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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00242 | 00242 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Jeanine Lanneval",
"age": {
"value": 34,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M511"
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"description": [
"Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 19/07/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Jeanine Lanneval.\n\nPatiente de 34 ans adressée depuis les urgences pour lombosciatalgie gauche invalidante évoluant depuis environ 6 semaines, apparue de façon progressive sur un terrain jusque-là indemne de pathologie rachidienne.\n\nElle rapporte une douleur lombaire irradiant à la face postéro-latérale de la cuisse gauche, la face postéro-externe de la jambe et la plante du pied, associée à des paresthésies du 5ᵉ orteil gauche. Elle décrit également une sensation de faiblesse dans le pied gauche à la marche. À l'examen, on note une attitude antalgique avec légère inclinaison du tronc vers la droite, une limitation douloureuse des mobilités lombaires, un Lasègue gauche positif à 30°, un déficit moteur du triceps sural gauche coté à 4/5, une hypoesthésie en territoire S1 gauche, des réflexes ostéotendineux normaux aux deux membres inférieurs et l'absence de signe pyramidal ou de syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM lombaire met en évidence une protrusion discale postéro-latérale gauche L5-S1 associée à une sténose foraminale gauche serrée, avec épaississement du ligament jaune gauche. Pas d'instabilité sur les clichés dynamiques.\n\nLe diagnostic retenu est celui de radiculopathie S1 gauche sur conflit disco-ligamentaire L5-S1 avec sténose foraminale gauche.\n\nIl est proposé un recalibrage unilatéral L5-S1 gauche par abord postérieur. Les bénéfices et risques de l'intervention (lésion nerveuse, brèche dure-mérienne, infection, récidive, hématome) ont été expliqués à la patiente, qui donne son consentement éclairé.\n\nL'intervention est programmée rapidement compte tenu de la persistance des symptômes et du déficit moteur.\n\nDr Seghira Culham .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 25/07/2025.\n\nChirurgien : Dr Seghira Culham.\n\nDiagnostic : Sténose foraminale gauche L5-S1 avec radiculopathie S1 gauche déficitaire\n\nIntervention : Recalibrage unilatéral L5-S1 gauche par abord postérieur\nCode CCAM : LFAA001\n\nSous anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus ventral sur table radio-transparente, avec appuis thoraciques et pelviens, protections oculaires et des points d'appui.\n\nUne antisepsie large à la Bétadine alcoolique est réalisée suivie d'un champage stérile complet.\n\nLa check-list HAS est validée avant incision.\n\nUne incision cutanée médiane de 4 cm centrée sur l'espace L5-S1 est effectuée. Une dissection sous-périostée est réalisée jusqu'aux lames et à l'articulaire gauche. Le repérage fluoroscopique confirme le niveau opératoire. Un écarteur de type Caspar est mis en place pour exposition.\n\nLe recalibrage débute par une résection partielle de la lame inférieure de L5 et de la lame supérieure de S1 à l'aide d'une fraise haute vitesse Midas Rex. Le ligament jaune gauche est réséqué progressivement à l'aide de Kerrison 2 et 3 mm. L'articulaire supérieure de S1 gauche est partiellement fraisée pour agrandir le récessus latéral. L'espace foraminal gauche est dégagé en sectionnant les brides fibreuses compressives et en retirant les ostéophytes postéro-latéraux. La racine S1 gauche est ainsi libérée sur tout son trajet foraminal. Le contrôle visuel final montre une racine pulsatile, libre de toute contrainte, sans saignement actif ni brèche dure-mérienne.\n\nAprès un lavage abondant au sérum physiologique et contrôle hémostatique minutieux, la fermeture est réalisée plan par plan avec Vicryl 2.0 et 3.0, fermeture cutanée par surjet intradermique Monocryl 3.0. Un pansement stérile occlusif est appliqué.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Jeanine Lanneval, 34 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 19/07/2025 au 21/07/2025 .\n\nAntécédents médicaux : Aucun notable\n\nMode de vie : Active professionnellement, non fumeuse, pas de consommation d'alcool\n\nTraitement à l'entrée : Aucun\n\nHistoire de la maladie : Lombosciatalgie gauche invalidante avec déficit moteur du triceps sural gauche évoluant depuis 6 semaines, non améliorée par traitement médical. L'IRM lombaire a montré une protrusion discale postéro-latérale gauche L5-S1 et un rétrécissement foraminal gauche serré avec épaississement du ligament jaune.\n\nÉvolution dans le service:\n\nLe 19/07/2025, la patiente a bénéficié d'un recalibrage unilatéral gauche L5-S1 par Dr Seghira Culham. L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nLes suites postopératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, reprise du transit à J+1, mobilisation autonome dès J+1 avec le kinésithérapeute. La cicatrice est restée propre et sèche, sans signe inflammatoire. Une amélioration immédiate de la douleur radiculaire et une récupération partielle de la force musculaire ont été constatées.\n\nLes consignes post-opératoires sont les suivantes :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Éviter le port de charges > 5 kg pendant 6 semaines\n-- Reprise progressive de la marche\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15\n\nContrôle clinique à 6 semaines avec le Dr Seghira Culham\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n\nConclusion : Patiente opérée d'un recalibrage foraminal gauche L5-S1. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Seghira Culham.\n"
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337,
347,
365
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M511"
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"description": [
"Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie"
]
},
"primary_procedure": {
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"LFAA001"
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"description": [
"Recalibrage unilatéral de la colonne vertébrale lombale ou lombosacrale, par abord postérieur"
]
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00247 | 00247 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Maribel Eveno",
"age": {
"value": 51,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M512"
],
"description": [
"Hernie d'un autre disque intervertébral précisé"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 22/07/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Maribel Eveno.\n\nC'est une patiente de 51 ans adressée pour lombosciatalgie gauche hyperalgique évoluant depuis quatre mois, résistante au traitement médical comprenant antalgiques de palier I et II, AINS, myorelaxants et kinésithérapie.\n\nElle rapporte une douleur lombaire irradiant dans la fesse gauche, la face postéro-latérale de la cuisse et de la jambe jusqu'au bord externe du pied, accompagnée de paresthésies et d'une faiblesse dans le pied gauche.\n\nÀ l'examen, on note une limitation des mobilités lombaires, un Lasègue gauche positif à 25°, un déficit moteur du triceps sural gauche coté à 4/5, une hypoesthésie en territoire S1 gauche, les réflexes ostéotendineux étant diminués au niveau du tendon d'Achille gauche. Il n'existe pas de signe pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM lombaire retrouve une volumineuse hernie discale foramino-latérale gauche L5-S1 avec migration caudale, associée à un volumineux conflit radiculaire S1 gauche et un rétrécissement foraminal. On note également un œdème inflammatoire vertébral adjacent type Modic 1 au niveau L5-S1. L'EMG confirme une atteinte radiculaire S1 gauche active et chronique.\n\nLe diagnostic retenu est celui d'une hernie discale L5-S1 foramino-latérale gauche avec radiculopathie déficitaire S1 gauche, compliquée d'une instabilité segmentaire.\n\nIl est proposé à la patiente une ostéosynthèse postérieure L5-S1 avec exploration canalaire et décompression radiculaire. Les bénéfices et risques (lésion nerveuse, infection, brèche dure-mérienne, pseudarthrose, échec de décompression) sont exposés, et la patiente donne son consentement éclairé.\n\nIntervention programmée dans les plus brefs délais.\n\nDr Dimitri Gourgeot .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 05/08/2025\n\nChirurgien : Dr Dimitri Gourgeot\n\nDiagnostic : Hernie discale foramino-latérale gauche L5-S1 avec radiculopathie déficitaire S1 gauche et instabilité segmentaire\n\nIntervention : Ostéosynthèse postérieure L5-S1 avec exploration canalaire et décompression radiculaire gauche\n\nSous anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus ventral sur table radio-transparente, avec appuis thoraciques et pelviens et protections oculaires. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nUne incision cutanée médiane de L4 à S2 est réalisée. Une dissection sous-périostée expose les lames de L5 et S1 ainsi que les massifs articulaires. Le repérage fluoroscopique confirme le niveau.\n\nLa mise en place des vis pédiculaires est effectuée bilatéralement en L5 et S1 à l'aide de l'ancillaire Medtronic CD Horizon Solera : vis titane diamètre 6.5 mm, longueur 45 mm pour L5 et longueur 40 mm pour S1. Le trajet pédiculaire est contrôlé par sonde pédiculaire et fluoroscopie peropératoire.\n\nDu côté gauche, une laminectomie partielle de L5 est réalisée au Midas Rex suivie d'une résection du ligament jaune et d'une ouverture foraminale élargie. La hernie discale migrée est exposée et retirée par pinces pituitaires droites et coudées. La racine S1 gauche est libérée dans tout son trajet foraminal et visualisée pulsatile.\n\nUne préparation des gouttières postéro-latérales est effectuée et comblée par une greffe cortico-spongieuse prélevée localement et complétée par un substitut osseux DBM . Les tiges titane pré-cintrées sont mises en place et fixées aux vis avec contre-écrous. Une compression légère est appliquée pour stabiliser le segment et restaurer la lordose physiologique.\n\nContrôle fluoroscopique final : bonne position des implants, correction satisfaisante, absence de matériel intra-canalaire.\n\nAprès lavage abondant au sérum physiologique, l'hémostase est vérifiée. Fermeture plan par plan au Vicryl 2.0 et 3.0, fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Maribel Eveno, 51 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 05/08/2025 au 08/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : hernie discale foramino-latérale gauche L5-S1 avec radiculopathie déficitaire S1 gauche et instabilité segmentaire.\n\nAntécédents médicaux : Aucun\n\nMode de vie : Active professionnellement, non tabagique, pas d'alcool, vit à domicile avec son mari\n\nTraitement à l'entrée : Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 51 ans adressée pour lombosciatalgie gauche hyperalgique évoluant depuis quatre mois, résistante au traitement médical comprenant antalgiques de palier I et II, AINS, myorelaxants et kinésithérapie.\n\nElle rapporte une douleur lombaire irradiant dans la fesse gauche, la face postéro-latérale de la cuisse et de la jambe jusqu'au bord externe du pied, accompagnée de paresthésies et d'une faiblesse dans le pied gauche.\n\nÀ l'examen, on note une limitation des mobilités lombaires, un Lasègue gauche positif à 25°, un déficit moteur du triceps sural gauche coté à 4/5, une hypoesthésie en territoire S1 gauche, les réflexes ostéotendineux étant diminués au niveau du tendon d'Achille gauche. Il n'existe pas de signe pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM lombaire retrouve une volumineuse hernie discale foramino-latérale gauche L5-S1 avec migration caudale, associée à un volumineux conflit radiculaire S1 gauche et un rétrécissement foraminal. On note également un œdème inflammatoire vertébral adjacent type Modic 1 au niveau L5-S1. L'EMG confirme une atteinte radiculaire S1 gauche active et chronique.\n\nLe diagnostic retenu est celui d'une hernie discale L5-S1 foramino-latérale gauche avec radiculopathie déficitaire S1 gauche, compliquée d'une instabilité segmentaire.\n\nIntervention programmée dans ce contexte radio-clinique\n\nÉvolution dans le service :\n\nLe 05/08/2025, la patiente a bénéficié d'une ostéosynthèse postérieure L5-S1 avec exploration canalaire et décompression radiculaire gauche par Dr Dimitri Gourgeot. . L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nLes suites postopératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, reprise du transit à J+2, mobilisation avec ceinture lombaire dès J+2 accompagnée par le kinésithérapeute. Les drains ont été retirés à J+3, cicatrice propre et sèche sans signe inflammatoire.\n\nAmélioration nette de la douleur radiculaire et récupération partielle de la force musculaire.\n\nLe consignes post-opératoires sont les suivantes :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n-- Port de ceinture lombaire lors des déplacements pendant 6 semaines\n-- Éviter le port de charges > 5 kg pendant 2 mois\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n\nContrôle clinique et radiographique à 6 semaines avec le Dr Dimitri Gourgeot.\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n\nConclusion : Patiente opérée avec succès d'une ostéosynthèse postérieure L5-S1 avec exploration canalaire et décompression radiculaire gauche. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Dimitri Gourgeot.\n"
],
"word_count": [
345,
391,
659
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M512"
],
"description": [
"Hernie d'un autre disque intervertébral précisé"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LHCA010"
],
"description": [
"Ostéosynthèse postérieure de la colonne vertébrale avec exploration du contenu canalaire, par abord postérieur"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00250 | 00250 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Lisandre Prigent",
"age": {
"value": 10,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S7230"
],
"description": [
"Fracture fermée de la diaphyse fémorale"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 16/08/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Mademoiselle Lisandre Prigent, adressée depuis les urgences après un traumatisme de la cuisse gauche survenu lors d'une chute en vélo, avec impact direct sur la face latérale de la cuisse.\n\nL'enfant a immédiatement présenté une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur gauche, avec déformation visible de la cuisse.\n\nÀ l'examen clinique, on note une attitude en rotation externe et raccourcissement du membre inférieur gauche, tuméfaction et douleur intense à la palpation de la diaphyse fémorale, crépitation osseuse franche. Les mobilités passives sont impossibles en raison de la douleur. L'examen vasculo-nerveux distal est normal avec pouls pédieux et tibial postérieur présents, sensibilité et motricité distales conservées. Aucune autre lésion traumatique associée n'est retrouvée.\n\nLes radiographies du fémur gauche montrent une fracture diaphysaire transverse du tiers moyen avec déplacement complet, sans atteinte métaphyso-épiphysaire. Pas de signe de lésion associée au bassin ou au genou.\n\nLe diagnostic retenu est celui de fracture diaphysaire transverse du fémur gauche déplacée.\n\nCompte tenu de l'âge, du déplacement et de l'instabilité de la fracture, il est proposé une ostéosynthèse centromédullaire verrouillée par clou élastique stable intramédullaire (ESIN) à foyer fermé.\n\nLes bénéfices et risques (lésion nerveuse ou vasculaire, infection, retard de consolidation, défaut d'axe) ont été expliqués aux parents, qui donnent leur consentement éclairé.\n\nL'intervention est programmée en urgence différée.\n\nDr Jean-luc Ciudat .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 17/08/2025\n\nChirurgien : Dr Jean-luc Ciudat.\n\nDiagnostic : Fracture diaphysaire transverse du fémur gauche déplacée\n\nIntervention : Ostéosynthèse centromédullaire par clou élastique stable intramédullaire (ESIN) verrouillé, à foyer fermé\n\nSous anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus dorsal sur table orthopédique pédiatrique, avec traction transversale et longitudinale douce du membre inférieur gauche. Antisepsie large du membre inférieur gauche et du bassin à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nSous contrôle radioscopique, une réduction fermée de la fracture est réalisée par manœuvres douces de traction-contre-traction.\n\nDeux incisions longitudinales de 1,5 cm sont réalisées en regard de la métaphyse distale fémorale, de part et d'autre, pour abord de la corticale.\n\nÀ l'aide de l'ancillaire Synthes ESIN pédiatrique, deux clous élastiques en titane diamètre 3.5 mm sont introduits dans les canaux intramédullaires médial et latéral après forage cortical au trépan manuel.\n\nLes clous sont progressés sous contrôle fluoroscopique jusqu'à franchir le foyer fracturaire et atteindre la région métaphyso-épiphysaire proximale, en respectant la physaire.\n\nLa stabilité est vérifiée : alignement axial, correction de la rotation et rétablissement de la longueur anatomique. Les extrémités distales des clous sont laissées légèrement saillantes pour faciliter le retrait ultérieur, puis enfouies sous la peau.\n\nAprès lavage abondant, la fermeture cutanée est réalisée au Monocryl® 4.0. Un pansement stérile est appliqué. Aucun incident peropératoire, contrôle final radioscopique montrant une réduction anatomique et une bonne position des implants.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Lisandre Prigent, 10 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 17/08/2025 au 20/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge d'une fracture diaphysaire transverse du fémur gauche.\n\nAntécédents médicaux : Aucun\n\nTraitement à l'entrée : Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 10 ans adressée depuis les urgences après un traumatisme de la cuisse gauche survenu lors d'une chute en vélo, avec impact direct sur la face latérale de la cuisse.\n\nL'enfant a immédiatement présenté une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur gauche, avec déformation visible de la cuisse.\n\nÀ l'examen clinique, on note une attitude en rotation externe et raccourcissement du membre inférieur gauche, tuméfaction et douleur intense à la palpation de la diaphyse fémorale, crépitation osseuse franche. Les mobilités passives sont impossibles en raison de la douleur. L'examen vasculo-nerveux distal est normal avec pouls pédieux et tibial postérieur présents, sensibilité et motricité distales conservées. Aucune autre lésion traumatique associée n'est retrouvée.\n\nLes radiographies du fémur gauche montrent une fracture diaphysaire transverse du tiers moyen avec déplacement complet, sans atteinte métaphyso-épiphysaire. Pas de signe de lésion associée au bassin ou au genou.\n\nLe diagnostic retenu est celui de fracture diaphysaire transverse du fémur gauche déplacée.\n\nIndication chirurgicale posée devant la corrélation radio-clinique\n\nÉvolution dans le service :\n\nLe 17/08/2025, la patiente a bénéficié d'une ostéosynthèse centromédullaire par clous élastiques intramédullaires par le Dr Dr Jean-luc Ciudat. Absence de complication per opératoire\n\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 15 mg/kg toutes les 6 heures, mobilisation du genou autorisée dès J+1 avec appui interdit, apprentissage de la marche avec cannes anglaises et décharge complète. Reprise du transit à J+1. Cicatrice propre et sèche. Sortie autorisée à J+3.\n\nLes consignes post-opératoires sont les suivantes :\n-- Paracétamol 15 mg/kg/6h pendant 5 jours\n-- Appui interdit pendant 6 semaines\n-- Mobilisation passive et active du genou dès le retour à domicile\n-- Surveillance de la cicatrice, pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15\n\nContrôle radiographique à 6 semaines et consultation avec le Dr Jean-luc Ciudat\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 15 mg/kg/6h pendant 5 jours\n-- Pas d'autre traitement\n\nConclusion : Patiente de 10 ans hospitalisé pour fracture diaphysaire transverse du fémur gauche traitée par ostéosynthèse centromédullaire verrouillée par ESIN. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Jean-luc Ciudat.\n"
],
"word_count": [
293,
309,
528
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S7230"
],
"description": [
"Fracture fermée de la diaphyse fémorale"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NBCB004"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture de la diaphyse du fémur par matériel centromédullaire avec verrouillage distal, à foyer fermé"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00251 | 00251 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Solange Pinotte",
"age": {
"value": 67,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3270"
],
"description": [
"Fractures fermées multiples du rachis lombaire et du bassin"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Solange Pinotte, 67 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 05/08/2025 au 10/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\nFractures fermées multiples du rachis lombaire et du bassin suite à une chute domestique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Médicaux : Hypertension artérielle, ostéoporose diagnostiquée en 2021.\n\n- Chirurgicaux : Cholécystectomie (2010).\n\n- Familiaux : Pas d'antécédent familial particulier rapporté.\n\n- Allergies : Aucune connue.\n\nMode de vie\n\n- Retraitée, vit seule à domicile.\n\n- Non fumeuse, pas de consommation d'alcool.\n\n- Activité physique limitée à la marche quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Vitamine D3 1 000 UI/j\n\n- Alendronate 70 mg/semaine\n\nHistoire de la maladie\nLa patiente a été admise via les urgences après une chute accidentelle de sa hauteur à domicile, survenue le 04/08/2025. Elle rapporte une douleur lombaire basse et pelvienne d'apparition immédiate, majorée par les mouvements et empêchant la station debout prolongée.\n\nExamen neurologique : pas de déficit moteur ou sensitif, ROT présents et symétriques, pas de syndrome pyramidal ni de troubles sphinctériens.\n\nScanner lombaire et bassin (05/08/2025) : fracture fermée non déplacée des corps vertébraux L3 et L4, fractures des branches ilio-pubienne et ischio-pubienne gauches, pas d'atteinte du canal rachidien, pas de déplacement significatif.\n\nÉvolution dans le service\nPrise en charge conservatrice avec corset thoracolombaire thermoformée après avis collégial avec l'équipe chirurgicale : absence d'indication opératoire immédiate.\n\nMobilisation progressive avec appui partiel sous contrôle kinésithérapeutique dès J+2\n\nApprentissage des mesures de protection rachidienne et prévention des chutes\n\nL'évolution a été favorable, avec diminution des douleurs, reprise d'une marche avec deux cannes anglaises et autonomie pour les gestes du quotidien à la sortie.\n\nSuivi orthopédique et radiologique à 6 semaines avec le Dr Chantal Houdayer.\n\nTraitement de sortie\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg ponctuel si douleur intense\n\n- Énoxaparine 4 000 UI/j jusqu'à reprise complète de l'appui\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Vitamine D3 1 000 UI/j\n\n- Alendronate 70 mg/semaine\n\nConclusion\nFractures fermées non déplacées de L3, L4 et des branches ilio-pubienne et ischio-pubienne gauches traitées médicalement. Évolution favorable sous immobilisation relative, traitement antalgique et mobilisation progressive.\n\nSignataire : Dr Chantal Houdayer.\n"
],
"word_count": [
541
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3270"
],
"description": [
"Fractures fermées multiples du rachis lombaire et du bassin"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00252 | 00252 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Gabrielle Champavere",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M1907"
],
"description": [
"Arthrose primaire d'autres articulations - Articulations de la cheville et du pied"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la cheville ou du pied, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 05/09/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Gabrielle Champavere.\n\nC'est une patiente de 74 ans suivie pour une douleur chronique et invalidante du gros orteil droit évoluant depuis plusieurs années, aggravée ces 12 derniers mois avec gêne à la marche, limitation du chaussage et diminution de la distance de marche.\n\nElle décrit une douleur mécanique, majorée en fin de journée et lors du déroulement du pas. Elle a déjà bénéficié d'un traitement conservateur associant orthèses plantaires, adaptation du chaussage, anti-inflammatoires non stéroïdiens et infiltrations cortisonées, sans amélioration durable.\n\nÀ l'examen clinique, on note une déformation hallux rigidus du premier rayon droit, avec raideur marquée et limitation sévère de la dorsiflexion (< 10°), douleur à la palpation de la première métatarso-phalangienne (MTP1), et frottement osseux palpable en mobilisation forcée. Le reste de l'examen du pied ne montre pas de trouble vasculaire ou neurologique distal.\n\nLes radiographies du pied droit en charge montrent une arthrose sévère de la MTP1 avec pincement complet de l'interligne, ostéophytes dorsaux et latéraux, et géodes sous-chondrales. Le diagnostic d'hallux rigidus stade 3 de Coughlin et Shurnas est retenu.\n\nCompte tenu de l'échec du traitement conservateur et de la gêne fonctionnelle importante, il est proposé à la patiente une arthrodèse de la première MTP droite par abord dorsal. Les bénéfices et risques (infection, pseudarthrose, défaut d'axe, douleurs résiduelles, adaptation du chaussage) lui sont expliqués. Consentement éclairé obtenu.\n\nNous programmons une opération en fin de mois\n\nDr Moussa Montbrun .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 20/09/2025\n\nChirurgien : Dr Moussa Montbrun.\n\nDiagnostic : Arthrose sévère MTP1 droite (hallux rigidus stade 3)\n\nIntervention : Arthrodèse MTP1 droite par abord dorsal\n\nSous anesthésie loco-régionale (bloc poplité) complétée par sédation, la patiente est installée en décubitus dorsal, un garrot pneumatique est positionné à la racine de la cuisse droite et gonflé à 250 mmHg après exsanguination du membre.\n\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nUn abord dorsal centré sur la MTP1 est réalisé.\n\nDissection prudente jusqu'à la capsule articulaire, ouverture longitudinale. Les surfaces articulaires sont exposées, les ostéophytes dorsaux et latéraux retirés. À l'aide d'un ancillaire spécifique d'arthrodèse MTP1 (Système Arthrex MTP Fusion Plate), les surfaces métatarsienne et phalangienne proximale sont fraisées de façon parallèle, en respectant l'axe physiologique et la légère dorsiflexion souhaitée (10°).\n\nUne mise en contact serrée des surfaces osseuses préparées est effectuée. La fixation est réalisée par une plaque anatomique basse profil MTP1 Arthrex fixée par deux vis corticales proximales et deux vis distales, complétée par une vis de compression interfragmentaire canulée 3,0 mm centrée sur l'axe de l'arthrodèse.\n\nLe contrôle fluoroscopique confirme le bon alignement, l'absence de conflit dorsal et le positionnement satisfaisant du matériel.\n\nLavage abondant au sérum physiologique, fermeture plan par plan au Vicryl 3.0, suture cutanée au Monocryl 4.0.\n\nPansement compressif stérile.\n\nMise en place d'une chaussure postopératoire de décharge de l'avant-pied type Barouk.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Gabrielle Champavere, 74 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 20/09/2025 au 21/09/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : arthrose sévère MTP1 droite - prise en charge chirurgicale\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle équilibrée, ostéoporose.\n\nMode de vie : Retraitée, marche quotidienne limitée par la douleur.\n\nTraitement à l'entrée : Ramipril 5 mg/j, Vitamine D.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 74 ans suivie pour une douleur chronique et invalidante du gros orteil droit évoluant depuis plusieurs années, aggravée ces 12 derniers mois avec gêne à la marche, limitation du chaussage et diminution de la distance de marche.\n\nElle décrit une douleur mécanique, majorée en fin de journée et lors du déroulement du pas. Elle a déjà bénéficié d'un traitement conservateur associant orthèses plantaires, adaptation du chaussage, anti-inflammatoires non stéroïdiens et infiltrations cortisonées, sans amélioration durable.\n\nÀ l'examen clinique, on note une déformation hallux rigidus du premier rayon droit, avec raideur marquée et limitation sévère de la dorsiflexion (< 10°), douleur à la palpation de la première métatarso-phalangienne (MTP1), et frottement osseux palpable en mobilisation forcée. Le reste de l'examen du pied ne montre pas de trouble vasculaire ou neurologique distal.\n\nLes radiographies du pied droit en charge montrent une arthrose sévère de la MTP1 avec pincement complet de l'interligne, ostéophytes dorsaux et latéraux, et géodes sous-chondrales. Le diagnostic d'hallux rigidus stade 3 de Coughlin et Shurnas est retenu.\n\nCompte tenu de l'échec du traitement conservateur et de la gêne fonctionnelle importante, il est proposé à la patiente une arthrodèse de la première MTP droite par abord dorsal.\n\nÉvolution dans le service :\n\nLa patiente a été opérée le 20/09/2025 d'une arthrodèse MTP1 droite par plaque anatomique et vis interfragmentaire par le Dr Moussa Montbrun. Absence d'incidents per opératoire\n\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, mobilisation autorisée en appui talonnier immédiat avec chaussure de décharge type Barouk®. Cicatrice propre et sèche. Sortie à J+1.\n\nLes consignes post-opératoires sont les suivantes:\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Appui talonnier exclusif avec chaussure Barouk® pendant 6 semaines\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15\n\nContrôle clinique et radiographique à 6 semaines avec le Dr Moussa Montbrun\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n\nConclusion : Patiente opérée d'une arthrodèse MTP1 droite pour hallux rigidus stade 3. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Moussa Montbrun.\n"
],
"word_count": [
316,
323,
562
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M1907"
],
"description": [
"Arthrose primaire d'autres articulations - Articulations de la cheville et du pied"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NHDA004"
],
"description": [
"Arthrodèse de la première articulation métatarsophalangienne, par arthrotomie"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00253 | 00253 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Genevieve Bienfait",
"age": {
"value": 76,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6584"
],
"description": [
"Autres synovites et ténosynovites - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/11/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Geneviève Bienfait, âgée de 76 ans, adressée pour une gêne progressive de la main droite évoluant depuis plusieurs mois, associée à des douleurs à la paume et des blocages intermittents des doigts à la flexion. Elle décrit une raideur matinale modérée et une douleur accentuée à la préhension fine. Aucun traumatisme antérieur n'est rapporté.\n\nÀ l'examen, la main droite présente une discrète tuméfaction de la paume centrée sur les tendons fléchisseurs des 3ᵉ et 4ᵉ rayons, avec douleur provoquée à la palpation. Le mouvement de flexion-extension des doigts déclenche un ressaut palpable, plus marqué sur le 3ᵉ doigt. Pas de déformation articulaire ni de déficit sensitivo-moteur. Les pouls périphériques sont perçus, la peau est de trophicité normale.\n\nLe diagnostic retenu est celui d'une ténosynovite sténosante des fléchisseurs au niveau de la paume, probablement liée à une inflammation chronique de la gaine synoviale.\nAprès discussion, une ténosynovectomie des fléchisseurs au niveau palmaire est proposée, dans un but de soulagement durable et de libération mécanique des tendons.\n\nLes bénéfices et risques de l'intervention (infection, hématome, raideur, récidive, lésion nerveuse digitale) ont été expliqués à la patiente, qui a donné son consentement éclairé.\n\nDr Marie Seruch.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 10/11/2025.\n\nChirurgien : Dr Marie Seruch\n\nDiagnostic : Ténosynovite sténosante palmaire droite (3ᵉ et 4ᵉ rayons)\n\nIntervention : Ténosynovectomie des fléchisseurs au niveau palmaire\n\nSous anesthésie locorégionale (bloc plexique brachial) avec garrot pneumatique à la racine du bras à 250 mmHg.\nInstallation en décubitus dorsal, bras en abduction sur tablette opératoire.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet, validation de la check-list HAS.\n\nUne incision longitudinale palmaire centrée sur les 3ᵉ et 4ᵉ rayons est réalisée. Dissection prudente des plans sous-cutanés avec identification et protection des nerfs et artères collatéraux digitaux.\nOuverture longitudinale des gaines synoviales des tendons fléchisseurs superficiels et profonds.\nLa gaine apparaît épaissie et inflammatoire, avec présence de tissu synovial hypertrophique.\nRéalisation d'une ténosynovectomie complète des tendons concernés à l'aide de l'ancillaire de microchirurgie manuelle standard (micro-bistouri, ciseaux fins, pinces Adson, écarteurs de Senn et micro-porte-aiguilles).\nLes tendons sont libérés sur toute leur hauteur, vérifiant la libre excursion en flexion-extension sans accrochage.\n\nHémostase soigneuse, lavage abondant au sérum physiologique.\nFermeture cutanée au fil monofilament 5-0, pansement stérile compressif.\nAucune complication peropératoire. Garrot dégonflé après fermeture, recoloration immédiate des doigts.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Genevieve Bienfait a été opérée en ambulatoire dans le service le 10/11/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nDouleur modérée bien contrôlée par paracétamol 1 g x3/j, pansement propre et sec, doigts bien vascularisés. Attelle de repos mise en place la première nuit.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Bienfait a pu sortir à domicile.\n\nDr Marie Seruch .\n"
],
"word_count": [
257,
266,
83
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6584"
],
"description": [
"Autres synovites et ténosynovites - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJFA018"
],
"description": [
"Ténosynovectomie des muscles fléchisseurs au poignet ou à la paume de la main, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00255 | 00255 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Florise Amigues-rouquette",
"age": {
"value": 58,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8260"
],
"description": [
"Fracture fermée de la malléole externe"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 14/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Florise Amigues-Rouquette, âgée de 58 ans, qui consulte pour traumatisme fermé de la cheville gauche.\n\nAntécédents personnels :\n\nMédicaux : HTA sous Ramipril 5 mg 1 cp le matin. Néphropathie chronique stade 3 sous Ramipril 5 mg 1 cp le matin, Furosémide 20 mg 1 cp le matin si rétention hydrosodée, Carbonate de calcium 500 mg 1 cp matin et soir, Vitamine D3 100 000 UI 1 ampoule per os tous les 3 mois associé à un régime hyposodé et hypoprotidique modéré, avec surveillance régulière de la créatinine, kaliémie, bicarbonates, phosphore, calcium et hémoglobine tous les 3 à 6 mois.\n\nChirurgicaux : Appendicectomie en 2006. Fracture bimalléolaire gauche opérée en 2022 avec suites simples et bonne consolidation.\n\nAllergie : Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nAntécédents familiaux : RAS.\n\nMode de vie : Non tabagique, non alcoolique, caissière, célibataire, vit avec ses deux enfants dans un appartement en 2ème étage avec ascenseur, pratique la marche 2 à 3 fois/semaine.\n\nCliniquement : Examen général strictement normal. Patiente sur brancard. Impotence fonctionnelle totale de la cheville droite. Douleur + oedème à la palpation de la malléole externe de la cheville droite. Examen de la malléole interne strictement normal. Pas d'ouverture cutanée. Pas de déficit sensitivo-moteur. Pouls périphériques présents et symétriques. Examen du genou droit strictement normal.\n\nÀ L'imagerie : Radiographie de la jambe droite (Face+Profil) + cheville droite (Face+Profil) : Fracture isolée déplacée intertuberculaire de la malléole externe droite. Malléle interne intacte. Absence de luxation tibio-talienne.\n\nPatiente, sera programmée ce jour, soit le 14/08/2025, en ambulatoire pour réduction + ostéosynthèse de sa fracture de malléole externe droite.\n\nDr Ouafa Mormetas.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Fracture isolée déplacée intertuberculaire de la malléole externe droite chez une femme âgée de 58 ans, auparavant autonome.\n\nDate de l'intervention : 14/08/2024\n\nDiagnostic : Fracture fermée isolée de la malléole externe droite\n\nChirurgien : Dr Ouafa Mormetas\n\nIntervention :\n\nSous Rachianesthésie en décubitus dorsal sur table ordinaire\n\nCoussin sous la fesse droite pour neutraliser la rotation externe de la hanche droite\n\nGarrot pneumatique gonflé à 350 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\nAbord externe de la cheville droite\n\nExposition du foyer de fracture : fracture simple transversale intertuberculaire de la malléole externe\n\nÉvacuation de l'hématome fracturaire\n\nRéduction première par Davier réducteur et mise en place d'une vis perpendiculaire au foyer de fracture de type vis corticale de 3,5 mm de diamètre et de longueur 25 mm.\n\nRéduction + ostéosynthèse à ciel ouvert par une plaque anatomique de type LCP\n\nContrôle scopique : ok\n\nLâchage du garrot\n\nHémostase soigneuse et lavage abondant\n\nFermeture plan par plan\n\nPansement stérile\n\nConfection d'une Attelle botte postérieure\n\nSuites postopératoires :\n\nRadiographie de contrôle de la cheville droite (face + profil)\n\nVerticalisation J0 sans appui du côté opéré avec 02 cannes béquilles\n\nLOVENOX 4000 UI 1e inj/j en SC pendant 45 jours\n\nPerfalgan 1g*3/j toutes les 8 heures\n\nChangement du pansement 1j/2 et ablation des fils à J14 postopératoire tout en gardant l'attelle\n\nPatiente sortante ce jour après contrôle biologique NFS-Plaquettes-Ionogramme sanguin-Urée-Créatinine sanguine, indolence totale et résolution complète des effets de l'anesthésie.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Florise Amigues-Rouquette a été opérée en ambulatoire dans le service le 14/08/2025, pour réduction + ostéosynthèse d'une fracture simple isolée de la malléole externe droite (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Amigues-rouquette a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nVerticalisation à partir de J0 sans appui du côté opéré avec 02 cannes béquilles\n\nLOVENOX 4000 UI 1e inj/j en SC pendant 45 jours par une I.D.E avec contrôle NFS-Plaquettes hebdomadaire jusqu'à la fin du traitement anticoagulant\n\nParacétamol 1000 mg 1cp toutes les 8 heures pendant 10 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation des points à J14 postopératoire par une I.D.E tout en gardant l'attelle\n\nRDV de contrôle dans 21j postopératoire avec Dr Ouafa Mormetas pour contrôle clinique et radiographique radio de la cheville droite de face + profil.\n\nArrête de travail initial de 45 jours\n\nDr Ouafa Mormetas .\n"
],
"word_count": [
370,
341,
202
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8260"
],
"description": [
"Fracture fermée de la malléole externe"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NCCA012"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture de l'extrémité distale de la fibula, à foyer ouvert"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00256 | 00256 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Josiane Roux",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4806"
],
"description": [
"Rétrécissement du canal médullaire - Région lombaire"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 04/08/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Josiane Roux.\n\nC'est une patiente de 74 ans, adressée pour lombalgies chroniques évoluant depuis plus de 5 ans, avec aggravation progressive depuis 10 mois, associée à une claudication neurogène bilatérale limitant le périmètre de marche à environ 30 mètres.\n\nLa patiente rapporte également des paresthésies des deux membres inférieurs, prédominant à droite, et une faiblesse à la marche prolongée nécessitant des pauses fréquentes.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une raideur lombaire globale avec douleur à la palpation des épineuses de L2 à L5. Les mobilités lombaires sont limitées dans tous les plans, surtout en extension. Le test de Lasègue est négatif bilatéralement. On note une hypoesthésie en bande L4 à droite et L5 à gauche, sans déficit moteur franc. Les réflexes ostéotendineux rotuliens sont symétriques, les achilléens légèrement diminués. Pas de signe pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM lombaire met en évidence un rétrécissement sévère du canal lombaire de L2 à L5, stade D de Schizas, avec hypertrophie des articulaires postérieures, épaississement du ligament jaune et protrusions discales multi-étagées, associées à une cyphose segmentaire lombaire basse.\n\nCompte tenu de la gêne fonctionnelle majeure et de l'échec du traitement conservateur (antalgiques, AINS, kinésithérapie, infiltrations), il est proposé à la patiente une arthrectomie bilatérale L2 à L5 avec décompression canalaire complète, ostéotomie postérieure correctrice, arthrodèse instrumentée sur quatre niveaux par vis pédiculaires. Les bénéfices et risques (lésion nerveuse, infection, brèche dure-mérienne, pseudarthrose, saignement, phlébite) lui sont expliqués. Consentement éclairé obtenu.\n\nNous programmons une chirurgie pour le mois prochain\n\nDr Omerine Paillet\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 15/09/2025\n\nChirurgien : Dr Therese Reignier\n\nDiagnostic : Rétrécissement sévère du canal lombaire L2-L5 avec cyphose segmentaire\n\nIntervention : Arthrectomie bilatérale L2-L5, ostéotomie postérieure correctrice, arthrodèse et instrumentation postérieure sur quatre niveaux\n\nSous anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus ventral sur table radio-transparente, avec appuis thoraciques et pelviens, protections oculaires et points d'appui soigneusement contrôlés.\n\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nUne incision médiane cutanée est réalisée de T12 à S1. La dissection sous-périostée est menée jusqu'aux lames et processus articulaires de L2 à L5. Repérage peropératoire sous contrôle fluoroscopique.\n\nMise en place des vis pédiculaires bilatérales de L2 à L5 à l'aide de l'ancillaire Medtronic CD Horizon Solera : vis titane diamètre 6.5 mm, longueurs adaptées selon les niveaux (45 mm pour L2 et L3, 50 mm pour L4 et L5). Trajet vérifié par sonde pédiculaire et scopie à chaque étape.\n\nArthrectomie bilatérale L2-L3, L3-L4 et L4-L5 : résection complète des facettes hypertrophiques, libération large des récessus latéraux. Laminectomie en bloc L2 à L5, résection du ligament jaune, décompression complète du sac dural et des racines correspondantes. Aucun signe de brèche dure-mérienne.\n\nOstéotomie postérieure type Smith-Petersen au niveau L3-L4 : correction progressive de la cyphose segmentaire avec restauration partielle de la lordose lombaire.\n\nPréparation des gouttières postéro-latérales pour greffe osseuse. Mise en place de greffon cortico-spongieux autologue issu des éléments postérieurs réséqués, complété par allogreffe DBM (OsSatura).\n\nMise en place des tiges titane pré-cintrées et fixation aux vis pédiculaires par contre-écrous. Compression légère appliquée pour verrouillage de la correction.\n\nContrôle scopique final confirmant bon alignement, position des implants et canal décompressé.\n\nLavage abondant, hémostase soigneuse. Fermeture plan par plan au Vicryl 2.0 et 3.0, fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Josiane Roux, 74 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 15/09/2025 au 18/09/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : rétrécissement sévère du canal lombaire de L2 à L5, compliqué d'une cyphose segmentaire lombaire basse.\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle, hypercholestérolémie\n\nMode de vie : Retraitée, non fumeuse\n\nTraitement à l'entrée : Ramipril 5 mg/j, Atorvastatine 20 mg/j\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 74 ans, adressée pour lombalgies chroniques évoluant depuis plus de 5 ans, avec aggravation progressive depuis 10 mois, associée à une claudication neurogène bilatérale limitant le périmètre de marche à environ 30 mètres.\n\nLa patiente rapporte également des paresthésies des deux membres inférieurs, prédominant à droite, et une faiblesse à la marche prolongée nécessitant des pauses fréquentes.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une raideur lombaire globale avec douleur à la palpation des épineuses de L2 à L5. Les mobilités lombaires sont limitées dans tous les plans, surtout en extension. Le test de Lasègue est négatif bilatéralement. On note une hypoesthésie en bande L4 à droite et L5 à gauche, sans déficit moteur franc. Les réflexes ostéotendineux rotuliens sont symétriques, les achilléens légèrement diminués. Pas de signe pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM lombaire met en évidence un rétrécissement sévère du canal lombaire de L2 à L5, stade D de Schizas, avec hypertrophie des articulaires postérieures, épaississement du ligament jaune et protrusions discales multi-étagées, associées à une cyphose segmentaire lombaire basse.\n\nCompte tenu de la gêne fonctionnelle majeure et de l'échec du traitement conservateur (antalgiques, AINS, kinésithérapie, infiltrations), il est proposé à la patiente une arthrectomie bilatérale L2 à L5 avec décompression canalaire complète, ostéotomie postérieure correctrice, arthrodèse instrumentée sur quatre niveaux par vis pédiculaires.\n\nÉvolution dans le service : Patiente opérée le 15/09/2025 d'une arthrectomie bilatérale L2-L5, ostéotomie postérieure correctrice et arthrodèse instrumentée par vis pédiculaires, avec greffe osseuse par le Dr Omerine Paillet. Absence de complication.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, reprise du transit à J+2, mobilisation avec ceinture lombaire dès J+2 accompagnée par le kinésithérapeute. Les drains ont été retirés à J+3, cicatrice propre et sèche. Amélioration immédiate de la claudication neurogène, sans nouveau déficit neurologique.\n\nLes consignes post-opératoires sont les suivantes :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n-- Port de ceinture lombaire lors des déplacements pendant 6 semaines\n-- Éviter le port de charges > 5 kg pendant 2 mois\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n\nContrôle clinique et radiographique à 6 semaines et consultation avec le Dr Omerine Paillet\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n\nConclusion : Patiente opérée d'une arthrectomie bilatérale L2-L5 avec ostéotomie postérieure correctrice et arthrodèse instrumentée. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Omerine Paillet.\n"
],
"word_count": [
340,
428,
663
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4806"
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"description": [
"Rétrécissement du canal médullaire - Région lombaire"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LHFA001"
],
"description": [
"Arthrectomie totale bilatérale et/ou ostéotomie postérieure pour déformation rigide de la colonne vertébrale avec arthrodèse et correction instrumentale, sur 3 à 5 vertèbres, par abord postérieur"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00257 | 00257 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Blanche Audouit",
"age": {
"value": 67,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5250"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie du membre supérieur (hors prothèses), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/09/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Blanche Audouit.\n\nC'est une patiente de 67 ans, adressée suite à une chute de sa hauteur survenue la veille, lors d'une perte d'équilibre dans son jardin.\n\nElle présente une douleur intense du poignet droit, avec impotence fonctionnelle complète et déformation visible. Elle a été prise en charge aux urgences avec immobilisation provisoire par attelle brachio-antébrachio-palmaire et prescription d'antalgiques.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve un important œdème du poignet droit, une déformation en dos de fourchette, et une sensibilité marquée à la palpation de l'extrémité distale du radius. Les mobilités actives et passives sont très limitées par la douleur. La main est bien vascularisée avec un pouls radial perçu, la sensibilité distale est conservée, aucun déficit moteur. Pas de plaie cutanée ni de signe d'ouverture.\n\nLa radiographie du poignet droit montre une fracture extra-articulaire instable de l'extrémité distale du radius droit, avec déplacement dorsal et radial, et perte de hauteur radiale.\n\nCompte tenu de l'instabilité fracturaire et du déplacement, il est proposé à la patiente une ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée de l'extrémité distale du radius droit. Les bénéfices et risques (infection, raideur, algodystrophie, lésion nerveuse ou tendineuse, nécessité de reprise chirurgicale) lui sont expliqués. Consentement éclairé obtenu.\n\nNous programmons l'intervention dans les prochains jours.\n\nDr Hadji Dos santos castro .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/09/2025.\n\nChirurgien : Dr Hadji Dos santos castro.\n\nDiagnostic : Fracture extra-articulaire instable du radius distal droit\n\nIntervention : Ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée du radius distal droit\n\nSous anesthésie loco-régionale (bloc axillaire) complétée par sédation, la patiente est installée en décubitus dorsal, bras droit en abduction sur table à main, garrot pneumatique brachial gonflé à 250 mmHg après exsanguination par bande d'Esmarch.\n\nAntisepsie large du membre supérieur à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nUn abord antérieur type Henry est réalisé, centré sur la face antérieure du radius distal droit. Dissection prudente entre le tendon du long fléchisseur du pouce et le tendon du fléchisseur radial du carpe, ouverture du carré pronateur et exposition de la face antérieure du radius distal.\n\nRéduction anatomique de la fracture sous contrôle fluoroscopique, restauration de la hauteur radiale, de l'inclinaison et de la bascule palmaire. Fixation par plaque anatomique antérieure verrouillée 2,4 mm (Système Synthes LCP), fixée par 4 vis distales verrouillées 2,4 mm et 3 vis corticales proximales 2,7 mm.\n\nContrôle fluoroscopique final confirmant la bonne position du matériel et la restitution de l'anatomie.\n\nLavage abondant, fermeture du pronateur carré au Vicryl 3.0, plan sous-cutané au Vicryl 3.0, suture cutanée au Monocryl 4.0. Pansement stérile occlusif et mise en place d'une attelle amovible de protection.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Blanche Audouit, 67 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/09/2025 au 13/09/2025 .\n\nHospitalisée pour fracture extra-articulaire instable de l'extrémité distale du radius droit - prise en charge chirurgicale\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle, arthrose du genou\n\nMode de vie : Retraitée active, non fumeuse\n\nTraitement à l'entrée : Ramipril 5 mg/j\n\nHistoire de la maladie :\nUne patiente de 67 ans, adressée suite à une chute de sa hauteur survenue la veille, lors d'une perte d'équilibre dans son jardin.\n\nElle présente une douleur intense du poignet droit, avec impotence fonctionnelle complète et déformation visible. Elle a été prise en charge aux urgences avec immobilisation provisoire par attelle brachio-antébrachio-palmaire et prescription d'antalgiques.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve un important œdème du poignet droit, une déformation en dos de fourchette, et une sensibilité marquée à la palpation de l'extrémité distale du radius. Les mobilités actives et passives sont très limitées par la douleur. La main est bien vascularisée avec un pouls radial perçu, la sensibilité distale est conservée, aucun déficit moteur. Pas de plaie cutanée ni de signe d'ouverture.\n\nLa radiographie du poignet droit montre une fracture extra-articulaire instable de l'extrémité distale du radius droit, avec déplacement dorsal et radial, et perte de hauteur radiale.\n\nCompte tenu de l'instabilité fracturaire et du déplacement, il est proposé à la patiente une ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée de l'extrémité distale du radius droit.\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente opérée le 12/09/2025 d'une ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée LCP par le Dr Hadji Dos santos castro. Pas d'incident per opératoire.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, pas de complication locale, mobilité active des doigts conservée. Pansement sec et propre. La patiente a été revue par le kinésithérapeute pour mobilisation précoce des doigts et coude.\n\nConsignes post-opératoires :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Élévation du membre et mobilisation active des doigts plusieurs fois par jour\n-- Attelle amovible de protection pendant 4 semaines\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15\n\nConsultation de contrôle clinique et radiographique à 6 semaines avec le Dr Hadji Dos santos castro.\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n\nConclusion : Patiente opérée avec succès d'une ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée du radius distal droit. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Hadji Dos santos castro.\n"
],
"word_count": [
287,
288,
546
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5250"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MCCA005"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture de l'extrémité distale d'un os de l'avant-bras, à foyer ouvert"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00258 | 00258 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Christiane Alves mota",
"age": {
"value": 77,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Christiane Alves Mota, 77 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/08/2025 au 16/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\nFracture fermée d'une vertèbre lombaire (L2 A1 AOSpine) après chute accidentelle.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Médicaux : Hypertension artérielle, ostéoporose, arthrose diffuse.\n\n- Chirurgicaux : Appendicectomie (1969), prothèse totale de hanche droite (2018).\n\n- Familiaux : Pas d'antécédents familiaux notables.\n\n- Allergies : Aucune connue.\n\nMode de vie\n\n- Retraitée, vit seule à domicile.\n\n- Non fumeuse, ne consomme pas d'alcool.\n\n- Activité physique limitée à la marche quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Alendronate 70 mg/semaine\n\n- Vitamine D3 1 000 UI/j\n\nHistoire de la maladie\nPatiente admise aux urgences le 12/08/2025 après une chute de sa hauteur survenue à son domicile, avec impact lombaire direct. Douleur lombaire basse immédiate, aggravée par les mouvements et empêchant la marche. Absence de traumatisme crânien ou de perte de connaissance.\n\nExamen neurologique : pas de déficit moteur ou sensitif, réflexes ostéotendineux normaux, pas de syndrome de la queue de cheval.\n\nScanner lombaire (12/08/2025) : fracture tassement de L2 A1 AOSPine avec perte de hauteur antérieure estimée à 25 %, sans envahissement du canal rachidien, pas de signe de lésion instable.\n\nÉvolution dans le service\nPrise en charge médicale après concertation avec l'équipe chirurgicale : absence d'indication opératoire.\n\nMise en place d'un corset thoraco lombaire thermoformé sur mesure, à porter en position debout ou assise\n\nMobilisation progressive avec kinésithérapeute dès J+1, apprentissage des gestes de protection rachidienne\n\nL'évolution a été favorable avec diminution progressive des douleurs et reprise de la marche avec cannes anglaises à la sortie.\n\nConsultation de suivi orthopédique et contrôle radiographique à 6 semaines avec le Dr Jacques Rollin\n\nTraitement de sortie\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4 000 UI/j jusqu'à reprise complète de l'appui\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Alendronate 70 mg/semaine\n\n- Vitamine D3 1 000 UI/j\n\nConclusion\nFracture tassement stable de L2 traitée médicalement par immobilisation relative et traitement antalgique. Retour au domicile.\n\nSignataire : Dr Jacques Rollin.\n"
],
"word_count": [
525
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00259 | 00259 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Mélissande Flandin",
"age": {
"value": 60,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S6261"
],
"description": [
"Fracture ouverte d'un autre doigt"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 17/11/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Mélissande Flandin.\n\nC'est une patiente de 60 ans, droitière, adressée pour une plaie avec fracture ouverte du 4ᵉ doigt de la main droite, survenue à la suite d'un accident domestique (écrasement avec une porte).\n\nElle rapporte une douleur vive, associée à un saignement initial rapidement contrôlé par compression, et une impotence fonctionnelle partielle du doigt. Pas de perte de connaissance ni autre traumatisme associé.\n\nÀ l'examen clinique, on observe une plaie longitudinale de 2 cm située sur la face dorsale de la phalange proximale du 4ᵉ doigt de la main droite, pénétrante jusqu'au plan osseux, avec un saignement modéré. La mobilité active est limitée par la douleur, mais l'extension et la flexion sont possibles, témoignant d'une continuité des tendons fléchisseurs et extenseurs. La sensibilité distale est conservée, la vascularisation digitale est satisfaisante avec recoloration capillaire rapide < 3sc.\n\nLes radiographies standard du 4ᵉ doigt droit, face et profil, mettent en évidence une fracture transversale extra-articulaire de la phalange proximale, sans déplacement significatif, associée à une effraction cutanée en regard.\n\nCompte tenu du risque infectieux et de l'instabilité potentielle, il est proposé une ostéosynthèse par broches associée à un parage chirurgical complet et une antibioprophylaxie peropératoire. Les bénéfices et risques (infection, raideur articulaire, pseudarthrose, déplacement secondaire) sont expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu.\n\nL'intervention est programmée en ambulatoire le jour même.\n\nDr Mikail Meens.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 17/11/2025.\n\nChirurgien : Dr Mikail Meens\n\nDiagnostic : Fracture ouverte extra-articulaire de la phalange proximale du 4ᵉ doigt droit\n\nIntervention : Ostéosynthèse par broches du 4ᵉ doigt droit et parage chirurgical\n\nSous anesthésie loco-régionale par bloc tronculaire digital, la patiente est installée en décubitus dorsal, bras droit posé en abduction sur table de Mayo. Garrot pneumatique à la racine du bras à 250 mmHg pour un champ exsangue. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nParage soigneux des berges cutanées et sous-cutanées.\n\nExploration minutieuse de la plaie : absence de lésion tendineuse ou nerveuse, absence de corps étranger., lavage abondant au sérum physiologique stérile.\n\nRéduction anatomique de la fracture sous contrôle scopique, puis ostéosynthèse réalisée à l'aide de deux broches de Kirschner 1,2 mm Synthes, introduites rétrogrades à travers la phalange en distal, franchissant la fracture et stabilisant parfaitement le foyer. Contrôle scopique peropératoire confirmant une bonne position des broches et une restauration de l'axe digital.\n\nSuture cutanée réalisée au Vicryl rapid 5-0 par points séparés. Pansement gras vaseliné et compressif stérile. Garrot dégonflé, recoloration immédiate des doigts.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Mélissande Flandin a été opérée en ambulatoire dans le service le 17/11/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Flandin a pu sortir à domicile.\n\nDouleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x3/j, pansement sec, doigts bien vascularisés, mobilité distale conservée. Sortie autorisée le jour même.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Amoxicilline-acide clavulanique 1 g x3/j pendant 7 jours\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Pansement tous les 2 jours à domicile\n\n- Ablation des fils à J+12\n\n- Ablation des broches prévue à 6 semaines\n\n- Consultation de contrôle avec radiographie à 6 semaines\n\nDr Mikail Meens .\n"
],
"word_count": [
305,
239,
159
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S6261"
],
"description": [
"Fracture ouverte d'un autre doigt"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MDCA011"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture extraarticulaire d'un os de la main, à foyer ouvert"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00260 | 00260 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Florence Chanavat",
"age": {
"value": 78,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6534"
],
"description": [
"Doigt \"à ressort\" - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 25/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Florence Chanavat, âgée de 78 ans, qui consulte pour pouce droit à ressaut.\n\nAntécédents\n\nMédicaux Hypercholestérolémie essentielle sous règles hygiéno-diététiques et Tahor 20 mg 1 cp le soir.\n\nChirurgicaux Syndrome du canal carpien droit opéré en Février 2024 avec suites simples.\n\nFamiliaux Hypercholestérolémie essentielle chez les parents et la fratrie.\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nMode de vie : Non tabagique, éthylisme occasionnel 1f/15j, actuellement retraitée, elle a travaillé avant dans la confection des vêtements, travail manuel, latéralité du côté droit, vit avec son époux dans un pavillon.\n\nHistoire de la maladie : remonte à 6 mois, marquée par l'installation d'un blocage de l'IP du pouce droit avec parfois la notion de douleurs. La patiente a eu initialement un traitement médical et deux infiltrations sans amélioration clinique notable. Elle consulte donc pour complément de prise en charge.\n\nCliniquement : Examen de la main droite : Absence de signe inflammatoire local. Épaississement de la poulie A1 de la 1ère colonne palpable. Mobilisation passive du pouce indolore mais déclenche un ressaut. Mobilisation active du pouce en flexion extension d'amplitude articulaire conservée mais entraîne un blocage. Pas de déficit sensitivo-moteur dans le territoire du nerf médian. TRC du doigt immédiat.\n\nÀ l'imagerie : radiographies de la main droite de face + profil : absence de lésion osseuse. Absence de corps étranger radio-opaque.\n\nPatient sera programmée, ce jour, soit le 25/08/2024, en ambulatoire pour prise en charge chirurgicale.\n\nDr Francescu Carlini.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Pouce droit à ressaut résistant à un traitement médical bien conduit chez une femme âgée de 78 ans droitière, ancienne travailleuse manuelle, actuellement retraitée, aux antécédents d'hypercholestérolémie essentielle, et de syndrome du canal carpien droit opéré en février 2024.\n\nDate de l'intervention : 25/08/2024\n\nDiagnostic : Pouce droit à ressaut\n\nChirurgien : Dr Francescu Carlini\n\nIntervention : Section de la poulie A1 du pouce droit\n\nSous ALR, en décubitus dorsal, membre supérieur droit sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 250 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nIncision au niveau du pli palmaire de flexion de l'articulation métacarpophalangienne du pouce droit\n\nPoulie A1 épaissie qui gêne le glissement sur le tendon fléchisseur\n\nSection de la poulie A1\n\nLâchage du garrot pneumatique\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nContrôle clinique satisfaisant, absence de ressaut ni de blocage\n\nSuture cutanée par des points simples par de l'Ethilon 3/0\n\nPansement stérile compressif\n\nSuites postopératoires :\n\nTraitement antalgique\n\nSortie prévue à J0 après indolence et résolution complète des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Florence Chanavat a été opérée en ambulatoire dans le service le 25/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Chanavat a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 500 mg 2 cp*3/j pendant 10 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation des points à J12 postopératoire\n\nRDV pour contrôle clinique avec Dr Francescu Carlini dans 21 jours postopératoires\n\nDr Francescu Carlini .\n"
],
"word_count": [
331,
248,
100
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6534"
],
"description": [
"Doigt \"à ressort\" - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"PCPA006"
],
"description": [
"Section ou plastie d'agrandissement de poulie de réflexion de tendon, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00261 | 00261 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Arlette Leboeuf",
"age": {
"value": 64,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7712"
],
"description": [
"Épicondylite - Bras"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 28/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Arlette Leboeuf, âgée de 64 ans, qui consulte pour douleurs du coude droit.\n\nAntécédents\n\nMédicaux: HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg\n\nChirurgicaux: RAS\n\nFamiliaux: RAS\n\nAllergies: RAS\n\nMode de vie Tabagisme 20 PA sevré en 2008, éthylisme occasionnel 1f/10 jours, actuellement retraitée, était agent commercial, joue depuis longtemps au Tennis avec main dominante du côté droit, vit avec son époux dans un pavillon.\n\nHistoire de la maladie Remonte à 2 ans, marquée par l'installation de douleurs latérales du coude droit en rapport avec une épicondylite latérale ''Tennis Elbow'' chez une patiente qui pratique le tennis depuis longtemps et de façon régulière. La patiente nous a consulté initialement où elle a bénéficié pendant 2 ans d'un traitement médical comprenant : traitement antalgique, rééducation, correction de la technopathie, infiltration de corticoïdes et de PRP avec amélioration partielle de sa symptomatologie. Suite à la résistance actuelle des douleurs au traitement médical bien conduit, une prise en charge chirurgicale est indiquée.\n\nCliniquement Examen orthopédique : amplitudes articulaires normales du coude droit en flexion-extension, pronation-supination. Absence de signes inflammatoires locaux. Douleurs en extension de la main sur l'avant bras, au bord latéral du coude. Testing isométrique positif coude fléchi à 90° puis en extension de chaque tendon. Manoeuvre de Mill à l'étirement est douloureuse. Douleur exquise à la palpation du tendon commun à l'épicondyle latéral. Par ailleurs, Tinel positif 3 à 5 cm de l'épicondyle latéral en rapport avec signe de l'arcade de Frohse. Pas de déficit moteur dans le territoire du nerf radial.\n\nÀ l'imagerie Radiographie du coude droit de face + profil : RAS.\n\nPatiente est programmée ce jour, soit le 28/08/2024, pour ténodèse des épicondyliens latéraux et libération du nerf radial au niveau du coude droit.\n\nDr Pierre Coutant.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : épicondylite latérale résistante au traitement médical en rapport avec un Tennis Elbow associée à une compression de la branche profonde du nerf radial au niveau de l'arcade de Frohse.\n\nDate de l'intervention : 28/08/2024\n\nChirurgien : Dr Pierre Coutant\n\nIntervention : Ténodèse épicondyliens latéraux + libération du nerf radial\n\nSous ALR en décubitus dorsal\n\nMembre supérieur droit sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 300 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nIncision cutanée longitudinale centrée sur l'épicondyle latéral d'environ 6--7 cm\n\nMise en évidence du tendon du court extenseur radial du carpe (ECRB) avec lésions dégénératives à son insertion épicondylienne\n\nDébridement des fibres pathologiques jusqu'au tissu sain\n\nRepérage et libération de la branche profonde du nerf radial (NIOP) au niveau du sillon entre brachioradial et long extenseur radial du carpe (ECRL)\n\nLibération au travers du muscle supinateur et de l'arcade de Frohse\n\nVérification de l'absence de compression résiduelle\n\nSection contrôlée du tendon distal du court extenseur radial du carpe (ECRB)\n\nFixation du tendon sur long extenseur radial du carpe (ECRL) par surjet non résorbable avec vérification de la continuité tendineuse et de la mobilité\n\nLavage abondant au sérum physiologique et vérification hémostase après lâchage du garrot\n\nFermeture plan par plan\n\nPansement stérile\n\nSuites postopératoires :\n\nTraitement antalgique\n\nTraitement anti-inflammatoire\n\nExamen neurologique du membre supérieur droit\n\nSortie prévue à J0 après indolence et résolution des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Arlette Leboeuf a été opérée en ambulatoire dans le service le 28/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Leboeuf a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 500 mg 1cp toutes les 8h pendant 10 jours\n\nIzalgi 500/25 mg 1cp toutes les 8h pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 5 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1e gélule le soir pendant 5 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 avec ablation des fils par une I.D.E à 12 jours postopératoire\n\nRDV avec Dr Pierre Coutant pour contrôle clinique à 14 jours postopératoire\n\nArrêt initial du Tennis pendant 2 mois\n\nDr Pierre Coutant .\n"
],
"word_count": [
389,
325,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7712"
],
"description": [
"Épicondylite - Bras"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"AHPA023",
"MJPA012"
],
"description": [
"Libération du nerf radial au coude, par abord direct",
"Désinsertion ou allongement des muscles épicondyliens latéraux du coude par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00263 | 00263 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | TRI | General | {
"name": "Roger Tavano",
"age": {
"value": 48,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5250"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Roger Tavano, 48 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 14/08/2024 au 16/08/2024.\n\nMotif d'hospitalisation Traumatisme fermé du poignet gauche en rapport avec une fracture de l'extrémité inférieure du radius gauche\n\nAntécédents médicaux Carence en vitamine D non suivie, HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin\n\nChirurgicaux Fracture de l'extrémité inférieure du radius droit en 2022 traité par brochage avec suites simples et bonne consolidation\n\nFamiliaux HTA chez les parents, Cancer de la vessie chez le frère\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire\n\nMode de vie Tabagique à 20 PA, éthylisme occasionnel 1e fois/15 jours, boucher, main dominante du côté droit, sédentaire ne pratique pas du sport, célibataire, vit seul dans un appartement au 2ème étage avec ascenseur\n\nTraitement à l'entrée Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Perfalgan 1g*3/j en IV, Apranax 550 mg 1 cp matin, Esoméprazole 30 mg 1e gélule le soir.\n\nHistoire de la maladie Le 14/08/2024, le patient a été victime d'un accident domestique, chute de sa propre hauteur et réception sur la paume de la main gauche poignet en extension, entraînant un traumatisme fermé du poignet gauche, amenant le patient à consulter nos urgences par ses propres moyens.\n\nExamen clinique : bon état neurologique, sans désorientation temporo-spatiale, SGW 15/15, pas de notion de PCI, absence de point d'impact crânien. TA 15/09, FC 78 bpm, SaO2 98% à l'air ambiant, auscultation cardiaque et pulmonaire strictement normales.\n\nExamen orthopédique : impotence fonctionnelle partielle du poignet gauche, pas de déformation, légère douleur à la palpation et oedème de la face postérieure du poignet gauche, pas d'ouverture cutanée, pas de déficit sensitivo-moteur, pouls périphériques présents et symétriques, examen des autres segments strictement normal.\n\nExamens complémentaires : La biologie retrouve une hypokaliémie à 3 mmol/l. À l'imagerie : radiographie du poignet gauche de face + profil : fracture strictement non déplacée de l'extrémité inférieure du radius gauche à bascule postérieure.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été suspecté devant l'interrogatoire et l'examen physique. Il a été confirmé à l'imagerie.\n\n- La biologie retrouve une hypokaliémie à 3 mmol/l.\n\n- À l'imagerie : radiographie du poignet gauche de face + profil : fracture strictement non déplacée de l'extrémité inférieure du radius gauche à bascule postérieure. ECG : strictement normal.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Perfalgan 1g*3/j en IV, Apranax 550 mg 1 cp matin, Esoméprazole 30 mg 1e gélule le soir. Correction de l'hypokaliémie par du Kayexalate après vérification de l'absence de signes électriques d'hypokaliémie à l'ECG.\n\n - Orthopédique : réduction sous MEOPA + immobilisation par un plâtre brachio-anté-brachio-palmaire. Contrôle radiographique témoignant de la bonne réduction et de l'absence de déplacement secondaire.\n\n- Traitement antalgique adapté. Prise en charge de l'hypokaliémie. Prise en charge de la carence en vitamine D par supplémentation en vitamine D. Patient sortant après normalisation de sa biologie et indolence totale.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1000 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1cp le matin pendant 5 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1e gélule/j le soir pendant 5 jours\n\nLettre de suivi au médecin traitant pour prise en charge rigoureuse de la carence en vitamine D\n\nPlâtre brachio-anté-brachio-palmaire à garder pendant 45 jours\n\nRDV de contrôle dans 7jours, 21jours (réduction en manchette plâtrée), 45 jours post-immobilisation avec Dr Salim Magdenel pour contrôle radiographique\n\nAuto-rééducation des doigts\n\nArrêt de travail initial de 45 jours\n\nLettre de suivi au médecin pneumologue pour sevrage tabagique\n\nConclusion\n\nFracture du poignet gauche non compliquée, strictement non déplacée, chez un patient de 48 ans, travailleur manuel aux atcds d'HTA, de carence en vitamine D, prise en charge par traitement orthopédique.\n\nSignataire : Dr Salim Magdenel.\n"
],
"word_count": [
852
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5250"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00265 | 00265 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Christophe Albarracin hoyos",
"age": {
"value": 66,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5200"
],
"description": [
"Fracture fermée de la partie supérieure du cubitus"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Christophe Albarracin Hoyos, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 14/08/2025 au 17/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\nFracture fermée de la partie supérieure du cubitus gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Médicaux : Hypertension artérielle, hypercholestérolémie.\n\n- Chirurgicaux : Hernie inguinale droite opérée en 2010.\n\n- Familiaux : Antécédent familial d'HTA (père).\n\n- Allergies : Aucune connue.\n\nMode de vie\n\n- Retraité, vit avec son épouse.\n\n- Non fumeur, consommation occasionnelle d'alcool.\n\n- Activité physique modérée (marche, jardinage).\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\nHistoire de la maladie\nPatient admis aux urgences le 14/08/2025 suite à une chute survenue dans son jardin, avec réception directe sur le coude gauche. Douleur immédiate, impotence fonctionnelle et gonflement local. Absence de perte de connaissance ou d'autre traumatisme associé.\n\nCliniquement il existe :\n\n- Tuméfaction et ecchymose du coude gauche, mobilité réduite par la douleur.\n\n- Douleur élective à la pointe de l'olécrane et le long de la diaphyse proximale de l'ulna.\n\n- Sensibilité et motricité distales conservées, pouls radial palpable.\n\nRadiographie du coude gauche (14/08/2025) : fracture non déplacée de l'olécrane, corticale respectée, pas de fragment intra-articulaire.\n\nÉvolution dans le service\nPrise en charge médicale, sans indication opératoire compte tenu de l'absence de déplacement et de la bonne congruence articulaire.\n\nIl est mis en place une immobilisation par attelle postérieure coude à 90°, bras en écharpe.\nL'évolution a été favorable avec diminution progressive des douleurs et absence de complication.\n\nConsultation avec suivi radioclinique prévu à 3 semaines avec le Dr Rosibanou Fliegel.\n\nTraitement de sortie\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\nConclusion\nFracture non déplacée de l'olécrane gauche traitée orthopédiquement par immobilisation et traitement antalgique. Retour au domicile .\n\nSignataire : Dr Rosibanou Fliegel.\n"
],
"word_count": [
450
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5200"
],
"description": [
"Fracture fermée de la partie supérieure du cubitus"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00267 | 00267 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Monique Grimaud",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6504"
],
"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 26/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Monique Grimaud, âgée de 76 ans, qui consulte pour tuméfaction de l'index droit.\n\nAntécédents\n\nMédicaux HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Diabète type 2 non insulinodépendant sous Metformine 500 mg 1 cp le soir et règles hygiéno-diététiques.\n\nChirurgicaux PTG gauche en 2022.\n\nFamiliaux Cancer du sein chez la soeur en rémission. HTA essentielle chez le frère.\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nMode de vie Non tabagique, éthylisme occasionnel 1f/15 jours, actuellement retraitée, était professeur universitaire, droitière, sédentaire, vit avec son époux dans un appartement en RDC.\n\nHistoire de la maladie Remonte à 5 jours, marquée par l'apparition d'une tuméfaction + rougeur pulpaire de l'index droit. La patiente a pris un traitement antalgique et anti-inflammatoire de ses propres soins. Depuis hier, évolution de la tuméfaction atteignant tout le doigt, majoration de la douleur qui est devenue permanente même lors du sommeil et apparition de signes généraux tels que les frissons ce qui a amené la patiente à consulter nos urgences ce jour.\n\nCliniquement Patiente apyrétique (pas de prise antérieure d'antipyrétiques ce jour), bonne orientation temporo-spatiale, consciente et répond bien à toutes les questions. TA 15/09, FC 80 bpm, SaO2 95% à l'air ambiant, auscultation cardiopulmonaire sans particularités. Examen abdominal sans particularités. Examen orthopédique : Attitude en crochet de l'index droit par flexion des 3 articulations : MP, IPP et IPD. Cette attitude est irréductible et la tentative de réduction est très douloureuse. Douleur intense à la palpation du trajet de la gaine des fléchisseurs de l'index droit. Douleur à la pression du cul du sac supérieur de la gain digitale situé au niveau du pli palmaire distal. Absence d'adénopathies épitrochléennes et axillaires. Absence de lymphangite. TRC du doigt immédiat. Examen neurologique du doigt difficile à réaliser du fait de la douleur.\n\nÀ l'imagerie Radiographie de la main droite de face + profil : Absence d'ostéite. Absence de corps étrangers radio-opaques.\n\nPatiente est hospitalisée en urgence. Une biologie incluant une CRP + ECG + Radiographie du thorax de face sont réalisés dans le cadre de son bilan pré-AG. 3 séries d'hémocultures ont été prélevées. Elle sera programmée ce jour en urgence pour prise en charge chirurgicale.\n\nDr Gerard Dassonneville.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Phlegmon de la gaine des fléchisseurs de l'index droit chez une femme âgée de 76 ans, aux atcds d'HTA, Diabète type 2 non insulinodépendant, suite à un panaris de l'index droit pour lequel elle a pris des antipyrétiques et des anti-inflammatories de ses prorpes soins.\n\nDate de l'intervention : 26/08/2024\n\nDiagnostic : Phlegmon de la gaine du fléchisseur de l'index droit\n\nChirurgien : Dr Gerard Dassonneville\n\nIntervention :\n\nSous AG en décubitus dorsal, membre supérieur droit sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 250 mmHG sans vidange\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nExcision de la tuméfaction pulpaire\n\nOuverture cutanée palmaire selon Brunner de tout l'index jusqu'à cul du sac supérieur au niveau du pli palmaire distal\n\nOuverture et exploration de la gaine : Prélèvement bactériologique du liquide et des tissus infectés. La synoviale paraît congestive, hyperhémique et hypertrophique confirmant un phlegmon stade 3 selon la classification anatomo-pathologique de Michon.\n\nSynovectomie soigneuse. Excision des tissus suspects. Lavage abondant de la gain au sérum physiologique. Lâchage du garrot pneumatique. TRC du doigt immédiat.\n\nFermeture cutanée lâche sur drainage.\n\nPansement stérile\n\nSuites postopératoires :\n\nTraitement antalgique\n\nSurveillance température, état général, constantes hémodynamiques, état local\n\nRééducation quotidienne dans un bain antiseptique\n\nDémarrer une antibiothérapie probabiliste en attendant de l'adapter selon les résultats de la bactériologie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Monique Grimaud a été opérée en ambulatoire dans le service le 26/08/2024 puis a été hospitalisée au service des urgences (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples : Absence de fièvre et de frissons. Absence d'autres signes généraux de l'infection. Hémocultures revenues négatives. Bonne évolution de l'état local et indolence. Les prélèvements bactériologiques sont revenus positifs à Staphylocoque Aureus sensible à l'amoxicilline-acide clavulanique. CRP à la baisse. Madame Grimaud a pu sortir à domicile avec :\n\nTraitement de sortie :\n\nAugmentin 1000 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nParacétamol 1000 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation des fils si cicatrisation complète à J12 postopératoire par une I.D.E\n\nRééducation du doigt lors du changement de pansement dans un bain antiseptique\n\nRDV dans une semaine avec Dr Gerard Dassonneville pour contrôle clinique\n\nDr Gerard Dassonneville .\n"
],
"word_count": [
482,
303,
195
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6504"
],
"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJJA001"
],
"description": [
"Évacuation d'un phlegmon de gaine synoviale digitale ou digitocarpienne, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00269 | 00269 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Rudolphe Doll",
"age": {
"value": 14,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7954"
],
"description": [
"Corps étranger résiduel dans un tissu mou - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 24/11/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Rudolphe Doll.\n\nIl s'agit d'un adolescent de 14 ans, droitier, adressé pour suspicion de corps étranger dans la main droite suite à un accident domestique il y a une semaine.\n\nLe patient rapporte une plaie initiale minime, survenue lors de la manipulation d'un morceau de bois, mais décrit depuis une douleur persistante, une tuméfaction localisée et une gêne à la mobilisation du 3ᵉ doigt. Pas de fièvre signalée.\n\nÀ l'examen clinique, on observe une petite cicatrice punctiforme sur la face palmaire de la main droite, en regard de l'espace inter-métacarpien entre le 3ᵉ et le 4ᵉ métacarpien. Présence d'une induration sous-jacente douloureuse à la palpation, sans collection fluctuante. Mobilité active et passive des doigts conservée, sans limitation fonctionnelle majeure. La sensibilité digitale est intacte, la vascularisation est normale. Pas de signes d'atteinte tendineuse.\n\nL'échographie des parties molles de la main droite met en évidence une image hyperéchogène linéaire de 5 mm en regard de la zone symptomatique, évoquant un corps étranger résiduel, entouré d'un petit halo inflammatoire.\n\nIl est proposé un abord chirurgical direct avec extraction du corps étranger et lavage de la loge palmaire sous anesthésie loco-régionale. Les bénéfices et risques (lésion tendineuse, infection, raideur, récidive) sont expliqués à la famille.\n\nConsentement parental éclairé obtenu.\n\nL'intervention est programmée en ambulatoire le 26/11/2025.\n\nDr Jacqueline Dubertrand.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 26/11/2025.\n\nChirurgien : Dr Jacqueline Dubertrand\n\nDiagnostic : Corps étranger intra-tissulaire palmaire main droite\n\nIntervention : Évacuation et extraction de corps étranger palmaire droit par abord direct\n\nSous anesthésie loco-régionale par bloc tronculaire digital, le patient est installé en décubitus dorsal, bras droit en abduction sur table de Mayo. Garrot pneumatique à la racine du bras, gonflé à 220 mmHg pour un champ exsangue. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nCheck-list HAS validée.\n\nIncision cutanée longitudinale de 1,5 cm en regard de la zone indurée. Dissection minutieuse des plans sous-cutanés avec précaution pour respecter les pédicules neurovasculaires digitaux. Visualisation d'un petit corps étranger linéaire de 5 mm, enchâssé dans le tissu sous-cutané. Extraction délicate à l'aide d'une pince fine. Exploration complémentaire pour vérifier l'absence de fragments résiduels.\n\nLavage abondant au sérum physiologique, inspection de la loge palmaire : aucune suppuration, pas d'atteinte tendineuse. Fermeture cutanée par Vicryl rapid 5-0 par deux points séparés. Pansement stérile. Garrot dégonflé, recoloration digitale immédiate.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Rudolphe Doll a été opéré en ambulatoire dans le service le 26/11/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Doll a pu sortir à domicile.\n\nDouleur bien contrôlée par paracétamol 500 mg x3/j, doigt bien vascularisé, sensibilité préservée, cicatrice propre et sèche. Sortie autorisée le jour même.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 500 mg x3/j\n\n- Pansement tous les 2 jours à domicile\n\n- Ablation des fils à J+10\n\n- Surveillance des signes infectieux\n\n- Consultation de contrôle prévue à J+15\n\nDr Jacqueline Dubertrand .\n"
],
"word_count": [
304,
226,
140
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7954"
],
"description": [
"Corps étranger résiduel dans un tissu mou - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJJA003"
],
"description": [
"Évacuation de suppuration profonde de la main et/ou de l'avant-bras n'atteignant pas les gaines synoviales, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00270 | 00270 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Solange Sarniguet",
"age": {
"value": 64,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S610"
],
"description": [
"Plaie ouverte de(s) doigt(s) (sans lésion de l'ongle)"
]
},
"type_of_care": "Autres séj. sans acte, avec anesthésie, en ambulatoire (Aff. myéloP., peau, sein..), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 06/09/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Solange Sarniguet.\n\nC'est une patiente de 64 ans, adressée pour prise en charge d'une plaie de la main droite survenue la veille à domicile, lors de la manipulation d'un couteau de cuisine.\n\nLa patiente décrit une douleur vive initiale, avec saignement abondant, ayant nécessité un pansement compressif aux urgences. Elle a reçu une injection antitétanique.\n\nÀ l'examen clinique, on observe une plaie transversale de la face dorsale du 3ᵉ doigt droit, située au niveau de la phalange proximale, mesurant environ 2 cm, avec ouverture profonde atteignant le tissu sous-cutané, sans exposition osseuse. La mobilité active est conservée en flexion et extension, sans déficit moteur. La sensibilité digitale est normale, la vascularisation est conservée avec recoloration capillaire rapide. Pas de signe d'infection locale.\n\nCompte tenu de la profondeur de la plaie et du risque de contamination, il est indiqué de réaliser un parage chirurgical avec exploration, lavage et suture sous anesthésie locorégionale, en milieu opératoire. Les bénéfices et risques (infection, raideur, atteinte nerveuse secondaire, nécessité de reprise) sont expliqués à la patiente.\n\nConsentement éclairé obtenu.\n\nNous programmons un bloc demain.\n\nDr Renee Haton .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 07/09/2025\n\nChirurgien : Dr Renee Haton\n\nDiagnostic : Plaie profonde de la face dorsale du 3ᵉ doigt droit\n\nIntervention : Parage chirurgical et suture de plaie profonde du doigt droit\n\nSous anesthésie locorégionale, la patiente est installée en décubitus dorsal, bras droit en abduction sur table à main. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nParage soigneux des berges cutanées et des tissus sous-cutanés à l'aide de ciseaux fins.\n\nLa plaie dorsale du 3ᵉ doigt droit est explorée : absence de section tendineuse ou nerveuse, absence de lésion osseuse visible.\n\nLavage abondant au sérum physiologique sous pression.\n\nFermeture par points séparés au monofilament non résorbable Nylon® 4.0, en respectant l'alignement cutané et sans tension.\n\nContrôle de l'hémostase, application d'un pansement gras type Jelonet® recouvert de compresses stériles et maintien par bande légère.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Solange Sarniguet, 64 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 06/09/2025 au 07/09/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge d'une plaie profonde du 3ᵉ doigt droit - prise en charge chirurgicale\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle, diabète de type 2 équilibré\n\nMode de vie : Retraitée, non fumeuse\n\nTraitement à l'entrée : Ramipril 5 mg/j, Metformine 1000 mg x2/j\n\nHistoire de la maladie :\nPatiente de 64 ans, adressée pour prise en charge d'une plaie de la main droite survenue la veille à domicile, lors de la manipulation d'un couteau de cuisine.\n\nLa patiente décrit une douleur vive initiale, avec saignement abondant, ayant nécessité un pansement compressif aux urgences. Elle a reçu une injection antitétanique.\n\nÀ l'examen clinique, on observe une plaie transversale de la face dorsale du 3ᵉ doigt droit, située au niveau de la phalange proximale, mesurant environ 2 cm, avec ouverture profonde atteignant le tissu sous-cutané, sans atteinte visible de l'ongle ni exposition osseuse. La mobilité active est conservée en flexion et extension, sans déficit moteur. La sensibilité digitale est normale, la vascularisation est conservée avec recoloration capillaire rapide. Pas de signe d'infection locale.\n\nCompte tenu de la profondeur de la plaie et du risque de contamination, il est indiqué de réaliser un parage chirurgical avec exploration, lavage et suture sous anesthésie locorégionale, en milieu opératoire. Les bénéfices et risques (infection, raideur, atteinte nerveuse secondaire, nécessité de reprise) sont expliqués à la patiente.\n\nÉvolution dans le service\n\nPrise en charge au bloc opératoire le 07/09/2025 pour réalisation d'un parage chirurgical, lavage abondant et suture cutanée. Absence d'incident per opératoire.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j, pas de signe d'infection locale, mobilité digitale préservée. Pansement resté sec. La patiente a pu rentrer à domicile le jour même.\n\nConsignes post-opératoires :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Garde du pansement propre et sec jusqu'à la réfection par infirmière\n-- Pansement tous les 2 jours\n-- Surélévation de la main pour limiter l'œdème\n-- Ablation des fils à J+12\n\nConsultation de contrôle au 12ᵉ jour post-opératoire avec le Dr Renee Haton\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'un parage et suture de plaie profonde du 3ᵉ doigt droit, suites simples.\n\nSignataire : Dr Renee Haton.\n"
],
"word_count": [
252,
195,
531
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S610"
],
"description": [
"Plaie ouverte de(s) doigt(s) (sans lésion de l'ongle)"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"QCJA001"
],
"description": [
"Parage et/ou suture de plaie profonde de la peau et des tissus mous de la main"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00271 | 00271 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Herve Le guillou",
"age": {
"value": 61,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M171"
],
"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 05/08/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Hervé Le Guillou.\n\nC'est un patient de 61 ans, adressé pour gonalgie droite chronique évoluant depuis plus de 6 ans, progressivement invalidante, résistante aux traitements conservateurs (antalgiques, AINS, infiltrations cortisonées, rééducation).\n\nLa douleur est localisée à la face interne du genou droit, augmentée à la marche et lors des escaliers, avec sensation de blocage occasionnel et diminution de l'amplitude articulaire. Le périmètre de marche est limité à 200 mètres par la douleur.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve un varus du genou droit évalué à environ 12°, un flexum de 5°, une douleur provoquée à la palpation de l'interligne interne, une mobilité active allant de 5° à 100°. La stabilité ligamentaire est conservée dans le plan frontal et sagittal. Pas de signe de laxité antérieure ou postérieure. Pas d'épanchement articulaire important. La marche est antalgique avec appui partiel sur le membre inférieur droit.\n\nLes radiographies de face en appui, de profil et en schuss montrent une pincement complet de l'interligne fémoro-tibial interne, ostéophytes marginaux, condensation sous-chondrale et légère atteinte fémoro-patellaire, avec varus de 12° mesuré sur cliché de jambe entière.\nLe diagnostic est celui d'une gonarthrose tricompartimentale droite sur déformation en varus.\n\nUne prothèse totale de genou avec correction de l'axe est proposée. Les bénéfices et risques (infection, raideur, instabilité, descellement, phlébite, embolie pulmonaire) sont expliqués au patient. Consentement éclairé obtenu.\n\nNous programmons une intervention le mois prochain.\n\nDr Tidjani Fauquet .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 20/09/2025.\n\nChirurgien : Dr Tidjani Fauquet.\n\nDiagnostic : Gonarthrose tricompartimentale droite\n\nIntervention : Arthroplastie totale du genou droit\n\nSous anesthésie rachidienne complétée par un bloc fémoral.\n\nInstallation en décubitus dorsal sur table standard avec appui latéral.\n\nGarrot pneumatique à la racine de la cuisse droite.\n\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, mise en place d'un jersey, champage stérile complet\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nVoie d'abord par incision antérieure médiane et arthrotomie parapatellaire interne. Éversion patellaire et exposition complète des surfaces articulaires.\nRésection des ostéophytes, libération des adhérences médiales.\n\nCoupe tibiale réalisée à l'aide de l'ancillaire de coupe Medacta avec guide extramédullaire, correction de l'axe et respect de la pente tibiale.\n\nCoupe fémorale distale réalisée à l'aide d'un guide intramédullaire avec correction du varus initial. Équilibrage ligamentaire en extension et flexion par releases médiaux progressifs.\n\nPréparation fémoro-patellaire et tibiale pour implantation. Essai avec inserts fantomes confirmant stabilité et amplitude satisfaisantes (0°-120°).\n\nImplantation définitive d'une prothèse tricompartimentaire Medacta GMK® Primary : composant fémoral taille 4, composant tibial taille 4, insert polyéthylène 11 mm, rotule patellaire anatomique 32 mm. Fixation par ciment acrylique (Palacos® R+G). Contrôle de la stabilité et de la mobilité, correction du varus à 0°.\n\nFermeture plan par plan au Vicryl 0, sur drainage aspiratif.\n\nFermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif. Garrot dégonflé, recoloration immédiate du pied.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Herve Le guillou, 61 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 20/09 au 23/09/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge chirurgicale d'une gonarthrose tricompartimentale droite\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle, dyslipidémie.\n\nMode de vie : Actif, non fumeur.\n\nTraitement à l'entrée : Ramipril 5 mg/j, Atorvastatine 20 mg/j.\n\nHistoire de la maladie :\nPatient de 61 ans, adressé pour gonalgie droite chronique évoluant depuis plus de 6 ans, progressivement invalidante, résistante aux traitements conservateurs (antalgiques, AINS, infiltrations cortisonées, rééducation).\n\nLa douleur est localisée à la face interne du genou droit, augmentée à la marche et lors des escaliers, avec sensation de blocage occasionnel et diminution de l'amplitude articulaire. Le périmètre de marche est limité à 200 mètres par la douleur.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve un varus du genou droit évalué à environ 12°, un flexum de 5°, une douleur provoquée à la palpation de l'interligne interne, une mobilité active allant de 5° à 100°. La stabilité ligamentaire est conservée dans le plan frontal et sagittal. Pas de signe de laxité antérieure ou postérieure. Pas d'épanchement articulaire important. La marche est antalgique avec appui partiel sur le membre inférieur droit.\n\nLes radiographies de face en appui, de profil et en schuss montrent une pincement complet de l'interligne fémoro-tibial interne, ostéophytes marginaux, condensation sous-chondrale et légère atteinte fémoro-patellaire, avec varus de 12° mesuré sur cliché de jambe entière.\nLe diagnostic est celui d'une gonarthrose tricompartimentale droite sur déformation en varus.\n\nDans ce contexte u ne prothèse totale de genou est proposé au patient\n\nÉvolution dans le service :\n\nPrise en charge le 20/09/2025 pour réalisation d'une arthroplastie totale du genou droit tricompartimentale par le Dr Dr Tidjani Fauquet. Absence d'incident peropératoire.\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, mobilisation précoce avec appui complet autorisé dès J+1 encadrée par le kinésithérapeute. Aucune complication locale, cicatrice propre et sèche. Le drain a été retiré à J+2.\n\nAmplitude articulaire à la sortie : 0°-90°. Patient autonome pour les déplacements avec cannes anglaises.\n\nLe consignes post-opératoires sont les suivantes :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n-- Rééducation quotidienne à domicile ou en centre, en insistant sur la flexion et l'extension complètes\n-- Surveillance de la cicatrice, pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n-- Éviter les stations prolongées debout sans mouvement\n\nConsultation de contrôle avec radiographies à 6 semaines avec le Dr Tidjani Fauquet\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n\nConclusion :\nPatient opéré d'une prothèse totale de genou droit sur gonarthrose tricompartimentale droit. Suites simple\n\nSignataire : Dr Tidjani Fauquet.\n"
],
"word_count": [
321,
316,
636
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M171"
],
"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NFKA008"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation supérieure à 10° dans le plan frontal"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00273 | 00273 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Morgan Pontier",
"age": {
"value": 55,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M511"
],
"description": [
"Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 07/08/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Morgan Pontier.\n\nC'est une patiente de 55 ans, adressée pour lombosciatalgie gauche évoluant depuis environ 10 mois, résistante aux traitements médicaux comprenant antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et infiltrations épidurales lombaires.\n\nLa douleur, à type de brûlure et de décharge électrique, siège dans la région lombaire basse, irradiant à la face postéro-latérale de la cuisse et de la jambe gauche jusqu'au bord externe du pied. La patiente rapporte également des paresthésies dans le territoire du nerf sciatique poplité externe gauche. La gêne fonctionnelle est importante avec périmètre de marche limité à 200 mètres.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une douleur lombaire basse à la palpation des épineuses et des muscles paravertébraux L4 et L5, un test de Lasègue positif à gauche à 50°, avec reproduction de la douleur radiculaire. La sensibilité est diminuée sur le bord externe du pied gauche et l'espace interorteils 1-2, la force est légèrement diminuée (4+/5) sur l'extension de l'hallux gauche (L5). Les réflexes ostéotendineux sont présents et symétriques. Pas de signe pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM lombaire met en évidence un canal lombaire modérément étroit en L4-L5 avec hypertrophie des facettes articulaires et épaississement du ligament jaune gauche, associé à un récessus latéral gauche rétréci, comprimant la racine L5 gauche.\n\nCompte tenu de l'échec du traitement conservateur et de la symptomatologie invalidante, il est proposé à la patiente un recalibrage unilatéral gauche L4-L5 par abord postérieur, visant à libérer la racine L5 gauche. Les bénéfices et risques (lésion nerveuse, brèche durale, infection, hématome, phlébite) lui sont expliqués. Consentement éclairé obtenu.\n\nNous programmons l'intervention pour le mois prochain.\n\nDr Osman Passos barbosa ribeiro .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 15/09/2025.\n\nChirurgien : Dr Osman Passos barbosa ribeiro.\n\nDiagnostic : Conflit radiculaire gauche L5 sur sténose foraminale et récessus latéral L4-L5\n\nIntervention : Recalibrage unilatéral gauche L4-L5 par abord postérieur\n\nSous anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus ventral sur table radio-transparente avec appuis thoraciques et pelviens. Les points d'appui sont protégés, les yeux recouverts.\nAntisepsie large de la région lombaire à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\nValidation de la check-list HAS.\n\nIncision cutanée médiane centrée sur L4-L5. Dissection sous-périostée limitée au côté gauche jusqu'à la jonction lame-articulaire. Repérage fluoroscopique peropératoire.\n\nMise en place de l'écarteur de Caspar et visualisation des structures postérieures.\nRésection partielle de la lame inférieure de L4 et de la lame supérieure de L5 avec gouges et Kerrison n°2. Ablation de la portion hypertrophique de la facette articulaire supérieure de L5. Résection ciblée du ligament jaune épaissi au niveau du récessus latéral gauche.\nDécompression soigneuse de la racine L5 gauche visualisée et libérée sur toute sa hauteur. Vérification de l'absence de compression résiduelle. Aucun signe de brèche durale.\n\nLavage abondant, hémostase bipolaire minutieuse.\nFermeture plan par plan au Vicryl 2.0 et 3.0, fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Morgan Pontier, 55 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 15/09/2025 au 17/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Radiculopathie gauche L5 sur sténose foraminale et récessus latéral L4-L5.\n\nAntécédents médicaux : Aucun antécédent chirurgical ou médical notable.\n\nMode de vie : Active, non fumeuse.\n\nTraitement à l'entrée : Paracétamol 1 g si besoin, Ibuprofène 400 mg si besoin.\n\nHistoire de la maladie :\npatiente de 55 ans, adressée pour lombosciatalgie gauche évoluant depuis environ 10 mois, résistante aux traitements médicaux comprenant antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et infiltrations épidurales lombaires.\n\nLa douleur, à type de brûlure et de décharge électrique, siège dans la région lombaire basse, irradiant à la face postéro-latérale de la cuisse et de la jambe gauche jusqu'au bord externe du pied. La patiente rapporte également des paresthésies dans le territoire du nerf sciatique poplité externe gauche. La gêne fonctionnelle est importante avec périmètre de marche limité à 200 mètres.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une douleur lombaire basse à la palpation des épineuses et des muscles paravertébraux L4 et L5, un test de Lasègue positif à gauche à 50°, avec reproduction de la douleur radiculaire. La sensibilité est diminuée sur le bord externe du pied gauche et l'espace interorteils 1-2, la force est légèrement diminuée (4+/5) sur l'extension de l'hallux gauche (L5). Les réflexes ostéotendineux sont présents et symétriques. Pas de signe pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM lombaire met en évidence un canal lombaire modérément étroit en L4-L5 avec hypertrophie des facettes articulaires et épaississement du ligament jaune gauche, associé à un récessus latéral gauche rétréci, comprimant la racine L5 gauche.\n\nDans ce contexte, il a été proposé à la patiente un recalibrage unilatéral gauche L4-L5 .\n\nÉvolution dans le service :\nLa patiente a été opérée le 15/09/2025 d'un recalibrage unilatéral gauche L4-L5 par abord postérieur par le Dr Osman Passos barbosa ribeiro . L'intervention s'est déroulée sans incident.\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, mobilisation dès J+1 sans déficit moteur supplémentaire, amélioration immédiate des douleurs radiculaires. Cicatrice propre et sèche. Pas de complication locale ni générale.\n\nLes consignes post-opératoires sont les suivantes :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 10 jours\n-- Marche progressive, éviter le port de charges > 5 kg pendant 6 semaines\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n-- Reprise progressive des activités, pas de conduite avant 3 semaines\n\nConsultation dans 6 semaines avec le Dr Osman Passos barbosa ribeiro pour controle clinique.\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 10 jours\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'un recalibrage unilatéral gauche L4-L5 pour conflit radiculaire L5 gauche. Suites simples avec amélioration nette des symptômes.\n\nSignataire : Dr Osman Passos barbosa ribeiro.\n"
],
"word_count": [
372,
279,
666
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M511"
],
"description": [
"Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LFAA001"
],
"description": [
"Recalibrage unilatéral de la colonne vertébrale lombale ou lombosacrale, par abord postérieur"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": null
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00275 | 00275 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Florian Bergmann",
"age": {
"value": 77,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"L600"
],
"description": [
"Ongle incarné"
]
},
"type_of_care": "Autres séj. sans acte, avec anesthésie, en ambulatoire (Aff. myéloP., peau, sein..), en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 25/08/2024\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Florian Bergmann, âgé de 77 ans, qui consulte pour ongle incarné de l'hallux droit.\n\nAntécédents\n\nMédicaux HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg, Dyslipidémie sous Tahor 20 mg 1 cp le soir.\n\nChirurgicaux Prothèse totale de hanche droite en 2005 avec suites simples.\n\nAllergies Absence d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nFamiliaux HTA essentielle et cancer de la vessie chez le frère.\n\nMode de vie Tabagique à 40 PA, éthylisme occasionnel 1f/15jours, pratique la marche 2f/semaine, retraité de la maçonnerie, vit avec son épouse dans un pavillon.\n\nHistoire de la maladie Remonte à 1 mois, marquée par l'installation de douleurs avec signes inflammatoires locaux de l'hallux droit gênant le chaussage. Diagnostic d'ongle incarné de l'hallux droit pour lequel le patient a eu initialement un traitement par : lavage par antiseptique local 3f/j + traitement par Augmentin 1g*3/j pendant 07 jours jusqu'à guérison de l'infection. Actuellement, il consulte pour prise en charge de son ongle incarné.\n\nCliniquement Absence de signes inflammatoires locaux du gros orteil droit. Mobilisation passive et active de l'IP et de la MP strictement normale et indolore. Par ailleurs, présence d'un bourgeon charnu en regard de la berge médiale de l'ongle avec invagination de celui- ci et douleur vive à la palpation de cette partie. TRC de l'orteil immédiat. Absence de déficit sensitivo-moteur.\n\nÀ l'imagerie Radiographie du pied droit de face + profil : absence de lésions osseuses, absence de corps étrangers radio-opaques.\n\nPatient programmé ce jour, soit le 25/08/2024, pour prise en charge chirurgicale d'excision du bourgeon charnu et cure d'ongle incarné de l'hallux droit.\n\nDr Jean-Pierre Gragnani.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Ongle incarné de l'hallux droit symptomatique et gênant au chaussage chez un patient de 78 ans, actif et sportif, sans antécédents pathologiques notables.\n\nDate de l'intervention : 25/08/2024\n\nChirurgien : Dr Jean-Pierre Gragnani\n\nDiagnostic : Ongle incarné de l'hallux droit au bord interne avec bourgeon charnu inflamamtoire\n\nIntervention : Onycectomie partielle + matricectomie partielle de l'hallux droit\n\nSous Rachianesthésie en décubitus dorsal sur table ordinaire\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nGestes réalisés : Excision cutanée de la partie inflammatoire du bourrelet interne. Onycectomie partielle en interne et matricectomie\n\nLavage abondant au sérum physiologique et à l'eau oxygénée\n\nUn point de rapprochement cutané par de l'éthilon 2/0\n\nPansement stérile\n\nSuites postopératories :\n\nTraitement antalgique\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation du point à J14 postopératoire\n\nMarche avec appui talonnier\n\nSortie autorisée à J0 après indolence et résolution complète des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Florian Bergmann a été opéré en ambulatoire dans le service le 25/08/2024 (cf compte-rendu opératoire) pour la prise en charge d'un ongle incarné de l'hallux droit.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Bergmann a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation du point à J14 postopératoire\n\nRDV pour contrôle clinique avec Dr Jean-Pierre Gragnani à J21 postopératoire\n\nDr Jean-Pierre Gragnani .\n"
],
"word_count": [
371,
210,
117
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"L600"
],
"description": [
"Ongle incarné"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"QZFA020"
],
"description": [
"Exérèse partielle ou totale de la tablette d'un ongle"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00276 | 00276 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Marième Lantrain",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4806"
],
"description": [
"Rétrécissement du canal médullaire - Région lombaire"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 09/08/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Marième Lantrain.\n\nC'est une patiente de 72 ans, adressée en urgence relative par son médecin traitant pour lombosciatalgie droite évoluant depuis environ 8 mois, aggravée depuis trois semaines, invalidante et résistante au traitement médical associant antalgiques, AINS et deux infiltrations épidurales sans amélioration notable.\n\nLa douleur lombaire basse irradie à la face postéro-latérale de la cuisse et de la jambe droite jusqu'au bord externe du pied, à type de brûlures et de décharges électriques, associée à des paresthésies dans le même territoire. La patiente décrit un périmètre de marche réduit à moins de 100 mètres avec besoin d'arrêt fréquent.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une raideur lombaire avec limitation douloureuse des mobilités dans tous les plans, prédominant en extension. Le test de Lasègue est positif à droite à 40°, reproduisant la douleur radiculaire. La force musculaire est conservée au testing global, sauf une légère faiblesse (4+/5) de l'extension de l'hallux droit. Les réflexes ostéotendineux rotuliens sont normaux, l'achilléen droit est légèrement diminué. Pas de signe pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM lombaire réalisée récemment met en évidence un rétrécissement foraminal et du récessus latéral droits en L4-L5, secondaire à une hypertrophie de la facette articulaire et un épaississement du ligament jaune, avec discrète protrusion discale postéro-latérale droite comprimant la racine L5 droite.\n\nCompte tenu de l'échec du traitement conservateur et de la gêne fonctionnelle importante, il est proposé à la patiente un recalibrage unilatéral droit L4-L5 par abord postérieur, visant à libérer la racine L5 droite. Les bénéfices et risques (lésion nerveuse, brèche durale, hématome, infection, phlébite) sont clairement expliqués. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Elyne Thoyer .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 20/08/2025\n\nChirurgien : Dr Elyne Thoyer\n\nDiagnostic : Conflit radiculaire L5 droit sur sténose foraminale et récessus latéral L4-L5\n\nIntervention : Recalibrage unilatéral droit L4-L5 par abord postérieur\n\nSous anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus ventral sur table radio-transparente avec appuis thoraciques et pelviens, protection des points d'appui et des yeux.\n\nAntisepsie large de la région lombaire à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\nValidation de la check-list HAS.\n\nIncision cutanée médiane centrée sur l'espace L4-L5. Dissection sous-périostée du côté droit jusqu'à visualisation de la jonction lame-articulaire. Repérage fluoroscopique pour confirmer le niveau.\nMise en place d'un écarteur de Williams.\n\nRésection partielle de la lame inférieure de L4 et de la lame supérieure de L5 à l'aide de gouges fines et de pinces de Kerrison n°2 et n°3. Ablation de la portion hypertrophique de la facette articulaire supérieure de L5. Exérèse ciblée du ligament jaune épaissi au niveau du récessus latéral droit.\n\nLa racine L5 droite est identifiée, mobilisée et libérée sur toute sa hauteur et latéralement jusqu'au foramen. Vérification de la liberté radiculaire à la sonde nerveuse.\n\nAucune brèche durale constatée.\n\nLavage abondant au sérum physiologique, hémostase soigneuse à la bipolaire.\nFermeture plan par plan au Vicryl 2.0 et 3.0, fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Marième Lantrain, 72 ans, a été hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 20/08/2025 au 22/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Conflit radiculaire L5 droit sur sténose foraminale et récessus latéral L4-L5, échec du traitement médical.\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle, ostéoporose.\n\nMode de vie : Retraitée, non fumeuse.\n\nTraitement à l'entrée : Amlodipine 5 mg/j, Alendronate 70 mg/sem, Paracétamol 1 g si besoin.\n\nHistoire de la maladie :\npatiente de 72 ans, adressée en urgence relative par son médecin traitant pour lombosciatalgie droite évoluant depuis environ 8 mois, aggravée depuis trois semaines, invalidante et résistante au traitement médical associant antalgiques, AINS et deux infiltrations épidurales sans amélioration notable.\n\nLa douleur lombaire basse irradie à la face postéro-latérale de la cuisse et de la jambe droite jusqu'au bord externe du pied, à type de brûlures et de décharges électriques, associée à des paresthésies dans le même territoire. La patiente décrit un périmètre de marche réduit à moins de 100 mètres avec besoin d'arrêt fréquent.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une raideur lombaire avec limitation douloureuse des mobilités dans tous les plans, prédominant en extension. Le test de Lasègue est positif à droite à 40°, reproduisant la douleur radiculaire. La force musculaire est conservée au testing global, sauf une légère faiblesse (4+/5) de l'extension de l'hallux droit. Les réflexes ostéotendineux rotuliens sont normaux, l'achilléen droit est légèrement diminué. Pas de signe pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM lombaire réalisée récemment met en évidence un rétrécissement foraminal et du récessus latéral droits en L4-L5, secondaire à une hypertrophie de la facette articulaire et un épaississement du ligament jaune, avec discrète protrusion discale postéro-latérale droite\n\nDans ce contexte il est proposé à la patiente un recalibrage unilatéral droit L4-L5 par abord postérieur.\n\nÉvolution dans le service :\nPatiente opérée le 20/08/2025 par le Dr Elyne Thoyer d'un recalibrage unilatéral droit L4-L5. Intervention sans incident peropératoire.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, mobilisation dès J+1 avec appui complet, disparition immédiate de la douleur radiculaire, cicatrice propre et sèche. Pas de déficit moteur supplémentaire.\nLe drain a été retiré à J+2.\n\nLes consignes post-opératoires sont les suivantes :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 10 jours\n-- Marche progressive, éviter le port de charges > 5 kg pendant 6 semaines\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n-- Reprise progressive des activités, pas de conduite avant 3 semaines\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 10 jours\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'un recalibrage unilatéral droit L4-L5 pour conflit radiculaire L5 droit. Suites simples avec amélioration nette et immédiate des symptômes radiculaires.\n\nSignataire : Dr Elyne Thoyer.\n"
],
"word_count": [
362,
300,
657
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4806"
],
"description": [
"Rétrécissement du canal médullaire - Région lombaire"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LFAA001"
],
"description": [
"Recalibrage unilatéral de la colonne vertébrale lombale ou lombosacrale, par abord postérieur"
]
},
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00278 | 00278 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Yamina Urtizberea",
"age": {
"value": 61,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S7200"
],
"description": [
"Fracture fermée du col du fémur"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 10/09/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Yamina Urtizberea.\n\nC'est une patiente de 61 ans, vue aux urgences suite à une chute de sa hauteur survenue la veille à domicile, entraînant une douleur intense de la hanche gauche avec impossibilité de se relever.\nDepuis l'accident, elle présente une impotence fonctionnelle complète du membre inférieur gauche, avec raccourcissement et rotation externe du membre.\n\nÀ l'examen clinique, on note une attitude vicieuse en rotation externe de la hanche gauche, un raccourcissement du membre inférieur gauche d'environ 2 cm, douleur vive à la palpation du pli de l'aine et lors de toute tentative de mobilisation passive de la hanche. Pas de déficit moteur ni sensitif en distal, pouls périphériques présents et symétriques. Pas de plaie ni ecchymose majeure. Le reste de l'examen locomoteur est sans particularité.\n\nLes radiographies du bassin et de la hanche gauche montrent une fracture cervicale vraie du col fémoral gauche, déplacée, Garden IV, sans fracture associée du cotyle.\n\nAu vu de l'âge de la patiente, de l'indication chirurgicale formelle et de l'absence de contre-indication, nous proposons la mise en place d'une prothèse intermédiaire de hanche (prothèse cervico-céphalique + cupule mobile). Les bénéfices et risques (infection, luxation, descellement, inégalité de longueur, phlébite, embolie pulmonaire) lui sont exposés. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Aimable Perez .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 11/09/2025.\n\nChirurgien : Dr Aimable Perez.\n\nDiagnostic : Fracture déplacée du col fémoral gauche, Garden IV\n\nIntervention : Arthroplastie intermédiaire de hanche gauche (prothèse cervico-céphalique + cupule mobile)\n\nSous anesthésie rachidienne complétée par sédation légère. Installation en décubitus latéral droit, hanche gauche vers le haut, avec appuis rembourrés, protections des zones de compression et contrôle strict de l'axe.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\nValidation de la check-list HAS.\n\nVoie d'abord postéro-latérale de Moore. Section du fascia lata puis écartement du grand fessier par voie mousse. Repérage et section des muscles pelvi-trochantériens en laissant un repère pour la réinsertion. Capsulotomie en T, exposition de la fracture.\n\nExérèse en bloc de la tête et du col fémoral fracturés. Préparation du canal fémoral à l'aide de l'ancillaire Zimmer Versys Hip System :\n-- Râpes progressives jusqu'à obtenir un ajustement stable en rotation et en longueur.\n-- Contrôle peropératoire de la longueur et de l'offset à l'aide de l'ancillaire de mesure spécifique.\n\nPréparation de l'acétabulum par fraisage léger, mise en place d'une cupule mobile en polyéthylène Zimmer Versys Outer Diameter 50 mm, impactée et vérifiée en position.\n\nImplantation définitive d'une tige fémorale cimentée Zimmer Versys Heritage taille 12, ciment acrylique Palacos R+G sous pressurisation. Mise en place d'une tête fémorale métallique de 28 mm adaptée à la cupule mobile. Contrôle de la stabilité en flexion, extension et rotations, absence de conflit.\n\nRéinsertion des pelvi-trochantériens, fermeture capsulaire au Vicryl 0, fermeture plan par plan, fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Yamina Urtizberea, 61 ans, a été hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 11/09/2025 au 14/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge d'une fracture déplacée du col fémoral gauche (Garden IV).\n\nAntécédents médicaux : aucun antécédent notable.\n\nMode de vie : active, non fumeuse.\n\nHistoire de la maladie :\nPatiente de 61 ans, ayant chuté de sa hauteur survenue à domicile, entraînant une douleur intense de la hanche gauche avec impossibilité de se relever.\nDepuis l'accident, elle présente une impotence fonctionnelle complète du membre inférieur gauche, avec raccourcissement et rotation externe du membre.\n\nÀ l'examen clinique, on note une attitude vicieuse en rotation externe de la hanche gauche, un raccourcissement du membre inférieur gauche d'environ 2 cm, douleur vive à la palpation du pli de l'aine et lors de toute tentative de mobilisation passive de la hanche. Pas de déficit moteur ni sensitif en distal, pouls périphériques présents et symétriques. Pas de plaie ni ecchymose majeure. Le reste de l'examen locomoteur est sans particularité.\n\nLes radiographies du bassin et de la hanche gauche montrent une fracture cervicale vraie du col fémoral gauche, déplacée, Garden IV, sans fracture associée du cotyle.\n\nDans ce contexte il est proposé la mise en place d'une prothèse intermédiaire de hanche.\n\nÉvolution dans le service :\nLa patiente a été opérée le 11/09/2025 par voie postéro-latérale avec mise en place d'une prothèse cervico-céphalique par le Dr Aimable Perez.. L'intervention s'est déroulée sans incident.\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, mobilisation avec appui complet autorisé dès J+1 sous la conduite du kinésithérapeute, cicatrice propre et sèche, drain retiré à J+2. Pas de signe de luxation ni d'inégalité de longueur symptomatique.\n\nConsignes post-opératoires :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n-- Mobilisation avec cannes anglaises selon protocole de rééducation, éviter les mouvements à risque de luxation (flexion > 90°, adduction forcée, rotation interne)\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n\nConsultation dans 3 semaines avec le Dr Aimable Perez pour contrôle radio-clinique\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'une fracture du col fémoral gauche par mise en place d'une prothèse intermédiaire de hanche. Suites simples et autonomie partielle à la sortie.\n\nSignataire : Dr Aimable Perez.\n"
],
"word_count": [
281,
343,
557
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S7200"
],
"description": [
"Fracture fermée du col du fémur"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NEKA011"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse fémorale cervicocéphalique et cupule mobile"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00279 | 00279 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Karine Fayard",
"age": {
"value": 59,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M502"
],
"description": [
"Autre hernie d'un disque cervical"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/09/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Karine Fayard.\n\nC'est une patiente de 59 ans, adressée pour des cervicalgies chroniques irradiant dans le membre supérieur droit depuis environ 9 mois, résistantes au traitement médical associant antalgiques de palier I et II, AINS, kinésithérapie et infiltrations foraminales.\n\nDepuis 3 mois, elle rapporte une aggravation avec douleurs en décharge dans le territoire C6 droit, associées à des paresthésies de l'avant-bras et du pouce, et à une faiblesse à la préhension fine.\n\nÀ l'examen clinique, la patiente présente une limitation douloureuse des mobilités cervicales, surtout en extension et rotation droite. Le test de Spurling est positif à droite, reproduisant les paresthésies. On note un déficit moteur discret du biceps droit coté 4/5, un réflexe bicipital diminué à droite, et une hypoesthésie du bord radial de l'avant-bras et du pouce. Pas de signe pyramidal ni de syndrome cordonal. La marche est normale.\n\nL'IRM cervicale met en évidence une hernie discale C5-C6 droite, migrée légèrement caudalement, avec conflit foraminal sévère et compression de la racine C6 droite. Un discret signal MODIC 1 est observé sur les plateaux adjacents.\n\nAu vu de la persistance des symptômes, de la radiculopathie déficitaire et de l'imagerie concordante, une discectomie C5-C6 par voie antérieure avec arthrodèse intersomatique par cage et ostéosynthèse par plaque cervicale est proposée. Les bénéfices et risques (lésion nerveuse, dysphonie, dysphagie, hématome compressif, pseudarthrose) sont expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu.\n\nNous programmons une intervention le mois prochain\n\nDr Jeanne Hemard .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 25/09/25.\n\nChirurgien : Dr Jeanne Hemard.\n\nDiagnostic : Hernie discale C5-C6 droite avec radiculopathie C6\n\nIntervention : Discectomie C5-C6 par voie antérieure, arthrodèse intersomatique avec cage et plaque cervicale\n\nSous anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus dorsal, tête en légère extension maintenue par têtière en gel, épaules tirées vers le bas par des bandes adhésives pour améliorer l'exposition radiologique.\nAntisepsie large cervico-thoracique à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\nValidation de la check-list HAS.\n\nIncision cutanée horizontale d'environ 4 cm au niveau de C6, abord antéro-latéral droit selon la technique de Smith-Robinson. Dissection douce entre le paquet vasculo-nerveux et l'œsophage-trachée, exposition du plan prévertébral. Repérage du niveau par scopie.\n\nOuverture du disque C5-C6, exérèse complète du noyau et de l'annulus dégénératif à l'aide de l'ancillaire Medtronic ATLANTIS, incluant curettes et pinces de Cloward. Foraminotomie droite élargie, ablation de la hernie discale migrée sous contrôle direct et aspiration douce, décompression complète de la racine C6 droite et du sac dural.\n\nPréparation des plateaux vertébraux à la curette et au grattoir jusqu'au saignement osseux. Mise en place d'une cage intersomatique PEEK Medtronic Cornerstone C5-C6, remplie de substitut osseux DBM (Grafton), ajustée en hauteur pour restaurer la lordose segmentaire.\n\nFixation complémentaire par plaque cervicale antérieure Medtronic ATLANTIS Vision, fixée par quatre vis auto-taraudeuses 4.0 x 14 mm, avec contrôle scopique final confirmant bon positionnement de l'implant et de la plaque.\n\nHémostase soigneuse, irrigation abondante, fermeture plan par plan avec Vicryl 3.0 et Monocryl 4.0, pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Karine Fayard, 59 ans, a été hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 25/09/2025 au 27/09/2025\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge chirurgicale d'une hernie discale C5-C6 droite avec radiculopathie C6.\n\nAntécédents médicaux : aucun antécédent notable.\n\nMode de vie : active, non fumeuse.\n\nHistoire de la maladie :\nPatiente de 59 ans, adressée pour des cervicalgies chroniques irradiant dans le membre supérieur droit depuis environ 9 mois, résistantes au traitement médical associant antalgiques de palier I et II, AINS, kinésithérapie et infiltrations foraminales.\n\nDepuis 3 mois, elle rapporte une aggravation avec douleurs en décharge dans le territoire C6 droit, associées à des paresthésies de l'avant-bras et du pouce, et à une faiblesse à la préhension fine.\n\nÀ l'examen clinique, la patiente présente une limitation douloureuse des mobilités cervicales, surtout en extension et rotation droite. Le test de Spurling est positif à droite, reproduisant les paresthésies. On note un déficit moteur discret du biceps droit coté 4/5, un réflexe bicipital diminué à droite, et une hypoesthésie du bord radial de l'avant-bras et du pouce. Pas de signe pyramidal ni de syndrome cordonal. La marche est normale.\n\nL'IRM cervicale met en évidence une hernie discale C5-C6 droite, migrée légèrement caudalement, avec conflit foraminal sévère et compression de la racine C6 droite. Un discret signal MODIC 1 est observé sur les plateaux adjacents.\n\nDans ce contexte, une discectomie C5-C6 par voie antérieure avec arthrodèse intersomatique par cage et ostéosynthèse par plaque cervicale est proposée.\n\nÉvolution dans le service :\nLa patiente a été opérée le 25/09/2025 d'une discectomie C5-C6 avec arthrodèse et ostéosynthèse par voie antérieure par le Dr Jeanne Hemard . L'intervention s'est déroulée sans incident.\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j, disparition quasi complète des paresthésies dès le lendemain, récupération partielle de la force biceps. Reprise alimentaire à J+1, mobilisation précoce sans collier cervical rigide. Cicatrice propre et sèche.\n\nLes consignes consignes post-opératoires sont les suivantes :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Éviter les mouvements extrêmes de flexion et rotation cervicale pendant 6 semaines\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des fils résorbables non nécessaire\n\nContrôle clinique et radiographique à 6 semaines avec le Dr Jeanne Hemard\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'une hernie discale C5-C6 droite par discectomie et arthrodèse intersomatique avec instrumentation antérieure. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Jeanne Hemard.\n"
],
"word_count": [
326,
352,
568
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M502"
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"description": [
"Autre hernie d'un disque cervical"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"LDPA008"
],
"description": [
"Ostéotomie antérieure ou discectomie totale pour déformation rigide de la colonne vertébrale, avec arthrodèse et correction instrumentale, par cervicotomie"
]
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00280 | 00280 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Pascal Moure okoghe",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S860"
],
"description": [
"Lésion traumatique du tendon d'Achille"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 27/11/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Pascal Moure okoghe.\n\nC'est un patient de 56 ans, adressé pour suspicion de rupture traumatique du tendon d'Achille droit, survenue il y a 10 jours lors d'un match de football.\n\nLe patient décrit un craquement audible au moment du traumatisme, suivi d'une douleur brutale à la face postérieure de la cheville et d'une impotence fonctionnelle immédiate. Depuis, il présente des difficultés à la marche, surtout en appui monopodal.\n\nÀ l'examen clinique, on observe une dépression palpable à la face postérieure de la cheville droite, environ 4 cm au-dessus de l'insertion calcanéenne. Le signe de Thompson est positif : absence de flexion plantaire lors de la compression du mollet droit. Mobilité active quasi nulle en flexion plantaire, mobilité passive conservée. L'examen cutané est normal, pas d'hématome étendu. La sensibilité est préservée, pouls pédieux bien perçu.\n\nL'échographie de la cheville droite confirme une rupture complète du tendon d'Achille au tiers moyen, avec un diastasis inter-fragmentaire de 3,5 cm. Pas de collection ni d'hématome compressif.\n\nCompte tenu de l'âge, du niveau d'activité et du diastasis important, il est proposé un transfert tendineux avec suture termino-terminale du tendon d'Achille, sous anesthésie loco-régionale, en ambulatoire. Les bénéfices et risques (infection, retard de cicatrisation, raideur, faiblesse résiduelle, récidive) sont expliqués au patient. Consentement éclairé obtenu.\n\nL'intervention est programmée en ambulatoire le 30/11/2025.\n\nDr Christiane Garrido-navarro.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 30/11/2025.\n\nChirurgien : Dr Christiane Garrido-navarro\n\nDiagnostic : Rupture complète du tendon d'Achille droit\n\nIntervention : Transfert tendineux du plantaire grêle et suture termino-terminale du tendon d'Achille\n\nSous anesthésie loco-régionale (bloc sciatique poplité et saphène), le patient est installé en décubitus ventral, cheville droite en dehors de la table pour faciliter la flexion plantaire peropératoire. Garrot pneumatique à la racine de la cuisse gonflé à 280 mmHg, antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nIncision cutanée postéro-médiale de 7 cm, centrée sur la zone de rupture. Ouverture prudente du plan sous-cutané, identification des deux extrémités tendineuses. Parage soigneux des berges tendineuses à l'aide d'une lame 15. Mise en évidence d'un diastasis tendineux de 3,5 cm.\n\nTransfert tendineux du plantaire grêle : identification du tendon accessoire, section à son insertion distale, mobilisation proximale, et transfert vers le moignon proximal du tendon d'Achille pour renforcer la réparation.\n\nSuture termino-terminale réalisée à l'aide de fils résorbables PDS 2-0 selon la technique de Krackow, permettant une bonne coaptation et une tension équilibrée. Vérification de la flexion plantaire active : restauration satisfaisante. Lavage abondant au sérum physiologique, hémostase soigneuse.\n\nFermeture plan par plan au Vicryl 3-0 pour le plan sous-cutané et Monocryl 4-0 pour la peau. Pansement compressif stérile et mise en place d'une botte plâtrée en équin à 20°. Garrot dégonflé, recoloration immédiate du pied.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Pascal Moure okoghe a été opéré en ambulatoire dans le service le 30/11/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Moure okoghe a pu sortir à domicile.\n\nDouleur contrôlée par paracétamol 1 g x3/j, pied bien vascularisé, cicatrice propre et sèche, aucune complication locale ou neurologique. Une botte plâtrée en équin à 20° a été mise en place immédiatement.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Enoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n\n- Pansement tous les 2 jours\n\n- Garde de la botte plâtrée en équin 4 semaines\n\n- Éviter l'appui complet pendant 6 semaines\n\n- Rééducation progressive à partir de la 7ᵉ semaine\n\n- Consultation de contrôle prévue à J+15 avec le Dr Christiane Garrido-navarro\n\nDr Christiane Garrido-navarro .\n"
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"word_count": [
317,
316,
190
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S860"
],
"description": [
"Lésion traumatique du tendon d'Achille"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NJEA011"
],
"description": [
"Transfert tendineux et/ou ténodèse pour rétablissement de la flexion plantaire de la cheville"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00282 | 00282 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Jacqueline Koualla",
"age": {
"value": 62,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"L030"
],
"description": [
"Phlegmon des doigts et des orteils"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie inter spécialités, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 30/11/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Jacqueline Koualla.\n\nC'est une patiente de 62 ans, adressée pour une infection de la main droite évoluant depuis cinq jours, avec tuméfaction douloureuse du troisième doigt.\n\nLa patiente rapporte l'apparition d'un érythème progressif, associé à une douleur croissante, sans notion de traumatisme initial franc. Elle n'a pas de fièvre mais se plaint d'une gêne fonctionnelle importante pour la préhension et la flexion du doigt.\n\nÀ l'examen clinique, on observe un œdème diffus du troisième doigt droit, avec rougeur et chaleur locale, étendu jusqu'à la face dorsale de la main. Douleur vive à la palpation de la face palmaire et latérale du doigt, sans fluctuation franche. La flexion complète est limitée par la douleur, mais il n'y a pas de déficit sensitif ni moteur. La vascularisation est conservée, les pouls sont perçus, pas de signe de nécrose cutanée.\n\nL'échographie des parties molles de la main droite montre une collection sous-cutanée localisée de 8 mm en regard de la face palmaire de la phalange proximale du troisième doigt, sans atteinte de la gaine synoviale ni du tendon fléchisseur. Pas d'ostéite associée sur la radiographie standard.\n\nIl est proposé à la patiente une évacuation chirurgicale de la collection et lavage local, réalisée en ambulatoire sous anesthésie loco-régionale. Les bénéfices et risques (lésion tendineuse, récidive, raideur, infection persistante) sont expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu.\n\nL'intervention est programmée en ambulatoire le 02/12/2025.\n\nDr Maurice Jouve de guibert.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 02/12/2025.\n\nChirurgien : Dr Maurice Jouve de guibert\n\nDiagnostic : Phlegmon superficiel du troisième doigt droit\n\nIntervention : Évacuation de collection palmaire par abord direct\n\nSous anesthésie loco-régionale digitale, la patiente est installée en décubitus dorsal, bras droit en abduction sur table de Mayo. Garrot pneumatique à la racine du bras, gonflé à 200 mmHg pour un champ exsangue. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nCheck-list HAS validée.\n\nIncision longitudinale de 1,5 cm en regard de la zone fluctuante, face palmaire du troisième doigt droit. Dissection minutieuse des plans sous-cutanés, identification d'une petite collection purulente superficielle d'environ 1 ml, évacuée intégralement après prélèvements bactériologiques. Lavage abondant au sérum physiologique stérile, vérification de l'intégrité des gaines tendineuses, qui sont respectées.\n\nMise en place de crins de florence laissé en place pour 48 heures afin d'éviter la recollection. Fermeture partielle cutanée par deux points séparés de ethilon 5-0, pansement stérile et immobilisation relative du doigt par syndactylie temporaire avec le quatrième doigt.\n\nGarrot dégonflé, recoloration immédiate du doigt, aucune complication peropératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Jacqueline Koualla a été opérée en ambulatoire dans le service le 02/12/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Koualla a pu sortir à domicile.\n\nDouleur contrôlée par paracétamol 1 g x3/j, doigt bien vascularisé, cicatrice propre et sèche, mobilisation active douce débutée dès J+1 pour limiter le risque de raideur.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Amoxicilline-acide clavulanique 1 g x3/j pendant 7 jours\n\n- Pansement quotidien à domicile\n\n- Ablation des crins de florence à J+2 et des fils à J+10\n\n- Rééducation douce des mobilités digitales dès J+3\n\n- Consultation de contrôle prévue à J+7 jours pour contrôle antibiogramme et pansement\n\nDr Maurice Jouve de guibert .\n"
],
"word_count": [
316,
233,
181
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"L030"
],
"description": [
"Phlegmon des doigts et des orteils"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJJA003"
],
"description": [
"Évacuation de suppuration profonde de la main et/ou de l'avant-bras n'atteignant pas les gaines synoviales, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00284 | 00284 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Téana Devylder",
"age": {
"value": 67,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S661"
],
"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 29/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Téana Devylder, âgée de 67 ans, qui consulte pour un traumatisme ouvert du 4ème doigt de la main droite.\n\nPatiente victime d'un accident domestique ce jour avec traumatisme ouvert du 4ème doigt droit par une assiette en verre. Elle nous a consulté de ses propres moyens d'où son admission pour complément de prise en charge.\n\nCliniquement, il existe une plaie du 4ème doigt droit. Déficit de la flexion active de l'IPD. Pas de déficit à la flexion active de l'IPP. TRC du doigt immédiat. Pas de déficit sensitif du doigt. Examen des autres doigts strictement normal.\n\nRéalisation d'une radiographie de la main droite de face + profil : absence de lésions osseuses, absence de corps étranger radio-opaque.\n\nPatiente sera programmé ce jour, soit le 29/08/2024, pour exploration chirurgicale au bloc opératoire. NB : Sérovaccination anti-tétanique adaptée selon statut vaccinal.\n\nDr Huguette Branellec.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Plaie de la face palmaire de P2 du 4ème doigt droit chez une femme âgée de 67 ans, hypertendue, droitière.\n\nDate de l'intervention : 29/08/2024\n\nChirurgien : Dr Huguette Branellec\n\nIntervention : Exploration chirurgicale + suture du FCP du 4ème doigt droit\n\nSous ALR en décubitus dorsal sur table ordinaire, membre supérieur droit sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 350 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nÉlargissement de la plaie selon Brunner\n\nÀ l'exploration : Section totale du FCP du 4ème doigt droit. Les deux bandelettes du FCS sont intactes. Le nerf collatéral radial et le pédicule artério-veineux radial sont intacts. Le nerf collatéral ulnaire est contus mais continu. Le pédicule artério-veineux ulnaire est intact.\n\nGestes réalisés : Suture du FCP par la technique de Kessler modifiée par du PDS 4/0 et renforcement par un surjet. Lavage abondant au sérum physiologique de la gain du fléchisseur.\n\nLâchage du garrot. TRC du doigt immédiat.\n\nFermeture par des points cutanés séparés simples à l'éthilon 4/0\n\nPansement stérile\n\nConfection d'une attelle manchette dorsale en position intrinsèque +\n\nSuites postopératoires :\n\nTraitement antalgique\n\nSortie prévue J0 si indolence et résolution complète des effets de l'anesthésie.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Téana Devylder a été opérée en ambulatoire dans le service le 29/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Devylder a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E en laissant en place l'attelle et ablation des points à J12 postopératoire\n\nRDV de contrôle avec Dr Huguette Branellec dans 21 jours postopératoire pour contrôle clinique\n\nDr Huguette Branellec .\n"
],
"word_count": [
204,
283,
113
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S661"
],
"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJCA001"
],
"description": [
"Suture de plaie d'un tendon d'un muscle fléchisseur des doigts sur un rayon de la main, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00285 | 00285 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Jean-pierre Songeons",
"age": {
"value": 58,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 07/10/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Jean-Pierre Songeons.\n\nC'est un patient de 58 ans, adressé pour lombalgie aiguë survenue à la suite d'une chute de hauteur de 2 mètres, atterrissant sur les pieds avec flexion forcée du tronc.\n\nDepuis l'accident, il décrit une douleur intense localisée à la région lombaire, majorée à la station debout et à la marche, le contraignant à limiter ses déplacements. Il ne rapporte pas de douleur radiculaire ni de trouble sphinctérien.\n\nÀ l'examen clinique, on note une douleur vive à la palpation des épineuses lombaires, centrée sur le niveau L2-L3. Les mobilités lombaires sont très limitées par la douleur. Les membres inférieurs présentent un examen neurologique normal : force motrice conservée, réflexes ostéotendineux symétriques, sensibilité préservée. Pas de signe de syndrome de la queue de cheval. La marche est possible sur courte distance mais douloureuse.\n\nLe scanner lombaire montre une fracture tassement A3 AOSpine de L3 avec perte de hauteur du mur antérieur estimée à 40 %, atteinte du mur postérieur mais sans envahissement significatif du canal rachidien. L'IRM confirme l'absence de compression médullaire ou radiculaire et l'intégrité du ligament longitudinal postérieur.\n\nUne ostéosynthèse postérieure instrumentée de L2 à L4 est proposée. Les bénéfices et risques (infection, lésion nerveuse, pseudarthrose, saignement, phlébite) sont expliqués au patient. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Therese Gautier .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 15/10/2025.\n\nChirurgien : Dr Therese Gautier.\n\nDiagnostic : Fracture tassement A3 L3 sans déficit neurologique\n\nIntervention : Ostéosynthèse postérieure L2-L4\n\nSous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus ventral sur table radio-transparente avec appuis thoraciques et pelviens, protections oculaires et points d'appui soigneusement protégés.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\nValidation de la check-list HAS.\n\nUne incision cutanée médiane est réalisée de L1 à L5. Dissection sous-périostée jusqu'aux lames et apophyses articulaires de L2 à L4. Repérage peropératoire par contrôle fluoroscopique.\n\nVisée pédiculaire à l'aide de jamshidi et broche mousse\n\nMise en place des vis pédiculaires bilatérales en L2 et L4 Medtronic CD Horizon Solera : vis titane diamètre 6.5 mm, longueur 45 mm (L2) et 50 mm (L4). Trajets vérifiés à la sonde pédiculaire, contrôle scopique après chaque insertion.\n\nPréparation des tiges titane pré-cintrées adaptées à la lordose lombaire. Montage et fixation sur les têtes de vis, compression légère pour stabilisation. Contrôle scopique final confirmant bon alignement et position des implants.\n\nHémostase soigneuse, lavage abondant au sérum physiologique. Fermeture plan par plan au Vicryl 0 et 2.0, fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Jean-pierre Songeons, 58 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du du 15/10/2025 au 18/10/2025\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge chirurgicale d'une fracture tassement L3.\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle\n\nMode de vie : Actif, non fumeur\n\nTraitement à l'entrée : Ramipril 5 mg/j\n\nHistoire de la maladie :\nPatient de 58 ans, adressé pour lombalgie aiguë survenue à la suite d'une chute de hauteur de 2 mètres, atterrissant sur les pieds avec flexion forcée du tronc.\n\nDepuis l'accident, il décrit une douleur intense localisée à la région lombaire, majorée à la station debout et à la marche, le contraignant à limiter ses déplacements. Il ne rapporte pas de douleur radiculaire ni de trouble sphinctérien.\n\nÀ l'examen clinique, on note une douleur vive à la palpation des épineuses lombaires, centrée sur le niveau L2-L3. Les mobilités lombaires sont très limitées par la douleur. Les membres inférieurs présentent un examen neurologique normal : force motrice conservée, réflexes ostéotendineux symétriques, sensibilité préservée. Pas de signe de syndrome de la queue de cheval. La marche est possible sur courte distance mais douloureuse.\n\nLe scanner lombaire montre une fracture tassement A3 AOSpine de L3 avec perte de hauteur du mur antérieur estimée à 40 %, atteinte du mur postérieur mais sans envahissement significatif du canal rachidien. L'IRM confirme l'absence de compression médullaire ou radiculaire et l'intégrité du ligament longitudinal postérieur.\n\nDans ce contexte une ostéosynthèse postérieure instrumentée de L2 à L4 est proposée..\n\nÉvolution dans le service :\nPatient opéré le 15/10/2025 par ostéosynthèse postérieure par le Dr Therese Gautier . Intervention sans incident.\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, mobilisation avec ceinture lombaire dès J+2 avec le kinésithérapeute, reprise du transit à J+2. Cicatrice propre et sèche. Amélioration nette de la douleur statique, persistance de gêne à la marche prolongée.\n\nLes coonsignes post-opératoires sont les suivantes :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n-- Port de ceinture lombaire lors des déplacements pendant 6 semaines\n-- Éviter le port de charges > 5 kg pendant 2 mois\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n\nContrôle clinique et radiographique à 6 semaines avec le Dr Therese Gautier.\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n\nConclusion :\nPatient opéré d'une ostéosynthèse postérieure L2-L4 pour fracture de L3 classée A3. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Therese Gautier.\n"
],
"word_count": [
287,
272,
582
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LHCA002"
],
"description": [
"Ostéosynthèse postérieure de la colonne vertébrale sans exploration du contenu canalaire, par abord postérieur"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00286 | 00286 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Mostapha Duthoit",
"age": {
"value": 85,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3240"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'acétabulum"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Mostapha Duthoit, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 10/08/2025 au 14/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture fermée de l'acétabulum gauche .\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Médicaux : Hypertension artérielle, diabète de type 2 équilibré, arthrose diffuse.\n\n- Chirurgicaux : Appendicectomie (1965).\n\n- Familiaux : Antécédents familiaux d'HTA et de diabète.\n\n- Allergies : Aucune connue.\n\nMode de vie\n\n- Retraité, vit seul à domicile avec aide à domicile quotidienne.\n\n- Non fumeur, pas de consommation d'alcool.\n\n- Activité physique limitée, déplacements habituels avec canne simple.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Metformine 850 mg x2/j\n\n- Paracétamol 1 g si besoin\n\nHistoire de la maladie\nLe patient est amené aux urgences le 10/08/2025 suite à une chute à domicile, survenue lors d'un faux pas dans son salon, avec réception sur le côté gauche. Douleur intense immédiate de la hanche gauche, impossibilité de se relever seul. Pas de perte de connaissance ni de traumatisme crânien associé.\n\nCliniquement il existe\n\n- Membre inférieur gauche en légère rotation externe, appui impossible.\n\n- Douleur vive à la mobilisation de la hanche gauche, défense musculaire importante.\n\n- Sensibilité et motricité distales conservées, pouls périphériques présents.\n\nUn radiographie du bassin et de la hanche gauche (10/08/2025) est réalisée et retrouve une fracture non déplacée de la colonne antérieure de l'acétabulum gauche. Le scanner du bassin confirme la fracture et l'absence d'enfoncement articulaire ou de déplacement significatif.\n\nÉvolution dans le service\nPrise en charge médicale par repos relatif avec appui interdit sur le membre inférieur gauche compte tenu de l'absence de déplacement .\n\nMise en place dans le service de kinésithérapie quotidienne pour mobilisation douce du membre controlatéral et entretien musculaire.\n\nAmélioration progressive de la douleur, autonomie partielle retrouvée avec déambulateur avant sortie.\n\nConsultation avec le Dr Hylona Bonini pour contrôle radioclinique dans 6 semaines\n\nTraitement de sortie\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4 000 UI/j pendant 30 jours\n\nConclusion\nFracture non déplacée de l'acétabulum gauche prise en charge médicalement. Évolution favorable sous traitement conservateur, retour à domicile.\n\nSignataire : Dr Hylona Bonini.\n"
],
"word_count": [
513
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3240"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'acétabulum"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00287 | 00287 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Nassem Benard",
"age": {
"value": 38,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S430"
],
"description": [
"Luxation de l'articulation de l'épaule"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie du membre supérieur (hors prothèses), en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 25/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Nassem Benard, âgé de 38 ans, qui consulte pour luxations antérieures récidivantes de l'épaule droite.\n\nC'est un patient qui a été victime d'un accident sportif lors d'un match de handball il y a maintenant 2 ans: chute et réception sur la paume de la main droite entraînant un traumatisme fermé de l'épaule droite. Le patient a consulté nos urgences où on a objectivé une luxation antéro-interne de l'épaule droite non compliquée qui a été réduite avec succès et immobilisation de 30 jours. Remonte à 06 mois, 2ème épisode de luxation antérieure objectivé par une radiographie à nos urgences et succès de la réduction. Remonte à 03 mois, 3ème épisode lors d'un accident de sport. Devant cette luxation antérieure récidivante de l'épaule chez un jeune patient de 38 ans, sportif amateur, une indication chirurgicale s'impose.\n\nCliniquement il y a, absence d'amyotrophie de la fosse supra et infra-épineuse de l'épaule droite en comparatif avec l'épaule gauche. Mobilités de l'épaule droite conservées. Test d'appréhension en l'armée du bras positif. Relocation test de Neer positif. Tiroir antérieur présent au test de laxité antérieure. Pas de déficit sensitivo-moteur du membre supérieur droit. Pouls périphériques présents et symétriques.\n\nLa radiographie de l'épaule droite de face en rotation neutre, rotation interne et rotation externe.\n\nLe profil de la glène retrouve la présence de lésions osseuses de passage telles que : l'encoche céphalique de Malgaigne, éculement du bord antéro-inférieur de la glène.\n\nPatient sera programmé ce jour, soit le 28/08/2024, en ambulatoire, pour prise en charge chirurgicale.\n\nDr Reinhold Cullati.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Instabilité chronique antérieure de l'épaule droite chez un jeune patiente de 38 ans, sans atcds pathologiques notables, handballeur amateur, de latéralité droite, avec score d'ISIS à 9.\n\nDate de l'intervention : 28/08/2024\n\nDiagnostic : instabilité chronique antérieure de l'épaule droite\n\nChirurgien : Dr Reinhold Cullati\n\nIntervention : Butée coracoïdienne de type Latarjet\n\nSous AG en position Beach Chair\n\nInstallation stérile de tout le membre supérieur y compris la racine et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\n1^(er) temps : examen sous ag, quantifier les mobilités, authentifier l'instabilité\n\nIncision commence en haut sur le relief de l'apophyse coracoïde, suit le sillon deltopectoral vers le pli axillaire antérieur en longeant le bord antérieur du muscle deltoïde\n\nRepérage du sillon deltopectoral et de la veine céphalique à la partie haute de l'incision, elle est écartée en dehors.\n\nDissection entre deltoïde en dehors et grand pectoral en dedans.\n\nMise en place de l'écarteur autostatique à valves asymétriques de Merle d'Aubignée.\n\nHémostase de la branche acromiale de l'artère acromiothoracique à la partie haute de l'incision\n\nExposition de la coracoïde\n\nMise en place d'un contre coudé en haut et en dehors sur la coracoïde\n\nExposition du LAC en dehors, tendon du petit pectoral en dedans et tendon conjoint en bas\n\nOn repère le coracoïde qui est disséqué, le tendon conjoint à son bord externe puis ténotomie du petit pectoral et section du lac au niveau de son attache acromiale permettant d'avoir un moignon ligamentaire de bonne longueur.\n\nOstéotomie au ciseau courbe de cauchoix du coracoïde au niveau de son genou : on obtient ainsi un greffon osseux pédiculé au tendon conjoint\n\nAvivement à la scie oscillante de la face inférieure coracoïdienne jusqu'en os spongieux puis réalisation de 2 trous coracoïdiens supéro-inférieurs et espacés de 1 cm à la mèche de 3,2 mm.\n\nCirage préventif de la tranche de section osseuse donneuse à la cire d'Orsley.\n\nDiscision horizontale dans l'axe des fibres musculaires et à la compresse marquée du subscapulaire au 1/3 moyen 1/3 inférieur. La compresse ainsi introduite en profondeur dans la fosse sous scap est reliée en superficie à un fil Mersuture N°3 ce qui permet de ne pas l'oublier en fin d'intervention.\n\nOuverture complémentaire longitudinale du tendon subscap au bistouri électrique puis réalisation en regard d'une capsulotomie horizontale. La capsule glénohumérale est particulièrement distendue. Mise en place de l'écarteur intra-articulaire de Trillat, d'un poinçon de Rocher en supérieur sur le col de l'omoplate puis 2 écarteurs points de hohmann en interne sur la compresse et sous le col de l'omoplate. On retire à ce moment-là l'écarteur autostatique ce qui nous donne un excellent jour sur l'articulation.\n\nRésection du bourrelet antérieur et avivement de la partie antérieure de la glène au ciseau à frapper jusqu'en os saignant. La butée est positionnée couché, en sous équatorial de la glène entre 15h et 18h non débordante par rapport à la surface articulaire glénoïdienne.\n\nFixation en compression de la butée a la mèche de 2,5 mm et par 2 vis corticales 3,5 mm.Vérification finale du bon positionnement coracoïdien et de l'effet Hamac en abduction,rot externe du bras.\n\nRetrait de la compresse. Fermeture capsulaire au vicryl 2/0 avec capsuloplastie antérieure de renforcement au LAC en rot externe maximum. Fermeture latérale du split du sous scapulaire. Fermeture en 2 plans sur drain de redon aspiratif.\n\nSurjet intradermique résorbable au monocryl 3 0. Pansement stérile.\n\nImmobilisation par attelle de dujarier. Radiographie de l'épaule droite de contrôle en salle.\n\nSuites postopératoires :\n\nRadiographie de l'épaule droite de contrôle en salle\n\nTraitement antalgique et anti-inflammatoire\n\nSortie prévue à J0 après indolence et résolution complète des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Nassem Benard a été opéré en ambulatoire dans le service le 28/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Benard a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 500 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nIzalgi 500/25 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1e gélule le soir pendant 05 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 avec ablation du pansement à J14 postopératoire en gardant l'attelle de Dujarrier pendant 45 jours\n\nRDV de contrôle dans 45 jours avec radiographie de l'épaule droite de face avec Dr Reinhold Cullati\n\nArrêt de travail initial de 45 jours\n\nArrêt de l'activité sportive pendant 3 mois\n\nDr Reinhold Cullati .\n"
],
"word_count": [
342,
763,
176
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S430"
],
"description": [
"Luxation de l'articulation de l'épaule"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MEMA005"
],
"description": [
"Confection d'une butée glénoïdale par prélèvement coracoïdien, par abord direct"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00288 | 00288 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Laure Messerli",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M161"
],
"description": [
"Autres coxarthroses primaires"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 08/09/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Laure Messerli.\n\nC'est une patiente de 81 ans, adressée pour coxalgie droite chronique évoluant depuis plusieurs mois, devenue très invalidante depuis un an. La douleur, localisée à l'aine droite, est augmentée à la marche, lors des rotations et lors de la montée d'escaliers.\n\nElle s'accompagne d'une boiterie avec appui raccourci à droite et d'une diminution importante du périmètre de marche (moins de 100 mètres). Les traitements conservateurs (antalgiques, AINS, kinésithérapie, infiltrations) ont été inefficaces.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une boiterie de Trendelenburg à droite, une douleur provoquée à la mobilisation passive de la hanche, notamment en rotation interne et à la flexion. L'amplitude articulaire droite est réduite avec flexion limitée à 80°, rotation interne à 0°, rotation externe à 20°. Pas de signe inflammatoire local, pas de déficit neurologique du membre inférieur.\n\nLes radiographies du bassin et de la hanche droite montrent une coxarthrose droite très évoluée avec pincement complet de l'interligne articulaire, ostéophytes marginaux importants, géodes sous-chondrales étendues et déformation de la tête fémorale. Présence d'une perte osseuse acétabulaire supérieure nécessitant un renfort métallique.\n\nCompte tenu de la gêne fonctionnelle majeure et de l'échec du traitement médical, il est proposé à la patiente une prothèse totale de hanche droite avec renfort métallique acétabulaire. Les bénéfices et risques (infection, luxation, descellement, fracture peropératoire, phlébite) lui sont expliqués. Consentement éclairé obtenu.\n\nNous programmons une opération le mois prochain.\n\nDr Mariamou Cortier .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 20/10/2025\n\nChirurgien : Dr Mariamou Cortier\n\nDiagnostic : Coxarthrose droite\n\nIntervention : Arthroplastie totale de hanche droite avec renfort métallique acétabulaire\n\nSous anesthésie rachidienne, la patiente est installée en décubitus latéral gauche sur table orthopédique, appuis soigneusement protégés.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\nValidation de la check-list HAS.\n\nVoie d'abord postéro-latérale de Moore.\n\nIncision cutanée centrée sur le grand trochanter. Section du fascia lata et des muscles pelvitrochantériens en respectant le carré fémoral. Luxation postérieure de la hanche. Ostéotomie du col fémoral selon le repère préopératoire.\n\nPréparation acétabulaire : fraisage séquentiel, découverte d'une perte osseuse supérieure confirmée. Mise en place d'un renfort métallique type anneau de Kerboull avec fixation par 3 vis corticales. Mise en place d'une cupule cimentée polyéthylène de 52 mm (Palacos R+G).\n\nPréparation fémorale avec râpes progressives jusqu'à obtention de la taille adéquate. Mise en place d'une tige fémorale non cimentée Zimmer VerSys taille 12, tête fémorale 28 mm en céramique. Essai prothétique confirmant stabilité et longueur adaptées.\n\nImplantation définitive, lavage abondant, hémostase soigneuse. Fermeture plan par plan au Vicryl 0 et 2.0, fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Laure Messerli, 81 ans, a été hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 20/10/2025 au 24/10/2025\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge chirurgicale d'une coxarthrose droite évoluée.\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle, hypothyroïdie.\n\nMode de vie : Retraitée, non fumeuse.\n\nTraitement à l'entrée : Lévothyrox 75 µg/j, Ramipril 5 mg/j.\n\nHistoire de la maladie :\nCoxalgie droite chronique évoluant depuis 7 ans, très invalidante, résistante au traitement médical. Radiographies montrant une coxarthrose droite très évoluée avec perte osseuse acétabulaire supérieure. Indication retenue pour prothèse totale avec renfort métallique.\n\nÉvolution dans le service :\nPatiente de 81 ans, adressée pour coxalgie droite chronique évoluant depuis plusieurs mois, devenue très invalidante depuis un an. La douleur, localisée à l'aine droite, est augmentée à la marche, lors des rotations et lors de la montée d'escaliers.\n\nElle s'accompagne d'une boiterie avec appui raccourci à droite et d'une diminution importante du périmètre de marche (moins de 100 mètres). Les traitements conservateurs (antalgiques, AINS, kinésithérapie, infiltrations) ont été inefficaces.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une boiterie de Trendelenburg à droite, une douleur provoquée à la mobilisation passive de la hanche, notamment en rotation interne et à la flexion. L'amplitude articulaire droite est réduite avec flexion limitée à 80°, rotation interne à 0°, rotation externe à 20°. Pas de signe inflammatoire local, pas de déficit neurologique du membre inférieur.\n\nLes radiographies du bassin et de la hanche droite montrent une coxarthrose droite très évoluée avec pincement complet de l'interligne articulaire, ostéophytes marginaux importants, géodes sous-chondrales étendues et déformation de la tête fémorale. Présence d'une perte osseuse acétabulaire supérieure nécessitant un renfort métallique.\n\nDans ce contexte, il est proposé à la patiente une prothèse totale de hanche droite avec renfort métallique acétabulaire.\n\nConsignes post-opératoires :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 35 jours\n-- Appui complet avec deux cannes pendant 6 semaines\n-- Surveillance de la cicatrice, pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n-- Éviter les mouvements extrêmes de flexion et rotation interne de hanche pendant 6 semaines\n\nContrôle clinique et radiographique à 6 semaines avec le chirurgien Mariamou Cortier\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 35 jours\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'une prothèse totale de hanche droite avec renfort métallique acétabulaire pour coxarthrose évoluée. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Mariamou Cortier.\n"
],
"word_count": [
319,
256,
550
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M161"
],
"description": [
"Autres coxarthroses primaires"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NEKA014"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec renfort métallique acétabulaire"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 4,
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00289 | 00289 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Yolande Bihry",
"age": {
"value": 71,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S2200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre dorsale"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/10/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Yolande Bihry.\n\nC'est une patiente de 71 ans, adressée pour une douleur dorsale aiguë apparue brutalement il y a 10 jours après un faux mouvement, sur fond de dorsalgies chroniques modérées.\n\nDepuis l'épisode, la patiente décrit une douleur intense, permanente, aggravée à l'effort, empêchant le décubitus prolongé et rendant la marche difficile. Elle ne rapporte pas de déficit moteur ni de troubles sphinctériens.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une attitude antalgique avec diminution de la cyphose physiologique dorsale. La palpation des épineuses retrouve une douleur élective marquée au niveau de D8-D9. La mobilité du rachis dorsal est limitée dans tous les plans par la douleur. Les tests neurologiques sont normaux : pas de déficit moteur aux membres inférieurs, sensibilité conservée, ROT présents et symétriques, pas de signe pyramidal.\n\nLes radiographies dorsales de face et de profil montrent un tassement vertébral de D8 A4 AOSpine avec perte de hauteur antérieure estimée à 40 %. L'IRM rachidienne confirme une fracture récente de D8 avec hypersignal STIR, sans atteinte postérieure majeure ni compression médullaire, associée à un œdème osseux.\n\nCompte tenu de la persistance de douleurs invalidantes malgré un traitement médical optimal, il est proposé à la patiente une stabilisation par vissage pédiculaire D7-D9 associée à une cimentoplastie de D8. Les bénéfices et risques (infection, saignement, lésions nerveuses, fuite de ciment) lui sont expliqués. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Kéziah Bent mohammed .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 15/10/2025.\n\nChirurgien : Dr Kéziah Bent mohammed.\n\nDiagnostic : Fracture-tassement de D8 A4\n\nIntervention : Ostéosynthèse D7-D9 par vis pédiculaires et cimentoplastie de D8\n\nSous anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus ventral sur table radio-transparente, avec appuis thoraciques et pelviens protégés.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\nValidation de la check-list HAS.\n\nIncision cutanée médiane centrée sur D7-D9. Dissection sous-périostée des lames et apophyses articulaires correspondantes. Repérage radioscopique peropératoire.\n\nMise en place des vis pédiculaires bilatérales à D7 et D9 à l'aide de l'ancillaire Medtronic CD Horizon Solera :\n-- Vis titane diamètre 5,5 mm, longueur 35 mm pour D7 et D9\n-- Trajet vérifié par contrôle scopique peropératoire à chaque étape\n-- Serrage au tournevis dynamométrique\n\nMise en place des tiges titane pré-cintrées et verrouillage provisoire.\n\nRéalisation de la cimentoplastie D8 par abord trans-pédiculaire bilatéral à:\n-- Injection lente de ciment acrylique haute viscosité (KyphX HV-R) sous contrôle scopique continu jusqu'à obtention d'un comblement homogène sans fuite extra-vertébrale.\n\nVerrouillage définitif des tiges sur les vis, contrôle scopique final confirmant la bonne position des implants et le comblement complet de D8.\n\nLavage abondant, hémostase soigneuse, fermeture plan par plan au Vicryl 2.0 et 3.0, fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Yolande Bihry, 71 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique u 15/10/2025 au 18/10/2025\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge chirurgicale d'une fracture-tassement de D8.\n\nAntécédents médicaux : Ostéoporose connue, hypertension artérielle.\n\nMode de vie : Retraitée, non fumeuse.\n\nTraitement à l'entrée : Alendronate hebdomadaire, Calcium + Vitamine D, Ramipril 5 mg/j.\n\nHistoire de la maladie :\nPatiente de 71 ans, adressée pour une douleur dorsale aiguë apparue brutalement il y a 10 jours après un faux mouvement, sur fond de dorsalgies chroniques modérées.\n\nDepuis l'épisode, la patiente décrit une douleur intense, permanente, aggravée à l'effort, empêchant le décubitus prolongé et rendant la marche difficile. Elle ne rapporte pas de déficit moteur ni de troubles sphinctériens.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une attitude antalgique avec diminution de la cyphose physiologique dorsale. La palpation des épineuses retrouve une douleur élective marquée au niveau de D8-D9. La mobilité du rachis dorsal est limitée dans tous les plans par la douleur. Les tests neurologiques sont normaux : pas de déficit moteur aux membres inférieurs, sensibilité conservée, ROT présents et symétriques, pas de signe pyramidal.\n\nLes radiographies dorsales de face et de profil montrent un tassement vertébral de D8 A4 AOSpine avec perte de hauteur antérieure estimée à 40 %. L'IRM rachidienne confirme une fracture récente de D8 avec hypersignal STIR, sans atteinte postérieure majeure ni compression médullaire, associée à un œdème osseux.\n\nDans ce contexte, il est proposé à la patiente une stabilisation par vissage pédiculaire D7-D9 associée à une cimentoplastie de D8.\n\nÉvolution dans le service :\nPatiente opérée le 15/10/2025 par ostéosythèse D7-D9 + cimentoplastie D8 par le Dr Kéziah Bent mohammed. Intervention réalisée sans incident.\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, mobilisation avec appui complet autorisé dès J+1. Absence de déficit neurologique post-opératoire. Cicatrice propre et sèche, drain retiré à J+2.\n\nLes consignes post-opératoires sont les suivantes :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n-- Reprise progressive de la marche\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n-- Éviter le port de charges > 5 kg pendant 6 semaines\n\nConsultation de contrôle à 6 semaines avec radiographies de contrôle avec le Dr Kéziah Bent mohammed\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'une ostéosynthèse D7-D9 et cimentoplastie D8 pour fracture de D8 classée A4 AOSpine. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Kéziah Bent mohammed.\n"
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"word_count": [
305,
307,
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S2200"
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"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre dorsale"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00290 | 00290 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Narek Quijano-perez",
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"sex": "M",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"S6200"
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"description": [
"Fracture fermée de l'os scaphoïde de la main"
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"type": [
"CRC",
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],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 28/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Narek Quijano-perez, âgé de 29 ans, qui consulte aux urgences, pour traumatisme fermé du poignet droit.\n\nle 28/08/2024, patient a été victime d'un accident de travail, chute de sa propre hauteur et réception sur la paume de la main droite, poignet droit en hyperextension entraînant un traumatisme fermé du poignet droit. Le patient nous a consulté de ses propres moyens pour un complément de prise en charge.\n\nCliniquement le patient a une impotence fonctionnelle partielle du poignet droit. Absence d'ouverture cutanée. Absence de déformation du poignet droit. Douleur à la palpation de la tabatière anatomique. Douleur à la résistance à la manœuvre pince pouce index. Douleur à la traction de la colonne du pouce. Pas de déficit sensitivo-moteur. TRC des doigts immédiat. Examen des autres segments strictement normal.\n\nLa radiographie retrouve une fracture du corps du scaphoïde droit.\n\nPatient sera programmé aujourd'hui, soit le 28/08/2024, pour réduction + ostéosynthèse à foyer fermé par vissage.\n\nDr Renee Delorme.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Fracture fermée du corps du scaphoïde droit chez un patient de 29 ans, droitier, ingénieur en informatique, sportif.\n\nDate de l'intervention : 28/08/2024\n\nChirurgien : Dr Renee Delorme\n\nIntervention : Réduction + ostéosynthèse à ciel fermé par vissage du scaphoïde droit\n\nSous ALR en décubitus dorsal sur table ordinaire, membre supérieur droit sur table à bras\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nSous contrôle scopique : vissage percutané du scaphoïde droit avec une vis canulée de 24 mm de longueur. Contrôle scopique satisfaisant\n\nPoint de suture cutanée\n\nPansement stérile compressif\n\nMise en place d'une orthèse du poignet droit\n\nSuites postopératoires :\n\nTraitement antalgique\n\nSortie prévue J0 si indolence et résolution des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Narek Quijano-perez a été opéré en ambulatoire dans le service le 28/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Quijano-perez a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 500 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nIzalgi 500/25 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E en laissant en place l'orthèse du poignet droit\n\nArrêt de travail initial de 45 jours\n\nArrêt du sport initial pendant 3 mois\n\nRDV de contrôle dans 45 jours postopératoire avec Dr Rennee Delorme pour contrôle clinique et radiographique\n\nDr Renee Delorme .\n"
],
"word_count": [
222,
166,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S6200"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'os scaphoïde de la main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MDCA001"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture de l'os scaphoïde, à foyer ouvert"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00291 | 00291 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Orphee Quinta",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2322"
],
"description": [
"Lésion d'un ménisque due à une déchirure ou un traumatisme ancien - CPMI"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 05/12/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Orphée Quinta, âgée de 83 ans, adressée pour gonalgie gauche chronique évoluant depuis plusieurs mois, apparue progressivement sans notion de traumatisme récent. La patiente rapporte une douleur prédominant à la face interne du genou gauche, majorée lors de la marche, des escaliers et du passage de la position assise à la station debout. Elle décrit également des épisodes de blocages et de ressauts douloureux.\n\nÀ l'examen clinique, le genou gauche présente une douleur à la palpation de l'interligne interne, sans épanchement articulaire notable. La mobilité est complète mais légèrement douloureuse en flexion terminale. Le test de McMurray est positif à gauche avec reproduction de la douleur et perception d'un ressaut à la rotation externe en flexion, traduisant une lésion méniscale interne. Le test d'Apley grinding est également positif. La stabilité ligamentaire est conservée dans le plan frontal et sagittal, sans signe de laxité antérieure ou postérieure.\n\nLes radiographies du genou gauche montrent un discret pincement de l'interligne fémoro-tibial interne sans ostéophyte marqué. L'IRM met en évidence une déchirure complexe du segment postérieur du ménisque interne, associée à une chondropathie de grade II du compartiment médial.\n\nLe diagnostic est celui d'une lésion méniscale interne gauche sur gonarthrose débutante.\nUne méniscectomie arthroscopique sélective est proposée dans le cadre d'une prise en charge ambulatoire. Les bénéfices et risques (infection, raideur, récidive des douleurs, phlébite) ont été expliqués à la patiente, qui a donné son consentement éclairé.\n\nL'intervention est programmée dans les prochains jours.\n\nDr Georgette Bricker.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/12/2025.\n\nChirurgien : Dr Georgette Bricker\n\nDiagnostic : Lésion dégénérative du ménisque interne gauche\n\nIntervention : Méniscectomie sélective du ménisque interne gauche par arthroscopie\n\nSous anesthésie rachidienne, la patiente est installée en décubitus dorsal, genou gauche en légère flexion à l'aide d'un appui de jambe, garrot pneumatique à la racine de la cuisse.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique et champage stérile complet. Validation de la check-list HAS.\n\nRéalisation de deux voies d'abord arthroscopiques standard (antéro-interne et antéro-externe). Exploration systématique de l'articulation à l'aide de l'optique 30°.\nLe compartiment interne révèle une fissuration horizontale complexe du segment postérieur du ménisque interne avec lambeau instable. Le cartilage fémoro-tibial est d'aspect grade II sur la zone de charge. Le ligament croisé antérieur est continu, les autres structures méniscales et ligamentaires sont intactes.\n\nRéalisation d'une méniscectomie sélective du segment postérieur du ménisque interne à l'aide du shaver motorisé et de pinces basket, sous contrôle visuel constant. Régularisation du bourrelet méniscal résiduel. Lavage abondant et aspiration complète des débris intra-articulaires.\nFermeture des points d'entrée au fil résorbable 3.0 et pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Orphee Quinta a été opérée en ambulatoire dans le service le 12/12/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nDouleur modérée contrôlée par paracétamol 1 g x4/j, genou non inflammatoire, pansement propre et sec. Mobilisation autorisée dès le jour même avec appui partiel sous couvert de cannes pendant 48 heures.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Quinta a pu sortir à domicile.\n\nDr Georgette Bricker .\n"
],
"word_count": [
312,
244,
89
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2322"
],
"description": [
"Lésion d'un ménisque due à une déchirure ou un traumatisme ancien - CPMI"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NFFC004"
],
"description": [
"Méniscectomie latérale ou médiale du genou, par arthroscopie"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00294 | 00294 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Gisele Lopes barreira",
"age": {
"value": 73,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M163"
],
"description": [
"Autres coxarthroses dysplasiques"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/08/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Gisele Lopes barreira.\n\nC'est une patiente de 73 ans, adressée par son médecin traitant pour une prise en charge chirurgicale d'une coxarthrose dysplasique gauche évoluant depuis plus de 7 ans.\n\nElle présente des douleurs mécaniques chroniques de la hanche gauche, majorées à la marche, lors des changements de position et en décubitus prolongé. Les antalgiques simples, anti-inflammatoires, infiltrations articulaires et séances de kinésithérapie n'ont permis qu'un soulagement partiel. La douleur est désormais quotidienne, invalidante, et limite le périmètre de marche à moins de 100 mètres. La patiente utilise une canne pour ses déplacements.\n\nÀ l'examen clinique, la marche est antalgique avec boiterie de Trendelenburg du côté gauche. L'amplitude articulaire de la hanche gauche est limitée : flexion à 80°, abduction à 15°, rotation interne à 0°, rotation externe à 20°, avec douleur provoquée à la manœuvre de FABER et au test de FADIR. Il n'y a pas de douleur à la palpation trochantérienne. La hanche droite est souple et mobile. Les membres inférieurs sont bien vascularisés, sans déficit moteur ni sensitif.\n\nLes radiographies du bassin de face et de la hanche gauche de profil montrent une coxarthrose dysplasique gauche sévère avec pincement global de l'interligne articulaire, ostéophytes marginaux, géodes sous-chondrales et ascension relative de la tête fémorale. L'angle de couverture acétabulaire est réduit, traduisant une dysplasie sous-jacente.\n\nCompte tenu de la gêne fonctionnelle majeure et de l'échec des traitements conservateurs, il est proposé la réalisation d'une prothèse totale de hanche gauche. Les bénéfices et risques (infection, luxation, inégalité de longueur, fracture peropératoire, phlébite, embolie pulmonaire, usure ou descellement à long terme) ont été expliqués à la patiente. Le consentement éclairé est obtenu.\n\nL'intervention est programmée dans les prochains jours.\n\nDr Marie Barthe .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 25/09/2025\n\nChirurgien : Dr Marie Barthe.\n\nDiagnostic : Coxarthrose dysplasique gauche sévère\n\nIntervention : Prothèse totale de hanche gauche\n\nSous anesthésie rachidienne associée à une sédation légère, la patiente est installée en décubitus latéral droit sur table orthopédique standard. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nVoie d'abord postéro-latérale. Incision cutanée centrée sur le grand trochanter. Dissection plan par plan, section des muscles pelvitrochantériens et ouverture capsulaire en T. Luxation de la tête fémorale, résection du col à l'aide de la scie oscillante selon les repères préopératoires.\n\nPréparation acétabulaire avec fraisage progressif jusqu'à obtention d'un bon contact osseux circonférentiel. Mise en place d'une cupule acétabulaire Medacta taille 50, fixée par deux vis d'appoint pour stabilisation initiale compte tenu de la dysplasie. Mise en place d'un insert en polyéthylène hautement réticulé.\n\nPréparation fémorale réalisée avec les râpes séquentielles Medacta MasterLoc jusqu'à obtenir une stabilité primaire optimale. Implantation définitive d'une tige fémorale Medacta taille 3, associée à une tête céramique diamètre 32 mm, col +3,5 mm. Réduction de la hanche avec contrôle scopique confirmant la stabilité et la correction de la longueur des membres.\n\nLavage abondant, hémostase soigneuse. Fermeture plan par plan au Vicryl 0 et 2-0, fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile compressif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Gisele Lopes barreira, 73 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 24/09/2025 au 29/09/2025\n\nMotif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'une coxarthrose dysplasique gauche invalidante.\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle équilibrée, diabète de type 2 non compliqué.\n\nAntécédents chirurgicaux : Cholécystectomie, hystérectomie totale.\n\nAllergies : Aucune connue.\n\nMode de vie : Retraitée, vit seule, non fumeuse, autonomie préservée pour les gestes de la vie courante mais limitée à la marche avec canne.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Metformine 850 mg x2/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\nHistoire de la maladie :\nPatiente de 73 ans, adressée par son médecin traitant pour une prise en charge chirurgicale d'une coxarthrose dysplasique gauche évoluant depuis plus de 7 ans.\n\nElle présente des douleurs mécaniques chroniques de la hanche gauche, majorées à la marche, lors des changements de position et en décubitus prolongé. Les antalgiques simples, anti-inflammatoires, infiltrations articulaires et séances de kinésithérapie n'ont permis qu'un soulagement partiel. La douleur est désormais quotidienne, invalidante, et limite le périmètre de marche à moins de 100 mètres. La patiente utilise une canne pour ses déplacements.\n\nÀ l'examen clinique, la marche est antalgique avec boiterie de Trendelenburg du côté gauche. L'amplitude articulaire de la hanche gauche est limitée : flexion à 80°, abduction à 15°, rotation interne à 0°, rotation externe à 20°, avec douleur provoquée à la manœuvre de FABER et au test de FADIR. Il n'y a pas de douleur à la palpation trochantérienne. La hanche droite est souple et mobile. Les membres inférieurs sont bien vascularisés, sans déficit moteur ni sensitif.\n\nLes radiographies du bassin de face et de la hanche gauche de profil montrent une coxarthrose dysplasique gauche sévère avec pincement global de l'interligne articulaire, ostéophytes marginaux, géodes sous-chondrales et ascension relative de la tête fémorale. L'angle de couverture acétabulaire est réduit, traduisant une dysplasie sous-jacente.\n\nCompte tenu de la gêne fonctionnelle majeure et de l'échec des traitements conservateurs, il est proposé la réalisation d'une prothèse totale de hanche gauche\n\nÉvolution dans le service :\nLe 25/09/2025, la patiente a bénéficié d'une prothèse totale de hanche gauche par le Dr Marie Barthe. L'intervention a été réalisée sans incident.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, prophylaxie thrombo-embolique par Énoxaparine 4000 UI/j pendant 35 jours, prévention des luxations par apprentissage des gestes interdits. Mobilisation précoce dès J+1 avec le kinésithérapeute, appui partiel autorisé sous décharge. La cicatrice est propre et sèche, absence d'hématome ou de collection.\n\nSuivi chirurgical prévu à 6 semaines avec radiographies de contrôle.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 35 jours\n\n- Rééducation débutée en externe à partir de J+10\n\n- Surveillance de la cicatrice, pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'une prothèse totale de hanche gauche pour coxarthrose dysplasique sévère. Suites simple.\n\nSignataire : Dr Marie Barthe.\n"
],
"word_count": [
378,
279,
683
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M163"
],
"description": [
"Autres coxarthroses dysplasiques"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NEKA020"
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"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale"
]
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"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00295 | 00295 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Hary Tasselli",
"age": {
"value": 19,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S2200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre dorsale"
]
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"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe Le 16/08/2025.\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Hary Tasselli.\n\nC'est un patient de 19 ans, admis suite à une chute de sa hauteur avec traumatisme direct du rachis dorsal. Depuis l'accident, il présente une douleur rachidienne dorsale intense, mécanique, majorée à la mobilisation et empêchant la station debout prolongée. Il n'y a pas de déficit neurologique rapporté.\n\nÀ l'examen clinique, on note une douleur vive et localisée à la palpation des apophyses épineuses dorsales, en regard de T10-T11. La mobilisation du rachis est limitée par la douleur, surtout en extension. Les réflexes ostéotendineux sont symétriques aux quatre membres, pas de déficit moteur, pas de syndrome pyramidal, pas de trouble sphinctérien. Examen sensitif normal.\n\nLes scanner du rachis dorsale montre une fracture de T11, type B1 de Magerl, avec tassement antérieur.\n\nCompte tenu de l'instabilité de la fracture, il est proposé une ostéosynthèse postérieure instrumentée par vis pédiculaires. Les bénéfices et risques (lésion neurologique, hémorragie, infection, pseudarthrose, défaillance de matériel) sont expliqués au patient et à sa famille. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Dauphine Guerlain .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 17/08/2025.\n\nChirurgien : Dr Dauphine Guerlain.\n\nDiagnostic : Fracture fermée de T11, type B1\n\nIntervention : Ostéosynthèse postérieure T10--T12\n\nSous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus ventral sur table radio-transparente, avec appuis thoraciques et pelviens, protection des points d'appui et des yeux.\n\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nIncision cutanée médiane centrée sur D10 à D12.\n\nDissection sous-périostée des arcs postérieurs.\n\nRepérage des niveaux sous contrôle fluoroscopique.\n\nVisée pédiculaire à l'aide de jamshidi et broche mousse\n\nMise en place des vis pédiculaires bilatérales de T10 et T12 Medtronic Solera.\n\n- vis pédiculaires 6.5 x 45 mm en D10\n\n- vis pédiculaires 6.5 x 50 mm en D12.\n\nLes trajectoires sont vérifiées par contrôle scopique.\nMise en place de deux tiges en titane pré-cintrées adaptées, fixées aux vis par des contre-écrous. Serrage définitif après contrôle du montage.\n\nContrôle fluoroscopique final confirmant la bonne position du matériel et la restauration de l'axe sagittal.\n\nLavage abondant, hémostase soigneuse. Fermeture plan par plan au Vicryl 0 et 2-0. Fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Hary Tasselli, 19 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 16/08/2025 au 21/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : fracture fermée de T11 B1 - prise en charge chirugicale\n\nAntécédents médicaux : RAS.\n\nChirurgicaux : Aucun.\n\nAllergies : Aucune connue.\n\nMode de vie : Étudiant, non fumeur, sportif.\n\nTraitement à l'entrée : Aucun .\n\nHistoire de la maladie :\npatient de 19 ans, admis suite à une chute de sa hauteur avec traumatisme direct du rachis dorsal. Depuis l'accident, il présente une douleur rachidienne dorsale intense, mécanique, majorée à la mobilisation et empêchant la station debout prolongée. Il n'y a pas de déficit neurologique rapporté.\n\nÀ l'examen clinique, on note une douleur vive et localisée à la palpation des apophyses épineuses dorsales, en regard de T10-T11. La mobilisation du rachis est limitée par la douleur, surtout en extension. Les réflexes ostéotendineux sont symétriques aux quatre membres, pas de déficit moteur, pas de syndrome pyramidal, pas de trouble sphinctérien. Examen sensitif normal.\n\nLes scanner du rachis dorsale montre une fracture de T11, type B1 de Magerl, avec tassement antérieur.\n\nCompte tenu de l'instabilité de la fracture, il est proposé une ostéosynthèse postérieure instrumentée par vis pédiculaires.\n\nÉvolution dans le service :\n\nLe 17/08/2025, le patient a bénéficié d'une ostéosynthèse postérieure par le Dr Dauphine Guerlain. Intervention réalisée sans incident.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et morphine orale en relais ponctuel. Mobilisation progressive dès J+2 avec kinésithérapeute, port d'un corset thoraco-lombaire lors des déplacements. Reprise du transit à J+2. Cicatrice propre et sèche. Pas de déficit neurologique post-opératoire.\n\nLes drains ont été retirés à J+2.\n\nLe patient sera revu en consultation avec le Dr Dauphine Guerlain dans 6 semaines et avec radiographies\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n-- Rééducation débutée en externe à 3 semaines post-opératoire\n\nConclusion : Patient opéré d'une ostéosynthèse postérieure T10--T12 pour fracture instable de T11. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Dauphine Guerlain.\n"
],
"word_count": [
237,
279,
488
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S2200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre dorsale"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LHCA002"
],
"description": [
"Ostéosynthèse postérieure de la colonne vertébrale sans exploration du contenu canalaire, par abord postérieur"
]
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00296 | 00296 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Marie-sabine Mokdad",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D211"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du tissu conjonctif et des autres tissus mous du membre supérieur, y compris l'épaule"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 28/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Marie-sabine Mokdad, âgée de 77 ans, qui consulte pour tuméfaction de l'avant-bras droit.\n\nLe patient rapporte l'apparition il y a 1 an d'une tuméfaction de la face antérieure du ⅓ inférieur de l'avant-bras droit sur le bord radial augmentant progressivement de taille d'où la patiente nous consulte pour complément de prise en charge.\n\nLa tuméfaction molle du ⅓ inférieur de l'avant bras droit face palmaire sur le bord radial, indolore à la palpation, bien limitée, sans signes inflammatoires locaux. Pouls périphériques présents et symétriques. Pas de déficit sensitivo-moteur du membre supérieur droit. Pas d'adénopathies satellites.\n\nÉchographie et IRM de l'avant bras droit : Lipome sous-aponévrotique du avant-bras, d'environ 4 cm, bien limité, sans caractères infiltratifs, au contact de l'artère radiale.\n\nPatiente sera programmée ce jour, soit le 28/08/2024, en ambulatoire, pour biopsie exérèse de sa tuméfaction de l'avant-bras droit.\n\nDr Imany Nadelhofer.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Tuméfaction de l'avant bras droit au contact de l'artère radial en rapport probablement avec un lipome\n\nDate de l'intervention : 28/08/2024\n\nChirurgien : Dr Imany Nadelhofer\n\nIntervention : Biopsie exérèse de la tuméfaction de l'avant bras droit\n\nSous ALR en décubitus dorsal sur table ordinaire, membre supérieur droit sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 300 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nAbord de Henry du ⅓ inférieur de l'avant bras droit\n\nIncision longitudinale de l'aponévrose anté-brachiale\n\nLe fléchisseur radial du carpe est écarté en interne\n\nMasse graisseuse sur le bord radial, bien limitée, de consistance molle, finement encapsulée, ressemblant le plus probablement à un lipome avec un contact étroit avec l'artère radiale\n\nDissection prudente de la tuméfaction de l'artère radiale au bistouri bipolaire\n\nExérèse complète en monobloc de la masse qui est adressée pour un examen anatomopathologique\n\nLâchage du garrot et vérification de l'hémostase\n\nFermeture plan par plan\n\nPansement stérile\n\nSuites postopératoires :\n\nTraitement antalgique\n\nSortie prévue J0 si indolence et résolution complète des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Marie-sabine Mokdad a été opérée en ambulatoire dans le service le 28/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Mokdad a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation des fils à J12 postopératorie\n\nRDV avec Dr Imany Nadelhofer pour contrôle clinique dans 1 mois avec résultat anapath\n\nDr Imany Nadelhofer .\n"
],
"word_count": [
219,
249,
104
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D211"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du tissu conjonctif et des autres tissus mous du membre supérieur, y compris l'épaule"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"PDFA002"
],
"description": [
"Exérèse de lésion fasciale et/ou sousfasciale des tissus mous, avec dissection de gros tronc vasculaire et/ou nerveux"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00297 | 00297 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Alain Franqueville",
"age": {
"value": 59,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S661"
],
"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 29/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Alain Franqueville, âgé de 59 ans, qui consulte pour traumatisme ouvert du 3ème doigt de la main droite.\n\nIl patient se présente avec une, plaie du 3ème doigt droit par éclat de verre dans le cadre d'un accident domestique amenant la patiente à consulter nos urgences.\n\nCliniquement il existe une plaie punctiforme de la face palmaire de P2 du 3ème doigt de la main droite. Déficit partiel de la flexion de l'IPD. Pas de déficit de la flexion de l'IPP. Pas de déficit sensitif du doigt. TRC immédiat.\n\nRadiographie de la main droite de face + profil : absence de lésions osseuses, absence de corps étrangers radio-opaques.\n\nPatient sera programmé aujourd'hui, soit le 29/08/2024, pour prise en charge chirurgicale. Séro-vaccination anti-tétanique adaptée selon le statut vaccinal du patient.\n\nDr Ludovic Debomy.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Plaie palmaire de P2 du 3ème doigt droit par éclat de verre\n\nDate de l'intervention : 29/08/2024\n\nChirurgien : Dr Ludovic Debomy\n\nIntervention : Exploration au bloc opératoire\n\nSous ALR en décubitus dorsal sur table ordinaire, membre supérieur droit sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 300 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nÉlargissement de la plaie selon Brunner\n\nÀ l'exploration : Gaine synoviale du tendon fléchisseur profond du 3ème doigt droit parait hyperhémique => synovectomie partielle et prélèvement bactériologique\n\nLe tendon fléchisseur profond paraît contus mais sans rupture franche\n\nLe nerf collatéral radial contus mais continu, pédicule artério-veineux collatéral radial intact\n\nLe nerf collatéral ulnaire et pédicule artério-veineux collatéral ulnaire sont intacts\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nFermeture cutanée par des points séparés par de l'éthilon 4/0\n\nPansement stérile compressif\n\nSuites postopératoires :\n\nTraitement antalgique\n\nTraitement antibiotique\n\nSortie prévue J0 si indolence, résolution complète des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Alain Franqueville a été opéré en ambulatoire dans le service le 29/08/2024(cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Franqueville a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 1000 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nAugmentin 1000 mg 1cp*3/ pendant 7 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E et ablation des points à J12 postopératoire\n\nArrêt de travail initial de 14 jours\n\nRDV de contrôle dans 14 jours avec Dr Ludovic Debomy\n\nDr Ludovic Debomy .\n"
],
"word_count": [
193,
230,
125
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S661"
],
"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJFA015"
],
"description": [
"Ténosynovectomie des muscles fléchisseurs des doigts sur un rayon de la main, par abord direct"
]
},
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"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00298 | 00298 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Duygu Violi",
"age": {
"value": 71,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6504"
],
"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 28/08/2024,\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Duygu Violi, âgée de 71 ans, qui consulte pour abcès du 3ème doigt de la main droite.\n\nIl y a 3 jours, en jardinant, la patiente a été en contacte avec une épine végétale au niveau de la main droite face palmaire en regard du 3ème doigt. La patiente a fait des pansements alcoolisés de ses propres soins. Suite à l'accentuation des douleurs du 3ème doigt droit, elle nous consulte ce jour d'où son admission pour complément de prise en charge chirurgicale.\n\nCliniquement, présence d'une plaie abcédée punctiforme sur la face palmaire de P1 du 3ème doigt en rapport avec le point d'inoculation, Attitude en crochet du 3ème doigt droit, flexion irréductible de la MP, IPP et IPD du 3ème doigt, douleur à la palpation du cul du sac supérieur de la gaine digitale du 3ème doigt droit, douleur à la palpation du trajet entier de la gaine des fléchisseurs du 3ème doigt droit. Pas de déficit sensitif. TRC du doigt immédiat. Absence d'adénopathies épitrochléennes et axillaires.\n\nÀ l'imagerie : absence d'ostéite. Absence de corps étrangers radio-opaques.\n\nLa patiente présentait un syndrome inflammatoire biologique avec une hyperleucocytose à 14 500/mm³ dont 82 % de polynucléaires neutrophiles, une lymphopénie relative à 12 % et une élévation de la CRP à 95 mg/L\n\nPatiente sera opérée, aujourd'hui le 28/08/2024 en urgence.\n\nDr Michel Rueda.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Phlegmon de la gaine des fléchisseurs du 3ème doigt de la main droite\n\nDate de l'intervention : 28/08/2024\n\nChirurgien : Dr Michel Rueda\n\nIntervention : Lavage chirurgical + synovectomie partielle + prélèvement bactériologique\n\nSous AG en décubitus dorsal sur table ordinaire\n\nMembre supérieur droit sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 300 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nExcision de la porte d'entrée\n\nIncision cutanée palmaire selon Brunner du 3ème doigt droit remontant jusqu'au cul de sac supérieur\n\nOuverture et exploration de la gaine des fléchisseurs. Prélèvement bactériologique du liquide et des tissus infectés.\n\nIl s'agit d'un phlegmon des gaines stade 2 avec une synoviale congestive, hyperhémique et hypertrophique.\n\nRéalisation d'une synovectomie soigneuse plus ou moins totale.\n\nLavage abondant de la gaine\n\nFermeture cutanée lâche sur drainage\n\nPansement stérile et lâchage du garrot\n\nSuites postopératoires :\n\nAntibiothérapie probabiliste en IV\n\nAntalgique\n\nSurveillance état général, température, constantes hémodynamiques, état local\n\nBiologie de contrôle incluant NFS et CRP\n\nRééducation quotidienne dans un bain d'antiseptique\n\nRécupération des résultats de la bactériologie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Duygu Violi a été opérée en ambulatoire dans le service le 28/08/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples, bonne évolution générale et locale, adaptation du traitement antibiotique selon les résultats des prélèvements bactériologiques marquée par la chute de la CRP et des GB(PNN). Madame Violi a pu sortir à domicile avec\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 500 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nIzalgi 500/25 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nAugmentin 1000 cp*3/j pendant 10 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E avec soins locaux et rééducation du doigt dans un bain d'antiseptique\n\nRDV dans une semaine avec Dr Michel Rueda pour contrôle clinique et biologique (NFS-CRP)\n\nDr Michel Rueda .\n"
],
"word_count": [
303,
256,
173
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6504"
],
"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJJA004"
],
"description": [
"Évacuation d'un phlegmon de gaine synoviale digitale ou digitocarpienne étendu à la main et/ou à l'avant-bras, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00299 | 00299 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Sami Colas",
"age": {
"value": 48,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M1901"
],
"description": [
"Arthrose primaire d'autres articulations - Articulations acromio-claviculaire, scapulo-humérale, et sterno-claviculaire"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/01/2026\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Sami Colas, âgé de 48 ans, adressé pour des douleurs chroniques de l'épaule droite évoluant depuis environ 18 mois, sans notion de traumatisme récent. Le patient décrit une douleur mécanique antéro-supérieure, majorée à l'élévation du bras et aux mouvements d'abduction, associée à une gêne nocturne en décubitus homolatéral. Aucun épisode de luxation ou d'instabilité n'est rapporté.\n\nÀ l'examen clinique, la morphologie de l'épaule est conservée. Les mobilités actives montrent une élévation antérieure à 150°, une abduction à 140°, rotation externe à 60°, rotation interne à la charnière dorsolombaire. Les manœuvres de Neer et Hawkins sont positives, traduisant un conflit sous-acromial. La palpation de l'articulation acromio-claviculaire déclenche une douleur localisée. Le test de Cross Arm est positif. Pas de déficit moteur ni d'atrophie musculaire.\n\nLes radiographies de l'épaule droite (face, profil de Lamy et incidence de Bernageau) montrent des remaniements dégénératifs acromio-claviculaires, un bec acromial antéro-inférieur et un pincement de l'interligne acromio-claviculaire.\nL'IRM de l'épaule objective une tendinopathie du supra-épineux sans rupture, associée à une bursite sous-acromiale modérée et à un conflit mécanique avec arthrose acromio-claviculaire évoluée.\n\nLe diagnostic retenu est une arthrose acromio-claviculaire droite avec syndrome d'empiètement sous-acromial.\nUne acromioplastie par arthroscopie associée à une résection de l'extrémité latérale de la clavicule est proposée afin de soulager la douleur et de restaurer la fonction. Les bénéfices et risques (infection, raideur, récidive douloureuse, lésion tendineuse, algodystrophie) ont été expliqués au patient. Le consentement éclairé est recueilli.\n\nDr Trevor De angelis.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 24/01/2026.\n\nChirurgien : Dr Trevor De angelis\n\nDiagnostic : Arthrose acromio-claviculaire droite avec conflit sous-acromial\n\nIntervention : Acromioplastie et résection de l'extrémité latérale de la clavicule par arthroscopie\n\nSous anesthésie loco-régionale (bloc interscalénique), le patient est installé en position demi-assise (\"beach-chair\") avec appuis céphalique et scapulaire, épaule droite libre.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet. Validation de la check-list HAS.\n\nIntroduction de l'optique arthroscopique postérieure dans l'articulation gléno-humérale. Exploration systématique : cartilage glénoïdien et huméral d'aspect normal, biceps long intact, absence de rupture tendineuse de la coiffe.\nPassage dans l'espace sous-acromial par voie latérale. Repérage du plan entre le deltoïde et le tendon du supra-épineux. Bursectomie complète.\nRéalisation d'une acromioplastie antéro-inférieure au shaver motorisé et à la fraise motorisée, avec ablation du bec acromial et régularisation de la face inférieure.\nOuverture de la capsule acromio-claviculaire et résection de l'extrémité latérale de la clavicule (7 mm) sous contrôle arthroscopique. Contrôle peropératoire satisfaisant : décompression complète du tendon du supra-épineux, stabilité articulaire préservée.\n\nLavage abondant, hémostase, fermeture cutanée par Monocryl 4-0 et pansement stérile occlusif.\nAucune complication peropératoire. L'épaule est immobilisée dans une écharpe de repos.\n\nMatériel utilisé : ancillaire Smith & Nephew Dyonics, shaver et fraise motorisée, optique arthroscopique 30°.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Sami Colas a été opéré en ambulatoire dans le service le 24/01/2026 (cf compte-rendu opératoire).\n\nDouleur contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et codéine ponctuelle, pansement sec, épaule mobile dans les amplitudes passives indolores. Aucune complication locale ni neurologique.\n\nLe coude au corps devra être maintenu trois semaines, puis il pourra débuter son auto-rééducation.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Colas a pu sortir à domicile, et sera revu dans un mois en consultation.\n\nDr Trevor De angelis .\n"
],
"word_count": [
342,
301,
113
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M1901"
],
"description": [
"Arthrose primaire d'autres articulations - Articulations acromio-claviculaire, scapulo-humérale, et sterno-claviculaire"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MEMC005"
],
"description": [
"Acromioplastie sans prothèse avec arthroplastie acromioclaviculaire par résection de l'extrémité latérale de la clavicule, par arthroscopie"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00300 | 00300 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Ymen Jehanneuf",
"age": {
"value": 34,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M511"
],
"description": [
"Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/08/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Ymen Jehanneuf, âgée de 34 ans, adressée pour lomboradiculalgies évoluant depuis environ 8 mois.\n\nLa patiente décrit une douleur lombaire basse irradiant dans le membre inférieur gauche, trajet L5 prédominant, avec paresthésies du dos du pied et du gros orteil. La douleur est mécanique, aggravée à la station assise prolongée et à la marche, avec périmètre réduit à 200 mètres.\n\nElle rapporte une gêne fonctionnelle importante dans sa vie quotidienne et un sommeil perturbé par les douleurs nocturnes.\n\nÀ l'examen clinique, la patiente présente une démarche prudente et antalgique avec décharge du côté gauche. La palpation retrouve une douleur localisée des épineuses L4--L5 ainsi qu'une contracture des masses paravertébrales gauches. Les mobilités lombaires sont limitées, surtout en flexion avant (30°) et en extension (10°). Le signe de Lasègue est positif à gauche à 40°, négatif à droite. On retrouve une hypoesthésie du bord externe de la jambe gauche et du dos du pied, une faiblesse du releveur du gros orteil cotée 4/5 (MRC). Les réflexes ostéotendineux sont conservés et symétriques. Pas de syndrome pyramidal, pas de trouble sphinctérien.\n\nL'IRM lombaire objective une hernie discale postéro-latérale gauche L4-L5, migrée caudalement, refoulant la racine L5 dans le récessus latéral. Discrète protrusion discale L5-S1 sans conflit radiculaire franc. Pas d'anomalie du signal médullaire, ni de spondylolisthésis.\n\nCompte tenu de la persistance de la symptomatologie invalidante malgré un traitement médical bien conduit (antalgiques, AINS, kinésithérapie, infiltration foraminale L5 gauche), une laminarthrectomie unilatérale gauche L4-L5 par abord postérieur est proposée.\nLes bénéfices et risques (lésion nerveuse, brèche dure-mérienne, infection, récidive herniaire, instabilité secondaire) sont expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Raslen Brunau .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 20/08/2025.\n\nChirurgien : Dr Raslen Brunau.\n\nDiagnostic : Hernie discale L4-L5 gauche avec conflit radiculaire L5\n\nIntervention : Laminarthrectomie L4-L5 gauche par abord postérieur\n\nSous anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus ventral sur table radio-transparente, appuis thoraciques et pelviens, protections oculaires et points d'appui vérifiés.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nIncision cutanée médiane centrée sur L4-L5.\n\nDissection sous-périostée jusqu'aux lames.\n\nRepérage fluoroscopique des niveaux opérés.\n\nÀ l'aide d'une fraise diamanté de 5mm et gouges de Kerrison, réalisation d'une laminarthrectomie unilatérale gauche L4-L5 avec résection partielle des facettes hypertrophiques et ablation du ligament jaune épaissi.\n\nExposition du sac dural et de la racine L5 gauche, libérée de l'élément herniaire.\n\nExérèse complète du fragment discal migré à l'aide de pinces discales et contrôle visuel de la racine.\n\nPas de brèche dure-mérienne constatée.\n\nHémostase soigneuse. Lavage abondant au sérum physiologique.\nFermeture plan par plan au Vicryl 0 et 2-0.\n\nFermeture cutanée par agrafes.\n\nPansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Ymen Jehanneuf, 34 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 20/08/2025 au 23/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'une hernie discale L4-L5 gauche responsable de radiculopathie invalidante.\n\nAntécédents médicaux\n\n- Aucun antécédent médical ou chirurgical notable.\n\n- Pas d'allergie connue.\n\nMode de vie\n\n- Profession : Assistante commerciale.\n\n- Non fumeuse, pas d'alcool.\n\n- Vie familiale stable, active, indépendante.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Paracétamol 1 g x3/j si besoin.\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente décrit une douleur lombaire basse irradiant dans le membre inférieur gauche, trajet L5 prédominant, avec paresthésies du dos du pied et du gros orteil. La douleur est mécanique, aggravée à la station assise prolongée et à la marche, avec périmètre réduit à 200 mètres.\n\nElle rapporte une gêne fonctionnelle importante dans sa vie quotidienne et un sommeil perturbé par les douleurs nocturnes.\n\nÀ l'examen clinique, la patiente présente une démarche prudente et antalgique avec décharge du côté gauche. La palpation retrouve une douleur localisée des épineuses L4--L5 ainsi qu'une contracture des masses paravertébrales gauches. Les mobilités lombaires sont limitées, surtout en flexion avant (30°) et en extension (10°). Le signe de Lasègue est positif à gauche à 40°, négatif à droite. On retrouve une hypoesthésie du bord externe de la jambe gauche et du dos du pied, une faiblesse du releveur du gros orteil cotée 4/5 (MRC). Les réflexes ostéotendineux sont conservés et symétriques. Pas de syndrome pyramidal, pas de trouble sphinctérien.\n\nL'IRM lombaire objective une hernie discale postéro-latérale gauche L4-L5, migrée caudalement, refoulant la racine L5 dans le récessus latéral. Discrète protrusion discale L5-S1 sans conflit radiculaire franc. Pas d'anomalie du signal médullaire, ni de spondylolisthésis.\n\nCompte tenu de la persistance de la symptomatologie invalidante malgré un traitement médical bien conduit (antalgiques, AINS, kinésithérapie, infiltration foraminale L5 gauche), une laminarthrectomie unilatérale gauche L4-L5 par abord postérieur est proposée.\nLes bénéfices et risques (lésion nerveuse, brèche dure-mérienne, infection, récidive herniaire, instabilité secondaire) sont expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu\n\nÉvolution dans le service\n\nLe 20/08/2025, la patiente a bénéficié d'une laminarthrectomie L4-L5 gauche avec exérèse du fragment discal herniaire, réalisée sans incident.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples avec des douleur contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel. Une mobilisation précoce dès J+1 avec le kinésithérapeute.\n\nPas de déficit neurologique nouveau.\n\nLa cicatrice est propre et sèche.\n\nUn contrôle clinique et radiographique est prévu à 6 semaines avec le Dr Raslen Brunau..\n\nTraitement de sortie\n\n- Paracétamol 1 g x3/j.\n\n- Tramadol 50 mg si besoin.\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 10 jours.\n\nConclusion : Patiente opérée d'une laminarthrectomie L4-L5 gauche pour hernie discale compressive. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Raslen Brunau.\n"
],
"word_count": [
382,
265,
665
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M511"
],
"description": [
"Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LFFA006"
],
"description": [
"Laminarthrectomie lombale ou lombosacrale totale unilatérale sans ostéosynthèse, par abord postérieur"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00301 | 00301 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | General | {
"name": "Marc Biancheri",
"age": {
"value": 1,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5240"
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"description": [
"Fracture fermée des deux diaphyses, cubitale et radiale"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Marc Biancheri, 1 an, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 22/08/2024 au 24/08/2024 .\n\nLe paatient a été victime ce jour d'un accident domestique, chute d'un canapé et réception sur la paume de la main droite, entraînant un traumatisme fermé de l'avant bras droit. Le patient a été ramené par ses parents à nos urgences.\n\nCliniquement, l'enfant est éveillé, crie et pleure à la moindre stimulation. Absence de points d'impact crâniens. Score de glasgow à 14. Ta 10/06, FC 120 bpm, Sao2 à 99%, eupnéique, auscultation cardiopulmonaire : bruits du cœur bien perçus et réguliers, absence de souffle. Examen orthopédique : douleur intense et déformation à la partie médio-diaphysaire des 2 os de l'avant bras droit, absence d'ouverture cutanée, pouls radiaux présents et symétriques, TRC des doigts immédiat, membre supérieur droit chaud, pas de déficit sensitivo-moteur du membre supérieur droit selon l'examen.\n\nLa radiographie de l'avant bras droit entier prenant le coude et le poignet de face + profil : fracture simple oblique médio-diaphysaire des os de l'avant bras droit légèrement déplacée. Absence de lésions osseuses ou de luxation au niveau du coude et du poignet.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été évoqué devant le mécanisme de la chute et devant l'examen physique du patient. Il a été confirmé par l'imagerie.\n\n- Biologie sans particularités. Radiographie de l'avant bras droit entier prenant le coude et le poignet de face + profil : fracture simple oblique médio-diaphysaire des os de l'avant bras droit légèrement déplacée. Absence de lésions osseuses ou de luxation au niveau du coude et du poignet.\n\n- Fracture oblique simple médiodiaphysaire fermée non compliquée mais légèrement déplacée des 2 os de l'avant bras droit.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Analgésie. Préparation du patient sur le plan anesthésique. Consentement des parents.\n\n - Orthopédique : Réduction sous AG + mise en place d'un plâtre brachio-anté-brachio-palmaire sous contrôle scopique.\n\n- Surveillance strictes de l'état neurologique, température, constantes hémodynamiques, des signes du syndrome des loges. Radiographie de contrôle de face + profil de l'avant bras droit.\n\nTraitement de sortie\n\nImmobilisation par plâtre brachio-anté-brachio-palmaire à garder pendant 45 j\n\nRDV de contrôle à J7,J15,J21 et J45 post-immobilisation avec radiographie de contrôle de l'avant bras droit de face + profil.\n\nRDV de contrôle aux urgences à 48h post-immobilisation pour contrôle de la tolérance du plâtre, éliminer un syndrome des loges du membre supérieur. Parents avertis quant aux signes du syndrome des loges et évolution.\n\nConclusion\n\nFracture des 2 os de l'avant bras fermée non compliquée chez un patient de 1 an sans antécédents pathologiques notables, ayant bénéficié d'un traitement orthopédique avec suites simples.\n\nSignataire : Dr Pascal Pivin.\n"
],
"word_count": [
604
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5240"
],
"description": [
"Fracture fermée des deux diaphyses, cubitale et radiale"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00302 | 00302 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Donovann Hardy",
"age": {
"value": 20,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6584"
],
"description": [
"Autres synovites et ténosynovites - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 29/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Donovann Hardy, âgé de 20 ans, qui consulte pour douleurs et tuméfaction palmaire de l'annulaire droit.\n\nLe patient a été mordu par son chien domestique (correctement vacciné)au niveau de sa main droite il y a 1 qsemaine. Il a fait des bains d'antiseptique de ses propres soins. Remonte à hier, suite à l'aggravation des signes inflammatoires locaux en regard de l'annulaire droit + accentuation des douleurs, il nous consulte en urgence.\n\nLe patient apyrétique. Examen général sans particularités. Constantes hémodynamiques correctes. Examen orthopédique : présence d'une plaie sur la face palmaire en regard de P1 de l'annulaire droit en rapport avec la morsure animale, tuméfaction palmaire englobant le doigt, attitude en crochet avec déficit de l'extension active de la MP,IPP et IPD de l'annulaire. Douleur à la palpation du cul de sac distal du 4ème droit au niveau du pli palmaire distal. TRC du doigt immédiat. Pas de déficit sensitif. Examen des autres doigts strictement normal.\n\nÀ l'imagerie, absence d'ostéite. Absence de corps étrangers radio-opaques.\n\nIl existe un syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 15 000/mm³ dont 80 % de polynucléaires neutrophiles, et CRP à 50 mg/L\n\nPatient sera programmé ce jour, soit le 29/08/2024, pour prise en charge chirurgicale au bloc opératoire. NB : protocole anti-rabique démarré aux urgences.\n\nDr Anne Tourvieille.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Suspicion de phlegmon de la gaine des fléchisseurs de l'annulaire droit suite à une morsure animale datant d'une semaine\n\nDate de l'intervention : 29/08/2024\n\nChirurgien : Dr Anne Tourvieille\n\nIntervention : Ténosynovectomie de la gaine des fléchisseurs de l'annulaire + prélèvements bactériologiques + lavage chirurgical\n\nSous AG en décubitus dorsal sur table ordinaire, membre supérieur droit sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 300 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nIncision cutanée selon Brunner de l'annulaire droit jusqu'au pli palmaire distal en emportant la porte d'entrée\n\nAspect hyperhémique et hypertrophique de la gaine des fléchisseurs, il s'agit donc d'un phlegmon de la gaine des fléchisseurs stade 2\n\nOuverture de la gaine et prélèvements bactériologiques\n\nTénosynovectomie et excision de tous les tissus infectés\n\nLavage chirurgical abondant\n\nFermeture lâche sur drainage\n\nLâchage du garrot pneumatique\n\nPansement stérile comrpessif\n\nSuites postopératories :\n\nTraitement antalgique\n\nTraitement antibiotique probabiliste\n\nSurveillance température-état général-constantes hémodynamiques-état local-biologie (CRP)\n\nSortie prévue J1 postopératoire si tout va bien\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Donovann Hardy a été opéré en ambulatoire dans le service le 29/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Hardy a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 1000 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nAugmentin 1000 mg 1 cp*3/j pendant 7 jours\n\nChangement de pansement tous les jours par une I.D.E avec autorééducation dans un bain d'antiseptique\n\nRDV de contrôle avec Dr Anne Tourvieille dans 07 jours pour contrôle clinique et biologique (demande de NFS-CRP)\n\nDr Anne Tourvieille .\n"
],
"word_count": [
298,
245,
127
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6584"
],
"description": [
"Autres synovites et ténosynovites - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJFA015"
],
"description": [
"Ténosynovectomie des muscles fléchisseurs des doigts sur un rayon de la main, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00305 | 00305 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | General | {
"name": "Jean-paul Delalande",
"age": {
"value": 58,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S4230"
],
"description": [
"Fracture fermée de la diaphyse de l'humérus"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie du membre supérieur (hors prothèses), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 21/08/2024\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Jean-Paul Delalande, âgé de 58 ans, qui consulte pour traumatisme fermé du bras gauche.\n\nCe jour le patient a été victime d'un accident domestique, chute des 2 dernières marches et réception sur le coude gauche avec torsion, occasionnant un traumatisme fermé du bras gauche amenant le patient à consulter nos urgences par ses propres moyens.\n\nCliniquement, attitude du traumatisé du membre supérieur gauche soutenu par le membre supérieur droit. Absence d'ouverture cutanée. Déformation + oedème du ⅓ moyen de l'humérus gauche. Douleur + craquement à la palpation de cette partie. L'examen neurologique ne trouve pas de déficit du nerf radial. Les pouls périphériques sont présents et symétriques.\n\nLa radiographie de l'humérus gauche entier de face + profil retrouve une fracture médiodiaphysaire transversale complètement déplacée de l'humérus gauche.\n\nLe patient sera programmé, en urgence, ce jour après 6h de jeûne et bilan pré-AG, pour réduction + ostéosynthèse par enclouage centro-médullaire de l'humérus gauche au bloc opératoire.\n\nDr Marcelle Rattez .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 21/08/2024\n\nChirurgien : Dr Marcelle Rattez.\n\nDiagnostic : Fracture fermée non compliquée médio-diaphysaire de l'humérus gauche\n\nIntervention : Réduction + ostéosynthèse par enclouage centro-médullaire de l'humérus gauche\n\nSous AG en position Beach Chair\n\nInstallation stérile et badigeonnage du membre supérieur gauche selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nMini-abord externe transdeltoïdien de l'épaule gauche\n\nDissection entre deltoïde antérieur et deltoïde moyen\n\nIncision de la coiffe des rotateurs et de la capsule articulaire supérieure\n\nPalpation tubercule majeur et repérage du point d'entrée osseux à la scopie\n\nMise en place d'une broche guide centromédullaire avec foyer de fracture réduit par manoeuvres externes\n\nPassage progressif du clou huméral centromédullaire taille 30 cm, diamètre 7mm\n\nVerrouillage proximal et distal\n\nContrôle scopique ok\n\nFermeture plan par plan\n\nPansement stérile compressif\n\nMise en place d'une attelle de Dujarrier\n\nSuites postopératoires :\n\nSurveillance état général/constantes hémodynamiques/état local\n\nTraitement antalgique\n\nKinésithérapie\n\nRadiographie de contrôle à J0 postopératoire\n\nBiologie de contrôle à J1 postopératoire\n\nChangement de pansement 1j/2\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Jean-paul Delalande, 58 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 21/08/2024 au 25/08/2024.\n\nMotif d'hospitalisation Traumatisme fermé de l'épaule gauche dans un contexte d'accident domestique en rapport avec une fracture fermée non compliquée médio-diaphysaire de l'humérus gauche\n\nAntécédents\n\nMédicaux HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, dyslipidémie sous Tahor 10 mg 1 cp*2/j\n\nChirurgicaux Opéré pour fracture bimalléolaire de la cheville gauche en 2022 avec suites simples\n\nFamiliaux HTA essentielle chez les parents. Dyslipidémie chez la fratrie.\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nMode de vie tabagique à 20 PA, éthylisme 2f/semaine, travailleur manuel menuisier avec main dominante du côté droit, ne pratique pas du sport, vit avec son épouse et ses 2 enfants dans un pavillon.\n\nTraitement à l'entrée Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Tahor 10 mg 1 cp*2/j, Oxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures si besoin et en absence de contre-indications. Préparation du patient dans le cadre d'un bilan pré-AG et jeûne de 6h.\n\nHistoire de la maladie Remonte à ce jour, soit le 21/08/2025, patient a été victime d'un accident domestique, chute des 2 dernières marches et réception sur le coude gauche avec torsion, occasionnant un traumatisme fermé du bras gauche amenant le patient à consulter nos urgences par ses propres moyens.\n\nExamen clinique : SGW 15/15. Absence de PCI. Absence de point d'impact crânien. TA 14/09, FC 75 bpm, SaO2 98% à l'air ambiant, auscultation cardiopulmonaire strictement normale. Examen abdominal sans particularités. Examen orthopédique : attitude du traumatisé du membre supérieur gauche soutenu par le membre supérieur droit. Absence d'ouverture cutanée. Déformation + oedème du ⅓ moyen de l'humérus gauche. Douleur + craquement à la palpation de cette partie. L'examen neurologique ne trouve pas de déficit du nerf radial. Les pouls périphériques sont présents et symétriques.\n\nExamens complémentaires : À la biologie : RAS. À l'imagerie : Radiographie de l'humérus gauche entier de face + profil : Fracture médio-diaphysaire transversale complètement déplacée de l'humérus gauche.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été suspecté devant l'examen clinique et a été confirmé par l'imagerie.\n\n- À la biologie : RAS. À l'imagerie : Radiographie de l'humérus gauche entier de face + profil : Fracture médio-diaphysaire transversale complètement déplacée de l'humérus gauche.\n\n- Fracture fermée non compliquée médio-diaphysaire de l'humérus gauche\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Tahor 10 mg 1 cp*2/j, Oxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures si besoin et en absence de contre-indications. Préparation du patient dans le cadre d'un bilan pré-AG et jeûne de 6h.\n\n - Chirurigcale : Réduction + ostéosynthèse à foyer fermé par enclouage centro-médullaire vérouillé.\n\n- Suites : Surveillance de l'état général, des constantes hémodynamiques et de l'état local, traitement antalgique, kinésithérapie, radiographie de contrôle à J0 postopératoire, biologie de contrôle à J1 postopératoire, et changement de pansement tous les 1 à 2 jours.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp *3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1e gélule/j le soir pendant 05 jours\n\nOxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6h si besoin et en absence de contre-indications pendant 05 jours\n\nChangement de pansement en conservant l'attelle de Dujarrier 1j/2 et ablation des fils à J14 postopératoire par une I.D.E\n\nKinésithérapie\n\nRDV de contrôle avec Dr Marcelle Rattez avec Radiographie de l'humérus gauche entier face + profil dans 21 jourspostopératoire\n\nArrêt de travail initial de 45 jours\n\nConclusion\n\nFracture diaphysaire fermée non compliquée de l'humérus gauche chez un patient âgé de 58 ans, menuisier, droitier, ayant bénéficié d'un traitement chirurgical par enclouage centro-médullaire avec suites simples.\n\nSignataire : Dr Marcelle Rattez.\n"
],
"word_count": [
217,
244,
858
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S4230"
],
"description": [
"Fracture fermée de la diaphyse de l'humérus"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MBCB002"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture de la diaphyse de l'humérus par matériel centromédullaire, à foyer fermé"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00306 | 00306 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Soumiya Bianchetti",
"age": {
"value": 69,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8220"
],
"description": [
"Fracture fermée de la diaphyse du tibia"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 28/20/25.\n\nJe vois en consutations aux urgences Madame Soumiya Bianchetti.\n\nC'est une patiente de 69 ans, admise après une chute de sa hauteur avec réception en torsion sur le membre inférieur droit.\n\nElle présente une douleur vive de la jambe droite, empêchant la mise en charge, associée à un œdème localisé. Aucun traumatisme crânien ni perte de connaissance rapportés.\n\nÀ l'examen clinique, la jambe droite présente une déformation visible au tiers moyen, associée à une douleur intense à la palpation et à la mobilisation, avec crépitation osseuse perçue. L'œdème est modéré, sans ouverture cutanée ni souffrance cutanée menaçante. La palpation des reliefs osseux proximaux et distaux est indolore. Les pouls pédieux et tibiaux postérieurs sont bien perçus. La sensibilité et la motricité distales sont conservées. Pas de signe de syndrome des loges à ce stade.\n\nLes radiographies standard de la jambe droite de face et profil mettent en évidence une fracture spiroïde de la diaphyse tibiale moyenne avec déplacement, sans atteinte de la fibula.\n\nCompte tenu de la nature instable de la fracture et du déplacement, il est proposé une ostéosynthèse par clou centromédullaire tibial verrouillé. Les bénéfices et risques (hémorragie, infection, retard de consolidation, pseudarthrose, lésion nerveuse ou vasculaire, syndrome des loges) sont expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu.\n\nL'intervention est programmée en urgence différée pour le lendemain.\n\nDr Henri Gontelle .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 29/10/2025.\n\nChirurgien : Dr Henri Gontelle.\n\nDiagnostic : Fracture déplacée de la diaphyse tibiale droite\n\nIntervention : Ostéosynthèse par clou centromédullaire tibial verrouillé\n\nSous rachianesthésie complétée par une sédation légère, la patiente est installée en décubitus dorsal sur table orthopédique radio-transparente, genou légèrement fléchi à 30°. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nPoint d'entrée repéré sous contrôle fluoroscopique dans l'axe du canal médullaire, juste en avant des épines tibiales. Ouverture corticale à l'aide de et introduction du guide métallique. Alésage progressif du canal médullaire jusqu'à 10,5 mm.\n\nRéduction fermée sous scopie avec alignement anatomique. Mise en place d'un clou centromédullaire Synthes Expert, diamètre 9 mm, longueur 320 mm, inséré sur le guide.\n\nVerrouillage proximal réalisé par deux vis corticales 4,5 mm, verrouillage distal par deux vis bicorticales 4,5 mm, permettant une stabilité axiale et rotationnelle optimale. Contrôle scopique final confirmant le bon alignement, la longueur correcte et la bonne position du matériel.\n\nLavage abondant, hémostase soigneuse, fermeture plan par plan au Vicryl 2-0 et 3-0. Fermeture cutanée par Monocryl 4-0. Pansement compressif stérile.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Soumiya Bianchetti, 69 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 28/10/2025 au 02/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture de la diaphyse tibiale droite, prise en charge chirurgicale.\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle, ostéoporose.\n\nAntécédents chirurgicaux : aucun.\n\nAllergies : Aucune.\n\nMode de vie : Retraitée, vit avec son conjoint, non fumeuse, autonomie préservée avant le traumatisme.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Alendronate 70 mg/sem\n\n- Vitamine D3 1000 UI/j\n\nHistoire de la maladie :\nPatiente de 69 ans, admise après une chute de sa hauteur avec réception en torsion sur le membre inférieur droit.\n\nElle présente une douleur vive de la jambe droite, empêchant la mise en charge, associée à un œdème localisé. Aucun traumatisme crânien ni perte de connaissance rapportés.\n\nÀ l'examen clinique, la jambe droite présente une déformation visible au tiers moyen, associée à une douleur intense à la palpation et à la mobilisation, avec crépitation osseuse perçue. L'œdème est modéré, sans ouverture cutanée ni souffrance cutanée menaçante. La palpation des reliefs osseux proximaux et distaux est indolore. Les pouls pédieux et tibiaux postérieurs sont bien perçus. La sensibilité et la motricité distales sont conservées. Pas de signe de syndrome des loges à ce stade.\n\nLes radiographies standard de la jambe droite de face et profil mettent en évidence une fracture spiroïde de la diaphyse tibiale moyenne avec déplacement, sans atteinte de la fibula,.\n\nCompte tenu de la nature instable de la fracture et du déplacement, il est proposé une ostéosynthèse par clou centromédullaire tibial verrouillé\n\nÉvolution dans le service :\nLe 29/10/2025, la patiente a bénéficié d'une ostéosynthèse tibiale par clou centromédullaire verrouillé réalisée par le Dr Henri Gontelle. L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, prophylaxie thrombo-embolique par Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours, reprise progressive de l'appui partiel à J+2 sous contrôle du kinésithérapeute. La cicatrice est propre et sèche, absence de complication locale ou systémique. Le drain a été retiré à J+1.\n\nContrôle clinique et radiographique prévu à 6 semaines avec Dr Henri Gontelle.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n\n- Appui partiel avec deux cannes pendant 6 semaines\n\n- Surveillance de la cicatrice, pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15\n\n- Rééducation fonctionnelle à débuter à 3 semaines post-opératoire\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'une ostéosynthèse de la diaphyse tibiale droite par clou centromédullaire verrouillé. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Henri Gontelle.\n"
],
"word_count": [
282,
252,
593
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8220"
],
"description": [
"Fracture fermée de la diaphyse du tibia"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NCCB006"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture de la diaphyse du tibia par matériel centromédullaire avec verrouillage distal, à foyer fermé"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00307 | 00307 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Lyo Chapuis",
"age": {
"value": 39,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M512"
],
"description": [
"Hernie d'un autre disque intervertébral précisé"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 14/08/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Lyo Chapuis, âgé de 39 ans.\n\nC'est un patient adressé pour une lombosciatalgie gauche évoluant depuis environ dix mois, résistante au traitement médical comprenant antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, kinésithérapie et infiltration foraminale.\n\nLa douleur est décrite comme permanente, d'allure électrique, irradiant du rachis lombaire bas vers la fesse gauche, la face postéro-latérale de la cuisse et de la jambe, jusqu'au bord externe du pied. Elle s'accompagne de paresthésies du cinquième orteil gauche et d'une faiblesse ressentie à la marche prolongée. Le périmètre de marche est limité à environ 100 à 150 mètres.\n\nÀ l'examen clinique, on observe une marche antalgique avec décharge du côté gauche. Le signe de Lasègue est positif à gauche à 30°, négatif à droite. On retrouve un déficit moteur discret du triceps sural gauche coté 4/5 selon la cotation MRC, ainsi qu'une hypoesthésie en territoire S1 gauche, notamment au niveau du bord externe du pied. Les réflexes ostéotendineux sont conservés au niveau rotulien mais l'achilléen gauche est diminué. Il n'existe pas de syndrome pyramidal, ni de trouble sphinctérien.\n\nL'IRM lombaire met en évidence une hernie discale postéro-latérale gauche L5-S1, comprimant la racine S1 gauche dans le récessus latéral. Il existe un rétrécissement foraminal gauche associé. À noter également la présence de discrets signes de dégénérescence discale L4-L5 sans conflit radiculaire net.\n\nCompte tenu de l'échec du traitement conservateur et de la gêne fonctionnelle importante, il est proposé au patient un recalibrage unilatéral gauche L5-S1 par abord postérieur, avec exérèse discale associée. Les bénéfices et risques de l'intervention, notamment le risque de lésion radiculaire, brèche dure-mérienne, infection, récidive herniaire ou hémorragie, lui sont expliqués. Le patient donne son consentement éclairé à l'intervention.\n\nDr Melisse Garin .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 20/08/2025\n\nChirurgien : Dr Melisse Garin.\n\nDiagntosic : hernie discale L5-S1 gauche avec conflit radiculaire S1 gauche\n\nIntervention : recalibrage unilatéral gauche L5-S1 avec exérèse herniaire par abord postérieur.\n\nSous anesthésie générale.\n\nLe patient a été installé en décubitus ventral sur table radio-transparente, avec appuis thoraciques et pelviens, protections oculaires et des points d'appui soigneusement contrôlés. Après antisepsie large à la Bétadine alcoolique et mise en place d'un champage stérile complet.\n\nCheck-list HAS a été validée.\n\nUne incision cutanée médiane a été réalisée centrée sur L5-S1.\n\nLa dissection sous-périostée a permis de mettre en évidence les lames vertébrales.\n\nLe repérage du niveau opératoire a été effectué par fluoroscopie.\n\nÀ l'aide de de pinces Kerrison de 2 et 3 mm une laminarthrectomie gauche L5-S1 a été réalisée, associant une résection partielle de la facette articulaire et du ligament jaune hypertrophié.\n\nLe sac dural et la racine S1 gauche ont été individualisés.\n\nL'exérèse du fragment discal herniaire a été réalisée à l'aide de pinces pituitaires, permettant une libération complète de la racine vérifiée par mobilisation douce.\n\nIl n'a pas été noté de brèche dure-mérienne ni de saignement significatif.\n\nAprès lavage abondant au sérum physiologique et hémostase soigneuse, la fermeture a été réalisée plan par plan au Vicryl 0 et 2-0, puis la peau a été fermée par agrafes.\n\nUn pansement stérile occlusif a été appliqué.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Lyo Chapuis, 39 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/09/2025 au 15/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'une hernie discale lombaire L5-S1 compliquée de radiculopathie.\n\nAntécédents :\n\n- Médicaux : lombalgies chroniques depuis plusieurs années, sans déficit neurologique permanent.\n\n- Chirurgicaux : appendicectomie à l'adolescence.\n\nMode de vie\nPatient actif, travailleur de bureau. Non fumeur, pas d'alcool. Activité sportive modérée (natation). Vie familiale stable.\n\nTraitement à l'entrée\nParacétamol 1 g x3/j, ibuprofène 400 mg si besoin, traitement inefficace.\n\nHistoire de la maladie\nLe patient présente depuis plusieurs mois une lombosciatique gauche invalidante, résistante aux traitements médicamenteux et à la kinésithérapie. Depuis deux semaines, aggravation de la douleur avec paresthésies du territoire L5 droit, limitation importante de la marche et du sommeil.\n\nExamen clinique\nC'est un patient adressé pour une lombosciatalgie gauche évoluant depuis environ dix mois, résistante au traitement médical comprenant antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, kinésithérapie et infiltration foraminale.\n\nLa douleur est décrite comme permanente, d'allure électrique, irradiant du rachis lombaire bas vers la fesse gauche, la face postéro-latérale de la cuisse et de la jambe, jusqu'au bord externe du pied. Elle s'accompagne de paresthésies du cinquième orteil gauche et d'une faiblesse ressentie à la marche prolongée. Le périmètre de marche est limité à environ 100 à 150 mètres.\n\nÀ l'examen clinique, on observe une marche antalgique avec décharge du côté gauche. Le signe de Lasègue est positif à gauche à 30°, négatif à droite. On retrouve un déficit moteur discret du triceps sural gauche coté 4/5 selon la cotation MRC, ainsi qu'une hypoesthésie en territoire S1 gauche, notamment au niveau du bord externe du pied. Les réflexes ostéotendineux sont conservés au niveau rotulien mais l'achilléen gauche est diminué. Il n'existe pas de syndrome pyramidal, ni de trouble sphinctérien.\n\nL'IRM lombaire met en évidence une hernie discale postéro-latérale gauche L5-S1, comprimant la racine S1 gauche dans le récessus latéral. Il existe un rétrécissement foraminal gauche associé. À noter également la présence de discrets signes de dégénérescence discale L4-L5 sans conflit radiculaire net.\n\nCompte tenu de l'échec du traitement conservateur et de la gêne fonctionnelle importante, il est proposé au patient un recalibrage unilatéral gauche L5-S1 par abord postérieur, avec exérèse discale associée\n\nÉvolution dans le service\nLe 13/09/2025, le patient a été opéré par le Dr Melisse Garin d'un recalibrage unilatéral L5-S1 droit avec exérèse de la hernie discale, par abord postérieur. L'intervention s'est déroulée sans incident peropératoire.\n\nLes suites ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, mobilisation dès J+1 avec kinésithérapeute. Pas de trouble neurologique post-opératoire. Cicatrice propre et sèche, sans signe d'infection.\n\nTraitement de sortie\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 10 jours\n-- Rééducation lombaire douce à débuter après 3 semaines\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15\n\nConclusion\nPatient opéré d'un recalibrage lombaire L5-S1 gauche avec exérèse de hernie discale, suites simples. Amélioration nette de la douleur radiculaire.\n\nSignataire : Dr Melisse Garin.\n"
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383,
318,
707
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"M512"
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"description": [
"Hernie d'un autre disque intervertébral précisé"
]
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"primary_procedure": {
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"LFAA001"
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"Recalibrage unilatéral de la colonne vertébrale lombale ou lombosacrale, par abord postérieur"
]
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00309 | 00309 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Ghislaine Cattelin",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M201"
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"description": [
"Hallux valgus (acquis)"
]
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"type_of_care": "Chirurgie de la cheville ou du pied, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 02/12/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Ghislaine Cattelin.\n\nC'est une patiente de 72 ans, adressée pour une déformation de l'avant-pied droit évoluant depuis plusieurs années, responsable de douleurs mécaniques invalidantes.\n\nLa patiente se plaint d'une hallux valgus marqué associé à des douleurs plantaires diffuses et des difficultés au chaussage. Elle décrit également la présence de cors douloureux sur les têtes des 2ᵉ et 3ᵉ métatarsiens.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve un hallux valgus droit avec angle M1P1 mesuré à environ 38° et un angle inter-métatarsien M1M2 à 16°, témoignant d'une déviation importante. L'avant-pied présente un aspect triangulaire avec désaxation des 2ᵉ et 3ᵉ orteils en griffe, conflictuel dans les chaussures. La mobilité métatarso-phalangienne du premier rayon est conservée mais douloureuse en fin d'amplitude. Le testing des tendons extenseurs et fléchisseurs est normal, la sensibilité digitale est préservée et la vascularisation est intacte.\n\nLes radiographies de l'avant-pied droit montrent :\n\n- Hallux valgus sévère avec valgus de 38°,\n\n- Subluxation latérale de la phalange proximale,\n\n- Conflit métatarsien avec surcharge plantaire sous M2 et M3,\n\n- Absence de signes d'arthrose évoluée de l'articulation métatarso-phalangienne.\n\nIl est proposé à la patiente une ostéotomie de Scarf du premier métatarsien, associée à une ostéotomie de la phalange proximale et à une ostéotomie de Weil des 2ᵉ et 3ᵉ métatarsiens pour correction de la surcharge plantaire, le tout sous contrôle scopique. Les bénéfices et risques (récidive, raideur, nécrose cutanée, algodystrophie, retard de consolidation) sont expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu.\n\nL'intervention est programmée en ambulatoire le 08/12/2025.\n\nDr Guillemette Maliszczak.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 08/12/2025\n\nChirurgien : Dr Guillemette Maliszczak\n\nDiagnostic : Hallux valgus droit sévère avec métatarsalgies secondaires\n\nIntervention : Ostéotomie de Scarf M1 + ostéotomie de la phalange proximale + ostéotomies de Weil M2 et M3 + libération métatarso-phalangienne\n\nSous anesthésie loco-régionale (bloc poplité et saphène), la patiente est installée en décubitus dorsal, jambe droite posée sur appui jambier. Garrot pneumatique à la racine de la cuisse, gonflé à 280 mmHg. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nCheck-list HAS validée.\n\nOstéotomie de Scarf M1 :\n\nIncision longitudinale interne centrée sur la première articulation métatarso-phalangienne. Dissection soigneuse des plans sous-cutanés et libération capsulaire. Ostéotomie longitudinale diaphysaire en Z à l'aide d'une scie oscillante (ancillaire Zimmer Scarf). Translation latérale du fragment distal d'environ 6 mm pour corriger le valgus. Fixation par deux vis corticales titane 3.0 mm Synthes.\n\nOstéotomie de la phalange proximale :\nPetite ostéotomie en coin médial fermant l'angle inter-phalangien, fixée par une vis titane 2.5 mm Synthes.\n\nOstéotomies de Weil M2 et M3 :\nDeux mini-incisions dorsales, ostéotomies obliques des cols métatarsiens M2 et M3 pour raccourcissement de 2 mm, fixées par vis titane 2.0 mm Synthes.\n\nLibération métatarso-phalangienne :\nLibération des adhérences latérales pour recentrage de la phalange et correction de la subluxation. Vérification de la mobilité complète et stable en fin d'intervention.\n\nLavage abondant, hémostase soigneuse, fermeture cutanée par Monocryl 4-0. Pansement compressif stérile et mise en place d'une chaussure de décharge Barouk. Garrot dégonflé, recoloration digitale immédiate.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Ghislaine Cattelin a été opérée en ambulatoire dans le service le 08/12/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Cattelin a pu sortir à domicile.\n\nDouleur contrôlée par paracétamol 1 g x3/j, appui talonnier autorisé immédiatement avec chaussure Barouk, pansement propre et sec, cicatrice satisfaisante.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n\n- Pansement tous les 2 jours à domicile\n\n- Ablation des fils à J+15\n\n- Port de la chaussure de décharge Barouk pendant 6 semaines\n\n- Consultation de contrôle prévue à J+21 avec radiographies\n\nDr Guillemette Maliszczak .\n"
],
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367,
339,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M201"
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"description": [
"Hallux valgus (acquis)"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NDPA013"
],
"description": [
"Ostéotomie du métatarsien et de la phalange proximale du premier rayon du pied, avec libération mobilisatrice de l'articulation métatarsophalangienne du premier orteil et ostéotomie de plusieurs métatarsiens latéraux"
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"discharge_mode": null,
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00311 | 00311 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Ginette Vessier",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M8098"
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"description": [
"Ostéoporose avec fracture pathologique, sans précision - Autres localisations"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 03/12/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Ginette Vessier.\n\nC'est une patiente de 69 ans, adressée pour douleur aiguë du rachis dorsal bas, apparue brutalement il y a trois semaines, sans traumatisme identifié.\n\nLa patiente décrit une douleur mécanique intense, aggravée à la station debout et à la marche, soulagée partiellement par le repos. Elle rapporte également une sensation de fatigue lombaire avec une réduction de son périmètre de marche. Aucun signe neurologique n'est signalé.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une douleur vive à la palpation des épineuses de D12 et L1, avec contracture musculaire paravertébrale importante. La mobilisation du rachis est limitée dans tous les plans par la douleur, particulièrement en extension. Les réflexes ostéotendineux sont symétriques, la force musculaire est conservée aux deux membres inférieurs. Aucun déficit sensitif ni moteur n'est retrouvé. Pas de syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM du rachis dorso-lombaire met en évidence une fracture tassement ostéoporotique récente de T12 A3 AOSpine avec hypersignal STIR et déformation cunéiforme antérieure modérée, sans atteinte du mur postérieur ni compression médullaire. On note également une ostéoporose diffuse.\n\nAprès discussion, il est proposé à la patiente une cimentoplastie de D12 sous contrôle scopique, réalisée en ambulatoire, afin de stabiliser la vertèbre, diminuer la douleur et favoriser une récupération rapide. Les bénéfices et risques (fuite de ciment, embolie, persistance de la douleur, infection, récidive) sont expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu.\n\nL'intervention est programmée le 06/12/2025.\n\nDr Kayss Brunet-sanz.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 06/12/2025.\n\nChirurgien : Dr Kayss Brunet-sanz\n\nDiagnostic : Fracture tassement ostéoporotique récente de D12 A3 AOSpine\n\nIntervention : Cimentoplastie D12 sous contrôle scopique\n\nSous anesthésie locale potentialisée par sédation, la patiente est installée en décubitus ventral sur table radio-transparente, avec appuis thoraciques et pelviens soigneusement protégés. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nRepérage radioscopique de T12. Introduction bilatérale des trocarts trans-pédiculaires sous contrôle scopique (système Medtronic Kyphon). Vérification de la position correcte des pointes de trocart par double incidence (face et profil).\n\nPréparation du ciment acrylique (PMMA - Kyphon HV-R) puis injection progressive de 4 ml de ciment par pédicule droit et 3 ml par pédicule gauche, sous contrôle scopique continu, sans signe de fuite extra-vertébrale. La diffusion du ciment dans le corps vertébral est homogène.\n\nRetrait des trocarts, lavage et fermeture cutanée par Monocryl 4-0. Pansement compressif stérile. Contrôle scopique final satisfaisant.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Ginette Vessier a été opérée en ambulatoire dans le service le 06/12/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Vessier a pu sortir à domicile.\n\nDisparition quasi complète de la douleur dès la sortie de salle, marche reprise à H+2 avec appui complet autorisé, pas de déficit neurologique. Pansement propre et sec, cicatrice satisfaisante.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j si besoin\n\n- Poursuite du traitement anti-ostéoporotique (Alendronate + Calcium/Vit D)\n\n- Pansement tous les 2 jours à domicile jusqu'à cicatrisation complète\n\n- Consultation de contrôle à 6 semaines avec radiographies\n\nDr Kayss Brunet-sanz .\n"
],
"word_count": [
320,
219,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M8098"
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"description": [
"Ostéoporose avec fracture pathologique, sans précision - Autres localisations"
]
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"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00313 | 00313 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Jeanne Thomas",
"age": {
"value": 19,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8270"
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"description": [
"Fractures fermées multiples de la jambe"
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},
"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 02/11/2025.\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Jeanne Thomas.\n\nC'est une patiente de 19 ans, admise à la suite d' une chute lors d'une activité sportive (match de football) avec torsion forcée de la cheville gauche.\n\nElle présente une douleur intense de la cheville gauche, associée à une impotence fonctionnelle complète et un œdème marqué. Aucun traumatisme crânien ni perte de connaissance rapportés.\n\nÀ l'examen clinique, on note une importante déformation de la cheville gauche, avec œdème circonférentiel, ecchymoses en regard des malléoles et douleur vive à la palpation des malléoles interne et externe. Mobilisation impossible du fait de la douleur. Les reliefs osseux du pied sont indolores. Les pouls pédieux et tibiaux postérieurs sont bien perçus. Sensibilité distale conservée, motricité limitée par la douleur. Pas de plaie cutanée ni de souffrance cutanée majeure.\n\nLes radiographies de la cheville gauche de face, profil et trois quarts mettent en évidence une fracture bimalléolaire déplacée, avec une fracture spiroïde du pilon tibial distal + une fracture transversale de la malléole externe + un léger élargissement de l'espace tibio-péronier distal évoquant une rupture partielle du ligament tibio-fibulaire inférieur.\n\nCompte tenu du déplacement, de la complexité et de l'instabilité de la lésion, il est proposé une ostéosynthèse de cheville par plaques et vis. Les bénéfices et risques (infection, pseudarthrose, raideur, algodystrophie, phlébite) sont expliqués à la patiente et à sa famille. Consentement éclairé obtenu.\n\nL'intervention est programmée en urgence différée, le lendemain.\n\nDr Marcel Schulze grachtrup .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 03/11/2025\n\nChirurgien : Dr Marcel Schulze grachtrup.\n\nDiagnostic : Fracture bimalléolaire complexe cheville gauche\n\nIntervention : Ostéosynthèse ouverte de la cheville gauche par plaques et vis\n\nSous rachianesthésie, la patiente est installée en décubitus dorsal sur table radio-transparente, avec un coussin sous la fesse gauche pour une meilleure exposition latérale. Garrot pneumatique à la racine de la cuisse gauche. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nVoie d'abord latérale initiale pour exposition de la malléole externe. Réduction anatomique de la fracture fibulaire sous contrôle scopique. Ostéosynthèse avec mise en place d'une plaque 1/3 tubulaire LCP fixée par 3 vis corticales 3,5 mm proximales et 2 vis distales verrouillées pour stabilisation maximale.\n\nVoie d'abord médiale pour la malléole interne. Réduction anatomique obtenue sous contrôle direct, fixation par deux vis canulées Synthes 4,0 mm avec rondelles pour éviter l'enfoncement osseux.\n\nContrôle de la syndesmose distale par test de Cotton : absence d'instabilité résiduelle, pas de nécessité de vissage tibio-fibulaire complémentaire. Contrôle scopique final confirmant la bonne position des implants, la réduction anatomique de la mortaise et la restauration de l'axe tibio-talien.\n\nLavage abondant, hémostase soigneuse, fermeture plan par plan au Vicryl 2-0 et 3-0, fermeture cutanée au Monocryl 4-0. Pansement compressif stérile, garrot dégonflé avec recoloration immédiate du pied.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Jeanne Thomas, 19 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 02/11/2025 au 06/11/2025\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture bimalléolaire complexe gauche déplacée, prise en charge chirurgicale.\n\nAntécédents médicaux : RAS.\n\nAntécédents chirurgicaux : Aucun.\n\nAllergies : Aucune connue.\n\nMode de vie : Étudiante, sportive, non fumeuse.\n\nTraitement à l'entrée : Aucun traitement régulier.\n\nHistoire de la maladie :\nPatiente de 19 ans, admise à la suite d' une chute lors d'une activité sportive (match de football) avec torsion forcée de la cheville gauche.\n\nElle présente une douleur intense de la cheville gauche, associée à une impotence fonctionnelle complète et un œdème marqué. Aucun traumatisme crânien ni perte de connaissance rapportés.\n\nÀ l'examen clinique, on note une importante déformation de la cheville gauche, avec œdème circonférentiel, ecchymoses en regard des malléoles et douleur vive à la palpation des malléoles interne et externe. Mobilisation impossible du fait de la douleur. Les reliefs osseux du pied sont indolores. Les pouls pédieux et tibiaux postérieurs sont bien perçus. Sensibilité distale conservée, motricité limitée par la douleur. Pas de plaie cutanée ni de souffrance cutanée majeure.\n\nLes radiographies de la cheville gauche de face, profil et trois quarts mettent en évidence une fracture bimalléolaire déplacée, avec une fracture spiroïde du pilon tibial distal + une fracture transversale de la malléole externe + un léger élargissement de l'espace tibio-péronier distal évoquant une rupture partielle du ligament tibio-fibulaire inférieur.\n\nCompte tenu du déplacement, de la complexité et de l'instabilité de la lésion, il est proposé une ostéosynthèse de cheville par plaques et vis\n\nÉvolution dans le service :\nLe 03/11/2025, la patiente a bénéficié d'une ostéosynthèse ouverte de cheville gauche par plaque LCP et vis canulées réalisée par le Dr Marcel Schulze grachtrup. Intervention sans incident.\n\nLes suites postopératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, prophylaxie thrombo-embolique par Énoxaparine 4000 UI/j pendant 45 jours. Immobilisation de la cheville par botte plâtrée post-opératoire, non décharge stricte, appui interdit pendant 6 semaines. Surveillance clinique régulière, cicatrice propre et sèche.\n\nContrôle clinique et radiographique prévu à 6 semaines avec le Dr Marcel Schulze grachtrup.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 45 jours\n\n- Appui interdit pendant 6 semaines\n\n- Surveillance de la cicatrice, pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15\n\n- Radiographies de contrôle prévues à 6 semaines avant reprise d'appui progressif\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'une ostéosynthèse de cheville gauche pour fracture bimalléolaire complexe déplacée. Suites simples\n\nSignataire : Dr Marcel Schulze grachtrup.\n"
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"word_count": [
312,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8270"
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"description": [
"Fractures fermées multiples de la jambe"
]
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"primary_procedure": {
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"NCCA017"
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"description": [
"Ostéosynthèse de fracture bimalléolaire complexe, à foyer ouvert"
]
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00314 | 00314 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | General | {
"name": "Charef Ait bihi",
"age": {
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S860"
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"description": [
"Lésion traumatique du tendon d'Achille"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 24/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Charef Ait Bihi, âgé de 67 ans, qui consulte pour traumatisme fermé du talon droit.\n\nPatient victime ce jour d'un accident sportif, lors de la pratique de la course à pieds : départ en sprint avec forte poussée sur l'avant pied droit, genou droit tendu, entraînant un traumatisme fermé de la cheville droite. Le patient a senti un coup de fouet à l'arrière de la cheville. Il a été ramené par les pompiers à nos urgences.\n\nCliniquement, l'appui immédiat impossible suivi d'une reprise progressive de l'appui avec boiterie. À l'inspection à la position debout : disparition du ½ pas postérieur à la marche compensé par une flexion du genou. Disparition du relief tendineux. Hématome péri-achilléen + comblement des gouttières rétro-malléolaires. Montée ½ points bipodale possible (asymétrique) mais monopodale impossible. En décubitus dorsal : augmentation asymétrique de la flexion dorsale passive du côté droit. En décubitus ventral : verticalisation du pied droit en rapport avec le signe de Brunet. Maneouvre de Thompson : positive.\n\nÀ l'imagerie : absence de lésions osseuses. Échographie des parties molles de la cheville droite : Rupture complète du tendon d'Achille, avec un écart inter-fragmentaire > 1 cm, aspect favorable à une réparation chirurgicale.\n\nPatient sera programmé ce jour, soit le 24/08/2024, pour prise en charge chirurgicale.\n\nDr Stefen Gary .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 24/08/2025\n\nChirurgien : Dr Stefen Gary.\n\nDiagnostic : Rupture du tendon d'achille droit\n\nIntervention : Réparation du tendon d'achille droit à ciel ouvert\n\nSous Rachianesthésie en décubitus ventral sur table ordinaire\n\nUn appui permettant la flexion du genou droit à 30°\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT du membre inférieur droit\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre inférieur droit gonflé à 350 mmHG\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nAbord postérieur du talon droit : incision cutanée postérieure légèrement déviée en interne pour éviter un conflit postérieur avec la chaussure\n\nIncision du tissu sous-cutané\n\nRupture complète du tendon d'achille droit en plein corps tendineux, réductible\n\nIncision longitudinale dans l'axe du membre inférieur du périmysium\n\nLavage abondant au sérum physiologique et évacuation de l'hématome péri-achilléen\n\nNettoyage des berges du tendon d'achille\n\nSuture tendineuse directe selon la technique de Krackow par de l'Ethibond n°2 des 2 berges du tendon d'achille et rapprochement des moignons en équin pour diminuer la tension\n\nSurjet épitendineux par du Vicryl 3/0\n\nLâchage du garrot pneumatique et contrôle minutieux de l'hémosatse\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nFermeture première du périmysium par la chute du Vicryl 3/0\n\nFermeture sous cutanée et cutanée par des points séparés simples par du Vicryl rapide 3/0\n\nPansement stérile\n\nMise en place d'une botte plâtrée sans fenêtre pour le changement du pansement, en équin de 20°\n\nSuites postopératoires :\n\nVerticalisation sans appui du côté droit, avec 02 cannes béquilles et aide des kinésithérapeutes\n\nTraitement antalgique\n\nTraitement anticoagulant\n\nTraitement habituel du patient\n\nBiologie de contrôle J1 postopératoire\n\nSortie prévue J1 postopératoire si patient va bien, indolence et résolution complète des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Charef Ait bihi, 67 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 24/08/2024 au 25/08/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation Traumatisme fermé du talon droit en rapport avec une rupture du tendon d'achille droit\n\nAntécédents\n\nMédicaux HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin. Dyslipidémie sous Tahor 20 mg 1 cp le soir.\n\nChirurgicaux Appendicectomie en 2000.\n\nFamiliaux HTA essentielle chez la fratrie. Diabète de type 2 non insulinodépendant chez la mère.\n\nMode de vie Tabagique à 40 PA, éthylisme occasionnel 1f/10 jours, retraité était policier, pratique le footing à un rythme de 2 f/semaine, vit avec son épouse dans un appartement en 1er étage avec ascenseur.\n\nTraitement à l'entrée Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Tahor 20 mg 1 cp le soir, Perfalgan 1g*3/j en IV, Lovenox 4000 UI 1e inj/j en SC à 18h en postopératoire, Bilan pré-AG et consultation pré-AG. Jeûne de 6 heures.\n\nHistoire de la maladie Patient victime ce jour, d'un accident sportif, lors de la pratique de la course à pieds : départ en sprint avec forte poussée sur l'avant pied droit, genou droit tendu, entraînant un traumatisme fermé de la cheville droite. Le patient a senti un coup de fouet à l'arrière de la cheville. Il a été ramené par les pompiers à nos urgences.\n\nExamen clinique : Examen général sans particularités. Examen orthopédique du membre inférieur droit : Appui immédiat impossible suivi d'une reprise progressive de l'appui avec boiterie. À l'inspection à la position debout : disparition du ½ pas postérieur à la marche compensé par une flexion du genou. Disparition du relief tendineux. Hématome péri-achilléen + comblement des gouttières rétro-malléolaires. Montée ½ points bipodale possible (asymétrique) mais monopodale impossible. En décubitus dorsal : augmentation asymétrique de la flexion dorsale passive du côté droit. En décubitus ventral : verticalisation du pied droit en rapport avec le signe de Brunet. Maneouvre de Thompson : positive.\n\nExamens complémentaires : Biologie sans particularités. Électrocardiogramme strictement normal. Radiographie de la cheville droite de face + profil : Absence de lésions osseuses. Échographie des parties molles de la cheville droite : Rupture complète du tendon d'Achille, avec un écart inter-fragmentaire > 1 cm, aspect favorable à une réparation chirurgicale.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic de la rupture du tendon d'achille droit est clinique. Il a été posé devant l'interrogatoire en précisant le mécanisme lésionnel, l'examen physique du patient. Une radiographie de la cheville a été faite pour éliminer d'autres diagnostics différentiels. Une échographie a été faite pour évaluer l'écart inter-tendineux de la rupture.\n\n- Biologie sans particularités. Électrocardiogramme strictement normal. Radiographie de la cheville droite de face + profil : Absence de lésions osseuses. Échographie des parties molles de la cheville droite : Rupture complète du tendon d'Achille, avec un écart inter-fragmentaire > 1 cm, aspect favorable à une réparation chirurgicale.\n\n- Rupture intra-corporéale du tendon d'achille droit.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Tahor 20 mg 1 cp le soir, Perfalgan 1g*3/j en IV, Lovenox 4000 UI 1e inj/j en SC à 18h en postopératoire, Bilan pré-AG et consultation pré-AG. Jeûne de 6 heures.\n\n - Chirurgicale : Suture tendineuse directe à foyer ouvert + plâtre en équin\n\n- le suivi : La verticalisation est autorisée dès le premier jour postopératoire, sans appui du côté droit, à l'aide de deux cannes béquilles et sous la surveillance des kinésithérapeutes. Le patient bénéficie d'un traitement antalgique adapté, d'une prophylaxie anticoagulante, ainsi que de la poursuite de son traitement habituel. Un contrôle biologique est prévu à J1 postopératoire. La sortie pourra être envisagée à J1, sous réserve d'une bonne tolérance clinique, d'une indolence satisfaisante et de la résolution complète des effets de l'anesthésie.\n\nTraitement de sortie\n\nLOVENOX 4000 UI 1e inj/j en SC pendant 45 jours postopératoire par une I.D.E avec contrôle hebdomadaire de NFS-plaquettes jusqu'à la fin du traitement anticoagulant\n\nParacétamol 500 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nIzalgi 500/25 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nVerticalisation sans appui du côté droit avec 02 cannes béquilles\n\nRDV de contrôle dans 45 jours postopératoire pour ablation du plâtre\n\nConclusion Rupture du tendon d'achille droit chez un patient de 67 ans, hypertendu, dyslipidémique, sportif, qui a bénéficié d'un traitement chirurgical en urgence par suture tendineuse directe avec suites opératoires simples.\n\nSignataire : Dr Stefen Gary.\n"
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371,
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"S860"
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"Lésion traumatique du tendon d'Achille"
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"Suture de plaie ou de rupture de tendon"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00315 | 00315 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Emeric Le limantour",
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"M161"
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"description": [
"Autres coxarthroses primaires"
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"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRC",
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/08/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Emeric Le limantour.\n\nC'est un patient de 73 ans, adressé pour une coxalgie droite chronique évoluant depuis plus de 5 ans, progressivement invalidante, résistante aux traitements conservateurs comprenant antalgiques de palier I et II, anti-inflammatoires non stéroïdiens, infiltrations intra-articulaires et rééducation fonctionnelle.\n\nLa douleur est localisée à l'aine droite, irradiant parfois vers la fesse et la face antérieure de la cuisse, aggravée par la marche et la montée des escaliers, avec gêne majeure à la mise en charge et périmètre de marche limité à environ 150 mètres. La station assise prolongée est également douloureuse.\n\nÀ l'examen clinique, la marche est antalgique avec appui diminué sur le membre inférieur droit. Le testing de la hanche droite retrouve une limitation globale des amplitudes articulaires : flexion limitée à 80°, abduction à 15°, rotation interne à 0° et rotation externe à 20°, toutes mobilisations étant douloureuses. Signe de la clé positive, douleur vive à la palpation de l'aine droite, pas d'épanchement articulaire. Examen neurologique normal, absence de déficit sensitivo-moteur des membres inférieurs.\n\nLes radiographies du bassin de face et de la hanche droite en faux profil de Lequesne montrent une coxarthrose droite évoluée, avec pincement complet de l'interligne articulaire, ostéophytes acétabulaires et fémoraux, géodes sous-chondrales et déformation de la tête fémorale. Pas de signe de fracture ni de nécrose aseptique.\n\nCompte tenu de l'échec du traitement médical, de la gêne fonctionnelle majeure et de la dégradation de la qualité de vie, il est proposé au patient la réalisation d'une prothèse totale de hanche droite par voie postéro-latérale. Les bénéfices et risques (infection, luxation, phlébite, embolie pulmonaire, fracture peropératoire, descellement secondaire) ont été expliqués au patient. Consentement éclairé obtenu.\n\nNous programmons l'intervention pour le 16/09/2025.\n\nDr Alain Carminati .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 16/08/2025.\n\nChirurgien : Dr Alain Carminati.\n\nDiagnostic : Coxarthrose droite évoluée\n\nIntervention : Prothèse totale de hanche droite\n\nSous rachianesthésie complétée par une sédation légère, le patient est installé en décubitus latéral gauche sur table standard, protections d'appuis vérifiées. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet, validation de la check-list HAS.\n\nVoie d'abord postéro-latérale avec incision centrée sur la pointe du grand trochanter. Dissection plan par plan, repérage et section du muscle piriforme, protection du nerf sciatique. Capsulotomie postérieure en T, luxation de la tête fémorale. Ostéotomie du col fémoral selon le repérage préopératoire.\n\nPréparation du cotyle avec l'ancillaire Medacta : fraisage progressif jusqu'à obtention d'une bonne couverture osseuse et d'une stabilité primaire optimale. Mise en place de la cupule acétabulaire Medacta diamètre 54 mm, impactée sous contrôle visuel, complétée par deux vis d'ancrage corticales de 30 et 35 mm pour stabilisation.\n\nPréparation du canal fémoral à l'aide de râpes progressives jusqu'à obtenir une bonne stabilité et un remplissage adéquat. Mise en place d'une tige fémorale Medacta taille 3 non cimentée. Mise en place d'une tête fémorale céramique 36 mm, col standard.\n\nRéduction de la prothèse, contrôle de la stabilité en flexion, extension, rotations interne et externe, amplitude satisfaisante et absence de conflit. Lavage abondant au sérum physiologique, hémostase soigneuse.\n\nFermeture plan par plan : capsule refermée, plans musculaires suturés au Vicryl 1, fascia lata au Vicryl 0, sous-cutané au Vicryl 2-0 et fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\n\nAucune complication peropératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Emeric Le limantour, 73 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 16/09 au 20/09/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Arthroplastie totale de hanche droite\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle équilibrée.\n\nChirurgicaux : Appendicectomie en 1975.\n\nAllergies : Aucune connue.\n\nMode de vie : Retraité, non fumeur, pas d'alcool, activité physique limitée par la douleur.\n\nTraitement à l'entrée : Ramipril 5 mg/j, Atorvastatine 20 mg/j.\n\nHistoire de la maladie\n\npatient de 73 ans, adressé pour une coxalgie droite chronique évoluant depuis plus de 5 ans, progressivement invalidante, résistante aux traitements conservateurs comprenant antalgiques de palier I et II, anti-inflammatoires non stéroïdiens, infiltrations intra-articulaires et rééducation fonctionnelle.\n\nLa douleur est localisée à l'aine droite, irradiant parfois vers la fesse et la face antérieure de la cuisse, aggravée par la marche et la montée des escaliers, avec gêne majeure à la mise en charge et périmètre de marche limité à environ 150 mètres. La station assise prolongée est également douloureuse.\n\nÀ l'examen clinique, la marche est antalgique avec appui diminué sur le membre inférieur droit. Le testing de la hanche droite retrouve une limitation globale des amplitudes articulaires : flexion limitée à 80°, abduction à 15°, rotation interne à 0° et rotation externe à 20°, toutes mobilisations étant douloureuses. Signe de la clé positive, douleur vive à la palpation de l'aine droite, pas d'épanchement articulaire. Examen neurologique normal, absence de déficit sensitivo-moteur des membres inférieurs.\n\nLes radiographies du bassin de face et de la hanche droite en faux profil de Lequesne montrent une coxarthrose droite évoluée, avec pincement complet de l'interligne articulaire, ostéophytes acétabulaires et fémoraux, géodes sous-chondrales et déformation de la tête fémorale. Pas de signe de fracture ni de nécrose aseptique.\n\nCompte tenu de l'échec du traitement médical, de la gêne fonctionnelle majeure et de la dégradation de la qualité de vie, il est proposé au patient la réalisation d'une prothèse totale de hanche droite par voie postéro-latérale.\n\nÉvolution dans le service\n\nLe 16/09/2025, le patient a bénéficié d'une prothèse totale de hanche droite par voie postéro-latérale réalisée par le Dr Alain Carminati. L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol 50 mg ponctuel, mobilisation avec appui complet autorisé dès J+1 encadrée par le kinésithérapeute. Reprise du transit à J+2. Cicatrice propre et sèche. Le drain a été retiré à J+2. Pas de complication thrombo-embolique, pas de signe infectieux.\n\nContrôle clinique et radiographique programmé à 6 semaines avec le Dr Alain Carminati.\n\nTraitement de sortie\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 35 jours\n\n- Rééducation quotidienne à domicile, travail de flexion-extension progressive\n\n- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n\nConclusion\n\nPatient opéré d'une prothèse totale de hanche droite pour coxarthrose évoluée. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Alain Carminati.\n"
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"word_count": [
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"primary_diagnosis": {
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"M161"
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"Autres coxarthroses primaires"
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"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00316 | 00316 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | General | {
"name": "Sorya Sardara",
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"Entorse et foulure de la cheville"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Sorya Sardara, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 22/08/2024 au 26/08/2024.\n\nMotif d'hospitalisation Traumatisme fermé de la cheville droite.\n\nAntécédents\n\nMédicaux Diabète de type 2 sous Metformine 500 mg 1 cp le soir et règles hygiéno-diététiques. HTA essentielle sous Coaprovel 300/12,5 mg.\n\nChirurgicaux Appendicectomie en 1980. Cholécystectomie en 1985.\n\nFamiliaux Cancer du sein chez la soeur. HTA essentielle chez les parents.\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nMode de vie Tabagisme à 30 PA sevré depuis 2005, éthylisme occasionnel 1fois/mois, retraitée était boulangère, auparavant autonome fait les courses toute seule, vit toute seule dans un appartement au 5ème étage avec ascenseur.\n\nTraitement à l'entrée Lovenox 4000 UI 1e inj/j en S.C à 18h. Coaprovel 300/12,5 mg 1 cp le matin. Metformine 500 mg 1 cp le soir. Insuline rapide selon protocole. Remplissage vasculaire. Perfalgan 1g*3/j en IV. Nefopam 30 mg 1cp toutes les 8 heures. Esompérazole 30 mg 1e gélule le soir.\n\nHistoire de la maladie Patiente a été victime ce jour, soit le 22/08/2024, d'un accident domestique, traumatisme de la cheville droite en varus forcé, entraînant un traumatisme fermé de la cheville droite. La patiente a été ramenée par les pompiers à nos urgences.\n\nExamen clinique : Bonne orientation temporo-spatiale. Absence de PCI. SGW 15/15. Absence de points d'impact crânien. TA 14/09, FC 70 bpm, SaO2 96 % à l'air ambiant, auscultation cardiopulmonaire sans particularités. Examen orthopédique : patiente marche sans aides techniques, avec une légère boiterie antalgique, réussit à faire plus de 10 pas. Légère douleur à la palpation du trajet du ligament talo-fibulaire antérieur du ligament collatéral latéral. Absence d'ouverture cutanée. Pouls périphériques présents et symétriques. Pas de déficit sensitivo-moteur au niveau de la cheville et du pied droit. L'examen des autres segments est strictement normal.\n\nExamens complémentaires : Biologie strictement normale. Radiographie de la cheville droite + pied droit : de face + profil : Absence de lésions osseuses. Électrocardiogramme : sans particularités.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été évoqué et confirmé devant l'examen clinique. L'imagerie n'a pas montré de fracture ni de luxation.\n\n- Biologie strictement normale. Radiographie de la cheville droite + pied droit : de face + profil : Absence de lésions osseuses. Électrocardiogramme : sans particularités.\n\n- Entorse latérale bénigne de la cheville droite en rapport avec une distension du ligament talo-fibulaire antérieur.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Lovenox 4000 UI 1e inj/j en S.C à 18h. Coaprovel 300/12,5 mg 1 cp le matin. Metformine 500 mg 1 cp le soir. Insuline rapide selon protocole. Remplissage vasculaire. Perfalgan 1g*3/j en IV. Nefopam 30 mg 1cp toutes les 8 heures. Esompérazole 30 mg 1e gélule le soir.\n\n - Fonctionnelle : Protocole PEACEANDLOVE : compression par un taping compressif pour diminuer le gonflement.\n\n- Patiente sortante après regain d'une autonomie complète, indolence totale et surveillance stricte des décompensations de ses tares chroniques.\n\nTraitement de sortie\n\nLovenox 4000 Ui 1e inj/j en SC pendant 15 jours du traumatisme à heure fixe à 18h par une IDE avec NFS-plaquettes hebdomadaire jusqu'à la fin du traitement anticoagulant\n\nParacétamol 1000 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nNéfopam 30 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nGlaçage quotidien de la cheville droite, surélévation du membre inférieur droit en position couchée et taping compressif\n\nRDV de contrôle dans 15 jours post-traumatisme avec Dr Jeanne Lutun pour contrôle clinique\n\nConclusion\n\nSignataire : Dr Jeanne Lutun.\n"
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789
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"S934"
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"Entorse et foulure de la cheville"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00318 | 00318 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
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"sex": "F",
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"M160"
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"Coxarthrose primaire, bilatérale"
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"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 08/08/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Fatine Roig.\n\nC'est une patiente de 84 ans, adressée pour une coxalgie bilatérale chronique, prédominant à gauche, évoluant depuis plus de 8 ans, progressivement invalidante, résistante aux traitements conservateurs (antalgiques, AINS, infiltrations intra-articulaires et rééducation).\n\nLa douleur siège à la région inguinale gauche, parfois irradiant vers la face antérieure de la cuisse, aggravée à la marche, aux changements de position et à la montée des escaliers. Le périmètre de marche est actuellement limité à 50 mètres avec appui sur canne. Elle rapporte également une gêne fonctionnelle importante pour les gestes de la vie quotidienne, notamment l'habillage et la toilette.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une boiterie à la marche avec appui sur canne droite. Au niveau de la hanche gauche, la palpation de l'aine est douloureuse. Les mobilités sont nettement limitées : flexion active à 70°, abduction à 10°, rotation interne quasi nulle, rotation externe à 15°. Le test de FABER est positif gauche, déclenchant une douleur inguinale. La hanche droite présente également des mobilités réduites mais moins douloureuses. Pas de déficit moteur ou sensitif des membres inférieurs, réflexes ostéo-tendineux conservés.\n\nLes radiographies du bassin et des hanches de face et profil montrent une arthrose compartimentale bilatérale, prédominant à gauche, avec pincement complet de l'interligne articulaire, ostéophytes marginaux et condensation sous-chondrale, associée à des géodes multiples.\n\nCompte tenu de l'échec des traitements conservateurs, il est proposé la mise en place d'une prothèse totale de hanche gauche avec renfort métallique acétabulaire. Les bénéfices et risques de l'intervention (infection, luxation, fracture peropératoire, lésion nerveuse, phlébite, embolie pulmonaire, descellement secondaire) sont expliqués à la patiente. Le consentement éclairé est obtenu.\n\nNous programmons l'intervention pour le mois prochain.\n\nDr Kaïly Malavaud .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 08/10/2025.\n\nChirurgien : Dr Kaïly Malavaud.\n\nDiagnostic : Coxarthrose bilatérale sévère, hanche gauche prédominante\n\nIntervention : Prothèse totale de hanche gauche avec renfort métallique acétabulaire\n\nSous anesthésie rachidienne, la patiente est installée en décubitus latéral droit sur table opératoire. Appuis soigneusement protégés. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique et champage stérile complet. Validation de la check-list HAS.\n\nVoie d'abord postéro-latérale classique. Incision cutanée centrée sur le grand trochanter. Dissection progressive des plans musculaires, section courte des rotateurs externes. Capsulotomie postérieure et luxation atraumatique de la tête fémorale. Ostéotomie du col fémoral selon les repères planifiés.\n\nPréparation acétabulaire à l'aide de l'ancillaire Medacta : fraisage progressif jusqu'à obtenir un logement stable. Mise en place d'un renfort métallique acétabulaire Zimmer, fixé par trois vis corticales 6,5 x 25 mm. Mise en place de la cupule polyéthylène hautement réticulé, taille 52 mm, avec contrôle de stabilité primaire.\n\nPréparation fémorale à l'aide des râpes calibrées de l'ancillaire. Mise en place d'une tige fémorale non cimentée Medacta Masterloc, taille 3, associée à une tête céramique 36 mm +0. Essai de réduction confirmant la stabilité, la longueur du membre et l'absence d'impingement. Contrôle sous scopie peropératoire satisfaisant.\n\nLavage abondant au sérum physiologique, hémostase soigneuse. Fermeture plan par plan au Vicryl 0 et 2-0. Fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Fatine Roig, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 08/10/2025 au 13/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Coxarthrose bilatérale sévère, prise en charge chirurgicale de la hanche gauche.\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle, ostéoporose.\n\nAntécédents chirurgicaux : Appendicectomie, cataracte bilatérale.\n\nAllergies : Aucune.\n\nMode de vie : Retraitée, non fumeuse, vie seule, déplacements limités à domicile.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Alendronate 70 mg/sem\n\n- Vitamine D3 1000 UI/j\n\nHistoire de la maladie :\nPatiente de 84 ans, adressée pour une coxalgie bilatérale chronique, prédominant à gauche, évoluant depuis plus de 8 ans, progressivement invalidante, résistante aux traitements conservateurs (antalgiques, AINS, infiltrations intra-articulaires et rééducation).\n\nLa douleur siège à la région inguinale gauche, parfois irradiant vers la face antérieure de la cuisse, aggravée à la marche, aux changements de position et à la montée des escaliers. Le périmètre de marche est actuellement limité à 50 mètres avec appui sur canne. Elle rapporte également une gêne fonctionnelle importante pour les gestes de la vie quotidienne, notamment l'habillage et la toilette.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une boiterie à la marche avec appui sur canne droite. Au niveau de la hanche gauche, la palpation de l'aine est douloureuse. Les mobilités sont nettement limitées : flexion active à 70°, abduction à 10°, rotation interne quasi nulle, rotation externe à 15°. Le test de Patrick-FABER est positif gauche, déclenchant une douleur inguinale. La hanche droite présente également des mobilités réduites mais moins douloureuses. Pas de déficit moteur ou sensitif des membres inférieurs, réflexes ostéo-tendineux conservés.\n\nLes radiographies du bassin et des hanches de face et profil montrent une arthrose tricompartimentale bilatérale, prédominant à gauche, avec pincement complet de l'interligne articulaire, ostéophytes marginaux et condensation sous-chondrale, associée à des géodes multiples.\n\nCompte tenu de l'échec des traitements conservateurs, il est proposé la mise en place d'une prothèse totale de hanche gauche avec renfort métallique acétabulaire\n\nÉvolution dans le service :\nLa patiente a bénéficié le 08/10/2025 d'une arthroplastie totale de hanche gauche sous rachianesthésie, réalisée par le Dr Kaïly Malavaud. L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, reprise du transit à J+2, lever avec appui complet autorisé dès J+1 sous contrôle du kinésithérapeute. Cicatrice propre et sèche, absence de complication locale ou systémique. Le drain a été retiré à J+2.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 35 jours\n\n- Rééducation quotidienne à domicile\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'une prothèse totale de hanche gauche avec renfort métallique acétabulaire. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Kaïly Malavaud.\n"
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376,
289,
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"primary_diagnosis": {
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"M160"
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"description": [
"Coxarthrose primaire, bilatérale"
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"primary_procedure": {
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"NEKA014"
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"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec renfort métallique acétabulaire"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00319 | 00319 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Rosaire Marchand",
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"admission_mode": "domicile",
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"Fracture mal consolidée - Main"
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"CRC",
"CRO",
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 26/05/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Rosaire Marchand, 31 ans, qui consulte pour retard de consolidation du radius distal gauche.\n\nEn mars 2024, le patient a été victime d'un accident sportif entraînant une fracture de l'extrémité inférieure du radius distal gauche fermée non compliquée à déplacement antérieur pour laquelle il a eu le 19/03/2024 une réduction + ostéosynthèse à ciel ouvert par plaque antérieure anatomique de type LCP. La réduction semble être insuffisante sur les radiographies postopératoires avec présence de vis de verrouillage courtes et autres qui passent par le foyer de fracture.\n\nL'histoire a été marquée par la persistance des douleurs, absence de signes inflammatoires locaux, retard de consolidation sur les radiographies et absence de syndrome inflammatoire biologique. Suite au retentissement fonctionnel et professionnel, l'indication de reprise chirurgicale se pose.\n\nCliniquement il existe une Impotence fonctionnelle partielle du poignet gauche. Absence de signes inflammatoires locaux. Cicatrice complètement fermée et propre. Douleur à la palpation du radius distal gauche. Légère mobilité du foyer de fracture. Pas de déficit sensitivo-moteur. Pouls périphériques présents et symétriques.\n\nLa radiographie et le scanner du poignet gauche montre un retard de consolidation avec présence de cal hypertrophique du radius distal gauche\n\nPatient sera programmé ce jour, soit le 26/08/2024, en ambulatoire pour reprise chirurgicale.\n\nDr Nadine Mondelain.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Retard de consolidation d'une fracture du radius distal gauche opérée initialement le 19/03/2024 chez un patient de 31 ans droitier, actif, sportif et tabagique à 10 PA.\n\nDate de l'intervention : 26/05/2024\n\nDiagnostic : Retard de consolidation d'allure aseptique hypertrophique d'origine probablement mécanique du radius distal gauche\n\nChirurgien : Dr Nadine Mondelain\n\nIntervention : Reprise chirurgicale d'une fracture du radius distal gauche mal consolidée\n\nSous ALR en décubitus dorsal, membre supérieur gauche sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur gauche gonflé à 250 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nReprise de l'ancienne cicatrice, voie de Henry modifiée du poignet gauche\n\nAblation de la plaque LCP et des vis de vérouillage\n\nTissus semblent être de bonne qualité, absence de points d'appels infectieux => prélèvement bactériologiques du cal osseux hypertrophique\n\nOstéotomie du cal osseux du radius distal gauche aux ciseaux à os\n\nDécortication et avivement des berges fracturaires\n\nRéduction sur une nouvelle plaque antérieure LCP et maintien de la réduction par un Davier réducteur\n\nContrôle scopique de face et de profil : réduction satisfaisante\n\nMise en place des vis de verrouillage cortical et des vis épiphysaires\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nContrôle scopique ok\n\nLâchage du garrot et contrôle minutieux de l'hémostase\n\nFermeture plan par plan sans drain de redon\n\nPansement stérile\n\nSuites postopératoires :\n\nRadio de contrôle à J0 du poignet gauche de face + profil\n\nTraitement antalgique\n\nSortie autorisée à J0 si indolence, résolution des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Rosaire Marchand a été opéré en ambulatoire dans le service le 26/05/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Marchand a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 500 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nIzalgi 500/25 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp le matin pendant 5 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1 cp le matin pendant 5 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E et ablation des fils à J12 postopératoire\n\nRDV avec Dr Nadine Mondelain pour contrôle clinique, radiologique dans 21 jours postopératoire\n\nPatient sera informé par téléphone des résultats des prélèvements bactériologiques peropératoires\n\nArrêt de travail prolongé initialement de 45 jours\n\nDr Nadine Mondelain .\n"
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333,
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M8404"
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"description": [
"Fracture mal consolidée - Main"
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"primary_procedure": {
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"MDPA002"
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"Ostéotomie d'un os de la main"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00320 | 00320 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | General | {
"name": "Joseph Palliere",
"age": {
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"S6200"
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"description": [
"Fracture fermée de l'os scaphoïde de la main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 25/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Joseph Palliere, âgé de 28 ans, adressé par son médecin traitant à nos urgences pour fracture fermée du scaphoïde droit à 14 jours du traumatisme.\n\nLe Patient a été victime il y a 15 jours d'un accident domestique : chute de sa propre hauteur et réception sur le talon de la main droite, poignet en flexion dorsale et inclinaison radiale, entraînant un traumatisme fermé du poignet droit.\n\nLe patient a fait du glaçage de ses propres soins et a consulté son médecin généraliste le lendemain, soit à J1 post-traumatisme. Une radiographie du poignet droit a été prescrite par son médecin traitant et qui n'a pas montré de lésions osseuses. Le patient a eu une immobilisation par une orthèse du poignet avec prescription d'un scanner du poignet droit. Suite à la visualisation d'une fracture du scaphoïde droit sur le scanner, le patient nous a été adressé pour complément de prise en charge.\n\nCliniquement, légère impotence fonctionnelle du poignet droit, légère douleur + discret oedème de la tabatière anatomique et du tubercule du scaphoïde, douleur à la rétraction de la colonne du pouce droit, Pince pouce index contrariée douloureuse. Absence d'ouverture cutanée. TRC des doigts immédiat, pouls périphériques présents et symétriques, absence de déficit sensitivo-moteur de la main droite.\n\nAu scanner du poignet droit : fracture horizontale oblique du pôle proximal du scaphoïde droit.\n\nPatient sera programmé ce jour, soit le 25/08/2024, pour prise en charge chirurgicale.\n\nDr Franckie Le quentrec .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention :25/08/2024\n\nChirurgien : Dr Franckie Le quentrec.\n\nDiagnostic : Fracture fermée du pôle proximal du scaphoïde droit datant de 15 jours\n\nIntervention : Réduction à ciel ouvert + ostéosynthèse par vissage du scaphoïde droit\n\nSous ALR en décubitus dorsal sur table ordinaire, membre supérieur droit sur table à main\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 250 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nAbord dorsal direct du pôle proximal du scaphoïde droit\n\nIncision longitudinale de la capsule de l'articulation radio-carpienne\n\nDécortication du foyer de fracture\n\nRéduction + ostéosynthèse par 01 vis en double filetage\n\nLâchage du garrot et contrôle de l'hémostase\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nContrôle scopique ok\n\nFermeture plan par plan\n\nPansement stérile compressif\n\nMise en place d'une orthèse du poignet\n\nSuites postopératoires :\n\nRadiographie de contrôle à J0 (poignet droit de face + incidence de Schneck du scaphoïde droit)\n\nTraitement antalgique\n\nTraitement anti-inflammatoire\n\nGlaçage et surélévation du membre supérieur droit\n\nSurveillance syndrome des loges/ état local/ constantes hémodynamiques\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Joseph Palliere, 28 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 25/08/2024 au 26/08/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation Fracture fermée du scaphoïde droit datant de 15 jours\n\nAntécédents\n\nMédicaux RAS\n\nChirurgicaux RAS\n\nFamiliaux HTA essentielle chez les 2 parents\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire\n\nMode de vie non tabagique, éthylisme occasionnel 1f/10 jours, étudiant universitaire, pratique la natation et l'équitation en loisir, latéralité du côté droit, vit avec ses parents dans un appartement au 2ème étage\n\nTraitement à l'entrée Perfalgan 1g*3/j en IV. Jeûne de 6 heures et bilan pré-AG.\n\nHistoire de la maladie Patient a été victime il y a 15 jours d'un accident domestique : chute de sa propre hauteur et réception sur le talon de la main droite, poignet en flexion dorsale et inclinaison radiale, entraînant un traumatisme fermé du poignet droit. Le patient a fait du glaçage de ses propres soins et a consulté son médecin généraliste le lendemain, soit à J1 post-traumatisme. Une radiographie du poignet droit a été prescrite par son médecin traitant et qui n'a pas montré de lésions osseuses. Le patient a eu une immobilisation par une orthèse du poignet avec prescription d'un scanner du poignet droit. Suite à la visualisation d'une fracture du scaphoïde droit sur le scanner, le patient nous a été adressé pour complément de prise en charge.\n\nExamen clinique : Examen général strictement normal. Examen orthopédique du membre supérieur droit : légère impotence fonctionnelle du poignet droit, légère douleur + discret oedème de la tabatière anatomique et du tubercule du scaphoïde, douleur à la rétraction de la colonne du pouce droit, Pince pouce index contrariée douloureuse. Absence d'ouverture cutanée. TRC des doigts immédiat, pouls périphériques présents et symétriques, absence de déficit sensitivo-moteur de la main droite.\n\nExamens complémentaires : Biologie sans particularités. Radiographie de la main droite de face + incidence de Schneck : absence de fracture osseuse. Scanner du poignet droit : fracture horizontale oblique du pôle proximal du scaphoïde droit.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été posé par le médecin traitant sur les images scannographiques.\n\n- Biologie sans particularités. Radiographie de la main droite de face + incidence de Schneck : absence de fracture osseuse. Scanner du poignet droit : fracture horizontale oblique du pôle proximal du scaphoïde droit.\n\n- Fracture fermée du pôle proximal du scaphoïde droit datant de 15 jours\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Perfalgan 1g*3/j en IV. Jeûne de 6 heures et bilan pré-AG\n\n - Chirurgicale : Réduction à ciel ouvert par abord dorsal + ostéosynthèse par vissage du scaphoïde droit\n\n- Une radiographie de contrôle a été réalisée à J0, comprenant un cliché du poignet droit de face ainsi qu'une incidence de Schneck centrée sur le scaphoïde droit. Le traitement instauré associe des antalgiques et des anti-inflammatoires, complété par des séances de glaçage et de surélévation du membre supérieur droit . Une surveillance régulière est mise en place, portant sur la détection d'un éventuel syndrome des loges, l'évaluation de l'état local ainsi que le suivi des constantes hémodynamiques.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 500 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nIzalgi 500/25 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1e gélule le soir pendant 05 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 en gardant l'orthèse et ablation des points à J12 postopératoire\n\nAutorééducation des doigts de la main droite\n\nRDV de contrôle dans 21 jours postopératoire avec Dr Franckie Le Quentrec pour contrôle radiographique\n\nArrêt des activités sportives pendant 3 mois\n\nConclusion Fracture fermée du scaphoïde droit, diagnostiquée sur un scanner à J15 du traumatisme, chez un jeune patient de 28 ans, étudiant, sportif, de latéralité droite, ayant bénéficié d'un traitement chirurgical par vissage.\n\nSignataire : Dr Franckie Le Quentrec.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"Fracture fermée de l'os scaphoïde de la main"
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"Ostéosynthèse de fracture de l'os scaphoïde, à foyer ouvert"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00321 | 00321 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Reymonde Joubault",
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"admission_mode": "domicile",
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"Lésion traumatique du muscle et du tendon extenseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
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"type": [
"CRC",
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 26/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Reymonde Joubault, âgée de 35 ans, consulte pour traumatisme ouvert de la main droite.\n\nCe jour la patiente a été victime d'un accident domestique, traumatisme ouvert de la main droite par un objet tranchant amenant la patiente à nous consulter en urgence.\n\nCliniquement, plaie transversale à bords nets du dos de la main droite zone 6 en regard du 1er rayon. Déficit de l'extension active de la MCP, IPP et IPD de l'index droit. TRC du doigt immédiat. Pas de déficit sensitif. Testing des autres doigts strictement normal.\n\nÀ l'imagerie, Absence de lésions osseuses. Absence de corps étrangers radio-opaques.\n\nPatiente programmée ce jour, soit le 26/08/2024, d'une exploration chirurgicale de sa plaie au bloc opératoire, après séro-vaccintation anti-tétanique selon le bilan vaccinal de la patiente, antibiothérapie en IV, bilan pré-ag et jeûne de 6 heures.\n\nDr Jessy Teiva.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Plaie de la main droite avec déficit de l'extension active de la MCP, IPP et IPD de l'index droit\n\nDate de l'intervention : 26/08/2024\n\nChirurgien : Dr Jessy Teiva\n\nIntervention : Exploration chirurgicale + suture tendineuse\n\nSous ALR en décubitus dorsale sur table ordinaire, membre supérieur droit sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 250 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nÀ l'exploration : Plaie transversale à bords nets de la zone 6 du dos de la main droite en regard du 1er rayon avec section totale des tendons extenseur propre et commun de l'index droit => Suture tendineuse par des points en U par du fil PDS 3/0\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nFermeture cutanée par de l'éthilon 3/0\n\nPansement stérile compressif\n\nAttelle manchette palmaire en position intrinsèque\n\nSuites postopératoires :\n\nTraitement antalgique\n\nTraitement antibiotique\n\nSortie prévue à J0 après indolence et résolution des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Reymonde Joubault a été opérée en ambulatoire dans le service le 26/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Joubault a pu sortir à domicile avec\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nAugmentin 1000 mg 1 cp*3/j pendant 07 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation des fils à J12 postopératoire en laissant en place l'attelle par une I.D.E\n\nRDV avec Dr Jessy Teiva dans 03 semaines pour contrôle clinique\n\nArrêt de travail initial de 45 jours postopératoire\n\nDr Jessy Teiva .\n"
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"word_count": [
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"primary_diagnosis": {
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"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon extenseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"primary_procedure": {
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"MJCA012"
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"description": [
"Réparation de plaie de l'appareil extenseur d'un doigt par suture sur un rayon de la main, par abord direct"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00323 | 00323 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Zephyr Adardour",
"age": {
"value": 65,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S7200"
],
"description": [
"Fracture fermée du col du fémur"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 07/11/2025\n\nJe vois ce jour en consultation aux urgences Monsieur Zephyr Adardour.\n\nC'est un patient de 65 ans, admis suite à une chute accidentelle de sa hauteur à domicile, avec réception sur le côté gauche.\n\nIl présente une douleur intense et brutale de la hanche gauche, avec impossibilité totale de la mise en charge. Pas de traumatisme crânien, pas de perte de connaissance.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une impotence fonctionnelle complète du membre inférieur gauche, une déformation discrète avec raccourcissement et rotation externe du MI gauche. La palpation du pli de l'aine et de la région trochantérienne est extrêmement douloureuse. Les mobilisations passives sont impossibles du fait de la douleur. Les pouls fémoral, poplité, pédieux et tibial postérieur sont bien perçus. Sensibilité distale et motricité conservées. Pas de plaie cutanée ni d'hématome menaçant.\n\nLes radiographies du bassin et de la hanche gauche montrent une fracture intracapsulaire déplacée du col fémoral gauche, classée Garden IV. Pas d'autre lésion associée.\n\nCompte tenu de l'âge, de la mobilité antérieure et du déplacement complet, il est proposé la réalisation d'une arthroplastie totale de hanche gauche. Les bénéfices et risques (infection, luxation, fracture périprothétique, hématome, phlébite, inégalité de longueur des membres, descellement secondaire) sont expliqués au patient et à sa famille. Consentement éclairé obtenu.\n\nL'intervention est programmée en urgence différée pour le lendemain.\n\nDr Max Lepercq .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 08/11/2025.\n\nChirurgien : Dr Max Lepercq.\n\nDiagnostic : Fracture du col fémoral gauche garden 4\n\nIntervention : Prothèse totale de hanche gauche par voie postéro-latérale\n\nSous rachianesthésie complétée par une sédation légère, le patient est installé en décubitus latéral droit, appui pelvien et dorsal protégé. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nAbord postéro-latéral de la hanche gauche. Incision cutanée centrée sur le grand trochanter, dissection plan par plan jusqu'à la capsule articulaire. Ouverture capsulaire en T.\n\nLuxation atraumatique de la tête fémorale fracturée, exérèse complète. Préparation du cotyle : fraisage progressif jusqu'à 54 mm sous contrôle scopique, mise en place d'une cupule press-fit Zimmer Continuum diamètre 54 mm, renforcée par deux vis corticales 6,5 mm pour stabilité primaire.\n\nPréparation du fémur : alésage progressif jusqu'à 13 mm, mise en place d'une tige fémorale Zimmer Avenir taille 13, col standard, fixée en press-fit. Mise en place d'une tête fémorale céramique diamètre 36 mm, col +0.\n\nRéduction de la prothèse et contrôle de la stabilité dans toutes les amplitudes. Longueurs comparées cliniquement et confirmées sous fluoroscopie.\n\nLavage abondant, hémostase soigneuse. Drain aspiratif mis en place. Fermeture plan par plan au Vicryl 0 et 2-0, fermeture cutanée par agrafes. Pansement compressif stérile.\n\nAucune complication peropératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Zephyr Adardour, 65 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 07/11/2025 au 12/11/2025 pour prise en charge d'une fracture déplacée du col du fémur gauche.\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture intracapsulaire déplacée du col fémoral gauche, prise en charge chirurgicale.\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle équilibrée, diabète de type 2.\n\nAntécédents chirurgicaux : aucun.\n\nAllergies : Aucune connue.\n\nMode de vie : Retraité, vit avec son épouse, autonomie complète avant le traumatisme.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Metformine 850 mg x2/j\n\nHistoire de la maladie :\nPatient de 65 ans, admis suite à une chute accidentelle de sa hauteur à domicile, avec réception sur le côté gauche.\n\nIl présente une douleur intense et brutale de la hanche gauche, avec impossibilité totale de la mise en charge. Pas de traumatisme crânien, pas de perte de connaissance.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une impotence fonctionnelle complète du membre inférieur gauche, une déformation discrète avec raccourcissement et rotation externe du MI gauche. La palpation du pli de l'aine et de la région trochantérienne est extrêmement douloureuse. Les mobilisations passives sont impossibles du fait de la douleur. Les pouls fémoral, poplité, pédieux et tibial postérieur sont bien perçus. Sensibilité distale et motricité conservées. Pas de plaie cutanée ni d'hématome menaçant.\n\nLes radiographies du bassin et de la hanche gauche montrent une fracture col fémoral gauche, classée Garden IV. Pas d'autre lésion associée.\n\nCompte tenu de l'âge, de la mobilité antérieure et du déplacement complet, il est proposé la réalisation d'une arthroplastie totale de hanche gauche\n\nÉvolution dans le service :\nLe 08/11/2025, le patient a bénéficié d'une arthroplastie totale de hanche gauche réalisée par le Dr Max Lepercq. L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, prophylaxie thrombo-embolique par Énoxaparine 4000 UI/j pendant 28 jours. Mobilisation avec appui complet autorisé dès J+1, accompagnée par le kinésithérapeute. Drain retiré à J+2, cicatrice propre et sèche, pas de signe d'infection ni de désunion. Pas de déficit moteur ou sensitif du membre inférieur gauche.\n\nContrôle clinique et radiographique prévu à 6 semaines\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 35 jours\n\n- Appui complet avec cannes pendant 4 semaines\n\n- Surveillance de la cicatrice, pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n\n- Rééducation fonctionnelle à débuter en centre à partir de J+15\n\nConclusion :\nPatient opéré d'une arthroplastie totale de hanche gauche pour fracture col fémoral gauche garden 4. Suites simples\n\nSignataire : Dr Max Lepercq.\n"
],
"word_count": [
288,
293,
601
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S7200"
],
"description": [
"Fracture fermée du col du fémur"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NEKA020"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00324 | 00324 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Nicolas Cochand",
"age": {
"value": 39,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M0094"
],
"description": [
"Arthrite à bactéries pyogènes, sans précision - Articulations de la main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie pour Ostéomyélites aigües (y compris vertébrales) et arthrites septiques, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 28/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Nicolas Cochand, âgé de 39 ans, qui consulte pour tuméfaction de l'IPP de l'index droit\n\nLe patient présent depuis une semaine un plaie négligée par épine végétale en regard de la face dorsale de l'IPP de l'index droit. Le patient a fait des bains d'antiseptique de ses propres soins. Devant l'aggravation des signes inflammatoires locaux, le patient nous consulte pour complément de prise en charge.\n\nCliniquement il existe une plaie punctiforme de la face dorsale de l'IPP de l'index droit en rapport avec le point d'inoculation. Tuméfaction de l'IPP avec rougeur locale. Mobilisation passive douloureuse de l'IPP. Pas de douleur à la palpation du trajet de la gaine des fléchisseurs de l'index. Pas de déficit sensitif du doigt. TRC du doigt immédiat. Reste de l'examen sans particularités.\n\nÀ l'imagerie, absence d'ostéite. Absence de corps étranger radio-opaque.\n\nPatient sera programmé aujourd'hui, soit le 28/08/2024 en urgence, pour prise en charge chirurgicale au bloc opératoire.\n\nDr Robert Andre.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Arthrite septique de l'IPP de l'index droit suite à une plaie par épine végétale négligée chez un jeune patient de 39 ans, sans antécédents pathologiques notable, tabagique, agriculteur de main dominante droite\n\nDate de l'intervention : 28/08/2024\n\nChirurgien : Dr Robert Andre\n\nIntervention : Lavage chirurgical + prélèvements bactériologiques\n\nSous AG en décubitus dorsal sur table ordinaire\n\nMembre supérieur droit sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 300 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nIncision dorsale en H en regard de l'IPP de l'index droit en emportant la porte d'entrée\n\nÉcartement de l'extenseur et arthrotomie de l'IPP\n\nIssu de pus => prélèvement bactériologique\n\nSynovectomie partielle\n\nLavage articulaire abondant au sérum physiologique au trocart\n\nFermeture cutanée lâche\n\nPansement stérile compressif\n\nSuites postopératoires :\n\nSurveillance état général- Température- constantes hémodynamiques - état local\n\nTraitement antibiotique probabiliste en IV\n\nTraitement antalgique\n\nSortie prévue à J1 postopératoire\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Nicolas Cochand a été opéré en ambulatoire dans le service le 28/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Cochand a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nAugmentin 1000 mg 1cp*3/j pendant 10 jours à adapter selon les résultats de l'examen bactériologique\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nCDP 1j/2 par une I.D.E avec soins locaux\n\nRDV avec Dr Robert Andre dans une semaine pour contrôle clinique et biologique (demande de NFS-CRP)\n\nDr Robert Andre .\n"
],
"word_count": [
225,
223,
129
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M0094"
],
"description": [
"Arthrite à bactéries pyogènes, sans précision - Articulations de la main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MHFA001"
],
"description": [
"Synovectomie d'une articulation métacarpophalangienne ou interphalangienne d'un doigt, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00328 | 00328 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Nicole Farkas",
"age": {
"value": 26,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M220"
],
"description": [
"Luxation récidivante de la rotule"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 29/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Nicole Farkas, âgé de 26 ans, qui consulte pour luxation récidivante de la rotule gauche.\n\nIl y a 3 ans, premier épisode de luxation de la rotule gauche lors d'un accident sportif. Le diagnostic a été fait à nos urgences sur les radiographies et la luxation a été réduite avec succès.\n\nIl y à 6 mois, trois épisodes de luxation de la rotule gauche objectivées par des radiographies à nos urgences et réduites sans complications. Suite à l'appréhension et au retentissement fonctionnel surtout lors de la pratique du sport, le traitement chirurgical est indiqué.\n\nCliquement, le patient marche sans boiterie sans aides techniques. Absence de signes inflammatoires locaux du genou gauche. Choc rotulien négatif. Mobilité du genou gauche 0-0-140°. Légère amyotrophie du quadriceps par rapport au côté droit. Mobilité transversale de la patelle pathologique > 3 quadrants. Signe d'appréhension de Smilie positif. Par ailleurs, pas de laxité du genou dans le plan frontal ni sagittal. Tests méniscaux négatifs.\n\nÀ l'imagerie : signe du croisement en rapport avec une trochlée peu creusée soit donc une Dysplasie de la trochlée de type A. Index de caton-deschamps <1. TAGT <20° sur le scanner. Tilt patellaire négatif avec bascule de la patella <20°.\n\nPatient sera programmé ce jour, soit le 29/08/2024, pour prise en charge chirurgicale.\n\nDr Eucher Cregniot.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Instabilité patellaire objective chez un jeune patient de 26 ans, sportif, en rapport avec une dysplasie de la trochlée de type A.\n\nDate de l'intervention : 29/08/2024\n\nChirurgien : Dr Eucher Cregniot\n\nIntervention : REconstruction du MPFL + section du rétinaculum latéral\n\nSous AG en décubitus dorsal sur table ordinaire\n\nUn appui permettant la flexion du genou gauche à 30°, un appui sur la face externe de la cuisse gauche\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre inférieur gauche gonflé à 350 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nMini incision oblique cutanée en regard des tendons de la patte d'oie\n\nIncision oblique de l'aponévrose du sartorius\n\nPrélèvement du DI (droit interne, gracile) qui est préparé en double brins\n\nIncision cutanée médiane du genou gauche\n\nIncision du tissu sous cutané\n\nSection du rétinaculum patellaire latéral\n\nForage de deux tunnels patellaires médians. Le greffon est passé et fixé à ce niveau à l'aide de vis résorbables.Repérage du point isométrique sur l'épicondyle médial du fémur sous contrôle fluoroscopique. Un tunnel fémoral est foré, le greffon est passé dans ce trajet puis fixé par vis d'interférence\n\nLa mise en tension du greffon est effectuée à 30° de flexion. Course rotulienne normale et absence d'instabilité objective de la rotule.\n\nAprès lâchage du garrot, hémostase minutieuse\n\nFermeture plan par plan\n\nPansement stérile compressif\n\nSuites postopératoires :\n\nTraitement anticoagulant préventif\n\nTraitement antalgique\n\nAttelle de Zimmer en extension\n\nSortie prévue à J0 en fin de journée après verticalisation, indolence et résolution complète des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Nicole Farkas a été opérée en ambulatoire dans le service le 29/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Farkas a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nLovenox 4000 UI 1e inj/j en S.C pendant 21 jours avec NFS-plaquettes hebdomadaires jusqu'à la fin du traitement anticoagulant\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1e gélule le soir pendant 05 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation des fils à J12 postopératoire\n\nRééducation selon protocole\n\nRDV de contrôle avec Dr Eucher Cregniot dans 21 jours pour contrôle clinique\n\nArrêt initial des activités sportives pendant 2 mois\n\nDr Eucher Cregniot .\n"
],
"word_count": [
293,
340,
170
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M220"
],
"description": [
"Luxation récidivante de la rotule"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NFMA005"
],
"description": [
"Capsulo-myo-ténoplastie du genou pour recentrage de la patelle, par arthrotomie"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00329 | 00329 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Robert Doriguzzi-zordanin",
"age": {
"value": 69,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G952"
],
"description": [
"Compression médullaire, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/09/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Robert Doriguzzi-Zordanin.\n\nC'est un patient de 69 ans, adressé pour cervicalgies chroniques évoluant depuis plus de 2 ans, aggravées depuis 4 mois, associées à des paresthésies du membre supérieur droit et une diminution progressive de la force de préhension.\n\nIl rapporte également des épisodes d'instabilité à la marche et une fatigabilité des membres inférieurs. Les antalgiques, anti-inflammatoires, kinésithérapie et port d'un collier cervical souple n'ont apporté aucune amélioration notable.\n\nÀ l'examen clinique, la mobilité cervicale est limitée dans tous les plans, plus marquée en extension. La palpation des épineuses cervicales est douloureuse au niveau C5-C6. L'examen neurologique montre une hypoesthésie du bord externe de l'avant-bras droit, un déficit moteur discret du triceps droit (coté à 4/5), et une diminution du réflexe tricipital homolatéral. Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs aux membres inférieurs, signe de Babinski bilatéral négatif, pas de syndrome de la queue de cheval. La marche est légèrement instable, mais sans chute.\n\nL'IRM cervicale met en évidence une hernie discale C5-C6 médiane et paramédiane droite avec myélopathie associée visible par hypersignal intramédullaire en T2, associée à un canal cervical étroit.\n\nCompte tenu du risque évolutif et de l'échec du traitement médical, il est proposé une discectomie C5-C6 avec arthrodèse et plaque cervicale par abord antérieur. Les bénéfices et risques (lésion médullaire, aggravation neurologique, dysphonie, dysphagie, infection, pseudarthrose) ont été expliqués au patient. Le consentement éclairé est obtenu.\n\nL'intervention est programmée pour le 21/10/2025.\n\nDr Rama Cartonnet .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 21/10/2025.\n\nChirurgien : Dr Rama Cartonnet.\n\nDiagnostic : Compression médullaire cervicale C5-C6 sur hernie discale\n\nIntervention : Discectomie C5-C6 avec arthrodèse et plaque cervicale par abord antérieur\n\nSous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus dorsal sur table radio-transparente, épaules abaissées, tête maintenue en légère extension sur appui céphalique. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet. Validation de la check-list HAS.\n\nAbord antéro latéral gauche standard. Incision horizontale dans un pli cutané du cou. Dissection plan par plan jusqu'à la colonne cervicale, protection soigneuse de l'œsophage, de la trachée et des structures vasculo-nerveuses. Repérage fluoroscopique du niveau C5-C6.\n\nOuverture du disque C5-C6 et réalisation d'une discectomie complète à l'aide de curette, rongeurs fins et fraise diamantée pour préparer les plateaux vertébraux. Ablation complète de la hernie discale et résection du ligament longitudinal postérieur hypertrophié. Décompression complète du sac dural et des foramens radiculaires.\n\nMise en place d'une cage intersomatique PEEK Medtronic adaptée à la hauteur discale, remplie d'allogreffe cortico-spongieuse OsSatura DBM. Fixation complémentaire par plaque cervicale Atlantis vissée par quatre vis divergentes autobloquantes 4,0 x 16 mm. Contrôle fluoroscopique final confirmant le bon positionnement du matériel.\n\nLavage abondant, hémostase soigneuse, drainage aspiratif mis en place. Fermeture plan par plan au Vicryl 0 et 2-0. Fermeture cutanée au Monocryl 4-0. Pansement stérile compressif.\n\nAucune complication peropératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Robert Doriguzzi-zordanin, 69 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 21/10/2025 au 25/10/2025\n\nMotif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'une compression médullaire C5-C6 sur hernie discale et canal cervical étroit.\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle, hypercholestérolémie.\n\nAntécédents chirurgicaux : Appendicectomie, chirurgie de la cataracte.\n\nAllergies : Aucune connue.\n\nMode de vie : Retraité, vit avec son épouse, ancien fumeur, autonomie partielle limitée par la douleur cervicale.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g x3/j si besoin\n\nHistoire de la maladie :\nPatient de 69 ans, adressé pour cervicalgies chroniques évoluant depuis plus de 2 ans, aggravées depuis 4 mois, associées à des paresthésies du membre supérieur droit et une diminution progressive de la force de préhension.\n\nIl rapporte également des épisodes d'instabilité à la marche et une fatigabilité des membres inférieurs. Les antalgiques, anti-inflammatoires, kinésithérapie et port d'un collier cervical souple n'ont apporté aucune amélioration notable.\n\nÀ l'examen clinique, la mobilité cervicale est limitée dans tous les plans, plus marquée en extension. La palpation des épineuses cervicales est douloureuse au niveau C5-C6. L'examen neurologique montre une hypoesthésie du bord externe de l'avant-bras droit, un déficit moteur discret du triceps droit (coté à 4/5), et une diminution du réflexe tricipital homolatéral. Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs aux membres inférieurs, signe de Babinski bilatéral négatif, pas de syndrome de la queue de cheval. La marche est légèrement instable, mais sans chute.\n\nL'IRM cervicale met en évidence une hernie discale C5-C6 médiane et paramédiane droite avec myélopathie associée visible par hypersignal intramédullaire en T2, associée à un canal cervical étroit.\n\nCompte tenu du risque évolutif et de l'échec du traitement médical, il est proposé une discectomie C5-C6 avec arthrodèse et plaque cervicale par abord antérieur.\n\nÉvolution dans le service :\nLe 21/10/2025, le patient a bénéficié d'une discectomie C5-C6 avec arthrodèse et plaque cervicale réalisée par le Dr Rama Cartonnet. Intervention réalisée sans incident.\n\nLes suites postopératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j, collier cervical souple porté en permanence pendant 1 semaine, reprise progressive de la déglutition dès J+1, drain retiré à J+1. Amélioration nette des paresthésies du membre supérieur droit, pas de nouveau déficit neurologique.\n\nContrôle clinique et radiographique prévu à 6 semaines avec le Dr Rama Cartonnet.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 15 jours\n\n- Port du collier cervical souple pendant 4 semaines\n\n- Rééducation douce débutée à 6 semaines post-opératoire\n\n- Pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+12\n\nConclusion :\nPatient opéré d'une discectomie C5-C6 avec arthrodèse et plaque cervicale pour compression médullaire. Suites simples. Contrôle clinique et radiographique prévu à 6 semaines avec le Dr Rama Cartonnet.\n\nSignataire : Dr Rama Cartonnet.\n"
],
"word_count": [
341,
310,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G952"
],
"description": [
"Compression médullaire, sans précision"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"LDFA008"
],
"description": [
"Exérèse d'une hernie discale de la colonne vertébrale avec ostéosynthèse et/ou arthrodèse, par cervicotomie antérieure ou antérolatérale"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": null
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00330 | 00330 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Angelica Avallet",
"age": {
"value": 65,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M233"
],
"description": [
"Autres atteintes du ménisque"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 05/12/2024\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Angelica Avallet.\n\nC'est une patiente de 65 ans, adressée pour douleur du genou droit évoluant depuis plusieurs mois, avec gêne fonctionnelle croissante et limitation progressive du périmètre de marche.\n\nLa patiente rapporte des blocages articulaires intermittents et des sensations de ressaut douloureux à la marche, sans notion de traumatisme récent.\n\nÀ l'examen clinique, le genou droit est indolore au repos mais présente un épanchement intra-articulaire modéré. Le signe de McMurray est positif sur le compartiment externe avec ressaut et douleur reproductible, tandis que le compartiment interne est indolore. Le test d'Apley en compression externe déclenche également une douleur latérale. Les ligaments collatéraux sont stables, tests de Lachman et pivot shift négatifs. L'amplitude articulaire est limitée avec flexion active à 100° et extension complète. La marche est antalgique avec appui partiel spontané.\n\nL'IRM du genou droit met en évidence une déchirure verticale instable du ménisque externe, atteignant la corne postérieure et le corps, sans atteinte ligamentaire associée ni arthrose évoluée.\n\nIl est proposé à la patiente une méniscectomie partielle arthroscopique visant à régulariser la zone lésée et préserver au maximum le capital méniscal. Les bénéfices et risques (persistance des douleurs, récidive, arthrose secondaire, hémarthrose, phlébite) sont expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu.\n\nL'intervention est programmée en ambulatoire le 12/12/2024.\n\nDr Arnault Espanol-miranda.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/12/2024.\n\nChirurgien : Dr Arnault Espanol-miranda\n\nDiagnostic : Lésion méniscale externe instable du genou droit\n\nIntervention : Méniscectomie partielle arthroscopique du compartiment externe\n\nSous anesthésie rachidienne, la patiente est installée en décubitus dorsal, genou droit fléchi à 90° sur appui jambier, garrot pneumatique à la racine de la cuisse gonflé à 280 mmHg. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet. Check-list HAS validée.\n\nVoies d'abord arthroscopique antéro-externe pour l'optique et antéro-interne pour les instruments. Inspection systématique :\n\n- Compartiment externe : déchirure verticale instable du ménisque externe, corne postérieure et corps, zone blanche non suturable.\n\n- Compartiment interne : ménisque intact.\n\n- Échancrure intercondylienne : LCA et LCP intacts.\n\n- Cartilages : fémoro-tibial externe légèrement amincis, sans fissure profonde.\n\nRéalisation d'une méniscectomie partielle sélective : pince basket pour réséquer la zone instable, puis régularisation des berges méniscales par shaver motorisé afin de préserver le maximum de ménisque sain. Lavage abondant du compartiment articulaire au sérum physiologique, vérification finale de la stabilité méniscale.\n\nFermeture cutanée par deux points séparés au Monocryl 4-0. Pansement compressif stérile. Garrot dégonflé, recoloration immédiate du pied.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Angelica Avallet a été opérée en ambulatoire dans le service le 12/12/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Avallet a pu sortir à domicile.\n\nDouleur contrôlée par paracétamol 1 g x 4/j, appui complet autorisé, marche reprise le jour même, absence d'épanchement articulaire significatif. Pansement propre et sec, cicatrice satisfaisante.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x 4/j\n\n- Pansement tous les 2 jours à domicile\n\n- Reprise progressive des activités quotidiennes dès le lendemain\n\n- Rééducation fonctionnelle débutée à J+7\n\n- Consultation de contrôle prévue à J+15 avec le Dr Arnault Espanol-miranda\n\nDr Arnault Espanol-miranda .\n"
],
"word_count": [
286,
258,
158
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M233"
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"description": [
"Autres atteintes du ménisque"
]
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"primary_procedure": {
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"NFFC004"
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"Méniscectomie latérale ou médiale du genou, par arthroscopie"
]
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00331 | 00331 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Magencio Matter",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"S431"
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"Luxation de l'articulation acromio-claviculaire"
]
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"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéoarticulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 25/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Magencio Matter, âgé de 42 ans, qui consulte pour traumatisme fermé de l'épaule droite à 7 jours post-traumatisme.\n\nIl y a 1 semaine, le, patient a été victime d'un accident sportif, chute sur le bras tendu en adduction, entraînant un traumatisme fermé de l'épaule droite. Le patient a fait du glaçage et a pris un traitement antalgique de ses propres soins. S\n\nSuite à la persistance de la douleur, le patient nous consulte ce jour.\n\nCliniquement , l'épaule droite en mobilité en passive et en active est conservée. Pas de signes inflammatoires locaux. Pas de cicatrices, ni d'ouvertures cutanées. Déformation de l'articulation acromio-claviculaire en touche du piano réductible en remontant le bras. Douleur + oedème de celle ci. Pas de déficit sensitivo-moteur. Pouls périphériques présents et symétriques.\n\nÀ l'imagerie : Disjonction acromio-claviculaire droite stade 3 de Rockwood avec ascension de la clavicule, en rapport avec une rupture acromio-claviculaire et coraco-claviculaire.\n\nPatient est programmé ce jour, soit le 25/08/2024, en ambulatoire pour prise en charge chirurgicale sous arthroscopie.\n\nDr Sliman Dao-duy.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Disjonction acromio-claviculaire droite stade 3 de Rockwood chez un jeune patient de 42 ans, sportif pratiquant le Padel, de main dominante du côté droit, datant de 07 jours.\n\nDate de l'intervention :25/08/2024\n\nDiagnostic : Disjonction acromio-claviculaire droite stade 3 de Rockwood datant de 07 jours\n\nChirurgien : Dr Sliman Dao-duy\n\nIntervention : Endobouton sous arthroscopie de l'épaule droite\n\nSous AG en position Beach chair, membre supérieur droit en légère traction\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nExploration arthroscopique de l'épaule droite\n\nMini-incision sus claviculaire droite\n\nDécollement et nettoyage de la base du processus coracoïde\n\nTunnel transosseux traversant la clavicule et le processus coracoïde\n\nRéduction de la disjonction par manoeuvres externes en remontant le bras et mise en place de l'Endobouton inférieur sous la coracoïde, Endoboutton supérieur fixé sur la clavicule\n\nTraction des fils de l'endoboutton supérieur et réduction de la disjonction\n\nVerrouillage du système\n\nFermeture plan par plan\n\nPansement stérile compressif\n\nAttelle de Dujarrier\n\nSuites postopératoires :\n\nRadiographie de l'épaule droite de face en salle\n\nTraitement antalgique\n\nSortie prévue ce jour après indolence, résolution complète des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Magencio Matter a été opéré en ambulatoire dans le service le 25/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Matter a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 500 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nIzalgi 500/25 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1 cp le soir pendant 05 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation des fils à J12 postopératoire en gardant le Dujarrier\n\nProtocole de kinésithérapie\n\nArrêt de travail initial pendant 45 jours postopératoire, arrêt des activités sportives pendant 2 mois\n\nRDV de contrôle dans 45 jours postopératoire avec Dr Sliman Dao-duy pour contrôle clinique et radiographique\n\nDr Sliman Dao-duy .\n"
],
"word_count": [
249,
260,
176
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S431"
],
"description": [
"Luxation de l'articulation acromio-claviculaire"
]
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"primary_procedure": {
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"MEFC002"
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"Synovectomie totale de l'articulation scapulohumérale, par arthroscopie"
]
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00332 | 00332 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Serge Ramihone",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S860"
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"Lésion traumatique du tendon d'Achille"
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} | {
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"CRC",
"CRO",
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],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 29/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Serge Ramihone, âgé de 19 ans, qui consulte pour talalgie droite.\n\nIl y à 4 mois, lepatient a été victime d'un accident sportif, lors d'un match de football, forte poussée sur l'avant-pied droit, genou tendu, entraînant un traumatisme fermé du talon droit. Le patient a consulté initialement nos urgences, où le diagnostic de contusion du tendon d'achille a été porté sur l'échographie, sans notion de rupture et pour lequel il a eu un simple traitement médical antalgique.\n\nIl y a 2 mois, le patient nous consulte pour talalgie droite de type mécanique avec limitation douloureuse de la mobilité de la cheville droite en flexion plantaire/flexion dorsale. Une échographie a été faite montrant des adhérences post-traumatiques entre le tendon d'achille droit et sa gaine. Un traitement médical initial a été prescrit à base de : Repos et arrêt de l'activité sportive, traitement antalgique, traitement anti-inflammatoire, kinésithérapie mais sans amélioration clinique notable d'où l'indication chirurgicale se pose.\n\nCliniquement, la montée demi-pointe monopodale du côté droit sensible mais possible. Douleur au saut monopodal du côté droit. Léger gonflement à la palpation du tendon d'achille droit sans signes inflammatoires locaux associés. Limitation de la mobilité en flexion dorsale et plantaire par la douleur. Examen clinique du pied et de la cheville complet pour éliminer d'autres diagnostics différentiels de talalgie postérieure.\n\nLa Radiographie de la cheville droite de face + profil retruove une absence de lésions osseuses. Échographie des parties molles : adhérences probablement de nature post-traumatiques entre le tendon d'achille droit et sa gaine.\n\nPatient, sera programmé ce jour, soit le 29/08/2024, en ambulatoire, pour prise en charge chirurgicale.\n\nDr Claudette Micek.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Talalgie droite depuis 2 mois résistante au traitement médical suite à une contusion du tendon d'achille droit remontant à 4 mois chez un jeune patient de 19, sans antécédents pathologiques notables, sportif, en rapport probablement avec des adhérences post-traumatiques.\n\nDate de l'intervention : 28/08/2024\n\nChirurgien : Dr Claudette Micek\n\nIntervention : Libération du tendon d'achille droit\n\nSous AG en décubitus ventral sur table ordinaire\n\nUn appui permettant la flexion du genou droit à 30°\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre inférieur droit gonflé à 350 mmHG\n\nAbord postérieur du talon droit légèrement dévié en interne pour éviter le conflit avec la chaussure\n\nÀ l'exploration : Gaine du tendon d'achille droit légèrement tuméfiée. Présence d'adhérences entre le tendon et la gaine gênant son glissement. Absence de rupture.\n\nGestes réalisés : Libération du tendon d'achille et excision des adhérences. Synovectomie partielle adressée en anatomopathologie.\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nLâchage du garrot et contrôle minutieux de l'hémostase\n\nFermeture plan par plan\n\nPansement compressif stérile\n\nSuites postopératoires :\n\nAppui total\n\nMobilisation active et passive de la cheville droite et gain en amplitude articulaire\n\nSortie prévue à J0 en fin de journée après rééducation, indolence et résolution complète des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Serge Ramihone a été opéré en ambulatoire dans le service le 29/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Ramihone a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nMarche avec appui total\n\nParacétamol 1000 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1e gélule le soir pendant 05 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation des fils à J14 postopératoire\n\nRééducation : appui total, assouplissement de la cheville, gain en amplitudes articulaires, renforcement musculaire\n\nArrêt activité sportive pendant 02 mois\n\nRDV avec Dr Claudette Micek dans 1 mois pour contrôle clinique\n\nDr Claudette Micek .\n"
],
"word_count": [
358,
264,
158
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S860"
],
"description": [
"Lésion traumatique du tendon d'Achille"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NJPA018"
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"description": [
"Libération, incisions axiales ou ténosynovectomie d'un tendon de l'arrière-pied"
]
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"discharge_mode": null,
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00333 | 00333 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Frederick Aufort",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S663"
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"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon extenseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
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],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 06/12/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Frederick Aufort.\n\nC'est un patient de 68 ans, adressé pour la prise en charge d'une plaie traumatique de la face dorsale de la main droite, survenue il y a 48 heures lors d'un accident de bricolage avec outil tranchant. La plaie est compliquée d'une lésion du tendon extenseur du 3ᵉ doigt avec perte de substance cutanée évaluée à environ 2,5 cm², exposant le tendon et empêchant une fermeture primaire.\n\nÀ l'examen clinique, la plaie est située sur la face dorsale de la main droite, centrée sur le 3ᵉ rayon, longitudinale, mesurant 3 cm de longueur. Le tendon extenseur du 3ᵉ doigt est sectionné sur environ 80 % de son épaisseur, avec perte de substance cutanée associée. Pas de signe d'infection locale. La flexion active du 3ᵉ doigt est conservée, mais l'extension active est déficitaire. La sensibilité digitale est normale, la vascularisation est satisfaisante. Les autres tendons extenseurs sont intacts, pas d'atteinte articulaire décelée.\n\nL'échographie des parties molles confirme une section partielle du tendon extenseur commun du 3ᵉ doigt droit sans rétraction majeure, avec intégrité des structures osseuses\n\nUne réparation tendineuse associée à une reconstruction cutanée par lambeau local dorsal pédiculé est proposée. Les bénéfices et risques (infection, retard de cicatrisation, nécrose du lambeau, raideur, déficit fonctionnel résiduel) sont expliqués au patient. Consentement éclairé obtenu.\n\nL'intervention est programmée en ambulatoire le 07/12/2025.\n\nDr Christian Brunet.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 07/12/2025.\n\nChirurgien : Dr Christian Brunet\n\nDiagnostic : Plaie dorsale complexe de la main droite avec lésion partielle du tendon extenseur du 3ᵉ doigt et perte de substance cutanée\n\nIntervention : Réparation tendineuse extenseur du 3ᵉ doigt + couverture cutanée par lambeau local dorsal pédiculé\n\nSous anesthésie loco-régionale (bloc axillaire), le patient est installé en décubitus dorsal, bras droit en abduction sur table de Mayo. Garrot pneumatique à la racine du bras, gonflé à 250 mmHg. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet. Check-list HAS validée.\n\nExploration et parage de la plaie :\nIncision elliptique élargissant les berges pour exposition complète de la zone lésée. Parage soigneux des tissus contus et lavage abondant au sérum physiologique.\n\nRéparation tendineuse :\nMise en évidence du tendon extenseur du 3ᵉ doigt sectionné à 80 %. Suture tendineuse réalisée en points en U inversésavec fil Prolene 4-0 renforcée par un surjet périphérique au Prolene 5-0. Vérification peropératoire de la glisse tendineuse par mobilisation passive du doigt, sans conflit ni tension excessive.\n\nReconstruction cutanée :\nPrélèvement d'un lambeau dorsal pédiculé local de 2,5 x 2 cm, centré sur la région dorsale radiale adjacente. Transposition du lambeau pour couverture complète de la perte de substance. Le pédicule vasculaire est respecté, absence de tension excessive.\n\nHémostase soigneuse, fermeture cutanée du lambeau par Monocryl 5-0. Pansement stérile compressif, mise en place d'une attelle dorsale d'immobilisation bloquant le poignet et le 3ᵉ doigt en extension pour 15 jours.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Frederick Aufort a été opéré en ambulatoire dans le service le 07/12/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Aufort a pu sortir à domicile.\n\nDouleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x3/j, doigt bien vascularisé, lambeau rosé et souple, cicatrice propre et sèche. L'attelle dorsale a été mise en place, et une mobilisation douce supervisée est prévue à partir de J+15 pour éviter la raideur.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Amoxicilline-acide clavulanique 1 g x3/j pendant 7 jours\n\n- Pansement stérile tous les 2 jours\n\n- Ablation des fils à J+15\n\n- Rééducation fonctionnelle débutée à partir de J+21\n\n- Consultation de contrôle prévue à J+15 avec le Dr Christian Brunet.\n\nDr Christian Brunet .\n"
],
"word_count": [
303,
313,
190
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S663"
],
"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon extenseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"QZMA004"
],
"description": [
"Réparation de perte de substance par lambeau local ou régional cutané, fascial, fasciocutané, septocutané, musculaire ou musculocutané, à pédicule vasculaire ou vasculonerveux anatomique, en dehors de l'extrémité céphalique"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00334 | 00334 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Aarone Dupin",
"age": {
"value": 75,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M201"
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"description": [
"Hallux valgus (acquis)"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la cheville ou du pied, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 06/08/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Aarone Dupin.\n\nC'est un patient de 75 ans, adressé pour une déformation progressive et douloureuse du pied droit évoluant depuis plus de 5 ans, correspondant à un hallux valgus.\n\nLa douleur siège à la face médiale de l'articulation métatarsophalangienne du premier rayon, aggravée à la marche et au chaussage, avec difficultés à porter des chaussures fermées. Malgré les traitements conservateurs (port de chaussures adaptées, orthèses plantaires, antalgiques simples), la gêne fonctionnelle s'est aggravée, limitant désormais la marche à moins de 200 mètres.\n\nÀ l'examen clinique, on observe un hallux valgus droit marqué avec un angle métatarso-phalangien évalué à environ 35° et un angle inter-métatarsien de 15°. La palpation de la face médiale de la tête du premier métatarsien est douloureuse, associée à une bursite inflammatoire. Le premier rayon présente une hypermobilité modérée, les mobilités métatarsophalangiennes restent conservées mais douloureuses en flexion dorsale. Les autres orteils présentent des débuts de griffes mais non douloureuses. Pas de signe de déficit sensitivo-moteur, pouls pédieux et tibial postérieur bien perçus.\n\nLes radiographies de face et profil du pied droit confirment la présence d'un hallux valgus sévère avec déviation latérale de la phalange proximale, subluxation de la métatarsophalangienne et hypertrophie de la tête métatarsienne.\n\nCompte tenu de l'échec du traitement conservateur et de la gêne fonctionnelle importante, il est proposé une ostéotomie de Scarf associée à une ostéotomie phalangienne (Akin) avec libération de l'articulation métatarsophalangienne. Les bénéfices et risques (infection, retard de consolidation, récidive, raideur, trouble sensitif, phlébite) ont été expliqués au patient. Le consentement éclairé est obtenu.\n\nL'intervention est programmée pour le mois prochain.\n\nDr Albert Perais .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 03/10/2025.\n\nChirurgien : Dr Albert Perais.\n\nDiagnostic : Hallux valgus droit sévère\n\nIntervention : Ostéotomie de Scarf et ostéotomie phalangienne (Akin) avec libération métatarsophalangienne droit\n\nSous anesthésie loco-régionale associée à une légère sédation, le patient est installé en décubitus dorsal sur table standard. Un garrot pneumatique est placé à la racine de la cuisse droite. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique et champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nIncision médiale centrée sur la tête du premier métatarsien. Dissection soigneuse et repérage du nerf sensitif dorsal. Capsulotomie métatarsophalangienne médiale puis libération des parties molles latérales.\n\nOstéotomie de Scarf avec scie oscillante, translation latérale du fragment distal d'environ 6 mm pour corriger l'angle inter-métatarsien. Fixation par deux vis canulées auto-taraudeuses Stryker 2,7 mm.\n\nOstéotomie phalangienne type Akin réalisée à l'aide de la même scie oscillante, fermeture de l'angle de correction et fixation par une vis canulée 2,0 mm.\n\nCapsulorraphie médiale réalisée avec points de Vicryl 2-0 pour recentrage de la phalange. Contrôle de la mobilité articulaire satisfaisant et stabilité confirmée. Hémostase soigneuse, lavage abondant.\n\nFermeture plan par plan au Vicryl 2-0 et 3-0. Fermeture cutanée par Monocryl 4-0. Pansement compressif modelant. Garrot dégonflé avec recoloration immédiate des orteils.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Aarone Dupin, 75 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 03/10/2025 au 04/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'un hallux valgus droit sévère avec bursite.\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle, dyslipidémie.\n\nAntécédents chirurgicaux : Appendicectomie.\n\nAllergies : Aucune.\n\nMode de vie : Retraité, non fumeur, marche limitée par la douleur.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\nHistoire de la maladie :\nPatient de 75 ans, adressé pour une déformation progressive et douloureuse du pied droit évoluant depuis plus de 5 ans, correspondant à un hallux valgus.\n\nLa douleur siège à la face médiale de l'articulation métatarsophalangienne du premier rayon, aggravée à la marche et au chaussage, avec difficultés à porter des chaussures fermées. Malgré les traitements conservateurs (port de chaussures adaptées, orthèses plantaires, antalgiques simples), la gêne fonctionnelle s'est aggravée, limitant désormais la marche à moins de 200 mètres.\n\nÀ l'examen clinique, on observe un hallux valgus droit marqué avec un angle métatarso-phalangien évalué à environ 35° et un angle inter-métatarsien de 15°. La palpation de la face médiale de la tête du premier métatarsien est douloureuse, associée à une bursite inflammatoire. Le premier rayon présente une hypermobilité modérée, les mobilités métatarsophalangiennes restent conservées mais douloureuses en flexion dorsale. Les autres orteils présentent des débuts de griffes mais non douloureuses. Pas de signe de déficit sensitivo-moteur, pouls pédieux et tibial postérieur bien perçus.\n\nLes radiographies de face et profil du pied droit confirment la présence d'un hallux valgus sévère avec déviation latérale de la phalange proximale, subluxation de la métatarsophalangienne et hypertrophie de la tête métatarsienne.\n\nCompte tenu de l'échec du traitement conservateur et de la gêne fonctionnelle importante, il est proposé une ostéotomie de Scarf associée à une ostéotomie phalangienne (Akin) avec libération de l'articulation métatarsophalangienne.\n\nÉvolution dans le service :\nLe 03/10/2025, le patient a bénéficié d'une ostéotomie de Scarf associée à une ostéotomie d'Akin. L'intervention a été réalisée sous anesthésie loco-régionale avec succès, sans incident peropératoire par le Dr Dr Albert Perais.\n\nLes suites postopératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel. Appui partiel autorisé immédiatement en chaussure de décharge type Barouk®. Cicatrice propre et sèche, absence d'hématome ou de trouble de la cicatrisation. Pas de déficit sensitivo-moteur.\n\nRetour à domicile avec suivi chirurgical prévu à 6 semaines avec radiographies de contrôle\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 10 jours\n\n- Port de la chaussure de décharge pendant 6 semaines\n\n- Surveillance de la cicatrice, pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15\n\n- Rééducation débutée à 6 semaines post-opératoire\n\nConclusion :\nPatient opéré d'une ostéotomie correctrice pour hallux valgus droit sévère. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Albert Perais.\n"
],
"word_count": [
350,
273,
638
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M201"
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"description": [
"Hallux valgus (acquis)"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"NDPA011"
],
"description": [
"Ostéotomie du métatarsien et de la phalange proximale du premier rayon du pied, avec libération mobilisatrice de l'articulation métatarsophalangienne du premier orteil"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00336 | 00336 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Valerie Nerzic",
"age": {
"value": 68,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M179"
],
"description": [
"Gonarthrose, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 05/09/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Valérie Nerzic.\n\nC'est une patiente de 68 ans, adressée pour une gonalgie droite chronique évoluant depuis plus de 6 ans, progressivement invalidante, résistante aux traitements conservateurs comprenant antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, infiltrations cortisonées et rééducation fonctionnelle.\n\nElle décrit une douleur mécanique prédominante à la face interne du genou droit, exacerbée à la marche, aux escaliers et lors des stations debout prolongées. Le périmètre de marche est limité à environ 150 mètres, nécessitant l'utilisation d'une canne. Elle rapporte également des épisodes de blocages articulaires transitoires et une sensation d'instabilité.\n\nÀ l'examen clinique, on note un genu varum droit évalué à environ 12°, un flexum de 5°, une douleur provoquée à la palpation de l'interligne fémoro-tibiale interne, ainsi qu'à la mobilisation passive maximale. L'amplitude articulaire active est limitée : 0°-5°-100°. La stabilité ligamentaire est conservée dans le plan sagittal, mais on observe une laxité externe modérée dans le plan frontal. Pas d'épanchement articulaire franc, pas de signe inflammatoire local. La marche est antalgique avec appui partiel à l'aide d'une canne.\n\nLes radiographies standard du genou droit (face en appui, profil et schuss) montrent une arthrose tricompartimentale avec pincement complet de l'interligne fémoro-tibiale interne, ostéophytes marginaux, condensation sous-chondrale et atteinte fémoro-patellaire associée. L'axe mécanique montre un genu varum mesuré à 12° sur le cliché de jambe entière.\n\nCompte tenu de la gêne fonctionnelle importante et de l'échec du traitement conservateur, il est proposé la réalisation d'une prothèse totale du genou droit avec correction de l'axe frontal. Les bénéfices et risques de l'intervention (infection, raideur, descellement, instabilité, phlébite, embolie pulmonaire) ont été expliqués à la patiente. Le consentement éclairé est obtenu.\n\nL'intervention est programmée pour le 18/10/2025.\n\nDr Francoise Baghdjian .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 18/10/2025.\n\nChirurgien : Dr Francoise Baghdjian.\n\nDiagnostic : Gonarthrose tricompartimentale droite sur genu varum\n\nIntervention : Prothèse totale du genou droit\n\nSous rachianesthésie complétée par un bloc fémoral, la patiente est installée en décubitus dorsal sur table opératoire standard, avec appui latéral. Mise en place d'un garrot pneumatique à la racine de la cuisse droite. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet, validation de la check-list HAS.\n\nIncision cutanée antérieure médiane centrée sur la rotule, puis arthrotomie parapatellaire interne. Éversion patellaire, exposition complète des surfaces articulaires. Résection des ostéophytes, synovectomie partielle et libération médiale progressive.\n\nCoupe tibiale réalisée à l'aide de l'ancillaire Medacta avec guide extramédullaire, correction de la pente postérieure et recentrage de l'axe tibial. Coupe fémorale distale réalisée à l'aide d'un guide intramédullaire avec correction du genu varum initial. Équilibrage ligamentaire soigneux en extension et flexion avec releases médiaux graduels.\n\nMise en place d'essais : composant fémoral taille 4, plateau tibial taille 4, insert test 10 mm, confirmant stabilité et amplitude articulaire satisfaisantes (0°-120°).\n\nImplantation définitive d'une prothèse totale Medacta : composant fémoral taille 4, plateau tibial taille 4, insert polyéthylène 10 mm, bouton patellaire anatomique diamètre 32 mm. Fixation par ciment acrylique Palacos R+G. Contrôle de la stabilité et de l'axe corrigé à 0°.\n\nLavage abondant, hémostase soigneuse. Fermeture plan par plan au Vicryl 0 et 2-0. Drain aspiratif mis en place. Fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile compressif.\n\nAucune complication peropératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Valerie Nerzic, 68 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 18/10/2025 au 22/10/2025\n\nMotif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'une gonarthrose tricompartimentale droite sur genu varum.\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle équilibrée, dyslipidémie.\n\nAntécédents chirurgicaux : Appendicectomie.\n\nAllergies : Aucune connue.\n\nMode de vie : Retraitée, vie en couple, non fumeuse, activité physique limitée par les douleurs.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g x3/j si besoin\n\nHistoire de la maladie :\nPatiente de 68 ans, adressée pour une gonalgie droite chronique évoluant depuis plus de 6 ans, progressivement invalidante, résistante aux traitements conservateurs comprenant antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, infiltrations cortisonées et rééducation fonctionnelle.\n\nElle décrit une douleur mécanique prédominante à la face interne du genou droit, exacerbée à la marche, aux escaliers et lors des stations debout prolongées. Le périmètre de marche est limité à environ 150 mètres, nécessitant l'utilisation d'une canne. Elle rapporte également des épisodes de blocages articulaires transitoires et une sensation d'instabilité.\n\nÀ l'examen clinique, on note un genu varum droit évalué à environ 12°, un flexum de 5°, une douleur provoquée à la palpation de l'interligne fémoro-tibial interne, ainsi qu'à la mobilisation passive maximale. L'amplitude articulaire active est limitée : 0°-5°-100°. La stabilité ligamentaire est conservée dans le plan sagittal, mais on observe une laxité externe modérée dans le plan frontal. Pas d'épanchement articulaire franc, pas de signe inflammatoire local. La marche est antalgique avec appui partiel à l'aide d'une canne.\n\nLes radiographies standard du genou droit (face en appui, profil et schuss) montrent une arthrose tricompartimentale avec pincement complet de l'interligne fémoro-tibiale interne, ostéophytes marginaux, condensation sous-chondrale et atteinte fémoro-patellaire associée. L'axe mécanique montre un genu varum mesuré à 12° sur le cliché de jambe entière.\n\nCompte tenu de la gêne fonctionnelle importante et de l'échec du traitement conservateur, il est proposé la réalisation d'une prothèse totale du genou droit avec correction de l'axe frontal\n\nÉvolution dans le service :\nLe 18/10/2025, la patiente a bénéficié d'une prothèse totale de genou droit. Intervention réalisée par le Dr Françoise Baghdjian sans incidents.\n\nLes suites postopératoires ont été simples : douleur contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, mobilisation précoce avec appui complet autorisé dès J+1 sous surveillance du kinésithérapeute. Drain retiré à J+2. Cicatrice propre et sèche. Amplitude articulaire à la sortie : 0°-90°. Patiente autonome avec les cannes anglaises.\n\nContrôle clinique et radiographique prévu à 6 semaines.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n\n- Rééducation quotidienne à domicile ou en centre, travail progressif de la flexion et extension\n\n- Surveillance de la cicatrice, pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'une prothèse totale du genou droit pour gonarthrose évoluée. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Francoise Baghdjian.\n"
],
"word_count": [
392,
325,
678
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M179"
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"description": [
"Gonarthrose, sans précision"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NFKA008"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation supérieure à 10° dans le plan frontal"
]
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00339 | 00339 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | General | {
"name": "Bernard Vinit",
"age": {
"value": 54,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8200"
],
"description": [
"Fracture fermée de la rotule"
]
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"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 22/08/2024,\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Bernard Vini, âgé de 54 ans, qui consulte pour traumatisme fermé du genou droit.\n\nLe 22/08/2024 vers 7h30, le patient a été victime d'un accident de travail survenu sur le trajet domicile-travail. Il a chuté dans les escaliers de la station de métro avec réception sur le genou droit en flexion, entraînant un traumatisme fermé du genou droit. Le patient a été transporté par les pompiers à nos urgences pour complément de prise en charge.\n\nLe patient se présente sur un chariot. Conscient. Répond bien aux questions. SGW 15/15. Absence de point d'impact crânien. TA 15/09, FC 80 bpm, Sao2 96% à l'air ambiant, auscultation cardio-pulmonaire sans particularités. Examen orthopédique : impotence fonctionnelle quasi-totale du genou droit, impossibilité de faire l'extension active du genou droit même sans résistance, douleur+oedème de la face antérieure du genou droit avec sensation de craquement à la palpation, pas d'ouverture cutanée, pas de déficit sensitivo-moteur du membre inférieur droit, pouls périphériques présents et symétriques. L'examen des autres segments est strictement normal.\n\nLa Radiographie du genou droit de face + profil montre un fracture articulaire comminutive de la rotule droite soit type 3 de Duparc.\n\nPatient sera programmé, ce jour en urgence soit le 22/08/2024, après jeûne de 6h et bilan pré-ag pour prise en charge chirurgicale.\n\nDr Rene Laisi .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 22/08/2024\n\nChirurgien : Dr Rene Laisi.\n\nDiagnostic : Fracture comminutive fermée de la rotule droite\n\nIntervention : Cerclage + haubanage rotule droite à foyer ouvert\n\nSous Rachianesthésie en décubitus dorsal sur table ordinaire\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre inférieur droit gonflé à 300 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nIncision cutanée médiane verticale du genou droit\n\nIncision du tissu sous cutané\n\nMise en évidence d'une fracture comminutive à 4 fragments de la rotule\n\nÉvacuation de l'hématome fracturaire\n\nArthrotomie externe de la rotule pour contrôle la surface articulaire\n\nRéduction par un davier en dents de lyon + ostéosynthèse par : Haubanage sur 02 broches de Kirschner de 18mm verticales parallèles avec fil métallique en 8 + Cerclage par du fil métallique.\n\nContrôle clinique de la surface articulaire au doigt à travers l'arthrotomie + contrôle scopique : légère marche d'escaliers articulaire, réduction satisfaisante dans l'ensemble\n\nLâchage du garrot pneumatique : contrôle de l'hémostase\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nFermeture de l'arthrotomie externe par du vicryl 2\n\nFermeture plan par plan\n\nPansement stérile compressif\n\nSuites postopératoires :\n\nRadiographie postopératoire genou droit de face + profil\n\nTraitement antalgique\n\nTraitement anticoagulant\n\nSurveillance de l'état général / constantes hémodynamiques / état local / mollets\n\nBiologie de contrôle à J1 postopératoire\n\nKinésithérapie : verticalisation immédiate à J0 avec appui complet du côté droit protégé par une attelle de Zimmer. Mobilisation passive du genou droit 0-30° les 2 premières semaines puis 0-60° les deux semaines d'après puis 0-90°.\n\nChangement de pansement 1j/2\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Bernard Vinit, 54 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 22/08/2024 au 24/08/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation Traumatisme fermé du genou droit en rapport avec une fracture fermée de la rotule droite\n\nAntécédents\n\nMédicaux Diabète type 2 non insulino-dépendant sous Metformine 500 mg 1 cp le soir après le repas, HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin.\n\nChirurgicaux Appendicectomie en 2000. Ligamentoplastie du LCA gauche en 2002 avec suites simples.\n\nFamiliaux HTA essentielle chez la soeur. Diabète type 2 insulino-dépendant chez la mère.\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nMode de vie tabagique à 30 PA sevré en 2018, éthylisme occasionnel 2f/mois, Professeur universitaire, pratique la marche à un rythme de 2 f/semaine, célibataire, vit seul dans un appartement en RDC.\n\nTraitement à l'entrée Metformine 500 mg 1 cp le soir, Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Insuline rapide selon protocole. Perfalgan 1g*3j en IV. Nefopam 30 mg 1 cp toutes les 8h. Jeune de 6h. Préparation du patient sur le plan anesthésique.\n\nHistoire de la maladie Le 22/08/2024 vers 7h30, le patient a été victime d'un accident de travail survenu sur le trajet domicile-travail. Il a chuté dans les escaliers de la station de métro avec réception sur le genou droit en flexion, entraînant un traumatisme fermé du genou droit. Le patient a été transporté par les pompiers à nos urgences pour complément de prise en charge.\n\nExamen clinique : Patient sur chariot. Conscient. Répond bien aux questions. SGW 15/15. Absence de point d'impact crânien. TA 15/09, FC 80 bpm, Sao2 96% à l'air ambiant, auscultation cardio-pulmonaire sans particularités. Examen orthopédique : impotence fonctionnelle quasi-totale du genou droit, impossibilité de faire l'extension active du genou droit même sans résistance, douleur+oedème de la face antérieure du genou droit avec sensation de craquement à la palpation, pas d'ouverture cutanée, pas de déficit sensitivo-moteur du membre inférieur droit, pouls périphériques présents et symétriques. L'examen des autres segments est strictement normal.\n\nExamens complémentaires : Biologie strictement normale. Radiographie du genou droit de face + profil : Fracture articulaire comminutive de la rotule droite soit type 3 de Duparc. Électrocardiogramme sans particularités.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été suspecté devant l'examen clinique du patient et a été confirmé par la radiographie.\n\n- Biologie strictement normale. Radiographie du genou droit de face + profil : Fracture articulaire comminutive de la rotule droite soit type 3 de Duparc. Électrocardiogramme sans particularités.\n\n- Fracture fermée comminutive de la rotule droite\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Metformine 500 mg 1 cp le soir, Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Insuline rapide selon protocole. Perfalgan 1g*3j en IV. Nefopam 30 mg 1 cp toutes les 8h. Jeune de 6h. Préparation du patient sur le plan anesthésique.\n\n - Chirurgicale : Réduction + ostéosynthèse par haubanage + cerclage de la rotule droite à foyer ouvert\n\n- Une radiographie postopératoire du genou droit, de face et de profil, sera réalisée. Un traitement antalgique et un traitement anticoagulant sont instaurés. Une surveillance de l'état général, des constantes hémodynamiques, de l'état local ainsi que des mollets est assurée. Un bilan biologique de contrôle sera effectué à J1 postopératoire. La kinésithérapie débute dès J0 avec une verticalisation immédiate et un appui complet du côté droit, protégé par une attelle de Zimmer. La mobilisation passive du genou droit est autorisée de 0 à 30° durant les deux premières semaines, puis de 0 à 60° les deux semaines suivantes, et enfin de 0 à 90°. Le pansement sera changé un jour sur deux.\n\nTraitement de sortie\n\nLovenox 4000 UI 1e inj/j en SC pendant 45 jours par une I.D.E avec NFS-plaquettes hebdomadaire de contrôle jusqu'à la fin du traitement anticoagulant\n\nParacétamol 500 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nNefopam 30 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nIzalgi 500/25 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 avec ablation des fils à J14 postopératoire par une I.D.E\n\nKinésithérapie : Appui complet du côté protégé par une attelle de Zimmer pendant 45 jours. La mobilisation passive du genou droit est autorisée de 0 à 30° durant les deux premières semaines, puis de 0 à 60° les deux semaines suivantes, et enfin de 0 à 90°.\n\nRDV de contrôle à J21 postopératoire avec une radiographie du genou droit de face + profil avec Dr Rene Laisi\n\nArrêt de travail initial pendant 45 jours en rapport avec un accident de travail\n\nConclusion\n\nFracture comminutive fermée de la rotule droite dans un contexte d'un accident de travail chez un patient de 58 ans, aux atcds de diabète et d'HTA, ayant bénéficié d'un traitement chirurgical par Haubanage + Cerclage à foyer ouvert avec suites simples.\n\nSignataire : Dr Rene Laisi.\n"
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"word_count": [
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348,
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8200"
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"description": [
"Fracture fermée de la rotule"
]
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"primary_procedure": {
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"NBCA001"
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"Ostéosynthèse de fracture complexe de la patelle, à foyer ouvert"
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00340 | 00340 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Mylane Weste",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M4806"
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"description": [
"Rétrécissement du canal médullaire - Région lombaire"
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"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 18/09/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Mylane Weste.\n\nC'est une patiente de 77 ans, adressée pour des lombosciatalgies bilatérales évoluant depuis plus de 2 ans, avec aggravation progressive depuis 6 mois.\n\nLa patiente décrit des douleurs lombaires chroniques associées à une claudication neurogène bilatérale limitant son périmètre de marche à environ 80 mètres. Elle rapporte également des paresthésies des deux membres inférieurs, prédominant à droite, et une sensation de faiblesse à l'effort. Les antalgiques de palier I et II, les AINS, la kinésithérapie et deux infiltrations foraminales ont été essayés sans amélioration notable.\n\nÀ l'examen clinique, la marche est antalgique avec légère flexion du tronc. On note une raideur lombaire globale, douleur à la palpation des épineuses de L3 à L5. Le test de Lasègue est négatif bilatéralement. Hypoesthésie modérée en bande L4 à droite et L5 à gauche. Pas de déficit moteur franc. Les réflexes ostéo-tendineux sont symétriques, sans signe pyramidal ni syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM lombaire montre un rétrécissement sévère du canal lombaire L3-L5, avec hypertrophie des facettes articulaires, épaississement du ligament jaune et protrusions discales L3-L4 et L4-L5, comprimant les racines L4 et L5 bilatéralement.\n\nCompte tenu de l'échec du traitement médical et de la gêne fonctionnelle majeure, il est proposé une lamino-arthrectomie bilatérale L3-L5 avec recalibrage foraminal. Les bénéfices et risques (lésion radiculaire, brèche dure-mérienne, infection, hématome compressif, récidive) sont expliqués à la patiente. Le consentement éclairé est obtenu.\n\nL'intervention est programmée pour le 30/09/2025.\n\nDr Odessa Macrez.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 30/09/2025.\n\nChirurgien : Dr Odessa Macrez.\n\nDiagnostic : Canal lombaire étroit pluri-étagé L3-L5\n\nIntervention : Laminarthrectomie bilatérale L3-L5 avec recalibrage foraminal\n\nSous anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus ventral sur table radio-transparente, avec appuis thoraciques et pelviens protégés.\n\nRepérage premier à la scopie des vertèbres L3 à L5.\n\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nIncision cutanée médiane de L2 à S1.\n\nDissection sous-périostée des arcs postérieurs de L3 à L5. Repérage peropératoire par fluoroscopie.\n\nLa décompression canalaire est réalisée à l'aide de pinces Kerrison 2 et 3 mm : laminectomie L3-L5, ablation complète du ligament jaune hypertrophié, recalibrage des récessus latéraux bilatéraux, libération des racines L4 et L5. Les foramens L3-L4 et L4-L5 sont élargis pour lever la compression radiculaire.\n\nContrôle peropératoire de la mobilité des racines par sonde de Penfield confirmant une décompression complète.\n\nLavage abondant au sérum physiologique, hémostase bipolaire soigneuse. Fermeture plan par plan au Vicryl 0 et 2-0. Fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Mylane Weste, 77 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 30/09/2025 au 04/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Rétrécissement sévère du canal lombaire L3-L5, prise en charge chirurgicale.\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle, dyslipidémie.\n\nAntécédents chirurgicaux : Cholécystectomie, chirurgie de la cataracte.\n\nAllergies : Aucune.\n\nMode de vie : Retraitée, vit seule, non fumeuse, activité physique limitée par les douleurs lombaires.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g x 4/j si besoin\n\nHistoire de la maladie :\nPatiente de 77 ans, adressée pour des lombosciatalgies bilatérales évoluant depuis plus de 2 ans, avec aggravation progressive depuis 6 mois.\n\nLa patiente décrit des douleurs lombaires chroniques associées à une claudication neurogène bilatérale limitant son périmètre de marche à environ 80 mètres. Elle rapporte également des paresthésies des deux membres inférieurs, prédominant à droite, et une sensation de faiblesse à l'effort. Les antalgiques de palier I et II, les AINS, la kinésithérapie et deux infiltrations foraminales ont été essayés sans amélioration notable.\n\nÀ l'examen clinique, la marche est antalgique avec légère flexion du tronc. On note une raideur lombaire globale, douleur à la palpation des épineuses de L3 à L5. Le test de Lasègue est négatif bilatéralement. Hypoesthésie modérée en bande L4 à droite et L5 à gauche. Pas de déficit moteur franc. Les réflexes ostéo-tendineux sont symétriques, sans signe pyramidal ni syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM lombaire montre un rétrécissement sévère du canal lombaire L3-L5, avec hypertrophie des facettes articulaires, épaississement du ligament jaune et protrusions discales L3-L4 et L4-L5, comprimant les racines L4 et L5 bilatéralement.\n\nCompte tenu de l'échec du traitement médical et de la gêne fonctionnelle majeure, il est proposé une laminarthrectomie bilatérale L3-L5 avec recalibrage foraminal\n\nÉvolution dans le service :\nLe 30/09/2025, la patiente a bénéficié d'une laminarthrectomie bilatérale L3-L5 avec recalibrage foraminal réalisée par le Dr Odessa Macrez.. L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples : douleur contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, reprise du transit à J+2, mobilisation avec appui complet autorisé dès J+1 sous contrôle du kinésithérapeute. Cicatrice propre et sèche. Amélioration nette de la claudication neurogène, sans apparition de nouveau déficit neurologique.\n\nContrôle clinique et radiographique prévu à 6 semaines avec le Dr Odessa Macrez.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x 4/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 15 jours\n\n- Rééducation douce à domicile, exercices lombaires supervisés\n\n- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'une laminarthrectomie bilatérale L3-L5 avec recalibrage foraminal pour canal lombaire étroit. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Odessa Macrez.\n"
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343,
265,
642
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M4806"
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"description": [
"Rétrécissement du canal médullaire - Région lombaire"
]
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"primary_procedure": {
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"LFAA001"
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"Recalibrage unilatéral de la colonne vertébrale lombale ou lombosacrale, par abord postérieur"
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00341 | 00341 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Martine Bernard de jandin",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M6534"
],
"description": [
"Doigt \"à ressort\" - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 05/05/2026\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Martine Bernard de Jandin, âgée de 73 ans, adressée pour un doigt à ressort du majeur droit évoluant depuis plusieurs mois.\nLa patiente décrit des douleurs mécaniques de la paume au niveau du 3ᵉ rayon, associées à un ressaut douloureux lors de la flexion-extension du doigt, particulièrement le matin. Le blocage devient de plus en plus fréquent, nécessitant parfois une manœuvre passive pour déverrouiller le doigt. Elle ne rapporte pas de traumatisme initial, ni de signes neurologiques associés.\n\nÀ l'examen clinique, on note une douleur à la palpation du niveau de l'A1 du majeur droit, avec ressaut franc à la flexion. Le doigt peut rester bloqué en flexion, libérable manuellement. Les autres doigts sont libres et indolores. Pas de tuméfaction ni de signes d'infection locale. L'examen neurovasculaire de la main est normal.\nLa mobilité des articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes est conservée.\n\nAprès échec du traitement médical associant repos, orthèse nocturne et infiltration cortisonée, il est proposé une ténosynovectomie avec libération de la poulie A1 du 3ᵉ rayon droit, sous anesthésie locorégionale en ambulatoire.\nLes bénéfices et risques (infection, raideur, récidive, lésion nerveuse digitale) ont été expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Paul Lesaux.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 18/05/2026.\n\nChirurgien : Dr Paul Lesaux\n\nDiagnostic : Doigt à ressort du majeur droit\n\nIntervention : Libération de la poulie A1 et ténosynovectomie du tendon fléchisseur du 3ᵉ rayon droit\n\nSous anesthésie locorégionale distale (bloc digital), la patiente est installée en décubitus dorsal, bras en abduction sur table main, garrot pneumatique brachial à 250 mmHg. Antisepsie à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\nCheck-list HAS validée.\n\nUne incision longitudinale de 1,5 cm est réalisée à la face palmaire du 3ᵉ rayon droit, centrée sur la poulie A1. Dissection prudente des tissus sous-cutanés, repérage et écartement des pédicules vasculo-nerveux digitaux.\nOuverture de la poulie A1 sur toute sa hauteur. Mise en évidence d'un épaississement synovial du tendon fléchisseur superficiel et profond.\nRéalisation d'une ténosynovectomie soigneuse avec ablation du tissu inflammatoire et lissage du tendon. Vérification de la libération complète : flexion-extension active sans ressaut ni accrochage.\n\nHémostase minutieuse. Lavage au sérum physiologique. Fermeture cutanée au Monocryl 4-0, pansement stérile compressif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Martine Bernard de jandin a été opérée en ambulatoire dans le service le 18/05/2026 (cf compte-rendu opératoire).\n\nL'intervention s'est déroulée sans incident. La douleur post-opératoire a été bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et glace locale. Mobilisation active des doigts autorisée dès la levée de l'anesthésie. La plaie est propre, sans saignement ni hématome.\nLa patiente est sortie à domicile le jour même après surveillance post-anesthésique sans anomalie.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Bernard de jandin a pu sortir à domicile.\n\nAntalgiques prescrits par l'équipe d'anesthésie\n\nDr Paul Lesaux .\n"
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"word_count": [
261,
223,
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M6534"
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"description": [
"Doigt \"à ressort\" - Main"
]
},
"primary_procedure": {
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"MJFA018"
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"description": [
"Ténosynovectomie des muscles fléchisseurs au poignet ou à la paume de la main, par abord direct"
]
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"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00342 | 00342 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Armen Seston",
"age": {
"value": 59,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6584"
],
"description": [
"Autres synovites et ténosynovites - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 10/06/2026\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Armen Seston, âgé de 59 ans, adressé pour douleur et gêne fonctionnelle du poignet droit évoluant depuis plusieurs mois.\nLe patient décrit une douleur localisée à la face dorsale du poignet droit, irradiant vers le dos de la main, associée à des craquements et à un accrochage lors de l'extension du pouce. Ces symptômes sont majorés à l'effort, notamment lors des mouvements de préhension et de rotation du poignet. Il n'y a pas de traumatisme initial rapporté.\n\nÀ l'examen clinique, on note une tuméfaction douloureuse et une sensibilité élective sur le trajet des tendons extenseurs du premier compartiment dorsal, avec un signe de Finkelstein positif. Pas de déficit sensitivo-moteur ni de trouble vasculaire associé. Les autres compartiments extenseurs sont libres.\nLa mobilité du poignet est complète mais douloureuse en inclinaison ulnaire.\n\nL'échographie du poignet droit montre un épaississement synovial et une ténosynovite des tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce, confirmant une tendinopathie de De Quervain.\n\nAprès échec du traitement médical (repos, orthèse de pouce, anti-inflammatoires, infiltration cortisonée), il est proposé une libération chirurgicale du premier compartiment dorsal sous anesthésie locorégionale en chirurgie ambulatoire.\nLes bénéfices et risques (infection, raideur, récidive, lésion sensitive radiale) ont été expliqués au patient. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Anne Calafora.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 18/06/2025.\n\nChirurgien : Dr Anne Calafora\n\nDiagnostic : Ténosynovite du premier compartiment dorsal du poignet droit (maladie de De Quervain)\n\nIntervention : Libération chirurgicale du tendon extenseur long abducteur et court extenseur du pouce\n\nSous anesthésie locorégionale (bloc du nerf radial), le patient est installé en décubitus dorsal, bras en abduction sur table main, garrot pneumatique à 250 mmHg au bras.\nAntisepsie à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\nValidation de la check-list HAS.\n\nUne incision longitudinale de 2 cm est réalisée à la face dorsoradiale du poignet, centrée sur le premier compartiment extenseur. Dissection minutieuse des tissus sous-cutanés avec repérage du rameau sensitif du nerf radial.\nOuverture prudente du rétinaculum des extenseurs.\nLibération complète du tendon long abducteur et court extenseur du pouce ; exploration des gaines tendineuses, exerèse du tissu synovial inflammatoire. Vérification de la mobilité tendineuse libre sans accrochage.\n\nHémostase soigneuse. Lavage abondant au sérum physiologique.\nFermeture cutanée au Monocryl 4-0, pansement stérile compressif.\nAucune complication peropératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Armen Seston a été opéré en ambulatoire dans le service le 18/06/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nDouleur postopératoire modérée, contrôlée par paracétamol 1 g x4/j. Mobilisation active douce du pouce et du poignet autorisée dès la levée du bloc anesthésique.\n\nPansement propre, sec, sans signe d'hématome. Sortie à domicile le jour même après surveillance anesthésique satisfaisante.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Seston a pu sortir à domicile.\n\nDr Anne Calafora .\n"
],
"word_count": [
276,
218,
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M6584"
],
"description": [
"Autres synovites et ténosynovites - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJPA009"
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"description": [
"Libération du tendon d'un muscle extenseur d'un doigt sur un rayon de la main, par abord direct"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00348 | 00348 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Jean Taupin",
"age": {
"value": 20,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M235"
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"Instabilité chronique du genou"
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"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 08/09/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Jean Taupin, âgé de 20 ans.\n\nC'est un patient adressé pour instabilité chronique du genou droit, survenue à la suite d'un traumatisme sportif il y a environ 18 mois (mouvement en valgus rotation externe lors d'un match de football). Depuis cet épisode, il rapporte des sensations répétées de dérobement du genou à l'effort, une appréhension lors de la course et un gonflement post-effort. Il a bénéficié d'une rééducation prolongée bien conduite, sans amélioration durable.\n\nÀ l'examen clinique, on observe un genou droit sans épanchement, des mobilités complètes et indolores (0°-140°). Le test de Lachman est franchement positif avec un arrêt mou, le test du ressaut rotatoire (pivot shift) est positif, traduisant une rupture du ligament croisé antérieur. Le tiroir postérieur est négatif. Pas de laxité latérale ni médiale dans le plan frontal. Le quadriceps est tonique, pas de raideur des chaînes postérieures, ischio-jambiers souples. Aucune douleur méniscale aux manœuvres spécifiques (McMurray, Thessaly).\n\nL'IRM du genou droit met en évidence une rupture complète du ligament croisé antérieur, sans lésion méniscale associée, ni lésion chondrale significative. Le reste des structures ligamentaires est intact.\n\nLe diagnostic est celui d'une instabilité chronique du genou droit par rupture complète du LCA.\n\nUne reconstruction arthroscopique du ligament croisé antérieur par autogreffe (DIDT) est proposée. Les bénéfices et risques (infection, hémarthrose, raideur, défaillance du greffon, thrombose, douleur résiduelle) ont été exposés au patient.\n\nConsentement éclairé obtenu.\n\nDr Annunziata Sadaule.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 25/09/2025.\n\nChirurgien : Dr Annunziata Sadaule\n\nDiagnostic : Rupture complète du ligament croisé antérieur du genou droit\n\nIntervention : Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou droit par autogreffe DIDT sous arthroscopie\n\nSous anesthésie loco-régionale (rachianesthésie) associée à un bloc fémoral complémentaire, le patient est installé en décubitus dorsal sur table standard, genou droit fléchi à 90°, appui de cuisse latéral, garrot pneumatique à la racine du membre inférieur.\n\nAntisepsie soigneuse à la Bétadine alcoolique, mise en place d'un champ stérile complet.\n\nCheck-list HAS validée.\n\nPrélèvement des tendons demi-tendineux et gracilis par mini-incision oblique sur la face antéro-interne de la jambe, au niveau de la patte d'oie. Préparation des greffons (DIDT) sur table stérile, montage en double brin avec sutures aux extrémités et mesure du diamètre final (8 mm).\n\nIntroduction de l'arthroscope par voie antéro-latérale standard. Exploration articulaire systématique : absence de lésion méniscale ni chondrale notable. Le moignon du LCA est complètement rompu et retiré au shaver.\n\nPréparation des tunnels osseux :\n\n- Tunnel tibial réalisé à l'aide de la visée tibiale Medtronic 55°, sortie centrée en empreinte tibiale du LCA.\n\n- Tunnel fémoral réalisé en technique inside-out à l'aide du guide fémoral spécifique Arthrex FlipCutter, positionné dans l'empreinte anatomique du LCA sur la face interne du condyle latéral.\n\nPassage du greffon à l'aide du passe-fil.\n\nFixation fémorale par suspension endo-bout TightRope (Arthrex), et tibiale par vis d'interférence en titane diamètre 9 mm.\n\nContrôle arthroscopique de la tension du greffon et de la stabilité : absence de conflit en extension et bon isocentrisme du transplant.\n\nLavage abondant de l'articulation. Fermeture plan par plan au Vicryl 2-0, fermeture cutanée au Monocryl 3-0.\n\nPansement stérile occlusif et mise en place d'une attelle articulée bloquée en extension.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Jean Taupin a été opéré en ambulatoire dans le service le 25/09/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nDouleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol 50 mg si besoin. Aucun saignement ni hémarthrose post-opératoire. Le pansement est resté propre et sec. Mobilisation passive précoce du genou dès la 2e heure post-opératoire sous contrôle du kinésithérapeute, avec flexion autorisée jusqu'à 60°.\n\nConsignes de sortie:\n\n- Soins locaux IDE jusqu'à cicatrisation complète\n\n- Fil résorbable\n\n- Attelle de protection en extension et appui partiel avec cannes.\n\n- Consultation de contrôle à 6 semaines\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Taupin a pu sortir à domicile.\n\nDr Annunziata Sadaule .\n"
],
"word_count": [
326,
399,
159
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"M235"
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"description": [
"Instabilité chronique du genou"
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"primary_procedure": {
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"NFMC003"
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"description": [
"Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou par autogreffe, par arthroscopie"
]
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00350 | 00350 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Zachari Triquard",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
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"primary_procedure": null,
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"S3200"
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"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
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"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 14/10/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Zachari Triquard, âgé de 60 ans.\n\nLe patient a été adressé pour la prise en charge d'une douleur lombaire aiguë apparue à la suite d'une chute de sa hauteur survenue il y a 48 heures. Depuis, il décrit une douleur rachidienne lombaire intense, à type de barre, sans irradiation radiculaire ni paresthésie. Aucun trouble moteur ni sphinctérien n'est rapporté.\n\nÀ l'examen clinique, le patient se présente en bon état général, apyrétique, conscient, avec des constantes stables (TA 130/75 mmHg, FC 78 bpm, SpO₂ 98 %, T° 36,8 °C). La douleur est localisée à la palpation des apophyses épineuses lombaires, principalement en regard de L2-L3. La mobilisation du rachis est limitée par la douleur, sans déformation visible. L'examen neurologique est strictement normal : réflexes ostéotendineux présents et symétriques, pas de déficit moteur ni sensitif, absence de syndrome pyramidal.\n\nLe scanner lombaire montre une fracture tassement de L2, type A1 de Magerl, sans atteinte du mur postérieur ni signe d'instabilité, ni canal rachidien rétréci.\n\nL'IRM lombaire confirme l'intégrité du mur postérieur et l'absence de compression médullaire ou radiculaire.\n\nCompte tenu du caractère stable de la fracture et de l'absence de déficit neurologique, une prise en charge chirurgicale mini-invasive par cimentoplastie lombaire (kyphoplastie) est proposée.\n\nLes bénéfices (soulagement rapide, consolidation stabilisée) et risques (fuite de ciment, infection, fracture adjacente, hématome, douleur persistante) sont expliqués au patient.\n\nConsentement éclairé obtenu.\n\nDr David Jafflin.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 15/10/2025.\n\nChirurgien : Dr David Jafflin\n\nDiagnostic : Fracture tassement de L2 type A1 stable\n\nIntervention : Kyphoplastie percutanée de L2 sous contrôle scopique\n\nSous anesthésie locale potentialisée et sédation légère, le patient est installé en décubitus ventral sur table radio-transparente, appuis thoraciques et pelviens, avec protection des zones de pression.\n\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet. Check-list HAS validée.\n\nRepérage fluoroscopique du niveau L2.\n\nIntroduction bilatérale des trocarts de travail par voie transpédiculaire sous contrôle scopique.\n\nMise en place du ballonnet de kyphoplastie à travers chaque trocart (système Medtronic Kyphon) puis gonflage progressif à pression contrôlée pour restauration partielle de la hauteur vertébrale.\n\nInjection lente et contrôlée de ciment acrylique (PMMA) de haute viscosité dans le corps vertébral sous contrôle radiologique continu.\n\nAbsence de fuite de ciment observée.\n\nRetrait des instruments, compression manuelle des points de ponction, pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Zachari Triquard a été opéré en ambulatoire dans le service le 15/10/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nIntervention réalisée sans complication. Douleur nettement diminuée dès la 2ᵉ heure post-opératoire (EVA 3/10). Mobilisation précoce avec kinésithérapeute dès 3 heures post-intervention, port d'une ceinture lombaire de décharge.\n\nPas de fièvre, pas de déficit neurologique.\n\nLe patient a pu se lever, marcher, et reprendre une alimentation normale.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Triquard a pu sortir à domicile.\n\nDr David Jafflin .\n"
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"word_count": [
329,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00353 | 00353 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Younous Bourdier",
"age": {
"value": 20,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7954"
],
"description": [
"Corps étranger résiduel dans un tissu mou - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 28/10/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Younous Bourdier, âgé de 20 ans.\n\nLe patient consulte pour une tuméfaction douloureuse et inflammatoire de la face palmaire de la main droite, apparue trois jours après une plaie minime par écharde de bois. Il décrit une douleur croissante, une chaleur locale et une difficulté à fléchir les doigts. Aucune fièvre n'est rapportée, mais la gêne fonctionnelle est importante.\n\nÀ l'examen clinique, la main droite est tuméfiée et chaude, avec un œdème diffus intéressant la gaine des fléchisseurs du troisième doigt. On note une douleur vive à la palpation du trajet des tendons fléchisseurs, associée à une flexion spontanée du doigt douloureux et à une limitation de l'extension active. Le signe de Kanavel est positif, évoquant une infection de la gaine synoviale digitale. Pas d'adénopathie épitrochléenne ni axillaire.\n\nLes constantes vitales sont normales.\nL'échographie des parties molles met en évidence un épaississement synovial avec présence d'un petit corps étranger hyperéchogène intra-aponévrotique au niveau du troisième rayon. Une IRM confirme l'existence d'un phlegmon localisé de la gaine des fléchisseurs du doigt moyen, sans extension au canal carpien.\n\nLe diagnostic retenu est celui de phlegmon de la gaine synoviale digitale du troisième doigt droit sur corps étranger résiduel.\nUne évacuation chirurgicale avec ablation du corps étranger est indiquée. Les bénéfices et risques (récidive, raideur, atteinte tendineuse ou nerveuse, infection persistante) sont expliqués au patient. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Michel Cantrainne.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 29/10/2025.\n\nChirurgien : Dr Michel Cantrainne\n\nDiagnostic : Phlegmon de gaine synoviale digitale du 3e doigt droit sur corps étranger résiduel\n\nIntervention : Évacuation du phlegmon et ablation du corps étranger par abord direct\n\nSous anesthésie loco-régionale par bloc plexique brachial, le patient est installé en décubitus dorsal, bras en abduction sur table à bras. Garrot pneumatique placé à la racine du bras droit et gonflé à 250 mmHg après chasse veineuse.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique et champage stérile complet.\n\nIncision transversale en regard de la gaine du fléchisseur du troisième rayon au pli de flexion MCP. Ouverture prudente de la gaine synoviale, évacuation d'un liquide purulent épais et envoi en culture bactériologique. Identification d'un petit fragment de bois de 4 mm, retiré à la pince fine sous grossissement optique.\n\nDeuxième incision transversale centrée sur le pli de flexion IPD D3. Lavage abondant de la gaine à l'aide de sérum physiologique stérile sous pression à l'aide d'un cathlon (minimum 500 mL) et inspection complète des plans tendineux : tendons intacts, pas de nécrose. La gaine est laissée largement ouverte pour drainage.\n\nFermeture cutanée partielle au Vicryl rapide 4-0, pansement sec. Garrot dégonflé, recoloration immédiate du doigt confirmée.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Younous Bourdier a été opéré en ambulatoire dans le service le 29/10/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nDouleur modérée bien contrôlée par paracétamol et tramadol. Le pansement est resté sec, le doigt bien vascularisé, la mobilité conservée partiellement.\n\nConsignes de sortie:\n\n- Soins locaux IDE tous les deux jours jusqu'à cicatrisation complète\n\n- Fils résorbables\n\n- Antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1g x 3 pendant 7 jours\n\n- Consultation de contrôle dans 21 jours\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Bourdier a pu sortir à domicile.\n\nDr Michel Cantrainne .\n"
],
"word_count": [
296,
256,
124
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7954"
],
"description": [
"Corps étranger résiduel dans un tissu mou - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJJA004"
],
"description": [
"Évacuation d'un phlegmon de gaine synoviale digitale ou digitocarpienne étendu à la main et/ou à l'avant-bras, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00354 | 00354 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Hady Marin",
"age": {
"value": 42,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D211"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du tissu conjonctif et des autres tissus mous du membre supérieur, y compris l'épaule"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 29/10/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Hady Marin, âgé de 42 ans.\n\nLe patient consulte pour une masse indolore de la paume de la main droite, apparue progressivement depuis environ huit mois. Il rapporte une gêne fonctionnelle croissante, notamment lors de la préhension et de la fermeture complète de la main. Aucun traumatisme ni épisode infectieux n'est rapporté.\n\nÀ l'examen clinique, on observe une tuméfaction ferme, bien limitée, d'environ 2 cm de diamètre, siégeant au niveau du bord radial de la paume, en regard du premier espace intermétacarpien. La masse est fixée au plan profond, non adhérente à la peau, indolore à la palpation, sans rougeur ni signe inflammatoire local. Pas de déficit moteur ni sensitif, pouls périphériques perçus, tests de flexion-extension des doigts normaux.\n\nL'échographie met en évidence une formation ovalaire hypoéchogène, sous-aponévrotique, bien encapsulée, non vascularisée au Doppler. L'IRM confirme une lésion fasciale sous-cutanée, évoquant une tumeur bénigne de type fibrolipome ou myxome intramusculaire.\n\nCompte tenu de la gêne fonctionnelle et du risque d'évolution, une exérèse chirurgicale complète est proposée à visée diagnostique et thérapeutique. Les bénéfices et risques (lésion nerveuse, infection, récidive, cicatrice douloureuse) sont expliqués au patient. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Lila-rose Verrier.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 30/10/2025.\n\nChirurgien : Dr Lila-rose Verrier\n\nDiagnostic : Tumeur bénigne sous-fasciale de la paume de la main droite\n\nIntervention : Exérèse complète de la lésion fasciale sous-fasciale palmaire\n\nSous anesthésie loco-régionale par bloc plexique brachial, le patient est installé en décubitus dorsal, bras en abduction sur table à bras. Garrot pneumatique posé à la racine du bras et gonflé à 250 mmHg après exsanguination.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nIncision longitudinale centrée sur la masse, respectant les plis cutanés de la paume. Dissection minutieuse des plans sous-cutanés à l'aide du set de microchirurgie de la main (Aesculap). La lésion apparaît encapsulée, adhérente au fascia palmaire superficiel sans extension vers les tendons fléchisseurs. Dissection progressive en respectant les éléments neurovasculaires, notamment les branches digitales du nerf médian.\n\nExérèse complète de la lésion, mesurant 2,1 x 1,8 cm, envoyée pour analyse anatomopathologique. Lavage abondant au sérum physiologique. Vérification de l'hémostase.\nFermeture plan par plan au Vicryl rapide 4-0, suture cutanée au Monocryl 5-0. Pansement compressif stérile. Garrot dégonflé, recoloration immédiate des doigts en fin d'intervention.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Hady Marin a été opéré en ambulatoire dans le service le ... (cf compte-rendu opératoire).\n\nDouleur modérée contrôlée par paracétamol et glace locale, pansement sec, bonne vascularisation digitale.\n\nAucune complication hémorragique ni neurologique.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Marin a pu sortir à domicile.\n\nConsignes de sortie:\n\n- Soins locaux IDE tous les deux jours jusqu'à cicatrisation complète\n\n- Fils résorbables\n\n- Consultation de contrôle dans 21 jours avec communication des résultats de l'analyse anatomopathologique\n\n- Pas de travail en force ou contre résistance pour 15 jours\n\nDr Lila-rose Verrier .\n"
],
"word_count": [
267,
244,
131
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D211"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du tissu conjonctif et des autres tissus mous du membre supérieur, y compris l'épaule"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJFA008"
],
"description": [
"Exérèse de lésion fasciale et/ou sousfasciale des tissus mous de la paume de la main"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00357 | 00357 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Suzanne Meyapin",
"age": {
"value": 50,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2351"
],
"description": [
"Instabilité chronique du genou - LCAE"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 06/11/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Suzanne Meyapin, âgée de 50 ans.\n\nLa patiente consulte pour une instabilité chronique du genou droit, faisant suite à un traumatisme survenu il y a deux ans lors d'une chute en descente de ski. Depuis cet accident, elle rapporte des épisodes récurrents de dérobement du genou, survenant principalement lors des changements de direction ou de la descente d'escaliers. Ces épisodes sont accompagnés de douleurs mécaniques et d'un gonflement occasionnel du genou, limitant la reprise des activités sportives.\n\nÀ l'examen clinique, on note un genou droit non tuméfié, avec un discret épanchement. La mobilité est complète, indolore en flexion passive. Le test de Lachman est nettement positif, témoignant d'une rupture complète du ligament croisé antérieur. Le test du ressaut rotatoire (pivot-shift) est également positif. Il n'existe pas d'instabilité dans le plan frontal ou de tiroir posterieur. Pas de signe méniscal périphérique. Le quadriceps est légèrement amyotrophié.\n\nL'IRM du genou droit met en évidence une rupture complète du ligament croisé antérieur, avec intégrité des ligaments collatéraux, du LCP et des ménisques. Les surfaces cartilagineuses sont respectées.\n\nLe diagnostic d'instabilité chronique du genou sur rupture du LCAE est retenu.\nUne reconstruction arthroscopique du LCAE par autogreffe de tendons ischio-jambiers (DT4) est proposée, avec objectif de restaurer la stabilité articulaire et permettre la reprise des activités physiques. Les bénéfices et risques (raideur, hémarthrose, infection, échec de greffe, phlébite) sont expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Chérine Vallie.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/11/2025.\n\nChirurgien : Dr Chérine Vallie\n\nDiagnostic : Instabilité chronique du genou droit post-rupture du LCAE\n\nIntervention : Reconstruction du ligament croisé antérieur par autogreffe de tendons ischio-jambiers (DT4) -- genou droit\n\nSous anesthésie loco-régionale (bloc fémoral et sciatique), la patiente est installée en décubitus dorsal, genou droit fléchi à 90° sur support de jambe articulé. Garrot pneumatique à la racine de la cuisse droite.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\nValidation de la check-list HAS.\n\nPrélèvement des tendons semi-tendineux et gracile par mini-incision oblique sur la face interne du tibia, au niveau de la patte d'oie. Les tendons sont nettoyés, préparés et doublés pour obtenir un greffon quadruple (DT4), fixé aux extrémités par fils de traction n°2.\n\nVoie arthroscopique standard : inspection articulaire complète. Le reliquat du LCAE rompu est réséqué.\nRepérage et préparation des tunnels osseux :\n-- Tunnel fémoral réalisé par visée antéro-médiale, sous contrôle arthroscopique, avec guide ACL TightRope (Arthrex).\n-- Tunnel tibial confectionné à l'aide du guide tibial réglé à 55°, avec visée exacte sur l'empreinte tibiale du LCAE.\nLes deux tunnels sont calibrés à 8 mm.\n\nPassage du greffon DT4 à l'aide d'une boucle de traction, positionnement anatomique confirmé sous arthroscopie.\nFixation fémorale assurée par bouton cortical suspendu TightRope, fixation tibiale par vis d'interférence bioabsorbable Arthrex 8x25 mm.\nContrôle arthroscopique final : tension du greffon correcte, test de Lachman négatif.\nLavage abondant, hémostase soigneuse, fermeture plan par plan au Vicryl 2-0, suture cutanée au Monocryl 4-0. Pansement stérile compressif, mise en place d'une attelle articulée verrouillée en extension.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Suzanne Meyapin a été opérée en ambulatoire dans le service le 12/11/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nDouleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel. Mobilisation passive débutée en salle de réveil, sans instabilité. Reprise de la marche avec appui partiel sous couvert d'une attelle articulée. Pas de complication locale ni hémorragique.\n\nConsignes de sortie:\n\n- Soins locaux IDE tous les deux jours jusqu'à cicatrisation complète\n\n- Fils résorbables\n\n- Marche autorisée sous couvert d'une attelle articulée\n\n- Consultation de contrôle dans 21 jours\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Meyapin a pu sortir à domicile.\n\nDr Chérine Vallie .\n"
],
"word_count": [
316,
368,
143
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2351"
],
"description": [
"Instabilité chronique du genou - LCAE"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NFMC003"
],
"description": [
"Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou par autogreffe, par arthroscopie"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00360 | 00360 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Gabrielle Claudel",
"age": {
"value": 53,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D161"
],
"description": [
"Tumeur bénigne des os courts du membre supérieur"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/11/2025\n\nJe vois en consultation Madame Gabrielle Claudel, âgée de 53 ans, adressée pour une tuméfaction indolore de la main droite, évoluant depuis plusieurs mois. La patiente décrit une gêne fonctionnelle progressive, notamment à la préhension et à la fermeture complète des doigts. Elle ne rapporte ni traumatisme récent, ni antécédent infectieux local, ni paresthésies.\n\nÀ l'examen clinique, on note une tuméfaction ferme, non inflammatoire, en regard de la diaphyse du 3ᵉ métacarpien droit. La mobilité des articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes est conservée, sans douleur à la palpation profonde. Pas de déficit sensitivo-moteur distal. La vascularisation distale est bien perçue.\n\nLes radiographies de la main droite montrent une lésion lytique bien circonscrite du 3ᵉ métacarpien, sans rupture corticale ni envahissement des parties molles, évoquant une tumeur bénigne de type enchondrome. Une IRM confirme le caractère lésionnel intra-osseux bénin, sans extension extra-osseuse.\n\nAprès discussion et explication des risques et bénéfices de l'intervention (fracture secondaire, infection, récidive tumorale, raideur), il est décidé de réaliser un évidement chirurgical de la lésion avec comblement osseux autologue. Le consentement éclairé de la patiente est recueilli.\n\nDr Jean Kissler.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 24/12/2025.\n\nChirurgien : Dr Jean Kissler\n\nDiagnostic : Tumeur bénigne de l'os court de la main\n\nIntervention : Évidement d'un os de la main avec comblement, par abord direct\n\nSous anesthésie locorégionale de type bloc plexique, la patiente est installée en décubitus dorsal, bras en abduction sur table à main. Garrot pneumatique à la racine du bras, temps d'ischémie contrôlé. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet, validation de la check-list HAS.\n\nIncision longitudinale centrée sur la zone tumorale. Dissection soigneuse des plans sous-cutanés avec respect des structures tendineuses, nerveuses et vasculaires. Ouverture corticale à l'aide de l'ancillaire standard Synthes dédié à la chirurgie de la main. Curetage complet du tissu tumoral spongieux pathologique à la curette fine jusqu'à obtention d'une cavité saine. Lavage abondant au sérum physiologique.\n\nComblement osseux réalisé à l'aide d'un substitut osseux de type chronos (phosphate tricalcique) façonné selon la morphologie de la cavité. Contrôle visuel et fluoroscopique satisfaisant. Fermeture soigneuse plan par plan au Vicryl 3-0 puis suture cutanée au Monocryl 4-0. Pansement stérile occlusif mis en place.\n\nLe garrot est dégonflé, recoloration immédiate des doigts. Bon retour capillaire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Gabrielle Claudel a été opérée en ambulatoire dans le service le 24/12/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nDouleur modérée contrôlée par paracétamol 1 g x3/j, pas de saignement, pansement propre et sec, attelle bien tolérée.\n\nConsignes de sortie:\n\n- Soins locaux IDE tous les deux jours jusqu'à cicatrisation complète\n\n- Fils résorbables\n\n- Consultation de contrôle dans 21 jours\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Claudel a pu sortir à domicile.\n\nDr Jean Kissler .\n"
],
"word_count": [
242,
252,
110
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D161"
],
"description": [
"Tumeur bénigne des os courts du membre supérieur"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MDGA004"
],
"description": [
"Évidement d'un os de la main avec comblement, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-CARDIO-VASC-00001 | 00001 | CHIR.CARDIO-VASC. | FLE | VVA | General | {
"name": "Francoise Guilbert",
"age": {
"value": 76,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "ssr neurologique",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I710"
],
"description": [
"Dissection de l'aorte [toute localisation]"
]
},
"type_of_care": "NA, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 09 juin 2025\n\nJ'ai vu ce jour en consultation aux urgences, votre patiente, Madame Françoise Guilbert née le 31/05/1949, pour le diagnostic de dissection aortique aiguë de l'aorte ascendante.\n\nElle à présentée ce jour dans la matinée une violente douleur dans la poitrine avec lipothymie alors qu'elle faisait ses courses, elle a initialement été prise en charge par les pompiers puis par le SAMU.\n\nLa violente douleur de caractérisation migratrice leur a permis de directement suspecter le diagnostic de dissection aortique aiguë qui a immédiatement été confirmé par la réalisation d'un angioscanner aortique dès son arrivée au CHU.\n\nAu vu de la localisation de la dissection au niveau de l'aorte ascendante, une intervention en urgence vitale a immédiatement été retenue.\n\nJ'ai informé la patiente de la gravité et de l'urgence de sa pathologie, avec un pronostic vital engagé en pré, per et post-opératoire sans rentrer dans les détails de la prise en charge. En revanche, j'ai pu m'entretenir avec l'une de ses filles par téléphone, et lui parler des principales complications possibles (AVC, infarctus, paraplégie, ischémie digestive et de membre et décès).\n\nJe ne manquerais pas de vous tenir informé, cher collègue, de la suite de la prise en charge de votre patiente..\n\nBien cordialement,\n\nDr Houria Grangeard .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 09 juin 2025\n\nNom : Guilbert\n\nPrénom : Françoise\n\nDate de naissance : 31/05/1949\n\nChirurgien : Docteur GRANGEARD Houria\n\nAide : Rengoat Benjamin (interne)\n\nAnesthésiste : Docteur PREVOT Corentin\n\nDiagnostic préopératoire :\n\nDissection aortique de type A de Standford/ type 1 de Debakey aigue.\n\nType d'intervention :\n\nRemplacement de l'aorte ascendante de la jonction sino-tubulaire au pied du TABC par un tube droit Getinge Hémabridge de 28 mm, encollage de la racine et de la crosse, anastomose distale en arrêt circulatoire.\n\nRésumé clinique :\n\nPatiente de 76 ans prise en charge par le SAMU pour lipothymie et douleur thoracique migratrice, diagnostic de DATA à l'angioscanner, décision de prise en charge chirurgicale en urgence vitale.\n\nTECHNIQUE OPÉRATOIRE :\n\nAnesthésie générale.\n\nInstallation en décubitus dorsal.\n\nRéalisation de la check-list pré-opératoire\n\nAbord chirurgical\n\nIncision cutanée du Scarpa droit.\n\nExplosition de l'artère fémorale commune droite.\n\nRéalisation de bourse par deux fil de Prolène 5/0 pledgétés.\n\nIncision cutanée sternale.\n\nSternotomie médiane complète.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nÉpanchement péricardique citrin de moyenne abondance.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nVentricule gauche non dilaté.\n\nDissection aortique intéressant la racine de l'aorte, l'aorte thoracique ascendante, la crosse de l'aorte et touchant le tronc artériel brachio-céphalique mais épargnant l'artère carotide primitive gauche et l'artère sous-clavière gauche et se poursuivant sur l'aorte thoracique descendante.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, canulation artérielle fémorale droite.\n\nCanulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire pour la cardioplégie rétrograde.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nHypothermie générale à 26°C.\n\nSéparation et mise sur tirette des trois troncs supra-aortique, libération de l'espace entre l'aorte et l'artère pulmonaire.\n\nFibrilation ventriculaire à 28°C\n\nDistension importante du ventricule gauche nécessitant la mise en place d'une sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie au sang froid à 25°C continue rétrograde par le sinus coronaire permettant l'obtention de l'asystolie.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nBilan des lésions aortiques\n\nExploration de l'aorte ascendante\n\nOuverture circonférentielle de l'aorte.\n\nPrésence d'une porte d'entrée au niveau de la jonction sino-tubulaire au-dessus du sinus non coronaire.\n\nEtat de la valve aortique\n\nSinus de Valsalva disséqués entre les deux ostia coronaires et le sinus non coronaire mais non dilatés.\n\nOstia coronaires en position normale.\n\nValves sigmoïdes normales.\n\nAnneau aortique\n\nNon dilaté.\n\nGeste chirurgical en attente de l'hypothermie, sous clampage aortique, avant l'arrêt circulatoire\n\nRéparation de l'aorte d'amont\n\nExcision de l'aorte ascendante jusqu'au ras du clamp aortique.\n\nSolidarisation de la paroi artérielle disséquée autour des ostia coronaires par de la colle biologique.\n\nRe-suspension de chaque commissure par un point en U appuyé de fil Prolène® 4/0.\n\nBilan des lésions aortiques en arrêt circulatoire, sans clampage aortique\n\nExploration de l'aorte ascendante\n\nAbsence de porte d'entrée au niveau de l'aorte thoracique ascendante.\n\nExploration de l'aorte horizontale\n\nAbsence de porte d'entrée au niveau de la crosse aortique.\n\nExcision de l'aorte ascendante jusqu'au ras du tronc artériel brachio-céphalique.\n\nPerfusion cérébrale antérograde par canulation du tronc artériel brachio-céphalique et canulation de l'artère carotide primitive gauche par l'intérieur de la crosse aortique, hypothermie générale à 26° et arrêt circulatoire de l'hémicorps inférieur.\n\nGeste chirurgical pendant l'arrêt circulatoire, sans clampage aortique\n\nRemplacement de l'hémi-crosse aortique\n\nSolidarisation de la paroi aortique disséquée restante de la crosse aortique par de la colle biologique.\n\nProthèse vasculaire droite en Dacron® pré-imprégné diamètre 28 mm.\n\nSuture distale de la prothèse vasculaire aortique à la crosse aortique, par plusieurs surjets de fil Prolène® 3/0 appuyés sur bandelette de feutre.\n\nRenforcement de la suture distale par de la colle biologique\n\nPurge de l'aorte et des troncs supra-aortiques.\n\nClampage de la prothèse vasculaire aortique.\n\nReprise de la perfusion artérielle par voie rétrograde à partir de l'artère fémorale droite.\n\nDurée cumulée de l'arrêt circulatoire : 15 min.\n\nDurée cumulée de la cérébro-perfusion : 35 min.\n\nDurée d'arrêt circulatoire de l'hémicorps inférieur : 50 min.\n\nRéchauffement général jusqu'à la normothermie.\n\nDécanulation de l'artère fémorale droite / gauche.\n\nGeste chirurgical après l'arrêt circulatoire pendant le réchauffement, prothèse vasculaire aortique droite remplaçant l'aorte ascendante\n\nRemplacement de l'aorte thoracique ascendante supra coronaire\n\nProthèse vasculaire droite en Dacron® pré-imprégné diamètre 28 mm.\n\nSuture de la prothèse vasculaire droite à l'aorte au niveau de la jonction sino-tubulaire par plusieurs surjets de fil Prolène® 3/0 appuyés sur une bandelette de feutre.\n\nDéclampage aortique\n\nReperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nManoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le coeur étant immergé.\n\nDurée de clampage aortique: 106 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nDéfibrillation du coeur spontanée.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur coeur battant, pendant 30-40 min le temps du réchauffement général, par la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 181 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations artérielle fémorale et veineuses centrale.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nHémostase réalisée par correction seule de l'hémostase biologique.\n\nSurgicel au contact de l'anastomose proximale.\n\nMise en place de trois gros drains de Redon, un péri-prothètique, un péricardiques et un médiastinal.\n\nFermeture quasi complète du péricarde.\n\nFermeture de l'abord artériel fémoral droit en 3 plans au-dessus d'un drain de Redon.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par des points séparés de fil Vicryl® 0/0 au-dessus de d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nExcellent.\n\nStable.\n\nDocteur GRANGEARD Houria\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMadame Francoise Guilbert, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie cardiaque du 14/06/2025 au 15/07/25\n\nMotif d'hospitalisation : dissection aortique de type A\n\nChirurgien Référent : Docteur GRANGEARD Houria.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- HTA\n\n- PPR avec corticothérapie au long cours, arrêt spontané par la patiente, sans sevrage. suivi rhumatologique en ville\n\n- Maladie de Horton\n\n- Thyroïde multinodulaire au scanner\n\nChirurgicaux :\n\n- Appendicectomie\n\n- Chirurgie utérine\n\nFDR CV : Age, genre\n\nAllergies connues : Non\n\nMode de vie :\n\nVit seule à domicile, 2 filles . Autonome dans les actes de la vie quotidienne. Pas d'aides.\n\nAncienne éducatrice spécialisée à la retraite. Pas de tabagisme ni consommation d'alcool.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 76 ans aux antécédents d'hypertension artérielle et de PPR avec une échocardiographie réalisée en février dernier retrouvant une aorte initiale dilatée à 43mm.\n\nLe 09/06 Mme Guilbert présente un malaise avec prodromes (perte de force dans les MI). Pas de chute, pas de TC, pas de PDC. Pas de mouvement anormaux.\n\nAppel SAV, à l'arrivée du SAMU : Douleur thoracique transfixiante rétrosternale irradiant en postérieur depuis la lipothymie.\n\nL'angioscanner réalisé au CHU retrouve une dissection aortique de type Stanford A, s'étendant de la valve aortique jusqu'à l'aorte abdominale sus-rénale. Extension de la dissection au tronc artériel brachiocéphalique droit et à la carotide commune droite responsable d'une sténose focale très serrée de l'artère carotide primitive droite en lien avec une compression du vrai chenal par le faux chenal.\nPerméabilité des artères à destinée viscérale, sans infarcissement hépatique, splénique ou rénaux.\n\nIntervention chirurgicale : Le 09/06/2025 par le Docteur GRANGEARD Houria : Remplacement de l'aorte thoracique ascendante par une tube droit Getingue 28mm, cannulation fémorale droite.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n Suites en réanimation chirurgicale (cf CRH dédié) :\n\n- Réentrée du faux chenal au niveau du tronc cœliaque (équivalent type B) sans indication opératoire.\n\n- Paraplégie postopératoire ASIA C d'origine ischémique médullaire. Demande de rééducation médullaire effectuée.\n\n- Insuffisance rénale aiguë KDIGO 1 sans indication d'épuration extra rénale.\n\n- Hypothyroïdie centrale de découverte fortuite. Bilan d'insuffisance anté hypophysaire en cours.\n\n- Supplémentation hydrocortisone pour maladie de Horton et Pseudo polyarthrite rhizomélique avec décroissance progressive.\n\n- Surcharge hydrosodée avec introduction d'un traitement diurétique à réévaluer selon évolution.\n\n Suites dans le service de chirurgie cardiaque :\n\n- Cicatrice propre, non inflammatoire.\n\n- Sternum stable sans signe de sternite.\n\n- Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication le 20/06 après avoir été longuement productifs.\n\n- Apyrétique.\n\n- Pas de trouble du rythme durant le séjour.\n\n- Pas de plainte algique hormis des brûlures dans les membres inférieurs. Introduction de Lyrica 50 mg x 2/jour le 16/06.\n\n- Lever au fauteuil et reprise de l'autonomie.\n\n- Poursuite de la kinésithérapie articulaire et respiratoire et des aérosols.\n\n- Sur le plan biologique : ionogramme normal (hormis une hypokaliémie en cours de supplémentation), NFS normale (anémie post-opératoire en cours d'amélioration).\n\n- A noter une découverte de thrombose veineuse superficielle du membre supérieur gauche devant un oedème du MS gauche, confirmé par echodoppler veineux le 22/06.\n\n- Radiographie thoracique satisfaisante le 13/07 : culs de sac libres et plèvres accolées.\n\n - ETT de contrôle le 16/06 : FEVG 57%. VD normal. Péricarde sec. IA grade 1 avec un Gmoy à 5 et IP82%. VCI non dilatée et compliante.\n\n - Evaluation cardiologique le 18/06 : poursuite de la déplétion hydro sodée par Lasilix devant la persistance des signes de surcharge. Poursuite suivi avec cardiologue de ville.\n\n - Lymphocèle droit de 40mm à l'échographie confirmé au scanner, pas d'argument pour un faux anévrisme.\n\n - Découverte à l'angioscanner d'une embolie pulmonaire segmentaire et tronculaire avec probable extension proximale à droite, une large asymétrie de calibre de la veine poplitée articulaire droite avec doute sur un thrombus intraluminal à ce niveau et un lipome profond du vaste interne gauche de 9 cm environ. Avis médecin vasculaire : anticoagulation curative pour une durée de 3 mois, contrôle doppler veineux dans la semaine et contrôle doppler veineux à 3 mois.\n\n - Reprise de la marche avec un déambulateur et la kinésithérapeute + APA le 07/07 ; nette amélioration de la paraplégie avec possibilité de transfert en autonomie avec déambulateur. Au 15/07, a marché environ 100m avec déambulateur.\n\n - Douleurs ligamentaires de la cheville droite lors de la reprise de la marche, pouvant faire penser à une entorse/tendinite (pas de critère de gravité) : à partir du 12/07, pommade anti-inflammatoire, glaçage permettant une amélioration partielle.\n\n - Persistance d'oedèmes des membres inférieurs : mise en place de bas de contention le 12/07, permettant également d'améliorer les douleurs de la cheville en raison du maintien.\n\n - Compte rendu anatomopathologique sur pièce opératoire : Aspect histologique de dissection aortique associée à des remaniements inflammatoires chroniques.\n\n - TEP scanner en mai 2023 : aorte ascendante à 45mm, pas de fixation aortique ni TSA mais fixation modérée des artères vertébrales.\n\n - Introduction d'une corticothérapie par Cortisol il y a 2 ans et demi pour suspicion de maladie de Horton sur fond d'oeil. Décision d'arret en septembre 2025, arrêt sur le mois d'octobre, fatigue persistante faisant introduire de l'hydrocortisol à la posologie actuelle.\n\n >> Avis rhumatologique CHU (Dr CHEVET) le 13/07 : Dissection aortique ce jour sans lien établi avec l'ACG. Pas d'argument pour une activité de l'ACG. Pas de traitement par PREDNISONE préconisé.Sera vue en consultation d'ici 2 mois par interne de rhumatologie pour s'assurer absence de reprise CRP et/ou reprise clinique à distance de la chirurgie. Suivi ensuite par son rhumatologue en ville.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : 0\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : oui\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: 0\n\n+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Dissection aortique de type A, suites marquées par une paraplégie sur ischémie médullaire en bonne voie de récupération. Suites de la prise en charge en rééducation neurologique. |\n| |\n| A noter, une embolie pulmonaire de découverte fortuite. |\n| |\n| Lymphocèle du scarpa droit, stable, sans retentissement clinique. |\n+====================================================================================================================================================================================+\n| |\n+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Rééducation le 15/07/2025\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\n- Reprise du suivi avec le cardiologue traitant.\n\n- Prévoir un échodoppler veineux courant septembre (embolie pulmonaire segmentaire et tronculaire sous anticoagulation curative)\n\n- Prévoir échographie des partie molle dans 3 mois pour le suivi du lymphocèle du Scarpa droit.\n\n- Angioscanner aortique de contrôle à 6 mois puis consultation avec le Dr Grangeard.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+====================================+==========================================================================================================+\n| Ramipril 2.5mg | Voies externes |\n| | Sérum physiologique (Na Cl 0,9%) NEBUL 1 UNIDOSE INHALEE - Matin midi soir |\n| SOLUPRED non pris par la patiente. | Voie orale |\n| | Amiodarone [CORDARONE®] 200 MG PO - Matin |\n| Paracetamol si besoin | Apixaban [ELIQUIS®] 5 MG PO - Matin soir tt curatif MVTE »11/01/2025 à 18h00 CET...1 Avr 2025 17h59 CEST |\n| | Bisoprolol - Insuffisance cardiaque 2.5 MG PO - Matin |\n| | Cyanocobalamine [VITAMINE B12®] 1000 mcg/4 mL 1000 MCG PO - Ts les 3 jours |\n| | Furosémide [LASILIX®] 40 MG PO - Matin midi |\n| | Hydrocortisone 30 MG PO - Matin |\n| | Hydrocortisone 20 MG PO - Midi soir |\n| | Macrogol 4000 [MOVICOL] Adulte 2 SACHET PO - Matin |\n| | Potassium [DIFFU-K®] 1800 MG PO - Matin midi soir |\n| | Prégabaline [LYRICA®] 50 MG PO - Matin soir |\n| | Ramipril [TRIATEC®] 1.25 MG PO - Matin |\n| | Prescriptions conditionnelles |\n| | Diclofénac 1% [FLECTOR®] ANTIINFLAMMATOIRE TOPIQUE 1 APPLICATION CUTANEE - Si douleurs - Cheville droite |\n| | Paracétamol 1000 MG PO - Ttes les 6h sb |\n+------------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nCette lettre et le compte-rendu opératoire qui ont valeur de compte-rendu d'hospitalisation, ont été remis en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Houria Grangeard.\n"
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"Dissection de l'aorte [toute localisation]"
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"Remplacement de l'aorte thoracique ascendante pour rupture d'anévrisme, par thoracotomie avec CEC"
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CHIR-CARDIO-VASC-00002 | 00002 | CHIR.CARDIO-VASC. | FLE | VVA | General | {
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 01 juin 2025\n\nJe vois ce jour en consultation votre patient, Monsieur Firmin Fontaine né le 13/03/1972, accompagné de son épouse, pour discuter de son rétrécissement valvulaire aortique serrée symptomatique.\nIl s'agit d'un patient de 53 ans, chauffeur de train, actif, réalisant encore jusqu'à peu de la course à pied et présentant comme antécédent une occlusion de la veine centrale de la rétine droite en 2001 et comme facteurs de risque cardio-vasculaire un tabagisme actif estimé 15 paquets/année et une hypercholestérolémie.\nIl est suivi depuis plusieurs mois pour une maladie aortique avec rétrécissement valvulaire aortique serré (gradient moyen 51 mmHg, vitesse moyenne 4,3m/s, surface 1 cm²) avec insuffisance valvulaire aortique grade 2 sur bicuspidie, sans altération de la FEVG, ni d'HTAP.\n\nCliniquement, le patient ne présente pas de d'angor ni d'essoufflement mais une fatigabilité à l'effort.\n\nAu vu de ces arguments, il est donc retenu un remplacement valvulaire aortique chirurgical.\nJe lui explique à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès), qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nJe lui présente également les deux types de substituts valvulaires que nous avons à disposition, les valves mécaniques et biologiques, en présentant les avantages et les inconvénients de chacune de ces prothèses. Au vu de son âge et de son mode de vie, nous nous dirigeons vers une valve mécanique.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et ne montre pas de particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'opération est le 01 juillet 2025, je lui ai présenté les modalités de préparation à la chirurgie qui peut commencer dès à présent et je lui remets les documents explicatifs en ce sens.\n\nJe lui rappelle également de ménager ses efforts d'ici la date opératoire.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Maryse Orvoen .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 01 juillet 2025\n\nChirurgien : Dr Maryse Orvoen.\n\nDiagnostic préopératoire :\n\nMaladie valvulaire aortique associant rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique et insuffisance valvulaire aortique modérée.\n\nType d'intervention :\n\nRemplacement valvulaire aortique mécanique Corcym Slimline bicarbon 25 mm.\n\nTECHNIQUE OPÉRATOIRE :\n\nAbord chirurgical\n\nIncision cutanée limitée.\n\nSternotomie médiane.\n\nOuverture minimale de l'écarteur sternal.\n\nAdhérences péricardiques lâches sur l'ensemble du péricarde avec le massif cardiaque et les gros vaisseaux.\n\nDécollement au bistouri électrique et au doigt.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nHypertrophie ventriculaire gauche.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle d'Edwards 24Fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nCanulation de la veine cave inférieure.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang tiède à 25°C.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nAbord de la valve aortique\n\nAortotomie horizontale hémi-circonférentielle.\n\nEtat de la valve aortique\n\nRétrécissement aortique calcifié sur valve bicuspide type 0 de Sievers.\n\nÉvaluation de l'orifice résiduel < à 1 cm2.\n\nAnneau aortique calcifié.\n\nCalcification des valves sigmoïdes.\n\nOstia coronaires en position normale.\n\nSinus de Vasalva non dilatés.\n\nEtat de l'aorte en aval de la valve aortique\n\nAorte normale.\n\nParoi aortique épaisse.\n\nRemplacement valvulaire aortique\n\nExérèse de la valve aortique.\n\nDécalcification soigneuse de l'anneau.\n\nMise en place d'une prothèse mécanique Corcym Slimline bicarbon 25 mm.\n\nSuture à l'anneau par trois surjets de Prolène® 2/0.\n\nRajout d'un point en U de Prolène® 2/0 pour correction d'un passage de crochet au niveau de l'anneau coronaire droit.\n\nFermeture de l'aorte\n\nSurjet de fil Prolène® 4/0.\n\nDéclampage aortique\n\nManoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le coeur étant immergé.\n\nDurée de clampage aortique: 92 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nDéfibrillation spontanée du coeur.\n\nMise en place de trois drains de Redon, deux péricardiques et un médiastinal.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur coeur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 146 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nFermeture quasi-complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par un sujet de fil Monocryl® 3/0.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Firmin Fontaine, 53 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 30/06/25 au 15/07/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : maladie valvulaire aortique sévère symptomatique\n\nChirurgien Référent : Dr Maryse Orvoen\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Occlusion de la veine centrale de la rétine droite en 2001\n\nChirurgicaux :\n\n- Aucun\n\nFDR CV :\n\n- Age et genre\n\n- Tabagisme actif estimé à 15 paquets année (actuellement 1 cigarette/jour le soir)\n\n- Hypercholestérolémie traitée\n\nAllergies connues : Pas d'allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie :\n\nPatient conducteur de train, vit avec sa femme et a deux enfants, très actif et pratiquait la course à pied encore récemment de manière régulière, pratique la marche quotidienne depuis.\n\nHistoire de la maladie :\n\nIl est suivi pour une maladie valvulaire aortique avec rétrécissement valvualire aortique serré et insuffisance valvulaire aortique grade 2. La symptomatologie est non franche, principalement marquée par une fatigabilité à l'effort.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal régulier à 47 battements/minute avec un espace PR normal à 160 ms, des QRS à 96 ms avec un axe normal, un aspect d'HVG électrique et de bloc incomplet droit. Léger sus-décalage du segment ST en V4 V5 concave vers le haut, ST raide en V3. Q-T corrigé à 386 ms.\n\n- ETT : aorte ascendante non dilatée, fonction ventriculaire gauche retrouvant une FEVG à 69% en Simpson biplan, ventricule gauche non dilaté, légèrement hypertrophié, sans trouble de la cinétique, fonction ventriculaire droite normale avec un ventricule droit non dilaté avec une cinétique normale, PAPS normal. Rétrécissement aortique serré avec un gradient moyen à 42 mmHg, une Vmax à 4,4 m/s, une surface aortique à 0,77 cm² avec une probable bicuspidie, insuffisance mitrale de grade 1, insuffisance aortique de grade 2, insuffisance tricuspidienne de grade I. Fonction diastolique retrouvant un trouble de la relaxation, des pressions de remplissage normales, un péricarde sec, une veine cave inférieure non dilatée et compliante.\n\n- Coronarographie : artères athéromateuses sans sténose significative.\n\n- Radiographie pulmonaire : absence de foyer pleuro-parenchymateux, l'absence d'épanchement pleural, l'absence de signes de surcharge hydrosodée.\n\n- Épreuves fonctionnelles respiratoires : VEMS normal à 93 % de la valeur théorique soit 3,19 l, capacité pulmonaire totale à 100% soit 7 l, un rapport volume résiduel sur capacité pulmonaire totale à 95 % de la valeur théorique. Un rapport de Tiffeneau normal à 0,71. Diffusion normale avec un DLCO à 83 % de la valeur théorique et KCO à 84 % de la valeur théorique.\n\n- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : pas de sténose significative des troncs supra-aortiques exocrâniens.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux\n\n- Biologie : créatininémie 81 µmol/l, hémoglobine 15.1g/dl\n\nIntervention chirurgicale : Remplacement valvulaire aortique mécanique Corcym Slimline bicarbon 25 mm, le 01/07/25 par le Dr Orvoen.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n- Au plan hémodynamique :\n\nChoc vasoplégique post-opératoire nécessitant un traitement par NORADRENALINE sevré le 02/07 sans complication au décours.\n\nPic de Troponinémie obtenu à H6 à 11000 ng/l en décroissance au décours. A noter sur l'ECG un sus ST en V2V3 sans ascension de troponinémie ni douleur angineuse ne faisant pas poursuivre les investigations.\n\n- Au plan respiratoire :\n\nExtubation en post-opératoire sans détresse respiratoire au décours. Radiographie de sortie sans épanchement ni foyer mais limitation modérée de la mécanique ventilatoire à la faveur d'un iléus et des douleurs de drainage.\n\n- Au plan rénal :\n\nPas de dégradation de la fonction rénale pendant l'hospitalisation en réanimation\n\n- Au plan digestif et nutritionnel :\n\nIléus traité par débridat soulageant partiellement l'inconfort du patient.\n\nReprise d'un transit gazeux autorisant une alimentation par BYC.\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication\n\n - Apyrétique\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale, hémoglobine 11g/dL stable, INR 2,4.\n\n - Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs-de-sac et plèvres accolées.\n\n - ETT de contrôle le 13/07 : FEVG 50%, bon fonctionnement de la prothèse aortique, gradient moyen 8mmHg, pas de fuite périprothètique, péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, prothèse valvulaire aortique mécanique Corcym Slimline bicarbon 25 mm\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 53 ans présentant un rétrécissement valvulaire aortique serré paucy-symptomatique associé à une insuffisance valvulaire aortique grade 2, réalisation d'un remplacement valvulaire aortique mécanique Corcym Slimline bicarbon 25 mm, suites opératoires simples. |\n+==============================================================================================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 15/07/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\n- Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent.\n\n- Consultation avec le médecin généraliste dans une semaine.\n\n- Consultation avec le cardiologue référent dans 3 mois.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+-------------------------------+---------------------------------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+===============================+=========================================================+\n| KARDEGIC 75 mg le matin | Sérum physiologique 1 UNIDOSE INHALEE - Matin midi soir |\n| | [SPECIAFOLDINE®] 5 MG PO - Matin |\n| ROSUVASTATINE 10 mg le soir | [KARDEGIC®] 75 MG PO - Midi |\n| | Alprazolam [XANAX®] 0.5 MG PO - Au coucher |\n| PARACETAMOL 1000 mg si besoin | Bisoprolol 1.25 MG PO - Matin soir |\n| | Fer [TARDYFERON®] 80 MG PO - Matin pdt repas |\n| DICLOFENAC | Furosémide [LASILIX®] 40 MG PO - Matin midi |\n| | Potassium [DIFFU-K®] 1200 MG PO - Matin midi |\n| OMEPRAZOLE 20 mg le soir | Rosuvastatine [CRESTOR®] 10 MG PO - Soir |\n| | Warfarine [Coumadine®] 5MG PO - Soir |\n| DESLORATADINE 5 mg le soir. | Paracétamol 1000 MG PO - Ttes les 6h sb |\n+-------------------------------+---------------------------------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Maryse Orvoen.\n"
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CHIR-CARDIO-VASC-00003 | 00003 | CHIR.CARDIO-VASC. | FLE | VVA | General | {
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 12/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Bernard Rinjonneau, pour discuter de la prise en charge de son anévrisme de la racine aortique.\n\nPour rappel il s'agit d'un patient de 58 ans en excellent état général, sportif, pratiquant notamment la course à pied, présentant comme antécédent une fibrillation auriculaire paroxystique et comme facteur de risque cardio-vasculaire une hypercholestérolémie essentielle et une HTA.\n\nDepuis un an il présente une dyspnée d'effort NYHA II le limitant dans la pratique du sport. Le bilan de dyspnée à permis de mettre en évidence une insuffisance valvulaire aortique sévère sur dilatation de la racine aortique à 53mm. Par ailleurs la FEVG est préservée et il n'y a pas d'HTAP. Il est donc retenu une indication de chirurgie de Bentall. Malgré son relatif jeune âge, le patient s'oriente vers une valve biologique car il souhaite maintenir son activité sportive sans limitation, au vu de la taille de son anneau aortique mesuré à 27mm une grande prothèse pourra être mise en place pour une meilleur longévité et permettant la mise en place sans difficulté d'uin TAVI VIV une fois la valve dégénérée.\n\nJ'explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'elle accepte.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 12 juillet 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Denise Dallenson .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 12 juillet 2025\n\nChirurgien : Dr Denise Dallenson.\n\nIntervention :\n\nRemplacement de la valve aortique par bioprothèse péricardique avec remplacement prothétique de la racine aortique et réimplantation des artères coronaires (intervention de Bentall Biologique)\n\nAbord chirurgical\n\nSternotomie médiane complète.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nHéparinisation\n\nCanulation de l'aorte ascendante au pied du TABC par une canule Edwards de 24 Fr.\n\nCanulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nBilan chirurgical.\n\nCardiomégalie\n\nAnévrisme aortique intéressant la racine de l'aorte\n\nDépart de la circulation extracorporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire\n\nInjection quasi continue de cardioplégie.\n\nCardioplégie au sang froid à 25°C.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nExploration de l'aorte ascendante et de la racine aortique\n\nOuverture horizontale de l'aorte ascendante\n\nAnévrisme aortique intéressant la racine de l'aorte\n\nParoi aortique : fine et fragile\n\nDilatation importante de la racine aortique\n\nOstia coronaire en position anormale (paroi athéromateuse)\n\nEtat de la valve aortique\n\nValve : tricuspidie\n\nAnneau aortique dilaté+++\n\nRemplacement de la valve aortique et de la racine aortique (intervention de Bentall) :\n\nExérèse de la valve aortique.\n\nExcision de la racine aortique\n\nExcision de la partie initiale du segment I de l'aorte ascendante\n\nDécoupe des ostia coronaires droite et gauche en gardant une collerette aortique autour\n\nInclusion d'une valve biologique Edwards MAGNA EASE n° 27 dans un tube Valsalva Getinge Intergard Cardioroot n° 30\n\nSuture du tube valvé à l'anneau aortique par des points en U de fil Ticron® 2/0 appuyés sur des pledgets (versant aortique)\n\nRéimplantation de l'artère coronaire gauche\n\nRéimplantation directe de l'artère coronaire gauche dans le tube aortique par un surjet de fil Prolène® 5/0.\n\nRemplacement de l'aorte ascendante\n\nSuture distale du tube de Dacron® par un surjet de fil Prolène hemoseal® 4/0.\n\nRéimplantation de l'artère coronaire droite\n\nOstium coronaire droit calcifié\n\nRéimplantation directe de l'artère coronaire droite dans le tube aortique par un surjet de fil Prolène® 5/0.\n\nDéclampage aortique\n\nReperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nManœuvres de purge sous clampage aortique comprenant une ponction de la paroi latérale de l'atrium gauche, l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nDurée de clampage aortique: 147 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nDéfibrillation du cœur.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 185 min.\n\nDécanulation\n\nManœuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nMise en place des drains péricardique et médiastinal.\n\nMise en place d'un gros drain de Redon rétro sternal.\n\nDrainage de la plèvre droite\n\nFermeture complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par 2 hémi surjets de fil Vicryl® 1/0, noués puis poursuivis sur le plan sous-cutané\n\nFermeture cutanée\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nStable.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Bernard Rinjonneau, 58 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 11/07/25 au 25/07/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : insuffisance valvulaire aortique sévère avec dilatation de la racine aortique.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Fibrillation auriculaire paroxystique\n\nChirurgicaux :\n\n- aucune\n\nFacteur de risque cardiovasculaire :\n\n- Dyslipidémie\n\n- Hypertension essentielle (primitive)\n\nAllergies connues :\n\nnon connue.\n\nMode de vie : vit seul, veuf, sans aide, une fille, très bon état général, sportif, pratiquait la course à pied, le vélo et le paddle.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 58 ans présentant depuis un an une dyspnée d'effort NYHA II le limitant dans la pratique du sport. Le bilan de dyspnée à permis de mettre en évidence une insuffisance valvulaire aortique sévère sur dilatation de la racine aortique à 53mm.\n\nIndication à une prise en charge chirurgicale.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal et régulier, 53 bpm,\n\n- ETT : FEVG conservée à 65%, dilatation VG importante (DTDVG 70mm), VD normal, insuffisance aortique sévère (vena contracta 27mm, reflux dans l'isthme à 18.5cm/s, SOR à 0.5cm² et VR 68ml/battement).\n\n- Coronarographie : normale.\n\n- EDTSA : Infiltration athéromateuse bilatérale sans retentissement hémodynamique.\n\n- Angioscanner : Valve aortique tricuspide, très discrètement calcifiée. Dilatation anévrismale du segment 0 estimé à 53 mm avec un sinus antérieur droit particulièrement profond. L'aorte thoracique ascendante est mesurée à 41 mm dans son tiers moyen. La crosse est mesurée à 32 mm au pied du TABC.\n\n- EFR : VEMS 2,88, CPT 77%, DLCO 65%, rapport de Tiffeneau 82%.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux.\n\n- Biologie : créatininémie 65 µmol/l, hémoglobine 15.6 g/dl\n\nIntervention chirurgicale :\n\n- Remplacement valvulaire aortique biologique Edwards Magna Ease 27mm avec remplacement de la racine aortique et de l'aorte ascendante par prothèse Getinge Cardioroot 30mm avec réimplantation des ostia coronaires (procédure de Bentall biologique) le 12/07/25 par le Dr Dallenson.\n\n- Reprise pour hémostase le 13/07/25 par le Dr Dallenson.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n - Saignement actif à 100 ml/h durant les premières heures en réanimation, décision de reprise chirurgicale, importants caillots, saignement actif sur un fil d'acier\n\n - Hémodynamique stable sans amines\n\n - Rythme sinusal et régulier, pas de trouble du rythme, pas de trouble de la repolarisation\n\n - Eupnéique sans oxygène\n\n - Pas d'insuffisance rénale aigue, diurèse conservée\n\n - Reprise du transit\n\n - Pas d'événement neurologique\n\n - Transfert dans le service de CTCV le 17/07/2025\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire.\n\n - Sternum stable sans signe de sternite.\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication.\n\n - Apyrétique.\n\n - Passage en FA de moins de 24h, réduit par dose de charge de Cordarone, pas de mise en place d'anticoagulation.\n\n - Pas de plainte algique.\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service.\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale (Hb 10g/dL, clairance 96 habituelle).\n\n - Radiographie thoracique satisfaisante : culs de sac libres et plèvres accolées.\n\n - ETT de contrôle : FEVG conservée, prothèse valvulaire aortique fonctionnelle (Vmax 1, 56m/s, gradient max 11mmHg, gradient moyen 6mmhg, surface 2,64cm2), pas de fuite périprothètique, VD normal, PAPS 27mmhg, péricarde libre..\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, bioprothèse valvulaire aortique Edwards Magna Ease 27mm et prothèse aortique Getinge Cardioroot 30mm.\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang : Non\n\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 58 ans pris en charge pour une insuffisance valvulaire aortique sévère avec dilatation de la racine aortique, réalisation d'un remplacement valvulaire aortique biologique Edwards Magna Ease 27mm avec remplacement de la racine aortique et de l'aorte ascendante par prothèse Getinge Cardioroot 30mm avec réimplantation des ostia coronaires (procédure de Bentall biologique) le 12/07/25 par le Dr Dallenson, reprise pour pour hémostase le 27/11/2024 par le Dr Dallenson. Un passage en FA de moins de 24h, contrôle échographique satisfaisant, RAD. |\n+============================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile 25/07/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nConsultation avec le Dr Dallenson dans 4 mois.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : Aucun\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+=====================================================+=====================================================+\n| Acétylsalicylate de lysine [KARDEGIC®] 75 mg, Matin | Acétylsalicylate de lysine [KARDEGIC®] 75 mg, Matin |\n| | |\n| Atorvastatine [TAHOR®] 40 mg, Soir | Atorvastatine [TAHOR®] 40 mg, Soir |\n| | |\n| | Furosémide [LASILIX®] 40 mg, Matin, midi |\n| | |\n| | Ramipril [TRIATEC®] 2,5 mg, Matin |\n| | |\n| | Amiodarone [CORDARONE®] 200 mg, Matin |\n+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+\n\nCette lettre et le compte-rendu opératoire qui ont valeur de compte-rendu d'hospitalisation, ont été remis en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Denise Dallenson.\n"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 13 juin 2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Michel Vianne, pour discuter de la prise en charge de sa coronaropathie sévère.\n\nPour rappel il s'agit d'un patient de 82 ans, autonome à domicile avec sa femme présentant comme antécédent une insuffisance rénale chronique de stade 3, une AOMI avec soins de plaies chroniques et comme facteurs de risques cardiovasculaire une HTA et une dyslipidémie.\n\nIl a présenté en décembre 2024 un syndrome coronarien aigu ST+ inférieur ayant mené à la mise en place d'une stent sur la coronaire droite. Lors de la coronarographie il est également retrouvé des lésions sévères sur le réseau gauche justifiant d'une prise en charge chirurgicale par pontage coronariens sur l'IVA, la diagonale et la première et la seconde latérale de circonflexe après discussion en staff médico-chirurgical.\n\nJ'explique donc au patient à l'aide d'un schéma le principe et les principaux risques associés à cette intervention (infection, saignement, AVC, infarctus, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et retrouve notamment un rétrécissement valvulaire aortique moyennant serré qui au vu de son âge ne sera pas pris en charge dans le même temps opératoire mais pourra bénéficier d'un TAVI lorsqu'il deviendra serré et symptomatique. Il lui restera également à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 11 juillet 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'elle puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Hosanna Dhivert .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 11 juillet 2025\n\nChirurgien : Dr Hosanna Dhivert.\n\nIntervention :\n\nQuadruple pontage coronarien sur l'artère interventriculaire antérieure, artère diagonale et la première et deuxième branches de l'artère marginale gauche par les deux artères thoraciques internes montées en Y en double séquentiel, sous CEC.\n\nAbord chirurgical\n\nIncision cutanée limitée.\n\nSternotomie médiane.\n\nOuverture minimale de l'écarteur sternal.\n\nPrélèvement artériel\n\nAbord du pédicule thoracique interne gauche.\n\nDissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.\n\nPrélèvement du pédicule thoracique interne gauche au-delà de la bifurcation artérielle terminale.\n\nInjection intra-luminale de 4 ml de papavérine diluée.\n\nArtère thoracique interne gauche satisfaisante ayant un bon débit.\n\nUtilisation de l'artère thoracique interne gauche in situ.\n\nAbord du pédicule thoracique interne droit.\n\nDissection artérielle difficile en raison des nombreuses adhérences entre l'artère et le périoste des côtes, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.\n\nPrélèvement du pédicule thoracique interne droit au-delà de la bifurcation artérielle terminale.\n\nArtère thoracique interne droite thrombosée sur plus des deux tiers.\n\nUtilisation de la partie saine après injection de papaverine.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nRéalisation du montage en Y\n\nRé-implantation du greffon artériel thoracique interne droit dans l'artère thoracique interne gauche par une anastomose termino-latérale, longue d'environ 1 cm, menée par 2 hémi-surjets suspendus de fil Prolène® 7/0.\n\nFixation des deux pédicules vasculaires en regard de l'anastomose par collage avec de la colle biologique au fibrinogène humain.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle de Stockers et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partiel.\n\nIl existe une petite insuffisance aortique.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang chaud, refroidi par la suite.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nGeste de revascularisation coronaire\n\nPremière branche de la marginale :\n\nAnastomose latéro-latérale.\n\nLongueur de l'anastomose : environ 10 mm.\n\nPontage avec l'artère thoracique interne gauche\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage de l'artère thoracique interne gauche avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère.\n\nDeuxième branche de la marginale :\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nLongueur de l'anastomose: environ 10 mm\n\nPontage avec l'artère thoracique interne gauche.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.\n\nLe lit d'aval est dégradé.\n\nCollage de l'artère thoracique interne gauche avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère.\n\nArtère diagonale :\n\nPontage avec l'artère thoracique interne droite.\n\nAbord de l'artère au niveau du tiers moyen.\n\nLongueur de l'anastomose : environ 15 mm.\n\nAnastomose latéro-latérale.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage de l'artère thoracique interne droite avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère.\n\nArtère interventriculaire antérieure\n\nPontage avec l'artère thoracique interne droite.\n\nAbord de l'artère au niveau de la jonction tiers moyen-tiers distal.\n\nDiamètre petit de l'artère coronaire.\n\nLongueur de l'anastomose : environ 20 mm.\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nRéalisation l'anastomose par plusieurs hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage de l'artère thoracique interne droite avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère interventriculaire antérieure et de lui donner une courbure harmonieuse entre les deux anastomoses.\n\nDéclampage aortique\n\nAbsence d'introduction d'air dans les cavités cardiaques.\n\nReperfusion antérograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nDurée de clampage aortique : 140 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nDéfibrillation du cœur spontanée.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle : 164 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nMise en place de deux gros drains de Redon, un péricardique et un médiastinal.\n\nMise en place d'un gros drain de Redon pleural gauche.\n\nFermeture quasi complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans : le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nExcellent.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Michel Vianne, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 10/07/25 au 24/07/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : coronaropathie sévère\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Insuffisance rénale chronique de stade III\n\nChirurgicaux :\n\n- Cure de hernie inguinale gauche\n\nFacteur de risque cardiovasculaire :\n\n- Age et genre\n\n- HTA\n\n- AOMI avec ulcère du membre inférieur droit en cours de traitement\n\nAllergies connues :\n\nAucune\n\nMode de vie :\n\nAutonome, vivant à domicile avec son épouse. Antiquaire à la retraite. Pratique la marche de manière régulière.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 82 ans ayant présenté en décembre 2024 un syndrome coronarien aigu ST+ inférieur ayant mené à la mise en place d'une stent sur la coronaire droite. Lors de la coronarographie il est également retrouvé des lésions sévères sur le réseau gauche justifiant d'une prise en charge chirurgicale par pontage coronariens sur l'IVA, la diagonale et la première et la seconde latérale de circonflexe après discussion en staff médico-chirurgical.\n\nLe bilan pré-opératoire à permis de mettre en évidence un rétrécissement valvulaire aortique moyennant serré qui au vu de son age et de la lourdeur du geste de revascularisation coronaire ne sera pas pris en charge dans le même temps opératoire mais pourra bénéficier d'un TAVI lorsqu'il deviendra serré et symptomatique.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal régulier à 54 battements/minute avec un bloc de branche droit connu, un hémibloc antérieur gauche, un espace PR à 192 ms, sans trouble notable de repolarisation. Q-T corrigé à 400 ms.\n\n- ETT : aorte ascendante non dilatée, ventricule gauche non dilaté, légèrement hypertrophié avec un bourrelet septal sous-aortique à 13 mm sans flux d'obstruction sous-aortique, absence de trouble de la cinétique, FEVG estimée à 60% en Simpson biplan. Le ventricule droit a un aspect légèrement dilaté avec une cinétique et une fonction systolique normale. Les oreillettes ne sont pas dilatées de manière significative. La PAPS est normale. La valve aortique est légèrement remaniée avec un rétrécissement tous juste moyennement serré (gradient 21mmHg, surface 1,6cm, Vmax 2,8m/s) . Les pressions de remplissage ventriculaire gauche sont normales. Péricarde est sec. La veine cave inférieure est non dilatée et compliante.\n\n- Coronarographie : réseau de dominance droite, lésions tritronculaires avec une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Une occlusion chronique de l'artère circonflexe proximale. Une lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne, absence de resténose du stent de l'artère coronaire droite distale.\n\n- EDTSA : pas de lésion significative\n\n- Radiographie pulmonaire : absence d'épanchement pleural, absence de foyer pleuro-parenchymateux visualisé.\n\n- EFR : VEMS à 124% de la valeur théorique soit 3,75 l, capacité vitale forcée à 4,72 l soit 119 % de la valeur théorique, rapport de Tiffeneau à 0,79, capacité pulmonaire totale à 114 % de la valeur théorique. Au niveau de la diffusion, DLCO à 77 % de la valeur théorique, KCO à 65 % de la valeur théorique.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux\n\n- Biologie : créatininémie 142 µmol/l, hémoglobine 13.7 g/dl\n\nIntervention chirurgicale : Quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale et deux branches de latérale de circonflexe, par deux artère thoraciques internes, montée en deux Y, sous CEC, le 11/07/25 par le Dr Dhivert .\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\nDans le service de réanimation :\n\n- Hémodynamique stable\n\n- Séance de VNI\n\n- Oligurie rapidement résolutive par relance par Lasilix\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication\n\n - Apyrétique\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale hormis une anémie post-opératoire à 9.1g/dL bien tolérée cliniquement\n\n - Radiographie thoracique satisfaisante : culs de sac libres (émoussement cul de sac droit) et plèvres accolées.\n\n - ETT de contrôle : FEVG 55%, dyskinésie septale. Rétrécissement valvulaire aortique moyennement serré. Péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Non\n\n - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 82 ans pris en charge pour une coronaropathie sévère, réalisation d'un quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale et deux branches de latérale de circonflexe, suites opératoires simples |\n+================================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 24/07/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nPas de consultation à titre systématique avec le chirurgien référent.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+-------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+=======================================================+=========================================================+\n| KARDEGIC 75 mg le matin | Acétylsalicylate de lysine [KARDEGIC®] 75 MG PO - Matin |\n| | Atorvastatine [TAHOR®] 10 MG PO - Soir |\n| CANDESARTAN 'HYDROCHLOROTHIAZIDE 8/12,5 mg d le matin | Bisoprolol - Insuffisance cardiaque 1.25 MG PO - Matin |\n| | Hydrochlorothiazide [ESIDREX®] 12.5 MG PO - Matin |\n| BISOPROLOL 1,25 mg le matin | Paracétamol 1000 MG PO - Ttes les 6h sb |\n| | |\n| ATORVASTATINE 10 mg le soir | |\n| | |\n| Natispray si besoin. | |\n+-------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Hosanna Dhivert.\n"
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CHIR-CARDIO-VASC-00007 | 00007 | CHIR.CARDIO-VASC. | FLE | VVA | General | {
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque",
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 07/07/25\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Thierry Djermoune, pour discuter de la prise en charge de sa cardiomyopathie ischémique.\n\nPour rappel il s'agit d'un patient de 70 ans ne sortant plus de chez lui du fait de sa dyspnée NYHA III, présentant comme antécédent une fibrillation auriculaire paroxystique et comme facteur de risque cardiovasculaire une HTA, un surpoids et une dyslipidémie.\n\nIl lui a été diagnostiqué sur son essoufflement une altération de sa fraction d'éjection à 35% de cause ischémique sur coronaropathie bitronculaire. Il est donc envisagé un double pontage coronarien sur l'IVA et la coronaire droite distale. Au vu de l'était de son ventricule gauche, une chirurgie à cœur battant est à privilégier.\n\nJ'explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, infection, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'elle accepte.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 15 juillet 2025 sur un créneau d'urgence du fait de son atteinte ventriculaire. Je lui présente les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'elle puisse réaliser sa préparation dans la semaine à venir.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nDr Marc Grigaut .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 15/07/2025\n\nChirurgien : Dr Marc Grigaut.\n\nIntervention :\n\nDouble pontage coronarien sur l'IVA par l'artère thoracique interne gauche et sur la coronaire droite distale par un greffon veineux saphène interne en jambe droite, à cœur battant.\n\nAbord chirurgical\n\nSternotomie médiane.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nPrélèvement artériel\n\nAbord du pédicule thoracique interne gauche facile.\n\nDissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.\n\nPrélèvement du pédicule thoracique interne gauche au-delà de la bifurcation artérielle terminale.\n\nInjection intra-luminale de 4 ml de papavérine diluée.\n\nArtère thoracique interne gauche satisfaisante ayant un bon débit.\n\nPrélèvement veineux\n\nIncision sur 20 cm de la face interne de la jambe droite.\n\nGreffon veineux de bonne qualité, perméable sans dilatation.\n\nObturation des branches collatérales par des clips, section au deux extrémités.\n\nImmersion dans de la papavérine diluée.\n\nFermeture par un surjet sous cutané de Vicryl 2/0 sur un redon en aspiration et par des agrafes à la peau.\n\nBilan chirurgical\n\nVaisseaux cibles accessibles.\n\nBonne tolérance hémodynamique à la mobilisation autorisant une chirurgie à cœur battant.\n\nInstallation chirurgicale\n\nFixation d'une mèche à prostate au fond du péricarde pour aider à l'installation.\n\nGeste de revascularisation coronaire\n\nArtère coronaire droite distale\n\nPontage par la veine saphène interne en greffon libre..\n\nAbord de l'artère entre deux plaques calcaires.\n\nDiamètre de l'artère coronaire: 2 mm.\n\nLongueur de l'anastomose: environ 10 mm.\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 7/0, avec ligature latérale des fils.\n\nClampage artériel 16 minutes.\n\nCollage de l'anastomose avec de la colle biologique au fibrinogène humain.\n\nArtère inter ventriculaire antérieure\n\nPontage avec l'artère thoracique interne gauche.\n\nAbord de l'artère au niveau du tiers distal.\n\nDiamètre de l'artère coronaire: 1.5 mm.\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nRéalisation de l'anastomose par un surjet de fil Prolène® 8/0 suspendu au talon et par un surjet de fil Surgilène® 8/0 suspendu à la pointe, noués latéralement.\n\nClampage artériel 15 minutes.\n\nCollage du pédicule de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de maintenir l'artère thoracique interne dans l'axe de l'artère.\n\nAnastomose proximale\n\nAnastomose du greffon veineux au niveau de l'aorte ascendante directement sous le bourrelet graisseux après réalisation des mesures de longueur.\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nRéalisation de l'anastomose par un surjet de fil Prolène® 5/0.\n\nCollage de l'anastomose avec de la colle biologique au fibrinogène humain\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nMise en place de deux gros drains de Redon, un péricardique et un médiastinal.\n\nMise en place d'un gros drain de Redon pleural gauche.\n\nFermeture quasi complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par 2 hémi surjets de fil Vicryl® 1/0, au-dessus d'un drain de Redon, noués puis poursuivis sur le plan sous-cutané, la peau par agrafes.\n\nEtat hémodynamique\n\nStable.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Thierry Djermoune, 70 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 14/07/25 au 28/07/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : cardiomyopathie ischémique\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Fibrillation auriculaire paroxystique\n\nChirurgicaux :\n\n- 0\n\nFDR CV :\n\n- Age et genre\n\n- HTA\n\n- Surpoids\n\n- Dyslipidémie\n\nAllergies connues :\n\nPas d'allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie :\n\nPatient vivant avec sa femme, dans une maison à étage. A une fille. Très sédentaire.. Pas d'alcool, pas de toxique en dehors du tabac.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 70 ans présentant une dyspnée au moindre effort faisant diagnostiquer une altération de sa fraction d'éjection à 35% dont le bilan retrouve une coronaropathie bitronculaire relevant d'une prise en charge chirurgicale.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : Rythme sinusal régulier à 92 bpm, BAV1 avec PR 154 ms, QRS 82ms normoaxé.\n\n- ETT : FEVG 35% hypokinésie diffuse, IT minime, profil mitral en faveur d'un trouble de la relaxation, PRVG non augmentée, FEVD conservée,, VCI fine et compliante et aorte initiale non dilatée.\n\n- Coronarographie : lésions significatives de l'IVA proximale et moyenne et de la coronaire droite distale.\n\n- EDTSA : pas de lésion significative\n\n- EFR : non fait devant le caractère urgent de la prise en charge\n\n- Bilan ORL/stomato : non fait devant le caractère urgent de la prise en charge\n\n- Biologie : créatininémie 87µmol/l, hémoglobine 13,1g/dl\n\nIntervention chirurgicale : Double pontage coronarien sur l'IVA par l'artère thoracique interne gauche et sur la coronaire droite distale par un greffon veineux saphène interne en jambe droite, à coeur battant le 15/07/25 par le Dr GRIGAUT.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n cf CR du séjour de réanimation\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire.\n\n - Sternum stable sans signe de sternite.\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication.\n\n - Apyrétique.\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour.\n\n - Pas de plainte algique.\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service.\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale.\n\n - Radiographie thoracique : culs de sac libres et plèvres accolées.\n\n - ETT de contrôle : altération de la FEVG, VD normal, pas de valvulopathie signification, péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Non\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang : Non\n\n ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\n CONCLUSION : Patient de 70 ans pris en charge pour une cardiomyopathie ischémique, réalisation d'un double pontage coronarien sur l'IVA et la coronaire droite à cœur battant, suites opératoires simples.\n ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\n\n------------------------------------------------------------------------\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 28/07/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\n- Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+-----------------------------------+-----------------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+===================================+=========================================+\n| Kardégic 75 MG PO - Soir | Kardégic 75 MG PO - Soir |\n| | |\n| Atorvastatine 80 MG PO - Soir | Atorvastatine 80 MG PO - Soir |\n| | |\n| Bisoprolol 2,5 MG PO - Matin soir | Bisoprolol 1.25 MG PO - Matin soir |\n| | |\n| Ramipril 2,5 MG PO matin | Ramipril 2,5 MG PO matin |\n| | |\n| Entresto 49/51 PO matin et soir | Entresto 49/51 PO matin et soir |\n| | |\n| | Movicol 1 SACHET PO - Matin |\n| | |\n| | Paracétamol 1000 MG PO - Ttes les 6h sb |\n+-----------------------------------+-----------------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Marc Grigaut.\n"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque",
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 15/07/25\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Geneviève Gradascevic, pour discuter de la prise en charge de son rétrécissement valvulaire aortique symptomatique.\n\nIl s'agit d'une jeune patiente de 51 ans, hôtesse de caisse en activité, qui ne présente pas d'antécédent et comme facteur de risque cardiovasculaire une obésité avec un IMC à 37 et une HTA.\n\nElle est connue depuis l'enfance pour un souffle cardiaque asymptomatique sans suivi spécifique. Depuis peu, elle présente une dyspnée qui la limite dans ces activités quotidiennes. Le bilan étiologique retrouve un rétrécissement valvulaire aortique serré sur biscupidie (gradient moyen 47 mmHg, surface 0,86 cm 2, Vmax 4,13m/s) avec insuffisance aortique centrale de grade I et FEVG conservée. Il existe donc une indication légitime de remplacement valvulaire aortique chirurgical.\n\nJ'explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès) qu'elle semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nJe lui explique également les différentes prothèses que nous avons à disposition (mécanique et biologique) avec les avantages et les inconvénients de chacune. Naturellement, au vu de son âge, nous nous orientons vers une valve mécanique afin d'éviter les dégénérescences et les réinterventions..\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 18 août 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'elle puisse commencer sa préparation.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Gerard Guillon .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 18/08/25\n\nChirurgien : Dr Gerard Guillon.\n\nIntervention :\n\nRétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique sur bicuspidie.\n\nType d'intervention :\n\nRemplacement valvulaire aortique mécanique Corcym Slimline Bicarbon 23mm.\n\nTECHNIQUE OPÉRATOIRE :\n\nAbord chirurgical\n\nIncision cutanée limitée.\n\nSternotomie médiane.\n\nOuverture minimale de l'écarteur sternal.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nHypertrophie ventriculaire gauche.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle d'Edwards 24Fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nCanulation de la veine cave inférieure.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang tiède à 25°C.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nAbord de la valve aortique\n\nAortotomie oblique en crosse de Hockey.\n\nEtat de la valve aortique\n\nRétrécissement aortique calcifié sur valve bicuspide vraie Sievers type 0..\n\nÉvaluation de l'orifice résiduel < à 1 cm2.\n\nAnneau aortique calcifié.\n\nOstia coronaires en position normale.\n\nSinus de Valsalva non dilatés.\n\nEtat de l'aorte en aval de la valve aortique\n\nAorte normale.\n\nParoi aortique épaisse.\n\nRemplacement valvulaire aortique\n\nExérèse de la valve aortique.\n\nDécalcification soigneuse de l'anneau.\n\nMise en place d'une prothèse biologique mécanique Corcym Slimline Bicarbon 23mm.\n\nSuture à l'anneau par trois surjets de Prolène® 2/0.\n\nFermeture de l'aorte\n\nSurjet de fil Prolène® 4/0.\n\nDéclampage aortique\n\nManoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le coeur étant immergé.\n\nDurée de clampage aortique: 72 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nFibrillation ventriculaire au déclampage.\n\nRéalisation de deux chocs électriques internes à 10J chacun permettant un retour en rythme sinusal.\n\nMise en place de trois drains de Redon, deux péricardiques et un médiastinal.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 91 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nFermeture quasi-complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en cinq plans: le sternum par trois fils d'acier dans le manubrium et par 3 Zipfix dans le corps sternal,, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par deux plans de surjets de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMadame Genevieve Gradascevic, 51 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie cardiaque du 17/08/25 au 01/09/25.\n\nMotif d'hospitalisation : rétrécissement valvulaire aortique symptomatique\n\nChirurgien Référent : Dr Gerard Guillon.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- G3P3, 3 AVB\n\nChirurgicaux :\n\n- Aucun\n\nFDR CV :\n\n- Obésité grade II avec IMC à 37,2 (1,63cm pour 99kg)\n\n- HTA\n\nAllergies connues :\n\nPas d'allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie :\n\nJeune patiente en activité, hôtesse de caisse, sédentaire, mariée, trois enfants.\n\nHistoire de la maladie :\n\nElle est connue depuis l'enfance pour un souffle cardiaque asymptomatique sans suivi spécifique. Depuis peu, elle présente une dyspnée qui la limite dans ces activités quotidiennes. Le bilan étiologique retrouve un rétrécissement valvulaire aortique serré sur biscupidie. Il existe donc une indication de remplacement valvulaire aortique chirurgical par valve mécanique selon le souhait de la patiente.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal régulier à 65 battements/minute, pas de BAV, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation.\n\n- ETT : FEVG à 60%, cinétique segmentaire normale, ventricule gauche non dilaté, hypertrophie ventriculaire gauche avec SIV à 15mm, fonction ventriculaire droite normale TAPSE 21, PAPS 35mmHg. Rétrécissement aortique serré (gradient moyen 47mmHg, surface 0,86 cm 2, Vmax 4,13m/s) avec insuffisance aortique centrale de grade I, bicuspidie type 0. Aorte ascendante non dilatée, péricarde sec.\n\n- Coronarographie : normale.\n\n- Radiographie pulmonaire : normale.\n\n- Épreuves fonctionnelles respiratoires : VEMS 87 %, Tiffeneau 92%. DLCO à 83 %.\n\n- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : pas de sténose significative.\n\n- Bilan ORL/stomato : avulsion des dents 17 et 41 il y a 1 mois.\n\n- Biologie : créatininémie 67 µmol/l, hémoglobine 12,7g/dl\n\nIntervention chirurgicale : Remplacement valvulaire aortique mécanique Corcym Slimline Bicarbon 23 mm, le 18/08/25 par le Dr Guillon .\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n- IRA KDIGO II, avec anurie, bonne réponse au Lasilix IV.\n\n- Trouble de la mécanique ventilatoire nécessitant OHD puis VNI.\n\n- Hémodynamique stable.\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice inflammatoire nécessitant la mise en place quotidienne d'Algostéril plaque.\n\n - Mise en place de ceinture thoracique de contention.\n\n - Sternum stable sans signe de sternite.\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication.\n\n - Oedème des membres inférieurs sous Lasilix.\n\n - Apyrétique.\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour.\n\n - Analgésie par paracétamol seul.\n\n - Lever et reprise de la marche avec kiné.\n\n - Sevrage de l'oxygène à J7.\n\n - Poursuite de la kinésithérapie respiratoire et des aérosols.\n\n - Relais Lovenox par Coumadine pour la prothèse mécanique, 2 INR dans la cible à la sortie.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale, CRP en baisse de 47 à 26mg/L, INR 2,7.\n\n - Radiographie thoracique : satisfaisante\n\n - ETT de contrôle le 22/04 : FEVG 65%, bon fonctionnement de la prothèse aortique, épanchement péricardique minime sans nécessité de contrôle ultérieur..\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, bioprothèse valvulaire aortique Corcym Slimline Bicarbon 23mm.\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| - Patient de 51 ans présentant un rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique sur bicuspidie |\n| |\n| - Réalisation d'un remplacement valvulaire aortique mécaniques |\n| |\n| - Suites opératoires marquées par une IRA KDIGO II avec anurie temporaire, un trouble respiratoire, une surveillance rapprochée de cicatrice de sternotomie, reprise difficile de la marche. |\n+================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : RAD\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\n- Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent.\n\n- Suivi INR par le médecin traitant.\n\n- Soins de pansement par IDE à domicile pendant 15 jours\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+==================================+===================================+\n| LOXEN 20mg le matin | COUMADINE 4mg la matin |\n| | |\n| | BISOPROLOL 1,25 mg matin et soir |\n| | |\n| | LOXEN 20mg le matin |\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Gerard Guillon.\n"
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"Sténose (de la valvule) aortique (non rhumatismale)"
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"Revascularisation coronaire par 2 greffons artériels avec 4 anastomoses distales ou plus, par thoracotomie avec CEC"
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CHIR-CARDIO-VASC-00010 | 00010 | CHIR.CARDIO-VASC. | FLE | VVA | General | {
"name": "Gerard Berton",
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"Sténose (de la valvule) aortique (non rhumatismale) avec insuffisance"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 15/07/25\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Gerard Berton, pour discuter de la prise en charge de sa maladie valvulaire aortique.\n\nPour rappeler, il s'agit d'un patient de 62 ans, chauffeur routier à la retraite, avec antécédents d'infarctus du myocarde inférieur en 2019 et comme facteur de risque cardiovasculaire un tabagisme actif estimé à 50 PA et une HTA.\n\nIl présente une dyspnée de stade II sur rétrécissement valvulaire aortique serré (gradient 55mmH, Surface 0,72 cm2 et Vmav 5,1m/s) sur bicuspide. Du fait de la sévérité de sa pathologie, une prise en charge chirurgicale de remplacement valvulaire aortique est justifiée.\n\nJe lui explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nJe lui explique également les différentes prothèses que nous avons à disposition (mécanique et biologique) avec les avantages et les inconvénients de chacune. Après réflexion il oriente son choix vers une valve biologique.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 19 aout 2025, je lui présente les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation dès à présent.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Constantine Berschandy .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 18/08/25\n\nChirurgien : Dr Constantine Berschandy.\n\nDiagnostic préopératoire :\n\nRétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique.\n\nType d'intervention :\n\nRemplacement valvulaire aortique biologique Edwards Magna Ease 25 mm.\n\nTECHNIQUE OPÉRATOIRE :\n\nAbord chirurgical\n\nIncision cutanée limitée.\n\nSternotomie médiane.\n\nOuverture minimale de l'écarteur sternal.\n\nPéricarde libre.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nHypertrophie ventriculaire gauche.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle d'Edwards 24Fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nCanulation de la veine cave inférieure.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang tiède à 25°C.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nAbord de la valve aortique\n\nAortotomie horizontale.\n\nEtat de la valve aortique\n\nRétrécissement aortique massivement calcifié sur valve bicuspide Sievers 1 LR avec commissures symétriques.\n\nÉvaluation de l'orifice résiduel < à 1 cm2.\n\nAnneau aortique calcifié.\n\nOstia coronaires en position normale.\n\nSinus de Valsalva non dilatés.\n\nEtat de l'aorte en aval de la valve aortique\n\nAorte pathologique avec quelques plaques calcifiées.\n\nParoi aortique épaisse.\n\nRemplacement valvulaire aortique\n\nExérèse de la valve aortique.\n\nDécalcification soigneuse de l'anneau, malgré ça, petite plaie annulaire en regard du sinus coronaire droit réparé par un surjet de Prolène 5/0 .\n\nMise en place d'une prothèse biologique péricardique Edwards Magna Ease 25 mm.\n\nSuture à l'anneau par trois surjets de Prolène® 2/0.\n\nAjout d'un point en U de Prolène® 2/0 pour correction d'un passage de crochet au niveau de l'anneau coronaire droit.\n\nFermeture de l'aorte\n\nSurjet de fil Prolène® 4/0 appuyé sur patch de téflon..\n\nDéclampage aortique\n\nManoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le coeur étant immergé.\n\nDurée de clampage aortique: 111 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nDéfibrillation spontanée du cœur.\n\nMise en place de trois drains de Redon, deux péricardiques et un médiastinal.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur coeur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 127 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nFermeture quasi-complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par un sujet de fil Monocryl® 3/0.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Gerard Berton, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 17/08/25 au 01/09/25.\n\nMotif d'hospitalisation : Rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique.\n\nChirurgien Référent : Dr Constantine Berschandy.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Infarctus du myocarde inférieur en 2019\n\nChirurgicaux :\n\n- Herni discale\n\nFDR CV :\n\n- Age et genre\n\n- Tabagisme actif estimé à 50 PA\n\n- HTA.\n\nAllergies connues :\n\nFruit de mer.\n\nMode de vie :\n\nChauffeur routier à la retraite, divorcé, 2 enfants, sédentaire.\n\nHistoire de la maladie :\n\nApparition progressive d'un essoufflement à l'effort faisant diagnostiquer un rétrécissement valvulaire aortique serré. Indication à une prise en charge chirurgicale.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : RSR à 70bpm, BAV 1, QRS fins, onde Q en inférieur, pas de trouble de la repolarisation..\n\n- ETT : FEVG conservée, VD normal, rétrécissement valvulaire aortique serré (gradient 55mmH, Surface 0,72 cm2 et Vmav 5,1m/s), probal-ble bicuspidie, pas de valvulopathie mitro-tricuspidienne, pas d'HTAP, aorte ascendante 38mm.\n\n- Coronarographie : lésions bitronculaires, occlusion chronique de la coronaire droite distale, sténose intermédiaire de l'IVA moyenne.\n\n- Radiographie pulmonaire : normale.\n\n- Épreuves fonctionnelles respiratoires : pas de contre indication opératoire.\n\n- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : athérome bicarotidien non sténosant.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux\n\n- Biologie : créatininémie 98 µmol/l, hémoglobine 15.3g/dl.\n\nIntervention chirurgicale : Remplacement valvulaire aortique biologique Edwards Magna Ease 25 mm, le 18/08/25 par le Dr Berschandy .\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n- Hémodynamique stable\n\n- Ventilation prolongée\n\n- Pas de défaillance rénale\n\n- Pas d'anomalie neurologique\n\n- Reprise des gaz et de l'alimentation\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication\n\n - Apyrétique\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : hyperkaliémie à 5,6 mmol/l pris en charge pas Kayexalate, recontrole à 4,7 mmol/l à la sortie\n\n - Radiographie thoracique : pas de pneumothorax ni d'épanchement pleuraux.\n\n - ETT de contrôle le 22/04 : FEVG 50%, bon fonctionnement de la prothèse aortique, épanchement péricardique minime recontrolé à 48h en baisse..\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, bioprothèse valvulaire aortique Edwards Magna Ease 25 mm,\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 62 ans présentant un rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique, réalisation d'un remplacement valvulaire aortique biologique, suites opératoires simples. |\n+===================================================================================================================================================================================+\n| |\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 01/09/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\n- Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent\n\n- Biologie sanguine à réaliser dans le semaine, résultats à présenter au médecin traitant\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+==================================+===================================+\n| KARDEGIC 75 mg le matin | KARDEGIC 75 mg le matin |\n| | |\n| ROSUVASTATINE 80 mg le soir | ROSUVASTATINE 80 mg le soir |\n| | |\n| BISOPROLOL 2,5 mg le matin | BISOPROLOL 2,5 mg le matin |\n| | |\n| RAMIPRIL 2,5 mg le matin | RAMIPRIL 2,5 mg le matin |\n| | |\n| | PARACETAMOL 1000 mg si besoin |\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Constantine Berschandy.\n"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 15/07/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Badre Hamez pour discuter de la prise en charge de son angor d'effort.\n\nIl s'agit d'un patient de 65 ans, ancien aide soignant en EHPAD, en bon état général, présentant comme seul antécédent la mise en place d'un stent sur la coronaire droite en 2023 et comme facteur de risque cardiovasculaire une HTA, une dyslipidémie et un diabète de type 2 sous insuline.\n\nIl est connu depuis 2 ans pour une coronaropathie avec angor d'effort déjà stenté sur la coronaire droite mais récidivant sur des lésions du réseau gauche justifiant d'un triple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale et la latérale de circonflexe du fait de son diabète et de son score SYNTAX.\n\nJe lui explique à l'aide d'un schéma le principe de l'intervention ainsi que les principales complications possibles (infection, saignement, AVC, infarctus, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 25 août 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation un mois avant l'intervention.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts et je m'assure qu'il est bien du natispray et qu'il sache s'en servir.\n\nDr Mohammed Kaba .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 28/08/25\n\nChirurgien : Dr Mohammed Kaba.\n\nIntervention :\n\nTriple pontage.\n\nMontage en Y: pontages séquentiels de l'artère interventriculaire antérieure et de l'artère diagonale par l'artère thoracique interne droite en greffon libre réimplantée dans l'artère thoracique interne gauche et pontage de l'artère marginale gauche par l'artère thoracique interne gauche pédiculée.\n\nAbord chirurgical\n\nSternotomie médiane.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nPrélèvement artériel\n\nAbord du pédicule thoracique interne gauche facile.\n\nDissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.\n\nPrélèvement du pédicule thoracique interne gauche au-delà de la bifurcation artérielle terminale.\n\nInjection intra-luminale de 4 ml de papavérine diluée.\n\nArtère thoracique interne gauche satisfaisante ayant un bon débit.\n\nAbord du pédicule thoracique interne droit facile.\n\nDissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.\n\nPrélèvement du pédicule thoracique interne droit au-delà de la bifurcation artérielle terminale.\n\nUtilisation de l'artère thoracique interne droite en greffon libre y compris le segment proximal du pédicule thoracique interne droit comprenant la première branche collatérale.\n\nInjection intra-luminale de 4 ml de papavérine diluée.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nRéalisation du montage en Y\n\nRéimplantation de l'artère thoracique interne droite en greffon libre dans l'artère thoracique interne gauche par une anastomose termino-latérale, longue d'environ 1 cm, menée par 2 hémi surjets suspendus de fil Prolène® 7/0 Surgilène® 8/0.\n\nFixation des deux pédicules vasculaires en regard de l'anastomose par collage avec de la colle biologique au fibrinogène humain.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle Edwards coudée de 24 Fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nUtilisation d'un circuit de CEC clos.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nHypothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire.\n\nInjection continue de cardioplégie.\n\nGeste de revascularisation coronaire\n\nArtère marginale gauche\n\nPontage avec l'artère thoracique interne gauche.\n\nAbord de l'artère au niveau du tiers moyen.\n\nDiamètre de l'artère coronaire: 2.5 mm.\n\nLongueur de l'anastomose: environ 10 mm.\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 8/0, avec ligature latérale des fils.\n\nRupture du fil lors du serrage sur la pointe : réfection par 3 points séparés de 8/0\n\nCollage du pédicule de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de maintenir l'artère thoracique interne dans l'axe de l'artère.\n\nArtère diagonale\n\nPontage avec l'artère thoracique interne droite.\n\nAbord de l'artère au niveau du tiers proximal.\n\nDiamètre de l'artère coronaire: 2.5 mm.\n\nLongueur de l'anastomose: environ 10 mm.\n\nAnastomose latéro-latérale en kissing.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 7/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage du pédicule de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de maintenir l'artère thoracique interne dans l'axe de l'artère.\n\nArtère inter ventriculaire antérieure\n\nPontage avec l'artère thoracique interne droite.\n\nAbord de l'artère au niveau du tiers distal.\n\nDiamètre de l'artère coronaire: 2.5 mm.\n\nLongueur de l'anastomose: environ 20 mm.\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 7/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage du pédicule de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de maintenir l'artère thoracique interne dans l'axe de l'artère inter-ventriculaire antérieure et de lui donner une courbure harmonieuse entre les deux anastomoses.\n\nDéclampage aortique\n\nReperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nAbsence d'introduction d'air dans le ventricule gauche.\n\nDurée de clampage aortique: 84 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nDéfibrillation du coeur spontanée.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nSevrage de la circulation extracorporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extracorporelle: 101 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nFixation du pédicule de l'artère thoracique interne gauche sur la face latérale gauche de la loge thymique par de la colle biologique au fibrinogène humain.\n\nFixation des deux branches du Y sur la face épicardique par de la colle biologique au fibrinogène humain afin de leur donner une courbure harmonieuse.\n\nMise en place de deux gros drains de Redon, un péricardique et un médiastinal.\n\nMise en place d'un gros drain de Redon pleural gauche.\n\nMise en place d'un gros drain de Redon pleural droit.\n\nFermeture quasi complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par 2 hémi surjets de fil Vicryl® 1/0, au-dessus de deux drains de Redon, noués puis poursuivis sur le plan sous-cutané, la peau par agrafes.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nStable.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Badre Hamez, 65 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 24/08/25 au 08/09/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : angor d'effort\n\nChirurgien Référent : Dr KABA.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Coronaropathie stentée\n\nChirurgicaux :\n\n- 0\n\nFacteur de risque cardiovasculaire :\n\n- Age et genre\n\n- HTA\n\n- Dyslipidémie\n\n- Diabète de type II sous insuline\n\nAllergies connues :\n\nNon\n\nMode de vie :\n\nAide soignant aide soignant en EHPAD à la retraite, marche régulièrement avec son chien, marié, 1 fils dans la région parisienne.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 65 ans connu depuis 2 ans pour une coronaropathie avec angor d'effort déjà stenté sur la coronaire droite mais récidivant sur des lésions du réseau gauche justifiant d'un triple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale et la latérale de circonflexe du fait de son diabète et de son score SYNTAX après discussion en staff médico-chirurgical.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal régulier à 67 battements/minute, un espace PR à 102 ms, sans trouble notable de repolarisation..\n\n- ETT : une aorte ascendante non dilatée, un ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié, absence de trouble de la cinétique, FEVG estimée à 60% en Simpson biplan. Ventricule droit normal. PAPS normale. Pas de valvulopathie significative. Péricarde est sec. Aorte ascendante non dilatée.\n\n- Coronarographie : lésion intermédiaire du tronc commun et de la circonflexe proximale, et lésion significative de l'IVA et de la diagonale. Pas de resténose du stent de la coronaire droite.\n\n- EDTSA : pas de lésion significative\n\n- EFR : trouble ventilatoire obstructif léger réversible, VEMS 107%, Tiffeneau > 70%, DLCO 100%.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux\n\n- Biologie : créatininémie 58 µmol/l, hémoglobine 14,1 g/dl\n\nIntervention chirurgicale :\n\nTriple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale en séquentiel et la latérale de circonflexe, par deux artères thoraciques internes montées en Y, sous CEC, le 25/08/25 par le Dr KABA.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n Dans le service de réanimation cardiaque\n\n- Hémodynamique stable\n\n- Pas de trouble ventilatoire\n\n- Pas d'anomalie neurologique\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal à J5\n\n - Apyrétique\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale.\n\n - Radiographie thoracique : satisfaisante\n\n - ETT de contrôle : FEVG 65%, dyskinésie septale. Pas de valvulopathie. VD normal. Péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Non\n\n - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient 65 ans présentant un angor d'effort, réalisation d'un triple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale en séquentiel et la latérale de circonflexe, suites opératoires simple, RAD. |\n+==============================================================================================================================================================================================+\n| |\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 08/09/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nPas de consultation à titre systématique avec le chirurgien référent.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+------------------------------------+---------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+====================================+=================================+\n| KARDEGIC 75 mg le matin | KARDEGIC 75 mg le matin |\n| | |\n| PANTOPRAZOLE 20 mg le soir | PANTOPRAZOLE 20 mg le soir |\n| | |\n| ATORVASTATINE 80 mg le soir | ATORVASTATINE 80 mg le soir |\n| | |\n| Natispray si besoin. | RAMIPRIL 1.25 mg le matin |\n| | |\n| | BISOPROLOL 2,5 mg matin et soir |\n+------------------------------------+---------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Mohammed Kaba.\n"
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CHIR-CARDIO-VASC-00013 | 00013 | CHIR.CARDIO-VASC. | FLE | VVA | General | {
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 17 juillet 2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Cinthya Roncen pour discuter de la prise en charge chirurgicale de son rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique.\n\nPour rappel il s'agit d'une patiente de 70 ans présentant comme antécédents une FA chronique, une fracture pertrochantérienne et comme facteur de risque cardiovasculaire une obésité et une HTA.\n\nDevant l'apparition d'un essoufflement à la marche en côte, un bilan de dyspnée est réalisé et retrouve un rétrécissement valvulaire aortique serré (gradient 53mmhg, surface 0,67cm2, Vmax 5,5m/s) avec FEVG préservée. La chambre de chasse est évaluée à 20mm.\n\nAu vu de l'âge et de la petite taille de la chambre de chasse et afin de limiter le risque de mismatch patient-prothèse, une bioprothèse sutureless sera probablement privilégiée.\n\nJ'explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès) qu'elle semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 21 août 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'elle puisse commencer sa préparation dès à présent.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Driss Bert .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 21/08/25\n\nChirurgien : Dr Driss Bert.\n\nIntervention :\n\nRemplacement valvulaire aortique biologique Corcym Perceval M.\n\nTECHNIQUE OPÉRATOIRE :\n\nAbord chirurgical\n\nIncision cutanée limitée.\n\nSternotomie médiane.\n\nOuverture minimale de l'écarteur sternal.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nFine lame d'épanchement péricardique citrin.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nHypertrophie ventriculaire gauche.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle d'Edwards 21Fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nCanulation de la veine cave inférieure.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang tiède à 25°C.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nAbord de la valve aortique\n\nAortotomie horizontale haute du fait de la petite taille d'anneau attendu (20mm à l'ETO per-op) et de la présence de calcification de la racine aortique à la palpation.\n\nEtat de la valve aortique\n\nRétrécissement aortique fibrosé et calcifié sur valve tricuspide symétrique, aspect fibrosé non commun de la valve, toxicité médicamenteuse ? Envois de la valve en analyse anatomopathologique.\n\nEvaluation de l'orifice résiduel < à 1 cm2.\n\nAnneau aortique calcifié.\n\nOstia coronaires en position normale.\n\nSinus de Vasalva non dilatés mais calcifiés en non coronaire et à la commissure gauche-droite.\n\nEtat de l'aorte en aval de la valve aortique\n\nAorte normale.\n\nParoi aortique épaisse.\n\nRemplacement valvulaire aortique\n\nExérèse de la valve aortique.\n\nDécalcification soigneuse de l'anneau.\n\nMise en place d'une prothèse biologique péricardique Corcym Perceval taille M.\n\nFermeture de l'aorte\n\nSurjet de fil Prolène® 4/0 appuyés sur Pledgets.\n\nDéclampage aortique\n\nManoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le coeur étant immergé.\n\nDurée de clampage aortique: 55 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nDéfibrillation du cœur spontanée.\n\nMise en place de deux gros drains de Redon, un péricardique et un médiastinal.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur coeur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 85 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nFermeture quasi-complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par un sujet de Monocryl 3/0.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMadame Cinthya Roncen, 70 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie cardiaque du 20/08/25 au 02/09/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique\n\nChirurgien référent : Dr Driss Bert\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Fibrillation auriculaire chronique ancienne sous Eliquis.\n\nChirurgicaux :\n\n- Fracture per-trochantérienne gauche en 2023, traitement par clou gamma\n\nFDR CV :\n\n- Age et genre\n\n- Obésité IMC 36,5 (1,63m, 97kg)\n\n- HTA traitée\n\nAllergies connues :\n\nPollens, pas d'allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie :\n\nBon état général, autonome.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 70 ans présentant depuis plusieurs mois une dyspnée NYHA II à la marche en cote faisant diagnostiquer un rétrécissement valvulaire aortique serré justifiant d'un remplacement valvulaire aortique serré chirurgical.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal et régulier à 73 bpm, BAV 1 avec PR 193 ms, bloc de branche complet gauche, pas de trouble de la repolarisation.\n\n- ETT : FEVG 75%, rétrécissement valvulaire aortique serré(gradient 53 mmhg, surface 0,67cm2, Vmax 5,5m/s) sur valve semblant tricuspide, IM modérée, pas d'IT, OG dilaté à 65ml/m2, pas d'HTAP, VD normal, aorte ascendante non dilatée, péricarde sec.\n\n- Coronarographie : dominance droite, lésion non significative de l'IVA.\n\n- EDTSA : pas de lésion significative\n\n- EFR : normales, VEMS 89%, Tiffeneau 96%, DLCO 87%\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux patent, sinusite chronique\n\n- Biologie : 72 créatininémie µmol/l, hémoglobine 11.9g/dl\n\nIntervention chirurgicale : Remplacement valvulaire aortique biologique Corcym Perceval taille M, le 21/08/25 par le Dr BERT.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n- Choc vasoplégique rapidement résolutif permettant le sevrage de la noradrénaline dès J0.\n\n- Syndrome restrictif respiratoire, oxygéno-dépendance par masque nasal à la sortie de réanimation\n\n- Pas d'anomalie à l'examen neurologique\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication\n\n - Apyrétique\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale, carence en vitamine D. Instauration d'un traitement par Cholécalciférol.\n\n - Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement cul-de-sac gauche, plèvres accolées.\n\n - ETT de contrôle : FEVG 65%, bon fonctionnement de la prothèse aortique sans fuite associée (gradient moyen 12 mmhg, surface 2,1cm2), péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, bioprothèse valvulaire aortique Corcym Perceval M\n\n - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patiente de 70 ans prise en charge pour un rétrécissement valvulaire aortique serré, réalisation d'un remplacement valvulaire aortique biologique, suites opératoires simples. |\n+================================================================================================================================================================================+\n| |\n+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 02/09/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nPas de consultation à titre systématique avec le chirurgien référent.\n\nBilan d'ostéoporose par le médecin traitant.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+------------------------------+-----------------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+==============================+=========================================+\n| ATORVASTATINE 20MG le soir | KARDEGIC 75 MG PO - Soir |\n| | ATORVASTATINE 20 MG PO - Soir |\n| BISOPROLOL 1.25MG le matin | BISOPROLOL 1.25 MG PO - Matin soir |\n| | |\n| ELIQUIS 2,5 MG matin et soir | ELIQUIS 2,5 MG matin et soir |\n| | CHOLECALCIFEROL 600 UI par jour |\n| | PARACETAMOL 1000 MG PO - Ttes les 6h sb |\n+------------------------------+-----------------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Driss Bert.\n"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 17 juillet 2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Loic Udin pour discuter de la prise en charge de sa coronaropathie symptomatique.\n\nIl s'agit d'un jeune patient de 52 ans, actif, présentant comme antécédent un stent de la coronaire droite, un pace maker pour BAV 3 et comme facteur de risque cardiovasculaire une HTA, une dyslipidémie, un tabagisme actif à 35PA et une obésité avec un IMC à 37.\n\nIl est connu pour une coronaropathie depuis 2018 avec mise en place d'un stent sur la coronaire droite moyenne pour angor. Depuis plusieurs mois, il se plaint de nouveau d'angor à la marche. La coronarographie réalisée retrouve une majoration des lésions coronariennes du réseau gauche avec sténoses significatives de l'IVA, de la diagonale et de la circonflexe. Décision en staff médico-chirurgical de la réalisation triple pontage coronarien sous CEC.\n\nJ'explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, infarcus, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, en dehors d'une anémie à 10,5g/dL qui nécessitera un HDJ pour réalisation d'une cure d'EPO pré-opératoire.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 21 août 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation dès à présent.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts. Je m'assure également qu'il a disposition du Natyspray et qu'il sache s'en servir, ce qui est le cas.\n\nDr Aisha Maveraud .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : ....\n\nChirurgien : Dr Aisha Maveraud.\n\nIntervention :\n\nTriple pontage coronarien sur l'artère interventriculaire antérieure et de l'artère diagonale en séquentiel par l'artère thoracique interne droite en greffon libre réimplantée dans l'artère thoracique interne gauche (montage en Y) et sur l'artère marginale gauche par l'artère thoracique interne gauche pédiculée.\n\nAbord chirurgical\n\nSternotomie médiane.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nPrélèvement artériel\n\nAbord du pédicule thoracique interne gauche facile.\n\nDissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.\n\nPrélèvement du pédicule thoracique interne gauche au-delà de la bifurcation artérielle terminale.\n\nInjection intra-luminale de 4 ml de papavérine diluée.\n\nArtère thoracique interne gauche satisfaisante ayant un bon débit.\n\nAbord du pédicule thoracique interne droit facile.\n\nDissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.\n\nPrélèvement du pédicule thoracique interne droit au-delà de la bifurcation artérielle terminale.\n\nUtilisation de l'artère thoracique interne droite en greffon libre y compris le segment proximal du pédicule thoracique interne droit comprenant la première branche collatérale.\n\nInjection intra-luminale de 4 ml de papavérine diluée.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nRéalisation du montage en Y\n\nRéimplantation de l'artère thoracique interne droite en greffon libre dans l'artère thoracique interne gauche par une anastomose termino-latérale, longue d'environ 1 cm, menée par 2 hémi surjets suspendus de fil Prolène® 7/0 Surgilène® 8/0.\n\nFixation des deux pédicules vasculaires en regard de l'anastomose par collage avec de la colle biologique au fibrinogène humain.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle de Stockers et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nUtilisation d'un circuit de CEC clos.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nHypothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire.\n\nInjection continue de cardioplégie.\n\nGeste de revascularisation coronaire\n\nArtère marginale gauche\n\nPontage avec l'artère thoracique interne gauche.\n\nAbord de l'artère au niveau du tiers moyen.\n\nDiamètre de l'artère coronaire: 2.5 mm.\n\nLongueur de l'anastomose: environ 10 mm.\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 8/0, avec ligature latérale des fils.\n\nRupture du fil lors du serrage sur la pointe : réfection par 3 points séparés de 8/0\n\nCollage du pédicule de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de maintenir l'artère thoracique interne dans l'axe de l'artère.\n\nArtère diagonale\n\nPontage avec l'artère thoracique interne droite.\n\nAbord de l'artère au niveau du tiers proximal.\n\nDiamètre de l'artère coronaire: 2.5 mm.\n\nLongueur de l'anastomose: environ 10 mm.\n\nAnastomose latéro-latérale en kissing.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 7/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage du pédicule de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de maintenir l'artère thoracique interne dans l'axe de l'artère.\n\nArtère inter ventriculaire antérieure\n\nPontage avec l'artère thoracique interne droite.\n\nAbord de l'artère au niveau du tiers distal.\n\nDiamètre de l'artère coronaire: 2.5 mm.\n\nLongueur de l'anastomose: environ 20 mm.\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 7/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage du pédicule de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de maintenir l'artère thoracique interne dans l'axe de l'artère inter ventriculaire antérieure et de lui donner une courbure harmonieuse entre les deux anastomoses.\n\nDéclampage aortique\n\nReperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nAbsence d'introduction d'air dans le ventricule gauche.\n\nDurée de clampage aortique: 97 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nDéfibrillation du coeur spontanée.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nSevrage de la circulation extracorporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extracorporelle: 121 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nFixation du pédicule de l'artère thoracique interne gauche sur la face latérale gauche de la loge thymique par de la colle biologique au fibrinogène humain.\n\nFixation des deux branches du Y sur la face épicardique par de la colle biologique au fibrinogène humain afin de leur donner une courbure harmonieuse.\n\nMise en place de deux gros drains de Redon, un péricardique et un médiastinal.\n\nMise en place d'un gros drain de Redon pleural gauche.\n\nMise en place d'un gros drain de Redon pleural droit.\n\nFermeture quasi complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le manubrium par des fils d'acier et le corps sternal par des Zipfix, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0, le plan sous-cutané par un surjet de Vicryl 2/0 et la peau par des agrafes.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nStable.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Loic Udin, 52 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 20/08/25 au 04/09/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : angor d'effort sur coronaropathie.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Pace maker pour BAV 3\n\nChirurgicaux :\n\n- 0\n\nFacteur de risque cardiovasculaire :\n\n- Age et genre\n\n- HTA\n\n- Tabagisme non sevré estimé à 35 PA\n\n- Dyslipîdémie\n\n- Obésité grade II avec IMC à 37\n\nAllergies connues :\n\nAucune connue.\n\nMode de vie :\n\nCélibataire sans enfant. Antiquaire encore en activité. Pratique la marche de manière régulière.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 52 ans connu pour une coronaropathie depuis 2018 avec mise en place d'un stent sur la coronaire droite moyenne pour angor d'effort. Depuis plusieurs mois, il se plaint de nouveau d'angor à la marche. La coronarographie réalisée retrouve une majoration des lésions coronariennes du réseau gauche avec sténoses significatives de l'IVA, de la diagonale et de la circonflexe. Décision en staff médico-chirurgical de la réalisation triple pontage coronarien.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme electro-entrainé à 65bpm.\n\n- ETT : FEVG conservée, pas de valvulopathie mitro-aortique significative, VD normal, pas de signe d'HTAP, aorte ascendante non dilatée, péricarde sec.\n\n- Coronarographie : réseau de dominance droite, lésions bitronculaires avec une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Sténose significative de l'artère circonflexe proximale. Perméabilité du stent de l'artère coronaire droite moyenne. Une lésion non significative de l'artère coronaire droite distale.\n\n- EDTSA : pas de lésion significative\n\n- Radiographie pulmonaire : absence d'épanchement pleural, absence de foyer pleuro-parenchymateux visualisé.\n\n- EFR : trouble ventilatoire obstructif et restrictif ne contre indiquant pas la chirurgie.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux\n\n- Biologie : créatininémie 73 µmol/l, hémoglobine 10,5 g/dl, réalisation d'une cure d'EPO en HDJ 3 semaine avant l'intervention, contrôle à 13,7g/dL la veille de l'intervention.\n\nIntervention chirurgicale : Triple pontage coronarien sur l'artère interventriculaire antérieure et de l'artère diagonale en séquentiel par l'artère thoracique interne droite en greffon libre réimplantée dans l'artère thoracique interne gauche (montage en Y) et sur l'artère marginale gauche par l'artère thoracique interne gauche pédiculée le 21/08/25 par le Dr MAVERAUD.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n Dans le service de réanimation de chirurgie cardiaque :\n\n - Sevrage du respirateur difficile sur trouble respiratoire restrictif, relais par VNI et OHD, sortie de réanimation sous oxygéno-thérapie.\n\n - Drains peu productifs.\n\n - Ablation des drains pleuraux sans complication.\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal\n\n - Apyrétique\n\n - Rythme electro-entrainé\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols\n\n - Refus de prise en charge par tabacologue pour l'aide au sevrage tabagique, en revanche, accepte le bilan diététique pour l'aide à la perte de poids\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale hormis une anémie post-opératoire à 9.1g/dL bien tolérée cliniquement\n\n - Radiographie thoracique satisfaisante\n\n - ETT de contrôle : FEVG 55%, bonne cinétique globale et segmentaire. Pas de valvulopathie. Péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Non\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 52 ans pris en charge pour une coronaropathie sévère, réalisation d'un triple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale et une latérale de circonflexe, suites opératoires simples, RAD |\n+=====================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 04/09/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nPas de consultation à titre systématique avec le chirurgien référent.\n\nNFS de contrôle en externe dans la semaine, résultats à présenter au médecin traitant.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+-----------------------------+---------------------------------------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+=============================+===============================================================+\n| KARDEGIC 75 mg le matin | KARDEGIC 75 mg le matin |\n| | |\n| RAMIPRIL 2,5 mg le matin | RAMIPRIL 2,5 mg le matin |\n| | |\n| BISOPROLOL 1,25 mg le matin | BISOPROLOL 1,25 mg le matin |\n| | |\n| ATORVASTATINE 10 mg le soir | ATORVASTATINE 10 mg le soir |\n| | PARACETAMOL 1000mg toutes le 6 heures si douleur, maximum 4/J |\n| Natispray si besoin. | |\n+-----------------------------+---------------------------------------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Aisha Maveraud.\n"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 21 juillet 2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Andre Femia, accompagné de son épouse, pour discuter de la prise en charge de son insuffisance valvulaire aortique sur dilatation aortique.\n\nIl s'agit d'un patient de 73 ans en bon état général, pratiquant régulièrement le golf et promenant quotidiennement son chien, ayant comme antécédent une embolie pulmonaire sans étiologie sous anticoagulation au long court et comme facteur de risque cardiovasculaire son âge et son genre et une hypertension artérielle traitée contrôlée.\n\nIl lui a été découvert de manière fortuite lors d'une consultation de médecine générale un souffle aortique diastolique faisant diagnostiquer une insuffisance valvulaire aortique modéré sur dilatation de la racine aortique et de l'aorte ascendante se prolongeant jusqu'au pied du TABC. Au vu des lésions et de son age, une prise en charge chirurgicale par chirurgie de Bentall biologique est retenue.\n\nJ'explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 25 aout 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Albert Rezzoug .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 25/08/25\n\nChirurgien : Dr Albert Rezzoug.\n\nIntervention :\n\nRemplacement de la valve aortique par bioprothèse péricardique Edwards Magna Ease 27mm avec remplacement prothétique de la racine aortique et de l'aorte ascendante par un tube Valsalva Getinge Intergard Cardioroot 32mm et de l'hémicrosse avec suture distale en arrêt circulatoire par un tube tétine Getinge Intergard Hemabridge 30mm et réimplantation des artères coronaires (intervention de Bentall Biologique).\n\nAbord chirurgical\n\nSternotomie médiane complète.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nBilan chirurgical.\n\nAnévrisme aortique intéressant la racine de l'aorte, l'aorte ascendante et le début de la crosse aortique.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nHéparinisation\n\nCanulation de l'aorte ascendante au pied du TABC par une Canule Edwrads 24 Fr.\n\nCanulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nDépart de la circulation extracorporelle\n\nDescente en température, objectif hypothermie à 26°C.\n\nLibération des troncs supra-aortiques et mise sur lacet, dissection de l'aorte ascendante pour en faire le tour et libération de la racine aortique et des ostia coronaires.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nArrêt cardiaque par injection intra aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire\n\nInjection quasi continue de cardioplégie.\n\nCardioplégie au sang froid à 25°C.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nExploration de l'aorte ascendante et de la racine aortique\n\nOuverture horizontale de l'aorte ascendante\n\nAnévrisme aortique intéressant la racine de l'aorte et l'aorte ascendante\n\nParoi aortique : fine et fragile\n\nDilatation importante de la racine aortique\n\nOstia coronaire en position anormale (paroi athéromateuse)\n\nEtat de la valve aortique\n\nValve aortique tricuspide avec perforation multiples au niveau de commissures\n\nAnneau aortique dilaté.\n\nRemplacement de la valve aortique et de la racine aortique (intervention de Bentall) :\n\nExérèse de la valve aortique.\n\nExcision de la racine aortique\n\nExcision de la partie initiale du segment I de l'aorte ascendante\n\nDécoupe des ostia coronaires droite et gauche en gardant une collerette aortique autour\n\nInclusion d'une valve biologique (CE PERIMOUNT MAGNA EASE n° 27) dans un tube Valsalva (Intergard Cardioroot n° 32)\n\nRemplacement de l'hémicrosse aortique\n\nUne fois la température corporelle à 26°C, réalisation d'un arrêt circulatoire sans cérébro-perfusion..\n\nOuverture du clamp aortique, découpe de la crosse aortique au pied du TABC et résection de la petite courbure de la crosse.\n\nSuture distale ouverte avec un tube tétine Getinge Intergard Hemabridge 30mm fixé par un sujet de Prolène 4/0.\n\nRéalisation des purges aérique dans la prothèse, clampage de la prothèse en amont de la suture, reprise de la CEC générale plein débit sur la branche de la prothèse.\n\nDurée de l'arrêt circulatoire : 9 minutes\n\nRemplacement de la valve aortique et de la racine aortique (intervention de Bentall) :\n\nSuture du tube valvé à l'anneau aortique par des points en U de fil Ticron® 2/0 appuyés sur des pledgets (versant aortique)\n\nRéimplantation de l'artère coronaire gauche\n\nRéimplantation directe de l'artère coronaire gauche dans le tube aortique par un surjet de fil Prolène® 5/0.\n\nRemplacement de l'aorte ascendante\n\nSuture distale prothèse-prothèse par un surjet de fil Prolène Hemoseal® 4/0.\n\nRéimplantation de l'artère coronaire droite\n\nOstium coronaire droit calcifié\n\nRéimplantation directe de l'artère coronaire droite dans le tube aortique par un surjet de fil Prolène® 5/0.\n\nDéclampage aortique\n\nReperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nManœuvres de purge sous clampage aortique comprenant une ponction de la paroi latérale de l'atrium gauche, l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nDurée de clampage aortique: 147 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nDéfibrillation spontanée du cœur.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 185 min.\n\nDécanulation\n\nManœuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nMise en place de deux drains péricardiques et un médiastinal.\n\nMise en place d'un drain de Redon rétro sternal.\n\nFermeture complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par 2 hémi surjets de fil Vicryl® 1/0, noués puis poursuivis sur le plan sous-cutané de Vicryl 2/0 et des agrafes à la peau.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nStable.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Andre Femia, 73 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 24/08/25 au 08/09/25.\n\nMotif d'hospitalisation : insuffisance valvulaire aortique sévère sur dilatation aortique.\n\nChirurgien référent : Dr Albert Rezzoug.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Embolie pulmonaire sans étiologie retrouvée sous anticoagulation au long court\n\nChirurgicaux :\n\n- Aucun\n\nFacteur de risque cardiovasculaire :\n\n- Age et genre\n\n- HTA\n\nAllergies connues :\n\nNon connue.\n\nMode de vie :\n\nPatient de 73 ans en bon état général, pratiquant régulièrement le golf et promenant quotidiennement son chien, habite avec son épouse dans une maison plein pied au bord de mer.\n\nHistoire de la maladie :\n\nIl lui a été découvert de manière fortuite lors d'une consultation de médecine générale un souffle aortique diastolique faisant diagnostiquer une insuffisance valvulaire aortique modéré sur dilatation de la racine aortique à 53mm et de l'aorte ascendante à 51mm se prolongeant jusqu'au pied du TABC.\n\nMalgré le caractère asymptomatique, il existe une indication de double geste sur l'aorte et la valve aortique.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal et régulier, 64 bpm, QRS fin, pas de trouble de la repolarisation.\n\n- ETT : FEVG conservée à 65%, dilatation VG modérée (DTDVG 58mm), VD normal, insuffisance aortique modérée, pas de valvulopathie mitro-tricuspidienne, PAPS 27mmHg, racine aortique mesurée à 53mm au niveau des Valsalva, péricarde sec..\n\n- Coronarographie : athérome diffus dans sténose significative\n\n- Angioscanner : Valve aortique tricuspide, très discrètement calcifiée. Dilatation anévrismale du segment 0 à 53 mm, du segment 1 à 51 mm, de la crosse à 49 mm au pied du TABC et à 37mm au niveau du segment 2.\n\n- EFR : VEMS 2,88 L, CPT 77%, DLCO 65%, rapport de Tiffeneau 82%.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux décelé.\n\n- Biologie : créatininémie 67 µmol/l, hémoglobine 11.8 g/dl\n\nIntervention chirurgicale :\n\n-Remplacement de la valve aortique par bioprothèse péricardique Edwards Magna Ease 27mm\n\n- Remplacement prothétique de la racine aortique et de l'aorte ascendante par un tube Valsalva Getinge Intergard Cardioroot 32mm et réimplantation des artères coronaires (intervention de Bentall Biologique)\n\n- Remplacement de l'hémi-crosse avec suture distale en arrêt circulatoire par un tube tétine Getinge Intergard Hemabridge 30mm\n\nLe 25/08/25 par le Dr REZZOUG.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n - Hémodynamique stable sans amines\n\n - Rythme sinusal et régulier, pas de trouble du rythme, pas de trouble de la repolarisation\n\n - Eupnéique sans oxygène\n\n - Insuffisance rénale aigue KDIGO III nécessitant 24h d'épuration extra-rénale (sur acidose métabolique). Amélioration au décours, diurèse conservée sous diurétiques.\n\n - Reprise du transit\n\n - Pas d'événement neurologique\n\n - Transfert dans le service de CCTV le 29/08/25\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire.\n\n - Sternum stable sans signe de sternite.\n\n - Ablation des drains péricardiques et médiastinal sans complication.\n\n - Apyrétique.\n\n - Signe de surcharge clinique avec oedème des membres inférieurs et crépitants des bases pulmonaires à l'arrivée dans le service, résolutif sous Lasilix.\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour.\n\n - Pas de plainte algique.\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service.\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Hyponatrémie à 132mmol/l, hyperkaliémie à 5,2mmol/l, mise en place d'une restriction hydrique à 750ml/j, à réévaluer par le médecin traitant à la prochaine biologie\n\n- Anémie par carence martial à 9,5g/dl, supplémentation par Tardyféron pendant 3 mois\n\n - Radiographie thoracique satisfaisante : épanchement pleural droit de faible abondance, poursuite de la kinésithérapie respiratoire.\n\n - ETT de contrôle : FEVG conservée, pas de fuite valvulaire, bon fonctionnement de la bioprothèse (gradient moyen 17mmhg, Surface 2,01cm2, Vmax 1,87m/s), aorte ascendante 31mm, pas d'épanchement péricardique.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang : Non\n\n+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 72 ans présentant une insuffisance valvulaire aortique sur dilatation aortique, réalisation d'un remplacement valvulaire aortique biologique et de l'aorte ascendante, suites opératoires marquées par une IRA résolutive et une anémie ferriprive, RAD. |\n+=====================================================================================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 08/09/2025\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nConsultation avec le Dr Rezzoug dans 4 mois.\n\nBilan sang dans 48h, résultats à transmettre au médecin traitant.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : Aucun\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+-----------------------------------+----------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+===================================+==================================+\n| KARDEGIC 75 mg le matin | KARDEGIC 75 mg le matin |\n| | |\n| ELIQUIS 2,5 mg matin et soir | ELIQUIS 2,5 mg matin et soir |\n| | |\n| RAMIPRIL 2,5 mg le matin | RAMIPRIL 2,5 mg le matin |\n| | |\n| | TARDYFERON 80 mg le matin |\n| | |\n| | ATORVASTATINE 40 mg le soir |\n| | |\n| | LASILIX® 40 mg le matin |\n+-----------------------------------+----------------------------------+\n\nCette lettre et le compte-rendu opératoire qui ont valeur de compte-rendu d'hospitalisation, ont été remis en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Albert Rezzoug.\n"
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CHIR-CARDIO-VASC-00019 | 00019 | CHIR.CARDIO-VASC. | FLE | VVA | General | {
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque",
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 22/07/25.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Dominique Thebaud, accompagné de son épouse, pour discuter de la prise en charge de son insuffisance valvulaire aortique symptomatique.\n\nIl s'agit d'un patient de 61 ans, ancien enseignant à la retraite, peu actif, présentant comme antécédent une fibrillation auriculaire paroxystique et comme facteur de risque cardiovasculaire son âge et son genre.\n\nIl présente depuis plusieurs mois une dyspnée à la marche active faisant diagnostiquer une insuffisance mitrale sévère sur prolapsus de P2. La lésion semble accessible à une réparation de la valve mitrale, cependant, si tel n'est pas le cas il sera effectuer un remplacement par prothèse mécanique. Il existe également un insuffisance tricuspidienne modérée avec un anneau mesuré à 38mm. En fonction des constatations opératoire j'effectuerais également une plastie de la valve tricuspidienne. Du fait de son antécédent de FA je réaliserais également une exérèse de l'auricule gauche ainsi qu'une radiofréquence de l'oreillette gauche.\n\nJe lui explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité en dehors d'une altération de la FEVG et une HTAP à 60mmHg. Il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 27 août 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Huguette Begorre .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 27/08/25\n\nChirurgien : Dr Huguette Begorre.\n\nIntervention :\n\nValvuloplastie et annuloplastie mitrale, associé à l'exérèse de l'auricule gauche et une cure de foyer arythmogéne par radiofréquence.\n\nAbord chirurgical\n\nSternotomie médiane.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nBilan chirurgical\n\nCardiomégalie globale\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle d'Edwards 24 Fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation des veines caves inférieure et supérieure.\n\nExclusion des veines caves par un lacet.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nAblation de la fibrillation auriculaire par radiofréquence :\n\nIntervention de MAZE (la BOX et isolement des veines pulmonaires) par radiofréquence par la pince Cardioblate Gemini s de Medtronic.\n\nRetour à un rythme sinusal d'emblé.\n\nArrêt cardiaque\n\nPar injection intra aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partiel.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire.\n\nInjection quasi continue de cardioplégie.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nAblation de l'auricule gauche\n\nExérèse de l'auricule gauche.\n\nFermeture de l'oreillette par un double surjet de fil Prolène ® 4/0.\n\nAbord de la valve mitrale\n\nVoie d'abord bi-atriale trans-septale prolongée sur le toit de l'atrium gauche.\n\nRéalisation d'une bourse d'étanchéité autour de la canule de cardioplégie rétrograde au niveau de l'orifice atriale droit du sinus coronaire.\n\nBilan des lésions de l'appareil mitral\n\nProlapsus de la petite valve mitrale dans son segment P2\n\nRupture de cordages de la petite valve mitrale dans son segment P2.\n\nDilatation de l'anneau mitral\n\nInsuffisance mitrale importante\n\nGrande valve mitrale : morphologie normale\n\n- Geste chirurgical sur la valve mitrale\n\nValvuloplastie mitrale reconstructive\n\nRésection quadrangulaire de la petite valve dans son segment P2 suivant la technique de Carpentier.\n\nMise en place de deux points en U appuyés sur pledgets de fil Ticron 2/0 rétrécissant l'anneau mitral en queue de raquette.\n\nRétablissement de la continuité valvulaire de la petite valve par une série de points en X de fil Ticron 4/0\n\nTest de la valve mitrale par remplissage du ventricule gauche: étanchéité parfaite.\n\nAnnuloplastie mitrale\n\nMise en place d'un anneau partiel en Goretex (tube prothétique n°5 pliée sur lui-même) suturé à l'anneau mitral par des points en U appuyés.\n\nTest de la valve mitrale par remplissage du ventricule gauche: étanchéité parfaite.\n\nValve tricuspidienne\n\nMorphologie normale\n\nAnneau non dilaté\n\nFermeture de l'abord valvulaire\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit puis à travers la valve mitrale reconstruite.\n\nFermeture successive de la paroi atriale gauche, du septum inter-atrial puis de la paroi atriale droite par des surjets noués ensemble de fil Prolène® 4/0.\n\nDéclampage aortique\n\nReperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nManœuvres de purge sous clampage aortique comprenant une ponction de la paroi latérale de l'atrium gauche, l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.\n\nDurée du clampage aortique : 110 min.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nDéfibrillation spontanée du cœur, sinusal mais bradycarde..\n\nStimulation électrique temporaire\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nContrôle Écho-cardiographique (ETO) : Plastie mitrale satisfaisante/ Absence de fuite résiduelle\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 141 min.\n\nDécanulation\n\nManœuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nMise en place de deux drains de Redon, un péricardique et un médiastinal\n\nFermeture complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par 2 hémi surjets de fil Vicryl® 1/0, noués puis poursuivis sur le plan sous-cutané, la peau par un surjet intradermique de fil Monocryl® 3/0.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nStable.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Dominique Thebaud, 61 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 27/08/25 au 11/09/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : insuffisance mitrale sévère symptomatique\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n - Fibrillation auriculaire paroxystique récente sous Eliquis.\n\nChirurgicaux :\n\n - Aucun\n\nAllergies connues :\n\nNon connue\n\nHistoire de la maladie :\n\nIl s'agit d'un patient de 61 ans présentant depuis plusieurs mois une dyspnée à la marche active faisant diagnostiquer une insuffisance mitrale sévère sur prolapsus de P2, relevant d'une prise en charge chirurgicale par plastie valvulaire.\n\nLe bilan pré-opératoire autorise la chirurgie :\n\n- ECG : fibrillation auriculaire lente à 70bpm\n\n- Echocardiographie : FEVG altérée à 38%, cinétique homogène, VG légèrement dilaté, IM sévère, PAPS 60 mmHg, OG dilatée à 48ml/m2, fonction VD conservée, IT modérée, anneau tricuspide 38 mm.\n\n- Coronarographie : pas de sténose significative.\n\n- TSA : pas de sténose significative.\n\n- EFR : pas de trouble ventilatoire.\n\n- Pas de foyer infectieux dentaire ou ORL.\n\nIntervention chirurgicale :\n\nValvuloplastie et annuloplastie mitrale, associé à l'exérèse de l'auricule gauche et une cure de foyer arythmogéne par radiofréquence le 27/08/25 par le Dr BEGORRE.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation :\n\n- Suites simples\n\n- Rythme cardiaque sinusal depuis l'intervention\n\n- Transfert dans le service de CCTV le 30/08/25\n\n Dans le service de chirurgie cardiaque :\n\n- Cicatrice propre, non inflammatoire.\n\n- Sternum stable sans signe de sternite.\n\n- Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication.\n\n- Apyrétique.\n\n- Rythme sinusal avec BAV 1 et bloc de branche incomplet gauche\n\n- Pas de trouble du rythme durant le séjour.\n\n- Pas de plainte algique.\n\n- Lever et reprise de la marche dans le service.\n\n- Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n- Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale.\n\n- Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs de sac libres\n\n - ETT de contrôle le 27/05 : FEVG 45% visuellement, 51%, cinétique homogène,\n Fonction VD normale, Bon fonctionnement de la plastie mitrale avec IM minime résiduelle, Gradient moyen 4 mmHg, Aorte initiale non dilatée, Péricarde sec, VCI dilatée partiellement compliante.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : 0\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : oui, tube en Gortex pour annuloplastie mitrale\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: 0\n\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 61 ans présentant une insuffisance mitrale sévère symptomatique, réalisation le 27/08/25 de : |\n| |\n| - Valvuloplastie et annuloplastie mitrale |\n| |\n| - Exérèse de l'auricule gauche |\n| |\n| - cure de FA par radiofréquence |\n| |\n| Suites simples en réanimation et dans le service |\n| |\n| Retour à domicile |\n+==========================================================================================================+\n| |\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : domicile le 11/09/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nConsultation dans 4 mois avec son chirurgien..\n\nReprise du suivi avec le cardiologue traitant.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+==================================+===================================+\n| ELIQUIS 2,5mg matin et soir | ELIQUIS 2,5mg matin et soir |\n| | |\n| | KARDEGIC 75mg le matin |\n| | |\n| | RAMIPRIL 2,5mg le matin |\n| | |\n| | BISOPROLOL 1,25mg le matin |\n| | |\n| | PANTOPRAZOLE 20mg le soir |\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n\nCette lettre et le compte-rendu opératoire qui ont valeur de compte-rendu d'hospitalisation, ont été remis en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Huguette Begorre.\n"
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"Anévrisme aortique thoracique, sans mention de rupture"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 25/07/25.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Grégoire Marrari, pour discuter de la prise en charge de son anévrisme de la crosse aortique.\n\nPour rappel, il s'agit d'un patient de 61 ans, actif, encore en activité professionnelle, ne présentant pas d'antécédent notoire en dehors d'une HTA non traitée.\n\nIl présente depuis plusieurs mois une dysphonie dont l'examen ORL retrouve une paralysie de la corde vocale gauche. Le scanner réalisé par la suite retrouve un volumineux anévrisme de la crosse aortique s'étendant en avant sur l'aorte ascendante. L'anatomie n'étant pas propice à une prise en charge endovasculaire par endoprothèse branchée, une chirurgie conventionnelle en arrêt circulatoire est envisagée.\n\nJ'explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, infarctus, paraplégie, paralysie récurrentielle séquellaire et décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée à la rentrée le 4 septembre 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nDr Georgette Koebel .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 04 septembre 2025.\n\nChirurgien : Dr Georgette Koebel.\n\nIntervention :\n\nRemplacement prothétique de l'aorte ascendante supra coronaire par un tube droit Getinge Intergard woven Hemabridge 26mm et de la crosse aortique avec réimplantation des troncs supra-aortiques par prothèse hybride Evita Open Neo Trifurquée 28mm (95HG2828L 120-C01), en arrêt circulatoire.\n\nAbord chirurgical\n\nIncision sous claviculaire droite dans le sillon delto-pectoral pour accéder à l'artère sous-clavière droite.\n\nSéparation des fibres musculaires sans section, libération de l'artère en faisant attention aux veines et au plexus brachial.\n\nInjection de l'héparine 50 UI/kg puis clampage de l'artère.\n\nAnastomose termino-latérale d'un tube droit de 10mm à l'artère sous-clavière droite par un surjet de Prolène 5/0.\n\nVérification de l'hémostase au déclampage puis encollage de l'anastomose au Tiseal.\n\nIncision cutanée élargie à la base du cou.\n\nSternotomie médiane complète.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nVentricule gauche non dilaté.\n\nAnévrysme de l'aorte ascendante supra coronaire s'arrêtant à la crosse.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, canulation artérielle dans le tube sous-clavière par un raccord de tubing..\n\nRéalisation de la bourse pour la canulation de la canule de cardioplégie rétrograde dans le sinus coronaire.\n\nCanulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nHypothermie générale objectif 26°C.\n\nLibération de l'aorte ascendante, de la crosse et des TSA et mise en place sur tirette des TSA.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nClampage aortique au pied du TABC.\n\nCardioplégie au sang froid à 25°C continue rétrograde par le sinus coronaire.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nBilan des lésions aortiques\n\nExploration de l'aorte ascendante\n\nOuverture circonférentielle de l'aorte ascendante.\n\nEtat de la valve aortique\n\nSinus de Vasalva non dilatés.\n\nOstia coronaires en position normale.\n\nValves aortique bicuspide type 0, sigmoïdes normales, sans perforation.\n\nInsuffisance aortique par défaut de coaptation du à la dilatation de l'aorte supra coronaire.\n\nAnneau aortique non calcifié, non dilaté.\n\nDiamètre mesurée = 25 mm\n\nGeste chirurgical en attente de l'hypothermie, sous clampage aortique, avant l'arrêt circulatoire\n\nRéparation de l'aorte d'amont\n\nExcision de l'aorte ascendante de la jonction sino-tubulaire jusqu'au ras du clamp aortique.\n\nArrêt circulatoire et protection cérébrale\n\nPerfusion cérébrale antérograde par clampage du tronc artériel brachio-céphalique (perfusion de l'artère carotide primitive droite à partir du tronc artériel brachio-céphalique) et canulation de l'artère carotide primitive gauche par l'intérieur de la crosse aortique, hypothermie générale à 26° et arrêt circulatoire de l'hémicorps inférieur.\n\nBilan des lésions aortiques en arrêt circulatoire, sans clampage aortique\n\nExploration de l'aorte horizontale\n\nParoi épaisse et athéromateuse.\n\nGeste chirurgical pendant l'arrêt circulatoire, sans clampage aortique\n\nRemplacement de la crosse aortique (technique de la trompe d'éléphant)\n\nDécoupe séparée des troncs supra-aortiques.\n\nExcision du reste de la crosse jusqu'à l'isthme aortique.\n\nLibération de la partie stentée de la prothèse hybride vasculaire aortique Evita Open Néo Trifurquée de 28mm (95HG2828L 120-C01) dans l'aorte thoracique descendante, puis suture de la collerette par plusieurs surjets de fil Prolène® 4/0 appuyés sur bandelette de feutre.\n\nDésinvagination du segment en dacron de la prothèse vasculaire droite.\n\nModification du circuit de CEC\n\nCanulation artérielle de la prothèse vasculaire par la tétine de reperfusion prévue à cet effet.\n\nClampage de la prothèse vasculaire aortique.\n\nReprise de la perfusion artérielle de l'hémicorps inférieur par voie antérograde et poursuite de la perfusion cérébrale antérograde par l'artère sous-clavière.\n\nDurée d'arrêt circulatoire de l'hémicorps inférieur en hypothermie modérée: 41 min.\n\nRéchauffement général jusqu'à la normothermie.\n\nGeste chirurgical après l'arrêt circulatoire pendant le réchauffement\n\nRéimplantation des TSA\n\nRéimplantation successive des TSA en commençant par la sous-clavière gauche puis la carotide commune gauche et le TABC à chacune des branche de la prothèse dédiées à cet effet par des surjet de Prolène 4/0.\n\nDéplacement proximal du clamp aortique au fur et à mesure des anastomoses.\n\nArrêt de la perfusion artérielle sous-clavière pour cérébro-perfusion après clampage de la prothèse de la crosse aortique en zone 1.\n\nGeste sur la valve aortique\n\nResuspensions commissurales par points en U de Prolène 4/0.\n\nRemplacement de l'aorte thoracique ascendante supra coronaire\n\nTube droit Getinge Intergard woven Hemabridge 26mm.\n\nSuture au niveau de la jonction sino-tubulaire par un surjet de Prolène® 4/0\n\nAnastomose termino-terminale de la prothèse vasculaire droite remplaçant l'aorte thoracique ascendante supra coronaire à celle de la crosse aortique par un surjet de Prolène® 4/0.\n\nDéclampage aortique\n\nReperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nManoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.\n\nDurée de clampage aortique: 134 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nDéfibrillation du coeur spontanée.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 167 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques (prothétique aortique et sous clavière) par pince automatique TA vasculaire et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nHémostase difficile, nécessitant l'administration de plusieurs produits hémostasiants.\n\nMise en place de trois drains de Redon, deux péricardiques et un médiastinal.\n\nMise en place d'un gros drain de Redon pleural gauche.\n\nFermeture complète du péricarde.\n\nFermeture de l'abord artériel sous-clavier droit en 3 plans au-dessus d'un drain de Redon.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par des points séparés de fil Vicryl® 0/0 au-dessus de d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nExcellent.\n\nStable.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Grégoire Marrari, 61 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 03/09/25 au 24/09/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : anévrisme de la crosse aortique\n\nChirurgien Référent : Dr Georgette Koebel.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Aucun\n\nChirurgicaux :\n\n- Dents de sagesse\n\n- Hernie inguinale gauche\n\nFDR CV :\n\n- Age et genre\n\n- HTA non traitée\n\nAllergies connues :\n\nPas d'allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie :\n\nPatient de 61 ans, actif, encore en activité professionnelle, peintre dans le bâtiment, vivant en appartement avec son conjoint.\n\nHistoire de la maladie :\n\nIl présente depuis plusieurs mois une dysphonie dont l'examen ORL retrouve une paralysie de la corde vocale gauche. Le scanner réalisé par la suite retrouve un volumineux anévrisme de la crosse aortique à 74mm s'étendant en avant sur l'aorte ascendante à 52mm à la jonction sino-tubulaire. L'anatomie n'étant pas propice à une prise en charge endovasculaire par endoprothèse branchée, une chirurgie conventionnelle en arrêt circulatoire est envisagée.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal régulier à 78 battements/minute, pas de BAV 1, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation.\n\n- ETT : FEVG conservée, valve aortique bicuspide, IA 2/4, pas de rétrécissement associée, pas de valvulopathie mitro-tricuspidienne, bon VD, oreillettes non dilatée, péricarde sec, sinus de Valsalva à 41mm, JST 39mm et segment 1 53mm.\n\n- Coronarographie : artères athéromateuses sans sténose significative.\n\n- Angioscanner aortique : anneau aortique 26mm, sinus de valsalva 42mm, jonction sino-tubulaire 40mm, segment 1 au pied du TABC 56mm, diamètre maximal crosse aortique 74mm, segment 4 31mm. Pas d'autres anomalies extra vasculaires au scanner.\n\n- Épreuves fonctionnelles respiratoires : normales.\n\n- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : pas de sténose significative des troncs supra-aortiques, effet de masse sur la partie proximale des TSA responsable de plicature non hémodynamiquement significative.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux\n\n- Biologie : créatininémie 87 µmol/l, hémoglobine 15.1g/dl\n\nIntervention chirurgicale :\n\nRemplacement prothétique de l'aorte ascendante supra coronaire par un tube droit Getinge Intergard woven Hemabridge 26mm et de la crosse aortique avec réimplantation des troncs supra-aortiques par prothèse hybride Evita Open Neo Trifurquée 28mm (95HG2828L 120-C01), en arrêt circulatoire, le 04/09/25 par le Dr KOEBEL.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n- Pas de trouble hémodynamique\n\n- Extubation rapide, séance de VNI\n\n- IRA KDIGO 1 avec bonne diurèse\n\n- Pas de trouble neurologique\n\n- Transfert dans le service de chirurgie cardiaque le 08/09/25.\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice de sternotomie propre, non inflammatoire\n\n - Hématome sur la voie d'abord axillaire avec souffrance cutanée, évacuation en chambre, méchage par Algostéril, suivi par l'équipe mobile de pansement complet, en cours de cicatrisation.\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication\n\n - Apyrétique\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour, en revanche, apparition d'un bloc de branche gauche complet non présent en pré-opératoire, asymptomatique.\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS anémie à 8,7 g/dL au plus bas, correction en cours par Tardyféron, 10,3g/dL à la sortie d'hospitalisation.\n\n - Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs-de-sac et plèvres accolées.\n\n - ETT de contrôle le 22/04 : FEVG 50%, bon fonctionnement de la prothèse aortique, péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, prothèse hybride de la crosse aortique Evita open Néo trifurquée 28mm et tube droit Getinge Hemabridge 26mm\n\n - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 61 ans présentant une dyspnée, découverte d'un volumineux anévrysme de la crosse aortique, remplacement de la crosse aortique et de l'aorte ascendante, suites opératoires simples en dehors d'un hématome sous clavière en cours de cicatrisation. |\n+================================================================================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 24/09/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\n- Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent\n\n- Soins infirmiers quotidiens, consultation infirmière de pansement au CHU 1 fois par semaine.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+----------------------------+---------------------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+============================+=============================================+\n| Aucun | KARDEGIC 75 mg le matin |\n| | |\n| | ATORVASTATINE 40 mg le soir |\n| | |\n| | BISOPROLOL 2,5 mg le matin |\n| | PARACÉTAMOL 1000 mg jusqu'à 4x/j si douleur |\n+----------------------------+---------------------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Georgette Koebel.\n"
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"Anévrisme aortique thoracique, sans mention de rupture"
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CHIR-CARDIO-VASC-00025 | 00025 | CHIR.CARDIO-VASC. | FLE | VVA | General | {
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"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque",
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 04 aout 2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Linoy Barclay pour discuter de la prise en charge de son anévrisme de l'aorte ascendante.\n\nIl s'agit d'un homme de 66 ans en excellent état général, retraité de la marine nationale, actif. Il présente comme antécédent une asbestose pleurale reconnue comme maladie professionnelle et comme facteur de risque cardio-vasculaire une obésité grade 1, une HTA traitée et un syndrome d'apnée du sommeil.\n\nIl lui a été diagnostiqué il y a quelques années de manière fortuite au cours d'un scanner thoracique de contrôle de son asbestose un anévrisme de l'aorte ascendante. Cet anévrisme est depuis régulièrement suivi en échographie. Il est à ce jour asymptomatique de son anévrisme, cependant, celui-ci progresse régulièrement de taille atteignant actuellement 53mm à l'angioscanner. Il existe donc une indication opératoire de stade IIa de remplacement de l'aorte ascendante selon les dernières recommandations de l'ESC/EACTS 2024.\n\nJ'explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC,, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité en dehors d'une insuffisance valvulaire aortique de grade 2. Il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 8 septembre 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Eric Boudhoulall .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 08/09/25\n\nChirurgien : Dr Eric Boudhoulall.\n\nIntervention :\n\nRemplacement prothétique de l'aorte thoracique ascendante supra coronaire et de l'hémicrosse en arrêt circulatoire hypothermique par une prothèse getinge Hemabridge 28 mm.\n\nAbord chirurgical\n\nIncision cutanée limitée.\n\nSternotomie médiane complète.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nVentricule gauche légèrement dilatée.\n\nAnévrysme de l'aorte ascendante supra coronaire s'étendant à la crosse jusqu'en zone 2.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle Edwards 24 Fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nHypothermie générale objectif 26°C.\n\nLibération des TSA et de l'aorte ascendante.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie au sang froid à 25°C continue rétrograde par le sinus coronaire.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nBilan des lésions aortiques\n\nExploration de l'aorte ascendante\n\nOuverture circonférentielle de l'anévrysme de l'aorte ascendante.\n\nParoi fine non athéromateuse.\n\nEtat de la valve aortique\n\nSinus de Vasalva non dilatés.\n\nOstia coronaires en position normale.\n\nValves sigmoïdes normales.\n\nInsuffisance aortique par défaut de coaptation du à la dilatation de la jonction sino-tubulaire aortique.\n\nAnneau aortique non calcifié.\n\nAnneau aortique\n\nNon dilaté.\n\nDiamètre mesurée = 25 mm\n\nGeste chirurgical en attente de l'hypothermie, sous clampage aortique, avant l'arrêt circulatoire\n\nRéparation de l'aorte d'amont\n\nExcision de l'aorte ascendante jusqu'au ras du clamp aortique.\n\nRe-suspension de chaque commissure par un point en U appuyé de fil Prolène® 4/0.\n\nArrêt circulatoire en hypothermie seule\n\nUne fois à 26°C réalisation de l'arrêt circulatoire et ouverture du clamp aortique.\n\nGeste chirurgical pendant l'arrêt circulatoire, sans clampage aortique\n\nRemplacement de l'hémi-crosse aortique\n\nExcision de l'aorte ascendante jusqu'au ras du tronc artériel brachio-céphalique.\n\nDécoupe en biseau de l'aorte horizontale éliminant la paroi inférieure de la crosse.\n\nSuture distale de la prothèse vasculaire aortique Getinge Hémabridge 28 mm à la crosse aortique, par un surjet de fil Prolène® 4/0.\n\nConnection de la ligne artérielle de la CEC à la branche de la prothèse.\n\nRéalisation des purges aériques de la prothèse.\n\nClampage de la prothèse en amont de la suture et reprise de la circulation corporelle.\n\nDurée de l'arrêt circulatoire hypothermique 11 minutes.\n\nRemplacement de l'aorte thoracique ascendante supra coronaire\n\nSuture proximale de la prothèse vasculaire aortique Getinge Hémabridge 28 mm à la jonction sino-tubulaire par un surjet de fil Prolène® 4/0.\n\nDéclampage aortique\n\nReperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nManoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.\n\nDurée de clampage aortique: 53 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nDéfibrillation du cœur spontanée.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur coeur battant, pendant 15 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 69 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques, par ligature de la branche artérielle, et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nMise en place de trois gros drains de Redon, deux péricardiques et un médiastinal.\n\nMise en place d'un gros drain de Redon pleural droit.\n\nMise en place d'un gros drain de Redon pleural gauche.\n\nFermeture complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par des points séparés de fil Vicryl® 0/0 au-dessus de d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nExcellent.\n\nStable.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMadame Linoy Barclay, 66 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie cardiaque du 07/09/25 au 23/09/25.\n\nMotif d'hospitalisation : anévrisme de l'aorte ascendante\n\nChirurgien Référent : Dr Eric Boudhoulall.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Asbestose survie pr pneumologue en ville\n\nChirurgicaux :\n\n- Aucun\n\nFDR CV :\n\n- Age et genre\n\n- HTA traitée\n\n- SAOS\n\nAllergies connues :\n\nPas d'allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie :\n\nPatient à la retraite, ancien ouvrier de la marine nationale, marié, sans enfants, actif.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 66 ans chez qui il a été diagnostiqué il y a quelques années de manière fortuite au cours d'un scanner thoracique de contrôle de son asbestose un anévrisme de l'aorte ascendante. Cet anévrisme était depuis régulièrement suivi en échographie cardiaque par son cardiologue traitant. Il est à ce jour asymptomatique de son anévrisme, cependant, celui-ci progresse régulièrement de taille atteignant actuellement 53mm à l'angioscanner. Il existe donc une indication opératoire de stade IIa de remplacement de l'aorte ascendante selon les dernières recommandations de l'ESC/EACTS 2024.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal régulier, PR normal, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation.\n\n- ETT : EVG à 62%, ventricule gauche légèrement dilaté, non hypertrophié, sans trouble de la cinétique, fonction ventriculaire droite normale, PAPS normal. Insuffisance mitrale de grade 1, insuffisance aortique de grade 2. Sinus de valsalva à 37 mm, JST 42 mm, aorte ascedante 54 mm. Péricarde sec, veine cave inférieure non dilatée et compliante.\n\n- Angioscanner : anneau 25 mm, sinus de Valsalva 37 mm, jonction sino-tubulaire 42 mm, segment 1 53 mm et segment 2 31 mm.\n\n- Coronarographie : artères athéromateuses sans sténose significative.\n\n- Radiographie pulmonaire : absence de foyer pleuro-parenchymateux, l'absence d'épanchement pleural, l'absence de signes de surcharge hydrosodée.\n\n- Épreuves fonctionnelles respiratoires : Normales.\n\n- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : pas de sténose significative des troncs supra-aortiques.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux\n\n- Biologie : créatininémie 67 µmol/l, hémoglobine 15.3g/dl\n\nIntervention chirurgicale : Remplacement prothétique de l'aorte thoracique ascendante supra coronaire et de l'hémicrosse en arrêt circulatoire hypothermique par une prothèse getinge Hemabridge 28 mm le 08/09/25 par le Dr Boudhoulall.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n- Bonne hémodynamique sans nécessité de support aminergique.\n\n- Pas de troubles respiratoires.\n\n- Oligurie en retour de bloc, bonne réponse au Lasilix permettant de retrouver une diurèse satisfaisante.\n\n- Drain prothétique productif (300mL les premières 24 heures) avec fine lame d'épanchement péricardique en ETO, réduction par correction des facteurs de coagulation, pas de nécessité de retour au bloc opératoire.\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire, petite désunion distale, soins de pansement à poursuivre en externe par IDE.\n\n - Sternum stable sans signe de sternite.\n\n - Ablation des drains péricardiques et médiastinal sans complication\n\n - Apyrétique\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale.\n\n - Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs-de-sac et plèvres accolées.\n\n - ETT de contrôle : FEVG 50%, bon fonctionnement de la prothèse aortique, péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, prothèse aortique Getinge Hemabridge 28 mm.\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 66 ans présentant un anévrisme asymptomatique de l'aorte ascendante, réalisation d'un remplacement de l'aorte ascendante et de l'hémicrosse en arrêt circulatoire, suites opératoires simples. |\n+===========================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 23/09/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\n- Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent\n\n- suivi de cicatrisation et soins de pansement par IDE à domicile\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+----------------------------+---------------------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+============================+=============================================+\n| BISOPROLOL 2,5 mg le matin | KARDEGIC 75 mg 1x/j |\n| | |\n| | BISOPROLOL 2,5 mg le matin |\n| | PARACÉTAMOL 1000 mg toutes les 6h si besoin |\n+----------------------------+---------------------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Eric Boudhoulall.\n"
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"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 04/08/25.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Josette Gomez pour la prise en charge de son insuffisance valvulaire mitrale sévère symptomatique.\n\nIl s'agit d'une patiente de 66 ans sans antécédents notoires ni facteur de risque cardiovasculaire spécifique, présentant une dyspnée NYHA II à la marche. Le bilan étiologique de dyspnée retrouve une insuffisance valvulaire mitrale sévère sur calcification valvulaire massive sans rétrécissement valvulaire associé. Du fait de la nature des lésions une préservation valvulaire n'est pas envisageable, il est donc envisagé un remplacement valvulaire mitral.\n\nJ'explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC , pacemaker, décès) qu'elle semble avoir bien compris et qu'elle accepte.\n\nJe lui explique également les différentes prothèses que nous avons à disposition (mécanique et biologique) avec les avantages et les inconvénients de chacune. Elle est à un âge charnière pour le choix entre les deux types valvulaire, cependant, elle s'oriente vers une valve biologique pour privilégier sa qualité de vie quotidienne tout en étant consciente des risques de dégénérescence à long terme et de la faible expérience à l'heure actuelle des prothèse ViV mitrale.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 08 septembre 2025, je lui présente les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'elle puisse commencer sa préparation dès à présent.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Hélène Dieve .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 08/09/2025\n\nChirurgien : Dr Hélène Dieve.\n\nIntervention : Remplacement valvulaire mitral par bioprothèse Edwards Magna Ease 29 mm sous CEC associé à l'exclusion de l'auricule gauche.\n\nAbord chirurgical\n\nSternotomie médiane.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle Edwards 21 fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation des veines caves inférieure et supérieure.\n\nExclusion des veines caves par un lacet.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nDépart de la circulation extracorporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire.\n\nInjection quasi continue de cardioplégie.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nExclusion de l'auricule gauche\n\nLuxation du massif cardiaque et résection de l'auricule gauche.\n\nFermeture de la base par un surjet aller-retour de Prolène 4/0 et encollage au fibrinogène Tiseal.\n\nAbord de la valve mitrale\n\nVoie d'abord bi-atriale trans-septale prolongée sur le toit de l'atrium gauche.\n\nBilan des lésions de l'appareil mitral\n\nCalcification annulaire et valvulaire mitrale importante, touchant principalement la petite valve mitrale.\n\nGeste chirurgical sur la valve mitrale\n\nExérèse des feuillets valvulaires.\n\nDécalcification de l'anneau postérieur.\n\nRéparation annulaire par un patch péricardique biologique fixé par une surjet de Prolène 5/0.\n\nRemplacement de la valve mitrale\n\nRemplacement de la valve mitrale par bioprothèse péricardique EDWARDS Magna Ease Mitrale® n° 29 mm\n\nSuture de la prothèse par des points en U appuyés de Ticron® 2/0.\n\nBilan des lésions de la valve tricuspide\n\nValve tricuspide de morphologie normale\n\nAnneau tricuspidien non dilaté\n\nFuite fonctionnelle de la valve tricuspide\n\nFermeture de l'abord valvulaire\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit puis à travers la valve mitrale.\n\nFermeture successive de la paroi atriale gauche, du septum inter-atrial puis de la paroi atriale droite par des surjets noués ensemble de fil Prolène® 4/0.\n\nDéclampage aortique\n\nReperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nManoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant une ponction de la paroi latérale de l'atrium gauche, l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.\n\nDurée du clampage aortique: 65 min.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 83 min.\n\nDécanulation\n\nManœuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nMise en place de deux gros drains de Redon, un péricardique et un médiastinal.\n\nMise en place d'un gros drain de Redon pleural gauche.\n\nFermeture complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par 2 hémi surjets de fil Vicryl® 1/0, au-dessus d'un drain de Redon, noués puis poursuivis sur le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0 et un surjet de Monocryl 3/0 à la peau.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nStable.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMadame Josette Gomez, 66 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie cardiaque du 07/09/25 au 22/09/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : insuffisance valvulaire mitrale sévère symptomatique\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- G3P2, 2 AVB\n\nChirurgicaux :\n\n- 0\n\nFDR CV :\n\n- Age et genre\n\nAllergies connues :\n\n- Produit de contraste iodé\n\nMode de vie :\n\nPatiente de 66 ans, mariée, deux enfants, retraitée, ancienne couturière, parfaitement autonome au domicile. Pas d'aide. Peu d'activité du fait de sa dyspnée.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 66 ans présentant une dyspnée NYHA II à la marche. Le bilan étiologique de dyspnée retrouve une insuffisance valvulaire mitrale sévère (SOR 45mm2 et VR 62 ml/cycle) sur calcification valvulaire massive sans rétrécissement valvulaire associé (gradient moyen 4 mmHg). Du fait de la nature des lésions une préservation valvulaire n'est pas envisageable, il est donc envisagé un remplacement valvulaire mitral biologique.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal, QRS fins et normoaxés, pas de trouble de la repolarisation.\n\n- ETT : DTDVG 58 mm, FEVG 40%, pas de dilatation aortique, IM 4/4, IT 1/4, PAPS normales, péricarde sec.\n\n- Coronarographie : artères athéromateuses avec lésion non significative de la partie distale de l'artère interventriculaire antérieure proximale.\n\n- EDTSA : absence de sténose hémodynamiquement significative.\n\n- EFR : normales\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux\n\nIntervention chirurgicale : Remplacement valvulaire mitral biologique Edwards Magna Ease 29 mm et ablation de l'auricule gauche, le 08/09/25 par le Dr DIEVE.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n- Hémodynamique stable, signes de surcharge cliniques (OMI) et radiologiques (opacité péri-hilaire et épanchement pleuraux).\n\n- Extubation précoce, pas de trouble ventilatoire, bonne hématose.\n\n- Pas de trouble à l'examen neurologique.\n\n- Bonne diurèse sans IRA\n\n- Reprise des gaz et de l'alimentation\n\n- Transfert dans le service de chirurgie cardiaque le 11/09/25.\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication\n\n - Apyrétique\n\n - brûlure mictionnelle post-ablation de sonde urinaire, BU positive, mise en place d'un traitement minute par Monuril.\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Relais des anticoagulants réalisé dans le service, un INR à 2,4, poursuite en externe par le médecin traitant\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Radiographie thoracique : épanchement pleuraux bilatéraux minimes.\n\n - Poursuite de la kinésithérapie respiratoire et des aérosols.\n\n - ETT de contrôle : FEVG 50%, TAPSE 19, bon fonctionnement de la bioprothèse, pas de fuite périprothétique, pas d'épanchement péricardique, VCI compliante et non dilatée.\n\n - Anémie post-opératoire à 7,4 g/dL, transfusion de deux CGR le 13/09/25 et supplémentation ferrique.\n\n - ECG : apparition d'un BAV 1 à 220ms.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, bioprothèse valvulaire mitrale Edwards Magna Ease 29 mm.\n\n - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Oui, 2 CGR.\n\n -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\n CONCLUSION : Patient de 66 ans prise en charge pour une insuffisance mitrale sévère symptomatique, réalisation d'un remplacement valvulaire mitral biologique, suites opératoires simples, RAD.\n -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\n\n------------------------------------------------------------------------\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 22/09/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nConsultation avec le Dr Dieve dans 4 mois.\n\nNFS et INR de contrôle en externe dans 48 heures, résultats à transmettre au médecin traitant.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+--------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+==========================+====================================================================================================================================+\n| Aucun | Acide Folique [SPECIAFOLDINE®] 5 MG PO - Matin |\n| | |\n| | Acétylsalicylate de lysine [KARDEGIC®] 75 MG PO - Soir |\n| | |\n| | Cyanocobalamine [VITAMINE B12®] 1000 mcg/4 mL 1000 MCG PO - Matin |\n| | |\n| | Furosémide [LASILIX®] 40 MG PO - Matin midi |\n| | |\n| | Pantoprazole - Curatif 40 MG PO - Matin avt repas |\n| | |\n| | Potassium [DIFFU-K®] 1200 MG PO - Matin midi |\n| | |\n| | Énoxaparine sodique [LOVENOX] INJ Curatif 6000 UIantiXa SOUS-CUTANEE - Ttes les 12h Warfarine [COUMADINE®] 4 MG PO - Matin et soir |\n| | |\n| | Paracétamol 1000 MG PO - Mmsc sb |\n+--------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Hélène Dieve.\n"
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"Insuffisance (de la valvule) mitrale (non rhumatismale)"
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"Reconstruction de l'anneau atrioventriculaire gauche avec remplacement de la valve par prothèse mécanique ou bioprothèse avec armature, par thoracotomie avec CEC"
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CHIR-CARDIO-VASC-00027 | 00027 | CHIR.CARDIO-VASC. | FLE | VVA | General | {
"name": "Selenia Blanc",
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"Insuffisance (de la valvule) mitrale (non rhumatismale)"
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"type_of_care": "NA, en hospitalisation complète"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 05 aout 2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Selenia Blanc, accompagné de son époux, pour discuter de la prise en charge de son insuffisance valvulaire mitrale sévère symptomatique.\n\nIl s'agit d'une patiente de 61 ans, technicienne de surface actuellement en arrêt maladie du fait de sa pathologie, ayant cessé toute activité. Elle présente comme seul antécédent une hypothyroïdie substituée.\n\nElle décrit une dyspnée actuellement évaluée NYHA III d'installation progressive dont le bilan étiologique a mis en évidence une insuffisance valvulaire mitrale sévère sur prolapsus de P2 et altération de la fraction d'éjection du ventricule gauche à moins de 40%. Il existe donc une indication de valvuloplastie mitrale voire de remplacement valvulaire mitral en cas d'échec.\n\nJe lui explique à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC , pacemaker, décès) qu'elle semble avoir bien compris et qu'elle accepte.\n\nJe lui explique également les différentes prothèses que nous avons à disposition (mécanique et biologique) avec les avantages et les inconvénients de chacune. Au vu de son âge, nous nous orientons préférentiellement vers une valve mécanique en cas de besoin de remplacement.\n\nLe bilan pré-opératoire a été réalisé en hôpital de jour de cardiologie et est complet. Ce séjour à permis de mettre en place un traitement de l'insuffisance cardiaque. Il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 10 septembre 2025, je lui présente les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'elle puisse commencer sa préparation dès à présent\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Albert Schwartz .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 10/09/25.\n\nChirurgien : Dr Albert Schwartz.\n\nIntervention : Valvuloplastie et annuloplastie mitrale associé à l'exérése de l'auricule gauche par thoracotomie sous CEC\n\nAbord chirurgical\n\nSternotomie médiane.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nBilan chirurgical\n\nCardiomégalie globale\n\nImportants épanchement pleuraux bilatéraux visualisés en ETO, ouvertures des plèvres droite et gauche et aspiration d'un litre de liquide citrin de chaque côté\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle Edwards 21fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation des veines caves inférieure et supérieure.\n\nRéparation hématome de la veine cave supérieure\n\nExclusion des veines caves par un lacet.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie au sang froid à 20°C. . Cardioplégie rétrograde par le sinus coronaire\n\nInjection quasi continue de cardioplégie.\n\nAblation de l'auricule gauche\n\nExérèse de l'auricule gauche\n\nFermeture de l'oreillette par un double surjet de fil Prolène ® 4/0\n\nAbord de la valve mitrale\n\nVoie d'abord bi-atriale trans-septale prolongée sur le toit de l'atrium gauche.\n\nRéalisation d'une bourse d'étanchéité autour de la canule de cardioplégie rétrograde au niveau de l'orifice atriale droit du sinus coronaire.\n\nBilan des lésions de l'appareil mitral\n\nProlapsus de la petite valve mitrale dans son segment P2\n\nRupture de cordages de la petite valve mitrale dans son segment P2.\n\nDilatation de l'anneau mitral\n\nInsuffisance mitrale importante\n\nGrande valve mitrale : morphologie normale\n\n- Geste chirurgical sur la valve mitrale\n\nValvuloplastie mitrale reconstructive\n\nRésection quadrangulaire de la petite valve dans son segment P2 suivant la technique de Carpentier.\n\nMise en place de deux points en U appuyés sur pledgets de fil Ticron 2/0 rétrécissant l'anneau mitral en queue de raquette.\n\nRétablissement de la continuité valvulaire de la petite valve par une série de points en X de fil Ticron 4/0\n\nTest de la valve mitrale par remplissage du ventricule gauche: étanchéité parfaite.\n\nAnnuloplastie mitrale\n\nMise en place d'un anneau partiel en Goretex (tube prothétique n°5 pliée sur lui-même) suturé à l'anneau mitral par des points en U appuyés.\n\nTest de la valve mitrale par remplissage du ventricule gauche: étanchéité parfaite.\n\nValve tricuspidienne\n\nMorphologie normale\n\nAnneau non dilaté\n\nFermeture de l'abord valvulaire\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit puis à travers la valve mitrale reconstruite.\n\nFermeture successive de la paroi atriale gauche, du septum inter-atrial puis de la paroi atriale droite par des surjets noués ensemble de fil Prolène® 4/0.\n\nDéclampage aortique\n\nReperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nManœuvres de purge sous clampage aortique comprenant une ponction de la paroi latérale de l'atrium gauche, l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.\n\nDurée du clampage aortique : 110 min.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nDéfibrillation du cœur.\n\nStimulation électrique temporaire\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nContrôle Écho-cardiographique (ETO) : Plastie mitrale satisfaisante/ Absence de fuite résiduelle\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 141 min.\n\nDécanulation\n\nManœuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nMise en place de quatre drains de Redon, un pleural droit, un pleural gauche, un péricardique et un médiastinal\n\nFermeture complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par 2 hémi surjets de fil Vicryl® 1/0, noués puis poursuivis sur le plan sous-cutané, la peau par un surjet intradermique de fil Monocryl® 3/0.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nStable.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMadame Selenia Blanc, 61 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie cardiaque du 09/09/25 au 22/09/25.\n\nMotif d'hospitalisation : insuffisance valvulaire mitrale sévère symptomatique\n\nChirurgien Référent : Dr Albert Schwartz.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n - Hypothyroidie substituée.\n\nChirurgicaux :\n\n - Aucun\n\nFacteur de risque cardio-vasculaire :\n\n- Age et genre\n\nAllergies connues :\n\nNon\n\nMode de vie\n\nPatiente de 61 ans, technicienne de surface actuellement en arrêt maladie du fait de sa pathologie, peu active, mariée, un fils sur Paris et une fille dans la région. IMC 18,3. Pas d'intoxication tabagique ni éthylique.\n\nHistoire de la maladie :\n\nElle décrit une dyspnée actuellement évaluée NYHA III d'installation progressive dont le bilan étiologique a mis en évidence une insuffisance valvulaire mitrale sévère sur prolapsus de P2 et altération de la fraction d'éjection du ventricule gauche à moins de 40%. Un traitement de l'insuffisance cardiaque a pu etre début lors de l'HDJ de cardiologie pour la réalisation du bilan préopératoire, ce qui a déjà permis de réduire ses symptomes\n\nLe bilan pré-opératoire autorise la chirurgie :\n\n- ECG : rythme sinusal et régulier, bradycarde à 56 bpm, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation.\n\n- Echocardiographie : FEVG à 39% initialement, réévalué récemment à 55%, cinétique homogène, VG légèrement dilaté, IM sévère, PAPS 50 mmHg, fonction VD conservée, IT grade 2/4, anneau tricuspide à 36 mm, IA minime, aorte non dilatée, péricarde sec.\n\n- Coronarographie : pas de sténose significative.\n\n- TSA : pas de sténose significative.\n\n- EFR : sans particularité.\n\n- Pas de foyer infectieux dentaire ou ORL.\n\nIntervention chirurgicale : Valvuloplastie et annuloplastie mitrale associé à l'exérése de l'auricule gauche par thoracotomie sous CEC le 10/09/25 par le Dr Schwartz.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n- Bonne hémodynamique, sevrage rapide des amines dès l'arrivée en réanimation\n\n- Insuffisance respiratoire sur OAP, traitement par VNI et Risordan\n\n- Drains pleuraux productifs, transfert dans le service avec les drains en place\n\n- Importants oedèmes des membres inférieurs\n\n- Pas de déficit neurologique\n\n- Reprise du transit et de l'alimentation\n\n- Hématome au point de ponction du cathéter de pression artérielle sanguine, prise en charge par pansement compressif pendant 48h, pas de faux anévrisme persistant au retrait\n\n- Transfert dans le service de chirurgie le 15/09/25\n\n Suites dans le service de chirurgie cardiaque :\n\n- Cicatrice propre, non inflammatoire.\n\n- Sternum stable sans signe de sternite.\n\n- Ablation des drains pleuraux, péricardique et médiastinal sans complication en réanimation.\n\n- Apyrétique.\n\n- Pas de trouble du rythme durant le séjour.\n\n- Pas de plainte algique.\n\n- Lever et reprise de la marche dans le service.\n\n- Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n- Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale.\n\n- Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs de sac\n\n - ETT de contrôle : FEVG 55% visuellement, 51% en SBP, cinétique homogène, VG de dimensions normales. Flux mitral type II, fonction diastolique VG normale. PRVG normale. Fonction VD normale. IP négligeable. Bon fonctionnement de la plastie mitrale avec IM +, Gmoy 4 mmHg. Ao initiale non dilatée, IAo négligeable. Péricarde sec. VCI dilatée partiellement compliante\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : 0\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : oui, tube en goretex 8mm pour l'annuloplastie mitrale\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: 0\n\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 61 ans prise en charge pour une insuffisance valvulaire mitrale sévère symptomatique, réalisation d'une valvuloplastie et d'une annuloplastie mitrale associé à l'exérèse de l'auricule gauche, suites opératoires simples, retour à domicile. |\n+===========================================================================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 22/09/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nConsultation dans 4 mois avec le Dr Albert Schwartz..\n\nReprise du suivi avec le cardiologue traitant.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+==================================+===================================+\n| LEVOTHYROX 137,5 mcg le soir | LEVOTHYROX 137,5 mcg le soir |\n| | |\n| BISOPROLOL 2,5 mg le matin | BISOPROLOL 2,5 mg le matin |\n| | |\n| ENTRESTO 49/51 mg le matin | ENTRESTO 49/51 mg le matin |\n| | |\n| | PARACETAMOL 1000 mg si besoin |\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n\nCette lettre et le compte-rendu opératoire qui ont valeur de compte-rendu d'hospitalisation, ont été remis en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Albert Schwartz.\n"
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"Sténose (de la valvule) aortique (non rhumatismale)"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 05/08/25.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Jean-Robert Krol, accompagné de son épouse pour discuter de la prise en charge de son rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique.\n\nPour rappel il s'agit d'un patient de 72 ans, ancien plombier à la retraite, toujours très actif, présentant comme antécédent une AOMI stentée au niveau de l'artère fémorale superficielle gauche en 2017 et comme facteurs de risques cardiovasculaire une obésité à 37,8, une HTA, une dyslipidémie et un tabagisme sevré évaluée à 60 PA.\n\nIl présente une dyspnée NYHA II à la marche en côte ayant permis de mettre en évidence un rétrécissement valvulaire aortique serré sur valve bicuspide. L'échographie cardiaque a également mis en évidence une dilatation de la racine aortique à 51 mm. Il existe donc une indication de triple geste : remplacement de la racine aortique, remplacement de la racine aortique et réimplantation des ostias coronaires (intervention de Bentall).\n\nJe lui explique à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC , pacemaker, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nJe lui explique également les différentes prothèses que nous avons à disposition (mécanique et biologique) avec les avantages et les inconvénients de chacune. Naturellement, au vu de son âge, nous nous orientons vers une valve biologique avec la possibilité d'un TAVI Valve-in-valve secondaire en cas de dégénérescence.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 10 octobre 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Athoumani Cruanes .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 10 octobre 2025\n\nChirurgien : Dr Athoumani Cruanes.\n\nIntervention :\n\nRemplacement de la valve aortique par bioprothèse Edwards Magna Ease 27 mm avec remplacement prothétique de la racine aortique par un tube Getinge Cardioroot 32mm et réimplantation des artères coronaires (intervention de Bentall biologique).\n\nAbord chirurgical\n\nSternotomie médiane complète.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nHéparinisation\n\nCanulation de l'aorte ascendante au pied du TABC avec une canule Edwards 24 Fr\n\nCanulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nBilan chirurgical.\n\nAnévrisme aortique intéressant la racine de l'aorte mais épargnant l'aorte ascendante qui reste de bon calibre\n\nDépart de la circulation extracorporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire\n\nInjection quasi continue de cardioplégie.\n\nCardioplégie au sang froid à 25°C.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nExploration de l'aorte ascendante et de la racine aortique\n\nOuverture horizontale de l'aorte ascendante\n\nAnévrisme aortique intéressant la racine de l'aorte\n\nParoi aortique : fine et fragile\n\nDilatation importante de la racine aortique\n\nOstia coronaire en position normale\n\nEtat de la valve aortique\n\nValve : bicuspide type 1 R-NC\n\nAnneau aortique dilaté\n\nRemplacement de la valve aortique et de la racine aortique (intervention de Bentall) :\n\nExérèse de la valve aortique.\n\nExcision de la racine aortique\n\nExcision de la partie initiale du segment I de l'aorte ascendante\n\nDécoupe des ostia coronaires droite et gauche en gardant une collerette aortique autour\n\nInclusion d'une valve biologique Edwards Magna Ease 27 mm dans un tube Valsalva Getinge Cardioroot n° 32 mm\n\nSuture du tube valvé à l'anneau aortique par des points en U de fil Ticron® 2/0 appuyés sur des pledgets (versant aortique)\n\nRéimplantation de l'artère coronaire gauche\n\nRéimplantation directe de l'artère coronaire gauche dans le tube aortique par un surjet de fil Prolène® 5/0.\n\nRemplacement de l'aorte ascendante\n\nSuture distale du tube de Dacron® par un surjet de fil Prolène hemoseal® 4/0.\n\nRéimplantation de l'artère coronaire droite\n\nOstium coronaire droit calcifié\n\nRéimplantation directe de l'artère coronaire droite dans le tube aortique par un surjet de fil Prolène® 5/0.\n\nDéclampage aortique\n\nReperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nManœuvres de purge sous clampage aortique comprenant une ponction de la paroi latérale de l'atrium gauche, l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nDurée de clampage aortique: 147 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nDéfibrillation du cœur.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 185 min.\n\nDécanulation\n\nManœuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nMise en place des drains péricardique et médiastinal.\n\nFermeture complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par trois fils d'acier sur le manubrium et 4 ZipFix sur le corps du sternum, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nStable.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Jean-Robert Krol, 72 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 09/10/25 au 21/10/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique avec dilatation de la racine aortique\n\nChirurgien Référent : Dr Athoumani Cruanes.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- AOMI avec stent de l'AFS en 2017\n\nChirurgicaux :\n\n- Aucun\n\nFacteur de risque cardiovasculaire :\n\n- HTA\n\n- Dyslipidémie\n\n- Obésité grade II, IMC 37,8\n\n- Tabagisme sevré estimé à 60 PA\n\nAllergies connues : aucune.\n\nMode de vie : Ancien plombier à la retraite, encore très actif, restaure une maison, marié, 3 enfants\n\nHistoire de la maladie :\n\nIl présente une dyspnée NYHA II à la marche en côte ayant permis de mettre en évidence un rétrécissement valvulaire aortique serré sur valve bicuspide. L'échographie cardiaque a également mis en évidence une dilatation de la racine aortique à 51 mm. Il existe donc une indication de triple geste : remplacement de la racine aortique, remplacement de la racine aortique et réimplantation des ostias coronaires (intervention de Bentall).\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal et régulier à 65 bpm, BAV 1 (PR 220ms), QRS fins, pas de trouble de la repolarisation\n\n- ETT : FEVG conservée à 65%, HVG avec SIV à 16, rétrécissement valvulaire aortique très serré (gradient moyen 55 mmHg, Surface 0,73 cm2, Vmax 5,1 m/s), pas d'IA associée, pas de valvulopathie mitro-aortique, VD normal, pas d'HTAP, racine aortique à 51 mm, aorte ascendante 37 mm.\n\n- Coronarographie : artères athéromateuses sans lésion significative.\n\n- EDTSA : Infiltration athéromateuse bilatérale sans retentissement hémodynamique.\n\n- EFR : VEMS 2,88 L, CPT 77%, DLCO 65%, rapport de Tiffeneau 82%.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de contre-indication ni de foyer infectieux dentaire\n\n- Biologie : créatininémie 87 µmol/l, hémoglobine 14.6 g/dl\n\nIntervention chirurgicale :\n\n- Remplacement valvulaire aortique biologique Edwards Magna Ease 27mm avec remplacement de la racine aortique et de l'aorte ascendante par prothèse Getinge Cardioroot 32mm avec réimplantation des ostia coronaires (procédure de Bentall biologique) le 10/10/25 par le Dr Cruanes.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n - Choc vasoplégique nécessitant le maintien pendant 48 heures des amines.\n\n - Insuffisance respiratoire sur syndrome restrictif post-CEC, réalisation de séances prolongée de VNI\n\n - Passage en fibrillation auriculaire à J3, réduction en moins de 24 heures par Amiodarone IV\n\n - Transfert dans le service de CCTV le 03/12/2024\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Désunion superficielle de la partie distale de la cicatrice de sternotomie, pansement par Algostéril quotidiens..\n\n - Sternum stable sans signe de sternite.\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication.\n\n - Apyrétique.\n\n - Pas de récidive de trouble du rythme durant le séjour.\n\n - Pas de plainte algique.\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service.\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale, hypo-albuminénie à 35 g/L.\n\n - Radiographie thoracique satisfaisante : culs de sac libres et plèvres accolées.\n\n - ETT de contrôle : FEVG conservée, bon fonctionnement de la bioprothèse sans fuite ni sténose (gradient moyen 11 mmHg, surface 2,87cm2, Vmax 1,2m/s), TAPSE 22, pas d'épanchement péricardique, VCI non dilatée et compressive.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, bioprothèse valvulaire aortique Edwards Magna Ease 27 mm et tube valsalva Getinge Cardioroot 32 mm.\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang : Non\n\n+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 81 ans pris en charge pour un rétrécissement valvulaire aortique très serré avec dilatation de la racine aortique, réalisation d'un remplacement valvulaire aortique biologique avec remplacement de la racine aortique avec réimplantation des ostia coronaires (procédure de Bentall biologique), suites opératoires simples. |\n+============================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 22/10/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nConsultation avec le Dr Cruanes dans 4 mois.\n\nSoins de pansement de sternotomie quotidiens par IDE à domicile\n\nConsultation avec le médecin traitant à prévoir dans 1 semaine\n\nConsultation avec le cardiologue traitant à prévoir dans 3 mois\n\nEn attente de date pour la rééducation cardio-respiratoire\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : Aucun\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+=====================================================+=====================================================+\n| Bisoprolol [BISOCE®] 5mg, Matin | Bisoprolol [BISOCE®] 5mg, Matin |\n| | |\n| Acétylsalicylate de lysine [KARDEGIC®] 75 mg, Matin | Acétylsalicylate de lysine [KARDEGIC®] 75 mg, Matin |\n| | |\n| Atorvastatine [TAHOR®] 40 mg, Soir | Atorvastatine [TAHOR®] 40 mg, Soir |\n| | |\n| | Amiodarone [CORDARONE®] 200mg, Matin |\n| | |\n| | PARACÉTAMOL 1000 mg, si douleur |\n+-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+\n\nCette lettre et le compte-rendu opératoire qui ont valeur de compte-rendu d'hospitalisation, ont été remis en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées\n\nSignataire : Dr Athoumani Cruanes.\n"
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CHIR-CARDIO-VASC-00031 | 00031 | CHIR.CARDIO-VASC. | FLE | VVA | General | {
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque",
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 25/08/25.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Jacqueline Paris, accompagnée de son époux, pour discuter de la prise en charge de son insuffisance valvulaire aortique sévère.\n\nPour rappel Mme Paris est une patiente de 71 ans, retraitée de la restauration collective, peu active, elle présente comme antécédent une cure de canal carpien à gauche et une appendicectomie, et comme facteur de risque cardiovasculaire une hypertension artérielle, une dyslipidémie et une obésité de grade 1.\n\nElle présente depuis plusieurs mois une dyspnée à la marche en côte cotée NYHA II faisant diagnostiquer une insuffisance valvulaire aortique, confirmée en échographie et jugée sévère. Il existe une dilatation de la racine aortique associée pouvant être à l'origine de la lésion mais étant mesurée à 41mm, il n'y a pas d'indication de remplacement de la racine aortique associée sauf constatation per-opératoire.\n\nJe lui explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès) qu'elle semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nJe lui explique également les différentes prothèses que nous avons à disposition (mécanique et biologique) avec les avantages et les inconvénients de chacune. Naturellement, au vu de son âge, nous nous orientons vers une valve biologique avec la possibilité d'un TAVI Valve-in-valve secondaire en cas de dégénérescence.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 1er octobre 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'elle puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Joseph Tasiemski .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 01/10/25.\n\nChirurgien : Dr Joseph Tasiemski.\n\nDiagnostic préopératoire :\n\nRétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique.\n\nIntervention :\n\nRemplacement valvulaire aortique biologique Edwards Magna Ease 23 mm.\n\nTECHNIQUE OPÉRATOIRE :\n\nAbord chirurgical\n\nIncision cutanée limitée.\n\nSternotomie médiane.\n\nOuverture minimale de l'écarteur sternal.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nDilatation ventriculaire gauche modérée.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle d'Edwards 24Fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nCanulation de la veine cave inférieure.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang tiède à 25°C.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nAbord de la valve aortique\n\nAortotomie horizontale hémi-circonférentielle.\n\nEtat de la valve aortique\n\nDéfaut de coaptation valvulaire sur restriction des feuillets, présence d'une petite fenestration sur le bord libre de la cusp coronaire gauche.\n\nValve et anneau aortique non calcifiés.\n\nValve tricuspide.\n\nOstia coronaires en position normale.\n\nSinus de Vasalva légèrement dilatés.\n\nEtat de l'aorte en aval de la valve aortique\n\nAorte normale.\n\nParoi aortique épaisse.\n\nPas d'indication de remplacement de la racine.\n\nRemplacement valvulaire aortique\n\nExérèse de la valve aortique sans difficulté.\n\nMise en place d'une prothèse biologique péricardique Edwards Magna Ease 23 mm en position supra-annulaire.\n\nSuture à l'anneau par trois surjets de Prolène® 2/0.\n\nPas de fuite paravalvulaire au test au crochet.\n\nFermeture de l'aorte\n\nSurjet de fil Prolène® 4/0.\n\nDéclampage aortique\n\nManoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.\n\nDurée de clampage aortique: 64 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nDéfibrillation spontanée du cœur.\n\nMise en place de deux drains de Redon, un péricardique et un médiastinal.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 93 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nFermeture quasi-complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMadame Jacqueline Paris, 71 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie cardiaque du 30/09/25 au 13/10/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : insuffisance valvulaire aortique sévère symptomatique.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Aucun\n\nChirurgicaux :\n\n- Canal carpien gauche\n\n- Appendicectomie\n\nFDR CV :\n\n- Age et genre\n\n- HTA\n\n- Hypercholestérolémie traitée\n\n- Obésité de grade 1\n\nAllergies connues : Pas d'allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie :\n\nPatiente à la retraite, ancienne cantinière dans une école, vit avec son époux et a deux enfants, vit en appartement, autonome mais peu active en dehors des actes de la vie courante.\n\nHistoire de la maladie :\n\nElle présente depuis plusieurs mois une dyspnée à la marche en côte cotée NYHA II faisant diagnostiquer une insuffisance valvulaire aortique, confirmée en échographie et jugée sévère. Il existe donc une indication de remplacement valvulaire aortique chirurgicale.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal régulier à 67 battements/minute avec un espace PR normal à 160 ms, des QRS à 96 ms avec un axe normal, pas de trouble de la repolarisation.\n\n- ETT : aorte ascendante légèrement dilatée au segment 0, fonction ventriculaire gauche retrouvant une FEVG à 65% en Simpson biplan, ventricule gauche légèrement dilaté, non hypertrophié, sans trouble de la cinétique, fonction ventriculaire droite normale avec un ventricule droit non dilaté avec une cinétique normale, PAPS normal. Insuffisance aortique de grade 4 avec jet central légèrement excentré sur une valve tricuspide. Fonction diastolique retrouvant un trouble de la relaxation, des pressions de remplissage normales, un péricarde sec, une veine cave inférieure non dilatée et compliante.\n\n- Coronarographie : artères athéromateuses sans sténose significative.\n\n- Radiographie pulmonaire : sans particularité.\n\n- Épreuves fonctionnelles respiratoires : Normales\n\n- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : pas de sténose significative.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux\n\n- Biologie : créatininémie 81 µmol/l, hémoglobine 13,7 g/dl\n\nIntervention chirurgicale : Remplacement valvulaire aortique biologique Edwrads Magna Ease 23 mm, le 01/10/25 par le Dr Tasiemski .\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n - Hémodynamique stable sans amines\n\n - Rythme sinusal et régulier, pas de trouble du rythme, pas de trouble de la repolarisation\n\n - Drain péricardique productif sur les premières 24 heures\n\n - Eupnéique sans oxygène\n\n - Pas d'insuffisance rénale aiguë, oligurie initiale, bonne réponse au remplissage\n\n - Reprise du transit\n\n - Pas d'événement neurologique\n\n - Transfert dans le service de CCTV le 04/10/2025\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice inflammatoire au niveau du tier distal, soins de pansement quotidien par IDE, port du Stabi-thorax 24/24 pendant 1 mois\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication\n\n - Apyrétique\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale hormis une anémie post-opératoire à 8.2g/dL en retour de réanimation en cours de correction, contrôlée à 10,5 g/dl à la sortie.\n\n - Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs-de-sac et plèvres accolées.\n\n - Poursuite de la kinésithérapie respiratoire et des aérosols.\n\n - ETT de contrôle : FEVG 55%, bon fonctionnement de la prothèse aortique, péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, bioprothèse valvulaire aortique Edwards Magna Ease 23 mm\n\n - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 71 ans présentant une insuffisance valvulaire aortique sévère symptomatique, réalisation d'un remplacement valvulaire aortique biologique, suites opératoires simples. |\n+===================================================================================================================================================================================+\n| |\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 13/10/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\n- Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent.\n\n- Contrôle de la NFS en externe, résultats à transmettre au médecin traitant.\n\n- Soins de pansement de cicatrice de sternotomie quotidien par IDE pendant 1 mois.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+==================================+===================================+\n| ROSUVASTATINE 10 mg le soir | KARDEGIC 75 mg le matin |\n| | |\n| RAMIPRIL 2.5 mg le matin | ROSUVASTATINE 10 mg le soir |\n| | |\n| | RAMIPRIL 2.5 mg le matin |\n| | |\n| | BISOPROLOL 1,25 mg le matin |\n| | |\n| | PARACETAMOL 1000 mg si besoin |\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Joseph Tasiemski.\n"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 26/08/25.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Josiane Mangel, accompagnée de son époux, pour discuter de la prise en charge de son anévrisme de l'aorte ascendante isolée.\n\nIl s'agit d'une patiente en très bon état général pour son âge, présentant comme antécédent une BPCO de diagnostic récent et une fibrillation auriculaire paroxystique et comme facteur de risque cardiovasculaire une hypertension artérielle.\n\nAu cours d'un scanner thoracique non infecté pour sa pathologie pulmonaire, il est retrouvé de façon fortuite une dilatation asymptomatique de l'aorte ascendante mesurée à 58 mm. Au vu de la taille de l'anévrysme, de la localisation et devant le risque de rupture/dissection aortique, il est retenu une indication de remplacement de l'aorte supra-coronaire sans arrêt circulatoire.\n\nJe lui explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, décès) qu'elle semble avoir bien compris et qu'elle accepte.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 1er octobre 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'elle puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Rene Clipet .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 01/10/25.\n\nChirurgien : Dr Rene Clipet.\n\nIntervention : remplacement de l'aorte ascendante supra-coronaire sans arrêt circulatoire sous CEC par un tube aortique prothétique Getinge Intergarde Woven 26 mm.\n\nAbord chirurgical\n\nIncision cutanée.\n\nSternotomie médiane complète.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nVentricule gauche non dilaté.\n\nAnévrysme de l'aorte ascendante supra coronaire épargnant la racine s'arrêtant à la crosse.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle Edwards 21 Fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nRéalisation de la bourse aortique pour canulation aortique par canule de cardioplégie antérograde\n\nCanulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie au sang froid à 25°C continue rétrograde par le sinus coronaire.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nBilan des lésions aortiques\n\nExploration de l'aorte ascendante\n\nOuverture circonférentielle de l'anévrysme\n\nEtat de la valve aortique\n\nSinus de Vasalva non dilatés.\n\nOstia coronaires en position normale.\n\nValves sigmoïdes normales.\n\nAnneau aortique non calcifié.\n\nAnneau aortique\n\nNon dilaté.\n\nDiamètre mesurée = 25 mm\n\nRemplacement de l'aorte thoracique ascendante supra coronaire\n\nExcision de l'aorte thoracique ascendante supra coronaire.\n\nProthèse vasculaire droite Getinge Intergard Woven diamètre 26 mm.\n\nSuture de la prothèse vasculaire droite à l'aorte au niveau de la jonction sino-tubulaire par plusieurs surjets de fil Prolène® 4/0.\n\nAnastomose termino-terminale de la prothèse vasculaire droite remplaçant l'aorte thoracique ascendante supra coronaire à l'aorte thoracique ascendante distale par un surjet de fil Prolène® 4/0.\n\nDéclampage aortique\n\nReperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nManoeuvres de purge sous clampage aortique par aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.\n\nDurée de clampage aortique: 45 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nDéfibrillation du cœur spontanée.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur coeur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 68 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nMise en place de trois drains de Redon, deux péricardiques dont un au contact de la prothèse et un médiastinal.\n\nFermeture complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par des points séparés de fil Vicryl® 0/0 au-dessus de d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par un surjet intradermique de fil PDS® 3/0.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nExcellent.\n\nStable.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMadame Josiane Mangel, 77 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie cardiaque du 30/09/25 au 09/10/25.\n\nMotif d'hospitalisation : anévrisme de l'aorte ascendante isolée asymptomatique.\n\nChirurgien Référent : Dr Rene Clipet.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- BPCO GOLD I\n\n- FA paroxystique sous Eliquis au long court\n\nChirurgicaux :\n\n- Aucun\n\nFDR CV :\n\nAge, genre, HTA\n\nAllergies connues :\n\nPollens, pas d'allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie :\n\nBon état général pour son âge, autonome, très active, marche beaucoup, mariée, un fils, ancienne cadre de santé.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 77 ans ayant bénéficié d'un scanner thoracique non infecté pour sa pathologie pulmonaire et retrouvant de façon fortuite une dilatation de l'aorte ascendante mesurée à 58 mm à un nouvel angioscanner. Au vu de la taille de l'anévrysme, de la localisation et devant le risque de rupture/dissection aortique, il existe une indication de remplacement de l'aorte supra-coronaire.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal et régulier 65 bpm, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation\n\n- ETT : FEVG 75%, racine aortique 35 mm, segment 1 57 mm, pas de valvulopathie mitro-aortique, PAPS 28 mmHg, péricarde sec.\n\n- Coronarographie : pas de sténose significative\n\n- EDTSA : pas de lésion significative\n\n- EFR : normales, VEMS 89%, Tiffeneau 65%, DLCO 87%\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux patent, sinusite chronique\n\n- Biologie : 72 créatininémie µmol/l, hémoglobine 11.9g/dl\n\nIntervention chirurgicale : remplacement de l'aorte ascendante supra-coronaire sans arrêt circulatoire sous CEC par un tube aortique prothétique Getinge Intergarde Woven 26 mm le 01/10/25 par le Dr CLIPET.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n - Hémodynamique stable sans amines\n\n - Rythme sinusal et régulier, pas de trouble du rythme, pas de trouble de la repolarisation\n\n - Eupnéique sans oxygène\n\n - Épanchement pleural droit de moyenne abondance, pris en charge par la pose d'un drain pleural\n\n - Pas d'insuffisance rénale aiguë, diurèse conservée\n\n - Reprise du transit\n\n - Pas d'événement neurologique\n\n - Transfert dans le service de CCTV le 04/10/25\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication\n\n - Apyrétique\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Reprise du traitement anticoagulant\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale hormis une anémie post-opératoire à 9,1g/dl en récupération, bien tolérée cliniquement\n\n - Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement cul-de-sac droit, plèvres accolées.\n\n - ETT de sortie : cf CR ; FEVG 65%, bonne contraction ventriculaire gauche et droite, TAPSE 22, PAPS 31 mmHg, péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, prothèse aortique Getinge Intergard Woven 26 mm.\n\n - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patiente de 77 ans prise en charge pour un anévrisme de l'aorte ascendante isolée asymptomatique, réalisation d'un remplacement de l'aorte ascendante supra-coronaire, suites opératoires simples |\n+===================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 09/10/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nPas de consultation à titre systématique avec le chirurgien référent.\n\nConsultation avec le médecin traitant dans les 7 jours et avec le cardiologue traitant dans 3 mois.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+==================================+===================================+\n| RAMIPRIL 5 mg le matin | RAMIPRIL 5 mg le matin |\n| | |\n| ELIQUIS 5 mg matin et soir | ELIQUIS 5 mg matin et soir |\n| | |\n| | KARDEGIC 75 mg le matin |\n| | |\n| | TARDYFERON 80 mg le matin |\n| | |\n| | PARACÉTAMOL 1000 mg si douleur |\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Rene Clipet.\n"
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CHIR-CARDIO-VASC-00033 | 00033 | CHIR.CARDIO-VASC. | FLE | VVA | General | {
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 28/08/25.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Michel Copinet, pour discuter de la prise en charge de son insuffisance valvulaire MITRALE sévère symptomatique.\n\nPour rappel, il s'agit d'un patient de 66 ans, retraité, toujours actif, sportif, présentant comme antécédent un AVP en 1995 avec plusieurs fractures et comme facteur de risque cardiovasculaire une hypertension artérielle.\n\nIl décrit depuis quelques mois une baisse de ses performances sportives, faisant diagnostiquer par son médecin traitant un souffle cardiaque systolique dont l'échographie cardiaque retrouve une insuffisance valvulaire mitrale sévère sur prolapsus de P2 avec rupture de cordage sur valve dystrophique. Il existe donc une indication de plastie valvulaire mitrale, en cas d'échec ou d'impossibilité de réparation, un remplacement valvulaire mitral sera envisagé.\n\nJe lui explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nJe lui explique également les différentes prothèses que nous avons à disposition (mécanique et biologique) avec les avantages et les inconvénients de chacune. Au vu de son activité sportive, le patient s'oriente vers une valve biologique pour éviter la prise de traitement anticoagulant.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 03 octobre 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Méloée Boussois .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 03/10/2025\n\nChirurgien : Dr Méloée Boussois.\n\nIntervention :\n\nValvuloplastie et annuloplastie mitrale associé à l'ablation de l'auricule gauche sous CEC.\n\nAbord chirurgical\n\nSternotomie médiane.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nBilan chirurgical\n\nCardiomégalie globale\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle Edwards 24 fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation des veines caves inférieure et supérieure.\n\nExclusion des veines caves par un lacet.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie au sang froid à 20°C. . Cardioplégie rétrograde par le sinus coronaire\n\nInjection quasi continue de cardioplégie.\n\nAblation de l'auricule gauche\n\nExérèse de l'auricule gauche\n\nFermeture de l'oreillette par un double surjet de fil Prolène ® 4/0\n\nAbord de la valve mitrale\n\nVoie d'abord bi-atriale trans-septale prolongée sur le toit de l'atrium gauche.\n\nRéalisation d'une bourse d'étanchéité autour de la canule de cardioplégie rétrograde au niveau de l'orifice atriale droit du sinus coronaire.\n\nBilan des lésions de l'appareil mitral\n\nProlapsus de la petite valve mitrale dans son segment P2\n\nRupture de cordages de la petite valve mitrale dans son segment P2.\n\nDilatation de l'anneau mitral\n\nInsuffisance mitrale importante\n\nGrande valve mitrale : morphologie normale\n\n- Geste chirurgical sur la valve mitrale\n\nValvuloplastie mitrale reconstructive\n\nRésection quadrangulaire de la petite valve dans son segment P2 suivant la technique de Carpentier.\n\nMise en place de deux points en U appuyés sur pledgets de fil Ticron 2/0 rétrécissant l'anneau mitral en queue de raquette.\n\nRétablissement de la continuité valvulaire de la petite valve par une série de points en X de fil Ticron 4/0\n\nTest de la valve mitrale par remplissage du ventricule gauche: étanchéité parfaite.\n\nAnnuloplastie mitrale\n\nMise en place d'un anneau partiel en Goretex (tube prothétique n°5 pliée sur lui-même) suturé à l'anneau mitral par des points en U appuyés.\n\nTest de la valve mitrale par remplissage du ventricule gauche: étanchéité parfaite.\n\nValve tricuspidienne\n\nMorphologie normale\n\nAnneau non dilaté\n\nFermeture de l'abord valvulaire\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit puis à travers la valve mitrale reconstruite.\n\nFermeture successive de la paroi atriale gauche, du septum inter-atrial puis de la paroi atriale droite par des surjets noués ensemble de fil Prolène® 4/0.\n\nDéclampage aortique\n\nReperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nManœuvres de purge sous clampage aortique comprenant une ponction de la paroi latérale de l'atrium gauche, l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.\n\nDurée du clampage aortique : 87 min.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nDéfibrillation du cœur.\n\nPrésence d'un bloc atrio-ventriculaire.\n\nStimulation électrique temporaire\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nContrôle Écho-cardiographique (ETO) : Plastie mitrale satisfaisante/ Absence de fuite résiduelle\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 111 min.\n\nDécanulation\n\nManœuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nMise en place de deux gros drains de Redon, un péricardique et un médiastinal\n\nDrainage de la plèvre droite\n\nFermeture complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par 2 hémi surjets de fil Vicryl® 1/0, noués puis poursuivis sur le plan sous-cutané, la peau par un surjet intradermique de fil Monocryl® 3/0.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nStable.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Michel Copinet, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 02/10/25 au 15/10/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : insuffisance valvulaire mitrale sévère symptomatique\n\nChirurgien Référent : Dr Méloée Boussois.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n - Hypertension artérielle.\n\nChirurgicaux :\n\n - Clou tibial et plaque vis fibulaire droit sur AVP en 1995\n\nAllergies connues :\n\nNon\n\nMode de vie :\n\nPatient de 66 ans, retraité ancien inférieur informaticien dans les télécom, toujours actif, sportif, pratiquait jusqu'à il y a pas longtemps des marathons. Pas de consommation de tabac, d'alcool ou de drogue.\n\nHistoire de la maladie :\n\nIl décrit depuis quelques mois une baisse de ses performances sportives, faisant diagnostiquer par son médecin traitant un souffle cardiaque systolique dont l'échographie cardiaque retrouve une insuffisance valvulaire mitrale sévère sur prolapsus de P2 avec rupture de cordage sur valve dystrophique. Il existe donc une indication de plastie valvulaire mitrale.\n\nLe bilan pré-opératoire autorise la chirurgie :\n\n- ECG : rythme sinusal à 74 bpm, PR 156 ms, QRS 80 ms, pas de trouble de la repolarisation\n\n- Echocardiographie : FEVG conservée, cinétique homogène, VG légèrement dilaté, IM sévère, PAPS 50 mmHg, fonction VD conservée, IT grade 2, anneau tricuspide 38 mm, légère dilatation de la racine aortique à 41 mm.\n\n- Coronarographie : pas de sténose significative.\n\n- EDTSA : artères saines.\n\n- EFR : pas de trouble ventilatoire.\n\n- Pas de foyer infectieux dentaire ou ORL.\n\nIntervention chirurgicale :\n\nValvuloplastie et annuloplastie mitrale associé à l'ablation de l'auricule gauche sous CEC le 03/10/25 par le Dr Méloée Boussois.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n - Hémodynamique stable sans amines\n\n - Bloc atrio-ventriculaire complet à l'arrivée en réanimation, retour en rythme sinusal après correction d'une hyperkaliémie à 5,8 mmol/l pas injection d'insuline-glucose.\n\n - Eupnéique sans oxygène\n\n - Pas d'insuffisance rénale aiguë, diurèse conservée\n\n - Reprise du transit\n\n - Pas d'événement neurologique\n\n - Transfert dans le service de CCTV le 06/10/25\n\nSuites dans le service de chirurgie cardiaque :\n\n- Cicatrice propre, non inflammatoire.\n\n- Sternum stable sans signe de sternite.\n\n- Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication en réanimation.\n\n- Rétention aiguë d'urine au retrait de la sonde urinaire, nécessité de sondage aller-retour et mise en place de traitement par alpha-bloquant\n\n- Apyrétique.\n\n- Pas de trouble du rythme durant le séjour.\n\n- Pas de plainte algique.\n\n- Lever et reprise de la marche dans le service.\n\n- Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n- Sur le plan biologique : hypokaliémie sous lasilix et diffu-k, arrêt des traitement et retour en normokaliémie, NFS normale avec Hb à 13,4g/dl et GB à 5,3 G/L.\n\n- Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs de sac libres\n\n - ETT de sortie : FEVG préservée à 60%. Fonction VD normale. Bon fonctionnement de la plastie mitrale avec IM +, Gmoy 4 mmHg. Péricarde sec. VCI dilatée partiellement compliante.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : 0\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, tube en Goretex pour annuloplastie\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: 0\n\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 66 ans présentant une insuffisance valvulaire aortique sévère symptomatique, prise en charge par valvuloplastie et annuloplastie mitrale associé à l'ablation de l'auricule gauche, suites opératoire marquées par une hypokaliémie et une rétention aiguë d'urine toutes deux résolutives sans séquelles. |\n+=======================================================================================================================================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 15/10/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nConsultation dans 4 mois avec le Dr Boussois.\n\nReprise du suivi avec le cardiologue traitant.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+--------------------------------+-------------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+================================+=====================================+\n| Ramipril 2,5 mg le matin | KARDEGIC® 75 MG PO - Soir |\n| | TAHOR® 40 MG PO - Soir |\n| | RAMIPRIL® 2,5 MG PO - Matin |\n| | |\n| | UROREC® 8 MG PO - Matin |\n| | |\n| | PARACETAMOL 1000 MG PO - Si besoin |\n+--------------------------------+-------------------------------------+\n\nCette lettre et le compte-rendu opératoire qui ont valeur de compte-rendu d'hospitalisation, ont été remis en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Méloée Boussois.\n"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 26/08/25.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Sedat Winne, pour discuter de la prise en charge de son insuffisance valvulaire aortique sévère symptomatique.\n\nPour rappel, il s'agit d'un patient britannique installé en France depuis sa retraite, présentant comme antécédent un infarctus inférieur en décembre 2024 et comme facteur de risque cardio-vasculaire une hypertension artérielle traitée.\n\nIl est connu depuis l'enfance pour un souffle valvulaire aortique d'insuffisance sur bicuspidie mais étant resté asymptomatique malgré l'apparition d'une dilatation ventriculaire gauche depuis quelque année. Cependant, son syndrome coronarien aigu de fin d'année dernière a entraîné une décompensation cardiaque sur la dilatation pré-existante justifiant d'une prise en charge chirurgicale de remplacement valvulaire aortique.\n\nJe lui explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nJe lui explique également les différentes prothèses que nous avons à disposition (mécanique et biologique) avec les avantages et les inconvénients de chacune. Naturellement, au vu de son âge, nous nous orientons vers une valve biologique avec la possibilité d'un TAVI Valve-in-valve secondaire en cas de dégénérescence.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 1er octobre 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Jeannine Adell banuls .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 01/10/25.\n\nChirurgien : Dr Jeannine Adell banuls.\n\nDiagnostic préopératoire :\n\nInsuffisance valvulaire aortique sévère symptomatique.\n\nType d'intervention :\n\nRemplacement valvulaire aortique biologique Edwards Magna Ease 23 mm.\n\nTECHNIQUE OPÉRATOIRE :\n\nAbord chirurgical\n\nIncision cutanée limitée.\n\nSternotomie médiane.\n\nOuverture minimale de l'écarteur sternal.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nDilatation ventriculaire gauche importante.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle d'Edwards 24Fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nCanulation de la veine cave inférieure.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang tiède à 25°C.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nAbord de la valve aortique\n\nAortotomie horizontale hémi-circonférentielle.\n\nEtat de la valve aortique\n\nValve bicuspide vraie, Type 0 de Sievers.\n\nInsuffisance valvulaire aortique sur perforation valvulaires commissurales.\n\nAnneau aortique non calcifié.\n\nOstia coronaires en position normale.\n\nSinus de Valsalva légèrement dilatés.\n\nEtat de l'aorte en aval de la valve aortique\n\nAorte normale.\n\nParoi aortique épaisse.\n\nRemplacement valvulaire aortique\n\nExérèse de la valve aortique.\n\nPlaie annulaire nécessitant une réparation par un surjet aller-retour de Prolène 5/0.\n\nMise en place d'une prothèse biologique péricardique Edwards Magna Ease 23 mm.\n\nSuture à l'anneau par trois surjets de Prolène® 2/0.\n\nFermeture de l'aorte\n\nSurjet de fil Prolène® 4/0.\n\nDéclampage aortique\n\nManoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.\n\nDurée de clampage aortique: 73 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nDéfibrillation spontanée du cœur.\n\nMise en place de deux drains de Redon, un péricardique et un médiastinal.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur coeur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 98 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nFermeture quasi-complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par un sujet de fil Monocryl® 3/0.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Sedat Winne, 64 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 30/09/25 au 13/10/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : insuffisance valvulaire aortique sévère symptomatique\n\nChirurgien Référent : Dr Jeannine Adell banuls.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- infarctus du myocarde inférieur vu tardivement, pris en charge médicale, en décembre 2024\n\nChirurgicaux :\n\n- Aucun\n\nFDR CV :\n\n- Age et genre\n\n- Hypertension artérielle traitée\n\nAllergies connues :\n\nPas d'allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie :\n\nPatient britannique installé en France depuis sa retraite avec sa compagne, pas de famille dans la région, 3 enfants, sédentaire, pas de tabac, consommation éthylique ponctuelle.\n\nHistoire de la maladie :\n\nIl est connu depuis l'enfance pour un souffle valvulaire aortique d'insuffisance sur bicuspidie mais étant resté asymptomatique malgré l'apparition d'une dilatation ventriculaire gauche depuis quelque année.\n\nCependant, son syndrome coronarien aigu de fin d'année dernière a entraîné une décompensation cardiaque sur la dilatation pré-existante justifiant d'une prise en charge chirurgicale de remplacement valvulaire aortique.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal régulier 73 bpm, pas de trouble du rythme ni de conduction.\n\n- ETT : FEVG 53% en Simpson biplan, ventricule gauche très dilaté (DTDVG 64mm), non hypertrophié, sans trouble de la cinétique, fonction ventriculaire droite normale avec un ventricule droit non dilaté avec une cinétique normale, PAPS normal. Insuffisance aortique sévère (SOR 35mm2, VR 64ml) aorte ascendante légèrement dilatée à 40 mm, péricarde sec, veine cave inférieure non dilatée et compliante.\n\n- Coronarographie : occlusion ancienne de la coronaire droite moyenne, lésions non significatives du réseau gauche.\n\n- Épreuves fonctionnelles respiratoires : normale.\n\n- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : pas de sténose hémodynamiquement significative\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux\n\n- Biologie : créatininémie 86 µmol/l, hémoglobine 14,7 g/dl\n\nIntervention chirurgicale : Remplacement valvulaire aortique biologique Edwards Magna Ease 23 mm, le 01/10/25 par le Dr Adell banuls .\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n - Hémodynamique stable sans amines\n\n - Rythme sinusal et régulier, pas de trouble du rythme, pas de trouble de la repolarisation\n\n - Trouble biologique de l'hémostase, saignement important dans les drains à la limite de la reprise chirurgicale mais correction par administration de facteur de coagulation.\n\n - Eupnéique sans oxygène\n\n - Insuffisance rénale aiguë KDIGO II, diurèse conservée, résolution spontanée en 24h.\n\n - Reprise du transit\n\n - Pas d'événement neurologique\n\n - Transfert dans le service de CCTV le 05/10/2025\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication\n\n - Apyrétique\n\n - Oedème des membres inférieurs, prise en charge par Lasilix et Diffu K\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale hormis une anémie post-opératoire à 8.2g/dL stable, introduction de Tardyféron 1x/j.\n\n - Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs-de-sac et plèvres accolées.\n\n - ETT de sortie : FEVG 50%, bon fonctionnement de la prothèse aortique, DTDVG 58 mm, dyskinésie septale, péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, bioprothèse valvulaire aortique Edwards Magna Ease 23 mm\n\n - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 64 ans présentant une insuffisance valvulaire aortique sévère symptomatique, réalisation d'un remplacement valvulaire aortique biologique, suites opératoires marquée par une hémorragie et une insuffisance rénale, toutes deux résolutives. |\n+==========================================================================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 13/10/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\n- Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent\n\n- Contrôle de NFS en externe, résultats à transmettre au médecin traitant.\n\n- Soins de pansement tous les deux jours par IDE à domicile jusqu'à cicatrisation.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+==================================+===================================+\n| KARDEGIC 75 mg le matin | KARDEGIC 75 mg le matin |\n| | |\n| ENTRESTO 49/51 mg le matin | ENTRESTO 49/51 mg le matin |\n| | |\n| FORXIGA 10 mg le matin | FORXIGA 10 mg le matin |\n| | |\n| | TARDYFERON 80 mg le matin |\n| | |\n| | LASILIX 40 mg le matin |\n| | |\n| | DIFFU-K 600 mg le matin |\n| | |\n| | PARACÉTAMOL 1000 mg si douleur |\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Jeannine Adell banuls.\n"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 25/08/25.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Henri Ornielli, pour discuter de la prise en charge de son rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique.\n\nIl s'agit d'un patient de 68 ans, ancien gendarme, très actif et impliqué dans plusieurs association de son village, présentant comme antécédent de la fibrillation auriculaire paroxystique, une anémie sur carence martiale sur syndrome de Heyde et une hypertrophie benigne de prostate traitée et cumulant plusieurs facteur de risque cardiovasculaire (age, sexe, obésité grade 2, tabagisme sevré et HTA).\n\nIl lui a été diagnostiqué à la suite d'une consultation de médecine générale pour méléna un souffle de rétrécissement valvulaire aortique alors qu'il se disait asymptomatique. Cependant, en reprenant l'interrogatoire il présente une dyspnée NYHA II à l'effort qu'il avait mis sur le compte de son âge et de son obésité. L'échographie cardiaque confirme de diagnostic de rétrécissement valvulaire aortique avec des critères serrés (gradient moyen 48 mmhg, Vmax 4,2 m/s et surface 0,82 cm/m2). Il existe donc une indication formelle de remplacement valvulaire aortique chirurgical, d'autant plus que le patient présente un syndrome de Heyde avec anémie consécutive.\n\nJe lui explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nJe lui explique également les différentes prothèses que nous avons à disposition (mécanique et biologique) avec les avantages et les inconvénients de chacune. Naturellement, au vu de son âge, nous nous orientons vers une valve biologique avec la possibilité d'un TAVI Valve-in-valve secondaire en cas de dégénérescence.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 1er octobre 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'elle puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Sevil Rauwel .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 01/10/25\n\nChirurgien : Dr Sevil Rauwel.\n\nDiagnostic préopératoire :\n\nRétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique.\n\nType d'intervention :\n\nRemplacement valvulaire aortique biologique Medtronic Avalus Ultra 25 mm.\n\nTECHNIQUE OPÉRATOIRE :\n\nAbord chirurgical\n\nIncision cutanée limitée.\n\nSternotomie médiane.\n\nOuverture minimale de l'écarteur sternal.\n\nPas d'adhérences péricardiques.\n\nLiquide péricardique citrin en faible abondance.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nHypertrophie ventriculaire gauche importante.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle d'Edwards 24Fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nCanulation de la veine cave inférieure.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang tiède à 25°C.\n\nMise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nAbord de la valve aortique\n\nAortotomie horizontale hémi-circonférentielle.\n\nEtat de la valve aortique\n\nRétrécissement aortique calcifié sur valve tricuspide symétrique.\n\nÉvaluation de l'orifice résiduel < à 1 cm2.\n\nAnneau aortique calcifié.\n\nOstia coronaires en position normale.\n\nSinus de Vasalva non dilatés.\n\nEtat de l'aorte en aval de la valve aortique\n\nAorte calcifiée de façon éparse.\n\nParoi aortique épaisse.\n\nRemplacement valvulaire aortique\n\nExérèse de la valve aortique.\n\nDécalcification soigneuse de l'anneau.\n\nMise en place d'une prothèse biologique péricardique Medtronic Avalus Ultra 25 mm.\n\nSuture à l'anneau par trois surjets de Prolène® 2/0.\n\nRajout d'un point en U de Prolène® 2/0 pour correction d'un passage de crochet au niveau de l'anneau coronaire droit.\n\nFermeture de l'aorte\n\nSurjet de fil Prolène® 4/0.\n\nDéclampage aortique\n\nManoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.\n\nDurée de clampage aortique: 88 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nDéfibrillation spontanée du cœur.\n\nMise en place de trois drains de Redon, deux péricardiques et un médiastinal.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nMise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.\n\nAblation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle: 117 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nFermeture quasi-complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Henri Ornielli, 68 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 30/09/25 au 09/10/25.\n\nMotif d'hospitalisation : rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique.\n\nChirurgien référent : Dr Sevil Rauwe\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- FA paroxystique sous Eliquis\n\n- HBP\n\n- Anémie ferriprive sur méléna sur syndrome de Heyde\n\nChirurgicaux :\n\n- Aucun\n\nFDR CV :\n\n- Age et genre\n\n- HTA\n\n- Tabagisme sevré estimé à 45 paquets année\n\n- Obésité de grade 2 avec IMC à 37,8\n\nAllergies connues :\n\nPas d'allergie médicamenteuse connue.\n\nAllergie au poisson\n\nMode de vie :\n\nPatient de 68 ans, ancien gendarme, très actif et impliqué dans plusieurs associations de son village, en couple, marié, 3 enfants dont un fils dans la région.\n\nHistoire de la maladie :\n\nIl lui a été diagnostiqué à la suite d'une consultation de médecine générale pour méléna un souffle de rétrécissement valvulaire aortique alors qu'il se disait asymptomatique. Cependant, en reprenant l'interrogatoire il présente une dyspnée NYHA II à l'effort qu'il avait mis sur le compte de son âge et de son obésité. L'échographie cardiaque confirme de diagnostic de rétrécissement valvulaire aortique avec des critères serrés. Il existe donc une indication formelle de remplacement valvulaire aortique chirurgical, d'autant plus que le patient présente un syndrome de Heyde avec anémie ferriprive consécutive.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal et régulier à 76 bpm, pas de trouble de conduction ni de repolarisation\n\n- ETT : FEVG conservée à 65%, ventricule gauche non dilaté, très hypertrophié (SIV 16 mm), sans trouble de la cinétique, fonction ventriculaire droite normale avec un ventricule droit non dilaté avec une cinétique normale, PAPS normal. Rétrécissement aortique serré (gradient moyen 48 mmhg, Vmax 4,2 m/s et surface 0,82 cm/m2) sur valve tricuspide, pas de valvulopathie significative mitro-tricuspidienne. Pas d'épanchement péricardique, VCI non dilatée et compliante, aorte ascendante non dilatée..\n\n- Coronarographie : artères athéromateuses sans sténose significative sur le réseau gauche, sténose à 70% de la coronaire droite distale laissée au traitement médical.\n\n- Radiographie pulmonaire : pas d'épanchement ni de pneumothorax.\n\n- Épreuves fonctionnelles respiratoires : VEMS 93 %, CPT 100%, Tiffeneau 71% et DLCO à 83 %.\n\n- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : pas de sténose significative.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux\n\n- Biologie : créatininémie 89 µmol/l, hémoglobine 12,7 g/dl\n\nIntervention chirurgicale : Remplacement valvulaire aortique biologique Medtronic Avalus Ultra 25 mm, le 01/10/25 par le Dr RAWEL .\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n - Hémodynamique stable sans amines\n\n - Rythme sinusal et régulier, pas de trouble du rythme, pas de trouble de la repolarisation\n\n - Eupnéique sans oxygène, acidose respiratoire nécessitant plusieures séances de VNI\n\n - Pas d'insuffisance rénale aiguë, diurèse conservée\n\n - Reprise du transit\n\n - Pas d'événement neurologique\n\n - Transfert dans le service de CCTV le 03/10/2025\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication\n\n - Apyrétique\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS 11,7 g/dL.\n\n - Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs-de-sac et plèvres accolées.\n\n - ETT de sortie : FEVG 65%, bon fonctionnement de la prothèse aortique, péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Oui, bioprothèse valvulaire aortique Medtronic Avalus Ultra 25 mm\n\n - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 68 ans présentant un rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique, réalisation d'un remplacement valvulaire aortique biologique, suites opératoires simples. |\n+===================================================================================================================================================================================+\n| |\n+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 9/10/25\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\n- Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+==================================+===================================+\n| KARDEGIC 75 mg le matin | KARDEGIC 75 mg le matin |\n| | |\n| RAMIPRIL 2,5 mg le matin | RAMIPRIL 2,5 mg le matin |\n| | |\n| ATORVASTATINE 40 mg le soir | ATORVASTATINE 40 mg le soir |\n| | |\n| UROREC 8 mg le matin | UROREC 8 mg le matin |\n| | |\n| ELIQUIS 5 mg matin et soir | ELIQUIS 5 mg matin et soir |\n| | |\n| TARDYFERON 80 mg le matin | TARDYFERON 80 mg le matin |\n| | |\n| BISOCE 5 mg le matin | BISOCE 5 mg le matin |\n| | |\n| | PARACÉTAMOL 1000 mg si douleur |\n+----------------------------------+-----------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Sevil Rauwel.\n"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 22/08/25.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Mohammed Latil, accompagné de son épouse, pour discuter de la prise en charge de sa coronaropathie.\n\nPour rappel, il s'agit d'un patient de 59 ans, actif, sans antécédent notoire, mais cumulant plusieurs facteurs de risques cardio-vasculaire : HTA, dyslipidémie et diabète de type 2 sous ADO.\n\nA la suite d'un malaise, il lui a découvert une cardiopathie ischémique avec altération de la fraction d'éjection à 38%. La coronaropathie retrouve des lésions tritronculaires sévères. Du fait de son âge et de son diabète, une prise en charge par pontage coronarien est envisagée. Au vu des lésions il est envisagé un quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale, la bissectrice et la latérale de circonflexe.\n\nJe lui explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, infarctus, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie. A noter que la mise en place des traitements de l'insuffisance cardiaque à permis d'améliorer sa FEVG à 55%.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 1er octobre 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts et je m'assure qu'il a bien du Natispray et qu'il sache s'en servir, ce qui est le cas.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Erdem Crespi .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 01/10/25\n\nChirurgien : Dr Erdem Crespi.\n\nIntervention :\n\nQuadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale, la bissectrice et la latérale de circonflexe par deux artères thoraciques internes en double séquentiel, sous CEC.\n\nAbord chirurgical\n\nIncision cutanée limitée.\n\nSternotomie médiane.\n\nOuverture minimale de l'écarteur sternal.\n\nPrélèvement artériel\n\nAbord du pédicule thoracique interne gauche.\n\nDissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.\n\nPrélèvement du pédicule thoracique interne gauche au-delà de la bifurcation artérielle terminale.\n\nInjection intra-luminale de 4 ml de papavérine diluée.\n\nArtère thoracique interne gauche satisfaisante ayant un bon débit.\n\nUtilisation de l'artère thoracique interne gauche in situ.\n\nAbord du pédicule thoracique interne droit.\n\nDissection artérielle difficile en raison des nombreuses adhérences entre l'artère et le périoste des côtes, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.\n\nPrélèvement du pédicule thoracique interne droit au-delà de la bifurcation artérielle terminale.\n\nArtère thoracique interne droite satisfaisante ayant un bon débit.\n\nBilan chirurgical\n\nBonne contraction ventriculaire.\n\nRéalisation du montage en Y\n\nRé-implantation du greffon artériel thoracique interne droit dans l'artère thoracique interne gauche par une anastomose termino-latérale, longue d'environ 1 cm, menée par 2 hémi-surjets suspendus de fil Prolène® 7/0.\n\nFixation des deux pédicules vasculaires en regard de l'anastomose par collage avec de la colle biologique au fibrinogène humain.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle d'Edwards 24 fr et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partiel.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang chaud, refroidi par la suite.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nGeste de revascularisation coronaire\n\nArtère bissectrice :\n\nAnastomose latéro-latérale.\n\nLongueur de l'anastomose : environ 10 mm.\n\nPontage avec l'artère thoracique interne droite\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage de l'artère thoracique interne droite avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère.\n\nArtère latérale de circonflexe :\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nLongueur de l'anastomose: environ 10 mm\n\nPontage avec l'artère thoracique interne droite.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage de l'artère thoracique interne droite avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère.\n\nArtère diagonale :\n\nPontage avec l'artère thoracique interne gauche.\n\nAbord de l'artère au niveau du tiers moyen.\n\nLongueur de l'anastomose : environ 15 mm.\n\nAnastomose latéro-latérale.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère.\n\nArtère interventriculaire antérieure\n\nPontage avec l'artère thoracique interne droite.\n\nAbord de l'artère au niveau de la jonction tiers moyen-tiers distal.\n\nDiamètre petit de l'artère coronaire.\n\nLongueur de l'anastomose : environ 20 mm.\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nRéalisation l'anastomose par plusieurs hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère interventriculaire antérieure et de lui donner une courbure harmonieuse entre les deux anastomoses.\n\nDéclampage aortique\n\nAbsence d'introduction d'air dans les cavités cardiaques.\n\nReperfusion antérograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nDurée de clampage aortique : 140 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nDéfibrillation du cœur spontanée.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle : 164 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nMise en place de deux gros drains de Redon, un péricardique et un médiastinal.\n\nMise en place d'un gros drain de Redon pleural gauche.\n\nFermeture quasi complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans : le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nExcellent.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMonsieur Mohammed Latil, 59 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 30/09/25 au 13/09/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : cardiomyopathie ischémique sévère.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- AVC en 2010 non séquellaire\n\nChirurgicaux :\n\n- Aucn\n\nFacteurs de risque cardiovasculaires :\n\n- Age et genre\n\n- HTA\n\n- Dyslipidémie\n\n- Diabète de type 2\n\nAllergies connues :\n\n- Pénicilline\n\n- Zythromax\n\nMode de vie :\n\nMarié, sans enfant. Commerçant encore en activité. Pas d'activité sportive mais activité professionnelle physique.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 59 ans qui à la suite d'un malaise, lui a été découvert une cardiomyopathie ischémique avec altération de la fraction d'éjection à 38%. La coronaropathie retrouvait des lésions tritronculaires sévères. Du fait de son age et de son diabète, une prise en charge par pontage coronarien est retenue. Au vu des lésions il est envisagé un quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale, la bissectrice et la latérale de circonflexe.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal régulier à 60 bpm, pas de BAV, QRS fin, pas de trouble de la conduction.\n\n- ETT : ventricule gauche légèrement dilaté, non hypertrophié, FEVG estimée à 55%. Le ventricule droit normal. PAPS 28 mmHg. Pas de valvulopathie significative. Péricarde sec. Veine cave inférieure non dilatée et compliante.\n\n- Coronarographie : réseau de dominance droite, lésions tritronculaires avec une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Lésion significative de l'ostium de bissectrice. Une occlusion chronique de l'artère circonflexe proximale. Une lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne. Une lésion non significative de l'artère coronaire droite distale.\n\n- EDTSA : pas de lésion significative\n\n- Radiographie pulmonaire : absence d'épanchement pleural, absence de foyer pleuro-parenchymateux visualisé.\n\n- EFR : sans particularité.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux\n\n- Biologie : créatininémie 67 µmol/l, hémoglobine 15,1 g/dl\n\nIntervention chirurgicale : Quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale, la bissectrice et la latérale de circonflexe, par deux artère thoraciques internes, montée en deux Y, en double séquentiel, sous CEC, le 01/10/25 par le Dr Crespi.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\nDans le service de réanimation chirurgicale :\n\n - Hémodynamique stable sans amines\n\n - Rythme sinusal et régulier, pas de trouble du rythme, pas de trouble de la repolarisation\n\n - Eupnéique sans oxygène\n\n - Pas d'insuffisance rénale aiguë, diurèse conservée\n\n - Reprise du transit\n\n - Pas d'événement neurologique\n\n - Transfert dans le service de CCTV le 03/10/2025\n\nDans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication\n\n - Apyrétique\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale.\n\n - Radiographie thoracique : pas de pneumothorax ni d'épanchement pleural.\n\n - ETT de contrôle : FEVG stable à 55%, dyskinésie septale. Pas de valvulopathie. Péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Non\n\n - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patient de 70 ans pris en charge pour une cardiopathie ischémique sévère, réalisation d'un quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale, la bissectrice et la latérale de circonflexe, suites opératoires simples. |\n+============================================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : RAD le 10/10/2025\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nPas de consultation à titre systématique avec le chirurgien référent.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+------------------------------------+---------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+====================================+=================================+\n| KARDEGIC 75 mg le matin | KARDEGIC 75 mg le matin |\n| | |\n| BISOPROLOL 1,25 mg le matin | BISOPROLOL 1,25 mg le matin |\n| | |\n| RAMIPRIL 2,5 mg le matin | RAMIPRIL 2,5 mg le matin |\n| | |\n| ATORVASTATINE 10 mg le soir | ATORVASTATINE 10 mg le soir |\n| | |\n| FORXIGA 10 mg le matin | FORXIGA 10 mg le matin |\n| | |\n| ENTRESTO 49/51 mg le matin | ENTRESTO 49/51 mg le matin |\n| | |\n| METFORMINE 750 mg matin et soir | METFORMINE 750 mg matin et soir |\n| | |\n| NATISPRAY si besoin. | PARACÉTAMOL si besoin. |\n+------------------------------------+---------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Erdem Crespi.\n"
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque",
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque\n\nLe 14 octobre 2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Melanie Piscot, accompagnée de son époux, pour discuter de la prise en charge de sa coronaropathie sévère symptomatique.\n\nPour rappel, il s'agit d'une patient de 61 ans, parfaitement autonome, secrétaire médicale en activité, pratiquant la course à pied et présentant comme antécédents un infarctus du myocarde en 2023 sur thrombose de la coronaire droite moyenne ayant bénéficié de la pose d'une stent actif, un diabète de type 2 avec rétinopathie secondaire, une apnée du sommeil appareillée et un surpoids.\n\nElle présente depuis 6 mois un angor d'effort menant à la réalisation d'une coronarographie retrouvant des lésions coronariennes tritronculaires sévères. Au vu de l'age, du diabète et des lésions multiples, une prise en charge chirurgicale par pontage coronarien est retenue sur l'IVA, la diagonale, la latérale de circonflexe et l'IVP.\n\nJe lui explique à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, infarctus, décès) qu'elle semble avoir bien compris et qu'elle accepte.\n\nLe bilan pré-opératoire est complet et sans particularité en dehors d'une altération modérée de la FEVG à 47% et il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.\n\nLa date prévisionnelle d'intervention est fixée au 24 novembre 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.\n\nD'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Evelyne Sadasing .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque\n\nDate de l'intervention : 24/11/25.\n\nChirurgien : Dr Evelyne Sadasing.\n\nIntervention :\n\nQuadruple pontage coronarien sur l'IVA et la diagonale en séquentiel par l'artère thoracique interne droite montée en Y sur l'artère thoracique interne gauche, de la latérale de circonflexe par l'artère thoracique interne gauche et de l'IVP par la veine saphène interne droite prélevée en jambe.\n\nAbord chirurgical\n\nIncision cutanée limitée.\n\nSternotomie médiane.\n\nOuverture minimale de l'écarteur sternal.\n\nBonne contraction ventriculaire, pas de dilatation des cavités.\n\nArtères cibles accessible à des pontages.\n\nAorte ascendante non calcifiée.\n\nPrélèvement des greffons\n\nAbord du pédicule thoracique interne gauche.\n\nDissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.\n\nPrélèvement du pédicule thoracique interne gauche au-delà de la bifurcation artérielle terminale.\n\nInjection intra-luminale de 4 ml de papavérine diluée.\n\nArtère thoracique interne gauche satisfaisante ayant un bon débit.\n\nUtilisation de l'artère thoracique interne gauche in situ.\n\nAbord du pédicule thoracique interne droit.\n\nDissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.\n\nPrélèvement du pédicule thoracique interne droit au-delà de la bifurcation artérielle terminale.\n\nArtère thoracique interne droite satisfaisante ayant un bon débit.\n\nUtilisation de l'artère thoracique interne droite en greffon libre.\n\nAbord de la veine saphène interne droite en jambe.\n\nVaisseau de bon calibre, sans varicosité ni fibrose.\n\nUtilisation en greffon libre.\n\nFermeture de la jambe par un surjet de Vicryl 2/0 sur une redon de 10 Fr et des agrafes à la peau.\n\nRéalisation du montage en Y\n\nRé-implantation du greffon artériel thoracique interne droit dans l'artère thoracique interne gauche par une anastomose termino-latérale, longue d'environ 1 cm, menée par 2 hémi-surjets suspendus de fil Prolène® 7/0.\n\nFixation des deux pédicules vasculaires en regard de l'anastomose par collage avec de la colle biologique au fibrinogène humain.\n\nInstallation de la circulation extra-corporelle\n\nAprès héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle et canule de cardioplégie antérograde.\n\nCanulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.\n\nCanulation aveugle du sinus coronaire.\n\nDépart de la circulation extra-corporelle\n\nNormothermie.\n\nArrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partiel.\n\nClampage aortique et protection myocardique\n\nCardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang chaud, refroidi par la suite.\n\nAuto transfusion par Cell Saver.\n\nGeste de revascularisation coronaire\n\nArtrère inter-ventriculaire postérieure\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nLongueur de l'anastomose : environ 10 mm.\n\nPontage avec la veine saphène interne droite.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 7/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage de la veine avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère.\n\nArtère latérale de circonflexe :\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nLongueur de l'anastomose : environ 8 mm.\n\nPontage avec l'artère thoracique interne gauche\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage de l'artère thoracique interne gauche avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère.\n\nArtère diagonale :\n\nPontage avec l'artère thoracique interne droite\n\nLongueur de l'anastomose : environ 8 mm.\n\nAnastomose latéro-latérale.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère.\n\nArtère interventriculaire antérieure\n\nPontage avec l'artère thoracique interne droite.\n\nLongueur de l'anastomose : environ 10 mm.\n\nAnastomose termino-latérale.\n\nRéalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.\n\nCollage de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère interventriculaire antérieure et de lui donner une courbure harmonieuse entre les deux anastomoses.\n\nAnastomose de la partie proximale du greffon veineux dans l'aorte ascendante.\n\nAnastomose latéro-terminale.\n\nRéalisation de l'anastomose par un surjet de fil Prolène® 5/0.\n\nDéclampage aortique\n\nAbsence d'introduction d'air dans les cavités cardiaques.\n\nReperfusion antérograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.\n\nDurée de clampage aortique : 140 min.\n\nAssistance circulatoire sous circulation extra-corporelle\n\nRécupération de la fonction myocardique.\n\nDéfibrillation du coeur spontanée.\n\nRythme cardiaque rapidement sinusal.\n\nSevrage de la circulation extra-corporelle\n\nSevrage simple.\n\nDurée de la circulation extra-corporelle : 164 min.\n\nDécanulation\n\nManoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.\n\nFermeture pariétale\n\nNeutralisation de l'héparine circulante par protamine.\n\nImplantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nMise en place de deux drains de Redon de 16 Fr, un péricardique et un médiastinal.\n\nMise en place de deux drain de Redon de 16 Fr, un pleural droit et gauche.\n\nFermeture quasi complète du péricarde.\n\nFermeture pariétale en quatre plans : le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.\n\nEtat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle\n\nExcellent.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque\n\nMadame Melanie Piscot, 61 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie cardiaque du 23/11/25 au 08/12/25.\n\nMotif d'hospitalisation : coronaropathie tritronculaire sévère symptomatique à l'effort.\n\nChirurgien Référent : Dr Evelyne Sadasing.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Apnée du sommeil appareillée\n\n- SCA ST+ en 2023 sur la coronaire droite moyenne, pose d'un stent actif\n\nChirurgicaux :\n\n- 0\n\nFacteurs de risque cardiovasculaire :\n\n- Surpoids\n\n- Diabète de type 2 avec rétinopathie secondaire\n\nAllergies connues :\n\nPas connue\n\nMode de vie :\n\nMariée, sans enfants, secrétaire médicale en activité, pratique la course à pied 2x7km/sem.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 61 ans, coronarienne connue depuis 2023 pour un SCA ST+ de la coronaire droite moyenne prise en charge par stent actif. Elle présente depuis 6 mois un angor d'effort menant à la réalisation d'une coronarographie et retrouvant des lésions coronariennes tritronculaires sévères. Au vu de l'âge, du diabète et des lésions multiples, une prise en charge chirurgicale par pontage coronarien est retenue sur l'IVA, la diagonale, la latérale de circonflexe et l'IVP.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- ECG : rythme sinusal régulier à 63 battements/minute, pas de BAV1, bloc de branche gauche, pas de trouble de la repolarisation.\n\n- ETT : FEVG estimée à 47% en Simpson biplan. Fonction ventriculaire droite normale. Oreillettes non dilatées. PAPS normale. Pas de valvulopathie significative. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte non dilatée. Péricarde est sec. Veine cave inférieure non dilatée et compliante.\n\n- Coronarographie : réseau de dominance droite, lésions tritronculaires avec une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation), de la circonflexe ostiale et de la coronaire droite distale.\n\n- EDTSA : pas de lésion significative\n\n- Radiographie pulmonaire : absence d'épanchement pleural, absence de foyer pleuro-parenchymateux visualisé.\n\n- EFR : VEMS à 124% de la valeur théorique soit 3,75 l, capacité vitale forcée à 4,72 l soit 119 % de la valeur théorique, rapport de Tiffeneau à 0,79, capacité pulmonaire totale à 114 % de la valeur théorique. Au niveau de la diffusion, DLCO à 77 % de la valeur théorique, KCO à 65 % de la valeur théorique.\n\n- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux\n\n- Biologie : créatininémie 73 µmol/l, hémoglobine 13.7 g/dl\n\nIntervention chirurgicale : Quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale, la latérale de circonflexe et l'IVP, par deux artère thoraciques internes et une veine saphéne interne, montée en deux Y, sous CEC, le 24/11/25 par le Dr Evelyne Sadasing.\n\nÉvolution pendant le séjour :\n\n En réanimation CCTV :\n\n - Hémodynamique stable sans amines.\n\n - Un passage en FA, réduction par Cordarone IV en moins de 6 heures, pas de mise en place d'anti-coagulation curative.\n\n - Extubation rapide, séance de VNI, ablation des drains pleuraux à J2.\n\n - Pas de trouble neurologiques\n\n - Reprise de l'alimentation devant la présence de BHA et de gaz, mais pas de reprise du transit.\n\n - Drains thoraciques relativement productifs, anémie post-opératoire secondaire, mise en place d'une supplémentation ferrique et vitaminique.\n\n - transfert dans le service de CCTV le 27/11/25\n\n Dans le service de CCTV :\n\n - Cicatrice propre, non inflammatoire\n\n - Sternum stable sans signe de sternite\n\n - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication.\n\n - Apyrétique\n\n - Pas de trouble du rythme durant le séjour\n\n - Pas de plainte algique\n\n - Lever et reprise de la marche dans le service\n\n - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.\n\n - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale hormis une anémie post-opératoire à 9.1g/dL bien tolérée cliniquement\n\n - Radiographie thoracique : culs de sac libres (émoussement cul de sac droit) et plèvres accolées.\n\n - ETT de contrôle le 08/12/25: FEVG 55%, dyskinésie septale. Pas de valvulopathie. Péricarde sec.\n\n - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non\n\n - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non\n\n - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non\n\n - Dispositif médical implantable : Non\n\n - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: Non.\n\n+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n| CONCLUSION : |\n| |\n| Patiente de 61 ans prise en charge pour une coronaropathie tritronculaire sévère symptomatique à l'effort, réalisation d'un quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale, la latérale de circonflexe et l'IVP, suite opératoires simples |\n+==================================================================================================================================================================================================================================================+\n| |\n+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+\n\nDestination du patient à la sortie : Domicile le 08/12/2025\n\nConsignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :\n\nPas de consultation à titre systématique avec le chirurgien référent.\n\nRéalisation de soins de pansement un jour sur deux.\n\nConsultation avec le médecin trainant dans la semaine.\n\nConsultation avec le cardiologue traitant dans 3 mois.\n\nActes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0\n\nPrescription(s) de sortie :\n\n+-------------------------------+--------------------------------------------+\n| Prescriptions à l'entrée | Prescriptions de sortie |\n+===============================+============================================+\n| KARDEGIC 75 mg le matin | KARDEGIC 75 mg le matin |\n| | |\n| RAMIPRIL 2,5 mg le matin | RAMIPRIL 2,5 mg le matin |\n| | |\n| BISOPROLOL 1,25 mg le matin | BISOPROLOL 1,25 mg le matin |\n| | |\n| ATORVASTATINE 10 mg le soir | ATORVASTATINE 10 mg le soir |\n| | |\n| Natispray si besoin. | PARACETAMOL 1000mg jusqu'à 4x/j si douleur |\n| | |\n| | TARDYFERON 80 mg le matin |\n| | |\n| | ACIDE FOLIQUE 5 mcg le matin |\n+-------------------------------+--------------------------------------------+\n\nCette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.\n\nRestant à votre entière disposition,\n\nVeuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.\n\nSignataire : Dr Evelyne Sadasing.\n"
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