le monde tout le monde peut savoir qu'il a tort, hein, faudra dire oui, quoi. Et il y a un moment, je trouve, enfin c'est un peu ridicule. Et puis il y a aussi le problème des examens complémentaires, enfin, des fois on sait pas trop o s'arrêter, et commencer, même, quand on passe aux urgences, il y a un bilan enfin, t'arrives, le en fait les infirmières elles ont déjà piqué le bilan : douleur, on fait le bilan on réfléchit plus, elles te demandent tout de suite qu'est-ce que tu veux faire ? je fais mais je l'ai même pas vu genre, je sais même pas pourquoi vraiment il vient. Parce que les infirmières elles ont une bonne approche, je suis d'accord, plein de choses, mais des fois, enfin, elles se plantent, quoi. Elles me disent des choses, ouais, c'est pas grave, il vient pour ça et puis quand tu vas le voir, finalement, c'est pas forcément ça. Donc piquer un bilan sans réfléchir euh, sans réfléchir, ben, c'est un petit peu c'est un peu bizarre. D'ailleurs, quand on arrive après en médecine, enfin dans le cabinet, on a l'impression qu'on doit plus réfléchir y a pas tout de suite les examens, quoi. Donc, savoir lequel, voilà, hiérarchiser, quand est-ce qu'on commence, euh là, ça devient un peu plus difficile. Et puis il y a personne pour le faire quand. parce que là il y a toujours une infirmière pour nous aider, hein. Mais euh - Modérateur : t'as l'impression que tu te reposes plus sur ton jugement à toi en cabinet ? - Interne 2 : ben ouais, on est obligé de plus réfléchir parce que de toute façon, on n'aura pas l'examen, euh, là même si on a un doute, on se dit oh, ben, par sécurité on le fera, de toute façon on l'aura , tandis que là, on 100 sait que c'est pas forcément possible, donc il faut vraiment peser le pour et le contre. Donc c'est vrai que ça a des avantages et des inconvénients, enfin, d'un côté c'est rassurant d'être à l'hôpital je trouve, parce que ben on a un petit peu tout ce qu'on veut puis si on a un doute on a tout de suite un avis, euh mais euh ça devient un peu des trucs débiles, un peu. Enfin, j'ai l'impression qu'on réfléchit moins et qu'on fait en systématique, sans vraiment sans vraiment réfléchir, je trouve que c'est dommage. On perd le côté un petit peu humain, on n'a pas le temps d'écouter parce qu'aux urgences le but c'est de vider le plus vite possible hein, il faut dire ce qui est, donc euh, d'écouter le patient, ça, c'est un peu difficile, donc euh, c'est ce côté-là que j'aimais pas, on va dire, euh. - Modérateur : le relationnel, aussi ? - Interne 2 : on a d'autres relations. Non, mais on papote et tout, à force déjà, le ça fait à peine, euh, quatre mois qu'on est en stage, on a déjà des patients avec qui on a, enfin, créé des liens, quoi, je sais pas, je trouve je trouve ça sympa, quoi. - Modérateur : c'est quelque chose que t'avais pas en stage hospitalier ? - Interne 2 : rarement, on va dire. À part, dans les services, justement, en oncologie ou des choses comme ça il y a des patients, justement chroniques, oui, mais autrement, presque jamais, hein. Ça tourne tellement vite que c'est difficile. En plus, euh enfin, que c'est dommage. - Modérateur : interne 3, tu voulais compléter ? - Interne 3 : par rapport à ça, c'est vrai que moi, c'est des relations que j'avais vécues, mais parce que j'étais en en gastro soins pal sur Thonon, donc, moi j'ai pu les vivre sur des patients, justement, chroniques, ou sur des temps longs, mais c'est particulier, mais sinon, euh En fait la question au départ c'était sur le c'est basé par rapport aux stages hospitaliers, mais qu'on a faits lors de l'internat ? En gros, est-ce que c'est justifié qu'on les fasse pendant notre cursus ? C'est ça la question, que vous voulez essayer de savoir, o. - Modérateur : c'est comment est-ce que ça t'influence, euh ensuite, si vous décidez, euh, d'être médecin généraliste en ville ou pas, si tu veux. C'est ce qu'on voudrait savoir, mais aussi si euh si tu l'as fait, enfin là c'est pas le cas, mais ceux qui les ont fait (les stages hospitaliers) après l'UPL si ça change la vision de l'hospitalier d'avoir fait l'UPL avant, et inversement, hein, si euh en revenant de l'UPL vous revenez à l'hôpital, en vous disant - Interne 3 : ouais, ben alors ça, moi je m'étais toujours dit, euh, je vais faire ma maquette et il faut que en fait, déjà je commencerai par le CHU pour me débarrasser du CHU, c'est comme ça que j'ai raisonné, donc justement, parce que l'hôpital, ben là, j'en avais ma claque, donc c'est comme ça que j'ai raisonné en fait. En me disant, ben, par contre, je vais faire l'UPL à la fin comme ça je serai passée par d'autres services et je serai plus armée pour arriver en UPL. Moi c'est enfin c'est comme ça que j'ai que j'ai tenté ma maquette au départ. Parce que je me sentais pas prête, ou euh, ou peut-être que, c'est pareil, j'ai fait les urg j'ai commencé par les urgences, ouais, c'était difficile, c'était dur, maintenant, c'était les urgences au CHU c'est vrai, hyper, euh voilà, euh, c'était l'hiver, c'était p c'était pas évident, mais je me je me suis dit au moins, tu seras armée , c'est horrible hein, mais le problème en UPL parce que je savais qu'on serait lâchés et un peu tout seuls. Voilà, donc je sais pas si c'est important, mais c'est comme ça que j'ai pensé les choses. - Modérateur : d'accord. - Interne 3 : et euh et je pense qu'en effet ça m'a aidée parce qu'après être passé par les urgences et en ayant fait l'hôpital, je me suis enfin j'avais pas de souci, je suis passée à Thonon, à Sallanches, alors, pff, mes gardes, euh, j'y allais comme ça, quoi, enfin, c'était pasc'était pas un souci, voilà, et, euh, et je me disais ben au moins, euh, j'ai fait les urgences, je serai plus armée, euh, si je vais en UPL pour gérer en gros le truc qui va m'handicaper, quoi ! Vu que, on se dit que finalement les patients on pourrait les revoir et tout ça, et que ce serait plus ça qui allait me faire stresser, en fait. Donc c'est comme ça que j'ai tenté la chose. Après je sais pas. Est-ce que c'est une solution ou pas, finalement, à rebours je me dis, ouais d'un autre côté, euh, style en quatrième semestre, on a déjà de la bouteille, donc du coup c'est hyper dur de se faire, de commencer par une phase très passive, machin, donc quand t'es pas en phase active, et d'être un peu, euh, chaperonner, enfin, c'est difficile à vivre aussi. Du coup, se remettre en question - Modérateur : ouais ça c'est sûr, ok. Interne 4 ? - Interne 4 : ben, moi maintenant, là, je me vois mal retourner faire encore un dernier stage, euh, à l'hôpital. Parce que je vois pas en fait, je vois pas l'intérêt que ça a, euh, de nous autant, quand on n'a pas fait encore 101 l'UPL, on se rend pas forcément compte, mais, une fois que t'as fait l'UPL, tu te dis que c'est une évidence, qu'est-ce que tu vas faire à l'hôpital, quoi, parce que finalement on n'apprend rien, enfin, je sais pas comment on le formule, c'est on n'apprend pas quelque chose qui va être utile dans notre pratique future, quoi. Et donc du coup, euh, moi je enfin, je pense que, effectivement, on aurait plus de stages en ambulatoire, ben, ça serait mieux, quoi. Parce que je suis pas sûre qu'il y ait assez de l'UPL et du SAS PAS pour nous former complètement, euh à l'activité de médecin généraliste, quoi. Je pense qu'après, euh, c'est pour ça qu'il y a autant de personnes qui s'installent, à mon avis, pas directement, et qui font beaucoup de remplacements, parce que, on a tellement pas de temps de voir toutes les activités qui s'offrent à nous que du coup, ben, on se teste, euh, les premières années et que du coup, je pense que c'est un frein à ce que des gens s'installent, euh, rapidement, quoi. - Modérateur : d'accord. Oui, c'est très tranché, c'est bien (rires), interne 1, toi tu as fait ton stage UPL, du coup, avant de retourner à l'hôpital, du coup, euh - Interne 1 : je suis retournée aux urgences du CHU (rires). Ben je sais pas, ouais. Mais après, moi je trouve que les stages à l'hôpital, enfin, ils nous aident quand même. Enfin on apprend des choses, même si on s'en rend pas toujours compte sur le coup. Par exemple, quand j'étais en UPL, c'est vrai que ça m'avait manqué de pas être passée aux urgences, quand même. Euh mais c'est sûr qu'après c'est l'opposé, c'est sûr qu'aux urgences, euh, le but c'est de vider les urgences, que les gens aillent quelque part, enfin, on pose que des questions fermées, c'est l'opposé de ce qu'on fait en cabinet. Sur le relationnel, en tout cas. Après c'est vrai, dans les pathologies, moi ça me manquait enfin, puis, c'est vrai que les stages hospitaliers, j'ai appris, mais il manque, le côté, euh, libéral, et, enfin, c'est difficile je trouve, parce que autant on est basé sur les connaissances cliniques tout ça, donc c'est sur donc les stages à l'hôpital je trouve qu'ils sont très formateurs avec des gens très spécialisés, et puis on apprend des choses, et c'est vrai que, autant après, enfin en cabinet, il nous manque aussi beaucoup de choses, sur euh l'organisation, forcément, et puis, de toute façon même sur des pathologies de médecine générale, hein, puisque, bon, même si au début on est vu, on est on nous juge tout le temps et tout, mais il y a tellement de choses qu'on sait pas, que Puis même là, après 6 mois d'UPL, euh, mais même après 6 mois de SAS PAS je pense je serais toujours dans le même état de dire que je sais pas, je suis pas capable d'être toute seule dans un cabinet - Modérateur : et là, en arrivant aux urgences, tu repensais à ton stage d'UPL, en te disant j'aurais pas fait comme ça, ou - Interne 1 : euh pas fait comme ça ? - Modérateur : c'est-à-dire que tu étais obligée, aux urgences, finalement de faire des choses que tu - Interne 1 : ah oui, c'est très dur, de toute façon moi, j'étais hors de moi de l'organisation du service, du côté inhumain ben, c'est les urgences du CHU, quoi, c'est - Modérateur : Hum C'est plus spécifique aux urgences du CHU, que - Interne 1 : je pense, ouais, par rapport aux autres services, je suis d'accord. Mais - Modérateur : d'accord. Ok. Euh La question suivante, c'est à propos de en fait un peu des études euh ce que dans vos études et, euh, ce que la faculté a apporté, euh, ça vous confirme dans l'idée de faire de la médecine générale, est-ce que ça vous aide à aller vers la médecine générale ? - Interne 3, interne 2 : tu veux dire à la fac, les cours ? (rires) - Modérateur : en fait, les cours de votre cursus de votre externat notamment, est-ce que ça vous a influencé pour aller vers la médecine générale ? - Interne 1 : ben moi après j'étais à Lyon, donc le stage que j'ai fait, euh, chez le prat c'était un stage de trois mois déjà, donc c'était pas mal. Et du coup on a fait je crois que c'était pas non plus énorme, hein, on avait quatorze journées de stage chezdeux prats différents, et à côté de ça on avait plein de cours, mais euh, enfin moi, en même temps c'est ça aussi qui m'a donné envie, parce que les cours c'était fait par le département de médecine générale, et enfin c'était des autres questions que les questions qu'on avait l'habitude d'avoir et ouais, moi je pense ça a beaucoup influencé, ce stage. Sur euhaprès c'est pas des cours, euh, qu'on a, euh, de de médecine classique, et qui m'a donné envie. - Modérateur : vous aviez des cours en particulier, autour du stage de médecine générale en fait, organisé par le DMG ? 102 - Interne 1 : ouais, avec le stage de médecine générale. Ben, on était pas tous à faire ça, mais ouais. Mais après les autres cours à la fac de toute façon, moi personnellement j'y allais pas. Donc euh, c'est pas ça qui m'a influencée. (rires) - Modérateur : d'accord. Et est-ce que, t'as, pendant ton cursus, euh, ben je sais pas comme interne 3 par exemple, rencontrer des internes ou des médecins, ou des personnalités fortes ? - Interne 1 : ben de toute façon les deux médecins chez qui je suis allée, euh, je pense qu'ils ont joué, enfin, surtout j'étais chez un médecin à Romans, en fait. Euh, donc euh, enfin, oui, qui m'a donné vraiment envie, qui était associé avec, euh, deux autres personnes, euh il faisait beaucoup de visites à domicile, euh, voilà, avec qui ont avait le temps de discuter, enfin et puis ouais, tu sais, aussi, enfin, c'est un peu comme toi en fait (en regardant interne 3) et enfin oui, pour moi, en fait il c'était marrant parce que lui il m'a dit qu'en fait, il avait regretté de pas avoir fait professeur à l'hôpital, mais moi, je trouvais que c'était génial ce qu'il faisait, et je pense que lui il m'a donné envie, puis j'étais chez une autre prat aussi à Vénissieux, enfin, pareil, c'était deux milieux complètement différents. Et euh, elle était jeune donc ça m'a donné bien envie aussi. Après, euh, les autres personnes, euh - Modérateur : pas spécialement, quoi. - Interne 1 : non, pas spécialement. Enfin, parce que finalement après on est que avec des gens, justement, qui sont en spécialité, enfin, tous nos profs, euh c'est des spécialistes, quoi. Enfin, à part pendant mon stage chez le prat, euh. - Modérateur : est-ce qu'en voyant un spécialiste, tu t'es dit je ferai jamais ça ? - Interne 1 : (rires) : ouais, aussi, ben oui, je pense, certains, euh, je pense que je me suis dit que je ferai jamais ça, euh, comme interne 4 disait, les publications, et tout ça, là ! (rires) - Modérateur : interne 2, du coup - Interne 2 : ben, je trouve que enfin, à Grenoble on nous oriente pas du tout vers la médecine générale, à chaque fois c'est vraiment ah, ben si vous plantez l'internat, purée, vous allez être médecins généralistes, hein . Donc, euh non, je pense que c'est pas ça qui m'a du tout influencée, euh à aller vers la médecine générale. Non. Enfin, je trouve on a une vision très négative, enfin, je sais pas ce que les autres ont eu, euh mais t'sais à Grenoble c'est vraiment euh, encore, on prendra ça par défaut, quoi. C'est vraiment enfin. - Modérateur : donc t'as pas vu de main tendue, en gros, pour pouvoir te spécialiser vers la médecine générale ? - Interne 2 : non, pas vraiment, non. - Interne 4 : c'est comme les 2 3 demi-journées qu'on a chez le médecin généraliste, euh. - Interne 3 : les chefs et les pontes des services, enfin, pff. Moi j'ai pas le souvenir ; euh Je crois qu'il y a que le Professeur P, quand j'étais passée en neurochir, qui nous disait que médecine gé, c'était bien plus difficile qu'être neurochirurgien. Je crois que c'est le seul que j'ai entendu dire ça, mais après, euh tous ceux de l'hôpital, vraiment o que tu passes en service et là par contre moi je suis allée chez des des spés mais en ville, et c'est l'inverse. Les spés en ville reconnaissent vachement plus, mais parce que, du coup, ils travaillent vachement en réseau avec les médecins gé, et euh, ils reconnaissent vachement le travail des médecins généralistes. Alors, au bout du compte ils voient pas les choses, parce que et encore, quoi, il y en a pas partout, ça c'est ça c'est, euh, particulier au CHU. C'est pas quelque chose que j'ai vu à Thonon, c'est pas quelque chose que j'ai vu à Sallanches, c'est pareil, du coup les le spécialiste du ben y en a pas beaucoup dans ces régions-là, il est à l'hôpital, il mange beaucoup avec les médecins gé, quoi. Et ils ont un un respect entre eux, qui est - Modérateur : qu'est valorisant, d'essayer d'accord. Et les autres stages de médecine générale de l'externat, vous aviez pas fait. ? - Interne 4 (dans le brouhaha initial) : si. Moi, il m'a pas du tout conforté pour être médecin généraliste, j'ai détesté ce stage, donc euh, je suis tombée avec des gens, euh, qui, - y a rien qui est passé, euh, moi au contraire justement, à cause de ça, je me suis dit, ah non non, je veux je veux pas faire ça (rires) puis finalement, - Modérateur : et finalement oui. Et c'est pas au cours du cursus, quoi 103 - Interne 4 : en tout cas, pas avec ce stage, quoi, enfin franchement, trois demi-journées, je vois pas, enfin Même en troisième, on fait une semaine, quoi (rires généraux), mais c'est vrai quoi, faut arriver au bout de 6 ans de médecine, pour te faire faire un stage de plus de trois demi-journées, quoi ! - Modérateur : c'est vrai, c'est sûr. Ok. euh on va rester sur l'idée d'imaginer votre exercice futur, mais pas du point de vue de l'exercice, mais point de vue plus vie privée. Comment vous l'imaginez ? Votre vie privée à côté de votre exercice de médecin généraliste. - Interne 2 : alors moi je m'imagine avoir euh, moi je voudrais, avoir une famille nombreuse, enfin (rires), si possible, trois ou quatre, avant je m'étais dit quatre, peut-être trois, donc, je veux du temps à consacrer à mes enfants, enfin, moi j'hésiterai pas à me mettre en mi-temps, euh, même à arrêter un an s'il faut, euh, en tout cas moi je veux pas que ce soit un frein, et je sais qu'à l'hôpital, ça, je sais que dès qu'ils s'arrêtent, c'est bon ils ont déjà repris vite fait, si t'as pas fait ton truc, euh concrètement, donc euh ouais moi, j'aime ce que je fais, mais, je pense il y a un temps pour tout, et c'est vrai que consacrer du temps à ma famille, je pense que c'est aussi important, pareil, pas faire des horaires, six heures. jusqu'à point d'heure tous les soirs, y'a des moments, je me doute bien, faudra le faire, y aura des périodes un peu plus difficiles, mais euh, pour le reste je compte avoir une vie à côté. Et c'est aussi un une raison, c'est vrai que j'avais détecté qui a influencé mon choix, je crois, pour la médecine générale. Parce que en tout cas de ce que j'avais vu, c'est que c'est possible en général. Moi j'ai rencontré pas mal de femmes médecines gé qu'étaient médecins généralistes, et qui combinent très bien les deux, sans souci. - Modérateur : d'accord. Et les autres ? - Interne 1 : ben moi pareil, hein de toute façon ; euh, ouais, enfin, je l'avais dit au début, je pense aussi en médecine générale, avoir un peu de temps à côté, pour sa vie normale, après, c'est sûr que je sais aussi qu'il y a des moments ou ça pourra pas être possible, mais euh, autant que possible, euh pareil, même si il y a un moment o je me sens pouvoir avoir une vie à côté, enfin, je pense que justement, dans le sens o on parlait des études, je pense que tout l'externat, bosser à fond pour la P1, bosser à fond pour la sixième année, avoir pas de vie à côté, ouais, ça m'a donné envie de faire médecine générale, pour avoir une vie à côté, parce que justement voilà, il y a enfin, j'adore, pareil, ce que je fais, mais, euh, je pense que je pourrais pas ne pas avoir une vie à côté, parce que justement, pour moi c'est complémentaire, quoi, si on n'a pas une vie épanouie à côté, euh, on sera pas bien au boulot non plus - Modérateur : après, les autres, c'est un peu pareil ? - Interne 3 : ouais. Après, je enfin je reste persuadée que je, enfin voilà, il y a des jours o, euh enfin, faut pas se leurrer, je trouve que y a des jours o on finira tard, et euh voilà, faut s'adapter aussi aux gens, et. enfin, je suis tout à fait prête à accepter, mais après en contrepartie, euh, ben ce sera, ben je sais pas, avoir deux demi enfin, une journée ou je sais pas comment ça va se présenter, mais je sais qu'il y aura des jours journées qui seront peut-être un peu plus grosses, ça fait partie du lot aussi, et faut s'adapter aux gens, mais qu'en contrepartie, euh, je veux aussi, voilà, donc, je saurai pas comment le dire, mais, voilà, y aura des jours voilà, o je bosserai pas, ou euh, faudra qu'ils l'acceptent aussi, je pense que c'est du. J'ai envie de dire que c'est donnant donnant avec les gens. De la même manière que voilà, je vais je vais être compliante et je bosserai peut-être plus tôt, j'en sais rien, moi j'ai un prat qui commence à sept heures du matin. Euh moi je sais pas si je ferais ça, mais euh, mais voilà, quoi, dans l'absolu, je sais très bien que les gens, ouais, ils ont des horaires de boulot, et euh, on peut pas leur demander de quitter le boulot pour venir en consultation parce que ça se fait pas non plus. Donc je sais que voilà, il y aura des jours o il faudra les mais je vais pas faire cinq jours par semaine - Modérateur : et tu vas adapter ton temps, au mieux - Interne 3 : ouais. Plutôt voilà, je suis consciente qu'il faudra - Modérateur : ok. Interne 4 ? - Interne 4 : ben, j'ai rien de plus à ajouter ça sera pareil - Interne 1 : ben, je crois qu'aussi dans l'idéal, c'est pour ça qu'on dit qu'on veut être à plusieurs, parce que justement, prendre une journée dans la semaine on c'est que c'est quand même plus (brouhaha général) - Interne 4 : voilà, aussi pour les par exemple les samedis matin, il y a beaucoup de cabinets ou c'est ouvert, mais il y a beaucoup, aussi, de cabinets o c'est fermé, et je pense que le fait d'être à trois-quatre, ben ça ça fait que une demi - enfin, un demi-samedi matin, euh, sur quatre, pour euh ça permet d'avoir une continuité des soins, sans pour autant avoir, euh, tous ses week-ends de foutus, ou pouvoir profiter de sa famille, quoi. Je 104 pense que la concession d'un demi d'un ou deux samedis matin sur quatre, ça peut se faire, après quand c'est tous les samedis matins c'est contraignant. - Modérateur : ok. Ensuite, sur la gestion, alors, faudra me dire si je pose la question comme il faut, mais, euh, sur la gestion un peu administrative, du coup, du cabinet, comment vous envisagez ça ? Tout ce qu'est pas vraiment spécialement médical, ou genre, relationnel (rires de interne 3) ? - Interne 2 : ah ben moi - Interne 3 : enfin moi, c'est une cata ! - Interne 2 : ayant fait le stage, séminaire, o ils parlaient justement de l'installation, là, euh, c'est clair et net, je prendrai vraiment, quand je serai installée, un comptable. c'est de l'angoisse un peu, franchement, ça fait un gain de temps et d'argent, comme tout ça doit faire une paye, dans ce cas-là, et ce qu'il nous fait gagner, parce que là, je vois, je suis je suis complètement nulle, et puis perdre du temps avec ça, je crois, ça va meça va vite m'énerver. Donc euh ouais, je pense, ce sera déjà ça. Si c'est possible un peu, tout ce qui est le côté administratif, enfin, tout ce qui est secrétaire, enfin j'aimerais bien aussi, si possible, d'o l'intérêt d'être plusieurs, parce que c'est un gain aussi de temps, mine de rien, et puis, vous voyez des patients quand nous quand on n'a pas de secrétaire un jour, ça change tout ! Faut répondre au téléphone en plein milieu de la consultation, c'est vraiment, euh, je trouve on perd, voilà, quelque chose, euh, souvent. Donc ça, c'était assez contraignant. C'est vrai qu'elle nous fait gagner du temps, des fois, un courrier o on n'a pas le temps, ou des petites choses, des scans, enfin c'est quand même - Modérateur : sur la gestion, tu vas vraiment faire appel à - Interne 2 : ah ben, si c'est possible, oui. - Modérateur : et les autres ? - Interne 1 : moi c'est plutôt, c'est pareil. Enfin moi, oui, mes prats c'était c'était ça, quoi, ils avaient tous, euh, une secrétaire et un comptable, et c'est vrai que au moins, ça permet d'être avec les patients, après, je sais pas si ce sera possible, enfin, si je pouvais, enfin, moi de toute façon, l'administratif c'est quand même un truc qui me pèse, quoi. On est tout le temps en train de faire ça, euh, enfin, même pendant une consultation, il y a pas mal de papiers, donc euh, si je peux m'éviter de scanner tous les courriers, euh de répondre au téléphone, c'est pareil, le téléphone, enfin je trouve c'est c'est gênant, et puis on n'arrive jamais à avancer, donc euh mais bon. Après, on verra, mais - Modérateur : c'est quelque chose qui te pèse, dans l'exercice de médecine gé - Interne 1 : ouais, je trouve. Je trouve, et je pense qu'il y en a qui s'usent à ça, quoi, donc euh, les horaires plus la compta et puis on n'est pas formés, c'est toujours pareil, quoi enfin, c'est sûr qu'après ça nous tombe dessus quoi, enfin, faire de la compta. (brouhaha) - Interne 3 : moi j'en prendrai Et c'est pour ça qu'ils existent ! - Interne 1 : moi je suis allée une fois avec mes prats voir leur compta, enfin, ils te enfin, on m'a peut-être dit que c'étaient des arnaqueurs au final, mais enfin, ils leur aidaient, enfin, il y a des choses qu'on fait pas quoi. Après on peut se former, ça y a pas de souci, ils y en a qui se forment et qui aiment bien faire leur compta, mais moi je crois que c'est pas mon truc. - Modérateur : ok. - Interne 4 : ben moi je me rends pas compte de ce que c'est, parce que mes prats, euh, ils ont un comptable, du coup, et je je leur ai pas forcément demandé de me montrer, euh, et puis ça me parat tellement une évidence que, ben, je me dis, chacun son métier, quoi. Le médecin est là pour soigner, et le comptable, ben ouais, c'est le comptable, quoi. Ça me parat pas ça me parat pas logique que ce soit à nous de le faire donc du coup c'est vrai que je me suis pas investie dans le fait de savoir comment ça va se passer, et c'est sûr, je suis c'est pas compliqué, hein, (rires), je le remets pas en doute, mais du coup, moi, ça me paraissait évident, quoi. Pas de secrétaire, euh, c'est comme le dossier papier, quoi, ça me parat passé, euh, enfin, c'est plus d'actualité, y a rien à dire, pas avoir de secrétaire, ça me parat pas concevable, quoi. - Modérateur : chacun son métier, quoi. (Interne 3 murmure : un peu). 105 - Interne 4 : mais ouais, oui oui, c'est sûr, quoi, on n'est pas là pour scanner des papiers et répondre au téléphone, quoi, enfin si répondre au téléphone pour rassurer les familles, pour donner des des nouvelles, ou expliquer quelque chose, mais, pas pour prendre les rendez-vous, quoi. Enfin, ça doit rester exceptionnel, je je pense. (le modérateur acquiesce). Ou alors, si on a rien, ben on gâche la consult, et y'a moyen d'oublier quelque chose, ou de faire n'importe quoi, enfin - Modérateur : ok. Des choses à rajouter sur cette question ? (silence) Eh ben, on va arriver à la dernière ? Alors la dernière, euh, si vous la comprenez pas, je reformule (rires) non. En fait, c'est vraiment, comment est-ce que vous vivez le contexte actuel sur la politique, la, qui veut un petit peu, euh, exercer son influence sur l'installation des médecins généralistes, sur, euh, la démographie médicale qui qui doit être retravaillée, parce qu'il y a des zones sous denses. Comment est-ce que ça vous influence dans votre idée de votre exercice futur, et voilà. Qu'est-ce qui vous fait réfléchir (rires) ? - Interne 3 : ben moi, ça me gonfle, tout ce qu'on entend. Euh, je l'entends en permanence au cabinet, en plus ils me demandent tous o je veux m'installer et vous voulez venir ici ? blabla ! J'estime que j'ai pas à pallier les les souffrances que peut avoir l'état, à savoir, on a enlevé les écoles à un endroit, machin machin, je suis pas à moi toute seule le service public, je vois pas pourquoi j'irais me foutre dans un endroit, ou il y a rien ça veut dire, euh, ben y'a pas un labo, y'a pas, euh, y'a pas l'infirmière qui va faire les prélèvements, euh, moi je suis pas Shiva, donc euh voilà (rires) je suis pas Shiva, donc euh, j'ai pas à aller faire ça, je vois même pas pourquoi je pallierais à ce manque-là. En plus de ça, l'état il est parti, voilà on a notre vie, euh on va avoir notre vie de famille, je vais pas me taper, euh, 200 bornes pour aller poser mes enfants à la crèche, puis revenir à l'endroit o j'exerce, euh, c'est pareil quoi, c'est des endroits qui ont été désertés, mais c'est pas le médecin qui les a désertés, c'est toute une catégorie de la population, les écoles à ce moment-là se sont fermées, euh, les services publics ils en sont partis, au même titre que nous, médecins généralistes, euh, voilà je suis pas la poste, je suis pas l'école, je suis pas l'infirmière, je suis pas le kiné. Donc à l'heure actuelle, euh, la médecine comme on l'entend, on exerce de manière pluridisciplinaire, euh, je me vois pas, euh, toute seule, avec rien autour. Je vois pas comment c'est possible, même d'un point de vue, euh D'un point de vue légal, parce que je pense que les gens, ils nous en voudront quelque part, malgré tout ce qu'ils peuvent dire, je pense qu'ils seraient capables de nous reprocher d'avoir fait une erreur. Avec le peu de moyens qu'on pourrait avoir. Donc voilà, moi en gros c'est un peu ça ! - Modérateur : ça changerait ton idée te t'installer ? - Interne 3 : s'ils m'obligeaient, s'ils m'imposaient mon installation Là, je pense qu'on nous a déjà imposé assez de choses. Qu'on est à neuf ans d'exercice, avant c'était sept. Euh que dans l'optique, faudrait passer à dix parce que soi-disant, euh, on est une spé à part entière, euh, je pense que, voilà, on a déjà, on a déjà malgré ce que peuvent dire beaucoup de gens, euh c'est clair qu'on a la sécurité de l'emploi, derrière, machin, euh mais euh mais voilà, on a on a nos vies aussi, on a nos familles, euh je pense qu'il y en a beaucoup qui ont fait déjà le choix de partir, euh, de leur région d'origine pour choisir, euh un endroit, voilà pour l'internat, euh enfin j'ai pas, ouais, je vois pas pourquoi on devrait encore, euh, encore se faire imposer, on en est conscients, enfin, je veux dire, j'en suis consciente, de tout ça. Mais, euh mais il y a un moment donné o ouais, faut être réaliste. Je vois pas comment en étant médecin généraliste je peux pas avoir, enfin, la prise de sang qui parfois vous évite de faire hospitaliser le patient, mais finalement l'hôpital il est bien content parce que vous avez pas envoyé ce patient-là, euh à l'hôpital. Si j'ai pas si, j'ai pas ça - Modérateur : ça te parat difficile interne 2, tu voulais compléter ? - Interne 2 : ouais, non, non, moi je suis d'accord, je dis, je pense que ça suffit, qu'on nous impose beaucoup de choses, les études médicales, on a beau dire, c'est quand même assez contraignant, à la sixième année, encore, toute notre vie peut changer alors qu'on a atteint un certain âge, qu'on commence à construire des choses, et à chaque fois tout est remis en question, puis la maintenant faudrait nous imposer un lieu d'exercice, je voudrais dire, les médecins il va en manquer partout, faut être réaliste, hein, parce qu'il y a des zones, d'accord, plus encore plus touchées que d'autres, mais toutes les zones sont touchées, hein, enfin, moi je vois avec mes médecins, ils vont tous partir, partout. Il y a plus de médecin, quoi. Faut dire ce qui y est, donc euh, je pense pas que ça résoudra le problème, en fait, de nous forcer à nous installer quelque part. Je pense au contraire, il va y avoir plus de mécontents, et ça va surement, euh, faire encore plus médecine gé, enfin, l'horreur quoi, enfin, vraiment le dernier choix entre guillemets, donc euh moi je pense, c'est ouais, c'est pas la bonne solution, et ce serait très embêtant, enfin, moi ça me conviendrait pas du tout, non plus, qu'on m'impose. - Modérateur : d'accord, mais donc pour t'estimes que de toute façon tu te dis, il manque partout, euh, finalement tu pourrais t'installer un peu n'importe o - Interne 2 : ben moi, je pense que ouais, je, à mon avis, euh, vu ce que je vois, je suis pas très inquiète, j'avoue. 106 - Modérateur : d'accord. Les filles, interne 4, interne 1 ? - Interne 1 : ben, moi je suis d'accord, enfin, moi après je dis ça, mais, moi je, je viens du Jura, peut-être que j'y retournerai et c'est sûr, il y a rien à côté, mais justement, enfin, moi je suis d'accord, c'est, enfin, c'est pas que les médecins qui manquent, c'est les écoles, les crèches, les labos, les hôpitaux, euh, qui sont autour, quoi, c'est pas on voudrait bien y aller si à côté de ça il y avait il y avait un. - Interne 4 : des efforts, aussi quoi, pas que des médecins, quoi. - Interne 1 : oui, voilà, on veut mettre des médecins dans des zones o il y a pas d'école à proximité il y a pas de crèche, il y a pas de poste, il y a pas de labo, enfin ça c'est pas possible ! - Modérateur : et ça pourrait te faire changer d'idée, de pas faire de la médecine gé je sais pas, de faire ? - Interne 1 : ah ben oui, je pense que si ils imposent, euh, je pense par contre, les gens ils vont pas choisir médecine gé à cause de ça, quoi. Parce que on enfin voilà, on a je sais plus enfin, les études, moi j'aurai 26 quand j'aurai fini, mais les gens en général ils ont 27 ans, enfin on n'a pas envie de, d'aller, je sais pas o, euh faire notre vie, quoi. Parce que ouais. je pense que, ce serait pas une bonne idée. Ça marcherait quelques années, mais je pense qu'après, les gens, clairement, ils feront pas médecine gé, quoi. - Modérateur : et là, vous qui êtes en médecine générale, vous y êtes, euh, est-ce que ça va vous faire changer ? Ce contexte difficile d'installation dans peut-être des zones obligées (brouhaha généra) - Interne 3 : je pense pas que ça passera, et si ça passe. mais du coup, je pense que du coup, eh ben, c'est pas indécent de faire médecine maintenant, c'est horrible, mais euh ben à 18 ans, je pense qu'on pense pas à tout ça, et pourtant, ben, je, enfin, je trouverais ça très difficile à vivre. Et 18 ans c'est trop jeune pour se rendre compte de l'impact que ça peut avoir. C'est pour ça, je trouve, que, enfin, ouais, ça leur pend peut-être au nez, je suis censée être capable de leur dire faites pas ça , alors que je regrette pas, enfin et je suis à ma place, mais - Modérateur : ok. Interne 4, tu voulais rajouter quelque chose ? - Interne 4 : euh après, enfin, moi, je pense que ça nous dissuaderait pas forcément de faire médecine, mais je pense que ça peut ça peut dissuader beaucoup de monde de s'installer, quoi. Et, ça peut conforter les gens dans l'idée de faire que du remplacement, parce que de toute façon t'en trouves toujours, et vu la pénurie qu'il y a en ce moment et les gens qui cherchent, euh, ben, je trouve, c'est pas une mesure incitative pour que les gens s'installent, quoi. Parce que le problème il sera pas réglé, parce que de toute façon on met des médecins dans des zones o il y a personne, d'accord, mais après, c'est, qu'est-ce qu'ils appellent des zones o il y a personne ? Saint-Martin-d'Hères, là, y a je sais pas combien de médecins qui sont partis à la retraite, et il y en a encore je sais pas combien qui vont partir, et quand tu fais le bilan, ben tu te rends compte qu'il y a presque plus personne qui enfin, pas beaucoup de monde sur Saint-Martin-d'Hères, et le peu qui restent, et bien ils ont déjà une soixantaine d'années, et que, ben, d'ici cinq ans, ils vont s'arrêter, quoi ! Tu te dis que finalement, le jour o tu te dis, ben, je m'installe à Saint-Martin-d'Hères, mais, y'a du travail pour toute ta vie ! Et et pourtant, je suis pas sure que ce soit forcément une zone considérée comme un désert médical, et pourtant, c'est à considérer comme une zone o il y a très peu de médecins. Enfin, je dis Saint-Martin-d'Hères parce que c'est un exemple o y'a beaucoup de médecins qui partent à la retraite, mais il y en a partout, il y en a partout ailleurs, hein ! - Modérateur : ok, ben je pense qu'on a fait à peu près le tour, je sais pas si vous vouliez rajouter d'autres choses ? Est-ce qu'il y a des idées que vous avez pas eu le temps de dire, euh que vous vouliez dire ? - Interne 2 : mais, je pense qu'on cherche enfin, moi, on cherche beaucoup le confort de vie, quand même beaucoup en plus on est de plus en plus de femmes parce que mon médecin, justement, qui va partir à la retraite, il est en collaboration avec une jeune une jeune qui vient de s'installer, et il lui avait dit ah ben du coup tu pourras travailler plus, et prendre de mes patients , et elle lui a dit non, mais moi, je ne travaillerai pas plus, ça me convient tout à fait, c'est hors de question , et il dit c'est pas du tout, moi je travaille comme un fou ! Enfin, vous n'avez plus la même notion du libéral - Interne 1 : moi je l'ai vu beaucoup pendant mon stage parce que j'en ai un qui bossait six jours sur sept, voire sept jours sur sept, qui comprenait pas qu'on pouvait laisser ses patients, euh, voilà, sans personne, que SOS médecins n'est pas là pour voilà, faire les samedis ou pour pas travailler, qu'il y a de plus en plus de femmes, c'est vraiment un problème, enfin ouais il y a vraiment des fois o je me suis sentie mal et à côté de ça, ben les autres prats, ils me disaient, ben il y a une autre médecine qui qui peut se faire, et on n'a pas à voilà, enfin, il y a toute une organisation. 107 Focus group 5 Réalisé le 13/09/2012 - Modérateur : alors on va commencer par une question simple : d'o vient votre décision d'être interne en médecine générale ? - Interne 1 : alors moi c'est simple, c'est que j'aimais tout, je n'avais pas envie de me spécialiser dans un truc. La médecine générale ça permettait de faire de tout. Ça, plus le fait que on peut suivre des patients et leurs familles, plus que dans les autres spécialités, je pense. - Modérateur : donc la proximité avec les gens c'est quelque chose d'important ? - Interne 1 : oui voilà. - Interne 2 : ça fait partie d'une des rares spécialités o on a des gens sains. On ne voit pas que des gens malades, on voit des gens qui sont bien : la femme enceinte va bien, les enfants ils vont bien, on suit des gens qui vont bien. - Modérateur : d'accord. Donc là aussi c'est une question de contact avec les gens ? - Interne 2 : hum hum (Acquiesce) - Interne 3 : moi je pense que c'est un peu pareil : l'aspect humain. La relation humaine qu'on pouvait avoir avec les gens, et dans le temps. Et puis ce côté d'aller le matin au cabinet sans savoir ce qu'on allait faire. Et d'avoir du coup, du fait de la diversité Parce qu'on arrive le matin, pas comme cardiologue qui va voir de l'hypertension ou de l'insuffisance cardiaque, la variété et le fait, le côté imprévu des consultations qu'on va avoir dans la journée. - Modérateur : d'accord. - Interne 4 : moi je crois que c'est venu au tout départ d'un rejet total de la médecine telle que je l'ai vu pratiquer en hôpital. - Modérateur : qu'est-ce qui a fait que tu as rejeté la médecine en hôpital ? - Interne 4 : ben je trouve que le patient il n'y a aucune place quoi, tout simplement. - Modérateur : donc ça, c'est quelque chose de positif dans la médecine générale ? - Interne 4 : ben oui je me suis dit qu'en médecine générale on aurait probablement plus la possibilité d'avoir ce vrai échange, voilà quoi. Et puis Enfin, voilà, en gros c'est ça. - Interne 3 : moi je veux revenir là-dessus. En médecine générale on a vraiment la possibilité de faire de la médecine à son image. Et on n'est pas imposé par la façon dont fonctionne un service. Ce qu'on est, je trouve, joue beaucoup dans la façon dont on exerce la médecine générale, plus que quand on est spécialiste. Et ça, je trouve que c'est quelque chose qui est important pour moi. - Interne 2 : mais ça, c'est quelque chose qui différencie le libéral et l'hôpital, je pense. À ce que tu peux avoir du libéral : cardio, radio libéral, ophtalmo libéral, je ne sais pas. que des enfants, que des femmes - Interne 5 : ben il y a différentes choses qui ont déjà été dites. Il y a déjà une part de rejet de la structure hospitalière et je n'avais pas envie de m'enfermer à l'hôpital. J'avais très envie de la relation interpersonnelle aussi, bon ça a déjà été un peu évoqué par rapport aux patients, moi impliquer sa subjectivité et la subjectivité de l'autre dans une relation de soins. Et puis le fait de ne pas se fermer de porte donc ça rejoint un peu la variété, mais aussi les modalités de pratiques, avoir différentes modalités d'exercice et différents lieux de pratique et différents types de pratiques et s'ouvrir un peu les horizons, plutôt que de se refermer sur un type de pathologies et traiter plus des gens des pathologies en fait. - Modérateur : quand tu dis différents types de pratiques, différents types de fonctionnements, tu entends quoi par là ? 108 - Interne 5 : hum pff Ça peut être très vaste. Bon ça après, à voir aussi dans les spécialités, que tu travailles en libéral ou en salariat, mais ça peut être travailler dans différents types de structures, à différents endroits. Après, s'ouvrir vers d'autres types de médecine aussi alors, de pratiques qui ne sont pas, que l'on ne retrouve pas communément à l'hôpital, en tout cas dans les CHU. qui sont parfois en marge dans certains secteurs - Modérateur : justement, Comment est-ce que tu vois ton exercice futur ? Comment est-ce que tu vois plus tard ta profession ? - Interne 5 : comment est-ce que je vois plus tard la profession Alors euh en fait, on est déjà en train de réfléchir un peu à une maison de santé avec quelques copains et copines. Et euhJe le vois comme, comme le fait de s'implanter dans un territoire et d'essayer de travailler avec des gens dans un bassin de population sur la question de la santé et de favoriser le fait que les gens se réapproprient leur santé, en travaillant. Bon d'une part dans la consultation interpersonnelle, interindividuelle pour plein de choses, pour le soin, pas que pour le suivi, mais aussi dans une dynamique de santé communautaire et de santé collective. On va travailler les questions de santé avec différentes personnes qui rencontrent les mêmes problèmes par exemple. Tout simplement un exemple : sur l'alimentation. Voilà, on peut faire des ateliers cuisine, savoir comment on aborde l'alimentation avec les uns et les autres, en rapport avec certaines pathologies ou certains problèmes, ou simplement par rapport à la physiologie, au quotidien, au mode de vie. Après ça peut concerner n'importe quel problème quoi. - Modérateur : finalement, la volonté de faire une maison de santé c'est quoi ? Qu'est-ce qui te pousse à faire une maison de santé plutôt que de s'installer dans un cabinet ? - Interne 5 : en fait je pense que, dans la création d'un cadre particulier déjà collectif et avec d'autres particularités, permettrait de rendre possible d'autres façons de pratiquer que simplement la consultation avec un horaire cadré qui permet de faire un certain nombre de choses, mais qui limite quand même dans l'apport des questions de santé. - Modérateur : les autres questions de santé c'est quoi ? Ça se résume à travailler avec d'autres praticiens qui font d'autres choses ou ça couvre encore d'autres aspects ? - Interne 5 : bah Ça concerne le fait de travailler avec d'autres praticiens qui ont d'autres approches, de travailler avec des gens qui vivent sur un territoire et pas simplement avec un patient à un moment donné un problème de santé des gens qui cherchent à en abordant la question de santé ce n'est pas seulement aborder le problème de santé, mais c'est la question de la santé : comment la maintenir ? Comment, je ne sais pas, enfin c'est un peu vaste ! Et puis, travailler l'interdisciplinarité, c'est-à-dire travailler avec différentes personnes qui font différentes choses, c'est aussi comment on travaille avec eux, comment est-ce qu'on met en commun ou mutualise les approches et les savoirs, et savoir-faire, plutôt que de les additionner et les mettre à côté, les unes à la suite des autres. Interne 5 reçoit un coup de fil de l'hôpital, il s'éloigne 2 min pour répondre - Modérateur : et du coup les autres, comment est-ce que vous voyez votre exercice futur ? - Interne 2 : moi ce qui m'a toujours un peu excédé, et encore maintenant, c'est qu'on a trop, c'est qu'on impose trop dans le, comment dire Dans le ressenti général, on impose trop le fait que la médecine générale c'est libéral. On nous bassine ça depuis le début de nos études en nous disant : un médecin généraliste c'est en cabinet . Alors que médecine générale pour moi ça couvre énormément de possibilités d'exercice, vraiment très très large, et notamment pour moi un médecin généraliste il a tout à fait sa place à l'hôpital. Que ce soit, je ne sais pas moi, en éducation, en prévention, en nutrition, en tout et n'importe quoi. Pour moi un médecin généraliste ça a vraiment sa place à l'hôpital. Et on nous ferme beaucoup, beaucoup cette possibilité de réfléchir sur notre place à l'hôpital après. - Modérateur : et du coup toi plus tard tu te vois travailler à l'hôpital ? - Interne 2 : ben en fait, la médecine générale j'ai choisi ça aussi pour la liberté d'exercice. Et le libéral c'est quelque chose que je fais déjà, j'ai déjà fait du remplacement et c'est quelque chose qui m'éclate, j'adore ça. Mais en fait, c'est, j'ai l'impression que ça devient une laisse et une sorte de chane que quand tu vas dans le libéral, quand tu t'installes, c'est fini et tu ne peux plus rien faire d'autre. Parce que quelque part, entre guillemets se débarrasser d'une patientèle c'est très difficile, pour des raisons économiques, pour des raisons morales, pour des raisons Bah voilà tu ne peux pas dire à tes patients je suis 100 ou 2 000 patients et demain j'arrête, je fais de la PMI ou je ne sais pas - Modérateur : est-ce qu'il y a quelque chose qui te pousserait à t'installer ? Au bout d'un moment 109 - Interne 2 : hum Le temps. C'est-à-dire qu'à l'heure actuelle, pour l'instant, jeune trentenaire actif, je n'ai pas envie de me mettre quelque part à un endroit fixe, j'ai encore envie d'avoir la possibilité de faire d'autres trucs. Parce que vraiment moi l'installation je la vois comme quelque chose étant un dernier état professionnel. Même s'il est très intéressant, et intéressant par le côté suivi des patients, dans l'éducation dans le bassin de population, justement c'est hyper enrichissant de pouvoir modeler un peu l'état d'esprit des gens et une éducation en général du patient. Et justement, une fois qu'on a commencé ça, c'est impossible de s'en dégager, c'est impossible. D'abord les gens ils n'arrivent pas à trouver de remplaçant, n'arrivent pas à partir à la retraite même à 70 berges. Pour moi quand tu as commencé une activité de libéral fixe dans un cabinet fixe, d'autant plus quand tu es tout seul, parce que quand on est plusieurs dans un cabinet on peut s'octroyer un peu du temps libre parce que les autres, pour peu d'avoir un logiciel de partage de patients ou quelque chose comme ça, on arrive un peu à s'en sortir. Mais plus on est seul, plus on est astreint à un cabinet, pas forcément isolé hein, même en ville, ou à la campagne, on arrive plus, ne serait-ce que moralement, à se détacher du patient et à se dire merde, on s'arrache . - Modérateur : et du coup, tu te verrais plus en cabinet avec d'autres confrères ? - Interne 2 : alors si je dois m'installer un jour en cabinet, ce sera certainement pas tout seul, après en ville ou en campagne peu importe. Les maisons médicales c'est justement super intéressant pour ça, parce qu'il y a la possibilité de se reposer sur d'autres médecins, mais voilà. À l'heure actuelle, moi je ne me vois pas m'installer. J'ai une activité de remplacement qui est super intéressante et l'activité hospitalière qui est pour moi primordiale pour une activité de médecin généraliste. Parce qu'un médecin généraliste, il a sa place à l'hôpital, il a sa façon de voir les choses complètement différentes et complémentaires avec les spécialistes. Et puis il y a plein d'autres trucs qu'on ne connat pas, plein d'autres choses qu'on ne connat pas le libéral et hospitalier ce ne sont pas les seules choses qui peuvent exister. J'ai un copain qui est médecin de Super U : les gens l'appellent en disant voilà, il y a eu une intoxication, est-ce que vous pensez que ça, machin. ? . Donc c'est le médecin des Super U français. Donc c'est assez marrant et voilà Donc voilà, il y a plein de choses comme ça. Je ne dis pas que je veux être médecin de Super U mais Il y a plein de trucs qui sont super intéressants et super riches, mais qu'on ne connat pas. On nous bassine le truc en disant un médecin généraliste, c'est en cabinet , alors que non, ce n'est pas ça du tout, ce n'est vraiment pas ça. - Modérateur : d'accord. Les autres ? - Interne 4 : la question du coup c'est comment on imagine s'installer c'est ça ? (rires) - Modérateur : c'est comment est-ce que tu vois ton futur en tant que médecin généraliste ? - Interne 3 : comment j'imagine mon futur à l'heure actuelle Alors moi je pense que les années proches, je ne sais pas trop, mais je pense que ultimement j'installerai en cabinet, de groupe enfin multidisciplinaire de préférence, probablement en semi-rural. - Modérateur : pourquoi ? - Interne 3 : pourquoi parce que pour des raisons personnelles je pense, parce que je n'ai pas envie de m'installer en ville. Parce que être en rural, sauf si, je pense qu'on aura un j'ai peur d'être seul et peut-être trop sollicitée par rapport à ce que je suis prête à donner. Bon après peut-être que si c'est dans une structure qui me permet une souplesse peut-être Et pourquoi plutôt du semi-rural ou du rural ? À ce que je trouve qu'il y a aussi beaucoup de diversité. Parce qu'on est moins près de la ville est moins près des urgences, et ça aussi c'est une contrainte. Euh voilà. - Modérateur : à ton avis, qu'est-ce qui va faire basculer le fait que tu vas t'installer ou pas ? - Interne 3 : à quel moment je vais m'installer je pense des questions de vie ! (rires) Non, mais plein de choses, je ne sais pas Je me pose la question de partir à l'étranger. Je pense que je ne sais pas. Peut-être que dans 5 ans j'aurai des enfants et je ne voudrai pas partir, je me poserai et que j'ouvrirai mon cabinet direct. Je ne sais pas - Modérateur : tu vois plus ta vie familiale avec un cabinet qu'en remplacement ? - Interne 3 : peut-être pas. Je ne sais pas. - Interne 1 : moi je me vois aussi assez bien m'installer. Comment, o J'ai du mal à le dire. Je pense que justement j'ai envie de faire des remplacements parce que j'ai envie de voir plein de choses différentes. Pouvoir me faire mon idée et savoir un petit peu. Je pense que justement la vie personnelle va faire que voilà J'ai 110 l'impression que ça aussi ça va rythmer. C'est ma vie personnelle qui va rythmer ma vie professionnelle de ce côté-là, par rapport à mon installation et le lieu o ça se fera. - Modérateur : et qu'est-ce que tu penses comme avantage du fait de l'installer ? - Interne 1 : je pense que l'avantage de s'installer par rapport au remplacement, enfin en libéral, c'est le fait d'avoir sa propre patientèle qui nous ressemble en fait. En stage moi là, j'ai des praticiens qui sont vraiment différents et les patients leur ressemblent. Et ça, c'est intéressant je trouve. Et c'est un atout aussi je pense ça, en s'installant. - Interne 4 : euh moi, pff ce qui est sûr c'est que je veux faire des soins primaires. D'ailleurs, c'est marrant (s'adressant à Interne 2), c'est que tu dis toujours libéral pour soins primaires alors que pour moi c'est pas pareil. Tu peux être en soins primaires sans forcément être en libéral. Après c'est anecdotique, mais en soins primaires. Après, ce dont parle Interne 5 c'est des choses qui me parlent. C'est clair que moi et que j'imagine mon métier si tu veux c'est vraiment, je ne vois pas le médecin comme celui qui impulse l'esprit de la santé à ses patients, ou je ne sais pas Mais je vois vraiment ça comme un travail conjoint, un enrichissement mutuel avec les gens. Et du coup je pense que réfléchir à la santé sur un territoire avec les gens de ce territoire c'est vraiment un truc qui me parle. Après sur quel mode ça, je n'en sais rien du tout. Je n'en ai absolument aucune idée. Après, ce qui est clair, c'est que je n'ai pas du tout envie de faire ça seule non plus. C'est génial de pouvoir avoir une collaboration entre les différents acteurs de santé quoi, du personnel médical, du personnel paramédical Donc c'est pour ça que ces histoires de maisons de santé c'est des trucs qui m'intéressent pas mal. - Modérateur : tu as déjà fait ton stage UPL ? - Interne 4 : je suis en train de le faire là. - Modérateur : d'accord. Cela a apporté quoi ? - Interne 4 : alors. Ça m'a apporté quoi ? Ben ça m'a confortée dans le fait que les soins primaires c'est un truc qui me plat. Après ça m'a bien montré aussi que cette relation que justement, que moi j'ai besoin de m'affranchir de cette relation marchande avec le patient quoi. Et que c'est un truc que, je pense que même avec les meilleures intentions du monde, tu arrives forcément à te dire à un moment plus je vois de patients, plus je gagne de thunes ! . Et du coup, si tu peux t'affranchir de ça, je pense que tu fais mieux ton métier. Mais ça, c'est hyper personnel comme point de vue. - Interne 1 : je dis que c'est une notion de l'argent et tout ça dont on n'a vraiment jamais, enfin j'ai l'impression que dans nos études, on n'a jamais vraiment parlé de ça et je ne sais pas Et c'est vrai que ça fait bizarre cette notion d'argent, de leur demander des sous à chaque consultation. C'est vrai que c'est un truc Ouais. - Interne 2 : c'est vrai que c'est un vrai problème de financement. - Interne 1 : et puis c'est un truc qu'on n'apprend pas du tout. - Modérateur : sur votre stage, il est des choses dont vous vous êtes dit ça, je trouve ça sympa ? Ou la façon dont ils exercent ce n'est pas ce que je voudrais faire - Interne 4 : ben ouais forcément - Interne 2 : t'es o en UPL ? - Interne 4 : moi je suis à Saint-Marcellin, Saint-Véran et Grenoble. Il y a vraiment de l'urbain, du pur urbain parce que t'es à 2 minutes d'ici, puis du plutôt semi-rural quoi. - Modérateur : il y a des aspects des médecins qui ne vous ont pas plu, ou au contraire qui vous ont fait dire ça, je n'y avais pas pensé et je trouve ça sympa ? - Interne 2 : moi sur le côté économique et j'étais en UPL chez deux médecins qui étaient tous les deux en secteur 2 et qui faisaient tous les deux des consultations à 35 . Et qui avaient tous les 2 des patientèles huppées pour payer 35 sans se faire rembourser. Donc c'est un peu particulier. Ça écrème vraiment beaucoup, beaucoup de gens. Je ne le savais pas quand j'y suis allé et il manque vraiment une bonne partie de la population. Il manque les patients qui ont la CMU, il manque les patients toxicomanes, il manque les patients qui sont en détresse Bons après il y a des patients en détresse qui peuvent payer, mais du coup, c'est une activité qui est modelée. Donc vraiment la question économique c'est fou comme ça modèle l'activité du médecin et la patientèle quoi. 111 - Modérateur : tu penses que du coup l'activité en secteur 1, c'est quelque chose qui se rapprocherait de ce que tu veux faire ? - Interne 2 : euhnon. Parce que pour moi un médecin généraliste en soins primaires, c'est vrai que dire soins primaires ça parle beaucoup plus que libéral parce que libéral c'est un type d'activité pécuniaire et soins primaires, c'est une activité de santé publique. Et pour moi un médecin c'est un acteur de santé publique, en tout cas pas un médecin généraliste en structure marchande ou quoi, c'est un acteur de santé publique. C'est-à-dire c'est-à-dire il y a une place pour la prévention, il y a une place pour l'éducation, il y a un place pour le suivi Et que effectivement, le fait de répéter des consultations en vue de faire un chiffre d'affaires plus important, c'est délétère pour avoir une activité satisfaisante en termes de réflexion et de gestion d'une population. J'étais à une thèse justement d'une amie qui avait fait une thèse sur le financement d'un médecin et qui avait comparé le financement français-anglais, parce qu'en fait les Anglais ils ont un système de capitation pondérée par l'activité libérale avec une activité recherche en plus. En fait, ils sont responsables d'une partie de population pondérée en fonction de la gravité de la pathologie. Je ne sais pas, ils prennent la population anglaise et divisent par le nombre de médecins et ensuite ils pondèrent par rapport à : j'ai 30 patients cancéreux, 30 patients hypertendus Et ils essayent de répartir tout ça. Et ensuite donc ça leur fait un salaire fixe et si ils voient plus de patients par rapport à ce qu'ils ont à gérer comme population, et ben ils ont une espèce de prime. Et ils ont une obligation de recherche, enfin ils ont une obligation de prendre du temps pour la recherche, enfin du temps qui potentiellement peut être impliqué dans la recherche. Et du coup ils sont acteurs de santé publique. Mais il y a plein de défauts enfin, du coup il y en a peut-être plein qui se la coulent douce en se disant j'ai mon salaire à la fin du mois donc si je ne vois pas bien les patients, tant pis je serais quand même payé . Du coup, c'est difficile Mais je pense que le système français actuel du libéral pur, du paiement à l'acte et à la consultation n'est pas un bon système. - Modérateur : et tu penses que le stage UPL ça t'a renforcé dans cette vision ? - Interne 2 : disons que là pour le coup c'était franc du collier ! Voilà, ils disaient on est en secteur 2, on pratique tant de chiffre et . Alors du coup ils ne sont plus acteurs de santé publique parce que ils sont propres matres de leur barque, ce qui s'entend aussi, quand quelqu'un a un salon de coiffure ou je ne sais pas, ou vend des bonbons ou vend des voyages, ben le but c'est quand même de faire du chiffre, de faire du blé clairement. C'est la différence entre un prestataire de services et un acteur de santé publique. Et je pense qu'on est plus acteurs de santé publique que prestataires de services. Et à l'heure actuelle, on est prestataire de services. - Modérateur : est-ce qu'il y a une façon de travailler qui te semblerait plus adaptée ? - Interne 2 : il y a des, comment ça s'appelle Comme au Vieux Temple, Mistral, des centres de santé. Des centres de santé ou les médecins sont salariés, ils ont des plages horaires à faire. Mais clairement le souci, c'est qu'ils sont payés au lance-pierre quoi. Et quelque part - Interne 5 : c'est quoi très mal payé ? - Interne 2 : je crois que c'est 2000 par mois. Non, mais ça s'entend, 2000 par mois c'est au-dessus de la médiane des salaires français, mais clairement - Interne 5 : pour quel temps de travail ? - Interne 2 : pour un temps de travail qui est assez élevé en temps horaire, ce n'est pas génial. Et clairement, enfin tu vois, on en parle beaucoup entre nous, on a fait des études, on a quand même un métier qui est à risque de poursuites judiciaires, on en parlait encore cet après-midi parce que dans mon stage en SASPAS il est arrivé un truc de merde, on est en première ligne pour plein de risques qu'on prend c'est un métier qui n'est pas facile, qui est prenant. Clairement, moi j'aspire quand même à avoir un salaire décent, pour moins de 2000 par mois pour un médecin ce n'est pas décent, c'est correct, tu vis bien, mais ce n'est pas décent. - Interne 5 : moi ça me convient si j'ai le mode de vie qui me convient. interne 4 acquiesce. Aujourd'hui il y a aussi des structures, tu parles des centres de santé qui fonctionnent comme ça, il y a aussi avec un temps de travail assez important Il y a quelques structures qui fonctionnent au salariat, c'est hyper compliqué en France aujourd'hui parce que ce n'est pas du tout fait pour parce qu'on est très majoritairement organisé en secteur 1 et secteur 2 et en tarification à l'acte en tout cas exclusivement. Il y en a un notamment en banlieue parisienne, en Seine-Saint-Denis, qui fonctionne sur le salariat et il y a 5 jeunes médecins je crois, aux 35 heures. Ils ont des temps de soins et ils ont des temps d'organisation de la structure, d'animation d'ateliers ou de réflexion sur comment travailler ensemble, des réunions de machin Salariés et donc ils peuvent fonctionner aux 35 heures, je ne sais pas quel est leur salaire, ce n'est pas mirobolant mais c'est peut être autour de 2000, je ne sais pas exactement Mais ils ont 35 heures et ils bossent la médecine telle qu'ils aiment la travailler et ils l'élaborent 112 collectivement. Par contre aujourd'hui la seule façon qu'ils ont trouvé de travailler comme ça, par contre il n'y a pas que des médecins dans la structure, il y a aussi des médiateurs santé, donc euh. qui reçoivent des gens, qui font le lien avec les institutions, tout çaEt il y a un type qui est payé à temps plein pour trouver des financements publics, publics parce qu'ils ne veulent faire que du public. Et lui son job c'est de financer la structure quoi ! Donc euh c'est aussi ça a des contraintes, c'est compliqué, mais c'est à peu près possible. - Interne 2 : mais tu vois ça c'est encore des gens o la démarche n'est pas dans le bon sens. Je reprends encore l'image de l'acteur de santé publique, pour moi l'un des termes de santé publique, ça devrait aller dans le sens du gouvernement et pas vers les médecins. Et là ils doivent se démerder pour trouver des financements, enfin c'est vraiment pas ça quoi. Mais l'idée est bonne. - Modérateur : on va essayer de laisser parler un petit peu tout le monde. Et ce que le stage UPL a eu un impact sur votre vision des choses ? - Interne 4 : moi je crois que j'ai plus ou moins répondu déjà. - Interne 3 : est-ce que ça change ma vision des choses euh Moi je suis avec deux médecins qui sont dans le même cabinet donc c'est vrai que je n'ai pas la diversité de vision comme les autres peuvent peut-être avoir. Et du coup, je pense que je n'ai qu'une vision de façon de faire, qui est pas mal après. Je vois des choses que je trouve positives et je vois des choses que je ne suis pas prête à faire. - Modérateur : il y a quoi de positif dans ce que tu vois ? - Interne 3 : bah Ils ont eu la volonté de créer une structure qui nat du néant, enfin une structure médicale en association plus ou moins avec de professionnels de la santé. Ils ne travaillent pas vraiment ensemble, mais à côté. Après, voilà, il n'y a pas vraiment de symbiose dans la pratique les uns avec les autres. Après, moi je m'imagine peut-être plus avec quelque chose o il y a plus de professionnels de santé différents, plus de pluridisciplinarité médicale, vraiment à travailler ensemble. - Interne 1 : Et puis du social. - Interne 3 : et puis ouais. Tout cet aspect absolument à développer par le système de santé, on n'est pas payé pour. Ce n'est pas valorisé. Mais on va sortir du sujet de la question ! - Interne 2 : mais clairement si tu mets des médecins généralistes, des spécialistes avec du social et une activité salariée, ça a un mot, ça s'appelle l'hôpital ! - Interne 4 : mais non ! - Interne 2 : ah ben si ! - Interne 4 : je ne suis pas d'accord, mais bon tu n'as pas d'hospitalisation. - Interne 5 : c'est l'hôpital ambulatoire quoi ! Même dans la budgétisation de la structure ça change tout. - Interne 2 : tu as une activité de consultation externe qui est moins importante, hein. - Modérateur : du coup, ce n'est pas mal que tu parles de l'hôpital parce que ça m'amène à la question suivante (rires). Les autres stages de votre maquette : est-ce qu'ils ont eu un impact sur ce que vous voulez faire plus tard ou sur ce que vous ne voulez pas faire plus tard ? - Interne 1 : la maquette de médecine générale ? Le modérateur acquiesce. Moi je dirais que ça n'avait d'impact ni positif ni négatif. J'ai continué de tenter à me former, mais toujours dans cette vision de médecin généraliste en soins primaires. Donc voilà, j'ai pris ce que je pouvais prendre et puis voilà. Sinon ça n'a pas trop changé ma vision des choses. En tout cas, ça n'a pas été négatif comme ça a pu l'être pour d'autres (rires). - Interne 4 : moi franchement j'étais au 3e A en médecine interne au CHU, je l'ai hyper mal vécu Enfin hyper mal vécu, mal vécu. Non non, mais moi, ça m'a renforcée dans ma vision des structures hospitalières en fait. - Modérateur : ça t'as renforcé dans le fait que médecine générale c'était ce que tu voulais faire ? - Interne 4 : ça m'a renforcée, ouais. - Interne 2 : c'est le problème de l'hôpital universitaire. 113 - Interne 4 : non, même en hôpitaux périphériques - Interne 2 : non c'est différent La pédiatrie c'est aussi un service particulier, mais. Enfin je sais pas, j'ai pas eu l'impression de voir énormément de différence. Après, il y a peut-être une pression hiérarchique beaucoup moins forte je sais pas - Interne 5 (qui fait non de la tête) : il me semble qu'en hôpitaux périphériques, ça se passe différemment quand même, surtout dans les hôpitaux plus petits, tu parles de Voiron o je suis allé et je suis allé dans le même service que toi. Mais le fait d'avoir une petite structure, on voit la différence entre Voiron, Chambéry et puis le CHU de Grenoble o tu as des structures différentes. Voiron, c'est tout petit, tout le monde se connat et travaille ensemble quoi. Interne 4 acquiesce. Alors, le débit est pas tout fait le même, ce qui pousse les grosses structures à avoir un fonctionnement plus usine et compartimentation des activités donc en fait Moi plus j'y pense et le fait d'y travailler et de prendre un peu de recul, ça me fait vraiment penser à une usine o tu as différents établis, différents étals de production, des gens passent avec différents trucs et ils vont passer à un endroit, puis ils vont passer à un autre puis ils vont revenir à un endroit. - Modérateur : ça t'a aidé à te confirmer dans ton choix de faire médecine générale ? - Interne 5 : ouais, sur un certain nombre de stages. Après je suis peut-être un peu torturé comme garçon, mais j'ai beaucoup pensé à arrêter la médecine complètement, à travers mes stages. Mais ça ne tient pas seulement au type de structure hospitalière, notamment, mais - Interne 3 : euh Moi je pense que les stages, ce n'est pas tellement les stages hospitaliers qui m'ont confortée dans ce que je voulais faire, mais plutôt mon stage, à l'inverse, en UPL. Parce que en stage hospitalier moi je n'ai pas été traumatisée par mes stages. Parfois, je me pose même la question de pouvoir y garder un pied quand je suis à l'hôpital, pas de façon quotidienne hein. Quand j'ai fait mon stage en libéral c'est vraiment quelque chose, enfin en soins primaires, qui me convient très bien, je pense. Mais les stages de la maquette, je trouve, ont été des expériences intéressantes malgré tout et qui m'ont appris beaucoup. Au niveau des connaissances ça nous apprend un certain nombre de choses, ça ne vous Après ça nous met en contact avec les correspondants qu'on va avoir en tant qu'acteur de soins primaires, vers qui on va avoir à adresser des gens. Et connatre le fonctionnement de la structure et le fonctionnement des choses c'est hyper important pour expliquer aux gens et savoir à qui les adresser. Et euh voilà. - Modérateur : ça, tu penses que c'est un des facteurs qui va faciliter ton installation ? D'avoir vu un peu comment marchait la grosse machine à côté, c'est quelque chose - Interne 3 : bah je pense que c'est indispensable parce que on a besoin de savoir comment tout le monde travaille pour travailler ensemble au mieux. - Interne 5 : après tu as l'externat aussi, tu as quand même 6 ans, enfin 4 ans, on va dire. - Interne 2 : après, l'externat, tu peux être que au CHU donc c'est vraiment très particulier. Le CHU c'est vraiment hyper particulier, c'est une partie infime du monde médical, on n'a pas une bonne image de l'hôpital parce qu'elle est véhiculée par le CHU. C'est catastrophique parce que c'est hyper déficient, c'est lourd le CHU, ça n'avance pas, les gens brassent pour rien. Tout le monde pense qu'ils sont très très bons alors qu'ils brassent du vent, du vent C'est l'un qui va donner un ordre à l'autre, qui va redonner le même ordre au suivant, puis au suivant. Et c'est une perte de temps, c'est insupportable. Alors que c'est tellement plus facile en soins primaires, ou dans un centre hospitalier de Chambéry, c'est vachement plus facile. Et on a une mauvaise image de l'hôpital parce qu'on connat que le CHU, et on est habitué à ça et on pense que l'hôpital c'est ça, alors que ce n'est pas ça du tout. - Interne 5 : il y a une organisation qui est mise en place au CHU qui pourrait être totalement autre. Interne 2 acquiesce - Modérateur : là, vous me parlez de votre activité en tant qu'externe et ce que ça vous a montré. Quand on pense à externe, on pense aussi à la fac, car là vous avez encore un pied à la fac et un pied à l'hôpital. Qu'est-ce que vous pensez de l'impact de la fac sur votre choix de faire médecine générale ? Est-ce que ça vous a facilité ? Est-ce que ça vous a plutôt encensé ? Ou au contraire pas trop ? Quel était votre ressenti là-dessus ? - Interne 1 : je n'ai pas l'impression que la fac m'a poussée dans un sens ou dans l'autre, je ne sais pas. - Modérateur : ou, est-ce que d'autres internes ont influencé ? Ou d'autres étudiants ? 114 - Interne 1 : mais non pas du tout en fait. Je crois que la médecine générale, je me suis faite à l'idée là maintenant en UPL. Enfin euh je me l'imaginais, mais concrètement nos études ne sont pas du tout faites pour nous orienter vers la médecine générale. En tout cas, je n'ai pas l'impression. - Interne 2 : moi c'est marrant j'avais un doyen à Tours, parce que moi je suis Tourangeau. J'avais un doyen, réanimateur médical, qui aimait mettre des tubes partout, des voies veineuses et qui était un fanatique de médecine générale, qui adorait ça. Il n'arrêtait pas de nous dire entre guillemets la médecine générale c'est génial ! Quand on a passé l'internat, à Tours c'était number one, tout le monde a cartonné, et il disait la médecine générale c'est super intéressant, il ne faut pas dénigrer ça . Du coup on avait une vision vachement intéressante de la médecine générale. En arrivant interne en médecine générale ici, s'il y a une des choses qui me fait regretter, enfin qui pourraient me faire regretter d'avoir choisi médecine générale, c'est l'enseignement qu'on en a à l'heure actuelle. C'est médiocre, c'est inexistant, c'est inintéressant. C'est des réflexions qu'on pourrait faire entre nous, en faisant un tour de table ou en buvant un café entre nous, et surtout avec d'autres personnes parce que on discute de plein de choses qui sont très intéressantes, philosophiques, anthropologiques, tout ce que tu veux Mais ce sont des discussions qu'il faut avoir et entre professionnels de santé, est-ce que on discutera souvent entre nous et voilà, mais surtout avec d'autres et j'ai surtout l'impression qu'on se met martel en tête à essayer de se faire mousser et à ne parler que entre nous de choses pseudo philosophiques et qui au final ne sont pas si intéressantes que ça. Et qui seraient nettement plus intéressantes avec d'autres gens et dans d'autres conditions. Voilà donc pour moi, l'externat a été vraiment beaucoup engagé vers la médecine générale tout en apprenant spécialité par spécialité, j'avais une très bonne image de la médecine générale pendant mon externat parce que j'avais rencontré des internes de médecine générale qui était super chouettes et que notre doyen avait fait vraiment plein plein de choses pour la médecine générale et à côté de ça pendant mon internat de médecine générale, je me suit dit c'est vraiment que des piloufs quoi ! - Modérateur : finalement tu as eu un meilleur avant-goût que - Interne 2 : j'ai eu un meilleur avant-goût sur l'ensemble faculté, après moi sur la profession j'adore ce que je fais, je suis archi fan de ce que je fais mais dans l'éducation et dans l'entourage faculté je trouve que c'est catastrophique, vraiment. Je sais pas ce que vous en pensez, mais - Interne 5 : moi je n'ai pas entendu parler de la médecine générale pendant mon externat. Enfin un peu, mais à part le discours de rentrée du doyen qui dit bon vous serez 50 % de généralistes mais ça s'arrêtait là. Donc Il n'y a aucune vision de la médecine générale, en plus j'étais la dernière promo à ne pas avoir du tout accès aux stages de médecine générale pendant l'externat. - Interne 2 : ha, vous n'aviez pas tous la possibilité d'y passer ? - Interne 5 : personne, en fait ! La promo juste en dessous de moi a eu des stages de 3 mois en médecine générale pour 2 ou 3 par trimestre. Mais j'étais à Paris V et voilà après - Modérateur : est-ce qu'il y a eu des discussions avec d'autres étudiants qui t'ont fait t'engager dans cette voie-là ? - Interne 5 : en médecine générale, je n'en ai pas rencontré tant que ça des internes. Moi la médecine générale, je sais pas, en termes de vision sur la santé et la réflexion, il n'y a rien à la fac. Surtout en termes de médecine générale, voilà, c'est inexistant. C'est-à-dire que les sciences humaines, pour montrer à quel point on se fout complètement de l'humanité dans la médecine, c'est qu'on met une épreuve qui a aucun sens à un concours dont personne n'a entendu parler ! Tout le monde acquiesce - Interne 2 : c'est arrêté maintenant, ça n'existe plus. Depuis cette année ou l'année dernière - Interne 5 : ce n'est pas plus mal parce que tout ce que ça faisait c'était d'induire des concepts sans en comprendre le sens. Des sciences humaines en apprenant par cœur, c'est bête. Et du coup, cette approche là j'ai eu la chance de pouvoir la construire avec d'autres gens, avec d'autres étudiants qui étaient en médecine et pas en médecine, ou dans des milieux associatifs, mais à la fac il n'y a rien. C'est plutôt l'absence de pensée qui règne, enfin c'est mon point de vue. - Interne 2 : enfin c'est vrai. Mais cette approche sociale et humaine qui ne devrait pas exister qu'en médecine générale. Tu vois, que ce soit que tu traites les yeux ou le pif, ou chirurgien, ou quoi enfin elle existe partout et je trouve justement que à travers ces séminaires qu'on a de médecine générale, ils essayent de faire de nous des espèces de philosophes à deux balles alors que ça devrait exister depuis bien longtemps pendant notre externat. Et c'est une forme qui pour moi ne me correspond pas. 115 - Interne 3 : alors qu'on n'est pas du tout sélectionné là-dessus. Humainement on peut être - Interne 2 : con ! Bah oui, à aucun moment dans notre cursus, on nous demande si on a l'une des capacités humaines ou pas. Enfin bref Rappelle-moi la question. - Modérateur : l'impact de la faculté sur ton choix de médecine générale - Interne 3 : moi j'étais à Lyon. Et à Lyon le, enfin nous pendant nos stages d'externes, à partir de ma promo je crois, on avait accès à des stages de médecine générale pendant 3 mois. Et ils ont vraiment essayé d'ouvrir le maximum de postes pour faire que une bonne partie de notre promo puisse en faire, parce que ils savent que une bonne partie va aller vers la médecine générale. Euh Après dans la formation, à part, enfin moi j'ai fait un stage de 3 mois, et pendant ces stages ont avait des cours avec des médecins généralistes, on avait des petites formations plutôt orientées médecine générale et soins primaires. Euh du coup, c'était très intéressant. Mais après sur le reste de notre formation on ne parle pas. je trouve pas particulièrement que la médecine générale soit valorisée, enfin elle n'est pas dénigrée, mais on n'en parle pas parce que ça ne fait pas partie d'un module, comme la cardiologie est un module. Moi je trouve que quand même, la valorisation reste celle des spécialistes et pas des généralistes, mais bon j'avais ni un doyen qui louait la médecine générale, ni un doyen qui la dénigrait. J'ai été dans une ère o le DMG essayait de bouger, enfin de toucher les externes. - Modérateur : ça a marché à ton avis ? - Interne 3 : euh. ça a marché. Enfin moi, en ce qui me concerne personnellement moi j'ai fait mon stage, je pense trop tôt, c'était mon deuxième stage d'externat et du coup moi ma vision de la médecine générale n'est pas particulière parce que je n'avais aucune connaissance de la médecine en gros. Mais je ne pense pas que ce soit ça qui m'ait fait décider de faire de la médecine générale. Je me suis posé des questions pendant toutes mes études et jusqu'au bout Peut-être que si je l'avais fait plus tard, ça aurait plus eu un impact dans ma décision. - Modérateur : d'accord. - Interne 5 : après on voit quand même que, après il faut se méfier avec les relations de cause à effet, mais depuis qu'il y a des stages de façon un peu plus présente chez le médecin généraliste pendant l'externat, la médecine générale est choisie plus tôt et un peu plus facilement dans les classements de l'internat. Après il n'y a pas forcément un lien de causalité direct, mais il y a peut-être une tendance. - Interne 3 : parce que l'on voit un peu plus ce que c'est - Interne 5 : quand on connat pas, on a un peu plus de mal à y aller, en sautant de joie quoi. - Interne 2 : après moi, je reviens sur la question de l'enseignement en médecine générale. Globalement elle existe : l'externat c'est un enseignement de médecine générale quand même parce que on apprend des spécialités qu'on doit connatre, qui ne sont pas poussées à l'extrême. On ne va pas aller voir l'espèce de truc rarissime. tu apprends quand même la majeure partie quand même. Tu apprends quand même, enfin la médecine et il faut que tu apprennes correctement dans tous les domaines pour être médecin général, enfin tu vois, à l'aise. Il y a un enseignement de médecine générale. - Interne 4 : enfin il y a énormément de choses que moi je vois en stage, en soins primaires. que je n'ai jamais, je n'en sais même pas l'existence quoi. Enfin, tu vois donc je ne suis pas tout à fait d'accord sur le fait que l'enseignement - Interne 5 : ce n'est pas un enseignement de médecine générale. Toutes les catégories, on les aborde à travers le prisme de l'hôpital et au CHU - Interne 2 : sur le côté pratique - Interne 5 : même l'enseignement théorique, on l'appréhende comme étant quelqu'un qui est au CHU, ou, disons à l'hôpital D'ailleurs la plupart des cas cliniques c'est vous êtes aux urgences ou vous êtes à l'hôpital . C'est pas : vous êtes dans votre cabinet - Interne 2 : mais ça après, c'est sur le côté pratique. C'est pour ça que c'est intéressant qu'on passe en cabinet de médecine générale quand on est externe. Mais sur l'enseignement purement théorique, je trouve que c'est pas si éloigné de notre activité de médecin généraliste. Parce que tu apprends de la physiologie, tu apprends de la 116 - Interne 5 : oui mais c'est la façon d'aborder les savoirs. les mêmes savoirs tu peux les aborder de façon différente. Là, en tout cas moi je parle de ma fac, tu les abordes à travers le prisme d'une activité quand même très hospitalière et spécialisée. - Interne 2 : moi j'étais dans une fac quand même en fait pas mal. C'est qu'on avait quand même des cours de bonne qualité. - Modérateur : pour élargir un petit peu le débat parce qu'on parle de médecine générale depuis le début, mais comment est-ce que vous voyez votre vie en dehors de la médecine générale ? (rires) vaste sujet ! - Interne 2 : la différence entre être médecin et faire médecin - Interne 1 : c'est ça. Est-ce que tu peux faire médecin ? Tu peux pas, tu peux pas le faire bien en tout cas. Moi j'ai du mal à imaginer. C'est pour ça que je pense qu'il faut faire des remplacements. - Modérateur : quand tu parlais tout à l'heure de la perspective de t'installer dans un cabinet, comment est-ce que tu vois le à côté du cabinet ? - Interne 1 : ben ça va être toute la question ! - Modérateur : est-ce que ça va être quelque chose de décisif dans le fait de s'installer ou pas ? - Interne 1 : ben oui je pense parce que j'ai quand même envie d'avoir une vie familiale. C'est sûr que la médecine générale c'est une vie hein, mais ça ne peut pas être la seule. En tout cas, ce n'est pas comme ça que je le vois. Et c'est là toute la difficulté, je pense aussi, que chaque chose prenne sa place et de tout faire bien. On ne peut pas faire que à moitié la médecine quoi. Je ne sais pas comment il faut faire Je n'ai pas de réponse. - Modérateur : c'est quelque chose qui te - Interne 1 : moi c'est un truc qui m'angoisse ! - Interne 2 : on est en période de transition aussi. On est dans un période o avant nous il y avait des médecins généralistes qui étaient là 7 jours sur 7, 24h sur 24h, 12 mois sur 12mois, dévoués, qui bossaient jusqu'à 70 ans, de père en fils et tout le tralala Les gens étaient disponibles tout le temps au téléphone et du coup maintenant on a affaire à une population de patients avec qui si tu pars en vacances, on les voit, enfin moi je vois ça à SOS o je suis actuellement, les gens ils arrivent en disant vous vous rendez compte, le médecin généraliste il est encore en vacances, c'est inadmissible, comment on fait ? . En fait c'est dramatique quoi. Et je pense qu'on est à cheval sur 2 périodes comme ça et que ça va s'améliorer avec des structures de soins de plusieurs médecins, mais on est entre-deux là. Enfin je pense. Mais c'est un sacerdoce. - Interne 3 : pour moi c'est indispensable d'avoir du temps pour, d'avoir du temps pour avoir une vie équilibrée entre guillemets. Je pense que pour bien faire médecin, il faut être bien par ailleurs et pour moi c'est aussi avoir du temps pour faire autre chose que la médecine. - Modérateur : et qui pense que le fait d'avoir un cabinet ça facilitera pour faire autre chose ? - Interne 3 : ça dépend, ça dépend. Ça dépend comment je gère les choses. Je pense que si je vis dans l'illusion de travailler de 8h à 16h ça va être compliqué parce que je vais avoir du mal à arrêter à 16h parce qu'il y a beaucoup de demandes. Si je décide de ne pas travailler un jour et de ne pas être présente, je pense que c'est plus facile à gérer parce qu'on n'est pas là pour gérer la demande. Après c'est peut-être un peu égoïste Mais je pense que ça dépend comment on fait nos horaires. Et je pense que en libéral on peut se faire bouffer entre guillemets sous la demande parce que il y en a toujours des gens, plus on donne la main et puis après le bras, enfin bref ce n'est pas cette expression, mais on s'en fout ! Mais du coup je pense que pour moi, je vais devoir être ferme pour garder du temps à côté. Et je pense que parfois en faisant des remplacements on n'a peut-être plus la possibilité de gérer son temps parce que on se dit je vais travailler cette semaine et puis ce jour, ce jour, ce jour et après on gère le reste de notre temps libre. - Modérateur : et si tu arrives à cadrer un peu les choses, c'est quelque chose qui va influencer Si tu te rends compte que finalement c'est possible, par exemple dans des stages, que c'est possible en tant que médecin généraliste d'arriver à cadrer et à bien gérer la part des choses - Interne 3 : je pense que dans le stage o je suis, les médecins essayent d'avoir des horaires cadrés et du temps o ils ne sont pas au cabinet. Mais quand même parfois je pense qu'il y a certaines journées o ils se font 117 déborder au-delà de ce qu'ils avaient prévu, de ce qu'ils étaient prêts initialement le matin à donner. Peut-être qu'un jour je le ferai parce qu'une fois pris dans l'activité de soins et la relation, on se sent plus responsable ou j'en sais rien Je ne suis pas sûre en fait que la médecine libérale nous offre autant de liberté que ce que je pensais. - Interne 2 : c'est sûr. Il est d'autant plus encore plus difficile, enfin moi je trouve, c'est que les jeunes médecins ont moins de patientèle que les vieux médecins. Et plus le temps passe, plus tu as de patients, parce que tu as les enfants, les frères, des sœurs, des machins Et que plus tu t'approches de la retraite, plus tu t'essouffles et tu es fatigué, et plus tu as du boulot. Et on voit très bien, les jeunes médecins Pourtant c'est un âge o tu as envie de bosser, parce que tu construis ta baraque, parce que tu as tes gamins, parce que ci, parce que là Et que tu as peut-être besoin d'avoir un peu plus, d'avoir un boost économique, ou que tu as envie de faire d'autres trucs, peu importe Et ta patientèle elle gonfle au fur et à mesure du temps et moi j'ai l'impression que les vieux médecins, parce que j'en ai vu quelques-uns des vieux médecins chez qui j'allais remplacer, ils sont complètement saturés, ils n'arrivent plus du tout à dire non ! J'ai remplacé dans un cabinet aux Échelles, ils ont tous les deux 68 et 70 ans, c'est des frères, ils ont un planning de consultation qui est monstrueux, qui est monstrueux ! Ils n'ont plus de vie, mais plus du tout ! - Modérateur : et donc ça empiète - Interne 2 : c'est même pas que ça empiète, c'est que la vie c'est ça ! C'est-à-dire que leur femme est leur secrétaire - Interne 3 : après c'est des générations - Interne 2 : c'est aussi une génération particulière, mais je crois que quand tu es vieux médecin, comme tu apprends à connatre les gens, tu as de la bouteille, tu as plus que de l'empathie, de la sympathie, cela fait 30 ans que tu les suis, tu as accès à leur intimité, à la famille donc tu as beaucoup plus de difficultés à leur dire non. Et puis si tu leur dis non, ils ne comprennent pas. Clairement, ils ne comprennent pas pourquoi tu leur dis non. Et du coup tu es complètement saturé et qui ne peut plus quoi ! - Modérateur : ceux qui ont un petit peu moins parlé là-dessus s'adressant à interne 4 - Interne 4 : euh moi je rejoins assez ce que disait interne 3 sur le fait que moi ça me semble nécessaire que pour bien faire mon métier, il faut avoir du temps pour faire d'autres choses, enfin voilà Après - Modérateur : tu penses que c'est plus compatible avec la médecine générale qu'avec d'autres choses, qu'avec d'autres spécialités ? - Interne 4 : franchement, j'en sais pas trop effectivement, c'est peut-être plus difficile du fait de la pratique qu'avaient les médecins de la génération d'au-dessus de nous quoi. Après ça ne me semble pas irréalisable quoi, mais je suis peut-être très naïve ! - Interne 5 : je sais pas, moi je pense que la médecine ne doit pas nécessairement être un sacerdoce. Après tu parlais de transition, c'est vrai qu'il y a des médecins généralistes d'une certaine génération, qui est de la génération au-dessus de nous, qui vraiment étaient corps et âme presque après je sais pas si c'est pareil à l'hôpital, mais je pense qu'aujourd'hui, et encore il y a plein de trucs qu'on pourrait démêler pour réfléchir pourquoi et dans quoi ça s'imbrique, mais ça ne doit pas nécessairement être un sacerdoce. Après comment faire, je pense que ça a un lien avec un certain nombre de choses dont on a parlé avant et que l'organisation de la pratique et la structuration de l'endroit et avec qui et dans quelle structure on va travailler, bah facilite les choses pour qu'il y ait un temps pour tout et pour que ce ne soit pas un sacerdoce l'abord de la consultation et éventuellement qu'il y ait des relais quand il y a des gens qui s'absentent, et puis voilà le temps de travail, la structuration en salariat. Euh - Modérateur : et justement, là tu abordes le fait de tenir une maison de soins, enfin d'avoir un cabinet, ça t'évoques quoi ? C'est une préoccupation ? Sur le plan matériel, financier et non strictement médical. - Interne 5 : c'est une bonne question parce que justement ça représente malgré tout un engagement parce que l'on construit quelque chose et en général on s'investit humainement, personnellement et financièrement dans un truc. Donc, ouvrir quelque chose ou avoir une maison de santé, c'est sûr que ça reste un engagement. Après je ne sais pas C'est sûr que c'est une question que je me pose beaucoup en ce moment car depuis quelques années on commence beaucoup à réfléchir à ça. Ça me fait un peu peur malgré tout de me lancer dans un truc qui risque de me couler pour 20 ans ! 118 - Modérateur (s'adresse à interne 1) : toi qui pensais peut-être t'installer, cette perspective de t'installer, en dehors du côté médical de la chose, qu'est-ce qu'elle t'inspire ? - Interne 1 : ouais le côté financier tout ça j'ai jamais vraiment réfléchi à vrai dire, je me sens encore loin de tout ça. Et en plus c'est vrai que ça pareil, c'est des aspects dont on nous parle pas du tout pendant nos études. Effectivement après c'est aussi comment un artisan va gérer sa comptabilité tout ça, c'est la même chose et je dois dire que je sais pas je sais pas du tout. - Interne 2 : c'est un peu terrifiant. On était allé à une soirée, mais qui était pas organisée par la fac, qui était organisée par un cabinet de comptables, pour justement voir ce que ça donnait au niveau médical. Il y avait différents professionnels de santé : des kinés, des infirmières, des généralistes, des spécialistes Et pour brosser un peu tous les rouages du libéral et c'est c'est vraiment vraiment terrifiant quoi ! Moi j'y suis allé avec une copine et on est ressorti avec l'envie de tout sauf de s'installer quoi ! Parce que c'est incroyable à quel point c'est complexe. À la place de faire une seule taxe ou je ne sais pas, une seule partie de ton chiffre d'affaire, qui après est redispaché en couverture sociale, retraite je crois que sur une année tu dois avoir 10 ou 15 trucs à intégrer enfin c'est monstrueux ! C'est hyper hyper compliqué Je pense que ça présente un temps, mais, monumental. Et d'autant plus s'il y a du personnel type secrétariat à gérer, ce qui devient quasiment inévitable parce que l'activité de secrétariat c'est pareil, c'est compliqué, ça prend du temps voilà. Il y a des médecins qui adorent faire la comptabilité, y'a des médecins qui adorent faire le secrétariat mais voilà. mais il y en a qui ont horreur de ça et pour avoir une activité médicale complètement épurée de tout ce qui est chiant, compta etc ben ça demande aussi de savoir aussi gérer ça. Donc moi je suis sorti de cette espèce de soirée vraiment complètement lessivé, et depuis 2 ans que je remplace un petit peu c'est vraiment hyper compliqué. On n'a pas le même son de cloche qu'on demande à l'URSSAF ou au conseil de l'ordre, qu'on appelle la CARMF ou la CPAM faut qu'ils se mettent d'accord entre eux parce que c'est vraiment une sombre merdre ! Ça pourrait être nettement plus simple avec un organisme qui redispatche tout ça avec des gens nettement plus compétents. C'est le libéral, le médecin praticien en structure primaire qui doit se démerder pour tout tout. et ça, non non ! Vraiment, autant l'activité médicale est intéressante, autant le reste c'est tellement compliqué. C'est vraiment terrifiant quoi. Je pense que ça fait partie d'une des grandes raisons pour lesquelles les jeunes ne veulent plus s'installer, tu comprends rien quoi ! Déjà remplir une feuille de soins c'est hyper compliqué de base, alors pour gérer sa propre structure économiquepff ! - Interne 1 : et même en UPL, finalement c'est un côté qu'on n'aborde pas plus que ça. On a bien le côté médical du métier, mais moi je trouve que ça va pas plus loin que ça, en tout cas pour ma part. Du coup c'est vrai que tout ce versant là je ne le vois pas quoi - Interne 2 : alors que ça fait partie d'une grande partie de ton activité d'après : la compta, la gestion, tout ça C'est vachement important. - Interne 3 : moi dans mon UPL ils essaient de nous faire aborder ce thème-là, en nous faisant faire de la compta, en nous faisant venir à leurs petites réunions de maison médicale mais je pense que, enfin ça pas l'air hyper compliqué. Je pense que mais je pense que toutes les subtilités, enfin je ne connais pas toutes les subtilités. - Modérateur : ça pèse comment dans la balance ? - Interne 3 : ben je pense que c'est quelque chose qui prend du temps en plus du temps effectivement passé à voir des patients. Et puis après tout dépend de ce que fait la secrétaire, que si on a un comptable qui nous aide Enfin je pense que c'est du temps qu'on peut, enfin on peut déléguer des choses à d'autres professionnels peut- être, enfin c'est un coût. Enfin moi je n'ai pas beaucoup de notions, on l'aborde à peine pendant nos études donc euh je pense que c'est dur de se rendre compte de ce que on va avoir à gérer, et du temps que ça prendmais - Interne 4 : euh ouais moi mes prats ils m'en parlent un petit peu, mais c'est une espèce pour moi une espèce de grosse nébuleuse o j'y connais pas grand-chose. Et clairement, je me vois pas du tout aborder ça toute seule plus tard quoi. Après je me dis que c'est, ça doit être possible de se faire bien entourer quoi. - Modérateur : par exemple dans le contexte de politique actuelle, la médecine ambulatoire, la liberté d'installation et tout ça, c'est quelque chose qui vous préoccupe ? Enfin, c'est quelque chose qui rentre en compte aussi ? Est-ce que la volonté politique de planifier un peu l'offre de soins modifie ton projet ? - Interne 4 : euh Je ne sais pas parce que pour l'instant je ne sais pas o j'ai envie de m'installer. Enfin moi ça ne me choque pas qu'on essaye de répartir un peu mieux l'offre de soins quoi. Et je ne me sens pas lésée si on me dit franchement ce serait quand même mieux, enfin là il y a personne, là il y a 15 médecins, ce serait plus 119 logique que tu ailles te mettre là quoi . Enfin, ça ne me choque pas car ce que je suis jeune, je n'ai pas d'attache, je n'ai pas de Enfin, tout dépend ! Non - Interne 2 : après la répartition des médecins elle était régulée avant par un aspect quantité de patientèle quoi. Quand il y avait suffisamment de médecins, enfin suffisamment, quand c'était un peu moins pire que maintenant, il y avait une régulation qui se faisait par j'ai envie d'être en ville, mais du coup j'aurais un peu moins de boulot, je gagnerai un peu moins bien ma vie alors que si je vais en campagne je serai en campagne et j'aurais plus de gens à gérer . Et maintenant on est dans un tel creux - Interne 4 : oui, mais en même temps, toi tu le dis toi-même, en tant que médecin, on est acteur de santé publique, enfin des obligations, ce n'est pas vraiment ça donc on a aussi des obligations, mais tu ne peux pas dire : je suis acteur de santé publique, mais je fais ce que je veux, quand je veux, o je veux . - Interne 1 : c'est un problème qui nous concerne tous, ça c'est sûr. Et voilà, il y a des façons de faire et des réflexions à avoir là-dessus. Il y a un problème qui existe auquel il faut réfléchir. Je pense que c'est là le problème actuel auquel il faut une vraie réflexion et que voilà. Après il y a un problème, il va falloir le résoudre. - Modérateur : et justement la politique pratiquée actuellement, c'est quelque chose, tu trouves que ça va dans ton sens ? - Interne 1 : moi je ne sais pas, je ne cerne pas tout ce qui se passe, mais j'ai l'impression qu'il n'y a pas beaucoup de discussions et c'est ça qui est dommage. Je pense qu'il y a plein d'idées de partout, mais peut-être qu'elles ne remontent pas, enfin je ne sais pas exactement, mais je pense qu'il y a plusieurs erreurs et qu'ils ont attendu trop longtemps avant de remonter un peu le numerus clausus. Je pense qu'il y a des choses qui auraient pu être faites en amont, qui auraient pu éviter qu'on connaisse un creux maintenant. Après maintenant, c'est comme ça, il y a une pénurie et il va falloir le gérer. Mais j'estime qu'il y avait des choses qui pouvaient peut- être être faites avant quoi. Mais voilà. Après, je pense que je n'ai pas assez une vision assez large pour avoir un avis là-dessus. - Interne 2 : interne 5 ? - Interne 5 : la politique de santé faut pas me lancer là (rires) ! Déjà on parle de pénurie, moi je ne suis pas sûr qu'il y ait une pénurie de médecins en fait. Limite peut-être il y en a trop. Ben ouais, on parle souvent du besoin ressenti quand on dit qu'il faut réduire les dépenses, on regarde par le petit bout de la lorgnette, mais il y a une organisation du système de soins et il y a une offre du système de soins qui est qu'on va aussi avoir une façon d'aborder le problème de santé avec un référent médical nécessaire et indispensable rapidement pour tout problème de santé. Et l'institution médicale va se présenter comme la référence médicale pour tout problème de vie presque, et de plus en plus avec une médicalisation qui est importante, si tu regardes les 100 dernières années. - Interne 2 : en acquiesçant. Oui oui, non, mais bien sûr. - Interne 5 : il y a une lutte contre les savoirs populaires, avec une lutte contre l'autonomisation de la prise en charge de la santé, donc ça, c'est une donnée qui est quand même importante et notamment ensuite dans la nécessité du nombre de médecins que tu as, donc ça rejoint la question de l'éducation à la santé. Et qui peut se faire donc de façon générale, dans des lieux de soins, dans des maisons de santé, des lieux o ont abordent la question de la santé et o les gens se réapproprient la question de la santé et ils peuvent gérer tout un tas de problèmes eux-mêmes. Et donc ont moins besoin de médecins. Cela pourrait se faire dans un milieu d'enseignement secondaire ou tu ne sais pas trop Enfin on peut imaginer plein de choses ! - Modérateur : pour recentrer un peu la question, actuellement - Interne 5 : ben, ce qui est fait actuellement Là c'est vrai que je suis parti à côté, enfin je ne suis pas parti à côté parce que ça me semblait être une question centrale par rapport à parce que justement c'est quelque chose qui n'est pas abordé actuellement. Parce que on part du principe qu'il y a trop de médecins alors qu'il n'y en a pas nécessaire de trop. Après il y a aussi l'autre côté Enfin non, on part du principe qu'il n'y a pas assez de médecins, pardon. Donc du coup même en nombre absolu de médecins en France, il n'y en a pas moins que dans les autres pays européens, il y en a presque plus. C'est une question de répartition et de façon de gérer les problèmes de santé. Donc sur la répartition, encore une fois, il y a un truc qui est souvent oublié même si ça revient un peu dans les discussions vite faites actuellement, dans certaines discussions, mais c'est qu'on le découple complètement de la façon d'aborder l'organisation du territoire et tout ça. On dit il n'y a plus de gens, plus de médecins dans les campagnes mais personne n'a envie de s'y installer, ça tout le monde le dit. Personne n'a envie de s'installer à un endroit o on ferme les écoles, on ferme la poste Après, encore une fois, 120 on divise la façon d'aborder le problème entre les mesures incitatives, mesures coercitives, soit on dit toi tu vas là, toi tu vas là, toi tu vas là , soit on donne du fric. Mais je vais encore revenir sur ce qu'on aborde depuis tout à l'heure, c'est l'organisation des modes d'exercice quoi, quelle organisation de mode d'exercice te donne envie d'aller installer dans un endroit o tu as peut-être un gros bassin de population, o tu as peut-être un endroit plus isolé ? C'est plutôt des organisations plus collectives qui vont avoir une attirance. Je ne sais plus, j'ai lu un document il n'y a pas longtemps, qui a été envoyé par les médecins blogueurs, il y a tout un tas de médecins généralistes qui écrivent sur les blogs, et ils ont proposé un document qui dit qu'on pourrait faire des centres de santé universitaires. Les maisons universitaires de santé - Interne 1 : et o il y aurait des externes, des internes avec des financements de - Interne 5 : ça, c'est une des possibilités. On pourrait discuter, je ne sais pas Je l'ai juste reçu comme ça donc je ne sais pas si je serais entièrement d'accord, mais en tout cas c'est une possibilité qui permet de relancer autre chose. Mais je pense qu'on ne peut pas l'aborder sans aborder toute l'organisation du territoire. Tout le monde acquiesce - Modérateur : interne 3 ? - Interne 3 : moi je suis d'accord avec ce qu'ils ont dit. Enfin, moi quelque part, enfin un peu égoïstement, j'ai l'impression que les choses coercitives ne nous tomberont pas dessus - Interne 2 : hum c'est pas dit, hein ! - Interne 3 : je suis en train de rêver ? Non je sais pas quoi direnon non mais - Interne 5 : on assiste à des combats, enfin je vais pas dire, enfin si, à des combats de coqs, à des combats de corporation. Maintenant, on va même diviser les spécialistes contre les généralistes, les jeunes médecins contre les vieux médecins nous on va nous faire porter la couverture, machin, truc, le fardeau et ça nous empêche complètement de réfléchir le problème alors que c'est pas si complexe que ça enfin si c'est complexe, mais ce n'est pas si compliqué que ça. Il suffit de regarder un petit peu, de voir quelles sont les possibilités et de voilà sortir de la dynamique corporatiste. - Interne 2 : il y a un peu un parallèle qui est, enfin moi je trouve qui peux être fait, avec les jeunes profs. Parce que ils voulaient mettre en discussion l'obligation pendant 5 ans d'être placé par l'ARS, enfin 3 ans enfin je crois que c'était 3 ou 5 ans, o tu avais l'obligation d'être placé par l'ARS dans une zone démunie de médecins. Et en fait il y a, mais je crois que c'est encore d'actualité - Interne 3 : c'est comme le truc o je ne sais plus comment ça s'appelle, le truc o tu es payé pendant ton internat - Interne 5 : le CESP ! - Interne 2 : oui, mais ça c'est basé sur un choix - Interne 5 : ah non ! On peut discuter de la chose. Moi je suis vraiment à 100 % contre ! - Interne 2 : non mais bien sûr (silence) - Modérateur : on va s'arrêter là alors. 121 Focus group 6 Réalisé le 19/11/2012 - Modérateur : alors. Donc, la première question, c'est un peu un tour de table. O, euh, faudrait que chacune de vous dise un petit peu pourquoi est-ce qu'elle a eu envie de faire médecine générale, pour quoi est-ce qu'elle a choisi, euh, notamment d'être interne en médecine générale, euh, aux aux ECN. On commence par interne 1 ? - Interne 1 : ben, c'était parce que je trouvais que c'était le médecin qui était le plus proche de son patient, euh, et par rapport à la prise en charge globale, euh, du patient. Et euh voilà, c'était surtout pour euh, pour ça, une certaine liberté aussi, dans le dans le mode de fonctionnement, on peut aussi bien travailler à l'hôpital que en libéral. Voilà, en gros (rires) - Modérateur : la variété ? - Interne 1 : voilà, c'est ça, la variété. Et puis le fait qu'on puisse suivre son patient, euh de l'enfance à de les voir grandir, et de suivre ces patients-là. Au long cours. Puis on est vraiment les premiers intervenants auprès du patient. Voilà. - Interne 2 : c'est vrai que c'est un peu la même chose. Euh qu'on puisse, euh faire plusieurs choses, se former sur différentes, euh, spécialités, que ce soit en gynéco, en rhumato, euh on pratique de tout, et il y a beaucoup de relationnel qui joue aussi. Euh ouais, et puis du suivi, et puis, euh le suivi des patients, tout ça avec, euh, ben le rôle du médecin, du médecin traitant, quoi. Ouais, c'est surtout ça, quoi. Les patients vont te voir parce que t'es, euh, le médecin, euh, attitré, enfin. - Modérateur : référent - Interne 2 : ouais, hum, voilà. - Modérateur : donc, c'était un choix positif - Interne 2 : ah oui, oui, plus que par rapport au numerus clausus, oui. - Modérateur : interne 3 ? - Interne 3 : alors, euh. Moi je m'étais, en en rentrant en médecine, je me suis pas dit, euh, je ferai médecin généraliste , en rentrant en médecine, ben, je savais pas, déjà, si je voulais faire médecine Alors au final, au fur et à mesure des stages, il y a pas vraiment une spécialité qui m'avait plus toqué que ça, sauf quand j'ai fait un stage en ophtalmo o là, ça m'avait vraiment plu, sinon, les autres, euh, ben c'était bien, hein, mais je veux dire, euh après, pour faire que ça, euh, toute, toute ma carrière, tout ça, j'avais pas eu, euh, un déclic, euh, plus que ça pour une spécialité, et voilà, après, c'est vrai que donc du coup, je m'étais dit, aux ECN, c'était soit je faisais ophtalmo, soit je après, c'était médecine générale, euh, après, euh, mon deuxième choix, quoi, je, j'avais pas donc euh, voilà. Après, du coup, bon, j'avais pas enfin, j'avais pas, je me suis pas donné les moyens (rires) de faire ophtalmo, donc, du coup après j'ai fait médecine générale et effectivement, après - Modérateur : qu'est-ce qui te plaisait, a priori, du coup, dans la médecine générale ? - Interne 3 : et après, ouais, effectivement, pour euh le suivi et, c'est vrai que du début jusqu'à la fin, si il reste, euh dans la même région, et tout ça, si. Le suivi des patients, euh c'est vrai quand même que c'est toi qui organises un peu, euh c'est toi qui es au premier plan, s'il leur arrive quelque chose, qui les oriente vers les différentes spécialités, justement, et puis après qui, euh, qui remonte tout ça, donc euh voilà. Et puis - Modérateur : et qui organise ? - Interne 3 : ouais, qui organise, euh, leur suivi, et effectivement, ben du coup, après, euh, la variété quand même de pouvoir faire tout et pas être bloqué sur une spécialité voilà. Et puis, j'avais pas eu le déclic pour une spécialité, je me suis dit là, ça regroupait un peu, euh, tout et voilà (rires). - Modérateur : interne 4 ? 122 - Interne 4 : du coup, moi c'était un choix positif, aussi, c'est je voulais faire de la médecine générale avant de passer les ECN, et c'est ce que j'ai fait. Euh, pour euh pour plein de régions, euh plein de raisons (rires) euh, donc ben déjà en beaucoup de ce qui a été dit, hein, le fait que c'est vrai que je faisais pas médecine pour le côté scientifique de la médecine, mais plus pour enfin, entre autres pour le côté relationnel, le suivi patient, le la relation privilégiée. Euh parce que je me enfin, voilà, il y avait aucune spécialité o je me voyais faire ça toute ma vie, j'avais l'impression qu'au bout d'un an je me ferais chier, euh à faire de la cardio et à voir tout le temps des insuffisants cardiaques et des et des hypertendus, et enfin voilà. Euh J'avais l'impression vraiment de me restreindre en en tentant une spécialité, alors qu'en médecine générale j'avais l'impression de voir, euh tout s'ouvrir devant moi, et voilà, et de pouvoir faire plein de choses, de pouvoir évoluer en fonction, au fur et à mesure de ce qui me plairait plus ou moins, de enfin voilà, de m'organiser différemment. Euh je voulais surtout pas bosser à l'hôpital, je voulais faire du libéral, et du coup, euh, déjà que j'avais l'impression d'être restreint en en bossant au CHU, je me disais que la médecine libérale, c'était encore plus restreint que la médecine hospitalière, donc voilà. Du coup il y avait beaucoup beaucoup de facteurs mélangés, mais euh en gros, c'était surtout ça. - Modérateur : et ton idée du libéral a priori, c'est c'était quoi, enfin, qu'est-ce qui t'attirait ? - Interne 4 : euh alors, je sais pas si c'est le libéral qui m'attirait ou l'hospitalier qui me repoussait (rires) je pense que c'est l'hospitalier qui me repoussait, parce que je me voyais pas du tout travailler en à l'hôpital, euh et euh le, le libéral est quelque chose d'un peu inquiétant, surtout que moi j'ai beaucoup déménagé étant petite, et que j'ai je me suis tout le temps, enfin, c'est vrai qu'on on est rarement resté plus de trois- quatre ans au même endroit - Modérateur : ouais - Interne 4 : et donc, euh, à la limite, le libéral en tant que tel a plutôt tendance à me faire un peu peur, dans le sens o il va falloir que je me fixe, mais, euh, c'est vraiment, je l'hospitalier, je je peux pas, je me vois pas du tout le faire, alors que je me sentais capable de m'adapter au libéral. - Modérateur : d'accord. Ok. Bon, ça nous donne un peu déjà une idée euh, alors. La question suivante, c'est sûr, euh l'idée que vous vous faites de votre exercice futur, donc euh ce que vous allez faire après, à la fin de votre internat, donc vous êtes à différents niveaux de votre cursus, mais, euh, ben du coup on va commencer par interne 1, qui se rapproche plus de la fin, si t'as une idée, un petit peu, de ton exercice futur, puis à quel degré de certitude, et euh, voilà. - Interne 1 : euh alors déjà, l'installation, euh, ça me parat vraiment pas encore une idée, euh, très, euh enfin, c'est pas une idée qui est vraiment dans le on va dire, le le court terme, quoi. Euh, je pense plutôt commencer par des remplacements. Et puis c'est vrai que j'ai fait un stage, là, dernièrement, en gériatrie, qui m'a beaucoup plu. Donc, euh, je pense passer la capacité de gériatrie, euh, c'est pas dans un futur proche, mais pourquoi pas, après avoir fait quelques remplacements, et, enfin, franchement, pour l'instant, je me vois pas du tout m'installer, euh me fixer, en fait. C'est ce qui me fait peur, de me fixer à un endroit, parce que, pareil, comme interne 4, j'ai pas mal bougé. Et je sais pas, ça me fait un peu peur de me dire je vais me fixer à un endroit . Autant faire des remplacements, euh mais après, je me dis, faire des remplacements, ça veut dire, pas avoir une patientèle, euh enfin, qu'on va suivre, euh, régulièrement, en fait. - Modérateur : hum. - Interne 1 : enfin, on doit peut-être pouvoir les suivre en faisant des remplacements souvent au même endroit, mais, euh, ce sera pas vraiment nos patients, euh voilà, mais l'installation, pour l'instant, c'est pas vraiment, euh. - Modérateur : mais sans parler d'installation, du coup, tu t'imagines, euh en ville, à l'hôpital, euh, en campagne, en ? - Interne 1 : ben plutôt plutôt en semi-rural, et euh ben ça me plairait d'avoir une double activité hospitalière et libérale, en fait. Parce que j'aime bien l'hospitalier, le travail en équipe, mais dans les hôpitaux, plutôt, euh pas au CHU, plutôt dans les hôpitaux comme Annecy, Chambéry, euh et voilà, et puis ben, avoir une activité aussi libérale, euh voilà. Enfin, je me vois pas non plus travailler qu'à l'hôpital, et enfin, en même temps, que libéral, euh, enfin j'aime bien les deux, en fait. Je trouve que c'est bien, voilà. (le modérateur acquiesce). Donc euh, j'aimerais bien avoir une double activité si c'est possible. Voilà. Ça permet aussi de garder un pied à l'hôpital, c'est aussi avoir aussi, euh enfin, un contact avec d'autres enfin rester un peu sur l'actualité, un peu savoir ce qui se passe, un petit peu ouais, sur l'hôpital, je trouve, c'est c'est quand même intéressant. 123 - Modérateur : et qu'est-ce qui t'attire dans le semi-rural ? - Interne 1 : euh dans le semi-rural, c'est du coup - Modérateur : potentiellement, tout à l'heure, tu parlais de ça ? - Interne 1 : ben je sais pas, c'est peut-être ben disons que pendant mon stage chez le prat, j'ai fait un peu du semi-rural et du. de l'urbain, et euh ben j'ai quand même préféré l'activité et semi-rural qu'en milieu urbain. Je trouvais que c'était plus, euh je sais pas, je me sentais plus posée, euh moins stressée, euh, à exercer en milieu semi-rural, même s'il y avait quand même pas mal de monde. Euh je sais pas, j'ai préféré la patientèle aussi, en milieu semi-rural. Mais bon, après, c'est peut-être, euh Voilà. - Modérateur : ouais donc tu tu t'es fait quand même une idée sur les expériences, quoi ! - Interne 1 : oui, voilà. - Modérateur : d'accord. Ok. Les autres, s'il y en a qui veulent rebondir ? - Interne 2 : Euh, moi, ce serait plus, euh enfin, pour l'instant je débute, c'est sûr, je commence mon stage chez le prat, mais euh je me vois plus faire un petit peu de remplacements, euh, faire vraiment la différence entre le rural, le semi-rural et l'urbain et je pense que l'urbain, enfin bon, ça voilà, m'intéressera moins que le semi-rural et le rural. Euh, hospitalier non plus, ça m'intéressera pas. Et euh, sinon, après, c'est vrai que en fonction de, des remplacements et de ce que j'aurai pu voir, euh enfin, je compte m'installer, euh dans tous les cas pas seule, en cabinet, avec plusieurs personnes. - Modérateur : en groupe, oui. - Interne 2 : en groupe. Euh Et après, euh après, voilà. Moi je pense que Il y a aussi le côté euh des centres, des fois il y a des centres, centre de planification, des CMP, des choses comme ça, qui peut être intéressant à à aussi aller voir si ça peut, voilà. Ça peut être un plus pour moi, pour pas faire que du libéral, mais, euh, ça je peux pas dire encore. - Modérateur : faire une partie salariée ? - Interne 2 : ouais. Hum. Une partie salariée, ouais. - Modérateur : c'est le côté salarié qui t'intéresserait, ou plus le côté, euh - Interne 2 : diversifié. - Modérateur : la diversification, plus. - Interne 2 : hum. Comme on sait pas comment va évoluer la rémunération, tout ça, (rires), enfin bon, donc voilà. Mais ouais. - Modérateur : et, euh, en faisant tes remplacements, en allant à droite à gauche, euh, d'après toi, quelles seraient les critères de tes choix si qu'est-ce qui te plairait, qu'est-ce qui ? - Interne 2 : ben la région, enfin ouais vu que ce sera la Savoie, ou l'Isère. Euh et euh et en fonction du conjoint, aussi. Donc voilà. Mais après, c'est vrai que je peux faire jusqu'à enfin, je pense que je pourrais faire de la route, le matin, euh, une heure de route pour aller, euh en rural ou voilà, mais mais sans être trop loin, pour pouvoir, euh, faire les allers et retours, quoi. - Modérateur : la proximité, c'est quand même quelque chose d'important - Interne 2 : ouais. Hum. - Modérateur : ok. Autre chose ? Ben, interne 3, allez. - Interne 3 : alors, moi je me vois bien faire après mon internat, euh, un assistanat de 2 ans, dans, un CH, enfin (rires), euh dans un hôpital périphérique, dans un service de médecine, après, à voir si je trouve quelque chose qui me plat, ou pas, euh, mais, dans la région, c'est vrai que, je sais pas je me sens pas encore déjà prête, ça c'est sûr, à m'installer, et puis à me fixer quelque part 124 - Modérateur : hum ? - Interne 3 : et ouais, je complèterais bien ouais, je me suis rendu compte, là, à mon stage chez le prat, que vraiment, l'hôpital ça me manquait pas mal, euh quand j'étais, euh quand j'étais à l'hôpital, je me suis dit, ah, je ferai, j'exercerai jamais, pendant tout mon externat, c'est je me disais que j'exercerai jamais à l'hôpital, je ferai du libéral, euh ça c'est sûr, je me peut-être un peu me m'organiser comme je veux, tout ça, puis au final quand je suis allée à mon stage chez le prat, je me suis dit que ça me manquait, mais un peu quand même de travailler en équipe, de pas être tout seul, euh, au cabinet, d'avoir une équipe paramédicale, tout ça, vraiment, être, euh, entouré, et donc je me suis dit, après, ça pourrait être une bonne alternative de faire deux ans avant de se lancer, bon déjà, en plus, je sais pas du tout o je vais j'ai pas encore assez d'attache ben ici, j'adore la région, du coup, vraiment, o me mettre, tout ça, je sais pas trop Voilà, après, donc euh, bon je pense que j'aimerai bien faire deux ans, comme ça, si je trouve vraiment quelque chose qui me plat après, je sais que je m'installerai de toute façon, ben après, c'est sûr, en groupe, et c'est vrai que du coup, il faudrait que je diversifie mon activité parce que c'était des un gros questionnement si je me voyais exercer toute ma vie comme ça, mais de toute façon, ben je diversifierai mon activité et là, mes prat étaient tous ils étaient tous au centre IVG et au centre et au planning à Annecy, et c'est vrai que J'étais avec eux, ça m'a beaucoup plu donc euh je pense que ça c'est j'aimerais beaucoup faire du centre IVG ou du planning familial, ben les deux Du coup ça permet de garder un pied dans l'hôpital, du coup, ce qui, ce que j'aimais bien à l'hôpital, et avoir, euh, ce moment, entouré par une équipe, et C'est vrai qu'à Annecy, ils sont géniaux, quoi, au centre IVG, vraiment, t'as la bonne bon suivi des patients, ils te prennent bien en charge, euh vraiment pour le côté, euh, de suivi de la patiente, c'est vraiment bien. - Modérateur : ouais, donc ça diversifie un peu l'activité, ouais. - Interne 3 : ouais, voilà, de faire ça, de faire, euh, tu sais, si tu te fais une à deux demi-journées dans la semaine, ça te permet, euh, de voir autre chose, et puis, euh voilà. Donc du coup c'est pour ça que je vais faire le D. U. de gynéco, là, finalement pour essayer de faire ça après. Et vraiment, c'est vrai que ça m'avait beaucoup plu, de diversifier dans ce sens-là. - Modérateur : d'accord. - Interne 3 : donc voilà, je pense que organiser un peu comme ça, après, ça dépendra de, au moment o, si je trouve, mais - Modérateur : ouais, il y a pas une certitude absolue, pour l'instant, sur ton exercice futur, de toute façon. - Interne 3 : non. Mais c'est vrai que ça me dirait bien de faire deux ans à l'hôpital, enfin, de me laisser encore un peu plus le temps de réfléchir, et puis après, ben je pense pas que je m'installerai au bout des deux ans parce qu'après, faut vraiment trouver l'endroit o tu veux te fixer, tu te dis que c'est un peu quand même c'est pas pour changer dans deux ans de cabinet (rires) et tout ça, donc - Modérateur : donc tu resteras à l'hôpital encore quelques années, là - Interne 3 : ouais, je sais pas, je me vois bien faire ça, faire deux ans, après, voir un peu voir o est-ce que je je me vois bien faire ça (rires). - Modérateur : ça marche. - Interne 3 : peut-être, après, quelques remplacements, avant de m'installer après, tout ça, enfin, je je sais pas à quel moment je m'installerai, quoi. Je pense, pour trouver l'endroit o tu veux, la, l'occasion tout ça, donc ben voilà. Je le vois bien comme ça (rires). - Modérateur : interne 4 ? - Interne 4 : euh ben du coup je me retrouve beaucoup dans enfin dans ce qu'on globalement, vous avez tout dit, hein, le fait de la diversification, de pas faire, euh ben, cinq jours sur cinq, euh, dans au cabinet, euh dans son exercice, euh d'apporter une ou deux demi enfin, voilà, un peu de temps dans la semaine pour faire autre chose, euh voilà. Euh à plus ou moins long terme je me je m'installerai, effectivement, je pense que ne serait-ce que pour me rassurer moi-même je commencerai par des remplacements pour avoir l'impression que quand quand je me pose, je puisse rendre un vrai service à mes patients. Euh je me vois pas du tout exercer seule non plus, euh au minimum dans un cabinet de groupe, euh, après, c'est vrai que pour l'idée de pour du travail en équipe et ctera, en tout cas, d'être entourée, le. Une maison de santé, quelque chose de pluridisciplinaire, ça ça pourrait me plaire aussi, enfin en tout cas, a priori, à première vue, quoi. Euh je je resterai pas en ville, euh, d'une parce que, à titre personnel, j'aime pas habiter en ville, euh, je suis 125 un peu mieux je suis mieux un peu isolée, mais je me vois pas non plus me mettre, euh à cinquante, cent kilomètres d'une grande ville, euh, isoléesans médecine de de recours à part moi, quoi. C'est vrai que pour ça, je me vois bien en semi-rural, o je puisse à la fois euh être, euh, être un peu loin de la ville, dans un calme un peu, dans un endroit calme, moi, pour ma vie personnelle, et puis à la fois pour le suivi des patients, parce que, en tout cas l'idée que je m'en fais, et pareil, je commence mon stage chez le prat là, maintenant, euh, c'est qu'on a une médecine qui est un peu plus intéressante en semi-rural parce qu'on garde vraiment ce rôle de médecin référent, euh, plus facilement qu'en urbain, o les gens ont le spécialiste, tout de suite, sous la main, et donc ont un recours au spécialiste qui est qui est un peu plus rapide, même si, bon, il y a toujours le parcours de soins et ctera, mais euh, voilà. Je En tout cas, c'est l'idée que je m'en fais, qu'il reste un meilleur relationnel et et une meilleure prise en charge, enfin, meilleureeuh voilà, plus globale en médecine générale en semi-rural qu'en urbain. Euh voilà. Du coup, euh en gros cet aspect-là de, du semi-rural me plat bien aussi. Donc ça va me permettre de faire à la fois le professionnel et le personnel Globalement, voilà. Enfin - Modérateur : et qu'est-ce qui te plairait dans une maison de santé ? Ou qu'est-ce qui t'attire, du coup ? - Interne 4 : euh c'est vraiment l'idée d'être un peu en en équipe, de pouvoir euh voilà, c'est euh, ça a pas la lourdeur de l'hôpital, euh, la lourdeur administrative, et ctera, de l'hôpital, de de la gestion, de du fait qu'il y ait des gens qui sont au-dessus de toi, des gens qui sont en dessous voilà, - Modérateur : de la hiérarchie - Interne 4 : voilà, de la hiérarchie, euh, mais, tout en ayant, ben, le fait que Que si j'ai un doute en faisant le frottis d'une femme à cinq mois, euh, enfin, le toucher vaginal d'une femme enceinte à cinq mois, ben, potentiellement, j'aie une sage-femme à la porte d'à côté, que je puisse un petit peu l'adresser, revoir éventuellement la patiente s'il faut derrière, s'il y a besoin de compléter Enfin, le travail un peu à plusieurs, de se sentir moins isolé, euh dans dans son exercice. - Modérateur : dans la décision, euh. - Interne 4 : voilà. Hum. Et puis, euh, voilà. Pour le côté, vraiment, enfin, un peu plus pluridisciplinaire, et puis après, dans le côté exercice de groupe, en termes de profession médicale stricte, euh, c'était surtout, ben, pour euh pour le confort de travail, le fait de de pouvoir ne pas être au cabinet, euh, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, enfin, j'exagère un peu, mais voilà, ce - Modérateur : pour la permanence de soins - Interne 4 : pour la permanence de soins, euh, voilà. - Modérateur : ok. Vous aviez des choses à rajouter ? Autrement - Interne 1 : je pense, oui, par rapport à l'activité salariée, je trouve que l'avantage, c'est qu'on n'est pas limité par le nombre de patients qu'on peut voir (d'autres acquiescent). Enfin, parce que moi, ce qui me fait peur, c'est de me dire il faut que je voie tant de patients , euh enfin, je sais aussi qu'il me parce que j'aime bien prendre mon temps avec les patients, et je me dis qu'une activité salariée c'est quand même un avantage parce que enfin, pour avoir fait un stage court pendant mon externat dans un centre de santé, euh, j'ai vraiment vu, euh, enfin, je sentais enfin, que le médecin était pas spécialement limité par le temps, euh, que dans un cabinet, euh, voilà, o faut faut faire les consultations, euh enfin, en un quart d'heure vingt minutes, enfin, j'exagère, parce que quand il faut prendre le temps, euh enfin, ils le font, mais euh mais bon, c'est c'est pas pareil, quoi. - Modérateur : oui, et puis ta rémunération en dépend, du coup. - Interne 1 : voilà, ouais. C'est ça aussi qui me qui me dérange un petit peu. - Modérateur : ok. Un problème qu'il n'y aurait pas à l'hôpital non plus si si tu restes plus longtemps à l'hôpital. T'auras pas le problème de la rémunération en fonction du nombre de patients, après. - Interne 2 : et puis il y a peut-être le fait aussi que nous sommes des femmes, et que ben petit à petit, l'âge avance et que le salariat, ça peut être pratique, mais, bon, il y a peut-être d'autres manières de - Interne 4 : aussi pour la vie de famille, c'est peut-être un peu plus facile de juguler des horaires en salariat que, qu'en cabinet, o c'est toujours, euh enfin, on est plus, plus sujet aux ben, aux problèmes des urgences, et 126 ctera, de, d'avoir à gérer euh, sa compta, son cabinet, et ctera derrière, une fois que les consultations sont finies, quoi. En salariat, c'est plus facile de dire, bon, ben, j'ai j'ai fini ma journée, j'ai fini ma journée, je ferme la porte, et c'est fini, quoi. - Modérateur : ça a ses avantages, ouais. - Interne 3 : ben, c'était par rapport au semi-rural, c'est vrai que je pense que urbain, en ville, tout ça, c'est t'as l'impression, ben, en tout cas ça c'est une idée, après, c'est peut-être une fausse idée, mais t'as moins de suivi des patients, et souvent, les patients, t'as l'impression qu'ils peuvent changer de médecin, et puis t'as, c'est vrai que t'as le gros spécialiste, et quand t'es en ville, après, ils ont un un hôpital, en général, qui est pas loin, donc bon je pense qu'ils ont aussi, euh, il vont vite aux urgences, alors que quand t'es en semi-rural, c'est vrai que t'es plus loin des urgences, c'est vraiment toi le premier médecin qu'ils vont voir, avant avant d'y aller tout de suite, alors que je pense il y a certains, bon, en tout cas, beaucoup de gens en ville, o ils vont aux urgences assez facilement, alors que le médecin traitant aurait pu, euh, pu faire, donc du coup, c'est toi, vraiment, la première personne en semi-rural et j'ai l'impression que tu fais un peu plus de bobologie, en fait, en ville, que en semi-rural, et du coup, c'est vraiment toi le médecin attitré en semi-rural et de toute façon, on n'a pas non plus, euh, quinze autres alentour, donc euh, c'est - Modérateur : plus premier recours, en fait - Interne 3 : ouais. Et je pense que, en ville, t'es un peu moins premier recours, forcément. - Interne 1 : après, je pense, ça dépend aussi de la relation qu'ont les patients avec leur médecin. Parce que moi, franchement, les deux enfin, les deux prat que j'avais en ville, euh ils avaient vraiment une bonne relation avec leurs patients, et, euh enfin, les patients, bon enfin, je pense, allaient facilement les voir, même pour des choses, euh, urgentes, parce qu'ils leur faisaient confiance, ils avaient, euh enfin, une bonne relation avec leurs leurs patients, quoi. - Interne 4 : pour être chez les mêmes prat que Interne 1 (rires), je suis d'accord, ouais, c'est vrai que j'ai été agréablement surprise par par, ouais, la qualité de enfin, pour l'instant, de ce que j'en ai vu, de la patientèle qu'ils ont, euh qu'ils ont effectivement - Interne 1 : ils ont vachement des patients, qui font vachement confiance ils leur font ils leur font confiance. - Interne 4 : ouais, ouais. - Modérateur : et du coup, euh, on va surtout dire pour Interne 3 et pour euh Interne 1, vu que vous avez fait votre UPL, comment ça a un peu influencé, euh, votre futur exercice, enfin, l'idée que vous vous en faites, vous avez toutes les deux fait votre UPL, et est-ce que vous vous êtes dit, suite à l'UPL, euh, je veux faire ci , ou, je veux pas du tout le faire - Interne 3 : moi, l'UPL, ça m'a un peu perdu (rires), ouais, c'était je me suis posé beaucoup de questions, ouais, c'était, est-ce que je me vois faire ça toute ma vie , alors je me dis, c'est quand même dommage que je me sois lancé là-dedans, quand même c'est vrai qu'il y a plein d'autres modes non, mais, c'est vrai que ça m'a un peu après, est-ce que je me retrouvais pas forcément dans l'exercice, euh, des prats ? Peut-être aussi, après au début c'était quand même assez particulier, euh c'était quand même beaucoup, euh avec eux, et après Après je veux dire, c'est vrai que au fur et à mesure du temps, ça s'est amélioré, après, quand j'étais en autonomie, et tout ça, je pouvais avoir le cabinet toute seule, mais sinon, c'est vrai que c'était un peu difficile, euh il y a pas forcément des bonnes conditions d'exercice, euh, chez deux de mes prats, donc euh - Modérateur : ça t'a plutôt rebutée. - Interne 3 : ben c'est non, mais euh non, pas rebutée, non, parce que, voilà, l'UPL, il y en a un o ça m'a beaucoup plu, quand j'étais au centre IVG tout ça, et donc là, je me suis dit quand même, il fallait que je diversifie , et que je me verrais pas faire, euh, vraiment ça, tous les jours, cinq jours, euh, dans la semaine, ben, plus les samedis, et tout ça, que je me verrais pas faire que ça, il fallait que je diversifie. Euh - Modérateur : parce que c'était trop lourd, ou parce que - Interne 3 : Je sais pas ben après, c'est vrai mes prats, euhil y en a un, j'étais dans un placard à balais, je voyais que les urgences, donc voir, euh, dix rhinos, et des et des gastros toute la journée, je veux dire, au bout d'un moment, je veux dire, c'est pas très valorisant, pour, euh, toi, et 127 - Modérateur : pour l'exercice ? - Interne 3 : pour ton exercice, c'est pas très c'est dévalorisant, donc je pense que ça, ça m'a un peu refroidi, on va dire, je pense. - Modérateur : ouais, les conditions, quand même - Interne 3 : après, tu vois, quand j'étais un peu plus toute seule, c'était un peu mieux, mais bon c'est il y a toujours deux prats o j'ai toujours exercé debout dans leur placard à balais qui servait de cabinet, et tout ça je faisais mes consults debout, dans deux mètres carrés donc voilà. Donc tu vois, là je pouvais pas diversifier, je pouvais pas faire de gynéco, ni rien, euh voilà, ça, ça m'a un peu refroidie. C'est vrai que, après, mais après, est-ce que c'est prat-dépendant, là ou parce que je l'ai fait un peu tôt, que je l'ai fait en deuxième semestre, et que c'était un peu tôt, euh je sais pas. Il y a peut-être un peu de tout, hein, mais. Au final, quand même, je sais que je m'installerai ça m'a apporté du bon quand même, hein (rires), je veux dire, c'est quele le planning familial et tout ça, c'était vraiment génial, quoi, c'est vrai que c'était vraiment bien. Et puis. Non puis même un, en consult, c'était bien (rires), voilà. Non, rebuté, pas, quand même. Un peu refroidi. Je me suis posé beaucoup de questions, voilà. - Modérateur : et interne 1, ton stage de médecine gé, c'était. ? - Interne 1 : euhnon, ben ça s'est bien passé, euh enfin, j'ai une vision plutôt positive de du libéral. Après, c'est vrai, j'aurai besoin d'un SASPAS pour euh enfin je pense que même à la fin du stage, je je manquais encore de confiance en moi, c'est plus ça qui me pour l'instant, qui me qui fait un peu peur, en fait, plus que la plus que le ouais, c'est toujours peur de me retrouver dans des situations auxquelles je pourrai pas forcément répondre, ou voilà, donc euh enfin j'aurais besoin d'un SAS PAS, un petit peu, pour euh je pense pour prendre confiance, mais sinon, j'en ai, enfin, une vision plutôt positive, euh enfin, moi, mon stage, il était voilà, il était vraiment bien, euh mes prats étaient vraiment très bien, - Modérateur : ils donnaient envie de faire de la médecine gé ? - Interne 1 : oui, oui ouais voilà. Après, euh, tu te dis toujours qu'il te manque un peu, euh j'ai pas fait de gynéco, ou. Ben, enfin, il y a toujours c'est toujours des points faibles o - Modérateur : il manque toujours des choses - Interne 1 : voilà, ouais. Mais bon, sinon - Interne 3 : il est jamais trop tard pour se former - Interne 1 : voilà Ça m'a permis aussi de voir mes points faibles, euh, ou les points qu'il faudrait que je travaille pour parce que par exemple, j'avais fait un stage en pédiatrie, en hospitalier, et euh enfin, quand tu te retrouves en médecine générale à suivre, euh un enfant, c'est vraiment pas du tout la même chose. Donc finalement, euh bon, quand c'était un enfant qui avait de la fièvre, ça va, je savais gérer, mais quand faut suivre, euh Enfin, faire un examen du nourrisson, euh ben c'est pas, t'est un peu ouais, t'es un peu perdue, quoi. Voilà, donc euh, c'est sûr que C'est c'est là o tu te rends compte que les stages à l'hôpital, ça sert pas Enfin, ça sert, mais c'est ouais, c'est différent, quoi. - Modérateur : hum. Ça correspond pas toujours à ce que tu fais en ambulatoire - Interne 1 : (rires) ouais, voilà. - Interne 3 : c'est bien, au moins, d'alterner, de voir ce que tu veux et ce que tu veux pas Vu tu as plusieurs prats, tu as plusieurs pratiques, ça permet de te dire, euh, ben ça, je voudrais pas faire comme lui , voilà, ça, je ferais plus comme ça , moi je sais qu'il y a un de mes prats, il est tout seul au cabinet, je sais que je pourrais pas, quoi il est tout seul, il a pas de secrétaire, euh c'est, tu fais moitié de ton de la consult, t'es au téléphone, avec les autres gens, à faire du boulot de secrétariat, pff, je veux direje sais que je voudrais pas faire ça, quoi. Non, mais quand je quand t'étais tout seul, là, tu tu prends des appels, tu sais, dans, dans une consultation, t'es dérangé quatre ou cinq fois pour des gens qui prennent des rendez-vous, tout ça, euh eh bien après, t'en pâtis sur ton travail, sur la personne qui est en face de toi, euh Donc euh, voilà - Modérateur : donc du coup, si tu t'installes, tu tu changeras peut-être par rapport à ce modèle-là ? 128 - Interne 3 : ah ben oui ! (rires) Déjà, plusieurs médecins, je veux dire, une organisation de groupe, euh effectivement, avoir une secrétaire, c'est vrai que c'est un confort enfin, je pense ça permet de te donner quand même le maximum de ton temps à ton patient, qui est en face de toi, et pas voilà, et donc déjà, plusieurs médecins, et puis c'est vrai que le pluridisciplinaire, aussi, c'est pas mal. T'as des référents à qui adresser ton patient, en qui tu peux avoir confiance, tu sais comme ils bossent, tout ça, tu sais à qui tu t'adresses. Et que, c'est sûr que, tout seul, non (rires). Tu sais, tu prends le bon, et au moins tu vois différents exercices, tu vois, o tu te retrouves un peu plus, mais mais vraiment pas seul - Modérateur : ouais Et Interne 2 et interne 4, du haut de vos quinze jours de stage, euh, peut-être que vous avez fait des stages avant en médecine gé, du coup, comment est-ce que votre contact avec la médecine générale a influencé votre idée de votre futur exercice ? - Interne 4 : euh alors moi, c'est vrai qu'en en tant qu'externe, euh à Strasbourg on avait un mois à temps plein, en de médecine générale, ce qui était déjà une bonne ouverture à la médecine générale, euh et moi, mon stage s'était s'était très, très bien passé. Ma ma prat était folle, elle était complètement névrosée, euh. mais à côté de ça c'était super, euh, on a quand même vu plein de choses. Euh c'était mon premier pas en médecine générale, et ça m'avait confortée déjà à l'époque dans dans l'envie que j'avais d'en faire. Euh en un mois, j'avais appris plein de choses, j'avais appris à examiner un dos, chose que j'avais jamais appris à faire en en hospitalier, donc voilà, je du coup, ça m'avait ça m'avait déjà beaucoup plu. Et là, en gros, sur les quinze jours, euh c'est un peu difficile de se faire une idée globale, après c'est vrai que déjà avant, je me voyais pas trop être seule et, c'est sûr que là, encore moins, avec toute la charge de travail que ça représente derrière, euh, certes, il y a le téléphone, et puis, ben, il y a toute la gestion des comptes, tout tout enfin le scanner les courriers, les machins, retranscrire ce qu'ils te donnent aussi, enfin, c'est des c'est des petites choses, mais au final, ça prend ça prend un temps fou, alors que alors que c'est bien utile quand on, quand on les a sous la main, quoi. Euh et puis, euh puis, ben le ben, comme ce que interne 1 disait, hein c'est vrai que j'ai la la chance d'avoir quatre praticiens et du coup, euh, étalés en terme de rural, de semi-rural et d'urbain. Euh donc, euh, je commence à voilà. À, du coup, à pouvoir, euh, apprécier à leur juste valeur, un peu, les les avantages et les inconvénients de chacun. Euh je serais incapable de de faire une synthèse maintenant, mais, voilà, je je sais que mon pour l'instant, en tout cas, euh, mon stage me fait plaisir, euh, je suis contente d'être là. Euh j'ai relu plein de trucs ce soir en rentrant chez moi, parce que je me disais ah, à cette consultation-là, je me suis posé ça, et j'ai ça, comme question , et du coup, le soir, ça m'intéresse, et j'ai envie de chercher des trucs. Alors qu'en six mois, aux urgences, avant, ben, j'ai rien cherché le soir en rentrant chez moi, j'avais juste envie de laisser ma journée derrière moi et et d'avoir ma soirée pour moi, alors qu'ici, ben même après, enfin, la chez le prat, même après huit heures de boulot chez le prat, j'ai j'ai envie de rechercher derrière, parce que voilà, je suis beaucoup plus stimulée, et on verra bien comment la suite se passe, mais pour l'instant, c'est plutôt positif. - Modérateur : d'accord. Interne 2 ? - Interne 2 : euh moi, niveau stimulation, pour l'instant, je suis un peu on va dire, pas déçue, mais euh mais en fait, à Albertville, j'avais vraiment un stage qui était génial et des médecins qui étaient extra, que ce soit au niveau clinique, intellectuel, euh Il y en avait un voilà, qui brillait, et ils m'ont appris vraiment beaucoup de choses, et c'est vrai qu'en arrivant sur euh pour l'instant, notre stage chez le prat est - Interne 3 : c'est quel stage o t'étais ? - Interne 2 : aux urgences à Albertville. Et euh, en arrivant, euh, là-bas, ben finalement, c'est vrai que je je vois plus de bobologie, on va dire, et euh je m'attendais à, bon c'est à La Côte-Saint-André, euh, je pensais que c'était quand même assez reculé, et je m'attendais à voir beaucoup, beaucoup de clinique. Alors, peut-être que ça vient de moi, peut-être que je pose pas forcément les bonnes questions, et qu'on me montre pas forcément voilà, mais, euh, je m'attendais à plus de clinique pour l'instant, donc euh, donc voilà. Mais je pense que c'est que le début, et c'est pas pour autant que ça me ça me brime dans ce que je veux faire, mais euh mais ouais. Ça me donne plus envie de de de me former aussi sur euh, sur autre chose, sur la pratique de la contraception, sur euh, comment, ouais, comment gérer, euh, des choses qu'on pourrait peut-être faire en tant que médecin gé, et que les spécialistes ne font pas voilà. On n'est pas obligé de mettre les spécialistes là- dessus, euh - Modérateur : diversifier, encore une fois le métier de médecin généraliste. - Interne 2 : voilà. Ouais, ouais. - Modérateur : ok. Bon ben, t'as dit plein de choses, vous vouliez rajouter des choses, euh, par rapport à à l'influence, donc, du stage UPL sur votre idée, euh de futur exercice ? Non ? Euh la question qui va 129 avec, c'est les autres stages de votre maquette que vous avez faits au cours de votre cursus, est-ce qu'il y en a qui vous ont, euh conforté dans l'idée d'aller vite faire de de la médecine générale, ou bien est-ce qu'il y en a qui vous ont justement conforté dans l'idée de rester à l'hôpital, euh voilà, l'influence des autres stages, des autres que l'UPL. Ben Interne 2, vas-y, commence. - Interne 2 : ben moi, mon premier stage J'avais pas du tout envie de rester à l'hôpital. Parce que c'était en diabéto à Chambéry, et qu'on était trois premiers semestres, et que ça s'est pas très bien passé. Et euh, et puis cette ambiance de femmes (rires de l'assistance) que j'ai pas trop appréciée non plus. Euh, donc voilà. Euh mon premier semestre, j'ai pas trop apprécié, mais en ce moment, j'ai eu la chance d'avoir un deuxième semestre qui m'a permis de voilà. Mais euh, c'est vrai que Après, je pense que comme, justement, il y a une équipe, si l'équipe, ça se passe pas bien, enfin, tout de suite, ça casse tout, quoi. La prise en charge du patient, et euh, donc voilà. - Modérateur : hum. Donc le premier stage, il a été influent. Les autres ? - Interne 3 : ben moi, c'était mon premier stage, c'était en gériatrie à Annecy, donc euh (rires) ça m'a du coup, ça m'a confortée dans l'idée que je voulais non, c'est là que je me suis dit, pourquoi pas faire deux ans d'assistanat parce que je me suis dit, ça s'est super bien passé, l'équipe est super sympa, après, c'est peut-être pour ça aussi que du coup, je trouvais que dans pour l'instant, ben j'ai fait troisième semestre, donc euh mais l'équipe était super, quand quand j'étais au centre IVG, l'équipe était super aussi, donc je tombais que dans des des services o tu as une équipe o donc l'équipe est super, et qui prennent bien en charge les patients, avec qui tu t'entends bien, donc je pense que peut-être que ça y a ça y a fait beaucoup, mais dire aussi que je voulais rester à l'hôpital, euh, peut-être continuer un petit peu plus, euh que voilà, je pense aussi que ça a dû y faire, et puis surtout qu'après, mon prat, au début, ça a été dur long à se mettre en route, euh, que je me sente à l'aise, et tout ça, dedans, donc je pense que du coup, euh, un super stage, plus, après, le prat o ça a été long à se mettre en route, ça a dû y faire, euh ça a dû y faire beaucoup, quoi. Pour l'instant, je suis pas tombée sur de mauvais stages Après, ben Après, là o je suis, c'est quand même différent, quoi. Donc (rires) je vais pas rester là, mais hum. Voilà. Je pense que c'est sûr que ça a contribué à ce que je veux faire voilà. - Modérateur : t'es o, là ? - Interne 3 : là, je suis aux urgences pédiatriques. Bon, après, ça se passe bien, simplement, euh je pense que ça va, intéressant, mais mais c'est le CHU (rires) ! - Interne 4 : euh Ben moi aussi, la gériatrie à Annecy, ça m'a beaucoup plu (rires) euh bon, c'est vrai qu'on on y était on y était toutes les deux. Euh c'était un super stage o j'ai appris plein de choses, je me suis sentie très à l'aise, et ça me enfin, ça a été vraiment une entrée dans l'internat, dans la prise de responsabilités, de décision, qui a été, euh qui a été super, parce que ça s'est fait de façon très progressive, voilà. On s'est pas du tout senti perdu, on a été accompagné et on nous a progressivement, euh, laissé du terrain, aussi, après, quand quand on a pu, euh, plus assumer. Euh pour autant, ça m'a pas donné envie de rester à l'hôpital. Ça m'a pas ça m'a pas donné l'envie de me dire ah, je j'ai bien eu raison, euh, de fuir l'hôpital (rires), mais, ça m'a, voilà. Ça m'a pas j'ai pas eu le l'envie d'y rester pour autant. C'était un super stage, mais euh, voilà. Ça dans ça reste dans le cadre du stage, ça m'a pas donné l'envie de m'en faire plus. Euh en revanche, ben les urgences au CHU, euh (rires) on va dire, m'ont conforté dans l'idée que je voulais pas rester à l'hôpital. En soi, c'était un très bon stage, et j'ai appris plein de choses, mais euh bon. D'une, j'aime pas les urgences, et de deux, ben, c'est vrai que c'est l'hospitalier dans dans tout ce qu'il y a de plus voilà. C'est toute la splendeur de l'hospitalier en CH au CHU. O, euh, o ben on se rend compte que effectivement, quoi, du poids du hiérarchique, de l'organisation de l'hôpital, du, euh, ben, je voudrais faire comme ça, et pour le patient ce serait bien comme ça, mais je peux pas , et, euh, et voilà. Et ça, pour moi, ça a quand même c'était extrêmement frustrant de se dire, euh, ben, pour bien faire les choses, ce patient, il faudrait le garder euh, X temps, mais on peut pas parce qu'on n'a pas de lits ou, ce patient, il serait super bien en maladies infectieuses, parce que c'est un super problème infectieux, mais comme il y a pas de place, eh ben, on va le mettre en hépato-gastro euh, voilà. Euh c'est vrai que ça pour moi, c'est vraiment - Modérateur : un compromis avec de l'administratif, ou - Interne 4 : ouais. Ça, ça m'a ça puis, puis ben pour le coup, c'est vrai que quand quand t'as une équipe paramédicale derrière qui est bien, ben ça se passe beaucoup mieux et c'est super, et puis ben dès que dès que ça se passe moins bien, euh ça ça fout en l'air la journée, parce que tout l'effort que qu'on essaie, nous, de mettre pour que les choses euh s'enchanent et ctera, se passent bien, ben ça peut être complètement contrecarré si derrière, euh, ça se suit pas, et euh voilà. Donc c'est vrai que je il y a les deux, hein, il y a autant des jours o on se dit que c'est super de travailler en équipe, parce que, euh ça se complète 130 mutuellement, et puis des jours o on a envie de tout faire à leur place, parce que ça avance pas. Euh voilà. Euh clairement pas le CHU en tout cas, ça, c'est évident (rires) et euh et voilà. Bon, après en gros, je vais peut-être voir la PMI, quoi (rires), donc voilà. - Modérateur : interne 1, est-ce que t'as fait des stages qui t'ont donné envie de faire de la médecine générale, autres que les UPL ? - Interne 1 : euh tu veux dire les stages que j'aurais faits à l'hôpital, qui m'auraient - Modérateur : d'autres stages que l'UPL, du coup t'en t'en es à ton cinquième, mais les trois autres. enfin, les quatre autres que l'UPL ? - Interne 1 : hum ben après, euh, il y en a aucun, vraiment, qui m'a rebutée par rapport à l'hôpital. Enfin mon stage au CHU je l'ai fait en pédiatrie polyvalente et ça s'était très bien passé. Je pense, ça aurait ça dépend aussi vraiment des stages, euh, qu'on fait, comment ça se passe, euh euh, les relations avec l'équipe, parce que enfin. moi, j'ai vraiment aucun stage qui s'est vraiment mal passé, o je me suis dit, quelle horreur, je voudrais jamais je voudrais jamais travailler à l'hôpital . Donc euh Ben du coup, mon dernier stage à l'hôpital, c'était gériatrie, ça s'est très bien passé donc euh et en même temps, je me dis que je pourrais pas faire que de l'hospitalier, j'ai besoin du j'ai aussi besoin de travailler en libéral, donc euh Ce que je trouve bien en gériatrie c'est que c'est ça, ça se rapproche quand même de la médecine générale, c'est quand même une prise en charge globale, et c'est ça aussi qui m'a beaucoup plu en gériatrie, en fait. Je croyais que c'était vraiment, euh ben ouais, une prise en charge globale o enfin et puis même le contact avec les personnes âgées, j'ai beaucoup j'ai beaucoup aimé, donc euh - Modérateur : la relation ? - Interne 1 : ouais, la relation avec les patients âgés. Voilà. Et puis je trouve que c'est une population fragile, euh, enfin et ouais, ça m'a donné envie de ouais, de de les prendre en charge, enfin Il y a aussi le côté social qui qui est aussi intéressant, euh les relations avec les familles, euh ouais. - Modérateur : ouais donc ce stage, il a quand même eu une grosse influence sur ton idée - Interne 1 : ah, oui, oui ! - Modérateur : tu parles de la capacité, alors que t'en parlais peut-être pas avant, non ? - Interne 1 : non, non, ouais. Non, ça m'a vraiment ça m'a vraiment beaucoup plu, ce stage. C'est peut-être plus ce stage qui m'a donné envie de rester à l'hôpital, alors qu'avant, j'avais pas donc, c'est sûr que c'est ça dépend vraiment des stages o on passe. Je pense que c'est non, mais, c'est vrai, enfin - Interne 3 : du coup, avoir un poste d'assistanat en gériatrie à Annecy (rires) - Interne 4 : vous allez vous battre - Interne 3 : pour deux ans, ça m'irait très bien Annecy, en gériatrie ça me dirait très bien ! (rires) - Modérateur : bon, alors à part les stages Bon, dans notre cursus d'interne, on fait pas que des stages, on a aussi des cours, on va à la fac, et puis aussi quand on était externe, on avait aussi des cours, alors est- ce que ça, ça a influencé le fait que vous vouliez devenir médecin généraliste ? Est-ce qu'il y a des cours, ou bien des, j'en sais rien, des séminaires, ou des ou des actions de la fac qui, euh, vous ont donné envie dede faire de la médecine générale ? Est-ce que vous avez été sensibilisées dans votre faculté, euh, d'o que vous veniez ? - Interne 3 : je sais pas s'il faut absolument que je réponde (rires) ! - Interne 4 : moi, j'ai fait une option médecine générale, pendant l'externat. C'est-à-dire, quatre semaines de médecine générale. Euh qui, ceci dit, étaient pas trop mal. Euh c'était plutôt bien fait, les les med gé qui intervenaient étaient tous passionnés parce qu'ils faisaient, donc euh ça, ça donnait une image plutôt positive. Euhce qui est dommage, c'est que c'était optionnel et que du coup, en gros, ben n'y étaient que ceux qui de toute façon étaient pas rebutés par la médecine générale voilà, et que du coup, euh, l'ensemble du reste de nos cours n'était pas, euh ne dépeignaient pas forcément un un tableau très positif de la médecine générale, ben, parce que la plupart du temps, c'étaient des cours de spécialité faits par des spécialistes, euh et, qu'ils avaient pas pff, en général, tendance à dresser un tableau très vaillant de la médecine générale, et plutôt à casser du sucre sur les général sur le dos des généralistes, euh bon, ce qui moi, sur mon esprit un peu rebelle, a 131 eu plutôt tendance à me donner envie de défendre la médecine générale (rires) coûte que coûte, mais donc peut-être que ça a un côté un peu paradoxal, mais euh - Modérateur : et en quoi ça consistait cette option ? Enfin c'est qu'est-ce qui t'a plu, là-dedans ? - Interne 4 : euh ben, on nous présentait on, on a vu une partie un peu de cours, un peu théorique, sur, ben, euh, les choses qu'on voit en médecine générale et qu'on n'apprend jamais à gérer ailleurs, euh, donc ça c'était sympa, parce que, voilà, c'était des cours qui changeaient un peu par rapport à par rapport à d'autres. Euh que ça nous faisait aussi une présentation, euh de ce que c'est que la médecine générale au quotidien, au final, de, ben, comment ça se passe dans un cabinet, de de comment on gère, euh, ses horaires, son temps, euh comment on apprend à dire non au patient, comment enfin, voilà. Mais du coup c'était, c'était plus global, euh qu'une option terre-à-terre, avec des cours, et ctera, c'était ça portait une notion, un peu, de dynamisme, et de social qui existe - Modérateur : c'était sur le relationnel ? - Interne 4 : ouais, voilà, sur le relationnel, et puis sur le, le fait que, ben, être généraliste, euh ça voulait tout et rien dire, quoi. Enfin, euh deux généralistes même dix généralistes, et il y en a pas un seul qui fera de la même médecine, au final, que que son voisin, parce que en fonction de de ses appétences, de ses facilités, de, et ctera, on peut complètement diversifier notre pratique et il y en avait un qui intervenait beaucoup, qui bossait dans un cabinet à trois, euh et globalement, en fait, il s'était fait qu'il y en avait une qui voyait surtout les enfants et les femmes, il y en a un qui voyait surtout le la patientèle âgée, et l'autre qui aimait bien les adolescents, les problèmes de toxicomanie, et ctera, et du coup ben, naturellement, en fait, au fil de leur exercice ben, ils étaient restés à trois, et puis les patients étaient globalement, sur le cabinet, restés les mêmes, mais c'était réorienté en fonction des des trois généralistes, et de leurs appétences propres, et c'est vrai que pour moi, ça, ça me moi qui avais peur de ce carcan, de rester enfermée, et ctera, ben ça me voilà, ça, ça m'a plu dans l'idée de me dire, euh que j'étais pas enfermée dans mon rôle de médecine enfin, de généraliste. - Modérateur : genre faire que des rhinopharyngites - Interne 4 : ça me mettait ça me mettait un champ d'action qui était qui était vaste, quoi. Et que et que je pouvais, après, orienter en fonction de de ce qui me plairait plus ou moins, de ce que je voulais faire. - Modérateur : d'accord. Et le stage aussi, du coup, de un mois, euh c'était proposé par la fac, j'imagine ? - Interne 4 : oui oui, ben c'était obligatoire en fait, on n'avait pas le choix, euh on passait tous, euh, un mois à temps plein en médecine générale. - Modérateur : d'accord, pour le coup, c'était obligatoire. Mais le l'option, non. - Interne 4 : non, voilà. - Modérateur : d'accord. - Interne 1 : du coup, vous faisiez le stage si vous preniez l'option ? Simplement ? - Interne 4 : non, non. Tout le monde tout le monde passait en stage chez le généraliste. - Interne 1 : d'accord. - Interne 2 : et encore, un mois, c'est pas assez comparé aux temps qu'on donne aux autres stages - Interne 1 : ouais ! C'est clair que trois mois - Interne 4 : mais, euh un mois, un mois à temps plein, ça enfin, nous on n'avait que des stages de deux mois de temps plein, donc ça faisait ça faisait pas deux mois, mais ça faisait au moins le la moitié, en fait, d'un stage normal. - Modérateur : les autres, alors, les cours, la fac, tout ça ? 132 - Interne 3 : ben moi, zéro (rires) ah, non, médecine gé, zéro, il y a juste Ils commençaient à mettre le stage chez le médecin généraliste, peut-être l'année d'avant et l'année o j'y étais, et ben c'était comme un stage, euh chez c'était un mois et demi à temps plein, c'était pareil que dans un service. Du coup, tout le monde n'y avait pas accès, il y en avait, euh je sais pas combien il y en avait, il y en avait peut-être, euh huit par promo, des stages à faire. Donc tout le monde n'y avait pas accès, apparemment ça allait être obligatoire aussi, à un moment, peut-être avec le recrutement, peut-être le temps de s'organiser, donc du coup c'était progressivement. Et du coup, moi j'en ai pas fait. Et après, niveau cours, euh, non rien du tout. Zéro cours - Modérateur : pas de sensibilisation à la médecine générale. - Interne 3 : Pas du tout, non. Donc là ils réfléchissent à ouvrir une option, ils devraient ouvrir quelque chose, mais euh - Modérateur : Alors à Grenoble, je sais qu'il y en a, normalement. On croise quelques médecins gé (rires) ! - Interne 3 : pendant l'externat, c'est ça ? - Interne 1 : ouais. Parce que nous, on n'avait pas grand-chose, hein ? - Interne 2 : non. Mais nous non plus. - Interne 1 : ouais on avait si, à notre époque, il y avait dix quinze jours obligatoires, je crois ? Enfin, ça faisait quinze jours. Et maintenant, je crois qu'il il y a des stages ouverts de trois mois, mais qui sont pareil, qui sont en nombre limité, quoi. - Modérateur : et sur les cours ? - Interne 1 : au cours de l'externat ? Ben enfin non, mais euh (rires), c'est c'est que des cours, euh, donc, comme disait interne 4, qui sont faits par des enfin, des docteurs, des professeurs du CHU, dans telle spécialité, donc, euh, comment on peut avoir envie de faire de la médecine générale, euh, quand on n'a que des cours en hépato-gastro, en hémato, euh enfin, sur les et puis, même le principe de l'internat, quoi. C'est c'est pour les spécialistes, quoi. Enfin, je veux dire même si ils disent que c'est enfin, des questions qui sont abordables, normalement, pour euh - Modérateur : le concours de l'internat ? - Interne 1 : ouais, voilà, ouais. Un sujet de rhumato, un sujet de psychiatrie, un sujet enfin, voilà. Peut-être qu'après, ouais. Je trouve que c'est pas vraiment, euh orienté médecine générale, quoi. - Modérateur : ok. Interne 2, tu voulais rajouter quelque chose ou pas ? - Interne 2 : euh, non, ça va, je suis d'accord avec toi. On n'est pas très formés là-dessus. Euh enfin, rien que quand on se retrouve dans le stage chez le prat, euh une simple tendinite, on n'est même pas capable de la soigner, euh alors que c'est quand même le plus fréquent. Euh et c'est vrai que des fois, rien que la barrière qui est entre les spécialistes, mais c'est peut-être après la génération du dessus, euh des fois quand il y a des patients qui arrivent aux urgences, c'est ah, ben c'est encore un médecin généraliste, qui a mal prescrit, ou qui a mal fait , alors que quand on est vraiment dans le truc, eh bien on se rend compte qu'ils ont ils réfléchissent quand même au pour et au contre et qu'ils font pas, euh, leurs prescriptions voilà, facilement, on va dire. Mais bon, voilà. Mais, moi je me suis pas, enfin on va dire que je suis j'ai été un peu orientée dans mon enfance donc voilà. - Modérateur : c'est-à-dire (rires) ? - Interne 2 : parce que mon père est médecin généraliste, donc je pense que, enfin, sa passion, il me l'a un peu transmise - Modérateur : ah oui ? - Interne 2 : même si quand j'étais jeune il rentrait tard je me disais que je voulais jamais faire médecin généraliste (rires de tous) euh finalement, petit à petit, euh, voilà. 133 - Interne 4 : chez moi, ils sont tous médecins, aussi. Et toute toute petite, je me disais, je ferai tout sauf médecine, parce que parce que voilà, mon grand-père est médecin, son frère est médecin, euh leurs trois enfants chacun sont médecins, et il y en a deux sur trois qui sont mariés à des médecins, donc euh enfin bon, petite, c'était : surtout pas médecine, puis bon, finalement, il doit y avoir quelque chose, je sais pas, dans les gènes, quelque part enfin, voilà, ça m'a quand même rattrapée, et au final je suis ravie de l'avoir fait, mais Et, euh et chez moi, par contre, ils sont tous spécialistes, globalement. Euh enfin, les quelques qui sont généralistes, il y en a un qui est passé dans l'industrie pharmaceutique, et l'autre qui s'est arrêté de travailler pour ses enfants et qui a repris à l'EFS, euh, enfin, après vingt ans d'arrêt, donc et euh et du coup, quand euh quand moi, j'ai dit que je voulais faire de la médecine générale, - Modérateur : oui ? - Interne 4 : euh, j'étais surprise de voir que même au sein de la famille, euh je me heurtais pas mal à un mur et que qu'il a fallu que je leur explique longuement pourquoi ça m'intéressait, et euh alors il y avait une partie de, de mes connaissances, une partie de ils voyaient l'exercice de la médecine générale tel qu'il était il y a vingt ans, et et pas avec les évolutions qu'il y a, et puis il y avait une partie de d'appréhension, ce qui fait, que mon mon père avait peur, en fait. Il se disait mais euh et ta vie de famille, et comment tu vas faire, et Enfin, voilà. C'est pas forcément du une mésappréciation de la médecine générale, mais plus une appréhension, euh, sur ma qualité de vie, euh enfin, me connaissant, et ctera, voilà, ils avaient peur deque j'arrive pas à tout, à tout faire, en fait, tel que je le souhaitais dans ma vie, quoi. - Modérateur : d'accord. Euh, toi aussi, t'as eu des personnes un peu modèles ? - Interne 4 : oui, oui. Une certaine influence familiale, quand même (rires). - Modérateur : et sans que ce soit familial, je sais pas, vous avez pas rencontré des gens, ou d'autres internes, quoi, qui vous ont marqués, et euh et qui vous ont donné envie de faire de la médecine gé ? - Interne 1 : ah, si, il y a le docteur M. , qui travaille dans un centre de santé, là quand j'avais eu mon quinze jours de mon externat, j'avais fait mon stage là-bas. Et, euh, ouais, il m'avait vraiment donné envie de faire enfin, même si avant, je voulais enfin, j'ai j'ai toujours voulu faire ça, hein. Mais il m'a vraiment donné envie, euh ouais, de faire de la médecine générale. - Modérateur : qu'est-ce qui t'a motivé en le voyant ? - Interne 1 : ben c'est son c'est quelqu'un de très humain, euh qui ben, il travaille auprès de populations précaires, en fait, il est dans un centre de santé, euh en quartier de l'Abbaye. Et euh, ouais, son contact avec les patients, euh et euh, ouais, enfin c'était vraiment, euh et puis, les visites à domicile, aussi, c'était la première fois que je faisais des visites à domicile, euh Donc, le fait d'aller voir son patient dans son lieu de vie voilà, c'est aussi quelque chose qui m'a qui m'a plus, même si aujourd'hui, il n'y a plus beaucoup de médecins généralistes, d'après ce que j'en ai vu, qui qui souhaitent faire des visites à domicile, mais c'est un peu dommage, mais - Modérateur : et du coup, le docteur M. t'as montré une facette de la médecine que t'avais pas vu, que c'est ça ? - Interne 1 : ouais ouais. Et puis en plus, c'est vrai que c'est c'est lui qui m'a aussi montré le côté un peu salarié, euh, du coup ben c'est là aussi ou j'ai vu, un peu, les avantages Ouais, ils étaient à trois, il y a des secrétaires, euh enfin bon, après, c'était plus le fonctionnement d'un cabinet de médecine libérale, mais on sentait que Et puis, il avait des horaires, euh, voilà, il sortait pas à 20h, euh c'était ouais, on sentait qu'il y avait quand même une qualité de vie il y a des horaires, quoi. - Modérateur : et les autres, il y a des images que - Interne 3 : non, j'ai pas vraiment eu d'influence familiale (rires) toujours pas de médecin dans la famille (rires). mais euh non, pas de médecins un peu dans le paramédical, mais sinon, non, j'ai pas vraiment eu de modèle, ou tout ça pour m'aider. Je vois pas (rires), je réfléchis, mais ça me vient pas. - Modérateur : alors la question d'après, ben, interne 4 t'avais un petit peu répondu, c'est sur le la vie perso, un petit peu, ou la vie, euh, familiale, euh, en dehors de la médecine. Comment est-ce que vous vous l'imaginez, euh, à côté de votre futur exercice professionnel, comment est-ce que vous imaginez votre vie, personnelle, quoi. 134 - Interne 4 : ben pour l'instant, je je vois l'un d'un côté et l'un de l'autre, et j'ai un peu du mal à à savoir comment je vais réussir à les faire se rencontrer (rires), euh, mais euh enfin, non, je je sais que ça va. Sauf au début, je pense, ben, c'est vrai que moi, je me vois je me vois avoir des enfants, euh, plusieurs, et, euh, et passer un minimum de temps avec eux, pouvoir profiter d'eux les week-ends, un peu en vacances, et ctera. Euh après, euh je pense que c'est c'est parfaitement gérable avec avec l'exercice de la médecine générale, que ça demandera peut-être une euh, un, une organisation, et ctera, surtout les premières années, pour euh pour pas me laisser, euh, rattraper un peu par euh, par la demande des patients, et ctera, pour, euh, apprendre à dire non, ce qui est quelque chose que j'ai du mal à faire, euh, spontanément je le fais, mais jevoilà. Je sais que c'est des choses auxquelles faudra que je travaille, euh, pour pour, voilà, pour garder du temps pour moi et pour ma vie de famille, parce que je sais que enfin, je serai pas heureuse si je suis un mauvais médecin, mais je serai pas heureuse non plus, si je peux pas avoir une vie de famille, et ctera, à côté. Donc euh Même si, euh, c'est pas d'actualité, enfin, voilà, c'est pas le problème pour le moment, parce que ça sera pas dans les trois années qui viennent, mais euh voilà, je sais que ouais, je veux une vie de famille, et qu'il faudra que je trouve le moyen de concilier au mieux, euh et que ça demandera un effort, probablement au moins au début, en tout cas, pour pour m'organiser, pour mettre en place. - Modérateur : les autres, du coup, sur la la vie personnelle ? - Interne 1 : ben c'est un peu comme interne 4, euh, j'aimerais trouver un moyen de concilier, euh au mieux, euh, les deux j'aimerais pas terminer à 20 heures, 21 heures, tous les soirs, euh enfin, moi je trouve, l'idéal, c'est bon, après, c'est de travailler enfin, d'être associé avec quelqu'un, euh enfin moi, mon généraliste, euh, c'est deux femmes, elles sont associées, euh toutes les deux, et du coup, elle a des journées, euh, elle doit peut-être travailler à mi-temps, 60 pour cent, du coup, elle a du temps pour ses enfants, euh elle travaille pas le mercredi, par exemple, donc euh je trouve ça un bon compromis, euh au moins quand les enfant, ils sont, qu'ils sont - Modérateur : ouais, travailler en groupe, ça permet de - Interne 1 : voilà, enfin, je trouve, c'est important de profiter de ses enfants, et d'avoir un équilibre, parce queje pense qu'après, c'est ta prise en charge auprès des patients qui en pâtit, si toi-même, t'es pas tu, t'es pas heureux, et tu enfin, voilà, tu te sens pas t'es, t'es mal dans ta peau, quoi. Donc euh je pense, c'est important, aussi, de garder du temps pour soi. - Modérateur : hum - Interne 4 : par rapport, un peu, à ce qu'on disait avant, c'est vrai que c'est un des avantages que j'aime dans les cabinets de groupe, et ctera, c'est de pouvoir de pouvoir aménager son temps plus facilement, et et surtout, euh, enfin, dans en formation continue, là, avec un de mes prats, cette euh, la semaine dernière et du coup, ben, comme j'étais un peu la seule interne, c'est vrai que j'ai, j'ai eu droit à plein de questions et ctera, de la part des des plus vieux, et qui du coup, ça, c'est vrai que c'était intéressant, parce que ça m'a permis d'avoir pas mal d'échanges avec des des médecins généralistes, euh, installés, et ctera. Et euh c'est vrai que ce que beaucoup m'ont dit, c'est que en cabinet de groupe, c'était c'était intéressant d'être installés en avec des, des médecins de générations différentes, parce que ça permettait encore plus ce côté, euh organisation du temps de travail, parce que, enfin certaines époques de la vie vont avoir des des besoins qui sont différents, que, ben et que ça permettait d'avoir une permanence de soins qui se faisait vraiment sans accroc, sur sur la semaine, quoi. - Modérateur : oui, les besoins sont pas les mêmes ok. - Interne 3 : moi, ça me parat pas dur à concilier, hein, Je sais pas si je suis pas un peu idéaliste (rires), mais enfin, je sais pas, mais les deux me paraissent pas difficiles à concilier. Après, même, euh je vois, moi, mes prats, ils quittent à 19 heures, je trouve que c'est encore une heure raisonnable, un peu, ben qui Il y en a même qui arrivent ben, à quitter entre 18h30 et 19h, donc je pense que du coup, c'est, ben c'est faisable. Bon, après voilà, après, effectivement, ouais, ça me parat pour moi des horaires raisonnables, après, quand t'es plusieurs, de toute façon, tu t'arranges pour te libérer des demi-journées, si t'arrives à te libérer des demi- journées pour aller à l'hôpital, et tout ça, dans un cabinet de groupe, c'est que c'est possible de t'en libérer pour du temps personnel aussi. Et enfin, sachant que quand t'es plusieurs, effectivement, c'est, chacun prend des demi-journées différentes, et tu sais, il y a toujours quelqu'un, o tes patients peuvent aller voir, euh ton associé, qui est là, euh Je veux dire, du coup, en plus il y a toujours quelqu'un qui est possible. Donc voilà, après, voilà, les samedis matin, en général, ils s'arrangent, ils tournent entre eux pour pas que les tu sais, que t'aies trois ou quatre pas que les quatre viennent, donc il y a peut-être encore des week-ends pour ta vie privéeça, donc ça me 135 - Modérateur : interne 2, t'as quelque chose à rajouter par rapport au sujet ? - Interne 2 : euh non. Pour moi, je sais pas trop Enfin, moi, je me vois pas travailler 5 jours sur 7. Donc, euh, c'est sûr que déjà en groupe voilà, mais ouais. Oui oui, je sais pas encore combien, mais pas 5 jours sur 7. Mais ouais, je veux du temps pour pour moi, et pour ma vie voilà. - Modérateur : bon, vous êtes d'accord entre vous (rires). - Interne 4 : ouais, ça c'est facile, donc (rires) - Modérateur : oui, oui. Euh Alors, euh la question suivante, c'est euh pour savoir un petit peu, ce que vous inspire la la perspective de devoir, euh gérer un cabinet sur le plan administratif, sur le plan hors médical. - Interne 1 : on prendra un comptable, déjà (rires) je pense que euh, parce que franchement enfin là moi, je suis vraiment perdue, hein. Enfin je sais pas du tout. Même au cours de mon stage chez le prat, je me suis dit je c'est quelque chose que je verrai. Finalement, euh, t'es tellement occupé déjà à bien gérer une consultation, et ctera, et puis, euh donc et puis, vu que ça m'intéresse pas tellement, t'y penses pas plus que ça, donc euh puis tes prats, enfin moi, ils m'ont pas spécialement, non plus, enfin, ils m'ont montrée en gros, euh un petit peu la compta, et ctera, mais sinon, euh le reste voilà. - Interne 3 : j'ai pas du tout été formée, ouais, c'est mon point faible (rires), donc du coup, c'est un peu flou. Et que le cabinet soit tenu, je pense qu'une secrétaire, euh ça me parait Euh, quelqu'un qui est quand même une personne-clé, et qui, je pense, me permet de faire tourner le cabinet (rires) qui en fait, a son rôle, vraiment pour les dossiers, tous les papiers, euh c'est vraiment quelqu'un de précieux, je pense. C'est vraiment, elle est là elle est là au téléphone, mais elle est pas là que pour ça, derrière, tu sais, quand t'as toute ta les commandes, les trucs comme ça, ça permet déjà de te décharger d'un poids, euhénorme, je pense. Après, c'est vrai que moi, la compta et tout ça, je suis pas du tout formée, et tout ça - Modérateur : peut-être pas que du bon, alors. - Interne 3 : peut être ils se sont dit que j'étais en deuxième semestre, donc ils ont pas forcément ils m'ont dit ah, t'as le temps, donc tu verras plus tard et donc du coup ça Mais c'est vrai que la différence entre un dossier les dossiers tenus quand il y avait dans le cabinet o il y avait une secrétaire, et pas et si il n'y a pas de secrétaire, il y a une différence, je veux dire, c'est vrai que c'est Ça te permet d'avoir ben, une qualité de travail, je pense. Après le reste à voir. - Interne 4 : quand même, moi c'est vrai que c'est un côté c'est le côté, pour l'instant, de la médecine générale, que je n'appréhende pas du tout (rires). Qui est du coup, plutôt impressionnant parce que ben, je me dis que je pars de rien, quoi. Je j'ai pas la moindre idée de enfin. Rien que le jour o tu décides de t'installer, de enfin, de ce qu'il faut faire, de quelles quelles démarches il faut entreprendre, enfin il faut entreprendre, rien qu'au début, quand même, après t'arrives, faire la compta, de gérer les commandes, de payer une secrétaire, de voilà. Mais le flou total, enfin, on est quand même formé pour pendant nos études, et euh Et je pense que voilà. Ce ça reste une tâche qui qui serait pas évidente à accomplir, surtout que je n'ai aucune espèce de, de d'attirance pour ce genre de de tâches, non plus, à la base (rires), donc euh voilà. Ça m'excite pas du tout, euh, à l'idée de tenir ma compta derrière. Je sais pas, ça c'est une des un des prats, qui m'a [s'interrompt en raison de l'arrêt du dictaphone] euh enfin c'est vrai que dans mes prats ont fait remplir un peu le une liste des choses queque j'attendais du du stage, et entre autres, c'est vrai que je leur ai dit, bon, ben, c'est vrai que le côté administratif, euh enfin, technique et de la gestion du cabinet, benvoilà, j'aimerais bien en en sortir en ayant quelques notions à ce niveau-là. Ben, c'est vrai qu'il m'a montrée, il y en a un, enfin c'est lui qui gère tout tout seul, il m'a montré son logiciel de compta, son machin, son truc, il me disait ah, tu verras. Et ça semblait presque marrant de le remplir, je me disais, oh mon dieu (rires), je sais même pas comment ça peut devenir marrant ! mais euh donc ouais. Je pense que c'est effectivement que le recours à un comptable ce sera assez bon pour moi. - Interne 3 : comme ils diraient, comme certains disent, t'es chef d'entreprise, donc euh c'est ce côté o on n'est pas du tout formé on est formé à la médecine depuis je sais pas combien de temps quand t'es externe, depuis que t'as commencé, mais le côté chef d'entreprise , tout ça n'y est pas du tout. Voilà, donc - Interne 4 : il y a un séminaire installation (rires) je ne sais pas - Interne 1 : s'il est aussi bien que les autres - Interne 3 : t'as des doutes, c'est ça ? (rires) 136 - Interne 2 : moi, je dirais que ça fait peur. Euh mais euh là, j'ai enfin, mes mes prats, ils me parlent beaucoup, justement, du côté administratif. Et c'est intéressant de voir un peu, euh comment ils gèrent. Et donc ils se sont mis en cabinet de groupe, ils sont à quatre avec une collaboratrice, une cinquième, et euh ils me racontaient qu'au final, à la base, ils ils mettaient tout en commun, et ils redistribuaient de façon assez équitable, et puis ils se sont rendu compte que, enfin, c'était pas forcément la meilleure solution. Et donc, ils font à la journée, finalement, et déjà, le côté des des secrétaires, le cabinet, le local, ils payent à la journée 750 euros chacun. Euh ils me parlent de l'URSSAF, euh qu'ils payent des sommes monstrueuses, euh et puis, ben la CARMF. Et euh donc, voilà. Donc après, enfin, sur leur logiciel, il y a une méthode de vigi- paiement, o la sécu peut gérer un peu, de ce que j'ai compris pour l'instant. Mais euh il y en a un qui fait pas trop sa compta, et il me dit que, voilà, c'est dur à gérer. Et les autres ils prennent du temps là-dessus, et c'est vrai que ben, tu prends du temps aussi. Donc euh donc euh, voilà. Ça fait plutôt peur qu'autre chose. - Modérateur : hum. Et puis, c'est du temps à prévoir, aussi sur ta journée de boulot - Interne 2 : ouais. - Modérateur : d'autres choses sur cet aspect-là ? Non ? Bon Préparez-vous à la dernière question ! Euh la question, en fait, c'est sur le le contexte actuel de l'exercice ambulatoire. - Interne 3 : question, on va dire, complexe ! - Interne 1 : ça prend tout son sens en ce moment. - Modérateur : ouais, en fait c'est ça. Euh du coup, il y a en ce moment un contexte un peu particulier sur l'installation, je pense que (rires) on te réexpliquera, interne 4, si tu as besoin ! Euh est-ce que ce contexte-là, ça vous influence sur votre idée d'exercice futur, ou bien est-ce que, finalement de toute façon, euh, votre idée, elle est faite, ou elle est pas faite, mais c'est pas ça qui influence ? C'est clair ? Si vous êtes inspirées, parlez du médecin dans sa zone de population à soigner ou des incitations par, pas seulement le gouvernement, mais les maires, les préfectures, le CESP, enfin tout ce qui vous passe par la tête sur euh la gestion politique de l'installation. - Interne 4 : moi, je pense que qu'on, qu'on a une position qui est vraiment très délicate, euh, à en termes, justement, d'installation et de démographie médicale, en tant que généralistes, parce que ben, il est évident qu'on a un un devoir, en fait, envers les populations, que ben la santé, pour eux, c'est un besoin qui est fondamental, c'est pas c'est pas un luxe. Et quand en tant que que personne disp enfin, donnant les premiers les soins de premier recours, on a effectivement un devoir envers eux. Euh mais qu'en contrepartie, on, euh on peut pas exiger de nous d'aller là o, euh plus personne ne va, c'est-à-dire que quand, ben, il n'y a plus de poste, il n'y a plus d'école, il n'y a plus d'infirmière, plus de kiné, plus de pharmacien et plus de boulangerie, euh, c'est difficile de dire à un médecin bon, ben toi, il faut que tu restes, la population a besoin de toi . Oui, mais ils ont aussi besoin d'éduquer leurs enfants, de d'acheter leurs médicaments, et ctera. Donc, c'est vrai que je suis je suis un peu un peu tiraillée, à ce sens-là, euh, entre le, cette idée d'éthique et de devoir qu'on a envers les patients, et euh et de dire ben oui, mais moi aussi, je veux enfin, je veux pouvoir choisir, euh ma vie, mon exercice, et euh et ma qualité de vie, et ctera. Donc euh après, euh ben, qu'on soit forcé, ou pas, à s'installer, à rester deux ans à un endroit, ou un an, ou que sais-je, enfin peu importe, les les diverses enfin, mesures coercitives qu'on peut entendre, ben, bon ben tant pis, je le ferai, et puis et puis j'habiterai en fonction, euh après, vis-à-vis, euh, enfin, je pense que je pense que exercer en rural, enfin, c'est une vraie vocation, que pour le faire bien, et être vraiment d'un apport pour les patients, ben, faut le faire en aimant le faire, parce que, ben, c'est une médecine qui est encore complètement différente quand on est en, vraiment, en plein rural, que que même de la médecine de semi-rural o on a des des personnes référentes, euh quand même, relativement, à courte distance. Euh et que je pense que voilà, pour pouvoir donner de son temps et de son énergie comme ça, il faut vraiment le faire, euh en y croyant dès le début, et en aimant ça dès le début, et que et que, ben, de forcer les gens à avoir cet exercice-là, c'est pas forcément un ça sert qu'on leur apporte le médecin, mais si il est il est frustré dans sa pratique, et ctera, ben c'est pas non plus de la médecine qui sera, euh qui sera d'une grande qualité, parce que ben, parce que pour faire notre métier, il faut aimer ce qu'on fait, et que on peut pas on peut pas apporter quelque chose de satisfaisant au patient si, nous, on n'est pas satisfait de ce qu'on fait. Euh voilà. Après, je j'ai du mal, à me faire une idée sure, euh, sur les questions de démographie médicale, et de comment on peut essayer de à la fois, de satisfaire le corps médical, et et les besoins de la population. J'ai j'ai vraiment du mal à sur le plan personnel - Modérateur : ouais, c'est dur, aussi, de se positionner. 137 - Interne 4 : après voilà. Enfin moi, j'adore ce que je fais, et je me plierai à aux règles, quoi, c'est pas ça le problème, mais euh ça ça changera pas, enfin c'est pas ça qui m'empêchera de m'installer euh plus tard, quoi. Je ferai en fonction, et j'essaierai de m'adapter, quitte à rechanger dans un second temps, mais ouais. - Modérateur : et les autres ? - Interne 1 : ben après, c'est vrai qu'on se dit, enfin quelle peut être la solution à ces problèmes de déserts médicaux, quoi. Enfin c'est vrai que l'incitation, ben il n'y a personne qui a envie d'être obligé à s'installer dans une région qu'il a pas forcément choisi. Mais, bon, après, c'est deux ans Bon, deux ans, si c'est pas vraiment quelque chose qu'on aime, ça peut paratre long, mais euh on peut se dire que si après, c'est du temporaire, c'est quelque chose qu'on n'apprécie pas forcément. Après, euh ouais. Enfin, je suis pas pour cette méthode, mais en même temps, euh je vois pas d'autre, vraiment, euh d'autre solution après, parler de maisons de santé, mais le temps que ça se fasse enfin, ça risque de prendre du temps, quoi. - Modérateur : ça, c'est une mesure qui pourrait te pousser à aller te - Interne 1 : oui oui, après, une maison de santé, euh ben après, il y a tout le côté, ben si, si on est, enfin, loin de tout, s'il n'y a pas d'école pour les enfants, et tout ça, c'est aussi, euh, des choses qui enfin, qui jouent aussi sur le fait qu'il y a il y a pas beaucoup de médecins qui veulent aller exercer dans les dans des régions un peu loin, un peu reculées, quoi. Y a pas je pense, que le fait que ce soit ouais, et puis aussi, peut- être le fait que ben, faut savoir aussi se débrouiller un peu tout seul, quoi. Ce qu'on n'a pas l'habitude de faire, d'être loin de d'un centre hospitalier, d'être loin des examens biologiques de pas vraiment tout avoir maintenant, euh ouais, de ouais. C'est ça aussi, je pense, qui fait un peu peur, on n'a pas l'habitude de cette pratique de se fier vraiment à la clinique On veut avoir tout de suite la prise de sang dans la journée, ou des trucs comme ça, quoi. - Modérateur : hum hum ? - Interne 1 : c'est ça aussi avant, ils avaient plus l'habitude de ce genre de de pratique, on n'a plus à l'hôpital, on a tout, tout de suite, enfin voilà, quoi. - Modérateur : oui, et puis comme tu disais, la pratique à l'hôpital, c'est pas la même que en ambulatoire. - Interne 1 : ouais. Hum. Après, le CESP, je sais pas, enfin je me dis, euh quand t'es au début de tes études je suis pas sure que enfin, faire ce choix-là, euh je pense que tu peux peut-être le regretter, euh je trouve que tu peux tellement évoluer au cours de tes études que enfin oui, tu t'engages quand même pour, euh pour quelque chose qui enfin, je trouve que tu tu sais pas vraiment o tu vas, enfin je trouve que mais bon. - Interne 4 : selon le moment o tu t'engages, c'est difficile à évaluer enfin, même là, autour de la table, quoi. On est déjà bien engagées dans notre internat, et pourtant, il y en a aucune qui a une idée vraiment précise de ce qu'elle veut faire plus tard, donc pour, enfin, plus tôt tu t'engages, et plus enfin, plus c'est un pari, je trouve, de s'engager là-dedans et de savoir enfin, d'être sûr que c'est effectivement ça qui nous plaira dans notre boulot, quoi. - Interne 1 : enfin moi, je pense qu'au début, c'est plus le côté financier, euh voilà, mais sinon, après, euh je pense pas vraiment que pour exercer en milieu dans les déserts médicaux qui t'attirent, quoi. - Interne 4 : ouais enfin, ouais, c'est l'effet que j'y vois, c'est que ça fait enfin Y adhèrent souvent ceux qui ne peuvent pas se payer leurs études seuls, et du coup, ça les contraint, entre guillemets, à un exercice qui n'est pas forcément ce qu'ils auraient choisi s'ils avaient pas cette limite financière, et - Interne 1 : ben, moi, ce qui me gêne, c'est le principe d'acheter un peu, euh, les gens. Enfin, c'est ça, hein, qui me gêne, dans ce. ça me donne pas. - Modérateur : toi, tu t'es pas sentie concernée, en tout cas, par ces aspects. - Interne 1 : non, non. - Modérateur : et les filles, du coup, sur l'histoire de la démographie, est-ce que ça vous touche, ce contexte en ce moment ? 138 - Interne 4 : oui. Oui, c'est sûr. - Interne 3 : moi, je pense que c'est pas la solution d'imposer les gens à un endroit, parce qu'à un moment, c'est forcément le patient qui en pâtira. Après, même si ils vont jouer aussi sur le fait que, ben, c'est quand même un devoir de prendre en charge les patients, et que tu peux pas non plus dire. que tu les prends mal en charge, et que. Ils jouent là-dessus, quand même sur la corde sensible, que. On a ce devoir-là, envers les patients. - Modérateur : et voilà, mais je pense que personnellement, ça touche quand même, cet argument-là. - Interne 3 : ouais, parce que c'est sûr, de toute façon tu culpabilises, même si on te force à y aller, tu pourras pas leur dire que tu feras mal ton travail, parce que même si t'es pas. Même si ça te plat pas d'aller à cet endroit-là, tout ça, tu vas pas te dire, pour autant, je vais me révolter contre le truc et je vais faire mal mon travail, c'est pas. les patients n'y sont pour rien dans cette histoire. Je sais pas si t'imagines. Mais, voilà, je pense qu'à un moment, après. tout le monde n'est. je sais pas, tout le monde est pas comme ça, mais après je pense que oui. peut-être qu'à un moment les patients en pâtiront. mais après, ça rime à quoi, aprèssi je fais deux ans, après, c'est encore quelqu'un d'autre je veux dire, changer tous les deux ans de médecin. je trouve que là. La vocation du suivi, tout ça, par un médecin traitant, je veux dire, euhle patient qui va chez le médecin tous les deux ans C'est vrai que, je veux dire, je vois pas trop pour moi, c'est pas une solution, et je vois pas l'intérêt Je pense que forcer les gens, c'est pas une solution, c'est pas quelque chose de bien. C'est vrai que peut-être, c'est pas forcément LA solution, hein, qu'il faudrait. Mais - Modérateur : ok. Et interne 2, as-tu quelque chose à rajouter ? - Interne 2 : euh. c'est vrai que les maisons médicales, c'était pouvaient être une bonne solution. Les les médecins, ils ils avaient peut-être plus envie d'y aller spontanément, plutôt que voilà. Donc euh voilà. Peut-être un peu moins - Interne 3 : c'est encore quelque chose de différent - Modérateur : ok. Des choses à rajouter d'une manière générale, o sur l'ensemble du sujet ? (silence) Bon, ben on va en rester là Merci beaucoup ! 139 ANNEXE IV : Retranscription des entretiens des médecins Interview 1 Réalisée le 13/08/2012 - Modérateur : alors, on va on va commencer par ce qui était tes projets de carrière, euh, à la fin de l'internat, c'est-à-dire quand tu as fait tes six semestres d'internat, euh est-ce que tu savais ce que tu voulais faire, est-ce que tu savais que tu voulais t'installer par ici et qu'est-ce que tu avais comme idée ? - Médecin 1 : alors, moi j'ai je me suis dit remplacement, au début, parce que c'est moi je voulais que faire de la médecine gé, donc libérale. Donc remplacement au départ euh, en me disant que j'allais remplacer dans des secteurs un peu différents, dans des cabinets différents pour voir un peu enfin, voir un peu les opportunités qui se présenteraient, surtout ça, je savais pas du tout ou j'allais m'installer, euh c'est tout ? - Modérateur : t'avais fait t'avais fait ton internat à Grenoble ? - Médecin 1 : oui, j'ai fait externat internat à Grenoble, j'ai fait euh. pas mal quand même dans le Chablais, euh, stages de médecine gé, à Thonon, euh fait le stage chez le prat, voilà, j'ai fait le Sunga aussi, ou le SASPAS, je sais pas, o je suis installée maintenant d'ailleurs, et euh, j'ai fait un semestre à l'hôpital à Thonon, enfin, moi j'aimais bien le coin, parce que moi je suis une haut-savoyarde déjà. - Modérateur : d'accordt'es de des Aravis, non ? - Médecin 1 : non, euh Viuz en Sallaz, qui est une ville vers. - Modérateur : ah oui, je connais. D'accord, donc il y a une proximité. - Médecin 1 : j'ai pas mal remplacé à Annecy au départ parce que mon conjoint était assistant à l'hôpital, aux urgences. - Modérateur : d'accord. Et t'avais pas eu pendant ton internat de projet ou de proposition de faire un assistanat hospitalier, ou quelque chose comme ça ? - Médecin 1 : pas du tout, non, je n'ai pas non. - Modérateur : ok et donc, enfin, euh, plus précisément, à partir du moment o tu as fini ton troisième cycle et eu ta thèse, euh, il s'est passé quoi jusqu'à ton installation ? - Médecin 1 : des remplacements. - Modérateur : ouais, dans dans combien de cabinets différents ? - Médecin 1 : euhdonc, je remplaçais beaucoup dans les mêmes cabinets, euh, pff je devais avoir, trois fixes trois fixes et d'autres, un peu comme ça. - Modérateur : d'accord. Et il s'est passé combien de temps ? - Médecin 1 : deux ans. - Modérateur : deux ans entre ta thèse et ton installation ? - Médecin 1 : euh ben je me suis installé donc euh. janvier 2011 et j'ai eu ma thèse en juillet 2008, donc trois ans - deux ans. - Modérateur : d'accord. Et donc tu avais gardé contact avec les matres de stages de ton SASPAS ? 140 - Médecin 1 : on était devenus assez proches, on était même copains, on est partis partis en vacances ensemble (rires). - Modérateur : d'accord. Et c'est quelqu'un qui est parti à la retraite dont tu as repris la patientèle ? - Médecin 1 : alors pas du tout ! Non, en fait, c'était dans un cabinet de 3, c'est un jeune, euh, qui a 40 ans qui est parti euh, s'installer seul, ailleurs, parce qu'en fait l'association lui plaisait pas, ils s'entendaient pas bien entre eux, je crois, et il est allé s'installer ailleurs. Et c'est comme ça qu'ils m'ont proposé, mais genre ils m'ont proposé, sinon après je m'installais hein, c'était ça s'est présenté comme ça, quoi ! - Modérateur : d'accord. Et là, euh, là o t'es installée c'est un projet qui du coup est pour le long terme ? - Médecin 1 : oui. - Modérateur : ouais, d'accord. T'astu penses pas - Médecin 1 : oui, j'ai investi dans la SCI, enfin, dans les murs et tout, quoi - Modérateur : d'accord. T'es associée, t'es pas collaboratrice ? - Médecin 1 : ah non, je suis associée. - Modérateur : ok. Euh bon. Alors, je vais pas détailler, mais euh, est-ce que tu peux me dire si dans tes stages d'internat, euh, qu'ils soient ambulatoires ou hospitaliers, il y en a qui ont été cruciaux pour, euh, ta décision de t'installer, euh assez rapidement, visiblement, mais pas de remplacer ou pas d'avoir, euh un salariat ? - Médecin 1 : alors, non non, ça non parce que parce que vraiment l'installation, en fait euh ça a été vraiment du jour au lendemain ça s'est présenté comme ça, euh du coup j'ai décidé de m'installer avec eux parce que, euh ça s'est bien passé si tu veux, et pendant mon internat je savais que je voulais faire de la médecine générale, je savais que je voulais m'installer, je ne savais pas quand, c'est juste le problème des opportunités, quoi. - Modérateur : d'accord. T'avais pas d'idée, dans deux ans, dans dix ans - Médecin 1 : ben non, j'attendais l'opportunité, c'était vraiment ça, quoi. - Modérateur : ok. Et à l'inverse, tu penses qu'il y a des stages à l'hôpital qui t'ont définitivement convaincue de ne pas faire de l'hospitalier, ou qui t'ont fait hésiter, à l'inverse, euh, alors que ton projet initial était de t'installer ? - Médecin 1 : euh non, je dirais plutôt que c'est les stages chez le praticien qui m'ont convaincue qu'il fallait que je m'installe, c'est plutôt dans ce sens-là. - Modérateur : et les stages en hospitalier t'ont apporté quoi, du coup, dans ta pratique et dans ton exercice ? - Médecin 1 : ben au tout début de l'internat, moi je voulais faire des urgences, et puis en ayant travaillé en tant qu'interne aux urgences je me voyais pas faire ça toute ma vie, pas trop longtemps quoi, voilà. C'était plutôt ça, et puis après j'ai vite fait mon stage chez le prat en deuxième non ouais, troisième semestre, voilà, troisième semestre et c'est ça qui m'a convaincue de pas faire les urgences et de faire de la médecine libérale. - Modérateur : ok, et euh tes, tes remplacements, tu as senti que tu en avais besoin pour constituer un réseau de, connatre un peu les spécialistes, etc ça t'a servi ? - Médecin 1 : euh ben pas trop, parce qu'au final je suis dans le même réseau mais j'ai beaucoup remplacé à Annecy et je me retrouve ici, donc euhj'ai plutôt retrouvé le réseau que j'ai retrouvé quand en tant qu'interne, plutôt, puisque j'ai faitj'ai pas trop remplacé là. - Modérateur : ok. Ton idée de médecine générale, elle date de quand, pendant tes études de médecine ? - Médecin 1 : euh pff, sixième année je crois. 141 - Modérateur : sixième année ? D'accord. Et est-ce que c'est les cours de t'étais à la faculté de Grenoble c'est le c'est le climat de la faculté ou une expérience personnelle ? - Médecin 1 : c'est une expérience personnelle - Modérateur : le rôle de la fac tu le perçois comme neutre ou négatif, du coup ? - Médecin 1 : neutre. C'est en passant dans les différentes spécialités que je me suis rendu compte que je voulais pas être mono organe spécialiste, et euh c'est ça, ça doit être la maturité entre guillemets, mais je me voyais pas être spécialiste, je me voyais pas travailler à l'hôpital non plus, je savais pas trop, en fait. C'est pour ça que je voulais plus les urgences en me disant, quelque chose de polyvalent et puis finalement finalement, médecine générale par la suite. - Modérateur : et euh est-ce que t'avais déjà entrepris, ou, dans tes projets pour la vie familiale, les enfants ça jouait, ou tu t'es dit que tu adapterais, pour ton exercice ? - Médecin 1 : je me suis dit que j'adapterais. - Modérateur : d'accord. T'avais déjà des enfants quand tu t'es installée ? - Médecin 1 : oui, P. était toute petite. Quand on m'a proposé de m'installer la première fois, j'étais enceinte donc euh donc euh, voilà quoi. - Modérateur : ok, bon. Et euh tu identifies des des gens, des matres de stages ou des profs, des internes qui étaient plus vieux que toi, à l'époque, qui t'ont rassurée sur l'exercice libéral ? - Médecin 1 : ouais, ben oui, c'est même eux qui m'ont enfin, qui m'ont poussée - Modérateur : et c'était quoi tes doutes qui ont été résolus par ces stages-là ? - Médecin 1 : euh ben moi j'avais un peu la trouille de la médecine générale au départ, parce que pour moi c'était un peu vague, parce que finalement avant d'être en stage en médecine gé je savais pas trop, trop j'avais des vagues idées, mais voilà Et puis en fait, euh j'ai adoré le stage chez eux, euh leur façon d'enseigner, tout ça, et euh je trouve que ça correspondait bien, leur façon de faire, enfin - Modérateur : arriver à t'identifier à eux - Médecin 1 : ouais, un peu, ouais. Ben je me suis associée avec un des matres de stages, justement, et puis, euh je continue à côtoyer les autres, qu'étaient stage chez le praticien. Dans les groupes de pairs - Modérateur : ah bon. Tu avais commencé tu pouvais participer aux groupes de pairs quand tu étais - Médecin 1 : du coup, je suis maintenant on fait partie du même groupe de pairs. - Modérateur : ok et donc par rapport à tes attentes, tu arrives à à avoir la patientèle qui te convient Par exemple, enfin, vers quoi tu orientes ton exercice, est-ce que tu fais plus de pédiatrie, plus de gynéco, plus de gériatrie ? Est-ce que tu fais des visites ? - Médecin 1 : ben, spontanément, déjà, je vois plus de d'enfants et de jeunes parce que je pense, c'est eux qui viennent plus vers moi, parce que je suis associée avec deux deux médecins qui ont quand même, qui ont 53 ans chacun, enfin, 53 ans tous les deux et du coup eux ils ont leur patientèle assez âgée, ils font beaucoup plus de visites, et moi en fait euh, j'ai des visites parce que, enfin, c'est c'est plus de la pédiatrie, de la gynéco, mais c'est voilà, ça se présente comme ça, on va dire. Voilà. Je choisis pas vraiment en fait. Et puis moi je reprends une patientèle d'un patient d'un médecin qui était quand même jeune, et du coup, qui avait déjà euh, une patientèle comme ça. Enfin, il faisait pas trop de gynéco, mais je me retrouve à en faire, parce que du coup on est deux femmes dans le cabinet, et elle, elle me délègue un peu, elle me pousse à en faire un peu plus, quoi. - Modérateur : ici, c'est une patientèle qui est à l'année ou euh, ça varie, selon les saisons ? - Médecin 1 : à l'année, et euh c'est vrai que l'été, il y a plus de disons que nos patients partent en vacances, et les vacanciers arrivent, quoi, en fait. 142 - Modérateur : d'accord, Ok. Ensuite, sur le plan matériel et administratif, est-ce que t'étais prête au moment o, euh, tu t'es installée, est-ce que t'avais fait en sorte que il y ait pas d'inconnues pour le euhpour le statut d'association, l'URSSAF, la sécu, euh la comptabilité et ces choses-là, ou est-ce que est-ce qu'il restait quand même pas mal de choses qui qui te stressaient au moment de t'installer ? - Médecin 1 : euh ben en fait c'est mes associés qui m'ont beaucoup montré, parce que déjà Enfin, on a un des associés, c'est lui qui gère en fait, tout le cabinet on n'a pas de comptable, et du coup, euh, j'ai appris sur le tas, quoi. Puis ils m'ont pas mal aidée, pour euh, justement, pour me dire ce qu'il y avait, les choses à faire, enfin des obligations, tout ça. Ils m'ont bien briefée sur ce côté-là. - Modérateur : et ça globalement, ça t'angoissait moins que, euh, l'exercice proprement dit de la médecine générale avec les patients au suivi au long terme ? - Médecin 1 : ben non, ça m'a pas trop stressée parce que justement, eux étaient bien derrière moi, ils m'ont bien aidée, mes associés, mais euh - Modérateur : et à la fin de ton internat, tu savais déjà des choses sur l'exercice libéral ? - Médecin 1 : sur la pratique ? - Modérateur : ouais, sur le côté non médical, donc euh, gestion administrative - Médecin 1 : non je ne savais pas grand-chose (rires) non, c'est clair. - Modérateur : ok. Les aides à l'installation, tout ça, tu as découvert quand tu as commencé à t'intéresser à l'installation ? - Médecin 1 : voilà, ouais, tout à fait. Ouais, ça c'est bien peut-être un problème, enfin c'est du coup on a il y a un interne qui vient régulièrement au cabinet, en SASPAS, et on est en train justement de lui apprendre ces choses-là parce que, moi pour y être passée, euh, je sais que ça pourrait être pas mal qu'il soit un peu au courant, euh, l'URSSAF la CARMF, comment ça marche, avant de se lancer, quoi. - Modérateur : c'est sûr que c'est ça doit être assez rassurant. Euh alors, enfin, je pense que, tu dois avoir une opinion maintenant que tu t'es installée, est-ce que, euh, tu te sens investie d'un rôle démographique dans ta dans ta zone, est-ce que tu as l'impression de pallier à un besoin, est-ce que ça le fait d'être médecin référent de l'unité de soins, et de remplir de remplir un vide, t'a motivée en fait ? Et comment tu vis la gestion politique de l'exercice médical maintenant, enfin, est-ce que, euh, par exemple, quels sont tes rapports avec le maire de ta commune, euh avec l'ARS, enfin, sur ton exercice ? - Médecin 1 : je dois dire que j'en ai pas trop, ça reste très cordial euh, je dois aller aux vœux du maire, euh (rires) j'ai découvert ça cette année, mais euh, ben vu que c'est un cabinet qui tourne bien, euh, qu'est installé depuis un moment, enfin, j'ai pas l'impression d'être vraiment là-dedans, tu vois, enfin - Modérateur : d'accord. Et avant que tu t'installes, t'as pas du tout eu d'incitation euh au niveau politique, on n'est pas venu te voir en disant quelqu'un s'en va , c'est uniquement les associés, de de maintenant qui sont - Médecin 1 : non, ça ça s'est pas présenté comme ça, non. - Modérateur : d'accord, ok. Et le les nouvelles règles au niveau de la sécu, les primes quand tu fais des suivis qui sont selon les recommandations est-ce que ça a une, un effet concret sur ton exercice ? - Médecin 1 : ben je pense c'est un peu prématuré pour pour moi, notamment parce que enfin, j'ai rencontré la sécu l'année dernière, mais euh je crois qu'il faut plus d'années d'exercice pour euh enfin il faut au moins une année d'exercice pour avoir un minimum de statistiques pour eux et euh, vu que moi je suis partie fin mars en congé mat, euh ils m'ont pas trop trop sollicitée encore, pour ça. J'ai eu pas mal de documentation, d'informations, euh, ils sont venus me voir tout ça mais euh, j'ai pas encore eu les retombées de tout ça, quoi. L'année prochaine j'en saurai plus, je pense. - Modérateur : ok. Donc, comment t'as choisi ton lieu d'installation, là on l'a déjà dit ; est-ce que le fait d'être plus ou moins loin d'un hôpital çaa compté, est-ce que tu te serais installée à à Morzine par exemple, ou plus loin, parce que là t'es à un quart d'heure de Thonon ? 143 - Médecin 1 : euh non, nous on est quoi25 minutes de Thonon, c'est ouais, c'est pas trop loin, ça va, enfin il y a un SMUR et tout, non, je trouve ça assez confortable, je me serais pas installée toute seule, je me serais pas installée loin, euh, trop loin d'un hôpital je pense pas, non, j'aurais eu un peu la trouille. - Modérateur : tu fais des gardes ? - Médecin 1 : en maison médicale, ouais. - Modérateur : d'accord, c'est pas au même endroit. - Médecin 1 : euh, pendant un an, on a fait au cabinet, et maintenant on va faire en maison médicale à Thonon. - Modérateur : d'accord. Et qui est-ce qui gère le tour de garde ? - Médecin 1 : c'est un médecin, un des médecins du coin qui fait qui fait le planning. - Modérateur : D'accord. Ah ouais, donc il y a pas grand-chose d'institutionnel, c'est, enfin vous gérez tous seuls Ok. Bon. Euh donc, tu as déjà dit que tu changeras pas d'exercice, enfin, si tout va bien, euhil y a des choses que tu voudrais apprendre à faire, euh, au niveau des gestes ou au niveau de technique ? - Médecin 1 : ben là, je fais un peu plus de de gynéco, euh j'apprends à poser des stérilets, par exemple, parce qu'il y a peu de gynéco, euh enfin, y en a des gynécologues en ville mais qui sont quand même assez débordés par la pathologie du coup il y a pas mal de demande, quand même, en matière de contraception, du coup, euh et mon associée elle était toute seule à le faire parce que les deux autres hommes du cabinet le faisaient pas et du coup, je me retrouve à en faire, en gestes euh qu'est-ce qu'il peut y avoir d'autre ? Ouais les infiltrations, faudrait que j'apprenne à faire ça il y a quand même pas mal de demandes. Pas mal de demandes euh grosso modo c'est tout, on est bien équipés pour faire les sutures, la petite chirurgie, ça on fait, ouais je crois qu'on peut trouver pas grand-chose d'autre - Modérateur : t'as jamais pensé à changer de vie ou à arrêter de faire de la médecine, quand t'étais interne ou - Médecin 1 : non - Modérateur : ok. Donc y a jamais eu de gros coup de Trafalgar, quoi. Des regrets, quand même ? - Médecin 1 : euh des fois quand il y a beaucoup de paperasse, et que bon, on termine tard, des fois je me dis, est-ce que j'aurais pas dû faire une petite spécialité sympa, euh posée, pas avoir de contraintes mais euh, bon, ça va. - Modérateur : tu travailles combien de demi-journées par semaine ? - Médecin 1 : je fais quatre jours pleins plus, euh, un samedi matin, un jour, un samedi sur deux. - Modérateur : et tu as besoin de combien d'heures par semaine de compta, administratif ? - Médecin 1 : euh je sais pas, ça doit se compter en pff, deux heures par semaine, peut-être ? - Modérateur : d'accord. Financièrement, ça ça va, y avait pas. ça change pas par rapport à tes attentes ? - Médecin 1 : ça va. Mmm ben on gagne quand même un peu moins qu'en étant remplaçant je pense. Enfin au pire, parce que pour le moment - Modérateur : ah, d'accord. Et tu le savais avant de t'installer, ça ? - Médecin 1 : oui, je pense, mais là, surtout, c'est parce qu'on a des enfants, euh ben du coup je finis plus tôt, donc euh je m'impose de terminer plus tôt alors que quand j'étais remplaçante je finissais tard et je m'en fichais un peu, donc je pense que ça va d'ici un an ou deux ça sera un petit peu mieux non, ça va, hein. - Modérateur : ton conjoint travaille ? - Médecin 1 : oui, il est médecin aux urgences. 144 - Modérateur : ok. Alors j'ai une dernière question, qui est un peu plus vague, alors t'es pas obligée de répondre de façon très développée, mais, tu as découvert le fait d'avoir, euh, des patients que tu vois, que tu revois et que tu connais maintenant depuis deux ans, c'est ça la vraie médecine générale ? C'est des choses que tu avais hâte de voir, ou peut-être que tu avais commencé à apercevoir en tant que remplaçante - Médecin 1 : j'ai commencé un petit peu à percevoir euh je remplaçais assez souvent dans les mêmes dans le même cabinet, notamment, je faisais une semaine toutes les 6 semaines à peu près donc je commençais à revoir des gens, mais euhouais c'est sûr que, enfin là, au bout de 2 ans je commençais à en avoir un petit peu marre, quand même de remplacer. Justement, il y avait quand même, enfin c'est pas la même pratique quand même, faut gérer les choses en 15 jours quand on n'y est que 15 jours, alors que quand on est installé, on peut on peut prendre plus de temps, euh dans dans l'observation, l'évolution de du patient, donc tu fais moins d'examens, c'est - Modérateur : ah, on prescrit moins d'examens ? - Médecin 1 : ben, je trouve, hein. - Modérateur : tu prends un peu plus d'aplomb que - Médecin 1 : oui déjà on connat mieux les gens, et puis il y a une autre confiance qui s'installe aussi, du coup, euh ils sont plus à même d'attendre, euh on peut très bien les revoir au bout de 15 jours en fonction de l'évolution, donc par exemple pour des choses qui sont pas aigus, je veux dire. Et ça, c'est un confort enfin c'est ça que j'attendais dans l'installation c'est pour faire un peu comme j'avais envie et pas comme le médecin que je remplace, parce que on se retrouve quand même à faire à pratiquer un peu de la même façon que celui qu'on remplace, parce qu'on voit un peu comment il gère les choses et ça c'est un petit peu - Modérateur : ouais. Là, t'arrives à faire plus - Médecin 1 : ouais, je fais ma propre comme moi je l'entends. - Modérateur : il y a des patients avec qui t'as eu des incompatibilités d'humeur, avec qui tu t'es fritée ou qui étaient pas d'accord avec ta façon de faire et qui sont partis ? - Médecin 1 : ah, ouais. - Modérateur : donc ouais, t'as quand même une adaptation, les patients qui - Médecin 1 : ben disons qu'il y a des patients qui. (Coupure pour aller chercher sa fille qui grimpe dans l'escalier) il y a des patients qui sont venus, qui avaient l'habitude d'être soignés d'une certaine façon par euh par leur médecin, et qui venaient clairement me demander si je continuerais, euh, la même prise en charge, notamment J'en ai eu deux avec qui ça n'a pas ça s'est pas très bien passé, et euh, qui m'ont clairement dit est-ce que je continuerai la même prise en charge, euh Enfin des trucs comme ça. Voilà, et enfin bref Suivre le médecin parce que ceci dit plutôt des des situations comme ça. Après, euh globalement, tout le monde s'est bien adapté, autant moi, qu'eux. Modérateur : d'accord. Et pour rajouter la première fois que t'as voulu te tourner vers le chef pour une décision médicale ben le quand t'es interne, tu tu veux avoir la confirmation du matre de stage, o le moment o t'es devenue senior tu te souviens de, d'exemples pratiques qui étaient parce que nous quand on est interne, c'est l'angoisse qu'on a souvent. Le moment o on ne va plus pouvoir se tourner vers le matre de stage, ou vers un senior c'est source d'angoisse. Quand tu remplaces, tu peux encore contacter le médecin que tu remplaces, ou - Médecin 1 : (s'interrompt pour donner un jouet à sa fille) euh non, après, moi j'ai une situation particulière o, enfin, o je m'entendais vraiment bien avec mon ancien matre de stage, avec qui je suis associée maintenant, et du coup, euh, c'est arrivé que je l'appelle, euh, quand j'étais en remplacement, pour lui demander, pour lui demander Et j'ai mon beau-père qui est médecin généraliste aussi, et qui m'avait dit appelle-moi pour des trucs que tu sais pas . Et du coup, je me suis retrouvée souvent à les appeler pour leur demander leur avis. Modérateur : d'accord. Bon, et ben j'ai terminé. 145 Interview 2 Réalisée le 14/08/2012 - Modérateur : par rapport à la fin de l'internat, qu'est-ce qui initialement étaient vos projets ? - Médecin 2 : ben moi en fait euh pendant mon internat mon dernier SASPAS c'était en centre de santé, euh, au centre de santé de l'Arlequin, et du coup j'avais adoré bosser là-bas. Et dans les suites immédiates de l'internat j'ai fait un remplacement de congé maternité qui a duré 8 mois là-bas. J'ai re-remplacé chez eux dans le centre de santé donc moi c'était c'était vraiment ça mon projet et au final ça ne s'est pas fait et j'étais partie là-dessus initialement : c'était de la belle médecine générale aussi. Voilà. - Modérateur : et vous étiez partie plutôt pour être salariée ou c'était juste le centre qui vous attirait ? - Médecin 2 : ben moi disons que oui salariée ça ne me dérangeait pas d'être salariée, au contraire. Parce que moi, j'étais contente de ne pas me préoccuper du côté financier parce que en fait ça m'a toujours, maintenant plus, mais ça m'a toujours, ça m'avait toujours gênée de demander de l'argent à la fin de la consultation au patient ; c'était un truc que j'avais du mal à faire au départ. Et euh et du coup, du coup c'était un super bon compromis parce qu'on faisait de la vraie médecine générale, et en plus de la belle médecine générale et le côté financier était mis de côté. - Modérateur : sans le rapport à l'argent ? - Médecin 2 : oui c'était les secrétaires qui géraient le règlement la paye qui tombe euh toujours à la même date à la fin du mois ça m'allait très bien de fonctionner comme ça quoi. - Modérateur : et vous ne vous étiez jamais dit que vous alliez vous installer en libéral avant ? - Médecin 2 : ah si. Avant de connatre le système du centre de santé, moi j'avais toujours en tête la médecine générale de ville donc euh donc je voulais quand même m'installer. Après entre-temps j'ai quand même connu un autre système qui me convenait plus par rapport au rapport à l'argent et puis aussi le fait de bosser en groupe avec d'autres médecins. Et au final ça ne s'est pas fait et j'ai trouvé d'autres opportunités qui étaient bien aussi. - Modérateur : et entre l'installation et le centre de santé vous avez fait quoi ? - Médecin 2 : euh ben en fait ça a été euh c'était un peu continu parce que ben après, j'ai été enceinte, j'étais en congé maternité. Et après j'ai remplacé, pas tellement longtemps, j'ai remplacé de avril 2011 à décembre 2011, et après je me suis installée. - Modérateur : ah oui. L'internat était en quelle année ? - Médecin 2 : euh. j'ai passé le concours de l'internat c'était en 2006 donc j'ai fini mon internat en 2009. - Modérateur : d'accord. Et aujourd'hui vous avez des projets professionnels ? - Médecin 2 : c'est à dire ? - Modérateur : changer de cabinet, changer d'endroit - Médecin 2 : ah non ! (rires). Ah non non non. Je suis super bien ici ! - Modérateur : et par rapport à tout ce qu'il y a eu en médecine. C'était juste pour savoir le rôle qu'est- ce qui a pu influencer : par exemple les stages ambulatoires ? - Médecin 2 : ah ben ça a tout fait quoi ! Enfin voilà. Moi c'est surtout mon SASPAS en fait. - Modérateur : plus que l'UPL ? - Médecin 2 : ben ouais ben disons que je suis vraiment tombée sur des médecins super bien enfin ils étaient très bien aussi en UPL mais je pense que le SASPAS, euh ben ça permet de vraiment se rendre compte ce que c'est que la médecine générale, vraiment un stage qui s'est super bien passé voilà quoi. 146 - Modérateur : d'accord. Et il y avait eu des stages ambulatoires pendant l'externat ? - Médecin 2 : ouais j'avais eu euh j'étais à l'époque o on faisait dix heures je crois. Enfin c'était ou non cinq demi-journées. C'était pas vraiment terrible, j'avais pas tellement accroché mais bon - Modérateur : ce n'est pas ça qui avait déclenché l'envie de ? - Médecin 2 : ah non pas du tout ! De la médecine générale ? ah non pas du tout ! Ben disons que je savais déjà que je voulais faire de la médecine générale donc au contraire ça aurait pu me dégoûter donc euh voilà. - Modérateur : d'accord ! Et le stage UPL ça a quand même renforcé l'idée ? - Médecin 2 : ah ben oui ! De toute façon je ne me suis jamais détournée de ça donc euh après oui c'était une bonne initiation à la médecine générale. Mais le truc qui a concrétisé, qui a permis à la sortie de mon internat, enfin à sortir de là et à savoir quand même être pas trop mauvaise à la sortie de l'internat, c'était quand même le SASPAS. Et puis vu que j'ai fait j'ai fait un remplacement long au même endroit que mon SASPAS, j'ai pu aussi continuer ma formation à ce moment-là aussi quoi. - Modérateur : oui. Et par rapport au fait de s'installer en libéral ? Il y a des stages qui ont influencé ? - Médecin 2 : par rapport au fait de s'installer en libéral ? BenPar exemple l'UPL c'était des médecins généralistes mais ils étaient seuls en fait et ça, ça m'avait enfin je voyais tout de suite que ce n'était pas ce que je voulais faire Ouais enfin euh je voyais bien qu'ils étaient un peu le nez dans le guidon et qu'ils n'avaient pas forcément énormément de recul sur ce qu'ils faisaient. Enfin j'avais mis ça sur le compte du fait qu'ils étaient débordés et qu'ils étaient seuls et qu'ils géraient le quotidien en étant vraiment toujours dans l'urgence et tout ça. J'avais l'impression qu'ils ne prenaient pas toujours le temps de réfléchir et ça, ça m'avait un peu ça ne me convenait pas j'ai bien vu que ça ne me convenait pas quoi. Voilà. - Modérateur : et le SASPAS ça aurait plutôt donné envie du coup d'être salarié et moins libéral ? - Médecin 2 : non. Vraiment non c'est le SASPAS ça m'a donné envie de bosser en groupe. Et voilà et après moi j'ai un rapport à l'argent qui fait que je n'ai pas envie de trop m'en préoccuper et là finalement l'intermédiaire que j'ai trouvé en bossant ici c'est que je suis avec des collègues qui sont à peu près comme moi, en disant que on se prend pas tellement la tête, on divise tout par trois. - Modérateur : tous les frais sont divisés par trois ? - Médecin 2 : voilà. Et du coup c'est assez simple au final parce que la compta ça ne prend pas tant de temps que ça euh et puis du coup à la fin du mois je vire tant sur un compte. sur un compte de la SCM. Et puis au final ce n'est pas si compliqué que ça. Je m'en faisais toute une histoire, parce que justement les matres de stage aussi que j'avais rencontrés en libéral en faisaient toute une histoire. Mais je me suis rendu compte qu'on pouvait faire autrement et qu'il fallait le faire avec des gens qui fonctionnaient de la même manière quoi. - Modérateur : ouais. Et au niveau des stages hospitaliers : il y a des stages hospitaliers qui ont influencé, qui aurait donné envie plutôt de bosser à l'hôpital ? - Médecin 2 : non. Modérateur : de s'installer ? - Médecin 2 : oui ! Non mais j'ai appris pas mal de mes stages hospitaliers ! Mais c'était toujours dans l'idée de m'installer derrière, enfin - Modérateur : ça n'a pas eu beaucoup d'influence en fait sur l'installation ? - Médecin 2 : ben si quand même quand j'ai bossé aux urgences je me suis dit clairement je veux pas bosser là-bas ! Enfin, voilà plutôt dans ce sens-là. Mais bon j'ai quand même appris beaucoup de choses de mes stages hospitaliers mais c'était tout. C'était toujours dans l'idée de faire de la médecine générale quand même. - Modérateur : il n'y a jamais eu de doute quoi ? - Médecin 2 : non non non ! Vraiment pas quoi 147 - Modérateur : il y en a qui lors de ces stages se disent : je peux faire un peu de MG à l'hôpital ou de l'urgence, ou soit dans des services polyvalents - Médecin 2 : c'est pas de la médecine générale à l'hôpital, ça n'a rien à voir. - Modérateur : il y en a à qui ça met le doute - Médecin 2 : ça n'était pas mon cas. - Modérateur : bon bah très bien. - Médecin 2 : chacun son parcours après Moi ce n'était pas mon cas. - Modérateur : et la fac, est-ce que ça a influencé ? - Médecin 2 : ben moi j'étais ben oui en plus moi j'étais syndiquée. J'étais à ARAVIS et je m'occupais de la commission des stages, enfin bon bref. de la commission d'enseignement. Et oui, c'est clair que en rencontrant tous les médecins, les enseignants, enfin les médecins du DMG ça ça renforce encore plus l'idée que l'on peut avoir. Enfin moi ça m'a ça m'a aidée ouais. - Modérateur : et sur l'installation ça a influencé quelque chose ? - Médecin 2 : oui parce que pareil quand même en discutant je me suis rendu compte qu'il y avait quand même une liberté vraiment importante et qu'au final on peut toujours arriver à trouver un truc qui convienne en faisant un peu à sa sauce donc euh Vu la diversité des modes d'exercice eteuh voilà quoi. - Modérateur : d'accord. Et l'externat vous l'avez fait o ? - Médecin 2 : à Grenoble. - Modérateur : ok. Et là, ça a influencé ou pas ? Sur le fait de choisir la médecine générale, vous avez l'impression que la fac a aidé ? - Médecin 2 : ben la fac ça n'aide pas vraiment à choisir la médecine générale au contraire euh ! On ne fait que des stages hospitaliers Moi à mon époque on faisait cinq demi-journées ça s'était plutôt mal passé enfin mal passé, disons que je n'avais pas trop accroché avec le médecin qui m'avait pris en stage donc euh Non ça aurait pu au contraire me dégoûter, ça c'est clair ! Mais bon j'étais partie avec cette idée-là en fait mais depuis longtemps. En voyant mon médecin généraliste ! Même avant quoi donc ça ne m'a pas détournée du truc mais ça aurait pu par contre ! J'ai des copains qui se sont détournés de ça bon tant pis pour eux ! Voilà ! - Modérateur : la vie familiale, les loisirs enfin tout ce qui est à côté de médecine : ça a influencé sur le fait de s'installer ? - Médecin 2 : ouais carrément. Ah ouais oui parce qu'en fait comme je t'ai dit j'ai eu ma fille dans les suites de mon remplacement en centre de santé. Et là je me suis rendu compte que quand même ça demandait du temps d'avoir un enfant et de s'en occuper et voilà Et euh du coup après quand j'ai fait des remplacements, enfin je remplaçais surtout dans le cabinet des filles avec qui je me suis installée derrière Et puis euhenfin J'avais aussi remplacé un autre cabinet o ils fonctionnaient de la même manière, c'est-à-dire des grosses demi- journées par jour quoi. C'est-à-dire que là en fait je bosse par exemple le lundi matin, mardi après-midi, mercredi après-midi, jeudi matin, vendredi matin sur des grosses demi-journées. Et euh donc c'est comme ça qu'elles fonctionnaient déjà à l'époque et je me suis rendu compte que comme ça j'avais le temps de voir ma fille et du coup c'était aussi un bon compromis. Et par rapport au salariat l'avantage que je voyais là c'est que je faisais ce que je voulais au niveau de mes horaires quoi. Donc euh au final une plus grand liberté, une plus grande flexibilité et euh. ça c'est au final je suis contente d'avoir fait ce choix-là. - Modérateur : d'accord, ça a quand même beaucoup influencé du coup ? - Médecin 2 : ouais. - Modérateur : et l'argent ça a influencé aussi ? - Médecin 2 : euh l'argent si quand même. Enfin moi je n'ai pas besoin de gagner euh gagner des milliers d'euros pour me sentir bien. Je gagnais au centre de santé autour de 2800, là avant de m'installer euh j'ai 148 cherché à savoir combien gagnaient mes collègues, c'était à peu près similaire en bossant sur les horaires que je viens de te dire. Donc moi c'est un salaire qui me convient pour l'instant. Donc si un jour j'ai envie de gagner plus je bosserai plus et puis voilà quoi ! - Modérateur : ok. Et le fait d'avoir la liberté de pouvoir moduler sa paye à la fin ça a influencé aussi ? - Médecin 2 : ça aide bien sûr ! Enfin là par exemple on a des projets pour l'année prochaine, on a besoin de plus de sous donc du coup je fais plus de gardes. Enfin c'est oui ça permet de moduler quoi. C'est une liberté que je n'aurais pas dans le salariat par exemple. - Modérateur : d'accord. Et est-ce qu'il y a des gens qui ont influencé le fait de s'installer ? Des matres de stage ? D'autres internes ? Ou des médecins ? - Médecin 2 : ben c'est un ensemble. À force on rencontre tellement de gens on voit tellement de médecins généralistes que oui. - Modérateur : mais l'influence était plutôt positive ? Ils étaient plutôt pour l'installation ? - Médecin 2 : ouais. Moi je côtoie surtout des médecins assez militants en fait au final donc euh oui. Sinon ils m'intéressent moins ! Donc je côtoie surtout des gens vachement motivés par ça donc euh plutôt une influence positive. Non, des influences négatives j'en ai pas eu, des gens qui disent je regrette de m'installer , non j'en connais pas. - Modérateur : et puis du coup les matres de stage de SASPAS ? - Médecin 2 : oui. Ils étaient tellement motivés par la médecine générale, ils faisaient tellement de la bonne médecine générale que ça influence ! - Modérateur : et du coup on peut dire que, et le centre de santé et euh le remplacement avec vos collègues actuels, c'est ça qui a fait que ça a donné envie de s'installer ? - Médecin 2 : ben j'étais un peu dans l'expectative. C'est à dire que je savais que j'avais envie de m'installer, que j'en avais envie, que j'en avais marre de remplacer chez les autres, que j'avais vraiment envie d'avoir mes patients, de faire à ma façon, de pas avoir à m'adapter à des manières de faire, à des prescriptions à des voilà des renouvellements d'ordonnances que j'approuvais pas tout le temps Donc je savais que j'avais envie de m'installer et après j'étais pas non plus pressée donc j'attendais l'opportunité. Ça aurait été au centre de santé je serais allée au centre de santé, mais ça ne s'est pas fait. Là j'avais une opportunité qui était super donc du coup j'ai pris. J'étais vraiment dans l'expectative donc du coup, moi de toute façon je je veux m'installer, je suis pas pressée donc quand il y a une opportunité je la saisis et voilà. J'étais dans cet état d'esprit là. - Modérateur : et sur le plan matériel, enfin administratif, vous vous sentiez prête ? - Médecin 2 : ben euh je savais que je pouvais demander de l'aide. Déjà il y avait quand même le séminaire installation qui avait levé pas mal de doutes enfin qui avait beaucoup aidé. Et puis je connaissais pas mal de monde qui s'était installé récemment. Donc au final j'ai demandé des avis à droite, à gauche Et dès que j'avais une difficulté je me suis retournée vers des collègues. Donc oui c'est sûr que c'était un peu compliqué au niveau administratif mais euh bon enfin, il y a tellement de monde qui s'installe qu'on peut facilement avoir les infos. - Modérateur : d'accord. Du coup c'était le séminaire et demander conseil quoi ? - Médecin 2 : ouais ouais ! Je n'ai pas arrêté d'appeler des copains et voilà ! - Modérateur : et tout ce qui était compta tout ça, ça ne faisait pas peur ? - Médecin 2 : si si ha ! Ça la compta ! Déjà que je ne fais pas mes comptes, déjà quoi, enfin mes comptes perso je les fais pas donc oui c'est clairement euh. Moi j'ai pas envie de me préoccuper de ça donc du coup j'ai pris un comptable. Sur les conseils d'une de mes consœurs là avec qui je suis installée. Mais au final maintenant que je suis installée, je me dis que c'est pas si complexe que ça et que j'aurais même pu le faire toute seule Enfin je sais pas, enfin j'attends de voir un petit peu ce que c'est parce que pour l'instant, j'en ai qu'une idée partielle à mon avis. Je vais déjà passer la première année et puis je vais voir si c'est aussi simple que ça Après je la ferai peut-être seule après, mais euh je me trompe peut être ! - Modérateur : oui c'est vrai qu'il y a pas mal de gens qui se posent la question, en étant organisé 149 - Médecin 2 : oui voilà. Moi je ne voulais pas me concentrer sur dix trucs à la fois il y avait déjà l'installation enfin plein de trucs je ne voulais pas polluer mon esprit avec ça donc après. Mais je n'exclus pas enfin l'année prochaine ou dans quelques années de le faire moi-même. - Modérateur : d'accord. Est-ce qu'il y a un contexte enfin est-ce que le contexte démographique, du fait qu'il y ait des zones de désertification, et/ou politique, ça influencé le choix de s'installer ? - Médecin 2 : euh ben du coup je sais pas si tu as remarqué mais je suis en périphérie de Grenoble (rires) ! Euh ce n'est pas vraiment une zone désertifiée ! Donc euh globalement c'est vrai que je ne suis pas allée m'installer dans un coin tout paumé o il n'y a pas de médecin, ça c'est clair et net ! Mais c'était parce qu'aussi. ça fout limite des remords quoi ! Mais c'était surtout parce qu'en fait moi j'ai un compagnon qui est complètement citadin, il n'envisage même pas d'habiter ailleurs qu'à Grenoble, ou enfin dans une ville. Voilà - Modérateur : et en plein centre ça vous aurait plu ? Ou ça n'aurait rien changé ? - Médecin 2 : pff Non ça ne m'aurait pas plu je crois. Enfin il y a des villes ou ça ne m'aurait pas plu. Ouais. Il y a des villes o ça ne m'aurait pas plu. Là je suis contente parce que c'est assez mixte, euh il y a un peu tous milieux sociaux et ça me convient bien. Je n'aurais pas pu bosser dans une ville euh comme Corenc, Saint Ismier etc c'est un truc j'ai déjà remplacé là-bas et je sais que ça ne me convient pas du tout, voilà. - Modérateur : et là il y a un plateau technique tout près parce que le CHU est à côté ça vous y avez pensé quand vous vous êtes installée ? - Médecin 2 : ben moi j'ai remplacé que dans la ville en fait, j'ai toujours bossé, je me suis pas vraiment éloignée Le plus loin que j'ai remplacé c'est à Voiron donc c'est pareil, il y a tout aussi donc voilà. C'est clair que c'est un confort énorme à côté de ça je pense que les médecins qui sont plus en campagne ils ont une autre activité, c'est peut être aussi plus intéressant sur certains points Donc euh voilà. Moi je considère que c'est un confort mais ça n'a pas vraiment influencé. Ce n'est pas ça qui a fait que je me suis installée ici. - Modérateur : d'accord. C'est un plus, enfin c'est un confort quoi ? - Médecin 2 : oui on va dire c'est un confort, on va dire. - Modérateur : d'accord. Et bon, c'est un peu tôt là, mais plus tard vous vous voyez changer d'exercice ? - Médecin 2 : non, non. - Modérateur : ou le diversifier ? - Médecin 2 : euh peut être ouais Je sais pas ouais je, c'est vrai que. Pour l'instant ma fille est en bas âge et je compte faire d'autres enfants aussi donc euh avec des enfants en bas âge le fait de bosser comme ça, ça me convient bien. Après peut-être que quand ils seront plus grands j'aurai envie de faire d'autres trucs, donc peut être que j'augmenterai, peut-être que je ferai des demi-journées Je sais pas moi, ce qui me plait bien c'est enfin c'est dans un de mes remplacements j'avais fait de la PMI ça m'avait bien plu avec mes matres de stages, du planning familial ça m'avait plu aussi. Euh enfin voilà pourquoi pas ouais. Mais ce n'est pas d'actualité actuellement. - Modérateur : en tout cas tout s'est bien passé, vous n'avez jamais pensé à arrêter, quoi ? - Médecin 2 : ah non (rires) ! Si ça a dû m'arriver quand même, sur des stages les lendemains de garde super galère o j'ai galéré toute la nuit, o je me suis sentie nulle et tout oui ! Mais après si bien sûr que c'est déjà arrivé mais ça ne dure pas longtemps Ça n'a jamais été sérieux. Ce n'est pas un truc qui a duré. - Modérateur : ouais, ce n'était pas un vrai questionnement quoi ? - Médecin 2 : ouais. Ouais. - Modérateur : et là est-ce que vous avez des regrets sur votre parcours ? Je veux dire, bon, avoir pris médecine générale, j'ai l'impression que non, mais sur les remplacements ? - Médecin 2 : non je n'ai pas de regret non, ça aurait pu être différent, ç'aurait été autrement. Mais non. 150 - Modérateur : si vous aviez pu changer quelque chose ? Ça aurait été quelque chose de particulier ? - Médecin 2 : euh bah après on a plein de parcours différents possibles je veux dire euh Non enfin, ça aurait pu être autrement et bien aussi. Non. - Modérateur : rien de précis quoi ? - Médecin 2 : non. - Modérateur : d'accord. Et juste pour revenir, au niveau financier du cabinet, tout est divisé en 3 en fait ? - Médecin 2 : oui sauf les recettes. Il y a le loyer, le euh le salaire de la secrétaire principalement et puis le matériel consommable tout ça C'est une de, enfin on a dit avec mes collègues, tous les 2 ans on allait changer : il y en a une qui s'occupe de ça, donc pour l'instant ce n'est pas moi qui s'occupe de gérer les factures tout ça et donc à la fin du mois on vire toujours la même somme. Et puis voilà quoi. - Modérateur : donc il y en a une qui gère toutes les factures et après vous tournez ? - Médecin 2 : voilà. Pour l'instant ce n'est pas moi. On est trois et pendant ce temps les deux autres elles ne s'en occupent pas. Moi je trouve ça bien parce que pour l'instant je ne le fais pas ! (rires) - Modérateur : et celle qui s'occupe des factures na pas l'air débordée ? - Médecin 2 : ah non. Non non. Parce que nous on fait ça plutôt cool en fait. On ne va pas se prendre la tête pendant trois heures. Enfin voilà, on n'est pas au centime près, on n'est pas à l'euro près, c'est un choix quoi. Enfin c'est pour ça que je pense que quand on s'installe et il faut vraiment être en accord avec les autres pratiques médicales parce que si tu flippes de laisser tes patients à quelqu'un d'autre parce que t'as peur qu'il ne fasse pas ce qu'il faut Enfin, ce que tu penses être bon Voilà ça c'est un premier truc et puis le deuxième truc c'est qu'il faut avoir à peu près le même rapport à l'argent. Il y a des endroits o j'ai remplacé, pourtant c'était des copains et je voyais bien que ça ne pourrait pas coller à ce niveau-là quoi - Modérateur : elles ont quel âge environ les autres médecins du cabinet ? - Médecin 2 : il y en a une qui a quarante-deux ans et l'autre qui a plutôt la cinquantaine. - Modérateur : et c'est des gens que vous avez rencontré en remplacement ? - Médecin 2 : vraiment le hasard total, une annonce de remplacement et puis voilà. - Modérateur : ok. Et la relation avec les patients comment vous la percevez ? Par exemple en libéral par rapport au centre de santé il y a des différences ? - Médecin 2 : ben je ne pense pas que ce soit une histoire de libéral ou pas de libéral parce que c'est juste pas les mêmes types de population, on n'est pas sur les mêmes donc euh là j'ai adoré le relationnel qu'on avait au centre de santé avec des gens qui étaient hyper contents qu'on s'occupe bien d'eux et qui étaient toujours très reconnaissants. Enfin voilà et j'ai remplacé à d'autres endroits o ça se passait moins bien et j'aimais pas du tout le relationnel avec les patients, enfin vraiment pas. - Modérateur : et ça venait de l'endroit ? - Médecin 2 : non ça venait du médecin je pense. Qui avait un autre relationnel que moi avec ses patients et du coup ça collait pas, enfin voilà D'ailleurs ce n'est pas forcément des médecins avec qui je m'entendais bien là o ça se passait comme ça. Les médecins que je connaissais et qui étaient des copains et avec qui je savais qu'on faisait un peu le même type de médecine, et ben ça se passait globalement bien. Quand j'ai remplacé des médecins que j'appréciais ça s'est toujours bien passé avec leurs patients. Et là en l'occurrence leurs patients je les appréciais beaucoup, ça se passait très bien - Modérateur : oui chaque médecin a un peu sa propre - Médecin 2 : il sélectionne une patientèle qui lui convient donc au final, voilà. - Modérateur : et ça en s'installant c'est venu vite ? D'avoir sa propre patientèle qui correspond au médecin ? 151 - Médecin 2 : ben oui parce que le cabinet fonctionnait déjà comme ça, je me suis greffée à un truc donc euh du coup ça s'est fait assez naturellement, je n'ai pas eu besoin de faire trop d'efforts. Donc euh d'ailleurs j'en fais même pas en fait, ils ont qu'à s'adapter ! Enfin bon ça a l'air de bien se passer. De tout façon je pense que s'ils ne sont pas contents, ils reviennent pas quoi. - Modérateur : parfait. Je n'ai plus de question ! - Médecin 2 : et tu ne m'as pas parlé des groupes de pairs. Parce que ça aussi c'est quelque chose d'important ! Moi j'avais un groupe de pairs, j'avais commencé quand j'étais remplaçante et étant donné que ils sont tous installés ça joue aussi beaucoup. Ouais les groupes de pairs c'est vachement important aussi pour le modèle tout ça - Modérateur : en tant que remplaçante du coup comment vous vous étiez mis dans un groupe de pairs ? - Médecin 2 : ben c'était des gens que je connaissais de la fac du coup. - Modérateur : et en les voyant s'installer, ça donnait envie ? - Médecin 2 : ouais. Ben ils étaient déjà installés depuis longtemps. Mais c'est clair que du coup je pense que ça accélère encore plus les choses Ça fait partie des choses qui influencent quand tu parlais de modèle tout à l'heure, ben eux aussi c'est des modèles. - Modérateur : d'accord. Et là vous avez un groupe de pairs en ce moment ? C'est toujours les mêmes ? - Médecin 2 : c'est toujours les mêmes. Mais ils ne sont pas bien loin non plus donc C'est une fois par mois. - Modérateur : d'accord. Il y a d'autres choses qui auraient pu influencer l'installation dont on n'a pas parlé ? - Médecin 2 : non je ne vois pas d'autre chose. Non. Je crois que je t'ai tout dit. - Modérateur : parfait. 152 Interview 3 Réalisée le 16/08/2012 - Modérateur : bon alors la première question est facile : quand tu as fini l'internat, quels étaient tes projets ? Enfin, qu'est-ce que tu avais envie de faire, à la sortie de l'internat ? - Médecin 3 : quand j'ai fini l'internat euh je me voyais pas m'installer tout de suite, j'avais l'intention de voyager parce que je n'ai pas pu le faire pendant. Donc j'avais l'intention de partir, euh de partir quelques mois et en, enfin en ayant fait des remplacements, et de revenir et de là, chercher à m'installer. Voilà. Donc euh mais je comptais bien m'installer en médecine générale, en tout cas dans un cabinet, plutôt en semi-rural ou en rural. Euh ben parce que les cabinets de ville ne m'avaient pas paru très intéressants, euh voilà. Et puis et, avoir aussi, pouvoir compléter avec un peu d'hôpital si c'était possible. - Modérateur : si c'était possible ? - Médecin 3 : ouais. - Modérateur : d'accord. Et du coup, qu'est-ce qu'a été ton parcours, euh le vrai parcours ? - Médecin 3 : le vrai parcours, c'est que j'ai fait finalement des remplacements, euh j'ai fait ma thèse, c'était aussi mon objectif après l'internat ! Euh j'ai fait ma thèse et donc pour bosser ma thèse j'ai fait des remplacements pour pouvoir avoir des moments de libres. Et après on m'a proposé, juste après ma thèse, de m'installer. Mais c'était 1 an 1/2 après la fin de mon internat, de m'installer dans une zone rurale quoi. - Modérateur : d'accord. À Coise c'est ça ? - Médecin 3 : à Coise. Et en collaboration avec un médecin qui était déjà installé mais depuis pas très longtemps. Donc euh du coup c'était, c'était intéressant pour moi, d'autant que je savais que j'allais habiter tout près du cabinet. - Modérateur : d'accord. Et le médecin qui t'a proposé tu le connaissais d'o ? - Médecin 3 : je l'ai connu par d'autres médecins et qui m'ont dit qu'elle s'installait, qu'elle s'était installée il y a peu et qu'elle cherchait un ou une collaboratrice et du coup j'ai tout de suite appelé euh et voilà ! Et elle m'a proposé, enfin euh elle m'a proposé de commencer euh assez peu parce que moi, à la base je bossais, je faisais des remplacements et je bossais à l'espace de santé publique, j'avais déjà commencé. Et puis en augmentant et en étant à 50-50. - Modérateur : pour finir à 100% au cabinet ? - Médecin 3 : pour finir à 50% au cabinet, on n'a qu'un bureau pour deux donc euh du coup De toute façon ça aurait été un mi-temps. - Modérateur : d'accord. Et tu t'es installée quand ? - Médecin 3 : je me suis installée en janvier moi, tout début janvier 2012. - Modérateur : et là actuellement, avant le congé mat, c'était 50% au cabinet ? - Médecin 3 : non pas tout à fait parce que comme je travaillais en fait ce qui sest passé c'est que je travaillais à 20%, à la base je travaillais à 20% à l'espace de santé publique donc ça me prenait un jour quasiment d'aller à l'hôpital. Et donc du coup au départ je ne faisais que deux jours par semaine et elle financièrement parlant elle ne se voyait pas me laisser faire un vrai mi-temps parce qu'on a c'est un cabinet qui a été ouvert en septembre de l'année dernière et donc on a encore une patientèle qui dépasse pas les vingt par jour, grand maximum donc euh Elle se voyait pas financièrement et comme moi j'avais un complément par l'hôpital, elle m'avait dit juste deux jours et on se partageait les samedis. Alors, après à la rentrée on aurait fait un vrai mi-temps quoi. - Modérateur : d'accord. Et là actuellement il y a des projets ? Tu penses faire un temps quoi : un mi- temps ? 153 - Médecin 3 : je pense de toute façon comme elle part mon associée ce sera un vrai mi-temps parce que il veut faire un vrai mi-temps (parle de son futur associé), donc je ferai un vrai mi-temps en complétant toujours avec les 20% de l'hôpital parce que j'ai toujours, je vais garder mon activité de dépistage à l'hôpital et euh peut- être mettre en place une consultation aussi de gynéco à l'hôpital. Donc je vais garder un jour pour l'hôpital et un mi-temps au cabinet donc ça me fera un 75% quoi. - Modérateur : d'accord. Bon très bien. Alors du coup est-ce qu'il y avait euh ce qui t'a influencée à t'installer en fait ? Est-ce que par exemple il y a des stages ambulatoires qui ont vraiment influencé le choix de s'installer ? - Médecin 3 : aucun. J'ai toujours eu envie de m'installer, euh peut-être mon premier stage ambulatoire une des prats avec qui j'étais en fait qui était très, qui était très proche de ses patients, qui faisait de la médecine basée sur les recommandations, qui avait un cabinet qui venait d'ouvrir aussi, qui était tout neuf, qui était tout beau c'était agréable d'aller y travailler. Mais ça aurait plutôt pu me rebuter qu'autre chose les stages que j'ai faits. Non c'était vraiment une envie que j'avais de toute façon, c'était plutôt les stages à l'hôpital qui m'avaient dégoutée de l'hôpital. Et je savais que - Modérateur : c'est plutôt les stages hospitaliers qui t'ont donné envie - Médecin 3 : les stages hospitaliers m'ont donné envie de m'installer parce que j'avais envie d'avoir une vraie relation avec les gens, pouvoir discuter et c'est ce que je fais d'ailleurs parce que du coup on a beaucoup plus le temps. En plus quand c'est nos patients parce qu'en stage, en stage chez le prat euh c'est pas les nôtres, c'est pas nos patients et en remplacement c'est pareil. Enfin on ne s'investit pas du tout pareil quoi. - Modérateur : oui c'est sûr. Il n'y a aucun stage hospitalier qui t'a mis le doute de bosser à l'hôpital ? - Médecin 3 : si mais euh jamais de bosser à l'hôpital mais euh c'est que, c'est que j'aimais beaucoup l'infectieux et donc euh au départ j'ai commencé le DESC d'infectieux, que j'ai arrêté parce que justement je trouvais qu'il était trop hospitalo-centré et moi justement je le faisais dans un but plutôt de partir, pour partir en mission humanitaire ou voilà plutôt pouvoir travailler dans d'autres pays, pouvoir au cas o, et aussi pouvoir m'assurer au cas o je, je enfin j'ai une place peut être à l'hôpital quelques temps, pouvoir travailler quelques temps à l'hôpital dans un service de médecine polyvalente. Et puis après pouvoir m'installer en ville mais jamais je n'ai pensé faire que de l'hôpital, non. - Modérateur : d'accord. Et au niveau de la fac tu étais à Grenoble pendant l'externat ? - Médecin 3 : ouais, ah non j'ai fait mon externat à Lyon moi. - Modérateur : d'accord. Et tu trouves que la fac, aussi bien à Lyon pendant l'externat ou à Grenoble pendant l'internat, ça a influencé dans tes choix : aussi bien dans le choix de faire médecine générale que dans le choix de s'installer ? Est-ce que ça a eu une influence positive ou négative ? - Médecin 3 : les euh la fac à Lyon ne m'a certainement pas influencée à faire de la médecine générale, pas plus que mon internat de médecine générale en fait. C'est vraiment une envie que j'avais de faire de la médecine euh déjà de la médecine polyvalente, de pouvoir être proche des gens, de pouvoir être mobile, parce que je trouve que pouvoir changer de médecine entre guillemets parce que je trouve que la médecine générale c'est très complet, très diversifié et qu'on se lasse jamais quoi. On peut se former sans arrêt et puis faire évoluer sa médecine sans arrêt, tout en étant un peu plus humain que ce que l'hôpital est en train de devenir donc du coup. Mais c'est jamais, c'est pas au cours de mon externat que j'ai eu une révélation, ni de mon internat. - Modérateur : et il n'y a aucun séminaire qui t'a dit, qui t'a donné envie de t'installer encore plus ? Ou de choses comme ça - Médecin 3 : non. Non aucun séminaire non. - Modérateur : d'accord. Et les loisirs, la vie familiale, tout le côté euhen dehors de la médecine ça, ça a influencé dans le choix de s'installer ? - Médecin 3 : oui. Ça, ça joue beaucoup. Et surtout dans le choix de s'installer et de s'installer pas seule, de s'installer en associée, enfin en collaborateur ou en associée et en travaillant pas tous les jours, ouais. Parce que de toute façon j'ai compris quand même au cours de mon internat qu'on pouvait adapter son rythme de vie comme on voulait, qu'on n'était pas dépendant de nos patients, que (rires) ! Que ça oui, c'est une liberté que 154 je recherchais. Et puis oui oui, pouvoir continuer à avoir des loisirs, pouvoir faire cette médecine-là, partout dans le monde, pouvoir bouger avec ma famille - Modérateur : l'argent ça a influencé aussi le fait de s'installer ? - Médecin 3 : du tout. Non, absolument pas. Après je savais que je n'aurais pas de problème, en médecine on n'a aucun problème pour trouver du travail donc euh ce n'en était pas un, non. - Modérateur : est-ce qu'il y a eu des rencontres, des gens qui ont vraiment joué dans ton envie de t'installer ? Des matres de stages, ou d'autres internes, ou d'autres médecins que t'aurais pu voir en groupe de pairs des gens comme ça ? - Médecin 3 : euh Bah comme je dis, ma première, là o j'ai fait mon UPL, le médecin avec qui je me suis très bien entendue, elle, elle faisait de la médecine très, comme j'imaginais le faire, c'est-à-dire qu'elle était pas elle faisait la médecine qu'elle voulait, basée sur les recommandations, elle prenait son temps mais en même temps elle prenait du temps pour elle à côté et elle trouvait ça super important. Elle se formait beaucoup et voilà pour moi c'était la médecine qu'il fallait, oui oui, elle, elle m'a donné envie de m'installer contrairement à d'autres qui me paraissaient plutôt dépendants de leurs patients, ou alors qui jouaient de ce rôle un peu paternaliste du médecin généraliste. Voilà, dépendant peut être des problèmes d'argent ou d'autre chose mais oui elle, elle m'a influencée. Après dans les groupes de pairs, jamais. Euh non. Après mes stages hospitaliers : ouais, non. - Modérateur : d'accord. Et tu as des expériences de remplacements qui t'ont fait dire ah je veux m'installer comme ça ou qui t'ont amenée vers ce projet-là de t'installer ? - Médecin 3 : je crois que aucun de mes remplacements de ne m'a donné envie (rires) ! J'ai jamais remplacé un médecin qui m'a donné envie de m'installer, soit il travaillait trop, soit euh, les conditions du cabinet étaient vraiment trop difficiles : il était trop isolé, euh Non la plupart des médecins que j'ai remplacés ne m'ont pas donné envie de m'installer. - Modérateur : d'accord. Et sur le plan administratif, de la gestion tout ça tu te sentais prête à t'installer ? - Médecin 3 : je me sentais prête à m'installer mais encore une fois, bon moi je n'ai pas fait le séminaire d'installation mais, c'était, c'est plus rassurant de savoir que l'on n'est pas seul. Je ne me serais jamais installée seule rien qu'à cause de ça, je pense. Et je trouve, maintenant que je suis installée, pas très lourd à gérer, franchement, mais euh mais bon après on est quand même, c'est quand même une bonne partie de notre travail, il ne faut pas l'oublier ! - Modérateur : tu t'étais préparée, enfin je veux dire avant de t installer, tu as fait des choses pour te préparer à tout ce qui est gestion, compta ? - Médecin 3 : non pas du tout. Après la compta on apprend à la faire quand on fait des remplacements, voilà il faut savoir gérer. Après la gestion se fait, franchement très facilement. Il faut savoir que l'on va perdre une heure par jour à gérer les courriers, la compta, tout ça voilà. Mais une fois qu'on le sait, on adapte quoi ! - Modérateur : est-ce que le contexte démographique et, ou politique, ça a influencé ton choix de t'installer ? Sur le lieu, ou - Médecin 3 : euh alors euh non. Moi vraiment ce qui jouait c'était le fait, enfin géographique oui, c'était le fait que c'était dans un village pas loin de chez moi. Oui, après - Modérateur : t'as fait par rapport à ton habitation ? - Médecin 3 : j'ai fait par rapport à mon habitation et par rapport au fait aussi que la personne avec qui je m'installais était une personne jeune, qui faisait de la médecine comme moi j'avais envie de le faire. - Modérateur : et tu as réfléchi au lieu par rapport au plateau technique le plus proche ? - Médecin 3 : du tout. Du tout. En même temps dans notre région on n'est pas isolé, on est proche de tous les plateaux techniques. Même si on est en rural on est toujours à moins d' d'heure d'un hôpital et voilà, enfin pas d'une réanimation mais des urgences d'un hôpital ou d'une clinique. Voilà c'est, je savais que je m'installais pas au fin fond de la Creuse ! 155 - Modérateur : là o tu es, ça fait partie des zones de désertification ? - Médecin 3 : non, non. Ça ne fait pas partie des zones de désertification. En même temps, j'ai regardé les zones de désertification, Bissy (en Savoie) je crois en fait partie donc euh. (rires) j'ai pas bien compris ! - Modérateur : oui c'est sûr. Et tu penses changer de mode d'exercice plus tard ? - Médecin 3 : j'avoue que je n'arrive pas du tout à me projeter pour plus tard Euh changer de mode d'exercice. - Modérateur : ou le diversifier - Médecin 3 : euhje pense continuer, c'est-à-dire diversifier avec mi-temps dans mon cabinet, je pense pas continuer à l'espace de santé publique mais je travaille, j'ai fait quelques permanences au point santé et j'aimerais bien m'investir un peu dans le milieu de la précarité, oudans ce milieu-là. Et donc si il se développe à Chambéry comme il est en train de se développer depuis plusieurs années sur Grenoble, oui ça me plairait bien de pouvoir faire ça en complément. Mais j'ai envie, je me vois aussi partir je me vois pas rester peut-être trente ans dans mon cabinet, je sais pas si je tiendrai trente ans au cabinet quoi (rires) - Modérateur : on verra ! Tu n'as jamais pensé à arrêter médecine ? - Médecin 3 : la médecine ? Jamais non. - Modérateur : et tu as des regrets sur ton parcours professionnel ? Sur les remplacements que tu as pu faire ? Des choses que tu pourrais changer ? - Médecin 3 : euh ah ben j'ai des regrets parce que je pense que j'aurais peut-être dû travailler un peu plus pour mon internat, pour être mieux classée, pour avoir des stages un peu plus intéressants parce que je n'ai pas eu les stages qui me correspondaient toujours. Quand même j'ai des regrets parce que j'avais dans l'idée de faire un DESC d'infectieux mais toujours dans l'idée que j'allais m'installer en médecine, en médecine générale, en ville entre guillemets, et j'ai eu, on m'a un peu mis des bâtons dans les roues Donc voilà. - Modérateur : d'accord. Et on en a un petit peu déjà parlé mais la relation avec les patients, comment tu la perçois depuis que tu es installée ? Par rapport aux remplacements ou par rapport à l'hôpital o tu as pu travailler ? - Médecin 3 : euh je la perçois comme ce que j'imaginais être une consultation de médecine générale, c'est-à- dire qu'on qu'on ne parle pas seulement des problèmes pour lesquels viennent les personnes, on parle de leur famille, on parle d'eux La relation avec le patient pour moi ne doit pas être, euh, ça doit pas être une relation de technicien à patient, mais elle doit pas être non plus une relation de supériorité ou d'infériorité dans un sens ou dans l'autre. Et donc du coup quand on arrive à gérer ça, elle est plus intéressante qu'à l'hôpital dans ce sens- là, parce qu'à l'hôpital les gens sont dans leur litsont clairement en position d'infériorité alors que alors que non ce n'est pas le cas. Après il faut savoir modérer certains patients en ville, qui justement viennent avec des demandes maintenant, voilà qui sont de plus en plus exigeantes quoi. Parce que il y a une offre qui est meilleure maintenant au niveau médical quoi. - Modérateur : d'accord. Et par rapport à ce que tu disais tout à l'heure, au niveau financier, depuis que tu t'es installée il y a des choses qui ont changé ? - Médecin 3 : ben je gagne moins d'argent ! (rires) - Modérateur : parce que ça a été un investissement ou ? - Médecin 3 : c'est un petit investissement, et puis quand on commence on voit quand même pas beaucoup de patients. Et puis les remplacements que j'ai faits, en plus c'était pas forcément voulu à chaque fois, mais o je voyais 30-40 patients par jour. Là, j'en vois euh 15-20 et puis au grand maximum 20 dans les bons jours ! Donc oui, au niveau financier je ne m'y retrouve pas encore. Mais je considère que je m'y retrouve, que je m'y retrouverai. Je suis quand même qu'à mi-temps, et pour quelqu'un qui est à mi-temps c'est quand même tout à fait correct. - Modérateur : d'accord. Est-ce que, moi j'ai fini mes questions, est-ce que tu veux dire d'autres choses dont on n'a pas parlé qui auraient pu vraiment être importantes au niveau de ton installation. Des choses qui auraient joué, dont on n'a pas parlé ? 156 - Médecin 3 : euh Ben peut être ben je sais pas du tout ce qu'il se passe pendant les séminaires d'installation mais peut-être, peut-être rappeler aux jeunes médecins qui veulent s'installer que ça coûte quand même de s'installer même quand on rachète pas la patientèle de patients. Parce que maintenant il y a tous ces logiciels informatiques à payer qui coutent super cher, et euh et voilà le matériel ça coûte très très cher. Et c'est quand même un investissement, moi j'ai eu beaucoup de chance parce que quand je suis arrivée tout était déjà prêt et ce n'est pas le cas pour tout le monde je pense. Et à savoir qu'en plus de ça il y a des choses auxquelles il faut penser, à savoir qu'on n'aura pas de retraite, qu'on cotise pour une CARMF qui nous rendra pas nos sous Faut vraiment le savoir et après faut avoir vraiment envie de le faire parce qu'au départ, ben moi je savais mais il y a quand même une routine, il y a quand même une routine en médecine générale, on voit pas tous les jours des trucs extraordinaires comme on voit à l'hôpital. Faut savoir que c'est surtout la relation médecin-malade qui prime plutôt que la médecine, après Et puis la qualité de vie. 157 Interview 4 Réalisée le 20/08/2012 - Modérateur : au début nous voulions surtout savoir quels étaient vos projets de euh une fois que vous aviez fini l'internat quels étaient vos projets ? - Médecin 4 : à la fin de l'internat ? Euhmes projets c'était de faire du remplacement en médecine générale, au niveau professionnel en fait. Je ne pensais pas du tout à m'installer. - Modérateur : d'accord. Et vous pensiez remplacer plusieurs années ? - Médecin 4 : euh oui je pensais pouvoir remplacer plusieurs années. - Modérateur : avec un objectif de s'installer au bout de plusieurs années ou ? - Médecin 4 : non pas forcément. Pas forcément de m'installer. Quand je remplaçais ça se passait très bien. Donc voilà j'imaginais bien de pouvoir remplacer plusieurs années - Modérateur : d'accord. Et vous n'aviez pas imaginé un autre mode d'exercice ? Soit des remplacements, plus ou moins installation, ou autre chose ? Vous ne recherchiez pas un salariat par exemple ? - Médecin 4 : non, non. À la fin de mon internat, de mes expériences et de ce que j'avais fait, oui j'avais la pratique la pratique de la médecine générale m'intéressait. Je n'étais pas intéressée par des mi-temps en structures, ou euh non, non ni le salariat, ni autre chose - Modérateur : d'accord. Et finalement en vrai qu'est-ce que vous avez fait alors ? - Médecin 4 : ben, j'ai remplacé en médecine générale, et euh j'ai fait pas mal de gardes, libérales, régulées par le 15 et c'était le médecin généraliste qui se déplaçait, anciennement ça s'appelait l'AM2G, Association des Médecins de Garde de Grenoble. Donc j'ai fait des remplacements et des gardes. - Modérateur : des remplacements et des gardes, pendant combien de temps ? - Médecin 4 : 2009 et je me suis installée donc début 2011, donc un an et demi. - Modérateur : finalement c'est allé plus vite que ce que vous imaginiez, qu'est-ce qui a précipité les choses ? - Médecin 4 : ce qui a précipité mon installation c'est l'opportunité de le faire dans un endroit qui pour moi était intéressant, Saint-Égrève, parce que j'habite, j'ai acheté une maison pas loin en fait. - Modérateur : on vous a proposé d'acheter le cabinet ? - Médecin 4 : ça ne s'est pas vraiment passé comme ça mais euh, le médecin qui partait en fait est parti un petit peu en catastrophe parce que lui il était en burn out, il était vraiment très fatigué et euh il m'a demandé de le remplacer et de remettre les dossiers médicaux aux patients, et de leur annoncer son départ parce qu'il n'avait pas eu la force et le courage de le faire. Donc ça c'était fin décembre 2010. Donc je l'ai remplacé et il m'avait contactée par l'intermédiaire d'un médecin que j'avais rencontré parce que ce médecin savait que j'avais acheté une maison à côté donc c'est bien que peut-être elle serait intéressée et assez disponible pour le remplacer. Il n'avait jamais pensé que je serais d'accord pour reprendre sa patientèle au vue de euh de la démographie médicale actuellement avec beaucoup de médecins qui partent à la retraite et jamais de, pas de successeurs. Il n'avait même pas fait les démarches mais je pense qu'il n'en avait même pas l'énergie. - Modérateur : ah il n'avait même pas cherché de successeur ? - Médecin 4 : non il n'en avait pas cherché. - Modérateur : et c'est vous qui lui avez proposé ? - Médecin 4 : ouais. 158 - Modérateur : ah donc finalement l'idée de s'installer, elle a mûri vite ? - Médecin 4 : oui, oui. - Modérateur : vous arriviez à voir ce que vous alliez faire de l'endroit ? - Médecin 4 : oui. Oui. Et pourtant c'était pas les obstacles qui manquaient ! Je pense que sa patientèle et sa façon de travailler étaient bien différentes de la mienne. Mais malgré tout je pense que ça fait partie d'une ouverture d'esprit et de savoir un petit peu s'adapter. Moi j'aime bien, je ne dirais pas les challenges mais c'était, c'était pas gagné hein, c'était pas simple. Mais ça permet de réfléchir et s'adapter aussi. Donc ce n'était pas, enfin pour moi, c'était pas un obstacle infranchissable. Après je n'aurais pas fait ce choix s'il y avait trop de négatif. Euh donc vraiment les gens étaient dans la façon de travailler : pas sur rendez-vous, pas informatisé Donc voilà, c'était euh, voilà. Mais après quand on a envie de le faire, ça se fait hein, quand il faut choisir un logiciel, quand il faut voilà. Moi j'aimais bien de pas forcément être dans une grosse structure déjà toute montée, pour de ce que je connais déjà. - Modérateur : de créer un peu sa structure ? - Médecin 4 : voilà. Ça m'a plu de faire, d'y mettre ma patte. - Modérateur : et quand vous aviez imaginé un jour vous installer, c'était seule ou en groupe ? (elle est actuellement seule, un 2ème bureau est en cours de travaux au cabinet). Là le fait que vous vous installiez seule ça a été un obstacle ou pas ? - Médecin 4 : non pas du tout, du tout. Ça ne l'était pas. Euh d'après mes expériences de remplacements je trouve que travailler à deux, c'est quand même chouette, pour moi l'idéal c'est peut-être deux mais avec des vrais échanges, et pas forcément à quatre, cinq dans un grand, dans un grand appartement fusionné o finalement on ne connat pas bien ce qui se passe de la vie ou des patients de son collègue, ce qui est un petit peu normal, même à deux je pense mais j'aime ce caractère un peu de binôme. Donc euh j'ai voilà, j'ai fait deux cabinets dans ce cabinet-là, deux bureaux, dans cette optique-là. Je ne sais pas encore comment je le ferai Parce qu'au départ j'ai essayé de m'installer avec une amie, ça n'a pas fonctionné sur le plan financier, c'est-à-dire que ce n'était pas rentable : il y avait peu de monde, les gens étaient perdus, entre un médecin homme qui part à la retraire et deux jeunes femmes médecins qui travaillent à mi-temps une le matin, une l'après-midi. Ça n'a pas convenu, c'était trop tôt de le faire. Et on l'a expérimenté à nos frais parce que du coup on a dû arrêter, arrêter l'association entre guillemets, c'était ma collaboratrice. Bon on a voulu un peu brûler des étapes, parfois on est un peu optimiste ! Enfin il fallait essayer ! En tout cas je n'ai jamais imaginé travailler seule et sur ce cabinet je ne suis pas seule, je suis la seule installée mais j'ai des remplaçantes très régulièrement et j'essaie de les garder. C'est-à-dire que, voilà, si c'est possible, d'avoir des jours de consultations réguliers au cabinet, et beaucoup d'échanges, on prend le temps d'en discuter, de se voir. On fait des retours et j'en apprends autant qu'elle Et je lui donne des retours sur la suite des patients qu'elle a vus, et j'aime bien travailler dans cette dynamique. Et alors je pense que ça fait un exercice ouvert parce qu'on n'est pas tous voilà, j'aime bien travailler comme ça c'est assez agréable. Voilà c'est un petit cabinet de quartier mais euh, ça se passe bien. - Modérateur : parfait. Et dans le fait de s'installer il y a des choses qui ont influencé ? Par exemple est-ce qu'au cours de votre internat il y a des stages ambulatoires qui ont influencé ? Ou même au cours de votre externat s'il y en a eu - Médecin 4 : oui clairement. Le stage que j'ai fait chez le praticien, et qui est un très bon stage. Je pense que ça a un peu démystifié tout ça J'ai des amis qui ont des expériences différentes et qui n'imaginent pas s'installer tout ça dans un cabinet. Pourtant pour moi ce n'est pas une mince affaire, une fois qu'on y a mis le cadre, on est capable de le faire, on a les expériences médicales pour. Voilà, après il y a d'autres choses à mettre en place mais D'avoir vu en stage chez le praticien la médecine générale polyvalente o ça se passait bien, d'être disponible euh avec les questionnements de la médecine générale aussi. , ce n'est pas tout le temps simple, mais les bons côtés En tout cas je n'ai jamais eu d'appréhension à m'installer un jour. Je pense que ça y a fait ouais. J'en avais fait seulement un. - Modérateur : et pendant l'externat ? - Médecin 4 : pendant l'externat non je ne pense pas qu'il y ait des choses qui m'aient marquée. Je pense que on n'arrive pas à la médecine générale par hasard, ce n'est pas un non-choix. Pour moi ça n'a pas été une vocation dès le départ mais plus le temps passe et plus je me dis que je n'aurais pas accompagné des gens à l'hôpital comme ici, j'aime bien le rôle que j'ai ici auprès de ces patients. Surtout qu'on a des patients dont la prise en charge est un peu mixte avec l'hôpital. J'aime bien leur boulot de spécialistes, je travaille beaucoup avec 159 des spécialistes, j'envoie dès que j'ai des questions j'aime bien qu'il y ait deux avis. Après chacun à sa place et personne n'est perdu, après si ce n'est pas la demande de mes patients après il n'y a pas de soucis. Enfin, la pratique de médecine générale me plait, après à l'hôpital, voir juste les gens ponctuellement ça m'intéressait moins. Après si je suis là je pense qu'aussi, enfin un an et demi après l'internat, ça m'intéressait de suivre les gens. C'est un petit peu frustrant en remplacement, j'étais très bien en remplacement et j'étais la première à dire que ça ne m'intéressait pas forcement de m'installer parce que mon boulot de remplacement je l'aimais bien, les gens que je voyais même si c'était une consultation avec un temps fini, je pensais avoir fait ce que j'ai pu pouvoir faire, sur des prises en charge un peu particulières bien entendu, mais sur des gens qui avaient un peu des soucis ou démêler des choses ou faire des choses dans l'urgence, ben j'étais contente à la fin de la journée de mon travail. Mais on les accompagne différemment, c'est vraiment autre chose quand on est là en tant que référent pour ses patients. - Modérateur : il y a des stages hospitaliers qui vous auraient influencée sur le fait de s'installer ? - Médecin 4 : des stages hospitalierseuh je vais répondre non, hélas je vais répondre non. Peut-être celui de la mut en médecine interne parce que les stages hospitaliers qui m'auraient poussée à m'installer je pense que, peut-être c'est les stages o l'importance du médecin traitant est reconnue. Ça donne envie effectivement de savoir comment on peut faire en ville, quand ils ne sont pas dénigrés parce que c'est un peu l'image qui est véhiculée par l'hôpital. A la mut beaucoup moins parce que les médecins qui y sont, en l'occurrence il y en avait un qui était médecin généraliste donc euh je pense que ça participe au fait de se dire ah ben oui . Et puis moi au début quand j'étais installée, j'avais aussi cette pratique d'être très réactive sur des plaintes, j'avais appris ça à l'hôpital. Après on apprend à temporiser de nos expériences personnelles. Mais je trouve que c'était bien et je trouve que c'est important de savoir quoi faire, la conduite à tenir, d'être carré sur des choses, voilà de pas faire n'importe quoi, de prendre des avis. Et ça, ça m'a apporté, dans ma pratique de médecine générale ce stage à l'hôpital, à la clinique mutualiste m'a apporté. - Modérateur : d'accord. Et la faculté ? Vous avez l'impression que ça a un peu aidé à s'installer ou pas du tout ? - Médecin 4 : alors j'avais fait un séminaire sur l'installation, avec O. M. et N. B. , qui existe toujours, qui se fait régulièrement. Quand j'y suis allée, dans mon état d'esprit, je n'étais pas prête à m'installer et je n'avais pas envie de le faire. Donc j'y suis allée parce que c'était intéressant de savoir le jour o ça pourrait arriver mais euh voilà. Ce n'est pas ça qui m'a décidée. Inconsciemment, ça m'a peut-être enlevé des freins mais pas plus que ça. - Modérateur : ça vous aurait plus aidée un an et demi après ou pas ? - Médecin 4 : je dirais que dans, dans mon histoire personnelle c'est simplement le fait de l'opportunité et de d'avoir envie effectivement, d'avoir des revenus plus réguliers aussi, qui ont fait que je me suis installée. Et après je me suis donné les moyens je pense de faire selon la situation. Le séminaire installation a forcément aidé, oui, je pense que c'est important d'en parler. - Modérateur : et tout ce qui est la vie à côté de la médecine, je veux dire votre vie familiale, les loisirs tout ça ça a influencé le fait de s'installer ? - Médecin 4 : oui pour moi. Je me suis dit que si j'avais un travail plus régulier je pourrais avoir plus de loisirs, et plus régulièrement, plus qu'en remplaçant. - Modérateur : d'accord. Et vous avez l'impression d'avoir plus de temps libre en s'étant installée ? - Médecin 4 : alors oui j'ai l'impression d'avoir plus de temps libre mais le bémol c'est les responsabilités aussi qu'on endosse. Après il suffit de faire la part des choses, et je sais à quelle heure je commence, je sais à quelle heure je finis, malgré les petites urgences. Je sais quel jour je travaille, je sais quel jour je ne travaille pas. Donc ça, ça fait quand même une régularité, on peut projeter des vacances, on peut en remplacement on travaille moins sur le temps mais quand on fait une garde de nuit, le matin on se lève plus tard on n'est pas forcément disponible et puis quand il y a un remplacement au pied levé et ben on le fait, on décale les vacances faut être très flexible hein ! On a plus de temps mais il faut être plus flexible alors que là on travaille plus mais comme c'est organisé je pense que si on s'y tient, c'est plus facile de pas déborder sur son temps de travail et mettre du temps personnel à côté. Ça me semble facile au bout d'un an et demi de pratique ! Sans enfant aussi mais après - Modérateur : ok. Et il y a des gens que vous auriez rencontrés qui auraient, qui vous ont vraiment donné envie de s'installer ? 160 - Médecin 4 : oui ! Des médecins, de jeunes médecins que j'ai remplacés. Des maitres de stage aussi. Oui je pense que ça a participé, à pouvoir se projeter à être médecin généraliste et à pouvoir assumer cette charge et les responsabilités de travail oui. Quand on voit des gens qui sont à l'aise avec ça et qui sont ouverts, qui discutent et qui donnent envie de réfléchir. - Modérateur : vous aviez un groupe de pairs quand vous remplaciez ? - Médecin 4 : non, non. Je faisais des remplacements très, très éparpillés. J'avais pas de groupe de pairs. - Modérateur : mon autre question c'était : est-ce qu'il y a des expériences de remplacements qui vous ont donné envie de s'installer ? C'est quand vous avez remplacé de jeunes médecins ? - Médecin 4 : oui, oui. - Modérateur : pas de médecin d'un âge mur ? - Médecin 4 : non tout le contraire. C'est à dire une jeune médecin qui venait de s'installer, qui avait ouvert son cabinet en ville, qui était très agréable, qui travaillait un peu comme elle voulait et çaon se dit pourquoi pas soi finalement, si ça arrive c'est possible. Juste le fait de savoir que c'est possible. Et pareil pour V. (médecin de l'interview n2), quand elle m'a remplacée elle avait ce projet d'installation aussi et de pouvoir en discuter et voir que c'est possible et comment je pense que ça aide. Quand on croise l'image d'un médecin qui colle, qui correspond à nos attentes. Et puis il y en a d'autres qui m'ont clairement fait savoir que je ne voudrai pas travailler comme ça. Voilà ! En soi c'est aussi intéressant, c'est des médecins qui n'ont que deux spéculums d'oreille et qui n'ont pas de balance, ben voilà ça arrive. - Modérateur : et sur le plan administratif, tout ce qui était la gestion, la compta, tout ça vous vous sentiez prête ? - Médecin 4 : bah. Se sentir prête je dirais qu'à un moment donné ça fait partie de l'installation. En premier on a envie d'être médecin, d'avoir ses patients, un suivi et je pense que c'est ça qui prime. Après il y a tout ce qui va avec. J'aurais pu m'en passer je m'en serais passée Il y a des gens qui aiment bien faire ça la compta et j'essaie d'être aussi régulière que possible. - Modérateur : c'est vous qui faites la compta ? - Médecin 4 : non j'ai un expert-comptable. Mais il y a quand même des choses à faire, à dégoupiller. De tout façon ça il faut le faire Je pense que jusqu'à maintenant ouais il faut le faire. Et même en groupe. - Modérateur : bien sûr. Et tout ce qui était, voilà toute la gestion présente lors de l'installation, comment vous vous êtes préparée à ça ? - Médecin 4 : je me suis débrouillée. Ouais. Je me suis débrouillée. Par rapport aux connaissances qu'on nous avait apportées aussi à la fac, de ce que je savais déjà. Je n'ai pas forcement frappé à la porte de quelqu'un, j'ai pas forcement demandé conseil. Parce que les choses étaient à faire : il faut s'inscrire là, il faut faire cette démarche-là, il y avait les travaux à faire on les fait euh voilà il y a des gens qui, c'est comme à la maison, qui font des devis, qui prennent beaucoup le temps, poser les choses et dans l'action qu'il faut faire il faut faire. Ça se fait hein. - Modérateur : d'accord ; rien à voir mais tout ce qui était le contexte politique, démographique, ça a joué ? - Médecin 4 : oui, oui je pense. Dans la réflexion suivante, c'est-à-dire que j'avais vraiment envie de pouvoir m'installer o je voulais, et euh. Je sais pas si dans dix ou quinze ce sera possible. Donc c'est-à-dire que j'imaginais peut-être remplacer pendant dix ans (rires) ! Et voilà, peut-être que ça a un petit peu joué, oui je pense. - Modérateur : comment vous avez choisi le lieu ? - Médecin 4 : euh je l'ai pas choisi. J'ai pas choisi mon lieu d'exercice. Mais je pense que euh là o j'habite c'est à 15 minutes d'ici, donc c'est pas très loin. Ça me convient ça me convient. On a décidé de sortir de Grenoble, donc c'est déjà un très grand pas, on est plus, pour avoir des amis qui habitent en plein centre- ville et je ne suis pas non plus à 30 km un peu toute seule avec des journées surchargées non j'aurais pas voulu non. 161 - Modérateur : le fait d'avoir un plateau technique pas si loin, même deux parce qu'il y a Voiron et le CHU, ça vous a fait réfléchir ? Ça vous a aidée à vous dire oui je m'installe là ? - Médecin 4 : oui peut-être pas de façon aussi consciente mais dans mon remplacement de quelques semaines, 3 semaines - 1mois, oui la proximité de la clinique mutualiste la proximité du Chu, c'est quand même très simple pour avoir des avis. Moi j'ai des confrères spécialistes aussi voilà. J'ai un centre de radiologie juste à côté. Quand j'ai exercé, quand j'ai remplacé, on voit clairement ce dont on a besoin, quand on veut une écho en urgence, quand un petit garçon est tombé sur le poignet et qu'on veut faire une radio à côté pour mettre en évidence une fracture et la prendre en charge rapidement oui ça fait partie des choses qui j'ai un exercice qui est dans ce sens-là, bien au niveau technique, bien au niveau de l'accompagnement. Il n'y a pas de garde aussi ici. Donc ça fait quelques temps que c'est en place mais ça m'aurait aussi découragée de m'installer dans un endroit o le recours technique était plus compliqué, o il y aurait des gardes j'aurais juste pas imaginé possible de m'installer ! - Modérateur : et vous pensez changer un peu d'exercice plus tard, ou le diversifier ? Ou vous vous voyez bien rester là ? - Médecin 4 : pour l'instant je me vois bien rester là, médecin généraliste, dans la mesure o j'ai d'autres aussi centres d'intérêt, qui concernent aussi la médecine. Peut-être plus forcément générale, mais aussi quand on fait du soin palliatif. Euh j'aime bien parfois les médecines alternatives, un petit peu. En ce sens-là je pense que il faut du temps pour se former, et du temps pour l'exercer. Moi je fais du soin palliatif en médecine générale pour l'instant. C'est à dire que mes compétences je les mets dans une consultation de médecine générale. - Modérateur : et plus tard vous vous voyez faire une formation de médecine alternative ou ? - Médecin 4 : oui. Mais là j'ai fait le DU de soins palliatifs, ça va faire ma 2ème année, ça prend du temps, c'est deux jours par mois o je ne suis pas au cabinet. Et euh mais voilà. Ça me permet d'accompagner les gens que je suis dans ce domaine-là mais par exemple j'ai vu qu'ils cherchaient des médecins en soins palliatifs dans d'autres structures mais c'est juste pas possible à PALIAVIE, même si c'est des mi-temps, des choses comme ça, quand on a un cabinet de médecine générale, on peut pas imaginer même sur un peu de temps, travailler à côté en début de carrière. J'aurais 50 ans, voilà. Le médecin qui y est actuellement, je reste avec lui, même s'il y est deux ou trois jours par semaine parce qu'ils savent comment il travaille. Mais en début d'installation, c'est pas possible. Moi le cabinet il est ouvert tous les jours et quand je suis pas là c'est la remplaçante. Donc euh - Modérateur : vous n'avez jamais pensé à arrêter ? - Médecin 4 : non ! - Modérateur : est-ce que vous avez des regrets sur votre parcours professionnel, aussi bien pendant l'internat que avant ou après ? - Médecin 4 : hum. bahlà, j'en vois pas en fait. - Modérateur : s'il y avait quelque chose à modifier il n'y a rien qui vous vient à l'esprit ? - Médecin 4 : y a rien qui me vient à l'esprit maintenant. Peut-être que j'aurais un peu plus de recul avec du temps mais là non je pense qu'on est formé à la fac, on est tous compétents, peut-être plus ou moins quand on sort, après ça dépend comment on sent les choses. Quand on s'installe c'est autre chose, c'est une convergence de choses personnelles aussi Une fois qu'on a choisi de le faire, on fait parce que c'est pas compliqué finalement. Mais euh et puis on travaille finalement dans une structure qui nous ressemble, un peu hein. Non je n'arrive pas à voir dans quel, à quel moment aurait pu intervenir autre chose euh Ah dans ma si pour la médecine générale, j'allais passer à côté de quelque chose qui est très gros quand même, qui pour moi est très important. Hum et je pense que ça s'entend quand on dit on a les compétences médicales pour le faire et parfois je pense que c'est pas simplement le fait de suivre médicalement des gens, parfois il y a une compétence relationnelle, qu'il faut avoir et que la fac n'enseigne pas. J'entends bien que ce n'est pas un enseignement magistral mais je pense que pour les externes et pour les internes il est important de faire de la place à ce qu'on appelle hum des groupes balint par exemple, à la fac Je suis assez fière de ça et je le dis, c'est pas obligé que ce soit dans l'entretien mais j'ai proposé à des externes d'en faire à la fac l'année dernière. On devait en faire 3, puisque ça s'est fait sur le tard, on en a fait 2, et je pense que c'est quelque chose qui marcherait bien. - Modérateur : d'accord. Ça se présentait comment ? 162 - Médecin 4 : moi je ne connaissais pas, c'est quelqu'un de ma famille qui m'en a parlé, de ma belle-famille. Euh le groupe balint, historiquement c'est Michael Balint qui a inventé ça, il travaillait avec des médecins, sur des cas un peu. qui leur ont posé question, qui les questionnent. Et ce travail il se fait entre soignants, c'est pas obligatoirement que des médecins mais à la base ça se faisait entre médecins, mais ça peut être des infirmières, des sages-femmes, des kinés souvent c'est des médecins hein, qui amènent donc la réflexion dans le groupe. Et avec le recul et l'analyse et le ressenti des autres participants ça aide à voir différemment un petit peu les choses. - Modérateur : d'accord. C'est ce qu'on fait finalement maintenant pendant l'internat, nous. On fait des mises en situation lors de séminaires avec des cas qui peuvent poser problème, éthiquement par exemple. - Médecin 4 : oui l'idée est là. C'est de se retrouver autour de quelque chose qui questionne dans la relation. Et d'aider à voilà un peu partager. Voilà, pas forcément d'avoir une solution Et la fac, je pense que c'est important de le faire et moi j'en ai pas eu ça n'existait pas quand moi j'ai fini. - Modérateur : ok. Et tout le côté financier : quand vous vous êtes installée, qu'est-ce qui a changé au niveau financier ? - Médecin 4 : j'ai gagné plus d'argent ! - Modérateur : d'accord. Et c'est quelque chose qui vous a motivée à vous installer l'argent ? - Médecin 4 : oui, la régularité oui. Je pense que quand on remplace on gagne déjà correctement bien sa vie. Moi j'ai acheté une maison, donc euh j'avais un prêt à rembourser. Et donc euh. J'avais besoin d'être sure aussi chaque mois que je pourrais rembourser ce prêt. - Modérateur : d'accord. Comment vous percevez la relation avec vos patients maintenant que vous êtes installée par rapport à avant ? - Médecin 4 : aux remplacements ? - Modérateur : oui, par exemple. - Médecin 4 : c'est le jour et la nuit. Je suis la même personne, j'ai pas changé en un an et demi, mais c'est ce qu'on nous prête, comment on nous investit, c'est différent. Et c'est chouette. C'est plus chouette en étant installée. Ça implique beaucoup plus de responsabilités : aucun problème. Moi pendant ces vacances je suis toute seule, j'ai deux confrères qui m'envoient leurs patients, parce que l'année dernière j'ai dû m'occuper de gens d'urgences qui n'allaient pas et eux sont en vacances et n'ont pas de remplaçant. Et donc cette année c'est plus officiel et j'ai beaucoup de choses, beaucoup de travail et certains soirs j'ai envie juste de rentrer et c'est pas possible. Mais ça fait partie du travail aussi. Mais globalement je suis très contente de faire ça maintenant ! Je suis pas fatiguée, j'essaie de prendre du temps, j'essaie de me former, voilà j'essaie d'échanger avec ma remplaçante. J'ai essayé d'intégrer un groupe de pairs mais il n'y en a pas à Saint Égrève là o j'habite. Donc j'en ai un sur Grenoble. Cet équilibre-là est bien, voilà. - Modérateur : d'accord. Est-ce que vous voyez d'autres choses qui auraient pu, voilà, influencer le choix de s'installer ? D'autres choses qui vous auraient motivée à vous installer dont on n'a pas parlé ? - Médecin 4 : euhnon. Je ne pense pas. On a un fait le tour, de nos expériences, de la fac, des opportunités 163 Interview 5 Réalisée le 11/09/2012 - Modérateur : alors on va commencer avec les projets de carrière que tu avais à la fin de ton internat ? - Médecin 5 : alors, à la fin de l'internat. Euh c'est-à-dire sur ce que je comptais faire dans les - Modérateur : euh, voilà. Donc en gros, en quand t'as fini tes six semestres - Médecin 5 : en fait, j'avais déjà en fait, j'avais tout en fait j'ai fait des remplacements en libéral et c'était en vue de m'installer un jour en en libéral, donc Par contre à l'époque, euh, à l'époque en fait j'avais pas forcément prévu de m'installer tout seul (rires) donc ouais, cabinet de groupe, quoi. Plutôt en cabinet de groupe, euh - Modérateur : d'accord. Et t'avais une idée de de délai avant de t'installer ? - Médecin 5 : (soupir) ouais, euh entre trois et cinq ans, quoi. - Modérateur : d'accord, donc tu tu voulais t'installer, ton projet c'était de faire de - Médecin 5 : relativement, oui, quand même, oui, pas faire quinze ans de remplacement, c'était pour quelques années de remplacement, puis s'installer. - Modérateur : Pour acquérir de l'expérience, et ok - Médecin 5 : Ouais, exactement (rires). - Modérateur : ok. Et du coup, t'as après l'internat, t'as fait que des remplacements, t'en as fait dans plusieurs endroits différents de la région ? - Médecin 5 : ouais, ouais ben j'ai enchané quasiment directement avec des remplacements, et je ben j'ai assez diversifié, à la fois, euh, on va dire, zones j'ai alterné un petit peu les zones rurales, euh, un petit peu en zone urbaine, zone péri urbaine, alors j'ai surtout remplacé, ben en Savoie, puis un peu et puis pas mal dans le Nord Isère, aussi. - Modérateur : d'accord, Ok - Médecin 5 : vers la Tour du Pin, tout ça, les Abrets - Modérateur : t'es originaire d'o ? - Médecin 5 : euh alors moi, euh, je suis originaire du Nord Isère, la région de Bourgoin-Jallieu, puis j'ai fait toutes mes études à à Grenoble, voilà. - Modérateur : dans dans cette idée de remplacer puis s'installer, tu tu sais ce qui a ce qui l'a fait mûrir, c'est est-ce que c'est tes stages ambulatoires lors de l'internat, est-ce que c'est une idée que tu avais depuis avant ? Est-ce que c'est des stages hospitaliers qui t'ont fait acquérir de l'expérience, de l'autonomie, enfin, que quel est le rôle de est-ce que tu identifies des des stages qui ont été cruciaux ? - Médecin 5 : oui alors oui, effectivement, le stage chez le praticien alors moi, j'ai fait qu'un stage chez le praticien, j'ai pas fait le deuxième, là, le SAS PAS je crois que ça s'appelle, j'ai fait que le premier, effectivement, ça s'était super bien passé, j'avais fait ça, euh dans le Vercors, un cabinet de Lans en Vercors et Autrans, et c'est vrai que pff, c'est vrai que c'est un stage qui s'était super bien passé, une très bonne entente avec les matres de stage, et puis bon, c'est vrai que du coup, comme c'est une zone, euh ben assez loin de la ville, c'est vraiment du tout-venant, et puis quand même, en fait, en plus, comme c'est des stations de ski, ben si tu veux, il y avait un un petit poste de radio sur place, donc euh, c'était vraiment, euh, voilà tu faisais à la fois de la médecine générale et à la fois de la médecine d'urgence, donc c'était une vraie c'est-à-dire à un moment 164 - Modérateur : ça t'intéressait, euh ? - Médecin 5 : en fait, euh, je me posais la question de m'installer dans une zone comme ça. - Modérateur : ok. Et tu voulais faire de l'urgence pure, non ? - Médecin 5 : ça ça, ça m'a plus, euh, traversé l'esprit, euh, pendant l'internat. Je me suis posé la question de, si je j'avais même comme comme objectif, moi, le dernier semestre, euh j'avais eu l'idée de faire un stage au SAMU, puis en fait je l'ai pas eu euh et du coup j'ai fait un stage en médecine médecine interne maladies infectieuses, à Chambéry, qui était très bien aussi, hein (rires). Et euh ben, justement, ce stage, ça a permis de peut-être, ouais, de finir d'acquérir un petit peu de très bon stage, aussi, hein, d'acquérir de ouais, d'expériences, hm, ouais, médecine interne, antibiothérapie, et tout ça, mais euhouais, je suis assez, enfin, avec le recul, je suis assez content, en fait, de comment s'est passé mon internat, quoi, je trouve, ça s'est bien goupillé, euh et en fait, tous les ouais, tous les stages que j'ai fait m'ont apporté quelque chose, quoi, il y a pas un stage o je me suis dit merde, j'ai perdu mon temps pendant 6 mois, là , euhà l'inverse de l'externat, o il y a eu des stages ou il y a eu des stages o euh (rires) je m'étais dit, euh, trois mois de perdus , quoi. - Modérateur : donc ça s'est passé comment, entre 2000 et 2003, enfin, t'as t'as passé t'as passé le concours de l'internat ? - Médecin 5 : alors non, non, euh non, je, en fait - Modérateur : mais t'as quand même été externe ? - Médecin 5 : ouais, ouais, euh ouais, et donc, ben, à Grenoble, tout le temps ben voilà, tous les trois mois, un nouveau stage, mais par contre, ouais, je pense que, voilà, médecine générale, ça s'est décidé, enfin, ouais, j'ai décidé assez assez tôt en fait, pourquoi, par contre, euh bon je pense que j'avais déjà envie un peu de faire ça, à la base, quoi, et puis dans les stages d'externe, oui, bon quand ça me plaisait, euh, à chaque fois j'avais envie de faire ça, hein, un stage de pneumo qui me plaisait, j'avais envie de faire pneumologue, cardio, cardiologue (rires) j'aime tout ça, donc autant faire médecine générale. - Modérateur : d'accord. Et l'ambiance générale au niveau des profs, euh, ça ça se passait comment pour la médecine générale, euh c'était pas trop dévalorisé ? - Médecin 5 : après, au niveau de - Modérateur : pendant l'externat - Médecin 5 : ah, pendant l'externat ? Oui, c'était pas, euh alors à Grenoble, il y avait une formation un petit peu complémentaire, qui s'appelait préparation au résidanat , je crois, euh ah, non, ça c'était qu'en qu'en sixième année, ça donc il y avait quelque chose en place, donc euh, on va dire, au niveau de la fac, il y avait quelque chose de prévu pour les personnes qui avaient pas envie de passer l'internat parce que moi, c'estje t'ai dit, je faisais partie de la dernière promo o on était pas obligé de faire les donc moi, je l'ai pas passé. Et du coup, j'ai préféré faire cette préparation au résidanat, en fait, qui grosso modo se présentait comme des confs d'internat, euh à chaque fois t'avais un truc ORL, t'avais quelques cas cliniques, des questions, mais bon c'était moins, du coup c'était moins, euh voilà, c'était plus interactif, avec les profs qui venaient, euh, c'était vraiment pour se préparer, un petit peu de manière pratique. - Modérateur : Il y avait moins les bêtes à concours, avec, euh - Médecin 5 : voilà. - Modérateur : ok et au niveau de ta vie familiale, t'avais déjà, euh, une femme qui bossait quelque part en particulier, des enfants ? - Médecin 5 : ah non, pendant l'internat, en fait, euh pendant l'internat, ouais, même jusqu'à euh pendant l'internat, non y avait rien d'autre (rires) ! Non non, en fait, ben moi, j'étais célibataire en fait pendant l'internat. Pendant l'internat, c'est pas du tout la vie familiale qui a qui a, qui a guidé les choses. - Modérateur : ok. Et t'as un loisir qui te prend du temps à côté ? 165 - Médecin 5 : Alors pendant l'internat, je faisais pas mal de montagne, euh randonnée, escalade. J'ai beaucoup moins le temps d'en faire (rires). Bon, c'est surtout aussi, à titre privé, puis bon, la je suis jeune papa, donc ça demande du temps (rires) mais euh mais euh oui, sinon oui, le on va dire oui, surtout la montagne. Plus la randonnée maintenant, je fais plus trop d'escalade. Mais randonnée, ouais. - Modérateur : d'accord. Euh est-ce qu'il y a des remplacements qui te enfin, qui t'ont orienté, à travailler déjà par ici, et puis, euh, qui t'ont décidé à t'installer, enfin le jour o tu t'es installé, euh qui t'ont un peu enlevé les craintes de t'installer tout seul, parce qu'il y a on rencontre plein de gens qui s'installent pas tous seuls, enfin, pour qui c'est pas, qui enfin, c'en est même pas question, quoi, même aujourd'hui. Euh quelles quelles expériences ? - Médecin 5 : alors j'ai pas mal remplacé, en fait, euh j'aurais tendance à dire, y a peut-être trois trois remplacements que j'ai faits, qui m'ont qui m'ont vraiment enlevé les craintes de m'installer tout seul, ben c'était trois remplacements de médecins qui exerçaient seuls, qui exerçaient, donc en milieu rural, et en particulier, j'avais remplacé, euh un médecin dans les Bauges, hein, euh. o alors, là, vraiment, là, ben ça, on se retrouvait, un peu, comme dans le Vercors, quoi, le voilà, le médecin généraliste qui est vraiment le premier recours pour tout, et du coup c'est vrai que c'était une très bonne école, un petit peu pour apprendre à reconnatre et à gérer les vraies urgences, puis à différer celles qui l'étaient un petit peu moins, alors par contre - Modérateur : avec un plateau technique pas trop près, pour pas trop - Médecin 5 : voilà. Par contre il y a, voilà, le plateau technique était ben déjà, si tu voulais faire une radio, euh, bon ben fallait descendre à Chambéry ou à Aix les Bains (rires), une prise de sang, c'était les infirmières libérales qui passaient le matin qui faisaient leurs prises de sang et il fallait que ce soit fait avant dix heures, sinon fallait attendre 24 heures (rires). Donc, euh, c'est vrai qu'après, ben tu voilà, ben après, voilà quand c'était vraiment urgent, bon, après j'ai jamais rencontré de bon, il y a eu deux trois situations o bon, ben tu tu espères que ça va bien se passer ! Mais bon, grosso modo, ça s'est bien passé, et euh ben j'ai fait ce remplacement à plusieurs reprises, alors c'était entre à chaque fois, c'était entre une semaine et trois semaines l'été, de, de remplacement, euh et puis en fait j'ai fait ça, euh ouais, deux deux, trois ans, je les remplaçais régulièrement, euh avec les gardes de week-end o là par contre, enfin les gardes de nuit, garde de week-end o là, ben t'es, euh t'es pour toute la enfin tout le plateau des Bauges, là, euh disponible, euh donc ouais, si ça je crois que ce stage en particulier enfin, ce remplacement en particulier m'a bien, euh, m'a bien aidé à - Modérateur : y compris sur les, les aspects non médicaux, de de gestion du cabinet, de est-ce que est-ce que les gens que t'as remplacés t'ont même si c'était pas utile dans ta pratique immédiate, euh appris à faire une compta, à gérer du matériel ? - Médecin 5 : alors alors gérer du matériel, j'aurais tendance à dire oui mais ça en fait, c'est presque tous les tous les remplacements que j'ai faits. En fait, progressivement, au fil des remplacements, euh ouais, je crois que j'ai remplacé tous types de médecins, c'est-à-dire ceux qui fonctionnent sur rendez-vous strict, ceux sans rendez-vous, ceux qui alternent les deux, ceux qui ont le secrétaire, ceux qui ont un secrétariat téléphonique, ceux qui répondent au téléphone, euh et puis y a pas de pareil, au niveau du matériel, ça a été très différent, t'avais les personnes qui avaient pas d'électrocardiogramme, d'autres qui en avaient, d'autres qui avaient de quoi faire de la gynéco, d'autres qui en avaient pas, (rires). Donc c'était, c'était très, euh, très disparate, et en fait, au fur et à mesure des remplacements, ben tu vois ben c'était, ben tiens, si un jour je m'installe, je ferai pas ça, ou je ferai plutôt comme ça , et en particulier, ben tu vois, donc, là au niveau, euh, téléphone, pour l'instant c'est moi qui réponds, mais parce que j'ai pas encore une clientèle qui m'absorbe beaucoup, mais je pense que dès que ça va commencer à être un petit peu trop envahissant, je vais faire appel à un secrétariat téléphonique, parce que je me vois pas répondre au téléphone toute la journée, perdre du temps, euh, tout ça, après, pareil, pour tout ce qui était, euh, rendez-vous, pas rendez-vous, moi j'avais pris l'option de tout mettre sur rendez-vous, parce que si je me dis que si on est bien organisé, on peut quand même voir les urgences sur la journée, même si y a pas de rendez-vous, parce que souvent les médecins qui qui qui qui fonctionnent sans rendez-vous, ils te disent ça, mais comment tu fais, pour les les petites urgences, enfin les urgences , euh Ben, moi je trouve que si on est bien organisé, bon, on arrive à les caler, et puis bon au pire, euh, entre deux rendez-vous ça peut arriver, hein, faut pas je fonctionne pas de manière très rigide, donc euh (rires). - Modérateur : ici, ici t'esc'est, c'est toi qui t'es installé en premier là-dedans, c'est toi qui as fait la - Médecin 5 : en fait, sur la commune, y avait un médecin qui était installé jusqu'à fin 2009, et puis en fait il a arrêté un petit peu brutalement, euh, en fait, euh bon, je sais pas si c'est très intéressant (rires). Mais bon en fait, c'était un médecin qui avait une formation de médecine militaire, en fait une fois qu'il a fini sa médecine, 166 en fait, il s'était installé en libéral, et en fait, il a fait cinq-six ans, et puis bon, si j'ai compris, il a eu à la fois des problèmes personnels, et puis des problèmes, euh, alors apparemment, ça a été plus, euh, gestion info enfin, par rapport à ses, euh fournisseurs informatiques, puis bon, a priori, peut-être que ouais, tout ce qui était paperasse moi, de ce que j'ai entendu, tout ce qui était paperasserie libérale, ça a fini par le - Modérateur : par le gonfler ? - Médecin 5 : par le gonfler, donc il est parti, puis il est retourné, a priori, en médecine, euh - Modérateur : en hôpital militaire ? - Médecin 5 : voilà, dans l'armée - Modérateur : et il y avait pas d'autre médecin ? - Médecin 5 : en fait, il y avait plus de médecins depuis fin 2009. Et puis, donc, moi quand je suis revenu m'installer, alors ça a été un petit peu chaotique, quand même (rires). Parce que normalement, au début, je devais pas du tout être dans ce local, euh, je devais plus être dans le centre du village, et en fait j'avais commencé dans un local temporaire, en attendant qu'il y ait un autre local qui se libère, et puis en fait, euh, ça a duré deux, trois mois comme ça, et en fait il y avait des travaux dans l'autre local. Et puis en fait, au bout d'un moment, y a eu des problèmes avec le propriétaire du local o je devais aller, et euh. bon, du coup, on n'a pas pu s'entendre à la fois pour des raisons financières et puis et puis personnelles, c'est quelqu'un qui était très très difficile, donc du coup j'ai dû chercher autre chose, et je suis venu dans ce local, o là, par contre en fait, le local était c'était quatre murs, quoi. - Modérateur : et c'est une promotion de la mairie, enfin, t'as t'avais eu une incitation à venir t'installer ici, par euh - Médecin 5 : alors, pas spécialement, mais par contre, après - Modérateur : vu qu'il n'y avait pas de médecin - Médecin 5 : ouais. Non, j'ai pas eu spécialement de promotion, enfin, euh, la mairie n'a pas spécialement, euh cherché à m'attirer, o autre. - Modérateur : t'as entendu parler de ça comment ? - Médecin 5 : Eh ben, en fait, c'était les la pharmacie de de la commune, là, qui, ben, qui qui aimait, qu'il y ait quand même un médecin sur place (rires) et qui du coup avait contacté les les remplaçants qui étaient inscrits, euh, sur la liste du conseil de l'Ordre. Et en fait en fait j'en avais entendu parler une première fois ben, c'était fin 2009 la première fois, mais bon à cette à ce moment-là j'étais pas spécialement intéressé pour me pour m'installer, et en fait c'est un peu plus tard, euh, quand là, voilà, il y a eu un an, un an et demi qui s'est passé dessus o la, ben entre-temps euh voilà, l'envie de m'installer était venue, et puis en fait j'ai rappelé un jour, en me disant bon, de toute façon, entre depuis, il y a surement quelqu'un qui s'est installé , et puis en fait non, il y avait toujours personne, donc ben c'est là que j'ai commencé à regarder. Non, par contre, la mairie, m'a aidé quand ben quand j'ai eu les difficultés avec l'autre local, pour euh pour m'aider à à trouver quelque chose. Il y avait un des adjoints au maire qui était très motivé pour que je reste sur la commune, puis du coup, en fait, c'est lui qui m'a mis en rapport avec le propriétaire du local ici, quoi. - Modérateur : et du coup, t'es quasiment le plus près, que t'as jamais été, d'un hôpital, quand même, par rapport à tes expériences de remplacements, euh - Médecin 5 : ben non, il y a des fois o j'étais carrément dans Chambéry, o dans Barberaz, on va dire, par rapport à la majorité, ouais, par rapport à la majorité des remplacements, ouais. - Modérateur : d'accord. Et, euh, ça te rassure, ou, euh, de toute façon, maintenant, t'as acquis - Médecin 5 : oui, quand même, parce que c'est vrai qu'il y a des fois o oui oui, si, quand même. Euh ben oui, ce qui ça permet quand même de alors rassurer, euh ben, je vais te dire, j'ai quand même rarement eu à gérer des, des euhenfin, je veux dire, même quand t'es loin, le SAMU est quand même là assez rapidement, euh - Modérateur : t'as jamais eu l'AVC massif, ou l'infarctus, ou l'arrêt dans le cabinet ? 167 - Médecin 5 : non, l'arrêt dans le cabinet, non l'arrêt à domicile o le temps que j'arrive, il y avait déjà les pompiers sur place, ils faisaient ce qu'il y avait à faire, donc je venais juste pour, euh et puis le SAMU est arrivé dix minutes après, et l'infarctus au ouais, l'infarctus au cabinet, si, ça m'est arrivé, mais ça s'est toujours bien passé toujours bien passé, et puis ben donc, non, rassuré, non, après c'est vrai que c'est quand même plus pratique, parce que les gens, bon, ben tu déjà ils ont une offre un peu plus importante, euh que ce soit à Aix ou à Chambéry, pour les spécialistes, tout ça donc c'est un peu mieux, euh parce bon, forcément, il y a des gens que qu'ont des méthodes qui qui te, enfin voilà, o tu enverrais pas les gens vers tel ou tel spécialiste, du coup t'as plus, euh - Modérateur : justement, sur le réseau de spécialistes, tu disais, tu les connaissais un petit peu avant de t'installer, vu que t'avais déjà fait des rempla dans le coin, tu tu savais, un peu - Médecin 5 : ben, je connaissais bien l'hôpital de Chambéry, parce que j'y ai fait trois semestres, donc là-bas, il y a pas de problème, hein, entre guillemets, j'ai mes entrées dans certains services (rires) Aix, je connaissais un petit peu moins, parce que finalement, j'ai pas remplacé à Aix-les-Bains. Euh alors pourquoi, je suis venu ici, euh ouais, c'est surtout pour ça, j'avais entendu en fait, quand j'ai eu envie de m'installer, j'avais moi j'avais envie de m'installer, ouais, dans la région autour de enfin, dans le bassin Chambéry-Aix. Euh mais pas dans, ni dans Chambéry, ni dans Aix-les-Bains, donc un peu autour. Donc j'avais un petit peu regardé, donc c'est vrai que là, Tresserve ce qui m'avait intéressé ben, déjà, je savais qu'il y avait pas de médecin, euh, qu'il y en avait un il y a deux ans et que ben, à priori, pour lui, ça marchait, euh, très bien, hein, donc on va dire sur le plan, euh, économique entre guillemets, je veux dire, il y avait pas trop de souci à se faire. - Modérateur : ouais, il s'est pas arrêté pour ça. - Médecin 5 : voilà, il s'est pas arrêté parce qu'il avait pas de patients, hein, donc euh - Modérateur : est-ce que tu peux redire la date de ton installation exacte, juste pour l'enregistrement ? - Médecin 5 : alors, exacte, c'est, ben premier avril 2011. - Modérateur : d'accord. - Médecin 5 : premier avril 2011, et euh ouais, donc dans les motivations, voilà, c'est ça, c'était milieu péri urbain, euh voilà, dans le bassin chambérien, et et donc j'avais prospecté à d'autres endroits, mais euh, les autres endroits, ça a pas spécialement fonctionné, soit parce qu'il y avait déjà des médecins installés, soit parce que (soupir) je me rappelle plus ce que j'avais fait, j'avais téléphoné à deux, trois endroits, moi, euh voilà, enfin, j'avais regardé un petit peu, quoi. - Modérateur : et à l'avenir, bon, j'imagine que tu changes tu penses pas à arrêter, ni à changer d'exercice vu que t'es juste installé. Mais par exemple, ben, prendre un prendre un collaborateur ou un associé, ou te mettre en association, et euh, hm, et aussi, et dans les exercices un peu accessoires, pour faire médecine générale, euh, soit gynéco, soit pédiatrie, soit de la petite chirurgie ou de la gériatrie est-ce que t'as il y a des choses que tu fais particulièrement, parce que t'as des connaissances acquises, est-ce que tu cherches à te diversifier aussi, euh ? - Médecin 5 : alors, euh, oui alors, pour répondre à ta première question, donc surement que oui, dans l'avenir, moi, effectivement, éventuellement m'associer, ou, euh, fonctionner avec un collaborateur, euh, ouais, c'est tout à fait envisageable, euh, alors, en tout cas voilà, je me suis pas installé seul en me disant, euh, voilà, je reste seul, voilà. C'est comme ça que ça Donc ouais, non, par la suite, oui, ça me ça m'intéresserait, euh, alors en tout cas une collaboration ou une association, après, alors pour la diversification, oui, donc j'essaie d'offrir une offre assez diversifiée, bon là, j'ai l'électrocardiogramme, je fais un petit peu de petite chirurgie, enfin, j'ai de quoi en faire, hein de la des petites sutures, des choses comme ça ; effectivement, là la gynéco, je commence à, alors, voilà, j'ai de quoi faire des frottis, pour l'instant, et par la suite, là, je pense que je vais me reformer un petit peu, à travers des, soit un DU, soit soit quelques formations qui existent pour pour par contre proposer, peut-être, un peu plus le versant contraception, éventuellement pose de DIU, ou de ou d'implants sous cutanés Pédiatrie, ben j'en fais déjà un petit peu, mais c'est vrai que là, quand t'es en péri urbain, t'es - Modérateur : il y a beaucoup de pédiatres ? - Médecin 5 : voilà, il y a des pédiatres, donc les gamins tu commences à les voir à partir de 2, 3 ans, euh, avant, ils vont bien chez le pédiatre (rires). Euh donc des tout-petits, euh, pour l'instant, vraiment des tout-petits, ouais, si, j'en suis deux ou trois, là. Ou les gens, finalement, voilà, ils viennent me voir, moi euh, bon. Souvent c'est quand même des mamans qui ont déjà de d'autres enfants donc elles sont relativement 168 tranquilles, et du coup, ça, bon, ça se passe bien, mais c'est vrai que ouais, ben ça c'est pareil, la pédiatrie, quand j'étais en milieu rural, euh (rires) ben on en faisait - Modérateur : et du coup, dans tes dans ton passé, il y a des choses que t'aurais faites en plus ou en moins pour acquérir des compétences, ou il y a des choses qui servaient à rien, euh, dans ton parcours quoi ? - Médecin 5 : dans le parcours - Modérateur : enfin, t'as déjà dit que les stages aucun regret sur les stages d'internat que ? - Médecin 5 : alors, sur les stages d'internat, non. Euh moi, par contre, sur les stages d'externat, euh moi, le gros regret que j'avais, c'est que en fait, c'était très, euh, très variable, il y a des stages qui ont été très bien, et d'autres o euh mais après je pense, je suis pas le seul à avoir ce ressenti, ou d'autres o t'as l'impression d'être un petit peu le gratte-papier de service, euh, tu remplissais les dossiers, tu remplissais les demandes d'examen, et puis en fait en retour t'avais aucune formation, euh concrète quoi donc ça, bon, y en a, ça a pas été la majorité, mais le peu de stages que tu fais comme ça, c'est - Modérateur : mais t'as eu de la chance, parce que t'as des stages d'internat qui sont comme ça, encore. - Médecin 5 : oui, ouais ouaismais non, mais ça, à part et en fait, effectivement, moi je me faisais, entre guillemets, beaucoup de souci, euh, de ce qu'allait être l'internat, en me disant, tain, ça se trouve, ça va être l'externat amélioré , déjà, l'externat m'avait semblé très, très long (rires) et en fait, non, l'internat, euh non, non, j'ai aucun, enfin l'internat, euh, j'avais fait mon stage d'urgences à Grenoble, donc ça a été très varié, on faisait à la fois des urgences médicales et urgences traumato, puis bon il y avait un rythme qui faisait que, voilà, (rires) non, non, euh non, non, sur la, sur le stage d'internat, euh, qu'est-ce si, euh, il y a surement des trucs à dire, mais qu'est-ce qu'on peut dire ? - Modérateur : t'es pas obligé - Médecin 5 : enfin, en tout cas, à titre personnel, euh, mon mon parcours pendant l'internat, ça m'a semblé bien. Ça m'a semblé bien, après, peut-être, la petite remarque que j'aurais à faire, moi, mais, euh plus à titre général, c'est que je trouve dommage que quand on doit faire le stage de pédiatrie, maternité, enfin, pédiatrie, gynéco, que ce soit pas prévu qu'on fasse, et de la pédiatrie, et de la gynéco. Moi, encore, j'ai eu la chance de faire un stage o il y avait les deux, à Voiron, on faisait trois mois de pédiatrie et trois mois de maternité, mais bon, il y a des gens, ils ont fait que la ped que la pédiatrie, ou que la gynéco, et ça, je trouve, c'est dommage, quoi - Modérateur : ouais, du coup, t'as des gens de ta de ta promo, qui qui sont installés, qui font pas de pédiatrie parce qu'ils en ont pas fait quand ils étaient internes, ou inversement, avec la gynéco, tu tu c'est vrai ? C'est vraiment ça - Médecin 5 : ouais, ouais. Ben je j'ai une copine, là, qui est qui en plus, est une femme, donc qui est un petit peu plus amenée à voir de la gynéco, euh, mais ouais, qui se sent pas très à l'aise avec euh avec la gynéco, quoi. Ça, c'est vrai que c'est quand même dommage, ça, ce - Modérateur : ok. Alors, on va changer un petit peu. Euh je dirais, juste un mot, sur les conditions financières de ton installation. Est-ce que est-ce que ça va, enfin, t'es pas obligé de trop détailler, mais est-ce que est-ce que t'as t'as dû t'endetter pour t'installer, est-ce que, euh t'avais pu mettre de côté pendant tes rempla ? Est-ce que t'as l'impression de moins gagner pendant tes rempla, ou de plus gagner, à l'inverse, parce qu'on entend les deux ? - Médecin 5 : euh alors, euh j'avais mis un petit peu d'argent de côté pendant mes remplacements, mais bon, j'ai quand même dû faire un petit emprunt, euh de l'ordre de 5 000 euros, pour acheter, euh à la fois le matériel. - Modérateur : et du coup, là, t'es en location ? - Médecin 5 : ouais, je suis en location, ouais. Et puis, euh, surtout, euh, c'est vrai qu'il coûte cher, le matériel informatique, enfin - Modérateur : j'ai entendu que le logiciel coûtait cher. 169 - Médecin 5 : voilà, le enfin, moi, j'ai trouvé le logiciel encore, bon, moi je me suis dit mais c'est surtout, euh (rires) les frais que les mecs te pour venir t'installer, te paramétrer, je c'est surtout ça qui m'avait surpris, quoi. (rires) Mais, euh, après, sinon, euh, ben, ouais, j'ai ga là, comme j'ai créé une clientèle, euh, je gagne bien moins que pendant mes remplacements, surtout que ben, après, t'as toujours l'inertie, aussi, des cotisations sociales, c'est-à-dire que là, encore jusqu'à la fin de l'année, je paie des cotisations qui sont calculées sur les revenus de 2010, CARMF et URSSAF qui sont encore sur 2010, o je gagnais quand même bien Mais bon, après je me dis, ça, ça va s'améliorer dès l'année prochaine, puisqu'après la prochaine, euh les cotisations vont déjà, normalement, je devrais avoir encore plus de patients, et puis les cotisations sociales vont fondre, puisqu'elles vont être calculées sur 2011, c'est-à-dire l'année dernière o je me suis installé, o là, je enfin le revenu, c'était quand même, euh, ça avait quand même bien baissé, quoi. Mais euh, globalement, euh, non, ben après, à part les trois premiers mois qui ont été un petit peu difficiles, après, par la suite, euh - Modérateur : et tu travailles cinq euh, dix demi-journées par semaine ? Tu fais - Médecin 5 : euh, dix demi-journées par semaine, ouais. - Modérateur : d'accord. - Médecin 5 : en prenant le jeudi après-midi comme de repos. - Modérateur : et tu fais les samedi matins ? - Médecin 5 : et les samedi matins, je les fais pas tous. - Modérateur : d'accord. - Médecin 5 : grosso modo, j'en fais deux sur trois, à peu près. - Modérateur : et tu fais des gardes, au point bleu ? - Médecin 5 : je fais des gardes, l'équivalent du point bleu, mais à la maison médicale d'Aix les Bains. Donc ça c'est pareil, c'est pas excessif. Bon, euh, normalement par médecin, t'as quatre ou cinq gardes par semestre, y compris, après, tu prends ce que tu veux, si tu veux prendre des week-ends, tu prends des week-ends, si tu veux prendre des jours, tu prends des jours, euh Par contre, ce qui peut être intéressant, moi j'ai quand même je me suis arrangé avec un des médecins à côté, pour lui reprendre ses gardes, parce qu'elle, ça l'intéresse pas trop, donc du coup, c'est vrai que ça faisait quand même un petit apport, euh financier, euh, non négligeable en fin de mois - Modérateur : ok. C'est vrai que t'es le premier que je rencontre qu'a repris, du coup, enfin, qu'est vraiment parti de zéro et, euh, ben du coup, c'est la, la dernière question que j'avais prévue était un peu, euh enfin, aussi destinée, à ceux qui ont repris une patientèle avec des gens qui leur convenaient peut-être pas forcément, euh, des patients qui, pff, ont des habitudes, euh, des petites habitudes avec le médecin d'avant et qui sont médicalement pas validées, ou euh, d'autres patients avec qui on a une incompatibilité d'humeur, euh, peut-être que tu retrouves pas ça, parce que du coup les gens, ils viennent, euh sans qu'il y ait un médecin avant, mais, tu te récupères pas toute la clientèle de de l'ancien, euh - Médecin 5 : euh ben on va dire si, quand même, il doit y avoir 80% des gens que j'ai qui étaient suivis par l'autre médecin avant donc cela dit, euh, j'ai en tout cas, j'ai pas de remarque particulière à faire sur sa pratique médicale, ça avait l'air bien, quand même, bien cadré, bien validé. Euhet puis oui, je pense que non, sinon, sur ça, j'ai pas à me plaindre, euh, les gens sont quand même bien entre guillemets, éduqués, euh, à la fois, euh voilà. En tout cas, moi j'ai j'ai pas à me battre, euh, si je veux pas prescrire d'antibiotiques, la plupart du temps, les gens ils disent, voilà, OK, quoi euh ouais, non, sur ça, c'est vrai que j'ai quand même pas trop à me plaindre, j'ai quand même, une grosse majorité, en plus, bon, je sais pas si c'est la population locale qui est, euh qui est, bon, qui a quand même un certain niveau, euh, enfin la plupart, ils ont un bon niveau socio-éducatif, bon. Enfin, je veux dire, voilà, c'est pas des c'est pas des fervents de d'antibiotiques, ou en général, ce serait plutôt tendance, euh voilà, le moins de médicaments j'ai, mieux c'est, donc c'est vrai que il y a même des fois, faut presque plus se battre pour non, si, là, il vous faut votre médicament pour la tension, là, quand même (rires) donc euh donc euh Mais après, ouais alors, je suis pas très, du coup, je suis pas très bien placé pour euh - Modérateur : et tu fais des visites ? 170 - Médecin 5 : hm. Enfin, ouais, ben après, c'est vrai que ben du coup, il y a quand même pas mal de personnes âgées, et c'est vrai qu'il y en a quelques-unes qui peuvent quand même difficilement se déplacer, donc euh, ben oui, ça me dérange pas d'aller faire quelques visites, après, je saurais pas te dire, mais j'en ai quand même pas énormément, quoi. - Modérateur : tu bosses sur Tresserve, Drumettaz, euh - Médecin 5 : Tresserve, oui, un petit peu Viviers, j'en ai quand même quelques-uns à Viviers du Lac, euh pff, je crois que j'ai qu'une personne à Aix les Bains, qu'il m'arrive d'aller voir en en visite, et encore la plupart du temps, elle vient elle vient elle-même, donc c'est, oui, c'est surtout Tresserve. - Modérateur : ok. Si t'as quelque chose à ajouter, que t'aurais pas dit, sur euh, en gros le, la séquence qui t'a amené à t'installer, je pense qu'on a un peu fait le tour, mais - Médecin 5 : ouais, ouais, ben, pff on va dire euh, ouais, en résumé, euh, ouais, ben, quand j'ai commencé mes études de médecine, euh, je savais pas trop si je voulais faire médecine générale, spécialiste - Modérateur : et l'envie de faire médecine, d'ailleurs, elle pendant le lycée, elle vient de ? - Médecin 5 : alors, elle est venue assez tardivement, quand même c'est euh, c'est vraiment, en cours de terminale, quoi, enfin voilà, en début de terminale, bon ben, c'est vrai, tu te poses les questions, qu'est-ce que je vais faire l'année prochaine , bon, il y avait médecine dans dans les possibilités, mais c'est vrai que moi j'ai, euh dans ma famille j'ai, je connais, enfinje connais personne qu'a fait médecine ou euh. ou même qu'a fait des grandes études, hein, il y a beaucoup de gens, en fait et en fait, ben, le déclic ça a été euh, ben en courant d'année, j'avais dû aller voir mon médecin généraliste de l'époque, euh, pff, je sais plus, pour un certificat, ou un vaccin, je sais plus du tout, puis donc, il me pose la question : ah, mais t'es en terminale, qu'est-ce que qu'est-ce que tu comptes faire ? , puis ah, je me pose la question, peut-être médecine , et alors là, il était parti dans une Ah, c'est super, donc euh, ouah, j'adore mon boulot, euh donc forcément, quand on entend ça, on se dit, bon, ben - Modérateur : et tu ferais pareil avec un lycéen qui viendrait à ta porte maintenant - Médecin 5 : ouais, ben l'année dernière, en tout début il hésitait, bon, il hésitait entre médecine et prépa euh HEC, je crois. Donc pas du tout pareil, mais euh ouais, on avait discuté, donc je oui, oui, quand même, j'avais été assez positif sur (rires) sur la présentation des études de médecine, ouais. - Modérateur : ok ! 171 Interview 6 Réalisée le 14/09/2012 - Modérateur : est-ce que tu pourrais me dire, à la fin de l'internat, à la fin des années d'internat, quels étaient tes projets professionnels ? - Médecin 6 : alors à la fin de l'année d'internat moi je voulais faire des remplacements, je n'avais pas très envie de m'installer très vite, parce que je voulais, parce que déjà qu'on ne connat pas très bien la pratique de médecine générale. Moi je la connais, j'ai mon père qui est médecin généraliste, donc j'avais une idée assez précise de la chose, et ça s'était confirmé en stage chez le praticien. Du coup j'avais quand même envie de me faire une expérience et ça me semblait très confus, très nébuleux l'installation donc c'est vrai que J'avais prévu de faire des remplacements quelques temps et puis de m'installer. Le but final c'est quand même de s'installer, en libéral, enfin en tant que généraliste en libéral au bout de quelques années. Voilà. Donc j'ai fait ça. - Modérateur : et au final quel a été ton parcours alors ? - Médecin 6 : et du coup, ben c'est exactement ce que j'ai fait : j'ai remplacé en libéral et aussi j'ai remplacé dans un centre de santé à Grenoble. Hum J'ai, en tant que remplaçant hein, en centre de santé, et c'est vrai que ça m'a fait hésiter un peu. Et si je n'avais pas eu à déménager, je me serais posé la question, mais pour un côté organisationnel en fait. C'est vrai que, d'arriver à un endroit o la structure est déjà en place, o il y a aussi tout le côté paperasserie qui est déjà géré je me suis dit tiens c'est quand même pas mal , parce que c'est vraiment compliqué au départ, moi j'ai trouvé ça compliqué de l'URSSAF les papiers, la gestion, du machin, du truc ça m'a posé quand même pas mal de soucis et ça ça m'a fait hésiter. En plus dans les centres de santé c'était un public qui me plaisait bien mais qu'on ne peut pas aborder je trouve en libéral. Enfin, c'est compliqué. Donc à part ça sinon j'ai fait des remplacements à droite et à gauche. J'ai déménagé un peu aussi parce que ma femme elle est médecin hospitalier donc j'ai dû la suivre à plusieurs reprises. Voilà. - Modérateur : et tu as remplacé combien de temps ? - Médecin 6 : euh (réfléchit) depuis la fin de l'internat, j'ai remplacé combien de temps ? Euh Je suis très mauvais dans les dates au moins 3, 4 ans, non bien 4. On va dire à peu près depuis 2007 sachant que j'étais déjà installé en collaboration, donc ce n'était pas une vraie installation, mais voilà j'étais installé pendant un an et demi aussi. Donc de 2007 à 2012 parce que je viens juste de m'installer avec un an et demi de collaboration au milieu. - Modérateur : qu'est ce qui a fait que tu as arrêté la collaboration ? - Médecin 6 : ben ma femme ! Ça ne se passait pas mal mais ce n'était pas du durable non plus. Je n'avais pas de bureau, enfin je partageais le bureau. C'était dans des locaux un peu exigus, voilà, je me suis fait une bonne expérience comme ça mais je savais que ce n'était pas du définitif. Et puis le côté collaborateur, ça dépend mais on peut te faire sentir quand même que tu n'es pas le médecin installé, ça allait mais je suis content d'avoir changé, je me sens beaucoup mieux. - Modérateur : d'accord et concernant ton installation là tu, tu es installé depuis combien de temps ? - Médecin 6 : cela fait trois mois et demi. Et j'ai signé les parts de la SCM de ma rentrée officielle comme médecin ce matin même, c'est ce que j'ai fait ce matin ! Et en fait cela fait trois mois et demi. Donc là je travaille dans une maison médicale, c'est des locaux qui sont neufs, qui ont deux ans, c'est en semi rural à Izeaux, donc ça commence à être bien la campagne mais je trouve que l'on n'est pas si isolé que ça. On est à grosso modo trois quarts d'heure en étant large de l'hôpital vraiment. On a des spécialistes autour donc on n'est pas perdu. Et en même temps c'est vrai que autour, il y a plutôt tendance à avoir des médecins qui s'en vont qu'autre chose, donc moi ça me travaillait un peu de me dire ben voilà mon confort c'est bien beau mais on a quand même une responsabilité dans tout ça, cela me gênait un peu je trouve que j'en ai un peu pour les deux donc je suis content ! C'est vrai qu'on a une maison médicale, avec trois jeunes médecins, enfin du même âge un peu, eux sont là depuis 3-4 ans, enfin avant ils travaillaient dans d'autres locaux. Il y a des kinés, il y a une infirmière, une orthophoniste, un psychologue. Donc on a quand même pas mal de choses autour, et tous à temps partiel. Donc moi je suis arrivé dans une structure o les autres étaient déjà à temps partiel et les patients étaient habitués à ne pas avoir leur médecin attitré forcément tout le temps. Et moi c'est exactement ce que je cherchais. Les locaux sont neufs donc ça s'approprie, c'est neutre, ça s'approprie facilement, il n'y a pas de tapisserie ou de choses Cela a été construit pour être un cabinet médical donc on a de l'espace, le mobilier était neuf et sobre donc j'ai 172 racheté ça à l'ancien médecin. Mais je n'ai même pas eu à choisir et c'est aussi bien car c'est quand même une grosse énergie de tout penser, machin et je ne suis pas trop regardant Mais c'est vrai que c'est vraiment bien fait. Tout était sur place donc j'ai eu un investissement très modéré : tout le mobilier et même pas mal de matériel médical avait déjà été amorti par l'ancien médecin pendant deux ans, donc moi je reprends ça donc ça me fait quand même des frais qui sont bien réduits, et je m'en sors pour mobilier, matériel tout-venant finalement, je n'ai pas eu à racheter grand-chose, j'en ai eu pour, informatique, tout, j'en avais pour à peu près 5300 je crois. C'est vraiment pas grand-chose et j'ai vraiment un belle table d'examen électrique, des tensiomètres de toutes les tailles, donc voilà j'ai vraiment de quoi démarrer tranquillement, après j'achète par- ci par-là des petites choses, j'ai l'électro à racheter enfin voilà Euh ça plus les frais de notaire qui m'ont coûté 1000 pour un papier ! Ça plus, quoi d'autre Il n'y a pas eu de rachat de clientèle. J'ai acheté des parts du cabinet parce que pour être une société il faut avoir des parts donc ça c'était 100 la part il y avait 10 parts donc ça fait 1000 donc ça va. Donc moi je suis rentré vraiment à un endroit o les gens ne cherchaient pas à se faire de l'argent là-dessus. Je suis pour l'instant locataire des murs et je pense que d'ici quelques années, là je n'avais pas les moyens, je rachèterai sûrement les murs pour ne pas continuer à donner de l'argent tous les mois. - Modérateur : comment tu as eu cette opportunité ? - Médecin 6 : j'ai eu de la chance. J'ai une amie médecin, une amie d'amis que j'avais rencontrée plusieurs fois que j'aime bien. On l'a invitée à manger parce que l'on ne l'avait pas vue depuis 2 ans. Je lui ai dit que les remplacements ça me prenait un peu la tête surtout quand, quand on a déjà eu l'expérience de l'installation, enfin du travail prolongé, les remplacements ça commençait à bien faire. En plus j'avais perdu mes contacts sur Grenoble, c'était un peu des nouveaux médecins et puis ben on devient exigeant avec l'âge on va dire. Et c'est vrai que du coup ça commençait à me gonfler un peu. Et je me suis dit que ben ouais ça allait être le moment de m'installer, ma compagne elle est normalement fixée si l'hôpital de Voiron tient. Et du coup je lui dis ça en passant et elle m'a dit qu'elle connaissait un médecin qui était en train de chercher et elle lui a donné mon numéro. Il m'a appelé trois jours après, une semaine après j'ai contacté ses anciens associés et puis ils m'ont dit ben on y va . Ça s'est fait comme ça au moment o je commençais à ronchonner dans mon coin et à dire ça me gonfle . J'ai eu vraiment eu beaucoup, beaucoup de chance : c'est la structure que je cherchais, les dossiers sont vraiment très très bien tenus les gens avec qui on travaille c'est pas si facile, je ne conseille pas de s'installer avec n'importe quel associé, mais l'association il faut bien choisir aussi, il faut des gens qui fassent de la médecine générale qui te donnent pas des boutons parce que en tant que médecin généraliste on peut faire tout ce qu'on veut. Moi je trouve qu'il y en a plein o je ne peux pas travailler comme ça, ça me déplat. Donc là voilà, j'ai trouvé des gens qui travaillent bien, les dossiers sont vraiment très bien tenus donc j'ai vraiment énormément de chance. - Modérateur : et du coup concernant cette installation est-ce que par exemple tes stages hospitaliers ont influencé le fait de s'installer ? - Médecin 6 : non. Moi je voulais faire médecin généraliste donc euh c'était vraiment mon truc au départ et c'était un vrai choix donc je savais vers quoi j'allais. Ce que je te disais c'est que c'est mon stage chez le praticien qui a confirmé. Par contre je n'ai fait que 6 mois dans tout mon cursus d'interne chez le généraliste. La pratique hospitalière ça n'a rien à voir. Même quand tu arrives en tant que remplaçant, quand tu commences à faire de la médecine générale, enfin c'est peut-être moi qui n'ai pas été attentif, je n'étais peut-être pas très assidu, mais on ne m'a pas appris à faire de la médecine générale. Peut-être que ça a changé, j'ai l'impression qu'on essaye d'axer sur des pratiques mais, j'ai toujours été un peu réfractaire aux grandes théories sur on va faire , sur la secrétaire Moi j'aimais pas trop donc j'ai pas été très attentif. Mais c'est vrai qu'on apprend quand même beaucoup sur le tas et toutes les petites pathologies finalement il faut apprendre à le gérer. Et finalement ce n'est pas si simple. - Modérateur : tu penses que la fac ça t'a influencé un peu ? - Médecin 6 : je ne trouve pas trop. Moi j'étais en région parisienne à l'origine donc c'était différent de la fac de Grenoble. Ma fac c'est Bichat. Après les stages hospitaliers quand même, la pédiatrie j'ai fait un stage à Annecy en hiver, ça a été l'enfer mais ça a été hyper formateur. Euh Et ça m'a donné beaucoup parce qu'avec les gamins ça fait partie des choses un peu nébuleuses et ça moi j'étais à l'aise. Après il me manque pas mal de pratiques de gynéco, j'en fais mais ça tâtonne un peu Enfin ça tâtonne un peu, ce n'est pas facile, c'est des choses qui demandent la pratique beaucoup et c'est difficile à acquérir. La rhino machin c'est hyper important parce qu'on va faire vachement de ça et je trouve que ce n'est jamais clair mais bon Moi ce qui m'influence aussi beaucoup c'est prescrire, je suis abonné à prescrire et c'est un peu ma référence dans tout ça mais ils sont un peu casse-pieds aussi Parce que le paracétamol quand ils commencent à se poser la question chez la femme enceinte (rires) 173 - Modérateur : et concernant le fait de t'installer, est-ce que ta vie familiale, la vie en dehors de la médecine a influencé ? - Médecin 6 : ah ben oui. C'était moi le gestionnaire principal de la maison parce que en tant qu'assistante, Mathilde elle travaillait énormément. Et du coup, bah les horaires c'est moi qui gérais la majorité du temps. Je ne travaille pas tout le temps donc c'est moi qui gérais un peu l'intendance quoi. Et clairement moi j'ai une expérience de mon père qui rentrait vraiment très tard et qui bossait tout le temps et c'était catégorique que je ne voulais pas faire ça. Et oui moi c'était clair que je voulais faire un mi-temps, donc quand je dis que j'ai de la chance c'est que j'étais exigeant. Et oui, oui, oui, c'est certain, moi mon programme il est organisé en fonction de tu dois récupérer les enfants à telle heure , et ça ne peut pas trop déborder donc ça rend les choses un peu rigides aussi. Et je pense que les gens sont capables de s'adapter. - Modérateur : et le fait de t'installer par rapport à remplacer, tu trouves que c'est plus facile de t'organiser ? - Médecin 6 : oui c'est une évidence. Moi je suis un feignant dans l'âme et pourtant je n'aime pas trop ça. Et du coup avoir des grosses périodes o tu ne peux pas dire bah je travaille qu'un jour sur deux donc tu travailles toute la semaine, la gestion des gamins ce n'est pas facile, pour les nounous, pour les choses comme ça c'était compliqué avant. Après les grandes périodes de trop ce n'est pas évident. Et dans la vie personnelle savoir quand on part en vacances, et ce qu'on prévoit à l'avance ou pas. Et après on se retrouve avec des remplacements Et surtout que j'avais perdu un petit peu mes contacts habituels avant de partir à Annecy, il y a trois ans, avant de partir à Annecy j'avais vraiment un roulement un petit peu avec des gens qui me faisaient travailler régulièrement donc je n'étais pas tenu d'accepter n'importe quoi non plus mais c'est vrai que ça ne me correspondait pas parce que tu ne peux pas avoir une activité en dehors parce que tu ne sais pas à quelle heure tu vas finir, comment ça va faire, et ce que tu vas aller à droite ou à gauche Moi je préfère la régularité. Mais parce que ça fait du temps, moi je suis pas vieux mais j'ai quand même plus de 33 ans, j'ai fait ça pendant quelques années et ça suffit. Mais c'était nécessaire. - Modérateur : est-ce qu'il y a des gens que tu as rencontrés, par exemple d'autres internes ou des médecins, qui ont donné envie de t'installer ? - Médecin 6 : ah oui oui oui. Moi mon stage chez le praticien il s'est vraiment très bien passé. Non mais le stage c'était Antoine V. , euh voilà c'est, enfin. D'autres amis, d'autres internes non. Enfin dans ma génération, mes amis dans la promo il y en a énormément qui n'ont pas fait médecine générale. Ils ont fait des cursus hospitaliers ou de l'urgence, c'était beaucoup des montagnards, donc peu non, il me regardait avec des grands yeux en me disant comment tu fais ? . Enfin ce n'était pas une critique mais Et quand ils se sont frottés aux remplacements ils ont été très déstabilisés par l'inconnu en fait. Et du coup les internes non. Euh Des médecins hospitaliers non plus. Euh. - Modérateur : en groupe de pairs ? - Médecin 6 : je n'avais pas de groupe de pairs et je n'ai toujours pas mis en place. En EPU je recroise encore Antoine V. , voilà. Mais voilà lui il m'a conforté dans le truc parce que pareil, le stage chez le prat les gens qui le font, ce n'est même pas des gens qui donnent envie de faire de la médecine générale. Il y en a certains qui font un peu n'importe quoi et qui se servent de l'interne comme des bouche-trous. Et euh ça me file des boutons moi. Moi je savais que je voulais faire ça, en plus je ne suis pas trop mal tombé, les deux autres matres de stage ils étaient bien aussi en faisant des choses différentes, ils n'étaient pas inintéressants non plus. Mais moi l'humanité, la manière de gérer, je me suis dit c'est ça . Moi c'est particulier parce que j'ai mon père qui fait ça et la relation de père en fils c'est difficile, je suis parti loin et à mon avis ce n'est pas pour rien. Alors que je n'ai aucune pression et que j'admire beaucoup mon père Ce qu'il a fait ça m'a donné envie mais après l'idéal ou pas, non après on est confronté à la réalité - Modérateur : d'accord. Est-ce que tu as des expériences parmi tous les remplacements qui t'ont donné plus envie de t'installer que d'autres ? - Médecin 6 : parmi mes remplacements ? Bizarrement c'est en centre de santé que je me suis dit tiens je me poserais bien , mais parce que j'aimais beaucoup la population, toujours pareil, j'avais un peu de culpabilité et du coup je trouvais qu'on rendait un vrai service, n'importe qui ne pouvait pas aller là o il ne voulait pas aller là surtout. Euh Et en même temps j'avais bien conscience que ce n'était pas moi qui gérais les paiements, ce n'était pas moi qui gérais les retards, ce n'était pas moi qui gérais les absences, finalement ça ne change pas grand-chose il y a un salaire et ça ne changeait rien. C'était en plus un centre de santé o je n'ai pas trouvé qu'il y avait une pression vraiment au chiffre. Je n'avais jamais bossé en maison médicale et là on savait qu'on avait un pédiatre, un machin, un truc Et c'est assez agréable parce que l'isolement de la médecine générale ce n'est 174 pas facile et avant de se faire son réseau c'est hyper lent. Et là je ne l'ai toujours pas refait depuis que je bosse dans le coin. Donc ouais ça, ça m'a bien plu. Après je suis content de ne pas avoir de fil à la patte. Mais c'est clair que la paperasserie qu'on nous vend maintenant, la répétition des choses, l'URSSAF tout ça c'est chiant et il y a comme une grosse pression là-dessus, qui a même évolué avec le temps. Depuis ma faible expérience de remplacement je trouve qu'il y en a de plus en plus. - Modérateur : et sur le plan administratif et matériel tu te sentais prêt ? - Médecin 6 : mon angoisse pendant mon premier remplacement, c'est con hein mais c'était de remplir un feuille de soins. - Modérateur : mais quand tu t'es installé je veux dire - Médecin 6 : haquand je me suis installé5 années à peu près surtout que j'avais déjà géré tout ce qui est feuilles de soins à Annecy, là o j'étais, il y a un accueil qui était fait individuel, c'est-à-dire qu'ils reçoivent chaque médecin à la sécu pour expliquer un petit peu les choses, on n'intègre pas tout, c'est un petit peu nébuleux mais on voit un médecin-conseil et il n'y en a pas cinquante là-bas donc on voit à peu près. Il avait été vraiment bien et il m'avait pas mal expliqué les histoires de longue maladie, les histoires de car même remplaçant moi j'avais pas capté tous ces paquets-là car finalement ça retombe un petit peu sur le lot du médecin installé donc ça on ne connat pas trop. Enfin voilà, moi j'ai déjà deux expériences finalement d'installation donc je savais comment faire les feuilles, je savais comment faire la télétransmission, tout ça Mais c'est vraiment, on s'y casse les dents une fois, deux fois, trois fois c'est compliqué. L'apprentissage il est dur de ce genre de choses. Et sans pratique, tant qu'on n'est pas concerné devant un écran, devant un machin, tant qu'on n'a pas les retours des feuilles qu'on a mal remplies, et ça c'est souvent sur des remplacements courts on ne les voit pas ces choses-là, on ne se rend pas compte, on ne se rend pas compte des impayés, on ne se rend pas compte des choses comme ça Ah si j'avais trouvé bien, à Grenoble c'était un truc de groupe alors j'avais déjà entendu pas mal de choses donc cela m'intéresse moins. Mais même, quand on est quarante à écouter un topo, c'est un échange qui est moins évident. Donc le rendez-vous de la sécu en tête-à-tête moi j'ai apprécié. À Grenoble je l'ai refait parce qu'on me dit de venir alors je viensmais euh ça a été beaucoup moins utile finalement et beaucoup moins clair sur ce que j'avais compris et sur ce que j'avais mis dans la tête à l'époque, ça me semble un peu plus cohérent et plus facile à utiliser que ce qu'ils me disaient. - Modérateur : d'accord. Et tout ce qui était le contexte politique et démographique, actuelle on va dire, ça a influencé dans ton installation ? Pour choisir le lieu ? Ou même pour choisir de t'installer ? - Médecin 6 : oui clairement. Moi je n'avais qu'une trouille c'était de me retrouver dans un cabinet avec tous les médecins qui s'en vont autour et puis les choses que je savais que j'allais exiger c'est-à-dire un temps partiel, eh ben il arrive un moment o si il n'y a personne autour je ne pourrai pas, enfin humainement, je ne pourrai pas être égocentrique et je sais qu'on ne peut pas tenir la pression quand les gens sont là et qu'ils sont demandeurs, on ne peut pas dire non tout le temps. Et s'il n'y a pas d'alternative, clairement ce n'est pas possible. Donc moi je ne me suis pas installé tout seul, je me suis installé avec des jeunes, je me suis installé dans une structure qui est très attirante donc je sais que même s'il y en a un qui se barre ou même qu'il y a un événement de vie, il y aura des jeunes et on attirera la suite. Je sais déjà et je pense que dès que je m'en sens capable ou dès que j'aurai le droit, parce que je crois que je n'ai pas le droit encore, j'accueillerai des internes parce qu'être connu, de montrer telle manière de faire qui peut être agréable ben ça attire des remplaçants potentiellement donc euh j'ai vraiment en tête cette organisation-là. Je ne suis pas loin d'un centre, c'est ce que je disais c'est au début, c'est que voilà je ne suis pas très loin d'un centre hospitalier, j'ai des spécialistes quand même. Même si les généralistes partent autour, là on a une grosse charge de travail, on va faire travailler un autre médecin avec nous à partir d'octobre. On a quatre bureaux alors on verra comment, mais on prend déjà une 4ème personne et voilà on sait qu'on y arrivera. - Modérateur : donc ton lieu d'installation est vraiment choisi ? Avoir un plateau technique pas trop loin, ça a joué ? - Médecin 6 : oui je l'ai clairement choisi et oui ça joue. Enfin, le plateau technique c'est une chose, après enfin c'est surtout les médecins avec moi parce que moi je crains beaucoup la démographie qui va arriver et qui va se casser la gueule et ça fait vraiment l'effet boule de neige : ça va bien, ça attire du monde et ça va mal, c'est la cata ! moi j'avais des médecins qui m'appelaient pour les remplacer ou pour leur succéder, qui disaient en travail, c'est très bien ici, on travaille 40 heures par jour, on voit 40 patients , moi déjà c'est merci, j'y réfléchis maisnon ! . C'est des choses qui me font peur, moi j'apprécie de bien travailler mais j'apprécie surtout de ne pas enchaner toutes les 10 minutes, de ne pas finir à 23h le soir et de ne pas avoir de barrières. Et après sur le plateau technique c'est vrai que j'ai remplacé dans la campagne profonde un médecin qui faisait pharmacien et médecin, c'était hyper intéressant et hyper marrant, c'étaient des gens qui étaient très attachants 175 aussi mais j'ai pas, moi je ne suis pas quelqu'un qui fait beaucoup d'urgences, je ne suis pas très bon dans les gestes techniques là-bas il y avait des gestes à faire. Il y avait un papy qui a fait un malaise, il était dans le coma et je ne savais pas quoi faire, j'ai fait le 15 et ils m'ont envoyé les pompiers qui ne savaient pas faire mieux que moi, je ne sais pas perfuser correctement, je ne sais pas intuber ça a été l'horreur parce que lui avait dit oui tu vois si il y a un accident, le laryngoscope est là , moi je n'ai jamais intubé de ma vie donc euh je n'étais pas à ma place à cet endroit-là. Enfin si, je lui rendais vraiment service et ça a été difficile pour lui quand j'ai arrêté d'y aller, mais je me suis dit s'il y a un carton avec un jeune, clairement je suis directement responsable de sa mort quoi. Je ne sais pas faire. Et là ça commence à être vraiment loin, c'est difficile quand il y a plus de 20 minutes avant d'avoir le SAMU, c'est vraiment difficile et ça moi je ne sais pas faire. Et après il y en a qui aiment ça. Moi il aurait fallu que je fasse un stage spécifiquement, pour me former un peu aux intubations, ou alors au moins savoir perfuser les doigts dans le nez parce que ça c'est la cata, c'est l'horreur l'impuissance et la non matrise du geste, c'est vraiment l'horreur Et du coup moi si j'avais dû m'installer en campagne, il m'aurait fallu une formation un peu béton : les sondes urinaires il aurait fallu que j'en pose un peu plus parce que c'est ça, c'est aussi plein de gestes techniques. Ou alors quelque chose qui peut être très sympa, monter une maison médicale pour des gens qui aiment faire des gestes, qui aiment faire des infiltrations, des machins, des trucs En campagne, là pour le coup ça enlève un petit peu le côté bobologie de la médecine générale, euh ceux qui aiment bien hospitalier pour ça, ils pourraient apprécier de le faire mais il faut être à plusieurs, au minimum trois - Modérateur : et là actuellement, tu as des nouveaux projets professionnels ? - Médecin 6 : ben c'est tout frais ! Mais en projet professionnel, ce que je te disais, prendre des internes, ça m'attire et je le ferai c'est important je trouve la transmission. Et puis voilà, moi j'ai eu la chance d'avoir des gens qui me montraient la bonne médecine générale. J'ai des très bons copains qui m'ont raconté comment ça se passait dans leur stage, c'est dommage, c'est vraiment dommage de montrer ça. Moi je sais que ce n'est pas ça mais ceux qui ne savent pas je suis capable de faire aimer la médecine générale à plein de gens j'en suis sûr. Mais parce que j'aime ça. Et puis voilà. Donc ça oui ça fait partie des projets. Groupe de pairs pareil, un jour il va falloir que je m'y mette parce que j'ai dans l'idée de faire déjà un truc un peu plus formel au sein du cabinet, on va être quatre, donc des petits temps d'échanges c'est bien mais quand c'est informel on a tendance à repousser et je ne suis pas sûr que ça fonctionne. - Modérateur : tu penses un peu changer d'exercice plus tard ? - Médecin 6 : c'est possible oui. C'est une joie de pouvoir changer. Quand je vois Antoine V. , lui il fait de l'HAD, il est responsable de l'HAD, et c'est un truc qui pourrait potentiellement m'attirer oui. - Modérateur : et peut-être le diversifier ? - Médecin 6 : oui mais alors le diversifier c'est augmenter sa charge de travail. Quand mes enfants seront grands oui. Mais là j'ai clairement la famille qui m'attire beaucoup mais j'aime bien faire plein de choses d'autre aussi ! - Modérateur : si tu pouvais changer quelque chose de ton parcours, tu verrais quelque chose à changer ? - Médecin 6 : les gestes. Ça me manque. Perfuser ce n'est quand même pas compliqué, il faudrait qu'on soit obligé, vraiment obligé, parce que je suis mal à l'aise dans le geste, j'ai un rapport à la douleur enfin j'aime pas trop faire donc euh c'est un truc que j'ai dû éviter un peu dans ma formation. Les infiltrations de rhumatologie courante c'est un truc je trouve que c'est con de ne pas en avoir fait, ni vu. Pourtant je suis passé en stage en rhumato, j'ai fait des épidurales c'est bien gentil, mais des épidurales on n'en fera pas en cabinet ! Ils ne m'ont pas fait faire Enfin je trouve que les hospitaliers sont bien gentils mais ils montrent pas leurs gestes Enfin il y en a que ça amusait de faire des ponctions pleurales ou d'autres trucs, moi non déjà ça ne me plaisait pas trop et ça m'a bloqué sur d'autres gestes sûrement On n'est pas obligé à faire des gestes classiques et je trouve ça dommage, je ne suis pas à l'aise avec ça et ça me rajouterait une petite corde quand même. Et là je vais avoir vraiment du mal à le faire une formation sur les gestes techniques de médecine générale, vraiment cohérente, assidue, obligatoire : perfusion, sonde urinaire parce que ça peut être intéressant même quand on n'est pas trop isolé, la gynéco il aurait fallu vraiment bouffer un peu plus même si bon voilà j'en raterai quelques- uns des frottis, ça n'est pas grave ! Vu le nombre que je vois de chez les autres qui reviennent sans cellules endocervicales je me dis bon ce n'est pas trop grave si j'en rate un ou deux , bon même là je n'en ai pas raté pas plus d'un ou deux ! mais oui être un peu plus à l'aise avec ça, les suivis de grossesse pareil, je n'ai pas été formé, mais c'est soit pédiatrie soit gynéco et pourtant c'est vraiment un domaine de médecine générale qui est extrêmement important et très difficile à acquérir en dehors de l'hôpital, aller dans le cabinet d'un confrère pour en fairepff ouais, je ne le sens pas et puis je ne les connais pas trop les confrères finalement. Ça je vais avoir 176 du mal, ça va être long avant que je sois parfaitement à l'aise ça va être long et ce n'est pas facile avec tout ça, de demander. Moi c'est plus les gestes techniques et le reste je ne sais pas, ça ne me vient pas comme ça. - Modérateur : d'accord. Et financièrement, comment tu perçois le fait d'être installé ? - Médecin 6 : maintenant j'ai un boulot régulier et j'arrive dans une structure o les gens sont habitués à changer, c'est un cabinet qui est tout neuf donc qui attire et je travaille beaucoup, j'ai tous mes rendez-vous qui sont pleins déjà depuis le début, depuis 3 mois1/2, depuis le jour o j'ai mis le pied dans le cabinet j'avais tous les rendez-vous de pleins. Donc financièrement j'ai du mal à voir, je n'ai pas beaucoup de recul, mais clairement j'ai augmenté les revenus. Les frais on a 1350 de frais fixes, on met tout en commun c'est-à-dire secrétariat, même papier, compresses tout ça, tout est acheté en commun alors qu'on avait des temps d'activité différents, mais quand je suis arrivé ils avaient défini les choses comme ça. J'ai 1350 de frais fixes, là-dessus qu'est-ce que j'ai à rajouter : ben l'URSSAF, la CARMF, machin J'ai pris un comptable depuis que je suis installé pour simplifier un peu la vie parce que c'est très, très compliqué pour moi, je trouve ça chiant et je n'y arrive pas. Et je pense vraiment que je vais augmenter mon niveau de vie. Mes collègues qui étaient installés avant, ils travaillent on va dire en gros deux jours et demi, à trois jours par semaine, donc à peu près comme moi, et d'après ce qu'ils m'ont dit que leur volume financier c'était un peu moins de 100 000 , entre 80 et 100 000 donc ça fait beaucoup. Donc après il faut déduire mais ça fait des revenus hyper confortables finalement sur un temps partiel. Donc moi je ne me rendais pas compte de ça en faisant des remplacements parce que c'est une semaine par-ci, une semaine par-là et je n'avais pas de remplacement fixe ces derniers temps. Donc là ça va augmenter. - Modérateur : d'accord. Et depuis que tu t'es installé, comment tu perçois ta relation avec les patients ? - Médecin 6 : ben j'ai tout à reconstruire. Mais en tant que remplaçant on a toujours ses preuves à faire. Donc quand on commence à ne pas être dans l'attente des gens, c'est plus difficile l'attente des gens, faire avec les pratiques de l'ancien médecin, c'est toujours le regard sur l'antibiotique aussi, enfin ça c'est vraiment des choses, ou c'est certains médicaments qu'on ne veut pas leur donner forcément alors euh on s'adapte mais c'est vrai qu'on a des preuves à faire et ça met une petite pression supplémentaire. Quand j'étais installé à Annecy donc du coup j'avais fait mon nom et je n'avais plus rien à prouver à personne déjà. J'étais une référence, j'étais une référence pour beaucoup de gens en fait, pour mes patients finalement. Là, bon ça commence petit à petit mais je suis encore dans une situation, au début on doit encore faire ses preuves pour certains, ça se fait en une ou deux consultations, c'est plus long pour d'autres et ça dépend un peu des situations. Mais c'est une reconnaissance qui est belle, et lourde à porter aussi. Quand je suis parti là, ça faisait un an et demi que je suivais des gens, il y a eu des histoires assez difficiles. Ça a été dur. Donc on ne s'installe pas à la légère, c'est une mauvaise chose. Là, un an et demi c'était une durée maximum, après on a l'impression un peu de planter les gens quand même. Moi c'était clair, je ne l'avais pas trop dit parce qu'on ne peut pas le dire quand même quand on est là pour une durée longue, ben non voilà on ne peut pas dire aux gens que je suis là de passage , ils ne peuvent pas s'investir. Et finalement les gens ils se sont investis avec moi et ça leur a rendu service, mais ça devient tellement fort j'ai une dame qui m'a dit, juste avant que je lui dise que j'allais partir : si vous partez je vous tue et je me tue après ! ; haha, du coup ce jour-là je ne lui ai pas dit mais quand je lui ai annoncé que je m'en allais, ça a été difficile. C'est une grosse dépression et voilà il ne faut pas s'installer non plus à la légère. Faire un an fixe, un an et demi sans forcément le dire voilà, ce n'est pas complètement les voler et on peut rendre des services comme ça mais après, c'est fait pour durer quand même. C'est pour le long terme. Ça apporte énormément de plaisir de gérer les gens et puis on peut faire un peu ce qu'on veut, même si les autres ils travaillent bien ce n'est jamais exactement comment on ferait. Et en remplacement quand ce n'est pas des gens qu'on a choisis, c'est vraiment difficile. Je trouve que la pratique est trop vaste, la formation Et puis c'est tellement flou que voilà, donc là je construis un peu, je construis quelque chose, je construis la relation et je construis même la prise en charge. Ça fait peur et c'est dur ! - Modérateur : d'accord. On fait un peu le tour des questions. Est-ce que ton installation tu aurais des choses à rajouter que tu vois importantes à dire dont on n'a pas parlé ? - Médecin 6 : pff Pas forcément prendre des copains, je sais pas, j'aurais quand même tendance à dire moi je vois dans l'entourage de mon père, sur du long terme il y a des fois que les relations se compliquent. Du coup faire ça avec son conjoint ou son meilleur pote, et quand on ne sait pas finalement, les relations ne seront pas les mêmes, dans le métier et dans la vie de tous les jours donc faire ça avec des gens, de devenir ami avec le temps très bien, c'est ce qui est en train de se passer d'ailleurs avec les gens avec qui je bosse, je les apprécie bien, mais de trop connatre quelqu'un on n'est pas sûr d'avoir la même personne après. Ce n'est pas forcément la solution. 177 Interview 7 Réalisée le 19/09/2012 - Modérateur : alors, est-ce que, euh, tu peux d'abord me parler de tes projets de carrière, que tu avais quand tu as fini ton internat ? Euh, qu'est-ce que tu enfin, ce voulais faire, et pendant combien de temps ? - Médecin 7 : alors, euh du coup, quand j'ai fini l'internat, moi je voulais faire le clinicat, c'était sûr. Euh du coup, ça a imposé que je trouve une collaboration, et, euh, à mi-temps, vu que je garde un mi-temps à la fac. Et a priori, j'avais le projet, à l'époque, de faire mon clinicat un an après donc j'en ai fait un an. Euh j'avais un projet de collaboration dans un cabinet de groupe à Chambéry-le-haut, rue B. , qui était intéressé, et - Modérateur : tu les avais rencontrés comment ? - Médecin 7 : ouais, c'était des remplaçants qui, euh, qui étaient passés là-bas, quand j'étais en UPL à l'époque. Ils venaient de passer en UPL, et euh et c'était en gros, le c'était un cabinet avec un fonctionnement un petit peu particulier, ils sont tous salariés je sais plus comment ça s'appelle, ils fonctionnent vraiment en groupe. Et en gros, plusieurs copains m'avaient dit que ça me conviendrait, enfin, ça me conviendrait, et du coup je les avais appelés, je les avais rencontrés, on s'était bien entendus. C'était vraiment par le bouche-à-oreille. Et du coup, mes projets immédiats étaient de faire ma thèse, donc je me suis rempilé 6 mois à l'hôpital, à l'espace de santé publique, c'est une activité de consultation avec des horaires très carrés, parce que j'avais besoin d'horaires, euh, très carrés, pour, euh bosser ma thèse à côté. Euh sachant qu'après je pouvais remplacer à peu près 6 mois, pour euh, pour refaire un peu d'ambulatoire avant de m'installer en collaboration. Voilà pour mes projets, à la sortie de l'internat. - Modérateur : d'accord. Et l'installation en plein, enfin, c'est-à-dire en en association, ou enfin, c'est ça a germé quand, ton projet ? - Médecin 7 : euh le fait que je veuille travailler en groupe ? - Modérateur : oui, non mais, enfin, que tu quittes la collaboration pour être vraiment un associé à part entière, quoi. - Médecin 7 : euh, dans mon projet actuel, ou - Modérateur : ouais - Médecin 7 : du coup, actuellement, là je suis en collaboration, euh, depuis depuis quasiment le début de mon clinicat, depuis février, donc c'est neuf ça fait six mois. Euh - Modérateur : donc là, tu es en collaboration. - Médecin 7 : voilà. En fait, je suis une collaboration qui a de collaboration que le nom, euh parce que je finalement je loue un local, euh on paye chacun nos charges, et en fait je suis collaborateur parce que c'est un statut qui me protège en tant que chef de clinique, vis-à-vis de l'ARS, pour avoir des subventions par rapport à mon installation. - Modérateur : d'accord. - Médecin 7 : sachant qu'au début en fait, euh enfin, comme j'ai créé une patientèle, je voyais très peu de patients. Euh, et puis comme j'avais des horaires enfin, des horaires un peu anarchiques, parce que on doit vite être absent, pour euh ouais, des trucs à droite à gauche, à faire pour le clinicat, du coup l'ARS nous protège un peu pour ça, donc je suis actuellement collaborateur, sachant que j'ai mes charges à moi, j'ai mes ordonnances à moi, j'ai mon local à moi, enfin bref. Euh voilà. Du coup, je travaille en association avec le statut de collaborateur ; quand je finirai mon clinicat, a priori, je m'associerai qu'à ce moment-là. - Modérateur : d'accord. - Médecin 7 : donc vraiment, c'est un problème vraiment purement administratif. Euh, et et en fait, comme on va normalement, dans un an et demi on sera en en maison de santé pluridisciplinaire si tout va bien, et du coup 178 je pense que je casserai ma collaboration quand on changera de murs, parce que j'ai pas envie de euh, vis-à- vis de l'ordre, vis-à-vis de tout ça, ça me fera faire beaucoup de choses, six mois et je pense que je ferai tout d'un coup du coup, dans un an et demi à peu près. Donc en fait on a ouais la collaboration me permettait quand même de c'était quelqu'un que j'avais remplacé trois semaines, c'est pas énorme, en fait je veux dire, euh, voilà, si ça se passe pas bien, c'est peut-être plus simple avec ce statut, euh, que que de casser une association, c'est plus simple de casser une collaboration. - Modérateur : tu parlais de Chambéry-le-haut, mais maintenant t'es à La Ravoire ? - Médecin 7 : ouais, en fait ils n'avaient plus de place enfin ils avaient, c'est pas qu'ils avaient plus de place, c'est que c'était compliqué pour eux, ils avaient d'autres projets, ça leur nécessitait une grosse organisation, du coup ça a pas pu être ouvert, donc j'étais hyper déçu, c'est vraiment des gens avec qui j'aurais bien aimé bosser, un lieu o j'aurais bien aimé bosser et euh et en fait, c'est un peu parce qu'il fallait absolument que je trouve un une collaboration, c'était la condition pour mon clinicat, euh, que par bouche à oreille on m'a dit que Éric H cherchait quelqu'un, et euh, voilà. Sachant que c'est pas du tout ce que je recherchais, de bosser à deux dans un cabinet, et euh, et voilà. Le hasard des choses fait que le maire de La Ravoire est était intéressé pour faire ça, et que du coup, avec Éric, qui était intéressé aussi donc on a fait un peu locomotive, et que le projet, qui était là depuis un an, qui avançait pas, ben d'un coup, là, euh voilà. D'un coup, il est parti. - Modérateur : et ça a été créé à partir de rien, donc il y avait, il y avait il y avait un manque de médecins sur La Ravoire ? - Médecin 7 : oui, alors lui, il s'est installé il y a deux ans, euh, parce qu'on lui avait dit qu'il y avait de la place, et en fait, euh au moment o il s'est installé, quelques deux mois après, je crois, il y a un médecin qui s'est arrêté pour arrêt maladie, il s'est arrêté, euh, définitivement, euh, ce qui fait que lui, il a eu facilement de la place, et en gros, on m'avait dit ben voilà, il y a de la place dans le secteur qu'on appelle le secteur sud de Chambéry, euh quoi qu'il en soit, c'était pas trop ma préoccupation parce que moi il me fallait, en fait je l'avais dit, j'ai la protection de l'ARS, euh, financière, si je collabore, et euh et fallait, de toute façon, je vais dire, j'avais le couteau enfin, j'avais le couteau sous la gorge, faut pas exagérer, mais euh, il fallait que je trouve quelque chose, et c'était à ce moment-là le seul truc, enfin la seule option que j'avais, en tout cas dans une, euh, à proximité. - Modérateur : oui, dans les environs de Chambéry, quoi. - Médecin 7 : voilà, ouais - Modérateur : ok. Donc finalement, t'as assez peu remplacé, t'as, t'as quasiment pas eu le statut de remplaçant - Médecin 7 : oui, j'ai très peu Si, parce que mon clinicat a été repoussé d'un an - Modérateur : oui, d'accord, t'as eu ton année, tout ça - Médecin 7 : non, j'ai eu deux ans, en fait. Du coup, j'ai pu faire ça un an après, donc si on reprend, en fait, j'ai fini mon internat, et j'ai fait 6 mois à l'espace de santé publique, euh, en comme FFI. Ensuite j'ai remplacé, là j'ai appris que j'aurais pas le clinicat l'année suivante, euh, il s'est trouvé que à l'hôpital, euh, il y avait Catherine P, je sais pas, de la PASS, qui était en congé maternité, donc finalement comme je connaissais toute leur structure, je l'ai remplacée pendant six mois, donc là, ça me faisait un exercice un petit peu particulier, parce que c'était le pélican, la prison, euh, la PASS, donc c'était une activité de, de consultation, euh c'est aussi du premier recours, bref, c'est pas de la médecine générale à proprement parler et euh, on on en est pas très loin. Et euh voilà, suite à ça, euh, donc je suis j'ai re-remplacé un peu, et en fait, quand j'ai recommencé pour. j'ai fait un master 2 pour mon clinicat, euh là j'ai retravaillé à l'hôpital un peu, parce que c'était le seul endroit o je pouvais dire ah ben la, il, enfin, o je pouvais complètement imposer mon planning, alors qu'en remplacement et tout ça c'était pas possible. Collaboration. - Modérateur : ok. T'as fait un master 2 de quoi ? - Médecin 7 : euh, c'est philo mais en fait, du du clinicat, en fait, mais philo, euh, culture et santé. Euh voilà, passionnant. - Modérateur : ok. Bon alors, euh je crois savoir que le, le la volonté de faire médecine générale et ambulatoire, elle est assez ancienne chez toi, euh la, l'envie de participer, enfin, d'avoir un cursus universitaire, elle date de quand ? Est-ce que tu reconnais le l'inf. enfin, ça faisait partie de la question, 179 les influences de de certains stages, euh, soit après le le concours de l'internat, soit avant, que ce soit ambulatoire ou hospitalier, enfin ? - Médecin 7 : ouais, alors non, moi j'ai toujours adoré la j'ai toujours adoré la fac. Franchement, je trouve qu'on a fait des études qui étaient passionnantes, j'ai a j'ai adoré, enfin, je, j'ai quasiment tout adoré, hein, mais vraiment, j'ai vraiment adoré la fac, euh Mais c'était un truc qui me bottait, à l'origine, de faire une carrière de PU-PH, à part quand je suis sorti de P1, je pense, je voulais faire, euh PU-PH de je sais plus quoi, d'immuno, je crois, c'était le sujet qui me bottait à fond Euh ensuite, la médecine générale, c'est venu à mon premier stage en en P2. J'imaginais que l'hôpital c'était le monde de c'est-à-dire le téléthon, quoi : tous unis contre la maladie , tout ça Après, quand j'ai vu que c'était le monde du travail comme partout, que ça se tirait dans les pattes, que enfin, voilà, euh c'était une déception, et euh, et c'est pour ça que j'ai pensé à la médecine générale, alors que je voulais vraiment pas, hein, euh moi, j'avais vraiment une image de mon généraliste, euh, que je voyais, euh, une fois tous les deux ans pour une grippe, et je me disais mais putain, il doit vraiment se faire chier, celui-là (rires) et euh ouais. - Modérateur : t'étais pas un patient très intéressant. - Médecin 7 : ouais, et du coup j'ai une représentation, vraiment, d'un métier chiant. Euh, et paradoxalement, j'ai fait un j'ai fait une journée de stage pendant mon cursus, euh, qui a été vraiment chiante, un médecin parisien, euh, qui avait vraiment une activité, euh, inintéressante au possible ! - Modérateur : secteur II, renouvellement d'ordonnances - Médecin 7 : renouvellement de ce que prescrivaient les cardio, les rhumato c'est c'était même pas le renouvellement de ce qu'il faisait, c'était vous pouvez prolonger le traitement de mon cardio, de mon rhumato , euh ouais, ouais ouais. Euh donc, euh, voilà. Et et par rapport à l'universitaire ? Ouais, je pensais que c'était cramé, moi, en fait, en faisant de la médecine générale. - Modérateur : et le contact avec la filière universitaire locale, tu l'as eu, tu l'as eu comment, du coup ? - Médecin 7 : par ARAVIS, en fait. Euh sachant que, euh ARAVIS, il y a eu deux raisons. Moi je en fait, je suis entré à ARAVIS pendant la grève, euh, qu'il y avait eu au au début de mon internat. Et euh et en fait, j'avais trouvé que la grève était assez démagogique Euh enfin, il y a eu beaucoup d'aspects démagogiques, c'est ça que je voulais dire. - Modérateur : sur la déconvention, Bachelot ? - Médecin 7 : ouais, sur On voyait crier les autres internes la veille, ils criaient J'ai pas fait 10 ans de médecine pour aller dans la Creuse , et le lendemain avec une pancarte il faut sauver la sécurité sociale (rires) ! C'était, voilà. Euh et du coup, je trouvais, enfin voilà. Donc je suis rentré à ARAVIS pour ça, et du coup j'étais au contact aussi du DMG, et là, euh voilà, je me suis dit, ben, euh, c'est aussi intéressant, parce que si plus tard, je veux faire de l'enseignement, je pensais pas faire un clinicat, je savais même pas ce que ça existait à l'époque j'étais juste, ben voilà, si je veux faire de l'enseignement, ben finalement, c'est bien de connatre les gens qu'en font, c'est bien de, enfin c'est bien de, voilà, de, de commencer à intégrer la filière, de participer aux commissions d'enseignement, tout ça, enfin, surtout s'il y a eu un c'est l'époque o les commissions, enseignement, recherche, ont été créées, donc moi c'était vraiment la partie enseignement qui me, qui m'intéressaient, et euh voilà. Et ensuite, en faisant ma thèse, c'est vraiment la partie recherche, finalement, qui m'a plus, euh avec la découverte notamment de la recherche qualitative, et le rapport avec les sciences humaines. Et vraiment, en faisant en bossant ma thèse, euh, alors qu'avant, la la recherche en médecine générale me me bottait sans plus, que là du coup, c'est un peu inversé, c'est plutôt le versant recherche qui m'intéresse maintenant. - Modérateur : d'accord. Ok. Euh alors on change, on change un petit peu de non, je vais poser une question en plus, est-ce qu'il y a des stages, euh, hospitaliers du coup, pendant ton internat, euh, qui t'ont, euh fait douter de de ton cursus en médecine générale, ou à l'inverse, t'ont renforcé ? Est-ce que t'as trouvé que c'était utile ? Parce que. comme t'avais, t'avais un projet quand même assez, assez mature, enfin, à quoi ont servi les stages hospitaliers pendant l'internat ? - Médecin 7 : euh alors, ce qui est sûr, c'est que mon premier stage qui était à Aix-les-Bains, c'était en fait en pneumo, médecine interne, c'était vraiment médecine polyvalente, quoi, c'est-à-dire que j'avais vraiment de tout à l'hôpital, avec un patron qui était génial, euh, et c'est clair que je me serais bien vu bosser avec lui, euh, c'était sur Aix-les-Bains, il y avait une médecine humaine, euh, avec, vraiment de la super médecine, avec peu de moyens, et euh et du coup, s'il y avait pas eu toutes ces histoires de clinicat et tout ça, euh si ça se trouve, je 180 serais parti faire un peu d'assistanat chez lui, enfin euh un autre stage. Après, si, quand même, oui, il y a le enfin, c'est pas que moi, mais tout le, tout le circuit de la PASS à Chambéry m'intéresse énormément, du coup c'est pas du libéral. Euh Ben limite, la partie libérale m'en m'embête plus qu'autre chose, je préfère être salarié, enfin. Euh et c'est une médecine très particulière qui m'intéresse énormément, et, de même, s'il y avait eu un un moment donné o quand j'ai, enfin j'ai pas eu mon clinicat la première année, c'est à ce moment-là qu'on m'avait offert un poste à Chambéry, en parlant de ça, je serais parti dedans et j'y serais encore. - Modérateur : d'accord. Ouais. Ok. Ben du coup, maintenant t'es installé, et euh est-ce que t'es prêt, euh sur le plan non médical, c'est-à-dire, euh ben, est-ce que tu t'es habitué, en tout cas, est-ce que tu ne te sentais pas prêt, euh pour, euh, la gestion, d'une comptabilité, du matériel, euh je sais pas si c'est une SCM ou une SCP - Médecin 7 : c'est une collaboration, en fait ? - Modérateur : ouais, c'est une collaboration, donc c'est encore un statut à part Ça, ça, tu l'as un peu appris sur le tas ? - Médecin 7 : alors moi, moi je suis pas enfin, euhj'ai appris sur le tas, mais parce que y a pas, je enfin, j'aurais pu faire la formation installation à la fac, et je l'ai pas faite pour euh. Parce que chaque fois j'avais quelque chose, euh, enfin je veux dire, voilà, il faut avoir des priorités, euh enfin, ça veut dire que j'y avais eu accès moi, et et de toute façon je enfin, c'est un peu compliqué quoi en fait, on met la main à la pâte quand c'est en faisant quoi, qu'on en fait, c'est juste que ça m'intéressait pas du tout euh, si ça t'intéresse pas, on retient pas, euh. Et du coup, l'intérêt d'être à deux, c'est que, ben j'avais quand même mon collègue qui était là, euh pour la compta, pour le logiciel, pour plein de trucs, sachant que c'est vrai que j'avais fait quand même peu de libéral, euh, jamais je j'ai jamais fait de remplacement long, donc euh. - Modérateur : et quand t'étais en stage en en UPL, on t'a pas, on t'a peu montré ce genre d'aspect - Médecin 7 : non, alors le stage UPL avait été particulier parce que, il y a une des prats qui s'était mise en arrêt maladie, et c'est vrai que cette partie gestion, comptabilité, euh j'avais pas été formé. Je. j'en voyais, ils m'en avaient montré. Mais voilà. J'avais, euh des prats qui étaient très bien, mais sur ce plan-là, ils étaient vraiment pas pédagogues. Ils me disaient tu vois, je fais ça, je fais ça, je fais ça, je fais l'URSSAF, tout ça mais en fait - Modérateur : mais ça allait trop vite, ouais. - Médecin 7 : il faut faire tant que tu fais pas, euh - Modérateur : humm. Ok. Ouais, donc t'as ça ça pèse moins, maintenant que t'as ? - Médecin 7 : alors il y a les logiciels et tout ça, mais moi, ce qui m'a le plus, euh mis en difficulté au début c'est que moi j'ai créé ma pièce, c'est que j'avais, euh quatre murs blancs, euh voilà, donc il a fallu que je bricole, parce que je voulais faire poser une espèce de meuble de cuisine, il a fallu que je casse des carreaux, euh, qu'il y avait au mur et tout ça j'ai arraché le mur, enfin bref du coup j'ai dû appeler des copains au secours (rires) j'avais choisi des meubles, fallait que je choisisse sur quel mur tu veux le mettre, et tout ça - Modérateur : ouais, c'est des choses qu'on n'imagine pas en faisant la fac - Médecin 7 : ouais finalement, c'est peut-être plus sur ça que aussi j'ai eu des difficultés, hein, choisir des meubles, euh ça a été chaud, quoi. Maintenant je suis content de enfin, je suis très content de mon cabinet. Ça va pas durer longtemps de toute façon, parce que on va déménager, mais euh mais ouais, c'est pas facile. Euh aménager une salle et tout ça, euh ouais, pas facile. - Modérateur : d'accord. Et euh, sur, euh sur ton exercice, il y a des choses que tu acquiers au fur et à mesure, des des particularités, on va dire, accessoires, euh, de l'exercice, par exemple de la gynéco, de la pédiatrie, de la petite chirurgie ? Euh, est-ce qu'il y a des choses que tu que tu savais pas faire, euh et que t'as envie d'apprendre parce que tes patients te demandent, ou parce que ? - Médecin 7 : euh ouais, c'est un peu tôt. Enfin, en fait, surtout parce que, bon, j'ai vraiment - Modérateur : tu vas changer 181 - Médecin 7 : en fait, non, non, et puis je n'ai pas beaucoup bossé, en fait, mes premiers mois, en fait. Tu vois, de février j'ai fini de m'installer en février - Modérateur : 2012 ? - Modérateur : ouais, ouais, il y a il y a sept mois, maintenant, euh ce qui fait que, euh pendant 3 mois, en gros, j'avais les rhinopharyngites que les autres avaient pas le temps de voir, donc là, pour le coup, t'apprends vraiment rien, euh enfin c'est, là, c'était le grand doute, hein, enfin je veux dire, quand tu vois que des rhinopharyngites pendant trois mois, euh, au bout de trois mois tu commences à ouais, c'est long. Maintenant, je vois plein d'autres trucs, c'est plus intéressant. Euh et du coup, j'ai pas eu de demande, pour l'instant, euh, express il y a des choses que j'ai un peu oubliées je pense que la pédiatrie j'été euh après les 6 mois de pédia et le prat, j'ai été, je pense que j'étais vraiment bien, et du coup, là, maintenant, je pense que je suis moins bon, et donc du coup, je me reforme un petit peu bon, le fait d'avoir un gamin, ça aide, euh, c'est vrai, hein, enfin euh et du coup, c'est là o sont mes manques, en gynéco, les femmes, je leur dis, j'en fais quasiment pas, euh et qu'en plus on a des consœurs avec qui on travaille bien, enfin on a des bons relais, et de toute façon, les femmes, elles sont pas très demandeuses, parce que je je les suis là ben je leur dis, je leur dis ben voilà si vraiment vous voulez pas voir quelqu'un d'autre, je veux bien vous suivre , mais je leur dis mais j'en fais quand même extrêmement peu, je suis pas très compétent là-dedans (rires), donc voilà, donc j'ai quand même besoin aujourd'hui, sachant qu'après on bossera à plusieurs, donc je sais pas, peut-être qu'un jour, j'aurai envie d'en faire - Modérateur : ouais tu fais des visites ? - Médecin 7 : ouais. - Modérateur : d'accord. Sur la sur la commune, euh, enfin, La Ravoire et ? - Médecin 7 : ouais, alors pour l'instant, il n'y a pas de patients extérieurs pour l'instant, ils sont tous sur le coin, euh et a priori on va se déplacer dans le coineuh, enfin, pour l'instant je les fais dans le coin. Euh, sachant que je considère que c'est éthique, hein, je veux dire, on a enfin, je veux dire, c'est, c'est quand je dis que je fais des visites, je fais des visites, euh c'est volontaire, enfin je trouve que c'est la moindre des choses que d'aller voir les patients qui peuvent pas venir, enfin donc, euh donc le ouais, ouais je vais dire que tu as une question qui venait derrière les visites, non ? - Modérateur : non, non, pas forcément, c'était un peu sur ce que tu faisais dans ton exercice, ce que t'en pensais, quoi. Euhsachant que la question qui vient après, c'est : dans ce que tu fais pas, est-ce que t'as des regrets, euhde pas savoir les faire, de pas avoir appris, euh par exemple en gynéco, est-ce que est-ce que tu est-ce que ce serait différent, si t'avais fait un stage ou si si ton stage de pédiatrie gynéco avait été couplé, euh. - Médecin 7 : ouais, euh - Modérateur : est-ce que, est-ce qu'il y a des choses qui te manquent, même dans dans d'autres choses, quoi, des moments, dans les trois derniers mois, o tu t'es dit ben, mince, ça, on nous a pas appris - Médecin 7 : ouais, si, j'infiltre pas, il faut que je m'y mette un jour, je me formerai un jour à l'infiltration - Modérateur : d'accord. - Médecin 7 : euh, ouais, l'infiltration, c'est peut-être un truc que j'aurais aimé Sachant que j'ai un prat qui infiltrait, mais je sais pas, ça, ça se goupillait mal, enfin Euhça vaut pas la la gynéco, non, parce que je veux dire, euh, les femmes sont pas, enfin, sont pas très demandeuses, enfin, euh voilà, je suis pas, enfin, si un jour faut le faire, je me formerai, enfin je Euh, mais je crois pas que le besoin grandira. Et écoute, c'est le seul truc, euh j'aime bien les petits gestes, la petite chir, euh, j'enlève les grains de beauté, je suture, enfin Donc, euh non, non, et puis, euh ce qui m'a intéressé, euh enfin, tu vois, l'addicto, des trucs comme ça, je me suis formé, du coup à ça, enfinEt, euh, dans toutes ces choses-là, euh ouais, non, non, je considère que ma formation, euh par contre, c'est vrai que le fait d'avoir fait, moi, re-6 mois, ensuite, euh sur la PASS, notamment, et en addicto, ben, ça m'a permis d'avoir un peu de bagages que que j'aurais pas eu si j'avais pas fait le stage chez le prat, et euh c'est juste comme ça, quoi. - Modérateur : d'accord. Et maintenant que tu as plus de patients, c'est, c'est pas trop difficile de concilier vie familiale avec, euh, avec la vie professionnelle ? Enfin, en plus, t'as une double vie professionnelle 182 - Médecin 7 : ouais, ouais. Euh Alors, euh Là, cet été a été super chaud, euh puisqu'effectivement, j'avais énormément de patients, j'étais le seul à bosser, à un moment à La Ravoire, j'avais mon mémoire de Master à rendre, donc là, ça a été, euh et puis du coup, la vie personnelle, du coup, je me suis marié, et toi aussi (rires) et euh et ouais, il y a l'achat l'achat de la maison. Donc là, il y a eu une vague, il y a eu un embouteillage vraiment, cet été. Euh après, avec le clinicat, euh l'année dernière, le master 2 m'a quand même pris beaucoup de temps, et en fait, tu vois, je suis en train de réaliser maintenant, donc je peux pas dire. Là, je vois maintenant dix patients par jour, trois jours par sem enfin, deux jours et demi, trois jours par semaine, donc c'est largement jouable. Euh je vais aller beaucoup plus souvent à la fac maintenant, euh, donc, pour l'instant, euh pour l'instant, ça se tient sachant qu'en fait, ben du coup, ça change tout de, enfin, tu changes un peu tout le temps, puisque l'année dernière j'étais en master, cette année je le fais pas, dans dans quelques mois je suis plus chef de clinique donc en fait, les choses changent assez vite, ça me fait toujours réadapter un peu mon rythme, en tout cas, du point de vue du cabinet médical, euh enfin, c'est des arrangements, enfin je veux dire, c'est vraiment une gestion, hein. Euh surtout avec un gamin. Avant, sans gamin, c'était pas grave, si on faisait des gardes le même soir, si on n'était pas là, enfin, avec un gamin, c'est quand même une gestion - Modérateur : tu fais des gardes au point bleu, aussi ? - Médecin 7 : ouais, je fais des gardes au point bleu. Euh, je vais faire des gardes de régulation, parce que, euh en fait ça me manque de faire des gardes de nuit. Euh moi j'aime bien, euh les gardes de nuit, j'aimais bien les lendemains de garde, du coup je vais pouvoir. Euh, les gardes au point bleu, o, c'est, c'est voilà, c'est, c'est inintéressant au possible, hein. Enfin, moi je trouve, hein C'est exceptionnel d'avoir des consultations intéressantes. - Modérateur : t'es attaché au suivi, euh, maintenant que maintenant que tu as tes patients ? - Médecin 7 : non, parce que je j'avais fait des euh j'avais travaillé un peu, j'avais fait des gardes aux urgences, en tant que senior, et là, euh, moi je trouve que du coup, euh, d'être généraliste aux urgences le soir, c'est c'est super sympa d'y retourner, parce que c'est vraiment un entonnoir diagnostique, c'est-à-dire que d'un coup tu vois tout ce qui tout ce qui est un peu compliqué, euh pseudo-urgences, c'est-à-dire que les grosses urgences C'est rare, des grosses urgences. Et du coup, tu as un entonnoir diagnostique qui fait que dans ta soirée, tu vas aller vite et tu vas faire plein de diagnostics. Tandis qu'en médecine générale, des diagnostics, euh t'en fais pas tant que ça. Euh à part, à part la pathologie d'hiver, les petits trucs, hein, mais euh du coup, c'est pas le côté suivi qui manque, c'est juste que, le point bleu, c'est vraiment la rhinopharyngite, du soir, c'est, enfin, euh Le contact avec les patients est est pas super agréable, parce que t'as des gens moins éduqués, ce qui fait que tu sens que t'es toujours dans la négociation, à justifier ce que tu fais, euh voilà, donc il y a des côtés, euh, sympas, en tout cas d'un point de vue scientifique, médical, c'est rarement très intéressant, enfin ça met jamais tes compétences vraiment à rude épreuve, en te disant mais voilà, est-ce que je fais bien ce que je fais Et d'un point de vue humain, c'est pas super sympa non plus. - Modérateur : ouais, ouais parce que c'est Ok. Euh, une petite question sur le plan financier, euh est- ce que c'est est-ce que ça a été difficile, de commencer de zéro, euh, j'imagine que ça a ses avantages, mais au niveau financier, est-ce que ça a pas été un gros inconvénient ? - Médecin 7 : euh, moi j'ai bouffé des gardes aux alors, normalement, en fait, - Modérateur : ah oui, vous êtes - Médecin 7 : ouais, non mais voilà, le, lala subvention de l'ARS, on l'a en tant que chef de clinique, elle est faite justement pour éviter que les chefs de clinique qui ne bossent pas beaucoup, parce que notre exercice, il y a quand même un euh, c'est quand même un frein à notre activité à notre activité médicale, c'est-à-dire que quand t'es jeune médecin, et que tu t'installes déjà à mi-temps, et qu'en plus tu dis je suis à mi-temps, mais en fait la semaine prochaine je ne suis pas là parce que j'ai un congrès, vendredi prochain je suis en formation, ben sinon mardi j'ai des cours , enfin bref, c'est quand même un frein pour ta patientèle, donc c'est pour ça qu'on a cette subvention, mais comme tu vois, moi je suis arrivé, je suis installé en février, elle aurait dû arriver en février, là on est en septembre, fin septembre j'ai toujours rien reçu, euh, cette subvention en fait nous protège pas au moment o on en a besoin, du coup j'ai fait des gardes. J'ai fait, euh 3 dimanches de garde de suite, euh, au CAPS [Maison médicale de garde jouxtant l'hôpital de Chambéry, NDLR], euh, pour avoir des fonds, euh pour garder une activité parce que sinon, sinon, j'aurais eu un passage, euh enfin, disons que j'aurais emprunté. J'aurais emprunté, euh j'ai pas emprunté, du coup, pour m'installer, j'ai eu pour - Modérateur : alors que t'as eu des travaux, on a vu ? 183 - Médecin 7 : je j'estime que j'ai dû avoir 8000 euros de frais d'installation, euh, à peu près. Ce qui est pas énorme, enfin je sais plus, je me rends pas compte, en fait. - Modérateur : moi non plus (rires) - Médecin 7 : mais du coup, j'avais de l'argent, quand même, un peu de côté. Mais, euh, j'aurais pas fait ces je n'aurais pas enchané ces gardes au début, euh il aurait fallu que je fasse un prêt. Enfin ouais. Et, euhVoilà, et, mine de rien, ce qui j'y pense là quand je te le dis, mais, ça aurait eu des conséquences sérieuses, parce que je serais arrivé, euh là, pour faire un prêt pour ma maison, aujourd'hui, en venant juste de faire un prêt professionnel sur le dos, je suis pas sûr qu'on ait - Modérateur : pas d'apport - Médecin 7 : voilà, moins d'apports, je suis pas sûr qu'on ait les mêmes taux, qu'on ait les mêmes accords, enfin - Modérateur : ouais, donc heureusement qu'il y a des gardes, quoi. Et euh euh t'aurais, t'aurais enfin tu penses reprendre une patientèle, là, quand tu vas quand tu vas faire l'association dans trois ans - Médecin 7 : ben non, parce qu'en fait, ce sera ma patientèle, parce qu'en fait, c'est juste que vraiment, - Modérateur : tu passes juste associé, quoi. - Médecin 7 : je passe associé, euh, donc ce sera vraiment un switch, euh, administratif, les patients ils s'en rendront même pas compte, enfin pour les patients, ça changera rien, euh donc en fait, moi je suis parti de zéro, le fait d'être à deux, c'est quand même une aide, parce que du coup, quand il en voyait trop, il basculait tout de suite sur moi, euh et puis on a un secteur aussi, o les médecins sont sympas, ils envoyaient tous chez moi, euh, ils m'envoyaient tous leurs patients, quand ils pouvaient pas, en disant allez voir le docteur G, il est très bien alors qu'ils m'avaient jamais vu (rires) ! Et euh donc, euh voilà, donc je reprendrai pas de patientèle, vraiment - Modérateur : ça évite d'avoir des patients qu'on qu'on n'a pas envie d'avoir, euh tu, tu le sens un peu, t'as des patients qui t'embêtent, euh t'as des incompatibilités d'humeur, ou des choses comme ça, qui, enfin - Médecin 7 : eh ben, euh je j'en ai eu quelques-uns, mais en fait comme c'est pas mes patients, ils sont pas revenus. Je, j'en ai certains qui ne sont pas revenus, euh des gens qui je pense qu'ils venaient pour des renouvellements, donc - Modérateur : ouais, c'est à ça que je pense - Médecin 7 : ouais, moi je signe jamais la feuille de médecin traitant la première fois, sauf vraiment exception, euh, des trucs particuliers, euh, donc il y en a qui ne sont pas revenus, oui, oui, donc ça permet de faire un tri plus facilement, je pense euh après, il y a une période qui était un peu rude, hein, je peux te dire que, au au bout de six mois, quand tu vois ça m'est arrivé de faire des journées à un patient, euh donc, heureusement qu'avec mon clinicat, j'ai toujours des trucs à faire, mais je me dis que si tu fais ton installation, t'es à temps plein, et qu'au bout de six mois, tu fais des journées à un patient, euh, ça c'est pas tous les jours, hein. Mais, euh ça doit quand même sérieusement taper sur le moral, et puis financièrement, tu voilà, c'est pas - Modérateur : ouais, c'est pas possible, ouais. Euh, sur un point de vue purement factuel, est-ce que tu as une secrétaire ou pas, est-ce que tu fais du sans rendez-vous ou pas ? - Médecin 7 : alors, on a un secrétariat téléphonique, et en fait, avec mon associé, on a des rendez-vous d'urgence tous les jours, donc on est toujours sur rendez-vous, par contre les gens ils donc il y a un secrétariat téléphonique, donc, de sept heures et demie du matin à vingt heures le soir, il y a toujours quelqu'un au bout du fil Et qui peut leur dire qu'il y a des créneaux d'urgence ou pas. Si, mettons, quelqu'un a 40 de fièvre, euh bon, c'est pas une grosse urgence là, mais si quelqu'un a besoin d'être vu en urgence dans la matinée, normalement, le matin, bon, jusqu'à sept heures et demie, il y a toujours des créneaux disponibleseuh, voilà. Et si il y a aucun créneau disponible, ils peuvent nous appeler, ils peuvent, enfin, il y a une bascule, donc euh Donc voilà, donc on travaille pas sans rendez-vous, et en fait, je trouve que c'est voilà, très confortable comme ça. Et je pense que pour les patients, ils y perdent pas, parce que de toute façon ils ont leurs rendez-vous 184 d'urgence quand ils peuvent, et on évite les salles d'attente, euh nous on a une salle d'attente avec dix chaises, et grosso modo, le pire que j'ai vu, c'est 6 personnes dans la salle d'attente. Euh quand l'un de nous deux a beaucoup de retard - Modérateur : c'est facteur de stress pour tout le monde. - Médecin 7 : moi ce matin, j'ai eu, euh 40 minutes de retard parce qu'il y a eu un couac au secrétariat, et je me suis retrouvé avec une consultation du huitième jour, euh, en plus, que j'avais pas prévue. Donc j'ai pris 40 minutes, du coup il y avait du monde en salle d'attente, et tout de suite, le patient suivant que j'ai vu, il avait des troubles troubles du sommeil, et puis, euh, il venait pour un problème d'alcoologie. - Modérateur : donc au moins une demi-heure ? - Médecin 7 : eh ben voilà, je l'avais vu une fois, en disant, la deuxième fois je l'avais vu parce que c'était très rapide, ou je sais plus quoi, et, euh je lui ai dit la deuxième fois j'aurai plus de temps , les secrétaires ne m'avaient pas prévenu qu'il y aurait une maman, j'étais pas concentré, enfin bref. Donc, je trouve que c'est beaucoup mieux de travailler comme ça, et pour les patients on est plus zen. Euh voilà, donc je suis très satisfait pour l'instant, et quand, par contre, quand on sera cinq sur les lieux A priori il y a une maison médicale, on risque d'être au moins cinq-six médecins Euh, là on aura un un secrétariat. - Modérateur : physique, ouais. Ok. Euh, bon, j'avais d'autres questions, mais en fait tu les as, tu y as répondu donc je suis pas obligé de te les je suis pas obligé de te les reposer de façon formelle, euh, ce qui restait, c'était, le, euh, l'influence du contexte politique et démographique sur ton installation. Alors, on a entendu que tu cherchais surtout une collaboration dans le coin. Euh, est-ce que t'as été incité de venir à La Ravoire, apparemment, il y a quand même le maire de la Ravoire qui qui influençait, pas forcément financièrement, mais qui appelait de ses vœux cette, euh, cette maison médicale - Médecin 7 : euh, en fait, enfin remarque, si, ça a peut-être un peu joué, j'allais dire non si je suis allé voir Éric H, c'est juste parce que je cherchais quelqu'un, et qu'on m'en avait dit du enfin, il y a des gens qui m'en avaient dit du bien, des médecins installés qui disaient qu'il était très compétent, euh des voilà, un copain, qu'il avait connu par l'asso des étudiants, qu'il avait des projets, enfin bref. Et euh et en fait, c'est vrai que quand je l'ai rencontré, il m'a dit que le maire était peut-être intéressé pour faire une maison médicale. - Modérateur : d'accord. Donc c'est c'est indirect. - Médecin 7 : indirectement, ça a pu jouer, mais de toute façon j'aurais pas eu trop le choix, voilà. Moi, ce qui a fait le choix, c'est que j'ai adoré mes mes deux remplacements que j'ai préférés, de très loin, ce sont ceux que j'ai faits aux Échelles et celui à Lescheraines, euh donc vraiment en campagne, après, euh c'est pas possible avec le clinicat, euh avec le clinicat, c'est pas possible. De faire, euh collaborateur, enfin, je sais pas, il y en a qui le font, surement. Mais du coup, euh, j'habitais Chambéry, se taper euh une demi-heure de route matin et soir, pour des remplacements, enfin des bosser comme un chien Puis ensuite, partir à Lyon, partir à Grenoble, enfin donc voilà, donc l'implication, euh politique enfin, voilà. C'est peut-être indirect mais, euh et puis démographique, ben - Modérateur : est-ce que tu serais allé t'installer rue Félix Poulat à Grenoble Enfin, c'est caricatural, mais euh ou à l'inverse, à un endroit o il y a vraiment rien - Médecin 7 : euh le le facteur, enfin moi moi j'en suis persuadé, c'est que on s'est beaucoup plu avec ma femme à Chambéry parce qu'on avait un groupe de copains. Euh on est arrivés dans la région, on connaissait personne, sauf un groupe de copains à l'internat, nos copains du premier semestre, euh, c'est eux qui viennent faire le déménagement, euh, six ans après quand on achète une nouvelle maisoneuh, voilà, enfinc'est ça qui fait la différence, qui fait qu'on va pas s'installer à Saint-Jean de Maurienne, enfin, il n'y a pas que ça mais pourquoi on va pas à Saint-Jean de Maurienne, à Albertville ou pourquoi pas à Belley, enfin c'est que nos copains ils sont à Chambéry, euh aujourd'hui, ben à trente ans à trente ans un peu passés, et euh et du coup, on a envie de, enfin de se poser, et d'être là au milieu de nos copains, et Donc je pense que c'est surtout ça, hein, moi je je plaide pour la démographie, hein, s'ils font des internats sympa, o t'es content de te retrouver, des trucs comme ça, dans des endroits paumés, il y aura peut-être des gens qui auront des bons souvenirs. - Modérateur : ouais, t'as bossé sur le projet des internats ruraux, non ? C'est pas - Médecin 7 : alors, non, j'ai pas euh, indirectement, on avait pu bosser, nous, dessus, mais en tout cas, c'est pastu vois, à il y a pas, il y a pas de médecin qui s'installemoi je connais cinq médecins qui se sont 185 installés sur le bassin chambérien, euh, dans l'année. Euh c'est sûr que démographiquement, c'est pas l'endroit de s'installer, hein Euh, on s'installe pas non plus, parce que pour ne pas bosser, c'est juste que ben voilà, on a fait notre internat à Chambéry, il y a 80 internes qui passent par semestre - Modérateur : en plus, ça aide à connatre un peu le réseau de spécialistes, euh d'avoir après des entrées dans tel hôpital - Médecin 7 : oui, clairement. - Modérateur : euh, t'as - t'as dit que t'avais adoré les remplacements à Lescheraines et aux Échelles. Euh, qu'est-ce qui t'a plu, en fait, que ce soit en rural ? - Médecin 7 : euh, le ben, moi Moi j'aime bien tout faire. Du coup, euh les, les Echelles, euh enfin, je veux dire, euh tu vas suturer le papy chez lui à huit heures du soir, euh, t'es appelé sur une bagarre générale, euh voilà ! Bagarre générale, donc on appelle le médecin, c'est logique, euh enfin, tu fais des trucs, euh tu vas, tu vas dans les campagnes, euh, tu vas au fond du fond, euh, dans la maison la plus isolée, au fond et, voilà, les gens sont accueillants, tu fais de tout. Tu fais de tout, de tout, de tout. Tu te mets en enfin, tu te mets en danger tu mets surtout en danger tes patients, mais ce que je veux dire, c'est que tu, tu vas te confronter à à la limite de tes compétences, à la limite, enfin tu te remets en cause, tu voilà, euh - Modérateur : c'est des endroits opposés au point bleu, quoi. - Médecin 7 : ouais, ou à là, à côté, ou du coup Du coup, euh tu vas dans des conditions un peu difficiles, des gens qui ont des des trucs pas simples ! Euh, à Lescheraines, le mec qui arrive avec euh une plaie de la pommette qui fait cinq centimètres, avec une artère, une artériole qui pisse le sang, il ne descend pas aux urgences, du coup, euh faut y aller, faut faire ça bien, euh - Modérateur : ça doit vraiment être bien parce que quand, quand on voit dans nos études, on est tout le temps, euh, protégé avec de la responsabilité derrière, enfin, j'ai, c'est pas la première fois que j'entends des gens, vraiment dire des trucs bien de l'exercice rural - Médecin 7 : ouais, c'est vrai que, je pense, c'est plus dur pour vous. Moi, je vois la il y a une différence à enfin enfinmoi, dans mes deux premières années d'internat, j'ai quand même vu beaucoup de patients non séniorisés. Euh, en en - Modérateur : il y a qu'en UPL que ça nous est arrivé. - Médecin 7 : ouais. Et euh et je suis pas sûr que le système de santé y gagne. Qu'on séniorise les patients, qu'on débriefe, éventuellement, qu'on débriefe quand ben voilà, qu'on débriefe que le lendemain matin, quoi. Bref, très bien. Que tous les patients soient séniorisés, euh c'est, euh bon. Euh, c'est mieux pour les patients, je pense, à court terme, parce que, euh enfin, quoi que peut-être, hein, c'est à évaluer, mais à moyen terme, pour la qualité des seniors, a près, euh, c'est quand même compliqué de prendre ses responsabilités quand on est tout seul, et quand on n'a jamais pris des stages peu encadrés, quoi. Donc, euh donc, enfin, ouais, il y a des prises de responsabilités, mais, je crois que je crois que t'es assez autonome, enfin, autonome, euh, responsable, hein, je veux dire, euh je dis que c'est le côté, euh, aller se confronter à la limite de ses compétences, et pour l'instant tu vois moi dans notre, enfin, du moins dans mon exercice, là, au cabinet, j'ai pas encore été confronté, euh à ça. Et c'est pour ça qu'avec Éric, du coup, on veut, euh, on veut en fait avoir une activité, euh, qui réponde à l'urgence, au cabinet, pour que du coup, nos patients n'aient pas le réflexe des urgences, Médipôle, les urgences de l'hôpital, euh, SOS médecins, euhpour que ce soit nous qui suivions nos patients de A à Z, et à ce moment-là, il faut être réactif. Euh, parce qu'il faut le moyen de les accueillir. Et c'est ça qui m'intéresse, et je pense que ça, faut faire, dans la médecine dans la médecine de ville o les gens, ben c'est cardio tout de suite, urgences tout de suite, enfin - Modérateur : ok. Eh ben, j'ai fini. 186 Interview 8 Réalisée le 25/10/2012 - Modérateur : la première question, c'était pour savoir un petit peu, quand tu as fini ton internat, quels étaient tes projets ? Qu'est-ce que tu avais envie de faire à la fin ? - Médecin 8 : euh moi je voulais m'installer. Je voulais m'installer assez rapidement, avec les enfants en fait Ne pas avoir à remplacer avec les deux enfants. - Modérateur : et tu voulais t'installer - Médecin : ben je me suis installée là o je voulais m'installer en fait. Même avant de finir je savais o, ça faisait un petit moment moi ça faisait un moment que. il y avait plein de gens qui me disaient qu'il manquait des médecins dans le quartier, dans ce quartier-là, et c'est un quartier qui m'intéressait. - Modérateur : d'accord, donc tu voulais vite t'installer. Et après la fin de l'internat ? - Médecin 8 : moi je n'ai rien fait ! J'ai passé ma thèse en mai 2011, j'ai accouché en juillet, et j'ai commencé la collaboration en octobre. Je n'ai pas remplacé du tout. J'y étais allée en doublon avec le médecin de la collaboration, j'étais allé voir un peu comment il bossait plusieurs fois. Mais je n'ai pas remplacé. - Modérateur : comment tu avais eu cette opportunité ? Tu les connaissais d'avant ? - Médecin 8 : euh je ne les connaissais pas directement. Quand j'étais en stage à l'HAD, il y avait la cadre infirmière avec qui je m'entendais bien qui m'a dit : il y a u médecin qui part, il cherche quelqu'un et machin. Donc c'est comme ça Du coup je l'ai rencontré et le courant est super bien passé - Modérateur : d'accord. Et là, vous êtes combien ? - Médecin 8 : ben on était trois jusqu'à début septembre et là on n'est plus que deux. - Modérateur : ok. Concernant le fait que tu aies eu envie de t'installer, est-ce que tu as des stages ambulatoires qui ont joué, qui t'auraient donné envie de t'installer ? - Médecin 8 : euh Moi le SASPAS, enfin les 2 stages ambulatoires, ça c'est bien passé, même en UPL. J'étais en actif, ils n'étaient pas là, à la fin Après je voulais m'installer oui, pas toute seule, c'est tout ! - Modérateur : tu trouves que tes stages UPL et SASPAS, ça a influencé le fait de vouloir s'installer ? - Médecin 8 : pff. Moi je voulais m'installer de toute façon, même avant. Moi j'ai fait autre chose avant (école d'ingénieurs), donc je voulais me poser et - Modérateur : et les stages hospitaliers, ça a influencé le fait de vouloir s'installer ou pas ? - Médecin 8 : le fait de ne pas travailler à l'hôpital oui ! Plutôt inversement ! Non, non, moi je ne voulais pas travailler à l'hôpital ! - Modérateur : et tu as fait o la fac ? - Médecin 8 : ici à Grenoble. Enfin la P1 et la P2 à Lyon, mais après tout à Grenoble. - Modérateur : tu trouves que la fac, enfin l'environnement de la faculté ça a influencé le fait de vouloir s'installer ? - Médecin 8 : on est quand même bien motivés pour aller en ambulatoire, enfin moi j'ai fait des stages externes, c'était une des premières facs o on les faisait. Euh oui je pense que oui, on est quand même bien formés, enfin bien poussé à aller voir en ambulatoire. - Modérateur : toujours concernant l'envie de s'installer, ta vie familiale a joué ? 187 - Médecin 8 : oui ça c'est sûr ! C'est même le principal facteur. Moi je ne voulais pas trop remplacer, je voulais avoir des patients enfin c'était le suivi aussi qui m'intéressait. Euh - Modérateur : et le côté extra-médecin, tous les loisirs et tout ça - Médecin 8 : oui, surtout savoir ce que j'allais faire pour les trucs tout bêtes de garde et de nouno, en remplaçant travailler 4 semaines puis plus rien et devoir payer quand même 1500 très peu quoi ! Ça, ça a joué, c'est sûr ! - Modérateur : avoir du temps libre ça a joué ? - Médecin 8 : je pense que j'en aurais eu plus en remplaçant ! (rires) Mais je ne regrette pas, je suis à quatre jours par semaine et c'est tout neuf - Modérateur : est-ce que tu as rencontré des gens qui t'auraient donné cette envie de t'installer ? - Médecin 8 : euh ben mes maitres de stages quand même, ça m'a bien motivée. Et puis moi mes parents sont médecins donc je connais un peu ! Euh bon sachant que ma mère est installée en ville et elle ne m'a pas du tout poussé à faire ça ! - Modérateur : du coup tu n'avais pas fait de groupe de pairs ou de choses comme ça qui auraient pu - Médecin 8 : ben j'en avais pas fait pendant mes SASPAS. Je voulais et puis ça c'est jamais fait. Enfin j'en fais un maintenant, mais bon c'est trop tard pour m'influencer ! - Modérateur : bon bah ma question d'après c'est sur les remplacements donc tu n'avais pas du tout remplacé même pendant ta 3ème année ? - Médecin 8 : non je n'ai pas du tout remplacé. - Modérateur : et sur le plan administratif, tu te sentais prête : le plan matériel, administratif ? - Médecin 8 : non pas du tout ! (rires). Bon j'avais fait quand même le séminaire de deux jours de la fac d'installation. J'avais fait un autre truc de labo mais qui était pas terrible. Du coup moi, l'intérêt d'être en collaboration c'est qu'ils m'avaient bien guidée avec tous les papiers moi je suis allée voir mon collaborateur, il m'a fait la liste, il faut que tu fasses ça, ça, ça, ça ! . Avant de commencer la collaboration, tu vas à l'URSSAF, tu vas là, là Après j'avais fait le séminaire donc ça m'a bien guidée quand même. - Modérateur : d'accord. Est-ce que tu trouves que le contexte politique et, ou démographique ça a influencé et le fait de s'installer, et le lieu ? - Médecin 8 : euh moi il y a aussi que je voulais m'installer pas trop tardivement car je ne voulais pas avoir l'obligation d'aller m'installer n'importe o. Ça c'était sûr. Mais c'est pas ça qui a joué le plus, mais c'est vrai que j'y ai pensé. Euh après le contexte politique on n'est pas, enfin je pense que c'est plus facile d'être salarié actuellement que être en libéral. Mais je l'ai fait quand mêmeen sachant que enfin, voilà. - Modérateur : et comment tu as choisi ton lieu d'installation ? - Médecin 8 : ben moi je voulais m'installer en ville je voulais y aller en vélo. J'y vais en vélo, je fais les visites en vélo, je fais tout en vélo quoi. J'ai choisi par rapport à chez moi en fait. Par rapport à chez moi et là o j'habitais avant. C'est une population il y a pas mal de vieux maghrébins, enfin c'est une population très mixte là-bas et ça, ça me plaisait pas trop défavorisée, enfin classe moyenne. C'est un quartier o il y a pas mal de gamins et ça enfin moi j'essaie de m'orienter plus pédiatrie. Mon collaborateur il a beaucoup de euh de plus vieux ! Donc j'en ai pas mal, mais je préfère quand même les plus jeunes, et dans le quartier il y en a. - Modérateur : as-tu choisi aussi par rapport au fait que ce ne soit pas loin d'un plateau technique ? - Médecin 8 : euh oui moi je voulais travailler en ville. Enfin je me suis posé la question d'aller en rural, mais mon mari travaillait à Grenoble donc ce n'était pas possible. Moi en rural, j'ai fait mon UPL en rural et c'est pas enfin Moirans c'est pas non plus je m'étais dit que enfin c'était des médecins tous seuls qui faisaient tous les samedis enfin hors de question, travailler toute seule hors de question ! - Modérateur : et là tu fais des gardes ? 188 - Médecin 8 : euh non, je me suis inscrite, mais ils ne m'ont pas rappelé. - Modérateur : et le fait de devoir faire des gardes ce n'est pas quelque chose - Médecin 8 : non. S'il faut en faire, j'en ferai. Je m'étais inscrite il y a un an et là c'est vrai que je suis crevée et ça ne me gêne pas de pas en faire parce que je ne dors déjà pas avec les gamins ! (rires) - Modérateur : d'accord ! Est-ce que tu penses changer d'exercice dans les prochaines années ? - Médecin 8 : euh oui moi je réfléchis pas à enfin pas le changer, mais faire en sorte de pas travailler toute seule. Là je vois mon associé il n'était pas là, j'étais toute seule au lieu de trois médecins, c'est horrible ! Sans secrétaire, sans rien moi je vais être maitre de stage je pense J'en ai discuté avec pas mal de monde. Prendre des internes enfin commencer par des externes mais bon il faut trois ans de toute façon. Donc pas tout de suite, tout de suite, mais c'est dans les projets - Modérateur : et le diversifier ? Enfin faire un exercice mixte avec - Médecin 8 : pour le moment non - Modérateur : tu avais déjà pensé à enfin depuis que tu es installée, tu as déjà pensé à arrêter ? - Médecin 8 : non, quand même pas ! Ça fait qu'un an ! Non pas à arrêter, mais quand même je me dis qu'il faut se préserver vraiment parce que moi je me fais remplacer le jeudi, enfin là ça fait 15 jours, mais euh Je travaille, j'ai des rendez-vous à une semaine là en ville - Modérateur : d'accord ! Est-ce que tu as des regrets sur tout ton parcours professionnel ? Les stages que tu as faits ou - Médecin 8 : non, non non. J'étais bien tombée moi - Modérateur : avoir fait deux stages ambulatoires - Médecin 8 : ben je voulais en fait. C'était un choix. Et c'était bien. - Modérateur : donc si tu pouvais changer quelque chose de l'ensemble des études que tu as eu, tu n'aurais pas grand-chose à changer ? - Médecin 8 : les études c'est lourd quand même ! (rires) ! La longueur j'ai fait un diplôme d'ingénieur avant donc et j'ai pas eu la passerelle, enfin ça existait pas - Modérateur : ok. Et concernant ton installation, financièrement, comment tu perçois la chose ? - Médecin 8 : ben au début j'étais en collaboration alors ça allaitparce que je reversais, c'était même pas au pourcentage, on calculait le pourcentage d'activité chacun et je leur reversais les charges en plus. Donc ça faisait 800 par mois maximum à leur reverser, en travaillant 3 jours par semaine donc ça allait. Euh, là il faut que je m'occupe du côté financier, URSSAF et les autres Parce que je travaille trop je vais payer beaucoup d'impôts l'année prochaine ! (rires) - Modérateur : le fait de t'installer ça t'a couté cher ? - Médecin 8 : moi j'ai racheté une patientèle 10 000, il m'a laissé tout le matos hein. Il m'a tout laissé - Modérateur : ça ne t'a pas rebuté l'investissement ? - Médecin 8 : non enfin de toute façon je savais que ça se faisait enfin ça se fait encore de moins en moins à ce tarif-là après le truc bien c'est que je travaille à fond, dès le début j'en vois plus de 20 tous les jours. Après il a bien préparé les patients pendant un an. Moi j'ai fait 3 jours et lui il faisait 2 jours, de début octobre jusqu'en juillet là. Donc il préparait bien les gens, il leur expliquait qu'il partait, qu'il fallait venir me voir enfin la transition elle s'est faite très progressivement quoi. Et puis les gens ils étaient contents d'être avec moi aussi parce qu'ils étaient enfin, il leur avait dit de venir avec moi donc Après l'investissement financier moi je pense que je m'y retrouve. Il y en a qui me disent qu'ils ne travaillent pas au début moi c'est l'inverse quoi ! 189 - Modérateur : et tu avais prévu cet investissement vu que cela faisait un moment que tu voulais t'installer ? - Médecin 8 : pff j'avais pas trop prévu ça aurait été plus cher je me serais plus posé des questions ! - Modérateur : et là depuis un an, comment tu vois ta relation avec tes patients ? La relation s'est bien faite ? - Médecin 8 : oui, oui. J'ai pas de soucis. Les gens je les connais quoi. C'est vrai qu'ils me connaissent, même ils appellent au téléphone je les reconnais Je pense qu'ils sont assez en confiance aussi. - Modérateur : tu vois un avantage par rapport au salariat ? - Médecin 8 : ben oui ! Par rapport à l'administratif Là il faut ranger tous les dossiers Je suis en vacances la semaine prochaine, je vais passer 5 jours à faire ça quoi ! Ben, après l'avantage c'est que je fais ce que je veux ! Mais par rapport à des questions d'assurance et de prévoyance c'est mon gros souci aussi - Modérateur : par rapport à remplacer ? - Médecin 8 : moi c'est surtout par rapport au suivi des gens en fait hein La fréquence, en régulier aussi C'est surtout ça, et je sais o je travaille et surtout quand je vais travailler, pouvoir prévoir - Modérateur : ok. J'ai fini, est-ce qu'il y a des choses dont on n'a pas parlé sur ton installation qui te semblent importantes ? - Médecin 8 : non. Après c'est sûr que tout ce qui est comptable et compagnie, on n'est pas formé du tout - Modérateur : du coup comment tu fais ? Tu as pris un comptable ? - Médecin 8 : euh c'était foireux ! Là je vais reprendre un vrai comptable C'était compliqué l'associé qui est partit il nous a embarqué avec un comptable qui en fait est pas comptable Bon après c'était à moi de vérifier, c'est de ma faute, j'ai signé j'ai pas fait ma déclaration d'impôts de l'année dernière parce que je ne savais pas qu'il fallait la faire Enfin voilà quoi ! C'est compliqué ! Et ça on n'est pas formé, personne ne nous dit rien ! Mais bon 190 Interview 9 Réalisée le 15/12/2012 - Modérateur : du coup, et ce que tu pouvais me dire, quand tu as fini ton internat, quels étaient tes projets ? - Médecin 9 : alors, mes projets c'était quand même de m'installer assez rapidement. Euh Par contre j'avais, enfin je n'avais pas eu de proposition qui me convenait, enfin j'avais eu des propositions, mais qui étaient trop loin, ou qui étaient au centre-ville de Grenoble, et moi je ne voulais pas bosser en centre-ville. L'objectif c'était quand même de m'installer assez rapidement. Sachant que quand j'ai fini mes stages, je n'avais pas fini ma thèse et donc j'ai passé ma thèse quasi un an après avoir fini mon internat donc Voilà. Une fois que j'ai eu ma thèse de validée, la proposition finalement elle s'est, la proposition finalement je l'ai eue dans le mois qui a suivi le passage de ma thèse, donc du coup, voilà ! Ça a été vite après la thèse, mais voilà. - Modérateur : tu l'as passée en quelle année ta thèse ? - Médecin 9 : je l'ai passée cette année, en avril 2012. Et j'avais fini mes stages en 2011, voilà j'avais fini mon internat en 2011. - Modérateur : et qu'as-tu fait entre la fin de ton internat et le jour o tu t'es installé ? - Médecin 9 : des remplacements (rires) ! Ce qui était bien aussi pour mon expérience, ce n'était pas du tout contraint et forcé complètement, mais c'est vrai que je n'avais pas envie de traner remplaçante pendant des années quoi. Ben, du coup j'ai quand même remplacé de mai 2011 à du coup, mon installation a été effective le 15 octobre 2012, donc jusqu'au 15 octobre 2012. Donc, 1 an et demi, à peu près quoi. - Modérateur : là du coup tu es installée toute seule ou avec d'autres gens ? - Médecin 9 : en association avec deux autres médecins généralistes, dans le cadre d'une maison de santé pluridisciplinaire, o je me suis greffée, à la place d'un médecin. Ils étaient déjà trois médecins et donc un des médecins est parti dont j'ai pris sa place. - Modérateur : d'accord très bien. Par rapport au fait que tu aies eu envie de t'installer, comment tu vois l'influence de tes stages ambulatoires que tu as pu faire au cours de l'internat, ou même de l'externat si tu en as fait ? - Médecin 9 : alors voilà, je n'ai pas eu l'occasion d'en faire pendant l'externat, enfin j'ai eu juste des journées, enfin des demi-journées, mais c'était quand même assez léger. Moi j'ai toujours aimé la médecine générale, ça a toujours été quelque chose qui m'a attirée dans les possibilités. Après, c'est vrai que voilà quoi. Moi j'ai fait l'UPL et le SASPAS, et c'est vrai que ça m'a quand même donné envie, ça dédramatise bien les choses et ça nous prépare bien à la suite donc euh c'est vrai que ça a contribué à me rassurer sur ce choix-là. Mais c'est vrai que ce choix-là, à partir du moment o je l'avais fait au moment du concours de l'internat, je savais que ce serait pour une installation en libéral. Je n'avais pas choisi la médecine générale pour faire du salariat ou autre chose. À partir du moment o j'avais fait le choix de la médecine générale, c'était pour m'installer. Pour moi ça allait ensemble, quoi. - Modérateur : d'accord. Est-ce que tu as des stages hospitaliers qui t'auraient donné envie de t'installer ? - Médecin 9 : en hospitalier ? Euh, non pas complètement ! Au contraire Ben, ce qui est rassurant en hospitalier, c'est que effectivement tu as une équipe sur laquelle on peut s'appuyer. Donc c'est vrai que, dans ce sens-là, c'est vrai que le libéral me faisait un peu plus peur. Mais en tant que tel, ça ne m'a jamais donné envie, on m'a proposé d'ailleurs après ma thèse un poste d'assistanat, et ça ne m'a pas du tout donné envie. Mais là du coup, le fait que je sois en cabinet de groupe, j'ai retrouvé quand même, enfin j'ai un fonctionnement qui fait qu'on fonctionne quand même en équipe, même avec les autres professionels paramédicaux de l'équipe. Donc c'est bien. À ce que dans la maison médicale on a aussi en plus des médecins, orthophoniste, kiné, ostéopathe, psychologue et diététicien. Et on est dans le cadre, on est rentré dans le cadre un petit peu particulier, on expérimente les nouveaux modes de rémunération, en fait on est un pôle de santé pluridisciplinaire et donc on a des subventions versées par l'ARS pour tout ce qui est réunion de concertation donc on parle beaucoup 191 ensemble des patients et c'est rémunéré, c'est reconnu. Donc c'est intéressant ce. on travaille en équipe et c'est reconnu. - Modérateur : est-ce que tu trouves que ta formation à la faculté, enfin tu trouves que la fac t'a influencé sur le fait de vouloir s'installer ? - Médecin 9 : moi j'ai fait internat et externat à Grenoble. Après, sur le fait de vouloir m'installer À partir du moment o on rentre dans la filière vraiment médecine générale, interne de médecine générale, c'est vrai que tous les profs de médecine générale qu'on a pu avoir pour nos sont vraiment à fond là-dedans et nous encouragent là-dedans donc c'est vrai, qu'une fois qu'on a fait le choix de la médecine générale, je trouve qu'on est poussé à s'installer. On nous encourage à s'installer, même si je trouve, enfin moi ce que je regrette, c'est que je n'ai jamais eu de formation vraiment obligatoire, c'est vrai qu'il y a un séminaire facultatif pour toutes les problématiques d'installation, auquel j'ai été. Mais je trouve que c'est dommage que ce ne soit pas obligatoire et que ce ne soit pas un peu plus long, notamment sur les histoires de comptabilité de gestion au cabinet. Parce que je trouve que c'est hyper compliqué et on n'est pas du tout formé. Et même avec le séminaire facultatif, il y a encore beaucoup de choses que je trouve très compliquées à gérer et on n'est pas formé. Mais voilà, dans l'esprit, je trouve qu'on est motivé à s'installer et travailler en libéral. On ne nous a pas poussés, je trouve à faire autre chose - Modérateur : est-ce que ta vie familiale ou des loisirs ont joué quand tu as choisi de t'installer ? - Médecin 9 : euh Quand j'ai choisi de m'installer, la proposition qu'on m'a faite effectivement me convenait bien pour ça. Parce que donc, le cabinet de groupe permet d'avoir chacun un jour dans la semaine o on n'est pas là, ce qui fait que en même temps, pour les patients il y a toujours quelqu'un pour répondre et nous on peut avoir une vie de famille. Et si un jour on doit partir plus tôt, dès qu'il y a les deux autres, on s'arrange un tant soit peu jusqu'à l'heure du début de la permanence de la garde. Donc on peut toujours s'organiser et ça permet voilà, gérer les enfants plus sereinement, et d'avoir des, enfin un peu plus de loisirs. Et aussi un samedi matin sur trois et pas tous les samedis matins, c'est plus agréable. - Modérateur : par rapport à quand tu remplaçais, tu trouves que c'est plus facile de gérer ça ? - Médecin 9 : c'est plus facile de gérer ça parce que j'ai fait des remplacements, pas des remplacements réguliers, et du coup je me suis retrouvé à remplacer plutôt les vacances scolaires et j'étais déjà maman de deux enfants, c'était pas simple. Et puis entre des périodes o je travaillais 5 jours et 1/2 sur 7 et des périodes o je travaillais pas, pour les enfants c'était pas très facile à accepter. Ils me l'ont beaucoup reproché, ils ne comprenaient pas trop comment ça fonctionnait : qu'il y ait des semaines o j'étais tout le temps à la maison, et d'autres o je ne sois jamais là. Donc c'est vrai que pour eux, c'est déjà plus rassurant, que j'ai un rythme régulier, enfin. - Modérateur : est-ce que tu as rencontré des gens qui t'ont motivée à t'installer ? - Médecin 9 : ben oui ! Notamment les médecins avec qui je suis installé, qui m'ont fortement motivée à m'installer, qui ont toujours été des exemples en fait. C'étaient des médecins que je connaissais bien avant mes études, que j'ai toujours admiré et dont j'ai toujours aimé la façon de travailler. Donc ils m'ont vraiment donné un bon exemple de ça et puis ils m'ont bien encouragée. Et j'ai aussi fait ma thèse sur ces problématiques-là, et je l'ai fait avec un médecin qui est très pour l'installation et c'est vrai que moi aussi ça me tenait à cœur. Et j'ai rencontré des médecins pendant et en dehors de la formation qui m'ont quand même donné l'envie de m'installer. Certes, il y en a certains, j'ai un oncle qui est médecin généraliste qui lui m'a toujours donné une image toujours négative, il était toujours à se plaindre que c'était un boulot dévalorisé et que ça allait de mal en pire, et que ça allait être catastrophique et qu'il ne fallait pas que il ne m'a pas vraiment lui donné une bonne image ! Mais il y en a d'autres qui me l'ont donnée - Modérateur : des matres de stage que tu avais eus ? - Modérateur : ben oui, oui, tout à fait. Mes matres de stage, ils ont tous, enfin ils ont tous contribué. D'ailleurs il faut que je leur fasse un mail, j'avais prévu de le faire pour les remercier et de leur annoncer à tous mon installation. Et de les remercier parce que, y compris les médecins que j'ai remplacés, parce que je trouve que tous ces gens-là, même ceux que j'ai remplacés, ils avaient des fonctionnements du cabinet, des façons de travailler qui donne l'envie de faire pareil quoi. Ils sont épanouis dans leur travail, ils partagent ça, ils sont heureux de ça, donc ça donne envie de faire pareil, ils ont des enfants et ça fonctionne quoi ! - Modérateur : du coup, tu as déjà partiellement répondu à la question suivante, o c'était plus : est-ce que tu as eu des expériences de remplacement qui t'ont amené vers le projet d'installation ? 192 - Médecin 9 : oui oui, ben oui ! C'est la, enfin je trouve que c'est la continuité finalement de mes stages libéraux. Même si quand on remplace un médecin il n'est pas là, on a quand même finalement son aura, son mode de fonctionnement, sa patientèle et ça continue Si finalement c'est un cabinet qui fonctionne bien, ça continue à donner envie de s'installer et du coup je trouve que je suis aussi reconnaissante à ces gens-là, enfin de m'avoir fait confiance pour ces remplacements-là parce que je trouve que c'est aussi ça qui m'a donné l'envie. - Modérateur : tu n'avais pas remplacé là o tu tes installée ? - Médecin 9 : ben oui cet été, mais c'était déjà un peu dans l'air du temps de m'y installer ! - Modérateur : d'accord ! Et sur le plan administratif, et matériel, tu te sentais prête ? - Médecin 9 : euh c'est là que c'était un peu plus compliqué, c'était un peu stressant ! Après toujours j'ai la chance quand même d'avoir des associés qui ont beaucoup plus d'expérience, qui ont la chance, enfin qui sont d'années différentes, qui ont des âges vraiment échelonnés et donc des expériences différentes et qui m'ont beaucoup aidé là-dessus sur les questions administratives. Et puis j'avais aussi fait ce séminaire, qui m'a beaucoup aidée, donc je savais ce qu'il fallait faire, je savais les démarches URSSAF, CARMF que j'avais déjà à faire quand j'étais remplaçante finalement donc après la CPAM tout ça Donc finalement ça, ça ne m'a pas paru si compliqué, après ce qui m'a semblé compliqué c'est la compta. Ça m'avait déjà paru compliqué quand j'étais remplaçante pour la déclaration d'impôts et ça paraissait encore plus compliqué à l'installation ! Donc là j'avoue, j'ai suivi des conseils qu'on nous avait donnés au séminaire, de se dire que des fois il fallait mieux prendre un comptable qui nous aide bien plutôt que de se stresser avec ça si on ne le sentait pas. Donc non, sur le plan administratif ça s'est bien passé, parce que voilà : il y avait eu le séminaire et puis parce que je ne me suis pas installée toute seule et les médecins m'ont conseillé dans ce qu'il y avait à faire, ce qu'il fallait faire ce que j'avais pas fait. Mais globalement le séminaire m'avait donné déjà pas mal de pistes sur tout ce qui était assurance, CPAM je ne les ai pas ratés ! Normalement ! - Modérateur : et du coup, tu as pris un comptable quand tu t'es installé ? - Médecin 9 : ouais, ouais ouais ! - Modérateur : est-ce que le contexte démographie et, ou politique ça t'aurait influencé ? - Médecin 9 : euh pas sûr que ça m'ait influencée tant que ça euh - Modérateur : est-ce que ça a influencé ton lieu ? Le lieu d'installation par exemple ? - Médecin 9 : ben finalement pas tant que ça non plus je ne suis pas dans une zone sous-médicalisée. C'est sûr que je ne rends peut-être pas le plus de service à l'État là o je suis mais bon j'ai quand même l'impression de servir à quelque chose (rires) ! Non, mais voilà le lieu c'est vrai que c'est plus le confort, c'est quelque chose qu'on m'a proposé qui m'allait bien parce qu'au niveau distance par rapport au travail de mon conjoint, par rapport au confort du cadre de vie de par là-bas que je connais qui est agréable, par rapport effectivement des écoles pas loin Et euh par rapport au plateau technique qui est pas loin, parce que j'ai remplacé à des endroits qui étaient plus éloignés d'un plateau technique et c'est quand même plus stressant et euh on sait que les rythmes de garde ne sont pas les mêmes. Là, je savais quel rythme de garde ça serait, toutes ces choses- là donc c'est vrai que ça, ça a joué. Effectivement quand on m'a fait cette proposition ça m'a semblé possible. Alors que j'avais eu d'autres propositions dans des secteurs o il y a plus de manque, je pense, mais o c'est vrai que c'était plus compliqué beaucoup plus loin du travail de mon conjoint donc plus compliqué pour lui. Et c'est vrai que du coup au niveau des rythmes de garde c'était pas la même, au niveau de la charge de travail et du stress quand on est à trente minutes du premier scanner, c'est le stress ça devient un peu plus stressant. C'est vrai que moi je ne me sentais pas l'âme de l'urgentiste à faire du, de la polyvalence et notamment gérer des trucs sans avoir rapidement un avis, ça me paraissait plus compliqué et plus stressant, moins confortable. - Modérateur : là, tu te sens plus confortable ? Et tu es à la fois entre Grenoble et Voiron ? - Médecin 9 : oui plus confortable. Ben, je suis vraiment à côté de Voiron, on est à 5-10 minutes de l'hôpital de Voiron. À l'hôpital de Voiron, il y a tout donc on n'est pas paumé ! Et la population est plutôt aisée, c'est vrai que on n'a pas à gérer des problèmes sociaux. C'est vrai que certains quartiers - Modérateur : et là tu fais tes gardes sur Voiron ? - Médecin 9 : oui, c'est le secteur de Voiron. On est de garde de 20h à minuit à l'hôpital. Et puis il y a le week- end, o on est au cabinet par contre. 193 - Modérateur : le fait que ce soit des gardes comme ça - Médecin 9 : c'est super ! Moi ça me va, ça ne me gêne pas du tout ! Je pense que les gardes font vraiment partie de notre boulot donc je ne cherchais pas à m'en extirper, à ne pas m'y soumettre. Je pense que ça fait vraiment partie de notre travail par contre il faut que ce soit vivable : quand ça revient trop souvent, quand c'est toute la nuit, enfin voilà : c'est stressant. Là, 20h-minuit, dans ce cadre-là, ça se passe très bien. Même les week- ends, ils sont un peu lourds, mais ça revient pas souvent, c'est vrai que j'en ai déjà fait, ça reste tout à fait de l'ordre de choses qui sont tout à fait normales pour notre boulot quoi. - Modérateur : d'accord très bien. Et plus tard, tu te vois changer d'exercice ? - Médecin 9 : pas pour l'instant (rires) ! Là, je viens de m'y mettre donc pour l'instant je suis bien contente là- dedans. Donc pour l'instant, non je me vois bien rester comme ça - Modérateur : ou le diversifier ? Si tu as des projets ? Médecin : euh alors oui j'ai déjà un petit peu diversifié enfin j'ai déjà diversifié. Je me pose déjà la question de voir avec les autres, parce qu'il y en a un qui est médecin du sport, il y en a une qui fait pas mal de gynéco je me dis est-ce que je peux apporter quelque chose en étant plus spécialisée sur une autre chose, apporter une valeur ajoutée, tout en restant médecin généraliste, tout venant . C'est la question que je me pose par contre j'ai pas encore tranché. Par contre, je suis déjà médecin salariée pour le CODASE dauphinois : comité de protection sociale pour lenfance ; c'est une part salariée, mais ce n'est qu'une fois par mois o je vais voir des enfants qui sont placés sur, sur décision administrative dans un foyer, que je vais voir médicalement une fois par mois. J'ai ça en plus qui me permet de voir d'autres populations différentes de ce que je vois au cabinet. Et donc j'ai déjà ça en plus, et donc oui je me dis : soit faire un DU pour apporter quelque chose en plus au cabinet en ayant un petit truc en plus, en faisant un truc en plus des autres, soit faire autre chose, parce que là ça ne me prend pas beaucoup de temps donc je me dis peut être que je m'engagerais dans un autre truc une fois par mois qui me permettre de faire aussi autre chose Mais bon, pour l'instant je suis contente comme ça ! - Modérateur : oui c'est déjà oui ! Tu n'as jamais pensé à arrêter ? - Médecin 9 : non (rires) ! - Modérateur : très bien ! Est-ce que tu aurais des regrets sur ton parcours professionnel ? Que ce soit pendant l'externat, l'internat, après ? - Médecin 9 : non aucun ! C'est marrant parce que quand j'ai passé le concours de l'internat je voulais faire endocrino, et finalement voilà mon classement si j'avais voulu faire endocrino, il aurait fallu partir de la région. La médecine générale, c'est pas complètement un truc qui me déplaisait du tout hein, c'était pas quelque chose que j'avais imaginé faire au tout debut. Mais à partir du moment o j'ai choisi la médecine générale, je ne l'ai jamais regretté ! Enfin pour l'instant en tout cas ! - Modérateur : si tu avais des choses à changer, il n'y a rien qui te vient à l'idée ? - Médecin 9 : non, non. - Modérateur : d'accord. Et au niveau financier, comment tu perçois le fait de t'être installée ? - Médecin 9 : ben, je pense que j'ai une chance extraordinaire, je n'ai pas eu à j'ai intégré un cabinet de groupe, mais pour l'instant je n'ai pas eu à acquérir de part dans la société civile immobilière, donc je n'ai pas eu de gros investissement à faire. J'ai juste eu à acheter mon matériel à moi, c'est déjà une bonne chose, mais j'avais déjà été préparée, pareil par le séminaire, qu'il fallait que je mette de l'argent de côté. Donc durant un an et demi de remplacement j'ai quand même pu mettre de côté pour bien gérer cette installation financièrement. Donc ça ne m'a pas paru, enfin voilà, je n'ai pas eu de mauvaise surprise, j'avais tout mis de côté ce qu'il fallait pour acheter : mon matériel, mon logiciel, ma table et le matériel médical. Donc pour l'instant je n'ai pas racheté de patientèle, et je n'ai pas mis de part. Donc pour l'instant voilà. Et en plus, j'ai des associés qui sont quand même bien pleins, donc en plus moi je bénéficie et moi j'ai remplacé un médecin qui n'avait été là que pendant deux ans, donc qui avait une toute petite patientèle. Donc je n'ai pas moi à avoir une vraie patientèle mais à gérer, les urgences de mes collègues qui jouent bien le jeu pour l'instant, je suis bien plein - Modérateur : tu as suffisamment de consultations pour gagner ta vie ? - Médecin 9 : oui je gagne ma vie correctement. 194 - Modérateur : par rapport au remplacement, tu trouves que tu gagnes. C'est différent ? - Médecin 9 : c'est différent. Je dirais que là actuellement j'ai les mêmes revenus, mais répartis différemment en fait. En remplacement on gagne plus d'un coup, mais il y a des mois avec et des mois sans. Et là, ça permet que ce soit un peu plus lissé quoi même si ça dépend un peu des pics épidémiques, mais voilà quoi c'est plus régulier ! Mais sinon au final, j'ai pas l'impression d'y perdre trop par rapport à mon remplacement, et ça régule un petit peu les charges donc non c'est vraiment, pour l'instant si ça continue encore comme ça, c'est vraiment l'installation de rêve ! (rires) - Modérateur : et au niveau de la relation avec les patients, par rapport à par exemple à quand tu remplaçais, les choses ont changé ? - Médecin 9 : ben c'est sûr que c'est bizarre. Parce que, oui on n'est pas le remplaçant de On est le docteur et ils viennent voir le docteur machin. Donc voilà ils viennent nous voir nous et pas le médecin qui remplace, et ils viennent en connaissance de cause donc ça change effectivement. Donc c'est plutôt plaisant On est content quand ils reviennent, enfin ça dépend lesquels (rires) ! Mais non, non, c'est plutôt agréable de commencer à avoir sa propre patientèle et de commencer à avoir, de voir les gens qui adhèrent et qui reviennent. En plus, c'est vrai que moi ce n'est pas simple parce que là je vais être rapidement en congé maternité. Donc je me dis comment ils vont accepter, parce que le médecin d'avant n'était là que deux ans, et là moi j'arrive, et je men vais dans 3 mois en congé maternité . Donc c'est vrai que ça se passe bien, bon il y en a qui font des remarques, mais c'est enfin j'ai déjà signé pas mal de demandes de médecin traitant et ça fait plaisir ! Il y en a qui sont contents de revenir et qui le disent en tout cas ceux qui sont contents et qui le disent, ça fait plaisir ! - Modérateur : très bien. Est-ce que tu vois des choses dont on n'aurait pas parlé par rapport à ton installation qui te semblent importantes ? - Médecin 9 : euh non. Je pense que non. J'espère qu'il y en aura d'autres Mais bon j'ai l'impression que ça change, j'ai l'impression qu'on est de plus en plus à s'installer quand mêmeDans ma promo on était beaucoup à s'installer et j'espère que ça va continuer. Parce que je pense qu'il y a beaucoup de place et je pense que c'est vraiment un moyen de on peut s'épanouir pleinement en étant installé c'est plus comme avant. C'est sûr qu'il y a des régions o c'est plus difficile, mais il y a moyen de trouver chacun un mode d'exercice qui lui convient, vraiment. 195 ANNEXE V : Récapitulatif des thèmes et sous-thèmes THEMES SOUS-THEMES 1. Faculté et études : - Formation facultaire 2. Remplacements : 3. Un exercice à son image : 4. Médecin de famille : - Effet CHU - Stages - Rencontres - Apprentissage - Effet remplacements - Liberté - Stabilité - Qualité de vie - Travail en groupe - Dynamisme intellectuel et physique - Santé publique - Diversité - Relation médecin-malade - Coordination et réseau 5. Influences extérieures : - Aides, incitations à l'exercice - Créer son entreprise et administratif - Vie personnelle 196 ANNEXE VI : Codages et citations CITATIONS THEMES SOUS-THEMES THEME : Faculté et études Sous-thème : Formation facultaire Séminaire installation M9 : ce séminaire, qui m'a beaucoup aidée donc je savais ce qu'il fallait faire, je savais les démarches M2 : il y avait quand même le séminaire installation qui avait levé pas mal de doutes enfin qui avait beaucoup aidé Influence d'un doyen FG5 : J'avais un doyen qui était un fanatique de médecine générale, qui adorait ça Séminaire exercer en groupe FG2 : ça m'a permis de découvrir les SCI, les SCM, les SCP ça m'a pas découragé Contenu du 2e cycle compatible avec la médecine générale M8 : on est quand même bien formé, enfin bien poussé à aller voir en ambulatoire FG5 : l'enseignement purement théorique je trouve que c'est pas si éloigné de notre activité de médecin généraliste Les GAC Réaction au dénigrement Volontarisme du DMG Valorisation à la faculté FG2 : moi je trouve que les GAC c'est trop bien FG6 : ils avaient pas pff, en général, tendance à dresser un tableau très vaillant de la médecine générale, et plutôt à casser du sucre sur les général sur le dos des généralistes bon, ce qui moi, sur mon esprit un peu rebelle, a eu plutôt tendance à me donner envie de défendre la médecine générale FG3 : Grenoble est une faculté pilote et assez novatrice, y compris dans le département de médecine générale M9 : les profs de médecine générale sont vraiment à fond là-dedans et nous encouragenton est poussé à s'installer Sous-thème : Effet CHU Ne pas être technicien d'organe Abandon de DESC M1 : je voulais plus les urgences en me disant, quelque chose de polyvalent et puis FG6 : J'avais l'impression vraiment de me restreindre en en tentant une spécialité, alors qu'en médecine générale j'avais l'impression de voir tout s'ouvrir devant moi Fuite du fonctionnement hospitalier finalement finalement, médecine générale par la suite M3 : les stages hospitaliers m'ont donné envie de m'installer parce que j'avais envie d'avoir une vraie relation avec les gens, pouvoir discuter parce que du coup on a beaucoup plus le temps FG5 : c'est venu au tout départ d'un rejet total de la médecine telle que je l'ai vu pratiquer en hôpital. c'est cette hiérarchie qui est un petit peu pénible M1 : en ayant travaillé en tant qu'interne aux urgences je me voyais pas faire ça toute ma vie Sous-thème : Les stages Stage UPL utile pour projet professionnel FG2 : l'influence est énorme, parce que moi je voulais absolument pas faire de la médecine générale libérale M1 : c'est les stages chez le praticien qui m'ont convaincue qu'il fallait que je m'installe M2 : c'était une bonne initiation ça permet de vraiment se rendre compte ce que c'est que la médecine générale Un stage UPL proactif FG6 : j'ai relu plein de trucs ce soir en rentrant chez moi, parce que je me disais ah, à cette consultation-là, je me suis posé ça, et j'ai ça, comme question , et du coup, le soir, ça m'intéresse, et j'ai envie de chercher des trucs 197 Le stage SASPAS Ateliers pratiques de médecine générale Le stage libéral en externat Stages hospitaliers polyvalents Stages hospitaliers : démarche diagnostique et acquisition de compétences Se créer un réseau au cours des stages Opportunité de s'installer sur un lieu de stage Qualité des matres de stage M9 : ça m'a quand même donné envie, ça dédramatise bien les choses et ça nous prépare bien à la suite FG2 : on faisait des ateliers pratiques je sais pas, regarder les tympans, faire un frottis sur un mannequin FG1 : mon stage d'externe de quelques jours là, chez le médecin généraliste o vraiment j'avais adoré la façon de travailler FG3 : les urgences je pense que c'est indispensable, même quand on est généraliste FG3 : je trouve qu'il y a vraiment un vrai plus au niveau démarche diagnostique M7 : médecine polyvalente j'avais vraiment de tout à l'hôpital, avec un patron qui était génial il y avait une médecine humaine, euh, avec, vraiment de la super médecine, avec peu de moyens FG3 : ça nous met en contact avec les correspondants qu'on va avoir en tant qu'acteur de soins primaires, vers qui on va avoir à adresser des gens M1 : le SASPAS, je sais pas, o je suis installée maintenant d'ailleurs c'est comme ça qu'ils m'ont proposée j'ai décidé de m'installer avec eux parce que ça s'est bien passé M4 : les stages hospitaliers qui m'auraient poussé à m'installer je pense que, peut-être c'est les stages o l'importance du médecin traitant est reconnue FG1 : j'avais des maitres de stage de qualité, qui étaient motivés et compétents M9 : Mes matres de stage Ils sont épanouis dans leur travail ils sont heureux de ça, ça donne envie de faire pareil, ils ont des enfants et ça fonctionne THEME : Les remplacements Sous-thème : Rencontres Médecins des groupes de pairs Influence médecin de centre de santé Influence des médecins remplacés M2 : j'avais un groupe de pairs, j'avais commencé quand j'étais remplaçante et étant donné qu'ils sont tous installés ça joue aussi beaucoup. Ouais les groupes de pairs c'est vachement important aussi pour le modèle tout ça eux aussi c'est des modèles M6 : je trouvais qu'on rendait un vrai service FG6 : Il y a le docteur Y qui travaille dans un centre de santé, là il m'a vraiment donné envie M4 : Des médecins, de jeunes médecins que j'ai remplacé Quand on voit des gens qui sont à l'aise avec ça et qui sont ouverts, qui discutent et qui donnent envie de réfléchir. M9 : je suis aussi reconnaissante à ces gens-là, enfin de m'avoir fait confiance pour ces remplacements. c'est aussi ça qui m'a donné l'envie. Sous-thème : Apprentissage Se faire son expérience M9 : je trouve que c'est la continuité finalement de mes stages libéraux M5 : c'était en vue de m'installer un jour pour acquérir de l'expérience M3 : la compta on apprend à le faire quand on fait des remplacements, voilà il faut savoir gérer. Après la gestion se fait, franchement très facilement M5 : je crois que j'ai remplacé tous types de médecins sur rendez-vous strict, ceux sans rendez-vous, ceux qui alternent les deux, ceux qui ont la secrétaire, ceux qui ont un secrétariat téléphonique, ceux qui répondent au téléphone M1 : j'allais remplacer dans des secteurs un peu différents, dans des cabinets différents pour voir un peu enfin, voir un peu les opportunités qui se présenteraient 198 Administratif : pas si compliqué Découverte des différents choix d'exercice Variété des lieux de remplacement Sous-thème : Effet remplacements Marre de remplacer et envie d'être soi- même M2 : j'en avais marre de remplacer chez les autres, que j'avais vraiment envie d'avoir mes patients M3 : c'est pas les nôtres, c'est pas nos patients on ne s'investit pas du tout pareil M4 : 1an1/2 après l'internat, ça m'intéressait de suivre les gens. C'est un petit peu frustrant en remplacement Obligation de faire comme le médecin remplacé M1 : l'installation c'est pour faire un peu comme j'avais envie et pas comme le médecin que je remplace M9 : je me suis retrouvée à remplacer plutôt les vacances scolaires et j'étais déjà maman de deux enfants, c'était pas simple M9 : quand on remplace un médecin il n'est pas là, on a quand même finalement son aura, son mode de fonctionnement, sa patientèle Installé : moins de prescriptions et d'examens M1 : quand on est installé, on peut on peut prendre plus de temps dans l'observation, l'évolution de du patient, donc tu fais moins d'examens THEME : Un exercice à son image Sous-thème : Liberté FG1 : ce que j'apprécie c'est que tu as une grande liberté d'exercice c'est vraiment un exercice très libre et très personnalisable M4 : on travaille finalement dans une structure qui nous ressemble Liberté de pratique et d'esprit Être son propre patron Faire du militantisme FG3 : c'est l'activité militante que j'ai envie de garder. Je suis quelqu'un de très militant et j'ai envie de garder cette activité Réfléchir à la médecine sociétale politique que moi je trouve fondamentale : sur la femme, sur l'avortement, la contraception Orientation personnalisée Liberté d'organisation M4 : comme c'est organisé je pense que si on s'y tient, c'est plus facile de pas déborder FG2 : tu te sens plus acteur en fait, quand tu es libéral, je pense que tu t'appropries plus ton projet Liberté de gérer son temps Pouvoir avoir un exercice mixte sur son temps de travail et mettre du temps personnel à côté M2 : je faisais ce que je voulais au niveau de mes horaires quoi. au final une plus grand liberté, une plus grande flexibilité FG1 : c'est-à-dire tu peux faire du libéral, tu peux être mixte, tu peux être en milieu hospitalier, ça je trouve que c'est un confort qui n'est pas négligeable/ Faire un clinicat M7 : je voulais faire le clinicat Diversité d'exercice M9 : il y a moyen de trouver chacun un mode d'exercice qui lui convient, vraiment Sous-thème : Stabilité Régularité de l'emploi du temps Stabilité géographique Stabilité financière M4 : d'avoir des revenus plus réguliers aussi, qui ont fait que je me suis installée la M8 : La fréquence, en régulier aussi C'est surtout ça, et je sais o je travaille et surtout quand je vais travailler, pouvoir prévoir M7 : on a envie de, enfin de se poser régularité n 199 Sous-thème : Qualité de vie Avoir une vie de famille FG6 : je me vois avoir des enfants, euh, plusieurs, et, euh, et passer un minimum de temps avec eux, pouvoir profiter d'eux les week-ends, un peu en vacances je pense que c'est c'est parfaitement gérable avec avec l'exercice de la médecine générale Un salaire correct Revenus modulables selon les projets M6 : je pense vraiment que je vais augmenter mon niveau de vie. ça fait des revenus hyper confortables finalement sur un temps partiel M5 : reprendre ses gardes, parce qu'elle, ça l'intéresse pas trop, donc du coup, c'est vrai que ça faisait quand même un petit apport, euh financier, euh, non négligeable en fin de mois Délégation des taches FG6 : je pense qu'une secrétaire, euh ça me parait Euh, quelqu'un qui est quand même une personne-clé Sous-thème : Travailler en groupe Maisons de santé pluri-professionnelles FG2 : la création d'un cadre particulier déjà collectif et avec d'autres particularités, permettrait de rendre possibles d'autres façons de pratiquer que simplement la consultation avec un horaire cadré je pense que c'est la solution, que ce soit cabinet de groupe, ou maison de santé FG4 : Le fait de pouvoir peut-être aussi partager partager entre guillemets les disciplines FG4 : je prendrai vraiment, quand je serai installée, un comptable. c'est de l'angoisse un peu, franchement, ça fait un gain de temps et d'argent M6 : je me suis installé avec des jeunes, je me suis installé dans une structure qui est très attirante M9 : on est un pôle de santé pluridisciplinaire et donc on a des subventions versées par l'ARS pour tout ce qui est réunion de concertation M9 : je peux apporter quelque chose en étant plus spécialisée sur une autre chose, apporter une valeur ajoutée, tout en restant médecin généraliste Diversité des exercices Une meilleure organisation La permanence de soins Échanges et harmonie contre l'isolement L' entraide Travailler avec des gens qui ont la même médecine FG1 : cela te permet de gérer ton temps de travail personnel, comme tu l'entends dans un cabinet de groupe, c'est que c'est possible de t'en libérer pour du temps personnel aussi FG4 : il y a certes un médecin traitant qui est déclaré à la sécu mais le jour o il y en a un qui est en congé, ou il peut pas voir ses patients en urgence, ben y a toujours avec l'associé, peut-être une place et puis ça permet d'avoir une continuité au lieu qu'ils aillent à SOS M9 : on parle beaucoup ensemble des patients M9 : on peut toujours s'organiser et ça permet voilà, gérer les enfants plus sereinement, et d'avoir des, enfin un peu plus de loisirs M9 : le cabinet de groupe permet pour les patients il y a toujours quelqu'un pour répondre M4 : groupe balint réflexion dans le groupe. Et avec le recul et l'analyse et le ressenti des autres participants ça aide à voir différemment un petit peu les choses FG2 : dire de ne plus faire reposer sur un médecin la lourde charge des gardes et autres d'une grosse région, et faire reposer sur plusieurs cette charge qui devient d'un coup beaucoup plus légère M3 : c'est plus rassurant de savoir que l'on n'est pas seul M9 : j'ai la chance quand même d'avoir des associés qui m'ont beaucoup aidé là- dessus sur les questions administratives M2 : il fallait le faire avec des gens qui fonctionnaient de la même manière quoi quand on s'installe et faut vraiment être en accord avec les autres pratiques médicales il faut avoir à peu près le même rapport à l'argent 200 Sous-thème : Dynamisme intellectuel et physique Raisonnement diagnostique Importance de la clinique Pouvoir faire de la recherche FG2 : des stages un peu plus généralistes là je trouve qu'il y a vraiment un vrai plus au niveau démarche diagnostique FG4 : on a l'impression qu'on doit plus réfléchir, il y a pas tout de suite. les examens M7 : j'ai fait un master 2 pour mon clinicat. philo, euh, culture et santé. Euh voilà, passionnant. en faisant ma thèse, c'est vraiment la partie recherche, finalement, qui m'a plus, euh avec la découverte notamment de la recherche qualitative, et le rapport avec les sciences humaines Pouvoir évoluer et changer son exercice M3 : pouvoir être mobile, parce que je trouve que pouvoir changer de médecine entre guillemets On peut se former sans arrêt et puis faire évoluer sa médecine sans arrêt Exercice dynamique en mouvement FG4 : j'avais peur de m'ennuyer en fait. j'aime bien quand même que les choses bougent. Et maintenant que je vois ce que c'est, ben, en fait, je me dis finalement que c'est pas la même chose, quoi. Chaque personne est différente et du coup, ben c'est jamais la même chose tous les jours Utilisation de toutes les connaissances FG3 : c'est une idée qui me dérangeait : avoir appris tant de choses qui ne me servent pas. Et je trouve que c'est la meilleure façon d'utiliser toutes ses connaissances Absence de lassitude M3 : la médecine générale c'est très complet, très diversifié et qu'on se lasse jamais quoi FG3 : tu ne sais jamais ce que va avoir la personne en arrivant la variété et le fait, le côté imprévu des consultations qu'on va avoir dans la journée Formation continue M9 : faire un DU pour apporter quelque chose en plus au cabinet Groupes de pairs Volonté d'être matre de stage et pouvoir transmettre M2 : groupe de pairs ça aussi c'est quelque chose d'important ! M6 : prendre des internes, ça m'attire et je le ferai c'est important je trouve la transmission. je suis capable de faire aimer la médecine générale à plein de gens j'en suis sûr. Mais parce que j'aime ça THEME : Médecin de famille Sous-thème : Acteur de santé publique et déontologie Rôle de santé publique sur un territoire Système de garde acceptable Médecine utile pour la société Visites à domicile Soins de premier recours/urgences Travailler dans le milieu de la précarité FG3 : c'est vraiment de s'occuper de la santé sur un territoire donné. Je le vois comme, comme le fait de s'implanter dans un territoire et d'essayer de travailler avec des gens dans un bassin de population sur la question de la santé M5 : c'est pas excessif. quatre ou cinq gardes par semestre FG3 : selon moi, la médecine la plus utile dans une société c'est la médecine générale M9 : ça ne me gêne pas du tout ! Je pense que les gardes font vraiment partie de notre boulot FG6 : le fait d'aller voir son patient dans son lieu de vie voilà, c'est aussi quelque chose qui m'a qui m'a plu/ F M7 : je considère que c'est éthique quand je dis que je fais des visites, je fais des visites, euh c'est volontaire, enfin je trouve que c'est la moindre des choses que d'aller voir les patients qui peuvent pas venir M7 : on veut en fait avoir une activité, euh, qui réponde à l'urgence, au cabinet, pour que du coup, nos patients aient pas le réflexe des urgences M3 : j'aimerais bien m'investir un peu dans le milieu de la précarité 201 Acte de santé publique en s'installant en zone de désertification Bon compromis de l'exercice semi-rural M6 : il y a plutôt tendance à avoir des médecins qui s'en vont qu'autre chose, donc moi ça me travaillait un peu de me dire ben voilà mon confort c'est bien beau mais on a quand même une responsabilité dans tout ça FG6 : une médecine qui est un peu plus intéressante en semi-rural parce qu'on garde vraiment ce rôle de médecin référent FG6 : on a une position qui est vraiment très délicate, euh, à en termes, justement, d'installation et de démographie médicale, en tant que généralistes, parce que ben, il est évident qu'on a un un devoir, en fait, envers les populations Sous-thème : La diversité Polyvalence et transdisciplinarité Médecines douces FG1 : le caractère très varié de la discipline Anthropologie, sciences sociales Faire de l'humanitaire La traumatologie Soins palliatifs Médecine de montagne Addictologie Nutrition Pédiatrie Gériatrie La petite chirurgie M4 : j'aime bien parfois les médecines alternatives, un petit peu. En ce sens-là je pense qu'il faut du temps pour se former, et du temps pour l'exercer FG3 : j'aurais le plus de facilité à associer mon activité médicale avec, en gardant une activité un petit peu intellectuellement riche sociologiquement parlant, anthropologiquement parlant et politiquement parlant M3 : partir en mission humanitaire FG1 : je suis passé en traumatologie et ben je sais que j'orienterai ma clientèle pour faire de la traumato ; si je suis en rural complet, les patients, une fois que je serai installé, sauront que je peux faire de la petite chirurgie M4 : je fais du soin palliatif en médecine générale pour l'instant FG1 : la médecine de montagne c'est une activité assez diversifiée M5 : stations de ski. il y avait un un petit poste de radio sur place, donc. tu faisais à la fois de la médecine générale et à la fois de la médecine d'urgence M7 : ce qui m'a intéressé, euh enfin, tu vois, l'addicto, des trucs comme ça FG1 : moi ce qui m'intéresse vraiment c'est la nutrition du sportif FG2 : là en ce moment je fais allaitement, nutrition de l'enfant tout ça tout ça M8 : C'est un quartier o il y a pas mal de gamins et ça enfin moi j'essaie de m'orienter plus pédiatrie FG1 : une prise en charge globale, et c'est ça aussi qui m'a beaucoup plu en gériatrie, en fait. et puis même le contact avec les personnes âgées, j'ai beaucoup j'ai beaucoup aimé M7 : je me formerai un jour à l'infiltrationc'est peut-être un truc que j'aurais aimé j'aime bien les petits gestes, la petite chir, euh, j'enlève les grains de beauté, je suture Les IVG FG6 : j'aimerais beaucoup faire du centre IVG ou du planning familial Sous-thème : Relation médecin malade Importance sociale du médecin Médecine des gens sains La prévention Patientèle à son image M4 : j'aime bien le rôle que j'ai ici auprès de ces patients FG5 : Ça fait partie d'une des rares spécialités o on a des gens sains. On ne voit pas que des gens malades, on voit des gens qui sont bien FG5 : C'est un acteur de santé publique. C'est-à-direc'est-à-dire il y a une place pour la prévention, il y a une place pour l'éducation, il y a une place pour le suivi FG1 : Je pense que l'avantage de s'installer par rapport au remplacement, enfin en libéral, c'est le fait d'avoir sa propre patientèle qui nous ressemble en fait 202 Avoir ses propres patients Suivi des patients M9 : c'est plutôt agréable de commencer à avoir sa propre patientèle et de commencer à avoir, de voir les gens qui adhèrent et qui reviennent M7 : nous qui suivions nos patients de A à Z, et à ce moment-là, il faut être réactif Confort avec les classes aisées M9 : la population est plutôt aisée, c'est vrai que on n'a pas à gérer des problèmes sociaux Confiance mutuelle M1 : on connat mieux les gens, et puis il y a une autre confiance qui s'installe aussi Traiter une personne et non une pathologie FG5 : traiter plus des gens que des pathologies en fait D'égal à égal M3 : La relation avec le patient pour moi ne doit pas être, euh, ça doit pas être une relation de technicien à patient, mais elle doit pas être non plus une relation de supériorité ou d'infériorité dans un sens ou dans l'autre Proximité avec les gens Reconnaissance par les patients FG3 : c'est la médecine générale, c'est la médecine qui est au contact des gens et c'est la médecine qui apporte des solutions à leurs problèmes concrets M6 : c'est une reconnaissance qui est belle, et lourde à porter aussi Relation privilégiée M3 : c'est surtout la relation médecin-malade qui prime plutôt que la médecine M9 : il y en a qui sont contents de revenir et qui le disent en tout cas ceux qui sont contents et qui le disent, ça fait plaisir ! M6 : je construis quelque chose, je construis la relation et je construis même la prise en charge. ça devient tellement fort Au cœur du processus de soins FG1 : c'est vrai quand même que c'est toi qui organise un peu, euh c'est toi qui es au premier plan, s'il leur arrive quelque chose, qui les oriente vers Prendre son temps Éducation thérapeutique FG2 : pouvoir plus prendre le temps, pouvoir revoir le patient sur le long terme, et puis euh, vraiment de pouvoir adapter les choses FG5 : favoriser le fait que les gens se réapproprient leur santé, en travaillant sur la question de la santé Suivi de toutes les générations FG2 : j'ai choisi la médecine générale aussi pour la relation avec le patient, et pour l'aspect médecin de famille / Possibilité d'adapter sa patientèle FG2 : effectivement ta patientèle est à ton image ou en tout cas, tu la sculptes FG3 : il y a des gens qu'on ne pourra pas soigner bien si on voit qu'il y a trop de différences qui existent. Et du coup ces gens-là ne viendront pas me consulter sachant que le courant ne passe pas Sous-thème : Coordination et réseau Travailler avec d'autres professionnels de santé FG1 : à partir du moment o on développe un peu la communication entre les différents intervenants, c'est-à-dire le médecin de ville et le spécialiste hospitalier, je pense que la relation peut être intéressante, et pour les praticiens et pour le suivi du patient. Et là, il y a un vrai cercle avec échange d'informations, de conduite à tenir Collaboration avec l'hôpital Reconnaissance par les spécialistes Système d'urgences rassurant FG5 : un médecin généraliste il a sa place à l'hôpital, il a sa façon de voir les choses complètement différentes et complémentaires avec les spécialistes FG4 : Les spés en ville reconnaissent vachement plus, mais parce que, du coup, ils travaillent vachement en réseau avec les médecins gé FG2 : si le maillage est suffisamment bien fait au niveau structures hospitalières, après, on sera toujours assez proche d'un hôpital, et de toute manière joignable par hélico ou ou transport terrestre rapide 203 Échanges rassurants avec la sécurité sociale FG1 : de voir ce que le médecin en face de la sécurité sociale cherchait, de comprendre ce que lui il faisait, ce dont il avait besoin, ça avait l'air d'être assez enrichissant THEME : Influences extérieures non médicales Sous-thème : Aides et incitations à l'exercice Aide de l'ARS M7 : j'ai la protection de l'ARS, euh, financière Aide communale M5 : la mairie, m'a aidé quand ben quand j'ai eu les difficultés avec l'autre local, pour euh pour m'aider à à trouver quelque chose Influence positive du médecin sortant Formalités facilitées grâce à internet M8 : il a bien préparé les patients pendant un an il leur expliquait qu'il partait, qu'il fallait venir me voir enfin la transition elle s'est faite très progressivement FG3 : j'ai un de mes prats qui fait les arrêts de travail sur Internet, et toutes les déclarations d'ALD sur Internet sur le site de la sécu. Euh Et voilà quoi ça fait gagner du temps Aide de l'entourage M1 : j'ai mon beau-père qui est médecin généraliste aussi, et qui m'avait dit appelle- moi pour des trucs que tu sais pas . Et du coup, je me suis retrouvée souvent à les appeler pour leur demander leur avis FG1 : ce contrat te permet d'améliorer ta qualité de vie effectivement quand tu touches pas d'argent au début de tes études et qu'en contrepartie tu dois l'activité dans une zone qui est désertée, ça me semble être une bonne solution FG3 : il y a une des médecins qui faisait pas mal tourner sur la CMU ou autre et finalement ça c'est un truc qui m'a plu CESP et mesures incitatives Détourner la nécessité de paiement Existence de statuts coopératifs FG2 : ils étaient en le système le plus mutualiste possible, donc ils n'avaient pas de patientèle chacun, c'était une patientèle commune avec des une rétribution au taux horaire, ils étaient exactement tous presque en salariat M8 : je voulais m'installer pas trop tardivement car je ne voulais pas avoir l'obligation d'aller m'installer n'importe o Empressement de s'installer avant les nouvelles lois Sous-thème : Créer son entreprise et administratif Territoire rural : exercice plus valorisant M6 : en campagne ça enlève un petit peu le côté bobologie de la médecine générale M5 : le médecin généraliste qui est vraiment le premier recours pour tout, et du coup c'est vrai que c'était une très bonne école, un petit peu pour apprendre à reconnatre et à gérer les vraies urgences Pouvoir s'installer à l'étranger Proximité d'un plateau technique Diversité des modes d'association Proximité du domicile Choix du lieu M3 : plutôt pouvoir travailler dans d'autres pays pouvoir faire cette médecine-là, partout dans le monde, pouvoir bouger avec ma famille M2 : je considère que c'est un confort M3 : le choix de s'installer et de s'installer pas seule, de s'installer en associé, enfin en collaborateur ou en associé M9 : le lieu c'est vrai que c'est plus le confort, c'est quelque chose qu'on m'a proposé qui m'allait bien parce que au niveau distance par rapport au travail de mon conjoint, par rapport au confort du cadre de vie M8 : c'est une population il y a pas mal de vieux maghrébins, c'est une population très mixte là-bas et ça, ça me plaisait pas trop défavorisée, enfin classe moyenne M7 : on a envie de se poser, et d'être là au milieu de nos copains 204 Challenge : tout créer à son image Artisanat M4 : j'aime bien, je ne dirais pas les challenges mais c'était, c'était pas gagné hein, c'était pas simple. Ça m'a plu de faire, d'y mettre ma patte FG3 : de mon point de vue c'est de l'artisanat, ça s'apprend sur le terrain, Choisir parmi les opportunités Administratif Coût faible de l'installation Facilité de l'installation Investissement financier bénéfique M4 : ce qui a précipité mon installation c'est l'opportunité de le faire dans un endroit qui pour moi était intéressant M2 : c'est assez simple au final maintenant que je suis installée je me dis que c'est pas si complexe que ça et que j'aurais même pu le faire toute seule M6 : tout était sur place donc j'ai eu un investissement très modéré M6 : arriver à un endroit o la structure est déjà en place, o il y a aussi tout le côté paperasserie qui est déjà géré je me suis dit tiens c'est quand même pas mal M3 : pour quelqu'un qui est à mi-temps c'est quand même tout à fait correct M8 : l'investissement financier. je m'y retrouve Sous-thème : Vie personnelle Vocation ancienne Installation indissociable de la médecine générale Adaptation à sa famille FG1 : j'ai toujours voulu faire un exercice libéral indépendant M9 : à partir du moment o j'avais fait le choix de la médecine générale, c'était pour m'installer. Pour moi ça allait ensemble quoi M4 : on n'arrive pas à la médecine générale par hasard, ce n'est pas un non-choix FG4 : je veux du temps à consacrer à mes enfants, enfin, moi j'hésiterai pas à me mettre en mi-temps, euh, même à arrêter un an s'il faut, euh, en tout cas moi je veux pas que ce soit un frein. je pense il y a un temps pour tout, et c'est vrai que consacrer du temps à ma famille, je pense que c'est aussi important Influence des parents FG6 : petite, c'était : surtout pas médecine, puis bon, finalement, il doit y avoir quelque chose, je sais pas, dans les gènes, quelque part enfin, voilà, ça m'a quand même rattrapée, et au final je suis ravie de l'avoir fait Compatible avec une vie sociale Influence de la lecture FG1 : il me semble donc que la médecine générale ça me laissera plus de temps pour ma vie extra professionnelle FG3 : j'ai été attirée par la médecine, grâce à la médecine générale, c'est-à-dire grâce aux bouquins de Martin Winckler : la maladie de Sachs M6 : ce qui m'influence aussi beaucoup c'est prescrire, je suis abonné à prescrire et c'est un peu ma référence dans tout ça Son propre médecin traitant M2 : j'étais partie avec cette idée-là en fait. mais depuis longtemps, en voyant mon médecin généraliste ! 205 ANNEXE VII : Autorisation de la CNIL RÉCÉPISSÉ DÉCLARATION NORMALE 1623365 v 0 du 26-10-2012 Organisme déclarant Nom : UNIVERSITE JOSEPH FOURIER Service : Madame CHANDEZ Charlotte UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE MEDECINE DOMAINE DE LA MERCI 38706 LA TRONCHE CEDEX N SIREN ou SIRET : 193818382 Code NAF ou APE : Adresse : FACULTE DE MEDECINE DOMAINE DE LA MERCI 8542Z Code postal : 38706 Ville : LA TRONCHE CEDEX Tél. : 0456520108 Fax. : 0456520044 Traitement déclaré Finalité : THESE QUALITATIVE POUR LE DOCTORAT DE MEDECINE GENERALE VISANT A RECHERCHER LES FACTEURS POSITIFS INFLUENCANT L'INSTALLATION EN SOINS AMBULATOIRES PRIMAIRES. METHODES D'ENREGISTREMENT AUDIO D'INTERVIEW AVEC DES MEDECINS ET DE FOCUS GROUPES (ENVIRON 5 PERSONNES) AVEC DES INTERNES DE MEDECINE GENERALE. ENREGISTREMENT PAR UN DICTAPHONE La délivrance de ce récépissé atteste que vous avez effectué une déclaration de votre traitement à la CNIL et que votre dossier est formellement complet. Vous pouvez mettre en œuvre votre traitement. Cependant, la CNIL peut à tout moment vérifier, par courrier ou par la voie d'un contrôle sur place, que ce traitement respecte l'ensemble des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 modifiée en 2004. En tout état de cause, vous êtes tenu de respecter les obligations prévues par la loi et notamment : 1) La définition et le respect de la finalité du traitement, 2) La pertinence des données traitées, 3) La conservation pendant une durée limitée des données, 4) La sécurité et la confidentialité des données, 5) Le respect des droits des intéressés : information sur leur droit d'accès, de rectification et d'opposition. Pour plus de détails sur les obligations prévues par la loi informatique et libertés , consultez le site internet de la CNIL : Fait à Paris, le 26 octobre 2012 Par délégation de la commission Isabelle FALQUE PIERROTIN Présidente 206 ANNEXE VIII : Caractéristiques des internes Sexe Âge Stage ambulatoire Souhait d'exercice 26 26 26 25 26 26 27 26 27 26 25 25 27 24 28 26 27 26 24 27 27 27 27 25 27 26 25 25 FOCUS GROUP 1 H H H F F Interne 1 Interne 2 Interne 3 Interne 4 Interne 5 FOCUS GROUP 2 F F H F F Interne 1 Interne 2 Interne 3 Interne 4 Interne 5 FOCUS GROUP 3 H F H F H Interne 1 Interne 2 Interne 3 Interne 4 Interne 5 FOCUS GROUP 4 F F F F Interne 1 Interne 2 Interne 3 Interne 4 FOCUS GROUP 5 F H F F H Interne 1 Interne 2 Interne 3 Interne 4 Interne 5 FOCUS GROUP 6 F F F F Interne 1 Interne 2 Interne 3 Interne 4 Semestre Lieu d'internat fait 3ème Grenoble 1er Marseille 3ème Lyon 3ème Grenoble 1er Lyon 2ème Grenoble 6ème Grenoble 2ème Grenoble 4ème Grenoble 4ème Grenoble 2ème Grenoble 4ème Grenoble 4ème Grenoble 2ème Grenoble 4ème Grenoble 5ème Grenoble 4ème Grenoble 4ème Grenoble 4ème Grenoble 4ème Grenoble 6ème Grenoble 4ème Grenoble 4ème Grenoble 4ème Grenoble 5ème Grenoble 3ème Grenoble 3ème Grenoble 3ème Grenoble oui non non oui non non oui non oui oui oui oui oui non oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui non oui Semi-rural, mixte Semi-rural, mixte Urbain, mixte Semi-rural, mixte Mixte Rural, libéral Semi-rural, libéral Semi-rural, libéral Rural, libéral Semi-rural, mixte Salariat Rural Salariat Semi-rural, libéral Semi-rural, mixte Semi-rural, libéral Semi-rural, libéral Semi-rural, libéral Semi-rural, libéral Semi-rural, libéral Mixte Semi-rural, mixte Semi-rural, salariat Semi-rural, salariat Semi-rural, mixte Semi-rural, libéral Mixte Libéral 207 ANNEXE IX : Caractéristiques des médecins Age Sexe Lieu Mode d'exercice Durée d'installation Semi-rural Groupe association Urbain Groupe association Groupe collaboration Exercice mixte Seul Seul Groupe collaboration Groupe collaboration Groupe collaboration Groupe association Exercice mixte 1 an 7 mois 8 mois 1 an 6 mois 1 an 5 mois 3 mois 7 mois 6 mois 2 mois 208 F F F F H H H F F 35 30 29 32 34 33 32 36 30 Rural Urbain Semi-rural Rural Urbain Urbain Semi-rural Médecin 1 Médecin 2 Médecin 3 Médecin 4 Médecin 5 Médecin 6 Médecin 7 Médecin 8 Médecin 9 SERMENT D'HIPPOCRATE En présence des Matres de cette Faculté, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'HIPPOCRATE, Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuitement à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Je ne participerai à aucun partage clandestin d'honoraires. Admis dans l'intimité des maisons, mes yeux n'y verront pas ce qui s'y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine. Même sous la menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes Matres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque. 209 RÉSUMÉ L'installation est peu prisée des internes de médecine générale, comme en témoigne le faible nombre d'installations après la thèse, pourtant les jeunes médecins généralistes ne sont pas opposés à ce mode d'exercice. L'objectif de cette étude était de mettre en évidence les facteurs influençant positivement la volonté de s'installer en libéral chez les internes et jeunes médecins généralistes. Une étude qualitative a été réalisée par des entretiens collectifs d'internes de médecine générale, et individuels de médecins généralistes récemment installés en Rhône-Alpes. L'étude a été conduite en recherche de variation maximale, suivant un guide d'entretien, et jusqu'à saturation des données. Neuf médecins et 28 internes ont été inclus entre avril et décembre 2012. L'analyse a mis en évidence cinq thèmes : le rôle des stages ambulatoires pour la formation décisionnelle et technique, l'apport des remplacements pour le choix du type d'exercice, la place de l'histoire personnelle et des projets familiaux, l'envie d'un exercice médical en groupe, modulable et diversifiable, enfin, le rôle attractif du médecin de famille, acteur de santé sur un territoire. Ces thèmes rendent l'installation envisageable, à condition qu'une opportunité soit présente. Parmi ces facteurs, plusieurs peuvent servir de base à des interventions, en pédagogie et sur le plan réglementaire. Les internes et les jeunes médecins ont des opinions et expériences positives sur l'exercice libéral. Les facteurs mis en évidence doivent être présents au cours des études afin de favoriser la culture de l'installation chez les futurs généralistes. Mots clés : médecine générale, internes, médecins, installation, stage, libéral, remplacement. 210 ABSTRACT Private practice is not popular among residents, referring to the small number of those who choose in private practice after graduating their MD. However, young general practitioners are not strictly against this kind of practice. This study aimed at pointed out factors that had a positive impact on the wish to settle in private practice among residents and junior general practitioners. A qualitative study was conducted, using focus groups for general medical practice residents and individual interviews with physicians who recently settled in the Rhone-Alpes region. Interviews were designed to obtain maximum variation and following an interviewer's guide, until saturation of data. Nine physicians and 28 residents have been included from April through December 2012. The analysis brought up five themes : the role of practical internships to acquire decisional and technical skills, the contribution of replacements in the choice of future mode of practice, the role of personal history and family projects, the specific qualities of group practice, combining modularity and versatility, and the appealing function of family doctor, in charge of public health in an area. All these themes make private practice acceptable, if an opportunity exists. Among those factors, many can be used for changing teaching methods and legislative framework. Residents and young general practitioners have positive opinions and good experiences about private practice in primary care. Pointed out factors must become part of medical training, in order to promote the culture of private practice among future general practitioners. 211 RÉSUMÉ : L'installation est peu prisée des internes de médecine générale, comme en témoigne le faible nombre d'installations après la thèse, pourtant les jeunes médecins généralistes ne sont pas opposés à ce mode d'exercice. L'objectif de cette étude était de mettre en évidence les facteurs influençant positivement la volonté de s'installer en libéral chez les internes et jeunes médecins généralistes. Une étude qualitative a été réalisée par des entretiens collectifs d'internes de médecine générale, et individuels de médecins généralistes récemment installés en Rhône-Alpes. L'étude a été conduite en recherche de variation maximale, suivant un guide d'entretien, et jusqu'à saturation des données. Neuf médecins et 28 internes ont été inclus entre avril et décembre 2012. L'analyse a mis en évidence cinq thèmes : le rôle des stages ambulatoires pour la formation décisionnelle et technique, l'apport des remplacements pour le choix du type d'exercice, la place de l'histoire personnelle et des projets familiaux, l'envie d'un exercice médical en groupe, modulable et diversifiable, enfin, le rôle attractif du médecin de famille, acteur de santé sur un territoire. Ces thèmes rendent l'installation envisageable, à condition qu'une opportunité soit présente. Parmi ces facteurs, plusieurs peuvent servir de base à des interventions, en pédagogie et sur le plan réglementaire. Les internes et les jeunes médecins ont des opinions et expériences positives sur l'exercice libéral. Les facteurs mis en évidence doivent être présents au cours des études afin de favoriser la culture de l'installation chez les futurs généralistes. ABSTRACT : Private practice is not popular among residents, referring to the small number of those who choose in private practice after graduating their MD. However, young general practitioners are not strictly against this kind of practice. This study aimed at pointed out factors that had a positive impact on the wish to settle in private practice among residents and junior general practitioners. A qualitative study was conducted, using focus groups for general medical practice residents and individual interviews with physicians who recently settled in the Rhone-Alpes region. Interviews were designed to obtain maximum variation and following an interviewer's guide, until saturation of data. Nine physicians and 28 residents have been included from April through December 2012. The analysis brought up five themes : the role of practical internships to acquire decisional and technical skills, the contribution of replacements in the choice of future mode of practice, the role of personal history and family projects, the specific qualities of group practice, combining modularity and versatility, and the appealing function of family doctor, in charge of public health in an area. All these themes make private practice acceptable, if an opportunity exists. Among those factors, many can be used for changing teaching methods and legislative framework. Residents and young general practitioners have positive opinions and good experiences about private practice in primary care. Pointed out factors must become part of medical training, in order to promote the culture of private practice among future general practitioners. | HAL | Scientific |
Ulcère de jambe | WMT16 | Scientific |
Le service médical rendu par YONDELIS reste important dans l'indication : traitement des patients adultes atteints de sarcome des tissus mous évolué, après échec de traitements à base d'anthracyclines et d'ifosfamide, ou chez les patients ne pouvant pas recevoir ces médicaments. | BDPM | Medicinal |
En présence de métastases du rachis cervico-dorsal, un risque accru de compression médullaire ne peut pas être exclu. | EMEA_V3 | Medicinal |
P ARTIE I : | EMEA_V3 | Medicinal |
Des moments d'apaisement et de réconfort | WMT16 | Scientific |
Approches physiopathologiques des interactions entre accident vasculaire cérébral et démence vasculaire Claire Delattre To cite this version : Claire Delattre. Approches physiopathologiques des interactions entre accident vasculaire cérébral et démence vasculaire. Médecine humaine et pathologie. Université du Droit et de la Santé - Lille II, 2013. Français. NNT : 2013LIL2S013. tel-00982049 HAL Id : tel-00982049 Submitted on 23 Apr 2014 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Université Lille Nord de France Faculté de Médecine Année 2013 N THESE POUR L'OBTENTION DU GRADE DE DOCTEUR DE L'UNIVERSITE LILLE NORD DE FRANCE Discipline : Neurosciences Présentée par Claire Delattre Approches physiopathologiques des interactions entre accident vasculaire cérébral et démence vasculaire Directeur de Thèse : Michèle Bastide Soutenue le 16 septembre 2013 JURY Michel Plotkine Omar Touzani Vincent Berezowski Christiane Charriaut-Marlangue Florence Pasquier Michèle Bastide Rapporteur Rapporteur Examinateur Examinateur Examinateur Directeur de Thèse A mamie Berthe , A ma famille, A mes amis, Je remercie le Professeur Régis Bordet pour m'avoir accueilli dans son laboratoire, pour m'avoir fait confiance en me laissant mener ce projet et pour le financement de ma dernière année. Je remercie le Docteur Michèle Bastide pour m'avoir accompagné tout au long de mes années passées au laboratoire. Merci pour ton encadrement, ta disponibilité, ton aide et ta patience. Certains de mes (nombreux) problèmes n'auraient pas été résolus sans toi. Sois assurée de ma reconnaissance et de mon plus profond respect. Je remercie le Professeur Michel Plotkine de m'avoir fait l'honneur d'accepter d'être rapporteur de mon travail et d'avoir également permis son avancement en faisant partie de mon comité de suivi de thèse. Soyez assuré de toute ma gratitude et de mon estime. Je remercie le Professeur Omar Touzani d'avoir accepté de juger mon travail en acceptant d'être rapporteur. Merci d'accomplir cette lourde tâche. Je remercie le Professeur Vincent Berezowski d'avoir accepté d'examiner ce travail. Merci d'avoir siégé au sein de mon comité de suivi de thèse et pour les critiques toujours constructives qui m'ont permise de prendre le recul nécessaire et bénéfique à ce travail. Je remercie également le Directeur de Recherche Christiane Charriaut-Marlangue et le Professeur Florence Pasquier d'avoir accepté de siéger dans mon jury pour examiner ce travail. I Je tiens à remercier l'ensemble du personnel du laboratoire de Pharmacologie, pour leur accueil, leur sympathie et pour les bons moments passés ensemble. A ma famille de thèse , Kévin, mon Parrain , Julie ma Marraine et Florent mon Filleul Quelle famille ! Un merci tout particulier pour le partage en tout genre (cadeaux, conseils ou autres). Par contre, en 4 ans, je n'aurai pas réussi à leur apprendre l'organisation, ça doit sauter une génération Un grand merci à Maud, Cédrick, Thavarak, Charlotte, Mc Geek, JC pour m'avoir chacun apporté leur savoir-faire, leurs conseils, leur aide et leur patience qui m'ont permis de mener à bien ce projet. Merci également au p'tit Nico et à mon filleul pour avoir patiemment et inlassablement effectuer les examens IRM de Rémi et tous les autres rats de labo nécessaires à ce projet. Sans oublier les autres personnes que j'ai croisé durant toutes ces années, Latitia, Fabrice, Malika, Camille, Aude. II Merci à mes parents de me supporter, et à mon frère, qui m'a au moins permis de rester en forme durant ma thèse Un grand merci à mes amis, Puf, mini-Puf, Bultex, les indochinois, les Céline(s), Solweig, et les pièces rapportées ! 10 ans après le bac, voilà une nouvelle page de notre histoire, bon c'est pas un mariage ou un bébé mais au moins ça change un peu. Sans oublier Raimye Caillou, Maman V. et Tata E. , ainsi que les 3 mousquetaires du club de tir de Douai, Greg, Dominique et Nicolas qui me changent les idées quand j'en ai besoin. Je remercie également la Protec pour m'avoir permis même fortuitement de prendre conscience de l'utilité de ce travail. Je remercie la Région Nord-Pas-de-Calais et le Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille pour m'avoir octroyé une allocation de recherche pendant une partie de mon travail de thèse. III Données bibliographiques . - 1 - I. Définition . - 2 - II. Epidémiologie . - 2 - III. Etiologie . - 2 - IV. Facteurs de risque . - 3 - IV. 1. Non modifiables . - 3 - IV. 2. Modifiables . - 4 - IV. 3. Potentiellement modifiables . - 5 - V. Traitement . - 5 - VI. Bilan biologique et surveillance . - 6 - VII. Chronologie de l'AVC. - 6 - VIII. Conséquences au sein de l'unité neurogliovasculaire . - 7 - VIII. 1. Défaillance énergétique au niveau cellulaire . - 8 - VIII. 2. Excitotoxicité . - 9 - VIII. 3. Stress oxydant et nitrant . - 10 - VIII. 4. Dysfonction de la Barrière Hémato Encéphalique . - 11 - VIII. 5. Découplage débit sanguin cérébral et métabolisme . - 12 - VIII. 6. Activation hémostatique . - 13 - VIII. 7. Inflammation . - 13 - VIII. 8. Apoptose . - 14 - IX. Conséquences fonctionnelles d'un AVC . - 15 - IX. 1. Capacités motrices . - 16 - IX. 1. 1. Tests d'évaluation . - 16 - IX. 1. 2. Sévérité du déficit fonctionnel . - 19 - IX. 2. Capacités mnésiques . - 20 - IX. 2. 1. Tests d'évaluation . - 20 - IX. 2. 2. Sévérité du déficit mnésique . - 22 - IX. 3. Désordre émotionnel . - 23 - X. Conséquences lésionnelles d'un AVC . - 24 - IV X. 1. Lésions tissulaires : imagerie . - 24 - X. 2. Lésions de la substance blanche . - 27 - X. 3. Boucle tri-synaptique . - 28 - X. 4. Atrophie hippocampique . - 30 - X. 5. Atrophies touchant d'autres régions . - 31 - XI. Lésions cellulaires et moléculaires . - 31 - XI. 1. Degré de liberté de mouvements des molécules d'eau . - 32 - XI. 2. Modifications cellulaires au sein de l'hippocampe . - 32 - XI. 3. Cascade neurodégénérative . - 33 - XI. 4. Métabolisme . - 34 - XII. Réparation et régénération . - 34 - XIII. Modèles animaux . - 38 - XIII. 1. Modèle thrombo-embolique . - 38 - XIII. 2. Modèle photo-thrombotique . - 39 - XIII. 3. Modèle d'injection d'endothéline-1 . - 40 - XIII. 4. Modèle de l'occlusion de l'artère cérébrale moyenne . - 40 - XIII. 5. Modèles avec craniotomie . - 41 - XIII. 6. Modèles par les artères cérébrales postérieures . - 42 - XIII. 7. Modèle de thrombose veineuse . - 42 - XIV. Etudes précliniques . - 42 - XIV. 1. Conséquences fonctionnelles. - 42 - XIV. 1. 1. Déficit fonctionnel . - 43 - XIV. 1. 2. Déficit cognitif . - 46 - XIV. 1. 3. Désordre émotionnel . - 48 - XIV. 2. Conséquences lésionnelles . - 49 - XIV. 2. 1. Evolution des lésions . - 49 - XIV. 2. 2. Atrophie hippocampique . - 50 - XIV. 2. 3. Atrophies dans d'autres régions . - 51 - XV. Lésions cellulaires et moléculaires . - 51 - V XV. 1. Lésion anatomiques . - 51 - XV. 2. Modifications cellulaires au sein de l'hippocampe . - 52 - XV. 3. Types cellulaires impliqués . - 52 - XV. 4. Cascade neurodégénérative . - 53 - XV. 5. Métabolisme . - 54 - Présentation du travail . - 55 - Matériels et méthodes . - 58 - I. Animaux . - 59 - II. Protocole . - 59 - III. Modèle d'occlusion transitoire de l'artère cérébrale moyenne . - 59 - IV. Imagerie par Résonance Magnétique . - 61 - IV. 1. Appareil . - 61 - IV. 2. Séquence préliminaire . - 61 - IV. 3. Séquence anatomique T2 . - 62 - IV. 4. Séquence de diffusion . - 62 - IV. 5. Séquence de susceptibilité au fer . - 63 - IV. 6. Analyse de la séquence T2 . - 63 - V. Tests comportementaux . - 65 - V. 1. Test de l'actimétrie . - 65 - V. 1. 1. Principe du test . - 65 - V. 1. 2. Appareil et déroulement du test . - 65 - V. 1. 3. Evaluation . - 66 - V. 2. Test de l'escalier . - 66 - V. 2. 1. Principe du test . - 66 - V. 2. 2. Appareil et déroulement du test . - 66 - V. 2. 3. Evaluation . - 68 - V. 3. Test du cylindre . - 68 - V. 3. 1. Principe du test . - 68 - V. 3. 2. Appareil et déroulement du test . - 68 - VI V. 3. 3. Evaluation . - 68 - V. 4. Test de la nage forcée . - 69 - V. 4. 1. Principe du test . - 69 - V. 4. 2. Appareil et déroulement du test . - 69 - V. 4. 3. Evaluation . - 69 - V. 5. Test de l'alternance spontanée . - 70 - V. 5. 1. Principe du test . - 70 - V. 5. 2. Appareil et déroulement du test . - 70 - V. 5. 3. Evaluation . - 70 - V. 6. Test de l'évitement passif . - 71 - V. 6. 1. Principe du test . - 71 - V. 6. 2. Appareil et déroulement du test . - 71 - V. 6. 3. Evaluation . - 72 - V. 7. Test de la piscine de Morris . - 72 - V. 7. 1. Principe du test . - 72 - V. 7. 2. Appareil et déroulement du test . - 72 - V. 7. 3. Evaluation . - 74 - V. 7. 4. Test de vision . - 74 - VI. Sacrifice des animaux . - 74 - VI. 1. Echantillons pour les coupes . - 74 - VI. 2. Mesure de la densité cellulaire . - 75 - VI. 2. 1. Coloration Luxol Fast Blue/Crésyl Violet . - 75 - VI. 2. 2. Comptage de la densité cellulaire . - 76 - VI. 2. 3. Comptage de la surface cellulaire . - 76 - VI. 3. Echantillons pour les études moléculaires et biochimiques . - 76 - VI. 3. 1. Extraction de l'ARN . - 76 - VI. 3. 2. Synthèse des ADN complémentaires (ADNc) . - 77 - VI. 3. 3. PCR en temps réel . - 77 - VI. 3. 4. Extraction des protéines . - 79 - VII VII. Analyse statistique . - 79 - Résultats . - 80 - I. Suivi des animaux . - 81 - I. 1. Evolution de la masse corporelle . - 81 - I. 2. Bilan des opérations . - 81 - II. Suivi des lésions par IRM . - 82 - II. 1. Evolution de l'infarctus total . - 82 - II. 2. Evolution des autres types de lésions . - 84 - II. 3. Evolution des structures anatomiques. - 89 - II. 4. Evolution tissulaire dans les régions d'intérêt impliquées dans différentes fonctions comportementales . - 92 - II. 5. Evolution de la quantité de fer . - 94 - III. Conséquences motrices de l'ischémie-reperfusion . - 96 - III. 1. Etude comportementale . - 96 - III. 1. 1. Motricité générale . - 96 - III. 1. 2. Utilisation asymétrique des pattes avant . - 97 - III. 1. 3. Dextérité fine . - 98 - III. 1. 4. Test de la nage forcée . - 99 - III. 2. Analyse de l'ADC par IRM . - 100 - III. 3. Corrélations entre le ratio d'ADC et le déficit de la patte avant controlatérale . - 101 - III. 4. Etude de la densité cellulaire par coloration histologique . - 102 - IV. Conséquences cognitives de l'ischémie-reperfusion . - 102 - IV. 1. Etude comportementale . - 102 - IV. 1. 1. Mémoire à long terme . - 102 - IV. 1. 2. Mémoire de travail . - 103 - IV. 1. 3. Mémoire spatiale . - 104 - IV. 2. Analyse IRM . - 106 - IV. 2. 1. Evolution des structures anatomiques . - 106 - IV. 2. 2. Analyse de l'ADC par IRM . - 108 - VIII IV. 3. Corrélation entre l'ADC et le déficit mnésique . - 111 - IV. 4. Etude histologique . - 111 - IV. 4. 1. Densité cellulaire . - 111 - IV. 4. 2. Surface cellulaire . - 113 - IV. 5. Taux d'expression de l'ARNm. - 115 - Discussion . - 117 - I. Résumé des résultats . - 118 - II. Plasticité cérébrale et récupération fonctionnelle motrice . - 120 - II. 1. Remodelage tissulaire post-ischémique . - 120 - II. 2. Récupération fonctionnelle . - 121 - III. Des perturbations mnésiques à la démence . - 127 - III. 1. L'ischémie-reperfusion cérébrale est responsable de déficits mnésiques - 127 - III. 2. Atrophies hippocampique et corticale responsables de la démence ? . - 129 - III. 3. Mécanismes cellulaires et moléculaires . - 130 - IV. Conclusion et Perspectives . - 134 - Annexe . - 137 - Références bibliographiques . - 138 - IX Figure 1 : Schéma représentant les deux types d'AVC . - 2 - Figure 2 : Exemples de territoires touchés dans des cas d'AVC. . - 3 - Figure 3 : Représentation de la chronologie de l'AVC. . - 7 - Figure 4 : Expansion du cœur ischémique au cours du temps . - 7 - Figure 5 : Cinétique d'apparition des mécanismes physiopathologiques lors des premières phases d'une ischémie cérébrale . - 8 - Figure 6 : Phénomènes précoces de la défaillance énergétique au niveau neuronal . - 9 - Figure 7 : Activation des voies au niveau neuronal et glial menant au phénomène délétère d'excitotoxicité . - 10 - Figure 8 : Implication des radicaux libres de l'oxygène dans l'apparition du stress oxydant et nitrant. . - 11 - Figure 9 : Phénomènes précoces de la rupture de la barrière hémato-encéphalique lors d'une ischémie mimée par OGD . - 12 - Figure 10 : Cascade inflammatoire induite par une ischémie cérébrale . - 13 - Figure 11 : Activation des voies apoptotiques lors d'une ischémie-reperfusion . - 15 - Figure 12 : Evaluation de la sévérité par l'échelle NIHSS . - 17 - Figure 13 : Evaluation du handicap par le score de Rankin . - 18 - Figure 14 : Evaluation de la sévérité par l'index de Barthel . - 19 - Figure 15 : Evaluation cognitive par le test du MMSE . - 21 - Figure 16 : Incidence de la démence survenant après un AVC en fonction du temps basée sur des études faites en milieu hospitalier ou en communauté. . - 23 - Figure 17 : Imagerie obtenue chez un patient suspecté de faire un AVC. . - 24 - Figure 18 : Carte permettant l'évaluation du score ASPECTS . - 25 - Figure 19 : Proportion selon le score de Rankin et le taux de décès chez des patients trois mois après la survenue de l'AVC en fonction de leur score ASPECTS à l'admission . - 25 - Figure 20 : Imagerie d'un patient de 71 ans présentant soudainement un hémisyndrome moteur droit de la face et des membres associé à une aphasie . - 26 - Figure 21 : Place de l'hippocampe au sein du cerveau . - 28 - Figure 22 : Organisation de l'hippocampe . - 29 - Figure 23 : Imagerie T1 de la zone de l'hippocampe chez un patient ayant subi un AVC touchant l'artère sylvienne . - 30 - Figure 24 : Schéma du clivage de l'APP . - 33 - Figure 25 : Schéma de la cinétique des mécanismes spontanés s'opérant après un AVC . - 36 - X Figure 26 : Cinétique d'activation des gènes impliqués dans les processus de croissance suite à un AVC . - 37 - Figure 27 : Anatomies comparées de la vascularisation cérébrale chez le rat et chez l'Homme. . - 38 - Figure 28 : Modèle thrombo-embolique . - 39 - Figure 29 : Modèle photo-thrombotique . - 39 - Figure 30 : Modèle d'injection d'endothéline-1 . - 40 - Figure 31 : Modèle d'occlusion de l'artère cérébrale moyenne . - 41 - Figure 32 : Modèle de thrombose veineuse . - 42 - Figure 33 : Schéma du rotarod . - 44 - Figure 34 : Test de retrait de l'adhésif . - 45 - Figure 35 : Schéma du T-maze . - 46 - Figure 36 : Schéma du test du labyrinthe en radial . - 47 - Figure 37 : Photo du labyrinthe de Barnes . - 47 - Figure 38 : Schéma du test de la reconnaissance d'objet . - 48 - Figure 39 : Schéma du labyrinthe surélevé . - 49 - Figure 40 : Imagerie T2 de rats ayant subi une ischémie transitoire par l'occlusion de l'artère cérébrale moyenne . - 51 - Figure 41 : Schéma représentant le protocole de l'étude . - 59 - Figure 42 : Schéma représentant le modèle d'occlusion de l'artère cérébrale moyenne droite. . - 60 - Figure 43 : Photo d'un rat placé dans le berceau de l'IRM avec l'antenne de surface cérébrale avant d'être placé au cœur de la machine . - 61 - Figure 44 : Segmentation grâce au logiciel ITK-Snap 1. 8 sur une coupe coronale anatomique T2 de rat . - 64 - Figure 45 : Image IRM en séquence anatomique T2 d'un rat à 24 heures de reperfusion . - 65 - Figure 46 : Schéma du protocole d'étude des tests comportementaux . - 65 - Figure 47 : Photo d'un rat dans l'actimètre . - 66 - Figure 48 : Photo d'un rat dans le test de l'escalier . - 67 - Figure 49 : Photo d'un rat durant le test du cylindre . - 68 - Figure 50 : Photos d'un rat durant le test de la nage forcée . - 69 - Figure 51 : Photo d'un rat dans le labyrinthe en Y lors du test de l'alternance spontanée . - 70 - Figure 52 : Photo d'un rat dans l'enceinte blanche de l'évitement passif . - 71 - Figure 53 : Photo d'un rat pendant la phase d'apprentissage de la piscine de Morris. . - 73 - XI Figure 54 : Schéma du principe de la PCR quantitative . - 78 - Figure 55 : Evolution de la masse corporelle et tableau des effectifs des deux groupes de rats au cours du temps . - 81 - Figure 56 : Diagramme représentant la répartition temporelle des rats décédés au cours de l'étude . - 82 - Figure 57 : Volume de l'infarctus total et de l'œdème au cours de la première semaine de reperfusion . - 83 - Figure 58 : Volume de l'infarctus total suivi par séquence anatomique T2 au cours de l'étude . - 83 - Figure 59 : Corrélation positive entre le volume de la lésion totale à 24 heures et le volume de la lésion totale à 6 mois (A), Plan de coupe sagittale en séquence anatomique T2 d'un rat ischémié à 24 heures de reperfusion mettant en évidence la lésion totale (cercle rouge) (B), Plan de coupe sagittale en séquence anatomique T2 d'un rat ischémié à 6 mois de post-ischémie mettant en évidence la lésion totale (cercle rouge) (C) . - 84 - Figure 60 : Evolution du volume de l'hypersignal au cours du temps . - 85 - Figure 61 : (A) Plan de coupe sagittale en séquence anatomique T2 d'un rat ischémié à 6 mois de post-ischémie mettant en évidence la lésion totale, (B) Photo de cerveau d'un rat ischémié présentant une cavité porencéphalique, (C) Coupe de rat colorée au Crésyl violet/Luxol Fast Blue. . - 85 - Figure 62 : Evolution du volume des cavités porencéphaliques au cours du temps . - 86 - Figure 63 : Corrélation positive entre le volume de la lésion totale à 24 heures et le volume des cavités porencéphaliques à 6 mois . - 87 - Figure 64 : Evolution du volume des cavités porencéphaliques au sein de la région touchée par l'hypersignal . - 87 - Figure 65 : (A) Evolution de la cinétique du volume de l'hyposignal au cours du temps, (B) Plan de coupe sagittale en séquence anatomique T2 d'un rat ischémié à 6 mois de post-ischémie mettant en évidence la lésion en hyposignal . - 88 - Figure 66 : Evolution du volume des cerveaux des deux groupes de rats au cours du temps . - 89 - Figure 67 : Evolution du volume des hémisphères des deux groupes de rats au cours du temps. . - 90 - Figure 68 : Evolution du volume des ventricules des deux groupes de rats au cours du temps . - 91 - Figure 69 : Evolution du volume du ventricule ipsilatéral des deux groupes de rats au cours du temps . - 92 - XII Figure 70 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région du thalamus dans les deux groupes au cours du temps . - 93 - Figure 71 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région du noyau caudé dans les deux groupes au cours du temps . - 93 - Figure 72 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région du cortex pariétal dans les deux groupes au cours du temps . - 94 - Figure 73 : Comparaison des séquences en IRM, avec la séquence anatomique T2 et la séquence SWI au sein des rats sham et ischémiés à plusieurs temps de post-ischémies . - 95 - Figure 74 : Distance totale parcourue en 10 min par les deux groupes de rats dans le test de l'actimètre au cours du temps . - 96 - Figure 75 : Pourcentage d'utilisation de la patte avant ipsilatérale dans les deux groupes de rats au cours du temps . - 98 - Figure 76 : Pourcentage d'utilisation des pattes avant controlatérale et ipsilatérale dans la saisie des granulés de chocolat dans le test de l'escalier . - 99 - Figure 77 : Temps de nage lors du test de la nage forcée chez les deux groupes de rats au cours du temps. . - 100 - Figure 78 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région du cortex de la patte avant dans les deux groupes au cours du temps . - 100 - Figure 79 : Corrélations positive entre le ratio de l'ADC de la zone du cortex de la patte avant et le pourcentage d'utilisation de la patte droite lors du test de l'escalier à différents temps de post-ischémie . - 101 - Figure 80 : Temps de latence pour retourner dans le compartiment sombre lors du test de l'évitement passif dans les deux groupes de rats au cours du temps . - 103 - Figure 81 : Pourcentage d'alternances lors du test de l'alternance spontanée dans les deux groupes de rats au cours du temps . - 104 - Figure 82 : Courbes d'apprentissage concernant le temps de latence pour atteindre la plate-forme lors du test de la piscine de Morris pour les deux groupes de rats à 6 mois de post-ischémie . - 104 - Figure 83 : Pourcentage du temps passé lors du test dans chaque quadrant de la piscine de Morris. Le quadrant Nord-Est est le quadrant cible o se trouvait la plate-forme durant la phase d'apprentissage. . - 105 - Figure 84 : Temps de latence pour atteindre la plate-forme, et nombre de croisements de la zone de la plate-forme le jour du test par les deux groupes de rats. . - 106 - Figure 85 : Evolution du volume des hippocampes des deux groupes de rats au cours du temps . - 106 - XIII Figure 86 : Evolution de l'épaisseur du cortex entorhinal des deux groupes de rats au cours du temps . - 107 - Figure 87 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région du corps calleux dans les deux groupes au cours du temps . - 108 - Figure 88 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région du cortex entorhinal dans les deux groupes au cours du temps . - 109 - Figure 89 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région de l'hippocampe dans les deux groupes au cours du temps . - 110 - Figure 90 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région de l'amygdale dans les deux groupes au cours du temps. . - 110 - Figure 91 : Corrélation négative entre le score lors du test de l'alternance spontanée et le ratio de l'ADC de la zone de l'hippocampe à 6 mois de post-ischémie . - 111 - Figure 92 : Photos représentant une coupe au niveau de l'hippocampe ipsilatéral d'un rat sham et d'un rat ischémié à 2 mois de post-ischémie . - 113 - Figure 93 : Evolution de la surface cellulaire de la zone CA1 de l'hippocampe ipsilatéral des deux groupes de rats au cours du temps . - 114 - Figure 94 : Evolution de la surface cellulaire de la zone CA2 de l'hippocampe ipsilatéral des deux groupes de rats au cours du temps . - 114 - Figure 95 : Evolution de la surface cellulaire de toutes les zones étudiées dans la région de l'hippocampe ipsilatéral dans les deux groupes de rats à 6 mois de post-ischémie . - 115 - Figure 96 : Taux d'expression de l'ARNm du BDNF au sein des cortex . - 116 - Figure 97 : Taux d'expression de l'ARNm du BDNF au sein des hippocampes - 116 - XIV Tableau 1 : Détail des zones segmentées à partir des données DICOM en fonction du temps post-ischémique . - 63 - Tableau 2 : Présentation des départs successifs durant le test de la piscine de Morris . - 73 - Tableau 3 : Séquences des amorces utilisées pour étudier les gènes cibles . - 79 - Tableau 4 : Pourcentage de rats développant des cavités porencéphaliques . - 86 - Tableau 5 : Pourcentage de rats développant un hyposignal . - 89 - Tableau 6 : Score d'intensité de la présence de Fer au sein des cerveaux . - 95 - Tableau 7 : Temps d'inactivité et vitesse maximum des groupes de rats lors du test de l'actimétrie . - 97 - Tableau 8 : Nombre de granulés attrapés par les deux pattes et mangés lors de l'apprentissage du test de l'escalier . - 98 - Tableau 9 : Résultats de la densité cellulaire dans la zone du cortex contrôlant la patte avant. . - 102 - Tableau 10 : temps d'acquisition lors de la première journée du test de l'évitement passif. . - 103 - Tableau 11 : Résultats de la densité cellulaire dans différentes zones impliquées dans les processus mnésiques . - 112 - XV Abréviations A A : Amyloid-beta ACM : Artère Cérébrale Moyenne ADC : Apparent Diffusion Coefficient ADN : Acide DésoxyRiboNucléique ADNc : Acide DésoxyRibonucléique complémentaire ADP : Adénosine Di-Phosphate AIT : Accident Ischémique Transitoire AMPA : alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid APAF-1 : Apoptotic Protease Activating Factor 1 APP : Amyloid Precursor Protein ARN : Acide RiboNucléique ARNm : Acide RiboNucléique messager ASPECTS : Alberta Stroke Program Early CT Score ATP : Adénosine Tri-Phosphate AVC : Accident Vasculaire Cérébral BDNF : Brain Derived Neurotrophic Factor BHE : Barrière Hémato-Encéphalique B C CA : Corne d'Ammon CAP-23 : Cytoskeleton-Associated Protein-23 Caspase : Cysteine-aspartic proteases XVI DG : Gyrus Denté DICOM : Digital Imaging and Communications in Medicine D DSC : Débit Sanguin Cérébral DWI : Diffusion Weighted Imaging ECV : Entorhinal Cortex Layer V FLASH : Fast Low Angle SHot GAP-43 : Growth-Associated Protein 43 GFAP : Glial Fibrillary Acid Protein H2O2 : Peroxyde d'hydrogène HDL : High Density Lipoprotein Il-1 : Interleukine 1-beta I/R : Ischémié/Reperfusé IRM : Imagerie par Résonance Magnétique LCR : Liquide Céphalo-Rachidien LDL : Low Density Lipoprotein E F G H I L XVII M MCAO : Middle Cerebral Artery Occlusion MCI : Mild Cognitive Impairment MCP-1 : Monocyte Chemoattractant Protein-1 MMP : MétalloProtéinases MMSE : Mini Mental State Examination mPTP : pore de transition mitochondrial de perméabilité membranaire mRS : modified Rankin Scale N NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale NINDS : National Institute of Neurological Disorders and Stroke NMDA : N-methyl-D-aspartate NO : Oxide Nitrique NOS : Nitric Oxide Synthase O2 - : ion superoxide OGD : Oxygen Glucose Deprivation OH : radical hydroxyle ONOO- : peroxynitrite PFA : Paraformaldéhyde O P Q qPCR : Quantitative Polymerase Chain Reaction XVIII R ROI : Region Of Interest Rt-PA : Recombinant tissue Plasminogen Activator RT-PCR : Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction SCG 10 : Superior Cervical Ganglion-10 SCLIP : SCG-10 Like Protein SWI : Susceptibility Weighted Imaging S T TBP : TATA Binding Protein TE : Temps d'Echo TEP : Tomographie à Emissions de Positrons TNF- : Tumor Necrosis Factor alpha TOAST : Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment TR : Temps de Répétition TurboRARE : Turbo Rapid Acquisition with Relaxation Enhancement XIX Données bibliographiques - 1 - Données bibliographiques I. Définition Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont caractérisés par une diminution du flux sanguin au niveau cérébral, entranant une diminution de l'apport d'oxygène et de métabolites au sein du tissu cérébral. Il s'ensuit dans un court délai une souffrance cellulaire, pouvant entraner la mort neuronale si le débit sanguin n'est pas rétabli rapidement. Il existe deux types d'AVC, le type hémorragique retrouvé dans environ 20 % des cas et l'AVC ischémique présent dans la majorité des cas avec une prévalence d'environ 80 % (figure 1). Figure 1 : Schéma représentant les deux types d'AVC : hémorragique (à gauche) et ischémique (à droite). II. Epidémiologie Les AVC représentent un problème majeur de Santé Publique et sont la 1ère cause de handicap, la 2ème cause de démence et la 3ème cause de décès dans les pays industrialisés. Les séquelles peuvent être importantes et nécessiter la prise en charge du patient dans des structures hospitalières adaptées entranant un fort impact économique selon la sévérité de l'AVC (Spieler et al, 2004). III. Etiologie Plusieurs causes peuvent en être à l'origine, l'étude TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment menée en 1993 a permis de distinguer les différentes étiologies de l'AVC (Adams et al, 1993) (figure 2) : Athérosclérose d'un gros tronc artériel (Embolie/Thrombose) : suite à la formation de plaques athéromateuses dans les artères, le diamètre de celles-ci est diminué. De plus, de petits fragments peuvent se détacher et aller obstruer des artères situées en aval de cette plaque. - 2 - Données bibliographiques Cardio-embolie : elle résulte de la formation de petits thrombus au niveau du cœur favorisée lors de troubles du rythme cardiaque, qui vont migrer vers les artères cérébrales à la faveur de la circulation sanguine. Occlusion de vaisseaux de petit calibre (lacunes) : ce sont de petits infarctus dont le diamètre lésionnel va être inférieur à 15 mm et qui sont essentiellement dus à l'occlusion de petites artérioles perforantes. Dissection artérielle : elle concerne principalement les artères carotidiennes et résulte de la dissection de la paroi du vaisseau provoquant ainsi une cavité infiltrée par du sang et rétrécissant la lumière de l'artère. Figure 2 : Exemples de territoires touchés dans des cas d'AVC : (A) infarctus sylvien (B) embolique (C) périphérique et (D) lacunaire (Frster et al, 2009). IV. Facteurs de risque De nombreux facteurs de risque prédisposent à la survenue d'un AVC. Ils peuvent être classés en trois catégories, les facteurs dits non modifiables , les facteurs dits modifiables qui peuvent être corrigés afin de diminuer le risque de survenue des AVC et qui sont aujourd'hui bien documentés et donc mieux maitrisés. Enfin, certains facteurs sont aujourd'hui potentiellement modifiables mais les études actuelles ne sont pas encore suffisantes pour confirmer ou infirmer un effet protecteur. IV. 1. Non modifiables Les groupes d'origine latine ou afro-américaine ont une prévalence augmentée quant à la survenue d'un AVC (Tuhrim et al, 1997). L'âge est un facteur aggravant puisque le risque double à chaque décennie à partir de 55 ans (Wolf et al, 1992). Jusqu'à l'âge de 85 ans, les hommes sont plus susceptibles à la survenue d'un AVC (Brown et al, 1996). - 3 - Données bibliographiques Une étude menée en Grande-Bretagne a démontré la relation entre un faible poids de naissance (< 2500 g) et le risque de mortalité élevée au décours d'un AVC à l'âge adulte (Barker & Lackland, 2003). Les antécédents familiaux d'AVC ou d'AIT Accident Ischémique Transitoire prédisposent à la survenue du même type d'épisode chez la descendance (Kiely et al, 1993). Ceci s'explique par plusieurs facteurs, tels que l'hérédité avec la transmission des facteurs de risque, le même environnement culturel ou encore le même style de vie. IV. 2. Modifiables L'hypertension reste aujourd'hui le facteur de risque majeur de survenue d'un AVC. Plus la pression artérielle systémique est élevée, plus le risque de survenue d'un AVC est augmenté (Lewington et al, 2002). L'hypertension favorise également le risque de transformation hémorragique. Cependant, la prise de traitements antihypertenseurs permet de diminuer significativement (de 35 à 44 %) le risque de survenue d'un AVC (Neal et al, 2000). Les études montrent une prévalence élevée de survenue d'accident ischémique lorsque le taux de cholestérol total est élevé (valeurs au-dessus de 6, 20 mmol. L-1) (Iso et al, 1989). Chaque incrémentation de 1 mmol. L-1 de ce taux augmente de 25 % l'incidence de survenue d'un AVC (Horenstein et al, 2002 ; Zhang et al, 2003). Concernant l'incidence du taux de LDL Low Density Lipoprotein , les études menées à l'heure actuelle manquent de puissance pour mettre en évidence un quelconque effet. En ce qui concerne les taux de HDL High Density Lipoprotein , les résultats des études sont plus contrastés. Pour des taux élevés, le risque d'événements ischémiques est diminué de 47 % pour chaque élévation de 1 mmol. L-1 du taux de HDL dans le sang et ce chez les deux sexes (Lindenstrom et al, 1994). A l'inverse, un taux bas est corrélé à un risque élevé de survenue des AVC en particulier chez les femmes (Soyama et al, 2003). Le diabète est aujourd'hui un facteur de prévalence primordial et l'étude menée sur la cohorte de Honolulu a démontré un risque deux fois plus important d'AVC thrombo- embolique chez les sujets diabétiques comparés à des sujets non diabétiques (Burchfiel et al, 1994). Par ailleurs, d'autres facteurs de risque sont aujourd'hui connus pour augmenter le risque de survenue d'accident ischémique. Parmi ces autres facteurs corrigeables, on peut citer la consommation de tabac, les problèmes cardio-vasculaires (fibrillation auriculaire, sténose carotidienne), le régime alimentaire (un régime riche en fruits et légumes aura un effet bénéfique tandis qu'une l'hormonothérapie substitutive, la drépanocytose, - 4 - Données bibliographiques consommation élevée de sodium aura un effet délétère en lien avec la pression artérielle). De même l'inactivité physique, un indice de masse corporelle élevée et une mauvaise distribution de la graisse augmenteront l'incidence de survenue des AVC (Goldstein et al, 2006). IV. 3. Potentiellement modifiables Ce sont de nouveaux facteurs pris en compte dans la prévention des AVC. Cependant, ils sont encore insuffisamment maitrisés, soit par manque de puissance des études cliniques soit par difficulté à étudier ce type de facteur de risque. Parmi ceux-ci, le syndrome métabolique défini par la présence d'au moins trois facteurs de risque comme l'hypertension artérielle, le diabète, ou encore la dyslipidémie (Gupta & Gupta, 2010). De même des taux élevés d'homocystéine, de lipoprotéine A ainsi que de lipoprotein-associated Phospholipase A2, protéines impliquées dans les phénomènes d'athérosclérose pour la première et du métabolisme des LDL pour les secondes seraient associées à un risque accru d'AVC. Par ailleurs, l'hypercoagulabilité, l'inflammation chronique se traduisant par un taux élevé de Protéine C Réactive ainsi que les infections augmentent la susceptibilité à l'AVC. Actuellement, des facteurs tels que l'apnée du sommeil, les migraines, la contraception orale ou encore l'abus d'alcool ou de drogue sont soupçonnés de favoriser la survenue d'AVC (Goldstein et al, 2006). V. Traitement Durant de nombreuses années, les recherches concernant un traitement des AVC ischémiques se sont heurtées à la fréquence élevée de complications hémorragiques survenant chez ces patients. Au début des années 90, deux essais cliniques ont permis de démontrer la pertinence de l'utilisation du Rt-PA Recombinant tissue Plasminogen Activator ou alteplase dans le but de réaliser une thrombolyse du caillot. Cette étude menée par le National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) en 1995 a démontré que 3 mois après la survenue de l'AVC, la récupération fonctionnelle des patients thrombolysés est 30 % meilleure comparée au groupe placebo. En revanche, le risque de transformation hémorragique est plus élevé dans le cadre de l'utilisation de Rt-PA (6, 4 % des patients) comparé au groupe placebo (0, 6 %). Cependant, malgré cet aspect délétère, la mortalité à 3 mois ne diffère pas selon les groupes (17 % dans le groupe Rt-PA versus 21 % pour le groupe placebo). Jusqu'en 2008, son action thérapeutique se situait dans une fenêtre ne pouvant dépasser 3 heures depuis l'apparition des symptômes. Cependant, compte tenu des contraintes inhérentes à la prise en charge des patients, à la durée d'établissement d'un diagnostic et des effets secondaires chez les personnes présentant des facteurs aggravants - 5 - Données bibliographiques de risque hémorragique, de nombreux patients ne pouvaient bénéficier de ce traitement. Afin de pallier à cette étroite fenêtre de traitement, une étude datant de 2008 a permis d'allonger la durée d'utilisation de l'Actilyse (de 3 heures à 4, 5 heures suivant l'apparition des symptômes) permettant une meilleure récupération fonctionnelle à 3 mois en comparaison au groupe placebo. Cependant, le taux de transformation hémorragique reste inchangé et est plus élevé chez les patients thrombolysés. Toutefois, cela n'a pas d'incidence sur le taux de mortalité des patients traités ou non 3 mois après la survenue du premier événement (Hacke et al, 2008). VI. Bilan biologique et surveillance Lors de la prise en charge en phase hyperaige, les antécédents du patient sont examinés afin d'évaluer le diagnostic et le pronostic d'AVC. Sont notamment recherchés parmi les facteurs de risque les plus répandus, la présence d'une hypercholestérolémie, d'hypertension artérielle, de diabète. Un électrocardiogramme, ainsi que des prélèvements sanguins sont effectués tels qu'une numération de la formule sanguine et une glycémie capillaire. Pendant son séjour au sein de l'unité neurovasculaire, les paramètres vitaux du patient sont régulièrement contrôlés afin de prévenir toute détresse. Dans cette optique, la pression artérielle, la saturation en oxygène, la température corporelle, et le rythme cardiaque sont contrôlés en permanence afin de prévenir tout facteur aggravant le pronostic. VII. Chronologie de l'AVC L'AVC peut être décomposé en plusieurs phases qui vont se succéder dans le temps. Les conséquences d'une ischémie commencent dès les premières secondes suivant l'occlusion et vont perdurer des semaines voir des mois après sa survenue. Conformément aux observations effectuées chez les patients et aux mécanismes connus, la chronologie de l'AVC peut être définie en cinq phases (figure 3) (Kreisel et al, 2006). La phase hyperaige débute dès l'ischémie et dure 6 heures, o les premiers mécanismes se mettent en place. Une phase aige démarre ensuite jusqu'à 4 jours et correspond au déclenchement des mécanismes secondaires à l'ischémie. Elle est suivie par une phase subaige qui démarre 48 heures après l'ischémie et perdure jusqu'à 2 3 semaines après cet événement et comprend à la fois les mécanismes secondaires et les premiers mécanismes de plasticité. A partir de 3 semaines, débute une phase de consolidation jusqu'au début du déclin des fonctions neuronales, quelques mois après la survenue de l'AVC. Enfin, la dernière phase correspondant à la phase chronique commence aux environs du 3ème mois suivant l'épisode ischémique et chevauche la période de consolidation o les phénomènes mis en place précédemment commencent à se stabiliser. - 6 - Données bibliographiques Figure 3 : Représentation de la chronologie de l'AVC (Kreisel et al, 2006). Cette chronologie n'est pour autant ni définitive, ni figée car les phénomènes s'opérant au décours d'une ischémie-reperfusion sont particulièrement complexes et encore méconnus à ce jour. VIII. Conséquences au sein de l'unité neurogliovasculaire L'ischémie cérébrale résulte d'une diminution drastique et soudaine du flux sanguin, provoquant une diminution de l'apport en oxygène, en métabolites ou encore en ions au niveau du tissu cérébral. Dès lors, deux zones vont se distinguer au sein de la région touchée par cette ischémie : une zone o le débit sanguin cérébral est extrêmement réduit, entranant une dysfonction irréversible des cellules composant le tissu cérébral avec pour effet immédiat le déclenchement de processus nécrotiques menant à une mort cellulaire que l'on va appeler le cœur de l'ischémie. Figure 4 : Expansion du cœur ischémique au cours du temps (Dirnagl et al, 1999). En périphérie de celui-ci, se trouve la zone dite de pénombre dans laquelle le débit sanguin cérébral est diminué mais néanmoins suffisant dans un premier temps pour - 7 - Données bibliographiques maintenir la perfusion des tissus. La présence concomitante d'artères collatérales au niveau de cette zone permet de maintenir l'intégrité structurelle même si le tissu cérébral est dysfonctionnel. Au sein de cette zone, des processus apoptotiques se mettent en place progressivement durant la phase subaige. Si le débit sanguin n'est pas restauré rapidement (quelques heures), il s'ensuit une expansion du cœur de l'ischémie dans cette zone (figure 4). La préservation de l'intégrité de cette zone de pénombre est essentielle. C'est pourquoi il est nécessaire de comprendre les événements physiopathologiques qui se succèdent en cascade suite à une ischémie cérébrale (figure 5). Figure 5 : Cinétique d'apparition des mécanismes physiopathologiques lors des premières phases (hyperaige, aige et subaige) d'une ischémie cérébrale (Brouns & De Deyn, 2009). VIII. 1. Défaillance énergétique au niveau cellulaire Le cerveau consomme à lui seul 20 % de tout l'oxygène de l'organisme et ce quelque soit l'activité (Edvinsson & Krause, 2002). Par conséquent, immédiatement après le début de l'ischémie, les phénomènes de phosphorylation oxydative sont stoppés, empêchant la production d'ATP nécessaire au fonctionnement de la pompe Na /K ATPase. La redistribution des ions Na et K de part et d'autre de la membrane n'est alors plus effectuée. Le potentiel d'action, se propageant de proche en proche, entrane une dépolarisation permanente des neurones et de la glie qui se propage rapidement au sein de la zone ischémiée (Martin et al, 1994). Suite à cela, au niveau pré-synaptique, les canaux Ca2 voltage-dépendants s'ouvrent massivement provoquant le mouvement et la fusion des vésicules synaptiques et la libération massive de neurotransmetteurs tels que le glutamate (figure 6). En parallèle de ces effets immédiats, la privation d'oxygène engendre la - 8 - production de lactate via le mécanisme de glycolyse anaérobie libérant des formes libres de l'oxygène exacerbant le phénomène (Brouns et al, 2008). Données bibliographiques Figure 6 : Phénomènes précoces de la défaillance énergétique au niveau neuronal (Ratan et al, 2007) VIII. 2. Excitotoxicité Suite au relargage massif de glutamate dans la fente synaptique, il y a une activation des récepteurs AMPA alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid , NMDA N-methyl-D-aspartate et kainate provoquant leur ouverture et un influx d'ions Ca2 et Na (figure 7). Une dépolarisation massive se produit par une suractivation du système (Dirnagl et al, 1999). De manière concomitante à cet influx, survient également un passage de molécules d'eau provoquant un œdème cytotoxique (Furukawa et al, 1997). L'augmentation des ions Ca2 au niveau intracellulaire dans le tissu ischémié va favoriser la production de radicaux libres de l'oxygène via la formation de l'ion superoxide. Cette excitotoxicité active certaines voies de signalisation provoquant l'activation de gènes pro- inflammatoires. - 9 - Données bibliographiques Figure 7 : Activation des voies au niveau neuronal et glial menant au phénomène délétère d'excitotoxicité (Ratan et al, 2007) VIII. 3. Stress oxydant et nitrant Des concentrations élevées d'ions Ca2 et Na ainsi que d'ADP vont engendrer une production de radicaux libres de l'oxygène au niveau mitochondrial. Parmi les espèces réactives de l'oxygène produites, l'ion superoxide (O2 -) peut former du peroxyde d'hydrogène (H2O2) qui peut à son tour former un radical hydroxyle (OH) (Beckman & Koppenol, 1996). Par ailleurs, l'ischémie entrane une activation de la voie des Nitric Oxide Synthase (NOS) dont il existe trois types au sein du tissu cérébral. La NOS I se trouve au niveau du tissu neuronal, la NOS III se situe au sein de l'endothélium vasculaire. Ces enzymes sont constitutionnellement actives et Ca2 -dépendantes. La NOS II est induite par des cytokines au niveau de la glie et des neutrophiles (Zhang et al, 1995). Lors de l'activation de ces enzymes par l'ischémie, il y a production d'oxyde nitrique (NO) qui va avoir plusieurs effets selon le type de cellules cibles. Les NOS I et II vont êtres délétères au niveau des neurones et de l'infiltration des neutrophiles car elles entranent la production d'un peroxynitrite (ONOO-) extrêmement toxique. En revanche, l'activation de la NOS III au niveau de l'endothélium vasculaire améliore le débit sanguin via un effet vasodilatateur, une inhibition de l'adhésion des plaquettes et de l'adhésion des leucocytes (figure 8). Ces effets délétères impactent le phénomène de reperfusion et entranent de multiples conséquences négatives au sein du tissu cérébral. Un recrutement et une migration des cellules pro-inflammatoires tels que les leucocytes ou les neutrophiles mènent - 10 - à un relargage d'enzymes qui vont dégrader la lame basale et augmenter la perméabilité l'apparition d'un œdème vasogénique ou une hémorragie vasculaire provoquant parenchymale (Crack & Taylor, 2005). Données bibliographiques Figure 8 : Implication des radicaux libres de l'oxygène dans l'apparition du stress oxydant et nitrant. VIII. 4. Dysfonction de la Barrière Hémato Encéphalique Les effets de l'ischémie sur la perméabilité de la BHE ont la particularité d'être biphasiques (Kuroiwa et al, 1985). Dans un premier temps, la production des radicaux libres de l'oxygène active les métalloprotéinases (MMP) dont le rôle va être de dégrader le collagène et la laminine contenus dans la lame basale provoquant une augmentation de la perméabilité de la BHE dans les 2 heures suivant le début de l'ischémie (Hamann et al ; 1995 ; Belayev et al, 1996). Les modèles in vitro de BHE montrent une augmentation du passage transcellulaire via des phénomènes de pinocytose (Brillault et al, 2002 ; Cipolla et al, 2004) (figure 9). De plus, lors de l'ischémie, les pompes Na /K ATPase au niveau de cette barrière sont activées, exacerbant l'œdème cytotoxique (Brillault et al, 2008). Dans un deuxième temps, entre 24 heures et 72 heures (Kastrup et al, 1999), il y a une infiltration leucocytaire et une libération de MMP-9 qui rompent la BHE (Gidday et al, 2005). - 11 - Données bibliographiques Figure 9 : Phénomènes précoces de la rupture de la barrière hémato-encéphalique lors d'une ischémie mimée par OGD Oxygen Glucose Deprivation . Les jonctions serrées marquées par l'occludine ne sont pas rompues (Cecchelli et al, 2007). VIII. 5. Découplage débit sanguin cérébral et métabolisme Le cerveau est très dépendant des apports sanguins pour son fonctionnement. L'augmentation de l'activité neuronale est couplée à l'augmentation du flux sanguin cérébral. En dehors de toute condition ischémique, la perfusion cérébrale est maintenue constante quelque soit la pression artérielle grâce à des mécanismes d'autorégulation des vaisseaux cérébraux qui impliquent des phénomènes de contraction et de vasodilatation. Ceux-ci limitent les dommages au sein du tissu cérébral lors de changements brusques de pression. Lors d'une ischémie et plus particulièrement, lors des phénomènes de reperfusion, cette autorégulation est altérée. Le tonus myogénique qui permet au vaisseau, par une réponse contractile de lutter contre les hausses de pression artérielle est inefficace. Au niveau du muscle lisse vasculaire, l'activité de différents types de canaux potassiques, rectifiants entrants (Kir2. x) ou voltage-dépendants (Kv) est perturbée avec pour conséquence une diminution de la relaxation du muscle lisse (Pétrault et al, 2004 ; Plaisier et al, 2008a et b). En parallèle à ces effets, la relaxation endothéliale induite par l'acétylcholine est également diminuée. A la phase aige de l'ischémie, la réponse des vaisseaux au NO est donc fortement altérée perturbant la reperfusion des zones cérébrales en particulier au niveau de la pénombre (Bastide et al, 2003). - 12 - Données bibliographiques VIII. 6. Activation hémostatique L'ischémie cérébrale entrane une activation plaquettaire et de manière concomitante, les cellules endothéliales lésées, exposées au sang, vont activer la cascade de coagulation. Au niveau des micro-vaisseaux, cela provoque une absence de reperfusion de manière très localisée par des interactions entre les plaquettes activées et les facteurs de coagulation provoquant la formation de petits thrombus au sein de la zone ischémiée (Brouns & De Deyn, 2009). VIII. 7. Inflammation La cascade inflammatoire va s'effectuer en plusieurs temps. Lors de la phase hyperaige, la microglie présente naturellement dans le cerveau va s'activer quelques minutes après l'ischémie et déclencher la production de médiateurs pro-inflammatoires, tels que des cytokines et des chimiokines exacerbant les dommages tissulaires. Le taux d'ARN d'Il-1 interleukine-1 beta augmente dans les minutes suivant l'ischémie cérébrale. De même, la protéine TNF- Tumor Necrosis Factor alpha produite dans les premières heures s'accumule au niveau des neurones dans un premiers temps puis secondairement au niveau de la glie. Par ailleurs, la protéine MCP-1 Monocyte Chemoattractant Protein-1 est surexprimée environ 12 heures après le début de l'ischémie (Ahmad & Graham, 2010). Figure 10 : Cascade inflammatoire induite par une ischémie cérébrale (Huang et al, 2006). La propagation de ces médiateurs active les molécules d'adhésion comme les sélectines entranant des phénomènes de rolling des neutrophiles le long de la paroi des - 13 - Données bibliographiques cellules endothéliales (figure 10), suivie par leur activation et leur adhésion par les intégrines et les immunoglobulines. Cet enchanement permet un recrutement des neutrophiles au sein du tissu cérébral observé 30 minutes après l'ischémie cérébrale (Doyle et al, 2008). Il s'ensuit une libération de radicaux libres de l'oxygène et d'enzymes protéolytiques aggravant les dommages tissulaires par une suractivation de la cascade inflammatoire. La présence des neutrophiles atteint un pic à 3 jours suivant l'ischémie, puis décrot progressivement dans les 10 jours suivants. Durant la phase aige (24 heures après l'ischémie) o les lymphocytes sont recrutés, la rupture de la BHE faciliterait leur passage au sein du cortex cérébral et entranerait à nouveau une libération de médiateurs pro-inflammatoires. Les macrophages sont également recrutés au sein du tissu cérébral. Quant aux neutrophiles, à 24 heures de reperfusion, ils sont responsables du développement de pétéchies suite à la thrombolyse, aggravant le pronostic (Gautier et al, 2009). Cependant, les études peinent encore aujourd'hui à distinguer la microglie activée des macrophages migrés puisque leurs morphologies ainsi que leurs propriétés sont très proches. Néanmoins, leur nombre est bien supérieur à celui des neutrophiles lors de cette phase inflammatoire (Tanaka et al, 2003). VIII. 8. Apoptose L'apoptose est un processus de mort cellulaire programmée génétiquement très présent dans la zone de pénombre ischémique qui va engendrer un minimum de phénomènes inflammatoires (Choi, 1996). Lors de la reperfusion, cette apoptose est potentialisée grâce à la restauration des pompes énergétiques au sein de la zone de pénombre (Schaller & Graf, 2004). La famille des protéines Bcl-2 intervient de manière prépondérante dans les phénomènes apoptotiques. Elle comprend deux catégories de protéines, les premières vont avoir une action pro-apoptotique telles que Bax, Bid tandis que les secondes ont une action anti-apoptotique, c'est le cas des protéines Bcl-2, Bcl-xl Parmi les facteurs déclencheurs de l'apoptose, l'augmentation de la concentration intracellulaire en Ca2 (Choi, 1995), la production de formes réactives de l'oxygène et notamment le NO au niveau mitochondrial (Dugan et al, 1995), la réduction de la concentration intracellulaire en K (Yu et al, 1997) ou encore une augmentation de l'influx d'ions Zn2 (Koh, 2001) jouent un rôle important. Le Ca2 est un facteur déclencheur primordial de l'apoptose. Les ions Ca2 rentrent dans les neurones par les récepteurs NMDA et AMPA (Szydlowska & Tymianski, 2010). L'augmentation en Ca2 intracellulaire entrane une augmentation du Ca2 intramitochondrial (Gincel et al, 2001 ; Gunter et al, 2004 ; Malli & Graier, 2010). Il y a deux grandes voies apoptotiques intriquées que sont la voie intrinsèque et la voie extrinsèque. Dans la voie intrinsèque, les médiateurs précédemment cités et notamment la surcharge en Ca2 vont provoquer la formation d'un pore de transition - 14 - Données bibliographiques mitochondrial de perméabilité membranaire (mPTP) localisé au niveau transmembranaire dans la paroi interne et externe de la mitochondrie. Ce pore mPTP est formé par oligomérisation des protéines Bax et Bak avec libération de cytochrome c. Ce relargage engendre la formation de l'apoptosome, complexe protéique constitué du cytochrome c, de la procaspase 9 Cysteine-aspartic proteases et de l'APAF-1 Apoptotic Protease Activating Factor 1 activant la caspase 9 qui va en retour activer la caspase 3 (Green & Reed, 1998). D'autre part, la voie extrinsèque fait intervenir les récepteurs de mort qui vont se trimériser et recruter des protéines adaptatrices. Cette liaison entrane le clivage protéolytique des procaspases 8, 10 et 2 menant à l'activation des caspases 6, 7 et de la caspase 3 déjà activée par la voie intrinsèque (figure 11). Figure 11 : Activation des voies apoptotiques (intrinsèque et extrinsèque) lors d'une ischémie-reperfusion (Lopez-Neblina et al, 2005). Ces protéines induites vont agir sur les cellules en perturbant les processus physiologiques tels que la régulation de l'homéostasie, l'organisation du cytosquelette, les voies de signalisation cellulaire et en provoquant la fragmentation de l'ADN. IX. Conséquences fonctionnelles d'un AVC Dès leur prise en charge, après un épisode ischémique, les patients subissent régulièrement différents tests d'évaluation fonctionnelle, afin de mesurer la sévérité initiale du déficit puis son suivi à long terme. - 15 - Données bibliographiques IX. 1. Capacités motrices IX. 1. 1. Tests d'évaluation Les recherches ainsi que la prise en charge s'améliorant, le risque de décès dans les premiers mois a diminué. Par conséquent, l'espérance de vie des patients a augmenté c'est pourquoi le suivi à long terme doit être accentué au même titre que les études à court terme. A cette fin, les patients victimes d'un AVC, effectuent régulièrement des contrôles afin de déceler l'évolution de leurs lésions et de leurs fonctions. Plusieurs tests sont pratiqués à différentes périodes du suivi, évaluant les capacités motrices afin de connatre le degré de récupération fonctionnelle du patient et définir son autonomie dans la vie quotidienne. Le score NIHSS National Institute of Health Stroke Scale , mis en place en 1989, permet d'évaluer de manière précise la sévérité de l'AVC ischémique lors de sa phase aige (Brott et al, 1989). Ce score neurologique varie de 0 (normal) à 42 (gravité maximale) et permet l'évaluation de plusieurs paramètres (figure 12). Ce test permet de prédire le devenir du patient à courte échéance, 80% des patients ayant un score initial inférieur ou égal à 5 rentreront au domicile dès la fin de la prise en charge hospitalière aige. Un patient ayant un score compris entre 6 et 13 sollicitera une prise en charge dans un service de rééducation car la perte de fonction est handicapante et ne permet pas un retour au domicile immédiatement. En revanche, un score supérieur ou égal à 14 sera d'un très mauvais pronostic pour le patient qui nécessitera des soins continus dans des établissements spécialisés avant d'envisager un retour au domicile (Schlegel et al, 2003). 1a Niveau de conscience 0 : vigilance normale, réponses aisées 1 : non vigilant, éveillable par des stimulations mineures pour répondre ou exécuter les consignes 2 : non vigilant, requiert des stimulations répétées pour maintenir son attention ; ou bien est obnubilé et requiert des stimulations intenses ou douloureuses pour effectuer des mouvements non automatiques 3 : répond seulement de façon réflexe ou totalement aréactif 1b Questions : le patient est questionné sur le mois et son âge 0 : réponses correctes aux deux questions 1 : réponse correcte à une question 2 : aucune réponse correcte 1c Commandes : Ouvrir et fermer les yeux, serrer et relâcher la main non parétique 0 : exécute les deux tâches correctement 1 : exécute une tâche correctement 2 : n'exécute aucune tâche 0 : normal 2 Oculomotricité : seuls les mouvements horizontaux sont 1 : paralysie partielle ; le regard est anormal sur un œil ou les deux, sans déviation forcée du regard ni paralysie complète évalués 2 : déviation forcée du regard ou paralysie complète non surmontée par les reflexes oculo- céphaliques - 16 - Données bibliographiques 0 : aucun trouble du champ visuel 3 Vision 1 : hémianopsie partielle 2 : hémianopsie totale 3 : double hémianopsie, incluant cécité corticale 0 : mouvement normal et symétrique 4 Paralysie faciale 1 : paralysie mineure (affaissement du sillon nasogénien ; sourire asymétrique) 2 : paralysie partielle : paralysie totale ou presque de l'hémiface inférieure 3 : paralysie complète d'un ou des deux côtés 0 : pas de chute 5 Motricité Membres 1 : chute vers le bas avant 10 secondes sans heurter le lit Supérieurs : bras tendu à 90 en position assise, à 45 en 2 : effort contre pesanteur possible mais le bras ne peut atteindre ou maintenir la position et tombe sur le lit décubitus durant 10 secondes 3 : aucun effort contre pesanteur, le bras tombe 4 : aucun mouvement 0 : pas de chute 6 Motricité Membres 1 : chute avant 5 secondes, les jambes ne heurtant pas le lit Inférieurs : jambes tendues à 2 : effort contre pesanteur mais la jambe chute sur le lit 30 pendant 5 secondes 3 : pas d'effort contre pesanteur 4 : aucun mouvement 0 : absente 7 Ataxie 1 : présente sur un membre 2 : présente sur deux membres 0 : normale, pas de déficit sensitif 8 Sensibilité : sensibilité à la piqûre ou réaction de retrait après stimulation nociceptive 1 : hypoesthésie modérée : le patient sent que la piqûre est atténuée ou abolie mais a conscience d'être touché 9 Langage 2 : anesthésie : le patient n'a pas conscience d'être touché 0 : normal 1 : aphasie modérée : perte de fluence verbale, difficulté de compréhension sans limitation des idées exprimées ou de la forme de l'expression 2 : aphasie sévère : expression fragmentaire, dénomination des objets impossibles ; les échanges sont limités, l'examinateur supporte le poids de la conversation 3 : aphasie globale : mutisme ; pas de langage utile ou de compréhension du langage oral 0 : normal 10 Dysarthrie 1 : modérée : le patient bute sur certains mots, au pire il est compris avec difficultés 2 : sévère : le discours est incompréhensible, sans proportion avec une éventuelle aphasie ; ou bien le patient est mutique ou anarthrique 0 : pas d'anomalie 11 Extinction et négligence 1 : négligence ou extinction visuelle, tactile, auditive ou personnelle aux stimulations bilatérales simultanées 2 : héminégligence sévère ou extinction dans plusieurs modalités sensorielles ; ne reconnat pas sa main ou s'oriente vers un seul hémi-espace Figure 12 : Evaluation de la sévérité par l'échelle NIHSS - 17 - Données bibliographiques Cependant, ce score ne permet pas l'évaluation précise de l'atteinte des nerfs crâniens et ne peut être utilisé pour certaines zones de l'encéphale comme le tronc cérébral ou le cervelet car il peut sous-évaluer la gravité d'un infarctus dans ces régions. Le test initial du Rankin crée en 1957 (Rankin, 1957) et modifié en 1988 (Van Swieten et al, 1988) afin d'améliorer sa compréhension et son interprétation demeure encore à ce jour, un test largement utilisé afin d'évaluer le handicap résiduel du patient (New & Buchbinder, 2006). L'échelle de Rankin modifié (mRS) est divisée en six points (figure 13). 0 Aucun symptôme 1 Pas d'incapacité significative en dehors d'éventuels symptômes - capable d'assumer ses rôles - capable de mener ses activités 2 Légère incapacité - incapable de mener à bien toutes ses activités antérieures - capable de mener ses propres affaires sans assistance 3 Incapacité modérée - requiert certaines aides - capable de marcher sans assistance 4 Incapacité modérément sévère -incapable de marcher sans assistance - incapable de s'occuper de ses propres besoins sans assistance 5 Incapacité sévère - confiné au lit, incontinent et - nécessitant une attention et des soins constants de nursing Figure 13 : Evaluation du handicap par le score de Rankin L'index de Barthel employé à partir du 7ème jour suivant la survenue de l'AVC, permet d'évaluer la récupération fonctionnelle du patient à travers les aspects de la vie quotidienne comme la mobilité et l'indépendance vis-à-vis des gestes du quotidien (Mahoney & Barthel, 1965). Ce score varie de 0 à 100 et est établi à travers 10 items. Un score de 0 indique une dépendance complète du patient tandis qu'un score de 100 indique l'autonomie. De plus, ce test permet de prédire avec certitude l'indépendance du patient à plus long terme (figure 14). Une de ses limites est qu'il ne permet pas d'évaluer la cognition, le langage, la vue, l'état émotionnel ainsi que la douleur relative aux désordres suivant l'AVC. - 18 - Items Avec aide Indépendant Données bibliographiques Alimentation (avec aide si nécessaire pour couper les aliments) Transfert du fauteuil au lit et retour (peut s'asseoir dans son lit) Toilette personnelle (se laver le visage, se coiffer, se raser, se laver les dents) Transfert aux et des toilettes (y compris déshabillage, s'essuyer, tirer la chasse) Se baigner seul Marche en terrain plat (ou si marche impossible, utilisation du fauteuil roulant) Monter et descendre les escaliers Habillage (y compris nouer les lacets, attacher les fermetures) 5 5-10 0 5 0 0 5 5 5 5 10 15 5 10 15 5 10 10 10 10 Contrôle intestinal Contrôle vésical Figure 14 : Evaluation de la sévérité par l'index de Barthel IX. 1. 2. Sévérité du déficit fonctionnel En clinique, les études réalisées grâce à l'ensemble de ces tests ont permis de rassembler de nombreuses données sur les déficits observés au décours d'un AVC et la récupération. Afin d'avoir un suivi, des évaluations ultérieures sont effectuées à différents intervalles de temps. Lors d'une étude publiée en 1995, des patients âgés en moyenne de 66 ans et présentant un premier épisode ischémique montrent un score NIHSS médian à 14 compris entre 1 et 33 lors de l'admission. 24 heures après, ce score est diminué avec des valeurs s'échelonnant entre 6 et 19 avec une médiane à 12. 90 jours après l'AVC, au début de la phase chronique, ces mêmes patients sont revus et soumis à plusieurs tests car les déficits sont constitués à cette date. 21 % sont décédés, 27 % présentent un score NIHSS supérieur à 9, 32 % ont un score compris entre 2 et 8 et 20 % ont un score inférieur ou égal à 1, c'est-à-dire une récupération complète (NINDS, 1995). Dans cette même étude, le mRS montre les mêmes proportions tandis que l'index de Barthel évalue à 38 % le nombre de patients ayant recouvré leur autonomie avec un score compris entre 95 et 100. 23 % ont un score compris entre 55 et 90 et doivent bénéficier d'une aide. 18 % ont un score inférieur à 50 et ne sont par conséquent plus autonomes (NINDS, 1995). Le score initial du NIHSS est également prédictif du déficit final, un score initial compris entre 12 et 14 est prédictif d'une récupération bonne à excellente dans 80 % des cas, un score au-dessus de 20 à 26 est prédictif d'une récupération bonne à excellente dans moins de 20 % des cas (Adams et al, 1999). En parallèle de ces tests, la réalisation d'un scanner précoce et de la quantification d'hypointensité localisée dans le parenchyme permet de prédire le déficit fonctionnel de thrombolysés. Les patients qui présentent peu post-ischémie chez les patients - 19 - Données bibliographiques d'hypointensité réagissent mieux à la thrombolyse tandis que des patients ayant un scanner normal ou une quantité d'hypointensité élevée ne tirent pas de bénéfice d'une thrombolyse car le risque hémorragique est plus élevé (Von Kummer et al, 1997). La notion de récupération d'un patient passe par sa capacité à gérer sa vie quotidienne. De nombreuses études se sont focalisées sur la récupération fonctionnelle lors de la phase chronique. Dans une étude multi-ethnique et multi-factorielle menée sur 5 ans à Auckland, le score NIHSS met en évidence un déficit modéré chez 71 % des 418 participants. 68, 6 % des patients ont un mRS inférieur à 3 reflétant une bonne récupération et 70, 6 % se déclarent indépendants vis-à-vis des gestes du quotidien (index de Barthel). Toutefois, parmi cette population, un tiers des patients présentent un problème de contrôle vésical et ont chuté au minimum une fois au cours de l'année suivant la survenue de l'AVC (Feigin et al, 2010). Récemment, un suivi sur 11 ans a permis de mesurer la perte d'autonomie via l'index de Barthel. L'originalité de ce travail consiste en une étude comparative, avant et après un premier épisode ischémique, dans une population multi- ethnique et possédant des facteurs de prédisposition à l'AVC. Menée sur la cohorte du nord de Manhattan, elle inclut 210 patients suivis 5, 6 ans avant l'épisode ischémique et 4, 9 ans après celui-ci. Dans un modèle ajusté, les résultats soulignent une différence au niveau du déclin fonctionnel selon la période étudiée. Avant l'épisode ischémique, les patients ont un score de 91, 8 résultant d'une perte de 0, 58 point par an. La survenue d'un AVC entrane une chute de 15, 9 points de ce score et suite à cet épisode ischémique, le déclin fonctionnel s'accélère avec une perte de 1, 94 point par an par la suite (Dhamoon et al, 2012). Sur une cohorte de 269 patients ayant survécu 10 ans après un AVC, l'index de Barthel montre une stabilisation du taux d'indépendance des patients au décours de la période de suivi (Wolfe et al, 2011). Ces travaux effectués sur le suivi à long terme au décours d'un AVC ont permis de réunir des données primordiales sur le devenir fonctionnel des patients. Ils reflètent une capacité de récupération pour la majorité d'entre eux, et pour une minorité un handicap majeur ne permettant pas leur indépendance dans leur vie quotidienne. IX. 2. Capacités mnésiques IX. 2. 1. Tests d'évaluation Le deuxième impact majeur des AVC est l'apparition d'un déficit cognitif qui peut perdurer indépendamment de la récupération fonctionnelle. Afin de l'évaluer, le test du MMSE Mini-Mental State Examination , apparu en 1975 grâce à Folstein reste aujourd'hui un test de référence pour les neurologues, les gériatres ou les psychologues. Ce test - 20 - comporte 30 questions et permet d'évaluer en 7 à 10 minutes, différents aspects cognitifs (Folstein et al, 1975) (figure 15). Données bibliographiques Orientation dans le temps Quelques questions sont posées afin d'apprécier le fonctionnement de la mémoire. Quelle est la date complète d'aujourd'hui ? En quelle année sommes-nous ? En quelle saison ? En quel mois ? Quel jour du mois ? Quel jour de la semaine ? Orientation dans l'espace Endroit o nous nous trouvons Quel est le nom de l'hôpital o nous sommes ? Dans quelle ville se trouve-t-il ? Quel est le nom du département dans lequel est située cette ville ? Dans quelle province ou région est situé ce département ? A quel étage sommes-nous ? Apprentissage 3 mots à faire répéter au patient qui doit essayer de les retenir. Ils seront redemandés ensuite Attention et calcul Faire des soustractions successives à partir de 100 et en retirant 7 à chaque fois. 93 - 86 - 79 - 72 - 65 Epreuve de mémoire Rappel des 3 mots qu'il fallait retenir Epreuves portant sur le langage Montrer un objet, le faire nommer, répéter des mots, obéir à des ordres simples permettent d'évaluer différentes fonctions cognitives Praxies constructives La praxie est évaluée en donnant une feuille de papier et en demandant de recopier une figure complexe Figure 15 : Evaluation cognitive par le test du MMSE Le score maximum est de 30 points, plus ce score est faible, plus le déficit est prononcé. Le seuil de 24 points est discriminant d'un déclin cognitif et un score inférieur à 10 est un seuil critique o le patient est déclaré dément lors d'un cas d'AVC. Cependant, le test du MMSE a plusieurs limites. Le diagnostic de démence ne peut être posé car les items évalués ne permettent pas de couvrir l'ensemble des désordres qui peuvent résulter lors des maladies démentielles connues aujourd'hui (démence à corps de Lewy, maladie d'Alzheimer). Par ailleurs, plusieurs facteurs entrent en compte dans l'exploitation du résultat tel que le niveau socioculturel ainsi que l'âge du patient. - 21 - Données bibliographiques IX. 2. 2. Sévérité du déficit mnésique Les études cliniques utilisant le test du MMSE à court terme sont assez peu nombreuses car l'apparition d'un déclin cognitif significatif impacte le patient à long terme. Dans les 3 jours suivant l'AVC, chez des patients âgés en moyenne de 75 ans, le score MMSE est chiffré à 22, 5 signifiant un déclin cognitif (Mizrahi et al, 2011). 12 jours en moyenne après un AVC, lors de la phase subaige, une autre étude a trouvé un score MMSE de 24, 4 (Jeong et al, 2012). Ces scores à court terme sont assez proches et reflètent un déclin cognitif débutant. L'altération des fonctions cognitives moins de 2 semaines après l'AVC se traduit essentiellement par un déficit attentionnel (48, 5 % des patients), une aphasie (27 %), un déficit de la mémoire à court terme (24, 5 %), une dysfonction exécutive (18, 5 %) et à plus faible échelle un déficit de la mémoire à long terme (Lesniak et al, 2008). Le handicap d'un patient comprend bien évidemment sa capacité à être autonome au quotidien mais également les interactions sociales, au sens large du terme, que le sujet peut avoir avec son entourage. A des degrés divers, l'AVC a des conséquences sur tous les domaines touchant de près ou de loin la cognition. Un suivi de la cohorte d'Erlangen Stroke Project, montre un déficit cognitif en réponse au test du MMSE suite à un AVC ischémique. A 3 mois, 14, 8 % des patients ont un déclin cognitif, 13, 3 % à 1 an, et 11, 8 % à 3 ans. Plus précisément, sur les 14, 8 % ayant un déclin cognitif à 3 mois, 31 % auront récupéré de leur déficit dans les 3 ans. Par ailleurs, en ce qui concerne les patients pour lesquels aucun déficit n'est observé à 3 mois, chez 71 % d'entre eux, il en sera de même à 3 ans (Liman et al, 2011). 1 an après un premier événement ischémique, une étude a caractérisé la récurrence du déficit attentionnel chez les patients (53, 75 %), suivi par un déficit de la mémoire à court terme (36, 25 % des patients). 16, 25 % présentent une aphasie tandis que le déficit de la mémoire à long terme et l'apraxie sont beaucoup moins fréquents puisque seuls 6, 25 % des patients présentent ce déficit (Lesniak et al, 2008). Sur un suivi allant de 3 à 6 ans sur la cohorte de Honolulu, un état de déficit cognitif léger a été démontré. Avant 3 ans, les déficits sont plus marqués quant à la mémoire épisodique, le langage, la fluidité verbale, ainsi que l'orientation. De 3 à 6 ans les déficits liés à la mémoire épisodique sont présents. A 6 ans de suivi, 52 patients sont déclarés déments en comparaison aux 1559 patients contrôles (Jorm et al, 2005). Dans la cohorte de Londres, une fluctuation de ces déficits cognitifs est observée de 7 jours à 8 ans. En revanche, à partir de 8 ans et dans les deux années qui suivent, l'incidence du déclin cognitif augmente rapidement pour atteindre une incidence d'environ 50 % (Wolfe et al, 2011). Il y a des disparités quant au déficit cognitif suite à un AVC, il est important d'étudier et de déterminer de possibles corrélations entre AVC et démence. - 22 - Données bibliographiques Figure 16 : Incidence de la démence survenant après un AVC en fonction du temps basée sur des études faites en milieu hospitalier ou en communauté (Leys et al, 2005). Différentes études ont démontré que le risque de démence post-AVC augmentait au décours du temps suite à un épisode ischémique (figure 16) et que l'âge des patients jouait un rôle prépondérant. Cependant, les résultats peuvent différer selon les critères d'exclusion employés (Inzitari et al, 1998). Chez les patients âgés de plus de 40 ans, la prévalence de la démence est de 22, 8 % à 6 mois et reste stable jusqu'à 3 ans après le premier événement (Hénon et al, 2001). A 1 an, 16, 8 % des patients présentent une démence post-AVC, l'incidence est de 33, 3 % chez ces patients après 52 mois de suivi (4, 3 ans) avec un risque 5 fois plus élevé de développer une démence par rapport à des sujets contrôles. A 9 ans de suivi, le risque de démence est multiplié par 6 avec une incidence de 50 % (Tatemichi et al, 1994). Chez les patients âgés de plus de 75 ans, non déments à 3 mois post-AVC, la prévalence à 1 an est de 9 % (Ballard et al, 2003) et à 4 ans, cette incidence passe à 21 % (Altieri et al, 2004). La plus longue étude porte sur un suivi sur 25 ans et a démontré une incidence de la démence post-AVC à 7 % à 1 an, 10 % à 3 ans, 15 % à 5 ans, 23 % à 10 ans et 48 % à 25 ans (Kokmen et al, 1996). IX. 3. Désordre émotionnel Depuis peu, les études cherchent à prendre en charge les désordres émotionnels survenant chez les patients à la suite d'un AVC. Une étude menée au Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille a permis de suivre l'évolution de l'état dépressif de ces patients jusqu'à 3 ans après l'AVC. La survenue de dépressions au cours du temps décrot progressivement pour passer d'une prévalence de 43 % à 6 mois à 18 % à 3 ans de suivi avec une faible proportion ( %) de dépressions sévères. Parmi les aspects affectifs les - 23 - Données bibliographiques plus touchés, on peut citer la perte d'énergie, la perte d'intérêt, le peu d'estime de soi, un sommeil difficile. Ce travail a, de plus, permis de démontrer l'incidence d'une démence sur la dépression puisque les patients déments ont tendance à être plus souvent dépressifs par comparaison aux patients non déments (Verdelho et al, 2004). A 5 ans, une étude menée sur la cohorte d'Auckland a montré un taux de 29, 6 % de cas dépressifs chez des patients ayant eu un AVC (Feigin et al, 2010). A long terme, les résultats de la cohorte de Londres distinguent le stade dépressif du stade anxieux. Les taux de patients qui présentent une anxiété ou une dépression fluctuent sur une période de 10 ans avec en moyenne 350 de cas d'anxiété et 310 de cas dépressifs (Wolfe et al, 2011). X. Conséquences lésionnelles d'un AVC Lors de la prise en charge du patient, la priorité est de déterminer s'il s'agit bien d'un AVC, et secondairement, s'il s'agit d'un épisode ischémique ou hémorragique puisque les options thérapeutiques diffèrent selon le résultat. X. 1. Lésions tissulaires : imagerie L'imagerie est, lorsque cela est possible, le premier examen effectué chez tout patient suspecté d'AVC afin d'en connatre le type et d'évaluer le territoire lésé. Figure 17 : Imagerie obtenue chez un patient suspecté de faire un AVC (A) AngioIRM (à gauche) montrant l'occlusion de l'artère sylvienne droite (flèche) et séquence DWI (à droite) montrant une région en hyperintensité de la zone ischémique située dans les régions sous-corticales et dans le ganglion basal. (B) Scanner montrant une hyperintensité au niveau de l'artère sylvienne (flèche) et une hypointensité au niveau du noyau caudé et du putamen (petites flèches) (Barber et al, 1999). Au niveau du territoire irrigué par l'artère cérébrale moyenne (ACM) ou artère sylvienne, le plus fréquemment touché (Mohr et al, 1986), il est possible de graduer la - 24 - sévérité de l'AVC par l'utilisation du score ASPECTS Alberta Stroke Program Early CT Score . Données bibliographiques Figure 18 : Carte permettant l'évaluation du score ASPECTS : A circulation antérieure ; P circulation postérieure ; C Noyau Caudé ; L Noyau Lenticulaire ; IC Capsule interne ; l Ruban insulaire ; MCA artère cérébrale moyenne ; M1 Cortex antérieur à l'ACM ; M2 Cortex latéral à l'ACM ; M3 Cortex postérieur à l'ACM ; M4, M5, et M6 : Cortex antérieur, latéral et postérieur aux territoires de l'ACM respectivement à 2 cm au-dessus de M1, M2 et M3 (Barber et al, 2000). Le territoire irrigué par l'ACM est subdivisé en 10 zones, et pour chacune, l'examinateur déduit 1 point si celle-ci change d'aspect au scanner (figure 18). Un score est calculé reflétant la sévérité de l'infarctus au niveau sylvien, 10 correspond au score d'un scanner normal, à l'inverse plus on se rapproche d'un score de 0, plus le territoire est touché (Barber et al, 2000). Figure 19 : Proportion selon le score de Rankin et le taux de décès chez des patients trois mois après la survenue de l'AVC en fonction de leur score ASPECTS à l'admission (Barber et al, 2000). Le score ASPECTS initial permet de prévoir le handicap résiduel à 3 mois chez ces patients par l'étude du mRS. Plus le score ASPECTS est faible, plus la proportion de patients décédés est élevée (50 % de décès constatés dans les 3 premiers mois pour un - 25 - Données bibliographiques score inférieur à 2) (figure 19). A l'inverse, plus le score ASPECTS est élevé, meilleur est le pronostic avec un mRS inférieur à 2 signifiant une indépendance du patient (plus de 80 % des patients) (Barber et al, 2000). L'examen par IRM Imagerie par Résonance Magnétique possède un degré de sensibilité bien supérieur au scanner et permet de distinguer une hémorragie d'une ischémie. En présence d'un AVC ischémique, les séquences employées diffèrent au cours du temps puisque la physiopathologie du tissu touché va évoluer (figure 20). Figure 20 : Imagerie d'un patient de 71 ans présentant soudainement un hémisyndrome moteur droit de la face et des membres associé à une aphasie. Les différentes séquences montrent une occlusion de l'ACM gauche au niveau du cortex antérieur et latéral (Wintermark et al, 2002). - 26 - Données bibliographiques L'injection au préalable au patient d'une solution iodée permet d'effectuer deux types de séquence plus précises : (i) une angiographie sous scanner pour observer les artères à partir de la crosse aortique jusqu'aux extrémités distales des grosses artères intra- crâniales et détecter un site éventuel de dissection artérielle, une diminution du DSC ou une rupture d'anévrisme (Ledezma & Wintermark, 2009) ; (ii) un scanner de perfusion qui permet d'avoir une étude dynamique de la perfusion cérébrale. Le produit de contraste est injecté au fur et à mesure et le renforcement au niveau de l'image est proportionnel à la concentration d'agent de contraste dans les vaisseaux. Cette technique a l'avantage de pouvoir discriminer le cœur de l'infarctus de la pénombre ischémique (Wintermark et al, 2002). En première intention, la séquence DWI Diffusion Weighted Imaging va permettre de visualiser l'absence de liberté de mouvement des protons. Lors d'une ischémie, un œdème se forme, lié à une augmentation du volume cellulaire suite à la défaillance des pompes Na /K ATPase neuronales. L'espace extracellulaire diminue, restreignant la liberté de mouvements de ces molécules d'eau et provoquant un hypersignal. Ce phénomène débute quelques minutes après l'occlusion (Hjort et al, 2005) et perdure au-delà d'une semaine ce qui rend cette séquence extrêmement fiable pour détecter un AVC de type ischémique (Barber et al, 1999). La séquence ADC Apparent Diffusion Coefficient peut être utilisée pour dépister les phénomènes précoces de l'ischémie et reflète également le degré de liberté de mouvement des molécules d'eau au niveau de l'espace extracellulaire via une notion de vitesse de diffusion des protons dans les trois directions. Les zones o ce coefficient sera diminué seront des zones dans lesquelles il existe un œdème diminuant ainsi les espaces extracellulaires. Des cartes d'ADC sont reconstituées par un logiciel afin d'identifier les zones concernées (Desmond et al, 2001). Aujourd'hui, l'usage de l'IRM est recommandé dans la prise en charge des patients car cet outil est plus sensible en comparaison du scanner et permet d'éviter l'irradiation du patient, contrairement à l'IRM o les contre-indications se résument à la présence de métal magnétique chez le patient ou une claustrophobie/agitation. X. 2. Lésions de la substance blanche Des études par IRM ont montré des réarrangements s'opérant au sein du cerveau après un AVC comme l'apparition de lésions au sein de la substance blanche visibles par un hypersignal en séquence T2. Chez des patients ayant subi un AVC ou un AIT, examinés dans un délai de 3 à 6 mois suivant l'épisode, une augmentation de la présence de lésions - 27 - Données bibliographiques de la substance blanche, au niveau de la substance blanche profonde comme au niveau péri-ventriculaire est observée (Sachdev et al, 2006). Au sein de la population de Honolulu, les lésions de la substance blanche observées en dehors d'un contexte de démence préexistante, sont prédictives d'un déclin cognitif apparaissant 5 ans plus tard chez 34, 4 % des patients versus 22, 4 % des patients qui ne présentent pas de lésions de la substance blanche (Inaba et al, 2011). X. 3. Boucle tri-synaptique L'hippocampe est une petite structure sous-corticale enroulée sur elle-même et occupant la face médiane du lobe temporal. Situé légèrement en profondeur et saillant dans le ventricule latéral, il est recouvert en grande partie par la circonvolution parahippocampale à laquelle il est relié par le subiculum et le cortex entorhinal (figure 21). Attaché à la face dorsale de l'hippocampe se trouve un épais ruban de fibres, la fimbria de l'hippocampe, qui constitue le fornix et se termine au niveau du corps mamillaire. Connectées à l'amygdale, au septum et au thalamus, ces structures constituent les éléments principaux du système limbique, jouant un rôle fondamental dans l'apprentissage et les émotions. Figure 21 : Place de l'hippocampe au sein du cerveau L'hippocampe est divisé en deux structures : le gyrus denté (DG) et la corne d'Ammon (CA). Selon la morphologie cellulaire, la corne d'Ammon est elle-même subdivisée en quatre parties : les régions CA1, CA2, CA3 et CA4 (figure 22C). Le DG contient trois couches de cellules : la couche moléculaire, la couche granulaire et la couche polymorphe ou hile. La CA contient cinq couches de cellules : le stratum pyramidale, le stratum oriens, le stratum radiatum, le stratum lacunosum et le stratum lucidum. Le subiculum est une région qui va relier le cortex entorhinal à l'hippocampe et par lequel vont transiter les informations nerveuses. Le cortex entorhinal est - 28 - une région composée de six couches (de I à VI) reliée aux deux structures précédemment citées (figure 22B). Données bibliographiques Figure 22 : Organisation de l'hippocampe (A) Schématisation de la boucle tri-synaptique, (B) Organisation des différentes couches cellulaires, (C) Anatomie des cellules selon les couches cellulaires (Amaral et al, 2007). Les différentes cellules composant ces régions vont projeter des afférences internes et externes. Ces projections vont former une boucle dite tri-synaptique à travers laquelle le flux d'informations est effectué de manière unidirectionnelle (figure 22A). Le cortex entorhinal projette des afférences sur le DG et plus précisément sur les cellules de la couche granulaire par la voie perforante. En réponse, les axones des cellules granulaires, les fibres moussues composant la couche polymorphe contactent les cellules pyramidales de la CA3, qui vont envoyer des axones, appelés collatérales de Schaffer, à travers le stratum pyramidale vers l'aire CA1. Cette zone envoie des projections vers le subiculum puis la couche V du cortex entorhinal. Cette boucle constitue la principale voie de relais de l'information nerveuse. Cependant, le cortex entorhinal peut également projeter des afférences vers les régions CA1, CA3 et le subiculum. Par ailleurs, l'hippocampe projette des efférences externes en provenance de l'hippocampe controlatéral, du cortex entorhinal, du septum médian et du tronc cérébral. - 29 - Données bibliographiques L'implication de l'hippocampe dans les processus de mémorisation est partie de constats effectués chez des patients atteints de lésions au niveau de cette structure compromettant de manière irréversible leurs capacités mnésiques. Il semble ainsi que l'hippocampe, bien qu'il ne soit pas le siège des souvenirs, joue un rôle critique dans leur formation et plus précisément dans la mémoire des événements, dite mémoire explicite ou déclarative, par opposition à la mémoire de savoir-faire, appelée mémoire implicite ou procédurale, qui dépend d'autres structures du cerveau telles que les ganglions de la base. X. 4. Atrophie hippocampique Les études cliniques et précliniques prennent en compte l'évolution de la taille de l'hippocampe dans différentes pathologies cérébrales. Chez des patients ayant subi un AVC, l'étude du volume hippocampique total n'établit aucune différence entre ces patients et des patients sains après un examen par IRM effectué 3 et 6 mois après l'événement ischémique. Ces mêmes résultats sont observés que ce soit dans le cadre de la démence vasculaire ou d'un déficit cognitif léger (Sachdev et al, 2006). Toutefois, chez des patients ayant subi une ischémie de l'artère cérébrale moyenne, et suivis à 2 et 6 ans, l'IRM a démontré un volume de l'hippocampe inférieur du côté ipsilatéral en comparaison au côté controlatéral (Tang et al, 2011 ; Xie et al, 2011) tandis que les patients contrôles ne présentent aucune différence (figure 23). Figure 23 : Imagerie T1 de la zone de l'hippocampe chez un patient ayant subi un AVC touchant l'artère sylvienne. L'hippocampe du côté ipsilatéral a un volume plus petit en comparaison au côté controlatéral (Xie et al, 2011). Cette atrophie hippocampique ne touche pas seulement les patients victimes d'un AVC mais également d'autres pathologies neurodégénératives. En effet, celle-ci se développe chez des patients présentant des caractéristiques de la maladie d'Alzheimer ou un léger déficit cognitif chez lesquels on retrouve un volume et une épaisseur de l'hippocampe fortement réduits (Sabuncu et al, 2011). Chez les patients MCI (souffrant de troubles cognitifs légers), le volume de l'hippocampe gauche est plus petit d'environ 10 % en - 30 - Données bibliographiques comparaison des patients contrôles (Muller et al, 2005). Un taux de perte majeure de tissu est observé chez les patients ayant une maladie d'Alzheimer (Sabuncu et al, 2011). Le volume de l'hippocampe peut également prédire l'apparition d'une démence 6 ans après l'examen chez des patients âgés. Ce facteur prédispose à une démence vasculaire ou une démence de type Alzheimer sans déclin cognitif préexistant (Den Heijer et al, 2006). Chez les patients souffrant de déficits cognitifs légers, le volume de l'hippocampe gauche est également corrélé de manière positive avec les performances au test du rappel différé (Muller et al, 2005). Quant au volume de l'hippocampe droit, chez des patients ayant subi une ischémie cérébrale, plus le volume est élevé, meilleures sont les performances au test visuel du nouvel objet (Sachdev et al, 2006). Un suivi durant 3 ans, révèle que les patients ayant subi un AVC accompagné d'une atrophie du lobe médian temporal, touchant à la fois l'hippocampe et le cortex environnant ont 2 à 3 fois plus de risques de développer une démence. A l'inverse, les patients n'ayant pas d'atrophie du lobe temporal médian développent une démence beaucoup plus tardivement (Cordoliani-Mackowiak et al, 2003). X. 5. Atrophies touchant d'autres régions D'autres zones peuvent êtres lors de l'ischémie en dehors de l'hippocampe. L'amygdale est une zone qui s'atrophie très précocement après un AVC (de 3 à 6 mois) chez des patients souffrant de troubles cognitifs légers et de démence vasculaire touchées et ce, de manière bilatérale (Sachdev et al, 2006). Cette modification de volume permet de prédire au même titre que celle de l'hippocampe l'apparition d'une démence 6 ans après l'examen chez des patients âgés sans déficit cognitif initial (Den Heijer et al, 2006). L'épaisseur du cortex, dans des régions vulnérables, diminue chaque année, chez des sujets sains comme chez des patients ayant la pathologie d'Alzheimer, cependant ce taux d'atrophie par an est bien supérieur dans ce dernier groupe prouvant une accélération du processus de l'atrophie hippocampique (Sabuncu et al, 2011). XI. Lésions cellulaires et moléculaires Les changements apparus au niveau anatomique sont le signe de profonds changements au niveau cellulaire et moléculaire. Ils peuvent être mis en évidence par différentes approches qui permettent de comprendre les réarrangements qui s'opèrent à cette échelle. - 31 - Données bibliographiques XI. 1. Degré de liberté de mouvements des molécules d'eau La technique IRM a permis de grandes avancées sur les connaissances des processus et en particulier des zones impliquées lors de l'ischémie cérébrale. Dans cette optique, l'étude de l'ADC permet d'être très précis puisqu'il est possible de cibler des zones relativement petites au niveau du cerveau. Chez des patients souffrant de troubles cognitifs légers, ce facteur est plus élevé au sein de l'hippocampe de manière bilatérale traduisant une densité tissulaire moindre au sein de cette région en comparaison aux patients contrôles (Muller et al, 2005). XI. 2. Modifications cellulaires au sein de l'hippocampe Après avoir établi la mise en place de l'atrophie hippocampique, plusieurs études ont démontré des désordres cellulaires au sein de cette région. Après avoir observé des modifications de densité par le biais de la vitesse de diffusion, restent à savoir quels sont au niveau cellulaire les mécanismes sous-jacents. Chez l'homme, une étude très récente a permis de mettre en évidence une densité neuronale plus faible dans la région CA1 de l'hippocampe dans différents cas de démence (AVC non déments, vasculaire, mixte, Alzheimer) en comparaison des patients contrôles. En revanche, aucune différence de densité neuronale n'est observée entre ces groupes pour les régions CA2 et la couche V du cortex entorhinal (ECV) (Gemmell et al, 2012). Plusieurs corrélations peuvent être établies entre la densité cellulaire dans ces zones étudiées et les performances cognitives chez les patients ayant subi un AVC, devenus déments ou non (Gemmell et al, 2012). Plus l'hippocampe est endommagé par l'atrophie, plus le score MMSE est faible démontrant le déclin cognitif (Tang et al, 2011). L'étude du volume neuronal dans ces mêmes régions a révélé des différences. Dans le cadre de la démence de type Alzheimer et mixte, les régions CA1, CA2 et ECV voient leur volume neuronal diminué de manière bilatérale. Lors d'une démence vasculaire, seules les régions CA1 et CA2 sont touchées par cette observation. La démence post-AVC s'accompagne uniquement d'une diminution du volume neuronal dans la région CA2 unilatéralement (Gemmell et al, 2012). Une fois les régions impliquées identifiées, il convient de comprendre les mécanismes engagés au cours du temps. Grâce à la technique de spectroscopie par IRM et à l'étude des ratios de protéines en comparaison à la créatinine (dont la concentration est stable au sein du tissu cérébral), il est possible d'identifier le type de cellules impliquées dans les phénomènes suivant l'ischémie. Le N-acétylaspartate est exprimé majoritairement au sein des neurones. Chez les patients ayant subi un AVC, l'étude à 2 et 6 ans après le premier événement ischémique met en évidence une perte neuronale caractérisée par un - 32 - Données bibliographiques ratio N-acétylaspartate/créatinine diminué dans myoinositol/créatinine (le myoinositol est un marqueur inflammatoire) est augmenté dans l'hippocampe ipsilatéral signe d'une activation inflammatoire en réponse à l'ischémie (Tang et al, 2011 ; Xie et al, 2011). l'hippocampe ipsilatéral. Le ratio XI. 3. Cascade neurodégénérative Dans la maladie d'Alzheimer, des lésions neuropathologiques spécifiques ont été décrites telles que des amas neurofibrillaires dus à une hyperphosphorylation de la protéine tau, la production anormalement élevée de protéine -amyloïde (A1-40 et A1-42) suite au clivage par des enzymes, les sécrétases, d'une protéine précurseur APP Amyloid Precursor Protein (figure 24). Les dépôts A résultent de l'agrégation extracellulaire du peptide A sous forme de filaments qui sont diffus et se distribuent de manière variable dans l'ensemble des régions corticales et sous-corticales. Ces lésions sont devenues des marqueurs spécifiques de la pathologie, révélatrices de la neurodégénérescence et de l'apparition à plus ou moins long terme de signes de démence. Figure 24 : Schéma du clivage de l'APP Les recherches, aujourd'hui, établissent une étroite relation entre maladie d'Alzheimer et AVC puisqu'il semble que la présence d'une pathologie accélère la survenue de l'autre et réciproquement. Les hippocampes de patients décédés d'un AVC montrent une expression des formes d'A 1-40 et 1-42 augmentée au sein des neurones. L'expression du - 33 - Données bibliographiques peptide A 1-40 dans les régions CA1 et CA3 augmente dès 2 heures après l'ischémie et crot pour atteindre une expression maximale 4 jours après la reperfusion. Le peptide A 1-42 est exprimé dans les régions CA1 et CA3 également 2 heures après l'ischémie, avec un pic d'expression atteint 2 jours après la reperfusion (Qi et al, 2007). Toutefois, les études sont encore rares au stade clinique et les avancées actuelles ont plus souvent été apportées par les études précliniques. XI. 4. Métabolisme Les patients atteints de démence vasculaire, ont une activité acétylcholine estérase réduite d'environ 34, 4 % dans le plasma. Cette observation semble être en lien avec les déficits cognitifs observés puisque, plus l'activité de l'acétylcholine estérase est élevée, plus le score au test du MMSE est élevé (Xiao et al, 2012). L'étude de cette activité peut se révéler pertinente puisqu'un dérèglement de cette activité enzymatique est à l'origine de la maladie d'Alzheimer et participerait à l'apparition du déclin cognitif dans cette pathologie (Craig et al, 2011) XII. Réparation et régénération Dans les jours qui suivent l'ischémie-reperfusion, des phénomènes cellulaires et moléculaires se mettent progressivement en place afin de restaurer une partie des pertes neuronales. Au décours du temps, les patients ayant subi un AVC recouvrent une partie de leurs facultés motrices et cognitives malgré des déficits importants le jour de la survenue. Les études ont permis de comprendre les prémices des réarrangements cellulaires et moléculaires se déroulant au sein du tissu cérébral ouvrant la voie à de nouvelles options thérapeutiques. Le constat de processus réparateurs a pris naissance de l'observation d'une récupération spontanée des patients atteints d'AVC observés dans les semaines voir les premiers mois suivant l'événement. Les recherches se sont principalement intéressées à la fonction motrice, celle-ci étant plus rapidement affectée par l'AVC en comparaison aux fonctions cognitives. Les patients présentant des déficits modérés récupèrent leurs fonctions plus rapidement (dans les 30 jours suivant l'épisode) tandis que les patients atteints de déficits sévères vont récupérer la majorité de leurs fonctions dans une fenêtre allant jusqu'à 90 jours. Toutefois, les fonctions des membres supérieurs et inférieurs sont indifféremment récupérées dans la même fenêtre thérapeutique (Duncan et al, 1994). D'autres travaux portant sur la récupération d'une aphasie ou d'une négligence témoignent également d'une cinétique de récupération dans les 3 mois suivant l'épisode ischémique (Pedersen et al, 1995 ; Cassidy et al, 1998). En revanche, peu d'études portent sur la récupération cognitive après la survenue de l'AVC. - 34 - Données bibliographiques Ces observations cliniques sont toutefois insuffisantes pour déterminer de nouvelles approches thérapeutiques. C'est pourquoi il convient de pousser plus loin les investigations afin de déterminer les mécanismes cellulaires et moléculaires expliquant cette récupération spontanée dans le but de mettre au point de nouvelles approches thérapeutiques. Chez l'homme, les investigations sont plus difficiles à mettre en œuvre, quelques données ont été collectées par l'exploitation de l'imagerie. Lors d'un AVC, les zones lésées touchant le cortex et la substance blanche c'est-à-dire les fonctions corticales sont affectées. En revanche, en pourtour de cette lésion, une activité altérée mais néanmoins présente est mise en évidence par des études d'IRM fonctionnelles. A distance du site initial affecté, de nombreux mécanismes compensateurs se mettent progressivement en place. Dans le cas o l'infarctus est mineur, les processus de réparation n'auront lieu qu'au sein de l'hémisphère ipsilatéral. En revanche, si le territoire infarci est majeur, les réarrangements cellulaires et moléculaires s'opèrent de manière bilatérale (Ward, 2005). Parmi cette réorganisation, (i) une activité croissante s'observe dans les régions initialement connectées avec la zone lésée, (ii) une augmentation de l'activité est également observée au niveau de l'hémisphère controlatéral dans les zones équivalentes aux régions lésées déséquilibrant la latéralisation inter-hémisphérique, (iii) un transfert des connexions s'opère vers des zones non lésées. Les réarrangements s'opérant au sein de régions connectées avec la lésion initiale touchent des régions impliquées dans les fonctions motrices, visuelles ainsi que dans le langage et l'attention. L'augmentation croissante de l'activité au sein de l'hémisphère controlatéral est également observée dans d'autres pathologies neuro-dégénératives. Les mécanismes font émerger deux permettant un inter-hémisphérique transfert de la latéralisation hypothèses encore incomplètes à ce jour. La première hypothèse est une augmentation de l'activité au sein de l'hémisphère controlatéral. La deuxième hypothèse est une désinhibition corticale au sein de l'hémisphère non affecté. Cette dernière hypothèse semble prévaloir sur la première. Les études montrent en effet une levée d'inhibition au niveau du cortex primaire mais également au sein des interactions inter-hémisphériques (Shimizu et al, 2002 ; Butefisch et al, 2008). La réorganisation des cartes somatotropiques est peu étudiée chez l'homme et principalement au niveau du système moteur. L'étude du cortex moteur commandant la représentation de la main droite montre un transfert de cette représentation au niveau - 35 - Données bibliographiques ventral, postérieur ou dorsal, zones adjacentes à la carte (Jaillard et al, 2005 ; Cramer & Crafton, 2006). Les études précliniques permettent d'approfondir les connaissances dans ce domaine. Des similitudes sont observées entre les rats et les humains, suite à une ischémie cérébrale, des changements de connexions s'opèrent entre le cortex sensori-moteur et la substance blanche profonde (Chouinard et al, 2006 ; Van Der Zijden et al, 2007). Trois phases de processus réparateurs ont pu être distinguées : en premier lieu, apparat l'activation de la réparation cellulaire, puis survient la plasticité cérébrale avec la dédifférenciation de voies neuronales existantes et enfin la plasticité liée à la neurogenèse menant à de nouvelles connexions (Wieloch & Nikolich, 2006) (figure 25). Ces trois phases sont le reflet d'activation de différentes classes de gènes jouant un rôle dans la synthèse de facteurs de croissance. Figure 25 : Schéma de la cinétique des mécanismes spontanés s'opérant après un AVC (Cramer, 2008) Dans les semaines qui suivent un événement ischémique, des facteurs de croissance sont synthétisés et excrétés, afin de pouvoir agir sur la plasticité neuronale ou encore sur la néogenèse cellulaire. Ces facteurs de croissance sont synthétisés par les neurones en souffrance et les cellules parenchymales prolifératives et vont permettre de guider l'arborisation dendritique, et la guidance axonale. Des réarrangements axonaux - 36 - Données bibliographiques s'opèrent entre les régions adjacentes à la lésion et les zones innervées à l'origine par la lésion pour connecter de nouvelles zones et prendre le relais de la région lésée (Dancause et al, 2005). En revanche, à distance de la zone lésée, de nouveaux faisceaux cortico- spinaux permettent d'établir une innervation des régions plus éloignées. La région subventriculaire est connue pour être le siège de la neurogenèse. Les neuroblastes synthétisés dans cette zone vont sécréter du MMP-2 qui leur permet de dégrader la matrice extracellulaire afin de pouvoir progresser à travers le tissu et migrer, grâce aux facteurs de croissance excrétés par le milieu environnant, jusqu'à leur lieu de différenciation (Lee et al, 2006). Cette neurogenèse à partir de cellules souches s'opère durant 4 mois après l'ischémie (Thored et al, 2006). En parallèle, la gliose fait son apparition au décours de l'AVC, l'expression de la GFAP Glial Fibrillary Acid Protein et de la vimentine s'étendent de la zone subventriculaire jusqu'à la zone péri-lésionnelle (Rickhag et al, 2006). A 1 mois de post-ischémie, plusieurs gènes sont activés afin de permettre les processus de réparation. Parmi ceux-ci, 3 sont actifs depuis les premières 24 heures, notamment les gènes GAP-43 Growth-Associated Protein-43 et CAP-23 Cytoskeleton- Associated Protein-23 , tous deux liés à la croissance axonale. Par ailleurs, d'autres gènes s'activent secondairement à l'ischémie, notamment les gènes SCG10 Superior Cervical Ganglion-10 et SCLIP SCG-10 Like Protein , codant pour les mêmes protéines et intervenant dans la neurogenèse périphérique. Leur expression tardive au sein du système nerveux central reflète des mécanismes différents au sein de ces deux composantes (Carmichael et al, 2005) (figure 26). Figure 26 : Cinétique d'activation des gènes impliqués dans les processus de croissance suite à un AVC (Carmichael et al, 2005). - 37 - Données bibliographiques XIII. Modèles animaux Le rat est l'animal privilégié car son anatomie vasculaire est très comparable à celle de l'homme (Yamori et al, 1976) (figure 27). Figure 27 : Anatomies comparées de la vascularisation cérébrale chez le rat et chez l'Homme. De nombreux modèles ont été mis au point au fur et à mesure de l'avancée des recherches permettant l'étude des conséquences tant d'un point de vue histopathologique, que d'un point de vue fonctionnel ou d'imagerie. Plusieurs critères doivent être réunis afin de pouvoir définir un bon modèle d'étude de l'AVC. Le processus d'induction de l'ischémie et ses conséquences doivent se rapprocher de ce qui se produit chez l'homme. La taille de l'infarctus doit être reproductible, la technique employée afin d'induire l'ischémie cérébrale doit être facile à reproduire et se doit d'être la moins invasive possible. Les constantes physiologiques doivent pouvoir être monitorées et régulées si besoin, les échantillons cérébraux doivent pouvoir être facilement recueillis afin de permettre les analyses ultérieures et enfin les coûts doivent être réduits. Il existe notamment deux grands types de modèles, à savoir les modèles avec ou sans craniotomie. Ces derniers étant les plus couramment utilisés puisqu'étant les moins invasifs sur l'animal (Durukan & Tatlisumak, 2007). XIII. 1. Modèle thrombo-embolique Ce modèle est le plus proche d'un point de vue physiologique puisqu'il reproduit un mécanisme d'ischémie couramment retrouvé chez l'humain. Dans un premier temps, des fragments de thrombus humains étaient injectés via les artères extra-craniâles afin - 38 - Données bibliographiques d'atteindre l'extrémité distale des artères intra-craniâles (figure 28). Cependant, les premiers travaux ont montré une reperfusion précoce dans ce type de modèle ce que ne permet pas l'utilisation de traitements thrombolytiques. De plus, le placement du thrombus au sein des artères était peu reproductible ce qui empêchait une bonne étude (Kaneko et al, 1985). Figure 28 : Modèle thrombo-embolique Pour pallier à ces inconvénients, des modèles plus récents emploient l'utilisation de thrombus enrichi en fibrine, une étude de 1997 a démontré l'efficacité de ce modèle sur la réduction du débit sanguin cérébral ainsi que l'induction d'un infarctus dans la région de l'artère cérébrale moyenne, sans reperfusion spontanée (Busch et al, 1997). Aujourd'hui il n'existe pas de modèle thrombo-embolique standardisé, néanmoins, les études ont montré l'importance de la nature du thrombus dans la réduction du débit sanguin cérébral provoquant ainsi des lésions reproductibles au niveau du territoire de l'artère cérébrale moyenne. Beaucoup plus récemment, une variante à ce type d'induction a été mise au point avec l'utilisation de matériaux emboliques artificiels, tels que le silicone (Lauer et al, 2002), le collagène (Purdy et al, 1989) ou encore des athéroemboles hétérologues (Rapp et al, 2003), injectés via l'artère carotide commune ou interne. Ces études sont effectuées en première intention chez les rats puis chez des mammifères plus évolués. XIII. 2. Modèle photo-thrombotique Ce modèle décrit pour la première fois en 1985 est devenu aujourd'hui un modèle pertinent d'étude. Au préalable, un colorant sensible à la lumière est injecté (dans la plupart des cas, du rose bengale) au niveau de la zone à infarcir (Watson et al, 1985) (figure 29). Figure 29 : Modèle photo-thrombotique Sous l'effet d'une irradiation à une longueur d'onde déterminée, des molécules d'oxygène vont se former provoquant des micro-lésions très focalisées au niveau de la zone - 39 - Données bibliographiques irradiée avec apparition concomitante d'une rupture de la BHE et d'un œdème vasogénique (Dietrich et al, 1987). Cependant, les lésions induites ne sont pas caractéristiques de la pénombre présente au niveau d'un infarctus humain. Plus récemment et dans le but de corriger cette lacune du modèle, des essais ont été réalisés en modifiant les longueurs d'onde employées ainsi que le temps d'irradiation, ce qui a permis d'induire des lésions corticales ayant les propriétés de la zone de pénombre. Ce modèle induit une ischémie permanente au niveau du vaisseau, empêchant l'étude de la reperfusion au niveau de la zone infarcie. C'est pourquoi ce modèle est plus couramment employé pour étudier la régénération de post- ischémie. XIII. 3. Modèle d'injection d'endothéline-1 L'endothéline-1 est un puissant vasoconstricteur pouvant être appliqué au contact de la zone à infarcir, notamment la zone de l'artère cérébrale moyenne à l'aide d'une injection stéréotaxique (Sharkey et al, 1993). Les résultats ont montré une réduction significative du débit sanguin cérébral dans cette zone (figure 30). Cette technique, peu invasive, entrane néanmoins un développement astrocytaire important ainsi qu'une régénération spontanée au niveau des axones interférant ainsi avec les études pouvant porter sur la régénération apportée par la pharmacologie (Carmichael, 2005). Figure 30 : Modèle d'injection d'endothéline-1 XIII. 4. Modèle de l'occlusion de l'artère cérébrale moyenne Ce modèle consiste à introduire un fil de suture qui va venir bloquer l'ostium de l'artère cérébrale moyenne et donc la circulation sanguine dans le territoire irrigué par celle- ci, à savoir le cortex frontopariétal et le striatum. Il est le plus fréquemment utilisé aujourd'hui puisqu'il est peu invasif, très facilement reproductible et de plus, il permet d'effectuer une occlusion permanente ou transitoire en retirant le fil de suture. L'infarctus maximal est atteint à 24 heures et il permet d'étudier des stratégies neuroprotectives. Koizumi et al fut la première équipe à mettre au point ce modèle en 1986 et depuis, de nombreuses - 40 - Données bibliographiques améliorations y ont été apportées. La reproductibilité de la lésion peut être modulée par différents facteurs, notamment l'épaisseur du fil de suture, sa nature, ou sa longueur d'insertion (Longa et al, 1989) (figure 31). Figure 31 : Modèle d'occlusion de l'artère cérébrale moyenne L'espèce la plus couramment utilisée est le rat cependant, ce modèle a été adapté chez le lapin ou la souris avec l'avantage indéniable de pouvoir utiliser des modèles transgéniques chez cette dernière. Cependant, comme tout modèle, il présente des inconvénients tels qu'une rupture des vaisseaux entranant ainsi une hémorragie sous-arachnoïdienne, une hyperthermie en particulier lorsque l'ischémie dure plus de 2 heures (Li et al, 1999) et enfin un échec de la technique d'occlusion. XIII. 5. Modèles avec craniotomie Certains modèles d'ischémie cérébrale focale requérant une craniotomie sont particulièrement invasifs et peuvent exposer le cerveau à l'atmosphère extérieure, affecter la pression intra-crânienne ainsi qu'une dysfonction de la BHE. Le modèle le plus couramment utilisé consiste en une l'artère cérébrale moyenne. Pour cela, une électrocoagulation peut être effectuée directement sur cette artère, ou via l'utilisation de microclips (Tamura et al, 1981). Par ailleurs, il existe également le modèle dit de l'occlusion des trois artères, qui consiste en une électrocoagulation de l'artère cérébrale moyenne et en parallèle à cette occlusion, une réduction drastique du débit sanguin cérébral par l'occlusion uni ou bilatérale de la carotide commune mais il entrane un taux de mortalité important ischémie de (Buchan et al, 1992). Ce modèle est couramment employé dans les études portant sur l'ischémie-reperfusion chez le raton nouveau-né. Toutefois, il est nécessaire d'avoir une occlusion bilatérale des carotides communes afin d'obtenir un taux de rats lésés supérieur. Les collatérales du système vasculaire du nouveau-né permettent de suppléer le flux - 41 - Données bibliographiques sanguin et une augmentation de la vitesse du débit sanguin est également observée dans le tronc basilaire ce qui réduit le taux d'animaux lésés (Bonnin et al, 2011). XIII. 6. Modèles par les artères cérébrales postérieures Les artères les plus fréquemment visées par ce modèle sont les artères basilaires afin de reproduire les AVC vertébro-basilaires qui vont notamment affecter le cervelet ou encore le tronc cérébral. Cependant, ce modèle n'est pas le plus pertinent puisqu'il provoque des infarctus de petite taille avec très peu de déficits neurologiques (Kameyama et al, 1985). Plus récemment, il a été amélioré par l'injection de caillots via les artères vertébrales couplée à la thermocoagulation des artères basilaires. XIII. 7. Modèle de thrombose veineuse Ce modèle est très peu étudié puisqu'une ischémie veineuse est relativement rare dans l'étiologie des AVC. Le modèle le plus couramment utilisé est celui de l'occlusion des deux veines corticales par la technique de la photothrombose (Frerichs et al, 1994) (figure 32). Figure 32 : Modèle de thrombose veineuse XIV. Etudes précliniques Les travaux effectués chez les patients ont permis de récolter de nombreuses données sur le devenir fonctionnel et mnésique au décours d'un AVC. Les modèles animaux précédemment décrits se rapprochent de la pathologie clinique, et permettent par conséquent d'appréhender les mécanismes physiopathologiques en parallèle avec les observations cliniques. XIV. 1. Conséquences fonctionnelles Afin de permettre une meilleure compréhension des mécanismes sous-jacents, un travail doit être effectué en amont ou en parallèle sur les animaux pour reproduire et décrire les effets de l'ischémie à long terme. Grâce à l'étendue de la gamme de tests comportementaux, de nombreux aspects fonctionnels et mnésiques peuvent aujourd'hui être étudiés (Freret et al, 2011). - 42 - Données bibliographiques XIV. 1. 1. Déficit fonctionnel Dès 24 heures de reperfusion, les études comportementales permettent d'effectuer un suivi. En parallèle avec le mRS, le score neurologique, de par sa facilité d'application reste encore largement employé aujourd'hui car il permet d'avoir une chronologie de l'évolution de ce score au décours d'une ischémie-reperfusion. Toutefois, les items varient quelque peu selon les études. Plus largement employé, le score de Bederson permet de mesurer l'état général de l'animal (Bederson et al, 1986). Chez un animal ischémié, 24 heures suivant la reperfusion, le score de Bederson est moyenné à 2, 5 chez des animaux non traités (Kraft et al, 2010 ; Crumrine et al, 2011) reflétant un déficit modéré accompagné d'une faiblesse du côté controlatéral à la lésion. Le test de préhension qui permet d'étudier les réactions tactiles et proprioceptives ainsi que le tonus musculaire met en évidence un déficit modéré dans plusieurs travaux effectués dans un modèle transitoire d'ischémie cérébrale allant de valeurs proches de 0 (Plaisier et al, 2008b) à une valeur de 2 (Kraft et al, 2010) reflétant une atteinte motrice sévère à 24 heures. La coordination motrice et l'équilibre, étudiés à l'aide du rotarod mettent en évidence un déficit de l'animal déterminé par rapport aux performances des rats avant opération. Une diminution de 65 % du temps passé sur le rotarod à suivre le rythme imposé est observée (Plaisier et al ; données non publiées). La fonction somato-sensitive et motrice, mise en évidence par le test du ruban adhésif montre chez des rongeurs ischémiés un déficit évalué à 0, 5 reflétant l'occultation et l'inaptitude à retirer les morceaux d'adhésifs des pattes avant à 24 heures de reperfusion (Plaisier et al, 2008b). Le test du placement des pattes, permet d'observer les facultés sensori-motrices et proprioceptives de l'animal. Celui-ci consiste à scorer le placement des pattes avant et des pattes arrière lors de stimulations tactiles. En post-ischémie, un déficit au niveau des pattes avant et des pattes arrière est observé dès le lendemain de l'opération (Roof et al, 2001). Dès 24 heures de reperfusion, plusieurs aspects fonctionnels sont déjà affectés tels que les aptitudes proprioceptives, sensori-motrices, somato-sensitives, la coordination motrice et l'équilibre. Il convient donc d'étudier les récupérations qui peuvent s'opérer par la suite. Une semaine après l'ischémie, la récupération est présente au niveau des fonctions proprioceptives, somato-sensitives et somato-motrices, en revanche, d'autres déficits apparaissent tels que l'asymétrie d'utilisation de la patte avant par le biais du test du cylindre. 1 mois après l'opération, lors de la phase de consolidation, les changements s'opérant au niveau fonctionnel sont encore plus importants, témoignant d'une période charnière. A 3 jours de reperfusion, le score neurologique reflète encore un déficit modéré (Van der Zijden et al, 2008a) mais une récupération progressive est visible dès 7 jours de reperfusion (Karki et al, 2010). Progressivement, une absence de séquelles (Freret et al, - 43 - Données bibliographiques 2006) ou un léger déficit (Virley et al, 2000 ; Van der Zijden et al, 2008a) en comparaison des rats sham perdurent entre 1 et 2 mois de post-ischémie. Ce déficit persiste jusqu'à 1 an de post-ischémie sur des rats ischémiés-reperfusés (Karki et al, 2010). Le rotarod (figure 33) démontre encore un déficit majeur à 3 jours de reperfusion avec 55 à 60 % de perte comparée au conditionnement et une récupération progressive à partir du 4ème jour de post-ischémie (Bouet et al, 2007 ; Plaisier et al, données non publiées). En revanche, cette coordination motrice et cet équilibre ne sont plus affectés à 6 mois après un arrêt cardiaque puisque ce test ne démontre plus aucune différence entre les groupes. A 18 mois de post-ischémie, il apparat une diminution du temps passé sur le rotarod par les deux groupes de rats probablement en raison de leur vieillissement (Kiryk et al, 2011). Figure 33 : Schéma du rotarod En parallèle à ce test, le suivi des animaux par le test de préhension montre une récupération progressive bien qu'incomplète de cette fonction motrice de 3 à 7 jours de reperfusion (Plaisier et al, 2008b). En ce qui concerne la locomotion, le test de marche sur les barreaux est employé à plus long terme car il nécessite une récupération de la part de l'animal. Pour cela, le rat doit parcourir une plate-forme sur une distance de 100 cm sur des barreaux placés à 1 m de hauteur afin de rejoindre un compartiment dans un délai imparti. Les résultats mettent en évidence une récupération dès 1 mois de post-ischémie chez les rats ischémiés (Virley et al, 2000). Par ailleurs, une asymétrie mesurable par le test du cylindre, peut apparatre dans l'utilisation des pattes avant. Dans un modèle d'occlusion permanente de l'ACM, la patte ipsilatérale est plus souvent utilisée afin d'explorer le mur et retomber sur ses pattes au détriment de la patte controlatérale de 7 jours à 1 mois de post-ischémie. Les animaux sham ne manifestent aucune préférence à utiliser l'une ou l'autre des pattes avant (Roof et al, 2001). Les propriétés sensori-motrices et les habiletés proprioceptives, par le biais du test du placement des pattes montre un déficit des quatre pattes qui perdure jusqu'à 1 mois de post- ischémie (Roof et al, 2001). En revanche, une autre étude met en évidence une récupération fonctionnelle de la patte arrière controlatérale à 1 mois de post-ischémie, tandis que le déficit - 44 - Données bibliographiques existant au niveau de la patte avant controlatérale perdure au-delà de 2 mois de post- ischémie (Freret et al, 2006). De même, le test du glissement des pattes sur une roue en rotation permet de calculer un indice qui va refléter les erreurs commises (les glissements) et ce test met en évidence un déficit chez des rats ischémiés de 7 à 12 mois de post-ischémie au niveau de la patte controlatérale (Karhunen et al, 2003). Cependant, ces tests ne permettent pas d'apprécier des déficits plus fins. Les fonctions somato-sensitives et motrices sont étudiées par le test du ruban adhésif qui permet un suivi à très long terme en modulant la taille des morceaux d'adhésif à retirer (figure 34). Plus le morceau est de petite taille, plus le déficit observé sera finement détecté. Ce test met en évidence à 3 jours de reperfusion, une tendance à récupérer (Plaisier et al, 2008b) se confirmant à 7 jours de reperfusion, par un succès à retirer le morceau d'adhésif ipsilatéral à la lésion mais un échec à retirer du côté controlatéral malgré les efforts tentés par l'animal (Bouet et al, 2007 ; Plaisier et al, 2008b). A distance de l'opération, ce test met en évidence un déficit de la patte controlatérale des rats ischémiés se traduisant par un temps supérieur et des échecs répétés à retirer le morceau d'adhésif à 1 mois de post-ischémie (Virley et al, 2000 ; Freret et al, 2006), 2 mois de post-ischémie tandis que la patte ipsilatérale a récupéré (Freret et al, 2006) et perdurant jusque 1 an de post-ischémie (Karki et al, 2010) démontrant une perturbation irréversible des fonctions somato-sensitives et motrices au décours d'une ischémie-reperfusion. Figure 34 : Test de retrait de l'adhésif (Park et al, 2010) Le test de l'escalier est très discriminant pour observer les déficits de la dextérité et de l'habilité des pattes avant, néanmoins il nécessite un conditionnement ainsi qu'une restriction alimentaire. Dans un modèle transitoire d'ischémie focale à 1 mois de post- ischémie, un déficit est présent chez les rats ischémiés ce qui restreint leurs capacités à récupérer les granulés avec chacune des pattes avant, avec cependant, un déficit plus modéré de la patte ipsilatérale (Virley et al, 2000). Ces difficultés perdurent jusqu'à 2 mois après la reperfusion. En revanche, plus aucun déficit n'est observé quant à la patte ipsilatérale (Freret et al, 2006). - 45 - Données bibliographiques En conclusion, les capacités fonctionnelles des rats sont perturbées au décours d'une ischémie cérébrale, avec une récupération variable au cours du temps en fonction de la difficulté de la tâche à accomplir. XIV. 1. 2. Déficit cognitif Chez l'animal, les études se heurtent à court terme à la difficulté des rongeurs à récupérer leurs capacités à se mouvoir lorsque les ischémies sont globales. Ceci pouvant expliquer la rareté des études précliniques portant sur les tests mnésiques. En revanche, certaines études se sont intéressées au devenir à long terme dans des modèles d'ischémie- reperfusion. La mémoire de reconnaissance d'un nouvel objet ne semble pas altérée à long terme après l'ischémie. Dans une étude effectuée dans un modèle d'arrêt cardiaque et visant à étudier les troubles de la mémoire consécutifs à cette opération, le test de la reconnaissance d'un nouvel objet ne met pas en évidence de trouble mnésique chez les rats ressuscités par rapport aux rats sham à 6 et 18 mois après l'induction de l'arrêt cardiaque (Kiryk et al, 2011). La mémoire de travail subit des perturbations au décours d'une ischémie- reperfusion. A 1 mois de post-ischémie, aucun déficit n'est perçu (Langdon et al, 2008). En revanche, à partir de 2 mois de post-ischémie, le test du labyrinthe en T pour lequel le rat doit effectuer des choix corrects met en évidence un besoin d'augmenter le nombre d'essais pour obtenir les choix corrects dans le groupe de rats ranimés dans un modèle d'ischémie globale (Langdon et al, 2008) (figure 35). Figure 35 : Schéma du labyrinthe en T Ce déficit perdure jusqu'à 5 mois de post-ischémie et est mis en évidence par un test plus sensible, le test du labyrinthe en étoile à 8 bras o les rats ischémiés ont besoin d'un apprentissage plus long pour atteindre le critère sélectionné et éviter les visites successives dans un bras déjà visité (Langdon et al, 2008 ; Nishio et al, 2010) (figure 36). - 46 - Données bibliographiques Figure 36 : Schéma du test du labyrinthe en radial La mémoire à long terme, mise en évidence par l'évitement passif, est altérée dès 9 jours de reperfusion et jusqu'à à 14 jours de reperfusion. Le temps de rétention est réduit lors de la phase de test chez les animaux ischémiés en comparaison aux rats sham (Bouet et al, 2007 ; Li et al, 2007 ; Zhang et al, 2010 ; Li et al, 2011). A 1 mois de post-ischémie, ce déficit est toujours présent dans un modèle d'hypoxie chez des ratons nouveau-nés (Karalis et al, 2011). Figure 37 : Photo du labyrinthe de Barnes De nombreuses études ont mis en évidence des altérations de la mémoire de référence spatiale après la survenue d'une ischémie. A court terme, les résultats de l'apprentissage montrent des résultats contrastés selon les études. Deux études débutant respectivement à 10 et 15 jours suivant la reperfusion ischémique, ne démontrent aucun déficit entre les groupes qui apprennent la localisation de la plate-forme (Bouet et al, 2007 ; Langdon et al, 2008). A l'opposé, certaines équipes mettent en évidence un déficit d'apprentissage chez les animaux lésés (Li et al, 2007 ; Li et al, 2011). Durant la phase de consolidation, les premiers déficits sont perçus dès 2 mois après l'ischémie, par le test de la piscine de Morris, qui démontre des difficultés d'apprentissage ainsi qu'une difficulté de restitution de la tâche lors de la phase de test (nombre de croisements de la plate-forme moindre et une latence diminuée pour atteindre cette plate-forme) (Xiao et al, 2011). Ce déficit est observé à 6 mois de post-ischémie par le biais d'un autre test, le labyrinthe de - 47 - Données bibliographiques Barnes, o les animaux ischémiés passent moins de temps autour du trou cible lors de la phase de test malgré un apprentissage correct (Nishio et al, 2010) (figure 37). Ce même déficit est démontré par la piscine de Morris à 6 mois de post-ischémie avec des items variables mais en concordance avec une mémoire altérée chez les animaux ischémiés (Langdon et al, 2008 ; Kiryk et al, 2011), puis à 7 mois de post-ischémie (Karhunen et al, 2003). Ces résultats diffèrent quelque peu à 12 mois de post-ischémie, l'apprentissage est altéré chez les animaux ischémiés alors que la phase de test ne met en évidence aucune différence entre les deux groupes (Karhunen et al, 2003). A 18 mois de post-ischémie, aucune différence entre les deux groupes n'est mise en évidence lors du test de les rats sham présentent également des difficultés d'apprentissage (Kiryk et al, 2011). la piscine de Morris car Figure 38 : Schéma du test de la reconnaissance d'objet En revanche, le test de reconnaissance de place pointe un déficit mnésique des rats ayant subi un arrêt cardiaque comparé avec les rats sham 6 mois après l'opération avec des difficultés à reconnatre la nouvelle place d'un objet dans l'arène. A 18 mois de post- ischémie, les deux groupes ne sont plus capables de discriminer les nouvelles places des objets vraisemblablement en raison de leur vieillissement (Kiryk et al, 2011) (figure 38). Au cours du temps suivant une ischémie cérébrale, plusieurs types de mémoire sont progressivement altérés tels que la mémoire de travail, la mémoire de référence spatiale ou non. En revanche, la mémoire à long terme ne semble pas altérée. XIV. 1. 3. Désordre émotionnel Chez les animaux, les études se font encore rares aujourd'hui. Une étude sur des rats ayant subi un arrêt cardiaque, démontre un nombre d'entrées supérieur dans le labyrinthe surélevé comparé aux rats sham à 6 et 18 mois après l'opération (figure 39). De même, les rats ressuscités ont une tendance à passer plus de temps dans les bras ouverts sur le test du labyrinthe surélevé témoignant d'une anxiété moindre (Kiryk et al, 2011). - 48 - Données bibliographiques Figure 39 : Schéma du labyrinthe surélevé XIV. 2. Conséquences lésionnelles XIV. 2. 1. Evolution des lésions La technique IRM a permis de grandes avancées sur les connaissances des processus et en particulier des zones impliquées lors de l'ischémie cérébrale. Les études précliniques permettent une meilleure exploitation des résultats d'imagerie. L'étude combinée de deux séquences d'IRM, l'ADC et le signal T2, couplée à l'étude histologique permet de rassembler de nombreuses données. Plusieurs études chez des animaux ischémiés-reperfusés ont montré un hypersignal en séquence T2, caractéristique de l'infarctus cérébral à 24 heures de reperfusion en comparaison aux rats sham, suivi d'une diminution de la taille de cet hypersignal à 7 jours. Par la suite, la taille de la zone ischémiée se stabilise entre 7 jours et la fin de l'étude fixée à 1 mois (Virley et al, 2000) ou 1 an après l'opération (Karki et al, 2010). En parallèle, deux zones sont distinguées en plus de la lésion initiale : une zone initialement touchée qui récupère rapidement au cours de la reperfusion et une zone initialement non touchée o une lésion apparat secondairement. L'analyse du signal T2 montre un temps de relaxation comparable dans ces trois zones jusqu'à 3 jours de reperfusion. Au-delà, ce signal T2 est comparable à l'hémisphère controlatéral dans la zone qui a recouvré dès une semaine après l'ischémie. Le facteur ADC, reflétant le degré de liberté de mouvements d'eau, est augmenté dans la zone récupérée et un facteur ADC comparable à l'hémisphère controlatéral n'est observé qu'à 1 an de post-ischémie (Van der Zijden et al, 2008a). En revanche, le temps de relaxation du signal T2 de la zone touchée secondairement suit la même courbe cinétique que la zone lésionnelle, à savoir une augmentation du temps de relaxation T2 et du facteur ADC jusqu'au 6ème mois de post- ischémie, puis une stabilisation jusque 1 an, témoignant d'un tissu moins dense qui se rapproche du LCR (Karki et al, 2010). Lorsque le temps de relaxation T2 est identique à celui du LCR, cela signe la présence des cavités porencéphaliques caractérisées par une perte de tissu essentiellement - 49 - Données bibliographiques dans les régions corticales et dans le striatum latéral. Ce constat effectué in vivo est confirmé par les études histologiques. Dès 1 mois de post-ischémie, ces cavités font leur apparition s'étendant du cortex frontal au cortex pariétal en passant par le noyau caudé (Virley et al, 2000). Cependant, selon les modèles étudiés, les dommages tissulaires diffèrent. La perte tissulaire est plus importante dans un modèle permanent d'occlusion puisqu'à la fois le cortex et le noyau caudé dorso-latéral sont touchés alors que dans le modèle transitoire, ne sont touchés que les cortex pariétal et temporal (Roof et al, 2001). Dans un modèle d'ischémie transitoire, à 2 mois de post-ischémie, cette perte de tissu est sévère (34 %) dans l'hémisphère ipsilatéral et se décompose comme suit : 49 % de perte corticale et 72 % de perte striatale (Freret et al, 2006). A 1 an de post-ischémie, le volume lésionnel représente 27, 6 % par rapport à l'hémisphère controlatéral (Karki et al, 2010). Afin de pouvoir prédire à l'avenir les déficits apparaissant au décours de l'ischémie et ainsi pouvoir les anticiper, il est nécessaire d'examiner de possibles corrélations au sein des études précliniques afin de pouvoir les transposer en clinique. Au niveau fonctionnel, une occlusion permanente permet de corréler le volume d'infarctus sous-cortical avec un mauvais placement des pattes avant. Dans un modèle transitoire, plus l'infarctus total est élevé, moins le placement des pattes avant est correct, avec une asymétrie plus prononcée de la patte ipsilatérale (Roof et al, 2001). Plus précisément, le volume de tissu perdu au niveau striatal est corrélé à un mauvais score de la patte avant controlatérale jusqu'à 2 mois de post-ischémie. De même, les performances au test de l'adhésif ou le déficit de la patte controlatérale avant lors du test de l'escalier sont très dépendantes de la taille de l'infarctus cortical ou sous-cortical (Freret et al, 2006). Au niveau mnésique, dans le modèle d'occlusion permanente, plus l'infarctus sous-cortical est élevé, plus le rat couvrira une distance plus élevée pour retrouver la plate-forme lors du test de la piscine de Morris. XIV. 2. 2. Atrophie hippocampique Les études précliniques s'intéressent aujourd'hui à ce phénomène, cependant, l'utilisation de l'IRM étant encore marginale à ce stade, les études sont encore peu nombreuses pour décrire et exploiter ce paramètre. Les résultats obtenus dans un modèle d'occlusion transitoire démontrent l'apparition d'une atrophie hippocampique dès 3 mois de post-ischémie (figure 40) et jusqu'à la fin de l'étude à 5 mois de post-ischémie (Xie et al, 2011). Par ailleurs, ces résultats corroborent d'autres travaux histologiques réalisés sur des cerveaux prélevés sur les animaux. Dans un modèle d'occlusion bilatérale des carotides communes, le volume de l'hippocampe est fortement diminué en comparaison des rats sham, 8 mois après l'opération (Nishio et al, 2010). - 50 - Données bibliographiques Figure 40 : Imagerie T2 de rats ayant subi une ischémie transitoire par l'occlusion de l'artère cérébrale moyenne et montrant l'atrophie hippocampique apparaissant au fur et à mesure du temps (Xie et al, 2011). XIV. 2. 3. Atrophies dans d'autres régions Dans un modèle d'ischémie transitoire, le volume du thalamus est réduit de 40 % à 1 mois de post-ischémie (Freret et al, 2006). En revanche, des zones du cerveau comme le cortex préfrontal ou encore le corps calleux ne sont pas touchés par l'ischémie chez la souris 8 mois après l'opération (Nishio et al, 2010). XV. Lésions cellulaires et moléculaires Les changements apparus au niveau anatomique sont le signe de profonds changements au niveau cellulaire et moléculaire. Les études au stade préclinique permettent de pousser plus loin les investigations afin de mieux comprendre les mécanismes sous- jacents à une ischémie-reperfusion. XV. 1. Lésion anatomiques Dans un modèle d'ischémie-reperfusion chez le rat, à 1 mois de post-ischémie, au sein de l'hémisphère lésé, le facteur ADC est fortement augmenté dans les zones du noyau caudé dorso-latéral, dans le cortex pariétal inférieur ainsi que dans le cortex de la patte avant, tandis que le facteur ADC des rats sham ne montre aucune différence et est comparable aux valeurs obtenues au sein du côté controlatéral des animaux ischémiés. En revanche, aucune différence n'a été montrée dans la zone du cortex de la patte arrière (Virley et al, 2000). Les études comparatives mettent en évidence une corrélation entre le facteur ADC au sein du cortex pariétal inférieur et le temps de contact et de retrait de l'adhésif pour la patte avant controlatérale. De même, il existe une corrélation entre l'ADC du noyau caudé, du cortex de la patte avant et du cortex pariétal inférieur et les capacités de l'animal à récupérer les granulés à l'aide de ses deux pattes (Virley et al, 2000). La mesure du volume des ventricules latéraux montre une évolution du ratio entre les deux côtés. Il va crotre de manière accélérée dans les premières semaines qui suivent - 51 - Données bibliographiques l'ischémie puis plus progressivement dans les mois suivants pour atteindre un ratio de 2, 4 à 1 an montrant au décours du temps que le volume du ventricule latéral ipsilatéral augmente signifiant une perte de tissu localisée en pourtour de ce ventricule (Karki et al, 2010). XV. 2. Modifications cellulaires au sein de l'hippocampe L'apparition de l'atrophie hippocampique étant établie, plusieurs études ont démontré des désordres cellulaires au sein de cette région. Après avoir observé des modifications de densité par le biais de la vitesse de diffusion, reste à savoir quels sont au niveau cellulaire les mécanismes dépendants. Les études histologiques retrouvent chez des rats ischémiés-reperfusés un rétrécissement de l'hippocampe ipsilatéral au décours du temps tandis que cette observation n'est pas faite chez les rats sham. Dès le 3ème jour suivant la reperfusion, une perte neuronale au niveau de la région CA1, provoquée par l'induction de l'apoptose (65 % des cellules) apparat (Xie et al, 2011). Chez les rats ischémiés, ces noyaux pycnotiques apparaissent et sont présents au sein des différentes aires de l'hippocampe, (zones CA1, CA2, CA3, CA4 ainsi que la zone du DG) du côté ipsilatéral à 2 mois de post-ischémie. De même, la coloration de Nissl moins intense dans cette région est le signe d'une perte de substance (cytoplasme, organites au sein de la cellule) (Xiao et al, 2011) ce qui a été retrouvé dans un modèle préclinique d'arrêt cardiaque, au niveau de la région CA1 de l'hippocampe (Kiryk et al, 2011). Plus précisément, un comptage dans ces zones révèle une densité neuronale moindre dans les zones CA1, CA2 et CA3 de l'hippocampe ipsilatéral. En revanche, il n'y a pas de différence pour la région du DG (Xiao et al, 2011). Une seule étude à long terme réalisée chez la souris montre, 8 mois après l'opération, de nombreux noyaux pycnotiques au sein du cortex cérébral et de l'hippocampe qui s'accompagnent d'une apoptose dans les régions CA1 et CA3, mais absente de la région du DG (Nishio et al, 2010). XV. 3. Types cellulaires impliqués La spectroscopie par IRM met en évidence une perte neuronale caractérisée par un ratio N-acétylaspartate/créatinine augmenté chez des rats ischémiés 5 mois après l'opération du côté ipsilatéral. Dans la même étude, le ratio myoinositol/créatinine est augmenté dans l'hippocampe ipsilatéral signe d'une activation inflammatoire en réponse à l'ischémie à 3 mois de post-ischémie chez les rats (Xie et al, 2011). Une perte neuronale est démontrée dans la zone CA1, de manière concomitante à une astrogliose au sein de cette région dans un modèle d'arrêt cardiaque (Kiryk et al, 2011). Les mécanismes inflammatoires perdurent jusqu'à 1 an sur des rats ischémiés-reperfusés avec la présence de macrophages au niveau de zones hypointenses en signal T2. Ce marquage inflammatoire est corrélé avec la présence de fer qui joue un rôle dans les premières phases de l'ischémie et notamment - 52 - Données bibliographiques dans le stress oxydant (Karki et al, 2010). Une désorganisation des fibres myélinisées a été démontrée notamment au sein du corps calleux du côté ipsilatéral à la lésion chez des rats I/R à 1 mois (Virley et al, 2000). Résultat corroboré par IRM 3 semaines après l'opération, toutefois, à 9 semaines, plus aucune différence n'est observée entre les deux côtés (Van Der Zijden et al, 2008a). XV. 4. Cascade neurodégénérative Les recherches, aujourd'hui, établissent une étroite relation entre maladie d'Alzheimer et AVC. Dans un modèle de rat hypoperfusé, l'expression de l'ARNm de l'APP est augmentée dès le 4ème jour de reperfusion au sein de la pénombre et du cœur de l'ischémie qui perdurent jusqu'au 7ème jour de reperfusion (Shi et al, 2000). Une étude comparative en fonction de l'âge des animaux ischémiés-reperfusés (jeunes et âgés) pointe une surexpression de l'APP C-terminale dès 3 jours de reperfusion en pourtour de l'infarctus ce que corroborent d'autres études (Nihashi et al, 2001). En revanche, le suivi montre une expression maximale à 14 jours de post-ischémie au sein du groupe âgé tandis que le groupe jeune verra son expression maximale atteinte à 28 jours de post-ischémie. Aucune expression n'est détectée au sein de l'hémisphère controlatéral ou du groupe sham. Quant au phénotype des cellules marquées, elle révèle une immunoréactivité de l'APP au sein des neurones, à différents temps de post-ischémie (7 jours chez les rats âgés et 28 jours chez des rats jeunes). En revanche, aucun marquage n'est observé parmi la microglie activée ou les astrocytes (Badan et al, 2004). A contrario, d'autres travaux mettent en évidence le peptide A au sein des astrocytes et une immunoréactivité de l'APP dans la microglie activée surexprimée à 14 jours de reperfusion (Popa-Wagner et al, 1998) et dans les astrocytes à 28 jours de post-ischémie (Nihashi et al, 2001). Le peptide A n'est pas décelé à 3 jours de reperfusion mais faiblement exprimé à partir de 7 jours au sein des astrocytes. Cette expression est présente à 14 puis 30 jours de post-ischémie, mais ce peptide est absent de la zone péri-infarctus (Nihashi et al, 2001). A 1 an de post-ischémie, dans un modèle d'ischémie induite par arrêt cardiaque chez le rat, une expression de la partie C- terminale de l'APP ainsi que du peptide A est décelée en pourtour des vaisseaux composant la BHE mais également au niveau de l'hippocampe, du cortex entorhinal et du corps calleux. Plus précisément, les dépôts sont présents au niveau des astrocytes et des capillaires composant la BHE (Jablonski et al, 2011). Cette répartition au sein du tissu cérébral peut être expliquée par une migration de l'APP et du peptide A de leur lieu de présence initiale (la zone péri-infarctus) vers le thalamus via les voies efférentes au fur et à mesure du temps. A 1 mois de post-ischémie, ces protéines sont encore présentes au sein de la zone péri-lésionnelle, en revanche, à 9 mois de post-ischémie, cette immunoréactivité n'est présente qu'au sein du thalamus (Van Groen et al, 2005). - 53 - Données bibliographiques XV. 5. Métabolisme Le métabolisme glucidique est lui aussi fortement perturbé durant l'ischémie mais également durant la reperfusion. L'étude par Tomographie à Emissions de Positrons (TEP) révèle un métabolisme glucidique altéré et inférieur de 20 % à 6 mois de post-ischémie au sein du cortex, du striatum et de l'hippocampe du côté ipsilatéral (Nishio et al, 2010). Par ailleurs, il apparat au décours d'une ischémie cérébrale une réduction de la densité de fibres cholinergiques dans le cortex adjacent à la capsule externe (20 % de fibres dans cette région vs 40 % chez les souris sham) (Nishio et al, 2010). En lien avec ces observations, des études précliniques ont montré une diminution de l'activité acétylcholine estérase dans le plasma de 33, 8 % tandis que cette même activité est augmentée de 75, 5 % au sein de l'hippocampe ipsilatéral alors qu'aucune variation n'est observée au sein des cortex cérébraux (Xiao et al, 2011). Cette activité enzymatique dans le plasma est négativement corrélée au temps de latence pour atteindre la plate-forme mais positivement corrélée au nombre de croisements sur la plate-forme le jour du test (Xiao et al, 2011). - 54 - Présentation du travail - 55 - Présentation du travail Un nombre non négligeable de patients ayant subi un accident vasculaire cérébral vont développer une démence parfois associée à un handicap fonctionnel résiduel qui va réduire considérablement leur qualité de vie aussi bien familiale que professionnelle et induire une dépendance. La prévalence de ce phénomène augmente en raison de la survie plus importante des patients et de l'augmentation de leur âge. La pathologie de l'AVC est progressive et après les premiers jours et les premières semaines, des mécanismes continuent à se mettre en place avec des effets positifs ou négatifs sur le devenir du patient. C'est à cette phase chronique que nous voulions nous intéresser dans ce travail. Aujourd'hui, les études précliniques sur des modèles animaux permettent la compréhension des mécanismes pathologiques sous-jacents. Cependant, elles se focalisent majoritairement sur la phase aige ou subaige de l'ischémie cérébrale. Nous avons mis en place un protocole à long terme d'étude de l'ischémie cérébrale chez le rat pour pouvoir suivre et identifier de manière concomitante l'évolution des lésions cérébrales et les déficits fonctionnels et mnésiques sur une durée de 6 mois après l'induction de la lésion afin de constituer une base de données assez large sur les conséquences à long terme de l'ischémie-reperfusion cérébrale. Dans un premier temps, nous nous sommes intéressés aux altérations cognitives et fonctionnelles qui peuvent découler de la survenue d'une ischémie-reperfusion réalisée par le modèle d'occlusion de l'artère cérébrale moyenne chez le rat couramment utilisé au laboratoire. Les résultats nous prouvent que des altérations cognitives surviennent à différents temps de post-ischémie. En parallèle à ces déficits de mémoire, les animaux présentent des déficits fonctionnels. Quelque soit la nature du déficit, il est apparu que certains se résolvent spontanément dans le temps alors que d'autres persistent ou apparaissent tardivement. L'étude in vivo en IRM a permis de suivre concomitamment l'évolution lésionnelle et anatomique au niveau du cerveau des rats au cours de la période de post-ischémie. Ce suivi a démontré une stabilisation du volume de la lésion entre 7 jours et 6 mois après l'opération. En revanche, nous avons pu mettre en évidence la différenciation de cette lésion et du tissu associé, dès 7 jours de reperfusion. L'étude anatomique permet d'observer l'apparition de zones d'atrophies au sein du tissu cérébral dès 1 mois de post-ischémie qui perdurent tout au long de l'étude. L'examen de certaines régions d'intérêt directement reliées aux activités comportementales révèle des changements anatomiques permettant d'expliquer certains déficits observés. Grâce aux échantillons prélevés sur les animaux, nous avons, dans un troisième temps, recherché des explications au niveau cellulaire voir moléculaire pour expliquer les - 56 - Présentation du travail observations macroscopiques obtenues sur l'animal in vivo. L'étude des cerveaux des animaux ischémiés-reperfusés nous a amené, par comparaison aux cerveaux des animaux sham, à montrer des modifications de l'organisation cellulaire dans des régions d'intérêt directement impliquées dans les processus mnésiques et de suggérer l'implication de la baisse d'expression d'un facteur neurotrophique, le BDNF dans les processus d'atrophie. L'ensemble de ces résultats nous ont permis de mettre en évidence que l'atrophie des régions hippocampique et corticale ipsilatérales à la lésion était fortement impliquée dans les déficits mnésiques observés dans la phase chronique de la pathologie. Ces travaux ont été rassemblés dans un article actuellement soumis et présenté ici en annexe. L'ensemble des résultats amènera à discuter des liens entre (i) plasticité cérébrale et récupération fonctionnelle motrice ; (ii) perturbations mnésiques et démence ; (iii) des perspectives et de la pertinence du modèle d'étude à long terme d'ischémie cérébrale dans la détermination de nouvelles fenêtres ou cibles thérapeutiques. - 57 - Matériels et méthodes - 58 - Matériel et méthodes I. Animaux L'ensemble de cette étude a été réalisé chez des rats mâles de souche Wistar provenant de l'élevage Janvier (Le Genest-Saint-Isle, France). A leur arrivée, ils sont âgés de 10 semaines et sont soumis au protocole d'ischémie-reperfusion à un poids compris entre 280 et 330 g. Ils sont hébergés dans une pièce climatisée à 22 C et soumis à un cycle jour- nuit de 12 heures avec éclairage à 7 h. Les rats bénéficient d'un libre accès à l'eau et à la nourriture durant l'hébergement. Ils sont pesés une fois par semaine afin de suivre l'évolution de leur poids et sont examinés régulièrement afin de déceler toute anomalie ou souffrance physique. Protocole II. L'ensemble des expériences a été mené selon le schéma chronologique ci-dessous (figure 41). Chaque rat est testé en comportement une seule fois afin qu'ils soient naïfs devant le test. Les animaux effectuent les tests comportementaux puis sont soumis à un examen IRM avant d'être sacrifiés. Figure 41 : Schéma représentant le protocole de l'étude III. Modèle d'occlusion transitoire de moyenne l'artère cérébrale Après anesthésie par de l'hydrate de chloral (300 mg. kg-1 par animal) ALDRICH, l'animal est placé en décubitus dorsal afin de dégager la région cervicale. Celle-ci est incisée afin de mettre en évidence la bifurcation carotidienne droite. A l'aide d'un microscope chirurgical (Leica M651), cette artère ainsi que la carotide externe sont disséquées, cette dernière étant ligaturée à son origine. L'artère ptérygopalatine (première branche de division - 59 - Matériel et méthodes de l'artère carotide interne) est également disséquée et ligaturée à son origine. Enfin, la carotide primitive est ligaturée le plus en amont possible de la bifurcation. Dans ces conditions, un micro-clip chirurgical est posé sur la partie distale de la carotide primitive. Une artériotomie est alors réalisée sur la carotide primitive afin de permettre le passage d'un fil de nylon chirurgical 4. 0 (Ethicon) dont l'extrémité est préalablement arrondie à la flamme. Ce filament est sécurisé par une suture sous la bifurcation. Le micro-clip est alors retiré et le fil est prudemment avancé dans l'artère carotide interne afin que son extrémité vienne obstruer l'ostium de l'artère cérébrale moyenne, soit une longueur calibrée de 22 mm au-delà de la bifurcation carotidienne (figure 42). L'extrémité restante du fil de nylon est disposée soigneusement à l'extérieur de la plaie puis l'incision cervicale est refermée. Figure 42 : Schéma représentant le modèle d'occlusion de l'artère cérébrale moyenne droite. ACE : Artère Carotide Externe ; ACP : Artère Carotide Primitive ; ACI : Artère Carotide Interne ; ACA : Artère Cérébrale Antérieure ; ACM : Artère Cérébrale Moyenne ; ACPo : Artère Cérébrale Postérieure ; AcoA : Artère Communicante Antérieure ; AcoP : Artère Communicante Postérieure ; AV : Artère Vertébrale ; AB : Artère Basilaire Après 1 heure, le fil de nylon est délicatement retiré par son extrémité. Cette dernière étape marque le début de la phase de reperfusion et permet le retour de la circulation sanguine dans l'artère cérébrale moyenne par l'intermédiaire du polygone de Willis. En parallèle, des groupes d'animaux sham (non ischémiés) sont réalisés, les animaux subissent les mêmes étapes opératoires hormis l'occlusion. Les rats sont anesthésiés, les différentes ligatures (ptérygopalatine, artères carotide externe et primitive) sont placées puis le fil qui servait au maintien du fil d'occlusion en cas d'ischémie sert ici de - 60 - Matériel et méthodes ligature définitive chez les sham afin de réaliser l'artériotomie sans provoquer d'hémorragie (Simerabet et al, 2008). Imagerie par Résonance Magnétique IV. L'ensemble de cette étude a été effectué sur la plate-forme d'imagerie du vivant de l'Institut de Médecine Prédictive et de Recherche Thérapeutique (IMPRT). IV. 1. Appareil Les images ont été obtenues sur une IRM 7 Tesla (Bruker Biospec Ettlingen Allemagne) équipée du logiciel Paravision 5. 1. L'équipement est constitué d'une antenne surfacique de réception positionnée sur la tête de l'animal et d'une antenne cylindrique d'émission de 72 mm de diamètre interne (Figure 43). L'animal repose dans un berceau placé à l'intérieur de l'antenne d'émission o il est continuellement soumis à une concentration d'isoflurane de 2 à 3 % en fonction de sa fréquence ventilatoire, additionné d'un mélange de 50 % d'air ambiant et 50 % d'oxygène, qui le maintient endormi au cours des acquisitions. Chaque rat effectue une IRM cérébrale à des temps bien définis, 24 heures, 7 jours, 1, 2, 4 et 6 mois. Le temps de passage de chaque rat est d'environ 40 min. Figure 43 : Photo d'un rat placé dans le berceau de l'IRM avec l'antenne de surface cérébrale avant d'être placé au cœur de la machine IV. 2. Séquence préliminaire Au préalable, une séquence de référence est réalisée permettant de connatre le positionnement de la tête de l'animal au sein de la machine afin de placer a posteriori les coupes des séquences d'intérêt. Trois séquences d'intérêts sont effectuées : une séquence anatomique T2 appelée Spin Echo TurboRARE T2, une séquence de diffusion (DWI) et une séquence de susceptibilité au fer (SWI). Celles-ci sont réalisées avec un champ de vue carré de 2, 5 cm de - 61 - Matériel et méthodes côté codé par une matrice carrée de 256. La résolution spatiale des images obtenues atteint 100 m. IV. 3. Séquence anatomique T2 La séquence anatomique pondérée en T2 est de type Spin Echo TurboRARE Rapid Acquisition with Relaxation Enhancement (Hennig et al, 1986). Cette séquence permet d'étudier l'anatomie du cerveau et par conséquent, permet la quantification lésionnelle des tissus. La séquence anatomique T2 se décompose en deux temps. D'une part, 20 coupes axiales contigus de 0, 85 mm couvrent l'ensemble du cerveau de l'animal avec les paramètres de séquence suivants : la pondération T2 est atteinte avec un temps de répétition (TR) de 5000 ms et un temps d'écho (TE) de 77 ms. D'autre part, une autre séquence T2 est effectuée grâce à 26 coupes coronales contigus de 0, 4 mm avec les paramètres suivants : un TR de 5000 ms et un TE de 33 ms. IV. 4. Séquence de diffusion La méthode utilisée pour l'étude de la diffusion est intitulée DWI Diffusion Weighted Imaging . Cette séquence permet d'étudier les mouvements d'eau au sein du tissu et plus particulièrement, le degré de liberté de mouvements des molécules d'eau au niveau extracellulaire. En effet, plus les molécules d'eau ont de l'espace, plus le coefficient apparent de diffusion va être élevé, reflétant un tissu lâche (Le Bihan et al, 1986). Cette séquence de diffusion consiste en 10 coupes contigus de 1, 7 mm dans le plan axial couvrant l'ensemble du cerveau. Les paramètres de cette séquence sont un TR de 3000 ms et un TE de 30 ms. Le coefficient apparent de diffusion est calculé à partir de 7 valeurs de b comprises entre 0 et 1000 s. mm-2. Les valeurs de b désignent l'intensité du champ magnétique qui est appliqué durant l'acquisition afin de déterminer le degré de liberté des molécules d'eau. La saisie des valeurs des coefficients apparents de diffusion est réalisée sur 8 régions d'intérêt ROI : Region Of Interest du côté ipsilatéral et du côté controlatéral mesurant chacune quelques pixels. Les résultats présentés correspondent au ratio du coefficient apparent de diffusion entre le côté ipsilatéral et le côté controlatéral au cours du temps. Le corps calleux (6 pixels ou 0, 586 mm), le cortex correspondant à la patte avant (16 pixels ou 1, 56 mm) et le noyau caudé (21 pixels ou 2, 05 mm) sont étudiés sur un premier plan de coupe situé 0, 20 mm en amont du bregma. L'hippocampe (12 pixels ou 1, 17 mm), le thalamus (12 pixels ou 1, 17 mm), le cortex pariétal (21 pixels ou 2, 05 mm) et l'amygdale (9 pixels ou 0, 879 mm) sont étudiés sur un deuxième plan de coupe situé 2, 80 mm en aval du bregma. Le cortex entorhinal (9 pixels ou 0, 879 mm) est étudié sur un troisième plan de coupe situé à 5, 30 mm en aval du bregma. - 62 - Matériel et méthodes IV. 5. Séquence de susceptibilité au fer Une séquence en écho de gradient utilisant la méthode FLASH Fast Low Angle Shot est utilisée afin de mettre en évidence les molécules de fer présentes au sein du tissu (Haacke et al, 2004). Elle est réalisée sur 1 plan de coupe de 850 m avec les paramètres suivants : un TR de 350 ms, un TE de 18 ms, un angle de bascule de 40 codé par une matrice de 512 x 512 et un champ de vue de 40 x 40 mm aboutissant à une résolution de 80 x 80 x 850 m. L'analyse est qualitative, chaque plan de coupe est scoré de 0 (- ou absence de Fer) à 5 ( lorsque le Fer est fortement présent). IV. 6. Analyse de la séquence T2 Les données DICOM Digital Imaging and COmmunications in Medicine de la séquence T2, sont analysées grâce au logiciel ITK-SNAP 1. 8 (Yushkevich et al, 2006). Les zones diffèrent selon le temps de reperfusion et sont analysées sur les plans de coupes coronales (tableau 1). Les données sont exprimées en mm3. 24 heures Cerveau Lésion corticale 7 jours Cerveau Mois Cerveau Cavité porencéphalique Lésion corticale hyposignal Lésion corticale hyposignal Lésion corticale hypersignal Lésion corticale hypersignal Lésion sous-corticale Lésion sous-corticale hyposignal Lésion sous-corticale hyposignal Lésion sous-corticale hypersignal Lésion sous-corticale hypersignal Hémisphère droit Hémisphère droit Hémisphère gauche Hémisphère gauche Ventricule gauche Ventricule gauche Hippocampe gauche Hippocampe gauche Ventricule droit Ventricule droit Hippocampe droit Hippocampe droit Hémisphère droit Hémisphère gauche Ventricule gauche Hippocampe gauche Ventricule droit Hippocampe droit Tableau 1 : Détail des zones segmentées à partir des données DICOM en fonction du temps de post- ischémie A partir de ces différentes zones, plusieurs lésions sont mesurées (figure 44). Le volume de la lésion totale correspond à l'addition des volumes des lésions en fonction du temps, ainsi que la différenciation de la lésion corticale et sous-corticale. De même, les volumes de lésion composée d'hyposignal et la lésion uniquement composée d'hypersignal sont mesurés ainsi que le volume des cavités porencéphaliques. Les volumes du cerveau, des hémisphères et des hippocampes permettent d'évaluer les atrophies. Le volume des ventricules est également mesuré. - 63 - Matériel et méthodes A B C Figure 44 : Segmentation grâce au logiciel ITK-Snap 1. 8 sur une coupe coronale anatomique T2 de rat, A : à 24 heures de reperfusion, B : à 7 jours de reperfusion, C : à 1 mois de post-ischémie. A : 1 : hémisphère gauche, 2 : hippocampe gauche, 3 : ventricule gauche, 4 : lésion corticale, 5 : lésion sous-corticale. B : 1 : hémisphère gauche, 2 : hippocampe gauche, 3 : ventricule gauche, 6 : lésion corticale hyposignal, 7 : lésion corticale hypersignal, 8 : lésion sous-corticale hyposignal, 9 : lésion sous-corticale hypersignal. C : 1 : hémisphère gauche, 2 : hippocampe gauche, 3 : ventricule gauche, 6 : lésion corticale hyposignal, 7 : lésion corticale hypersignal, 8 : lésion sous-corticale hyposignal, 9 : lésion sous-corticale hypersignal 10 : cavité porencéphalique. L'épaisseur du cortex entorhinal est mesurée sur le plan de coupe situé à 5, 30 mm en aval du bregma à l'aide du logiciel ImageJ (Abramoff et al, 2004) à partir des images TIFF obtenues (figure 45). Cette épaisseur est mesurée des deux côtés et exprimée en mm. - 64 - Matériel et méthodes Figure 45 : Image IRM en séquence anatomique T2 d'un rat à 24 heures de reperfusion (flèche jaune : mesure de l'épaisseur du cortex entorhinal) V. Tests comportementaux Les tests comportementaux se déroulent sur deux semaines consécutives. Le test nécessitant un pré-conditionnement est effectué en premier puis les autres tests se déroulent du moins stressant au plus stressant (figure 46). Le test de la piscine de Morris a été effectué sur d'autres groupes de rats. Les tests sont effectués aux temps suivants : 1, 2, 4 et 6 mois après l'opération hormis pour le test de la piscine de Morris qui n'a été effectué qu'à 6 mois. Figure 46 : Schéma du protocole d'étude des tests comportementaux. FD : Privation de nourriture, ST : Test de l'escalier, MWM : Test de la piscine de Morris, SA : Test de l'alternance spontanée, CT : Test du cylindre, FST : Test de la nage forcée, OP : Test de l'actimétrie, PA : test de l'évitement passif V. 1. Test de l'actimétrie V. 1. 1. Principe du test Ce test permet de mesurer l'activité motrice spontanée du rat dans une enceinte. V. 1. 2. Appareil et déroulement du test L'actimètre (Panlab) est un appareil composé d'une enceinte de plexiglas de dimensions 45 x 45 x 35 cm avec une lumière de 270 Lux, cerclée de deux rangées de capteurs à infra-rouges d'une épaisseur de 3 cm. Il est contrôlé par le bloc LE 8811 Motor - 65 - Matériel et méthodes Activity Monitor V 20/01/04. La première rangée de capteurs permet de mesurer tous les mouvements de motricité horizontale (la locomotion) et est située à une hauteur de 0, 5 cm par rapport à la base de l'actimètre (figure 47). La deuxième rangée de capteurs permet de mesurer les redressements et est placée à une distance de 12 cm par rapport à la base de l'actimètre. Un peu de litière est placé dans l'enceinte et mélangé entre chaque rat afin de contrôler l'homogénéité des odeurs. Le rat est placé dans l'enceinte de l'actimètre durant 10 min (Marche et al, 2010). Figure 47 : Photo d'un rat dans l'actimètre V. 1. 3. Evaluation L'évaluation est effectuée par le logiciel Acti-Track DT Version 2. 75, Panlab. Au préalable, le logiciel définit deux zones virtuelles, une zone centrale représentant 1/9 de la surface de l'enceinte et une zone périphérique. Les paramètres mesurés sont les suivants : la distance totale parcourue, la vitesse moyenne ainsi que le pourcentage d'inactivité. V. 2. Test de l'escalier V. 2. 1. Principe du test Premièrement décrit par Montoya en 1991 (Montoya et al, 1991), le protocole a été adapté à notre étude à partir de précédents travaux (Nikkhah et al, 1998 ; Fréret et al, 2006). Ce test requiert une phase de pré-conditionnement et permet d'apprécier la dextérité des pattes avant de l'animal dans le but de récupérer et manger des granulés de chocolat afin de satisfaire sa faim. Ce test se déroule sur six jours consécutifs, cinq jours d'apprentissage et le dernier jour consiste en la phase de test. V. 2. 2. Appareil et déroulement du test L'appareil (Modèle 80300, Campden Instruments Ltd, Royaume-Uni) consiste en une bote de plexiglas, divisée en deux compartiments, sous une lumière de 140 Lux. Un premier compartiment o placer le rat, de dimensions 19 x 12 x 12 cm et un deuxième - 66 - Matériel et méthodes compartiment plus fonctionnel de dimensions 16 x 6, 5 x 12 cm comprenant une plate-forme de dimensions 16 x 2, 8 x 6, 5 cm o va se positionner le rat durant le test. Cette plate-forme donne accès à deux escaliers, le gauche n'étant accessible qu'à la patte gauche de l'animal et réciproquement pour le côté droit. Chaque escalier d'une hauteur de 4 cm pour 10 cm de longueur comprend sept marches, d'une longueur de 1, 4 cm. Chacune est formée d'une cupule de 5 mm de profondeur et de 1 cm de diamètre permettant d'y placer trois granulés de nourriture. Un miroir incliné à 45 est placé afin de pouvoir observer le côté droit dans le reflet du miroir. Du 7ème au 3ème jour précédant le début du test, ces mêmes granulés de chocolat sont placés dans leur cage afin de permettre une habituation du rat à leur goût et à leur odeur. Le rat est ensuite placé à jeun 72 heures avant le début du test afin de créer une appétence et d'amener son poids entre 85 et 90 % de son poids habituel durant toute la durée du test. Pendant la phase de conditionnement, la nourriture est progressivement restreinte de 15 g à 3 g par jour (par palier de 3 g) par rat. Le rat est pesé tous les matins 30 min avant le début du test. La phase de conditionnement consiste à placer l'animal dans le test durant 15 min tous les jours pendant 5 jours et à noter le nombre et la position sur l'escalier de chaque granule attrapé et/ou mangé des deux côtés du test (figure 48). Figure 48 : Photo d'un rat dans le test de l'escalier, attrapant et mangeant les granulés de chocolat à l'aide de sa patte controlatérale La phase de test est enregistrée par une caméra numérique et regardée ultérieurement par deux personnes. Ce test se déroule en deux phases, dans un premier temps, seul le côté controlatéral du test contient des granulés et le rat dispose de 5 min pour les attraper et les manger. Puis il est replacé dans sa cage et 30 min après, il est replacé dans l'appareil pour tester le côté ipsilatéral pour une durée de 5 min. L'enregistrement permet d'apprécier le nombre et la position sur l'escalier de chaque granule attrapé et/ou mangé des deux côtés du test. - 67 - Matériel et méthodes V. 2. 3. Evaluation Les rats qui mangent moins de sept granulés par jour sur les deux côtés confondus durant les trois derniers jours du conditionnement sont exclus. L'évaluation consiste à calculer le ratio de granulés mangés à l'aide de la patte controlatérale par rapport à la patte ipsilatérale lors de la phase de test. V. 3. Test du cylindre V. 3. 1. Principe du test Ce test permet d'étudier l'utilisation asymétrique des pattes de l'animal. V. 3. 2. Appareil et déroulement du test Le protocole a été adapté à partir de travaux précédents (Hewlett & Corbett, 2006). Pour cela, un cylindre de plexiglas de 20 cm de diamètre pour 40 cm de hauteur sous une lumière de 120 Lux est utilisé (figure 49). Le dispositif est posé sur une plaque transparente, au-dessous de laquelle se trouve un miroir incliné de 45. Le rat est placé dans le cylindre pendant une durée de 10 min. Le test est filmé à l'aide d'une caméra numérique enregistrant le reflet du rat dans le miroir et est regardé a posteriori par deux observateurs. Figure 49 : Photo d'un rat durant le test du cylindre V. 3. 3. Evaluation L'évaluation s'effectue sur les 18 premiers redressements ; les rats n'ayant pas atteint ce quota sont exclus du test. La patte qui est posée en premier sur les parois du cylindre est déterminée pour chaque redressement. Trois choix sont possibles : la patte controlatérale, la patte ipsilatérale ou les deux pattes en même temps. Avant de comptabiliser le redressement suivant, le rat doit avoir reposé les quatre pattes sur le plancher. A partir de ces données, un pourcentage est calculé selon la formule suivante : - 68 - Plus ce score est élevé, plus il reflète l'utilisation de la patte ipsilatérale aux dépens Matériel et méthodes de la patte controlatérale chez le rat. V. 4. Test de la nage forcée V. 4. 1. Principe du test La nage forcée, mise au point chez le rat et la souris vers la fin des années 1970 (Porsolt et al, 1977) permet d'évaluer l'efficacité des traitements antidépresseurs. V. 4. 2. Appareil et déroulement du test Ce test est effectué dans un bécher (Médicolab international) d'une hauteur de 40 cm pour un diamètre de 20 cm. Le bécher est rempli de telle sorte que la hauteur d'eau soit égale à 27 cm lorsque l'on y place le rat avec une température de 21 C ( 1 C) et une lumière de 170 Lux. Chez le rat, ce test se déroule en deux phases, une phase de pré- conditionnement d'une durée de 15 min ; 24 heures après ce premier passage, le rat est replacé dans le bécher, pour la phase de test d'une durée de 5 min (session qui est filmée et analysée a posteriori par deux observateurs) (Detke & Lucki, 1996). Après chaque passage, l'eau est changée afin d'éliminer l'urine, les excréments et la fourrure. De plus, les rats sont séchés au sortir de l'eau et placés sous une lampe chauffante pendant 30 min. A B Figure 50 : Photos d'un rat durant le test de la nage forcée (A) en phase mobile et (B) en phase immobile. V. 4. 3. Evaluation L'évaluation porte uniquement sur la phase de test durant laquelle le temps de nage de l'animal est comptabilisé (figure 50A). Plus ce temps est élévé, plus le traitement que l'animal a reçu présente un effet antidépresseur. L'animal est considéré comme immobile - 69 - Matériel et méthodes lorsqu'il n'effectue que quelques mouvements maintenant sa tête hors de l'eau (figure 50B). Ce test est effectué juste après le test de l'actimétrie afin d'exclure les rats qui ont une motricité altérée et qui sont, par conséquent, incapables de nager. Sont également exclus de ce test, les rats sortis du bécher pendant le pré-conditionnement ou le test. V. 5. Test de l'alternance spontanée V. 5. 1. Principe du test Ce test est couramment utilisé pour étudier l'utilisation de la mémoire de travail. V. 5. 2. Appareil et déroulement du test Ce test se déroule dans un labyrinthe en forme de Y en bois peint en noir, de dimensions 50 x 15, 5 x 32 cm avec des bras formant un angle constant de 120. La lumière présente dans les 3 bras est de 30 Lux et 70 Lux au niveau du centre du labyrinthe. Le labyrinthe se trouve dans une pièce aux murs blancs sans repère. Ce test ne nécessite pas de conditionnement. Les trois bras sont notés virtuellement A, B et C et chaque passage est filmé par une caméra. Le rat est placé dans le bras B au début du test et est laissé libre d'explorer les trois bras durant une période de 8 min (figure 51). Les excréments et l'urine sont essuyés entre chaque rat pour éviter de laisser des indices olfactifs. Figure 51 : Photo d'un rat dans le labyrinthe en Y lors du test de l'alternance spontanée V. 5. 3. Evaluation Les enregistrements sont regardés a posteriori par une personne et la succession des bras visités est notée. L'entrée du rat est comptabilisée dès lors que ses quatre pattes sont dans le bras. A partir de cette succession de visites, est calculé un score d'alternance selon la formule suivante : - 70 - Matériel et méthodes Une alternance correspond à la succession des trois bras dans un triplet de visites. Plus ce score est élevé, plus il témoigne d'une bonne capacité de la mémoire de travail de l'animal (Hidaka et al, 2008). Les rats réalisant moins de 20 visites sont exclus du test. V. 6. Test de l'évitement passif V. 6. 1. Principe du test Ce test est couramment employé dans l'étude de la mémoire chez les animaux car il exploite le côté anxiogène de la lumière vis-à-vis des animaux ainsi qu'un aspect aversif via le stimulus électrique. V. 6. 2. Appareil et déroulement du test L'appareil est constitué de deux enceintes reliées entre elles par une porte communicante de dimensions 8 x 8 cm. Le sol de ces deux compartiments est recouvert d'une grille conduisant l'électricité, les barreaux composant cette grille ont un diamètre de 5 mm et chaque barreau est espacé du suivant de 1 cm. Le premier compartiment est une enceinte blanche ouverte de dimensions 31 x 31 x 26 cm éclairée par une lumière blanche de 1200 Lux et donc, fortement anxiogène. Le deuxième compartiment est une enceinte noire fermée de dimensions 19 x 11 x 13 cm beaucoup plus sécurisante pour l'animal car il peut s'y réfugier. Le logiciel ShutAvoid permet de commander à distance le dispositif. Les compartiments sont régulés par le PA Control LE 800 (BIOSEB) et le choc est délivré par le Shocker LE 100-26 (Panlab). Ce test se déroule en deux jours, une phase de conditionnement et une phase de test. Le premier jour, l'animal est placé dans l'enceinte blanche et explore celle-ci durant 1 min avant que la porte ne s'ouvre. Le rat dispose alors de 90 s pour rejoindre le compartiment sombre. Lorsqu'il s'y rend, il reçoit un choc électrique au niveau des pattes, via la grille, d'une durée de 1 s pour une intensité de 0, 5 mA. Le rat est ensuite replacé dans sa cage (figure 52). 24 heures après, il est de nouveau replacé dans l'enceinte blanche. La porte communicante est ouverte et le rat dispose de 10 min pour retourner dans le compartiment sombre (Liu et al, 2008). Figure 52 : Photo d'un rat dans l'enceinte blanche de l'évitement passif - 71 - Matériel et méthodes V. 6. 3. Evaluation Les rats qui ne sont pas rentrés dans le compartiment sombre lors de la phase de conditionnement sont exclus du test. Le résultat retenu correspond au temps de latence mis par l'animal pour rentrer dans le compartiment sombre le jour du test. Un animal qui ne pénètre pas dans le compartiment sombre aura un score de 600 s. Plus le temps de latence est élevé, meilleures sont les capacités mnésiques du rat. V. 7. Test de la piscine de Morris Ce test mis en place dans les années 1980 par Morris est très couramment employé afin d'étudier les processus de mémorisation des animaux à travers plusieurs protocoles (Morris et al, 1982). V. 7. 1. Principe du test Ce test requiert une phase d'apprentissage d'une durée de 5 jours et une journée de test le 6ème jour et se déroule selon le protocole de mémoire de référence spatiale. Le but de ce test consiste à localiser une plate-forme placée dans une piscine à l'aide d'indices spatiaux placés autour de cette piscine. Dans le protocole utilisé, la localisation de la plate- forme ne varie pas. V. 7. 2. Appareil et déroulement du test La piscine utilisée dans ce test d'un diamètre de 180 cm, est remplie d'eau, à une température de 23 C ( 2 C) et à une profondeur de 40 cm. L'eau est rendue blanche à l'aide d'un opacifiant. Au mur, sont placés des indices noirs dans une pièce blanche permettant un contraste des indices afin d'être mieux repérés par les animaux. La piscine est éclairée de manière indirecte par quatre néons placés aux quatre coins de celle-ci donnant une intensité de 120 Lux. Une plate-forme blanche d'un diamètre de 10 cm est placée à 1 cm sous le niveau de l'eau. Afin d'analyser les données, la piscine est divisée virtuellement en quatre quadrants, et la plate-forme est placée au centre du quadrant Nord-Est. Les positions de départs sont les suivantes : Nord-Ouest, Ouest, Sud-Ouest, Sud et Sud-Est (les départs Nord et Est ne sont pas utilisés car trop proches de la cible) (Morris, 1984). Les rats reçoivent 5 jours d'apprentissage à raison de 4 essais par jour espacés de 15 min. Le 6ème jour correspond au jour de test. Pour chaque jour d'apprentissage, les quatre positions de départ varient et l'ordre de départ est déterminé de manière aléatoire afin de ne pas favoriser la mémoire de travail (tableau 2). - 72 - Matériel et méthodes Localisation plate-forme Jour Essai 1 Essai 2 Essai 3 Essai 4 Jour 1 Ouest Sud-Est Sud-Ouest Nord-Ouest Jour 2 Nord-Ouest Sud Sud-Est Sud-Ouest Nord-Est Jour 3 Jour 4 Jour 5 Test Nord-Ouest Test Vision Sud-Ouest Ouest Nord-Ouest Sud Sud Sud-Ouest Ouest Sud-Est Sud-Est Sud Nord-Ouest Ouest Ouest Sud Tableau 2 : Présentation des départs successifs durant le test de la piscine de Morris Chaque essai dure 90 s. A chaque départ, le rat est placé face contre la paroi de la piscine. Dès que le rat a trouvé la plate-forme, l'essai s'arrête et le rat est laissé 20 s sur la plate-forme afin de renforcer l'empreinte mnésique (figure 53B). Les rats qui échouent à trouver la plate-forme dans le temps imparti, sont guidés à la main jusqu'à la plate-forme o ils sont également laissés 20 s (figure 53C). A B C Figure 53 : Photo d'un rat pendant la phase d'apprentissage de la piscine de Morris. A : Trajet suivi par un rat ne trouvant pas la plate-forme. B : Trajet suivi par un rat trouvant la plate-forme. C : Rat sur la plate- forme. - 73 - Matériel et méthodes Entre chaque passage, le rat est séché à l'aide d'une serviette et retourne dans sa cage. 24 heures après le dernier essai de la phase d'apprentissage, les animaux passent le test d'une durée de 90 s o la plate-forme est absente. V. 7. 3. Evaluation Durant l'apprentissage, le temps de latence pour atteindre et grimper sur la plate- forme est enregistré pour chaque essai. Pour les rats qui échouent, leur temps de latence est scoré à 90 s (figure 53A). Durant le test, quatre paramètres sont analysés et permettent d'attester de la mémoire de référence spatiale du rat : la latence pour atteindre la plate-forme à la fois durant la phase d'apprentissage et la phase de test, le nombre de croisements de la plate-forme, le temps passé dans chaque quadrant ainsi que la vitesse moyenne. Les essais et les tests sont enregistrés à l'aide d'une caméra placée au dessus de la piscine. Les vidéos sont analysées grâce à un logiciel dédié (Ethovision, Noldus, Wageningen, Pays-Bas). V. 7. 4. Test de vision Afin de vérifier les capacités visuelles des rats, un test de vision est pratiqué 1 heure après le test. Pour cela, les indices sont occultés par des draps blancs disposés autour de la piscine. La plate-forme est changée de quadrant (Nord-Ouest) et les rats prennent le départ à partir de la position Sud afin de s'affranchir de toute trace mnésique de l'apprentissage précédemment effectué. Sur la plate-forme est disposé un objet en plastique de couleur noire afin d'être facilement repérable. Ce test dure 90 s et les rats ne réussissant pas à trouver la plate-forme sont exclus du test. VI. Sacrifice des animaux Après le dernier examen d'IRM, les rats sont euthanasiés. Une dose létale de pentobarbital sodique (100 mg. kg-1) (Ceva Santé Animale) est injectée par voie intra- péritonéale. Dès l'absence de réflexe, un prélèvement de Liquide Céphalo-Rachidien (LCR) est effectué à l'aide d'un microperfuseur. Celui-ci est conservé à -30 C en attendant les études ultérieures et les échantillons contaminés par du sang sont exclus de l'étude. VI. 1. Echantillons pour les coupes Une large thoraco-laparotomie est réalisée, permettant ainsi l'accès au cœur. Le ventricule gauche est cathétérisé et l'oreillette droite, incisée afin de pourvoir perfuser le rat à l'aide de serum physiologique hépariné, puis de paraformaldéhyde (PFA) à 4 %. Une fois la perfusion arrêtée, le rat est laissé in situ 1 heure avant d'être décapité. La bote crânienne est ensuite découpée sagittalement afin de prélever le cerveau. Celui-ci est placé dans du PFA pendant une nuit à 4 C avant de subir une déshydratation variable selon le mode de conservation du cerveau. Dans le cadre de la cryoconservation, il est déshydraté - 74 - Matériel et méthodes successivement dans du sucrose (SIGMA) à 20 % puis 30 % pendant une nuit à 4 C avant d'être congelé dans de l'isopentane (SIGMA-ALDRICH) et conservé à -30 C. Dans le cadre d'une conservation à température ambiante, le cerveau est placé dans de l'éthanol 70 avant déshydratation dans des bains successifs et croissants d'éthanol et de Neo-Clear. Suite à cette étape, les cerveaux sont inclus en paraffine. Quelque soit le mode de conservation, 8 stades sont déterminés, coupés et prélevés sur chaque cerveau selon un atlas stéréotaxique (Paxinos et al, 1985). Les cerveaux cryoconservés sont coupés à l'aide d'un cryostat Leica CM3050S. Des coupes de 20 m sont effectuées et déposées sur des lames Superfrost Plus (Thermo Scientific) et conservées à -80 C en attendant leurs utilisations ultérieures. De même, les cerveaux inclus en paraffine sont coupés grâce à un microtome de type Leica RM2145. Les coupes d'une épaisseur de 8 m sont placées sur des lames Superfrost Plus Gold (Thermo Scientific) et imbibées de glycérine albuminée à 2 % afin de permettre une meilleure adhérence des coupes sur les lames. Celles-ci sont ensuite placées une nuit dans une étuve à 37 C puis conservées à température ambiante avant utilisation. VI. 2. Mesure de la densité cellulaire VI. 2. 1. Coloration Luxol Fast Blue/Crésyl Violet Les coupes paraffinées sont utilisées pour cette coloration afin de faciliter le comptage. La première étape consiste à réhydrater les coupes paraffinées à l'aide de bains successifs décroissants d'alcool de 5 min (3 x 100 et 1 x 95). Puis, les lames sont placées dans le Luxol Fast Blue 0, 1 % (SIGMA) pendant une nuit dans une étuve à 60 C. Le lendemain, les lames sont rincées dans l'éthanol 95 pendant 5 min, puis dans de l'eau distillée pendant 5 min avant la différenciation des lames. Cette étape primordiale, consiste à décolorer le Luxol Fast Blue par des cycles successifs dans du lithium carbonate 0, 05 % (SIGMA) (préparé extemporanément) durant 3 min suivi d'un rinçage à l'éthanol 70 de 30 s. Le nombre de cycles dépend de chaque lame et les cycles sont répétés jusqu'à obtenir une décoloration quasi-totale du cortex, contrôlée par microscopie. Lorsque cette différenciation est terminée, les lames sont rincées dans de l'eau distillée durant 5 min, puis sont acidifiés, au préalable à la contre-coloration à l'aide d'acide acétique à 0, 5 % (SIGMA) durant 5 min. La contre-coloration est effectuée à l'aide de crésyl violet 0, 5 % (SIGMA) pendant 40 s. Les lames sont rincées 5 min dans de l'eau distillée avant d'être décolorées dans de l'éthanol 95. L'intensité de décoloration est contrôlée sous microscopie. Les lames sont ensuite déshydratées par 2 bains d'alcool à 100 pendant 5 min puis 3 bains de Neo- Clear de 5 min chacun avant un montage des coupes entre lames et lamelles dans un milieu de montage (CellPath). - 75 - Matériel et méthodes VI. 2. 2. Comptage de la densité cellulaire Les cellules sont comptées sur un microscope Leica DMLB. Le comptage est effectué manuellement au grossissement x1000 en immersion et à l'aide d'une grille de comptage. Chaque cellule est comptabilisée et les résultats sont exprimés en nombre de cellules par zone définie. Les régions d'intérêt sont analysées sur plusieurs zones adjacentes et sont les suivantes : le cortex correspondant à la patte avant (16 carrés ou 16x10-3 mm), le genou du corps calleux (6 carrés ou 6x10-3 mm), l'amygdale (9 carrés ou 9x10-3 mm), le cortex entorhinal (9 carrés ou 9x10-3 mm), l'hippocampe détaillé (le gyrus denté (3 carrés ou 3x10-3 mm), la CA1 (2 carrés ou 2x10-3 mm), CA2 (2 carrés ou 2x10-3 mm), CA3 (2 carrés ou 2x10-3 mm) et CA4 (2 carrés ou 2x10-3 mm). Pour chaque zone, les deux côtés du cerveau sont comptés. VI. 2. 3. Comptage de la surface cellulaire La surface cellulaire est mesurée à l'aide du logiciel ImageJ à partir des images TIFF obtenues. La surface est mesurée sur l'hippocampe et de manière plus détaillée, sur le gyrus denté (50 cellules), la CA1 (20 cellules), la CA2 (20 cellules), la CA3 (20 cellules), la CA4 (20 cellules) des deux côtés du cerveau. La moyenne est effectuée dans chaque zone et les résultats sont exprimés en m. VI. 3. Echantillons pour les études moléculaires et biochimiques Après le prélèvement de LCR, une large thoraco-laparotomie est réalisée, permettant ainsi l'accès au cœur. Le ventricule gauche est cathétérisé et l'oreillette droite incisée afin de pourvoir perfuser le rat à l'aide de serum physiologique hépariné. Une fois la perfusion arrêtée, le rat est décapité. La bote crânienne est ensuite découpée sagittalement afin de prélever le cerveau qui est immédiatement placée dans du serum physiologique froid pour préserver les tissus. Le cervelet est éliminé et les deux hémisphères sont séparés. Chaque hémisphère est disséqué dans le but de récupérer le cortex, le striatum et l'hippocampe. Chaque échantillon est placé dans de l'azote liquide afin de refroidir rapidement les tissus et est conservé à -80 C en attendant son utilisation. Lors de l'extraction, l'échantillon est préalablement divisé en deux afin d'obtenir un échantillon pour l'ARN et un échantillon protéique. VI. 3. 1. Extraction de l'ARN Chaque échantillon est placé dans une solution d'Extract-All (Eurobio), avant d'être broyé et homogénéisé grâce à l'ULTRA-TURRAX (IKA T10 Basic). Après un temps de repos sur de la glace, l'homogénat obtenu est additionné d'1/6 de chloroforme (SIGMA- ALDRICH) avant agitation. Ces échantillons sont centrifugés à 15 000 g durant 15 min à - 76 - Matériel et méthodes 4C et trois phases vont se distinguer. La phase aqueuse supérieure contenant les ARN est récupérée, et est additionnée d'isopropanol (SIGMA) Volume/Volume. Le mélange est laissé au repos sur de la glace durant 5 min avant une centrifugation à 15 000 g pendant 30 min à 4 C. Cette étape va précipiter l'ARN qui est resolubilisé dans de l'éthanol 70 (FLUKA Analytical). L'échantillon est de nouveau centrifugé à 15 000 g 10 min à 4 C afin de laver le culot. Celui-ci sèche à l'air libre avant une resolubilisation dans de l'eau pure (Eurobio). L'échantillon est ensuite dosé sur la plate-forme d'interactions moléculaires et d'imagerie cellulaire de l'IMPRT. L'appareil utilisé est le NanoDrop (labtech. com) et permet de connatre la concentration ainsi que la pureté de l'échantillon par une lecture de la densité optique à 260 nm et 280 nm. Ceux-ci sont conservés à -80 C en attendant leur utilisation. VI. 3. 2. Synthèse des ADN complémentaires (ADNc) Dans un premier temps, l'échantillon va subir l'action d'une enzyme, la DNAse qui va dégrader les restes d'ADN prélevés au cours de l'extraction et contaminant l'échantillon. Pour cette étape, 1 g d'ARN brut est mis en présence d'un mélange réactionnel composé de 1 L d'enzyme DNase I recombinante (Roche) et de 2, 5 L de Tampon 10 X de l'enzyme (Roche) pour un volume final de 25 L. Le mélange réactionnel est incubé à 37 C pendant 40 min, température d'activité de l'enzyme, suivi d'une étape à 75 C pendant 25 min qui permet l'inactivation de l'enzyme. Une fois l'échantillon dépourvu de traces d'ADN, une étape de RT-PCR Reverse Transcriptase PCR doit être effectuée afin d'obtenir l'ADNc. Pour cette étape, 0, 5 g d'ARN précédemment traité est utilisé. Le mélange réactionnel est constitué de 4 L de Tampon 5 X (5 X First Strand Buffer, Invitrogen), 0, 5 L d'enzyme SuperScript III Reverse Transcriptase (Invitrogen), 1 L d'hexamères (Random Primer, Invitrogen) qui vont se fixer sur l'ARN afin d'amorcer la réaction, 1 L d'oligodT 0, 1 M (Invitrogen) et 1 L de nucléotides (dNTP à 10 mM, Invitrogen) afin de permettre l'élongation des brins pour un volume final de 20 L. L'étape de RT-PCR se déroule comme suit : 10 min à 24 C permettant l'hybridation des amorces, 40 min à 50 C permettant l'élongation de l'ADNc complémentaire, suivi d'une étape de 15 min à 75 C afin d'inactiver l'enzyme. Après cette étape, sont additionnés 80 L d'eau au mélange réactionnel. Cet ADNc constitué se conserve à -80 C quelques jours. VI. 3. 3. PCR en temps réel La PCR quantitative est basée sur la quantification de l'ADN répliqué en temps réel par la mesure du nombre d'amplicons. Pour cela, lors de la réplication, des sondes SYBR vont se fixer sur l'ADN double-brin permettant l'émission d'une fluorescence qui va être lue - 77 - Matériel et méthodes par l'appareil. Une fois un seuil de fluorescence atteint, ce qui correspond à un nombre minimum d'amplicons, le nombre de cycles correspondant est appelé CrossPoint et permet de calculer la quantité d'ADN. Afin de vérifier la qualité des ADNc, une première amplification par PCR quantitative est effectuée sur un gène de référence la TATA Binding Protein (TBP) dont l'expression ne varie pas dans notre étude. Le mélange réactionnel est constitué de 10 ng d'ADNc (soit 2 L), 4 L d'eau pure (Eurobio), 2 L de Tampon SensiMix (BIOLINE), 0, 2 L de MgCl2 50 mM, 0, 6 L d'Enzyme Mix (BIOLINE), 0, 2 L de SYBR Green I et 0, 5 L de l'amorce sens de la TBP M790 3 M (TIB MOLBIOL) et 0, 5 L de l'amorce anti-sens de la TBP M957 3 M (TIB MOLBIOL). Ce mélange réactionnel est transféré dans des capillaires (LightCycler Capillaries, Roche). Ceux-ci sont centrifugés dans une machine dédiée avant la réaction qui s'effectue dans un thermocycleur LightCycler Instrument (Roche) selon le cycle suivant 8 min à 95 C suivi de 50 cycles répétés comme suit : 10 s de dénaturation à 95 C, 10 s d'hybridation à 60 C et 10 s d'élongation à 72 C suivi par une courbe de fusion afin de vérifier la spécificité des produits amplifiés (figure 54). Figure 54 : Schéma du principe de la PCR quantitative Les échantillons utilisés sont les cortex et hippocampes des deux côtés du cerveau aux temps de reperfusion suivants : 1, 2, 4 et 6 mois. A partir des ADNc sont effectuées des PCR quantitatives (qPCR), afin d'analyser la présence de gènes d'intérêt. Dans notre étude, les gènes utilisés sont le BDNF Brain-Derived Neurotrophic Factor , et l'APP (tableau 3). - 78 - Matériel et méthodes Gènes d'intérêt Amorces TBP Up M790 5'-AAgAgAgCCACggACAACTg TBP Low M957 5'-CCCACCATgTTCTggATCTT R-APP-Lo 5'-CTCTgTggCCTCTTCgTAgg R-APP-Up 5'-gCggACACAgACTATgCTgA BDNF-Up 5'-ACgACgACgTCCCTggCTgA BDNF-Lo 5'-CACACgCTCAgCTCCCCACg Tableau 3 : Séquences des amorces utilisées pour étudier les gènes cibles VI. 3. 4. Extraction des protéines L'extraction des protéines est effectuée en parallèle de l'extraction des ARN. Une solution de RIPA additionné d'inhibiteurs de protéases est ajouté à l'échantillon. L'ensemble est broyé à l'aide de l'ULTRA-TURRAX (IKA T10 Basic). L'homogénéisation de l'échantillon est vérifiée avant un temps de repos sur la glace durant 30 min. L'échantillon est ensuite centrifugé à 15 000 g durant 30 min à 4 C afin de séparer les protéines cytosoliques des protéines membranaires. Le surnageant est récupéré et constitue les protéines cytosoliques tandis que le culot comprend les protéines membranaires. Les deux types d'échantillons sont conservés à -80 C en attendant leur utilisation. VII. Analyse statistique Les résultats sont exprimés en moyennes ou pourcentages erreur standard à la moyenne. Les comparaisons de moyennes ont été effectuées par une analyse de variance (ANOVA) suivie, en cas de différence significative, d'une analyse post-hoc par le test PLSD Protected Least Significant Difference de Fisher. Le seuil de significativité pour les tests statistiques était de 5 % (p - 79 - Résultats - 80 - Résultats I. Suivi des animaux I. 1. Evolution de la masse corporelle La masse corporelle des animaux est suivie du jour de l'opération jusqu'à leur sacrifice, à raison d'une pesée par semaine afin d'examiner si l'ischémie cérébrale a un effet sur la prise de poids. Les courbes de poids représentées ci-dessous (figure 55) révèlent un poids statistiquement similaire le jour de l'opération (rats sham 319 2 g Min : 287 g ; Max : 353 g ; rats I/R 316 2 g Min : 278 g ; Max : 350 g). Les rats ischémiés perdent ensuite du poids dans la première semaine qui suit l'ischémie-reperfusion (330 3 g vs 283 5 g * p Au cours des 6 mois de l'étude, la cinétique d'évolution de la masse corporelle des deux groupes est identique mais l'écart initial n'est pas compensé et le poids des animaux ischémiés reste statistiquement inférieur (* p au poids des animaux sham. Jusqu'à la 26ème semaine après l'opération, cette différence demeure significative (* p Sham I/R Semaine 0 Semaine 4 Semaine 9 Semaine 13 Semaine 17 Semaine 22 Semaine 28 n 81 n 94 n 81 n 83 n 62 n 67 n 43 n 52 n 42 n 52 n 29 n 38 n 29 n 33 Figure 55 : Evolution de la masse corporelle et tableau des effectifs des deux groupes de rats au cours du temps. * p vs groupe sham ; * p vs groupe sham I. 2. Bilan des opérations 496 rats ont été nécessaires à l'ensemble de cette étude. Parmi ceux-ci, 30, 85 % d'entre eux sont décédés au cours de ce travail selon la répartition temporelle suivante (figure 56). La majeure partie des rats (74, 51 %) décède dans les premières 24 heures avant d'avoir pu réaliser une IRM. 10, 46 % des rats décèdent à 24 heures de reperfusion. Le pourcentage de rats qui décèdent à des temps supérieurs reste minoritaire. Les rats décédés au-delà de 1 mois de post-ischémie appartiennent au groupe des rats sham. - 81 - Résultats Parmi les rats décédés, 11 d'entre eux sont morts au cours de l'examen par IRM, 4 avant la fin de l'acquisition, sans imagerie disponible au lendemain de l'opération. 6 sont décédés à 24 heures après l'acquisition IRM, durant la période de réveil et 1 rat est décédé à 7 jours de reperfusion, également durant la période de réveil qui suit l'acquisition des images. Figure 56 : Diagramme représentant la répartition temporelle des rats décédés au cours de l'étude. Mort à de 24h : n 114 ; mort à 24h : n 16 ; mort à 48h : n 10 ; mort entre 48h et 7j : n 2 ; mort entre 8j et 1m : n 8 ; mort à de 1m : n 3 L'IRM réalisée à 24 heures permet de déterminer la nature et la localisation de l'ischémie cérébrale. Sur les rats ayant subi ce premier examen, 42, 86 % ont une ischémie à la fois corticale et sous-corticale et ces rats sont inclus dans l'étude. 29, 27 % présentent une ischémie ayant une localisation uniquement sous-corticale et 27, 87 % ont une ischémie touchant un autre territoire que celui irrigué par l'artère cérébrale moyenne. Ces deux derniers groupes sont exclus de l'étude. II. Suivi des lésions par IRM II. 1. Evolution de l'infarctus total L'IRM permet un suivi in vivo des lésions grâce à la séquence anatomique T2. L'étude de l'infarctus total à un stade précoce met en évidence une baisse significative (* p du volume de 253, 04 17, 06 mm3 à 24 heures à 140, 49 13, 23 mm3 à 7 jours de reperfusion (figure 57). Cette observation est valable pour la composante corticale et sous-corticale. Le volume de l'œdème à 24 heures est de 94, 31 7, 63 mm3, il diminue très - 82 - significativement (* p durant la première semaine pour atteindre un volume de 9, 68 2, 94 mm3 à 7 jours. Résultats Figure 57 : Volume de l'infarctus total (avec les composantes corticales et sous-corticales) et de l'œdème au cours de la première semaine de reperfusion. 24 heures n 86 ; 7 jours n 64. * p vs groupe 24 heures Le suivi de la lésion totale a été conduit sur toute l'étude. Ce volume comprend la composante corticale et sous-corticale, et toutes les zones lésées au sein du tissu cérébral : l'hyposignal, l'hypersignal et la cavité porencéphalique. Figure 58 : Volume de l'infarctus total suivi par séquence anatomique T2 au cours de l'étude. 24 heures n 86 ; 7 jours n 64 ; 1 mois n 57 ; 2 mois n 43 ; 4 mois n 29 ; 6 mois n 15. * p vs 24 heures L'examen du volume lésionnel met en évidence une diminution significative (* p entre 24 heures et 7 jours comme décrit précédemment. Par la suite, celui-ci se - 83 - Résultats stabilise entre 7 jours et 6 mois de post-ischémie avec des valeurs allant entre 140, 49 13, 23 mm3 à 7 jours et 123, 85 30, 81 mm3 à 6 mois (figure 58). L'étude plus approfondie de ces résultats permet de mettre en évidence une relation de cause à effet puisqu'il existe une corrélation positive significative (* p entre le volume de la lésion totale à 24 heures et le volume de la lésion totale à 6 mois de post- ischémie (figure 59A). Figure 59 : Corrélation positive entre le volume de la lésion totale à 24 heures et le volume de la lésion totale à 6 mois (A), Plan de coupe sagittale en séquence anatomique T2 d'un rat ischémié à 24 heures de reperfusion mettant en évidence la lésion totale (cercle rouge) (B), Plan de coupe sagittale en séquence anatomique T2 d'un rat ischémié à 6 mois de post-ischémie mettant en évidence la lésion totale (cercle rouge) (C). * p vs groupe 24 heures. La lésion à 24 heures de reperfusion apparat comme un signal unique en séquence T2 (figure 59B). La lésion totale à 6 mois de post-ischémie apparat plus complexe puisqu'elle est composée de plusieurs types de signaux (figure 59C). II. 2. Evolution des autres types de lésions La lésion ischémique est complexe et apparat sous différentes formes lors de la séquence anatomique T2 de l'imagerie IRM. Les différents types de signaux observés ont leur propre cinétique d'évolution. - 84 - Résultats Figure 60 : Evolution du volume de l'hypersignal au cours du temps. 7 jours n 64 ; 1 mois n 57 ; 2 mois n 43 ; 4 mois n 29 ; 6 mois n 15. * p vs groupe 7 jours, # p vs groupe 1 mois A 7 jours de reperfusion, la lésion ischémique se différencie et l'hypersignal (visualisé par un signal dans les tons blancs sur la séquence T2, reflet d'un tissu plus lâche) apparat et représente un volume de 134, 18 12, 99 mm3 (figure 60). Ce volume diminue de manière significative durant 34, 28 6, 94 mm3 à 6 mois de post-ischémie (* p Cette diminution est très progressive puisque le volume observé à 1 mois de post-ischémie (76, 54 8, 73 mm3) est les mois qui suivent pour atteindre un volume de significativement différent (# p des volumes observés à 4 et 6 mois de post-ischémie (respectivement 39, 61 5, 96 mm3 et 34, 28 6, 94 mm3). Dès 1 mois après l'opération, le tissu situé au cœur de l'infarctus a subi des dommages irréversibles et se nécrose peu à peu (figure 61B et 61C). A la place, les cavités néoformées se remplissent peu à peu de LCR visible par un signal blanc en séquence T2 (figure 61A). Figure 61 : (A) Plan de coupe sagittale en séquence anatomique T2 d'un rat ischémié à 6 mois de post- ischémie mettant en évidence la lésion totale, (B) Photo de cerveau d'un rat ischémié présentant une cavité porencéphalique, (C) Coupe de rat colorée au Crésyl violet/Luxol Fast Blue. - 85 - Résultats La croissance de ces cavités dites porencéphaliques continue le long de l'étude et le suivi à l'IRM permet de suivre leur volume au cours du temps (figure 62). A 1 mois de post-ischémie, le volume atteint 18, 79 3, 64 mm3 et crot de façon significative pour atteindre 49, 12 9, 19 mm3 à 2 mois (* p puis 86, 04 25, 08 mm3 à 6 mois de post- ischémie (* p L'augmentation est progressive avec un volume significativement différent entre 2 et 6 mois de post-ischémie (# p Figure 62 : Evolution du volume des cavités porencéphaliques au cours du temps. 1 mois n 57 ; 2 mois n 43 ; 4 mois n 29 ; 6 mois n 15. * p vs groupe 1 mois, * p vs groupe 1 mois, # p vs groupe 2 mois Dès 1 mois de post-ischémie, 56 % des rats développent des cavités porencéphaliques (tableau 4). Ce pourcentage augmente à 2 mois de post-ischémie, se stabilise à 72 % avant de connatre une décroissance à 6 mois probablement suite à l'effectif moins important à 6 mois de post-ischémie. 1 mois 56, 1 % 2 mois 72, 1 % 4 mois 72, 4 % 6 mois 66, 7 % Tableau 4 : Pourcentage de rats développant des cavités porencéphaliques Le volume de la cavité porencéphalique est prédictible dès 24 heures de reperfusion puisqu'il existe une corrélation positive entre le volume de la lésion totale à 24 heures et le volume des cavités porencéphaliques à 6 mois (* p (figure 63). - 86 - Résultats Figure 63 : Corrélation positive entre le volume de la lésion totale à 24 heures et le volume des cavités porencéphaliques à 6 mois La localisation de la genèse des cavités porencéphaliques s'effectue au sein de la lésion apparaissant en hypersignal et leurs cinétiques d'évolution sont inverses. A 7 jours de reperfusion, seul apparat l'hypersignal et son volume est significativement différent (* p en comparaison au cumul de lésions à 1 mois (134, 18 12, 99 mm3 vs 95, 33 11, 28 mm3). Figure 64 : Evolution du volume des cavités porencéphaliques au sein de la région touchée par l'hypersignal. 7 jours n 64 ; 1 mois n 57 ; 2 mois n 43 ; 4 mois n 29 ; 6 mois n 15. * p vs groupe 7 jours En observant les plans de coupe en séquence anatomique T2, il apparat que la cavité remplace peu à peu l'hypersignal tandis que le volume de la région initialement touchée n'évolue plus (figure 64). A 1 mois de post-ischémie, l'hypersignal représente un - 87 - Résultats volume de 76, 54 8, 73 mm3 tandis que la cavité représente 18, 79 3, 64 mm3. A 6 mois de post-ischémie, l'hypersignal a un volume de 34, 28 6, 94 mm3 tandis que la cavité porencéphalique représente un volume de 86, 04 25, 08 mm3. Sur ces mêmes plans de coupe en séquence anatomique T2, un autre type de lésion apparat au décours d'une ischémie visualisé sous forme d'hyposignal (représenté par un signal dans les tons noirs sur la séquence T2 et reflet d'un tissu plus dense) (figure 65B). Figure 65 : (A) Evolution de la cinétique du volume de l'hyposignal au cours du temps, (B) Plan de coupe sagittale en séquence anatomique T2 d'un rat ischémié à 6 mois de post-ischémie mettant en évidence la lésion en hyposignal. 7 jours n 64 ; 1 mois n 57 ; 2 mois n 43 ; 4 mois n 29 ; 6 mois n 15, * p vs groupe 1 mois Celui-ci représente un volume moindre en comparaison à l'hypersignal et apparat avec une cinétique particulière (figure 65A). A 7 jours de reperfusion, son volume est de 6, 31 1, 06 mm3. Il crot de façon significative (* p jusqu'à 1 mois de post-ischémie avec un pic de 10, 05 0, 98 mm3 puis décrot rapidement durant le mois suivant pour atteindre un volume de 6, 34 0, 70 mm3 et se stabilise à 4 mois de post-ischémie avec un volume de 3, 06 0, 43 mm3 qui est significativement différent par rapport à 7 jours (non noté p 1 mois (* p et 2 mois (non noté p Ce signal est quantifié à la fois au - 88 - Résultats niveau cortical et sous-cortical et la même cinétique d'apparition est observée dans ces composantes. 7 jours 93, 8 % 1 mois 100, 0 % 2 mois 100, 0 % 4 mois 96, 6 % 6 mois 100, 0 % Tableau 5 : Pourcentage de rats développant un hyposignal Dès 7 jours de reperfusion, 93, 8 % des rats développent un hyposignal (tableau 5). A partir de 1 mois de post-ischémie, la totalité de l'effectif présente un hyposignal excepté à 4 mois (1 rat ne présente pas d'hyposignal). II. 3. Evolution des structures anatomiques La lésion ne constitue pas la seule variable observable à l'IRM, celle-ci provoque de nombreux réarrangements au niveau des structures anatomiques au sein de l'encéphale. Le volume du cerveau a été mesuré au cours du temps chez les rats sham et ischémiés-reperfusés (figure 66). Figure 66 : Evolution du volume des cerveaux des deux groupes de rats au cours du temps. Sham 24h n 55 ; I/R 24h n 69 ; Sham 1m n 12 ; I/R 1m n 53 ; Sham 2m n 16 ; I/R 2m n 41 ; Sham 4m n 11 ; I/R 4m n 28 ; Sham 6m n 16 ; I/R 6m n 14. * p vs groupe sham, * p vs groupe sham, # p vs groupe sham 24 heures, $ p vs groupe I/R 6 mois. Les résultats démontrent une croissance du volume du cerveau chez les rats sham jusqu'à 2 mois de post-ischémie soit environ 5 mois de la vie de l'animal pour atteindre un volume de 1713 19 mm3 qui reste stable (# p Les résultats chez les rats ischémiés mettent en évidence plusieurs observations. A 24 heures, la hausse observée - 89 - Résultats (1604 10 mm3) est significative et reflète la présence de l'œdème suite à l'opération en comparaison aux rats sham (1569 10 mm3) (* p Entre 24 heures et 1 mois, le volume des cerveaux des rats ischémiés se stabilise puis augmente par la suite pour se stabiliser à 2 mois de post-ischémie (1634 12 mm3) et atteindre un volume de 1654 19 mm3 à 6 mois de post-ischémie ($ p A partir de 1 mois de post-ischémie, le cerveau des rats ischémiés a un volume significativement inférieur (* p à celui des rats sham jusque 4 mois de post-ischémie (* p cette tendance à 6 mois de post- ischémie n'est plus statistiquement significative. Le volume de chaque hémisphère contro- et ipsilatéral a été également quantifié au sein des deux groupes de rats. (figure 67). Figure 67 : Evolution du volume des hémisphères des deux groupes de rats au cours du temps. Sham 24h n 55 ; I/R 24h n 69 ; Sham 1m n 12 ; I/R 1m n 53 ; Sham 2m n 16 ; I/R 2m n 41 ; Sham 4m n 11 ; I/R 4m n 28 ; Sham 6m n 16 ; I/R 6m n 14. * p vs groupe I/R controlatéral, * p vs groupe I/R controlatéral, # p vs groupe sham, # p vs groupe sham ipsilatéral. Chez les rats sham, il n'apparat pas de différence entre le volume des deux hémisphères. Au niveau du groupe I/R, le volume de l'hémisphère controlatéral diminue à 24 heures suite à la présence de l'œdème du côté ipsilatéral (* p Par la suite, ce volume est similaire à celui de l'hémisphère controlatéral des rats sham. Au cours de la période d'étude, les deux hémisphères chez les rats sham et l'hémisphère controlatéral des rats ischémiés évoluent de la même manière avec des volumes semblables. Ils croissent entre 24 heures de reperfusion et 1 mois de post-ischémie de manière significative (non noté p puis le volume se stabilise. Dès 1 mois de post-ischémie, l'hémisphère ipsilatéral des rats ischémiés a un volume significativement réduit (* p en comparaison au côté controlatéral. Le volume - 90 - Résultats étant de 773 8 mm3 du côté ipsilatéral versus 815 8 mm3 du côté controlatéral à 1 mois de post-ischémie. Cette différence est observée jusque 4 mois de post-ischémie (* p La comparaison entre les deux groupes permet d'affirmer une différence significative quant au volume de l'hémisphère ipsilatéral des animaux ischémiés en comparaison aux rats sham durant l'entièreté de l'étude (# p Le volume de l'hémisphère ipsilatéral des rats I/R est significativement réduit par rapport au groupe sham excepté à 24 heures de reperfusion o son volume atteint 851 7 mm3 suite à la formation de l'œdème (782 5 mm3 chez les rats sham ; # p Le volume des ventricules (latéraux et 3ème ventricule) n'est pas modifié chez les rats sham au cours du temps (figure 68). Figure 68 : Evolution du volume des ventricules des deux groupes de rats au cours du temps. Sham 24h n 70 ; I/R 24h n 86 ; Sham 1m n 18 ; I/R 1m n 57 ; Sham 2m n 18 ; I/R 2m n 43 ; Sham 4m n 11 ; I/R 4m n 29 ; Sham 6m n 16 ; I/R 6m n 15. * p vs groupe I/R controlatéral, * p vs groupe I/R controlatéral, # p vs groupe Sham/Controlatéral, # p vs groupe Sham/Controlatéral A l'opposé, le volume des ventricules chez les rats ischémiés varie. Le ventricule controlatéral a un volume supérieur en comparaison aux rats sham durant les 2 premiers mois de l'étude, avec une valeur de 25, 68 2, 23 mm3 chez les rats ischémiés et de 11, 84 1, 18 mm3 au sein du groupe sham à 2 mois de post-ischémie (# p Cette tendance n'est plus statistiquement significative par la suite. Le volume du ventricule ipsilatéral chez les rats ischémiés est significativement supérieur à celui du ventricule controlatéral dès 1 mois de post-ischémie (40, 13 4, 39 mm3 - 91 - Résultats vs 25, 27 5, 41 mm3, * p et ceci perdure dans le temps puisqu'à 6 mois, le ventricule ipsilatéral atteint un volume de 57, 93 16, 68 mm3 tandis que le ventricule controlatéral a un volume de 18, 77 2, 77 mm3 (* p L'observation détaillée des ventricules ipsilatéraux des deux groupes d'animaux met en évidence plusieurs différences (figure 69). Dès 1 mois de post-ischémie et jusqu'à 6 mois, le volume du ventricule des rats ischémiés est significativement augmenté par rapport aux rats sham avec un volume à 1 mois de 40, 13 4, 39 mm3 par rapport à un volume de 8, 65 0, 34 mm3 chez les rats sham (* p D'autre part, il y a une augmentation progressive et significative (# p du volume du ventricule ipsilatéral au cours du temps avec une stabilisation de ce volume à 2 mois de post-ischémie avec une valeur de 55 mm3. Figure 69 : Evolution du volume du ventricule ipsilatéral des deux groupes de rats au cours du temps. Sham 24h n 70 ; I/R 24h n 86 ; Sham 1m n 18 ; I/R 1m n 57 ; Sham 2m n 18 ; I/R 2m n 43 ; Sham 4m n 11 ; I/R 4m n 29 ; Sham 6m n 16 ; I/R 6m n 15. * p vs groupe sham, * p vs groupe sham, # p vs groupe I/R 24 heures II. 4. Evolution tissulaire dans les régions d'intérêt impliquées dans différentes fonctions comportementales L'analyse du coefficient d'ADC permet d'obtenir des informations sur le degré de liberté des molécules d'eau au sein du cerveau dans les différentes zones étudiées. Lorsque les deux côtés d'une zone étudiée ont la même qualité tissulaire leur ratio est égal à 1. Dans notre étude, trois régions d'intérêt impliquées dans les tâches comportementales demandées ont fait l'objet d'un suivi. - 92 - Résultats Figure 70 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région du thalamus dans les deux groupes au cours du temps. Sham 24h n 19 ; I/R 24h n 32 ; Sham 1m n 5 ; I/R 1m n 32 ; Sham 2m n 5 ; I/R 2m n 25 ; Sham 4m n 5 ; I/R 4m n 18 ; Sham 6m n 3 ; I/R 6m n 8. Le thalamus, structure située au niveau de la substance blanche du cerveau, est une composante du circuit de Papez impliquée dans les processus émotionnels notamment liés à la mémorisation. Cet ensemble de noyaux projette également des connexions avec le cortex moteur et perçoit les informations sensorielles (toucher). Au niveau de cette zone, aucune variation n'est observée dans les deux groupes au cours du temps (figure 70). Les rats sham ont un ratio proche de 1 au cours du temps. Figure 71 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région du noyau caudé dans les deux groupes au cours du temps. Sham 24h n 19 ; I/R 24h n 32 ; Sham 1m n 5 ; I/R 1m n 32 ; Sham 2m n 5 ; I/R 2m n 25 ; Sham 4m n 5 ; I/R 4m n 18 ; Sham 6m n 3 ; I/R 6m n 8. * p vs groupe sham - 93 - Résultats Le noyau caudé fait partie des ganglions de la base, et participe donc à l'intégration de toutes les informations avant de projeter des afférences vers le thalamus qui relayera les informations au cortex. Le noyau caudé est initialement touché par l'ischémie, l'ADC augmente de manuelle graduelle de 1 mois de post-ischémie (1, 41 0, 13 ; p 0, 051) à 6 mois de post-ischémie (2, 11 0. 55 ; p 0, 069) (figure 71). A 4 mois de post-ischémie, la différence de ratio est significative (* p entre le groupe sham et le groupe ischémié signifiant un tissu plus lâche du côté ipsilatéral chez les rats ischémiés, les ratios sont respectivement de 0, 97 0, 01 et de 2, 43 0, 39. Les rats sham ont quant à eux, un ratio ADC proche de 1 témoignant d'un tissu sain et qui ne varie pas au cours du temps. Figure 72 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région du cortex pariétal dans les deux groupes au cours du temps. Sham 24h n 19 ; I/R 24h n 30 ; Sham 1m n 5 ; I/R 1m n 32 ; Sham 2m n 5 ; I/R 2m n 25 ; Sham 4m n 5 ; I/R 4m n 18 ; Sham 6m n 3 ; I/R 6m n 8. * p vs groupe sham Le cortex pariétal est une zone qui intervient dans le déroulement des mouvements moteurs, dans l'intégration des informations visuelles ou encore dans l'attention. Cette zone est particulièrement touchée par l'ischémie, ce qui explique le ratio diminué à 24 heures (0, 77 0, 03 vs 0, 96 0, 01). Dès 1 mois de post-ischémie et tout au long de l'étude, le ratio d'ADC augmente en comparaison au groupe sham. Il est à 1 mois de 1, 35 0, 13 (p 0, 051) et à 6 mois de 2, 03 0, 53 (p 0, 069). Cependant, aucune différence statistique n'apparat entre les deux groupes excepté à 4 mois de post-ischémie (* p Les rats sham montrent un ratio stable au cours du temps de l'ordre de 1 (figure 72). II. 5. Evolution de la quantité de fer La séquence SWI permet d'observer la quantité de fer présente au sein du cerveau. Dès 7 jours de reperfusion, concomitante à l'apparition de l'hyposignal au sein de la lésion, le fer s'accumule au sein du cerveau des rats ischémiés (tableau 6). Au fur et à mesure du - 94 - Résultats temps, le fer est décelable chez les rats I/R en comparaison aux rats sham dès 1 mois de post-ischémie (* p excepté à 2 mois de post-ischémie. De plus, la quantité présente chez les rats I/R de 1 à 6 mois de post-ischémie est significativement différente par rapport au groupe I/R à 7 jours de reperfusion (# p Nombre de rats Score d'intensité de présence du fer 24 heures 7 jours 1 mois 2 mois 4 mois 6 mois Sham I/R Sham I/R Sham I/R Sham I/R Sham I/R Sham I/R n 11 n 22 n 11 n 22 n 10 n 23 n 2 n 31 n 11 n 18 n 10 n 24 0, 000 0, 136 0, 091 0, 818 0, 300 0, 000 0, 075 0, 091 0, 182 0, 153 2, 478 0, 242 *# 1, 000 0, 000 1, 968 0, 280 # 0, 182 0, 122 2, 278 0, 321 *# 0, 200 0, 133 2, 167 0, 280 *# Tableau 6 : Score d'intensité de la présence de Fer au sein des cerveaux. * p vs groupe sham, # p vs groupe I/R 7 jours L'étude comparée des séquences anatomiques T2 et de la SWI permet de corréler la visualisation de l'hyposignal avec celui du fer. Chez les rats sham, il y a très peu de présence de fer au sein du cerveau (figure 73A, 73B & 73C, panel de gauche). A B C Figure 73 : Comparaison des séquences en IRM, avec la séquence anatomique T2 et la séquence SWI au sein des rats sham (à gauche) et ischémiés (à droite) à plusieurs temps de post-ischémies (A) à 24 heures de reperfusion, (B) à 1 mois de post-ischémie et (C) à 6 mois de post-ischémie. Les flèches rouges mettent en évidence l'hyposignal et le fer chez les rats I/R. Chez les rats ischémiés, à 24 heures de reperfusion, aucune présence de fer n'est détectée par l'imagerie (figure 73A, panel de droite). A 1 mois de post-ischémie, la présence est décelable en majorité au niveau striatal et le signal est très proche de l'hyposignal (figure 73B, panel de droite). A 6 mois de post-ischémie, la présence de fer est encore plus marquée au sein de la lésion striatale (figure 73C, panel de droite). - 95 - Résultats La présence de fer est visible au sein du cortex avec une prévalence plus faible. Cependant, les rats développant des cavités porencéphaliques volumineuses ne présentent pas d'accumulation de fer suite à la nécrose du tissu. III. Conséquences motrices de l'ischémie-reperfusion III. 1. Etude comportementale III. 1. 1. Motricité générale L'actimétrie permet d'examiner le comportement locomoteur spontané des animaux. Les résultats mettent en évidence chez les rats ischémiés une baisse significative à 1 mois de post-ischémie de la distance totale parcourue dans l'arène (figure 74). Les rats sham parcourent 4150 984 mm en 10 min tandis que les rats ischémiés parcourent 3279 892 mm reflétant une hypoactivité de ces derniers (* p A l'inverse, à 6 mois de post-ischémie, les rats ischémiés présentent une hyperactivité qui se traduit par une distance parcourue de 2900 934 mm tandis que les rats sham parcourent seulement 2290 561 mm (* p Au cours du temps, la distance totale parcourue par les rats ischémiés ne varie pas. Chez les rats sham, ce même paramètre varie statistiquement au cours du temps. La distance parcourue diminue dans ce groupe passant de 4150 984 mm à 1 mois de post- ischémie à 3559 773 mm à 2 mois (p vs 1 mois) puis à 2812 618 mm à 4 mois (p vs 1 mois) et 2290 561 mm à 6 mois (p vs 1 mois). Figure 74 : Distance totale parcourue en 10 min par les deux groupes de rats dans le test de l'actimètre au cours du temps. Sham 1m n 18 ; I/R 1m n 13 ; Sham 2m n 17 ; I/R 2m n 14 ; Sham 4m n 9 ; I/R 4m n 14 ; Sham 6m n 16 ; I/R 6m n 15. * p vs groupe sham, * p vs groupe sham D'autres paramètres ont été mesurés dans ce test de l'actimétrie (tableau 7). Le temps d'inactivité des animaux ne diffère pas entre les deux groupes mais augmente - 96 - Résultats progressivement au cours du temps dans les deux groupes. A 6 mois de post-ischémie, le pourcentage d'inactivité est de 56, 07 2, 31 % chez les rats sham tandis que ce pourcentage est de 34, 07 3, 01 % à 1 mois après l'opération ($ p Cet effet pourrait s'expliquer par la prise de poids des animaux observée dans les deux groupes (figure 55). Nombre de rats exclus Temps d'inactivité (en %) Vitesse moyenne (cm. s-1) 1 mois 2 mois 4 mois 6 mois Sham n 0 I/R n 1 Sham n 0 34, 07 40, 32 30, 56 3, 01 n 19 3, 82 n 13 2, 67 n 17 I/R n 0 27, 54 2, 01# n 15 Sham n 2 46, 21 $ 4, 11 n 9 I/R n 1 42, 14 3, 86 n 13 Sham n 1 56, 07 $ 2, 31 n 16 I/R n 0 48, 68 2, 66 n 15 6, 80 0, 35 5, 47 0, 41* 5, 92 0, 31 5, 81 0, 42 4, 69 0, 35 5, 07 0, 41 3, 82 0, 24 4, 85 0, 40* n 19 n 13 n 17 n 15 n 9 n 13 n 16 n 15 Tableau 7 : Temps d'inactivité et vitesse maximum des groupes de rats lors du test de l'actimétrie. # p vs groupe I/R 1 mois, $ p vs groupe sham 1 mois, $ p vs groupe sham 1 mois, * p vs groupe sham. La mesure de la vitesse moyenne met en évidence une réduction à 1 mois de post- ischémie (* p avec une vitesse moyenne de 5, 47 0, 41 cm. s-1 chez les rats ischémiés alors que la vitesse moyenne des rats sham s'élève à 6, 80 0, 35 cm. s-1. L'observation inverse est faite à 6 mois de post-ischémie puisque les rats sham ont une vitesse moyenne inférieure (3, 82 0, 24 cm. s-1) en comparaison aux rats ischémiés (4, 85 0, 40 cm. s-1) (* p Ces résultats sont à corréler avec la distance totale parcourue puisque la même cinétique d'évolution est observée. Ces résultats permettent d'exclure une différence de locomotion spontanée entre les deux groupes de rats quelque soit le temps de post-ischémie ce qui permet de conclure sur les déficits observés par la suite indépendamment d'un problème locomoteur. III. 1. 2. Utilisation asymétrique des pattes avant Dans notre modèle, aucune différence n'est observée entre les rats sham et ischémiés-reperfusés quant à l'utilisation préférentielle de la patte ipsilatérale dans le test du cylindre quelque soit le temps d'étude de post-ischémie (figure 75). Nombre de rats exclus 1 mois 2 mois 4 mois 6 mois Sham n 0 I/R n 4 Sham n 3 I/R n 3 Sham n 5 I/R n 5 Sham n 8 I/R n 5 - 97 - Résultats Figure 75 : Pourcentage d'utilisation de la patte avant ipsilatérale dans les deux groupes de rats au cours du temps. Sham 1m n 18 ; I/R 1m n 10 ; Sham 2m n 15 ; I/R 2m n 11 ; Sham 4m n 7 ; I/R 4m n 9 ; Sham 6m n 10 ; I/R 6m n 10. III. 1. 3. Dextérité fine Le test de l'escalier se révèle très pertinent pour observer les déficits au niveau de la dextérité fine des pattes avant. Les résultats à 6 mois de post-ischémie ne sont pas exploitables car malgré l'appétence des rats, l'appareil est trop étroit en rapport à leur poids pour que la tâche à effectuer soit source de motivation. Nombre de rats exclus Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 1 mois 2 mois 4 mois 6 mois Sham n 1 I/R n 8 Sham n 3 I/R n 9 Sham n 2 I/R n 7 Sham I/R n 11 n 14 14, 65 2, 27 6, 75 2, 68* 13, 25 1, 60 10, 50 3, 54 13, 70 2, 65 8, 29 3, 37 26, 47 1, 93 10, 25 3, 99* 23, 94 2, 35 10, 50 2, 68* 19, 30 3, 31 12, 43 3, 94 28, 82 1, 65 17, 5 3, 70* 26, 88 2, 00 16, 17 3, 89* 19, 70 3, 02 13, 43 3, 43 30, 76 1, 65 19, 25 3, 00* 29, 38 1, 94 20, 50 3, 96* 27, 20 1, 95 17, 29 3, 26* 29, 29 2, 19 21, 13 2, 98* 32, 25 1, 66 21, 33 3, 99* 28, 60 2, 23 18, 00 2, 46* Tableau 8 : Nombre de granulés attrapés par les deux pattes et mangés lors de l'apprentissage du test de l'escalier. Sham 1m n 17 ; I/R 1m n 8 ; Sham 2m n 16 ; I/R 2m n 6 ; Sham 4m n 10 ; I/R 4m n 7. * p vs groupe sham, * p vs groupe sham, * p vs groupe sham Le test se déroule en deux phases. Durant les cinq premiers jours, les rats apprennent à manger les granulés. L'apprentissage met en évidence une augmentation du nombre de granulés mangés au cours de la semaine (tableau 8) au sein de chaque groupe. Le premier jour, les rats à 1 mois de post-ischémie mangent 14, 65 2, 27 granulés et 6, 75 2, 68 granulés respectivement pour les groupes sham et ischémié. Le cinquième jour, ces mêmes groupes mangent respectivement 29, 29 2, 19 granulés (non noté p et - 98 - Résultats 21, 13 2, 98 granulés (non noté p Les groupes de rats sham mangent statistiquement plus de granulés en comparaison à leur groupe ischémié quelque soit le temps après l'opération (* p En revanche, il n'y a pas de différence sur le nombre de granulés attrapés et mangés entre les différents temps de post-ischémies des groupes sham ou ischémiés. Dans notre étude, les rats sham saisissent les granulés indifféremment avec l'une ou l'autre patte. Figure 76 : Pourcentage d'utilisation des pattes avant controlatérale et ipsilatérale dans la saisie des granulés de chocolat dans le test de l'escalier. Sham 1m n 17 ; I/R 1m n 8 ; Sham 2m n 16 ; I/R 2m n 6 ; Sham 4m n 10 ; I/R 4m n 7. * p vs groupe sham, * p vs groupe sham Les résultats mettent en évidence une utilisation de la patte controlatérale de 50, 00 3, 83 %, 53, 91 2, 88 % et 53, 41 4, 50 % respectivement à 1, 2 et 4 mois de post- ischémie chez les rats sham. Chez les rats ischémiés, dès 1 mois de post-ischémie, la phase de test démontre un pourcentage significativement réduit de l'utilisation de la patte controlatérale pour saisir les granulés (figure 76). Les rats utilisent à 32, 69 9, 24 % leur patte controlatérale à 1 mois de post-ischémie (* p 30, 34 13, 20 % à 2 mois et 38, 76 10, 01 % à 4 mois reflétant un déficit de la patte controlatérale pour saisir les granulés de chocolat. III. 1. 4. Test de la nage forcée Dans une future perspective thérapeutique, l'effet de l'ischémie-reperfusion a été testé sur le test de la nage forcée afin de pouvoir comparer par la suite avec des animaux traités pharmacologiquement. Les résultats préliminaires ne montrent aucun effet de l'ischémie sur le temps de nage des rats quelque soit le temps de post-ischémie (figure 77). - 99 - Nombre de rats exclus 1 mois 2 mois 4 mois 6 mois Sham n 1 I/R n 1 Sham n 1 I/R n 1 Sham n 0 I/R n 1 Sham n 0 I/R n 1 Résultats Figure 77 : Temps de nage lors du test de la nage forcée chez les deux groupes de rats au cours du temps. Sham 1m n 18 ; I/R 1m n 13 ; Sham 2m n 16 ; I/R 2m n 14 ; Sham 4m n 10 ; I/R 4m n 13 ; Sham 6m n 17 ; I/R 6m n 14. III. 2. Analyse de l'ADC par IRM Dans la région du cortex qui contrôle les actions de la patte avant, le ratio du coefficient d'ADC est diminué à 24 heures en raison de l'œdème (0, 91 0, 03 dans le groupe I/R et 1, 04 0, 01 dans le groupe sham) (figure 78). Figure 78 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région du cortex de la patte avant dans les deux groupes au cours du temps. Sham 24h n 19 ; I/R 24h n 32 ; Sham 1m n 5 ; I/R 1m n 32 ; Sham 2m n 5 ; I/R 2m n 25 ; Sham 4m n 5 ; I/R 4m n 18 ; Sham 6m n 3 ; I/R 6m n 8. * p vs groupe sham - 100 - Résultats De 1 à 4 mois de post-ischémie, le ratio d'ADC augmente de façon progressive (1, 45 0, 15 ; non noté p à 1 mois et 1, 90 0, 31 ; non noté p à 4 mois) chez les rats ischémiés. A 4 mois de post-ischémie, la différence de ratio entre le groupe sham et le groupe ischémié est significative (* p Ce résultat reflète un degré de liberté de mouvements des molécules d'eau augmenté du côté ipsilatéral et par conséquent un tissu plus lâche dans cette zone. En corrélant avec les séquences anatomiques T2, cette région se trouve souvent située dans le cœur de l'ischémie, zone o apparaissent les cavités porencéphaliques. Chez les rats sham, le ratio reste proche de 1 et aucune variation n'est observée quelque soit le temps d'étude après l'opération. III. 3. Corrélations entre le ratio d'ADC et le déficit de la patte avant controlatérale Afin d'étudier les possibles liens entre les lésions observées et le déficit moteur, plusieurs corrélations ont été effectuées (figure 79). Figure 79 : Corrélations positive entre le ratio de l'ADC de la zone du cortex de la patte avant et le pourcentage d'utilisation de la patte droite lors du test de l'escalier à différents temps de post-ischémie (1, 2 et 4 mois) * p - 101 - Résultats Les résultats mettent en évidence une corrélation positive entre le ratio dans la zone du cortex qui contrôle la patte avant et le pourcentage d'utilisation de cette patte avant droite dans le test de l'escalier (* p Plus le ratio dans cette zone est augmenté, plus le rat va utiliser sa patte droite pour saisir les granulés de chocolat. En parallèle, il existe une corrélation positive entre le volume de la lésion totale et le pourcentage d'utilisation de la patte avant droite observée durant l'entièreté de l'étude (p Ces observations sous- entendent qu'un tissu plus lâche dans la zone qui commande cette patte avant empêche l'utilisation fonctionnelle de celle-ci. III. 4. Etude de la densité cellulaire par coloration histologique Les coupes de cerveaux ont permis d'effectuer un comptage cellulaire sur lames afin de connatre la densité cellulaire au sein des zones étudiées plus particulièrement en séquence de diffusion. Le tableau 9 regroupe les résultats dans une zone impliquée dans la motricité (la zone du cortex contrôlant la patte avant). Le comptage cellulaire ne permet pas de mettre en évidence de différence quant à la densité cellulaire dans cette zone. 1 mois 2 mois Sham I/R Sham I/R Controlatéral Ipsilatéral Controlatéral Ipsilatéral Controlatéral Ipsilatéral Controlatéral Ipsilatéral 870 59 892 58 581 114 466 96 777 28 790 6 906 252 928 235 n 3 n 3 n 4 n 4 n 2 n 2 n 4 n 3 4 mois 6 mois Sham I/R Sham I/R Controlatéral Ipsilatéral Controlatéral Ipsilatéral Controlatéral Ipsilatéral Controlatéral Ipsilatéral 744 69 753 64 733 88 851 85 702 188 653 90 602 40 901 128 n 4 n 3 n 3 n 3 n 3 n 3 n 4 n 3 Cortex de la patte avant Cortex de la patte avant Tableau 9 : Résultats de la densité cellulaire (exprimée en nombre de cellules) dans la zone du cortex contrôlant la patte avant. IV. Conséquences cognitives de l'ischémie-reperfusion IV. 1. Etude comportementale IV. 1. 1. Mémoire à long terme Ce type de mémoire est étudié via le test de l'évitement passif avec un temps de rétention de 24 heures. La mesure du temps d'acquisition (correspondant au temps que met l'animal à rentrer dans le compartiment sombre) ne révèle aucune différence entre les groupes (tableau 10). - 102 - 1 mois 2 mois 4 mois 6 mois Résultats Nombre de rats exclus Temps d'acquisition (en s) Sham n 0 I/R n 1 Sham n 0 I/R n 1 Sham n 0 I/R n 0 Sham n 1 I/R n 2 19, 75 18, 92 28, 27 15, 93 21, 71 26, 74 17, 47 26, 33 3, 11 n 10 5, 57 n 11 9, 63 n 6 6, 47 n 4 4, 62 n 7 5, 16 n 12 3, 83 n 15 7, 16 n 11 Tableau 10 : temps d'acquisition lors de la première journée du test de l'évitement passif. Lors de la phase de test, le temps de latence pour retourner dans le compartiment sombre est diminué de façon significative à 1 mois de post-ischémie chez les rats ischémiés (307, 32 79, 26 s ; * p en comparaison aux rats sham (600, 00 0, 00 s). Figure 80 : Temps de latence pour retourner dans le compartiment sombre lors du test de l'évitement passif dans les deux groupes de rats au cours du temps. Sham 1m n 10 ; I/R 1m n 11 ; Sham 2m n 6 ; I/R 2m n 3 ; Sham 4m n 7 ; I/R 4m n 12 ; Sham 6m n 15 ; I/R 6m n 6. * p vs groupe sham Cette différence n'est pas retrouvée lors des temps d'étude suivants (figure 80) o le temps de latence est proche de 600 s reflétant un déficit transitoire de la mémoire à long terme à 1 mois de post-ischémie. IV. 1. 2. Mémoire de travail Le test de l'alternance spontanée ne démontre pas de différence significative lors des premiers mois de l'étude malgré une tendance à la baisse chez les rats ischémiés- reperfusés o le pourcentage d'alternances diminue progressivement et significativement au cours de l'étude (non noté p (figure 81). Il est diminué significativement à 6 mois de post-ischémie chez le groupe ischémié par rapport au groupe sham (67, 33 2, 94 % vs 77, 57 1, 66 % ; * p Ces résultats mettent en évidence un déficit de la mémoire de travail chez les rats à 6 mois de post-ischémie. - 103 - Nombre de rats exclus 1 mois 2 mois 4 mois 6 mois Sham n 0 I/R n 5 Sham n 1 I/R n 2 Sham n 4 I/R n 4 Sham n 9 I/R n 9 Résultats Figure 81 : Pourcentage d'alternances lors du test de l'alternance spontanée dans les deux groupes de rats au cours du temps. Sham 1m n 18 ; I/R 1m n 9 ; Sham 2m n 17 ; I/R 2m n 13 ; Sham 4m n 8 ; I/R 4m n 10 ; Sham 6m n 7 ; I/R 6m n 6. * p vs groupe sham IV. 1. 3. Mémoire spatiale Le test de la piscine de Morris est employé dans notre étude pour tester la mémoire spatiale hippocampe-dépendante. Il a été employé uniquement chez les rats à 6 mois de post-ischémie et 2 rats ont été exclus du groupe ischémié. Figure 82 : Courbes d'apprentissage concernant le temps de latence pour atteindre la plate-forme lors du test de la piscine de Morris pour les deux groupes de rats à 6 mois de post-ischémie. Sham n 40 ; I/R n 40. * p vs groupe sham - 104 - Résultats Les courbes mettent en évidence un apprentissage des deux groupes de rats pour retrouver la plate-forme (figure 82). Les rats sham passent d'un temps de latence de 69, 8 4, 52 s le premier jour à 42, 45 4, 37 s le cinquième jour (non noté p Les rats ischémiés commencent leur apprentissage à 78, 68 2, 97 s le premier jour et terminent leur apprentissage à 48, 03 4, 89 s (non noté p Toutefois, au sein du groupe sham, cet apprentissage est plus rapide puisque le temps de latence lors du troisième jour est statistiquement inférieur dans ce groupe (35, 43 4, 59 s vs 56, 7 5, 04 s ; * p Figure 83 : Pourcentage du temps passé lors du test dans chaque quadrant de la piscine de Morris. Le quadrant Nord-Est est le quadrant cible o se trouvait la plate-forme durant la phase d'apprentissage. Sham n 8 ; I/R n 9. * p vs groupe sham, * p vs groupe sham. La phase de test révèle que les rats ischémiés passent indifféremment du temps dans chaque quadrant à hauteur de 25 % environ (figure 83). A l'opposé, les rats sham passent plus de temps dans le quadrant cible Nord-Est, o se trouvait la plate-forme durant l'apprentissage avec 36, 31 1, 04 % du temps dans cette zone alors que les rats ischémiés passent 25, 00 2, 67 % (* p Le quadrant jouxtant celui-ci est statistiquement beaucoup moins visité par les rats sham (16, 93 2, 14 %) en comparaison aux rats ischémiés (25, 61 2, 09 % ; * p D'autres paramètres sont étudiés lors de cette phase de test. Le temps de latence pour atteindre la plate-forme la première fois ne démontre pas de différence entre les deux groupes malgré une tendance à un temps augmenté chez les rats ischémiés (71, 34 10, 57 s chez les rats ischémiés et 45, 51 12, 12 s chez les rats sham) (figure 84A). Le nombre de croisements de la zone de la plate-forme le jour du test met en évidence une différence entre les groupes, les rats sham croisent celle-ci beaucoup plus souvent (1, 88 0, 48) que les rats ischémiés (0, 33 0, 17 ; * p (figure 84B). - 105 - Résultats Figure 84 : Temps de latence pour atteindre la plate-forme (A), et nombre de croisements de la zone de la plate-forme (B) le jour du test par les deux groupes de rats. Sham n 8 ; I/R n 9. * p vs groupe sham Au travers des différents paramètres, les rats sham se souviennent de la localisation de la plate-forme et sont capables de restituer la tâche lors de la phase de test alors que les rats ischémiés montrent un déficit à la fois dans la vitesse d'apprentissage et la restitution de la tâche confirmant un déficit de mémoire spatiale. IV. 2. Analyse IRM IV. 2. 1. Evolution des structures anatomiques Les structures anatomiques impliquées dans les processus mnésiques sont étudiées à travers l'IRM. Figure 85 : Evolution du volume des hippocampes des deux groupes de rats au cours du temps. Sham 24h n 55 ; I/R 24h n 69 ; Sham 1m n 12 ; I/R 1m n 53 ; Sham 2m n 16 ; I/R 2m n 41 ; Sham 4m n 11 ; I/R 4m n 28 ; Sham 6m n 19 ; I/R 6m n 24. * p vs groupe I/R controlatéral, * p vs groupe I/R controlatéral, * p vs groupe I/R controlatéral, # p vs groupe sham ipsilatéral, # p vs groupe sham ipsilatéral, p vs groupe sham controlatéral, p vs groupe sham controlatéral. L'étude par imagerie du volume de chaque hippocampe contro- et ipsilatéral révèle plusieurs résultats (figure 85). L'hippocampe controlatéral des deux groupes de rats crot de - 106 - Résultats manière similaire et significative (non noté p entre 24 heures de reperfusion et 1 mois de post-ischémie puis le volume se stabilise. L'hippocampe ipsilatéral des rats sham ne montre pas d'évolution au cours des mois. Dans le groupe I/R, le volume de l'hippocampe ipsilatéral est supérieur à 24 heures de reperfusion (42, 75 0, 67 mm3) suite à la présence de l'œdème par rapport au côté controlatéral (40, 18 0, 35 mm3 ; * p Dès 1 mois de post-ischémie, cet hippocampe a un volume significativement réduit (* p en comparaison au côté controlatéral, le volume étant de 39, 52 0, 80 mm3 du côté ipsilatéral versus 43, 31 0, 40 mm3 du côté controlatéral. Cette différence est observée jusqu'à la fin de l'étude (* p La comparaison entre les deux groupes permet d'observer une différence significative quant au volume de l'hippocampe ipsilatéral des animaux ischémiés en comparaison aux rats sham à 24 heures de reperfusion et de 2 à 6 mois de post-ischémie (# p A 1 mois de post-ischémie, la tendance observée n'est pas statistique (p 0, 069). Figure 86 : Evolution de l'épaisseur du cortex entorhinal des deux groupes de rats au cours du temps. Sham 24h n 20 ; I/R 24h n 37 ; Sham 1m n 5 ; I/R 1m n 36 ; Sham 2m n 5 ; I/R 2m n 26 ; Sham 4m n 5 ; I/R 4m n 17 ; Sham 6m n 5 ; I/R 6m n 7. * p vs groupe I/R controlatéral, * p vs groupe I/R controlatéral, * p vs groupe I/R controlatéral, p vs groupe sham controlatéral, # p vs groupe sham ipsilatéral, # p vs groupe sham ipsilatéral, p vs groupe sham controlatéral, p vs groupe sham controlatéral, $ p vs groupe sham controlatéral. L'étude de l'épaisseur du cortex entorhinal montre la même tendance à l'atrophie observée au niveau de l'hippocampe (figure 86). Au sein du groupe ischémié, l'épaisseur du cortex entorhinal controlatéral ne varie pas au cours du temps. A 24 heures de reperfusion, la différence est significative en comparaison au groupe sham (1, 27 0, 02 mm vs 1, 43 0, 03 mm ; $ p - 107 - Résultats L'épaisseur du cortex entorhinal du côté ipsilatéral à la lésion est statistiquement différente tout au long de l'étude en comparaison au côté controlatéral chez les rats ischémiés. A 24 heures de reperfusion, en raison de l'œdème, l'épaisseur est plus importante du côté ipsilatéral (1, 47 0, 04 mm vs 1, 27 0, 02 mm ; * p Dès 1 mois de post-ischémie, les résultats s'inversent et l'épaisseur du côté ipsilatéral est inférieure avec 1, 16 0, 03 mm du côté ipsilatéral et 1, 31 0, 03 mm du côté controlatéral (* p Cette différence perdure durant toute l'étude. En parallèle à ce résultat, et également de 1 à 6 mois de post-ischémie, il y a une différence statistique entre l'épaisseur du cortex entorhinal ipsilatéral chez les rats sham et chez les rats ischémiés (# p IV. 2. 2. Analyse de l'ADC par IRM L'étude du coefficient de diffusion de l'eau est également effectuée au sein de régions impliquées dans les processus mnésiques. Le corps calleux est une région impliquée dans les échanges inter-hémisphériques, l'étude du ratio de l'ADC à ce niveau ne démontre aucune différence chez les animaux sham quelque soit le temps (figure 87) ce qui implique que le tissu a la même densité des deux côtés du cerveau. Figure 87 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région du corps calleux dans les deux groupes au cours du temps. Sham 24h n 1 ; I/R 24h n 32 ; Sham 1m n 5 ; I/R 1m n 32 ; Sham 2m n 5 ; I/R 2m n 25 ; Sham 4m n 5 ; I/R 4m n 18 ; Sham 6m n 3 ; I/R 6m n 8. * p vs groupe sham, * p vs groupe sham Chez les rats ischémiés, le coefficient ADC augmente au fur et à mesure du temps. A 1 mois de post-ischémie, il est augmenté de manière significative (* p avec une valeur de 1, 05 0, 03 en comparaison à une valeur chez les rats sham de 0, 89 0, 04. A 2 - 108 - Résultats mois de post-ischémie, la tendance n'est pas significative. Par la suite, à 4 mois de post- ischémie, cette observation est significative (* p avec un ratio augmenté à 1, 25 0, 06 pour les rats ischémiés et une valeur chez les rats sham de 1, 01 0, 04. A 6 mois de post-ischémie, la tendance est la même avec une valeur de 1, 17 0, 08 chez les rats ischémiés (* p et chez les animaux sham de 0, 94 0, 04. De plus, les résultats montrent une augmentation significative du ratio en comparaison au groupe 24 heures au cours du temps hormis à 2 mois de post-ischémie (non noté p Figure 88 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région du cortex entorhinal dans les deux groupes au cours du temps. Sham 24h n 22 ; I/R 24h n 32 ; Sham 1m n 5 ; I/R 1m n 37 ; Sham 2m n 5 ; I/R 2m n 30 ; Sham 4m n 5 ; I/R 4m n 23 ; Sham 6m n 16 ; I/R 6m n 27. *p vs groupe sham Le cortex entorhinal est également une zone impliquée dans les processus mnésiques et qui n'est pas touchée initialement par l'ischémie. Chez les groupes sham, aucune différence n'est observée au cours du temps (figure 88). Dans le groupe ischémié, le ratio ne varie pas durant les 2 premiers mois de l'étude. A 6 mois de post-ischémie, le ratio augmente de manière significative (* p avec des valeurs dans le groupe I/R à 1, 44 0, 15 en comparaison au groupe sham (1, 09 0, 05). Ces valeurs sont statistiquement différentes au sein du groupe ischémié par rapport aux valeurs à 24 heures de reperfusion (non noté p reflétant une augmentation du ratio ADC au cours du temps. L'étude du ratio de l'ADC dans la région CA3 de l'hippocampe, région la plus développée sur le plan de coupe étudié, révèle une différence significative (* p à 6 mois de post-ischémie également avec une valeur de 1, 18 0, 07 au sein du groupe I/R tandis que ce ratio d'ADC est de 0, 98 0, 02 chez les rats sham (figure 89). Aucune différence n'est détectée chez les rats sham. Par ailleurs, l'ADC augmente au cours du temps au sein du groupe ischémié, entre 24 heures et 6 mois de post-ischémie de manière - 109 - significative (non noté p avec des ratios de 1, 00 0, 02 à 24 heures et 1, 18 0, 07 à 6 mois de post-ischémie. Résultats Figure 89 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région de l'hippocampe dans les deux groupes au cours du temps. Sham 24h n 22 ; I/R 24h n 33 ; Sham 1m n 5 ; I/R 1m n 37 ; Sham 2m n 5 ; I/R 2m n 30 ; Sham 4m n 5 ; I/R 4m n 23 ; Sham 6m n 15 ; I/R 6m n 27. * p vs groupe sham. L'amygdale est une zone impliquée dans les émotions et notamment lors du penchant aversif du test de l'évitement passif. Figure 90 : Ratio du coefficient d'ADC au niveau de la région de l'amygdale dans les deux groupes au cours du temps. Sham 24h n 19 ; I/R 24h n 30 ; Sham 1m n 5 ; I/R 1m n 32 ; Sham 2m n 5 ; I/R 2m n 25 ; Sham 4m n 5 ; I/R 4m n 18 ; Sham 6m n 3 ; I/R 6m n 8. * p vs groupe sham, * p vs groupe sham, * p vs groupe sham. Les rats sham ne présentent aucune différence au cours du temps (figure 90). A 24 heures de reperfusion, le ratio de l'ADC est de 0, 74 0, 03, ce ratio n'est pas - 110 - Résultats significativement inférieur par rapport au sham (1, 01 0, 03) mais il est largement inférieur (non noté p aux ratios de l'ADC observés chez les rats ischémiés au cours du temps. Dès 2 mois de post-ischémie, la différence de ratio est significative entre le groupe sham et le groupe ischémié (1, 06 0, 02 vs 2, 10 0, 18 ; * p et cette différence perdure jusqu'à la fin de l'étude, à 6 mois les ratios étant de 0, 80 0, 06 et de 1, 61 0, 27 (* p respectivement pour le groupe sham et le groupe ischémié. Cependant, cette zone est particulièrement touchée par l'ischémie et se nécrose fréquemment pour se trouver au sein d'une cavité porencéphalique. IV. 3. Corrélation entre l'ADC et le déficit mnésique Figure 91 : Corrélation négative entre le score lors du test de l'alternance spontanée et le ratio de l'ADC de la zone de l'hippocampe à 6 mois de post-ischémie * p Il existe une corrélation négative (* p entre le ratio de l'ADC de la zone de l'hippocampe et le score obtenu lors du test de l'alternance spontanée à 6 mois de post- ischémie (figure 91). Plus ce ratio est élevé, moins le score reflète une alternance du rat lors de ce test. Un tissu plus lâche dans cette zone témoignerait de phénomènes de désafférences qui empêcherait le rat d'effectuer correctement la tâche et perturberait sa mémoire de travail. IV. 4. Etude histologique IV. 4. 1. Densité cellulaire Le comptage cellulaire a été effectué au sein de différentes zones impliquées dans la mémoire et déjà étudiées à travers la séquence de diffusion lors de l'IRM. La coloration à l'aide de crésyl violet permettant une plus grande précision, il est possible de reconnatre les structures qui composent l'hippocampe et d'être plus précis dans la décomposition du comptage cellulaire. Par conséquent, les zones étudiées ont été le corps calleux plus particulièrement dans le genou , l'amygdale pour son implication dans le côté émotionnel lors des tests, le cortex entorhinal pour son implication dans la boucle tri-synaptique et - 111 - Résultats l'hippocampe avec plusieurs régions bien précises tels que la CA1, CA2, CA3, CA4 et le gyrus denté. 1 mois 2 mois Sham I/R Sham I/R Gyrus Denté Controlatéral Ipsilatéral Controlatéral Ipsilatéral Controlatéral Ipsilatéral Controlatéral Ipsilatéral 452 66 486 43 446 119 416 138 613 60 544 36 366 94 405 128 CA1 CA2 CA3 CA4 Cortex entorhinal Corps calleux Amygdale Gyrus Denté CA1 CA2 CA3 CA4 n 3 n 3 n 3 n 3 n 3 n 3 n 3 n 3 121 23 121 13 92 8 61 20 105 10 109 12 103 10 128 27 n 3 n 3 n 3 n 2 n 3 n 3 n 3 n 3 125 10 151 35 123 10 112 14 133 21 154 19 115 9 142 35 n 3 n 3 n 3 n 2 n 3 n 3 n 3 n 3 126 23 142 40 101 13 96 10 124 16 134 27 134 65 133 44 n 3 n 3 n 3 n 2 n 3 n 3 n 3 n 3 121 6 98 7 89 17 74 10 108 7 122 19 87 4 104 9 n 3 n 2 n 3 n 2 394 17 384 53 289 14 276 57 n 2 n 3 n 2 n 2 n 3 442 n 1 n 3 n 3 n 3 304 81 526 186 587 162 n 2 n 2 n 2 363 54 331 68 331 59 354 87 284 48 294 8 367 22 365 11 n 3 n 3 n 3 n 3 483 87 452 55 584 322 432 63 n 2 n 3 n 3 n 3 n 2 522 n 1 n 2 512 111 n 3 n 2 429 n 1 n 2 691 n 1 4 mois 6 mois Sham I/R Sham I/R Controlatéral Ipsilatéral Controlatéral Ipsilatéral Controlatéral Ipsilatéral Controlatéral Ipsilatéral 508 34 518 42 417 25 476 66 370 173 504 171 443 125 451 124 n 3 n 4 n 3 n 3 n 2 n 3 n 3 n 3 122 15 126 11 85 14 106 14 112 7 114 24 106 16 93 4 n 3 n 4 n 3 n 3 n 3 n 3 n 3 n 3 143 16 130 10 89 21 129 40 126 20 116 12 101 17 105 15 n 3 n 4 n 2 n 2 n 3 n 3 n 3 145 23 154 19 81 15 115 36 154 36 107 22 64 7 n 3 n 4 n 2 n 2 n 3 n 3 n 3 107 7 117 7 96 21 91 15 110 22 105 20 78 3 n 3 n 4 n 3 n 3 n 3 n 3 n 3 n 3 71 3 n 3 73 5 n 3 Cortex entorhinal Corps calleux Amygdale 304 1 315 47 270 39 300 48 212 8 254 81 245 10 292 28 n 2 n 2 304 85 359 45 n 3 n 3 456 77 368 34 n 2 n 2 n 3 412 n 1 443 n 1 n 2 n 2 n 2 n 2 n 2 610 63 365 61 260 51 299 30 304 12 n 2 ND ND n 2 n 3 355 91 374 104 n 3 n 3 n 3 373 n 1 n 2 ND ND Tableau 11 : Résultats de la densité cellulaire (exprimée en nombre de cellules) dans différentes zones impliquées dans les processus mnésiques (corps calleux, amygdale, cortex entorhinal, hippocampe). - 112 - Résultats Le tableau ci-dessus (tableau 11) regroupe l'ensemble des résultats qui ne permettent pas d'observer une différence entre les groupes ou au cours de l'étude. IV. 4. 2. Surface cellulaire La quantification de la surface cellulaire a été ciblée sur les différentes régions de l'hippocampe. Figure 92 : Photos représentant une coupe au niveau de l'hippocampe ipsilatéral d'un rat sham (A) et d'un rat ischémié (B) à 2 mois de post-ischémie. Les carrés représentent les zones détaillées, la zone CA1 d'un rat sham (A1), la zone CA2 d'un rat sham (A2), la zone CA1 d'un rat ischémié (B1) et la zone CA2 d'un rat ischémié (B2). Echelle 20 m sur les zones détaillées. L'examen microscopique des coupes à des stades identiques met en évidence l'atrophie hippocampique chez les rats ischémiés (figure 92B) alors que celle-ci est absente chez les rats sham (figure 92A). Le détail des zones CA1 et CA2 montre des différences de morphologie apparaissant suite à l'ischémie (figure 92B1 & 92B2) comme des cellules plus petites avec un cytoplasme réduit et une morphologie moins caractéristique en comparaison aux rats sham. De même, l'hippocampe des rats ischémiés présente des cellules contenant des noyaux pycnotiques. La surface cellulaire, quantifiée sur les coupes de cerveaux du côté ipsilatéral met en évidence des résultats différents selon les zones observées. Dans la zone CA1, la différence est identique au décours du temps (figure 93). Dès 1 mois de post-ischémie et jusqu'à la fin de l'étude, la surface cellulaire est inférieure dans le groupe ischémié par - 113 - rapport aux rats sham. A 1 mois, la surface d'une cellule est de 48, 94 2, 30 m au sein du groupe sham tandis qu'elle n'est que de 31, 81 2, 46 m dans le groupe ischémié (* p A 6 mois, la surface cellulaire est de 56, 39 3, 57 m (* p chez les rats sham et de 38, 67 1, 80 m au sein du groupe ischémié. Résultats Figure 93 : Evolution de la surface cellulaire de la zone CA1 de l'hippocampe ipsilatéral des deux groupes de rats au cours du temps. Sham 1m n 60 ; I/R 1m n 40 ; Sham 2m n 60 ; I/R 2m n 60 ; Sham 4m n 60 ; I/R 4m n 60 ; Sham 6m n 60 ; I/R 6m n 60. * p vs groupe sham, * p vs groupe sham, * p vs groupe sham. La cinétique d'évolution est identique dans la zone CA2 (figure 94). Figure 94 : Evolution de la surface cellulaire de la zone CA2 de l'hippocampe ipsilatéral des deux groupes de rats au cours du temps. Sham 1m n 60 ; I/R 1m n 40 ; Sham 2m n 60 ; I/R 2m n 60 ; Sham 4m n 80 ; I/R 4m n 40 ; Sham 6m n 60 ; I/R 6m n 60. * p vs groupe sham, * p vs groupe sham, * p vs groupe sham. - 114 - Résultats A 1 mois de post-ischémie, la surface cellulaire est de 77, 36 2, 79 m dans le groupe sham et de 49, 33 3, 61 m dans le groupe de rats ischémiés (* p A 6 mois de post-ischémie, les surfaces cellulaires sont plus faibles dans les deux groupes avec des valeurs 55, 31 3, 44 m dans le groupe sham et 43, 20 2, 54 m dans le groupe ischémié (* p Les autres régions étudiées, à savoir les régions CA3, CA4 et du gyrus denté ne montrent pas de différence entre les deux groupes sur les 4 premiers mois de l'étude. Figure 95 : Evolution de la surface cellulaire de toutes les zones étudiées dans la région de l'hippocampe ipsilatéral dans les deux groupes de rats à 6 mois de post-ischémie. Sham CA1 n 60 ; I/R CA1 n 60 ; Sham CA2 n 60 ; I/R CA2 n 60 ; Sham CA3 n 60 ; I/R CA3 n 60 ; Sham CA4 n 60 ; I/R CA4 n 60 ; Sham DG n 150 ; I/R DG n 150. * p vs groupe sham, * p vs groupe sham, * p vs groupe sham. A 6 mois de post-ischémie, la surface cellulaire dans les zones CA est inférieure chez les rats ischémiés en comparaison au groupe sham (figure 95). Dans la zone CA3, la surface est de 78, 49 3, 28 m chez les rats sham alors qu'elle n'est que de 38, 59 2, 64 m au sein du groupe ischémié (* p Au sein de la zone CA4, les résultats sont sensiblement identiques (67, 91 3, 21 m vs 42, 74 3, 11 m ; * p Dans la région du gyrus denté, les résultats sont inverses et la surface cellulaire est augmentée dans le groupe de rats ischémiés, 29, 72 0, 54 m alors que celle-ci est diminuée chez les rats sham (25, 47 0, 66 m ; * p IV. 5. Taux d'expression de l'ARNm Le taux d'expression de l'ARNm du BDNF au sein du cortex des animaux ischémiés ne met pas en évidence de différence significative d'expression malgré une tendance à une diminution à 4 et 6 mois de post-ischémie (figure 96). - 115 - Résultats Figure 96 : Taux d'expression de l'ARNm du BDNF au sein des cortex Au niveau des hippocampes, l'expression de l'ARNm du BDNF est semblable des deux côtés chez les rats ischémiés à 1 mois de post-ischémie. Dès 2 mois de post-ischémie et jusqu'à la fin de l'étude, les résultats montrent une tendance à une diminution de l'expression au sein de l'hippocampe ipsilatéral. Cependant, cette tendance n'est pas statistiquement significative (figure 97). Figure 97 : Taux d'expression de l'ARNm du BDNF au sein des hippocampes L'expression de l'ARNm de l'APP ne montre aucune différence entre les rats sham et les rats ischémiés quelque soit la zone testée, à savoir le cortex et l'hippocampe. - 116 - Discussion - 117 - Discussion Résumé des résultats I. Le processus d'ischémie cérébrale engendre des conséquences irréversibles dès les premières secondes et jusqu'à des mois après la survenue de l'événement. Les études, principalement menées à court terme mettent en évidence de nombreux phénomènes délétères liés à la reperfusion. Spontanément, les patients récupèrent mais souvent partiellement de leurs déficits engendrés par l'AVC. Cette phase de récupération est une fenêtre dans laquelle la possibilité d'intervenir parat essentielle afin d'améliorer le pronostic des patients. Pour cette raison, il est nécessaire d'étudier sur un plan préclinique les conséquences sur de longues périodes pour comprendre les phénomènes spontanés de récupération et de régénération et en dégager de nouvelles cibles thérapeutiques. Notre modèle d'étude repose sur l'occlusion transitoire de l'artère cérébrale moyenne chez le rat et a permis de constituer une base de données importante sur le suivi concomitant de 1 à 6 mois de post-ischémie des conséquences de l'ischémie cérébrale à la fois d'un point de vue lésionnel et d'un point de vue déficit moteur et cognitif. Dans cette optique, notre étude s'est portée sur plusieurs aspects des dommages causés par l'ischémie-reperfusion cérébrale. Nous avons utilisé des techniques d'IRM afin de pouvoir suivre les lésions cérébrales sans avoir à sacrifier les animaux à des temps déterminés pour évaluer la lésion. Le volume d'infarctus total décrot fortement entre 24 heures et 7 jours de reperfusion pour se stabiliser jusqu'à 6 mois mais une différenciation de la lésion s'opère dès 7 jours en hyposignal et en hypersignal puis en cavité porencéphalique à partir de 1 mois de post-ischémie. L'étude des structures anatomiques met en évidence une atrophie cérébrale et plus particulièrement de l'hémisphère ipsilatéral ainsi qu'une augmentation du volume des ventricules au cours du temps. Par ailleurs, l'étude des ratios d'ADC montre des remodelages tissulaires au sein de certaines régions stratégiques comme le noyau caudé et le cortex pariétal tandis que le thalamus ne semble pas affecté. Afin de corréler notre modèle expérimental aux observations cliniques, une batterie de tests comportementaux couvrant plusieurs aspects fonctionnels a été employée. L'étude des conséquences motrices a montré une récupération importante. Le test de l'actimètre révèle une hypoactivité à 1 mois de post-ischémie des rats ischémiés-reperfusés devenant une hyperactivité à 6 mois de post-ischémie. Le test du cylindre vide ne permet pas de différencier les deux groupes sham et I/R quant à l'utilisation préférentielle d'une patte au détriment de l'autre. En revanche, la dextérité fine (test de l'escalier) reste perturbée chez les rats I/R tout au long de notre étude jusqu'à 4 mois de post-ischémie. Plusieurs corrélations sont mises en évidence, d'une part, une corrélation positive est observée entre - 118 - Discussion l'augmentation du ratio de l'ADC correspondant au cortex contrôlant la patte avant et l'utilisation de celle-ci, d'autre part entre le volume de la lésion totale et le pourcentage d'utilisation de cette patte avant, et ce, quelque soit le temps d'étude. Toutefois, nous n'avons pas pu mettre en évidence de différence de densité cellulaire dans cette zone qui pourrait expliquer ce déficit. Le deuxième versant de notre étude comportementale s'est focalisé sur les capacités mnésiques au décours de l'ischémie-reperfusion. Différents types de mémoire sont successivement altérés. La mémoire à long terme étudiée par le test de l'évitement passif est transitoirement affectée à 1 mois de post-ischémie dans le groupe de rats ischémiés- reperfusés. A plus long terme, la mémoire de travail (test de l'alternance spontanée) et la mémoire de référence spatiale (test de la piscine de Morris) sont significativement perturbées à 6 mois de post-ischémie au sein du groupe I/R. Pour mieux comprendre ces déficits mnésiques, nous avons recherché quels mécanismes pouvaient être responsables. La quantification volumique de régions de la boucle trisynaptique impliquées dans les processus mnésiques met en évidence une atrophie de l'hippocampe et du cortex entorhinal ipsilatéral en comparaison au côté controlatéral chez les rats I/R. Au sein de ces zones, le ratio ADC augmente de façon progressive avec une corrélation négative entre le ratio au niveau de l'hippocampe et le score obtenu lors du test de l'alternance spontanée. D'autres régions impliquées dans les processus de mémorisation sont structuralement perturbées telles que la région du corps calleux ainsi que l'amygdale. L'étude histologique de ces zones ne révèle pas de différence entre les deux groupes (sham et I/R) d'un point de vue densité cellulaire. En revanche, dans la région de l'hippocampe nous avons mis en évidence une diminution de la surface cellulaire au décours du temps au sein de la Corne d'Ammon qui peut expliquer l'atrophie de cette zone. Les mécanismes moléculaires explorés suggèrent toutefois l'implication du facteur neurotrophique BDNF puisque son expression tend à diminuer au cours du temps au sein de l'hippocampe ipsilatéral des rats ischémiés-reperfusés. Par ailleurs, l'expression de l'ARNm de l'APP, marqueur de dégénérescence de type Alzheimer ne varie pas au cours du temps. Nous allons discuter nos résultats selon deux grands axes. Le premier concerne la récupération fonctionnelle motrice et la plasticité cérébrale, le deuxième portera sur le déficit mnésique et l'atrophie hippocampique et corticale. - 119 - Discussion II. Plasticité cérébrale et récupération fonctionnelle motrice II. 1. Remodelage tissulaire post-ischémique L'imagerie par IRM a permis de suivre les lésions durant l'entièreté de l'étude. Jusque là, de nombreux travaux se sont basés sur des résultats histologiques pour quantifier les volumes lésionnels mais il est maintenant établi qu'il est possible de corréler les résultats d'IRM et d'histologie (Jacobs et al, 2001). Une première observation globale montre une atrophie du cerveau observée chez les rats ischémiés dès 1 mois et jusqu'à 6 mois de post- ischémie, retrouvée dans d'autres études (Ding et al, 2010) et localisée plus précisément au niveau de l'hémisphère ipsilatéral, siège de la lésion initiale (Ten et al, 2004 ; Ding et al, 2010) avec une épaisseur corticale variant selon la localisation au sein du cerveau (Karl et al, 2010). A l'inverse, l'hémisphère controlatéral n'est pas touché. La localisation de l'infarctus suite à une MCAO dans nos conditions expérimentales est similaire à ce qui est rapporté dans la littérature et touche les zones situées entre 4, 20 mm en amont et 5, 20 mm en aval du bregma (Virley et al, 2000 ; Roof et al, 2001 ; Bouet et al, 2007). Notre travail a montré un volume d'infarctus total diminuant entre 24 heures (notre premier point de suivi, prédictif de la lésion totale à 6 mois de post-ischémie) et 7 jours de reperfusion. Le lendemain de la reperfusion, la présence de l'œdème augmente considérablement le volume de l'hémisphère lésé comparativement à l'hémisphère controlatéral. La diminution du volume d'infarctus durant la première semaine est liée à la résolution spontanée de cet œdème et est retrouvée dans plusieurs études, même en présence de volumes d'infarctus plus importants dus à des temps d'occlusion supérieurs (Virley et al, 2000 ; Plaisier et al, 2008b ; Karki et al, 2010). A partir de 7 jours, le volume de la lésion totale se stabilise et n'évolue plus de manière significative jusqu'à 6 mois de post-ischémie. Cette stabilisation est déjà effective à 1 mois de post-ischémie (Virley et al, 2000) et le reste jusqu'à 1 an de post- ischémie (Karki et al, 2010). Si le volume lésionnel est stable dans les mois qui suivent l'ischémie-reperfusion, en revanche la qualité du tissu dans la zone infarcie évolue. La lésion ischémique se différencie dès 7 jours de reperfusion avec l'apparition simultanée d'un hyposignal (révélateur d'un tissu plus dense) et d'un hypersignal (révélateur d'un tissu moins dense) observés en séquence anatomique T2. Le signal hypodense observé en séquence T2 peut être associé à des processus inflammatoires. L'ischémie cérébrale entrane une réponse inflammatoire importante dès la phase aige, associée à des modifications de la paroi vasculaire, par une expression des molécules d'adhésion permettant le recrutement des polynucléaires neutrophiles et leur - 120 - Discussion migration transendothéliale vers le parenchyme cérébral o ils vont libérer des cytokines. Cette infiltration dans les premières heures suivant l'ischémie va majorer les phénomènes de stress oxydant via l'induction de la NOS II (Gavins et al, 2007). Cette réponse inflammatoire se poursuit pendant la période chronique jusqu'à des temps tardifs. Sekeljic et al (2012) ont observé la présence de cellules inflammatoires lymphocytaires et de macrophages 1 an après l'ischémie-reperfusion. Ces derniers étaient essentiellement situés dans le striatum. Plusieurs travaux ont prouvé que ce signal correspondait au développement d'une astrogliose participant à la formation de la cicatrice gliale (Bouet et al, 2010) et à une accumulation de macrophages (Weber et al, 2005 ; Karki et al, 2010). La présence de ces cellules inflammatoires est décelable par le suivi en séquence T2 d'un hyposignal, révélateur d'un tissu plus dense. Dans notre modèle, cet hyposignal est détecté dès 7 jours de reperfusion et est également majoritairement présent au sein du striatum. Nous avons pu déterminer sa cinétique au cours du temps avec un volume maximum atteint à 1 mois de post-ischémie qui décrot jusqu'à un niveau de stabilisation à 4 mois de post-ischémie. Des valeurs comparables sont retrouvées dans une étude menée sur l'hypoxie sur un modèle de ratons (Letourneur et al, 2012). Les études immunohistochimiques ont démontré un co- marquage entre les macrophages et le fer révélé par la coloration de Perl's (Weber et al, 2005 ; Justicia et al, 2008 ; Karki et al, 2010). Ce résultat a été confirmé à 10 semaines dans un autre travail sur les suivis des mécanismes inflammatoires post-ischémiques par des techniques d'IRM et d'histologie. Dans cette étude, Weber et al (2005) en utilisant une séquence d'IRM spécifique, la SWI, ont mis en évidence la présence de sites d'accumulation de fer dans les tissus sous forme de signal dans les tons noirs, particulièrement dans la région du noyau caudé, qui colocalisaient avec un marquage ED-1 spécifique des macrophages. Cette colocalisation peut s'expliquer par l'accumulation initiale de fer suite à l'ischémie qui va engendrer des phénomènes délétères en participant au stress oxydant via la réaction de Fenton. Dans un second temps, le fer peut participer à l'oligomérisation des protéines responsables des maladies neuro-dégénératives telles que l'A (Bartzokis et al, 2007) puisque l'APP est surexprimé au sein des astrocytes le long de la cicatrice gliale (Popa-Wagner et al, 1998). II. 2. Récupération fonctionnelle L'hypersignal présent au sein de la lésion ischémique décrot progressivement au fil des mois. Il reflète l'apparition d'une nécrose des tissus touchés menant à une perte de tissu et formant une cavité porencéphalique composée de LCR dès 1 mois de post-ischémie. Ces cavités situées au cœur de la zone ischémiée résulte de la perte d'intégrité des cellules par des mécanismes nécrotiques. Plus le volume de la lésion initiale est important, plus ces cavités sont présentes et importantes puisque le volume de la lésion à 24 heures est prédictif - 121 - Discussion du volume de ces cavités à 6 mois de post-ischémie. Ce phénomène de cavitation a été retrouvé à 28 jours dans un modèle similaire chez des rats adultes (Virley et al, 2000) ou 2 mois après une hypoxie chez des ratons nouveau-nés (Ten et al, 2004). La perte de tissu est évaluée à 32 % environ sur le volume de l'hémisphère ipsilatéral à 1 et 2 mois de post- ischémie (Freret et al, 2006 ; Bouet et al, 2007). La présence de ces cavités est significative chez les rats sujets au modèle de MCAO mais détectables seulement si les animaux sont gardés au minimum quelques semaines après l'induction de l'ischémie ou d'autres troubles tels que l'hypoxie. Toutefois, ces cavités porencéphaliques sont également détectées chez l'homme et chez l'enfant dans d'autres pathologies comme les traumatismes crâniens (Yang et al, 1997) ou les infections (Ryzenman et al, 2007 ; Tuzun et al, 2010). l'ischémie-reperfusion. Ses variations reflètent La mesure de l'ADC a été utilisée comme paramètre pour étudier les modifications d'architecture cellulaires suite à les modifications du degré de liberté de mouvement de l'eau dans l'espace extracellulaire. Virley et al (2000) ont suivi l'évolution de l'ADC dans les 28 jours suivant l'ischémie mettant en évidence une diminution de sa valeur dans les 7 premiers jours reflétant la perte d'espace extracellulaire due à l'œdème suivie d'une stabilisation transitoire à 7 jours, puis d'une augmentation progressive durant la phase chronique traduisant la transformation du tissu en cavités remplies de LCR. Dans notre étude sur des temps de post-ischémie de 6 mois, nous avons observé que le volume de ces cavités continuait à augmenter prouvant que ces mécanismes de transformation de tissus persistaient de manière chronique. Plusieurs régions d'intérêt ont été ciblées pour observer d'éventuels changements sur la base de l'étude des ratios d'ADC au sein du noyau caudé (ganglions de la base) et du cortex pariétal. Ce ratio a tendance à être augmenté à 1 mois de post-ischémie soulignant un tissu moins dense au sein de ces régions et significatif à partir de 4 mois de post-ischémie tandis que le thalamus (système limbique) n'est pas affecté par ces variations. Le noyau caudé et le cortex pariétal sont des zones fortement touchées par l'ischémie-reperfusion et sont par conséquent souvent converties en cavités porencéphaliques. Celles-ci se retrouvent parfois confondues avec les ventricules, c'est pourquoi nous avons suivi en parallèle leur évolution révélant une augmentation du volume des ventricules latéraux et du 3ème ventricule au décours de l'ischémie-reperfusion indépendamment de la présence de cette cavité confondue. Cette augmentation est observée dans les deux hémisphères du cerveau avec une prévalence plus élevée pour le côté ipsilatéral dès 1 mois de post-ischémie et ce jusqu'à 6 mois, corroborée dans d'autres études par l'augmentation du ratio ipsi/controlatéral de 24 heures (0, 7 0, 2) à 1 an de post-ischémie (2, 4 0, 7). Cette augmentation reflèterait une perte de tissu localisée en pourtour de ce ventricule (Virley et al, 2000 ; Karki et al, 2010). - 122 - Discussion L'étendue de ces lésions constatée au décours d'une ischémie-reperfusion et touchant plusieurs régions primordiales dans le fonctionnement du cerveau nous a incité à déterminer quels peuvent être les déficits engendrés par de telles lésions afin de corréler notre modèle aux observations cliniques. Dans cette optique, une batterie de tests comportementaux a été employée couvrant plusieurs aspects fonctionnels. A court terme, les déficits moteurs observés sont nombreux, et visibles dès 24 heures de reperfusion avec un score neurologique reflétant un déficit modéré à sévère (Kraft et al, 2010 ; Crumrine et al, 2011), une inaptitude à avoir une coordination motrice sur le rotarod (Plaisier et al, données non publiées) ou encore des difficultés à sentir et retirer les morceaux d'adhésif sur les pattes avant (Plaisier et al, 2008b). Par la suite, une récupération s'observe dès 7 jours de reperfusion avec une amélioration dans les performances aussi bien motrices que sensitives. Cependant, certains effets moteurs de l'ischémie sont toujours présents à long terme (Karki et al, 2010). Concernant la motricité générale, les rats ischémiés présentent une hypoactivité à 1 mois de post-ischémie visualisée par une moindre distance parcourue et corrélée à une vitesse moyenne de déplacement plus faible dans le test de l'actimètre. Cette baisse peut s'expliquer par la difficulté qu'ont les rats ischémiés à récupérer de l'opération puisqu'ils s'alimentent moins bien dans les jours suivants. A l'inverse, à 6 mois de post-ischémie, les ischémiés présentent une hyperactivité accompagnée d'une vitesse moyenne rats supérieure aux rats sham. Elle a été observée dans d'autres modèles. Dans un modèle d'hypoxie sur ratons, une hyperactivité est présente à 1 mois, reflétée par un nombre de redressements supérieur aux ratons sham (Letourneur et al, 2012). A 3 mois de post- ischémie, ce résultat est retrouvé dans un modèle d'occlusion bilatérale des carotides chez la souris avec une distance totale augmentée dans ce groupe après 10 minutes d'exploration en comparaison avec les souris sham (Nishio et al, 2010). Cette hyperactivité est perçue jusqu'à 1 an après l'épisode ischémique (Jablonski et al, 2010). Cependant, les raisons de cette hyperactivité sont méconnues à ce jour. Pour affiner cette étude de déficit moteur nous avons mis en place deux tests, le test du cylindre et le test de l'escalier, décrits comme permettant d'apprécier des déficits fins non détectables par le rotarod ou l'actimètre. Notre étude ne révèle pas de différence quant à l'utilisation préférentielle d'une patte avant au détriment de l'autre pour toucher la paroi dans le test du cylindre malgré une légère tendance à 1 mois de post-ischémie. Ces résultats diffèrent d'une autre étude o une utilisation significativement plus fréquente de la patte ipsilatérale est détectée dans le même modèle de 7 jours à 1 mois de post-ischémie avec une corrélation entre le volume d'infarctus total à 1 mois de post-ischémie et le score d'asymétrie au cylindre (Roof et al, 2001). Toutefois, il s'agissait d'un modèle permanent - 123 - Discussion d'occlusion et d'un modèle transitoire de 90 minutes couplé à une occlusion bilatérale des carotides, modèles entranant une ischémie beaucoup plus drastique ce qui peut expliquer les différences obtenues avec notre étude. Cette évaluation de la dextérité par le test du cylindre ne semble finalement pas adaptée à une détection à long terme puisqu'un travail récent sur un modèle de MCAO montre une récupération spontanée très significative à 14 jours de reperfusion (Zvejniece et al, 2012). Le test de l'escalier, pertinent pour étudier la dextérité fine, a été réadapté pour notre étude car un apprentissage avant l'opération n'est pas adéquat pour restituer la tâche quelques mois après. De plus, les temps de référence de notre étude sont plus longs en comparaison aux données de la littérature bien que les rats à 6 mois de post-ischémie ne puissent effectuer ce test en raison de leur taille. De 1 à 4 mois de post-ischémie, un déficit significatif de dextérité de la patte controlatérale est présent chez les rats ischémiés- reperfusés. La phase d'apprentissage révèle un nombre moins important de granulés attrapés et mangés et la phase de test révèle une utilisation plus fréquente de la patte ipsilatérale pour attraper et manger les granulés au détriment de la patte controlatérale. Ces résultats sont corroborés par une étude réalisée sur un modèle identique menée à 1 et 2 mois de post-ischémie (Freret et al, 2006). D'autres travaux mettent en évidence un déficit des deux pattes avec une prévalence plus élevée pour la patte controlatérale à 1 mois de post-ischémie (Virley et al, 2000) ce qui est en contradiction avec nos résultats. Cependant, l'ischémie est plus longue (90 min) que dans notre modèle et peut expliquer ce déficit supplémentaire. Concernant le nombre de granulés mangés, nos travaux démontrent que la majorité des granulés attrapés est mangée ce qui n'est pas retrouvé dans l'étude de Freret et al (2006) o à 2 mois de post-ischémie, le nombre de granulés mangés est quasi inexistant (Freret et al, 2006). Ces résultats comportementaux démontrent uniquement un déficit persistant au niveau de la dextérité fine alors que le volume des cavités porencéphaliques est tel que des régions corticales entières sont irrémédiablement nécrosées et par conséquent disparaissent de l'hémisphère ipsilatéral. Ces observations suggèrent des mécanismes de compensation ipsi ou controlatérale qui vont permettre de restaurer tout ou partie de ces fonctions. Par IRM, il est possible de suivre les réarrangements s'opérant au sein du cerveau au décours d'une ischémie-reperfusion. L'injection de Manganèse (Mn2 ) au sein d'une région corticale touchée, permet de suivre son parcours au sein des neurones puisqu'il est assimilé par ceux-ci comme le Ca2 et est par conséquent transporté le long des axones et à travers les synapses (Pautler et al, 1998). Son suivi permet de reconstituer des cartes témoignant des connexions neuronales encore existantes au décours d'une ischémie (Allegrini & Wiessner, 2003 ; Pautler, 2004). Cependant, ces processus récupérateurs se - 124 - Discussion déroulent en plusieurs phases. Dans les premiers jours suivant l'ischémie-reperfusion, l'hémisphère ipsilatéral étant dysfonctionnel suite à la lésion, c'est l'hémisphère controlatéral, et notamment les zones miroirs qui vont intervenir pour effectuer les tâches demandées. Dès le lendemain de l'ischémie, l'index de latéralité, correspondant à une activation augmentée de la réponse de l'hémisphère controlatéral est observée jusqu'à 3 jours de reperfusion (Dijkhuizen et al, 2003). A 2 jours de reperfusion, suite à un stimulus au niveau de la zone sensori-motrice infarcie, l'activité neuronale controlatérale est augmentée (Takatsuru et al, 2009). Dès 2 semaines, une injection au sein du cortex sensori-moteur entrane une baisse de la rétention de Mn2 au sein de régions connectées avec ce cortex tels que le noyau caudé, la substance noire et le thalamus (Van Der Zijden et al, 2007). Or, ces zones sont particulièrement touchées dans notre modèle ce qui suggère que l'hémisphère controlatéral prend le relais par le biais de connexions et permet la récupération spontanée notamment au niveau de la locomotion (actimétrie) et de l'utilisation préférentielle de la patte ipsilatérale (test du cylindre). En parallèle à ces déficits, Dijkhuizen et al (2003) ont montré une corrélation inverse entre l'index de latéralité et le score neurologique, à 2 semaines de post-ischémie, signifiant une restauration des fonctions au sein de l'hémisphère ipsilatéral. A plus long terme, à 4 et 10 semaines de post-ischémie, lorsque les désordres fonctionnels sont dans la phase de récupération, les résultats diffèrent et le renforcement de la présence des ions Mn2 est visible au sein de nouvelles régions bilatérales. Ainsi, des connexions sont établies entre la zone péri-lésionnelle et l'infarctus mais également entre la zone péri-lésionnelle et l'hémisphère controlatéral (Van Der Zijden et al, 2008b) ou entre le striatum ipsilatéral et le cortex controlatéral et entre la zone péri- lésionnelle et le cortex controlatéral (Napieralski et al, 1996 ; Carmichael, 2003 ; Takatsuru et al, 2009) ou entre la zone péri-lésionnelle et le cortex ipsilatéral (Carmichael et al, 2001) par un transport du Mn2 au niveau du corps calleux permettant de restaurer les fonctions quelques semaines après l'ischémie. En lien avec le test de l'escalier, le ratio ADC correspondant à la région du cortex contrôlant la patte avant est augmenté dès 1 mois et de manière significative à 4 mois de post-ischémie signifiant un tissu plus lâche du côté ipsilatéral. Ce ratio est corrélé positivement à l'utilisation de la patte avant ipsilatérale durant l'entièreté de l'étude. De même, une corrélation a été établie dans notre travail et corroborée par d'autres entre le volume de la lésion totale et le résultat au test de l'escalier. Ceci peut s'expliquer par la progression de l'ischémie qui touche initialement le cortex contrôlant la patte avant et qui progresse à tous les temps de post-ischémies étudiés (Virley et al, 2000 ; Freret et al, 2006). En parallèle, des études ont montré une réorganisation des connexions lorsque cette zone l'ischémie-reperfusion, des est l'ischémie. Quelques heures après touchée par - 125 - Discussion réarrangements s'opèrent dans cette zone afin de répondre à un stimulus. Par la suite, une restauration des fonctions passe par l'établissement de connexions avec des zones péri- lésionnelles comprenant notamment le cortex contrôlant la patte arrière. Cependant, le temps de réponse est sensiblement augmenté lors d'un stimulus en raison de l'allongement du trajet de connexions (Brown et al, 2009 ; Sigler et al, 2009). Toutefois, les infarctus induits dans ces études sont très focalisés, ne touchant que le cortex contrôlant la patte avant et étudiés au travers d'un stimulus réflexe de cette patte. Notre travail a lui été effectué sur un modèle MCAO qui touche un territoire majeur, pouvant expliquer la persistance du déficit de la dextérité par le test de l'escalier qui nécessite une intégration de la tâche à accomplir. Afin d'expliquer ces résultats, nous avons analysé la densité cellulaire au sein de la zone du cortex contrôlant la patte avant sans résultat significatif quant à une baisse de cette densité cellulaire au cours de notre étude. Toutefois, notre travail ne peut déterminer le type cellulaire présent au sein du tissu ischémié. Les réarrangements axonaux démontrés précédemment dans la littérature sont confirmés au niveau ipsilatéral dans la zone péri-lésionnelle, par la présence de cônes de croissance qui sont décelés jusqu'à 4 semaines après l'ischémie, suivi par la détection de synapses matures entre 14 et 60 jours (Stroemer et al, 1995). Au sein de l'hémisphère controlatéral, la présence de ces dernières est également détectée jusqu'à 2 mois de post- ischémie (Stroemer et al, 1995). En conclusion de ces déficits moteurs, notre modèle permet de démontrer au cours du temps l'absence de handicap majeur. La motricité générale n'est affectée qu'à court terme (1 mois), avec une récupération au cours de la phase chronique. Aucune utilisation préférentielle n'est détectée au niveau des pattes avant. En revanche, la dextérité fine de la patte controlatérale est affectée tout au long de notre étude. En comparant ces résultats obtenus au début de la phase chronique de l'AVC, nos données précliniques sont proches des données cliniques. L'index de Barthel est le test utilisé chez l'homme qui se rapproche le plus des tests précliniques puisque ses items regroupent des gestes simples mais qui nécessitent néanmoins de la dextérité tels que couper ses aliments, se raser, nouer ses lacets A 3 mois après la survenue d'un AVC, ce test indique que 18 % des patients ne sont plus autonomes et 23 % requièrent une aide pour les gestes du quotidien (NINDS, 1995). Or dans notre modèle, le seul déficit perdurant est la dextérité fine (les rats ischémiés n'utilisent qu'à 30 % leur patte controlatérale) ce qui peut s'apparenter au déficit mis en évidence par l'index de Barthel. - 126 - Discussion III. Des perturbations mnésiques à la démence III. 1. L'ischémie-reperfusion cérébrale est responsable de déficits mnésiques Les déficits de mémoire constituent un handicap important chez les patients ayant subi un AVC. Selon les études cliniques réalisées, les déficits mnésiques peuvent toucher différents types de mémoire, évoluer dans le temps et sont souvent associés à la survenue de la démence qui touche un pourcentage non négligeable de patients à des temps plus ou moins tardifs par rapport à l'accident ischémique. Expérimentalement, différents tests de mémoire ont été développés en fonction du type de mémoire à évaluer mettant en évidence plusieurs types de déficits à des temps de post-ischémie différents. La mémoire à long terme étudiée par le test de l'évitement passif est transitoirement affectée à 1 mois de post-ischémie suivie d'une récupération spontanée puisqu'à 2, 4 et 6 mois de post-ischémie, les performances des rats I/R rejoignent celles des rats sham. Aucune étude, utilisant ce test, n'a été réalisée à notre connaissance dans la phase chronique de l'ischémie. En revanche, à des temps plus précoces, 24 heures, 7 ou 15 jours de reperfusion dans un modèle d'ischémie globale ou 1 mois dans un protocole d'hypoxie un déficit est observé (Karalis et al, 2011 ; Li et al, 2011 ; Zvejniece et al, 2012). Li et al (2011) ont mis en relation ce déficit avec la perte neuronale observée dans la région CA1 de l'hippocampe, précocément et fortement touchée lors de l'ischémie. A distance de l'induction de l'ischémie, la mémoire de travail est altérée de manière tardive puisque le déficit est présent uniquement à 6 mois de post-ischémie, par rapport aux animaux sham même si les résultats montrent une diminution progressive significative de la performance entre 1 et à 6 mois de post-ischémie chez les rats I/R. A des temps précoces (14 jours de post-ischémie) aucune modification n'est observée entre les animaux sham et I/R (Zvejniece et al, 2012). Un nombre significatif de données sur la mémoire de travail ont été obtenues avec d'autres tests comme le test du labyrinthe en T ou du labyrinthe en étoile avec lesquels des déficits ont été mis en évidence à partir de 5 mois de post-ischémie dans des modèles d'arrêt cardiaque (Kiryk et al, 2011) ou d'occlusion bilatérale des carotides (Nishio et al, 2010). Ces deux tests sont plus sensibles dans la détection des perturbations de la mémoire de travail que l'alternance spontanée. Cependant, ils nécessitent tous les deux un apprentissage qui n'était pas compatible avec notre protocole expérimental. Afin de confirmer ce résultat de dysfonctionnement mnésique tardif, nous avons utilisé sur un autre groupe de rats à 6 mois de post-ischémie, le test de la piscine de Morris, - 127 - Discussion permettant de tester la mémoire de référence spatiale typiquement associée à l'hippocampe. Différents constats ont été mis en évidence chez les rats I/R comparés aux rats sham. Durant la phase d'apprentissage, le temps de latence pour atteindre la plate-forme est augmenté au sein du groupe ischémié-reperfusé. Lors de la phase de test, les rats I/R passent indifféremment le même temps au sein des quatre quadrants de la piscine. A l'opposé, les rats sham, ayant mémorisé l'emplacement de la plate-forme, passent significativement plus de temps dans le quadrant cible et moins de temps dans le quadrant jouxtant ce dernier. De plus, le nombre de croisements de la plate-forme lors de cette phase de test est moindre en comparaison du groupe sham. Le temps de latence pour atteindre la zone de la plate-forme le jour du test a tendance à être augmenté chez les rats ischémiés- reperfusés sans toutefois être significativement différent. La vitesse moyenne développée par les deux groupes est identique ce qui exclut un problème locomoteur des rats ischémiés. Toutes ces observations sous-tendent un déficit de la mémoire de référence spatiale. Plusieurs études confirment un déficit mnésique à 6 mois après un traumatisme mais les items diffèrent selon les modèles. 6 mois après une ischémie induite par un arrêt cardiaque, des résultats identiques aux nôtres sont retrouvés à savoir, une latence augmentée lors de la phase d'apprentissage et moins de temps passé dans le quadrant cible lors de la phase de test (Langdon et al, 2008 ; Kiryk et al, 2011). Un autre test utilisé dans l'évaluation de la mémoire de référence, le test du labyrinthe de Barnes met en évidence un déficit de cette mémoire à 6 mois de post-ischémie dans un modèle d'occlusion bilatérale des carotides. Le temps passé autour du trou cible est plus élevé chez le groupe sham en comparaison avec le groupe ischémié-reperfusé ce qui est confirmé avec des protocoles portant sur des temps supérieurs de post-ischémie (Nishio et al, 2010). A 7 mois de post-ischémie, malgré une vitesse moyenne identique, les rats ischémiés présentent un défaut d'apprentissage, un nombre inférieur de croisements de la plate-forme cible lors de la phase de test ainsi qu'une latence augmentée pour atteindre cette plate-forme. A 12 mois de post-ischémie, l'apprentissage est toujours perturbé avec les rats ischémiés tandis que les résultats du test sont moins probants et ne mettent pas en évidence de différence entre les deux groupes (Karhunen et al, 2003). Résultat confirmé 18 mois après l'ischémie o l'effet de l'âge prévaut sur l'effet de l'ischémie et o il n'est plus possible de discriminer les groupes I/R ou sham par le test de la piscine de Morris (Kiryk et al, 2011). Toutefois, notre étude portant uniquement sur un temps de 6 mois de post-ischémie cela ne nous permet pas de déterminer la fenêtre d'apparition du déficit. D'autres études portant sur des temps plus courts ont permis de répondre à cette interrogation. 1 mois après la survenue de l'épisode, un déficit de la mémoire de référence spatiale est détecté au sein du groupe lésé, dans le cadre de l'ischémie (Dahlqvist et al, 2004) ou de l'hypoxie chez des ratons (Letourneur et al, 2012) persistant 2 mois après dans les mêmes modèles (Xiao et al, 2011 ; Karalis et al, 2012). Ces - 128 - Discussion résultats prouvent que la mémoire de référence est rapidement et irréversiblement altérée au décours d'une ischémie cérébrale. Ces résultats démontrés chez le rongeur mettent en avant des déficits mnésiques avec une mémoire à long terme transitoirement affectée à 1 mois de post-ischémie et une mémoire de travail et une mémoire de référence spatiale affectées à 6 mois de post- ischémie apparaissant au décours de la phase chronique d'une ischémie-reperfusion. Ces résultats peuvent être rapprochés des études chez l'homme à savoir une augmentation de l'incidence de la démence parfois des années après la survenue de l'épisode ischémique (Leys et al, 2005). Plus en détail, les différents types de mémoire chez l'homme sont différemment altérés durant la période post-AVC mais rejoignent sur certains points notre modèle. A 1 an post-AVC, la mémoire à court terme pouvant s'apparenter à la mémoire de travail chez les animaux est affectée et touche 36, 25 % des patients. A plus long terme, la mémoire épisodique présente un déficit entre 3 à 6 ans avant le diagnostic de démence (Jorm et al, 2005). Il semblerait que les déficits présents à long terme chez le rat reflètent des désordres plus complexes mais néanmoins bien présents chez l'homme même si la transposition doit être faite avec précaution. III. 2. Atrophies hippocampique et corticale responsables de la démence ? Les mécanismes sous-jacents à la mise en place de ce déclin cognitif à long terme sont peu documentés. Différentes hypothèses, basées à la fois sur des données cliniques et précliniques, suggèrent des mécanismes communs avec les démences de type Alzheimer tels que l'activation de la cascade beta-amyloïde, une hypoperfusion cérébrale ou une atrophie progressive des régions hippocampiques fortement impliquées dans les processus de mémorisation (Gemmell et al, 2012, Pluta et al, 2012). Nous nous sommes particulièrement intéressés à cette dernière hypothèse et avons réalisé une quantification volumique de l'hippocampe et une mesure de l'épaisseur du cortex entorhinal. L'atrophie de l'hippocampe ipsilatéral apparat au décours de l'ischémie cérébrale en comparaison avec le côté controlatéral chez les rats ischémiés dès 1 mois après l'opération et perdure jusqu'à 6 mois de post-ischémie. Ces résultats sont corroborés par d'autres travaux mettant en évidence l'apparition de cette atrophie dans différents modèles neuro-dégénératifs. A 2 mois de post-ischémie, une étude histologique a démontré une atrophie de l'hippocampe dans un modèle d'hypoxie chez le raton, que les animaux développent ou non des cavités porencéphaliques (Ten et al, 2004). De même, à 3 et 5 mois de post-ischémie, cette atrophie est quantifiable par IRM dans un modèle de MCAO chez le rat (Xie et al, 2011). Celle-ci perdure au-delà de notre temps d'étude puisqu'elle est présente chez des souris ischémiées - 129 - Discussion 8 mois après l'occlusion bilatérale des carotides (Nishio et al, 2010) ou 9 mois après une ischémie induite par un arrêt cardiaque chez le rat (Langdon et al, 2008). En observant plus attentivement les plans de coupe en séquence T2, cette atrophie est naissante au niveau de l'hippocampe supérieur. D'autres études mettent en avant la localisation de cette atrophie au niveau de l'hippocampe dorsal se traduisant par un élargissement des ventricules latéraux à 1 an de post-ischémie (Jablonski et al, 2010). En parallèle au développement de cette atrophie, le ratio ADC augmente de façon progressive pour atteindre une significativité à 6 mois de post-ischémie ce qui traduit une perte de structure du tissu. Nos résultats montrent également une atrophie du cortex entorhinal avec une diminution de son épaisseur du côté ipsilatéral au cours du temps chez les rats ischémiés en comparaison avec les rats sham. De plus, le ratio ADC montre une augmentation graduelle au sein de cette zone avec une significativité atteinte à 6 mois de post-ischémie. Nos résultats n'ont pas démontré de corrélation entre la diminution de l'épaisseur de cette région et le déclin cognitif, cependant, d'autres études mettent en avant son implication comme valeur prédictive d'un déclin cognitif et de la sévérité de la maladie d'Alzheimer sur 1 an de suivi (Velayudhan et al, 2012). Dans un modèle préclinique de lésions induites par une injection de NMDA au sein du cortex entorhinal, les résultats ont démontré l'implication de la couche dorsolatérale dans la restitution des tâches mnésiques tandis que la couche ventromédiane est impliquée dans les tâches émotionnelles telles que le labyrinthe surélevé (Steffenach et al, 2005). A l'inverse, une autre étude menée sur une ischémie prénatale ne met pas en évidence de différence quant à l'épaisseur du cortex entorhinal chez les rats ischémiés comme chez les rats sham lorsqu'ils atteignent l'âge adulte (Delcour et al, 2012). III. 3. Mécanismes cellulaires et moléculaires La restitution des tâches mnésiques fait appel à des régions du cerveau également impliquées dans la motricité et précédemment décrites. Nous avons déjà discuté de l'augmentation progressive du ratio de l'ADC au sein du noyau caudé et du cortex pariétal (souvent transformés en cavités porencéphaliques) de 1 à 6 mois de post-ischémie tandis que le thalamus n'est pas affecté par ces changements. D'autres régions impliquées plus spécifiquement dans les processus de mémorisation sont structuralement perturbées telles que la région du corps calleux dès 1 mois de post-ischémie ainsi que l'amygdale à partir de 2 mois de post-ischémie. Ces observations couplées aux atrophies de l'hippocampe et du cortex entorhinal sous-tendent des changements de qualité tissulaire pouvant être expliqués au niveau cellulaire. Deux hypothèses peuvent être suggérées pour expliquer cette atrophie et ces ratios ADC diminués : une densité cellulaire diminuée ou un changement morphologique des - 130 - Discussion cellules lié à une réduction du volume cellulaire. La coloration au crésyl violet que nous avons employée ne montre pas de différence significative quant à la densité cellulaire durant l'entièreté de l'étude dans les zones étudiées (CA et DG) même si une tendance à la diminution était observée au cours du temps. En revanche, la zone de l'hippocampe révèle la présence de quelques noyaux pycnotiques associés à un changement de morphologie cellulaire se traduisant par une surface cellulaire diminuée au niveau des zones CA1 et CA2 durant toute la période d'étude ainsi qu'une diminution de la surface cellulaire au sein des zones CA3 et CA4 à 6 mois de post-ischémie uniquement au sein de l'hémisphère ipsilatéral. Quant au DG, les surfaces cellulaires sont faiblement augmentées à 6 mois de post-ischémie. Les conséquences au niveau cellulaire énoncées peuvent expliquer les déficits mnésiques observés au sein du groupe I/R. Ces résultats sont néanmoins en contradiction avec d'autres travaux menés sur l'ischémie cérébrale. Dans un modèle d'ischémie induite par un arrêt cardiaque, la densité cellulaire est diminuée au sein de la région CA1 à 16 jours et 9 mois de post-ischémie (Langdon et al, 2008) avec une perte de la substance de Nissl de 30 à 80 %, 18 mois après l'arrêt cardiaque (Kiryk et al, 2011). Cependant, nos investigations n'ont pas été plus précises, dans le sens o elles ne permettent pas de définir quel type de cellules est touché au sein de cette population cellulaire hippocampique. Sur ce sujet, plusieurs études apportent des résultats congruents aussi bien chez l'homme que chez l'animal à différents temps d'études. Sur la base d'un critère morphologique des cellules, à 2 mois de post-ischémie, une perte neuronale est quantifiée chez les rats au sein des régions CA1, CA2 et CA3 de l'hippocampe avec la présence de nombreux noyaux pycnotiques au sein des cellules (Xiao et al, 2011). A 5 mois de post-ischémie, cette perte neuronale n'est localisée qu'au sein de la région CA1 de l'hippocampe ipsilatéral concomitamment avec la présence de cellules apoptotiques (Xie et al, 2011). A 8 mois de post-ischémie, suite à l'occlusion bilatérale des carotides, de nombreux noyaux pycnotiques sont présents au sein de la région CA1 de l'hippocampe avec là encore, une augmentation des cellules en cours d'apoptose (Nishio et al, 2010). A 12 mois de post-ischémie, la perte cellulaire est présente dans la région CA1 mais également dans d'autres zones de l'hippocampe telles que les régions CA2, CA3 et CA4 qui sont pourtant moins vulnérables à l'ischémie (Jablonski et al, 2011). Enfin à 18 mois dans un modèle d'ischémie induite par arrêt cardiaque, une diminution de 50 à 100 % des cellules neuronales est observée dans la région CA1 en comparaison avec les rats sham (Kiryk et al, 2011). L'ensemble de ces résultats montre un effet temps-dépendant sur la perte neuronale dans la région de la corne d'Ammon et plus particulièrement en CA1. De manière concomitante à cette perte neuronale, apparat au décours du temps des cellules inflammatoires. A 3 mois de post-ischémie chez le rat, le suivi par IRM permet - 131 - Discussion de mettre en évidence une astrogliose au sein de la région de l'hippocampe ipsilatéral qui progresse dans le temps (Xie et al, 2011). En parallèle, une augmentation du nombre de cellules immunomarquées révélatrices de ce phénomène couplée à l'activation de la microglie et des macrophages est mise en évidence dans un modèle d'ischémie par arrêt cardiaque jusqu'à 18 mois compensant ainsi la perte neuronale au niveau du CA1 (Langdon et al, 2008 ; Kiryk et al, 2011). Malgré les difficultés à transposer ces analyses chez l'homme, quelques études réalisées sur les cerveaux de patients mettent en évidence une diminution de la surface cellulaire neuronale dans les régions CA1 et CA2 chez des patients présentant des pathologies de type neurodégénératif tels que la démence vasculaire, la démence mixte ou la démence de type Alzheimer (Gemmell et al, 2012). Chez des patients ayant subi une occlusion de l'artère sylvienne, les résultats d'IRM 2 ans après la survenue de l'épisode ischémique mettent en évidence une perte neuronale au sein de l'hippocampe ipsilatéral avec en parallèle l'apparition d'une astrogliose (Xie et al, 2011). Nos résultats sont en accord avec la littérature concernant la vulnérabilité à l'ischémie de la région CA1 chez l'homme ou chez l'animal et qui est perturbée dans notre étude dès 1 mois de post-ischémie. En revanche, la région CA2 est précocement touchée alors que cette région est supposée résistante à l'ischémie à l'image des régions CA3 et CA4, elles aussi perturbées à 6 mois de post-ischémie. Toutefois, nos conclusions se portent uniquement sur la surface cellulaire et non sur le phénotype exact des cellules. Une étude immunohistochimique par des marqueurs spécifiques des neurones et des astrocytes est nécessaire pour conclure avec certitude sur le type cellulaire impliqué. Afin d'expliquer ce phénomène d'atrophie hippocampique, nous avons étudié par des techniques de biologie moléculaire de Rt-PCR la présence du facteur neurotrophique BDNF au sein des régions hippocampiques et corticales. Le BDNF est une neurotrophine qui joue un rôle crucial dans la plasticité cérébrale et la réorganisation en termes de synaptogenèse, neurogenèse, aussi bien dans le cerveau sain qu'après une lésion. Il influence la prolifération des neurones, leur survie et leur différenciation (Ploughman et al, 2009). La majorité des études réalisées sur ce facteur neurotrophique montrent des différences d'expression à court terme dans le cadre de l'ischémie. L'expression de l'ARNm du BDNF est maximale à 6 heures de reperfusion au sein du gyrus denté des animaux ischémiés des deux côtés du cerveau mais cette élévation n'est que transitoire puisque dès 24 heures de reperfusion les taux sont identiques aux rats sham (Schmidt-Kastner et al, 2001). A 4 et 24 heures de reperfusion, les taux de BDNF cérébraux sont augmentés au sein des groupes ischémiés en comparaison au groupe sham alors qu'à 8 jours de reperfusion, plus aucune différence n'est visible (Béjot et al, 2011). A plus longue échelle, les résultats - 132 - Discussion dans un modèle MCAO mettent en évidence une réduction des taux de BDNF à 20 jours, au sein de l'hippocampe, des deux côtés en particulier dans les régions CA2, CA4 et du DG. En revanche, à 30 jours de post-ischémie, aucune différence n'est constatée au sein de ces mêmes zones ce qui sous-entend l'hypothèse que l'expression du BDNF est stimulée dans les premières phases de l'ischémie (Zhao et al, 2000), et diminuée à plus long terme. Nos résultats montrent une tendance à une baisse de l'ARNm du BDNF au cours du temps de 1 à 6 mois de post-ischémie du côté ipsilatéral en comparaison au côté controlatéral dans l'hippocampe et dans le cortex mais sans atteindre de différence significative. Néanmoins même si ces résultats nécessitent une confirmation en augmentant le nombre d'échantillons, ils constituent une piste intéressante pour essayer d'expliquer l'atrophie ipsilatérale hippocampique et corticale post-ischémique et les déficits mnésiques qui y sont liés. En effet, dans des modèles précliniques o la quantité de BDNF a été réduite par des moyens génétiques ou pharmacologiques, les animaux présentent des déficits d'apprentissage et de restitution dans le test de la piscine de Morris ou le labyrinthe en étoile (Yamada & Nabeshima, 2003). Nous avons, par ailleurs, également mesuré l'ARNm de l'APP dans les régions hippocampiques et corticales dans les deux hémisphères sans observer de variations au cours du temps au décours de l'ischémie-reperfusion. Le débat sur l'implication de la cascade beta-amyloïde dans le processus dégénératif de l'ischémie est toujours ouvert avec des résultats contradictoires à la fois sur la présence ou non de marqueurs de cette cascade et sur le fait qu'ils soient la cause ou la conséquence des processus neurodégénératifs (Pluta et al, 2009 ; Nishio et al, 2010 ; Zhang et al, 2012). Les résultats préliminaires que nous avons obtenu quant à l'APP ne permettent pas, dans notre modèle, d'impliquer la toxicité de la cascade beta-amyloïde comme mécanisme pathologique de l'atrophie. - 133 - Discussion IV. Conclusion et Perspectives Nos résultats montrent qu'il est possible de reproduire sur un modèle animal à long terme des caractéristiques de démence et de handicap fonctionnel comparables aux déficits retrouvés chez l'homme après un AVC. Sur l'ensemble des données présentées ici, il ressort que pour la poursuite de ce travail, certains outils expérimentaux semblent validés et d'autres sont à développer et/ou perfectionner. L'IRM est incontestablement un outil indispensable pour suivre l'évolution des lésions cérébrales dont nous n'avons pas encore exploité toutes les capacités. Nous pourrions suivre les lésions en les classant en lésion initiale qui perdure au cours du temps, en lésion touchée initialement mais qui récupère au cours du temps et en zone non ischémiée initialement mais touchée secondairement par l'ischémie. Pour apprécier les différents déficits à long terme, certains tests se sont révélés inappropriés comme le test du cylindre, en revanche le test du ruban adhésif et le test du coin apporteraient des informations supplémentaires sur les capacités sensori-motrices en complément du test de l'escalier. En définissant des groupes d'animaux spécifiquement dédiés à l'exploration motrice, nous pourrions suivre les mêmes rats sur plusieurs mois et étudier leur cinétique de récupération. Pour les déficits mnésiques, l'utilisation du labyrinthe en étoile et/ou du labyrinthe en T à la place du test de l'alternance spontanée serait plus discriminante. Par ailleurs, les atrophies ipsilatérales hippocampique et corticale que nous avons mises en évidence peuvent être un marqueur prédictif intéressant dans le pronostic de la démence post-ischémique et être utilisées comme critère d'évaluation de futurs traitements thérapeutiques. Pour cela elles doivent être étudiées de manière plus approfondie afin de comprendre les mécanismes sous-jacents et particulièrement en confirmant la baisse d'expression du BDNF. Une étude de spectroscopie par IRM et d'immunomarquage par des anticorps spécifiques des neurones ou des astrocytes des coupes de cerveaux de rats ischémiés permettraient de confirmer ou infirmer la perte neuronale et l'astrogliose au sein des cerveaux ischémiés. Un certain nombre de pistes n'ont pas encore été exploitées en ce qui concerne : (i) le rôle bénéfique ou délétère à long terme de l'inflammation, pour lequel la présence de macrophages liés au fer au sein de la zone d'hyposignal doit être confirmée par immunomarquage et coloration de Perl's ; (ii) les mécanismes sous-tendant les capacités de récupération motrices des animaux ; (iii) l'implication de la cascade beta-amyloïde par une étude du rapport A1-40/A1-42 ainsi que de la protéine Tau dans les LCR prélevés lors du sacrifice afin d'effectuer une corrélation avec la présence de ces mêmes protéines au sein du tissu cérébral au décours du temps. - 134 - Discussion Ce travail s'inscrit dans une démarche d'étude transversale rejoignant l'étude clinique Strokdem en cours au CHRU de Lille et dont le but est de définir des facteurs pronostiques influençant positivement ou négativement, la survenue d'une démence au décours d'un premier accident vasculaire cérébral. Dans cette étude o 1100 patients seront suivis de manière régulière pendant 5 ans, de nombreux paramètres seront recueillis tels que facteurs de risque, antécédents, traitements. A chaque visite, les patients bénéficieront d'un examen neurologique et psychiatrique, d'une évaluation neuropsychologique, d'une IRM et de prélèvements sanguins qui permettront de suivre l'évolution de bio-marqueurs. Cette étude devrait permettre de démasquer des marqueurs prédictifs d'une démence post- AVC et notamment de vérifier la validité préclinique de l'atrophie hippocampique et corticale dans le développement de celle-ci. Suite aux échecs récents des essais cliniques pour trouver un traitement durant la phase aige d'une ischémie cérébrale (Diener et al, 2008), de nouvelles possibilités peuvent se dessiner aujourd'hui au travers d'interventions durant la phase chronique qui pourraient stimuler les mécanismes de régénération et de réparation. Plusieurs pistes thérapeutiques sont envisagées et actuellement à l'étude au stade préclinique ou clinique. A titre d'exemples, le blocage de certaines voies de signalisation par immunothérapie notamment par un anticorps dirigé contre un inhibiteur de croissance axonale, le Nogo-A, a montré des résultats positifs quant à l'amélioration des performances motrices (Tsai et al, 2007) et mnésiques (Gillani et al, 2010) dans un modèle de rat ischémié, grâce à une croissance axonale et à une meilleure arborisation dendritique (Papadopoulos et al, 2006). La stimulation des voies dopaminergiques par administration de levodopa améliore la (Scheidtmann et al, 2001). L'administration de récupération motrice et sensorimotrice de rats ischémiés-reperfusés (Ruscher et al, 2012). L'utilisation de molécules agissant sur les récepteurs dopaminergiques et noradrénergiques combinée à une activité physique a prouvé son efficacité chez l'humain en améliorant les facteurs performances motrices neurotrophiques impliqués dans la croissance, la division ou la maturation des cellules neuronales, comme l'administration d'érythropoïétine améliore chez l'animal les fonctions sensori-motrices ou mnésiques en entranant une neurogenèse au sein du gyrus denté et une diminution de l'inflammation 1 mois après l'opération (Schbitz et al, 2007 ; Zhang et al, 2012). Une diminution de l'atrophie de l'hémisphère ipsilatéral en comparaison aux rats contrôles couplé à une angiogenèse et un remodelage axonal est également observée (Ding et al, 2011). - 135 - Discussion En conclusion, notre modèle d'ischémie cérébrale à long terme s'inscrit comme un modèle reproductible et pertinent pour étudier les effets à l'échelle fonctionnelle, anatomique, cellulaire et moléculaire. Ces résultats vont permettre de poursuivre les investigations, particulièrement dans l'installation de la démence au décours de l'AVC, et serviront de référence pour l'essai de traitements pharmacologiques aussi bien que pour développer une étude sur l'influence des facteurs de risque vasculaires dont le rôle délétère est de plus en plus suggéré dans la mise en place du déclin cognitif. - 136 - Annexe - 137 - HIPPOCAMPAL AND ENTORHINAL CORTEX ATROPHY AS A MECHANISM OF LONG-TERM COGNITIVE DEFICIT IN STROKE Delattre C1, Auger F3, Devedjian JC1, 4, Bordet R1, Bastide M1, 2 1Laboratoire de Pharmacologie, Université Lille2, Université Lille-Nord de France 2 IUT A, Université Lille1, Université Lille-Nord de France 3 Plate-forme d'Imagerie, IMPRT 4 Université du Littoral et de la Côte d'Opale, Université Lille-Nord de France *Corresponding author Laboratoire de Pharmacologie, Faculté de Médecine, Université Lille-Nord de France, 1 place de Verdun, 59045 Lille cedex, France Tel 33(0)3 20 44 54 49 Fax 33(0)3 20 44 68 63 Email michele. bastide@univ-lille1. fr Running title : Long-term poststroke cognitive deficit I Annexe Abstract It is now well-established that stroke is associated with occurrence of long-term cognitive disorder or dementia. The mechanisms of this long-term complication remained complex with different hypothesis. Among them, common mechanisms with Alzheimer-type dementia have been proposed. Our hypothesis was that stroke occurrence could influence the hippocampal and entorhinal atrophy as observed in Alzheimer disease (AD). Male Wistar rats were subjected to transient middle cerebral artery oclusion and kept until 6 months postischemia. Cerebral lesions and atrophy were studied by magnetic resonance imaging in parallel to cognitive assessment and neurotrophic factor level. MRI results evidenced a significant atrophy of the ipsilateral hemisphere with a decrease of hippocampus volume and cortical thickness from 1 month postischemia. Neuronal cellular surface at 6 months poststroke was significantly decreased in CA1, CA2, CA3 and CA4 areas of brain ischemic rats. BDNF mRNA expression progressively decreased through the postischemic period. Behavioral investigations revealed, at 6 months postischemia, a significant impairment of working memory and reference hippocampal-linked memory. Our results highlighted the role of hippocampal and entorhinal cortex atrophy in the pathophysiology of post-stroke dementia or interactions between vascular and degenerative dementia suggesting a relationship between neurotrophic pathway, cellular and tissular degenerative process and cognition. Extensive time-dependent preclinical studies must be considered since mnesic impairments could appear at distance from the stroke event. Possibly, this remote period could constitute a new time-window to interfere by pharmacological strategies or rehabiliting procedures. Introduction Stroke is the second cause of dementia in industrialized countries and the incidence is still increased with, in France, 130 000 new cases of stroke occurring per year. Spontaneous clinical recovery occurred but is usually incomplete. It is now well-established that stroke is associated with occurrence of long-term cognitive disorder or dementia [1, 2]. The mechanisms of this long-term cognitive decline is poorly documented with different hypothesis [3, 4]. Among them, an interaction with previous Alzheimer-type dementia has been proposed. Pre-clinical studies have highlighted common mechanisms linking II Annexe progressive postischemic cognitive decline and Alzheimer's disease (AD). In dementia patients brains, Magnetic Resonance Imaging (MRI) investigations have demonstrated that different brain areas related to memory functions could be injured like hippocampus and cortical tissues |5]. Our hypothesis was that stroke occurrence could induce in the chronic phase a hippocampal and entorhinal atrophy as it is observed in Alzheimer disease. In stroke patients a significant decrease of ipsilateral hippocampus volume is observed even if, at first, ischemia didn't reach hippocampus. Evidences raise that preclinical study must be extended to long term period to fit together neuropathological and behavioral abnormalities since on transient MCA occlusion model (MCAO) MRI detectable changes of ischemia-damaged brain tissue persisted for at least 1 year. The hippocampal atrophy could be related to : (i) ischemia-induced amyloid toxicity ; (ii) endothelial dysfunction ; (iii) impairment of neurotrophic factor expression. To test this third hypothesis we studied, on the same animals, the size of hippocampal and entorhinal cortex in a long-term stroke model in parallel to cognitive assessment and neurotrophic factor level. Materials & methods All procedures were performed according to the European Directive (86/609/EEC) and approved by the local ethics committee, Comite d'éthique en Experimentation Animale du Nord-Pas de Calais. Animals Male Wistar rats weighing 280 to 320g (Janvier, Le Genest Saint Isle, France) were used in all experiments. Each time, Guidelines of the National Institutes of Health and the French Department of Agriculture have been strictly respected. The animals were randomized and housed in standard cages with continuous access to water drinking and food ad libitum throughout the experimental period. The colony room had a 12-h light/12-h dark cycle with lights on at 7 a. m. After operation, rats were weighted every week to follow gain weight during time. The animals were sacrificed at 1, 2, 4 or 6 months after ischemia with a lethal dose of pentobarbital (100 mg/kg, i. p. ). Middle cerebral artery occlusion (MCAO) model Rats are anesthesized with intraperitoneal administration of chloral hydrate (300mg. kg-1 i. p). A rectal probe has been inserted, and core temperature was maintained with a heating pad and lamp at 37 /- 0. 5C. The ostium of the right middle cerebral artery (MCA) was occluded intraluminaly with a method previously described [6]. After 1 h, III reperfusion was obtained by carefully removing the monofilament until its tip was blocked by the common carotid artery suture. Animals were then placed in a cage to recover from anesthesia at room temperature and were allowed food and drink. The similar surgical procedure is realized on sham animals except the introduction of the monofilament. Annexe Behavioral tests At each time-point, 1, 2, 4, or 6months, some sham and ischemic-reperfused (IR) rats underwent the different behavioral tests and then were sacrified for histopatholgy. Spontaneous motor behavior Spontaneous motor activity was measured in an actimeter (Bioseb, France). The apparatus was a 45x45x35cm transparent Plexiglas enclosure with a black floor equipped with two frames of infrared beams. It allowed horizontal motor activity (distance traveled, in centimeters) and rearing behavior (number of rears) measurements. Motor activity was recorded for 10 min and beam obstructions were counted with a computer. A central zone covering 1 of 9th of the total floor area was monitored independently of the rest of the arena and distinguished only by the computer. The floor was covered with sawdust to diminish odors cues. Measured parameters were total distance covered, distance covered in central (CZ) and peripheral (PZ) zones, time spent in CZ and PZ, rears and inactivity time [7]. Spontaneous alternation Spontaneous alternation test was performed using a closed-circuit video camera (Ethovision, Noldus, The Netherlands). The Y-Maze was made of black wood with three arms of equal size (50cm x 15cm x 32cm) according to an angle of 120. The Y-Maze was placed in a room without environmental cues. Each rat was placed at the end of one arm and allowed to move freely in the three arms of the maze during an 8 min session. Excrement and urine were cleaned between each rat. An arm visit was scored when all four of the rat's paws were within the arm. The sequence of the arm entries was recorded and later analyzed. An alternation response was scored when the animal entered the least recently visited arm. The percentage of spontaneous alternation was calculated as the ratio of the actual to possible alternations (defined as the total number of arm entries minus 2) multiplied by 100 [8]. For a correct measure of the qualitative aspect of this behavior, this calculation was done only with rats which made more than twenty visits. IV Annexe Morris Water Maze (MWM) The spatial reference memory was assessed using a standard Morris water maze paradigm [9]. The maze consisted of a white circular pool with 180 cm in diameter filled with water (temperature around 23C, depth 40 cm) situated in a room with visual cues on the walls. Indirect illumination was provided by four spiral compact fluorescent lamp in each corner facing the walls. A white platform with 10 cm in diameter was submerged in the water (1 cm below the water surface) and the pool was conceptually divided into four quadrants. The platform was placed in the center of one of them and start positions for the NE goal were : NW, W, SW, S and SE (N and E were not used) [10]. The platform remained in the same quadrant throughout the task. Rats received five training days (sessions) and a probe trial in the 6th day. Each session consisted of four trials with a 15 min intertrial interval. In each session, four starting position were used and the order of the sequence was changed pseudo-randomly between days. For each trial, the rat was placed in water facing tank wall. Rats were towel-dried and returned to their home cages after each trial. During training, escape latencies were measured for each session. Once the rat found the platform, the trail was terminated, and the rat was allowed to stay on the platform for 20 seconds. Animals were hand-guided to the platform if they did not find it by 90 s and were allowed to remain on the platform for 20 s ; these training intervals were given a 90 s value. 24 hours after the last training trial, animals were subjected to a probe trial for 90 s in which the platform was removed ; four parameters were then recorded as an index of spatial memory retention, latency to cross over the location of the platform, the number of target crossings and the time spent in target (the quadrant in which the platform was located in training sessions) and opposite quadrants. Cued trials tested the animals' ability to see and use proximal cues. The platform remained submerged but its location was marked with a black object that protruded 10 cm above the surface of the water. The curtains were closed to minimize extramaze cues and animals were tested for one trial 1 hour after the probe trial with the start in S position and platform in SW position to avoid memory retention of the task. Animals which did not find the platform were excluded from the study. Trials were recorded by a video camera mounted above the center of the tank. Videotapes were analyzed using dedicated software (Ethovision, Noldus, Wageningen, The Netherlands). In vivo MR Imaging and data processing Sham and IR rats underwent MRI measurements at the different time-points 1, 2, 4, or 6 months. MRI measurements were performed using a 7 Tesla, 20 cm bore superconducting magnet (Biospec Ettlingen, Germany) interfaced to a Bruker Advance V Annexe console running Paravision 5. 1. The system is equipped with actively shielded gradients capable of producing field gradients of 200 mT/m with rise times of 100 s. After being anesthetized with isoflurane (4%), the rats were placed in a holder equipped with a nose cone for administering gases (50% of ambient air and 50% of oxygen) and ear bars to minimize movement during the MRI scan. Rats were monitored for changes in their respiratory rate in order to adjust the anesthetic concentration. A birdcage/surface coil pair was used for radiofrequency (RF) transmission and reception. A 3-plane scout imaging sequence was used to iteratively adjust the position of the animal's head. After completing the setup procedures, a series of MR images were acquired using a 40mm field of view (FOV). Animals were studied at 24 hours, 7 days and 1, 2, 4 and 6 months post-ischemia. T2-weighted images : T2-weighted images were done in two dimensions [11]. T2- weighted images were measured using spin echo (SE) sequence (20 slices each of 0. 85mm thickness ; 256x256 matrix ; TR 5000ms ; TE 77ms) and (26 slices each of 0. 4mm thickness ; 256x256 matrix ; TR 5000ms ; TE 33ms) respectively in axial and coronal plan. Total imaging was 25 min per rat. T2-weighted images analyze : DICOM images are analyzed with ITK-SNAP 1. 8 freeware [12] TIFF images were analyzed with ImageJ freeware to quantify entorhinal cortex thickness 5. 30mm posterior to the bregma [13]. Tissue preparation and histopathology Rats were deeply anesthetized with a lethal dose of pentobarbital (100 mg/kg, i. p. ) and underwent transcardiac perfusion/fixation with saline followed by 4% paraformaldehyde after last MRI. Brains were removed, dehydrated, embedded in paraffin, cut in 8 m thick coronal sections. Cellular density and cellular surface After deparaffinization and hydration to 95% ethanol, slides were incubated to a solution of 0. 1% Luxol Fast Blue in 95% ethanol and 0. 5% acetic acid. After staining overnight at 60C, sections were washed with 95% ethanol then in distilled water before differentiation in 0. 5% aqueous lithium carbonate followed by 70% ethanol, and washed in distilled water. Sections were then incubated in 0. 5% cresyl violet for 50 seconds, dehydrated through a graded serie of ethanol and coverslipped. VI Annexe Analysis of cell surface and number of cells were counted on different areas located on coronal sections around 2. 80 mm posterior of bregma using Leica microscope at a magnification of 1000X. Cells were counted in dentate gyrus, CA1, CA2, CA3 and CA4 of the hippocampus on both sides. Quantitative real-time mRNA analysis Hippocampus were dissected from brain of ischemic or SHAM animals. Total RNA was extracted from samples with Extract-all (Eurobio, Les Ulis, France) according to the kit manufacturer protocol. Total RNA was quantified by spectrophotometer at 260 nm wave length. Contaminating DNA was removed from RNA samples by a 30 min digestion at 37C with Dnase I (Roche Applied Science, Meylan, France). Reverse transcription Each RNA sample (1 g) was used for reverse transcription performed under standard conditions with superscript III reverse transcriptase (Life technologies, Cergy Pontoise, France) and random hexamer primers (Amersham Pharmacia Biotech, Saclay, France) in a 20 l final volume. The reaction was carried out at 42C for 30 min and stopped with incubation at 99C for 5 min. The RT reactions were then diluted to 100 l in water. Real time PCR Quantitative PCR was performed using a LightCycler system (Roche Applied Science) according to the manufacturer's instructions. Reactions were performed in 10 l with 1 l cDNA, 0. 5 mol/L primers, 4 mmol/L MgCl2 and 1 l of LightCycler-FastStartDNA Master SYBR Green 1 mix (Roche Applied Science). Protocol consisted in a hot start step (8 min at 95C) followed by 50 cycles including a 10 s denaturation step (95C), a 10 s annealing step (60C) and a 10 s elongation step (72C). PCR efficiencies were optimized according to Roche Applied Science's recommendations on a standard sample expressing all studied genes. To confirm amplification specificity, PCR products were subjected to a melting curve analysis. Quantification data represent the mean of two experiments. TBP (TATAbox Binding Protein) was selected among other housekeeping genes for normalization in real-time PCR analyzis. The sequences for the primers used for each of the genes analyzed are : TBP Up 5'-TGCAGTCATCATGAGAATAAGAGAG-3' TBP Lo 5'-CCCACCATGTTCTGGATCTT-3' VII Annexe BDNF Up 5'-ACGACGACGTCCCTGGCTGA-3' BDNF Lo 5'-CACACGCTCAGCTCCCCACG-3' Relative quantification analyses were performed by RelQuant 1. 01 Software (Roche Applied Science). Statistical analysis All statistic analysis was conducted using the SPSS software. Data were expressed as means standard error of the mean (sem). Result values were compared with a one-way ANOVA followed, when ANOVA was significant, by a post-hoc Protected Least Significant Difference (PLSD) Fisher test. A level of P (*) was considered to be statistically significant. VIII Annexe Results Unilateral transient cerebral ischemia alters mnesic capacities General activity is evaluated in an activity cage to assess if a cerebral ischemia induced-locomotor deficit could affect the performance of the IR animals (n 56) compared to sham animals (n 61) prior to mnesic tests. A significative (* : p decrease of total distance covered by sham rats is observed from 1 to 6 months postischemia compared to an insignificant variation with ischemic-reperfused (IR) rats. IR rats at 1month showed a significative (* : p decrease of total distance compared to sham ones that could reflect a transient post-ischemic deficit (table 1). No differences of inactivity time could be observed between sham and IR rats throughout the different times but a significative progressive increase of inactivity time is observed with both groups from 2 to 6 months (# : p vs sham 2 months ; $ : p vs 2 months IR rats) that could be related to the significant (* : p sham 1 month compared to sham 6 months ; * : p IR 1month compared to IR 6 months) weight gain throughout the 6 months period (table 1). Maximal speed developed by sham and IR rats has been quantified and no difference observed. Nevertheless, at 6 months the maximal speed of sham rats is significantly decreased compared to 1, 2 and 4 months values but similar to those observed with IR rats at the same time point. Both sham and ischemic rats showed spontaneous locomotor activity proving their ability to move correctly in the area and to experiment mnesic tests. As the animals must be naïve to perform the mnesic tests otherwise it would interfere with the performances, they did the different tests only a single time at 1, 2, 4 or 6 months. Ischemia-induced deficits in cognition and their evolution through the postischemic time were examined using spontaneous alternation and, at 6 months, Morris water maze. Spontaneous alternation required rats to remember which arms they previously entered in order to alternate successfully. Results showed that sham rats had no working memory deficit whatever the poststroke time. On the contrary, ischemic rats evidenced a progressively significative (* : p decrease of mnesic performances throughout the postischemia time while the slight increase observed with sham rats between 1 month and 6 months was not significant (figure 1). At 6 months a significant reduced performance was obtained with IR rats compared to sham ones. Spatial learning and memory performances were assessed using a MWM test at 6 months reperfusion. During 5-days training both ischemic and sham animals learned to reach the hidden platform (figure 2A). A significant difference was observed at day 2 and day 3 with IX Annexe sharp decline latency for sham animals versus a slow downward trend for IR animals suggesting that IR animals required more time of learning than the sham group. The probe test performed on the 6th day showed that the latency to cross over the location of the platform was significantly shorter and the numbers of crossings on platform significantly higher for sham rats than IR ones (figure 2B, C). Ischemic animals spent similar times in each quadrant while sham ones focused on target quadrant that showed a more random search pattern in IR animals compared to controls (Fig 2D). Analysis of performance in the visible platform training showed that all rats reached the platform in less than 30 s (20. 004. 68 s for sham rats and 20. 333. 7 s for IR rats) indicating that there is no visual impairment between groups. Lesion quantification on T2 images Total lesion volume evolved during time To follow lesion evolution during postischemic time, different imaging parameters were quantified at specific time-points. MRI was a reproducible and non-invasive technique and lesion volume is correlated with histomorphometry [14, 15]. At 24 hours, tissue lesion appeared as hyperintensity signal in T2 sequence. From 7 days, lesion differentiated between hyperintensity and hypointensity signals both in cortical and sub-cortical parts of the right hemisphere (figure 3A). The animals showing only subcortical lesion as well as the animals showing infarct in posterieur cerebral artery supplying region were excluded from the study (27 % of the operated animals). Total lesion volume, gathering every kind of lesion, significantly decreased (* : p between 24 hours (187. 45 17. 54 mm3, n 64) and 7 days (127. 03 12. 90 mm3, n 48) and concomitantly, edema (obtained by the difference between right and left hemisphere) significantly decreased (* : p (69. 17 8. 64 mm3 at 24 hours vs 6. 73 2. 82 mm3 at 7 days) (figure 3B). Between 7 days and 4 months postischemia, total lesion volume remained similar and was significantly different from the 24 hours volume (* : p the difference was still significant at 6 months (* : p figure 3C). X Annexe Ipsilateral hippocampal and entorhinal atrophy in rats with unilateral MCAO Since the medial temporal lobe structures were essential for learning tasks and memory, the volumes of right hemisphere, hippocampus and the entorhinal cortex thickness have been measured on T2 MRI images. From 1 to 6 months, right hemisphere and right hippocampus volumes from IR rats were significantly (* : p reduced compared to sham rats whatever the reperfusion times (figure 4A, B). Concerning left hemisphere and left hippocampus no significative difference was observed between IR and sham rats (data not shown). The right entorhinal cortex thickness was very stable throughout the postischemic period in sham brains while in ischemic ones a progressive and significative thinning (* : p is observed (figure 4C). 1-hour ischemia induced damages on the right hippocampus compared to time- matched sham animals. We focused at the longer postischemic time, i. e. 6 months, where the mnesic impairments were the most significative. Ischemia induced a substantial cell death in right hippocampus revealed by luxol fast blue/cresyl violet staining (figure 5A). Cell density was not significantly reduced in the different regions of IR hippocampus compared to sham ones even if there is a trend for lower density (figure 5A). On the other hand, cell surfaces quantification in CA1, CA2, CA3 and CA4 regions on sham and IR animals revealed a significant (* : p cellular shrinkage at 6 months postischemia (figure 5B). In parallel, BDNF mRNA measured in both entorhinal cortex (figure5C) and hippocampus (figure 5D) of IR rats, showed a trend to a progressive decrease of BDNF mRNA expression on ipsplateral side compared to contralateral one through the postischemic period even if significative difference could not be reached. XI Annexe Discussion The present findings have sought to associate atrophy evaluation by MRI imaging with cognitive assessment at regular time-points during 6 months poststroke period. The main results showed : (i) 7 days after stroke, the infarct lesion size was stabilized and the volume lesion remained the same until 6 months ; (ii) atrophy appeared since 1 month postischemic at distance of the ischemic lesion in memory-related areas, i. e. the hippocampus and the entorhinal cortex ; (iii) cellular alterations in hippocampal neuronal population ; (iv) a trend to a reduced BDNF mRNA expression in ipsilateral hippocampus and entorhinal cortex compared to contalateral ones ; (v) a spatial and working memories impairment at 6 months postischemic period. T2-imaging allowed to differentiate the ischemic tissue and to follow the same animals from the day of ischemia until a postischemic long-term period. MCAO induced infarct lesion in cortical and sub-cortical regions accompanied by an edema that resolves in 7 days [6, 16]. From 7 days to 6 months, lesion volumes illustrated as hyperintensive regions on MRI T2-maps leveled off. Karki et al (2010) in a one-year postischemic follow-up of Wistar rats have also observed a significant decrease from 1 to 7 days and no significant modifications from 1 to 12 months. The lesion volume measured at 7 days was predictive of the lesion at 6 months post ischemic as observed in other pathologies like traumatic brain [18]. Atrophy of both ipsilateral hippocampus and entorhinal cortex developed from 1 month after ischemia/reperfusion and maintained until 6 months while MRI maps did not show any ischemic lesions in these regions supplied by posterior cerebral artery. These modifications were currently described in the course of Alzheimer disease in both hemispheres by structural MRI imaging [19]. Whole brain and hippocampal atrophy rates were sensitive markers of neurodegeneration progression in AD and could be used as surrogates outcomes in clinical trials of disease-modifying drugs. In stroke patients or rodent MCAO models, an unilateral atrophy is observed in the ipsilateral side of ischemia/reperfusion [20]. Here we observed a 10% atrophy of hippocampus and 19% of entorhinal cortex in IR rats present from 1 to 6 months postischemia. CA1 region was the more sensitive area to ischemia as well as in Alzheimer's injury but the more the postischemia time was extended, the more the neuronal changes propagated to other hippocampal regions and worsened the mnesic impairment [21]. Gemmell et al (2012) with a XII Annexe specific volumetric method have evidenced a reduced neuronal volume in CA1 and CA2 subfields on patients with poststroke dementia, vascular dementia, mixed dementia or Alzheimer dementia while there are no modifications in stroke patients without dementia. In our model, at 6 months, a significant atrophy was observed in CA1, CA2, CA3 and CA4 regions with modifications of cellular organization. Instead of cellular volume, we measured here the neuronal soma surface as criteria to evidence shrinkage of cells. There was a significant decrease of soma surface in CA1, CA2, CA3 and CA4 regions that could participate to hippocampus atrophy and be related to a loss or reduced complexity of dendritic arborization and/or axons. Moreover, entorhinal cortex thickness was significantly thinned since 1 to 6 months postischemia. Cortical thinning has been already described in different stroke-induced models one month after stroke as a consequence of infarct cavity formation, neuroinflammatory responses, apoptosis as well as neuropile loss [22]. These mechanisms underlying the neuronal morphometry changes could contribute to the disruption of trisynaptic circuitry consecutively to remoting ischemic lesions and to cognitive impairment observed in poststroke rats [3, 23]. As the coordinated activity of the hippocampal trisynaptic circuit neurons was essential for the spatial orientation of the animals, its disorganization could explain that the behavioral performance in the MWM was impaired [24]. Infarct size has been for a long time the only end-point collected in experimental stroke studies but it was an insufficient outcome surrogate. Functional outcome was essential to assess cerebral ischemia consequences and different cognitive tests have been realized at the MRI time-points to assess the neurobehavioral status of the animals. Spontaneous alternation used to detect impairment of spatial working memory on ischemic rats reflects the innate tendency of the animals to memorize the arms they have visited to alternate between the three arms. At 6 months postischemia, rats displayed a deficit in alternation task indicating a spatial working memory failure. This result suggested a disturbance of hippocampus functioning confirmed by the use of Morris watermaze which was clearly recognized as a robust and reliable test strongly correlated to hippocampal functions [10, 25]. We showed spatial memory impairments at 6 months postischemia in both learning and restitution steps. Ischemic rats were able to learn the location of the platform at the end of the 5 days training but need significantly more time. Deficit was confirmed on the day test since they showed longer latency time to reach the platform, spent lesser time and made fewer crossings in target quadrant compared to sham rats. Very few experiences have been conducted at long term and mainly with global ischemia model but they revealed some dysfunctions in reference memory compared with sham rats with a deficit in learning step or XIII Annexe in the probe trial test [26, 27, 28]. At 18 months postischemia, this impairment tended to disappear with no difference evidenced between sham and ischemic rats indicating that memory impairments appeared also in sham rats due to normal aging The significant atrophy of both hippocampus and entorhinal cortex evidenced by MRI investigations from 1 to 6 months could be an explanation of memory impairment since both structures were involved in the acquisition and the retention of the MWM task. At the cellular level, histological staining evidenced no significant changes in cellular density but rather a cellular shrinkage in hippocampal CA1, CA2, CA3 and CA4 layers but not in the ischemia-resistant dentate gyrus. Mnesic deficit arose at 6 months even if hippocampal and entorhinal cortex atrophy was already present at 1 month postischemia suggesting that atrophy phenomenon was an early biomarker of future mnesic dysfunction. In global ischemia model, rats demonstrated normal performance with spontaneous alternance in accordance to the fact that spontaneous alternation deficits were not reliably observed after selective CA1 damage but needed more widespread damage [29]. Differential pathological mechanisms could contribute to the cognitive decline as a result of primary ischemic brain injury [21, 22]. BDNF played a crucial role in cerebral plasticity and reorganization in terms of synaptogenesis, neurogenesis and activity-dependent plasticity. It has been shown that administering BDNF in the acute postischemic period reduces cell death and infarct volume and as a delayed treatment facilitated motor recovery [30]. The trend to a reduction of BDNF mRNA in hippocampus described here could participate to hippocampus and entorhinal cortex atrophy by preventing neurogenesis and plasticity in these memory-related regions. In summary, the present study brought together important of results on the long- term cognitive abilities after a stroke obtained by different technical approaches. MRI investigations evidenced anatomical changes like atrophy of hippocampus and entorhinal cortex arising as ischemic aftermath since one month following the ischemia event. These tissue alterations, at least partly due to a reduced cellular surface and reduced BDNF mRNA expression, could participate to the cognitive decline observed in these animals and all together reproduce the clinical symptoms observed in human patients after a stroke event. This long-term preclinical model could be predictive of the onset and development of poststroke dementia since similar atrophy was described in the Alzheimer disease. Further investigations were necessary to confirm the involvement of neurotrophins deficit at long- term postischemic period. XIV Acknowledgments : This work was supported by Regional Council of Nord-Pas de Calais and CHRU Lille (C. D. ). Annexe XV Annexe References 1. Henon H, Pasquier . , Leys, D. (2006) Poststroke dementia. Cerebrovasc Dis. 22 : 61- 70. 2. Pendlebury ST, Rothwell PM. (2009). Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia : a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology 8 : 1006-1018. 3. Gemmell E, Bosomworth . , Alla, L, Hall R, Khundakar A, et al. (2012) Hippocampal neuronal atrophy and cognitive function in delayed poststroke and aging-related dementias. Stroke 43 : 808-14. 4. Pluta R, Jablonski M, Czuczwar SJ. (2012) Postischemic dementia with Alzheimer phenotype : selectively vulnerable versus resistant areas of the brain and neurodegeneration versus -amyloid peptide. Folia Neuropathol 50 : 101-109. 5. 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XIX Annexe 1 month 2 months 4 months 6 months sham 4081213 IR 3279247* sham 3559187 IR 3479252 sham IR sham IR 2812140 3036247 2290140 2900241* (19) (13) (17) (15) (9) 34. 073. 01 40. 323. 82 30. 562. 67 27. 542. 01 46. 214. 11 42. 143. 86 56. 072. 31 48. 682. 66 28. 550. 74 26. 230. 53 28. 690. 68 31. 660. 75 29. 440. 73 30. 271. 18 31. 051. 16 31. 592 (15) (19) (13) (16) (13) (17) (15) (9) (13) (16) (15) (19) 420 6 (61) (13 3779 (56) (17) (15) (9) 5085 4718 59814 (50) (44) (27) (13) 55215 (24) (16) (15) 62219* 60324* (18) (15) Total distance (cm) Inactivity Time (%) Max speed (cm/s) Weight (g) Table 1 : Locomotor activity parameters of sham and IR rats measured at the different postischemic times : total distance covered in cm (* : p vs sham rats) ; inactivity time expressed as a percentage of the total time spent in the arena ; maximum speed in cm/s ; follow-up of rats weight (g) (* : p vs 1 month) XX Figure 1 Annexe Figure 1 : Spontaneous alternation is affected at long-time reperfusion by unilateral MCAO. Sham/IR : 1m n 18/9, 2m n 17/13, 4m n 8/10, 6m n 7/6) Data are reported as percentage score (mean sem). *p and *p vs sham XXI Figure 2 Annexe Figure 2 : Effect of 6 months ischemia-reperfusion in spatial learning and memory for sham (n 8) and IR (n 11) measured by the Morris water maze. (A) Latency to reach the hidden platform during the 5-days learning trial (B) Latency to reach the platform region on the day test (C) Number of crossings of IR and sham animals through the platform region (D) Time spent by sham and IR animals in the different quadrants. Values are the mean sem. *p versus sham-operated group. XXII Figure 3 Annexe Figure 3 : Evolution of brain damage volume measured on T2-MRI images at 24h, 7 days, 1, 2, 4, 6 months. (A) Representative T2-weighted images located at 2. 80 mm (left column) and 0. 40 mm (right column) posterior to the bregma. Ischemic regions are indicated by hypertensive and hypotensive areas ; (B) Evolution of brain infarcts and edema volumes after MCAO at 24h (n 58) and 7 days (n 58) measured on T2-images (C) Evolution of brain damage volumes measured on T2-images. 24h n 58 ; 7days n 58 ; 1 month n 56 ; 2 months n 43 ; 4 months n 29 ; 6 months n 15). Values are mean sem. *p vs 24h XXIII Figure 4 Annexe Figure 4 : Summary histograms of right hemisphere and right hippocampus volumes and cortical thickness. (A) Right hemisphere volume. Sham/IR : 1m n 12/51, 2m n 16/41, 4m n 11/28, 6m n 16/14) (B) Right hippocampus volume Sham/IR : 1m n 12/51, 2m n 16/41, 4m n 11/28, 6m n 16/14) (C) Right entorhinal cortex thickness, Sham/IR : 1m n 7/36, 2m n 7/27, 4m n 7/18, 6m n 7/7) calculated in sham and IR rats at different times of reperfusion. Values are the mean sem. *p vs sham animals. XXIV Figure 5 Annexe Figure 5 : Histopathological changes in right hippocampus and entorhinal cortex at 6 months postischemia. (A) Representative microphotographs of Luxol fast Blue/Cresyl violet staining of CA1 and CA2 regions of right hippocampus of sham (left column) and IR (right column) animals. (B) Cell surface quantified in CA1, CA2, CA3 and CA4 regions of right hippocampus in sham and IR rats at 6 months postischemia. ( 4 sham rats n 60 cells ; 4 IR rats n 60 cells). Values are the mean sem. *p vs sham animals ; *p vs sham animals. (C, D) Level of BDNF transcript expression relative to the standard gene TBP determined by real time PCR on cDNA derived from hippocampus (C) and from entorhinal cortex (D) of IR rats (n 4). Ipsilateral values are normalized to contralateral ones. Mean values sem. XXV Références bibliographiques - 138 - Références bibliographiques Abramoff MD, Magalhaes PJ, Ram SJ (2004) Image Processing with ImageJ. Biophotonics International 11 : 36-42. 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Références bibliographiques - 155 - Résumé Un nombre non négligeable de patients ayant subi un accident vasculaire cérébral (AVC) vont développer une démence parfois associée à un handicap fonctionnel résiduel. Mon travail a pour but de mettre en place un suivi à long terme de l'ischémie cérébrale chez le rat afin de suivre et d'identifier de manière concomitante l'évolution des lésions cérébrales, les déficits fonctionnels afin d'explorer les mécanismes sous-jacents au développement de la démence post-ischémique. Des rats mâles de souche Wistar ont subi une ischémie cérébrale transitoire. Ces rats sont suivis par IRM à 24 heures, 7 jours, puis 1, 2, 4 et 6 mois de post-ischémie. En parallèle de ces examens, les animaux subissent une batterie de tests comportementaux, comprenant à la fois une étude des fonctions motrices et mnésiques. Après le sacrifice, les cerveaux sont récupérés à des fins histologiques et moléculaires. Des déficits moteurs et mnésiques sont décelés durant notre étude au sein du groupe I/R. L'étude in vivo par IRM a démontré une différenciation de la lésion et du tissu associé, dès 7 jours de reperfusion ainsi que l'apparition de différentes zones d'atrophie apparaissant au niveau de l'hippocampe et du cortex entorhinal dès 1 mois post-ischémie et perdurant le long de l'étude. L'étude histologique montre une diminution significative de la surface cellulaire dans les différentes zones hippocampiques associée à une moindre expression du facteur neurotrophique BDNF qui expliquerait le phénomène d'atrophie. Ces résultats prouvent la pertinence du modèle d'étude préclinique à long terme chez le rat pour reproduire des troubles du comportement en post-AVC. Abstract Patients who have had a stroke have a higher prevalence of dementia associated with functional handicap affecting the quality of life and creating a loss of autonomy. My work aims to develop a long term model of stroke in rat to identify cerebral lesions and the associated behavior deficits as well as the involved cellular mechanisms. Male Wistar rats undergo transient ischemia/reperfusion. MRI was performed at 24 hours, 7 days, 1, 2, 4 and 6 months after operation. In parallel, behavioral tests were assessed to follow motor and mnesic functions. After sacrifice, brains are removed to made histological and molecular studies. Motor and mnesic deficits appeared during our study. MRI studies showed that lesion differentiated at 7 days of reperfusion and T2-MRI evidenced atrophies appearing since 1 month post-ischemia in entorhinal cortex and hippocampus. Histological studies evidenced a decreased cellular surface in hippocampal regions associated to a decreased expression of the neurotrophic factor BDNF which could explain atrophies. These results proved that this long-term ischemic model in rat is a good one to induce behavioral deficits like functional problems appearing at distance in post-stroke patients. | HAL | Scientific |
Caractéristiques climatiques Pour accéder et par la suite e tudier les données climatiques relatives au bassin versant de Siliana, on a eu recours aux données caractérisant le gouvernorat de Siliana Ainsi d'une part, on a fait référence a ` plusieurs stations climatiques réparties dans ce gouvernorat ou limitrophes qui disposaient de mesures de certains paramètres climatologiques (principalement la pluviométrie et la température) D'autre part, on s'est basé sur certaines cartes disponibles donnant la variation spatiale de certains de ces paramètres La région de Siliana est caractérisée par un climat continental, du fait de son e loignement de la mer, mais sensiblement modifié par l'altitude D'après la carte bioclimatique de la Tunisie, e tablie en fonction de la pluviosité et de la température , le bassin versant de Siliana appartient en majeure partie (73%) a ` l'e tage bioclimatique du semi-aride supérieur et pour 23. 8% a ` l'e tage bioclimatique du semi-aride moyen Aussi quelques microzones, qui représentent 3. 2% de la surface totale du bassin versant, appartiennent au sub-humide a ` hiver frais (sous variante d'altitude) Ces derniers sont situées surtout le long de jebel Bargou et jebel Serj Caractéristiques géologiques et pédologiques Les affleurements dominants dans la zone d'e tude appartiennent aux a ges du Quaternaire, du Tertiaire et du Secondaire Ce dernier est le plus représenté avec les séries du Trias, du Crétacé inférieur, du Vraconien au Turonien, du Sénonien inférieur et supérieur Le Tertiaire, non moins important, comporte les séries du Lutétien-Priabonien, de l'Yprésien et Lutétien inférieur, de I'Oligocène supérieur et du Miopliocène continental Le Quaternaire affleure par les séries du Pléistocène moyen et supérieur continental et les alluvions récentes Le bassin versant de Siliana, qui appartient aux e tages bioclimatiques du semi-aride, se distingue par la présence de sols pour la plupart a ` texture fine, riches en calcaire et a ` teneur en matière organique plus ou moins e levée en fonction de leur utilisation Il présente des conditions favorables a ` différents types de pédogenèses (carbonatation et décarbonatation, vertisolisation, steppisation, fersialisation, brunification, hydromorphie et salinisation) Ces pédogenèses sont plus ou moins actives selon le type de roche (constitution chimique et résistance a ` la dislocation) et l'abondance des pluies C'est ainsi qu'on observe dans les secteurs bien arrosés au Nord et sur les hauteurs, la présence de sols profonds du type vertisol sur les roches tendres (marne et argile), de sols rubéfiés sur les calcaires durs (sols rouges), de sols isohumiques sur les roches livrant un produit d'altération a ` texture légère et de sols peu e volués sur des alluvions et colluvions dans les plaines et les piedmonts Dans les parties les moins arrosées, les roches tendres ont donné naissance a ` des sols peu e volués Leur e volution est freinée par l'e rosion continue et imperceptible des horizons de surface par décapage superficiel Leur approfondissement par décomposition de la roche mère n'arrive pas a ` compenser ce décapage Dans certains sites sur marne et sur calcaire, la carbonatation et la décarbonation sont actives aboutissant a ` l'e mergence de sols calcimagnésiques, de sols châtains et des sols rouges La topographie est aussi déterminante pour le type de sol dans certaines situations Sur les pentes raides menace es constamment par l'e rosion, on a des lithosols et des régosols et dans les bas fonds o les alluvions les plus fines se déposent, on a des vertisols, voire des sols hydromorphes dans les zones mal drainées D'une façon générale, les sols qui ont subi le défriche-ment ont perdu beaucoup de leur richesse en humus Leur exploitation avec très peu de restitution de matière organique a entranéentrané leur dégradation physique Du point de vue profondeur et capacité de stockage d'eau, la région est moyennement pourvue en sols profonds pouvant constituer des réservoirs importants pour l'eau La plupart sont déc-apés ou ravinés Toutefois, il faut mentionner dans le Sud du gouvernorat et autour des plaines, la présence de sols encroûtés o, par endroit, la croûte est imperméable et impénétrable par les Couverture et utilisation des sols Le couvert végétal joue un rôle de contrôle des phénomè-nes e rosifs La Superficie Agricole Utile (S. A. U. ) repré-sente plus de 71 % de la superficie totale du bassin versant de Siliana Notons que les forêts et les parcours en repré-sentent 22. 5 %, alors que les terres incultes n'en repré-sentent que 6. 5% En particulier, les cultures annuelles, dominées par les céréales, représentent 45. 6 % de la superficie totale du bassin versant soit 84 % de la SAU Caractéristiques géomorphologiques La région de Siliana qui se situe a ` cheval sur le Haut Tell et la dorsale tunisienne, se caractérise par un relief varié et accidenté présentant des alternances de reliefs et de plaines ou de plateaux Les zones de transition constituées de collines et de hauts plateaux occupent une grande place a ` l'e chelle de la région, mais elles sont dominées par les massifs montagneux dont les plus importants sont jebel Bargou, jebel Serj et jebel Barbrou L'altitude de ces montagnes varie de 700 a ` 1 350 m, alors que celle des plaines va de 200 a ` 400 m La région de Siliana est marquée par l'importance des massifs montagneux qui ont donné un relief accidenté a ` forte pente D'une manière générale, les montagnes du gouvernorat de Siliana marquent particulièrement le paysage du fait de leur aspect massif et de leur forme e tirée en crêtes parfois longue de plusieurs kilomètres Un tel profil est essentiellement dû a ` leur structure géologique, comme elles sont dans la plupart des cas constituées de formations calcaires crétacées et e ocènes assez dures Cependant, ceci n'a pas rendu impossible aux processus e rosifs de s'installer tant sur les sommets que sur les versants a ` forte pente En effet, les eaux de ruissellement après décapage des passages argileux et marneux ont réussi a ` s'encaisser profondément dans les zones de faiblesse tectonique Toutefois les reliefs des parties centrales et nord du gouvernorat, qui ont des altitudes allant de 700 a ` 750 m présentent des pentes assez fortes Elles ont donné lieu a ` une forte e rosion compte tenu de la nature des formations géologiques, le plus souvent argileuses et marneuses En effet, ces reliefs sont traversés par un réseau hydrographique très dense avec des vallées tantôt profondes et e troites et tantôt e vasées La -d correspond a ` la carte des pentes Son e laboration résulte d'une part a ` la numérisation des courbes de niveau avec un pas de 50 m et d'autre part du MNT a ` partir duquel, nous avons e tabli la carte des pentes Le choix des classes de pente est généralement influencé par des préoccupations agricoles Nous avons pu néanmoins déterminer la pente moyenne du bassin versant ainsi que les superficies relatives a ` chaque classe de pente (tableau 1) L'examen du tableau 1 montre qu'environ 55 % des terrains du bassin versant présentent des pentes assez faibles \ 5 %, que sensiblement 18 % des terrains ont des pentes moyennes de 5 a ` 10 %, qu'environ 13 % des terrains présentent des pentes relativement fortes de 10 a ` 15 % et que pour près de 14 % des terrains, des fortes pentes supérieures a ` 15 % sont relevées Le bassin versant de Siliana a une pente moyenne de 7. 47% Analyse Géomorphologique Quantitative (AGQ) L'Analyse Géomorphologique Quantitative se base sur des méthodes développées depuis longtemps par des géomor-phologues américains Ces méthodes ont e té introduites plus tard en Italie (Avena et Il a e té démontré, par la suite, l'importance de ces méthodes en terme de possibilité d'e valuation de l'ampleur des phé-nomènes e rosifs ( Cette méthode consiste fondamentalement a ` l'analyse de paramètres morphométriques caractérisant la structure d'un bassin versant et donnant une idée assez précise sur les processus liés a ` la dynamique fluviale et a ` l'e rosion qui en résulte Pour un bassin versant donné, les paramètres morphométriques a ` déterminer sont au nombre de 16 (Tableau 2) Certains de ces paramètres expriment le degré de développement du drainage (densité de drainage), d'autres le degré de hiérarchisation (rapports et indices de bifurcation ; nombre, densité et indice d'anomalie hiérarchique) et la forme du bassin versant (coefficient d'uniformité Kp) Analyse morphométrique du réseau hydrographique Pour mener a ` bien cette analyse, il faut tout d'abord hié-rarchiser tout le réseau hydrographique du bassin versant de Siliana selon la méthode de Strahler Cette méthode consiste a ` considérer un cours d'eau d'ordre 1, celui qui ne reçoit aucun affluent ; un cours d'eau d'ordre 2, celui généré par la confluence d'au moins deux cours d'eau d'ordre 1, et ainsi de suite pour les ordres supérieurs L'ordre hiérarchique du cours d'eau arrivant a ` l'exutoire est celui de l'ordre maximal du bassin versant Il en résulte que, pour le bassin versant de Siliana, le nombre total des cours d'eau (permanents ou intermittents) Ni, est e gal a ` 7 090, répartis entre différents ordres hiér-archiques (Tableau 3) Tous les paramètres morphométriques calculés concernant le bassin versant de Siliana et le sous bassin Lakhmess seront récapitulés dans le tableau 4 En ce qui concerne le nombre de cours d'eau, que ce soit pour le bassin versant entier ou pour le sous bassin de Lakhmess, on constate qu'une augmentation de l'ordre hiérarchique, correspond a ` une diminution du nombre de cours d'eau Ceci apparatapparat e vident dans le graphique de la figure 2, qui représente le nombre de cours d'eau, en e chelle semi logarithmique, en fonction de l'ordre hiér-archique Ce graphique montre aussi une allure quasi rectiligne de la courbe, ce qui est en accord avec la première loi de Horton (1945) qui e tablit que le nombre de cours d'eau de différents ordres, pour un réseau hydrographique donné, tend a ` conciderconcider avec des séries géométriques inverses DensitedeDensitede drainage Le développement spatial du réseau hydrographique peut e tre efficacement exprimé en terme quantitatif a ` travers la Densité de drainage (D), qui a e té définie par Horton (1945) comme e tant le rapport entre la longueur totale L des cours d'eau d'un bassin versant donné et sa surface A Plusieurs auteurs ont mis en e vidence l'importance de ce paramètre dans l'analyse de l'e volution morphologique des réseaux hydrographiques, tout en signalant que ce paramètre, plus que d'autres, reflète les effets liés aux processus e rosifs Sa valeur semble e tre corrélée au régime et a ` l'intensité des précipitations, a ` la lithologie, a ` la couverture végétale, a ` la perméabilité et a ` l'e rodabilité des terrains concernés En effet, la densité de drainage admet des valeurs plus e levées pour des valeurs mineures de la perméabilité et des valeurs majeures de l'e rodabilité des zones intéressées ( En ce qui concerne le bassin versant entier de Siliana, la densité de drainage est e gale a ` 3. 33 km/km 2 , qui est une valeur légèrement e levée Ceci définit le bassin versant de Siliana, comme e tant un bassin de peu a ` moyennement disséqué et indique la présence de terrains peu prédisposés au drainage et a ` l'e coulement superficiel Pour ces conditions, il est a ` signaler la perméabilité e levée qui caractérise la plupart des terrains de la zone d'e tude Par contre, les terrains minoritaires restants, qui sont limités seulement aux parties inférieures des principales vallées, se caractérisent par la présence de lithotypes argileux a ` perme abilité réduite, ce qui contribue a ` favoriser un réseau de drainage superficiel dense Rapport de bifurcation, rapport de bifurcation direct, indice de bifurcation Ces paramètres sont corrélés a ` la structure géométrique et a ` l'organisation réciproque des cours d'eau Par conséquent, leurs valeurs indiquent le degré de hiérarchisation atteint par le réseau hydrographique, et comment ils peuvent contribuer aussi a ` la détermination de ses tendances e vol-utives Evaluation du transport solide et de l'envasement dans le bassin versant de Siliana (Tunisie) 713 Nombre, densiteét indice d'anomalie hierarchique Une définition plus précise de l'e tat de hiérarchisation des réseaux hydrographiques, en plus de la fréquence des affluents anomales, doit aussi considérer l'incidence de ces derniers par rapport aux ordres propres des cours d'eau récepteurs Ainsi, pour quantifier, de manière détaillée, la portion hiérarchiquement anomale du réseau hydrographique, il a e té défini les paramètres suivants : nombre, densité et indice d'anomalie hiérarchique selon Ces paramètres, en plus de quantifier de manière précise le degré de hiérarchisation atteint par un réseau hydrographique, peuvent e tre utiles pour une comparaison pratique entre divers bassins versants Ces paramètres sont indépendants des dimensions des bassins Pour le bassin versant de Siliana, la valeur de ga est presque e gale a ` 6, qui est une valeur assez e levée, et elle indique un degré d'anomalie hiérarchique considérable Il en est de même pour le bassin versant de Lakhmess, (ga 5. 52) Ces valeurs sont corrélées a ` des conditions lithologiques qui ont influencé le développement de l'e coulement (affleurement de roches calcaires, sols argileux peu profonds) Pour la densité d'anomalie hiérarchique, le bassin versant entier de Siliana, admet une valeur de Da e gale a ` 1. 13, (Da 1. 14 pour le sous bassin de Lakhmess) qui sont des valeurs relativement e levées Ceci est dû aux affluences d'ordres mineurs, fortement anomales, qui se déversent directement dans le cours d'eau principal dont l'ordre est largement supérieur Rapport de Melton Pour déterminer le stade e volutif d'un bassin versant, il est possible d'appliquer la relation statistique formulée par L'AGQ a e té améliorée au moment o l'utilisation de technologie GIS est devenue possible Ce modèle, qui est applicable a ` notre bassin versant, est aussi, bien applicable aux sous bassins de taille réduite On a donc appliqué l'Analyse Géomorphologique Quantitative notée (AGQ) sur le bassin versant entier du barrage Siliana et aussi sur le sous bassin de Lakhmess Ainsi, il est possible de caractériser le bassin alimentant la retenue du barrage a ` l'aide de certains paramètres géo-morphologiques quantitatifs comme la densité d'anomalie hiérarchique, l'indice d'anomalie hiérarchique et la densité de drainage De tels paramètres pourraient e tre utilisés pour l'estimation de l'e rodabilité des terrains et de sa variabilité spatiale, a ` travers la résolution de certaines e quations de régression aboutissant a ` la détermination de l'e coulement turbide unitaire moyen annuel Tu Ce paramètre traduit la quantité (en terme de masse) des matériaux transportés en suspension en une année par le cours d'eau, par unité de surface du bassin versant l'Analyse Géomorphologique Quantitative permet, alors, de caractériser le bassin versant principal et les sous bassins d'ordres inférieurs, en terme d'intensité (vitesse et quantité) des phénomènes e rosifs en activité Les valeurs des paramètres géomorphologiques calculés et qui concernent les bassins versants de Siliana et Lakhmess, ainsi que l'indice d'e rosion correspondant Tu sont donnés au tableau 5 : On note, en appliquant l'AGQ. , que le flux turbide unitaire moyen annuel de l'oued Siliana est estimé a ` 446. 1 t/km 2 /an, soit environ 463 000 tonnes e rodées annuellement du bassin versant entier Pour l'oued Lakhmess, Tu est estimé a ` 513. 06 t/km 2 /an, soit environ 60 440 tonnes e rodées annuellement pour le sous bassin versant de Lakhmess Modèle PISA L'estimation indirecte de l'e rodabilité des terrains amont du barrage peut e tre aussi obtenue par le développement d'un modèle mathématique a ` paramètres statistiques qui est Le modèle PISA a e té e laboré a ` partir de l'analyse de 42 systèmes bassin versant-barrage dispersés sur la totalité du territoire italien dans des zones différentes selon leurs conditions climatiques, morphologiques et physiques ( En particulier, le modèle PISA. , comme certains modèles européens, est en mesure de fournir une estimation du taux de sédimentation moyen annuel dans une retenue exprimé en m 3 /km 2 de sédiments humides relatifs a ` la superficie du bassin de la retenue Ceci se fait sur la base d'un nombre restreint de variables (climatiques, morphologiques et physiques) du bassin Ainsi, plusieurs régressions ont e té effectuées qui ont permis de déterminer les variables qui se corrèlent le mieux avec les taux d'envasement mesurés dans les retenues La formulation la plus courante relative a ` ce modèle est la suivante : placeholder formula dans laquelle on retrouve : Y, l'indice d'envasement exprimé par le volume annuel de sédiment humide versé dans le barrage par unité de surface du bassin versant (m 3 /km 2 ) ; S, la surface du bassin versant (km 2 ) ; S ER, la surface e rodable correspondant a ` la surface labourable augmenté de 1/16 de la surface agroforestière non labourable (km 2 ) ; Pen, la pente moyenne du bassin versant (Grade) ; P, la pluviométrie moyenne annuelle (mm) et D, la densité de drainage (km -1 ) Il est important de noter que le modèle PISA tout comme la méthode de l'AGQ, est aussi bien applicable au bassin versant tout entier de Siliana qu'a ` ses sous bassins La détermination des différentes variables du modèle a e té effectuée a ` l'aide du logiciel Arc Gis Notamment la pente moyenne de chaque bassin versant a e té obtenue a ` partir de la carte des pentes que nous avons e laboré Quant aux densités de drainage, elles sont issues de la carte du réseau hydrographique L'e valuation des surfaces e rod-ables s'est faite a ` partir de la carte d'occupation des sols du bassin versant de Siliana Le tableau 6 rassemble les calculs relatifs a ` la surface e rodable du bassin versant de Siliana : Pour la détermination de la pluviométrie moyenne annuelle, les séries pluviométriques mensuelles de 3 stations principales ont e té retenues Ces stations se situent dans le bassin versant de Siliana, a ` savoir la station de Siliana Agricole, la station du barrage Lakhmess et la station de Makthar Par ailleurs, une carte des isohyètes concernant l'ensemble du gouvernorat de Siliana a e té consultée pour déterminer aussi une valeur moyenne annuelle de pluviométrie, et ce pour le bassin versant tout entier de Siliana et le sous bassin de Lakhmess Le tableau 7 récapitule les principaux paramètres du modèle ainsi calculés et l'indice d'envasement pour les bassins versants de Siliana et Lakhmess : Pour homogénéiser les résultats afin de les rendre comparables a ` ceux issus de l'Analyse Géomorphologique Quantitative, le taux d'envasement est exprimé en t/km 2 /an en supposant une densité de vase e gale a ` 1. 5 qui est une valeur expérimentale (DG/BGTH 1991) Ainsi, pour le barrage Siliana par exemple, l'envasement annuel qui est e gal a ` 2025. 1 m 3 /km 2 est e quivalent a ` 3037. 65t/km 2 Evaluation directe de l'e rosion Choix des profils de mesure Ce choix a e té fait en 1987, avant la mise en eau de barrage Siliana Un premier repérage a e té effectué sur une carte au 1/20. 000 concernant la zone de la retenue Mais une première visite sur le terrain a conduit a ` positionner de nouveau quelques profils Le nombre total de profils de mesure retenu est de 14, soit 13 profils transversaux dont la répartition couvre toute la surface de la retenue du barrage et un profil longitudinal qui comprend les points d'intersection des profils transversaux avec le cours d'eau principal l'oued Siliana, alimentant la retenue du barrage Dépouillement des mesures Deux méthodes ont e té utilisées pour le dépouillement des mesures : La méthode de la Formule Générale et celle de la Hauteur Moyenne Ont e té considérés les profils initiaux Evaluation du transport solide et de l'envasement dans le bassin versant de Siliana (Tunisie) 717 du levé topographique réalisé avant la mise en eau (mesure zéro), le papier minute du levé bathymétrique et un fond topographique au 1/5000 de la zone de la retenue Etat initial Cet e tat initial ou -zéro-a e té e laboré de la manière suivante Après le traçage des courbes de la surface et du volume en fonction de la côte de la retenue, la surface et le volume correspondant a ` la cote de la retenue normale (388, 50 m) ont e té e valués, soient S 590 ha et V 67, 7 10 6 m 3 Etat Résultats et interprétation Considérant les mesures bathymétriques effectuées en 2003 dans la retenue du barrage de Siliana, l'envasement total est de l'ordre de 14. 66 10 6 m 3 , soit un envasement moyen annuel de 960 000 m 3 pour une période d'accumulation de sédiments sur 15. 25 ans Ceci correspond a ` un dépôt solide total de 1 440 000 t/an en supposant une densité du sédi-ment de 1, 5 Autrement dit, il s'agit d'un apport solide spécifique de 1389 t/km 2 /an pour un bassin versant de 1036. 2 km 2 Les sédiments déposés dans la retenue proviennent essentiellement des apports solides en suspension, mais une partie des matériaux arrachés au sol n'atteint pas la retenue Selon la direction générale des barrages et des grands travaux hydrauliques tunisienne DG/BGTH (1991) le taux d'atterrissage est e valué voisin de 70 %, ce qui donne une e rosion spécifique moyenne annuelle de 1984 t/km 2 /an Pour le barrage de Lakhmess pour lequel les mesures bathymétriques ont e té effectuées en 1991, l'envasement moyen annuel a e té pour cette période de 48 000 m 3 , soit un dépôt solide total de 72 000 t/an L'apport solide spé-cifique est alors de 550 t/km 2 /an pour un bassin versant de 130 km 2 (DG/BGTH 1991) L'e rosion spécifique moyenne annuelle pour le bassin versant de Lakhmess est d'environ de 800 t/km 2 /an en considérant un même taux d'atterrissage de 70 % Ainsi l'e rosion est très variable d'un bassin versant a ` l'autre selon ses caractéristiques morphologiques, géolog-iques, hydrologiques et socio-e conomiques En effet, d'autres mesures relatives a ` l'envasement de certains lacs collinaires dans la même région ont fourni des pertes en sols qui varient de 1 100 a ` 2 700 t/km 2 /an (Ouechtati 2009) Analyses et conclusions En effectuant une Analyse Géomorphologique Quantitative (AGQ), on a obtenu une estimation de la perte en sols moyenne du bassin versant de Siliana, exprimée a ` l'aide du paramètre Tu (flux turbide unitaire moyen annuel), e gale a ` Répartition des profils bathymétriques du Barrage de Siliana Evaluation du transport solide et de l'envasement dans le bassin versant de Siliana (Tunisie) 719 environ 446 t/km 2 /an L'estimation pour le sous bassin de Lakhmess est d'environ 513 t/km 2 /an La deuxième méthode utilisée pour l'estimation de la perte en sols annuelle a résidé dans l'application du modèle PISA On a ainsi obtenu une estimation de la perte en sols moyenne du bassin versant de Siliana, exprimée par le paramètre Y (envasement moyen annuel) Pour le barrage de Siliana, l'envasement est e valué a ` 2 025 m 3 /km 2 /an Mais en supposant une valeur de densité de sédiments e gale a ` 1. 5, l'envasement annuel pour le barrage Siliana serait de 3 037. 65 t/km 2 /an Quant au sous bassin de Lakhmess, l'estimation est de 2 035 t/km 2 /an On constate donc que les valeurs estimées par le modèle PISA sont nettement plus e levées que celles obtenues a ` partir de l'AGQ En effet, le rapport Y/Tu est de l'ordre de 6. 8 pour le barrage de Siliana et de 4 pour le barrage Lakhmess, ce qui est considérable Il est important de noter que les valeurs relatives a ` la perte en sols estimées par le modèle PISA tiennent compte de la partie de l'e rosion générée par le transport fluvial qui est assuré par un charriage de fond Ceci n'est pas considéré dans l'AGQ, qui ne considère que la fraction transportée en suspension Mais ces considérations ne peuvent justifier a ` elles seules les e carts en volume de sédiments excédentaires estimé par le modèle PISA L'e valuation directe de l'e rosion du bassin versant de Siliana a e té faite a ` l'aide des mesures bathymétriques effectuées en 2003 L'envasement total du barrage de Siliana révélé est de l'ordre de 14. 66 10 6 m 3 pour cette période de référence de 15. 25 années, ce qui correspond a ` une moyenne de perte en sols de l'ordre a ` environ 1 389 t/km 2 /an Ce résultat mérite d'e tre analysé plus précisément ; D'autre part il est important de noter que les mesures directes de l'envasement par bathymétrie ne tiennent pas compte généralement de la fraction de sédiments qui a e té effectivement e rodée mais qui s'est redéposée sans avoir pu rejoindre la retenue du barrage Comme il est important de rappeler aussi que le barrage de Siliana, comme tout autre barrage tunisien, subit des opérations de désenvasement dont les données disponibles manquent de précision, surtout lors de crues qui obligent gestionnaire du barrage a ` ouvrir les vannes et laisser passer la crue par mesure de prévention et de protection de la digue A titre indicatif, durant la période allant de janvier 1995 a ` juin 2004 (la disponibilité de données est exclusive a ` cette période), le volume total de désenvasement a e té 75. 65 10 6 m 3 , ce volume est e norme Mais il n'a pas e té possible calculer la masse de sédiments e vacués vu le manque de données concernant la concentration du mélange eausédiment e vacué lors de chaque opération de désenvasement Pour le barrage de Lakhmess, les mesures bathymétri-ques effectuées en 1991, ont donné un envasement moyen annuel de 48 000 m 3 , correspondant a ` un dépôt solide total de 72. 000 t/an Ceci donne une moyenne annuelle de perte en sols de 550 t/km 2 /an Par ailleurs, le volume total désenvasé du barrage Lakhmess a e té de 38. 38 10 6 m 3 pour une période de 40 ans allant Ainsi l'e rosion est très variable d'un bassin versant a ` l'autre selon ses caractéristiques morphologiques, géolog-iques, hydrologiques et socio-e conomiques En effet, l'e rosion au niveau du sous bassin de Lakhmess est presque trois fois moins importante que celle dans le bassin versant de Siliana Ceci s'explique par la présence de forêts qui couvrent plus de 30% de la surface du bassin versant de Lakhmess Considérant l'ensemble des résultats qu'il est possible de comparer, on est a ` même a ` discuter d'une part, les valeurs de la perte en sols estimées par le biais du modèle PISA et de la méthode de l'Analyse Géomorphologique Quantitative et d'autre part, les valeurs des volumes de sédiments présents dans la retenue du barrage déterminées par des mesures bathymétriques On observe que l'Analyse Géomorphologique Quantitative tend a ` grandement sousestimer le taux d'e rosion Pour le cas du bassin versant de Siliana, la valeur estimée par l'AGQ ne représente que 30% de la valeur réelle mesurée Ceci ne pourrait pas e tre le cas du sous bassin de Lakhmess o la valeur de l'indice d'e rosion estimé par la méthode de l'AGQ est presque compatible avec celle mesurée réellement Pour le modèle PISA, on constate qu'il tend apparemment a ` surestimer le taux d'envasement des barrages Siliana et Lakhmess Il surestime du double la valeur d'envasement réel du barrage Siliana et surestime de 4 fois l'envasement du barrage de Lakhmess Par contre, si on essaie d'intégrer les volumes de désenvasement des barrages dans les calculs des volumes de sédiments, on aura une nette tendance a ` l'augmentation des valeurs réelles de pertes en sols Ainsi, on pourrait constater, pour le barrage de Siliana, une compatibilité entre les estimations issues du modèle PISA et les mesures réelles Dans tous les cas traités, pour juger si telle ou telle méthode est valide ou pas et mis a ` part la comparaison des résultats estimés avec des mesures réelles, on doit tenir compte aussi du degré de similarité des caractéristiques du bassin e tudié avec celles des bassins e chantillons qui ont e té a ` la base de construction des modèles On peut finalement dire que l'AGQ pourrait e tre applicable pour le sous bassin de Lakhmess, tandis que le modèle PISA semble plus adapté a ` estimer la réalité des phénomènes e rosifs et d'envasement qui affectent le bassin versant et le barrage de Siliana, surtout si on ne considère pas seulement dans nos calculs, le volume de sédiments accumulés dans la retenue du barrage, mais qu'on lui rajoute la partie correspondant aux volumes désenvasés a ` partir du barrage Siliana. | ISTEX | Scientific |
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Une tumeur glomique (parfois qualifiée de "solitaire" "solide", voire appelée glomangioma) est une tumeur bénigne rare originaire du glomus (composant du derme impliqué dans la régulation de la température).
Ce type de tumeur fut pour la première fois décrit par Hoyer en 1877, et sa première description clinique complète revient à Masson en 1924.
Références
(en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l'article de Wikipédia en anglais intitulé Glomus tumor (voir la liste des auteurs).
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COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 25 novembre 2015 CLIMASTON 1 mg/5 mg, comprimé pelliculé B/28 (CIP : 34009 356 603 8 1) CLIMASTON 1 mg/10 mg, comprimé pelliculé B/ 14 comprimés blancs et 14 comprimés gris (CIP : 34009 352 643 5 0) CLIMASTON 2 mg/10 mg, comprimé pelliculé B/ 14 comprimés roses et 14 comprimés jaunes (CIP : 34009 343 852 4 7) Laboratoire MYLAN MEDICAL SAS CLIMASTON 1 mg/5 mg estradiol/dydrogestérone CLIMASTON 1 mg/10 mg : comprimé blanc : estradiol DCI comprimé gris : estradiol/dydrogestérone CLIMASTON 2 mg/10 mg : comprimé rose : estradiol comprimés jaune : estradiol/dydrogestérone CLIMASTON 1 mg/5 mg G03FA14 (progestatif et estrogène, association fixe) Code ATC (2013) CLIMASTON 1 mg/10 mg et CLIMASTON 2 mg/10 mg : G03FB08. (progestatif et estrogène, association séquentielle) Motif de l'examen Renouvellement de l'inscription Liste concernée Sécurité Sociale (CSS L. 162-17) CLIMASTON 1 mg/5 mg Traitement hormonal substitutif (THS) des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées dont les dernières règles datent d'au moins 12 mois. Prévention de l'ostéoporose post-ménopausique chez les femmes ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance Indications ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la concernées prévention de l'ostéoporose. L'expérience de ce traitement chez les femmes âgées de plus de 65 ans est limitée. CLIMASTON 1 mg/10 mg et CLIMASTON 2 mg/10 mg Traitement hormonal substitutif (THS) des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées dont les dernières règles HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/7 Avis 2 datent d'au moins 6 mois. Prévention de l'ostéoporose post-ménopausique chez les femmes ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose. L'expérience de ce traitement chez les femmes âgées de plus de 65 ans est limitée. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/7 Avis 2 01 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET REGLEMENTAIRES Date initiale : 1 mg/5 mg : 6 mars 2001 (procédure de reconnaissance mutuelle) 1 mg/10 mg : 30 novembre 1999 (procédure de reconnaissance mutuelle) AMM 2 mg/10mg : 9 juillet 1997 (procédure nationale) Rectificatif le 15/06/2015 Conditions de prescription et de Liste I délivrance CLIMASTON 1 mg/5 mg : G : Système génito urinaire et hormones sexuelles G03 : Hormones sexuelles et modulateurs de la fonction génitale G03F : Progestatifs et estrogènes en association G03FA : Progestatifs et estrogènes en association fixe G03FA14 : Dydrogestérone et estrogène Classement ATC CLIMASTON 1 mg/10 mg et CLIMASTON 2 mg/10 mg : G : Système génito urinaire et hormones sexuelles G03 : Hormones sexuelles et modulateurs de la fonction génitale G03F : Progestatifs et estrogènes en association G03FB : Progestatifs et estrogènes pour association séquentielle G03FB08 : Dydrogestérone et estrogène 02 CONTEXTE Examen des spécialités réinscrites sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux pour une durée de 5 ans à compter du 1er avril 2011. Dans son dernier avis de réévaluation du 28 mai 2014, la Commission a considéré que le SMR des spécialités CLIMASTON restait important dans le traitement hormonal substitutif (THS) des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées dont les troubles du climatère sont ressentis comme suffisamment gênant pour altérer leur qualité de vie, lorsque ces spécialités sont utilisées selon les préconisations de la Commission et dans la prévention de l'ostéoporose post-ménopausique chez les femmes ayant un risque accru de facture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose en cas de troubles du climatère et de ménopause récente, après une fracture mineure ou s'il existe un T-score bas , lorsque ces spécialités sont utilisées selon les préconisations de la Commission. 03 CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT 03. 1 Indications thérapeutiques CLIMASTON 1 mg/5 mg : Traitement hormonal substitutif (THS) des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées dont les dernières règles datent d'au moins 12 mois. Prévention de l'ostéoporose post-ménopausique chez les femmes ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 3/7 Avis 2 L'expérience de ce traitement chez les femmes âgées de plus de 65 ans est limitée. CLIMASTON 1 mg/10 mg et CLIMASTON 2 mg/10 mg : Traitement hormonal substitutif (THS) des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées dont les dernières règles datent d'au moins 6 mois. Prévention de l'ostéoporose post-ménopausique chez les femmes ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose. L'expérience de ce traitement chez les femmes âgées de plus de 65 ans est limitée. 03. 2 Posologie Cf. RCP 04 ANALYSE DES NOUVELLES DONNEES DISPONIBLES 04. 1 Efficacité Le laboratoire n'a fourni aucune nouvelle donnée clinique d'efficacité. 04. 2 Tolérance Le laboratoire a fourni des nouvelles données de tolérance (PSUR couvrant la période du 1er mars 2010 au 28 février 2015). Depuis la dernière évaluation par la Commission, des modifications de RCP1 ont été réalisées notamment concernant les rubriques effets indésirables , et contre-indications ont été réalisées. Ces données ne sont pas de nature à modifier le profil de tolérance connu pour ces spécialités. 04. 3 Données de prescription Selon les données IMS-EPPM (cumul mobile annuel printemps 2015), CLIMASTON a fait l'objet de 124 183 prescriptions. CLIMASTON a été majoritairement prescrit dans les troubles de la ménopause et du climatère féminin (59% des prescriptions). 04. 4 Stratégie thérapeutique Les données acquises de la science sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause et ses modalités de prise en charge ont également été prises en compte. Depuis la dernière évaluation par la Commission du 28 mai 2014, la place des spécialités CLIMASTON dans la stratégie thérapeutique n'a pas été modifiée. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 4/7 Avis 2 05 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION Considérant l'ensemble de ces informations et après débat et vote, la Commission estime que les conclusions de son avis précédent du 28 mai 2014 n'ont pas à être modifiées. 05. 1 Service Médical Rendu 5. 1. 1 Traitement hormonal substitutif (THS) des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées Les symptômes vasomoteurs de la ménopause lorsqu'ils sont fréquents et intenses peuvent altérer notablement la qualité de vie. Ces spécialités sont des traitements à visée symptomatique. Le rapport efficacité / effets indésirables est moyen chez les patientes dont les troubles du climatère sont ressentis comme suffisamment gênants pour altérer leur qualité de vie et dans le respect des recommandations de la commission. Il existe des alternatives thérapeutiques à ces spécialités (autres traitements hormonaux de la ménopause). Les traitements hormonaux de la ménopause sont des traitements de première intention des troubles du climatère lorsqu'ils sont suffisamment gênants pour entrainer une altération de la qualité de vie. Intérêt de santé publique Au moment de la ménopause, dans la population générale, la proportion de femmes se plaignant de troubles du climatère serait de plus de 50 %2. Les bouffées de chaleur en constituent le symptôme le plus fréquent ; 1 femme sur 3 environ présente des sudations nocturnes. Cependant d'autres symptômes peuvent aussi être présents : sécheresse génitale ou, symptômes urinaires. La fréquence et la sévérité de ces symptômes diminuent avec le temps mais sont encore présents plus de 10 ans après la ménopause chez environ un quart des femmes. En conséquence, eu égard aux limitations de leur utilisation chez les femmes ménopausées les THM ont un impact faible sur la santé publique. En conséquence, la Commission considère que le service médical rendu par les spécialités CLIMASTON 1 mg/5 mg, CLIMASTON 1 mg/10 mg et CLIMASTON 2 mg/10 mg dans le traitement hormonal substitutif (THS) des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées reste important chez les patientes dont les troubles du climatère sont ressentis comme suffisamment gênant pour altérer leur qualité de vie, lorsque cette spécialité est utilisée selon les préconisations de la Commission. ANAES/AFSSAPS. Traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. Rapport d'orientation, 11 Mai HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 5/7 Avis 2 5. 1. 2 Prévention de l'ostéoporose post-ménopausique chez les femmes ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose L'ostéoporose post-ménopausique est une affection dont le caractère de gravité tient au risque fracturaire. Les fractures du col fémoral en particulier peuvent compromettre le pronostic vital. Ces spécialités sont des traitements à visée préventive. Uniquement pendant la durée du traitement, le rapport efficacité / effets indésirables est important en cas de troubles du climatère et de ménopause récente, après une fracture mineure ou s'il existe un T-score bas, en cas d'intolérance ou d'échec des autres traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose. Il existe des alternatives thérapeutiques (autres traitements hormonaux de la ménopause ayant la même indication). Ces spécialités sont des traitements de recours. Intérêt de santé publique Du fait de sa prévalence élevée et de la gravité de ses conséquences, le poids de l'ostéoporose post-ménopausique est important en termes de santé publique. Compte tenu de la place des traitements hormonaux de la ménopause dans la prise en charge de l'ostéoporose, le nombre de patientes pour lesquelles les traitements hormonaux de la ménopause sont indiqués est très faible. En conséquence, les THM n'ont pas d'impact sur la santé publique dans cette indication. En conséquence, la Commission considère que le service médical rendu par les spécialités CLIMASTON 1 mg/5 mg, CLIMASTON 1 mg/10 mg et CLIMASTON 2 mg/10 mg reste important dans la prévention de l'ostéoporose post-ménopausique chez les femmes ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre- indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose en cas de troubles du climatère et de ménopause récente, après une fracture mineure ou s'il existe un T-score bas, lorsque ces spécialités sont utilisées selon les préconisations de la Commission. 05. 2 Recommandations de la Commission La Commission recommande : - De bien peser l'intérêt du traitement hormonal eu égard aux symptômes et à leur impact sur la qualité de vie de la patiente. - De prescrire ces traitements dans le respect de leurs contre-indications, en particulier concernant le risque thromboembolique et de cancer du sein. Ces traitements seront prescrits lorsque les troubles du climatère perçus par la patiente sont suffisamment gênants pour altérer sa qualité de vie, à la dose minimale efficace, pour une durée la plus courte possible dans le respect des recommandations de l'Afssaps (cf annexe), notamment : - avant d'instaurer ou de ré-instaurer un THM, un examen clinique et gynécologique complet (y compris analyse des antécédents familiaux) doit être effectué. Un examen régulier des seins doit être pratiqué selon les recommandations en vigueur (palpation, mammographie, échographie) et adapté en fonction des cas individuels. - à l'instauration du traitement, toute information utile permettant une prescription adaptée et éclairée doit être fournie aux patientes. Ainsi, les risques inhérents au traitement doivent leur HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 6/7 Avis 2 être communiqués, De plus, le traitement doit être ré-évalué régulièrement, au moins une fois par an, en prenant en considération l'évolution du rapport bénéfice/ risque. Cette ré-évaluation pourra s'accompagner d'une suspension temporaire du traitement afin de contrôler la persistance du syndrome climatérique et sa sévérité. Dans la prévention de l'ostéoporose post-ménopausique chez les femmes ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose, ces traitements seront prescrits en cas de troubles du climatère et de ménopause récente, après une fracture mineure ou s'il existe un T- score bas. La Commission donne un avis favorable au maintien de l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans les indications de l'AMM et selon ses recommandations. Taux de remboursement proposé : 65 % HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 7/7 Avis 2 | HAS | Scientific |
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Prise en charge du réflexe nauséeux par l'hypnose médicale au cabinet dentaire. Évaluation des pratiques professionnelles Mélissa Mahé To cite this version : Mélissa Mahé. Prise en charge du réflexe nauséeux par l'hypnose médicale au cabinet dentaire. Éval- uation des pratiques professionnelles. Chirurgie. 2017. dumas-01671594 HAL Id : dumas-01671594 Submitted on 22 Dec 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Université de Bordeaux Collège des Sciences de la Santé UFR des Sciences Odontologiques Année 2017 N76 Thèse pour l'obtention du DIPLOME d'ETAT de DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement Par Mélissa Mélodie Landy MAHE Née le 21 juin 1991 à Montpellier (Hérault) Le 23 octobre 2017 Prise en charge du réflexe nauséeux par l'hypnose médicale au cabinet dentaire. Évaluation des pratiques professionnelles. Directeur de Thèse Docteur Yves DELBOS Membres du jury Président Mme Caroline BERTRAND Professeur des Universités Directeur M. Yves DELBOS Matre de Conférences des Universités Rapporteur Mme Audrey AUSSEL Assistante Hospitalo-Universitaire Assesseur Mme Dominique ORIEZ Matre de Conférences des Universités Invité M. Claude PARODI Formateur Hypnoteeth 1 2 3 Remerciements A notre Présidente de thèse Madame le Professeur Caroline BERTRAND Professeur des Universités Praticien Hospitalier Chef de pôle d'Odontologie et de Santé Buccale du CHU de Bordeaux Sous-section Prothèse dentaire 58-02 Je vous remercie sincèrement de l'honneur que vous me faites en acceptant la présidence de mon jury de thèse. Veuillez recevoir l'expression de ma reconnaissance et de mon profond respect à votre égard ainsi que ma gratitude pour votre disponibilité. A notre Directeur de thèse Monsieur le Docteur Yves DELBOS Matre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier Sous-section Odontologie pédiatrique 56-01 Je vous remercie du très grand honneur que vous m'avez fait de diriger cette thèse. Votre disponibilité, vos conseils et votre enthousiasme m'ont été précieux. Merci pour votre bonne humeur et votre soutien. Ce fut un grand plaisir de travailler avec vous sur ce sujet. Veuillez recevoir l'expression de ma profonde considération, ainsi que toute ma gratitude. A notre Rapporteur de thèse Madame le Docteur Audrey AUSSEL Assistante Hospitalo-Universitaire Sous-section Sciences anatomiques et physiologiques 58-03 Je vous suis reconnaissante de l'honneur que vous me faites en acceptant de juger cette thèse d'en être le rapporteur. Je vous remercie pour votre gentillesse, votre disponibilité et pour le temps accordé à la relecture et à la correction de mon travail. Merci pour les précieux conseils que vous m'avez apportés durant mes vacations hospitalières à Saint-André. Ce fut un grand plaisir d'avoir travaillé à vos côtés. C'est 4 avec beaucoup de gratitude que je vous exprime l'assurance de mon profond respect. A notre Assesseur Madame le Docteur Dominique ORIEZ Matre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier Sous-section Odontologie conservatrice Endodontie 58-01 Je vous suis très reconnaissante d'avoir accepté de faire partie de ce jury. Je vous remercie non seulement pour vos enseignements, vos conseils sur cette thèse, mais aussi pour votre accompagnement au cours de mes vacations hospitalières à Saint- André. Un grand merci pour ces années de cliniques à vos côtés. Permettez-moi de vous témoigner toute ma gratitude et mon estime à votre égard. A notre invité Monsieur le Docteur Claude PARODI Pour votre intervention durant les cours d'initiation à l'hypnose et pour avoir accepté de diffuser mon questionnaire au sein de votre formation Hypnoteeth. 5 Remerciements personnels A mon fiancé, Jean-Sylvestre, sans qui rien de tout cela n'aurait était possible. Tu m'as accompagné dans cette aventure les yeux fermés, avec une confiance totale et aveugle. Tu n'as jamais douté de moi et n'as eu de cesse de m'encourager dans les moments les moins marrants. Ta capacité à me supporter au quotidien mériterait une thèse à elle seule. Ma gratitude à ton égard n'a d'égal que le respect que je te porte. A ma famille, qui m'a toujours supportée et soutenue moralement, émotionnellement et surtout financièrement. Merci de m'avoir fait confiance. A mes parents, pour les sacrifices qu'ils ont faits afin de m'offrir une éducation. A ma Mère, merci pour ton soutien, tes conseils et ta présence quelle que soit l'heure ou la distance. Merci d'avoir cru en moi. A mon père, qui a été là pour moi, quel que soit le problème rencontré. Merci pour ton soutien sans faille. Tu as toujours su mettre tes enfants au premier plan. Je n'oublierais pas les sacrifices que tu étais prêt à faire pour que je puisse continuer mes études. A mon frère, Yoann, qui saura toujours me remettre les pieds sur terre. Et qui malgré son caractère serait prêt à tout pour m'aider à m'accomplir. Ton soutien et ton approbation me sont essentiels. A ma belle-famille, Marie-Christine et Marie-Nolle pour leur gentillesse, leur soutien, leur aptitude à faire de moi un membre à part entière de leur famille et à leur propension à me gâter plus que de mesure. A Marie-Nolle qui a eu le courage de relire et corriger cette thèse. A Dadou, qui n'est plus là pour partager ce moment qu'il attendait avec impatience. A mes amis, à toi Jane pour tout et pour rien. Toutes ces heures d'amphi à tes côtés, toutes ses vacations à l'hôpital, tous ces repas partagés, toute ta répartie. A ton franc parlé, ton magnanisme , tes encouragements A notre amitié tout simplement. A Islaine, tu sais pourquoi ! A Sylvain mon binôme, mon frère, parce que tu es N A Maeva, Anael, Anaïs, Clément, Mathilde, Juliette, Noémie et les Marion pour votre gentillesse et votre bonne humeur. Vous avez été les rencontres qui ont éclairé toutes ces heures d'amphi. A mes binômes Pauline, Geoffrey, Léa et Corentin et toutes les personnes que j'ai pu oublier. 6 Table des matières Introduction . 9 1 Le réflexe nauséeux . 10 1. 1 Définitions . 10 1. 2 Anatomo-physiologie . 10 1. 2. 1 Arc réflexe . 11 1. 2. 2 Etiologies . 14 1. 3 Signes cliniques. 16 1. 4 Conséquences. 17 1. 4. 1 Pour le praticien . 17 1. 4. 2 Pour le patient . 17 1. 5 Solutions thérapeutiques . 18 1. 5. 1 Techniques psychologiques et comportementales . 18 1. 5. 2 Techniques pharmacologiques . 21 1. 5. 3 Techniques non pharmacologiques . 22 2 L'hypnose . 24 2. 1 Histoire et définitions . 24 2. 2 Concept étatistes et non étatiste . 27 2. 3 Indications/contre-indications . 29 2. 3. 1 Indications . 29 2. 3. 1. 1 Gestion du stress . 30 2. 3. 1. 2 Gestion de la douleur . 30 2. 3. 1. 3 Autres indications . 31 2. 3. 2 Contre-indications . 31 2. 4 Déroulement de la séance sous hypnose . 31 2. 4. 1 Les conditions nécessaires . 32 2. 4. 2 Le discours hypnotique . 36 2. 4. 3 Exemple de discours hypnotique . 37 7 3 Evaluation des pratiques professionnelles . 38 3. 1 Introduction . 38 3. 2 Matériel et méthodes . 38 3. 3 Résultats . 39 3. 3. 1 Démographie : . 39 3. 3. 1. 1 Sexe . 39 3. 3. 1. 2 Formations . 40 3. 3. 2 Utilisation de l'hypnose . 44 3. 3. 3 Prise en charge du réflexe nauséeux . 46 3. 3. 3. 1 Changement de mode de prise en charge . 47 3. 3. 3. 2 Efficacité de l'hypnose médicale . 50 3. 3. 4 Analyse de discours . 58 3. 4 Discussion . 61 Conclusion . 64 Bibliographie . 65 Annexes . 69 1 Questionnaire à destination des praticiens . 69 2 Analyse de discours . 71 3 Table des figures. 74 4 Table des graphiques . 74 5 Table des schémas . 75 6 Table des tableaux . 76 8 Introduction Au cours de son exercice, le chirurgien-dentiste est confronté à différentes difficultés. Certaines seront inhérentes à l'art dentaire lui-même, au geste technique à exécuter, alors que d'autres pourront être inhérentes au patient. C'est ainsi que le praticien peut se retrouver confronté, chez son patient, à un réflexe nauséeux prononcé, qui rendra le processus de soin plus compliqué qu'à l'ordinaire. En plus d'être une difficulté pour le praticien, ce réflexe nauséeux s'avère être aussi un inconvénient pour le patient. En effet, bien qu'il soit à l'origine un processus physiologique mis en place afin de protéger les voies aéro-digestives supérieures de toute obstruction, le réflexe nauséeux pourra devenir une barrière aux soins mais aussi à la mise en place de traitements appropriés ou de prothèses adaptées pour le patient. Les données épidémiologiques concernant ce sujet restent maigres, cependant le réflexe nauséeux touche préférentiellement le sexe masculin et est exacerbé le matin (1). Dans l'intention de faciliter les soins, différentes techniques peuvent être utilisées afin de diminuer ce réflexe. Parmi elles, une technique semble être de plus en plus utilisée, celle de l'hypnose médicale. Son utilisation au cabinet dentaire est multiple : gestion du stress du patient, régulation de l'hémostase, ou encore facilitation des soins pédodontiques. De nombreuses études ont été menées sur son efficacité en ce qui concerne certaines de ces applications (24). Cependant, les modalités relatives à son usage envers un réflexe nauséeux hyper développé restent peu documentées. Au cours des travaux effectués, le processus du réflexe nauséeux sera défini, détaillé et la notion d'hypnose médicale sera approfondie et précisée. Ces informations permettront d'étudier les réponses obtenues à un questionnaire à destination des praticiens ayant eu recours à l'hypnose médicale dans le cadre d'une prise en charge rendue difficile par la présence d'un réflexe nauséeux exacerbé. Ces questionnaires auront pour but d'étayer les connaissances concernant les modalités d'utilisation de l'hypnose médicale en cabinet dentaire, dans la prise en charge de patients à réflexe nauséeux exagéré. 9 1 Le réflexe nauséeux 1. 1 Définitions Par définition, le réflexe nauséeux est une envie de vomir involontaire provoquée par une stimulation sensitive ou sensorielle. Il s'agit d'un réflexe inné et vital de protection, qui permet de conserver dégagées les voies aérodigestives supérieures et d'éliminer tout stimulus nuisible, susceptible de les obstruer (5). Ce processus physiologique peut devenir pathologique s'il se produit trop fréquemment ou s'il est déclenché de manière trop élémentaire. Il est alors caractérisé comme réflexe nauséeux exacerbé, exagéré, ou encore sévère. C'est dans les conditions d'une activation exagérée qu'il devient une contrainte pour le patient, autant que pour le praticien, au cours des soins dentaires. 1. 2 Anatomo-physiologie Le réflexe nauséeux est un réflexe inné qui s'estompe progressivement durant les premières années de vie du nourrisson. Avec la maturation des fonctions orales, la respiration passe d'une respiration infantile buccale à une respiration normalisée dite nasale. La déglutition se met en place et le réflexe nauséeux devient plus postérieur. Avec l'apparition de la denture temporaire, il se localise principalement au niveau de la luette. A l'âge adulte, la persistance de ce réflexe nauséeux est souvent associée à d'autres formes de dysfonctions. Le réflexe nauséeux est selon BASTIN, une sensation digestive désagréable, ne correspondant pas à une accélération de la motricité gastrique, mais au contraire à une diminution de cette activité (6). Il a pour objectif le maintien de la liberté des voies aéro-digestives supérieures quand il est inné. Il est augmenté en cas de problèmes respiratoires (obstruction nasale chronique, sinusite, déviation du septum nasal )(7). Il peut devenir une réponse conditionnée qui est un réflexe de défense acquis, à des sollicitations sensorielles et psychiques. Il est accentué le matin, du fait de l'excitabilité accrue du centre de vomissement, causée par l'hypoglycémie et la déshydratation. Il est proportionnel à la force du stimulus. Il peut être déclenché par sommation temporelle ou spatiale de stimuli d'intensité faible. Il est éteint par 10 répétition prolongée ou trop récurrente du stimulus. Il est déprimé en cas d'état physique altéré (fatigue, anesthésie générale, choc). En 1949 KHAN décrit son déroulement moteur, qui reprend en sens inverse la séquence musculaire de la déglutition : plissement des lèvres ou tentative de fermeture des mâchoires, élévation et creusement de la langue avec rotation d'arrière en avant, élévation du palais mou et de l'os hyoïde, contraction des piliers antérieurs et postérieurs du palais, élévation, contraction et rétraction du larynx, fermeture de la glotte, passage forcé d'air à travers la glotte, son caractéristique retching , salivation excessive, larmoiements et sudation, spasmes des muscles respiratoires, plus ou moins accompagné d'un vomissement. 1. 2. 1 Arc réflexe Le réflexe nauséeux est un procédé de défense naturelle, qui suit le trajet classique de l'arc réflexe. Il peut être activé autant par un stimulus tactile intra oral que par un stimulus non tactile d'ordre visuel, auditif ou olfactif (8, 9). Le signal suivra le trajet décrit dans le schéma 1 (10). Schéma 1 : Arc réflexe Le stimulus à l'origine du réflexe nauséeux sera donc capté par des récepteurs qui transmettront l'information du système nerveux périphérique, au système nerveux central, par le biais de nerfs sensitifs afférents. Un centre nerveux se trouvant dans le 11 système nerveux central, traitera l'information et déclenchera une cascade d'évènements transitant par les nerfs moteurs efférents (1113). A l'origine de ce mécanisme de défense, certaines zones de la cavité buccale ont été identifiées comme zones gâchettes du fait de leur importante innervation neurovégétative : la langue et surtout sa base ; le palais, le voile du palais et ses piliers antérieurs et postérieurs et la luette. En arrière de la cavité buccale, les zones sensibles englobent les loges amygdaliennes et la paroi postérieure du pharynx. Figure 1 : Cavité buccale1 Au cours de soins dentaires, il n'est pas rare que ces zones sensibles réflexogènes ou zones gâchettes soient stimulées. Un stimulus transite alors par les voies afférentes des nerfs crâniens trigéminal V, glossopharyngien IX et vague X jusqu'au centre du vomissement situé dans la médulla oblongata. Depuis cette zone, sont renvoyés des signaux efférents engendrant des contractions musculaires spasmodiques et non coordonnées spécifiques du réflexe nauséeux (14). Le centre du vomissement est composé de deux formations physiologiquement différentes : une zone chimio-sensible appelée zone chémoréceptrice réflexogène ZCR ou trigger zone , et un centre d'intégration immédiatement associé à la provocation du vomissement : le centre de vomissement proprement dit (15). 1 12 La zone chémoréceptrice réflexogène localisée hors de la barrière hémato- encéphalique, dans le plancher du IVème ventricule dans une zone appelée area postrema, détecte les substances dites émétisantes circulant dans le sang et/ou dans le liquide céphalo-rachidien. Ces substances pouvant être toxiques, leur repérage amorce le vomissement afin de les éliminer au plus vite. Cette zone participe donc au déclenchement de la nausée et du vomissement provoqué par voie humorale mais aussi labyrinthique (mal des transports), et ceci seulement lorsque le centre de vomissement est intact. Parmi ces substances émétisantes certaines seront ingérées (intoxication alimentaire, drogue, chimiothérapie, professionnelle) tandis que d'autres seront produites de manière endogène (inflammation, infection, grossesse) (16, 17). Le centre de vomissement proprement dit quant à lui est un réseau neuronal diffus, appartenant, dans la zone de la médulla oblongata, à un groupe de noyaux viscéraux (salivaires, vasomoteurs) et de centres neuroniques régulateurs de plusieurs fonctions viscérales et somatiques. Sa disposition, aux abords des centres respiratoires, ainsi que des noyaux du nerf vague, explique les signes cliniques accompagnant la nausée ou le vomissement qui seront abordés dans le chapitre Signes cliniques . Figure 2 : Coupe sagittale de l'encéphale2 2 13 De plus, du fait de voies neurales allant du centre du vomissement au cortex cérébral, le réflexe nauséeux peut être modulé et donc causé par la simple imagination de souvenirs ou d'expériences désagréables. Ainsi, pour une empreinte par exemple, le fait de percevoir le goût de l'alginate (récepteurs gustatifs), sentir l'odeur de la préparation (récepteurs olfactifs), entendre l'acte de spatulation (récepteurs auditifs), voir le porte-empreintes chargé (récepteurs visuels), suffit à entraner une envie de vomir. 1. 2. 2 Etiologies Comme résumé dans le schéma 2, le réflexe nauséeux peut être déclenché par : voie psychique ou sensorielle : le stimulus y transite par les centres nerveux supérieurs cortex et diencéphale. voie viscérale : les stimuli y parviennent du tube digestif, des voies biliaires, de l'appareil cardio-vasculaire, ou encore de l'appareil uro-génital. voie sensitive ou tactile : les stimuli y parviennent des zones gâchettes de la cavité buccale. voie humorale et labyrinthique : faisant entrer en jeu la zone chémoréceptrice réflexogène, sensible aux stimuli chimiques circulant dans sang/liquide céphalo-rachidien et aux stimuli du système cochléaire. Schéma 2 : Voies d'acheminement des stimuli émétisants au centre du vomissement 14 Il est alors possible pour simplifier, de diviser les patients en deux classes selon l'étiologie causant le réflexe nauséeux au cours d'un soin dentaire : Origine somatogénique qui déclenchera le réflexe par un contact physique , Origine psychogénique qui déclenchera le réflexe par un stimulus psycho-sensoriel (perceptions sensorielles, pensées, souvenirs, sentiments) (7, 18). Pour les patients souffrant de réflexe nauséeux exacerbé d'origine somatogénique, le déclenchement du réflexe est engendré par de simples gestes du quotidien. Le brossage de dents, l'insertion de couverts trop volumineux sont, chez eux, source de problème. Dans la catégorie à déclenchement d'origine psychogénique, ce sont des sensations telles que la peur, l'anxiété, l'angoisse qui sont à la base du réflexe nauséeux. Y sont retrouvés, les patients présentant un réflexe protecteur souvent conditionné par le stress de précédentes expériences (précédents soins dentaires, épisode d'étouffement, abus sexuel) C'est cette dernière catégorie qui représente l'essentiel de la patientèle à réflexe nauséeux que peuvent rencontrer les chirurgiens-dentistes. Inconsciemment, le patient développe sur le fauteuil une certaine phobie de l'étouffement. Cette dernière est, dans son cas le plus complexe, caractérisée par une peur intense de l'étouffement accompagnée de l'évitement de plusieurs actes quotidiens telles que : la déglutition de nourriture solide, de liquide et la prise de comprimé. Dans ces conditions, le patient présente alors une perte de poids significative. Souvent due au souvenir d'un épisode de stress respiratoire suite à l'ingestion de nourriture, la phobie de l'étouffement emmène le patient à éviter tout comportement risquant de déclencher un arrêt de la respiration. Cette esquive aboutit à la réduction de l'apport en nourriture, à la sélection méticuleuse des textures et des volumes des ingestions réalisées (19). Bien que sa prévalence ne soit pas connue, selon McNally (20), cette névrose peu commune semble toucher plus souvent les femmes que les hommes, indépendamment de l'âge. Elle peut être le seul problème psychiatrique du patient mais semble être souvent associée à des attaques de panique, de la dépression, ou encore à un comportement très contradictoire (trouble d'opposition). 15 Son déclenchement fait souvent suite à un épisode d'étouffement après ingestion de nourriture et s'accompagne donc d'une perte de poids quasi systématiquement. Les patients traités au cabinet dentaire ne souffrent pas à proprement dit d'une phobie de l'étouffement mais d'une peur s'y rapprochant. Cette peur est d'autant plus développée que le patient présente des problèmes ou difficultés respiratoires (rhume, respiration buccale ). Le réflexe nauséeux est chose commune et peut tout à fait être géré ponctuellement lors de phase à haut potentiel réflexogène telles que les empreintes maxillaires. Le réel problème se posera quand le patient présentera une hypersensibilité concernant ce réflexe nauséeux (zone réflexe trop antérieure dans la bouche, et/ou hypersensible). En effet, les conséquences d'un réflexe nauséeux caractérisé comme sévère sont plus problématiques. Elles peuvent alors être déclenchées par un contact muqueux voir même dans certains cas par simple stimulus visuel à l'origine d'une réminiscence d'expérience passée. De telles conséquences empêchent alors l'insertion de corps étrangers et donc la réalisation de soins dans la cavité buccale. 1. 3 Signes cliniques Cliniquement, la nausée est le prodrome du vomissement durant lequel le sujet éprouve une sensation située le plus souvent au niveau de l'épigastre. Du fait de la localisation particulière du centre du vomissement et de ses relations avec les structures nerveuses avoisinantes (noyaux régulateurs organo-végétatifs), ce symptôme banal est caractérisé au cours des soins par un dégoût accompagné de troubles divers appelés troubles ou phénomènes associatifs : troubles respiratoires (dyspnée), troubles digestifs (impression de réplétion gastrique), vasomoteurs, avec pâleur due à la vasoconstriction cutanée, sudation, dilatation des pupilles, larmoiement, hyper salivation, bourdonnements d'oreilles, céphalée, tachycardie , hypotension, toux. Tous ces signes cliniques dont la présence n'est pas forcement obligatoire, peuvent engendrer chez le patient une détresse telle qu'elle entretiendra d'une certaine mesure le processus, créant ainsi un cercle vicieux. Le réflexe nauséeux peut alors être isolé ou suivi par le vomissement (21, 22). 16 1. 4 Conséquences Un réflexe nauséeux hyper développé est un obstacle autant pour le praticien que pour le patient. Il est source de stress pour les deux parties impliquées. 1. 4. 1 Pour le praticien Un réflexe nauséeux dans sa forme sévère va s'avérer être pour le praticien un obstacle à la réalisation des soins dans tous les domaines de notre spécialité. En effet, des difficultés peuvent apparatre lors d'une simple consultation et sont démultipliées pour les soins en zone postérieure (un déclenchement pouvant arriver avant même d'avoir atteint les premières molaires maxillaires). Quant à la réalisation de prothèses adaptées, l'étape des empreintes reste la plus réflexogène. Ce réflexe nauséeux peut être chronophage et frustrant. L'équipe médicale doit savoir faire preuve d'empathie, établir une relation de confiance et mettre en place une véritable alliance thérapeutique. Si ce réflexe nauséeux n'est pas matrisé, l'intégralité de la thérapeutique peut être mise en jeu et peut ainsi être à l'origine d'un plan de traitement plus radical et moins conservateur (23). 1. 4. 2 Pour le patient Un réflexe nauséeux hyper développé, engendre chez les patients des difficultés non seulement sur le fauteuil du chirurgien-dentiste mais aussi dans leur vie quotidienne (1, 2326). Dans les cas les plus sévères, le réflexe nauséeux engendre des obstacles à l'obtention d'une hygiène correcte. La brosse à dent passée au niveau des molaires provoque l'envie de vomir et empêche le nettoyage complet de la cavité buccale. Or, une hygiène approximative est à l'origine de la maladie parodontale et carieuse. A eux seuls, le stress et l'anticipation d'un rendez-vous chez le dentiste peuvent dissuader le patient d'avoir recours à des soins. S'en suit un cercle vicieux de dégradation de la santé bucco-dentaire, de honte, d'embarras et de stress décourageant le patient de chercher de l'aide auprès de son dentiste. 17 Selon Saita et al. , le problème du réflexe nauséeux hypersensible serait à l'origine d'environ 20% des renoncements aux soins (2729). Les consultations ne se font alors qu'en urgence et en présence de douleurs. Les soins, souvent multiples, requièrent une prise en charge plus fréquente sous anesthésie générale. Dans des cas extrêmes, le passage à l'endentement total engendre une réduction du self- estime du patient et de sa qualité de vie. D'autant plus que, le patient à réflexe nauséeux sera confronté à une intolérance et donc à un non port de sa prothèse, même si cette dernière est parfaitement adaptée. 1. 5 Solutions thérapeutiques Les solutions thérapeutiques possibles n'ont pas toutes la même finalité. En effet, une thérapie peut avoir pour but le simple fait d'éviter l'enclenchement du réflexe nauséeux comme elle peut avoir comme finalité la suppression totale d'un réflexe pathologique. De plus, la suppression de ce réflexe pourra être envisagée à court ou à long terme. A court terme le but sera de traiter les symptômes de la nausée alors qu'à long terme, c'est l'étiologie que l'on cherche à traiter. Les thérapeutiques existantes peuvent être classés en 3 grandes catégories (23) : les techniques psychologiques et comportementales, les techniques pharmacologiques et les techniques non pharmacologiques. 1. 5. 1 Techniques psychologiques et comportementales Ces techniques ne sont pas spécifiques et limitées au réflexe nauséeux. Elles peuvent, en effet, être utilisées dans le cas de patients réfractaires aux soins pour d'autres raisons telles que la peur et l'anxiété. Elles appartiennent au domaine de la psycho-suggestion et de la modification comportementale. Le but est de relaxer au maximum le patient afin que les soins se passent dans les meilleures conditions. Un patient détendu et peu stressé aura moins tendance à déclencher un réflexe nauséeux au cours des soins. L'attitude du praticien et l'ambiance générale du cabinet dentaire entrent alors en jeu. 18 Pour les patients particulièrement réticents, le praticien doit privilégier une consultation en début de matinée avec le moins d'attente possible (30). Il doit disposer d'une salle d'attente chaleureuse, lumineuse, avec une ambiance sonore douce, ou encore d'une assistante souriante. Afin que la séance se passe au mieux, le praticien doit instaurer une relation de confiance avec son patient. Il doit parler de manière calme, familière et intelligible à l'aide d'un discours adapté au niveau socio culturel de son patient, et expliquer le déroulement de la séance de manière concise, en évitant les détails superficiels. Le praticien peut utiliser la technique du TELL SHOW DO : expliquer l'acte, en montrer les effets sur une partie extra-orale du corps, le réaliser quand le patient semble rassuré. Le praticien doit adopter une attitude d'autorité et de compétence. Une étude, comparant le déclenchement du réflexe nauséeux au cours de la prise d'une radiographie par des radiologues et des étudiants montre que l'attitude du praticien aura un rôle dans l'induction du réflexe nauséeux. Ainsi un praticien calme, ferme et sûr de lui créera un climat de confiance moins réflexogène qu'un praticien ayant l'air peu sûr de lui induisant un sentiment d'insécurité (31). Une fois cette sensation de confiance et de confort instaurée, le praticien pourra en cas de détresse toujours présente chez son patient, disposer de techniques psycho- comportementales plus spécifiques, telles que la respiration, la relaxation, la distraction, l'hypnose et la désensibilisation décrites dans le tableau ci-dessous. Ces différentes techniques sont souvent utilisées concomitamment afin d'obtenir un effet synergique de leur potentiel. L'hypnose en est d'ailleurs une combinaison. 19 Technique de Le processus de focalisation est recherché. Le patient a Respiration pour mission de se concentrer sur sa respiration afin d'occulter le reste des stimuli extérieurs. Technique Une réduction du stress et de la peur par relaxation de relaxation peut alors diminuer voire supprimer un réflexe nauséeux, notamment en utilisant des techniques comme celle de SCHULTZ. Appelée Training Autogène de Schultz , cette méthode très codifiée mélange répétition de phrases suggestives à des contractions relaxations progressives de différents groupes musculaires (32, 33). Technique Une diversion temporaire de l'esprit du patient anxieux de distraction Hypnose et stressé peut permettre de réaliser un acte réflexogène sur un court laps de temps. Le but recherché est de détourner l'attention du patient sur une chose annexe afin qu'il en oublie les soins intra oraux qui lui sont prodigués. Le patient est mis dans un état hypnotique, en utilisant diverses techniques psychologico-comportementales, comme : la suggestion, la distraction, la relaxation ou la respiration. Technique Aussi appelée technique de reconditionnement, elle de consiste à confronter le patient à des stimuli dans un désensibilisation cadre rassurant et relaxant. Le stimulus de départ sera de faible intensité, puis augmenté progressivement. Cette technique s'avère chronophage car elle doit être menée à priori de la réalisation des soins et sur une période de temps plutôt longue. C'est un apprentissage de nouvelles habitudes corrigées. 20 1. 5. 2 Techniques pharmacologiques Du fait de leur caractère toxique, ces solutions ne sont utilisables qu'à court terme. Elles ne procurent donc qu'un seul traitement symptomatique. Plusieurs techniques pharmacologiques, décrites dans le tableau ci-dessous, peuvent être utilisées. Anesthésie La mise en place d'anesthésique local sur les zones localisée sur particulièrement sensibles permet à court terme de diminuer le réflexe nauséeux. L'anesthésique s'utilisera sous forme de gel, de les zones spray, de pastille ou d'injection. Il est ainsi possible de réaliser gâchettes soit une application de gel de xylocaïne à 5% qui sera moins risqué que l'application d'un spray dont la pulvérisation sera moins précise. (21) ; un bain de bouche à l'aide d'une préparation réalisée à partir d'une carpule d'anesthésique diluée dans un verre d'eau ; ou une injection aux environs du foramen grand palatin. Au vu des risques anatomiques de l'injection dans cette zone, cette technique ne s'emploie qu'en cas de réflexe nauséeux très sévère. Cependant, il n'existe pas de consensus concernant l'utilisation d'anesthésique en application locale (34) et cette anesthésie ajoute une phase opératoire potentiellement réflexogène et à risques. Anti émétique Ces molécules ont pour but d'empêcher le vomissement. Par extension, elles sont utilisées afin de contrer le réflexe nauséeux. (30, 35). Les deux principales molécules prescrites en odontologie sont : la métopimazine (VOGALENE) et la metoclopramide (PRIMPERAN) (22, 3638). Sédation consciente ORALE : une prémédication sédative peut être réalisée. Les deux principales molécules prescrites en odontologie sont : le diazépam (VALIUM) et l'hydroxyzine (ATARAX). 21 INTRAVEINEUSE : une administration par voie parentérale, des molécules telles que le midazolam, ou le diazepam permettent d'obtenir une sédation croissante au cours des soins. Les risques d'effets secondaires ne sont pas négligeables. GAZEUSE : Le MEOPA mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote permet une sédation consciente par inhalation de gaz en pré- et per -opératoire. Anesthésie Elle permet d'obtenir une sédation, mais aussi une analgésie, et générale une myorelaxation sur un patient inconscient. De par ses risques et son coût, elle ne doit être envisagée qu'en dernier recours car elle ne permettra la réalisation de soins dentaires qu'à court terme et non une prise en charge bucco-dentaire pérenne dans le temps. Homéopathie Les traitements homéopathiques anti-nauséeux possibles sont le sulfur et sepia pour les nausées de la femme enceinte, le cocculus pour le mal des transports, la digitalis pour les nausées d'origine olfactive et l'ipeca pour le réflexe nauséeux proprement dit. L'homéopathie peut aussi être utilisée afin de diminuer l'appréhension et l'anxiété grâce par exemple au gelsemium sempervirens, coffea cuda, lachesis mutus 1. 5. 3 Techniques non pharmacologiques Plusieurs techniques non pharmacologiques peuvent être utilisées dans la gestion du réflexe nauséeux telles que : l'acupuncture et ses dérivés (l'acupression et la stimulation Red light soft magnetic field laser) et les sels de table sur bout de langue, comme décrit dans le tableau ci-après. 22 Acupuncture Discipline de la médecine traditionnelle chinoise, elle est rapide, sûre, peu onéreuse et non invasive. Elle consiste en l'insertion de fines aiguilles en des points spécifiques du corps, localisés le long des lignes de force vitales. En fonction du point piqué et du mouvement appliqué à l'aiguille, s'ouvrent et se ferment des flux d'énergie (39, 40). Les points impliqués dans la gestion du réflexe nauséeux se situent au niveau (4143) du milieu du sillon labio- mentonnier point de REN-24 CHENGJIANG, du tragus point SI-19 TINGGONG, de la face ventrale du poignet point P-6 NEIKUAN ( Figure 3) Acupression Dérivée de l'acupuncture, la réalisation d'une simple pression en ce même point, appelée technique d'acupression, est aussi utilisée contre le réflexe nauséeux en odontologie. Une étude menée en 2000 par LU, LU et REED démontre cependant la supériorité de l'efficacité de l'acupuncture face à l'acupression en ce qui concerne le réflex nauséeux (44). Stimulation Red light soft magnetic field laser Technique basée sur l'utilisation d'ondes électromagnétiques et de particules lumineuses. Il s'agit d'une alternative ou d'un complément à l'acupuncture. Pour le réflexe nauséeux, elle consiste à stimuler le point REN-24 CHENGJIANG labio- mentonnier à l'aide d'une émission laser de lumière rouge associée à une stimulation magnétique (45). Sel de table sur bout de langue Technique contestée, elle consiste à mettre en place du sel de table sur la pointe de la langue quelques secondes avant l'acte. La présence du sel diminuera le réflexe nauséeux en stimulant la VIIème paire de nerfs crâniens (46). 23 Figure 3 : Points d'acupuncture dédiés au réflexe nauséeux3 2 L'hypnose L'état d'hypnose est un phénomène naturel du psychisme humain rencontré à plusieurs reprises dans la journée. Il peut être défini comme un état de conscience altérée, o la personne se retrouve dans la lune . Son attention est alors focalisée ailleurs et le sujet se détache des stimuli de son environnement direct. C'est une modification du contact entre le sujet et la réalité. L'hypnose, est avec le temps, devenue une technique de communication utilisée dans de nombreux domaines pour ses vertus en ce qui concerne, entre autres, l'anxiété et donc le bien-être et le confort du patient. Malgré son utilisation erratique au cours de l'Histoire, elle semble, ces dernières années, faire l'objet d'un engouement grandissant dans les professions médicales. 2. 1 Histoire et définitions L'historique de l'hypnose médicale à lui seul peut faire l'objet d'une thèse complète. Nous nous contenterons ici d'en faire un résumé et d'en rappeler les grandes lignes (47). Les premiers témoignages d'utilisation d'hypnose remontent à la civilisation égyptienne o, du temps du règne de Ramsès 2 (1279-1213 av JC), des stèles et 3 . svg 24 des papyrus font état de processus hypnotiques. C'est ensuite dans la civilisation sumérienne, o sont décrites dans un manuscrit, des guérisons accomplies à l'aide de transes hypnotiques. Cette capacité à guérir par la suggestion est reprise par les Aztèques mais aussi en Chine à l'ère du bouddhisme et en Inde dans le courant du brahmanisme. Au XIème siècle, en France et en Angleterre apparaissent les notions de rois guérisseurs pratiquant par apposition des mains et discours hypnotique. Au XIIIème siècle, la pratique est condamnée en tant qu'acte de sorcellerie, mais se perpétue dans les domaines de la magie et du surnaturel. Au XVIème siècle, Paracelse soulage à l'aide d'aimants. Au XVIIIème siècle, Franz Anton Mesmer médecin allemand (1734-1815) expose une théorie selon laquelle il existe un fluide magnétique invisible qui, s'il est dérèglé ou mal distribué au sein de l'organisme, est à l'origine de la maladie. Ce fluide étant capable de se déplacer non seulement à l'intérieur du corps du patient mais aussi entre le sujet et l'hypnotiseur est nommé magnétisme animal. Mesmer sera connu pour ses séances collectives de magnétisme durant lesquelles, étaient provoquées des crises convulsives thérapeutiques et se produisaient des guérisons spectaculaires. Le Marquis de Puységur (1751-1825) élève de Mesmer, développe le concept de suggestion par la communication avec son sujet. Le plus important est pour lui la volonté de l'hypnotiseur qu'il exerce par contact verbal. La théorie du fluide est abandonnée et remplacée par la notion de sommeil artificiel ou somnambulisme provoqué. L'Abbé Faria (1746-1819) rejette les théories émises par Mesmer et Puységur et rejoint l'idée que le sujet ne peut être forcé contre sa volonté. Pour lui le sommeil magnétique est sous la dépendance du patient lui-même. Il introduit la notion de sommeil lucide . A la fin du XIXème siècle, le médecin écossais James Braid (1795-1860), remet le processus au goût du jour et anesthésie ses malades en utilisant l'hypnose. Dans son livre Traité du Sommeil nerveux ou Hypnotisme publié en 1943, il insiste sur le rôle prépondérant de la relation praticien-patient. Il réintroduit les concepts de suggestion et concentration de l'esprit et reconnat que le sujet ne peut être forcé 25 contre sa volonté. Il dénomme la technique Hypnose du grec hypnos, sommeil (47). Figure 4 : Hypnos dieu du sommeil4 Dans la mythologie grecque, Hypnos, dieu du sommeil, a la capacité d'endormir aussi bien les Hommes que les dieux. Fils de Nyx, il est le frère jumeau de Thanatos, dieu de la Mort, et père de Morphée, dieu des rêves (48). Ce phénomène est ensuite étudié par, Hippolyte Bernheim (1827-1919) qui créé l'école de Nancy pour qui le sommeil hypnotique est d'origine psychologique. Jean- Martin Charcot (1825-1893), neurologue français, s'oppose à ce courant, en attribuant les effets obtenus à la physiologie et non à la psychologie. Par la suite, l'importance de l'inconscient est découverte par le médecin autrichien Sigmund Freud (1856-1939) en observant des sujets sous hypnose. Puis au XXème siècle, Milton H Erickson (1901-1980) psychiatre américain, définit la pratique de l'hypnose contemporaine qui inspirera la programmation neuro- linguistique de John Grinder et Richard Bandler. Plusieurs définitions de ce qu'est l'hypnose existent en fonction des différents auteurs. Pour synthétiser, nous pouvons dire qu'il existe deux principales conceptions de ce qu'est l'hypnose. Une conception étatiste o l'hypnose est un état modifié de conscience et la conception non étatiste dans laquelle l'hypnose est la manifestation d'une relation. L'hypnose peut donc être un état ou une relation singulière. Cependant, elle reste dans tous les cas une technique cognitivo- comportementale à la portée des professionnels de santé afin d'apporter aux patients une prise en charge. 4 26 2. 2 Concept étatistes et non étatiste Dans le concept étatiste, l'état hypnotique peut être définie comme un état de conscience altérée, qui n'est ni un état de sommeil ni un état de coma mais un état de veille o le sujet est éveillé et conscient. Contrairement à l'état de veille ordinaire dénommé conscience critique , cet état de conscience particulier est appelé conscience hypnotique (schéma 3). Selon Léon Chertok : il s'agit d'un État de conscience modifiée à la faveur duquel le praticien peut provoquer des distorsions au niveau de la volition, de la mémoire et de certaines perceptions sensorielles et pour François Roustang d'un État de veille paradoxale, de conscience élargie, de perceptude . Eveil Transe Hypnotique Coma Transe spontannée Sommeil Mort Schéma 3 : Niveaux de conscience L'état hypnotique est caractérisé par : une focalisation de l'attention une dissociation de l'attention du sujet une réduction de la vigilance prêtée à l'environnement une modification du contact avec la réalité une diminution des pensées spontanées. Dans le concept non étatiste, l'hypnose est défini comme une technique propre à induire un état de sommeil partiel, différent du sommeil habituel. . L'hypnose est alors une interaction dans laquelle une personne (ici le praticien ou l'assistante) adresse des suggestions à une personne appelée sujet. Ces suggestions faites à base d'un discours approprié sur des intonations de voix particulières induisent chez le sujet, un changement dans le mode de fonctionnement du cerveau au niveau des perceptions, de la mémoire ou de l'action volontaire. Dans ces conditions, le sujet 27 devenu susceptible aux suggestions de l'hypnotiseur, expérimente une relation modifiée à son environnement et à son corps. Selon Milton Erickson, il s'agit d'une relation pleine de vie qui a lieu dans une personne et qui est suscitée par la chaleur d'une autre personne En résumé, l'hypnose est une technique basée sur l'aptitude naturelle du cerveau à passer vers un mode de fonctionnement particulier et inné, o il peut s'illusionner, s'imaginer ailleurs et percevoir des sensations autres que celles perçues par le corps dans la réalité du moment. L'aptitude à utiliser cette capacité d'abstraction de la réalité extérieure, varie d'un individu à l'autre. L'hypnose est donc : un outil un état modifié de conscience une veille paradoxale une relation de confiance et d'échange une technique d'accès aux ressources internes du patient Il existe plusieurs formes d'hypnose qui seront toutes bâties sur les mêmes préceptes de communication. Traditionnelle ou classique : caractérisée par une approche directe, intrusive, autoritaire. Elle s'effectue à l'aide de suggestions directes avec un hypnotiseur parfois décrit comme dominant. Ericksonienne : caractérisée par une approche indirecte, permissive. Elmanienne : caractérisée par une induction rapide avec transe profonde. En milieu médical, l'hypnose est principalement basée sur le discours et la communication. C'est une hypnose conversationnelle, lente et permissive basée sur des suggestions indirectes. Cette forme d'hypnose est appelée hypnose Ericksonienne. Le patient en est le centre et est acteur de sa guérison. L'hypnothérapeute l'accompagne pour qu'il accède à ses ressources internes. 28 2. 3 Indications/contre-indications Sachant qu'il est impossible d'hypnotiser un sujet contre sa volonté, la motivation personnelle du patient est indispensable au soin. Cette propension naturelle du cerveau humain d'abstraction et de projection fait que, s'ils le veulent vraiment, 95 % des patients sont hypnotisables. L'hypnose médicale est à employer en respectant des règles d'éthique et de déontologie médicale. Le thérapeute s'engage alors à l'utiliser dans les limites de sa spécialité et de sa pratique quotidienne. C'est à dire pour des traitements relevant de ses compétences et de son expérience, en respectant la dignité, les droits, les points de vue et l'autonomie de ses patients. 2. 3. 1 Indications Les bienfaits de l'hypnose sont tels qu'il existe pléthore d'indications à son utilisation : d'un point de vue personnel pour retrouver confiance en soit, changer un comportement, traverser une crise de milieu de vie, préparer un examen, développer sa mémoire d'un point de vue médical pour combattre une addiction (sevrage tabagique, sevrage alcoolique), se libérer du stress, se libérer de ses peurs (phobies, névroses, troubles obsessionnels compulsifs), décoder et soigner les maux du corps (migraine, céphalée, insomnie, trouble alimentaire, troubles dysfonctionnels sexuels), préparer un accouchement sous forme d'autohypnose pour prendre soin de soi au quotidien. L'hypnose est donc employée dans de nombreux domaines comme le développement personnel, le renforcement intellectuel, l'aide face aux addictions, le traitement de troubles psychologiques, le traitement de l'anxiété et le traitement de la douleur. Dans le domaine de l'odontologie, une revue systématique de la littérature a permis de mettre en évidence les effets objectifs de l'hypnose médicale au cours des soins. Quand elle est comparée à l'absence de traitement, l'hypnose médicale montre des effets positifs sur l'organisme. Ces effets portent non seulement sur la douleur, l'anxiété mais aussi sur d'autres paramètres physiologiques (fréquence cardiaque, 29 pression artérielle). Outre ces modifications cliniques, elle engendre aussi des altérations des perceptions (4954). Les différentes indications de l'hypnose médicale sont directement corrélées aux effets physiques qu'elle provoque. 2. 3. 1. 1 Gestion du stress L'anxiété, le stress mais aussi les phobies ont un effet de potentialisation les uns sur les autres créant un cercle vicieux à l'origine parfois de l'abandon total des soins. Du fait de la stimulation du système nerveux parasympathique autonome, l'hypnose provoque une diminution du stress. Elle favorise la relaxation, augmente le confort physique et psychologique et lutte par conséquent contre le cercle vicieux de l'anxiété. Cette faculté permet une diminution de la prémédication anxiolytique. De plus, pendant la transe hypnotique, le patient subit une altération de perceptions. En effet, il est soumis à une distorsion temporelle qui n'est autre qu'une modification de la perception du temps écoulé. La séance lui parat plus courte et donc moins stressante. Exemple d'application : peur du dentiste en général, peur de l'anesthésie, anxiété quant à une possible douleur. 2. 3. 1. 2 Gestion de la douleur L'hypnose médicale offre une solution alternative à la gestion de la douleur qu'elle soit aige ou chronique. Utilisée majoritairement en cancérologie, elle est dans ce cas à plus forte raison utilisée sous forme d'autohypnose. Elle devient alors un outil à part entière de l'éducation thérapeutique du patient. En odontologie cependant, son utilisation est principalement indiquée pour des douleurs de types aigues. Elle est alors induite par le praticien afin d'obtenir une hypnosédation. Elle peut se substituer à une anesthésie chimique et faciliter l'induction de l'anesthésie habituelle. Exemples d'applications : anesthésie, gestes invasifs type extractions En ce qui concerne certaines douleurs plus chroniques, l'adjonction d'une prise en charge par autohypnose est conseillée. Exemples d'applications : Algies faciales, glossodynie, ADAM 30 2. 3. 1. 3 Autres indications L'hypnose médicale provoque une stabilisation voire une diminution du rythme cardiaque et de la pression artérielle, une diminution du débit salivaire, une diminution du saignement. Ces modifications de paramètres physiologiques font qu'elle est utilisée entre autres pour la réalisation de l'hémostase. Elle est de plus utilisée au cours de traitement de dysfonctions diverses. Exemples d'applications : prise en charge d'habitudes orales inappropriées, réflexe nauséeux, burn-out du praticien. 2. 3. 2 Contre-indications Il n'existe pas de contre-indications absolues à l'hypnose médicale. Tout patient peut bénéficier d'une séance sous hypnose. Toutefois peuvent exister des impossibilités techniques relatives au profil du patient. Ainsi, elle est : difficile à mettre en œuvre chez les personnes présentant une barrière à la compréhension (ex : barrière de la langue) ou encore chez les enfants de moins de 3 ans. Pour l'enfant, une hypnose conversationnelle traditionnelle ne sera pas adaptée. Le praticien peut alors essayer de passer par l'utilisation des différents canaux sensoriels à l'aide du VAKOG. déconseillée chez les patients non consentants. contre-indiquée chez les patients à pathologies psychiatriques, le risque majeur étant d'accentuer l'état dissociatif de la personne. De plus, un délire en phase aige entrave tout travail à partir des ressources internes du patient. 2. 4 Déroulement de la séance sous hypnose Au cours d'une séance d'hypnose médicale, le discours délivré passe par une communication non seulement verbale (7%) mais aussi vocale (38%) et visuelle (55%) selon Mehrabian (55, 56). C'est pourquoi, d'un point de vue non verbal, le praticien appui son discours à l'aide de ponctuations, de silences, de gestuelles ou encore d'intonations. Il accompagne le patient d'un état d'éveil à un état de transe hypnotique. Cette transition n'est amorcée que si certaines conditions sont réunies. 31 2. 4. 1 Les conditions nécessaires Le praticien cherche à passer par une phase de fixation d'attention o il est demandé au sujet de se concentrer, que ce soit sur un point (dans la pièce, sur son corps, sur un objet), une action (respiration), un souvenir. Une fois l'attention fixée, la transe est initiée par une induction, puis le praticien continue l'accompagnement à l'aide d'un discours hypnotique rythmé et approprié, d'un placement de la voix particulier le tout en accord avec le signaling renvoyé par le sujet. Ce signaling est fait des signaux corporels tels que la fréquence de respiration, le battement des paupières, la déglutition, la relaxation musculaire Grâce à la suggestion, le sujet devient alors apte à se dissocier ou à réaliser une catalepsie. Le discours de l'hypnose médicale passe par l'utilisation de plusieurs outils tels que les formules de styles, le placement de la voix, la rythmique du discours. et peut- être séquencé de la manière suivante : Mise en condition acceptation Fixation attention Induction Contrôle et entretien de la transe Retour Schéma 4 : Déroulement d'une séance d'hypnose médicale. Mise en condition et acceptation Cette étape démarre dès l'accueil du patient. Il s'agit, comme son nom l'indique, d'une étape dont le but est de mettre en condition le patient, de le mettre dans de bonnes dispositions pour qu'il accepte la séance d'hypnose médicale à venir et qu'il s'installe pour la séance le plus confortablement possible. Le thérapeute y prend le temps d'accueillir le patient, d'écouter ses doléances, de recueillir son consentement, 32 de mettre en place un contexte sécurisé et réconfortant, le tout afin d'initier la relation hypnotique dans de bonnes conditions. Plusieurs techniques sont utilisées : - Le Yes-set : il s'agit ici d'obtenir une séquence de trois réponses par la positive à des questions posées au sujet afin de déclencher chez lui un processus d'acceptation. Ce Yes-set est souvent acquis par le biais de truismes ; redites de vérité vraie. Exemple c'est agréable de se sentir bien. - Le choix illusoire : cette technique est souvent adoptée auprès des enfants. En leur laissant faire un choix, ils s'impliquent dans le processus et deviennent acteur de leur décision. Les deux choix à disposition finissant tous deux par le même résultat. Exemple tu veux monter tout seul sur le fauteuil ou tu veux que je t'aide ? quelle que soit sa décision, l'enfant finira dans tous les cas par monter sur le fauteuil. - La prophétie réalisatrice : le praticien prévient le patient de ce qui va se passer à l' avance. Le cerveau de ce dernier est alors préparé et donc plus réceptif à la création de cette prophétie. C'est une mise en condition. - La synchronisation : tout comme le sujet passe de l'état de conscience éveillé à un état de fixation d'attention, le praticien, lui aussi, passe par une transition dans son mode d'accompagnement du patient. C'est un contrôle de la part du thérapeute qui évolue en 3 phases. - Le miroring : c'est une imitation du positionnement et de la gestuelle du patient. En se comportant comme un miroir, le praticien se calque au patient. - Le passing : période de transition durant laquelle il y a passage du miroring au leading. - Le leading : l'hypnothérapeute prend la direction de l'échange. Sans s'en rendre compte, le patient va progressivement calquer sa gestuelle à celle du praticien. Fixation d'attention Elle s'effectue par le biais d'une focalisation. Il s'agit de concentrer le sujet sur un canal sensoriel précis, que ce soit regarder un point physique dans la pièce ou une partie de son corps, ressentir sa respiration, écouter un son ou encore se souvenir d'une chose particulière. Cette étape de fixation est indispensable pour démarrer l'étape suivante d'induction. 33 Induction Lors de cette étape, le patient passe d'un état d'éveil focalisé à un état de transe hypnotique. Une fois l'attention du sujet fixée, se concentrant sur son monde intérieur, il peut s'abstraire et s'éloigner des stimuli extérieurs à l'aide des suggestions de l'hypnothérapeute. C'est à ce moment qu'a lieu la transition d'état de conscience. Contrôle et entretien Durant cette phase, le praticien guide le patient dans son état de transe hypnotique. Par le jeu de suggestions, il va pouvoir approfondir cet état et garder le sujet dans sa veille paradoxale. Cet accompagnement est directement indexé sur la réaction du patient. Plusieurs concepts sont importants : - Le signaling : signaux corporels émis par le patient en retour des suggestions de l'hypnotiseur. Ils peuvent être de deux types. D'une part, le signaling spontané, basé sur les réponses naturelles émises par le corps humain. Exemples : fréquence respiratoire, cardiaque, battement des paupières, déglutition Et d'autre part, le signaling convenu, basé sur une réponse préalablement décidée entre le praticien et le patient. Exemples : serrer le poing, lever le doigt, bouger une partie du corps . - La ratification : c'est une réponse au signaling. L'hypnotiseur repère les retours émis par le patient et y répond afin d'encourager sa participation. Exemples : c'est bien, très bien, parfait, continuez, comme ça Durant l'entretien, si le patient montre un niveau de réactivité suffisant, le praticien peut alors accrotre le degré de la transe hypnotique à l'aide : - L'approfondissement : le praticien cherche ici à engendrer une exploration encore plus développée des ressources internes du patient. Exemples : de plus en plus, encore plus. , toujours plus. 34 Suggestion Appofondissement Signaling Ratification Schéma 5 : Cercle de contrôle, entretien et approfondissement de la transe hypnotique A un certain degré de transe, il est possible de réaliser chez le patient : - Une dissociation : elle correspond à la situation o le sujet est capable de devenir spectateur de lui-même. C'est une sorte de dédoublement. Le patient sépare son esprit de son enveloppe charnelle et peut alors même désolidariser des parties de son corps. Ce principe de dissociation permet d'obtenir l'hypnoanalgésie ou la catalepsie d'une zone définie. L'hypnothérapeute peut obtenir une dissociation chez son patient grâce à des suggestions, des métaphores ou encore du VAKOG vu précédemment. - Une catalepsie : définie dans le Larousse comme un état physique transitoire caractérisé par une rigidité , (57) c'est donc une paralysie temporaire, la plupart du temps localisée à une partie du corps mais pouvant s'étendre à l'intégralité de ce dernier. Retour C'est le raccompagnement du patient à l'instant présent. Plus la transe a été profonde et plus la dissociation a été importante, plus le praticien devra prendre son temps pour faire revenir et réassocier le patient. Exemple : Et quand vous serez prêt, vous pourrez revenir ici et maintenant 35 2. 4. 2 Le discours hypnotique Le discours hypnotique à ses propres spécificités. Sa narration se fait toujours en présupposés. Il est basé sur la suggestion et contient de nombreuses figures de styles, une absence de négation et est généralement construit sur des idées positives. Utilisation de figures de styles Au cours de la transe, les suggestions hypnotiques permettent d'évoquer au patient l'existence de sensations comme la température (chaleur/fracheur), la densité (lourdeur/légèreté), la sensibilité (anesthésie d'une partie du corps). Pour ce faire, le praticien a à sa disposition des outils de communication tels que : -La Métonymie : est une figure de style qui remplace un concept par un autre avec lequel il est en rapport par un lien logique sous-entendu. - La Métaphore : c'est un point clé du discours hypnotique qui est constitué d'un langage poétique, d'images et de symboles. La métaphore sollicite l'inconscient du patient à l'aide d'images, d'analogies, de symboles - Le VAKOG : c'est l'évocation des différents canaux sensoriels sur lesquels peut se focaliser le patient. Son utilisation permet de dissocier le sujet. Cet acronyme correspond donc aux cinq sens : Visuel, Auditif, Kinesthésique, Olfactif, Gustatif. Exemple : Et vos yeux vont peut-être pouvoir voir et vos mains pourront toucher pendant que vos oreilles entendront. Absence de négation Le discours hypnotique s'adresse à l'inconscient du patient. Or ce dernier a tendance à ne pas intégrer la négation. Par conséquent, au cours d'une séance ou le praticien suggère à son patient de ne pas avoir peur , la patent retient les termes principaux avoir et peur. L'utilisation de la négation conduit à l'obtention de l'opposé de l'effet recherché et s'avère alors contreproductive. Recherche de positivité dans les idées transmises L'utilisation de suggestions est un point clé du discours hypnotique car tout n'est que présupposé. 36 Elles portent souvent sur des idées de souvenir agréable, de lieu de sécurité aussi appelé safe place , de sensations agréables et de bien-être en général. 2. 4. 3 Exemple de discours hypnotique Nous allons commencer la séance et vous allez pouvoir vous installer le plus confortablement possible sur le fauteuil. Voilà Et vous allez pouvoir sentir le dos appuyé sur ce fauteuil et les mains posées contre les cuisses. Très bien. Et petit à petit, si vous le voulez vous allez pouvoir vous concentrer sur votre respiration Très bien voilà. Et si vous le souhaitez, vous allez pouvoir fermer les yeux très bien. Toujours en vous concentrant sur votre respiration. vous allez sentir le corps qui se détend. Et vous allez pouvoir relâcher les muscles, les uns après les autres. Voilà si vous le souhaitez, vous allez pouvoir poser vos mains sur votre ventre. Très bien et sentir vos inspirations et vos expirations Et plus vous allez respirer lentement plus vous vous sentirez détendu. Très bien. Et maintenant, si vous le souhaitez, vous allez pouvoir imaginer un ballon. Un ballon de baudruche ou un ballon d'énergie Posé sur votre ventre. Ce ballon vous pouvez lui donner la forme que vous voulez Et ce ballon sera peut-être bleu . ou rouge . ou peut-être jaune, très bien. Et petit à petit à chaque inspiration ce ballon va se gonfler et se gonfler. Au rythme de votre respiration et peut-être qu'en gonflant ce ballon vous pouvez sentir l'air entrer dans vos poumons et de la même façon que l'air qui entre dans vos poumons. cet air rentre dans la ballonqui va être de plus en plus léger. et qui pourra même finir par s'envoler. Et au fur et à mesure que vous verrez ce ballon s'envoler s'éloigner. il vous sera possible de vous recentrer sur vous et de revenir doucement à votre rythme ici et maintenant. Très bien. 37 3 Evaluation des pratiques professionnelles 3. 1 Introduction Un sondage a été envoyé à des chirurgiens-dentistes afin d'étudier leur prise en charge du réflexe nauséeux. Les questions portaient sur leur choix de prise en charge et leur possible changement de procédure après formation à l'hypnose médicale, ainsi que sur la mise en place de leur protocole. Ainsi, nous souhaitions connatre la place de l'hypnose médicale dans la prise en charge du réflexe nauséeux lors de soins dentaires chez les praticiens déjà formés. Ainsi, nous voulions préciser : ses domaines d'utilisation, ses alternatives, son efficacité et ses modalités d'utilisation. Notre hypothèse de départ était que l'hypnose médicale pouvait être efficace dans la prise en charge de patients à réflexe nauséeux exagéré et qu'elle engendrait donc un changement du mode de prise en charge par les praticiens ayant reçu une formation. 3. 2 Matériel et méthodes Un questionnaire a été réalisé à l'aide de GoogleFoms. Il comprenait 12 items. : 4 questions à réponse unique ; 3 questions à choix multiples ; 3 questions à réponse courte ; 1 question à réponse libre et enfin un commentaire libre. La première partie du questionnaire visait à caractériser le praticien et la deuxième à caractériser son mode de prise en charge du réflexe nauséeux. Le questionnaire a été diffusé par e-mail via le carnet d'adresses de la formation Hypnoteeth. La réponse au questionnaire a été basée sur le volontariat. Le questionnaire a été diffusé au 15 avril 2016. Une fois les réponses recueillies (environ 1 mois), les résultats ont été analysés à l'aide des logiciels Excel et de l'extension Xlstat. Le test du Khi a été utilisé afin de déterminer les indépendances entre le sexe et le changement de prise en charge du réflexe nauséeux par l'hypnose médicale. Pour toutes les analyses statistiques, un risque < 0. 05 et des intervalles de confiance à 95% (IC95%) ont été choisis pour considérer les résultats comme statistiquement significatifs. 38 3. 3 Résultats Un total de 120 réponses a été obtenu en retour du questionnaire. Cependant, certains questionnaires n'étaient pas complets. Seules, les réponses exploitables ont été analysées. Une homogénéisation des réponses a parfois été nécessaire concernant les unités utilisées. 3. 3. 1 Démographie : La première partie du questionnaire permettait d'étudier la population constituant le panel. Des données ont été extraites tels que le sexe, l'année d'obtention du diplôme en chirurgie dentaire, ou encore l'année de formation à l'hypnose médicale. 3. 3. 1. 1 Sexe La population ayant répondu au questionnaire était principalement constituée de femmes. Sur 118 réponses ont été dénombrés, 37. 3% d'hommes (44 réponses) pour 62. 7% de femmes (74 réponses). Sexe des praticiens homme 37% femme 63% homme femme Graphique 1 : Répartition de la population selon le sexe 39 3. 3. 1. 2 Formations En chirurgie dentaire Sur la population étudiée, l'obtention du diplôme de chirurgie dentaire allait de l'année 1978 à l'année 2015. Année d'obtention du diplôme en chirurgie-dentaire 6 4 4 4 7 7 7 6 5 3 3 3 2 2 2 2 2 2 3 2 1 1 1 1 6 5 4 4 3 3 4 2 2 2 1 1 1 8 7 6 5 4 3 2 1 0 s n e i c i t a r p e d e r b m o N 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 Année Graphique 2 : Répartition de la population en fonction de l'année d'obtention du diplôme en chirurgie-dentaire. Le graphique ci-contre montre l'étendue des réponses recueillies. Les résultats obtenus permettaient d'avoir un panel de chirurgiens-dentistes ayant de 1 à 38 ans d'expérience, avec une moyenne de 19. 5 années d'ancienneté en tant que chirurgien-dentiste. Années d'experience en chirugie dentaire Moyenne Minimum/Maximu m Série3 Série4 40 35 30 25 20 15 10 5 0 e r i a t n e d i e g u r i h c n e e c n e i r e p x e d ' s e é n n A Graphique 3 : Représentation descriptive de la population en fonction du nombre d'années d'experience en chirurgie-dentaire. 40 Dans la population comprenant 44 hommes et 74 femmes, une analyse de l'expérience en chirurgie dentaire a également été réalisée en fonction du sexe des praticiens. Moyenne d'expérience en chirurgie-dentaire (en années) Hommes (44) Femmes (74) 22, 4 17, 7 Ecart-type Minimum (en Maximum (en année) année) 10 9, 7 4 1 37 38 Tableau 1 : Expérience en chirurgie-dentaire en fonction du sexe. Afin d'effectuer différents tests statistiques, une catégorisation arbitraire du panel a été effectué. Ainsi, la population a été divisée en 4 groupes en fonction de l'année d'obtention du diplôme de chirurgien-dentiste : Junior : comprenant les chirurgiens-dentistes ayant de 0 à 5 années d'expérience. Qualifié : comprenant les chirurgiens-dentistes ayant de 5 à 10 années d'expérience. Expérimenté : comprenant les chirurgiens-dentistes ayant de 10 à 20 années d'expérience. Expert : comprenant les chirurgiens-dentistes ayant plus de 20 années d'expérience. Catégorie en année 0 - 5 : Junior 05 - 10 : Qualifié 10 - 20 : Expérimenté 20 et plus : Expert Total général Nombre de praticiens 8 15 45 50 118 % 7% 38% 42% 13% 100% Tableau 2 : Catégorisation de la population en fonction de l'expérience en chirurgie dentaire. 55% des praticiens ayant répondu au questionnaire avaient plus de dix ans d'expérience en tant que chirurgien-dentiste. 41 En hypnose médicale En ce qui concerne la formation à lhypnose médicale, 113 personnes soit 96. 6 % du panel déclaraient avoir suivi une formation privée à l'hypnose médicale. Sur 120 personnes, 3 n'avaient pas renseigné les formations suivies, et 3. 3% soit 4 personnes avaient obtenu un diplôme universitaire. Formation à l'hypnose médicale formation privée diplôme universitaire NR 0 4 3 Nombre de praticiens 113 20 NR 3 40 60 80 100 120 diplôme universitaire 4 formation privée 113 Nombre de praticiens Graphique 4 : Formation à l'hypnose médicale. Sur la population étudiée, les chirurgiens-dentistes ont été formés à l'hypnose médicale entre 2006 et 2016. Année de réalisation de la formation en Hypnose Médicale 46 1 1 3 7 6 4 20 12 17 2006 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 50 40 30 20 10 0 s n e i c i t a r p e d e r b m o n Graphique 5 : Répartition de la population en fonction de l'année de réalisation de la formation en hypnose médicale La formation s'effectuant en plusieurs modules et ayant lieu à des moments distincts, il est possible de ne pas mettre directement en application les enseignements acquis. 42 Ainsi, il a été demandé aux sondés de renseigner la période exacte à laquelle ils avaient commencé à appliquer les outils appris au cours de leur formation et donc depuis combien de temps ils pratiquaient véritablement l'hypnose au sein de leur cabinet dentaire. s n e i c i t a r p e d e r b m o n 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Expérience réelle en Hypnose 37 12 12 11 1 1 2 2 4 3 1 4 2 5 6 2 7 2 1 1 5 1 7 6 4 3 1 9 10 12 16 18 24 30 36 48 60 72 84 120 Durée de pratique réelle en mois Graphique 6 : Répartition de la population en fonction de l'expérience réelle en hypnose médicale. Le graphique ci-contre montre l'étendue des réponses recueillies. Ainsi sur une période de 10 ans, les résultats obtenus permettaient d'avoir un panel de chirurgiens-dentistes ayant de 1 à 120 mois d'expérience, avec une moyenne de 24 mois, soit 2 ans, de pratique d'hypnose médicale. e s o n p y h n e e c n e i r e p x E 140 120 100 e l i a c d é m 80 60 40 20 0 Experience en hypnose médicale Moyenne Minimum/Maxim um Série3 Graphique 7 : Représentation descriptive de la population en fonction du nombre d' années d'experience en hypnose médicale. 43 Dans la population comprenant 44 hommes et 74 femmes, une analyse a été réalisée en fonction du sexe des praticiens. Moyenne d'expérience en hypnose médicale (en mois) Hommes (44) Femmes (74) 27 23 Ecart-type Minimum (en Maximum (en mois) mois) 22 23 3 1 84 120 Tableau 3 : Expérience en hypnose médicale en fonction du sexe. Afin d'effectuer différentes analyses, une catégorisation arbitraire de panel a été effectuée. Ainsi, la population a été divisée en 3 groupes en fonction de leur expérience en pratique de l'hypnose médicale : Junior : comprenant les chirurgiens-dentistes ayant de 0 à 1 an d'expérience. Qualifié : comprenant les chirurgiens-dentistes ayant de 1 à 3 ans d'expérience. Expérimenté : comprenant les chirurgiens-dentistes ayant plus de 3 ans d'expérience. Catégorie en année 0 - 1 : Junior 01 - 03 : Qualifié 03 et plus : Expérimenté Total général Nombre de praticiens 31 56 32 119 % 26% 47% 27% 100% Tableau 4 : Catégorisation de la population en fonction de la pratique de l'hypnose médicale. 3. 3. 2 Utilisation de l'hypnose Concernant l'utilisation de l'hypnose médicale en cabinet dentaire, sur un total de 119 réponses, les praticiens utilisaient cette technique principalement pour : -diminuer le stress et l'anxiété à 98. 3% soit 117 réponses. -prendre en charge le réflexe nauséeux à 77. 3% soit 92 réponses -provoquer des antalgies/analgésies à 36. 1% soit 43 réponses 44 n o i t a c i l ' p p a d s e n a m o D i Domaines d'utilisation de l'hypnose autre 27, 7 reflexe nauséeux 77, 3 stress/anxiété 98, 3 Antalgie/analgésie 36, 1 0, 0 20, 0 40, 0 60, 0 80, 0 100, 0 120, 0 Pourcentage Graphique 8 : Domaines d'utilisation de l'hypnose médicale en cabinet dentaire. Dans la catégorie Autre , 27. 7% ont ajouté divers domaines d'application de l'hypnose médicale : la pédodontie majoritairement (11 réponses) l'hémostase (6 réponses), le confort (5 réponses), le bruxisme (3 réponses), la cicatrisation (2 réponses), les parafonctions (2 réponses), le handicap (2 réponses), la sécurité (1 réponse). Mais ces réponses font aussi référence à une utilisation plus centrée sur le praticien o l'hypnose est utilisée pour le plaisir ou en autohypnose (1 réponse chaque). Détails des utilisations annexes en pourcentage 0, 8 0, 8 0, 8 1, 7 9, 2 1, 7 1, 7 2, 5 4, 2 5, 0 Pédodontie Hémostase Confort Bruxisme Cicatrisation Parafonction Handicap Autohypnose Sécurité Plaisir Graphique 9 : Autres domaines d'utilisation de l'hypnose médicale en cabinet dentaire. 45 3. 3. 3 Prise en charge du réflexe nauséeux Sur un panel de 119 réponses, 83. 2 % (99 réponses) des praticiens estimaient que leur patientèle à réflexe nauséeux représentait moins de 20% de la population. 13. 4% (16 réponses) estimaient qu'elle représentait de 20 à 40 % de la population. 2. 5% (3 réponses) en rencontraient 40 à 60% dans leur pratique et 0. 8 % (1 réponse) n'avaient pas de patientèle à réflexe nauséeux. E L È T N E I T A P A L E D N O I T A S I R O G É T A C PRÉVALENCE DE LA PATIENTÈLE À RÉFLEXE NAUSÉEUX Plus de 80% de 60 à 80 % 0, 0 0, 0 de 40 à 60 % 2, 5 de 20 à 40% peu -de 20% Aucun 0, 8 13, 4 83, 2 0, 0 10, 0 20, 0 30, 0 40, 0 50, 0 60, 0 70, 0 80, 0 90, 0 POURCENTAGE Graphique 10 : Prévalence de la patientèle à réflexe nauséeux. Comme vu dans le chapitre solutions thérapeutiques disponibles (chapitre 1. 6), différents outils sont à la disposition du chirurgien-dentiste pour prendre en charge cette patientèle. Afin de savoir si, parmi toutes ces techniques, l'hypnose médicale était une solution viable pour traiter des patients hypersensibles, plusieurs points ont été abordés au cours de cette recherche. D'une part, suite à leur formation, nous avons cherché à savoir si les praticiens avaient changé le mode de prise en charge de leurs patients à réflexe nauséeux hypersensible par la technique de l'hypnose médicale ou s'ils avaient continué à employer des techniques autres telle que la pharmacopée. D'autre part, pour les praticiens utilisant l'hypnose médicale, nous avons cherché à savoir qu'elle en a été leur ressenti quant à l'efficacité de cette technique. 46 De plus, les résultats ont été analysés afin de savoir s'il existe des corrélations entre plusieurs facteurs. Ainsi, nous avons cherché à savoir si le sexe, l'expérience en chirurgie dentaire et l'expérience en hypnose médicale pouvaient avoir une influence sur, d'une part, le changement de prise en charge du réflexe nauséeux et d'autre part, sur l'efficacité subjective observée par le panel lors de l'utilisation de l'hypnose médicale sur des patients à réflexe nauséeux. 3. 3. 3. 1 Changement de mode de prise en charge Il en est ressorti que, suite à leur formation, 82. 4% des praticiens affirmaient avoir changé leur prise en charge du réflexe nauséeux par l'hypnose médicale soit 98 personnes sur 119, avec un IC95%(75. 5%, 89. 2%). 21 personnes soit 17. 6% n'avaient pas changé leur pratique à la suite de cette formation. Changement du mode de prise en charge NR 1% Non 17% Oui Non NR Oui 82% Graphique 11 : Changement du mode de prise en charge du réflexe nauséeux pour l'hypnose médiacle. Pour la population n'ayant pas changé ses habitudes quant à la prise en charge du réflexe nauséeux, l'étude montre que les techniques simples de respiration ou de discours relaxant étaient les plus plébiscitées. En effet, 13 praticiens soit 23% des praticiens n'ayant pas changé leur prise en charge par l'hypnose médicale utilisaient ces méthodes. 19% d'entre eux pratiquaient soit l'acupuncture, soit une technique combinée alliant plusieurs de ces alternatives. A cause d'une formation incomplète à ce jour, 2 praticiens ont affirmé ne pas utiliser l'hypnose médicale comme outil thérapeutique sur leurs patients à réflexe nauséeux hyperactif. En revanche, aucun praticien n'utilisait de techniques pharmacologiques pour pallier à un réflexe nauséeux exacerbé. 47 Alternative au réflexe nauséeux Technique pharmacologique : Antiémétique 0 ; 0% 2 ; 7% 2 ; 7% 5 ; 19% Technique non pharmacologique : Acupunture 5 ; 19% Technique comportementale : respiration discours relaxant Technique combinée 13 ; 48% En cours de formation Homéopathie Graphique 12 : Proportion des alternatives au réflexe nauséeux Pour la population ayant changé ses habitudes quant à la prise en charge du réflexe nauséeux, une analyse a été réalisée afin de savoir si certains facteurs influençaient ce changement de prise en charge. Ainsi ont été conduits : un test du khi concernant le facteur sexe. un test exact de Fisher concernant les facteurs expérience en chirurgie- dentaire et expérience en hypnose médicale. Concernant l'influence du sexe des praticiens sur le changement de prise en charge. Le test du Khi a montré une indépendance entre le sexe et le fait de changer de prise en charge en ce qui concerne le réflexe nauséeux (p 0. 679). Dans cet échantillon de réponses, il n'y a pas de lien statistique significatif entre le sexe des praticiens et la modification de la prise en charge du réflexe nauséeux. ( 0. 05) 48 Changement de la prise en charge en fonction du sexe 60 40 20 0 Non Oui NR 0 1 femme homme 14 60 7 37 Oui Non Graphique 13 : Changement de la prise en charge du réflexe nauséeux par l'hypnose médicale en fonction du sexe. Concernant l'influence de l'expérience en chirurgie-dentaire des praticiens sur le changement de prise en charge. Le test exact de Fisher a montré une indépendance entre l'expérience en chirurgie- dentaire et le fait de changer de prise en charge en ce qui concerne le réflexe nauséeux (p 0. 290). Dans cet échantillon de réponses, il n'y avait pas de lien statistique significatif entre l'expérience en chirurgie-dentaire des praticiens et la modification de la prise en charge du réflexe nauséeux ( 0. 05). Changement de la prise en charge en fonction de l'experience en chirurgie-dentaire 60 40 20 0 0 - 5 : Junior 10 - 20 : 20 et plus : Expériment Expert 5 - 10 : Qualifié Oui Non Non Oui 1 8 é 12 33 6 44 2 13 Graphique 14 : Changement de la prise en charge du réflexe nauséeux par l'hypnose médicale en fonction de l'expérience en chirurgie-dentaire. 49 Concernant l'influence de l'expérience en hypnose médicale des praticiens sur le changement de prise en charge. Une analyse des résultats à l'aide du test exact de Fisher a été réalisée. Celui-ci montrait une indépendance entre l'expérience en hypnose médicale et le fait de changer de prise en charge en ce qui concerne le réflexe nauséeux (p 0. 110). Dans cet échantillon de réponses, il n'y avait pas de lien statistique significatif entre l'expérience en hypnose médicale des praticiens et la modification de la prise en charge du réflexe nauséeux ( 0. 05). Changement de la prise en charge en fonction de l'expérience en hypnose médicale 50 40 30 20 10 0 Non Oui 0 - 12 : Junior 12 - 36 : Qualifié 6 25 13 43 36 et plus : Expérimenté 2 30 Oui Non Graphique 15 : Changement de la prise en charge du réflexe nauséeux par l'hypnose médicale en fonction de l'expérience En résumé, le sexe, l'expérience en chirurgie dentaire et l'expérience en hypnose médicale n'avaient pas d'influence sur le changement de pratique dans la prise en charge du réflexe nauséeux. 3. 3. 3. 2 Efficacité de l'hypnose médicale Les praticiens ont estimé, à posteriori, l'efficacité de l'utilisation de l'hypnose médicale sur leurs patients présentant un réflexe nauséeux hyper développé. Pour cela, ils avaient à leur disposition une échelle d'efficacité allant d'une absence de résultat donc une inefficacité totale notée E0 à l'obtention d'un résultat optimal à l'efficacité notée E5. 50 Ainsi, l'hypnose médicale était schématiquement caractérisée comme : Non efficace : dans les catégories 0 et 1. Peu efficace : dans les catégories 2 et 3. Efficace : dans les catégories 4 et 5. Dans notre panel, 84. 6% des praticiens estimaient l'efficacité de l'hypnose médicale à 4 ou plus, soit 93 personnes. 1 praticien soit 0. 9% du panel trouvait la technique inefficace avec un score de 0. Résultats observés de l'hypnose médicale sur le réflexe nauséeux 60 40 20 0 1 0 2 1 4 2 10 3 Efficacité observée 56 37 4 5 s n e i c i t a r p e d e r b m o N Graphique 16 : Efficacité subjective de l'hypnose médicale sur le réflexe nauséeux. Afin d'analyser la possible existence de lien statistique entre l'efficacité de l'hypnose médicale et nos 3 facteurs principaux (sexe, expérience en chirurgie-dentaire et en hypnose médicale), le test du khi n'était pas utilisable. En raison de la présence d'effectifs théoriques inferieurs à 5, aucune conclusion ne pouvait être extrapolée. Un regroupement de catégories selon les items non efficace/peu efficace/efficace a été tenté afin d'augmenter les effectifs théoriques et obtenir des résultats supérieurs à 5. Cette catégorisation n'avait cependant pas été suffisante. L'analyse statistique de ces données a donc été réalisée à l'aide du test exact de Fisher ( 0. 05) et d'analyses de variance. Les schémas présentés ci-après reprennent les résultats avec en abscisse l'efficacité estimée notée pour une absence de résultat donc technique inefficace E0 jusqu'à un résultat optimal donc très efficace E5. 51 En ce qui concerne l'influence du sexe : Estimation de l'efficacité de l'hypnose médicale en fonction du sexe 40 30 20 10 0 E0 E1 E2 E3 E4 E5 homme Graphique 17 : Efficacité observée de l'hypnose médicale sur le réflexe nauséeux en fonction du sexe. Le test exact de Fisher montrait une indépendance entre le sexe et l'efficacité observée de l'hypnose médicale en ce qui concerne le réflexe nauséeux (p 0. 997) ( 0. 05). Dans cet échantillon de réponses, il n'y avait pas de lien statistique significatif entre le sexe des praticiens et l'efficacité obtenue via l'hypnose médicale sur le réflexe nauséeux. MOYENNES(EFFICACITÉ OBTENUE) - SEXE 4, 146 4, 059 E U N E T B O É T I C A C I F F E 4, 2 4, 15 4, 1 4, 05 4 F E M M E H O M M E SEXE Graphique 18 : Moyennes de l'efficacité obtenue par l'hypnose médicale en fonction du sexe. Que l'on soit homme ou femme, les résultats obtenus au cours d'une séance d'hypnose médicale sur un patient à réflexe nauséeux hyper développé étaient les mêmes. (Moyenne femme 4. 059 IC95% (3. 832 ; 4. 285) Moyenne homme 4. 146 IC95%(3. 855 ; 4. 438). 52 Modalité Moyenne Erreur Borne Borne estimée standard inférieure supérieure Femme 4, 059 Homme 4, 146 0, 114 0, 147 3, 832 3, 855 4, 285 4, 438 (95%) (95%) Tableau 5 : Caractéristiques des moyennes d'efficacité observées en fonction du sexe. L'analyse de variance effectuée a été réalisée en tenant compte de la moyenne générale des données et de la taille des groupes dans la définition de la contrainte. Elle confirmait que, étant donné p 0. 63 associé à la statistique F 0. 22 calculée dans le tableau d'analyse de la variance, et étant donné le niveau de signification de 5% choisis, la variable sexe n'apportait pas d'informations au modèle comparée à ce qu'apporterait la seule moyenne de la variable dépendante. De plus, étant donné le R, 0% de la variabilité de l'efficacité obtenue était expliquée par la variable explicative. L'intervalle de confiance pour l'efficacité obtenue comprenait la valeur 0, dans nos deux échantillons, ce qui indiquait que les résultats obtenus par les femmes n'étaient pas significativement différents de ceux des hommes. Efficacité obtenue / Coefficients normalisés (Int. de conf. 95%) Sexe-homme ; 0, 028 Sexe-femme ; - 0, 045 Sexe 0, 2 0, 15 0, 1 0, 05 0 -0, 05 -0, 1 -0, 15 -0, 2 -0, 25 -0, 3 s é s i l a m r o n s t n e i c i f f e o C Graphique 19 : Coefficients normalisés de l'efficacité obtenue en fonction du sexe. 53 En ce qui concerne l'influence de l'expérience en chirurgie-dentaire : Estimation de l'efficacité de l'hypnose médicale en fonction de l'expérience en chirurgie-dentaire 30 20 10 0 E0 E1 E2 E3 E4 E5 Expériementé Junior Graphique 20 : Efficacité observée de l'hypnose médicale en fonction de l'expérience en chirurgie-dentaire. Il ressortait du test exact de Fisher, une indépendance entre l'expérience en chirurgie dentaire et l'efficacité observée de l'hypnose médicale concernant le réflexe nauséeux (p 1. 000) ( 0. 05). Dans cet échantillon de réponses, il n'y avait pas de lien statistique significatif entre l'expérience en chirurgie dentaire des praticiens et l'efficacité de l'hypnose médicale sur le réflexe nauséeux. MOYENNES EFFICACITÉ OBTENUE - EXPÉRIENCE EN CHIRURGIE-DENTAIRE 3, 556 3, 733 4, 103 4, 277 E U N E T B O É T I C A C I F F E 4, 5 4 3, 5 3 2, 5 2 1, 5 1 0, 5 0 0 - 5 : J U N I O R 0 5 - 1 0 : Q U A L I F I É 1 0 - 2 0 : 2 0 E T P L U S : E X P É R I M E N T É E X P E R T EXPÉRIENCE EN CHIRURGIE-DENTAIRE Graphique 21 : Moyennes de l'efficacité obtenue par l'hypnose médicale en fonction de l'expérience en chirurgie- dentaire. 54 Ainsi, le fait d'avoir plus d'années de pratique de l'art dentaire n'avait pas d'influence sur l'obtention de meilleurs résultats au cours d'une séance d'hypnose médicale en ce qui concerne le réflexe nauséeux. Un jeune chirurgien-dentiste obtiendrait des résultats similaires qu'un confrère étant dans la profession depuis plus longtemps. Modalité Moyenne Erreur Borne Borne estimée standard inférieure supérieure 0 - 5 : Junior 05 - 10 : Qualifié 3, 556 3, 733 10 - 20 : Expérimenté 4, 103 20 et plus : Expert 4, 277 0, 307 0, 238 0, 148 0, 135 (95%) 2, 946 3, 261 3, 810 4, 010 (95%) 4, 165 4, 205 4, 395 4, 543 Tableau 6 : Caractéristiques des moyennes d'efficacité observée en fonction de l'expérience en chirurgie- dentaire. Sur l'analyse de variance, étant donné p 0. 072 associé à la statistique F 2. 39 calculée dans l'analyse de variance, et étant donné le niveau de signification de 5% choisis, la variable expérience en chirurgie-dentaire n'apportait pas d'information significative à l'efficacité. Etant donné le R, 6% de la variabilité de l'efficacité obtenue était expliquée par la variable explicative. De plus, en prenant en considération la moyenne générale des données et la taille des groupes, les intervalles de confiance pour l'efficacité obtenue par les différents groupes comprenaient la valeur 0, indiquant que les résultats obtenus n'étaient pas significativement différents entre les groupes. 55 s é s i l a m r o n s t n e i c i f f e o C Efficacité obtenue / Coefficients normalisés (Int. de conf. 95%) 0, 3 0, 2 0, 1 0 -0, 1 -0, 2 -0, 3 -0, 4 -0, 5 Catégorie-20 et plus : Expert ; 0, 103 Catégorie-10 - 20 : Expérimenté ; 0, 018 Catégorie-0 - 5 : Junior ; -0, 176 Catégorie-05 - 10 : Qualifié ; - 0, 158 Expérience en chirurgie-dentaire. Graphique 22 : Coefficients normalisés de l'efficacité obtenue en fonction de l'expérience en chirurgie-dentaire. En ce qui concerne l'influence de l'expérience en hypnose médicale : Estimation de l'efficacité de l'hypnose médicale en fonction de l'expérience en hypnose médicale 25 20 15 10 5 0 36 et plus : Expérimenté 0 - 12 : Junior E0 E1 E2 E3 E4 E5 Graphique 23 : Efficacité observée de l'hypnose médicale sur le réflexe nauséeux en fonction de l'expérience en hypnose médicale. Le test exact de Fisher démontrait une indépendance entre l'expérience en chirurgie dentaire et l'efficacité observée de l'hypnose médicale en ce qui concerne le réflexe nauséeux (p 1. 000) ( 0. 05). Dans cet échantillon de réponses, il n'y avait pas de lien statistique significatif entre l'expérience en chirurgie dentaire des praticiens et l'efficacité de l'hypnose médicale sur le réflexe nauséeux. 56 MOYENNES EFFICACITÉ OBTENUE-HYPNOSE MÉDICALE 4, 160 4, 036 4, 000 E U N E T B O É T I C A C I F F E 4, 2 4, 15 4, 1 4, 05 4 3, 95 3, 9 0 - 1 2 : J U N I O R 1 2 - 3 6 : Q U A L I F I É 3 6 E T P L U S : E X P É R I M E N T É EXPÉRIENCE EN HYPNOSE MÉDICALE Graphique 24 : Moyennes de l'efficacité obtenue par l'hypnose médicale en fonction de l'expérience en hypnose médicale. De ce fait, dès la fin de la formation et donc dès le début de la mise en application de l'hypnose médicale, il était possible d'avoir des résultats sur le réflexe nauséeux. Modalité Moyenne Erreur Borne Borne estimée standard inférieure supérieure 0 - 12 : Junior 12 - 36 : Qualifié 4, 036 4, 160 36 et plus : Expérimenté 4, 000 0, 179 0, 134 0, 167 (95%) 3, 681 3, 895 3, 669 (95%) 4, 390 4, 425 4, 331 Tableau 7 : Caractéristiques des moyennes d'efficacité observée en fonction de l'expérience en hypnose médicale. Dans l'analyse de variance, étant donné p 0. 72 associé à la statistique F 0. 32 calculée dans le tableau d'analyse de la variance, et étant donné le niveau de signification de 5% choisis, la variable expérience en hypnose médicale n'apportait pas d'information au modèle comparée à ce qu'apporterait la seule moyenne de la variable dépendante. 57 Etant donné le R, 1% de la variabilité de l'efficacité obtenue était expliquée par la variable explicative. Toujours en prenant en considération la moyenne générale des données et la taille des groupes, les intervalles de confiance pour l'efficacité obtenue dans les différentes catégories d'expérience en hypnose médicale comprenaient la valeur 0. Ceci indique que les résultats obtenus n'étaient pas significativement différents entre les groupes. Efficacité obtenue / Coefficients normalisés (Int. de conf. 95%) 0, 4 0, 3 0, 2 0, 1 0 -0, 1 -0, 2 -0, 3 Catégorie-12 - 36 : Qualifié ; 0, 090 Catégorie-0 - 12 : Junior ; - 0, 034 Catégorie-36 et plus : Expérimenté ; - 0, 040 Expérience en hypnose médicale s é s i l a m r o n s t n e i c i f f e o C Graphique 25 : Coefficients normalisés de l'efficacité obtenue en fonction de l'expérience en hypnose médicale. 3. 3. 4 Analyse de discours Sur les 120 questionnaires remplis, 87 réponses ont été données à la question : En cas d'utilisation de l'hypnose médicale, quel style de discours (script) utilisez-vous en cas de réflexe nauséeux ? L'analyse du discours a été menée comme suit : réalisation d'une lecture générale d'o ont été tirés X grands thèmes. A chacun de ces grands thèmes (catégories) ont été associés des mots clés (items) eux-mêmes regroupés parfois en sous- catégories. Dans chaque réponse propre à un praticien, le comptage a été effectué de sorte que : - un mot-clé n'était comptabilisé qu'une seule fois dans une réponse. La répétition d'un même mot-clé n'entranant ainsi aucune addition. ont été comptabilisés dans une même réponse les mots-clés appartenant à un même item. Verbe, nom, adverbe et adjectif dérivés de la même racine ont 58 donc compté chacun pour un mot-clé. Ainsi si les mots-clés imaginer et imagination se retrouvent dans la même réponse, tous deux sont comptabilisés même s'ils se rapportent au même item. aucune extrapolation n'a été faite. Seuls, les mots-clés proprement écrits ont été comptabilisés. Ainsi le terme Jaune n'entre pas en compte dans la comptabilité du mot-clé Couleur . enfin, une comptabilité a été effectuée vis-à-vis des grands thèmes ou catégories, en ne prenant en compte qu'une seule comptabilisation par catégorie évoquée. Sur ces 87 réponses sont retrouvés 7 grands thèmes de par le champ lexical utilisé. Les items sélectionnés comme mots-clés ont été répertoriés dans le tableau d'analyse de discours (cf. annexe 2). Parmi les grands thèmes sont retrouvés : VAKOG : observer, couleur, bruit, toucher, odeur Cette catégorie VAKOG représentait la catégorie la plus citée avec 30. 5% des items évoqués la concernant. RESPIRATION : souffle, respiration, respiratoire, inspirer, expirer Cette catégorie Respiration comprenait 19. 6% des items évoqués la concernant. BIEN ETRE : calme, douceur, confort, lieu agréable Cette catégorie Bien-être comprenait 18. 1% des items évoqués la concernant. SUGGESTION : suggestion, penser, halluciner Cette catégorie Suggestion comprenait 9. 0% des items cités dans les discours. CONCENTRATION : fixation, concentration, focalisation Cette catégorie Concentration comprenait 8. 4% des items cités dans les discours. SECURITE : lieu de sécurité, rassurer, contrôle Cette catégorie Sécurité comprenait 2. 5% des items cités dans les discours. De plus, 29 praticiens faisaient référence à de la technicité spécifique à l'hypnose médicale. Ainsi, 11. 8% des mots-clés relevés s'apparentaient à la catégorie TECHNIQUE. Des termes tels que induction, miroring, dissociation, métaphore ont été mentionnés. Les trois termes ou items les plus rencontrés étaient : ballon (36 59 occurrences) respiration (31 occurrences) imaginer (14 occurrences). Sur un total de 322 items, ils étaient donc respectivement rencontrés dans 11. 2%, 9. 6% et 4. 3% des réponses. Au final, en se concentrant uniquement sur la mention d'une des catégories dans leur discours, il ressortait que sur 87 scripts de praticiens, 56 faisaient référence au VAKOG, 45 à la respiration, et 31 au bien-être. Ces 3 grands thèmes étaient donc les plus rencontrés. e r t ê - n e Catégories B i n o i t a r t n e c n o C n o i t a r i p s e R n o i t s e g g u S é t i r u c é S i e u q n h c e T G O K A V Occurrence 31 23 45 8 28 29 56 Nombre de discours 87 Tableau 8 : Occurrence d'évocation des grands thèmes dans les scripts d'hypnose médicale. Dans leur discours d'hypnose médicale, sur un patient à réflexe nauséeux hyper développé, plus de la moitié des praticiens évoquaient le VAKOG et la respiration, et plus d'un tiers évoquent le bien-être et des termes relatifs au jargon technique de l'hypnose médicale. Fréquence d'évocation des thèmes dans les discours 35, 6% 64, 4% 33, 3% 32, 2% 9, 2% 26, 4% 51, 7% bien-etre concentration respiration securite suggestion technique vakog Graphique 26 : Fréquence d'évocation des grands thèmes dans les scripts d'hypnose médicale. 60 3. 4 Discussion D'un point de vue démographique, l'étude montre plusieurs biais : -un biais de sélection des praticiens répondant au questionnaire : praticien venant uniquement de la formation Hypnoteeth. -une absence d'étude sur d'autres formations, privées ou DU d'hypnose médicale. Le DU d'hypnose médicale a été contacté pour faire suivre le questionnaire sans réponse à ce jour. - seules les réponses des volontaires ont été recueillies. Cependant au vu des ratios homme/femme obtenus et de la répartition de l'expérience en chirurgie dentaire, il semble que le panel soit représentatif de la population et que nos résultats peuvent être extrapolés. De plus, plus de la moitié du panel ayant plus de 15 ans de carrière de chirurgien-dentiste, il est raisonnable de penser que, le recul clinique des praticiens quant à la prise en charge de patients à réflexe nauséeux, est certifié. Malgré le fait que la question ait été à choix multiples, le questionnaire ayant été diffusé par le biais de la formation Hypnoteeth, nous aurions dû obtenir un pourcentage de 100% à l'item formation privée . Il est alors possible d'envisager que les 4 personnes ayant suivi un diplôme universitaire ont en plus suivi une formation privée (la suscitée formation Hypnoteeth). Dans ce cas, les résultats obtenus auraient été : Formation suivi Nombre Pourcentage Formation privée Diplôme Universitaire Autre 120 4 0 100 % 3. 3 % 0 % Tableau 9 : Rectificatif de la répartition du panel par les formations suivies. Avec l'intégralité du panel ayant suivi une formation privée et 3. 3% d'entre eux une formation double avec passage d'un diplôme universitaire. 61 Qu'en est-il de l'engouement pour l'hypnose médicale ces dernières années ? Le graphique 27 montre un engouement pour les formations à l'hypnose médicale depuis les années 2014. Le questionnaire ayant été diffusé au début de l'année 2016, il est possible de penser que les résultats obtenus pour cette année-là ne soient pas significatifs de l'intégralité de l'année. Année de formation à l'hypnose médicale s n e i c i t a r p e d e r b m o N 60 40 20 0 Nombre de praticiens Graphique 27 : Année de réalisation de la formation en hypnose médicale En ce qui concerne les réponses recueillies à propos de l'utilisation de l'hypnose médicale, l'étude montre un biais de mémorisation lors de la demande de l'efficacité de l'hypnose sur le réflexe nauséeux car elle est basée sur le souvenir des praticiens. D'autre part, leur réponse est subjective quant à l'efficacité de la méthode. L'étude ne fait pas apparatre d'échelle d'efficacité très détaillée aux praticiens. Enfin, les praticiens ayant reçu une formation privée et donc payante, désireront peut-être inconsciemment un retour sur investissement. Cet élément peut être à l'origine d'une possible surévaluation de l'efficacité observée qui est ici, un problème récurrent de la subjectivité. Au niveau de l'analyse des influences, le fait que les variables sexe, expérience en chirurgie-dentaire et expérience en hypnose médicale n'apportent pas de l'information significative au modèle peut être interprété de différentes façons : soit les variables ne contribuent pas à l'explication du modèle, soit des covariables qui combinées aux variables déjà présentes sont manquantes, soit la forme du modèle n'est pas la bonne, soit les données sont entachées d'erreurs. 62 Enfin, de nombreux paramètres pourraient être détaillés afin d'obtenir une analyse plus complète. En effet, dans cette étude, ne sont pas pris en compte : les caractéristiques propres au patient (degré de sensibilité du réflexe nauséeux, degré d'hypno sensibilité) les conditions dans lesquelles a été faite la séance, quels soins, quelle dent, quelle difficulté le ressenti du patient sur la procédure. Une analyse de la littérature menée en 2015, montrait une absence totale d'essais cliniques concernant les interventions utilisées pour la gestion du réflexe nauséeux lors de soins dentaires. Seule l'acupuncture faisait état d'essais cliniques randomisés à son sujet (27). Cependant, malgré le manque de documentations sur l'effet de l'hypnose médicale sur le réflexe nauséeux, de nombreux articles font mention de son utilisation en réponse à ce problème précis. 63 Conclusion Le réflexe nauséeux est un phénomène physiologique complexe qui peut faire obstacle aux soins chez les patients hypersensibles. Pour les praticiens formés, l'hypnose médicale peut permettre une prise en charge efficace et sans risque pour le patient. Si cette technique fait l'objet d'études concernant la gestion du stress et de la douleur, ses spécificités concernant le réflexe nauséeux restent peu documentées. Notre étude d'évaluation de pratique met en évidence un engouement grandissant pour la formation à l'hypnose médicale, avec une utilisation de cette technique dans des domaines variés. Elle montre chez les praticiens formés, un changement de pratique à l'égard du réflexe nauséeux et des résultats concluants sur les patients traités par cette méthode et ce quel que soit le sexe et le niveau d'expérience du praticien. Par ailleurs les résultats dépendent de plusieurs facteurs tels que : - Le profil du patient Son degré d'hypnosensibilité ou d'hypnorésistance Son degré de sensibilité face au réflexe nauséeux - La dextérité du praticien - Le geste effectué de la zone de travail concernée du temps nécessaire au soin. Cette évaluation atteint ses limites quant à l'explication de caractéristiques concernant les patients traités et les modalités des soins effectués au cours des séances d'hypnose. Des études complémentaires portant sur les aspects qualitatifs et quantitatifs auprès des patients seraient nécessaires pour élaborer des recommandations pour la prise en charge de ce type de patient. 64 Bibliographie 1. Wright SM. Medical history, social habits, and individual experiences of patients who gag with dentures. J Prosthet Dent. mai 1981 ; 45(5) : 4748. 2. Hypnosis and Local Anesthesia for Dental Pain Relief-Alternative or Adjunct Therapy ? -A Randomized, Clinical-Experimental Crossover Study. - PubMed - NCBI sur : Disponible [Internet]. 2017]. [cité 25 juill 3. Al-Harasi S, Ashley PF, Moles DR, Parekh S, Walters V. WITHDRAWN : Hypnosis for children undergoing dental treatment. Cochrane Database Syst Rev. 20 2017 ; 6 : CD007154. 4. Morse DR, Schacterle GR, Esposito JV, Furst ML, Bose K. Stress, relaxation and saliva : a follow-up study involving clinical endodontic patients. J Human Stress. sept 1981 ; 7(3) : 1926. 5. Reiner V. Nausées et prothèse dentaire. 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COMMENT UTILISER EVICEL | EMEA_V3 | Medicinal |
Paralysie avec hypokaliémie par transfert, traitée par acétazolamide | WMT16 | Scientific |
En anatomie, la méniscose est une dégénérescence du ménisque.
Le ménisque présente un hypersignal sur les pondérations T2 ou DP en IRM. A l'arthrographie, le ménisque, terne, semble avoir perdu sa souplesse.
Notes et références
Voir aussi
Articles connexes
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