id stringlengths 14 32 | local_id stringlengths 5 5 | specialty stringclasses 20
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00087 | 00087 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Corantin Proenca",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M170"
],
"description": [
"Gonarthrose primaire, bilatérale"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/03/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Corantin Proenca concernant des douleurs au niveau de son genou gauche .\n\nC'est un patient de 80 ans aux principaux antécédents médicaux de l'ostéoporose fracturaire avec mise en place d'un clou TFNA en 2020 à gauche.\n\nLe patient présente des douleurs invalidante de son genou gauche pour lesquelles Il a déjà eu des infiltrations par le passé par nos confrères rhumatologues\n\nLe patient à un périmètre de marche d'environ inférieur à 200m ce jour et marche avec une canne anglaise.\n\nA l'examen ce jour morphotype en valgus avec, flessum de 20 °, flexion atteignant à peine les 90°. Il existe une laxité latérale liée à l'usure. Il n'existe pas d'épanchement avec un signe du glaçon négatif\n\nLes radiographies réalisées ce jour retrouvent gonarthrose tricompartimentale avec une\n\narthrose fémoro tibiale externe et fémoro patellaire extrêmement évoluée avec contact os\n\nsur os.\n\nAu vu de la gêne fonctionnelle et du niveau d'usure évoluée, une indication plutôt à une\n\nprothèse totale de genou gauche semble raisonnable.\n\nJ'expose au patient les risques inhérents à cette chirurgie et programmons une chirurgie le\n\n13 mai prochain.\n\nDr Veronique Jugieau .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 13/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Veronique Jugieau.\n\nDiagnostic : Gonarthrose tricompartimentale gauche\n\nIntervention : Arthroplastie totale de genou gauche Attune . Protocole RRAC. Implants : Fémur taille 3, tibia taille 3, PE 8 mm,\n\nAntibioprophylaxie selon le protocole du CLIN\n\nSous anesthésie générale\n\nInstallation en décubitus dorsal\n\nGarrot gonflé à la racine du membre inférieur gauche à 300mmHg\n\nChampage stérile après détersion bétadinée\n\nChecklist faite\n\nIncision parapatellaire interne\n\nOuverture en 2 plans de l'articulation\n\nCoupe fémorale distale première à 6mm, 4° en varus\n\nCoupe tibiale à 3° varus/valgus, 0° de pente postérieure\n\nVérification de l'espace avec le spacer\n\nPréparation fémorale à l'aide de l'ancillaire, taille 3\n\nPréparation tibiale avec le plateau de taille 3\n\nMise en place des implants d'essai\n\nVérification du bon centrage rotulien\n\nMise en place des implants définitifs : fémur T3, tibia T3, PE 10mm\n\nInfiltration de la synoviale\n\nLâchage du garrot et réalisation d'une hémostase soigneuse\n\nFermeture plan par plan au vicryl 1 puis 0, sur 1 redon aspiratif, articulaire\n\nAgrafes à la peau\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Corantin Proenca, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 13/05 au 18/05 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Ostéoporose\n\n- HTA\n\n- Clou TFNA en 2020\n\nMode de vie :\n\n- Retraité / seul à domicile\n\n- Aide ménagère 2x par semaine\n\n- IDE 2x par jour\n\n- OH occasionel\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Kardegic 75mg\n\n- Ecitalopram 50mg\n\n- Esidrex 20mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 80 ans présentant des douleurs invalidante de son genou gauche pour lesquelles Il a déjà eu des infiltrations par le passé par nos confrères rhumatologues\n\nCliniquement : périmètre de marche d'environ inférieur à 200m avec canne anglaise. Morphotype en valgus avec, flessum de 20 °, flexion atteignant à peine les 90°. Il existe une laxité latérale liée à l'usure. Il n'existe pas d'épanchement avec un signe du glaçon négatif\n\nRadiographies : gonarthrose tricompartimentale avec une arthrose fémoro tibiale externe et fémoro patellaire extrêmement évoluée avec contact os sur os.\n\nAu vu de la gêne fonctionnelle et du niveau d'usure évoluée, il a été proposé une chirurgie après explication des risques inhérents à la chirurgie .\n\nEvolution dans le service :\n\nLe patient a été opérée par le Docteur Claude Jugieau le 13 mai 2025 pour mise en place\n\nd'une prothèse totale de genou gauche. Il n'y a pas eu de complication per opératoire.\n\nLe bilan radiographique post-opératoire est tout à fait satisfaisant.\n\nAntalgie contrôlé par des traitement de pallier I et III\n\nAbsence de déglobulisation du patient. Les suites post-opératoires ont été simples.\n\nL'hémoglobine le jour de la sortie est à 13 g/dl.\n\nLes consignes post-opératoires sont :\n\n- Appui complet immédiatement autorisé\n\n- Anticoagulation préventive par XARELTO 10 mg 1 fois par jour pendant 1 mois\n\n- Réfection des pansements tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète avec ablation des sutures à J15\n\n- Antalgie par PARACETAMOL, SKENAN et ACTISKENAN\n\nLe patient sera revue en consultation dans 3 mois pour un contrôle radioclinique par Dr\n\nJugieau.\n\nTraitement de sortie :\n\n- reprise du traitement habituel\n\n- Xarelto 10mg\n\n- Skenan 5mg\n\n- Actiskenan 5mg\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion : Patient de 80 ans admis dans le service pour mise en place d'une prothèse totale de genou gauche par le Docteur Jugieau le 13 mai 2025. Suites d'hospitalisation simples.\n\nSignataire : Dr Veronique Jugieau.\n"
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247,
252,
555
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M170"
],
"description": [
"Gonarthrose primaire, bilatérale"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"NFKA006"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation du genou par prothèse unicompartimentaire fémorotibiale ou fémoropatellaire"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00088 | 00088 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Cristophe Maziere",
"age": {
"value": 70,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M720"
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"description": [
"Fibromatose de l'aponévrose palmaire [Dupuytren]"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/03/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Cristophe Maziere.\n\nC'est un patient âgé de 70 ans, suivi pour une maladie de Dupuytren, localisée à la main gauche.\n\nLe patient rapporte une rétraction progressive du 4e et du 5e doigt gauche, évoluant depuis environ trois ans. Une aggravation fonctionnelle s'est installée au cours des derniers mois, avec difficulté croissante à étendre les doigts, à se laver les mains correctement, à enfiler ses vêtements et à réaliser les gestes fins de la vie courante.\n\nL'examen clinique met en évidence un cordon fibreux sous-cutané bien individualisé au niveau de la paume, en regard des tendons fléchisseurs du 4e et 5e doigt. Le 5e doigt présente une flexion irréductible estimée à 50 degrés au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne et à 30 degrés au niveau de l'interphalangienne proximale. Le 4e doigt est fléchi à 30 degrés à la MCP, avec une légère rétraction de l'IPP. L'extension complète est impossible. La peau reste souple, sans adhérence profonde ni nodule inflammatoire, et il n'existe pas de troubles sensitifs ni de signe vasculaire associé. L'atteinte est unilatérale, limitée à la main gauche. La main droite est indemne.\n\nLes antécédents médicaux incluent un diabète de type 2 sous metformine, une hypertension artérielle équilibrée, et une hyperuricémie modérée. Le patient est droitier, ancien fumeur, sans consommation d'alcool régulière. Il n'a pas d'antécédent de Dupuytren dans sa famille et n'a jamais subi d'intervention chirurgicale sur cette main.\n\nCompte tenu de la gêne fonctionnelle et de la progression des rétractions, une prise en charge chirurgicale est indiquée. Le patient a été informé des risques opératoires (lésion nerveuse, raideur articulaire, récidive) et a donné son accord éclairé.\n\nNous fixons une date au premier juin prochain.\n\nDr Josephine Hudbert.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : 01/06/2025.\n\nChirurgien : Dr Josephine Hudbert\n\nDiagnostic : maladie de Dupuytren au niveau de la main gauche\n\nIntervention : Arthrodèse raccourcissante du cinquième rayon avec phalyngectomie, brochage, technique de RIMBAUD. Aponévrectomie palmo-digitale du quatrième rayon.\n\nIntervention sous anesthésie anesthésie locorégionale du membre supérieur gauche.\n\nCheck-list réalisée selon le protocole de la HAS.\n\nAntibioprophylaxie selon le protocole de la SFAR.\n\nBadigeonnage et champage stérile du membre supérieur gauche.\n\nMise en place d'un garrot qui sera gonflé pour une durée totale d'une heure.\n\nIncision cutanée sur la face dorsale de D5.\n\nIncision sous-cutanée hémostase soigneuse.\n\nIncision longitudinale du tendon extenseur.\n\nExposition de la tête de P1.\n\nCoupe de celle-ci à la scie oscillante.\n\nExposition de P2.\n\nCoupe à la demande de P2 pour extension digitale.\n\nExérèse du morceau intermédiaire de P2.\n\nMise en place de 2 broches P3 P1, diamètre 1 mm.\n\nCompression manuelle fragmentaire.\n\nMise en place d'agrafes d'interpositions.\n\nFermeture du tendon extenseur au PDS 4-0.\n\nFermeture cutanée au Flexocrin 4-0 avec recoupe cutanée.\n\nIncision cutanée en Brunner avec paume ouverte pour aponévrectomie palmo-digitale du quatrième rayon.\n\nExposition progressive de la bride.\n\nExposition progressive des pédicules vasculo-nerveux.\n\nExérèse de la bride sous contrôle des pédicules vasculo-nerveux.\n\nAcquisition d'une extension complète.\n\nLavage abondant.\n\nFermeture cutanée au Flexocrin 4-0 en gardant une légère zone en paume ouverte, sur crins de Florence.\n\nPansement gras.\n\nImmobilisation par attelle.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Cristophe Maziere a été opéré en ambulatoire dans le service le 01/06/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour la prise en charge chirurgicale d'une maladie de Dupuytren au niveau de la main gauche du quatrième et du cinquième doigt par le Docteur Josephine Hudbert.\n\nLes suites post-opératoires immédiates sont simples, le patient est autorisé à quitter le service le jour même.\n\nConsignes post-opératoires :\n\n- Reprise du traitement habituel.\n\n- Traitement antalgique.\n\n- Immobilisation par orthèse provisoire, relais par orthèse thermoformée à J2.\n\n- Rééducation.\n\n- Soins de pansements tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète, ablation des fils à partir de J15.\n\nLe patient sera revu en consultation dans le cadre du SOS mains à J2 de l'intervention pour réfection du pansement et réalisation de l'orthèse thermoformée, le patient sera par la suite revu en consultation par le Docteur Josephine Hudbert à 15 jours de l'intervention pour contrôle clinique.\n\nDr Josephine Hudbert .\n"
],
"word_count": [
371,
357,
204
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M720"
],
"description": [
"Fibromatose de l'aponévrose palmaire [Dupuytren]"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJFA006"
],
"description": [
"Fasciectomie [Aponévrectomie] palmodigitale sur un rayon de la main, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00091 | 00091 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Herve Milon",
"age": {
"value": 62,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S661"
],
"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 27/03/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Herve Milon, qui s'est présenté aux urgences de la main ce jour à la suite d'une plaie profonde de la paume de la main gauche, survenue lors d'une manipulation de verre brisé à domicile, environ une heure avant son arrivée.\n\nÀ l'examen clinique , présence d'une plaie palmaire, transversale, de 1,5 cm de long, en zone 2 du 3e rayon en regard de P2.\n\nImpossibilité de flexion de l'IPP et IPD et hypoesthésie en pulpe de D3.\n\nL'extension active est conservée.\n\nRadiographie aux urgences : pas d'atteinte osseuse visible.\n\nPatient orienté au bloc opératoire en urgences pour exploration.\n\nDr Emile Maatouk.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Section complète des tendons fléchisseurs commun profond et superficiel en zone 2 et du pédicule vasculonerveux ulnaire de G3 par verre.\n\nDate de l'intervention : 27/03/2025\n\nChirurgien : Dr Emile Maatouk\n\nIntervention : Suture des tendons fléchisseurs commun profond et superficiel. Suture d'un pédicule vasculonerveux.\n\nType d'anesthésie : ALR, bloc plexique axillaire gauche\n\nInstallation : DD, table à bras\n\nTemps de garrot : 60 min de garrot gonflé à 250mmHg\n\nDispositif médical : Aucun\n\nPrélèvements : Non\n\nIntervention réalisée après information du patient (e) ou de sa famille des lésions, de leurs conséquences et des bénéfices/risques des options thérapeutiques et après obtention de son accord. Un consentement éclairé selon les recommandations de la loi Kouchner a été donné au patient avant l'intervention et recueilli signé avant la réalisation de celle-ci.\n\nProtocole opératoire :\n\nBadigeonnage et champage stérile du membre. Parage cutané et sous-cutané. Agrandissement de la plaie par des incisions de Brunner.\n\nBilan lésionnel :\n\nSection complète des FCP et FCS en zone 2. Section complète du pédicule vasculonerveux ulnaire. Intégrité du pédicule vasculonerveux radial. Pas de perte de substance nerveuse. Pas de perte de substance cutanée. Pas de corps étrangers.\n\nGestes réalisés :\n\nLavage du canal digital au sérum physiologique à l'aide d'un cathlon. Suture du tendon FPD par un double cadre de Kessler par du PDS 4/0 associé à un surjet péri tendineux de PDS 5/0. Résection du FCS. Plastie d'agrandissement de la poulie en regard de la suture tendineuse. Testing de la résistance de la suture et de l'absence de conflit au sein du canal digital.\n\nSous microscope, libération de l'artère collatérale palmaire ulnaire. Adventicectomie. Suture artérielle par des points séparés d'Ethilon 10/0. Suture étanche et perméable. Libération du nerf collatéral palmaire ulnaire. Recoupe des extrémités nerveuses. Suture épi périnerveuse par des points séparés d'Ethilon 9/0. . Bonne revascularisation du doigt au lâchage du garrot. Fermeture cutanée par des points séparés d'Ethilon 5/0. Pansement. Attelle de Duran.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Herve Milon a été opéré en ambulatoire dans le service le 27/03/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Milon a pu sortir à domicile, sous couvert des consignes suivantes :\n\n- Immobilisation par attelle de type Duran avec poignet à 20° de flexion, MCP à 70° de flexion et IPP/IPD en rectitude pour une durée de six semaines,\n\n- Protocole de kinésithérapie à débuter dès J1 post opératoire de type mobilisation active protégée,\n\n- Soins locaux toutes les 48 heures par une infirmière à domicile pendant 15 jours jusqu'à cicatrisation complète,\n\n- Ablation des fils à J15 post-opératoire,\n\n- Traitement antalgique à la demande selon le protocole prescrit par le médecin anesthésiste,\n\n- Sevrage tabagique si tabagisme actif,\n\n- Arrêt de travail pour une durée de deux mois,\n\n- Information sur le risque d'infection du site opératoire, de raideur digitale, des modalités de repousse nerveuse, du délai de la récupération de la sensibilité pulpaire, du risque de récupération incomplète, de rupture tendineuse secondaire et d'adhérence tendineuse avec la nécessité de réaliser une ténolyse secondaire.\n\nLe patient sera revu en consultation dans une semaine pour contrôle.\n\nUn traitement médicamenteux spécifique de sortie a été notifié sur les ordonnances jointe.\n\nLe traitement habituel est à poursuivre selon les consignes médicales jusqu'à la prochaine consultation avec le médecin traitant.\n\nDr Emile Maatouk .\n"
],
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153,
426,
300
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S661"
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"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"AHCA015"
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"description": [
"Suture de plaies d'un nerf digital palmaire et d'une artère digitale palmaire, sur un rayon de la main"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00092 | 00092 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Mody Gimenez",
"age": {
"value": 39,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6504"
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"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
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"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 01/06/2025.\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Mody Gimenez.\n\nPatient de 39 ans sans antécédents, consultant pour une épine végétale dans la paume de la main gauche.\n\nCliniquement, il existe un oedème D3 rouge chaud non douloureux à la palpation au niveau du troisième rayon de la main gauche.\n\nLa radiographie est normale sans signe d'ostéolys, absence de corps étranger radio-opaque.\n\nDevant cette clinique en faveur d'un phlegmon de la gaine du flechisseur de D3, il est décidé d'une prise en charge chirurgicale\n\nDr Albert Chadrou .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/06/2025.\n\nChirurgien : Dr Albert Chadrou.\n\nDiagnostic : phlegmon des gaines des fléchisseurs majeur gauche à la suite d'une plaie au niveau MCP avec épine végétale\n\nIntervention : Évacuation d'un phlegmon de la gaine des fléchisseurs par abord direct du canal digital ou digito-carpien.\n\nSous anesthésie loco-régionale\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre / 240 mmHg.\n\nDétersion du champ opératoire selon le protocole validé par le CLIN.\n\nParage de la porte d'entrée et agrandissement. On retrouve un petit fragment de l'épine végétale => extraction.\n\nIssue d'un liquide d'aspect inflammatoire provenant de la gaine des fléchisseurs.\nParage des tissus sous-cutanés d'aspect infectés ou nécrotiques. Prélèvements bactériologiques x4\n\nExposition de la gaine de l'appareil fléchisseur. Incision transversale de la gaine. Issue de liquide d'aspect inflammatoire, prélèvements à visée bactériologique.\nÀ l'aide d'un cathlon, lavage en va-et-vient de la gaine au sérum clair.\nhémostase,\n\nSuture cutanée a minima par point lâche séparés d'Ethilon 4-0. Pansement lâche par des compresses stériles .\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Mody Gimenez, 39 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/06/2025 au 02/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : phlegmon des gaines des fléchisseurs majeur gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\naucun\n\nMode de vie :\n\nIngénieur\n\nTraitement à l'entrée :\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 39 ans sans antécédent consultant aux urgences pour une épine dans la paume de la main gauche.\n\nClinique en faveur d'un phlegmon des gaines des fléchisseurs majeur gauche avec un oedème D3 rouge chaud non douloureux à la palpation au niveau du troisième rayon de la main gauche.\n\nLa radiographie est normale sans signe d'ostéolyse.\n\nDevant cette clinique en faveur d'un phlegmon des gaines des fléchisseurs majeur gauche, il est décidé d'une prise en charge chirurgicale\n\nEvolution dans le service :\n\nPatient opéré par le Dr Chadrou le 01/06/2025 pour évacuation d'un phlegmon de la gaine des fléchisseurs par abord direct du canal digital ou digito-carpien. Absence de complication peropératoire.\n\nSuites simples.\n\nMise en place d'une antibiothérapie probabiliste par Augmentin 3g/j pendant 7 jours.\n\nPrescriptions post-opératoires:\n\n- Soins de pansements tous les jours et surveillance de la cicatrisation par IDE.\n\n- Consultation de contrôle au parcours main mardi 04/02 avec résultat et adaptation de l'antibiothérapie.\n\n- Antalgiques\n\nTraitement de sortie :\n\n- Augmentin 1g *3/j pendant 07 jours\n\n- Paracétamol 1000mg *3/j pendant 07 jours\n\nConclusion :\n\nPatient de 39 opéré pour évacuation d'un phlegmon de la gaine des fléchisseurs par abord direct du canal digital ou digito-carpien. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Albert Chadrou.\n"
],
"word_count": [
122,
235,
376
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6504"
],
"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJJA001"
],
"description": [
"Évacuation d'un phlegmon de gaine synoviale digitale ou digitocarpienne, par abord direct"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00093 | 00093 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Denis Baspeyras",
"age": {
"value": 68,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M171"
],
"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 13/01/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Denis Baspeyras, 68 ans, consultant pour des gonalgies du genou gauche évoluant depuis environ 1 an.\n\nDans ses antécédents, on note une poliomyélite dans l'enfance causant un valgus de son membre inférieur gauche, une hypertension artérielle, une obésité de stade II.\n\nIl est retraité, et était chauffeur-routier avant. Il vit à domicile avec sa femme, dans une maison de plain-pied, il fait habituellement du bricolage chez lui et son jardin. Il ne pratique pas de sport. Il est bien autonome.\n\nLes douleurs ont débuté il y a environ un an, et sont progressivement croissantes depuis. Actuellement, il existe des réveils nocturnes et un périmètre de marche limité à quelques centaines de mètres.\n\nA l'examen clinique du genou gauche :\n\n- Pas de douleur rotulienne\n\n- Les hanches sont souples et non douloureuses\n\n- Présence d'un épanchement articulaire de faible abondance\n\n- Pas de laxité dans le plan frontal\n\n- Lachman, arrêt dur\n\n- Mobilités : 0 10 100\n\n- Genu varum à 3 travers de doigts\n\nLes radiographies standards de face et de profil retrouvant une arthrose fémoro tibiale interne de stade IV avec des ostéophytes et des géodes. Sur les grands axes, on retrouve un genu varum de 10°.\n\nEn conclusion, nous décidons d'opter pour une chirurgie de prothèse totale de genou gauche devant cette arthrose évoluée avec déformation de l'axe du membre inférieur gauche.\n\nJ'explique au patient les bénéfices attendus, ainsi que les risques de l'intervention. Il semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Khadijatou Tripoz.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Patient de 68 ans, gonalgies gauches depuis un an sur une arthrose fémoro-tibiale interne de stade IV sur une séquelle de poliomyélite dans l'enfance avec un genu varum à 10°.\n\nDate de l'intervention : 13/06/2025\n\nChirurgien : Dr Khadijatou Tripoz\n\nIntervention :\n\nSous AG + ALR, en décubitus dorsal, pas de garrot\n\nAprès asepsie rigoureuse et champage classique\n\nCheck-list HAS validée\n\nVoie d'abord cutanée antéro-interne\n\nArthrotomie para-patellaire interne\n\nMise en place des capteurs osseux tridimensionnels pour le système MAKO, 2 en fémur et 2 en tibia\n\nExposition du genou - luxation de la rotule\n\nLibération du LLI profond\n\nAcquisition du bone-morphing puis planification des coupes :\n\n2° de valgus en fémur, 1° de varus tibial\n\nRéalisation des coupes tibiales de 3.5mm en médial et 3.5mm en latéral\n\nRéalisation des coupes fémorales\n\nRéalisation des essais avec fémur taille 6, tibia taille 6 et PE d'épaisseur 9mm\n\nPréparation du tibia à l'aide de l'ancillaire Tritanium de chez Stryker\n\nMise en place des implants définitifs non cimentés de chez STRYKER avec :\n\n- Fémur TRIATHLON CR taille 6\n\n- Tibia TRIATHLON Tritanium taille 6\n\n- PE d'épaisseur 9 mm, taille 6\n\nBonne correction des axes, bonne stabilité ligamentaire, flexion max : 130°\n\nDénervation de la rotule et patellectomie verticale externe, bonne cinématique de la rotule\n\nHémostase soigneuse, lavage abondant au sérum physiologique\n\nFermeture de l'articulation au Polysorb 2\n\nFermeture sous-cutanée au Polysorb 2-0\n\nAgrafes sur la peau - pansement sec\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Denis Baspeyras a été opéré en ambulatoire dans le service le 13/06/2025 d'une prothèse totale de genou gauche (cf compte-rendu opératoire).\n\nLe patient a pu reprendre la marche dans le service, il a retrouvé une bonne autonomie et n'était pas très douloureux.\n\nIl conviendra de poursuivre un traitement thromboprophylactique par ELIQUIS 2,5mg matin et soir pendant 15 jours.\n\nDes soins de pansement seront à réaliser toutes les 48h, et les agrafes seront à retirer à partir de J15 post-opératoires.\n\nIl conviendra de réaliser d'emblée des séances de rééducation avec le kinésithérapeute.\n\nNous reverrons le patient en consultation dans 45 jours avec des radiographies du genou gauche de face et de profil.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Baspeyras a pu sortir à domicile.\n\nDr Khadijatou Tripoz .\n"
],
"word_count": [
341,
343,
170
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M171"
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"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NFKA008"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation supérieure à 10° dans le plan frontal"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00094 | 00094 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | MSA | General | {
"name": "Gerard Lainez",
"age": {
"value": 31,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5210"
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"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité supérieure du radius"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Gérard Lainez, 31 ans, a été hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 04/06/2025 au 06/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : fracture de la tête radiale du coude gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Tabagisme actif et cannabis\n\n- Schizophrénie\n\nMode de vie :\n\n- Vit à domicile, seul, isolé socialement\n\n- Tabagisme actif et cannabis\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- SERESTA 50 mg 1 comprimé trois fois par jour\n\n- ABILIFY\n\nHistoire de la maladie : Patient de 31 ans, hospitalisé dans les suites d'une fracture de la tête radiale du coude gauche, suite à une chute de trottinette électrique avec réception sur le bras en extension. Lors de son arrivée, le patient était alcoolisé.\n\nExamen clinique :\n\n- Patient G15, bien orienté, stable sur le plan hémodynamique\n\n- Apyrétique\n\n- Douleur évaluée à 7/10 au niveau du coude gauche\n\n- Pas de déformation, oedème au niveau de la face latérale du coude gauche\n\n- Douleur vive à la palpation de la tête radiale\n\n- Limitation des amplitudes articulaires, notamment en prono-supination, et extension limitée à 100°\n\n- Pas d'effraction cutanée, les pouls périphériques sont bien perçus\n\n- Pas de déficit sensitivo-moteur\n\nExamens complémentaires :\n\n- Sur les radiographies standard de face et de profil du coude gauche, on retrouve une fracture de la tête radiale Mason I\n\n- On réalise un scanner complémentaire qui confirme bien la lésion Mason I de la tête radiale gauche\n\nEvolution dans le service\n\n- Le patient a donc été hospitalisé dans notre service après une immobilisation par résine circulaire BABP dans le cadre de cette fracture de tête radiale à gauche Mason I\n\n- Il a été décidé d'un traitement orthopédique de cette fracture avec mise en place d'une résine circulaire BABP pour une durée de 10 jours\n\n- Le patient est calmé sur le plan de la douleur, il a réussi à récupérer une bonne autonomie pour les actes de la vie quotidienne\n\n- Il est donc autorisé à quitter le service ce jour, et sera revu en consultation de contrôle dans une dizaine de jours pour réaliser des radiographies de contrôle de son coude gauche, et ablation de la résine\n\nTraitement de sortie :\n\n- Poursuite du traitement habituel\n\n- PARACETAMOL 1g un comprimé 4 fois par jour toutes les 6 heures pendant 21 jours\n\n- KETOPROFENE LP 100mg un comprimé matin et soir pendant 7 jours, à prendre au milieu des repas, à arrêter si douleurs de l'estomac\n\n- NEFOPAM 30mg comprimé - un comprimé 4 fois par jour toutes les 4 heures, si douleurs non soulagées par PARACETAMOL + KETOPROFENE pendant 15 jours\n\nConclusion : Prise en charge d'un patient de 31 ans, pour une fracture de la tête radiale gauche Mason 1, prise en charge orthopédiquement\n\nSignataire : Dr Jacqueline Delvallez.\n"
],
"word_count": [
617
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5210"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité supérieure du radius"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00096 | 00096 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Anne-elise Fortun",
"age": {
"value": 39,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G576"
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"description": [
"Lésion du nerf plantaire"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 02/02/25\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Anne-Elise Fortun, exerçant la profession d'Agent de Maintenance qui souffre de son pied droit depuis environ trois ans.\n\nLors de la dernière consultation, j'avais souhaité disposer d'examens complémentaires afin de confirmer ou non la présence d'un névrome de Morton.\n\nL'IRM du pied droit révèle la présence d'une formation tissulaire située dans le 2ème espace inter-métatarsien entre le 2ème et 3ème têtes métatarsiennes.\n\nUne échographie complémentaire a été réalisée dans le service confirmant la présence de cette formation ovalaire dans le 2ème espace inter-métatarsien dont le plus grand diamètre est de 11 mm.\n\nCes examens confirment donc la présence de cette tuméfaction nerveuse qui nécessite une exérèse chirurgicale dont les modalités et suites ont été expliquées à la patiente, qui en accepte le principe et une date d'intervention a été fixée au 7 mars prochain.\n\nAprès l'intervention, la patiente devra se déplacer avec une chaussure à appui talonnier pendant 15 jours à trois semaines pour ménager la cicatrisation.\n\nUne ordonnance lui est remise.\n\nJe ne manquerai pas de vous tenir au courant des suites.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Cataleya Gineys.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : névrome de Morton, 2ème espace pied droit.\n\nDate de l'intervention : 7/3/25\n\nChirurgien : Dr Cataleya Gineys\n\nIntervention : Exérèse de névrome de Morton, 2ème espace pied droit, à ciel ouvert.\n\nSous anesthésie loco régionale\n\nSédation.\n\nGarrot cheville à 250 mmHg.\n\nBadigeonnage à la bétadine.\n\nChampage stérile.\n\nOn réalise une incision au niveau de la 2ème commissure.\n\nHémostases à la demande.\n\nDissection.\n\nSection du ligament inter métatarsien.\n\nExpulsion digitale plantaire du névrome.\n\nCelui-ci est réséqué et envoyé en anatomopathologie.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture plan par plan.\n\nFil résorbable à la peau.\n\nPansement humidifié, compresse, bande.\n\nDégonflage du garrot.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Anne-elise Fortun a été opérée en ambulatoire dans le service le 7/3/25 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Fortun a pu sortir à domicile, avec les consignes suivantes :\n\n- Ne pas toucher au pansement, celui-ci sera refait dans 15 jours en consultation.\n\n- Les fils sont résorbables et tomberont d'eux-mêmes d'ici une quinzaine de jours.\n\n- Appui autorisé sous couvert d'une chaussure de décharge d'avant pied pour soulager la cicatrice 2 à 3 semaines.\n\n- Anticoagulation préventive par HBPM 1 injection sous cutanée par jour avec contrôle de la NFS plaquettaire pendant 1 semaine.\n\n- Antalgique à la demande\n\nJe reverrai la patiente en consultation dans 2 semaines pour un contrôle du pansement.\n\nSensible à votre confiance, je vous prie de croire, Mon cher Confrère, en mes sentiments les meilleurs.\n\nDr Cataleya Gineys .\n"
],
"word_count": [
244,
174,
190
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G576"
],
"description": [
"Lésion du nerf plantaire"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"AHPA011"
],
"description": [
"Libération ou résection d'un nerf digital plantaire, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00097 | 00097 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Cerena Roche",
"age": {
"value": 54,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2537"
],
"description": [
"Autres instabilités articulaires - Articulations de la cheville et du pied"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/03/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Cerena Roche, qui présente des douleurs épisodiques de la cheville gauche connues de longue date.\n\nEn effet, elle a fait l'objet d'une prise en charge en 2018 dans un autre centre pour une symptomatologie à peu près identique avec un diagnostic de LODA. Une arthroscopie avec perforations de type PRIDIE avait été effectuée.\n\nDepuis, la patiente se plaint d'une raideur de la cheville gauche qui peut être secondaire à l'immobilisation post-opératoire. Deux infiltrations ont été réalisées il y a un an permettant une atténuation de la symptomatologie douloureuse mais la pratique sportive reste difficile et elle est gênée par cette raideur en flexion dorsale.\n\nCliniquement nous déclenchons des douleurs à la palpation du versant antéro-latéral en regard d'une tuméfaction osseuse assez volumineuse en rapport avec un fragment probablement pseudarthrosé antérolatéral du talus. Elle ne présente pas de laxité pathologique en varus forcé, pas de douleur sur le versant antéro-médial de la cheville ou au niveau du carrefour postérieur. Le testing des fibulaires est normal .\n\nNotons que la flexion normale est limitée à 0° genou tendu , sans aucune récupération genou fléchi et qu'elle intéresse donc la totalité du système tricipital. Une IRM et des radiographies récentes faite en villes semblent peu contributives ce jour et j'ai demandé la réalisation d'un arthroTDM lors de la dernière consultation afin d'évaluer au mieux l'importance du fragment osseux, la qualité de revêtement cartilagineux, la mobilité éventuelle de ce dernier si le produit de contraste s'infiltre dans le foyer de pseudarthrose.\n\nL'examen confirme bien entendu la présence d'une lésion ostéochondrale de la partie latérale du dôme du talus. Il existe un fin passage du produit du contraste entre le dôme talien et la partie antéro-inférieure de la lésion ostéochondrale sans que celui-ci ne permette d'affirmer l'instabilité du fragment osseux.\n\nNotons la présence d'un rebord ostéophytique antérieur du tibia potentiellement responsable d'un conflit antéro-latéral osseux.\n\nLa patiente présente des douleurs épisodiques essentiellement à la pratique sportive mais\n\nn'est qu'assez peu gênée dans sa vie quotidienne, notamment à la marche ; elle conserve une mobilité assez satisfaisante avec un déficit de 5 à 10° de flexion dorsale par rapport au côté contro-latéral mais l'angle droit est obtenu.\n\nLa palpation du carrefour antéro-latéral est sensible sans excès, il peut être discuté la levée du conflit antéro-latéral. La réalisation d'une greffe ostéochondrale du talus me paraît un peu excessive en regard de la symptomatologie actuelle.\n\nNous avons discuté avec la patiente qui accepte le principe de la levée du conflit antérolatéral à ciel ouvert. Nous avons convenu de réaliser cette intervention le 10/04/2025.\n\nLes modalités et les suites lui en ont été expliquées.\n\nLa patiente en accepte le principe.\n\nJe ne manquerai pas de vous tenir au courant des suites.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Didier Caniquitte.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Conflit osseux antéro latéral de cheville gauche sur ostéochondrite sous-jacente avec un rebord ostéophytique tibial antérieur.\n\nDate de l'intervention : 10/04/2025\n\nChirurgien : Dr Didier Caniquitte\n\nIntervention : Libération de conflit antérolatéral de cheville gauche à ciel ouvert\n\nAnesthésie générale. Garrot, un coussin sous la fesse homolatérale.\n\nIncision antéro latérale en regard de la saillie latérale du talus après repérage percutané du nerf fibulaire superficiel.\n\nAbord de cette tuméfaction osseuse liée à une hypertrophie du rebord antéro latéral du talus. Libération de la partie inféro latérale du tibia puis résection de l'ostéophyte tibial à la scie oscillante.\n\nRésection de la saillie osseuse antéro latérale du talus. Curetage d'un tissu fibreux mobile extra articulaire sur la partie antérieure du dôme talien.\n\nEn arrière de cette zone existe une lésion cartilagineuse légèrement mobile mais qui est laissée en place. Devant la symptomatologie modérée de la patiente, il n'est pas décidé de réaliser une mosaïcplastie.\n\nLâchage du garrot et hémostases. Fermeture sur un drain de Redon de type Manovac.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Cerena Roche a été opérée en ambulatoire dans le service le 10/04/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour conflit osseux antéro latéral de cheville gauche sur ostéochondrite sous-jacente avec un rebord ostéophytique tibial antérieur ayant bénéficié d'une libération de conflit antérolatéral de cheville gauche à ciel ouvert.\n\nLe geste n'a pas posé de problème particulier. La fermeture a été réalisée par du fil résorbable.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Roche a pu sortir à domicile après ablation du drain de Redon de façon précoce permettant la sortie du patient le jour même avec les consignes suivantes :\n\nSoins locaux tous les deux jours par une infirmière à domicile selon le protocole\n\nantiseptique,\n\nLes fils sont résorbables et tomberont d'eux-mêmes dans une quinzaine de jours,\n\nImmobilisation avec contre indication à l'appui pour une durée de 15 jours,\n\nPrévention antithrombotique pendant un mois,\n\nAntalgiques selon la douleur.\n\nA 15 jours la patiente pourra débuter une remise en charge de façon progressive, protégée\n\npar une paire de cannes anglaises associée à une mobilisation douce de la cheville\n\nConsultation dans 3 semaines pour contrôle radio clinique.\n\nSensible à votre confiance, je vous prie de croire, Mon cher Confrère, en mes sentiments\n\nles meilleurs.\n\nDr Didier Caniquitte .\n"
],
"word_count": [
578,
212,
264
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2537"
],
"description": [
"Autres instabilités articulaires - Articulations de la cheville et du pied"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NGPA002"
],
"description": [
"Libération mobilisatrice de l'articulation tibiotalienne et/ou synovectomie tibiotalienne, par arthrotomie"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00098 | 00098 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Gilbert Rachidov",
"age": {
"value": 21,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D212"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du tissu conjonctif et des autres tissus mous du membre inférieur, y compris la hanche"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 20/04/2025\n\nMon cher Confrère,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Gilbert Rachidov qui présente actuellement deux kystes de petite taille de la cheville gauche.\n\nIl s'agit d'un patient déjà connu dans le service pour une chirurgie d'hallux valgus à droite.\n\nLes kystes sont bien palpés à la face dorsale du pied, ferme, mobiles, sans adhérence au plan cutané.\n\nL'IRMN du pied gauche récemment réalisée en ville révèle une formation ovalaire de 2.5cm de grand axe développée dans les plans sous cutanés se prolongeant par un petit pertuis dans l'épaisseur des plans tendino-aponévrotiques des extenseurs notamment du 4éme\n\nrayon.\n\nIl n'y a pas de communication avec les articulations sous-jacentes, il existe un autre petit pertuis de petite taille, de plus grande longueur se dirigeant distalement vers l'espace intermétatarsien sans pénétration au niveau de l'interligne de Lisfranc.\n\nNous avons programmé une intervention d'exérèse kystique, aucun geste ne sera réalisé sur les articulations car l'IRMN ne révèle pas de signe de souffrance articulaire sous-jacente.\n\nNous ne manquerons pas de vous informer des suites.\n\nSensible à votre confiance.\n\nBien confraternellement.\n\nDr Ginette Izard.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : 2 kystes de la face dorsale du pied gauche, gênants au chaussage\n\nDate de l'intervention : 30/4/2025\n\nChirurgien : Dr Ginette Izard\n\nIntervention : Exérèse de kyste face antéro-latérale du pied gauche, exérèse par abord direct.\n\nAnesthésie loco-régionale\n\nInstallation du patient en décubitus dorsal\n\nGarrot cheville gauche, 250 mmHg\n\nBadigeonnage à la bétadine\n\nChampage stérile\n\nIncision en regard des formations kystiques aisément palpées.\n\nHémostases à la demande\n\nDissection des kystes prudente. Ceux-ci sont retirés sans difficulté et envoyés pour analyses anatomopathologique.\n\nLâchage du garrot\n\nVérification des hémostases\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nDevant la présence d'un décollement sous-cutané, on décide de mettre en place un Piccolo qui sera retiré avant la sortie\n\nFermeture plan par plan\n\nFils résorbables à la peau\n\nPansement compresses-bande\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Gilbert Rachidov a été opéré en ambulatoire dans le service le 30/04/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour l'exérèse d'un kyste de la face antéro-latérale du pied gauche, par abord direct.\n\nL'intervention s'est déroulée sous anesthésie générale et a consisté en l'exérèse de ce kyste.\n\nLes suites dans le service sont simples. Le redon a pu être retiré avant la sortie.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Rachidov a pu sortir à domicile, avec les consignes suivantes :\n\n- Réfection du pansement par une infirmière à domicile toutes les 48h.\n\n- Les fils sont résorbables et tomberont d'eux-mêmes\n\n- Appui autorisé sur le membre inférieur de manière prudente, modéré pour de faibles déplacements le temps de la cicatrisation, soit une quinzaine de jours.\n\n- Pas d'anticoagulation préventive\n\n- Antalgiques à la demande.\n\nConsultation dans 2 à 3 semaines pour un contrôle clinique du pansement et communication des résultats anatomopathologiques.\n\nSensible à votre confiance, je vous prie de croire, Mon cher Confrère, en mes sentiments les meilleurs.\n\nDr Ginette Izard .\n"
],
"word_count": [
245,
187,
230
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D212"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du tissu conjonctif et des autres tissus mous du membre inférieur, y compris la hanche"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NGFA002"
],
"description": [
"Exérèse d'un kyste synovial ou d'une bourse séreuse de la cheville ou du pied, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00099 | 00099 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | MSA | General | {
"name": "Marc Moundele",
"age": {
"value": 55,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7204"
],
"description": [
"Fibromatose de l'aponévrose palmaire (Dupuytren) - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 05/03/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Marc Moundele, 55 ans, pour une rétraction progressive de certains doigts de la main droite.\n\nCe patient a pour antécédents : un diabète de type 2 non insulino-requérant, un alcoolisme chronique, associé à une cirrhose alcoolique. Il est non fumeur.\n\nIl est divorcé, a deux enfants, il vit seul dans un appartement au 1er étage sans ascenseur. Il pratique le métier de plâtrier-peintre. Il ne pratique pas de sport. Il a un IMC normal. Il est droitier.\n\nDepuis quelques mois, le patient a constaté une rétraction progressive de D4 et D5 de sa main droite. Il consulte actuellement, car il est très handicapé dans les actes de la vie quotidienne, et il est en arrêt maladie pour ce motif depuis un mois.\n\nCliniquement, on retrouve une corde rétractile palmaire irréductible, bien palpable avec flexion irréductible de la MCP 4 et la MCP 5 de la main droite. Le signe de Hueston est positif.\n\nOn retient une indication opératoire de fasciectomie segmentaire des 4e et 5e rayons de la main droite, posée devant une gêne fonctionnelle importante, notamment pour l'habillage, l'hygiène et la préhension.\n\nOn explique les risques de la chirurgie au patient (hémorragiques, nerveux etc), ainsi que les bénéfices attendus. Le patient semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Mariza Nivet .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 17/06/2025\n\nChirurgien : Dr Mariza Nivet.\n\nIntervention : Fasciectomie segmentaire palmaire des rayons IV et V de la main droite pour une maladie de Dupuytren évoluée des 4e et 5e rayons de la main droite avec retentissement fonctionnel majeur.\n\nSous ALR, en décubitus dorsal, bras droit sur la tablette, garrot à la racine du membre\n\nAprès asepsie rigoureuse et champagne classique\n\nCheck-list HAS validée\n\nIncision longitudinale en zigzag (type Bruner) au niveau de la paume et prolongée sur la face palmaire des 4e et 5e doigts.\n\nDissection soigneuse du tissu sous-cutané avec préservation des éléments nobles (nerfs et artères digitaux).\n\nMise en évidence des brides aponévrotiques pathologiques, principalement au niveau des bandelettes longitudinales et spirales, responsables d'une rétraction en flexion des articulations MCP et IPP des 4e et 5e doigts.\n\nAponévrectomie partielle réalisée avec exérèse complète des tissus fibreux pathologiques. Libération articulaire obtenue avec restauration de l'extension passive satisfaisante des articulations concernées.\n\nHémostase minutieuse. Irrigation abondante au sérum physiologique.\n\nFermeture cutanée par fils non tissés non résorbables.\n\nPansement sec.\n\nMise en place d'une attelle en extension.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Marc Moundele, 55 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 17/06/2025 au 18/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Maladie de Dupuytren évoluée touchant les 4e et 5e rayons de la main droite.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- OH chronique\n\n- Cirrhose alcoolique\n\n- Diabète de type 2 non insulino-requérant\n\nMode de vie :\n\n- Profession de plâtrier-peintre\n\n- Vit seul à domicile, divorcé, deux enfants\n\n- Non fumeur\n\n- Pas d'activité physique\n\n- Droitier\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- METFORMINE 850mg un comprimé matin et soir\n\nHistoire de la maladie :\n\nDepuis quelques mois, le patient a constaté une rétraction progressive de D4 et D5 de sa main droite. Il consulte actuellement, car il est très handicapé dans les actes de la vie quotidienne, et il est en arrêt maladie pour ce motif depuis un mois.\n\nExamen clinique :\n\n- Patient stable hémodynamiquement, pas de fièvre, pas de trouble de la conscience\n\n- Test de Hueston positif\n\n- Rétraction en flexion des MCP et IPP des 4e et 5e rayons de la main droite\n\nExamens complémentaires :\n\n- Aucun car pas nécessaire\n\nEvolution dans le service\n\nL'intervention de fasciectomie pour la maladie de Dupuytren des 4e et 5e rayons de la main droite a eu lieu le 17/06/2025 sous ALR et s'est déroulée sans complication.\n\nLes suites postopératoires immédiates ont été simples.\n\nLa cicatrice est propre et non inflammatoire, et les points seront à retirer à J10 post-opératoires.\n\nLe patient est bien calmé sous antalgiques usuels, et il est donc autorisé à regagner son domicile ce jour.\n\nIl conviendra de porter l'attelle en extension pour une durée de 15 jours, puis rééducation à débuter avec le kinésithérapeute dans 15 jours, dès cicatrisation de la plaie.\n\nNous le reverrons dans 15 jours pour faire le point sur la cicatrice.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- DOLIPRANE 1g un comprimé 4 fois par jour toutes les 6 heures pendant 21 jours\n\n- NEFOPAM 30mg comprimé - un comprimé 4 fois par jour toutes les 4 heures pendant 10 jours, si douleurs non soulagées par le PARACETAMOL + KETOPROFENE\n\n- KETOPROFENE LP 100mg - un comprimé matin et soir à prendre au milieu des repas, à arrêter si douleurs de l'estomac, pendant 5 jours\n\n- OMEPRAZOLE 20 mg 1 cp par jour pendant la durée du traitement par AINS\n\nConclusion\n\nPrise en charge chirurgicale d'un patient de 55 ans pour une maladie de Dupuytren des 4e et 5e rayons de la main droite.\n\nSignataire : Dr Mariza Nivet.\n"
],
"word_count": [
286,
246,
588
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7204"
],
"description": [
"Fibromatose de l'aponévrose palmaire (Dupuytren) - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJFA010"
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"description": [
"Fasciectomie [Aponévrectomie] palmodigitale sur plusieurs rayons de la main, par abord direct"
]
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00102 | 00102 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Or Blanco Gonzalez",
"age": {
"value": 43,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6504"
],
"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 09/06/2025\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Or Blanco Gonzalez.\n\nCe patient se présente ce jour pour un oedème global et une rougeur de D4 main droite.\n\nCe patient a pour antécédent un diabète de type 2 non insulino-requérant. Il est sous METFORMINE pour cette raison. Il n'a pas d'allergie connue.\n\nIl exerce le métier de plâtrier-peintre salarié, il ne pratique pas de sport. Il est marié, et a deux enfants. Il est droitier, fumeur, et ne consomme pas d'alcool. Le dernier repas date de la veille au soir.\n\nIl y a deux jours, le patient a été mordu par le chat de son voisin alors que celui-ci était bloqué au niveau d'une haie. Le patient n'a pas consulté initialement. Il consulte ce jour, car son doigt devient de plus en plus rouge et de plus en plus oedématié.\n\nCliniquement, on retrouve le point d'entrée des crocs du chat au niveau de P2D4 sur la face palmaire. Le doigt est oedématié de manière globale, il est rouge et la palpation de la réflexion des culs-de-sac de la gaine des fléchisseurs est douloureuse au niveau de D4. Il ne présente pas de déficit vasculo-nerveux, et le doigt est bien vascularisé.\n\nLe patient ne présente pas de fièvre à l'entrée des urgences, il est stable hémodynamiquement. Il présente par contre un léger syndrome inflammatoire biologique, avec une CRP à 23 et des GB à 11000.\n\nDes radiographies du doigt ont été réalisées ne retrouvant pas de corps étranger et pas de lésion osseuse.\n\nDans ce contexte, nous soupçonnons un phlegmon de la gaine des fléchisseurs, et une intervention chirurgicale urgente est préconisée.\n\nJ'explique tout ceci au patient, ainsi que les risques de la chirurgie (hémorragiques, vasculaires, nerveux). Il semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Faiza Janse.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Patient de 43 ans, opéré pour suspicion de phlegmon de la gaine des fléchisseurs de D4 main droite suite à une morsure de chat.\n\nDate de l'intervention : 09/06/2025\n\nChirurgien : Dr Faiza Janse\n\nIntervention :\n\nSous ALR, en décubitus dorsal, bras droit sur la tablette à bras. Pas de garrot.\n\nAsepsie rigoureuse et champagne classique.\n\nCheck-list HAS validée.\n\nIncision de D4 selon Brunner en excisant les points d'entrée (morsure du chat), que l'on prolonge jusqu'au cul-de-sac de la gaine des fléchisseurs.\n\nOuverture de la gaine, qui est exsudative, non nécrotique (phlegmon de stade I) ouverte en regard de la morsure de chat. Pas de lésion tendineuse visualisée.\n\nOn envoie du liquide synovial en bactériologie.\n\nDrainage de la gaine du cul-de-sac en direction de l'IPD, à l'aide de sérum physiologique (multiples seringues) jusqu'à obtention d'un liquide propre et clair.\n\nFermeture cutanée au Filapeau 3-0 sur des crins de Florence.\n\nPansement sec.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Or Blanco Gonzalez a été opéré en ambulatoire dans le service de chirurgie orthopédique le 09/06/2025. (cf compte-rendu opératoire), pour un phlegmon de la gaine des fléchisseurs de D4 main droite.\n\nPour rappel, ce patient s'était présenté le matin du 09/06/2025, pour un oedème de D4 main droite, suite à une morsure de chat survenue deux jours plus tôt.\n\nAntécédents :\n\n- Diabète de type 2 non insulino-requérant\n\n- Tabagisme actif\n\nMode de vie :\n\n- Plâtrier-peintre employé\n\n- Marié, deux enfants\n\n- Pas d'intoxication OH\n\n- Droitier\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- METFORMINE 500mg 1-0-1\n\nLe patient a donc été pris en charge au bloc opératoire en urgence pour drainage d'un phlegmon de la gaine des fléchisseurs de D4 de la main droite. L'intervention s'est déroulée sans complication.\n\nLe patient a ensuite été placé sous AUGMENTIN 1g trois par jour pour une durée de 7 jours au total. Le patient sera revu en consultation pansement dans 48h où les crins de Florence pourront être retirés, et l'antibiothérapie éventuellement adaptée en fonction des résultats des prélèvements peropératoires. Les fils seront à retirer à J10 post-opératoires.\n\nLe patient est autorisé à regagner son domicile ce jour.\n\nTraitement de sortie :\n\n- METFORMINE 500mg 1-0-1\n\n- PARACETAMOL 1g 1-1-1-1 pendant 21 jours\n\n- NEFOPAM 30mg comprimé 1-1-1 si douleurs non soulagées par le PARACETAMOL pendant 15 jours\n\n- AUGMENTIN 1g 1-1-1 pendant 7 jours\n\nConclusion :\n\nPatient de 43 ans, pris en charge en urgence au bloc opératoire pour drainage d'un phlegmon de la gaine des fléchisseurs de D4 main droite dans un contexte de morsure de chat. L'intervention s'est déroulée sans complication, et les suites post-opératoires ont été simples.\n\nDr Faiza Janse .\n"
],
"word_count": [
389,
230,
422
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6504"
],
"description": [
"Abcès de la gaine du tendon - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJJA004"
],
"description": [
"Évacuation d'un phlegmon de gaine synoviale digitale ou digitocarpienne étendu à la main et/ou à l'avant-bras, par abord direct"
]
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"discharge_mode": null,
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00105 | 00105 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Lala Dris",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M5456"
],
"description": [
"Lombalgie basse - Région lombaire"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 05/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Lala Dris, 47 ans, pour des lombalgies basses.\n\nCette patiente a pour antécédents : une obésité de grade 2, un tabagisme actif, une fibromyalgie.\n\nElle est secrétaire médicale, ne pratique pas de sport. Elle vit avec son compagnon, et ils ont deux enfants ensemble.\n\nDepuis plusieurs années, cette patiente a présenté plusieurs épisodes de lumbagos, résolutifs au bout de quelques jours. Depuis environ 1 an et demi, elle présente des lombalgies chroniques principalement présentes lors de la station assise et debout prolongée. Les douleurs ne sont pas présentes lors de la marche. Elles provoquent également des réveils nocturnes, et le matin il lui faut un certain temps de déverrouillage.\n\nLa patiente est en arrêt maladie depuis six mois pour ce motif.\n\nElle avait réalisée une IRM retrouvant une discopathie inflammatoire L5S1 MODIC 1.\n\nElle a effectué de la rééducation en hôpital de jour qui a permis de l'améliorer quelques temps, mais les douleurs ont fini par revenir.\n\nDans ce contexte, je lui propose une chirurgie d'arthrodèse L5S1 par voie antérieure.\n\nJe lui explique les bénéfices attendus, ainsi que les risques de l'intervention (hémorragiques, neurologiques, infectieux). Elle semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Aicha Paulou.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Patiente de 47 ans présentant des lombalgies basses résistantes au traitement médical et rééducatif, sur une discopathie inflammatoire L5S1.\n\nDate de l'intervention : 07/07/2025\n\nChirurgien : Dr Aicha Paulou\n\nIntervention : Discectomie totale pour déformation rigide de la colonne vertébrale, avec arthrodèse et correction instrumentale, en L5S1, par laparotomie\n\nSous AG, en french position avec billot sous les crêtes iliaques.\n\nRepérage radioscopique premier du niveau L5S1.\n\nAsepsie rigoureuse et champagne classique. Check-list HAS validée.\n\nIncision cutanée selon la voie de Pfannenstiel.\n\nOuverture de l'aponévrose des grands droits. Décollement du muscle grand droit gauche. On récline ensuite le sac péritonéal vers la droite. Digitoclasie permettant de repérer le muscle psoas et l'artère iliaque gauche.\n\nMise en place d'un écarteur orthostatique. Exposition des vaisseaux iliaques, artère puis veine gauche.\n\nL'uretère est repéré, protégé, et récliné vers la droite. Exposition du disque. Mise en place de l'écarteur permettant de sécuriser l'accès au disque.\n\nContrôle d'une collatérale veineuse sacrée médiane à l'aide d'hémoclips, puis contrôle de l'artère sacrée médiane.\n\nDiscectomie totale. Mise en place du distracteur intersomatique et distraction, permettant de restaurer un maximum de lordose.\n\nPréparation des plateaux vertébraux à l'aide de curettes tranchantes.\n\nOn ajuste la taille finale de l'implant en essayant plusieurs fantômes de cages.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nMise en place d'une cage SOVEREIGN (Medtronic) de taille 16, angulation 12°, que l'on remplit préalablement d'os de banque.\n\nContrôle scopique satisfaisant. Ostéosynthèse de la cage à l'aide de 3 vis (diamètre 5.5mm, longueur 25mm en S1, et longueur 30mm en L5). Vérification radiologique du bon positionnement de l'implant.\n\nRetrait de chaque lame en vérifiant l'absence de lésion vasculaire ou viscérale.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture aponévrotique au Polysorb 2.\n\nFermeture sous-cutanée au Polysorb 2-0, agrafes sur la peau.\n\nInfiltration à la Naropéine 2%. Pansement sec.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Lala Dris a été opérée en ambulatoire dans le service le 07/07/2025 pour une arthrodèse L5S1 par voie antérieure.(cf compte-rendu opératoire).\n\nL'intervention s'est déroulée sans complication.\n\nL'imagerie de contrôle post-opératoire était satisfaisante.\n\nLe patient a pu retrouver une bonne autonomie à la marche, et est bien contrôlé par les antalgiques usuels sur le plan de la douleur.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples.\n\nLa cicatrice est propre et non inflammatoire, et les agrafes seront à retirer à J12 post-opératoires.\n\nUne thromboprophylaxie par LOVENOX 0,4 mL sera à poursuivre pour une durée de 15 jours post-opératoires.\n\nLa patiente n'est pas autorisée à s'asseoir à 90° pour une durée de six semaines, et je lui prescris donc un réhausseur de toilettes, ainsi qu'une chaise haute.\n\nLa patiente est autorisée à regagner son domicile ce jour, et sera revue dans six semaines avec des radiographies de contrôle.\n\nDr Aicha Paulou .\n"
],
"word_count": [
270,
439,
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]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M5456"
],
"description": [
"Lombalgie basse - Région lombaire"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00107 | 00107 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Lou-eva Niculae",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S6230"
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"description": [
"Fracture fermée d'un autre os du métacarpe"
]
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"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 09/06/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Lou-eva Niculae, 29 ans, pour un traumatisme de D5 de la main gauche.\n\nCette patiente n'a pas d'antécédent, hormis un tabagisme. Elle ne prend pas de traitement.\n\nElle n'a pas d'allergie connue.\n\nElle pratique le basket-ball en compétition, et elle est gauchère. Elle travaille comme vendeuse dans une boulangerie.\n\nCe jour, chute dans les escaliers avec traumatisme de D5 de la main gauche.\n\nCliniquement, elle présente un trouble de l'enroulement de D5, il n'existe pas d'effraction cutanée. La patiente n'a pas de déficit sensitivo-moteur. La main est oedématiée, et il existe une douleur élective à la palpation de la base de M5 à gauche.\n\nSur les radiographies réalisées, on retrouve une fracture de la base de M5, comminutive et articulaire.\n\nDans ce contexte, j'immobilise la patiente par un attelle plâtrée de type portefeuille et nous la reconvoquerons en chirurgie ambulatoire afin de l'opérer.\n\nDr Josette Champigneulle.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Patiente de 29 ans présentant une fracture comminutive articulaire de la base de M5 de la main gauche, suite à une chute dans les escaliers.\n\nDate de l'intervention : 11/06/2025\n\nChirurgien : Dr Josette Champigneulle\n\nIntervention :\n\nSous ALR, en décubitus dorsal, bras gauche sur la tablette à bras, pas de garrot.\n\nAsepsie rigoureuse et champagne classique.\n\nCheck-list HAS validée.\n\nRéduction première de la fracture par manœuvres externes sous contrôle scopique.\n\nMise en place de deux broches percutanées de 1.8mm entre M5 et M4 sous contrôle scopique.\n\nContrôle scopique satisfaisant.\n\nLavage au sérum physiologique.\n\nPansements secs.\n\nMise en place d'une résine portefeuille.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Lou-eva Niculae a été opérée en ambulatoire dans le service le 11/06/2025 d'un embrochage percutané pour une fracture comminutive articulaire de la base de M5 (cf compte-rendu opératoire).\n\nL'intervention s'est déroulée sans complication. Les suites post-opératoires immédiates ont été simples.\n\nDans les suites, la patiente devra conserver son immobilisation par résine pour une durée de six semaines.\n\nElle sera revue en consultation dans 15 jours avec un contrôle radiologique, et nous programmerons ensuite l'ablation des broches à six semaines post-opératoires.\n\nLa patiente sort sous antalgiques usuels.\n\nElle est autorisée à regagner son domicile ce jour.\n\nDr Josette Champigneulle .\n"
],
"word_count": [
223,
156,
141
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S6230"
],
"description": [
"Fracture fermée d'un autre os du métacarpe"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MDCB005"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture articulaire d'un os de la main par broche, à foyer fermé"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00108 | 00108 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Daniel Gaubicher",
"age": {
"value": 70,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M751"
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"description": [
"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 04/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Daniel Gaubicher, 70 ans, pour des douleurs de l'épaule droite évoluant depuis plusieurs années.\n\nCe patient a pour antécédents : une obésité de grade 2, un tabagisme actif, une hypercholestérolémie traitée.\n\nIl vit à domicile avec son épouse, dont il est l'aidant principal. Il est bien autonome. Il est droitier. Il consomme de l'alcool occasionnellement. Il est ancien manutentionnaire.\n\nDepuis plusieurs années, le patient souffre de douleurs chroniques de l'épaule droite qu'il avait un peu négligées étant donné qu'il s'occupe de sa femme handicapée. Ce jour, le patient consulte car les douleurs sont insomniantes et il tolère mal les antalgiques de palier 2.\n\nCliniquement, on retrouve une épaule droite douloureuse à la mobilisation active et passive, une élévation antérieure active limitée à 90°, une rotation externe diminuée. Les tests de Jobe et lift-off positifs. La palpation de l'articulation acromio-claviculaire est douloureuse. Il n'existe pas de signe neurologique périphérique associé.\n\nSur l'IRM, on retrouve une rupture transfixiante du tendon du supra-épineux, une rupture partielle haute du tendon du subscapulaire (stade II de Lafosse), une tendinopathie du long biceps, sans rupture, et un conflit sous-acromial avec bec osseux antéro-inférieur.\n\nDans ce contexte, et vu le retentissement fonctionnel et sur la qualité de vie du patient, nous optons pour un traitement chirurgical de ces lésions de la coiffe des rotateurs, sous arthroscopie.\n\nNous expliquons au patient les bénéfices attendus de la chirurgie, ainsi que les risques, qu'il semble comprendre et accepter.\n\nDr Guy Teillet.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Patient de 70 ans, consultant pour rupture transfixiante du supra-épineux de l'épaule droite, ainsi que lésion du tendon sub-scapulaire et conflit sous-acromial.\n\nDate de l'intervention : 10/06/2025\n\nChirurgien : Dr Guy Teillet\n\nIntervention : Suture arthroscopique de la coiffe des rotateurs à droite + acromioplastie\n\nSous AG, en position beach chair\n\nAsepsie rigoureuse et champage classique\n\nCheck-list HAS validée\n\nL'exploration articulaire gléno-humérale retrouve :\n- Un épanchement modéré.\n- Le tendon du long biceps est en en place, légèrement effiloché mais stable (on sectionne le tendon, et on réalise une ténodèse autobloquante en Y)\n- Une rupture partielle haute du subscapulaire (Lafosse II), avec rétraction modérée. On suture donc le subscapulaire par voie antérieure à l'aide d'un ancrage résorbable simple.\n\nL'exploration sous-acromiale retrouve :\n- Une rupture transfixiante du supra-épineux, rétractée en zone A2, avec bonne qualité tendineuse.\n- On réalise une bursectomie complète.\n- On réalise une acromioplastie avec fraisage de l'acromion antéro-inférieur (type Bigliani II) à l'aide d'une fraise motorisée.\n- On réalise une libération tendineuse du supra-épineux, que l'on réinsère sur son empreinte osseuse à l'aide de 2 ancres double-charges en technique de type « double rangée » (SpeedBridge®).\n\nContrôle d' l'hémostase\n\nFermeture cutanée au Caprosyn 3-0\n\nPansements secs, mise en place d'un coussin d'abduction.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Daniel Gaubicher a été opéré en ambulatoire dans le service le 10/06/2025 (cf compte-rendu opératoire) d'une suture de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite.\n\nL'intervention s'est déroulée sans complication.\n\nLe patient devra garder son coussin d'abduction pour une durée d'un mois.\n\nDes soins de pansement seront à réaliser toutes les 48h jusqu'à cicatrisation complète.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Gaubicher a pu sortir à domicile, il sera revu dans un mois en consultation de contrôle.\n\nDr Guy Teillet .\n"
],
"word_count": [
334,
311,
117
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M751"
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"description": [
"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MEMC003"
],
"description": [
"Acromioplastie sans prothèse, par arthroscopie"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00109 | 00109 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Denis Melot",
"age": {
"value": 28,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M7954"
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"description": [
"Corps étranger résiduel dans un tissu mou - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 08/04/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Denis Melot, 28 ans, pour un corps étranger dans la main gauche.\n\nCe patient travaille comme menuisier, il est droitier, il est fumeur (environ 15 cigs/jour), il est à jour de sa vaccination antitétanique.\n\nIl ne présente pas d'antécédent particulier, hormis un asthme d'effort.\n\nIl y a environ un mois, en ponçant du bois, le patient se serait enfoncé une écharde au niveau de la face palmaire de P2D5. Il n'a pas consulté à ce moment-là, en pensant que celle-ci sortirait toute seule.\n\nMalheureusement, une tuméfaction douloureuse a fini par apparaître. Il a consulté son médecin traitant qui lui a prescrit une échographie retrouvant un corps étranger résiduel à ce niveau-là.\n\nDevant la gêne persistante, nous décidons d'un traitement chirurgical afin d'extraire ce corps étranger.\n\nL'intervention est programmée demain et se déroulera en ambulatoire.\n\nJe lui explique les risques de la chirurgie, il semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Jean-paul Pellissier.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Patient de 28 ans, présentant un corps étranger au niveau de la face palmaire de P2D3 de la main gauche ayant causé une surinfection locale.\n\nDate de l'intervention : 09/04/2025\n\nChirurgien : Dr Jean-paul Pellissier\n\nIntervention : Exérèse de corps étranger de la main gauche\n\nSous ALR, en décubitus dorsal, bras gauche sur la tablette à bras, garrot gonflé à la racine du membre.\n\nAprès asepsie rigoureuse et champagne classique.\n\nCheck-list HAS validée.\n\nIncision centrée sur la tuméfaction.\n\nÉvacuation d'un liquide inflammatoire.\n\nOn retrouve facilement l'écharde qui mesure environ 3mm de longueur, que l'on retire.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture par un point au Filapeau 3-0.\n\nPansement sec.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Denis Melot a été opéré en ambulatoire dans le service le 09/04/2025 (cf compte-rendu opératoire), pour l'ablation d'un corps étranger de type écharge au niveau de la face palmaire de P2D3 de la main gauche.\n\nL'intervention s'est déroulée sans complication, les suites post-opératoires immédiates ont été simples.\n\nLa cicatrice est propre et non inflammatoire, et le fil sera à retirer à J10 postopératoires.\n\nLe patient est bien soulagé par les antalgiques usuels, et il est autorisé à regagner son domicile ce jour.\n\nIl sera revu en consultation pansement d'ici 15 jours pour un contrôle clinique de sa cicatrice.\n\n.Dr Jean-Paul Pellissier .\n"
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228,
170,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7954"
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"description": [
"Corps étranger résiduel dans un tissu mou - Main"
]
},
"primary_procedure": {
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"QAGA004"
],
"description": [
"Ablation d'un corps étranger profond des tissus mous du visage ou des mains"
]
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"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00110 | 00110 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | General | {
"name": "Ursuline Roy",
"age": {
"value": 50,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M171"
],
"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 24/01/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Ursuline Roy, 50 ans, pour des coxalgies à gauche.\n\nCette patiente a pour antécédents : une obésité de grade 2, un SAOS appareillé. Elle est témoin de Jéhovah. Elle pratique la marche à raison d'une randonnée de 10/15kms par semaine. Elle est actuellement retraitée de la fonction publique. Elle vit dans une maison de plain-pied avec son époux.\n\nCette patiente présente donc des coxalgies à gauche depuis plusieurs années. Actuellement, la douleur est telle que son périmètre de marche est réduit à environ 500m. Il existe des réveils nocturnes à cause des douleurs.\n\nA l'examen clinique, on constate un raccourcissement de 0,5 cm du membre inférieur gauche, les mobilités sont à : flexion : 80° extension : 0° adduction : 0° abduction : 0° rotation externe : 10° rotation interne : 10°. Le Lasègue est négatif.\n\nSur la radiographie, on retrouve une coxa profonda sur protrusion acétabulaire congénitale.\n\nDans ce contexte, on propose à cette patiente de réaliser une arthroplastie totale par prothèse double mobilité sur mesure.\n\nOn explique à la patiente les bénéfices attendus, ainsi que les risques (hémorragiques, infectieux, neurologiques). Elle semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Fehmi Ouchikh .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 16/06/2025\n\nChirurgien : Dr Fehmi Ouchikh.\n\nDiagnostic : HANCHE GAUCHE : coxarthrose secondaire à une coxa profonda\n\nIntervention : Arthroplastie totale par prothèse totale double mobilité avec tige sur mesure\n\nSous AG, en décubitus latéral droit\n\nAsepsie rigoureuse et champage classique\n\nCheck-list HAS validée\n\nVoie postéro-interne - incision du fascia lata et de l'aponévrose du grand fessier - section des pelvi-trochantériens\n\nArthrotomie - luxation de la hanche - section du col selon la planification - extraction de la tête mesurée à 48mm\n\nOn se porte au niveau du cotyle, résection du bourrelet acétabulaire, on repère l'arrière-fond, on repère le U acétabulaire ainsi que les cornes antérieure et postérieure\n\nPassage successif des fraises jusqu'à la taille 49, essai en taille 49 qui présente un bon press-fit. On met donc une cupule taille 49 SUNFIT TH de chez Serf.\n\nOn se porte au niveau du fémur. Cathétérisme médullaire. Passage de la râpe sur mesure.\n\nMise en place d'une tige SYMBIOS sur mesure.\n\nRéduction sur une tête 22.2/0 mm\n\nStabilité et longueur satisfaisantes.\n\nLéger piston en extension du genou, aucun piston en flexion.\n\nContrôle soigneux de l'hémostase, lavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture du fascia lata au Polysorb 2.\n\nFermeture sous-cutanée au Polysorb 2-0.\n\nAgrafes sur la peau. Pansement sec.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Ursuline Roy, 50 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 16/06/2025 au 17/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation :\n\nCoxarthrose de la hanche gauche sur coxa profonda\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- SAOS appareillé\n\n- Obésité de grade 2\n\nMode de vie :\n\n- Témoin de Jéhovah\n\n- Randonnée 15 kms par semaine\n\n- Non fumeuse, pas d'OH\n\n- Retraitée de la fonction publique\n\n- Autonome à domicile, vit dans une maison de plain-pied\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- 0\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 50 ans, souffrant depuis quelques années de coxalgies à gauche avec majoration des douleurs sur la dernière année avec retentissement majeur sur la qualité de vie.\n\nExamen clinique :\n\n- Raccourcissement de 0,5 cm du membre inférieur gauche\n\n- Les mobilités sont à : flexion : 80° extension : 0° adduction : 0° abduction : 0° rotation externe : 10° rotation interne : 10°\n\n- Lasègue négatif\n\nExamens complémentaires :\n\nSur la radiographie, coxarthrose sur coxa profonda à gauche\n\nEvolution dans le service :\n\nLa patiente a été opérée le 16/06/2025 d'une PTH gauche pour une coxarthrose sur coxa profonda. L'intervention s'est déroulée sans complication.\n\nLes suites post-opératoires sont simples, la patiente a retrouvé une bonne autonomie à la marche, la douleur est bien jugulée par les antalgiques usuels.\n\nL'imagerie post-opératoire était satisfaisante.\n\nLa cicatrice est propre et non inflammatoire, et les agrafes seront à retirer à J12 post-opératoire.\n\nLa patiente est autorisée à regagner son domicile ce jour, et sera revue dans 45 jours par le Dr OUCHIKH avec des radios de contrôle.\n\nTraitement de sortie :\n\n- ELIQUIS 2,5mg - un comprimé matin et soir pendant 35 jours\n\n- PARACETAMOL 1g - un comprimé 4 fois par jour toutes les 6 heures pendant 21 jours\n\n- NEFOPAM 30mg - un comprimé 4 fois par jour toutes les 4 heures pendant 15 jours, si douleurs non soulagées par le KETOPROFENE\n\n- KETOPROFENE LP 100mg - un comprimé matin et soir pendant 5 jours, à prendre au milieu des repas, à arrêter si douleurs de l'estomac\n\nConclusion :\n\nPatiente de 50 ans, prise en charge pour une arthroplastie totale de hanche gauche pour une coxarthrose sur une coxa profonda, avec retentissement majeur sur la qualité de vie. Suites opératoires simples.\n\nSignataire : Dr Fehmi Ouchikh.\n"
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298,
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"primary_diagnosis": {
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"M171"
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"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
]
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"primary_procedure": {
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"NEKA020"
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"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00111 | 00111 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Jeannette Ersa",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"M171"
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"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
]
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"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
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],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 10/12/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Jeannette Ersa.\n\nC'est une patiente de 46 ans, adressée pour gonalgie gauche chronique évoluant depuis plusieurs années, résistante au traitement médical bien conduit (antalgiques, anti-inflammatoires, kinésithérapie et infiltrations).\nLa douleur est d'intensité croissante, localisée à la face interne du genou gauche, majorée à la marche et lors de la montée des escaliers. Elle entraîne une gêne fonctionnelle importante avec limitation du périmètre de marche à 300 mètres. La patiente décrit également des épisodes de gonflement articulaire et une raideur matinale brève.\n\nÀ l'examen clinique, le genou gauche présente un léger varus de 5°, un flessum de 5°, et une douleur élective à la palpation de l'interligne fémoro-tibiale interne. L'amplitude articulaire est de 0°-5°-100°. Les tests de stabilité ligamentaire sont normaux (pas de laxité frontale ni sagittale). Il n'existe pas d'épanchement significatif. La marche est antalgique avec boiterie de décharge.\n\nLes radiographies standard de face en appui, de profil et en schuss montrent un pincement complet de l'interligne fémoro-tibial interne, des ostéophytes marginaux, une sclérose sous-chondrale et de petits géodes épiphysaires, sans atteinte marquée du compartiment externe ni fémoro-patellaire.\n\nLe diagnostic retenu est celui d'une gonarthrose tricompartimentale gauche à prédominance fémoro-tibiale interne modérément déformée (<10° de varus).\n\nUne prothèse totale du genou gauche tricompartimentaire est proposée, compte tenu de l'échec du traitement médical et de la gêne fonctionnelle majeure.\nLes bénéfices et risques (infection, raideur, descellement, instabilité, phlébite, embolie pulmonaire) ont été expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Yugo Gorbulak.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 20/12/2025.\n\nChirurgien : Dr Yugo Gorbulak\n\nDiagnostic : Gonarthrose tricompartimentale gauche sur déformation modérée\n\nIntervention : Arthroplastie totale du genou gauche tricompartimentale\n\nSous anesthésie rachidienne complétée par un bloc fémoral.\nInstallation en décubitus dorsal, genou gauche en flexion sur appui jambier. Garrot pneumatique à la racine de la cuisse gonflé à 300 mmHg.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet. Check-list HAS validée.\n\nVoie d'abord antérieure médiane, arthrotomie parapatellaire interne.\nÉversion patellaire et exposition complète des surfaces articulaires.\nRésection des ostéophytes et libération des adhérences médiales.\n\nCoupe tibiale réalisée à l'aide du guide extramédullaire de l'ancillaire Medacta GMK Primary, respectant la pente tibiale physiologique.\nCoupe fémorale distale réalisée à l'aide d'un guide intramédullaire, correction du varus initial.\nÉquilibrage ligamentaire en flexion et extension à l'aide de lames d'essai, avec releases progressifs du compartiment médial.\n\nPréparation fémorale et tibiale pour la pose des implants. Essais avec composants fantômes confirmant une stabilité satisfaisante et une amplitude 0°--120°.\nImplantation définitive d'une prothèse totale de genou tricompartimentale Medacta GMK Primary :\n-- Composant fémoral taille 3\n-- Composant tibial taille 3\n-- Insert en polyéthylène 9 mm\n-- Rotule anatomique 32 mm\nFixation par ciment acrylique Palacos R+G.\n\nContrôle final de la stabilité et de la mobilité, correction du varus à 0°.\nLavage abondant, hémostase rigoureuse. Fermeture plan par plan au Vicryl 0 et 2.0.\nFermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\nGarrot dégonflé, recoloration immédiate du pied.\n\nAucune complication peropératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Jeannette Ersa a été opérée en ambulatoire dans le service le 20/12/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nConsignes post-opératoires :\nLa patiente est autorisée à la marche avec appui complet sous couvert de deux cannes pendant 15 jours.\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n-- Rééducation quotidienne à domicile ou en centre\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n-- Consultation de contrôle et radiographies à 6 semaines..\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Ersa a pu sortir à domicile.\n\nDr Yugo Gorbulak .\n"
],
"word_count": [
347,
335,
144
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M171"
],
"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NFKA007"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation inférieure ou égale à 10° dans le plan frontal"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00113 | 00113 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | General | {
"name": "Janel Pavat",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M171"
],
"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 02/02/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Janel Pavat, 74 ans, pour une impotence fonctionnelle à la marche et des coxalgies à gauche.\n\nLa patiente a pour ATCD : une épilepsie dans l'enfance qui n'est plus traitée, une insuffisance rénale chronique sur un diabète de type 2, une rétinopathie diabétique et une PTH à gauche posée en 2009.\n\nLa patiente se présente ce jour en consultation car elle ne sort plus de chez elle depuis un an du fait de ses douleurs, elle n'arrive plus à marcher en dehors de son appartement. Elle se déplace à l'intérieur en déambulateur. Elle vit seule à domicile, et ce sont ses voisins qui lui font ses courses. Elle bénéficie d'une aide ménagère 2h/semaine.\n\nCliniquement, la patiente présente une douleur du pli de l'aine à gauche, une hanche gauche totalement raide avec une flexion limitée à 70°. Elle ne présente pas d'effraction cutanée, pas de déficit vasculo-nerveux.\n\nSur la radio, on constate un descellement majeur de la cupule à gauche.\n\nDonc, on demande un angioscanner pour vérifier l'absence d'atteinte vasculaire, et faire réaliser une cupule Burch-Schneider sur mesure.\n\nLa patiente sera programmée au bloc opératoire pour changement de la cupule. On explique à la patiente les différents risques (hémorragiques, infectieux, neurologiques). Elle semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Joel Natalis .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 09/05/2025\n\nChirurgien : Dr Joel Natalis.\n\nDiagnostic : HANCHE GAUCHE : descellement aseptique de la cupule de PTH avec migration de l'implant\n\nIntervention : Changement en un temps de la cupule, et mise en place d'une cupule sur mesure de chez ADLER\n\nSous AG, en décubitus latéral droit, après asepsie rigoureuse et champage classique, check-list HAS validée\n\nReprise de l'ancienne incision sur toute sa longueur, ouverture du fascia lata et de l'aponévrose du grand fessier\n\nPrésence d'un liquide témoignant d'une métallose importante, que l'on prélève pour envoi en bactériologie\n\nExérèse d'une grande quantité de métallose\n\nOn retrouve la cupule que l'on enlève sans difficulté, puis ablation du polyéthylène\n\nOn réalise plusieurs prélèvements pour envoi en anatomopathologie et bactériologie\n\nOn constate une perte de substance osseuse majeure aux dépens de l'arrière-fond du cotyle\n\nOn retire les tissus d'interposition\n\nOn met en place une greffe osseuse par allogreffe afin de reconstituer l'arrière fond du cotyle\n\nMise en place d'une cupule sur mesure de chez ADLER avec patte iliaque et patte ischiatique, et un anneau de reconstruction de taille 54\n\nOn met en place 4 vis iliaques et 2 vis ischiatiques\n\nOn fixe l'ensemble par 2 vis en direction de la colonne postérieure de l'acetabulum\n\nLe tout semble présenter une bonne stabilité\n\nOn place un stick NOVAE de chez SERF de diamètre 47, et on réduit sur un polyéthylène de diamètre 47\n\nHémostase soigneuse\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nFermeture du fascia lata au Polysorb 2 sur un drain de Redon en aspiration\n\nFermeture sous-cutanée au Polysorb 2-0\n\nAgrafes sur la peau\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Janel Pavat, 74 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 08/05/2025 au 13/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : changement unipolaire de cupule sur prothèse totale de hanche gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Insuffisance rénale chronique sur néphropathie diabétique\n\n- Rétinopathie diabétique\n\n- PTH gauche en 2009\n\n- Epilepsie dans l'enfance\n\nMode de vie :\n\n- Autonome à domicile habituellement\n\n- Vit seule dans un appartement au 1er étage sans ascenseur\n\n- Ses voisins font ses courses, aide ménagère 2h/semaine\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- METFORMINE 1000mg 1-0-1\n\n- Insuline lente et rapide\n\nHistoire de la maladie :\n\nDepuis un an, coxalgies gauches entraînant un important handicap dans les actes de la vie quotidienne. La patiente est obligée de marcher avec un déambulateur et elle ne sort plus de chez elle.\n\nExamen clinique :\n\n- Coxalgies gauches\n\n- Pas de trouble vasculo-nerveux\n\n- Flexion de hanche limitée à 70°\n\nExamens complémentaires :\n\n- Radios de la hanche et du bassin montrant un descellement de la cupule de PTH gauche avec migration de celle-ci\n\n- La biologie ne retrouvait pas d'élément en faveur d'un syndrome inflammatoire biologique\n\n- Le scanner retrouvait une importante perte de substance osseuse au niveau de l'arrière fond du cotyle classé Paprosky 3B\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente a donc été opérée par le Dr NATALIS le 09/05/2025 d'un changement en un temps d'une cupule de PTH gauche, avec mise en place d'un Burch-Schneider sur mesure de chez Adler.\n\nL'intervention s'est déroulée sans complication.\n\nL'imagerie de contrôle post-opératoire était satisfaisante.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples, et la patiente a pu reprendre la marche dans le service avec le kiné avec un déambulateur. Elle arrive à faire quelques pas.\n\nElle devra poursuivre une anticoagulation préventive par Lovenox pendant 35 jours post-opératoires.\n\nLa cicatrice est propre et non inflammatoire, et les agrafes seront à retirer à partir de J18 post-opératoire.\n\nLa patiente a présenté une anémie à 7,2g/dL en post-opératoire qui a nécessité un traitement par transfusion d'un CGR et deux perfusions de VENOFER.\n\nLa patiente est soulagée par les antalgiques usuels.\n\nElle est autorisée à regagner son domicile ce jour, et sera revue en consultation dans 45 jours avec des radios de contrôle.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- LOVENOX 0,4 mL - une injection sous-cutanée par jour pendant 35 jours\n\n- PARACETAMOL 1g - un comprimé 4 fois par jour toutes les 6 heures pendant 21 jours\n\n- TARDYFERON 80mg - un comprimé par jour pendant trois mois\n\nConclusion :\n\nDescellement aseptique de cupule de PTH gauche ayant nécessité un changement en un temps de celle-ci avec reconstruction osseuse. Suites post-opératoires simples.\n\nSignataire : Dr Joel Natalis.\n"
],
"word_count": [
287,
346,
643
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M171"
],
"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NEKA007"
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"description": [
"Changement de la pièce acétabulaire ou fémorale d'une prothèse totale de hanche, avec reconstruction osseuse par greffes compactées sans ostéosynthèse"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": null
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00115 | 00115 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | General | {
"name": "Eric Vincent",
"age": {
"value": 62,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M758"
],
"description": [
"Autres lésions de l'épaule"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 20/03/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Eric Vincent, 62 ans, pour un problème d'épaule droite.\n\nCe patient a pour ATCD : gastrite avec oesophagite de stade I, une cholécystectomie, une obésité de grade 2. Il ne prend pas de traitement habituellement.\n\nCe patient était charpentier, il est actuellement à la retraite depuis six mois. Il habite dans une maison à la campagne, avec sa compagne, ils n'ont pas d'enfant. Il ne pratique pas d'activité physique hormis un peu de jardinage et de bricolage. Il est non fumeur, et consomme de l'alcool deux verres de vin par jour.\n\nLe patient présente des douleurs depuis fin 2022. Il a effectué plusieurs infiltrations, ainsi qu'un traitement rééducatif bien conduit chez le kiné qui n'ont malheureusement pas permis d'améliorer durablement le patient sur le plan des douleurs.\n\nCliniquement, l'épaule est souple, il existe un Jobe positif, une douleur à la palpation de l'articulation acromio-claviculaire.\n\nSur l'IRM, on retrouve une rupture de la face profonde du supra-épineux avec un conflit sous-acromial.\n\nNous programmons donc un geste de suture du tendon supra-épineux + nettoyage de l'espace sous-acromial de l'articulation acromio-claviculaire sous arthroscopie.\n\nLe patient est informé des bénéfices attendus, ainsi que des risques de la chirurgie. Il semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Johnson Augrandenis .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 11/06/2025\n\nChirurgien : Dr Johnson Augrandenis\n\nDiagnostic : EPAULE DROITE : syndrome de la coiffe des rotateurs avec rupture du supra-épineux stade I + conflit sous-acromial + arthropathie acromio-claviculaire + tendinopathie du long biceps\n\nIntervention : suture du tendon du supra-épineux + acromioplastie + résection de l'articulation acromio-claviculaire + ténotomie du long biceps\n\nSous AG, en position \"beach chair\", traction douce du membre supérieur à 3 kilos\n\nAsepsie rigoureuse et champage classique\n\nCheck-list HAS validée\n\nRéalisation d'un point d'entrée postérieur dans le soft point pour l'arthroscope\n\nL'exploration articulaire retrouve :\n\n- Pas de lésion du bourrelet, ni de lésion cartilagineuse\n\n- RAS au niveau du cul-de-sac\n\n- Pas de lésion du subscapulaire\n\n- Lésion intra-tendineuse du tendon du long biceps qui est inflammatoire à son insertion proximale\n\n- Lésion de la face profonde du supra-épineux de stade I\n\n- Réalisation d'une ténotomie-ténodèse auto-bloquant en Y du tendon du long biceps\n\nRéalisation d'une voie d'abord arthroscopique latérale. Passage dans l'axe des fibres du deltoïde antérieur et moyen. Passage dans l'espace sous-acromial.\n\nNettoyage de la lésion tendineuse du supra-épineux au shaver.\n\nOn constate une bursite, conséquence du conflit sous-acromial. On réalise donc une bursectomie.\n\nRéalisation d'une acromioplastie à la fraise.\n\nRéalisation par voir arthroscopique antérieure d'un avivement de l'articulation acromio-claviculaire à la fraise.\n\nAvivement de la face latérale du trochiter.\n\nMise en place d'une ancre Healicoil 4.75 + 2 footprints de 4.5 de chez Smith&Nephew\n\nRéalisation d'une suture soigneuse du supra-épineux à l'aide d'une pince automatique\n\nSuture cutanée au Caprosyn 3-0\n\nPansements secs\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Eric Vincent, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 11/06/2025 au 12/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : suture de la coiffe des rotateurs\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Obésité de grade 2\n\n- Gastrite avec oesophagite\n\n- Cholécystectomie\n\nMode de vie :\n\n- Vit en couple avec sa compagne, pas d'enfant\n\n- Retraité, était charpentier\n\n- Bricole et jardine pas d'activité physique\n\n- OH : deux verres de vin par jour, pas de tabac\n\nTraitement à l'entrée : 0\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient souffrant de l'épaule droite depuis fin 2022. Traitement rééducation + plusieurs infiltrations n'ont pas permis d'améliorer le problème. Douleurs d'allure mécanique. Dans ce contexte, décision de chirurgie par arthroscopie pour suture de la coiffe des rotateurs.\n\nExamen clinique :\n\n- Epaule souple, douloureuse\n\n- Jobe positif\n\n- Douleur à la palpation de l'articulation acromio-claviculaire\n\nExamens complémentaires :\n\nSur l'IRM, on retrouve une rupture stade I du tendon du supra-épineux + conflit acromio-claviculaire.\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient a été opéré le 11/06/2025 d'une suture de la coiffe des rotateurs. L'intervention s'est déroulée sans complication.\n\nLes suites postopératoires immédiates ont été simples, le patient est bien calmé par les antalgiques usuels.\n\nDes pansements sont préconisés tous les deux jours jusqu'à cicatrisation.\n\nIl devra garder une attelle d'abduction pendant 45 jours. Il peut débuter la kinésithérapie en passif dès sa sortie. A J45, il pourra ôter l'attelle et débuter la rééducation active.\n\nNous le reverrons dans 3 mois un contrôle radio-clinique.\n\nTraitement de sortie :\n\n- PARACETAMOL 1g - un comprimé 4 fois par jour toute sles 6 heures pendant 21 jours\n\n- NEFOPAM 30mg comprimé - un comprimé 4 fois par jour toutes les 4 heures pendant 15 jours, si douleurs non soulagées par le PARACETAMOL\n\nConclusion :\n\nPatient de 62 ans, pris en charge au bloc opératoire le 11/06/2025 pour une suture de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie. Suites post-opératoires simples.\n\nSignataire : Dr Johnson Augrandenis.\n"
],
"word_count": [
290,
387,
480
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M758"
],
"description": [
"Autres lésions de l'épaule"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJEC002"
],
"description": [
"Réinsertion et/ou suture de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie"
]
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": null
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00116 | 00116 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | General | {
"name": "Rene Fleury",
"age": {
"value": 76,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"C795"
],
"description": [
"Tumeur maligne secondaire des os et de la moelle osseuse"
]
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"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 11/07/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Rene Fleury, 76 ans, dans le service d'oncologie.\n\nCe patient a pour principaux antécédents : une PTH gauche, une hypertension artérielle, une AC/FA valvulaire, un cancer de la vessie pour lequel il a eu une cystectomie totale et pour lequel il est en deuxième ligne de chimiothérapie.\n\nLe patient est habituellement autonome avec sa femme à domicile, il est tabagique sevré depuis 5 ans, il ne consomme pas d'alcool. Ils vivent dans une maison de plain-pied, il se déplace sans aide technique. Ils ont 2h d'aide-ménagère par semaine.\n\nAu niveau des traitements, le patient est sous CANDESARTAN et ELIQUIS.\n\nLe patient présente depuis environ une semaine des troubles de la marche d'apparition rapidement progressive. Il est actuellement obligé de se déplacer en déambulateur.\n\nDans ce contexte, il a été hospitalisé en oncologie afin de faire le bilan.\n\nUn scanner et une IRM du rachis ont été réalisés retrouvant une lésion métastatique de T4 avec une épidurite postérieure causant une compression médullaire.\n\nCliniquement, le patient ne présente pas de déficit moteur, il existe un syndrome pyramidal, ainsi qu'une ataxie proprioceptive.\n\nAvant les examens d'imagerie, l'ELIQUIS avait été arrêté, et actuellement le taux est bon pour que le patient puisse être opéré.\n\nNous prenons donc en charge le patient en urgence pour une ostéosynthèse par voie ouverte, ainsi qu'une laminectomie.\n\nNous expliquons au patient les bénéfices attendus, ainsi que les risques de la chirurgie et notamment infectieux, hémorragiques et neurologiques. Il semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Christine Lazorthes-pedauga .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/07/2025\n\nChirurgien : Dr Christine Lazorthes-pedauga.\n\nIntervention : Ostéosynthèse par voie ouverte T2T6 + laminectomie T3T4 dans un contexte d'épidurite métastatique sur carcinome urothélial causant une compression médullaire\n\nSous anesthésie générale, en décubitus ventral.\n\nRepérage radioscopique du niveau T4 à opérer.\n\nAsepsie rigoureuse et champagne classique, check-list HAS validée.\n\nIncision centrée sur les épineuses de T2 à T6. Dissection sous-cutanée puis exposition des processus épineux et des lames de T2 à T6.\n\nMise en place de vis pédiculaires de type pass LP de chez Medicrea, bilatérales en T2, T3, T5 et T6. Les trajectoires sont préparées manuellement et confirmées par sonde palpatoire. Mise en place d'une tige préalablement cintrée, de manière bilatérale.. Serrage définitif après vérification de la stabilité du montage.\n\nUne laminectomie centrée sur T3 et T4 est réalisée en retirant les lames postérieures et les processus épineux correspondants, en préservant les facettes articulaires postérieures. Évacuation soigneuse du tissu tumoral épidural compressif postérieur, que l'on envoie en anatomopathologie. Hémostase minutieuse assurée. La dure-mère est visualisée, bien pulsatile à la fin du geste, sans brèche constatée.\n\nL'espace épidural est libéré, la moelle apparaît décomprimée sans signes de compression résiduelle.\n\nRinçage abondant au sérum physiologique. Mise en place d'un drainage aspiratif en position sous-fasciale. Fermeture plan par plan : fascia, muscle, plan sous-cutané, peau. Fil à peau 2-0 sur la peau. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur René Fleury, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 11/07/2025 au 13/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : compression médullaire T3T4 sur épidurite métastatique d'un carcinome urothélial\n\nAntécédents :\n\n- Hypertension artérielle\n\n- AC/FA sous ELIQUIS\n\n- Carcinome urothélial traité par cystectomie totale\n\nMode de vie :\n\n- Autonome à domicile avec son épouse\n\n- Tabagisme actif sevré il y a 5 ans, pas d'OH\n\n- Vit dans une maison de plain-pied, se déplace sans aide technique\n\n- Aide-ménagère 2h/semaine\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- CANDESARTAN\n\n- ELIQUIS\n\nHistoire de la maladie :\n\nDepuis une semaine, apparition de troubles de la marche de manière rapidement progressive. Le patient est actuellement obligé de se déplacer avec un déambulateur. Il décrit des sensations de marcher sur du coton. Hospitalisation en oncologie pour faire le bilan de ces troubles.\n\nExamen clinique :\n\n- G15\n\n- Syndrome pyramidal avec Babinski bilatéral\n\n- Ataxie proprioceptive\n\n- Pas de déficit moteur\n\n- Pas de trouble vésico-sphinctérien\n\nExamens complémentaires :\n\n- Une IRM a été réalisée retrouvant une lésion lytique de T4 causant une compression médullaire sur une épidurite postérieure de T3 et T4 avec hypersignal intra-médullaire\n\n- Le scanner retrouve une fracture ostéolytique de T4 instable avec recul du mur postérieur\n\n- La biologie montre une hémoglobine à 13g/dL, un taux d'ELIQUIS à 20.\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient a donc été pris en charge au bloc opératoire en urgence le 12/07/2025 pour la réalisation d'une laminectomie + ostéosynthèse T2T6 par voie ouverte.\n\nL'intervention s'est déroulée sans complication.\n\nLes suites post-opératoires immédiates ont été simples, le patient n'a pas présenté de déficit neurologique dans les suites.\n\nUne anticoagulation prophylactique a été débutée à J1, et il conviendra de reprendre son ELIQUIS autour de J5.\n\nLe patient est transféré en oncologie pour la suite de la prise en charge, ainsi que pour la réalisation d'une radiothérapie.\n\nLa cicatrice est propre et non inflammatoire, et les fils seront à retirer à J14 post-opératoires.\n\nLe patient sera revu en consultation dans deux mois.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- ELIQUIS 5mg 1-0-1 à reprendre à J5 post-opératoires\n\n- PARACETAMOL 1g - 1 comprimé 4 fois par jour toutes les 6h pendant 21 jours\n\n- ACTISKENAN 5mg - 1 comprimé 6 fois par jour toutes les 4h pendant 10 jours, si douleurs non soulagées par le PARACETAMOL\n\nConclusion :\n\nPrise en charge d'une compression médullaire T3T4 sur épidurite métastatique avec ataxie proprioceptive. Prise en charge au bloc opératoire pour laminectomie + ostéosynthèse.\n\nSignataire : Dr Christine Lazorthes-pedauga.\n"
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"word_count": [
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324,
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"C795"
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"description": [
"Tumeur maligne secondaire des os et de la moelle osseuse"
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"primary_procedure": {
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"LHCA010"
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"Ostéosynthèse postérieure de la colonne vertébrale avec exploration du contenu canalaire, par abord postérieur"
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00117 | 00117 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | General | {
"name": "Isaiah Zeni",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"M0086"
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"description": [
"Arthrite et polyarthrite dues à d'autres bactéries précisées - Articulation du genou"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie pour Ostéomyélites aigües (y compris vertébrales) et arthrites septiques, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 15/07/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Isaiah Zen, 84 ans, qui consulte aux urgences pour une douleur du genou droit.\n\nCe patient a pour antécédents : un AVC ischémique avec héliparésie gauche séquellaire, une HTA, un diabète de type 2 insulino-requérant, une obésité, des varices et une PTG droite posée le 17/06/2025.\n\nIl est sous KARDEGIC en prévention secondaire.\n\nIl vit en EHPAD pour des troubles de la marche non étiquetés qui l'handicapaient trop dans sa vie quotidienne. Il marche habituellement avec un déambulateur.\n\nIl a eu une PTG à droite le 17/06/2025, les suites avaient été simples et le patient était rentré à son EHPAD. Depuis deux jours, le genou est redevenu très douloureux, très inflammatoire, avec une fistule en regard de la cicatrice. Le patient est donc envoyé aux urgences dans ce contexte.\n\nCliniquement, le membre est bien vascularisé.\n\nSur les radios de genou, on ne retrouve pas d'anomalie de la prothèse.\n\nÀ la biologie, on constate une CRP à 245 et des GB à 11. Le reste des paramètres est normal. Le patient n'est pas fébrile et a des constantes stables.\n\nDans ce contexte, nous soupçonnons une infection ostéoarticulaire aiguë sur PTG droite et nous hospitalisons le malade dans le service de chirurgie orthopédique, après avoir réalisé une ponction articulaire du genou aux urgences. Il sera pris en charge au bloc opératoire le plus rapidement possible.\n\nDr Marie Bounegab .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 17/07/2025\n\nChirurgien : Dr Marie Bounegab.\n\nIntervention : Lavage, prélèvements et synovectomie sur PTG droite par arthroscopie de genou pour infection ostéo-articulaire précoce de PTG\n\nSous AG, en décubitus dorsal, cale à 90° de flexion de genou\n\nAprès asepsie rigoureuse et champage classique\n\nCheck-list HAS validée\n\nReprise de l'ancienne incision en emportant la fistule cutanée\n\nArthrotomie para-patellaire interne, écoulement d'un liquide purulent abondant que l'on prélève pour envoi en bactériologie\n\nLuxation de la rotule, ablation du polyéthylène\n\nLa prothèse ne semble pas descellée\n\nMultiples fausses membranes que l'on prélève pour envoi en bactériologie\n\nSynovectomie élargie et prélevée, analyse anatomopathologique également\n\nLavage abondant au lavage pulsé par 3L de sérum bétadiné et 3L de sérum physiologique\n\nNouveau champage\n\nMise en place d'un nouveau PE Triathlon de chez STRYKER épaisseur 9mm\n\nSuture de la capsule articulaire au Polysorb 2\n\nFermeture cutanée au Filapeau 2-0 par points de Blair-Donati\n\nPansement tulle bétadiné\n\nAttelle de Zimmer\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Isaiah Zeni, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 15/07/2025 au 29/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Infection ostéo-articulaire précoce de PTG droite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- AVC ischémique en 2021 avec hémiparésie gauche séquellaire\n\n- HTA\n\n- Diabète de type 2 insulino-requérant\n\n- Obésité\n\nMode de vie :\n\n- Vit en EHPAD, se déplace avec un déambulateur du fait de son hémiparésie\n\n- Pas de trouble cognitif\n\n- Pas d'addiction\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- KARDEGIC 160mg 0-1-0\n\n- COVERAM\n\n- Insuline lente et rapide\n\n- METFORMINE 750 1-0-1\n\nHistoire de la maladie :\n\nPTG droite posée le 17/06/2025, suites postopératoires simples. Depuis le 13/06/2025, écoulement cicatriciel avec genou rouge, chaud et oedématié. Donc, patient adressé aux urgences dans ce contexte.\n\nExamen clinique :\n\n- Apyrétique\n\n- Paramètres hémodynamique stables\n\n- Genou droit chaud, rouge, oedématié\n\n- Choc rotulien positif\n\n- Désunion de cicatrice d'environ 1cm sur la partie médiane\n\n- Douloureux\n\nExamens complémentaires :\n\n- Radiographies du genou normales, montrant un épanchement intra-articulaire dans le cul-de-sac quadricipital\n\n- CRP à 245 et GB à 11, reste du bilan biologique normal par ailleurs\n\nEvolution dans le service :\n\nLe patient a donc été pris en charge le 17/07/2025 au bloc opératoire pour son infection ostéo-articulaire de PTG droite pour un lavage, réalisation de prélèvements, synovectomie et changement des pièces intermédiaires.\n\nL'intervention s'est déroulée sans complication.\n\nLe patient a été mis sous antibiothérapie prophylactique par VANCOMYCINE et CEFTRIAXONE.\n\nLes prélèvements peropératoires ont finalement retrouvé un Staphylococcus aureus multi-sensible dans le genou. Le traitement antibiotique a été modifié et un relais per os par LEVOFLOXACINE et RIFAMPICINE a donc été mis en place.\n\nLe patient tolère bien ses antibiotiques tant sur le plan clinique que biologique.\n\nLa cicatrice est propre et non inflammatoire, et les fils seront à retirer à J18 post-opératoires.\n\nLes antibiotiques seront à poursuivre pendant 12 semaines au total.\n\nLe bilan biologique est en nette amélioration avec des GB normaux, et une CRP à 34.\n\nLe patient est autorisé à regagner son domicile ce jour, et sera revu dans six semaines en consultation avec un bilan biologique de contrôle qu'il devra aussi effectuer toutes les semaines (bilan hépatique, bilan rénal, ionogramme sanguin, NFS, CRP).\n\nUne thromboprophylaxie sera à poursuivre pendant 15 jours.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- PARACETAMOL 1g - un comprimé trois fois par jour toutes les 8 heures pendant 21 jours\n\n- RIFAMPICINE 300mg - 2 comprimés matin, midi et soir pendant 10 semaines\n\n- LEVOFLOXACINE 500mg - un comprimé matin et soir pendant 10 semaines\n\n- LOVENOX 0,4 mL - une injection sous-cutanée par jour pendant 15 jours\n\nConclusion :\n\nPrise en charge d'un patient de 84 ans pour une infection ostéo-articulaire précoce de PTG droite à S.aureus prise en charge par un lavage et changement des pièces intermédiaires. Suites post-opératoires simples, et traitement antibiotique à poursuivre pendant 12 semaines.\n\nSignataire : Dr Marie Bounegab.\n"
],
"word_count": [
304,
224,
720
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M0086"
],
"description": [
"Arthrite et polyarthrite dues à d'autres bactéries précisées - Articulation du genou"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NFJA001"
],
"description": [
"Nettoyage de l'articulation du genou, par arthrotomie"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": null
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00118 | 00118 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | General | {
"name": "Pierre-laurent Digaire",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M160"
],
"description": [
"Coxarthrose primaire, bilatérale"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 06/01/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Pierre-Laurent Digaire, 83 ans, pour des coxalgies bilatérales.\n\nCe patient a pour antécédents : une pancréatite aiguë lithiasique en 2025, une cholécystectomie, une hypertrophie bénigne de la prostate, un RGO traité par IPP, et un pacemaker posé sur un BAV de haut grade en 2022, IRM compatible.\n\nIl vit à domicile avec son épouse, ils sont plutôt autonomes, vivent dans une maison avec un étage, la chambre étant au premier étage. Il conduit encore, et sa voisine les aide pour faire les courses. Il marche sans aide technique.\n\nL'histoire a commencé il y a environ un an par une douleur d'allure mécanique au niveau du pli de l'aine à droite, puis deux-trois mois après sont également apparues une douleur à gauche au niveau de la hanche. Actuellement, le patient présente des douleurs qui sont principalement présentes à la marche,et le périmètre de marche est limité à 10 minutes de marche à plat environ. La douleur est plus importante à droite qu'à gauche.\n\nCliniquement, les mobilités de la hanche gauche sont : extension : 0, flexion : 110°, adduction : 30°, abduction : 30°, rotation int : 10°, rotation ext : 20°, le signe de la clé est négatif, le Lasègue est négatif. A droite, les mobilités sont les suivantes : ext : 0°, flexion : 90°, add : 30°, abd : 30°, rotation int : 20°, rotation ext : 20°, le signe de la clé est positif. On ne note pas d'inégalité de longueur des membres inférieurs.\n\nSur les radios, on retrouve une coxarthrose polaire inférieure de stade III à droite, et stade II à gauche.\n\nDans ce contexte, nous décidons d'opter pour la mise en place d'une prothèse totale de hanche droite.\n\nJ'explique au patient les bénéfices attendus, ainsi que les risques (hémorragiques, infectieux, neurologiques), il semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Benjy Marsot .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 07/07/2025\n\nChirurgien : Dr Benjy Marsot.\n\nIntervention : Arthoplastie totale de hanche droite par prothèse double-mobilité pour une coxarthrose invalidante de stade III\n\nPlanification préopératoire des implants.\n\nSous AG, en décubitus latéral gauche.\n\nAprès asepsie rigoureuse et champage classique.\n\nCheck-list HAS validée.\n\nVoie postéro-externe mini-invasive - Incision de l'aponévrose du grand fessuer - Section des pelvi-trochantériens\n\nArthrotomie - Luxation de la hanche - Section du col à 10mm du petit trochanter selon la panification - Extraction de la tête fémorale mesurée à 47mm\n\nOn se porte au niveau du fémur. Résection du moignon du col, cathététirsme médullaire de la diaphyse fémorale. Passage succesif des râpes jusqu'à la taille 4, qui présente une bonne stabilité en rotation. On la laisse en place.\n\nOn se porte au niveau du cotyle, résection du bourrelet, on répère l'arrière-fond, on repère le U acétabulaire, ainsi que les cornes antérieure et postérieure. Passage successif des fraises, jsuqu'à la taille 49 qui présente un bon press-fit.\n\nMise en place des implants définitifs : cupule SUNFIT TH de chez Serf taille 45, non cimentée, tige fémorale HYPE de chez Serf taille 4, sans appui, non cimentée avec un col moyen et une tête 22.2, ainsi qu'un PE 49/22.2.\n\nStabilité et longueur satisfaisantes, on retrouve un léger piston en extension du genou, pas de piston en flexion.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nRésinsertion des pelvi-trochantériens au Polysorb 2\n\nFermeture du fascia lata au Polysorb 2\n\nContrôle soigneux de l'hémostase\n\nFermeture sous-cutanée au Polysorb 2-0\n\nAgrafes sur la peau\n\nPansement sec\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Pierre-laurent Digaire, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 07/07/2025 au 08/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : arthroplastie totale de la hanche droite par prothèse double-mobilité\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Pacemaker sur BAV de haut-grade en 2022\n\n- Pancréatite aiguë lithiasique en 2025\n\n- Cholécystectomie\n\n- RGO\n\n- Hypertrophie bénigne de la prostate\n\nMode de vie :\n\n- Vit à domicile avec sa femme\n\n- Autonome, conduit, maison avec un étage, avec chambre à l'étage\n\n- Marche sans aide technique\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- LANSOPRAZOLE 15mg 0-0-1\n\n- XATRAL LP 10mg 1-0-0\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 83 ans, coxalgies à droite évoluant depuis un an, avec retentissement important sur la qualité de vie et périmètre de marche limité à 10 minutes.\n\nExamen clinique :\n\n- Douleur du pli de l'aine à droite\n\n- Mobilités : ext : 0°, flexion : 90°, add : 30°, abd : 30°, RI : 20°, RE : 20°\n\nExamens complémentaires :\n\nSur la radio, on retrouvait une coxarthrose polaire inférieure de la hanche droite de stade III.\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient a été pris en charge le 07/07/2025 pour une arthroplastie totale de la hanche droite dans le cadre d'une coxarthrose invalidante.\n\nL'intervention s'est déroulée sans complication.\n\nL'imagerie de contrôle post-opératoire était satisfaisante.\n\nLe patient a bien repris la marche dans le service avec le kinésithérapeute, il est bien contrôlé sur le plan de la douleur par des antalgiques usuels.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples.\n\nIl devra poursuivre un traitement thromboprophylactique par ELIQUIS pendant 35 jours post-opératoires.\n\nLe patient est autorisé à regagner son domicile ce jour, et sera revu dans 45 jours en consultation avec un contrôle radiographique.\n\nDes séances de kinésithérapie seront à poursuivre afin de lutter contre les positions luxantes et de retrouver une bonne autonomie à la marche.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- DOLIPRANE 1g - un comprimé 4 fois par jour toutes les 6 heures, pendant 21 jours\n\n- ELIQUIS 2,5mg - 1 comprimé matin et soir pendant 35 jours\n\nConclusion :\n\nPatient de 83 ans, pris en charge pour la pose d'une prothèse totale de hanche droite dans un contexte de coxarthrose. Les suites postopératoires ont été simples et le patient a pu rentrer à domicile.\n\nSignataire : Dr Benjy Marsot.\n"
],
"word_count": [
415,
358,
565
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M160"
],
"description": [
"Coxarthrose primaire, bilatérale"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NEKA020"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": null
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00119 | 00119 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | General | {
"name": "Rohann Chevalier",
"age": {
"value": 61,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M1907"
],
"description": [
"Arthrose primaire d'autres articulations - Articulations de la cheville et du pied"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la cheville ou du pied, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 14/04/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Rohann Chevalier, 61 ans, pour des douleurs de l'arrière pied gauche.\n\nCe patient a pour antécédents : hypertension artérielle, obésité de grade 3, syndrome anxio-dépressif, tabagisme actif, pas d'OH. Le patient est actuellement à la retraite depuis 1 an, il était charpentier. Il n'a pas d'ATCD de traumatisme sur ce pied.\n\nLes douleurs sont d'allure plutôt mécanique, notamment à la marche. Il souffre de gonflements le soir après une journée à être resté debout. Il prend actuellement du PARACETAMOL en cas de crise douloureuse.\n\nLe patient a déjà eu deux infiltrations de corticoïdes, ainsi que des orthèses de positionnement, ce qui n'a pas permis de soulager durablement le patient.\n\nA l'examen clinique, on retrouve une douleur élective à la palpation de l'articulation sous-talienne à gauche, une mobilité qui est réduite comparativement au côté droit, il n'y a pas de déficit sensitivo-moteur, pas de trouble cutané, les pouls périphériques sont bien perçus.\n\nSur les radiographies standard de l'arrière-pied, on retrouve un pincement articulaire sous-talien, des ostéophytes, ainsi qu'une sclérose de l'os sous-chondral. Le scanner confirme l'atteinte isolée de l'articulation sous-talienne.\n\nDevant l'échec d'un traitement médical bien conduit, on propose au patient une arthrodèse de l'articulation sous-talienne.\n\nJe lui explique les bénéfices, ainsi que les risques de l'intervention (hémorragiques, infectieux, troubles cicatriciels, neurologiques). Le patient semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Herve Chambon .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 20/07/2025\n\nChirurgien : Dr Herve Chambon.\n\nIntervention : Arthrodèse de l'articulation sous-talienne gauche par vis In2Bones\n\nSous AG + ALR, en décubitus dorsal, garrot à la racine du membre\n\nAprès asepsie rigoureuse et champagne classique\n\nCheck-list HAS validée\n\nVoie d'abord latérale rétro-malléolaire externe\nDissection soigneuse jusqu'à la capsule articulaire sous-talienne\nRésection des cartilages résiduels et des ostéophytes\nMise à plat et préparation des surfaces osseuses du talus et du calcanéum\nComblement du site articulaire avec greffe osseuse autologue (crête iliaque)\nMise en compression et fixation rigide par vis canulées de 6.5 mm de chez In2Bones\n\nVérification de la bonne position radiographique per-opératoire\n\nHémostase soigneuse\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nFermeture de la capsule articulaire au Polysorb 1\n\nFermeture sous-cutanée au Polysorb 2-0\n\nFermeture de la peau par points séparés au Filapeau 2-0\n\nPansement sec\n\nMise en place d'une botte en résine à 90°\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Rohann Chevalier, 61 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 19/07/2025 au 21/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : arthrodèse sous-talienne gauche\n\nAntécédents :\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Obésité de grade 3\n\n- Syndrome anxio-dépressif\n\nMode de vie :\n\n- Charpentier retraité\n\n- Tabagisme actif\n\n- Pas d'OH\n\n- Pas d'activité physique\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- RAMIPRIL 2,5mg 1-0-0\n\n- XANAX 0,5mg 0-0-0-1\n\nHistoire de la maladie : Patient de 61 ans, souffrant de douleurs chroniques de l'arrière pied à gauche depuis environ 1 an. Le patient avait bénéficié de deux infiltrations, ainsi que d'une orthèse. Malgré cela, il existe une persistance des douleurs, surtout mécaniques et qui handicapent le patient dans les actes de sa vie quotidienne.\n\nExamen clinique :\n\n- Douleur élective à la palpation de l'articulation sous-talienne\n\n- Diminution des mobiltiés de l'articulation sous-talienne comaprativement au côté droit\n\nExamens complémentaires :\n\nDes radiographies avaient été réalisées retrouvant un pincement global de stade IV de l'articulation sous-talienne, avec présence d'ostéophytes et de sclérose de l'os sous-chondral. Le scanner confirmait bien l'atteinte isolée de l'arthrose sous-talienne à gauche.\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient a donc été opéré le 20-/07/2025 par le Dr CHAMBON d'une arthrodèse sous-talienne par vissage. L'intervention s'est déroulée sans complication.\n\nL'imagerie de contrôle post-opératoire était satisfaisante.\n\nLe patient devra garder sa résine pendant 90 jours, sans poser le pied par terre. Il devra donc poursuivre une thromboprophylaxie par LOVENOX 0,4 mL une fois par jour pendant ces trois mois.\n\nLe patient est soulagé par les antalgiques usuels.\n\nLa cicatrice est propre et non inflammatoire, et les fils seront à retirer à partir de J15 postopératoires.\n\nL'hémoglobine était à 9,8 g/dL, et le patient n'était pas symptomatique de son anémie.\n\nIl a pu reprendre une bonne autonomie avec les béquilles à l'aide du kinésithérapeute.\n\nLe patient est donc autorisé à regagner son domicile ce jour, et sera revu dans six semaines en consultation pour un contrôle clinico-radiologique.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- PARACETAMOL 1g - 1 comprimé 4 fois par jour toutes les 6 heures, pendant 21 jours\n\n- NEFOPAM 30mg comprimé - 1 comprimé 4 fois par jour toutes les 4 heures, si douleurs non soulagées par PARACETAMOL + KÉTOPROFÈNE, pendant 15 jours\n\n- KETOPROFENE LP 100mg - 1 comprimé matin et soir, pendant 5 jours, à prendre au milieu des repas, à arrêter si douleurs de l'estomac\n\n- LOVENOX 0,4 mL - 1 injection sous-cutanée par jour pendant 90 jours\n\nConclusion :\n\nPatient de 61 ans pris en charge d'une arthrodèse sous-talienne du pied gauche pour une arthrose évoluée retentissant sur les actes de la vie quotidienne. Suites post-opératoires simples.\n\nSignataire : Dr Herve Chambon.\n"
],
"word_count": [
328,
215,
654
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M1907"
],
"description": [
"Arthrose primaire d'autres articulations - Articulations de la cheville et du pied"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NHDA011"
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"description": [
"Arthrodèse talocalcanéenne [subtalienne], par arthrotomie"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": null
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00120 | 00120 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Malory Bordet",
"age": {
"value": 44,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M751"
],
"description": [
"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 08/02/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Malory Bordet, 44 ans, pour un problème d'épaule gauche.\n\nLe patient a pour antécédents : une obésité de grade 2, un tabagisme actif, il ne consomme pas d'alcool.\n\nIl est coiffeur indépendant, divorcé et père de deux enfants. Il est gaucher.\n\nIl se plaint depuis plusieurs mois de douleurs mécaniques de l'épaule gauche, apparues progressivement, avec aggravation lors des gestes en élévation ou en abduction du bras. La douleur est majorée à l'effort professionnel (brushing, coupe bras en l'air) et perturbe le sommeil.\n\nA l'examen clinique, on retrouve :\n\n- Douleur à la palpation de la bourse sous-acromiale.\n\n- Signe de Neer et test de Hawkins positifs.\n\n- Signe de Jobe positif.\n\n- Douleur à la palpation du tendon bicipital dans sa gouttière.\n\n- Limitation active de l'élévation antérieure et de la rotation externe.\n\n- Force diminuée en rotation externe contre résistance.\n\n- Pas de déficit neurologique.\n\nUne IRM de l'épaule gauche a été réalisée retrouvant : une rupture transfixiante du tendon du supra-épineux, une tendinopathie du long biceps sans rupture, un conflit sous-acromial avec un bec acromial, et une arthropathie acromio-claviculaire dégénrative.\nCe patient présente donc un syndrome de la coiffe des rotateurs avec rupture du supra-épineux sur épaule dominante, associé à une arthropathie acromio-claviculaire symptomatique, chez un patient exerçant une profession manuelle à risque.\n\nDans ce contexte, on retient une indication chirurgicale étant donné l'échec du traitement médical bien conduit (kinésithérapie, AINS, infiltration sous-acromiale).\nOn programme une arthroscopie de l'épaule gauche pour : suture tendineuse.\n\nLes risques ainsi que les bénéfices sont expliqués au patient. Il semble les comprendre et les accepte\n\nDr Juliette Berenguel.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Syndrome de la coiffe des rotateurs à gauche, chez un patient gaucher, coiffeur, de 44 ans, résistant au traitement médical bien conduit.\n\nRupture transfixiante du tendon supra-épineux avec conflit sous-acromial et arthropathie acromio-claviculaire droite.\n\nDate de l'intervention : 15/04/2025\n\nChirurgien : Dr Juliette Berenguel\n\nIntervention :\n\nSous anesthésie générale + ALR, en position beach chair\n\nAprès asepsie rigoureuse et champage classique\n\nCheck-list HAS validée\n\nIntroduction de l'arthroscope par voie postérieure standard.\n\nL'exploration intra-articulaire retrouve :\n\n- une synovite modérée, pas de lésion chondrale significative.\n\n- une rupture transfixiante du tendon du supra-épineux. Les autres tendons sont intacts.\n\n- on réalise un débridement de la bourse sous-acromiale.\n\n- une acromioplastie est réalisée par fraisage de l'acromion (type II) pour libération du passage sous-acromial.\n\n- on réinsère le tendon du supra-épineux sur son empreinte humérale à l'aide de 2 ancres résorbables (technique en double rang) de chez Smith&Nephew.-\n\n- on réalise une résection arthroscopique de l'extrémité distale de la clavicule sur environ 8 mm à l'aide d'un shaver, libérant l'articulation acromio-claviculairequi est inflammatoire.\n\nFermeture cutanée par points séparés au Vicryl rapide 3-0.\n\nPansement sec.\n\nMise en place d'une attelle de Sober.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Malory Bordet a été opéré en ambulatoire dans le service le 15/04/2025 (cf compte-rendu opératoire) d'une arthroscopie de l'épaule gauche.\n\nL'intervention s'est déroulée sans complication. Les suites postopératoires immédiates ont été simples, et les douleurs ont bien été soulagées par des antalgiques usuels.\n\nIl devra garder l'attelle de Sober pendant un mois.\n\nDes soins de pansement seront à réaliser toutes les 48h jusqu'à cicatrisation complète.\n\nIl pourra débuter la rééducation passive à partir de J10.\n\nJe lui prescrit un arrêt de travail pour une durée de trois mois, à réévaluer.\n\nJe le reverrai dans un mois pour faire le point cliniquement.\n\nIl peut quitter le service ce jour et regagner son domicile.\n\nDr Juliette Berenguel .\n"
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386,
298,
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} | {
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"M751"
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"description": [
"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
]
},
"primary_procedure": {
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"MJEC001"
],
"description": [
"Réinsertion ou suture d'un tendon de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie"
]
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00121 | 00121 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Jean Klingler",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S6260"
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"description": [
"Fracture fermée d'un autre doigt"
]
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"type_of_care": "Chirurgie Fractures, entorses, luxations, tractions, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 04/07/2025\n\nJe vois ce jour aux urgences pédiatriques, l'enfant Jean Klingler, âgé de 14 ans.\n\nCelui-ci consulte pour un traumatisme de D3 de la main droite en jouant au basket.\n\nCet enfant n'a pas d'antécédent, il n'a pas d'allergie connue.\n\nIl est au collège en troisième, et pratique le basket-ball en compétition, il est droitier.\n\nCe jour, en réceptionnant un ballon, son troisième doigt de la main droite s'est retourné en hyperextension, causant une douleur intense.\n\nCliniquement, le doigt est gonflé, il est douloureux à la palpation de P2D3 de la main droite. Il n'existe pas de déficit de flexion ou de l'extension, le doigt est bien vascularisé.\n\nSur la radio, on retrouve une fracture déplacée de P2D3 de la main droite.\n\nIl est décidé d'une prise en charge au bloc opératoire pour réduction et mise en place d'une immobilisation.\n\nDr Zumra Pruneyrac.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Enfant de 14 ans, fracture de P2D3 de la main droite suite à un traumatisme en hyperextension avec un ballon de basket.\n\nDate de l'intervention : 04/07/2025\n\nChirurgien : Dr Zumra Pruneyrac\n\nIntervention :\n\nSous AG, en décubitus dorsal, bras droit sur la tablette à bras.\n\nAsepsie rigoureuse.\n\nCheck-list HAS validée\n\nRéduction de la fracture de P2D3 sous contrôle scopique.\n\nBonne réduction de la fracture.\n\nMise en place d'une immobilisation par plâtre circulaire en position intrinsèque plus.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nL'enfant Jean Klingler a été opéré en ambulatoire dans le service le 04/07/2025 (cf compte-rendu opératoire), pour une réduction + immobilisation d'une fracture de P2D3 de la main droite.\n\nIl conviendra de garder le plâtre pour une durée totale de six semaines.\n\nIl sera revu dans une semaine en consultation avec un contrôle radiographique afin de vérifier l'absence de déplacement secondaire.\n\nIl est contre-indiqué au basket-ball pour une durée de trois mois.\n\nL'enfant est autorisé à regagner son domicile ce jour, sous traitement antalgique usuel.\n\nDr Zumra Pruneyrac .\n"
],
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S6260"
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"description": [
"Fracture fermée d'un autre doigt"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MDEP002"
],
"description": [
"Réduction orthopédique d'une fracture d'un os de la main"
]
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00122 | 00122 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Ainoa Dosbonnet",
"age": {
"value": 21,
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"M7134"
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"description": [
"Autres kystes des bourses séreuses - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 17/03/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Ainoa Dosbonnet, droitière, qui consulte pour une tuméfaction de la paume de la main droite, évoluant depuis plusieurs mois. La patiente décrit une gêne progressive à la flexion du 3ème doigt, sans douleur franche, ni antécédent traumatique ni inflammatoire.\n\nÀ l'examen clinique , je palpe une masse sous-cutanée, ferme, mobile, non douloureuse, centrée sur la gaine des fléchisseurs de D3 en zone 2 palmaire, sans adhérence cutanée associée. La flexion active est quasi complète avec une gêne en fin de flexion mais une distance pulpe-paume respectée. Pas de déficit sensitif ni moteur distal.\n\nUne échographie a été réalisée en ville et retrouve une formation anéchogène bien limitée, de 10 mm de grand axe, au contact de la gaine des fléchisseurs présentant une ténosynovite minime à son contact, compatible avec un kyste synovial de la main, sans autre anomalie associée.\n\nDevant la gêne fonctionnelle et l'absence de régression spontanée, une indication chirurgicale est retenue pour exérèse de kyste et envoi en anatomopathologie . Une ténosynovectomie de D3 sera associée. L'intervention aura lieu en ambulatoire.\n\nLa patiente a été informée des risques de la chirurgie à savoir : récidive, raideur, blessure tendineuse ou nerveuse. Le consentement éclairé a été recueilli.\n\nDr Marcelle D'hem.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : kyste de la gaine de D3 avec ténosynovite associée\n\nDate de l'intervention : 20/04/2025\n\nChirurgien : Dr Marcelle D'hem\n\nIntervention : Exérèse de kyste de gaine des fléchisseurs de D3 et ténosynovectomie\n\nType d'anesthésie : ALR, bloc plexique axillaire.\n\nInstallation : DD, table à bras.\n\nTemps de garrot : 35 min de garrot à 250mmHg\n\nDispositif médical : Aucun\n\nIntervention réalisée après information du patient (e) ou de sa famille des lésions, de leurs conséquences et des bénéfices/risques des options thérapeutiques et après obtention de son accord. Un consentement éclairé selon les recommandations de la loi Kouchner a été donné au patient avant l'intervention et recueilli signé avant la réalisation de celle-ci.\n\nProtocole opératoire :\n\nDétersion à la Bétadine moussante\n\nDouble badigeonnage à la Bétadine alcoolique\n\nChampage stérile du membre.\n\nIntervention\n\nVoie d'abord palmaire centrée sur le pli palmaire distal en regard de D3.\n\nDissection des tissus sous-cutanés et protection des pédicules VN de D3\n\nRepérage du kyste en regard de la poulie A1. Ouverture de la poulie A1 pour pouvoir réaliser la dissection du kyste\n\nExérèse du pied du kyste situé dans la gaine des fléchisseurs entre les poulies A1 et A2.\n\nEnvoi du kyste en analyse anatomo-pathologique\n\nOn retrouve une ténosynovite locale épaissie en regard du kyste, on réalise un ténosynovectomie soigneuse. Vérification du bon coulissement des tendons dans la gaine de D3.\n\nHémostases soigneuses\n\nFermeture cutanée par des points séparés de Filapeau 4/0.\n\nInterface de type Adaptic.\n\nPansement.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Ainoa Dosbonnet a été opérée en ambulatoire dans le service le 20/4/25 (cf compte-rendu opératoire) pour exérèse de kyste de gaine des fléchisseurs de D3 et ténosynovectomie.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Dosbonnet a pu sortir à domicile.\n\nLes consignes post-opératoires sont les suivantes :\n\n - Mobilisation libre des chaînes digitales. Surélévation du membre.\n\n - Réfection du pansement toutes les 48h par IDE pendant 15 jours. Ablation des fils à J15 post-opératoire.\n\n - Traitement antalgique par Paracétamol +/- Tramadol en cas de douleur et en l'absence de contre-indication.\n\n - La patiente est informée de la nécessité de reconsulter en urgence en cas d'apparition de fièvre, signes inflammatoires locaux en regard de la cicatrice (érythème, œdème, écoulement purulent).\n\n - Consultation de contrôle dans 3 semaines pour transmettre les résultats de l'analyse anatomopathologique et vérifier l'absence d'enraidissement post-opératoire.\n\nUn traitement médicamenteux spécifique de sortie a été notifié sur les ordonnances jointes.\n\nLe traitement habituel est à poursuivre selon les consignes médicales jusqu'à la prochaine consultation avec le médecin traitant.\n\nVeuillez agréer, cher confrère, en l'expression de mes sentiments les meilleurs.\n\nDr Marcelle D'hem .\n"
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339,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7134"
],
"description": [
"Autres kystes des bourses séreuses - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJFA015"
],
"description": [
"Ténosynovectomie des muscles fléchisseurs des doigts sur un rayon de la main, par abord direct"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00124 | 00124 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Ingrid Pages",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M2556"
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"description": [
"Douleur articulaire - Articulation du genou"
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"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
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],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 24/01/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Ingrid Pages, 19 ans, pour une douleur du genou droit apparue brutalement il y a 3 jours.\n\nLa patiente n'a aucun antécédent. Elle est actuellement en BTS commerce, et elle pratique l'équitation.\n\nIl y a trois jours, elle a chuté de cheval, et son pied est resté bloqué dans l'étrier, faisant exercer une torsion à son genou droit.\n\nDepuis, les douleurs persistent, son genou a gonflé, et elle est bloquée en flessum à 30° environ.\n\nDans ce contexte, une IRM a été réalisée en urgence retrouvant une anse de seau luxée de la corne postérieure du ménisque externe du genou droit.\n\nDans ce contexte, on organise une prise en charge chirurgicale rapide pour réaliser une ménisectomie sous arthroscopie.\n\nOn explique les bénéfices, ainsi que les risques à la patiente. Elle semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Robertine Donnet.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Patiente de 19 ans, présentant une anse de seau luxée de la corne postérieure du ménisque externe du genou droit.\n\nDate de l'intervention : 26/01/2025\n\nChirurgien : Dr Robertine Donnet\n\nIntervention : Régularisation sous arthroscopie\n\nSous AG, en décubitus dorsal, cale latérale au niveau de la cuisse droite, garrot à la racine du membre\n\nAsepsie rigoureuse et champage classique\n\nCheck-list HAS validée\n\nVoie antéro-latérale optique, voie antéro-médiale instrumentale\n\nCompartiment fémoro-patellaire :\n\n- Rotule : RAS\n\n- Trochlée : RAS\n\nCompartiment fémoro-tibial interne :\n\n- Condyle : RAS\n\n- Tibia : RAS\n\n- Ménisque : RAS\n\nCompartiment fémoro-tibial externe :\n\n- Condyle : lésion d'impaction postérieure\n\n- Tibia : lésion d'impaction postérieure\n\n- Ménisque : désinsertion de la partie postérieure qui est luxée dans l'échancrure\n\nEchancrure inter-condylienne :\n\n- LCA : RAS\n\n- LCP : RAS\n\n- Structures osseuses : RAS\n\nLa synoviale est d'aspect normal, non inflammatoire\n\nGestes :\n\nNettoyage articulaire\n\nRésection de la corne postérieure du ménisque externe devant l'impossibilité de suturer la lésion.\n\nInfiltration 20mL de Naropéine 2% en intra-articulaire\n\nFermeture cutanée au Filapeau 2-0\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Ingrid Pages,19 ans, a été opérée en ambulatoire dans le service le 26/01/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nL'intervention s'est déroulée sans complication.\n\nLes fils seront à retirer à partir de J18 post-opératoires.\n\nLes suites post-opératoires immédiates ont été simples, et la patiente a pu reprendre la marche dans le service de chirurgie ambulatoire.\n\nLa patiente est calmée par les antalgiques usuels.\n\nElle est autorisée à regagner son domicile ce jour, et sera revue dans 6 semaines en consultation.\n\nElle est dispensée de sport pour une durée de trois mois au minimum.\n\nDr Robertine Donnet .\n"
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"primary_diagnosis": {
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"M2556"
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"description": [
"Douleur articulaire - Articulation du genou"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"NFJC001"
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"description": [
"Nettoyage de l'articulation du genou, par arthroscopie"
]
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00125 | 00125 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Jacqueline Benoit",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S460"
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"description": [
"Lésion traumatique des muscle(s) et tendon(s) de la coiffe des rotateurs de l'épaule"
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"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
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"CRC",
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 23/09/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Jacqueline Benoit, âgée de 56 ans, qui consulte pour douleurs de l'épaule droite.\n\nAntécédents\n\nMédicaux Dyslipidémie sous régime alimentaire\n\nChirurgicaux Appendicectomie en 2000\n\nFamiliaux RAS\n\nAllergies RAS\n\nMode de vie Femme au foyer, latéralité gauche, pratique la marche une fois/semaine, vit avec son mari dans un pavillon, non tabagique, non OH.\n\nHistoire de la maladie : Les douleurs remontent à 3 mois, la patiente a été victime d'un accident domestique entraînant un traumatisme fermé de l'épaule droite. Elle a consulté initialement les urgences de notre hôpital où le diagnostic de contusion a été porté. Suite à la persistance des douleurs et leur retentissement sur les activités de la vie quotidienne, elle nous reconsulte pour complément de prise en charge. Elle a bénéficié initialement d'un traitement médical incluant : antalgiques, kinésithérapie et deux infiltrations de l'épaule droite mais sans amélioration d'où l'indication d'un traitement chirurgical.\n\nCliniquement : Loge supra et infra-épineuse de bonne trophicité. Absence de signe inflammatoire local. Mobilités épaule droite Actif/Passif : 90/180,90/180,T7/T7,45/60. Mobilités épaule gauche strictement normales. Test du conflit sous acromial de l'épaule droite : Neer, Yocum et Hawkins positifs. Tests de la coiffe de l'épaule droite : Jobe +. Palm-up test du long biceps négatif. Pouls périphériques présents et symétriques. Pas de déficit sensitivo-moteur.\n\nÀ l'imagerie : Radiographies de l'épaule droite (face+profil), échographie de l'épaule droite, IRM de l'épaule droite : rupture transfixiante traumatique du supra-épineux, rétractée à l'aplomb de la tête humérale, sans atteinte des autres tendons de la coiffe ni du long biceps, sans dégénérescence musculaire significative, associée à une bursite sous acromiale et à un acromion de type courbe.\n\nLa patiente est programmée ce jour, en ambulatoire, pour réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite.\n\nDr Concepcion Hagnere.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Rupture traumatique transfixiante du supra-épineux de l'épaule droite, symptomatique et résistante au traitement médical.\n\nDate de l'intervention : 23/09/2024\n\nChirurgien : Dr Concepcion Hagnere\n\nIntervention : Réparation de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite sous arthroscopie + acromioplastie antéro-latérale\n\nSous AG + bloc interscalénique en position Beach Chair\n\nMembre supérieur droit en légère traction\n\nBadigeonnage et installation stérile de tout le membre supérieur droit selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nVoies d'abord postérieure pour l'optique, antérieure et latérale pour l'instrumentation\n\nÀ l'exploration : cartilage gléno-huméral d'aspect normal.\n\nTendon du long biceps d'aspect normal.\n\nAbsence de lésion capsulo-labrale.\n\nBourse sous acromiale inflammatoire => bursectomie.\n\nMise en évidence d'une rupture transfixiante du supra-épineux, rétracté mais réductible.\n\nTendons du sub-scapulaire et de l'infra-épineux d'aspect normal.\n\nAcromion d'aspect courbe => acromioplastie antéro-latérale à la fraise motorisée.\n\nPréparation du footprint au niveau du trochiter par avivement à la fraise motorisée.\n\nRéinsertion tendineuse par mise en place de 2 ancres résorbables double fil sur le trochiter et passage des fils dans le tendon du supra-épineux par technique de suture en X => réinsertion complète et bonne couverture de la tête humérale.\n\nTesting sans particularité, absence de conflit résiduel.\n\nLavage articulaire et suture cutanée.\n\nPansement stérile.\n\nImmobilisation par une attelle de Dujarrier.\n\nSuites postopératoires :\n\nTraitement antalgique adapté\n\nSortie prévue J0 si indolence et résolution complète des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Jacqueline Benoit a été opérée en ambulatoire dans le service le 23/09/2024 pour réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Benoit a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nIzalgi 500/25 mg 1 cp toutes les 8 heures pendant 10 jours\n\nParacétamol 500 mg 1 cp toutes les 8 heures pendant 10 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 pendant 14 jours et ablation des points à J14 postopératoire par une I.D.E\n\nKinésithérapie selon protocole : attelle à garder pendant 4 semaines\n\nRDV de contrôle avec Dr Concepcion Hagnere dans 45 jours pour contrôle clinique\n\nDr Concepcion Hagnere .\n"
],
"word_count": [
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S460"
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"description": [
"Lésion traumatique des muscle(s) et tendon(s) de la coiffe des rotateurs de l'épaule"
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"primary_procedure": {
"code": [
"MJEC002",
"MEMC003"
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"description": [
"Réinsertion et/ou suture de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie",
"Acromioplastie sans prothèse, par arthroscopie"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00127 | 00127 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Daline Modestine",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/07/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Daline Modestine.\n\nC'est une patiente de 74 ans sans antécédent qui a chuté dans ses escaliers le 15/06/2025 avec lombalgie aigue au décours.\n\nConsultation ce jour devant la persistance de lombalgie..\n\nCliniquement, examen neurologique normal. Douleur élective à la palpation de l'épineuse de L1\n\nRéalisation d'un scanner retrouvant : Fracture de la vertèbre L1 classification A3 AOSpine.\n\nTransfert en chirurgie orthopédique pour cimentoplastie par SPINEJACK\n\nDr Thierry Vanthomme .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 02/07/2025.\n\nChirurgien : Dr Thierry Vanthomme.\n\nDiagnostic : Fracture L1 classification A3 AO Spine\n\nIntervention : Expansion vertébrale par Spinejack 5.8mm L1.\n\nAnesthésie générale en décubitus ventrale sur billot\n\nMise en place d'amplificateur de brillance en regard de L1\n\nRepérage scopique de L1\n\nBadigeon et Champagne\n\nRéalisation de la Check List selon HAS.\n\nIncision en regard des pédicule de L1\n\nInsertion de trocards de JAMSHIDI dans les pédicule jusqu'au mur antérieur\n\nIntroduction de broche mousse\n\nRetrait des trocards de JAMSHIDI.\n\nTaraudage des vertèbres.\n\nIntroduction des SPINEJACK 5.8mm et expansion de ceux ci\n\nIntroduction de ciment sous contrôle scopique.\n\nRetrait des canules de ciments.\n\nFermeture avec ASSUFIL Fast 3.0.\n\nContrôle radiographique satisfaisant.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Daline Modestine, 74 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/07/2025 au 03/07/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture L1 type A3\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies : Aucun\n\nMode de vie : Vit seule à domicile\n\nTraitement à l'entrée : Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 74 ans sans antécédent qui a chuté dans ses escaliers le 15/06/2025 avec lombalgie aiguë au décours. Consultation le 01/07/2025 devant la persistance de lombalgies..\n\nCliniquement, examen neurologique normal. Douleur élective à la palpation de l'épineuse de L1\n\nRéalisation d'un scanner retrouvant : Fracture de la vertèbre L1 classification A3 AOSpine.\n\nTransfert en chirurgie orthopédique pour cimentoplastie par SPINEJACK\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente opérée lé 02/07/2025 par le Dr Thierry Vanthomme d'un Spinejack L1. Absence de complication per opératoire.\n\nRadiographie en charge satisfaisante\n\nLa patiente a retrouvé une miction correcte.\n\nLes douleurs sont soulagées par les antalgiques usuels.\n\nRetour à domicile le 03/07/2025\n\nMadame Daline Modestine sera revu dans 6 semaines en consultation avec le Dr Thierry Vanthomme pour contrôle radio-clinique.\n\nTraitement de sortie\n\n- Paracétamol 1000mg*3/j pendant 10 jours\n\nConclusion : Patiente opérée lé 02/07/2025 par le Dr Thierry Vanthomme d'un Spinejack L1. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Thierry Vanthomme.\n"
],
"word_count": [
115,
177,
313
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"PAMH001"
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"description": [
"Cimentoplastie intraosseuse extrarachidienne, par voie transcutanée avec guidage radiologique"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 2,
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00128 | 00128 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Marie Barakate",
"age": {
"value": 15,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"L024"
],
"description": [
"Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un membre"
]
},
"type_of_care": "Autres séj. sans acte, avec anesthésie, en ambulatoire (Aff. myéloP., peau, sein..), en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 29/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Marie Barakate.\n\nC'est une patiente de de 15 ans se présentant pour une lésion cutanée inflammatoire de l'avant-bras droit, évoluant depuis 4 jours. Le tableau a débuté par une tuméfaction érythémateuse douloureuse, progressivement augmentée de volume.\n\nPas de fièvre ni d'altération de l'état général. Un traitement antibiotique oral prescrit en ville n'a pas permis de résoudre les symptômes.\n\nCliniquement, il existe un abcès centimétrique en zone postéro-latérale de l'avant-bras droit avec une zone rouge, chaude, douloureuse et fluctuation centrale. Il n'y a aucune adénopathie loco-régionale\n\nDans ce contexte, je propose à la patiente une évacuation chirurgicale par incision et drainage, sous anesthésie locale en ambulatoire, afin de limiter le risque d'extension, soulager la douleur et permettre la cicatrisation.\n\nLa patiente et ses parents ont été informés de la nature de l'abcès, de l'indication du drainage chirurgical et des risques liés au geste.\n\nNous programmons une intervention le 1er juillet prochain\n\nDr Serge Maistrenko.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : abcès centimétrique en zone postéro-latérale de l'avant-bras droit.\n\nDate de l'intervention : 01/07/2025.\n\nChirurgien : Dr Serge Maistrenko\n\nIntervention : évacuation chirurgicale par incision et drainage d'un abcès de l'avant-bras droit.\n\nPatiente en décubitus dorsal\nMembre supérieur droit en abduction sur table opératoire\nChamp stérile mis en place après désinfection rigoureuse (Bétadine dermique)\nInfiltration cutanée périphérique avec lidocaïne adrénalinée 1%, 5 cc.\nIncision elliptique de 1,5 cm réalisée en regard de la zone fluctuante.\nDrainage spontané de pus épais, blanchâtre\nExpression complète de la collection\nLavage abondant au sérum physiologique\nAucune nécrose profonde, pas de trajet fistuleux\nDébridement minimal des berges nécrosées\n\nMise en place d'une mèche iodée (ou mèche sèche selon protocole)\nPansement stérile absorbant\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Marie Barakate a été opérée en ambulatoire dans le service le 01/07/2025 (cf compte-rendu opératoire). Il s'agissait d'un abcès cutané superficiel de l'avant-bras droit, collecté et douloureux, sans signes de diffusion ni sepsis.\nUn drainage chirurgical simple a été réalisé sous anesthésie locale, avec mise en place d'une mèche.\n\nLes consignes post-opératoires sont les suivantes :\n\n- Pansement à refaire chaque jour par une infirmière avec retrait progressif de la mèche selon évolution (souvent à J+2 ou J+3)\n\n- Éviter contact eau/sol contaminé ou sport jusqu'à cicatrisation complète\n\n- Consultation de contrôle à J+5 à J+7 selon évolution\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Barakate a pu sortir à domicile.\n\nDr Serge Maistrenko .\n"
],
"word_count": [
222,
168,
170
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"L024"
],
"description": [
"Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un membre"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"QZJA009"
],
"description": [
"Évacuation de collection superficielle de la peau, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00129 | 00129 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Andree Kalaa",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S6260"
],
"description": [
"Fracture fermée d'un autre doigt"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/07/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Andree Kalaa.\n\nPatiente âgée de 72 ans qui s'est présentée aux urgences d'orthopédie pour une douleur importante de la main droite survenue à la suite d'une chute de sa hauteur à son domicile.\n\nElle rapporte un impact direct sur la main avec apparition immédiate d'une douleur vive, un gonflement et une déformation du quatrième doigt, rendant toute mobilisation impossible.\n\nÀ l'examen clinique, on note un œdème marqué du quatrième doigt de la main droite, une déviation axiale ainsi qu'un raccourcissement apparent, avec une douleur vive à la palpation. La patiente conserve une sensibilité et une vascularisation distale normales.\n\nUne radiographie de la main droite réalisée aux urgences mettant en évidence une fracture avec refend articulaire, déplacée, de la base de la phalange proximale du quatrième doigt.\n\nCompte tenu du caractère articulaire et déplacé de la fracture, une ostéosynthèse à foyer fermé par broches est indiquée.\n\nUne immobilisation provisoire par attelle a été mise en place et un traitement antalgique adapté a été prescrit.\n\nMme Kalaa a été informée de la nécessité d'une prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète en chirurgie de la main.\n\nDr Prenda Weiten .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/07/2025.\n\nChirurgien : Dr Prenda Weiten.\n\nDiagnostic : Fracture fermée articulaire de la base de la phalange proximale du quatrième droigt\n\nIntervention : Ostéosynthèse P1 D4 par broche de Kirschner 1,2 mm\n\nPatiente sous anesthésie locale\n\nMise en place d'un garrot à la racine du membre supérieur droit.\n\nBadigeon et mise en place d'un jersey.\n\nChampage.\n\nRéalisation de la Cheklist HAS.\n\nExsanguination du membre supérieur droit par bande élastique et garrot pneumatique gonflé à 120mmHg.\n\nRéduction de la fracture réalisée à foyer fermé sous contrôle scopique, par manœuvres de traction longitudinale douce et de contre-pression axiale, associées à une correction de la rotation et de l'axe du doigt.\n\nLa réduction a été jugée satisfaisante cliniquement et vérifiée sur les incidences radiographiques peropératoires.\n\nDeux broches croisées de Kirschner de calibre adapté (1,2 mm) ont été insérées en percutané\n\nLe positionnement des broches a été contrôlé sous amplificateur de brillance sur plusieurs incidences pour s'assurer de la stabilité et de l'absence de conflit articulaire.\n\nLes extrémités des broches ont été laissées transcutanées, recourbées puis protégées par un capuchon stérile.\n\nUn lavage abondant au sérum physiologique a été effectué\n\nLe garrot a été libéré sans saignement notable.\n\nUn pansement stérile a été mis en place ainsi qu'une immobilisation par attelle en position intrinsèque en extension légère du poignet et flexion modérée des articulations métacarpo-phalangiennes.\n\nDr Prenda Weiten\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Andree Kalaa, 72 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/07/2025 au 03/07/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture fermée articulaire de base de la phalange proximale du quatrième doigt\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies : Aucun\n\nMode de vie : Retraité / vit seule à domicile\n\nTraitement à l'entrée : Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente âgée de 72 ans qui s'est présentée aux urgences d'orthopédie pour une douleur importante de la main droite survenue à la suite d'une chute de sa hauteur à son domicile.\n\nElle rapporte un impact direct sur la main avec apparition immédiate d'une douleur vive, un gonflement et une déformation du quatrième doigt, rendant toute mobilisation impossible.\n\nÀ l'examen clinique, on note un œdème marqué du quatrième doigt de la main droite, une déviation axiale ainsi qu'un raccourcissement apparent, avec une douleur vive à la palpation. La patiente conserve une sensibilité et une vascularisation distale normales.\n\nUne radiographie de la main droite réalisée aux urgences met en évidence une fracture articulaire déplacée de la base de la phalange proximale du quatrième doigt.\n\nCompte tenu du caractère déplacé de la fracture, une ostéosynthèse à foyer fermé par broches est indiquée.\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente opérée le 01/07/2025 par le Dr Prenda Weiten pour Ostéosynthèse P1 D4 par broche du 4ème doigt de la main droite. Absence de complication peropératoire..\n\nLes radiographies post opératoires sont les suivantes.\n\nAbsence de complication vasculo-nerveuse.\n\nDouleurs soulagées par antalgiques usuels.\n\nLa patiente sera revue par le Dr Prenda Weiten pour contrôle radio clinique. Poursuite de la mise en place de l'attelle jusqu'à la prochaine consultation.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1000mg * 3/j pendant 10 jours\n\nConclusion :\n\nPatiente opérée le 01/07/2025 par le Dr Prenda Weiten pour Ostéosynthèse P1 D4 par réduction + ostéosynthèse par embrochage à foyer fermé du 4eme doigt de la main droite avec suites opératoires simples\n\nSignataire : Dr Prenda Weiten.\n"
],
"word_count": [
245,
301,
429
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S6260"
],
"description": [
"Fracture fermée d'un autre doigt"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MDCB005"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture articulaire d'un os de la main par broche, à foyer fermé"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00131 | 00131 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Dany Deguette",
"age": {
"value": 54,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M751"
],
"description": [
"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Dany Deguette.\n\nC'est un patient de 54 ans, cariste et sans antécédents, ayant une douleur chronique de l'épaule droite, évoluant depuis plus de 6 mois, avec majoration nocturne, limitation des mouvements d'élévation antérieure et de rotation externe avec perte de force.\n\nLe patient est droitier. Le traitement médical de première intention avec infiltration sous-acromiale n'a apporté qu'un soulagement partiel et transitoire.\n\nCliniquement, il existe une épaule droite douloureuse à la palpation de la région sous-acromiale avec :\n\n- Signe de Neer et de Hawkins positifs\n\n- Signe du portillon et Jobe positifs\n\n- Élévation antérieure active limitée à 90°, rotation externe douloureuse\n\n- Pas de déficit moteur franc mais faiblesse à la résistance\n\nDans ce contexte, une échographie puis une IRM de l'épaule droite ont été réalisées et ont retrouvé une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs et notamment du sus-épineux et partiellement l'infra-épineux. Il y a une rétraction modérée avec des muscles non infiltrés par la graisse. Absence d'arthrose gléno-humérale significative\n\nDans ce contexte, je propose au patien une réinsertion arthroscopique de la coiffe des rotateurs (sus-épineux + éventuel renforcement de l'infra-épineux) sous anesthésie loco-régionale.\n\nLe patient a été informé des indications, du déroulement de l'intervention, des alternatives thérapeutiques et des risques associés.\n\nNous programmons une intervention le 1er juillet prochain\n\nDr Robert Bufor.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs - sus-épineux.\n\nDate de l'intervention : 01/07/2025.\n\nChirurgien : Dr Robert Bufor\n\nIntervention : Réinsertion arthroscopique du sus-épineux avec acromioplastie -- épaule droite\n\nDécubitus latéral gauche\nTraction modérée (3 à 4 kg)\nTêtière céphalique, bras droit en abduction 45°\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique\nChampage stérile complet de l'hémithorax droit\n\nIncision et introduction de l'arthroscope\n\nConstat peropératoire arthroscopique (vue gléno-humérale) :\n\n- Rupture transfixiante du tendon du sus-épineux étendue en avant jusqu'au bord antérieur, sans rétraction sévère\n\n- Lésion partielle du tendon de l'infra-épineux\n\n- Lésion Ellman grade II de la face profonde du sous-scapulaire (non transfixiante)\n\n- Tendon du long biceps intact, stable dans sa gouttière\n\n- Absence d'arthropathie gléno-humérale significative\n\n- Synovite modérée antérieure\n\nIntroduction d'un shaver motorisé par voie latérale\nDébridement complet de la bourse sous-acromiale\nLibération complète des berges tendineuses\nAcromioplastie antéro-inférieure, selon Bigliani type II, jusqu'à visualisation franche du ligament coraco-acromial\nRésection minimale de la bourse coracoïdienne et du ligament acromio-coracoïdien partiellement effiloché\n\nDébridement osseux de l'empreinte du grand tubercule sur environ 1,5 cm de large\nPonçage léger jusqu'à apparition de micro-saignement osseux (bone bleeding)\nContrôle de l'axe de traction et de l'exposition de la surface d'ancrage\n\nMise en place de 2 ancres double-fil (type SwiveLock ou équivalent) à visser (ancrage distal)\n\nPassage des fils de suture dans l'épaisseur tendineuse avec un passe-fils type Scorpion®\nConfiguration en points en X antéro-postérieurs croisés (cross configuration)\nSerrage successif des fils avec bonne coaptation du tendon sur l'empreinte\n\nVérification de la mobilité passive sans soulèvement tendineux\n\nDébridement de la face profonde du tendon (Ellman II) à la griffe motorisée\nPas de suture nécessaire (lésion stable, sans désinsertion ni flap)\n\nLavage abondant sous pression au NaCl 0,9 %\nVérification de l'absence de saignement actif\nRetrait des ancillaires et fermeture des 4 portails (postéro-supérieur, antéro-supérieur, latéral, antéro-latéral) au Monocryl 3/0\nPansement compressif stérile\nMise en place d'une attelle d'abduction 30° bras droit, à conserver 4 semaines\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Dany Deguette a été opéré en ambulatoire dans le service le 01/07/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour une rupture transfixiante du sus-épineux droit, dans le cadre d'un syndrome de la coiffe des rotateurs.\n\nL'intervention s'est déroulée sous anesthésie loco-régionale (bloc interscalénique droit), en position de décubitus latéral, sans incident peropératoire.\n\nLe patient a été surveillé en salle de réveil puis est retourné à son domicile avec une attelle en abduction 30°, un traitement antalgique simple, et des consignes de soins transmises.\n\nLes consignes post-opératoires sont les suivantes :\n\n- Attelle en abduction à conserver 4 semaines jour et nuit\n\n- Pansement sec à garder 48h, soins infirmiers à J+2, J+5 et retrait des fils à J+10\n\n- Paracétamol 1 g x3/jour, Tramadol si besoin, pas d'AINS systématique\n\n- Rééducation passive à débuter à J+10, active après 6 semaines\n\n- Consultation de contrôle à J+10, puis à 6 semaines\n\n- Arrêt de travail initial de 6 semaines, à adapter\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Deguette a pu sortir à domicile.\n\nDr Robert Bufor .\n"
],
"word_count": [
311,
485,
256
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M751"
],
"description": [
"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJEC002"
],
"description": [
"Réinsertion et/ou suture de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00133 | 00133 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Yolande Legree",
"age": {
"value": 41,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M512"
],
"description": [
"Hernie d'un autre disque intervertébral précisé"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/06/25\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Yolande Legree.\n\nC'est une patiente de 41 ans, ambulancière, connue pour des lombosciatalgies depuis plus de trois ans.\n\nElle a présenté le 27 mai une sciatique S1 gauche hyperalgique avec paresthésies, et qui consulte son médecin traitant trois jours après pour persistance des douleurs et apparition d'un déficit du pied gauche.\n\nUne IRM est réalisée et montre une volumineuse hernie postéro-latérale gauche L5S1, responsable d'un conflit disco-radiculaire S1 gauche.\n\nCliniquement, la patiente présente une hypoesthésie S1, avec un déficit des fléchisseurs du pied gauche, côté à 1/5. Pas de syndrome de la queue-de-cheval. ROT achilléen gauche aboli, bien perçu à droite.\n\nDonc, hospitalisation en urgence pour exérèse de la hernie L5-S1 gauche.\n\nLes risques de l'intervention (hémorragiques, infectieux, risque de brèche, risque neurologique) expliqués à la patiente, qui semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Cellia Bellenger .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 02/06/2025\n\nChirurgien : Dr Cellia Bellenger\n\nDiagnostic : Hernie postéro-latérale L5-S1 gauche avec déficit à ⅕ des fléchisseurs du pied gauche.\n\nIntervention : Exérèse d'une hernie discale postéro-latérale L5-S1 gauche, par abord postérieur\n\nSous anesthésie générale au bloc opératoire, patiente positionnée en genu pectoral.\n\nRepérage scopique du niveau L5-S1.\n\nDétersion, badigeonnage à la Bétadine alcoolique, infiltration à la XYLOCAINE adrénalinée.\n\nChampage et temps d'arrêt afin de vérifier la Check List du bloc opératoire.\n\nIncision cutanée paramédiane gauche centrée sur le repère scopique L5-S1, incision de l'aponévrose musculaire puis ruginage médian des masses musculaires et exposition de l'espace L5-S1.\n\nFraisage de la partie inférieure de la lame de L5 et la partie supérieure en S1 permettant d'accéder à l'espace.\n\nVérification scopique. Ablation précautionneux du ligament jaune permettant d'accéder à l'espace canalaire et au fourreau dural.\n\nComplément d'exérèse osseuse latéralement.\n\nPuis de façon précautionneuse, réclinaison du fourreau dural permettant d'accéder au fragment herniaire qui est petit à petit disséqué et retiré en monobloc. Vérification de la liberté radiculaire S1 gauche.\n\nVérification de l'absence de la persistance de fragment intracanalaire à l'aide d'un crochet.\n\nVérification soigneuse de l'hémostase.\n\nLavage de la cavité opératoire au sérum tiède. Fermeture de l'aponévrose musculaire en points séparés. Fermeture de la peau et de la sous peau à l'aide de deux hémisurjets résorbables sans drainage. Pansement sec.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Yolande Legree, 41 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/06/2025 au 04/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Hernie discale postéro-latérale L5-S1 gauche avec déficit des fléchisseurs à ⅕.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Suivie pour lombosciatalgies droite / HDL4-L5, L5-S1 depuis 2022.\n\nMode de vie :\n\n- Ambulancière de profession,\n\n- Autonome, vit seule avec ses enfants de bas âge.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nDans la nuit du 26/05/2025, Madame Legree est réveillée par des lombosciatalgies S1 gauches d'emblée hyperalgiques et paralysantes avec des paresthésies à type de décharge électrique incitant la patiente à prendre une automédication qui lui permet d'aller travailler le lendemain.\n\nCependant, elle finit par consulter son médecin traitant devant la persistance des douleurs et l'apparition d'un déficit avéré du pied gauche sans trouble sphinctérien.\n\nUne IRM du rachis lombaire a donc été réalisée dans ce contexte et retrouvait une hernie discale L5S1 gauche causant un conflit disco-radiculaire en S1. Après avis de neurochirurgie, la patiente est transférée pour prise en charge chirurgicale de cette hernie.\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente opérée le 02/06/2025, par le Dr BELLENGER pour exérèse de hernie postéro-latérale gauche L5S1.\n\nBonne évolution clinique avec récupération complète sur le plan moteur et amélioration des sciatalgies. Persistent cependant en post-opératoire quelques lombalgies soulagées partiellement par une antalgie conventionnelle et une hypoesthésie du membre inférieur gauche selon le trajet S1 majoritairement.\n\nLes radiographies de contrôle post-opératoires sont satisfaisantes.\n\nDevant cette évolution clinique rassurante, la patiente est sortante à domicile et sera revue en consultation de neurochirurgie dans 2 mois par le Dr Bellenger.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1000 mg\n\n- Ketoprofène 100 mg\n\n- Pantoprazole 20 mg\n\nConclusion : Patiente de 41 ans prise en charge en neurochirurgie pour lombosciatique S1 gauche, hyperalgique et déficitaire. Bonne récupération post-opératoire.\n\nSignataire : Dr Cellia Bellenger.\n"
],
"word_count": [
216,
326,
452
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M512"
],
"description": [
"Hernie d'un autre disque intervertébral précisé"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LHPA003"
],
"description": [
"Laminotomie vertébrale sans exploration du contenu intradural, par abord postérieur ou par abord postérolatéral"
]
},
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00134 | 00134 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Rubens Malaussena",
"age": {
"value": 20,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M501"
],
"description": [
"Atteinte d'un disque cervical avec radiculopathie"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 03/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Rubens Malaussena,20 ans, concernant un tableau de névralgie cervico-brachiale à gauche, de topographie C5-C6 évoluant dans un contexte de traumatisme cervical survenu au rugby il y a 1 an. .\n\nCe jour à l'examen clinique on retrouve partiellement un syndrome de Spurling bilatéralement, majoré du côté droit, sans symptomatologie déficitaire.\n\nLe patient est fortement gêné par des paresthésies avec un début de diminution nette de sa dextérité de la main gauche.\n\nIl réalise ses entraînements avec douleurs et ressent des difficultés dans l'exécution des gestes fins.\n\nEn raison de la bonne cohérence entre l'imagerie qui mettait en évidence une hernie discale C5-C6 gauche, comprimant dans un contexte d'arthrose la racine C6 gauche, une prise en charge par discectomie-arthrodèse peut être proposée.\n\nÀ la demande du patient nous organisons cette prise en charge pour le mois de juin 2025.\n\nJe lui remets l'ensemble des documents d'informations pré-opératoires, et lui explique les bénéfices attendus, ainsi que les risques de l'intervention. Il semble les comprendre et les accepte.\n\nDr Michelle Besnard\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/06/2025\n\nChirurgien : Dr Michelle Besnard\n\nDiagnostic : Névralgie cervico brachiale C6 gauche résistante au traitement médical\n\nIntervention : Discectomie - arthrodèse C5-C6 avec uncucectomie gauche - Cage LDR ROI C\n\nAnesthésie générale. Décubitus dorsal.\n\nRepérage scopique pré-opératoire de la projection cervicale antérieure du disque C5-C6.\n\nIncision cutanée, dissection au doigt jusqu'à palper le disque C5C6.\n\nMise en place d'un écarteur Trimline. Mise en place d'un distracteur de Caspart en C5 et C6.\n\nDiscectomie C5-C6 à la curette, à la pince à disque et fraisage de la partie endocanalaire de l'ostéophyte postérieur latéralisé à gauche en C5-C6 . Résection du ligament vertébral longitudinal postérieur permettant d'exposer la dure mère.\n\nVérification à l'aide d'un crochet mousse de la bonne libération de la racine C6 gauche.\n\nOn complète la décompression par la réalisation d'une uncucectomie C5-C6 gauche.\n\nMise en place d'une cage LDR ROIC H 5MM 12x14mm comblée de substitut osseux\n\nContrôle radiologique satisfaisant.\n\nVérification de l'hémostase. Fermeture du platysma par points séparés. Fermeture cutanée au Monocryl 4.0 et Dermabond.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Rubens Malaussena, 20 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/06/2024 au 03/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Névralgie cervicobrachiale C6 gauche résistante au traitement médical\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Aucun\n\nMode de vie :\n\n- Rugbyman\n\n- Etudiant en STAPS\n\n- 2PA (tabac)\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 20 ans consultant en chirurgie orthopédique concernant un tableau de névralgie cervico-brachiale, de topographie C6 gauche évoluant dans un contexte de traumatisme au rugby il y a 1 an.\n\nA l'examen clinique : signe de Spurling bilatéralement, majoré du côté droit, sans symptomatologie déficitaire.\n\nLe patient est fortement gêné par des paresthésies avec un début de diminution de sa dextérité de la main gauche.\n\nIl réalise ses entraînements avec douleurs et ressent des difficultés dans l'exécution des gestes fins.\n\nEn raison de la bonne cohérence entre l'imagerie qui mettait en évidence une hernie discale C5-C6 gauche, comprimant la racine C6 gauche, une prise en charge par discectomie-arthrodèse peut être proposée.\n\nAprès discussion sur les bénéfices et risques d'une prise en charge chirurgicale, les alternatives thérapeutiques et l'évolution possible sans traitement, le patient souhaite que soit organisée une prise en charge chirurgicale.\n\nLes documents d'informations préopératoires de la Société Française de Chirurgie du rachis ont été remis au patient. Un consentement a été signé.\n\nEvolution dans le service\n\nArthrodèse cervicale par voie antérieure (RCVA) C5-C6 par le Docteur Besnard le 01/06/2025.\n\nLes suites post opératoires sont simples.\n\nAbsence de déficit sensitivo moteur des membres inférieurs, absence de paresthésie et/ou douleur neuropathique, absence de signe fonctionnel urinaire.\n\nReprise du transit, abdomen souple et dépressible, mollets souples et indolores.\n\nAbsence d'anomalie biologique.\n\nBonne évolution cicatricielle.\n\nRadiographies en charge satisfaisantes.\n\n- RDV de contrôle dans 6 semaines\n\n- Réalisation de radiographies en charge de face et de profil\n\n- Contre-indication au port de charges lourdes\n\n- Fermeture par fils résorbables, pas de soin particulier par IDE, partiront au fur et à mesure des toilettes\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du TTT habituel\n\n- PARACÉTAMOL 1 g toutes les 6 heures si douleurs\n\n- TRAMADOL 50 mg toutes les 6 heures si douleurs non calmées par le PARACÉTAMOL\n\nConclusion : Patient de 20 ans admis pour arthrodèse cervicale par voie antérieure (RCVA) C5-C6. Geste réalisé par le Dr Besnard le 01/06/2025. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Michelle Besnard.\n"
],
"word_count": [
238,
262,
572
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M501"
],
"description": [
"Atteinte d'un disque cervical avec radiculopathie"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LDFA002"
],
"description": [
"Uncectomie [Résection de l'uncus] ou foraminotomie unilatérale d'une vertèbre, par cervicotomie antérieure"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00140 | 00140 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | TRI | General | {
"name": "Timoleon Lieutet",
"age": {
"value": 69,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M0086"
],
"description": [
"Arthrite et polyarthrite dues à d'autres bactéries précisées - Articulation du genou"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie pour Ostéomyélites aigües (y compris vertébrales) et arthrites septiques, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 25/07/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Timoleon Lieutet, 69 ans, suite à un appel de son médecin traitant pour genou droit oedématié.\n\nCe patient a pour ATCD : une obésité de grade 3, une hypertension artérielle, une PTG à droite posée en avril 2025, une cécité de l'œil gauche suite à un AVC, une AC/FA anticoagulée.\n\nLe patient est autonome à domicile, il se déplace sans aide technique. Il vit à domicile avec son épouse dans un appartement au 3e étage avec ascenseur.\n\nDepuis 48h, le patient se plaint de la réapparition d'une douleur au niveau de son genou gauche avec un genou oedématié. Il consulte donc son médecin traitant le 24/07/2025.\n\nCelui-ci réalise une biologie qui retrouve une CRP à 174, sans globules blancs.\n\nDans ce contexte, il nous l'adresse en urgence.\n\nCliniquement, la cicatrice est propre, sans désunion, mais le genou est rouge et inflammatoire, avec un épanchement articulaire.\n\nLes radiographies du genou droit sont sans particularité, on constate seulement un épanchement.\n\nDans ce contexte, le dossier du patient est présenté en réunion pluridisciplinaire d'infections ostéoarticulaires complexes (CRIOAC) ou il est retenu l'indication d'une reprise en 2 temps de sa prothèse de genou droit.\n\nLe premier temps consistera à une dépose de sa prothèse totale de genou droit et mise en place de spacer, réalisation de prélèvements à visée bactériologiques et antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée en fonction des résultats.\n\nDr Irene Darmayan.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/08/2025\n\nChirurgien : Dr Irene Darmayan.\n\nDiagnostic : sepsis chronique sur PTG droite\n\nIntervention : dépose de PTG droite et mise en place d'un spacer articulé\n\nSous AG, en décubitus dorsal, cale latérale sur la cuisse, cale à 90°.\n\nAprès asepsie rigoureuse et champage classique.\n\nCheck-list HAS validée.\n\nReprise de l'ancienne incision médiane.\n\nArthrotomie, écoulement d'un liquide trouble que l'on prélève pour envoi en bactériologie.\n\nAblation des pièces intermédiaires, et ablation de la prothèse sans difficulté.\n\nSynovectomie élargie que l'on envoie en analyse pour anatomopathologie et bactériologie.\n\nAu total 5 prélèvements sont envoyés en analyse.\n\nLavage au lavage pulsé avec 3L de sérum bétadiné et 3L de sérum physiologique.\n\nNouveau champage.\n\nMise en place d'un spacer articulé cimenté.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nHémostase soigneuse.\n\nFermeture de la capsule articulaire au Polysorb 2.\n\nFermeture cutanée par points séparés de Blair-Donati au Filapeau1.\n\nPansement sec.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Timoleon Lieutet, 69 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 25/07/2025 au 11/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : sepsis chronique de PTG droite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Obésité de grade 3\n\n- Hypertension artérielle\n\n- PTG droite en avril 2025\n\n- AC/FA sous ELIQUIS.\n\nMode de vie :\n\n- Autonome à domicile avec sa femme, marche sans aide technique\n\n- Vit dans un appartement au 3e étage avec ascenseur\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- ELIQUIS 5mg 1-0-1\n\n- CANDESARTAN 40mg 1-0-0\n\n- ALPRAZOLAM 0,25mg 0-0-0-1\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient qui présente depuis le 23/07/2025 une douleur intense du genou droit avec genou inflammatoire, rouge et oedématié. Syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 173 à l'entrée.\n\nExamen clinique :\n\n- Apyrétique\n\n- Hémodynamique stable\n\n- Genou droit chaud, rouge, oedématié\n\n- Epanchement articulaire\n\nExamens complémentaires :\n\nRAS sur les radiographies du genou droit\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient a donc été opéré le 01/08/2025 d'une dépose de PTG droite pour un sepsis chronique.\n\nEn post-opératoire, est débuté un traitement probabiliste par TAZOCILLINE + DAPTOMYCINE.\n\nLes prélèvements peropératoires reviendront positifs à Escherichia coli.\n\nLe dossier du patient sera de nouveau présenté en réunion pluridisciplinaire CRIOAC où il est validé un relai de l'antibiothérapie par LÉVOFLOXACINE + CLINDAMYCINE.\n\nAu cours de l'hospitalisation, la CRP a bien diminué, elle est à 36 ce jour. La cicatrice est propre et non inflammatoire, les fils seront à retirer à partir de J18.\n\nLe patient a réussi à béquiller dans le service avec une attelle de Zimmer du côté opéré.\n\nIl est autorisé à fléchir le genou droit jusqu'à 90° dans le plan du lit.\n\nLes anticoagulants ont pu être repris à 72h post-opératoires.\n\nL'antibiothérapie devra être poursuivie pour une durée de six semaines au total.\n\nLe patient est autorisé à regagner son domicile ce jour et sera revu dans 2 mois en consultation pour contrôle radio clinique et envisager la chirurgie de reprise dans un deuxième temps pour repose de PTG.\n\nDes biologies de contrôle seront à réaliser une fois par semaine avec : CRP, bilan hépatique complet, ionogramme sanguin, créatinine avec calcul du DFG, urée et NFP. Résultats à transmettre au médecin traitant.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- PARACETAMOL 1g - un comprimé 4 fois par jour toutes les 6 heures pendant 21 jours\n\n- NEFOPAM 30mg - un comprimé 4 fois par jour toutes les 4 heures pendant 15 jours\n\n- CLINDAMYCINE 600mg - une fois par jour pendant six semaines\n\n- LEVOFLOXACINE 750 mg - une fois par jour pendant six semaines\n\nConclusion :\n\nSepsis chronique de PTG droite traitée par explantation et antibiothérapie après décision du CRIOAC pendant six semaines. Suites post-opératoires simples.\n\nSignataire : Dr Irene Darmayan.\n"
],
"word_count": [
312,
228,
659
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M0086"
],
"description": [
"Arthrite et polyarthrite dues à d'autres bactéries précisées - Articulation du genou"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NFGA002"
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"description": [
"Ablation d'une prothèse du genou"
]
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"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 17,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00142 | 00142 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Jillian Abaakil",
"age": {
"value": 41,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S5260"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du cubitus et du radius"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie du membre supérieur (hors prothèses), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 01/06/2025\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Jillian Abaakil.\n\nC'est un patient de 41 ans admis aux urgences après une chute survenue à son domicile en début d'après-midi. Le patient rapporte avoir glissé sur une flaque d'eau dans sa cuisine, entraînant une chute en avant avec réception sur la main gauche en extension.\n\nIl décrit une douleur immédiate, vive et croissante au niveau du poignet et de l'avant-bras gauche.\n\nCliniquement : déformation visible, impotence fonctionnelle complète et absence de déficit sensitivo moteur. Absence de lésion cutanée en regard du foyer de fracture\n\nDans ce contexte une radiographie est réalisée et retrouve :\n\n- Fracture de l'extrémité inférieure du radius et du cubitus gauche, déplacée avec bascule postérieure , sans atteinte articulaire nette.\n\n- Pas de signe de luxation radio-ulnaire distale.\n\nPatient pris en charge dans le service de chirurgie orthopédique pour ostéosynthèse de ces fractures. Les risques ainsi que les bénéfices sont expliqués au patient.\n\nDr Linoy Leclerc .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/06/2025\n\nChirurgien : Dr Linoy Leclerc.\n\nDiagnostic : Fracture de l'extrémité inférieure du radius gauche avec bascule et comminution postérieure\n\nIntervention : Réduction et ostéosynthèse par plaque verrouillée antérieure NEWCLIP\n\nAntibioprophylaxie faite selon le protocole du CLIN\n\nInstallation en décubitus dorsal, membre supérieur gauche sur table à bras\n\nGarrot gonflé à la racine du membre supérieur à 210 mmHg pendant 35 minutes\n\nChampage stérile après détersion bétadinée\n\nChecklist faite\n\nIncision selon une voie de Henry\n\nIncision longitudinale des fibres du carré pronateur, sur le bord radial\n\nExposition du foyer de fracture puis nettoyage\n\nRéduction\n\nMise en place d'une broche temporaire styloïdienne intrafocale\n\nMise en place de la plaque verrouillée NEWCLIP de radius distal, maintenue par 2 broches\n\nMise en place d'1 vis corticale dans le trou ovale, permettant d'ajuster la hauteur de la plaque\n\nContrôle scopique\n\nMise en place des différentes vis verrouillées en diaphysaire et en épiphysaire\n\nContrôle scopique de face et de profil satisfaisant\n\nFermeture sous cutanée au vicryl 2/0, surjet intradermique au monocryl 3/0\n\nPansement sec\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Jillian Abaakil, 41 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/06/2025 au 02/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture de l'extrémité inférieure du radius gauche avec bascule et comminution postérieure\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- HTA\n\nMode de vie :\n\n- Pompier volontaire\n\n- Tabac (20PA) sevré depuis 2 ans\n\n- Seul à domicile\n\n- Droitier\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Bisoprolol 5mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 41 ans admis aux urgences le 01/06/2025 après une chute survenue à son domicile en début d'après-midi. Le patient rapporte avoir glissé sur une flaque d'eau dans sa cuisine, entraînant une chute en avant avec réception sur la main gauche en extension.\n\nIl décrit une douleur immédiate, vive et croissante au niveau du poignet et de l'avant-bras gauche.\n\nCliniquement : déformation visible, impotence fonctionnelle complète et absence de déficit sensitivo moteur. Absence de lésion cutanée en regard du foyer de fracture\n\nRadiographie :\n\n- Fracture l'extrémité inférieure du radius gauche, déplacée avec bascule postérieure , sans atteinte articulaire nette.\n\n- Pas de signe de luxation radio-ulnaire distale.\n\nPatient pris en charge dans le service de chirurgie orthopédique pour ostéosynthèse.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient opéré le 01/06/2025 par le Dr Linoy Leclerc pour réduction et ostéosynthèse par plaque verrouillée antérieure NEWCLIP du radius gauche. Absence de complication per op.\n\nContrôle radiographique satisfaisant.\n\nDouleurs bien contrôlées par les antalgiques usuels\n\nHospitalisation simple.\n\nConsignes post opératoires :\n\n- Immobilisation par attelle amovible pendant 3 semaines, puis débuter la kinésithérapie\n\n- Consultation avec le Dr Linoy Leclerc dans 1 semaine.\n\n- Pansement toutes les 48h jusqu'à cicatrisation complète\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Vitamine C 1g pendant 45 jours\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Ketoprofene LP 100mg\n\nConclusion :\n\nPatient de 41 admis en chirurgie orthopédique pour réduction et ostéosynthèse par plaque verrouillée antérieure NEWCLIP d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius gauche. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Linoy Leclerc.\n"
],
"word_count": [
210,
234,
477
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5260"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du cubitus et du radius"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MCCA005"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture de l'extrémité distale d'un os de l'avant-bras, à foyer ouvert"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00143 | 00143 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Eyram Chaffurin",
"age": {
"value": 37,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M674"
],
"description": [
"Kyste (articulaire)"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 19/12/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Eyram Chaffurin.\n\nC'est un patient de 37 ans, droitier, adressé pour la prise en charge d'une tuméfaction du poignet droit évoluant depuis environ 6 mois. Le patient décrit une gêne fonctionnelle progressive, surtout à l'extension du poignet et en appui sur la main, sans traumatisme initial. La douleur est modérée, de type mécanique, et s'accentue lors des mouvements de flexion-extension forcés.\n\nÀ l'examen clinique, on observe une masse arrondie, régulière, ferme et légèrement fluctuante, de 2 cm de diamètre, siégeant en regard du versant dorsal du poignet droit, dans l'axe du long extenseur radial du carpe. La lésion est non adhérente à la peau, légèrement sensible à la palpation, mobile sur le plan profond, sans signe inflammatoire local. La mobilité du poignet est complète, sans déficit moteur ni sensitif. Le test de Finkelstein est négatif.\n\nL'échographie du poignet droit met en évidence une formation anéchogène bien limitée, à paroi fine, de 20 mm, en communication avec la capsule articulaire radio-carpienne, compatible avec un kyste synovial dorsal.\n\nLe diagnostic de kyste synovial dorsal du poignet droit est retenu.\nUne exérèse chirurgicale complète du kyste et de son pédicule capsulaire est proposée, en raison de la gêne fonctionnelle et du risque de récidive après ponction simple.\n\nLes bénéfices et risques (récidive, raideur, infection, lésion tendineuse) ont été expliqués au patient. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Marie Rinic.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 27/12/2025.\n\nChirurgien : Dr Marie Rinic\n\nDiagnostic : Kyste synovial dorsal du poignet droit\n\nIntervention : Exérèse complète du kyste synovial dorsal du poignet droit\n\nSous anesthésie loco-régionale (bloc tronculaire distal du nerf radial).\nInstallation en décubitus dorsal, bras droit en abduction sur table de Mayo. Garrot pneumatique à la racine du bras, gonflé à 220 mmHg.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet. Check-list HAS validée.\n\nIncision longitudinale de 2,5 cm centrée sur la tuméfaction dorsale du poignet. Dissection prudente des plans sous-cutanés en respectant les branches superficielles sensitives du nerf radial. Le kyste, d'environ 2 cm de diamètre, est individualisé, à paroi fine, translucide, adhérent à la capsule radiocarpienne par un pédicule fibreux.\n\nDissection minutieuse jusqu'à la base capsulaire. Section du pédicule à son insertion, exérèse complète du kyste avec son collet.\nInspection du fond de loge, absence de communication profonde ou de synovite intra-articulaire visible. Lavage abondant au sérum physiologique.\nHémostase soigneuse, fermeture capsulaire par un point de Vicryl 4-0, fermeture cutanée au Monocryl 5-0, pansement stérile compressif.\n\nGarrot dégonflé, recoloration digitale immédiate.\nAucune complication peropératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Eyram Chaffurin a été opéré en ambulatoire dans le service le 27/12/2025, le patient a bénéficié d'une exérèse complète du kyste synovial dorsal du poignet droit sous anesthésie loco-régionale, réalisée par le Dr Élodie Vernier. L'intervention s'est déroulée sans incident (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites postopératoires ont été simples : douleur modérée contrôlée par paracétamol, cicatrice propre et sèche, mobilité conservée.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Chaffurin a pu sortir à domicile.\n\nDr Marie Rinic .\n"
],
"word_count": [
304,
256,
108
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M674"
],
"description": [
"Kyste (articulaire)"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MHFA002"
],
"description": [
"Exérèse de kyste synovial ou mucoïde d'une articulation ou d'une gaine fibreuse de la main"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00146 | 00146 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Denise El meziane",
"age": {
"value": 33,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2117"
],
"description": [
"Déformation en varus, non classée ailleurs - Cheville et pied"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la cheville ou du pied, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 05/01/2026\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Denise El Meziane.\n\nC'est une patiente de 33 ans, sans antécédents pathologiques notables, adressée pour douleurs et déformation progressive du bord latéral du pied droit, évoluant depuis environ un an, sans notion de traumatisme. Elle décrit une gêne mécanique, notamment au chaussage, avec douleur à la marche prolongée et parfois à la station debout. Elle signale également une sensation de frottement sur le 5ᵉ métatarsien.\n\nÀ l'examen clinique, on observe une déformation en varus du 5ᵉ rayon, avec saillie de la tête du 5ᵉ métatarsien, associée à une douleur à la palpation de l'articulation métatarsophalangienne correspondante. L'axe du 5ᵉ orteil est légèrement dévié médialement. La mobilité métatarso-phalangienne est conservée, sans signe inflammatoire. L'examen neurovasculaire est normal, le reste de l'examen podologique ne montre pas d'autres anomalies.\n\nLes radiographies de face et de profil du pied droit en charge mettent en évidence un varus de la tête du 5ᵉ métatarsien avec métatarsus adductus léger, sans arthrose associée.\n\nLe diagnostic de déformation en varus du 5ᵉ orteil sur métatarsalgie mécanique est retenu.\nUne ostéotomie de recentrage du 5ᵉ métatarsien par voie latérale mini-invasive est proposée afin de corriger l'axe et soulager les douleurs.\n\nLes bénéfices et risques (infection, raideur, pseudarthrose, retard de consolidation, récidive, nécrose cutanée) ont été expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Kelyane Benard.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : 15/01/2026.\n\nChirurgien : Dr Kelyane Benard\n\nDiagnostic : Quintus varus douloureux du pied gauche\n\nIntervention : Ostéotomie correctrice du 5ᵉ métatarsien gauche avec fixation interne\n\nSous anesthésie loco-régionale (bloc poplité).\nInstallation en décubitus dorsal, pied gauche posé sur table opératoire dédiée. Garrot pneumatique à la racine de la cuisse, gonflé à 250 mmHg après exsanguination.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet. Check-list HAS validée.\n\nIncision cutanée longitudinale dorsolatérale centrée sur la tête du 5ᵉ métatarsien. Dissection prudente des plans sous-cutanés en préservant les branches du nerf sural. Exposition de la diaphyse et du col du métatarsien.\nRéalisation d'une ostéotomie oblique distale latéro-médiale à l'aide d'une scie oscillante, en gardant un coin d'os latéral. Correction progressive du varus sous contrôle fluoroscopique.\n\nFixation de l'ostéotomie par vis à compression canulée 2,0 mm (Stryker Asnis Micro System) après contrôle de l'alignement. Vérification de la stabilité et de la correction obtenue.\nLavage abondant au sérum physiologique, hémostase rigoureuse. Fermeture plan par plan : capsule au Vicryl 3-0, plan sous-cutané au Vicryl 4-0, peau au Monocryl 5-0. Pansement stérile occlusif, contention légère par bande cohésive.\n\nGarrot dégonflé, recoloration digitale immédiate.\nAucune complication peropératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Denise El meziane a été opérée en ambulatoire dans le service le 15/01/2026, la patiente a bénéficié d'une ostéotomie correctrice du 5ᵉ métatarsien gauche, réalisée sous anesthésie loco-régionale par le Dr Margaux Perrin. L'intervention s'est déroulée sans incident (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites postopératoires ont été simples : douleur modérée bien contrôlée par paracétamol, mobilité préservée des orteils, pied chaud et bien vascularisé. Pansement propre et sec.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame El meziane a pu sortir à domicile.\n\nDr Kelyane Benard .\n"
],
"word_count": [
297,
273,
117
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2117"
],
"description": [
"Déformation en varus, non classée ailleurs - Cheville et pied"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NDPA004"
],
"description": [
"Ostéotomie d'un métatarsien latéral ou d'une phalange d'orteil, sur un rayon du pied"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00150 | 00150 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Callen Gilabert",
"age": {
"value": 21,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8260"
],
"description": [
"Fracture fermée de la malléole externe"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/06/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Callen Gilabert.\n\nC'est un patient de 21 ans, sans antécédent, qui a subi un accident de la voie publique et a été percuté par un scooter.\n\nA l'examen clinique, on retrouve un œdème en regard de la malléole externe de la cheville droite avec une impotence fonctionnelle, il n'existe pas d'effraction cutanée en regard de l'œdème. Il n'y a pas de déficit sensitivomoteur, ni de trouble vasculaire.\n\nUne radiographie réalisée retrouve une fracture de l'extrémité distale de la fibula, sans rupture de syndesmose, le compartiment interne de la cheville est intact.\n\nDans ce sens, nous proposons au patient, un brochage fasciculé de la malléole externe au bloc opératoire après explication des risques inhérents à la chirurgie.\n\nDr Rene Lorjoux .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 03/06/2025\n\nChirurgien : Dr René Lorjoux.\n\nDiagnostic : Fracture malléole externe cheville droite.\n\nIntervention : Réduction et ostéosynthèse de la malléole externe par brochage fasciculé à l'aide de 4 broches de taille 1.8.\n\nSous anesthésie générale complétée par un bloc.\n\nPatiente en décubitus dorsal.\n\nAntibiothérapie 30 minutes avant l'intervention par CEFAZOLINE..\n\nCheck-list pré-opératoire, badigeonnage et champage selon le protocole.\n\nIncision sous malléolaire droit.\n\nMise en place de 4 broches intramédullaires de diamètre 1.8.\n\nContrôle scopique de face et de profil montrant une bonne réduction de la fracture.\n\nFermeture sous-cutanée par du Vicryl 2.0.\n\nFermeture cutanée par du Filapeau 3-0.\n\nContrôle scopique de face et de profil satisfaisant, visualisant une bonne réduction de la fracture de face et de profil.\n\nPansement sec.\n\nConfection d'une immobilisation temporaire par attelle plâtrée postérieure afin de pouvoir réaliser les premiers pansements et de contrôler l'évolution cutanée.\n\nConsignes post-opératoires :\n\n- Thromboprophylaxie par HBPM à dose préventive pendant 6 semaines\n\n- Appui interdit pendant 6 semaines\n\n- Attelle plâtrée postérieure à circulariser selon l'évolution cutanée, pour 6 semaines\n\n- Traitement antalgique.\n\n- Soins de pansement tous les 2 jours par IDE, ablation des fils à J15.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Callen Gilabert, 21 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 02/06/2025 au 04/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture fermée de la malléole externe droite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\nAllergie au latex\n\nMode de vie :\n\nEtudiant en droit\n\nTraitement à l'entrée :\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nC'est un patient de 21 ans, sans antécédent, qui a subi un accident de la voie publique et a été percuté par un scooter le 01/06/2025.\n\nA l'examen clinique, on retrouve un œdème en regard de la malléole externe de la cheville droite avec une impotence fonctionnelle, il n'existe pas d'effraction cutanée en regard de l'œdème. Il n'y a pas de déficit sensitivomoteur, ni de trouble vasculaire.\n\nUne radiographie réalisée retrouve une fracture de l'extrémité distale de la fibula, sans rupture de syndesmose, le compartiment interne de la cheville est intact.\n\nDans ce sens, nous proposons au patient, un brochage fasciculé de la malléole externe au bloc opératoire après explication des risques inhérents à la chirurgie.\n\nEvolution dans le service :\n\nMonsieur Callen Gilabert bénéficie d'une prise en charge au bloc opératoire le 03/06/2025, avec réduction-ostéosynthèse de la malléole externe par brochage fasciculé.\n\nIl n'y a pas de complication per opératoire.\n\nLes suites post-opératoires sont simples, avec un patient bien soulagé par les antalgiques usuels. Le contrôle cicatriciel reste tout à fait satisfaisant. Il n'y a pas de modification de l'examen neurologique.\n\nLes radiographies post-opératoires sont satisfaisantes.\n\nLe patient bénéficie du passage du kinésithérapeute du service, afin de travailler le béquillage ainsi que les transferts.\n\nSa sortie est autorisée vers son domicile le 04/06/2025.\n\nLes consignes post-opératoires sont :\n\n- Immobilisation par attelle plâtrée postérieure, à relayer par une botte en résine circulaire, en fonction de l'évolution cutanée à J10\n\n- Appui interdit pendant 6 semaines\n\n- Thromboprophylaxie par LOVENOX pendant 6 semaines\n\n- Antalgiques\n\n- Vitamine C en prévention du syndrome de neuro-algodystrophie\n\n- Soins de pansements tous les 2 jours, avec retrait des fils de suture à partir de J15\n\nMonsieur Callen Gilabert sera revu en consultation de traumatologie à 7 jours post-opératoires pour contrôle de la cicatrisation. Un rendez-vous de consultation est d'ores et déjà programmé avec le Docteur Rene Lorjoux à 6 semaines post-opératoires pour contrôle radioclinique.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Ketoprofene LP 100mg\n\n- Vitamine C 1g\n\n- Lovenox 1000mg\n\nConclusion :\n\nPatient de 21 ans admis pour réduction et ostéosynthèse de la malléole externe suite à une fracture. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Rene Lorjoux.\n"
],
"word_count": [
169,
280,
594
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8260"
],
"description": [
"Fracture fermée de la malléole externe"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NCCA012"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture de l'extrémité distale de la fibula, à foyer ouvert"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00151 | 00151 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Marie Baraud",
"age": {
"value": 14,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Q070"
],
"description": [
"Syndrome d'Arnold-Chiari"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/03/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Marie Baraud.\n\nC'est une patiente de 14 ans déjà suivie pour une malformation de Chiari type I qui avait été diagnostiquée sur des céphalées.\n\nLes céphalées impulsives se majorent progressivement limitant les activités de la patiente.\n\nNous avons rediscuté du bilan qui avait déjà été réalisé et qui ne mettait pas en évidence de complication.\n\nJe rappelle que la ptose tonsillaire est significative, dépassant l'arc postérieur de C1.\n\nJ'ai réexpliqué à la patiente les modalités de l'intervention chirurgicale nécessitant une craniectomie sous-occipitale, une résection de l'arc postérieur de C1 et une duroplastie d'élargissement.\n\nJe lui ai également rappelée les risques et les complications possibles de cette intervention, risque d'hémorragie mais également de fuite de liquide cérébro-spinal pouvant entraîner une méningite.\n\nJ'adresse par messagerie les vidéos sur la malformation de Chiari de la filière neurosphynx.\n\nDans ce sens, nous programmons l'intervention serait à priori réalisée début juin 2025.\n\nDr Denise Alleaume .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/06/2025.\n\nChirurgien : Dr Denise Alleaume.\n\nDiagnostic : Chiari type 1\n\nIntervention : décompression de la jonction crânio vertébrale. Craniectomie sous-occipitale résection postérieure de C1 duroplastie\n\nScanner pré-opératoire de neuronavigation.\n\nAnesthésie générale, tête sur têtière à pointe de Mayfield. Pré planning opératoire de la neuronavigation.\n\nDésinfection et champage selon le protocole.\n\nIncision occipito-cervicale médiane de la protubérance occipitale externe allant au processus épineux de C2. On rugine les masses musculaires cervico-occipitales pour dégager l'écaille occipitale et l'arc postérieur de C1.\n\nIncision du ligament occipito-atloïdien et du ligament atloido-axoidien.\n\nCraniectomie sous-occipitale emportant la moitié inférieure entre la protubérance occipitale externe et le foramen magnum, la largeur dépasse un petit peu celle de la moelle spinale, résection de l'arc postérieure de C1 aux limites de la moelle spinale. Sous microscope opératoire incision durale emportant un fragment de dure-mère. Mise en place d'1 patch cook bio design. Plastie d'élargissement qui sera suturée par trois surjets puis encollé par du Tisseel. Hémostase satisfaisante. Rinçage au sérum physiologique application de Surgicel.\n\nRemise en place des masses musculaires. Suture des fascias, fermeture cutanée en deux plans, fils résorbables rapides sur la peau. Pas de drainage.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Marie Baraud, 14 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/06/2025 au 05/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Chiari de type 1.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Gammapathie monoclonale, suivi simple\n\n- Kyste synovial du poignet droit opéré\n\n- Biopsie des glandes salivaires\n\nMode de vie :\n\n- Consommation tabagique à raison de 5 cigarettes par jour depuis quelques mois.\n\n- Lycéene\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 14 ans qui apporte depuis l'enfance des céphalées en coup de tonnerre, mises sur le compte de migraines ophtalmiques. Les céphalées se majorent en décembre 2020, avec asthénie et apparition de paresthésies, motivant la réalisation d'une IRM cérébrale retrouvant un Chiari de type 1.\n\nMadame Baraud voit le Dr Alleaume en consultation en janvier 2022, et elle décrit des cervicalgies avec exacerbation de la douleur à la palpation de l'élévateur de la scapula du côté droit, ainsi qu'une douleur à la palpation du nerf d'Arnold droit. Dans le bilan complémentaire, l'IRM médullaire ne retrouve pas de syringomyélie et pas d'anomalie du cul-de-sac dural. L'exploration des potentiels évoqués moteurs et sensitifs aux membres ne montrent pas d'anomalie. La consultation ORL ne met pas en évidence de problématique oculovestibulaire ou auditive.\n\nLa patiente bénéficie de séances de kinésithérapie douce de relaxation et du PARACETAMOL qui soulage les douleurs.\n\nFace au caractère limitant des symptômes et en accord avec le Dr Alleaume, il est décidé d'un traitement chirurgical par décompression de la charnière occipito-cervical le 01/06/2025.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nPatiente cohérente et orientée. Pas d'altération de l'état général ni d'épisode de fièvre récent. La patiente est anxieuse.\n\nSur le plan neurologique:\n\nPatiente cohérente, orientée dans le plan spatiotemporel. L'examen des paires crâniennes relève une vision floue paroxystique et un nystagmus à l'oeil droit. Pas d'autre déficit des paires crâniennes. Présence de paresthésies à type de fourmillements et une sensation de flux chaud coulant sur la jambe droite. Pas de déficit moteur aux membres supérieurs ni inférieurs. Mingazzini et Babinski négatifs.\n\nEvolution dans le service\n\nL'intervention se déroule sans complication le 01/06/2025, et la patiente bénéficie d'une surveillance post-opératoire de 24h aux Soins Intensifs.\n\nLe scanner à J1 post-opératoire est satisfaisant.\n\nD'importantes douleurs, à type de cervicalgies essentiellement au niveau du site opératoire, sont soulagées par OXYNORMORO et OXYCONTIN, avec LAROXYL 25mg, s'amende progressivement permettant le sevrage du LAROXYL et OXYCONTIN.\n\nDes nausées sont initialement invalidantes, mais finalement régressent sous SETOFILM. Il n'y a pas eu de symptomatologie infectieuse au cours du séjour, et la cicatrice est restée propre et sans écoulement.\n\nLa patiente sera revue par le Dr ALLEAUME dans 3-4 semaines, sans imagerie\n\nTraitement de sortie :\n\n- Oxynorm 10mg\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion : patiente de 14 ans, ayant pour principal antécédent une gammapathie monoclonale, hospitalisée pour décompression de la charnière occipito-cervical sur Chiari de type 1.\n\nSignataire : Dr Denise Alleaume.\n"
],
"word_count": [
214,
269,
658
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Q070"
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"description": [
"Syndrome d'Arnold-Chiari"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LDPA001"
],
"description": [
"Décompression médullaire pour malformation de la jonction occipitocervicale, avec ouverture durale, par abord postérieur"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00152 | 00152 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Jacqueline Bernard",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S7230"
],
"description": [
"Fracture fermée de la diaphyse fémorale"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 01/07/2025\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Jacqueline Bernard.\n\nC'est une patiente de 83 ans admise aux urgences pour une chute accidentelle de sa hauteur au domicile. Elle présente une douleur aiguë du membre inférieur gauche avec impossibilité totale de mobilisation active.\n\nElle a pour antécédents : une HTA, une hypercholestérolémie, une hypothyroïdie substituée.\n\nHabituellement, elle vit seule à domicile, dans un appartement avec un ascenseur, elle est autonome pour les AVQ, un voisin lui fait ses courses car elle ne conduit pas, elle se déplace avec une canne à l'extérieur.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une déformation importante de la cuisse gauche avec raccourcissement et rotation externe du membre, sans ouverture cutanée. La palpation est douloureuse au niveau du fémur proximal et de la diaphyse. L'examen vasculo-nerveux est conservé, sans signe de compression ni ischémie. Elle ne présente pas de déficit nerveux.\n\nLes radiographies standard montrent une fracture sous-capitale du col fémoral gauche (Garden III) associée à une fracture diaphysaire ipsilatérale transverse du tiers moyen du fémur, sans comminution majeure. Le scanner confirme l'absence d'extension articulaire ou d'autre lésion pelvienne ou genou associée.\n\nLe diagnostic de fractures homolatérales du col et de la diaphyse du fémur gauche est retenu.\n\nUne ostéosynthèse combinée est indiquée, en vue de permettre une stabilisation rigide des deux foyers, un appui précoce partiel, et une récupération fonctionnelle rapide. Le traitement chirurgical retenu est une ostéosynthèse par clou centromédullaire long cervico-diaphysaire verrouillé.\n\nLa patiente a été informée du diagnostic, du geste chirurgical, de ses bénéfices et risques (infection, saignement, hématome, pseudarthrose, complications thromboemboliques, perte d'autonomie), ainsi que des suites prévisibles. Le consentement éclairé a été obtenu.\n\nDr Stéphen Bitaudeau .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/07/2025\n\nChirurgien : Dr Stéphen Bitaudeau\n\nDiagnostic : Fracture sous-capitale du col fémoral gauche (Garden III) associée à une fracture diaphysaire ipsilatérale transverse du tiers moyen du fémur, sans comminution majeure.\n\nIntervention : Ostéosynthèse des fractures homolatérales du col et de la diaphyse fémorale gauche par enclouage centro-médullaire long\n\nSous AG, installation en décubitus dorsal, sur table orthopédique, jambe droite suspendue\n\nAprès vérification des constantes et du matériel, la patiente est installée en décubitus dorsal sur table orthopédique. Le membre inférieur gauche est mis en traction modérée (4 kg). Une préparation antiseptique est réalisée à la Bétadine alcoolique, puis champage stérile complet.\n\nUne réduction à foyer fermé des fractures est obtenue sous contrôle scopique : réduction anatomique du col fémoral (Garden I-II) et bon alignement de la diaphyse. Une incision mini-invasive trochantérienne est pratiquée pour l'introduction du clou.\n\nUn clou cervico-diaphysaire verrouillable type Gamma3® long (Stryker) est choisi, de longueur 340 mm, diamètre 11 mm. Une vis cervicale de 95 mm est introduite sous contrôle scopique dans la tête fémorale, en bon centrage AP et profil. La diaphyse est verrouillée par deux vis distales, l'une verrouillée statiquement, l'autre dynamisée, de 36 et 40 mm. Le contrôle final montre une réduction correcte des deux foyers, sans protrusion, bon enclouage et stabilité axiale.\n\nLe lavage abondant est effectué au NaCl.\n\nFermeture des plans au Vicryl 2-0, fermeture cutanée à l'agrafe et pansement stérile.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Jacqueline Bernard, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/07/2025 au 05/07/2027 .\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture sous-capitale du col fémoral gauche (Garden III) associée à une fracture diaphysaire ipsilatérale transverse du tiers moyen du fémur - prise en charge chiurgicale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- AIT\n\n- HTA\n\n- Hypercholestérolémie\n\n- Hypothyroïdie\n\nMode de vie :\n\n- Retraite\n\n- Vit seule à domicile, marche avec une canne à l'extérieur, autonome pour les AVQ\n\n- Pas d'intoxication tabagique\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Ramipril 5mg\n\n- Kardegic 75mg\n\n- Levothyrox 100ug\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 83 ans admise aux urgences pour une chute accidentelle de sa hauteur au domicile. Elle présente une douleur aiguë du membre inférieur gauche avec impossibilité totale de mobilisation active.\n\nÀ l'examen clinique, on retrouve une déformation importante de la cuisse gauche avec raccourcissement et rotation externe du membre, sans ouverture cutanée. La palpation est douloureuse au niveau du fémur proximal et de la diaphyse. L'examen vasculo-nerveux est conservé, sans signe de compression ni ischémie.\n\nLes radiographies standard montrent une fracture sous-capitale du col fémoral gauche (Garden III) associée à une fracture diaphysaire ipsilatérale transverse du tiers moyen du fémur, sans comminution majeure. Le scanner confirme l'absence d'extension articulaire ou d'autre lésion pelvienne ou genou associée.\n\nLe diagnostic de fractures homolatérales du col et de la diaphyse du fémur gauche est retenu.\n\nUne ostéosynthèse combinée est indiquée, en vue de permettre une stabilisation rigide des deux foyers, un appui précoce partiel, et une récupération fonctionnelle rapide. Le traitement chirurgical retenu est une ostéosynthèse par clou centromédullaire long cervico-diaphysaire verrouillé.\n\nTransfert dans le service de chirurgie pour suite de la prise en charge\n\nEvolution dans le service\n\nUne ostéosynthèse par clou cervico-diaphysaire long verrouillé a été réalisée le 01/07/2025 par le Dr Stéphen Bitaudeau. Le geste s'est déroulé sans incident, avec réduction à foyer fermé des deux foyers et stabilité satisfaisante.\n\nLes suites post-opératoires ont été simples. La douleur a été bien contrôlée par paracétamol et actiskenan. L'appui partiel a été autorisé dès J+2 avec cadre de marche, sous supervision kinésithérapique. La cicatrice est restée sèche et propre tout au long du séjour. Il n'y a eu ni fièvre ni anomalie biologique.\n\nLa patiente a été levée au fauteuil dès le 1er jour et a récupéré une autonomie partielle compatible avec un retour à domicile accompagné.\n\nUn traitement par énoxaparine 4000 UI/jour a été instauré pour 45 jours en prévention thromboembolique. Le traitement antalgique de sortie comprend paracétamol 1 g trois fois par jour. Les soins infirmiers sont prescrits pour surveillance locale et pansements tous les deux jours, avec ablation des agrafes à J+15. La rééducation à domicile est débutée avec le kinésithérapeute.\n\nUne consultation de contrôle est prévue à six semaines post-opératoire avec radiographies du bassin et du fémur gauche.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Lovenox 4000I\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion :\n\nMadame Jacqueline Bernard a été prise en charge pour une fracture homolatérale du col et de la diaphyse du fémur gauche. L'ostéosynthèse par clou long a permis une stabilisation rigide. Suites simples\n\nSignataire : Dr Stéphen Bitaudeau.\n"
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358,
312,
707
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S7230"
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"description": [
"Fracture fermée de la diaphyse fémorale"
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"primary_procedure": {
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"NBCA009"
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"Ostéosynthèse de fractures homolatérales du col et de la diaphyse du fémur"
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00153 | 00153 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Mario Le page",
"age": {
"value": 52,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"S668"
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"description": [
"Lésion traumatique d'autres muscles et tendons au niveau du poignet et de la main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 08/08/2025\n\nJe vois ce jour en consultation aux urgences Monsieur Mario Le page, 52 ans.\n\nCe patient se présente pour une plaie au niveau de la face antérieure du poignet gauche.\n\nIl a pour ATCD : une hypertension artérielle, une ligamentoplastie du LCA du genou gauche il y a 23 ans.\n\nCe patient est mécanicien dans un garage automobile, il est droitier, non fumeur, pas d'intoxication alcoolique.\n\nSes vaccins sont à jour contre le tétanos.\n\nCe jour, sur son lieu de travail, il s'est coupé au niveau du poignet gauche avec une tôle de voiture.\n\nCliniquement, il présente une plaie transversale au niveau de la face antérieure du poignet gauche, d'environ 3 cm de longueur, rectiligne. La main est bien vascularisée, les pouls radial et ulnaires sont bien perçus. Par contre, il présente un déficit moteur au niveau de la flexion du poignet gauche. Il n'existe pas de déficit sensitif.\n\nSur la radiographie, on ne retrouve pas de lésion osseuse, pas de corps étranger.\n\nIl existe une indication d'exploration chirurgicale de cette plaie devant suspicion de rupture du tendon du muscle fléchisseur radial du carpe.\n\nLe patient est reconvoqué demain en ambulatoire.\n\nConsignes de sortie:\n\n- à jeun minuit pour exploration de cette plaie en chirurgie ambulatoire\n\n- Retour à domicile avec mise en place d'un pansement bétadiné et antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 2g.\n\nDr Henri Duborgel.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Patient de 52 ans, plaie de la face antérieure du poignet gauche avec déficit de flexion du poignet.\n\nDate de l'intervention : 09/08/2025\n\nChirurgien : Dr Henri Duborgel\n\nIntervention :\n\nSous ALR, en décubitus dorsal, bras gauche sur la table à bras, garrot à la racine du membre.\n\nAsepsie rigoureuse et champage classique.\n\nCheck-list HAS validée.\n\nParage des berges cutanées contuses\n\nProlongation de l'incision en Z\n\nDissection sous cutanée\n\nOn retrouve une section complète du tendon fléchisseur radial du carpe.\n\nSuture par un point de Kessler au PDS 3-0, renforcé par un surjet au PDS 4-0.\n\nPas d'atteinte du nerf médian, pas d'autre atteinte tendineuse.\n\nPas d'atteinte de l'artère radiale ou de l'artère ulnaire.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture cutanée au Filapeau 3-0.\n\nPansement sec.\n\nMise en place d'une manchette résine courte en position neutre.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Mario Le Page a été opéré en ambulatoire dans le service le 09/08/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nL'intervention s'est déroulée sans complication.\n\nLe patient devra garder son immobilisation pour une durée de 4 semaines.\n\nLes points seront à retirer à J10 post-opératoires en consultation de suivi de pansement.\n\nIl est autorisé à regagner son domicile ce jour sous antalgiques simples.\n\nDr Henri Duborgel .\n"
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300,
212,
93
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S668"
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"description": [
"Lésion traumatique d'autres muscles et tendons au niveau du poignet et de la main"
]
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"primary_procedure": {
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"PCCA001"
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"description": [
"Suture de rupture de muscle"
]
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"discharge_mode": null,
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00156 | 00156 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | General | {
"name": "Bienaime Okunaka",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"S663"
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"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon extenseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
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"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 14/5/25\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Bienaime Okunaka pour une plaie de la face dorsale de D3. Il s'agit d'un patient ne parlant que difficilement le français. L'interrogatoire est difficile. Il dit travailler comme livreur d'après nos échanges. Il déclare ne pas avoir de domicile fixe. Il se serait fait une plaie de D3 il y a quelques jours, par couteau a priori dans un contexte de rixe. Depuis, il est difficile d' étendre D3. La plaie est nette et partiellement cicatrisée, en zone 4. La radiographie réalisée est sans particularité. Le patient dispose de droits sociaux ouverts. Il existe une indication de prise en charge au bloc opératoire en urgence. Une hospitalisation au décours est prévue pour trouver une solution de domiciliation chez ce patient qui n'a pas de famille ou d'entourage.\n\nDr Eric Goudez .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 15/5/25\n\nChirurgien : Dr Eric Goudez.\n\nIntervention : Plaie face dorsale de D3 depuis quelques jours avec déficit d'extension de P1, en zone 4.\n\nLibération de l'appareil extenseur , suture de l'appareil extenseur.\n\nIntervention réalisée après information du patient (e) ou de sa famille des lésions, de leurs conséquences et des bénéfices/risques des options thérapeutiques et après obtention de son accord. Un consentement éclairé selon les recommandations de la loi Kouchner a été donné au patient avant l'intervention et recueilli signé avant la réalisation de celle-ci.\n\nProtocole opératoire :\n\nBadigeonnage et champage stérile du membre. Parage cutané et sous-cutané.\n\nBilan lésionnel :\n\nSection tendineuse complète en zone 4 avec ténosynovite de l'appareil extenseur associée. Intégrité articulaire. Absence de corps étrangers.\n\nGestes réalisés :\n\nTénosynovectomie et libération de l'extenseur. Suture par point en X de PDS 4/0. Lavage au sérum physiologique. Fermeture cutanée par des points séparés de Vicryl rapide 4/0. Pansement. Attelle de Levame.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Bienaime Okunaka, 34 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 14/5/25 au 16/5/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : Plaie face dorsale de D3 depuis quelques jours avec déficit d'extension de P1, plaie en zone 4. Datant de plusieurs jours. Patient SDF.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies: Non connus.\n\nMode de vie\n\nVit seul, SDF, n'a pas de famille, travaillerait comme livreur. Le patient dispose de droits sociaux ouverts.\n\nTraitement à l'entrée : aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nLe patient a présenté une plaie de D3 il y a quelques jours, par couteau a priori dans un contexte de rixe. Depuis, il est difficile d' étendre D3.\n\nExamen clinique : plaie partiellement cicatrisée de D3 en zone 4. Extension impossible au testing clinique.\n\nExamens complémentaires : Rx de D3 F + P, pas de particularité, pas de corps étrangers.\n\nEvolution dans le service\n\nIl a donc bénéficié le 14/5/25 d'une libération de l'appareil extenseur et suture de l'appareil extenseur au bloc opératoire avec pose d'une attelle de Levame.\n\nLe patient étant SDF, il a été hospitalisé le temps de la mise en place d'aide au retour en foyer, mise en place par l'assistance sociale du service et l'aide du PRADO.\n\nConsignes de sortie\n\nLes suites opératoires à distance étant simples, votre patient est autorisé à quitter l'unité de chirurgie pour un retour à domicile sous couvert des consignes suivantes :\n\n- Immobilisation de D3 dans une attelle de Levame pendant 3 semaines.\n\n- Surélévation du membre,\n\n- Soins locaux toutes les 48 heures par une infirmière à domicile pendant 15 jours jusqu'à cicatrisation complète,\n\n- Les fils sont résorbables,\n\n- Traitement antalgique à la demande selon le protocole prescrit par le médecin anesthésiste,\n\n- Sevrage tabagique si tabagisme actif,\n\n- Arrêt de travail pour une durée de 6 semaines ,\n\n- Information sur le risque d'infection du site opératoire et de raideur digitale.\n\nLe patient sera revu en consultation de manière systématique dans 3 semaines, nous restons à disposition en cas d'évolution défavorable.\n\nConclusion : patient de 34 ans SDF avec barrière de la langue hospitalisé pour PEC de plaie face dorsale de D3 avec suture tendineuse et immobilisation. Retour en foyer organisé par AS du service. Suites simples, Cs de contrôle à 3 semaines.\n\nSignataire : Dr Eric Goudez.\n"
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174,
222,
522
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S663"
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"Lésion traumatique du muscle et du tendon extenseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
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"primary_procedure": {
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"MJPA009"
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"description": [
"Libération du tendon d'un muscle extenseur d'un doigt sur un rayon de la main, par abord direct"
]
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00159 | 00159 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | TRI | General | {
"name": "Aprile Labre",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S8260"
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"description": [
"Fracture fermée de la malléole externe"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Aprile Labre, 64 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 02/07/2025 au 04/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : fracture fermée de la malléole externe gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Obésité de grade 2\n\n- Diabète de type 2 non insulino-requérant\n\n- Hypothyroïdie supplémentée\n\nMode de vie :\n\n- Pas d'OH, pas de tabac\n\n- Vit seule à domicile\n\n- Sédentaire, retraitée de la fonction publique\n\n- Vit au 1er étage avec ascenseur dans un appartement\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- LEVOTHYROX 100ug 1-0-0\n\n- METFORMINE 300 mg 1-0-0\n\nHistoire de la maladie :\n\nLe 02/07/2025, la patiente a été victime d'un traumatisme de la cheville gauche alors qu'elle courait récupérer son linge dehors et qu'il s'est mis à pleuvoir brutalement. Sa cheville se serait tordue en éversion.\n\nExamen clinique :\n\n- Hémodynamique stable à l'entrée\n\n- Cheville oedématiée +++ avec douleur à la palpation de la malléole externe\n\n- Pas de déformation osseuse\n\n- Pas d'effraction cutanée\n\n- Les pouls périphériques sont bien perçus\n\nExamens complémentaires :\n\n- Sur les radiographies de la cheville, on retrouve une fracture spiroïde courte de la malléole externe, strictement non déplacée\n\nEvolution dans le service\n\n- La patiente a donc été immobilisée par une attelle plâtrée postérieure de type botte, puis hospitalisée dans le service de chirurgie orthopédique.\n\n- Après discussion en staff d'orthopédie, il a été décidé d'une prise en charge orthopédique de cette fracture.\n\n- A J1, une botte circulaire en résine a été mise en place, et la patiente a pu effectuer quelques pas avec ses béquilles dans le couloir à l'aide du kinésithérapeute.\n\n- Étant bien contrôlée sur le plan de la douleur, elle est autorisée à regagner son domicile ce jour.\n\n- Elle sera revue dans 7 jours en consultation d'orthopédie avec des radiographies de contrôle de la cheville gauche pour vérifier l'absence de déplacement secondaire.\n\n- Anticoagulation préventive par LOVENOX 4000 UI pour la thromboprophylaxie durant toute la durée de la mise en décharge du pied gauche, soit 45 jours a minima, avec contrôle hebdomadaire de la numération plaquettaire.\n\n- Décharge stricte sur le membre inférieur gauche, surélévation et consignes de surveillance sous plâtre communiquées à la patiente.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- PARACETAMOL 1g - comprimé 4 fois par jour toutes les 6 heures, pendant 21 jours\n\n- KETOPROFENE LP 100mg - 1 comprimé matin et soir, à prendre au milieu des repas, à arrêter si douleurs de l'estomac, pendant 5 jours\n\n- NEFOPAM 30mg comprimé - 1 comprimé 4 fois par jour toutes les 4 heures, si douleurs non soulagées par PARACETAMOL + KETOPROFENE , pendant 15 jours\n\n- LOVENOX 4000 UI - 1 injection sous-cutanée par jour pendant 45 jours\n\nConclusion :\n\nDonc, patiente de 64 ans, hospitalisée pour la prise en charge d'une fracture fermée non déplacée de la malléole externe gauche. Le traitement définitif sera un traitement orthopédique par botte en résine pour une durée totale de 45 jours.\n\nSignataire : Dr Yvonne Lamarque.\n"
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"word_count": [
695
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8260"
],
"description": [
"Fracture fermée de la malléole externe"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00160 | 00160 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Nicole Marchal",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S4230"
],
"description": [
"Fracture fermée de la diaphyse de l'humérus"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie du membre supérieur (hors prothèses), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 01/07/2025\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Nicole Marchal.\n\nC'est une patiente de 84 ans, sans antécédent notable, adressée aux urgences après une chute survenue à domicile, avec réception directe sur le bras gauche. La patiente rapporte une douleur immédiate, continue, et une incapacité totale à mobiliser le membre supérieur gauche.\n\nÀ l'examen clinique, on note une déformation visible du tiers moyen de l'humérus gauche, avec douleur provoquée à la palpation. Il n'y a pas de plaie cutanée ni d'hématome étendu. L'examen neurologique est sans particularité, en particulier pas de déficit moteur ou sensitif dans le territoire radial. Le testing vasculaire est normal, avec pouls radial perçu, temps de recoloration capillaire <2 secondes et remplissage capillaire distal correct.\n\nLa radiographie de l'humérus gauche objective une fracture diaphysaire transverse déplacée du tiers moyen de l'humérus, sans comminution importante, ni atteinte articulaire ou extension métaphysaire.\n\nNous posons l'indication chirurgicale d'une ostéosynthèse par clou centromédullaire verrouillé, à foyer fermé.\n\nL'intervention est programmée en hospitalisation complète, sous anesthésie générale.\n\nMadame Marchal et sa famille ont été informées du diagnostic, des bénéfices attendus du traitement chirurgical, de ses risques (infection, pseudarthrose, paralysie radiale, douleur résiduelle) ainsi que des modalités de rééducation post-opératoire. Le consentement éclairé a été recueilli.\n\nDr Suzanne Pascal .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/07/2025\n\nChirurgien : Dr Suzanne Pascal.\n\nDiagnostic : Fracture fermée de la diaphyse de l'humérus gauche, non déficitaire\n\nIntervention : Ostéosynthèse de fracture diaphysaire de l'humérus gauche par clou centromédullaire verrouillé, à foyer fermé.\n\nLa patiente est installée en décubitus dorsal sur table radiotransparente, avec le bras gauche positionné libre sur appui chirurgical. Un coussin dorsal permet un dégagement suffisant de l'omoplate pour l'accès proximal. Antisepsie large à la Bétadine alcoolique. Drapage stérile. Check-list HAS validée.\n\nUne incision cutanée de 2 à 3 cm est réalisée au niveau du sommet de l'olécrâne, dans l'axe huméral postérieur. Le triceps est écarté longitudinalement, et un trocart d'introduction rigide est inséré dans la cavité médullaire via l'orifice rétro-olécranien, après ponction avec alésoir à main. Le canal médullaire est préparé par introduction douce d'un guide rigide sous contrôle scopique.\n\nUne réduction à foyer fermé est obtenue par manipulation douce du bras sous contrôle fluoroscopique (scopie centrée sur l'axe de l'humérus). Il s'agit d'un trait de fracture transverse, du tiers moyen, stable après réduction. Aucun abord complémentaire n'est nécessaire.\n\nUne aléseuse flexible (diamètre 8 mm) est utilisée pour calibrer le canal médullaire sur toute sa longueur. Le clou choisi est un clou centromédullaire huméral verrouillable rétrograde type Synthes® Expert Humeral Nail, de longueur 240 mm, diamètre 7 mm, en titane.\n\nLe clou est inséré via le guide rigide, puis impacté sous contrôle scopique. Le verrouillage proximal est réalisé à travers un guide externe à visée ciblée, par deux vis corticales verrouillées de 4 mm, de longueur 36 et 40 mm, dirigées latéro-antérieurement vers la région métaphysaire proximale. Le verrouillage distal est réalisé par deux vis transversales, guidées sous scopie, de diamètre 3.7 mm, longueurs respectives 32 mm et 38 mm.\n\nLe montage final est stable à la manipulation. Le contrôle scopique montre une réduction anatomique, un clou bien centré, sans protrusion ni conflit articulaire. Aucun incident peropératoire n'est survenu.\n\nAprès lavage abondant au sérum physiologique, fermeture des plans musculaires, sous-cutanés, puis cutané au Monocryl 3/0. Pansement stérile occlusif. Mise en place d'une écharpe coude au corps pour confort post-opératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Nicole Marchal, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/07/2025 au 05/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture fermée de la diaphyse de l'humérus gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Aucun\n\nMode de vie :\n\n- Retraite\n\n- Autonome à domicile\n\n- Gauchère\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 84 ans, sans antécédent notable, adressée aux urgences après une chute survenue à domicile, avec réception directe sur le bras gauche. La patiente rapporte une douleur immédiate, continue, et une incapacité totale à mobiliser le membre supérieur gauche.\n\nÀ l'examen clinique, on note une déformation visible du tiers moyen de l'humérus gauche, avec douleur provoquée à la palpation. Il n'y a pas de plaie cutanée ni d'hématome étendu. L'examen neurologique est sans particularité, en particulier pas de déficit moteur ou sensitif dans le territoire radial. Le testing vasculaire est normal, avec pouls radial perçu, temps de recoloration capillaire <2 secondes et remplissage capillaire distal correct.\n\nLa radiographie de l'humérus gauche objective une fracture diaphysaire transverse déplacée du tiers moyen de l'humérus, sans comminution importante, ni atteinte articulaire ou extension métaphysaire.\n\nNous posons l'indication chirurgicale d'une ostéosynthèse par clou centromédullaire verrouillé, à foyer fermé.\n\nL'intervention est programmée en hospitalisation complète, sous anesthésie générale.\n\nTransfert dans le service de chirurgie pour la suite de la prise en charge\n\nEvolution dans le service\n\nUne intervention chirurgicale a été réalisée le 01/07/2025, il a été réalisé une ostéosynthèse de fracture diaphysaire de l'humérus gauche par clou centromédullaire verrouillé, à foyer fermé. par le Docteur Suzanne Pascal. L'intervention s'est déroulée sans complication.\n\nLes suites post-opératoires sont tout à fait simples.\n\nUne mobilisation douce du coude et du poignet a été mise en place à J+1 avec le kinésithérapeute. L'épaule a été laissée au repos dans une écharpe coude au corps.\n\nL'évolution clinique a été favorable, avec récupération fonctionnelle satisfaisante, douleur contrôlée, autonomie au fauteuil retrouvée, et bonne compréhension des consignes.\n\nLa patiente est donc sortie à domicile à J+4, avec prescription d'un traitement antalgique associant Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour, et prévention thromboembolique par Enoxaparine 4000 UI/jour pendant 21 jours. Les soins infirmiers à domicile ont été organisés pour surveillance de la cicatrice, changement du pansement tous les deux jours, et ablation des fils à J+15. La rééducation se poursuit à domicile, en auto-rééducation douce du coude et du poignet, et avec exercices pendulaires passifs de l'épaule. Le suivi orthopédique est prévu à six semaines post-opératoire avec radiographie de contrôle..\n\nTraitement de sortie :\n\n- paracétamol 1 g 3/j\n\n- énoxaparine 4000 UI/jour\n\nConclusion : Madame Nicole Marchal a été prise en charge pour une fracture diaphysaire de l'humérus gauche traitée par clou centromédullaire à foyer fermé. L'évolution post-opératoire a été favorable, sans complications, et a permis un retour à domicile dans de bonnes conditions, avec un protocole de soins organisé et un suivi chirurgical planifié.\n\nSignataire : Dr Suzanne Pascal.\n"
],
"word_count": [
277,
454,
667
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S4230"
],
"description": [
"Fracture fermée de la diaphyse de l'humérus"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MBCB002"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture de la diaphyse de l'humérus par matériel centromédullaire, à foyer fermé"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": null
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00161 | 00161 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Michel Puech",
"age": {
"value": 85,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7954"
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"description": [
"Corps étranger résiduel dans un tissu mou - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 18/6/25\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Michel Puech pour corps étranger métallique dans la main droite. Ce CE métallique est présent depuis plusieurs jours avec un point d'entrée en zone 2-3 palmaire de la main droite, linéaire et cicatrisé.\n\nLe patient n'a pas de déficit SM mais se plaint de douleur à l'appui sur sa paume. Une radiographie met en évidence un fragment métallique de 3 à 5 mm de la paume de la main droite, radioopaque.\n\nLe patient rapporte avoir eu une plaie en portant une armoire il y a quelques jours mais ne s'était pas rendu compte du CE à ce moment-là.\n\nIndication a PEC au BO pour exploration, extraction de CE.\n\nDr Lucie Lamey.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Corps étranger palmaire de la main droite zone 2-3 il y a quelques jours, radio opaque.\n\nDate de l'intervention : 18/6/25\n\nChirurgien : Dr Lucie Lamey\n\nIntervention : Neurolyse des nerfs collatéraux palmaires. Libération des fléchisseurs de la main. Ablation de corps étranger profond.\n\nIntervention réalisée après information du patient (e) ou de sa famille des lésions, de leurs conséquences et des bénéfices/risques des options thérapeutiques et après obtention de son accord. Un consentement éclairé selon les recommandations de la loi Kouchner a été donné au patient avant l'intervention et recueilli signé avant la réalisation de celle-ci.\n\nType d'anesthésie : ALR, bloc plexique axillaire droit\n\nInstallation : DD, table à bras\n\nTemps de garrot : 20 min de garrot gonflé à 250mmHg\n\nProtocole opératoire :\n\nBadigeonnage et champage stérile du membre.\n\nParage cutané et sous cutané de la porte d'entrée.\n\nBilan lésionnel :\n\nCorps étranger au contact de la gaine des fléchisseurs de D3. Ténosynovite réactionnelle sans phlegmon. Contusion simple des nerfs digitaux. Pas de lésion vasculaire.\n\nGestes opératoires :\n\nAblation du corps étranger. Neurolyse des nerfs digitaux. Ténosynovectomie locale et libération de l'appareil fléchisseur de D3. Pas de collection. Pas de phlegmon. Fermeture cutanée par points séparés d'Ethilon 5/0. Pansement.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Michel Puech a été opéré en ambulatoire dans le service le 18/6/25 (cf compte-rendu opératoire) pour un corps étranger palmaire de la main droite en zone 2-3 il y a quelques jours, radio opaque.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Puech a pu sortir à domicile, sous couvert des consignes suivantes :\n\n- Mobilisation libre des chaînes digitales,\n\n- Surélévation du membre,\n\n- Soins locaux toutes les 48 heures par une infirmière à domicile pendant 15 jours jusqu'à cicatrisation complète,\n\n- Ablation des fils à J15 post-opératoire,\n\n- Traitement antalgique à la demande selon le protocole prescrit par le médecin anesthésiste,\n\n- Sevrage tabagique si tabagisme actif,\n\n- Information sur le risque d'infection du site opératoire et de raideur digitale.\n\nLe patient sera revu en consultation dans quinze jours pour contrôle.\n\nDr Lucie Lamey .\n"
],
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153,
279,
192
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7954"
],
"description": [
"Corps étranger résiduel dans un tissu mou - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJPA002"
],
"description": [
"Libération des tendons des muscles fléchisseurs des doigts sur un rayon de la main, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00162 | 00162 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Marie Delpy",
"age": {
"value": 79,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4802"
],
"description": [
"Rétrécissement du canal médullaire - Région cervicale"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 03/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Marie Delpy une patiente de 79 ans concernant un tableau de névralgie cervico-brachiale gauche, de topographie C5 évoluant dans un contexte de cervicarthrose.\n\nOn note également dans ses antécédents :\n\n- Un AVC en 2020 non séquellaire, la patiente a un traitement par KARDEGIC.\n\n- Un syndrome dépressif\n\n- Une HTA\n\nCe jour à l'examen clinique on retrouve partiellement un syndrome de Spurling bilatéral, majoré du côté droit. Il n'y a pas de déficit sensitivo-moteur. La patiente est fortement gênée par des paresthésies au niveau de l'épaule gauche.\n\nUne IRM a été réalisée et retrouve un canal cervical étroit en regard de C4C5, comprimant dans un contexte d'arthrose la racine C5 gauche.\n\nEn raison de la bonne cohérence entre l'imagerie et la clinique, une prise en charge par discectomie arthrodèse peut être proposée.\n\nÀ la demande de la patiente, nous organisons cette prise en charge pour le mois de juin 2025.\n\nJe lui remets l'ensemble des documents d'informations pré-opératoires.\n\nDr Éthan Brondino .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/06/2025\n\nChirurgien : Dr Éthan Brondino.\n\nDiagnostic : Névralgie cervicobrachiale C5 gauche\n\nIntervention : Discectomie - arthrodèse C4-C5 avec uncusectomie gauche - Cage LDR ROI C.\n\nAnesthésie générale. Décubitus dorsal.\n\nRepérage scopique pré-opératoire de la projection cervicale antérieure du disque C4-C5\n\nMise en place d'un écarteur Trimline. Mise en place d'un distracteur de Caspart en C4-C5.\n\nDiscectomie C4-C5 à la curette, à la pince à disque et fraisage de la partie endocanalaire de l'ostéophyte postérieur latéralisé à gauche en C4-C5 . Résection du ligament vertébral longitudinal postérieur permettant d'exposer la dure mère.\n\nVérification à l'aide d'un crochet mousse de la bonne libération de la racine C5 gauche.\n\nOn complète la décompression par la réalisation d'une uncusectomie C4-C5 gauche.\n\nMise en place d'une cage LDR ROIC H 5MM 12x14mm comblée de substitut osseux\n\nContrôle radiologique satisfaisant.\n\nVérification de l'hémostase. Fermeture du platysma par points séparés. Fermeture cutanée au Monocryl 4.0 et Dermabond\n\nDr Éthan Brondino\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Marie Delpy, 79 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/06/2025 au 03/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Névralgie cervico brachiale C5 gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Un AVC en 2020 non séquellaire, la patiente a un traitement par KARDEGIC.\n\n- Un syndrome dépressif\n\n- Une HTA\n\nMode de vie :\n\n- Retraité\n\n- Vit seule à domicile\n\n- Pas d'intoxication alcoolo tabagique\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Kardegic 75mg\n\n- Ramipril 20mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 79 ans, suivie pour un tableau de névralgie cervico-brachiale gauche, de topographie C5 évoluant dans un contexte de cervicarthrose.\n\nCliniquement il existe un syndrome de Spurling bilatéral, majoré du côté droit. Il n'y a pas de déficit sensitivo-moteur. La patiente est fortement gênée par des paresthésies au niveau de l'épaule gauche..\n\nUne IRM a été réalisée et retrouve un canal cervical étroit en regard de C4C5, comprimant dans un contexte d'arthrose la racine C5 gauche.\n\nEn raison de la bonne cohérence entre l'imagerie et la clinique, une prise en charge par discectomie arthrodèse a été proposée.\n\nEvolution dans le service\n\nARTHRODESE CERVICALE PAR VOIE ANTERIEURE (RCVA) C4-C5 par le Docteur Éthan Brondino le 01/06/2025. Absence de complication per opératoire.\n\nLes suites post opératoires sont simples. Absence de déficit sensitivo moteur des membres inférieurs, absence de paresthésie et/ou douleur neuropathique, absence de signe fonctionnel urinaire. Reprise du transit, abdomen souple et dépressible, mollets souples et indolores.\n\nBonne évolution cicatricielle.\n\nRadiographies en charge satisfaisantes\n\nRDV de contrôle dans 6 semaines par le Dr Éthan Brondino avec réalisation de radiographies en charge de face et de profil\n\nTraitement de sortie :\n\nReprise du traitement habituel.\n\nParacétamol 1000mg\n\nConclusion : Patiente de 79 ans admise pour arthrodèse cervicale par voie antérieure (RCVA) C4-C5. Geste réalisé par le Dr Éthan Brondino le 01/06/2025. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Éthan Brondino.\n"
],
"word_count": [
236,
244,
460
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4802"
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"description": [
"Rétrécissement du canal médullaire - Région cervicale"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LDFA002"
],
"description": [
"Uncectomie [Résection de l'uncus] ou foraminotomie unilatérale d'une vertèbre, par cervicotomie antérieure"
]
},
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00165 | 00165 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | General | {
"name": "Marly Poincet",
"age": {
"value": 63,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S6280"
],
"description": [
"Fracture fermée de parties autres et non précisées du poignet et de la main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie du membre supérieur (hors prothèses), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 12/5/2025\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Marly Poincet, âgée de 63 ans pour chute.\n\nATCD :\n\nSyndrome dépressif sous IRS\n\nOH chronique\n\nTabagisme\n\nTS médicamenteuse suivi en CAC puis en ville.\n\nHDM : cette nuit, au cours d'une soirée, la patiente chute en dansant. Elle a de vives douleurs au poignet droit avec impotence fonctionnelle. Pas de TC, pas de PCI\n\nCliniquement :\n\n- Déformation du poignet droit en dos de fourchette\n\n- Pas d'ouverture cutanée\n\n- Pas de paresthésies dans le territoire du nerf médian\n\n- Impotence fonctionnelle complète\n\n- Attitude du traumatisé du membre supérieur droit\n\nPas d'autre plainte fonctionnelle. Patiente en état d'OH aigu, difficilement interrogeable, souhaite quitter le service.\n\nRx poignet F + P : fractures de type Pouteau-Colles du poignet droit à déplacement postérieur supérieur à 20° et raccourcissement du radius de plus de 1 cm. Indication opératoire retenue.\n\nExplication à la patiente de la nécessité de l'intervention, qui accepte. Surveillance nocturne de l'OH aigu avant PEC au bloc. Mise à jeun, CS anesthésiste.\n\nHydratation par voie de VVP, vitamine B1 et B6 prescrite.\n\nAntalgiques paracétamol\n\nImmobilisation du poignet droit par attelle métal-mousse.\n\nDr Niama Maille .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 13/5/25\n\nChirurgien : Dr Niama Maille.\n\nIntervention : Embrochage intra-focal type Kapandji pour fracture du radius distal droit extra-articulaire, déplacée, instable.\n\nALR + sédation (patiente anxieuse)\n\nDécubitus dorsal.\n\nGarrot pneumatique 55 minutes gonflé à 250 mm de Mercure.\n\nBadigeonnage, champage stérile.\n\nRéduction de la fracture par manœuvres externes. Contrôle scopique satisfaisant.\n\nStabilisation de la fracture par 3 broches intra-focales selon la technique de Kapandji avec une broche 15/10ème latéral et 2 broches 15/10ème dorsales mise après repérage scopique et courte incision en regard du point d'introduction et dissection des plans sous-cutanés avant d'arriver en regard du foyer de fracture.\n\nContrôle scopique de face et de profil satisfaisant.\n\nFermeture de la peau plans sur Vicryl Rapid 4.0.\n\nPansement sec.\n\nAttelle de poignet.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Marly Poincet, 63 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/5/25 au 14/5/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : fractures de type Pouteau-Colles du poignet droit à déplacement postérieur supérieur à 20° et raccourcissement du radius de plus de 1 cm. Indication opératoire retenue.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nSyndrome dépressif sous IRS\n\nOH chronique\n\nTabagisme\n\nTS médicamenteuse suivi en CAC puis en ville.\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie :\n\nOH chronique, tabagisme non sevré\n\nEn arrêt maladie pour dépression depuis 2 ans\n\nVit seule en appartement, n'a pas d'enfants\n\nTraitement à l'entrée : Paroxétine.\n\nHistoire de la maladie :\n\nAu cours d'une soirée le 12/5/25, la patiente chute en dansant. Elle a de vives douleurs au poignet droit avec impotence fonctionnelle. Pas de TC, pas de PCI\n\nExamen clinique :\n\nAux urgences : Déformation du poignet droit en dos de fourchette\n\n- Pas d'ouverture cutanée\n\n- Pas de paresthésies dans le médian\n\n- Impotence fonctionnelle complète\n\n- Attitude du traumatisé du membre supérieur droit\n\nPas d'autre plaine fonctionnelle. Patiente en état d'OH aigu, difficilement interrogeable, souhaite quitter le service.\n\nExamens complémentaires : Rx poignet F + P : fractures de type Pouteau-Colles du poignet droit à déplacement postérieur supérieur à 20° et raccourcissement du radius de plus de 1 cm. Indication opératoire retenue.\n\nEvolution dans le service\n\nLe 13/5/25 la patiente à bénéficié d'un Embrochage intra-focal type Kapandji pour fracture du radius distal droit extra-articulaire, déplacée, instable. Les suites sont simples et le contrôle radiographique est satisfaisant. Une manchette en résine est confectionnée le 14/5/25. Bonne tolérance par la patiente. Sortie autorisée ce jour.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise du traitement habituel au domicile\n\nParacétamol 1gr x 4 par jour\n\nKetoprofène LP 100 mg 2 fois par jour pendant 5 jours\n\nLansoprazole 15 mg 1 / jour pendant 5 jours\n\nACUPAN 30 mg 1 à 2 cp x 3 par jour QSP 7 jours\n\nConclusion : patiente hospitalisée du 12/5/25 au 14/5/25 pour FRD extra-articulaire en contexte d'OH aigu. Suite simples après chirurgie (embrochage intra-focal) et immobilisation par manchette ABP. Sortie ce jour.\n\nElle sera revue dans trois semaines en consultation pour un contrôle radioclinique de son poignet droit.\n\nJe vous prie de recevoir, Cher Confrère, mes salutations distinguées\n\nSignataire : Dr Niama Maille.\n"
],
"word_count": [
280,
188,
541
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S6280"
],
"description": [
"Fracture fermée de parties autres et non précisées du poignet et de la main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MCCB004"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture ou de décollement épiphysaire de l'extrémité distale d'un os de l'avant-bras par broche, à foyer fermé"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00166 | 00166 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Claude Destal",
"age": {
"value": 32,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2324"
],
"description": [
"Lésion d'un ménisque due à une déchirure ou un traumatisme ancien - CAME"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/05/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Claude Destal.\n\nC'est un patient de 32 ans qui a subi un traumatisme au football le 07/08/2024 avec dans les suites douleurs et gonflements articulaires.\n\nIl a bénéficié d'une IRM qui retrouve une fissure de la corne antérieure du ménisque externe du genou gauche.\n\nLe patient est principalement gêné par des douleurs à la position accroupie et une sensation de blocage du genou gauche.\n\nA l'examen clinique ce jour, on note un patient normo axé.\n\nAmplitudes articulaires à 0-120 °. Épanchement articulaire à 1 croix. Amyotrophie quadricipitale avec un verrouillage quadricipital cependant possible même s'il est déficitaire contre résistance. Pas de laxité frontale. Un Lachman à arrêt dur. Pas de tiroir antérieur. Pas de ressaut rotatoire à l'examen clinique ce jour.\n\nIl est légèrement sensible à la face antérieure de l'interligne latéral.\n\nEn pratique, chez ce patient jeune avec l'ambition de reprendre le sport pivot-contact avec une lésion des ménisques, on l'informe de l'indication de la nécessité d'une méniscectomie avec un risque de dégradation arthrosique de ce genou.\n\nOn explique les principes et les risques de l'intervention au patient à la consultation et on bloque une date d'intervention pour le 01/07/2025.\n\nDr Tybalt Montmartin\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/07/2025\n\nChirurgien : Dr Tybalt Montmartin\n\nDiagnostic : Lésion de la corne antérieure du ménisque externe du genou gauche\n\nIntervention : Régularisation méniscale\n\nSous anesthésie générale\n\nAntibioprophylaxie selon le CLIN\n\nEn décubitus dorsal, garrot à la racine de la cuisse gauche\n\nDétersion, badigeon à la bétadine alcoolique\n\nCheck list HAS ok\n\nVoie d'abord : dans les soft points de l'articulation du genou\n\nMénisque externe : lésion verticale de la corne antérieure\n\nSynoviale : saine\n\nMénisque interne : RAS\n\nEchancrure : LCA intact , LCP intact.\n\nRéalisation d'une méniscectomie partielle externe, en respectant les zones non lésées, à l'aide d'un punch, griffe motorisée et shaver. Résection des fragments instables. L'hémostase est obtenue par lavage abondant.\n\nPas d'autre lésion articulaire associée. Pas de synovectomie nécessaire.\n\nEvacuation du liquide arthroscopique\n\nSous peau vicryl 0\n\nFlexocrin 3/0 et pansement sec à la peau\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Claude Destal a été opéré en ambulatoire dans le service le 01/07/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour une méniscectomie externe du genou gauche.\n\nCeci sera réalisé sans difficulté par le Docteur Tybalt Montmartin.\n\nLes suites opératoires sont simples. L'antalgie était suffisante.\n\nLe patient peut rentrer à domicile avec les consignes suivantes :\n\n- Traitement antalgique,\n\n- Thromboprophylaxie par HBPM à dose préventive pour 21 jours,\n\n- Appui total autorisé sous couvert du port de l'attelle articulée pendant 6 semaines,\n\n- Kinésithérapie pour mobilisation articulaire avec une amplitude articulaire maximale de 90° de flexion pendant 6 semaines.\n\n- Consultation pour contrôle clinique.\n\n- Soins de pansement tous les 2 à 3 jours par IDE à domicile jusqu'à cicatrisation complète et ablation des sutures dès J15 post-opératoire.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Claude Destal a pu sortir à domicile.\n\nDr Tybalt Montmartin.\n"
],
"word_count": [
271,
205,
193
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2324"
],
"description": [
"Lésion d'un ménisque due à une déchirure ou un traumatisme ancien - CAME"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"NFFC003"
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"description": [
"Méniscectomies latérale et médiale du genou, par arthroscopie"
]
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"discharge_mode": null,
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"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00167 | 00167 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Bernard Idiart",
"age": {
"value": 46,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S661"
],
"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 11/03/2025\n\nJe vois ce jour en consultation en urgence Monsieur Bernard Idiart pour un AT du jour.\n\nPatient de 46 ans,\n\nATCD :\n\nFumeur 20 PA\n\nDNID sous metformine, HbA1c 6,5%\n\nSurpoids\n\nLigamentoplastie LCA en 2003 par DT4\n\nMétier : manutentionnaire\n\nHdM : ce jour au travail en ouvrant un carton avec un cutter, plaie de D3 en zone 2 avec saignement important. Appel des pompiers qui transportent le patient aux urgences.\n\nAux urgences, doigt en extension complète, avec perte de l'effet ténodèse, et impossibilité de flexion active de D3. Mise en évidence d'un saignement important artériel; pulpe peu remplie avec un TRC à environ 3 secondes et anesthésie complète de la pulpe.\n\nIndication à une exploration en urgence au bloc opératoire.\n\nDr Daniel Vancalis.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : plaie de D3 par cutter zone 2 au travail avec anesthésie et TRC allongé. AT.\n\nDate de l'intervention : 11/3/25\n\nChirurgien : Dr Daniel Vancalis\n\nIntervention : Suture des tendons fléchisseurs commun profond et superficiel. Suture des deux pédicules vasculonerveux.\n\nIntervention réalisée après information du patient (e) ou de sa famille des lésions, de leurs conséquences et des bénéfices/risques des options thérapeutiques et après obtention de son accord. Un consentement éclairé selon les recommandations de la loi Kouchner a été donné au patient avant l'intervention et recueilli signé avant la réalisation de celle-ci.\n\nProtocole opératoire :\n\nBadigeonnage et champage stérile du membre. Parage cutané et sous-cutané. Agrandissement de la plaie par des incisions de Brunner.\n\nBilan lésionnel :\n\nSection complète des FCP et FCS en zone 2 . Section complète des pédicules vasculonerveux radial et ulnaire hormis l'artère collatérale radiale qui est continue. Pas de perte de substance nerveuse. Pas de perte de substance cutanée. Pas de corps étrangers.\n\nGestes réalisés :\n\nSuture du tendon FCP par un double cadre de Kessler par du PDS 4/0 associé à un surjet péri tendineux de PDS 5/0. Résection d'une bandelette du FCS et suture de l'autre bandelette (radiale) par points en X de PDS 4/0.. Plastie d'agrandissement de la poulie en regard de la suture tendineuse. Testing de la résistance de la suture et de l'absence de conflit au sein du canal digital. Neurolyse des nerfs collatéraux palmaires. Lavage du canal digital au sérum physiologique à l'aide d'un cathlon.\n\nSous microscope, libération de l'artère collatérale palmaire ulnaire. Adventicectomie. Suture artérielle par des points séparés d'Ethilon 10/0. Suture étanche et perméable. Libération des nerfs collatéraux palmaires ulnaire et radial. Recoupe des extrémités nerveuses. Suture épi périnerveuse par des points séparés d'Ethilon 9/0.\n\nBonne revascularisation de la chaîne digitale au lâchage du garrot. Fermeture cutanée par des points séparés d'Ethilon 5/0. Pansement. Attelle de Duran.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Bernard Idiart a été opéré en ambulatoire dans le service le 11/3/25 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Idiart a pu sortir à domicile, sous couvert des consignes suivantes :\n\n- Immobilisation par attelle de type Duran avec poignet à 20° de flexion, MCP à 70° de flexion et IPP/IPD en rectitude pour une durée de six semaines,\n\n- Protocole de kinésithérapie à débuter dès J1 post opératoire de type mobilisation active protégée précoce (MAPP),\n\n- Soins locaux toutes les 48 heures par une infirmière à domicile pendant 15 jours jusqu'à cicatrisation complète,\n\n- Ablation des fils à J15 post-opératoire,\n\n- Traitement antalgique à la demande selon le protocole prescrit par le médecin anesthésiste,\n\n- Sevrage tabagique si tabagisme actif,\n\n- Arrêt de travail pour une durée de deux mois,\n\n- Information sur le risque d'infection du site opératoire, de raideur digitale, des modalités de repousse nerveuse, du délai de la récupération de la sensibilité pulpaire, du risque de récupération incomplète, de rupture tendineuse secondaire et d'adhérence tendineuse avec la nécessité de réaliser une ténolyse secondaire.\n\nLe patient sera revu en consultation dans quinze jours pour contrôle.\n\nDr Daniel Vancalis .\n"
],
"word_count": [
177,
412,
266
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S661"
],
"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"primary_procedure": {
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"MJCA010"
],
"description": [
"Suture de plaies de tendon des muscles fléchisseurs des doigts, des 2 nerfs et d'une ou deux artères digitaux palmaires, sur un rayon de la main"
]
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"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00168 | 00168 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | JBI | TRI | General | {
"name": "Fatima Vax",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S7200"
],
"description": [
"Fracture fermée du col du fémur"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Fatima Vax, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 04/04/2025 au 08/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : fracture fermée du col fémoral gauche\n\nAntécédents :\n\n- AC/FA\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Dyslipidémie\n\n- Hypothyroïdie\n\nMode de vie :\n\n- Vit seule à domicile, dans une résidence pour personnes âgées\n\n- Marche habituellement avec une canne\n\n- Sort faire ses courses au supermarché en bas de chez elle\n\n- IDE à domicile une fois par jour pour les traitements\n\n- Aide ménagère 2h/semaine\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- ELIQUIS 5mg 1-0-1\n\n- CANDESARTAN\n\n- ATORVASTATINE 20mg 0-0-1\n\n- LEVOTHYROX 125ug 1-0-0\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 81 ans, hospitalisée pour une fracture du col fémoral gauche Garden I, suite à une chute à domicile survenue le 04/04/2025 en se prenant les pieds dans le tapis.\n\nExamen clinique :\n\n- G15, pas de déficit sensitivo-moteur\n\n- Stable sur le plan hémodynamique\n\n- Douleur à la mobilisation de la hanche gauche\n\n- Pas d'effraction cutanée\n\n- Pouls périphériques perçus\n\nExamens complémentaires :\n\nUne radiographie de bassin avait été réalisée aux urgences retrouvant une fracture du col fémoral gauche Garden I.\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente a donc été hospitalisée dans le service de chirurgie orthopédique pour la suite de la prise en charge. Après discussion au staff d'orthopédie, il a été décidé d'un traitement fonctionnel. La patiente a donc pu être mise en charge le 05/04/2025 avec l'aide du kinésithérapeute. Elle a pu reprendre une autonomie compatible avec un retour à domicile. Les douleurs sont bien soulagées par les antalgiques usuels. Un bilan biologique avait été réalisé, retrouvant une hémoglobine à 11,5g/dL.\n\nLa patiente est autorisée à regagner son domicile le 08/04/2025, et sera revue dans 7 jours en consultation avec des radiographies de contrôle de sa fracture du col fémoral gauche.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- PARACETAMOL 1g - 1 comprimé trois par jour toutes les 8 heures pendant 21 jours\n\nConclusion :\n\nPatiente de 81 ans, fracture du col fémoral gauche laissée en traitement fonctionnel. Surveillance hebdomadaire par radiographies du bassin.\n\nSignataire : Dr Francis Favantines.\n"
],
"word_count": [
525
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S7200"
],
"description": [
"Fracture fermée du col du fémur"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": null
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00169 | 00169 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Safiya Grzembka",
"age": {
"value": 65,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M501"
],
"description": [
"Atteinte d'un disque cervical avec radiculopathie"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 03/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Marie Delpy, une patiente de 65 ans concernant un tableau de névralgie cervico-brachiale droite, de topographie C7.\n\nC'est une patiente active, enseignante, sans antécédent particulier.\n\nCe jour à l'examen clinique on retrouve un test de Spurling positif du côté droit. On retrouve un déficit à ⅗ de la pince pouce-index. Il n'existe pas de signe de Hoffman, pas de Babinski. La patiente est fortement gênée par des paresthésies au niveau du bord latéral de la main droite avec une malhabileté de la main à l'écriture ce qui l'handicape dans son métier.\n\nUne IRM a été réalisée et retrouve une hernie discale cervicale paramédiane droite en regard de C6C7, comprimant la racine C7 droite.\n\nEn raison de la bonne cohérence entre l'imagerie et la clinique, une prise en charge en urgence par discectomie-arthrodèse peut être proposée.\n\nJ'explique les bénéfices attendus de cette chirurgie, ainsi que les risques (infectieux, hémorragiques, neurologiques) à la patiente. Elle semble les comprendre et les accepte.\n\nJe lui remets l'ensemble des documents d'informations pré-opératoires, et je l'hospitalise dans le service.\n\nDr Denise Hardy .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 05/05/2025.\n\nChirurgien : Dr Denise Hardy\n\nDiagnostic : Névralgie cervicobrachiale C7 droite sur hernie discale C6C7 paramédiane droite\n\nIntervention : Hernie discale - Discectomie - arthrodèse C6C7 - Cage LDR ROI C.\n\nAnesthésie générale. Décubitus dorsal.\n\nRepérage scopique pré-opératoire de la projection cervicale antérieure du disque C6-C7.\n\nAsepsie rigoureuse et champagne classique.\n\nIncision horizontale. Ouverture du platysma. Dissection au doigt, on écarte le paquet carotido-jugulaire vers l'extérieur. Repérage du mur antérieur des vertèbres C6 et C7.\n\nMise en place d'un écarteur Trimline. Mise en place d'un distracteur de Caspart en C6-C7.\n\nVérification du niveau à l'amplificateur de brillance.\n\nSous microscope, discectomie C6-C7 à la curette, à la pince à disque en C6-C7 . Résection du ligament vertébral longitudinal postérieur permettant d'exposer la dure mère.\n\nExérèse de la hernie discale.\n\nVérification à l'aide d'un crochet mousse de la bonne libération de la racine C7 droite.\n\nMise en place d'une cage LDR ROI C H 5MM 12x14mm comblée de substitut osseux.\n\nContrôle radiologique satisfaisant.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nVérification de l'hémostase. Fermeture du platysma par points séparés. Fermeture cutanée au Monocryl 4.0 et Dermabond. Pansement sec.\n\nDr Denise Hardy\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Marie Delpy, 79 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 03/05/2025 au 07/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Névralgie cervicobrachiale C7 droite déficitaire sur hernie discale paramédiane C6C7 droite.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Aucun\n\nMode de vie :\n\n- Enseignante\n\n- Marche à pied\n\n- Vie seule à domicile\n\n- Pas d'intoxication alcoolo tabagique\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- CYMBALTA 30mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 65 ans, suivie pour un tableau de névralgie cervico-brachiale droite déficitaire, de topographie C7 évoluant dans un contexte de cervicarthrose.\n\nTest de Spurling positif du côté droit. Il existe un déficit de la pince pouce-index à ⅗ à droite. La patiente est fortement gênée par des paresthésies au niveau du bord latéral de la main droite avec une malhabileté de la main à l'écriture ce qui l'handicape dans son métier.\n\nUne IRM a été réalisée et retrouve une hernie discale cervicale paramédiane droite en regard de C6C7, comprimant la racine C7 droite.\n\nEn raison de la bonne cohérence entre l'imagerie et la clinique, une prise en charge par discectomie-arthrodèse a été proposée.\n\nEvolution dans le service\n\nARTHRODESE CERVICALE PAR VOIE ANTERIEURE (RCVA) C6-C7 par le Docteur Denise Hardy le 05/05/2025. Absence de complication per opératoire.\n\nLes suites post opératoires sont simples. Absence de déficit sensitivo moteur des membres inférieurs, absence de paresthésie et/ou douleur neuropathique, absence de signe fonctionnel urinaire. Reprise du transit, abdomen souple et dépressible, mollets souples et indolores. La pince pouce-index à droite est en cours de récupération avec une force motrice cotée à ⅘ à la sortie.\n\nBonne évolution cicatricielle.\n\nRadiographies en charge satisfaisantes\n\nRDV de contrôle dans 6 semaines avec le Dr Denise Hardy avec réalisation de radiographies en charge de face et de profil.\n\nTraitement de sortie :\n\nReprise du traitement habituel.\n\nParacétamol 1000mg - un comprimé 4 fois par jour toutes les 6 heures pendant 21 jours\n\nKetoprofene LP 100mg - un comprimé matin et soir pendant 5 jours, à prendre au milieu des repas, à arrêter si douleurs de l'estomac\n\nNefopam 30mg - un comprimé 4 fois par jour toutes les 4 heures pendant 15 jours, si douleurs non soulagées par PARACETAMOL + KETOPROFENE\n\nConclusion : Patiente de 65 ans admise pour arthrodèse cervicale par voie antérieure (RCVA) C6-C7. Geste réalisé par le Dr Denise Hardy le 01/06/2025. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Denise Hardy.\n"
],
"word_count": [
254,
301,
554
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M501"
],
"description": [
"Atteinte d'un disque cervical avec radiculopathie"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LDFA008"
],
"description": [
"Exérèse d'une hernie discale de la colonne vertébrale avec ostéosynthèse et/ou arthrodèse, par cervicotomie antérieure ou antérolatérale"
]
},
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00171 | 00171 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Alexandre Bertrand",
"age": {
"value": 41,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M511"
],
"description": [
"Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/07/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Alexandre Bertrand.\n\nC'est un patient de 41 ans qui présente depuis quelques mois des lombalgies avec une perte de force du membre inférieur gauche.\n\nC'est un patient sportif et sans antécédent, adepte de crossfit qui se trouve maintenant gêné pour réaliser son activité.\n\nCliniquement, il existe un déficit au niveau du psoas gauche à ⅗ du score MRC sans franc déficit sensitif. Il existe un signe du caddie franc avec une claudication du membre inférieur gauche. Il n'y a pas de syndrome pyramidal ni de trouble sphinctérien. M Bertrand me rapporte une cruralgie intermittente.\n\nDans ce contexte une IRM à été réalisée et retrouve un canal lombaire étroit en regard de L2-L3 schizas D. Il existe également une sagittalisation importante des articulaires avec un épanchement important.\n\nDans ce contexte de canal lombaire étroit et clinique majoritaire au niveau du membre inférieur gauche, je propose au patient un recalibrage unilatéral après explication des risques inhérents à la chirurgie.\n\nNous fixons une date opératoire le 15 juillet prochain.\n\nDr Amelia Troucelier .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 15/07/2025\n\nChirurgien : Dr Amelia Troucelier.\n\nDiagnostic : CLE L2L3 gauche Schizas D\n\nIntervention : Recalibrage unilatéral CLE L2L3 gauche Schizas D - voie mini invasive\n\nAnesthésie générale\nDécubitus ventral sur table radio-transparente, appuis thoracique et pelvien respectant la lordose physiologique.\n\nRepérage scopique de la charnière L2-L3.\n\nPréparation cutanée selon les protocoles en vigueur (bétadine) et champage stérile.\n\nRéalisation de la Checklist HAS\n\nIncision cutanée de 2 cm réalisée à 2-3 cm latéralement à gauche de la ligne médiane, centrée sur l'espace interlamellaire L2-L3.\n\nLa dissection est menée au travers des plans musculaires par dilatateurs progressifs, puis le système Quadran est positionné et fixé sur l'armature pour maintenir l'exposition tout en minimisant les dommages musculaires.\n\nUn contrôle radiologique per-opératoire confirme le bon positionnement de l'abord.\n\nMise en place du microscope en regard de la cavité opératoire\n\nAprès repérage de l'arc postérieur et repérage de la jonction interlamellaire, une laminotomie partielle de L2 et L3 est réalisée à l'aide d'une fraise, suivie d'une résection soigneuse du ligament jaune hypertrophique.\n\nUne attention particulière est portée à la protection du sac dural et des racines adjacentes. La racine passante L3 gauche est libérée sur toute sa portion latérale et au niveau du récessus.\n\nRéalisation de l'hémostase. Vérification du bon recalibrage à l'aide d'un crochet mousse.\n\nFermeture cutanée est réalisée en un plan avec suture intradermique ASSUFIL Fast 3.0 et colle tissulaire DERMABOND.\n\nDr Amelia Troucelier .\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Alexandre Bertrand, 41 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 15/07/2025 au 18/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : CLE L2L3 gauche Schizas D\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies : Aucun\n\nMode de vie\n\nSportif / Absence d'intoxication alcoolotabagique\n\nProfesseur d'EPS\n\nTraitement à l'entrée :\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 41 ans qui présente depuis quelques mois des lombalgies avec une perte de force du membre inférieur gauche.\n\nC'est un patient sportif et sans antécédent adepte de crossfit qui se trouve maintenant gêné pour réaliser son activité\n\nCliniquement, il existe un déficit au niveau du psoas gauche à 3/5 du score MRC sans franc déficit sensitif. Il existe un signe du caddie franc avec une claudication du membre inférieur gauche. Il n'y a pas de syndrome pyramidal ni de trouble sphinctérien. M Bertrand me rapporte une cruralgie intermittente.\n\nDans ce contexte une IRM à été réalisée et retrouve un canal lombaire étroit en regard de L2L3 Schizas D à gauche. Il existe également une sagittalisation importante des articulaires avec un épanchement important.\n\nDans ce contexte de canal lombaire étroit et clinique majoritaire au niveau du membre inférieur gauche, il a été proposé au patient un recalibrage unilatéral après explication des risques inhérents à la chirurgie.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient opéré le 15/07/2025 par le Dr Amelia Troucelier pour recalibrage unilatéral à gauche d'un CLE L2L3 Schizas D. Absence de complication per opératoire.\n\nContrôle par scanner satisfaisant à J1.\n\nDouleurs soulagées par antalgiques usuels.\n\nReprise du transit et de la miction lors du séjour hospitalier.\n\nRetour à domicile le 18/07/2025.\n\nLe patient sera revu par le Dr Amelia Troucelier dans 6 semaines pour contrôle clinique\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Kétoprofène LP 100mg\n\nConclusion : Patient opéré le 15/07/2025 par le Dr Amelia Troucelier pour recalibrage d'un CLE unilatéral L2L3 gauche Schizas D. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Amelia Troucelier.\n"
],
"word_count": [
221,
330,
440
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M511"
],
"description": [
"Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LFAA001"
],
"description": [
"Recalibrage unilatéral de la colonne vertébrale lombale ou lombosacrale, par abord postérieur"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00174 | 00174 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Salma Christen",
"age": {
"value": 49,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2351"
],
"description": [
"Instabilité chronique du genou - LCAE"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 16/08/2025\nJe vois ce jour en consultation Madame Salma Christen.\n\nC'est une patiente de 49 ans, adressée pour instabilité chronique du genou droit secondaire à une rupture ancienne du ligament croisé antérieur survenue lors d'un accident de ski il y a 3 ans.\n\nElle décrit des épisodes répétés de dérobements douloureux à la marche rapide, à la course et lors de mouvements de pivot, avec gêne fonctionnelle persistante malgré un traitement conservateur comprenant kinésithérapie prolongée et port d'orthèse.\n\nÀ l'examen clinique, on observe un genou droit sans épanchement ni atrophie quadricipitale marquée. Le tiroir antérieur est nettement positif (++), le test de Lachman est franc avec arrêt mou, et le test du ressaut est également positif. Pas d'instabilité dans le plan frontal. Mobilité complète de 0° à 130°. Les ménisques sont indolores aux tests de McMurray et de Grinding Test.\n\nL'IRM confirme une rupture complète et ancienne du ligament croisé antérieur droit, sans lésion méniscale associée ni chondropathie évoluée.\n\nIl est proposé une reconstruction du LCA par autogreffe de tendons ischio-jambiers (DIDT), par arthroscopie. Les bénéfices attendus et les risques (infection, raideur, douleur, hématome, rupture secondaire de greffe, phlébite) sont exposés. Consentement éclairé est obtenu.\n\nDr Téha De brabandere.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 25/08/2025\n\nChirurgien : Dr Therese Reignier\n\nDiagnostic : Instabilité chronique du genou droit par rupture du LCA\n\nIntervention : Reconstruction arthroscopique du LCA droit par autogreffe de tendons ischio-jambiers (DIDT)\n\nAnesthésie générale associée à un bloc fémoral. Installation en décubitus dorsal, genou droit en appui libre, garrot pneumatique à la racine de la cuisse.\n\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nValidation de la check-list HAS.\n\nPrélèvement des tendons semi-tendineux et gracile par une incision de 3 cm en dedans de la tubérosité tibiale antérieure. Préparation de l'autogreffe en quadruple brin, calibrée à 9 mm de diamètre.\n\nTemps arthroscopique : exploration articulaire montrant l'absence de méniscectomie à réaliser, état cartilagineux satisfaisant. Ablation des reliquats du LCA rompu. LCP intact.\n\nRéalisation des tunnels osseux tibial et fémoral à l'aide de l'ancillaire Arthrex ACL TightRope.\n\nPassage de la greffe dans les tunnels, fixation fémorale par suspensoir cortical TightRope et fixation tibiale par vis d'interférence biorésorbable de 9 mm.\n\nContrôle arthroscopique : bonne tension de la greffe, absence de conflit. Mobilisation du genou de 0° à 120° confirmant la stabilité de l'implantation.\n\nLavage abondant, fermeture cutanée par points résorbables. Pansement stérile occlusif. Garrot levé, recoloration immédiate du pied.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Salma Christen a été opérée en ambulatoire dans le service le 25/08/2025 (cf compte-rendu opératoire). La patiente a bénéficié d'une reconstruction arthroscopique du LCA droit par autogreffe DIDT. L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nSuites post-opératoires immédiates simples, douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et kétoprofène ponctuel. Genou non volumineux, mobilité de 0° à 130° conservée. Patiente autorisée à marcher avec appui partiel à l'aide de 2 cannes anglaises et attelle articulée réglée en mobilité contrôlée. Pas de complication vasculaire ni neurologique.\n\nConsignes de sorties :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Kétoprofène 100 mg si besoin (max 2/j)\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 10 jours\n\n- Port d'une attelle articulée de genou pendant 6 semaines\n\n- Appui partiel autorisé avec cannes pendant 3 semaines\n\n- Rééducation progressive selon protocole LCA (mobilité passive puis travail musculaire)\n\n- Ablation des fils résorbables non nécessaire\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Christen a pu sortir à domicile.\n\nDr Téha De brabandere .\n"
],
"word_count": [
261,
272,
235
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2351"
],
"description": [
"Instabilité chronique du genou - LCAE"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NFMC003"
],
"description": [
"Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou par autogreffe, par arthroscopie"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00175 | 00175 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | General | {
"name": "Oksana Roure",
"age": {
"value": 39,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S2200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre dorsale"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Oksana Roure, 39 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/06/2025 au 04/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture de T12 A1\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Aucun\n\nMode de vie :\n\n- Ingénieur\n\n- Sportive (volley-ball en compétition)\n\n- Pas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 39 ans ayant chuté d'une falaise 3 mètres en trail avec dorsalgies au décours.\n\nAdmission aux urgences du CHU.\n\nCliniquement, il existe une douleur élective à la palpation de l'épineuse en regard de T12. Absence de trouble neurologique\n\nUn scanner est réalisé et retrouve une fracture de T12 A1 de la classification AOSpine sans recul du mur postérieur.\n\nTransfert dans le service de chirurgie orthopédique pour mise en place d'un corset thoraco lombaire.\n\nEvolution dans le service\n\nAdmission dans le service de chirurgie orthopédique le 01/06/2025.\n\nMise en place du corset sur mesure le 03/06/2025. Radiographies en charge satisfaisantes.\n\nDouleur contrôlée par antalgiques usuels.\n\nExamen neurologique normal.\n\nMme Oksana Roure sera revue par le Dr Myrna Escolano dans 6 semaines avec radiographies en charge F + P.\n\nTraitement de sortie\n\n- Paracétamol 1000mg\n\n- Ketoprofene LP 100mg\n\nConclusion :\n\nPatiente de 39 avec fracture de T12 A1 admise en service de chirurgie orthopédique pour mise en place d'un corset TL sur mesure. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Myrna Escolano.\n"
],
"word_count": [
350
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S2200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre dorsale"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00177 | 00177 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Sélèna Babarit",
"age": {
"value": 61,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M160"
],
"description": [
"Coxarthrose primaire, bilatérale"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Sélèna Babarit pour des douleurs de hanches bilatérales à prédominance gauche.\n\nC'est une patiente âgée de 61 ans qui depuis 1 an a fortement réduit son périmètre de marche, elle pouvait marcher auparavant 10 km sans douleur et elle est limitée à 1 voire 2 km avec douleur actuellement.\n\nA l'examen ce jour, elle n'a pas d'inégalité de longueur des membres inférieurs.\n\nLa hanche gauche reste bien souple avec des mobilités à 105-0-40-20-40-20.\n\nElle est douloureuse en flexion rotation interne et externe ainsi qu'en rotation hanche en extension. Il n'y a pas de psoïtis associé.\n\nL'appui monopodal peut être tenu.\n\nLa patiente a déjà reçu plusieurs infiltrations de la part de nos confrères rhumatologues sans succès.\n\nLa radiographie retrouve une coxarthrose sévère bilatérale avec un pincement plutôt postéro inférieur, à prédominance gauche\n\nDans ce contexte d'échec d'infiltration et d'une corrélation radioclinique, je propose à la patiente un traitement chirurgical par arthroplastie totale de hanche gauche.\n\nLa patiente accepte cette prise en charge après explication des risques inhérents à la chirurgie.\n\nNous fixons une date de chirurgie au 1^(er) juillet prochain.\n\nDr Djayden Bariez .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/07/2025\n\nChirurgien : Dr Djayden Bariez.\n\nDiagnostic : coxarthrose gauche en échec de traitement médical\n\nIntervention : PTH naviguée gauche avec objectif d'allongement 5mm. Protocole RRAC\n\nSous anesthésie générale, installation de la patiente en décubitus latéral droit\n\nMise en place des appuis. Check-list HAS et antibioprophylaxie faite\n\nBadigeonnage du membre inférieur gauche\n\nMise en place des champs.\n\nMise en place en percutané des fiches du navigateur dans l'aile iliaque. Mise en place de la plaque fémorale sur la face externe de la cuisse\n\nVoie postéro-latérale selon Moore.\n\nSection des pelvi-trochantériens en aval du tendon du piriforme.\n\nCapsulotomie postérieure en regard.\n\nSection du col à la scie oscillante.\n\nNettoyage du cotyle.\n\nPréparation du cotyle à la fraise de Müller de la taille 45 jusqu'à la taille 49\n\nMise en place du cotyle définitif sunfit 49 avec un très bon press fit\n\nPréparation du fémur au ciseau Gouge à l'emporte pièce puis à la curette\n\nPréparation à la râpe de 8 à 12\n\nEssai avec un col KLA +1.5\n\nBonne stabilité en flexion, adduction, rotation interne jusqu'à 60°\n\nRotation externe de 45°\n\nTrès discret piston.\n\nMise en place des implants définitifs:\n\nTige KLA 12 tête céramique 28 col +1.5 impactée\n\nAllongement +4, latéralisation +2\n\nFermeture du plan capsulaire : non. Infiltration à la naropéine 2% 30cc\n\nFermeture en trois plans\n\nFermeture cutanée par agrafes. Pansement.\n\nRetournement en présence du chirurgien.\n\nContrôle de la longueur des 2 membres inférieurs\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Sélèna Babarit, 61 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/07/2025 au 04/07/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : coxarthrose gauche en échec de traitement médical\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n - AIT 2016\n\n - Dyslipidémie\n\nMode de vie :\n\n - Vit seule à domicile\n\n - Intoxication tabagique 30PA\n\n - Sportive : randonnée\n\nTraitement à l'entrée :\n\n - Kardegic 75mg\n\n - Statine 40mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente âgée de 61 ans qui depuis 1 an a fortement réduit son périmètre de marche, elle pouvait marcher auparavant 10 km sans douleur et elle est limitée à 1 voire 2 km avec douleur actuellement à la hanche gauche.\n\nA l'examen, elle n'a pas d'inégalité de longueur des membres inférieurs.\n\nLa hanche gauche reste bien souple avec des mobilités à 105-0-40-20-40-20.\n\nElle est douloureuse en flexion rotation interne et externe ainsi qu'en rotation hanche en extension. Il n'y a pas de psoïtis associé.\n\nL'appui monopodal peut être tenu.\n\nLa patiente a déjà reçu plusieurs infiltrations de la part de nos confrères rhumatologues sans succès.\n\nLa radiographie retrouve une coxarthrose sévère avec un pincement plutôt postéro inférieur bilatérale à prédominance gauche.\n\nDans ce contexte d'échec d'infiltration et d'une corrélation radioclinique, il a été proposé à la patiente un traitement chirurgical par arthroplastie totale de hanche gauche réalisée lors de cette hospitalisation.\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente est prise en charge au bloc opératoire le 01/07/2025 pour mise en place d'une arthroplastie totale de hanche gauche. L'intervention se déroule dans de bonnes conditions. Les suites opératoires immédiates sont simples. La radiographie de contrôle est satisfaisante.\n\nAu cours de l'hospitalisation, les douleurs sont soulagées par les antalgiques habituels. L'évolution cicatricielle est favorable. La patiente bénéficie de kinésithérapie dès son retour du bloc opératoire par l'équipe de kinésithérapeutes du service.\n\nLa patiente quitte le service le 04 juillet 2025.\n\nIl lui est remis des ordonnances pour des antalgiques, pour une anticoagulation préventive par XARELTO 10 mg pendant 1 mois. Les pansements sont à refaire tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète. Les agrafes sont à retirer à partir du 15ème jour. La patiente devra réaliser des séances de kinésithérapie pour rééduquer sa hanche gauche et retrouver des mobilités et une marche satisfaisante.\n\nElle sera revue en consultation pour un contrôle radioclinique avec le Docteur Djayden Bariez dans 3 mois.\n\nTraitement de sortie\n\n - Reprise du traitement habituel\n\n - Xarelto 10mg\n\n - Paracétamol 1000mg\n\nConclusion : Patiente de 61 ans opérée par le Dr Djayden Bariez le 01/07/2025, hospitalisée dans le service d'ORTHOPÉDIE pour arthroplastie totale de hanche gauche sur coxarthrose, protocole RRAC. Suites simples\n\nSignataire : Dr Djayden Bariez.\n"
],
"word_count": [
261,
344,
599
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M160"
],
"description": [
"Coxarthrose primaire, bilatérale"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NEKA020"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00179 | 00179 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Cheryne Chastin",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S7240"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du fémur"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 1/7/25\n\nJe vois ce jour en consultation d'urgence Madame Cheryne Chastin.\n\nPatiente âgée de 74 ans, sans antécédents notables majeurs connus, consulte en urgence pour douleur aiguë du genou et de la cuisse droite, apparue après une chute à son domicile. Elle ne rapporte pas de traumatisme crânien associé, ni perte de connaissance, ni contexte syncopal. L'impotence fonctionnelle du membre inférieur droit est immédiate.\n\nCliniquement il existe un déformation du tiers distal de la cuisse droite avec une mobilité douloureuse anormale à la jonction métaphyso-diaphysaire. Il y a une sensibilité diffuse sur l'extrémité inférieure du fémur. La mobilité du genou est conservée mais douloureuse. L'examen vasculo-nerveux distal normal\n\nDans ce contexte une radiographie puis un scanner du membre inférieur droit sont réalisés retrouvant une fracture supracondylaire extra-articulaire, en baïonnette, sans atteinte articulaire visible\nLe scanner du fémur confirme le caractère extra-articulaire avec faible comminution, sans extension vers les condyles fémoraux.\n\nCompte tenu de l'âge, de la perte d'autonomie prévisible, du risque de déplacement secondaire et de la bonne couverture cutanée, une chirurgie avec réduction à foyer ouvert et une ostéosynthèse par plaque verrouillée (LCP) sont indiquées.\n\nL'intervention est prévue sous anesthésie rachidienne, en hospitalisation complète, avec mobilisation précoce post-opératoire.\n\nMadame Chastin a été informée de la nature de la fracture, du geste chirurgical proposé, de ses bénéfices, risques (infection, phlébite, raideur, pseudarthrose), des alternatives et des suites attendues.\n\nLe consentement éclairé a été obtenu.\n\nDr Sylviane Smouts .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/07/2025.\n\nChirurgien : Dr Sylviane Smouts.\n\nDiagnostic : fracture supracondylaire extra-articulaire fémur distal droit\n\nIntervention : Ostéosynthèse d'une fracture supracondylaire extra-articulaire du fémur droit par plaque verrouillée LCP.\n\nInstallation en décubitus dorsal\nTable radiotransparente\nBillot sous la fesse gauche\nJambe droite en appui sur support chirurgical\nAntisepsie Bétadine dermique, champage stérile\n\nIncision cutanée longitudinale latéro-distale droite, centrée sur la région supracondylienne\nDissection douce plan par plan jusqu'au fémur distal\nHémostase soigneuse à la pince bipolaire\nNettoyage du foyer de fracture\nIdentification des fragments\nPas d'interposition de parties molles\nFracture simple, transverse oblique courte, sans fragmentation métaphysaire majeure\n\nRéduction manuelle directe avec contrôle fluoroscopique peropératoire\nAlignement en valgus anatomique, correction de l'axe frontal et sagittal\n\nMise en place d'une plaque verrouillée fémur distal type LCP 4.5, latérale, préformée\nFixation distale par 5 vis verrouillées bicorticales\nFixation proximale par 3 vis corticales (2) + 1 verrouillée (1)\nVérification peropératoire : stabilité mécanique immédiate, absence de conflit articulaire ou protrusion\n\nRadioscopie en double incidence confirmant une réduction satisfaisante et bon positionnement du matériel\nLavage abondant\n\nFermeture par plans au fil résorbable Vicryl 1.0\nSuture cutanée au Monocryl 3/0\nPansement stérile compressif\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Cheryne Chastin, 74 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/07/2025 au 07/07/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : fracture supracondylaire extra-articulaire fémur distal droit\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\nAucun\n\nMode de vie\n\nRetraite\n\nAutonome à domicile\n\nTraitement à l'entrée :\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente âgée de 74 ans ayant chuté à son domicile. Elle ne rapporte pas de traumatisme crânien associé, ni perte de connaissance, ni contexte syncopal. L'impotence fonctionnelle du membre inférieur droit est immédiate\n\nCliniquement il existait une déformation du tiers distal de la cuisse droite avec une mobilité douloureuse anormale à la jonction métaphyso-diaphysaire. Il y avait une sensibilité diffuse sur l'extrémité inférieure du fémur. La mobilité du genou était conservée mais douloureuse. L'examen vasculo-nerveux distal était normal\n\nDans ce contexte une radiographie puis un scanner du membre inférieur droit sont réalisé retrouvant une fracture supracondylaire extra-articulaire, en baïonnette, sans atteinte articulaire visible\nLe scanner du fémur confirme le caractère extra-articulaire avec faible comminution, sans extension articulaire\n\nCompte tenu de l'âge, de la perte d'autonomie prévisible, du risque de déplacement secondaire et de la bonne couverture cutanée, un traitement chirurgical par réduction à foyer ouvert et une ostéosynthèse par plaque verrouillée (LCP) sont indiquées.\n\nMadame Chastin a été informée de la nature de la fracture, du geste chirurgical proposé, de ses bénéfices, risques (infection, phlébite, raideur, pseudarthrose), des alternatives et des suites attendues.\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente est prise en charge au bloc opératoire le 01 juillet 2025 pour Ostéosynthèse d'une fracture supracondylaire extra-articulaire du fémur droit par plaque verrouillée LCP par le Docteur Sylviane Smouts, sous rachi-anesthésie.\n\nLes suites post-opératoires immédiates sont tout à fait simples, la patiente est peu douloureuse.\n\nLes radiographies de contrôle post-opératoire sont tout à fait satisfaisantes.\n\nL'hémoglobine de contrôle post-opératoire est mesurée à 9,4 g/dl.\n\nUn appui partiel de son fémur lui est autorisé sous couvert d'une thromboprophylaxie par LOVENOX 4000 unités, 1 injection sous-cutanée par jour pendant 35 jours.\n\nOn ne note pas d'évènement particulier pour le patient durant son séjour dans le service.\n\nDevant l'évolution favorable, la patienteest autorisée à regagner son domicile.\n\nNous lui fournissons une ordonnance afin de réaliser des soins infirmiers tous les 2 jours jusqu'à ablation des sutures à J15.\n\nDe même, nous lui fournissons une ordonnance de kinésithérapie afin qu'elle récupère rapidement une fonction complète de sa hanche gauche.\n\nElle refera le point en consultation de Traumatologie dans 1 mois avec nouveau contrôle radioclinique.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Traitement antalgique\n\n- LOVENOX 4000 UI 1 injection sous-cutanée par jour pendant 35 jours.\n\nConclusion :\n\nPatiente de 74 ans admise pour ostéosynthèse d'une fracture supracondylaire extra-articulaire du fémur droit par plaque verrouillée LCP par le Docteur Sylviane Smouts. Suites simples\n\nSignataire : Dr Sylviane Smouts.\n"
],
"word_count": [
316,
261,
625
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S7240"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du fémur"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NBCA014"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture supracondylaire extraarticulaire du fémur, à foyer ouvert"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00181 | 00181 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | General | {
"name": "Nohayla Neveu",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5250"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie du membre supérieur (hors prothèses), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 24/07/2025\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Nohayla Neveu, pour chute d'un tabouret, prise en charge ce matin par le SAMU.\n\nPas ATCD médicaux,\n\nATCD chir : appendicectomie et hygroma genou droit\n\nPas de TTT à domicile\n\nPas d'allergie\n\nCliniquement :\n\nhémodynamique stable ( PA 13/7, FC 70)\n\nhémocue 14\n\nconsciente, orientée, pas de PCI , GCS 15,\n\ndouleur spontanée abdomen et poignet droit\n\npoignet droit:\n\npas de souffrance cutanée\n\npas de DSM\n\ndéformation, oedème\n\nimpotence fonctionnelle\n\ndermabrasion face dorsale coude droit\n\nbassin: absence de douleur à la pression et compression du bassin mais douleur pression sagittale crête iliaque gauche mais impossibilité de savoir si origine abdominale ou osseuse.\n\nPas de douleur à la palpation ni mobilisation des autres reliefs osseux et articulation.\n\nPrise en charge antalgique, Radiographies poignet droit F + P, fast echo et body-TDM. Puis prise en charge en orthopédie en fonction des résultats radiographiques.\n\nDr Andre Di bernardo .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 25/7/25\n\nChirurgien : Dr Andre Di bernardo.\n\nIntervention : Ostéosynthèse de Fracture comminutive de l'extrémité distale du radius droit déplacée.\n\nSous anesthésie loco-régionale.\n\nDécubitus dorsal.\n\nGarrot pneumatique 55 minutes gonflé à 250 mmHg.\n\nBadigeonnage, champage stérile.\n\nIncision selon la voie de Henry.\n\nHémostase soigneuse.\n\nIncision de l'aponévrose du fascia superficiel.\n\nNous écartons en dedans le long fléchisseur du pouce.\n\nIncision sur le bord radial du carré pronateur.\n\nLibération du foyer de fracture en proximal et en distal.\n\nRéduction de celui-ci.\n\nNous corrigeons la bascule et la translation.\n\nNous avons des critères de réduction antérieurs.\n\nNous mettons en place une plaque VARIAX 3 trous, avec 5 vis verrouillées en distal et 3 vis corticales en proximal.\n\nContrôle scopique de face et de profil satisfaisant.\n\nLavage abondant.\n\nMise en place d'un PICOLLO aspiratif.\n\nFermeture de la peau en 2 plans sur Vicryl 2.0.\n\nPansement sec.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Nohayla Neveu, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 24/07/2025 au 27/7/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : chute d'un tabouret avec fracture du radius distal droit à traitement chirurgical. L'examen initial après réalisation d'un body-scanner retrouvait :\n\nune fracture déplacée du bord supérieur de l'épine de la scapula droite\n\nune fracture non déplacée de l'arc postérieur de la première côte à droite\n\nune fine lame de pneumothorax apical droit\n\nune fracture du poignet droit\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nPas ATCD médicaux,\n\nATCD chir : appendicectomie et hygroma genou droit\n\nPas de TTT à domicile\n\nPas d'allergie\n\nMode de vie retraitée, vit avec son mari en maison plain-pied avec un étage. Pas d'intoxication OH ou tabagique. Patiente très active.\n\nTraitement à l'entrée : pas de TAD hormis ceux instaurés aux urgences pour la douleur (paracétamol, morphine)\n\nHistoire de la maladie\n\nChute d'un tabouret en changeant une lampe dans sa cuisine. Pas de TC, pas de PCI mais impotence fonctionnelle du poignet droit et douleur abdominale droite. Prise en charge par le SAMU après appel de son mari.\n\nExamen clinique :\n\nA l'entrée : Hémodynamique stable, patiente consciente, orientée, pas de PCI , GCS 15,\n\nDouleur spontanée en regard de l'abdomen et du poignet droit, sans souffrance cutanée, déficit sm.\n\nPas de douleur à la palpation ni mobilisation des autres reliefs osseux et articulation\n\nMise en place d'un traitement par => exacyl 1g, paracétamol 1g, et morphine 5mg\n\nImmobilisation poignet droit pré opératoire.\n\nExamens complémentaires :\n\nAux urgences : Fast échographie négative\n\n=> TDM corps entier\n\nBodyTDM:\n\n-Fine lame de pneumothorax apical droit.\n\n-Décoaptation des masses latérales droites C1-C2 inférieur à 50% très probablement d'allure positionnelle.\n\n-Fracture du plateau supérieur de T1 avec perte de hauteur inférieur à 20% sans recul du mur postérieur.\n\n-Fracture non déplacée de l'arc postérieur de la 1ère côte droite.\n\n-Fracture déplacée du bord supérieure de l'épine de la scapula droite\n\n-Crâne et abdomen: sans particularité\n\nRx poignet droit : Fracture comminutive de l'extrémité distale du radius droit déplacée\n\nEvolution dans le service\n\nPrise en charge au bloc opératoire pour une fracture du poignet par ostéosynthèse par plaque vissée par abord antérieur.\n\nLes suites opératoires immédiates ont été simples. Le redon a été retiré à J1. En ce qui concerne le pneumothorax apical droit il n'existait aucune indication chirurgicale ni indication de drainage ou d'exsufflation devant sa petite taille et sans gêne fonctionnelle respiratoire. Au cours de l'hospitalisation il n'était pas à noter de complications concernant la chirurgie du poignet (pas d'hématome, pas de déficit sensitivomoteur).\n\nLes radiographies de contrôle de thorax ont montré une résorption du pneumothorax apical droit.\n\nTraitement de sortie\n\nLa sortie est autorisée ce jour avec les consignes suivantes :\n\nLes soins locaux sont à réaliser toutes les 48 heures par une IDE à domicile jusqu'à cicatrisation complète\n\nLes fils sont résorbables et partiront d'eux-mêmes d'ici une quinzaine de jours\n\nImmobilisation par attelle souple pour une durée de un mois. L'attelle doit être repositionnée après chaque pansement\n\nLe port de charges lourdes ainsi que le travail en force du poignet droit sont contre-indiqués\n\nImmobilisation dans un Dujarrier pour sa fracture de l'épine de la scapula pour une durée de un mois\n\nAprès avis auprès de nos confrères anesthésistes, la patiente devra revoir dans une semaine son médecin traitant pour le contrôle de son pneumothorax muni d'une radiographie de thorax.\n\nAntalgie par paracétamol 1 g x 4 par jours pendant 15 jours et ACUPAN 30 mg 1 à 2 cp x 3 par jours QSP 5 jours.\n\nPour notre part, elle sera revue dans trois semaines en consultation pour un contrôle radioclinique de son poignet et de son épaule.\n\nJe vous prie de recevoir, Cher Confrère, mes salutations distinguées.\n\nConclusion : Patiente de 80 ans prise en charge pour chute avec fracture de poignet droit ostéosynthésée, fracture de la scapula en traitement fonctionnel. Pneumothorax droit sans nécessité de PEC chirurgicale ou d'exsufflation. Suites simples. Sortie au domicile ce jour.\n\nSignataire : Dr Andre Di bernardo.\n"
],
"word_count": [
224,
225,
886
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S5250"
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"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MCCA005"
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"description": [
"Ostéosynthèse de fracture de l'extrémité distale d'un os de l'avant-bras, à foyer ouvert"
]
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00184 | 00184 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Jean Perier",
"age": {
"value": 41,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S3200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Jean Perier, 41 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/06/2025 au 04/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture de L3 A3\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Aucun\n\nMode de vie :\n\n- Marraicher\n\n- Pas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 41 ans ayant subi un traumatisme chute d'une charge lourde sur le rachis. Lombalgie aiguë au décours\n\nAdmission aux urgences du CHU.\n\nCliniquement, il existe une douleur élective à la palpation de l'épineuse en regard de L3. Absence de trouble neurologique\n\nUn scanner est réalisé et retrouve ; Fracture de L3 A3 classification AOSpine un léger recul du mur postérieur\n\nTransfert dans le service de chirurgie orthopédique pour mise en place d'un corset thoraco lombaire.\n\nEvolution dans le service\n\nAdmission dans le service de chirurgie orthopédique le 01/06/2025.\n\nMise en place du corset le 04/06/2025. Radiographie en charge satisfaisante.\n\nDouleur contrôlée par antalgiques usuels.\n\nExamen neurologique normal\n\nMonsieur Jean Perier, sera revu par le Dr Irene Da costa maia dans 6 semaines avec Rx en charge.\n\nTraitement de sortie\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nConclusion :\n\nPatient de 41 ans avec fracture de L3 A3 admise service de chirurgie orthopédique pour mise en place de corset TL. Suites simples\n\nSignataire : Dr Irene Da costa maia.\n"
],
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326
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
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"discharge_mode": null,
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00185 | 00185 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Mily Fauvelle",
"age": {
"value": 13,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S6230"
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"description": [
"Fracture fermée d'un autre os du métacarpe"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 23/08/2024\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Mily Fauvelle, âgée de 13 ans, qui consulte pour traumatisme fermé de la main droite.\n\nAntécédénts\n\nMédicaux RAS\n\nChirurgicaux RAS\n\nFamiliaux HTA chez le père\n\nMode de vie élève passe en 4ème, pratique la gymnastique 2 fois par semaine, latéralité du côté droit, vit avec ses parents.\n\nCirconstances de survenue : Patiente a été victime ce jour, d'un accident de sport lors la pratique de la gymnastique, chute de sa propre hauteur et réception sur le pouce de main droite entraînant un traumatisme fermé de la main droite. La patiente a été ramenée par ses parents à nos urgences.\n\nCliniquement : Examen général sans particularité. Examen orthopédique de la main droite : douleur + oedème de la base de M1. Pas d'ouverture cutanée. TRC du pouce immédiat. Pas de déficit sensitivo-moteur du pouce. Examen des autres segments strictement normal.\n\nRadiographie de la main droite de face + profil : Fracture articulaire de la base de M1, de type Bennett. Cartilage de croissance de M1 fermé.\n\nLa patiente, est programmée ce jour, soit le 23/08/2024, en ambulatoire, pour prise en charge chirurgicale après bilan pré-AG et consentement de ses parents.\n\nDr Yolande Gruget.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Fracture fermée de Bennett de la base de M1 de la main droite chez une fille, élève en 4ème, gymnaste de latéralité droite\n\nDate de l'intervention : 23/08/2024\n\nDiagnostic : Fracture fermée de Bennett de la base de M1 de la main droite\n\nChirurgien : Dr Yolande Gruget\n\nIntervention : Réduction + ostéosynthèse par embrochage de type ISELIN\n\nSous AG en décubitus dorsal\n\nMembre supérieur droit sur table à bras\n\nInstallation stérile et badigeonnage du membre supérieur droit selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nRéduction par manœuvres externes : traction de la 1ère colonne, pouce en abduction, en maintenant l'ouverture de la 1ère commissure. Contrôle scopique : satisfaisant.\n\nOstéosynthèse par embrochage percutané de type Iselin : 2 broches de Kirschner de 15 mm de diamètre : 1ère broche distale de M2 à M1, 2ème broche proximale sous le foyer de fracture de M1 à M2.\n\nContrôle scopique satisfaisant.\n\nPansement stérile et mise en place d'une attelle dorsale antébrachio-palmaire en maintenant l'ouverture de la 1ère commissure par des compresses.\n\nSuites postopératoires :\n\nRadiographie de contrôle de la main droite de face + profil dans l'attelle\n\nTraitement antalgique\n\nSortie prévue après résolution des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Mily Fauvelle a été opérée en ambulatoire dans le service le 23/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Fauvelle a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 500 mg 1 cp toutes les 8 heures pendant 10 jours\n\nPas de changement de pansement\n\nArrêt de l'activité sportive pendant 3 mois\n\nRDV de contrôle avec Dr Yolande Gruget avec contrôle radiographique dans le plâtre dans 21 jours postopératoire\n\nNB : Patiente et parents de la patiente averties quant au risque du syndrome des loges et de ses signes cliniques.\n\nDr Yolande Gruget .\n"
],
"word_count": [
268,
268,
129
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S6230"
],
"description": [
"Fracture fermée d'un autre os du métacarpe"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MDCB005"
],
"description": [
"Ostéosynthèse de fracture articulaire d'un os de la main par broche, à foyer fermé"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00186 | 00186 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | MSA | General | {
"name": "Dominique Huet",
"age": {
"value": 44,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M169"
],
"description": [
"Coxarthrose, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Dominique Huet.\n\nC'est un patient de 44 ans sans antécédent.\n\nIl est coach sportif.\n\nIl pratique le football depuis ses 8 ans.\n\nIl est gêné par sa hanche droite depuis maintenant 6 mois. Il a bénéficié d'un traitement médical bien conduit : infiltrations par un collègue rhumatologue.\n\nSa vie est difficile actuellement et est limité dans son travail et la pratique du sport.\n\nA l'examen clinique, pas de franche inégalité de longueur des membres inférieurs. Il est douloureux à la moindre mobilisation de la hanche. Les mobilités sont à 85/0/15/10/5/5, muscles péri-articulaires côtés à 5, pouls périphériques perçus. Pas de signe de Lasègue.\n\nLa radiographie effectuée le 15 mars 2025 authentifie une coxarthrose droite.\n\nDans son cas, il paraît tout à fait légitime de prévoir une arthroplastie totale de hanche droite par voie d'abord antérieure avec une hospitalisation de 72 heures et un retour à domicile.\n\nIl sera revu afin d'expliquer la procédure exacte chirurgicale, ainsi que les complications inhérentes à l'intervention.\n\nDr Daniel Dionis .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/07/2025\n\nChirurgien : Dr Daniel Dionis.\n\nDiagnostic Coxarthrose hanche droite\n\nIntervention : Arthroplastie totale de hanche droite par voie d'abord antérieure Medacta Versafit 46, alumine 46 32 vis 6,5 longueur 25 mm Amistem 1 standard collerette col court alumine delta diamètre 32 greffe spongieux en regard de l'épaule de la prothèse fémorale. Protocole RRAC.\n\nAnesthésie générale, décubitus dorsal.\n\nInstallation sur table orthopédique, table d'extension Medacta.\n\nVoie d'abord antérieure de hanche.\n\nExposition de la capsule.\n\nCapsulotomie.\n\nRecoupe du col fémoral à un travers de doigt du petit trochanter.\n\nExtraction de la tête fémorale mesurée à 46 mm.\n\nExposition du cotyle.\n\nFraisage du cotyle jusqu'au diamètre 46.\n\nMise en place d'un cotyle Versafit 46 bonne tenue primaire et mise en place d'une vis par sécurité longueur 25 mm diamètre 6,5.\n\nExposition du fémur après capsulectomie partielle postérieure en regard du grand trochanter et section du ligament pubofémoral.\n\nDescente du patient vers le bas.\n\nJambe au sol. Rotation externe. Adduction.\n\nExposition facile du fémur.\n\nPassage des râpes successives jusqu'à la taille n°1.\n\nMise en place d'une tige Amistem 1 standard, col court, collerette alumine delta diamètre 32.\n\nMise en place de spongieux en regard de l'épaule de la prothèse fémorale.\n\nRéduction de l'arthroplastie sans difficulté.\n\nBonnes mobilités multidirectionnelles. Pas d'effet came. Pas de luxation en flexion rotation interne et extension rotation externe.\n\nVérification à l'amplificateur de brillance de la bonne position de la prothèse par rapport à la programmation.\n\nHémostase soigneuse.\n\nNAROPEINE en regard du psoas, droit antérieur, vaste latéral, tenseur du fascia lata.\n\nFermeture en deux plans sur un redon aspiratif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Monique Huet, 44 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/07/2025 au 04/07/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Coxarthrose hanche droite -- arthroplastie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies : Aucun\n\nMode de vie :\n\nSportif (football)\n\nCoach sportif\n\nAbsence d'intoxication alcoolo-tabagique\n\nTraitement à l'entrée :\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 44 ans géné sa hanche droite depuis maintenant 6 mois. Il a bénéficié d'un traitement médical bien conduit : infiltrations par un collègue rhumatologue.\n\nSa vie est difficile actuellement et est limité dans son travail et la pratique du sport.\n\nA l'examen clinique, pas de franche inégalité de longueur des membres inférieurs. Il est douloureux à la moindre mobilisation de la hanche. Les mobilités sont à 85/0/15/10/5/5, muscles péri-articulaires côtés à 5, pouls périphériques perçus. Pas de signe de Lasègue.\n\nLa radiographie effectuée le 15 mars 2025 authentifie une coxarthrose droite.\n\nUne arthroplastie totale de hanche droite par voie d'abord antérieure avec une hospitalisation de 72 heures et un retour à domicile a donc été réalisée.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient opéré par le Dr Daniel Dionis le 01/07/2025, hospitalisé dans le service d'ORTHOPÉDIE pour arthroplastie totale de hanche droite sur coxarthrose, protocole RRAC.\n\nL'intervention s'est déroulée sans problèmes. Les radiographies post-opératoires sont satisfaisantes.\n\nLes suites dans le service sont simples. La rééducation a débuté immédiatement dans le service. Les douleurs sont soulagées par les antalgiques adaptés. La cicatrice est propre, non inflammatoire. Il n'y a pas d'hématome sur le site opératoire. Le bilan biologique post-opératoire ne retrouve pas d'anomalie notable. L'hémoglobine de sortie est à 10,9g/dL.\n\nLa bonne évolution clinico-biologique du patient permet sa sortie le 4 juillet 2025\n\nLes consignes post-opératoires sont :\n\n- Soins de pansements tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète, ablation des sutures à partir de J15 si cicatrisation acquise.\n\n- Anticoagulation préventive par du XARELTO pendant 35 jours.\n\n- Antalgiques adaptés\n\n- Rééducation selon le protocole.\n\nLe patient sera revu dans 3 semaines en consultation de contrôle avec un nouveau bilan radiologique.\n\nConclusion : Patient de 44 ans opéré par le Dr Daniel Dionis le 01/07/2025, hospitalisé dans le service d'ORTHOPÉDIE pour arthroplastie totale de hanche droite sur coxarthrose, protocole RRAC. Suites simples\n\nSignataire : Dr Daniel Dionis.\n"
],
"word_count": [
239,
374,
525
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M169"
],
"description": [
"Coxarthrose, sans précision"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NEKA020"
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"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00188 | 00188 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Philippe Gilquin",
"age": {
"value": 27,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M751"
],
"description": [
"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 26/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Philippe Gilquin, âgé de 27 ans, qui consulte pour épaule pseudo-paralytique droite.\n\nAntécédents\n\nMédicaux Obésité avec un IMC 40 Kg/m²\n\nChirurgicaux RAS\n\nFamiliaux HTA essentielle chez le père\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nMode de vie Tabagique à 5 PA, éthylisme occasionnel 1f/15 jours, étudiant universitaire, pratique le tennis 1f/semaine, vit avec ses parents\n\nHistoire de la maladie : remonte à un mois, le patient a été victime d'un accident de la voie publique entraînant un traumatisme fermé de l'épaule droite. Aux urgences, le diagnostic de contusion de l'épaule droite a été posé et le patient a eu un traitement médical initial à base d'antalgiques, anti-inflammatoires et arrêt de l'activité sportive. Suite à la dégradation fonctionnelle de son épaule droite, il nous consulte pour complément de prise en charge.\n\nCliniquement Examen orthopédique : Absence de signe inflammatoire local de l'épaule droite. Bonne trophicité de la fosse infra et supra-épineuse de l'épaule droite en comparatif avec l'épaule gauche. Mobilités épaule droite Actif/Passif : 45/180,45/80,L5/T12,,30/60. Mobilités épaule gauche Actif/Passif : 180/180,180/180,T12/T12, 60/60. Tests du conflits sous acromial de l'épaule droite : Neer, Yocum et Hawkins négatifs. Tests de la coiffe des rotateurs : Jobe +, Clairon +, Portillon +, Patte +, Press belly test -, Gerber -. Palm up test +.\n\nÀ l'imagerie Radiographies de l'épaule droite de face en RN, RI et RE, profil de Bigliani : Absence de lésion osseuse. Espace sous acromial normal. Acromio Courbe soit type 2 selon la classification de Bigliani. CSA à 32°. Echographie et IRM de l'épaule droite : Rupture de la coiffe postéro-supérieure avec tendinopathie associée de la longue portion du biceps, subscapulaire respecté. Aspect en rapport avec une lésion post-traumatique.\n\nLe patient est programmé ce jour, soit le 26/08/2024, pour réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie.\n\nDr Rene Malric.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : épaule pseudoparalytique droite en rapport avec une rupture traumatique de la coiffe des rotateurs chez un jeune patient de 27 ans, droitier, actif, obèse et tabagique à 5PA.\n\nDate de l'intervention : 26/08/2024\n\nDiagnostic : Rupture traumatique de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite\n\nChirurgien : Dr Rene Malric\n\nIntervention : Réparation de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite sous arthroscopie\n\nSous AG, en position Beach Chair\n\nMembre supérieur droit en traction douce\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon le CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nSous arthroscopie : rupture transfixiante réductible du tendon supra-épineux. Rupture transfixiante réductible du tendon infra-épineux. Aspect normal du tendon subscapulaire. Inflammation de la longue portion du biceps. Légère bursite sous acromiale.\n\nGestes réalisés : débridement des berges tendineuses et préparation du footprint huméral. Réinsertion osseuse des tendons supra-épineux et infra-épineux par deux ancres chacun en double rangée. Bursectomie sous acromiale. Ténosynovectomie de la longue portion du biceps. Modeste acromioplastie antéro-latérale. Lavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture cutanée.\n\nPansement stérile compressif.\n\nAttelle de Dujarrier\n\nSuites postopératories :\n\nTraitement antalgique\n\nSurveillance état général - constantes hémodynamiques - examen neurologique du membre supérieur droit\n\nSortie prévue J0 si indolence et résolution des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Philippe Gilquin a été opéré en ambulatoire dans le service le 26/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Gilquin a pu sortir à domicile avec\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 500 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nIzalgi 500/25 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1cp matin et soir pendant 05 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E et ablation des points à J12 postopératoire\n\nProtocole de rééducation\n\nArrêt des activités sportives pendant 90 jours\n\nRDV de contrôle avec Dr Rene Malric pour contrôle clinique dans 60 jours postopératoires\n\nDr Rene Malric .\n"
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"M751"
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"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
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"Réinsertion et/ou suture de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00189 | 00189 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | MSA | General | {
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"S8221"
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"Fracture ouverte de la diaphyse du tibia"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 25/07/2025\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Sina Virion, âgé de 22 ans, sans atcds pathologiques notables, tabagique à 3 PA, victime ce jour d'un AVP : piéton heurté par une voiture, lui entraînant un traumatisme de la jambe droite.\n\nCliniquement : Patient conscient, bonne orientation temporo-spatiale, SGW 15/15, absence de point d'impact de traumatisme crânien, FC 80 bpm, TA 12/07, eupnéique, SaO2 98 pour cent à l'air ambiant, auscultation cardiaque et pulmonaire : strictement normales. Examen abdominal : RAS. Examen orthopédique : patient sur brancard, impotence fonctionnelle totale de la jambe droite, déformation de la jambe droite, ouverture cutanée au niveau du ⅓ moyen de la face antérieure de la jambe : plaie punctiforme, <1 cm, pas de contusion des parties molles avoisinantes, pas de décollement cutané classée Gustilo I, Cauchoix et Duparc I, douleur + craquement à la palpation de la partie médio-diaphysaire du tibia droit, pas de déficit sensitivo-moteur du membre inférieur droit, pouls périphériques présents et symétriques. L'examen des autres segments est strictement normal.\n\nÀ l'imagerie : Radiographie du thorax de face strictement normale. Radiographie du bassin de face strictement normale. Radiographie de la jambe droite de face + profil comprenant le genou et la cheville : fracture médio-diaphysaire déplacée des 2 os de la jambe droite.\n\nAux urgences, la plaie est nettoyée et couverte d'un champ stérile. La jambe est immobilisée par une attelle postérieure. Le patient est admis au service d'hospitalisation et transféré au bloc opératoire en urgence pour prise en charge chirurgicale.\n\nDr Géraud Brochud .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 25/07/2025\n\nChirurgien : Dr Géraud Brochud.\n\nDiagnostic : Fracture ouverte Cauchoix et Duparc I, Gustilo I, médio-diaphysaire des 2 os de la jambe droite.\n\nIntervention : Parage et lavage de la plaie, enclouage centro-médullaire du tibia droit.\n\nSous Rachianesthésie en DD sur table ordinaire\n\nGenou droit au bord de la table, coussin sous le genou droit, jambe droite pendante, flexion du genou à 90° voire 100° jambe pendante dans le vide.\n\nFesse gauche au bord de la table, membre inférieur gauche placé en abduction sur un appui bras écarté\n\nInstallation stérile et badigeonnage de la jambe droite selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\n1er temps : Parage de la plaie, nettoyage et lavage abondant au sérum physiologique. Après parage, il s'agit d'une plaie punctiforme, <1 cm, avec berges de bonnes qualité, absence de décollement cutané, absence de contusion des parties molles => il s'agit donc d'une ouverture cutanée Cauchoix et Duparc I, Gustilo I justifiant une synthèse de la fracture du tibia par un enclouage centro-médullaire.\n\n2ème temps : Incision longitudinale en regard du tendon rotulien sous la pointe de la rotule de 3 cm. Incision longitudinale du périmysium du tendon rotulien. Incision longitudinale du tendon rotulien. Point d'entrée tibial à l'aide d'une pointe carrée. Passage d'un guide centro-médullaire tibial jusqu'à la cheville, en traversant le foyer de fracture tibial. Contrôle scopique correct. Alésage manuel progressif jusqu'à la taille de 11,5 mm. Réduction + ostéosynthèse par un Clou tibial centro-médullaire de taille 33 cm, diamètre 10 mm. Mise en place d'une vis de verrouillage proximal, de deux vis de verrouillage distal. Contrôle scopique correct. Lavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture de la plaie par des points séparés simples par de l'éthilon 2/0. Fermeture du périmysium du tendon rotulien par des points simples par du vicryl 2/0. Fermeture de la sous peau par du vicryl 2/0. Fermeture de la peau par un sujet intradermique au vicryl rapide 2/0.\n\nPansement stérile.\n\nSuites postopératoires :\n\nVerticalisation sans appui du côté opéré avec aides techniques et aide des kinésithérapeutes.\n\nSurveillance de l'état général, températures, constantes hémodynamiques, état local, mollets.\n\nPerfalgan 1g*3/j en IV.\n\nAcupan 30 mg 1 cp *3/j.\n\nOxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures si besoin et en absence de contre-indications.\n\nLovenox 4000 UI 1e inj/j en SC le soir à 18h.\n\nAugmentin 1g *3/j en IV.\n\nChangement de pansement 1j/2 .\n\nRadiographie de contrôle postopératoire de la jambe entière comprenant les articulations du genou et de la cheville de face + profil.\n\nBiologie de contrôle à J1 postopératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Sina Virion, 22 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 25/07/2025 au 30/07/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation Fracture ouverte de la jambe droite\n\nAntécédents\n\nMédicaux RAS\n\nChirurgicaux RAS\n\nFamiliaux Cancer du poumon chez le père\n\nAllergies RAS\n\nMode de vie Tabagique à 3PA, Alcoolique occasionnel, étudiant à la faculté, pratique le Paddle à un rythme de 2 fois/semaine, vit avec sa famille dans une maison au rez- de-chaussée .\n\nTraitement à l'entrée Perfalgan 1g*3/j en IV. Oxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures si besoin et en absence de contre-indications. Augmentin 2g en IV. Remplissage vasculaire. La sérovaccination antitétanique est réalisée selon le statut vaccinal. Nettoyage de la plaie et couverture par un champ stérile. Immobilisation de la jambe droite par une attelle postérieure radio-transparente.\n\nHistoire de la maladie Patient a été victime le 25/07/2025 à 10h30, d'un accident de la voie publique, piéton heurté par une voiture lui entrainant un traumatisme isolé fermé de la jambe droite.\n\nExamen clinique : Cliniquement : Patient conscient, bonne orientation temporo-spatiale, SGW 15/15, absence de point d'impact de traumatisme crânien, FC 80 bpm, TA 12/07, eupnéique, SaO2 98 pour cent à l'air ambiant, auscultation cardiaque et pulmonaire : strictement normales. Examen abdominal : RAS. Examen orthopédique : patient sur brancard, impotence fonctionnelle totale de la jambe droite, déformation de la jambe droite, ouverture cutanée au niveau du ⅓ moyen de la face antérieure de la jambe : plaie punctiforme, <1 cm, pas de contusion des parties molles avoisinantes, pas de décollement cutané classée Gustilo I, Cauchoix et Duparc I, douleur + craquement à la palpation de la partie médio-diaphysaire du tibia droit, pas de déficit sensitivo-moteur du membre inférieur droit, pouls périphériques présents et symétriques. L'examen des autres segments est strictement normal.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Strictement normale.\n\nImagerie : Radiographie du thorax de face strictement normale. Radiographie du bassin de face strictement normale. Radiographie de la jambe droite de face + profil comprenant le genou et la cheville : fracture médio-diaphysaire déplacée des 2 os de la jambe droite.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic de fracture ouverte de la jambe droite a été évoqué cliniquement devant la déformation de la jambe droite et l'ouverture cutanée à l'inspection. Il a été confirmé par l'imagerie.\n\n- Biologie : strictement normale. Imagerie : Radiographie du thorax de face strictement normale. Radiographie du bassin de face strictement normale. Radiographie de la jambe droite de face + profil comprenant le genou et la cheville : fracture médio-diaphysaire déplacée des 2 os de la jambe droite.\n\n- Fracture ouverte de type Cauchoix et Duparc I, Gustilo I, médio-diaphysaire des 2 os de la jambe droite.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Perfalgan 1g*3/j en IV. Oxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures si besoin et en absence de contre-indications. Augmentin 2g en IV. Remplissage vasculaire. La sérovaccination antitétanique est réalisée selon le statut vaccinal.\n\n - Chirurgicale : Nettoyage de la plaie et couverture par un champ stérile, immobilisation de la jambe droite par une attelle postérieure radio-transparente en préopératoire. Parage et lavage de la plaie, enclouage centro-médullaire du tibia droit.\n\n- Suivi : Verticalisation sans appui du côté opéré avec aides techniques et aide des kinésithérapeutes. Surveillance de l'état général, températures, constantes hémodynamiques, état local, mollets. Changement de pansement 1j/2 . Radiographie de contrôle postopératoire de la jambe entière comprenant les articulations du genou et de la cheville de face + profil. Biologie de contrôle à J1 postopératoire.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp *3/j pendant 10 jours.\n\nAcupan 30 mg 1 cp *3/j pendant 10 jours.\n\nOxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures pendant 05 jours si besoin et en absence de contre-indications.\n\nLovenox 4000 UI 1e inj/j en SC le soir à 18h par une I.D.E pendant 45 jours postopératoire avec NFS/plaquettes hebdomadaire jusqu'à la fin du traitement anticoagulant.\n\nAugmentin 1000 mg 1e gélule *3/j pendant 10 jours postopératoire.\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E et ablation des fils à J14 post opératoire.\n\nVerticalisation sans appui du côté opéré avec aides techniques soit deux cannes béquilles et aide des kinésithérapeutes.\n\nRdv de consultation avec Dr Géraud Brochud dans 21 jours postopératoire avec radiographie de contrôle (jambe entière droite de face + profil).\n\nConclusion Fracture ouverte de la jambe droite Cauchoix et Duparc I, Gustilo I, non compliquée, traitée par enclouage centro-médullaire du tibia droit.\n\nSignataire : Dr Géraud Brochud.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"S8221"
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"Fracture ouverte de la diaphyse du tibia"
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"primary_procedure": {
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"NCCB006"
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"Ostéosynthèse de fracture de la diaphyse du tibia par matériel centromédullaire avec verrouillage distal, à foyer fermé"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00191 | 00191 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Bernard Wittmann",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"M2320"
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"description": [
"Lésion d'un ménisque due à une déchirure ou un traumatisme ancien - Localisations multiples"
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"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéoarticulaires, en ambulatoire"
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"CRC",
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 31/07/2025,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Bernard Wittmann, âgé de 41 ans, ancien joueur de football professionnel, sans antécédent pathologique notable, qui consulte pour des douleurs diffuses + quelques épisodes de blocage articulaire de son genou droit.\n\nÀ l'examen clinique : Le patient marche sans boiterie sans aide technique. Morphotype en genu varum des deux genoux. Mobilités du genou droit : 0-0-120, du genou gauche : 0-0-140. Pas de laxité dans le plan frontal, ni sagittal du genou droit. Douleur élective à la palpation interne de l'interligne articulaire du genou droit. Test de Mac Murray positif en rotation externe et en rotation interne du genou droit. Grinding test positif en rotation externe et en rotation interne du genou droit. Pas d'épanchement intra-articulaire.\n\nÀ l'imagerie :\n\nPangonométrie : Genu varum droit de 5°, Genu varum gauche de 6°\n\nRadiographies du genou droit de face en charge + profil + incidence fémoro-patellaire : discret pincement de l'interligne fémoro-tibiale interne. Par ailleurs, absence de lésion osseuse.\n\nÀ l'IRM du genou droit : lésions méniscales des deux ménisques, d'allure ancienne. Synovite antérieure associée. Pas de rupture ligamentaire ni de lésion cartilagineuse aiguë visible. Pas d'épanchement articulaire.\n\nLe patient est programmé ce jour, soit le 31/07/2025, en ambulatoire pour prise en charge chirurgicale.\n\nDr Karolane Hernandez.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Douleurs + épisodes de blocage articulaire du genou droit, résistantes au traitement médical et à la kinésithérapie chez un ancien footballeur professionnel en rapport avec traumatismes anciens.\n\nDate de l'intervention : 31/07/2025\n\nChirurgien : Dr Karolane Hernandez\n\nIntervention : Exploration arthroscopique du genou droit + synovectomie antérieure du genou et biopsie pour examen anatomopathologique\n\nSous rachianesthésie, en DD sur table ordinaire\n\nUn appui permettant la flexion du genou droit à 90°, un appui sur la face externe de la cuisse droite\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre inférieur droit gonflé à 300 mmHG\n\nInstallation stérile + badigeonnage du membre inférieur droit selon le CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\nAbord antéro-externe du genou pour l'optique, abord antéro-interne du genou pour l'instrumentation arthroscopique\n\nÀ l'exploration : Synovite antérieure => synovectomie au Shaver + biopsie pour examen anatomopathologique.\n\nLésions multiples stables et d'allure anciennes du ménisque interne, ménisque externe => abstention thérapeutique.\n\nAbsence de lésion cartilagineuse.\n\nLavage abondant de l'articulation.\n\nFermeture cutanée par des points séparés au vicryl rapide 3/0.\n\nPansement stérile compressif.\n\nSuites postopératoires :\n\nAppui complet autorisé\n\nAntalgiques\n\nSortie prévue J0 si antalgie OK et résolution complète de tous les effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Bernard Wittmann, âgé de 41 ans, a été opéré en ambulatoire dans le service le 31/07/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Wittmann a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp*3/j pendant 07 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours\n\nChangement du pansement 1j/2 jusqu'à cicatrisation complète\n\nRééducation avec appui complet, et amplitudes articulaires complètes\n\nArrêt de travail pendant 21 jours\n\nRDV de contrôle avec Dr Karolane Hernandez dans 21 jours pour contrôle clinique\n\nDr Karolane Hernandez .\n"
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"word_count": [
292,
271,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2320"
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"description": [
"Lésion d'un ménisque due à une déchirure ou un traumatisme ancien - Localisations multiples"
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"primary_procedure": {
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"NFFC002"
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"description": [
"Synovectomie antérieure du genou, par arthroscopie"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00192 | 00192 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Claude Agopian",
"age": {
"value": 55,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M512"
],
"description": [
"Hernie d'un autre disque intervertébral précisé"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/06/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Claude Agopian.\n\nC'est un patient de 55 ans qui consulte pour une lombosciatalgie droite persistante depuis plus de 12 mois, résistante au traitement médical bien conduit (antalgiques palier 1--2, AINS, kinésithérapie, infiltration épidurale).\n\nIl décrit une douleur à type de brûlure en L5-S1 droit, avec irradiation postérieure vers le mollet et le pied. Aucun déficit moteur objectif n'est noté, mais les paresthésies dans le territoire L5 droite..\n\nL'examen clinique montre un Lasègue droit à 40°, pas de déficit moteur ni de syndrome de la queue de cheval. Les ROT sont symétriques, le testing L5-S1 est conservé.\n\nL'IRM lombaire met en évidence une hernie discale foraminale droite L5-S1 comprimant la racine L5, associée à un spondylolisthésis isthmique grade I sur lyse isthmique ancienne de L5. On note également un Modic de type 1 des plateaux L5-S1, évoquant une discopathie active inflammatoire.\n\nUne arthrodèse intersomatique type TLIF avec ostéosynthèse postérieure L5-S1 et exérèse d'hernie est indiquée.\n\nLe patient a été informé des objectifs du geste (décompression radiculaire, stabilité segmentaire), de ses modalités (abord postérieur, laminectomie partielle, mise en place d'un cage TLIF unilatérale, greffe osseuse locale, vis pédiculaires), et des risques (lésion neurologique, infection, pseudarthrose, douleurs résiduelles). Le consentement éclairé a été obtenu. L'intervention est programmée en hospitalisation complète avec retour à domicile envisagé sous 3 à 5 jours.\n\nDr Guy Pupil .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/08/2025.\n\nChirurgien : Dr Guy Pupil.\n\nDiagnostic : spondylolisthésis isthmique L5-S1 associé à une hernie foraminale droite L5-S1 sur discopathie inflammatoire active\n\nIntervention : Arthrodèse intersomatique L5-S1 type TLIF avec ostéosynthèse postérieure et exérèse d'une hernie foraminale droite\n\nSous anesthésie : Générale\n\nInstallation : Décubitus ventral, appuis thoraco-pelviens, table radiotransparente\n\nRéalisation de la checklist HAS\n\nAprès vérification de l'identité et des constantes, la patiente est installée en décubitus ventral, appuis thoraciques et pelviens protégés. Antisepsie à la Bétadine alcoolique, champage stérile.\n\nIncision médiane lombaire centrée sur L5-S1. Dissection sous-périostée jusqu'aux lames de L5 et S1. Pose de vis pédiculaires bilatérales L5 et S1 (diamètre 6,5 mm, longueur 45 mm, Vis polyaxiales, Medtronic®).\n\nLaminectomie partielle droite et flavectomie sont réalisées. Le foramen droit est élargi, et la hernie discale foraminale droite L5-S1 est réséquée soigneusement. La racine L5 est bien libérée.\n\nUne discectomie L5-S1 est réalisée par voie transforaminale droite. Le plateau est préparé mécaniquement, curetage et abrasion modérée, sans saignement osseux excessif.\n\nMise en place d'une cage TLIF unilatérale droite (PEEK, 9 mm de hauteur, lordose 6°, Medtronic Capstone®), remplie de copeaux osseux locaux (lamina + spinose) et complétée par greffe osseuse autologue + substitut ostéoinducteur.\n\nLes tiges sont posées et verrouillées en compression modérée. Le montage est stable, bien positionné sur contrôle scopique. Vérification de la libération radiculaire droite satisfaisante.\n\nLavage abondant. Fermeture plan par plan au Vicryl 0 et Monocryl 3/0.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Claude Agopian, 55 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/08/2025 au 05/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : spondylolisthésis isthmique L5-S1 associé à une hernie foraminale droite L5-S1 sur discopathie inflammatoire active - prise en charge chirurgicale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies : aucun\n\nMode de vie:\n\n- Pas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\n- Sportif (course à pied)\n\n- Commercial\n\nTraitement à l'entrée : Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 55 ans qui consulte pour une lombosciatalgie droite persistante depuis plus de 12 mois, résistant au traitement médical bien conduit (antalgiques palier 1--2, AINS, kinésithérapie, infiltration épidurale).\n\nIl décrit une douleur à type de brûlure en L5-S1 droit, avec irradiation postérieure vers le mollet et le pied. Aucun déficit moteur objectif n'est noté, mais les paresthésies dans le territoire L5 droites..\n\nL'examen clinique montre un Lasègue droit à 40°, pas de déficit moteur ni de syndrome de la queue de cheval. Les ROT sont symétriques, le testing L5-S1 est conservé.\n\nL'IRM lombaire met en évidence une hernie discale foraminale droite L5-S1 comprimant la racine L5, associée à un spondylolisthésis isthmique grade I sur lyse isthmique ancienne de L5. On note également un Modic de type 1 des plateaux L5-S1, évoquant une discopathie active inflammatoire.\n\nUne arthrodèse intersomatique type TLIF avec ostéosynthèse postérieure L5-S1 et exérèse d'hernie est indiqué dans ce contexte.\n\nEvolution dans le service\n\nMonsieur Claude Agopian a été hospitalisé pour prise en charge chirurgicale d'un spondylolisthésis isthmique L5-S1 symptomatique, associé à une hernie foraminale droite et un Modic 1 inflammatoire du plateau discal par le Dr Dr Guy Pupil. L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nLes suites opératoires ont été simples. La douleur post-opératoire a été correctement contrôlée par paracétamol 1 g x3/j, tramadol 50 mg x2/j, sans recours à des morphiniques. L'appui a été autorisé à J+1 avec ceinture lombaire rigide. Le lever au fauteuil et la marche ont été repris progressivement. Il n'y a pas eu de fièvre, pas de trouble neurologique post-opératoire. Le transit a repris normalement. Le drain a été retiré à J+2, cicatrice propre. L'état général est resté stable tout au long du séjour.\n\nLa sortie a été autorisée à J+4. Le patient est reparti à domicile, autonome pour les actes de la vie quotidienne, avec le port de la ceinture lombaire conseillé pendant 6 semaines.\n\nLes consignes post opératoire sont :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j pendant 10 jours, tramadol 50 mg si besoin.\n\n- HBPM prophylactique (énoxaparine 4000 UI/j) pendant 10 jours.\n\n- Pansement sec tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation, ablation des fils à J+15.\n\n- Repos relatif sans port de charges.\n\n- Reprise de la marche progressive autorisée.\n\n- Rééducation à partir de la 6ᵉ semaine si douleurs résiduelles ou raideur.\n\nUne consultation de contrôle est prévue à 6 semaines avec radiographies lombaires face et profil.\n\nConclusion : Patient de 55 ans admis en chirurgie orthopédique pour prise en charge chirurgicale d'un spondylolisthésis isthmique L5-S1 associé à une hernie foraminale droite L5-S1 sur discopathie inflammatoire active. Suites simples\n\nSignataire : Dr Guy Pupil.\n"
],
"word_count": [
327,
351,
727
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M512"
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"description": [
"Hernie d'un autre disque intervertébral précisé"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"LFDA009"
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"description": [
"Arthrodèse intercorporéale d'un spondylolisthésis lombal avec réduction, avec ostéosynthèse, par abord postérieur"
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},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00193 | 00193 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Michele Jundt",
"age": {
"value": 31,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6544"
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"description": [
"Ténosynovite chronique sténosante du pouce (de Quervain) - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 26/07/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Michele Jundt, patiente âgée de 31 ans, qui consulte pour ténosynovite de De Quervain de la main droite résistante au traitement médical bien conduit.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux : RAS.\n\nChirurgicaux : Appendicectomie en 2023.\n\nHabitudes de vie : non tabagique, non alcoolique.\n\nInterne en cardiologie. Pratique le tennis 1e à 2 fois/semaine. Latéralité : droite.\n\nExamen clinique :\n\nGonflement de la face externe du radius en regard du 1er compartiment.\n\nDouleur à la styloïde radiale +/- crépitation lors de l'inclinaison radio-ulnaire du poignet droit.\n\nTest de Finkelstein positif. Test d'Eichoff positif. Pas de signes en faveur d'une névrite sensitive du nerf radial.\n\nBiologie : Absence de syndrome inflammatoire biologique.\n\nRadiographie du poignet droit + main droite de face + profil : RAS.\n\nÉchographie du poignet droit : Épaississement de la coulisse du 1er compartiment.\n\nPatiente est programmée le 26/08/2024, pour chirurgie ambulatoire.\n\nDr Doryan Roger.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Ténosynovite de De Quervain du poignet droit résistante au traitement fonctionnel et médical bien conduits chez une jeune patiente de 31 ans, interne en cardiologie, qui pratique régulièrement le tennis avec une main dominante du côté droit.\n\nDate de l'intervention : 26/08/2024\n\nChirurgien : Dr Doryan Roger\n\nIntervention : Libération chirurgicale du 1er compartiment dorsal du poignet droit pour une Ténosynovite de De Quervain.\n\nPatiente en DD, membre supérieur droit sur table à bras, sous ALR\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 250 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\nAbord postéro-latéral du poignet droit par une incision longitudinal centrée sur la styloïde radiale\n\nIdentification et protection des branches sensitives du nerf radial\n\nhémostase soigneuse des veines dorsales superficielles\n\nMise en évidence du 1er compartiment avec présence du tendon long abducteur et court extenseur du pouce.\nExploration du compartiment : présence d'une cloison qui sépare les 2 tendons.\nLibération complète des 2 tendons, y compris leurs logettes. Vérification de la liberté de glissement des tendons en mobilisant activement le pouce et le poignet : résultat satisfaisant.\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture de la sous peau par des points séparés inversés au vicryl 2/0.\n\nFermeture cutanée par surjet intradermique au vicryl rapide 3/0.\n\nPansement stérile et confection d'une attelle anté-brachio-palmaire.\n\nSuites postopératoires :\n\nPerfalgan 1g*3/j en IV\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir\n\nEsoméprazole 30 mg 1 cp le soir\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E tout en gardant l'attelle pendant 15 jours\n\nAuto-rééducation\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Michele Jundt, âgée de 31 ans, sans antécédents pathologiques notables, a été opérée en ambulatoire dans le service le 26/08/2024 pour une ténosynovite de De Quervain du poignet droit résistante au traitement fonctionnel et médical avec une libération chirurgicale du 1er compartiment dorsal (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Jundt a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 1000 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1cp matin et soir pendant 5 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1cp le soir pendant 5 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E jusqu'à cicatrisation complète tout en gardant l'attelle pendant 15 jours\n\nRdv de consultation avec Dr Doryan Roger dans 15 jours\n\nArrêt de travail pendant 15 jours jusqu'au prochain RDV de consultation\n\nDr Doryan Roger .\n"
],
"word_count": [
227,
353,
181
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M6544"
],
"description": [
"Ténosynovite chronique sténosante du pouce (de Quervain) - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"PCPA006"
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"description": [
"Section ou plastie d'agrandissement de poulie de réflexion de tendon, par abord direct"
]
},
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"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00194 | 00194 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | MSA | General | {
"name": "Ann Champtiaux",
"age": {
"value": 70,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8200"
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"description": [
"Fracture fermée de la rotule"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la jambe, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 13/09/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Ann Champtiaux, qui consulte aux urgences pour traumatisme fermé du genou droit suite à un accident domestique : chute de sa propre hauteur et réception sur le genou droit en position fléchie.\n\nÀ l'examen clinique :\n\n- Patiente sur brancard\n\n- Gonflement du genou droit en rapport avec une hémarthrose\n\n- Impotence fonctionnelle totale du genou droit avec impossibilité d'extension active\n\n- Douleur à la face antérieure du genou droit\n\n- Pas de lésions cutanées\n\n- Pas de déficit sensitivo-moteur du membre inférieur droit\n\n- Pouls périphériques présents et symétriques\n\n- Examen des autres segments strictement normal\n\nÀ l'imagerie : Radiographie du genou droit de face + profil :\n\n- Fracture transversale simple de la rotule droite déplacée\n\nBilan Pré-Anesthésie générale et transfert au bloc opératoire en urgence.\n\nDr Naelle Lebon .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 13/09/2024\n\nChirurgien : Dr Naelle Lebon.\n\nDiagnostic : Fracture déplacée fermée de la rotule droite.\n\nIntervention : réduction + ostéosynthèse d'une fracture fermée de la rotule droite par Haubanage sur broches.\n\nPatiente en DD sous AG sur table ordinaire.\n\nAppui sur la face externe de la cuisse droite.\n\nTraçage des repères cutanés.\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre inférieur droit gonflé à 300 mmHG.\n\nInstallation et badigeonnage stérile selon CLIN et la SOFCOT.\n\nChecklist selon HAS 2018.\n\nIncision cutanée médiane de 5 cm en regard de la rotule dans l'axe du membre.\n\nIncision du tissu sous cutanée dans le même sens.\n\nConstatations intra-opératoires : hémarthrose importante évacuée par aspiration, fracture transversale complètement déplacée de la rotule, pas de rupture capsulaire ni des ailerons rotuliens.\n\nNettoyage du foyer de la fracture.\n\nRéduction anatomique par un davier fixe-champs .\n\nArthrotomie externe et contrôle de la réduction de la surface articulaire qui est correcte.\n\nOstéosynthèse par 02 broches de 18/10° verticales parallèles + haubanage par du fil métallique en 8.\n\nContrôle scopique correct.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture de l'arthrotomie par des points simples séparés au Vicryl 2.\n\nFermeture de la sous peau par des points inversés au Vicryl 2/0.\n\nFermeture cutanée par un surjet intradermique au Vicryl rapide 3/0.\n\nPansement Stérile.\n\nImmobilisation par une Attelle de Zimmer du genou droit.\n\nSoins postes opératoires :\n\nSurveillance des constantes, état local, douleurs, mollets\n\nFaire une prise de sang de contrôle à J1 postopératoire\n\nAppui autorisé avec Attelle de Zimmer pendant 45 jours\n\nMobilisation passive 0°-60° pendant 45 jours puis 0°-90°\n\nIzalgi 500/25 mg 2 cp toutes les 8 heures pendant 14 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 5 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1 cp le soir pendant 5 jours\n\nLOVENOX 4000 UI : 1e injection/jour en Sous cutané pendant 45 jours\n\nChangement du pansement tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Ann Champtiaux, 70 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 13/09/2024 au 15/09/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation : Traumatisme fermé du genou droit : fracture fermée de la rotule droite.\n\nAntécédents médicaux Hypertension artérielle, Diabète de type 2 sous Insuline.\n\nChirurgicaux Appendicectomie en 2000, Opérée pour Hallux valgus du pied droit en 2005\n\nFamiliaux Hypertension artérielle chez la soeur et la mère\n\nAllergies RAS\n\nMode de vie non tabagique, non alcoolique, actuellement à la retraite : était enseignante, vit avec ses enfants, 4ème étage avec ascenseur.\n\nTraitement à l'entrée Coaprovel 300/25 mg 1 cp/j + Lantus 20 UI/j au coucher, Novorapid 6 UI avant chaque repas, Glucophage 1000 mg matin et soir.\n\nHistoire de la maladie Remonte au 13/09/2024, patiente victime d'un accident domestique, chute de sa propre hauteur et réception sur le genou droit en position fléchie. Patiente a été ramenée par les pompiers à nos urgences.\n\nExamen clinique : Bon état neurologique, bon état général, TA 12/09, FC : 90 bpm, saturation à 96 pour cent à l'air ambiant, Auscultation cardiaque et pulmonaire strictement normales. Examen orthopédique : Patiente sur brancard, gonflement du genou droit en rapport avec une hémarthrose, impotence fonctionnelle totale du genou droit avec impossibilité d'extension active, douleur à la face antérieure du genou droit, pas de lésions cutanées, pas de déficit sensitivo-moteur du membre inférieur droit, pouls périphériques présents et symétriques. Examen des autres segments strictement normal.\n\nExamens complémentaires : Biologie : RAS.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic de fracture de la rotule droite a été suspecté cliniquement devant le mécanisme direct de l'accident, l'hémarthrose du genou droit et l'impossibilité de l'extension active.\n\n- Radiographie du genou droit de face + profil : a confirmé le diagnostic en montrant une fracture transversale simple complètement déplacée de la rotule droite.\n\n- Le diagnostic final retenu : Fracture de la rotule droite fermée et complètement déplacée.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Traitement antalgique par Izalgi 500/25 mg 2 comprimés toutes les 8 heures, LOVENOX 4000 UI 1e injection/jour en Sous cutané à partir du J1 postopératoire à 18h.\n\n - Traitement chirurgical par réduction + ostéosynthèse par Haubanage sur broches de la rotule droite.\n\n - Appui autorisé avec Attelle de Zimmer pendant 45 jours + Mobilisation passive 0°-60° pendant 45 jours puis 0°-90° et appui total permis sans attelle.\n\nTraitement de sortie Izalgi 500/25 mg 2 cp toutes les 8 heures pendant 14 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 5 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1 cp le soir pendant 5 jours\n\nLOVENOX 4000 UI : 1e injection/jour en Sous cutané pendant 45 jours avec NFS-plaquettes de façon hebdomadaire jusqu'à fin du traitement anticoagulant.\n\nChangement du pansement tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète\n\nRééducation : appui autorisé avec Attelle de Zimmer pendant 45 jours, mobilisation passive 0°-60° pendant 45 jours puis 0°-90° et appui total permis sans attelle.\n\nRendez-vous de contrôle avec Dr Naelle Lebon J21 postopératoire, J45 postopératoire et J90 postopératoire avec radiographie de contrôle postopératoire du genou droit de face + profil.\n\nConclusion\n\nFracture de la rotule droite fermée déplacée chez une femme de 70 ans, traitée chirurgicalement par Haubanage sur broches avec suites postopératoires simples.\n\nSignataire : Dr Naelle Lebon.\n"
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S8200"
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"description": [
"Fracture fermée de la rotule"
]
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"primary_procedure": {
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"NFCA002"
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"description": [
"Ostéosynthèse de fracture simple de la patelle, à foyer ouvert [NBCA002]+ réinsertion de la capsule articulaire du genou, par abord direct"
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00195 | 00195 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | MSA | General | {
"name": "Rene Lamand",
"age": {
"value": 57,
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8210"
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"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité supérieure du tibia"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Rene Lamand, 57 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 20/06/2025 au 23/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: Traumatisme fermé du genou droit en rapport avec une fracture du plateau tibial externe droit.\n\nAntécédents médicaux HTA, dyslipidémie\n\nChirurgicaux opéré pour panaris de l'index droit en 2023 sous ALR\n\nFamiliaux Diabète de type 2, non insulinodépendant chez la mère\n\nAllergies RAS\n\nMode de vie tabagique à 30 PA, éthylisme chronique\n\nMaçon, vit avec son épouse, appartement 3ème étage avec ascenseur\n\nTraitement à l'entrée\n\nTraitement médical : Paracétamol 1g toutes les 6 heures en IVL\n\nNefopam 1e ampoule de 20 mg, en IVL, Max 4 fois/jours\n\nLovenox 4000 UI 1e inj/j en S.C à heure fixe 18h pendant 45 jours\n\nTraitement orthopédique : Immobilisation par un Plâtre cruro-pédieux genou droit fléchi à 20° pendant 45 jours.\n\nHistoire de la maladie Patient a été victime d'un accident de la voie publique, piéton heurté par une voiture, pare-choc au genou droit, entraînant un traumatisme isolé fermé du genou droit. Le patient a été ramené à nos urgences par les pompiers.\n\nExamen clinique : Bon état neurologique, Score de Glasgow à 15, Bonne orientation temporo-spatiale\n\nExamen cardio-pulmonaire : FC 70, TA 12/06, Sao2 à 98 % à l'air ambiant, Auscultation cardiopulmonaire strictement normale\n\nExamen abdominal : RAS\n\nExamen orthopédique : patient sur brancard, impotence fonctionnelle partielle de son genou droit, absence d'ouverture cutanée, douleur à la palpation du plateau tibial externe du genou droit, pas de déficit sensitivomoteur du membre inférieur droit, pouls périphériques présents et symétriques. Examen orthopédique des autres segments : strictement normal.\n\nExamens complémentaires : Biologie strictement normale.\n\nRadiographie du genou droit de face + profil : fracture séparation du plateau tibial externe droit strictement non déplacée.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été confirmé par le bilan radiologique comportant une radiographie du genou droit de face et de profil montrant une fracture séparation du plateau tibial externe strictement non déplacée, soit type I de Schatzker.\n\n- La fracture est évidente à la radiographie, elle est strictement non déplacée, donc on n'a pas complété par un scanner du genou, inutile dans ce contexte.\n\n- Fracture fermée non déplacée à type de séparation du plateau tibial externe droit classée type I de Schatzker.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Traitement médical : Paracétamol 1g toutes les 6 heures en IVL, Nefopam 1e ampoule de 20 mg, en IVL, Max 4 fois/jours, Lovenox 4000 UI 1e inj/j en S.C à heure fixe 18h pendant 45 jours\n\n - Traitement orthopédique : Immobilisation par un plâtre cruro-pédieux genou droit fléchi à 20° pendant 45 jours + radiographie de contrôle immédiate n'objectivant pas de déplacement de la fracture ni complications.\n\n- Poursuivre traitement antalgique, traitement anticoagulant. Surveillance de la tolérance du plâtre par crainte d'un syndrome des loges. Patient sortant après indolence, bonne tolérance du plâtre.\n\nTraitement de sortie\n\nSevrage tabagique. Paracétamol 1000 mg 1 cp toutes les 6 heures pendant 10 jours, Nefopam 30 mg 1 cp 3 à 4 fois/j pendant 10 jours, Apranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 5 jours, Esoméprazole 30 mg 1 cp le soir pendant 5 jours, Lovenox 4000 UI 1e inj/j en SC pendant 45 jours avec surveillance hebdomadaire NFS-plaquettes jusqu'à la fin du traitement anticoagulant, Interdiction d'appui, marche avec 02 cannes béquilles, Plâtre à garder jusqu'à J45 post-traumatisme, RDV de contrôle avec Dr Uranie Ballochie à J7, J21, J45 et J90 post-traumatisme avec des radiographies de contrôle du genou droit de face + profil, Arrêt de travail initial de 45 jours à prolonger par la suite lors du RDV de contrôle.\n\nNB : en cas de douleurs vives sous le plâtre, gonflement des orteils, consulter en urgence pour éliminer un syndrome des loges du membre inférieur droit.\n\nConclusion\n\nFracture fermée non déplacée du plateau tibial externe droit suite à un accident de la voie publique chez un patient de 57 ans, hypertendu, tabagique, traité par traitement orthopédique.\n\nSignataire : Dr Uranie Ballochi.\n"
],
"word_count": [
876
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S8210"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité supérieure du tibia"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00196 | 00196 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Faida Simoes Esteves",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S4220"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité supérieure de l'humérus"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 01/08/2025.\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Faida Simoes Esteves.\n\nC'est une patiente de 82 ans qui a été adressée à la consultation après une chute à son domicile, survenue de sa hauteur, avec réception directe sur le moignon de l'épaule droite.\n\nElle présente depuis une douleur aiguë permanente et une impotence fonctionnelle totale du membre supérieur droit.\n\nL'examen clinique retrouve un moignon de l'épaule très douloureux, tuméfié, avec une impossibilité à mobiliser activement l'épaule. L'examen neurovasculaire distal est normal.\n\nLes radiographies standard et le scanner de l'épaule droite montrent une fracture comminutive complexe de l'extrémité proximale de l'humérus droit, classée 3 fragments (type Neer III), avec dislocation céphalique, atteinte métaphyso-diaphysaire, et possible lésion de la coiffe.\n\nAu vu de l'âge de la patiente, du caractère non reconstructible de la fracture, de la perte d'alignement osseux et de la fonction attendue, une indication de prothèse inversée de l'épaule droite a été retenue.\n\nLe geste envisagé est une arthroplastie inversée scapulo-humérale avec réinsertion possible des tubérosités et suture partielle de la coiffe si conservée. L'objectif est de restaurer une fonction antalgique stable, avec récupération fonctionnelle suffisante pour les gestes quotidiens.\n\nLes risques (hématome, infection, descellement, luxation, capsulite, raideur, douleurs résiduelles) ont été expliqués à la patiente ainsi que les suites opératoires et les modalités de rééducation. Le consentement éclairé a été obtenu.\n\nL'intervention sera réalisée ce jour.\n\nDr Marie Carmona .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/08/2025.\n\nChirurgien : Dr Marie Carmona.\n\nDiagnostic : fracture comminutive complexe de l'extrémité proximale de l'humérus droit, (type Neer III)\n\nIntervention : Arthroplastie inversée de l'épaule droite avec réinsertion des tubérosités\n\nPatiente sous anesthésie générale\n\nInstallation : Décubitus semi-assis, bras droit sur appui latéral\n\nAprès vérification des données, la patiente est installée en position \"beach-chair\", bras droit préparé et drapé de façon stérile.\n\nRéalisation de la check list HAS\n\nIncision delto-pectorale réalisée. Ouverture du fascia clavi-pectoral. Exposition directe du foyer de fracture.\n\nLa fracture est comminutive complexe, avec déconnexion céphalique, déplacement des tubérosités, atteinte diaphysaire débutante. L'articulation gléno-humérale est exposée. Préparation glénoïdienne avec fraisage standard, puis implantation d'une base glénoïdienne inversée (Delta Xtend®, DePuy) avec glénosphère impactée 36 mm, rétroversion neutre.\n\nCôté huméral, la tête est réséquée, le canal huméral est préparé à l'alésoir. Mise en place d'une tige humérale cimentée, diamètre 10 mm, avec une insert polyéthylène 0 mm en rotation médiane. Réinsertion des tubérosités avec points trans-osseux et cerclage par fil résorbable tressé, complétée par une suture partielle de coiffe résiduelle.\n\nStabilité testée en rotation et abduction : stable. Contrôle fluoroscopique satisfaisant. Lavage abondant. Fermeture plan par plan au Vicryl 1.0.. Pansement stérile compressif.\n\nBras en immobilisation coude au corps.\n\n.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Faida Simoes Esteves, 82 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/08/2025 au 06/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Fracture comminutive complexe de l'extrémité proximale de l'humérus droit, (type Neer III) - prise en charge chirurgicale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- AIT\n\n- Démence fronto-temporale\n\nMode de vie :\n\n- Vit à l'ehpad / GIR 2\n\n- Pas d'intoxication alcoolo tabagique\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Kardegic 75mg\n\n- Xanax 0,10mg\n\nEvolution dans le service\n\nMme Faida Simoes esteves a bénéficié d'une arthroplastie inversée de l'épaule droite, réalisée sous anesthésie générale par le Dr Marie Carmona. Absence de complication peropératoires.\n\nLes suites postopératoires ont été simples. La douleur a été bien contrôlée par paracétamol 1 g x3/j et tramadol en relais ponctuel. La cicatrice est restée propre. Il n'y a pas eu de fièvre, ni de complication locale ou générale.\n\nL'immobilisation a été maintenue par une écharpe coude au corps. La patiente a été mobilisée au fauteuil à J+1, avec autonomie partielle retrouvée à J+4. Le retour à domicile a été autorisé à J+5.\n\nLe traitement de sortie comprend :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n\n- Soins de pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15\n\n- Immobilisation stricte coude au corps pendant 4 semaines\n\n- Rééducation passive débutée à 4 semaines post-opératoire, active à 6 semaines\n\nUne consultation de contrôle avec le Dr Marie Carmona est prévue à 6 semaines postopératoire avec radiographies de contrôle (face + Lamy).\n\nConclusion : patiente de 82 ans hospitalisé pour arthroplastie inversée de l'épaule droite. Suites simples\n\nSignataire : Dr Marie Carmona.\n"
],
"word_count": [
310,
299,
410
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S4220"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité supérieure de l'humérus"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MEKA008"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation scapulohumérale par prothèse totale, avec réinsertion, suture et/ou autoplastie de la coiffe des rotateurs de l'épaule"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00198 | 00198 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Salime Puaud",
"age": {
"value": 66,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S460"
],
"description": [
"Lésion traumatique des muscle(s) et tendon(s) de la coiffe des rotateurs de l'épaule"
]
},
"type_of_care": "Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/07/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Salime Puaud.\n\nC'est un patient de 66 ans admis en consultation suite à un traumatisme direct de l'épaule droite survenu lors d'une chute avec réception sur la main droite poignet en extension.\n\nDepuis cet épisode, il présente une douleur avec perte de force, limitation de l'élévation active du bras droit et douleurs nocturnes invalidantes, malgré un traitement médical bien conduit (antalgiques, AINS, rééducation).\n\nL'examen clinique retrouve un testing positif du sus-épineux, une faiblesse significative en rotation externe active (infra-épineux), et une mobilité active limitée à 90° en antépulsion. L'articulation gléno-humérale est stable, sans signe neurologique associé.\n\nUn IRM de l'épaule droite est réalisée et retrouve une rupture transfixiante du sus-épineux, étendue à l'infra-épineux, avec rétraction modérée, sans atrophie musculaire significative , et un tendon du subscapulaire intact. L'espace sous-acromial est réduit, avec un conflit de type II de Bigliani.\n\nUne indication chirurgicale est posée devant l'échec du traitement conservateur, l'âge fonctionnel du patient, l'atteinte musculo-tendineuse réparable, et l'impact fonctionnel.\n\nL'intervention proposée est une réinsertion arthroscopique des tendons de la coiffe, associée à une acromioplastie, sous anesthésie générale et bloc interscalénique, en hospitalisation complète.\n\nLes objectifs, bénéfices, risques et suites postopératoires ont été clairement expliqués. Le consentement éclairé est obtenu.\n\nNous fixons une date de bloc au 1er août prochain\n\nDr Zéphir Koluda .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/08/2025.\n\nChirurgien : Dr Zéphir Koluda.\n\nDiagnostic : Rupture transfixiante du sus-épineux, étendue à l'infra-épineux\n\nIntervention : Réinsertion arthroscopique du sus-épineux et de l'infra-épineux droits avec acromioplastie\n\nPatient sous anesthésie générale + bloc interscalénique droit\n\nInstallation : Décubitus latéral gauche, traction douce sur bras droit (3 kg), appui dorsal scapulaire postérieur\n\nAntisepsie à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nRéalisation de la checklist HAS\n\nIncision linéaire à la lame froide\n\nIntroduction de l'optique 30° (Smith & Nephew®) par voie postérieure standard. Exploration intra-articulaire gléno-humérale :\n-- Cartilage glénoïdien et huméral de grade I (Outerbridge)\n-- Long biceps d'aspect normal, sans instabilité ni désinsertion, conservé\n-- Subscapulaire de continuité intacte\n-- Absence de synovite active\n\nPassage dans l'espace sous-acromial après décompression passive.\nExploration extra-articulaire :\n-- Rupture transfixiante du sus-épineux droit étendue à l'infra-épineux (taille médiane, environ 25 mm)\n-- Rétraction modérée, mobilité satisfaisante à l'abaissement\n-- Pas d'atrophie graisseuse significative (Goutallier 1)\n\nUne acromioplastie est réalisée avec fraise motorisée (DYONICS® 4.5 mm Smith & Nephew) par voie latérale antérieure. L'acromion est de type Bigliani II. Résection de l'éperon acromial antéro-inférieur, fraisage du bord antérieur jusqu'à obtenir une surface plane et dégagée. Section partielle du ligament coraco-acromial conservée en pont.\n\nLe lit du footprint huméral est préparé avec abrasif motorisé + shaver.\nRéinsertion réalisée en technique double rang avec bridge latéral (SpeedBridge -- Arthrex) :\n\n- Deux ancres médiales SwiveLock C 4.75 mm avec fil FiberTape (Arthrex) en position antérieure et postérieure sur le col anatomique du trochiter\n\n- Passage trans-tendineux des bandes FiberTape à l'aide de canule Penetrator (Arthrex)\n\n- Fixation latérale par deux ancres SwiveLock C 5.5 mm au niveau du bord latéral du trochiter\n\n- Montage en compression \"parachute\" respectant les vecteurs biomécaniques de fermeture\n\nStabilité du montage testée en élévation et rotation : coiffe stable, absence de déchirure résiduelle.\n\nLavage abondant au NaCl. Pas de saignement significatif.\nFermeture cutanée au Monocryl 3/0. Pas de drainage.\nApplication de pansement sec stérile + immobilisation en coussin d'abduction 15°\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Salime Puaud, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/08/2025 au 03/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : rupture transfixiante du sus-épineux, étendue à l'infra-épineux - prise en charge chirurgicale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies : aucun\n\nMode de vie :\n\n- Conducteur de train (retraité)\n\n- Vit avec sa femme au domicile\n\n- Pas d'intoxication\n\nTraitement à l'entrée : aucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 66 ans admis en consultation suite à un traumatisme direct de l'épaule droite survenu lors d'une chute avec réception sur la main droite en extension.\n\nDepuis cet épisode, il présente une douleur avec perte de force, limitation de l'élévation active du bras droit et douleurs nocturnes invalidantes, malgré un traitement médical bien conduit (antalgiques, AINS, rééducation).\n\nL'examen clinique retrouve un testing positif du sus-épineux, une faiblesse significative en rotation externe active (infra-épineux), et une mobilité active limitée à 90° en antépulsion. L'articulation gléno-humérale est stable, sans signe neurologique associé.\n\nUn IRM de l'épaule droite est réalisée et retrouve une rupture transfixiante du sus-épineux, étendue à l'infra-épineux, avec rétraction modérée, sans atrophie musculaire significative , et un tendon du subscapulaire intact. L'espace sous-acromial est réduit, avec un conflit de type II de Bigliani.\n\nDans ce contexte, une indication chirurgicale est posée devant l'échec du traitement conservateur, l'âge fonctionnel du patient, l'atteinte musculo-tendineuse réparable, et l'impact fonctionnel.\n\nEvolution dans le service :\n\nMonsieur Salime Puaud a bénéficié le 01/08/2025 d'une réinsertion tendineuse double rang sur footprint préparé, et acromioplastie associée par le Dr Zéphir Koluda. Pas de complication peropératoire\n\nLes suites postopératoires ont été simples.\n\nLa douleur a été bien contrôlée par paracétamol 1 g x3/j, tramadol ponctuel, sans recours à la morphine. Le pansement est resté propre, sec, sans écoulement. Pas de fièvre, pas de signe inflammatoire local. La mobilité passive est conservée sous immobilisation.\n\nLe retour à domicile est autorisé à J+2 avec consignes claires et surveillance en soins primaires.\n\nConsignes de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j pendant 10 jours\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 10 jours\n\n- Immobilisation stricte en coussin d'abduction pendant 6 semaines\n > Soins de pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15\n > Rééducation passive en cabinet à partir de la 4ᵉ semaine\n > Rééducation active à partir de la 7ᵉ semaine\n\nUne consultation post-opératoire est prévue avec le Dr Zéphyr Koluda à 6 semaines avec radiographie de l'épaule.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Reprise du traitement habituel\n\n- Paracétamol 1 g x3/j pendant 10 jours\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\n- Enoxaparine 4000 UI/j pendant 10 jours\n\nConclusion : patient de 66 ans admis pour réinsertion arthroscopique du sus-épineux et de l'infra-épineux droits avec acromioplastie. Suites simples\n\nSignataire : Dr Zéphir Koluda.\n"
],
"word_count": [
313,
490,
667
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S460"
],
"description": [
"Lésion traumatique des muscle(s) et tendon(s) de la coiffe des rotateurs de l'épaule"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJEC002",
"MEMC003"
],
"description": [
"Réinsertion et/ou suture de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie",
"Acromioplastie sans prothèse, par arthroscopie"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00199 | 00199 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | MSA | General | {
"name": "Fanny Darbois",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M205"
],
"description": [
"Autres déformations d'(es) orteil(s)"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie de la cheville ou du pied, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 30/07/2025,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Fanny Darbois, âgée de 83 ans, qui consulte pour métatarsalgies, gêne fonctionnelle et au chaussage du pied droit.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux : Ménopausée. Diabète de type 2 sous Lantus 20 UI en SC le soir à heure fixe, Novorapid 6 UI en SC avant chaque repas principal, Glucophage 850 mg 1 cp matin et soir pendant les repas, Jardiance 10 mg 1 cp le matin. HTA sous Coaprovel 150/12,5 mg 1 cp le matin, Amlor 5 mg 1 cp le soir. Dyslipidémie sous Tahor 40 mg 1 cp le soir\n\nChirurgicaux : Prothèse totale du genou droit en 2022, Prothèse totale de la hanche gauche en 2023\n\nCliniquement : à l'inspection : pied droit égyptien, déformation importante en valgus de la MTP du 1er rayon, rougeur localisée sur la MTP du 1er rayon témoignant de la gêne au chaussage, 2ème,3ème et 4ème orteils en griffe avec conflit dorsal, hyperkératose plantaire sur les têtes du 2ème et 3ème orteils, à la palpation douleur à la pression de l'exostose du 1er rayon et des têtes de M1 et M2, mobilité réduite des MTP 2ème 3ème et 4ème rayons, flexion fixe des IPP 2ème et 3ème rayon (orteils en griffe), pas de déficit sensitivo-moteur.\n\nÀ l'imagerie : Radiographie du pied droit de face + profil :\n\nPied égyptien. Angle du valgus de la métatarso-phalangienne M1P1 du 1er rayon est à 35° avec subluxation latérale de P1 sur M1 et exostose médiale sur la tête de M1. Angle intermétatarsien M1M1 est à 15°. Luxation des MTP du 2ème, 3ème et 4ème rayons avec des orteils en griffe visibles sur le cliché de profil.\n\nPatiente est programmée le 30/08/2025, pour une chirurgie du pied droit.\n\nDr Pierre Lissandre .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 30/08/2025\n\nChirurgien : Dr Pierre Lissandre.\n\nDiagnostic : Hallux valgus + syndrome du 2ème rayon + 2ème 3ème et 4ème orteils en griffe sur un pied égyptien (côté droit)\n\nIntervention : Ostéotomie de SCARF de M1 + ostéotomie varisante d'AKIN de P1 de l'hallux droit. Ostéotomie de raccourcissement de Weil de M2,M3,M4 du pied droit.\n\nSous AG en DD sur table ordinaire\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre inférieur droit gonflé à 300 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage stérile selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\n1er temps :\n\nIncision médiale en regard de la MTP du 1er rayon en respectant le nerf dorsal. Exposition de la MTP : arthrose minime affectant le versant plantaire de la tête de M1. Libération latérale par section du ligament sésamoïdo-métatarsien suivie d'une désinsertion adaptée des chefs de l'adducteur oblique de l'hallux. Exostosectomie. Ostéotomie de type SCARF de M1 dans un os de qualité correcte. Réduction du métatarsus varus sur le sésamoïde médial par translation latérale et dérotation du fragment plantaire. Fixation par une vis double filetage SERF dont la tenue est correcte. Ensuite, ostéotomie varisante de P1 du gros orteil droit de type AKIN et fixation par une vis oblique.\n\n2ème temps :\n\nAbord dorsal transversal s'étendant de la MTP du 2ème rayon jusqu'à la MTP du 4ème rayon. Dissection des veines et des extenseurs jusqu'à l'exposition de l'os. Ostéotomie de raccourcissement de type Weil de M2,M3 et M4 sans fixation.\n\nAu contrôle clinique : bonne correction de la déformation de l'hallux valgus, bonne réduction des MTP du 2ème,3ème et 4ème rayons, les vis ne sont pas saillantes en plantaire et ne sont pas interférentes en articulaires.\n\nLavage abondant au sérum physiologique. Lâchage du garrot. Contrôle de l'hémostase.\n\nFermeture première de la capsule de la MTP du 1er rayon par du vicryl 0 en faisant attention à l'hypercorrection de la déformation. Fermeture ensuite de la peau par un surjet intra-dermique par du vicryl rapide 2/0. Fermeture de l'incision dorsale du 2ème,3ème et 4ème rayon par un surjet intra-dermique par du vicryl 2/0.\n\nPansement stérile.\n\nSuites postopératoires :\n\nSortie à J1\n\nAppui complet autorisé avec chaussure de décharge de l'avant-pied à conserver 6 semaines\n\nPas de déroulé du pas pendant 06 semaines\n\nAntalgiques\n\nAnticoagulant 10 jours\n\nMobilisation douce selon le protocole d'auto-rééducation, surélévation régulière du pied\n\nArrêt de travail pendant 08 semaines\n\nVitamine C 1 g par jour pendant 50 jours\n\nRDV à J15 pour le premier pansement puis à 6 semaines pour contrôle clinique et radiologique.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Fanny Darbois, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 30/08/2025 au 31/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation Hallux valgus + 2ème 3ème 4ème orteils en griffe avec gêne fonctionnelle et au chaussage\n\nAntécédents\n\nMédicaux Ménopausée. Diabète de type 2 sous Lantus 20 UI en SC le soir à heure fixe, Novorapid 6 UI en SC avant chaque repas principal, Glucophage 850 mg 1 cp matin et soir pendant les repas, Jardiance 10 mg 1 cp le matin. HTA sous Coaprovel 150/12,5 mg 1 cp le matin, Amlor 5 mg 1 cp le soir. Dyslipidémie sous Tahor 40 mg 1 cp le soir\n\nChirurgicaux Prothèse totale du genou droit en 2022, Prothèse totale de la hanche gauche en 2023\n\nFamiliaux Diabète de type 2, HTA et dyslipidémie chez la fratrie\n\nAllergies RAS\n\nMode de vie Non tabagique, non alcoolique, retraitée : était boulangère, pratique la marche 02 fois par semaine pendant 20 min, vit toute seule, appartement 2ème étage sans ascenseur.\n\nTraitement à l'entrée Lantus 20 UI en SC le soir à heure fixe, Novorapid 6 UI en SC avant chaque repas principal, Glucophage 850 mg 1 cp matin et soir pendant les repas, Jardiance 10 mg 1 cp le matin, Coaprovel 150/12,5 mg 1 cp le matin, Amlor 5 mg 1 cp le soir, Tahor 40 mg 1 cp le soir.\n\nHistoire de la maladie: Déformation douloureuse en valgus de la MTP du 1er rayon avec gêne au chaussage + gêne fonctionnelle à la marche évoluant depuis plusieurs années résistante au traitement médical bien conduit et aux règles de chaussage. Remonte à 2 ans, l'histoire a été marquée par l'apparition de métatarsalgies et précisément d'un syndrome douloureux du 2ème rayon avec déformation du 2ème, 3ème et 5ème orteils en griffe accentuant la gêne fonctionnelle.\n\nExamen clinique : Bon examen neurologique, bonne orientation temporo-spatiale, FC 70 bpm, TA 12/07, SAo2 98% à l'air ambiant, Auscultation cardiopulmonaire strictement normale. Examen orthopédique : pied droit égyptien, déformation importante en valgus de la MTP du 1er rayon, rougeur localisée sur la MTP du 1er rayon témoignant de la gêne au chaussage, 2ème,3ème et 4ème orteils en griffe avec conflit dorsal, hyperkératose plantaire sur les têtes du 2ème et 3ème orteils, à la palpation douleur à la pression de l'exostose du 1er rayon et des têtes de M1 et M2, mobilité réduite des MTP 2ème 3ème et 4ème rayons, flexion fixe des IPP 2ème et 3ème rayon (orteils en griffe), pas de déficit sensitivo-moteur.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : RAS\n\nImagerie : Radiographie du pied droit de face + profil :\n\nPied égyptien. Angle du valgus de la métatarso-phalangienne M1P1 du 1er rayon est à 35° avec subluxation latérale de P1 sur M1 et exostose médiale sur la tête de M1. Angle intermétatarsien M1M1 est à 15°. Luxation des MTP du 2ème, 3ème et 4ème rayons avec des orteils en griffe visibles sur le cliché de profil.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic d'hallux valgus + syndrome du 2ème rayons + 2ème,3ème et 4ème orteils en griffe a été évoqué cliniquement et a été confirmé par l'imagerie.\n\n- Imagerie : Radiographie du pied droit de face + profil :\n\n Pied égyptien. Angle du valgus de la métatarso-phalangienne M1P1 du 1er rayon est à 35° avec subluxation latérale de P1 sur M1 et exostose médiale sur la tête de M1. Angle intermétatarsien M1M1 est à 15°. Luxation des MTP du 2ème, 3ème et 4ème rayons avec des orteils en griffe visibles sur le cliché de profil.\n\n- La pathologie retenue : Hallux valgus + syndrome du 2ème rayon du pied droit\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Traitement habituel : Lantus 20 UI en SC le soir à heure fixe, Novorapid 6 UI en SC avant chaque repas principal, Glucophage 850 mg 1 cp matin et soir pendant les repas, Jardiance 10 mg 1 cp le matin, Coaprovel 150/12,5 mg 1 cp le matin, Amlor 5 mg 1 cp le soir, Tahor 40 mg 1 cp le soir. Antalgiques : Paracétamol 1000 mg 1 cp toutes les 8 heures. Apranax 550 mg 1 cp matin et soir. Esoméprazole 30 mg 1 cp le soir. Acupan 30 mg 1 cp*3/j. Lovenox 4000 UI 1e inj/j en SC le soir.\n\n - Chirurgicale : Ostéotomie de SCARF de M1 + ostéotomie varisante d'AKIN de P1 du gros orteil droit. Ostéotomie de raccourcissement de Weil de M2,M3,M4 du pied droit.\n\n- Sortie à J1, Appui complet autorisé avec chaussure de décharge de l'avant-pied à conserver 6 semaines, Pas de déroulé du pas pendant 06 semaines, Mobilisation douce selon le protocole d'auto-rééducation, surélévation régulière du pied\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp toutes les 8 heures pendant 10 jours, Apranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours, Esoméprazole 30 mg 1 cp le soir pendant 05 jours, Acupan 30 mg 1cp *3/j pendant 10 jours, Vitamine C 1 g par jour pendant 50 jours, Lovenox 4000 UI 1e inj/j en SC le soir par une I.D.E pendant 10 jours avec NFS-plaquettes hebdomadaire jusqu'à la fin du traitement anticoagulant.\n\nAppui complet autorisé avec chaussure spécifique à conserver 6 semaines, Pas de déroulé du pas pendant 06 semaines, Mobilisation douce selon le protocole d'auto-rééducation, surélévation régulière du pied.\n\nArrêt de travail pendant 08 semaines\n\nRDV à J15 avec Dr Pierre Lissandre pour le premier pansement puis à 6 semaines pour contrôle clinique et radiologique.\n\nConclusion Hallux valgus + syndrome du 2ème rayon sur un pied égpytien chez une femme âgée de 83 ans, traitée par ostéotomie de SCARF + AKIN + WEIL.\n\nSignataire : Dr Pierre Lissandre.\n"
],
"word_count": [
392,
574,
1235
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M205"
],
"description": [
"Autres déformations d'(es) orteil(s)"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NDPA013"
],
"description": [
"Ostéotomie du métatarsien et de la phalange proximale du premier rayon du pied, avec libération mobilisatrice de l'articulation métatarsophalangienne du premier orteil et ostéotomie de plusieurs métatarsiens latéraux"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00201 | 00201 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Jeannine Renaud",
"age": {
"value": 64,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 01/08/2025.\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Jeannine Renaud.\n\nC'est une patiente de 64 ans admise à la suite d'un traumatisme dorsal survenu lors d'une chute dans les escaliers à son domicile. Elle présente depuis une lombalgie aiguë intense, invalidante.\n\nL'examen clinique montre une douleur élective en L2-L3 à la palpation, sans signe neurologique associé. Les réflexes sont conservés, pas de déficit moteur ni trouble sphinctérien. Aucun syndrome de la queue de cheval n'est observé.\n\nLe scanner met en évidence une fracture-luxation de L2, classée B2 selon AO Spine, avec perte de hauteur du mur antérieur, déplacement antérieur du corps vertébral, sans effraction du canal rachidien. L'IRM montre une atteinte du ligament longitudinal postérieur mais sans compression médullaire.\n\nEn raison du caractère instable de la fracture et du risque de déformation secondaire, une prise en charge chirurgicale est indiquée, associant ostéosynthèse et arthrodèse postérieure par vis pédiculaires, sans nécessité d'exploration canalaire. Le but est de stabiliser la fracture, permettre la consolidation, prévenir la cyphose post-traumatique et limiter la douleur chronique.\n\nLes risques du geste, ses objectifs, ainsi que les suites postopératoires ont été clairement expliqués à la patiente. Le consentement éclairé a été recueilli. L'intervention est programmée en hospitalisation complète.\n\nDr Danielle Constans .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/08/2025.\n\nChirurgien : Dr Danielle Constans.\n\nDiagnostic : fracture-luxation de L2, classée B2 selon AO Spine\n\nIntervention : Ostéosynthèse postérieure avec arthrodèse segmentaire L1--L3 sans exploration canalaire - Medtronic OARM référentiel gris\n\nPatiente sous anesthésie générale\n\nLa patiente est installée en décubitus ventral sur appuis thoraco-pelviens, en position neutre. Antisepsie à la Bétadine alcoolique, champage stérile.\n\nRéalisation de la Check list HAS\n\nRepérage sous OARM\n\nIncision cutanée postérieure centrée sur le segment L1-L3. Dissection sous-périostée des masses paravertébrales. Exposition bilatérale des arcs postérieurs de L1, L2 et L3.\n\nMise en place du référentiel épineux gris\n\nMise en place de vis pédiculaires bilatérales en L1 et L3 (systèmes polyaxiaux, Medtronic ®), de diamètre 6.5 mm, longueurs 45 mm. La vertèbre L2, fracturée, n'est pas instrumentée directement. Correction du foyer par manœuvre de réalignement doux. Vérification fluoroscopique du bon positionnement des implants et de la réduction sagittale.\n\nMise en place des tiges préformées en titane, verrouillées sur les vis, avec compression modérée. Une greffe osseuse est réalisée en postéro-latéral à partir de copeaux d'os local (excroissances, lames) associés à un substitut ostéoinducteur (calcium-phosphate).\n\nContrôle final de stabilité mécanique satisfaisant. Pas d'ouverture du canal rachidien. Lavage abondant au NaCl. Drain aspiratif laissé en place. Fermeture plan par plan au Vicryl 0 et Monocryl 3/0. Pansement stérile compressif.\n\nL'intervention s'est déroulée sans\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Jeannine Renaud, 64 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/08/2025 au 05/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : fracture-luxation de L2, classée B2 selon AO Spine - Prise en charge chirurgicale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies : aucun\n\nMode de vie :\n\n- Tabac 20 PA\n\n- Vit seule à domicile\n\n- Retraité\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Kardegic 75mg\n\nHistoire de la maladie :\n\npatiente de 64 ans admise à la suite d'un traumatisme dorsal survenu lors d'une chute dans les escaliers à son domicile. Elle présente depuis une lombalgie aiguë intense, invalidante.\n\nL'examen clinique montre une douleur élective en L2-L3 à la palpation, sans signe neurologique associé. Les réflexes sont conservés, pas de déficit moteur ni trouble sphinctérien. Aucun syndrome de la queue de cheval n'est observé.\n\nLe scanner met en évidence une fracture-luxation de L2, classée B2 selon AO Spine, avec perte de hauteur du mur antérieur, déplacement antérieur du corps vertébral, sans effraction du canal rachidien. L'IRM montre une atteinte du ligament longitudinal postérieur mais sans compression médullaire.\n\nEn raison du caractère instable de la fracture et du risque de déformation secondaire, une prise en charge chirurgicale est indiquée.\n\nEvolution dans le service\n\nMadame Jeannine Renaud a été opérée par voie postérieure avec réalisation d'une arthrodèse segmentaire L1--L3 à l'aide de vis pédiculaires, tiges et greffe osseuse locale. L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nLes suites postopératoires ont été simples. La douleur a été contrôlée par paracétamol 1 g x3/j, en association avec tramadol ponctuellement. Le lever au fauteuil a été autorisé dès J+1, la marche avec déambulateur à J+2. Une orthèse rigide dorso-lombaire a été prescrite, à porter 6 semaines.\n\nLe drain a été retiré à J+2. La cicatrice est restée propre, sans signe d'infection. Il n'y a pas eu de fièvre ni d'anomalie biologique. Aucun trouble neurologique n'a été observé.\n\nLa sortie a été autorisée à J+5, avec retour à domicile. La patiente est autonome pour les gestes de la vie courante avec aide initiale.\n\nLes consignes post opératoire sont les suivantes :\n\n- paracétamol 1 g x3/j pendant 10 jours, tramadol 50 mg si besoin\n\n- enoxaparine 4000 UI/j pendant 15 jours.\n\n- Port d'un corset lombaire rigide pendant 6 semaines.\n\n- Pansements tous les deux jours jusqu'à cicatrisation complète.\n\n- Ablation des fils à J+15 par infirmière libérale.\n\n- Pas de rééducation active immédiate.\n\nUne consultation de contrôle est prévue à 6 semaines avec radiographies du rachis lombaire de face et de profil pour vérification du montage et de la consolidation avec Dr CONSTANT\n\nTraitement de sortie :\n\n- paracétamol 1 g x3/j\n\n- tramadol 50 mg si besoin\n\n- Lovenox 4000 UI/j pendant 15 jours.\n\nConclusion : patiente de 64 ans admise en chirurgie orthopédique pour prise en charge chirurgicale d'une fracture instable de L2, survenue à la suite d'une chute. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Danielle Constans.\n"
],
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271,
325,
679
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3200"
],
"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LHCA016"
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"description": [
"Ostéosynthèse postérieure de la colonne vertébrale sans exploration du contenu canalaire avec arthrodèse, par abord postérieur"
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00203 | 00203 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | MSA | General | {
"name": "Marie-louise Izaret",
"age": {
"value": 58,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S430"
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"description": [
"Luxation de l'articulation de l'épaule"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Marie-louise Izaret, 58 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/05/2025 au 13/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation Traumatisme fermé de l'épaule droite en rapport avec une luxation antéro-interne\n\nAntécédents médicaux Hypertension artérielle sous traitement, Apnée du sommeil sous appareillage\n\nChirurgicaux Césarienne en 1990, appendicectomie en 2001, opérée pour fracture bimalléolaire cheville droite en 2020\n\nFamiliaux Hypertension artérielle chez la fratrie. Antécédent de cancer du sein chez la mère.\n\nAllergies RAS\n\nMode de vie non tabagique, consommation d'alcool occasionnelle\n\nBoulangère, G1P1, Vit seule à son domicile\n\nTraitement à l'entrée Traitement médical : Perfalgan 1g toutes les 6 heures en IVL.\n\nTraitement orthopédique : Patiente sous MEOPA, sédatée et rassurée, réduction de l'épaule droite aux urgences par des manoeuvres externes : Patiente en décubitus dorsal, traction du membre supérieur dans l'axe du corps, abduction progressive jusqu'à 70°-120°, rotation externe puis rotation interne. Examen vasculonerveux de l'épaule droite pour éliminer toute complication vasculo-nerveuse. Immobilisation de l'épaule droite par une Attelle de Dujarier.\n\nHistoire de la maladie Patiente victime ce jour, soit le 12/05/2025 d'un accident domestique : chute de sa propre hauteur et réception sur la paume de la main droite entraînant un traumatisme fermé de l'épaule droite. La patiente a été ramenée par les pompiers à nos urgences.\n\nExamen clinique : Bon état neurologique, score de Glasgow 15/15, bonne orientation temporo-spatiale\n\nFC 80, TA 13/6, Sa O2 à 97%, Auscultation cardiopulmonaire strictement normale.\n\nExamen orthopédique : Attitude du traumatisé du membre supérieur droit soutenu par le membre supérieur controlatéral, saillie de l'acromion (signe de l'épaulette), déformation en coup de hache externe, comblement du sillon delto-pectoral droit, vacuité de la glène droite, abduction irréductible (signe de Berger), pas de déficit sensitivomoteur du membre supérieur droit, pouls périphériques présents et symétriques.\n\nExamens complémentaires : Radiographie de l'épaule droite de Face + Profil ne mobilisant pas l'épaule : Luxation gléno-humérale antéro-interne. Pas de fractures associées.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été suspecté cliniquement devant le mécanisme de l'accident et devant les signes cliniques. Il a été confirmé par un bilan d'imagerie comprenant une radiographie de l'épaule droite de face + profil ne mobilisant pas l'épaule montrant ainsi une luxation gléno-humérale antéro-interne.\n\n- Imagerie comprenant une radiographie de l'épaule droite de face + profil ne mobilisant pas l'épaule montrant une luxation gléno-humérale antéro-interne.\n\n- 1er épisode de luxation gléno-humérale antéro-interne non compliquée de l'épaule droite.\n\n- La prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Perfalgan 1g toutes les 6 heures en IVL.\n\n - Orthopédique : Patiente sous MEOPA, sédatée et rassurée, réduction de l'épaule droite aux urgences par des manoeuvres externes : Patient en décubitus dorsal, traction du membre supérieur dans l'axe du corps, abduction progressive jusqu'à 70°-120°, rotation externe puis rotation interne. Examen vasculonerveux de l'épaule droite pour éliminer toute complication vasculo-nerveuse. Immobilisation de l'épaule droite par une Attelle de Dujarier.\n\n- Patiente sortante après vérification de l'indolence, absence de complications vasculaires et nerveuses.\n\nTraitement de sortie Traitement antalgique par paracétamol 1000 mg 1 cp toutes les 6 heures pendant 10 jours. Apranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 5 jours. Esoméprazole 30 mg 1 cp le soir pendant 5 jours. Immobilisation par l'attelle de Dujarier à garder pendant 4 semaines. Rdv de contrôle dans 04 semaines avec Dr Herve Monguillon avec une radiographie de l'épaule droite de contrôle de face en rotation neutre, rotation externe, rotation interne et profil de Lamy. Arrêt de travail pendant 04 semaines jusqu'au prochain RDV de consultation externe.\n\nConclusion 1er épisode de luxation antéro-interne de l'épaule droite non compliqué chez une patiente de 58 ans, aux atcds d'HTA, apnée du sommeil, droitière, et exerçant un travail manuel. Succès de la réduction aux urgences sans complications avec immobilisation par une attelle de Dujarier pendant 04 semaines.\n\nSignataire : Dr Herve Monguillon.\n"
],
"word_count": [
858
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S430"
],
"description": [
"Luxation de l'articulation de l'épaule"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
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"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "ans"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00204 | 00204 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | MSA | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Christiane Ramandia Manana",
"age": {
"value": 57,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7134"
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"description": [
"Autres kystes des bourses séreuses - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 29/07/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Christiane Ramandia Manana qui consulte pour une tuméfaction de l'articulation interphalangienne proximale de l'index droit.\n\nAntécédents : Médicaux : RAS, Chirurgicaux : appendicectomie en 1998, Pas d'allergie médicamenteuse, non tabagique, non alcoolique, couturière, main dominante : droite, pratique le YOGA à un rythme de 1 fois / semaine.\n\nCliniquement : Tuméfaction de la face palmaire de l'interphalangienne proximale de l'index droit, arrondie, de 5 mm de diamètre, de consistance dure, légèrement douloureuse à la palpation, pas d'ouverture cutanée, flexion et extension de l'IPP de l'index droit possible en passif et en actif mais légèrement douloureuses en fin d'amplitude, Temps de recoloration cutanée du doigt immédiat, pas de déficit sensitif de l'index droit, examen des autres doigts strictement normal.\n\nImagerie :\n\nÀ la radiographie de l'index droit de face + profil : absence de lésions osseuses, absence de luxation de l'IPP de l'index droit.\n\nÀ l'échographie : Tuméfaction palmaire de l'IPP de l'index droit. Absence de rupture tendineuse.\n\nÀ l'IRM : Masse bien limitée de la face palmaire de l'IPP de l'index droit, en hyposignal T1 et hyposignal T2, avec rehaussement hétérogène après injection. Aspect évocateur d'une tumeur à cellules géantes des gaines synoviales.\n\nPatiente programmée le 29/08/2024, en ambulatoire pour biopsie exérèse de la tuméfaction de l'index droit.\n\nDr Nunziata Wahle.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Tuméfaction de la face palmaire de l'IPP de l'index droit évoquant une TCG (tumeur à cellules géantes) à l'imagerie, chez une patiente de 57 ans, sans antécédents pathologiques notables.\n\nDate de l'intervention : 29/07/2024\n\nChirurgien : Dr Nunziata Wahle\n\nIntervention : Biopsie exérèse d'une tuméfaction de la face palmaire de l'IPP de l'index droit par abord palmaire\n\nPatiente en DD, membre supérieur droit sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 250 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\nAbord palmaire de l'IPP de l'index droit de type Bruner\n\nDissection du plan sous cutané avec respect des éléments vasculo-nerveux latéraux\n\nÀ l'exploration : masse brunâtre bien limitée, de 5 mm de diamètre, adhérente à la gaine du fléchisseur profond de l'index, avec présence de pertuis articulaire communiquant avec l'articulation IPP de l'index droit\n\nExérèse en monobloc de la tuméfaction suivie d'une synovectomie partielle de l'IPP à travers le pertuis => adressée en anatomopathologie\n\nLachâge du garrot : TRC du doigt immédiatement normal < 3 secondes\n\nContrôle de l'hémostase et lavage abondant au sérum physiologique\n\nSuture cutanée par points séparés simples à l'éthilon 4/0\n\nPansement stérile\n\nSuites postopératoires :\n\nParacétamol 1000 mg 1cp * 3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1 cp le soir pendant 05 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E et ablation des fils à J15 postopératoire\n\nRDV de consultation avec Dr Nunziata Wahle dans 14 jours\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Christiane Ramandia Manana, 57 ans, sans antécédents pathologiques notables, couturière avec main dominante du côté droit, a été opérée en ambulatoire dans le service le 29/08/2024 pour une biopsie exérèse d'une tuméfaction de l'IPP de l'index droit ... (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Ramandia Manana a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 1000 mg 1cp * 3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1 cp le soir pendant 05 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E et ablation des fils à J15 postopératoire\n\nRDV de consultation avec Dr Nunziata Wahle dans 14 jours\n\nDr Nunziata Wahle .\n"
],
"word_count": [
301,
346,
164
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7134"
],
"description": [
"Autres kystes des bourses séreuses - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MHFA001"
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"description": [
"Synovectomie d'une articulation métacarpophalangienne ou interphalangienne d'un doigt, par abord direct"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00205 | 00205 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | General | {
"name": "Lyliana Rougetet",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M966"
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"description": [
"Fracture osseuse après mise en place d'un implant, d'une prothèse articulaire ou d'une plaque d'ostéosynthèse"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 29/07/2024,\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Lyliana Rougetet, âgée de 72 ans, qui consulte pour traumatisme fermé de la hanche droite.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux : obésité avec IMC à 34 kg/m², HTA sous Coaprovel 30/25 mg 1 cp le matin, ostéoporose supplémentée.\n\nChirurgicaux : Opérée pour fracture fermée pertrochantérienne de l'extrémité supérieure du fémur droit dans notre service par réduction + ostéosynthèse par vis plaque DHS , en 2022 avec suites opératoires simples et reprise complète de la marche.\n\nPas d'allergie médicamenteuse\n\nNon tabagique, non alcoolique\n\nRetraitée, était pharmacienne\n\nVit avec sa fille, appartement au 4ème étage avec ascenseur\n\nCliniquement : Patiente sur brancard, impotence fonctionnelle totale de sa hanche droite, membre inférieur droit en raccourcissement et rotation externe, Cicatrice crurale externe propre avec absence de signes inflammatoires locaux, douleur + déformation au niveau du haut de la cuisse droite, pas d'ouverture cutanée, pas de déficit sensitivo-moteur du membre inférieur droit, pouls périphériques présents et symétriques, examen des autres segments strictement normal.\n\nÀ l'imagerie : radiographie du bassin de face + radiographies du fémur droit (de face + profil) : Fracture transversale déplacée du fémur droit sous la VIS PLAQUE DHS de 4 trous. Par ailleurs, fracture pertrochantérienne consolidée, absence de balayage de la vis cervico-céphalique et absence de démontage de la plaque.\n\nPatiente est admise en hospitalisation ce jour, soit 29/07/2024, pour prise en charge chirurgicale.\n\nDr Mireille Gordillo .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 30/07/2024\n\nChirurgien : Dr Mireille Gordillo.\n\nDiagnostic : Fracture du fémur droit sous vis plaque DHS 4 trous mise en 2022 pour une fracture pertrochantérienne.\n\nIntervention : Réduction + ostéosynthèse de la fracture du fémur droit par un changement de la plaque DHS de 4 trous en plaque DHS de 12 trous.\n\nSous AG, en décubitus latéral gauche sur table orthopédique.\n\nChecklist selon HAS 2018.\n\nRéduction par manœuvres externes, contrôle scopique : OK.\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT.\n\nReprise de l'abord crural externe de la hanche droite, qui est prolongé en distal.\n\nLes tissus semblent sains.\n\nIncision longitudinale du Tenseur du Fascia Lata.\n\nIncision en L inversé du Muscle Vaste Externe.\n\nHémostase soigneuse.\n\nHématome fracturaire en rapport avec une fracture du fémur droit siégeant directement sous la plaque DHS.\n\nIl s'agit d'une VIS plaque DHS 04 trous, 135°, avec une vis cervico-céphalique de 90mm.\n\nAblation des 4 vis corticales de 4,5mm de verrouillage da la plaque DHS. Ablation de la vis de verrouillage cervico-céphalique.\n\nAblation de la plaque DHS en laissant en place la vis cervico-céphalique\n\nRéduction de la fracture par un davier de réduction + ostéosynthèse par la mise en place d'une plaque DHS 12 trous, 135°. Mise en place des 12 vis corticales. Mise en place de la vis de verrouillage cervico-céphalique.\n\nContrôle scopique : ok\n\nFermeture plan par plan sur un drain de Redon aspiratif\n\nPansement stérile\n\nSPO :\n\nInterdiction d'appui du côté droit pendant 45 jours.\n\nSurveillance température, constantes : FC, FR, SaO2, TA, diurèse\n\nSurveillance de l'état local, du drain, des mollets .\n\nRadiographie du bassin de face postopératoire + fémur droit (face+profil)\n\nNFS à 2h postopératoire.\n\nAntalgiques Perfalgan 1g*3/j en IV, Oxynormoro 5mg 1 cp toutes les 6 heures\n\nTraitement anticoagulant préventif LOVENOX 4000 UI 1e inj/j en SC à 18h à partir de J1 postopératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Lyliana Rougetet, 72 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 29/07/2024 au 05/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: Traumatisme fermé de la cuisse droite en rapport avec une fracture sous la vis plaque DHS du fémur droit.\n\nAntécédents médicaux : Obésité avec IMC à 34 kg/m², HTA sous Coaprovel 30/25 mg 1 cp le matin, ostéoporose sous supplémentation.\n\nChirurgicaux : Opérée pour fracture fermée pertrochantérienne de l'extrémité supérieure du fémur droit dans notre service par réduction + ostéosynthèse par vis plaque DHS , en 2022 avec suites opératoires simples et reprise complète de la marche.\n\nFamiliaux RAS\n\nAllergies RAS\n\nMode de vie : Non tabagique, non alcoolique. Retraitée, était pharmacienne. Vit avec sa fille, appartement au 4ème étage avec ascenseur. Autonome : fait les courses toute seule.\n\nTraitement à l'entrée Coaprovel 300/25 mg 1 gélule le matin, Vitamine D 1 capsule par mois.\n\nHistoire de la maladie Patiente victime d'un accident domestique, chute de sa propre hauteur et réception sur la hanche droite, entraînant un traumatisme fermé de la cuisse droite. NB : patiente opérée en 2022 pour fracture pertrochantérienne droite.\n\nExamen clinique : Bon état neurologique, SGW 15/15, TA 14/07, FC 70 bpm , Sao2 97 % en air ambiant, eupnéique, auscultation cardiopulmonaire strictement normale, examen abdominal strictement normal. Examen orthopédique : Patiente sur brancard, impotence fonctionnelle totale de sa hanche droite, membre inférieur droit en raccourcissement et rotation externe, cicatrice crurale externe propre avec absence de signe inflammatoire local, douleur + déformation au niveau du haut de la cuisse droite, pas d'ouverture cutanée, pas de déficit sensitivo-moteur du membre inférieur droit, pouls périphériques présents et symétriques, examen des autres segments strictement normal.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : taux d'hémoglobine à 9 g/dl, hématocrite 27%, VGM 88 fL, TGMH 30 pg, CCMH 34 g/dl. Le reste de la biologie est strictement normal.\n\nImagerie : Radiographies du bassin de face + radiographie du fémur droit (de face + profil) : Fracture transversale déplacée du fémur droit sous la VIS PLAQUE DHS de 4 trous. Par ailleurs, ancienne fracture pertrochantérienne consolidée, absence de balayage de la vis cervico-céphalique et absence de démontage de la plaque.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été suspecté devant l'examen clinique de la patiente. Il a été confirmé sur le bilan d'imagerie (radiographie du bassin de face + radiographie du fémur droit de face + profil ) + anciennes radiographies de contrôle aux consultations externes : révélant une fracture du fémur droit transversale déplacée sous la vis plaque DHS, avec une zone de fragilité osseuse (stress shielding) au niveau de cette zone.\n\n- Biologie : hémoglobine à 9 g/dl, hématoctrite 27%, VGM 88 fL, TGMH 30 pg, CCMH 34 g/dl.\n\n- Imagerie (radiographie du bassin de face + radiographie du fémur droit de face + profil ) + anciennes radiographies de contrôle aux consultations externes : révélant une fracture du fémur droit transversale déplacée sous la vis plaque DHS, avec une zone de fragilité osseuse (stress shielding) au niveau de cette zone.\n\n- Fracture du fémur droit sous vis plaque DHS 4 trous mise en 2022 pour une fracture pertrochantérienne d'allure consolidée au niveau d'une zone de fragilité osseuse.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicamenteuse : Coaprovel 300/25 mg 1 gélule le matin, Vitamine D 1 capsule par mois, Perfalgan 1g*3/j en IV, Oxynormoro 5mg 1 cp toutes les 6 heures, LOVENOX 4000 UI 1 inj/j en SC à 18h, remplissage par bionolyte, Transfusion par 2 CGR phénotypés en postopératoire suite à une hémoglobine à 8 g/dl. Surveillance de la température, des constantes hémodynamiques, des mollets, de la diurèse.\n\n - Chirurgicale : Réduction + ostéosynthèse de la fracture du fémur droit par un changement de la plaque DHS de 4 trous en plaque DHS de 12 trous. Surveillance de l'état local, du drain de Redon. Interdiction d'appui pendant 45 jours du côté droit. Verticalisation sans appui du côté droit avec aides techniques et aide des kinésithérapeutes.\n\nTraitement de sortie\n\nVerticalisation avec interdiction d'appui du côté droit pendant 45 jours.\n\n2 cannes béquilles.\n\nKinésithérapie sans appui pendant 45 jours postopératoire.\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E avec ablation des fils à 14 jours postopératoire.\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp toutes les 8 heures pendant 10 jours.\n\nOxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures pendant 5 jours.\n\nLovenox 4000 UI 1 injection/j en SC pendant 45 jours postopératoire par une I.D.E\n\nNFS-plaquettes par une I.D.E de façon hebdomadaire jusqu'à la fin du traitement anticoagulant.\n\nRDV de contrôle dans 21 jours postopératoires avec Dr Mireille Gordillo avec une radiographie de contrôle bassin face + fémur droit face et profil.\n\nConclusion\n\nFracture du fémur droit au niveau d'une zone de fragilité osseuse sous matériel d'ostéosynthèse implanté en 2022, chez une patiente de 72 ans aux atcds d'obésité, HTA et ostéoporose sévère.\n\nSignataire : Dr Mireille Gordillo.\n"
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443,
1052
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"primary_diagnosis": {
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"M966"
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"Fracture osseuse après mise en place d'un implant, d'une prothèse articulaire ou d'une plaque d'ostéosynthèse"
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"NBCA007"
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"Ostéosynthèse de fracture de la diaphyse du fémur, à foyer ouvert"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00206 | 00206 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Catherine Lesbats",
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"sex": "F",
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"M674"
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"description": [
"Kyste (articulaire)"
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"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/05/2025,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Catherine Lesbats pour une tuméfaction dorsale du poignet gauche.\n\nCliniquement :\n\nTuméfaction arrondie ferme et élastique, au niveau de la face dorsale de l'articulation radio-carpienne, de 1 cm de diamètre, indolore à la palpation, bien limitée, sans signe inflammatoire local associé.\n\nBiologie :\n\nAbsence de syndrome inflammatoire biologique.\n\nRadiographies du poignet gauche de face + profil :\n\nAbsence de lésion osseuse.\n\nÉchographie du poignet :\n\nAspect en faveur d'un kyste synovial avec une ténosynovite des extenseurs associée.\n\nPatiente programmée ce jour, en ambulatoire, pour biopsie exérèse de la tuméfaction du poignet gauche.\n\nDr Boudjemaa Fontanone.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Tuméfaction de la face dorsale de l'articulation radiocarpienne gauche d'allure bénigne en rapport probablement avec un kyste synovial associé à une ténosynovite des extenseurs à l'échographie.\n\nDate de l'intervention : 12/05/2025\n\nChirurgien : Dr Boudjemaa Fontanone\n\nIntervention : Biopsie exérèse d'un kyste synovial du poignet gauche + ténosynovectomie des extenseurs par abord postérieur du poignet gauche\n\nSous ALR, patiente en décubitus dorsal sur table ordinaire\n\nMembre supérieur gauche sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur gauche gonflé à 250 mmHG.\n\nInstallation et badigeonnage stérile selon le CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\nAbord postérieur du poignet : incision dorsale, médiane et longitudinale centrée sur le bord ulnaire du tubercule de Lister.\n\nHémostase soigneuse des veines superficielles.\n\nRencontre de rameaux superficiels du nerf radial qui sont réclinés du côté radial.\n\nIncision longitudinale du rétinaculum des extenseurs entre le troisième et le quatrième compartiments des extenseurs. On voit apparaître une tuméfaction arrondie de 1cm de diamètre, à paroi fine translucide, à contenu d'allure gélatineux clair associée à une ténosynovite inflammatoire des extenseurs notamment : long extenseur du pouce, extenseurs radiaux du carpe, extenseur commun des doigts et extenseur propre de l'index.\n\nBiopsie exérèse de la tuméfaction => adressée au service d'anatomopathologie.\n\nTénosynovectomie et lavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture du rétinaculum par des points séparés au vicryl 2/0.\n\nFermeture de la sous peau par des points séparés au vicryl 2/0.\n\nFermeture de la peau par une surjet intradermique au vicryl rapide 3/0.\n\nPansement stérile.\n\nSuites postopératoires :\n\nPerfalgan 1g*3/j en IV\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir\n\nChangement du pansement 1j/2 jusqu'à cicatrisation complète\n\nSortie ce jour à domicile J0.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Catherine Lesbats, âgée de 41 ans, ingénieure en informatique, sans antécédent pathologique notable, a été opérée en ambulatoire dans le service le 12/05/2025 pour une biopsie exérèse d'un kyste synovial dorsal du poignet gauche + ténosynovectomie des extenseurs associée. (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Lesbats a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie : Paracétamol 1000 mg toutes les 6 heures pendant 07 jours.\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours.\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E jusqu'à cicatrisation complète.\n\nRDV de contrôle dans 14j avec Dr Boudjemaa Fontanone.\n\nArrêt de travail pendant 14 jours jusqu'au prochain RDV de consultation.\n\nDr Boudjemaa Fontanone .\n"
],
"word_count": [
150,
377,
160
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M674"
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"description": [
"Kyste (articulaire)"
]
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"primary_procedure": {
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"MGFA004"
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"Exérèse de kyste synovial avec ténosynovectomie des extenseurs au poignet, par abord direct"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00208 | 00208 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Georges Reyt",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"M7134"
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"description": [
"Autres kystes des bourses séreuses - Main"
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"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 26/07/2023,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Georges Reyt, âgé de 45 ans, qui consulte pour un syndrome du canal carpien de la main gauche résistant au traitement médical conservateur.\n\nAntécédents :\n\nmédicaux : RAS.\n\nchirurgicaux : opéré du ménisque interne du genou droit en 2022.\n\nPeintre, main dominante droite, sportif occasionnel : pratique le badminton. Non tabagique. Non alcoolique.\n\nÀ l'examen clinique : Patient consulte pour syndrome du canal carpien de la main gauche : paresthésies dans le territoire du nerf médian de la main gauche, pas de déficit moteur, pas d'amyotrophie de la loge thénarienne par rapport à la main controlatérale.\n\nTinel positif. Phallen positif. Palpation d'une tuméfaction profonde au niveau du canal carpien, de consistance molle, de 0,5 cm de diamètre.\n\nÀ la radiographie du poignet gauche face + profil : RAS\n\nÀ l'échographie : Petite formation lipomateuse sous-fasciale dans le canal carpien gauche, refoulant le nerf médian, potentiellement compressive. Aspect compatible avec un lipome intra-canal carpien de 5 mm.\n\nÀ l'IRM : Lipome sous-fascial du canal carpien gauche, mesurant 5 mm, refoulant le nerf médian, potentiellement compressif. Aspect bénin.\n\nPatient programmé ce jour, soit le 26/07/2023, en ambulatoire pour biopsie exérèse du lipome + libération du canal carpien gauche.\n\nDr Marie-therese Varoux.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Lipome dans le canal carpien gauche probablement adhérent au nerf médian\n\nDate de l'intervention : 26/07/2023\n\nChirurgien : Dr Marie-therese Varoux\n\nIntervention : Biopsie exérèse d'un lipome du canal carpien gauche + libération du canal carpien gauche\n\nPatient en décubitus dorsal, membre supérieur gauche sur table à bras sous ALR\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur gauche, gonflé à 200mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\nIncision longitudinale de 3,5 cm centrée sur le pli distal du poignet gauche, suivant l'axe du 3ᵉ espace inter-métacarpien, prolongée en distal dans le canal carpien\n\nDissection des plan cutané et sous-cutané\n\nExposition du ligament annulaire antérieur, qui est ouvert sur toute sa hauteur longitudinalement\n\nLibération complète du canal carpien\n\nExposition du nerf médian qui est aplati par une masse graisseuse, encapsulée, bien limitée, de 5 mm de diamètre, sur son versant antéro latéral : le lipome est partiellement adhérent à l'épinèvre sans envahir les fascicules\n\nDissection à la loupe du lipome par clivage extra-capsulaire sans atteindre les fibres nerveuses\n\nBiopsie exérèse en monobloc avec prélèvement adressé en anatomopathologie\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nLâchage du garrot : absence de saignements\n\nFermeture cutanée par des points simples séparés à l'éthilon 4/0\n\nPansement stérile\n\nSuites postopératoires :\n\nSurveillance des constantes, examen neurologique du membre supérieur gauche\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp*3/j\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir\n\nEsoméprazole 30 mg 1 cp le soir\n\nChangement de pansement 1j/2 jusqu'à cicatrisation\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Georges Reyt, âgé de 45 ans, sans antécédents pathologiques notables, a été opéré en ambulatoire dans le service le 26/07/2023 pour biopsie exérèse d'un lipome du canal carpien gauche(cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Reyt a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1 cp le soir pendant 05 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 jusqu'à cicatrisation par une I.D.E\n\nRdv de contrôle avec Dr Marie-therese Varoux dans 03 semaines\n\nDr Marie-therese Varoux .\n"
],
"word_count": [
286,
337,
148
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M7134"
],
"description": [
"Autres kystes des bourses séreuses - Main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"PDFA002",
"AHPA009"
],
"description": [
"Exérèse de lésion fasciale et/ou sous fasciale des tissus mous, avec dissection de gros tronc vasculaire et/ou nerveux",
"Libération du nerf médian au canal carpien, par abord direct"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00209 | 00209 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Agnes Muguet",
"age": {
"value": 71,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S7240"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du fémur"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 01/08/2025.\n\nJe vois en consultation aux urgences Madame Agnes Muguet.\n\nC'est une patiente de 71 ans admise via les urgences après une chute domestique avec réception directe sur le genou droit.\n\nElle présente une douleur intense de l'extrémité distale de la cuisse droite et une impossibilité à mobiliser le genou.\n\nCliniquement on retrouve une déformation visible de l'extrémité inférieure du fémur droit avec raccourcissement et gonflement local. Une douleur vive à la palpation supra-condylienne et lors de toute mobilisation. Absence de déficit sensitif ni moteur distal. Pouls pédieux droit palpable, temps de recoloration capillaire < 2 s. Absence de plaies cutanées.\n\nDans ce contexte, une radiographie du genou + fémur droit est réalisée retrouvant une fracture comminutive, déplacée, de l'extrémité distale du fémur, atteignant la surface articulaire (suspecte intercondylaire).\nUn scanner est également réalisé : fracture complexe supracondylaire et intercondylaire droite avec comminution métaphysaire et atteinte bicondylaire.\n\nUne indication opératoire est posée pour une ostéosynthèse à foyer ouvert avec plaque anatomique verrouillée, afin de restaurer l'alignement, la longueur, l'axe et la congruence articulaire.\n\nLa patiente a été informée des modalités opératoires, des risques (infection, pseudarthrose, raideur, phlébite, embolie pulmonaire, douleurs résiduelles) et des suites. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Marie Adnot .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/08/2025.\n\nChirurgien : Dr Marie Adnot.\n\nDiagnostic : fracture complexe supra-condylienne et intercondylienne droite avec comminution métaphysaire et atteinte bicondylienne\n\nIntervention : Ostéosynthèse de fracture complexe supracondylaire et intercondylienne du fémur droit par plaque anatomique verrouillée\n\nPatiente sous anesthésie : Générale\n\nInstallation en décubitus dorsal, genou droit en flexion légère (20°) sur appui stérile\n\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, mise en place de champs stériles.\n\nCheck list HAS\n\nAbord chirurgical latéral distal du fémur droit, suivant la voie parapatellaire externe étendue.\n\nOuverture plan par plan jusqu'à exposition de la fracture. Visualisation d'une foyer de fracture avec comminution métaphysaire et atteinte articulaire bicondylienne. Évacuation de l'hématome et débridement minimal.\n\nRéduction anatomique des fragments articulaires sous contrôle direct et fluoroscopique. Fixation provisoire par broches de Kirschner 2.0 mm. Réduction métaphyso-diaphysaire obtenue avec respect de l'axe mécanique et de la longueur du fémur.\n\nOstéosynthèse définitive par plaque anatomique verrouillée latérale LCP® (DePuy Synthes) pour fémur distal, 13 trous, avec :\n-- 6 vis corticales verrouillées 5.0 mm en partie distale, dont 4 intra-condyliennes divergentes\n-- 3 vis corticales 4.5 mm diaphysaires\n-- Montage réalisé à l'aide de l'ancillaire spécifique LCP® Synthes, contrôle de la compression articulaire et de l'alignement diaphysaire\n\nContrôle final sous scopie : réduction articulaire anatomique, axes rétablis, longueur respectée.\n\nLavage abondant au NaCl, vérification de l'hémostase. Fermeture plan par plan, mise en place d'un drain aspiratif, pansement stérile compressif.\n\nImmobilisation par attelle amovible de genou en extension.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Agnes Muguet, 71 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/08/2025 au 05/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : fracture complexe supra-condylienne et intercondylienne droite avec comminution métaphysaire et atteinte bicondylienne - prise en charge chirurgicale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies : aucun\n\nMode de vie :\n\n- Vit seule à domicile\n\n- Pas d'intoxication alcoolo tabagique\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Paracétamol 1000mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 71 ans admise via les urgences après une chute domestique avec réception directe sur le genou droit.\n\nElle présente une douleur intense de l'extrémité distale de la cuisse droite et une impossibilité à mobiliser le genou.\n\nCliniquement on retrouve une déformation visible de l'extrémité inférieure du fémur droit avec raccourcissement et gonflement local. Une douleur vive à la palpation supra-condylienne et lors de toute mobilisation. Absence de déficit sensitif ni moteur distal. Pouls pédieux droit palpable, temps de recoloration capillaire < 2 s. Absence de plaies cutanée\n\nDans ce contexte, une radiographie du genou + fémur droit est réalisée retrouvant une fracture comminutive, déplacée, de l'extrémité distale du fémur, atteignant la surface articulaire (suspecte intercondylaire).\nUn scanner est également réalisé : fracture complexe supra-condylienne et intercondylienne droite avec comminution métaphysaire et atteinte bicondylienne\n\nUne indication opératoire est posée pour une ostéosynthèse.\n\nTransfert dans le service de chirurgie\n\nEvolution dans le service\n\nMadame Agnès a été opérée par ostéosynthèse à foyer ouvert avec plaque anatomique verrouillée LCP Synthes par le Dr Marie Adnot. L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nLes suites postopératoires ont été simples.\n\nLa douleur a été contrôlée par paracétamol 1 g x3/j et morphine à faible dose en relais rapide par tramadol. Le drain a été retiré à J+2. La cicatrice est restée propre et sèche. Aucun signe de complication locale ou générale.\n\nLa marche avec appui partiel 15 kg a été autorisée dès J+3 avec kinésithérapeute, genou maintenu par attelle amovible. L'autonomie au fauteuil et aux déplacements courts a été retrouvée avant la sortie.\n\nLes consignes post opératoire sont les suivantes :\n\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 45 jours\n-- Soins de pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15\n-- Appui partiel 15 kg avec béquilles pendant 6 semaines\n-- Rééducation progressive en centre ou cabinet\n\nUne consultation de contrôle est programmée à 6 semaines avec radiographies fémur-genou droit.\n\nTraitement de sortie :\n\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 45 jours\n\nConclusion : Patiente de 71 ans admise en chirurgie orthopédique pour ostéosynthèse à foyer ouvert avec plaque anatomique verrouillée LCP Synthes par le Dr Marie Adnot. Suites simples\n\nSignataire : Dr Marie Adnot.\n"
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"word_count": [
264,
330,
606
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S7240"
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"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du fémur"
]
},
"primary_procedure": {
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"NBCA003"
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"description": [
"Ostéosynthèse de fracture complexe supracondylaire et intercondylaire du fémur, à foyer ouvert"
]
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00210 | 00210 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Herve Herremann",
"age": {
"value": 54,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M169"
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"description": [
"Coxarthrose, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 18/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Herve Herremann, âgé de 54 ans, qui consulte pour douleurs de la hanche droite.\n\nAntécédents : Médicaux : Hypertension artérielle essentielle sous Coaprovel 300/12,5 mg\n\nChirurgicaux : Appendicectomie en 2015\n\nAllergies : RAS\n\nMode de vie : Tabagique à 20 PA, éthylisme occasionnel, boulanger, ne pratique pas de sport, vit avec son épouse et ses enfants, appartement 1er étage avec ascenseur.\n\nHistoire de la maladie : Le patient présente des douleurs de hanche droite évoluant depuis 2 ans, d'horaire mixte, résistantes au traitement médical initial, limitant le périmètre de marche à 3 km, et retentissant sur son activité professionnelle.\n\nCliniquement : Poids 100 kg, Taille 1m78, soit un IMC de 31,6 (en obésité)\n\nPatient marche avec légère boiterie antalgique du côté droit, sans aide technique\n\nAppui unipodal droit légèrement instable, appui unipodal gauche stable\n\nAppui bipodal stable\n\nMembres inférieurs sans inégalité de longueur\n\nMobilités à droite 80/0/0/20/0/20/10, à gauche 90/0/30/30/30/15\n\nTest de FADRI et de FABER de la hanche droite positifs\n\nRachis lombaire indolore\n\nAbsence de foyer infectieux patent\n\nÀ l'imagerie : Radiographie du bassin de face + radiographie de la hanche droite de face centrée + radiographie de la hanche droite de profil : coxarthrose droite sévère avec présence d'une importante géode sur le toit du cotyle.\n\nPatient sera programmé le 18/10/2024, pour arthroplastie totale + reconstruction acétabulaire par croix de Kerboul de sa hanche droite en ambulatoire.\n\nDr Jean-marc Albertini.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Coxarthrose droite symptomatique et résistante au traitement médical chez un patient de 54 ans, hypertendu, tabagique.\n\nDate de l'intervention : 18/10/2024\n\nDiagnostic : Coxarthrose sévère droite avec géode majeure du toit du cotyle\n\nChirurgien : Dr Jean-marc Albertini\n\nIntervention : Sous AG en décubitus dorsal sur table ordinaire\n\nInstallation stérile et badigeonnage de la hanche droite selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\nAbord antérieur de la hanche droite selon la voie de HUETER\n\nÉlectrocoagulation des vaisseaux circonflexes antérieurs\n\nCapsulectomie\n\nCoupe du col du fémur droit à 5mm selon la planification préopératoire\n\nExtraction de la tête fémorale\n\nLe cotyle présente une importante géode emportant la paroi postérieure et la moitié du toit du cotyle. Curetage de celle-ci et envoi pour examen anatomopathologique\n\nPréparation du cotyle par fraisage de taille croissante jusqu'au diamètre 53\n\nReconstruction acétabulaire par un renfort de type Croix de Kerboull 52/45, maintenu par 4 vis bicorticales.\n\nMise en place d'un cotyle double mobilité cimenté de taille 45\n\nPréparation du fémur jusqu'à la râpe de taille 10\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nMise en place des implants d'essai et réduction\n\nTesting stable, notamment en rotation externe, membres inférieurs de longueur égale\n\nMise en place d'une tige impactée non cimentée de taille 10\n\nMise en place de l'insert double mobilité 45-22, col 4 et réduction\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nFermeture plan par plan sans drainage\n\nFermeture de la peau par un surjet intradermique avec du Monocryl résorbable\n\nPansement stérile\n\nSuites postopératoires :\n\nRadiographie de contrôle postopératoire immédiate : Bassin de face\n\nTraitement antalgique\n\nTraitement anticoagulant préventif\n\nSurveillance constantes hémodynamiques\n\nNFS plaquettes de contrôle à H2 postopératoire\n\nSortie prévue ce jour après indolence, verticalisation et appui total, résolution complète des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Herve Herremann a été opéré en ambulatoire dans le service le 18/10/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Herremann a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nIzalgi 500/25mg 1e gélule toutes les 6 heures pendant 10 jours\n\nParacétamol 500 mg 1 cp toutes les 6 heures pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 5 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1e gélule le soir pendant 5 jours\n\nXarelto 10 mg 1 cp à heure fixe pendant 35 jours postopératoire\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation du pansement à J14 si cicatrisation complète par une I.D.E\n\nAuto-rééducation par la marche et la pratique des activités de la vie quotidienne\n\nRDV de consultation externe avec Dr Jean-Marc Albertini avec radiographie de bassin de face dans 45 jours postopératoire\n\nArrêt de travail initial pendant 45 jours postopératoire jusqu'au prochain RDV de consultation\n\nDr Jean-marc Albertini .\n"
],
"word_count": [
344,
387,
207
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M169"
],
"description": [
"Coxarthrose, sans précision"
]
},
"primary_procedure": {
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"NEKA014"
],
"description": [
"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec renfort métallique acétabulaire"
]
},
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"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00211 | 00211 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | General | {
"name": "Georges Ecoffet",
"age": {
"value": 22,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3200"
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"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Georges Ecoffet, 22 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 28/08/2024 au 01/09/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation Polytraumatisme à double composante : crânien et axial.\n\nAntécédents\n\nMédicaux RAS\n\nChirurgicaux RAS\n\nFamiliaux HTA essentielle chez le père, Diabète de type 2 non insulinodépendant chez la mère\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nMode de vie Tabagique à 5PA, éthylisme occasionnel 1f/10 jours, plombier, ne pratique pas de sport, vit avec sa compagne dans un appartement en 1er étage avec ascenseur\n\nTraitement à l'entrée Dès la réception du blessé, un examen somatique complet et rapide est réalisé, contrôle des fonctions vitales notamment les fonctions circulatoire, respiratoire et neurologique. Simultanément, une double voie d'abord veineuse est installée avec un remplissage vasculaire, traitement antalgique adapté.\n\nHistoire de la maladie Remonte à ce jour, soit le 28/08/2024, vers 11h du matin, patient a été victime d'un accident de travail. Chute d'une hauteur de 2 mètres et réception sur le dos entraînant un polytraumatisme à double composante : crânien sans perte de connaissance initiale, et axial lombaire. Le patient a été ramené par le SAMU à nos urgences.\n\nExamen clinique : Patient en décubitus dorsal sur brancard, rachis cervical immobilisé par un collier cervical C4, bonne orientation temporo-spatiale, répond bien aux questions, GSW 15/15, notion de traumatisme crânien sans PCI et sans point d'impact crânien. Constantes hémodynamiques : FC 80 bpm, TA 13/08, Sao2 98 % en air ambiant, eupnéique, auscultation cardiopulmonaire strictement normale. Examen abdominal normal, sans particularité. Examen orthopédique : examen du rachis cervical strictement normal, indolore à la palpation et à la mobilisation en flexion, extension, inclinaison latérale, pas de déficit sensitivo-moteur des membres supérieurs. Examen du rachis dorso-lombaire : douleur provoquée au niveau de la charnière dorso-lombaire avec contracture des muscles paravertébraux. Examen neurologique : motricité conservée, sensibilité tactile et algique conservée, réflexes ostéotendineux normaux. Toucher rectal : sensibilité et contractilité conservées. L'examen neurologique est consigné selon l'échelle ASIA avec la date, l'heure et le nom du médecin. Examen des autres segments strictement normal. L'examen neurologique est consigné selon l'échelle ASIA avec la date, l'heure et le nom du médecin.\n\nExamens complémentaires : Biologie strictement normale avec un groupe sanguin O+ et un taux d'hémoglobine à 14 g/dL. À l'imagerie : Radiographies du rachis cervical de face + profil : RAS. Radiographie du thorax de face : RAS. Radiographie du bassin de face : RAS. Radiographies du rachis dorso-lombaire de face + profil : fracture tassement antérieur du corps vertébral de L1 soit type A1 de Magerl. ART <15°. Bodyscanner réalisé devant la notion de polytraumatisme : Fracture tassement antérieur du corps vertébral de L1 soit type A1 de Magerl, sans recul du mur postérieur.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été suspecté devant l'examen clinique du patient et a été confirmé par les radiographies et le scanner.\n\n- Biologie strictement normale avec un groupe sanguin O+ et un taux d'hémoglobine à 14 g/dL. À l'imagerie : Radiographies du rachis cervical de face + profil : RAS. Radiographie du thorax de face : RAS. Radiographie du bassin de face : RAS. Radiographise du rachis dorso-lombaire de face + profil : fracture tassement antérieur du corps vertébral de L1 soit type A1 de Magerl. ART <15°. Bodyscanner réalisé devant la notion de polytraumatisme : Fracture tassement antérieur du corps vertébral de L1 soit type A1 de Magerl, sans recul du mur postérieur.\n\n- Polytraumatisme à double composante : Crânien et axial lombaire : Fracture tassement antérieur du CV de L1 de type A1 de Magerl sans complication neurologique.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Perfalgan 1g*4/j en IV, Oxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures si besoin et en absence de contre-indication, Lovenox 4000 UI 1inj/j en S.C en absence de chirurgie prévue, remplissage vasculaire.\n\n - Orthopédique : traitement orthopédique qui comprend une immobilisation par corset sans manœuvre de réduction pendant 3 mois.\n\n- Examen général, surveillance des constantes hémodynamiques, examen neurologique répété, évaluation de la douleur, évaluation de la diurèse et du transit gastro-intestinal, radiographies du rachis dorso-lombaire de face et de profil de contrôle, biologie de contrôle.\n\nTraitement de sortie\n\nLovenox 4000 UI 1inj/j en SC pendant 3 mois par une I.D.E et NFS-plaquettes de façon hebdomadaire pendant trois semaines.\n\nParacétamol 500 mg 1cp*4/j pendant 10 jours\n\nIzalgi 500/25 mg 1cp*4/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 5 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1 gélule/j le soir pendant 5 jours\n\nOxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures si besoin et en absence de contre-indication pendant 5 jours\n\nRDV avec Dr Pascal Lefranc pour contrôle clinique et radiographique dans 1 mois\n\nArrêt de travail initial de 3 mois\n\nConclusion Fracture tassement antérieur de L1 de type A1 de Magerl non compliquée et sans signe neurologique dans le cadre d'un polytraumatisme en rapport avec un accident de travail chez un patient de 22 ans, sans antécédent notable, plombier et qui a bénéficié d'un traitement orthopédique par corset pendant 3 mois.\n\nSignataire : Dr Pascal Lefranc.\n"
],
"word_count": [
1112
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3200"
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"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00213 | 00213 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | General | {
"name": "Pierre Teixier",
"age": {
"value": 68,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M2116"
],
"description": [
"Déformation en varus, non classée ailleurs - Genou"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 19/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Pierre Teixier, âgé de 68 ans, qui consulte pour gonalgie droite.\n\nAntécédents\n\nMédicaux HTA sous Coaprovel 300/25 mg 1 cp par jour, Syndrome d'apnée de sommeil sous appareillage, Dyslipidémie sous Tahor 10 mg 1 cp*2/j.\n\nChirurgicaux Appendicectomie en 2001.\n\nFamiliaux HTA essentielle chez les parents et la fratrie.\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nMode de vie Tabagique 30 PA, éthylisme occasionnel 1fois/15jours, actuellement retraité était agent de sécurité, vit avec son épouse, appartement 2ème étage avec ascenseur.\n\nHistoire de la maladie : Remonte à 3 ans, marquée par l'installation de gonalgies bilatérales prédominantes à droite, d'horaire mécanique au début puis devenues mixtes, résistantes actuellement au traitement fonctionnel bien conduit, limitant le périmètre de marche à 1Km et retentissant sur les activités de la vie quotidienne.\n\nCliniquement : Poids 102 kg, Taille 1m80, soit un IMC de 31,5 (obésité grade 1)\n\nPatient marche avec légère boiterie du côté droit sans aides techniques.Morphotype des 2 genoux en genu varum 3 TD. Mobilité genou droit 0-10-90, mobilité du genou gauche 0-0-100. Le varus est partiellement réductible à droite. Signe de Zohlen et Rabot positifs du genou droit. Absence de laxité frontale et sagittale du genou droit. Absence de cicatrice cutanée. Absence de foyer infectieux patent.\n\nÀ l'imagerie : Radiographie des 2 genoux de face + profil + incidence fémoro-patellaire, pangonométrie : Gonarthrose bilatérale. Gonarthrose droite tricompartimentale essentiellement fémoro-tibiale interne stade 4 d'Ahlback sur un genu varum de 10° partiellement réductible.\n\nPatient sera programmé le 20/08/2024, pour Prothèse totale du genou droit.\n\nDr Fermin Uchan .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 20/08/2024\n\nChirurgien : Dr Fermin Uchan.\n\nDiagnostic : Gonarthrose droite tricompartimentale sur genu varum de 10° partiellement réductible, symptomatique et résistante au traitement médical bien conduit\n\nIntervention : Prothèse totale du genou droit\n\nSous AG en décubitus dorsal sur table ordinaire\n\nAppui permettant la flexion du genou à 90°, appui sur la face externe de la cuisse droite\n\nInstallation stérile et badigeonnage du membre inférieur droit selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nVoie d'abord para-patellaire interne\n\nArthrotomie interne\n\nMise en place des fiches repères fémorale et tibiale\n\nAblation à minima de la graisse d'Hoffa\n\nEmondage des ostéophytes fémoraux\n\nCoupe tibiale perpendiculaire à l'axe du tibia à 3° de pente postérieure, puis résection fémorale inférieure et postérieure\n\nRésection des reliquats de ménisque interne\n\nInfiltration par de la Ropivacaïne\n\nCoupe de la rotule et préparation des trous\n\nMise en place d'une embase tibiale n°3, polyéthylène 3*10 mm d'épaisseur et d'un implant fémoral n°4 : L'embase tibiale est cimentée et la pièce fémroale est cimentée.\n\nMise en place d'un bouton rotulien taille 32 cimenté\n\nLe genou est stable et bien axé\n\nFermeture plan par plan sans drainage\n\nAgrafes sur la peau et pansement stérile compressif\n\nSuites postopératoires :\n\nSurveillance état général, constantes hémodynamiques, état local, mollets\n\nTraitement anticoagulant\n\nTraitement Antalgique\n\nRadiographie de contrôle postopératoire à J0 : genou droit de face + profil\n\nBiologie de contrôle à J1 postopératoire\n\nVerticalisation J0 et appui total immédiat\n\nKinésithérapie\n\nChangement de pansement 1j/2\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Pierre Teixier, 68 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 19/08/2024 au 22/08/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation Gonalgie droite en rapport avec gonarthrose droite tricompartimentale sur genu varum de 10° partiellement réductible, symptomatique et résistante au traitement médical bien conduit.\n\nAntécédents\n\nMédicaux HTA sous Coaprovel 300/25 mg 1 cp par jour, Syndrome d'apnée de sommeil sous appareillage, Dyslipidémie sous Tahor 10 mg 1 cp*2/j.\n\nChirurgicaux Appendicectomie en 2001.\n\nFamiliaux HTA essentielle chez les parents et la fratrie.\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nMode de vie Tabagique 30 PA, éthylisme occasionnel 1fois/15jours, actuellement retraité était agent de sécurité, vit avec son épouse, appartement 2ème étage avec ascenseur.\n\nTraitement à l'entrée Coaprovel 300/25 mg 1 cp/jour, Tahor 10 mg 1 cp*2/j, Perfalgan 1g*3/j en IV, Remplissage, Appareillage de sommeil.\n\nHistoire de la maladie Remonte à 3 ans, marquée par l'installation de gonalgies bilatérales prédominantes à droite, d'horaire mécanique au début puis devenues mixtes, résistantes actuellement au traitement fonctionnel bien conduit, limitant le périmètre de marche à 1Km et retentissant sur les activités de la vie quotidienne.\n\nExamen clinique : Examen général strictement normal. Poids 102 kg, Taille 1m80, soit un IMC de 31,5 (obésité grade 1). Examen orthopédique : Patient marche avec légère boiterie du côté droit sans aides techniques.Morphotype des 2 genoux en genu varum 3 TD. Mobilité genou droit 0-10-90, mobilité du genou gauche 0-0-100. Le varus est partiellement réductible à droite. Signe de Zohlen et Rabot positifs du genou droit. Absence de laxité frontale et sagittale du genou droit. Absence de cicatrice cutanée. Absence de foyer infectieux patent.\n\nExamens complémentaires : Biologie : sans particularités. L'imagerie : Radiographie des 2 genoux de face + profil + incidence fémoro-patellaire, pangonométrie : Gonarthrose bilatérale. Gonarthrose droite tricompartimentale essentiellement fémoro-tibiale interne stade 4 d'Ahlback sur un genu varum de 10° partiellement réductible.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été suspecté cliniquement et a été confirmé par l'imagerie.\n\n- Biologie : sans particularités. L'imagerie : Radiographie des 2 genoux de face + profil + incidence fémoro-patellaire, pangonométrie : Gonarthrose bilatérale. Gonarthrose droite tricompartimentale essentiellement fémoro-tibiale interne stade 4 d'Ahlback sur un genu varum de 10° partiellement réductible.\n\n- Gonarthrose droite tricompartimentale sur genu varum de 10° partiellement réductible, symptomatique et résistante au traitement médical bien conduit\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Coaprovel 300/25 mg 1 cp/jour, Tahor 10 mg 1 cp*2/j, Perfalgan 1g*3/j en IV, Remplissage, Appareillage de sommeil. Préparation du patient sur le plan anesthésique.\n\n - Chirurgicale : Prothèse totale du genou droit\n\nLe suivi : Surveillance état général, constantes hémodynamiques, état local, mollets.\n\nTraitement anticoagulant.Traitement Antalgique. Radiographie de contrôle postopératoire à J0 : genou droit de face + profil. Biologie de contrôle à J1 postopératoire. Verticalisation J0 et appui total immédiat. Kinésithérapie. Changement de pansement 1j/2.\n\nTraitement de sortie\n\nXarelto 10 mg 1 cp/j pendant 14 jours postopératoire\n\nParacétamol 500 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nIzalgi 500/25 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 5 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1e gélule le soir pendant 5 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation des agrafes à J14 postopératoire si cicatrisation complète par une I.D.E\n\nKinésithérapie\n\nRDV de contrôle dans 60 jours postopératoire avec radiographie du genou droit de contrôle de face + profil avec Dr Fermin Uchan\n\nConclusion\n\nGonarthrose tricompartimentale sur genu varum de 10° résistante au traitement médical chez un patient de 68 ans, qui a bénéficié d'une PTG droite avec suites simples.\n\nSignataire : Dr Fermin Uchan.\n"
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"M2116"
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"Déformation en varus, non classée ailleurs - Genou"
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"NFKA008"
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"Remplacement de l'articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation supérieure à 10° dans le plan frontal"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00215 | 00215 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | General | {
"name": "Jacqueline Bocage",
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"admission_mode": "domicile",
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"M161"
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"description": [
"Autres coxarthroses primaires"
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"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRC",
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],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 18/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Jacqueline Bocage, âgée de 52 ans, qui consulte pour douleurs de la hanche gauche.\n\nAntécédents\n\nMédicaux HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg, syndrome d'apnée du sommeil sous appareillage, obésité mal suivie.\n\nChirurgicaux Césarienne en 2000, appendicectomie en 2006.\n\nFamiliaux HTA chez les parents et la fratrie.\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nMode de vie Non tabagique, éthylisme occasionnel 1 fois/10 jours, travaille à la mairie poste administratif, pratique la marche 2 fois par semaine, vit avec son époux et son fils, appartement en RDC.\n\nHistoire de la maladie : Remonte à 02 ans, marquée par l'installation d'une douleur de la hanche gauche, d'évolution progressive, d'horaire mécanique puis devenue mixte, limitant le périmètre de marche et retentissant sur les activités de la vie quotidienne telles que les courses. La patiente a été mise initialement sous traitement fonctionnel : traitement médical antalgique et kinésithérapie mais sans amélioration.\n\nCliniquement :\n\nPoids 110 kg, Taille 1m70, soit un IMC de 38\n\nPatiente marche avec légère boiterie du côté gauche sans aides techniques\n\nAppui bipodal stable\n\nAppui unipodal droit stable\n\nAppui unipodal gauche légèrement instable\n\nMembres inférieurs isolongs\n\nMobilité hanche gauche 90/0/40/20/30/10, hanche droite 120/10/40/30/40/40\n\nTest de FADRI et de FABER de la hanche gauche douloureux\n\nRachis lombaire indolore\n\nAbsence de foyer infectieux patent\n\nÀ l'imagerie : Radiographie du bassin de face + Hanche gauche centrée de face + Hanche gauche de profil : Coxarthrose gauche avec pincement complet. Absence de signes en faveur d'une coxarthrose de la hanche droite.\n\nPatiente, sera programmée le 19/08/2024 pour prise en charge chirurgicale, par arthroplastie totale de la hanche gauche.\n\nDr Jean Tahhar .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 19/08/2024\n\nChirurgien : Dr Jean Tahhar.\n\nDiagnostic : Coxarthrose unilatérale gauche primaire symptomatique\n\nIntervention : Arthroplastie totale de la hanche gauche par une prothèse totale de hanche gauche PTH\n\nSous AG en décubitus dorsal sur table ordinaire\n\nInstallation stérile de la hanche gauche et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\nAbord antérieur de la hanche gauche selon HUETER\n\nÉlectrocoagulation des vaisseaux circonflexes antérieurs\n\nCapsulectomie\n\nCoupe du col du fémur à 6mm selon la planification préopératoire\n\nExtraction de la tête fémorale\n\nPréparation du cotyle par un fraisage de taille progressif jusqu'à la taille de 48\n\nMise en place d'un cotyle définitif impacté de taille 48\n\nMise en place de l'insert en polyéthylène taille 48/32\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nPréparation du fémur jusqu'à la râpe de taille 11\n\nMise en place des implants d'essai et réduction\n\nTesting stable, notamment en rotation externe, membres inférieurs isolongs\n\nMise en place de la tige fémorale standard définitive impactée non cimentée de taille 11\n\nMise en place d'une tête fémorale 32 mm céramique, col 0 et réduction\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nFermeture plan par plan sans drain de redon\n\nFermeture de la peau par un surjet intradermique de Monocryl résorbable\n\nPansement stérile\n\nSuites postopératoires :\n\nRadiographie postopératoire immédiate (Bassin de face)\n\nBiologie de contrôle postopératoire à J1 postopératoire\n\nTraitement anti-coagulant\n\nTraitement antalgique\n\nTraitement habituel\n\nSurveillance température, constantes hémodynamiques, état local, mollets\n\nVerticalisation avec appui total J0, marche J0\n\nChangement de pansement 1j/2\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Jacqueline Bocage, 52 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 18/08/2024 au 21/08/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation Coxarthrose unilatérale gauche primaire symptomatique et résistante au traitement médical bien conduit\n\nAntécédents\n\nMédicaux HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg, syndrome d'apnée du sommeil sous appareillage, obésité mal suivie.\n\nChirurgicaux Césarienne en 2000, appendicectomie en 2006.\n\nFamiliaux HTA chez les parents et la fratrie.\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nMode de vie Non tabagique, éthylisme occasionnel 1 fois/10 jours, travaille à la mairie poste administratif, pratique la marche 2 fois par semaine, vit avec son époux et son fils, appartement en RDC.\n\nTraitement à l'entrée Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Perfalgan 1g*3/j en IV, Oxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6h si besoin et en absence de contre-indications, Remplissage vasculaire. Appareillage de sommeil le soir et sevrage tabagique.\n\nHistoire de la maladie Remonte à 02 ans, marquée par l'installation d'une douleur de la hanche gauche, d'évolution progressive, d'horaire mécanique puis devenue mixte, limitant le périmètre de marche et retentissant sur les activités de la vie quotidienne telles que les courses. La patiente a été mise initialement sous traitement fonctionnel : traitement médical antalgique et kinésithérapie mais sans amélioration.\n\nExamen clinique : Examen général strictement normal. Poids 110 kg, Taille 1m70, soit un IMC de 38. Examen orthopédique : Patiente marche avec légère boiterie du côté gauche sans aides techniques. Appui bipodal stable. Appui unipodal droit stable. Appui unipodal gauche légèrement instable. Membres inférieurs isolongs. Mobilité hanche gauche 90/0/40/20/30/10, hanche droite 120/10/40/30/40/40. Test de FADRI et de FABER de la hanche gauche douloureux. Rachis lombaire indolore. Absence de foyer infectieux patent.\n\nExamens complémentaires : Biologie : Strictement normale, absence de syndrome inflammatoire biologique. À l'imagerie : radiographie du bassin de face + Hanche gauche centrée de face + Hanche gauche de profil : Coxarthrose gauche avec pincement complet. Absence de signes en faveur d'une coxarthrose de la hanche droite.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic clinique a été suspecté devant l'examen clinique et a été confirmé par l'imagerie.\n\n- Biologie : Strictement normale, absence de syndrome inflammatoire biologique. À l'imagerie : radiographie du bassin de face + Hanche gauche centrée de face + Hanche gauche de profil : Coxarthrose gauche avec pincement complet. Absence de signes en faveur d'une coxarthrose de la hanche droite.\n\n- Coxarthrose gauche primaire unilatérale symptomatique et résistante au traitement médical bien conduit\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Perfalgan 1g*3/j en IV, Oxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6h si besoin et en absence de contre-indications, Remplissage vasculaire. Appareillage de sommeil le soir et sevrage tabagique. Préparation de la patiente sur le plan anesthésique.\n\n - Chirurgicale : Arthroplastie totale de la hanche gauche par une PTH gauche\n\n- Radiographie postopératoire immédiate (Bassin de face)\n\n- Biologie de contrôle postopératoire à J1 postopératoire\n\n- Traitement anti-coagulant\n\n- Traitement antalgique\n\n- Traitement habituel\n\n- Surveillance température, constantes hémodynamiques, état local, mollets\n\n- Verticalisation avec appui total J0, marche J0\n\n- Changement de pansement 1j/2\n\nTraitement de sortie\n\nXarelto 10 mg 1 cp à heure fixe pendant 35 jours postopératoire.\n\nIzalgi 500/25 mg 1 cp toutes les 6 heures pendant 10 jours.\n\nParacétamol 500 mg 1 cp toutes les 6 heures pendant 10 jours.\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours.\n\nEsoméprazole 30 mg 1e gélule le soir pendant 05 jours.\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation du pansement si cicatrisation complète par une I.D.E.\n\nAutorééducation\n\nArrêt de travail pendant 45 jours jusqu'au prochain RDV de consultation externe\n\nActivité sportive limitée à la marche\n\nRDV de contrôle avec Dr Jean Tahhar à J45 postopératoire avec radiographie de contrôle bassin de face\n\nConclusion\n\nCoxarthrose primaire unilatérale symptomatique chez une femme de 52 ans, auparavant autonome, qui a bénéficié d'une PTH céramique/polyéthylène non cimentée.\n\nSignataire : Dr Jean Tahhar.\n"
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"M161"
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"description": [
"Autres coxarthroses primaires"
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"primary_procedure": {
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"NEKA020"
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"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00216 | 00216 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
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"Autres atteintes du ménisque - CAME"
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"CRC",
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"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 18/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Laurent Champauzas, âgé de 28 ans, footballeur amateur, qui consulte pour gonalgie droite avec gêne fonctionnelle importante.\n\nAntécédents médicaux : RAS\n\nAntécédents chirurgicaux : RAS\n\nAllergies : RAS\n\nMode de vie : non tabagique, éthylisme occasionnel à un rythme de 1 fois/semaine, interne en biologie, footballeur amateur, vit avec sa compagne, appartement 3ème étage avec ascenseur.\n\nHistoire de la maladie : Remonte à plus de 6 mois, marquée par l'apparition d'une gonalgie droite de type mécanique d'évolution progressive avec gêne fonctionnelle importante surtout dans les activités sportives et montée des escaliers. Le traitement fonctionnel est complètement inefficace.\n\nÀ l'examen clinique : Patient marche sans boiterie sans aides techniques. Morphotype des 2 genoux en genu varum de 2 TD. mobilité du genou droit : 0-5-140, mobilité du genou gauche 0-0-140. Absence de laxité frontale et sagittale du genou droit. Tests méniscaux du genou droit : Grinding test et Mac Murray positifs en rotation interne et en rotation externe.\n\nÀ l'imagerie : À la radiographie du genou droit de face + profil + DFP : Absence de lésions osseuses. Absence de signes d'arthrose. À l'IRM du genou droit : Atteinte dégénérative complexe du ménisque interne et du ménisque externe du genou droit avec présence de fissures étendues. Intégrité du pivot central et des ligaments collatéraux. Cartilage globalement conservé.\n\nPatient, programmé ce jour soit le 18/08/2024, pour exploration arthroscopique de son genou droit en ambulatoire.\n\nDr Seyit Collari.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Gonalgie droite avec gêne fonctionnelle importante évoluant depuis plus de 6 mois et résistante au traitement fonctionnel initial chez un jeune de 28 ans, footballeur amateur, sans notion de traumatisme initial.\n\nDate de l'intervention : 18/08/2024\n\nDiagnostic : Lésions dégénératives du ménisque interne et externe du genou droit\n\nChirurgien : Dr Seyit Collari\n\nIntervention : Méniscectomie partielle interne et externe du genou droit par arthroscopie\n\nSous Rachianesthésie en décubitus dorsal sur table ordinaire\n\nAppui permettant la flexion du genou droit de 90°, appui sur la face externe de la cuisse droite\n\nGarrot pneumatique gonflé à 350 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage du membre inférieur droit selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\nAbord antéro-externe du genou droit pour l'optique\n\nAbord antéro-interne du genou droit pour l'instrumentation\n\nÀ l'exploration : intégrité du pivot central. Absence de lésion cartilagineuse. À l'exploration du compartiment médial : ménisque interne présente une fissure complexe dégénérative avec languettes instables => Méniscectomie partielle et régularisation des berges méniscales. À l'exploration du compartiment latéral : le ménisque externe est également le siège de lésions dégénératives avec fragments instables => Méniscectomie partielle et régularisation soigneuse des berges méniscales.\n\nLavage abondant.\n\nFermeture par des 2 points cutanés simples par du vicryl rapide 3/0.\n\nPansement stérile compressif et lâchage du garrot pneumatique.\n\nSuites postopératoires :\n\nTraitement antalgique\n\nAppui total immédiat\n\nSortie prévue ce jour après indolence et résolution des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Laurent Champauzas, âgé de 28 ans, footballeur amateur, a été opéré en ambulatoire dans le service le 18/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Champauzas a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nIzalgi 500/25 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nParacétamol 500 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 05 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1e gélule/j le soir pendant 05 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation du pansement à J14 postopératoire par une I.D.E\n\nKinésithérapie : appui total, physiothérapie antalgique, assouplissement, lutte anti-flessum\n\nRdv de contrôle avec Dr Seyit Collari dans 21 jours\n\nArrêt de travail initial de 21 jours jusqu'au prochain RDV de consultation\n\nArrêt sportif pendant 3 mois\n\nDr Seyit Collari .\n"
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320,
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"primary_diagnosis": {
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"M2334"
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"description": [
"Autres atteintes du ménisque - CAME"
]
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"primary_procedure": {
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"NFFC003"
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"description": [
"Méniscectomies latérale et médiale du genou, par arthroscopie"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00217 | 00217 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Alpaslan Chauveau",
"age": {
"value": 37,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S6261"
],
"description": [
"Fracture ouverte d'un autre doigt"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 12/08/2024,\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Alpaslan Chauveau, âgé de 37 ans, qui consulte pour traumatisme ouvert de l'index droit .\n\nCirconstances de survenue :\n\nCe jour, vers 13h30, le patient a été victime d'un accident de travail, par écrasement de la main droite par un objet lourd, entraînant un traumatisme ouvert de l'index droit, amenant le patient à consulter nos urgences.\n\nAntécédents :\n\nmédicaux : RAS\n\nchirurgicaux : ligamentoplastie LCA du genou droit en 2023\n\nPas d'allergie médicamenteuse\n\nNon tabagique, éthylisme occasionnel 1 fois / semaine\n\nMécanicien, main dominante du côté gauche\n\nCliniquement :\n\nOuverture cutanée de 1 cm à bords déchiquetés, sur la face dorsale de P1 de l'index droit, zone 4. Craquement à la palpation de P1. TRC du doigt immédiat. Pas de déficit sensitivo-moteur. Reste de l'examen des autres doigts, de la main droite et du poignet droit sans particularité.\n\nÀ l'imagerie :\n\nRadiographies de l'index droit de face + profil : fracture comminutive de P1 de l'index avec fragmentation osseuse et présence d'un gros fragment instable.\n\nNettoyage du doigt et pansement stérile. Sérovaccination antitétanique après vérification du statut vaccinal du patient, administration de 2g d'Augmentin en IV. Patient transféré en urgence au bloc opératoire pour prise en charge chirurgicale.\n\nDr Eliane Morel.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Fracture ouverte comminutive de P1 de l'index droit chez un travailleur manuel avec main dominante du côté gauche\n\nDate de l'intervention : 12/08/2024\n\nChirurgien : Dr Eliane Morel\n\nIntervention : Parage + lavage + ablation d'un fragment osseux\n\nPatient sous ALR en décubitus dorsal, membre supérieur droit sur table à main\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 250 mmHG\n\nInstallation stérile du membre supérieur droit et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018.\n\nIl s'agit d'une ouverture de 1 cm à bords déchiquetés de la zone 4 de P1 de l'index droit.\n\nLavage et parage cutané. Absence de corps étranger.\n\nPar ailleurs, fracture comminutive de P1 avec gros fragment dorsal instable, libre, non vascularisé et sans continuité mécanique avec le reste de l'os => ablation du fragment osseux pathologique tout en préservant la continuité structurelle de l'os restant.\n\nSection partielle de 60% du tendon extenseur de l'index droit => renforcement par un point en U par du fil PDS 3/0. Pédicules et nerfs collatéraux radiaux et ulnaires intacts.\n\nContrôle scopique : ok.\n\nLâchage du garrot : TRC du doigt immédiat\n\nSuture cutanée par de l'éthilon 4/0.\n\nPansement stérile et mise en place d'une attelle de Zimmer de l'index droit.\n\nSuites postopératoires :\n\nSurveillance du TRC, examen neurologique du doigt, état local\n\nAugmentin 1g *3/j en IV\n\nPerfalgan 1g*4/j en IV\n\nChangement de pansement 1j/2 en gardant l'attelle\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Alpaslan Chauveau a été opéré en ambulatoire en urgence dans le service le 12/08/2024 pour fracture ouverte de P1 de l'index droit (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Chauveau a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nContrôle clinique aux urgences d'orthopédie à J2 postopératoire pour contrôle du TRC du doigt, surveillance d'un syndrome des loges de la main droite suite au mécanisme d'écrasement\n\nParacétamol 1000 mg 1cp*4/j pendant 10 jours\n\nAugmentin 1000 mg 1c*3/j pendant 5 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E, ablation des fils à J12 postopératoire par une I.D.E tout en gardant l'attelle de Zimmer\n\nRdv avec Dr Eliane Morel dans 21 jours avec des radiographies de contrôle de l'index Face + Profil.\n\nArrêt de travail initial de 3 mois\n\nDr Eliane Morel .\n"
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"word_count": [
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334,
194
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S6261"
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"Fracture ouverte d'un autre doigt"
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"primary_procedure": {
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"MJCA012"
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"description": [
"Exérèse partielle d'un os de la main sans interruption de la continuité, par abord direct [MDFA002] + Réparation de plaie de l'appareil extenseur d'un doigt par suture sur un rayon de la main, par abord direct"
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"discharge_mode": null,
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00218 | 00218 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | General | {
"name": "Andrés Rinjonneau",
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"M751"
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"description": [
"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
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"type_of_care": "Chirurgie du membre supérieur (hors prothèses), en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 21/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Andrés Rinjonneau, 42 ans, qui consulte pour douleurs de l'épaule droite.\n\nAntécédents\n\nMédicaux Obésité (IMC à 32) non suivie, apnée du sommeil sous appareillage.\n\nChirurgicaux Opéré pour fracture des 2 os de la jambe droite en 2022 avec suites simples.\n\nFamiliaux HTA essentielle chez la fratrie, diabète de type 2 non insulinodépendant chez la mère.\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nMode de vie Tabagique à 20 PA, éthylisme occasionnel 1f/semaine, Travailleur manuel plombier, main dominante du côté droit, sédentaire ne pratique pas du sport, vit avec son épouse et ses 2 enfants dans un pavillon.\n\nCliniquement Examen général strictement normal. Poids: 93 kg, taille: 1m70 soit un IMC: 32. Examen orthopédique : Absence d'amyotrophie de la fosse supra-épineuse de l'épaule droite. Absence d'amyotrophie de la fosse infra-épineuse de l'épaule droite. Absence de signes inflammatoires locaux de l'épaule droite. Mobilité de l'épaule droite (actif/passif) : Antépulsion 120°/180°, Abduction 90°/180°, Rotation interne T12/T12, RE1 30°/60°, RE2 20°/60°. Mobilité de l'épaule gauche normale et indolore. Tests du conflit sous acromial de l'épaule droite : Test de Neer, Hawkins et Yocum positifs. Tests de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite : Test de Jobe positif. Teste de Patte, Clairon et Portillon négatifs. Test de Gerber et Press-belly test négatifs. Test de la longue portion du biceps de l'épaule droite : Palm-up test positif. Examen de l'épaule gauche strictement normal. Par ailleurs, pas de déficit sensitivo-moteur du membre supérieur droit. Pouls périphériques présents et symétriques.\n\nÀ l'imagerie : Radiographie de l'épaule droite de face en rotation neutre, rotation externe et rotation inter + Profil de l'omoplate droite : Arthrose acromio-claviculaire. Absence d'arthrose gléno-humérale. Espace sous acromial réduit en faveur d'un syndrome d'empiètement de l'épaule droite.. Critical shoulder angle à 36°>35°. Acromion crochu type 3 de Bigliani. Échographie de l'épaule droite : Rupture transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction modérée. Tendinopathie du long biceps avec aspect épaissi et hypoéchogène. Bursite sous acromiale significative. IRM de l'épaule droite : Rupture complète et transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction stade 1 de Patte. Présence de quelques stries graisseuses soit stade 1 de Bernageau et Goutallier. Oedème du tendon du long biceps sans rupture associée. Bourse sous acromiale épaissie en faveur avec un syndrome d'empiètement de l'épaule. Arthrose acromio-claviculaire modérée.\n\nDr Jean-claude Drumeaux .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 21/08/2024\n\nChirurgien : Dr Jean-Claude Drumeaux.\n\nDiagnostic : Rupture transfixiante dégénérative du tendon supra-épineux de l'épaule droite\n\nIntervention : Réinsertion du tendon supra-épineux + ténotomie du long biceps + acromioplastie antéro-latérale\n\nSous AG en position Beach Chair\n\nInstallation stérile et badigeonnage du membre supérieur droit selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nAbord transdeltoïdien antérolatéral de l'épaule droite\n\nRupture transfixiante du tendon supra-épineux peu rétracté. Le moignon est réductible. Avivement du footprint qui est le lieu d'insertion osseuse au niveau de la tête humérale et réinsertion par 1 ancre multifixe.\n\nAcromion crochu. Acromioplastie antéro-latérale avec prudence.\n\nTénotomie de la longue portion du biceps.\n\nLavage abondant au sérum physiologique.\n\nFermeture plan par plan.\n\nPansement stérile.\n\nImmobilisation de l'épaule droite par un Dujarrier.\n\nSuites postopératoires :\n\nSurveillance de l'état général, constantes hémodynamiques, état local\n\nRadiographie de l'épaule droite postopératoire à J1 : Face en rotation neutre\n\nKinésithérapie\n\nTraitement antalgique et anti-inflammatoire\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Andrés Rinjonneau, 42 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 21/08/2024 au 24/08/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation Douleurs de l'épaule droite en rapport avec une rupture du tendon supra-épineux sans notion de traumatisme précédent.\n\nAntécédents\n\nMédicaux Obésité (IMC à 32) non suivie, apnée du sommeil sous appareillage.\n\nChirurgicaux Opéré pour fracture des 2 os de la jambe droite en 2022 avec suites simples.\n\nFamiliaux HTA essentielle chez la fratrie, diabète de type 2 non insulinodépendant chez la mère.\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.\n\nMode de vie Tabagique à 20 PA, éthylisme occasionnel 1f/semaine, Travailleur manuel plombier, main dominante du côté droit, sédentaire ne pratique pas du sport, vit avec son épouse et ses 2 enfants dans un pavillon.\n\nTraitement à l'entrée Perfalgan 1g*3/j en IV. Apranax 550 mg 1 cp matin et soir. Esoméprazole 1e gélule/j le soir. Appareillage du sommeil. Sevrage tabagique.\n\nHistoire de la maladie Patient consulte pour douleurs de l'épaule droite depuis 02 ans sans notion de traumatisme précédent. Remonte à 6 mois, marquée par l'accentuation des douleurs devenant résistantes au traitement médical + limitation de la mobilité active dans les secteurs de l'antépulsion et de l'abduction de l'épaule droite. Le patient a déjà eu 2 infiltrations et 20 séances de kinésithérapie avec légère amélioration.\n\nExamen clinique : Examen général strictement normal. Poids: 93 kg, taille: 1m70 soit un IMC: 32. Examen orthopédique : Absence d'amyotrophie de la fosse supra-épineuse de l'épaule droite. Absence d'amyotrophie de la fosse infra-épineuse de l'épaule droite. Absence de signes inflammatoires locaux de l'épaule droite. Mobilité de l'épaule droite (actif/passif) : Antépulsion 120°/180°, Abduction 90°/180°, Rotation interne T12/T12, RE1 30°/60°, RE2 20°/60°. Mobilité de l'épaule gauche normale et indolore. Tests du conflit sous acromial de l'épaule droite : Test de Neer, Hawkins et Yocum positifs. Tests de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite : Test de Jobe positif. Teste de Patte, Clairon et Portillon négatifs. Test de Gerber et Press-belly test négatifs. Test de la longue portion du biceps de l'épaule droite : Palm-up test positif. Examen de l'épaule gauche strictement normal. Par ailleurs, pas de déficit sensitivo-moteur du membre supérieur droit. Pouls périphériques présents et symétriques.\n\nExamens complémentaires : Biologie strictement normal : absence de syndrome inflammatoire biologique. À l'imagerie : Radiographie de l'épaule droite de face en rotation neutre, rotation externe et rotation inter + Profil de l'omoplate droite : Arthrose acromio-claviculaire. Absence d'arthrose gléno-humérale. Espace sous acromial réduit en faveur d'un syndrome d'empiètement de l'épaule droite.. Critical shoulder angle à 36°>35°. Acromion crochu type 3 de Bigliani. Échographie de l'épaule droite : Rupture transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction modérée. Tendinopathie du long biceps avec aspect épaissi et hypoéchogène. Bursite sous acromiale significative. IRM de l'épaule droite : Rupture complète et transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction stade 1 de Patte. Présence de quelques stries graisseuses soit stade 1 de Bernageau et Goutallier. Oedème du tendon du long biceps sans rupture associée. Bourse sous acromiale épaissie en faveur avec un syndrome d'empiètement de l'épaule. Arthrose acromio-claviculaire modérée.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été évoqué à l'examen clinique devant le testing de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite. Il a été confirmé à l'IRM de l'épaule droite.\n\n- Biologie strictement normal : absence de syndrome inflammatoire biologique. À l'imagerie : Radiographie de l'épaule droite de face en rotation neutre, rotation externe et rotation inter + Profil de l'omoplate droite : Arthrose acromio-claviculaire. Absence d'arthrose gléno-humérale. Espace sous acromial réduit en faveur d'un syndrome d'empiètement de l'épaule droite.. Critical shoulder angle à 36°>35°. Acromion crochu type 3 de Bigliani. Échographie de l'épaule droite : Rupture transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction modérée. Tendinopathie du long biceps avec aspect épaissi et hypoéchogène. Bursite sous acromiale significative. IRM de l'épaule droite : Rupture complète et transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction stade 1 de Patte. Présence de quelques stries graisseuses soit stade 1 de Bernageau et Goutallier. Oedème du tendon du long biceps sans rupture associée. Bourse sous acromiale épaissie en faveur avec un syndrome d'empiètement de l'épaule. Arthrose acromio-claviculaire modérée.\n\n- Rupture dégénérative du tendon supra-épineux avec rétraction stade 1 de Patte, dégénérescence graisseuse et atrophie musculaire stade 1 de Goutallier et Bernageau, acromion crochu stade 1 de Bigliani.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Traitement médical et fonctionnel : le patient a déja eu 2 infiltrations de l'épaule droite par du Diprostène. Il a eu 20 séance de kinésithérapie.\n\n - Traitement chirurgical : Réinsertion tendineuse du supra-épineux par abord direct + ténotomie du long biceps + acromioplastie antéro-latérale.\n\n- Patient sortant après 03 séances de kinésithérapie au service, indolence totale.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 500 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nApranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 10 jours\n\nEsoméprazole 30 mg 1 cp le soir pendant 10 jours\n\nIzalgi 500/25 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 et ablation des points à J14 postopératoire par une I.D.E\n\nKinésithérapie\n\nSevrage tabagique\n\nRDV de contrôle dans 1 mois postopératoire avec Dr Jean-claude Drumeaux pour contrôle clinique.\n\nConclusion\n\nRupture dégénérative de la coiffe des rotateurs chez un patient âgé de 42 ans, aux atcds d'obésité et apnée de sommeil, travailleur manuel avec main dominante du côté droit ayant bénéficié d'une réparation par voie directe + acromioplastie antéro-latérale.\n\nSignataire : Dr Jean-claude Drumeaux.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"M751"
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"Syndrome de la coiffe des rotateurs"
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"MJEA006"
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"Réinsertion et/ou suture de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par abord direct"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00219 | 00219 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | General | {
"name": "Claude Venezia",
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"Fracture fermée de la clavicule"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Claude Venezia, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 14/08/2024 au 22/08/2024 pour fracture fermée de la clavicule droite.\n\nMotif d'hospitalisation Traumatisme fermé de la jambe droite en rapport avec une fracture fermée de la clavicule droite\n\nAntécédents médicaux Trouble anxieux sous Lysanxia 10 mg 1 cp matin et soir, HTA sous Coaprovel 300/12,5 mg 1cp le matin, dyslipidémie sous Tahor 10 mg 1 cp le soir\n\nChirurgicaux Appendicectomie en 2000, Cholécystectomie en 2001, PTH droite en 2017\n\nFamiliaux Cancer du sein chez la soeur, Maladie de Crohn chez la fratrie, Cancer du sein chez la mère\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse\n\nMode de vie Tabagique à 30 PA sevré il y a 25 ans, éthylisme occasionnel, retraitée était professeur universitaire de mathématiques, autonome, vit avec sa sœur dans un appartement au 3ème étage avec ascenseur.\n\nTraitement à l'entrée Perfalgan 1g*3/j en IV, Lysanxia 10 mg 1 cp matin et soir, Coaprovel 300/12,5 mg 1 cp le matin, Tahor 10 mg 1 cp le soir, Esoméprazole 30 mg 1 cp le soir, Remplissage par une poche de 1000 ml de bionolyte G5 sur 24h.\n\nHistoire de la maladie Remonte à ce jour, la patiente a été victime d'un accident domestique : chute de sa propre hauteur et réception sur le moignon de l'épaule droite entraînant un traumatisme fermé de l'épaule droite. La patiente a été ramenée par les pompiers à nos urgences.\n\nExamen clinique : Examen général : patiente répond bien aux questions mais très anxieuse, SGW 15/15, absence de point d'impact crânien, TA 17/09, FC 80 bpm, eupnéique, Sao2 97% en air ambiant, auscultation cardiopulmonaire strictement normale. Examen abdominal strictement normal. Examen orthopédique : impotence fonctionnelle partielle de l'épaule droite, pas d'ouverture cutanée, douleur à la palpation du tiers moyen de la clavicule droite, sensation de craquement et de mobilité à la palpation du tiers moyen de la clavicule droite, pas de déficit sensitivo-moteur, pouls périphériques présents et symétriques.\n\nExamens complémentaires : Biologie : Anémie avec Hb à 9,5 g/dL, VGM à 70 fL, TCMH à 22 pg et CCMH à 31 g/dL. Hypokaliémie à 3 mmol/L. ECG : rythme sinusal régulier à 80 bpm avec axe et intervalles normaux, et ondulations P, QRS et T normales, compatible avec un ECG normal malgré une tachycardie légère. Imagerie : Radiographie du thorax de face : strictement normale. Radiographie de la clavicule droite de face : fracture du tiers moyen de la clavicule droite légèrement déplacée.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été évoqué devant l'interrogatoire et l'examen physique. Il a été confirmé à l'imagerie montrant une fracture légèrement déplacée du tiers moyen de la clavicule droite.\n\n- Biologie : Anémie avec Hb à 9,5 g/dL, VGM à 70 fL, TCMH à 22 pg et CCMH à 31 g/dL. Hypokaliémie à 3 mmol/L. ECG : rythme sinusal régulier à 80 bpm avec axe et intervalles normaux, et ondulations P, QRS et T normales, compatible avec un ECG normal malgré une tachycardie légère. Imagerie : Radiographie du thorax de face : strictement normale. Radiographie de la clavicule droite de face : fracture du tiers moyen de la clavicule droite légèrement déplacée.\n\n- Fracture fermée du tiers moyen de la clavicule droite.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Lovenox 4000 UI 1e inj/j en SC à 18h. Perfalgan 1g*3/j en IV, Lysanxia 10 mg 1 cp matin et soir, Coaprovel 300/12,5 mg 1 cp le matin, Tahor 10 mg 1 cp le soir, Esoméprazole 30 mg 1 cp le soir, Remplissage par une poche de 1000 ml de bionolyte G5 sur 24h. Patiente scopée avec surveillance des constantes hémodynamiques. Avis cardiologie pour tension artérielle élevée et prise en charge spécifique. Avis psychiatrique pour décompensation de troubles anxieux. Correction de l'hypokaliémie par supplémentation potassique avec biologie de contrôle et vérification de l'absence de signes électriques en faveur à l'ECG.\n\n - Orthopédique : immobilisation par un Dujarrier pendant 6 semaines avec radiographie de contrôle post-immobilisation de la clavicule droite de face n'objectivant pas de déplacement secondaire.\n\n- Prise en charge des décompensations de tares à savoir HTA, trouble anxieux. Immobilisation doit être gardée pendant 6 semaines avec radios de contrôle à J0, J7,J21 et J45 post-immobilisation.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1000 mg 1cp*3/j pendant 10 jours.\n\nOxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures si besoin et absence de contre-indications pendant 5 jours.\n\nImmobilisation par Dujarrier pendant 06 semaines avec RDV pour contrôle radiographique avec Dr Engin Marques de sa à J21 et J45 post-immobilisation.\n\nConclusion\n\nFracture de la clavicule droite fermée non compliquée chez une femme âgée de 83 ans qui a bénéficié d'un traitement orthopédique avec suites simples.\n\nSignataire : Dr Engin Marques de sa.\n"
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S4200"
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"description": [
"Fracture fermée de la clavicule"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00220 | 00220 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | General | {
"name": "Yvonne Le galudec-constantin",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S5250"
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"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius"
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},
"type_of_care": "Chirurgie du membre supérieur (hors prothèses), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 11/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Yvonne Le galudec-constantin, âgée de 76 ans, qui consulte pour traumatisme fermé de son poignet droit par le biais de son médecin traitant à 2 jours du traumatisme.\n\nCirconstances de survenue : La patiente a été victime le 09/08/2025 d'un accident domestique : chute de sa propre hauteur et réception sur la main droite, poignet droit en flexion, entraînant un traumatisme fermé du poignet droit amenant la patiente à consulter son médecin traitant. Elle a été immobilisée par une attelle amovible de poignet. Elle nous a été adressée ce jour pour complément de prise en charge, après avoir réalisé des radiographies du poignet retrouvant une fracture de l'extrémité inférieure du radius droit.\n\nAntécédents personnels : Médicaux : Hypertension artérielle.\n\nChirurgicaux : opérée d'une PTH droite en 2022 sur coxarthrose.\n\nPas d'allergie médicamenteuse.\n\nVit seule, retraitée, institutrice, non tabagique, non alcoolique, main dominante du côté droit.\n\nCliniquement : Patiente en bon état neurologique apparent. SGW 15/15. Absence de point d'impact crânien. TA 14/07, FC 80 bpm, Sao2 98% en air ambiant, Auscultation cardiopulmonaire strictement normale. Examen orthopédique : attitude du traumatisé du membre supérieur droit soutenu par le membre supérieur controlatéral. Impotence fonctionnelle totale du poignet droit. Déformation en ventre de fourchette du poignet droit. Tuméfaction + douleur de la face antérieure du poignet droit. Absence d'ouverture cutanée. Absence de déficit sensitivo-moteur notamment dans le territoire du nerf médian. Pouls périphériques présents et symétriques. L'examen orthopédique des autres segments est strictement normal.\n\nÀ l'imagerie : Radiographies du poignet droit de face + profil : Fracture de l'extrémité inférieure du radius droit, extra-articulaire, à bascule antérieure : fracture de Goyrand-Smith.\n\nLa patiente a été hospitalisée par le biais des urgences. Elle sera opérée ce jour, après bilan pré-anesthésie générale complet et 6h de jeun pour une réduction + ostéosynthèse à ciel ouvert de l'extrémité inférieure du radius droit.\n\nDr Alain Cuevas lavid .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 11/08/2024\n\nChirurgien : Dr Alain Cuevas Lavid.\n\nDiagnostic : Fracture fermée extra-articulaire de l'extrémité inférieure du radius droit, à bascule antérieure.\n\nIntervention : Réduction + ostéosynthèse à ciel ouvert par une plaque LCP de l'extrémité inférieure du radius droit.\n\nPatiente en décubitus dorsal, sous ALR, membre supérieur droit sur table à bras\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit, gonflé à 250 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\nAbord antérieur de Henry modifié du poignet droit\n\nIncision du fascia antébrachial en dehors du fléchisseur radial du carpe. Incision de la gaine du fléchisseur radial du carpe.\n\nTendon du fléchisseur radial du carpe écarté en médial avec les fléchisseurs des doigts Artère radiale protégée et écartée en latéral\n\nDiscision des muscles fléchisseurs. Abord du muscle carré pronateur. Désinsertion du muscle carré pronateur en L en commençant par son bord externe au niveau du radius distal au bistouri électrique et à la rugine.\n\nFracture transversale simple extra-articulaire de l'extrémité inférieure du radius droit, à déplacement antérieur. Réduction à ciel ouvert et maintien de la réduction par une broche styloïdienne. Ostéosynthèse par une plaque LCP antérieure du radius distal. Mise en place de 4 vis corticales + 4 vis épiphysaires. Contrôle scopique : ok. Ablation de la broche styloïdienne. Contrôle scopique : ok.\n\nFermeture plan par plan sur un drain de Redon aspiratif.\n\nPansement stérile et confection d'un Dujarier.\n\nSuites postopératoires :\n\nParacetamol 1g*4/j\n\nTraitement habituel.\n\nSurveillance constantes hémodynamiques, état local lors du changement de pansement, drain, recherche d'un déficit sensitivo-moteur (médian +++).\n\nChangement de pansement 1j/2, ablation des fils à J15\n\nRadiographie de contrôle postopératoire du poignet droit de face + profil.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Yvonne Le galudec-constantin, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 11/08/2024 au 13/08/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation: Traumatisme fermé du poignet droit en rapport avec une fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius droit à déplacement antérieur : fracture de Goyrand Smith.\n\nAntécédents\n\n- Médicaux : HTA sous Coaprovel 300/25 mg\n\n- Chirurgicaux : PTH droite en 2022 sur coxarthrose\n\n- Familiaux : notion de cancer du sein chez la soeur : tumorectomie chimiothérapie\n\n- Allergies : RAS\n\nMode de vie : Non tabagique, non alcoolique, actuellement retraitée, était institutrice, main dominante côté droit, vit toute seule dans un appartement au 3ème étage avec ascenseur\n\nTraitement à l'entrée : Paracetamol 1g*4/j. Oxynormoro 5mg 1 cp toutes les 6h si besoin et en absence de contre-indication. Coaprovel 300/25 mg 1 cp matin. Biologie complète et ECG dans le cadre d'un bilan pré-AG. Garder la patiente à jeun de 6h pour traitement chirurgical.\n\nHistoire de la maladie : La patiente a été victime le 09/08/2024 d'un accident domestique : chute de sa propre hauteur et réception sur la main droite, poignet droit en flexion, entraînant un traumatisme fermé du poignet droit, amenant la patiente à consulter son médecin traitant. Une première immobilisation a été faite par une attelle de poignet. La patiente nous a été adressée le 11/08/2025 pour complément de prise en charge.\n\nExamen clinique : Patiente en bon état neurologique. SGW 15/15. Absence de point d'impact crânien. TA 14/07, FC 80 bpm, Sao2 98% en air ambiant, Auscultation cardiopulmonaire strictement normale. Examen orthopédique : attitude du traumatisé du membre supérieur droit soutenu par le membre supérieur controlatéral. Impotence fonctionnelle totale du poignet droit. Déformation en ventre de fourchette du poignet droit. Tuméfaction + douleur de la face antérieure du poignet droit. Absence d'ouverture cutanée. Absence de déficit sensitivo-moteur notamment dans le territoire du nerf médian. Pouls périphériques présents et symétriques. L'examen orthopédique des autres segments est strictement normal.\n\nExamens complémentaires : Biologie : RAS. Imagerie : radiographies du poignet droit de face + profil : fracture de l'extrémité inférieure du radius droit, extra-articulaire, à bascule antérieure : fracture de Goyrand Smith.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été suspecté devant l'examen clinique de la patiente : mécanisme de l'accident, la déformation, l'impotence fonctionnelle et la douleur au niveau du poignet droit. Le diagnostic a été confirmé par l'imagerie : par la radiographie du poignet droit de face + profil.\n\n- Imagerie : radiographies du poignet droit de face + profil : fracture de l'extrémité inférieure du radius droit, extra-articulaire, à bascule antérieure : fracture de Goyrand-Smith.\n\n- Fracture fermée non compliquée de l'extrémité inférieure du radius droit à déplacement antérieur : fracture de Goyrand-Smith.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Paracetamol 1g*4/j. Oxynormoro 5mg 1 cp toutes les 6h si besoin. Coaprovel 300/25 mg 1 cp matin. Biologie complète et ECG dans le cadre d'un bilan pré-anesthésique. Garder la patiente à jeun 6h pour traitement chirurgical.\n\n - Chirurgical : réduction + ostéosynthèse à ciel ouvert du radius distal droit par une plaque LCP par abord antérieur de Henry modifié.\n\n- Surveillance de l'état général, surveillance de l'état local lors du changement de pansement, surveillance de signes neurologiques (nerf médian +++).\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp *4/j pendant 10 jours\n\nOxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures pendant 3 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E\n\nAblation des points de suture par une I.D.E à J14 postopératoire si cicatrisation complète\n\nRDV de contrôle clinique et radiologique avec une radiographie du poignet droit de face + profil à J21 postopératoire avec Dr Alain Cuevas Lavid.\n\nAuto-rééducation douce et progressive des doigts et du poignet droits.\n\nConclusion : fracture de Goyrand Smith, non compliquée, du poignet droit chez une femme âgée de 76 ans, aux atcds d'HTA et de PTH droite, opérée à J2 post-traumatisme par une réduction + ostéosynthèse à ciel ouvert par une plaque anatomique type LCP. Suites opératoires simples.\n\nSignataire : Dr Alain Cuevas Lavid.\n"
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"S5250"
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"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius"
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"Ostéosynthèse de fracture de l'extrémité distale d'un os de l'avant-bras, à foyer ouvert"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00221 | 00221 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | General | {
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"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
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"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en hospitalisation complète"
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"CRC",
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique aux urgences\n\nLe 14/08/2024,\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Sorel Bonans, âgé de 12 ans, qui consulte pour traumatisme ouvert de son annulaire droit.\n\nAntécédents personnels :\n\nMédicaux : RAS\n\nChirurgicaux : Opéré pour abcès de la jambe gauche en 2022\n\nAllergies médicamenteuses : RAS\n\nAntécédents familiaux :\n\nHTA et dyslipidémie chez le père\n\nMode de vie : non tabagique, non alcoolique, étudiant en 5e, pratique du Tennis, main dominante du côté droit, enfant unique, vit avec ses deux parents.\n\nCirconstances de survenue : Patient victime ce jour, soit le 14/08/2024 vers 10h, d'un accident domestique : plaie par éclat de verre sur un morceau de verre projeté, lui entraînant un traumatisme ouvert de l'annulaire droit.\n\nCliniquement : Examen général strictement normal. Examen orthopédique : plaie transversale de 1 cm, au niveau de face palmaire de P1 de l'annulaire soit en zone 2 Déficit total de la flexion active de l'IPD de l'annulaire. Déficit partiel de la flexion active de l'IPP de l'annulaire. TRC : à 1e seconde. Anesthésie de l'hémipulpe radiale. Examen des autres doigts strictement normal.\n\nÀ l'imagerie : à la radiographie de l'annulaire droit de face + profil : absence de lésions osseuses, absence de corps étrangers radio-opaques.\n\nConduite à tenir : Patient est hospitalisé par le biais des urgences.. Sérovaccination tétanique après vérification du statut vaccinal du patient. Les antibiotiques ont été administrés par voie intraveineuse. Après consentement parental, bilan pré-AG et 6 heures de jeûne, le patient sera transféré au bloc opératoire pour exploration chirurgicale de sa plaie.\n\nDr Jocelyne Sottiau .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 14/08/2025\n\nChirurgien : Dr Jocelyne Sottiau.\n\nDiagnostic : Plaie par éclat de verre au niveau de la face palmaire de P1 de l'annulaire droit\n\nIntervention : Exploration chirurgicale d'une plaie de l'annulaire droit + suture FCP + suture FCS + suture nerf collatéral radial.\n\nSous ALR en décubitus dorsal, membre supérieur droit sur table à brasGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 250 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage du membre supérieur droit selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\nLavage au sérum physiologique de la plaie\n\nIl s'agit d'une plaie transversale de 1 cm à bords nets, en regard de la face palmaire de la 1ère phalange de l'annulaire droit.\n\nÀ l''exploration :\n\nPrésence de bris de verres millimétriques qui sont évacués au lavage.\n\nSection totale du pédicule collatéral radial et du nerf collatéral radial. L'artère collatérale radiale est thrombosée. Le nerf collatéral radial est suturé par des points épineuraux : 4 points avec du nylon 8/0.\n\nSection totale du tendon fléchisseur profond : suture par la technique de Kessler modifié par du fil PDS 4/0. Section totale de la bandelette radiale du fléchisseur superficiel : suture par la technique de Kessler modifié par du fil PDS 4/0. Bon coulissage des tendons fléchisseurs dans la poulie\n\nPédicule collatéral ulnaire et nerf collatéral ulnaire intacts\n\nLâchage du garrot : TRC du doigt toujours à 1e seconde.\n\nLavage abondant au sérum physiologique\n\nParage de la plaie\n\nSuture cutanée par de l'éthilon 4/0\n\nPansement stérile\n\nAttelle manchette postérieure en position intrinsèque\n\nSuites postopératoires :\n\nAugmentin en IV (40mg/kg/j) en trois prises\n\nPerfalgan 1g*3/j en IV\n\nSurveillance TRC doigt, examen neurologique du doigt, état local de la plaie\n\nChangement de pansement en gardant l'attelle 1j/2\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Sorel Bonans, 12 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 14/08/2024 au 16/08/2024 pour exploration chirurgicale d'une plaie de l'annulaire droit.\n\nMotif d'hospitalisation Traumatisme ouvert de l'annulaire droit en rapport avec une plaie par éclat de verre\n\nAntécédents personnels :\n\nMédicaux : RAS\n\nChirurgicaux : Opéré pour abcès de la jambe gauche en 2022\n\nAllergies médicamenteuses : RAS\n\nAntécédents familiaux :\n\nHTA et dyslipidémie chez le père\n\nMode de vie : non tabagique, non alcoolique, étudiant en 5e, pratique du Tennis, main dominante du côté droit, enfant unique, vit avec ses deux parents.\n\nTraitement à l'entrée Augmentin 40mg/kg/j en trois en IV. Perfalgan 1g*3/j en IV. Sérovaccination tétanique après vérification du statut vaccinal du patient. Bilan pré-AG. Consentement parental et jeûne de 6 heures pour exploration chirurgicale au bloc opératoire.\n\nHistoire de la maladie Patient victime ce jour, soit le 14/08/2024 vers 10h, d'un accident domestique : plaie par éclat de verre sur un morceau de verre projeté, lui entraînant un traumatisme ouvert de l'annulaire droit.\n\nExamen clinique : Examen général strictement normal. Examen orthopédique : plaie transversale de 1 cm, au niveau de face palmaire de P1 de l'annulaire soit en zone 2 Déficit total de la flexion active de l'IPD de l'annulaire. Déficit partiel de la flexion active de l'IPP de l'annulaire. TRC : à 1e seconde. Anesthésie de l'hémipulpe radiale. Examen des autres doigts strictement normal.\n\nExamens complémentaires : Biologie : strictement normale. À l'imagerie : à la radiographie de l'annulaire droit de face + profil : absence de lésions osseuses, absence de corps étrangers radio-opaques.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été évoqué cliniquement. Le bilan lésionnel a été confirmé à l'exploration chirurgicale au bloc opératoire.\n\n- À l'imagerie : à la radiographie de l'annulaire droit de face + profil : absence de lésions osseuses, absence de corps étrangers radio-opaques.\n\n- Plaie de la face palmaire de P1 de l'annulaire droit avec section totale du pédicule collatéral radial et nerf collatéral radial, section totale du FCP et section partielle de la bandelette radiale du FCS de l'annulaire droit.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Augmentin 40mg/kg/j en trois en IV. Perfalgan 1g*3/j en IV. Sérovaccination tétanique après vérification du statut vaccinal du patient. Bilan pré-AG. Consentement parental et jeûne de 6 heures pour exploration chirurgicale au bloc opératoire.\n\n - Chirurgicale : Exploration chirurgicale d'une plaie de l'annulaire droit + suture FCP + suture FCS + suture nerf collatéral radial.\n\n- le suivi : Augmentin en IV (40mg/kg/j) en trois prises, Perfalgan 1g*3/j en IV, Surveillance TRC doigt, examen neurologique du doigt, état local de la plaie, Changement de pansement en gardant l'attelle 1j/.\n\nTraitement de sortie\n\nAugmentin 40mg/kg/j en 3 prises par voie orale pendant 5 jours\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E et ablation des points de suture dans 12 jours postopératoire tout en gardant l'attelle\n\nRDV de contrôle clinique avec Dr Jocelyne Sottiau dans 21 jours postopératoire\n\nInterdiction de la pratique de sport\n\nConclusion Plaie de l'annulaire droit par éclat de verre compliquée par section pédicule, nerf collatéraux radiaux, FCP et FCS chez un patient de 12 ans.\n\nSignataire : Dr Jocelyne Sottiau.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
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"Suture de plaie d'un tendon d'un muscle fléchisseur des doigts sur un rayon de la main, par abord direct",
"Suture de plaie d'un nerf digital palmaire, sur un rayon de la main"
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00222 | 00222 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | JBI | General | {
"name": "Jeannine Salami",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S7200"
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"description": [
"Fracture fermée du col du fémur"
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"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Jeannine Salami, 85 ans, qui consulte aux urgences pour traumatisme fermé de la hanche droite.\n\nCirconstances de survenue : La patiente a été victime ce jour, vers 11h, d'un accident domestique : chute de sa propre hauteur et réception sur la hanche droite entraînant un traumatisme fermé de la hanche droite. La patiente a été amenée aux urgences par les pompiers.\n\nAntécédents : Médicaux : HTA sous Coaprovel 300/25 mg, ostéoporose sous supplémentation en Calcium et Vitamine D, anémie par carence en fer sous Tardyferon 80 mg 1 cp matin et soir, dyslipidémie sous Tahor 20 mg 1 cp le soir.\n\nChirurgicaux : PTH gauche en 2020 avec suites simples, opérée pour cataracte de l'œil gauche en 2022.\n\nAllergie médicamenteuse : RAS.\n\nHabitudes de vie : non tabagique, non alcoolique, retraitée, était caissière, auparavant autonome : fait les courses toute seule, vit avec sa fille dans un appartement au 3ème étage avec ascenseur.\n\nCliniquement : Patiente sur brancard, SGW 15/15, répond bien aux questions, absence de point d'impact crânien, TA 15/09, FC 70 bpm, Sao2 96 % en air ambiant, auscultation cardiopulmonaire strictement normale. Examen abdominal : RAS. Examen orthopédique : patiente alitée, impotence fonctionnelle partielle de la hanche droite, douleur à la palpation du pli de l'aine droit, pas d'ouverture cutanée, pas de déficit sensitivo-moteur, pouls périphériques présents et symétriques, reste de l'examen orthopédique strictement normal.\n\nÀ l'imagerie : radiographies du bassin de face + hanche droite de face + profil : Fracture du col du fémur droit incomplète, engrenée en valgus, avec corticale inférieure intacte avec travées verticales => Fracture du col du fémur droit type Garden I. Coxarthrose débutante.\n\nLa patiente a été hospitalisée par le biais des urgences. Une radiographie du thorax de face + ECG sont réalisés dans le cadre d'un bilan pré-anesthésique général. Un bilan biologique est demandé et comporte groupe sanguin, NFS, fonction rénale, ionogramme sanguin et d'autres examens en fonction des tares associées. La patiente sera programmée en urgence, ce jour, pour une réduction + ostéosynthèse à foyer fermé par vissage.\n\nDr Amar Cochin .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 12/08/2024\n\nChirurgien : Dr Amar Cochin.\n\nDiagnostic : Fracture du col du fémur droit Garden I\n\nIntervention : Traitement conservateur par : réduction + ostéosynthèse à foyer fermé par vissage percutané\n\nSous AG en DD sur table orthopédique en traction douce.\n\nContrôle scopique : fracture du col du fémur droit Garden I, incomplète et non déplacée.\n\nInstallation stérile de la hanche droite + badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\nIntroduction percutanée, après contrôle scopique, de trois broches guides dans le col et la tête fémorale, parallèles sur la face et respectivement antérieure, médiane et postérieure sur le profil, disposées en triangle inversé.\n\nForage avec une mèche perforée de 4,5mm, puis mise en place de trois vis canulées de 6,5 mm de diamètre et de longueur 80 mm, assurant une fixation stable. Contrôle scopique : ok.\n\nFermeture cutanée par un point simple par du Vicryl rapide 3/0 sur chaque ouverture cutanée.\n\nPansement stérile.\n\nSuites postopératoires :\n\nPoursuivre traitement antalgique\n\nPoursuivre traitement anticoagulant\n\nSurveillance état général, constantes hémodynamiques, état local, mollets\n\nRadiographie de contrôle postopératoire Bassin Face + Hanche droite Profil\n\nBiologie complète de contrôle à J1 postopératoire\n\nChangement de pansement 1j/2\n\nInterdiction d'appui du côté droit, verticalisation J1 aidée par les kinésithérapeutes et aides techniques sans appui du côté opéré\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Jeannine Salami, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/08/2024 au 19/08/2024 pour fracture du col du fémur droit Garden I.\n\nMotif d'hospitalisation : traumatisme fermé de la hanche droite en rapport avec une fracture du col du fémur droit Garden I, suite à une chute de sa hauteur.\n\nAntécédents\n\nPersonnels : Médicaux : HTA sous Coaprovel 300/25 mg, ostéoporose sous supplémentation en calcium et Vitamine D, anémie par carence en fer sous Tardyferon 80 mg 1 cp matin et soir, dyslipidémie sous Tahor 20 mg 1 cp le soir.\n\nChirurgicaux : PTH gauche en 2020 avec suites simples, opérée pour cataracte de l'œil gauche en 2022.\n\nFamiliaux : RAS.\n\nAllergies médicamenteuses : RAS.\n\nMode de vie : non tabagique, non alcoolique, retraitée, était caissière, auparavant autonome : fait les courses toute seule, vit avec sa fille dans un appartement au 3ème étage avec ascenseur.\n\nTraitement à l'entrée Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Tahor 20 mg 1 cp le soir, Tardyferon 80 mg 1 cp matin et soir, Lovenox 4000 UI 1e inj/j en S.C à 18h, Paracetamol 1g*3/j en IV, Oxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6h si besoin.\n\nHistoire de la maladie : La patiente a été victime ce jour, soit le 12/08/2024 vers 11h, d'un accident domestique : chute de sa propre hauteur et réception sur la hanche droite entraînant un traumatisme fermé de la hanche droite. La patiente a été amenée aux urgences par les pompiers.\n\nExamen clinique : Patiente sur brancard, SGW 15/15, répond bien aux questions, absence de point d'impact crânien, TA 15/09, FC 70 bpm, Sao2 96 % en air ambiant, auscultation cardiopulmonaire strictement normale. Examen abdominal : RAS. Examen orthopédique : patiente alitée, impotence fonctionnelle partielle de la hanche droite, douleur à la palpation du pli de l'aine droit, pas d'ouverture cutanée, pas de déficit sensitivo-moteur, pouls périphériques présents et symétriques, reste de l'examen orthopédique strictement normal.\n\nExamens complémentaires :\n\nÀ la biologie : Hémoglobine à 9 g/dL, VGM à 70 fL, TCMH à 22 pg. Reste de la biologie strictement normale.\n\nÀ l'imagerie : radiographie du bassin de face + hanche droite de face + profil : fracture du col du fémur droit incomplète, engrenée en valgus, avec corticale inférieure intacte avec travées verticales => fracture du col du fémur droit type Garden I.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic a été suspecté devant le mécanisme de chute, l'examen clinique et a été confirmé par la radiographie.\n\n- Radiographie du bassin de face + hanche droite de face + profil : fracture du col du fémur droit incomplète, engrenée en valgus, avec corticale inférieure intacte avec travées verticales => fracture du col du fémur droit type Garden I.\n\n- Fracture du col du fémur droit type Garden I.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Tahor 20 mg 1 cp le soir, Tardyferon 80 mg 1 cp matin et soir, Lovenox 4000 UI 1 inj/j en S.C à 18h, Paracetamol 1g*3/j en IV, Oxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6h si besoin. Surveillance de la décompensation des tares.\n\n - Chirurgicale : traitement conservateur par réduction + ostéosynthèse à foyer fermé par vissage percutané.\n\n- Surveillance J0 postopératoire de l'état général, constantes hémodynamiques : FC, FR, Sao2, TA, ACP, examen des membres inférieurs, examen des mollets (signe de Homans), biologie de contrôle à J1 postopératoire, interdiction d'appui pendant 45 jours et verticalisation sans appui du côté opéré à J1 postopératoire.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1000 mg 1 cp* 3/j pendant 10 jours\n\nOxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures pendant 3 jours si besoin\n\nLovenox 4000 UI 1 inj/j en SC pendant 45 jours par une I.D.E avec NFS-Plaquettes hebdomadaire jusqu'à la fin du traitement anticoagulant\n\nChangement de pansement 1j/2 par une I.D.E et ablation du pansement si cicatrisation complète\n\nInterdiction d'appui pendant 45 jours + verticalisation par les kinés et avec aides techniques, physiothérapie antalgique, drainage lymphatique, mobilisation passive, renforcement musculaire et lutte anti-escarres\n\nRdv de contrôle avec Dr Amar Cochin dans 45 jours postopératoires avec radiographie de bassin de face + radiographie de la hanche droite de profil\n\nConclusion\n\nFracture du col du fémur droit Garden I, chez une femme âgée de 85 ans, aux atcds d'HTA, dyslipidémie, ostéoporose supplémentée, auparavant autonome et qui a bénéficié d'un traitement conservateur par vissage avec suites simples.\n\nSignataire : Dr Amar Cochin.\n"
],
"word_count": [
450,
290,
989
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S7200"
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"description": [
"Fracture fermée du col du fémur"
]
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"primary_procedure": {
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"NBCA005"
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"Ostéosynthèse de fracture intracapsulaire du col [transcervicale] du fémur, de décollement épiphysaire ou d'épiphysiolyse de l'extrémité proximale du fémur"
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00223 | 00223 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | General | {
"name": "Doreen Harrouet",
"age": {
"value": 83,
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S430"
],
"description": [
"Luxation de l'articulation de l'épaule"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Doreen Harrouet, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 09/08/2024 au 19/08/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation Traumatisme fermé de l'épaule droite\n\nAntécédents\n\nMédicaux HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg par jour, trouble anxieux sous Lysanxia 10 mg par jour, début de maladie d'Alzheimer,\n\nChirurgicaux Appendicectomie en 1990. Cholécystectomie en 1993.\n\nFamiliaux Alzheimer chez le père et le frère aîné\n\nAllergies RAS\n\nMode de vie Non tabagique, non alcoolique, retraitée, était pâtissière, vit avec son fils, appartement en RDC.\n\nTraitement à l'entrée Perfalgan 1g*3/j en IV, Oxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6h si besoin et en absence de contre-indications, Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Lysanxia 10 mg 1 cp matin et soir.\n\nHistoire de la maladie Patiente a été victime ce jour d'un accident domestique, chute et réception sur la main droite tendue, entraînant un traumatisme fermé de l'épaule droite. La patiente a été ramenée par les pompiers à nos urgences.\n\nExamen clinique : Bon état neurologique apparent, répond bien aux questions, SGW 15/15, absence de point d'impact crânien, TA 17/09, FC 85 bpm, Sao2 96% à l'air ambiant, auscultation cardiopulmonaire strictement normale. Examen orthopédique : Douleur intense à la palpation du moignon de l'épaule, déformation en coup de hache externe de l'épaule droite, signe de l'épaulette, comblement du sillon delto-pectoral, vacuité de la glène, abduction irréductible. Pas d'ouverture cutanée. Pas de déficit sensitivomoteur notamment dans le territoire du nerf axillaire. Pouls périphériques présents et symétriques. Reste de l'examen strictement normal.\n\nExamens complémentaires : à la biologie : hémoglobine à 9,5 g/dL, VGM à 70 fL, TCMH à 22 pg. Reste de la biologie sans particularités.\n\nÀ la radiographie de l'épaule droite de face + profil ne mobilisant pas l'épaule : Fracture du trochiter + Luxation antéro-interne de l'épaule droite.\n\nEvolution dans le service\n\n- Le diagnostic de fracture-luxation de l'épaule droite a été suspecté devant l'examen physique de la patiente et a été confirmé par les radiographies de l'épaule droite.\n\n- À la radiographie de l'épaule droite de face + profil ne mobilisant pas l'épaule : Fracture du trochiter + Luxation antéro-interne de l'épaule droite.\n\n- Fracture du trochiter droit + luxation antéro-interne de l'épaule droite\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n - Médicale : Perfalgan 1g*3/j en IV, Oxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6h si besoin et en absence de contre-indications, Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Lysanxia 10 mg 1 cp matin et soir.\n\n - Sous MEOPA, réduction de la fracture-luxation de l'épaule droite par des manœuvres douces et immobilisation par une attelle de Dujarrier. Contrôle radiographique de l'épaule droite post-réduction montrant une épaule en place, fracture du trochiter légèrement déplacée. Contrôle clinique du membre supérieur droit n'objectivant pas de déficit sensitivo-moteur en post-réduction.\n\n- Surveillance état général, état neurologique, constantes hémodynamiques : TA, FC, Sao2, Auscultation cardio-pulmonaire, évaluation de la douleur, examen neurologique de l'épaule droite. Sortie autorisée après indolence totale et prise en charge complètes des décompensations de tares.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1000 mg 1cp*3/j pendant 10 jours\n\nOxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures si besoin et en absence de CI pendant 05 jours\n\nImmobilisation stricte par Dujarrier\n\nRDV de contrôle dans 03 semaines avec Dr Joya Martinez avec radiographie de l'épaule droite de face + profil dans le Dujarrier.\n\nConclusion\n\nFracture luxation de l'épaule droite chez une femme âgée de 83 ans, hypertendue, maladie d'Alzheimer et trouble anxieux, ayant bénéficié d'un traitement orthopédique avec suites simples.\n\nSignataire : Dr Joya Martinez.\n"
],
"word_count": [
812
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S430",
"S422"
],
"description": [
"Luxation de l'articulation de l'épaule",
"Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00224 | 00224 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Joao Faligon",
"age": {
"value": 48,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4712"
],
"description": [
"Autres spondylarthroses avec myélopathie - Région cervicale"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/07/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Joao Faligon.\n\nC'est un patient 48 ans adressé pour cervicalgies chroniques évoluant depuis plus d'un an, majorées depuis 3 mois par l'apparition de paresthésies des membres supérieurs et d'une maladresse gestuelle progressive.\n\nL'évolution est marquée par une gêne à la marche avec sensation de raideur, évoquant un syndrome pyramidal débutant.\n\nCliniquement il existe une raideur cervicale globale, un test de Lhermitte positif. Il existe un syndrome pyramidal avec une hyperréflexie ostéo-tendineuse des quatre membres, un signe de Hoffmann bilatéral et une marche légèrement spastique. La force est conservée aux quatre membres, pas de déficit moteur franc. La sensibilité épicritique est diminuée aux mains.\n\nUne IRM cervicale est réalisée et retrouve une discopathies C4-C5 et C5-C6 avec protrusion discale, une réduction du diamètre antéro-postérieur du canal cervical à 8 mm, myélopathie en hypersignal T2 centromédullaire à C5-C6.\n\nDans ce contexte de spondylarthrose cervicale C4 à C6 avec myélopathie débutante et déformation segmentaire rigide, il est proposé une discectomie antérieure C4-C5 et C5-C6 avec arthrodèse intersomatique avec cage et ostéosynthèse plaque cervicale vissée par cervicotomie.\n\nConsentement éclairé obtenu après explication des bénéfices et risques (lésion médullaire, dysphonie, dysphagie, pseudarthrose, infection).\n\nNous programmons l'intervention le mois prochain\n\nDr Awena Romero garanena .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/08/2025.\n\nChirurgien : Dr Awena Romero garanena.\n\nDiagnostic : myélopathie cervicoarthrosique C4-C5 et C5C6\n\nIntervention : Discectomie antérieure C4-C5 et C5-C6 avec arthrodèse intersomatique et plaque cervicale\n\nAnesthésie : Générale avec intubation oro-trachéale\nInstallation : Décubitus dorsal, tête en légère extension sur têtière en gel, traction légère par halo mandibulo-occipital\n\nAntisepsie cervico-thoracique antérieure, champage stérile.\n\nCheck list HAS\n\nCervicotomie droite selon voie de Smith-Robinson pré sterno-cléido-mastoïdienne, incision horizontale centrée sur C5. Dissection plan par plan jusqu'au plan prévertébral, repérage des corps vertébraux C4 à C6 sous scopie.\n\nDiscectomie C4-C5 et C5-C6 complète avec fraisage des plateaux et ablation des ostéophytes postérieurs. Décompression directe de la face antérieure de la dure-mère. Ostéotomie antérieure correctrice permettant de restaurer la lordose segmentaire.\n\nMise en place de cages intersomatiques ROI-C taille 6 mm, lordose 7°, remplies d'allogreffe osseuse cortico-spongieuse.\n\nFixation par plaque cervicale antérieure ZEVO (Medtronic), longueur 38 mm, fixée par 4 vis bicorticales auto-taraudeuses 4.0 x 14 mm.\n\nContrôle fluoroscopique final : bonne position des cages et de la plaque, correction satisfaisante de la cyphose segmentaire, hauteur restaurée.\n\nHémostase soigneuse, fermeture plan par plan. Pansement stérile.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Joao Faligon, 48 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/08/2025 au 04/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : myélopathie cervico-arthrosique C4-C5 et C5C6 - prise en charge chirurgicale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies : aucun\n\nMode de vie :\n\n- Routier\n\n- Vit avec sa femme à domicile\n\n- Intoxication tabagique 30 PA\n\nTraitement à l'entrée : Aucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient 48 ans adressé pour cervicalgies chroniques évoluant depuis plus d'un an, majorées depuis 3 mois par l'apparition de paresthésies des membres supérieurs et d'une maladresse gestuelle progressive.\n\nL'évolution est marquée par une gêne à la marche avec sensation de raideur, évoquant un syndrome pyramidal débutant.\n\nCliniquement il existe une raideur cervicale globale, un test de Lhermitte positif. Il existe un syndrome pyramidal avec une hyperréflexie ostéo-tendineuse des quatre membres, un signe de Hoffmann bilatéral et une marche légèrement spastique. La force est conservée aux quatre membres, pas de déficit moteur franc. La sensibilité épicritique est diminuée aux mains.\n\nUne IRM cervicale est réalisée et retrouve une discopathies C4-C5 et C5-C6 avec protrusion discale, une réduction du diamètre antéro-postérieur du canal cervical à 8 mm, myélopathie en hypersignal T2 centromédullaire à C5-C6.\n\nDans ce contexte de spondylarthrose cervicale C4 à C6 avec myélopathie débutante et déformation segmentaire rigide, il est proposé une discectomie antérieure C4-C5 et C5-C6 avec arthrodèse intersomatique avec cage et ostéosynthèse plaque cervicale vissée par cervicotomie.\n\nEvolution dans le service\n\nMonsieur Joao Faligon a été hospitalisé pour prise en charge chirurgicale d'une myélopathie cervicarthrosique C4-C5 et C5-C6 par le Dr Awena Romero Garanena. Il n'y a pas eu de complication peropératoire.\n\nLes suites postopératoires ont été simples : douleur contrôlée par paracétamol et tramadol, disparition des paresthésies nocturnes, amélioration de la marche. Pas de dysphonie ni dysphagie.. Cicatrice propre. Mobilisation précoce avec collier cervical souple porté pendant 3 semaines.\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j pendant 10 jours\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Collier cervical souple 3 semaines\n-- Soins de pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+7\n\nContrôle clinique et radiologique prévu à 6 semaines avec Dr Awena Romero Garanena\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x3/j pendant 10 jours\n\n- Tramadol 50 mg si besoin\n\nConclusion : Patient de 48 ans hospitalisé pour prise en charge chirurgicale d'une myélopathie cervicarthrosique C4-C5 et C5-C6 par le Dr Awena Romero Garanena. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Awena Romero garanena.\n"
],
"word_count": [
289,
294,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4712"
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"description": [
"Autres spondylarthroses avec myélopathie - Région cervicale"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"LDPA008"
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"description": [
"Ostéotomie antérieure ou discectomie totale pour déformation rigide de la colonne vertébrale, avec arthrodèse et correction instrumentale, par cervicotomie"
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"admission_mode": "domicile",
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"length_of_stay": {
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00225 | 00225 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Severine Royer-berne",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M202"
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"description": [
"Hallux rigidus"
]
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"type_of_care": "Chirurgie de la cheville ou du pied, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 21/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Severine Royer-berne, âgée de 49 ans, qui consulte pour douleur et déformation de son avant-pied droit évoluant depuis plusieurs années.\n\nAntécédents\n\nMédicaux PMD sous traitement\n\nChirurigcaux RAS\n\nFamiliaux PMD chez la soeur. Cancer du sein chez la mère.\n\nAllergies Pas d'allergie médicamenteuse ni alimentaire.\n\nMode de vie Tabagique 15 PA non sevré, éthylisme occasionnel 1f/10jours, caissière, pratiquait auparavant la marche, vit avec son époux dans un pavillon.\n\nCliniquement : Pied droit de morphotype grec avec une patiente qui esquive le pas sur le côté droit. L'empreinte sur le podoscope trouve un pied de morphotype normal avec un léger valgus de l'arrière pied. L'examen en décubitus trouve une déformation en hallux valgus du côté droit et aussi du côté gauche, très partiellement réductible. Avec douleur à toute tentative de mobilisation de son hallux. Douleur et déficit de la flexion dorsale de la MTP de l'hallux droit. Durillons d'appui sous les têtes métatarsiennes avec une instabailité lors de l'examen du tiroir de M2-M3.\n\nÀ l'imagerie : radiographie du pied droit de face + profil : Hallux valgus droit avec arthrose métatarsophalangienne avancée.\n\nPatiente est programmée, ce jour le 21/08/2024, en ambulatoire pour une arthrodèse métatarsophalangienne de l'hallux droit + Ostéotomies de type DMMO percutanées sur les 2ème, 3ème et 4ème rayons du pied droit.\n\nDr Marie-angelique Lagrifoul.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Hallux rigidus associé à des métatarsalgies latérales invalidantes du pied droit\n\nDate de l'intervention : 21/08/2024\n\nChirurgien : Dr Marie-Angélique Lagrifoul\n\nIntervention : Arthrodèse métatarsophalangienne de l'hallux + Ostéotomie de type DMMO percutanée 2ème, 3ème et 4ème rayons du pied droit\n\nDécubitus dorsal sur table ordinaire sous Rachianesthésie\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre inférieur droit gonflé à 300 mmHG\n\nAntibiothérapie prophylactique selon protocole\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist déroulée selon HAS 2018\n\nVoie d'abord médiale centrée sur la MTP de l'hallux droit\n\nIncision capsulaire et libération dorsale\n\nLibération médiale et plantaire en préservant la vascularisation en arrière de la tête de M1\n\nOn observe une synovite modérée intéressant la cavité articulaire : synovectomie complète\n\nÉmondage du cartilage à l'aide des curettes et des gouges adaptées sur la tête de M1 et la base de P1\n\nFixation provisoire par une broche\n\nContrôle scopique de la bonne position de l'arthrodèse de face et de profil\n\nMise en place d'une vis en compression Autofix Stryker, diamètre 4, de proximal en distal\n\nMise en place d'une plaque dorsale Anchorage Stryker verrouillée maintenue par des vis verrouillées\n\nSous contrôle scopique : ostéotomie DMMO M2, M3 et M4 à la fraise Shanon\n\nContrôle scopique du bon recul des têtes métatarsiennes\n\nFermeture par des points en X de la capsule au vicryl 0, points séparés sur la peau\n\nPansement compressif\n\nSuites postopératoires :\n\nAppui talonnier du côté droit\n\nTraitement anticoagulant pendant 15 jours\n\nTraitement antalgique\n\nCDP 1j/2 et ablation des points à J14 postopératoire\n\nSortie autorisée ce jour après verticalisation, indolence et résolution complète des effets de l'anesthésie\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Severine Royer-berne a été opérée en ambulatoire dans le service le 21/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Royer-berne a pu sortir à domicile.\n\nDr Marie-angelique Lagrifoul .\n"
],
"word_count": [
306,
360,
55
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M202"
],
"description": [
"Hallux rigidus"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NHDA001"
],
"description": [
"Arthrodèse de la première articulation métatarsophalangienne, avec résection des têtes des métatarsiens latéraux"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00228 | 00228 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | HMR | BDU | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Didier Arezki",
"age": {
"value": 24,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S610"
],
"description": [
"Plaie ouverte de(s) doigt(s) (sans lésion de l'ongle)"
]
},
"type_of_care": "Autres séj. sans acte, avec anesthésie, en ambulatoire (Aff. myéloP., peau, sein..), en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 11/08/2024,\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Didier Arezki, âgé de 24 ans, qui consulte pour un traumatisme ouvert du 3ème doigt de la main droite.\n\nCirconstances de survenue : Le patient a été victime ce jour, soit le 11/08/2024 à 12h, d'un accident domestique : plaie par bris du verre du 3ème doigt de la main droite.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux : RAS.\n\nChirurgicaux : Fracture bimalléolaire de la cheville droite opérée en 2023.\n\nAllergies : RAS.\n\nHabitudes de vie : étudiant, main dominante du côté droit, non tabagique, non alcoolique.\n\nCliniquement :\n\nPlaie oblique de la face palmaire de P2 de l'index droit\n\nPas de déficit de la flexion active de l'IPP\n\nDéficit de la flexion active de l'IPD\n\nTRC immédiat\n\nPas de déficit sensitif\n\nÀ la radiographie du 3ème doigt droit de Face + Profil :\n\nAbsence de lésions osseuses, absence de corps étrangers radio-opaques.\n\nSérovaccination antitétanique du patient après vérification de son statut vaccinal.\n\nPatient programmé ce jour en ambulatoire, pour exploration chirurgicale de sa plaie.\n\nDr Fernande Pugnaire.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Plaie par bris de verre du 3ème doigt de la main droite dans un contexte d'un accident domestique\n\nDate de l'intervention : 11/08/2024\n\nChirurgien : Dr Fernande Pugnaire\n\nIntervention : Exploration chirurgicale + suture du fléchisseur profond du 3ème doigt droit\n\nPatient en décubitus dorsal sous ALR, membre supérieur droit sur table à main\n\nGarrot pneumatique à la racine du membre supérieur droit gonflé à 250 mmHG\n\nInstallation stérile et badigeonnage selon CLIN et la SOFCOT\n\nChecklist selon HAS 2018\n\nPlaie oblique de de 3 cm, de la face palmaire de P2 du 3ème doigt droit\n\nLavage et évacuation des corps étrangers en rapport avec des bris de verre\n\nÀ l'exploration : Section totale du tendon fléchisseur profond du 3ème doigt. Intégrité des deux bandelettes du fléchisseur superficiel. Pédicule et nerf collatéraux radiaux : RAS. Pédicule et nerf collatéraux ulnaire : RAS.\n\nSuture du tendon fléchisseur profond par un point en Kessler modifié + renforcement par un surjet par du PDS 3/0. Vérification du bon coulissement du tendon dans les poulies.\n\nLâchage du garrot pneumatique : TRC immédiat du doigt\n\nLavage abondant et fermeture cutanée par des points simples par de l'éthilon 4/0.\n\nPansement stérile.\n\nMise en place d'une attelle manchette dorsale.\n\nSuites postopératoires :\n\nPerfalgan 1g*3/j en IV.\n\nAugmentin 1g*3/j en IV.\n\nVérification du TRC du doigt .\n\nSortie autorisée à J0 avec RDV de contrôle dans 14 jours avec Dr Fernande Pugnaire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Didier Arezki a été opéré en ambulatoire dans le service le 11/08/2024 (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Arezki a pu sortir à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nParacétamol 1000 mg 1cp*3/j pendant 10 jours.\n\nAugmentin 1000 mg 1e gélule*3/j pendant 10 jours.\n\nChangement de pansement 1j/2 en conservant l'attelle par une I.D.E.\n\nAblation des points à J12 postopératoire en laissant en place l'attelle par une I.D.E.\n\nRDV de contrôle dans 02 semaines avec Dr Fernande Pugnaire pour contrôle clinique.\n\nArrêt de travail pendant 02 semaines jusqu'au prochain RDV de contrôle.\n\nDr Fernande Pugnaire .\n"
],
"word_count": [
250,
321,
157
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S610"
],
"description": [
"Plaie ouverte de(s) doigt(s) (sans lésion de l'ongle)"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"QCJA001"
],
"description": [
"Parage et/ou suture de plaie profonde de la peau et des tissus mous de la main"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00229 | 00229 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Turkia Bellio",
"age": {
"value": 76,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M205"
],
"description": [
"Autres déformations d'(es) orteil(s)"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie des tissus mous, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 26/10/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Turkia Bellio.\n\nC'est une patiente de 76 ans, adressée pour déformation progressive et douloureuse des 2ᵉ et 3ᵉ orteils du pied droit, évoluant depuis plusieurs années. Elle rapporte des douleurs à la marche, un conflit dans les chaussures, ainsi que l'apparition d'hyperkératoses dorsales au niveau des interphalangiennes proximales. Les traitements conservateurs (orthoplasties, semelles, chaussures thérapeutiques, podologie) n'ont apporté qu'un soulagement temporaire.\n\nÀ l'examen clinique, on observe une déformation en griffe fixée des 2ᵉ et 3ᵉ orteils droits, avec hyperkératose dorsale, sans plaie. L'alignement métatarsien est respecté, la mobilité métatarso-phalangienne reste partiellement conservée. Pas de signe d'infection ni de trouble vasculaire périphérique. Les pouls pédieux sont présents et symétriques, la sensibilité digitale est conservée.\nLes radiographies du pied de face et de profil montrent une hyperextension métatarso-phalangienne avec flexion interphalangienne proximale, sans atteinte osseuse destructrice, ni arthrose métatarsienne majeure.\n\nLe diagnostic est celui de griffes d'orteils fixées du 2ᵉ et 3ᵉ rayon droit d'origine dégénérative.\n\nUne correction chirurgicale par allongement tendineux des fléchisseurs et des extenseurs est proposée, afin de rétablir l'équilibre digital et de supprimer les conflits dorsaux douloureux. Les bénéfices et risques (infection, raideur, récidive, désunion cicatricielle) ont été expliqués à la patiente. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Salime Bouazza.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 05/11/2025.\n\nChirurgien : Dr Salime Bouazza\n\nDiagnostic : Griffes fixées des 2ᵉ et 3ᵉ orteils droits\n\nIntervention : Allongement tendineux des fléchisseurs et extenseurs du 2ᵉ et 3ᵉ orteils droits\n\nSous anesthésie loco-régionale (bloc sciatique poplité et saphène), la patiente est installée en décubitus dorsal, jambe droite posée sur appui mousse. Garrot pneumatique à la racine de la cuisse, pression à 250 mmHg.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet, validation de la check-list HAS.\n\nIncision dorsale longitudinale centrée sur les interphalangiennes proximales du 2ᵉ et du 3ᵉ orteil.\nDissection soigneuse des tissus mous, exposition des tendons extenseurs.\nRéalisation d'un allongement en Z des tendons extenseurs longs et courts à l'aide de l'ancillaire Aesculap Micro-Ortho, suivi d'un allongement des tendons fléchisseurs plantaires par mini-incision plantaire en regard des interphalangiennes proximales, sous contrôle visuel.\nRééquilibrage digital obtenu avec relâchement des tensions, correction satisfaisante de la griffe.\nAucune ostéotomie n'a été nécessaire.\n\nHémostase soigneuse, lavage abondant. Fermeture plan par plan au Vicryl 4-0 et Monocryl 5-0. Pansement stérile modelant en légère extension, chaussure postopératoire rigide type Barouk mise en place.\nAbsence d'incident peropératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Turkia Bellio a été opérée en ambulatoire dans le service le 05/11/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nDouleur modérée contrôlée par paracétamol 1 g x 3/j, pansement propre et sec, mobilité passive conservée. Sortie le jour même après surveillance en SSPI.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Bellio a pu sortir à domicile.\n\nDr Salime Bouazza .\n"
],
"word_count": [
284,
261,
81
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M205"
],
"description": [
"Autres déformations d'(es) orteil(s)"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"NJPA029"
],
"description": [
"Section ou allongement de plusieurs tendons pour correction d'attitude vicieuse du pied"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00234 | 00234 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Michel Boguet",
"age": {
"value": 28,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S661"
],
"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 04/11/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Michel Boguet, âgé de 28 ans, adressé aux urgences pour une plaie profonde de la main droite survenue le matin même lors de la manipulation d'un cutter. Le patient est droitier et exerce un métier manuel. Il rapporte une douleur immédiate, un saignement abondant et une impossibilité de plier le 4ᵉ doigt droit depuis le traumatisme.\n\nÀ l'examen, on observe une plaie longitudinale de 3 cm sur la face palmaire du 4ᵉ doigt droit, en regard de la phalange proximale. Le saignement est actif mais contrôlable par compression. La flexion active du doigt est abolie, témoignant d'une section complète des tendons fléchisseurs. Il existe une hypoesthésie de la pulpe digitale ainsi qu'un allongement du temps de recoloration cutané, évoquant une lésion vasculaire associée. Les autres doigts sont mobiles et sensibles, sans déficit.\n\nL'examen ne montre pas de corps étranger. La radiographie standard du 4ᵉ doigt ne retrouve pas de fracture ni de corps étranger radio-opaque.\n\nLe diagnostic est celui de plaie complexe du 4ᵉ doigt droit avec section des tendons fléchisseurs, du nerf digital et de l'artère digitale palmaires. Une exploration chirurgicale et une réparation tendino-nerveuse et vasculaire sous anesthésie locorégionale sont indiquées en urgence.\n\nLes risques opératoires (infection, raideur, rupture secondaire, hypoesthésie persistante, déficit fonctionnel) sont expliqués au patient. Consentement éclairé obtenu.\n\nDr Josiane Hossann.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 04/11/2025.\n\nChirurgien : Dr Josiane Hossann\n\nDiagnostic : Plaie du 4ᵉ doigt droit avec section des fléchisseurs, du nerf et de l'artère digitale palmaires, avec trouble de la vascularisation du doigt\n\nIntervention : Suture tendineuse, nerveuse et vasculaire du 4ᵉ doigt droit\n\nSous anesthésie locorégionale (bloc plexique brachial) et garrot pneumatique à la racine du bras (250 mmHg).\nInstallation en décubitus dorsal, bras en abduction sur tablette d'opération.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet, validation de la check-list HAS.\n\nInspection peropératoire : section nette des tendons fléchisseurs superficiel et profond du 4ᵉ doigt, section complète du nerf digital ulnaire et de l'artère digitale correspondante.\nDébridement minimal des berges cutanées.\n\n--- Suture tendineuse : réparation du tendon fléchisseur profond et du superficiel par technique en quatre points de Kessler modifiée, fil PDS 4-0, renforcement épitendineux au Prolene 6-0.\n--- Suture nerveuse : épineurale directe au Prolene 8-0 sous loupe binoculaire.\n--- Suture artérielle : anastomose termino-terminale au Prolene 9-0, avec reprise du flux distale confirmée par recoloration capillaire immédiate et Doppler positif.\n\nContrôle de la mobilité passive satisfaisant.\nHémostase soigneuse, lavage au sérum physiologique, fermeture cutanée par fil Nylon 5-0 points séparés.\nMise en place d'une attelle de Zimmer maintenant le poignet en légère flexion et les doigts en position intrinsèque plus, pour protection de la suture tendineuse.\nPansement stérile occlusif.\n\nAucune complication peropératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Michel Boguet a été opéré en ambulatoire dans le service le 04/11/2025 (cf compte-rendu opératoire).\n\nDouleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j, absence de saignement ou d'hématome, bonne perfusion du doigt au Doppler. La sensibilité est conservée en partie, sans signe d'ischémie ni de tension excessive. L'attelle de Zimmer est bien tolérée.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Boguet a pu sortir à domicile.\n\nIl sera revu dans 7 jours en consultation pansement.\n\nDr Josiane Hossann .\n"
],
"word_count": [
286,
318,
113
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S661"
],
"description": [
"Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs d'un autre doigt au niveau du poignet et de la main"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"MJCA003"
],
"description": [
"Suture de plaies de tendon des muscles fléchisseurs des doigts, d'un nerf et d'une artère digitaux palmaires, sur un rayon de la main"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00235 | 00235 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Mattew Auvachez",
"age": {
"value": 76,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4806"
],
"description": [
"Rétrécissement du canal médullaire - Région lombaire"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 01/07/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Mattew Auvachez.\n\nC'est un patient de 76 ans adressé pour bilan de lombalgies chroniques évoluant depuis plusieurs années, aggravées depuis 8 mois avec apparition d'une claudication neurogène limitant le périmètre de marche à moins de 50 mètres.\n\nIl décrit également des paresthésies bilatérales des membres inférieurs, prédominant à gauche, et une sensation de faiblesse dans les jambes lors des efforts prolongés.\n\nCliniquement il existe une raideur lombaire globale, douleur à la palpation des épineuses L3 à L5. Il n'y a pas de déficit moteur, pas de signe pyramidal. Il y a une hypoesthésie en bande L4-L5 bilatérale avec une marche antalgique avec légère flexion du tronc\n\nDans ce cotexte une IRM lombaire est effectuée et retrouve un rétrécissement sévère du canal lombaire de L3 à L5 schizas D avec hypertrophie des articulaires postérieures, épaississement du ligament jaune, protrusions discales L3-L4 et L4-L5.\n\nDans ce contexte radioclinique, il est proposé au patient une arthrectomie totale bilatérale L3-L5 avec décompression canalaire complète et une arthrodèse et fixation instrumentée par vis pédiculaires.\n\nLes bénéfices et risques ont été expliqués au patient (lésion nerveuse, infection, pseudarthrose, saignement, phlébite). Consentement éclairé obtenu.\n\nNous fixons une date de bloc le mois prochain\n\nDr Therese Reignier .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/08/2025.\n\nChirurgien : Dr Therese Reignier.\n\nDiagnostic : Canal lombaire de L3 à L5 schizas D\n\nIntervention : Arthrectomie bilatérale L3 à L5 avec décompression, ostéotomie postérieure, arthrodèse et instrumentation postérieure\n\nSous Anesthésie Générale\nDécubitus ventral sur table radio-transparente, appuis thoraciques et pelviens, protection oculaire\n\nAntisepsie large de la région lombaire à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\n\nCheck list HAS\n\nIncision cutanée médiane de L2 à S1. Dissection sous-périostée jusqu'aux lames et apophyses articulaires L3 à L5. Repérage radioscopique peropératoire.\n\nMise en place des vis pédiculaires bilatérales L3, L4, L5 à l'aide de l'ancillaire CD Horizon Solera® (Medtronic) :\n-- Diamètre 6.5 mm, longueur 45 mm (L3 et L4), longueur 50 mm (L5)\n-- Contrôle de trajectoire par sonde pédiculaire, insertion progressive avec tournevis dynamométrique\n-- Vérification des positions par scopie peropératoire\n\nArthrectomie bilatérale L3-L4 et L4-L5 : ablation complète des facettes articulaires hypertrophiques, libération des récessus latéraux. Laminectomie en bloc L3-L5 avec résection du ligament jaune. Décompression complète du sac dural et des racines L3, L4, L5 bilatéralement. Aucun saignement dural ni brèche constatée.\n\nOstéotomie postérieure type Smith-Petersen à L4 : libération des articulations postérieures et correction progressive de la cyphose segmentaire.\n\nArthrodèse : préparation des massifs articulaires et des gouttières latérales, greffe cortico-spongieuse issue de l'os local + allogreffe (OsSatura® DBM).\n\nMise en place des tiges titane pré-cintrées, fixation sur les vis avec contre-écrous. Compression légère pour restaurer la lordose. Serrage au couple préconisé.\n\nContrôle final scopique : vis bien positionnées, restauration partielle de la lordose lombaire, canal largement décompressé.\n\nLavage abondant, hémostase soigneuse, fermeture plan par plan au Vycril 2.0 et agrafes à la peau. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMonsieur Mattew Auvachez, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/08/2025 au 03/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Canal lombaire de L3 à L5 schizas D - prise en charge chirurgicale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Diabète\n\n- AIT\n\nMode de vie :\n\n- Retraité\n\n- Pas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\n- Vit seul à domicile\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Metformine 1000mg\n\n- Kardegic 160mg\n\nHistoire de la maladie:\n\npatient de 76 ans adressé pour bilan de lombalgies chroniques évoluant depuis plusieurs années, aggravées depuis 8 mois avec apparition d'une claudication neurogène limitant le périmètre de marche à moins de 50 mètres.\n\nIl décrit également des paresthésies bilatérales des membres inférieurs, prédominant à gauche, et une sensation de faiblesse dans les jambes lors des efforts prolongés.\n\nCliniquement il existe une raideur lombaire globale, douleur à la palpation des épineuses L3 à L5. Il n'y a pas de déficit moteur, pas de signe pyramidal. Il y a une hypoesthésie en bande L4-L5 bilatérale avec une marche antalgique avec légère flexion du tronc\n\nDans ce cotexte une IRM lombaire est effectuée et retrouve un rétrécissement sévère du canal lombaire de L3 à L5 schizas D avec hypertrophie des articulaires postérieures, épaississement du ligament jaune, protrusions discales L3-L4 et L4-L5.\n\nDans ce contexte radioclinique, il est proposé au patient une chirurgie.\n\nEvolution dans le service\n\nMonsieur Mattew Auvachez a été hospitalisé pour prise en charge chirurgicale d'un canal lombaire étroit pluri-étagé L3-L5 le 01/08/2025 par le Dr Therese Reignier. L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nLes suites postopératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, reprise du transit à J+2, mobilisation avec ceinture lombaire dès J+2 avec kinésithérapeute. Les drains ont été retirés à J+3, cicatrice propre et sèche.\n\nLes consignes post opératoire sont les suivantes :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n-- Port de ceinture lombaire lors des déplacements pendant 6 semaines\n-- Reprise progressive de la marche, éviter le port de charges > 3 kg\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n\nContrôle clinique et radiographique prévu à 6 semaines.\n\nTraitement de sortie :\n\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n\nConclusion : patient de 71 ans hospitalisé pour prise en charge chirurgicale d'un canal lombaire étroit pluri-étagé L3-L5 le 01/08/2025 par le Dr Thérèse Reignier. Suites simples\n\nSignataire : Dr Therese Reignier.\n"
],
"word_count": [
279,
410,
610
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4806"
],
"description": [
"Rétrécissement du canal médullaire - Région lombaire"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LHFA001"
],
"description": [
"Arthrectomie totale bilatérale et/ou ostéotomie postérieure pour déformation rigide de la colonne vertébrale avec arthrodèse et correction instrumentale, sur 3 à 5 vertèbres, par abord postérieur"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00238 | 00238 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | JBI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Jose Thong phed",
"age": {
"value": 1,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S611"
],
"description": [
"Plaie ouverte de(s) doigt(s) avec lésion de l'ongle"
]
},
"type_of_care": "Autres séj. sans acte, avec anesthésie, en ambulatoire (Aff. myéloP., peau, sein..), en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 06/11/2025.\n\nJe vois ce jour en consultation l'enfant Jose Thong phed, âgé de 1 an, amené par ses parents suite à un traumatisme de la main gauche survenu accidentellement lorsqu'il a coincé ses doigts dans une porte.\n\nL'enfant présente une plaie pulpaire et un arrachement partiel de l'ongle de l'index gauche. Le saignement a été initialement abondant, contrôlé par pansement compressif réalisé par les parents avant l'arrivée.\n\nÀ l'examen, on retrouve une plaie pulpo-unguéale de 1,5 cm, franche, non souillée, avec décollement partiel de la tablette unguéale et hématome sous-unguéal. L'os sous-jacent n'est pas palpable, la sensibilité digitale est conservée (pleurs réflexes au toucher), et la perfusion capillaire est normale. Aucun autre doigt n'est atteint.\n\nLa radiographie du doigt gauche montre une absence de fracture distale du deuxième rayon.\n\nLe diagnostic est celui de plaie pulpo-unguéale simple de l'index gauche sans atteinte osseuse.\nIl est décidé de réaliser un parage chirurgical avec suture cutanée et repositionnement unguéal sous anesthésie locale digitale. Les parents sont informés du geste, de ses bénéfices et des risques (infection, retard de repousse de l'ongle, cicatrice sensible). Consentement parental éclairé obtenu.\n\nDr Aymene Sartoris.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 06/11/2025.\n\nChirurgien : Dr Aymene Sartoris\n\nDiagnostic : Plaie pulpo-unguéale de l'index gauche\n\nIntervention : Parage chirurgical et suture pulpo-unguéale de l'index gauche\n\nSous anesthésie locale digitale (lidocaïne 1 % sans adrénaline).\nL'enfant est installé sur table pédiatrique en décubitus dorsal, bras gauche posé sur tablette opératoire.\nAntisepsie à la Bétadine dermique, champage stérile complet.\n\nInspection peropératoire : plaie franche de la pulpe avec décollement de la tablette unguéale. L'ongle est conservé et replacé en position après irrigation abondante au sérum physiologique stérile.\nParage doux des berges cutanées. Aucune exposition osseuse ni lésion de la matrice unguéale profonde.\nSuture cutanée réalisée au fil Nylon 6-0, points séparés. Fixation de l'ongle par un point en U trans-unguéal.\nPansement gras type Urgotul, puis pansement stérile occlusif et immobilisation par attelle digitale légère pour protection.\n\nAucune complication peropératoire.\nLes parents ont reçu les consignes de surveillance et de soins.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nL'enfant Jose Thong phed a été opéré en ambulatoire dans le service le 06/11/205 (cf compte-rendu opératoire).\n\nDouleur légère bien contrôlée par paracétamol 15 mg/kg toutes les 6 heures, pansement propre et sec à la sortie, vascularisation du doigt conservée.\n\nLes suites opératoires ont été simples et l'enfant a pu rentrer à domicile, il sera revu dans 7 jours en consultation pansement.\n\nDr Aymene Sartoris .\n"
],
"word_count": [
256,
206,
91
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S611"
],
"description": [
"Plaie ouverte de(s) doigt(s) avec lésion de l'ongle"
]
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"primary_procedure": {
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"QZJA021"
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"description": [
"Parage et/ou suture de plusieurs plaies pulpo-unguéales"
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00239 | 00239 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | MSA | TRI | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Jeanne Leberger",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M6584"
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"description": [
"Autres synovites et ténosynovites - Main"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies main, poignet, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 11/7/25,\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Jeanne Leberger, âgée de 82 ans pour une difficulté à mobiliser le 3ème doigt droit depuis quelques semaines.\n\nIl s'agit d'une patiente aux antécédents de DNID, HTA, syndrome dépressif. Pas de chirurgie majeure récente, la dernière étant pour une PTH droite il y a 5 ans. Dernière HbA1c 7,8%.\n\nElle a présenté une plaie palmaire de D3 il y a 3 semaines en jardinant, en zone 2 punctiforme qui ne l'a pas fait consulter. La plaie est cicatrisée ce jour, mais le doigt est tuméfié, peu voire pas douloureux dans son ensemble.\n\nLe médecin traitant à prescrit de l'augmentin depuis quelques jours, sans que cela ne modifie la symptomatologie. La distance pulpe-paume est de 1 cm. Nous sentons un épaississement ferme du doigt, mobile à la flexion-extension.\n\nNous demandons une échographie en urgence qui retrouve une ténosynovite marquée de l'appareil fléchisseur de D3, sans rupture tendineuse évidente. Il y a un doute sur de multiples corps étrangers au contact de la gaine des fléchisseurs , inframillimétriques.\n\nNous posons l'indication d'exploration au bloc opératoire aux urgences SOS mains ce jour après avoir expliqué à la patiente les modalités du geste opératoire et avoir recueilli son consentement éclairé à l'écrit.\n\nDr Chems Horemans.\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nRappel clinique : Ténosynovite de D3 chronique sur Corps étranger surinfecté palmaire de D3 depuis 3 semaines.\n\nDate de l'intervention : 11/7/25\n\nChirurgien : Dr Chems Horemans\n\nIntervention : Neurolyse des nerfs collatéraux palmaires. Ténosynovectomie des fléchisseurs. Ablation de corps étranger profond\n\nType d'anesthésie : ALR, bloc plexique axillaire\n\nInstallation : DD, table à bras\n\nTemps de garrot : 40 min de garrot gonflé à 250mmHg\n\nDispositif médical : Aucun\n\nDose d'exposition : 0 mGy\n\nPrélèvements : Oui\n\nCOMPTE RENDU OPERATOIRE du 11/7/25\n\nIntervention réalisée après information du patient (e) ou de sa famille des lésions, de leurs conséquences et des bénéfices/risques des options thérapeutiques et après obtention de son accord. Un consentement éclairé selon les recommandations de la loi Kouchner a été donné au patient avant l'intervention et recueilli signé avant la réalisation de celle-ci.\n\nProtocole opératoire :\n\nBadigeonnage et champage stérile du membre.\n\nParage cutané et sous cutané de la porte d'entrée cicatrisée et extension en Brunner distalement et proximalement pour exposer la gaine des fléchisseurs en zone 2.\n\nBilan lésionnel :\n\nCorps étrangers végétaux multiples au contact de la gaine des fléchisseurs. Ténosynovite réactionnelle sans phlegmon. Contusion simple des nerfs digitaux.. Pas de lésion vasculaire.\n\nGestes opératoires :\n\nAblation des corps étrangers. Neurolyse des nerfs digitaux. Ténosynovectomie étendue de toute la zone 2 de D3 après agrandissement pour retirer la synoviale épaissie et inflammatoire, en préservant au maximum les poulies A2 et A4. Pas de collection. Pas de phlegmon identifié, prélèvement de la synoviale pour analyse bactériologique sur milieu standard et enrichi Fermeture cutanée lâche par points séparés d'Ethilon 5/0. Pansement.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique\n\nCher Confrère,\n\nMadame Jeanne Leberger a été opérée en ambulatoire dans le service le 11/7/25 (cf compte-rendu opératoire) pour la prise en charge d'un corps étranger surinfecté palmaire de D3 avec ténosynovite chronique réactionnelle.\n\nIl a bénéficié de l'ablation du corps étranger, neurolyse des nerfs digitaux et ténosynovectomie digitale étendue. Des prélèvements bactériologiques ont été réalisés sur la synoviale inflammatoire.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Leberger a pu sortir à domicile, sous couvert des consignes suivantes :\n\n- Mobilisation libre des chaînes digitales, immédiatement après le réveil de l'anesthésie\n\n- Surélévation du membre,\n\n- Soins locaux toutes les 48 heures par une infirmière à domicile pendant 15 jours jusqu'à cicatrisation complète,\n\n- Ablation des fils à J15 post-opératoire,\n\n- Traitement antalgique à la demande selon le protocole prescrit par le médecin anesthésiste,\n\n- Information sur le risque d'infection du site opératoire et de raideur digitale.\n\n- Antibiothérapie probabiliste qui sera secondairement adaptée à la consultation de contrôle en fonction des résultats définitifs.\n\nLe patient sera revu en consultation dans 5-7 jours pour contrôle clinique, adaptation de l'antibiothérapie et surveillance de l'absence d'enraidissement.\n\nDr Chems Horemans .\n"
],
"word_count": [
271,
352,
258
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M6584"
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"description": [
"Autres synovites et ténosynovites - Main"
]
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"primary_procedure": {
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"MJFA015"
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"description": [
"Ténosynovectomie des muscles fléchisseurs des doigts sur un rayon de la main, par abord direct"
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CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00240 | 00240 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Renelde Cornuz",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M4316"
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"description": [
"Spondylolisthésis - Région lombaire"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 05/07/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Renelde Cornuz.\n\nC'est une patiente de 74 ans adressée pour bilan de lombalgies chroniques évoluant depuis plusieurs années, aggravées depuis 6 mois par l'apparition d'une claudication neurogène limitant le périmètre de marche à environ 100 mètres, ainsi que des douleurs irradiant dans le membre inférieur gauche selon un trajet L5.\n\nCliniquement, il existe une raideur lombaire globale avec douleur à la palpation des épineuses L4-L5. On note une hypoesthésie en territoire L5 gauche, une force musculaire cotée 5/5 aux deux membres inférieurs, absence de signe pyramidal. La marche est légèrement fléchie en avant, reproduisant les douleurs lombo-radiculaires après quelques dizaines de mètres. Test de Lasègue négatif, signe de Tinel rachidien négatif.\n\nDans ce contexte, une IRM lombaire a été effectuée et retrouve :\n-- Spondylolisthésis L4-L5 de grade II avec lyse isthmique bilatérale ancienne.\n-- Rétrécissement foraminal gauche sévère avec compression de la racine L5 gauche.\n-- Discarthrose L4-L5 avec perte de hauteur discale et protrusion postérieure.\n-- Absence de lésion tumorale ou infectieuse.\n\nLe diagnostic de spondylolisthésis lombaire L4-L5 avec radiculopathie gauche est retenu.\n\nIl est proposé à la patiente une arthrodèse intersomatique L4-L5 par voie postérieure (PLIF), avec réduction du spondylolisthésis et ostéosynthèse par vis pédiculaires, associée à une décompression foraminale gauche.\nLes bénéfices et risques de l'intervention ont été exposés (lésion nerveuse, hémorragie, infection, pseudarthrose, matériel douloureux, phlébite/embolie pulmonaire). Consentement éclairé obtenu.\n\nNous fixons une date d'intervention le mois prochain.\n\nDr Maria-jesus Loizeau .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 01/08/2025.\n\nChirurgien : Dr Maria-jesus Loizeau.\n\nDiagnostic : Spondylolisthésis L4-L5 avec radiculopathie gauche\n\nIntervention : Arthrodèse intersomatique postérieure L4-L5 avec réduction et ostéosynthèse par vis pédiculaires\n\nSous Anesthésie Générale\nInstallation en décubitus ventral sur table radio-transparente, appuis thoraciques et pelviens, protections oculaires.\nAntisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.\nCheck-list HAS réalisée.\n\nIncision cutanée médiane centrée sur L4-L5. Dissection sous-périostée jusqu'aux lames et apophyses articulaires. Repérage fluoroscopique du niveau L4-L5.\n\nMise en place des vis pédiculaires (système CD Horizon Solera -- Medtronic) bilatérales L4 et L5 :\n-- L4 : vis titane Ø 6,5 mm x 45 mm\n-- L5 : vis titane Ø 6,5 mm x 45 mm\nTrajectoire préparée à la sonde pédiculaire, contrôle du pédicule par palpation, insertion avec tournevis dynamométrique. Contrôle scopique de chaque implant.\n\nDécompression : laminectomie partielle L4 et résection des facettes articulaires hypertrophiques gauche. Libération foraminale gauche avec retrait du ligament jaune et fraisage de l'ostéophyte postéro-latéral.\n\nPréparation de l'espace discal L4-L5 : ouverture annulaire bilatérale, curetage complet du disque, fraisage des plateaux vertébraux jusqu'à obtenir un saignement osseux homogène.\n\nMise en place des cages intersomatiques (Capstone -- Medtronic, PEEK, lordose 8°, taille 11 mm) bilatérales, remplies de greffon cortico-spongieux autologue (prélevé localement sur les lames) + allogreffe DBM (Grafton -- Medtronic).\n\nRéduction du spondylolisthésis : compression/distracion progressive via l'ancillaire de réduction intégré au système Solera, restauration partielle de l'alignement sagittal.\n\nMise en place des tiges titane pré-cintrées fixées sur les vis, serrage au couple préconisé par le fabricant.\n\nContrôle final scopique :\n-- Cages correctement positionnées\n-- Alignement rétabli\n-- Vis pédiculaires intra-osseuses\n-- Bonne correction sagittale\n\nLavage abondant au NaCl, hémostase soigneuse. Fermeture plan par plan au Vicryl® 2.0, fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Renelde Cornuz, 74 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/08/2025 au 04/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge chirurgicale d'un spondylolisthésis lombaire L4-L5 avec radiculopathie gauche.\n\nAntécédents médicaux :\n-- Hypertension artérielle\n-- Dyslipidémie\n-- Gonarthrose bilatérale\n\nMode de vie :\n-- Retraitée\n-- Pas d'intoxication alcoolo-tabagique\n-- Vie en couple\n\nTraitement à l'entrée :\n-- Perindopril 5 mg/j\n-- Atorvastatine 20 mg/j\n\nPrise en charge :\n\nLe 01/08/2025, elle a bénéficié d'une arthrodèse intersomatique L4-L5 par voie postérieure avec réduction du spondylolisthésis et fixation par vis pédiculaires par le Dr Maria-jesus Loizeau. L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nLes suites postopératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, reprise du transit à J+2, mobilisation avec ceinture lombaire dès J+2 avec kinésithérapeute. Les drains ont été retirés à J+3, cicatrice propre et sèche.\n\nConsignes post-opératoires :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n-- Port de ceinture lombaire lors des déplacements pendant 6 semaines\n-- Éviter le port de charges > 3 kg\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15\n-- Contrôle clinique et radiographique à 6 semaines\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours\n\nConclusion :\nPatiente opérée d'un spondylolisthésis L4-L5 par arthrodèse intersomatique avec réduction et fixation postérieure. Suites simples.\n\nSignataire : Dr Maria-jesus Loizeau.\n"
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"word_count": [
346,
435,
390
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M4316"
],
"description": [
"Spondylolisthésis - Région lombaire"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LFDA009"
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"description": [
"Arthrodèse intercorporéale d'un spondylolisthésis lombal avec réduction, avec ostéosynthèse, par abord postérieur"
]
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
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} |
CHIR-ORTHO-ET-TRAUMATO-00241 | 00241 | CHIR ORTHO ET TRAUMATO | BDU | HMR | General | {
"name": "Phybie Vende",
"age": {
"value": 38,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M518"
],
"description": [
"Autres atteintes précisées d'un disque intervertébral"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies rachis/moelle, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique\n\nLe 12/07/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Phybie Vende.\n\nC'est une patiente de 38 ans adressée pour lombalgies aiguës apparues il y a trois mois, compliquées d'une sciatalgie droite persistante malgré un traitement médical bien conduit associant antalgiques de palier I et II, anti-inflammatoires et kinésithérapie.\n\nElle rapporte des douleurs lombaires irradiant dans la fesse droite, la face latérale de la cuisse, la face antéro-latérale de la jambe et le dos du pied, accompagnées de paresthésies du gros orteil droit.\n\nL'examen clinique met en évidence une raideur lombaire modérée avec douleur à la palpation paravertébrale droite au niveau L4-L5. Le signe de Lasègue est positif à 40° à droite. On retrouve un déficit moteur discret du releveur du gros orteil droit coté à 4+/5, une hypoesthésie en territoire L5 droit, avec des réflexes ostéotendineux symétriques et présents. Il n'existe pas de signe pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM lombaire montre une volumineuse hernie discale foraminale droite L4-L5, migrée caudalement, comprimant la racine L5 droite, sur un disque modérément dégénératif. Les clichés dynamiques ne montrent pas d'instabilité.\n\nLe diagnostic retenu est celui d'une hernie discale foraminale droite L4-L5 avec radiculopathie déficitaire L5 droite réfractaire au traitement médical. Une exérèse chirurgicale de la hernie par lombotomie droite est proposée. Les bénéfices et risques de l'intervention (lésion radiculaire, brèche dure-mérienne, infection, récidive herniaire, hématome) sont expliqués à la patiente, qui donne son consentement éclairé.\n\nL'intervention est programmée le mois prochain.\n\nDr Fred Dominici .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique\n\nDate de l'intervention : 14/08/2025.\n\nChirurgien : Dr Fred Dominici.\n\nDiagnostic : Hernie discale foraminale droite L4-L5 avec radiculopathie déficitaire L5 droite\n\nIntervention : Exérèse de la hernie discale L4-L5 par lombotomie droite\n\nSous anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus latéral gauche avec billot lombaire placé sous le flanc droit et protections des points d'appui.\n\nUne antisepsie large de la région lombaire est réalisée à la Bétadine alcoolique, suivie d'un champage stérile complet.\n\nLa check-list HAS est validée avant incision.\n\nUne incision postéro-latérale droite est réalisée, centrée sur l'espace L4-L5, suivie d'une dissection soigneuse des plans musculaires jusqu'à atteindre la face latérale des corps vertébraux. Le repérage fluoroscopique confirme le niveau opératoire. L'abord du foramen droit est élargi à l'aide d'un écarteur Caspar et d'un fraisage minimal au Midas Rex permettant l'exposition de l'annulus.\n\nUne incision annulaire est pratiquée avec un bistouri n°11, suivie de l'extraction du fragment herniaire foraminal migré vers le bas à l'aide de pinces pituitaires droites et coudées (Aesculap) et de Kerrison 2 et 3 mm pour la résection du ligament jaune résiduel. La racine L5 droite est progressivement libérée dans tout son trajet foraminal, jusqu'à visualiser un pouls dural ample et une absence de compression résiduelle. Un curetage discal limité est effectué pour retirer les débris discaux, en veillant à préserver les plateaux vertébraux.\n\nAprès un lavage abondant au sérum physiologique et contrôle rigoureux de l'hémostase, la fermeture est effectuée plan par plan avec Vicryl 2.0 et 3.0, puis fermeture cutanée par surjet intradermique Monocryl 3.0.\n\nUn pansement stérile occlusif est posé. Aucun incident peropératoire n'est survenu et le contrôle neurologique immédiat en fin d'intervention est identique à l'état préopératoire, avec disparition de la tension radiculaire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique\n\nMadame Phybie Vende, 38 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 14/08/2025 au 16/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge chirurgicale d'une hernie discale foraminale droite L4-L5 responsable d'une radiculopathie déficitaire L5 droite.\n\nAntécédents médicaux : Aucun notable\n\nMode de vie : Active professionnellement, non fumeuse, pas de consommation d'alcool\n\nTraitement à l'entrée : Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 38 ans adressée pour lombalgies aiguës apparues il y a trois mois, compliquées d'une sciatalgie droite persistante malgré un traitement médical bien conduit associant antalgiques de palier I et II, anti-inflammatoires et kinésithérapie.\n\nElle rapporte des douleurs lombaires irradiant dans la fesse droite, la face latérale de la cuisse, la face antéro-latérale de la jambe et le dos du pied, accompagnées de paresthésies du gros orteil droit.\n\nL'examen clinique met en évidence une raideur lombaire modérée avec douleur à la palpation paravertébrale droite au niveau L4-L5. Le signe de Lasègue est positif à 40° à droite. On retrouve un déficit moteur discret du releveur du gros orteil droit coté à 4+/5, une hypoesthésie en territoire L5 droit, avec des réflexes ostéotendineux symétriques et présents. Il n'existe pas de signe pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval.\n\nL'IRM lombaire montre une volumineuse hernie discale foraminale droite L4-L5, migrée caudalement, comprimant la racine L5 droite, sur un disque modérément dégénératif. Les clichés dynamiques ne montrent pas d'instabilité.\n\nIndication à une prise en charge chirurgicale\n\nÉvolution dans le service :\n\nLe 14/08/2025, la patiente a bénéficié d'une exérèse de la hernie discale L4-L5 par lombotomie droite par le Dr Fred Dominici. L'intervention s'est déroulée sans incident.\n\nLes suites postopératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, reprise du transit à J+1, mobilisation autonome dès J+1 avec le kinésithérapeute. La cicatrice est restée propre et sèche sans signe inflammatoire.\n\nConsignes post-opératoires :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n-- Éviter le port de charges > 5 kg pendant 6 semaines\n-- Reprise progressive de la marche, éviter les flexions lombaires extrêmes pendant 1 mois\n-- Pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15\n\nContrôle clinique à 6 semaines avec le Dr Fred Dominici.\n\nTraitement de sortie :\n-- Paracétamol 1 g x3/j\n-- Tramadol 50 mg si besoin\n\nConclusion : Patiente opérée d'une hernie discale foraminale droite L4-L5. Suites simples avec amélioration clinique immédiate.\n\nSignataire : Dr Fred Dominici.\n"
],
"word_count": [
332,
373,
569
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M518"
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"description": [
"Autres atteintes précisées d'un disque intervertébral"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"LFFA011"
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"description": [
"Exérèse d'une hernie discale de la colonne vertébrale, par laparotomie ou par lombotomie"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"value": 2,
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} |
Subsets and Splits
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