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CARDIOLOGIE-00084 | 00084 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Lilian Vergnes",
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"unit": "ans"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"I5009"
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"Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Lilian Vergnes, 84 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 15/02/2025 au 05/03/2025 pour un épisode de décompensation cardiaque.\n\nANTECEDENTS :\n\nMEDICAUX :\n\n- Exposition à l'amiante\n\n- Asthme\n\nCHIRURGICAUX :\n\n- Résection de prostate\n\n- Hernie inguinale\n\nCARDIOLOGIQUES :\n\n- Mise en place d'un stimulateur cardiaque de marque BIOTRONIK EVIA mono chambre en 2020 pour une syncope avec mise en évidence d'un BAV 2/1\n\n- FA permanente\n\n- Insuffisance aortique grade 2 de mécanisme incertain (endocardite ??)\n\nTRAITEMENTS À L'ENTRÉE :\n\nAPIXABAN comprimé 5 mg matin soir\n\nFUROSEMIDE comprimé 40 mg\n\nRAMIPRIL 5mg\n\nSPIRONOLACTONE 25 mg\n\nSYMBICORT Turbuhaler 400/12MCG\n\nBas contention classe 2\n\nALLOPURINOL 100mg\n\nPREGABALINE gélule 25 mg\n\nDIFFU K 600 mg\n\nFACTEUR DE RISQUE : sexe masculin, âge, HTA, hyper uricémie\n\nMODE DE VIE :\n\nVeuf, a un garçon et deux filles qui habitent à proximité, ne fume pas, ne bois pas. Vit à domicile. IDE tous les jours et aide-ménagère 1 fois par semaine. Ancien mécanicien naval.\n\nHISTOIRE DE LA MALADIE\n\nPatient adressé aux urgences par son médecin traitant pour décompensation cardiaque avec présence OMI. Le patient décrit des douleurs depuis le 20/01 puis a consulté son médecin traitant le 31/01 devant la persistance des symptômes. Une adaptation des traitements ainsi qu'un passage IDE ont été réalisés, sans succès. Adressé aux urgences puis transféré dans le service de cardiologie.\n\nRappelons que la dernière consultation de suivi du 08/07/24 montre que les paramètres du stimulateur sont satisfaisants avec une durée de vie résiduelle estimée à 8 ans et 10 mois. L'impédance de la sonde est à 312 ohms, la détection à 15,8 mV le seuil à 1 V. Au niveau des statistiques, le ventricule électro-entraîné dans 96% du temps.\n\nL'échographie cardiaque du 08/07/24 réalisée est stable avec un ventricule gauche de taille normale (DTD 58 mm, DTS 37 mm). Il existe une hypertrophie ventriculaire gauche légère concentrique. La fraction d'éjection est préservée estimée à 61%. Le ventricule droit est normal. Les oreillettes sont dilatées avec une oreillette gauche mesurée à 30 cm². La veine cave inférieure est légèrement dilatée à 22 mm. En Doppler, il existe une fuite mitrale grade 1. Les pressions de remplissage sont basses. Les paramètres aortiques retrouvent une V max à 143 cm/seconde et un gradient moyen à 8 mm Hg. La fuite aortique est toujours grade 3 tombant sur la mitrale avec un mécanisme peu clair. Le volume régurgité est à 52 ml, le rayon à 0,69 cm/s. Enfin il existe une HTAP légère avec une PAPS mesurée à 47 mm Hg.\n\nA L'ENTREE DANS LE SERVICE\n\nTA 115/62 mm Hg, Saturation 92 % en AA, Pouls 75/min.\n\nSur le plan général : Patient cohérent orienté. Pas de déficit sensitivomoteur.\n\nSur le plan cardiologique : Pas de douleur thoracique, pas de palpitations. Présence d'œdèmes des membres inférieurs, des pieds jusqu'aux cuisses, rouges, chauds et douloureux. Pas de TJ ni de RHJ.\n\nSur le plan pneumologique : Dyspnée au repos. Pas de toux ni de crachats A l'auscultation MV +/+, crépitants bilatéraux aux bases.\n\nSur le plan abdomino-pelvien : ASDI, transit ok. Pas de SFU\n\nECG : Fréquence normale à 68 bpm, rythme électro entraînés au niveau ventriculaire avec aspect de retard gauche. QRS élargis à 178 ms avec extrasystoles ventriculaires et troubles de la repolarisation secondaire. QTC normal à 380 ms.\n\nBiologie :\n\nAnémie 9.4 g/dL normo chrome normocytaire\n\nPlaquettes 121G/L\n\nLeuco 8500 G/L, CRP 14 mg\n\nNT PRO BNP 1400 pg/ml\n\nCréatinine sanguine 116 micro micromol, K+ 3,9 mmol\n\nETT : FEVG normale, VD très fortement dilaté, VD de bonne fonction systolique, IA garde III à IV, ITV CCVG 22 cm, PRVG augmentée, PAPS 43+15 mm Hg, péricarde sec, VCI dilaté peu compliante, aorte initiale 38 mm.\n\nEVOLUTION DANS LE SERVICE :\n\nSur le plan du traitement de cette décompensation cardiaque :\n\nBonne évolution sous LASILIX IV 250 MG pendant 72 heures avec un relais par voie orale 125-80 mg devant la présence d'une insuffisance rénale aiguë.\n\nDu FORXIGA est introduit devant la dysfonction cardiaque à FEVG préservée.\n\nSur le plan de la cause décompensation cardiaque :\n\nAucun trigger franc n'est mis en évidence\n\n>pas de douleur thoracique ni de modification de l'ECG\n\n>pas de palpitations avec FA rapide\n\n>pas d'écart de régime ni de mesures hygiéno-diététiques ni d'observance des TTT\n\nL'échographie cardiaque retrouve néanmoins :\n\n-IA grade III connue\n\n-Hypertension pulmonaire avec légère dilatation du VD : un bilan d'HTAP est donc initié avec\n\n*TDM Thoracique sans injection : présence de plaques pleurales mais pas d'anomalie évidente du parenchyme\n\n*Scintigraphie ventilation perfusion : pas d'argument pour une séquelle d'EP\n\n*Bilan auto IMMUN : négatif\n\n*KT DROIT : pas d'indication à le réaliser en urgence devant les PAPS stable et l'absence de dysfonction du VD.\n\nSur le plan digestif\n\nDevant un kyste hépatique découvert sur l'échographie cardiaque (fortuite) une échographie hépatique et abdominale est programmée le 04/03 : kyste biliaire sans anomalie.\n\nSur le plan hématologique :\n\nPrésence d'une anémie par carence martiale supplémenté par FERINJECT 1G en hospitalisation avec mise sous FER PO à la sortie pendant 3 mois.\n\nPrésence d'une thrombopénie légère à surveiller par le médecin traitant après avis hématologique.\n\nCONCLUSION :\n\nPatient de 72 aux antécédents notables de FA permanente, de BAV 2/1, d'HTA et de fuite aortique grade III hospitalisé en service de cardiologie pour décompensation cardiaque\n\nBonne évolution sur le plan congestif avec adaptation de la dose de LASILIX.\n\nPas de franc trigger à cette décompensation\n\nL'Insuffisance aortique est stable.\n\nSuspicion d'une hypertension pulmonaire avec une scintigraphie VP ne retrouvant pas d'anomalie\n\nLe KT droit pourra se discuter à distance si récidive (non fait lors de l'hospitalisation devant des PAPS stable après déplétion).\n\nSortie à domicile avec le PRADO le 05/03\n\nTraitement de sortie :\n\nSYMBICORT TURBUHALER 1 dose INHALEE - Matin soir\n\nDEXERYL CREME 1 APPLICATION CUTANEE - Matin soir\n\nALLOPURINOL 100 mg - Matin après repas\n\nAPIXABAN 5 mg - Matin soir troubles du rythme cardiaque\n\nDAPAGLIFLOZINE 10 mg - Matin\n\nSPIRONOLACTONE 50 mg - Matin\n\nFUROSEMIDE 125 mg spécial Matin et 80mg midi\n\nPotassium 1800 mg - Matin - 1200 MG - Midi\n\nLACTULOSE BUV 2 sachets - Matin\n\nPREGABALINE 25 mg - Matin\n\nTARDYFERON 80 mg matin pendant 3 mois À réévaluer pendant 3 mois\n\nBas contention classe 2\n\nSignataire : Dr Annie Arif.\n"
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1421
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"I5009"
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"description": [
"Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
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CARDIOLOGIE-00086 | 00086 | CARDIOLOGIE | AEL | BGR | General | {
"name": "Leonne Embry",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"R072"
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"Douleur précordiale"
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"type_of_care": "Cathéthérismes diagnostiques vasculaires et coronariens, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nCher confrère,\n\nMadame Leonne Embry, 71 ans, a été hospitalisée dans le service de CARDIOLOGIE du 23 au 25 mai 2025 pour un bilan de douleur thoracique aigue.\n\nElle a des antécédents cardiovasculaires connus, notamment la pose d'un stent sur la coronaire droite il y a 3 ans, suite à un NSTEMI. Elle est également suivie pour une hypertension artérielle équilibrée sous traitement, et présente une anxiété généralisée pour laquelle elle prend du xanax 0,25 toutes les 6 h si besoin.\n\nTraitements habituels : Ramipril : 5 mg 1 cp/jour per os Bisoprolol : 2,5 mg 1 cp/jour per os, Alprazolam : 0,25 mg 1 cp toutes les 6h si besoin, et Kardegic 75mg le soir, tahor 80 mg le soir\n\nSon mode de vie est sédentaire et elle ne fume plus depuis 10 ans. Ancienne assistante matrernelle. 3 enfants qui ne vivent pas dans la region. Autonome a domicile.\n\nHistoire de la maladie :\n\nAlors qu'elle dînait tranquillement avec son mari, Mme Embry a ressenti brutalement une douleur thoracique oppressive, rétrosternale, d'emblée maximale. La douleur irradiait dans le cou, la mâchoire et le bras gauche, et s'accompagnait de sueurs froides et d'une sensation de \"mort imminente\". Très paniquée, son mari a immédiatement appelé le centre 15.\n\nÀ l'arrivée du SAMU, Mme Embry est pâle, cyanosée des lèvres et manifestement très angoissée. Sa tension artérielle est de 160/95 mmHg, sa fréquence cardiaque à 110 bpm et sa saturation en oxygène à 92% en air ambiant. L'électrocardiogramme (ECG) réalisé sur place montre un segment ST rigide en inférieur, sans sus-décalage franc.\n\nDevant ce tableau clinique évocateur d'un syndrome coronarien aigu, une dose de charge d'aspirine est administrée, ainsi que la mise en place de risordan IVSE+ morphine 2 mg (sans franc effet).\n\nTransfert en urgence en hémodynamique au CH de Bressol pour une coronarographie diagnostique.\n\nÀ son arrivée en salle de cathétérisme, la patiente est toujours algique, mais la douleur semble un peu moins intense.\n\nLa coronarographie est réalisée rapidement et révèle une parfaite perméabilité du stent de la coronaire droite, sans aucune lésion significative sur les autres artères coronaires. Aucune autre sténose ne justifiant une revascularisation n'est retrouvée. Une évaluation de la microcirculation est ensuite effectuée, avec une mesure du CFR (Coronary Flow Reserve) à 2,8 (valeur normale > 2,5) et de l'IMR (Index of Microcirculatory Resistance) à 18 (valeur normale < 25). Ces résultats écartent une dysfonction microvasculaire significative (INOCA).\n\nTransfert ensuite en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC) pour surveillance. Les troponines T sont contrôlées à H0, H3 et H6, et restent négatives, confirmant l'absence de nécrose myocardique. Les D-dimères sont également négatifs, ce qui permet d'éliminer une embolie pulmonaire. Une auscultation cardio-pulmonaire est normale, et les pressions artérielles sont symétriques aux deux bras, écartant une dissection aortique.\n\nLes bilans complémentaires sont également rassurants :\n\n · Le bilan hépatique est normal.\n\n · La CRP (protéine C réactive) est négative.\n\n · L'échocardiographie transthoracique (ETT) est normale, sans anomalie de la cinétique segmentaire ni épanchement péricardique.\n\n · La radiographie pulmonaire ne montre aucune anomalie parenchymateuse ou pleurale.\n\nÉvolution en USIC :\n\nQuelques heures après son admission en USIC, disparition complète de la douleur thoracique. Cependant, le lendemain matin, alors qu'elle se préparait à passer une échographie, elle a de nouveau ressenti une douleur, cette fois-ci plus localisée, sur le côté gauche du sternum, irradiant vers l'épaule. Cette douleur, décrite comme une brûlure intense, augmentait à la palpation et aux mouvements du thorax, notamment lors des inspirations profondes et des changements de position. Elle ne répondait pas à l'administration de trinitrine sublinguale.\n\nA la lumiere de l'ensemble des examens complémentaires négatifs, de la reproductibilité à la palpation des articulations chondro-costales (en particulier au niveau des 2ème et 3ème côtes), et le caractère mécanique de la douleur on finira par s'orienter vers un syndrome de Tietze ou une douleur pariétale d'origine musculo-squelettique.\n\nNous avons tenté de rassurer la patiente quant à l'absence de pathologie cardiaque ou pulmonaire grave. Un traitement antalgique par paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est mis en place. Un accompagnement psychologique est également proposé pour l'aider à gérer son anxiété. Elle sortira à domicile 48 heures plus tard, avec la consigne de consulter son médecin traitant si les douleurs persistent ou en cas de récidive d'une douleur typique.\n\nLe reste de l'ordonnance est inchangé.\n\nEn restant à votre entere disposition pour tous renseignements complémentaires,\n\nBien cordialement,\n\nSignataire : Dr Charles Moreau.\n"
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957
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"R072"
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"description": [
"Douleur précordiale"
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CARDIOLOGIE-00087 | 00087 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Joachin Grosellier",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I2148"
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"description": [
"Infarctus sous-endocardique (aigu du myocarde), autres prises en charge"
]
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"type_of_care": "Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens avec endoprothèse ou prothèses cardiaques, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Joachin Grosellier, 71 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 1^(er) au 6 juin 25 pour prise en charge d'un syndrome coronarien aigu ST- troponine positive.\n\nMode de vie\n\nProfession : formateur MFR zootechnie. Marié, un enfant en bonne santé. Vit dans une maison avec sa femme. Autonome. Alcool : 3 verres par jour et apéritifs le week-end.\n\nFacteurs de risque : tabac interrompu évalué à 20 PA, HTA traitée, hyperlipémie, Poids 91 kg, 1.79 m, IMC 28.4. Hérédité père décédé d'une rupture de l'aorte, grand-mère coronarienne. Pas de diabète, pas de goutte\n\nAntécédent : chirurgie exostose genou, avulsion dents de sagesse, arthrite poignet\n\nALLERGIE : aucune\n\nTRAITEMENT ACTUEL\n\nVALSARTAN 80 MG\n\nKARDEGIC 160 mg\n\nTAHOR 10 MG\n\nHistoire de la maladie\n\nDouleurs épigastriques depuis 15 jours dont une rétrosternale à type de brûlure. Consulte son médecin traitant. Réalisation d'un ECG ne retrouvant pas d'anomalie. Le 1er juin, récidive de la douleur thoracique. Se présente aux urgences.\n\nBiologie : Troponine 580 puis 850 ng/ml\n\nECG : ischémie antéro septale et latérale.\n\nEchographie cardiaque : pas de trouble de cinétique\n\nCliniquement : Fond douloureux thoracique.\n\nTransfert en salle de coronarographie\n\nCoronarographie réalisée en urgence par voie radiale gauche (DR DUPONT)\n\nDominance droite. Lésions tri tronculaires.\n\n- Sténose significative de la partie distale du tronc commun, englobant l'origine de l'artère circonflexe proximale et l'IVA proximale. Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale et de l'IVA moyenne après la deuxième diagonal.\n\n- Sténose significative de l'ostium de la première marginale.\n\n- Lésion non significative de l'artère coronaire droite proximale. Sténose significative de la partie moyenne de l'artère coronaire droite moyenne.\n\nIndication à un quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale et les deux première latérales avec réalisation d'une ATC de la CD la veille de la chirurgie.\n\nTransfert en USIC\n\nDisparition des douleurs\n\nTA 130/82\n\nPouls 66/min\n\nSaturation 97 % en AA\n\nPas d'OMI\n\nCœur : rythme régulier\n\nPoumons : RAS\n\nECG : RS 66 par min, PR 164 ms, QRS 90 ms, axe 35 degrés, onde T bi phasique en V2, sus ST inférieur avec QT allongé 460 ms\n\nETT : FEVG conservée 60 %, pas de trouble de cinétique segmentaire, pas HVG, VG de taille normale (DTD 53 mm) VD taille et cinétique normales, TAPSE 21 mm, veine cave inférieure fine et compliante, Aorte segment 1 non dilaté. En doppler, flux mitral normal, paramètres aortiques antérogrades normaux, pas de valvulopathie ni HTAP\n\nRadiographie pulmonaire : pas d'anomalie\n\nBiologie : hémoglobine 15,6 g/dl, leucocytes 13,8 giga/l, plaquettes 290 giga/l. Ionogramme sanguin : sodium 143 mmol/l. Kaliémie 4,8 mmol/l, créatininémie 106 µmol/l soit un DFG à 64 ml minute. Bilan hépatique normal. NT pro BNP 68 ng/l. Bilan lipidique : cholestérol total à 2,07 g/l, triglycérides 1,67 g/l, HDL cholestérol 0 43 g/l, LDL cholestérol 1,29 g/l. L'hémoglobine glyquée 6%. TSH 1,83 mUI\n\nLe patient a rencontré le chirurgien cardiaque ainsi que le médecin anesthésiste. Il accepte l'intervention, a bien compris les bénéfices liés à l'intervention et les risques encourus.\n\nPendant l'hospitalisation une consultation diététique a été effectuée.\n\nConclusion: homme de 53 ans, tabac interrompu, HCT, HTA, hérédité. Hospitalisé pour SCA ST- troponine +. Réalisation d'une coronarographie retrouvant des lésions tri tronculaires. Indication ATC CD puis PAC 4 (procédure hybride). Le patient souhaite rentrer à son domicile avant la procédure qui sera réalisée le 17 juin prochain\n\nSortie sous\n\nTAHOR 80 mg par jour\n\nBISOPROLOL 5 mg par jour\n\nKARDEGIC 75 mg par jour\n\nRAMIPRIL 5 mg par jour\n\nNITRIDERM 10 mg toutes les 24 heures\n\nSignataire : Dr Alexiane Eveno.\n"
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842
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"I2148"
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"description": [
"Infarctus sous-endocardique (aigu du myocarde), autres prises en charge"
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"primary_procedure": {
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"DGLF012"
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"description": [
"Pose d'endoprothèse fenêtrée ou multibranche dans l'aorte abdominale pour anévrisme complexe, par voie artérielle transcutanée"
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} |
CARDIOLOGIE-00088 | 00088 | CARDIOLOGIE | AEL | BGR | General | {
"name": "Abdul Pirre",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I951"
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"description": [
"Hypotension orthostatique"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nCher confrère,\n\nMonsieur Abdul Pirre, 56 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 01/02/2024 au 15/02/2024 pour chute.\n\n.....Antécédents :\n\n*Maladie de Parkinson à début précoce : Évoluant depuis 5 ans, stabilisée sous traitement.\n\n*Hypertension Artérielle\n\n*Gammapathie Monoclonale de Signification Indéterminée (MGUS) : Suivie en hématologie depuis 2 ans, stable. Dernier contrôle (électrophorèse des protéines sériques) il y a 6 mois, sans progression.\n\n*Pancréatite Chronique Héréditaire : Liée à une mutation du gène PRSS1.\n\n-Complications : Diabète induit par la pancréatite (DIDP) et insuffisance pancréatique exocrine.\n\n.....Traitement habituel :\n\nLévodopa/Carbidopa (Sinemet®) : 250/25 mg, 1 comprimé 3 fois par jour (7h, 13h, 19h).\n\nEntacapone (Comtan®) : 200 mg, 1 comprimé à chaque prise de Lévodopa.\n\nPramipexole (Sifrol®) : 0,75 mg, 1 comprimé le soir.\n\nTriplixam® (Perindopril 10 mg / Indapamide 2,5 mg / Amlodipine 10 mg) : 1 comprimé le soir.\n\nLévémir® (Insuline Détémir) : 10 unités le soir.\n\nCréon® (Pancréatine) : 25000 UI, 2 gélules à chaque repas principal.\n\nSupplémentation en vitamines liposolubles (A, D, E, K) : 1 comprimé/jour\n\n......Mode de vie :\n\nAutonome pour le moment, vit avec son épouse. Tabac : sevré depuis 15 ans.\n\nProfession : Retraité anticipé (ancien pompier) du fait de ses pathologies.\n\n....histoire de la maladie :\n\nMonsieur Pirre est admis aux urgences suite à une lipothymie avec chute au domicile, ayant entraîné un traumatisme crânien.\n\nÀ son arrivée aux urgences, Monsieur Pirre était désorienté temporo-spatialement. L'examen neurologique initial notait une discrète bradykinésie globale, conforme à sa maladie de Parkinson, sans signe de focalisation.\n\n-Scanner Cérébral (J1) :\n\n=> Compte rendu : \"Présence d'une hémorragie sous-durale lamellaire fronto-pariétale droite, d'épaisseur maximale de 4 mm, sans effet de masse significatif sur les structures sous-jacentes. Système ventriculaire de taille normale, sans hydrocéphalie. Absence de lésions parenchymateuses aiguës (pas d'hématome intraparenchymateux, pas de contusion). Pas de fracture crânienne visible. Les espaces sous-arachnoïdiens sont libres.\n\n=> Avis Neurochirurgical (J1) : Compte tenu de la taille minime de l'HSD, de l'absence de signes neurologiques focaux évolutifs et de l'absence d'effet de masse, l'indication à une intervention chirurgicale a été récusée. Surveillance clinique et scanographique stricte.\n\nTransfert dans le service de cardiologie faute de place en neurologie pour la suite de prise en charge :\n\n.... Au plan neurologique :\n\n-Scanner Cérébral de contrôle (J3) :\n\n=> Compte rendu : \"Stabilité complète de l'hémorragie sous-durale fronto-pariétale droite. Pas d'augmentation de l'épaisseur. Absence d'apparition de nouvelle lésion ou de signes de complication (pas d'hydrocéphalie aiguë, pas d'engagement).\"\n\n-Scanner Cérébral de contrôle (J7) :\n\n=>Compte rendu : \"Résorption partielle de l'hémorragie sous-durale. HSD mesurant désormais 2 mm d'épaisseur maximale. Bon aspect des structures cérébrales.\"\n\n.... Au plan infectieux :\n\nAu cours de son hospitalisation (J5), son voisin de chambre, symptomatique, a été testé positif au COVID-19. Monsieur Pirre, malgré l'isolement strict, a développé des symptômes (fièvre à 38,5°C, toux sèche, asthénie) le lendemain et son test RT-PCR nasopharyngé est revenu positif.\n\n=>Conséquence : Prolongation de l'hospitalisation pour isolement et surveillance respiratoire rapprochée, étant donné la fragilité du patient.\n\n....Déstabilisation métabolique et rénale :\n\nL'épisode fébrile lié au COVID-19 a entraîné une déshydratation, malgré une bonne hydratation per os.\n\nInsuffisance Rénale Aiguë Fonctionnelle (IRA) : Créatininémie : Passée de 80 µmol/L (entrée) à 150 µmol/L (J6) puis 210 µmol/L (J8). Nécessité de remplissages vasculaires itératifs par solutés (NaCl 0,9%) pour corriger l'hypovolémie. Arrêt des traitements néphrotoxiques et hypotenseurs : Le Triplixam® a été interrompu en raison de l'IRA et du risque d'hypotension lors des remplissages.\n\nDéséquilibre diabéte : La fièvre et le stress métabolique liés à l'infection ont entraîné une hyperglycémie. Glycémies capillaires : Souvent entre 10 et 15 mmol/L (1,8 à 2,7 g/L).\n\nRéajustement des doses d'insuline (augmentation de la Lévémir® le soir à 12, et mise en place d'une insulinothérapie rapide en bolus au moment des repas pendant la phase febrile, puis arret des insiline rapide en fin d'hospitalisation).\n\nLe 15/02 apyréxie depuis 48h. La toux s'est améliorée. Paramètres vitaux : TA 125/70 mmHg, FC 78 bpm, SpO2 96% en air ambiant.\n\nÉtat neurologique : Stable, patient orienté, sans aggravation des signes parkinsoniens.\n\nBilan biologique : Créatininémie : 120 µmol/L (en nette amélioration après les remplissages). Glycémies : Mieux contrôlées, entre 6 et 9 mmol/L. CRP : 25 mg/L (en nette baisse par rapport au pic à 90 mg/L). Numération Formule Sanguine (NFS) : Hémoglobine stable à 13 g/dL.\n\nMalgré une normovolémie retrouvée en fin d'hospitalisation, Monsieur Pirre présente une tendance à l'hypotension orthostatique. L'avis du neurologue a évoqué une possible dysautonomie en lien avec sa maladie de Parkinson. Dans ce contexte, le traitement antihypertenseur (Triplixam®) ne sera pas réintroduit à la sortie. Des mesures non médicamenteuses sont mises en place : port de chaussettes de contention et éducation du patient sur la nécessité d'être prudent lors des levers (se lever lentement, se lever en plusieurs étapes) afin d'éviter les lipothymies et les chutes.\n\nRetour à domicile le 15/02, son ordonnance de sortie est inchangée outre la majoration de l'insuline à 12 UI le soir et arret du Triplixam.\n\nAu total,\n\n*patient de 56 ans, aux antécédents complexes :\n\nMaladie de Parkinson précoce, Pancréatite chronique avec insuffisance endocrine et exocrine, HTA, MGUS (Gammapathie Monoclonale de Signification Indéterminée).\n\n*Hospitalisé pour une lipothymie et une chute, probablement liées à une dysautonomie secondaire à sa maladie de Parkinson. Durant son séjour, une hémorragie sous-durale (HSD) de bonne évolution a été diagnostiquée et surveillée par des scanners répétés. L'hospitalisation a été prolongée suite à une infection nosocomiale au COVID-19, entraînant une déstabilisation de son diabète et une insuffisance rénale aiguë (IRA) due à l'épisode infectieux.\n\nLe plan de sortie envisagé est le suivant :\n\n-Mesures préventives : Port de chaussettes de contention. Conseils clairs sur les levers prudents (se lever lentement, en plusieurs étapes) afin de minimiser le risque de nouvelles lipothymies et chutes, compte tenu de l'hypotension orthostatique.\n\n-Consultations de suivi :\n\nConsultation avec son médecin traitant à prévoir dans les 48h suivant la sortie pour le suivi général et la réévaluation de sa tension artérielle.\n\nSurveillance biologique de la créatininémie pour s'assurer de la complète récupération de l'IRA.\n\nConsultation avec son neurologue habituel pour une adaptation des traitements du Parkinson, notamment en lien avec la présence de la dysautonomie.\n\nEn restant à votre entière disposition pour tous renseignements complémentaires,\n\nBien cordialement\n\nSignataire : Dr Claude Richy.\n"
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"word_count": [
1543
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"I951"
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"description": [
"Hypotension orthostatique"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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"unit": "ans"
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CARDIOLOGIE-00094 | 00094 | CARDIOLOGIE | AEL | BGR | General | {
"name": "Pascal Bouhours",
"age": {
"value": 60,
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I498"
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"description": [
"Autres arythmies cardiaques précisées"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nCher confrère,\n\nMonsieur Pascal Bouhours, 60 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de CARDIOLOGIE le 03 mars 2025 pour CEE.\n\nAntécédents:\n\n · Cardiologie : Triple pontage coronaire PAC réalisé il y a 3 mois. Mise en place d'une prothèse mécanique aortique St. Jude Medical Regent™ de 23 mm dans un contexte de bicuspidie aortique. Fibrillation Atriale paroxystique, persistant depuis la période post-opératoire de la chirurgie cardiaque malgré l'introduction d'amiodarone.\n\n · Autres : Hypertension artérielle traitée. Cure de hernie inguinale bilatérale il y a 3 ans.\n\nMode de vie :\n\nVit à domicile en pré-retraite. Enseignant en mathématiques au lycée Jules Ferry. Vit avec sa femme et son fils de 24 ans. Aucun toxique.\n\nTraitement Habituel\n\nCoumadine 5 mg en alternance avec 2,5 mg un jour sur deux. Cordarone 200 mg le matin. Triatec 2,5 mg le soir. CNO HP HC en post-opératoire. Forxiga 10 mg le midi.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nM. Bouhours est admis en Hôpital de Jour de cardiologie pour la réalisation d'une cardioversion électrique externe, dans un contexte de fibrillation atriale paroxystique persistant depuis la chirurgie cardiaque, malgré le traitement par amiodarone.\n\nExamen Clinique à l'Admission\n\nTA : 120/70 mmHg. Pas de signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite ICD ni gauche. Cicatrice de sternotomie : Belle, non inflammatoire.\n\nECG : Fibrillation atriale ralentie à 80 bpm, QRS fins.\n\nBiologie à l'Admission\n\nKaliémie : 3,2 mmol/L hypokaliémie. TSH : Normale. NFS : Normale. Créatininémie : Normale. INR 3,7\n\nPrise en Charge en HDJ et Évolution\n\n 1. Correction de l'hypokaliémie : Administration de 4 comprimés de Diffu-K.\n\n 2. Cardioversion Électrique Externe CEE : Réalisée 2 heures après la recharge potassique. Premier choc : Échec à 200 Joules. Deuxième choc : Retour en rythme sinusal RS à 200 Joules.\n\n 3. Complication post-CEE immédiate : Pause sinusale de 15 secondes après la réduction. Administration d'une ampoule d'atropine, entraînant une accélération de la fréquence cardiaque à 60 bpm.\n\n 4. ETT de réévaluation en sinusal : FE : Normale. Ventricule gauche VG : Non dilaté. Hypertrophie ventriculaire gauche HVG : Modérée 12mm SIVd et 11mm PPd. Prothèse aortique : Bon fonctionnement, Vmax = 1,8 m/s, Gmoy = 12 mmHg. Pas de fuite significative. Valves mitrale et tricuspide : Insuffisance mitrale IM de grade 1, Inuffisance tricuspide IT de grade 1. Péricarde : Sec.\n\nDevenir\n\nRetour à domicile : Le soir même de l'admission en HDJ.\n\nModification de l'ordonnance : Ajout de Diffu-K 600 mg, une gélule une fois par jour.\n\nLe reste du traitement habituel est maintenu.\n\nHolter ECG prévu dans un mois. Sera ensuite discuté l'arrêt de la Cordarone et/ou une ablation de la FA.\n\nRéadaptation Cardiaque : Début prévue la semaine prochaine.\n\nArrêt de travail : Prolongé de 1,5 mois supplémentaires, pour couvrir la période de réadaptation.\n\nEn restant à votre entière disposition pour tous renseignements complémentaires,\n\nBien cordialement,\n\nSignataire : Dr Roger Pompe.\n"
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"word_count": [
642
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I498"
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"description": [
"Autres arythmies cardiaques précisées"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
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} |
CARDIOLOGIE-00097 | 00097 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "El Prus",
"age": {
"value": 76,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I5001"
],
"description": [
"Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] inférieure à 50 et supérieure ou égale à 40"
]
},
"type_of_care": "Cathéthérismes diagnostiques vasculaires et coronariens, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur El Prus, 76 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 16 au 23 aout 2025 pour prise en charge d'un épisode de décompensation cardiaque.\n\nIl s'agit d'un patient présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire outre l'âge et le sexe masculin, une hypertension artérielle connue depuis une vingtaine d'années, un tabagisme interrompu évalué à 50 PA, un diabète non-insulino-dépendant connu depuis 2016 ainsi qu'une obésité (taille 1,75 m pour 92kg).\nIl présente comme principaux antécédents un accident la voie publique responsable d'un traumatisme crânien et d'une fracture du tibia à l'âge de 25 ans, un reflux gastro-oesophagien, une hypertrophie bénigne de prostate, une néoplasie pulmonaire traitée par lobectomie supérieure gauche et chimiothérapie avec en post-opératoire un épisode de détresse respiratoire aiguë en 2022.\n\nSur le plan cardiologique il s'agit d'un patient porteur d'une cardiopathie ischémique ancienne ayant présenté en 2016 un syndrome coronarien aigu ST- troponine positive avec à la coronarographie réalisée la présence de lésions tritronculaires aboutissant à un triple pontage coronarien sur l'IVA, l'artère diagonale et l'artère marginale gauche.\n\nDu point de vue rythmologique il est en fibrillation atriale permanente (échec du choc électrique externe en 2022) et présente un bloc de branche gauche complet sur l'électrocardiogramme.\n\nIl s'agit d'un patient vivant à son domicile avec son épouse. Ancien policier en retraite. Trois enfants vivant à proximité. Autonome dans la vie quotidienne. Pas de consommation de toxiques.\n\nIl ne présente pas d'allergie.\nSon traitement actuel comporte\n\nBISOPROLOL 5 mg le matin\n\nAPROVEL 300 mg le matin\n\nKARDEGIC 75 mg le soir\n\nTAHOR 40 mg le soir\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nMETFORMINE 1000 mg matin et soir\n\nPERMIXON 160 mg le soir\n\nEUPANTOL 20 mg le matin\n\nDepuis le début du mois d'août de 2025 le patient présentait une dyspnée progressivement croissante et justifiant son hospitalisation le 16 août.\n\nA l'entrée dans le service il existe une dyspnée de repos. Pression artérielle 117/73 mmHg. Saturation 87% en air ambiant. Pouls 92/min..\n\nA l'examen clinique cardio-vasculaire, on note des œdèmes bilatéraux des membres inférieurs. L'auscultation cardiaque retrouve un rythme irrégulier sans souffle. L'auscultation pulmonaire retrouve quelques crépitants aux deux bases associés à des une diminution du MV dans le territoire de la lobectomie.\n\nL'électrocardiogramme s'inscrit en fibrillation atriale avec réponse ventriculaire aux alentours de 90/min, QRS 160 ms, axe du QRS -30°, aspect de bloc de branche gauche complet avec trouble de repolarisation d'allure secondaire.\n\nL'échographie cardiaque réalisée au lit du malade retrouve la présence d'une dysfonction ventriculaire gauche modérée (FE 45%) associée à une dyskinésie septale secondaire au bloc de branche gauche. Absence de valvulopathie significative. PAPS 50 mm Hg.\n\nDevant cet épisode de décompensation cardiaque. Nous avons débuté un traitement symptomatique par FUROSEMIDE 250 mg IV pendant 48 heures, relayé per os devant une bonne amélioration fonctionnelle. Ce traitement a permis une bonne diurèse avec une perte de poids de 3 kg avec amendement des symptômes respiratoires.\n\nUne oxygénothérapie a été instauré pendant 72 heures puis sevrée avec saturation à 91 %.\n\nNous avons introduit un traitement par gliflozine (JARDIANCE 10 mg/jour), avons augmenté le traitement bêtabloquant BISOPROLOL 5 mg matin et soir réintroduit un traitement par ALDACTONE 12,5 mg/jour\nCompte tenu de la décompensation cardiaque, une coronarographie a été réalisée par voie radiale gauche pour s'assurer de l'absence d'évolutivité coronarienne. Celle-ci retrouve toujours la présence de lésions tritronculaires mais avec une bonne perméabilité des pontages. Les coronaires sont donc à traiter médicalement.\n\nLe contrôle échographique réalisé retrouve un ventricule gauche très légèrement dilaté (DTD 56 mm). Il n'y a pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. L'analyse de la cinétique segmentaire retrouve la présence d'une dyskinésie septale. La fraction d'éjection est estimée à 45%. Le ventricule droit est légèrement dilaté avec un TAPSE diminué à 10 cm. Les oreillettes sont dilatées avec une oreillette gauche à 30 cm². La veine cave inférieure est dilatée à 24 mm et peu compliante. En Doppler, le flux mitral est satisfaisant. Les pressions de remplissage sont dans la zone grise. Les paramètres aortiques sont normaux. La V max de l'IT permet d'estimer la PAPS à 45 mmHg.\n\nDu point de vue biologique la numération formule sanguine retrouve une hémoglobine à 13,5 g/dl, leucocytes 6,7 giga/l plaquettes 253 giga/l. Le ionogramme sanguin retrouve une natrémie à 137 mmol/l, kaliémie 4,8 mmol/l, créatinine sanguine 100 µmol/l. Le bilan hépatique retrouve une légère cholestase s'amendant durant l'hospitalisation. Le NT pro BNP passe de 3307/à 1150 pg par millilitres.\nLa TSH est normale à 0 à 54 mUI/l. Le bilan martial est satisfaisant ne justifiant pas l'injection de FERINJECT. La troponine est négative. Le bilan lipidique retrouve un cholestérol total à 1,6 g/l, triglycérides 0 92 g/l, HDL cholestérol à 0.33 g/l, LDL cholestérol à 0.81 g/l\n\nDurant l'hospitalisation, le patient va bénéficier d'une consultation diététique (régime hyposodé à 6 grammes / 24 heures)\nAu total, homme de 76 ans, multiples facteurs de risque cardio-vasculaire, cardiopathie ischémique ancienne avec triple pontage aorto-coronaire. Hospitalisé pour prise en charge d'un premier épisode de décompensation cardiaque sans facteur favorisant évident. Coronarographie de contrôle ne retrouvant aucune évolutivité coronarienne. Mise en place d'un traitement associant LASILIX 80 mg matin midi, JARDIANCE 10 mg/jour et ALDACTONE 12,5 mg/jour avec bonne efficacité.\n\nRetour à domicile avec mise en place du programme PRADO\n\nLASILIX 80 mg matin midi\n\nJARDIANCE 10 mg le matin\n\nALDACTONE 12,5 mg le matin\n\nAPROVEL 300 mg le matin\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nKARDEGIC 75 mg le soir\n\nPERMIXON 160 mg le matin\n\nBISOPROLOL 5 mg matin et soir\n\nDIFFU K 600 mg le matin\n\nEUPANTOL 20 mg le matin\n\nTAHOR 40 mg le soir\n\nConsultation cardiologique le 12 septembre à 14 heures\n\nSignataire : Dr Nadra Bento rei.\n"
],
"word_count": [
1235
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I5001"
],
"description": [
"Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] inférieure à 50 et supérieure ou égale à 40"
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"discharge_mode": null,
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CARDIOLOGIE-00098 | 00098 | CARDIOLOGIE | VVA | AEL | General | {
"name": "Michel Berolatti",
"age": {
"value": 67,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I480"
],
"description": [
"Fibrillation auriculaire paroxystique"
]
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"type_of_care": "Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens sans endoprothèse, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Michel Berolatti, 67 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 6 au 10 juin 2025 pour prise en charge d'une fibrillation atriale paroxystique responsable d'un épisode de décompensation cardiaque.\n\nFacteurs de risque\n\nAge, sexe masculin, hypertension artérielle ancienne, hyperlipémie traitée\n\nAntécédents :\n\n- Eczéma généralisé\n\n- Décollement de rétine traitée par injection tous les 2 mois\n\n- Reflux gastro oesophagien avec dyspepsie\n\n- Pancréatite aigüe lithiasique en 2017 avec cholécystite traitée par cholécystectomie\n\n- Troubles auditifs appareillés\n\n- Paralysie diaphragmatique droite\n\n- fracture ischio-pubienne droite\n\n- Algodystrophie cheville G\n\n- Fracture d'épaule\n\n- Cure de cataracte bilatérale\n\nCardiologie :\n\n- Fibrillation atriale découverte en mai 2025 réduite\n\n- Insuffisance aortique grade 2\n\nTraitements à l'entrée :\n\n- ATORVASTATINE 20 mg le soir\n\n- ELIQUIS 5 mg matin + soir\n\n- VALSARTAN 160mg matin\n\n- BISOPROLOL 1.25mg matin + soir\n\n- UVEDOSE 1 ampoule tous les 3 mois\n\nAllergies : Nickel\n\nMode de vie :\n\nPatient de 67 ans vivant seul en appartement (4ème étage avec ascenseur), autonome pour sa toilette et la préparation de ses repas. Veuf depuis 2022. Marche avec une canne hors du domicile, Porte des lunettes . Pas de tabagisme. OH à hauteur d'1 verre 1 jour/2.\n\nA 3 fils (un dans le Midi, un à Paris et un autre à Djibouti). Un d'eux est mandataire et gère ses finances et la partie administrative.\n\nPassage auxiliaire de vie 2h par semaine pour le ménage, aide aux courses, passage à la banque.\n\nHistoire de la maladie :\n\nDernière Cs Cardio décembre 2024 : patient asymptomatique\n\n- ECG : rythme sinusal à 69 bpm, PR normal, QRS fins, pas d'ischémie, onde T négative en V2 ancienne,\n\n- ETT : FEVG 65%, VG non dilaté non hypertrophié, insuffisance aortique modérée sur valve calcifiée, pas de surcharge droite.\n\nLe 20/05/2025, découverte d'une FA par médecin traitant appelé pour des palpitations : mise sous ELIQUIS. Revoit son cardiologue le 22/05/2025 : retour en rythme sinusal.\n\nLe 05/06 au soir, le patient présente une douleur thoracique en barre avec irradiation dans l'épaule gauche, au repos, cédant spontanément associée à des palpitations rapides .\n\nRécidive le 06/06 au matin avec sensation d'oppression thoracique irradiant à l'épaule gauche. Dyspnée associée, palpitations rapides.\n\nAppel du 15 avec PEC SMUR au domicile: présente une saturation à 89%,dyspnée stade 3,. ECG initial FA à 165/minute. Il est adressé aux SI de cardiologie.\n\nA l'arrivée dans le service\n\nPersistance de palpitations et dyspnée stade 3\n\nPA à 187/78 mmHg, FC à 150 bpm, SpO2 à 96% sous 3L, apyrétique à 36.9°c. 117kg pour 1.79 m IMC 36\n\nCardio : BDC irréguliers, souffle systolique minime d'insuffisance aortique, mollets souples et indolores, pas d'OMI, pouls périphériques perçus. Minime TJ sans RHJ.\n\nRespiratoire : MV +/+ avec crépitants bilatéraux aux bases.\n\nAbdo : sensibilité épigastrique\n\nRP : syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral, pas de visualisation des CDS pleuraux, en faveur d'un OAP\n\nBio : Hb à 10.5 g/dL, Ionogramme sanguin sans particularité, créatinine à 64 micromoles/L, NT pro BNP à 3139 ng/L, TSH 0.55 mUI/l. Troponines à 319 ng/L puis cyclées à 558 et 830 ng/L. PCR COVID négatif.\n\nECG : FA 155/minute, axe gauche -30 degrés,, QRS fins, ondes T négatives en V1, V2, V3, V4.\n\nETT : FEVG 40-45% (en FA à 140 bpm), doute sur HK en inféro-septo-médian, Bon VD, hyperdébit à 7.5 L/min pour ITV à 13 pour FC à 140 bpm, Ao initiale non dilatée, IA ++, IM <+, IT<+ non exploitable, oreillette G dilatée, VCI fine compliante, péricarde sec.\n\nEvolution dans le service :\n\nDu point de vue rythmologique : introduction de l'AMIODARONE 80 mg en dose de charge les 6 et 7 juin puis 400 mg par jour permettant un retour en rythme sinusal. Poursuite du traitement par ELIQUIS 5 mg matin et soir.Nous proposons au patient une Cryo ablation de fibrillation atriale pour éviter les récidives\n\nDu point de vue de l'insuffisance cardiaque : début d'un traitement par LASILIX 80 mg IV les 6 et 7 juin avec relais PO 40 mg le matin, introduction du JARDIANCE 10 mg par jour et de l'ALDACTONE 12.5 mg par jour . Bonne tolérance rénale.\n\nDu point de vue coronaire, du fait de l'augmentation de la troponine, le patient a bénéficié d'une coronarographie le 9 juin par voie radiale gauche : aucune anomalie retrouvée\n\nCONCLUSION\n\nPatient de 67 ans ans, HTA, HCT, Hospitalisé pour une FA paroxystique responsable d'un épisode de décompensation cardiaque d'évolution favorable après retour en rythme sinusal. SCA fonctionnel (coronarographie normale)\n\nIntroduction de l'AMIODARONE permettant un retour en RS. Prise en charge de l'épisode de décompensation cardiaque par un traitement symptomatique. Coronarographie normale.\n\nIndication une Cryo ablation de fibrillation atriale.\n\nSortie sous\n\n- ATORVASTATINE 20mg le soir\n\n- ELIQUIS 5mg matin + soir\n\n- VALSARTAN 160mg matin\n\n- BISOPROLOL 1.25mg matin + soir\n\n- UVEDOSE 1 ampoule tous les 3 mois\n\n- JARDIANCE 10 mg le metin\n\n- ALDACTONE 12.5 MG LE MATIN\n\n- AMIODARONE 400 mg le matin pendant 1 mois puis 2 mg par jour\n\n- LASILIX 40 mg le matin\n\nContrôle du ionogramme sanguin les 12 et 16 juin prochain et RDV avec son cardiologue le 3 juillet à 11h30\n\nSignataire : Dr Rosemarie Abbot.\n"
],
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1211
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"I480"
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"description": [
"Fibrillation auriculaire paroxystique"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 10,
"unit": "jours"
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} |
CARDIOLOGIE-00099 | 00099 | CARDIOLOGIE | AEL | BGR | General | {
"name": "Marc Legroux",
"age": {
"value": 48,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I2100"
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"description": [
"Infarctus (transmural aigu) du myocarde (de la paroi) antérieure, prise en charge initiale"
]
},
"type_of_care": "Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens avec endoprothèse ou prothèses cardiaques, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Marc Legroux, 48 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 21 Mai 2025 au 31 Mai 2025 STEMI antérieur etendu compliqué d'une extension VD et d'un BAV3 ischémique.\n\nMonsieur Legroux présente une hérédité coronaire nette, avec des antécédents d'infarctus multiples chez ses oncles et le décès par mort subite de son père à l'âge de 45 ans. Il est un fumeur actif 20 PA.\n\nSes autres antécédents comprennent : un asthme dans l'enfance, une chirurgie de posthectomie et une ablation des dents de sagesse.\n\nFDRCV : hérédité familiale très lourde de maladie coronaire précoce, et son tabagisme actif. Une dyslipidémie sévère a également été objectivée durant l'hospitalisation.\n\nMode de vie :\n\nMonsieur Marc Legroux est dentiste en activite.. Il pratique le tennis régulièrement . 2 enfants en bonne santé. Tabac actif.\n\nAucun traitement habituel\n\nAucune allergie connue.\n\nHistoire de la maladie :\n\nMonsieur Legroux a présenté le 27 mai 2025 , alors qu'il pratiquait le tennis, une chute brutale avec perte de connaissance. Son collègue de tennis a immédiatement effectué les premiers secours, notamment un massage cardiaque externe pendant environ une minute, avant d'alerter le Centre 15. Monsieur Legroux a rapidement repris connaissance (<2min) Au réveil, il a ressenti une douleur thoracique intense, localisée en région rétro-sternale, avec irradiation dans le bras gauche.\n\nPrise en charge pré-hospitalière par le SAMU\n\nLe SAMU est arrivé rapidement sur les lieux. L'examen clinique initial, a révélé un patient conscient mais algique et agité, avec une pâleur notable et des sueurs froides. Ses paramètres vitaux montraient une tension artérielle à 90/50 mmHg et une fréquence cardiaque à 40 bpm. L'auscultation cardiaque était sans particularité majeure, mais l'ECG réalisé sur place a montré un sus-décalage du segment ST dans les dérivations anterieure etendu et un BAV3. Une voie veineuse périphérique a été posée et une oxygénothérapie nasale initiée. Une charge en Efient® a été administrée en pré-hospitalier, ainsi que de l'Aspirine 250 mg par voie intraveineuse et du Lovenox® 60 mg par voie intraveineuse. La douleur a été soulagée par l'administration de Morphine 3 mg par voie intraveineuse. Bolus atropine 0,5mg avec retour en rythme sinusal.\n\nDurant le transport, Monsieur Legroux a présenté une nouvelle perte de connaissance en lien avec une récidive de BAVC, nécessitant l'administration d'Atropine et d'Isuprel® en IVSE 25ml/h. Face à une instabilité hémodynamique persistante, il a été mis sous Dobutamine. Une désaturation a été notée, justifiant une augmentation de l'oxygénothérapie à 4 L/min et l'administration de Lasilix® 80 mg IVD.\n\nMonsieur Legroux a ensuite été transporté en urgence directement en salle de cathétérisme interventionnel coronaire.\n\nÀ son arrivée en salle de coronarographie, Monsieur Legroux était polypnéique, toujours très douloureux, et a présenté un épisode de vomissements. La tension artérielle était de 100/60 mmHg et la fréquence cardiaque de 50 bpm.\n\nLe coup d'oeuil echoscopique retrouve un large IDM inferieur avec extension VD et un tableau OAP.\n\nIl a reçu une nouvelle administration de Lasilix® 80 mg en IVD avant la procédure, perfusion de Dobutamine a été maintenue en support hemodynamique pour la procedure.\n\nCoronarographie Dr BENICOL :\n\nLa coronarographie, réalisée par voie radiale droite avec un introducteur 6F, a révélé une occlusion complète de la coronaire droite CD proximale TIMI 0 d'aspect aigue. On retrouve également une occlusion complète de l'IVA reprise par le réseau droit.\n\nPendant la coronarographie, de nombreux passages en BAV3 ont été observés, nécessitant la mise en place temporaire d'une SEES par voie fémorale.\n\nUne angioplastie a été immédiatement réalisée sur la CD. Après un passage de guide et désobstruction par ballonnet, une thrombectomie (forte charge thrombotique) a été effectuée, suivie de l'implantation d'un stent Xience® de 3,0 mm x 24 mm. Le résultat angiographique retrouve la restauration d'un flux TIMI 3 après une reprise par collatéralité Rentrop 3 du réseau IVA.\n\nAprès la revascularisation, une nette amélioration de l'hémodynamique a été constatée avec une disparition des troubles conductifs. La Sonde d'Entraînement Électrosystolique SEES a pu être retirée. Le patient a ensuite été transféré en unité de soins intensifs cardiologiques pour surveillance.\n\nSuites Post-Interventionnelles en USIC :\n\nQuasi disparition de la douleur thoracique a son admission\n\nTA 120/80 sous dobutamine 5 gamma/kg/min, eupneique sous 2 L/min.\n\nBdc réguliers pas de franc souffle, crepitants mi champs, RHJ sans TJ\n\nASDI BHA+\n\nGCS15 orienté et coherent\n\nL'échographie cardiaque transthoracique initiale en unité de soins intensifs cardiologiques USIC a retrouvé un ventricule droit VD toujours dilaté et altéré (onde S 5 et TAPSE 13). FEVG 45%. ITVCCVG 11 sous dobutamine 5y.\n\nL'ECG à l'admission retrouve une régression du sus-décalage inférieur.. Onde T négative dans les derivations VD et ASA. Rythme sinusal par ailleurs avec BAV1 230ms.\n\nLa surveillance scopée a initialement révélé des salves de RIVA, sans trouble du rythme par la suite.\n\nLa biologie a révélé un pic de troponine I ultra-sensible très élevé à 90.000 ng/L. La créatininémie était à 75 µmol/L. La glycémie à jeun était à 0,95 g/L. Le bilan hépatique et la numération formule sanguine étaient normaux. Il a été mis en évidence une dyslipidémie sévère avec un LDL à 2,9 g/L. Les analyses ont également montré une apolipoprotéine B très élevée.\n\nCure de diurétique IV pendant 48h avec relais per os et sevrage totale des diurétiques en fin d'hospitalisation.\n\nLes échographies de contrôle réalisées les jours suivants ont montré une nette récupération du VD, permettant un sevrage complet de la Dobutamine à H+18. La fraction d'éjection du ventricule gauche FEVG en fin d'hospitalisation est estimée à 55%. Une hypokinésie du segment inférieur et de la pointe était observée, séquellaire de l'infarctus. Il n'y avait pas d'insuffisance mitrale significative ni de dilatation des cavités. Les pressions pulmonaires étaient normales.\n\nUn bilan approfondi des facteurs de risques cardiovasculaires a été réalisé, confirmant l'importance de l'hérédité et du tabagisme dans le cas de Monsieur Legroux. Une prise en charge globale a été mise en place :\n\n-Monsieur Legroux a rencontré un addictologue pour une prise en charge du sevrage tabagique, avec une information claire sur les risques de récidive et l'importance d'un arrêt définitif. Des substituts nicotiniques lui ont été proposés.\n\n-Une diététicienne l'a également conseillé sur les principes d'une alimentation équilibrée et protectrice.\n\n-Un score de Dutch élevé est très en faveur d'une dyslipidémie familiale, et dans ce contexte, des prélèvements génétiques seront réalisés.\n\nMonsieur Legroux a exprimé une forte motivation à modifier ses habitudes de vie suite à cet événement. Une demande d'admission en centre de réadaptation cardiaque a été effectuée pour un programme de rééducation physique adapté, d'éducation thérapeutique et de soutien psychologique au sevrage tabagique. Un rendez-vous de suivi est programmé dans un mois avec le Dr. Sophie Dupont, son cardiologue référent, pour un contrôle clinique, biologique et échographique, ainsi que pour adapter son traitement médicamenteux.\n\nPar ailleurs du fait de la CTO (obstruction coronaire chronique totale) de l'IVA reprise par le réseau droit nous demandons une scintigraphie d'ischémie, dans le cas ou il existerait une ischémie sur le territoire antérieur nous discuterons une revascularisation de cette artère du fait du jeune âge du patient.\n\nTraitement de sortie\n\nKardegic® 75 mg un comprimé une fois par jour, du Efient 10mg un comprimé une fois par jour, du Bisoprolol 2,5 mg un comprimé une fois par jour, du Ramipril 5 mg un comprimé une fois par jour. Pour sa dyslipidémie sévère, une bithérapie hypolipémiante a été instaurée avec de l'Atorvastatine 80 mg un comprimé le soir et de l'Ezétimibe 10 mg un comprimé le soir. Si dans trois mois les chiffres lipidiques restent élevés (>0,55g/l) malgré ce traitement, la mise sous anti-PCSK9 sera à prévoir.\n\nAu total\n\nPatient de 48 ans\n\nHérédité coronaire nette, tabac actif\n\nST+ antérieur étendu compliqué extension VD et BAV3. CTO de l'IVA reprise par le réseau droit.\n\nRevascularisé H+4, normalisation de la fonction VD et des troubles conductifs\n\nOAP et choc cardiogénique initial, de bonne évolution après revascularisation.\n\nSevrage tabac, mise au point sur les fdrcv\n\nPrélèvement génétique d'une potentielle dyslipidémie génétique\n\nRéadaptation cardiovasculaire demandée\n\nTest d'ischémie dans 1 mois pour l'IVA. puis staff médico chirurgical si ischémie.\n\nDAPT 1 an, puis à voir avec son futur cardiologue.\n\nSignataire : Dr Wilhelm Cachoir.\n"
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"word_count": [
1739
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"primary_diagnosis": {
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"I2100"
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"description": [
"Infarctus (transmural aigu) du myocarde (de la paroi) antérieure, prise en charge initiale"
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CARDIOLOGIE-00103 | 00103 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Christelle Bocxstael",
"age": {
"value": 65,
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"sex": "F",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"I350"
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"description": [
"Sténose (de la valvule) aortique (non rhumatismale)"
]
},
"type_of_care": "Cathéthérismes diagnostiques vasculaires et coronariens, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMadame Christelle Bocxstael, 65 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de CARDIOLOGIE le 14/04/2025 pour réalisation d'une coronarographie dans le cadre d'un bilan de rétrécissement valvulaire aortique serré.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- AOMI avec stent artère iliaque externe droite et gauche\n\n- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée IgM lambda stable sur le plan clinico-biologique.\n\n- Insuffisance rénale chronique modérée\n\n- Hémothorax en 2024\n\n- RGO\n\nChirurgicaux :\n\n- Néphrectomie droite en 2010.\n\nFacteurs de risque cardiovasculaire :\n\n- Age , genre\n\n- HTA\n\nTraitement à l'admission :\n\n- ELIQUIS 2,5 mg - 1 comprimé matin et soir\n\n- FUROSEMIDE 500 mg 1/4 cp le matin\n\n- MONO-TILDIEM LP 300 mg 1 gélule le matin\n\n- AMIODARONE 200 mg 1cp le matin\n\n- ALPRAZOLAM 0,25 mg 1 comprimé à 18h00\n\n- PARIET 20 mg 1 comprimé le soir\n\n- GAVISCON 1 sachet le soir.\n\nMode de vie :\n\nRetraitée de l'enseignement, vit à domicile avec son mari, 2 enfants.\n\nHistoire de la maladie :\n\nMadame BOCXSTAEL se plaint d'une asthénie importante et progressive depuis moins d'un an.\n\nElle a une dyspnée d'effort dès qu'elle se mobilise.\n\nIl n'y a pas d'autre signe fonctionnel particulier.\n\nSuivi par le Docteur VINS en cardiologie à la polyclinique de PARIS dans le cadre de son suivi pour son AC/FA et son rétrécissement valvulaire aortique serré.\n\nCompte tenu du fait qu'il s'agit d'un rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique, le Docteur VINS l'a adressée pour coronarographie dans le cadre du bilan pré opératoire.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ETT a été réalisé le 17/12/2024 :\n\nFonction VG : normale\n\nFonction VD : normale, VD dilaté\n\nMassif atrial dilaté\n\nPAP : non analysable\n\nRA : serré Vmax : 431cm/s VTI Aortique 98cm\n\nGradient max 74mmHg\n\nGradient moy 45mmHg\n\nIM +++\n\nIAo ++\n\nIT +++\n\nFonction diastolique non analysable\n\nPression de remplissage élevée\n\nPéricarde sec et VCI dilatée et non compliante.\n\n- Un angioscanner thoracique du 29/11/2024 a été réalisé dans le cadre de son bilan pré TAVI qui retrouve : une infiltration rétropéritonéale par une masse de 5 cm à hauteur de l'aorte inter rénale refoulant vers l'avant l'aorte et la veine cave inférieure. Il met également en évidence des adénopathies médiastinales paratrachéales inférieures de 25 mm.\n\n- Bilan ORL 06/11/2024 : absence d'élément clinique ou paraclinique contre indiquant une chirurgie.\n\n- Le panoramique dentaire ne montre pas de sinusite, granulome sur dents n°22 et 48.Les soins dentaires ont été effectués le 12/11/2024.\n\n- Un TEP-scanner a été réalisé par la suite le 7 février 2025 : absence d'hypermétabolisme significatif de l'infiltration rétro-péritonéale de 5 cm à hauteur de l'aorte inter-rénale, refoulant vers l'avant de l'aorte et de la veine cave inférieure, d'un aspect épaissi de la corde vocale droite, hypermétabolime modéré d'une adénomégalie para-trachéale inférieure et d'un ganglion sus-claviculaire gauche.\n\n- EDTSA réalisés le 08/11/2024 : athérome bicarotidien, pas de sténose hémodynamiquement significative.\n\nA l'entrée au CMA\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 108/52 mmHg, pouls 74 bpm, 36°C, saturation 100%.\n\nExamen clinique :\n\nCardiologique : pas de douleur thoracique, pas de palpitation, bruits de cœur irréguliers, souffle systolique aortique 4/6, OMI prenant le godet modérés, pas de signe de TVP, pas de souffle au niveau radial ni fémoral, reflux hépato-jugulaire ++ sans turgescence jugulaire. Test de Allen peu concluant de manière bilatérale (mains froides).\n\nPneumologique : murmure vésiculaire bilatéral et symétrique avec crépitants bi basaux jusqu'aux tiers champs, pas de toux ni expectoration, eupnéique en air ambiant\n\nUro-abdominal : Abdomen souple, dépressible et indolore, BHA+, pas signe de SFU.\n\nExamens complémentaires :\n\nECG : RS 80bpm, QRS normoaxé fin aspect HVG avec trouble de repolarisation secondaire, Qtc 438ms.\n\nBio du jour :\n\nNa : 141,K : 3.6, Créatinine : 184 µM en discrète régression par rapporte dernier connu (200) mais en majoration depuis ces derniers mois (150), Urée 22.7, BH sans anomalie, NT pro BNP : 1336, Hb 12.7g/dl, Ht 25.9, Plaquette 185 G/L, Leuco 6.5 G/L, INR 1.6, TCA 1.38.\n\nCoronarographie réalisée le 12/11/2024 par voie radiale gauche : lésion monotronculaire non significative de l'ostium de l'IVA, lésion non significative sur IVA2 et CX à traiter médicalement\n\nPas de complication post coronarographie\n\nECG de sortie en inchangé.\n\nTraitement de sortie :\n\n- ELIQUIS 2,5 mg - 1 comprimé matin et soir\n\n- FUROSEMIDE 500 mg 1/4 cp le matin\n\n- MONO-TILDIEM LP 300 mg 1 gélule le matin\n\n- AMIODARONE 200 mg 1cp le matin\n\n- ALPRAZOLAM 0,25 mg 1 comprimé à 18h00\n\n- PARIET 20 mg 1 comprimé le soir\n\n- GAVISCON 1 sachet le soir.\n\nConclusion :\n\nPatiente de 65 ans ans avec comme principaux antécédents une FA paroxystique, une AOMI avec stent, une insuffisance rénale chronique modérée, une maladie de Waldenström.\n\nHospitalisée pour coronarographie dans le cadre d'un rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique.\n\nExamen retrouvant des lésions non significatives à traiter médicalement.\n\nLe dossier sera présenté au staff médico chirurgical pour décision : RVA ? TAVI ?\n\nIl reverra le Dr VINS pour son suivi cardiaque.\n\nSignataire : Dr Drissia Andrault.\n"
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"word_count": [
1212
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"I350"
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"description": [
"Sténose (de la valvule) aortique (non rhumatismale)"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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CARDIOLOGIE-00104 | 00104 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Daniel Poreaux",
"age": {
"value": 85,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I200"
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"description": [
"Angine de poitrine instable"
]
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"type_of_care": "Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens avec endoprothèse ou prothèses cardiaques, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Daniel Poreaux, 85 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 09/08/2025 au 13/08/2025 pour angor instable.\n\nAntécédents :\n\n- IRC (stade 2 avec Créatinine à environ 110 µmol/L) post SHU, suivi annuel Hôpital Necker jusqu'en 2022\n\n- Méningo-encéphalite herpétique à 14 ans\n\nFacteurs de risque cardiovasculaire : Sexe, HTA, hérédité (multiples MS dans sa famille, mère DAI, père insuffisant cardiaque)\n\nTraitement à l'admission :\n\n- Cotriatec 5/12.5 mg matin\n\n- Amlor 5 mg soir\n\nMode de vie :\n\nPatient autonome, bon état général, vit à domicile, veuf. 2 enfants vivant à proximité\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 85 ans, pris en charge par le SMUR le 09/08 au matin pour une DT évoluant depuis 16h la veille avec sensation d'étouffement irradiant dans les deux bras, la gorge et la mâchoire.\n\nECG initial : pas de modification\n\nTransfert aux urgences\n\nRP normale\n\nBiologie : troponine 35 puis 60 ng/L\n\nETT : FE normale, HK inféro-latéral\n\nCAT : bolus Aspegic/Arixtra, introduction de Risordan IVSE et transfert USIC.\n\nA son arrivée en USIC :\n\nTA 130/80, FC 75, Saturation 98% en AA.\n\nSous Risordan 3.5 mg/h, régression de la douleur thoracique mais persistance d'une gêne dans les 2 bras associée à une légère gêne thoracique à l'inspiration profonde.\n\nPas de palpitations, pas de malaise, pas de dyspnée au repos.\n\nBDC réguliers sans souffle, pas de signe de DRA, pas de signe d'hypoperfusion périphérique.\n\nPas de toux, MV +/+ sans BSA.\n\nASDI.\n\nECG : RRS à 80 bpm, PR normal, QRS fins normoaxés, discret sus ST avR et postérieur (<1mm), pas de miroir, ondes T aplaties en latéral.\n\nETT :\n\nFE normale, VG non dilaté non hypertrophié\n\nFranche hypokinésie IB/IM/IA//ILB/ILM débordant en inféro-septal, hyperkinésie compensatrice des autres segments\n\nDébit cardiaque conservé (ITV 23)\n\nVD normal en taille et en fonction (TAPSE 20)\n\nPas d'HTAP\n\nPRVGs normales\n\nIM et IT minimes\n\nPéricarde sec\n\nVCI fine et compliante\n\nAorte initiale non dilatée\n\nDevant les troubles cinétiques et la persistance de douleurs sous Risordan, réalisation d'une coronarographie :\n\nDominance droite. Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Occlusion chronique thrombotique de l'artère circonflexe moyenne. Lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne.\n\nRéalisation d'une thromboaspiration productive, ATC de la circonflexe II par 2 stents XIENCE chevauchants de 4.0 x 23 et 3.5 x 15 mm. Charge en PRASUGREL. A programmer pour FFR IVA en second temps\n\nRetour USIC : régression quasi complète des douleurs au niveau thoracique et des 2 bras.\n\nECG : RS à 72 bpm, PR normal, QRS fins normoaxés, ST iso-électrique, ondes Q postérieures, ondes T aplaties en latéral.\n\nEvolution dans le service :\n\n- Sur le plan cardiologique :\n\nPas de récidive de douleur.\n\nPic de tropo atteint le 10/08 à > 125 000 ng/L, avec décroissance progressive.\n\nIntroduction de Bisoprolol 2.5 mg matin et soir.\n\nProgrammation d'une exploration de l'IVA le 06/10 au CHU. Demande de suivi cardiologique en centre périphérique\n\nDemande de réadaptation cardiovasculaire faite.\n\nUn écho doppler des TSA est programmé au CHU le 13/08 pour compléter le bilan vasculaire : infiltration athéromateuse carotidienne bilatérale\n\n- Sur le plan des FDRCV :\n\nBilan lipidique retrouvant LDLc à 1.07 g/L, HDLc à 0.61 g/L, TG à 1.46 g/L\n\nHbA1c à 5.5%.\n\nTSH contrôlée à 1.65.\n\nIntroduction d'Atorvastatine 80 mg et d'Ezetimibe 10 mg, avec objectif LDLc < 0.55 g/L.\n\nLe patient a bénéficié du passage de la diététicienne et de l'équipe d'éducation thérapeutique.\n\n- Sur le plan néphrologique :\n\nLégère IRA en post coronarographie avec Créatinine maximale à 122 µmol/L, améliorée après consigne d'hydratation. Pas d'argument biologique pour une hémolyse.\n\nAprès avis néphrologique : pas de contre-indication à la reprise du Cotriatec à la sortie.\n\nSurveillance biologique en externe.\n\nECG de sortie : RSR 70 bpm, PR 120 ms, QRS fins d'axe gauche, ondes T plates en inférieur.\n\nBiologie de sortie : Na 138 mmol/L, K 3.8 mmol/L, Créatinine 120 µmol/L, Hb 12.7 g/dL, Plaquettes 280 G/L.\n\nTraitement de sortie :\n\nAcétylsalicylate de lysine [KARDEGIC®] 75 mg, Matin\n\nPrasugrel [EFIENT®] 10 mg, Matin\n\nPantoprazole 20 mg, Matin\n\nAtorvastatine+Ezetimibe [RESELIP®] 80/10 mg, Soir\n\nAmlodipine [AMLOR®] 5 mg\n\nRamipril+Hydrochlorotiazide [COTRIATEC®] 5/12.5mg, Matin\n\nDapagliflozine [FORXIGA®] 10 mg, Matin\n\nBisoprolol 2,5 mg, Matin\n\nAllopurinol [ZYLORIC®] 100 mg, Matin\n\nConclusion :\n\nHospitalisation pour SCA ST - Troponines + à haut risque.\n\nThrombo-aspiration et angioplastie de la circonflexe le 09/08.\n\nPas de complication dans les suites, permettant une sortie le 13/08.\n\nIndication à une reprise en coronarographie programmée le 06/11 au CHU pour test fonctionnel de l'IVA.\n\nSignataire : Dr Nazir Felgueiras.\n"
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1178
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"primary_diagnosis": {
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"I200"
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"description": [
"Angine de poitrine instable"
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"primary_procedure": {
"code": [
"DDPF002"
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"description": [
"Recanalisation d'artère coronaire avec pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée"
]
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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}
} |
CARDIOLOGIE-00105 | 00105 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Andre Cordelet",
"age": {
"value": 68,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I350"
],
"description": [
"Sténose (de la valvule) aortique (non rhumatismale)"
]
},
"type_of_care": "Affections cardiovasculaires sans acte opératoire de la CMD 05, avec anesthésie, en ambulatoire, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Andre Cordelet, 68 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de CARDIOLOGIE le 10/12/2024 pour bilan de rétrécissement aortique serré.\n\nLes principaux antécédents retrouvent :\n\nUn adénocarcinome colique en 2012 traité par chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie.\n\nUne hernie discale prise en charge médicalement.\n\nUn rétrécissement aortique moyennement serré suivi depuis peu.\n\nFacteurs de risque cardio-vasculaire : outre l'âge et le sexe masculin, une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie non traitée.\n\nMode de vie : patient qui travaille à son compte dans un bureau d'étude dans le bâtiment. Il est encore en activité. Il ne pratique plus de la marche régulièrement et fait du vélo.\n\nSon traitement comporte AMLOR 5 mg associé au VALSARTAN 80 mg le matin. ASPIRINE PROTECT 100 mg le matin.\n\nIl ne présente pas d'allergie. Il mesure 1m80 pour 94 kg.\n\nHistoire de la maladie :\n\nLe patient est adressé par son cardiologue dans un contexte de découverte de souffle cardiaque.\n\nPatient asymptomatique sur le plan fonctionnel et cardio-vasculaire.\n\nLe cardiologue retrouvait à l'échographie retrouvait une bonne fonction ventriculaire gauche, des cavités non dilatées, une cinétique ventriculaire gauche normale, une hypertrophie ventriculaire gauche à dominance septale, une valve aortique très calcifiée, un rétrécissement aortique serré avec un gradient moyen à 57 mmHg associé à une insuffisance aortique de grade I à II sans hypertension pulmonaire avec des pressions de remplissage ventriculaire gauche élevées.\n\nLa coronarographie retrouvait une lésion monotronculaire avec une lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, une lésion intermédiaire de l'artère coronaire droite moyenne, un score de syntaxe à 0, une absence de coronaropathie significative.\n\nLes EFR ont déjà été réalisées avec un VEMS à 117% de la théorique, une capacité pulmonaire totale à 104% de la théorique, absence de trouble de la diffusion avec une DLCO à 100% et la capacité vitale fonctionnelle est à 105% de la valeur théorique.\n\nLa radiographie thoracique ne retrouve pas de foyer infectieux.\n\nIl persistait à l'époque une chambre implantable qui était restée en place +10 ans, qui a été retirée depuis à la demande du pneumologue.\n\nL'Écho-Doppler des troncs supra-aortiques a retrouvé un discret épaississement pariétal hyperéchogène cours et segmentaire à l'origine des carotides internes entraînant une sténose <10% soit un retentissement hémodynamique significatif. Absence d'anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale mesuré à 18 mm.\n\nDans ce contexte, le patient est adressé au C.H.U. en hôpital de jour pour la suite du bilan préopératoire.\n\nEn hôpital de jour, la pression artérielle est normale à 137/65 mm Hg, fréquence cardiaque 63 battements/minute, patient apyrétique, eupnéique en air ambiant avec une saturation à 97%.\n\nSur le plan fonctionnel, absence de douleur thoracique, absence de dyspnée même à l'effort, absence de palpitation, absence de malaise ou syncope.\n\nL'examen clinique retrouve des bruits du cœur qui sont réguliers avec un souffle systolique au foyer aortique à 3-4/6 avec abolition du B2.\n\nL'auscultation pulmonaire retrouve un murmure vésiculaire symétrique, absence de signe d'insuffisance cardiaque droite.\n\nLes pouls périphériques sont perçus sans souffle.\n\nSur le plan biologique, l'hémoglobine est à 14,4 g/dl, leucocytes 5,5 giga/l, TP à 100%, TCA ratio à 1,07, glycémie à jeun 1,10 g/l, créatinine 77 µmol/l soit un DFG à 89 ml/min.\n\nLDL cholestérol très augmenté à 1,98 g/l déjà à 1,7 g/l en septembre 2023, triglycérides 1,07 g/l, cholestérol HDL 0,43 g/l, ferritine 469 ng/ml, fer sérique 73 µg/dl. Le coefficient de saturation de la transferrine à 27%. Haptoglobine 0,76 g/l, NT pro BNP négatif à 97 pg/ml. Bilan hépatique normal, TSH ultrasensible à 1,11 µU/l, vitamine B12 dans les normes à 345 pg/ml, folates sériques 4,4 ng/ml.\n\nL'électrocardiogramme retrouve une fréquence cardiaque à 64 battements/minute avec un rythme sinusal régulier, un axe normal, des QRS à 106 ms, un BAV1 à 200 ms, des QRS à 106 ms sans trouble notable de repolarisation hormis une onde T plate en aVL. Q-T corrigé 404 ms.\n\nLes examens réalisés ce jour comportent :\n\n- Une échographie transthoracique qui retrouve une aorte ascendante non dilatée, une fonction ventriculaire gauche normale avec une FEVG à 60% sans trouble de la cinétique, un ventricule gauche non dilaté, légèrement hypertrophié, une fonction ventriculaire droite normale, un ventricule droit non dilaté, une cinétique normale, des oreillettes non dilatées. La PAPS est normale. Le rétrécissement aortique est serré avec une Vmax à 4,6 m/s, un gradient moyen 50 mmHg, une surface de la valve aortique à 0,82 cm², associé à une insuffisance aortique de grade I à II. Les pressions de remplissage sont normales. Le péricarde est sec. La veine cave inférieure est non dilatée et compliante.\n\n- La radiographie pulmonaire ne retrouve pas d'épanchement pleural ni de foyer pleuro-parenchymateux.\n\n- Un scanner panaortique: Examen de bonne qualité o Mesure de l'anneau aortique : o 601 mm² en diastole / 616 mm² en systole o 24 mm petit diamètre / 31 mm grand diamètre o Calcification LVOT: 7 mm sous la cusp postérieure o Plan de l'anneau : 2 OAD / 2 CAU o Valve aortique : o tricuspide o AGATSTON =6111 o Carotide : Pas de sténose o Artères iliaques o Petit diamètre à droite : 8 mm o Petit diamètre à gauche : 8 mm o Calcification iliaque primitive non sténosante o Pas de sinuosité o Artères fémorales communes : o Pas de calcification\n\nAU TOTAL :\n\nPatient de 68 ans présentant comme principal antécédent un rétrécissement aortique serré, un adénocarcinome colique traité par radio, chimio et chirurgie en 2012 sous surveillance.\n\nHospitalisé pour un bilan préopératoire de remplacement valvulaire aortique sur rétrécissement aortique serré.\n\n- Patient asymptomatique avec pratique d'activités physiques régulière à type de marche avec dénivelé, vélo également.\n\n- Rétrécissement aortique serré avec une VMax à 4,6 m/s, une fonction ventriculaire gauche normale sans autre valvulopathie sans dilatation de l'aorte ascendante, sans hypertension pulmonaire.\n\n- Coronarographie réalisée à la clinique retrouvant l'absence de lésion significative avec une lésion intermédiaire de la coronaire droite.\n\n- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques sans sténose significative, radiographie pulmonaire dans les normes, EFR normales.\n\n- Bilan infectieux préopératoire n'ayant pas retrouvé de foyer infectieux sur le plan O.R.L. des soins dentaires ont déjà été effectués.\n\n- Les résultats du scanner pan aortique : cf. ci-dessus.\n\n- Sur le plan thérapeutique, indication à un traitement hypolipémiant à fortes doses étant donné la coronaropathie et un LDL cholestérol très élevé à près de 2 g/l de LDL cholestérol. Après longue discussion avec le patient et lui avoir présenté les risques d'aggravation de la coronaropathie, Monsieur Cordelet n'a pas souhaité que l'on introduise un traitement hypolipémiant.\n\n- Après discussion avec le Professeur cardiologue quant à la prise en charge de ce rétrécissement aortique serré mais asymptomatique, il a été convenu la réalisation d'une épreuve d'effort dans les meilleurs délais au CHU afin d'analyser la tolérance à l'effort notamment au niveau de la pression artérielle. Le patient a été informé.\n\nEn cas de bonne tolérance à l'effort, un suivi tous les 6 mois sera instauré. Dans le cas contraire, une consultation de chirurgie cardiaque sera demandée.\n\nSignataire : Dr Jose Baumann.\n"
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1516
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I350"
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"description": [
"Sténose (de la valvule) aortique (non rhumatismale)"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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CARDIOLOGIE-00108 | 00108 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Prisca Lamarre",
"age": {
"value": 25,
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Q211"
],
"description": [
"Communication interauriculaire"
]
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"type_of_care": "Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens sans endoprothèse, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Prisca Lamarre, 25 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 23 au 25 juin 2025 pour fermeture de CIA\n\nAntécédents :\n\n-Fibrillation atriale paroxystique\n\n-Chirurgie ligamentaire des genoux\n\n-Asthme\n\nFacteurs de risque cardio-vasculaire : surpoids, Tabagisme ½ paquet par jour\n\nAllergies connues :\n\nPoils de chat, poussière, acariens. Pas d'allergies médicamenteuses connues.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n-ELIQUIS 5 mg matin et soir\n\n-FLUTIFORM 125/5 MCG SUSP INH 120D : 1 matin et soir\n\n-VERAPAMIL LP 240 mg : 1 comprimé matin et soir\n\n-DESLORATADINE 5 mg : 1 comprimé une fois par\n\n-FLECAINE LP 150 mg : 1 gélule matin et soir\n\n-CARBOMERE : 1 goute 1 à 3 fois par jour\n\n-ESOMEPRAZOLE 20m mg : 1 par jour\n\nMode de vie :\n\nTravaille dans le secteur des antennes téléphoniques. Vit avec sa femme et sa fille de 1 an. Pas de consommation de toxique.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient suivi depuis 1 an pour une CIA découverte de manière fortuite dans le cadre d'un bilan de fibrillation atriale paroxystique responsable d'un AIT en juillet 2024.\n\nEn février 2025, le patient a été vu en échographie transthoracique et trans-oesophagienne. On retrouve un ventricule gauche de taille normale à 50 mm discrètement hypertrophié à 13 mm. FEVG vers 55%, une cinétique segmentaire homogène. L'oreillette gauche est dilatée à 36 cm². La valve aortique est normale avec une Vmax 1,20 m/s. Valve mitrale normale. Pressions de remplissages basses.\n\nLe ventricule droit est modérément dilaté avec une bonne fonction systolique. Il y a une IT minime, PAPS calculée entre 35 et 40 mmHg.\n\nOn retrouve la communication inter auriculaire ostium secundum mesurant 24 x 23 mm. Les rebords mesurent entre 5 et 6 mm, excepté en rétro-aortique où il est absent. Il est également minime au niveau de la veine cave supérieure, le SIA ayant un aspect lipomateux à cet endroit. Le QP/QS est calculé à 2.\n\nCette CIA semble accessible à une fermeture percutanée.\n\nExamen clinique à l'entrée :\n\nConstantes : TA = 126/74 ; Pouls = 88 bpm ; T° = 36.7° ; SaO2 = 96%\n\nPoids = 140 kg ; Taille = 198 cm ; IMC = 35.7 kg/m2\n\nExamen clinique :\n\nSur le plan fonctionnel : pas de douleur thoracique. Décrit de fréquents épisodes de palpitations irrégulières principalement nocturnes et qui cèdent lorsqu'il s'allonge brutalement. Lors de ces épisodes il se sent dyspnéique. Il ne présente pas de toux.\n\nSur le plan cardiologique : bruits du cœur réguliers sans souffle ajouté.\n\nSur le plan pneumologique : murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés.\n\nSur le plan abdominal/urologique : abdomen souple, dépressible et indolore. Pas de symptômes du bas appareil urinaire.\n\nSur le plan neurologique : patient cohérent et orienté.\n\nBiologie :\n\nHémogramme normal\n\nTP = 1.5\n\nNT-proBNP = 88 pg/mL\n\nCréat = 10.3 mg/L ; CKD-EPI= 85\n\nIono : Na = 139 ; K = 4.3\n\nBilan thyroïdien normal (TSH-US = 1.44)\n\nECG : RSR à 70 bpm, PR = 142 ms, QRS fins, QTc = 382 ms, pas de troubles de la repolarisation.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n Le 24/06, mise en place de la prothèse de CIA de 32mm avec fermeture de la veine par un point en 8.\n\n L'intervention s'est déroulée sans complications.\n\nECG de sortie: RSR à 61 bpm, PR = 136 ms constant, QRS à 90 ms normoaxés, QTc = 449 ms, pas de troubles de la repolarisation.\n\n Le contrôle échographique note que la prothèse est en place et qu'il n'y a pas de fuite résiduelle.\n\n Retour à domicile le 25/06.\n\nCONCLUSION:\n\nPatient de 25 ans ayant pour principaux antécédents une FA paroxystique responsable d'un AIT et une CIA, hospitalisé pour fermeture de CIA. Geste réalisé avec succès, sans complication avec mise en place d'une prothèse de 32 mm.\n\nLa bithérapie antithrombotique par KARDEGIC et ELIQUIS à poursuivre pendant 3 mois puis ELIQUIS seul\n\nSortie sous\n\n-ELIQUIS 5 mg matin et soir\n\n-FLUTIFORM 125/5 MCG SUSP INH 120D : 1 matin et soir\n\n-VERAPAMIL LP 240 mg : 1 comprimé matin et soir\n\n-DESLORATADINE 5 mg : 1 comprimé une fois par\n\n-FLECAINE LP 150 mg : 1 gélule matin et soir\n\n-CARBOMERE : 1 goute 1 à 3 fois par jour\n\n-ESOMEPRAZOLE 20m mg : 1 par jour\n\n-KARDEGIC 75 mg le soir pendant 3 mois\n\nSuivi cardiologique prévu le 12 septembre à 14h00.\n\nSignataire : Dr Sulpice Noirtault.\n"
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"word_count": [
1010
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Q211"
],
"description": [
"Communication interauriculaire"
]
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"primary_procedure": {
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"DASF005"
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"description": [
"Fermeture d'un foramen ovale perméable, par voie veineuse transcutanée"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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CARDIOLOGIE-00109 | 00109 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Alain Piget",
"age": {
"value": 73,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I480"
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"description": [
"Fibrillation auriculaire paroxystique"
]
},
"type_of_care": "Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens sans endoprothèse, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Alain Piget, 73 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de CARDIOLOGIE le 11 septembre 2025 pour réalisation d'une coronarographie en raison d'une augmentation de la troponine constatée lors d'une hospitalisation pour FA paroxystique.\n\nIl s'agit d'un patient présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire outre l'âge et le sexe masculin une hypertension artérielle ancienne, un diabète non-insulino-dépendant depuis 5 ans, une hypercholestérolémie traitée par statines ainsi qu'une surcharge pondérale (1,72 m pour 95 kg soit un IMC à 32).\n\nIl présente comme principaux antécédents un syndrome d'apnée du sommeil appareillé, une néoplasie colique traitée par hémi colectomie en 2015, un ulcère gastroduodénal ancien, la pose d'une prothèse totale de genou gauche en 2018 ainsi qu'un stripping bilatéral de varices.\n\nIl ne présente pas d'allergie.\n\nIl s'agit d'un patient vivant à domicile avec son épouse, ancien chauffeur routier. Il y a deux enfants en bonne santé qui vivent à proximité de chez eux. Il est autonome dans la vie quotidienne. Sa consommation d'alcool est estimée à 4 verres/jour\n\nSon traitement actuel comporte :\n\nMETFORMINE 1000 mg matin et soir\n\nFORXIGA 10 mg le matin\n\nEUPANTOL 20 mg le matin\n\nCO APROVEL 300/25 mg par jour\n\nBISOPROLOL 5 mg le matin\n\nTAHOR 40 mg le soir\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nCe patient avait été hospitalisé dans notre service le 16 août dernier pour un épisode de fibrillation atriale sans facteur favorisant retrouvé, se réduisant spontanément vingt-quatre heures après l'admission. Le dosage de troponine était positif avec un pic à 1200 ng par litre.\n\nCompte tenu des facteurs de risque nous avions prévu de réaliser une coronarographie en ambulatoire.\n\nDepuis l'hospitalisation, le patient est asymptomatique\n\nA l'examen clinique cardio-vasculaire la pression artérielle est à 141/72 mmHg. Saturation 95 % en air ambiant. L'examen est satisfaisant.\n\nL'électrocardiogramme s'inscrit en rythme sinusal à 65/min, PR 190 ms, QRS fins, axe du QRS +30°, pas de trouble de repolarisation.\n\nLa coronarographie a été réalisée le 11 septembre 2025 par voie radiale gauche. Aucune lésion coronaire significative n'a été retrouvée.\nL'ascension de troponine peut être attribuée à la fibrillation atriale rapide.\n\nDevant l'absence de complication au point de ponction nous laissons le patient regagner son domicile\n\nAu total, homme de 73 ans, facteurs de risque cardio-vasculaire âge, sexe masculin, hypertension artérielle ancienne, diabète non insulino-dépendant, hypercholestérolémie, surcharge pondérale. Hospitalisé il y a 1 mois pour un épisode de fibrillation atriale paroxystique sans facteur déclenchant évident et de résolution spontanée justifiant la prescription d'un traitement par bêtabloquant et ELIQUIS. Ascension la troponine pendant l'hospitalisation justifiant la réalisation d'une coronarographie.\n\nCoronarographie sans lésion coronaire significative.\n\nSortie sans modification thérapeutique.\n\nMETFORMINE 1000 mg matin et soir\n\nFORXIGA 10 mg le matin\n\nEUPANTOL 20 mg le matin\n\nCO APROVEL 300/25 mg par jour\n\nBISOPROLOL 5 mg le matin\n\nTAHOR 40 mg le soir\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nIl reverra son cardiologue pour le suivi dans 3 mois\n\nSignataire : Dr Gerard Dursent.\n"
],
"word_count": [
650
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I480"
],
"description": [
"Fibrillation auriculaire paroxystique"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
CARDIOLOGIE-00111 | 00111 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Daniel Flamicourt",
"age": {
"value": 65,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I482"
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"description": [
"Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
]
},
"type_of_care": "Affections cardiovasculaires sans acte opératoire de la CMD 05, avec anesthésie, en ambulatoire, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Daniel Flamicourt, 65 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de CARDIOLOGIE le 12 septembre 2025 réalisation d'un choc électrique externe.\n\nIl s'agit d'un patient présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire outre l'âge et le sexe masculin une surcharge pondérale (1,81 m pour 92 kg) un diabète non-insulino-dépendant traité depuis 2 ans, une hypertension artérielle essentielle ainsi qu'une hypercholestérolémie totale.\n\nIl présente comme principaux antécédents un cavernome du lobe temporal gauche, des acouphènes ainsi qu'un lipome du dos opéré.\n\nAbsence d'allergie\n\nIl s'agit d'un patient vivant à domicile avec sa femme d'un ancien chauffeur routier, autonome et actif au quotidien, trois enfants en bonne santé. Alcool festif\n\nSur le plan cardiologique ce patient avait bénéficié en 2023 d'une coronarographie en raison de la présence de douleurs thoraciques et d'une scintigraphie positive, examen retrouvant des lésions non significatives traitées médicalement.\n\nSur le plan rythmologique il avait été hospitalisé dans notre service au mois de juillet dernier pour prise en charge d'un premier épisode de fibrillation atriale justifiant la prescription d'un traitement bêtabloquant et anticoagulant. En raison de la persistance de l'arythmie le patiente est donc convoqué pour réalisation d'un choc électrique externe\n\nSon traitement actuel comporte :\n\nMETFORMINE 1000 mg matin et soir\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nAMIODARONE 400 mg le matin\n\nAPROVEL 300 mg le matin\n\nATORVASTATINE 40 mg le soir\n\nBISOPROLOL 5 mg le matin\n\nA l'entrée dans le service, la pression artérielle est à 152/92 mmHg. Saturation 95% en air ambiant. Température 36 9. L'examen clinique cardio-vasculaire est sans particularité.\n\nL'électrocardiogramme s'inscrit en fibrillation atriale avec fréquence ventriculaire aux alentours de 90/min, QRS fins, axe du QRS +30°, signes d'imprégnation par CORDARONE.\n\nDu point de vue biologique, la TSH est normale à 2,1 mUI/l. La kaliémie est à 4.3 mmol/l.\n\nLa procédure a donc été réalisée ce jour sous anesthésie générale par PROPOFOL.\n\nMalgré la réalisation de trois chocs électriques externes, la fibrillation atriale persiste.\n\nCompte tenu du jeune âge du patient nous le convoquons pour une ablation de FA par radiofréquence.\n\nAu total, persistance de l'arythmie malgré 3 CEE : indication à une radiofréquence de FA\n\nIl sort donc sans modification thérapeutique.\n\nTraitement de sortie\n\nMETFORMINE 1000 mg matin et soir\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nAMIODARONE 400 mg le matin\n\nAPROVEL 300 mg le matin\n\nATORVASTATINE 40 mg le soir\n\nBISOPROLOL 5 mg le matin\n\nSignataire : Dr Sophie-charlotte Bostroem.\n"
],
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536
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I482"
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"description": [
"Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
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}
} |
CARDIOLOGIE-00115 | 00115 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Elissa Delegue",
"age": {
"value": 66,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I209"
],
"description": [
"Angine de poitrine, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Cathéthérismes diagnostiques vasculaires et coronariens, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMadame Elissa Delegue, 66 ans, est hospitalisée dans le service de CARDIOLOGIE du 18 au 22 novembre 2025 pour angor de repos.\n\nMédicaux :\n\nNeurologiques :\n\n-Fibromyalgie 1995\n\n-Discarthrose L4-L5 avec rétrécissement canal lombaire et L5-S1, hernie discale C5-C6 avec névralgie cervico-brachiale.\n\n-Episode d'algie vasculaire de la face droite en 2024, TDM : Absence de saignement intracrânien, pas de signe ou étiologie grave.\n\nEndocrino-métaboliques :\n\n-Nodules thyroïdien isthmique (avec euthyroïdie), dernière échographie en novembre 2023 : absence d'évolutivité, continuer la surveillance\n\nORL\n\n-Presbyacousie débutante depuis 2005\n\nChirurgicaux\n\n-Appendicectomie en 1978\n\n-Ablation de dents de sagesse\n\n-Broche radius gauche suite enfoncement articulaire traumatique en 2012\n\n-Cholécystectomie en 2001\n\n-Arthrodèse cervicale en 2021\n\n-Fracture articulaire de l'extrémité inférieure du radius gauche traitée par plaque verrouillée en 2021\n\nFacteurs de risque cardiovasculaire : Dyslipidémie, HTA, surpoids avec SAOS non appareillé, hypercholestérolémie, tabagisme sevré depuis 2011, -Diabète non insulino dépendant avec règles hygiéno-diététiques seules\n\nSur le plan cardiologique :\n\nAngor d'effort avec scintigraphie normale en 2020\n\nCoroscanner 05/2021 : lésions significatives au niveau du réseau circonflexe\n\nCoronarographie 05/2021 : confirme des sténoses significatives au niveau de la circonflexe moyenne et distale avec indication d'une angioplastie qui sera réalisée au décours d'une hospitalisation le 4 juin\n\nRéalisation d'une angioplastie le 04/06/2021 : pose de stent au niveau de la Cx par voie radiale droite.\n\nRéadaptation avec tests d'efforts sous traitement normal (73% FMT à 120W).\n\nEchocardiographie 01/2022 : VG non dilaté et non hypertrophié à la bonne fonction systolique (FE 60%) sans trouble de cinétique segmentaire. Pas de valvulopathie. Cavités droites non dilatées. Péricarde gras mais sec.\n\nConsultation 05/2024, la patiente se plaint d'un tableau angineux d'effort persistant, la scintigraphie est toutefois rassurante.\n\nUn contrôle coronarographique le 09/2024 : indication à un double pontage coronarien sur l'IVA et une diagonale.\n\nGeste chirurgical à cœur battant\n\nDouble pontage.\n\nPontages séquentiels de l'artère inter ventriculaire antérieure et de l'artère diagonale par l'artère thoracique interne gauche pédiculée le 3 janvier 2025\n\nSuites simples\n\nTraitements en cours :\n\nEzetimibe 10mg le soir\n\nKardégic 75mg le matin\n\nParacétamol 1g si besoin\n\nNebivolol 2.5mg le matin\n\nEscitalopram 5mg le matin\n\nPregabaline 75 mg le soir\n\nAllergies connues :\n\n-Tramadol : oedème de Quincke (pas de test allergo)\n\n-Codéine : malaise (pas de test allergo)\n\n-Intolérance aux statines (crampes musculaires)\n\nMode de vie :\n\nVit à domicile avec son mari, mère de deux enfants.\n\nHistoire de la maladie :\n\nDouleur thoracique depuis 3h du matin le 18 novembre 2025 basi thoracique gauche à type punctiforme avec serrement sans irradiation\n\nPas de facteur aggravant ni calmant (position - respiration)\n\nSimilaire à ces douleurs passées\n\nPas de dyspnée - pas de syncope -pas de palpitations\n\nTest TNT : initial en SMUR : pas de soulagement de la douleur\n\nA noter : Virose il y a 15 jours -> test Covid +\n\nExamen clinique :\n\nTA 16/85 - FC 74 - SAT 98% en AA\n\nPas de gravité hémodynamique ou respiratoire\n\nCardio : douleur thoracique 4/10, pas de signe de d'insuffisance cardiaque droite ni gauche, pas de signe de TVP, bruits du coeur reg sans souffle\n\nPneumo : auscultation claire sans bruits surajoutés\n\nVasculaire : pouls radiaux et ulnaire bien perçus de façon bilatéral - pas de souffle fémoral.\n\nBiologie :\n\nIONO RAS - CREAT RAS\n\nBH RAS\n\n3 TROPO négatives\n\nBNP 35\n\nCRP 0.5\n\nNFS : RAS\n\nDD : en attente\n\nECG :\n\nLe 09/24 : RSR T plate en LAT bas et négatives en latéral haut\n\nCe jour : RSR PR 171ms - QRS 105ms - T négatives en latéral haut et plates en AVL - QTc 145ms - ST raide concave en D3 déjà connu sur ECG du 09/24.\n\nRadiographie pulmonaire : pas de foyer - pas de pneumothorax\n\nETT : sous réserve des conditions d'observation\n\n>FEVG préservée - VG non dilaté ni hypertrophié\n\n>Bon DC 5.6 avec ITV 21\n\n>Bon VD : TAPSE 20 onde S 11\n\n>Pas de VVP\n\n>pas de flux d'IT\n\n>PRVG basse : E/A 0.7\n\n>VCI fine\n\n>Aorte non dilatée\n\n>Décollement péricardique en inférieur et le long du VD (paroi épaissie). Ni compression ni restriction => Stable // ETT du 09/25\n\nDD : + 0.98\n\nDemande Angio TDM : Absence d''embolie pulmonaire.\nScanner thoracique sans anomalie susceptible d'expliquer la symptomatologie par ailleurs.\n\nContrôle coronarographique le 19 novembre après dose de charge en plavix : pontages coronariens perméables mais sténose serrée de la CD distale : réalisation d'une ATC + stent actif.\n\nSuites simples, pas de saignement au point de ponction.\n\nECG post procédure inchangé\n\nConclusion : Femme de 66 ans, multiples FDR cardiovasculaires. CMI ancienne pontée. Hospitalisée pour DT prolongée sans ascension de la troponine. Contrôle coronarographique retrouvant une perméabilité des pontages mais une sténose serrée de la coronaire droite distale : ATC + stent actif\n\nSuites simples\n\nSortie sous\n\nEzetimibe 10mg le soir\n\nKardégic 75mg le matin\n\nParacétamol 1g si besoin\n\nNébivolol 2.5mg le matin\n\nEscitalopram 5mg le matin\n\nPregabaline 75mg le soir\n\nPlavix 75 mg la matin\n\nRDV de suivi avec son cardiologue le 16 décembre à 10h45\n\nSignataire : Dr Paul Wespiser.\n"
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1213
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"I209"
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"Angine de poitrine, sans précision"
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"DDQH009"
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"Artériographie coronaire sans ventriculographie gauche, par voie artérielle transcutanée"
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CARDIOLOGIE-00116 | 00116 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Louis Chazal",
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"sex": "M",
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"I21400"
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"description": [
"Infarctus sous-endocardique (aigu du myocarde), prise en charge initiale, infarctus de 24 heures ou moins"
]
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"type_of_care": "Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens avec endoprothèse ou prothèses cardiaques, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Louis Chazal, 61 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 01/09/2025 au 08/09/2025 pour syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- BCPO post tabagique depuis 2013\n\n- Hernie hiatale\n\n- Ascension de la coupole diaphragmatique droite connue\n\n- Pseudopolyarthrite rhizomélique depuis 2021\n\n- Rhumatisme à cristaux pyrophosphate de calcium\n\n- Hypoacousie appareillée.\n\nChirurgicaux :\n\n- Diverticulose colique opérée\n\n- Cholécystectomie\n\n- Prothèse totale de genou gauche en 2015\n\n- Méatotomie bilatérale en 2018\n\n- Canal lombaire étroit opéré en 2013.\n\nFacteurs de risque cardio-vasculaire : Tabac sevré depuis 2013, HTA, HCT\n\nAllergies : INEXIUM, LANZOR, intolérance digestive au MÉTHOTREXATE.\n\nTraitements :\n\n- PANTOPRAZOLE 20 mg matin\n\n- KARDEGIC 75 mg matin\n\n- RILMENIDINE 1 mg comprimé matin et soir\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg comprimé matin\n\n- ZANEXTRA 20 mg 1 comprimé matin\n\n- ATORVASTATINE 40 mg comprimé soir\n\n- EZETIMIBE 10mg comprimé soir\n\n- HYDROCORTISONE 10 mg comprimé matin\n\n- AZITHROMYCINE 250 mg comprimé lundi mercredi vendredi matin pendant 12 mois\n\n- TRAMADOL 50 mg gélule matin et soir\n\n- OXAZEPAM 50 mg comprimé soir\n\n- FLUTICASONE 27,5 mcg 2 pulvérisations matin\n\n- INDACATEROL/Glycopyronium 85/43mcg 1 gélule matin\n\n- CICLESONIDE 160 mcg 2 matin\n\n- PICLOXYDINE 0,5% 1 goutte matin et soir\n\n- BRINZOLAMIDE 10mg/mL 1 matin.\n\nMode de vie : autonome. Vit avec son épouse, pas d'aide à domicile. Marche quotidienne, bricole. Retraité de la marine\n\nHistoire de la maladie :\n\nLe patient a présenté une douleur thoracique précordiale avec irradiation au membre supérieur gauche pendant 1 heure dans la nuit du 29/08/2025 au 30/08/2025. Il n'a pas eu de récidive de douleur.\n\nIl consulte son médecin traitant le 30/08/2025 qui l'adresse aux Urgences.\n\nAux urgences le diagnostic retenu est un SCA ST- Tropo+ avec troponine à 248 à 11h26 puis 269 ng/l à 13h. Un traitement antiagrégant par ASPIRINE et anticoagulant par FONDAPARINUX est instauré.\n\nLe patient est transféré en coronarographie le 30/08/2025:\n\nDominance droite. Lésions tri tronculaires.\n\nSténose significative de l'ostium du tronc commun. Lésion intermédiaire tubulaire du tronc commun. Sténose significative de la partie distale du tronc commun. Sténose significative de la partie distale de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la seconde diagonale (lésion de bifurcation). Lésion non significative de la partie distale de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Lésion non significative de l'ostium de la première diagonale. Sténose significative de l'ostium de la seconde diagonale. Lésion non significative de l'ostium de l'artère circonflexe proximale. Sténose significative longue de la partie distale de l'artère circonflexe moyenne. Sténose significative de l'ostium de la première marginale. Lésion non significative de la partie moyenne de l'artère bissectrice. Lésion non significative de la partie distale de l'artère coronaire droite proximale. Lésion non significative de l'artère coronaire droite distale. Lésion non significative de la partie moyenne de l'artère interventriculaire postérieure. Sténose significative de l'artère rétro ventriculaire postérieure.\n\nPuis le patient est transféré en USIC.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA à 123/58 mmHg, pouls à 55 bpm, température à 37,1°C, SaO2 à 97% en AA.\n\nPas de douleur thoracique, pas de dyspnée, bruits du cœur réguliers sans souffle perçu, pas de signes d'IC.\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique, pas de bruit surajouté.\n\nAbdomen souple, indolore et dépressible.\n\nBiologie du 30/08 : sodium 143 mmol/l, potassium : 4,3 mmol/L, créatininémie 79 umol/l, DFG 81ml/min/1,73m2, Troponine 215 ng/l.\n\nECG: RSR à 53 bpm, PR à 178 ms, QRS intermédiaire à 116 ms avec hémibloc antérieur gauche, pas de trouble de la repolarisation.\n\nETT : FEVG préservée, discrète hypokinésie inféro-lat, VG non dilaté non hypertrophié, Bon VD, RA lâche, Ao initiale 39mm, oreillettes non dilatées, PAPS et PRVG normales, VCI et péricarde non visualisée en sous costale.\n\nEvolution dans le service :\n\nAprès discussion en staff médico-chirurgical le 02/09 ; une prise en charge par angioplastie de l'artère coronaire droite et de l'artère rétro-ventriculaire postérieure gauche est décidée pendant l'hospitalisation, suivi d'un pontage du réseau gauche à distance (privilégions préférentiellement l'artère interventriculaire antérieure, l'artère diagonale et l'artère bissectrice).\n\nL'angioplastie de l'artère rétro-ventriculaire postérieure est réalisée par voie radiale gauche le 03/09/2025 avec pose d'un DES XIENCE 2,5 x 12 mm avec post-dilatation.\n\nUne prise en charge au centre de médecine ambulatoire est demandée pour la réalisation du bilan pré-pontage.\n\nUne demande est également déposée auprès du secrétariat de chirurgie cardio-thoracique et vasculaire, le patient sera reconvoqué en consultation.\n\nL'échographie cardiaque post-angioplastie retrouve une aorte ascendante légèrement dilatée avec un segment I à 40 mm. Oreillette gauche dilatée. Ventricule gauche non dilaté, légère hypertrophie ventriculaire gauche concentrique. Fraction d'éjection du ventricule gauche préservée à 65% visuellement, bonne cinétique segmentaire. Valve aortique calcifiée sans sténose significative. Absence de valvulopathie mitrale significative. Pression de remplissage du ventricule gauche non élevée. Ventricule droit non dilaté avec fraction d'éjection du ventricule droit préservée. Pression artérielle pulmonaire systolique à 33 mmHg. Veine cave inférieure dilatée et compliante. Péricarde libre.\n\nUn traitement par KARDEGIC et BRILIQUE sera à poursuivre pour une durée minimale d'1 mois. Une fenêtre thérapeutique pourra toutefois être réalisée à l'issue de cette durée pour réaliser le pontage. Après celui-ci, ce traitement devra être repris et poursuivi pour une durée de 12 mois.\n\nL'échocardiogramme de sortie déroule un rythme sinusal régulier à 50 BPM, un espace PR normal à 190 ms, des QRS intermédiaires à 114 ms avec présence d'un hémibloc antérieur gauche. Absence de trouble de la repolarisation.\n\nTraitement de sortie :\n\n- ZITHROMAX 250 mg - Lundi mercredi vendredi : le matin\n\n- FLIXOTIDE 1 dose matin soir\n\n- ULTIBRO BREEZHALER matin\n\n- CICLESONIDE 160 mcg 2 matin bouffées\n\n- BRINZOLAMIDE 10mg/ml 1 matin\n\n- KARDEGIC 75 mg matin\n\n- BRILIQUE 90 mg matin\n\n- RESELIP 10/40 mg le soir\n\n- BISOPROLOL 1.25 MG PO - Matin\n\n- ZANEXTRA 20 mg 1 comprimé matin\n\n- HYPERIUM 1 mg matin avt repas\n\n- SERESTA 50 mg soir\n\n- BRINTELLIX 10 mg matin\n\n- HYDROCORTISONE 10 mg matin\n\n- PANTOPRAZOLE 20 mg matin avt repas\n\n- TRAMADOL LP 50 mg matin soir.\n\nConclusion :\n\nPatient de 79 ans, hospitalisé pour SCA sans sus-décalage du segment ST.\n\nLa coronarographie met en évidence des lésions tri tronculaires sévères avec une sténose significative de l'ostium du tronc commun, de l'artère interventriculaire antérieure proximale, de l'ostium de la seconde diagonale, de l'artère circonflexe, de la première marginale, ainsi que de l'artère rétro-ventriculaire postérieure, cette dernière semblant être la lésion coupable.\n\nAprès discussion en staff médico-chirurgical, une prise en charge par angioplastie de l'artère rétro-ventriculaire postérieure durant le séjour est décidée. Un pontage du réseau gauche sera réalisé à distance après réalisation d'un bilan préopératoire au Centre de Médecine Ambulatoire.\n\nLe patient regagne son domicile le 08/09/2025\n\nSignataire : Dr Alberte Sangaria.\n"
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"word_count": [
1554
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"I21400"
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"description": [
"Infarctus sous-endocardique (aigu du myocarde), prise en charge initiale, infarctus de 24 heures ou moins"
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"primary_procedure": {
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"DDAF008"
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"description": [
"Dilatation intraluminale d'un vaisseau coronaire avec artériographie coronaire, avec pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée"
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"admission_mode": "domicile",
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CARDIOLOGIE-00117 | 00117 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Gwénola Dorchies",
"age": {
"value": 59,
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I301"
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"description": [
"Péricardite infectieuse"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMadame Gwénola Dorchies, 59 ans, est hospitalisée dans le service de CARDIOLOGIE du 2 au 5 novembre 2025 pour prise en charge d'une péricardite aiguë.\n\nIl s'agit d'une patiente qui ne présentant aucun facteur de risque cardio-vasculaire.\n\nElle présente comme principaux antécédents une sarcoïdose pulmonaire suivie depuis 10 ans mais non évolutive et non traitée.\n\nTraitement actuel : aucun.\n\nAllergie : aucune.\n\nPrise de toxiques : aucun.\n\nMode de vie : vit à domicile avec son mari, 2 filles en bonne santé, pratique la marche aquatique. Elle est caissière dans un supermarché.\n\nHistoire de la maladie : Le 2 novembre 2025 cas dans un contexte d'infection virale, elle va présenter une douleur thoracique importante cotée à 6/10 empêchant la patiente de s'allonger et augmentée à l'inspiration. Elle se présente aux urgences où l'électrocardiogramme réalisé retrouve un minime sous-décalage du segment PQ circonférentielle. L'échographie cardiaque réalisée retrouve un décollement péricardique latéro-VD.\n\nElle est alors transférée dans notre service pour prise en charge.\n\nA l'entrée dans le service, la douleur thoracique est cotée à 5/10. Pression artérielle 153/72 mmHg. Saturation 98% en air ambiant, température 37,5 degrés.\n\nL'examen clinique cardio-vasculaire est sans particularité. Pas de frottement\n\nL'électrocardiogramme s'inscrit en rythme sinusal à 85/min, PR 160 ms avec sous-décalage du segment PQ , QRS fins, axe du QRS +30° pas de trouble de repolarisation.\n\nDevant l'épisode de douleur thoracique, le sous-décalage du segment PQ et un décollement péricardique sur l'échographie cardiaque, le diagnostic de péricardite aiguë est posé. Compte tenu de l'infection virale récente l'hypothèse la plus probable est celle d'une péricardite aiguë virale. Il n'y a pas eu de bilan étiologique réalisé.\n\nD'un point de vue thérapeutique nous avons mis en route un traitement antalgique par du paracétamol 3 g/jour i.v., aspirine 1 g matin midi et soir, COLCHICINE 1 mg/jour, PANTOPRAZOLE 20 mg/jour.\n\nDu point de vue biologique la numération formule sanguine retrouve une hémoglobine à 15,2 g/dl, leucocytes 5,2 giga/l plaquettes. 310 giga/l. Le ionogramme sanguin est sans particularité avec une créatinine sanguine à 81 µmol/l. Le bilan hépatique est normal. La TSH est normale à 2,05 mUI/l. Le cycle troponine est négatif. Le NT proBNP est à 360 ng par millilitres. La CRP est augmentée à 10 mg/l.\n\nL'échographie cardiaque réalisée retrouve un ventricule gauche de taille normale (DTD 43 mm). Il n'y a pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. La cinétique ventriculaire gauche est conservée. La fraction d'éjection est estimée à 60%. Le ventricule droit de taille de cinétique normale. Les oreillettes ne sont pas dilatées. L'aorte initiale est normale.\nEn Doppler, le flux mitral est satisfaisant. Les paramètres aortiques antérogrades sont normaux. Il n'y a pas d'hypertension artérielle pulmonaire. On retrouve la présence d'un minime décollement péricardique à de 5 mm environ en regard des cavités droites.\n\nDevant la bonne évolution, la patiente est autorisée à regagner son domicile.\n\nAu total, femme de 59 ans, pas de facteur de risque cardio-vasculaire, sarcoïdose pulmonaire stable et non traitée. Hospitalisée pour un épisode de péricardite aiguë probablement d'origine virale.\nBonne réponse au traitement.\n\nSortie sous COLCHICINE 1 mg/jour pendant 3 mois, ASPIRINE 1 g matin midi et soir pendant 1 mois, PANTOPRAZOLE 20 mg/jour, DOLIPRANE 1 g 3 fois par jour si besoin.\n\nUn rendez-vous de contrôle échographique est prévu dans 8 jours.\n\nNous avons prescrit un arrêt de travail pour une quinzaine de jours.\n\nPas d'activité sportive pendant 1 mois.\n\nSignataire : Dr Desir Sellier.\n"
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"word_count": [
775
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I301"
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"description": [
"Péricardite infectieuse"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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}
} |
CARDIOLOGIE-00119 | 00119 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Denise Baudrillard",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I489"
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"description": [
"Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens sans endoprothèse, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMadame Denise Baudrillard, 78 ans, est hospitalisée dans le service de CARDIOLOGIE du 4 au 6 novembre 2025\n\nIl s'agit d'une patiente présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaires, outre l'âge, un tabagisme sevré de longue date estimé à 4 paquets/année, ainsi qu'une hyperlipémie traitée.\n\nCette patiente présente comme principaux antécédents, un stripping de varices de jambe gauche, ainsi qu'une hérédité (mort subite chez son frère à l'âge de 62 ans).\n\nIl s'agit d'une patiente parfaitement autonome dans les actes de la vie quotidienne, vivant avec son époux, marche régulièrement.\n\nTraitement XARELTO 20 mg le matin, ATORVASTATINE 10 mg le soir\n\nElle est porteuse d'une cardiopathie ischémique connue depuis 2023 où la coronarographie réalisée à l'époque retrouvait une lésion sur l'IVA moyenne dont la FFR était négative, une sténose de l'artère circonflexe moyenne ainsi qu'une sténose de l'artère marginale traitées médicalement.\n\nLors d'une consultation de suivi, on découvre un flutter peu symptomatique avec une patiente tout même un peu plus asthénique depuis quelque temps.\n\nLe KARDEGIC est arrêté, introduction d' un traitement par XARELTO. La patiente est pour ablation du flutter.\n\nA l'entrée dans le service, la pression artérielle est à 126/73, la fréquence cardiaque à 125 BPM en flutter, saturation en air ambiant 97%. L'examen clinique est sans particularité, hormis un minime souffle de pointe 1/6.\n\nL'électrocardiogramme s'inscrit en flutter typique antihoraire avec réponse ventriculaire aux alentours de 125/min.\n\nL'échographie cardiaque retrouve un ventricule gauche très légèrement dilaté (DTD 58 mm), une hypertrophie ventriculaire gauche minime. Le ventricule droit est normal. Les oreillettes sont dilatées avec une oreillette gauche à 35 cm² et droite à 25 cm². On retrouve une insuffisance modérée mitrale fonctionnelle. L'insuffisance tricuspide permet d'affirmer la présence d'une hypertension artérielle pulmonaire.\n\nLa procédure a été réalisée le 5 novembre 2025 : trois sondes ont été introduites par voie fémorale droite veineuse sans difficulté particulière. Les manœuvres d'entraînement et de stimulation étaient compatibles avec un flutter commun antihoraire isthme-dépendant de cycle 257 ms. 43 tirs de radiofréquence ont été nécessaires pour obtenir un retour en rythme sinusal mais certains ont été extrêmement brefs en raison d'une mauvaise puissance. La durée totale de l'application de radiofréquence ayant été de 8 minutes et 9 secondes. Quelques minutes après l'obtention du rythme sinusal, le flutter a récidivé. Il a fallu de nouveau réaliser 3 tirs supplémentaires pour obtenir le rythme sinusal.Validation du bloc bidirectionnel. En fin d'intervention, le HV était mesuré à 56 ms.\n\nL'électrocardiogramme post-procédure s'inscrit en bradycardie sinusale habituelle chez cette patiente aux alentours de 50/min avec quelques passages en dysfonction sinusale, PR 240 ms, QRS fins, axe du QRS +60°, pas de trouble de repolarisation.\n\nDu point de vue biologique, la numération formule sanguine retrouve :\n\n- hémoglobine à 15,2 g/dL ;\n\n- leucocytes à 4,3 G/L ;\n\n- plaquettes à 229 G/L\n\n- créatinine sanguine 68 µmol/L, soit un DFG à 90 mL/min\n\n- Potassium 4,7 mmol/L ;\n\n- NT pro BNP 241 pg/mL ;\n\n- TSH normale à 1,31 mUI/L.\n\nLa surveillance scopique post-procédure a retrouvé quelques épisodes très brefs de dysfonction sinusale pour lesquels le patient bénéficiera à distance d'un Holter électrocardiographique.\n\nAu total, femme de 78 ans, très bon état général, peu de facteurs de risque cardio-vasculaires. Hospitalisée pour radiofréquence de flutter commun. Succès de la procédure. Dysfonction sinusale post-procédure pour lequel un Holter électrocardiographique est demandé à distance.\n\nEn cas de récidive de flutter, il conviendrait de reprendre la patiente sous cartographie.\n\nUn rendez-vous de consultation est prévu avec son cardiologue d'ici 3 mois.\n\nSortie sous XARELTO 20 mg le soir et ATORVASTATINE 10 mg le soir.\n\nSignataire : Dr Lila Perez.\n"
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804
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I489"
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"description": [
"Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"DEPF012"
],
"description": [
"Interruption complète de circuit arythmogène au niveau de l'isthme cavotricuspidien avec courant de radiofréquence ou cryothérapie, par voie veineuse transcutanée"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CARDIOLOGIE-00120 | 00120 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Josette Arbouille",
"age": {
"value": 69,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I483"
],
"description": [
"Flutter auriculaire typique"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMadame Josette Arbouille, 69 ans, est hospitalisée dans le service de CARDIOLOGIE du 2 au 7 novembre 2025 pour prise en charge d'un flutter auriculaire\n\nIl s'agit d'une patiente présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaires, outre l'âge, une hypertension artérielle ancienne, un diabète non insulino dépendant bien équilibré, une hyperlipémie, ainsi qu'un tabagisme interrompu.\n\nCette patiente présente comme principaux antécédents, une BPCO post tabagique, un SAS ainsi qu'une hypothyroïdie substituée.\n\nSur le plan cardiologique, elle avait présenté en 2024, un épisode de fibrillation atriale de réduction spontanée. Depuis , elle est sous AOD et beta bloquant.\n\nIl s'agit d'une patiente autonome, vivant avec son époux, sédentaire. Pas de prise de toxique\n\nAbsence d'allergie.\n\nTraitement actuel : ELIQUIS 5 mg matin et soir, ATORVASTATINE 10 mg le soir, RAMIPRIL 10 mg le matin, AMLOR 10 mg le soir, METFORMINE 1000 mg matin et soir, BISOPROLOL 5 mg le matin, LEVOTHYROX 75 microgrammes le matin.\n\nLe 2 novembre, elle présente une récidive de palpitations. Elle se présente aux urgences ou l'électrocardiogramme réalisé met en évidence un flutter commun à 150/min.\n\nElle est donc transférée dans notre service pour prise en charge.\n\nA l'entrée dans le service, la pression artérielle est à 137/75 mm Hg, la fréquence cardiaque à 150 BPM en flutter, saturation en air ambiant 97%. L'examen clinique est sans particularité hormis un coeur irrégulier.\n\nL'électrocardiogramme s'inscrit en flutter avec réponse ventriculaire aux alentours de 150/min et troubles de repolarisation d'allure secondaire.\n\nL'échographie cardiaque retrouve un ventricule gauche très légèrement dilaté (DTD 57 mm), une hypertrophie ventriculaire gauche minime. Le ventricule droit est normal. Les oreillettes sont dilatées avec une oreillette gauche à 22 cm² et droite à 25 cm². On retrouve une insuffisance modérée mitrale fonctionnelle. L'insuffisance tricuspide permet d'estimer la PAPS à 37 mm Hg.\n\nDu point de vue biologique, la numération formule sanguine retrouve :\n\n- hémoglobine à 14,2 g/dL ;\n\n- leucocytes à 7,3 G/L ;\n\n- plaquettes à 257 G/L\n\n- créatinine sanguine 85 µmol/L, soit un DFG à 77 mL/min\n\n- Potassium 4,5 mmol/L ;\n\n- NT pro BNP 2410pg/mL ;\n\n- TSH normale à 2,31 mUI/L\n\n- Hb glyquée 7.3 %.\n\nD'un point de vue thérapeutique, nous avons majoré le BISOPROLOL à 5 mg matin et soir ce qui a permis de ralentir la fréquence cardiaque aux alentours de 110/min et de laisser la patiente regagner son domicile.\n\nNous la convoquons pour une ablation de l'ICT et une cryoablation de FA aux vu de ses antécédents de FA paroxystique.\n\nAu total, femme de 69 ans, bon état général, multiples facteurs de risque cardio-vasculaires. ATCDS de FA paroxystique.Hospitalisée pour découverte de flutter commun. Ralentissement sous bêta bloquants.\n\nIndication à une cryoablation de FA et RF de l'ICT. La patiente sera convoquée pour la procédure.\n\nSortie sous : ELIQUIS 5 mg matin et soir, ATORVASTATINE 10 mg le soir, RAMIPRIL 10 mg le matin, AMLOR 10 mg le soir, METFORMINE 1000 mg matin et soir, BISOPROLOL 5 mg matin et soir , LEVOTHYROX 75 microgrammes le matin\n\nSignataire : Dr Florian Lupot.\n"
],
"word_count": [
683
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I483"
],
"description": [
"Flutter auriculaire typique"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
}
} |
CARDIOLOGIE-00121 | 00121 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Rene Descas",
"age": {
"value": 66,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I21100"
],
"description": [
"Infarctus (transmural aigu) du myocarde de la paroi inférieure, prise en charge initiale, infarctus de 24 heures ou moins"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Rene Descas, 66 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 13/09 au 22/09/2024 pour prise en charge d'un syndrome coronarien aigu dans le territoire inférieur.\n\nCe patient présente comme facteurs de risque cardiovasculaire, outre l'âge et le sexe masculin, un tabagisme évalué à 30 paquets année ainsi qu'une hérédité (père coronarien ponté, mère victime d'un AVC).\n\nCe patient ne présente aucun antécédent particulier.\n\nIl ne prend aucun traitement\n\nAbsence d'allergie\n\nVit seul à domicile, ancien employé communal en retraite, actif\n\nQuelques jours avant son hospitalisation le patient avait présenté des douleurs thoraciques post prandiale durant environ ½ heure et cédant spontanément.\n\nLe 13/09/24, vers 22H00 au coucher, le patient va présenter une récidive douloureuse thoracique intense motivant l'appel du SAMU. L'ECG réalisé met en évidence un aspect de lésion sous endocardique en antérieur avec minime sus ST dans le territoire inférieur.\n\nCe patient va donc bénéficier en urgence d'une coronarographie.\n\nL'examen retrouve des lésions bitronculaires à type d'occlusion de l'artère circonflexe proximale et d'occlusion de l'ostium de l'artère rétro-ventriculaire postérieure.\n\nDevant ce schéma lésionnel le patient va bénéficier d'une angioplastie de l'artère circonflexe proximale avec mise en place d'un stent nu.\n\nEn per procédure, le patient va présenter un état de choc cardiogénique nécessitant le recours aux inotropes positifs et favorisant la survenue de troubles du rythme ventriculaire nécessitant la prescription de CORDARONE.\n\nEn raison de la persistance de pressions artérielles basses, nous n'avons pu introduire que 1,25 mg de BISOPROLOL.\n\nL'électrocardiogramme le jour de la sortie s'inscrit en rythme sinusal à 60/min, PR 180 msec, QRS fins, axe du QRS +0°, tendance à l'ischémie sous épicardique inféro-latérale.\n\nL'échographie cardiaque réalisée retrouve un VG de taille normale (DTD 57 mm, DTS 38 mm, sans hypertrophie ventriculaire gauche). L'analyse de la cinétique globale retrouve une fraction d'éjection à 52%.L'analyse de la cinétique segmentaire retrouve une très forte hypokinésie de la paroi antéro-latérale au niveau de ses segments basaux et médians ainsi qu'une hypokinésie inféro-basale.Les oreillettes et le ventricule droit sont de taille et de cinétique normale. En doppler il n'y a pas de valvulopathie significative.\n\nDu point de vue biologique, la NFS retrouve une anémie modérée à 12,6 g d'hémoglobine/dl, plaquettes 220 gigas/l, leucocytes 11,2 gigas/l, le pic de troponine est à 139 ng/ml. Le ionogramme sanguin est sans particularité (créatinine sanguine 83 µmol/l, clearance 89 ml/min).\n\nLe bilan lipidique retrouve un cholestérol total à 2,10 g/l, triglycéride à 0,80 g/l, HDL cholestérol à 0,43 g/l, LDL à 1,5 g/l. hémoglobine glyquée 5,5%.\n\nEn raison de l'anémie modérée, un dosage du fer sérique est réalisé qui est à 5 µmol/l pour une normale comprise entre 11 et 31. En revanche, la CRP est sans particularité. Les folates sériques et la Vitamine B12 sont normaux. La TSH est à 3,1 mUI/l.\n\nPendant l'hospitalisation le patient a bénéficié d'une consultation d'éducation thérapeutique ainsi que d'une consultation de tabacologie.\n\nUn séjour en rééducation cardiaque est prévu le 03/10 prochain.\n\nAu total, homme de 66 ans, facteurs de risque cardiovasculaire : âge, sexe, tabagisme actif, hérédité, hospitalisé pour la prise en charge d'un syndrome coronarien aigu dans le territoire inféro-latéral sur lésion bitronculaire (occlusion de l'artère circonflexe proximale et de l'artère rétroventriculaire postérieure reprise par l'artère circonflexe). Angioplastie avec mise en place d'un stent nu sur l'artère circonflexe proximale.\n\nSuites marquées par l'apparition d'un état de choc cardiogénique rapidement régressif sous inotropes positifs.\n\nUne hyperexcitabilité ventriculaire nécessitant le retour à la CORDARONE ainsi que par une anémie très modérée pour laquelle le fer sérique dosé est bas.\n\nDébut d'un traitement Bêtabloquant (IEC ne pouvant être introduit en raison d'une hypotension).\n\nSéjour en réadaptation cardiovasculaire prévu.\n\nSortie sous :\n\n¢ EFIENT 10 mg le matin,\n\n¢ BISOPROLOL 1,25 mg/jour,\n\n¢ TAHOR 80 mg/jour,\n\n¢ CORDARONE 200 mg le matin,\n\n¢ KARDEGIC 75 mg le soir,\n\n¢ STILNOX si besoin,\n\n¢ INIPOMP 40 mg le soir,\n\n¢ ATARAX 50 mg la nuit,\n\n¢ NICOTINELL patch 21 mg : 1/jour,\n\nSignataire : Dr Josiane Mialon.\n"
],
"word_count": [
938
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I21100"
],
"description": [
"Infarctus (transmural aigu) du myocarde de la paroi inférieure, prise en charge initiale, infarctus de 24 heures ou moins"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "10 jours",
"length_of_stay": null
} |
CARDIOLOGIE-00122 | 00122 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Bernard Briand",
"age": {
"value": 49,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I10"
],
"description": [
"Hypertension essentielle (primitive)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Bernard Briand, 49 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 18/11/2025 au 21/11/2025 pour bilan d'hypertension artérielle sévère.\n\nIl s'agit d'un patient, adressé en consultation en raison d'une hypertension artérielle extrêmement sévère avec des chiffres de pression artérielle systolique supérieurs à 240 mmHg de systolique. Compte tenu des chiffres tensionnels, je l'ai fait hospitaliser pour un bilan d'HTA\n\nIl présente comme facteurs de risque cardio-vasculaire, outre l'âge, un tabagisme interrompu de longue date, un diabète non insulino dépendant, une hyperlipémie, une surcharge pondérale : IMC 32\n\nIl présente comme antécédent une insuffisance rénale chronique stade 3 : DFG 55 ml/min\n\nSon traitement actuel comporte\n\nMETFORMINE 1000 mg matin et soir\n\nFORXIGA 10 mg le soir\n\nAMLOR 10 mg le soir\n\nESIDREX 25 mg le matin\n\nTAHOR 10 mg le soir\n\nIl s'agit d'un patient vivant à domicile avec sa femme. Pas d'enfant. Pas de prise de toxiques, pas de consommation de pastis sans alcool. Chauffeur routier\n\nMAPA : PAS 24 heures 177 mm Hg, PAD 95 mm Hg\n\nSur le plan fonctionnel, il présente des céphalées ainsi que des gênes thoraciques atypiques.\n\nL'examen clinique cardio-vasculaire est sans grande particularité. Pression artérielle à 171/85 mmHg. Saturation 98 % en AA\n\nL'électrocardiogramme s'inscrit en rythme sinusal à 50/min, PR 180 ms, QRS fins, axe du QRS +40°, présence d'une ischémie sous-épicardique circonférentielle.\n\nL'échographie cardiaque réalisée retrouve un ventricule gauche de taille et de cinétique normales (DTD 49 mm, DTS 27 mm). Il existe une hypertrophie ventriculaire gauche légère concentrique. La fraction d'éjection est conservée estimée à 60%. Le ventricule droit est normal. L'oreillette gauche n'est que légèrement dilatée à 24 cm². En Doppler, il n'y a pas de valvulopathie significative en dehors d'une minime insuffisance aortique centrale sur une valve aortique calcifiée sans sténose. Enfin, il n'y a pas d'hypertension artérielle pulmonaire.\n\nDu point de vue biologique, la numération formule sanguine retrouve une hémoglobine à 14,1 g/dl, leucocytes à 7,8 giga/l, plaquettes à 242 giga/l. La VS est augmentée à 16 mm sans point d'appel clinique. Le ionogramme sanguin retrouve une natrémie à 140 mmol/l, un potassium à 3,6 mmol/l, une créatinine sanguine à 117 µmol/l soit une clairance à 53 ml/min. Le bilan lipidique retrouve un cholestérol total à 2 g/l, triglycérides élevés à 2,7 g/l, HDL cholestérol à 0,42 g/l, LDL cholestérol à 1,01 g/l. L'électrophorèse des protéines sanguines est sans particularité. Le cortisol sanguin est normal à 93,8 nmol/l. L'ACTH est normale à 21,3 ng/l. Le bilan rénine- aldostérone est sans particularité. La TSH est normale à 1,1 mUI/l. Je n'ai pas encore les résultats des dérivés méthoxylés et des catécholamines plasmatiques. La protéinurie des 24 heures sur échantillon est négative.\n\nLe cliché pulmonaire est satisfaisant hormis une petite hypertrophie des deux hiles pulmonaires.\n\nL'échographie rénale ne retrouve pas d'anomalie morphologique. Le rein gauche est cependant moins vascularisé et le flux dans l'artère rénale gauche n'a pas pu être enregistré.\n\nL'angioscanner réalisé retrouve une infiltration athéromateuse calcifiée, modérée de l'aorte abdominale et des collatérales viscérales. On note une sténose ostiale non significative de l'artère rénale droite. On note également une sténose ostiale qui semble serrée de l'artère rénale gauche puis une seconde sténose tronculaire de l'artère rénale gauche, juste avant la bifurcation hilaire qui semble modérée. Les reins sont de trophicité normale. Il n'y a pas de masse au niveau surrénalien.\n\nAprès avis pris auprès de mes collègues néphrologues, il n'y a aucun geste particulier à envisager car le parenchyme rénal est normal.\n\nDépistage SAS en cours\n\nEnfin, pour explorer une éventuelle coronaropathie, une échographie de stress est prévue le 2 janvier prochain.\n\nAu total :\n\nHomme de 49 ans, facteurs de risque cardio-vasculaire : âge, tabagisme interrompu, hypertension artérielle, HCT, DNID, Obésité. Insuffisance rénal chronique stade 3. Hospitalisé pour bilan d'une hypertension artérielle sévère faisant découvrir une sténose de l'artère rénale gauche. Traitement médical à poursuivre.\n\nOptimisation du traitement antihypertenseur avec ajout d'un traitement ALDACTONE 25 mg/jour et remplacement de l'AMLOR par de l'EXFORGE 10/160 mg par jour.\n\nTRAITEMENT DE SORTIE\n\nMETFORMINE 1000 mg matin et soir\n\nFORXIGA 10 mg le soir\n\nEXFORGE 10/160 mg le matin\n\nESIDREX 25 mg le matin\n\nTAHOR 10 mg le soir\n\nALDACTONE 25 mg le matin\n\nContrôle du ionogramme sanguin prévu en externe.\n\nJe reverrai la patiente en consultation dans le courant du mois de janvier\n\nSignataire : Dr Therese Galante.\n"
],
"word_count": [
988
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I10"
],
"description": [
"Hypertension essentielle (primitive)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
CARDIOLOGIE-00123 | 00123 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Resul Lerouge",
"age": {
"value": 73,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I340"
],
"description": [
"Insuffisance (de la valvule) mitrale (non rhumatismale)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Resul Lerouge, 73 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de CARDIOLOGIE le 12 novembre 2025 bilan pré-opératoire d'une insuffisance mitrale.\n\nIl s'agit d'un patient présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire outre l'âge et le sexe masculin une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie, taille 1,75 m pour 81 kg.\n\nIl présente comme principaux antécédents une fracture du coude ainsi qu'une cure de cataracte.\n\nIl n'y a pas de terrain allergique.\n\nSon traitement actuel comporte FUROSEMIDE 40 mg matin midi, ATORVASTATINE 40 mg le soir, DIFFU-K 600 mg de le matin, RAMIPRIL 5 mg le matin, ELIQUIS 5 mg matin et soir., BISOPROLOL 2.5 mg le matin, FORXIGA 10 mg le soir\n\nIl s'agit d'un patient à la retraite. Ancien ingénieur informatique de vie à domicile avec sa femme. Il n'y a pas de prise de toxiques.\n\nSur le plan cardiologique il s'agit d'un patient présentant des épisodes de fibrillation atriale paroxystique.\n\nLe 2 novembre 2025, le patient a été hospitalisé pour un épisode de subœdème pulmonaire. L'échographie cardiaque réalisée avait retrouvé une fuite conséquente grade IV sur rupture de cordage. La coronarographie réalisée était sans particularité. Il est hospitalisé ce jour pour réalisation de son bilan pré-opératoire.\n\nL'électrocardiogramme s'inscrit en RS 67/min, PR 197 ms, QRS 98 ms,axe QRS +30 degrés, pas de trouble de repolarisation\n\nL'échographie cardiaque réalisée L'échographie cardiaque réalisée retrouve un ventricule gauche de taille normale (DTD 56 mm, DTS 37 mm). La fraction d'éjection est conservée estimée à 65%. La fonction ventriculaire droite est normale avec un TAPSE à 23 mm. Les oreillettes sont dilatées avec une oreillette droite à 22 cm² gauche à 31 cm². La veine cave inférieure est dilatée et partiellement compliante à 30 mm. Le péricarde est sec. En Doppler, le flux mitral et de type 3, les pressions de remplissage sont élevées. L'insuffisance mitrale grade IV sur prolapsus de petite valve mitrale (P1 et P2) avec rupture de cordage. Le volume de régurgitation est à 109 ml. Le débit cardiaque est bas à 2,8 l minute. Les paramètres aortiques antérogrades sont normaux. Il existe une hypertension artérielle pulmonaire avec une PAPS estimée à 57 mmHg.\n\nLe scanner des sinus réalisé est sans particularité.\n\nL'échographie des troncs supra-aortiques retrouve une infiltration de la bifurcation carotidienne droite sans ses sténoses significatives.\n\nLe patient est édenté (pas de panoramique dentaire réalisé).\n\nLes explorations fonctionnelles respiratoires réalisées retrouvent un VEMS à 1,7 l seconde. Il n'y a pas de trouble de diffusion.\n\nDu point de vue biologique la numération formule sanguine retrouve une hémoglobine à 12,3 g/dl, leucocytes 5,7 giga/l plaquettes 237 giga/l. Créatinine sanguine 112 µmol/l soit un DFG à 52 ml minute. Il existe une cholestase modérée au bilan hépatique et gamma-GT 87 unités/l, phosphatases alcalines 137 unités/l). Le NT pro BNP est élevé à 5381 ng/l.\n\nAu total patient de 73 ans, facteurs de risque cardio-vasculaire âge sexe masculin, hypertension artérielle, hyperlipémie, IM grade IV par prolapsus P 2/P3 par rupture de cordage symptomatique, indication à un remplacement valvulaire mitral par bioprothèse.\n\nNous demandons la réalisation d'une consultation d'anesthésie puis il rencontrera le chirurgien cardiaque.\n\nSortie sous traitement habituel FUROSEMIDE 40 mg matin midi, ATORVASTATINE 40 mg le soir, DIFFU-K 600 mg de le matin, RAMIPRIL 5 mg le matin, ELIQUIS 5 mg matin et soir., BISOPROLOL 2.5 mg le matin, FORXIGA 10 mg le soir\n\nSignataire : Dr Pierrick Ceratti.\n"
],
"word_count": [
736
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I340"
],
"description": [
"Insuffisance (de la valvule) mitrale (non rhumatismale)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
CARDIOLOGIE-00124 | 00124 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Aysha Cochet",
"age": {
"value": 68,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I255"
],
"description": [
"Myocardiopathie ischémique"
]
},
"type_of_care": "Stimulateurs / défibrillateurs cardiaques, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMadame Aysha Cochet, 68 ans, est hospitalisée dans le service de CARDIOLOGIE du 09/08/2025 au 16/08/2025 pour des lipothymies sur tachycardie ventriculaire justifiant la mise en place d'un défibrillateur.\n\nIl s'agit d'une patiente présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire, un tabagisme évalué à 30 paquets/année actuellement sevré, une hyperlipémie traitée par statines, un diabète non insulino-dépendant depuis 5 ans ainsi qu'une obésité (taille 1,62 m pour 92 kg).\n\nElle présente comme antécédent une cure de hernie discale, une hypothyroïdie substituée, une insuffisance rénale chronique modérée\n\nTraitement actuel :\n\nBISOPROLOL 1,25 mg le matin\n\nRAMIPRIL 1,5 mg matin et soir\n\nFUROSEMIDE 20 mg le matin\n\nINSPRA 25 mg le matin\n\nPLAVIX 75 mg le matin\n\nKARDEGIC 75 mg le matin\n\nPANTOPRAZOLE 20 mg le matin\n\nATORVASTATINE 80 mg le soir\n\nMETFORMINE 1000 mg matin et soir\n\nLEVOTHYROX 75 microgrammes le matin\n\nAbsence d'allergie\n\nPatiente retraitée de la fonction publique, vit seule, 2 enfants. Sédentaire.\n\nSur le plan cardiologique, il s'agit d'une patient ayant présenté au mois de juin 2025, un syndrome coronarien aigu dans le territoire antérieur avec, à la coronarographie réalisée à la 6ème heure, au centre hospitalier de Rennes, une lésion monotronculaire à type d'occlusion aiguë de l'ostium de l'IVA proximale qui sera dilatée et stentée avec mise en place d'un stent actif.\n\nLors de son séjour en réadaptation cardio-vasculaire, la patiente va présenter un épisode lipothymique récidivant à son retour à domicile. Le médecin traitant enregistre alors sur l'électrocardiogramme quelques salves de tachycardie ventriculaire non soutenues. Nous hospitalisons la patiente pour surveillance.\n\nA l'entrée dans le service, la patiente est asymptomatique au repos. Pression artérielle 100/66 mm Hg. Examen clinique retrouvant la présence d'un micro souffle de pointe.\n\nL'électrocardiogramme s'inscrit en rythme sinusal à 75/min, PR 200 ms, QRS 150 ms, axe du QRS +130°, séquelle de nécrose antéro septo apicale, aspect de bloc de branche droit associé à un hémibloc postérieur gauche.\n\nPas d'indication à un contrôle coronarographique d'après nos collègues hémodynamiciens.\n\nLa surveillance scopique retrouve la présence de nombreux épisodes de TV monomoprhes symptomatiques justifiant l'implantation d'un défibrillateur.\n\nL'intervention a été réalisée le 14 aout 2025 : après incision réalisée dans le sillon delto-pectoral gauche, une sonde a été introduite par voie sous-clavière et positionnée au niveau du septum ventriculaire droit (sonde Biotronik Plexa Pro MRI S 65). Cette sonde a été reliée à un stimulateur cardiaque de marque Biotronik Iperia réglé en mode VVI.\n\nLes paramètres sont tout à fait satisfaisants avec une détection de l'onde V à 7,5 mV, un seuil à 0,5 V, une impédance de stimulation à 477 ohms et de choc à 85 ohms.\n\nLes suites de cette procédure seront marquées par un léger hématome de la loge du stimulateur : surveillance simple\n\nLe cliché thoracique post-procédure est satisfaisant.\n\nDu point de vue thérapeutique, nous avons majoré le traitement bêtabloquant à 3,75 mg/jour.\n\nDu point de vue biologique, l'hémoglobine est à 15,1 g/dl, leucocytes à 9,3 giga/l, plaquettes 273 giga/l. La kaliémie est à 4.9 mmol/l , créatinine sanguine 78 µmol/l soit une clairance à 77 ml minute.Le bilan hépatique est normal. Le NT pro BNP s'améliore passant de 875 ng/l à 368 ng/l. Le bilan lipidique retrouve un cholestérol total à 1,13 g/l, triglycérides 0,74 g/l, HDL cholestérol 0,46 g/l, LDL cholestérol 0, 52 g/l. Le CST à 15%, ferritine 36,4 µg/l. La CRP négative. La TSH est normale à 2,05 mUI/l.\n\nLes soins de cicatrice sont à effectuer toutes les 48 heures jusqu'à cicatrisation complète, conformément au protocole remis au patient. Il n'y a pas de fils à enlever (fermeture du plan superficiel par fil de surjet dermo-dermique).\n\nAu total,\n\nFemme de 68 ans, facteurs de risque cardio-vasculaire âge, tabagisme, hyperlipémie, obésité, DNID\n\nHospitalisée pour lipothymies sur TV la mise en place d'un défibrillateur dans les suites d'une cardiomyopathie ischémique responsable d'une tachycardie ventriculaire soutenue symptomatique.\n\nMise en place d'un défibrillateur monochambre de marque Biotronik Iperia.\n\nSuites simples.\n\nMajoration du traitement bêtabloquant.\n\nSortie sous :\n\nBISOPROLOL 1,25 mg le matin 2,5 mg le soir\n\nRAMIPRIL 1,5 mg matin et soir\n\nFUROSEMIDE 20 mg le matin\n\nINSPRA 25 mg le matin\n\nPLAVIX 75 mg le matin\n\nKARDEGIC 75 mg le matin\n\nPANTOPRAZOLE 20 mg le matin\n\nATORVASTATINE 80 mg le soir\n\nMETFORMINE 1000 mg matin et soir\n\nLEVOTHYROX 75 microgrammes le matin\n\nUn RDV de rythmologie est prévu dans le 19 janvier 2026 à 16h30\n\nSignataire : Dr Haoua Sobaga.\n"
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"word_count": [
1021
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"primary_diagnosis": {
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"I255"
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"description": [
"Myocardiopathie ischémique"
]
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"primary_procedure": {
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"DELF013"
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"description": [
"Implantation souscutanée d'un défibrillateur cardiaque automatique, avec pose d'une sonde intraventriculaire droite par voie veineuse transcutanée"
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"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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CARDIOLOGIE-00125 | 00125 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Lilyah Simonin",
"age": {
"value": 71,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I350"
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"description": [
"Sténose (de la valvule) aortique (non rhumatismale)"
]
},
"type_of_care": "Affections cardiovasculaires sans acte opératoire de la CMD 05, avec anesthésie, en ambulatoire, en ambulatoire"
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"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMadame Lilyah Simonin, 71 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de CARDIOLOGIE le 12 novembre 2025 cas pour réalisation d'un choc électrique externe.\n\nIl s'agit d'une patiente présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire outre l'âge une hypertension artérielle ainsi qu'une hérédité (mère coronarienne).\n\nElle présente comme principaux antécédents une cure de canal carpien bilatérale, une néoplasie mammaire traitée par mastectomie, chimio et radiothérapie en 2017.\n\nIl s'agit d'une patiente vivant seule à domicile, autonome, en invalidité depuis sa néoplasie mammaire, ancienne institutrice.\n\nAbsence d'allergie.\n\nSon traitement actuel comporte ELIQUIS 5 mg matin et soir, BISOPROLOL 2,5 mg matin et soir, ESIDREX 25 mg/jour, AMIODARONE 200 mg/jour.\n\nDu point de vue cardiologique il s'agit d'une patiente porteuse d'un rétrécissement aortique serré symptomatique ayant bénéficié le 3 octobre dernier d'un remplacement valvulaire aortique par bioprothèse Edwards Magna Ease n°23. Les suites avaient été marquées par, une anémie justifiant une transfusion de deux culots globulaires, une rétention aiguë d'urine avec mise en place d'une sonde urinaire retirée depuis ainsi qu'une une fibrillation atriale persistante pour laquelle la patiente bénéficie ce jour d'une prise en charge au CMA pour la réalisation d'un choc électrique externe.\n\nAprès contrôle de la kaliémie normale à 4,9 mmol/l et de la TSH normale à 2,01 mUI/l, la patiente a bénéficié d'un choc électrique externe. Deux chocs à 150 J seront nécessaires pour rétablir le rythme sinusal.\n\nL'électrocardiogramme post-procédure s'inscrit en bradycardie sinusale à 55/min, PR à 212 ms, QRS 100 ms, axe du QRS -30° aspect de bloc de branche droit complet avec trouble de repolarisation d'allure secondaire. Compte tenu de ses troubles conductifs nous avons diminué le traitement bêtabloquant.\n\nNous avons prévu la réalisation d'un Holter électrocardiographique dans une quinzaine de jours pour s'assurer de l'absence de troubles conductifs de haut grade.\n\nRetour à domicile sous ELIQUIS 5 mg matin et soir, ESIDREX 25 mg le matin, AMIODARONE 200 mg le matin, BISOPROLOL 1,25 mg matin et soir.\n\nElle doit revoir le 12 décembre prochain son cardiologue.\n\nEn conclusion : succès du CEE permettant un retour en rythme sinusal. Bradycardie et troubles conductifs à surveiller\n\nSortie sous ELIQUIS 5 mg matin et soir, BISOPROLOL 1.25 mg matin et soir, ESIDREX 25 mg/jour, AMIODARONE 200 mg/jour.\n\nSignataire : Dr Luigi Beau.\n"
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497
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"primary_diagnosis": {
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"I350"
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"Sténose (de la valvule) aortique (non rhumatismale)"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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CARDIOLOGIE-00126 | 00126 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Jean-luc Pete",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"R072"
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"description": [
"Douleur précordiale"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Jean-luc Pete, 60 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de CARDIOLOGIE le 27 octobre 2025 pour réalisation d'une coronarographie.\n\nIl s'agit d'un patient présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire outre l'âge et le sexe masculin une hypercholestérolémie ainsi qu'une hypertension artérielle connue depuis une dizaine d'années.\n\nIl présente comme principaux antécédents un zona ophtalmique en 2020 ainsi qu'une fracture de l'épaule gauche opérée en 2021\n\nIl présente une allergie à l'AMOXICILLINE s'étant manifestée par une éruption cutanée.\n\nLe traitement actuel du patient comporte\n\nBISOPROLOL 10 mg le matin\n\nTAREG 80 mg le matin\n\nKARDEGIC 75 mg le soir\n\nATORVASTATINE 40 mg le soir\n\nIl s'agit d'un patient encore un activité travaille comme ingénieur chez Thalès. Vit à domicile avec sa femme. Patient sédentaire. Deux enfants en bonne santé. Il n'y a pas de prise de toxiques.\n\nDu point de vue cardiologique il s'agit d'un patient ayant présenté au mois de décembre 2022 un syndrome coronarien aigu ST+ dans le territoire inférieur sur une lésion monotronculaire du deuxième segment de la coronaire droite qui avait été dilatée et stentée. La dernière scintigraphie myocardique remonte au mois de décembre 2024 et ne retrouvait pas d'argument en faveur d'une ischémie myocardique.\n\nLe 12 octobre 2025 à l'effort, le patient va présenter une douleur thoracique en barre durant environ 10 minutes cédant à l'arrêt de l'effort.\n\nIl consulte son cardiologue le 13 octobre dernier qui réalise une échographie cardiaque, examen qui retrouve des séquelles de nécrose inférieure puis d'1 épreuve d'effort litigieuse à 180 W avec un minime sous-décalage du segment ST.\n\nIl est donc convoqué pour réalisation d'une coronarographie en hôpital de jour.\n\nLa coronarographie a été réalisée le 24 octobre 2025 par voie radiale gauche (Docteur Le Gall). Cet examen retrouve la présence d'une lésion monotronculaire avec une sténose de 80% au niveau de l'artère circonflexe moyenne. L'IVA est indemne de lésion. Il n'y a pas de resténose au niveau de l'implantation du stent sur la coronaire droite.\nCette lésion nécessitera une angioplastie.Nous introduisons du PRASUGREL en dose de charge 60 mg/jour puis en doses d'entretien 10 mg/jour avant de réaliser le geste.\n\nAu total, homme de 60 ans, facteurs de risque cardio-vasculaire âge, sexe masculin, hypercholestérolémie, hypertension artérielle. Syndrome coronarien aigu dans le territoire inférieur en 2022 sur lésion monotronculaire de deuxième segment de l'artère coronaire droite qui avait été dilatée et stentée. Récidive d'angor. Effort épreuve d'effort litigieuse. Coronarographie retrouvant la présence d'une sténose de 80% sur l'artère circonflexe moyenne qui sera dilatée et stentée après dose de charge d'EFIENT.\n\nSortie sous BISOPROLOL 10 mg le matin, TAREG 80 mg le matin, KARDEGIC 75 mg le soir, ATORVASTATINE 40 mg le soir, EFIENT 10 mg le matin.\n\nLe patient sera reconvoqué pour l'angioplastie\n\nSignataire : Dr Jean-claude Pitiot.\n"
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594
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"primary_diagnosis": {
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"R072"
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"Douleur précordiale"
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CARDIOLOGIE-00127 | 00127 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Jean Poulin",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"Q211"
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"Communication interauriculaire"
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"type_of_care": "Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens sans endoprothèse, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Jean Poulin, 41 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 14/10/2025 au 15/10/2025 dans le service de CARDIOLOGIE pour fermeture de CIA.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n-RGO\n\n-hypertrophie bénigne de prostate\n\n-syndrome dépressif\n\nChirurgicaux :\n\n- stripping de varices jambe gauche\n\n- appendicectomie\n\nFDR cardiovasculaires : âge, tabac 10 PA sevré il y a 5 ans.\n\nAllergies connues : pas d'allergie connue\n\nTraitement à l'entrée :\n\nXatral 10mg 1cp/jour\n\nPantoprazole 20mg 1cp/jour\n\nMode de vie : patient vit seul au domicile, postier, n'a pas d'enfant. Pas de consommation de toxique.\n\nHistoire de la maladie :\n\nDans le cadre d'un bilan de dyspnée, Mr Poulin a réalisé un scanner thoracique en septembre 2025 qui a découvert une dilatation du cœur droit. Aucun Retour Veineux Pulmonaire anormal n'avait d'ailleurs été retrouvé.\n\nUne échographie a pu confirmer la présence de la dilatation du ventricule droit, qui conservait malgré tout une bonne fonction systolique. La FEVG est revenue normale et aucune valvulopathie mitrale ou aortique significative n'a été démontrée.\n\nUne IRM myocardique a ensuite été réalisée montrant de nouveau la dilatation du VD : le Volume Télé Diastolique du Ventricule Droit est revenu à 237 ml, soit 127 ml/m², avec une Fraction D'éjection du Ventricule Droit à 50%. Le rapport de shunt a été calculé à 1,7.\n\nIl y a par ailleurs des extrasystoles ventriculaires de retard gauche monomorphes avec un maximum des quadruplets. Elles n'augmentent pas à l'épreuve d'effort.\n\nDans le cadre de la recherche d'un shunt gauche-droit, Mr Poulin réalise une échographie cardiaque transthoracique et trans œsophagienne. Ces examens montrent un Ventricule Gauche normal à 49 mm sans HVG et un FEVG à 55%. La cinétique segmentaire est normale et aucune valvulopathie mitrale ou aortique n'a été démontrée. Le Vmax aortique est de 1.2 m/s. En revanche, le ventricule droit revient toujours très dilaté avec un rapport VD sur VG >1. Sa fonction systolique est conservée avec un TAPSE à 20 mm. Une IT grade I est retrouvée. La PAPS est calculée à 45 mmHg.\n\nL'ETO met en évidence une CIA antéro-supérieure mesurée mesurant 19 x 12 mm. Il y a des rebords satisfaisants excepté en rétro-aortique. Le QP /QS est calculé à 2. Il n'y a pas ailleurs pas de thrombus dans l'auricule ni d'athérome aortique.\n\nAu final, Mr POULIN présente une CIA ostium secundum de 19 mm antéro-supérieur responsable d'une dilatation ventriculaire droite assez importante. Il ne présente pas d'HTAP significative. La CIA est accessible à une fermeture percutanée.\n\nLe scanner des sinus de la face et Dentascan ont été réalisés et n'ont pas montré de contre indications particulières.\n\nExamen clinique à l'entrée :\n\nConstantes : TA : 143/99, pouls : 60, T° : 36°, sat : 96% en AA\n\n-sur le plan cardiologique : pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de palpitations. Bruits du cœur réguliers sans souffle perçu. Pas d'OMI, pas de TJ. Mollets souples et indolores. Pouls fémoraux bilatéraux perçus sans souffle.\n\n-sur le plan pneumologique : MV +/+ sans bruits surajoutés. Pas de toux ni crachats\n\n- ECG : fréquence à 63 bpm. Rythme sinusal et régulier avec PR = 174 ms. Axe limite gauche. QRS fins = 94 ms. Pas de troubles de la repolarisation. QTcF = 425 ms\n\n- Biologie du 10/10 :\n\nNT pro BNP = 42\n\nIono avec natrémie = 140 et kaliémie = 4.2\n\nCréat = 65µmol/L et DFG selon CKD EPI = 98\n\nHb = 16.8g/dl, leuco = 4 870 et plaquettes : 267 000\n\nTP = 100%\n\nTSH = 0.49\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n Fermeture de CIA par prothèse Amplatzer le 15/10 par Pr HHH par voie fémorale droite.\n\n Absence de complication vasculaire et rythmologique.\n\n A l'échographie, prothèse de fermeture CIA en place, sans shunt visualisé. Aorte ascendante non dilatée. Fonction VG normale avec FEG à 60% cinétique normale. Fonction VD normale. Oreillettes légèrement dilatées. PAP normale. Trouble de relaxation. Pression de remplissage normale. Péricarde sec. VCI non dilatée et compliante.\n\n CONCLUSION:\n\n Patient de 64 ans hospitalisé pour fermeture de CIA le 15/10. Absence de complication.\n Kardegic et Plavix pendant 3 mois puis Kardegic seul\n\n Consultation de suivi prévu le 5 janvier 2026 à 10h30\n\nTraitement de sortie :\n\nXatral 10mg 1cp/jour\n\nPantoprazole 20mg 1cp/jour\n\nKARDEGIC 160 mg le soir\n\nPLAVIX 75 mg le matin pendant 3 mois\n\nSignataire : Dr Jean Rouger.\n"
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"word_count": [
1000
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"primary_diagnosis": {
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"Q211"
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"description": [
"Communication interauriculaire"
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"DASF005"
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"Fermeture d'un foramen ovale perméable, par voie veineuse transcutanée"
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CARDIOLOGIE-00128 | 00128 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Anny Werbrouck",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
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"I509"
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"Insuffisance cardiaque, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMadame Anny Werbrouck, 81 ans, est hospitalisée dans le service de CARDIOLOGIE du 13/07/2025 au 18/08/2025 pour œdème pulmonaire ischémique et acidocétose.\n\nAntécédents :\n\n- Cardiopathie ischémique avec stent 2011\n\n- BPCO\n\nFacteurs de risque cardiovasculaire :\n\nAge, hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète insulino-dépendant, obésité.\n\nTraitement à l'admission :\n\n- HYDROCHLOROTHIAZIDE + CANDESARTAN 16 mg/12.5 1-0-½\n\n- TOUJEO SOLOSTAR 300 U/mL stylo 1.5 ML 18 UI le soir\n\n- NOVORAPID selon protocole\n\n- PLAVIX 75mg 1 0 0\n\n- SEKOLEN 100mg ½ 0 ½\n\n- EZETIMIBE + ATAVORSTATINE 10/20mg 0-0-1\n\n- FORXIGA 10mg 1-0-0\n\n- FLUTICASONE + VILANTEROL 92/22ug inh buccal 1-0-0\n\n- FENOTEROL + IPRATROPIUM 50/20ug 2-2-2-2\n\nMode de vie :\n\nVit en Charente maritime, elle travaillait avec son mari comme viticultrice. Elle a des enfants proches géographiquement et présents. Elle est dans la région pour rendre visite à ses enfants. Elle devait rentrer à domicile le 15/07.\n\nHistoire de la maladie :\n\nFemme 81 ans, se présentant aux urgences le 13/07, pour dyspnée progressive depuis 3 jours. La patiente rapporte une fois une gêne thoracique puis ne le re mentionne pas dans la suite de l'interrogatoire.\n\nAux urgences :\n\n- La patiente est hémodynamiquement stable, eupnéique sous 6 L O2 (qui a été rapidement baissé).\n\n- L'examen clinique retrouve une insuffisance cardiaque globale avec OMIS chevilles et reflux hépato-jugulaire. Des crépitants bi-basaux et des sibilants diffus sont retrouvés à l'auscultation pulmonaire. La patiente est dyspnéique.\n\n- ECG : plusieurs extrasystole auriculaire, ondes T bifides en inférieur\n\n- Contrôle ECG : Léger sous en apico latéral V3 à V7. Pas de sus décalage.\n\n- Biologie : Acidose d'allure mixte avec pH à 7.20 et pCO2 à 62 mmHg, bicars normaux à 24. K+ à 4.9mmol/L ; pO2 à 114 mm H sous 6L au MHC. Insuffisance rénale avec créatininémie à 106 mmol/L (pas d'antériorité). Hyperleucocytose à 16.1G/L et PNN à 13.61 G/L.\n\nTroponine à 203 ng/L ; 2e Tropo : 977 ng/l\n\nBNP : 4880 ng/ml\n\nRecherche autre acide: cétonémie capillaire 1.2 mmol/l\n\n- radiographie pulmonaire : Foyer base droite\n\n- ETT : mauvaises conditions d'observation. Lignes B diffuses. Doute sur hypokinésie inféro septale. E/A 0.7 (avec VNI)\n\nTraitements mis en place aux urgences : Insuline IVSE 8 UI/h, G5% 1000 ml/6h, LASILIX 80 mg IVD ; aérosols de B/A, SOLUMEDROL 80 mg, AUGMENTIN 1g.\n\nPatiente hospitalisée dans le service de cardiologie en chambre scopée pour poursuite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nPas de cyanose ni marbrure\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle ; œdèmes jusqu'à mi-cuisse\n\nPas de turgescence jugulaire ni reflux\n\nMurmure vésiculaire perçus mais avec diminution aux bases, sibilant diffus\n\nAbdomen souple dépressible et indolore, bruits hydro-aériques perçus\n\nECG : rythme sinusal 74 bpm, QRS fin normo axés, onde P biphasique V2 évocateur HOG, sus ST minime aVR avec sous ST V4V5V6 et onde T biphasique V1V2 et plate en inférieur, QTc 389\n\nETT en chambre :\n\nHVG limite, FEVG préservée 55% visuellement avec hypokinésie antéro septo apicale, Fonction VD correcte ; Dysfonction diastolique (E/A 0.9, E/E' 12) ; Débit cardiaque préservé 6.2L/min avec ITVssAo 28.7 et DCCVG 19mm) ; PAPs 40+8 mmHg ; IM minime ; IAo minime (VC 2.8mm, TpIAo 564ms) ; Oreillettes non dilatée ; Péricarde sec ; Aorte initiale mal visualisée ; veine cave inférieure limite dilatée non compliante\n\nExamens complémentaires :\n\nCoronarographie le 29/07/2025 :\n\n1/ Sténose significative de la partie distale du tronc commun au sein d'un bourgeon calcifié\n\nSténose fonctionnellement significative. FFR = 0,79 (0,84 au repos).\n\nRFR en faveur d'une perte de charge focale sur la lésion du TC :\n\nRFR IVA 2 en aval du stent 0.72,\n\nRFR IVA 2 en amont du stent 0.74\n\nRFR IVA 1 en aval lésion Tc calcifiée 0.81\n\nRFR Tc en amont lésion calcifiée 0.94.\n\n2/ Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Absence de resténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne au niveau du site d'implantation du stent actif. L'artère interventriculaire antérieure distale est grêle. Lésion intermédiaire de l'ostium de la seconde diagonale.\n\n- Occlusion chronique de l'ostium de l'artère circonflexe proximale.\n\n3/ Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale. Occlusion chronique de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. La coronaire droite est reprise par le réseau IVA.\n\nScintigraphie myocardique de viabilité : viabilité complète\n\nEchodoppler des artères rénales le 03/08 :\n\nSténose estimée > 60 % de l'artère rénale droite à son origine. L'artère rénale gauche n'est pas visualisée.\n\nPerfusion intraparenchymateuse par des flux résistifs avec un index de résistance à 1 de manière bilatérale.\n\nScanner abdominal (non injecté) le 20/07 :\n\nInfiltration athéromateuse calcifiée de l'aorte abdominale et de ses collatérales viscérales profondes responsable d'une probable sténose à l'origine de l'artère rénale gauche. Pas de calcification sténosante visible sur l'artère rénale droite.\n\nEchodoppler le 01/08 :\n\nAu niveau des troncs supra-aortiques :\n\n- À gauche : présence d'une infiltration athéromateuse pariétale modérée de la carotide primitive et de la bifurcation carotidienne, sans retentissement hémodynamique locale ou d''aval.\n\n- À droite : présence d'une infiltration athéromateuse pariétale modérée de la carotide primitive et de la bifurcation carotidienne, avec présence d'une sténose ostiale de la carotide interne, modérée (estimée entre 50 et 69 %), sans perturbation hémodynamiquement significative en aval.\n\nAu niveau des membres inférieurs : présence d'une AOMI de repos, moyennement compensée (IPSO à 0.5 à droite, imprenable à gauche), asymptomatique, sans argument clinique pour une ischémie critique chronique, avec :\n\nÀ gauche :\n\n- Présence au niveau de l'artère fémorale superficielle d'une sténose serrée (estimée à plus de 70 %), localisée en son tiers moyen crural, avec perturbation hémodynamique d''aval.\n\n- Présence d''une subocclusion du tiers inférieur de l'artère fémorale superficielle jusqu'au segment infra-articulaire de l''artère poplitée, bien suppléée par un réseau de collatéralité artériel développé.\n\nÀ droite :\n\n- Présence d'une sténose modérée (estimée entre 50 et 69 %), du tiers moyen crural de l''artère fémorale superficielle, avec perturbation hémodynamique d''aval.\n\n- Présence d'une sténose serrée (estimée à plus de 70 %) de l''artère poplitée dans sa portion articulaire, avec flux d'aval perturbé.\n\nAu total : atteinte athéromateuse importante au niveau des troncs supra-aortiques et des artères des membres inférieurs, chez une patiente de 87 ans.\n\nECG de sortie : rythme électro-entraîné à l'étage auriculaire 60 bpm, BAV1, QRS fins, onde T plates inféro latérales, Qtc normal.\n\nBiologie de sortie : Ionogramme normal (Na 137 mmol/l, K+3.9mmol/l) créatininémie 230µmol/l soit DFG 17 ml/min, bilan hépatique normal, NT proBNP 2951 pg/ml, Hb 10,4 g/dl, leucocytes normaux, plaquettes 313G/L.\n\nEvolution dans le service :\n\nPoursuite de la déplétion hydrosodée par Lasilix IV puis PO avec amélioration clinique progressive et obtention d'une euvolémie clinique.\n\nPlusieurs passages en FA paroxystique durant le séjour donc introduction d'une anticoagulation curative par Eliquis et d'amiodarone. Devant bradycardie avec passage rythme jonctionnel, implantation d'un PM double chambre Abbot Zenex DR relié à une sonde Tendril 52 cm et une sonde Ultipace vissée au niveau de l'aire de la branche gauche avec des paramètres relativement corrects: LVAT=88 ms et R V6-R'V1=35 ms\n\nRéglage en DDDR 60-130 hystérésis 50 et VIP activé\n\nImpédance A/V=320/390\n\nDétection A/V=1,8/11 mV\n\nSeuil A/V=0,75/0,5\n\nDevant une insuffisance rénale aiguë, temporisation pour la réalisation de la coronarographie, finalement réalisée le 29/07, qui retrouve des lésions tritronculaires avec indication à une angioplastie stenting du tronc commun et de l'IVA.\n\nDevant un épisode de sub-OAP le 01/08 nécessitant VNI et Lasilix IV, Mme Werbrouck est transférée quelques jours aux soins intensifs pour prise en charge de l'épisode aigu, rapidement résolutif.\n\nL'angioplastie est finalement réalisée le 08/08 avec prédilatation ballon 3.00 mm et implantation DES Xience 4.00x12 mm. Optimisation ballon nc 4.00 intrastent.\n\nIndication à une trithérapie antithrombotique avec kardegic plavix et eliquis demi dose 1 mois puis kardegic Eliquis 1 an puis Eliquis seul au long cours.\n\nMalgré l'angioplastie et un bon contrôle tensionnel, récidive à plusieurs reprises d'épisodes de sub OAP et douleurs thoraciques, nécessitant du Lasilix IV, nombreuses cures de VNI et Risordan IVSE.\n\nDevant ce tableau, exploration des artères rénales avec échodoppler et TDM retrouvant une sténose de l'artère rénale droite > 60%.\n\nDevant les sténoses bilatérales et la répétition des OAP, et en discussion avec l'équipe de chirurgie vasculaire, indication à une angioplastie des artères rénales réalisée le 10/08. A noter un œdème du bras droit postopératoire avec doppler ne retrouvant pas de complication vasculaire.\n\nDepuis l'angioplastie de l'artère rénale, un épisode d'angor sans franc œdème pulmonaire. Majoration de son traitement anti ischémique avec introduction d'un patch de nitré. Pas de récidive au décours.\n\nSur le plan néphrologique :\n\nInsuffisance rénale sur syndrome cardiorénal et sténose artère rénale. Créatinémie jusque 277µmol/l, et créatininémie de sortie en amélioration à 230µmol/l. Pas d'indication de dialyse au cours de l'hospitalisation. Intérêt de mettre en place un suivi néphrologique.\n\nSur le plan endocrinologique :\n\nAcidocétose diabétique initiale. Contre-indication au forxiga dans ce contexte.\n\nLe diabète est finalement contrôlé par insuline lente TOUJEO 22 UI le soir et rapide Humalog 12 UI matin midi et soir avant les repas.\n\nAutres :\n\nUn épisode de chute mécanique avec scanner cérébral sans anomalie.\n\nSortie à doimicile\n\nReprise du suivi cardiologique par son cardiologue habituel, et si besoin d'un suivi rythmologique adapté.\n\nTraitement de sortie :\n\nPantoprazole - Préventif 20 mg, Matin\n\nAcétylsalicylate de lysine [KARDEGIC®] 75 mg, Soir\n\nMacrogol 4000 [MOVICOL] Adulte 1 sachet, si besoin\n\nAtorvastatine [TAHOR®] 20 mg, Soir\n\nMélatonine [CIRCADIN LP®] 2 mg, à 22h\n\nParacétamol [DOLIPRANE®] 1000 mg, si besoin\n\nAmiodarone [CORDARONE®] 200 mg, Matin\n\nAllopurinol [ZYLORIC®] 100 mg, Soir\n\nNicardipine [LOXEN LP®] 50 mg, Matin, Soir\n\nPotassium [DIFFU-K®] 1200 mg, Matin, Midi, Soir\n\nApixaban [ELIQUIS®] 2,5 mg, Matin, Soir\n\nBisoprolol - Insuffisance cardiaque 1,25 mg, Matin, Soir\n\nFurosémide [LASILIX®] 80 mg, Matin,\n\nFurosémide [LASILIX®] 40 mg, Midi\n\nTrinitrine [NATISPRAY®] SUBLINGUALE 0,30 mg, si besoin\n\nInsuline lispro [HUMALOG KWIKPEN®] INJ 12 unité, Matin\n\nInsuline lispro [HUMALOG KWIKPEN®] INJ 12 unité, Soir\n\nInsuline lispro [HUMALOG KWIKPEN®] INJ 12 unité, Midi\n\nInsuline glargine [TOUJEO 300 u/mL®] INJ 22 unité, Soir\n\nTrinitrine [DISCOTRINE®] PATCH 15 mg 1 patch x toutes les 24h, à 07h\n\nFénotérol + Ipratropium 50/20 [BRONCHODUAL®] INHAL 2 dose, à 7h, 12h, 18h, 22hþ Fluticasone + Vilantérol 92/22 [RELVAR ELLIPTA®] 1 dose, Matin\n\nIpratropium [ATROVENT®] (0,5 mg/2 mL) NEBUL 0,5 mg, Matin, Midi, Soir\n\nConclusion :\n\nPatiente de 87 ans hospitalisée pour OAP ischémique de bonné évolution initiale sous LASILIX, RISORDAN et VNI.\n\nÉpisode de FA paroxystique avec maladie de l'oreillette nécessitant l'implantation d'un Pacemaker Abott.\n\nCoronarographie retrouvant des lésions sévères revascularisées sur le tronc commun. Traitement par kardegic et eliquis à poursuivre pour une durée totale de 1 an soit jusqu'en 2026, puis relai par eliquis seul. Devant la récidive d'angor sur des lésions non revascularisable, optimisation du traitement anti-ischémique par TRINIPATCH, sans récidive depuis.\n\nDevant des œdèmes pulmonaires à répétition, diagnostic d'une sténose de l'artère rénale droite stentée mi août.\n\nBonne évolution au décours.\n\nA noter une insuffisance rénale s'étant chronicisée au cours de l'hospitalisation avec indication à un suivi néphrologique adapté.\n\nTraitement par insuline adapté.\n\nRAD.\n\nSignataire : Dr Francine Pettiti.\n"
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CARDIOLOGIE-00132 | 00132 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Wail Baudon, 68 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 09/08/2025 au 13/08/2025 pour prise en charges de douleurs thoraciques\n\nAntécédents :\n\n- IRC (stade 2 avec Créatinine à environ 110 µmol/L) post SHU, suivi annuel Hôpital Necker jusqu'en 2022\n\n- Méningo-encéphalite herpétique à 14 ans\n\nFacteurs de risque cardiovasculaire :\n\n- Age et sexe\n\n- HTA\n\n- hérédité (multiples MS dans sa famille, mère DAI, père insuffisant cardiaque)\n\nTraitement à l'admission :\n\n- Cotriatec 5/12.5 mg le matin\n\n- Amlor 5 mg le soir\n\nMode de vie :\n\nActif, autonome, travaille dans une entreprise qui achète du saumon, fait régulièrement du rameur.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 53 ans, pris en charge par le SMUR le 09/08 au matin pour une douleur thoracique évoluant depuis 16h la veille avec sensation d'étouffement irradiant dans les deux bras, la gorge et la mâchoire.\n\nECG initial : pas de modification\n\nRP normale\n\nBiologie : troponine 350 puis 600 ng/L\n\nETT : FE normale, HK inféro-latéral\n\nCAT initiale : dose de charge d'Aspegic et d'Arixtra, mise sous Risordan IVSE et transfert àl'USIC.\n\nA son arrivée à l'USIC :\n\nTA 130/80, FC 75, Saturation 98% en AA.\n\nSous Risordan 3.5 mg/h.\n\nRégression de la douleur thoracique mais persistance d'une gêne dans les 2 bras associée à une légère gêne thoracique à l'inspiration profonde.\n\nPas de palpitations, pas de malaise, pas de dyspnée au repos.\n\nBDC réguliers sans souffle, pas de signe de DRA, pas de signe d'hypoperfusion périphérique.\n\nPas de toux, MV +/+ sans BSA\n\nASDI\n\nECG : RRS à 80 bpm, PR normal, QRS fins normoaxés, discret sus ST avR et postérieur (<1mm), pas de miroir, ondes T aplaties en latéral.\n\nETT : FE normale, VG non dilaté non hypertrophié. Franche hypokinésie IB/IM/IA//ILB/ILM débordant en inféro-septal, hyperkinésie compensatrice des autres segments. Débit cardiaque conservé (ITV 23). VD normal en taille et en fonction (TAPSE 20). Pas d'HTAP. PRVGs normales. IM et IT minimes. Péricarde sec. VCI fine et compliante. Aorte initiale non dilatée.\n\nDevant les troubles cinétiques et la persistance de douleurs sous Risordan, réalisation d'une coronarographie : Dominance droite. Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Occlusion chronique thrombotique de l'artère circonflexe moyenne. Lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne.\n\nRéalisation d'une thromboaspiration productive, puis ATC de la circonflexe II par 2 DES XIENCE chevauchants de 4.0 x 23 et 3.5 x 15 mm, dose de charge en PRASUGREL. A programmer pour FFR IVA en second temps\n\nRetour USIC :\n\nRégression quasi complète des douleurs au niveau thoracique et des deux bras.\n\nECG : RS à 72 bpm, PR normal, QRS fins normoaxés, ST iso-électrique, ondes Q postérieures, ondes T aplaties en latéral.\n\nTransfert dans l'unité de cardiologie conventionnelle devant la bonne évolution.\n\nEvolution dans le service :\n\n- Sur le plan cardiologique :\n\nPas de récidive de douleur.\n\nPic de tropo atteint le 10/08 à > 125 000 ng/L, avec décroissance progressive.\n\nIntroduction de Bisoprolol 2.5 mg matin et soir.\n\nProgrammation d'une exploration de l'IVA le 06/10 au CHU.\n\nDemande de réadaptation cardiovasculaire faite.\n\nUn échodoppler des TSA est programmé au CHU le 13/08 pour compléter le bilan vasculaire. Le compte rendu est en attente.\n\n- Sur le plan des FDRCV :\n\nBilan lipidique retrouvant LDLc à 1.07 g/L, HDLc à 0.61 g/L, TG à 1.46 g/L\n\nHbA1c à 5.5%.\n\nTSH contrôlée à 1.65.\n\nIntroduction d'Atorvastatine 80 mg et d'Ezetimibe 10 mg, avec objectif LDLc < 0.55 g/L.\n\nLe patient a bénéficié du passage de la diététicienne et de l'équipe d'éducation thérapeutique.\n\n- Sur le plan néphrologique :\n\nLégère IRA en post coronarographie avec Créatinine maximale à 122 µmol/L, améliorée après consigne d'hydratation. Pas d'argument biologique pour une hémolyse.\n\nAprès avis néphrologique : pas de contre-indication à la reprise du Cotriatec à la sortie.\n\nSurveillance biologique en externe.\n\nECG de sortie : RSR 70 bpm, PR 120 ms, QRS fins d'axe gauche, ondes T plates en inférieur.\n\nBiologie de sortie : Na 138 mmol/L, K 3.8 mmol/L, Créatinine 120 µmol/L, Hb 12.7 g/dL, Plaquettes 280 G/L.\n\nTraitement de sortie :\n\nAcétylsalicylate de lysine [KARDEGIC®] 75 mg, Matin\n\nPrasugrel [EFIENT®] 10 mg, Matin\n\nPantoprazole 20 mg, Matin\n\nAtorvastatine+Ezetimibe [RESELIP®] 80/10 mg, Soir\n\nAmlodipine [AMLOR®] 5 mg\n\nRamipril+Hydrochlorotiazide [COTRIATEC®] 5/12.5mg, Matin\n\nDapagliflozine [FORXIGA®] 10 mg, Matin\n\nBisoprolol 2,5 mg, Matin\n\nAllopurinol [ZYLORIC®] 100 mg, Matin\n\nConclusion :\n\nHospitalisation pour SCA ST - Troponines + à haut risque. Thrombo-aspiration et angioplastie de la circonflexe le 09/08. Pas de complication dans les suites, permettant une sortie le 13/08. Indication à une reprise en coronarographie programmée le 06/10 au CHU pour test fonctionnel de l'IVA.\n\nSignataire : Dr Marc Saint laurent.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMadame Thérèse Levignac, 81 ans, est hospitalisée dans le service de CARDIOLOGIE du 6 au 10 octobre 2025 pour prise en charge d'une douleur thoracique.\n\nIl s'agit d'une patiente présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire outre l'âge une hypertension artérielle ancienne, une hyperlipémie traitée par statines ainsi qu'un diabète non-insulino-dépendant.\n\nElle présente comme principaux antécédents un syndrome du canal carpien, de l'arthrose, une cure de cataracte bilatérale, une mastectomie pour néoplasie mammaire en 2002, une hystérectomie pour fibrome, une insuffisance rénale chronique avec un DFG à 45 ml/minute, un stripping de varices, ainsi qu'un reflux gastro au oesophagien.\n\nIl s'agit d'une patiente vivant seule à domicile. Le maintien à domicile devient difficile en raison d'une autonomie limitée. Une de ses fils réside à proximité. Il n'y a pas de consommation de toxiques.\n\nSon traitement actuel comporte du TAHOR 20 mg/jour, ELIQUIS 5 mg matin et soir, BISOPROLOL 2,5 mg 2 fois par jour, RAMIPRIL 5 mg/jour, EUPANTOL 20 mg/jour, METFORMINE 1000 mg matin et soir\n\nSur le plan cardiologique il s'agit d'une patiente en fibrillation atriale permanente et porteuse d'une cardiopathie ischémique avec à la coronarographie réalisée en 2019 la présence de lésions tritronculaires ayant abouti à la mise en place d'un stent au niveau du segment proximal de l'artère coronaire droite.\n\nLe 6 octobre 2025 elle va présenter une douleur thoracique justifiant son admission aux Urgences. L'électrocardiogramme réalisé retrouvait la présence de lésion sous-endocardique en latéral. Du point de vue biologique, on note une très minime ascension troponine à 42 ng/ml. La patiente est alors transférée dans notre service pour prise en charge.\n\nA l'entrée dans le service la pression artérielle est à 153/77 mmHg, la saturation à 98% en air ambiant, la fréquence cardiaque à 85/min et la température à 37 degrés. Les douleurs thoraciques ont disparu. On note des minimes œdèmes des membres inférieurs d'insuffisance veineuse. L'auscultation cardiaque retrouve un rythme irrégulier sans souffle. L'auscultation pulmonaire est satisfaisante.\n\nL'électrocardiogramme s'inscrit en fibrillation atriale avec réponse ventriculaire aux alentours de 85/min, QRS 120 ms, axe du QRS +30°, aspect de bloc de branche gauche complet avec trouble de repolarisation d'allure secondaire.\n\nCompte tenu des antécédents de cardiopathie ischémique et du diabète, la patiente va bénéficier d'une coronarographie. Celle-ci a été réalisée le 7 octobre 2025 par voie radiale gauche. Les lésions coronariennes sont tritronculaires sans évolutivité par rapport au dernier examen est à traiter médicalement.\n\nD'un point de vue thérapeutique nous avons majoré le BISOPROLOL à 5 mg 2 x par jour.\n\nL'échographie cardiaque réalisée retrouve un ventricule gauche de taille normale (DTD 44 mm). Il existe une minime hypertrophie ventriculaire gauche à prédominance septale. La fraction d'éjection est conservée à 62%. Le ventricule droit est normal. Les oreillettes sont dilatées à 27 cm². En Doppler, le flux mitral est satisfaisant. Les pressions de remplissage sont basses. Les paramètres anortiques antérogrades sont normaux. Il n'y a pas d'hypertension artérielle pulmonaire\n\nDu point de vue biologique la numération formule sanguine retrouve une hémoglobine à 12,1 g/dl, leucocytes 8,4 giga/l plaquettes 340 giga/l. La créatinine sanguine est à 132 µmol/l soit un DFG à 35 ml minute. Le bilan hépatique est normal. Le NT pro BNP est à 982 pg par millilitres. La TSH est normale à 1,32 mUI/l, pic de troponine est à 103 ng par millilitres. Hb glyquée 6.9 %\n\nEn l'absence de récidive douloureuse thoracique nous laissons la patiente regagner son domicile.\n\nAu total femme de 81 ans, facteurs de risque cardio-vasculaire : âge,diabète non-insulino-dépendant, hypertension artérielle, hyperlipémie.Cardiopathie ischémique ancienne. Hospitalisée pour prise en charge d'un épisode de douleurs thoraciques avec minime ascension la troponine justifiant un contrôle coronarographique Lésions tritronculaires traitées médicalement. Majoration du BISOPROLOL à 5 mg matin et soir\n\nSortie sous TAHOR 20 mg/jour, ELIQUIS 5 mg matin et soir, BISOPROLOL 5 mg 2 fois par jour, RAMIPRIL 5 mg/jour, EUPANTOL 20 mg/jour, METFORMINE 1000 mg matin et soir\n\nSignataire : Dr Gérard Raymond.\n\nRésumé structuré\n\nDiagnostic principal motivant l'hospitalisation (code CIM 10) : Douleur thoracique, sans précision [R074]\n\nMode d'entrée : Entrée par les urgences\n\nMode de sortie : 5 jours\n\nActe CCAM principal : Artériographie coronaire avec ventriculographie gauche, par voie artérielle transcutanée [DDQH012]\n\nDiagnostics associés :\n\n- Sélection des diagnostics retenus dans la liste initiale :\n\n - Diabète sucré de type 2 non insulino-traité [E11ni]\n\n - Fibrillation auriculaire chronique [permanente] [I482]\n\n - Myocardiopathie ischémique [I255]\n\n - Personne vivant seule à son domicile [Z6020]\n\n - Maladie rénale chronique, stade 4 [N184]\n\n - Hypertension essentielle (primitive) [I10]\n\n - Altération [baisse] de l'état général [R53+0]\n\n - Cystite aiguë [N300]\n\n - Présence d'implant et de greffe vasculaires coronaires [Z955]\n\n - Athérosclérose des artères distales, sans gangrène [I7020]\n\n- Autres diagnostics que vous avez choisis (en texte libre, sans codage) :\n\n - \n"
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CARDIOLOGIE-00134 | 00134 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
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"Thrombose coronaire n'entraînant pas un infarctus du myocarde"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Yannick Dejas, 64 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de CARDIOLOGIE le 10 octobre 2025 pour réalisation d'une coronarographie.\n\nIl s'agit d'un patient présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire outre l'âge et le sexe masculin une hypertension artérielle ancienne ainsi qu'une hyperlipémie.\n\nIl présente comme principaux antécédents une appendicectomie, une avulsion des dents de sagesse, un accident de la voie publique responsable d'une fracture de jambe.\n\nIl n'y a pas de terrain allergique.\n\nIl s'agit d'un patient retraité EDF vivant à domicile avec sa femme. Il est actif. Pas de prise de toxique\n\nAllergie : négative\n\nSon traitement actuel comporte :\n\nTAHOR 20 mg/jour\n\nKARDEGIC 160 mg/jour\n\nBISOPROLOL 5 mg/jour\n\nAPROVEL 300 mg/jour.\n\nCe patient porteur d'une cardiopathie ischémique et avait présenté il y a un an un syndrome coronarien aigu ST- troponines positives avec à la coronarographie réalisée la présence d'une sténose de l'IVA moyenne qui avait été dilatée et stentée.\n\nLe 25 septembre 2025 car il présente une douleur thoracique au repos durant environ 20 minutes, irradiant dans les deux épaules. L'électrocardiogramme réalisé en per-critique était sans particularité et le bilan biologique en particulier la troponine était resté négatif. Nous avions décidé de contrôler la coronarographie en hôpital de jour.\n\nCet examen a été réalisé le 10 octobre 2025 par voie radiale gauche.\nIl existe une sténose de l'IVA proximale d'environ 40%, l'absence de resténose au niveau du stent de l'IVA moyenne. Absence de sténose significative au niveau de l'artère circonflexe et de l'artère coronaire droite.\nLe traitement est médical. Nous avons demandé une scintigraphie d'ischémie à distance pour évaluer cette sténose qui nous paraît tout à fait non significative.\n\nLes suites de cette procédure seront simples. Il n'y aura pas de complication au point de ponction.\n\nAu total\n\nHomme de 62 ans, Age, sexe masculin, HTA, HCT. Cardiopathie ischémique connue depuis 2024. Hospitalisé pour contrôle coronarographique en raison d'une récidive de douleur thoracique sans modification électrique post critique ni élévation de la troponine. Sténose non significative de l'IVA PROXIMALE : indication à une scintigraphie myocardique d'effort\n\nNous laissons donc le patient regagner son domicile sans modification thérapeutique. Un contrôle du ionogramme sanguin est prévu pour le 12 octobre 2025.\n\nTraitement de sortie\n\nTAHOR 20 mg/jour\n\nKARDEGIC 160 mg/jour\n\nBISOPROLOL 5 mg/jour\n\nAPROVEL 300 mg / jour.\n\nIl sera convoqué par la médecine nucléaire pour réalisation d'une scintigraphie myocardique d'effort sous traitement\n\nBien cordialement\n\nSignataire : Dr Madeleine Vieilly.\n"
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"word_count": [
537
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"I240"
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"description": [
"Thrombose coronaire n'entraînant pas un infarctus du myocarde"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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CARDIOLOGIE-00135 | 00135 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Frances Grange",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R073"
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"description": [
"Autres douleurs thoraciques"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMadame Frances Grange, 34 ans, est hospitalisée dans le service de CARDIOLOGIE du 10\n\nau 14 octobre 2025 pour prise en charge d'une douleur thoracique.\n\nIl s'agit d'une patiente présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire un tabagisme évalué à 15 paquets année, une hyperlipémie traitée par statines, ainsi qu'une surcharge pondérale (1,68 m pour 82 kg)\n\nElle présente comme principaux antécédents un syndrome d'apnées du sommeil appareillé, de l'asthme ancien, un éthylisme chronique estimé à 75 ml de vin par jour.\n\nll n'y a pas de terrain allergique.\n\nIl s'agit d'une patiente vivant à domicile avec son compagnon. Un fils en bonne santé. Elle travaillait comme agent d'entretien actuellement au chômage. Il s'agit d'une patiente extrêmement sédentaire.\n\nSon traitement actuel comporte :\n\nSERETIDE DISKUS 250/50 µg.\n\nPRAVASTATINE 40 mg/jour\n\nLe 10 octobre 2025 vers 22 heures, au repos. Elle présente une douleur thoracique rétro-sternale irradiant dans le dos durant environ une demi-heure de sédation spontanée. Elle se présente aux Urgences où l'électrocardiogramme retrouve une légère lésion sous-endocardique en latéral. Le cycle troponine est négatif.\n\nElle est alors transférée dans notre service pour prise en charge.\n\nA l'entrée dans le service elle est asymptomatique au repos. Pression artérielle: 135/77 mmHg . Saturation 98 % en air ambient. Apyrétique . Examen clinique sans particularité.\n\nL'électrocardiogramme s'inscrit en rythme sinusal à 81/min, PR 170 ms, QRS fins, axe du QRS +60° tendance à la lésion sous-endocardique en latéral.\n\nL'échographie cardiaque réalisée retrouve un ventricule gauche de taille et de cinétique normales (DTD 52 mm, DTS à 36 mm). Il n'y a pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. La fraction d'éjection est conservée à 60%. Il n'y a pas de trouble de cinétique segmentaire. Le ventricule droit est normal TAPSE 23 mm. Les oreillettes ne sont pas dilatées. En Doppler, le flux mitral est satisfaisant. Les pressions de remplissage sont basses. Les paramètres aortiques antérogrades sont normaux. Il n'y a pas d'hypertension artérielle pulmonaire.\n\nDu point de vue biologique la numération formule sanguine retrouve une hémoglobine à 14,2 g/dl, leucocytes à 7,8 giga/l plaquettes 241 giga/l. La créatinine sanguine est à 82 µmol/l. Le bilan hépatique est normal. La TSH est normale à 0,98 mUI/l. Le NT proBNP est à 351 pg par millilitres. Le cycle troponine est négatif. Le bilan lipidique retrouve un cholestérol total 1,60 g/l, triglycérides 0.89 g/l, HDL cholestérol 0 40 g/l, LDL cholestérol 1.02 g/l.\n\nDevant cette douleur thoracique chez cette femme jeune sans augmentation la troponine nous avons réalisé une scintigraphie myocardique. L'épreuve d'effort réalisée jusqu'à 82% de la fréquence maximale théorique est négative cliniquement et électriquement. Au temps scintigraphique il n'y a pas d'argument pour une ischémie myocardique.\n\nAu total, femme de 34 ans, facteurs de risque cardio-vasculaire tabagisme surcharge pondérale, hyperlipémie hier hospitalisée pour douleurs thoraciques spontanées chez au repos fois ayant duré une trentaine de minutes à sans augmentation de troponine. Scintigraphie myocardique normale.\n\nSortie sans modification thérapeutique associant :\n\nPRAVASTATINE 40 mg/jour\n\nSERETIDE DISKUS 250/50 µg.\n\nSignataire : Dr Jeannette Houzet.\n"
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690
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R073"
],
"description": [
"Autres douleurs thoraciques"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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} |
CARDIOLOGIE-00137 | 00137 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Bernard Ferrand",
"age": {
"value": 84,
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I442"
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"description": [
"Bloc auriculoventriculaire complet"
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},
"type_of_care": "Stimulateurs / défibrillateurs cardiaques, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Bernard Ferrand, 84 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 13/10/2025 au 15/10/2025 pour bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique justifiant la mise en place d'un stimulateur cardiaque.\n\nIl s'agit d'un patient présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire outre l'âge et le sexe masculin une possible hypertension artérielle.\n\nIl présente comme principaux antécédents une surdité appareillée.\n\nIl s'agit d'un patient retraité actif et autonome. Vit à domicile avec sa femme. 2 enfants en bonne santé. Pas de prise de toxiques.\n\nAu mois d'août dernier il avait présenté un premier épisode de syncope. Le Holter électrocardiographique réalisé était normal. Le 10 octobre 2025 il présente une nouvelle syncope à l'emporte pièce responsable d'un traumatisme crânien. Il est alors transporté aux urgences ou l'électrocardiogramme réalisé met en évidence la présence d'un bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique chez un patient avec un bloc gauche déjà connu.\n\nIl est alors transféré dans notre service pour mise en place d'un stimulateur cardiaque.\n\nA l'entrée dans le service, le patient est asymptomatique au repos. L'examen clinique cardio-vasculaire est sans particularité. TA 135/72 mm Hg, Sat 97 % en AA.\n\nL'électrocardiogramme s'inscrit en rythme sinusal suivi de QRS élargis avec un aspect de bloc de branche gauche complet et trouble de repolarisation d'allure secondaire.\n\nL'échographie cardiaque réalisée au lit du patient retrouve un ventricule gauche de taille et de cinétique normale. La fraction d'éjection est conservée à 65%. Le ventricule droit normal. Il n'y a pas de valvulopathie significative.\n\nLe scanner cérébral, réalisé en raison du traumatisme crânien, est satisfaisant.\n\nL'intervention a été réalisée le 14 octobre 2025 : après incision au niveau du sillon delto-pectoral gauche deux sondes ont été introduites par voie sous-clavière l'une positionnée au niveau du septum du ventricule droit (sonde de stimulation BIOTRONIK Solia S 60), l'autre au niveau de l'auricule droit (sonde de stimulation Solia Biotronik S 53). Les deux sondes ont été reliées à un stimulateur cardiaque de marque Biotronik AMVIA SKY réglé en mode AAIR vers DDDR. La fermeture cutanée a été réalisée en trois plans? Le dernier avec un fil de surjet dermo-dermique.\n\nLes paramètres sont satisfaisants avec une détection de l'onde A à 5,5 mV de l'onde v à 7,9 mV, une impédance de sonde auriculaire à 449 ohms, ventriculaire à 469 ohms, un seuil auriculaire à 1 volt, ventriculaire à 0.6 V.\n\nLes suites de cette procédure seront simples.\n\nL'électrocardiogramme actuel s'inscrit en rythme auriculaire et ventriculaire spontané.\n\nLe cliché thoracique post-procédure est satisfaisant.\n\nLe bilan biologique réalisé est sans grande particularité en dehors d'une créatinine sanguine à 100 µmol/l.\n\nAu total, homme de 84 ans, possible hypertension artérielle, syncopes récidivantes avec mise en évidence sur l'électrocardiogramme d'un bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique chez un patient porteur d'un bloc de branche gauche et justifiant la mise en place d'un stimulateur cardiaque de marque Biotronik AMVIA SKY réglé en mode double chambre. Suites simples.\n\nLes soins de cicatrice sont à effectuer toutes les 48 heures conformément au protocole remis au patient (HIBISCRUB/CHLORHEXIDINE). Il n'y a pas de fils à enlever la fermeture du plan superficiel ayant été réalisées par fil de surjet dermo-dermique.\n\nDans le cadre de son suivi rythmologique, je reverrai le patient au mois de mars prochain.\n\nSortie sans traitement\n\nSignataire : Dr Rene Lagier.\n"
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711
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I442"
],
"description": [
"Bloc auriculoventriculaire complet"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"DELF005"
],
"description": [
"Implantation souscutanée d'un stimulateur cardiaque définitif, avec pose d'une sonde intra-atriale et d'une sonde intraventriculaire droites par voie veineuse transcutanée"
]
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
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} |
CARDIOLOGIE-00138 | 00138 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Agnes Cornuault",
"age": {
"value": 51,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I208"
],
"description": [
"Autres formes d'angine de poitrine"
]
},
"type_of_care": "Cathéthérismes diagnostiques vasculaires et coronariens, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMadame Agnes Cornuault, 51 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de CARDIOLOGIE le 27 octobre 2025 pour réalisation d'une coronarographie.\n\nIl s'agit d'une patiente présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire un diabète non-insulino-dépendant connu depuis 2 ans, une hyperlipémie, une hypertension artérielle, taille 1,62 m pour 95 kg.\n\nElle présente comme principaux antécédents un ulcère gastroduodénal, une avulsion de dent de sagesse, la pose d'une prothèse totale de genou gauche 2023.\n\nIl n'y a pas de terrain allergique.\n\nIl s'agit d'une patiente vivant à domicile avec son mari, peu active, fait ses courses et son ménage, sans emploi. Deux enfants vivant à proximité.\n\nSon traitement actuel comporte :\n\n- METFORMINE 1000 mg matin et soir\n\n- KARDEGIC 160 mg le soir\n\n- BISOPROLOL 5 mg le matin\n\n- RAMIPRIL 10 mg le matin\n\n- TAHOR 80 mg le soir\n\n- EUPANTOL 20 mg le matin\n\nIl s'agit d'une patiente ayant présenté au mois de janvier 2025 un syndrome coronarien aigu ST- troponines positives. La coronarographie réalisée à l'époque retrouvait la présence de lésions tritronculaires mais non sévères. Le réseau était globalement athéromateux. On notait une sténose de 50% de l'IVA moyenne de 30 % de la Cx moyenne et des sténoses non significatives sur le segments II et III de l'artère coronaire droite :\nLa prise en charge était médicale.\n\nLe 12 octobre 2025 la patiente présente une douleur thoracique d'environ 25 minutes récidivante pendant la journée. Elle ne consulte son cardiologue que le 14 octobre où l'électrocardiogramme de base est normal mais on note une légère ascension la troponine à 50 ng/dl.\n\nElle est alors adressé au CMA pour réalisation d'une coronarographie.\n\nCet examen a été réalisé le 27 octobre 2025 par voie radiale gauche (Docteur LE GALL). On note une minime évolution des lésions coronariennes avec une sténose de 60% de l'IVA moyenne, de 30% de l'artère circonflexe moyenne et la présence de sténose toujours non significative sur les segments II et III de l'artère coronaire droite.\n\nL'électrocardiogramme post-procédure s'inscrit en rythme sinusal à 65/min, PR 190 ms, QRS fins, axe du QRS +30° pas de trouble de repolarisation.\n\nNous avons renforcé le traitement médical en ajoutant au traitement actuel de la patiente de l'AMLOR 10 mg/jour.\n\nAu total, femme de 51 ans aux multiples facteurs de risque cardio-vasculaire à type de diabète non-insulino-dépendant, d'hypertension artérielle, d'obésité, d'hypercholestérolémie. Hospitalisée en janvier 2025 pour syndrome coronarien aigu ST- troponines positives sur des lésions tritronculaires non sévères. Récidive de douleurs thoraciques justifiant la réalisation d'un contrôle coronarographique. Minime progression des lésions coronaires qui restent toujours non significatives. Renforcement du traitement médical par de l'Amlor 10 mg/jour.\n\nNous programmons la réalisation d'une réadaptation cardio-vasculaire.\n\nSortie sous :\n\n- METFORMINE 1000 mg matin et soir\n\n- KARDEGIC 160 mg le soir\n\n- BISOPROLOL 5 mg le matin\n\n- RAMIPRIL 10 mg le matin\n\n- TAHOR 80 mg le soir\n\n- EUPANTOL 20 mg le matin\n\n- AMLOR 10 mg le soir\n\nSignataire : Dr Aimery Arias.\n"
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"word_count": [
670
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I208"
],
"description": [
"Autres formes d'angine de poitrine"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
CARDIOLOGIE-00139 | 00139 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Charles Breton",
"age": {
"value": 75,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I482"
],
"description": [
"Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
]
},
"type_of_care": "Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens sans endoprothèse, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Charles Breton, 75 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 7 au 9 septembre 2025 pour cryo ablation de FA sous anesthésie locale le 08/09\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Carcinome baso-cellulaire\n\n- AVC ischémique occipital droit étendu en juin 2025, découverte de FA\n\n- Anévrisme de l'artère communicante antérieure de 3.5mm découvert en juin 2025 (consultation neuro-radio en décembre 2025)\n\nChirurgicaux :\n\n- Appendicectomie\n\n- PTH gauche\n\nFacteurs de risques cardio-vasculaires : sexe, âge, tabac sevré en 2017 : 30PA\n\nAllergies : Non connues\n\nMode de vie : Travaillait comme ASH, retraité. Vit dans sa maison principale, Autonome. Marié, 3 enfants.\n\nTraitements d'entrée :\n\n- Apixaban [ELIQUIS®] 5 mg, Matin, Soir\n\n- Dapagliflozine [FORXIGA®]10 mg, Matin\n\n- Atorvastatine [TAHOR®]10 mg, Soir\n\n- Amiodarone [CORDARONE®] 200 mg matin\n\n- Sacubitril/Valsartan [ENTRESTO®] 49 mg/51 mg 1 comprimé, Matin, Soir\n\n- Bisoprolol 1.25 mg, Matin, Soir\n\nHistoire de la maladie :\n\nLe patient est vu en consultation le 17/05/2025 pour bilan dans les suites d'un AVC ischémique occipital droit étendu en temporal faisant découvrir une fibrillation atriale avec dysfonction ventriculaire.\n\nA l'ETT : VG dilaté (DTD : 65mm) avec une hypokinésie sévère : FEVG à 25-30%, dilatation bi-auriculaire (OG : 30cm2, OD : 25vm2), IM légère, pressions de remplissages gauches en zone grise, cavités droites légèrement dilatées, TAPSE à 12mm, VCI compliante, péricarde sec, ITTV sous aortique à 8 cm.\n\nLe patient est donc adressé dans le service de cardiologie le 23/06/2025 pour mise en route des traitements de l'insuffisance cardiaque, contrôle de la TSH, organisation d'un CEE.\n\nLa coronarographie réalisée par voie radiale gauche retrouve un réseau coronaire de dominance droite, athéromateux sans lésion significative.\n\nUne échographie trans-oesophagienne est réalisée le 26/06 et ne retrouve pas de thrombus auriculaire, ni de cardiopathie emboligène, présence d'un foramen ovale perméable minime, la valve aortique est normale, une insuffisance mitrale minime.\n\nUn choc électrique externe a donc pu être réalisé ce même jour, permettant de retrouver un rythme sinusal. Introduction d'AMIODARONE 400 mg à partir du 26/06 pour maintenir ce rythme sinusal, décroissance prévue pour une dose de 200mg par la suite. Le traitement par AMIODARONE est poursuivi jusqu'à l'ablation par radiofréquence.\n\nECG de sortie: rythme sinusal à 61/mn, PR 170 msec, QRS fins, repolarisation normale, QTc 481 ms.\n\nLe patient a bénéficié d'une consultation diététique pour la mise en place du régime hyposodé.\n\nAngioscanner thoracique effectué le 05/09/2025 dans le cadre d'un bilan des veines pulmonaires montre des veines pulmonaires perméables et d'anatomie modale. Auricule gauche perméable. Pas d'anomalie pulmonaire\n\nHospitalisé pour cryoablation de FA sous anesthésie locale\n\nA l'entrée :\n\nPatient asymptomatique.\n\nTA 137/84 mmHg. Sat 97 % en AA. Apyrétique.\n\nExamen normal.\n\nECG : bradycardie sinusale 45 bpm, QRS 94ms, pas de trouble repolarisation.\n\nBiologie : hb 15,4, leuco 8,4, plaq 195, TP 77% , NTpro BNP 833, creat 142, TSH 2,74.\n\nABLATION le 08/09/2025\n\n2 voies veineuses fémorales droites sans difficulté (ponctions écho-guidées).\n\nAbord de l'OG par ponction trans-septale sous échographie intracardiaque sans difficulté.\n\nApplication de cryothérapie :\n\n - VPSG : 1 tir de 4min, bloc d'entrée à 72 sec, température à -50° en fin de tir\n\n Un 2^(ème) tir de 4min délivré dans la branche inférieure en pensant que c'était la VPIG (persistance de signaux qui sont du farfield de l'auricule G.\n\n - VPIG : 1 tir de 4min, bloc d'entrée à 26 sec, température à -45° en fin de tir\n\n - VPID : 1 tir de 4min, bloc d'entrée à 40 sec, température à -50° en fin de tir\n\n - VPSD : 1 tir de 4min, bloc d'entrée à 27 sec, température à -38° en fin de tir\n\n - Bloc bidirectionnel présent dans les 4 veines\n\nPas de complication per-procédure. Pas d'épanchement péricardique au contrôle post-opératoire immédiat.\n\nSuccès de déconnexion des veines pulmonaires par cryothérapie.\n\nArrêt du traitement bêta bloquant car bradycarde. Poursuite de l'amiodarone 3 mois.\n\nAu total : homme de 75 ans, FDR âge, sexe masculin, Tabac sevré. FA avec dysfonction VG découverte dans le cadre d'un AVC cardio embolique. CEE permettant un retour en rythme sinusal. Cryoabaltion de FA le 8 septembre. Suites simples.\n\nSortie sous :\n\n- Apixaban [ELIQUIS®] 5 mg, Matin, Soir\n\n- Dapagliflozine [FORXIGA®]10 mg, Matin\n\n- Atorvastatine [TAHOR®]10 mg, Soir\n\n- Amiodarone [CORDARONE®] 200 mg matin pendant 3 mois\n\n- Sacubitril/Valsartan [ENTRESTO®] 49 mg/51 mg 1 comprimé, Matin, Soir\n\nConsultation de suivi prévue avec son cardiologue\n\nSignataire : Dr Antonia Squedin.\n"
],
"word_count": [
1129
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I482"
],
"description": [
"Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"DEPF033"
],
"description": [
"Interruption complète de circuit arythmogène au niveau de l'ostium des veines pulmonaires avec courant de radiofréquence ou cryothérapie, par voie veineuse transcutanée et voie transseptale"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CARDIOLOGIE-00140 | 00140 | CARDIOLOGIE | VVA | FLE | General | {
"name": "Tymëo Padonou",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I5011"
],
"description": [
"Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] inférieure à 50 et supérieure ou égale à 40"
]
},
"type_of_care": "Cathéthérismes diagnostiques vasculaires et coronariens, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE\n\nMonsieur Tymëo Padonou, 81 ans, a été hospitalisé dans le service de cardiologie du 15 au 23 novembre 2025 pour prise en charge d'un épisode de décompensation cardiaque.\n\nIl s'agit d'un patient présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire outre l'âge et le sexe masculin une hyperlipémie, un tabagisme interrompu, une hyperuricémie taille 1,70 m pour 75 kg.\n\nIl présente comme principaux antécédents une néoplasie pulmonaire traitée par radiothérapie en 2015, un stripping de varices, un syndrome du canal carpien, un ulcère gastroduodénal, la pose d'une prothèse totale de genou droit est de hanche gauche.\n\nIl présente une allergie aux sulfamidés.\n\nDu point de vue cardiologique il s'agit d'un patient ayant bénéficié en 2017 d'un remplacement de valvule valvulaire aortique par bioprothèse magna Ease n°23 en raison d'un rétrécissement aortique serré. Les suites avaient été marquées par des troubles conductifs justifiant l'implantation d'un stimulateur cardiaque Biotronik Edora réglé en mode double chambre. Il présente également des épisodes de fibrillation atriale paroxystique.\n\nSon traitement actuel comporte :\n\n- ELIQUIS 5 mg matin et soir\n\n- ALLOPURINOL 100 mg le matin\n\n- ATORVASTATINE 10 mg le soir\n\n- EUPANTOL 20 mg le matin\n\n- FUROSEMIDE 40 mg le matin\n\n- DIFFU-K 600 mg le matin\n\nIl s'agit d'un patient vivant au domicile avec sa femme et son fils. Pas de prise de toxiques. Patient autonome. Ancien agriculteur à la retraite.\n\nDepuis le début du mois de novembre 2025 ce patient présentait une dyspnée progressivement croissante. Il consulte son médecin traitant qui constate des signes de décompensation cardiaque. Il est alors hospitalisé dans notre service\n\nA l'entrée dans le service le patient présente une dyspnée stade III de la NYHA. Pression artérielle 137/78 mmHg. Saturation 92% en air ambiant, température 37 degrés.\n\nIl existe des œdèmes bilatéraux des membres inférieurs remontant jusqu'aux genoux. L'auscultation cardiaque retrouve un rythme régulier associé à un souffle systolique 2/6 bord gauche sternal et diastolique 1/6. L'auscultation pulmonaire retrouve quelques crépitants bilatéraux.\n\nL'électrocardiogramme s'inscrit en rythme sinusal suivi de QRS électro-entraîné en permanence.\n\nLe cliché thoracique réalisé met en évidence la présence d'une surcharge bilatérale et des épanchements pleuraux minimes bilatéraux.\n\nL'échographie cardiaque réalisée retrouve un ventricule gauche de taille normale (DTD 53 mm). Il existe une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique avec un septum et une paroi postérieure mesurés à 13 mm. La fraction d'éjection est légèrement altérée estimée à 45%. Il n'y a pas de trouble de cinétique segmentaire hormis un ressaut septale secondaire à la stimulation ventriculaire droite. Le ventricule droit est de taille et de cinétique normale. Les oreillettes sont dilatées à 25 cm². La veine cave inférieure est dilatée. En Doppler, le flux mitral est satisfaisant. Les pressions de remplissage sont élevées. Les paramètres de la valve retrouve une Vmax à 357 cm /seconde, gradient moyen 37 mmHg, surface aortique 0.72 cm² IAO grade II. Enfin la fuite tricuspide permet d'estimer la PAPS à 55 mmHg.\n\nDevant cette dégénérescence de bioprothèse aortique, nous avons renforcé le traitement diurétique en instaurant pendant quelques jours du LASILIX par voie IVSE 250 mg par vingt-quatre heures puis un relais per os 80 mg matin midi, introduit du JARDIANCE 10 mg/jour ainsi que de l'ALDACTONE 12,5 mg/jour.\n\nD'un point de vue biologique la numération formule sanguine retrouve une hémoglobine à 12,5 g/dl, leucocytes 6,5 giga/l plaquettes 357 giga/l. Créatinine sanguine 90 µmol/l soit une clairance à 72 ml minute.Le NT ProBNP passe de 10 350 ng/l à 2780 ng/l. La TSH est normale à 2,02 mUI/l. Le bilan hépatique retrouve une cholestase avec gamma-GT à 130 unités/l et phosphatases alcalines à 170 unités/l. Le bilan martial est satisfaisant. Il n'y a pas d'indication à 1 injection de FERINJECT.\n\nLe patient va bénéficier d'une coronarographie dans le cadre d'un bilan pré TAVI valve-in-valve. Cet examen ne retrouve pas de lésion coronaire significative.\n\nIl sera reconvoqué pour le reste du bilan pré-opératoire pour centre de médecine ambulatoire.\n\nAu total, homme de 82 ans, facteurs de risque cardio-vasculaire âge sexe masculin, hyperlipémie, tabagisme interrompu, hyperuricémie porteur d'une prothèse valvulaire aortique posé en 2017 pour rétrécissement aortique serré. Hospitalisé pour prise en charge un épisode de décompensation cardiaque favorisé par une dégénérescence de bioprothèse aortique.. Bonne évolution sous traitement symptomatique. Coronarographie réalisée sans lésion coronaire significative. Le reste du bilan pré-opératoire sera fait au centre de médecine ambulatoire. En fonction, nous pourrons lui proposer un TAVI valve-in-valve.\n\nSortie sous :\n\n- JARDIANCE 10 mg/jour\n\n- LASILIX 80 mg matin midi\n\n- DIFFU-K 600 mg matin midi\n\n- ALDACTONE 12,5 mg le matin\n\n- ELIQUIS 5 mg matin et soir\n\n- ALLOPURINOL 100 mg le matin\n\n- ATORVASTATINE 10 mg le soir\n\n- EUPANTOL 20 mg le matin\n\nSignataire : Dr Konstantin Foubet dulary.\n"
],
"word_count": [
1034
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I5011"
],
"description": [
"Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] inférieure à 50 et supérieure ou égale à 40"
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00001 | 00001 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Laurent Lopez",
"age": {
"value": 54,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"S681"
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"description": [
"Amputation traumatique d'un autre doigt (complète) (partielle)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge en chirurgicale ambulatoire."
} | {
"type": [
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Ring Finger stade III avec désarticulation trans IPP D4 main gauche. Stripping des pédicules important, doigt dévascularisé.\n\nDate de l'intervention : 06/03/2025\n\nChirurgien : Dr Kankou Feltman\n\nIntervention : Parage, lavage, régularisation trans P1 D4 main gauche, suture\n\nSous anesthésie loco-régionale, patiente en décubitus dorsal sur table à bras\n\nBadigeonnage et champage stérile selon protocole du service. Vérification de la check list. Garrot gonflé à la racine du membre supérieur gauche à 250mmHg pendant 30 mn.\n\nParage cutané des berge, lavage abondant, les pédicules sont strippés sur plusieurs centimètres. Régularisation trans P1 et fermeture cutanée par des points séparés de flexocrin 4.0\n\nPansement gras, compresses, bande velpeau\n\nCheck list finale réalisée, pas d'événement indésirable\n\nGarrot lâché : bonne recoloration des doigts.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Laurent Lopez a été opéré en ambulatoire dans le service le 06/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation : Amputation trans P1 D4 main gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n - Cardiopathie ischémique\n\nMode de vie :\n\n - Vit à domicile\n\n - Fumeur 50PA\n\n - Agriculteur\n\n - Droitier\n\nTraitement à l'entrée :\n\n - KARDEGIC 75mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 55 adressé par son médecin généraliste suite à un traumatisme de D4 de la main gauche avec un broyeur agricole.\n\nÀ l'examen clinique il est retrouvé :\n\n - Ring Finger stade III avec désarticulation trans IPP (inter phalangienne proximal) D4 (4^(ème) doigt) de main gauche.\n\n - Stripping important des pédicules.\n\n - Doigt dévascularisé.\n\n - Doigt avec perte totale de sensibilité.\n\nLes radiographies confirment une luxation postérieure de l'IPP de D4 main G avec alliance in situ.\n\nDans ce cadre, il a été discuté avec le patient de la possibilité de réimplanter avec hospitalisation en chambre chauffée et une prise en charge longue avec arthrodèse IPP, brochage, immobilisation de 8 semaines. Le patient émet le souhait qu'on réalise d'emblée une régularisation trans P1\n\nEvolution dans le service :\n\nLe patient a été pris en charge au bloc opératoire par le Dr. Kankou Feltman le 06/03/2024 pour une régularisation trans P1 D4 de la main gauche sous anesthésie loco régionale (CRO suivra). Il n'y a pas eu de complication per opératoire.\n\nLes suites post opératoire sont simples.\n\nLes radiographies de contrôles sont satisfaisantes.\n\nLes douleurs dans le service ont été bien soulagées par les antalgiques usuels (paracétamol 1000mg / skenan lp 10mg).\n\nLe patient est sorti le 06/03/2024 à domicile. A sa sortie, le taux d'hémoglobine était de 13.8 g/dl, il n'y a pas eu de transfusion lors du séjour d'hospitalisation.\n\nLes consignes post-opératoires sont :\n\n - Sortie J1\n\n - Augmentin 1g x 3 / jour pendant 48h\n\n - Soins locaux tous les 2 jours\n\n - Arrêt de travail 1 mois.\n\nLe patient sera revu en consultation par le Docteur Kankou Feltman avec des radiographies de contrôle à 10 jours.\n\nTraitement de sortie :\n\n - Paracétamol 1000mg\n\n - Skenan lp 10mg pendant 5 jours\n\n - Actiskenan 5mg SB pendant 5 jours\n\n - Augmentin 1g 3/j pdt 2 jours\n\nConclusion :\n\nLe patient a été pris en charge au bloc opératoire par le Dr Kankou Feltman le 06/03/2024 pour une régularisation trans P1 D4 de la main gauche sous anesthésie loco régionale (CRO suivra). Il n'y a pas eu de complication per opératoire. Sortie à domicile le 06/03/2024. Suites simples.\n"
],
"word_count": [
173,
613
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S681"
],
"description": [
"Amputation traumatique d'un autre doigt (complète) (partielle)"
]
},
"primary_procedure": {
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"MZFA001"
],
"description": [
"Amputation complète d'un rayon de la main"
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"discharge_mode": null,
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00002 | 00002 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Nagib Valentin",
"age": {
"value": 35,
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S835"
],
"description": [
"Entorse et foulure des ligaments croisés du genou (antérieur) (postérieur)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 07/03/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Nagib Valentin .\n\nIl s'agit d'un patient de 35 ans qui est chauffeur de taxi.\n\nIl a eu le 04/01/2025 un traumatisme au niveau du genou gauche avec un craquement ressenti lors du traumatisme.\n\nC'est un patient sportif qui pratique notamment beaucoup la course à pied marathonien.\n\nA noter une allergie au PRIMPERAN. Antécédent d'un cancer au niveau du testicule pris en charge chirurgicalement avec curage ganglionnaire. Pas d'intoxication tabagique.\n\nActuellement il présente des douleurs plutôt à la flexion et à l'extension, parfois quelques sensations d'instabilité, parfois des craquements, pas de gonflement évident.\n\nA 6 semaines du traumatisme cela va quand même en s'améliorant grâce aux séances de kinésithérapie, il a même commencé à reprendre le footing tranquillement.\n\nIl se présente en consultation en marchant sans boiterie.\n\nA l'examen clinique on note un patient d'1 m 70 pour 72 kg.\n\nMorphotype genu varum à 3 travers de doigt.\n\nPas de laxité frontale. Pas de tiroir antérieur ni postérieur. Un Lachman à arrêt mou par rapport au côté controlatéral. Bonne trophicité quadricipitale même s'il est un tout petit peu amyotrophique par rapport au côté controlatéral. Pas de ressaut rotatoire. Pas de douleur d'allure méniscale. Pas d'épanchement articulaire.\n\nIl vient ce jour avec les résultats d'une IRM, réalisée à l'hôpital des armées, qui retrouve une rupture du ligament croisé antérieur, un ligament croisé postérieur et des ligaments collatéraux sains, pas de lésion ménisco-chondrale évidente avec un œdème au niveau du plateau tibial externe.\n\nOn explique à Monsieur NAGIB que devant cette rupture isolée du ligament croisé antérieur il n'y avait pas d'indication formelle à une chirurgie du LCA.\n\nIl faut poursuivre la rééducation, si lors de la reprise des sports et dans la vie quotidienne, il ne ressent plus d'instabilité et plus de douleur, il n'y aura dans ce cas-là pas d'indication chirurgicale.\n\nDr Daniel Assanali .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 06/05/2025\n\nChirurgien : Dr Daniel Assanali\n\nIntervention : Ligamentoplastie LCA DT4 TLS (FH) GAUCHE\n\nSous anesthésie générale\n\nAntibioprophylaxie selon le CLIN\n\nEn décubitus dorsal, garrot à la racine de la cuisse gauche\n\nDétersion, badigeon à la bétadine alcoolique\n\nCheck list HAS ok\n\nVoie d'abord : courte voie d'abord en regard des tendons de la patte d'oie sur la face antéro interne du tibia.\n\nDissection des tendons de la patte d'oie puis prélèvement du demi tendineux.\n\nPréparation du transplant de DT à la longueur de 55 mm : 1 point de vicryl 1 à chaque extrémité, passage dans le calibreur diamètre 7 et 8\n\nVoie d'abord arthroscopique antéro-interne et externe\n\nBILAN :\n\nCartilage rotule : facette interne : ICRS 0\n\nfacette externe : ICRS 0\n\nCartilage trochlée : joue interne : ICRS 0\n\njoue externe : ICRS 0\n\nCartilage compartiment interne : Fémur : ICRS 0\n\nTibia : ICRS 0\n\nCartilage compartiment externe : Fémur : ICRS 0\n\nTibia : ICRS 0\n\nMénisque externe : sain\n\nSynoviale : saine\n\nMénisque interne : sain\n\nEchancrure : rupture du LCA , LCP intact.\n\nPréparation de l'échancrure au shaver, repérage du point d'entrée fémoral à l'aide du viseur.\nIncision cutanée et sous cutanée\n\nPassage de la broche puis de la mèche 4,5 mm puis passage de la tarrière diamètre 8 et du taraud à vis\n\nPréparation du tibia à l'aide du viseur en passant une broche puis une mèche diamètre 4,5 puis la tarrière diamètre 7 et du taraud à vis. Passage des 2 fils relais proximaux et distaux qui sont sortis par l'abord parapatellaire interne. Passage du transplant sans difficulté au fémur ainsi qu'au tibia.\nFixation après cyclage à 30° de flexion et réduction du tiroir antérieur par 2 vis TLS diamètre 10 longueur 20 (fémur) et 25 mm(tibia).\n\nVisualisation de la position et de la tension du transplant satisfaisant\n\nEvacuation du liquide arthroscopique\n\nSous peau vicryl 0\n\nFlexocrin 3/0 et pansement sec à la peau\n\nConsignes post opératoires :\n\nAppui directement autorisé\n\nAttelle à garder 6 semaines\n\nKinésithérapie selon protocole remis\n\nAnticoagulation préventive + surveillance plaquettaire 21j\n\nConsultation de contrôle radio clinique à 6 semaines\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Nagib Valentin est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 05/05/2025 au 06/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Ligamentoplastie LCA genou gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n - Cancer au niveau du testicule pris en charge chirurgicalement avec curage ganglionnaire\n\n - Allergie au primperan\n\nMode de vie :\n\n - Chauffeur de Taxi\n\n - Marathonien\n\n - Pas de tabac\n\nTraitement à l'entrée :\n\n - Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente ayant présenté début janvier 2025 un traumatisme au niveau du genou gauche avec un craquement ressenti.\n\nIl présente des douleurs plutôt à la flexion et à l'extension, parfois quelques sensations d'instabilité, parfois des craquements, pas de gonflement évident. A 6 semaines du traumatisme cela va quand même en s'améliorant grâce aux séances de kinésithérapie, il a même commencé à reprendre le footing tranquillement.\n\nCliniquement :\n\n - Pas de laxité frontale.\n\n - Pas de tiroir antérieur ni postérieur.\n\n - Un Lachman à arrêt mou à gauche par rapport au côté controlatéral.\n\n - Bonne trophicité quadricipitale même s'il est un tout petit peu amyotrophique par rapport au côté controlatéral.\n\n - Pas de ressaut rotatoire.\n\n - Pas de douleur d'allure méniscale.\n\n - Pas d'épanchement articulaire.\n\nUne IRM réalisée dans ce contexte retrouve une rupture du ligament croisé antérieur, un ligament croisé postérieur et des ligaments collatéraux sains, pas de lésion ménisco-chondrale évidente avec un œdème au niveau du plateau tibial externe.\n\nDans ce contexte radio-clinique il a été décidé de réaliser une ligamentoplastie du genou gauche en ambulatoire.\n\nEvolution dans le service :\n\nLe patient a été pris en charge par le Dr. Daniel Assanali le 05/05/2025 au bloc opératoire pour ligamentoplastie du LCA du genou gauche sous rachianesthésie. (CRO suivra)\n\nLes suites post opératoire sont simples. La patiente est sortie en ambulatoire le jour même.\n\nLes consignes post-opératoire sont les suivantes : :\n\n - Appui directement autorisé\n\n - Attelle de ZIMMER à garder 6 semaines\n\n - Kinésithérapie selon protocole remis\n\n - Anticoagulation par HBPM 4000UI préventive + surveillance plaquettaire 21j\n\n - Consultation de contrôle radio clinique à 6 semaines\n\nTraitement de sortie :\n\n - Paracétamol 1000mg\n\n - Skenan 10mg pendant 5 jours\n\n - Actiskenan 5mg SB pendant 5 jours\n\n - Lovenox 0.4UI tous les jours par IDE\n\nConclusion :\n\nPatient de 35 ans pris en charge en pour une pour ligamentoplastie du LCA du genou gauche réalisé le 05/05/2025 par le Dr Daniel Assanali. Suites simples.\n\nDr Daniel Assanali .\n"
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S835"
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"description": [
"Entorse et foulure des ligaments croisés du genou (antérieur) (postérieur)"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"NFMC001"
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"description": [
"Reconstruction des ligaments croisés du genou, par arthroscopie"
]
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"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"value": 1,
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00003 | 00003 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Anthyme Fabregue",
"age": {
"value": 57,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M502"
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"description": [
"Autre hernie d'un disque cervical"
]
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"type_of_care": "Prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 06/08/2024\n\nJe vois ce jour en consultation Anthyme Fabregue dans le cadre d'une névralgie cervico-brachiale C7 droite invalidante.\n\nCe patient présente comme antécédents une hypertension artérielle traitée, ainsi qu'un antécédent de chirurgie de hernie discale L4L5 traitée par microdiscectomie.\n\nCe patient exerce la profession de facteur, en arrêt de travail depuis le mois de février 2024 dans le cadre de cette douleur.\n\nIl a bénéficié d'une IRM relativement récente concernant ses névralgies cervico-brachiales. Il existe une volumineuse hernie d'allure plutôt calcifiée C6-C7 droite venant sténoser en totalité le foramen correspondant.\n\nIl présente une douleur élective à la manœuvre de Spurling du côté droit et gauche. Il ne présente pas de déficit sensitivo-moteur, Hoffman négatif. Les ROT sont perçus de manière bilatérale et symétrique.\n\nDans la mesure où l'ensemble des traitements médicaux et non médicaux essayés jusqu'à ce jour, à savoir kinésithérapie, traitement conservateur avec anti-inflammatoires et antalgiques adaptés ne lui apportent pas d'amélioration franche, il me semble légitime de lui proposer une prise en charge par discectomie et arthrodèse C6-C7.\n\nUne arthroplastie ne trouverait pas forcément son indication dans la mesure où il existe une arthrose pluri-étagée, y compris au niveau lombaire.\n\nAprès discussion sur les bénéfices et risques d'une prise en charge chirurgicale visant à libérer la racine C7 droite, les alternatives thérapeutiques et l'évolution possible sans traitement, le patient souhaite que soit organisée une prise en charge chirurgicale.\n\nLes documents d'informations préopératoires de la Société Française de Chirurgie du rachis ont été remis au patient. Un consentement a été signé.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Lionel Venet .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 10/10/2024.\n\nChirurgien : Dr Lionel Venet\n\nDiagnostic : NCB droite C7 non déficitaire\n\nIntervention : ARTHRODESE C6-C7 AVEC UNCUSECTOMIE\n\nAnesthésie générale. Décubitus dorsal.\n\nRepérage scopique pré-opératoire de la projection cervicale antérieure du disque C6-C7. Incision cutanée cervicale antérieure droite. Incision du platysma, puis on se porte dans l'axe pré-sternocléidomastoïdien.\n\nDissection, refoulement de l'axe viscéral sur la ligne médiane. Repérage de la carotide et refoulement de l'axe vasculaire latéralement. Exposition, après section du ligament pré-vertébral, du rachis cervical à hauteur de C6-C7. Ruginage sous périosté des muscles longs du cou.\n\nMise en place d'un écarteur Trimline. Mise en place d'un distracteur de Caspart en C6 et C7.\n\nDiscectomie C6-C7à la curette, à la pince à disque et fraisage de la partie endocanalaire de la hernie. Résection du ligament vertébral longitudinal postérieur permettant d'exposer la dure mère. On complète la libération radiculaire par fraisage de la partie postérieure de l'uncus de C7 à droite.\n\nMise en place d'une cage de discectomie LDR ROI C H14x14x5 mm comblée de substitut osseux. Ostéosynthèse par plaques agrafes.\n\nVérification de l'hémostase. Fermeture du platysma par points séparés.\n\nFermeture cutanée au MONOCRYL 4.0 et Dermabond.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Anthyme Fabregue est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 10/10/2024 au 13/10/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation : RCVA C6 C7\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\nLigamentoplastie (genou/bilatérale)\n\nTraumatisme poignet droit (chirurgie/Plaque)\n\nAppendicectomie\n\nMode de vie :\n\nFacteur (en invalidité)\n\nTabagisme sevré\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- COVERAM\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 57 ans reçu par le Dr Lionel Venet en consultation en août 2024 pour une problématique de névralgie cervico-brachiale C7 droite invalidante.\n\nMonsieur Fabregue est actuellement en arrêt de travail (depuis février 2024) du fait de ces douleurs.\n\nSur le plan des examens complémentaires, réalisation d'une IRM cervicale retrouvant une hernie discale cervicale C6C7 droite à l'origine d'une compression foraminale.\n\nDevant la persistance des douleurs malgré une prise en charge conservatrice optimale, proposition d'une prise en charge chirurgicale via arthrodèse cervicale par voie antérieure (RCVA), acceptée par le patient après exposition des risques et bénéfices.\n\nEvolution dans le service\n\n- Patient pris en charge de manière chirurgicale pour un RCVA C6C7 le 10/10/2024 par le Dr Lionel Venet. Absence de complication per et post opératoire. Contrôle scopique per opératoire satisfaisant.\n\n- Absence de déficit sensitivo moteur des 4 membres , absence de paresthésie et/ou douleur neuropathique, absence de signe fonctionnel urinaire.\n\n- Reprise du transit, abdomen souple et dépressible, mollets souples et indolores.\n\n- Absence d'anomalie biologique.\n\n- Bonne évolution cicatricielle.\n\n- Radiographies en charge satisfaisantes\n\n- Retour à domicile\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\n- RDV de contrôle dans 6 semaines avec chirurgien référent\n\n- Réalisation de radiographies en charge de face et de profil en amont du RDV avec le chirurgien\n\n- Contre-indication au port de charge lourde\n\n- Fermeture via fils résorbables, pas de soins particulier via IDE, partiront au fur et à mesure des toilettes\n\nTraitement de sortie :\n\nReprise du traitement habituel\n\nKetoprofene LP 100mg matin et soir pendant 5 jours\n\nParacétamol 1000mg 1 comprimé 4 fois par jour toutes les 6 heures, pendant 21 jours\n\nConclusion :\n\nPatient de 57 ans admis pour prise en charge chirurgicale d'une névralgie cervico-brachiale C7 droite invalidante. ARTHRODESE CERVICALE PAR VOIE ANTERIEURE C6C7 PAR LE DR VENET LE 29/10/2024. Suites simples.\n\nDr Lionel Venet .\n"
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342,
286,
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"M502"
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"description": [
"Autre hernie d'un disque cervical"
]
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"primary_procedure": {
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"LDCA013"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de la colonne vertébrale avec exploration du contenu canalaire, par cervicotomie antérieure ou par cervicotomie antérolatérale"
]
},
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00004 | 00004 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Jean-charles David",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G562"
],
"description": [
"Lésion du nerf cubital"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge en chirurgicale ambulatoire."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 02/07/2020.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Jean-charles David concernant son nerf ulnaire gauche.\n\nMonsieur DAVID présente un déficit sensitivo-moteur au niveau de celui-ci.\n\nSigne de Wartenberg, signe de Froment.\n\nDéficit des inter-osseux.\n\nIl n'existe pas particulièrement de doigt en griffe.\n\nPar contre, à la flexion des doigts, la flexion est plus compliquée au niveau des quatrième et cinquième doigts.\n\nCe jour, le Weber est retrouvé à 8 sur le territoire du nerf ulnaire.\n\nDéficit du fléchisseur profond du cinquième doigt sans savoir exactement le niveau.\n\nUne échographie a été réalisée retrouvant un léger épaississement du nerf au niveau du coude, sans instabilité.\n\nPas d'atteinte retrouvée au niveau du canal de Guyon.\n\nPour ma part, dans ce contexte de déficit installé du nerf ulnaire avec paresthésies présentes et gêne fonctionnelle, je lui explique qu'on peut procéder à un geste de neurolyse du nerf ulnaire au coude avec transposition.\n\nDans les suites post-opératoires, des soins de pansement seront à réaliser pendant quinze jours avec immobilisation par coude au corps.\n\nSoins de kinésithérapie par la suite. Ce jour nous prévoyons ensemble une date de chirurgie pour le 14 novembre.\n\nL'intervention sera réalisée sous anesthésie locorégionale.\n\nIl verra nos collègues anesthésistes auparavant.\n\nJe reste à sa disposition en attendant.\n\nDr Elline Ollat .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : compression du nerf ulnaire au coude gauche\n\nDate de l'intervention : 13/11/2020.\n\nChirurgien : Dr Elline Ollat\n\nIntervention : neurolyse du nerf ulnaire au coude et transposition\n\nIntervention sous anesthésie locorégionale du membre supérieur gauche.\n\nCheck-list réalisée selon protocole HAS.\n\nAntibioprophylaxie selon protocole la SFAR.\n\nBadigeonnage et champage stérile du membre supérieur gauche.\n\nMise en place d'un garrot qui sera gonflé pour une durée totale de 30 minutes.\n\nIncision cutanée dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne.\n\nIncision sous-cutanée hémostase soigneuse.\n\nExposition du fascia des épitrochléens.\n\nExposition de la gouttière.\n\nExposition du nerf ulnaire.\n\nLevée des différents fascia d'Osborne et d'Amadio.\n\nNeurolyse complète du nerf ulnaire.\n\nMise en place d'un lac et levée de sa face profonde.\n\nRéalisation d'un lambeau aux dépens des épitrochléens pour transposition.\n\nMise en place de deux points de fixation au Vicryl 2-0 pour la transposition.\n\nFermeture sous-cutanée au Polysorb 2-0..\n\nFermeture cutanée au surjet intradermique Monocryl 3-0.\n\nConsigne :\n\n- Pansement sec.\n\n- Immobilisation par coude au corps.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Jean-charles David a été opéré en ambulatoire dans le service le 13/11/2020 (cf compte-rendu opératoire) pour la prise en charge d'une neuropathie ulnaire au coude gauche.\n\nMonsieur DAVID a été pris en charge au bloc opératoire le 13 novembre 2020 par le Docteur OLLAT pour la réalisation d'une neurolyse du nerf ulnaire au coude gauche associée à une transposition antérieure.\n\nLes suites opératoires sont simples, Monsieur DAVID est autorisé à sortir le jour même de l'intervention avec une ordonnance d'antalgiques, des soins de pansements à réaliser tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète, une immobilisation par coude-au-corps pour une durée de 15 jours, et une ordonnance de kinésithérapie qui sera à débuter après ablation de l'immobilisation.\n\nMonsieur DAVID sera revu à 1 mois post-opératoire par le Docteur OLLAT pour un contrôle clinique.\n\nEn vous remerciant de votre confiance, je vous prie de croire, cher confrère chère consoeur, en l'assurance de nos respectueuses salutations.\n\nDr Elline Ollat .\n"
],
"word_count": [
291,
257,
204
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G562"
],
"description": [
"Lésion du nerf cubital"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJAA002"
],
"description": [
"Allongement des tendons et/ou désinsertion des muscles fléchisseurs de la main ou des doigts, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00005 | 00005 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Suzanne Durand",
"age": {
"value": 56,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M171"
],
"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 31/05/2022.\n\nPatiente vue ce jour en consultation dans le cadre du suivi de son genou gauche. Il s'agit d'une patiente qui a subi il y a environ 3 mois une chute avec probablement entorse au niveau de ce genou pour lequel elle avait bénéficié d'une consultation aux Urgences pour laquelle des radios avaient été réalisées retrouvant une gonarthrose tri-compartimentale stade 4.\n\nDans les suites, il a été demandé une IRM et je la revois donc avec le résultat de celui-ci.\n\nIl s'agit d'une patiente active qui pratique la piscine, l'aquagym, la marche. Elle a nettement diminué ses activités depuis cet épisode traumatique. A noter un antécédent de prothèse totale de genou droit avec resurfaçage rotulien réalisé par le Docteur Bellee en 2015 avec de bons résultats. Pas d'autre antécédent médical notable à part une allergie au Latex. Pas d'intoxication tabagique non plus.\n\nDepuis, elle a des douleurs invalidantes avec un périmètre de marche qui parfois n'excède pas les 15 minutes. A noter qu'elle n'a pas bénéficié pour l'instant d'infiltration au niveau de ce genou.\n\nA l'examen clinique, on note une patiente mesurant 1m70 pour 92kg, un morphotype genu valgum, des douleurs qui sont plutôt globales au niveau de ce genou à la fois en interne et en externe, mais également au niveau de la fémoro-patellaire. Il y a un épanchement intra-articulaire à 2 croix. Pas de laxité frontale ou sagittale évidente, verrouillage quadricipital légèrement déficitaire.\n\nEn pratique, elle vient avec le résultat de son IRM qui retrouve une chondrolyse stade IV au niveau du plateau tibial latéral et stade III au niveau du condyle latéral et en médial, stade III en tibial et fémoral, et stade IV au niveau de la fémoro-patellaire. Il existe également des lésions méniscales dégénératives associées. Pas de lésion évidente au niveau du ligament croisé, ni ligament collatéral.\n\nAu vu du contexte radio-clinique, devant cette gonarthrose invalidante tricompartimentale , on explique à Madame Durand l'intérêt d'une indication type prothèse totale de genou. Nous nous reverrons 2 semaines avant le bloc opératoire prévu début août pour discuter des complications liées à la chirurgie.\n\nBien confraternellement,\n\nDr Annick Bellee .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 02/08/2022.\n\nChirurgien : Dr Annick Bellee\n\nIntervention : PTG attune Depuy postéro-stabilisée non cimentée. Protocole RRAC\n\nDiagnostic : Gonarthrose genou gauche symptomatique\n\nAnesthésie générale en décubitus dorsal.\n\nCheck-list et antibioprophylaxie faite\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre inférieur gauche\n\nVoie d'abord trans quadricipitale et arthrotomie para-patellaire latérale en 2 plans.\n\nExposition du fémur distal : ablation des ostéophytes et repérage de la corticale antérieure.\n\nExposition du tibia proximal. Résection des ligaments croisés et des résidus méniscaux. Ablation des ostéophytes.\n\nMise en place du guide coupe fémoral distal sur guide centro médullaire à 6° de valgus et 9 mm d'épaisseur.\n\nTemps tibial:\n\nLuxation du tibia en avant avec un écarteur d'Homann. Mise en place du guide de visée de coupe tibiale extra-médullaire. Réalisation d'une coupe tibiale orthogonale avec 9mm de coupe sous le plateau médial, pente de 3°\n\nTesting au spacer en extension satisfaisant\n\nTemps fémoral:\n\nMise en place de l'ancillaire de mesure et de rotation fémorale.\n\nTaille mesurée à 6, rotation externe de 5°, mis en place des pins en référence antérieure.\n\nMise en place du guide de coupe 4 en 1 et réalisation des coupes.\n\nAblation des ostéophytes postérieurs et libération postérieure.\n\nVérification au spacer. Bon équilibrage en flexion et en extension\n\nRéalisation de la finition tibiale taille 4\n\nMis en place des implants d'essai avec une stabilité satisfaisante et un bon équilibrage en flexion et en extension avec un essai de 5 mm\n\nDénervation rotulienne et émondage ostéophytique.\n\nMise en place des implants définitifs : fémur taille 6, tibia taille 4 , PE rotatoire de 6 épaisseur 5\n\nStabilité satisfaisante. Pas de luxation spontanée de la rotule en flexion\n\nFlexion contre-pesanteur à 110°, Extension complète\n\nFermeture : fermeture en 2 plans à l'assufil 1. Fermeture sous-cutanée à l'assufil 0. Fermeture cutanée par agrafes\n\nConsigne post opératoire :\n\n- Immobilisation : non\n\n- Appui post-opératoire : oui\n\n- Prophylaxie : HBPM 30 jours\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Suzanne Durand est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 02/08/2022 au 07/08/2022 .\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge chirurgicale d'une gonarthrose du genou gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\nProthèse totale de genou D\n\nAllergie au latex\n\nMode de vie :\n\nPas d'intoxication tabagique\n\nVit maritalement / maison avec étage\n\nConseillère en banque\n\nPiscine / aquagym / marche\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Lamaline 20mg\n\n- Ketoprofène LP 100mg\n\n- Xanax 0,125mg\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 56 ans admise dans le service de chirurgie orthopédique pour pose de PTG gauche.\n\nC'est une patiente qui a subi il y a environ 3 mois une chute avec entorse au niveau du genou gauche.\n\nUne IRM réalisée retrouvait :\n\n- une chondrolyse stade IV au niveau du plateau tibial latéral et stade III au niveau du condyle latéral et en médial\n\n- une chondrolyse stade III en tibial et fémoral, et stade IV au niveau de la fémoro-patellaire.\n\n- Lésions méniscales dégénératives.\n\nDes radiographies réalisées ont également retrouvé une gonarthrose gauche tricompartimentale stade 4\n\nDepuis, elle a des douleurs invalidantes avec un périmètre de marche réduit.\n\nCliniquement :\n\n- Douleurs globales au niveau de ce genou à la fois en interne et en externe,\n\n- Épanchement intra-articulaire à 2 croix.\n\n- Pas de laxité frontale ou sagittale évidente\n\n- Verrouillage quadricipital légèrement déficitaire.\n\nAu vu du contexte radio-clinique l'indication type prothèse totale de genou à été retenue\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente a été prise en charge au bloc opératoire le 02/08/2022 par le Docteur Annick Bellee pour un mise en place d'une prothèse totale du genou postéro-stabilisée non cimentée de type Attune.\n\nLe geste chirurgical s'est déroulé sans incident et l'hospitalisation a été sans complication. La cicatrice post-opératoire pendant l'hospitalisation était calme, sans signe inflammatoire. La patiente a débuté sa kinésithérapie dans le service, aucune immobilisation n'a été prescrite.\n\nDevant la bonne évolution, la patiente a été autorisée à sortir avec comme consignes post-opératoires :\n\n- HBPM pendant 30 jours\n\n- Appui post-opératoire autorisé\n\n- Kinésithérapie prescrite\n\n- Traitement antalgique prescrit\n\n- Changement de pansement 1 jour sur 2, ablation des agrafes dans 15 jours\n\n- La patiente sera revue en consultation par le Docteur Annick Bellee dans 1 mois pour un contrôle radioclinique\n\nTraitement de sortie :\n\n- Traitement de base\n\n- Skenan 10mg 1.0.1\n\n- Actiskenan 5mg 1.1.1.1 SB\n\nConclusion :\n\nPatiente prise en charge par le Dr BELLEE le 02/08/2022 pour un mise en place d'une prothèse totale du genou dans le cadre d'une gonarthrose gauche tricompartimentale stade 4.\n\nSuite simple\n\nDr Annick Bellee .\n"
],
"word_count": [
441,
442,
623
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M171"
],
"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NFKA008"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation supérieure à 10° dans le plan frontal"
]
},
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00006 | 00006 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Marcelle Gelique",
"age": {
"value": 39,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M751"
],
"description": [
"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge en chirurgicale ambulatoire."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/03/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Marcelle Gelique pour un avis concernant son épaule gauche.\n\nMadame Marcelle Gelique a présenté une chute il y a maintenant environ 1 an.\n\nDepuis, douleurs à l'épaule gauche.\n\nCliniquement, elle présente une épaule douloureuse à la mobilisation.\n\nNéanmoins les mobilisations passives sont plutôt de bonne qualité.\n\nLes mobilisations actives en élévation sont plus déficitaires.\n\nPour le moment, le testing de coiffe est maintenu mais douloureux pour le Jobe.\n\nDouleurs à la palpation de la gouttière bicipitale, palm-up test négatif.\n\nPour le moment, elle a fait réaliser une échographie et une radiographie et un arthroscanner.\n\nIl a été retrouvé une rupture transfixiante du supra épineux sur 5 mm de stade 1, une tendinopathie du biceps. Pas de lésion du reste de la coiffe des rotateurs ni d'arthrose gléno-humérale.\n\nJ'ai expliqué à Madame GELIQUE les tenants et aboutissants de cette pathologie.\n\nNous programmons une intervention de réinsertion de la coiffe des rotateurs associé à une ténotomie du long biceps sous arthroscopie.\n\nJe l'avertis de la nécessité impérative d'entretenir les mobilités de cette épaule pour améliorer déjà les douleurs et pouvoir améliorer les résultats de la prise en charge chirurgicale.\n\nBien confraternellement,\n\nDr Roxana Gautier .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Désinsertion du supra épineux stade 1, tendinopathie du biceps, épaule gauche.\n\nDate de l'intervention : 04/04/2025.\n\nChirurgien : Dr Roxana Gautier\n\nIntervention : Réinsertion du supra-épineux sur ancre FiberTaK 2.6 et Swivelock avec 4.75, laboratoire Arthrex. Ténotomie du biceps. Sous arthroscopie.\n\nIntervention sous anesthésie locorégionale et anesthésie générale.\n\nCheck-list réalisée selon le protocole HAS.\n\nAntibioprophylaxie selon le protocole de la SFAR.\n\nBadigeonnage et champage stérile du membre supérieur gauche.\n\nIncision cutanée pour voie d'abord arthroscopique postérieure.\n\nVisualisation intra-articulaire.\n\nCartilage huméral et glénoïdien de bonne qualité.\n\nTendinopathie du long biceps.\n\nDésinsertion du supra épineux à sa partie antérieure, moitié antérieure, grade 1.\n\nSous-scapulaire et infra-épineux de bonne qualité.\n\nPassage d'une deuxième voie d'abord antérieure.\n\nTénotomie à effet parachute du biceps.\n\nRéalisation de 2 voies d'abord latérale.\n\nDébridement du Footprint.\n\nAvivement du tendon au shaver.\n\nAvivement du Footprint à la fraise.\n\nPassage en sous-acromial.\n\nBursectomie élargie.\n\nMise en place d'une ancre FiberTaK diamètre 2.6.\n\nRéalisation d'un point sur ancre à l'aide d'une des bandelettes.\n\nRéalisation d'un deuxième rang à l'aide de la deuxième bandelette sur ancre Swivelock avec 4,75.\n\nCoupe des fils.\n\nTenue et stabilité satisfaisantes.\n\nRéinsertion satisfaisante.\n\nLavage abondant.\n\nFermeture des points au Flexocrin 3-0.\n\nPansement sec.\n\nImmobilisation par coude au corps.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Marcelle Gelique a été opérée en ambulatoire dans le service le 04/04/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nMotif d'hospitalisation :\n\n - Rupture de la coiffe des rotateurs gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n - Aucun antécédents\n\n - Notion d'allergie à la pénicilline non documenté (érythème)\n\nMode de vie :\n\nTabac (20PA)\n\nAssistante maternelle / vit maritalement au domicile\n\nG2P2\n\nTraitement à l'entrée :\n\nParacétamol codéiné 400/20mg 4/j\n\nKetoprofène 100mg 1/j\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente ayant subi un AVP haute cinétique il y a 1 an et présente une douleur de l'épaule depuis.\n\nA l'examen clinique, elle présente une épaule douloureuse à la mobilisation avec des mobilisations passives plutôt de bonne qualité. Les mobilisations actives en élévation sont plus déficitaires.\n\n - Le testing de coiffe est maintenu mais douloureux pour le Jobe.\n\n - Douleurs à la palpation de la gouttière bicipitale.\n\n - Palm-up test négatif.\n\nDans ce contexte, une échographie, une radiographie et un arthroscanner ont été réalisés et retrouvent une rupture transfixiante du supra épineux sur 5 mm stade 1 et une tendinite du long biceps.\n\nDevant cette corrélation radio-clinique il a été décidé de réaliser une réparation de la coiffe des rotateurs gauche + ténotomie du long biceps sous arthroscopie.\n\nEvolution dans le service :\n\nLa patiente a été prise en charge par le Dr. Roxana Gautier le 04/04/2025 au CCA pour réinsertion du supra-épineux + ténotomie du biceps sous arthroscopie (CRO suivra).\n\nIl n'y a pas de complication per opératoire.\n\nLa patiente est sortie le jour même en ambulatoire à domicile\n\nLes consignes post opératoire sont les suivantes :\n\n - Consultation dans 1 mois avec le Dr Roxana Gautier.\n\n - Port de CAC (coude au corps) pendant 1 mois\n\n - Début de la kinésithérapie à J1\n\n - Soins de pansement par IDE tout les 2 jours\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 1000mg\n\nSkenan 10mg pendant 5 jours\n\nActiskenan 5mg SB pendant 5 jours\n\nConclusion :\n\nPatiente de 39 ans prise en charge dans un contexte de rupture de coiffe des rotateurs de l'épaule gauche. Intervention chirurgicale (réinsertion du supra-épineux et ténotomie du biceps) réalisé le 04/04/2025 par le Roxana Gautier. Suites simples. Sortie à domicile.\n"
],
"word_count": [
268,
338,
519
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M751"
],
"description": [
"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJEC002"
],
"description": [
"Réinsertion et/ou suture de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00009 | 00009 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Elicia Peiron",
"age": {
"value": 79,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M201"
],
"description": [
"Hallux valgus (acquis)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge en chirurgicale ambulatoire."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/01/2005.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Elicia Peiron, âgée de 79 ans, adressée dans le cadre d'un hallux valgus gauche.\n\nA noter dans les antécédents HTA, un asthme suivi avec injection de XOLAIR tous les 15 jours et traitement de fond inhalé, fracture de l'extrémité inférieure du radius gauche traitée par plaque verrouillée a priori et fracture bi-malléolaire de cheville gauche. Pas de tabagisme actif.\n\nMadame Peiron présente depuis plusieurs années des douleurs de son avant pied gauche. Elle reste pieds nus à domicile, met des chaussures avec une gêne en lien avec la déformation.\n\nCliniquement : hallux valgus partiellement réductible d'environ 40°, mobilités de l'articulation MTP1 avec 20° de flexion dorsale, 30° de flexion plantaire. Attitude en supraductus du 2ème rayon. Absence de métatarsalgie sous les têtes métatarsiennes.\n\nJe n'ai pas de bilan radiographique ce jour.\n\nAu vu de l'examen clinique ce jour, je propose la réalisation d'une ostéotomie type\n\nScarff de M1, varisation de P1. Explications des modalités de l'intervention après une chirurgie en ambulatoire suivie d'une période d'environ 4 semaines avec la chaussure post-opératoire. Des phénomènes d'œdème peuvent perdurer les 2 à 3 premiers mois.\n\nEn ce concerne les risques : infection 0,5%, phlébite, douleurs séquellaires, algoneurodystrophie.\n\nNous organisons la chirurgie a priori pour le 13 mars prochain.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Reem Coffec .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Hallux valgus gauche.\n\nDate de l'intervention : 13/03/2005.\n\nChirurgien : Dr Reem Coffec\n\nIntervention : Arthrolyse MTP1 + ostéotomie Scarf de M1 + varisation de P1 + ténotomie distale d'allongement du fléchisseur commun des orteils / pied gauche\n\nSous anesthésie locorégionale et sédation,\n\nInstallation en décubitus dorsal,\n\nChecklist HAS faite et antibioprophylaxie par Dalacine 900mg.\n\nGarrot gonflé à 250 mmHg pendant 39 minutes, à la cheville,\n\nIncision médiale en regard de la tête de M1,\n\nMise en place d'une broche temporaire pour guider l'ostéotomie,\n\nRéalisation d'une ostéotomie type Scarf de M1,\n\nTranslation,\n\nMise en place d'une vis FH BePod 2.5, longueur 16mm.\n\nExostosectomie et arthrolyse MTP1,\n\nRéalisation à la fraise Shannon d'une ostéotomie varisante type Akin, de fermeture médiale,\n\nMise en place d'une broche temporaire pour vis canulée FH BePod, 2.5,\n\nContrôle scopique de face et profil,\n\nMise en place d'une vis canulée FH BePod, 2.5 de 28mm,\n\nLavage au sérum physiologique,\n\nTénotomie distale du fléchisseur commun des orteils du 2ème au 5ème orteils devant un syndrome de l'attelage,\n\nFermeture capsulaire par points inversés de Vicryl 0,\n\nFermeture sous cutanée par 1 surjet de Monocryl 3/0 et cutanée par points séparés de Vicryl 2/0,\n\nPansement postopératoire.\n\nDurée de l'intervention: 40 minutes\n\nPas d'événement indésirable lié aux soins\n\nCode acte CCAM: NDPA0011+ NJPA025\n\nConsignes:\n\nAppui autorisé avec chaussure post opératoire pendant 4 semaines\n\nHBPM préventif pendant 7 jours\n\nSoins locaux sans réfection de pansement pendant 2 semaines.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Elicia Peiron a été opérée le 13/03/2005 en ambulatoire dans le service d'orthopédie pour la prise en charge chirurgicale d'un hallux valgus du pied gauche.\n\nL'intervention s'est déroulée sans problème particulier.\n\nLes suites opératoires dans le service de Chirurgie Ambulatoire sont simples. L'antalgie était suffisante. La radiographie post-opératoire est satisfaisante et visualise une bonne correction de l'hallux valgus et des vis en place.\n\nMadame Peiron peut sortir du service avec les consignes suivantes :\n\n- Traitement antalgique\n\n- Thromboprophylaxie par HBPM à dose préventive pour 7 jours.\n\n- Appui autorisé sous couvert du port d'une chaussure de Sober pendant 4 semaines.\n\n- Le premier pansement sera à réaliser à J15 en consultation avec le Docteur Coffec.\n\n- Consultation pour contrôle radioclinique et premier pansement à J15.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Reem Coffec .\n"
],
"word_count": [
298,
362,
179
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M201"
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"Hallux valgus (acquis)"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"NDPA013"
],
"description": [
"Ostéotomie du métatarsien et de la phalange proximale du premier rayon du pied, avec libération mobilisatrice de l'articulation métatarsophalangienne du premier orteil et ostéotomie de plusieurs métatarsiens latéraux"
]
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00010 | 00010 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Cidjy Suchareau",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S3200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Cidjy Suchareau est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 02/01/2025 au 08/01/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture L1 de type A2\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- HTA\n\n- Sd anxio-dépressif\n\nMode de vie :\n\n- Fumeuse 33 PA\n\n- OH occasionnelle\n\n- Aide soignante / Vit maritalement\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- bisoprolol 5mg matin\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 59 ans admise aux urgences du CHU le 02/01/2025 suite à une chute d'échelle de 4m avec réception sur les fesses sans notion de TC (traumatisme crânien) ni de perte de conscience. Lombalgie aiguë au décours.\n\nCliniquement :\n\n- Lombalgie à la palpation en regard de L1\n\n- Pas de DSM\n\n- Pas de signe en faveur d'un syndrome de la queue de cheval\n\n- Pas de syndrome pyramidal\n\nA son admission, un body-scanner est réalisé et retrouve une fracture de L1 type A2 (split) selon la classification AOspine.\n\nPoursuite de la prise en charge en chirurgie orthopédique\n\nEvolution dans le service\n\n La patiente a été prise en charge dans le service de chirurgie orthopédique le 02/01/2025 pour mise en place d'un corset thoraco-lombaire.\n\n Les clichés en charge montrent une absence de déplacement du foyer fracturaire avec une absence de cyphose locale. La lordose lombaire est respectée.\n\n La patiente commence la rééducation à la marche le 06/01/2025 avec cannes anglaises dans le service d'orthopédie avec la kinésithérapie.\n\n Au cours du séjour il existe des difficultées à la verticalisation avec des lombalgies importantes sans déficit moteur.\n\n Malgré l'introduction d'antalgiques de palier 3, la patiente présente un périmètre de 30m avec lombalgie coté à 8/10 (EN).\n\n La patiente est transférée en centre de rééducation le 08/01/2025 pour reprise de la marche et renforcement musculaire\n\nTraitement de sortie\n\n Skenan 10mg\n\n Actiskenan 5mg\n\n Paracétamol 1000mg\n\n Bisoprolol 5mg\n\n Xanax 25mg\n\n Les consignes post opératoire sont les suivantes :\n\n- Radiographie de contrôle dans 2 mois\n\n- Cst avec internes en traumatologie dans 2 mois\n\nConclusion\n\nPatiente de 59 ans prise en charge de manière orthopédique par mise en place d'un corset thoraco-lombaire pour une fracture L1 A2 avec reprise de la marche difficile. Suite de la prise en charge en centre de rééducation.\n"
],
"word_count": [
544
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"S3200"
],
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"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
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"length_of_stay": {
"value": 6,
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00013 | 00013 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Youn Fenouil",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M511"
],
"description": [
"Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/06/2024.\n\nJe vois ce jour en consultation Youn Fenouil né le 24/06/1951 pour radiculalgie invalidante\n\nDepuis plusieurs mois, évolution de lombo-cruralgies bilatérales avec extension récente en lombo sciatalgie.\n\nPrise en charge début mars en hospitalisation pour cure d'anti-inflammatoire non stéroïdien et corticoïdes non efficace. Sortie le 14 mai 2025 et organisation en externe de l'IRM devant la persistance des douleurs sous palier 2.\n\nL'IRM est réalisée le 27 mai et montre une volumineuse hernie discale lombaire L2-L3 avec rétrécissement canalaire sévère en regard.\n\nUne hospitalisation en chirurgie orthopédique est organisée devant l'échec du traitement médical et au vu de cette image IRM.\n\nCliniquement :\n\nPas de déficit sensitivo-moteur.\n\nPas de trouble génito-sphinctérien. A uriné.\n\nPas de franc signe de Lasègue.\n\nDouleur maximale à la station debout et au passage à la position assise : depuis 15 jours, monsieur utilisait des rehausseurs pour aller à la selle au domicile.\n\nRien à signaler par ailleurs.\n\nM. Fenouil est hospitalisé dans le service de chirurgie orthopédique à la suite de la consultation le 12/06/2024 pour prise en charge chirurgicale\n\nDr Jean-louis Padros .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 13/06/2024.\n\nChirurgien : Dr Jean-louis Padros\n\nIntervention : Exérèse de hernie discale L2L3 gauche + recalibrage canalaire bilatéral par abord postérieur\n\nRésumé clinique :\n\n- Depuis plusieurs mois, évolution de lombocruralgies bilatérales. Prise en charge début mars en hospitalisation en rhumatologie pour cure d'AINS et de corticoïdes non efficace. Sortie le 14 mai et organisation en externe d'une IRM devant la persistance des douleurs sous palier 2. Une IRM réalisée retrouve une volumineuse HDL L2-L3 gauche ascendante avec rétrécissement canalaire sévère en regard. Transfert en chirurgie orthopédique pour la suite de la prise en charge.\n\nPatient sous anesthésie générale en décubitus ventral avec des billots en mode Jackson frame. Repérage scopique du disque L2-L3 à l'aide d'une aiguille à PL. Badigeon à la BÉTADINE alcoolique. Infiltration à la XYLOCAÏNE adrénalinée. Champage. Vérification de la check-list.\n\nIncision cutanée linéaire médiane de 3 cm.\n\nIncision du plan graisseux sous-cutané au bistouri électrique et ouverture paramédiane gauche de l'aponévrose thoraco-lombaire.\n\nDésinsertion et ruginage des muscles multifidus le long des épineuses.\n\nMise en place de l'écarteur autostatique rachidien de Williams.\n\nRéalisation d'un nouveau contrôle scopique pour confirmer le niveau opératoire.\n\nRéalisation d'une hémi-laminectomie des 2/3 inférieur de la lame de L2 + arthrectomie à minima à l'aide d'une pince Kerrison.\n\nOuverture du ligament jaune L2-L3 gauche à la spatule de creed\n\nFlavectomie et élargissement de la fenêtre à la pince Kerrison.\n\nExposition de la dure mère.\n\nMise en place du microscope pour la suite de la chirurgie.\n\nRéclinaison du fourreau dural à l'aide d'une aspiration à racine.\n\nVisualisation de la hernie après réclinaison du fourreau dural.\n\nSaisie de la hernie visualisée à l'aide de la pince à disque droite.\n\nPoursuite de la discectomie au crochet et à la pince à disque.\n\nDiscectomie satisfaisante après reconstitution visuelle per opératoire.\n\nFourreau dural et racine passante L3 gauche libre après contrôle au crochet.\n\nAbsence visualisation du foramen d'exclusion.\n\nVisualisation de la racine L2 parfaitement libérée.\n\nSaignement veineux dont on va faire l'hémostase par mise en place de PANGEN.\n\nRinçage au sérum.\n\nAbsence de saignement actif\n\nMise en place d'un drain en débit libre.\n\nFermeture aponévrotique en surjet au Vicryl 2-0\n\nFermeture du plan sous-cutané par points séparés au Vicryl 2-0\n\nFermeture du plan cutané par monocryl 3.0 + colle biologique.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Youn Fenouil est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/06/2024 au 14/06/2024.\n\nMotif d'hospitalisation : hernie discale L2L3 gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- HTA\n\n- Absence d'allergie\n\nMode de vie : Patient retraité de 71 ans en bon état général. Autonome au domicile\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- COVERAM (périndopril + amlodipine).\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis plusieurs mois, évolution de lombocruralgies bilatérales. Prise en charge début mars en hospitalisation en rhumatologie pour cure d'AINS et de corticoïdes non efficace. Sortie le 14 mai et organisation en externe d'une IRM devant la persistance des douleurs sous palier 2. Une IRM réalisée retrouve une volumineuse HDL L2-L3 gauche ascendante avec rétrécissement canalaire sévère en regard. Transfert en chirurgie orthopédique pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient pris au bloc le 13/06/2024 pour une herniectomie L2-L3 sans complication per opératoire et la fermeture plan par plan faite par de fils monocryl 3.0 et colle dermique avec mise en place d'un redon à retirer dans 24h.\n\nA J1 post-opératoire, nette amélioration des symptômes pré opératoire sans déficit sensitivo-moteur avec une marche autonome possible.\n\nLe 14/06/2024, le patient rapporte des douleurs du site opératoire, pas de radiculalgie, pas de déficit.\n\nLe reste de l'examen est sans particularité.\n\nAblation de drain ce jour.\n\nSortie le 14/06/2024 à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\n- reprise du traitement habituel\n\n- ketoprofene LP 100mg 1.0.1 pendant 7 jours\n\n- Doliprane 1g 1 comprimé 4 fois par jour toutes les 6 heures pendant 21 jours\n\nConclusion : Patient de 74 ans, admis pour prise en charge chirurgicale d'une hernie discale L2-L3 gauche; opéré par Dr PRADOS avec suites post opératoire simple.\n"
],
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252,
530,
412
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M511"
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"description": [
"Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie"
]
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"primary_procedure": {
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"LFFA001"
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"description": [
"Laminarthrectomie lombale ou lombosacrale totale bilatérale, par abord postérieur"
]
},
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00015 | 00015 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | General | {
"name": "Dominique Lee chee sang",
"age": {
"value": 63,
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M511"
],
"description": [
"Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 22/09/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Dominique Lee Chee Sang, 63 ans, qui consulte pour lombosciatalgie droite invalidante.\n\nAntécédents\n\nMédicaux HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Dyslipidémie sous régime hygiéno-diététique\n\nChirurgicaux RAS\n\nFamiliaux HTA essentielle chez la fratrie\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire\n\nMode de vie Non OH, tabagique à 30 PA sevré en 2018, actuellement retraité, était chauffeur poids lourds, vit avec son épouse dans un pavillon, pratique très rarement la marche\n\nHistoire de la maladie : Lombosciatalgie droite sur hernie discale L4-L5 conflictuelle avec la racine L5 droite, résistante au traitement médical bien conduit pendant plus de 6 ans.\n\nÀ l'examen clinique : À l'inspection : Patient marche sans boiterie, sans aide technique, sans attitude antalgique du tronc. À la palpation : Douleur et légère contracture à la palpation de la partie lombaire basse paramédiane droite. Flexion, extension et inclinaisons lombaires douloureuses. Test de Lasègue positif à droite à 40° et négatif à gauche. Légère hypoesthésie de la face latérale de la jambe droite et du dos du pied droit soit territoire L5 droit. Déficit de l'extension du gros orteil droit côté 4/5. ROT rotuliens normaux. ROT achilléens conservés. Pas de syndrome de la queue de cheval.\n\nÀ l'imagerie : Radiographie du rachis entier de face + profil + radiographie dynamique du rachis lombo-sacré + IRM du rachis entier : hernie discale L4-L5 postéro-latérale droite, conflictuelle avec la racine L5, sans instabilité rachidienne associée.\n\nPatient sera programmé demain, soit le 23/09/2024, pour prise en charge chirurgicale.\n\nDr Aichata Denis .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 23/09/2024\n\nChirurgien : Dr Aichata Denis\n\nIntervention : Recalibrage unilatéral droit L4-L5 et exérèse de hernie discale L4-L5 droite\n\nSous AG et intubation orotrachéale\n\nAntibioprophylaxie préopératoire selon protocole du CLIN\n\nVérification de l'occlusion palpébrale\n\nInstallation du patient en décubitus ventral sur billots mousses thoraciques et iliaques. Vérification de l'installation, de l'absence de points de compression, de la liberté de l'abdomen et des globes oculaires\n\nRepérage scopique du niveau et champagne stérile après asepsie selon protocole Chloraprep et vérification de la checklist selon HAS 2018\n\nAbord postérieur paramédian droit centré sur le repérage\n\nMise en place de l'écarteur tubulaire Metrix diamètre 20 mm après dilatation progressive sur les guides de taille croissante\n\nContrôle scopique du niveau et du bon positionnement du tube en regard de la fenêtre inter-lamaire\n\nRecalibrage unilatéral droit L4-L5 après préparation à la fraise motorisée, ouverture du ligament jaune et résection de celui-ci\n\nVisualisation de la racine L5 droite, inflammatoire et refoulée par la hernie\n\nExposition de l'espace discal L4-L5 et ouverture du ligament vertébral commun postérieur\n\nExérèse d'un volumineux fragment herniaire\n\nLavage intra-discal au sérum physiologique et vérification de l'absence de fragment libre\n\nLa racine L5 est bien libre depuis son émergence jusqu'à l'entrée du foramen après recalibrage et exérèse de la hernie\n\nLavage abondant au sérum physiologique et vérification de l'hémostase\n\nMise en place d'une dose de Surgiflo (Ethicon)\n\nInfiltration de la cicatrice à la naropéine\n\nFermeture plan par plan, surjet intradermique au fil résorbable et pansement stérile\n\nSuites postopératoires :\n\nTraitement antalgique adapté à la douleur\n\nVerticalisation, appui et marche à J0 par les kinés\n\nSortie prévue à J1 postopératoire\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Dominique Lee chee sang est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 22/09/2024 au 24/09/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation Lombosciatalgie L5 droite, non déficitaire, résistante au traitement médical\n\nAntécédents\n\nMédicaux HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Dyslipidémie sous régime hygiéno-diététique\n\nChirurgicaux RAS\n\nFamiliaux HTA essentielle chez la fratrie\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire\n\nMode de vie Non OH, tabagique à 30 PA sevré en 2018, actuellement retraité, était chauffeur poids lourds, vit avec son épouse dans un pavillon, pratique très rarement la marche\n\nTraitement à l'entrée RAS.\n\nHistoire de la maladie Lombosciatalgie droite sur hernie discale L4-L5 conflictuelle avec la racine L5 droite, résistante au traitement médical bien conduit pendant plus de 6 ans.\n\nExamens complémentaires : Biologie : sans particularité. À l'imagerie : Radiographies du rachis entier de face + profil + radiographie dynamique du rachis lombo-sacré + IRM du rachis entier : hernie discale L4-L5 postéro-latérale droite, conflictuelle avec la racine L5, sans instabilité rachidienne associée.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic est déjà établi par l'imagerie (Radiographie et IRM).\n\n- Biologie : sans particularité. À l'imagerie : Radiographies du rachis entier de face + profil + radiographie dynamique du rachis lombo-sacré + IRM du rachis entier : hernie discale L4-L5 postéro-latérale droite, conflictuelle avec la racine L5, sans instabilité rachidienne associée.\n\n- Lombosciatalgie droite L5 sur hernie discale L4-L5 conflictuelle avec la racine L5 droite\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - médicale : traitement antalgique postopératoire adapté par l'équipe anti-douleur\n\n - chirurgicale : recalibrage unilatéral droit L4-L5 et exérèse de hernie discale L4-L5 droite\n\n- Saignement opératoire estimé à 200 cc. Pas d'incident opératoire. Traitement antalgique adapté à la douleur. Verticalisation, appui et marche à J0 par les kinés. Sortie prévue à J1 postopératoire.\n\nTraitement de sortie\n\nIzalgi 500/25 mg 2 gélules toutes les 6 heures pendant 15 jours\n\nNefopam 30 mg 1 cp toutes les 6 heures pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 5 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E et ablation du pansement à J15 postopératoire si cicatrisation complète\n\nAutorééducation\n\nRDV de contrôle clinique avec Dr Aichata Denis dans 60 jours\n\nConclusion\n\nLombosciatalgie droite sur hernie discale invalidante et résistante au traitement médical chez un monsieur de 63 ans, hypertendu sous traitement, dyslipidémique sous régime alimentaire, qui a bénéficié d'un recalibrage unilatéral droit L4-L5 et exérèse de hernie discale L4-L5 droite par abord postérieur mini-invasif. Suites post-opératoires immédiates simples.\n\nDr Aichata Denis .\n"
],
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351,
370,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M511"
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"description": [
"Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"LFAA001",
"LFFA002"
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"description": [
"Recalibrage unilatéral de la colonne vertébrale lombale ou lombosacrale, par abord postérieur",
"Exérèse d'une hernie discale de la colonne vertébrale lombale, par abord postérieur ou postérolatéral"
]
},
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00016 | 00016 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Marie Marty",
"age": {
"value": 59,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5260"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du cubitus et du radius"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 11/04/2025.\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Marie Marty, âgée de 59 ans.\n\nCette patiente se présente aux urgences suite à un traumatisme de son poignet droit à la suite d'une chute de vélo.\n\nCliniquement, elle présente une impotence du poignet droit avec une impossibilité à la flexion et extension du poignet. Par ailleurs, il n'y a pas de trouble vasculaire ni de déficit sensitif. Il n'y a pas d'effraction cutanée.\n\nUne radiographie complétée par un scanner montre une fracture comminutive articulaire de l'extrémité distale du radius droit.\n\nLa patiente est prise en charge dans le service de chirurgie orthopédique pour la suite de la prise en charge\n\nDr Annie Gatinaud .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/04/2025.\n\nChirurgien : Dr Annie Gatinaud\n\nIntervention : Réduction et ostéosynthèse par plaque verrouillée NEWCLIP et broche radio-ulnaire distale.\n\nDiagnostic : Fracture comminutive articulaire de l'extrémité distale du radius droit\n\nAntibioprohylaxie faite selon le protocole de la SFAR (CEFAZOLINE 2g).\n\nSous anesthésie générale et bloc inter-scalénique.\n\nInstallation en décubitus dorsal, membre supérieur droit sur table à bras.\n\nGarrot gonflé à la racine du membre supérieur à 200 mmHg pendant 34 minutes.\n\nChampage stérile après détersion bétadinée.\n\nChecklist HAS faite.\n\nRéduction première par manoeuvres externes maintenue par 3 broches diamètre 1.8 mm selon la technique de Kapandji, sous contrôle radioscopique.\n\nIncision selon une voie d'abord de Henry.\n\nIncision de l'aponévrose antébrachiale sur le bord radial du fléchisseur radial du carpe.\n\nOn récline le long fléchisseur du pouce.\n\nIncision longitudinale des fibres du carré pronateur sur le bord radial.\n\nExposition du foyer de fracture puis nettoyage.\n\nRéduction.\n\nMise en place de la plaque verrouillée NEWCLIP de radius distal.\n\nLa plaque est neutralisée initialement par une vis non verrouillée longueur 16 mm.\n\nContrôle scopique satisfaisant.\n\nMise en place des vis verrouillées.\n\nAblation des broches.\n\nContrôle scopique montrant une luxation de l'articulation radio-ulnaire distale.\n\nMise en place d'une broche radio-ulnaire distale diamètre 1.8 mm.\n\nContrôle scopique satisfaisant.\n\nLavage au sérum physiologique.\n\nFermeture plan par plan, surjet intradermique à la peau.\n\nPansement sec.\n\nConsignes post opératoires :\n\nImmobilisation par BABP en résine 3 semaines à relayer par une manchette.\n\nKiné à partir de 3 semaines pour mobilisation du coude sans pronosupination ++.\n\nMobilisation immédiate des doigts en flexion-extension.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Marie Marty est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 11/04/25 au 15/04/25.\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture comminutive articulaire de l'extrémité distale du radius droit\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- HTA\n\n- IDM 2019.\n\nMode de vie :\n\n- OH chronique\n\n- vit seule à domicile\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Perindopril 5mg\n\n- Statine 40mg\n\n- Kardegic 160mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nCette patiente se présente aux urgences suite à un traumatisme de son poignet droit à la suite d'une chute de vélo.\n\nCliniquement, elle présente une impotence du poignet droit avec une impossibilité à la flexion et extension du poignet. Par ailleurs, il n'y a pas de trouble vasculaire ni de déficit sensitif.\n\nUne radiographie complétée par un scanner montre une fracture comminutive articulaire de l'extrémité distale du radius droit.\n\nLa patiente est prise en charge dans le service de chirurgie orthopédique pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente prise en charge au bloc opératoire le 12/04/2025 pour réduction et ostéosynthèse par plaque verrouillée NEWCLIP et broche radio-ulnaire distale par le Docteur Gatinaud.\n\nIl n'y a pas eu de complication peropératoire.\n\nLes consignes post-opératoires sont :\n\n- Immobilisation par BABP en résine 3 semaines à relayer par une manchette,\n\n- Kiné à partir de 3 semaines pour mobilisation du coude sans pronosupination ++,\n\n- Mobilisation immédiate des doigts en flexion-extension,\n\n- Patiente informée des risques de : déplacement secondaire, démontage du matériel, infection, algodystrophie.\n\n- Rendez-vous post opératoires à 3 et 6 semaines, avec radiographies de contrôle à six semaines.\n\n- Ablation broche à 6 semaines en consultation.\n\nLes suites dans le service sont simples sur le plan orthopédique. Les douleurs sont bien contrôlées par les antalgiques à la demande. L'évolution cicatricielle est satisfaisante jusqu'à la sortie d'hospitalisation.\n\nLes radiographies de contrôle réalisées sont satisfaisantes de face comme de profil.\n\nLe dernier contrôle biologique objective une hémoglobine à 14.1 g/dl.\n\nMme Marty n'a pas été transfusée en post-opératoire.\n\nUne sortie du service est organisée en centre de rééducation le 15/04/2025 pour la suite de la prise en charge.\n\nSes ordonnances de sortie comprennent :\n\n- Dafalgan-Codéiné (500 mg / 30 mg), 2 comprimés trois fois par jour pendant 15 jours\n\n- Ketoprofène LP 100 mg matin et soir, pendant 5 jours\n\n- Pantoprazole 20 mg, un comprimé par jour pendant 5 jours\n\nSon traitement habituel n'a pas été modifié par notre service.\n\nTraitement de sortie :\n\n- reprise du traitement habituel\n\n- Dafalgan-Codéiné (500 mg / 30 mg),\n\n- Ketoprofène LP 100 mg,\n\n- Pantoprazole 20 mg.\n\nConclusion : patiente de 59 ans ayant chuté à vélo, causant une fracture comminutive articulaire de l'extrémité distale du radius droit prise en charge au bloc opératoire le 12/04/25. Suites simples.\n\nDr Annie Gatinaud .\n"
],
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146,
376,
661
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S5260"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du cubitus et du radius"
]
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"primary_procedure": {
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"MCCA005"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture de l'extrémité distale d'un os de l'avant-bras, à foyer ouvert"
]
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00017 | 00017 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Raymond Guillaume",
"age": {
"value": 71,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4712"
],
"description": [
"Autres spondylarthroses avec myélopathie - Région cervicale"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 03/03/2023.\n\nJe vois ce jour en consultation M.Raymond Guillaume dans le cadre de troubles de la marche.\n\nM. Guillaume est un patient de 71 ayant chuté il y a 2 semaines dans ces escaliers avec sensation d'instabilité à la marche d'apparition progressive.\n\nC'est un patient retraité qui vit seul à domicile. Il a pour principal antécédent une spondylarthrite ankylosante avec colonne bambou suivi en rhumatologie et une HTA.\n\nCe jour à l'examen clinique, le patient ne présente pas de franc DSM. il existe en revanche une instabilité à la marche avec une sensation de sol mal perçu. Le patient est extrapyramidal. Il ne présente aucun autre signe particulier.\n\nL'IRM réalisé retrouve une décompensation de MCA en regard du disque C4C5 sans fracture associée.\n\nDans ce contexte, le patient sera opéré le 17 mars prochain pour un RCVA. Le patient est informé des complications inhérentes à la chirurgie.\n\nJe reste à votre disposition pour toute information complémentaire.\n\nBien confraternellement\n\nDr Bernard Sanz astola .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 17/03/2023.\n\nChirurgien : Dr Bernard Sanz astola\n\nIntervention : décompensation post traumatique d'une myélopathie cervicale C4C5\n\nIntervention : ARTHRODESE CERVICALE PAR VOIE ANTERIEURE C4-C5\n\nAnesthésie générale. Décubitus dorsal.\n\nRepérage scopique pré-opératoire de la projection cervicale antérieure du disque C4-C5.\n\nIncision cutanée cervicale antérieure droite.\n\nIncision du platysma, puis on se porte dans l'axe pré-sternocléidomastoïdien.\n\nDissection, refoulement de l'axe viscéral sur la ligne médiane.\n\nRepérage de la carotide et refoulement de l'axe vasculaire latéralement.\n\nExposition, après section du ligament pré-vertébral, du rachis cervical à hauteur de C4-C5.\n\nRuginage sous périosté des muscles longs du cou.\n\nMise en place d'un écarteur Trimline.\n\nMise en place d'un distracteur de Caspart en C4 et C5.\n\nMise en évidence d'une déchirure du disque à hauteur de C4-C5.\n\nRésection /ablation des fragments discaux résiduels.\n\nMise en place d'une cage LDR ROIC H5x14x14 comblée de BF+®.\n\nOstéosynthèse par plaque ZEVO 29mm légèrement lordosée, 4 vis longueur 15 mm diamètre 3,5.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nFermeture du platysma par points séparés.\n\nFermeture cutanée à l'ASSUFIL Fast et colle biologique.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Raymond Guillaume est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 17/03/23 au 22/03/23 .\n\nMotif d'hospitalisation : arthrodèse cervicale par voie antérieure C4C5\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- SPA\n\n- HTA\n\n- Anxiété\n\n- Sd dépressif\n\nMode de vie :\n\n- Retraité\n\n- Autonome à domicile\n\n- Pas d'intoxication OH ou tabagique\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Ketoprofène 50mg\n\n- Xanax 0,25mg\n\n- Diazépam 10 mg 0-0-1\n\n- Lansoprazole 30 mg 1-0-0\n\n- Escitalopram 20 mg 1-0-0\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 71 ayant chuté il y a 5 semaines dans ces escaliers avec sensation d'instabilité à la marche d'apparition progressive.\n\nA l'examen clinique, le patient ne présente pas de franc DSM. il existe en revanche une instabilité à la marche avec une sensation de sol mal perçu. Le patient est extrapyramidal. Il ne présente aucun autre signe particulier.\n\nL'IRM réalisé retrouve une décompensation de MCA en regard du disque C4C5 sans fracture associée.\n\nPatient admis dans le service de chirurgie orthopédique pour prise en charge chirurgicale\n\nEvolution dans le service\n\nPatient pris en charge de manière chirurgicale le 17/03/23 par le Dr Sanz astola pour RCVA C4C5 sans complication per opératoire.\n\nLes contrôles radiographiques post opératoire sont satisfaisants avec matériel d'arthrodèse en place.\n\nLes cicatrices propres, non inflammatoires, indolores.\n\nCliniquement, toujours un syndrome pyramidal.\n\nAbsence de DSM. Marche satisfaisante.\n\nLe patient sort à son domicile le 22/03/23 après contrôle antalgique adapté.\n\nTraitement de sortie\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Skenan 10mg 1.0.1\n\n- Actiskenan 5mg si besoin\n\nConclusion :\n\nPatient de 71 ans opéré le 17/03/23 par le Dr Sanz astola pour un RCVA C4C5 suite à une décompensation de MCA post traumatique.\n\nSuite simples\n\nDr Bernard Sanz astola .\n"
],
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211,
290,
457
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M4712"
],
"description": [
"Autres spondylarthroses avec myélopathie - Région cervicale"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LDCA013"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de la colonne vertébrale avec exploration du contenu canalaire, par cervicotomie antérieure ou par cervicotomie antérolatérale"
]
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"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00018 | 00018 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Mohammed Meyer",
"age": {
"value": 65,
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7032"
],
"description": [
"Autres bursites du coude - Articulation du coude"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge en chirurgicale ambulatoire."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 16/10/24.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Mohammed Meyer pour son coude gauche.\n\nM. Meyer est un patient de 65 sans antécédent particulier vivant avec sa femme à domicile.\n\nIl aurait présenté un traumatisme au niveau du coude il y a 3 semaines ayant mené à une consultation aux urgences n'ayant objectivé aucune fracture.\n\nCliniquement, ce jour, le patient présente un coude gauche inflammatoire et oedématié le gênant dans la vie et les actes quotidiens.\n\nLe coude est douloureux, rouge, chaud avec une réduction de la mobilité articulaire (flessum du coude). Il n'y à pas de DSM ni de trouble vasculaire.\n\nLa clinique et l'histoire du patient sont en faveur d'un hygroma du coude gauche.\n\nJe propose au patient une solution chirurgicale en lui présentant les risques inhérents à cette chirurgie qu'il accepte.\n\nJe programme un bloc pour le 11/11/24.\n\nEn restant à votre disposition pour toute information complémentaire, bien confraternellement.\n\nDr Suzel Legrand .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Hygroma coude gauche.\n\nDate de l'intervention : 11/11/24.\n\nChirurgien : Dr Suzel Legrand\n\nIntervention : Mise à plat Hygroma coude gauche.\n\nType Anesthésie : loco-régionale.\n\nInstallation : décubitus dorsal.\n\nCheck-list faite. Garrot pneumatique à la racine du membre (25 min).\n\nIncision sur la face externe en regard de l'hygroma.\n\nPrésence de pus et de multiples tissus inflammatoires et infectés.\n\nDissection de la poche au contact de celle-ci. Ablation de l'ensemble des tissus inflammatoires jusqu'en zone saine.\n\nRéalisation de 3 prélèvements bactériologiques.\n\nHémostase à la demande.\n\nLavage H2O2 et rinçage au sérum physiologique et fermeture en 2 plans.\n\nConsigne post opératoire :\n\n- Mobilisation autorisée.\n\n- Cst avec Dr LEGRAND dans 1 semaine\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Mohammed Meyer a été opéré en ambulatoire dans le service le 11/11/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires sont simples, Monsieur Meyer est autorisé à sortir le jour même de\n\nl'intervention avec une ordonnance d'antalgiques, des soins de pansements à réaliser tous\n\nles 2 jours jusqu'à cicatrisation complète.\n\nMonsieur Meyer sera revu à 1 semaine post-opératoire par le Docteur Legrand\n\npour un contrôle clinique.\n\nEn vous remerciant de votre confiance, je vous prie de croire, Cher Confrère, en l'assurance de nos respectueuses salutations.\n\nDr Suzel Legrand .\n"
],
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209,
182,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7032"
],
"description": [
"Autres bursites du coude - Articulation du coude"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJFA005"
],
"description": [
"Exérèse d'un hygroma du coude, par abord direct"
]
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"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00019 | 00019 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Yves Renaud",
"age": {
"value": 29,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S835"
],
"description": [
"Entorse et foulure des ligaments croisés du genou (antérieur) (postérieur)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge en chirurgicale ambulatoire."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/08/2024.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Yves Renaud pour le suivi de son traumatisme du genou droit.\n\nIl s'agit d'un patient de 29 ans, actif, travaillant comme carrossier, pratiquant anciennement le Judo et le Rugby et souhaitant reprendre son activité sportive.\n\nIl avait présenté un traumatisme du genou droit en 2018 avec une rupture du ligament croisé antérieur. Après discussion avec le patient, il avait été décidé de ne pas réaliser d'intervention pour le moment et la prise en charge avait consisté en une rééducation et une reprise progressive des activités.\n\nIl souhaite reprendre le sport mais est gêné par des douleurs localisées sur l'interligne fémoro-tibiale externe.\n\nA l'examen clinique, on retrouve des bonnes mobilités à 0-0-130, il n'existe pas d'amyotrophie quadricipitale, il n'y a pas d'instabilité dans le plan frontal. Il présente un arrêt mou au Lachman ainsi qu'un petit ressaut rotatoire. Le patient ne présente aucune sensation d'instabilité. Il n'y a pas de syndrome fémoro-patellaire. Les douleurs sont reproduites à la palpation de l'interligne externe en particulier sur la partie antérieure.\n\nL'IRM récente datant d'il y a 1 mois retrouve effectivement une rupture du LCA ainsi qu'une lésion méniscale externe associée à des kystes antéro-latéraux pouvant être responsable des douleurs.\n\nAu total, indication licite chez ce patient sportif, actif, avec une surcharge pondérale, d'une ligamentoplastie avec suture du ménisque latéral.\n\nAttention patient carrossier, éviter cicatrice antérieure pour lui permettre de poursuivre son travail sans trop de gêne. Privilégier donc une intervention de type TLS. Avantages et risques expliqués et date d'intervention proposée le 03 octobre 2024.\n\nBien confraternellement,\n\nDr Ghislaine Backes .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : rupture du LCA + lésion méniscale externe associée à des kystes antéro-latérales.\n\nDate de l'intervention : 03/10/24.\n\nChirurgien : Dr Ghislaine Backes\n\nIntervention : Ligamentoplastie TLS, suture méniscale fils Smith&Nephew, 3 fils de réinsertion méniscale, 2 bandelettes TLS, 2 vis PEEK 20,10 pour la fémorale, 25,10 pour la tibiale.\n\nSous anesthésie générale et garrot.\n\nDurée du garrot : 70 minutes.\n\nCheck-list faite, antibioprophylaxie faite, détection Covid faite.\n\nIncision centrée sur les ischio-jambiers, prélèvement du demi-tendineux qui est préparé en quatre faisceaux de diamètre 10, prolongés par deux bandelettes TLS.\n\nMise en place des instruments arthroscopiques par un point antéro-interne et antéro-externe. Pas de lésion au niveau de l'articulation fémoro-patellaire, pas de lésion sur le compartiment médial, le ligament croisé antérieur est vu rompu, il existe une volumineuse anse de seau du segment postérieur et moyen du ménisque latéral.\n\nRéduction sans difficulté de cette anse de seau, puis mise en place de 3 fils Smith&Nephew qui permettront d'avoir une bonne stabilité de la suture méniscale.\n\nNettoyage ensuite de l'échancrure. Réalisation de deux tunnels puis passage de la plastie préparée.\n\nMaintien de celle-ci par deux vis PEEK 20,10 pour la fémorale, 25,10 pour la tibiale, tendue à 30° de flexion.\n\nVérification de la bonne position du ligament et de l'absence de tout conflit.\n\nFermeture ensuite en deux plans.\n\nFermeture cutanée par un surjet intradermique.\n\nSuites post-opératoires :\n\n- Marche immédiate, flexion sans limitation jusqu'à 90°.\n\n- Port de deux cannes béquilles avec un appui protégé à environ 20-25% du poids du corps\n\n- Consultation dans 5 semaines pour un contrôle radio clinique.\n\n- Prévoir une attelle articulée.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Yves Renaud a été opéré en ambulatoire dans le service le 03/10/2024 (cf compte-rendu opératoire) pour Ligamentoplastie TLS + suture et réinsertion méniscale externe.\n\nLes suites opératoires sont simples, Yves Renaud est autorisé à sortir le jour même de\n\nl'intervention avec une ordonnance d'antalgiques, des soins de pansements à réaliser tous\n\nles 2 jours jusqu'à cicatrisation complète, une immobilisation par attelle de zimmer,.\n\nMonsieur Yves sera revu à 1 et demi mois post-opératoire par le Docteur Ghislaine Backes pour un contrôle clinique.\n\nEn vous remerciant de votre confiance, je vous prie de croire, Cher Confrère, en l'assurance\n\nde nos respectueuses salutations.\n\nDr Ghislaine Backes .\n"
],
"word_count": [
349,
391,
146
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S835"
],
"description": [
"Entorse et foulure des ligaments croisés du genou (antérieur) (postérieur)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00020 | 00020 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Marie Dabraio",
"age": {
"value": 53,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4316"
],
"description": [
"Spondylolisthésis - Région lombaire"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 28/12/23\n\nJe vois ce jour en consultation Mme Marie Dabraio, 59 ans, dans un contexte de lombo fessalgie prédominant au membre inférieur gauche.\n\nLa patiente a été victime lors d'une manutention en EHPAD d'une mauvaise réception d'un patient, avec apparition immédiate d'une lombo-sciatalgie gauche.\n\nElle est adressée ce jour pour discuter possiblement d'une prise en charge chirurgicale.\n\nOn note surtout une grande appréhension chez cette patiente qui ne sait plus trop à quelles activités elle peut prétendre, dans la mesure où on lui a évité tout port de charges et déconseillé des activités comme de la moto qu'elle pratiquait antérieurement de façon assidue.\n\nElle n'est pas déficitaire sur le plan moteur ni sensitif.\n\nElle présente surtout des douleurs au niveau du membre inférieur gauche qui sont soulagées par l'adaptation de l'activité physique et le port d'un corset lombaire.\n\nLes radiographies dynamiques objectivent un spondylolisthésis L5-S1 de grade II.\n\nL'IRM confortant la notion d'existence d'une sténose au niveau des foramens L5-S1 bilatéralement mais prédominant à gauche, bien cohérent avec la symptomatologie.\n\nJ'ai expliqué à la patiente que le fait que cela survienne dans un contexte d'accident du travail n'est pas anodin, elle arrive à quasiment deux ans d'interruption de ses activités professionnelles, ce qui est un facteur non négligeable de persistance des douleurs.\n\nS'il existe un objectif, ça serait de soulager la patiente, sans pouvoir se prononcer sur l'avenir professionnel qui reste toujours complexe en raison de la durée de l'arrêt de travail actuel.\n\nLa patiente semble rassurée par le fait qu'elle puisse s'autoriser certaines activités telles que la pratique de la moto.\n\nNous avons eu l'occasion de faire le point sur ses imageries, sur le type de technique opératoire utilisée lorsqu'une chirurgie est proposée, à savoir une arthrodèse avec mise en place d'une cage par voie antérieure rétro-péritonéale et arthrodèse postérieure souvent par voie percutanée, qui permet de bien stabiliser la réduction obtenue en post-opératoire.\n\nTout cela prend 3 à 4 mois afin de bien consolider, cicatriser et de débuter la kinésithérapie.\n\nJ'invite donc la patiente en première intention à bien réfléchir et à nous recontacter si elle souhaite donner une suite chirurgicale à cette prise en charge.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Joseph Deschamps .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 02/04/24.\n\nChirurgien : Dr Joseph Deschamps\n\nIntervention : RÉDUCTION D'UN SPONDYLOLISTHÉSIS L5-S1 PAR VOIE ANTÉRIEURE, RÉTROPÉRITONÉALE ET OSTÉOSYNTHÈSE PERCUTANÉE POSTÉRIEURE - CAGE LDR ROI A INSET - VIS ES2 STRYKER.\n\nDiagnostic : spondylolisthesis L5S1 avec lombosciatalgie gauche\n\nCRO :\n\nSous anesthésie générale, en décubitus dorsal.\n\nRepérage scopique de la projection du disque L5-S1 de profil.\n\n\" Premier Temps Opératoire :\n\nIncision cutanée sous-ombilicale médiane puis ouverture de la gaine antérieure des muscles droits de l'abdomen, latéralisée à gauche.\n\nRefoulement du muscle gauche latéralement, décollement extra-péritonéal jusqu'au muscle psoas gauche.\n\nMise en place d'un écarteur de Gray puis identification progressive du spondylolisthésis L5-S1 qui est très prononcé.\n\nDiscectomie la plus complète possible avec évidement discal, curage des plateaux et distraction par distracteur inter-somatique L5-S1 après s'être assuré du bon positionnement et du bon niveau opéré sous scopie.\n\nAprès essai de cage d'arthrodèse de hauteur progressivement croissante, on retient une cage LDR ROI A INSET 30x39mm hauteur 14 mm, 10° de lordose, comblée de greffe osseuse OSTEOPUR prélevée au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure gauche et de bêta gel.\n\nLe contrôle scopique de profil est très satisfaisant avec un bon positionnement de la cage.\n\nRetrait progressif des écarteurs de Gray puis fermeture plan par plan.\n\nHémostase soigneuse. Lavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture cutanée à l'aide de fil résorbable et de colle biologique.\n\n\" Deuxième Temps Opératoire :\n\nArthrodèse postérieure et réduction de spondylolisthésis :\n\nPositionnement de la patiente en décubitus ventral.\n\nIncision cutanée puis fixation sur l'épine iliaque postéro supérieur droite d'un dispositif référentiel 3D.\n\nRéalisation d'une acquisition 3D sur table permettant de réaliser une visée pédiculaire neuronaviguée des vertèbres L5-S1 après incision cutanée.\n\nMise en place de vis ES2 Stryker longueur 40 mm, diamètre 6,5 mm bilatéralement (vis mono axiale en S1).\n\nLe contrôle radiologique est satisfaisant.\n\nMise en place de tiges pré cintrées en lordose L5-S1 longueur 40 mm et réduction sur table du spondylolisthésis par vissage progressif au niveau des tulipes des vis.\n\nContrôle de face et de profil satisfaisant.\n\nVerrouillage final, infiltration intramusculaire de NAROPEINE à visée antalgique.\n\nFermeture plan par plan.\n\nFermeture cutanée à l'aide de fils résorbables et de colle biologique et infiltration intramusculaire de NAROPEINE à visée antalgique.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Marie Dabraio est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 02/04/24 au 08/04/24 .\n\nMotif d'hospitalisation : Arthrodèse d'un spondylolisthésis L5 S1\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies : RAS\n\nMode de vie :\n\n- Intoxication tabagique\n\n- Aide soignante en EHPAD\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Xanax 0,25mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 53 ans consultant pour lombo fessalgies prédominantes au membre inférieur gauche.\n\nLa patiente a été victime lors d'une manutention en EHPAD d'une mauvaise réception d'un patient, avec apparition immédiate d'une lombo-sciatalgie gauche.\n\nElle n'est pas déficitaire sur le plan moteur ni sensitif.\n\nElle présente surtout des douleurs au niveau du membre inférieur gauche qui sont soulagées par l'adaptation de l'activité physique et le port d'un corset lombaire.\n\nLes radiographies dynamiques objectivent un spondylolisthésis L5-S1 de grade II.\n\nL'IRM confortant la notion d'existence d'une sténose au niveau des foramens L5-S1 bilatéralement mais prédominant à gauche, bien cohérent avec la symptomatologie.\n\nJ'ai expliqué à la patiente que le fait que cela survienne dans un contexte d'accident du travail n'est pas anodin, elle arrive à quasiment deux ans d'interruption de ses activités professionnelles, ce qui est un facteur non négligeable de persistance des douleurs.\n\nS'il existe un objectif, ça serait de soulager la patiente, sans pouvoir se prononcer sur l'avenir professionnel qui reste toujours complexe en raison de la durée de l'arrêt de travail actuel.\n\nLa patiente semble rassurée par le fait qu'elle puisse s'autoriser certaines activités telles que la pratique de la moto.\n\nNous avons eu l'occasion de faire le point sur ses imageries, sur le type de technique opératoire utilisée lorsqu'une chirurgie est proposée, à savoir une arthrodèse avec mise en place d'une cage par voie antérieure rétro-péritonéale et arthrodèse postérieure souvent par voie percutanée, qui permet de bien stabiliser la réduction obtenue en post-opératoire.\n\nAprès discussion sur les bénéfices et risques d'une prise en charge chirurgicale, les alternatives thérapeutiques et l'évolution possible sans traitement, la patiente souhaite que soit organisée une prise en charge chirurgicale.\n\nLes documents d'informations préopératoires de la Société Française de Chirurgie du rachis ont été remis à la patiente. Un consentement a été signé.\n\nEvolution dans le service :\n\nPrise en charge chirurgicale le 02/04/2024 avec arthrodèse lombaire par voie antérieure puis postérieure.\n\nÉvolution marquée par des lombalgies nécessitant l'adaptation de traitements antalgiques. Ce jour, la patiente est bien soulagée par la prise de SKENAN LP 20 mg et ACTISKENAN 4 à 6 fois par jour.\n\nLes radiographies de contrôle et le scanner sont satisfaisants.\n\nLa patiente est revue le jour de sa sortie : absence de déficit sensitivomoteur, marche possible. Absence de trouble vésico sphinctérien, cicatrice propre, non inflammatoire. La patiente a pu reprendre un transit.\n\nTraitement antalgique adapté.\n\nConsignes délivrées à la patiente concernant les suites post opératoires : consignes de surveillance de la cicatrice et contacts en cas de nécessité de joindre le service. Retour à domicile ce jour.\n\nTraitement de sortie :\n\n- PARACETAMOL 1000mg 4 fois par jour - 1 mois\n\n- BIPROFENID LP 100 mg 1 le matin et 1 le soir pendant 5 jours\n\n- OMEPRAZOLE 20 mg 1 par jour\n\n- ACTISKENAN 10 mg toutes les 4 à 6 heures pendant 10 jours\n\n- SKENAN LP 20 mg 1 le matin et 1 le soir pendant 7 jours\n\nConclusion : Patiente de 53 ans prise en charge pour un spondylolisthésis de grade II voire III. Arthrodèse/réduction. Suites post opératoires immédiates simples.\n\nDr Joseph Deschamps .\n"
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470,
522,
761
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M4316"
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"description": [
"Spondylolisthésis - Région lombaire"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"LFDA006"
],
"description": [
"Arthrodèse postérieure et/ou postérolatérale d'un spondylolisthésis lombal avec réduction, avec ostéosynthèse, par abord postérieur"
]
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"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00021 | 00021 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Mimoun Robert",
"age": {
"value": 62,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M201"
],
"description": [
"Hallux valgus (acquis)"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la cheville ou du pied, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/04/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Mimoun Robert. \n\nMonsieur Robert a un périmètre de marche d'environ 1 km principalement limité par une gêne de plus en plus présente au niveau de son avant pied gauche avec des douleurs prédominantes au niveau du Lisfranc sur l'interligne C2 M2 pour lequel il a déjà eu plusieurs infiltrations de dérivés cortisonés.\n\nCliniquement au niveau du pied gauche : Lymphœdème assez global bilatéral, sensibilité dorsale en regard de l'interligne C2 M2, Hallux valgus partiellement réductible. Absence de durillon d'hyperappui sous les têtes métatarsiennes.\n\nLe bilan radiographique réalisé ce jour retrouve la présence d'un hallux valgus d'une trentaine de degrés avec un index minus.\n\nDans la mesure où il existe un hallux valgus avec lésions dégénératives de l'interligne C2 M2, je propose la réalisation d'une ostéotomie type Scarff de M1 abaissante pour soulager le 2ème rayon.\n\nNous prévoyons l'intervention pour le 12 mai prochain.\n\nJe reverrai en consultation Monsieur Mimoun Robert auparavant afin de lui expliquer les risques inhérents à la chirurgie\n\nBien confraternellement.\n\nDr Marie Adraou .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Marie Adraou.\n\nDiagnostic : Hallux valgus gauche\n\nIntervention : Arthrolyse MTP1, ostéotomie type Scarf de M1 et varisation de P1 avec ostéosynthèse par vis BePod canulée FH 2.5 + ténotomie distale du fléchisseur commun des orteils de O2 à O5.\n\nSous anesthésie locorégionale (nerf sciatique + ALR distale + complément local),\n\nInstallation en décubitus dorsal,\n\nChecklist HAS faite et antibioprophylaxie par Cefazoline 2g.\n\nGarrot gonflé à 250 mmHg pendant 39 minutes, à la cheville,\n\nIncision médiale en regard de la tête de M1,\n\nMise en place d'une broche temporaire pour guider l'ostéotomie,\n\nRéalisation d'une ostéotomie type Scarf de M1,\n\nTranslation,\n\nMise en place d'une vis FH BePod 2.5, longueur 14mm.\n\nExostosectomie et arthrolyse MTP1,\n\nRéalisation à la fraise Shannon d'une ostéotomie varisante type Akin, de fermeture médiale,\n\nMise en place d'une broche temporaire pour vis canulée FH BePod, 2.5,\n\nContrôle scopique de face et profil,\n\nMise en place d'une vis canulée FH BePod, 2.5 de 24mm,\n\nLavage au sérum physiologique.\n\nFermeture capsulaire par points inversés de Vicryl 0\n\nFermeture sous cutanée puis cutanée par 2 surjets de Monocryl 3/0,\n\nEn flexion dorsale: présence d'une griffe du 3ème orteil avec syndrome de l'attelage motivant une ténotomie percutanée en distalité du fléchisseur commun des orteils de O2 à O5,\n\nPansement postopératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Mimoun Robert, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/05/2025 au 13/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Hallux valgus gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Allergie à l'aspirine\n\nMode de vie :\n\n- Comptable à son compte\n\n- 2 enfant / Vit maritalement\n\n- Pas d'intoxication tabagique.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Paracétamol codéiné\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 62 ans présentant un périmètre de marche d'environ 1 km principalement limité par une gêne de plus en plus présente au niveau de son avant pied gauche avec des douleurs prédominantes au niveau du Lisfranc sur l'interligne C2 M2 pour lequel il a déjà eu plusieurs infiltrations de dérivés cortisonés.\n\nCliniquement au niveau du pied gauche : Lymphœdème assez global bilatéral, sensibilité dorsale en regard de l'interligne C2 M2, Hallux valgus partiellement réductible. Absence de durillon d'hyperappui sous les têtes métatarsiennes.\n\nLe bilan radiographique réalisé en consultation a retrouve la présence d'un hallux valgus d'une trentaine de degrés avec un index minus.\n\nDans ce contexte une chirurgie de son hallux valgus gauche a été retenue\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient a été prise en charge au bloc opératoire le 12 mai 2025 pour réalisation d'une ostéotomie type Scarf de M1 associée à une ostéotomie de varisation de P1 par le Dr Marie Adraou. L'intervention se déroule dans de bonnes conditions.\n\nLes suites opératoires immédiates sont simples.\n\nLa radiographie de contrôle est satisfaisante.\n\nConsignes:\n\nAppui autorisé avec chaussure post opératoire pendant 4 semaines\n\nHBPM préventif pendant 7 jours\n\nSoins locaux sans réfection de pansement pendant 2 semaines\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Skenan 10mg\n\n- Lovenox 4000UI\n\nConclusion :\n\nPatient de 59 ans admis dans le service pour réalisation d'une ostéotomie type Scarf de M1 associé à une ostéotomie de varisation de P1 par le Dr Marie Adraou. Suites simples\n\nSignataire : Dr Marie Adraou.\n"
],
"word_count": [
229,
322,
433
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M201"
],
"description": [
"Hallux valgus (acquis)"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NDPA011"
],
"description": [
"Ostéotomie du métatarsien et de la phalange proximale du premier rayon du pied, avec libération mobilisatrice de l'articulation métatarsophalangienne du premier orteil"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00023 | 00023 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Regine Imbert",
"age": {
"value": 62,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3230"
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"description": [
"Fracture fermée de l'ilion"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Regine Imbert, 62 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 13/05/2025 au 15/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Chute de sa hauteur avec fracture iliopubienne droite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Ostéoporose\n\n- HTA\n\n- DNID\n\n- IDM 2003\n\nMode de vie :\n\n- OH occasionel\n\n- Tabac 20PA\n\n- Vit seul à domicile\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- BisoCé 5mg\n\n- Kardegic 160mg\n\n- Metformine 1000mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 62 ans, admise aux urgences du CHU, dans un contexte de chute mécanique de sa hauteur.\n\nLa patiente est transférée aux urgences par les pompiers.\n\nÀ son admission, la patiente présente une douleur élective en regard de la région pubienne à droite.\n\nCliniquement il n'existe pas de déficit, tant sur le plan moteur que sensitif.\n\nAbsence de trouble de la vascularisation\n\nDans ce contexte, une radiographie est réalisée et retrouve une fracture de la branche ilio pubienne droite sans déplacement.\n\nUn scanner réalisé retrouve cette fracture de la branche ilio pubienne droite sans fracture du cotyle droit associé ni disjonction sacro-iliaque .\n\nDans ce contexte, la patiente est transférée dans le service de chirurgie orthopédique, pour suite de la prise en charge, étant seule au domicile. Elle présentait par ailleurs 2 antécédents de chutes de sa hauteur sur la dernière année.\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente est admise dans le service de chirurgie orthopédique le 13 mai 2025.\n\nAprès staff avec toute l'équipe de chirurgie orthopédique, il a été décidé de réaliser un traitement orthopédique avec remise en charge de la patiente sans prise en charge chirurgicale.\n\nLa patiente s'est levée dans le service le 14 mai 2025, avec des douleurs contrôlées par des antalgiques de palier 1 sans nécessiter d'aide technique à la marche.\n\nLes radiographies réalisées en charge sont satisfaisantes et ne montrent pas de déplacement secondaire du foyer de fracture de la branche ilio pubienne droite\n\nDans ce contexte, la patiente a pu rentrer à son domicile le 15 mai 2025.\n\nLa patiente sera revue dans une semaine avec un contrôle radiographique, afin de juger de la consolidation de la branche ilio pubienne droite et de la poursuite de la reprise de la déambulation.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Paracétamol 1000mg x 4 par jour pendant 3 semaines\n\n- Nefopam 30mg per os, 1 à 2 comprimés 3 fois par jour pendant 10 jours\n\nConclusion :\n\nPatiente de 62 ans ayant chuté à domicile avec fracture de la branche ilio-pubienne droite non déplacée. Traitement orthopédique avec remise en charge autorisée. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Gerty Descolas.\n"
],
"word_count": [
581
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3230"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'ilion"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
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"length_of_stay": {
"value": 2,
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00024 | 00024 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Gérard Danard",
"age": {
"value": 79,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6534"
],
"description": [
"Doigt \"à ressort\" - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 24/06/25\n\nMon cher Confrère,\n\nJe vois ce jour en consultation Mme Gérard Danard, âgée de 79 ans, patiente suivie par mes confrères rhumatologues pour une pseudo-polyarthrite rhizomélique.\n\nElle présente une symptomatologie douloureuse prédominant au 4ème doigt à gauche. Il s'agit d'un doigt à ressaut parfaitement reproduit par la patiente.\n\nLe bilan radiographique met en évidence une absence d'arthrose importante au niveau de ses rayons digitaux.\n\nJe confirme le diagnostic de doigt à ressaut du 4e rayon en regard de la poulie A1.\n\nJ'explique à la patiente les principes, les bénéfices, les risques (de manière très minime la récidive) et les suites opératoires à savoir une mobilisation précoce des doigts après la chirurgie afin d'éviter tout enraidissement et une absence d'immobilisation.\n\nL'intervention consistant en la libération du 4ème doigt à ressaut à gauche par ouverture de la poulie A1 le 24/07/2025 en chirurgie ambulatoire.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Yves Hadjas.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 24/07/2025\n\nAnesthésie : ALR\n\nChirurgien : Dr Yves Hadjas\n\nIntervention : doigt à ressaut du 4ème doigt de la main gauche à ciel ouvert\n\nGarrot à la racine du membre gonflé à 300mmHg pendant 20 min\n\nDécubitus dorsal et table à bras\n\nDésinfection et champage stérile\n\nIncision en regard de la poulie A1 et de la zone palpée de ressaut\n\nRepérage et protection des pédicules neurovasculaires du 4ème doigt gauche\n\nRepérage de l'épaississement de la poulie A1\n\nSection d'une languette de poulie A1\n\nVérification de la libération complète en proximal comme en distal\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nOn met en évidence une légère ténosynovite du tendon fléchisseur superficiel du 4ème doigt\n\nLavage fermeture au fil résorbable pansement sec\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Gérard Danard a été opérée en ambulatoire dans le service le 24/07/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour libération de doigt à ressaut du 4ème rayon de la main gauche.\n\nL'intervention s'est déroulée sous anesthésie locorégionale.\n\nL'intervention s'est déroulée sans problème particulier.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Danard a pu sortir à domicile le jour même avec comme traitement de sortie :\n\n- Antalgiques\n\n- Soins locaux tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète\n\n- Fils résorbables\n\n- Mobilisation du poignet et des doigts sans contre-indication hormis de garder le pansement au propre et au sec.\n\nJe reverrai Madame Danard dans 6 semaines pour un nouveau contrôle clinique.\n\nDr Yves Hadjas .\n"
],
"word_count": [
206,
166,
154
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6534"
],
"description": [
"Doigt \"à ressort\" - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJFA018"
],
"description": [
"Ténosynovectomie des muscles fléchisseurs au poignet ou à la paume de la main, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00025 | 00025 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Monique Muller",
"age": {
"value": 77,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M161"
],
"description": [
"Autres coxarthroses primaires"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/02/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Monique Muller, âgée de 77 ans, pesant 60 kg, taille 1m55, consultant pour une coxarthrose de hanche droite.\n\nElle a comme principaux antécédents médico-chirurgicaux : glaucome, hypothyroïdie, hypercholestérolémie et lifting\n\nTraitement : statine, un traitement contre le glaucome, LEVOTHYROX. Elle prend des antalgiques classe II et CELEBREX. Elle n'a pas d'anticoagulant, pas d'ASPIRINE.\n\nElle était Professeur des écoles. Elle est gênée par sa hanche droite. Elle a bénéficié d'un traitement médical bien conduit : elle a eu des infiltrations par un collègue rhumatologue. Sa vie est difficile actuellement chez cette femme active.\n\nA l'examen clinique, pas de franche inégalité de longueur des membres inférieurs. Elle est douloureuse à la moindre mobilisation de la hanche. Les mobilités sont à 85/0/15/10/5/5, muscles péri-articulaires côtés à 5/5, pouls périphériques perçus. Pas de signe de Lasègue.\n\nLa radiographie effectuée le 03 janvier 2025 authentifie une coxarthrose droite.\n\nDans son cas, il paraît tout à fait légitime de prévoir une arthroplastie totale de hanche droite par voie d'abord antérieure avec une hospitalisation de 72 heures et un retour à domicile.\n\nElle sera revue afin d'expliquer la procédure exacte chirurgicale, ainsi que les complications inhérentes à l'intervention.\n\nDr Ami Safarieh .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 13/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Ami Safarieh.\n\nDiagnostic : Coxarthrose hanche droite sur cotyle dysplasique\n\nIntervention : Arthroplastie totale de hanche droite par voie d'abord antérieure\n\nRappel des implants posés :\n\nMedacta Versafit 46, alumine 46 32 vis 6,5 longueur 25 mm Amistem 1 standard collerette col court alumine delta diamètre 32 greffe spongieux en regard de l'épaule de la prothèse fémorale. Protocole RRAC.\n\nAnesthésie générale, décubitus dorsal.\n\nInstallation sur table orthopédique, table d'extension Medacta.\n\nVoie d'abord antérieure de hanche.\n\nExposition de la capsule.\n\nCapsulotomie.\n\nRecoupe du col fémoral à un travers de doigt du petit trochanter.\n\nExtraction de la tête fémorale mesurée à 46 mm.\n\nExposition du cotyle.\n\nFraisage du cotyle jusqu'au diamètre 46.\n\nMise en place d'un cotyle Versafit 46 avec bonne tenue primaire et mise en place d'une vis par sécurité longueur 25 mm diamètre 6,5.\n\nExposition du fémur après capsulectomie partielle postérieure en regard du grand trochanter et section du ligament pubofémoral.\n\nDescente du patient vers le bas.\n\nJambe au sol. Rotation externe. Adduction.\n\nExposition facile du fémur.\n\nPassage des râpes successives jusqu'à la taille n°1.\n\nMise en place d'une Amistem 1 standard, col court, collerette alumine delta diamètre 32.\n\nMise en place de spongieux en regard de l'épaule de la prothèse fémorale.\n\nRéduction de l'arthroplastie sans difficulté.\n\nBonnes mobilités multidirectionnelles. Pas d'effet came. Pas de luxation en flexion rotation interne et extension rotation externe.\n\nVérification à l'amplificateur de brillance de la bonne position de la prothèse par rapport à la programmation.\n\nHémostase soigneuse.\n\nNAROPEINE en regard du psoas, droit antérieur, vaste latéral, tenseur du fascia lata.\n\nFermeture en deux plans sur un redon aspiratif.\n\nLes consignes post opératoires sont les suivantes :\n\n- Lever appui autorisé\n\n- XARELTO 10 mg 1 comprimé pendant 35 jours\n\n- Rééducation type voie d'abord antérieure\n\n- A revoir en consultation dans 3 semaines pour un bilan radioclinique.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Monique Muller, 77 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 13/05/2025 au 18/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : arthroplastie totale de hanche droite sur coxarthrose, protocole RRAC.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Glaucome.\n\n- Hypothyroïdie\n\n- Hypercholestérolémie\n\n- Lifting\n\nMode de vie:\n\n- Retraité.\n\n- Vit avec son mari en maison plein pied\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Levothyrox 125 ug 1.0.0\n\n- Celebrex\n\n- Tramadol 50 mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 77 ans suivie par le Dr Ami Safarieh.\n\nCette patiente est gênée par sa hanche droite. Elle a bénéficié d'un traitement médical bien conduit : elle a eu des infiltrations par un collègue rhumatologue. Sa vie est difficile actuellement chez cette femme active.\n\nA l'examen clinique, pas de franche inégalité de longueur des membres inférieurs. Elle est douloureuse à la moindre mobilisation de la hanche. Les mobilités sont à 85/0/15/10/5/5, muscles péri-articulaires côtés à 5/5, pouls périphériques perçus. Pas de signe de Lasègue.\n\nLa radiographie effectuée le 03/01/2025 authentifie d'une coxarthrose droite.\n\nAprès explication des tenants et aboutissants de la chirurgie, il a été convenu d'une procédure chirurgicale le 13/05/2025 de type arthroplastie totale de hanche droite.\n\nEvolution dans le service :\n\nPatiente opérée le 13/05/2025 par le Dr Ami Safarieh pour mise en place d'une prothèse totale de hanche droite par voie antérieure. Absence de complication per opératoire\n\nLes radiographies post-opératoires sont satisfaisantes.\n\nLes suites dans le service sont simples. La rééducation a débuté immédiatement dans le service. Les douleurs sont soulagées par les antalgiques adaptés. La cicatrice est propre, non inflammatoire. Il n'y a pas d'hématome sur le site opératoire et le drain de Redon a été retiré à J2..\n\nLe bilan biologique post-opératoire ne retrouve pas d'anomalie notable. L'hémoglobine de sortie est à 10,9g/dL.\n\nLa bonne évolution clinico-biologique de la patiente permet sa sortie le 18/05/2025.\n\nLes consignes post opératoires sont les suivante :\n\n- Lever appui autorisé\n\n- XARELTO 10 mg 1 comprimé pendant 35 jours\n\n- Rééducation type voie d'abord antérieure\n\n- A revoir en consultation dans 3 semaines pour un bilan radioclinique.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Traitement habituel\n\n- XARELTO 10 mg 1 comprimé pendant 35 jours\n\n- Actiskenan 10mg\n\nConclusion :\n\nPatiente opérée le Dr Ami Safarieh pour mise en place d'une prothèse totale de hanche droite par voie antérieure le 13/05/2025. Absence de complication per opératoire. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Ami Safarieh.\n"
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443,
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"M161"
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"Autres coxarthroses primaires"
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"primary_procedure": {
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"NEKA020"
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"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale"
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"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00027 | 00027 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Thilio Gabor",
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"sex": "M",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"S8280"
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"description": [
"Fractures fermées d'autres parties de la jambe"
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"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Thilio Gabor aux urgences.\n\nPatient ayant chuté dans les escaliers par maladresse avec trauma de la cheville droite + TC.\n\nSur le plan neurologique : RAS\n\nSur le plan orthopédique :\n\n- Cheville droite oedémateuse avec souffrance cutanée en regard du foyer de fracture (hématome important) mais pas d'ouverture cutanée.\n\n- Impotence fonctionnelle\n\n- Pas de DSM\n\n- Pas de trouble vasculaire\n\nRadiographie et TDM:\n\n- Fracture fracture-luxation bi malléolaire de la cheville droite sans ouverture de la syndesmose\n\n- HIP pariétale droit\n\nTransfert en chirurgie orthopédique pour suite de la prise en charge\n\nDr Odeline Vanacker .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Odeline Vanacker.\n\nIntervention : Réduction et ostéosynthèse de la malléole externe par brochage fasciculé à l'aide de 4 broches de taille 1.8 et ostéosynthèse de la malléole interne à l'aide de trois vis canulées Johnson and Johnson diamètre 4 associées à des rondelles.\n\nDiagnostic : fracture fermée bi-malléolaire de la cheville droite.\n\nCOMPTE RENDU OPÉRATOIRE\n\nSous anesthésie générale complétée par un bloc.\n\nPatiente en décubitus dorsal.\n\nAntibiothérapie 30 minutes avant l'intervention par AUGMENTIN 1 g IV.\n\nCheck-list pré-opératoire, badigeonnage et champage selon le protocole.\n\nConcernant la malléole externe\n\nIncision sous malléolaire.\n\nMise en place de 4 broches intramédullaires de diamètre 1.8.\n\nContrôle scopique de face et de profil montrant une bonne réduction de la fracture malléolaire externe.\n\nFermeture sous-cutanée par du Vicryl 2.0.\n\nFermeture cutanée par du Vicryl 3.0, en légère tension, au niveau de l'incision cutanée initiale.\n\nConcernant la malléole interne\n\nIncision centrée sur la malléole interne jusqu'à la fracture.\n\nDépériostage a minima au vu de la bonne réduction de la fracture de manière spontanée.\n\nRéduction de la fracture à l'aide de la pointe carrée.\n\nMise en place des deux broches-guides.\n\nMéchage autour des broches.\n\nMise en place de deux vis canulées de diamètre 4, Johnson and Johnson, de longueur 50 mm chacune, avec des rondelles.\n\nMise en place d'une broche perpendiculaire au pilon tibial.\n\nMéchage.\n\nMise en place d'une vis canulée Johnson and Johnson de diamètre 4, de longueur 32 mm, avec rondelle.\n\nLavage au sérum physiologique.\n\nFermeture sous-cutanée par du Vicryl 2.0.\n\nFermeture cutanée par du Dafilon 3.0.\n\nContrôle scopique de face et de profil satisfaisant, visualisant une bonne réduction des deux fractures de face et de profil.\n\nPansement.\n\nConfection d'une immobilisation temporaire par attelle plâtrée postérieure afin de pouvoir réaliser les premiers pansements et de contrôler l'évolution cutanée.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Thilio Gabor, 38 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/05/2025 au 16/05/2025 .\n\nAntécédent :\n\n- hypertension artérielle traitée.\n\nMode de vie :\n\n- Patient actif, qui vit à domicile avec sa femme.\n\nHistoire de la maladie :\n\nIl a présenté une chute par maladresse dans les escaliers le 12/05/2025 avec traumatisme de la cheville droite et traumatisme crânien.\n\nAux Urgences, il est mis en évidence une fracture-luxation bi-malléolaire droite fermée, ainsi qu'un hématome pariétal, sans aucun déficit neurologique associé.\n\nEvolution dans le service :\n\nMr Thilio Gabor bénéficie d'une prise en charge au bloc opératoire, le jour même, avec réduction-ostéosynthèse de la malléole externe par brochage fasciculé et ostéosynthèse de la malléole interne à l'aide de vis canulées, par le Docteur Vanacker.\n\nIl n'y a pas de complication per opératoire.\n\nLes suites post-opératoires sont simples, avec un patient bien soulagé par les antalgiques usuels. Le contrôle cicatriciel reste tout à fait satisfaisant. Il n'y a pas de modification de l'examen neurologique.\n\nLes radiographies post-opératoires sont satisfaisantes. De principe, un scanner est réalisé afin de contrôler la réduction.\n\nLe patient bénéficie du passage du kinésithérapeute du Service, afin de travailler le béquillage ainsi que les transferts.\n\nSa sortie est autorisée vers son domicile le 16/05/2025.\n\nLes consignes post-opératoires sont :\n\n- Immobilisation par attelle plâtrée postérieure, à relayer par une botte en résine circulaire ou fenêtrée,, en fonction de l'évolution cutanée\n\n- Appui interdit pendant 6 semaines\n\n- Thromboprophylaxie par LOVENOX pendant 6 semaines\n\n- Antalgiques usuels\n\n- Vitamine C en prévention du syndrome de neuro-algodystrophie\n\n- Soins de pansements tous les 2 à 3 jours, avec retrait des fils de suture à partir de J15 dans le cas où la botte circulaire n'est pas encore réalisée.\n\nMr Thilio Gabor sera revu en consultation de Traumatologie à 7 jours post-opératoires pour contrôle de la cicatrisation avec le Docteur Vanacker.\n\nEn vous remerciant de votre confiance, je vous prie de croire, Chère Consoeur, en l'assurance de nos respectueuses salutations.\n\nSignataire : Dr Odeline Vanacker.\n"
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"word_count": [
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425,
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"primary_diagnosis": {
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"S8280"
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"description": [
"Fractures fermées d'autres parties de la jambe"
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"primary_procedure": {
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"NCCA016"
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"Ostéosynthèse de fracture bimalléolaire simple, à foyer ouvert"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00029 | 00029 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Jacqueline Berthelot",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"S7210"
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"Fracture fermée du trochanter"
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"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
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"CRC",
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 11/05/2025.\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Jacqueline Berthelot.\n\nPatiente de 78 ans admise pour polytraumatisme dans les suites d'une chute de toit.\n\nElle a présenté une chute d'un toit le 11/05/2025\n\nAdmission aux urgences.\n\nLe bilan lésionnel aux Urgences met en évidence une fracture sous-trochantérienne gauche, fermée. Le bodyscanner ne met pas en évidence d'autre lésion. Une plaie du coude gauche est lavée et suturée.\n\nCliniquement impotence de la jambe gauche avec douleur en regard du trochanter gauche.\n\nAbsence de DSM et de trouble vasculaire\n\nLa patiente est prise en charge dans le service chirurgie orthopédique pour la suite de la prise en charge.\n\nDr Christophe Michaud .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Christophe Michaud.\n\nDiagnostic : Fracture sous trochantérienne gauche\n\nIntervention : clou TFNA (Laboratoire SYNTHES) mi long 235 mm, diamètre 10 mm, vis cervico-cephalique 95 mm.\n\nSous anesthésie générale, patiente installée en décubitus dorsal, sur table orthopédique, membre inférieur gauche en traction, membre inférieur droit sur appui type gynéco.\n\nRéduction première par traction et manœuvres externes.\n\nContrôle scopique face et profil satisfaisant.\n\nBadigeonnage et champage de l'ensemble du membre inférieur gauche,\n\nRéalisation d'une voie d'abord sus-trochantérienne,\n\nIncision cutanée, des parties molles sous-cutanées, incision du fascia dans le lit de l'incision cutanée.\n\nDiscision des fibres du moyen fessier et exposition du grand trochanter.\n\nTrépanation de celui-ci à la pointe carrée sous contrôle scopique,\n\nDescente du guide d'alésage, alésage progressif du fût diaphysaire au diamètre 12 et la région trochantérienne au diamètre 15.\n\nMise en place d'un clou TFNA, longueur 235, diamètre 10, angulation 125.\n\nContrôle de la bonne position à l'amplificateur de brillance.\n\nMise en place de l'ancillaire de visée cervico-céphalique, incision cutanée en regard,\n\nMise en place de la broche-guide sous contrôle scopique face et profil,\n\nMesure, taraudage et mise en place d'une vis cervico-céphalique longueur 95 mm.\n\nSerrage initial complet du dispositif de blocage puis desserrage d'1/2 de tour à la fin.\n\nOn se porte ensuite en distal et mise en place de l'ancillaire de visée distale.\n\nIncision cutanée en regard des parties molles jusqu'au contact osseux.\n\nMéchage sous contrôle scopique, mesure et mise en place d'une vis diamètre 5, longueur 36 mm.\n\nLavage des différentes incisions au sérum physiologique.\n\nFermeture plan par plan jusqu'à la peau, agrafes sur la peau.\n\nPansement sec.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Jacqueline Berthelot, 78 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 11/05/2025 au 15/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : fracture sous-trochantérienne gauche, fermée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Fracture du poignet gauche\n\n- Intolérance connue à l'AUGMENTIN avec une réaction à type d'urticaire.\n\nMode de vie :\n\n- Retraitée\n\n- Autonome à domicile\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 78 ans admise pour polytraumatisme dans les suites d'une chute de toit.\n\nElle a présenté une chute d'un toit le 11/05/2025. Le bilan lésionnel aux Urgences met en évidence une fracture sous-trochantérienne gauche, fermée. Le bodyscanner ne met pas en évidence d'autre lésion. Une plaie du coude gauche est lavée et suturée.\n\nLa patiente est prise en charge dans le service chirurgie orthopédique pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service :\n\nLa patiente a bénéficié d'une prise en charge au bloc opératoire dès le 12/05/2025 pour ostéosynthèse de sa fracture de fémur gauche par clou TFNA long par le Docteur Christophe Michaud.\n\nLes suites post-opératoires sont simples avec une patiente peu algique. Le contrôle cicatriciel reste satisfaisant tout au long de l'hospitalisation.\n\nLes radiographies réalisées en post-opératoire sont satisfaisantes.\n\nLa reprise de la miction reste difficile et nécessite deux sondages à demeure. Un traitement par PREMIXON est instauré pour favoriser une reprise spontanée de la miction. La reprise du transit se fait sans difficulté.\n\nLa sortie du patient est autorisée le 15/05/2025\n\nLes consignes de sortie sont :\n\n- L'appui est contre-indiqué à gauche pour une durée d'1 mois,\n\n- Soins de pansements tous les 2 à 3 jours avec ablation des agrafes à partir de J15 au niveau du membre inférieur gauche,\n\n- Antalgie\n\n- Anticoagulation préventive pendant 30 jours.\n\nLa patiente sera revue en consultation de traumatologie à 1 mois post-opératoire pour contrôle radioclinique à titre systématique, envisager une reprise d'appui.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Lovenox 0.4 UI\n\n- Skenan 10mg\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion :\n\nPatiente de 78 ans, prise en charge au bloc opératoire le 12/05/2025 pour ostéosynthèse de sa fracture de fémur gauche par clou TFNA long par le Docteur Christophe Michaud.\n\nSuites simples\n\nSignataire : Dr Christophe Michaud.\n"
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"Fracture fermée du trochanter"
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"Ostéosynthèse de fracture extracapsulaire du col du fémur"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00030 | 00030 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
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"S8270"
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"Fractures fermées multiples de la jambe"
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"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 10/05/2025.\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Betül Lartigau âgée de 36 ans.\n\nC'est une patiente sans antécédents particuliers qui a reçu au travail ce matin, une palette chargée (environ 300kg) sur sa jambe gauche.\n\nLa patiente est transférée aux urgences par le SAMU.\n\nÀ son arrivée, la patiente est titrée en morphine et avec un protocole KETOFOL\n\nCliniquement, il existe une fracture ouverte au niveau de la malléole gauche.\n\nLa plaie est souillée. Il n' existe pas de déficit sensitivo moteur ni vasculaire d'aval .\n\nLe pied est bien recoloré avec un temps de recoloration cutanée < 3 secondes .\n\nEn revanche, l'état cutané en regard de la plaie est d'aspect nécrotique et noirâtre, froid.\n\nUne radiographie est réalisée et retrouve une fracture tri malléolaire classée CAUCHOIX II.\n\nEchec des tentatives de réduction de la fracture aux urgences\n\nDans ce contexte d'urgence de fracture tri malléolaire gauche, luxée, ouverte, cauchoix II.\n\nLa patiente est prise en charge au bloc opératoire pour mise en place d'un fixateur externe ainsi qu'un parage, lavage et réduction du foyer de fracture.\n\nDr Lélio Palussiere .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 10/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Lélio Palussiere.\n\nDiagnostic : Fracture tri-malléolaire gauche luxée, ouverte Cauchoix 2, sans déficit vasculo-nerveux d'aval.\n\nIntervention : Parage, lavage, réduction, ostéosynthèse par fixateur externe type Xcaliber (laboratoire OrthoFix).\n\nIntervention réalisée sous anesthésie générale, complétée par un bloc fémoral et sciatique.\n\nInstallation en décubitus dorsal.\n\nChampage stérile après détersion bétadinée.\n\nAntibioprophylaxie par 2 g d'Augmentin déjà réalisée aux Urgences.\n\nChecklist HAS faite.\n\nGarrot gonflé à la racine de la cuisse pendant 98 minutes..\n\nParage de l'ouverture cutanée.\n\nMise en évidence d'une section de la veine saphène qui est ligaturée.\n\nMise en évidence d'une section du nerf fibulaire superficiel qui apparaît strippé.\n\nLavage abondant des tissus et de l'articulation tibio-talienne au sérum bétadiné.\n\nMise en place d'une première fiche dans le talus puis dans le calcanéus, avec contrôle scopique de leur positionnement.\n\nMise en place de 2 fiches diaphysaires tibiales antéro-internes.\n\nMise en place du corps du fixateur externe.\n\nRéduction par manœuvres externes.\n\nSerrage des rotules de liaison.\n\nContrôle scopique de face et de profil satisfaisant..\n\nFermeture cutanée au Filapeau 2/0 avec une légère tension.\n\nTentative de réalisation d'un VAC qui est finalement retiré devant l'impossibilité à obtenir le vide avec les fiches du fixateur.\n\nPansement gras sur la cicatrice.\n\nCompresses sèches sur les fiches.\n\nBande Velpeau.\n\nConsignes post-opératoires :\n\n- Caisson hyperbare à réaliser au plus vite\n\n- Soins de pansements quotidien sur les fiches, tous les 2 jours sur la cicatrice\n\n- Anticoagulation préventive par LOVENOX 0.4 pendant 6 semaines\n\n- Appui CI 6 semaines\n\n- 2è temps d'ostéosynthèse interne à prévoir selon évolution cutanée\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Betül Lartigau, 36 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 10/05/2025 au 20/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture tri-malléolaire gauche luxée, ouverte Cauchoix 2,\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Rupture LCA avec ligamentoplastie 2013\n\n- Kyste ovarien\n\nMode de vie :\n\n- Cariste\n\n- Intoxication tabagique\n\n- OH occasionnel\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 36 ans sans antécédents particuliers qui a reçu au travail le 10/05/2025, une palette chargée d'environ 300 kg sur sa jambe gauche.\n\nPatiente transférée aux urgences du CHU.\n\nCliniquement\n\n- Fracture ouverte au niveau de la malléole gauche.\n\n- Plaie souillée / état cutané en regard de la plaie d'aspect nécrotique et noirâtre, froid.\n\n- Absence de déficit sensitivo moteur ni vasculaire d'aval . Le pied est bien recoloré avec un temps de recoloration cutanée < 3 secondes .\n\nEchec des tentatives de réduction de la fracture aux urgences\n\nRadiographie : fracture tri malléolaire classée CAUCHOIX II.\n\nDans ce contexte d'urgence de fracture tri malléolaire gauche, luxée, ouverte, cauchoix II.\n\nLa patiente est prise en charge au bloc opératoire pour mise en place d'un fixateur externe ainsi qu'un parage, lavage et réduction du foyer de fracture.\n\nEvolution dans le service :\n\nPatiente prise en charge au bloc opératoire en urgence au vu de l'état cutané. La patiente bénéficie d'une première prise en charge au bloc opératoire le 10-05-2025 par le Docteur Palussiere. Il est réalisé un parage-lavage, réduction et ostéosynthèse par fixateur externe.\n\nAu vu de l'évolution cutanée qui est dans un premier temps défavorable, la patiente a bénéficié de plusieurs séances de caisson hyperbare. L'évolution est finalement satisfaisante permettant une reprise au bloc opératoire le 18-05-2025. Une ostéosynthèse interne est réalisée avec brochage tibio-talo-calcanéen et vissage médial. Il n'y a pas de complication peropératoire.\n\nLes suites post-opératoires sont simples avec une patiente peu algique. Elle bénéficie de séances de kinésithérapie avec notamment travail des transferts et du béquillage. Le contrôle cicatriciel est satisfaisant.\n\nLa patiente à pu retourner à son domicile.\n\nLes consignes de sortie sont :\n\n- Appui interdit sur le membre inférieur gauche pendant 6 semaines,\n\n- Immobilisation en attelle plâtrée postérieure gauche pendant 6 semaines,\n\n- Antalgie,\n\n- Anticoagulation préventive pendant 6 semaines,\n\n- Kinésithérapie pour le travail des transferts et du béquillage.\n\nLa patiente sera revue en consultation par le Docteur Palussiere à 6 semaines post-opératoire de la dernière chirurgie pour contrôle radioclinique à titre systématique et envisager une reprise d'appui.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Vitamine C 1g\n\n- Nicopath 21mg\n\n- Skenan 10mg\n\n- Actiskenan 5mg\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Lovenox 4000 UI\n\nConclusion : Patiente de 36 ans admise dans le service de chirurgie orthopédique pour fracture tri malléolaire gauche classée CAUCHOIX II suite à un accident de travail. La patiente a bénéficié de 2 passages au bloc opératoire. Le 10/05/2025 pour mise en place d'un fixateur externe et le 18/05/2025 pour ostéosynthèse par le Dr Lélio Palussiere. Suites simples lors du séjour.\n\nSignataire : Dr Lélio Palussiere.\n"
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"S8270"
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"Fractures fermées multiples de la jambe"
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"primary_procedure": {
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"Ostéosynthèse de fracture bimalléolaire complexe, à foyer ouvert"
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00031 | 00031 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Philippe Goulette",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S643"
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"description": [
"Lésion traumatique du nerf collatéral du pouce"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 18/07/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Philippe Goulette pour une plaie du pouce gauche. Il s'agit d'un patient de 31 ans, boucher de profession et sans antécédent particulier, patient fumeur à 10 PA. Il s'est présenté aux urgences de l'hôpital pour une plaie au couteau. Il s'agit d'un accident de travail du jour. La plaie est examinée aux urgences et retrouve une plaie profonde franchissant le derme en regard de M1 gauche sur son bord dorsal et ulnaire, en zone T4. Le patient présente des paresthésies. Une exploration au bloc opératoire est légitime, en urgence. Le patient est donc transféré dans le service de chirurgie de la main pour prise en charge au bloc opératoire.\n\nDr Jean-pierre Peyrard.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Plaie face dorsale zone 4 pouce gauche. AT.\n\nDate de l'intervention : 18/7/2025.\n\nChirurgien : Dr Jean-pierre Peyrard\n\nIntervention : Suture de plaie d'un nerf digital palmaire, sur un rayon de la main.\n\nIntervention réalisée après information du patient (e) ou de sa famille des lésions, de leurs conséquences et des bénéfices/risques des options thérapeutiques et après obtention de son accord. Un consentement éclairé selon les recommandations de la loi Kouchner a été donné au patient avant l'intervention et recueilli signé avant la réalisation de celle-ci.\n\nProtocole opératoire :\n\nBadigeonnage et champage stérile du membre. Parage cutané et sous-cutané.\n\nBilan lésionnel :\n\nIntégrité tendineuse. Intégrité articulaire. Section complète du nerf dorso-ulnaire du pouce gauche. Absence de corps étrangers.\n\nGestes thérapeutiques :\n\nSuture du nerf dorso-ulnaire sous loupes grossissantes à l'Ethilon 8/0. Fermeture cutanée par des points séparés de Vicryl rapide 4/0. Pansement.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Philippe Goulette a été opéré en ambulatoire dans le service le 18/7/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour une plaie face dorsale zone 4 pouce gauche. AT du 18/07/2025.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Goulette a pu sortir à domicile sous couvert des consignes suivantes :\n\n- Mobilisation libre des chaînes digitales,\n\n- Surélévation du membre,\n\n- Soins locaux toutes les 48 heures par une infirmière à domicile pendant 15 jours jusqu'à cicatrisation complète,\n\n- Fils résorbables,\n\n- Traitement antalgique à la demande selon le protocole prescrit par le médecin anesthésiste,\n\n- Information sur le risque d'infection du site opératoire et de raideur digitale.\n\nLe patient ne sera pas revu en consultation de manière systématique mais nous restons à disposition en cas d'évolution défavorable.\n\nUn traitement médicamenteux spécifique de sortie a été notifié sur les ordonnances jointes.\n\nLe traitement habituel est à poursuivre selon les consignes médicales jusqu'à la prochaine consultation avec le médecin traitant.\n\nDr Jean-pierre Peyrard .\n"
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} | {
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"S643"
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"description": [
"Lésion traumatique du nerf collatéral du pouce"
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"primary_procedure": {
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"AHCA023"
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"description": [
"Suture de plaie d'un nerf digital palmaire, sur un rayon de la main"
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00032 | 00032 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Ioana Rolland",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M7747"
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"description": [
"Métatarsalgie - Cheville et pied"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la cheville ou du pied, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/03/2025\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Ioana Rolland âgée de 43 ans, dans le cadre de douleurs d'avant pied droit ainsi que d'un déficit des releveurs du pied gauche.\n\nMadame Rolland présente des douleurs au niveau de son avant pied droit depuis plus de 3 ans essentiellement au niveau du 2ème espace intermétatarsien. Peu gênée par son hallux valgus\n\nIl existe un déficit des releveurs du pied gauche essentiellement au niveau du jambier antérieur et du long extenseur de l'hallux avec une flexion dorsale du pied qui s'effectue grâce à l'extenseur commun des orteils. Déficit également des éverseurs cotés à 4/5.\n\nUn bilan électromyographique a été réalisé qui ne retrouve pas d'atteinte\n\nélectromyographique.\n\nUne IRM de la moitié inférieure de la jambe gauche a été réalisée également dont\n\nl'interprétation retrouve une absence d'anomalie évolutive évidente au niveau de la\n\ncheville.\n\nNous organisons donc une chirurgie d'ostéotomie type Scarf de M1 + DMMO M2-M4.\n\nPatiente informée d'une chirurgie certes en ambulatoire mais avec 6 semaines de port de chaussure post-opératoire, 2 à 3 mois d'œdème prévisible. Douleurs relativement présentes les 2 premières semaines post-opératoires.\n\nDr Lucien Minervini.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 11/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Lucien Minervini\n\nDiagnostic : Hallux valgus droit avec métatarsalgie latérale dans le 2ème espace intermétatarsien\n\nIntervention : : Arthrolyse MTP1, ostéotomie type Scarf de M1 + ostéotomie percutanée type DMMO M2-M4 / avant pied droit.\n\nSous anesthésie locorégionale,\n\nInstallation en décubitus dorsal,\n\nChecklist HAS faite et antibioprophylaxie par Céfazoline 2g.\n\nGarrot gonflé à 250 mmHg pendant 30 minutes, à la cheville,\n\nIncision médiale en regard de la tête de M1,\n\nLibération de la sangle sésamoïdienne par voie articulaire,\n\nMise en place d'une broche temporaire pour guider l'ostéotomie,\n\nRéalisation d'une ostéotomie type Scarf de M1,\n\nTranslation,\n\nMise en place d'une vis FH BePod 2.5, longueur 18 mm.\n\nExostosectomie et arthrolyse MTP1,\n\nContrôle scopique de face et profil,\n\nIncision millimétrique à la face dorsale en regard de la métaphyse de M2,\n\nDécollement des tendons à la pince Alstead,\n\nRéalisation à la fraise Shannon de 2*12mm d'une ostéotomie percutanée de M2 à M4,\n\nContrôle scopique de face et profil,\n\nLavage au sérum physiologique,\n\nFermeture capsulaire par points inversés de Vicryl 0,\n\nFermeture sous cutanée puis cutanée par 2 surjets de Monocryl 3/0,\n\nPrésence d'une griffe dynamique sur syndrome de l'attelage des 2ème et 5ème orteils,\n\nRéalisation d'une ténotomie distale de O2 à O5,\n\nPansement postopératoire avec stéristrips maintenant les orteils en rectitude\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Ioana Rolland a été opérée en ambulatoire dans le service le 11/05/2025(cf compte-rendu opératoire) pour réalisation Arthrolyse MTP1, ostéotomie type Scarf de M1 + ostéotomie percutanée type DMMO M2-M4 / avant pied droit par le Dr Lucien Minervini. L'intervention se déroule dans de bonnes conditions.\n\nLes suites opératoires immédiates sont simples.\n\nLa radiographie de contrôle est satisfaisante.\n\nConsignes:\n\n- Appui autorisé avec chaussure post opératoire pendant 6 semaines\n\n- HBPM préventif pendant 7 jours\n\n- Soins locaux sans réfection de pansement pendant 2 semaines\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Skenan 10mg\n\n- Lovenox 4000UI\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Rolland a pu sortir à domicile.\n\nDr Lucien Minervini .\n"
],
"word_count": [
251,
330,
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M7747"
],
"description": [
"Métatarsalgie - Cheville et pied"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"NDPA014",
"NDPA008"
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"description": [
"Ostéotomie d'un métatarsien latéral, avec libération de l'articulation métatarsophalangienne",
"Ostéotomie du premier métatarsien, avec libération mobilisatrice de l'articulation métatarsophalangienne du premier orteil"
]
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"length_of_stay": {
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00034 | 00034 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Georges Arnold",
"age": {
"value": 68,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M6504"
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"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
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"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 31/05/2025.\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Georges Arnold.\n\nC'est un patient de 68 ans sans antécédent qui a eu une plaie il y a 1 semaine au travail (mécanicien) en regard de la face palmaire en zone 1 2 de D5 de la main droite. Le patient n'a pas désinfecté sa plaie et continue de travailler dans ces conditions pendant 1 semaine.\n\nCe jour en consultation le patient présente abcès face palmaire avec perte de substance cutanée en zone 1 2 de D5 de la main droite.\n\nLe doigt est chaud, rouge douloureux avec début de nécrose.\nIl n'existe pas de DSM ni de trouble vasculaire hormis ce début de nécrose.\n\nUne radiographie de D5 est réalisée et ne retrouve pas d'ostéite sous-jacente avec un respect des corticales en regard des zones cutanées atteintes.\n\nDans ce sens, après explication des risques inhérents à la chirurgie, le patient accepte une prise en charge chirurgicale.\n\nDr Radouane Bily .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/06/2025.\n\nChirurgien : Dr Radouane Bily.\n\nDiagnostic : abcès face palmaire avec perte de substance cutanée en zone 1 2 de D5 de la main droite\n\nIntervention : Parage, lavage, couverture par lambeau de cross finger désépidermisé retourné aux dépends de D4, greffe de peau prise au niveau de l'avant-bras.\n\nIntervention sous anesthésie locorégionale du membre supérieur droit.\n\nCheck-list réalisée selon protocole HAS.\n\nBadigeonnage et champage stérile du membre supérieur droit.\n\nMise en place d'un garrot sur la racine du membre pour une durée totale de 55 minutes.\n\nParage des berges de la plaie.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nParage des différents tissus de cicatrisation.\n\nLavage abondant.\n\nOuverture en regard de la MCP.\n\nOuverture de la gaine.\n\nLavage antérograde de la gaine du tendon fléchisseur.\n\nA l'exploration, pas de plaie du tendon fléchisseur, pas de plaie du pédicule vasculo-nerveux.\n\nPerte de substance en regard du fléchisseur nécessitant une couverture.\n\nIncision cutanée face dorsale de P2 de D4.\n\nLevée en greffe de peau de cross finger désépidermisé retourné.\n\nLevée du lambeau sous la greffe de peau.\n\nCouverture de la perte de substance par lambeau de cross finger désépidermisé.\n\nFixation du lambeau au fil à résorption rapide ACTRAPID 4-0.\n\nPrise d'une greffe de peau totale aux dépens de la face interne de l'avant-bras.\n\nCouverture du lambeau par greffe de peau fixée au Flexocrin 4-0.\n\nFermeture de la zone de prise de greffe au Monocryl 4-0.\n\nPansement gras.\n\nImmobilisation par attelle alu-mousse.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Georges Arnold, 68 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/06/2025 au 02/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : abcès face palmaire de D5 de la main droite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Aucun\n\nMode de vie\n\n- Mécanicien\n\n- 26 PA (tabac)\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nC'est un patient de 68 ans sans antécédent qui a eu une plaie il y a 1 semaine au travail (mécanicien) en regard de la face palmaire en zone 1 2 de D5 de la main droite. Le patient n'a pas désinfecté sa plaie et continue de travailler dans ces conditions pendant 1 semaine.\n\nCe jour en consultation le patient présente abcès face palmaire avec perte de substance cutanée en zone 1 2 de D5 de la main droite.\n\nLe doigt est chaud, rouge douloureux avec début de nécrose.\nIl n'existe pas de DSM ni de trouble vasculaire hormis ce début de nécrose.\n\nUne radiographie de D5 est réalisée et ne retrouve pas d'ostéite sous-jacente avec un récente des corticales en regard des zones cutanées atteintes.\n\nDans ce sens, après explication des risques inhérents à la chirurgie, le patient accepte une prise en charge chirurgicale.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient pris en charge au bloc opératoire le 01/06/2025 pour la réalisation d'un lavage de la gaine du tendon fléchisseur et d'un lambeau cross finger par le Dr Radouane Bily.\n\nLes suites postopératoires immédiates sont simples.\n\nLe patient est immobilisé par une attelle d'extension des 4e et 5ème rayon droit pendant 3 semaines.\n\nLe patient est sortant ce jour pour son domicile.\n\nNous lui fournissons une ordonnance afin de réaliser des soins infirmiers tous les 2 jours jusqu'à ablation des sutures à J15. Le premier pansement sera effectué en consultation de parcours main à J7 puis réfection tous les 2 jours par IDE à domicile.\n\nIl refera le point en consultation avec le Dr Radouane Bily pour contrôle clinique dans 7 jours et pour réfection de son pansement.\n\nUne intervention pour sevrage du lambeau sera à prévoir dans 3 semaines.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Traitement habitue\n\n- Traitement antalgique\n\n- Vitamine C 1g par jour pendant 1 mois\n\n- Augmentin 1g matin, midi et soir pendant 7 jours.\n\nConclusion : Patient de 68 ans admis en chirurgie orthopédique pour Parage, lavage, couverture par lambeau de cross finger désépidermisé retourné aux dépends de D4, greffe de peau prise au niveau de l'avant-bras par le Dr Radouane Bily. Suites simples\n\nSignataire : Dr Radouane Bily.\n"
],
"word_count": [
203,
357,
561
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6504"
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"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"EZQA001"
],
"description": [
"Exploration d'un axe vasculonerveux des membres ou du cou, par abord direct"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00035 | 00035 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Anne-thérèse Kamm",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8280"
],
"description": [
"Fractures fermées d'autres parties de la jambe"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Anne-thérèse Kamm adressé par son médecin traitant suite à une chute dans les escaliers il y a 48 heures.\n\nUn bilan radiographique a été réalisé en maison de santé dans le cadre de cette chute retrouvant une fracture bimalléolaire inter-ligamentaire de cheville droite.\n\nCliniquement, la patiente présente une cheville avec un oedème majeur avec hématome sur la face médiale et latérale de la cheville. Il n'y a pas de douleur à la palpation du col de la fibula.\n\nIl existe une impotence fonctionnelle sans trouble vasculaire ni DSM\n\nPatiente admise en chirurgie orthopédique pour suite de la prise en charge\n\nDr Claude Khiari .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 13/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Claude Khiari.\n\nDiagnostic : fracture fermée bimalléolaire inter-ligamentaire de cheville droite\n\nIntervention : brochage fasciculé de malléole externe et vissage double cannulé de malléole interne.\n\nIntervention sous rachi anesthésie. Antibioprophylaxie selon le CLIN. Décubitus dorsal, coussin sous la fesse droite et le pied droit.\n\nDétersion, badigeon à la bétadine alcoolique, champage stérile du membre inférieur droit.\n\nSur la la malléole externe :\n\nSous contrôle scopique de face et de profil. Mise en place d'un davier à pointes permettant de rapprocher les 2 fragments fibulaires. Repérage de la pointe de la malléole externe. Incision cutanée, dissection sous-cutanée à la pince d'Halstedt. Trépanation à la pointe carrée. Montée de 1 broche de 2 et de 2 broches de 18 sous contrôle scopique.\n\nSur la malléole médiale :\n\nÉchec d'une réduction percutanée, probable témoin d'une incarcération dans le foyer fracturaire. Incision cutanée arciforme centrée sur la malléole médiale. Exposition du foyer de fracture. Retrait d'une incarcération du ligament deltoïde. Réduction sur pointe carrée puis maintien de la réduction avec un davier à pointes. Montée de 2 broches filetées. Montée de 2 vis cannulées diamètre 4 mm longueur 50 mm avec rondelle.\n\nContrôle scopique satisfaisant de face à 20° de RI et de profil.\n\nLavage au sérum physiologique.\n\nPoints en croix au Vicryl 2-0 sur le ligament deltoïde.\n\nFermeture en 2 plans avec flexocrin 3/0 à la peau en points séparés.\n\nPansement sec compresses/bande Velpeau.\n\nImmobilisation par attelle postérieure en résine.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Anne-Thérèse Kamm, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 13/05/2025 au 18/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture fermée bi-malléolaire interligamentaire de la cheville droite.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Hypertension artérielle\n\n- AIT\n\n- Pas d'allergie connue\n\nMode de vie :\n\n- Vit en EHPAD\n\n- Non autonome dans la vie de tous les jours\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Ramipril 5mg\n\n- Nicardipine 20mg\n\n- Kardegic 75mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 83 ans adressée par son médecin traitant suite à une chute dans les escaliers le 10/05/2025.\n\nUn bilan radiographique a été réalisé en maison de santé dans le cadre de cette chute retrouvant une fracture bimalléolaire inter-ligamentaire de cheville droite.\n\nCliniquement, la patiente présente une cheville avec un oedème majeur et avec hématome sur la face médiale et latérale de la cheville. Il n'y a pas de douleur à la palpation du col de la fibula.\n\nIl existe une impotence fonctionnelle sans trouble vasculaire ni DSM\n\nPatiente admise en chirurgie orthopédique pour suite de la prise en charge\n\nEvolution dans le service :\n\nLa patiente a pu bénéficier d'une prise en charge chirurgicale le 13/05/2025 par le Docteur Claude Khiari, où il a pu être réalisé un brochage fasciculé de la malléole externe associé à un vissage double de la malléole interne. Absence de complication per opératoire\n\nRadiographie de contrôle satisfaisante\n\nLes suites post-opératoires dans le service d'orthopédie ont été simples sur le plan orthopédique.\n\nLes douleurs sont contrôlées par antalgiques simples.\n\nIl n'existe pas de signe de compression sous plâtre, une botte en résine circulaire a été réalisée en post-opératoire immédiat.\n\nLes consignes post-opératoires sont les suivantes :\n\n- Appui interdit sur le membre inférieur droit pour une durée de 6 semaines post-opératoires\n\n- Anticoagulation préventive par INNOHEP 4500 unités pendant 6 semaines post-opératoires\n\n- Antalgiques\n\n- Début des séances de rééducation à 45 jours post-opératoires.\n\nMadame Kamm sera revue en consultation de Traumatologie avec le Docteur Khiari à 3 semaines post-opératoires pour un contrôle radioclinique de la cheville droite.\n\nTraitement de sortie\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Innohep 4500UI\n\n- Skenan 10mg\n\n- Actiskenan 5mg\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion : Patiente de 83 ans prise en charge le 13/05/2025 par le Docteur Claude Khiari pour brochage fasciculé de la malléole externe associé à un vissage double de la malléole interne.\n\nSuites simples, sortie le 18/05/2025\n\nSignataire : Dr Claude Khiari.\n"
],
"word_count": [
141,
328,
577
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8280"
],
"description": [
"Fractures fermées d'autres parties de la jambe"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NCCA017"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture bimalléolaire complexe, à foyer ouvert"
]
},
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00036 | 00036 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Kaïm Metaiguer",
"age": {
"value": 75,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M161"
],
"description": [
"Autres coxarthroses primaires"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/02/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Kaïm Metaiguer âgé de 75 ans pour un avis concernant la hanche gauche.\n\nDepuis 1 an il a fortement réduit son périmètre de marche, il pouvait marcher auparavant 10 km sans douleur et il est limité à 1 voire 2 km avec douleur actuellement.\n\nA l'examen ce jour il n'a pas d'inégalité de longueur des membres inférieurs.\n\nLa hanche gauche reste bien souple avec des mobilités à 105-0-40-20-40-20.\n\nIl est douloureux en flexion rotation interne et externe ainsi qu'en rotation hanche en extension. Il n'y a pas de psoïtis associé.\n\nL'appui monopodal peut être tenu.\n\nLa radiographie retrouve une coxarthrose sévère avec un pincement plutôt postéro inférieur.\n\nDu fait de la douleur en flexion rotation et d'un pincement radiographique il n'y a pas trop de doute sur l'origine articulaire des douleurs.\n\nDans ce contexte, il est proposé la mise en place d'une prothèse totale de hanche à gauche. Les complications inhérentes à la chirurgie sont exposées au patient .\n\nNous programmons une chirurgie le 13 mai prochain\n\nDr Joyce Chapus .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 13/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Joyce Chapus.\n\nDiagnostic : coxarthrose gauche\n\nIntervention : PTH naviguée gauche avec objectif d'allongement 5mm. Protocole RRAC\n\nSous anesthésie générale, installation de la patiente en décubitus latéral droit\n\nMise en place des appuis. Check-list HAS et antibioprophylaxie faite\n\nBadigeonnage du membre inférieur gauche\n\nMise en place des champs.\n\nMise en place en percutané des fiches du navigateur dans l'aile iliaque. Mise en place de la plaque fémorale sur la face externe de la cuisse\n\nVoie postéro-latérale selon Moore.\n\nSection des pelvi-trochantériens en aval du tendon du piriforme.\n\nCapsulotomie postérieure en regard.\n\nSection du col à la scie oscillante.\n\nNettoyage du cotyle.\n\nPréparation du cotyle à la fraise de Müller de la taille 45 jusqu'à la taille 49\n\nMise en place du cotyle définitif sunfit 49 avec un très bon press fit\n\nPréparation du fémur au ciseau Gouge à l'emporte pièce puis à la curette\n\nPréparation à la râpe de 8 à 12\n\nEssai avec un col KLA +1.5\n\nBonne stabilité en flexion, adduction, rotation interne jusqu'à 60°\n\nRotation externe de 45°\n\nTrès discret piston.\n\nMise en place des implants définitifs:\n\nTige KLA 12 tête céramique 28 col +1.5 impactée\n\nAllongement +4, latéralisation +2\n\nFermeture du plan capsulaire : non. Infiltration à la naropéine 2% 30cc\n\nFermeture en trois plans\n\nFermeture cutanée par agrafes. Pansement.\n\nRetournement en présence du chirurgien.\n\nContrôle de la longueur des 2 membres inférieurs\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Kaïm Metaiguer, 75 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 13/05/2025 au 18/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : PTH gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- ACFA non emboligène\n\n- Scoliose dégérérative\n\n- IDM 2016\n\nMode de vie :\n\n- Seul à domicile\n\n- Tabac\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Eliquis 5mg\n\n- Kardegic 160\n\n- Ibuprofene 40mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 75 ans admis dans le service de chirurgie orthopédique pour pose de PTH gauche.\n\nC'est un patient qui depuis 1 an a fortement réduit son périmètre de marche, il pouvait marcher auparavant 10 km sans douleur et il est limité à 1 voire 2 km avec douleur actuellement.\n\nL'examen clinique révèle une douleur en flexion rotation interne et externe ainsi qu'en rotation hanche en extension. Il n'y a pas de psoïtis associé.\n\nLa radiographie retrouve une coxarthrose sévère avec un pincement plutôt postéro inférieur.\n\nDevant cette corrélation clinique, il a été décidé d'une prise en charge chirurgicale.\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient est prise en charge au bloc opératoire le 13/05/2025 arthroplastie totale de hanche gauche par le Dr CHAPUS. L'intervention se déroule dans de bonnes conditions. Les suites opératoires immédiates sont simples.\n\nLa radiographie de contrôle est satisfaisante.\n\nAu cours de l'hospitalisation, les douleurs sont soulagées par les antalgiques habituels.\n\nL'évolution cicatricielle est favorable.\n\nLa patiente bénéficie de kinésithérapie dès son retour du bloc opératoire par l'équipe de kinésithérapeutes du service.\n\nLa patiente quitte le service le 18 mai 2025.\n\nConsigne post opératoire :\n\n- Antalgiques\n\n- Anticoagulation préventive par XARELTO 10 mg pendant 1 mois\n\n- Les pansements sont à refaire tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète.\n\n- Agrafes à retirer à partir du 15ème jour.\n\n- Séances de kinésithérapie pour rééduquer sa hanche gauche et retrouver des mobilités et une marche satisfaisante.\n\nElle sera revue en consultation pour un contrôle radioclinique avec le Dr Joyce Chapus dans 3 mois.\n\nNous restons à sa disposition dans l'intervalle si nécessaire.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Skenan 10mg\n\n- Actiskenan 5mg\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Xarelato 10mg\n\nConclusion :\n\nPatient de 75 ans prise en charge au bloc opératoire le 13/05/2025 pour arthroplastie totale de hanche gauche par le Dr CHAPUS.\n\nSuites simples\n\nSignataire : Dr Joyce Chapus.\n"
],
"word_count": [
240,
340,
554
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M161"
],
"description": [
"Autres coxarthroses primaires"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NEKA014"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec renfort métallique acétabulaire"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00037 | 00037 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Henri Brunella",
"age": {
"value": 21,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2323"
],
"description": [
"Lésion d'un ménisque due à une déchirure ou un traumatisme ancien - Autre partie MI"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/01/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Henri Brunella.\n\nIl s'agit d'un patient de 21 ans qui est actuellement au chômage.\n\nIl pratiquait avant son accident en 2022 régulièrement le basket notamment en compétition.\n\nPas d'antécédent médical notable. Pas de traitement. Une intoxication tabagique à environ 1 paquet par jour.\n\nIl s'agit d'un patient qui a subi il y a environ 3 ans lors de la réception d'un saut en ski un traumatisme au niveau du genou gauche.\n\nUne IRM a été réalisée en 2022 et retrouvait déjà une rupture aiguë du ligament croisé antérieur avec un aspect de désinsertion capsulo-méniscale de la corne postérieure du ménisque externe sans lésion au niveau du ménisque interne.\n\nIl n'a pas repris le basket du fait de son genou et même au quotidien il garde des appréhensions d'instabilités, parfois des douleurs.\n\nIl n'y a pas de blocage, de craquement ni de gonflement rapporté.\n\nA l'examen clinique un morphotype normo axé.\n\nIl mesure 1m80 pour 83 kg.\n\nPas de laxité frontale. Un Lachman à arrêt mou. Une légère sensibilité à la palpation de l'interligne méniscal interne en postérieur. Pas de syndrome femoro patellaire, pas de douleur femoro tibiale externe, une sensibilité également au niveau postérolatérale en regard du kyste poplité.\n\nA l'IRM réalisée récemment qui confirme une rupture ancienne du ligament croisé antérieur. Un aspect de lésion au niveau de la corne postérieure du ménisque médial en zone rouge plutôt horizontal sans lésion au niveau du ménisque externe et un kyste poplité toujours bien visible.\n\nEn pratique, on a expliqué les principes et les risques de l'intervention au patient.\n\nVue ce patient sportif, jeune avec une rupture des ligaments croisés antérieurs associée à des lésions méniscales, on peut tout à fait retenir de façon licite une ligamentoplastie LCA aux ischios-jambiers type DT4 TLS associée à une suture méniscale plus au moins méniscectomie selon les constatations peropératoires.\n\nOn a informé la patiente de l'absolue nécessité de se sevrer sur le plan tabagique par rapport aux risques infectieux et de mauvaise cicatrisation ligamentaire, cutanée et méniscale.\n\nOn bloque une date d'intervention pour le 12/05/2025\n\nDr Jacqueline Masse.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Jacqueline Masse\n\nDiagnostic : Rupture LCA genou gauche + lésion CPMI\n\nIntervention : Ligamentoplastie LCA DT4 TLS (FH). Suture méniscale interne: fast fix 360 et flex (smith nephew)\n\nSous anesthésie générale\n\nAntibioprophylaxie selon le CLIN\n\nEn décubitus dorsal, garrot à la racine de la cuisse gauche\n\nDétersion, badigeon\n\nCheck list HAS ok\n\nVoie d'abord : courte voie d'abord en regard des tendons de la patte d'oie sur la face antéro interne du tibia.\n\nDissection des tendons de la patte d'oie puis prélèvement du demi tendineux.\n\nPréparation du transplant de DT à la longueur de 50 mm: 1 point de vicryl 1 à chaque extrémité, passage dans le calibreur diamètre 8 et 9\n\nVoie d'abord arthroscopique antero-interne et externe\n\nBILAN :\n\nCartilage rotule : facette interne : ICRS 0\n\nfacette externe : ICRS 0\n\nCartilage trochlée : joue interne : ICRS 0\n\nJoue externe : ICRS 0\n\nCartilage compartiment interne : Fémur : ICRS 0\n\nTibia : ICRS 0\n\nCartilage compartiment externe : Fémur : ICRS 0\n\nTibia : ICRS 0\n\nMénisque interne : lésion mixte horizontale et verticale CPMI\n\nSynoviale : saine\n\nMénisque externe : sain\n\nEchancrure : rupture du LCA , LCP intact.\n\nAprès avivement, Stabilisation de la lésion méniscale interne par 2 fast fix 360 smith nephew\n\ntesting satisfaisant de la stabilité des sutures au palpeur\n\nPréparation de l'échancrure au shaver, repérage du point d'entrée fémoral à l'aide du viseur.\nIncision cutanée et sous cutanée\n\nPassage de la broche puis de la mèche 4,5 mm puis passage de la tarrière diamètre 8 et du tarreau à vis\n\nPréparation du tibia à l'aide du viseur en passant une broche puis une mèche diamètre 4,5 puis la tarrière diamètre 9 et du tarreau à vis. Passage des 2 fils relais proximaux et distaux qui sont sortis par l'abord parapatellaire interne. Passage du transplant sans difficulté au fémur ainsi qu'au tibia.\nFixation après cyclage à 30° de flexion et réduction du tiroir antérieur par 2 vis TLS diamètre 10 longueur 20 (fémur) et 25 mm (tibia).\n\nVisualisation de la position et de la tension du transplant satisfaisant\n\nEvacuation du liquide arthroscopique\n\nSous peau vicryl 0\n\nmonocryl 3/0 et pansement sec à la peau\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Henri Brunella a été opéré en ambulatoire dans le service le 12/05/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour la réalisation de sa ligamentoplastie du LCA type DT4 associée à une suture d'une lésion de son ménisque interne du genou gauche par le Docteur Jacqueline Masse.\n\nL'intervention s'est réalisée sans aucune complication.\n\nLes suites post-opératoires sont simples.\n\nIl n'a présenté aucune complication en post-opératoire.\n\nIl n'a pas présenté d'hématome. Il ne présente aucune complication vasculo-nerveuse d'aval.\n\nMonsieur Brunella sortira donc d'hospitalisation le jour même.\n\nConsignes post-hospitalisations :\n\n- Appui autorisé.\n\n- HBPM à dose préventive pour une durée de 21 jours.\n\n- Attelle articulée limitée à 0-90° de flexion pour une durée de 6 semaines.\n\n- Rééducation à débuter avec le kinésithérapeute selon le protocole dès J1.\n\n- Rendez-vous de contrôle avec le Docteur Jacqueline Masse dans 6 semaines.\n\n- Soins de pansements à réaliser tous les 2 jours et ablation des sutures à J15.\n\nDr Jacqueline Masse .\n"
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"primary_diagnosis": {
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"M2323"
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"Lésion d'un ménisque due à une déchirure ou un traumatisme ancien - Autre partie MI"
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"Synovectomie antérieure du genou, par arthroscopie"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00038 | 00038 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Roland Trifoglio",
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2381"
],
"description": [
"Autres lésions internes du genou - LCAE"
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},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 03/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Roland Trifoglio.\n\nC'est un patient de 35 ans qui a présenté il y a 6 mois un AVP avec un 2 roues pour lequel une fracture des 2 os de l'avant- bras gauche a été ostéosynthésée en urgence. Le patient a subi également une luxation du genou droit antérieure et latérale spontanément réduite avec oedème majeur initialement.\n\nCe jour, Le testing retrouvant une laxité majeure en varus, un tiroir antérieur spontané et un recurvatum pathologique de 30°. Le signe du glaçon est positif mais avec un genou d'aspect normal.\n\nUne IRM réalisée le 2 mai 2025 retrouve une rupture complète des ligaments croisés antérieur et collatéral radial, une contusion de la corne postérieure du ménisque médial et une fracture à impaction ostéochondrale de la portion antérieure du condyle fémoral médial\n\nDans ce contexte il est proposé au patient Ligamentoplastie du LCA et du plan latéral et postéro-latéral par le même transplant au DIDT, réinsertion du tendon poplité natif et réinsertion de la capsule postéro-latérale sur ancres.\n\nIl est exposé au patient les complications inhérentes à la chirurgie.\n\nLa chirurgie est prévue dans 10 jours\n\nDr Jean-claude Vaucoret .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 13/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Jean-claude Vaucoret.\n\nDiagnostic : Luxation du genou droit antérieure et latérale spontanément réduite\n\nIntervention : Ligamentoplastie du LCA et du plan latéral et postéro-latéral par le même transplant au DIDT, réinsertion du tendon poplité natif et réinsertion de la capsule postéro-latérale sur ancres.\n\nType Anesthésie : générale.\n\nInstallation : décubitus dorsal. Check-liste HAS et antibioprophylaxie faites.\n\nGarrot pneumatique : oui, à la racine du membre inférieur gauche (140 min).\n\nVoie d'abord : voie d'abord médiale.\n\nOn poursuit distalement en médial la dissection. Ouverture du fascia des ischio-jambiers. Prélèvements du DI et du DT au stripper fermé.\n\nPréparation du transplant DIDT. Les 2 tendons sont laissés pédiculés ensemble avec une préparation 4 brins sur 5 cm et 2 brins sur le reste du transplant. L'ensemble du transplant mesure 28 cm.\n\nRéalisation ensuite des 2 voies d'abords arthroscopiques.\n\nRegonflage du garrot.\n\nBILAN\n\nCartilage rotule : facette interne : ICRS 0\n\nfacette externe : ICRS 0\n\nCartilage trochlée : joue interne : ICRS 0\n\nJoue externe : ICRS 0\n\nCartilage compartiment interne : Fémur : ICRS 2, lésions de passage sur 2cm2\n\nTibia : ICRS 0\n\nCartilage compartiment externe : Fémur : ICRS 0\n\nTibia : ICRS 0\n\nMénisque interne : pas de lésion.\n\nMénisque externe : sain.\n\nEchancrure : rupture du LCA, on retrouve un LCP contus avec quelques fibres dilacérées mais avec une tenue globale du ligament tout à fait correcte.\n\nSynoviale : remaniements inflammatoires et hémorragiques.\n\nPréparation de l'échancrure au shaver, repérage du point d'entrée fémoral au pic chondral.\n\nMise en place du viseur out-in fémoral en ayant repéré l'épicondyle latéral. Méchage d'un tunnel à 8 mm.\n\nPréparation du tibia avec l'ancillaire TLS pour un diamètre 9 avec une logette de 10 mm de longueur. Le tunnel est situé dans la partie supérieure de l'ostéotomie.\n\nIncision externe : ouverture du fascia lata dans le sens de ses fibres. On retrouve aisément le LLE qui est rompu dans son corps.\n\nOn repère alors au fémur le sulcus poplité et on retrouve ainsi la portion fémorale du tendon poplité totalement désinsérée du sulcus poplité.\n\nEn postéro-latéral, on retrouve une désinsertion complète de la capsule articulaire ainsi qu'une désinsertion partielle du jumeau latéral.\n\nDissection de proximal en distal du nerf SPE qui est repéré sur LAC. Le SPE est bien souple entouré de sa graisse sur tout son trajet.\n\nRepérage de la tête de la fibula puis création d'un tunnel de diamètre 6 antéro -postérieur et de latéral en médial avec un angle de 45° dans le plan axial par rapport à l'axe de la crête tibiale.\n\nFixation du transplant LCA dans le tunnel épicondylien par une vis Biosure diamètre 8 x 30.\n\nPassage final du transplant DIDT d'abord au travers du péroné puis celui-ci est remonté vers le sulcus poplité en croisant par sa face profonde.\n\nFixation, par une vis Biosure de 7 mm longueur 20, du transplant dans la fibula en valgus forcé à 20° de flexion\n\nSerrage de la partie postéro-externe avec le tendon poplité natif faufilé à 90° de flexion et mise place d'une vis Biosure© diamètre 7 longueur 25 reverse dans le sulcus poplité.\n\nFixation finale du LCA à 20° de flexion avec une vis PEEK 10 x 25 mm.\n\nRéinsertion de la capsule postérieure sur une ancre Twinfix (Smith and Nephew©)\n\nExcellente stabilité du montage et testing satisfaisant avec disparition de la laxité externe et postéro-externe.\n\nFermeture : du fascia lata et du tendon rotulien à l'Assufil 1, sous-cutané à l'Assufil 0. Cutanée par agrafes au niveau des 2 incisions.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Roland Trifoglio, 35 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/05/2025 au 13/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Ligamentoplastie du LCA et du plan latéral postéro-latéral par transplant au DIDT et une réinsertion du tendon poplité et de la capsule postéro-latérale sur ancre.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies: Aucun\n\nMode de vie :\n\n- Boulanger\n\n- Vit seul à domicile\n\nTraitement à l'entrée : Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient ayant subi un AVP moto (fracture des 2 os de l'avant- bras gauche, ostéosynthésée en urgence).\n\nLe patient a subi également une luxation du genou droit antérieure et latérale spontanément réduite. Le testing retrouvant une laxité majeure en varus, un tiroir antérieur spontané et un recurvatum pathologique de 30°.\n\nDans le cadre de ce traumatisme il a été proposé au patient chirurgie par ligamentoplastie du LCA et du plan latéral postéro-latéral par transplant au DIDT et une réinsertion du tendon poplité et de la capsule postéro-latérale sur ancre.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient pris en charge au bloc opératoire par le Docteur Vaucoret le 13 mai 2025 pour une ligamentoplastie du LCA et du plan latéral postéro-latéral par transplant au DIDT et une réinsertion du tendon poplité et de la capsule postéro-latérale sur ancre.\n\nLes suites postopératoires immédiates sont simples.\n\nLes radios de contrôles post-opératoires du genou sont satisfaisantes avant la sortie. De nouvelles radios de contrôle sont réalisées avant la sortie.\n\nLes cicatrices sont propres et non inflammatoires.\n\nIl est immobilisé par une attelle de Zimmer au niveau de son genou droit en attente de recevoir une attelle thermoformée articulée.\n\nA noter dans le service, le patient a été sondé en post-opératoire sur une rétention aiguë d'urine à 1000cc. Après échec de l'ablation de la sonde devant une nouvelle rétention d'urines, le patient est de nouveau sondé et mis sous UROREC. Il quitte le service avec la sonde à demeure en attendant une reprise d'un transit efficace. Le traitement par UROREC pourra être arrêté à l'ablation de la sonde.\n\nConsigne post opératoire :\n\n- Immobilisation : attelle de Zimmer antalgique les premiers jours puis relais par attelle articulée (flexion non limitée, extension bloquée à 10° de flessum pour éviter toute distension de la capsule postérieure) pendant 2 mois.\n\n- Travail du réveil quadricipital et de la mobilisation du genou sans limitation de la flexion (un travail sur arthromoteur pourra aider)\n\n- Appui post-opératoire : interdit 6 semaines (risque de distension de la plastie du LLE +++)\n\n- Reprise de la marche à partir de la 6^(e) semaine avec l'orthèse articulée jusqu'au 3^(e) mois.\n\n- Pas de limitation de la mobilisation passive, éviter tout recurvatum pendant 2 mois.\n\n- Prophylaxie : HBPM 45 jours.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- UROREC 20mg\n\n- LOVENOX 4000UI\n\nConclusion :\n\nPatient opéré par le 13/05/2025 Dr Jean-claude Vaucoret pour une ligamentoplastie du LCA et du plan latéral postéro-latéral par transplant au DIDT et une réinsertion du tendon poplité et de la capsule postéro-latérale sur ancre. Le séjour a été compliqué d'un échec d'ablation de SU traité par UROREC.\n\nSignataire : Dr Jean-claude Vaucoret.\n"
],
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241,
777,
700
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2381"
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"description": [
"Autres lésions internes du genou - LCAE"
]
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"primary_procedure": {
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"NFMC003"
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"description": [
"Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou par autogreffe, par arthroscopie"
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00039 | 00039 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Sofyan Paquier",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"S8280"
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"description": [
"Fractures fermées d'autres parties de la jambe"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Sofyan Paquier.\n\nC'est un patient de 63 ans, sans antécédents qui a fait une chute mécanique dans les escaliers ce jour sans traumatisme crânien.\n\nLe patient est admis aux urgences par les pompiers.\n\nCliniquement , il existe une impotence au niveau du membre inférieur droit, il n'y a pas de déficit sensitivo-moteur ni de troubles vasculaires.\n\nAu niveau de la cheville droite, il existe un oedème douloureux et rouge avec un hématome en regard.\n\nUne radiographie réalisée retrouve une fracture bimalléolaire de cheville droite sans luxation.\n\nDans ce contexte, le patient est transféré dans le service de chirurgie orthopédie ce jour.\n\nDr Denise Champmartin.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Denise Champmartin\n\nDiagnostic : Fracture bimalléolaire de la cheville droite\n\nintervention : Ostéosynthèse par vis de syndesmodèse par vis AO 4.5 + vissage en compression de la malléole médiale par 2 vis canulées diamètre 4 (vis Johnson and Johnson) par mini-abord.\n\nSous anesthésie générale.\n\nInstallation en décubitus dorsal, coussin sous la fesse homo-latérale, appui controlatéral.\n\nCheck list HAS.\n\nAbsence de garrot.\n\nIncision latérale en regard de la métaphyse de la malléole latérale.\n\nMise en place d'un davier percutané pour réduire la syndesmose.\n\nMise en place sous contrôle scopique d'une vis de syndesmodèse de diamètre 4.5.\n\nContrôle scopique de face et profil satisfaisant.\n\nRéalisation d'un mini-abord en regard de celle-ci pour monter 2 broches puis 2 vis canulées diamètre 4 (Johnson and Johnson) en compression.\n\nContrôle scopique de face et profil satisfaisant.\n\nLavage au sérum physiologique.\n\nFermeture sous-cutanée par points inversés de Vicryl 2/0 et points séparés de Flexo 2/0.\n\nPansement sec.\n\nConfection d'une attelle postérieure.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Sofyan Paquier a été opéré en ambulatoire dans le service le 12/05/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour la prise en charge chirurgicale d'une fracture de Maisonneuve droite par le Docteur Champmartin avec réduction percutanée avec ostéosynthèse par vis de syndesmodèse et vissage en compression de la malléole médiale par deux vis canulées.\n\nPatient n'a pas présenté de complication peropératoire.\n\nLes suites postopératoires immédiates sont simples.\n\nLe contrôle radiographique post-opératoire est satisfaisant.\n\nConcernant les consignes post-opératoires :\n\n- Appui interdit à droite pendant 6 semaines avec rééducation par la suite,\n\n- Immobilisation par attelle plâtrée postérieure plus ou moins botte en résine pendant 6 semaines au total,\n\n- Soins locaux toutes les 48 heures,\n\n- HBPM préventif.\n\nMonsieur Paquier sera revu en consultation pour un contrôle radio-clinique dans 2 et 6 semaines avec le Dr Champmartin\n\nDr Denise Champmartin .\n"
],
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151,
243,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8280"
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"description": [
"Fractures fermées d'autres parties de la jambe"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"NCCA017"
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"Ostéosynthèse de fracture bimalléolaire complexe, à foyer ouvert"
]
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"discharge_mode": null,
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00041 | 00041 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Michel Fays",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S8280"
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"description": [
"Fractures fermées d'autres parties de la jambe"
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"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 12/05/2025.\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Michel Fays.\n\nC'est un patient de 70 ans avec des antécédents cardiaques qui a subi un AVP vélo contre voiture ce jour avec notion de PCI et amnésie des faits.\n\nIl est transféré aux urgences :\n\nCliniquement :\n\n- Absence de déficit neurologique focal / GSG 15 / orienté\n\n- Au niveau de la cheville droite : douloureuse / œdème et un hématome en regard / impotence fonctionnelle / absence de déficit vasculaire et sensitivo-moteur / absence de lésion cutanée.\n\nUn body scanner et une radiographie de la cheville droite sont réalisés et retrouvent :\n\n- Scanner cérébral : contusion pariétale de 5 mm de grand axe\n\n- Rx cheville droite : Fracture complexe pilon tibial propagée épiphyso-métaphysaire diaphysaire\n\nTransfert dans le service chirurgie orthopédique pour suite de la prise en charge\n\nDr Genevieve Liaboeuf .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Genevieve Liaboeuf.\n\nDiagnostic : Fracture complexe pilon tibial propagée épiphyso-métaphysaire diaphysaire cheville droite\n\nIntervention : Mise en place de deux broches Métaizeau par voie d'abord en regard de la malléole latérale diamètre 2 mm, voie d'abord antéro-latérale élargie avec mise en place d'une plaque LCP 7 trous, voie d'abord médiale élargie avec mise en place d'une plaque tiers de tube 7 trous\n\nAnesthésie générale, décubitus dorsal.\n\nAnesthésie locorégionale, badigeonnage, installation des champs,\n\nVoie d'abord antéro-latérale permettant d'exposer toute la face latérale du tibia, le pilon tibial latéral avec gros fragment antéro-externe et postéro-externe, le talus et le péroné.\n\nRéduction du péroné sans difficulté et mise en place de deux broches de Métaizeau par voie d'abord latérale centrée sur la malléole latérale\n\nRéalisation d'une voie élargie médiale. Il sera retrouvé facilement la pige postéro-médiale\n\nRéduction de celle-ci à l'aide d'un davier à pointe et mise en place d'une plaque médiale tiers de tube 7 trous avec réalisation d'un laçage au Prémicron.\n\nLe montage est stable et solide.\n\nMise en place de trois vis bi-corticales de part et d'autre du foyer de fracture.\n\nRemise en place du capot antéro-latéral avec mise en place d'une plaque en L antéro-latérale avec des vis diamètre 3,5, fixation avec quatre vis proximales et vis distales permettant une synthèse stable et solide.\n\nVérification à l'amplificateur de brillance de face, profil strict 3/4 interne 3/4 externe de la bonne réduction et du bon positionnement du matériel d'ostéosynthèse.\n\nHémostase soigneuse.\n\nFermeture en deux plans sur un redon aspiratif.\n\nFermeture de la peau par des points séparés au fil 2.0.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Michel Fays, 70 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/05/2025 au 18/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : ostéosynthèse du pilon tibial à droite par plaque antéro-latérale et médiale associée à embrochage fasciculé de la fibula\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Cardiopathie ischémique\n\n- Insuffisance cardiaque\n\n- Dépression\n\n- AVC avec crise séquellaire\n\nMode de vie :\n\n- Vit au domicile avec sa femme\n\n- Jardine ++\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Xanax 0,25mg\n\n- Resitune 100mg\n\n- Keppra 500mg\n\n- Biso-C 5mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 70 ans ayant subi un AVP vélo contre voiture le 12 mai 2025 avec notion de PCI et amnésie des faits.\n\nIl est transféré aux urgences ou sont réalisés plusieurs examen sont réalisées :\n\n- Scanner cérébral : contusion pariétale de 5 mm de grand axe\n\n- Rx cheville droite : Fracture complexe pilon tibial propagée épiphyso-métaphysaire diaphysaire\n\nCliniquement, il n'existe pas de déficit neurologique focal.\n\nAu niveau de la cheville, celle-ci est douloureuse avec un œdème et un hématome en regard. Il existe une impotence fonctionnelle de cette cheville sans déficit vasculaire et sensitivo-moteur. Il s'agit d'une fracture fermée.\n\nPatient transféré dans le service chirurgie orthopédique pour suite de la prise en charge\n\nEvolution dans le service :\n\nPatient pris en charge en urgence au bloc opératoire le 12 mai par le Docteur Genevieve Liaboeuf pour ostéosynthèse du pilon tibial à droite par plaque antéro-latérale et médiale associée à embrochage fasciculé de la fibula. Il n'y a pas eu de complication per opératoire.\n\nDans le service les suites postopératoires immédiates sont simples.\n\nLes cicatrices sont propres et non inflammatoires.\n\nIl est soulagé par les antalgiques de palier 1.\n\nLes radios de contrôle post-opératoires sont satisfaisantes.\n\nIl est immobilisé par une attelle postérieure à 90° pour 6 semaines au membre inférieur droit.\n\nConsignes post opératoire :\n\n- pas d'appui pendant deux mois,\n\n- attelle postérieure pendant deux mois,\n\n- HEPARINE de bas poids moléculaire pendant deux mois,\n\n- ablation du redon à 72 heures,\n\n- à revoir en consultation à 1 mois puis à 2 mois avec face profil strict ¾ interne ¾.\n\nNB : le patient sera revu par l'équipe de neurochirurgie dans 2 mois avec scanner cérébral de controle.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituelle\n\n- Lovenox 4000UI pdt 8 semaines\n\n- Skenan 5mg\n\n- Actiskenan 10mg\n\n- Vitamine C\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion :\n\nPatient de 70 ans en urgence au bloc opératoire le 12 mai par le Docteur Genevieve Liaboeuf pour ostéosynthèse du pilon tibial à droite par plaque antéro-latérale et médiale associée à embrochage fasciculé de la fibula suite à un AVP. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Genevieve Liaboeuf.\n"
],
"word_count": [
185,
370,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8280"
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"description": [
"Fractures fermées d'autres parties de la jambe"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"NCCA017"
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"description": [
"Ostéosynthèse de fracture bimalléolaire complexe, à foyer ouvert"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00042 | 00042 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Joselyne Goulaudin",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
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"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"D180"
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"description": [
"Hémangiome, tout siège"
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"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 20/06/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Joselyne Goulaudin, âgée de 62 ans pour une lésion d'allure hémangiomateuse frontale, inesthétique et gênante, stable depuis l'enfance mais ayant récemment augmenté de volume. La patiente se dit gênée par cette lésion et en souhaiterait l'exérèse.\n\nCliniquement, la patiente présente une lésion violacée molle, d'environ 2,5 cm de diamètre, en région fronto-temporale droite, légèrement bombante, compressible, indolore. Il n'y a pas de signes inflammatoires locaux ni d'ulcération visible. Il existe des télangiectasies visibles autour de cette lésion.\n\nUne échographie doppler a été réalisée et retrouve un aspect d'hémangiome superficiel sans infiltration profonde ni atteinte musculaire ou osseuse. Pas d'extension intracrânienne.\n\nDans ce contexte, nous retenons une indication d'exérèse chirurgicale à visée fonctionnelle et esthétique, suivie de reconstruction cutanée par lambeau local au hasard, étant donné la localisation et le relâchement cutané disponible.\n\nInformation au patient des bénéfices et des risques , consentement écrit recueilli et signé.\n\nDr Christine Graff.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Lésion hémangiomateuse frontale, inesthétique et gênante, stable depuis l'enfance mais ayant récemment augmenté de volume et confirmée échographiquement\n\nDate de l'intervention : 20/07/2025\n\nChirurgien : Dr Christine Graff\n\nIntervention : Biopsie exérèse + couverture cutanée par un lambeau cutané local\n\nAnesthésie : Anesthésie générale\n\nInstallation : Décubitus dorsal, tête tournée à gauche\n\nAntibioprophylaxie : Céfazoline 2 g IV peropératoire\n\nBadigeonnage et champage stérile, antisepsie standard selon le protocole en vigueur dans l'établissement\n\nExérèse elliptique en fuseau de la lésion hémangiomateuse fronto-temporale droite (2,5 × 2,0 cm), jusqu'au fascia frontal sans atteinte des structures profondes.\n\nDissection cutanée de décollement périphérique.\n\nRéalisation d'un lambeau cutané au hasard de glissement et rotation localisée à partir de la région frontale haute droite, permettant une couverture sans tension de la perte de substance.\n\nHémostase soigneuse, fermeture par plans au fil résorbable.\n\nPansement compressif.\n\nConsignes post-opératoires :\n\nSurveillance du lambeau (coloration, température), antalgiques de palier I. Réfection du pansement au 2e jour. Fils retirés à J8 si cicatrisation correcte.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Joselyne Goulaudin a été opérée en ambulatoire dans le service le 20/07/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour l'exérèse d'un hémangiome frontal superficiel avec reconstruction par lambeau cutané local.\n\nLa patiente à pour principaux antécédents :\n\n- HTA sous monothérapie (bisoprolol)\n\n- DNID bien équilibré sous metformine avec une HbA1c à 5,7%\n\n- Pas d'intoxication OH ni tabagique connue.\n\nIl a été réalisé une chirurgie reconstructrice sous AG avec exérèse complète de l'hémangiome, fermeture par lambeau cutané local de rotation au hasard.\n\nLes suites postopératoires immédiates sont restées simples avec une bonne tolérance anesthésique. Le contrôle avant sortie retrouvait un lambeau bien perfusé, souple, pas d'hématome ni de nécrose. Douleurs modérées, bien contrôlées avec antalgiques de palier 1. Retour à domicile avec consignes.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Goulaudin a pu sortir à domicile avec les consignes suivantes :\n\n- Pansement à refaire tous les 2 jours par une IDE, ou quotidiennement si suintement.\n\n- ablation des fils à J8 postopératoires (entre J7 et J10 en fonction de la cicatrisation)\n\n- surveillance de la coloration, de la température, et de l'absence de suintement ou d'ouverture de suture.\n\n- En cas de douleur croissante, rougeur, fièvre ou modification de l'aspect cicatriciel, le patient devra consulter rapidement.\n\nUne consultation de contrôle est prévue à J8 post-opératoire avec le Dr Graff pour contrôle clinique\n\nBien confraternellement,\n\nDr Christine Graff .\n"
],
"word_count": [
208,
231,
312
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D180"
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"description": [
"Hémangiome, tout siège"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"QAMA002"
],
"description": [
"Réparation de perte de substance de l'extrémité céphalique par lambeau local ou régional muqueux, cutané ou fasciocutané, à pédicule vasculonerveux non individualisé ou non individualisable [lambeau \"au hasard\"]"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00043 | 00043 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Jehane Niellez",
"age": {
"value": 66,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G561"
],
"description": [
"Autres lésions du nerf médian"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 13/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Jehane Niellez.\n\nMme Niellez à fait une chute à domicile mécanique ce jour et nous est adressée par le centre de soin continu.\n\nCliquement on retrouve une plaie de la face palmaire de la main droite avec déficit sensitif du premier, deuxième et troisième doigts avec déficit moteur du deuxième et premier doigt.\n\nIl n'existe pas de déficit vasculaire\n\nUne radiographie est réalisée et ne retrouve pas de fracture en regard de la plaie.\n\nAu vu du déficit sensitif et moteur des 3 premiers doigts de la main droite, la patiente est transférée en urgence au bloc opératoire\n\nDr Christiane Delameziere.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 13/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Christiane Delameziere\n\nDiagnostic : Plaie face palmaire main droite avec déficit sensitif (D1, D2, D3) et moteur (D1 et D2)\n\nIntervention : parage, lavage, suture long fléchisseur du pouce, fléchisseur superficiel et profond de l'index, nerf médian.\n\nSous anesthésie loco-régionale, installation en décubitus dorsal.\n\nLe membre supérieur droit sur table à bras, mise en place d'un garrot pneumatique à la racine du membre gonflé à 250mmHg\n\nDétersion, badigeonnage, champage selon le protocole, check list HAS faite.\n\nParage de la plaie.\n\nLavage abondant avec du sérum physiologique.\n\nBilan lésionnel : section complète du long fléchisseur du pouce, du fléchisseur profond et superficiel du 2eme rayon, du nerf médian au niveau de sa division en nerf digital commun\n\nNécessité d'ouvrir le canal carpien car les moignons proximaux des tendons sont rétractés\n\nRéalisation d'un point de Adelaïde au PDS 4.0 puis surjet péri tendineux au PDS 5.0 sur chaque fléchisseur\n\nVisualisation des fléchisseurs du 3eme rayon qui sont intacts\n\nSuture du nerf médian sous grossissement optique avec de l'ethilon 8.0, enrobement de tisseel\n\nLavage avec du sérum physiologique.\n\nSuture de la peau à l'aide de flexo 4.0\n\nPansement stéril\n\nimmobilisation Type Duran\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Jehane Niellez a été opérée en ambulatoire dans le service le 13/05/2025 (cf compte-rendu opératoire) dans les suites d'une chute mécanique. Une intervention chirurgicale a été réalisée par parage, lavage et suture du long fléchisseur du pouce, fléchisseur superficiel et profond de l'index associé à une suture du nerf médian par le Docteur Delameziere.\n\nLes suites post-opératoires sont tout à fait simples.\n\nLa cicatrice est propre et non inflammatoire.\n\nUne immobilisation type DURAN est nécessaire.\n\nNous lui remettons une ordonnance afin de faire réaliser des soins infirmiers tous les deux jours jusqu'à ablation des fils à J15.\n\nNous lui remettons une ordonnance de kinésithérapie avec protocole fléchisseur à partir de J7 afin qu'elle récupère une fonction complète de sa main droite.\n\nElle sera revue en consultation à J15 par le Docteur Delameziere pour nouveau contrôle clinique.\n\nSon traitement de sortie :\n\n- PARACETAMOL 1g toutes les 6 heures pendant 2 semaines si douleur.\n\n- TRAMADOL 50 mg un comprimé si douleur pendant 2 semaines.\n\n- Vitamines C 1g par jour pendant un mois.\n\nDr Christiane Delameziere .\n"
],
"word_count": [
138,
278,
236
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G561"
],
"description": [
"Autres lésions du nerf médian"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJAA002"
],
"description": [
"Allongement des tendons et/ou désinsertion des muscles fléchisseurs de la main ou des doigts, par abord direct"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00044 | 00044 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Alenzo Tahri",
"age": {
"value": 40,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S663"
],
"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon extenseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 12/05/2025\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Alenzo Tahri pour une plaie par couteau en regard face postérieure de la main gauche réalisée avec un couteau de cuisine, localisée au niveau de la MCP de G3. .\n\nCliniquement :\n\n- pas de déficit sensitivo moteur au niveau du carpe\n\n- pas déficit vasculaire.\n\nNous visualisons en consultation une section de l'appareil extenseur de G3 qui semble être partielle\n\nLe patient est transféré dans le service de chirurgie orthopédique pour exploration de la plaie au bloc opératoire\n\nDr Reinette Danicourt .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Reinette Danicourt.\n\nDiagnostic : Phlébotomie face postérieure de poignet gauche\n\nIntervention : Parage, lavage et exploration d'une plaie dorsale de main gauche en zone 5 de G3.\n\nPatient installé en décubitus dorsal, membre supérieur gauche sur table à bras, sous anesthésie générale.\n\nAntibioprophylaxie par AUGMENTIN 2 g selon le protocole de la SFAR.\n\nGarrot pneumatique placé à la racine du membre supérieur gauche et gonflé à 220 mmHg pour une durée de 19 minutes.\n\nDétersion, badigeonnage et champage stérile effectué selon le protocole en vigueur dans l'établissement.\n\nCheck-list effectuée selon le protocole de la HAS.\n\nParage des berges de la plaie.\n\nExploration retrouvant une section de moins de 30 % de l'extenseur de G3 avec ouverture articulaire associée de la MCP de G3.\n\nPas d'atteinte des autres tendons extenseurs.\n\nHémostase soigneuse des veines sous-cutanées à la pince bipolaire.\n\nLavage abondant au sérum physiologique de l'articulation.\n\nSuture par points en U au PDS 4/0 du tendon EDC de G3 et de la capsule articulaire..\n\nFermeture cutanée par points séparés d'Ethilon 4/0.\n\nPansement gras.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Alenzo Tahri, 40 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/05/2025 au 13/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Plaie face postérieure de main gauche en regard de MCP G3.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Trouble anxio-dépressif\n\n- VIH\n\nMode de vie :\n\n- Sans emploi\n\n- Intoxication alcoolo-tabagique / héroine\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- En rupture de traitement\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 40 ans se présentant aux urgences avec une plaie en regard face postérieure de MCP G3 réalisée avec un couteau de cuisine.\n\nCliniquement, il n'y a pas de déficit sensitivo moteur au niveau du carpe, il n'y a pas non plus de déficit vasculaire.\n\nNous visualisons en consultation une section de l'appareil extenseur de G3 qui semble être partielle motivant une prise en charge au bloc opératoire.\n\nLe patient est transféré dans le service de chirurgie orthopédique pour exploration de la plaie au bloc opératoire\n\nEvolution dans le service :\n\nLe patient a été pris en charge au bloc opératoire le 12/05/2025 par le Docteur Danicourt pour un parage, lavage, suture de plaie de l'EDC de G3 et de l'articulation MCP G3.\n\nLes suites postopératoires immédiates sont simples.\n\nLes consignes post-opératoires sont les suivantes :\n\n- Réfection des pansements tous les deux jours.\n\n- Ablation des fils à J15\n\n- Suivi de la cicatrisation par le médecin traitant.\n\nIl n'y aura pas de nécessité de suivi en orthopédie.\n\nIl regagne son domicile le lendemain même de l'intervention.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion :\n\nPatient de 40 ans admis en chirurgie orthopédique pour parage, lavage, suture de plaie de l'EDC de G3 et de l'articulation MCP G3. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Reinette Danicourt.\n"
],
"word_count": [
119,
257,
415
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S663"
],
"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon extenseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJMA002"
],
"description": [
"Réparation de plaie de l'appareil extenseur d'un doigt avec suture de plaie d'une articulation, sur un rayon de la main"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00045 | 00045 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Marcelle Crosnier",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4787"
],
"description": [
"Autres spondylarthroses - Région lombo-sacrée"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/02/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Marcelle Crosnier pour avis concernant un tableau de lombalgies chroniques associées de manière alternative à des sciatalgies droites.\n\nCette patiente a pour antécédent principal une embolisation d'anévrisme gauche.\n\nIl est noté des notions de lombalgies chroniques sur antélisthésis et lyse isthmique bilatérale sur discopathies dégénératives lors de son séjour en neurochirurgie en 2021.\n\nCette patiente reste la plus active possible, en arrêt de travail depuis janvier 2023.\n\nRéalisation d'IRM mettant en évidence une discopathie connue L5-S1 avec sténose foraminale L5-S1 majorée à droite.\n\nUn test au corset était plutôt responsable d'une accentuation des douleurs.\n\nLe corset n'était pas de type hémi bermuda, seul corset pouvant réellement bloquer la jonction L5-S1.\n\nLa patiente ressentait en tout cas une exacerbation des sciatalgies suite au port du corset, douleurs améliorées depuis le retrait.\n\nElle présente un spondylolisthésis de grade II L5-S1.\n\nLe grade de spondylolisthésis n'a aucun rapport avec le degré de sévérité ou avec une possible indication opératoire.\n\nIl est tout à fait légitime de proposer au patient une prise en charge de son spondylolisthésis, je conseille bien évidemment à la patiente qui reste cependant très active, pratiquant du tennis de table, de réfléchir, à la prise en charge chirurgicale, les suites opératoires et la rééducation prenant en général 4 mois au total.\n\nDr Christophe Rieux.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 10/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Christophe Rieux\n\nDiagnostic : Lombosciatalgie droite - spondylolisthésis L5 S1\n\nIntervention : REDUCTION D'UN SPONDYLOLISTHESIS L5-S1 PAR VOIE ANTERIEURE, RETROPERITONEALE ET ARTHRODESE PERCUTANEE POSTERIEURE - CAGE LDR ROI A INSET - VIS ES2 STRYKER\n\nAnesthésie générale, décubitus dorsal.\n\nRepérage scopique de la projection du disque L5-S1 de profil.\n\n\" Premier Temps Opératoire :\n\nIncision cutanée sous-ombilicale médiane puis ouverture de la gaine antérieure des muscles droits de l'abdomen, latéralisée à gauche.\n\nRefoulement du muscle gauche latéralement, décollement extra-péritonéal jusqu'au muscle psoas gauche.\n\nMise en place d'un écarteur de Gray puis identification progressivement du spondylolisthésis L5-S1.\n\nDiscectomie la plus complète possible avec évidement discal, curage des plateaux et distraction par distracteur inter-somatique L5-S1 après s'être assuré du bon positionnement et du bon niveau opéré sous scopie.\n\nAprès essai de cage d'arthrodèse de hauteur progressivement croissante, on retient une cage hauteur 16 mm, 10° de lordose, comblée de greffe osseuse pure prélevée au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure gauche et de bêta gel.\n\nLe contrôle scopique de profil est très satisfaisant avec un bon positionnement de la cage.\n\nRetrait progressif des écarteurs de Gray puis fermeture plan par plan.\n\nFermeture cutanée à l'aide de fil résorbable et de colle biologique.\n\n\" Deuxième Temps Opératoire :\n\nArthrodèse postérieure et réduction de spondylolisthésis :\n\nPositionnement du patient en décubitus ventral.\n\nMise en place d'un dispositif référentiel 3D au niveau de l' épine iliaque postéro supérieure droite.\n\nRéalisation d'une acquisition 3D sur table permettant de réaliser une visée pédiculaire neuronaviguée des vertèbres L5 et S1 recherchant une prise bi-corticale pour plus de maintien et de solidité.\n\nMise en place de vis ES2 Stryker longueur 40 mm, diamètre 6,5 mm bilatéralement.\n\nLe contrôle radiologique est satisfaisant.\n\nMise en place de tiges cintrées en lordose L5-S1 de longueur 40 mm et réduction sur table du spondylolisthésis par vissage progressif au niveau des tulipes des vis.\n\nContrôle de face et de profil satisfaisant.\n\nVerrouillage final, infiltration intramusculaire de NAROPEINE à visée antalgique.\n\nDépose de greffe osseuse complémentaire prélevée précédemment et réservée pour l'occasion.\n\nFermeture plan par plan.\n\nFermeture cutanée à l'aide d'agrafes et infiltration intramusculaire de NAROPEINE à visée antalgique.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Marcelle Crosnier a été opérée en ambulatoire dans le service le 10/05/2025 (cf compte-rendu opératoire) par le Dr Rieux pour la prise en charge d'un spondylolisthesis L5 S1 par ALIF et ostéosynthèse postérieur L5-S1. Absence de complication per opératoire.\n\nLes suites post opératoires sont favorables.\n\nLes radiographies de contrôle sont satisfaisantes.\n\nLa patiente est revue le jour de sa sortie : absence de déficit sensitivomoteur, marche possible. Absence de trouble vésico sphinctérien, cicatrice propre, non inflammatoire.\n\nTraitement antalgique adapté.\n\nMadame Crosnier a pu sortir à domicile, la patiente sera revue par le Dr Rieux dans 2 mois avec une radiographie de contrôle\n\nDr Christophe Rieux .\n"
],
"word_count": [
294,
505,
146
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4787"
],
"description": [
"Autres spondylarthroses - Région lombo-sacrée"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00046 | 00046 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Duane Chouard",
"age": {
"value": 57,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6504"
],
"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 30/04/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Duane Chouard.\n\nC'est un patient de 57 ans, sans antécédent particulier, qui s'est fait griffer par son chat, en regard de la face palmaire du pouce droit il y a maintenant 48 heures\n\nCliniquement, le patient présente une plaie pulpaire du pouce droit avec un phlegmon à bascule du premier et cinquième rayon.\n\nVisuellement, il y a un œdème chaud et douloureux avec une collection purulente en regard.\n\nUne radiographie réalisée ne montre pas de retentissement pathologique avec absence\n\nd'ostéite en regard de la collection.\n\nDans ce contexte, le patient sera pris en charge de manière chirurgicale pour lavage et parage de de cette zone.\n\nDr Germaine Defait.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Germaine Defait\n\nDiagnostic : Phlegmon à bascule D1-D5 sur une plaie pulpaire de D1\n\nIntervention : Parage, lavage des gaines digitales de D1-D2-D3-D4-D5, ouverture du canal carpien, synovectomie, prélèvements\n\nSous anesthésie loco-régionale, installation en décubitus dorsal.\n\nLe membre supérieur droit sur table à bras, mise en place d'un garrot pneumatique à la racine du membre gonflé à 250 mmHg.\n\nDétersion, badigeonnage, champage selon le protocole, check list HAS faite.\n\nParage de la plaie pulpaire\n\nContre-incision dans le pli de l'IP du pouce et au niveau de la poulie A1, écoulement purulent, réalisation de prélèvements bactériologiques.\n\nOuverture du canal carpien, synovite infectieuse importante avec des poches purulentes au contact des tendons fléchisseurs, agrandissement de l'incision en proximal pour pouvoir réaliser une synovectomie étendue.\n\nLibération du nerf médian, absence de lésion des tendons fléchisseurs qui sont inflammatoires, pas de fonte purulente, réalisation de prélèvements bactériologiques.\n\nOuverture du 5ème rayon en regard de l'IPD et de la poulie A1, écoulement purulent, réalisation de prélèvements bactériologiques.\n\nOuverture des 4ème, 3ème et 2ème rayons en regard de l'IPD et de la poulie A1, écoulement louche mais non purulent.\n\nLavage abondant au sérum bétadiné avec une poche de 3L du canal carpien de façon antérograde afin de visualiser un passage de liquide jusqu'à la poulie A1.\n\nPuis lavage de chaque gaine au sérum physiologique de façon antérograde à l'aide d'un cathlon, visualisation d'un bon jet en distal.\n\nLavage abondant.\n\nRéalisation de quelques points lâches sur crins de Florence au niveau du canal carpien, les autres plaies sont laissées ouvertes.\n\nPansement avec Algostéril.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Duane Chouard a été opéré en ambulatoire dans le service le 01 mai 2025 (cf compte-rendu opératoire) pour la prise en charge d'un phlegmon à bascule du premier et cinquième rayons sur plaie pulpaire du pouce, suite à une griffure de chat.\n\nLe patient a bénéficié d'une prise en charge chirurgicale le 01 mai 2025 par le Docteur Defait où il a été réalisé un parage, lavage des gaines digitales des cinq rayons de la main et ouverture du canal carpien, synovectomie et prélèvements à visée bactériologique. Une antibiothérapie a été débutée en post-opératoire immédiat par AUGMENTIN 2 g x 3/jour pendant 7 jours.\n\nLors de l'hospitalisation, il existe une bonne évolution de la cicatrisation.\n\nIl est réalisé des pansements pluriquotidiens avec bains bétadinés associés à des séances de kinésithérapie.\n\nLes cicatrices restent propres, absence d'écoulement.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Chouard a pu sortir à domicile.\n\nLes consignes post-hospitalisations sont les suivantes :\n\n- Réalisation des pansements quotidiens par une IDE à domicile. Ablation des points à partir de J10\n\n- Antalgiques\n\n- Arrêt de l'antibiothérapie par AUGMENTIN 2 g x 3/jour à J7 donc sortie sans antibiothérapie\n\n- Séances de rééducation quotidiennes pour lutter contre la raideur et l'œdème\n\nLe patient sera revu en consultation de traumatologie dans 1 semaine avec le Dr Defait pour contrôle de l'évolution de la cicatrisation.\n\nDr Germaine Defait .\n"
],
"word_count": [
154,
380,
295
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6504"
],
"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"QZMA004"
],
"description": [
"Réparation de perte de substance par lambeau local ou régional cutané, fascial, fasciocutané, septocutané, musculaire ou musculocutané, à pédicule vasculaire ou vasculonerveux anatomique, en dehors de l'extrémité céphalique"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00047 | 00047 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Alain Schutz",
"age": {
"value": 49,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S661"
],
"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Alain Schutz aux urgences pour traumatisme ouvert du 3ème doigt et du 4ème doigt droits.\n\nCirconstances de survenue : Plaie réalisée avec scie circulaire dans le cadre d'un accident de travail.\n\nCliniquement :\n\n- Plaie de la face palmaire du 3ème doigt droit\n\n- 3ème doigt dévascularisé avec TRC > 3sc + anesthésie complète de la pulpe + déficit de la flexion active de l'IPD\n\n- Plaie punctiforme de la face palmaire du 4ème doigt droit, examen du 4ème doigt droit strictement normal\n\nRadiographie : RAS\n\nTransfert au bloc opératoire en urgence, après sérovaccination antitétanique selon le statut vaccinal du patient.\n\nDr Mustafa Barre .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Mustafa Barre.\n\nDiagnostic : Plaie face palmaire D3 main droite avec dévascularisation D3 et section du FCP\n\nIntervention : Revascularisation du troisième doigt avec suture des deux nerfs collatéraux, des deux artères collatérales, et du fléchisseur profond ainsi qu'une exploration de la plaie du quatrième doigt qui ne retrouve pas de lésion des structures nobles.\n\nSous ALR, patient en décubitus dorsal sur table à bras.\n\nBadigeonnage et champage stérile selon protocole du service\n\nVérification de la check list\n\nGarrot gonflé à la racine du membre supérieur droit\n\nParage cutané des berges\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nL'exploration au niveau du 4ème rayon ne retrouve pas de lésion d'élément noble. Lavage et suture cutanée.\n\nAu niveau du 3ème rayon il existe une section complète du FCP et lésion des 2 pédicules ulnaire et radial (artère + nerf).\n\nSuture du FCP par réinsertion sur ancre micromitek 3.0 et suture au PDS 4.0 (désinsertion distale).\n\nSuture des pédicules (artère et nerf) ulnaire et radial au microscope : suture des artères par 6 points d'éthylon 10/0 après avoir purgé les artères au sérum hépariné et suture des nerf à l'éthylon 9.0 par 3 points chacun.\n\nLavage abondant, lâchage du garrot, bonne recoloration du doigt. Suture cutanée par des points séparés de flexocrin 4.0.\n\nLavage abondant et pansement gras, compresses stériles, bande velpeau et immobilisation complémentaire par une attelle type Duran.\n\nSuites opératoires :\n\n- Chambre chauffée\n\n- Héparine IVSE\n\n- Surveillance horaire du TRC du 3ème doigt\n\n- Augmentin 1g x 3/ jour pendant 48h\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Alain Schutz, 49 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/05/2025 au 19/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Traumatisme ouvert du 3ème et du 4ème doigts droits.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Aucun\n\nMode de vie :\n\n- Sportif, vit à domicile avec son épouse\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPlaie par scie circulaire en regard du 3ème et 4ème doigts dans le cadre d'un accident de travail.\n\nTransfert aux urgences du CHU.\n\nCliniquement : doigt dévascularisé avec TRC > 3sc + absence de sensibilité du bout du doigt 3ème doigt + déficit de la flexion active de l'IPD/ RAS pour le 4ème doigt.\n\nEvolution dans le service :\n\nLe patient est pris en charge au bloc opératoire le 12 mai 2025 par le Docteur Barre. Il est réalisé la revascularisation du troisième doigt avec suture des deux nerfs collatéraux, des deux artères collatérales, et du fléchisseur profond ainsi qu'une exploration de la plaie du quatrième doigt qui ne retrouve pas de lésion des structures nobles.\n\nAu cours de l'hospitalisation, le patient bénéficie d'une chambre chauffée, associée à un protocole d'ILOPROST. Une antibioprophylaxie est introduite par AUGMENTIN pour 48 heures. Il est anticoagulé par de l'héparine en IVSE pendant 48 heures, relayée par du LOVENOX préventif. Après scarification les premiers jours, l'évolution cicatricielle est favorable. Le doigt reste bien vascularisé. Le patient supporte bien les mesures favorisants la revascularisation.\n\nLe patient quitte le service le 19 mai 2025. La revascularisation du troisième doigt est satisfaisante. Le patient est immobilisé par une attelle de Duran pour protection de la suture du tendon fléchisseur pendant 6 semaines. Les pansements sont à refaire tous les jours jusqu'à cicatrisation complète. Les fils de suture sont à retirer à partir du 15ème jour postopératoire. Le patient devra réaliser des séances de kinésithérapie selon le protocole fourni.\n\nIl sera revu en consultation pour un contrôle clinique avec le Docteur Barre dans 2 jours.\n\nArrêt de travail initial de 03 mois.\n\nConclusion :\n\nPatient admis aux urgences du CHU pour Plaie face palmaire D3 main droite avec dévascularisation D3 et section complète du FCP et plaie face palmaire D4 main droite avec exploration blanche. Il a été opéré le 12/05/2025 pour Revascularisation du troisième doigt avec suture des deux nerfs collatéraux, des deux artères collatérales, et du fléchisseur profond ainsi qu'une exploration de la plaie du quatrième doigt qui ne retrouve pas de lésion des structures nobles.\n\nSuites simples\n\nSignataire : Dr Mustafa Barre.\n"
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155,
349,
537
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S661"
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"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
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"primary_procedure": {
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"EZQA001"
],
"description": [
"Exploration d'un axe vasculonerveux des membres ou du cou, par abord direct"
]
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"admission_mode": "domicile",
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00049 | 00049 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Amaliya Kervarec",
"age": {
"value": 24,
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S610"
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"description": [
"Plaie ouverte de(s) doigt(s) (sans lésion de l'ongle)"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie inter spécialités, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Amaliya Kervarec.\n\nC'est une patiente de 24 ans, sans antécédent, étudiante en droit et sportive, qui s'est coupée avec un couteau en faisant la cuisine ce jour. Elle est droitière. La VAT est à jour. Elle est non fumeuse.\n\nCliniquement, il existe une plaie d'environ 2 cms, rectiligne, au niveau de la face palmaire de la première zone du cinquième doigt de la main gauche. Il n'existe pas de déficit sensitivo moteur, ni de trouble vasculaire.\n\nÀ la radiographie : absence de lésion osseuse ou de corps étranger en regard de la plaie.\n\nDans ce contexte, la patiente est transférée dans le service de chirurgie orthopédique pour parage, lavage, et exploration de la plaie.\n\nDr Djayson Magnier .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 10/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Djayson Magnier.\n\nDiagnostic : Plaie face palmaire zone 1 D5 main gauche\n\nIntervention : Parage, lavage, exploration face palmaire zone 1 D5 main gauche.\n\nSous anesthésie loco-régionale, installation en décubitus dorsal.\n\nLe membre supérieur gauche sur table à bras, mise en place d'un garrot pneumatique à la racine du membre gonflé à 250mmHg pendant 12 minutes.\n\nDétersion, badigeonnage, champage selon le protocole, check list HAS faite.\n\nParage de la plaie.\n\nDissection des parties molles, exposition de la gaine.\n\nAbsence de lésion de la gaine des fléchisseurs, absence de lésion au niveau des pédicules collatéraux.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nSuture de la peau à l'aide de Flexo 4.0, une zone est laissée en cicatrisation dirigée\n\nPansement stérile.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Amaliya Kervarec, 24 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 10/04/2025 au 11/04/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Plaie face palmaire zone 1 D5 main gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Aucun\n\nMode de vie :\n\n- Etudiante en droit\n\n- Vit seule en appartement\n\n- Sportive\n\n- Droitière\n\n- Non fumeuse\n\n- VAT à jour\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 24 ans qui s'est coupée avec un couteau en faisant la cuisine le 10/05/2025 et présentant une plaie au niveau de la face palmaire de la première zone du cinquième doigt de la main gauche.\n\nCliniquement, il n'existe pas de déficit sensitivo moteur, ni de trouble vasculaire.\n\nÀ la radiographie, absence de lésion osseuse en regard de la plaie.\n\nDans ce contexte, la patiente est transférée dans le service de chirurgie orthopédique pour parage, lavage, et exploration de la plaie.\n\nEvolution dans le service\n\nMadame Amaliya Kervarec, a été hospitalisée dans le cadre du SOS Mains pour une plaie face palmaire D5 en zone 1 main gauche. Il a été réalisé au bloc opératoire le 10/05/2025 par le Dr TANNER une exploration qui ne retrouvait aucune lésion.\n\nL'évolution dans le service est favorable, la patiente est soulagée par les antalgiques.\n\nLa patiente peut sortir le lendemain de son intervention.\n\nLa patiente n'est pas immobilisée.\n\nDans les consignes post opératoires on note :\n\n- Des soins locaux à réaliser au niveau de la cicatrice tous les 2 jours avec ablation des sutures à partir du 15e jour.\n\n- Un traitement par Augmentin pendant 48h ainsi qu'un traitement par vitamine C en prévention du risque de syndrome douloureux régional complexe.\n\n- La patiente sera revue dans 2 jours par le parcours main.\n\nLes suites lors de l'hospitalisation sont simples.\n\nTraitement de sortie\n\n- Augmentin 1g\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion :\n\nPatiente de 24 ans admise dans le service de chirurgie orthopédique pour parage, lavage, exploration face palmaire zone 1 D5 main gauche suite à une plaie par couteau le 10/05/2025 par le Dr Djayson Magnier. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Djayson Magnier.\n"
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168,
183,
500
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S610"
],
"description": [
"Plaie ouverte de(s) doigt(s) (sans lésion de l'ongle)"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"EZQA001"
],
"description": [
"Exploration d'un axe vasculonerveux des membres ou du cou, par abord direct"
]
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": null
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00053 | 00053 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | General | {
"name": "Primerose Borgeot",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M6534"
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"description": [
"Doigt \"à ressort\" - Main"
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"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 20/06/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Primerose Borgeot, âgée de 86 ans.\n\nElle présente une symptomatologie douloureuse de la main droite prédominant au\n\n3ème doigt . Il s'agit d'un doigt à ressaut parfaitement reproduit par la patiente avec également des épisodes de blocages en flexion pluri-quotidiens.\n\nLa patiente présente de multiples antécédents notamment un syndrome du canal carpien gauche opéré il y a 10 ans. Une hypercholestérolémie sous statines, une HTA sous bithérapie, et surtout un DNID depuis l'âge de 45 ans présentant une dernière HbA1c de 8,2% d'après le bilan d'il y a 6 mois. Elle doit revoir son endocrinologue pour refaire le point sur son traitement. La patiente vit seule au domicile et est à plus d'une heure de l'institution. Dans ce contexte, je programme l'intervention consistant en la libération du\n\n3ème doigt à ressaut droit le 18/7/25. La patiente pourra rentrer le matin même de l'intervention mais devra rester une nuit en hospitalisation avant sortie le 19/7/25.\n\nJ'informe la patiente sur les tenants et aboutissants de cette intervention chirurgicale, les suites à attendre et les risques potentiels propres à toute intervention chirurgicale, ainsi que le risque potentiel de récidive.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Gilbert Veyan .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 18/7/25\n\nAnesthésie : ALR\n\nChirurgien : Dr Gilbert Veyan.\n\nIntervention : libération de doigt à ressaut du 3ème doigt de la main droite à ciel ouvert\n\nGarrot à la racine du membre supérieur droit gonflé à 300mmHg pendant 30 min\n\nDécubitus dorsal et membre supérieur droit positionné sur table à bras\n\nDésinfection et champage stérile\n\nIncision en regard de la poulie A1 et de la zone palpée de ressaut\n\nRepérage et protection des pédicules neurovasculaires du 3ème doigt\n\nRepérage de l'épaississement de la poulie A1\n\nSection d'une languette de poulie A1\n\nOn met en évidence un ténosynovite épaissie du tendon fléchisseur superficiel et profond du 3ème doigt droit avec un nodule au sein du tendon probablement conflictuel avec la poulie A1 réséquée. On réalise donc une tenosynovectomie la plus complète possible permettant de libérer la ténosynovite inflammatoire et une résection du nodule au sein du FCS.\n\nVérification de la libération complète en proximal comme en distal et l'absence de récidive de blocage\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nLavage fermeture au fil résorbable\n\nPansement sec stérile\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Primerose Borgeot, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 18/7/25 au 19/7/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : libération de doigt à ressaut du 3ème doigt de la main droite à ciel ouvert\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nLa patiente présente de multiples antécédents médicaux notamment un syndrome du canal carpien gauche opéré il y a 10 ans. Une hypercholestérolémie sous statines, une HTA sous bithérapie, et surtout un DNID depuis l'âge de 45 ans présentant une dernière HbA1c de 8,2% d'après le bilan d'il y a 6 mois.\n\nElle présente un antécédent chirurgical de PTH droite en 2006 sur coxarthrose et d'exérèse de fibrome utérin il y a plus de 40 ans.\n\nMode de vie\n\nLa patiente vit seule au domicile et est à plus d'une heure de l'institution d'où la réalisation de l'intervention en hospitalisation conventionnelle. Elle ne fume pas et n'a pas d'exogénose connue. Elle est mère de 2 enfants qui sont dans une autre région. Elle est veuve et vit en maison plain-pied.\n\nTraitement à l'entrée : bisoprolol, nifedipine, metformine, simvastatine.\n\nHistoire de la maladie :\n\nElle présente une symptomatologie douloureuse de la main droite prédominant au\n\n3ème doigt à droite. Il s'agit d'un doigt à ressaut parfaitement reproduit par la patiente qui présente une difficulté importante à débloquer le 3ème doigt quand il est bloqué en flexion.\n\nExamen clinique : examen physique d'entrée sans particularité autorisant la prise en charge au bloc opératoire.\n\nExamens complémentaires : Une échographie a été réalisée en ville avant l'intervention retrouvant un épaississement significatif de la poulie A1 de D3, confirmant l'indication opératoire.\n\nEvolution dans le service\n\n- L'intervention s'est déroulée sous anesthésie locorégionale.\n\n- L'intervention s'est déroulée sans problème particulier.\n\n- Les suites opératoires ont été simples permettant la sortie ce jour avec comme traitement de sortie :\n\n- - Antalgiques\n\n- - Soins locaux tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète\n\n- - Fils résorbables\n\n- - Mobilisation du poignet et des doigts sans contre-indication hormis de garder le pansement au propre et au sec\n\nTraitement de sortie : pas de modification du traitement habituel. Instauration d'une antalgie par paracétamol 1g x 3 par jour pendant 15 jours associé à ACUPAN (30 mg) 1 à 2 cp 3 x par jour pendant 5 jours.\n\nConclusion : patiente hospitalisée pour prise en charge chirurgical d'un DAR de D3. Suites post-opératoires simples. RAD autorisé ce jour.\n\nConsultation de contrôle dans 6 semaines pour contrôle clinique.\n\nSignataire : Dr Gilbert Veyan.\n"
],
"word_count": [
263,
229,
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M6534"
],
"description": [
"Doigt \"à ressort\" - Main"
]
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"primary_procedure": {
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"PCPA006"
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"description": [
"Section ou plastie d'agrandissement de poulie de réflexion de tendon, par abord direct"
]
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00054 | 00054 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Henri Piddington",
"age": {
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S618"
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"description": [
"Plaie ouverte d'autres parties du poignet et de la main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie inter spécialités, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Henri Piddington aux urgences pour traumatisme ouvert du 4ème doigt gauche\n\nPlaie réalisée avec un couteau de cuisine dans le cadre d'un accident domestique.\n\nCliniquement :\n\n- 4eme doigt -> vascularisé avec TRC < 3sc + absence de déficit moteur + trouble sensibilité hémipulpe radiale.\n\nRadiographie : RAS\n\nTransfert au bloc en ambulatoire après sérovaccination antitétanique adaptée selon le statut vaccinal de la patiente.\n\nDr Clément Burckhardt.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Plaie face palmaire D4 main gauche avec déficit sensitif de l'hémipulpe radiale dans le cadre d'un accident domestique : plaie par couteau.\n\nDate de l'intervention : 12/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Clément Burckhardt\n\nIntervention : suture du nerf collatéral radial 4ème doigt gauche\n\nSous ALR, patient en décubitus dorsal sur table à bras.\n\nBadigeonnage et champage stérile selon protocole du service\n\nVérification de la check list\n\nGarrot gonflé à la racine du membre supérieur droit\n\nParage cutané des berge\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nIl existe une section nerf collatéral radial 4ème doigt gauche . Absence d'atteinte vasculaire\n\nSuture du nerf collatéral radial à l'éthylon 9.0 par 3 points.\n\nLavage abondant, lâchage du garrot, bonne recoloration du doigt. Suture cutanée par des\n\npoints séparés de flexocrin 4.0.\n\nLavage abondant et pansement gras, compresses bande velpeau et immobilisation\n\ncomplémentaire par une attelle type Duran.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Henri Piddington a été opéré en ambulatoire dans le service le 12/05/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour exploration d'une plaie du 4ème doigt gauche avec suture du nerf collatéral radial.\n\nLe patient peut rentrer à domicile avec les consignes suivantes :\n\n- Traitement antalgique,\n\n- Attelle type Duran pendant 3 semaines\n\n- Consultation pour contrôle clinique dans 1 semaine avec Dr Burckhardt\n\n- Soins de pansement tous les 2 à 3 jours par IDE à domicile jusqu'à cicatrisation complète et ablation des sutures dès J12 post-opératoire.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Piddington a pu sortir à domicile.\n\nDr Clément Burckhardt .\n"
],
"word_count": [
105,
199,
137
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S618"
],
"description": [
"Plaie ouverte d'autres parties du poignet et de la main"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"EZQA001"
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"description": [
"Exploration d'un axe vasculonerveux des membres ou du cou, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00055 | 00055 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Eleanor Chevalier",
"age": {
"value": 52,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M201"
],
"description": [
"Hallux valgus (acquis)"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la cheville ou du pied, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/03/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Eleanor âgée de 52 ans. Il s'agit d'une agricultrice à son compte avec trois associés (élevage laitier).\n\nPas de traitement particulier excepté quelquefois lorsqu'elle souffre, des anti-inflammatoires non stéroïdiens.\n\nElle consulte pour son avant-pied gauche. Elle est gênée par le chaussage. De par son métier, elle est contrainte de porter des bottes et des chaussures de sécurité.\n\nA l'examen clinique, elle décrit une douleur en regard de la MTP1, avec un durillon en regard de la face médiale de l'IP du premier rayon. Il existe une douleur en regard de la MTP2 avec un deuxième orteil en griffe irréductible et un durillon sur la face dorsale de l'IPP2. Les troisième et quatrième orteils sont en griffe mais dynamiques et réductibles.\n\nLa radiographie confirme les données de la clinique. Il n'existe pas de réelle détérioration de la MTP1 pour son avant-pied gauche. Il existe un pincement articulaire MTP2, un remaniement médial de l'IP de l'hallux.\n\nUne scintigraphie osseuse a également été réalisée et retrouve essentiellement une hyperfixation ostéoblastique en regard de la tête de M1 et les sésamoïdes, ainsi que des géodes sous-chondrales attestant d'une arthrose. Ceci explique parfaitement sa douleur.\n\nLa seule solution pérenne dans son cas serait une arthrodèse de la MTP1 de l'avant-pied gauche avec une plaque Stryker en compression, associée à un DMMO M2 M3 M4, allongement extenseur du deuxième, troisième et quatrième rayons, plus ou moins embrochage du deuxième rayon.\n\nDr Lehna Mina .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 15/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Lehna Mina.\n\nDiagnostic : Avant-pied complexe gauche\n\nIntervention : arthrodèse MTP1 avec mise en place d'une plaque Variax Stryker en compression vis diamètre 2/7 mm et diamètre 3/6 mm en compression dorsale par une voie d'abord médiale, DMMO M2 M3 M4, allongement percutané extenseur deuxième, troisième, quatrième, cinquième rayon, fléchisseur du deuxième orteil\n\nAnesthésie générale plus locorégionale, badigeonnage, installation des champs.\n\nMise en place d'un garrot à la racine du membre inférieur.\n\nCheck-list HAS réalisée.\n\nRéalisation des gestes percutanés initiaux avec réalisation d'un DMMO M2 M3 M4, allongement des extenseurs en percutané des deuxième, troisième, quatrième, cinquième rayons, allongement du fléchisseur du deuxième rayon.\n\nVoie d'abord médiale, arthrolyse MTP1, réalisation d'une arthrodèse MTP1 avec légère flexion dorsale, léger valgus fixée initialement à l'aide d'une broche et mise en place d'une plaque Stryker Variax en compression avec quatre vis diamètre 2/7 en proximal et distal et une vis en compression diamètre 3/6 longueur 24 mm.\n\nVérification à l'amplificateur de brillance de la bonne position de l'arthrodèse de face et profil, de la bonne position du matériel d'ostéosynthèse de face et de profil, bonne compression de tenue dans le foyer d'ostéotomie d'arthrodèse.\n\nMontage stable et solide.\n\nHémostase soigneuse.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture de la capsule à l'aide de Vicryl 0, fermeture de la peau par des points séparés.\n\nPansements secs.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Eleanor Chevalier, 52 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 15/05/2025 au 16/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'un avant-pied complexe à gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Intolérance à la codéine\n\nMode de vie :\n\n- Agricultrice à son compte\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 52 ans suivie par le Dr Lehna Mina pour son avant-pied gauche.\n\nC'est une patiente qui est de plus en plus gênée par le chaussage.\n\nCliniquement :\n\n- Douleur en regard de la MTP1, avec un durillon en regard de la face médiale de l'IP du premier rayon.\n\n- Douleur en regard de la MTP2 avec un deuxième orteil en griffe irréductible et un durillon sur la face dorsale de l'IPP2.\n\n- Troisième et quatrième orteils en griffe mais dynamiques et réductibles.\n\nLa radiographie réalisée montre un pincement articulaire MTP2 avec un remaniement médial de l'IP de l'hallux.\n\nDans ce contexte une scintigraphie a été réalisée et retrouve une hyperfixation ostéoblastique en regard de la tête de M1 et des sésamoïdes, ainsi que des géodes sous-chondrales attestant d'une arthrose.\n\nDevant cette corrélation radio-clinique, il a été proposé à la patiente une chirurgie de type arthrodèse MTP1 + DMMO M2 M3 M4 après explication des risques inhérents à la chirurgie.\n\nEvolution dans le service :\n\nPatiente opérée le 15/05/2025 pour arthrodèse MTP1 associée à un DMMO M2 M3 M4 par le Dr Lehna Mina. Absence de complication per opératoire\n\nLes suites opératoires immédiates sont simples.\n\nLa radiographie de contrôle est satisfaisante.\n\nAu retour du bloc, les douleurs sont soulagées par les antalgiques habituels.\n\nIl n'y a pas de déficit sensitivo-moteur, ni vasculaire post-opératoire.\n\nConsignes post opératoires :\n\n- Lever avec appui autorisé.\n\n- HEPARINE de bas poids moléculaire pendant 8 jours\n\n- Réfection du pansement à quinze jours.\n\n- Sober pendant 2 mois.\n\n- A revoir en consultation à 15 jours et à 1 mois pour un contrôle radioclinique.\n\n- Arrêt de travail pour une durée de 3 mois.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Skenan LP 10mg\n\n- Actikskenan 5mg\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- HBPM 0,4UI\n\nConclusion :\n\nPatiente de 52 ans opérée par le Dr Lehna Mina pour arthrodèse MTP1 associée à un DMMO M2 M3 M4 pour un pied complexe gauche.\n\nSuites simples.\n\nSignataire : Dr Lehna Mina.\n"
],
"word_count": [
326,
330,
573
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M201"
],
"description": [
"Hallux valgus (acquis)"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NDPA011"
],
"description": [
"Ostéotomie du métatarsien et de la phalange proximale du premier rayon du pied, avec libération mobilisatrice de l'articulation métatarsophalangienne du premier orteil"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00056 | 00056 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Denise Bohy",
"age": {
"value": 53,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M2320"
],
"description": [
"Lésion d'un ménisque due à une déchirure ou un traumatisme ancien - Localisations multiples"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 15/03/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Denise Bohy, consultante RH, qui aime pratiquer notamment la course à pied.\n\nElle aurait présenté le 22 octobre dernier en scooter un traumatisme fermé en hyper-extension de son genou gauche. Dans les suites, phénomènes de blocage.\n\nDepuis, madame Bohy va mieux. Elle ressent par contre une hyper-extension plus importante du côté gauche.\n\nCliniquement :\n\nÉpanchement intra-articulaire à 1+.\n\nMobilités au niveau du genou gauche à 10/0/140°.\n\nLaxité interne 1+, laxité externe 2+.\n\nEn décubitus dorsal : recurvatum contre pesanteur quasisymétrique au côté controlatéral. Lachman avec un arrêt dur. Absence de ressaut rotatoire.\n\nPas d'augmentation de la rotation externe en décubitus ventral genou fléchi à 90°.\n\nUne IRM a été réalisée et retrouve un aspect de languette luxée dans l'échancrure aux dépens du ménisque latéral avec un segment postérieur du ménisque latéral en hypersignal au niveau de ses attaches capsulaires. Le tendon poplité apparaît bien inséré. Les ligaments croisés sont également avec des fibres bien orientées, léger hypersignal du LCA.\n\nCompte tenu de l'examen clinique et l'IRM, je retiens une indication à type d'arthroscopie du genou gauche à type de méniscectomie latérale partielle de la languette luxée. Il est en effet peu probable que les conditions soient réunies pour permettre une suture. Pas de laxité pathologique, ni d'argument IRM fort en faveur d'une lésion capsulo-ligamentaire à reconstruire.\n\nNous organisons une chirurgie pour le 10 mai prochain, en ambulatoire.\n\nDr Adao Burgues.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 10/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Adao Burgues\n\nDiagnostic : Lésion méniscale du ménisque latéral avec languette luxée en arrière dans l'échancrure /genou gauche\n\nIntervention : Méniscectomie latérale partielle sous arthroscopie, genou gauche.\n\nSous anesthésie générale,\n\nChampage stérile après détersion bétadinée,\n\nChecklist HAS faite,\n\nGarrot à la racine du membre inférieur gauche gonflé à 250 mmHg pendant 24 minutes,\n\nIncision par une voie d'abord latérale arthroscopique du genou,\n\nRéalisation de la voie antéro-interne,\n\nExploration du genou gauche qui retrouve sur :\n\n- compartiment interne: chondropathie stade 1 en zone portante au fémur et au tibia, ménisque interne stable\n\n- compartiment latéral : chondropathie stade 2 en zone portante au tibia et stade 1-2 au fémur, ménisque latéral délaminé au segment postérieur avec languette luxée en arrière dans l'échancrure,\n\n- Chondropathie stade 1 de la rotule et de la trochlée.\n\n- Echancrure : LCA hypertrophique.\n\nMéniscectomie partielle à la pince basket puis régularisation au shaver,\n\nVérification de l'absence d'autres fragments instables,\n\nLâchage du garrot, évacuation du liquide articulaire.\n\nPoints séparés de Dafilon 3/0 à la peau,\n\nPansement sec.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Denise Bohy a été opérée en ambulatoire dans le service le 10/05/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour réalisation d'une méniscectomie latérale partielle d'une languette méniscale luxée dans l'échancrure du genou gauche par le Dr Burgues.\n\nL'intervention s'est déroulée dans de bonnes conditions. Les suites opératoires immédiates sont simples.\n\nAu cours de l'hospitalisation, les douleurs sont soulagées par les antalgiques habituels. Il n'y a pas de déficit sensitivo-moteur ni vasculaire post-opératoire.\n\nLa patiente quitte le service le jour même pour rejoindre son domicile.\n\nLes consignes postopératoires sont les suivantes :\n\n- Appui autorisé, rééducation à partir de J5-7 avec travail de l'extension en priorité+\n\n- Thromboprophylaxie à dose préventive pendant 1 semaine\n\n- Soins locaux/48h\n\n- Consultation pour contrôle clinique dans 8 semaines environ\n\nLa patiente sera revue en consultation pour un contrôle clinique avec le Docteur Burgues dans 2 mois.\n\nDr Adao Burgues .\n"
],
"word_count": [
324,
260,
205
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2320"
],
"description": [
"Lésion d'un ménisque due à une déchirure ou un traumatisme ancien - Localisations multiples"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NFFC003"
],
"description": [
"Méniscectomies latérale et médiale du genou, par arthroscopie"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00057 | 00057 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Alain Ng sing kwong",
"age": {
"value": 56,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M175"
],
"description": [
"Autres gonarthroses secondaires"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/02/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Alain Ng sing kwong concernant des douleurs du genou gauche essentiellement.\n\nPatient de 56 ans aux antécédents médicaux de diabète de type 2 sous Insulines, hypertension artérielle bien équilibrée, syndrome d'apnée du sommeil appareillé, gastrite et stéatohépatite.\n\nIl a comme antécédents chirurgicaux une prothèse totale inversée d'épaule à droite.\n\nIl est actuellement de plus en plus gêné pour la marche et au quotidien par des douleurs du genou gauche essentiellement.\n\nIl a déjà eu des infiltrations par le passé.\n\nLes dernières radiographies retrouvent une gonarthrose tricompartimentale avec une arthrose fémoro-tibiale interne et fémoro-patellaire extrêmement évoluées.\n\nA l'examen ce jour : morphotype en varus, mobilité genou gauche 0-10-95 genou droit 0-0-120\n\nIl existe une laxité médiale liée à l'usure.\n\nL'état veineux et cutané est correct.\n\nAu vu de la gêne fonctionnelle et du niveau d'usure évoluée, indication plutôt à une prothèse totale de genou.\n\nJ'expose au patient les risques inhérents à cette chirurgie tant sur le point chirurgical que anesthésique.\n\nNous programmons une chirurgie le 12 mai prochain.\n\nDr Mayssem Cassorla .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Mayssem Cassorla.\n\nDiagnostic : Gonarthrose tricompartimentale invalidante gauche\n\nIntervention : Arthroplastie totale du genou gauche Attune (Depuy-Synthes). Protocole RRAC implants : Fémur taille 3, tibia taille 3, PE 8 mm, ciment Palacos Genta.\n\nAntibioprophylaxie selon le protocole du CLIN\n\nSous anesthésie générale\n\nInstallation en décubitus dorsal\n\nGarrot gonflé à la racine du membre inférieur à 300mmHg pendant 90 min\n\nChampage stérile après détersion bétadinée\n\nChecklist faite\n\nIncision parapatellaire interne\n\nOuverture en 2 plans de l'articulation\n\nCoupe fémorale distale première à 9mm, 6° en valgus\n\nCoupe tibiale à 0° varus/valgus, 3° de pente postérieure\n\nVérification de l'espace avec le spacer\n\nPréparation fémorale à l'aide de l'ancillaire, taille 3\n\nPréparation tibiale avec le plateau de taille 3\n\nMise en place des implants d'essai\n\nVérification du bon centrage rotulien\n\nRéparation d'une lésion du plan ligamentaire interne à l'aide du DI et du DT pris au genou gauche avec tunnel dans le condyle fémoral interne\n\nMise en place des implants définitifs : fémur T3, tibia T3, PE 8mm\n\nInfiltration de la synoviale\n\nLâchage du garrot et réalisation d'une hémostase soigneuse\n\nFermeture plan par plan au vicryl 1 puis 0, sur 1 redon aspiratif, articulaire\n\nAgrafes à la peau\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Alain Ng sing kwong, 56 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/05/2025 au 16/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Arthroplastie totale de genou gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Diabète de type 2 sous Insulines,\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Syndrome d'apnée du sommeil appareillé\n\n- Gastrite\n\n- Stéatohépatite.\n\n- Prothèse totale inversée d'épaule à droite.\n\nMode de vie:\n\n- Vit seul à domicile\n\n- Passage 2 fois par jour IDE\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- LENTUS\n\n- ABASAGLAR\n\n- RAMIPRIL 10mg\n\n- PANTOPRAZOLE 20mg\n\n- EZETIMIBE\n >\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 56 ans suivi par le Dr Cassorla pour des douleurs du genou gauche.\n\nLe patient est actuellement de plus en plus gêné pour la marche et au quotidien par des douleurs du genou gauche pour lesquelles il a déjà eu des infiltrations par le passé.\n\nLes radiographies retrouvent :\n\n- gonarthrose tricompartimentale avec une arthrose fémoro-tibiale interne et fémoro-patellaire évoluées sur genu varum gauche de 11°.\n\nCliniquement :\n\n- morphotype en varus, mobilité genou gauche 0/10/95° mobilité à droite 0/0/120°\n\n- laxité médiale liée à l'usure.\n\n- état veineux et cutané est correct.\n\nDans ce contexte radioclinique il a été proposé au patient la pose d'une prothèse totale de genou.\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient a été opérée par le Docteur Mayssem Cassorla le 12 mai 2025 pour mise en place d'une prothèse totale de genou gauche. Il n'y a pas eu de complication peropératoire. Le bilan radiographique post-opératoire est tout à fait satisfaisant.\n\nLes consignes post-opératoires sont :\n\n- Appui complet immédiatement autorisé\n\n- Anticoagulation préventive par XARELTO 10 mg 1 fois par jour pendant 1 mois\n\n- Immobilisation par une orthèse de genou pendant 6 semaines\n\n- Rééducation fonctionnelle du genou dès J1 post-opératoire\n\n- Réfection des pansements tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète avec ablation des sutures à J15\n\n- Antalgie par PARACETAMOL et TRAMADOL\n\n- Vitaminothérapie par Vitamine C 1g par jour pendant 1 mois pour prévenir le risque d'algoneurodystrophique.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples. L'hémoglobine le jour de la sortie est à 12,6 g/dl.\n\nLe patient sera revue en consultation dans 3 mois pour un contrôle radio-clinique par Dr Mayssem Cassorla\n\nTraitement de sortie :\n\n- reprise du traitement habituel\n\n- Xarelto 10mg\n\n- Vitamine C 1g\n\n- Skenan 5mg\n\n- Actiskenan 5mg\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion : Patient de 56 ans par le Docteur Mayssem Cassorla le 12 mai 2025 pour mise en place d'une prothèse totale de genou gauche dans un contexte de gonarthrose tricompartimentale sur genu varum de 11°. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Mayssem Cassorla.\n"
],
"word_count": [
247,
292,
649
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M175"
],
"description": [
"Autres gonarthroses secondaires"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NFKA008"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation supérieure à 10° dans le plan frontal"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00058 | 00058 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Priya Lengrand",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7712"
],
"description": [
"Épicondylite - Bras"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/03/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Priya Lengrand pour son coude droit. C'est une patiente droitière, ancienne travailleuse dans une station service, actuellement hôtesse de caisse. Elle a pu adapter son poste de travail puisqu'elle s'occupe des caisses libre service.\n\nAu niveau de son coude droit, elle présente des douleurs centrées sur l'épicondyle latéral à la palpation et à l'extension du poignet contrariée, avec irradiation le long des extenseurs radiaux. Elle ne présente aucun déficit sensitif, pas de paresthésies comme elle avait pu en avoir sur le côté gauche.\n\nL'IRM confirme l'épicondylite avec l'hypersignal à l'insertion des épicondyliens latéraux. Pas d'hypersignal musculaire le long du nerf radial.\n\nL'ENMG réalisé n'objective pas d'atteinte du nerf radial de ce côté.\n\nDans ce contexte, je propose à la patiente un geste sur l'épicondylalgie latérale au bloc opératoire. Nous réaliserons le geste sous arthroscopie.\n\nLe geste sera réalisé le 12 mai prochain.\n\nPour le moment, je reste à sa disposition.\n\nBien confraternellement,\n\nDr Andree Pinol-rubi.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Andree Pinol-rubi\n\nDiagnostic : l'épicondylite latéral coude droit\n\nIntervention : Désinsertion du tendon conjoint des épicondyliens sous arthroscopie.\n\nIntervention sous anesthésie locorégionale du membre supérieur droit et anesthésie générale.\n\nInstallation en décubitus latéral gauche.\n\nMise en place des différents appuis pubiens, sacrés, dorsaux.\n\nBadigeonnage et champage stérile du membre supérieur droit.\n\nMise en place d'un garrot qui sera gonflé pour une durée totale de 20 minutes.\n\nIncision cutanée pour voie d'abord antéro-médiale et antéro-latérale.\n\nRéalisation d'une voie antéro-latérale.\n\nPassage en in/out et antéro-médiale.\n\nChangement de la chemise de l'arthroscope.\n\nDébridement de la capsule en antéro-latéral.\n\nVisualisation du tendon conjoint des épicondyliens.\n\nDébridement du tendon conjoint des épicondyliens sous arthroscopie.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture cutanée au Flexocrin 3-0.\n\nPansement sec.\n\nImmobilisation par attelle.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Priya Lengrand a été opérée en ambulatoire dans le service le 12/05/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour une désinsertion du tendon conjoint des épicondyliens sous arthroscopie.\n\nCeci sera réalisé sans difficulté par le Docteur Andree Pinol-Rubi. Absence de complication peropératoire\n\nL'antalgie était suffisante.\n\nLa patiente peut rentrer à domicile avec les consignes suivantes :\n\n- Traitement antalgique,\n\n- Mise en place d'une attelle\n\n- Consultation pour contrôle clinique dans 7 jours avec le Dr Andree Pinol-rubi\n\n- Soins de pansement tous les 2 à 3 jours par IDE à domicile jusqu'à cicatrisation complète et ablation des sutures dès J15 post-opératoire.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Lengrand a pu sortir à domicile.\n\nDr Andree Pinol-rubi .\n"
],
"word_count": [
225,
217,
163
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7712"
],
"description": [
"Épicondylite - Bras"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MFFC001"
],
"description": [
"Synovectomie totale du coude, par arthroscopie"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00059 | 00059 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Helene Fortenbach",
"age": {
"value": 53,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8280"
],
"description": [
"Fractures fermées d'autres parties de la jambe"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 14/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Helene Fortenbach.\n\nC'est une patiente de 53 ans ayant chuté dans les escaliers dans un contexte d'alcoolisation aiguë .\n\nCliniquement :\n\n- Examen neurologique non contributif\n\n- Au niveau de la cheville droite : douloureuse / œdème et un hématome en regard de la malléole interne et malléole externe / impotence fonctionnelle / absence de déficit vasculaire et sensitivo-moteur /\n\nabsence de lésion cutanée.\n\nUn body scanner et une radiographie de la cheville droite sont réalisés et retrouvent :\n\n- Scanner : RAS\n\n- Rx cheville droite : Fracture fermée bimalléolaire droite intertuberculaire\n\nTransfert dans le service chirurgie orthopédique pour suite de la prise en charge\n\nDr Jean Doutriaux .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 15/052025.\n\nChirurgien : Dr Jean Doutriaux.\n\nDiagnostic : Fracture bi-malléolaire cheville droite\n\nIntervention : Ostéosynthèse de la malléole latérale par voie d'abord latérale avec mise en place d'une plaque Variax 7 trous et voie d'abord médiale avec vissage.\n\nAnesthésie générale, décubitus dorsal, coussin sous la fesse homolatérale.\n\nAppui controlatéral, badigeonnage, installation des champs.\n\nMise en place d'un garrot à la racine du membre inférieur et antibioprophylaxie faite,\n\nVoie d'abord latérale :\n\nExposition du péroné, exposition de la malléole latérale, réduction de celle-ci avec davier à pointe.\n\nMise en place d'une plaque vissée Low Profile Variax avec quatre vis épiphysaires en regard de la malléole latérale et trois vis diaphysaires au-dessus de la spire.\n\nLe montage est stable et solide.\n\nVoie d'abord médiale :\n\nExposition de la saphène interne, exposition de l'articulation,\n\nRéduction de la malléole médiale avec un davier à pointe,\n\nMise en place d'une vis ascendante 45 mm permettant la fixation de la malléole médiale.\n\nContrôle scopique satisfaisant.\n\nFermeture en deux plans sans redon aspiratif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Helene Fortenbach, 53 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 15/05/2025 au 19/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture bi-malléolaire cheville droite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- OH chronique\n\n- Ostéoporose non suivi\n\nMode de vie :\n\n- Vit seule au domicile\n\n- Sans emploi\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Absence de suivi médical\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 53 ans connue OH chronique ayant chuté dans ses escaliers dans un contexte d'alcoolisation aiguë .\n\nTransfert aux urgences dans les suites.\n\nCliniquement à son arrivé elle présente :\n\n- Examen neurologique non contributif\n\n- Au niveau de la cheville droite : douleur / œdème et un hématome en regard / impotence fonctionnelle / absence de déficit vasculaire et sensitivo-moteur / absence de lésion cutanée.\n\nUn body scanner et une radiographie de la cheville droite sont réalisé et retrouve :\n\n- Scanner : RAS\n\n- Rx cheville droite : Fracture fermé bimalléolaire droite\n\nEvolution dans le service :\n\nPatiente prise en charge en urgence au bloc opératoire le 15 mai par le Jean Doutriaux\n\npour ostéosynthèse de la malléole latérale par plaque + vissage de la malléole médiale. Il n'y a pas eu de complication peropératoire.\n\nDans le service les suites postopératoires immédiates sont simples.\n\nLes cicatrices sont propres et non inflammatoires.\n\nElle est soulagée par les antalgiques de palier 1.\n\nLes radios de contrôle post-opératoires sont satisfaisantes.\n\nConsignes post opératoires:\n\n- Lever autorisé\n\n- Pas d'appui pendant 6 semaines\n\n- Attelle postérieure pendant 6 semaines\n\n- HÉPARINE de bas poids moléculaire pendant 6 semaines\n\n- Consultation de traumatologie à 3 semaines à 6 semaines pour un bilan clinique et radiologique\n\nTraitement de sortie\n\n- Diazepam 10mg\n\n- Vitamine B1, B6, PP PO\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Tramadol 100mg LP\n\nConclusion :\n\nPatiente de 53 ans admise pour chute dans les escaliers avec fracture bimalléolaire fermé de la cheville droite prise en charge en urgence au bloc opératoire le 15 mai par le Jean Doutriaux. Suites simples\n\nSignataire : Dr Jean Doutriaux.\n"
],
"word_count": [
153,
242,
472
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8280"
],
"description": [
"Fractures fermées d'autres parties de la jambe"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NCCA017"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture bimalléolaire complexe, à foyer ouvert"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00060 | 00060 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Roland Botte",
"age": {
"value": 5,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5290"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nL'enfant Roland Botte, 5 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique pédiatrique du 10/05/2025 au 11/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : fracture fermée des deux os de l'avant bras gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Aucun\n\nMode de vie :\n\n- Vaccination à jour\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie\n\nEnfant de 5 ans tombé au parc d'un toboggan de 2 mètres avec réception sur l'avant bras gauche. Admission aux urgences pédiatriques du CHU dans ce contexte.\n\nCliniquement :\n\n- Avant bras gauche douloureux EN 10/10\n\n- Pas de déficit sensitivo moteur\n\n- Pas de trouble vasculaire\n\n- Pas d'effraction cutanée\n\n- Avant-bras déformé\n\nRadiographie :\n\n- Fracture transverse du ⅓ médian du radius et de l'ulna gauche déplacée.\n\nIl a été décidé de réaliser une réduction sous sédation + mise en place d'un plâtre brachio-antébrachial moulé. Le contrôle radiographique est satisfaisant. Le traitement orthopédique est donc choisi comme traitement définitif de cette fracture.\n\nTransfert dans le service de chirurgie orthopédique pédiatrique pour surveillance.\n\nEvolution dans le service\n\nEnfant admis pour une surveillance de 24h. Le plâtre est bien toléré sans stigmate de syndrome des loges.\n\nDouleur bien contrôlée par les antalgiques usuels\n\nLe patient sera revu par le Dr GUICHARD dans 1 semaine pour contrôle radio-clinique\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol - 1 dose-poids 4 fois par jour toutes les 6 heures, pendant 15 jours\n\n- Dispense de sport pendant six mois\n\nConclusion : Enfant de de 5 ans ayant fait une chute mécanique le 10/05/2025. Le bilan lésionnel retrouve une fracture transverse déplacée du ⅓ médian du radius et de l'ulna gauche réduite et immobilisée par un plâtre moulé brachio-antébrachial. Suites simples\n\nSignataire : Dr Maria Guichard.\n"
],
"word_count": [
408
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5290"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'avant-bras, partie non précisée"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00062 | 00062 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Evenor Chambrin",
"age": {
"value": 57,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M1907"
],
"description": [
"Arthrose primaire d'autres articulations - Articulations de la cheville et du pied"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la cheville ou du pied, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 23/06/2025\n\nMon cher Confrère,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Evenor Chambrin, pour un avis concernant des douleurs au niveau de sa cheville gauche.\n\nIl s'agit d'un patient artisan très actif ; il ne présente pas d'antécédent particulier, pas d'allergie connue ; il est fumeur.\n\nLe patient présente des douleurs de cheville gauche présentes depuis plusieurs années ; il\n\na réalisé dernièrement un scintiscanner mettant en évidence une fixation aux dépens de\n\nl'articulation talo-naviculaire.\n\nLes douleurs sont vraiment localisées au niveau de la talo-naviculaire à la palpation. Les\n\namplitudes articulaires sont complètes au niveau de sa cheville et notamment l'articulation talo-crurale.\n\nLa patient a réalisé une infiltration de dérivés cortisoniques au niveau de l'articulation talo-naviculaire qui l'a soulagée peu de temps.\n\nJe lui explique que nous pouvions envisager un geste chirurgical d'arthrodèse talo-naviculaire dont je lui en explique les modalités, à savoir un blocage définitif de cette articulations avec pour but principal la résolution des douleurs.\n\nJ'explique au patient les principes de l'intervention, les bénéfices mais également les risques notamment cutanés, septiques, d'enraidissement articulaire. La nécessité d'une mise en décharge temporaire de la cheville lui a également été expliquée avec une antithromboprophylaxie associée. Il est également averti le la possibilité de résolution incomplète de ses symptômes douloureux.\n\nL'intervention est prévue dans 1 mois à son retour de congés.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Marie-paule Samni.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Arthrose talo-naviculaire gauche résistantes au traitement médical et infiltratif bien conduit.\n\nDate de l'intervention : 23/07/2025\n\nChirurgien : Dr Marie-paule Samni\n\nIntervention : Arthrodèse talo naviculaire gauche sur arthropathie avec prélèvement de crête iliaque homolatérale.\n\nSous anesthésie générale\n\nInstallation du patient en décubitus dorsal\n\nGarrot gonflé à la racine du membre à 300mmHg\n\nCoussin sous la fesse pour neutraliser la rotation + jambe gauche surélevée pour effacer l'autre jambe\n\nBadigeonnage à la Bétadine, champage stérile\n\nOn réalise une incision centrée sur l'articulation talo naviculaire en dorso médial. Hémostases sous cutanées.\n\nDissection.\n\nLe tendon du muscle tibial antérieur est repéré et récliné en distalité. Abord de l'articulation talo naviculaire, vérifiée sous contrôle scopique. Exposition de l'articulation. Résection des ostéophytes à la gouge et avivement des surfaces articulaires à la gouge, curette et fraise boule.\n\nA noter que l'os est de mauvaise qualité, assez nécrotique raison pour laquelle nous réalisons une greffe osseuse autologue d'os spongieux prise aux dépends de la crête iliaque homolatérale afin de favoriser la prise de l'arthrodèse. Après bon avivement et contrôle scopique, une bonne congruence est obtenue. Mise en place de la greffe et fixation temporaire par deux broches pour vis canulées Nexis Novastep diamètre 4. Contrôle scopique satisfaisant de face et de profil. Mise en place d'une des vis. Bonne compression du foyer. Devant la faible qualité osseuse, on décide d'ajouter une plaque verrouillée dorsale en compression. Mise en place de la plaque maintenue par broche boule. Mise en place de deux vis verrouillées distales. A l'aide du canon, mise en place de compression au niveau de la plaque et ajout de deux vis proximales. Le contrôle scopique est satisfaisant de face et de profil.\n\nLavage abondant au sérum physiologique. Fermeture plan par plan sur Redon aspiratif. Fil résorbable à la peau.\n\nFermeture de la zone de prise de greffe en crête iliaque par un surjet résorbable sur redon aspiratif. Infiltration locale de Naropéine.\n\nPansement sec.\n\nRadiographies de contrôle post-opératoire. Attelle.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Evenor Chambrin a été opéré en ambulatoire dans le service le 23/07/2025 (cf compte-rendu opératoire) d'une arthrodèse talo naviculaire gauche sur arthropathie avec prélèvement de crête iliaque homolatérale pour arthrose talo-naviculaire gauche résistantes au traitement médical et infiltratif bien conduit.\n\nLes suites opératoires ont été simples et les radiographies post-opératoires sont satisfaisantes.\n\nMonsieur Chambrin a pu sortir à domicile sous couvert des consignes suivantes :\n\n-L'appui et la marche n'ont pas été autorisés en post-opératoire et ce pour une\n\ndurée d'au moins six semaines. Le patient était immobilisé en post-opératoire par\n\nune botte en résine fenêtrée à 90°.\n\n- Pansement à réaliser tous les deux jours par une infirmière à domicile\n\njusqu'à cicatrisation complète,\n\n- Ablation des dispositifs de drainage au premier pansement\n\n- Antalgiques simples de palier 1 et palier 2,\n\n- Pas d'appui autorisé sur le membre inférieur gauche pendant au moins six\n\nsemaines,\n\n- Anticoagulation préventive par LOVENOX 0,4 une injection sous cutanée\n\npar jour jusqu'à reprise de la marche,\n\n- Immobilisation par botte en résine fenêtrée,\n\n- Ablation des extrémités du surjet au niveau de la crête iliaque gauche à J15,\n\nLe patient sera revu en consultation dans trois semaines, pour contrôle radioclinique.\n\nBien cordialement.\n\nDr Marie-paule Samni .\n"
],
"word_count": [
304,
418,
282
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M1907"
],
"description": [
"Arthrose primaire d'autres articulations - Articulations de la cheville et du pied"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NHDA006"
],
"description": [
"Arthrodèse d'un interligne du médiotarse, par arthrotomie"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00063 | 00063 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Roland Gachie",
"age": {
"value": 40,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7032"
],
"description": [
"Autres bursites du coude - Articulation du coude"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 18/03/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Roland Gachie, qui présente\n\nune tuméfaction du coude droit.\n\nIl s'agit d'un patient présentant comme principal antécédent un élargissement de\n\nvalve aortique, une hypercholestérolémie, une hypertrophie de la prostate. Il est sous\n\ntraitement anticoagulant. Il fume depuis 10 ans. Il travaille comme manutentionnaire.\n\nIl m'explique avoir présenté un traumatisme du coude droit il y a quelques semaines avec apparition d'une tuméfaction pour laquelle un bilan radiographique et échographique mettait en évidence une bursopathie de type hygroma.\n\nIl s'agit effectivement d'une tuméfaction bien limitée, assez volumineuse ; non adhérente au plan profond. Il n'existe pas de signes de surinfection locale.\n\nElle gêne le patient car elle ne se résorbe pas spontanément.\n\nJe lui propose donc d'en réaliser l'exérèse dont je lui explique le principe, les bénéfices et\n\nnotamment les risques notamment cutanés qui restent présents sur cette chirurgie. Le\n\npatient les comprend et les accepte.\n\nL'intervention est prévue pour le 02 avril 2025 en ambulatoire ; le patient sera vu en\n\nconsultation d'anesthésie avant l'intervention.\n\nLe consentement éclairé a été remis au patient en fin de consultation.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Monique Dekenuydt.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Traumatisme du coude droit il y a quelques semaines avec apparition\n\nd'une tuméfaction pour laquelle un bilan radiographique et échographique met en évidence une bursopathie de type hygroma non résolutif spontanément.\n\nDate de l'intervention : 02 avril 2025\n\nChirurgien : Dr Monique Dekenuydt\n\nIntervention : exérèse au bloc opératoire d'hygroma du coude droit.\n\nAnesthésie loco régionale.\n\nGarrot gonflé à la racine du membre supérieur droit pour une durée de 30 min.\n\nBadigeonnage, champage stérile du membre supérieur droit.\n\nVoie d'abord en regard de l'hygroma.\n\nHémostases soigneuses.\n\nDissection autour de l'hygroma jusqu'à pouvoir le retirer en monobloc.\n\nExérèse de celui-ci.\n\nEnvoi de l'exérèse en examen anatomopathologique.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture plan par plan et fils de suture non résorbables à la peau.\n\nPansement sec.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Roland Gachie a été opéré en ambulatoire dans le service le 2/4/25 (cf compte-rendu opératoire) pour exérèse d'un hygroma du coude droit.\n\nL'intervention s'est déroulée sous anesthésie loco régionale sans problème particulier.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Gachie a pu sortir à domicile avec les consignes suivantes :\n\n- Soins de pansement par une infirmière à domicile toutes les 48h selon le protocole bétadine habituel.\n\n- Ablation des fils de suture à J15 à J21 post opératoire en fonction de la vitesse de cicatrisation.\n\n- Le patient est autorisé à mobiliser son coude sans aucune contre-indication hormis de garder le pansement au propre et au sec.\n\nLe patient sera revu en consultation dans 1 mois pour un contrôle clinique.\n\nSensible à votre confiance, je vous prie de croire, Mon cher Confrère, en mes sentiments les meilleurs.\n\nDr Monique Dekenuydt .\n"
],
"word_count": [
259,
183,
187
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7032"
],
"description": [
"Autres bursites du coude - Articulation du coude"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJFA005"
],
"description": [
"Exérèse d'un hygroma du coude, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00066 | 00066 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Michelle Boudarel",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M0005"
],
"description": [
"Arthrite et polyarthrite à staphylocoques - Articulations de la hanche et sacro-iliaque"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie pour Ostéomyélites aigües (y compris vertébrales) et arthrites septiques, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/06/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Michelle Boudarel.\n\nC'est une patiente de 80 ans avec antécédent d'AVP en 2014 avec hémiparésie gauche séquellaire et douleurs de hanche chronique au décours sur coxarthrose. Dans ce contexte, hospitalisation à 2 reprises en rhumatologie début 2025 pour douleur inguinale gauche avec épanchement coxo-fémoral et coxarthrose prise en charge par infiltrations et antalgiques.\nReprise des douleurs au cours de l'année 2025 faisant suspecter une ostéonécrose aseptique de hanche pour laquelle elle réalise un bilan d'imagerie par scintigraphie puis IRM.\n\nScintigraphie osseuse : L'examen scintigraphique met en évidence une hyperactivité ostéoblastique intense de la tête fémorale gauche en regard de lésions hypodenses avec liseré condensant périphérique, prédominant au versant antéro-médial, évoquant une ostéonécrose.\n\nIRM : Œdème osseux diffus de la tête fémorale gauche, associée à un épanchement articulaire et des géodes sous-chondrales fémorales antérieures, en faveur d'une arthropathie coxo-fémorale focale. Pas d'argument pour une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.\n\nLe 2 décembre 2024 il est vu en échographie en rhumatologie par Dr QUERE , pas d'épanchement articulaire notable. Pas de geste infiltratif ce jour là. Plus récemment, fond douloureux permanent majoré à la mobilisation de la hanche et à la marche, irradiant en inguinal gauche, d'allure mécanique, avec présence d'une part neuropathique avec paresthésies également traitées par LYRICA.\n\nUn bilan biologique est réalisé dans ce contexte retrouvant des stigmate d'infection avec une CRP et des leucocytes augmentés.\n\nTransfert dans le service de chirurgie orthopédique pour complément de prise en charge.\n\nCliniquement il existe une douleur du pli de l'aine gauche, irradiant jusqu'à la face antérieure du genou, à la moindre mobilisation de hanche. Pas de dysesthésie. EN 7/10 au repos et 10/10 à la mobilisation (malgré les antalgiques morphiniques à l'entrée). Stabilité du déficit sensitivo-moteur sur hémiparésie séquellaire à 4/5, réflexes ostéo-tendineux présent bilatéralement. Marche possible mais douloureuse, appui membre inférieur gauche hyperalgique. Pas d'autres arthralgies périphériques, pas de rachialgies.\nPas de lésions cutanées excepté hématome petite taille genou gauche.\n\nAbdomen souple, dépressible, indolore. Pas de signes fonctionnels urinaires ou digestifs. Pas d'argument\n\nDans ce sens nous hospitalisons cette patiente pour complément de prise en charge\n\nDr Eduard Lampin .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 04/06/2025.\n\nChirurgien : Dr Eduard Lampin.\n\nDiagnostic : Bactériémie et arthrite de hanche gauche à SASM sur articulation native, patiente hyperalgique\n\nIntervention : lavage articulaire de hanche gauche par arthrotomie antérieure\n\nSous anesthésie générale,\n\nInstallation en décubitus dorsal,\n\nChecklist HAS faite,\n\nIncision antérieure afin de réaliser une voie de Hueter,\n\nPassage en médial du tenseur du fascia lata,\n\nHémostase de l'artère circonflexe antérieure,\n\nRéalisation d'une ponction articulaire, adressée en analyse bactériologique, Pus franc dans la seringue\n\nCapsulotomie antérieure, issue abondante de pus\n\nDégagement sous capsulaire du col fémoral en supérieur après mise en rotation interne forcée.\n\nDégagement sous-capsulaire du col fémoral en inférieur après mise en flexion, adduction et rotation externe. Repérage du tendon du psoas, siège d'un abcès sur les imageries. Pas de collection retrouvée le long du psoas accessible dans notre voie d'abord.\n\nRéalisation de 3 prélèvements CRIOGO\n\nDémarrage de l'antibiothérapie probabilistez\n\nLavage articulaire au sérum bétadiné 3L\n\nHémostase soigneuse\n\nFermeture du fascia du TFL sur redon intra-articulaire, par points en croix de Vicryl 1. Fermeture sous cutanée au Vicryl 0 et 2/0 puis surjet intradermique à la peau.\n\nPansement sec\n\nDurée de l'intervention: 80 minutes\n\nPas d'événement indésirable lié aux soins\n\nCode CCAM:\n\nConsignes post-opératoires :\n\nAppui autorisé\n\nThromboprophylaxie à dose préventive\n\nPatiente informée de la possibilité d'une nouvelle intervention chirurgicale et du risque secondaire d'arthroplastie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Michelle Boudarel, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/06/2025 au 07/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : bactériémie et arthrite de hanche gauche à SASM sur articulation native.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- AVP en 2014 avec traumatisme crânien grave. Prise en charge en réanimation chirurgicale, 1 mois dans le coma\n\n- Hémiparésie gauche avec fauchage séquellaire (orthèse plantaire en 2024).\n\n- Hémopneumotorax post-AVP\n\n- Entorse genou gauche en novembre 2023\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- sertraline 50mg 3cp le matin\n\n- tercian 25mg si besoin\n\n- Skenan LP 10mg matin et soir si besoin\n\n- Actiskenan 5mg si besoin\n\n- Zopiclone 7.5mg au coucher\n\n- Serest 50mg 1 cp au coucher et une fois dans la journée si besoin\n\n- Dafalgan 1g matin midi soir et coucher si besoin\n\n- Pregabaline 150mg matin midi et soir\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente avec antécédent d'AVP en 2014 avec hémiparésie gauche séquellaire et douleurs de hanche chronique au décours sur coxarthrose. Dans ce contexte, hospitalisation à 2 reprises en rhumatologie début 2025 pour douleur inguinale gauche avec épanchement coxo-fémoral et coxarthrose pris en charge par infiltrations et antalgiques.\nReprise des douleurs au cours de l'année 2025 faisant suspecter une ostéonécrose aseptique de hanche pour laquelle il réalise un bilan d'imagerie par scintigraphie puis IRM.\n\nScintigraphie osseuse : L'examen scintigraphique met en évidence une hyperactivité ostéoblastique intense de la tête fémorale gauche en regard de lésions hypodenses avec liseré condensant périphérique, prédominant au versant antéro-médial, évoquant une ostéonécrose.\n\nIRM : Œdème osseux diffus de la tête fémorale gauche, associée à un épanchement articulaire et des géodes sous-chondrales fémorales antérieures, en faveur d'une arthropathie coxo-fémorale focale. Pas d'argument pour une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.\n\nLe 2 décembre 2024 il est vu en échographie en rhumatologie par Dr QUERE , pas d'épanchement articulaire notable. Pas de geste infiltratif ce jour là. Plus récemment, fond douloureux permanent majoré à la mobilisation de la hanche et à la marche, irradiant en inguinal gauche, d'allure mécanique, avec présence d'une part neuropathique avec paresthésies également traité par LYRICA.\n\nUn bilan biologique est réalisé dans ce contexte retrouvant des stigmates d'infection avec une CRP et des leucocytes augmenté.\n\nTransfert dans le service de chirurgie orthopédique pour complément de prise en charge.\n\nExamen clinique à l'entrée :\n\nDouleur du pli de l'aine gauche, irradiant jusqu'à la face antérieure du genou, à la moindre mobilisation de hanche. Pas de dysesthésie. EN 7/10 au repos et 10/10 à la mobilisation (malgré les antalgiques morphiniques à l'entrée). Stabilité du déficit sensitivo-moteur sur hémiparésie séquellaire à 4/5, réflexes ostéo-tendineux présent bilatéralement. Marche possible mais douloureuse, appui membre inférieur gauche hyperalgique. Pas d'autres arthralgies périphériques, pas de rachialgies.\nPas de lésions cutanées excepté hématome petite taille genou gauche.\n\nAbdomen souple, dépressible, indolore. Pas de signes fonctionnels urinaires ou digestifs. Pas d'argument\n\n Evolution dans le service\n\nDans le service réalisation de ponction articulaire du 01/06 + hémocultures confirmant une infection à SASM. Pas de souffle ou d'autre atteinte évocatrice de greffe septique avec une ETT éliminant une endocardite septique. Céfazoline dose de charge 3g puis 8g/24H débutée le 04/06.\n\nPatiente admise au bloc opératoire pour lavage articulaire le 04/06 devant une évolution localement défavorable (= J0 de l'antibiothérapie).\n\nCicatrice propre et non inflammatoire durant le séjour.\n\nDurée attendue de traitement 6S avec au minimum 2S d'antibiothérapie IV à compter du J0. puis on relai par CLINDAMYCINE 900mg/8h PO avec surveillance biologique à J7 J14 J28 du début du traitement par clindamycine.\n\nRetour à domicile le 07/06/2025.\n\nLa patiente sera revu dans 1 semaine avec le Dr Lampin pour contrôle radio clinique et biologique\n\n Traitement de sortie\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Céfazoline IV avec poche Na 0,09%\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Lovenox 4000UI\n\nConclusion : Patiente de 80 ans aux principaux antécédents d'AVP en 2014 avec hémiparésie gauche séquellaire, hospitalisé pour lavage d'une arthrite de hanche gauche et bactériémie à SASM. Suites simples\n\nSignataire : Dr Eduard Lampin.\n\nRésumé structuré\n\nDiagnostic principal motivant l'hospitalisation (code CIM 10) : Arthrite et polyarthrite à staphylocoques - Articulations de la hanche et sacro-iliaque [M0005]\n\nActe principal : Nettoyage de l'articulation coxofémorale, par arthrotomie [NEJA001]\n\nMode d'entrée : Domicile .\n\nMode de sortie : Retour à domicile .\n\nDurée de séjour : 6 jours\n\nDiagnostics associés :\n\n- Sélection des diagnostics retenus dans la liste initiale :\n\n - Infection à staphylocoques, sans précision [A490]\n\n Facteurs nosocomiaux [Y95]\n\n- Staphylococcus aureus, cause de maladies classées dans d'autres chapitres [B956]\n"
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322,
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"primary_diagnosis": null,
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00067 | 00067 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Cosima Granziera",
"age": {
"value": 64,
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"L030"
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"Phlegmon des doigts et des orteils"
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"type_of_care": "Autres séj. sans acte, avec anesthésie, en ambulatoire (Aff. myéloP., peau, sein..), en hospitalisation complète"
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"CRC",
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 15/04/2025.\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Cosima Granziera.\n\nC'est une patiente de 64 ans sans antécédent, suivie depuis 2 mois pour un périonyxis du premier orteil gauche face latérale.\n\nLors de la dernière consultation il existait un périonyxis non collecté premier orteil gauche face latérale pour lequel il avait été proposé en première intention un traitement médical par antalgie et antisepsie selon le protocole du service pour une durée 2 mois.\n\nCe jour en consultation, il y a une persistance de ce périonyxis cette fois ci collecté avec collection purulente. La patiente se dit gênée dans la pratique de ses activités quotidiennes notamment à la pratique du sport.\n\nDans ce contexte, je propose à la patiente une prise en charge chirurgicale dans 2 semaines après explication des risques inhérents à la chirurgie\n\nDr Alain Guichenuy .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Alain Guichenuy.\n\nDiagnostic : périonyxis collecté premier orteil gauche face latérale\n\nIntervention : Excision périonyxis premier orteil gauche .\n\nPied gauche préparé de façon stérile.\n\nBloc digital réalisé en regard de la première commissure et de la face latérale du gros orteil gauche.\n\nGarrot digital mis en place à l'aide d'un doigt de gant.\n\nBadigeon avec bétadine alcoolique et champage stérile\n\nCheck-list HAS validée\n\nIncision cutanée à la lame froide en regard de la zone fluctuante, en bordure latérale du lit unguéal du gros orteil gauche\n\nÉvacuation immédiate d'un pus franc.\n\nLavage abondant au sérum physiologique, pression douce.\n\nDébridement soigneux des tissus nécrotiques.\n\nSoulèvement du lit unguéal et avulsion de la matrice latérale.\n\nRetrait de la partie latérale de l'ongle.\n\nRéalisation d'un bandage avec de la bétadine gel\n\nRéalisation d'un pansement d'avant pied\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Cosima Granziera, 64 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/05/2025 au 02/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : périonyxis collecté premier orteil gauche face latérale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Aucun\n\nMode de vie :\n\n- Commerciale\n\n- Active ++ : randonnée / squash\n\n- Pas d'intoxication alcoolo tabagique\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 64 ans suivie depuis 2 mois pour un périonyxis du premier orteil gauche face latérale.\n\nLors de son suivi il existait un périonyxis non collecté du premier orteil gauche face latérale il y a 2 mois pour lequel il avait été proposé en première intention un traitement médical par antalgie et antisepsie selon le protocole du service pendant 2 mois.\n\nLa patiente avait reconsulté aux urgences pour une persistance de ce périonyxis, cette fois-ci collecté avec collection purulente. La patiente se dit gênée dans la pratique de ses activités quotidiennes.\n\nDans ce contexte, il a été décidé d'une prise en charge chirurgicale.\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente a été opérée le 01/05/2025 par le Dr Alain Guichenuy pour excision du périonyxis du premier orteil gauche. Il n'y a pas eu de complication per opératoire.\n\nLes suites d'hospitalisation ont été simples.\n\nLes douleurs ont été calmées par les antalgiques de palier 1\n\nLes consignes post opératoire sont les suivantes :\n\n- Soins de pansement quotidien\n\n- Reprise progressive de l'appui selon la douleur\n\n- Surveillance de l'évolution locale et de la cicatrisation\n\nMme Cosima Granziera sera revue en consultation par le Dr Alain Guichenuy dans 1 semaine pour contrôle de la cicatrisation.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion : Patiente de 64 ans a été opérée le 01/05/2025 par le Dr Alain Guichenuy pour excision d'un périonyxis du premier orteil gauche. Suites d'hospitalisation simples.\n\nSignataire : Dr Alain Guichenuy.\n"
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166,
200,
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"L030"
],
"description": [
"Phlegmon des doigts et des orteils"
]
},
"primary_procedure": {
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"MJFA003"
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"description": [
"Excision d'un panaris profond de la pulpe des doigts [phlegmon pulpaire]"
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00068 | 00068 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Cristophe Labarchede",
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S8210"
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"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité supérieure du tibia"
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"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/06/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Cristophe Labarchede.\n\nC'est un patient sans antécédent particulier victime d'une chute au ski le 30 mai 2025. Le bilan lésionnel réalisé en périphérie retrouvait une fracture diaphysaire des deux os la jambe gauche transféré au CHU pour enclouage tibial.\n\nCliniquement, patient très algique, il n'existe pas de déficit sensitivo moteur ni de trouble vasculaire. La peau en regard du foyer de fracture est correcte et sans plaie\n\nRadiographie : fracture spiroïde de la fibula et fracture de la diaphyse du tibia.\n\nDans ce contexte prise en charge chirurgical au bloc opératoire pour enclouage tibiale\n\nDr Jean-mickael Tylski .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/06/2025.\n\nChirurgien : Dr Jean-mickael Tylski.\n\nDiagnostic : Fracture diaphysaire des 2 os de la jambe gauche.\n\nIntervention : clou tibial gauche\n\nSous anesthésies générale et locorégionale,\n\nInstallation en décubitus dorsal, membre inférieur gauche en traction, genou fléchi, membre inférieur droit en position gynécologique,\n\nCheck list HAS faite avec antibioprophylaxie par Céfazoline 2 g,\n\nAbsence de garrot,\n\nIncision antérieure centrée sur le tendon rotulien,\n\nIncision du périmysium,\n\nIncision longitudinale du tendon patellaire,\n\nExposition de la surface préspinale du tibia,\n\nPassage du guide centro-médullaire\n\nAlésage au diamètre 9.5,\n\nDescente du clou tibial T2 diamètre 9, longueur 330 mm, laboratoire Stryker, sous contrôle scopique, avec réduction maintenue au doigt en médio-diaphysaire,\n\nVerrouillage distal à main levée par 2 vis médio-latérales,\n\nContrôle scopique de face et profil satisfaisant,\n\nImpaction modérée du foyer fracturaire, jusqu'à avoir un contact cortical-cortical en postérieur,\n\nVerrouillage proximal à l'aide de l'ancillaire par 2 vis dont une est en dynamique,\n\nFermeture du tendon patellaire par points inversés de Vicryl 1,\n\nFermeture sous-cutanée par points inversés de Vicryl 0,\n\nAgrafes à la peau pour l' incision antérieure, points séparés de Dafilon 2/0 pour les autres incisions,\n\nPansement sec.\n\nConfection d'une attelle postérieure, anti-équin, en résine.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Cristophe Labarchede, 65 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/06/2025 au 05/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : fracture des 2 os de la jambe gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- HTA\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Ramipril 2,5mg\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 65 ans victime d'une chute au ski.\n\nLe bilan lésionnel retrouvait une fracture diaphysaire des deux os la jambe gauche transféré au CHU pour enclouage tibial.\n\nA son arrivée : patient très algique, il n'existe pas de déficit sensitivo moteur ni de trouble vasculaire.\n\nRadiographie : fracture spiroïde de la fibula et fracture de la diaphyse du tibia.\n\nDans ce contexte prise en charge chirurgical au bloc opératoire pour enclouage tibiale\n\nEvolution dans le service\n\nMonsieur Labarchede a été pris en charge au bloc opératoire le 01/06/2025 pour enclouage tibial gauche par le Docteur Tylski. Il n'y a pas eu de complications peropératoires.\n\nLes radiographies de contrôle sont satisfaisantes.\n\nDouleurs soulagées par antalgiques usuels.\n\nLes consignes post-opératoires sont :\n\n- Anticoagulation préventive pendant 6 semaines\n\n- Antibioprophylaxie par Augmentin 1 g X 3 pendant 48 heures\n\n- Immobilisation par attelle postérieure pendant 4 à 6 semaines\n\n- Appui interdit pendant 6 semaines puis a posteriori 50% pendant 2 semaines\n\n- Mobilisation immédiate du genou\n\n- Soins locaux pendant 48 heures\n\n- Consultation de contrôle radio-clinique dans 4 semaines\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Augmentin 1 g\n\nConclusion : Patient de 65 ans victime d'une chute au ski avec fracture diaphysaire du tibia gauche. Enclouage tibial gauche le 01/06/2025. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Jean-mickael Tylski.\n"
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306,
393
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8210"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité supérieure du tibia"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NCCB006"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture de la diaphyse du tibia par matériel centromédullaire avec verrouillage distal, à foyer fermé"
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},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00069 | 00069 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Gisele Audoin",
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M4856"
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"description": [
"Tassement vertébral, non classé ailleurs - Région lombaire"
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"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Gisele Audoin.\n\nC'est une patiente de 65 ans ayant pour principaux antécédents une ostéoporose prise en charge par nos confrères rhumatologues.\n\nMme Audoin à chuté le 09/05/2025 de sa hauteur en glissant sur son parquet.\n\nCliniquement, il existe une douleur élective à la palpation de l'épineuse en regard de T12. Il n'y a pas de déficit neurologique.\n\nDans ce contexte un scanner a été réalisé et retrouve une fracture de T12 classifiée A3 de l'AO spine sans recul du mur postérieur avec un tassement du corps vertébral de 40%.\n\nDans ce contexte, il est proposé à la patiente une chirurgie par expansion vertébrale par SPINEJACK.\n\nDr Abdel Gobeaud .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 11/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Abdel Gobeaud.\n\nDiagnostic : Fracture T12 A3 AO spine, non déficitaire\n\nIntervention : Vertébroplastie de T12 par implant Spinejack de chez STRYKER\n\nSous anesthésie générale\n\nMise en décubitus ventrale avec billots.\n\nRepérage scopique avec amplificateur de brillance mis en place de manière orthogonale de la vertèbre de T12\n\nRéduction manuelle de la fracture\n\nInfiltration de Xylocaïne 6ml en regard des repères d'incision.\n\nAsepsie rigoureuse et champage classique\n\nCheck-list HAS validée\n\nIncision en regard des pédicules de T12\n\nIntroduction des trocarts de Jamshidi dans les pédicules de T12 jusqu'à la partie antérieure de corps de T12\n\nRetrait de la partie interne du Jamshidi\n\nMise en place de broches-guide\n\nRetrait du Jamshidi\n\nInsertion des tarauds en lieu des broches puis taraudage\n\nRetrait des tarauds\n\nInsertion des Spinejack taille 5.8\n\nExpension des Spinejack au maximum\n\nIntroduction des canules de ciment\n\nIntroduction de 10cc de ciment dans les vertèbres sous contrôle scopique\n\nRetrait des canules de ciment et du matériel introducteur du Spinejack\n\nContrôle scopique satisfaisant.\n\nFermeture cutanée par ASSUFIL FAST 3.0 et dermabond.\n\nPansement sec.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Gisele Audoin, 65 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 11/05/2025 au 14/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture T12 A3 AO spine\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Ostéoporose\n\nMode de vie:\n\n- Retraitée, ancienne enseignante\n\n- Vit avec son mari à domicile\n\n- Autonome\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Xanax 0,25mg 0-0-1\n\nHistoire de la maladie :\n\nC'est une patiente de 65 ans ayant chuté le 09/05/2025 de sa hauteur en glissant sur son parquet.\n\nCliniquement, il existe une douleur élective à la palpation de l'épineuse en regard de T12. Il n'y a pas de déficit neurologique.\n\nDans ce contexte un scanner a été réalisé et retrouve une fracture de T12 classifiée A3 de l'AO spine sans recul du mur postérieur avec une réduction du corps vertébral de 40%.\n\nIl est proposé à la patiente une chirurgie par expansion vertébrale par SPINEJACK après explication des risques inhérents à la chirurgie.\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente opérée par le Dr Gobeaud le 11/05/2025 d'un spinejack de T12. Absence de complication per opératoire\n\nContrôle radiographique en charge satisfaisant\n\nExamen neurologique normal lors du séjour\n\nAlgie contrôlée par antalgique de palier 1\n\nLa patiente sera revue dans 2 mois avec radiographie thoracique en charge par le Dr Gobeaud\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Acupan 20mg\n\nConclusion : Patiente de 62 ans ayant chuté le 09/05/2025 de sa hauteur avec fracture T12 de type A3, opérée par le Dr Gobeaud le 11/05/2025 d'un spinejack de T12. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Abdel Gobeaud.\n"
],
"word_count": [
159,
259,
393
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4856"
],
"description": [
"Tassement vertébral, non classé ailleurs - Région lombaire"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00070 | 00070 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Francoise Zeroual",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M201"
],
"description": [
"Hallux valgus (acquis)"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la cheville ou du pied, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/02/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Francoise Zeroual.\n\nC'est une patiente de 72 ans consultant pour une douleur de plus en plus invalidante au niveau de son avant pied droit avec des douleurs prédominantes au niveau du Lisfranc sur l'interligne C2 M2 pour lequel il a déjà eu des infiltrations de dérivés cortisonés par nos confrères rhumatologue\n\nMadame Francoise Zeroual a un périmètre de marche de 500m principalement limité par une la douleur\n\nCliniquement au niveau du pied droit, il existe un lymphœdème assez global, avec une douleur elective dorsale en regard de l'interligne C2 M2. Un Hallux valgus partiellement réductible.\n\nLe bilan radiographique retrouve la présence d'un hallux valgus d'environs 25° au niveau de son pied droit avec des lésion dégénérative au niveau du Lisfranc\n\nDans la mesure où il existe un hallux valgus avec lésions dégénératives de l'interligne C2\n\nM2, je propose la réalisation d'une ostéotomie type Scarff de M1 abaissante pour soulager le\n\n2ème rayon.\n\nAprès explication des risques inhérents à la chirurgie, nous prévoyons l'intervention pour le premier mai prochain.\n\nDr Ghislaine Noel .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Ghislaine Noel.\n\nDiagnostic : Hallux valgus droit de 25°\n\nIntervention : Arthrolyse MTP1, ostéotomie type Scarf de M1 et varisation de P1 avec\n\nostéosynthèse par vis BePod canulée.\n\nSous anesthésie locorégionale (nerf sciatique + ALR distale + complément local),\n\nInstallation en décubitus dorsal,\n\nChecklist HAS faite et antibioprophylaxie par Cefazoline 2g.\n\nGarrot gonflé à 250 mmHg pendant 39 minutes, à la cheville droit,\n\nIncision médiale en regard de la tête de M1,\n\nMise en place d'une broche temporaire pour guider l'ostéotomie,\n\nRéalisation d'une ostéotomie type Scarf de M1 droit,\n\nTranslation,\n\nMise en place d'une vis FH BePod 2.5, longueur 10mm.\n\nExostosectomie et arthrolyse MTP1,\n\nRéalisation à la fraise Shannon d'une ostéotomie varisante type Akin, de fermeture médiale,\n\nMise en place d'une broche temporaire pour vis canulée FH BePod, 2.5,\n\nContrôle scopique de face et profil,\n\nMise en place d'une vis canulée FH BePod, 2.5 de 22mm,\n\nLavage au sérum physiologique.\n\nFermeture capsulaire par points inversés de Vicryl 0\n\nFermeture sous cutanée puis cutanée par 2 surjets de Monocryl 3/0,\n\nPansement postopératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Francoise Zeroual, 72 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/05/2025 au 02/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge chirurgicale hallux valgus droit\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- ACFA\n\n- HTA\n\n- Polyarthrite rhumatoïde\n\n- Anévrisme cérébral en surveillance\n\nMode de vie :\n\n- Retraité / voeuve\n\n- Jardinage / randonnée\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Eliquis 5mg\n\n- BisoC 5mg\n\n- Médrol 20mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 72 ans retraité souffrant depuis plusieurs mois de douleurs invalidante au niveau de son avant pied droit avec a un périmètre de marche réduit à 500m.\n\nCliniquement au niveau du pied droit :\n\n- Lymphœdème globa\n\n- Douleur elective dorsale en regard de l'interligne C2 M2\n\n- Hallux valgus partiellement réductible.\n\nRadiographie :\n\n- hallux valgus d'environs 25° au niveau de son pied droit avec des lésion dégénérative au niveau du Lisfranc\n\nDans ce contexte il a été proposé la une ostéotomie type Scarff de M1 abaissante pour soulager le 2ème rayon.\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente a été prise en charge au bloc opératoire le 01 mai 2025 pour réalisation d'une\n\nostéotomie type Scarf de M1 associé à une ostéotomie de varisation de P1 par le Dr Noel.\n\nIl n'y a pas eu de complication per opératoire\n\nLes suites opératoires immédiates sont simples.\n\nLa radiographie de contrôle est satisfaisante.\n\nConsignes post opératoire :\n\n- Appui autorisé avec chaussure type Sobber post opératoire pendant 4 semaines\n\n- HBPM préventif pendant 7 jours\n\n- Soins locaux sans réfection de pansement pendant 2 semaines\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Paracétamol 1000m\n\n- Skenan 10mg\n\n- Lovenox 4000UI\n\nConclusion :\n\nPatiente de 72 ans admis dans le service pour réalisation d'une ostéotomie type Scarf\n\nde M1 associé à une ostéotomie de varisation de P1 par le Dr Marie Noel. Suites\n\nsimples\n\nSignataire : Dr Ghislaine Noel.\n"
],
"word_count": [
234,
276,
465
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M201"
],
"description": [
"Hallux valgus (acquis)"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NDPA011"
],
"description": [
"Ostéotomie du métatarsien et de la phalange proximale du premier rayon du pied, avec libération mobilisatrice de l'articulation métatarsophalangienne du premier orteil"
]
},
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00071 | 00071 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Denise Crivaro",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M751"
],
"description": [
"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 04/03/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Denise Crivaro dans le cadre d'une rupture massive de la coiffe supérieure et postérieure avec rétraction importante et amyotrophie graisseuse au niveau de l'épaule gauche.\n\nIl s'agit d'une patiente à la retraite, droitière.\n\nCliniquement, les mobilités sont limitées en actif à 90° en passif à 140° puis raide au-delà. Il existe également une raideur en rotation externe à partir de 30°. La rotation interne n'est pas limitée.\n\nLe test de Jobe n'est pas tenu, il existe un manque de force en rotation externe. Le Belly Press test est tenu. Yocum, Hawkins sans particularités.\n\nLe SSV est à 20%.\n\nUne IRM a été réalisée qui retrouve une rupture supra épineux et infra épineux avec rétraction importante du tendon estimée à environ 2,5 cm. Il existe une amyotrophie et une dégénérescence graisseuse importante.\n\nDans ces conditions, il me semble légitime de proposer à la patiente une prothèse totale d'épaule inversée.\n\nLa date du 1er juin est retenue.\n\nLes risques inhérents à l'intervention sont également discutés ce jour, en particulier les risques d'infection.\n\nDr Suzanne Galissier .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/067/2025.\n\nChirurgien : Dr Suzanne Galissier.\n\nDiagnostic : Omarthrose excentrique gléno-humérale gauche douloureuse sur rupture de coiffe épaule droite.\n\nIntervention : Prothèse totale d'épaule inversée gauche (laboratoire Stryker, prothèse à humérale perform taille 3+ et glène 39 wedge).\n\nSous anesthésie générale, patiente installée en beach chair. La tête est fixée sur une têtière. L'avant-bras repose sur un appui bras. Badigeonnage et champage stérile selon le protocole du Service. Vérification de la check-list.\n\nVoie d'abord delto-pectorale. Passage dans l'espace entre le deltoïde et le grand pectoral. Ouverture de l'aponévrose clavi-pectorale. Résection à la demande de la bourse sous-deltoïdienne. Le Subscapulaire est rompu et le tendon du biceps luxé, ténotomie du biceps. Luxation de la tête humérale en avant et en rotation externe.\n\nPréparation humérale : Réalisation de la coupe de la tête. Préparation métaphysaire par le passage des râpes jusqu'à la taille 3. Mise en place de la tige d'essai et du protecteur de coupe.\n\nPréparation glénoïdienne : la glène est de type E1. Mise en place de la broche glénoïdienne. Préparation à la fraise de la glène jusqu'à l'os sous-cortical. Forage du plot central. Mise en place d'une embase glénoïdienne diamètre 29 full wedge avec l'implant de la baseplate. Réalisation des vissages par 3 trous de vis. Mise en place de la glénosphère taille 39 wedge qui est impactée puis vissée. Une vis centrale de 35 mm est mise en place.\n\nPréparation humérale et mise en place d'une tige taille 3+ non cimentée Stryker Humeral Perform. Mise en place de l'insert taille 0.\n\nRéduction avec une bonne stabilité et une bonne tension du deltoïde. Pas de piston. Pas d'instabilité ni de conflit.\n\nBonne stabilité comme lors de l'essai.\n\nFermeture sous-cutanée par des points séparés de Vicryl 0. Fermeture cutanée Monocryl 3/0 en surjet intradermique.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Denise Crivaro, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/06/2025 au 04/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Prothèse totale d'épaule inversée gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\nHTA\n\nAIT\n\nDémence à corps de Lewis\n\nMode de vie :\n\nAutonome à domicile\n\nOH occasionnel\n\nTraitement à l'entrée :\n\nBisoC 5mg\n\nKardegic 75mg\n\nLevetiracetam 100mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 84 ans suivie dans le cadre d'une rupture massive de la coiffe supérieure et postérieure avec rétraction importante et amyotrophie graisseuse au niveau de l'épaule gauche post AVP.\n\nCliniquement, les mobilités sont limitées en actif à 90° en passif à 140° puis raide au-delà. Il existe également une raideur en rotation externe à partir de 30°. La rotation interne n'est pas limitée.\n\nLe test de Jobe n'est pas tenu, il existe un manque de force en rotation externe. Le Belly Press test est tenu. Yocum, Hawkins sans particularité.\n\nLe SSV est à 20%.\n\nUne IRM a été réalisée qui retrouve une rupture supra épineux et infra épineux avec rétraction importante du tendon estimée à environ 2,5 cm. Il existe une amyotrophie et une dégénérescence graisseuse importante.\n\nDans ces conditions, il a été proposé à la patiente une prothèse totale d'épaule inversée.\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente a donc bénéficié le 01/06/2024 d'une arthroplastie totale inversée d'épaule gauche par le Docteur Galissier: il n'y a pas eu de complication peropératoire.\n\nLes consignes post-opératoires sont :\n\n- Immobilisation coude au corps pendant 21 jours,\n\n- Début des séances de kinésithérapie avec mouvements pendulaires à partir de J1,\n\n- Réfection de pansement tous les jours jusqu'à cicatrisation complète,\n\n- Vitaminothérapie par vitamine C 1 g/jour pendant 1 mois,\n\n- Antalgiques de palier 1-2.\n\nIl n'y a pas eu de complication post-opératoire. Il n'existait pas de déficit vasculo-nerveux post-opératoire. La patiente est soulagée par les antalgiques à la demande. Le pansement est resté propre durant toute la durée d'hospitalisation.\n\nL'hémoglobine post-opératoire était à 12 g/dl. La radiographie post-opératoire est satisfaisante montrant une prothèse bien en place.\n\nDevant la bonne évolution clinique, la patiente est sortie d'hospitalisation le 04/06/2024.\n\nMadame Denise Crivaro sera revu pour contrôle radioclinique avec le Docteur Galissier dans 3 semaines.\n\nTraitement de sortie :\n\nReprise du traitement habituel\n\nVitamine C 1g\n\nParacétamol codéine\n\nParacétamol 1000mg\n\nConclusion\n\nPatiente de 84 ans ayant bénéficié le 01/06/2024 d'une arthroplastie totale inversée d'épaule gauche par le Docteur Galissier. Suites simples\n\nSignataire : Dr Suzanne Galissier.\n"
],
"word_count": [
245,
401,
592
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M751"
],
"description": [
"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MEKA006"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation scapulohumérale par prothèse totale"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00072 | 00072 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Sidy Chibani",
"age": {
"value": 18,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6504"
],
"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 30/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Sidy Chibani.\n\nC'est un patient de 18 ans sans antécédent qui a senti l'apparition brutale d'une douleur du pouce de la main droite hier soir, en écrivant sur l'ordinateur. Douleur insomniante durant la nuit.\n\nCe matin, apparition d'un œdème et d'un érythème au niveau du pouce et de la base de P1 du 2 et 3 ème rayon.\n\nPas de notion de traumatisme au niveau de la main, pas de plaies cutanées, pas de notion de griffure de chat, pas de notion de piqûre, pas de gestes dentaires récents.\n\nLe bilan biologique retrouve un SIB avec CRP 141 hyperleucytose à 16 G/L a PNN\n\nCliniquement, oedème inflammatoire érythémateux et douloureux au niveau du pouce de la main droite et de la base de P1 du 2ème et 3 ème rayon.\n\nPrésence d'une trainée de lymphangite remontant jusqu'au coude. Pas d'adénopathies palpées.\n\nPas de plainte algique au repos, mais douloureuse lors de la flexion du pouce. Extension du pouce et des autres doigts non algique. Présence d'une raideur articulaire au niveau de la MCP 1. Pas de déficit sensitivomoteur\n\nLe bilan biologique retrouve un SIB avec CRP 141 hyperleucytose à 16 G/L a PNN . Acide urique dans les normes à 250 umol/l\n\nRadio du carpe et de la main : pas de fracture\n\nDevant cette suspicion de phlegmon de la gaine des fléchisseurs premier rayon main droite avec probable extension au canal carpien, il est proposé au patient une prise en charge chirurgicale après explication des risques inhérents à celle ci\n\nDr Francesco Ginod.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/06/2025.\n\nChirurgien : Dr Francesco Ginod\n\nDiagnostic : Phlegmon de la gaine des fléchisseurs premier rayon main droite, extension au canal carpien, sans porte d'entrée retrouvée\n\nIntervention : Lavage de la gaine des fléchisseurs du premier rayon et du canal carpien\n\n.\n\nPatient en décubitus dorsal, sur table à bras.\n\nSous anesthésie loco-régionale.\n\ngarrot en racine du membre superieur droit, gonflé à 250 mmHg pendant 34 min.\n\nBadigeon à la bétadine alcoolique, puis mise en place des champs opératoires stériles selon le protocole en vigueur.\n\nCheck list HAS validée avec le personnel du bloc opératoire.\n\nIncision aux plis de flexion de la MCP et de l'IP du pouce.\n\nDissection sous-cutanée soigneuse.\n\nAbord de la gaine, présence d'un liquide louche en faible abondance.\n\nIncision palmaire pour abord du canal carpien.\n\nDissection sous-cutanée puis ouverture du canal carpien sur toute sa longueur.\n\nPas de liquide retrouvé à ce niveau, réalisation de prélèvements de synoviale à visée d'identification bactériologique.\n\nLavage abondant au sérum physiologique en va-et-vient à l'aide d'un cathéter jusqu'à obtention d'un liquide parfaitement clair au niveau de la gaine et du canal carpien.\n\nFermeture cutanée au fil non resorbable 3.0.\n\nPansement sec.\n\nCompresse et bande.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Sidy Chibani a été opéré en ambulatoire dans le service le 01/06/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour la prise en charge d'un phlegmon du premier rayon de la main droite, sans étiologie évidente par le Dr Francesco Ginod. Il n'est pas survenu de difficulté per-opératoire. Des prélèvements à visée bactériologique ont été réalisés.\n\nLes suites post-opératoires immédiates sont simples, et un retour à domicile est possible dès le lendemain.\n\nConsignes post-opératoires :\n\n- Antalgiques,\n\n- AUGMENTIN 1g 3x/j pendant 15 jours,\n\n- Soins de pansement tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation.\n\nLe patient sera revue en consultation avec le Dr Francesco Ginod à 2 semaines de l'intervention pour un contrôle clinique.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Chibani a pu sortir à domicile.\n\nDr Francesco Ginod .\n"
],
"word_count": [
333,
283,
182
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6504"
],
"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJJA001"
],
"description": [
"Évacuation d'un phlegmon de gaine synoviale digitale ou digitocarpienne, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00073 | 00073 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Rodolfo Lardieres",
"age": {
"value": 60,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7957"
],
"description": [
"Corps étranger résiduel dans un tissu mou - Cheville et pied"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 20/02/2025\n\nJe vois ce jour en consultation en urgence Monsieur Rodolfo Lardieres pour un corps étranger de type métallique (clou) à la face plantaire du pied droit. Le patient réalise des travaux de bricolage chez lui et a marché sur le clou, occasionnant une perforation du talon par un petit clou d'environ 1 cm. Il est opaque radiographiquement mais est complètement enfoui dans le derme, ne permettant pas une extraction aux urgences. Il est donc adressé au bloc opératoire pour ablation de corps étranger en urgences.\n\nDr Viviane Grikyan.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : corps étranger métallique (clou) dans le talon droit, visible radiographiquement\n\nDate de l'intervention : 20/02/2025\n\nChirurgien : Dr Viviane Grikyan\n\nIntervention : ablation de CE métallique (clou) au pied droit.\n\nIntervention réalisée après information du patient (e) ou de sa famille des lésions, de leurs conséquences et des bénéfices/risques des options thérapeutiques et après obtention de son accord. Un consentement éclairé selon les recommandations de la loi Kouchner a été donné au patient avant l'intervention et recueilli signé avant la réalisation de celle-ci.\n\nProtocole opératoire :\n\nBadigeonnage et champage stérile du membre. Parage cutané et sous cutané de la porte d'entrée.\n\nBilan lésionnel :\n\nCorps étranger sous-cutané de type métallique. À la face latérale inférieure du talon droit. Intégrité vasculaire et nerveuse. Intégrité tendineuse.\n\nGestes opératoires :\n\nAblation du corps étranger. Lavage au sérum physiologique. Fermeture cutanée par points séparés d'Ethilon 5/0. Pansement.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Rodolfo Lardieres a été opéré en ambulatoire dans le service le 20/02/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour ablation de CE métallique au talon du pied droit.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Lardieres a pu sortir à domicile, sous couvert des consignes suivantes :\n\n- Appui autorisé sur le membre inférieur droit.\n\n- Soins locaux toutes les 48 heures par une infirmière à domicile pendant 15 jours jusqu'à cicatrisation complète,\n\n- Ablation des fils à J15 post-opératoire,\n\n- Traitement antalgique à la demande selon le protocole prescrit par le médecin anesthésiste,\n\n- Sevrage tabagique si tabagisme actif,\n\n- Arrêt de travail pour une durée de 15 jours ,\n\n- Information sur le risque d'infection du site opératoire.\n\nLe patient sera revu en consultation dans quinze jours pour contrôle clinique.\n\nUn traitement médicamenteux spécifique de sortie a été notifié sur les ordonnances jointes.\n\nLe traitement habituel est à poursuivre selon les consignes médicales jusqu'à la prochaine consultation avec le médecin traitant.\n\nDr Viviane Grikyan .\n"
],
"word_count": [
109,
204,
223
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7957"
],
"description": [
"Corps étranger résiduel dans un tissu mou - Cheville et pied"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"QZGA003"
],
"description": [
"Ablation d'un corps étranger profond des tissus mous, en dehors du visage et des mains"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00074 | 00074 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Oranne Barraud",
"age": {
"value": 78,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M205"
],
"description": [
"Autres déformations d'(es) orteil(s)"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la cheville ou du pied, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 03/01/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Oranne Barraud, qui présente comme principal antécédent une polyarthrite rhumatoïde traitée depuis 2003 par cortisone.\n\nElle est connue du service puisqu'elle a été prise en charge en 2017 pour la prise en charge d'un avant-pied rhumatoïde à gauche.\n\nIl avait été réalisé une arthrodèse métatarso-phalangienne du 1er rayon et des résections des têtes métatarsiennes du côté gauche pour les rayons latéraux qui ont procuré un résultat relativement satisfaisant, raison pour laquelle elle consulte ce jour pour son avant-pied droit qui est le siège d'une déformation similaire.\n\nIl existe une gêne à la marche avec des hyper-appuis plantaires en regard des têtes 2,3,4\n\net 5.\n\nIl existe une déformation sévère en hallux valgus peu réductible.\n\nDes radiographies réalisées en ville confirment cette déformation avec une luxation des\n\nMTP des orteils latéraux.\n\nNous proposons donc à la patiente de réaliser le même geste chirurgical que du côté\n\ngauche à savoir arthrodèse métatarso-phalangienne du 1er rayon, résection des têtes\n\nmétatarsiennes 2 ,3, 4 et 5.\n\nCe geste de résection sera suivi d'un embrochage axial à conserver pendant 4 à 5\n\nsemaines après l'intervention.\n\nLa patiente est en très bon état général et ne vit pas seule, elle avait réalisé une convalescence à domicile pour le pied gauche et nous pouvons prévoir les mêmes modalités pour le côté droit. Je réexplique à la patiente les modalités opératoires, les risques et les suites ; elle en accepte le principe et nous avons programmé une date d'intervention. Dans les suites immédiates, l'appui sera autorisé sous couvert d'une chaussure de Barouk pendant six semaines.\n\nDr Joseph Chadaigne.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Avant pied rhumatoïde côté droit douloureux résistant au traitement médical bien conduit.\n\nDate de l'intervention : 04/02/2025\n\nChirurgien : Dr Joseph Chadaigne\n\nIntervention : Arthrodèse métatarso phalangienne de l'hallux avec résection des têtes métatarsiennes 2, 3, 4, 5 et brochage centro médullaire du pied droit.\n\nSous anesthésie générale.\n\nDécubitus dorsal.\n\nGarrot à la cuisse à 300 mmHg.\n\nBadigeonnage à la bétadine, champage stérile.\n\nDans un premier temps on réalise une incision au niveau de la 2ème commissure. Hémostases à la demande. Dissection des parties molles. Passage entre le court et le long extenseur qui sont ténotomisés.\n\nAbord de la capsule articulaire. A noter que la MTP est luxée en dorsal.\n\nExposition de la tête métatarsienne. Résection à la scie oscillante.\n\nLe même geste est répété sur les 3ème, 4ème et 5ème rayons par un abord au niveau de la dernière commissure.\n\nOn réalise ensuite un brochage centro médullaire de l'orteil jusque dans la base du métatarsien en va et vient. Le contrôle scopique retrouve une bonne position de l'ensemble des broches, bonne correction clinique.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture plan par plan. Fils résorbables à la peau.\n\nOn se porte dans un 2ème temps sur l'arthrodèse métatarso phalangienne de l'hallux.\n\nAbord médial centré sur les MTP. Hémostases à la demande.\n\nRelease sous cutané dorsal légèrement plantaire. Arthrotomie. Release dorsal légèrement plantaire. Résection des ostéophytes à la Gouge.\n\nOn luxe l'articulation pour permettre d'exposer les surfaces cartilagineuses et avivement ce celles-ci à la pinge Gouge puis à la fraise motorisée.\n\nRéalisation de Pridie.\n\nCorrection de la déformation par manoeuvres externes et fixation temporaire par une broche pour accueillir une vis canulée NEXIS NOVASTEP diamètre 4.\n\nOn contrôle au préalable la bonne position de la broche à l'amplificateur de brillance.\n\nAprès mesure et méchage mise en place de la vis. Au vu de la qualité osseuse on décide de compléter le montage par une plaque verrouillée en dorsal. Mise en place de la plaque et vérification de son bon positionnement.\n\nMise en place de deux vis verrouillées en distal. A l'aide du canon de visée, mise en place de compression dorsale dans la plaque et ajout de vis verrouillée proximale.\n\nContrôle scopique définitif satisfaisant de face et de profil.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture plan par plan, fils résorbables à la peau. Pansement sec. Compresses bande.\n\nDégonflage du garrot.\n\nEn fin d'intervention on vérifie la bonne vitalité de l'ensemble des orteils.\n\nRadiographie de contrôle post opératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Oranne Barraud a été opérée en ambulatoire dans le service le 04/02/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour la prise en charge d'un avant pied rhumatoïde côté droit douloureux résistant au traitement médical bien conduit, par arthrodèse métatarso phalangienne de l'hallux avec résection des têtes métatarsiennes 2, 3, 4, 5 et brochage centro médullaire.\n\nLa patiente n'a pas présenté de complication à savoir pas de déficit sensitivo moteur, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pas d'hématome. Nous avons observé une bonne vitalité et une recoloration de l'ensemble des orteils.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Barraud a pu sortir à domicile avec les consignes suivantes :\n\n❖ Ne pas toucher au pansement, celui-ci sera refait par nos soins en consultation le 20/02/2025 ,\n\n❖ Les fils à la peau sont résorbables et tomberont d'eux-mêmes,\n\n❖ Appui autorisé sur le membre inférieur droit sous couvert d'une chaussure de décharge d'avant-pied,\n\n❖ Les déplacements doivent restés limités et modérés,\n\n❖ Consignes de surélévation du membre pour éviter un oedème ou un hématome post opératoire,\n\n❖ Anticoagulation par HBPM, 1 injection sous cutanée/jour avec contrôle plaquettaire hebdomadaire, pour une durée de 15 jours,\n\n❖ Antalgiques à la demande.\n\nJe vous prie de recevoir, Chère Confrère, mes salutations distinguées.\n\nDr Joseph Chadaigne .\n"
],
"word_count": [
346,
543,
283
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M205"
],
"description": [
"Autres déformations d'(es) orteil(s)"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NHDA001"
],
"description": [
"Arthrodèse de la première articulation métatarsophalangienne, avec résection des têtes des métatarsiens latéraux"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00075 | 00075 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Emilian Jimenez calderon",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8280"
],
"description": [
"Fractures fermées d'autres parties de la jambe"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 02/05/2025.\n\nJe vois en consutations aux urgences Monsieur Emilian Jimenez calderon suite à la réception d'une charge lourde sur sa cheville gauche (300kg) ce jour.\n\nCliniquement, le patient présente une impotence fonctionelle de sa cheville gauche.\n\nLa cheville est oedematiée avec hématome globale. Il n'y a pas de douleur à la palpation du col de la fibula. Il n'y a pas de déficit sensitivo moteur ni de trouble vasculaire. Absence de plaie\n\nUn bilan radiographique a été réalisé et retrouve une fracture bimalléolaire de la cheville gauche sans déplacement ou luxation.\n\nDans ce contexte, le patient est transféré au bloc pour ostéosynthèse bimalléolaire de la cheville gauche puis transfert dans le service chirurgie orthopédique\n\nDr Edith Mesqi .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 02/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Edith Mesqi.\n\nDiagnostic : fracture fermée bimalléolaire inter-ligamentaire de cheville gauche\n\nIntervention : brochage fasciculé de malléole externe et vissage double cannulé de malléole interne de la cheville gauche\n\nIntervention sous anesthésie générale.\n\nAntibioprophylaxie selon le SFAR.\n\nDécubitus dorsal, coussin sous la fesse gauche et le pied gauche.\n\nDétersion, badigeon à la bétadine alcoolique, champage stérile du membre inférieur gauche.\n\nAu niveau de la malléole externe :\n\nSous contrôle scopique de face et de profil.\n\nRepérage de la pointe de la malléole externe.\n\nIncision cutanée, dissection sous-cutanée à la pince d'Halstedt.\n\nTrépanation à la pointe carrée.\n\nMontée de 1 broche de 2 et de 2 broches de 16 sous contrôle scopique.\n\nAu niveau de la malléole médiale :\n\nIncision cutanée arciforme centrée sur la malléole médiale.\n\nRéduction sur pointe carrée puis maintien de la réduction avec un davier à pointes.\n\nMontée de 2 broches filetées.\n\nMontée de 2 vis cannulées diamètre 3 mm longueur 45 mm avec rondelle.\n\nContrôle scopique satisfaisant de face à 20° de RI et de profil.\n\nLavage au sérum physiologique.\n\nPoints en croix au Vicryl 2-0 sur le ligament deltoïde.\n\nFermeture en 2 plans avec flexocrin 3/0 à la peau en points séparés.\n\nPansement sec compresses/bande Velpeau.\n\nImmobilisation par attelle postérieure en résine.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Emilian Jimenez calderon, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 02/05/2025 au 08/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture fermée bi-malléolaire interligamentaire de la cheville gauche.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Polyarthrite rhumatoïde\n\n- AOMI\n\n- Diabète de type II\n\nMode de vie :\n\n- Vit en EHPAD\n\n- Autonome pour les actes de la vie au quotidien\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Ramipril 5mg\n\n- Kardegic 75mg\n\n- Metformine 500mg\n\n- Corticoïde 20mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 94 ans amdis aux urgences Monsieur Emilian Jimenez calderon suite à la réception d'une charge lourde sur sa cheville gauche (300kg) ce jour.\n\nCliniquement :\n\n- Impotence fonctionnelle de sa cheville gauche.\n\n- Cheville est oedématiée avec hématome globale.\n\n- Absence de douleur à la palpation du col de la fibula.\n\n- Absence de déficit sensitivo moteur ni de trouble vasculaire.\n\n- Absence de plaie\n\nUn bilan radiographique a été réalisé et retrouve une fracture bimalléolaire de la cheville gauche sans déplacement ou luxation.\n\nDans ce contexte, le patient est transféré au bloc pour ostéosynthèse bimalléolaire de la cheville gauche puis transfert dans le service chirurgie orthopédique\n\nEvolution dans le service :\n\nLe patient a pu bénéficier d'une prise en charge chirurgicale le 02/05/2025 par le Docteur Edith Mesqi, où il a pu être réalisé un brochage fasciculé de la malléole externe associé à un vissage double de la malléole interne de cheville gauche. Absence de complication per opératoire\n\nLa radiographie de contrôle est satisfaisante\n\nLes suites post-opératoires dans le service d'orthopédie ont été simples.\n\nLes douleurs sont contrôlées par antalgiques simples.\n\nLes consignes post-opératoires sont les suivantes :\n\n- Appui interdit sur le membre inférieur gauche pour une durée de 6 semaines post-opératoires\n\n- Anticoagulation préventive par Lovenox 4500 unités pendant 6 semaines post-opératoires\n\n- Antalgiques\n\n- Début des séances de rééducation à 45 jours post-opératoires.\n\nMonsieur Emilian Jimenez calderon sera revue en consultation de Traumatologie avec le Edith Mesqi à 3 semaines post-opératoires pour un contrôle radio clinique de la cheville gauche.\n\nTraitement de sortie\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Lovenox 4500UI\n\n- Skenan 10mg\n\n- Actiskenan 5mg\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion : Patient de 84 ans prise en charge le 02/05/2025 par le Docteur Edith Mesqi pour brochage fasciculé de la malléole externe associé à un vissage double de la malléole interne. Suites d'hospitalisation simple.\n\nSignataire : Dr Edith Mesqi.\n"
],
"word_count": [
151,
306,
584
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8280"
],
"description": [
"Fractures fermées d'autres parties de la jambe"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NCCA017"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture bimalléolaire complexe, à foyer ouvert"
]
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00077 | 00077 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Martine Saint-elie",
"age": {
"value": 61,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8220"
],
"description": [
"Fracture fermée de la diaphyse du tibia"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 01/06/2025.\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Martine Saint-elie, une patiente âgée de 61 ans, qui s'est présentée aux urgences pour une douleur aiguë et une impotence fonctionnelle du membre inférieur gauche à la suite d'une chute survenue lors d'une d'un AVP. Le traumatisme est survenu sans perte de connaissance ni traumatisme crânien.\n\nÀ l'examen clinique, la patiente est stable sur le plan hémodynamique. Elle décrit une douleur évaluée à 7 sur 10 sur l'échelle EVA.\n\nL'inspection du membre inférieur gauche montre une déformation au niveau du tiers moyen de la jambe, avec un œdème modéré et un hématome sous-cutané. La palpation est très douloureuse au niveau de la diaphyse tibiale. La fracture est fermée, sans plaie cutanée. La vascularisation distale est conservée, avec des pouls périphériques perçus et une bonne recoloration capillaire. La sensibilité est intacte.\n\nUne radiographie de la jambe gauche montre une fracture spiroïde de la diaphyse tibiale gauche sans déplacement majeur et sans atteinte de la fibula. Il n'y a pas de signe de lésion articulaire.\n\nDans ce contexte transfert dans le service de chirurgie orthopédique pour suite de la prise en charge\n\nDr Janis Lassalle .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/06/2025.\n\nChirurgien : Dr Janis Lassalle.\n\nDiagnostic : Fracture diaphysaire tibial gauche\n\nIntervention : Changement de clou tibial gauche avec mini-abord postéro-médial\n\nSous anesthésies générale et locorégionale,\n\nInstallation en décubitus dorsal, membre inférieur gauche en traction, genou fléchi, membre inférieur droit en position gynécologique,\n\nCheck list HAS faite avec antibioprophylaxie par Céfazoline 2 g,\n\nAbsence de garrot,\n\nIncision antérieure centrée sur le tendon rotulien,\n\nIncision du périmysium,\n\nIncision longitudinale du tendon patellaire,\n\nExposition de la surface préspinale du tibia,\n\nMise en place de 3 broches médio-latérales pour guider le guide centro-médullaire,\n\nIncision postéro-médiale en regard du foyer fracturaire au niveau de la pige postérieure,\n\nPassage au ras de la corticale tibiale pour sentir au doigt le foyer,\n\nDescente sous contrôle scopique du guide centromédullaire, réduction maintenue au doigt en médio-diaphysaire,\n\nAlésage au diamètre 9.5,\n\nDescente du clou tibial T2 diamètre 9, longueur 330 mm, laboratoire Stryker, sous contrôle scopique, avec réduction maintenue au doigt en médio-diaphysaire,\n\nVerrouillage distal à main levée par 2 vis médio-latérales,\n\nContrôle scopique de face et profil satisfaisant,\n\nImpaction modérée du foyer fracturaire, jusqu'à avoir un contact cortical-cortical en postérieur,\n\nVerrouillage proximal à l'aide de l'ancillaire par 2 vis dont une est en dynamique,\n\nFermeture du tendon patellaire par points inversés de Vicryl 1,\n\nFermeture sous-cutanée par points inversés de Vicryl 0,\n\nAgrafes à la peau pour l' incision antérieure, points séparés de Dafilon 2/0 pour les autres incisions,\n\nPansement sec.\n\nConfection d'une attelle postérieure, anti-équin, en résine.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Martine Saint-elie, 61 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/06/2025 au 05/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture diaphysaire tibial gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- HTA\n\n- Dyslipidémie\n\nMode de vie :\n\n- Compatble\n\n- Vit avec son mari à domicile\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Bisoprolol 5mg\n\n- Atorvastatine 40mg\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente âgée de 61 ans, qui s'est présentée aux urgences le 01/06/2025 pour douleur aiguë et une impotence fonctionnelle du membre inférieur gauche à la suite d'une chute survenue lors d'une d'un AVP.\n\nL'inspection du membre inférieur gauche montre une déformation au niveau du tiers moyen de la jambe, avec un œdème modéré et un hématome sous-cutané. La palpation est très douloureuse au niveau de la diaphyse tibiale. La fracture est fermée, sans plaie cutanée. La vascularisation distale est conservée, avec des pouls périphériques perçus et une bonne recoloration capillaire. La sensibilité est intacte.\n\nUne radiographie de la jambe gauche montre une fracture spiroïde de la diaphyse tibiale gauche sans déplacement majeur et sans atteinte de la fibula. Il n'y a pas de signe de lésion articulaire.\n\nDans ce contexte transfert dans le service de chirurgie orthopédique pour suite de la prise en charge\n\nEvolution dans le service\n\nMme Martine Saint-elie a été pris en charge au bloc opératoire le 01/06/2025 pour ostéosynthèse par clou tibial gauche avec abord postéro-médial, par le Docteur Janis Lassalle. Il n'y a pas eu de complication peropératoire.\n\nLes consignes post-opératoires sont :\n\n- Immobilisation par attelle postérieure pendant 4 à 6 semaines\n\n- Appui interdit pendant 6 semaines puis a posteriori 50% pendant 2 semaines\n\n- Mobilisation immédiate du genou\n\n- Soins locaux pendant 48 heures\n\n- Consultation de contrôle radio-clinique dans 4 semaines\n\nLes suites dans le service sont simples sur le plan orthopédique. Les douleurs sont bien contrôlées par les antalgiques à la demande. L'évolution cicatricielle est satisfaisante jusqu'à la sortie d'hospitalisation.\n\nLes radiographies de contrôle réalisées sont satisfaisantes de face comme de profil.\n\nLa rééducation débute dans le service grâce à l'aide de notre kinésithérapeute avec apprentissage de l'auto-rééducation par pendulaire.\n\nLe dernier contrôle biologique objective une hémoglobine 10 g/dL.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Skenan 20mg\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Vitamine C 1g\n\nConclusion :\n\nPatiente de 61 ans admise dans le service de chirurgie orthopédique pour ostéosynthèse par clou tibial gauche avec abord postéro-médial, par le Docteur Janis Lassalle. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Janis Lassalle.\n"
],
"word_count": [
240,
371,
584
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8220"
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"description": [
"Fracture fermée de la diaphyse du tibia"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NCCB006"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture de la diaphyse du tibia par matériel centromédullaire avec verrouillage distal, à foyer fermé"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00079 | 00079 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Gerard Bordat",
"age": {
"value": 66,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4726"
],
"description": [
"Autres spondylarthroses avec radiculopathie - Région lombaire"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/02/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Gérard Bordat.\n\nMonsieur Gerard Bordat Marcelle Crosnier pour avis concernant un tableau\n\nde lombalgies chroniques associées douleurs types sciatiques bilatérale\n\nC'est un patient sans antécédent travaillant dans la marine nationale.\n\nDepuis janvier 2025, le patient se plaint de sciatique invalidante avec un périmètre de marche réduit à 2km.\n\nCliniquement il existe un lassègue à 30°, une absence de déficit sensitivo-moteur.\n\nLe patient à eu plusieurs infiltration par nos confrères rhumatologues sans réél bénéfice\n\nUne IRM a été réalisé mettant en évidence une discopathie Modic 1 L5-S1 avec un CLE important dans cette région L5 S1 schizas D\n\nIl existe également un spondylolisthésis de grade II L5-S1 qui est bien retrouvé sur les clichés radiologiques dynamiques .\n\nDans ce contexte, il me semble raisonnable de proposer aux patients une prise en charge de son spondylolisthésis et de son CLE en L5 S1 en lui expliquant que les suites opératoires et la rééducation prenent en général 4 mois au total.\n\nAprès explication des risques inhérents a la chirurgie, nous fixons une date le 21/05/2025\n\nDr Aksil Le ray .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 21/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Aksil Le ray.\n\nDiagnostic : Lombosciatalgie droite - spondylolisthésis L5 S1\n\nIntervention : REDUCTION D'UN SPONDYLOLISTHESIS L5-S1 PAR VOIE ANTERIEURE,\n\nRETROPERITONEALE ET ARTHRODESE PERCUTANEE POSTERIEURE AVEC RECALIBRAGE L5 S1 - CAGE LDR ROI A\n\nINSET - VIS ES2 STRYKER\n\nAnesthésie générale, décubitus dorsal.\n\nRepérage scopique de la projection du disque L5-S1 de profil.\n\nPremier Temps Opératoire :\n\nIncision cutanée sous-ombilicale médiane puis ouverture de la gaine antérieure des muscles\n\ndroits de l'abdomen, latéralisée à gauche.\n\nRefoulement du muscle gauche latéralement, décollement extra-péritonéal jusqu'au muscle\n\npsoas gauche.\n\nMise en place d'un écarteur de Gray puis identification progressivement du spondylolisthésis L5-S1.\n\nDiscectomie la plus complète possible avec évidement discal, curage des plateaux et\n\ndistraction par distracteur inter-somatique L5-S1 après s'être assuré du bon positionnement et du bon niveau opéré sous scopie.\n\nAprès essai de cage d'arthrodèse de hauteur progressivement croissante, on retient une\n\ncage hauteur 14 mm, 8° de lordose, comblée de greffe osseuse ostéo pure prélevée au\n\nniveau de l'épine iliaque antéro-supérieure gauche et de bêta gel.\n\nLe contrôle scopique de profil est très satisfaisant avec un bon positionnement de la cage.\n\nRetrait progressif des écarteurs de Gray puis fermeture plan par plan.\n\nFermeture cutanée à l'aide de fil résorbable et de colle biologique Dermabond.\n\nDeuxième Temps Opératoire :\n\nArthrodèse postérieure et réduction de spondylolisthésis + recalibrage CLE\n\nPositionnement du patient en décubitus ventral.\n\nMise en place d'un dispositif référentiel 3D au niveau de l' épine iliaque postéro supérieure\n\ndroite.\n\nRéalisation d'une acquisition 3D sur table permettant de réaliser une visée pédiculaire\n\nneuronaviguée des vertèbres L5 et S1 recherchant une prise bi-corticale pour plus de\n\nmaintien et de solidité.\n\nMise en place de vis ES2 Stryker longueur 45 mm, diamètre 6 mm bilatéralement.\n\nLe contrôle radiologique est satisfaisant.\n\nMise en place de tiges cintrées en lordose L5-S1 de longueur 35 mm et réduction sur table\n\ndu spondylolisthésis par vissage progressif au niveau des tulipes des vis.\n\nContrôle de face et de profil satisfaisant.\n\nVerrouillage final, infiltration intramusculaire de NAROPEINE à visée antalgique.\n\nDépose de greffe osseuse complémentaire prélevée précédemment et réservée pour\n\nl'occasion.\n\nPour le recalibrage :\n\nMise en place du cadran.\n\nOuverture du cadran jusqu'à la partie inférieur de la lame de L5 gauche\n\nPassage sous microscope\n\nRuginage musculaire de la lame de L5 et S1.\n\nFraisage (fraise diamanté de 5mm) des ⅔ supérieure de la lame de S1 jusqu'à la jonction lame-articulaire.\n\nHémi-laminectomie terminée à la Kerrison 3mm\n\nFlavectomie à la kerison de 3mm.\n\nVisualisation de la dure mère qui semble saine.\n\nComplément de la flavectomie gauche.\n\nOn se déporte à droite au microscope pour réalisé une flavectomie bilatérale à la kerisson\n\nLibération de la dure mère complète. Vérification au crochet mousse dans les foramen.\n\nFermeture par sujet du plan musculaire au Vicryl 2.0\n\nFermeture du sous cutané au Vicryl 2.0\n\nRéalisation d'un surjet intradermique à l'ASSUFIL FAST 3.0 + colle dermabond.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Gerard Bordat, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 21/05/2025 au 27/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Spondylolisthésis L5 S1 + CLE L5 S1\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- ADK prostate en rémission depuis 2016\n\nMode de vie :\n\n- Capitaine dans la marine nationale\n\n- Vit seul\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 66 ans présentant des lombalgies chroniques associées à des douleurs types sciatiques bilatérale pour lequel il a eu plusieurs infiltration par nos confrères rhumatologues sans réel bénéfice.\n\nDepuis janvier 2025, le patient se plaint de sciatique invalidante avec un périmètre de marche réduit à 2 km.\n\nCliniquement il existe un lassègue à 30° de manière bilatéral, une absence de déficit sensitivo-moteur, des paresthésies bilatérales dans les pieds.\n\nUne IRM a été réalisé mettant en évidence une discopathie Modic 1 L5-S1 avec un CLE important dans cette région L5 S1 schizas D. Il existe également un spondylolisthésis de grade II L5-S1 qui est bien retrouvé sur les clichés radiologiques dynamiques .\n\nDans ce contexte, il a été proposé une prise en charge de son spondylolisthésis et de son CLE en L5 S1 après explication des risques inhérents à la chirurgie.\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient a été opéré le 21/05/2025 pour la prise en charge de son spondylolisthésis de grade II et son CLE L5S1. Il a bénéficié d'une arthrodèse + ostéosynthèse de son spondylolisthésis L5 S1 et un recalibrage bilatéral par le Dr LE RAY. Absence de complication per opératoire.\n\nLes radiographies en charge à J1 sont satisfaisantes.\n\nL'antalgie à bien été contrôlé par les antalgique de palier I et III\n\nL'ablation de la sonde urinaire à eu lieu le 23/05.\n\nLes suites d'hospitalisation sont simples.\n\nLe patient sera revu dans 2 mois avec des radio en charge par le Dr Aksil Le ray\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Skenan 10mg\n\n- Actiskenan 5mg\n\nConclusion : Patient de 66 ans le 21/05/2025 par le Dr LE RAY a bénéficié d'une arthrodèse + ostéosynthèse de son spondylolisthésis L5 S1 et un recalibrage bilatéral par le Dr LE RAY. Suites d'hospitalisation simples.\n\nSignataire : Dr Aksil Le ray.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"M4726"
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"description": [
"Autres spondylarthroses avec radiculopathie - Région lombaire"
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"primary_procedure": {
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"LFAA002"
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"Recalibrage bilatéral de la colonne vertébrale lombale ou lombosacrale, par abord postérieur"
]
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00082 | 00082 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | General | {
"name": "Othmane Leverrier",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M0005"
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"description": [
"Arthrite et polyarthrite à staphylocoques - Articulations de la hanche et sacro-iliaque"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie pour Ostéomyélites aigües (y compris vertébrales) et arthrites septiques, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 7/9/24\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Othmane Leverrier pour suspicion d'infection PTH droite.\n\natcd\n\n- PTG gauche en 2023\n\n- PTH droite en 2024 (il y a 4 semaines)\n\n-DNID\n\n- HTA\n\n- RGO\n\nttt\n\n- trulicity\n\n- stagid\n\n- amlodipine\n\n- perindopril\n\n- diazidique\n\n- paracétamol\n\n- voltarene\n\n- pantoprazole\n\nAnamnèse\n\n- Pose de PTH droite il y a un mois pour coxarthrose évoluée avec sub-luxation de tête fémorale antérieure et supérieure.\n\n- Cette nuit chute à domicile > ramené à l'hôpital par les sapeurs-pompiers devant un aspect local louche de sa cicatrice\n\nExamen clinique\n\n- apyrétique\n\n- Désunion cicatricielle hanche droite avec écoulement purulent avec placard inflammatoire étendu en zone péricicatricielle\n\n- pas de déficit sensitivo moteur, pas de trouble vasculaire, pouls pédieux perçus\n\nTDM réalisé en urgence retrouve une collection d'environ 6 cm des parties molles sous cutanées\n\nBiologie aux urgences : syndrome inflammatoire biologique avec GB 18,9G/l et CRP 259 mg/l\n\nPEC :\n\nMise à jeun,\n\nHospitalisation\n\nBloc opératoire pour lavage de PTH droit en urgence par sénior de garde (Dr Renee Duverny)\n\nDr Renee Duverny .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 08/09/2024\n\nChirurgien : Dr Renee Duverny.\n\nIntervention : Désunion cicatricielle et écoulement purulent depuis 24 heures sans hyperthermie associée sur PTH droite posée il y a 1 mois avec syndrome inflammatoire clinique local, régional et biologique\n\nIndication opératoire : Lavage et changement des pièces mobiles sur prothèse totale de hanche droite posée il y a 1 mois.\n\nGeste opératoire :\n\nSous anesthésie générale.\n\nInstallation en décubitus latéral gauche.\n\nDétersion badigeonnage champage stérile.\n\nChecklist effectuée.\n\nPas d'antibioprophylaxie mais antibiothérapie par MABELIO une fois les prélèvements bactériologiques réalisés.\n\nProtocole MECOS.\n\nReprise de l'incision cutanée dans son ensemble.\n\nHémostase sous cutanée.\n\nLes parties molles sont très infiltrées.\n\nOn retrouve difficilement le plan du fascia lata.\n\nAblation des fils de la précédente intervention.\n\nOn évacue une volumineuse collection de liquide trouble prélevé et envoyé en analyse bactériologique.\n\nOn constate une involution graisseuse importante des fibres et du grand fessier.\n\nDissection prudente jusqu'à la prothèse.\n\nAblation de la synoviale hypertrophique puis luxation de la prothèse.\n\nOn enlève la tête céramique et le polyéthylène à l'aide d'un chasse greffon sans abîmer le cône morse.\n\nRéalisation de nouveaux prélèvements de fausses membranes et parties molles au contact du fémur.\n\nOn complète le nettoyage de la synoviale infectée notamment sur le pourtour du cotyle.\n\nOn termine à la curette pour retirer l'ensemble des parties molles suspectes.\n\nMise en place d'un nouvel implant identique au précédent, à savoir polyéthylène Polarcup diamètre 47 et tête céramique taille 28 col moyen cône morse 12 14.\n\nRéduction de la prothèse.\n\nBonne stabilité et longueur satisfaisante en fin d'intervention.\n\nFermeture en 2 plans.\n\nFils non résorbables sur la peau.\n\nPansement sec.\n\nFin de l'intervention.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Othmane Leverrier, 68 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 07/09/2024 au 25/09/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\ninfection aiguë précoce sur arthroplastie totale de hanche droite.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- PTG gauche en 2023\n\n- PTH droite en 2024 (il y a 4 semaines)\n\n-DNID\n\n- HTA\n\n- RGO\n\nMode de vie\n\nRetraité, vit seul à domicile en maison plain pied, pas de tabagisme connu, exogénose minime quantifié à 2 verres de vins par jour aux repas.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- trulicity\n\n- stagid\n\n- amlodipine\n\n- perindopril\n\n- diazidique\n\n- paracétamol\n\n- voltarene\n\n- pantoprazole\n\nHistoire de la maladie\n\nPour rappel, le patient a bénéficié il y a 4 semaines environ d'une arthroplastie totale de hanche droite sur coxarthrose évoluée avec sub-luxation de tête fémorale antérieure et supérieure.\n\nLes suites ont été initialement favorables. Malheureusement, le patient a présenté à 4 semaines post-opératoire une cicatrice inflammatoire avec écoulement et syndrome\n\ninflammatoire biologique avec une CRP à 224 et hyperleucocytose à 18.9G/L. Il a présenté le 7/9/24 dans la soirée une chute à domicile motivant un transfert aux urgences.\n\nExamen clinique : Aux urgences l'examen clinique retrouvait une cicatrice inflammatoire avec zone de désunion cicatricielle. Le patient présentait une TA à 142/100mmHg aux urgences, FC 66, SpO2 97 en AA, EVA 0/10 aux urgences.\n\nExamens complémentaires : biologie, Radiographie hanche droite face + profil, TDM hanche droite\n\nEvolution dans le service\n\nIl a donc bénéficié d'une prise en charge au bloc opératoire le 08/09/2024 consistant en un lavage de cette PTH\n\ndroite et changement des pièces mobiles.\n\nL'intervention s'est déroulée sans difficulté avec une fermeture par des fils non\n\nrésorbables. Les contrôles radiographiques post-opératoires sont satisfaisants. Un Redon a été mis en place et retiré à J2 de l'intervention.\n\nDes prélèvements à visée bactériologique ont été réalisés en peropératoire. Un protocole\n\nMECOS MABELIO est réalisé et le MECOS est revenu négatif autorisant un relai par\n\nAXEPIM 2 g x 3 par jour jusqu'à obtention des résultats bactériologiques. Le J5 est revenu\n\npositif à Staphylococcus aureus Méticilline sensible.\n\nLe patient a donc été secondairement adapté avec prescription de RIFADINE 900 mg par\n\njour associé à du TAVANIC 500 mg 2 x par jour pendant une durée totale de 3 mois.\n\nMalheureusement, Monsieur Leverrier a très mal toléré l'antibiothérapie avec des effets\n\nindésirables à type de diarrhées profuses.\n\nL'antibiothérapie par RIFADINE et TAVANIC a donc été arrêtée au profit d'un relai par DAPTOMYCINE 1 g par jour + DOXYCYCLINE 200 mg par jour jusqu'à J15 post-opératoire.\n\nA J15, l'antibiothérapie a pu être relayée par DALACINE 900 mg x 3 par jour + DOXYCYCLINE 200 mg par jour pendant 3 mois.\n\nL'évolution dans le service a ensuite été satisfaisante et le patient n'a plus présenté de troubles du transit avec une normalisation à la sortie.\n\nIl a pu par ailleurs bénéficier de séances de rééducation par kinésithérapie avec travail de remise à la marche, récupération des amplitudes articulaires, renforcement musculaire de l'éventail fessier et consignes anti-luxation.\n\nTraitement de sortie\n\nDevant la bonne évolution finale dans le service, la sortie a été autorisée avec les consignes suivantes :\n\n- Soins locaux tous les 5 jours par pansement type DUODERM + AQUACEL jusqu'à cicatrisation complète.\n\n- Ablation des fils à partir de J21 post-opératoire.\n\n- Appui complet autorisé sur le membre inférieur droit.\n\n- Rééducation classique des arthroplasties totales de hanche selon le protocole remis au patient.\n\n- Antalgiques adaptés à la douleur et glaçage de la zone péri-opératoire à visée antalgique et anti-oedémateuse.\n\n- Antibiothérapie par DALACINE 900 mg x 3 par jour associé à de la DOXYCYCLINE 200 mg par jour + 1 cuillère mesure de FUNGIZONE par jour pendant 3 mois\n\n- Bilan biologique hebdomadaire de contrôle pendant la durée totale de l'antibiothérapie avec NFS, CRP, bilan rénal et bilan hépatique complet.\n\n- Le patient sera revu en consultation de contrôle dans 1 mois pour contrôle radio-clinique et biologique.\n\nEn cas de syndrome inflammatoire biologique, d'écoulements suspects au niveau de la cicatrice, ou de cicatrice inflammatoire, merci de ne pas mettre en place d'antibiothérapie à visée probabiliste ou de modifier l'antibiothérapie déjà instaurée, et de contacter directement le service d'orthopédie ou le chirurgien référent.\n\nConclusion :\n\nPatient pris en charge pour infection aiguë précoce de PTH droite à 4 semaines avec changement de pièces mobiles. Infection retrouvée à SASM avec antibiothérapie adaptée. Sortie autorisée après adaptation secondaire de l'antibiothérapie.\n\nSignataire : Dr Renee Duverny.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"M0005"
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"description": [
"Arthrite et polyarthrite à staphylocoques - Articulations de la hanche et sacro-iliaque"
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"NEJA001"
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"Nettoyage de l'articulation coxofémorale, par arthrotomie"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00083 | 00083 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Madeleine Leplongeon",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S6280"
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"description": [
"Fracture fermée de parties autres et non précisées du poignet et de la main"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Madeleine Leplongeon, 68 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/05/2025 au 02/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : fracture distale non déplacée du radius gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- RGO\n\n- Pontage coronarien 2014\n\nMode de vie:\n\n- OH chronique (1 bouteille de vin par jour)\n\n- Retraitée\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Pantoprazole 20mg\n\n- Kardegic 75mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nMadame Leplongeon a chuté à son domicile le 30/04/2025.\n\nElle est tombée sur la main gauche en extension, avec douleur immédiate et impotence fonctionnelle. Une déformation modérée du poignet gauche est notée aux urgences.\n\nUne radiographie a été réalisée et retrouve une fracture distale non déplacée du radius gauche, fermée, extra-articulaire\n\nLa patiente est admise dans le service de chirurgie orthopédique pour suite de la pris en charge\n\nEvolution dans le service\n\nAprès avis auprès du Staff de chirurgie orthopédie, il a été décidé de la mise en place d'une manchette plâtrée de l'avant bras et du carpe gauche pour une durée de 6 semaines.\n\nAprès pose du de la manchette, la radiographie de contrôle est satisfaisante.\n\nLes douleurs sont bien soulagée par paracétamol 1000mg\n\nLa manchette est bien supportée.\n\nLa patiente sera revu en consultation de traumatologie dans 1 semaine avec radiographie du contrôle\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion : patiente de 68 ans ayant chuté avec fracture du radius distale gauche traité de manière orthopédique par manchette plâtrée. Suites d'hospitalisation simple.\n\nSignataire : Dr Meryl Begin.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"Fracture fermée de parties autres et non précisées du poignet et de la main"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00084 | 00084 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Isaya Brovida gruffaz",
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"sex": "M",
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"M170"
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"description": [
"Gonarthrose primaire, bilatérale"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/02/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Isaya Brovida gruffaz concernant des douleurs du\n\ngenou droit .\n\nC'est un patient de 82 ans aux principaux antécédents médicaux de cardiopathie ischémique et HTA sous kardegic 75mg\n\nIl a déjà eu des infiltrations par le passé concernant son genou droit avec des période d'accalmie ne dépassant pas 2 semaines.\n\nLe patient à un périmètre de marche d'environs 500m\n\nA l'examen ce jour morphotype en varus, flessum de 10 °, flexion atteignant les 95 °.\n\nIl existe une laxité médiale liée à l'usure.\n\nL'état veineux et cutané est correct.\n\nIl n'existe pas d'épanchement avec un signe du glacon négatif\n\nLe patient me rapporte des douleurs de hanches sans réduction de mobilité.\n\nLes radiographies réalisées ce jour retrouvent gonarthrose tricompartimentale avec une arthrose fémoro tibiale interne et fémoro patellaire extrêmement évoluée avec contact os sur os.\n\nAu vu de la gêne fonctionnelle et du niveau d'usure évoluée, une indication plutôt à une prothèse totale de genou me semble raisonnable.\n\nJ'expose au patient les risques inhérents à cette chirurgie et programmons une chirurgie le 05 mai prochain.\n\nDr Claude Mahy .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 05/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Claude Mahy.\n\nDiagnostic : Gonarthrose tricompartimentale droite\n\nIntervention : Arthroplastie totale de genou droit Attune . Protocole RRAC\n\nImplants : Fémur taille 4, tibia taille 4, PE 10 mm, ciment Palacos Genta.\n\nAntibioprophylaxie selon le protocole du CLIN\n\nSous anesthésie générale\n\nInstallation en décubitus dorsal\n\nGarrot gonflé à la racine du membre inférieur droit à 250mmHg pendant 120 min\n\nChampage stérile après détersion bétadinée\n\nChecklist faite\n\nIncision parapatellaire interne\n\nOuverture en 2 plans de l'articulation\n\nCoupe fémorale distale première à 9mm, 6° en valgus\n\nCoupe tibiale à 0° varus/valgus, 3° de pente postérieure\n\nVérification de l'espace avec le spacer\n\nPréparation fémorale à l'aide de l'ancillaire, taille 4\n\nPréparation tibiale avec le plateau de taille 4\n\nMise en place des implants d'essai\n\nVérification du bon centrage rotulien\n\nRéparation d'une lésion du plan ligamentaire interne à l'aide du DI et du DT pris au genou\n\ndroit avec tunnel dans le condyle fémoral interne\n\nMise en place des implants définitifs : fémur T4, tibia T4, PE 10mm\n\nInfiltration de la synoviale\n\nLâchage du garrot et réalisation d'une hémostase soigneuse\n\nFermeture plan par plan au vicryl 1 puis 0, sur 1 redon aspiratif, articulaire\n\nAgrafes à la peau\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Isaya Brovida gruffaz, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 05/05/2025 au 11/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : PTG droit\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Cardiopathie ischémique\n\n- HTA\n\n- Cholestérol\n\nMode de vie :\n\n- Retraité / seul à domicile\n\n- Aide ménagère 2x par semaine\n\n- IDE 2x par jour\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Atorvaststine 40mg\n\n- Kardegic 75mg\n\n- BisoC 5mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 82 ans suivi par le Dr Claude Mahy pour des douleurs du genou droit.\n\nLe patient est actuellement de plus en plus gênée pour la marche et au quotidien par des\n\ndouleurs du genou droit pour lesquelles il a déjà eu des infiltrations par le passé sans grand effet.\n\nCliniquement :\n\n- Périmètre de marche réduit 500m\n\n- Signe du glacon négatif\n\n- morphotype en varus, flessum de 10 °, flexion atteignant les 95 °.\n\n- laxité médiale liée à l'usure.\n\n- état veineux et cutané est correct\n\nLes radiographies retrouvent :\n\n- gonarthrose tricompartimentale avec une arthrose fémoro tibiale interne et femoro\n\npatellaire extrêmement évoluée droit\n\nDans ce contexte radioclinique il a été proposé au patient la pose d'une une prothèse totale\n\nde genou.\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient a été opérée par le Docteur Claude Mahy le 05 mai 2025 pour mise en place\n\nd'une PTG droite. Il n'y a pas eu de complication per opératoire.\n\nLe bilan radiographique post-opératoire est tout à fait satisfaisant.\n\nAntalgie contrôlé par des traitement de pallier I et III\n\nAbsence de déglobulisation du patient. Les suites post-opératoires ont été simples. L'hémoglobine le jour de la sortie est à 12,6 g/dl.\n\nLes consignes post-opératoires sont :\n\n- Appui complet immédiatement autorisé\n\n- Anticoagulation préventive par XARELTO 10 mg 1 fois par jour pendant 1 mois\n\n- Immobilisation par une orthèse de genou pendant 6 semaines\n\n- Réfection des pansements tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète avec ablation des sutures à J15\n\n- Antalgie par PARACETAMOL et SKENAN\n\nLe patient sera revue en consultation dans 3 mois pour un contrôle radioclinique par Dr Claude Mahy.\n\nTraitement de sortie :\n\n- reprise du traitement habituel\n\n- Xarelto 10mg\n\n- Skenan 5mg\n\n- Actiskenan 5mg\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion : Patient de 82 ans admis dans le service pour our mise en place\n\nd'une PTG droite par le Docteur Claude Mahy le 05 mai 2025. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Claude Mahy.\n"
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291,
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"M170"
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"Gonarthrose primaire, bilatérale"
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"primary_procedure": {
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"NFKA007"
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"Remplacement de l'articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation inférieure ou égale à 10° dans le plan frontal"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00085 | 00085 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Kamil Gense",
"age": {
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"sex": "M",
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"M2423"
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"description": [
"Lésion ligamentaire - Articulation du poignet"
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"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
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"CRC",
"CRO",
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 18/6/25\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Kamil Gense, qui pose le problème d'un kyste arthrosynovial au poignet droit.\n\nIl s'agit d'un patient sans antécédents médico-chirurgicaux particuliers qui est électricien à son compte, droitier, non tabagique.\n\nIl présente un kyste de la face dorsale et ulnaire du poignet droit évoluant depuis quatre à cinq ans initialement de manière fluctuante.\n\nDepuis deux ans environ, il n'y a plus d'évolutivité du kyste et il est devenu douloureux depuis environ un an.\n\nA l'examen clinique, on retrouve la tuméfaction sur le bord dorso-ulnaire du poignet, polylobée, fluctuante, non douloureuse à la palpation.\n\nLes mobilités articulaires ne sont pas affectées puisqu'on retrouve 60° de flexion, 70°\n\nd'extension, 25° d'inclinaison radiale, 60° d'inclinaison ulnaire et la pronosupination est libre.\n\nLe patient bénéficie de différents examens d'imagerie (échographie et IRM) qui confirment l'aspect de kyste arthrosynovial du poignet droit.\n\nJ'ai prévu de réaliser une résection de ce kyste sous arthroscopie le 15 juillet prochain sousanesthésie loco-régionale ambulatoire.\n\nJ'ai prévenu le patient que les risques de récidive étaient non négligeables autour de 15 à\n\n20%. Dans les suites, il devra éviter de solliciter son poignet de manière importante pendant trois à quatre semaines.\n\nJe ne manquerai pas de vous tenir informé.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Jean Raymond.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Kyste arthrosynovial de la face dorsale du poignet droit.\n\nDate de l'intervention : 15/07/2025\n\nChirurgien : Dr Jean Raymond\n\nIntervention : exérèse de kyste du poignet droit sous arthroscopie avec synovectomie totale du poignet droit associée.\n\nSous arthroscopie.\n\nBloc axillaire droit\n\nGarrot à la racine du membre supérieur droit.\n\nMise en place d'une traction à l'aide de doigtier japonais sur l'index et le majeur de 7 kg sur tour de Whipple.\n\nRéalisation d'une voie d'abord 3 -4 arthroscopique.\n\nL'exploration du compartiment radio carpien révèle une lésion d'allure ancienne de la partie dorsale et moyenne du ligament scapholunaire sans diastasis.\n\nOn réalise une voie d'abord instrumentale 6U.\n\nRepérage à l'aide d'une aiguille du collet du kyste.\n\nOn réalise une capsulotomie au couteau de shaver en regard du pertuis.\n\nOn complète ensuite par une voie trans-kystique qui permet l'évacuation intra articulaire du kyste évacué à l'aide du shaver.\n\nOn réalise une fenêtre suffisante dans la capsule dorsale en prenant soin de ne pas léser les tendons extenseurs.\n\nOn retrouve une synovite inflammatoire focalisée , avec zones d'hyperplasie synoviale nodulaire, en périphérie du collet du kyste. Les surfaces articulaires radiocarpiennes sont conservées.\n\nRéalisation d'une synovectomie complète, à l'aide d'un shaver motorisé et d'une pince synoviale.\nAblation soigneuse de la synovite .\n\nHémostase par lavage abondant et aspiration.\n\nEn fin d'intervention les cicatrices sont laissées en cicatrisation dirigée.\n\nPansement gras.\n\nPas d'immobilisation.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Kamil Gense a été opéré en ambulatoire dans le service le 15/7/25 (cf compte-rendu opératoire).\n\nL'intervention n'a pas posé de problème particulier.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Gense a pu sortir à domicile. Des soins sont à réaliser tous les deux jours jusqu'à cicatrisation complète en réalisant des pansements les plus petits possible afin d'autoriser la mobilisation du poignet et des doigts.\n\nIl peut mobiliser ses doigts et son poignet immédiatement dans le respect du principe de la non douleur.\n\nJe le reverrai en consultation dans deux semaines pour contrôle clinique.\n\nJe vous prie de recevoir, Cher Confrère, mes salutations distinguées.\n\nDr Jean Raymond .\n"
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"primary_diagnosis": {
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"M2423"
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"Lésion ligamentaire - Articulation du poignet"
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"primary_procedure": {
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"MGFC003"
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"Synovectomie totale des articulations du poignet, par arthroscopie"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00086 | 00086 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Veronique Coucoulagne",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"S6230"
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"Fracture fermée d'un autre os du métacarpe"
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"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/12/2024\n\nJe vois ce jour en consultation aux urgences Madame Veronique Coucoulagne, droitière, sans ATCD, pour un traumatisme direct de la main droite survenu dans un contexte de chute. Douleur importante avec déformation visible du dos de la main et une impotence fonctionnelle.\n\nClinique : œdème dorsal main droite, douleurs à la palpation de M4, avec déformation visible. Aucune plaie cutanée. Mobilisation active impossible. Légère clinodactylie et trouble rotatoire à la flexion des doigts, localisé au 4ème doigt droit.\n\nRadiographies face et profil de la main droite : fracture diaphysaire transverse du 4ᵉ métacarpien droit, déplacée, extra-articulaire. Pas de comminution ni d'atteinte articulaire visible.\n\nIndication à PEC au BO pour réduction ostéosynthèse ( Dr Annet Deou)\n\nMise en place aux urgences de : Attelle de Zimmer en position intrinsèque +\n\nAntalgiques : paracétamol + tramadol si besoin\n\nGlace, main surélevée\n\nExplications fournies à la patiente qui accepte la prise en charge\n\nDr Annet Deou.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Fracture déplacée diaphysaire oblique courte du 4^(ème) métacarpien de la main droite\n\nDate de l'intervention : 12/12/24\n\nChirurgien : Dr Annet Deou\n\nIntervention : Ostéosynthèse d'une fracture extra-articulaire du métacarpien par brochage centromédullaire.\n\nType d'anesthésie : ALR, bloc plexique axillaire droit\n\nInstallation : DD, table à bras\n\nTemps de garrot : 32 min de garrot gonflé à 250mmHg\n\nDispositif médical : Broche de Kirschner 15/10^(ème)\n\nPrélèvements : Non\n\nIntervention réalisée après information du patient (e) ou de sa famille des lésions, de leurs conséquences et des bénéfices/risques des options thérapeutiques et après obtention de son accord. Un consentement éclairé selon les recommandations de la loi Kouchner a été donné au patient avant l'intervention et recueilli signé avant la réalisation de celle-ci.\n\nProtocole opératoire :\n\nBadigeonnage et champage stérile du membre. Voie d'abord proximale en regard de la base du métacarpien.\n\nBilan lésionnel :\n\nFracture déplacée de la diaphyse du 4^(ème) métacarpien droit\n\nGestes thérapeutiques :\n\nSous amplificateur de brillance, réduction par traction axiale. Contrôle scopique satisfaisant. Trépanation avec des pointes carrées de tailles croissantes. Mise en place d'une broche de Kirschner 15/10^(ème) à bout mousse. Montage stable. Réduction anatomique. Contrôles scopiques satisfaisants. Section de la broche à la peau. Fermeture cutanée par des points séparés de Vicryl rapide 4/0. Syndactylie 3-4.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Veronique Coucoulagne a été opérée en ambulatoire dans le service le 12/12/24 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Coucoulagne a pu sortir à domicile, sous couvert des consignes suivantes :\n\n- Immobilisation par attelle palmaire intrinsèque plus pendant trois semaines, associée à une syndactylie du doigt lésé avec le doigt adjacent pendant six semaines,\n\n- Contre-indication au port de charges lourdes et aux manœuvres contre résistance jusqu'à ablation des broches,\n\n- Soins locaux toutes les 2 jours par une infirmière à domicile jusqu'à cicatrisation complète,\n\n- Les fils sont résorbables,\n\n- Traitement antalgique à la demande selon le protocole prescrit par le médecin anesthésiste,\n\n- Antibioprophylaxie post-opératoire selon protocole local,\n\n- Sevrage tabagique si tabagisme actif,\n\n- Arrêt de travail pour une durée de deux mois,\n\n- Information du risque d'infection du site opératoire, de raideur digitale, de déplacement secondaire du foyer fracturaire et d'arthrose carpo-métacarpienne à moyen ou long terme.\n\nLe patient sera revu en consultation dans trois semaines pour contrôle radioclinique.\n\nUn traitement médicamenteux spécifique de sortie a été notifié sur les ordonnances jointes.\n\nLe traitement habituel est à poursuivre selon les consignes médicales jusqu'à la prochaine consultation avec le médecin traitant.\n\nDr Annet Deou .\n"
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203,
307,
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"S6230"
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"description": [
"Fracture fermée d'un autre os du métacarpe"
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"primary_procedure": {
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"MDCB003"
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"description": [
"Ostéosynthèse de fracture extraarticulaire d'un os de la main par broche, à foyer fermé"
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