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PNEUMOLOGIE-00573 | 00573 | PNEUMOLOGIE | MRA | CPU | General | {
"name": "Jean Quesne",
"age": {
"value": 60,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"C341"
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"description": [
"Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale des tumeurs de l'appareil respiratoire, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMonsieur Jean Quesne, 60 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 4 au 24 novembre.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDécouverte masse pulmonaire\n\nAntécédents :\n\n- Fracture tibia-péroné droit en 1976 traitée par broche\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\nAllergie : non connue\n\nMode de vie :\n\nIl vit avec sa compagne dans une maison. Il a 3 enfants. Il a travaillé comme militaire, actuellement à la retraite. Tabagisme actif à raison de 10 cigarettes par jour évalué à 53 PA. Pas de consommation d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun.\n\nHistoire de la maladie\n\nIl consulte les urgences le 4 novembre pour une douleur thoracique gauche d'aggravation rapide, apparue alors qu'il jardinait, dans un contexte de dyspnée depuis 1 mois, pour laquelle une radiographie thoracique était prévu semaine prochaine avec son médecin traitant.\n\nAux urgences,\n\nExamen clinique :\n\nTA 117/64 mmHg, pouls 79 bpm, SpO2 92 % en air ambiant, apyrétique.\n\nSyndrome cave supérieur avec oedème en pèlerine, circulation veineuse collatérale et orthopnée.\n\n- Examen pneumologique : Orthopnée. Pas de toux ni expectoration, murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.\n\n- Examen cardiovasculaire : douleur thoracique gauche, rythmée par la respiration, bruits du cœur régulier sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de signe de TVP.\n\n- Examen neurologique : G15 orienté, pas de déficit sensitivomoteur.\n\n- Examen abdominopelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, pas de signe fonctionnel urinaire, abdomen souple dépressible et indolore, palpation d'une hépatomégalie.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : pas de trouble ionique, créatinine normale à 66 µmol/L. Cytolyse à 2 fois la normale, cholestase anictérique à 3 fois la normale. Anémie à 11,4 g/dL microcytaire. Troponines négatives. D-dimères positifs. NT proBNP négatifs.\n\n- ECG : rythme sinusal et régulier sans souffle, pas de trouble de conduction ni repolarisation.\n\n- Radiographie thoracique : opacité lobaire supérieure gauche.\n\n- Angioscanner thoracique : pas d'embolie pulmonaire. Masse médiastino hilaire gauche, laminant l'artère pulmonaire gauche. Compression de la veine cave supérieure, restant perméable, pas de thrombus visualisé. Sur les coupes abdominales hautes, visualisation de multiples lésions hépatiques évocatrices de lésions secondaires.\n\nIl est hospitalisé en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan pneumologique/oncologique :\n\nLa fibroscopie bronchique montre une obstruction complète de la bronche lobaire supérieure gauche, avec réalisation de 5 biopsies, avec saignement modéré motivant une ampoule d'EXACYL.\n\nLe bilan d'extension est complété avec un scanner abdominopelvien et cérébral : lésions hépatiques multiples, lésion pariétale droite, avec oedème périlésionnel et début de compression du ventricule.\n\nL'anatomopathologie met en évidence un adénocarcinome pulmonaire PDL1>50%, sans addiction oncogénique.\n\nL'avis neurochirurgical ne retient pas l'indication à une prise en charge neurochirurgicale.\n\nLe dossier est discuté en RCP onco thoracique : traitement par CARBOPLATINE PEMETREXED PEMBROLIZUMAB, radiothérapie stéréotaxique au niveau de la lésion cérébrale.\n\nL'ensemble des résultats est annoncé aux patients : adénocarcinome pulmonaire d'emblé métastatique, absence de projet curateur, avec nécessité d'un traitement systémique par chimio chimiothérapie et radiothérapie de la lésion cérébrale.\n\nUne vitaminothérapie pré-ALIMTA par ACIDE FOLIQUE 0,4 mg et VITAMINE B12 est réalisée en vue de la chimiothérapie.\n\nIl bénéficie également de la pose d'une chambre implantable.\n\nIl sera convoqué le 26 novembre pour sa première cure.\n\nSur le plan cérébral :\n\nL'avis neurochirurgical ne retient pas l'indication à une prise en charge neurochirurgicale. Une corticothérapie à 1 mg/kg est débutée.\n\nIl bénéficie d'une consultation de radiothérapie avec scanner de centrage.\n\nSur le plan du syndrome cave :\n\nL'échodoppler artériel ne montre pas de thrombose.\n\nUn stent cave est posé par les radiologues interventionnels.\n\nRégression du syndrome cave sous corticothérapie et après la pose du stent cave.\n\nSur le plan général :\n\nLe bilan nutritionnel montre une dénutrition légère, il bénéficie d'une consultation diététique avec instauration d'un CNO HP/HC par jour.\n\nLe bilan d'anémie conclut à une anémie inflammatoire : pas de carence martiale, ni en vitamine.\n\nPrise en charge par la psychologue d'oncologie à la suite de l'annonce du diagnostic.\n\nTraitement de sortie\n\nSOLUPRED 80 mg 1 comprimé matin\n\nACIDE FOLIQUE 0,4 mg 1 comprimé matin\n\nVITAMINE B12 1 ampoule toutes les 8 semaines\n\nCNO HP/HC 1 par jour\n\nConclusion\n\nPatient de 60 ans hospitalisé pour :\n\n- Découverte d'un adénocarcinome pulmonaire d'emblé métastatique au niveau hépatique et cérébral. Indication à CARBOPLATINE PEMETREXED PEMBROLIZUMAB, avec première cure le 26 novembre.\n\n- Lésion pariétale gauche avec oedème péri-lésionnel, indication neurochirurgicale non retenue, introduction d'une corticothérapie à 1 mg/kg, et programmation d'une radiothérapie stéréotaxique.\n\n- Syndrome cave supérieur, mise en place d'un stent cave.\n\n- Dénutrition légère\n\n- Anémie inflammatoire\n\nSignataire : Dr Suzane Dengreville.\n"
],
"word_count": [
1064
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C341"
],
"description": [
"Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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PNEUMOLOGIE-00574 | 00574 | PNEUMOLOGIE | MRA | CPU | General | {
"name": "Drissia Tricoire",
"age": {
"value": 53,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J851"
],
"description": [
"Abcès du poumon avec pneumopathie"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMadame Drissia Tricoire, 53 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 3 au 14 avril .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAbcès pulmonaire\n\nAntécédents :\n\n- Syndrome anxio-dépressif\n\n- Obésité grade 1\n\n- Lombalgie chronique\n\n- Entorse grave cheville gauche\n\n- Amygdalectomie dans l'enfance\n\nAllergie : non connue.\n\nMode de vie :\n\nElle vit dans un appartement, seule. Elle a travaillé comme aide-ménagère, actuellement en invalidité. Tabagisme actif à raison de 15 cigarettes par jour évalué à 35 PA. Consommation de 2 verres de vin rouge par repas.\n\nTraitement à l'entrée\n\nSERTRALINE 50 mg 1 comprimé matin\n\nSERESTA 5 mg 1 comprimé matin midi et soir\n\nPARACETAMOL CODEINE 1 comprimé matin midi et soir\n\nPARACETAMOL 500 mg 1 comprimé matin midi et soir\n\nTRAMADOL LP 50 mg 1 comprimé matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 15 jours, elle présente une toux avec des encombrement, difficulté à expectorer.\n\nElle consulte les urgences le 3 avril pour fièvre avec frisson, encombrement.\n\nAux urgences,\n\nExamen clinique :\n\nTA 115/65 mmHg, pouls 110 bpm, Sp02 92 % en air ambiant, T° 38,8°C.\n\n- Examen pneumologique : eupnéique en air ambiant au repos, toux avec expectorations dégluties, murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique avec ronchis diffus.\n\n- Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\n- Examen abdomino pelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, abdomen souple dépressible et indolore.\n\n- Examen neurologique : G15, orienté, pas de déficit sensitivomoteur.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : pas de trouble ionique, créatinine à 74 µmol/L. Syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 14 G/L à prédominance de PNN à 12 G/L, CRP 250 mg/L, thrombocytose à 500 G/L. Pas de trouble de coagulation. Pas de cytolyse, augmentation isolée de GGT à 140 UI/L.\n\n- PCR virus respiratoire négatif.\n\n- Antigénurie pneumocoque négative.\n\n- Radiographie thoracique : opacité lobaire supérieure droite.\n\n- ECG : tachycardie sinusale, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation.\n\nElle bénéficie d'une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN puis est hospitalisée en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan pneumologique :\n\nUn scanner thoracique est réalisé, montrant un abcès de 24x36 mm au niveau du lobe supérieur droit, avec condensation, emphysème centrolobulaire de moyenne abondance, syndrome bronchique.\n\nLa fibroscopie bronchique trouve une muqueuse inflammatoire, avec sécrétion purulente provenant de la bronche lobaire supérieure droite, réalisation d'une aspiration bronchique puis d'un LBA de bonne rentabilité.\n\nLa culture bactériologique montre un Klebsiella pneumonia à concentration significative, sensible à l'AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE, l'antibiothérapie est donc adapté avec AMOXICILLINE 1g 3 fois par jour plus AUGMENTIN 1g/125 mg 1 sachet 3 fois par jour, pour une durée de 3 semaines.\n\nElle bénéficiera d'un scanner thoracique dans 3 semaines, avec consultation de pneumologie pour les résultats et EFR complètes devant la suspicion de BPCO sous-jacente.\n\nSur le plan abdominopelvien :\n\nElle présente une diarrhée, avec PCR clostridium difficile négative, jugulée par TIORFAN.\n\nApparition d'une cholestase anictérique, à 2 fois la normale, stable durant l'hospitalisation.\n\nL'échographie hépatique montre un foie stéatosique, sans signe de dysmorphie.\n\nUn consultation de gastro-entérologie est demandée pour bilan.\n\nSur le plan général :\n\nMauvais état bucco-dentaire avec multiples foyers de caries, une consultation dentaire est réalisée durant l'hospitalisation, avec extraction de 3 dents, et programmation d'une nouvelle consultation dans 15 jours.\n\nConseils minimal de sevrage en tabac, mise en place de patch de NICOTINE 21 mg.\n\nTraitement de sortie\n\nSERTRALINE 50 mg 1 comprimé matin\n\nSERESTA 5 mg 1 comprimé matin midi et soir\n\nPARACETAMOL CODEINE 1 comprimé matin midi et soir\n\nPARACETAMOL 500 mg 1 comprimé matin midi et soir\n\nTRAMADOL LP 50 mg 1 comprimé matin et soir\n\nAMOXICILLINE 1 g 1 comprimé matin, midi et soir pendant 3 semaines soit jusqu'au 30 avril inclus\n\nAUGMENTIN 1g/125 mg 1 sachet matin, midi et soir pendant 3 semaines soit jusqu'au 30 avril inclus\n\nTIORFAN 1 comprimé matin midi et soir si diarrhée\n\nNICOTINE 21 mg 1 patch par jour, changer d'emplacement tous les jours\n\nConclusion\n\nPatiente de 53 ans hospitalisée pour :\n\n- Abcès lobaire supérieur droit à Klebsiella pneumonia, traité par AMOXICILLINE + AUGMENTIN 3/j pendant 3 semaines. Scanner thoracique de contrôle, consultation avec EFR complètes au décours.\n\n- Cholestase anictérique, foie stéatosique, consultation de hématologique demandée.\n\n- Foyers dentaires, extractions de 3 dents, poursuite des soins dentaires en externe.\n\n- Diarrhée fonctionnelle\n\n- Conseils de sevrage en tabac, mise en place de patch de nicotine.\n\nSignataire : Dr Ileana Hoch.\n"
],
"word_count": [
1061
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J851"
],
"description": [
"Abcès du poumon avec pneumopathie"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 11,
"unit": "jours"
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} |
PNEUMOLOGIE-00575 | 00575 | PNEUMOLOGIE | MRA | CPU | General | {
"name": "France Cannes",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J91"
],
"description": [
"Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMadame France Cannes, 72 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 4 au 8 mars.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDétresse respiratoire sur épanchement pleural de grande abondance\n\nAntécédents :\n\n- HTA\n\n- Dyslipidémie\n\n- Exogénose chronique sevrée\n\n- Troubles cognitifs sur syndrome de korsakoff\n\n- BPCO stade 2 avec emphysème centrolobulaire modéré\n\n- PTH droite en 2018 pour fracture du col du fémur\n\n- Appendicectomie\n\n- Cholécystectomies\n\nAllergie : Non connue.\n\nMode de vie:\n\nElle vit en EHPAD depuis 2 ans, divorcée, elle a 2 enfants avec qui elle a peu de contact. GIR 3. Elle a travaillé comme ouvrière dans une usine de boîtes de conserve. Tabagisme sevré depuis 2 ans évalué à 65 PA.\n\nTraitement à l'entrée\n\nVALSARTAN 160 mg 1 comprimé matin\n\nESIDREX 25 mg 1 comprimé matin\n\nAMLOR 5 mg 1 comprimé soir\n\nTAHOR 40 mg 1 comprimé soir\n\nSERESTA 10 mg matin, midi, soir, coucher\n\nRISPERDAL 5 mg soir\n\nSPIRIVA 2 bouffées matin\n\nVENTOLINE 1 bouffée si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nElle est adressée aux urgences de l'EHPAD pour une détresse respiratoire avec désaturation à 86 % en air ambiant mise sous 6L/min.\n\nAux urgences,\n\nExamen clinique :\n\nTA 125/54 mmHg, pouls 140 bpm, SpO2 94 % sous 6L/min, T° 37,9°C.\n\n- Examen pneumologique : tirage sus-claviculaire, balancement thoracoabdominal, encombrement, murmure vésiculaire aboli à droite.\n\n- Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur irréguliers, tachycardes, oedème jusqu'à mi-mollet, pas de reflux hépato jugulaire ni turgescence jugulaire.\n\n- Examen abdominopelvien : pas de nausée ni vomissement, abdomen souple dépressible et indolore, pléthorique.\n\n- Examen neurologique : désorientation temporospatiale connue, pas de signe de focalisation, pupilles isocores et réactives.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : hyponatrémie à 128 mmol/L, kaliémie normale, créatine 98 µmol/L. Syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 16 G/L à prédominance de PNN, CRP 80 mg/L. NT-pro-BNP 240 ng/L, D dimère positif à 2,5 ng/mL. Pas de trouble de coagulation. Troponines négatives.\n\n- GDS sous 6 L/min : pH 7,38, PCO2 42 mmHg, PO2 66 mmHg, bicarbonates 25 mmol/L.\n\n- ECG : tachycardie sinusale, ESA avec repos compensateur.\n\n- Radiographie thoracique : épanchement pleural droit de grande abondance.\n\n- Echographie pleurale : épanchement pleural à droite sur 8 EIC, profond. Pas d'épanchement à gauche. Ponction pleurale exploratrice et évacuatrice droite de 2 L liquide séro-hématique, arrêt geste sur toux. Persistance de l'épanchement sur 2 EIC en post ponction, pas de complication.\n\n- Angioscanner thoracique : embolie pulmonaire bilatérale sans signe de cœur pulmonaire. Masse pulmonaire lobaire supérieure droite spiculée, lésions d'allure secondaire au niveau du poumon gauches, carcinose pleurale avec épanchement de moyenne abondance, lésions hépatiques multiples, lésion ostéolytique costale K6 et K7 droite, lame d'épanchement pleural gauche.\n\nElle bénéficie d'une anticoagulation curative par LOVENOX puis est transférée dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nElle bénéficie d'une nouvelle ponction pleurale droite de 1,2 L liquide hématique, exsudatif, avec infiltration métastatique par des cellules d'adénocarcinome pulmonaire.\n\nLa patiente se dégrade rapidement, avec trouble de la conscience, le scanner cérébral montre 3 lésions cérébrales: cérébelleuse, occipitale gauche avec oedème péri lésionnelle et début d'engagement sous falcoriel.\n\nUne corticothérapie à 1 mg/kg est débutée, majorée à 2 mg/kg.\n\nMalgré l'ensemble des thérapeutiques, elle se dégrade sur le plan neurologique et respiratoire. Au vu des troubles cognitifs sévères, du cancer pulmonaire d'emblé métastatique sans projet curateur, il est décidé la mise en place de soins de confort.\n\nElle bénéficie de MORPHINE et HYPNOVEL.\n\nElle décède le 8 mars dans la service sans signe d'inconfort.\n\nConclusion\n\nPatiente de 72 ans avec trouble cognitif sur syndrome de Korsakoff, hospitalisée pour détresse respiratoire, découverte d'une embolie pulmonaire bilatérale et d'un adénocarcinome pulmonaire d'emblé métastatique au niveau pulmonaire, pleural, hépatique, osseux et cérébral.\n\nLésions cérébrales avec oedème et début d'engagement sous falcoriel, début corticothérapie systémique.\n\nDégradation clinique, mise en place de soins de confort.\n\nDécès le 8 mars.\n\nSignataire : Dr Karyn Regimbart.\n"
],
"word_count": [
949
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J91"
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"description": [
"Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
"length_of_stay": {
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PNEUMOLOGIE-00576 | 00576 | PNEUMOLOGIE | MRA | DLE | General | {
"name": "Marie-laure Penna",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J441"
],
"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMadame Marie-laure Penna, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 6 au 12 janvier.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation d'asthme sur trigger infectieux\n\nAntécédents :\n\n- Asthme allergique\n\n- Rhinite allergique\n\n- RGO\n\n- Hypothyroïdie substituée\n\n- Rétrécissement aortique lâche\n\nAllergie : graminés, acariens, chats.\n\nMode de vie :\n\nElle vit avec sa compagne dans une maison. Elle a travaillé comme ingénieur en électronique. Pas de consommation de tabac. Elle boit 1 verre de vin blanc le soir.\n\nTraitement à l'entrée\n\nINNOVAIR 200/6 µg/dose 1 bouffée matin et soir\n\nVENTOLINE 1 bouffée si besoin\n\nAERIUS 5 mg 1 comprimé soir\n\nPANTOPRAZOLE 20 mg 1 comprimé soir\n\nGAVISCON 1 sachet matin midi et soir\n\nLEVOTHYROX 50 µg 1 comprimé matin\n\nLASILIX 20 mg 1 comprimé matin\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 2 jours, elle présente une asthénie, avec rhinopharyngite.\n\nLe 6 janvier, elle consulte les urgences pour une dyspnée d'aggravation rapide, avec prise de 10 bouffées de VENTOLINE ne permettant pas d'amélioration.\n\nAux urgences,\n\nExamen clinique :\n\nTA 123/67 mmHg, pouls 105 bpm, SpO 92 % en air ambiant, T° 38,2 °C\n\n- Examen pneumologique : Dyspnée de repos, tirage sus-claviculaire, frein expiratoire, pas d'encombrement, murmure vésiculaire diminué dans son ensemble avec sibilants diffus.\n\n- Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle, léger oedème des membres inférieurs, pas de RHJ ni TJ.\n\n- Examen abdomino pelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, pas de signe fonctionnel urinaire, abdomen souple dépressible et indolore.\n\n- Examen neurologique : G15, orientée, pas de déficit sensitivomoteur.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : pas de trouble ionique, créatinine normal. BH normal. Syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 11 G/L à prédominance de PNN, CRP 25 mg/L. Pas de trouble de coagulation.\n\n- ECG : rythme sinusal réguliers, tachycardes, pas de trouble de conduction ni repolarisation.\n\n- Radiographie thoracique : pas de foyer parenchymateux, culs de sacs pleuraux libres.\n\n- PCR virus respiratoire : positive pour VRS.\n\nElle bénéficie d'aérosol de BRICANYL et ATROVENT, SOLUMEDROL 40 mg IV, puis est transférée en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nMise en place d'un isolement gouttelette.\n\nDécompensation cardiaque a minima, motivant la majoration du lasilix à 40 mg avec supplémentation potassique par DIFFU K.\n\nL'évolution est favorable sous corticothérapie systémique, aérosolthérapie, avec régression des signes de détresse respiratoire, amélioration de la saturation en oxygène à 98 % en air ambiant.\n\nLa patiente rentre à domicile avec majoration de l'INNOVAIR à 2 bouffées matin et soir pendant 15 jours.\n\nElle verra en consultation son pneumologue dans 1 mois.\n\nTraitement de sortie\n\nINNOVAIR 200/6 µg/dose 2 bouffées matin et soir\n\nVENTOLINE 1 bouffée si besoin\n\nAERIUS 5 mg 1 comprimé soir\n\nPANTOPRAZOLE 20 mg 1 comprimé soir\n\nGAVISCON 1 sachet matin midi et soir\n\nLEVOTHYROX 50 µg 1 comprimé matin\n\nLASILIX 40 mg 1 comprimé matin\n\nDIFFU K 1 gélule matin\n\nConclusion\n\nPatiente de 80 ans hospitalisée pour exacerbation d'asthme sur VRS, avec décompensation cardiaque.\n\nConsultation avec pneumologue référent dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Simon Hullaert.\n"
],
"word_count": [
739
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J441"
],
"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00577 | 00577 | PNEUMOLOGIE | MRA | DLE | General | {
"name": "Manuel Belounis",
"age": {
"value": 71,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Z942"
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"description": [
"Greffe de poumon"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Manuel Belounis, 71 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 4 avril.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSuivi de greffe pulmonaire\n\nAntécédents\n\n- BPCO avec emphysème avec greffe bi-pulmonaire en 2012\n\n- Fracture fermée de l'extrémité inférieure du cubitus et du radius traitée par broche en 1993\n\n- Appendicectomie\n\nAllergie : Non connue.\n\nMode de vie :\n\nIl vit avec son épouse dans une maison. Il a travaillé comme informaticien. Pratique la marche à pied quotidiennement à raison de 10 km, et le vélo d'appartement. Tabagisme sevré depuis 40 ans évalué à 15 PA. Pas de consommation d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nTACROLIMUS 3 mg 1 comprimé matin, midi et soir\n\nCELLCEPT 500 mg 1 comprimé matin et soir\n\nSOLUPRED 5 mg 1 comprimé matin\n\nBACTRIM FORTE 1 comprimé les lundi mercredi et samedi\n\nHistoire de la maladie\n\nIl a bénéficié en 2012 d'une greffe bi-pulmonaire dans le cadre d'une BPCO avec emphysème sévère sur tabagisme et déficit en alpha-1-antitrypsine.\n\nIl vient ce jour pour une réévaluation.\n\nExamen clinique :\n\nTA 130/60 mmHg, pouls 80 bpm, SpO2 95 % en air ambiant, apyrétique.\n\n- Examen pneumologique : pas de dyspnée, pas de toux ni expectoration, murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique sans bruits surajouté.\n\n- Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite. Mollets souples et indolores.\n\n- Examen abdominopelvien et neurologique sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : pas de trouble ionique, créatinine normale et stable. Bilan hépatique sans particularité. NFS normale. Pas de trouble de coagulation.\n\n- Tacrolémie en cours.\n\n- ECG : rythme sinusal et régulier, pas de trouble de conduction ni repolarisation.\n\n- Scanner thoracique sans injection : pas de signe de rejet. Pas d'anomalie pleuro-parenchymateuse.\n\n- EFR : pas de trouble ventilatoire obstructif ni restrictif, VEMS stable à 92% de la théorique. Pas d'altération de la diffusion alvéolocapillaire.\n\n- Test de marche 6 minutes : distance parcourue dans les normes, pas de désaturation, bonne adaptation cardiaque. Dyspnée en fin d'effort à 4/ AO selon l'échelle de Borg.\n\nEvolution dans le service\n\nL'ensemble du bilan est normal.\n\nLe patient sera recontacté avec le résultat de dosage de tacrolimus si nécessité d'adaptation de dose.\n\nProchain contrôle en hôpital de jour dans 6 mois.\n\nTraitement de sortie\n\nTACROLIMUS 3 mg 1 comprimé matin, midi et soir\n\nCELLCEPT 500 mg 1 comprimé matin et soir\n\nSOLUPRED 5 mg 1 comprimé matin\n\nBACTRIM FORTE 1 comprimé les lundi mercredi et samedi\n\nConclusion\n\nPatient de 72 ans greffé pulmonaire sur BPCO secondaire tabagisme et déficit en alpha 1 antitrypsine, hospitalisé pour suvi :\n\n- Paramètres cliniques et fonctionnels stables, prochain contrôle dans 6 mois.\n\nSignataire : Dr Jacqueline Jaspes.\n"
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"word_count": [
628
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Z942"
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"description": [
"Greffe de poumon"
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"unit": "jours"
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PNEUMOLOGIE-00578 | 00578 | PNEUMOLOGIE | MRA | DLE | General | {
"name": "Christian Milhas",
"age": {
"value": 85,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"C341"
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"description": [
"Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale des tumeurs de l'appareil respiratoire, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMonsieur Christian Milhas, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 2 au 16 novembre.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHyponatrémie avec découverte néoplasie pulmonaire\n\nAntécédents :\n\n- BPCO stade 2\n\n- Asbestose\n\n- HTA\n\n- Fibrillation atriale\n\n- Cure de hernie ombilicale\n\n- PTG gauche sur gonarthrose\n\n- Exerèse carcinome basocellulaire frontal en 2020\n\nAllergie : non connue.\n\nMode de vie :\n\nIl vit avec son épouse dans une maison avec étage. Il a 2 enfants vivant à proximité. Il a travaillé dans la marine nationale avec exposition à l'amiante, puis comme conducteur de poids lourd. Tabagisme sevré depuis 35 ans évalué à 55 PA. Pas de consommation d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPerindopril 5 mg 1 comprimé matin\n\nANORO 1 bouffée matin\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nLASILIX 20 mg 1 comprimé matin\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis un mois, il présente une asthénie, avec dyspnée d'aggravation progressive pour lesquelles il a consulté son médecin traitant qui a instauré du LASILIX 20 mg devant des signes d'insuffisance cardiaque droite, et fait réaliser un bilan avec radiographie thoracique montrant une élargissement du médiastin droit, complété par un scanner thoracique. Le scanner montre une masse médiastinohilaire droite nécrotique acec lésions secondaires pleurale droite, multiples adénomégalies, lésions hépatiques multiples sur les coupes abdominales hautes.\n\nDans ce contexte, le patient est adressé en hospitalisation de pneumologie pour bilan.\n\nExamen clinique :\n\nTA 134/67 mmHg, pouls 90 bpm, SpO2 96 % en air ambiant, apyrétique.\n\nAsthénie, anorexie légère, perte de 2 kg en 1 mois.\n\n- Examen pneumologique : eupnéique en air ambiant, pas de toux ni expectoration, murmure vésiculaire diminué à droite, pas de bruit surajouté.\n\n- Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruit du cœur irréguliers sans souffle, oedème jusqu'à mi-mollets, pas de RHJ ni TJ.\n\n- Examen abdominopelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, pas de signe fonctionnel urinaire, abdomen souple dépressible, matité et douleur au niveau hypocondre droit.\n\n- Examen neurologique : G15, orienté, pas de déficit sensitivomoteur.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : hyponatrémie à 120 mmol/L, créatinine 76 µmol/L. Cholestase anictérique avec PAL 427, GGT 1195, cytolyse prédominant sur les ASAT (6 fois la normale). TP conservé. NT pro BNP 1230 ng/L.\n\n- ECG : FA, pas de trouble de conduction ni repolarisation.\n\n- Echographie pleurale : épanchement pleural sur 2 EIC peu profond. Ponction exploratrice 20 cc liquide sérohématique exsudatif, stérile.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan pneumologique :\n\nL'anticoagulation curative par ELIQUIS est suspendue pour la réalisation de la fibroscopie bronchique qui met en évidence une sténose progressive du tronc intermédiaire avec bourgeon exophytique au niveau de l'entrée de la lobaire inférieure droite. Réalisation de 5 biopsies, avec saignement modéré motivant l'instillation d'une ampoule d'EXACYL.\n\nLe bilan d'extension est complété avec un scanner abdominopelvien et cérébral : pas de lésion encéphalique, multiples adénopathies sous-diaphragmatiques, multiples lésions hépatiques.\n\nLes prélèvements réalisés en fibroscopie bronchique montrent un carcinome neuroendocrine à petite cellule.\n\nLe dossier est discuté en RCP, avec décision d'une prise en charge palliative, au vu de l'âge et du bilan hépatique perturbé de permettant pas de traitement par chimiothérapie.\n\nLes résultats sont annoncés au patient en compagnie de son épouse et ses 2 enfants.\n\nSur le plan général :\n\nIl présente des douleurs au niveau de l'hypochondre droit en lien avec les métastases hépatique, une antalgie par PARACÉTAMOL et ACTISKENAN 5 mg est introduite, puis une corticothérapie à 1 mg/kg permettant une régression de la douleur.\n\nIl présente une hyponatrémie avec hypo-osmolalité, sur décompensation cardiaque et SIADH. L'évolution est favorable sous diurétique et restriction hydrique.\n\nMise en place d'une HAD de veille et aide à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nPerindopril 5 mg 1 comprimé matin\n\nANORO 1 bouffée matin\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nLASILIX 40 mg 1 comprimé matin\n\nDIFFU K 1 gélule matin\n\nSOLUPRED 80 mg 1 comprimé matin\n\nConclusion\n\nPatient de 85 ans hospitalisé pour :\n\n- Découverte d'un carcinome neuroendocrine à petites cellules, d'emblé métastatique, prise en charge par soins de confort après discussion en RCP oncothoracique.\n\n- Hyponatrémie sur décompensation cardiaque et SIADH\n\n- Métastases hépatiques douloureuses, traitées par PARACÉTAMOL, MORPHINE et CORTICOIDES.\n\nSignataire : Dr Irene Desfontaine.\n"
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951
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C341"
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"description": [
"Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 14,
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PNEUMOLOGIE-00579 | 00579 | PNEUMOLOGIE | MRA | DLE | General | {
"name": "Armand Maloisel",
"age": {
"value": 70,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R91"
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"description": [
"Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du poumon"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies bronchiques, avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Armand Maloisel, 70 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 2 juin.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nEcho-endoscopie bronchique\n\nAntécédents :\n\n- Adénocarcinome pulmonaire lobaire supérieur droit diagnostiqué en mai 2025\n\n- Diabète T2 sous RHD\n\n- Fracture costale gauche sur chute de vélo\n\n- Fracture tibia gauche en 1987\n\nAllergie : non connue.\n\nMode de vie :\n\nIl vit avec son épouse dans une maison avec jardin. Patient très actif, il pratique le VTT et la course à pied. Tabagisme sevré depuis 5 ans évalué à 35 PA. Pas de consommation d'alcool\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 15 mai, il a chuté en vélo, avec consultation aux urgences, et réalisation d'une radiographie thoracique montrant une fracture des côtes K6 et K7 gauches, et une opacité lobaire supérieure droite.\n\nUn scanner thoracique a été réalisé montrant une lésion spiculée lobaire supérieure droite, avec adénopathies hilaires droites. Le TEP scanner a montré un hypermétabolisme intense de la lésion pulmonaire, et plus modéré mais restant à explorer d'adénopathie hilaire droite.\n\nLa ponction sous scanner a mis en évidence un adénocarcinome pulmonaire, PDL1 > 50%, biologie moléculaire en cours.\n\nIl vient ce jour en hôpital de jour pour écho-endoscopie bronchique pour stagging ganglionnaire.\n\nExamen clinique :\n\nTA 122/55 mmHg, pouls 67 bpm, SpO2 95 % en air ambiant, apyrétique\n\nPas d'altération de l'état général, aire ganglionnaire libre.\n\n- Examen pneumologique : eupnéique en AA, pas de toux ni expectoration, murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique sans bruit surajouté\n\n- Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du coeur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, mollets souples et indolores.\n\n- Examen neurologique et abdominopelvien sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : pas de trouble ionique, créatinine normale. NFS normale. Pas de trouble de coagulation.\n\n- Fibroscopie bronchique : pas d'anomalie endoluminale.\n\n- EBUS : adénopathie de taille significative en 4R et 11R, ponctionnée dans cet ordre.\n\nEvolution dans le service\n\nL'examen se déroule sans complication.\n\nLe patient rentre à domicile avec les consignes de reconsultation.\n\nIl verra son pneumologue référent dans 10 jours pour l'annonce des résultats, avec également des EFR, et le résultat de l'IRM cérébrale programmée le 6 juin.\n\nTraitement de sortie\n\nAucun\n\nConclusion\n\nPatient de 70 ans avec diagnostic récent d'adénocarcinome pulmonaire lobaire supérieur droite hospitalisé pour écho-endoscopie bronchique.\n\nCytoponction des adénopathies 4R et 11R.\n\nIRM cérébral pour bilan d'extension le 6 juin. ETT le 4 juin.\n\nConsultation d'annonce le 13 juin.\n\nSignataire : Dr Georgette Hemery.\n"
],
"word_count": [
590
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R91"
],
"description": [
"Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du poumon"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
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} |
PNEUMOLOGIE-00580 | 00580 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Jean Haggui",
"age": {
"value": 27,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S2701"
],
"description": [
"Pneumothorax traumatique, avec plaie intrathoracique"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMonsieur Jean Haggui, 27 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 21 au 25 juin 2025.\n\nMotif d'hospitalisation : pneumothorax\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies : aucun\n\nMode de vie\n\nAutonome, vit seul à domicile, pas d'enfant, pas d'aide, consommation occasionnelle de cannabis et tabagisme à 10 PA, soudeur.\n\nTraitement à l'entrée : aucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 27 adressé aux urgences le 21 juin pour plaie thoracique dans un contexte de rixe avec plaie thoracique par arme blanche à la fête de la musique.\n\nExamen clinique :\n\nStable sur le plan hémodynamique, apyrétique, FR 25/min, Sat 98% en AA\nMurmure vésiculaire aboli à droite, pas de saignement actif sur plaie thoracique de 2-3 cm en postérieur à droite, polypnée, pas d'autre signe de lutte\n1 plaie avant bras de 5 cm peu profonde, pas de saignement, pas de déficit sensitivo moteur.\nLe reste de l'examen est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique retrouve une NFS normale, bilan de coagulation normale, alcoolémie 0,8 g/L, toxicologie des urines négatives y compris cannabis.\n\nLa radiographie thoracique retrouve un pneumothorax droit complet.\n\nUn drain thoracique est posé en axillaire avec contrôle de la radiographie thoracique.\n\n8 points réalisés sur l'avant bras, 4 points sur plaie thoracique postérieure.\n\nIl est hospitalisé en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nL'antalgie est assurée par PARACETAMOL et ACTISKENAN 5 mg si besoin.\n\nLes contrôles radiographiques sont satisfaisants\n\nL'évolution est rapidement favorable permettant un retrait du drain le 25 juin avec arrêt des antalgiques.\n\nIl retourne à domicile le 25 juin, remise d'un arrêt de travail pour 3 semaines à réévaluer par le médecin traitant.\n\nTraitement de sortie : aucun\n\nConclusion\n\nPatient de 27 ans, hospitalisé pour pneumothorax complet droit dans un contexte de rixe avec plaie par arme blanche.\n\nBonne évolution après drainage thoracique.\n\nPoints avant bras et plaie postérieure thoracique à retirer par IDE, ordonnance remise au patient.\n\nSignataire : Dr Manoa Rubiano gonzalez.\n"
],
"word_count": [
451
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S2701"
],
"description": [
"Pneumothorax traumatique, avec plaie intrathoracique"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00581 | 00581 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Julien Abou",
"age": {
"value": 61,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D860"
],
"description": [
"Sarcoïdose du poumon"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Julien Abou, 61 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 25/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : suivi sarcoidose\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Sarcoïdose stade IV depuis 2023 avec syndrome restrictif, oxygénothérapie à l'effort inogen consigne 4\n\n- HTA\n\n- Cardiopathie ischémique stentée 2021\n\n- Dyslipidémie\n\nMode de vie\n\nTabagisme sevré 20 PA, pas d'exogénose, contremaître actuellement en invalidité\n\nPas d'aide, 2 enfants en région PACA\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Methotrexate\n\n- Acide folique\n\n- Plavix 75 mg\n\n- Bisoprolol 5 mg\n\n- Tahor 40 mg\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 61 ans, suivi pour sarcoïdose stade IV traité par Methotrexate et oxygénothérapie à l'effort, vu en HDJ de pneumologie pour réévaluation.\n\nDepuis le dernier HDJ il y a 6 mois, il a présenté un épisode de pneumonie à SAMS traité par Augmentin avec nécessité d'une courte hospitalisation de 3 jours en pneumologie.\n\nExamen clinique :\n\nStable sur le plan hémodynamique, apyrétique, Saturation 93% en AA\nL'auscultation retrouve des crépitants bi basaux, pas de signe de lutte, hippocratisme digital, cyanose des lèvres. Les bruits du coeur sont réguliers, pas de souffle. Pas d'OMI, pas de signe d'insuffisance cardiaque. L'examen dermatologique est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique retrouve une NFS, ionogramme, bilan hépatique normal, ECA à 75 en légère augmentation\n\nLa gazométrie artérielle retrouve une hypoxie avec pH 7.39, pCO2 41 mmHg, pO2 64 mmHg\n\nLe scanner retrouve une légère progression des lésions fibrosantes principalement en lobaire inférieure droit.\n\nLes EFR objectivent également une dégradation avec CVF à 65% contre 72% sur le précédent contrôle, VEMS 74%, CPT 64%, DLCO 54%.\n\nLe TM6 retrouve une distance parcourue à 80% de la théorique sous Inogen consigne 4, saturation passant de 98% au repos à 92% à l'effort, dyspnée côté 4/10 au pic.\n\nEvolution dans le service\n\nDepuis la dernière évaluation, il rapporte une dégradation clinique avec majoration de sa dyspnée côté 3 / 5 selon Sadoul. Il ne rapporte pas de toux.\n\nDevant la dégradation clinique, fonctionnelle et radiologique, une corticothérapie par Solupred 20 mg avec décroissance lente est ré-introduite sous couvert d'une prophylaxie par Bactrim. Le dossier sera discuté de nouveau en RCP pour modification du traitement de fond.\n\nTraitement de sortie\n\n- Methotrexate\n\n- Acide folique\n\n- Plavix 75 mg\n\n- Bisoprolol 5 mg\n\n- Tahor 40 mg\n\n- Solupred 20 mg\n\n- Bactrim forte 3/semaine\n\nConclusion\n\nPatient de 61 ans, suivi pour sarcoïdose stade IV sous methotrexate, dégradation clinique, fonctionnelle et radiologique, reprise corticothérapie et discussion du dossier en RCP.\n\nSignataire : Dr Marie Paute.\n"
],
"word_count": [
610
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D860"
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"description": [
"Sarcoïdose du poumon"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00582 | 00582 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Sahil Brand",
"age": {
"value": 51,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D381"
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"description": [
"Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de la trachée, des bronches et du poumon"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies bronchiques, avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Sahil Brand, 51 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 25/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : fibroscopie sous anesthésie générale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Découverte récente adénocarcinome broncho pulmonaire avec envahissement et compression extrinsèque bronche principale droite, pose d'endoprothèse fin octobre, début traitement par chimiothérapie et immunothérapie\n\nMode de vie\n\nAgriculteur, tabagisme actif 60 PA, pas d'aide, vit avec son épouse, 1 fils\n\nTraitement à l'entrée : aucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 51 ans, découverte récente d'un adénocarcinome bronchopulmonaire métastatique avec envahissement bronche principale droite et compression extrinsèque avec nécessité de pose d'endoprothèse dans la bronche principale droite.\n\nIl est hospitalisé ce jour en HDJ pour réévaluation en fibroscopie de la prothèse sous anesthésie générale.\n\nExamen clinique :\n\nStable sur le plan HD, apyrétique, Sat 98% en AA, auscultation cardio pulmonaire normale, pas de plaintes.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique avec NFS, TP, TCA normal\n\nFibroscopie sous AG : prothèse en place dans la bronche souche droite avec léger bourgeonnement à l'extrémité distal sans obstruction, quelques sécrétions fluides aspirées.\n\nEvolution dans le service\n\nEvolution favorable permettant un retour à domicile le jour même.\n\nTraitement de sortie : aucun\n\nConclusion\n\nPatient de 51 ans, découverte récente d'un adénocarcinome bronchopulmonaire métastatique avec pose d'endoprothèse dans la bronche principale droite.\n\nContrôle ce jour de la prothèse en fibroscopie : prothèse en place\n\nConsultation de suivi dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Amarande Thomas.\n"
],
"word_count": [
325
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D381"
],
"description": [
"Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de la trachée, des bronches et du poumon"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00583 | 00583 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Yves Hardouin",
"age": {
"value": 60,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J980"
],
"description": [
"Affections des bronches, non classées ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMonsieur Yves Hardouin, 60 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 20 au 25/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : dyspnée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Maladie de parkinson diagnostiquée en octobre 2024\n\n- Diabète de type 2 non insulino dépendant\n\n- Cancer du colon opéré en 2018, actuellement en rémission\n\nMode de vie\n\nTabagisme sevré en 2004 à 10 PA, technicien dans l'industrie navale en invalidité, passe IDE 2 fois par jour, aide ménagère, vit avec son épouse dans une maison de plain pied, pas d'enfant.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- MODOPAR\n\n- METFORMINE\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 60 ans, adressé aux urgences par son IDE du domicile pour désaturation à 85% en air ambiant.\n\nExamen clinique :\n\nInsuffisance respiratoire aiguë avec saturation à 85% en AA, mis sous 3L pour saturation à 96%, polypnée, tirage sus claviculaire, MV +/+, pas de foyer, toux sèche sans expectorations.\nBruits du coeur réguliers, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque ni de TVP. Stable sur le plan hémodynamique, fébrile 38.4°C.\n\nA l'examen neurologique, syndrome extrapyramidal bilatéral. Pas de trouble cognitif, quelques troubles de la déglutition d'après le patient mais pas de fausse route récente, pas de syndrome de pénétration.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique objective un syndrome inflammatoire avec CRP 48 mg/L, hyperleucocytose à 15 G/L à PNN 12 G/L, ionogramme normal, IRA Kadigo 1 avec créatinine 90 µmol/L d'allure fonctionnelle.\n\nLa radiographie thoracique ne retrouve pas de foyer.\n\nLa PCR revient positive à VRS.\n\nIntroduction d'une corticothérapie par Solupred 40 mg par jour pendant 3-5 jours.\n\nIl est hospitalisé en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire,\n\nIl est retenu le diagnostic de bronchite virale, l'évolution est lentement favorable jusqu'à un sevrage en oxygénothérapie le 24/11. La corticothérapie est poursuivie sur 3 jours.\n\nLa marche est reprise avec déambulateur dans le service. Ordonnance remise pour poursuite de kinésithérapie en externe.\n\nSur le plan nutritionnel,\n\nLe bilan biologique objective une dénutrition sévère avec albuminémie à 28 g/L et perte de 4 kg en 3 mois, trouble de la déglutition avec adaptation des textures et introduction de CNO.\n\nTraitement de sortie\n\n- MODOPAR\n\n- METFORMINE\n\n- CNO\n\nConclusion\n\nPatient de 60 ans suivi pour maladie de Parkinson, hospitalisé pour insuffisance respiratoire aiguë sur bronchite virale\nBonne évolution, retour à domicile.\n\nPrise en charge d'une dénutrition sévère.\n\nSignataire : Dr Claude Bouriquet.\n"
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"word_count": [
580
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J980"
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"description": [
"Affections des bronches, non classées ailleurs"
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"primary_procedure": null,
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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PNEUMOLOGIE-00584 | 00584 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Elisabeth Peter-zami",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J869"
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"description": [
"Pyothorax sans fistule"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMadame Elisabeth Peter-zami, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 10 au 26 novembre 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : pleurésie purulente\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Diabète de type 2\n\n- HTA\n\n- Ostéoporose\n\n- Cancer ovarien traité par chirurgie en 1998\n\n- AOMI, angioplasties 2022\n\nMode de vie\n\nGIR 3, en EHPAD, se déplace peu, autonome transfert, fauteuil roulant, veuve, 3 enfants, couturière retraitée, pas de tabagisme\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Kardegic 75 mg midi\n\n- Tahor 40 mg soir\n\n- Seresta 10 mg si besoin\n\n- Amlor 5 mg matin\n\n- Metformine 1g matin et soir\n\n- Norset 30 mg soir\n\n- Zymad 1 ampoule par mois\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 84 ans, adressée en hospitalisation par le médecin de l'EHPAD devant la découverte d'un épanchement pleural droit de grande abondance sur une radiographie thoracique réalisé pour dyspnée fébrile.\n\nExamen clinique :\n\nT° 39.3°C, Saturation 90% en AA mis sous 2L pour saturation 96%, TA 108/64 mmHg, FC 110 bpm\n\nPas de marbrures, TRC 4 secondes, tachycarde, bruits du coeur réguliers, pas de souffle\n\nMurmure vésiculaire aboli à droite, polypnée 25/min, léger balancement thoraco abdominal, pas d'autres signes de luttes\n\nAbdomen souple, dépressible et indolore, pas de signe fonctionnels urinaires\n\nCohérente et orientée.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique montre un syndrome inflammatoire majeur avec CRP 280 mg/L, hyperleucocytose à 30 G/L avec PNN 25 G/L. Ionogramme et bilan hépatique normal, bilan de coagulation normal. Insuffisance rénale aigue d'allure fonctionnelle avec créatinine 180 µmol/L.\n\nLe scanner thoracique objective un épanchement pleural droit de grande abondance, cloisonné avec foyer de pneumonie en lobaire inférieur droit suspect en première intention d'une pleurésie purulente, pas de fistule visualisée.\n\nUn drain thoracique est posé sous contrôle échographique en axillaire à droite permettant l'évacuation de 800cc d'un liquide purulent. La radiographie thoracique de contrôle objective un drain en place.\n\nEvolution dans le service\n\nDevant ce pyothorax, une antibiothérapie par Augmentin à dose pleurale est introduite.\n\nL'évolution est rapidement favorable après pose du drain permettant de sevrer rapidement l'oxygénothérapie, disparition des signes de lutte, patiente normocarde.\n\nDes lavages pleuraux et une fibrinolyse intra-pleurale sont réalisés permettant un drainage efficace et retrait du drain thoracique à J8 d'hospitalisation. Pas de prise en charge chirurgicale après discussion pluridisciplinaire\n\nLa bactériologie sur le liquide pleural retrouve un Streptocoque pneumoniae sauvage. Le traitement par Augmentin est poursuivi pour 15 jours.\n\nLa panoramique dentaire montre un abcès sur dent 44, un rendez vous auprès de son dentiste est prévu après la sortie.\n\nA noter la prise en charge d'une dénutrition modéré avec ajout de CNO.\n\nUne hydratation est également introduit à 1L par jour de NaCl permettant une amélioration progressive de la fonction rénale. L'hydratation est arrêtée devant l'apparition de signes de surcharge avec de légers OMI.\n\nTraitement de sortie\n\n- Kardegic 75 mg midi\n\n- Tahor 40 mg soir\n\n- Seresta 10 mg si besoin\n\n- Amlor 5 mg matin\n\n- Metformine 1g matin et soir\n\n- Norset 30 mg soir\n\n- Zymad 1 ampoule par mois\n\n- CNO\n\nConclusion\n\nPatiente de 84 ans, hospitalisée pour sepsis sur pleurésie purulente à Streptocoque pneumoniae, bonne évolution après drainage et antibiothérapie.\n\nInsuffisance rénale aiguë fonctionnelle dans un contexte de sepsis, bonne évolution après hydratation.\n\nRetour à domicile.\n\nSignataire : Dr Monique Brau.\n"
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"word_count": [
777
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J869"
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"description": [
"Pyothorax sans fistule"
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"admission_mode": "domicile",
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PNEUMOLOGIE-00585 | 00585 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Mialy Dufour",
"age": {
"value": 78,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J47"
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"description": [
"Bronchectasie"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMadame Mialy Dufour, 78 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 16 au 26/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : dyspnée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Dilatations de bronches au stade d'insuffisance respiratoire, VEMS 34% de la théorique, sous O2 2L/min et VNI nocturne\n\n- Polyarthrite rhumatoïde en surveillance simple\n\n- Ostéoporose cortico induite\n\n- Dyslipidémie\n\n- Diabète cortico induit\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son époux, passage IDE 1 fois par jour, aide ménagère 2 fois par semaine, 1 fille fait les courses, marche en déambulateur\n\nRetraitée, a travaillé dans une usine de vêtements pendant 10 ans puis vendeuse.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Trelegy 1 inhalation le matin\n\n- Bricanyl si besoin\n\n- Zymad 1 amp par mois\n\n- Calcium 1g matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 78 ans, suivie pour une DDB avec TVO sévère, OLD 2L/min et VNI nocturne. Elle est adressée aux urgences par SOS médecin devant une dyspnée fébrile avec majoration des débits en O2 à 4L/min.\n\nAux urgences, elle est dyspnéique sous O2 4L/min, saturation 92%, toux sèche sans expectorations, la radiographie thoracique à mis en évidence un syndrome alvéolo interstitiel bilatéral. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire. Elle est hospitalisée en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nStable sur le plan hémodynamique, T° 38.4°C, Saturation 94% sous 4L\n\nPolypnéique à 22/min, pas d'autre signe de lutte, MV +/+ avec sibilants diffus, toux sèche. Les bruits du cœur sont réguliers, OMI remontant jusqu'à mi cuisse prenant le godet.\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nLa gazométrie artérielle retrouve pH 7.35, pCO2 54 mmHg, pO2 68 mmHg, bicarbonates 29 mmol/L\n\nLa PCR revient positive à Rhinovirus.\n\nLe bilan biologique retrouve également des Nt Pro BNP majoré à 2800 ng/mL.\n\nEvolution dans le service\n\nDes aérosols et une courte cure de corticothérapie par Solupred 40 mg sont introduits. L'évolution est initialement favorable avec diminution progressive des besoins en oxygénothérapie.\n\nLa VNI est majorée avec 1 séance en journée, le contrôle gazométrique retrouve pH 7.41, pCO2 44 mmHg, pO2 64 mmHg.\n\nA J4 d'hospitalisation, elle présente de nouveau de la fièvre avec une toux productive, expectorations sales et majoration de l'oxygénothérapie à 6L/min. L'auscultation retrouve un foyer basal droit confirmé à la radiographie thoracique. L'ECBC met en évidence un E Coli sauvage, un traitement par Augmentin est instauré pendant 5 jours. L'évolution est secondairement favorable avec retour aux débits basaux d'oxygénothérapie et apyrexie.\n\nDevant le tableau de décompensation cardiaque, un traitement par Furosémide 60 mg puis diminué à 40 mg est instauré sous surveillance de la fonction rénale et de la diurèse. Le bilan biologique de contrôle objective un hypokaliémie à 3.2 mmol/L, un traitement substitutif par Diffu K est introduit.\n\nLa marche et l'autonomie sont repris dans le service.\n\nDevant la bonne évolution, elle retourne à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\n- Trelegy 1 inhalation le matin\n\n- Bricanyl si besoin\n\n- Zymad 1 amp par mois\n\n- Calcium 1g matin et soir\n\n- Lasilix 40 mg matin\n\n- Diffu K 600 mg matin et soir\n\nConclusion\n\nPatiente de 78 ans, suivie pour une DDB avec TVO sévère, OLD 2L/min et VNI nocturne hospitalisé pour insuffisance respiratoire aigue sur exacerbation de DDB avec trigger viral initialement et majoration d'une acidose respiratoire.\n\nBonne évolution après majoration de la VNI, aérosols et corticothérapie.\n\nTableau également de décompensation cardiaque, bonne évolution après déplétion par Furosémide, hypokaliémie supplémentée.\n\nHospitalisation marquée par une pneumopathie à E Coli, traitée par Augmentin de bonne évolution.\n\nRetour à domicile, consultation de suivi avec son pneumologue référent dans 6 semaines.\n\nSignataire : Dr Maïssa Bauvet.\n"
],
"word_count": [
860
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J47"
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"description": [
"Bronchectasie"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 10,
"unit": "jours"
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} |
PNEUMOLOGIE-00586 | 00586 | PNEUMOLOGIE | PRO | MRA | General | {
"name": "Roland Coundoul",
"age": {
"value": 71,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J961+0"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire chronique obstructive"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Roland Coundoul, 71 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 26/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation bilan de dyspnée\n\nAntécédents :\n\n- TAVI sur insuffisance aortique sévère en 2024\n\n- HTA\n\nMode de vie :\n\nCommercial retraité, autonome, vit avec son épouse dans une maison.\n\nSa maison est saine. Il n'a pas d'animaux, pas de consommation de tabac.\n\nAllergie : chat depuis l'enfance.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- AMLOR 10 mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 71 ans sans antécédent respiratoire, adressé par son médecin traitant pour dyspnée persistante. Un premier bilan a été réalisé en 2024 en cardiologie et a abouti à la mise en place d'un TAVI. Malgré l'amélioration de la situation cardiologique, il persiste une dyspnée d'effort MMRC1.\n\nIl est adressé en HDJ dans ce contexte.\n\nExamen clinique :\n\nStable sur le plan HD, apyrétique. Sat 98% en AA\nL'auscultation pulmonaire objective quelques sibilants, pas de signe de lutte. Il ne rapporte pas d'exposition.\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité, notamment pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de signe extra thoracique, pas d'hippocratisme digital.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique retrouve ionogramme, fonction rénale normale, BNP négatif, à la NFS, légère hyperéosinophilie 0.6 G/L, pas d'autres anomalies.\n\nLa radiographie thoracique est normale.\n\nLes EFR retrouvent un trouble ventilatoire obstructif réversible avec Tiffeneau passant de 65 à 74 après bronchodilatation, VEMS de 76 à 88%, CPT normale 89%, DLCO 85%.\n\nPrick test positif pour : chat, chien.\n\nEvolution dans le service\n\nDonc; diagnostic d'un asthme sur terrain allergique (chat). Un traitement de fond par Symbicort 200/6 matin et soir est introduit. Une séance d'éducation thérapeutique est également réalisée.\n\nAprès reprise de l'interrogatoire, il rapporte 3 épisodes de bronchites par an avec parfois utilisation de corticothérapie par son médecin traitant.\n\nIl sera revu en consultation pour le suivi.\n\nTraitement de sortie\n\nSymbicort 200/6 matin et soir\n\nAERIUS 5 mg 1 comprimé soir\n\nNASONEX 1 pulvérisation dans chaque narine si besoin\n\nConclusion\n\nPatient de 71 ans adressé par son médecin traitant pour dyspnée persistante, diagnostic asthme, terrain allergique, introduction traitement de fond avec éducation thérapeutique.\n\nSignataire : Dr Jean-claude Auquier.\n"
],
"word_count": [
509
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J961+0"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire chronique obstructive"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
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} |
PNEUMOLOGIE-00587 | 00587 | PNEUMOLOGIE | PRO | MRA | General | {
"name": "Claudine Pasteyer",
"age": {
"value": 69,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J448"
],
"description": [
"Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMadame Claudine Pasteyer, 69 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 12 au 14 novembre 2025.\n\nMotif d'hospitalisation : cure antibiotique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- BPCO modéré VEMS 58%, pas d'OLD, pas de VNI, emphysème centrolobulaire\n\n- Nodule 6 mm lobaire supérieur droit en surveillance\n\n- SAOS appareillé\n\n- Obésité grade I\n\n- Syndrome anxiodépressif\n\nMode de vie\n\nTabagisme sevré 30 PA. Elle vit seule au domicile, pas d'enfant, pas d'aide. Elle a travaillé dans la restauration collective en entreprise.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Anoro 1 inhalation par jour\n\n- Seresta 10 mg soir\n\n- Norset 15 mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie pour une BPCO post tabagique, lors de la consultation de suivi de sa BPCO du 8 novembre dernier, elle rapporte une majoration de sa toux et des expectorations avec échec de traitement par Augmentin par son médecin traitant.\n\nL'ECBC réalisé en ville retrouve une Klebsiella pneumoniae résistante à l'Augmentin, elle est hospitalisée en pneumologie pour instauration d'antibiothérapie IV avant retour à domicile.\n\nExamen clinique :\n\nStable sur le plan hémodynamique, apyrétique, Sat 96% en AA\nMV +/+, foyer basal gauche, toux avec expectorations sales, pas de signe de lutte.\nBruits du cœur réguliers, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique : syndrome inflammatoire CRP 85 mg/L, ionogramme et fonction rénale normaux\n\nRadiographie thoracique : foyer condensation base gauche\n\nEvolution dans le service\n\nDevant ce tableau d'exacerbation de BPCO avec pneumopathie à Klebsiella pneumoniae, une pose de midline est réalisée à l'entrée dans le service et une antibiothérapie par Ceftriaxone est introduite pour une durée totale de 7 jours.\n\nElle retourne à domicile le lendemain, réalisation de la fin de la cure au domicile avec mise en place d'un prestataire au domicile.\n\nConsultation de pneumologie dans 6 semaines avec radiographie thoracique.\n\nTraitement de sortie\n\n- Anoro 1 inhalation par jour\n\n- Seresta 10 mg soir\n\n- Norset 15 mg soir\n\n- Ceftriaxone 1g, pendant 7 jours au total\n\nConclusion\n\nPatiente de 69 ans, BPCO connue, hospitalisée pour début antibiothérapie par Ceftriaxone pour exacerbation de BPCO avec pneumonie à Klebsiella pneumoniae.\n\nSignataire : Dr Sabine Cotton.\n"
],
"word_count": [
515
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J448"
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"description": [
"Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00588 | 00588 | PNEUMOLOGIE | PRO | MRA | General | {
"name": "Leocadie Rodrigues mendes",
"age": {
"value": 71,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J448"
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"description": [
"Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Leocadie Rodrigues mendes, 71 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 27/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Première injection Dupilumab\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Asthme sévère éosinophilique sous innovair\n\n- Dermatite atopique\n\n- SAOS appareillé\n\n- HTA\n\nAllergies : acariens et poils de chats\n\nMode de vie\n\nRetraité, a travaillé comme conseiller financier, marié, 5 enfants.\nPas d'aide au domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Innovair 200/6 µg/dose, 2 inhalations matin et soir\n\n- Amlor 10 mg matin\n\n- Cetirizine 10 mg si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 71 ans, suivi pour asthme sévère éosinophilique, il a présenté 3 exacerbations dont 2 en hospitalisation sur les 6 derniers mois avec asthme sévère et dermatite atopique. Après discussion en RCP asthme, il est décidé l'introduction d'une biothérapie par Dupilumab, il est donc vu en HDJ de pneumologie pour réalisation de la première injection.\n\nExamen clinique :\n\nStable sur le plan hémodynamique, apyrétique, Saturation 99% en AA\nPas de sibilants à l'auscultation, pas de signe de lutte, toux sèche intermittente.\nPas de signe d'insuffisance cardiaque, bruits du cœur réguliers, pas de souffle.\n\nExamens complémentaires :\n\nAucun\n\nEvolution dans le service\n\nPremière injection de Dupilumab réalisée en HDJ, bonne tolérance, pas de réaction allergique, pas d'effet indésirable immédiat.\n\nOrdonnances remises pour réalisation des prochaines injections à domicile.\n\nIl sera revu en consultation de pneumologie dans 3 mois pour réévaluation.\n\nTraitement de sortie\n\n- Innovair 200/6 µg/dose, 2 inhalations matin et soir\n\n- Amlor 10 mg matin\n\n- Cetirizine 10 mg si besoin\n\n- Dupilumab 300 mg, 1 injection toutes les 2 semaines\n\nConclusion\n\nPremière injection Dupilumab pour asthme sévère éosinophilique avec dermatite atopique. Bonne tolérance.\n\nSuivi en pneumologie dans 3 mois.\n\nSignataire : Dr Jean Kane.\n"
],
"word_count": [
426
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J448"
],
"description": [
"Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00589 | 00589 | PNEUMOLOGIE | PRO | MRA | General | {
"name": "Mayana Journault",
"age": {
"value": 55,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J90"
],
"description": [
"Épanchement pleural, non classé ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMadame Mayana Journault, 55 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 20 au 27 avril.\n\nMotif d'hospitalisation : pose de pleurX\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Carcinome ovarien métastatique diagnostiqué en 2018, nouvelle progression après 4 lignes de traitement, atteinte pleurale, osseuse, carcinose péritonéale, actuellement en abstention thérapeutique\n\n- Dénutrition sévère\n\n- AVC ischémique sous Avastin\n\nMode de vie\n\nPassage IDE quotidien, aide ménagère. Elle a 2 enfants, vit avec son époux. Elle a travaillé comme professeure de danse.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Oxycontin 40 mg matin et soir\n\n- Oxynormoro 15 mg toutes les 4h si besoin\n\n- MOVICOL 1 sachet si besoin\n\n- Laroxyl 5 mg matin et soir\n\n- Paracétamol 1 g toutes les 8 heures si besoin\n\n- Effexor LP 150 mg soir\n\n- Seresta 10 mg si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 55 ans, suivie pour une néoplasie ovarienne métastatique en abstention thérapeutique après progression sur 4 lignes de traitement. Elle présente un épanchement pleural droit récidivant dans un contexte néoplasique avec ponctions pleurales itératives.\n\nDans ce contexte, après discussion avec la patiente, sa famille et son oncologue référent, il est convenu une hospitalisation en pneumologie pour mise en place d'un PleurX et adaptation des traitements antalgiques.\n\nExamen clinique :\n\nStable sur le plan hémodynamique, apyrétique, saturation 94% sous O2 2L.\nMurmure vésiculaire aboli à droite, polypnée 18/min, pas de tirage, pas de balance thoraco abdominal. Pas de toux ni expectorations.\nDouleurs latéro thoracique sur atteinte pleurale et abdominale sur carcinose péritonéale connue. Abdomen pléthorique, constipations sous morphiniques.\n\nNette altération de l'état général avec perte de 2 kg depuis la dernière consultation.\n\nExamen neurologique sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique objective une anémie à 7,5 g/dL inflammatoire, syndrome inflammatoire avec CRP 25 mg/L stable, ionogramme, fonction rénale et bilan hépatique normal. Pas de trouble de la coagulation.\n\nLa radiographie thoracique objective un épanchement pleural droit de grande abondance.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire,\n\nIl est mis en place un PleurX le lendemain de son admission, sous contrôle échographique et anesthésie locale permettant l'évacuation de 800cc d'un liquide séro hématique.\n\nL'oxygénothérapie est sevrée, amélioration de la polypnée.\n\nIl est réalisé des évacuations tous les jours pendant 3 jours puis toutes les 72h.\n\nSur le plan nutritionnel, mise en place de CNO devant une dénutrition sévère, alimentation plaisir par ailleurs.\n\nSur le plan de l'antalgique, les traitements par morphiniques sont majorés jusqu'à Oxycontin 60 mg et Oxynormoro 20 mg. Un traitement par Prégabaline est également instauré à dose croissance permettant un meilleur contrôle des douleurs.\nTraitement également de la constipation par Macrogol.\n\nSur le plan du devenir, un retour à domicile est organisé avec instauration d'une HAD soins palliatifs pour les soins du PleurX et évacuations 2 à 3 fois par semaine.\n\nTraitement de sortie\n\n- Oxycontin 60 mg matin et soir\n\n- Oxynormoro 20 mg toutes les 4h si besoin\n\n- MOVICOL 1 sachet par jour\n\n- Laroxyl 5 mg matin et soir\n\n- Lyrica 50 mg matin et soir, majoré à 75 puis 100 mg selon protocole\n\n- Paracetamol si besoin\n\n- Effexor LP 150 mg soir\n\n- Seresta 10 mg si besoin\n\n- Macrogol 1 à 2 matin\n\nConclusion\n\nPatiente de 55 ans en abstention thérapeutique d'une néoplasie ovarienne métastatique avec épanchement et ponctions pleurales itératives, hospitalisée pour mise en place de PleurX et adaptation des antalgiques.\n\nRetour à domicile, instauration HAD soins palliatifs.\n\nSignataire : Dr Patrick Surtour.\n"
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PNEUMOLOGIE-00590 | 00590 | PNEUMOLOGIE | PWA | PRO | General | {
"name": "Georgette Papaya",
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"Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMadame Georgette Papaya, 43 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 01/09/2020 au 10/09/2020 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nÉpanchement pleural droit unilatéral dans un contexte de carcinome mammaire métastatique au niveau osseux et médullaire\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Fibrillation atriale anticoagulée par Eliquis\n\n- Insuffisance cardiaque à FEVG préservée : Hospitalisation début janvier 2018 pour poussée d'insuffisance cardiaque déclenché par une infection urinaire et une anémie Dernière ETT : VG non dilaté, non hypertrophié, FEVG 50-52%, cinétique globale et segmentaire homogène. valve aortique peu remaniée, pas de sténose ni fuite significative, valve mitrale peu remaniée, IM minime. Dilatation bi atriale SOG 26 cm², SOD 23 cm², PRVG non élevées, VD dilaté bonne fonction longitudinale de VD, HTAP 38 mmHg sur flux d'IT, péricarde sec, VCI dilatée compliante\n\n- Pneumopathie aiguë communautaire bilatérale à prédominance inférieure probablement d'inhalation, août 2019\n\n- Cancer du sein initialement localisé RE+ et RP+, traité par chirurgie, radiothérapie et hormonothérapie adjuvante il y'a 10 ans. Récidive métastatique il y'a 4 ans, au niveau de l'os, poumon et envahissement médullaire. Actuellement en échappement thérapeutique depuis 3 mois, hormonothérapie palliative depuis 3 mois\n\nMode de vie\n\nJamais marié, pas d'enfant\n\nVit avec ses parents dans le 6 ème arrondissement de Paris\n\nTabagisme sevré à ses 38 ans à 10 PA\n\nAides au domicile\n\nAncienne écrivaine\n\nPas d'allergie\n\nVaccin grippe et Covid à jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nAPIXABAN 2,5 mg : 1 comprimé le matin et soir\n\nRAMIPRIL 1,25 mg : 1 comprimé le matin\n\nMOVICOL 1 à 2 sachets le matin si constipation\n\nDAPAGLIFLOZINE 10 mg : 1 comprimé le matin\n\nSPECIAFOLDINE 5 mg : 1 cp le soir\n\nMIRTAZAPINE 15 mg : 1 comprimé le soir\n\nMÉLATONINE LP 2 mg : 2 cp le soir si besoin\n\nZOPICLONE 3.75 mg : 1 comprimé au coucher si besoin\n\nPARACÉTAMOL 1 g toutes les 6h si douleur\n\nTAMOXIFENE 20 mg : 1 cp le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 43 ans ayant comme principaux antécédents un cancer du sein,, une insuffisance cardiaque à FEVG préservée et une fibrillation atriale,\n\nDepuis 6 jours, la patiente présente une dyspnée à l'effort, sans facteur déclenchant, de début progressif. A consulté son médecin traitant, qui constate une abolition du MV à droite à l'auscultation, il prescrit une radiographie du thorax à domicile. Le même jour, au passage de l'IDE à son domicile, celui-ci constate une saturation en O2 à 74% et appelle le SAMU.\n\nA l'arrivée du SAMU, sat à 88% en AA, à 96% sous 3L. Patient dyspnéique, sans douleur thoracique. Pas de toux ni de crachats.\n\nPatient conduit au SAU pour la suite de la prise en charge.\n\nAux urgences le 31/08/2020 :\n\nConstantes à l'arrivée : T = 36,5 °C 78 bpm TA = 146/87 sat = 96 %\n\nA l'auscultation : à droite : abolition du murmure vésiculaire, prédominant dans la base. matité à la percussion, diminution des vibrations vocales.\n\nBiologie : anémie normocytaire 8.3 g/dl, syndrome inflammatoire biologique avec CRP 38 mg/L et hyperneutrophilie à 12 G/L, insuffisance rénale aiguë sur chronique avec créat 190 (vs 140 habituellement)\n\nPonction pleurale droite sous contrôle échographique qui ramène 4000 cc de liquide séro-hématique envoyé en bactériologie, biochimie et anatomopathologie : exsudat à 48 g/L , culture en cours, anapath en cours.\n\nScanner thoracique post ponction : Épanchement pleural droit de moyenne abondance avec atélectasie au contact. Condensation du poumon droit prédominant au lobe inférieur gauche associée à du verre dépoli et des micronodules centro-lobulaires. Adénomégalies de la loge de Baréty de 17 mm de petit axe. Adénomégalies axillaires.\n\nAu total, on retrouve du verre dépoli associées à des septa interlobulaires épaissis avec épanchement pleural unilatéral droit.\n\nLes hypothèses étant un oedème pulmonaire à vacuo post-drainage ou un oedème aigu pulmonaire unilatéral dans un contexte de cardiopathie à FEVG préservée. Une étiologie infectieuse est évoquée en 3ème intention.\n\nTransfert en pneumologie pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nPoids 50 kilos, SpO2 94% sous 1L, FR 16/min, FC 88 bpm, TA 120/95\n\nEupnéique sous 1 L/min O2, Abolition du MV à droite, Crépitants en base gauche\n\nBruits du coeur réguliers, pas de souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ni gauche\n\nAbdomen souple, indolore, bruits hydroaériques bien perçus, pas de troubles du transit\n\nConscient et orienté dans le temps et l'espace\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie 02/09 : PNN 4.5 g/dl, Hb 7.6 g/dl, VGM 75, réticulocytes 25 g/L, créatinémie 190 µmol/l, pas d'anomalie du bilan hépatique, CRP 15\n\nRadiographie de thorax de contrôle le 02.09 : pas d'épanchement pleural visualisé.\n\nRadiographie du thorax de contrôle du 09.09 : émoussement du cul de sac pleural droit.\n\nEvolution dans le service\n\nSuite de prise en charge pour épanchement pleural droit chez un patiente atteinte d'un cancer du sein métastatique à l'os, aux poumons et envahissement médullaire, sous hormonothérapie palliative.\n\nSur le plan respiratoire:\n\nPonction pleurale droite au SAU de 4 L d'un liquide sérohématique, exsudatif. Oedème à vacuo oxygénoréquérant au décours jusqu'à 3 L/min O2, sevré le 06.09.20.\n\nSur le plan étiologique :\n\n- Pas d'argument pour une cause infectieuse : patient apyrétique, bactériologie du liquide pleural négatif.\n\n- Pas d'arguments pour une décompensation cardiaque: caractère unilatéral de l'épanchement, pas de signes de décompensation cardiaque cliniques.\n\n- Pas d'arguments pour une embolie pulmonaire : patient anticoagulé curatif au long cours.\n\n- Principale hypothèse : localisation secondaire du cancer du sein droit. Envoi en anatomopathologie : cellules carcinomateuses, pas de matériel suffisant pour les typer. CA15.3 se majorant de 300 à 750 ug/L entre mars et septembre 2020.\n\nRelais de l'APIXABAN par LOVENOX 5000 UI SC matin et soir durant l'hospitalisation puis reprise de l'APIXABAN 24h avant sa sortie.\n\nSur le plan oncologique :\n\nCancer du sein métastatique à l'os et aux poumons avec envahissement médullaire, sous hormonothérapie palliative, suivi par Dr BOULOT.\n\nCA 15.3 du 03.09 : 730 ug/L (300 en mars 2025).\n\nAnatomopathologie du liquide pleural : cellules carcinomateuses, pas de matériel suffisant pour les caractériser.\n\nContact de l'oncologue référent: Décision de soins palliatifs exclusifs. Patient déjà intégré à un réseau de soins palliatifs. Retour à domicile avec organisation d'une HAD palliative. Demande anticipée d'USP.\n\nSur le plan néphrologique :\n\nInsuffisance rénale aiguë sur chronique avec créatininémie à 190 umol/L (130 umol/L) d'allure fonctionnelle sur déshydratation extracellulaire. Suspension du RAMIPRIL. Contrôle à 48h : baisse de la créat à 160 umol/L. Pas de reprise du ramipril.\n\nSur le plan hématologique :\n\nAnémie à 6.9 g/dL normocytaire. Bien tolérée. Pas de dyspnée, pas de tachycardie, pas de douleur thoracique. Un bilan d'anémie trouve une carence martiale d'origine inflammatoire.\n\nNotez bien, qu'un envahissement médullaire du cancer du sein prouvé sur myélogramme en mars 2020.\n\nTransfusion prudente de 2 CGR le 06.09.25. Rendement transfusionnel satisfaisant avec Hb de contrôle à 9.7 g/dL.\n\nTraitement de sortie\n\nAPIXABAN 2,5 mg : 1 comprimé le matin et soir\n\nMOVICOL 1 à 2 sachets le matin si constipation\n\nDAPAGLIFLOZINE 10 mg : 1 comprimé le matin\n\nSPECIAFOLDINE 5 mg : 1 cp le soir\n\nMIRTAZAPINE 15 mg : 1 comprimé le soir\n\nMÉLATONINE LP 2 mg : 2 cp le soir si besoin\n\nZOPICLONE 3.75 mg : 1 comprimé au coucher si besoin\n\nPARACÉTAMOL 1 g toutes les 6h si douleur\n\nTAMOXIFENE 20 mg : 1 cp le matin\n\nConclusion\n\nPatiente de 43 ans hospitalisée pour insuffisance respiratoire aigue dans un contexte de progression pleurale d'un carcinome mammaire métastatique en soins palliatifs exclusifs.\n\nSevrage de l'oxygénothérapie au décours de l'évacuation pleurale.\n\nRetour en HAD palliative avec mise en place d'un réseau soins palliatifs.\n\nSignataire : Dr Victory Harmann.\n"
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"Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs"
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PNEUMOLOGIE-00591 | 00591 | PNEUMOLOGIE | PWA | PRO | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMadame Yolande Roux, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 04/02/2020 au 11/02/2020 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Asthme allergique de palier III sous INNOVAIR\n\n- Adénocarcinome pulmonaire métastatique au niveau de l'os et du poumon, actuellement en L3 par Gemzar\n\n- Diabète de type 2 sous ADO\n\n- Troubles de la mémoire léger suivi en gériatrie\n\n- Neuropathie périphérique des membres inférieurs post TAXOL\n\n- Allergie aux macrolides (oedeme de Quincke)\n\nMode de vie\n\nVeuve, 2 enfants (très présent)\n\nVit seul à domicile, aides à domicile avec femme de ménage régulier et portage des repas. Passage IDE tous les jours pour surveillance des constantes\n\nAncienne secrétaire médicale\n\nTabagisme sevré en 2010, estimé à 55 PA\n\nPas d'intoxication alcoolique chronique\n\nTraitement à l'entrée\n\n- INNOVAIR 200 : 1- 0-1\n\n- VENTOLINE 100 : à la demande\n\n- METFORMINE 500 : 1-0-1\n\n- Lyrica 75 mg : 1-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 81 ans suivie en oncologie thoracique pour un adénocarcinome pulmonaire stade IV (os et poumon) diagnostiqué en 03/2019, ALK- / ROS -, PDL 5%, NGS KRAS G12A. Elle a bénéficié d'une première ligne par Carboplatine Taxol en hebdomadaire au vu de l'âge et de l'état général précaire. Progression d'emblée après 2 cures. 2ème ligne par Nivolumab initiée en 05/2019 puis maintenue jusqu'en 01/2020. Progression au niveau pulmonaire avec apparition d'un épanchement pleural de faible abondance droit et d'une lymphangite pulmonaire bilatérale.\n\nDécision d'une L3 par Gemzar après discussion en RCP devant la motivation de la patiente à poursuivre un traitement et un PS2.\n\nRéalisation de la L1C1J1 Gemzar 1250 mg le 20/01/2020, puis C1J8 le 28/01/2020, en HdJ sans complications immédiates.\n\nAppel de son IDE dans le service pour majoration d'une toux depuis 72h associée à des expectorations sales, un syndrome fébrile à 38.5° et surtout une saturation à 85 % en air ambiant.\n\nDécision d'hospitalisation en pneumologie pour bilan étiologique de cette insuffisance respiratoire aiguë\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 88% en AA, mise sous 2L pour SpO2 95%, FC 105 bpm, FR 22 /min, T° 38.3°\n\nRâles bronchiques diffus, légère spasticité, polypnée sans tirage intercostale, pas de signe d'hypercapnie.\n\nBruit de cœur régulier, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Les extrémités sont chaudes et les pouls périphériques palpables. Pas de signe d'hypoperfusion périphérique.\n\nAbdomen souple et dépressible\n\nPas d'inflammation au niveau du PAC\n\nLe reste de l'examen est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie 04/02/2020 : PNN 0.48 G/L, Ly 1.2 G/L, Hb 12.5 g/dl, créatinémie 65 µmol/l, pas de troubles ioniques, pas d'anomalie du bilan hépatique, DDimère 5500, CRP 42, BNP 450,\n\n06/02/2020 : PNN 0.68 G/L, Ly 0.9 G/L, Hb 12.2 g/dl, créatinémie 70 µmol/l, K+3.1, pas d'anomalie du bilan hépatique, CRP 25,\n\n10/02/2020 : PNN 1.6 G/L, Ly 1.5 G/L, Hb 12.2 g/dl, créatinémie 61 µmol/l, pas de troubles ioniques, pas d'anomalie du bilan hépatique, CRP 5, Albumine 28 g/dl\n\nAngioscanner le 04/02/2020: pas d'embolie pulmonaire jusqu'au niveau segmentaire, foyer de bronchiolite avec des images micronodules branchées au niveau du segment lobe inférieur droit et gauche\n\nECBC du 04/02/2020 : PNN > 25/mm3, cellules épithéliales < 10/mm3, ED : BGN. Culture : Haemophilus Augmentin S et Amoxicilline R à 10 ^7\n\nPCR multiplex : positive à VRS\n\nHémocultures du 04/02/2020 et 05/02/2020 : négatif\n\nEvolution dans le service\n\nA son arrivée, devant l'oxygénoréquérance à 2L, la tachycardie à 105 bpm, les D Dimères très positifs et le contexte de néoplasie pulmonaire actif, réalisation d'un angioscanner en urgence qui infirmera le diagnostic d'embolie pulmonaire. Mise en évidence des images de micronodules branchés au niveau du lobe inférieur droit et gauche, en faveur d'une bronchiolite infectieuse.\n\nMise en évidence sur la biologie d'entrée d'une neutropénie de grade 3 à J6 du C1J8 GEMZAR, motivant l'introduction d'une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE IV 4g x 3 par jour après réalisation des prélèvements microbiologiques (J1 le 04/02/2020)\n\nLe bilan infectiologique d'entrée met en évidence une PCR positive à VRS, ainsi qu'un Haemophilus influenzae Augmentin R à 10^7 à 72h de son entrée. Relai donc par AUGMENTIN 1 g 3 fois par jour à partir du 07/02/2020, pour une durée totale de 7 jours\n\nSevrage de l'oxygénothérapie le 07/02/2020. Arrêt des aérosols de terbutaline 24h après son arrivée, d'autant plus que les aérosols se sont compliqués d'une légère hypokaliémie à 3,1 mmol/l, supplémenté par DIFFU K.\n\nSortie progressive de neutropénie, sans réalisation de G-CSF, avec des PNN le 06/02 à 0.68 G/L, puis le 10/02 à 1.6 G/L. Indication à la réalisation de G-CSF en prophylactique et à une réduction de la posologie du GEMZAR pour les prochaines cures.\n\nIsolement protecteur pendant 48h au vu de la neutropénie < 500 G/L\n\nPrise en charge d'une dénutrition sévère avec albumine à 28 g/dl et poids 45 kilos pour une taille de 155 cm.\n\nSortie le 11/02. Reprise du C2J1 GEMZAR à rediscuter dans 3-4 semaines,avec adaptation des doses et G-CSF.\n\nTraitement de sortie\n\n-INNOVAIR 200 : 1- 0-1\n\n- VENTOLINE 100 : à la demande\n\n- METFORMINE 500 : 1-0-1\n\n- Lyrica 75 mg : 1-0-1\n\n- AUGMENTIN 1 g : 1-1-1 (jusqu'au 11/02/2020 inclus)\n\nConclusion\n\nPatiente de 81 ans hospitalisée pour insuffisance respiratoire aiguë sur une surinfection bronchique virale surinfectée à H. Influenzae dans un contexte de neutropénie fébrile post chimiothérapie de grade 3, résolutive sous TAZOCILLINE puis AUGMENTIN.\n\nLa patiente sera convoquée dans 3 -4semaines pour réévaluation de l'état général +/- réalisation d'une C2J1 par GEMZAR\n\nSignataire : Dr Marie-aimée Guilbert.\n"
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"Affections des bronches, non classées ailleurs"
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PNEUMOLOGIE-00592 | 00592 | PNEUMOLOGIE | PWA | PRO | General | {
"name": "Didier Chanthanom",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"J450"
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"Asthme à prédominance allergique"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Didier Chanthanom, 45 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 01/03/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan asthme non contrôlé\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAsthme de pallier IV sous Symbicort et Spiriva\n\nObésité de grade 3 avec IMC 36.8\n\nCardiopathie ischémique stenté en 2022, stent nu au niveau de la coronaire droite\n\nAllergie aux acariens avec désensibilisation faite à l'âge de 35 ans\n\nMode de vie\n\nMarié, 3 enfants\n\nAgent immobilier\n\nTabagisme sevré à 20 PA\n\nPas d'intoxication alcoolique\n\nVaccin grippe, covid et pneumocoque non à jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nSymbicort 400 : 2 - 0- 2\n\nSpiriva respimat 2.5 : 1 -0-0\n\nKardegic 75 mg : 1 -0-0\n\nRamipril 1.25 mg: 1-0-0\n\nEzetimibe 10 mg : 0-0-1\n\nBisoprolol 2.5 mg: 0-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient suivi par le Dr Plume pour un asthme de phénotype Th2 de pallier IV non contrôlé. En effet,présente au moins 4 à 5 exacerbations d'asthme par an avec nécessité de cure courte de corticothérapie PO.\n\nDécision de bilan en hôpital de jour pour bilan d'asthme difficile avant de discuter d'une éventuelle biothérapie en DMD.\n\nPour rappel, asthme diagnostiqué dans l'enfance initialement bien contrôlé jusqu'à l'âge de 22 ans (début de tabagisme mais sevré depuis 5 ans suite à un passage en réanimation). Dernière exacerbation sévère il y a 3 mois avec nécessité de prise en charge en USIP.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 95% en AA, FC 75 bpm, FR 18/min, TA 135/88, poids 105 kilos, taille 183 cm\n\nMurmure vésiculaire bilatéral diminué au bases, légères spasticité diffus, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, pas de signe d'hypercapnie\n\nBruit de coeur réguliers, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nAbdomen souple et dépressible, BHA +/+\n\nLe reste de l'examen est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : PNN 6.5 G/L, PNE 0.85 G/L, Ly 1.9 G/L, Hb 13.6 g/dl, VGM 85, PQ 350 G/L, Na+ 135, K+ 4.9, créatinémie 85 µmol/l, Albumine 42, CRP 0.5 mg/L, pas d'anomalie du bilan hépatique, EPP normale, IgE totale 850, IgE aspergillus négatif, IgG aspergillus négatif, Phadiatop positif, vitamine D 2.5 (Nle > 15)\n\nPrick test cutanée positif : acariens, pollens de graminées, kiwi, pomme\n\nTDM thoracique : pas d'anomalie parenchymateuse, bronches proximales épaissies au niveau proximale, pas de dilatation des bronches et pas d'impactions endobronchique. Pas d'emphyseme.\n\nTDM sinus : présence d'une polypose nasale de manière bilatérale, épaississement de la muqueuse du sinus maxillaire épaissi\n\nEFR : VEMSpré 65%, puis post 80%, VEMS/CVF 0.65, CVF 85%, CPT 86%, DLCO 85%, KCO 88%\n\nTest de marche en air ambiant : 450 m (110% théorique), SpO2 95% à t=0, SpO2 94% au minimum. Dyspnée d'effort à 4/10 au bout de 4 min de marche.\n\nGdS en AA : pH 7.42, pO2 85 mmHg, pCO2 39, HCO3-26 mmol/l\n\nEvolution dans le service\n\nConcernant les facteurs de non contrôles de l'asthme:\n\n- Patient né à terme\n\n- Mère asthmatique également sous traitement inhalée, un fils également asthmatique avec terrain allergique aux acariens\n\n- Ancien tabagique, mais sevré actuellement\n\n- Pas d'infection pulmonaire dans l'enfance avec hospitalisation, mais hospitalisation fréquentes\n\n- Dernier bilan allergologique il y a 10 ans, à ce moment désensibilisation aux acariens seulement. Terrain allergique fort probable au vu du prick test positif, des IgE totales positifs et du prurit buccal lors de la prise de certains fruits dont les kiwis.\n\n- Rhinite chronique avec hyposmie depuis 3 ans, n'ayant jamais fait l'objet d'une évaluation ORL, compliqué d'un jetage postérieur\n\n- Obésité de grade 3 avec ronflement nocturne sans argument pour un syndrome d'hypoventilation obésité. Score d'Epworth à 16 donc positive\n\n- Technique de prise moyenne du Symbicort et de la ventoline\n\n- Vaccin non à jour\n\nProposition de prise en charge avant la discussion d'une éventuelle discussion pour l'introduction d'une biothérapie en discussion multidisciplinaire\n\n- Optimisation de la prise en charge allergologique, avec indication à une nouvelle désensibilisation\n\n- Début d'une prise en charge ORL avec lavages nasales réguliers et surtout bilan ORL pour discuter de la nécessité ou non d'une polypectomie nasale\n\n- Explications concernant la conduite à tenir en cas d'aggravation des signes respiratoires (protocole de soins d'urgence et traitement de secours par corticothérapie)\n\n- Explications de la technique de prise du Symbicort turbuhaler. Inscription à l'école de l'asthme du service.\n\n- Conseil de perdre du poids. Passage de notre diététicienne pour initiation d'un régime\n\n- Polygraphie ventilatoire à prévoir en ville pour dépistage d'un SAHOS\n\n- Supplémentation en vitamine D devant l'hypovitaminose D.\n\n- Mise à jour des vaccins : grippe, covid et pneumocoque\n\nTraitement de sortie\n\nSymbicort 400 : 2 - 0- 2\n\nSpiriva respimat 2.5 : 1 -0-0\n\nKardegic 75 mg : 1 -0-0\n\nRamipril 1.25 mg: 1-0-0\n\nEzetimibe 10 mg : 0-0-1\n\nBisoprolol 2.5 mg: 0-0-1\n\nUvedose 100 000 UI :1 tous les mois pendant 6 mois.\n\nConclusion\n\nPatient de 45 ans hospitalisé pour bilan d'un asthme allergique de type Th2 difficilement contrôlable sur absence de contrôle de plusieurs comorbidités (allergie, ORL, mauvaise technique de prise...)\n\nOptimisation de l'ensemble de ces facteurs confondants et réévaluation dans 2 à 3 mois avec son pneumologue référent.\n\nSupplémentation en vitamine D\n\nSignataire : Dr Nassima Ben rezig.\n"
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"Asthme à prédominance allergique"
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PNEUMOLOGIE-00593 | 00593 | PNEUMOLOGIE | PWA | PRO | General | {
"name": "Kouraichia Petitjean",
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"J208"
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"Bronchite aiguë due à d'autres micro-organismes précisés"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMadame Kouraichia Petitjean, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 01/10/2020 au 10/10/2020 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation de BPCO\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nBPCO GOLD 3E, phénotype exacerbateur fréquent\n\nRhinite chronique\n\nArtériopathie des membres inférieurs\n\nIntoxication aux opiacés sevrés, sous substitut\n\nVIH sous biktarvy avec charge virale nulle lors de la dernière consultation de maladie infectieuse\n\nMaladie d'Alzheimer débutant, exploré en HdJ gériatrie 2019\n\nCirrhose post alcoolique child A\n\nMode de vie\n\nVeuve, pas d'enfant\n\nAncienne agent dans les transports en commun, retraité\n\nAide à domicile avec portage des repas, autonomie relativement conservé\n\nIntoxication tabagique sevré estimé à 50 PA\n\nIntoxication alcoolique sevré\n\nVaccin grippe, covid et pneumocoque non à jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nTRELEGY : 1-0-0\n\nVENTOLINE si besoin\n\nKARDEGIC 75 mg : 1-0-0\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1-0-0\n\nBIKTARVY : 0-0-1\n\nMETHADONE 0.5 mg : 0-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 85 ans suivi dans le service de pneumologie pour une BPCO post tabagique exacerbateur fréquent sous TRELEGY. Dernière exacerbation, sans passage en réanimation, ayant nécessité une hospitalisation remonte à décembre 2019.\n\nElle ne s'est pas présentée à sa consultation de suivi.\n\nAppel de son médecin traitant, pour suspicion d'exacerbation de BPCO avec désaturation à 85% au cabinet de ville\n\nTransfert en Pneumologie pour la suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 86% en AA, sous 3L 92%, T° 38.1, FR 23/min, TA 165/110\n\nRâles diffus, freinage expiratoire avec respiration à lèvre pinces, tirage intercostale, sueurs\n\nBruits du coeur régulier, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque gauche ou droit\n\nAbdomen souple et dépressible, bruits hydro aériques perçus\n\nG14 (somnolence), mais pas de signe de confusion, orientée, pas de signe de localisation\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie du 01/10/20 : PNN 12,5 G/L, Ly 0.81, Hb 13.5, VGM 86, Na+ 138, K+4.1, créatinémie 55 µmol/l, CRP 85, pas d'anomalie du bilan hépatique, BNP 85, DDimère 240\n\nGaz du sang en air ambiant 01/10/20 : pH 7.36, pCO2 51, pO2 65, HCO3- 25, SpO2 86%\n\nGaz du sang sous 3L 02/10/20 : pH 7.42, pCO2 42, pO2 85, HCO3- 26, SpO2 92 %\n\nRadiographie thoracique 01/10/20 : pas de foyers, épaississement des parois bronchiques du lobe inférieurs droit\n\nPCR multiplex 01/10/20 : VRS positif\n\nECBC 01/10/20 : examen direct trouvant des BGN, culture à 48h revant positif pour un Haemophilus Influenzae Augmentin R et Cefotaxime/Ceftriaxone S\n\nEvolution dans le service\n\nA son arrivée dans le service, devant l'acidose hypercapnique, l'oxygénoréquérance et l'absence de foyer pulmonaire, l'hypothèse d'une exacerbation de BPCO hypercapnique sur trigger viral est suspectée avec probablement une part de surinfection au vu des expectorations sales.\n\nLa prise en charge initiale, à consister :\n\n- Des séances de ventilation non invasive avec IPAP 12 et PEP 5, FR 12/min. Rythme matin, après midi et soir pendant les 2ers jours\n\n- Aérosol de terbutaline et ipratropium\n\n- Début d'une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN PO après prélèvement respiratoires\n\n- Séance de kinésithérapie de drainage bronchique\n\nÉvolution lentement favorable après la mise sous VNI, permettant au bout de 24h de ventilation assisté, une amélioration de l'état neurologique et des gaz du sang le 02/10 (normopH à 7.42, pCO2 42). Diminution des séances de ventilation non invasive à partir du 04/10 avec des séances uniquement nocturnes.\n\nRelai de l'antibiothérapie par CEFOTAXIME à partir du 04/10 devant la présence d'un Haemophilius influenzae CEFOTAXIME S, pour une durée totale de 5 jours.\n\nSevrage de l'oxygénothérapie le 09/10.\n\nLes gaz du sang de contrôle en AA le 09/10 : pH 7.42, pCO2 42 mmHg, pO2 88, HCO3- 26, SpO2 93%\n\nÉvaluation addictologique lors de son hospitalisation, absence de signe de sevrage lié aux opiacés, possible arrêt définitif de la méthadone.\n\nÉvaluation gériatrique au vu de l'âge avancé et des troubles mnésiques débutants (mais sans altération des activités de la vie quotidienne), possible retour à domicile mais avec nécessité de majoration des aides à domicile avec le passage d'infirmier et d'aide soignante. Mise en place le 10/10/2020 d'un réseau aide au retour des patients BPCO à domicile\n\nLa famille a été également vue en entretien, et une demande d'institutionnalisation en EHPAD est en cours, après retour à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nTRELEGY : 1-0-0\n\nVENTOLINE si besoin\n\nKARDEGIC 75 mg : 1-0-0\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1-0-0\n\nBIKTARVY : 0-0-1\n\nConclusion\n\nPatiente de 85 ans hospitalisée pour exacerbation sévère de BPCO hypercapnique à H. Influenzae CEFOTAXIME sensible, traité par CEFOTAXIME 5 jours et séances de ventilation non invasive.\n\nRéévaluation dans 6 à 8 semaines de l'indication au long cours de la VNI avec son pneumologue référent. Gaz du sang en air ambiant à faire réaliser en amont\n\nOptimisation d'aides à domicile et mise en place d'un réseau d'aide au retour à domicile.\n\nMise à jour des vaccins grippe, COVID et pneumocoque.\n\nSignataire : Dr Julie Rosell.\n"
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"Bronchite aiguë due à d'autres micro-organismes précisés"
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PNEUMOLOGIE-00594 | 00594 | PNEUMOLOGIE | PWA | PRO | General | {
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"Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche clinique"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Denis Voillot, 82 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 01/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan de suivi d'un adénocarcinome pulmonaire PD-L1 60%, muté BRAF V600E, cT2bN3M1c (os, poumons), découvert en juillet 2023 et traité en première ligne dans le cadre du protocole ENCOBRAF\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Allergies : fluoroquinolone (tendinite)\n\n- Syndrome dépressif (suivi régulier par son MT).\n\n- Covid en Août 2021.\n\n- Appendicectomie.\n\n- Cirrhose child A\n\n- Pas d'antécédent d'infarctus ou de MTEV\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Mère : cancer du colon à 65 ans,\n\n- Grand-mère maternelle : cancer du colon à 63 ans.\n\nMode de vie\n\nSéparé depuis 2005. 2 enfants.\n\nEn invalidité actuellement, travaillait comme ingénieur, pas d'exposition particulière.\n\nTabagisme sevré depuis 2010, un quart de paquet par jour pendant 10 ans avec plusieurs interruptions soit moins de 5 PA\n\nAlcool: jamais\n\nTraitement à l'entrée\n\n- ENCORAFENIB 450 mg/ jour\n\n- BINIMETINIB 30 mg x2/ jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie pour un adénocarcinome pulmonaire PDL1 80%, muté BRAF V600E, cT2bN3M1c (os), découvert en mai 2023.\n\nBilan diagnostique avant inclusion :\n\n- IRM cérébrale 05/06 (baseline) : Pas d'argument pour des localisations secondaires encéphaliques\n\n- Scanner TAP 05/06 (baseline): Majoration de l'infiltration tissulaire péri-hilaire gauche et de l'atélectasie lingulaire et lobaire inférieure gauche d'aval du fait d'une majoration de l'effet de masse sur les bronches. Majoration de l'épanchement pleural gauche avec atélectasie lingulaire et lobaire inférieure gauche. Adénomégalies médiastinales et hilaires bilatérales. Lésion ostéolytique de l'arc moyen de la 6e côte gauche d'allure secondaire.\n\n- ECG 05/06 : Rythme régulier et sinusal, fréquence à 65 /min, axe normal, QRS fins, pas de trouble de la conduction, pas de trouble de la repolarisation\n\n- ETT 06/06 : VG non dilaté, non hypertrophié, de bonne fonction systolique globale et segmentaire. Pressions de remplissage normales. Absence d'anomalie valvulaire significative. Minime lame péricardique. Épanchement pleural gauche.\n\n- TEP TDM 07/06 : adénopathie sus-claviculaire droite hypermétabolique (SUVmax 5,3). Processus tissulaire péri-hilaire gauche hypermétabolique (SUVmax 7.2) avec atélectasie lingulaire et lobaire inférieure en aval. Plusieurs adénopathies médiastinales hypermétaboliques, cibles: hilaire gauche (SUVmax 6.8), pré-vasculaire (SUVmax 5,8), loge de Baréty (SUVmax 5,2) et sous-carinaire (SUVmax 8,2). Épanchement pleural gauche de grande abondance sans caractère métabolique. Absence de foyer suspect hépatique, pancréatique, surrénalien et splénique. Foyers osseux hypermétaboliques en regard d'une lésion lytique de l'arc costal postérieur de la 6ème côte gauche (SUVmax 5,4).\n\n→ Maladie classée : cT2N3M1b (plèvre, os)\n\nRCP du 10.06.2023 : thérapie ciblée selon protocole ENCO-BRAF\n\nThérapeutique :\n\nInclusion dans l'essai ENCO- Braf, signature du consentement le 11/06/23.\n\n- Réévaluation à 1 mois (juillet 2023)\n\n° Scanner TAP : diminution en taille des lésions. Condensation des lésions osseuses.\n\n° IRM cérébrale : pas de lésion.\n\n- Réévaluation à 6 mois (décembre 2023) :\n\n° Scanner cTAP le 06/12/2023 : Stabilité de la maladie oncologique selon RECIST. Poursuite de la diminution de l'épanchement pleural gauche de faible abondance ce jour (lésion non cible). Par ailleurs, stabilité des quelques lésions non cibles. Pas de nouvelle lésion suspecte.\n\n- Réévaluation à 18 mois (janvier 2025)\n\n° Bonne tolérance clinique des TKI en dehors d'une xérose cutanée au niveau des pieds.\n\n° ETT: fonction VG préservée FEVG-60% normokinétique, bonne fonction VD normokinétique sans argument pour une HTP\n\n° TDM TAPC IV du 30/01/24 Stabilité selon RECIST 1.1, avec diminution des lésions non cibles par rapport au baseline, stable par rapport au nadir\n\n° Consultation ophtalmologique: Examen ophtalmologique sans particularité\n\n- Réévaluation à 24 mois (juin 2025) :\n\n° Stabilité clinique.\n\n° Scanner CTAP non injecté : Maintien de réponse partielle.\n\nCe jour, réévaluation à 27 mois dans l'étude ENCO BRAF: pas d'évènement ophtalmologique ni cutané récent, pas de troubles digestifs, bon état général\n\nExamen clinique :\n\nPoids : 59 kg, Taille : 173 cm, IMC : 22.4 kg/m2\n\nT° 36.7 °C ; FC 76 bpm ; SAO2 99% en AA ; PA 144/85 mmHg\n\nEupnéique en AA, auscultation cardio-pulmonaire : Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Pas de sibilant ni de crépitants. BDC réguliers sans souffle pas de sign d'Insuffisance cardiaque gauche ni droite.\n\nAbdomen souple et indolore pas de trouble de transite, pas de nausées / vomissements\n\nGCS 15 pas de déficit se-mot des 4 membres, pas d'atteinte des nerfs crâniens\n\nExamen cutané : rien à signaler,\n\nExamen ORL : Airs ganglionnaires libres, pas de mucite.\n\nExamens complémentaires :\n\nEchographie cardiaque transthoracique : VG non dilaté non hypertrohique, FEVG 60%, PRVG normales, OG non dilatée, OD non dilatée, PAPS 25 mmHg, VCI non dilatée et compliante, Absence d'épanchement péricardique\n\nScanner CTAP : Pas de lésion cible. Lésions non cibles : Relative stabilité de l'infiltration tissulaire péri-hilaire et péri-broncho-vasculaire lobaire inférieure gauche.Stabilité de l'atélectasie du segment antéro-basal du LIG, en diminution par rapport au scanner baseline.Stabilité de l'épaississement des septa interlobulaires prédominant aux champs inférieurs, notamment au sein du lobe moyen.Stabilité des ganglions médiastino-hilaires infracentimétriques.Stabilité de la lésion costale de K8 gauche. Pas de nouvelle lésion.\n\nConclusion : Maintien de la réponse partielle selon RECIST 1.1. Tendance à la majoration de l'épanchement pleural gauche restant de faible abondance.\n\nEvolution dans le service\n\n- Cliniquement : PS 0, pas de plaintes respiratoires, pas d'AEG.\n\n- Scanner CTAP : Maintien de la réponse partielle selon RECIST 1.1 avec persistance de la diminution non équivoque de l'ensemble des lésions non cibles.\n\n- Prise de constantes et surveillance infirmière.\n\nTraitement de sortie\n\n- ENCORAFENIB 450 mg/ jour\n\n- BINIMETINIB 30 mg x2/ jour\n\nConclusion\n\nBilan de suivi d'un adénocarcinome pulmonaire PD-L1 60%, muté BRAF V600E, cT2bN3M1c (os), découvert en mai 2023 et traité en première ligne dans le cadre du protocole ENCOBRAF.\n\nAu total, maintien de réponse d'un adénocarcinome pulmonaire métastatique muté BRAF V600E à 27 mois de traitement par Encorafénib et Binimétinib dans le cadre du protocole ENCOBRAF. Bonne tolérance. Poursuite du traitement à l'identique, et de la surveillance selon protocole.\n\nSignataire : Dr Serge Mounier.\n"
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"Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche clinique"
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PNEUMOLOGIE-00595 | 00595 | PNEUMOLOGIE | CNT | MRA | General | {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
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"J960"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire aiguë"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMonsieur Joany Pagnon, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 01/11/25 au 21/11/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nBPCO post-tabagique colonisé à Pseudomonas Aeruginosa\n\nCardiopathie ischémique stentée et rythmique avec pacemaker\n\nAVC ischémique\n\nHypertension artérielle\n\nDiabète sous insuline\n\nInsuffisance rénale chronique stade pré-dialyse\n\nUlcère gastroduodénal\n\nProthèse totale de hanche droite\n\nCataracte bilatérale\n\nHypertrophie bénigne de prostate\n\nMode de vie\n\nVit à domicile seul, incurique, autonomie très altérée. Trouble cognitif sévère.\n\nTabagisme estimé à 30 PA sevré depuis 25 ans. Plombier à la retraite.\n\nTraitement à l'entrée\n\nKARDEGIC 160 mg une fois par jour\n\nFUROSEMIDE 40 mg une fois par jour\n\nDIFFU K 600 mg une fois par jour\n\nBISOPROLOL 5 mg une fois par jour\n\nLERCANIDIPINE 10 mg une fois par jour\n\nABASAGLAR 30 UI\nProtocole rapide INSULINE\n\nDOLIPRANE en si besoin\n\nMOVICOL 2 sachets par jour\n\nUROREC 10 mg une fois par jour\n\nCollyre\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé aux urgences par sa petite fille devant dyspnée aiguë et maintien à domicile difficile.\n\nExamen clinique :\n\nTA 12/9 cmHg, fréquence cardiaque 40 bpm, T°40°C, saturation 89% en air ambiant mis sous 1L/min.\n\nG14, confusion, pas de signe de focalisation.\n\nCrépitants base droite, toux et crachats sales, pas de signe de thrombose veineuse profonde.\n\nBruit du cœur, pas de souffle audible, léger oedème des membres inférieurs prenant le godet.\n\nAbdomen souple dépressible indolore, pas de nausée ni de vomissement.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : Hémoglobine 10 g/dl, syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 15 G/L à prédominance de PNN à 10 G/L, CRP 300 mg/L. Plaquettes 400 G/L. Créatinine 140 µmol/L stable avec DFG 50 mL/min. NT PRO BNP 4000 pg/ml. Pas de perturbation du bilan hépatique.\n\n- PCR virus respiratoire négative\n\n- ECBC réalisé\n\n- Bladder : 700 cc → mise en place d'une sonde urinaire à demeure\n\n- Radiographie pulmonaire : foyer de pneumopathie en base droite\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire :\n\nInitialement mis en place d'une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1g 3 fois par jour.\n\nMise en évidence à l'ECBC d'un Pseudomonas Aeruginosa 10°8 à J5, switch de l'antibiothérapie par FORTUM 2 g toutes les 8h.\n\nAérosol d'atrovent et bricany à raison de 3 fois par jour\n\nSur le plan cardiologique :\n\nMajoration des diurétique à 80 mg une fois permettant une diminution des signes de surcharge et un contrôle des BNP à J10 normaux\n\nLa prise en charge cardio respiratoire permettra par la suite une amélioration de l'état respiratoire\n\nSur le plan digestif :\n\nA J15, apparition de nausées et de vomissements majeurs. Réalisation d'un scanner abdomino pelvien : occlusion sur une lésion du côlon.\n\nDécision pluridisciplinaire de ne pas réaliser de biopsie au vue des comorbidités majeures, de l'âge et de l'état général du patient.\nMise en place d'une sonde nasogastrique, SANDOSTATINE, MÉTOCLOPRAMIDE et corticothérapie, en intra veineux.\nLevée de l'occlusion et reprise d'une alimentation Bouillon Yaourt Compote, bien tolérée.\n\nPoursuite de la corticothérapie à 1 mg/kg pendant 2 semaines.\n\nSur le plan social :\n\nProblématique auprès du patient car il refuse les SSR, souhaite rentrer au domicile.\n\nOrganisation d'une HAD palliative au domicile pour prise en charge symptomatique.\n\nTraitement de sortie\n\nKARDEGIC 160 mg une fois par jour\n\nFUROSEMIDE 40 mg une fois par jour\n\nDIFFU K 600 mg une fois par jour\n\nBISOPROLOL 5 mg une fois par jour\n\nLERCANIDIPINE 10 mg une fois par jour\n\nABASAGLAR 30 UI\nProtocole rapide INSULINE\n\nDOLIPRANE en si besoin\n\nMOVICOL 2 sachets par jour\n\nUROREC 10 mg une fois par jour\n\nCollyre\n\nCorticothérapie 50 mg une fois par jour avec protocole de décroissance\n\nConclusion\n\nPatient de 83 ans aux multiples antécédents initialement hospitalisé pour dyspnée aiguë.\n\nPneumopathie à pseudomonas aeruginosa traité par antibiothérapie et aérosolMR.\nDécompensation cardiaque associée traitée par déplétion\n\nDécouverte d'une lésion colique suspecte sur une occlusion levée sous traitement symptomatique.\n\nDécision de soins palliatif et organisation d'une hospitalisation à domicile, par refus du patient d'une convalescence;\n\nSignataire : Dr Orphée Dutu.\n"
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"word_count": [
951
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J960"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire aiguë"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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PNEUMOLOGIE-00596 | 00596 | PNEUMOLOGIE | PWA | PRO | General | {
"name": "Ouria Lejeune",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I270"
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"description": [
"Hypertension pulmonaire (primitive)"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Ouria Lejeune, 67 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 01/10/2023 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan d'une suspicion d'hypertension artérielle pulmonaire dans un contexte de sclérodermie limitée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA sous monothérapie\n\nCardiopathie ischémique avec pontage en 2015\n\nSyndrome de Raynaud compliquée d'ulcère digitaux\n\nReflux gastro oesophagien\n\nDiabète de type 2 sous ADO\n\nPas d'allergie\n\nMode de vie\n\nMarié, 2 enfants\n\nAncienne femme de ménage, retraité\n\nPas d'intoxication alcoolo tabagique\n\nVaccin grippe, covid et pneumocoque à jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 1.25 mg : 1 cp le matin\n\nKardergic 75 mg : 1 cp le soir\n\nBisoprolol 5 mg : 1 cp le matin\n\nAtorvastatine 15 mg : 0-0-1\n\nMetformine 500 mg : 2-0-0\n\nLansoprazole 30 mg : 0-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie en médecine interne pour une sclérodermie systémique cutanée limitée avec anticorps anti centromères positif, découverte dans un contexte de syndrome de Raynaud compliquée d'ulcères digitaux.\n\nLes atteintes de la sclérodermie sont multiples\n\n- Cutanée avec sclérodactylise aux niveaux des mains et des télangiectasies au niveau du visage\n\n- Digestif avec une dysphagie associé à un RGO sous IPP au long cours\n\n- Pulmonaire avec une pneumopathie interstitielle diffuse débutante avec pattern de PINS non fibrosante mais compliqué d'un léger syndrome restrictif sur les dernières EFR : CPT 65 %, CVL 68%, VEMS/CVF 0.80, VEMS 75%, DLCO 68%, KCO 75%\n\nDans le cadre de sa maladie, réalisation annuelle d'une ETT trouvant une PAPs à 55 mmHg dans un contexte de majoration de la dyspnée.\n\nDernier ETT : hypertrophie ventriculaire gauche avec FEVG 60%, pas d'hypokinésie, pas d'anomalie de la contraction, pas de valvulopathies, flux d'insuffisance tricuspide permettant d'évaluer une PAPs 10 + 45 mmHg soit 55 mmHg, VD légèrement dilaté, OD non dilaté, VCI fine et compliante.\n\nAdressé en hôpital de jour pour réalisation d'un cathétérisme droit.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 94 % en AA, FC 85 bpm, FR 18/min, TA 135/85\n\nCrépitant légers aux bases, pas de signe de détresse respiratoire aiguë\n\nBdC régulier, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droit ou gauche\n\nLe reste de l'examen est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique : Hb 14.3 g/dl, TP 95 %, TCA 0.97, PQ 250 G/L, créatinémie 85 µmol/l (DFG 65 ml/min)\n\nEvolution dans le service\n\nRéalisation d'un cathétérisme droit le 01/10/2023 par voie veineuse fémorale sous anesthésie locale. Cathéter flottant de Swan-Ganz positionné successivement dans : oreillette droite, ventricule droit, artère pulmonaire, position d'occlusion (wedge)\nPressions enregistrées en télé-expiration.\n\nMesure du débit cardiaque par thermodilution (trois mesures concordantes).\n\nAucune complication per-procédure.\n\nRésultats : Pression oreillette droite 6 mmHg (Norme 2-8), pression ventriculaire droit 40/5 (Normes 15-30 /2-8), pression artérielle pulmonaire (PAP) 45/20 mmHg (moy. 30 mmHg) (Nomes < 30), pression capillaire wedge 8 (norme 6-12), débit cardiaque 3.7 L/min, Index cardiaque 2.1 L/min/m2, résistance vasculaire pulmonaire (RVP) 6 WU (norme < 2), saturation veineuse mixte 65% (norme 60-80µ)\n\nProfil compatible hémodynamique compatible avec une hypertension artérielle pulmonaire pré capillaire (groupe 1) dans le cadre d'une sclérodermie systémique, léger retentissement sur le débit cardiaque qui est légèrement abaissé.\n\nAucun argument en faveur d'une origine post capillaire (pression occluse normale), d'un shunt significatif et d'une surcharge volémique (oreillette droite normale)\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nPatiente de 67 ans hospitalisé pour suspicion de d'hypertension artérielle pulmonaire confirmée au cathétérisme droit.\n\nMédecin référent de la patiente prévenu des résultats.\n\nSignataire : Dr Marie Tedos.\n"
],
"word_count": [
858
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I270"
],
"description": [
"Hypertension pulmonaire (primitive)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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} |
PNEUMOLOGIE-00597 | 00597 | PNEUMOLOGIE | PWA | PRO | General | {
"name": "Jules Lorrang",
"age": {
"value": 20,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J450"
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"description": [
"Asthme à prédominance allergique"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMonsieur Jules Lorrang, 20 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 01/12/2024 au 04/12/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation sévère d'asthme\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAsthme de pallier III sous INNOVAIR\n\nRhinite chronique allergique\n\nObésité de grade 2\n\nAppendicectomie à l'âge de 8 ans\n\nAllergie kiwi, fraise\n\nMère et père asthmatiques mais sans traitement de fond\n\nMode de vie\n\nEtudiant en histoire, vit chez ses parents\n\nIntoxication tabagique active, à raison de 10 cig par jour depuis l'âge de 17 ans\n\nConsommation irrégulière de cannabis\n\nPas d'intoxication alcoolique\n\nTraitement à l'entrée\n\nINNOVAIR 100 : 1-0-1\n\nVENTOLINE si besoin\n\nDYMISTA si rhinite\n\nAERIUS en si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nAdressé par son médecin traitant, pour une exacerbation d'asthme persistant depuis 5 jours malgré la majoration de la prise de ventoline, le tout dans un contexte fébrile.\n\nArrivé au SAU le 30/11/2024\n\nInterrogatoire : apparition d'une toux et d'un syndrome grippal depuis 5 jours avec sensation de fébricule. Majoration et difficultés respiratoires associée à des réveils nocturnes. Oppression thoracique persistante depuis ce matin avec difficulté à faire des phrases. Pas d'expectorations sales.\n\nConstantes: T°38.3, FR 24/min, FC 102 bpm, SpO2 91% en AA, mis sous 2L avec SpO2 97%, TA 110/86. Peak flow 280 L/min, soit 40% de DEP habituel\n\nClinique : sibilants diffus à l'expiration, tirage intercostales et sus claviculaires, incapacité à rester allongé. Bruit de cœur régulier, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nBiologie : GB 9.8 G/L, PNN 6.5 G/L, PNE 0.6 G/L, Ly 0.75, Hb 15.5 g/dl, Na+ 142, K+4.5, créatinémie 75 µmol/l, CRP 12, pas d'anomalie du bilan hépatique, BNP 50\n\nPCR multiplex : Influenzae H1N2\n\nRadiographie thoracique : distension thoracique. Pas de foyer pulmonaire\n\nECG : FC 95 bpm, RSR, onde P normale, QRS fin, pas d'anomalie du ST, pas de trouble de la repolarisation\n\nGazométrie artérielle sous 2L: pH 7.47, pCO2 30 mmHg, pO2 96 mmHg, HCO3- 24\n\nRéalisation de plusieurs séries d'aérosol de terbutaline et ipratropium\n\nDébut d'une corticothérapie IV à 60 mg et mise sous AUGMENTIN PO\n\nLégère amélioration de l'état respiratoire avec baisse de l'O2 à 1L/min et sibilants moins important\n\nTransfert en pneumologie le 01/12/2024 poursuite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 96% sous 1L, FR 18/min, FC 95 bpm, TA 140/95\n\nLégère spasticité diffus, pas de signe de détresse respiratoire aigue, pas de signe d'hypercapnie\n\nBruit du coeur régulier rapide, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nAbdomen souple et dépressible. BHA +/+\n\nLe reste de l'examen est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 01/12/25 : K+ 2.9, créatinémie 80 µmol/l, CRP 10\n\nBiologie le 03/12/2025 : PNN 4.5 G/L, PNE 0.01 G/L, Ly 1.2 G/L, Hb 14.8 g/dl, K 4.1+, créatinémie 72 µmol/l\n\nEvolution dans le service\n\nExacerbation d'asthme sévère sur plusieurs critères : peak flow < 50% de la référence, incapacité à finir les phrases, oxygénoréquérance à 2L\n\nArrêt de l'antibiothérapie à son arrivée dans le service devant l'absence de signe de surinfection et relais de la corticothérapie à 50 mg par jour PO, pour une durée totale de 5 jours.\n\nConcernant les facteurs déclenchants:\n\n- Trigger viral certain à Influenzae H1N2\n\n- Intoxication tabagique persistant\n\n- Intoxication cannabis\n\n- Technique de prise revu avec le patient\n\n- Absence de suivi régulier par un médecin pour son asthme\n\nPoursuite des aérosols d'Ipratropium pendant 24h, soit fin le 02/12/2024\n\nPoursuite et décroissance progressive des aérosols de Terbutaline jusqu'au 03/12/2024 après disparition des sibilants.\n\nHypokaliémie à 2.9 mmol/l secondaire aux aérosols de terbutaline, supplémenté par DIFFU K PO\n\nSevrage de l'oxygénothérapie le 02/12/2024\n\nPeak flow le 02/12 à 410 L/min, et le 04/12/2025 de sortie à 510 L/min\n\nMajoration du traitement de fond par INNOVAIR 200 matin et soir\n\nConseil de voir un allergologue pour bilan allergologique et un ORL pour un bilan ORL\n\nPassage diététicienne pour adaptation aide à la perte de poids\n\nPassage IDE tabacologie pour aide au sevrage tabagique avec patch nicotinique et gomme\n\nTraitement de sortie\n\nINNOVAIR 200 : 1-0-1\n\nVENTOLINE si besoin\n\nDYMISTA si rhinite\n\nAERIUS en si besoin\n\nSubstituts nicotiniques : patch 10 mg/jour, et gomme de nicotine 2 mg si besoin\n\nConclusion\n\nPatient de 20 ans hospitalisé pour 1ere exacerbation d'asthme sévère sur trigger viral et intoxication tabagique active, traité par corticothérapie et aérosolthérapie.\n\nRéévaluation dans 4 à 6 semaines par son nouveau pneumologue référent avec des EFR en amont.\n\nLettres remises aux patients pour réalisation d'un bilan allergologique et ORL\n\nSignataire : Dr Lisandre Monteagudo rodriguez.\n"
],
"word_count": [
1135
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"J450"
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"description": [
"Asthme à prédominance allergique"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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PNEUMOLOGIE-00598 | 00598 | PNEUMOLOGIE | PWA | PRO | General | {
"name": "Christian Cabrillac",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R590"
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"description": [
"Adénopathies localisées"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMonsieur Christian Cabrillac, 58 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 01/10/2021 au 03/10/2021 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nEBUS sous anesthésie générale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nBPCO gold 3E, phénotype emphysémateux, compliqué d'une insuffisance respiratoire chronique sous 1L d'O2 24h/24h\n\nACFA sous AOD\n\nCarcinome rénale localisé traité par néphrectomie gauche en 2015, compliqué d'une insuffisance rénale chronique de stade III (DFG 45 ml/min)\n\nObésité de grade 3 (IMC 41.5), compliquée d'un syndrome d'hypoventilation obésité appareillé sous VNI nocturne\n\nGonarthrose bilatérale\n\nMode de vie\n\nDivorcé, sans enfant\n\nAncien mécanicien, actuellement en arrêt de travail\n\nTabagisme à 50 PA, sevré depuis 5 ans\n\nPas d'intoxication alcoolique\n\nPas d'allergie\n\nVaccin grippe, covid et pneumocoque à jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nTRELEGY: 1 inhalation le matin\n\nVENTOLINE si besoin\n\nELIQUIS 5 mg : 1 -0-1 (arrêté depuis 5 jours) et relayé par FONDAPARINUX\n\nBISOPROLOL 2.5 mg : 1- 0-0\n\nO2 : 1L pour objectif de SpO2 88 - 92 %\n\nVNI : au moins 6h la nuit, IPAP 14, PEP 7, FR 12.min\n\nHistoire de la maladie\n\nÉpisode d'exacerbation de BPCO d'origine infectieuse au mois de juillet 2021 motivant la réalisation d'un TDM thoracique, faisant découvrir une condensation basale droite associée à des adénopathies médiastino hilaire droite de 1,5 - 2 cm. Au vu du contexte infectieux, décision de contrôler l'imagerie à distance de l'antibiothérapie.\n\nNouveau TDM thoracique avec injection mi septembre 2021 montre une légère majoration de la condensation pulmonaire, s'avérant être plutôt une masse pulmonaire de 35 mm x 30 mm de diamètre avec contours irréguliers, associé à des adénopathies 10 R et 11 R de 15 mm et une adénopathie du baréty de 35 mm.\n\nRéalisation d'un bilan par TEP TDM et IRMc montrant l'absence d'atteinte extra thoracique et un hypermétabolisme à 7.5 SUV m de la lésion lobaire inférieur droite de 5.2-5.5 SUV max des adénopathies hilaires droites et 6.6 SUVm de l'adénopathie du Baréty\n\nDécision de réaliser une EBUS pour biopsie de l'adénopathie du baréty à visée étiologique.\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale à la demande du patient et sous surveillance hospitalière au vu des multiples comorbidités.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 92 % sous 1L, FC 75 bpm, FR 16 /min, TA 145/88\n\nDiminution des MV aux bases, pas de spasticité, pas de signe d'hypercapnie.\n\nBdC irrégulier, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nAbdomen souple et distendu, BHA +/+\n\nConscient, orienté, Glasglow 15\n\nLe reste de l'examen est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie du 02/10/2021 : Hb 15.5, PNN 5.2 G/L, Ly 1.7 G/L, TP 97%, TCA 0.94, créatinémie 105 (DFG 42 ml/min), pas d'anomalie du bilan hépatique, CRP 7\n\nEBUS le 02/10/2021 : Sphère ORL : Cordes vocales : normales, mobiles et symétriques. Arbre trachéobronchique : Larynx : cordes vocales mobile Trachée : normale Bifurcation trachéale fine Sécrétions muqueuses / muco-purulentes.\n\nBronches droites : L'ensemble des bronches droites est exploré jusqu'aux sous-segmentaires. Les éperons sont fins, la muqueuse est régulière et les orifices sont libres\n\nBronches gauches : L'ensemble des bronches gauches est exploré jusqu'aux sous-segmentaires. Les éperons sont fins, la muqueuse est régulière et les orifices sont libres\n\n- Aspiration globale. Destination : (b) Bactériologie, (m) Mycobactériologie, (c) Cytologie\n\n- Ganglion 4 (échoguidé) : 4 passages. Destination : (1) Anatomo-pathologie.\n\n- Ganglion 10R (échoguidé) : 4 passages. Destination : (1) Anatomo-pathologie.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient hospitalisé pour bilan d'une masse lobaire inférieure droite et adénopathies médiastino hilaire droites suspectes.\n\nRelai ELIQUIS par FONDAPARINUX bien réalisé par le patient, il y'a 5 jours à domicile\n\nA son arrivée, état clinique stable.\n\nRéalisation de l'EBUS sous AG le 02/10/2021, les suites opératoires sont marqués par une majoration de transitoire de l'oxygénothérapie à 2-3L/min, rapidement diminué à 1L/min dans la nuit du 02/10 - 03/10 après réalisation de ses séances de VNI nocturne.\n\nAprès 24h de surveillance, le patient ne présentant pas de complications post procédure, accord pour un retour à domicile avec reprise du traitement par ELIQUIS.\n\nLe patient sera contacté une fois que les résultats seront disponibles\n\nTraitement de sortie\n\nTRELEGY: 1 inhalation le matin\n\nVENTOLINE si besoin\n\nELIQUIS 5 mg : 1 -0-1 (arrêté depuis 5 jours) et relayé par FONDAPARINUX\n\nBISOPROLOL 2.5 mg : 1- 0-0\n\nO2 : 1L pour obj de SpO2 88 - 92 %\n\nVNI : au moins 6h la nuit, IPAP 14, PEP 7, FR 12.min\n\nConclusion\n\nPatient de 58 ans hospitalisé pour encadrement d'une EBUS sous AG pour exploration d'une lésion pulmonaire avec adénopathies médiastinales.\n\nSera reconvoqué par son référent pour remise des résultats.\n\nSignataire : Dr Michele Morille.\n"
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"word_count": [
1109
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R590"
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"description": [
"Adénopathies localisées"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"unit": "ans"
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} |
PNEUMOLOGIE-00599 | 00599 | PNEUMOLOGIE | PWA | FPI | General | {
"name": "Claudine Brentchaloff",
"age": {
"value": 24,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J930"
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"description": [
"Pneumothorax spontané avec pression positive"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMadame Claudine Brentchaloff, 24 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 14/11/2022 au 18/11/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë sur pneumothorax droit de grande abondance\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAsthme de pallier III sous INNOVAIR\n\nTrouble anxieux et dépressif suivi en CMP de ville\n\nInfection COVID 19 oxygéno requérant en 2020 sans nécessité de passage en réanimation\n\nCystite récidivante\n\nMode de vie\n\nNon marié, vit seule\n\nEducatrice pour la petite enfance\n\nTabagisme actif, 10 cigarette par jour\n\nPas d'intoxication alcoolique\n\nAllergie au kiwi\n\nG0P0\n\nTraitement à l'entrée\n\nINNOVAIR 200 : 1 -0 -1\n\nVentoline en si besoin\n\nEscitalopram 10 mg : 1 cp par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nÉpisode de grippe surinfectée il y'a 3 semaines traité par AUGMENTIN par son médecin traitant en ville, devant la présence d'expectorations sales. Nette amélioration par la suite mais persistance d'une toux séquellaire.\n\nCe matin, au réveil, apparition d'une douleur brutale au niveau dorsal droit après un effort de toux important. Persistance de la douleur en fin de journée avec essoufflement motivant son passage au urgence\n\nAu urgence, le 14/11/2022 à 17h45 :\n\n. SpO2 90 % en AA, FR 22/min, FC 85 bpm, TA 125/75\n\n. Clinique : Tympanisme à droite, abolition du MV à droite sur toute la hauteur pulmonaire. Pas de signe de détresse respiratoire aiguë\n\n. Biologie : Hb 15.5 g/dl, PNN 5.5 G/l, Ly 0.9 G/L, TP 95%, TCA 0.98, Créatinémie 75 µmol/l.\n\n. PCR multiplex négatif\n\n. Radiothérapdie : pneumothorax de grande abondance à droite\n\nTransfert en Pneumologie pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\n. SpO2 95 % sous 1L/min, FR 15 /min, FC 65 bpm, TA 145/95\n\n. Tympanisme à droite, abolition du MV à droite sur toute la hauteur pulmonaire. Pas de signe de détresse respiratoire aiguë\n\n. Bruit de coeur régulier, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droit ou gauche\n\n. Le reste de l'examen est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiologie du 15/11/2025 : drain thoracique en place, persistance d'un léger pneumothorax à l'apex droit\n\nRadiologie du 16/11/2025 : drain thoracique en place, poumon recollé à la paroi\n\nRadiologie du 17/11/2025 : poumon toujours à la paroi\n\nRadiologie du 18/11/2025 : radio sans anomalie après ablation du drain\n\nEvolution dans le service\n\nA son arrivée, pas d'argument pour une exacerbation d'asthme (pas de spasticité, pas de difficulté expiratoire...)\n\nLe matin du 15/11, mise en place d'un drain thoracique de type queue de cochon par méthode de Seldinger à l'aide d'un échographe pleural. Abord par voie sous axillaire droit. Radio de contrôle post pose de drain satisfaisant. Mise en aspiration douce à -20 mmHg. Sevrage de l'oxygène au décours.\n\nDevant la persistance d'un bullage et la persistance d'un léger pneumothorax, l'aspiration est laissée pendant 48h.\n\nRéalisation d'une radiographie thoracique le 17/11/2025, trouvant un poumon à la paroi. Mise en déclive du drain pendant 24h avec retrait du drain le 18/11/2025 devant l'absence de bullage. Radio post retrait du drain trouve un poumon à la paroi.\n\nConseil de sevrage tabagique\n\nPneumothorax probablement spontanée favorisée par une toux séquellaire post infectieuse dans un contexte tabagique.\n\nExplications et informations concernant la contre indication au vol aérien pendant 1 mois après l'épisode actuel.\n\nPas de contre indication à la reprise d'une activité sportive.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nPatient de 24 hospitalisé pour pneumothorax primaire droit de grande abondance traité par pose d'un drain thoracique.\n\nConsultation de contrôle dans 6 à 8 semaines avec EFR et scanner thoracique\n\nSignataire : Dr Eymen Caluseru.\n"
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852
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"primary_diagnosis": {
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"J930"
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"Pneumothorax spontané avec pression positive"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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PNEUMOLOGIE-00600 | 00600 | PNEUMOLOGIE | VST | FPI | General | {
"name": "Costa Nolet",
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"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec un médecin suivant le patient en consultation (médecin traitant par exemple) dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C797"
],
"description": [
"Tumeur maligne secondaire de la glande surrénale"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMonsieur Costa Nolet, 81 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 20-10-25 au 23-10-25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSuspicion de néoplasie pulmonaire.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nApnée du sommeil traitée par PPC.\n\nHypercholestérolémie\n\nCardiopathie ischémique traitée par triple pontage (1999)\n\nMode de vie\n\nPatient autonome à domicile, performance statut à un, tabagisme sevré estimé à 30 paquets année. Ancien douanier.\n\nTraitement à l'entrée\n\nKardégic 75 mg : 1 sachet le midi.\n\nHistoire de la maladie\n\nDans le cadre d'un bilan de douleurs abdominales diffuses chroniques, le médecin traitant du patient a demandé la réalisation d'un scanner abdominopelvien injecté. Sur le scanner réalisé dans un cabinet de ville, on retrouve la présence de deux surrénales épaissies suspectes. Au niveau des coupes thoraciques basses, on retrouve la présence de deux nodules ronds suspects dans le contexte.\n\nÀ la réception des résultats, le médecin traitant du patient contacte le pneumologue d'astreinte pour la suite du bilan. Le patient est donc admis ce jour dans le service de pneumologie.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 en air ambiant : 95 %, patient est normocarde, normotendu et apyrétique.\n\nL'auscultation retrouve un foyer de crépitants plutôt secs lobaire inférieur gauche sans autre bruit surajouté. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle perçu. Absence de crachats sales, toux ou notion d'hémoptysie. Pas de franche altération de l'état général décrite.\n\nL'abdomen est souple dépressible et indolore.\n\nLes aires ganglionnaires sont palpées libres. Absence de syndrome douloureux décrit.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologiquement : discret syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP à 30 mg/l, ferritine augmentée à 700 ng/l. Absence d'hyperleucocytose, thrombopénie ou thrombocytose ou anémie. Le bilan rénal, hépatique et de la coagulation est normale. Le dosage de la vitamines B12 est très augmenté.\n\nScanner /cérébrale plus thoracique injecté : on note deux lésions frontales suspectes dans le contexte, œdème lésionnel au pourtour sans effet de masse. Ni signe d'HTIC scanographique.\n\nÀ l'étage thoracique : multiples ganglions supracentimétriques médiastinaux, aspect de lymphangite carcinomateuse du lobe inférieur gauche associée à une masse périhilaire homolatérale d'environ 3 cm. Multiples lésions parenchymateuses arrondies suspectes de métastases.\n\nEvolution dans le service\n\n- Au plan respiratoire : une fibroscopie bronchique est réalisée sous anesthésie locale avec réalisation de biopsies. L'analyse histologique conclut à la présence de cellules en lien avec un carcinome à petites cellules.\n\n- Au plan oncologique : Le cancer du poumon du patient est stadifié stade IV. Une évaluation oncogériatrique est demandée, celle-ci évalue le patient Balducci 2. au décours de la consultation d'annonce, le patient refuse la prise en charge thérapeutique, il demande une prise en charge palliative.\n\n- dans ce contexte, le patient quitte le service pour son domicile avec un rendez-vous rapide en consultation auprès de nos collègues du service de soins palliatifs.\n\nTraitement de sortie\n\nApnée du sommeil traitée par PPC.\n\nHypercholestérolémie\n\nCardiopathie ischémique traitée par triple pontage (1999)\n\nConclusion\n\nDécouverte d'un carcinome à petites cellules stade IV d'emblée (métastases ganglionnaires, pulmonaires, surrénaliennes, cérébrales).\n\nReprise d'une prise en charge thérapeutique après réalisation d'une consultation d'annonce.\n\nRAD avec un suivi rapide dans le service de soins palliatifs.\n\nSignataire : Dr Jean Patain.\n"
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704
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"C797"
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"description": [
"Tumeur maligne secondaire de la glande surrénale"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec un médecin suivant le patient en consultation (médecin traitant par exemple) dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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PNEUMOLOGIE-00601 | 00601 | PNEUMOLOGIE | VST | FPI | General | {
"name": "Thierry Teyssier",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"C349"
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"description": [
"Tumeur maligne de bronche ou du poumon, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMonsieur Thierry Teyssier, 78 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10-02 au 21-02-25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBiilan d'une opacité hilaire droite.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAppendicectomie.\n\nMode de vie\n\nTabagisme sevré estimé à 50 paquets année, absence d'allergie connue.\n\nPatient autonome à domicile, ancien postier. Il vit avec sa femme.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nLors d'un bilan de toux, une radiographie thoracique est prescrite qui met en évidence une opacité hilaire droite. Le bilan est complété avec un scanner thoracique Injecté réalisé en ville.\n\nCelui-ci met en évidence une masse hilaire droite avec un aspect de pneumopathie rétentionnelle du lit pulmonaire d'aval associé à des nodules pulmonaires suspects. On retrouve des nombreuses lésions hépatiques associées, suspectes dans le contexte. Les surrénales sont fines non suspectes.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 en air ambiant à 95 %, patient est normocarde, normotendu. Absence de fièvre.\n\nToux sèche pluriquotidienne, l'auscultation retrouve un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté. Absence d'expectoration ou d'hémoptysie alléguée. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle perçu a priori. Absence de signe d'insuffisance cardiaque clinique.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologiquement : discret syndrome inflammatoire notoire biologique avec une CRP élevée à 35 mg/l, hyperleucocytose prédominant sur les PNN à 8 G/l' absence d'autre anomalie sur la formulation sanguine. Absence d'anomalie du bilan rénal, hépatique et de la coagulation. Absence de trouble ionique.\n\nTDM cérébrale et thoraco abdominopelvien injecté : Absence d'anomalie à l'étage cérébral. À l'étage thoracique on retrouve la masse hilaire droite précédemment décrite avec une aggravation des lésions infectieuses du lit d'aval. On note une condensation avec un aspect hétérogène faisant suspecter un abcès pulmonaire en cours de constitution. L'étage abdominopelvien met en évidence un lâcher de ballons intra hépatiques associé à quelques nodules péritonéaux suspects de carcinose.\n\nFibroscopie bronchique : Compression extrinsèque du tiers inférieur de la bronche souche droite associée à un épaississement suspect de l'éperon de division du lobe moyen lobaire inférieur. Réalisation de multiples biopsies. Les sécrétions sont sales avec réalisation d'une aspiration bronchique pour analyse microbiologique.\n\nEvolution dans le service\n\n- Au plan respiratoire, une fibroscopie bronchique est réalisée avec biopsies bronchiques. L'analyse histologique révèle un carcinome épidermoïde PDL1 20%. Compte tenu de l'aspect stable de graphique en faveur d'un abcès pulmonaire, un traitement par Augmentin est débuté de façon probabiliste. L'aspiration bronchique revient en faveur de la présence d'un Escherichia coli multisensible. Compte tenu de la fréquence des étiologies multi microbiennes des des abcès pulmonaires, il est décidé de maintenir l'antibiothérapie par Augmentin et de ne pas effectuer de désescalade au profit de d'amoxicilline seule. Les différentes radiographies de contrôle montrent une amélioration de l'abcès. Le traitement doit être poursuivi pour un total de trois semaines.\n\n- Au plan oncologique, après passage en RCP il est décidé d'une première ligne par carboplatine/Alimta/pembrolizumab. Celle-ci sera débutée à la fin de l'antibiothérapie et sous réserve de la disparition de l'état septique. Une demande de site implantable est réalisée, le patient sera convoqué en hôpital de jour pour la réalisation de celui-ci.\n\nLe patient rentre à domicile le 21/01/2025 et sera reconvoqué en HDJ de pneumologie pour réévaluation clinique et scannographique des condensations infectieuses pulmonaires, avant d'initier le traitement de la néoplasie.\n\nTraitement de sortie\n\nAugmentin 1 g : --1-1-1 pendant 9 jours.\n\nVitamine B12 ampoule : 1 ampoule/mois.\n\nSpéciafoldine 0,4 mg : 1-0-0\n\nConclusion\n\nBilan de masse intrathoracique faisant découvrir un carcinome épidermoïde bronchopulmonaire PDL un 20 % de stade IV.\n\nPneumopathie rétentionnelle à Escherichia coli multisensible compliquée d'un abcès pulmonaire de bonne évolution sous Augmentin.\n\nSupplémentation vitaminique par B9 en préthérapeutique du traitement par Alimta.\n\nDVI prévu en hôpital de jour\n\nSignataire : Dr Marie-josee Saligot.\n"
],
"word_count": [
826
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C349"
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"description": [
"Tumeur maligne de bronche ou du poumon, sans précision"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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PNEUMOLOGIE-00602 | 00602 | PNEUMOLOGIE | VST | FPI | General | {
"name": "Marie Hougard",
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"value": 82,
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},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J96191"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire chronique restrictive, type non précisé"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Marie Hougard, 82 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 14-02-2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nbilan respiratoire de suivi\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\ncyphoscoliose sévère compliquée d'une insuffisance respiratoire restrictive sous VNI au long cours.\n\ndiabète non insulinodépendant.\n\nMode de vie\n\nPatiente vivant à l'EHPAD, autonome pour les actes de la vie quotidienne. Absence de tabagisme.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMetformine 500 mg : 1-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente est suivie de longue date en pneumologie pour une insuffisance respiratoire chronique restrictive satellite d'une cyphoscoliose. Elle est appareillée depuis deux ans par VNI pour une hypercapnie diurne.\n\nLa patiente est admise ce jour en hôpital de jour de pneumologie pour réévaluation.\n\nExamen clinique :\n\nSaturation en air ambiant à 90 %, patiente normocarde et normotendu. Apyrétique.\n\nAuscultation est sans franche particularité. Absence de signe d'insuffisance cardiaque clinique. Absence de toux, expectoration ou hémoptysie. L'examen des mains retrouve un discret hippocratisme digital. Absence de signe de détresse respiratoire aiguë ou de cyanose. Pas de signe de carbonarcose.\n\nLe reste de l'examen est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nGaz du sang en air ambiant : pH à 7,43, pCO2 à 33 mmHg, bicarbonates à 23 mmol/l, pO2 à 75 mmHg, absence d'hyperlactatémie.\n\nEFR : stabilité du trouble ventilatoire restrictif avec une CVF à 45 % de la théorique. Pas de trouble ventilatoire obstructif associé.\n\nTest de marche de 6 minutes : réalisation d'une distance de marche à 120 % de la théorique, désaturation avec un delta à 4 %. Nadir à 87 %. Échelle de Borg : 5 sur 10. Bonne adaptation cardiaque.\n\nCapnographie réalisée à domicile il y a quelques jours : EtCO2 au maximum à 38 mmHg.\n\nEvolution dans le service\n\n- Au terme du bilan, la patiente présente une hypoventilation alvéolaire corrigée par VNI. Absence d'indication à la modification des paramètres. Le test de marche de 6 minutes montre une désaturation acceptable. Absence d'indication à la mise en place d'une oxygénothérapie de déambulation.\n\n- La patiente sera revue dans quelques mois par son pneumologue traitant.\n\nTraitement de sortie\n\nMetformine 500 mg : 1-0-1\n\nConclusion\n\nStabilité de l'insuffisance respiratoire chronique restrictive. Absence de modification des paramètres de la VNI. Poursuite du suivi.\n\nSignataire : Dr Elorri Strotzik.\n"
],
"word_count": [
513
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"J96191"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire chronique restrictive, type non précisé"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
PNEUMOLOGIE-00603 | 00603 | PNEUMOLOGIE | VST | FPI | General | {
"name": "Pierre Gouat",
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C349"
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"description": [
"Tumeur maligne de bronche ou du poumon, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale des tumeurs de l'appareil respiratoire, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMonsieur Pierre Gouat, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10-11 au 13-11-2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAplasie médullaire post-chimiothérapie.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCarcinome à petites cellules stade IV de découverte récente, première ligne par carboplatine étoposide atézolizumab, C1 le 5/11.\n\nHTA\n\nInsuffisance rénale chronique sur hypertension artérielle\n\nMode de vie\n\npatient vit à domicile avec son épouse. Passage IDE matin et soir. tabagisme sevré estimé à 80 paquets année.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 10 mg : 1-0-0\n\nRamipril 5 mg : 1-0-0\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient présente à domicile depuis 24 heures une fièvre. Après contact auprès de l'infirmière de coordination en cancérologie thoracique du service, un bilan sanguin est réalisé à domicile. Celui-ci met en évidence une pancytopénie.\n\nLe patient est donc hospitalisé en urgence dans le service de pneumologie conventionnelle.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 à 82 % en air ambiant, tachycardie à 120 bpm, hypotension artérielle à 82/52 mmHg, fièvre à 39°.\n\nOn retrouve la présence de signe d'hypoperfusion tissulaire. Le score de Glasgow est coté à 14/15. L'auscultation cardiopulmonaire est sans franche particularité. Absence de notion de toux, crachats ou hémoptysies. L'abdomen est souple dépressible et indolore. Absence de signe fonctionnel urinaire.\n\nL'examen cutané retrouve une rougeur au point de ponction du PICC Line.\n\nLe reste de l'examen est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nECBU : absence de germe au direct.\n\nHémocultures positives en 14 heures sur le PICC Line à staphylocoque aureus multisensible.\n\nHémoculture positive en 21 heures en périph à staphylocoque aureus multisensible.\n\nRadiographie pulmonaire : masse médiastinale connue, pleurésie droite connue stable. Absence d'autres anomalies.\n\nGazométrie en air ambiant : pH à 7,26, pCO2 à 29 mmHg, bicarbonates à 12 mmol/l, pO2 à 75 mmHg, lactatémie à 8 mmol/l.\n\nBiologiquement : neutropénie à 0,1 G/l, anémie à 7 g/dl, thrombopénie à 25 G/l. Majoration de l'insuffisance rénale avec une créatinémie à 320 µg/l sans hyperkaliémie associée. CRP à 300 mg/l, PCT à quatre.cytolyse hépatique prédominant sur les ASAT à 5N, ALAT à 3N, cholestase hépatique anictérique avec gamma GT à deux N, phosphatases alcalines à 1,5 N. Bilirubine totale subnormale. Altération du bilan de coagulation avec un TP à 59 %. Hyponatrémie à 121 millimoles par litre.\n\nEvolution dans le service\n\n- Au plan hémodynamique, le patient répond initialement à un remplissage d'1,5 l de cristalloïdes. Malheureusement à 24 heures de la prise en charge il présente à nouveau des épisodes d'hypotension mal stabilisée par remplissage.\n\n- Au plan infectieux, le patient est placé dès son admission sous Tazocilline IVSE relayé rapidement par Tazocilline plus daptomycine devant un examen direct positif à Cocci Gram +. Traitement par antibiotique est relayé pour une monothérapie par Cefazoline devant la sensibilité du staphylocoque aureus.\n\n- Au plan éthique, dans un contexte de maladie tumorale avancée avec une complication lors de la première chimiothérapie et l'âge physiologique du patient, l'équipe de réanimation récuse le transfert du patient dans leur service.\n\n- Le patient poursuit sa dégradation clinique avec l'apparition d'une défaillance multi viscérale malgré un remplissage par cristalloïdes, antibiothérapie adaptée. Il est décidé de façon collégiale d'introduire une sédation terminale dans ce contexte.\n\n- Le patient décède le 13/11/2025 dans le service. En regrettant cette issue défavorable.\n\nTraitement de sortie\n\naucun\n\nConclusion\n\nPrise en charge d'une pancytopénie post-chimiothérapie compliquée d'une bactériémie à staphylocoque aureus multisensible de mauvaise évolution sous antibiothérapie adaptée et remplissage par cristalloïdes.\n\nDécès du patient dans le service.\n\nSignataire : Dr Yvonne Duboille.\n"
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"word_count": [
806
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C349"
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"description": [
"Tumeur maligne de bronche ou du poumon, sans précision"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "décès",
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} |
PNEUMOLOGIE-00604 | 00604 | PNEUMOLOGIE | VST | FPI | General | {
"name": "Josy Phoeron",
"age": {
"value": 75,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J841"
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"description": [
"Autres affections pulmonaires interstitielles avec fibrose"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMadame Josy Phoeron, 75 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 26/10 au 29/10 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\ndiarrhée aiguë\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nPneumopathie interstitielle diffuse progressive d'étiologie indéterminée sous anti fibrosant.\n\nInsuffisance respiratoire chronique sous au OLD 1 l/min 24 heures sur 24\n\nHTA\n\nInsuffisance cardiaque chronique diastolique.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son époux, ancienne responsable des ressources humaines. Absence de tabagisme décrit. Pas d'exposition professionnelle ou environnementale.\n\nTraitement à l'entrée\n\nnintédanib 150 mg : 1 comprimé matin et soir\n\nramipril 2,5 mg : 1-0-0\n\nTiorfan 100 mg : 1 comprimé à maximum 3 comp./jour si diarrhée\n\nHistoire de la maladie\n\nla patiente présente depuis environ une semaine des épisodes de diarrhées importantes compliquées d'une altération de l'état général. Ce jour, lors d'une visite au domicile du médecin traitant, celui-ci retrouve la patiente hypotendue avec des signes de déshydratation clinique et des légers troubles de la conscience. Il contacte le pneumologue traitant de la patiente qui fait admettre celle-ci dans le service.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 à 92 % sous 1 l/min, la patiente est tachycarde à 110 bpm, hypotension à 87/56 mmHg.\n\nTemps de recoloration cutanée > 3 secondes, absence de marbrure.\n\nScore de Glasgow côté à 14/15, obnubilation, absence de trouble sensitivomoteur clinique. Les pupilles sont symétriques et isocores.\n\nL'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants secs bibasaux connus, absence de signe de détresse respiratoire aiguë ou d'expectoration sale. Absence de cyanose. Les bruits du cœur sont rapides mais réguliers sans souffle perçu.\n\nL'abdomen est souple dépressible et indolore. Absence de signe en faveur d'une ascite. Absence d'ictère cutanéomuqueux. Absence de signe fonctionnel urinaire.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologiquement : insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle avec une créatininémie à 300 µg/ml, hyperkaliémie à 5,2 mmol/l, Hypernatrémie à 149 mmol/l. La numération de la formule sanguine est sans particularité. Le bilan hépatique est normal. Absence de trouble de coagulation.\n\nECG : rythme sinusal, fréquence cardiaque 130 bpm, absence de trouble de la repolarisation ou de la conduction. Le QT corrigé est normal.\n\nÉchographie réno- vésicale : absence d'argument échographique pour une insuffisance rénale obstructive.\n\ncoproculture : culture en cours, absence de toxine du Clostridium difficile.\n\nEvolution dans le service\n\n- Au plan rénal : L'insuffisance rénale aiguë s'améliore rapidement sous hydratation intraveineuse. Un traitement par insuline glucose permet la disparition de l'hyperkaliémie non compliquée. Le traitement par IEC est suspendu le temps de l'hospitalisation celui-ci sera à reprendre en fonction de la tension artérielle et du bilan rénal.\n\n- Au plan respiratoire, la patiente est stable avec l'absence d'augmentation de ses besoins en oxygène durant l'hospitalisation. Devant l'abondance des diarrhées iatrogènes et de cette complication, il est décidé de suspendre le traitement par Ofev.\n\nDevant la rapide amélioration de la patiente, celle-ci est autorisée à quitter le service pour son domicile. Elle reverra son pneumologue en consultation après passage de son dossier en DMD PID afin de discuter de la suite de la prise en charge.'\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 2,5 mg : reprise du traitement à discuter après avis du médecin traitant.\n\nTiorfan 100 mg : 1 comprimé à maximum 3 comp./jour si diarrhée\n\nConclusion\n\nDiarrhée aiguë médicamenteuse compliquée d'une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle avec hyperkaliémie de bonne évolution sous hydratation intraveineuse, insuline glucose et suspension des traitements à la fois responsable d'hyperkaliémie et du nintédanib.\n\nSignataire : Dr Laena Devos.\n"
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"word_count": [
760
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J841"
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"description": [
"Autres affections pulmonaires interstitielles avec fibrose"
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PNEUMOLOGIE-00605 | 00605 | PNEUMOLOGIE | VST | FPI | General | {
"name": "Genevieve Lesaulnier",
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J841"
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"description": [
"Autres affections pulmonaires interstitielles avec fibrose"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Genevieve Lesaulnier, 69 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 26/11/2022.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nfibroscopie bronchique avec lavage bronchioloalvéolaire sous anesthésie générale.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAppendicectomie.\n\nGonarthrose\n\nHTA sous régime hygiénodiététique seul\n\nPas d'allergie connue.\n\nMode de vie\n\nTabagisme actif estimé à 5 paquets année, patiente ancienne directrice d'hôtel. Vit à domicile avec son mari, autonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente a réalisé un scanner thoracique dans le cadre d'un bilan de dyspnée apparue de novo. Celui-ci a mis en évidence une atteinte parenchymateuse suspecte d'être une pneumopathie organisée. Elle a consulté un pneumologue en ville qui a réalisé un bilan biologique en ville et demande une fibroscopie bronchique avec lavage bronchioloalvéolaire. À noter la réalisation d'un EFR qui met en évidence un trouble ventilatoire restrictif sévère avec une CVF à 45 % de la théorique, une CPT abaissée à 50 % de la théorique, DLCO abaissée à 68 % de la théorique.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 en air ambiant à 95 %, la patiente est normocarde, normotendue et apyrétique.\n\nL'auscultation retrouve quelques foyers de ronchi sans autre anomalie. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle perçu. Il n'y a pas de signe de détresse respiratoire aiguë ni de cyanose. L'examen des mains ne révèle pas d'hippocratisme digital.\n\nExamens complémentaires :\n\nFibroscopie bronchique sous anesthésie générale : passage de de l'endoscope via un masque laryngé.\n\nAbsence d'anomalie trachéale, la carène est fine. À droite, absence d'anomalie endobronchique, les sécrétions sont propres. Réalisation d'un lavage bronchioloalvéolaire dans la lobaire moyenne : 150 cc injectés, 100 cc retirés d'un liquide trouble. Envoi en cytologie, mycobactéries, bactériologie, mycologie, immunologie.\n\nÀ gauche, absence d'anomalie endobronchique, les sécrétions sont propres.\n\nEvolution dans le service\n\n- Patiente n'a pas présenté de complication du geste mais également en post-procédure avec un retour rapide dans le service après passage en salle de réveil.\n\n- La patiente quitte le service accompagnée de son mari, elle reverra son pneumologue traitant après réception des résultats par celui-ci.\n\nTraitement de sortie\n\nAucun\n\nConclusion\n\nbilan de PID : réalisation d'une fibroscopie bronchique avec LBA sous anesthésie générale. Absence de complication du geste. Résultats en attente au jour de sa sortie. Le diagnostic étiologique de la PID sera discuté en DMD prochainement avec le complément des résultats biologiques prélevés en ville.\n\nSignataire : Dr Marcelle Le blanc.\n"
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540
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"J841"
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"Autres affections pulmonaires interstitielles avec fibrose"
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PNEUMOLOGIE-00606 | 00606 | PNEUMOLOGIE | VST | FPI | General | {
"name": "Frederique Celant",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"C341"
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"description": [
"Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale des tumeurs de l'appareil respiratoire, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Frederique Celant, 45 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 10/10/24. .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRéalisation d'une ponction transthoracique sous échographie à visée diagnostique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\ndiagnostic récent d'un adénocarcinome pulmonaire classé T4N2M1, PDL un 10 %, absence de NGS réalisé.\n\nTroubles de l'usage du cannabis\n\nMode de vie\n\npatient vit seul à domicile, autonome pour les actes de la vie quotidienne. Tabagisme actif estimé à 80 paquets année.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nLors d'un bilan de toux faisant découvrir une pleurésie droite, le liquide pleural ponctionné a objectivé des cellules d'adénocarcinome bronchique. Le bilan d'extension a mis en évidence des métastases pulmonaires et pleurales. Malheureusement le matériel cytologique n'a pas pu permettre une analyse du NGS.\n\nLe patient est donc convoqué ce jour en hôpital de jour pour réalisation d'une ponction transthoracique sous échographie afin de réaliser l'étude du NGS.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 en air ambiant à 94 %, le patient est normocarde, normotendu et apyrétique.\n\nL'auscultation retrouve une hypoventilation diffuse plus marquée dans les apex. Absence de signe de détresse respiratoire aiguë. Pas de notion d'expectoration sale ou d'hémoptysie. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle perçu.\n\nAbsence de syndrome douloureux.\n\nLe reste de l'examen est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nÉchographie pleuropulmonaire de repérage : on visualise une masse lobaire supérieure droite avec un contact pleural sur environ 5 cm, sur la coupe échographique la profondeur maximale est de 8 cm. L'analyse doppler ne met pas en évidence d'hypervascularisation. Absence de signe d'envahissement de l'espace intercostal ou de la plèvre pariétale. On retrouve quelques nodules suspects de la plèvre viscérale.\n\nSous repérage échographique, anesthésie locale à la Xylocaïne, réalisation d'une biopsie de la masse avec une aiguille 19 gauge. Trois prélèvements. Envoi en anapathologie.\n\nÉchographie pleuropulmonaire de contrôle : on retrouve un pneumothorax partiel avec visualisation du point P. Absence de signe de saignement iatrogène.\n\nEvolution dans le service\n\n- La réalisation de la ponction transthoracique sous échographie est compliquée d'un pneumothorax partiel sans critère de drainage pleural avec un patient asymptomatique. Après une surveillance de 4 heures, le patient est autorisé à quitter le service pour son domicile.\n\n- Il sera revu dans 48 heures avec une échographie pleuropulmonaire de contrôle.\n\n- consignes données au patient de consulter le service des urgences si apparition de douleurs, dyspnée.\n\nTraitement de sortie\n\nparacétamol 1 g : 1 g/6 h si douleurs.\n\nConclusion\n\nPonction transthoracique sous échographie d'une masse lobaire supérieure droite.\n\nPneumothorax iatrogène de faible abondance sans critère de prise en charge spécifique.\n\nDébut d'une surveillance avec consultation prévue dans 48 heures pour échographie pleuropulmonaire de suivi.\n\nSignataire : Dr Dino Fendt.\n"
],
"word_count": [
598
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C341"
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"description": [
"Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon"
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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PNEUMOLOGIE-00607 | 00607 | PNEUMOLOGIE | VST | FPI | General | {
"name": "Roland Carrouget",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J151"
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"description": [
"Pneumopathie due à Pseudomonas"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMonsieur Roland Carrouget, 57 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10-11-25 au 19-11-25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPneumopathie.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nBPCO post-tabagique, emphysème centrolobulaire,GOLD 3E. Absence d'oxygène au long cours/VNI.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse, ancien carrossier. 70PA. Pas d'exposition environnementale décrite, exposition professionnelle : solvant, peinture.\n\nTraitement à l'entrée\n\nTRIMBOW : 2-0-2\n\nBRONCHODUAL : à la demande\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition d'une dyspnée fébrile il y a 4 jours, il consulte son médecin traitant qui le place sous Augmentin probabiliste devant la présence d'un foyer de ronchi basale droit. Patient décrit une augmentation franche de la purulence de ses crachats habituels.\n\nDevant l'absence d'amélioration sous Augmentin, le patient consulte les urgences.\n\nAux urgences le bilan initial met en évidence un foyer de pneumopathie basale droit à la radiographie thoracique de face sans autre anomalie décrite. La biologie met en évidence un important syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 280 mg/l, une hyperleucocytose prédominant sur les PNN à 11 G/l. Absence d'autre anomalie sur la formulation de la formule sanguine. On retrouve une hyponatrémie natrémie modérée à 131 millimoles par litre sans autre anomalie ionique. Le bilan rénal et hépatique est normal. La PCR multiplex revient négative pour grippe, SARS-CoV-2 et VRS.\n\nAprès discussion avec le pneumologue d'astreinte, le patient est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 en air ambiant à 88 %, remontée à 94 % sous 2 l. Patient est tachycarde à 115 bpm, la tension artérielle est normale. On retrouve une fièvre à 39,2 °C.\n\nAuscultation confirme le foyer auscultatoire lobaire inférieur droit avec une hypoventilation marquée des deux apex. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle perçu a priori. Pas de signe d'insuffisance cardiaque clinique. Cliniquement il n'y a pas de signe d'hypoperfusion tissulaire.\n\nL'abdomen est souple dépressible indolore. Absence de signe clinique d'ascite. Pas de signe en faveur d'une encéphalopathie hépatique. Absence d'ictère cutanéomuqueux. Pas de trouble du transit. Absence de SFU.\n\nExamens complémentaires :\n\nGaz du sang à l'admission : sous 2 l, pH à 7,40, pCO2 à 40 mmHg, bicarbonates émis à 21 millimoles par litre, pO2 à 75 mmHg. Absence d'hyperlactatémie.\n\nECG : le rythme s'inscrit en sinusal, pas de trouble de la repolarisation ou de la conduction. Absence de déviation de l'axe. Le QT corrigé apparaît normal.\n\nScanner thoracique : Présence d'une pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe inférieur gauche avec apparition d'une pleurésie de faible abondance d'allure non cloisonnée. Important emphysème centrolobulaire biapical connu. Absence de lésion d'allure suspecte.\n\nECBC : présence d'un Pseudomonas aeruginosa à 10 puissance six, résistant à la Tazocilline, aminoside et fluoroquinolones. Intermédiaire pour céfépime, ceftazidime et aztréonam.\n\nEvolution dans le service\n\n- Au plan respiratoire, Dans ce contexte de pneumopathie résistante à une première ligne par Augmentin probabiliste, il est réalisé un ECBC. À la suite une antibiothérapie par Tazocilline IVSE est débutée Dans un contexte de patient effectuant plusieurs hospitalisations durant l'année pour exacerbation de BPCO. Malheureusement le patient montre une dégradation respiratoire fébrile à 24 heures du début de l'antibiothérapie par Tazocilline avec la présence de BGN au direct. Il est décidé de changer une antibiothérapie pour un traitement par méropénème. Dès la réception des résultats bactériologiques et notamment l'antibiogramme du Pseudomonas aeruginosa, l'antibiothérapie est rétrocédée pour de la ceftazidime 6g/j IVSE pour 14 jours.\n\n Un scanner thoracique est réalisé à J3 d'hospitalisation dans ce contexte de dégradation respiratoire, celle-ci montre l'absence d'amélioration de la condensation et l'apparition d'une pleurésie. Après bilan échographique, il n'est pas décidé de ponctionner la pleurésie devant une atteinte sur environ deux espaces intercostaux sans cloison ni signe du planton. Par la suite cette pleurésie est surveillée quotidiennement par échographie avec une diminution de son volume.\n\n Le patient présente une acidose hypercapnique en milieu d'hospitalisation nécessitant l'introduction d'un traitement par VNI permettant une normalisation rapide du pH et une disparition de l'hypercapnie en fin d'hospitalisation. Devant des difficultés d'observance, il est convenu avec le patient de réaliser à distance un bilan respiratoire avec une polygraphie ventilatoire/capnographie afin d''évaluer l'indication à une PPC ou VNI.\n\n L'oxygénothérapie est sevrée à J8 de la prise en charge.\n\n Devant l'amélioration clinicobiologique du patient, il est décidé d'un retour à domicile avec une prise en charge par hospitalisation à domicile pour la fin de l'antibiothérapie.\n\nTraitement de sortie\n\nCeftazidime 6 g IVSE pendant encore 5 jours.\n\nTrimbow : 2 bouffées matin et soir.\n\nBronchodual : 2 bouffées matin et soir\n\nConclusion\n\nPneumopathie à Pseudomonas avec un profil de résistance de bonne évolution sous ceftazidime pendant un total de 14 jours.\n\nPleurésie parapneumonique non compliquée de bonne évolution sous antibiothérapie et kinésithérapie respiratoire.\n\nInsuffisance respiratoire aiguë hypercapnique compliquée d'une acidose respiratoire nécessitant l'introduction d'un traitement par VNI. Difficultés d'observance.\n\nLe patient sera revu dans un mois avec un scanner thoracique, des EFR de suivi, une polygraphie ventilatoire et une capnographie en hôpital de semaine.\n\nSignataire : Dr Faustino Mavier.\n"
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"word_count": [
1107
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"J151"
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"description": [
"Pneumopathie due à Pseudomonas"
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
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PNEUMOLOGIE-00608 | 00608 | PNEUMOLOGIE | VST | FPI | General | {
"name": "Lynn Espaze",
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"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec un médecin suivant le patient en consultation (médecin traitant par exemple) dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"description": [
"Sarcoïdose du poumon avec sarcoïdose des ganglions lymphatiques"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMadame Lynn Espaze, 51 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 10-10 au 25-10-25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan d'anomalie scannographique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nDNID\n\nGastrite chronique\n\nMode de vie\n\nAbsence de tabagisme\n\nAncienne secrétaire, vit à domicile, célibataire.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMINE 500mg : 1-0-1\n\nESOMEPRAZOLE 20mg : 1-0-0\n\nHistoire de la maladie\n\nDans le cadre d'un bilan d'AEG avec l'apparition d'une toux sèche depuis 1 mois. La patiente a réalisé une TDM thoracique qui met en évidence la présence de micronodules diffus bilatéraux avec des ADP médiastinales et hilaires bilatérales et symétriques, non compressives. Après discussion entre son médecin traitant et le pneumologue d'avis, la patiente est admise dans le service.\n\nExamen clinique :\n\nSpo2 en air ambiant à 95%, tachycardie à 123 bpm, normotendue, fébricule à 38,3°C.\n\nDyspnée mMRC 2, toux sèche, pas de cyanose ou de signe de DRA. Les BDC sont réguliers sans souffles perçus. L'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants plutôt humides bibasaux.\n\nAsthénie, pas de troubles sensitivo-moteurs.\n\nL'examen cutané est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologiquement : légère lymphopénie, ionogramme sans particularité, absence d'anomalie du bilan rénal et hépatique. CRP élevée à 30mg/l. Nt-pro BNP à 1200pg/ml. EPS : hypergammaglobulinémie polyclonale. ECA à 74 UI/l. Normocalcémie et normocalciurie.\n\nGDS : hypoxémie isolée avec une PO2 à 73 mmHg.\n\nFibroscopie bronchique : absence d'anomalie endobronchique jusqu'en segmentaire, LBA dans LB4, 300/170 retiré. Biopsies étagées/transbronchiques.\n\nECG : BAV 2 mobitz 2 sans autre anomalie.\n\nETT : altération de la FEVG à 40%. Absence de valvulopathie, pericarde sec. VD/OD de taille normale, PAPS à 35 mmHg.\n\nIRM c : quelques foyers de rehaussement tardifs compatibles avec une atteinte granulomateuse.\n\nCR anapath :\n\nLBA lymphocytaire, éperons bronchiques sont le siège d'un remaniement fibro-inflammatoires avec important oedème sans granulome retrouvé.\n\nLes prélèvements par biopsies transbronchiques mettent en évidence une atteinte granulomateuse sans nécrose caséeuse.\n\nCs ophtalmologique : pas de signe en faveur d'une atteinte oculaire granulomateuse.\n\nEvolution dans le service\n\n- Au plan respiratoire, dans ce contexte de forte suspicion de sarcoidose systémique de classification de stade 2, une fibroscopie bronchique sous AL est rapidement réalisée. Celle-ci permet le diagnostic de sarcoidose.\n\n- Au plan cardiaque, la patiente présente dès son admission la présence d'une insuffisance cardiaque gauche clinique nécessitant l'instauration d'un traitement par diurétiques et la réalisation d'une ETT en urgences. Après avis cardiologique et dans le contexte d'un BAV associé à une dysfonction du VG, une IRMc est réalisée en urgence ainsi qu'une pose de stimulateur cardiaque. Au terme du bilan cardiologique, l'atteinte cardiaque est posée avec nécessité d'un début de corticothérapie rapide à 1mg/kg de solupred. Les différents contrôles échographiques montrent une amélioration de la FEVG.\n\n- Au plan endocrinologique, une réévaluation du TTT est demandé devant le risque d'hyperglycémie cortico-induite.\n\nDevant l'amélioration clinique de la patiente, celle-ci quitte le service pour son domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nSolupred : 45mg pendant 3semaines\n\nBACTRIM Forte : 1cp lundi, mercredi et vendredi\n\nLasilix 20mg : 1-0-0\n\nDiffu K 600mg : 0-1-0\n\nMetformine 500mg : 1-0-1\n\nLiraglutide 0,6mg : 1x/jour\n\nConclusion\n\nSarcoïdose systémique avec atteinte pulmonaire et cardiaque.\n\nInstauration d'une corticothérapie au long cours avec décroissante. Prochain rdv dans 3 semaines en HDS pneumologie pour réévaluation.\n\nInsuffisance cardiaque gauche systolique.\n\nBAV2 mobitz 2 sur atteinte sarcoïdosique nécessitant la pose d'un stimulateur cardiaque.\n\nSuivi parallèle en cardiologie débuté.\n\nRéévaluation du TTT anti-diabétique : instauration du Liraglutide\n\nSignataire : Dr Anne-christine Lanoy.\n"
],
"word_count": [
849
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D862"
],
"description": [
"Sarcoïdose du poumon avec sarcoïdose des ganglions lymphatiques"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec un médecin suivant le patient en consultation (médecin traitant par exemple) dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 16,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00609 | 00609 | PNEUMOLOGIE | CNT | MRA | General | {
"name": "Saliou Tapie",
"age": {
"value": 64,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R590"
],
"description": [
"Adénopathies localisées"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMonsieur Saliou Tapie, 64 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 20/11/25 au 25/11/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée et dysphonie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nSurpoids\n\nArthrose lombaire\n\nCirrhose alcoolique\n\nBPCO légère\n\nMode de vie\n\nTabagisme actif estimé à 15 PA.\n\nVit avec sa femme. Consommation de 4 verres de whisky par jour.\n\nJardinier.\n\nTraitement à l'entrée\n\nDoliprane en si besoin\n\nANORO 55/22 ug 1 Inhalation matin\n\nHistoire de la maladie\n\nConsulte devant dyspnée aiguë, et gonflement au niveau du cou\n\nExamen clinique :\n\nTA 12/7 cmHg, fréquence cardiaque 100 bpm, apyrétique, saturation 90% en air ambiant.\n\nDyspnée aiguë, stridor, sifflement auscultatoire, léger tirage sus-claviculaire. Cyanosé. Circulation veineuse collatérale. Oedème de la face. Pas de toux ou d'expectoration.\n\nBruit du coeur régulier, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nNFS : hémoglobine 12 g/dL, globules blancs 10 G/L, neutrophiles 9 G/L, plaquettes 300 G/L. Ionogramme normal, créatinine 59 µmol/L. Hypoalbuminémie 20 mg/L. CRP normale. Ddimère négatif\n\nAu vu de la gravité du tableau initial, réalisation d'un scanner avec injection en urgence : adénopathie cervicale de 5 cm comprimant la filière aérienne haute avec coulée ganglionnaire notamment au niveau de la veine cave.\n\nAppel en urgence des radiologues interventionnels pour biopsie de la lésion et mise en place d'un stent cave.\n\nHospitalisé en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Sur le plan respiratoire/oncologique :\n\nMise en place d'une corticothérapie 60 mg une fois par jour en IV à visée décompressive, permettant une amélioration de la symptomatique.\n\nL'écho Doppler ne montre pas de thrombose cave.\n\n2/ Sur le plan nutritionnel :\n\nMise en place d'une SNG initialement face à une dénutrition sévère, discussion avec les nutritionnistes. Mise en place d'une GPR.\n\n3/ Sur le plan étiologique :\n\nDemande TEP scanner en urgence : hyperfixation SUV 15 mm de la masse médiastino hilaire gauche, avec coulée ganglionnaire et adénopathie cervicale suspecte exerçant un effet de masse sur la fillière haute, engaignement de la corde vocale gauche.\n\nScanner cérébral avec injection : pas de lésion d'allure secondaire.\n\nExplications données au patient sur la forte probabilité de néoplasie pulmonaire/orl.\n\nTraitement de sortie\n\nCorticothérapie 50 mg une fois par jour pendant 15 jours avec protocole de décroissance.\n\nKARDEGIC 75 mg 1 par jour\n\nConclusion\n\nPatient terrain éthylotabagique consultant pour dyspnée aiguë faisant découvrir une très probable néoplasie ORL/pulmonaire\n\nBIopsie en urgence, anatomopathologie en attente\n\nSyndrome cave supérieur : mise en place d'un stent\n\nCorticothérapie\n\nConsultation dans 10 jours pour annonce des résultats\n\nDemande de mise en place d'une CIP\n\nSignataire : Dr Robert Menet.\n"
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"word_count": [
646
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R590"
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"description": [
"Adénopathies localisées"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"unit": "jours"
}
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REANIMATION-00001 | 00001 | REANIMATION | BPO | YKA | General | {
"name": "Gilbert Thierry",
"age": {
"value": 69,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C833"
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"description": [
"Lymphome diffus à grandes cellules B"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Gilbert Thierry, 69 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 02/06/2024 au 08/07/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPatient de 69 pris en charge pour choc septique dans un contexte de lymphome B diffus à grandes cellules.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle\n\n- Insuffisance veineuse chronique\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Pontage fémoro-poplité droit avec pose de prothèse vasculaire (2022)\n\nAllergies : aucune allergie connue\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : marié, deux enfants, vit en maison individuelle\n\nTabac : sevré depuis 5 ans, ancien fumeur à 25 paquets-année\n\nAlcool : consommation occasionnelle\n\nSituation professionnelle : retraité de la métallurgie\n\nAutonomie : partiellement dépendant pour les courses et le ménage, autonome pour les soins personnels\n\nTraitement à l'entrée\n\nLISINOPRIL 10 mg Matin\n\nATORVASTATINE 20 mg Soir\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Thierry, suivi depuis 6 mois pour un lymphome diffus à grandes cellules B (diagnostic posé sur biopsie ganglionnaire, stade IV), traité par chimiothérapie (R-CHOP).\n\nDepuis la dernière cure, l'évolution a été marquée par une altération de l'état général avec amaigrissement de 12 kg en 3 mois et apparition d'œdèmes des membres inférieurs.\n\nDans les jours précédant l'hospitalisation, apparition d'une confusion progressive, toux sèche, dyspnée et douleurs thoraciques droites. À domicile, épisode de malaise avec chute sans perte de connaissance. Le médecin traitant a constaté une tension artérielle basse, une saturation à 91% en air ambiant, des œdèmes généralisés et des signes de dénutrition avancée. Devant la confusion, les troubles électrolytiques et l'état général, le patient a été transféré en urgence en réanimation.\n\nExamen clinique :\n\nPoids : 63 kg (poids habituel : 75 kg), Taille : 1m76, IMC : 20,3 kg/m²\n\nTempérature : 37,8°C\n\nPA : 104/67 mmHg\n\nFC : 98 bpm\n\nFR : 24/min, SpO2 : 90% en air ambiant\n\nExamen cardio-pulmonaire : bruits du cœur réguliers, souffle systolique apexien discret, crépitants à la base droite, diminution du murmure vésiculaire\n\nAbdomen : souple, non douloureux, sans hépatosplénomégalie\n\nExamen neurologique : confusion, désorientation, ralentissement psychomoteur\n\nŒdèmes : œdèmes mous généralisés, prise de godet jusqu'aux cuisses\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'entrée :\n\n- Hb : 10,2 g/dL, GB : 2,2 G/L, Plaquettes : 82 G/L\n\n- Créatinine : 102 μmol/L, Urée : 9,7 mmol/L\n\n- Sodium : 135 mmol/L, Potassium : 2,7 mmol/L\n\n- CRP : 156 mg/L\n\n- Albumine : 21 g/L\n\n- Bilan hépatique : cytolyse hépatique modérée\n\n- Iono urinaire : kaliurèse basse\n\n- Lactate : 1,8 mmol/L\n\nMicrobiologie :\n\n- Hémocultures en cours\n\nImagerie :\n\n- Radiographie thoracique : épanchement pleural droit modéré, cardiomégalie\n\n- Échographie cardiaque : fonction ventriculaire gauche conservée, pas de signe d'endocardite\n\n- Tomodensitométrie cérébrale : pas de lésion aiguë, mais anomalies métaboliques compatibles avec une encéphalopathie toxique\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient a été pris en charge en isolement prophylactique en raison de la neutropénie post-chimiothérapie et du risque infectieux élevé. Dès l'admission, la surveillance rapprochée a mis en évidence une fièvre persistante, des douleurs localisées à la cuisse droite, siège d'une prothèse vasculaire, et l'apparition d'une tuméfaction modérée sur le trajet du pontage fémoro-poplité.\n\nDevant ce tableau, une infection de prothèse vasculaire a été suspectée.\n\nDes examens complémentaires ont été réalisés :\n\n- Échographie Doppler du membre inférieur droit montrant un épaississement inflammatoire des tissus péri-prothétiques, sans collection franche ni thrombose veineuse profonde.\n\n- Prélèvement cutané local et ponction écho-guidée de liquide péri-prothétique (aspect purulent), avec analyse bactériologique.\n\n- Biologie : CRP élevée (156 mg/L), leucopénie persistante, absence d'hémocultures positives.\n\nL'analyse microbiologique du prélèvement péri-prothétique est revenue positive à Staphylococcus epidermidis, confirmant l'infection de la prothèse vasculaire. Un avis spécialisé en infectiologie et chirurgie vasculaire a été sollicité (staff multidisciplinaire infection de prothèse vasculaire), préconisant une antibiothérapie intra-veineuse (vancomycine).\n\nSur le plan hémodynamique, le patient a présenté une hypotension modérée persistante dans un contexte de dénutrition, de perte de poids et d'état inflammatoire. Une perfusion de noradrénaline à faible dose (jusqu'à 0,2 µg/kg/min) a été nécessaire les premiers jours, avec sevrage progressif dès la correction des troubles métaboliques et l'amélioration de la volémie.\n\nLe reste de la prise en charge a comporté :\n\n- Prise en charge nutritionnelle adaptée (alimentation entérale complémentée en protéines et calories, conseils diététiques)\n\n- Correction progressive des troubles hydro-électrolytiques : supplémentation en potassium intra-veineuse puis orale, adaptation du traitement antihypertenseur\n\n- Déplétion par Furosémide pour la prise en charge des œdèmes généralisés et de l'épanchement pleural\n\n- Drainage pleural réalisé à J5 pour épanchement symptomatique (600 mL évacués)\n\n- Arrêt transitoire de la chimiothérapie, réévaluation hématologique hebdomadaire\n\n- Soutien psychologique proposé au patient et à la famille\n\nLa confusion a progressivement régressé sous correction des troubles métaboliques et amélioration de l'état nutritionnel.\n\nAprès 36 jours d'hospitalisation, le patient a retrouvé une autonomie partielle, sans dyspnée ni œdème majeur.\n\nTraitement de sortie\n\nFUROSEMIDE 40 mg Matin\n\nCHLORURE DE POTASSIUM 600 mg/j\n\nCompléments nutritionnels oraux (2 par jour)\n\nConclusion\n\nPatient pris en charge pour infection de prothèse vasculaire dans un contexte de lymphome B diffus à grandes cellules.\n\nSignataire : Dr Robert Talantikite.\n"
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"word_count": [
1209
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C833"
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"description": [
"Lymphome diffus à grandes cellules B"
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REANIMATION-00002 | 00002 | REANIMATION | TVA | YKA | General | {
"name": "Michele El otmani",
"age": {
"value": 61,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C341"
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"description": [
"Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies thoraciques majeures, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMadame Michele El Otmani, 61 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 14/05 au 19/05/25 en post-opératoire d'une lobectomie supérieure droite.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle, essentielle, traitée et équilibrée sous bi-thérapie\n\n- Bronchopneumopathie obstructive post-tabagique, stade 2\n\n- Adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur droit, métastase unique vertébrale ; traité en néo-adjuvant par Carboplatine/Pemetrexed et Nivolumab\n\n- Dyslipidémie\n\n- Tabac 35PA, sevré depuis mai 2024\n\nChirurgicaux :\n\n- Hallux valgus bilatéral\n\n- Cholecystectomie\n\nAllergiques : Josamycine (éruption cutanée)\n\nTraitement habituel :\n\n- Irbesartan/Hydrochlorothiazide 300/12.5mg, matin\n\n- Simvastatine 20mg, soir\n\n- Glycopyrronium bromure/Indacatérol 85µg/43µg, matin\n\n- Chimiothérapie : Carboplatine/Pemetrexed et Nivolumab, en HDJ\n\nMode de vie :\n\n- Comptable, en arrêt maladie\n\n- Vit avec son mari en maison, pas d'animaux\n\n- Autonome pour les activités de la vie quotidienne\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente suivie pour un adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur droit, compliquée d'une métastase rachidienne L1, en attente de traitement.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n* Gaz du sang :\n\n* EFR :TVO non réversible VEMS 2.3L (post-BD, +7%) soit 84% théorique, CPT 123%, DLCO 55%\n\n* Test d'effort : sous-maximal, FC max 82% théorique, VO2max 16mL/min/kg, arrêt à 105W devant difficultés à maintenir le rythme\n\nAu bloc opératoire : lobectomie supérieure droite par thoracotomie latérale droite\n\n- Conditionnement : ECG 5 brins, PNI, SpO2, BIS, NMT ; 2 VVP, 1 sonde urinaire\n\n- Induction Propofol, Sufentanil, curarisation par Atracurium\n\n- Prévention NVPO : Dexaméthasone 8mg\n\n- Antibioprophylaxie Céfazoline 2g\n\n- VAS : ventilation au masque simple, intubation Cormack 1, McGrath lame 3, sonde Carlens n°38 (contrôle d'exclusion OK)\n\n- Analgésie multimodale : Paracétamol, Néfopam, Kétoprofène, ALR (bloc paravertébral échoguidé, Ropivacaïne 0.2% 30mL)\n\n- Support aminergique par Noradrénaline, qsp PAM > 70mmHg\n\n- Ventilation uni-pulmonaire protectrice, bien tolérée sans nécessité de reventilation per-geste\n\n- Diurèse per-opératoire 250mL (soit 1.6mL/kg/h)\n\n- Gestion de l'hémorragie : acide tranexamique, Fibrinogène 1g\n\n- Hémocue en fin d'intervention 10.3 g/dL\n\n- Sur le plan chirurgical :\n\n* Plaie artérielle per-opératoire, saignement rapide de 300mL, contrôle de l'hémorragie et hémostase clinique satisfaisante avant fermeture\n\n* Drain pleural droit en fin d'intervention, module Topaz fonctionnel\n\n* Saignement total estimé : 550mL\n\nA l'admission en réanimation :\n\n- Patiente RASS -4, sédatée par Propofol 250mg/h et Sufentanil 15µg/h\n\n- HD stable : FC 74/min, TA 98/61mmHg sans amines\n\n- Intubée/ventilée, VAC 320mL x 15/min, FiO2 50%, PEP 6 cmH2O, I/E 1:2.8\n\n- Pansements propres, drain pleural droit en aspiration -20 cmH2O\n\n- Sonde urinaire en place, fonctionnelle\n\nSéjour en réanimation :\n\nInitialement, la patiente présente une hypovolémie nécessitant la poursuite d'une expansion volémique par solutés balancés. La patiente est extubée au retour de bloc avec relai par VNI prophylactique bien tolérée. Le drain est peu productif, sans bullage, ramenant 100mL dans les 24 premières heures.\n\nA J3, la patiente présente un syndrome infectieux avec toux productive, désaturation légère jusqu'à 94% avec oxygénorequérance à 2-3L/min et une fièvre à 38.6°C. Une antibiothérapie probabiliste par Pipéracilline/Tazobactam 12g/j et Amikacine 30mg/kg est introduite dans le contexte post-opératoire chez une patiente BPCO et immunodéprimée, adaptée par Céfépime 2g x3/j après résultats bactériologiques positifs à Serratia marcescens.\n\nA J5, la patiente n'est plus oxygénorequérante et ne présente pas de défaillance. Elle est transférée dans le service de chirurgie thoracique le 19/05/25.\n\nConclusion :\n\nPrise en charge post-opératoire d'une lobectomie supérieure droite en contexte carcinologique\n\n- Suites marquées par une pneumopathie inférieure droite à S.marcescens traitée par Céfépime 7j\n\nTraitement de sortie :\n\n- Céfépime 2g x3/j, jusqu'au 24/05/25\n\n- Irbesartan/Hydrochlorothiazide 300/12.5mg, matin\n\n- Simvastatine 20mg, soir\n\n- Glycopyrronium bromure/Indacatérol 85µg/43µg, matin\n\n- Enoxaparine 4000UI SC, 1 inj. SC à 19h\n\n- Paracétamol 1g x4/j\n\n- Néfopam 80mg + Dropéridol 1.25µg IVSE /24h\n\n- Actiskenan 5mg toutes les 6 heures, selon douleurs\n\nSignataire : Dr Michel Sorbier.\n"
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"word_count": [
1032
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C341"
],
"description": [
"Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"GFFA013"
],
"description": [
"Lobectomie pulmonaire, par thoracotomie"
]
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"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
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} |
REANIMATION-00005 | 00005 | REANIMATION | BPO | YKA | General | {
"name": "Melanie Gatard",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N178"
],
"description": [
"Autres insuffisances rénales aiguës"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMadame Melanie Gatard, 72 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 24/06/2024 au 10/07/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge pour insuffisance rénale aiguë compliquée de troubles hydro-électrolytiques et d'état de choc.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Diabète de type 2\n\n- Arthrose polyarticulaire\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\n- Prothèse totale de hanche gauche (2017)\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : veuve, deux enfants, vit seule à domicile.\n\nTabac : arrêt il y a 15 ans, ancien tabagisme à 10 PA.\n\nAlcool : absence de consommation.\n\nSituation professionnelle : retraitée de la fonction publique.\n\nAutonomie : autonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMINE 850 mg Matin et Soir\n\nPERINDOPRIL 4 mg Matin\n\nPARACETAMOL 1 g si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Gatard présente depuis 72h un syndrome infectieux associant fièvre, douleurs lombaires droites, dysurie et hématurie macroscopique, dans un contexte d'asthénie marquée, d'anorexie et de vomissements répétés.\n\nL'évolution s'est rapidement compliquée d'une oligurie, avec apparition d'une confusion et d'une hypotension artérielle.\n\nLe médecin traitant, devant la persistance de la fièvre à 39°C, la confusion, l'oligurie et l'hématurie, a appelé le SAMU.\n\nÀ l'arrivée du SMUR, la patiente était fébrile (39,2°C), hypotendue (PA 82/54 mmHg), polypnéique (FR 26/min), avec un score de Glasgow à 14, oligurique, les urines restant rouges. Un remplissage vasculaire a été débuté et la patiente a été transférée en réanimation pour prise en charge d'un choc septique sur infection urinaire compliquée.\n\nExamen clinique :\n\nPoids : 71 kg, Taille : 1m60, IMC : 27,7 kg/m²\n\nTempérature : 39,2°C\n\nPA : 80/54 mmHg sous remplissage vasculaire\n\nFC : 116 bpm\n\nFR : 27/min, SpO2 : 97% en air ambiant\n\nDiurèse : <200 mL sur les 24h précédant l'admission\n\nExamen cardio-pulmonaire : souffle systolique aortique discret, pas de signe d'insuffisance cardiaque, auscultation pulmonaire sans foyer.\n\nAbdomen : douloureux à la palpation de la fosse lombaire droite, sans défense ni contracture, globe vésical exclu.\n\nExamen neurologique : confusion, désorientation temporo-spatiale, pas de signe de localisation.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'entrée :\n\n- Créatinine : 587 μmol/L, Urée : 22,1 mmol/L\n\n- Kaliémie : 6,8 mmol/L\n\n- Natrémie : 136 mmol/L\n\n- Calcémie corrigée : 2,46 mmol/L\n\n- Phosphatémie : 2,0 mmol/L\n\n- Protidémie : 62 g/L\n\n- Hb : 11,8 g/dL, GB : 18,7 G/L, Plaquettes : 246 G/L\n\n- CRP : 312 mg/L\n\n- Lactates : 4,3 mmol/L\n\n- TP : 68%, TCA : 1,21\n\n- Bilan urinaire : Hématurie franche, leucocyturie, protéinurie modérée\n\n- ECBU : en cours\n\nImagerie :\n\n- Échographie rénale : reins de taille normale, pas de dilatation des voies excrétrices, pas d'obstacle visible.\n\n- Scanner abdominopelvien : pas d'abcès, pas de lithiase ni d'hématome.\n\nEvolution dans le service\n\nPrise en charge initiale par remplissage vasculaire (4 L de NaCl 0,9% et Ringer lactate sur 6h), initiation d'un support par Noradrénaline devant la persistance de l'état de choc (dose maximale : 0,8μg/kg/min). Mise en place d'une sonde urinaire.\n\nInitiation d'une antibiothérapie probabiliste à large spectre débutée par Céfotaxime et Amikacine, adaptée secondairement à l'ECBU positif à Escherichia coli (phénotype sauvage), avec relais par Céfotaxime IV.\n\nL'évolution a été marquée par la persistance d'une anurie avec aggravation rapide de l'insuffisance rénale aiguë compliquée d'hyperkaliémie réfractaire (jusqu'à 7,1 mmol/L) et d'acidose métabolique. Une séance de dialyse intermittente a été réalisée en urgence le jour de l'admission, suivie de 3 autres séances durant la première semaine d'hospitalisation.\n\nLe bilan biologique a également mis en évidence une hypovolémie, des troubles du métabolisme phosphocalcique (hyperphosphorémie, hypercalcémie modérée) et une hématurie persistante.\n\nÀ J6, sur syndrome inflammatoire persistant et déglobulisation, réalisation d'une ponction-biopsie rénale sous contrôle échographique. Cette ponction s'est compliquée d'un hématome rénal compressif, ayant nécessité une transfusion de 2 culots globulaires.\n\nL'état hémodynamique s'est stabilisé à partir de J8, avec reprise progressive de la diurèse à partir de J9.\n\nL'évolution neurologique était favorable avec régression de la confusion.\n\nAprès 16 jours, retour à une fonction rénale subnormale, sans nécessité de poursuite de dialyse.\n\nTraitement de sortie\n\nCEFOTAXIME 1g IV toutes les 8h (poursuite jusqu'au lendemain de la sortie, relais oral à envisager)\n\nFurosemide 20 mg Matin\n\nPréconisation de suivi néphrologique rapproché et adaptation du traitement antihypertenseur\n\nSurveillance biologique régulière (créat, kaliémie, calcémie, phosphorémie)\n\nConclusion\n\nPatient de 72 ans prises en charge en réanimation pour une insuffisance rénale aiguë sur choc septique urinaire à E. coli avec hyperkaliémie, troubles du métabolisme phosphocalcique, hypovolémie, anurie, hématurie et nécessité de d'épuration extra-corporelle temporaire.\n\nLe séjour a été compliqué d'un hématome rénal après ponction-biopsie rénale, sans séquelle à la sortie.\n\nSuivi néphrologique conseillé.\n\nSignataire : Dr Simone Tebbji.\n"
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1190
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"N178"
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"description": [
"Autres insuffisances rénales aiguës"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 16,
"unit": "ans"
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} |
REANIMATION-00007 | 00007 | REANIMATION | BPO | SLE | General | {
"name": "Jean Gody",
"age": {
"value": 63,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C341"
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"description": [
"Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies thoraciques majeures, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Jean Gody, 63 ans, est hospitalisé dans le service de réanimation du 05/03/2023 au 27/02/2023 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge en post-opératoire d'une lobectomie supérieure droite indiquée devant une tumeur maligne du lobe supérieur du poumon, compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- BPCO asthmatiforme modérée (diagnostiquée il y a 8 ans sur tabagisme)\n\n- Diabète de type 2 sous Metformine\n\n- Athérosclérose distale des membres inférieurs\n\n- Adénocarcinome pulmonaire en cours de prise en charge\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie\n\nAntécédents familiaux :\n\nPère décédé d'un cancer bronchique, mère diabétique\n\nAllergies :\n\nAucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : marié, deux enfants, vie en appartement\n\nTabac : ancien fumeur (45 PA), sevré depuis 1 an\n\nAlcool : consommation occasionnelle\n\nSituation professionnelle : retraité\n\nAutonomie : autonome pour les actes de la vie quotidienne\n\nTraitement à l'entrée\n\nSALBUTAMOL inhalé 2x/j\n\nMETFORMINE 850 mg Matin et Soir\n\nACIDE ACETYL-SALICYLIQUE 75 mg Matin\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient a été diagnostiqué d'un adénocarcinome du lobe pulmonaire supérieur droit, suite à l'exploration d'une toux chronique, d'une hémoptysie, d'une dyspnée d'effort aggravée associés à un amaigrissement de 8 kg en 6 mois. Le bilan d'extension n'a pas retrouvé de métastase à distance.\n\nLa décision d'une prise en charge chirurgicale a été retenue lors de la RCP : lobectomie supérieure droite par thoracotomie, précédée d'une préparation thoracoscopique, avec curage ganglionnaire systématique. La chirurgie était programmée en l'absence de contre-indication anesthésique, chez un patient ayant une BPCO modérée stabilisée.\n\nL'intervention s'est déroulée sans incident peropératoire notable. Après extubation en salle de réveil, le patient a été transféré en unité de surveillance continue post-opératoire.\n\nA H12 post-extubation, le patient a présenté une détresse respiratoire aiguë avec désaturation rapide à 84% sous oxygène au masque à haute concentration, polypnée à 32 c/min et agitation, dans un contexte de toux inefficace et d'encombrement bronchique majeur. Un transfert en réanimation a été décidé devant l'aggravation clinique à savoir une décompensation aiguë de BPCO sur terrain fragile, suspicion d'atélectasie post-chirurgicale et aggravation de l'état général.\n\nExamen clinique\n\nPoids : 69 kg, Taille : 1m74, IMC : 22,8 kg/m²\n\nTempérature : 37,5°C\n\nPA : 92/54 mmHg\n\nFC : 121 bpm (arythmie irrégulière)\n\nFR : 32/min, SpO2 : 84% sous O2 15L\n\nExamen cardio-pulmonaire : bruits du cœur irréguliers, crépitants à droite, hypoventilation basithoracique droite, matité à la percussion\n\nAbdomen : souple, non douloureux\n\nExamen neurologique : confusion modérée, somnolence, pas de déficit focal\n\nExamens périphériques : extrémités froides, marbrures distales\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'entrée :\n\n- Hb : 8,1 g/dL\n\n- GB : 14,5 G/L, Plaquettes : 216 G/L\n\n- CRP : 238 mg/L\n\n- Ionogramme : Na 133 mmol/L, K 4,2 mmol/L, Glycémie 1,87 g/L, Protidémie : 48 g/L\n\n- Gaz du sang : pH 7,28, PaO2 48 mmHg, PaCO2 35 mmHg, HCO3- 17 mmol/L\n\n- Lactate : 4,1 mmol/L\n\nImagerie :\n\nRadiographie thoracique : atélectasie du lobe inférieur droit, épanchement pleural modéré droit, images compatibles avec une atélectasie post-lobectomie.\n\nScanner thoracique : confirmation de l'atélectasie, jusqu'à la bronche souche droite, épanchement pleural modéré, pas d'embolie pulmonaire.\n\nECG : fibrillation atriale, sans signe de souffrance myocardique aiguë\n\nEvolution dans le service\n\nA l'admission, le patient présente une détresse respiratoire aiguë hypoxémique motivant une intubation oro-trachéale après induction en séquence rapide par Kétamine et Rocuronium (1 vidéolaryngoscopie, POGO 100%, sonde 7.5, pas de complication per geste).\n\nUn drainage thoracique complémentaire a permis d'évacuer 200 mL de liquide séro-hématique.\n\nL'évolution initiale a été marquée par une défaillance multi-viscérale avec choc vasoplégique nécessitant un support catécholaminergique par Noradrénaline à faible dose (jusqu'à 0,2 µg/kg/min). Prise en charge initiation de l'anémie par transfusion de 2 CGR à J2 pour amélioration de l'hématose.\n\nSur le plan respiratoire, une décompensation aiguë de BPCO a été documentée avec majoration des sibilants à l'auscultation, encombrement bronchique, hypercapnie transitoire, et nécessité d'une kinésithérapie respiratoire intensive, associée à une antibiothérapie probabiliste.\n\nÀ J4 post-opératoire, le patient présente un choc septique d'origine pulmonaire. Des hémocultures et un prélèvement sur le liquide d'épanchement pleural ont permis d'isoler une pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa, prise en charge par antibiothérapie à large spectre a été instaurée par Pipéracilline-Tazobactam et Linézolide, secondairement adaptée à l'antibiogramme, pour une durée totale de 7 jours.\n\nAu cours du séjour, l'état respiratoire s'est lentement amélioré, avec sevrage de la ventilation mécanique à J10, relais par oxygénothérapie haut débit, puis sevrage complet à J17. Un épisode de fibrillation auriculaire a nécessité une correction des troubles hydro-électrolytiques et l'introduction d'un bêta-bloquant à faible dose.\n\nLe patient a également présenté une malnutrition protéino-énergétique sévère (perte pondérale majeure, hypoalbuminémie), ayant motivé la poursuite d'une nutrition entérale renforcée. La surveillance a mis en évidence une athérosclérose distale asymptomatique des membres inférieurs à l'écho-doppler vasculaire.\n\nTransfert du patient à J22 dans le service de chirurgie thoracique pour la suite de la prise en charge.\n\nTraitement de sortie\n\nFUROSEMIDE 20 mg/j\n\nBISOPROLOL 1,25 mg/j\n\nCompléments nutritionnels oraux (2/j)\n\nConseils diététiques personnalisés\n\nRécupération respiratoire en kinésithérapie\n\nConclusion\n\nPris en charge post-opératoire complexe d'une lobectomie supérieure droite pour cancer bronchique, compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxique, décompensation aiguë de BPCO, collapsus pulmonaire, épanchement pleural, choc septique à point de départ pulmonaire, fibrillation auriculaire, anémie, malnutrition protéino-énergétique sévère et athérosclérose distale.\n\nÉvolution favorable en réanimation et transfert en chirurgie thoracique à J22.\n\nSignataire : Dr Marylaine Souillol.\n"
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"Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon"
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REANIMATION-00009 | 00009 | REANIMATION | SLE | TVA | General | {
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"Choc septique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Chakir Bossy, 58 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 04/04/25 au 17/04/25\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChoc septique secondaire à une péritonite aiguë généralisée sur perforation d'un ulcère gastroduodénal découvert ce jour aux urgences et admis à la réanimation pour PEC médico-chirurgicale.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nPersonnels médicaux:\n\n- HTA\n\n- Dyslipidémie\n\n- Surpoids : IMC 29 kg/m2\n\nPersonnels chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie en 2001\n\nFamiliaux :\n\n- Père : DT2\n\n- Mère : HTA\n\nPas d'allergie connue.\n\nMode de vie\n\nChauffeur routier de profession.\n\nTabagisme chronique : 20 PA\n\nAlcool : occasionnel\n\nVit seul, pas d'enfant.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAugmentin 1g * 3/ jour\n\nAmlodipine 5mg /j 1cp le matin\n\nAtorvastatine 20mg/j\n\nHistoire de la maladie :\n\nLe patient présenterait depuis 10 jours des douleurs épigastriques, a consulté son médecin traitant, un IPP lui a été prescrit, sans amélioration. Depuis 2 jours, il présente des douleurs abdominales diffuses avec vomissements et fièvre. Il est admis ce jour aux urgences accompagné par son voisin. L'examen clinique initial retrouvait une AEG, état confusionnel , hypotension sévère ne répondant pas au remplissage une oligurie et une contracture abdominale diffuse. Patient a été admis à la réanimation pour PEC initiale.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes à l'admission :\n\nFièvre 39°8, tachycardie à 122 bpm, une hypotension artérielle avec une PAM à 42 mmhg,\n\nFR à 28 cpm, une SpO2 à 92% en l'AA\n\nDiurèse 20 cc (SU en place)\n\nExamen physique :\n\n- Muqueuses peu colorées, anictériques\n\n- Marbrures périphériques, temps de recoloration > 3s\n\nAbdomen :\n\n- Abdomen distendu, douloureux à la palpation, diffuse\n\n- Contracture généralisée,\n\n- Cri ombilic +\n\n- Absence de BHA\n\nCardiaque :\n\n- Tachycardie régulière, pas de BSA\n\n- Pouls périphériques perçus\n\n- Pas de signe d'IC\n\n- ECG : Tachycardie sinusale régulière, pas de trouble de conduction ni de repolarisation associée\n\nRespiratoire :\n\n- Pas de cyanose\n\n- Polypnée superficielle, tirage sus sternal\n\n- Auscultation retrouve des ronchis basal droit\n\n- Pas de matité ni de tympanisme\n\nNeuro :\n\n- G 13 E3V5M5, pupilles isochores réactives,\n\n- Pas de SLN, pas de déficit associé\n\n- Nuque souple\n\nAilleurs : RAS\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie retrouve :\n\n- Syndrome inflammatoire biologique avec une hyperleucocytose à 22G/L à PNN, une CRP à 276mg/L\n\n- Procalcitonine à 34 ng/ml\n\n- Lactate à 6 mmol/l\n\n- IRA d'allure fonctionnelle avec un DFG à 28 ml/min\n\n- Anémie normocytaire à 9,2 g/dl\n\n- Hyponatrémie à 133 mmol/l\n\n- Kaliémie à 5mmol/L\n\n- Bilan hépatique : normal\n\n- GDS : Acidose métabolique non compensée à trou anionique bas\n\n- Hémocultures et ECBU réalisés aux urgences : en cours\n\nTDM abdominopelvienne : épanchement péritonéal important, aspect scanographique en faveur d'une suspicion de perforation gastrique\n\nRadiographie du thorax : Épanchement minime en basal droit, pas de syndrome de condensation pulmonaire, pas de foyer pulmonaire objectivé\n\nETT réalisée à son admission : Fonction VG préservée, FEVG à 76% , légère altération du VD, VCI collabée, pas d'épanchement péricardique\n\nÉvolution dans le service\n\nA J0, un avis chirurgical a été demandé devant le tableau de péritonite aigue généralisée sur probable perforation gastrique, et une indication chirurgicale de laparotomie a été posée.\n\nEn préopératoire, le patient a bénéficié de :\n\n- Remplissage vasculaire écho guidé\n\n- Mise en place de VVC jugulaire droite, échoguidée\n\n- Début de noradrénaline à raison de 0,4 mcg/kg/min puis 0,6 mcg/kg/min\n\n- Antibiothérapie probabiliste débutée : Pipéracilline-tazobactam 4g/ 8h, Amikacine 1g/24h; arrêt de l'Augmentin (une seule dose reçue aux urgences)\n\nPar la suite ; le patient a été adressé au bloc opératoire, à H+2 de son admission. Une IOT en séquence rapide a été réalisée puis mis sous VM en mode VAC.\n\nL'exploration chirurgicale a confirmé la perforation gastrique antro-pylorique, avec péritonite généralisée. Un lavage abondant a été réalisé, des sutures gastriques effectuées, puis mis en place de deux drains de redons.\n\nLe patient est resté stable en peropératoire, sans incident ;\n\nA la fin de l'intervention il a été réadmis en réanimation intubé-ventilé et sédaté, sous amines vasopressives.\n\n Les suites post opératoires immédiats sont marquées par :\n\n- Aggravation de la fonction rénale, anurie persistante et hyperkaliémie menaçante avec des signes ECG.\n\n- Persistance de l'instabilité hémodynamique nécessitant la poursuite de la noradrénaline.\n\nLe patient a nécessité une dialyse en continue CVVHDF, maintien des vasopresseurs et de l'IOT en mode assisté-contrôlé\n\nUne adaptation de l'antibiothérapie à l'antibiogramme a été réalisée à J+2.\n\nPar la suite, l'évolution dans le service a été favorable :\n\n- Passage en hémodialyse intermittente à J+4 , reprise de la diurèse à J+8 et arrêt de l'épuration à J+10\n\n- Correction de l'hyperkaliémie.\n\n- Sevrage progressif de la noradrénaline jusqu'à arrêt complet à J+4 avec stabilité tensionnelle\n\n- Extubation orotrachéale à J+5 sur critère HMD, respiratoire et neurologique satisfaisants\n\n- Échographie de contrôle réalisée à J+4 était dans la limite de la normale, et sur avis du chirurgien viscéral, les drains de Redon ont été retirés.\n\n- Régression du sepsis,\n\n- Correction de l'anémie en cours par supplémentation martiale\n\nDurant son hospitalisation, le patient à été vu par Dr Wilson, cardiologue, une échographie d'effort est programmée en ambulatoire ;\n\nUn avis psychiatrique a aussi été sollicité dans le cadre de son hospitalisation en réanimation et ce avec l'accord du patient. Le patient a été vu en entretien avec le Dr Sieg qui souhaite poursuivre le suivi en externe.\n\nLe patient est retourné à domicile à J+13 après son séjour à la réanimation, sur décision collégiale, avec une HAD à domicile mis en place pour sécuriser son retour avec passage d'une infirmière quotidien pour les soins locaux et le bilan hebdomadaire.\n\nCritères de sortie :\n\n- Stabilité hémodynamique respiratoire et neurologique\n\n- Reprise d'une bonne fonction rénale\n\n- Absence de syndrome infectieux évolutif\n\n- Alimentation orale reprise et bien tolérée\n\n- Déambulation sans aide\n\n Suivi mis en place :\n\n- HAD avec surveillance clinique et soins infirmiers à domicile pendant 2 semaines\n\n- Consultation de chirurgie digestive le 17/05/25\n\n- Consultation de néphrologie le 06/05/2025\n\n- Consultation cardiologie (épreuve d'effort), patient sera rappelé par le secrétariat pour le rdv\n\n- Consultation psychiatrique prévue le 25/04/2025\n\n- Consultation diététique\n\nTraitement de sortie\n\nEsoméprazole 40mg/j le soir au coucher, pendant 4 semaines\n\nTardyferon 1cp par jour pendant 1 mois\n\nLovenox 6000UI une injection par jour en sous cutanée tous les jours à la même heure, contrôle des plaquettes une fois par semaine\n\nAtovarstatine 20mg/jour\n\nConclusion\n\nPatient de 58 ans, aux antécédents d'HTA et de dyslipidémie, tabagique chronique, a été hospitalisée en réanimation du 04 au 17 avril 2025 pour péritonite aigüe généralisée par perforation gastrique compliquée d'un choc septique avec défaillance multi viscérale (hémodynamique, rénale et respiratoire) ayant nécessité une PEC urgente médico chirurgicale. L'évolution a été favorable avec régression du sepsis, arrêt des vasopresseurs, extubation avec bonne fonction respiratoire et reprise de la diurèse.\n\nUne HAD a été décidée de façon collégiale. Le patient sera revu en consultation externe en consultation de suivi.\n\nSignataire : Dr Yvette Valy.\n"
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"Choc septique"
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REANIMATION-00010 | 00010 | REANIMATION | BPO | YKA | General | {
"name": "Claude Mehiaoui",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"Hémorragie intracérébrale, localisations multiples"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Claude Mehiaoui, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 03/07/2024 au 17/07/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPatient de 66 ans pris en charge pour coma.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Dyslipidémie\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Cure de hernie inguinale\n\nAllergies : Aucune allergie connue.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : marié ;\n\nTabac : non ;\n\nAlcool : occasionnel ;\n\nSituation professionnelle : ancien couvreur ;\n\nAutonomie : autonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- RAMIPRIL 5mg Matin\n\n- ATORVASTATINE 20mg Soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient présentant un trouble de la vigilance sur la voie publique pendant qu'il faisait ses courses. Appel du SAMU par des témoins.\n\nA l'arrivée du SAMU, le patient est Glasgow 9 (Y1V2M6) et présente une hémiplégie de l'hémicorps droit. Introduction d'une oxygénothérapie au masque à haute concentration et décision de transfert vers la SAUV.\n\nDégradation neurologique pendant le trajet avec un score de Glasgow à 4 à l'arrivée. Décision d'intubation orotrachéale après induction en séquence rapide par Kétamine et Rocuronium. Deux tentatives d'intubation par laryngoscopie directe, Cormack II, stigmates d'inhalation visualisés. Aspiration endotrachéale après intubation retrouvant du liquide gastrique. Transfert en réanimation pour suite de prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nCardiovasculaire :\n\n- FC 85 bpm; PA 144/87 mmHg (106 mmHg) sans amine.\n\n- Hémodynamique périphérique : pas de signe d'hypoperfusion périphérique.\n\n- Examen clinique : bruits du coeur régulier sans souffle perçu. Pas de signe en faveur d'une décompensation cardiaque droite ou gauche.\n\nRespiratoire :\n\n- Intubé, ventile en VAC 420mL x 20/min\n\n- SpO2 93% sous FiO2 70%\n\n- Examen respiratoire : murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Foyer de ronchi en base droite.\n\nNeurologique :\n\n- Patient sédaté par Propofol IVSE\n\n- Pupilles isocores et réactives\n\nAutre :\n\n- Examen abdominal et urogénital : Abdomen souple, dépressible. Pas de bruits hydro-aériques.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologique :\n\n- Gaz du sang : PaO2 8,3 kPa, SaO2 92%, PaCO2 5,7 kPa, pH 7,32, Lactate 2,4 mmol/L\n\n- NFS - Hémostase : Hb 13,9g/dL, Hte 0,42, GB 9,8 gigal/L, Plaquettes 166 gigal/L\n\n- Ionogramme sanguin : Urée 5,2 mmol/L, Créatinine 76 μmol/L, Glycémie 1,23 g/L, Na 140mmol/L, K 4,7mmol/L, Protides 63g/L, Ca ionisé 1,16 mmol/L\n\n- Troponine 11 ng/mL\n\nImagerie :\n\n- TDM cérébrale (03/07) : Présence de foyers spontanément hyperdenses, compatibles avec des hémorragies intraparenchymateuses, de localisations multiples : noyaux gris centraux bilatéraux, lobe frontal droit et lobe temporal gauche. Importante réaction oedémateuse péri-lésionnelle. Effet de masse marqué avec compression des ventricules latéraux, effacement des sillons corticaux et des citernes de la base. Aspect en faveur d'une hypertension intracrânienne.\n\nEvolution dans le service\n\nRéalisation d'une TDM cérébrale à l'entrée du patient retrouvant des hématomes intraparenchymateux multiples avec signes d'HTIC. Patient spontanément hypertendu malgré sédation par Propofol.\n\nEn reprenant l'histoire avec la famille, patient sans suivi par médecin traitant depuis plusieurs années, ne prenait probablement plus ses traitements habituels. Notion de céphalées modérées à intenses dans les jours précédents l'admission. Probable origine des HIP sur poussée d'HTA.\n\nAvis neurochirurgical ne retrouvant pas d'indication à réaliser un geste chirurgical. Mise en place d'un capteur de PIC. La première valeur est à 25 mmHg.\n\nPrise en charge initiale par sédation-analgésie Propofol et Sufentanil et contrôle des ACSOS.\n\nInsuffisance respiratoire aiguë à la phase initiale sur pneumopathie d'inhalation à E. coli de phénotype sauvage, traitée par Augmentin pour une durée totale de 7 jours.\n\nUn scanner cérébral à J3 montre une stabilité des lésions hémorragiques, une régression de l'HTIC et l'apparition d'oedème péri-lésionnel.\n\nStabilisation de l'HTIC permettant une diminution des sédations à partir de J4. Retrait du capteur de PIC à J5. Signes d'éveil à partir de J6 (poursuite oculaire). Examen neurologique retrouvant une hémiplégie flasque droite sans retrait à la douleur. Extubation du patient à J9 devant la résolution de l'hypoxémie et une toux efficace.\n\nRéhabilitation par mise au fauteuil, kinésithérapie de mobilisation et de déglutition.\n\nTransfert dans le service de neurochirurgie pour suite de prise en charge.\n\nTraitement de sortie\n\nPer os :\n\nPARACETAMOL 1g Toutes les 8h si besoin\n\nURAPIDIL 30mg Matin Midi Soir\n\nRAMIPRIL 5 mg matin\n\nATORVASTATINE 20 mg soir\n\nSous-cutané :\n\nENOXAPARINE 4000 UI Matin\n\nAutres :\n\n- Surveillance constantes trois fois par jour\n\n- Régime alimentaire normal, texture normale\n\n- Kinésithérapie quotidienne\n\n- Ventilation spontanée en air ambiant, objectif SpO2 94-98%\n\nConclusion\n\nPatient de 66 ans pris en charge pour coma sur hématomes intra-parenchymateux sur poussée hypertensive.\n\nSéjour marqué par :\n\n- une pneumopathie d'inhalation à E. coli traité par 7 jours d'antibiothérapie efficace\n\n- une hémiplégie droite séquellaire\n\nSignataire : Dr Auguste Berrini.\n"
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"I616"
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"description": [
"Hémorragie intracérébrale, localisations multiples"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 14,
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REANIMATION-00011 | 00011 | REANIMATION | TVA | SLE | General | {
"name": "Antonny Saurrat",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R571"
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"description": [
"Choc hypovolémique"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Antonny Saurrat, 74 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 18/07/24 au 24/07/24 pour choc hypovolémique.\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle, essentielle, traitée et équilibrée\n\n- Maladie rénale chronique stade 2b, sur néphrangiosclérose, créatinine 92µM en janvier 2024\n\n- Cardiomyopathie ischémique, stentée\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate, sous traitement médical\n\n- Tabac 20PA, sevré depuis 10ans\n\nChirurgicaux :\n\n- Appendicectomie\n\n- Prothèse de genou gauche\n\nAllergiques : non connus\n\nTraitement habituel :\n\n- Périndopril 10mg, 1-0-0\n\n- Hydrochlorothiazide 12,5mg, 1-0-0\n\n- Bisoprolol 5mg, 1-0-0\n\n- Acide acétylsalicylique 75mg, 1-0-0\n\n- Simvastatine 80mg, 0-0-1\n\n- Alfuzosine 10mg, 0-0-1\n\nMode de vie :\n\n- Retraité, ancien comptable retraité\n\n- Vit seul en maison, 1 étage, pas d'animaux\n\n- Autonome pour les activités de la vie quotidienne, aide-ménagère 2x/semaine\n\nHistoire de la maladie :\n\nLe 18/07 au matin, le patient est retrouvé au sol par son aide-ménagère. Le dernier contact connu avec le patient date de la veille au matin avec un voisin.\n\nA l'arrivée des secours (VSAV), le patient est somnolent et confus (GCS 13, Y3V4M6), en choc compensé (TA 95/55mmHg, FC 105/min), et eupnéique en air ambiant (SpO2 94%, FR 20/min). Il ne présente pas de stigmate de TC mais n'est pas en mesure de renseigner l'équipe sur les circonstances de sa chute. Il est algique sur sa hanche gauche, sans déformation notable du membre ; et présente des escarres stade 1 au niveau des points d'appui.\n\nLe patient est transféré à l'Hopital Sud par les Pompiers, au service des urgences.\n\nAux Urgences :\n\nLe patient va présenter à son arrivée un épisode de fibrillation atriale rapide mal tolérée jusqu'à 150/min avec une hypotension à 85/41 mmHg motivant la pose d'une voie veineuse périphérique et un remplissage vasculaire par NaCl 500mL, l'introduction de l'amiodarone à raison de 5 mg/kg IVSE sur 60 min et d'anticoagulation. Restauration par la suite d'un rythme sinusal avec amélioration de la tension artérielle à 101/63mmHg. L'ECG initial confirme une fibrillation atriale sans autre anomalie notable. L'examen clinique retrouve un pli cutané, des muqueuses sèches, des escarres stade 1 sur la crête iliaque gauche, l'arête temporale gauche et les genoux.\n\nUn bilan biologique est réalisé et retrouve une insuffisance rénale aiguë KDIGO 2 biologique (créatinine 201µM), une hypernatrémie à 148mM.\n\nUne radio de hanche gauche est réalisée et ne retrouve pas de fracture, une radio de thorax retrouve un foyer en base droite motivant une dose d'Amoxicilline/acide clavulanique 1g/125mg.\n\nUn scanner crânien sans injection est également réalisé et ne retrouve pas de saignement intracrânien ou de stigmate d'AVC ischémique.\n\nDans ce contexte de chute compliquée d'un choc hypovolémique sur déshydratation sévère, le patient est transféré en réanimation pour la suite de la prise en charge.\n\nA l'admission en réanimation :\n\n- Patient confus (GCS 14, Y4V4M6), pupilles symétrique/intermédiaires/réactives, pas de déficit sensitivo-moteur, pas déficit des paires crâniennes\n\n- Tachycardie 110/min avec hypotension à 90/45mmHg, signes de déshydratation cutanée (pli cutané, sécheresse muqueuse), bruits du coeur réguliers sans souffle\n\n- Légère polypnée à 20/min, SpO2 95% en air ambiant ; foyer auscultatoire en base droite\n\n- Fébricule, pas d'autres point d'appel infectieux retrouvé hormis pulmonaire ( ECBU nég)\n\n- Abdomen souple, dépressible, indolore\n\n-\n\nPrise en charge initiale :\n\n- Conditionnement : 2^(e) VVP, sonde urinaire, cathéter artériel radial gauche (2 ponctions anatomiques, hématome local séquellaire)\n\n- Poursuite du remplissage vasculaire échoguidé par cristalloïdes et introduction d'un support vasopresseur par Noradrénaline\n\n- Introduction d'une oxygénothérapie aux lunettes nasales 3L/min et poursuite de l'antibiothérapie initiée par Augmentin\n\n- Bilan biologique :\n\n* Hb 11.4 g/dL, 192 G/L, GB 11.7 G/L\n\n* Na 147mM, K 4.8mM, créatinine 185µM, urée 14mM\n\n* CPK 885 UI/L\n\n*CRP 76 mg/l\n\n* TP 98%, TCA 1.0, Fg 2.8 g/L\n\n* ASAT/ALAT 3N, PAL 2N, GGT 2N\n\n* Glycémie 6.1mM\n\n* Troponine US 59 ng/L\n\n* Albumine 36 g/L\n\n* Gaz du sang : pH 7.36, pO2 78mmHg, pCO2 35mmHg, HCO3 17mM, Lact 2.9mM\n\n- ECG : RsR 110/min, BAV1 140ms, axe normal, QRS fins, pas de trouble de repolarisation\n\n- ETT de débrouillage : FEVG 50% de visu, pas de dyskinésie globale, E/A 8, fuite mitrale minime, pas de valvulopathie aortique, VCI aplatie 1cm, péricarde sec\n\nAu total : choc hypovolémique sur chute compliquée de FA mal tolérée, déshydratation et de pneumopathie probablement d'inhalation.\n\nSéjour en réanimation :\n\nLa troponine US est contrôlée à 53ng/L, en faveur d'une souffrance myocardique dans le contexte d'hypotension et FA mal tolérée sans angor ni signe ECG associé.\n\nL'évolution rapidement favorable. La réhydratation et la correction des troubles hydroélectrolytiques permettent un sevrage du support vasopresseur dès J1 (dose max 0.25 µg/kg/min).\n\nLe patient reprend une diurèse satisfaisante dans le même temps, avec une régression des chiffres de créatinine (J1 : 178µM, J3 : 165µM, J5 : 130µM) et une stabilisation de son ionogramme.\n\nL'O2 est sevré à J2 avec un bon confort ventilatoire au décours\n\nPatient par la suite G15, conscience claire, cohérent dans ses propos.\n\nPatient apyrétique, l'antibiothérapie est arrêtée à J6 de traitement.\n\nPatient a bénéificé tout au long de son séjour des soins d'escarres.\n\nA J6 , le patient est sortant pour son domicile avec une consultation et un bilan de contrôle prévus chez son médecin traitant Un rendez-vous cardiologique externe est également planifié.\n\nUn passage d'aide à domicile à raison de 2 fois par semaine sera mis en place après concertation avec l'assistante sociale.\n\nA la sortie, patient autonome, déambule seul. La créatininémie est contrôlée à 101µM, l'ionogramme est équilibré (Na 136mM, K 4.0mM, Cl 110µM) et la troponine négative (< 15 ng/L).\n\nConclusion :\n\nChoc hypovolémique sur déshydratation sévère après station au prolongée au sol compliquée de :\n\n- Insuffisance rénale aiguë KDIGO 2 fonctionnelle, rapidement résolutive, sans indication d'épuration extra-rénale\n\n- Souffrance myocardique secondaire à la FA mal tolérée, sans syndrome coronarien aigu\n\n- Pneumopathie probable d'inhalation, traitée\n\nTraitement de sortie :\n\n- Bisoprolol 5mg, 1-0-0\n\n- Acide acétylsalicylique 75mg, 1-0-0\n\n- Simvastatine 80mg, 0-0-1\n\n- Alfuzosine 10mg, 0-0-1\n\n- Nicardipine 50mg LP, 1-0-1\n\n- Apixaban 5mg *2/j\n\n- Soins locaux des escarres\n\nEn attente, à reprendre après avis du médecin traitant :\n\n- Périndopril 10mg, 1-0-0\n\n- Hydrochlorothiazide 12,5mg, 1-0-0\n\nSignataire : Dr Dominique Berdal (PH)\n"
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1613
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"R571"
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"Choc hypovolémique"
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REANIMATION-00015 | 00015 | REANIMATION | YKA | SLE | General | {
"name": "Franck Routhieau",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"C349"
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"Tumeur maligne de bronche ou du poumon, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Franck Routhieau, 71 ans, est hospitalisé dans le service de réanimation du 12/12/2023 au 13/12/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nLobectomie supérieure gauche\n\nAntécédents médicaux\n\n- Bronchopneumopathie chronique obstructive post-tabagique\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Pose de stent de l'artère fémorale droite\n\n- Ostéosynthèse suite à une fracture du radius gauche\n\nAllergies\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nTabagisme sevré à 40 paquets-année\n\nPas d'intoxication éthylique\n\n3 enfants, marié\n\nRetraité\n\nTraitement à l'entrée\n\n- BUDÉSONIDE/FORMOTÉROL 320/9 μg matin\n\n- ACETYLSALICYLATE DE LYSINE 75 mg matin\n\n- HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 71 ans, présentant un cancer bronchique non à petites cellules, sans métastase, découvert il y a un mois dans le cadre d'un bilan d'altération de l'état général.\n\nIndication à une intervention chirurgicale le 12/12/2023.\n\nAu bloc opératoire :\n\nLobectomie supérieure gauche sous thoracoscopie\n\nPose d'un drain pleural gauche en aspiration -20 cmH2O\n\nPas de saignement, pas de transfusion\n\nInduction en séquence standard, ventilation au masque facile, intubation oro-trachéale avec sonde double lumière, POGO 100%\n\nBonne tolérance de l'exclusion pulmonaire\n\nPas de défaillance hémodynamique ou respiratoire\n\nRéalisation d'un bloc para-vertébral et serratus gauche\n\nExtubation en fin d'intervention\n\nExamen clinique :\n\nTempérature 36,1°C ; EN 2/10\n\nPA 134/68 mmHg, FC 85 battements par minute, SpO2 96% en air ambiant\n\nBruits du coeur réguliers sans souffle perçu, absence de signe de choc, pas de signe d'insuffisance cardiaque aiguë\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique, sans bruit surajouté. Absence de détresse respiratoire aiguë. Absence de pneumothorax ou d'épanchement pleural. Drain pleural gauche en aspiration à -20 cmH2O.\n\nScore de Glasgow 15, patient orienté dans le temps et l'espace. Pas de déficit neurologique.\n\nAbdomen souple, dépressible et indolore.\n\nExamens complémentaires :\n\nHémoglobine : 10,5 g/dL\n\nPlaquettes 255 G/L\n\nNatrémie 136 mmol/L\n\nKaliémie 5,1 mmol/L\n\nCréatinémie 56 µmol/L\n\nRadiographie de thorax : drain pleural gauche en place, absence d'épanchement liquidien ou gazeux, absence de syndrome alvéolo-interstitiel\n\nECG : rythme sinusal régulier, axe normal, pas de troubles de conduction\n\nEvolution dans le service\n\nA l'arrivée dans le service, des séances de ventilation non invasive sont débutées.\n\nL'évolution post-opératoire est simple.\n\nUne réhabilitation est mise en place. L'alimentation orale est reprise le jour de l'intervention sans complication. Une thromboprophylaxie par énoxaparine est réalisée. Les douleurs sont contrôlées par paracétamol et oxycodone. Le patient bénéficie de séances de kinésithérapie et est mis au fauteuil sans difficulté.\n\nÉvolution bonne, absence de complication.\n\nTransfert en chirurgie thoracique le 13/12/2023 pour la suite de la prise en charge.\n\nTraitement de sortie\n\nPer os :\n\n- Paracétamol 1 g toutes les 6 heures\n\n- Oxycodone 5 mg toutes les 6 heures si EN > 3\n\n- Acétysalicylate de lysine 75 mg matin\n\n- Budésonide/formotérol 320/9 µg matin\n\n- Hydrochlorothiazide 12,5 mg matin\n\nSous-cutané :\n\n- Enoxaparine 4000 UI à 20h\n\nAutres :\n\n- Surveillance constantes trois fois par jour\n\n- Surveillance drain thoracique gauche en aspiration -20 cmH2O\n\n- Kinésithérapie quotidienne\n\n- Régime alimentaire normal, texture normale\n\n- Ventilation spontanée en air ambiant, objectif SpO2 92-96%\n\nConclusion\n\nPrise en charge d'un patient de 71 ans en postopératoire d'une lobectomie supérieure gauche dans le cadre d'un cancer bronchique non à petites cellules.\n\nSuites postopératoires simples.\n\nSignataire : Dr Ginette Clairon.\n"
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838
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"primary_diagnosis": {
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"C349"
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"Tumeur maligne de bronche ou du poumon, sans précision"
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REANIMATION-00021 | 00021 | REANIMATION | YKA | SPE | General | {
"name": "Matthew Roos",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"I712"
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"description": [
"Anévrisme aortique thoracique, sans mention de rupture"
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"type_of_care": "Chirurgies valvulaires, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Matthew Roos, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 18/05/2025 au 21/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChirurgie selon Bentall\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHypertension artérielle\n\nAppendicectomie\n\nDiscectomie lombaire\n\nAucune allergie connue\n\nMode de vie\n\nPas d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nMarié.\n\nAutonome dans les actes de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 66 ans ayant bénéficié d'une échocardiographie transthoracique suite à la découverte d'un souffle aortique. Une fuite aortique et un anévrisme de l'aorte thoracique ascendante sont retrouvés. Il existe une indication à une chirurgie selon Bentall.\n\nAu bloc opératoire le 18/05/2025 :\n\n- changement de valve aortique par une bioprothèse, remplacement de l'aorte thoracique ascendante avec réimplantation des artères coronaires. 2 redons médiastinaux.\n\n- cardioplégie antérograde par les ostia coronaires\n\n- plèvres intègres\n\n- choc hémorragique à l'incision sur une plaie du tronc artériel brachio-céphalique, nécessitant l'introduction transitoire de noradrénaline, suturée, récupération de sang autologue 1 L\n\n- temps de circulation extra-corporelle 1h30, temps de clampage aortique 1h15\n\n- échographie transoesophagienne post-intervention ne retrouvant pas de fuite aortique\n\n- induction en séquence standard, ventilation facile, intubation oro-trachéale POGO 100% en vidéolaryngoscope\n\nTransfert en réanimation cardiaque pour suite de prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nPoids : 99 kg ; taille 183 cm ; IMC 28 kg/m2\n\nTempérature : 35,2°C\n\nFréquence cardiaque : 68 battements par minute\n\nPression artérielle : 110/54 mmHg\n\nSpO2 100% sous ventilation mécanique FiO2 0,6\n\nBruits du coeur réguliers sans souffle. Absence de signe de choc.\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.\n\nPatient sédaté. Pupilles isocores en myosis.\n\nAbdomen souple et dépressible.\n\nExamens complémentaires :\n\nECG d'entrée : rythme sinusal régulier, axe normal, pas de trouble de conduction.\n\nRadiographie de thorax d'entrée : sonde d'intubation et cathéter jugulaire interne droit en place. Absence de syndrome alvéolo-interstitiel. Absence d'épanchement pleural liquidien ou gazeux.\n\nEvolution dans le service\n\nAu retour de bloc, le patient est extubé avec relai par séances de ventilation non invasive pendant 24 heures.\n\nLes suites post-opératoires sont simples. Il existe toutefois une insuffisance rénale aiguë KDIGO 1 d'allure fonctionnelle, résolutive après expansion volémique par solutés balancés.\n\nUne réhabilitation précoce est mise en place. La thromboprophylaxie est assurée par énoxaparine. La reprise de l'alimentation orale est bien tolérée. Le patient bénéficie de séances de kinésithérapie quotidienne. Les douleurs sont contrôlées par paracétamol et morphine.\n\nLes redons médiastinaux non productifs sont retirés le 21/05/2025, avant transfert en service de chirurgie cardiaque.\n\nTraitement de sortie\n\nPer os :\n\nParacétamol 1 g toutes les 6 heures\n\nNéfopam 30 mg toutes les 8 heures si EN > 3\n\nAmlodipine 5 mg soir\n\nBisoprolol 1,25 mg matin\n\nSous-cutané :\n\nEnoxaparine 4000 UI soir\n\nAutres :\n\nSurveillance FC, PA, SpO2, T°, diurèse et conscience trois fois par jour\n\nSurveillance électrodes épicardiques avec pacemaker en sentinelle\n\nRégime alimentaire normal, texture normale\n\nOxygénothérapie aux lunettes nasales pour objectif SpO2 > 94% si besoin\n\nKinésithérapie quotidienne\n\nConclusion\n\nPatient de 66 ans pris en charge en post-opératoire d'une chirurgie de Bentall biologique.\n\nSuites post-opératoires simples.\n\nTransfert en chirurgie cardiaque le 21/05/2025 pour suite de prise en charge.\n\nSignataire : Dr Bouziane Courtois.\n"
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781
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"primary_diagnosis": {
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"I712"
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"description": [
"Anévrisme aortique thoracique, sans mention de rupture"
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"primary_procedure": {
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"DGKA015"
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"description": [
"Remplacement de l'aorte thoracique ascendante avec remplacement de la valve aortique, avec réimplantation des artères coronaires, par thoracotomie avec CEC"
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REANIMATION-00023 | 00023 | REANIMATION | YKA | SPE | General | {
"name": "Marie-claude Dechenaux",
"age": {
"value": 84,
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I251"
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"description": [
"Cardiopathie artérioscléreuse"
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"type_of_care": "Pontages coronaires, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMadame Marie-Claude Dechenaux, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 16/08/2024 au 17/08/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nQuadruple pontage aorto-coronarien\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, allergies\n\nHypertension artérielle\n\nDiabète\n\nInsuffisance rénale chronique\n\nDyslipidémie\n\nAucune allergie connue\n\nMode de vie\n\nPas d'intoxication éthylo-tabagique. Mariée, sans enfant. Autonome dans les actes de la vie quotidienne\n\nTraitement à l'entrée\n\nMetformine 850 mg matin midi soir\n\nRépaglinide 0,5 mg matin et soir\n\nLosartan/Hydrochlorothiazide 100/25 mg matin\n\nPindolol 5 mg matin\n\nLercanidipine 10 mg soir\n\nAcide acétylsalicylique 75 mg matin\n\nClodidogrel 75 mg matin\n\nSimvastatine 10 mg soir\n\nAllopurinol 100 mg matin\n\nLansoprazole 30 mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 84 ans présentant des calcifications coronaires découvertes suite à un scanner thoracique réalisé dans le cadre d'une infection bronchopulmonaire. Une scintigraphie myocardique retrouve une ischémie myocardique antéro-septo-apicale. La coronarographie retrouve des lésions tri-tronculaires. Il existe une indication à une revascularisation chirurgicale par pontage coronarien, réalisée le 16/08/2024.\n\nAu bloc opératoire :\n\n- quadruple pontage coronarien : artère mammaire interne gauche pontant l'artère inter ventriculaire antérieure et l'artère diagonale, veine saphène pontant les artères première et deuxième marginale\n\n- 2 redons médiastinaux, électrodes épicardiques en place\n\n- circulation extra-corporelle (CEC) de 1h04, clampage aortique de 51 min, cardioplégie antérograde par sang froid, plèvres ouvertes non drainées\n\n- récupération de sang autologue 243 mL\n\n- induction en séquence standard, ventilation au masque facile, intubation oro-trachéale POGO 100% sous vidéolaryngoscope\n\n- cathéter artériel radial gauche, cathéter veineux central sus-clavier droit\n\n- Noradrénaline durant la CEC, sortie de CEC sans amine\n\nTransfert en réanimation cardiaque en post-opératoire.\n\nExamen clinique :\n\nPoids 90 kg ; taille 170 cm ; IMC 31 kg/m2\n\nTempérature 35,5°C\n\nFréquence cardiaque 69 battements par minute\n\nPression artérielle 112/62 mmHg sur le cathéter artériel\n\nSpO2 99% sous ventilation mécanique FiO2 0,6\n\nBruits du coeur réguliers sans souffle. Absence de signe de choc.\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.\n\nPatiente sédatée, pupilles isocores en myosis.\n\nAbdomen souple et dépressible.\n\nExamens complémentaires :\n\nECG d'entrée : rythme sinusal régulier non entrainé par les électrodes épicardiques, axe normal, bloc atrio-ventriculaire de type 1, bloc de branche droit, pas de trouble de la repolarisation\n\nRadiographie de thorax d'entrée : sonde d'intubation oro-trachéale et cathéter sus-claviculaire droit en place, absence de pneumothorax ou d'épanchement pleural liquidien, absence de syndrome alvéolo-interstitiel\n\nBiologie : absence d'hyperlactatémie, hémoglobinémie à 10 g/dL, absence d'insuffisance rénale aiguë\n\nEvolution dans le service\n\nAu décours de l'intervention, la patiente est extubée avec relais par séance de ventilation non invasive durant 24 heures. L'examen clinique est sans particularité par la suite.\n\nUne réhabilitation précoce est mise en place, avec reprise alimentaire sans complication. La thromboprophylaxie est assurée par énoxaparine. La patiente bénéficie de séances de kinésithérapie quotidienne. Les traitements habituels de la patiente sont repris.\n\nL'évolution post-opératoire est simple. Il n'y a pas de décompensation de diabète, pas d'insuffisance rénale aiguë. Le lendemain de l'intervention, les électrodes épicardiques sont retirées.\n\nLa patiente est transférée en chirurgie cardiaque pour suite de prise en charge le 17/08/2024.\n\nTraitement de sortie\n\nPer os :\n\nParacétamol 1 g toute les 6 heures\n\nMorphine sulfate 10 mg toutes les 4 heures si EN > 3\n\nBisoprolol 1,25 mg matin\n\nHydrochlorothiazide 25 mg matin\n\nLercanidipine 10 mg soir\n\nAtorvastatine 40 mg soir\n\nAcétylsalicylate de lysine 160 mg midi\n\nMetformine 850 mg matin midi soir\n\nRépaglinide 0,5 mg matin soir\n\nAllopurinol 100 mg matin\n\nSous-cutané :\n\nEnoxaparine 4000 UI soir\n\nAutres :\n\nSurveillance FC, PA, SpO2, T°, diurèse et conscience trois fois par jour\n\nSurveillance redons médiastinaux\n\nRégime alimentaire diabétique, texture normale\n\nOxygénothérapie aux lunettes nasales 2 L/min pour SpO2 > 94%\n\nConclusion\n\nPatiente de 84 ans prise en charge en post-opératoire d'un quadruple pontage coronarien.\n\nSuites post-opératoires simples.\n\nSignataire : Dr Marthe Boulanger.\n"
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"word_count": [
936
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I251"
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"description": [
"Cardiopathie artérioscléreuse"
]
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"primary_procedure": {
"code": [
"DDMA008"
],
"description": [
"Revascularisation coronaire par 2 greffons artériels avec 4 anastomoses distales ou plus, par thoracotomie avec CEC"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
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REANIMATION-00025 | 00025 | REANIMATION | SPE | SPE | General | {
"name": "Balla Gaillard",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J440"
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"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Balla Gaillard, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 21/11/2024 au 25/11/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDétresse respiratoire aiguë\n\nAntécédents médicaux :\n\nArtériopathie oblitérante des membres inférieurs\n\nHypertension artérielle\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nMénisectomie bilatérale des genoux\n\nDiscectomie lombaire\n\nAllergies : aucune\n\nMode de vie\n\nTabagisme actif à 65 paquets-année\n\nConsommation éthylique quotidienne\n\nRetraité, ancien ouvrier du bâtiment\n\nAutonome dans les activités de la vie quotidienne\n\nMarié, 3 enfants\n\nTraitement à l'entrée\n\nClopidogrel 75 mg matin\n\nAtorvastatine 20 mg soir\n\nIrbésartan/hydrochlorothiazide 150/12,5 mg matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 80 ans, présentant une altération de l'état général depuis 3 semaines, avec fièvre. Il n'y a pas de notion de contage récent, pas de voyage récent. Devant l'apparition d'une dyspnée le 21/11/2024, il consulte aux urgences.\n\nAux urgences, le patient évolue rapidement vers une détresse respiratoire aiguë nécessitant la mise sous masque haute concentration 15 L/min d'oxygène. Il n'y a pas de signe de choc. La radiographie de thorax montre une image de pneumopathie basale droite. Une antibiothérapie probabiliste par ceftriaxone et spiramycine est débutée.\n\nLe patient est transféré en réanimation médicale pour suite de prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nPoids : 73 kg ; Taille 1m74\n\nTempérature 39,1°C\n\nFréquence cardiaque 120 battements par minute\n\nPA 151/79 mmHg au brassard\n\nSpO2 94% sous masque haute concentration 15 L/min d'oxygène\n\nBruits du coeur réguliers sans souffle perçu, absence de signe de choc, absence de signe d'insuffisance cardiaque aiguë.\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique avec foyer de crépitants en base droite. Polypnée et balancement thoraco-abdominal.\n\nScore de Glasgow 15, ralentissement psychomoteur. Absence de syndrome neurologique.\n\nAbdomen souple, dépressible et indolore.\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie de thorax du 21/11/2024 : syndrome alvéolaire basal droit, hyperclarté du parenchyme pulmonaire, horizontalisation des côtes\n\nECG du 21/11/2024 : normal\n\nHyperleucocytose à 18 G/L, CRP 212 mg/L, gaz du sang montrant une acidose hypercapnique\n\nEvolution dans le service\n\nA l'arrivée dans le service, le patient est mis sous oxygénothérapie à haut débit associée à des séances de ventilation non invasive. Des aérosols de terbutaline sont réalisés. Les antigénuries prélevées aux urgences reviennent positives à légionelle. L'antibiothérapie est relayée par lévofloxacine pendant 21 jours. La déclaration obligatoire de légionellose est faite.\n\nL'évolution est favorable. L'oxygénothérapie à haut débit et la ventilation non invasive sont sevrées respectivement le 23/11 et le 24/11.\n\nAu cours du séjour, le patient bénéficie de séances de kinésithérapie de mobilisation et respiratoire quotidiennement. Une alimentation orale est débutée sans complication. La thromboprophylaxie est assurée par énoxaparine.\n\nLe patient est transféré en pneumologie le 25/11/2024 pour suite de prise en charge.\n\nTraitement de sortie\n\nPer os :\n\nLevofloxacine 200 mg matin soir (jusqu'au 12/12/2024 inclus)\n\nParacétamol 1 g toutes les 6 heures si T° > 38°C ou EN > 3\n\nClopidogrel 75 mg matin\n\nIrbésartan/Hydrochlorothiazide 150/12,5 mg matin\n\nAtorvastatine 20 mg soir\n\nSous-cutané :\n\nEnoxaparine 4000 UI soir\n\nTransdermique :\n\nNicotine 21 mg matin\n\nInhalé :\n\nTerbutaline 5 mg matin midi soir\n\nAutres :\n\nSurveillances PA, FC, SpO2, T°, diurèse, conscience trois fois par jour\n\nRégime alimentaire normal, texture normale\n\nKinésithérapie quotidienne\n\nOxygénothérapie aux lunettes nasales pour objectif SpO2 90-92%\n\nPrévoir suivi pneumologique, chez un patient présentant probablement une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)\n\nConclusion\n\nPatient de 80 ans, aux antécédents cardio-vasculaires et probablement BPCO, pris en charge pour légionellose compliquée d'une détresse respiratoire aiguë.\n\nEvolution favorable sous oxygénothérapie à haut débit et séances de ventilation non invasive, antibiothérapie par lévofloxacine pendant 21 jours.\n\nTransfert en pneumologie pour suite de prise en charge le 25/11/2024.\n\nSignataire : Dr Loriana Beaujour.\n"
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877
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"J440"
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"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures"
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REANIMATION-00027 | 00027 | REANIMATION | SLE | YKA | General | {
"name": "Odette Avignon",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"T435"
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"description": [
"Intoxication par psycholeptiques et neuroleptiques, autres et non précisés"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMadame Odette Avignon, 39 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 06/05/2025 au 10/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nIntoxication volontaire massive par neuroleptiques compliquée d'un syndrome malin .\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Épisode dépressif récurrent (suivi psychiatrique irrégulier)\n\n- Tentative d'autolyse en 2022 par benzodiazépines\n\n- Anxiété généralisée\n\n- Pas d'antécédents chirurgicaux\n\n- Pas d'allergie médicamenteuse connue\n\n- Pas d'antécédents familiaux notables\n\nMode de vie\n\n- Vie en couple instable, difficultés relationnelles avec le conjoint\n\n- Profession : caissière dans une grande surface, actuellement en arrêt de travail\n\n- Tabac : non\n\n- Alcool : consommation épisodique à visée anxiolytique\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Sertraline 50 mg/j\n\n- Lorazépam 2,5 mg/j ( si besoin )\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente serait retrouvée à son domicile par son conjoint a priori après ingestion volontaire de 1,5 g d'halopéridol, découverte dans un contexte de crise conjugale.\n\nÀ l'arrivée du SMUR, la patiente présente : score de Glasgow 12 Y3M5V4, une hyperthermie à 39,5 °C, rigidité musculaire diffuse, tachycardie à 128 battements par minute, pression artérielle 75/40 mmHg, SpO₂ 90 % à l'air ambiant. Elle est adressée aux urgences, puis transférée immédiatement en réanimation devant l'intoxication avec troubles cognitifs, hémodynamique et suspicion de syndrome malin des neuroleptiques.\n\nExamen clinique :\n\n- constantes vitales\n\n- TA : 88/54 mmHg\n\n- FC : 126 bpm régulière\n\n- FR : 28/min\n\n- SpO₂ : 92 % sous 10 L/min O₂ au masque haute concentration\n\n- Température : 39,6 °C\n\n- Glycémie : O,96 g/dl\n\n- Examen physique\n\n- Examen cardio-vasculaire :\n > Tachycardie régulière sans souffle. Pouls périphériques présents mais faibles. Pas de marbrures, pas de signes d'insuffisance cardiaque aiguë, pas de signes de thrombose veineuse profonde.\n\n- Examen respiratoire :\n > Polypnée superficielle, murmure vésiculaire présent, sans râles ni sibilants. Pas de tirage. Bonne expansion thoracique.\n\n- Examen neurologique :\n > Score de Glasgow 12 Y3M4V5. Rigidité musculaire généralisée avec hypertonie plastique, contractures diffuses, tremblements. Réflexes conservés. Pas de déficit moteur focal. Pupilles isocores et réactives. Nuque souple.\n\n- Examen digestif et abdominal :\n > Abdomen souple, indolore, pas de défense ni de masse palpée.\n\n- Examen locomoteur et musculaire :\n > Hypertonie diffuse avec contractures importantes. Rigidité globale compatible avec un syndrome malin.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Gaz du sang (en air ambiant) : pH 7,25 / PaCO₂ 40 mmHg / PaO₂ 65 mmHg / HCO₃⁻ 18 mmol/L / Lactate 2,5 mmol/L : acidose métabolique non compensée.\n\n- NFS : Hb 12,8 g/dL / GB 15 000/mm³ / Plaquettes 210 000/mm³.\n\n- CPK : 1500 UI/L.\n\n- Ionogramme : Na+ 138 mmol/L / K+ 4,8 mmol/L / Cl- 100 mmol/L.\n\n- Créatinine : 130 µmol/L.\n\n- ECG : tachycardie sinusale, axe normal, allongement du QTc.\n\n- Radiographie pulmonaire : sans particularité.\n\nEvolution dans le service\n\n- Diagnostics retenus :\n\n- Intoxication volontaire par neuroleptiques\n\n- Syndrome malin des neuroleptiques\n\n- Hyperthermie maligne médicamenteuse\n\n- Acidose métabolique\n\nPrise en charge thérapeutique :\n\n- Remplissage vasculaire par NaCl 0,9 %.\n\n- Perfusion de bicarbonate molaire IV 8,4% en perfusion lente + 2 g KCl : 250 ml en 20 minutes, qui a été renouvelée une fois.\n\n- Refroidissement externe par matelas réfrigérant et glaçage.\n\n- Administration de dantrolène 1 mg/kg IV puis relais en perfusion continue (dose totale 10 mg/kg sur 24h)\n\n- Surveillance ECG régulière : allongement QT corrigé après correction hydro-électrolytique et bicarbonates\n\n- Héparine préventive en sous cutanée (énoxaparine 4000 UI/jour)\n\n- Soutien psychologique proposé dès J+2\n\nEvolution clinique favorable :\n\n- Stabilisation hémodynamique dès H+12, PAS > 100 mmHg sans nécessité d'amines\n\n- Régression de l'hyperthermie (T° 37,8 °C à J+2)\n\n- Amélioration neurologique avec score de Glasgow 14 (Y3M5V6) à J+1 puis score de Glasgow 15 à J+2\n\n- Baisse progressive des CPK (786 UI/L à J+4)\n\n- Normalisation du QTc\n\n- Pas de défaillance respiratoire, SpO₂ à 98% % en air ambiant à J+3\n\nLa patiente a pu être transférée en service de psychiatrie à J+5 après stabilisation hémodynamique, neurologique et respiratoire. Amélioration de la biologique et de l'ECG.\n\nTraitement de sortie\n\nEnoxaparine 4000 UI sous-cutané (7 jours)\nAntalgiques palier I si besoin\n\nPrise en charge psychiatrique spécialisée et suivi rapproché en consultation\n\nConclusion\n\nMadame Odette Avignon, 39 ans, a été hospitalisée en réanimation du 06/05/2025 au 10/05/2025 pour une intoxication volontaire par neuroleptiques compliquée d'un syndrome malin avec hyperthermie, rigidité musculaire, acidose métabolique et troubles électriques sur l'ECG. La prise en charge a reposé sur le remplissage vasculaire, la correction hydro-électrolytique, l'administration de bicarbonates et de dantrolène, et le refroidissement externe. L'évolution a été favorable, permettant un transfert en psychiatrie après 5 jours de réanimation.\n\nSignataire : Dr Gilbert Babaud.\n"
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1196
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"T435"
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"description": [
"Intoxication par psycholeptiques et neuroleptiques, autres et non précisés"
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REANIMATION-00029 | 00029 | REANIMATION | SLE | YKA | General | {
"name": "Magali Miodet",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"T391"
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"Intoxication par dérivés du 4-aminophénol"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMadame Magali Miodet, 2 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 05/05/2025 au 09/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nIntoxication médicamenteuse aiguë par dérivés du 4-aminophénol (paracétamol) compliquée d'une cytolyse hépatique débutante.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun antécédent médical connu\n\nAucun antécédent chirurgical\n\nPas d'allergie connue\n\nAntécédents familiaux sans particularité\n\nNée à terme.\n\nVAT à jour.\n\nMode de vie\n\nPetite fille de 2 ans, benjmaine d'une fratrie de 3 enfants, vivant avec ses deux parents,, sans suivi social particulier signalé.\n\nPas de contexte habituel d'exposition toxique connue.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun traitement de fond.\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente est retrouvée par sa mère en possession d'une boîte entamée de comprimés de paracétamol (500 mg), ingestion estimée à 8 comprimés ( 4g ). Elle est adressée aux urgences par le SAMU, arrivée environ une heure et demie après l'ingestion.\n\nÀ son arrivée au SAU : Patiente endormie mais facilement réveillable, elle présentait des vomissements à plusieurs reprises. Elle est transférée en réanimation pédiatrique pour surveillance rapprochée et antidotisme.\n\nExamen clinique :\n\n- Constantes vitales :\n\n- TA 88/50 mmHg\n\n- FC 124 bpm\n\n- FR 28/min\n\n- SpO₂ 97 % AA\n\n- Température 37,8 °C\n\nExamen neurologique :\nG14 E3M5V6;\n\nPupilles réactives isochores,\n\nPas de déficit sensitif ni moteur,\n\nPas de SLN\n\nNuque souple.\n\nTonus normal.\n\nExamen digestif :\n\nVomissements bilieux à deux reprises,\n\nPas d'autres symptomatologie fonctionnelle digestive,\nAbdomen souple, dépressible, indolore, pas de défense ni de masse palpée.\n\nBHA +\n\nExamen cardio-vasculaire :\nTachycardie régulière, pouls périphériques bien perçus, pas de marbrures, pas de signes d'insuffisance circulatoire.\n\nExamen respiratoire :\nPolypnée légère, bonne expansion thoracique, murmure vésiculaire conservé, champs pulmonaires libres. Pas de signe de détresse respiratoire.\n\nExamen cutané :\nPeau chaude, pas d'éruption, pas de cyanose.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan hépatique initial (H+4) : ALAT 3N, ASAT 3N, bilirubine normale.\n\n- TP : 85 %, INR 1,4.\n\n- NFS : Hb 11,8 g/dL, GB 12 000/mm³, plaquettes 280 000/mm³.\n\n- Ionogramme : Na+ 136 mmol/L, K+ 3,8 mmol/L.\n\n- Créatinine : 32 mcmol/L.\n\n- GDS : pH 7,36 / PaCO₂ 34 mmHg / HCO₃⁻ 21 mmol/L / Lactates 2,8 mmol/L.\n\n- Paracétamolémie (H+4) : 215 mg/L (toxicité potentielle selon courbe de Rumack-Matthew).\n\n- Échographie abdominale : foie homogène, pas d'hépatomégalie, voies biliaires normales.\n\n- Radiographie pulmonaire : Pas de foyer infectieux, pas de signe d'inhalation.\n\n- Diagnostics retenus :\n\n- Intoxication aiguë par paracétamol (250 mg/kg)\n\n- Atteinte hépatique débutante\n\nPrise en charge thérapeutique :\n\n- Mise en condition : monitorage continu, voie veineuse périphérique, remplissage modéré par NaCl 0,9 %.\n\n- Antidote : N-acétylcystéine (NAC) IV selon protocole pédiatrique :\n > → 150 mg/kg en perfusion IV sur 1h,\n > → puis 50 mg/kg sur 4h,\n > → puis 100 mg/kg sur 16h.\n\n Cure poursuivie 48h au total devant élévation persistante des transaminases.\n\n- Antiémétique (ondansétron IV).\n\n- Surveillance rapprochée neurologique, hémodynamique, respiratoire, de la fonction hépatique et rénale (bilan toutes les 8h), TP et lactates.\n\n- Patiente n'a pas nécessité de recours à la ventilation mécanique, oxygénothérapie par lunettes nasales transitoires (24h).\n\nEvolution clinique et biologique favorable :\n\n- Amélioration de l'état général dès J+2.\n\n- Normalisation progressive du bilan hépatique : ALAT 65 UI/L, ASAT 60 UI/L à J+4.\n\n- Paracétamolémie < 10 mcg/ml à J+2\n\n- Pas de complication neurologique ni hémodynamique.\n\nL'enfant a pu sortir de réanimation à J+4, retour à domicile avec suivi programmé.\n\nTraitement de sortie\n\n- Aucun traitement médicamenteux prescrit en relais.\n\n- Éducation parentale renforcée sur les mesures de prévention des intoxications domestiques.\n\n- Suivi en pédiatrie programmé à 15 jours (bilan hépatique de contrôle).\n\nConclusion\n\nMagali Miodet, 2 ans, a été hospitalisée en réanimation pédiatrique du 05/05/2025 au 09/05/2025 pour une intoxication aiguë par paracétamol, compliquée d'une cytolyse hépatique débutante. Elle a bénéficié d'un traitement antidotique par N-acétylcystéine IV, d'un traitement symptomatique et d'une surveillance rapprochée. L'évolution a été favorable, permettant un retour à domicile avec un suivi en pédiatrie en externe programmé.\n\nSignataire : Dr Marie Moscato.\n"
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"word_count": [
1081
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"T391"
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"description": [
"Intoxication par dérivés du 4-aminophénol"
]
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REANIMATION-00031 | 00031 | REANIMATION | SPE | SPE | General | {
"name": "Sabiha Houba",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I269"
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"description": [
"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMadame Sabiha Houba, 70 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation médicale du 04/04/2025 au 10/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nEmbolie pulmonaire\n\nAntécédents médicaux\n\nHypertension artérielle\n\nDiabète de type 2\n\nSyndrome d'apnées du sommeil\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nCure d'hernie inguinale bilatérale\n\nAppendicectomie\n\nAllergies\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nRetraitée, ancienne pharmacienne\n\nAutonome dans les actes la vie quotidienne\n\nVit avec son mari dans une maison à 1 étage, 3 enfants\n\nPas d'intoxication éthylo-tabagique\n\nTraitement à l'entrée\n\nHydrochlorothiazide 25 mg matin\n\nMetformine 500 mg matin midi soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 70 ans présentant une dyspnée se majorant progressivement depuis le 02/04/2025. Elle consulte aux urgences le 04/04/2025.\n\nAux urgences, la patiente présente une dyspnée et un angor. Il n'y a pas de signe de choc. L'ECG est normal. Les gaz du sang ne retrouvent pas d'anomalie. La troponinémie est à 145 ng/mL, les BNP sont à 1225 pg/mL. Elle présente un score de Glasgow 15. Un angioscanner thoracique retrouve une embolie pulmonaire proximale droite, avec dilatation du ventricule droit. La patiente est hospitalisée en réanimation pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nPoids 60 kg ; taille 1m65 ; IMC 22 kg.m²\n\nTempérature 37,2°C\n\nPA 135/76 mmHg au brassard\n\nFC 98 battements par minute\n\nSpO2 92% sous oxygénothérapie aux lunettes nasales 3 L/min\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle. Absence de signe d'insuffisance cardiaque aiguë. Absence de signe de choc.\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique, sans bruit surajouté. Absence de détresse respiratoire aiguë.\n\nScore de Glasgow 15. Absence de déficit neurologique.\n\nExamens complémentaires :\n\nBNP 1125 pg/mL\n\nTroponine 145 ng/mL\n\nAngioscanner thoracique du 04/04/2025 : thrombus proximal droit, rapport VD/VG > 1, pas d'anomalie du parenchyme pulmonaire\n\nECG du 04/04/2025 : rythme sinusal régulier, absence de S1Q3, axe normal, pas de signe d'ischémie myocardique\n\nEvolution dans le service\n\nA l'arrivée dans le service, une anticoagulation curative est mise en place par tinzaparine.\n\nL'évolution est favorable. Il n'y a pas de complication hémorragique, pas de dégradation respiratoire lors du séjour en réanimation.\n\nLe 05/04, l'oxygénothérapie est sevrée. L'échographie transthoracique ne montre pas de dilatation du ventricule droit.\n\nLe 07/04, l'anticoagulation curative par tinzaparine est relayée par rivaroxaban, sans complication. Une éducation thérapeutique concernant la gestion de l'anticoagulation est débutée.\n\nL'interrogatoire et l'examen clinique ne retrouvent pas d'étiologie à cette embolie pulmonaire. Il n'existe pas de terrain de maladie thrombo-emobolique veineuse personnel ou familial, il n'existe pas de contexte d'altération de l'état général récente.\n\nAu cours du séjour en réanimation, une réhabilitation précoce est mise en place. Les douleurs sont contrôlées par paracétamol. Une alimentation orale est reprise sans déséquilibre du diabète.\n\nLa patiente retourne à domicile le 10/04/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nPer os :\n\nHydrochlorothiazide 25 mg matin\n\nMetformine 500 mg matin midi soir\n\nRivaroxaban 15 mg matin et soir (fin le 25/04/2025 inclus)\n\nRivaroxaban 20 mg matin (début le 26/04/2025)\n\nConclusion\n\nPatiente de 70 ans prise en charge pour embolie pulmonaire idiopathique de gravité intermédiaire haute, nécessitant une anticoagulation curative par rivaroxaban pendant 6 mois.\n\nSéjour sans complication.\n\nRetour à domicile le 10/04/2025. Consultation de suivi à prévoir\n\nSignataire : Dr Stuart Elmac.\n"
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"word_count": [
785
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I269"
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"description": [
"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00033 | 00033 | REANIMATION | SLE | BPO | General | {
"name": "Michel Tchenio",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J189"
],
"description": [
"Pneumopathie, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Michel Tchenio, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 10/01/2025 au 17/01/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPneumopathie communautaire compliquée de détresse respiratoire aiguë et de sepsis.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA\n\n- Fibrillation auriculaire permanente sous AVK\n\n- Insuffisance rénale chronique modérée (clairance MDRD 45 mL/min)\n\n- Malnutrition protéino-énergétique chronique\n\n- Ancien fumeur (40 PA, sevré depuis 20 ans)\n\n- Vacciné contre la grippe saisonnière 2025\n\n- Pas d'allergie médicamenteuse connue\n\n- Chirurgicaux : cholécystectomie (2001)\n\n- Familiaux : père décédé d'un cancer du côlon\n\nMode de vie\n\nVit seul, veuf, deux enfants. Ancien artisan.\n\nAide ménagère deux fois par jour.\n\nIsolement social relatif.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Warfarine (INR cible 2--3)\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Furosémide 20 mg/j\n\n- Supplément nutritionnel oral\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé aux urgences par son médecin traitant pour fièvre à 39 °C, toux productive et dyspnée rapidement aggravée avec désaturation à 82 % sous O₂ 2 L/min à domicile.\n\nÀ son arrivée au SAU : TA 92/54 mmHg, FC 118 bpm (FA connue), FR 33/min, SpO₂ 80 % AA, T 38,7 °C, GCS 15.\n\nExplorations réalisées aux urgences :\n\n- ECG : FA rapide à 118 bpm, QRS fins, pas de signe d'ischémie.\n\n- Troponine HS : 4,7 ng/l\n\n- D-dimères : 780 ng/mL\n\n- PCR virales : SARS-CoV-2 et grippe négatives.\n\n- Antigénuries : pneumocoque positive, légionelle négative.\n\nDiagnostic retenu : pneumopathie communautaire grave à pneumocoque, compliquée de détresse respiratoire aiguë et de sepsis.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales :\n\nTA 92/54 mmHg, FC 120 bpm irrégulière, FR 33/min, SpO₂ 89 % sous 12L MHC, , T° 38,6 °C\n\nRespiratoire :\n\nExtrémités froides,\n\nPolypnée, tirage sus-claviculaire,\n\nL'auscultation retrouve des râles crépitants bilatéraux aux bases, prédominants à droite.\n\nCardio-vasculaire :\n\nPas de douleur thoracique rapportée,\n\nPrésence d'une tachycardie auscultatoire, sans BSA ni de souffle objectivé.\n\nPouls périphériques perçus, synchrones aux BDC,\n\nPas de signe d'IC ni de signe de TVP.\n\nNeurologique :\n\nGlasgow 15,\n\nConscience claire, orientée,\n\nPas de signe d'irritation méningée, nuque souple,\n\nPas de déficit sensitif ni moteur.\n\nAbdominal :\n\nPas de SFU ni digestifs rapportés,\n\nAbdomen souple, indolore, BHA+\n\nOrifices herniaires libres\n\nCutané : extrémités froides, marbrures discrètes\n\nExamens complémentaires :\n\n- Gaz du sang (AA) : pH 7,29 / PaO₂ 52 mmHg / PaCO₂ 38 mmHg / HCO₃⁻ 19 / Lactates 2,6 mmol/L\n\n- NFS : Hb 12,2 g/dL / GB 16 000/mm3/ à prédominance neutrophiles, Plaquettes 180 000/mm3\n\n- CRP : 285 mg/L\n\n- PCT : 18 ng/mL\n\n- Ionogramme : Na+ 134 mmol/l / K+ 3,1 mmol/l / Cl- 97\n\n- Urée/Créat : 14,6 mmol/L / 185 µmol/L\n\n- Radio thorax : opacités alvéolaires bilatérales, prédominantes aux bases, avec présence de bronchogramme aérique\n\n- Scanner thoracique : condensations alvéolaires, pas d'EP\n\n- Écho cardiaque : fonction VG conservée, VD non dilaté\n\n- Deux paires d'hémocultures en cours.\n\n- ECBC prélevés\n\nEvolution dans le service\n\n→ Prise en charge thérapeutique :\n\n- Oxygénothérapie haut débit (Optiflow® 60 L/min, FiO₂ 70 %), sevrée à J+7 (O₂ 2 L/min).\n\n- Antibiothérapie IV probabiliste débutée dans l'heure : Céfotaxime 2 g/8h + Spiramycine 1,5 MUI/8h, désescalade à H48 selon antibiogramme : Amoxicilline 1 g x3/j (10 j).\n\n- Remplissage vasculaire (1,5 L cristalloïdes en 24h) échoguidée ( VCC-VTI) avec objectif de PAM > 70 mmhg\n\n- Noradrénaline IV (0,1 µg/kg/min), arrêtée à J+2.\n\n- Correction hypokaliémie par KCl IV.\n\n- Corticothérapie adjuvante (hydrocortisone 200 mg/j IV, pendant 5 jours).\n\n- Antipyrétique.\n\n- Correction de la kaliémie\n\n- Kinésithérapie respiratoire quotidienne.\n\n- Nutrition entérale précoce, cible 25--30 kcal/kg/j et 1,2--1,5 g prot/kg/j.\n\n- AVK poursuivie avec surveillance de l'INR\n\n- IPP prophylactique\n >\n\n→Évolution clinique :\n\n- Amélioration respiratoire avec SpO₂ 94 % sous O₂ 2 L/min à J+5.\n\n- Disparition fièvre à J+3 , CRP 52 mg/L.\n\n- Fonction rénale stabilisée (créatinine 115 µmol/L).\n\n- Kaliémie recontrôlée à 3,6 mmol/L\n\n- Sevrage de la noradrénaline à J+2.\n\n- Mobilisation possible avec kiné, autonomie récupérée.\n\nSortie de réa à J+7 devant stabilité hémodynamique sans vasopresseur > 24 h, SpO₂ ≥ 92 % sous O₂ ≤ 2 L, apyrexie, CRP en décroissance franche, prise orale et autonomie de base retrouvées.\n\nTraitement de sortie\n\n- Amoxicilline 1 g x3/j per os jusqu'à J+10\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Furosémide 20 mg/j\n\n- AVK (relais avec contrôle INR)\n\n- Supplément nutritionnel oral\n\n- Prévention secondaire : vaccination anti-pneumococcique, réhabilitation respiratoire, éducation et suivi pneumologique à 4--6 semaines.\n\nConclusion\n\nMonsieur Michel Tchenio, 82 ans, a été hospitalisé en réanimation du 10/01/2025 au 17/01 /2025 pour une pneumopathie communautaire grave à pneumocoque, compliquée d'une détresse respiratoire aiguë hypoxémique et d'un sepsis avec choc septique transitoire.\n\nSa PEC dans notre service à nécessitée une oxygénothérapie à haut débit, antibiothérapie adaptée, soutien hémodynamique avec remplissages vasculaire et amines vasopressives, correction hydro-électrolytique et soins de support.\n\nL'évolution a été favorable, permettant un retour à domicile avec suivi pneumologique, nutritionnel et rééducation respiratoire.\n\nSignataire : Dr Claudette Jouhate.\n"
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1404
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"J189"
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"Pneumopathie, sans précision"
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REANIMATION-00037 | 00037 | REANIMATION | SLE | BPO | General | {
"name": "David Courtot",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"T403"
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"Intoxication par méthadone"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur David Courtot, 41 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 10/05/2025 au 16/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nIntoxication aiguë par méthadone compliquée d'une dépression respiratoire modérée et de troubles neurologiques (Score de Glasgow à 13).\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Dépendance aux opiacés, suivi en centre d'addictologie (méthadone 60 mg/j).\n\n- Épisode dépressif majeur, sous ISRS.\n\n- Appendicectomie dans l'enfance.\n\n- Mère décédée d'un cancer du sein, père vivant en bonne santé.\n\n- Pas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\n- Vit seul, actuellement sans emploi. Suivi en addictologie. Tabac sevré depuis 2021. Consommation occasionnelle d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Méthadone 60 mg/j\n\n- Sertraline 50 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient retrouvé à domicile par un proche, somnolent, polypnéique et hypoxémique après ingestion massive présumée de méthadone (300 mg environ). Il aurait d'abord informé son proche de l'ingestion, ce dernier est arrivé chez lui 30 minutes après.\n\nTransporté au SAU par le SAMU, il présente : myosis serré, GCS 13, SpO₂ 86 % AA, FR 10/min.\n\nUn bolus de naloxone 0,4 mg IV a permis une amélioration transitoire de la vigilance et de la ventilation.\n\nIl est transféré en réanimation pour surveillance rapprochée et suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nExamen clinique à l'admission\n\nConstantes vitales :\n\nTA 98/60 mmHg -- FC 52 bpm -- FR 24/min -- SpO₂ 94 % sous O₂ 6 L/min -- T° 36,7 °C --\n\nExamen cardio-vasculaire :\n\nBDC réguliers, pas de BSA ni de souffle objectivé;\n\nPouls périphériques perçus,\n\nPas de signes d'IC,\n\nPas de marbrures.\nExamen respiratoire :\n\nPas de cyanose,Polypnée superficielle,\n\nMV diminué sans râles ni sibilants objectivés.\nExamen neurologique :\n\nG 13 (Y3 M5 V5), pupilles en myosis bilatéral réactifs,\nNuque souple,\n\nPas de déficit moteur ni sensitif\n\nPas de SLN.\nExamen digestif :\n\nPas de signes fonctionnels digestifs,\n\nAbdomen souple, dépressible, non douloureux,\n\nBHA + ,\n\nOrifices herniaires sont libres,\n\nExamen cutané :\n\nPas de lésions traumatiques ni de signes de contusion.\n\nExamens complémentaires :\n\nGaz du sang (sous O₂ 6 L/min) : pH 7,31 / PaCO₂ 58 mmHg / PaO₂ 64 mmHg / HCO₃⁻ 26 / Lactates 1,8.\n\nNFS : Hb 13,2 g/dL / GB 9 500/mm3 / Plaquettes 260 000/mm3.\n\nIonogramme : Na+ 139 / K+ 4,0 / Cl- 101.\n\nCréatinine : 92 µmol/L.\n\nECG : bradycardie sinusale,FC 47 bpm, axe normal, QTc allongé (470 ms).\n\nRadiographie pulmonaire : Pas de foyer infectieux objectivé. Parenchyme normal.\nTox-screen urinaire : positif opiacés.\n\nDiagnostics retenus :\n\n- Intoxication aiguë par méthadone compliquée d'une acidose respiratoire modérée et troubles électriques à type d'allongement du QTc.\n\nPrise en charge thérapeutique :\n\n- Surveillance continue (scope, saturomètre, GCS).\n\n- Oxygénothérapie à haut débit (10 L/min) puis sevrage progressif.\n\n- Naloxone IV : bolus répétés (0,4 mg IV x2) puis relais en perfusion continue 0,2--0,4 mg/h sur 36h.\n\n- Remplissage vasculaire modéré (500 mL NaCl 0,9 %).\n\n- Surveillance ECG répétée.\n\nÉvolution clinique :\n\n- Vigilance redevenue normale à H+12, GCS 15 stable.\n\n- Amélioration respiratoire avec normalisation GDS (pH 7,37 / PaCO₂ 44 / PaO₂ 75) à J+2.\n\n- QTcorrigé à 330 ms à J+3.\n\n- Pas de syndrome de sevrage sévère observé après arrêt progressif de la naloxone.\n\nPatient transféré à J+5 en addictologie pour poursuite de la PEC.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement de sortie\n\n- Arrêt perfusion naloxone, pas de relais nécessaire.\n\n- Maintien méthadone avec adaptation posologique à discuter en addictologie.\n\n- Sertraline 50 mg/j.\n\n- Suivi addictologique rapproché avec éducation thérapeutique.\n\nConclusion\n\nMonsieur David Courtot, 41 ans, a été hospitalisé en réanimation du 10/05/2025 au 15/05/2025 pour une intoxication aiguë par méthadone compliquée d'une dépression respiratoire modérée et de troubles neurologique (G 13).\n\nLa prise en charge a reposé sur l'administration de naloxone IV, la surveillance rapprochée, l'oxygénothérapie et la prévention des complications cardiorespiratoires.\n\nL'évolution a été favorable, permettant le transfert vers un suivi addictologique spécialisé.\n\nSignataire : Dr Guiseppina Alouahabi.\n"
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1039
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"T403"
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"description": [
"Intoxication par méthadone"
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REANIMATION-00038 | 00038 | REANIMATION | TVA | YKA | General | {
"name": "Jean-pierre Caharel",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I714"
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"description": [
"Anévrisme aortique abdominal, sans mention de rupture"
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"type_of_care": "Chirurgies majeures revascularisation, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Jean-pierre Caharel, 71 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 23/01 au 31/01/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChoc hémorragique et distributif\n\nANTÉCÉDENTS :\n\nPoids habituel 97kg Taille 173cm IMC 32.5 kg/m²\n\nMédicaux :\n\n- Cardiomyopathie mixte :\n\n* Ischémique : infarctus du myocarde (02/2013), stenté x2, suivi régulier\n\n * Hypertensive : HTA traitée et équilibrée, TA habituelle 130/75 mmHg\n\n* Rythmique : fibrillation atriale paroxystique non emboligène, non anticoagulée\n\n- Hypercholestérolémie\n\n- Obésité (IMC 32.5 kg/m²)\n\n- Syndrome d'apnée du sommeil appareillé\n\n- AOMI bilatérale stade 2B\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n\n- Tabagisme actif, 40 paquets-année\n\nChirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie en 2017\n\nAllergiques : aucun\n\nTraitement habituel :\n\n- Clopidogrel 75mg, soir\n\n- Périndopril 4mg, matin\n\n- Bisoprolol 5mg, matin\n\n- Atorvastatine 10mg/Ezetimibe 80mg, soir\n\n- Alfuzosine 10mg, soir\n\n- Permixon 160mg, matin\n\nMode de vie :\n\n- Marié, 2 filles\n\n- Vit avec sa femme\n\n- Conducteur poids lourd, en activité\n\n- Sédentaire\n\n- Autonome pour les activités de la vie quotidienne\n\nHISTOIRE DE LA MALADIE\n\nLe 10/01, M. Caharel consulte son médecin traitant pour des douleurs abdominales fluctuantes depuis plusieurs jours, sans fièvre ni ralentissement du transit. L'examen clinique retrouve une masse battante en épigastre sans autre point d'appel clinique, notamment pas d'angor ou de diffusion de sa douleur Un ECG est réalisé et ne retrouve qu'une HVG électrique, connue. Le patient est donc orienté vers un cabinet de radiologie pour un scanner TAP avec suspicion d'anévrysme de l'aorte. L'examen est réalisé le 20/01 et retrouve un anévrysme de l'aorte abdominale sous-rénale de 53mm de diamètre maximal, s'étendant jusqu'à la bifurcation iliaque. Le patient est adressé en chirurgie vasculaire au CHU, il est hospitalisé pour surveillance et une chirurgie est programmée en semi-urgence pour une mise à plat de l'anévrysme avec pontage aorto-iliaque bi-latéral.\n\nIntervention chirurgicale : le 23/01/25\n\nBilan pré-opératoire :\n\n- Hb 13.4 g/dL, Pq 208 G/L\n\n- TP 100, TCA 0.97, Fg 3.8 g/L\n\nSur le plan anesthésique\n\n- AG par AIVOC : Propofol/Rémifentanil IVSE\n\n- Prise en charge des voies aériennes sans complication, Cormack 1, McGrath d'emblée (DTM < 65mm, Mallampati 2, IMC)\n\n- Conditionnement : 1 VVP 18, 1 KTA radial G, 1 VVC jugulaire droite 4 voies\n\n- Monitorage : PiCCO, BIS, NMT, sonde urinaire avec thermistance\n\n- Analgésie multimodale : Lidocaïne 2mg/kg/h et Kétamine 0.5mg/kg/h IVSE, Paracétamol, Néfopam, ALR (QLB 3 bilatéral, Ropivacaïne 2 x30mL)\n\n- Hémorragie diffuse per-opératoire : saignement total estimé 6.8L (aspiration chirurgicale 6L + 800 mL estimés dans les compresses)\n\n- Remplissage vasculaire titré sur paramètre PiCCO et PVC : cristalloïdes 10L (NaCl 0.9 % 4 L, Ringer-Lactate 6L), reperfusion de globules rouges 2L (RSPO par Cell-Saver)\n\n- Support vasopresseur par Noradrénaline, max 0.15 µg/kg/min\n\n- Support hémostatique : Fibrinogène 4.5g, Bicarbonates 50mEq (après déclampage), Gluconate de Ca 3g, Chlorure de Ca 2g\n\n- Diurèse peropératoire 930mL soit 1.6 mL/kg/h.\n\n- Thromboprophylaxie : Héparine 100 UI/kg avant clampage puis 50 UI/kg à +1h30 et +3h, antagonisation par Sulfate de Protamine après déclampage (7 500 UI en fin d'intervention).\n\n- Gaz du sang itératif à partir du clampage et gestion métabolique\n\nSur le plan chirurgical\n\n- Laparotomie médiane.\n\n- Dissection abdominale et abord aorte abdominale\n\n- Clampage distal (iliaque droite et gauche) puis proximal (aorte sous-rénale)\n\n- Suture proximale du pontage, suture distale gauche du pontage (iliaque commune gauche), temps de clampage MIG 1h45\n\n- Suture distale droite du pontage (fémorale droite), temps de clampage MID 3h\n\n- Fermeture des différents plans\n\nEn salle de réveil :\n\n- Bilan retrouvant :\n\n* Acidose métabolique hyperlactatémique : pH 7.28, Lact 3.5mM, HCO3 22mM\n\n* Désordres métaboliques : hypoMg 0.5mM, hyperK 5.7mM sans signes ECG, , hypoprotidémie 28 g/L\n\n* Hb 10.8 g/dL, hémostase perturbée (TP 65%, TCA 1.4, Fg 2.1 g/L)\n\n- Test de fuite négatif (fuites < 30mL)\n\nDevant le choc hémorragique et distributif et une impossibilité d'extubation du fait de l'œdème des voies aériennes, M. Caharel est transféré en réanimation pour la suite de la prise en charge.\n\nA l'admission en réanimation :\n\n- Neuro : sédaté par Propofol et Sufentanil, RASS -5, pupilles isocores réactives\n\n- Cardiovasculaire : normotendu 112/79mmHg (sous noradrénaline 0.1 µg/kg/min), rythme sinusal régulier 78/min, pas de signe d'hypoperfusion périphérique, surcharge hydrosodée diffuse\n\n- Pulmonaire : volume assisté contrôlé FiO2 0,3, SpO2 100%, auscultation symétrique sans particularité\n\n- Digestif : abdomen distendu mais dépressible, quelques bruits hydroaériques perçus\n\n- Uronéphrologique : diurèse conservée sur sonde urinaire\n\n- Paraclinique :\n\n* Radiographie thoracique : discret syndrome alvéolo-interstitiel diffus, KTC et sonde IOT en place\n\n* ETT : mauvaise échogénicité, sous NAD 0.1 µg/kg/min, en VAC, PEP 8 cmH2O : FEVG préservé, pas de trouble cinétique segmentaire, PRVG non augmentée, VCI fine 1.3cm\n\n* ECG : RsR 78/min, axe normal, QRS fins, discrète onde Q en inférieure non significative. Pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation.\n\n* Biologie : Na 134mM, K 5.9mM, HCO3 17mM, créatinine 79µM, urée 5.4mM, albumine 18 g/L, Hb 14.9 g/dL, Pq 107 G/L, pas de rhabdomyolyse, coagulation normale, bilan hépatique normal\n\nEVOLUTION DANS LE SERVICE\n\nA son arrivée dans le service, le support aminergique est rapidement sevré à la faveur d'un remplissage vasculaire itératif devant la persistance d'une hypovolémie. La fonction rénale biologique se corrige, la diurèse est conservée.\n\nL'anticoagulation préventive est débutée dès J1 par Enoxaparine.\n\nUn traitement anti-hypertenseur par Nicardipine IV est débuté à J2 devant une hypertension artérielle persistante et l'impossibilité de la prise orale due à un iléus postopératoire. La sédation est arrêtée à J3 avec introduction de Clonidine devant une HTA persistante. Devant une surcharge hydrosodée et pour optimiser le sevrage ventilatoire, une déplétion par Furosémide est débutée avec une bonne réponse sur la diurèse. Le patient est finalement extubé sans complication à J4 avec un relai par ventilation non invasive intermittente durant 48 heures.\n\nA J5, la nutrition parentérale est introduite devant l'absence de reprise d'un transit et un iléus persistant. Il n'y a pas de complication métabolique. La sonde nasogastrique est clampée au bout de 48h devant une reprise des gaz et des bruits hydroaériques, avec reprise de la boisson per os le même jour. La nutrition parentérale est progressivement relayée par une alimentation orale sans complication.\n\nAu jour de la sortie, la créatininémie est à 63 µM, l'hémoglobinémie à 8,5 g/dL.\n\nIl persiste une hypoventilation des bases avec une oxygénorequérance à 4L/min aux lunettes, sans argument pour une surinfection bronchique bactérienne.\n\nMonsieur Caharel est transféré dans le service de chirurgie vasculaire pour la suite de la prise en charge.\n\nCONCLUSION\n\nPrise en charge postopératoire d'un pontage aorto-iliaque commune gauche et fémorale droite en semi-urgence pour anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale :\n\n- Chirurgie compliquée d'un choc hémorragique et distributif avec œdème des voies aériennes empêchant l'extubation.\n\n- État de choc distributif, d'évolution rapidement favorable.\n\n- Surcharge hydrosodée, évoluant favorablement sous diurétique\n\n- Extubation à J4\n\n- Iléus fonctionnel résolutif, nécessitant une nutrition parentérale temporaire\n\nTraitement de sortie\n\nIntra-veineux :\n\n- G5% 500 mL/24h\n\nPer os :\n\n- Kardegic 75mg, matin\n\n- Perindopril 4mg, matin\n\n- Bisoprolol 5mg, matin\n\n- Atorvastatine 10mg/Ezetimibe 80mg, soir\n\n- Alfuzosine 10mg, soir\n\n- Permixon 160mg, matin\n\n- Macrogol 4000 20 g/j si absence de transit\n\n- Paracétamol 1g x4/j si EN > 3\n\n- Urapidil 60 mg matin soir\n\nSous-cutané :\n\n- Enoxaparine 4 000 UI SC matin\n\nAutres :\n\nRégime alimentaire normal, texture normale\n\nSurveillances PA, FC, SpO2 T°, diurèse, conscience, pouls périphériques trois fois par jour\n\nOxygénothérapie aux lunettes nasales 4 L/min pour objectif SpO2 94-98%\n\nKinésithérapie respiratoire quotidienne avec mobilisation\n\nSignataire : Dr Pascale Civet.\n"
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1895
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"primary_diagnosis": {
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"I714"
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"Anévrisme aortique abdominal, sans mention de rupture"
]
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"primary_procedure": {
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"DGPA005"
],
"description": [
"Mise à plat d'un anévrisme aortique infrarénal non rompu avec remplacement prothétique aortoaortique infrarénal, par laparotomie avec clampage infrarénal"
]
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"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00039 | 00039 | REANIMATION | YKA | SPE | General | {
"name": "Reis Nebout",
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"value": 83,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R572"
],
"description": [
"Choc septique"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Reis Nebout, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 02/03/2025 au 07/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChoc septique secondaire à une cholécystite aiguë lithiasique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nStent coronarien de l'artère interventriculaire antérieure posée lors d'un infarctus du myocarde en 1994\n\nCure de hernie inguinale bilatérale\n\nAucune allergie connue\n\nMode de vie\n\nAutonome.\n\nPas d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAcétysalicylate 75 mg midi\n\nBisoprolol 2,5 mg matin\n\nRamipril 2,5 mg matin\n\nAtorvastatine 10 mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 83 ans présentant des douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis 3 jours, associées à des vomissements et une fièvre. Il consulte aux urgences le 02/03/2025.\n\nAux urgences, le patient présente des signes de choc avec hypotension artérielle, marbrures. Il existe une acidose lactique. Une expansion volémique par solutés balancés est débutée. Une échographie abdominale montre un aspect de cholécystite aiguë lithiasique sans signe de complication. De la noradrénaline est débutée.\n\nTransfert en réanimation.\n\nExamen clinique :\n\nTempérature 39°C\n\nDouleurs EN 5/10\n\nCardiovasculaire : FC 99/min et PA 118/79 mmHg sous noradrénaline 0,2 gamma/kg/min. Bruits du coeur réguliers. Marbrures jusqu'aux genoux, extrémités froides, pouls périphériques perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque aiguë.\n\nRespiratoire : FR 19/min et SpO2 95% sous 2 L/min d'oxygène. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Pas d'insuffisance respiratoire aiguë.\n\nNeurologique : Score de Glasgow 15. Pas de signe de localisation neurologique.\n\nAbdomen : douleurs à la palpation en hypochondre droit. Pas de défense, pas de contracture. Pas d'ictère.\n\nExamens complémentaires :\n\nGlobules blancs 19G/L ; PNN 16 G/L\n\nHb 11,9 g/dL ; Plaquettes 249 G/L\n\nGaz du sang pH 7,29 ; pCO2 29 mmHg ; lactate 5,1 mmol/L\n\nCréatinine 69 umol/L ; urée 4,2 mollet/L ; Na 141 mmol/L ; K 3,5 mmol/L\n\nÉchographie abdominale : cholécystite aiguë lithiasique sans complication\n\nEvolution dans le service\n\nA l'arrivée dans le service, une antibiothérapie probabiliste par céfotaxime et métronidazole est débutée. L'expansion volémique est poursuivie.\n\nLe 03/03, la noradrénaline est sevrée. Une hémoculture périphérique revient positive à Escherichia coli, motivant un relais antibiotique par amoxicilline seul.\n\nLe 04/03, le patient présente un épisode d'oedème aigu pulmonaire nécessitant 48 heures de déplétion hydro-sodée et des séances de ventilation non invasive. A noter un épisode d'hypokaliémie nécessitant une supplémentation.\n\nLe 07/03, le patient est sorti de réanimation.\n\nAu cours du séjour, une réhabilitation est mise en place avec mise au fauteuil quotidienne, thromboprophylaxie par énoxaparine, douleurs contrôlées par paracétamol et morphine, régime alimentaire oral sans complication.\n\nTraitement de sortie\n\nIntra-veineux :\n\nAmoxicilline 2 g toutes les 8 heures\n\nPer os :\n\nParacétamol 1 g toutes les 6 heures si besoin\n\nAcétylsalicylate 75 mg midi\n\nBisoprolol 2,5 mg matin\n\nRamipril 2,5 mg matin\n\nAtorvastatine 10 mg soir\n\nSous-cutané :\n\nEnoxaparine 4000 UI soir\n\nConclusion\n\nPatient de 82 ans pris en charge pour choc septique secondaire à une cholécystite aiguë lithiasique à Escherichia coli, sous amoxicilline.\n\nSéjour marqué par un oedème aigu pulmonaire résolutif après 48 heures de déplétion hydro-sodée et ventilation non invasive.\n\nSignataire : Dr Janis Goncalves.\n"
],
"word_count": [
744
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R572"
],
"description": [
"Choc septique"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00042 | 00042 | REANIMATION | YKA | SPE | General | {
"name": "Zohra Boudour",
"age": {
"value": 67,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J441"
],
"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMadame Zohra Boudour, 67 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 12/01/2025 au 18/01/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë secondaire à une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nBronchopneumopathie chronique obstructive post-tabagique, avec emphysème pulmonaire\n\nObésité modérée\n\nMode de vie\n\nAutonome dans les actes de la vie quotidienne\n\nTabagisme actif à 20 paquets-années\n\nPas d'intoxication éthylique\n\nRetraitée, ancienne comptable\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 67 ans présentant des expectorations productives et sales depuis 2 jours. Depuis 24 heures, dyspnée se majorant associée à une fièvre, motivant une consultation aux urgences.\n\nAux urgences, la patiente est en insuffisance respiratoire aiguë avec acidose hypercapnique. Il n'y a pas de signe de choc. La radiographie de thorax montre un syndrome alvéolaire du lobe inférieur gauche. La patiente est mise sous masque haute concentration.\n\nTransfert en réanimation.\n\nExamen clinique :\n\nTempérature 38,5°C\n\nDouleurs EN 3/10\n\nCardiovasculaire : FC 89/min ; PA 119/56 mmHg. Pas de signe de choc, pas de signe d'insuffisance cardiaque aiguë.\n\nRespiratoire : FR 22/min ; SpO2 90% sous masque haute concentration 15 L/min d'oxygène. Sibilants diffus, crépitants en base gauche, tirage sus-claviculaire, balancement thoraco-abdominal.\n\nNeurologique : score de Glasgow 14 (confusion), pas de signe de localisation neurologique.\n\nAbdomen : souple, dépressible et indolore.\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie de thorax : distension thoracique, hyperclarté parenchymateuse diffuse, horizontalisation des côtes, foyer alvéolaire du lobe inférieur gauche.\n\nGlobules blancs 14 G/L ; PNN 12 G/L\n\nHb 11 g/dL ; plaquettes 452 G/L\n\nGaz du sang pH 7,19 ; pCO2 56 mmHg ; pO2 84 mmHg ; HCO3- 39 mmol/L\n\nEvolution dans le service\n\nA l'arrivée dans le service, la patiente est mise sous ventilation non invasive (VNI) en alternance des séances d'oxygénothérapie à haut débit (OHD). Des aérosols de terbutaline et d'ipratropium sont administrés. Une antibiothérapie probabiliste par ceftriaxone et spiramycine est débutée, rapidement relayée par amoxicilline-clavulanate devant une antigénurie pneumocoque positive.\n\nA J3, la patiente est sevrée de VNI.\n\nA J4, la patiente est sevrée d'OHD. Elle présente également une hypernatrémie secondaire à une diarrhée sous antibiotique, associée à un passage en fibrillation atriale. L'évolution est favorable sous apports hydriques et traitement symptomatique de la diarrhée.\n\nA J6, la patiente est sortante de réanimation.\n\nAu cours du séjour, une réhabilitation précoce est mise en place, avec kinésithérapie quotidienne, mise au fauteuil, thromboprophylaxie par énoxaparine, régime alimentaire normal.\n\nTraitement de sortie\n\nIntra-veineux :\n\nAmoxicilline-clavulanate 2 g toutes les 8 heures\n\nPer os :\n\nParacétamol 1 g toutes les 6 heures\n\nInhalé :\n\nTerbutaline 0,5 mg matin midi soir\n\nIpratropium 20 ug matin midi soir\n\nSous-cutané :\n\nEnoxaparine 4000 UI soir\n\nConclusion\n\nPatiente de 67 ans prise en charge pour exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive secondaire à une pneumonie à pneumocoque nécessitant une antibiothérapie par Augmentin et des séances d'OHD et de VNI.\n\nSéjour marqué par une déshydratation secondaire à une diarrhée aux antibiotiques compliquée de fibrillation atriale et d'hypernatrémie, résolutive sous traitement symptomatique.\n\nSignataire : Dr Guibert Gallouch.\n"
],
"word_count": [
728
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J441"
],
"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00044 | 00044 | REANIMATION | BPO | SPE | General | {
"name": "Daoud Del-vecchio",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J441"
],
"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Daoud Del-vecchio, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 02/05/2023 au 14/05/2023 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë hypercapnique et hypoxique sur décompensation de BPCO.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- BPCO Gold 3, suivi régulièrement en pneumologie. Derniers EFR en novembre 2022 : VEMS 38% de la théorique, VEMS/CV = 42%. Pas d'oxygénothérapie au long cours.\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Cardiopathie ischémique chronique (angor stable)\n\n- Fibrillation atriale permanente anticoagulée\n\n- Insuffisance rénale chronique modérée (DFG estimé à 45mL/min/1,73m²)\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Pontage coronarien (2002)\n\nAllergies : aucune allergie connue\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : veuf, vit seul à domicile avec aide ménagère 3 fois par semaine\n\nTabac : ancien fumeur, 50 PA, sevré depuis 10 ans\n\nAlcool : consommation quotidienne\n\nAutonomie : autonome pour la toilette et les repas, aide pour les courses et le ménage\n\nTraitement à l'entrée\n\nSALMETEROL/FLUTICASONE inhalé 2x/j\n\nSPIRIVA 18 µg/j\n\nACENOCUMAROL selon INR\n\nBISOPROLOL 2,5 mg/j\n\nRAMIPRIL 5 mg/j\n\nASPIRINE 75 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 84 ans ayant présenté depuis 72h une aggravation de sa dyspnée habituelle avec toux productive, fièvre modérée et désaturation. L'évolution s'est compliquée d'une polypnée marquée et d'une somnolence diurne. À son arrivée aux urgences, le patient était en détresse respiratoire aiguë, nécessitant une oxygénothérapie haut débit puis une ventilation non invasive sans amélioration franche de la dyspnée, motivant son transfert en réanimation.\n\nExamen clinique :\n\nPoids : 68 kg, Taille 169 cm, IMC 23,8kg/m²\n\nTempérature : 38,1°C\n\nPA : 142/78 mmHg\n\nFC : 104 bpm, irrégulière\n\nFR : 34/min\n\nSpO2 : 80% en air ambiant, 88% sous O2 12L\n\nExamen pulmonaire : sibilants diffus, ronchi, crépitants bilatéraux, hypoventilation aux bases\n\nExamen cardiaque : Bruits du cœur irréguliers, souffle systolique apexien discret. Œdèmes discrets des membres inférieurs.\n\nAbdominal : Abdomen souple, non douloureux\n\nNeurologique : somnolence, confusion\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'entrée :\n\n- Hb : 12,1 g/dL, GB : 14,8 G/L\n\n- CRP : 186 mg/L\n\n- Ionogramme : Na 138 mmol/L, K 4,6 mmol/L, Urée 18,2 mmol/L, Créatinine 178 µmol/L\n\n- Gaz du sang (sous O2 12L) : pH 7,25 ; PaCO2 10,4 kPa ; PaO2 7,3 kPa ; HCO3- 34 mmol/L\n\nImagerie :\n\n- Radiographie thoracique : hyperinflation, opacité basale droite compatible avec foyer infectieux, épanchement pleural droit modéré\n\n- ECG : fibrillation auriculaire permanente à 110 bpm, bloc de branche gauche ancien\n\n- ETT : contractilité irrégulière, FEVG de visu 40%\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient a été pris en charge pour décompensation aiguë de BPCO compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxique et hypercapnique. Ventilation mécanique invasive instaurée dès l'admission, avec antibiothérapie probabiliste par Céfotaxime et Spiramycine adaptée secondairement par Augmentin pour un Haemophilus influenzae documenté dans les prélèvements bronchiques. Durée totale d'antibiothérapie : 10 jours.\n\nUn drainage pleural a été réalisé à J2, ramenant 600 mL de liquide citrin stérile.\n\nSur le plan hémodynamique, la fibrillation auriculaire permanente a nécessité un ajustement du traitement bêta-bloquant, avec stabilisation de la fréquence cardiaque.\n\nL'évolution neurologique était marquée initialement par une somnolence secondaire à l'hypercapnie, régressive après ventilation.\n\nLa prise en charge a également comporté une correction de l'acidose respiratoire, une optimisation du traitement bronchodilatateur, une kinésithérapie respiratoire quotidienne et un isolement prophylactique en raison du risque infectieux élevé.\n\nÀ J8, amélioration progressive avec sevrage ventilatoire, relai par oxygénothérapie nasale puis retour à l'air ambiant à J10. Sur le plan rénal, l'élévation de l'urée s'est normalisée après correction de la déshydratation et reprise de l'alimentation orale.\n\nTransfert du patient en pneumologie poursuite de prise en charge.\n\nTraitement de sortie\n\nSPIRIVA 18 µg/j\n\nSALMETEROL/FLUTICASONE inhalé 2x/j\n\nBISOPROLOL 2,5 mg/j\n\nTINZAPARINE 8500 UI/j en relais de l'AVK\n\nAUGMENTIN 1 g x3/j (poursuite encore 2 jours)\n\nRAMIPRIL 5 mg/j en suspens\n\nConclusion\n\nHospitalisation en réanimation pour décompensation de BPCO compliquée d'insuffisance respiratoire hypercapnique et hypoxique sur une pneumopathie communautaire à Haemophilus influenzae.\n\nEvolution favorable sous ventilation non invasive et antibiothérapie.\n\nSignataire : Dr Cecile Leplae.\n"
],
"word_count": [
995
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J441"
],
"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 12,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00045 | 00045 | REANIMATION | BPO | YKA | General | {
"name": "Marie Hincelin",
"age": {
"value": 56,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C20"
],
"description": [
"Tumeur maligne du rectum"
]
},
"type_of_care": "Chirurgie digestive majeure, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMadame Marie Hincelin, 56 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 04/06/2024 au 30/06/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPost-opératoire programmée d'une résection rectosigmoïdienne dans un contexte d'adénocarcionome rectal.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n\n- Fibrillation atriale (FA) permanente anticoagulée, sans événement emboligène.\n\n- Hypertension artérielle.\n\n- Antécédent d'infection COVID-19 en 2021 (non compliquée)\n\n- Adénocarcinome rectal avec localisation secondaires hépatiques et osseuses,\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Cholécystectomie (2015)\n\nAntécédents familiaux : mère avec antécédent de cancer colorectal, père coronarien\n\nAllergies : aucune allergie connue\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : mariée, deux enfants, vit en maison individuelle\n\nTabac : non\n\nAlcool : occasionnel\n\nSituation professionnelle : comptable\n\nAutonomie : autonome pour les actes de la vie quotidienne\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Apixaban 5mg Matin et Soir\n\n- Ramipril 5mg Matin\n\n- Bisoprolol 2,5mg Matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie pour un adénocarcinome du rectum, découvert sur syndrome rectal associant rectorragies, troubles du transit et amaigrissement de 8 kg en 6 mois.\n\nLe bilan d'extension a mis en évidence des métastases hépatiques (deux lésions au segment VII) et des métastases osseuses confirmées par scintigraphie osseuse (atteinte iliaque gauche).\n\nLa patiente a bénéficié d'une chimiothérapie néoadjuvante selon un protocole FOLFOX-bevacizumab, avec réponse partielle sur les métastases hépatiques mais persistance d'un volumineux processus rectal symptomatique.\n\nDécision en RCP de proposer une chirurgie de résection rectosigmoïdienne afin de contrôler les symptômes (rectorragies, syndrome sub-occlusif), malgré le caractère métastatique de la maladie.\n\nL'intervention réalisée a été une résection rectosigmoïdienne par laparotomie avec préparation par cœlioscopie et anastomose coloanale par voie anale, avec iléostomie de protection (cf CRO).\n\nExamen clinique :\n\nTaille : 1,63 m, Poids : 54 kg, IMC 20,3 kg/m2\nPA : 92/58 mmHg\n\nFC : 116 bpm, irrégulière (FA permanente connue)\nFR : 22/min, SpO2 : 95% sous O2 2L/min\nAbdomen : cicatrice médiane, stomie en fosse iliaque droite, drain pelvien en place\nThorax : crépitants discrets aux bases pulmonaires\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie post-opératoire immédiate :\n\n- Hb : 9,2 g/dL, GB : 13,5 G/L\n\n- Urée : 7,4 mmol/L, Créatinine 85 µmol/L, Na 134 mmol/L, K 4,8 mmol/L\n\n- Lactate 3,4 mmol/L\n\nEvolution dans le service\n\nEn postopératoire immédiat, la patiente a été transférée en réanimation après résection rectosigmoïdienne avec anastomose coloanale et iléostomie de protection dans un contexte d'instabilité hémodynamique per-opératoire ayant nécessité une expansion volémique et l'introduction de noradrénaline non sevrée en SSPI.\n\nLes premières heures ont été marquées par une hypotension transitoire, corrigée par remplissage vasculaire et noradrénaline à faibles posologies, sevrée en moins de 24 heures. L'iléostomie était fonctionnelle d'emblée, avec un débit satisfaisant.\n\nAu cours des deux premiers jours, l'évolution a été marquée par une anémie postopératoire ayant nécessité la transfusion de deux culots globulaires. Sur le plan respiratoire, une atélectasie basale gauche a été traitée par kinésithérapie et ventilation non-invasive transitoire, permettant une amélioration rapide.\n\nÀ partir de J3, la patiente a présenté des épisodes de fibrillation atriale rapide, mal tolérés, ayant nécessité un ajustement du traitement bêta-bloquant.\n\nÀ J5, l'état clinique s'est dégradé avec apparition d'une fièvre > 39°C, d'une douleur pelvienne et d'une élévation des marqueurs inflammatoires. Réalisation d'une tomodensitométrie abdomino-pelvienne mettant en évidence une collection pelvienne au contact de l'anastomose, évocatrice d'une fistule anastomotique. Réalisation d'un drainage pelvien percutané radioguidé et mise en route d'une antibiothérapie probabiliste par pipéracilline-tazobactam.\n\nLes jours suivants, l'évolution a été progressivement favorable avec efficacité du drainage. L'antibiothérapie a pu être adaptée secondairement par amoxicilline à la documentation d'un Escherichia coli sensible.\n\nLa prise en charge nutritionnelle a été intensifiée en raison d'une dénutrition protéino-énergétique sévère, avec mise en place d'une nutrition entérale et compléments hyperprotéinés.\n\nÀ J9, un épisode de thrombose veineuse humérale superficielle post-perfusion a été documenté par échographie doppler, justifiant une adaptation du traitement anticoagulant. Sur le plan respiratoire, l'oxygénothérapie a pu être sevrée à partir de J11. Le drain pelvien a été retiré à J12 après contrôle radiologique rassurant.\n\nLa suite du séjour a été marquée par une amélioration progressive de l'état général, avec reprise de l'alimentation orale, stabilisation du transit stomial, cicatrisation abdominale correcte et récupération d'une autonomie partielle.\n\nTransfert en chirurgie digestive.\n\nTraitement de sortie\n\nPerfusion intra-veineuse :\n\nGlucose 5%, 500mL/24h + Phocytan 40mL\n\nIntra-veineux\n\nAMOXICILLINE 1g x3/j (durée totale de 14 jours)\n\nSous-cutané :\n\nTINZAPARINE 9000 UI soir\n\nPer Os :\n\nBISOPROLOL 2,5 mg/j\n\nRAMIPRIL 5 mg/j\n\nPARACETAMOL 1g/8h\n\nNEFOPAM 30mg/8h si douleurs malgré Paracétamol\n\nSuppléments nutritionnels oraux 2/j en dehors des repas\n\nConclusion\n\nPatiente de 56 ans prise en charge dans les suites d'une résection rectosigmoïdienne avec anastomose coloanale protégée par iléostomie dans le cadre d'un cancer du rectum métastatique.\n\nSéjour marqué par une fistule anastomotique avec sepsis pelvien, une thrombose veineuse superficielle post-perfusion, une anémie transfusée, une instabilité cardiaque sur FA, une atélectasie pulmonaire et une dénutrition sévère.\n\nSignataire : Dr Dominique Ehrlacher.\n"
],
"word_count": [
1177
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C20"
],
"description": [
"Tumeur maligne du rectum"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"HJFA017"
],
"description": [
"Résection rectosigmoïdienne par coelioscopie ou par laparotomie avec préparation par coelioscopie, avec anastomose coloanale par voie anale"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 16,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00046 | 00046 | REANIMATION | SLE | TVA | General | {
"name": "Lucien Ledemazel",
"age": {
"value": 50,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J159"
],
"description": [
"Pneumopathie bactérienne, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Lucien Ledemazel, 50 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 21/05/2025 au 31/05/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPatient admis ce jour pour pneumopathie communautaire grave dans un contexte de tableau de détresse respiratoire et de sepsis.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Personnels :\n\n - Médicaux :\n\n -HTA essentielle\n\n -Diabète type 2 sous AOD\n\n -FA paroxystique (porteur d'un pacemaker depuis 2019)\n\n -Insuffisance rénale chronique avec DFG <30ml/min\n\n - Malnutrition protéino-énergétique connue en cours de correction (perte de poids involontaire >10% sur 6 mois)\n\n- Chirurgicaux :\n\n -Amygdalectomie à l'âge de 5 ans\n\n- Familiaux :\n\n - Père : DT2\n\n - Mère : HTA\n\nMode de vie\n\nAncien forgeron, actuellement sans emploi. Vivant seul, père de deux enfants, qu'il ne voit plus.\n\nTabagisme chronique 10 PA\n\nAlcool : occasionnel\n\nPas d'activité physique régulière\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/ j\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Metformine 1000mg* 2/j\n\n- Apixaban 5mg/j\n\nHistoire de la maladie :\n\nDébut remonterait à 7 jours, marqué par l'apparition initialement d'un syndrome grippal pour lequel il a consulté son médecin traitant ou un TTT symptomatique a été instauré (Paracétamol, lavage nasal) ; par la suite apparition d'une toux avec expectorations blanches puis verdâtres, dans un contexte de fièvre persistante et dyspnée d'aggravation progressive. Ce jour, le patient rapporte une majoration brutale de la dyspnée au repos, il contacte le 15. À l'arrivée des secours, une désaturation en air ambiant à 75 % est constatée, associée à des signes de détresse respiratoire et une hypotension répondant aux remplissages. Le patient est adressé en réanimation pour PEC.\n\nExamen clinique :\n\n- Constantes vitales :\n\n- T : 39,3°\n\n- FC : 120 bpm\n\n- PA : 85/47 mmhg\n\n- FR 35 cpm\n\n- Spo2 78% AA , 89 à 15L d'02\n\n- BU : Négative\n\n- Examen physique :\n\n- Marbrures\n\n- Muqueuses bien colorées, anictérique\n\n- Respiratoire :\n\n -Polypnée superficielle, tirage sus sternal et intercostal avec balancement thoraco abdominal\n\n -Auscultation retrouve des râles crépitants bilatéraux diffus, avec présence de discrets sibilants\n\n- Cardio :\n\n - Pas de douleur thoracique ni des MI, pas de douleur à la palpation des trajets veineux\n\n -BDC tachycarde, réguliers, pas de souffle objectivé ni de BSA\n\n -Pouls périphériques perçus et synchrones\n\n -Pas de signe d'IC\n\n -HMD : hypotension artérielle avec une PAM <50 mmhg, répondant au remplissage aux cristalloïdes\n\n- Neuro :\n\n -G15, conscience claire, bien orienté\n\n -Nuque souple\n\n -Pas de déficit\n\n -Pas de SLN\n\n -Examen paires crâniennes : RAS\n\n- Abdominal :\n\n-Pas de SFU ni digestif\n\n-Abdomen souple, dépressible, indolore\n\n- Ailleurs : myalgies diffuses\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie :\n\n- Syndrome inflammatoire biologique avec CRP >200, hyperleucocytose à PNN\n\n- Procalcitonine à 4,2 mcg/l\n\n- Acidose respiratoire compensée, à trou anionique normal\n\n- Lactates à 2,1 mmol/l\n\n- Albuminémie à 28 g/l\n\n- Ionogramme : hyponatrémie corrigée à 132 mmol/l, kaliémie à 4,5 mmol/l\n\n- Glycémie à 3,35 g/dl, Cétonurie 0\n\n- Bilan rénal : DFG à 30 ml/min\n\n- Pas de trouble de la crase sanguine , pas d'anémie\n\n- Pas de défaillance hépatique bilan normal\n\n- Ddimères et enzymes cardiaques : négative\n\n- Microbio : (réalisés à l'admission)\n\n- Hémocultures : 2 paires prélevés \n\n- ECBC \n\n- Antigénurie pneumocoque et légionnelle \n\n- PCR covid et grippe : négatives\n\n- Radio de thorax : infiltrats bilatéraux non systématisés des deux bases, présence de syndrome interstitiel\n\n- ECG : RSR, tachycardie à 120 bpm, pas de trouble de conduction, pas de signe d'ischémie\n\nEvolution dans le service\n\n- A l'admission, les hypothèses diagnostiques retenues étaient :\n\n- Pneumopathie communautaire bilatérale sévère, d'étiologie bactérienne probable.\n\n- Détresse respiratoire aiguë hypoxémique, avec suspicion de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) débutant.\n\n- Sepsis sur foyer pulmonaire, avec réponse partielle au remplissage initial.\n\n- Résultats des principaux examens complémentaires :\n\n- Antigénurie pneumocoque : positive\n\n- ECBC : culture positive à S.pneumoniae, sensible à la Cefotaxime\n\n- Hémocultures : stériles\n\n- PCR virale : négative pour SARS-CoV-2, Grippe A et B\n\n- GDS sous OHD : amélioration progressive avec PaO₂/FiO₂ > 200 à J3\n\n- PCT recontrôlée à J+3 et J+5 : 0,45 µg/L\n\n- ETT : Fonction VG conservée, pas de surcharge droite ni HTAP significative. Cavités droites non dilatées, pas d'élément évocateur d'endocardite\n\n- AngioTDM thoracique réalisée à J+2 devant douleur thoracique, score wells à probabilité intermédiaire et Ddimères positive (1230ng/ml): embolie pulmonaire distale lobaire droite et présence d'infiltrats bilatéraux non systématisés.\n\n- La pathologie finale retenue :\n\n Pneumopathie communautaire grave compliquée de détresse respiratoire et d'EP à J+2 d'hospitalisation.\n\n- Prise en charge thérapeutique:\n\n Durant l'hospitalisation le patient a reçu :\n\n- Optiflow (OHD) FiO₂ 100 %, 60 L/min de J0 à J4 Sevrage progressif , lunettes nasales à J6\n\n- Remplissage par cristalloïdes à J0 et J1 écho-guidé devant une hypotension artérielle répondant au remplissage et n'ayant pas nécessité la mise en place d'amines\n\n- Antibiothérapie probabiliste initiale en IV par Céfotaxime et Azithromycine adaptée à la fonction rénale et adaptée par la suite à l'antibiogramme (pneumocoque sensible à C3G) puis secondairement relais per os à J+6 à J+10 : Cefpodoxime 100 mg (adapté à la fonction rénale)\n\n- HBPM : Enoxaparine 1mg/kg/24h en sous-cutané puis relais Apixaban en per os à j+8 : 2,5mg x 2/jour\n\n- Hémisuccinate d'hydrocortisone 200mg/j de J0 à J+3 puis décroissance progressive avec arrêt à J+7\n\n- Correction de la natrémie : Apports en Na+ (3g NaCl en 20 min en IVL) avec contrôle ionogramme, natrémie contrôlée à 135 mmol/l\n\n- Arrêt des ADO à l'admission, relais Insuline rapide adaptée au dexto en IVSE, puis après stabilisation, relais en sous cutanée à J+3\n\n- ADO repris à J+9\n\n- Paracétamol 1 g IV/6h de J0 à J+3 puis au besoin\n\n- Kinésithérapie respiratoire à J+7\n\n- Surveillance : Neuro , hmd , respi, les constantes, la diurère\n\n- Avis diététique/nutritionniste : régime adapté à l'IRC (modéré en protéines, sans surcharge sodée ni potassique), enrichissement oral conservé\n\n- Évolution :\n\n- Stabilité respiratoire : sevrage complet de l'oxygène à J6, FR normale, bonne tolérance à l'effort.\n\n- Apyrexie stable ≥ 48 h.\n\n- CRP en nette décroissance (J6 : 32 mg/L) PCT à J5 à 0,45 µg/L\n\n- Natrémie normalisée\n\n- Stabilité HMD\n\n- Contrôle radio thoracique à J5 montrant régression nette des infiltrats bilatéraux\n\n- Autonomie fonctionnelle\n\n- Traitement oral instauré et bien toléré.\n\n- Suivi mis en place :\n\n- Consultation pneumologue à J+15\n\n- Consultation cardiologique à 1 mois\n\n- Biologie de contrôle à J+7 : NFS, CRP, Fonction rénale et Ionogramme sanguin, ordonnance sera remise au patient\n\n- Un courrier d'hospitalisation sera adressé à l'ensemble des médecins prenant en charge le patient, à savoir son néphrologue, le médecin traitant, le cardiologue et le pneumologue\n\n- Consultation nutritionniste en externe.\n\nTraitement de sortie\n\n- Apixaban 2,5 mg per os, 1 comprimé matin et soir\n\n- Paracétamol 1 g per os toutes les 6 h si douleur ou fièvre (maximum 4 g/j)\n\n- Kinésithérapie respiratoire\n\n- Metformine 1000mg x2/ jour\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/jour\n\n- Amlodipine 5 mg/ jour\n\nConclusion\n\nAu total, patient aux antécédents d'IRC, diabète de type 2, hypertension artérielle, tabagisme actif, a été hospitalisation en réanimation du 21 mai 2025 au 31 mai 2025 pour une pneumopathie communautaire grave à pneumocoque, compliquée de détresse respiratoire hypoxémique, de sepsis et d'une EP distale à J+2 de son hospitalisation. L'évolution a été favorable marquée par une stabilité HMD, respiratoire, et une régression du sepsis.\n\nPatient sortant ce jour avec consultations ( pneumologue, cardiologue, néphrologue ) prévues en externe.\n\nSignataire : Dr Louis Morchoisne.\n"
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"Pneumopathie bactérienne, sans précision"
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REANIMATION-00048 | 00048 | REANIMATION | SLE | TVA | General | {
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"Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMadame Andree Jackson, 20 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 10/05/2025 au 15/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHypokaliémie sévère associée à des troubles de rythme cardiaque suite à un malaise\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Personnels :\n\n- Médicaux : tentative d'IMV à l'âge de 16 ans, suivie par l'AMP jusqu'à l'âge de 18 ans ;\n\n- Chirurgicaux : amygdalectomie à l'âge de 5 ans\n\n- Familiaux :\n\n- Mère diabétique, type 2 .\n\n- Pas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nÉtudiante en sociologie, vit en colocation depuis 1 an ;\n\nCadette d'une fratrie de 3 enfants,\n\nTabac (-)\n\nAlcool (-)\n\nIMC à 15,6 kg/m2\n\nTraitement à l'entrée\n\nDispositif intra-utérin au cuivre\n\nPas de TTT médicamenteux en cours\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente présenterait depuis 6 semaines des épisodes de vomissements auto-induits avec une restriction alimentaire et hydrique rapportée par sa colocataire. Elle présenterait aussi depuis 4 mois un isolement social progressif, majoré par le décès récent de son grand-père avec qui elle entretenait un lien affectif fort. Depuis 15 jours, la patiente présente une AEG avec asthénie, crampes, myalgies et perte de poids marquée. Ce jour, elle a présenté un malaise devant témoin (pas de PCI ni de traumatisme associée), elle a été adressée aux urgences par le SAMU, où une hypokaliémie sévère à 1,9 mmol/l a été retrouvée associée à des troubles du rythme à l'ECG. Par ailleurs, la patiente rapporte 2 autres épisodes de malaises survenus la semaine dernière.\n\nPatiente admise ce jour en réanimation pour correction électrolytique.\n\nExamen clinique :\n\n- Constantes vitales :\n\n- T :37,1 °\n\n- FC : 98 bpm\n\n- TA : 108/62 mmhg\n\n- Spo2 : 98% AA\n\n- FR 18 cpm\n\n- Examen physique :\n\n- AEG\n\n- Muqueuses moyennement colorées, an ictérique\n\n- Pas de marbrures\n\n- Téguments : sécheresse cutanée (pli cutané <3 sec, cernes marquées, ongles cassants)\n\n- Neuro :\n\n - G 15, conscience claire, patiente orientée\n\n - Nuque souple\n\n - Pas de déficit sensitif ni moteur\n\n - Pas de SLN\n\n - Paires crâniennes : ras\n\n - Myalgies ++ crampes +++\n\n - Fonte musculaire\n\n- Cardio :\n\n- Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée\n\n- BDC réguliers, tachycarde, pas de BSA ni de souffle objectivé\n\n- Pas de signe d'IC\n\n- Pouls périphériques perçus, synchrones\n\n- ECG : ondes T aplaties avec aplatissement du segment ST et allongement de l'intervalle QT corrigé. Ondes U hautes. Tachycardie ventriculaire, 102 bpm. Sous décalage ST en D2 isolé\n\n- Abdomen\n\n- Nausées +\n\n- Pas de SFU ni digestifs associés\n\n- Abdomen souple, dépressible, indolore, pas d'organomégalie ni de masse palpée ;\n\n- BHA +\n\n- Respiratoire :\n\n- Pas de symptomatologie respiratoire,\n\n- Eupnéique, champs pulmonaires libres,\n\n- MV +\n\n- Ailleurs : RAS\n\nExamens complémentaires :\n\n- Ionogramme sanguin : K+ : 1,9 mmol/L ; Na+ : 129 mmol/L ; Na+ corrigée à 130 mmol/L ;\n\n- Clu : 9 mmol/L ;\n\n- Mg2= 0, 50 mmol/L ;\n\n- Albumine : 28 g/L ;\n\n- Vitamine D = 8 ng/mL ;\n\n- Phosphorémie à 1,2 mmol /L ;\n\n- TSH, cortisol, glycémie, bilan rénal : normaux ;\n\n- BhCG : Négative ;\n\n- Troponine : Négative ;\n\n- Pas de syndrome inflammatoire biologique ;\n\n- Pas d'anémie ni de trouble de la crase sanguine ;\n\n- Échographie abdominale : RAS\n\nEvolution dans le service\n\nDiagnostique :\n\nHypokaliémie sévère compliquée de trouble de rythme cardiaque suite à des vomissements répétés auto induits dans un contexte d'anorexie récent.\n\nDurant l'hospitalisation :\n\nMonitorage continu de la patiente .\n\nSes parents ont été informés de son hospitalisation en réanimation.\n\nLa patiente a bénéficié dès son admission d'une pose de VVC jugulaire gauche écho guidée.\n\nL'évolution dans le service a été marquée par :\n\n- Sur le plan métabolique :\n\n- Correction de l'hypokaliémie : par IVSE via la VVC à raison de 20 mmol/h initialement pendant 6h puis réduction progressive avec surveillance rapprochée et répétée de l'ionogramme sanguin (6/j le premier jour) et ECG, permettant une augmentation progressive de l kaliémie jusqu'à 3,6 mmol/L à J+4 ;\n\n- Correction de l'hypomagnésémie par sulfate de magnésium en IVL, avec normalisation de la magnésémie à J+2 ;\n\n- Correction progressive de la natrémie avec surveillance neuro : natrémie contrôlée à J+3 à 136 mmol/L\n\n- Sur le plan cardio :\n\n- Patiente stable sur le plan hémodynamique ;\n\n- Normalisation du rythme cardiaque : 78 bpm :\n\n- Disparition progressive des troubles du rythme sur l'ECG, normalisation de l'ECG, QTC corrigé calculé à 400 ms.\n\n- Sur le plan nutritionnel :\n\n- Alimentation progressive enrichie, bien tolérée ;\n\n- Prise de poids d'un kg durant l'hospitalisation\n\n- Sur le plan psychiatrique :\n\n- Entretien psychiatrique avec l'AMP et le psychiatre (Dr Lambert) avec accord de la patiente. La patiente a manifesté son souhait de PEC pour anorexie et pour accompagnement dans son deuil de son grand-père. Elle a rencontré à plusieurs reprises l'équipe psychiatrique, un suivi en externe a été mis en place avec des consultations de prévus. Pas de TTT médicamenteux instauré pour l'instant.\n\nDevant l'évolution favorable, patiente sortante ce jour avec consultations psychiatrique de suivi en externe instaurées.\n\nTraitement de sortie\n\nDiffu-k : 1g x3 / jour pendant 1 semaine ;\n\nVit D3 1000 ui cp : 1cp par jour pendant 1 mois\n\nContrôle ionogramme à J+ 7 et à M+1 (résultats a envoyé au médecin traitant pour le suivi)\n\nConsultation programmée : Psychiatrie, nutritionniste\n\nConclusion\n\nAu total, patiente de 20 ans, aux antécédents d'IMV à l'âge de 16 ans, hospitalisée en réanimation du 10 au 15 mai 2025 pour hypokaliémie sévère compliquée de troubles du rythme cardiaque associée à une hyponatrémie et hypomagnésémie par pertes digestives (vomissements répétés, auto induits) dans un contexte d'anorexie récent. L'évolution a été favorable avec correction des troubles métaboliques et des troubles cardiaques. Un suivi psychiatrique a été instauré, avec schéma de consultation programmées en externe.\n\nSignataire : Dr Jeannine Castan.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Jean Detez, 73 ans, a été hospitalisé dans le service de réanimation du 01/07/2025 au 05/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge post-opératoire d'une chirurgie de Bentall\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Anévrisme de l'aorte thoracique ascendante suivi depuis 2021\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Dyslipidémie\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Appendicectomie\n\n- Amygdalectomie\n\nAntécédents familiaux\n\nPas d'antécédent familial connu, pas de pathologie aortique ni de maladie de Marfan\n\nAllergies\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nTabagisme 20 PA sevré depuis 2018, pas de consommation d'alcool. Ancien informaticien retraité. Veuf, 2 enfants. Vit seul en appartement. Sédentaire.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Perindopril 4 mg/j\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nM. Detez présente un anévrisme de l'aorte thoracique ascendante découvert en 2021 de manière fortuite à l'occasion d'un scanner thoracique réalisé dans le cadre d'une pneumopathie COVID. La dilatation était initialement mesurée à 48 mm en 2021 et s'est majorée jusqu'à 55 mm au dernier contrôle en juin 2025, posant l'indication opératoire.\n\nL'ETT pré-opératoire a mis en évidence une insuffisance aortique modérée par dilatation de l'anneau, sans bicuspidie ni sténose. Volume régurgité 45 mL, FR 36%, OR 0,2 cm2. FEVG > 50%, VG non dilaté non hypertrophié normokinétique. VD fin normokinétique. VCI fine compliante. Péricarde sec.\n\nLa coronarographie pré-opératoire retrouve des coronaires saines.\n\nLa chirurgie de remplacement de l'aorte thoracique ascendante avec remplacement de la valve aortique et avec réimplantation des artères coronaires selon la technique de Bentall est réalisée le 01/07/2025 (chirurgien : Dr Burtel, anesthésiste : Dr Schwimmer, cf CRO).\n\nM. Detez est transféré en réanimation pour la prise en charge post-opératoire.\n\nExamen clinique :\n\n- Sédaté par Propofol Rémifentanil, pupilles symétriques intermédiaires réactives\n\n- Ventilé en VAC sous 40% de FiO2, auscultation pulmonaire libre et symétrique\n\n- Hémodynamique stabilisée par Noradrénaline 1,2 mg/h, pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Bruits du cœur réguliers sans souffle.\n\n- Drains perméables peu productifs.\n\nExamens complémentaires :\n\n- ECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction ni de repolarisation\n\n- RP : VVC, sonde d'intubation et drains en place, pas d'épanchement\n\n- Biologie : lactate 1,2 mmol/L, Hb 124 g/L, plq 450 G/L, pas de trouble ionique, pas d'insuffisance rénale, pas d'anomalie du bilan hépatique, troponine 4500 ng/L\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan respiratoire : extubation à H+4, relais par oxygénothérapie aux lunettes sevrée à J2. Drains retirés à J2, RP de contrôle satisfaisante.\n\n- Sur le plan hémodynamique : support aminergique par noradrénaline sevrée à J2. ETT de contrôle le 04/07 : FEVG préservée, prothèse aortique en place, pas de fuite ni de sténose. Dysfonction diastolique avec PRVG élevées associées à une surcharge clinique, donc début de diurétisation par furosémide, avec une bonne réponse sur la diurèse et la perte de poids.\n\n- Sur le plan rénal : pas d'insuffisance rénale biologique, hypokaliémie suite à l'introduction de Lasilix supplémentée.\n\n- Sur le plan hématologique : anticoagulation préventive par Lovenox débutée à H+6, pas de saignement pathologique, supplémentation martiale IV.\n\n- Sur le plan abdominal : reprise alimentaire mal toléré avec un retard à la reprise de transit, traitement laxatif par Macrogol et Naloxegol et diminution des morphiniques.\n\nM.Detez est transféré le 05/07/2025 en service de chirurgie cardiaque pour la suite de la prise en charge.\n\nTraitement de sortie\n\n- Lovenox 4000 UI/j\n\n- Kardegic 75 mg/j\n\n- Paracétamol 500 mg + codéine 30 mg /6h\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\n- Macrogol 10 g /8h\n\nConclusion\n\nPrise en charge post-opératoire d'une chirurgie de Bentall dont les suites sont simples.\n\nSignataire : Dr Claude Rauter.\n"
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"Insuffisance (de la valvule) aortique (non rhumatismale)"
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"Remplacement de l'aorte thoracique ascendante avec remplacement de la valve aortique, avec réimplantation des artères coronaires, par thoracotomie avec CEC"
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REANIMATION-00055 | 00055 | REANIMATION | TVA | YKA | General | {
"name": "Olga Barchasz",
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"C341"
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"Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon"
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"type_of_care": "Chirurgies thoraciques majeures, en hospitalisation complète"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMadame Olga Barchasz, 73 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 14/05 au 19/05/25 en post-opératoire d'une lobectomie supérieure droite.\n\nANTÉCÉDENTS\n\nPoids habituel : 81kg Taille : 168cm IMC : 29kg/m²\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle, essentielle, traitée et équilibrée sous bi-thérapie\n\n- Bronchopneumopathie obstructive post-tabagique, stade 2\n\n- Adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur droit, métastase unique vertébrale ; traité en néo-adjuvant par Carboplatine/Pemetrexed et Nivolumab\n\n- Surpoids\n\n- Dyslipidémie\n\n- Tabac 35PA, sevré depuis mai 2024\n\nChirurgicaux :\n\n- Hallux valgus bilatéral\n\n- Cholecystectomie\n\nAllergiques : Josamycine (éruption cutanée)\n\nTraitement habituel :\n\n- Irbesartan/Hydrochlorothiazide 300/12.5mg, 1-0-0\n\n- Simvastatine 20mg, 0-0-1\n\n- Glycopyrronium bromure/Indacatérol 85µg/43µg, 1-0-0\n\n- Tardyféron 80µg, 1-1-0\n\n- Chimiothérapie : Carboplatine/Pemetrexed et Nivolumab, en HDJ\n\nMode de vie :\n\n- Comptable, en arrêt maladie\n\n- Vit avec son mari en maison, pas d'animaux\n\n- Autonome pour les activités de la vie quotidienne\n\nHISTOIRE DE LA MALADIE\n\nPatiente suivie pour un adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur, compliquée d'une métastase rachidienne L1, en attente de traitement.\n\nBilan pré-opératoire :\n\n* NFS : Hb 13.2 g/dL, Pq 207 G/L\n\n* Gaz du sang en AA : pH 7.42, pO2 84mmHg, pCO2 42mmHg, HCO3 26mM\n\n* EFR : TVO non réversible VEMS 2.3L (post-BD, +7%) soit 84% théorique, CPT 123%, DLCO 55%\n\n* Test d'effort : FC max 85% théorique, VO2max 16mL/min/kg\n\nAu bloc opératoire : lobectomie supérieure droite par thoracotomie latérale droite\n\n- Conditionnement : ECG 5 brins, PNI, SpO2, BIS, NMT ; 2 VVP, 1 sonde urinaire\n\n- Induction Propofol, Sufentanil, curarisation par Atracurium\n\n- Prévention NVPO : Dexaméthasone 8mg\n\n- Antibioprophylaxie Céfazoline 2g\n\n- VAS : ventilation au masque simple, intubation Cormack 1, McGrath lame 3, sonde Carlens n°38 (contrôle d'exclusion OK)\n\n- Analgésie multimodale : Paracétamol, Néfopam, Kétoprofène, ALR (bloc paravertébral échoguidé, Ropivacaïne 0.2% 30mL)\n\n- Support aminergique par Noradrénaline, qsp PAM > 70mmHg\n\n- Ventilation uni-pulmonaire protectrice, bien tolérée sans nécessité de reventilation per-geste\n\n- Diurèse per-opératoire 250mL (soit 1mL/kg/h)\n\n- Gestion de l'hémorragie : acide tranexamique, Fibrinogène 1g\n\n- Hémocue en fin d'intervention 10.3 g/dL\n\n- Sur le plan chirurgical :\n\n* Plaie artérielle per-opératoire (saignement estimé : 650mL) contrôlée en fin d'intervention\n\n* Drain pleural en fin d'intervention, module Thopaz fonctionnel\n\nA l'admission en réanimation :\n\n- Patiente RASS -4, sédatée par Propofol 250mg/h et Sufentanil 10µg/h\n\n- HD stable : FC 74/min, TA 98/61mmHg sous NAd 0.13µg/kg/min\n\n- Intubée/ventilée, VAC 320mL x 15/min, FiO2 50%, PEP 6 cmH2O, I:E = 1:2.8\n\n- Pansements propres, drain pleural en aspiration -20cmH2O\n\n- Sonde urinaire en place, fonctionnelle\n\n- Gaz du sang : pH 7.33, pO2 157mmHg (FiO2 50%), pCO2 43mmHg, HCO3 22mM, Lact 3.2mM, K 2.8mM, Hb 10.5g/dL\n\nSéjour en réanimation :\n\nInitialement, la patiente présente une hypovolémie nécessitant une expansion volémique par soluté balancé. La noradrénaline est sevrée rapidement et le patient est extubé avec relai par ventilation non invasive. A J1, le patient présente une insuffisance rénale aiguë KDIGO 1 avec oligurie, d'évolution spontanément favorable, probablement liée à une hypovolémie.\n\nLe drain est peu productif, ramenant 130mL dans les 24 premières heures puis 100mL dans les 24h suivantes. Il n'y a pas de déglobulisation.\n\nA J3, la patiente présente une pneumopathie associée aux soins avec oxygéno-requérance. Une antibiothérapie probabiliste par Pipéracilline/Tazobactam 12g/j et Amikacine 30mg/kg est introduite dans le contexte post-opératoire chez une patiente BPCO et immunodéprimée, adaptée par Céfépime 2g x3/j après résultats bactériologiques positifs à Serratia marcescens. Une radiographie thoracique de contrôle retrouve un épanchement pleural droit de moyenne abondance, avec un drain dont l'extrémité ne permet pas le drainage. Un changement de drain est donc réalisé sur guide permettant le drainage d'un épanchement séro-hématique avec de nombreux caillots.\n\nA J5, la patiente n'est plus oxygéno-requérante et ne présente plus de défaillance. Elle est transférée dans le service de chirurgie thoracique le 19/05/25.\n\nCONCLUSION\n\nPrise en charge post-opératoire d'une lobectomie supérieure droite en contexte carcinologique.\n\nSuites post-opératoires marquées par :\n\n- une insuffisance rénale aiguë KDIGO 1 secondaire à une hypovolémie, résolutive après expansion volémique ;\n\n- un épanchement pleural séro-hématique droit, entretenu par défaut de drainage motivant repose du drain thoracique\n\n- une pneumopathie associée aux soins à S.marcescens traitée par Céfépime 7j\n\nTraitement de sortie :\n\n- Céfépime 2g x3/j, jusqu'au 24/05/25\n\n- Irbesartan/Hydrochlorothiazide 300/12.5mg, matin\n\n- Simvastatine 20mg, soir\n\n- Glycopyrronium/Indacatérol 85µg/43µg, matin\n\n- Enoxaparine 4000UI SC, 1 inj. SC à 19h\n\n- Paracétamol 1g x4/j si EN > 3 ou T° > 38°C\n\n- Néfopam 80mg + Dropéridol 1.25µg IVSE /24h\n\n- Actiskenan 5mg, toutes les 6 heures selon douleurs\n\nSignataire : Dr Ramdane Etienne-Jeannette\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Louis Gaimin, 52 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 22/06 au 02/07.\n\nANTÉCÉDENTS :\n\nPoids habituel 80kg Taille : 172 cm IMC 27 kg/m²\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle, traitée et équilibrée\n\n- Cardiopathie ischémique :\n\n* Angioplastie IVA sans stent, 1993\n\n* Pontage aorto-coronaire x2 (MID-CD, MIG-CX-IVA), 2017\n\n* Dernière évaluation cardio mars 2025 : FEVG 45%,\n\n- Artériopathie diffuse, sténose moyenne carotides (CID 35%, CIG 50%)\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n\n- Syndrome d'apnées obstructives du sommeil avec appareillage bien toléré\n\n- Tabagisme 35 paquets-année, sevré en 2017\n\n- Ethylisme chronique sevré en 2023\n\nChirurgicaux :\n\n- Méniscectomie droite\n\nTraitement habituel :\n\n- Bisoprolol 2.5mg, matin\n\n- Ezetimibe 10mg, soir\n\n- Kardégic 75mg, matin\n\n- Rosuvastatine 20 mg, soir\n\n- Alfuzosine 10mg, soir\n\nMode de vie :\n\n- Comptable, en activité\n\n- Vit avec sa femme et ses 2 filles, en maison\n\n- Autonome pour les activités de la vie quotidienne\n\nHISTOIRE DE LA MALADIE\n\nLe patient est adressé aux urgences par son médecin traitant le 13/06 pour paralysie faciale depuis la veille au matin, et dysarthrie. Aux urgences, il présente une paralysie faciale, un syndrome cérébelleux et un nystagmus. Un accident vasculaire cérébral ischémique est suspecté devant ce tableau, coté NIHSS 2.\n\nUn scanner cérébral et des troncs supra-aortiques est réalisé, retrouvant une lésion ischémique récente sylvienne superficielle droite, une infiltration athéromateuse mixte des troncs supra-aortiques, et un aspect filiforme sur l'ensemble de son trajet de la carotide interne droite siège de plusieurs sténoses. Après avis neurologique, une double anti-aggrégation plaquettaire est initiée par Kardégic et Ticagrelor. Il est ensuite hospitalisé en post-urgence. Une IRM cérébrale est réalisée le 13/06 confirmant de « multiples AVC ischémiques récents de territoires différents dont le plus important au niveau sylvien droit, ainsi que des microbleeds sus et sous-tentoriels, un flux ralenti avec sténose de la carotide interne droite dans sa portion intrapétreuse qui reste perméable, l'absence d'anomalie du polygone de Willis ». A noter, un scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé antérieurement dans le cadre de l'exploration de son hypertrophie bénigne de prostate avec doute sur néoplasie prostatique surajoutée retrouvait un infarcissement splénique.\n\nPar ailleurs, une hémoculture réalisée le 16/06 revient positive à Cocci Gram + faisant suspecter une endocardite. Une échographie transthoracique du 17/06 ne met pas évidence de cardiopathie emboligène visualisée après utilisation de Sonovue et analyse en X-plan ; par ailleurs le patient présente une bonne fonction bi-ventriculaire, sans valvulopathie significative. Une antibiothérapie par Amoxicilline 12g/24h est initiée dans ce contexte.\n\nFinalement, une échocardiographie transoesophagienne est réalisée le 22/06 et montre une image évocatrice d'endocardite infectieuse mitrale avec un doute sur infiltration aortique.\n\nAprès discussion en staff médico-chirurgical, la réalisation d'un remplacement valvulaire mitral en urgence est décidée pour le 22/06 au soir.\n\nAu Bloc opératoire, le 22/06/2025\n\n- Anesthésie générale par AIVOC (Propofol-Rémifentanil) sous couvert d'un monitorage de la profondeur de sédation par BIS, curarisation par Atracurium sous couvert d'un monitorage spécifique de TOF\n\n- Pré-oxygénation en VSAI-PEP, ventilation manuelle aisée puis intubation (Cormack I) et ventilation protectrice\n\n- Antibioprophylaxie par Vancomycine.\n\n- Pose d'un cathéter de pression artérielle radial gauche et d'un cathéter central en jugulaire interne gauche sous échoguidage\n\n- Contrôle ETO pré-CEC : cinétique VD-VG correcte de visu, valve aortique tricuspide avec fuite centrale minime, auricule gauche libre, fuite mitrale excentrée avec une végétation de la grande valve de 15 mm environ\n\n- Optimisation de la volémie, en utilisant les variations d'indices statiques (ITV) et dynamiques (VPP), puis introduction de Noradrénaline IVSE pour objectif de PAM > 65 mmHg\n\n- Épargne transfusionnelle : acide tranexamique 1g, récupérateur de sang per-opératoire (474mL retransfusés)\n\n- Remplissage per-opératoire : critalloïdes 1500mL, colloïdes 500mL, transfusion 1 CGR, 3 PFC, Plaquettes 6.10¹¹\n\n- Circulation extra-corporelle :\n\n* Durée de CEC : 139min, durée de clampage 84min\n\n* Priming par cristalloïdes, 4 cardioplégies\n\n* Déclampage aortique : rythme sinusal régulier, fibrillation ventriculaire conduisant à la réalisation de 4 chocs électriques (3 CEI, 1 CEE) puis 100mg de Lidocaïne IVD avant la réalisation d'un 5^(e) choc, trouble de la repolarisation en territoire inférieur avec instabilité hémodynamique conduisant à poursuivre la Noradrénaline (dose max 0.4 µg/kg/min) et à introduire de la Dobutamine (dose max 8µg/kg/min) devant la mauvaise contractilité cardiaque en ETO puis de l'Adrénaline (dose max 0.1 µg/kg/min) en complément.\n\n- Contrôle ETO : bonne fonction bi-ventriculaire de visu, pas de FOP, absence de valvulopathie\n\n- Sur le plan chirurgical : Dr Blazio\n\n* Remplacement valvulaire mitral par bioprothèse de 29mm.\n\n* Drainages chirurgicaux : 3 redons médiastinaux, 1 drain pleural gauche\n\n* Pacemaker interne : 1 électrode auriculaire Dte et 1 électrode ventriculaire Dte, mode sentinelle VVI\n\nTransfert en réanimation cardiothoracique au décours de la chirurgie\n\nEVOLUTION DANS LE SERVICE\n\nInitialement, le patient présente une instabilité hémodynamique majeure avec dysfonction biventriculaire nécessitant un support aminergique par Dobutamine, Adrénaline et Noradrénaline. L'Adrénaline est rapidement sevrée en retour de bloc. Durant la nuit, le patient présente un épisode de fibrillation atriale avec une nouvelle dégradation hémodynamique motivant 2 chocs électriques externes et permettant initialement un retour en rythme sinusal. Au décours, une nouvelle dégradation hémodynamique sur un bloc atrio-ventriculaire de type 3 démasqué par un relai du pacemaker externe.\n\nM. Gaimin est extubé à H+18 (J0), reste eupnéique au décours, et bénéficie de kinésithérapie respiratoire associée à de la spirométrie. Le réveil a été simple sans confusion, avec déficit moteur gauche à 4/5, sans trouble sensitif et persistance d'une paralysie faciale centrale gauche avec tête spontanément déviée à droite et avec un trouble oculomoteur pour le regard à gauche sans diplopie.\n\nLa Dobutamine est sevrée à J1 après évaluation échographique montrant une bonne récupération de la contractilité myocardique, en faveur d'une sidération post-CEC.\n\nLa bactériologie de la valve mitrale revient positive en 20h et retrouve un Streptococcus gallolyticus multisensible.\n\nLes drains sont ôtés à J4 recueillant un saignement total de 1180 mL dont 440 mL à H12.\n\nLe patient a présenté une insuffisance rénale aiguë KDIGO III anurique sur probable cristallurie liée à l'Amoxicilline et caillotage intra-vésical sur sonde nécessitant de la dialyse par épuration extra-rénale continue à partir de J6 puis hémodialyse intermittente les 02/07 et 03/07. Après cette date, aucune séance n'est nécessaire avec une reprise spontanée de diurèse et une absence de menace métabolique. De la Ceftriaxone 1g/12h est donc poursuivie, en relais de l'Amoxicilline devant l'insuffisance rénale aiguë.\n\nA J6, M Gaimin présente des épanchements pleuraux bilatéraux avec dyspnée et oxygénorequérance jusqu'à 6L/min, probablement consécutifs à la rétention hydrosodée compliquant l'insuffisance rénale aiguë. Un drain pleural droit est posé sous échoguidage et est laissé en place durant 48 heures. Le support vasopresseur par Noradrénaline est sevré une première fois à J3 mais repris dès le lendemain sur instabilité hémodynamique lors de l'initiation de l'épuration extra-rénale continue avec récidive transitoire de fibrillation atriale, le sevrage est effectif à J7.\n\nDevant une persistance du bloc atrio-ventriculaire 3 et après avis cardiologique, un pacemaker interne est posé sous anesthésie locale potentialisée à J8, avec retrait des électrodes per-opératoire au décours. L'anticoagulation curative est reprise à H+6 sans complication.\n\nDu point de vue étiologique quant à l'origine de l'endocardite, M. Gaimin bénéficie le 01/06 d'une fibroscopie et d'une coloscopie sous anesthésie générale révélant pour la FOGD un examen normal et pour la coloscopie : 4 polypes ablatés dont 3 dans le rectum, ne semblant pas pouvoir être responsable de la bactériémie, sous réserve d'une préparation non optimale justifiant probablement un contrôle rapproché en coloscopie, selon l'anatomopathologie et l'évolution sur le plan général.\n\nA J9, le patient est sortant en SSR proche de son domicile pour réadaptation cardiaque.\n\nL'ETT de sortie retrouve :\n\n- \"Absence d'épanchement péricardique\n\n- FEVG à 50%, PRVG non-évaluable à gauche devant une valve mitrale prothétique, TAP limite court à 94 msec\n\n- Bonne fonction de la valve mitrale avec gradient moyen à 4 mmHg\n\n- IAo minime centrale\n\n- Bonne fonction VD visuelle, VD fin et triangulaire\n\n- VCI dilatée à 2.5 cm, collapsible au sniff test à 16%.\"\n\nCONCLUSION\n\nPrise en charge post-opératoire d'un remplacement valvulaire mitral par bioprothèse dans un contexte d'endocardite infectieuse à Streptococcus gallolyticus sur valve native\n\nSuites opératoires marquées par :\n\n- Dysfonction bi-ventriculaire dans les suites immédiates, avec nécessité de support aminergique par Adrénaline (sevrée en retour de bloc), Dobutamine (sevrée à J1) et Noradrénaline (sevrée définitivement à J7)\n\n- Fibrillation atriale post-opératoire paroxystique\n\n- Bloc atrio-ventriculaire 3 séquellaire avec appareillage à J8\n\n- Forte suspicion de surdosage en Amoxicilline sur cristallurie avec switch par Ceftriaxone 1g/12h à partir de 27/06 (J4)\n\n- Insuffisance rénale aiguë KDIGO III nécessitant une épuration extra-rénale à partir de J6, résolutive secondairement\n\n- Dénutrition\n\n- Surcharge hydro-sodée avec épanchements pleuraux, ayant nécessité un drainage\n\nTraitement de sortie :\n\n- Paracétamol 1 g x 4/j, si douleurs\n\n- Alfuzosine 10 mg soir\n\n- Amiodarone 400 mg matin\n\n- Bisoprolol 2.5 mg, matin et soir\n\n- Ceftriaxone 1g/12h, à réévaluer\n\n- Kardegic 75mg, matin\n\n- Clopidogrel 75mg, matin\n\n- Enoxaparine 8000UI, matin soir\n\n- Rosuvastatine 20mg, soir\n\n- Ezetimibe 10mg, soir\n\n- Solifénacine 5mg, soir\n\nSignataire : Dr Suzanne Pizzuto.\n"
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"Endocardite infectieuse (aiguë et subaiguë)"
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"Remplacement de la valve atrioventriculaire gauche par prothèse mécanique ou bioprothèse avec armature, par thoracotomie avec CEC"
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"Embolie pulmonaire, avec mention de coeur pulmonaire aigu"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Yves Sadkaoui, 75 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 02/04/25 au 07/04/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nEmbolie pulmonaire massive bilatérale avec instabilité hémodynamique (cœur pulmonaire aigu) dans un contexte d'immobilisation post-chirurgicale sans prophylaxie anticoagulante.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n · Diabète de type 2 sous AOD\n\n · HTA\n\n · Obésité (IMC 34 kg/m2)\n\n · PTH droite / fracture du col fémoral J+9 post-chute\n\n · Aucune allergie médicamenteuse connue\n\n · Pas d'antécédents familiaux significatifs rapportés\n\nMode de vie\n\nAncien agent administratif à la retraite.\n\nVit seul à domicile, autonome pour les actes de la vie courante.\n\nTabagisme sevré depuis 20 ans.\n\nPas de consommation d'alcool ni de substances illicites.\n\nMarche habituellement avec canne. Immobilisation stricte à domicile depuis sa sortie d'hospitalisation post PTH.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMetformine 500 mg X2 /jour\n\nRamipril 5mg 1cp par jour le matin.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient présente depuis la nuit précédente une douleur thoracique droite d'installation brutale avec dyspnée. Il contacte son fils, et à son arrivée, le patient présente devant lui un malaise sans perte de connaissance. Son fils le conduit aux urgences.\n\nLe patient est dans les SPO (à j+9) de PTH devant une fracture du col fémoral gauche avec immobilisation stricte à domicile sans prophylaxie anticoagulante (oubli de prescription ?).\n\nAu SAU : polypnée à 32 c/min, SpO₂ à 85 % en air ambiant, PA à 82/54 mmHg, tachycardie à 114 bpm.\n\nUn score de Wells à 9 ; Angioscanner thoracique réalisé à son admission a confirmé une embolie pulmonaire bilatérale proximale.\n\nDevant l'instabilité hémodynamique, patient adressé dans notre service pour la suite de la PEC.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales :\n\nTA : 82/54 mmHg\n\nFC : 114 bpm\n\nFR : 32/min\n\nSpO₂ : 85 % en air ambiant\n\nTempérature : 36,8 °C\n\nDextro : 2,1 g/L\n\nExamen physique :\n\nMuqueuses normocolorées\n\nPas de marbrures\n\nPas de signe de déshydratation\n\nExamen cardio : Douleur thoracique bilatérale irradiant au dos. BDC assourdis, pas de souffle, ni de BSA objectivé. Pouls périphériques perçus, synchrones. Pas de signe d'IC. Pas de signe de TVP. Score sPesi à 2.\n\nECG : Tachycardie sinusale, aspect S1Q3, déviation axiale droite, BBD, onde T nég en v1 v2 v3.\n\nExamen respi : Polypnée superficielle. A l'auscultation : Champs pulmonaires libres, MV +.\n\nExamen dig et uro : Pas de SFU ni digestifs. Abdomen souple, indolore. Pas d'hépatomégalie.\n\nExamen neuro : G15. Conscience claire, bien orienté. Pas de déficit ni de SLN. Paires crâniennes : ras.\n\nLocomoteur : Au niveau de la cicatrice de la PTH , pansement propre en place, cicatrice en cours. Agrafes en place.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nNFS : Hb 13,5 g/dL, leucocytes 9800/mm3, plaquettes 290 000/mm3\nTP : 82 %, TCA : 1.2\nIonogramme : Na+ 139mol/L, K+ 4.1mol/L, Cl- 101mol/L\nCréatinine : 95 µmol/L (clairance MDRD : 58 mL/min)\nTroponine HS : 45 ng/L , contrôlée à H+2 à 'É NG/L\n\nDdimères à 7876 ng/mL\nBNP : 670 pg/mL\nGDS : pH 7,34 / PaO₂ 58 mmHg / PaCO₂ 33 mmHg / HCO₃⁻ 20mmol/L / Lactates 1,8 mmol/L\n\nRadiographie pulmonaire : hypervascularisation en base droite, cardiomégalie modérée.\n\nAngioscanner thoracique : EP bilatérale proximale (lobaire et segmentaire)\n\nÉchocardiographie transthoracique : VD dilaté, septum paradoxal, rapport VD/VG > 1, VCI dilatée non collabée\n\nEcho-Doppler MI : Pas de TVP\n\nEvolution dans le service\n\nDiagnostic : embolie pulmonaire bilatérale massive avec retentissement hémodynamique (cœur pulmonaire aigu).\n\nDurant l'hospitalisation :\n\n- Surveillance rapprochée continue des constantes vitales (PA, SpO₂, diurèse, ECG) et des marqueurs biologiques (GDS, lactates, troponine, BNP).\n\n- Anticoagulation curative par énoxaparine (Lovenox®) à raison de 100 UI/kg x2/j de J0 à J4\n\n- Oxygénothérapie initiale par masque à haute concentration à 10 L/min dès l'admission.\n\n- Remplissage vasculaire modéré sous contrôle échographique (500 mL de NaCl 0,9 %).\n\n- Mise en place d'un soutien vasopresseur par noradrénaline IVSE à faible débit, initiée à l'admission et sevrée à H+12 suite à l'amélioration hémodynamique (PAS stable > 110 mmHg, FC < 90 bpm).\n\n- Thrombolyse non réalisée en raison d'une contre-indication relative (chirurgie orthopédique récente : PTH à J+9).\n\nÉvolution clinique favorable :\n\n- Stabilisation hémodynamique à H+12 et arrêt progrsseif de la noradrénaline.\n\n- Correction de l'hypoxémie avec SpO₂ à 96 % sous 2 L/min, puis sevrage complet de l'oxygène à J+4.\n\n- Normalisation progressive des lactates (1,3 mmol/L à J+2).\n\n- Échocardiographie de contrôle à J+5 montrant une nette régression de la dilatation du VD, un septum redevenu normokinétique et une VCI repliant modérément (rapport VD/VG < 1).\n\n- Relais de l'HBPM à J+5 par Apixaban 10 mg x2/j pendant 7 jours, puis 5 mg x2/j\n\nTransfert en service de cardiologie à J+6 pour :\n\n · Surveillance prolongée.\n\n · Poursuite du bilan étiologique de l'embolie pulmonaire.\n\n · Réévaluation cardiologique spécialisée.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 10 mg x2/jour\n\nMetformine 500 mg x2 /jour\n\nConclusion\n\nAu total, patient hospitalisé dans notre service du 02/04/2025 au 07/04/2025 pour une embolie pulmonaire massive avec cœur pulmonaire aigu, survenue dans un contexte d'immobilisation post-chirurgicale sans anticoagulation prophylactique. L'évolution clinique a été favorable, permettant le transfert en cardiologie pour bilan étiologique et suite de la prise en charge.\n\nSignataire : Dr Micheline Dumont.\n"
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"I260"
],
"description": [
"Embolie pulmonaire, avec mention de coeur pulmonaire aigu"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00060 | 00060 | REANIMATION | SLE | TVA | General | {
"name": "Arthur Oggiano",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J81"
],
"description": [
"Oedème pulmonaire"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Arthur Oggiano, 72 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 7/03/2025 au 12/03/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nOedème aigu du poumon sur décompensation cardiaque gauche.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Cardiopathie ischémique, IDM en 2019 stenté\n\n- FA paroxystique\n\n- HTA\n\n- Diabète type 2\n\n- IR chronique modérée\n\n- Apnée du sommeil appareillé\n\n- Obésité IMC 32 kg/m2\n\n- Aucune allergie connue\n\nMode de vie\n\nRetraité, ancien militaire\n\nAutonome à domicile\n\nTabac sevré depuis 2015\n\nAlcool : consommation occasionnelle.\n\nTraitement à l'entrée\n\nFurosémide 40 mg/ j : 1-0-0\n\nRamipril 5 mg/j : 1-0-0\n\nBisoprolol 2.5 mg/j : 1-0-0\n\nApixaban 5mg x 2/j : 1-0-0\n\nMetformine 500mg : 1-0-0\n\nInsuline lente : 0-0-8UI\n\nPantoprazole 20mg : 1-0-0\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé aux urgences ce jour par son médecin traitant pour dyspnée d'installation progressive la veille, majorée ce matin, associée à une difficulté respiratoire dans un contexte d'insuffisance cardiaque connue avec observance irrégulière du TTT.\n\nArrivé aux urgences, il présentait une une toux mousseuse rosée, une désaturation à 82% en AA avec des crépitants bilatéraux diffus à l'auscultation, une cyanose des extrémités, une PA à 92/56 mmhg Le patient a bénéficié :\n\n- O2 au MHC à 15l/min\n\n- Furosémide 120 mg en IVD\n\n- Bilan sanguin\n\n- Radio de thorax\n\nLes gaz du sang retrouvaient : pH 7.28, PaO2 52 mmHg, PaCO2 41 mmHg, HCO3- 18 mmol/L, Lactates 2.2 mmol/L. La glycémie capillaire était à 2.15 g/L, sans cétonémie.\n\nUne indication de VNI a été posée.\n\nLe patient a été orienté à notre service pour la suite de la PEC.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- NFS : hémoglobine 13,2 g/dL, leucocytes 8 500/mm³, plaquettes 230 000/mm³\n\n- TP : 78 %, TCA : 1,1\n\n- CRP à 8 mg/dl\n\n- Créatininémie : 145 µmol/L, MDRD estimé à 42 mL/min\n\n- Ionogramme sanguin : Na+ 138 mmol/L, K+ 4,8 mmol/L, Cl- 100 mmol/L\n\n- Bilan hépatique : normal\n\n- D-dimères : 620 ng/mL\n\nRadiographie pulmonaire : infiltrats alvéolaires bilatéraux, cardiomégalie\n\nÉchographie réalisée au lit du malade : lignes B diffuses, VCI dilatée peu collabée. FEVG 35 %. Péricarde sec.\n\nÉvolution dans le service\n\nÀ l'admission, l'hypothèse diagnostique principale était un œdème aigu du poumon sur décompensation cardiaque gauche connue confirmée par les éléments cliniques et paracliniques.\n\nDès l'admission, le patient a été mis sous VNI en mode VS-AI + PEP, initialement sessions de 30 minutes par heure avec les paramètres suivants :\n\n- PEP débutée à 8 cmH2O puis augmentée progressivement,\n\n- AI débutée à 10 cmH2O, augmentée par palier de 2cmH2O\n\n- FiO₂ initiale à 100 %, réduite progressivement à 40 % (objectif 94-96%)\n\n- Trigger à 1 L/min\n\nLe patient a également reçu une dose unique d'acétazolamide (Diamox) 250 mg IV à J0.\n\nLes gaz du sang à H+2 sous VNI montraient une amélioration : pH 7,35 / PaO2 76 mmHg / PaCO2 38 mmHg / HCO₃⁻ 21 mmol/L / Lactates 1,5 mmol/L. Le sevrage de la VNI est réalisé à J+3, puis relais par oxygène nasal à 2 L/min, et arrêt à J+4.\n\nTraitement reçu :\n\n- Furosémide IV 80 mg x2/j dès l'admission\n\n- Surveillance rapprochée des GDS, ionogrammes, BNP (en diminution progressive)\n\n- Contrôle glycémique avec insuline\n\nÉvolution clinique :\n\n- Diurèse efficace dès J+1\n\n- Amélioration sur le plan respiratoire ; Spo2 sous 2l lunettes 94%\n\n- Glycémies entre 1.2 et 2.3 g/L\n\n- Fonction rénale stable\n\n- Stabilisation hémodynamique : PA 120/76mmhg, FC 67bpm.\n\nLe patient a été transféré à J+5 en cardiologie pour poursuite de la PEC.\n\nSuivi mis en place et critères de sortie\n\nLe patient est retourné à domicile à J+8 (5 jours en réanimation, 3 jours en cardiologie), avec :\n\nFonction respiratoire stable en air ambiant\n\n- Diurèse conservée, poids stabilisé\n\n- Bon contrôle glycémique\n\n- Bonne observance au traitement\n\n- Autonomie conservée\n\nSuivi organisé avec :\n\n- Cardiologie à 1 mois\n\n- Médecin traitant en relais\n\n- Infirmière à domicile pour observance du TTT\n\nTraitement de sortie\n\n- Furosémide 40 mg/j\n\n- Bisoprolol 1,25 mg/j\n\n- Apixaban 5 mg x2/j\n\n- Ésoméprazole 20 mg/j\n\n- PPC nocturne\n\n- Régime hyposodé\n\nConclusion\n\nAu total, le patient, aux antécédents cardiovasculaires multiples (cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque à FEVG altérée, fibrillation auriculaire, HTA, diabète ), a été hospitalisé en réanimation du 8 au 13 mars 2025 pour œdème aigu du poumon sur décompensation cardiaque gauche connue dans un contexte d'inobservance de son traitement. Il a bénéficié d'une prise en charge en réanimation médicale avec notamment une ventilation non invasive. L'évolution a été favorable, permettant un transfert secondaire en cardiologie pour adaptation du traitement de fond. Le patient est retourné à domicile à J+8 avec autonomie préservée, un suivi programmé en cardiologie, auprès de son médecin traitant, et une infirmière à domicile pour l'observance de son TTT.\n\nSignataire : Dr Zakarie Forte.\n"
],
"word_count": [
1274
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J81"
],
"description": [
"Oedème pulmonaire"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 8,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00061 | 00061 | REANIMATION | SLE | TVA | General | {
"name": "Manuel Dussart",
"age": {
"value": 52,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J960"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire aiguë"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Manuel Dussart, 52 ans, est hospitalisé dans le service de réanimation du 07/05/2025 au 12/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë sur bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).\n\nAntécédents:\n\nMédicaux :\n\n- BPCO stade III, avec hospitalisation janvier 2025 en pneumologie pour décompensation\n\n- SAOS appareillé\n\n- Tabagisme : sevré\n\n- Alcoolisme chronique : sevré\n\nChirurgicaux :\n\n- Appendicectomie à l'âge de 15 ans\n\nFamiliaux :\n\n- Père décédé en 2015 dans les suites d'un cancer de colon\n\nAllergies :\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nPatient vivant seul, à deux enfants qu'il ne voit plus ;\n\nAncien électricien de métier, au chômage depuis 2023\n\nSituation sociale précaire\n\nSuivi médical irrégulier\n\nTraitement à l'entrée\n\nParacétamol 1g\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient consulte ce jour au SAU pour dyspnée d'installation brutale durant la nuit. Il rapporte une toux avec expectoration purulente et une dyspnée progressive depuis 3 jours. Il n'avait pas consulté jusque-là et avait seulement pris des antalgiques en automédication. À son arrivée au SAU, il était polypnéique, fébrile, et hypoxémique. Un bilan biologique est réalisé, incluant hémocultures. Il a bénéficié de nébulisations de broncho-dilatateurs à 3 reprises (Bricanyl 5mg) puis Atrovent 0.25 mg devant l'absence d'amélioration. A reçu une première dose de Cortancyl 40 mg. Devant l'absence d'amélioration clinique, il est transféré en réanimation sous oxygénothérapie pour prise en charge.\n\nExamen clinique à l'admission en réanimation :\n\nConstantes vitales :\n\nTA : 102/56 mmHg\n\nFC : 110 bpm régulier\n\nFR : 32/min\n\nSpO₂ : 88 % sous 6 L/min\n\nTempérature : 38.4 °C\n\nDextro : 1.6 g/dl\n\nExamen physique :\n\nFébrile\n\nEtat général moyen\n\nMuqueuses normocolorées, anictériques\n\nPas de marbrures\n\nSur le plan respiratoire :\n\nToux expectorante, à expectoration verdâtre\n\nPolypnée superficielle avec tirage intercostal et balancement thoraco abdominal\n\nAuscultation retrouve des ronchis et sibilants bilatéraux diffus\n\nSur le plan cardio :\n\nPas de douleur thoracique\n\nTachycardie auscultatoire régulière sans BSA ni de souffle objectivé\n\nPas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nPas de signe de TVP\n\nPouls périphériques perçus, synchrones\n\nSur le plan neurologique :\n\nGlasgow 15, conscience claire, patient agité par moment ,\n\nPupilles isochores réactives ;\n\nNuque souple;\n\nPas de SLN, Pas de déficit\n\nSur le plan abdominal :\n\nPas de SFU ni digestif\n\nAbdomen souple, indolore, pas de masse palpée;\n\nBHA +\n\nAilleurs : RAS\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Gaz du sang (AA) : pH 7.3, PaCO₂ 68 mmHg, PaO₂ 58 mmHg, HCO₃⁻ 29 mmol/L, Lactates 1,7 mmol/L\n\n- NFS : Hb 12,4 g/dL, GB 14 000/mm³, Plaquettes 230 000/mm³\n\n- CRP : 156 mg/L\n\n- Ionogramme : Na+ 137 mmol/L, K+ 3.2 mmol/L, Cl- 98 mmol/L\n\n- Urée / Créat : 12,3 mmol/L, 115 µmol/L\n\n- D-dimères et troponine négatifs\n\n- Hémocultures : en cours\n\n- PCR multiplex et SARS-COV2 négatives.\n\nECG : RSR, FC 112 bpm, axe droit, QRS fins, sans trouble de repolarisation\n\nRadiographie thoracique : infiltrats alvéolaires bilatéraux aux bases, présence de foyer surinfection basal gauche.\n\nÉchographie pulmonaire : pas d'épanchement pleural, pas de lignes B.\n\nEvolution dans le service :\n\nHypothèses diagnostiques :\n\n- Pneumopathie infectieuse surajoutée\n\n- Exacerbation aiguë de BPCO\n\n- Insuffisance respiratoire aiguë avec acidose respiratoire\n\nPrise en charge thérapeutique :\n\n- Ventilation non invasive en mode VS AI + PEP à plusieurs reprises cycles d'1h ;\n\n- Nébulisations sous air de bêta-2-mimétiques toutes les 4 heures ;\n\n- Antibiothérapie probabiliste : Céfotaxime 1 g x3/j + Spiramycine 1,5 MUI x3/j jusqu'à J+6 qui sera adaptée au besoin à l'antibiogramme ;\n\n- Corticothérapie IV : Méthylprednisolone 80 mg/j IV\n\n- Correction du potassium : diffuK per-os ;\n\n- Oxygénothérapie titrée pour un objectif de 90-92%\n\n- Anticoagulation HBPM à dose préventive\n\nEvolution dans notre service :\n\n- Sevrage de la VNI à J+2 avec amélioration gazométrique (pH 7,37 / PaCO₂ 45 mmHg / PaO₂ 72 mmHg) et disparition des signes de détresse respiratoire ;\n\n- CRP en baisse à J+5 (32 mg/L)\n\n- Correction électrolytique complète\n\n- Bonne réponse à l'amoxicilline-acide clavulanique n'ayant pas nécessité d'adaptation d'antibiothérapie\n\n- Diminution besoin en 02 jusqu'à 1L en lunettes O2 permettant une spo2 à 92% ;\n\n- Apyrexie dès J+2 ;\n\n- Bonne stabilité hémodynamique et neurologique durant son séjour en réanimation.\n\nLe patient a été transféré à J+6 en service de pneumologie pour poursuite de la prise en charge, avec adaptation du traitement de fond de la BPCO et éducation thérapeutique. Une assistante sociale le verra lors de son hospitalisation.\n\nTraitement de sortie\n\nLovenox 0,4 UI/j en sous-cutané\n\nBronchodual 4 bouffées/jour\n\nB2 mimétiques\n\nConclusion\n\nMonsieur Manuel Dussart, 52 ans, a été hospitalisé en réanimation du 07/05/2025 au 12/05/2025 pour une insuffisance respiratoire aiguë secondaire à une décompensation de BPCO compliquée d'une pneumopathie. L'évolution sous VNI, antibiothérapie, corticoïdes et soins de support a été favorable. Le patient a été transféré au service de pneumologie après stabilisation respiratoire et amélioration de l'état général pour la suite de la prise en charge spécialisée\n\nSignataire : Dr Salomon Prevost.\n"
],
"word_count": [
1246
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J960"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire aiguë"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00065 | 00065 | REANIMATION | SLE | BPO | General | {
"name": "Robin De la rue",
"age": {
"value": 64,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J441"
],
"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Robin De la rue, 64 ans, est hospitalisé dans le service de réanimation du 12/03/2025 au 17/03/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive stade II compliquée d'une insuffisance respiratoire aiguë sans amélioration après mise en place du TTT initial.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nPersonnels :\n\n- BPCO stade II diagnostiquée en 2020 ;\n\n- HTA ;\n\n- Tabagisme actif 20 PA.\n\nChirurgicaux :\n\n- Amygdalectomie dans l'enfance.\n\nFamiliaux :\n\n- Père décédé à 75 ans suite à un IDM massif\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\n- Retraité depuis 2ans, ancien agriculteur de métier.\n\n- Vit avec sa conjointe, sans enfants ;\n\n- Vie en logement individuel, sans aide.\n\n- Non vacciné contre la grippe, le pneumocoque ni COVID\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Ramipril 5 mg : 1-0-0\n\n- Symbicort : 1 inhalation le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient sans médecin traitant, consulte ce jour la maison médicale de garde pour dyspnée depuis 72 heures d'apparition brutale, associée à une toux productive, expectorations purulentes, fièvre et asthénie. Patiente orientée directement au SAU, où on retrouvait initialement : tachypnée, FR 30 cpm, désaturation à 85% à l'AA, signes de détresse respiratoire aiguë, fièvre , PA : 124/76 mmHg, FC 108 bpm, Glasgow 15.\n\nBilan et explorations paracliniques réalisés aux urgences :\n\n Biologie :\n\n GDS sous O₂ : pH 7,28 ; PaCO₂ 66 mmHg ; PaO₂ 58 mmHg ; HCO₃⁻ 28 mmol/L\n\n NFS : leucocytose à 12,8 G/L\n\n CRP : 135 mg/L\n\n ECG : rythme sinusal régulier, QTc normal, pas de trouble de conduction ni de repolarisation\n\n BNP : 82 pg/mL\n\n Troponine ultrasensible : 4,7 ng/l\n\n D-dimères : 375 ng/mL\n\n PCR multiplex virale (SARS-CoV-2, grippe A/B, RSV, adénovirus) : négative\n\n Recherche antigénurie légionelle et pneumocoque : en cours.\n\nTTT reçu aux urgences:\n\n- Trois cycles de nébulisation alternant salbutamol 5 mg et ipratropium 0,5 mg ;\n\n- Methylprédnisolone 80 mg ;\n\n- Paracétamol ;\n\n- O2\n\nDevant l'absence d'amélioration de la patiente, transférée en réanimation pour la suite de la prise en charge d'une exacerbation de BPCO compliquée de pneumopathie.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales :\n\n- IMC : 21,8 kg/m²\n\n- Tension artérielle : 122/66 mmHg\n\n- Fréquence cardiaque : 110 bpm,\n\n- Fréquence respiratoire : 30 cycles/min\n\n- Température : 38,3 °C\n\n- SPO2 : 85 % à l'air ambiant\n\nExamen physique :\n\nMuqueuses normo colorées, anictériques ;\n\nPas de marbrures ;\n\nAsthénie, Pas de notion d'amaigrissement récent,\n\nPas de pli cutané de déshydratation.\n\nÉtat nutritionnel correct,\n\nTemps de recoloration <3s ;\n\nExamen pulmonaire :\n\n- Orthopnée\n\n- Toux productives avec expectorations jaunâtres ;\n\n- Polypnée superficielle avec tirage sus claviculaire\n\n- Balancement thoraco abdominal ;\n\n- Pas de matité à la palpation, pas de signe d'emphysème sous cutané ;\n\n- Sibilants bilatéraux diffus, et présence de râles bronchiques dans les deux bases, plus marqués à droite.\n\nExamen cardio :\n\n- Pas de douleur thoracique\n\n- BDC tachycarde réguliers, pas de souffle objectivé\n\n- Pouls périphérique perçus, synchrones ;\n\n- Pas de signe d'insuffisance cardiaque ;\n\n- Pas de signe de TVP\n\nECG : Rythme sinusal régulier, FC 106 bpm, QRS fins, pas de sus ni de sous décalage de ST, pas de trouble de conduction.\n\nExamen neuro :\n\n- Glasgow 15, conscience claire, bien orienté,\n\n- Patient agité mais coopérant,\n\n- Nuque souple,\n\n- Pas de signe d'irritation méningée,\n\n- Pas de SLN,\n\n- Pas de déficit associé;\n\nExamen abdominal :\n\n- Pas de SFU ni digestif,\n\n- Abdomen souple, indolore, pas d'hépatomégalie, pas d'organomégalie.\n\nExamen cutané :\n\n- Pas de lésion cutanée ( escarres, hématome etc )\n\nReste de l'examen sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nAntigénurie pneumocoque : Positif ;\n\nAntigénurie légionelle : Négative.\n\nRadiographie thoracique : distension pulmonaire, présence d'opacités alvéolaires, bronchogramme aérique, systématisé.\n\nETT : Pas d'HTAP, cavités droite normale, FEVG à 73%, VCI non dilatée et compliante.\n\nEvolution dans le service\n\nDiagnostic : Décompensation aiguë de BPCO chez patient BPCO connu associée à une pneumopathie communautaire à S.pneumoniae\n\nPrise en charge en hospitalisation :\n\nVentilation Non Invasive (VNI) : Mode VS-AI + PEP\n\n- Pressions initiales : AI = 10 cmH₂O, PEP = 5 cmH₂O\n\n- Objectif SpO₂ > 90 % : atteint en 30 min\n\n- Sessions : 3 par jour pendant les 48 premières heures\n\n- Réévaluation GDS à 1h de la VNI : PaCO₂ baisse de 8 mmHg, pH remonté à 7,33 : maintien de la VNI ;\n\n- Sevrage VNI à J3.\n\nOxygénothérapie :\n\n 3L/min , sevrée à J4 après stabilité > 24h\n\nAntibiothérapie :\n\n- Amoxicilline-acide clavulanique IV 1g/125 mg x3/j adaptée à l'antibiogramme secondairement\n\n- Relais per os à J3.\n\nCorticothérapie :\n\n- Relais prednisone 40 mg/j pour une durée de 5 jours au total.\n\nTraitements inhalés :\n\n- Salbutamol + Ipratropium en nébulisation x3/j\n\nHBPM :\n\n- Enoxaparine 0,4 ml en sous cutané\n\nTraitement symptomatique :\n\n Paracétamol 1 g x3/j\n\nPatch nicotinique transdermique 21 mg/24\n\nSurveillance rapprochée des constantes vitales, neurologiques, gazométrie, biologie et tolérance de la VNI.\n\nDurant l'hospitalisation, le patient est resté globalement stable sur les plans hémodynamique, respiratoire et neurologique. Il est resté apyrétique durant toute la durée du séjour.\n\nUne radiographie de contrôle a été réalisée à J4, montrant une légère amélioration de l'aération pulmonaire avec régression des opacités.\n\nLes gaz du sang répétés ont permis de suivre l'évolution favorable de l'acidose respiratoire.\n\nLa conjointe du patient a été informée de la situation clinique et de l'évolution clinique.\n\nUn suivi rapproché post-hospitalisation est indispensable. Le patient a pleinement conscience de la nécessité d'un sevrage tabagique. À cet effet, un patch nicotinique dosé à 21 mg/24h transdermique a été mis en place, avec bonne tolérance initiale.\n\nLa vaccination antigrippale et contre le SARS-CoV-2 seront proposées à distance de l'hospitalisation.\n\nSuivi mis en place et les critères de sortie\n\n- Stabilité respiratoire sans O₂ >24h\n\n- Amélioration nette de la dyspnée et des échanges gazeux sous VNI efficace n'ayant pas posée d'indication d'une IOT (GDS de contrôle à J 4 : pH 7,38, PaCO₂ 45 mmHg)\n\n- CRP en baisse significative ( 24 mg/L à J4)\n\n- Absence de fièvre,\n\n- Transfert validé en pneumologie pour relais, bilan étiologique, et optimisation du traitement de fond\n\nTraitement de sortie\n\n- Prednisone 40 mg/j pour 5 jours ;\n\n- Amoxicilline-ac. clavulanique PO 1gx3/jour ;\n\n- Symbicort Turbuhaler 100/6 mcg : une inhalation matin et soir ;\n\n- Suivi pneumologique pour mise en place d'un traitement de fond\n\n- Réhabilitation respiratoire\n\n- Vaccinations recommandées (grippe, pneumocoque, COVID-19)\n\n- Poursuite du sevrage tabagique avec substitut nicotinique (patch 21 mg/24h)\n\nConclusion\n\nAu total, Au total, ce patient atteint de BPCO (GOLD II), tabagique actif, sans traitement de fond ni suivi pneumologique, a été hospitalisé du 12 au 17 mars 2025 pour une décompensation respiratoire aiguë sur pneumopathie communautaire à Streptococcus pneumoniae.\n\nL'évolution sous traitement médical (VNI, antibiothérapie, corticostéroïdes, sevrage tabagique) a été favorable, avec stabilisation clinique et correction de l'acidose.\n\nLe transfert en pneumologie a été organisé pour poursuite du relais thérapeutique, mise en place du traitement de fond, et éducation thérapeutique post-aiguë.\n\nSignataire : Dr Evelyne Housay.\n"
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"word_count": [
1806
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J441"
],
"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00067 | 00067 | REANIMATION | SPE | YKA | General | {
"name": "Jean Joly",
"age": {
"value": 54,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I460"
],
"description": [
"Arrêt cardiaque réanimé avec succès"
]
},
"type_of_care": "Cathéthérismes diagnostiques vasculaires et coronariens, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Jean Joly, 54 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 12/08/2025 au 17/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nArrêt cardio-respiratoire extra-hospitalier récupéré\n\nAntécédents médicaux\n\n- Hypertension artérielle essentielle connue depuis 8 années, équilibrée sous monothérapie\n\n- Dyslipidémie\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Appendicectomie à l'âge de 20 ans\n\nAntécédents familiaux\n\n- Père décédé d'un infarctus du myocarde à 58 ans\n\n- Mère diabétique\n\nAllergies\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nTabagisme actif 20 paquets/années, pas de consommation d'alcool chronique. Agent immobilier en activité. Marié, 2 enfants.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 12/08/2025 à 17h15, le patient aurait présenté un malaise brutal à son domicile devant son épouse, s'effondrant devant elle. Elle contacte le SAMU et décrit une perte de connaissance et une absence de pouls. Elle entame une réanimation cardio-pulmonaire par massage cardiaque externe à 17h16 sur les consignes du SAMU.\n\nL'équipe du SMUR arrive à domicile à 17h23 et constate un arrêt cardio-respiratoire (ACR) en rythme chocable. Récupération d'un rythme sinusal après 2 chocs électriques externes, no-flow 1 min, low-flow 12 min, pas de signe de vie per-réanimation. Intubation oro-trachéale sans complication.\n\nL'ECG montre un sus-décalage diffus du segment ST. Dose de charge acétylsalicylique et début anticoagulation par héparine non fractionnée.\n\nTransfert au CHU, instauration de noradrénaline devant une instabilité hémodynamique pendant le transfert.\n\nExamen clinique à l'entrée en réanimation :\n\n- Sédaté par propofol, pas d'anomalie pupillaire\n\n- Ventilé en volume assisté contrôlé sous 0,5 de FiO2, auscultation pulmonaire libre et symétrique\n\n- Hémodynamique stabilisée par noradrénaline 1,5 mg/h, pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Bruits du cœur réguliers sans souffle.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie initiale : lactate 4,8 mmol/L, troponine 5600 ng/L, créatinine 88 µmol/L, Na 139 mmol/L, K 4,2 mmol/L, Hb 14 g/dL, GB 9,2 G/L, plq 240 G/L\n\n- RP : sonde d'intubation en place, pas de syndrome alvéolo-interstitiel\n\n- ECG : rythme sinusal régulier, sus-décalage ST antérieur étendu\n\n- ETT : FEVG visuelle 50%, hypokinésie globale, pas de valvulopathie mitro-aortique significative, VD fin normokinétique, VCI fine compliante, péricarde sec\n\nEvolution dans le service\n\n- Coronarographie retrouvant une sténose serrée (95%) de l'artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale, angioplastie avec pose de stent actif. Relais de l'héparine non fractionnée par énoxaparine préventive. Poursuite d'une bi-antiagrégation plaquettaire par acétylsalicylique et ticagrelor. Régression du sus-décalage du segment ST et apparition d'ondes T négatives en antérieur. Normalisation de l'ETT avec un VG normokinétique.\n\n- Sédation et contrôle ciblé de la température pendant 24h, puis éveil retrouvant un patient conscient, normovigilant, orienté, non déficitaire. Extubation et sevrage de la noradrénaline au décours.\n\n- Instauration d'une réhabilitation précoce, avec mise au fauteuil, kinésithérapie de mobilisation. Alimentation orale sans complication.\n\nTraitement de sortie\n\n- Acétylsalicylique 75 mg/j\n\n- Ticagrelor 90 mg x 2/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Ramipril 2,5 mg/j\n\n- Atorvastatine 80 mg/j\n\n- Nicopatch 21 mg/j\n\n- Paracétamol 1g/6h si EN > 3 ou T° > 38°C\n\n- Macrogol 10 g/j\n\nConclusion\n\nM. Joly a été hospitalisé en réanimation suite à un ACR extra-hospitalier récupéré, secondaire à un infarctus antérieur par occlusion de l'IVA. La prise en charge a consisté en une angioplastie avec pose de stent, bi-antiagrégation plaquettaire, et contrôle ciblé de la température durant 24 heures. L'évolution a été favorable avec une récupération neurologique complète. Le patient est transféré en service de cardiologie pour la suite de la prise en charge.\n\nSignataire : Dr Leticia Sallent.\n"
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"word_count": [
882
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"I460"
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"description": [
"Arrêt cardiaque réanimé avec succès"
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"admission_mode": null,
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REANIMATION-00068 | 00068 | REANIMATION | SPE | SLE | General | {
"name": "Herve Amathieu",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R570"
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"description": [
"Choc cardiogénique"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Herve Amathieu, 42 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 11/08/2025 au 21/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChoc cardiogénique\n\nAntécédents médicaux\n\nPas d'antécédent médical connu\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nAppendicectomie à l'âge de 21 ans\n\nAntécédents familiaux\n\nInsuffisance cardiaque chez son père, décédé à 65 ans\n\nAllergies\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nIngénieur en activité, célibataire sans enfants. Pas de consommation alcoolo-tabagique. Sportif (trail, vélo).\n\nTraitement à l'entrée\n\nPas de traitement habituel\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 42 ans sans antécédent notable, adressé aux urgences par son médecin traitant pour une dyspnée progressive depuis 2 semaines, associée à des oedèmes des membres inférieurs.\n\nÀ l'arrivée aux urgences, le patient présente une dyspnée de repos, SpO2 88 % en air ambiant, crépitants jusqu'à mi-champs. Il est tachycarde à 125 bpm, hypotendu à 98/65 mmHg, ne répondant pas au test de remplissage, avec présence d'un souffle systolique non connu à l'auscultation cardiaque. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal régulier sans trouble de conduction ni de repolarisation. L'ETT réalisée par le cardiologue d'avis retrouve une FEVG altérée à 30 %, un VG hypokinétique, dilaté non hypertrophié, une IM modérée centrale.\n\nM. Amathieu est initialement transféré à l'USIC pour prise en charge d'un probable choc cardiogénique. Son état se dégrade rapidement malgré l'instauration de noradrénaline et de dobutamine, justifiant son transfert en réanimation.\n\nExamen clinique à l'entrée en réanimation\n\n- Hémodynamique instable sous Noradrénaline 2,5 mg/h et Dobutamine 5 µg/kg/min, marbures des membres inférieurs, TRC 4 sec, extrémités froides. Bruits du coeur réguliers tachycardes avec souffle systolique 3/6 au foyer mitral.\n\n- Dyspnée de repos, polypnée, SpO2 92 % sous 6L d'O2/min, auscultation pulmonaire retrouvant des crépitants bilatéraux jusqu'à mi-champs sans foyer.\n\n- Conscient, agité, confus, en sueurs. G 11 . Pas de déficit sensitif ni moteur, pas d'anomalie pupillaire.\n\n- Abdomen souple, dépressible, non douloureux. Pas de nausées ni vomissements.\n\nExamens complémentaires\n\n- Biologie : BNP 4200 pg/mL, troponine infra-seuil, créatinine 145 µmol/L, pas de trouble ionique, pas d'anomalie du bilan hépatique\n\n- ECG : tachycardie sinusale, axe gauche, pas de trouble de conduction ni de repolarisation\n\n- ETT : FEVG 20 %, hypokinésie globale, VG et OG dilatés, insuffisance mitrale centrale modérée, pas de valvulopathie aortique, VD fin normokinétique, VCI 2 cm peu compliante, péricarde sec\n\n- RP : cardiomégalie, œdème pulmonaire bilatéral\n\n- \n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan cardiovasculaire : instabilité hémodynamique initiale justifiant un support aminergique par Noradrénaline et Dobutamine. Amélioration progressive à partir de J3 permettant la diminution puis l'arrêt de la Dobutamine à J6. Sevrage de la Noradrénaline à J8. Pas de modification de l'ECG, ni d'élévation de la troponinémie. Pas de troubles du rythme. Amélioration échographique modérée avec FEVG remontant à 30 %. Début de bilan étiologique de la cardiopathie dilatée avec une coronarographie revenant normale, le reste du bilan sera à poursuivre en cardiologie.\n\n- Sur le plan respiratoire :Pas de recours à la ventilation mécanique. Support non invasif initial par OHD et séances de VNI, diminution de l'oxygénoréquérance après diurétisation permettant leur sevrage avec un relai par oxygénothérapie aux lunettes sevrée à J8. Amélioration de l'aspect radiographique avec une diminution de l'infiltrat bilatéral. Pas d'épanchement pleural.\n\n- Sur le plan métabolique : diurétisation importante initiale permettant une diminution des signes de surcharge. Insuffisance rénale aigue KDIGO 1 probablement en lien avec la surcharge, résolutive après diurétisation. Hypokaliémie supplémentée. Pas de déséquilibre glycémique, fonction hépatique stable.\n\n- Sur le plan neurologique : Amélioration du score Glasgow.\n\nTraitement de sortie\n\n- Furosémide 40 mg/6h\n\n- Diffu-K 600 mg x3/j\n\n- Ramipril 2,5 mg/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Lovenox 4000 UI/24h\n\n- Paracétamol 1g/6h si besoin\n\n- Macrogol 10g/j si besoin\n\nConclusion\n\nM. Amathieu a été hospitalisé en réanimation du 11 au 21/08/2025 pour un choc cardiogénique ayant révélé une cardiopathie dilatée à coronaires saines. Il a bénéficié d'un traitement par amine et diurétiques avec une évolution favorable permettant un sevrage des amines. Le patient est transféré en service de cardiologie pour la suite de la prise en charge et bilan étiologique.\n\nSignataire : Dr Marie Noclain.\n"
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968
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R570"
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"description": [
"Choc cardiogénique"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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REANIMATION-00069 | 00069 | REANIMATION | SPE | SLE | General | {
"name": "Daniel Pechter",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I255"
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"description": [
"Myocardiopathie ischémique"
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"type_of_care": "Pontages coronaires, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Daniel Pechter, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 12/08/2025 au 19/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSurveillance post-opératoire d'un triple pontage aorto-coronarien en semi-urgence\n\nAntécédents médicaux\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Diabète de type 2 non insulino-dépendant\n\n- Dyslipidémie\n\n- Cardiopathie ischémique à FEVG préservée, stentée sur l'IVA en 1999\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Prostatectomie\n\n- Prothèse de hanche droite\n\nAntécédents familiaux\n\n- Père décédé d'un infarctus du myocarde à 56 ans\n\nAllergies\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nVeuf, 2 enfants dans la région. Autonome à domicile, marche quotidienne. Ancien professeur de mathématiques retraité. Tabagisme sevré depuis 15 ans, 25 paquets-années. Pas de consommation d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Metformine 850 mg x 2/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Aspirine 75 mg/j\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 82 ans aux antécédents de cardiopathie ischémique stentée, suivi pour un angor stable ayant récemment évolué vers un angor d'effort puis de repos.\n\nUne coronarographie réalisée le 07/08/2025 retrouve des sténoses serrées tritronculaires (IVA proximale, circonflexe, coronaire droite).\n\nIndication posée pour une revascularisation chirurgicale réalisée le 12/08/2025 : triple pontage aorto-coronarien avec prélèvement de l'artère radiale droite et de l'artère mammaire interne droite (chirurgien : Dr Marlot, anesthésiste : Dr Christian, cf CRO).\n\nTransfert en réanimation en post-opératoire.\n\nExamen clinique à l'entrée\n\n- Patient sédaté par Propofol et Rémifentanil.\n\n- Pupilles symétriques, intermédiaires et réactives.\n\n- Hémodynamique stabilisée par Noradrénaline 1,2 mg/h, pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Bruits du cœur réguliers sans souffle.\n\n- Ventilé en VAC sous Fio2 à 40 %. Auscultation pulmonaire libre et symétrique.\n\n- Drains thoraciques, perméables, peu productifs.\n\nExamens complémentaires\n\n- ECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction ni de repolarisation\n\n- RP : sonde d'intubation en place, VVC et drains en place, pas d'épanchement\n\n- Biologie : lactate 2,8 mmol/L, troponine 1220 ng/L, Hb 10,2 g/dL, plq 355 G/L, créatinine 125 µmol/L, Na 138 mmol/L, K 4,6 mmol/L, pas d'anomalie du bilan hépatique\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan hémodynamique : soutien initial par noradrénaline sevrée à J2. Pic de troponine 1455 atteint à J1, en décroissance par la suite. Pas de modifications ECG, pas de trouble du rythme. Echographie ne retrouve pas d'épanchement.\n\n- Sur le plan respiratoire : extubation à H+6 avec relais par oxygénothérapie aux lunettes sevrée à J3. Retrait des drains à J2.\n\n- Sur le plan neurologique : syndrome confusionnel en post-extubation, avec agitation nocturne importante ayant nécessité un traitement par Tercian. Pas de déficit sensitif ni moteur, scanner cérébral sans anomalie décelée. Amélioration progressive à partir de J5, patient calme et orienté par la suite.\n\n- Sur le plan métabolique : équilibre glycémique initialement instable, nécessitant mise en place d'insulinothérapie en IVSE. Fonction rénale stable, créatinine oscillant entre 120--140 µmol/L. Pas de désordre hydro-électrolytique majeur.\n\n- Sur le plan hématologique : anticoagulation préventive à partir de H+6, pas de complication hémorragique. Supplémentation martiale IV.\n\nTraitement de sortie\n\n- Aspirine 75 mg/j\n\n- Lovenox 4000 UI/j\n\n- Atorvastatine 80 mg/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Ramipril 2,5 mg/j\n\n- Insuline IVSE selon dextro\n\n- Paracétamol 1g/6h si besoin\n\n- Actiskenan 5 mg/4h si besoin\n\n- Macrogol 10g/j\n\nConclusion\n\nPrise en charge post-opératoire d'un triple pontage aorto-coronarien réalisée en semi-urgence dont les suites sont principalement marquées par un syndrome confusionnel d'amélioration progressive. Transfert en chirurgie cardiaque à J7 pour la suite de la prise en charge.\n\nSignataire : Dr Gerard Borba.\n"
],
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912
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I255"
],
"description": [
"Myocardiopathie ischémique"
]
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"primary_procedure": {
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"DDMA006"
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"description": [
"Revascularisation coronaire par 2 greffons artériels avec 3 anastomoses distales, par thoracotomie avec CEC"
]
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"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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REANIMATION-00075 | 00075 | REANIMATION | SLE | SPE | General | {
"name": "El Chamagne",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J152"
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"Pneumopathie due à des staphylocoques"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur El Chamagne, 64 ans, est hospitalisé dans le service de réanimation du 08/05/2025 au 26/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDétresse respiratoire aiguë sur pneumopathie communautaire sévère d'étiologie initialement indéterminée, compliquée d'un sepsis.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle connue depuis 10 ans, traitée par ramipril 5 mg/j\n\n- Dyslipidémie mixte sous atorvastatine 10 mg/j\n\nChirurgicaux :\n\n- Appendicectomie à l'âge de 17 ans\n\nFamiliaux :\n\n- Père décédé d'un IDM à 75 ans\n\nAllergies :\n\nNon connues.\n\nMode de vie\n\n- Retraité, vit à domicile avec son épouse\n\n- Ancien fumeur (20 PA, sevré depuis 5 ans)\n\n- Consommation modérée de vin\n\n- Activité physique légère (marche quotidienne)\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Traitement habituel : ramipril 5 mg/j, atorvastatine 10 mg/j\n\n- Oxygénothérapie 9 L/min\n\n- Paracétamol 1 g,\n\n- Perfusion NaCl 0,9 % 500 mL\n\nHistoire de la maladie\n\nLa symptomatologie remonte à il y a 6 jours avec toux productive purulente, fièvre à 39,5 °C, dyspnée d'aggravation progressive.\nConsultation du médecin traitant ce jour où il objective une désaturation à 88 % en air ambiant et un foyer à l'auscultation pulmonaire. Il l'oriente au SAU pour prise en charge. .\nÀ l'admission aux urgences, le patient présente une aggravation de la polypnée et altération de la vigilance.\n\nConstantes initiales :\n\nFR 34/min, SpO₂ 85 % en AA, TA 105/65 mmHg, FC 105 bpm, T° 39,3 °C, GCS 14.\n\nBiologie initiale :\n\nGaz du sang : pH 7,32, PaCO₂ 34 mmHg, PaO₂ 58 mmHg sous 9 L d'O₂, lactate 2,1 mmol/L.\nCRP 265 mg/L, PCT 7,8 µg/L, leucocytes 19 G/L.\n\nRadiographie thoracique : opacité alvéolo-interstitielle lobaire inférieure droite.\nScanner thoracique : condensation lobaire droite avec bronchogramme aérien, pas d'épanchement pleural ni d'embolie pulmonaire.\n\nDes prélèvements microbiologiques ont été réalisés :\n\n- Hémocultures ×2\n\n- Aspiration trachéale\n\n- Antigénuries pneumocoque et légionelle\n\n- PCR virales respiratoires (grippe, SARS-CoV-2, VRS)\n\nAdmission en réanimation pour prise en charge d'une pneumopathie communautaire grave avec insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique dans un contexte de sepsis.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales :\n\n- T° : 39,1 °C\n\n- FC : 108 bpm\n\n- PA : 112/60 mmHg\n\n- FR : 34 cpm\n\n- SpO₂ : 85 % à l'air ambiant, 94% sous 9L\n\n- GCS : 14\n\nExamen physique :\n\n- Etat général :\n\nPas de signe de déshydratation ni de dénutrition\n\nMuqueuses normocolorées, anictérique\n\nPas de marbrures\n\nPas de signes de choc périphérique (TRC < 3 s)\n\nSueurs profuses\n\n- Respiratoire :\n\nPolypnée superficielle, tirage intercostal et sus-claviculaire, pas de balancement thoraco-abdominal\n\nPas de cyanose\n\nMurmure vésiculaire diminué à droite, râles crépitants diffus aux bases droites, ronchi bilatéraux.\n\n- Cardiaque :\n\nPas de douleur thoracique ni de dyspnée.\n\nTachycardie auscultatoire régulière, pas de souffle ni de frottement péricardique.\n\nPouls périphériques bien perçus et symétriques.\nPas de signe d'IC ni de signe de TVP.\n\nECG à l'admission : tachycardie sinusale régulière à 110 bpm, QRS fins, QTc à 460 ms, pas d'ischémie ni de trouble de conduction.\n\n- Abdomen :\n\nPas de signes fonctionnels urinaires ni digestifs.\n\nAbdomen souple, dépressible, indolore\n\nBHA +\n\nOrifices herniaireslibres\n\nPas d'hépatomégalie\n\nDiurèse conservée, miction spontanée.\n\n- Neuro :\n\nScore G 14, E3M6V5, patient somnolent\n\nPas de signe d'irritation méningée ni de SLN\n\nPas de déficit sensitif ni moteur\n\nPas de troubles vasculo-nerveux\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie :\n\n GB : 19,2 G/L (PNN 88 %)\n\n CRP : 265 mg/L\n\n PCT : 7,8 µg/L\n\n Créatinine : 118 µmol/L (clairance 60 mL/min)\n\n Urée : 10,2 mmol/L\n Natrémie : 129 mmol/L\n\n Lactates : 2,8 mmol/L\n\n Gaz du sang : pH 7,32 / PaO₂ 58 mmHg / PaCO₂ 34 mmHg\n\n- Microbiologie :\n\n Hémocultures positives à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline (MSSA) à J2\n\n Antigénuries pneumocoque et légionelle : négatives\n\n PCR virales respiratoires ( Grippe 1 et 2 - Covid ) : négatives\n\n- Scanner thoracique : condensation lobaire inférieure droite, pas d'abcès ni d'épanchement. Pas d'embolie pulmonaire.\n\n- Échographie cardiaque : FEVG 60 %. ETT normale.\n\nEvolution dans le service\n\nDiagnostic confirmé : pneumopathie grave à Staphylococcus aureus (MSSA) compliquée d'un sepsis et d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.\n\nPrise en charge thérapeutique :\n\n- Antibiothérapie empirique initiale (J0) : Céfotaxime 2 g/8 h IV + Gentamicine 3 mg/kg IV dose unique + Oxacilline 2 g/4 h IV\n\n- Adaptation à J2 après documentation MSSA : Oxacilline 2 g/6 h IV seule pour 14 jours\n\n- Oxygénothérapie haut débit (Optiflow) : FiO₂ 60 %, 50 L/min jusqu'à J4, puis O₂ nasal 3 L/min\n\n- Remplissage vasculaire : 1,5 L NaCl 0,9 %/24h\n\n- Pas de vasopresseur nécessaire\n\n- Antipyrétique : paracétamol 1 g/6 h\n\n- Kinésithérapie respiratoire : débutée à J2\n\n- Prophylaxie thromboembolique : Enoxaparine 4000 UI/j\n\n- IPP prophylactique : oméprazole 20 mg/j\n\n- Patch nicotinique\n\n- Prévention des complications du décubitus\n\nSurveillance :\n\n- Gaz du sang et lactates 3×/j jusqu'à J3\n\n- PCT à J0--J3--J5 : baisse à 1,2 µg/L à J5\n\n- Radiographie de contrôle à J4 : régression de la condensation\n\n- Bilan hépatique et rénal : normaux à J5\n\nÉvolution clinique :\n\n- Apyréxie à J5\n\n- Sevrage de l'OHD à J6, oxygène arrêté à J10\n\n- Reprise de l'alimentation orale à J2\n\n- Pas de défaillance d'organe secondaire ni de complication infectieuse\n\nAvis spécialisés :\n\n- Infectiologue : confirme la durée du traitement à 14 jours IV\n\n- Pneumologue : suivi post-réanimation prévu à 1 mois\n\nCritères de sortie :\n\n- Sevrage complet d'oxygène\n\n- État général amélioré, apyrétique\n\n- Bilan inflammatoire normalisé\n\n- Autonomie de déplacement\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1 g/6 h si fièvre ou douleur\n\nRamipril 5 mg/j, atorvastatine 10 mg/j (traitement habituel)\n\nKinésithérapie respiratoire bihebdomadaire\n\nRègles hygiéno-diététiques et maintien du sevrage tabagique\n\nConsultations de suivi :\n\n- Pneumologie à J+15 avec radiographie de contrôle\n\n- Médecin traitant à J+7 pour suivi biologique et évolution\n\n- Radiographie thoracique de contrôle prévue à 6 semaines\n\nConclusion :\n\nPatient de 64 ans, hypertendu et dyslipidémique, hospitalisé en réanimation du 08 au 26 mai 2025 pour une pneumopathie communautaire grave compliquée d'un sepsis et d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.\nLe germe identifié était Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline.\nL'évolution a été favorable sous antibiothérapie adaptée, oxygénothérapie haut débit.\nSortie à domicile sans oxygène, stable, avec suivi médical organisé.\n\nSignataire : Dr Ydriss Huart.\n"
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1662
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"primary_diagnosis": {
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"J152"
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"description": [
"Pneumopathie due à des staphylocoques"
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"admission_mode": null,
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REANIMATION-00078 | 00078 | REANIMATION | SPE | SLE | General | {
"name": "Ginette Bolzer",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I460"
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"description": [
"Arrêt cardiaque réanimé avec succès"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMadame Ginette Bolzer, 61 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 02/07/2025 au 08/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nArrêt cardio-respiratoire récupéré\n\nAntécédents médicaux\n\n- Obésité (IMC 32)\n\n- Diabète de type 2 non insulinodépendant\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Dyslipidémie\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Cholecystectomie\n\nAntécédents familiaux\n\n- Mère décédée d'un AVC à 71 ans\n\n- Insuffisance cardiaque chez le père\n\nAllergies\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique. Enseignante. Célibataire, sans enfants. Sédentaire.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Metformine 850 mg x 2/j\n\n- Perindopril 8 mg/j\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 02/07/2025 vers 15h, lors d'une promenade avec des amis, la patiente a présenté un malaise brutal avec perte de connaissance. Les témoins ont constaté une absence de pouls et ont entrepris un massage cardiaque immédiatement (no-flow 0 min). À l'arrivée du SMUR à 15h12, constat d'un ACR en rythme chocable (TV), RACS après 2 CEE (low-flow environ 15 min). Pas de signe de vie per-réanimation. Intubation oro-trachéale et transfert immédiat en réanimation.\n\nExamen clinique à l'entrée en réanimation\n\n- Sédatée par Propofol, pupilles intermédiaires symétriques réactives\n\n- Ventilée en VAC sous 50% de FiO2, auscultation pulmonaire libre et symétrique\n\n- Hémodynamique stabilisée par Noradrénaline 1,5 mg/h, pas de signe d'hypoperfusion périphérique, bruits du coeur réguliers sans souffle perçu\n\n- Abdomen souple, dépressible\n\nExamens complémentaires\n\n- Biologie initiale : troponine 320 ng/L, BNP 2500 pg/mL, créatinine 110 µmol/L, lactate 6,2 mmol/L\n\n- ECG : tachycardie sinusale, axe gauche, pas de trouble de repolarisation\n\n- RP : sonde d'intubation en place, cardiomégalie, pas de syndrome alvéolo-interstitiel\n\n- ETT : FEVG visuelle 30 %, hypokinésie globale, VG dilaté, hypertrophié sans bourrelet septal. IM modérée, pas de valvulopathie aortique. OG dilatée. VD fin normokinétique. VCI 2 cm peu compliante. Péricarde sec.\n\n- Coronarographie diagnostique : coronaires saines.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan neurologique : contrôle ciblé de la température pendant 24h sous sédation, puis épreuve de réveil. Récupération neurologique lente mais favorable avec un accès à la conscience à J3. À J5, la patiente est consciente, normovigilante, avec une désorientation temporo-spatiale en amélioration. Elle ne présente pas de déficit sensitif ni moteur. Le scanner cérébral est sans anomalie.\n\n- Sur le plan cardiaque : mise en évidence d'une cardiomyopathie dilatée non ischémique avec une FEVG altérée à 30% sans récupération, associée à des troubles du rythmes avec plusieurs épisodes de TV non soutenue. Instauration progressive des traitements médicaux de l'insuffisance cardiaque et indication à une pose de DAI en prévention secondaire. Stabilisation hémodynamique permettant un sevrage de la noradrénaline à J4.\n\n- Sur le plan respiratoire : ventilation mécanique pendant 4 jours, extubation le 06/07 avec un relais par oxygénothérapie aux lunettes et VNI prophylactique sevrés à J6.\n\n- Sur le plan métabolique : pas d'insuffisance rénale. Contrôle glycémique par insuline IVSE. Normalisation des lactates < 2 mmol/l.\n\nTraitement de sortie\n\n- Amiodarone 200 mg/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Ramipril 2,5 mg/j\n\n- Spironolactone 25 mg/j\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\n- Insuline IVSE selon dextro\n\n- Paracétamol 1g/6h si besoin\n\n- Macrogol 10g si besoin\n\nConclusion\n\nMme Bolzer a été hospitalisée en réanimation du 02 au 08/07/2025 pour un ACR récupéré. Le bilan étiologique a permis le diagnostic d'une cardiomyopathie dilatée à coronaires saines. L'évolution a été favorable sur le plan neurologique et hémodynamique. Une prise en charge thérapeutique de l'insuffisance cardiaque a été initiée. Mme Bolzer est transférée en service de cardiologie pour la suite de sa prise en charge, notamment en vue de la la pose d'un DAI en prévention secondaire.\n\nSignataire : Dr Ziden Midonet.\n"
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"word_count": [
895
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I460"
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"description": [
"Arrêt cardiaque réanimé avec succès"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00083 | 00083 | REANIMATION | SPE | SLE | General | {
"name": "Bernard Berger de Nomazy",
"age": {
"value": 71,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I350"
],
"description": [
"Sténose (de la valvule) aortique (non rhumatismale)"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies valvulaires, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Bernard Berger de Nomazy, 71 ans, a été hospitalisé dans le service de Réanimation du 20/06/2025 au 25/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRemplacement valvulaire aortique biologique\n\nAntécédents médicaux\n\n- Cardiopathie valvulaire et ischémique à FEVG préservée\n\n - Rétrécissement aortique suivi depuis 2012\n\n - IVA stentée en 2017\n\n- Dyslipidémie\n\n- Diabète de type 2 non insulinodépendant\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Prothèse totale de genou droit\n\n- Cholecystectomie\n\n- Coronarographie\n\nAllergies\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nMarié, 3 enfants, vit avec son épouse en appartement. Tabac actif 30 paquets-années.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\n- Metformine 1000 mg/j\n\n- Kardegic 75 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nM. Berger de Nomazy présente un rétrécissement valvulaire aortique suivi depuis 2017 par le Dr Richard, évalué non serré lors de la dernière consultation en juillet 2024.\n\nDepuis plusieurs semaines, le patient se plaint de l'apparition d'une dyspnée et de douleurs thoraciques à l'effort, motivant une consultation chez son médecin traitant le 16/06/2025. Celui-ci l'adresse aux urgences le jour-même.\n\nL'évaluation cardiologique aux urgences met en évidence un RA serré (surface valvulaire 0,8 cm2, indexée à 0,5 cm2/m2, gradient moyen 42 mmHg, Vmax 4,3 m/s). FEVG préservée, VG normokinétique, HVG concentrique non obstructive. Pas d'IA, aorte ascendante non dilatée. Pas de valvulopathie mitrale. PRVG non élevées. VD fin normokinétique. VCI fine compliante. Péricarde sec.\n\nUne indication chirurgicale de remplacement valvulaire aortique biologique est posée. Le patient est hospitalisé en service de chirurgie cardiaque du 16 au 20/06/2025 pour compléter le bilan pré-opératoire, retrouvant notamment :\n\n- Dopplers pré-CEC : sténose non significative fémorale droite\n\n- Coronarographie : stent IVA perméable, pas de sténose significative.\n\nChirurgie de RVA biologique le 20/06/2025 (anesthésiste : Dr Gardet, chirurgien : Dr Trilaud). Temps de clampage 72 min, temps de CEC 96 min. Cf CRO.\n\nLe patient est transféré en réanimation pour la prise en charge post-opératoire.\n\nExamen clinique à l'entrée\n\n- Patient intubé, ventilé , sédaté par Propofol Rémifentanil. Score Ramsay 6.\n\n- Hémodynamique stabilisée par Noradrénaline 1,5 mg/h. Pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Pacemaker testé fonctionnel. Drains perméables peu productifs.\n\n- Ventilé en VAC sous 40 % de FiO2. Auscultation pulmonaire libre et symétrique.\n\nExamens complémentaires\n\n- ECG : rythme sinusal régulier, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de repolarisation\n\n- RP : drains en place, plèvres libres\n\n- Biologie : lactate < 2 mmol/L, Hb 11 g/dL, plq 249 G/L, pas de trouble ionique, créatinine 98 umol/L, troponine 3768 ng/L.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan respiratoire : extubation à H+6 après arrêt du propofol et rémifentanil à H+3, relais par oxygénothérapie aux lunettes. Oxygéno-dépendance persistante à 4-6 L/min, probablement en lien avec une surcharge, améliorée après diurétisation par Lasilix.\n\n Drains retirés à J+1, radiographie de contrôle satisfaisante sans épanchement avec léger syndrome interstitiel.\n\n- Sur le plan hémodynamique : support aminergique par noradrénaline sevrée à J+1, reprise à J+2 à la faveur d'un passage en FA mal toléré, réduit par Cordarone, non récidivant. Nouveau sevrage de la Noradrénaline à J+4.\n\n Pic de troponine atteint à J+1 à 4245 ng/L, en décroissance.\n\n ETT de contrôle à J+2 : FEVG visuelle préservée, VG normokinétique hypertrophié. Prothèse aortique en place, gradient moyen 4 mmHg, aorte ascendante non dilatée. Pas de valvulopathie mitrale. PRVG en zone grise. VD fin normokinétique. VCI mesurée à 2 cm et est compliante. Péricarde sec.\n\n- Sur le plan hématologique : introduction d'une supplémentation martiale. Reprise du Kardegic et d'une anticoagulation préventive par Lovenox.\n\n- Sur le plan rénal : pas d'insuffisance rénale, diurèse satisfaisante.\n\n- Sur le plan abdominal : reprise alimentaire à J+1, reprise de transit à J+3.\n\n- Sur le plan neurologique : après réveil et extubation, patient conscient bien orienté. Antalgie contrôlée par PCA morphine puis relais par antalgiques per os.\n\nLe patient est transféré à J+5 dans le service de chirurgie cardiaque pour la suite de la prise en charge et réhabilitation post-opératoire.\n\nTraitement de sortie\n\n- Kardegic 75 mg/j\n\n- Lovenox 4000 UI/j\n\n- Macrogol 10 g/j\n\n- Paracétamol 1g x 4/j\n\n- Actiskenan 5 mg x3/j\n\n- Insuline IVSE\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\n- Lasilix 20 mg x 3/j\n\nConclusion\n\nPatient de 71 ans pris en charge en post-opératoire d'un remplacement valvulaire aortique biologique pour un RA serré symptomatique. Suites marquées par un passage en FA isolé réduit par cordarone sans indication d'anticoagulation, et une surcharge traitée par Lasilix.\n\nSignataire : Dr Virginie Sassi.\n"
],
"word_count": [
1110
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I350"
],
"description": [
"Sténose (de la valvule) aortique (non rhumatismale)"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"DBKA011"
],
"description": [
"Remplacement de la valve aortique par prothèse en position non anatomique, par thoracotomie avec CEC"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00084 | 00084 | REANIMATION | SPE | SLE | General | {
"name": "Serge Oudot",
"age": {
"value": 60,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I710"
],
"description": [
"Dissection de l'aorte [toute localisation]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Serge Oudot, 60 ans, a été hospitalisé dans le service de Réanimation du 14/06/2025 au 22/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDissection aortique\n\nAntécédents médicaux\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Hypothyroïdie\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Ostéosynthèse du coude gauche\n\n- Chirurgie réfractive\n\nAntécédents familiaux\n\nDissection aortique chez le grand-père paternel\n\nAllergies\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nIngénieur informatique en activité. Vit en appartement avec son épouse. 2 enfants de 26 et 31 ans. Pas de consommation alcoolo-tabagique. Sportif (trail, vélo).\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Perindopril 4 mg/j\n\n- Levothyrox 150 ug/j\n\nHistoire de la maladie\n\nM. Oudot présente une douleur thoracique d'apparition brutale le 14/06/2025. Il se présente aux urgences, où l'examen clinique retrouve une anisotension (bras droit : 95/60 mmHg, bras gauche : 145/85 mmHg), une tachycardie à 125 bpm, un souffle diastolique au foyer aortique. SpO2 à 98 % en air ambiant, auscultation pulmonaire libre et symétrique.\n\nL'ECG retrouve un rythme sinusal régulier sans trouble de conduction ni de repolarisation. La troponinémie est négative.\n\nL'angioscanner réalisé en urgence objective une dissection aortique de type A avec une porte d'entrée au niveau de l'aorte thoracique ascendante s'étendant à l'aorte thoracique descendante. Pas d'atteinte des ostia coronaires, pas d'épanchement péricardique.\n\nLe patient est transféré au bloc opératoire pour prise en charge chirurgicale en urgence.\nChirurgie le 14/06/2025 (anesthésiste : Dr Bertud, chirurgien : Dr Palib), cf CRO. Remplacement valvulaire aortique biologique + remplacement de l'aorte ascendante et de la crosse par prothèse. Chirurgie compliquée par un choc hémorragique en per opératoire nécessitant l'initiation de l'acide tranexamique et la transfusion de 3 CGR et 1 PFC.\n\nLe patient est transféré en réanimation en postopératoire pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique\n\n- Patient intubé, ventilé et sédaté par Propofol et Rémifentanil en PSE. Score Ramsay 5.\n\n- Hémodynamique instable sous Noradrénaline 4 mg/h, extrémités froides, marbrures des genoux. Drains productifs sanglants.\n\n- Ventilé en VAC sous 50 % de FiO2, auscultation pulmonaire diminué aux bases.\n\nUne ETO est réalisée d'emblée devant l'instabilité hémodynamique et la productivité des drains, retrouvant un épanchement péricardique circonférentiel avec signes de tamponnade. Le patient est transféré au bloc opératoire pour reprise chirurgicale et décaillotage péricardique.\n\nEn per-opératoire, pas de complication.\n\nAu retour du bloc opératoire, l'hémodynamique est stabilisée sous Noradrénaline 2,5 mg/h, pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Transfusion de 2 CGR supplémentaires devant une Hb à 65 g/L.\n\nConclusion d'entrée\n\nAu total, patient de 60 ans pris en charge en post-opératoire d'un RVA biologique + remplacement de l'aorte thoracique ascendante dans un contexte de dissection aortique, compliquée d'un choc hémorragique avec reprise chirurgicale immédiate pour tamponnade.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan hémodynamique : support aminergique par Noradrénaline pendant 4 jours, associée à de la Dobutamine pendant les 48 premières heures devant une hypokinésie VG globale initiale. Lactatémie à 4 mmol/L initialement, normalisée en 48h. Pic de troponinémie à 7543 ng/L atteint à J2.\n > ETT de contrôle le 16/06/2025 : prothèses aortiques en place, pas de fuite ni de sténose. Péricarde sec.\n\n- Sur le plan respiratoire : extubation à H+12, relai par oxygénothérapie aux lunettes. Drains retirés à H+36, radiographie de contrôle satisfaisante.\n\n- Sur le plan rénal : insuffisance rénale aiguë KDIGO 3 en lien avec une surcharge, sans anomalie ionique ni critère de dialyse, nécessitant une diurétisation par Lasilix IVSE pendant 3 jours puis un relais discontinu permettant une amélioration progressive.\n\n- Sur le plan neurologique : pas de déficit neurologique en post-extubation, antalgie contrôlée par PCA morphine puis Actiskenan en per-os.\n\n- Sur le plan hématologique : pas de nouvelle nécessité de transfusion, introduction d'une supplémentation martiale IV.\n\nM. Oudot est transféré le 22/06/2025 en service de chirurgie cardiaque pour la suite de la prise en charge.\n\nTraitement de sortie\n\n- Kardegic 75 mg/j\n\n- Lovenox 4000 UI/j\n\n- Levothyrox 150 ug/j\n\n- Paracétamol 1 g x 4/j\n\n- Actiskenan 10 mg x 4/j\n\n- Macrogol 10 g/j\n\nConclusion\n\nPatient de 60 ans hospitalisé en réanimation pendant 8 jours pour une dissection aortique, prise en charge en urgence par une intervention chirurgicale consistant en un remplacement valvulaire aortique (RVA) biologique, associé au remplacement de l'aorte ascendante et de la crosse aortique par une prothèse.\n\nL'intervention a été compliquée en postopératoire immédiat par un choc hémorragique et une tamponnade, ayant nécessité une reprise chirurgicale en urgence.\n\nLes suites postopératoires ont été marquées par la survenue d'une insuffisance rénale aiguë congestive, stade KDIGO 3, prise en charge par diurétisation pendant trois jours, permettant une amélioration progressive de la fonction rénale\n\nSignataire : Dr Medard Bostanica.\n"
],
"word_count": [
1069
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I710"
],
"description": [
"Dissection de l'aorte [toute localisation]"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 8,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00086 | 00086 | REANIMATION | SLE | SPE | General | {
"name": "Mathyss Minart",
"age": {
"value": 70,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J441"
],
"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Mathyss Minart, 70 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 09/06/2025 au 24/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation aiguë de BPCO compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- BPCO GOLD D connue (VEMS 38 % en 2023), oxygénothérapie au long cours non indiquée\n\n- HTA essentielle\n\n- Infarctus du myocarde ancien (2015), stenté\n\n- Syndrome d'apnées du sommeil (SAHOS) suspecté (non appareillé)\n\n- Dyslipidémie\n\nChirurgicaux :\n\n- Appendicectomie ancienne\n\nFamiliaux :\n\n- Père décédé d'un IDM, mère hypertendue\n\nAllergies : aucune connue\n\nMode de vie\n\nAncien maçon à la retraite, vit à domicile avec son épouse\n\nTabac : ex-fumeur, 45 PA, sevré depuis 18 mois\n\nAlcool : occasionnel\n\nActivité physique limitée\n\nVaccinations antigrippale et antipneumococcique à jour\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Tiotropium/olodaterol (LAMA/LABA) 1 inh/j\n\n- Salbutamol inh à la demande\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Aspirine 75 mg/j\n\nAvant l'admission (médecin traitant, J-1) : amoxicilline-acide clavulanique 1 g ×3/j débuté.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 7 jours : majoration de la dyspnée, augmentation du volume et de la purulence des expectorations, sifflements respiratoires, fièvre à 38,1 °C, anorexie. Aggravation rapide ce jour avec désaturation à 86 % AA et somnolence. Admis aux urgences via le SAMU.\n\nGaz du sang initial sous O₂ 3 L/min : pH 7,28 / PaCO₂ 62 mmHg / PaO₂ 58 mmHg / HCO₃⁻ 28 mmol/L, lactates 1,6 mmol/L.\n\nEchec de l'oxygénothérapie standard (SpO₂ < 90 % sous 6 L/min), indication de VNI et admission en réanimation.\n\nA l'admission en réanimation\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales :\n\nT° 37,8 °C ; FC 108 bpm ; PA 148/82 mmHg ; FR 28 cpm\n\nSpO₂ 86 % AA , 91 % sous O₂ 4 L/min\n\nExamen physique :\n\nAsthénie\n\nMuqueuses normocolorées\n\nPas de marbrures\n\nPas de cyanose\n\nPas de signe de déshydratation\n\nRespiratoire :\n\n- Toux productive, expectorations verdâtres abondantes\n\n- Polypnée superficielle, tirage sus-sternal, prolongation expiratoire, utilisation des muscles accessoires\n\n- Sibilants diffus aux 2 champs, rhonchi prédominant aux bases, MV globalement diminué, pas de crépitants francs\n\nCardiaque :\n\n- Pas de douleur thoracique\n\n- Tachycardie régulière, BDC réguliers, pas de souffle, pas de frottement\n\n- Pas de turgescence jugulaire, pas d'œdèmes périphériques\n\n- Pouls périphériques perçus, synchrones\n\n- Pas de signe d'IC ni de signe de TVP\n\n- ECG : rythme sinusal 110 bpm, axes normaux, QRS fins, séquelles antérieures stables, pas d'ischémie aiguë\n\nAbdomen :\n\n- Pas de SFU ni digestifs\n\n- Abdomen souple, dépressible indolore\n\n- BHA +,\n\n- Pas d'HMG\n\n- Diurèse conservée\n\nNeuro :\n\n- G15, conscience claire, bien orienté\n\n- Pas de SLN\n\n- Pas de signe d'irritation méningée\n\n- Pas de déficit sensitif ni moteur\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie (J0) :\n\n- GB 12,9 G/L (PNN 78 %) ; CRP 78 mg/L ; PCT 0,28 µg/L\n\n- Natrémie 137 mmol/L ; Kaliémie 3,8 mmol/L ; Chlorémie 101 mmol/L\n\n- Urée 9,6 mmol/L ; Créatinine 98 µmol/L (DFG 70 mL/min)\n\n- BNP 180 pg/mL ; Troponine I : négative\n\n- Ddimères 470 ng/ml\n\n- GDS (O₂ 4 L/min) : pH 7,29 / PaCO₂ 60 mmHg / PaO₂ 60 mmHg / HCO₃⁻ 28 mmol/L / SaO₂ 90 %\n\n- Glycémie 1,30 g/L ; bilan hépatique sans particularité\n\nMicrobiologie :\n\n- Hémocultures ×2 : stériles\n\n- ECBC : flore respiratoire avec H. influenzae sensible (culture J2)\n\n- PCR virale respiratoire (grippe/RSV/COVID) : négative\n\nImagerie :\n\n- Radiographie thorax : hyperclarté diffuse, aplatissement coupoles, pas de foyer alvéolaire net, pas de pneumothorax ; cardiothorax normal\n\n- Échographie cardiaque ciblée (ETT) : FEVG 55 %, VD non dilaté, PAPs non évaluée. VCI compliante\n\nEvolution dans le service\n\nHypothèses diagnostiques initiales\n\n- Exacerbation aiguë de BPCO d'origine infectieuse bactérienne probable (expectorations purulentes)\n\n- IRA hypercapnique avec acidose respiratoire (pH 7,29, PaCO₂ 60--62 mmHg)\n\n- Pneumopathie alvéolaire exclue à l'imagerie initiale\n\nRésultats des principaux examens\n\n- ECBC : H. influenzae sensible (J2)\n\n- Hémocultures : négatives\n\n- GDS : correction progressive de l'acidose sous VNI\n\n- Pas d'élévation troponinique\n\nPrise en charge thérapeutique\n\nSupport ventilatoire :\n\n- VNI (BiPAP) en réanimation dès J0 : objectif SpO₂ 88--92 %\n\n - Surveillance : gaz du sang 2--4 h après mise en place, confort, fuites, conscience\n\n - Adaptation J1 : IPAP 16 / EPAP 5 (PaCO₂ encore élevée)\n\n - Sevrage progressif J2--J3, VNI gardée la nuit jusqu'à J4, arrêt à J5\n\nOxygénothérapie : titrée pour cible SpO₂ 88--92 % (éviter l'hyperoxie)\n\nSalbutamol nébulisé 2,5 mg toutes les 4h + Ipratropium 0,5 mg toutes les 12h\n\n- Relais J4 : reprise LAMA/LABA habituel + salbutamol à la demande\n\nCorticothérapie :\n\n- Méthylprednisolone 40 mg IV/j J0--J2 puis prednisone 40 mg PO/j J3--J7 (cure 7 jours au total)\n\nAntibiothérapie\n\nAmoxicilline-acide clavulanique 1 g IV ×3/j J0--J3 puis relais PO 1 g ×3/j J4--J7 (adaptée ECBC H. influenzae sensible)\n\nKinésithérapie respiratoire biquotidienne (drainage bronchique / ventilation dirigée) dès J1\n\nPrévention TEV : enoxaparine 4000 UI/j SC\n\nIPP : oméprazole 20 mg/j (AINS -, corticoïdes +)\n\nContrôle glycémique : insuline rapide selon protocole pendant corticothérapie (glycémies capillaires 1,2--1,8 g/L)\n\nSevrage tabagique : renforcement (bien que sevré), éducation thérapeutique BPCO\n\nVaccinations : rappel à programmer avec MT\n\nSurveillance et évolution\n\n- GDS sous VNI :\n\n - J0 H+2 : pH 7,33 / PaCO₂ 56 / PaO₂ 70 / HCO₃⁻ 29\n\n - J1 : pH 7,36 / PaCO₂ 52 / PaO₂ 72 (FiO₂ 0,28)\n\n - J3 : pH 7,38 / PaCO₂ 48 / PaO₂ 75 (lunettes 2 L/min)\n\n- Clinique : diminution dyspnée, expectoration moins purulente à J2\n\n- Biologie : CRP 78 → 34 (J3) → 12 mg/L (J6) ; fonction rénale stable\n\n- Imagerie : pas d'indication de contrôle immédiat ; radio de contrôle programmée à 6 semaines\n\nAucune complication hémodynamique ou rythmique ; pas de pneumothorax.\n\nCritères de sortie (atteints à J6--J7, sortie à J15)\n\n- Sevrage complet de la VNI et de l'O₂ au repos (SpO₂ 92 % AA ; 90--91 % à l'effort léger)\n\n- pH normalisé ; PaCO₂ revenue à la valeur proche de sa ligne de base (48--50 mmHg)\n\n- Expectorations redevenues mucoïdes, fréquence de sibilants diminuée\n\n- Autonomie de marche sur 50--100 m avec pause ; technique inhalée maîtrisée\n\n- Projet personnalisé de réhabilitation respiratoire engagé\n\nTraitement de sortie\n\n- Prednisone : 40 mg PO/j jusqu'à J7, puis arrêt (cure totale 7 j)\n\n- Amoxicilline-acide clavulanique 1 g PO ×3/j jusqu'à J7 (cure totale 7 j)\n\n- Traitement de fond BPCO :\n\n - Tiotropium/olodaterol 1 inh/j (LAMA/LABA)\n\n - Salbutamol 100 µg : 1--2 bouffées si dyspnée, max 6 prises/j\n\n- Cardio-vasculaire : ramipril 5 mg/j ; bisoprolol 2,5 mg/j ; atorvastatine 20 mg/j ; aspirine 75 mg/j\n\n- IPP : oméprazole 20 mg/j pendant la corticothérapie\n\n- Kinésithérapie respiratoire\n\n- Éducation : plan d'action exacerbation (quand consulter/adapter), technique d'inhalation, activité physique adaptée\n\nSuivi mis en place\n\n- Pneumologie à J+30 : EFR, gaz du sang à l'air ambiant, radio de contrôle\n\n- Médecin traitant à J+7 : clinique, SpO₂ effort/repos, adaptation du plan d'action, renouvellement des dispositifs d'inhalation\n\n- Consultation sommeil (SAHOS) à programmer (polygraphie)\n\n- Programme de réhabilitation respiratoire (centre ou ville) dans les 2 mois\n\nConclusion\n\nPatient de 70 ans, BPCO GOLD D, admis en réanimation du 09 au 24/06/2025 pour exacerbation aiguë hypercapnique avec acidose respiratoire.\n\nPrise en charge par VNI précoce efficace, bronchodilatation intensive, corticothérapie courte, antibiothérapie ciblée H. influenzae, oxygène titré 88--92 %, kinésithérapie et prévention TEV.\n\nÉvolution favorable, sevrage de la VNI et de l'O₂, stabilité clinique et gazométrique.\n\nRetour à domicile avec plan de soins, réhabilitation respiratoire et suivi pneumologique organisés.\n\nSignataire : Dr Sarata Kieken.\n"
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"word_count": [
2091
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"J441"
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"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
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"discharge_mode": null,
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REANIMATION-00089 | 00089 | REANIMATION | SPE | BPO | General | {
"name": "Patrick Raveillon",
"age": {
"value": 71,
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I712"
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"description": [
"Anévrisme aortique thoracique, sans mention de rupture"
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"type_of_care": "Pontages coronaires, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Patrick Raveillon, 71 ans, a été hospitalisé dans le service de réanimation du 02/07/2025 au 09/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge post-opératoire d'une chirurgie de Tirone David\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Cardiopathie ischémique (infarctus du myocarde en 2018) à FEVG préservée\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Dyslipidémie\n\n- Diabète de type 2 non insulino-dépendant\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- PAC x3 en 2018\n\n- LEC pour calculs rénaux en 2007\n\nAntécédents familiaux\n\nPas d'antécédent familial connu, notamment pas de pathologie aortique ni maladie de Marfan\n\nAllergies\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nTabagisme actif 40 PA, pas de consommation d'alcool. Ancien postier retraité. Divorcé, 3 enfants.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Kardegic 75 mg/j\n\n- Bisoprolol 5 mg/j\n\n- Perindopril 4 mg/j\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\n- Metformine 500 mg 2/j\n\nHistoire de la maladie\n\nM. Raveillon est suivi pour une cardiopathie ischémique à FEVG préservée, suite à un IDM en 2018 ayant révélé des lésions tritronculaires traitées chirurgicalement par un PAC x3. Lors d'une ETT de suivi en 2021, découverte d'une dilatation de l'aorte ascendante à 46 mm, évoluant jusqu'à 56 mm en 2025 posant l'indication opératoire.\n\nETT pré-opératoire : FEVG 55%, VG non dilaté non hypertrophié normokinétique, IA minime, pas de RA, pas de valvulopathie mitrale, dysfonction diastolique minime, pas de dysfonction VD.\n\nCoronarographie pré-opératoire : pontages perméables, occlusion chronique ACD connue\n\nPrise en charge au bloc opératoire le 02/07/2025 pour une chirurgie de remplacement de l'aorte thoracique ascendante sans remplacement de la valve aortique avec réimplantation des artères coronaires selon la technique de Tirone David (chirurgien : Dr Mallet, anesthésiste : Dr Ritter, cf CRO).\n\nM. Raveillon est transféré en réanimation pour la prise en charge post-opératoire.\n\nExamen clinique à l'entrée\n\n- Sédaté par Propofol Rémifentanil, pupilles symétriques intermédiaires réactives\n\n- Ventilé en VAC sous 50% de FiO2, auscultation pulmonaire libre et symétrique\n\n- Hémodynamique stabilisée par Noradrénaline 1,6 mg/h, pas de signe d'hypoperfusion périphérique, bruits du coeur réguliers sans souffle\n\n- Drains perméables peu productifs\n\nExamens complémentaires\n\n- ECG : rythme sinusal régulier, axe gauche, hémibloc antérieur gauche connu, pas de trouble de repolarisation\n\n- RP : VVC, SIOT et drains en place, pas d'épanchement\n\n- Biologie : lactate 1,2 mmol/L, Hb 132 g/L, plq 345 G/L, pas de trouble ionique, pas d'insuffisance rénale, pas d'anomalie du bilan hépatique, troponine 1567 ng/L\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan hémodynamique : support initial par noradrénaline sevrée à J3. ECG de contrôle superposable à l'entrée. ETT de contrôle satisfaisante, IA minime superposable, pas de RA. Pic de troponine à 2300 ng/L atteint à J2, en décroissance depuis.\n\n- Sur le plan respiratoire : extubation à H+4, relais par oxygénothérapie aux lunettes. Retrait des drains à J2 avec RP de contrôle satisfaisante. Épisode de désaturation à J3 faisant diagnostiquer un épanchement pleural droit, nécessitant une nouvelle pose de drain thoracique. Pas d'épanchement péricardique associé ni d'instabilité hémodynamique, Hb stable, liquide pleural séro-hématique. Sur avis chirurgien cardiaque, pas d'indication de reprise opératoire. Le nouveau drain a donné 300 ml sur 3 jours, et est finalement retiré à J6.\n\n- Sur le plan métabolique : pas d'insuffisance rénale, pas de trouble ionique.\n\n- Sur le plan hématologique : supplémentation martiale systématique par fer IV.\n\n- Sur le plan digestif : reprise alimentaire bien tolérée.\n\n- Sur le plan neurologique : pas de déficit sensitif ni moteur, pas de delirium, antalgie bien contrôlée par PCA morphine puis relais par antalgiques per os.\n\nM. Raveillon est transféré le 09/07/2025 en service de chirurgie cardiaque pour la suite de la prise en charge.\n\nTraitement de sortie\n\n- Lovenox 4000 UI/j\n\n- Kardegic 75 mg/j\n\n- Bisoprolol 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\n- Insuline SC selon dextro\n\n- Paracétamol codéiné 500 mg/6h\n\n- Macrogol 10 g/j\n\n- Nicopatch 21 mg/j\n\nConclusion\n\nPrise en charge post-opératoire d'une chirurgie de Tirone David compliquée d'un épanchement pleural à J3 résolutif après un nouveau drainage thoracique.\n\nSignataire : Dr Nicolle Subileau.\n"
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"word_count": [
990
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I712"
],
"description": [
"Anévrisme aortique thoracique, sans mention de rupture"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"DGKA003"
],
"description": [
"Remplacement de l'aorte thoracique ascendante sans remplacement de la valve aortique, avec réimplantation des artères coronaires, par thoracotomie avec CEC"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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"unit": "jours"
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REANIMATION-00091 | 00091 | REANIMATION | SPE | BPO | General | {
"name": "Claudine Lamourec",
"age": {
"value": 50,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J188"
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"description": [
"Autres pneumopathies, micro-organisme non précisé"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMadame Claudine Lamourec, 50 ans, a été hospitalisée dans le service de Réanimation du 07/07/2025 au 12/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPleuropneumopathie\n\nAntécédents médicaux\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Diabète de type 2 non insulinodépendant\n\n- Obésité (IMC 36 kg/m2)\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Hystérectomie en 2017\n\n- Prothèse du genou droit en 2020\n\nAllergies\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nTabagisme actif 30 PA, pas de consommation d'alcool. Mariée, 2 enfants. Bibliothécaire.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Perindopril 4 mg/j\n\n- Metformine 500 mg 2/j\n\nHistoire de la maladie\n\nMme Lamourec se présente aux urgences le 07/07/2025 fièvre et toux depuis 2 jours, associées à des difficultés respiratoires s'étant majorées dans la nuit.\n\nL'examen clinique aux urgences met en évidence une fièvre à 39,5°C, une tachycardie à 125 bpm, TA 135/67 mmHg, SpO2 90% en air ambiant, polypnée 25/min, une abolition du murmure vésiculaire en base droite à l'auscultation pulmonaire.\n\nLa radiographie pulmonaire retrouve un épanchement pleural droit. Lors du retour de la radiographie, Mme Lamourec se dégrade sur le plan respiratoire avec l'apparition de signes de lutte et une désaturation jusqu'à 79%, remontant à 88% sous 10L/min d'O2 au MHC.\n\nDans ce contexte, Mme Lamourec est transférée en réanimation.\n\nExamen clinique à l'entrée en réanimation\n\n- Instabilité sur le plan respiratoire dans un contexte d'épanchement pleural droit mal toléré. Drainage thoracique droit à l'arrivée (drain de Monod Ch28, pose sans complication) retrouvant un épanchement d'aspect purulent. Amélioration de l'état respiratoire en post-drainage, avec diminution de l'oxygénodépendance à 6L/min.\n\n- Tachycardie à 130 bpm, TA 140/78 mmHg, pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Bruits du cœur réguliers sans souffle perçu.\n\n- Fébrile à 39,4°C.\n\n- Abdomen souple, dépressible, non douloureux.\n\nExamens complémentaires\n\n- Radiographie post-drainage : drain thoracique droit en place, épanchement pleural droit résiduel, probable syndrome alvéolaire en base droite, infiltrat interstitiel bilatéral\n\n- ECG : rythme sinusal régulier, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de repolarisation\n\n- Biologie : lactate 1,5 mmol/L, Hb 125 g/L, plq 240 G/L, leucocytes 23 G/L, CRP 225 mg/L, pas de trouble ionique, pas d'anomalie du bilan hépatique, pas d'insuffisance rénale\n\n- Prélèvement hémocultures, ECBC, ECBU\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan respiratoire : nécessité d'une OHD avec une FiO2 maximale à 60%, en alternance avec des séances de VNI 1h/4h. Diminution de l'oxygénodépendance à partir de J3 permettant un sevrage complet de l'OHD à J4. Maintien des séances de VNI préventives. Le drain thoracique est retiré à J3.\n\n- Sur le plan hémodynamique : la patiente est restée stable hors amine. Hydratation parentérale élargie sur les premières 48h pour compenser les pertes dues à la fièvre.\n\n- Sur le plan infectieux : antibiothérapie probabiliste initiale par Ceftriaxone 2g puis 1g/j + Spiramycine 3MUI 3/j. L'ECBC et la culture du liquide pleural reviennent positives à S.pneumoniae, l'antigénurie légionelle est négative, les hémocultures et l'ECBU sont négatives. L'antibiothérapie est rétrogradée à l'amoxicilline 1g x 3/j pour une durée de 7 jours. Décroissance de la fièvre à partir de J2.\n\n- Sur le plan métabolique : pas d'insuffisance rénale, suspension de la metformine de principe avec relai par protocole d'insuline SC.\n\nMme Lamourec est transférée à J5 en service de médecine infectieuse pour la suite de la prise en charge.\n\nTraitement de sortie\n\n- Amoxicilline 1g x3/j\n\n- Paracétamol 1g x4/j\n\n- Insuline SC selon dextro\n\nConclusion\n\nPrise en charge d'une pleuropneumopathie à pneumocoque d'évolution favorable après drainage thoracique et oxygénothérapie par OHD et VNI.\n\nSignataire : Dr Isaïe Querida.\n"
],
"word_count": [
872
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J188"
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"description": [
"Autres pneumopathies, micro-organisme non précisé"
]
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"primary_procedure": null,
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"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
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} |
REANIMATION-00092 | 00092 | REANIMATION | SPE | SLE | General | {
"name": "Raoul Carbo",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R571"
],
"description": [
"Choc hypovolémique"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nMonsieur Raoul Carbo, 74 ans, a été hospitalisé dans le service de Réanimation du 18/06/2025 au 21/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChoc hypovolémique\n\nAntécédents médicaux\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Dyslipidémie\n\n- Diabète de type 2 non insulino-dépendant\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Appendicectomie\n\n- Prothèse totale de hanche droite\n\nAllergies\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nAgriculteur retraité. Vit dans une maison avec son épouse. Consommation de tabac (40 paquets-années) et d'alcool (1 verre de vin par jour).\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\n- Perindopril 4 mg/j\n\n- Metformine 500 mg 2/j\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Carbo, 74 ans, a été admis dans le service de Réanimation le 18/06/2025 pour un choc hypovolémique dans un contexte de gastro-entérite aiguë sévère.\n\nLe patient présentait depuis 4 jours des vomissements incoercibles et des diarrhées profuses, associées à de la fièvre et une altération de l'état général.\n\nLe 18/06, son épouse a contacté le SAMU suite à un malaise dans les toilettes. Elle a retrouvé son mari au sol, confus, dans l'incapacité de se relever.\n\nÀ la prise en charge par le SAMU, le patient est Glasgow 11 (M6 Y3 V2), sans déficit moteur. Il est tachycarde à 120/min, hypotendu à 75/40 mmHg, présente des marbrures des extrémités. Il est polypnéique avec une SpO2 à 89 % en air ambiant.\n\nMise en place de 2 VVP, instauration d'un remplissage par NaCl 0,9% et d'une oxygénothérapie par 5L d'O2 au masque.\n\nTransfert au CHU pour la suite de la prise en charge. Instabilité hémodynamique pendant le transport nécessitant la mise en place de Noradrénaline.\n\nExamen clinique à l'entrée\n\nÀ l'arrivée dans le service de Réanimation :\n\n- Instabilité hémodynamique sous Noradrénaline 1,5 mg/h, TA 80/45 mmHg, tachycardie à 125 bpm, marbrures des genoux, extrémités froides, TRC 3 sec. Bruits du cœur réguliers sans souffle perçu.\n\n- Polypnéique à 22/min, SpO2 98% sous 5L d'O2/min, auscultation pulmonaire libre et symétrique.\n\n- Conscient, hypovigilant (éveillable à l'appel mais ne tient pas l'éveil le temps de l'examen), désorienté dans le temps et dans l'espace. Pas de déficit sensitif ni moteur.\n\n- Abdomen souple, sensible dans son ensemble sans défense ni contracture. BHA présents.. Il a présenté deux épisodes de vomissements alimentaires à l'arrivée.\n\n- Pas de SFU rapportés.\n\n- Fébrile à 38,2°C.\n\nExamens complémentaires :\n\n- ECG : rythme sinusal régulier, tachycarde à 125 bpm, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de repolarisation\n\n- ETT : FEVG visuelle conservée, VG hyperkinétique avec aspect de kissing heart, non dilaté, HVG sans bourrelet septal, pas de valvulopathie mitro-aortique significative, aorte initiale non dilatée, VD fin normokinétique, VCI collabée.\n\n- Biologie : acidose métabolique avec pH 7,3 et hyperlactatémie à 3,5 mmol/L, insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 120 µmol/L et urée 13 mmol/L, Na 145 mmol/L, K 5 mmol/L, Hb 150 g/L, plq 250 G/L.\n\nConclusion d'entrée et prise en charge initiale\n\nÉtat de choc hypovolémique dans un contexte de probable infection digestive compliquée d'une insuffisance rénale aiguë.\n\n- Équipement par PA radiale droite, VVC jugulaire gauche, sonde urinaire\n\n- Poursuite du remplissage vasculaire et support aminergique\n\n- Prélèvements microbiologiques (hémocultures, ECBU, coprocultures)\n\n- Antibiothérapie probabiliste par Céfotaxime + Métronidazole\n\n- Suspension des traitements par Perindopril et Metformine\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan hémodynamique : amélioration progressive après remplissage vasculaire initial par 3L de cristalloïdes et support aminergique par noradrénaline au maximum à 2 mg/h, sevrée à J3.\n\n- Sur le plan métabolique : correction progressive de l'insuffisance rénale après remplissage, reprise d'une diurèse satisfaisante à J2, pic de créatininémie à 134 µmol/L en décroissance. Correction de l'acidose avec normalisation de la lactatémie à J1.\n\n- Sur le plan respiratoire : sevrage de l'oxygénothérapie à J2, le patient est resté eupénique en air ambiant pendant la suite du séjour.\n\n- Sur le plan neurologique : normalisation de la vigilance et de la confusion après amélioration hémodynamique.\n\n- Sur le plan infectieux : les coprocultures reviennent positives à Yersinia enterocolitica. Les hémocultures sont négatives. L'antibiothérapie est relayée par Bactrim PO.\n\nDevant l'évolution favorable, Monsieur Carbo est transféré le 21/06/2025 en service de Médecine Polyvalente avant son retour à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\n- Bactrim Sulfaméthoxazole 400 mg + triméthoprime 80 mg : 2 comprimés matin et soir\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\n- Perindopril et Metformine suspendus, reprise à prévoir avant sa sortie d'hospitalisation.\n\nConclusion\n\nChoc hypovolémique dans un contexte d'infection digestive à Yersinia enterocolitica compliquée d'une insuffisance rénale aiguë, d'évolution favorable après remplissage vasculaire, support aminergique et antibiothérapie.\n\nSignataire : Dr Maelynn Caniot.\n"
],
"word_count": [
1110
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R571"
],
"description": [
"Choc hypovolémique"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00095 | 00095 | REANIMATION | SPE | BPO | General | {
"name": "Nehemie Lacroux",
"age": {
"value": 67,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I2140"
],
"description": [
"Infarctus sous-endocardique (aigu du myocarde), prise en charge initiale"
]
},
"type_of_care": "Pontages coronaires, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation\n\nM. Nehemie Lacroux, 67 ans, a été hospitalisé dans le service de Réanimation du 20/06/2025 au 26/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInfarctus du myocarde\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Dyslipidémie\n\n- Diabète de type 2 non insulino-dépendant\n\n- Athérome carotidien (dernière évaluation : sténose à 60 % de la carotide interne gauche)\n\n- Cancer du colon en rémission complète, traité par chirurgie et chimiothérapie en 2001\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Meniscectomie gauche\n\n- Colectomie droite\n\nMode de vie\n\nIngénieur informatique à la retraite. Tabagisme actif 25 paquets-années, pas de consommation d'alcool. Divorcé, 2 enfants.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Perindopril 4 mg/j\n\n- Atorvastatine 40 mg/J\n\n- Metformine 1000 mg 2/j\n\n- Kardegic 75 mg\n\nHistoire de la maladie\n\nM. Lacroux s'est présenté aux urgences le 15/06/2025 pour une douleur thoracique d'apparition brutale le même jour vers 9h. La douleur est constrictive, latéralisée à gauche, irradiant à la mâchoire et à l'épaule.\n\nL'examen clinique à son arrivée aux urgences retrouve une tachycardie à 132 bpm, TA 138/75 mmHg, SpO2 98 % en air ambiant, auscultation cardio-pulmonaire sans particularité.\n\nL'ECG objective un sus-décalage du segment ST en antérieur de V1 à V4, avec miroir dans les dérivations inférieures DII-DIII-aVF, et onde Q en V2. La troponine est à 8546 ng/L.\n\nUne anticoagulation par HNF est débutée (bolus 60 UI/kg puis 15 UI/kg/h). Dose de charge de Kardegic et de Ticagrelor à 13h.\n\nLe patient est transféré en coronarographie. L'examen retrouve des lésions tritronculaires sévères non accessibles à une angioplastie (occlusion proximale complète de l'IVA ; sténose longue à 80 % de la 1re diagonale ; sténose serrée à 85 % de l'ACX distale ; sténose serrée à 90 % de l'ACD segment moyen).\n\nLe patient est transféré à l'USIC dans l'attente d'une prise en charge chirurgicale.\n\nLe 18/06/2025, son état se dégrade avec une instabilité hémodynamique. L'ETT met en évidence une FEVG altérée à 45 %, une hypokinésie antéro-latérale, pas de valvulopathie mitro-aortique, pas de dysfonction VD, pas de CIV, péricarde sec. Instauration de dobutamine qui permet une amélioration.\n\nLa chirurgie a lieu le 20/06/2025 : quadruple pontage aorto-coronarien avec prélèvement des 2 artères mammaires internes (chirurgien : Dr Tuillier, anesthésiste : Dr Vernay, cf CRO).\n\nM. Lacroux est transféré en Réanimation pour la prise en charge post-opératoire.\n\nExamen clinique à l'entrée\n\n- Sédaté par Propofol Rémifentanil\n\n- Hémodynamique stabilisée par Noradrénaline 2 mg/h et Dobutamine 5 μg/kg/min, pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Bruits du cœur réguliers sans souffle.\n\n- Ventilé en VAC sous 50 % FiO2, auscultation pulmonaire libre et symétrique.\n\n- Drains perméables peu productifs.\n\nExamens complémentaires\n\n- ECG : rythme sinusal régulier, axe gauche, hémibloc antérieur gauche, ondes T négatives de V1 à V4\n\n- RP : sonde d'intubation, VVC et drains en place, pas d'épanchement\n\n- Biologie : lactate 1,5 mmol/L, Hb 113 g/L, plq 443 G/L, pas de trouble ionique, pas d'insuffisance rénale, pas d'anomalie du bilan hépatique, troponine 9856 ng/L\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan respiratoire : extubation à H+5, relai par oxygénothérapie aux lunettes sevrée à J4. Drains retirés à J2, radiographie de contrôle satisfaisante.\n\n- Sur le plan hémodynamique : support aminergique initial par Noradrénaline et Dobutamine. La Dobutamine est sevrée à J3 devant une amélioration des paramètres cliniques et échographiques : pas de signe d'hypoperfusion, débit cardiaque adapté (ITVssAo 22 cm pour une FC à 90/min), persistance d'une hypokinésie antéro-latérale mais amélioration de la FEVG visuelle > 50 %. La Noradrénaline est sevrée à J4.\n\n Passage en FA le 22/06/2025 réduite par Cordarone, sans récidive après introduction de Bisoprolol.\n\n Pic de troponine atteint à J2 à 11850 ng/L, en décroissance. Les ECG de contrôle sont superposables à l'entrée.\n\n- Sur le plan métabolique : insuffisance rénale aigue KDIGO 1 probablement en lien avec une surcharge, en amélioration après introduction de Furosémide. Supplémentation potassique à plusieurs reprises.\n\n- Sur le plan hématologique : arrêt de l'HNF et introduction d'une anticoagulation préventive par Lovenox. Poursuite du Kardegic, l'introduction d'un 2e antiagrégant plaquettaire sera à prévoir à distance du risque hémorragique. Supplémentation martiale IV.\n\n- Sur le plan neurologique : patient conscient et orienté après extubation, non déficitaire. Antalgie contrôlée par PCA morphine puis antalgiques PO.\n\nM. Lacroux est transféré le 26/06/2025 en service de chirurgie cardiaque pour la suite de la prise en charge.\n\nTraitement de sortie\n\n- Lovenox 4000 UI/j\n\n- Kardegic 75 mg/j\n\n- Bisoprolol 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\n- Insuline IVSE\n\n- Lasilix 20 mg/8h\n\n- Diffu K 600 mg 3/j\n\n- Macrogol 10 g/j\n\n- Paracétamol 1 g 4/j\n\n- Actiskenan 5 mg 4/j\n\nConclusion\n\nPrise en charge post-opératoire d'un quadruple pontage aorto-coronarien dans les suites d'un IDM, compliqué d'un bas débit cardiaque initial ayant nécessité un support par Dobutamine.\n\nSignataire : Dr Robert Joubin.\n"
],
"word_count": [
1200
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I2140"
],
"description": [
"Infarctus sous-endocardique (aigu du myocarde), prise en charge initiale"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"DDMA008"
],
"description": [
"Revascularisation coronaire par 2 greffons artériels avec 4 anastomoses distales ou plus, par thoracotomie avec CEC"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00112 | 00112 | REANIMATION | SLE | YKA | General | {
"name": "Catherine Raynard",
"age": {
"value": 67,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J189"
],
"description": [
"Pneumopathie, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Réanimation\n\nMadame Catherine Raynard, 67 ans, est hospitalisée dans le service de réanimation du 04/04/2025 au 17/04/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDétresse respiratoire aiguë\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\nDiabète de type 2 insulino-traité depuis 12 années\nHypertension artérielle essentielle équilibrée sous bithérapie\nFibrillation atriale permanente anticoagulée\nDyslipidémie mixte\n\nPyélonéphrite\n\nChirurgicaux :\n\nCholécystectomie à 45 ans\n\nFamiliaux :\n\nMère diabétique, père décédé d'un accident vasculaire cérébral\n\nAllergies :\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nRetraitée, vit seule à domicile avec aide-ménagère quotidienne\n\nRégime diabétique encadré par diététicienne\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique chronique\n\nActivité physique limitée à la marche domestique\n\nIMC 24 kg/m2\n\nTraitement à l'entrée\n\nTraitement habituel :\n\n- Insuline glargine 22 UI/j\n\n- Metformine 850 mg ×2/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 10 mg/j\n\n- Apixaban 5 mg ×2/j\n\nTraitement reçu aux urgences :\n\n- Oxygénothérapie 6 L/min au masque\n\n- Paracétamol 1 g IV\n\n- Ceftriaxone 2 g IV (débutée aux urgences)\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 5 jours, la patiente présente une toux productive, fébrile (T° max 39 °C), associée à une dyspnée croissante et une asthénie importante.\nL'évolution est marquée par une désaturation à 88 % en air ambiant (AA) et une confusion, motivant un appel du médecin traitant et un transfert aux urgences.\n\nÀ l'arrivée :\n\n- FR 32/min, SpO₂ 85 % AA, TA 100/60 mmHg, FC 102 bpm, T° 39,2 °C.\n\n- Gaz du sang : pH 7,33, PaCO₂ 38 mmHg, PaO₂ 58 mmHg sous 6 L/min d'O₂.\n\n- CRP 174 mg/L, PCT 5,9 µg/L, GB 17 G/L.\n\n- Radiographie thoracique : opacité alvéolaire basale gauche.\n\n- Scanner thoracique : condensation alvéolo-interstitielle basale gauche, pas d'épanchement pleural ni embolie pulmonaire.\n\nPrélèvements infectieux avant antibiothérapie probabiliste.\nAdmission en réanimation pour pneumopathie communautaire grave hypoxémiante non documentée initialement, chez une patiente aux antécédents de diabète et fibrillation atriale permanente.\n\nExamen clinique :\n\nRespiratoire :\n\n- Polypnée à 32 mouvements par minute, tirage intercostal\n\n- SpO₂ 85 % AA → 94 % sous 6 L/min d'O₂\n\n- Murmure vésiculaire diminué à la base gauche, râles crépitants fins et ronchi bilatéraux\n\n- Pas de balancement thoraco-abdominal\n\nCardiaque :\n\n- Pas de douleur thoracique\n\n- Fibrillation atriale à 110 battements par minute (bpm)\n\n- Pas de souffle ni de frottement péricardique\n\n- Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite\n\n- ECG : fibrillation atriale, réponse ventriculaire moyenne 110 bpm, QRS fins, QTc normal\n\nAbdomen :\n\n- Pas de signes fonctionnels urinaires ni digestifs\n\n- Abdomen souple, dépressible, indolore\n\n- Bruits hydro-aériques perçus\n\n- Orifices herniaires sont libres\n\n- Pas d'hépatomégalie\n\n- Pas d'ictère\n\n- Diurèse conservée, mictions spontanées\n\nNeuro :\n\n- Score Glasgow 14, E3M6V5, patiente somnolente\n\n- Pas de signe d'irritation méningée\n\n- Pas de déficit sensitif ni moteur\n\n- Pas de troubles vasculo-nerveux\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'admission :\n\n- GB 17,2 G/L (PNN 85 %)\n\n- CRP 210 mg/L\n\n- PCT 5,9 µg/L\n\n- Créatinine 105 µmol/L, clairance 65 mL/min\n\n- Natrémie 131 mmol/L\n\n- Glycémie 2,2 g/L\n\n- Lactates 1,9 mmol/L\n\nMicrobiologie :\n\n- Hémocultures stériles à 5 jours\n\n- Prélèvement d'expectoration : flore polymicrobienne, sans germe dominant\n\n- Antigénuries pneumocoque et légionelle : négatives\n\n- PCR virales respiratoires : négatives\n\nEvolution :\n\n- Antibiothérapie probabiliste à large spectre mis en place à J0 :\n\n - Cefotaxime 2 g/8 h IV + Spiramycine 1 MUI/8 h IV pendant 7 jours\n\n - Relayé à 8 jours par amoxicilline-acide clavulanique 1 g ×3/j per os pour 5 jours supplémentaires\n\n- Oxygénothérapie haut débit pendant 48 heures\n\n- Contrôle glycémique rapproché : insuline glargine ajustée à 24 UI + bolus insuline rapides selon protocole\n\n- Prophylaxie thromboembolique : énoxaparine 4000 UI/j\n\n- Kinésithérapie respiratoire et reprise alimentaire bien tolérée, débutées à J2\n\n- Sevrage complet d'oxygène à J6\n\nAvis spécialisés :\n\n- Pneumologue : suivi post-réanimation à 1 mois avec contrôle radiographique\n\n- Diabétologue : ajustement du schéma insulinique à la sortie\n\nTraitement de sortie\n\n- Amoxicilline-acide clavulanique 1 g ×3/j pour 5 jours restants\n\n- Paracétamol 1 g/6 h si fièvre ou douleur\n\n- Traitement habituel repris : insuline glargine, metformine, bisoprolol, ramipril, atorvastatine, apixaban\n\n- Régime diabétique équilibré, hydratation suffisante\n\n- Kinésithérapie respiratoire ×2/semaine pendant 3 semaines\n\nConsultations programmées\n\nPneumologie à J+30 avec radiographie de contrôle\n\nDiabétologie à J+15\n\nMédecin traitant à J+7 pour suivi clinique\n\nRadiographie thoracique de contrôle à J+15\n\nConclusion\n\nPatiente de 67 ans, diabétique insulino-traitée et en fibrillation atriale permanente, hospitalisée en réanimation du 04 au 17 avril 2025 pour pneumopathie communautaire fébrile non documentée, compliquée d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique modérée.\n\nÉvolution favorable sous antibiothérapie, oxygénothérapie haut débit.\n\nSortie à domicile avec suivi multidisciplinaire organisé.\n\nSignataire : Dr Yuri Ferreira do vale.\n"
],
"word_count": [
1253
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J189"
],
"description": [
"Pneumopathie, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 13,
"unit": "jours"
}
} |
REANIMATION-00168 | 00168 | REANIMATION | YKA | SPE | General | {
"name": "Veronique Gallimard",
"age": {
"value": 79,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R571"
],
"description": [
"Choc hypovolémique"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Réanimation\n\nMadame Veronique Gallimard, 79 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 12/02/2024 au 13/02/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChoc hypovolémique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nDiabète de type 2\n\nDyslipidémie\n\nSyndrome d'apnées du sommeil appareillé\n\nBronchopneumopathie chronique obstructive Gold 1 post-tabagique\n\nLobectomie inférieure droite et moyenne pour adénocarcinome pulmonaire en 1999\n\nAnévrisme de l'aorte abdominale suivi depuis 4 ans\n\nMode de vie\n\nTabagisme sevré depuis 20 années, à 30 paquets-année\n\nPas d'intoxication éthylique\n\nAutonome, retraitée, mariée, 2 enfants\n\nTraitement à l'entrée\n\nFormotérol/budésonide 400/12 ug matin et soir\n\nTiotropium 18 ug matin\n\nMetformine 1 g matin soir\n\nSimvastatine 10 mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 79 ans présentant un anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale, avec indication à une mise à plat. L'intervention chirurgicale se complique d'un choc hémorragique avec saignement 3,5 L. La patiente bénéficie d'une transfusion massive et d'un support par noradrénaline. Il existe également une acidose lactique à 9 mmol/L. L'artère mésentérique inférieure n'est pas réimplantée sur la prothèse aortique.\n\nLa patiente est transférée en réanimation.\n\nExamen clinique :\n\nFC 102/min\n\nPA 102/49 mmHg sous noradrénaline 0,4 ug/kg/min\n\nSpO2 97% sous volume assisté contrôlé FiO2 0,5\n\nSignes de choc avec marbrures et extrémités froides.\n\nPatiente sédatée, adaptée au ventilateur artificiel.\n\nExamens complémentaires :\n\nHémoglobine 6,5 g/dL ; plaquettes 149 G/L ; globules blancs 18 G/L\n\nTP 57% ; TCA 0,99 ; fibrinogène 1,2 g/L ; Ca ionisé 1,02 mmol/L\n\nNa+ 135 mmol/L ; K+ 4,9 mmol/L ; créatinine 102 umol/L ; urée 9,8 mmol/L\n\nGaz du sang : pH 7,22 ; pCO2 36 mmHg ; pO2 97 mmHg ; lactate 9 mmol/L\n\nEvolution dans le service\n\nAu retour de bloc, la patiente est de nouveau polytransfusée d'un concentré globulaire, un plasma frais congelé et un concentré plaquettaire. Du calcium et du fibrinogène sont administrés. Une expansion volémique est réalisée par solutés balancés. De la vasopressine est débutée.\n\nDevant la persistance de l'état de choc, un scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté est réalisé ne retrouvant pas de complication du montage chirurgical. Il n'y a pas de fuite de produit de contraste. Il existe un épanchement intra-abdominal post-opératoire et un épanchement pleural droit léger.\n\nL'évolution est défavorable, avec une défaillance multi-viscérale dont une insuffisance rénale aiguë oligurique et hyperkaliémique, une insuffisance hépato-cellulaire et coagulation intravasculaire disséminée. De la N-acétylcystéine et une épuration extra-rénale continue sont débutées.\n\nLa patiente évolue vers un échappement thérapeutique, conduisant à son décès le 13/02/2024.\n\nConclusion\n\nPatiente de 79 ans opérée d'une cure d'anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale, compliquée d'un choc hémorragique per-opératoire.\n\nSuites post-opératoires défavorables vers une défaillance multi-viscérale et un échappement thérapeutique.\n\nDécès le 13/02/2024.\n\nSignataire : Dr Guy Nicol.\n"
],
"word_count": [
680
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R571"
],
"description": [
"Choc hypovolémique"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "décès",
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00002 | 00002 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Amidou Medec",
"age": {
"value": 77,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N111"
],
"description": [
"Pyélonéphrite obstructive (chronique)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie urologique",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie urologique\n\nLe 04/04/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Mr Amidou MEDEC, âgé de 77 ans, consultant aux urgences pour douleur lombaire droite fébrile.\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA traitée\n\n- Diabète de type 2 non insulino-dépendant\n\n- AOMI\n\n- Infection urinaire masculine en 2024, traitée par CIFLOX\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie en 2018\n\nTraitements habituels :\n\n- RAMIPRIL\n\n- METFORMINE\n\n- KARDEGIC\n\nAllergies : pas d'allergie connue\n\nHistoire de la maladie :\n\nMr MEDEC décrit des douleurs lombaires droites, irradiant en fosse iliaque, s'aggravant depuis une semaine.\n\nIl consulte aux urgences ce jour suite à l'apparition de fièvre à 38,8°C avec frissons à domicile.\n\nA son arrivée au SAU, ses constantes hémodynamiques sont correctes, il est apyrétique.\n\nA l'examen clinique il a une douleur abdominale diffuse sans défense, ainsi qu'une douleur à l'ébranlement lombaire droit. Il me décrit des brûlures mictionnelles depuis 2 jours, sans hématurie macroscopique.\n\nLa BU est positive aux leucocytes, nitrites et sang.\n\nLe bilan biologique montre une insuffisance rénale aiguë (créatininémie 170µmol/L) sans hyperkaliémie, ainsi qu'un syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose 15 G/L, CRP 110 mg/L).\n\nLe scanner abdomino-pelvien montre une dilatation pyélocalicielle droite en amont d'une lithiase de 9mm enclavée au niveau de l'uretère lombaire droit, de densité 1000 UH.\n\nConclusion : pyélonéphrite aiguë obstructive droite sur lithiase de 9mm de l'uretère lombaire droit.\n\nIntroduction d'une antibiothérapie probabiliste par Rocéphine et amiklin aux urgences.\n\nHospitalisation en urologie pour drainage des urines pyéliques droites en urgence.\n\nLe patient a été informé des modalités de l'intervention, ainsi que du risque de néphrostomie si échec de pose de sonde JJ droite.\n\nDr Félix Passirani .\n",
"Compte rendu opératoire de Chirurgie urologique\n\nDate de l'intervention : 04/04/2025\n\nChirurgien : Dr Félix Passirani\n\nAides : Interne Sophie Dupont\n\nAnesthésiste : Dr Antoine Masson\n\nDiagnostic : Pyélonéphrite aiguë obstructive droite sur lithiase de 9mm de l'uretère lombaire droit\n\nHistoire de la maladie\n\nMr MEDEC a consulté au service d'accueil des urgences pour des douleurs lombaires droites, irradiant en fosse iliaque, s'aggravant depuis une semaine.\n\nIl décrit également de la fièvre à 38,8°C avec frissons à domicile.\n\nA son arrivée au SAU, ses constantes hémodynamiques sont correctes, il est apyrétique.\n\nA l'examen clinique il a une douleur abdominale diffuse sans défense, ainsi qu'une douleur à l'ébranlement lombaire droit. Il me décrit des brûlures mictionnelles depuis 2 jours, sans hématurie macroscopique.\n\nIntervention : Mise en place d'une endoprothèse urétérale droite par endoscopie rétrograde\n\nTechnique chirurgicale :\n\nSous anesthésie générale. Installation en position de la taille, désinfection cutanée à la povidone iodée puis champage stérile. Check list HAS.\n\nIntroduction aisée du cystoscope rigide Ch22. Urètre sain, lobes prostatiques jointifs. Cystoscope sans particularité, les méats urétéraux sont en position orthotopique.\n\nCathétérisation du méat urétéral droit par un fil guide Terumo qui est monté jusque dans le pyélon sous contrôle scopique. Montée sur guide d'une sonde urétérale de Pollack.\n\nRéalisation d'un prélèvement d'urines à visée bactériologique. Les urines sont purulentes.\n\nOpacification des cavités pyélocalicielles qui sont dilatées.\n\nRemise en place du fil guide, retrait de la sonde urétérale, puis montée sur guide d'une sonde JJ Ch 7/26 cm siliconée n° de lot 123456, qui est bouclée dans le pyélon sous contrôle scopique puis dans la vessie sous contrôle de la vue.\n\nMise en place d'une sonde vésicale Ch 18 en fin d'intervention.\n\nScopie : amplificateur de brillance PHILIPS, produit dose-surface 55cGy.cm² ; durée 07s.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie urologique\n\nMonsieur Amidou Medec est hospitalisé dans le service de Chirurgie urologique du 04/04/2025 au 07/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : pyélonéphrite aiguë obstructive droite\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA traitée\n\n- Diabète de type 2 non insulino-dépendant\n\n- AOMI\n\n- Infection urinaire masculine en 2024, traitée par CIFLOX\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie en 2018\n\nTraitements habituels :\n\n- RAMIPRIL\n\n- METFORMINE\n\n- KARDEGIC\n\nAllergies : pas d'allergie connue\n\nMode de vie : retraité (ancien électricien), vit avec sa femme dans une maison à étages. Pas d'intoxication alcoolo tabagique.\n\nHistoire de la maladie\n\nMr MEDEC a consulté au service d'accueil des urgences pour des douleurs lombaires droites, irradiant en fosse iliaque, s'aggravant depuis une semaine.\n\nIl décrit également de la fièvre à 38,8°C avec frissons à domicile.\n\nA son arrivée au SAU, ses constantes hémodynamiques sont correctes, il est apyrétique.\n\nA l'examen clinique il a une douleur abdominale diffuse sans défense, ainsi qu'une douleur à l'ébranlement lombaire droit. Il me décrit des brûlures mictionnelles depuis 2 jours, sans hématurie macroscopique.\n\nExamens complémentaires :\n\nLa BU est positive aux leucocytes, nitrites et sang.\n\nLe bilan biologique montre une insuffisance rénale aiguë (créatininémie 170µmol/L) sans hyperkaliémie, ainsi qu'un syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose 15G/L, CRP 110mg/L).\n\nLe scanner abdomino-pelvien montre une dilatation pyélocalicielle droite en amont d'une lithiase de 9mm enclavée au niveau de l'uretère lombaire droit, de densité 1000 UH.\n\nEvolution dans le service\n\nUne antibiothérapie par Rocéphine 1g a été débutée aux urgences, associée à une dose unique d'amiklin 25 mg/kg\n\nUne sonde JJ droite a été mise en place le 04/04/2025, ainsi qu'une sonde vésicale.\n\nIl est apyrétique à partir du 05/04.\n\nRégression du syndrome inflammatoire biologique et normalisation de la fonction rénale.\n\nRetrait de la sonde vésicale le 05/04, suivie d'une reprise mictionnelle correcte.\n\nL'ECBU pyélique revient positif à Escherichia Coli, permettant un relais de l'antibiothérapie par Bactrim le 07/04/2025.\n\nRetour à domicile autorisé le 07/04/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement habituel\n\nBactrim Forte : un comprimé matin et soir jusqu'au 18/04/2025 inclus\n\nConclusion\n\nPyélonéphrite aiguë obstructive droite sur lithiase de 9mm de l'uretère lombaire droit.\n\nEvolution clinique favorable après pose de sonde JJ et antibiothérapie (Rocéphine, secondairement relayée par Bactrim)\n\nConsignes de sortie :\n\nUrétéroscopie souple pour traitement de la lithiase prévue le 06/05/2025. Le patient a été informé des modalités de l'intervention et des risques (notamment sepsis urinaire, plaie de l'uretère).\n\nRéalisation d'un ECBU pré opératoire à réaliser 7 jours avant l'urétéroscopie.\n\nHydratation 1,5L par jour minimum\n\nDr Félix Passirani .\n"
],
"word_count": [
390,
387,
630
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N111"
],
"description": [
"Pyélonéphrite obstructive (chronique)"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"JCLE002"
],
"description": [
"Pose d'une endoprothèse urétérale, par endoscopie rétrograde"
]
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"admission_mode": "service d'accueil des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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}
} |
UROLOGIE-00003 | 00003 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Gerard Payriere",
"age": {
"value": 76,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N421"
],
"description": [
"Congestion et hémorragie prostatiques"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chrurgie urologique\n\nMonsieur Gérard Payriere est hospitalisé dans le service de Chirurgie urologique du 07/04/2025 au 14/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : hématurie macroscopique\n\nAntécédents médicaux\n\n- HTA\n\n- Fibrillation atriale anticoagulée\n\n- Diabète de type 2 non insulino-dépendant\n\n- HBP\n\nChirurgicaux\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\n- Résection trans-urétrale de prostate en 2003\n\nAllergies\n\n- Pas d'allergie médicamenteuse\n\nTraitements habituels\n\n- PERMIXON\n\n- METFORMINE\n\n- ELIQUIS\n\n- RAMIPRIL\n\nMode de vie : Vit à domicile avec sa femme, autonome. Retraité, ancien chauffeur routier.\n\nHistoire de la maladie\n\nHomme de 76 ans, consultant aux urgences pour rétention aiguë d'urines dans un contexte d'hématurie depuis plusieurs jours.\n\nIl décrit une hématurie depuis 4 jours s'aggravant progressivement, avec apparition de caillots ayant conduit à une impossibilité à uriner depuis le matin.\n\nAux urgences, rétention aiguë d'urines à 500mL.\n\nMise en place d'une sonde vésicale à double courant avec irrigations, les urines sont très hématiques.\n\nAu bilan biologique, hémoglobinémie à 12g/dL, pas d'insuffisance rénale aiguë (créatininémie à 90µmol/L).\n\nDans ce contexte, hospitalisation en urologie pour surveillance.\n\nEvolution dans le service\n\nArrêt de l'ELIQUIS qui est relayé par Lovenox 4000 UI une injection sous cutanée par jour.\n\nLes urines s'éclaircissent progressivement après irrigations.\n\nUn uroscanner est réalisé le 09/04 et ne montre pas d'anomalie au niveau des voies excrétrices urinaires, pas d'anomalie rénale ni vésicale.\n\nDevant des urines claires, réalisation d'une fibroscopie le 11/04 qui ne montre pas d'anomalie de la muqueuse vésicale. On visualise une repousse adénomateuse prostatique saignant au contact du cystoscope.\n\nLe toucher rectal retrouve une hypertrophie bénigne de prostate souple et anodulaire.\n\nLa sonde vésicale est retirée le 11/04, reprise mictionnelle correcte sans résidu post-mictionnel.\n\nReprise d'une anticoagulation curative par Lovenox 7000 UI une injection sous cutanée le matin et soir le 12/04.\n\nLes urines restent claires.\n\nHémoglobinémie de sortie à 10g/dL.\n\nRetour à domicile le 14/04.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise ELIQUIS le 15/04.\n\nPoursuite du traitement habituel.\n\nConclusion\n\nHématurie macroscopique sur repousse adénomateuse de prostate.\n\nConsultation d'urologie dans un mois avec PSA. Si récidive d'hématurie, nous programmerons une nouvelle résection trans-urétrale de prostate.\n"
],
"word_count": [
529
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N421"
],
"description": [
"Congestion et hémorragie prostatiques"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00004 | 00004 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Smael Huchard",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N200"
],
"description": [
"Calcul du rein"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie urologique",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chirurgie urologique\n\nLe 07/04/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Mr Smael HUCHARD, âgé de 72 ans.\n\nIl a eu une colique néphrétique droite, compliquée d'insuffisance rénale aiguë le 01/04/2025 avec au scanner une lithiase rénale droite de 11mm (densité 1200 UH) enclavée au niveau de la jonction pyélocalicielle droite.\n\nIl a donc eu une pose de sonde JJ en urgence.\n\nSa fonction rénale s'est améliorée après la pose de sonde JJ et est à présent normalisée avec créatininémie à 95µmol/L.\n\nJe le revois ce jour pour discuter du traitement de cette lithiase.\n\nJe lui explique les modalités de l'urétéroscopie souple qui sera réalisée sous anesthésie générale, ainsi que les principaux risques de cette intervention : sepsis urinaire, plaie de l'uretère. Je lui transmets la fiche AFU d'information.\n\nL'intervention est programmée le 14/04/2025. Je lui demande de réaliser un ECBU dès aujourd'hui.\n\nDr Kyan Billard .\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nDate de l'intervention : 14/04/2025\n\nChirurgien : Dr Kyan Billard\n\nAnesthésiste : Dr Pauline Le Gall\n\nRappel clinique : Patient de 72 ans ayant présenté une colique néphrétique droite compliquée d'une insuffisance rénale aiguë sur un calcul de 12 mm de l'uretère lombaire. Drainage en urgence et traitement différé du calcul.\n\nECBU préopératoire négatif.\n\nIntervention : ablation d'un calcul de l'uretère lombaire droit par urétéro-rénoscopie rétrograde\n\nTechnique chirurgicale :\n\nSous anesthésie générale, installé en position de la taille. Désinfection cutanée des organes génitaux externes à la Bétadine dermique. Réalisation de la check list HAS.\n\nIntroduction du cystoscope sans difficulté. La fibroscopie est normale.\n\nPréhension de l'extrémité distale de la sonde JJ et extraction de celle-ci au méat urétral. Cathétérisation la sonde JJ par un guide terumo que l'on monte jusque dans les cavités rénales sous contrôle scopique.\n\nMontée sur guide d'une gaine d'accès CH 10/12 jusque sous la jonction pyélocalicielle. Le guide terumo est gardé en sécurité.\n\nMontée facile de l'urétéroscope jusqu'au niveau du calcul qui est repoussé dans le pyélon. Aspect d'oxalate de calcium mono-hydraté. Exploration pyélo-calicielle qui ne retrouve pas d'autre calcul.\n\nFragmentation à l'aide d'une fibre laser de 200 µm de diamètre. Un fragment est récupéré et envoyé en analyse SPIR.\n\nOpacification et exploration de tous les calices qui ne retrouve pas de fragment résiduel de gros calibre. Seule de la poussière du calcul est visualisée en fin d'intervention.\n\nRetrait de la gaine d'accès sous contrôle visuel. Absence de fragment résiduel dans l'uretère. Pas de lésion urétérale constatée.\n\nVidange vésicale en fin d'intervention\n\nScopie : Appareil PHILIPS, produit dose-surface 11,2 cGY.cm², durée 6s.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie urologique\n\nMonsieur Smael Huchard est hospitalisé dans le service de Chirurgie urologique du 14/04 au 15/04.\n\nMotif d'hospitalisation : traitement d'une lithiase urétérale droite\n\nAntécédents médicaux\n\n- Diabète de type 2\n\n- Obésité (IMC 32kg/m²)\n\n- Hypercholestérolémie totale\n\n- Goutte\n\n- HTA\n\n- HBP\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Hernie inguinale gauche coelioscopique\n\n- Cholécystectomie coelioscopique\n\nAllergies :\n\n- Amoxicilline\n\nMode de vie : vit seul à domicile. Retraité, ancien boucher.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- PERMIXON\n\n- TAMSULOSINE\n\n- RAMIPRIL\n\n- BISOPROLOL\n\n- METFORMINE\n\n- ATORVASTATINE\n\n- ALLOPURINOL\n\nHistoire de la maladie\n\nHomme de 72 ans, ayant présenté une colique néphrétique droite compliquée d'insuffisance rénale aiguë sur lithiase de 12 mm de l'uretère lombaire droit.\n\nUne sonde JJ a été posée le 01/04 et a permis de normaliser la fonction rénale.\n\nHospitalisation pour traitement endoscopique de sa lithiase.\n\nECBU préopératoire négatif.\n\nIntervention réalisée le 14/04/2025 par Dr Kyan Billard : Urétéroscopie rénale souple droite avec fragmentation laser du calcul.\n\nEvolution dans le service\n\nLes suites opératoires sont simples.\n\nReprise mictionnelle correcte.\n\nMaintien de l'apyrexie.\n\nRetour à domicile à J1.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement habituel\n\nConclusion\n\nUrétéroscopie souple pour traitement d'une lithiase urétérale droite de 12 mm.\n\nSuites opératoires simples.\n\nConsultation post opératoire dans 3 mois avec bilan métabolique.\n\nDr Kyan Billard .\n"
],
"word_count": [
199,
363,
349
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N200"
],
"description": [
"Calcul du rein"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"JANE005"
],
"description": [
"Fragmentation intrarénale de calcul avec ondes de choc ou laser [Lithotritie intrarénale], par urétéronéphroscopie"
]
},
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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}
} |
UROLOGIE-00005 | 00005 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Eliott Lebeau",
"age": {
"value": 76,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C65"
],
"description": [
"Tumeur maligne du bassinet"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique\n\nLe 07/03/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Mr Eliott LEBEAU, âgé de 76 ans.\n\nUn uroscanner a été réalisé dans le cadre d'un bilan d'hématurie et de douleurs lombaires et montre une lésion pyélique droite de 2cm suspecte.\n\nJ'ai donc réalisé une urétéroscopie souple droite diagnostique avec biopsies à la pince de cette lésion qui ont confirmé la présence d'un carcinome urothélial.\n\nLa cystoscopie n'a pas retrouvé d'anomalie vésicale.\n\nSa fonction rénale est normale avec créatininémie à 80 µmol/L.\n\nLe bilan d'extension par TEP-FDG n'a pas retrouvé d'extension ganglionnaire ni à distance.\n\nLa RCP d'onco-urologie recommande une prise en charge chirurgicale par néphro urétérectomie totale droite.\n\nJe lui explique les modalités de l'intervention qui sera réalisée par coelioscopie robot-assistée, et nécessitera une hospitalisation de plusieurs jours, ainsi qu'une sonde vésicale pendant 5 jours minimum.\n\nJe lui explique également les complications possibles de l'intervention (hémorragique, infectieuse, risque de conversion en laparotomie).\n\nJe lui remet la fiche AFU et programme l'intervention au 07/04 prochaine.\n\nDr Joseph Legrand .\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nDate de l'intervention : 07/04/2025\n\nChirurgien : Dr Joseph Legrand\n\nAnesthésiste : Dr Vincent MONTEL\n\nDiagnostic pré-opératoire : Carcinome urothélial pyélique droit\n\nIntervention : Néphro-uréterectomie totale droite par coelioscopie robot-assistée\n\nTechnique opératoire\n\nSous anesthésie générale, mise en place d'une sonde vésicale type Foley Ch. 18.\n\nInstallation en décubitus latéral gauche.\n\nRéalisation de la check-list HAS.\n\nChampage stérile après désinfection cutanée à la Bétadine dermique.\n\nMise en place du premier trocart par open cœlioscopie.\n\nPositionnement de 4 autres trocarts le long du auvent costal.\n\nDocking des trocarts au robot et mise en place des instruments sous contrôle visuel.\n\nL'intervention débute par un décollement du colique droit.\n\nPrise de contact avec l'uretère qui semble inflammatoire mais sans signe d'extension tumorale évidente. Mise en place d'un Hémolock sur l'uretère.\n\nOn repère le plan postérieur avec le psoas permettant de remonter progressivement vers le hile rénal.\n\nLa veine rénale puis l'artère rénale sont individualisées. Ligature de l'artère à l'aide d'Hémolocks puis section de cette dernière. Le même geste est réalisé sur la veine sans difficulté.\n\nRéalisation d'une néphrectomie dans le plan élargi et dans le plan du curage associé. Préservation de la glande surrénale.\n\nLa dissection se poursuit le long de l'uretère, avec section de l'artère ombilicale et du déférent. Prise de contact avec la vessie. Ouverture de la vessie permettant l'extraction en totalité de l'uretère avec collerette vésicale et fermeture en deux plans par des surjets de Vicryl 3/0.\n\nLe test d'étanchéité est négatif à 180 cc.\n\nContrôle de l'hémostase.\n\nMise en place après exsufflation d'un drain au contact de la vessie, le rein est retiré par une incision inguinale basse côté droit.\n\nCompte des textiles correct.\n\nFermeture musculo aponévrotique par deux hémi-surjets de Vicryl, fermeture sous cutanée par des points séparés de Vicryl 3/0 et fermeture cutanée par surjet intradermique de Monocryl 3/0.\n\nPertes sanguines : 300mL\n\nPas de transfusion sanguine per-opératoire.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique\n\nMonsieur Eliott Lebeau est hospitalisé dans le service de Chrurgie urologique du 07/04 au 15/04.\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge chirurgicale d'un carcinome urothélial pyélique droit\n\nAntécédents médicaux :\n\n- AOMI traitée médicalement\n\n- RGO\n\n- Tabagisme sevré estimé à 30 PA\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Prothèse de hanche gauche\n\nAntécédents familiaux : pas d'antécédent oncologique familial\n\nAllergies : Pas d'allergie connue\n\nMode de vie : Vit avec sa femme dans une maison. Pratique le jardinage. Retraité, ancien employé de banque.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- KARDEGIC 75mg : 1 sachet par jour\n\n- PANTOPRAZOLE 20mg : 1 cp le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nHomme de 76 ans, présentant depuis plusieurs mois des épisodes d'hématurie macroscopique itératifs ainsi que des douleurs lombaires droites récidivantes.\n\nL'uroscanner a montré une lésion pyélique droite de 2 cm sans autre anomalie de la voie excrétrice.\n\nL'urétéroscopie avec biopsies de la lésion a confirmé un carcinome urothélial de vessie.\n\nLa cystoscopie est sans anomalie.\n\nLe TEP-FDG ne montre pas de signe d'extension à distance.\n\nLa créatininémie est normale (85µmol/L).\n\nLa RCP d'onco-urologie a recommandé une prise en charge chirurgicale.\n\nL'ECBU pré-opératoire est négatif.\n\nIntervention réalisée : Néphro-urétérectomie totale droite par coelioscopie robot-assistée le 07/04/2025\n\nEvolution dans le service\n\nLes suites opératoires sont marquées par de la fièvre à 38,5°C à J3 post opératoire associée à un syndrome inflammatoire biologique.\n\nLe scanner abdomino-pelvien ne montre pas de collection intra-abdominale ni de signe de complication opératoire. Introduction d'une antibiothérapie probabiliste par Rocéphine le 10/04.\n\nApyrexie obtenue le 12/04.\n\nLes hémocultures sont négatives. L'ECBU est positif à E. Coli sauvage.\n\nL'antibiothérapie est relayée par Amoxicilline à poursuivre jusqu'au 24/04.\n\nReprise de l'alimentation et du transit bien tolérée.\n\nLa sonde vésicale est retirée le 14/04. Reprise mictionnelle correcte sans résidu post-mictionnel.\n\nCréatininémie de sortie à 100µmol/L. L'hémoglobinémie est restée stable.\n\nRetour à domicile le 15/04.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel à maintenir\n\nAmoxicilline 2g matin midi et soir jusqu'au 24/04 inclus (durée totale 14 jours)\n\nAnticoagulation préventive par Lovenox 4000 UI une injection sous cutanée par jour pendant 1 mois.\n\nConclusion\n\nNéphro-urétérectomie totale droite pour carcinome urothélial pyélique droit.\n\nSuites marquées par syndrome fébrile, d'évolution favorable après antibiothérapie (Rocéphine puis Amoxicilline adaptée à l'ECBU).\n\nConsultation post opératoire dans un mois avec créatininémie de contrôle.\n\nDr Joseph Legrand .\n"
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236,
433,
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"C65"
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"Tumeur maligne du bassinet"
]
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"primary_procedure": {
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"JAFC001"
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"Néphro-urétérectomie totale, par coelioscopie ou par rétropéritonéoscopie"
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"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
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UROLOGIE-00006 | 00006 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Monique Spotti",
"age": {
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},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C64"
],
"description": [
"Tumeur maligne du rein, à l'exception du bassinet"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique\n\nLe 10/03/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Mme Monique SPOTTI, âgée de 63 ans, dans le cadre de sa tumeur rénale droite.\n\nPour rappel, elle a été opérée d'une cholécystectomie pour cholécystite aiguë gangréneuse fin 2024. Le scanner a découvert de manière fortuite une tumeur rénale de 7 cm du pôle supérieur droit, confirmée par l'IRM, suspecte de carcinome rénal à cellules claires. Il n'y avait pas d'autre lésion intra-abdominale sur le scanner.\n\nElle a réalisé un scanner thoracique qui est normal.\n\nSa créatininémie est à 95 µmol/L soit un DFG à 62 mL/min.\n\nLa RCP d'onco-urologie a validé l'indication d'une néphrectomie partielle sans biopsie préalable étant donné l'aspect fortement suspect à l'IRM.\n\nJe lui explique les principes de l'intervention que nous allons réaliser par laparotomie sous-costale au vu de la taille de la tumeur et de l'antécédent de cholécystite aiguë abcédée récente .\n\nNous évoquons les complications possibles de l'intervention (infectieuses, hémorragiques) et de totalisation de la néphrectomie.\n\nJe lui ai remis la fiche AFU.\n\nL'intervention est programmée le 14/04/2025.\n\nDr Fiacre Francillette .\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nDate de l'intervention : 14/04/2025\n\nChirurgien : Dr Fiacre Francillette\n\nDiagnostic : Patiente âgée de 63 ans présentant\n\n- Lésion rénale droite découverte de manière fortuite en décembre 2024.\n\n- IRM rénale : tumeur rénale de 70 mm au niveau du pôle supérieur du rein droit. supecte de carcinome rénal à cellules claires.\n\n- Scanner thoracique normal.\n\n- Créatininémie à 95 µmol/l pour un DFG à 62 ml/min.\n\nIndication à un traitement chirurgical de cette lésion.\n\nECBU pré-opératoire stérile.\n\nIntervention : Néphrectomie partielle droite par laparotomie sous-costale\n\nTechnique opératoire :\n\nSous anesthésie générale, mise en place d'une sonde vésicale type Foley Ch. 18.\n\nInstallation en décubitus dorsal, bras en croix.\n\nChampage stérile après désinfection cutanée à la bétadine dermique.\n\nIncision sous costale droite.\n\nDissection musculo aponévrotique.\n\nL'exploration et la palpation abdominales sus-mésocoliques ne montrent pas d'anomalie.\n\nAdhérences sous-hépatiques au niveau de la loge de cholécystectomie qui sont sectionnées permettant de récliner le foie.\n\nAbaissement de l'angle colique droit et décollement duodéno-pancréatique permettant l'abord du pédicule rénal. Il n'y a pas d'adénopathies.\n\nExposition de la veine rénale et de l'artère rénale en arrière de la veine.\n\nOuverture de la loge rénale et libération du rein en totalité permettant d'accéder à la tumeur qui est visualisée au pôle supérieur. Graisse toxique au contact de la tumeur.\n\nClampage de l'artère à l'aide d'un clamp type Bulldog.\n\nRéalisation de la tumorectomie au ciseau froid\n\nRéparation rénale à l'aide de deux surjets profonds de PDS 3.0. Déclampage de l'artère. Temps de clampage : 14 minutes.\n\nOn complète l'hémostase par des points compressifs de Vicry 3.0 combinés à l'aide d'Hémolocks. Hémostase satisfaisante.\n\nRepositionnement du rein en position anatomique et fermeture de la loge rénale à l'aide d'un surjet de Vicryl 3.0.\n\nVérification de l'hémostase.\n\nFermeture musculo-aponévrotique en deux plans par surjets de Vicryl 1.\n\nFermeture cutanée par agrafes.\n\nPertes sanguines : 500mL\n\nPas de transfusion sanguine per-opératoire.\n\nCompte de textiles correct.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique\n\nMadame Monique Spotti est hospitalisée dans le service de Chrurgie urologique du 14/04/2025 au 21/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : prise en charge d'une tumeur rénale droite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA\n\n- Hypercholestérolémie totale\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Cholécystectomie en décembre 2024 sur cholécystite aiguë gangréneuse\n\nAntécédents familiaux : Pas d'antécédent familial de néoplasie\n\nAllergies : Pas d'allergie connue\n\nMode de vie : Aide soignante, vit avec son mari.\n\nTraitement à l'entrée : Pantoprazole, Hydrochlorothiazide, Atorvastatine\n\nHistoire de la maladie\n\nDécouverte fortuite d'une tumeur rénale de 7 cm du pôle supérieur droit sur un scanner réalisé pour une cholécystite aiguë gangréneuse fin 2024.\n\nL'IRM a confirmé cette tumeur, suspecte de carcinome rénal à cellules claires. Il n'y avait pas d'autre lésion intra-abdominale sur le scanner.\n\nLe scanner thoracique est normal.\n\nSa créatininémie est à 95 µmol/L soit un DFG à 62 mL/min.\n\nLa RCP d'onco-urologie a validé l'indication d'une néphrectomie partielle sans biopsie préalable étant donné l'aspect fortement suspect à l'IRM.\n\nIntervention chirurgicale : Néphrectomie partielle droite par laparotomie sous-costale le 14/04/2025.\n\nEvolution dans le service\n\nDouleurs abdominales importantes à J3 avec perte de 2 points d'hémoglobine (Hb 9 g/dL contre 11 g/dL à J1 et 13g/dL en préopératoire), motivant la réalisation d'un scanner abdomino-pelvien injecté.\n\nCelui-ci montre un hématome péri-rénal de 5cm de grand axe, sans fuite de produit de contraste au temps artériel ni au temps tardif. Pas d'autre lésion intra-abdominale. On décide d'une surveillance simple.\n\nL'hémoglobinémie se stabilise à 9g/dL. Pas de nécessité de transfusion.\n\nElle reste apyrétique au cours de l'hospitalisation.\n\nLes douleurs sont soulagées par les antalgiques.\n\nLa créatininémie de sortie est à 110µmol/L.\n\nRetour à domicile autorisé le 21/04/2025\n\nTraitement de sortie\n\nAntalgiques si douleurs :\n\n- Paracetamol 1g toutes les 6h\n\n- Spasfon 160mg trois fois par jour si douleurs/spasmes\n\n- Nefopam 30mg : toutes les 6h si douleurs non soulagées par paracetamol/ spasfon\n\nThromboprophylaxie\n\n- Innohep 4500 UI par jour en SC pendant un mois\n\nConclusion\n\nNéphrectomie partielle droite par laparotomie pour tumeur rénale droite de 7 cm.\n\nSuites compliquées d'un hématome péri-rénal sans saignement actif. Pas de nécessité transfusionnelle. Hb stable à 9g/dL.\n\nConsignes\n\nArrêt de travail pendant un mois.\n\nPas de port de charge > 6kg pendant un mois\n\nConsultation post opératoires dans un mois avec bilan biologique : NFS, créatininémie\n\nRésultats anatomopathologiques en attente\n\nDr Fiacre Francillette .\n"
],
"word_count": [
246,
460,
599
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C64"
],
"description": [
"Tumeur maligne du rein, à l'exception du bassinet"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"JAFA019"
],
"description": [
"Néphrectomie partielle avec dissection du pédicule vasculaire, par laparotomie"
]
},
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00008 | 00008 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Alfonso Maringer",
"age": {
"value": 48,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N136"
],
"description": [
"Pyonéphrose"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique aux urgences\n\nLe 14/04/2025\n\nJe vois en consultation aux urgences Monsieur Alfonso Maringer, âgé de 48 ans, pour douleur lombaire droite fébrile.\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Coliques néphrétiques en 2018 et 2020, traitées médicalement\n\n- Asthme\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Amygdalectomie\n\nTraitements habituels : Aucun\n\nAllergies : pas d'allergie connue\n\nHistoire de la maladie :\n\nMr MARINGER Alfonso a présenté une douleur lombaire gauche semblable à ses douleurs de colique néphrétique le 10/04, il prend depuis un traitement antalgique par AINS. Les douleurs se sont améliorées initialement mais récidivent depuis hier soir avec apparition de fièvre à la maison.\n\nA son arrivée au SAU, fièvre à 39,1°C, TA 100/60mmHg, FC 70bpm.\n\nA l'examen clinique, douleur franche à l'ébranlement lombaire gauche.\n\nLe bilan biologique montre une insuffisance rénale aiguë (créatininémie 130µmol/L) ainsi qu'un syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose 12G/L, CRP 180mg/L).\n\nLe scanner abdomino-pelvien montre une dilatation pyélocalicielle gauche en amont d'une\n\nlithiase de 6 mm enclavée au niveau du méat urétéral gauche, de densité 1200 UH.\n\nConclusion : pyélonéphrite aiguë obstructive sur lithiase de 9 mm du méat urétéral gauche.\n\nAntibiothérapie probabiliste par Rocéphine et amiklin aux urgences.\n\nBloc opératoire en urgence pour drainage des urines pyéliques gauches en urgence puis hospitalisation en urologie.\n\nIl a été informé du risque de néphrostomie en cas d'échec de pose de sonde JJ droite.\n\nDr Genevieve Tomasi .\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nDate de l'intervention : 14/04/2025\n\nChirurgien : Dr Genevieve Tomasi\n\nAnesthésiste : Dr Bernard Le Blanc\n\nDiagnostic : Pyélonéphrite aiguë obstructive gauche sur lithiase de 6 mm de l'uretère\n\nlombaire gauche\n\nIntervention : Mise en place d'une endoprothèse urétérale gauche par endoscopie\n\nrétrograde\n\nTechnique chirurgicale :\n\nSous anesthésie générale.\n\nInstallation en position de la taille, désinfection cutanée à la povidone iodée puis champage stérile.\n\nCheck list HAS.\n\nIntroduction aisée du cystoscope rigide. Cystoscopie sans particularité, les méats urétéraux sont en position orthotopique.\n\nCathétérisation du méat urétéral gauche par un fil guide Terumo qui est monté jusque dans le pyélon sous contrôle scopique. Montée sur guide d'une sonde urétérale de Pollack.\n\nRéalisation d'un prélèvement d'urines à visée bactériologique. Les urines sont purulentes.\n\nOpacification des cavités pyélocalicielles qui sont dilatées.\n\nRemise en place du fil guide, retrait de la sonde urétérale, puis montée sur guide d'une\n\nsonde JJ Ch 7/26 cm siliconée n° de lot 123456 , qui est bouclée dans le pyélon sous contrôle scopique puis dans la\n\nvessie sous contrôle de la vue.\n\nMise en place d'une sonde vésicale Ch 18 en fin d'intervention.\n\nScopie : amplificateur de brillance PHILIPS, produit dose-surface 32 cGy.cm² ; durée 05 s.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique\n\nMonsieur Alfonso Maringer est hospitalisé dans le service de Chrurgie urologique du 14/04/2025 au 17/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : pyélonéphrite aiguë obstructive gauche\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Coliques néphrétiques en 2018 et 2020, traitées médicalement\n\n- Asthme\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Amygdalectomie\n\nTraitements habituels : Aucun\n\nAllergies : pas d'allergie connue\n\nMode de vie : Tabagisme 10 cigarettes par jour\n\nVit avec sa femme, 2 enfants étudiants.\n\nHistoire de la maladie\n\nMr MARINGER a présenté une douleur lombaire gauche semblable à ses douleurs de colique néphrétique le 10/04, il prend depuis un traitement antalgique par AINS. Les douleurs se sont améliorées initialement mais récidivent depuis hier soir avec apparition de fièvre à la maison.\n\nA son arrivée au SAU, fièvre à 39,1°C, TA 100/60mmHg, FC 70bpm.\n\nA l'examen clinique, douleur franche à l'ébranlement lombaire gauche.\n\nLe bilan biologique montre une insuffisance rénale aiguë (créatininémie 130µmol/L) ainsi qu'un syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose 12G/L, CRP 180mg/L).\n\nLe scanner abdomino-pelvien montre une dilatation pyélocalicielle gauche en amont d'une\n\nlithiase de 6 mm enclavée au niveau du méat urétéral gauche, de densité 1200 UH.\n\nAntibiothérapie par Rocéphine et amiklin aux urgences.\n\nIntervention chirurgicale : Pose de sonde JJ gauche le 14/04/2025\n\nEvolution dans le service\n\nIl est apyrétique à partir du 16/04.\n\nAmélioration du syndrome inflammatoire biologique et de la fonction rénale.\n\nRetrait de la sonde vésicale le 16/04, suivie d'une reprise mictionnelle correcte.\n\nL'ECBU pyélique revient positif à Escherichia Coli, permettant un relais de l'antibiothérapie par Bactrim le 17/04/2025.\n\nRetour à domicile autorisé le 17/04/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nBactrim Forte : un comprimé matin et soir jusqu'au 28/04/2025 inclus\n\nAntalgiques si douleurs :\n\n- Paracétamol 1g toutes les 6 heures\n\n- Spasfon 80 mg 2 cp toutes les 8 heures\n\nConclusion\n\nPyélonéphrite aiguë obstructive gauche sur lithiase de 6 mm du méat urétéral gauche.\n\nEvolution clinique favorable après pose de sonde JJ et antibiothérapie (Rocéphine,\n\nsecondairement relayée par Bactrim)\n\nConsignes de sortie :\n\nUrétéroscopie souple pour traitement de la lithiase prévue le 12/05/2025. Le patient\n\na été informé des modalités de l'intervention et des risques (notamment sepsis\n\nurinaire, plaie de l'uretère).\n\nECBU pré opératoire à réaliser 7 jours avant l'intervention.\n\nHydratation 1,5L par jour minimum.\n\nDr Genevieve Tomasi .\n"
],
"word_count": [
320,
275,
559
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N136"
],
"description": [
"Pyonéphrose"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"JCLE002"
],
"description": [
"Pose d'une endoprothèse urétérale, par endoscopie rétrograde"
]
},
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "domicile",
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00010 | 00010 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Loik Plesdin",
"age": {
"value": 32,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N135"
],
"description": [
"Coudure et rétrécissement urétéral, sans hydronéphrose"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge en chirurgicale ambulatoire."
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique\n\nLe 08/04/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Loik Plesdin, âgé de 32 ans.\n\n- Antécédents médicaux et chirurgicaux : aucun\n\n- Allergie : aucune\n\n- Traitement : aucun\n\nIl présente depuis plusieurs mois une pesanteur lombaire droite permanente, associée à des douleurs lombaires droites aiguës qui deviennent quotidiennes et invalidantes.\n\nA l'examen clinique, douleur retrouvée à l'ébranlement lombaire droit.\n\nIl a réalisé une échographie, qui montrait une dilatation pyélocalicielle droite.\n\nLe bilan a été complété par un uroscanner qui confirme une importante dilatation pyélocalicielle droite sans dilatation urétérale avec un aspect de syndrome de jonction sur une artère polaire inférieure. Le parenchyme rénal est très aminci et il y a un retard néphrographique à droite.\n\nLa créatininémie est légèrement augmentée pour son âge avec un DFG à 60mL/min.\n\nIl n'a jamais eu d'infection urinaire fébrile.\n\nAu total :\n\nSyndrome de jonction pyélo-urétérale droit symptomatique.\n\nNous décidons d'une pose de sonde JJ pour soulager ses douleurs.\n\nLe rein semble peu fonctionnel au scanner, je demande une scintigraphie rénale qui sera réalisée après la pose de sonde JJ, afin de déterminer la fonction rénale droite.\n\nSelon le résultat de cette scintigraphie, nous discuterons d'une néphrectomie totale droite ou d'une cure de syndrome de jonction.\n\nDr Roselyne Ganet .\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nRappel clinique : Syndrome de jonction pyélo-urétérale droit symptomatique chez un homme de 32 ans\n\nDate de l'intervention : 15/04/2025\n\nChirurgien : Dr Roselyne Ganet\n\nIntervention : UPR droite et mise en place d'une endoprothèse urétérale droite par endoscopie rétrograde\n\nTechnique chirurgicale :\n\nSous anesthésie générale.\n\nInstallation en position de la taille, désinfection cutanée à la povidone iodée puis champage\n\nstérile. Antibioprophylaxie.\n\nCheck list HAS.\n\nIntroduction aisée du cystoscope rigide. Cystoscopie sans particularité, les méats urétéraux sont en position orthotopique.\n\nCathétérisation du méat urétéral droit par un fil guide Terumo puis par une sonde urétérale de Pollack. Réalisation d'une UPR qui confirme un aspect de syndrome de jonction avec un rétrécissement urétéral franc au niveau de la jonction pyélo-urétérale droite, des cavités pyélocalicielles d'amont très dilatées et un uretère d'aval fin.\n\nMontée du fil guide Terumo dans le pyélon sous contrôle scopique. Retrait de la sonde urétérale, puis montée sur guide d'une sonde JJ Ch 7/26 cm n° de lot 123456, qui est bouclée dans le pyélon sous contrôle scopique puis dans la vessie sous contrôle de la vue.\n\nVidange vésicale en fin d'intervention.\n\nScopie : amplificateur de brillance PHILIPS, produit dose-surface 40 cGy.cm² ; durée 06 s.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chrurgie urologique\n\nMonsieur Loik Plesdin a été opéré en ambulatoire dans le service de chirurgie ambulatoire pour pose d'une sonde JJ droite dans un contexte de syndrome de jonction (cf compte-rendu opératoire).\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Plesdin a pu sortir à domicile.\n\nJe le reverrai en consultation comme prévu avec les résultats de sa scintigraphie rénale.\n\nDr Roselyne Ganet .\n"
],
"word_count": [
279,
265,
77
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N135"
],
"description": [
"Coudure et rétrécissement urétéral, sans hydronéphrose"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"JCLE001"
],
"description": [
"Pose d'une sonde urétérale à visée thérapeutique, par endoscopie rétrograde"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00011 | 00011 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Marie Aumelas",
"age": {
"value": 54,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D414"
],
"description": [
"Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de la vessie"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies transurétrales, autres, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique\n\nLe 20/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Marie Aumelas, âgée de 54 ans, pour hématurie macroscopique.\n\nElle a pour antécédent :\n\n- HTA\n\n- Diabète de type 2\n\n- Tabagisme actif 20 PA\n\nElle décrit depuis 2 mois des épisodes d'hématurie macroscopique intermittente, totale.\n\nSur le plan mictionnel :\n\n- Pas de dysurie\n\n- Pollakiurie diurne, sans pollakiurie nocturne\n\n- Quelques urgenturies une fois par jour\n\n- Plusieurs cystites sur les dernières années\n\nElle a eu une échographie qui montre un épaississement vésical postérieur, sans dilatation du haut appareil.\n\nL'ECBU est stérile et montre une hématurie microscopique.\n\nSa dernière prise de sang ne montre pas d'insuffisance rénale ni d'anémie.\n\nJe réalise ce jour une fibroscopie qui met en évidence une volumineuse lésion polypoïde d'environ 3cm au niveau de la face postérieure de la vessie, derrière le trigone. Les deux méats urétéraux sont vus et non envahis.\n\nIl va être nécessaire de réaliser une résection de cette lésion par voie endoscopique.\n\nJe lui explique les modalités de cette intervention, qui nécessitera une hospitalisation de 48h en urologie, ainsi que les risques associés (infection urinaire, hématurie post opératoire, plaie de vessie).\n\nJe lui remets la fiche AFU et une ordonnance pour réalisation d'un ECBU 7 jours avant l'intervention.\n\nL'intervention est programmée le 27/05/2025.\n\nDr Guennadi Chargois .\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nDate de l'intervention : 27/05/2025\n\nChirurgien : Dr Guennadi Chargois.\n\nDiagnostic pré opératoire : Lésion polypoïde de la face postérieure de vessie\n\nECBU préopératoire stérile.\n\nIntervention : Résection trans-urétrale de vessie bipolaire\n\nTechnique opératoire :\n\nSous anesthésie générale, installation en position de la taille.\n\nDésinfection cutanée à la povidone iodée et champage stérile.\n\nRéalisation de la check list HAS.\n\nIntroduction du résecteur. L'urètre antérieur est sans particularité.\n\nRéalisation d'une cystoscopie qui retrouve une lésion polypoïde d'environ 3cm au niveau de la face postérieure. Repérage des méats urétéraux qui sont intacts.\n\nRésection de cette lésion jusqu'au muscle à l'anse bipolaire.\n\nHémostase soigneuse.\n\nÉvacuation des copeaux à la poire d'Elick et envoie en anatomopathologie.\n\nEn fin d'intervention, les urines sont claires\n\nMise en place d'une sonde Couvelaire charrière 20 avec lavage au sérum physiologique.\n\nBilan entrées sorties neutres.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique\n\nMadame Marie Aumelas, 54 ans, est hospitalisée dans le service de Chrurgie urologique du 27/05 au 28/05.\n\nMotif d'hospitalisation : Prise en charge d'une lésion polypoïde de vessie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA\n\n- Diabète de type 2\n\nMode de vie : Aide soignante, 2 enfants, tabagisme actif 20 PA\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMIE, RAMIPRIL\n\nHistoire de la maladie\n\nFemme de 54 ans, ayant consulté pour des épisodes d'hématurie macroscopique intermittente, totale depuis 2 mois environ.\n\nPar ailleurs, pas de dysurie, pollakiurie diurne, sans pollakiurie nocturne, quelques urgenturies une fois par jour, plusieurs cystites sur les dernières années.\n\nL'échographie montre un épaississement vésical postérieur, sans dilatation du haut appareil.\n\nL'ECBU est stérile et montre une hématurie microscopique. Elle n'a pas d'insuffisance rénale ni d'anémie.\n\nLa fibroscopie a mis en évidence une volumineuse lésion polypoïde d'environ 3cm au niveau de la face postérieure de la vessie, derrière le trigone. Les deux méats urétéraux sont vus et non envahis.\n\nIndication à une RTU de vessie.\n\nECBU préopératoire stérile.\n\nIntervention chirurgicale : Résection trans urétrale de vessie bipolaire réalisée le 27/05/2025\n\nEvolution dans le service\n\nLes suites opératoires sont simples.\n\nLes urines sont claires. Ablation de la sonde vésicale à J1 avec reprise mictionnelle correcte.\n\nRetour à domicile le 28/05/2025\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement habituel\n\nAntalgiques si douleurs\n\nConclusion\n\nFemme de 54 ans, hospitalisée pour RTU de vessie bipolaire pour une lésion de 3cm polypoïde suspecte.\n\nConsultation d'urologie dans un mois pour résultats d'anatomopathologie.\n\nSignataire : Dr Guennadi Chargois.\n"
],
"word_count": [
306,
201,
368
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D414"
],
"description": [
"Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de la vessie"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"JDFE001"
],
"description": [
"Résection de 4 tumeurs de la vessie ou plus, par endoscopie"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00012 | 00012 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Senem Martin",
"age": {
"value": 52,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N136"
],
"description": [
"Pyonéphrose"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies transurétrales, autres, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique\n\nLe 20/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Senem Martin aux urgences.\n\nElle est amenée aux urgences pour altération de l'état général depuis 48h avec fièvre et frissons.\n\nElle a pour antécédent :\n\n- Rein unique congénital droit\n\n- Maladie lithiasique\n\nA son arrivée, fièvre à 39,5°, tachycardie à 110 bpm, tension 80/50mmHg.\n\nElle décrit des douleurs abdominales diffuses et des hématuries depuis 4 jours.\n\nA l'examen clinique, pas de défense à la palpation abdominale, douleur à l'ébranlement lombaire droit.\n\nLe bilan biologique montre une insuffisance rénale aiguë avec créatininémie à 400µmol/L, hyperkaliémie à 5,7mmol/L, syndrome inflammatoire biologique majeur avec CRP 300mg/L et leucocytes à 16G/L.\n\nLe scanner met en évidence une dilatation pyélocalicielle droite en amont d'une lithiase de 9mm enclavée au niveau de l'uretère lombaire.\n\nIndication à une dérivation des urines pyéliques en urgence par sonde JJ dans un premier temps, ou néphrostomie per cutanée si échec. La patiente est informée des modalités de l'intervention.\n\nAntibiothérapie probabiliste par Rocéphine 1g et amiklin 30mg/kg réalisée aux urgences et remplissage par 1500mL de sérum physiologique.\n\nDr Augustine Goury du roslan .\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nDate de l'intervention : 20/05/2025\n\nChirurgien : Dr Augustine Goury du roslan.\n\nDiagnostic : Pyélonéphrite aiguë obstructive droite\n\nIntervention : Mise en place d'une endoprothèse urétérale droite par endoscopie rétrograde\n\nTechnique opératoire :\n\nSous anesthésie générale. Installation en position de la taille.\n\nDésinfection cutanée à la polyvidone iodée. Champage stérile. Check list HAS\n\nIntroduction d'un cystoscope sous contrôle de la vue sans difficulté.\n\nLa cystoscopie est sans particularité. On repère les méats urétéraux en position orthotopique.\n\nCathétérisation du méat urétéral droit à l'aide d'un fil guide Terumo, monté dans les cavités pyélo-calicielles sous contrôle scopique. Montée d'une sonde de Pollack sur fil guide.\n\nRéalisation d'un prélèvement d'urines troubles à visée bactériologique.\n\nOpacification retrouvant des cavités pyélo-calicielles dilatées.\n\nMontée sur fil guide d'une sonde double J Ch7/26 cm siliconnée n° lot 123456.\n\nLargage de l'extrémité proximale sous contrôle scopique, largage de l'extrémité distale sous contrôle de la vue.\n\nMise en place d'une sonde vésicale en fin d'intervention. Urines claires\n\nScopie : Appareil PHILIPS. PDS 80cGy.cm² ; durée 20s\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique\n\nMadame Senem Martin, 52 ans, est hospitalisée dans le service de Chrurgie urologique du 20/05/2025 au 26/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation Pyélonéphrite aiguë obstructive droite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Rein unique congénital droit\n\n- Maladie lithiasique\n\n- Pas d'allergie\n\nTraitements : Pas de traitement au long cours\n\nHistoire de la maladie\n\nMme SENEM a été amenée aux urgences pour altération de l'état général depuis 48h avec fièvre et frissons.\n\nA son arrivée, fièvre à 39,5°, tachycardie à 110 bpm, tension 80/50mmHg.\n\nElle décrit des douleurs abdominales diffuses et des hématuries depuis 4 jours.\n\nA l'examen clinique, pas de défense à la palpation abdominale, douleur à l'ébranlement lombaire droit.\n\nLe bilan biologique montre une insuffisance rénale aiguë avec créatininémie à 400µmol/L, hyperkaliémie à 5,7mmol/L, syndrome inflammatoire biologique majeur avec CRP 300mg/L et leucocytes à 16G/L.\n\nLe scanner a mis en évidence une dilatation pyélocalicielle droite en amont d'une lithiase de 9mm enclavée au niveau de l'uretère lombaire.\n\nIndication à une dérivation des urines pyéliques en urgence par sonde JJ dans un premier temps, ou néphrostomie per cutanée si échec. Le patient est informé des modalités de l'intervention.\n\nAntibiothérapie probabiliste par Rocéphine 1g et amiklin 30mg/kg réalisée aux urgences et remplissage par 1500mL de sérum physiologique.\n\nIntervention chirurgicale : Mise en place d'une sonde JJ droite le 20/05/2025\n\nEvolution dans le service\n\nAmélioration de l'hémodynamique après l'intervention mais persistance de la fièvre, motivant la réalisation d'une seconde dose d'amiklin est réalisée à J2.\n\nUn nouveau scanner est réalisé le 24/05 et ne montre pas de signe de complication, la sonde JJ est bien positionnée.\n\nApyrexie obtenue le 25/05.\n\nAmélioration progressive du bilan biologique avec créatininémie de sortie à 150µmol/L.\n\nL'ECBU pyélique est positif à Escherichia Coli. Relais de l'antibiothérapie par Augmentin le 25/05.\n\nRetrait de la sonde vésicale le 25/05 suivie d'une reprise mictionnelle correcte.\n\nRetour à domicile autorisé le 26/05.\n\nTraitement de sortie\n\nAugmentin 1g x3 jusqu'au 04/06 inclus (2 semaines au total)\n\nConclusion\n\nFemme de 52 ans hospitalisée pour pyélonéphrite aiguë obstructive sur lithiase de 9mm de l'uretère lombaire. Contexte de rein unique.\n\nPose de sonde JJ et antibiothérapie\n\nConsignes de sortie\n\nUrétéroscopie souple prévue le 18/06/2025 pour traitement de la lithiase.\n\nConsultation de néphrologie prévue pour suivie de maladie lithiasique et rein unique.\n\nSignataire : Dr Augustine Goury du roslan.\n"
],
"word_count": [
262,
245,
567
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N136"
],
"description": [
"Pyonéphrose"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"JCLE002"
],
"description": [
"Pose d'une endoprothèse urétérale, par endoscopie rétrograde"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00015 | 00015 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Francoise Trouchot",
"age": {
"value": 64,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N201"
],
"description": [
"Calcul de l'uretère"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies transurétrales, autres, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique\n\nLe 20/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Madame Francoise Trouchot.\n\nElle a consulté aux urgences pour fièvre avec frissons et douleurs lombaires intenses depuis 24h.\n\nElle a pour antécédent :\n\n- Fibrillation atriale anticoagulée\n\n- Diabète de type 2\n\n- Cancer du sein traité par mastectomie en 2015, en rémission complète\n\nElle décrit une douleur lombaire gauche intense apparue brutalement il y a quelques jours pour lesquelles elle a pris des anti-inflammatoires. La douleur s'est initialement améliorée mais elle reconsulte car apparition de fièvre depuis la veille.\n\nAux urgences, fièvre 38,4°C, pas de trouble de l'hémodynamique.\n\nLe bilan biologique montre un syndrome inflammatoire biologique modéré avec CRP 8mg/L et leucocytes à 13G/L, il n'y a pas d'insuffisance rénale aiguë.\n\nLe scanner met en évidence une dilatation pyélocalicielle gauche en amont d'une lithiase de 7 mm enclavée au niveau de l'uretère pelvien.\n\nIndication à une dérivation des urines pyéliques en urgence par sonde JJ dans un premier temps. La patiente est informée des modalités de l'intervention.\n\nAntibiothérapie probabiliste par Rocéphine 1g et Amiklin 30mg/kg réalisée aux urgences.\n\nDr Gaetano Sage .\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nDate de l'intervention : 20/05/2025\n\nChirurgien : Dr Gaetano Sage.\n\nDiagnostic : Pyélonéphrite aiguë obstructive gauche\n\nIntervention : Mise en place d'une endoprothèse urétérale gauche par endoscopie rétrograde\n\nTechnique opératoire :\n\nSous anesthésie générale. Installation en position de la taille.\n\nDésinfection cutanée à la polyvidone iodée. Champage stérile. Check list HAS\n\nIntroduction d'un cystoscope sous contrôle de la vue sans difficulté.\n\nLa cystoscopie est sans particularité. On repère les méats urétéraux en position orthotopique.\n\nCathétérisation du méat urétéral gauche à l'aide d'un fil guide Terumo, monté dans les cavités pyélo-calicielles sous contrôle scopique. Montée d'une sonde de Pollack sur fil guide.\n\nRéalisation d'un prélèvement d'urines à visée bactériologique.\n\nOpacification retrouvant des cavités pyélo-calicielles dilatées.\n\nMontée sur fil guide d'une sonde double J Ch7/26 cm Vortek Biosoft n° de lot 123456.\n\nLargage de l'extrémité proximale sous contrôle scopique, largage de l'extrémité distale sous contrôle de la vue.\n\nMise en place d'une sonde vésicale en fin d'intervention. Urines claires\n\nScopie : Appareil PHILIPS. PDS 40cGy.cm² ; durée 7 s\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique\n\nMadame Francoise Trouchot, 64 ans, est hospitalisée dans le service de Chrurgie urologique du 20/05 au 22/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPyélonéphrite aiguë obstructive gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Fibrillation atriale anticoagulée\n\n- Diabète de type 2\n\n- Cancer du sein traité par mastectomie en 2015, en rémission complète\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 2,5 mg matin et soir\n\nMETFORMINE\n\nHistoire de la maladie\n\nMme TROUCHOT a consulté aux urgences pour fièvre avec frissons et douleurs lombaires intenses depuis 24h.\n\nElle décrit une douleur lombaire gauche intense avec hématurie apparue brutalement il y a quelques jours pour lesquelles elle a pris des anti-inflammatoires. La douleur s'est initialement améliorée mais elle reconsulte car apparition de fièvre depuis la veille.\n\nAux urgences, fièvre 38,4°C, pas de trouble de l'hémodynamique.\n\nLe bilan biologique montre un syndrome inflammatoire biologique modéré avec CRP 8mg/L et leucocytes à 13G/L, il n'y a pas d'insuffisance rénale aiguë.\n\nLe scanner met en évidence une dilatation pyélocalicielle gauche en amont d'une lithiase de 7 mm enclavée au niveau de l'uretère pelvien.\n\nIndication à une dérivation des urines pyéliques en urgence par sonde JJ dans un premier temps. La patiente est informée des modalités de l'intervention.\n\nAntibiothérapie probabiliste par Rocéphine 1g et Amiklin 30mg/kg réalisée aux urgences.\n\nEvolution dans le service\n\nApyrexie obtenue à J1.\n\nL'ECBU pyélique est positif à Enterocoque faecalis. Relais de l'antibiothérapie par Augmentin le 22/05.\n\nRetrait de la sonde vésicale le 22/05 suivie d'une reprise mictionnelle correcte.\n\nRetour à domicile autorisé le 22/05.\n\nTraitement de sortie\n\nAmoxicilline 1g x 3 jusqu'au 04/06 inclus (2 semaines au total)\n\nConclusion\n\nFemme de 64 ans hospitalisée pour pyélonéphrite aiguë obstructive sur lithiase de 7 mm de l'uretère pelvien gauche.\n\nPose de sonde JJ et antibiothérapie\n\nConsignes de sortie\n\nUrétéroscopie souple prévue le 22/06/2025 pour traitement de la lithiase.\n\nSignataire : Dr Gaetano Sage.\n"
],
"word_count": [
251,
244,
445
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N201"
],
"description": [
"Calcul de l'uretère"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"JCLE002"
],
"description": [
"Pose d'une endoprothèse urétérale, par endoscopie rétrograde"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00016 | 00016 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Christian Chaib rass",
"age": {
"value": 71,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C61"
],
"description": [
"Tumeur maligne de la prostate"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies pelviennes majeures (urologie), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique\n\nLe 25/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Christian Chaib rass, pour résultats de ses biopsies prostatiques.\n\nRappel clinique :\n\n- PSA 6ng/mL\n\n- Toucher rectal normal\n\n- IRM le 22/04/2025 montrant une lésion PIRADS 4 de 10 mm au niveau de la zone périphérique basale droite. Pas d'extension extra-prostatique. Pas d'adénopathie suspecte. Volume prostatique estimé à 35 mL.\n\n- Pas d'antécédents familiaux de cancer de prostate, sein , ovaire, pancréas.\n\nLes biopsies prostatiques confirment la présence d'un adénocarcinome prostatique de score ISUP 2. L'ensemble des biopsies ciblées sont positives. Les biopsies systématiques sont positives à droite, ISUP 2 au niveau basal et moyen, ainsi qu'un foyer d'ISUP 1 en base gauche. Pas d'extension extra capsulaire.\n\nJe lui explique ces résultats et lui présente les différentes possibilités thérapeutiques. Il s'était déjà renseigné et est demandeur d'une prise en charge chirurgicale.\n\nJe lui explique les principes de l'intervention qui sera réalisée par coelioscopie robot-assistée, suivie d'une hospitalisation de 48h. Une sonde vésicale sera à garder 7 jours afin de protéger la suture entre la vessie et l'urètre.\n\nIl est informé des effets indésirables possibles (dysfonction érectile, incontinence urinaire), ainsi que des risques liés à la chirurgie (infection, plaie d'organe, saignement). Je lui transmets la fiche AFU.\n\nJe présenterai son dossier en RCP cette semaine afin de valider la prise en charge. Nous programmons l'intervention le 16 juin prochain.\n\nDr Renee Faudot .\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nDate de l'intervention : 16/06/2025\n\nChirurgien : Dr Renee Faudot.\n\nIntervention : PROSTATECTOMIE RADICALE + CURAGE ILIO OBTURATEUR ETENDU PAR COELIOSCOPIE ROBOT ASSISTEE\n\nDiagnostic préopératoire : adénocarcinome prostatique découvert sur une ascension du taux de PSA à 6 sans anomalie au toucher rectal. En IRM, il existe un nodule PIRADS 4 de la zone périphérique basale droite de la prostate sans extension extra-prostatique. Le volume prostatique est évalué à 35 cc. Les biopsies ont révélé un adénocarcinome prostatique ISUP 2 sur le lobe droit avec un micro-foyer ISUP 1 en base gauche.\n\nTechnique chirurgicale :\n\nSous anesthésie générale.\n\nInstallation en décubitus dorsal. Détersion cutanée à la polyvidone iodée et champage stérile. Réalisation de la Check list HAS.\n\nMise en place d'une sonde vésicale. Open cœlioscopie latéro-ombilicale. Insufflation à 12mmHg puis positionnement des 6 autres trocarts sous contrôle visuel.\n\nPositionnement en Trendelenburg. Docking du robot.\n\nOuverture de l'espace de Retzius et exposition pré vésico prostatique.\n\nOuverture antérieure puis postérieure du col vésical.\n\nSection des déférents, libération des vésicules séminales.\n\nConservation bilatérale des pédicules vasculo-nerveux.\n\nDissection apicale et section urétrale.\n\nAnastomose vésico urétrale au Stratafix 3/0. Contrôle de l'étanchéité après remplissage de vessie à 150mL.\n\nCurage ilio obturateur étendu bilatéral sans ganglions macroscopiquement suspects.\n\nMise en place d'un drain pré vésical.\n\nExsufflation, retrait des trocarts et fermeture pariétale au Vicryl 0.\n\nFermeture cutanée au Monocryl 4-0.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique\n\nMonsieur Christian Chaib rass, 71 ans, est hospitalisé dans le service de Chrurgie urologique du 17/06 au 19/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Prise en charge d'un adénocarcinome prostatique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hernie inguinale droite opérée\n\n- HTA\n\n- Fibrillation atriale anticoagulée\n\nMode de vie Retraité, ancien professeur des écoles. Vit avec sa femme.\n\nTraitement à l'entrée\n\nTRIATEC, ELIQUIS\n\nHistoire de la maladie\n\nHomme de 71 ans, ayant consulté pour élévation du PSA à 6ng/mL.\n\nLe toucher rectal est normal.\n\nIl n'a pas d'antécédents familiaux de cancer de prostate, sein , ovaire, pancréas.\n\nIl n'a pas de symptôme urinaire.\n\nL'IRM du 22/04/2025 montre une lésion PIRADS 4 de 10 mm au niveau de la zone périphérique basale droite. Pas d'extension extra-prostatique. Pas d'adénopathie suspecte. Volume prostatique estimé à 35 mL.\n\nLes biopsies prostatiques confirment la présence d'un adénocarcinome prostatique de score ISUP 2. L'ensemble des biopsies ciblées sont positives. Les biopsies systématiques sont positives à droite, ISUP 2 au niveau basal et moyen, ainsi qu'un foyer d'ISUP 1 en base gauche. Pas d'extension extra capsulaire.\n\nDécision prise avec le patient d'une prostatectomie radicale après explication données sur les différents traitements.\n\nECBU préopératoire négatif.\n\nIntervention chirurgicale : Prostatectomie radicale avec curage ilio-obturateur bilatéral par coelioscopie robot-assistée.\n\nEvolution dans le service\n\n- Les suites opératoires sont simples.\n\n- Le bilan biologique à J1 est correct.\n\n- Reprise de l'alimentation et du transit bien tolérées.\n\n- Maintien de l'apyrexie.\n\n- Les douleurs sont soulagées par les antalgiques.\n\n- Retour à domicile le 19/06 avec sonde à garder jusqu'au 26/06.\n\nTraitement de sortie\n\nLovenox préventif jusqu'au 24/06 puis reprise ELIQUIS\n\nAntalgiques et laxatifs si besoin\n\nConclusion\n\nProstatectomie radicale et curage ilio-obturateur bilatéral pour adénocarcinome prostatique ISUP 2.\n\nSuites simples.\n\nAblation de la sonde à demeure par IDE à domicile le 26/06/2025.\n\nConsultation d'urologie dans 6 semaines avec contrôle du PSA\n\nSignataire : Dr Renee Faudot.\n"
],
"word_count": [
324,
312,
482
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C61"
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"description": [
"Tumeur maligne de la prostate"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"JGFC001"
],
"description": [
"Vésiculoprostatectomie totale, par coelioscopie"
]
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"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00018 | 00018 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Audrick Chiantaretto",
"age": {
"value": 73,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C676"
],
"description": [
"Tumeur maligne de l'orifice urétéral"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies transurétrales, autres, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique\n\nLe 25/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Audrick Chiantaretto, âgé de 73 ans pour bilan d'hématurie macroscopique.\n\nIl a pour antécédents :\n\n- Coronaropathie stentée\n\n- AOMI\n\n- HTA\n\n- BPCO\n\n- Tabagisme actif 50 PA\n\nIl prend pour traitement : BISOPROLOL, KARDEGIC, PLAVIX\n\nIl consulte pour hématurie macroscopique.\n\nIl a pour symptômes urinaires\n\n- Phase de vidange : pas de dysurie, parfois des brûlures mictionnelles\n\n- Phase de remplissage : urgenturies quotidiennes, pollakiurie diurne et nocturne, pas d'incontinence\n\n- Pas d'antécédent d'infection urinaire fébrile\n\n- Hématurie macroscopique depuis plusieurs mois, totale, intermittente, environ 3 épisodes par semaines\n\n- Gêne lombaire gauche\n\nL'ECBU montre une leucocyturie avec hématurie sans bactériurie.\n\nIl a déjà réalisé un uroscanner qui montre un épaississement pariétal de vessie au niveau du trigone vésical avec dilatation pyélocalicielle et urétérale gauche. Pas d'autre anomalie au niveau du haut appareil urinaire.\n\nLa créatininémie est légèrement augmentée à 100µmol/L.\n\nCe jour je réalise une fibroscopie qui montre :\n\n- Urètre antérieur sain\n\n- Lésion polypoïde d'environ 2cm au niveau du trigone vésical latéralisée à gauche. Le méat urétéral gauche n'est pas vu, le méat urétéral droit est sain\n\n- Prostate avec 2 lobes latéraux, non jointifs.\n\nAu toucher rectal, pas d'induration pelvienne.\n\nAu total:\n\nLésion polypoïde du trigone vésical suspecte.\n\nJe lui explique qu'il s'agit d'une lésion suspecte de cancer vésical que nous allons devoir réséquer par voie endoscopique. Je lui explique les principes de l'intervention (hospitalisation de 48h avec maintien d'une sonde vésicale), ainsi que les complications possibles (plaie de vessie, hématurie, infection urinaire).\n\nJe lui explique également le rôle du tabac dans la formation de ces polypes et l'intérêt d'un sevrage tabagique. Je lui transmets les contacts du service de tabacologie.\n\nL'intervention est programmée le 02/06. Je lui remets la fiche AFU et une ordonnance d'ECBU à réaliser 7 jours avant l'intervention.\n\nDr Remy Deniele .\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nDate de l'intervention : 02/06/2025\n\nChirurgien : Dr Remy Deniele.\n\nDiagnostic pré opératoire : Lésion polypoïde vésicale suspecte. ECBU préopératoire négatif.\n\nIntervention : Résection trans urétrale de vessie\n\nTechnique opératoire :\n\nSous anesthésie générale, installation en position de la taille. Désinfection cutanée à la polyvidone iodée. Check list HAS.\n\nIntroduction du résecteur bipolaire.\n\nL'urètre antérieur est sans particularité.\n\nRéalisation d'une cystoscopie qui retrouve une lésion de 2 cm du trigone latéralisée à gauche, envahissant le méat urétéral gauche. Le méat urétéral droit est sain. Pas d'autre lésion vésicale.\n\nRésection de cette lésion jusqu'au muscle. Le méat urétéral gauche est repéré après résection et semble bien ouvert, l'uretère distal visualisé semble sain.\n\nHémostase soigneuse en préservant le méat urétéral.\n\nÉvacuation des copeaux à la poire d'Elick et envoi en anatomopathologie.\n\nEn fin d'intervention, les urines sont claires.\n\nMise en place d'une sonde de Delinote charrière 20 avec lavages au sérum physiologique.\n\nBilan entrée-sortie nul.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique\n\nMonsieur Audrick Chiantaretto, 73 ans, est hospitalisé dans le service de Chrurgie urologique du 02/06/2025 au 04/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Prise en charge d'une lésion polypoïde de vessie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Coronaropathie stentée\n\n- AOMI\n\n- HTA\n\n- BPCO\n\n- Tabagisme actif 50 PA\n\nTraitement à l'entrée\n\nBISOPROLOL, KARDEGIC, PLAVIX\n\nHistoire de la maladie\n\nHomme de 73 ans, ayant consulté pour hématurie macroscopique depuis plusieurs mois, totale, intermittente, environ 3 épisodes par semaines, associée à une gêne lombaire gauche.\n\nL'uroscanner montre un épaississement pariétal de vessie au niveau du trigone vésical avec dilatation pyélocalicielle et urétérale gauche. Pas d'autre anomalie au niveau du haut appareil urinaire.\n\nLa créatininémie est légèrement augmentée à 100µmol/L.\n\nLa fibroscopie confirme une lésion polypoïde d'environ 2cm au niveau du trigone vésical latéralisée à gauche. Le méat urétéral gauche n'est pas vu, le méat urétéral droit est sain\n\nAu toucher rectal, pas d'induration pelvienne.\n\nIndication à une résection trans urétrale de vessie.\n\nL'ECBU préopératoire est négatif.\n\nIntervention chirurgicale : Résection trans-urétrale de vessie le 02/06/2025\n\nEvolution dans le service\n\nLes urines s'éclaircissent.\n\nArrêt des irrigations à J1 puis retrait de la sonde vésicale à J2.\n\nReprise mictionnelle correcte.\n\nRetour à domicile le 04/06/2026.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite traitement habituel sauf PLAVIX\nReprise du PLAVIX le 16/06/2025.\n\nConclusion\n\nRésection trans-urétrale d'une lésion polypoïde de vessie envahissant le méat urétéral gauche.\n\nSuites opératoires simples.\n\nConsultation d'urologie dans un mois pour résultats d'anatomopathologie.\n\nSignataire : Dr Remy Deniele.\n"
],
"word_count": [
449,
219,
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C676"
],
"description": [
"Tumeur maligne de l'orifice urétéral"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"JDFE002"
],
"description": [
"Résection de 1 à 3 tumeurs de la vessie, par endoscopie"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00019 | 00019 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Georges Borges lameira",
"age": {
"value": 67,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C679"
],
"description": [
"Tumeur maligne de la vessie, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies transurétrales, autres, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique\n\nLe ....\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Georges Borges lameira, âgé de 67 ans pour bilan d'hématurie macroscopique.\n\nIl a pour antécédents :\n\n- Coronaropathie, pontage aorto-coronarien\n\n- Fibrillation atriale anticoagulée\n\n- Diabète de type 3\n\n- AOMI\n\n- HTA\n\n- BPCO, SAOS\n\n- Tabagisme actif 55 PA\n\nIl prend pour traitement : BISOPROLOL, KARDEGIC,ELIQUIS, METFORMINE, INNOVAIR\n\nIl consulte pour hématurie macroscopique.\n\nIl a pour symptômes urinaires\n\n- Phase de vidange : dysurie de poussée avec jet faible, parfois des brûlures mictionnelles\n\n- Phase de remplissage : urgenturies quotidiennes, pollakiurie diurne et nocturne, pas d'incontinence\n\n- Pas d'antécédent d'infection urinaire fébrile, pas de douleur lombaire\n\n- Hématurie macroscopique depuis plusieurs semaines, totale, intermittente\n\nL'ECBU montre une leucocyturie avec hématurie sans bactériurie.\n\nLa créatininémie est normale à 90 µmol/L.\n\nCe jour je réalise une fibroscopie qui montre :\n\n- Urètre antérieur sain\n\n- Méats urétéraux vus en position orthotopique\n\n- Lésion polypoïde volumineuse de la face antérieure et du bas-fond vésical\n\n- Prostate avec 2 lobes latéraux volumineux, jointifs.\n\nAu toucher rectal, prostate souple, pas d'induration pelvienne.\n\nAu total:\n\nLésion polypoïde face antérieure et bas-fond vésical suspecte.\n\nJe lui explique qu'il s'agit d'une lésion suspecte de cancer vésical que nous allons devoir réséquer par voie endoscopique. Je lui explique les principes de l'intervention (hospitalisation de 48h avec maintien d'une sonde vésicale), ainsi que les complications possibles (plaie de vessie, hématurie, infection urinaire).\n\nJe lui explique également le rôle du tabac dans la formation de ces polypes et l'intérêt d'un sevrage tabagique. Je lui transmets les contacts du service de tabacologie.\n\nJe demande la réalisation d'un uroscanner avec temps thoracique avant l'intervention.\n\nL'intervention est programmée le 04/06. Je lui remets la fiche AFU et une ordonnance d'ECBU à réaliser 7 jours avant l'intervention.\n\nDr Lucka Bajul .\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nDate de l'intervention : 04/06/2025\n\nChirurgien : Dr Lucka Bajul.\n\nDiagnostic pré opératoire : Lésion polypoïde vésicale suspecte. ECBU préopératoire négatif.\n\nIntervention : Résection trans urétrale de vessie\n\nTechnique opératoire :\n\nSous anesthésie générale, installation en position de la taille. Désinfection cutanée à la polyvidone iodée. Check list HAS.\n\nIntroduction du résecteur bipolaire.\n\nL'urètre antérieur est sans particularité. Repérage des deux méat urétéraux qui sont sains.\n\nRéalisation d'une cystoscopie qui retrouve une lésion volumineuse de vessie envahissant la face antérieure et le bas-fond vésicale.\n\nRésection de cette lésion jusqu'au muscle.\n\nHémostase soigneuse.\n\nÉvacuation des copeaux à la poire d'Elick et envoi en anatomopathologie.\n\nEn fin d'intervention, les urines sont claires.\n\nMise en place d'une sonde de Delinote charrière 20 avec lavages au sérum physiologique.\n\nBilan entrée-sortie nul.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique\n\nMonsieur Georges Borges lameira, 67 ans, est hospitalisé dans le service de Chrurgie urologique du 04/06/2025 au 08/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Prise en charge d'une lésion polypoïde de vessie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Coronaropathie, pontage aorto-coronarien\n\n- Fibrillation atriale anticoagulée\n\n- Diabète de type 2\n\n- AOMI\n\n- HTA\n\n- BPCO, SAOS\n\n- Tabagisme actif 55 PA\n\nTraitement à l'entrée\n\nBISOPROLOL, KARDEGIC,ELIQUIS, METFORMINE, INNOVAIR\n\nHistoire de la maladie\n\nHomme de 67 ans, ayant consulté pour hématurie macroscopique depuis plusieurs semaines, totale, intermittente.\n\nLa créatininémie est normale à 90 µmol/L.\n\nLa fibroscopie a montré une lésion polypoïde suspecte envahissant la face antérieure et le bas-fond vésical.\n\nLe scanner ne montre pas d'anomalie du haut appareil urinaire. Pas de lésion suspecte ganglionnaire abdominale ni thoracique.\n\nAu toucher rectal, pas d'induration pelvienne.\n\nIndication à une résection trans urétrale de vessie.\n\nL'ECBU préopératoire est négatif.\n\nIntervention chirurgicale : Résection trans-urétrale de vessie le 02/06/2025\n\nEvolution dans le service\n\nLes urines restent rouges, nécessitant le maintien des irrigations.\n\nArrêt des irrigations à J3 puis retrait de la sonde vésicale à J4.\n\nReprise mictionnelle correcte.\n\nRetour à domicile le 08/06/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite traitement habituel sauf ELIQUIS\nRelais par Lovenox préventif jusqu'au 15/06/2025. Reprise ELIQUIS le 16/06/2025.\n\nConclusion\n\nRésection trans-urétrale d'une lésion polypoïde de vessie suspecte.\n\nSuites opératoires simples.\n\nConsultation d'urologie dans un mois pour résultats d'anatomopathologie.\n\nSignataire : Dr Lucka Bajul.\n"
],
"word_count": [
446,
189,
384
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C679"
],
"description": [
"Tumeur maligne de la vessie, sans précision"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"JDFE001"
],
"description": [
"Résection de 4 tumeurs de la vessie ou plus, par endoscopie"
]
},
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": null
} |
UROLOGIE-00023 | 00023 | UROLOGIE | CLE | PNE | CU 2 - ICD-10 coding | {
"name": "Lilith Forget",
"age": {
"value": 23,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N201"
],
"description": [
"Calcul de l'uretère"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies transurétrales, autres, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique aux urgences",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique aux urgences\n\nLe 25/05/2025\n\nJe vois en consultation Madame Lilith Forget, âgée de 23 ans.\n\nElle a consulté aux urgences il y a deux semaines pour colique néphrétique droite sans fièvre ni insuffisance aiguë.\n\nLe scanner avait montré une lithiase de 5 mm de l'uretère lombaire droit.\n\nDepuis elle a toujours une petite gêne au niveau lombaire.\n\nL'échographie de réévaluation montre la persistance de la lithiase au niveau lombaire droit.\n\nJe lui explique les différentes options thérapeutiques.\n\nNous décidons d'une urétéroscopie souple. Je lui explique le principe de l'intervention qui se déroule en chirurgie ambulatoire, ainsi que les risques (infection, plaie de l'uretère).\n\nL'intervention sera réalisée le 29/05.\n\nJe lui remets la fiche AFU et une ordonnance d'ECBU à réaliser 7 jours avant l'intervention.\n\nDr Monique Leveque.\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nRappel clinique : Lithiase de l'uretère lombaire droit. ECBU préopératoire négatif.\n\nDate de l'intervention : 29/05/2025\n\nChirurgien : Dr Monique Leveque\n\nIntervention :\n\nSous anesthésie générale, installation en position de la taille. Antibioprophylaxie.\n\nDésinfection cutanée des organes génitaux externes à la bétadine dermique.\n\nCheck list HAS.\n\nIntroduction du cystoscope sans difficulté.\n\nCystoscopie: normale\n\nCathétérisation du méat urétéral droit par un guide terumo que l'on monte jusque dans les cavités pyélocalicielles sous contrôle scopique.\n\nMontée sur guide d'une gaine d'accès CH 10/12. Le guide terumo est gardé en sécurité.\n\nMontée facile de l'urétéroscope. La lithiase est retrouvée au niveau de la jonction pyélo-calicielle (aspect d'oxalate de calcium monohydraté). Elle est attrapée à l'aide d'une pince de Dormia, extraite puis envoyée en analyse SPIR.\n\nOpacification et exploration de tous les calices. Pas de lithiase résiduelle visualisée.\n\nRetrait de la gaine d'accès sous contrôle visuel. Absence de fragment résiduel dans l'uretère. Pas de lésion urétérale constatée.\n\nVidange vésicale.\n\nScopie : Appareil PHILIPS, PDS 25cGy.cm² ; durée 3s\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chrurgie urologique\n\nMadame Lilith Forget a été opérée en ambulatoire dans le service le 29/05/2025(cf compte-rendu opératoire) pour extraction d'une lithiase urétérale par urétéroscopie souple.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Madame Forget a pu sortir à domicile.\n\nUne consultation d'urologie est prévue dans 3 mois.\n\nDr Monique Leveque .\n"
],
"word_count": [
176,
243,
70
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N201"
],
"description": [
"Calcul de l'uretère"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"JCGE006"
],
"description": [
"Ablation et/ou fragmentation de calcul de l'uretère lombal, par urétéroscopie rétrograde"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00024 | 00024 | UROLOGIE | CLE | PNE | General | {
"name": "Benoit Breniere",
"age": {
"value": 85,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D300"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du rein"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale des tumeurs reins et voies urinaires, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chrurgie urologique\n\nMonsieur Benoit Breniere, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Chrurgie urologique du 26/05 au 27/05.\n\nMotif d'hospitalisation Biopsie rénale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Cancer colique droit opéré\n\n- Hernie inguinale droite opérée\n\n- HTA\n\n- Embolie pulmonaire avec HTAP séquellaire\n\nMode de vie\n\nTabagisme sevré il y a 10 ans\n\nVit avec sa femme, autonomes à domicile\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS, RAMIPRIL\n\nHistoire de la maladie\n\nHomme de 85 ans, consultant suite à la découverte fortuite d'une tumeur rénale droite de 4 cm.\n\nIl est asymptomatique, n'a pas de douleurs. Il n'a jamais eu d'infection urinaire fébrile.\n\nAu vu de la taille et de l'aspect de la lésion, il est décidé d'une biopsie rénale en radiologie interventionnelle avant de discuter d'un traitement ou d'une surveillance.\n\nEvolution dans le service\n\nBiopsie rénale droite réalisée le 26/05.\n\nSuites simples.\n\nApyrexie, pas de douleurs.\n\nHémoglobinémie 14g/dL à J1.\n\nRetour à domicile le 27/05.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite traitement habituel sauf ELIQUIS\n\nReprise ELIQUIS le 29/05.\n\nConclusion\n\nHomme de 85 ans, hospitalisé pour biopsie rénale dans le cadre d'une tumeur rénale droite de 4 cm.\n\nOn prévoit une consultation d'urologie dans un mois pour annonce des résultats.\n\nSignataire : Dr Nasserdine Salvo.\n"
],
"word_count": [
315
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D300"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du rein"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00025 | 00025 | UROLOGIE | PNE | PNE | General | {
"name": "Yunes Cherite",
"age": {
"value": 75,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N40"
],
"description": [
"Hyperplasie de la prostate"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chrurgie urologique\n\nMonsieur Yunes Cherite, 75 ans, est hospitalisé dans le service de Chrurgie urologique du 25/05/2025 au 29/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : infection urinaire masculine avec rétention aiguë d'urines\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA\n\n- Fibrillation atriale\n\n- Diabète de type 2\n\n- HBP\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLODIPINE, BISOPROLOL, ELIQUIS, METFORMINE, PERMIXON, SILODOSINE\n\nHistoire de la maladie\n\nHomme de 75 ans, ayant consulté aux urgences le 25/05 pour fièvre depuis 24h dans un contexte de dysurie et brûlures mictionnelles depuis 4 jours.\n\nA son arrivée, température à 39,3°, tension 100/50, FC 100 bpm.\n\nIl décrit des douleurs du bas ventre.\n\nIl a depuis le début de semaine une pollakiurie avec brûlures mictionnelles et une dysurie qui s'aggrave. Pas d'hématurie macroscopique.\n\nAu bladder 500 mL.\n\nLe bilan biologique montre :\n\n- Insuffisance rénale aiguë avec créatininémie 120µmol/L\n\n- Syndrome inflammatoire biologique avec CRP 150 mg/L et leucocytes 15G/L\n\n- Pas de trouble ionique, pas d'anomalie du BH\n\nMise en place d'une sonde vésicale. La BU retrouve nitrites +, sang +, leucos +.\n\nRéalisation d'un ECBU et d'hémocultures.\n\nLe scanner abdomino-pelvien ne montre pas d'anomalie du haut appareil urinaire ni digestive.\n\nIntroduction d'une antibiothérapie probabiliste par Rocéphine 2g/24h et hospitalisation en urologie pour suite de la prise en soin.\n\nEvolution dans le service\n\nApyrexie obtenue le 27/05.\n\nNormalisation de la fonction rénale et régression du syndrome inflammatoire biologique.\n\nL'ECBU retrouve un E Coli sauvage, permettant le relais de l'antibiothérapie par Augmentin 2g.\n\nAblation de la sonde vésicale le 29/05. Reprise mictionnelle avec des résidus autour de 300 mL, nécessitant une repose de sonde vésicale.\n\nRetour à domicile le 29/05.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement habituel\n\nAugmentin 2g trois fois par jour pendant 15 jours\n\nConclusion\n\nInfection urinaire masculine avec rétention aiguë d'urines dans un contexte d'HBP\n\nHDJ d'urologie pour nouvelle étude mictionnelle dans une semaine +/- fibroscopie et apprentissage des autosondages\n\nSignataire : Dr Danie Keller.\n"
],
"word_count": [
485
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N40"
],
"description": [
"Hyperplasie de la prostate"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00026 | 00026 | UROLOGIE | PNE | PNE | General | {
"name": "Predrag Chaubell castel",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N359"
],
"description": [
"Rétrécissement urétral, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies transurétrales, autres, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique\n\nLe 26/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Predrag Chaubell castel, âgé de 82 ans.\n\nIl a pour antécédents :\n\n- HTA\n\n- HBP traitée par RTUP il y a 10 ans\n\nIl consulte pour dysurie réapparue depuis plusieurs années.\n\nDans les suites de sa RTUP, il avait récupéré un confort mictionnel qui s'est de nouveau dégradé depuis environ 3 ans.\n\nSes symptômes urinaires sont :\n\n- Phase de vidange : Dysurie de poussée, jet faible, pas de brûlures mictionnelles, gouttes retardataires\n\n- Phase de remplissage : Pollakiurie nocturne avec 3 levers, pas de pollakiurie diurne, pas d'urgenturie, pas d'incontinence urinaire\n\n- Pas d'hématurie macroscopique\n\n- 3 infections urinaires fébriles traitées par antibiothérapie depuis l'année dernière\n\nL'échographie qu'il a réalisée en externe ne montre pas d'anomalie du haut appareil, pas d'anomalie vésicale visualisée, résidu post mictionnel à 200 mL.\n\nLa débitmétrie montre une courbe aplatie avec un débit maximal à 5 mL/s pour un volume uriné de 150mL, résidu post mictionnel de 250mL.\n\nLe bilan biologique : pas d'insuffisance rénale, PSA à 2 ng/mL.\n\nECBU normal.\n\nAu toucher rectal prostate souple et de petite taille.\n\nJe réalise une fibroscopie qui retrouve une sclérose du col vésical difficilement franchissable par le fibroscope. Prostate de petite taille d'allure non obstructive. Vessie de lutte trabéculée avec diverticules. Méats urétéraux sains. Pas de lésion muqueuse vésicale.\n\nAu total :\n\nSclérose du col prostatique responsable d'une dysurie, résidu post mictionnel et infections urinaires récidivantes.\n\nIl a bien vu la sténose en fibroscopie. Je lui propose la réalisation d'une incision cervico-prostatique afin d'ouvrir le col vésical et d'améliorer le débit urinaire et surtout le résidu post mictionnel, qui limiterait le risque d'infection.\n\nCette intervention est réalisée lors d'une hospitalisation de 48h avec port d'une sonde vésicale pendant 24h. Les principaux risques sont l'hématurie, infection urinaire masculine, incontinence urinaire post opératoire.\n\nIl accepte l'intervention. Je lui remets la fiche AFU et une ordonnance d'ECBU à réaliser 7 jours avant l'intervention.\n\nL'intervention est programmée le 15/06/2025.\n\nDr Joseph Fasanaro .\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nDate de l'intervention : 15/06/2025\n\nChirurgien : Dr Joseph Fasanaro.\n\nRappel clinique : Sténose du col vésical. ECBU préopératoire négatif.\n\nIntervention : Incision cervico-prostatique au résecteur bipolaire\n\nTechnique chirurgicale :\n\nSous anesthésie générale, installation en position de la taille. Désinfection cutanée à la polyvidone iodée et champage stérile.\n\nCheck list HAS.\n\nIntroduction du résecteur bipolaire. L'urètre antérieur est sans particularité. Prostate ouverte. Sténose du col vésical qui est difficilement franchie à l'aide du résecteur. Réalisation d'une cystoscopie qui ne retrouve pas d'anomalie intra-vésicale. Repérage des méats urétéraux.\n\n2 incisions réalisées au niveau du col vésical latéralisées à 2 cm en dessous de chacun des méats. Hémostase soigneuse.\n\nLe col est ouvert en fin d'intervention et laisse facilement passer le résecteur.\n\nEn fin d'intervention, les urines sont claires\n\nMise en place d'une sonde de Delinote charrière 20 sans difficulté\n\nBallonnet gonflé à 20 cc.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique\n\nMonsieur Predrag Chaubell castel, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Chrurgie urologique du 15/06 au 16/06.\n\nMotif d'hospitalisation Traitement d'une sténose du col vésical\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA\n\n- HBP traitée par RTUP il y a 10 ans\n\nMode de vie\n\nVeuf, 3 enfants présents\n\nVit seul en maison\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLODIPINE\n\nHistoire de la maladie\n\nHomme de 82 ans, ayant consulté pour réapparition d'une dysurie à plusieurs années d'une RTUP.\n\nIl décrit une dysurie de poussée avec jet faible et gouttes retardataires, une pollakiurie nocturne avec 3 levers, sans pollakiurie diurne, pas d'urgenturie, pas d'incontinence urinaire. Il a eu 3 infections urinaires fébriles traitées par antibiothérapie depuis l'année dernière.\n\nL'échographie ne montre pas d'anomalie du haut appareil, pas d'anomalie vésicale visualisée, résidu post mictionnel à 200 mL.\n\nLa débitmétrie montre une courbe aplatie avec un débit maximal à 5 mL/s pour un volume uriné de 150mL, résidu post mictionnel de 250mL.\n\nLe bilan biologique : pas d'insuffisance rénale, PSA à 2 ng/mL.\n\nECBU normal.\n\nAu toucher rectal prostate souple et de petite taille.\n\nLa fibroscopie retrouve une sclérose du col vésical difficilement franchissable par le fibroscope. Prostate de petite taille d'allure non obstructive. Vessie de lutte trabéculée avec diverticules. Méats urétéraux sains. Pas de lésion muqueuse vésicale.\n\nDécision d'une incision cervico-prostatique pour améliorer son confort mictionnel et sa vidange vésicale.\n\nECBU préopératoire négatif\n\nIntervention chirurgicale : Incision cervico-prostatique le 15/06\n\nEvolution dans le service\n\nLes suites opératoires sont simples.\n\nApyrexie.\n\nLes urines sont claires. Retrait de la sonde vésicale à J1.\n\nReprise mictionnelle correcte.\n\nRetour à domicile le 16/06/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement habituel\n\nParacetamol 1g toutes les 6h si douleurs\n\nSpasfon 160 mg trois fois par jour si besoin\n\nConclusion\n\nIncision cervico-prostatique pour sclérose du col vésical chez un homme de 82 ans.\n\nSuites simples.\n\nConsultation d'urologie dans un mois pour contrôle du débit et du résidu-post mictionnel.\n\nSignataire : Dr Joseph Fasanaro.\n"
],
"word_count": [
466,
202,
480
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N359"
],
"description": [
"Rétrécissement urétral, sans précision"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"JDPE002"
],
"description": [
"Incision cervicale ou cervicoprostatique, par endoscopie"
]
},
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
UROLOGIE-00027 | 00027 | UROLOGIE | PNE | PNE | General | {
"name": "Younis Bardad daidj",
"age": {
"value": 52,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N308"
],
"description": [
"Autres cystites"
]
},
"type_of_care": "Chirurgies transurétrales, autres, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRC",
"CRO",
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique"
],
"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique\n\nLe 27/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Younis Bardad daidj, âgé de 52 ans, adressé par son médecin traitant pour cystites à répétitions.\n\nIl n'a pas d'antécédent notable.\n\nTabagisme actif, 40 PA\n\nIl n'a pas de traitement au long cours.\n\nIl a des épisodes de brûlures mictionnelles récurrents depuis un an accompagnés de pollakiurie diurne et nocturne, et d'hématurie à deux reprises. Ces épisodes ont été traités par antibiothérapie probabiliste par son médecin traitant qui n'ont pas amélioré la situation. Les derniers ECBU réalisés montrent une leucocyturie aseptique.\n\nIl n'a jamais eu d'épisode fébrile.\n\nSes symptômes s'aggravent et sont de plus en plus fréquents.\n\nIl ne décrit pas de symptôme de vidange vésicale, pas de dysurie.\n\nLa créatininémie est normale à 80 µmol/L. Le taux de PSA est à 3 ng/mL.\n\nIl a réalisé une échographie des voies urinaires qui ne montre pas d'anomalie des voies excrétrices, prostate de volume estimé à 30 mL.\n\nAu toucher rectal, prostate souple et de petite taille.\n\nJe réalise une fibroscopie urétro-vésicale qui montre :\n\n- Urètre antérieur sain\n\n- Lésion polypoïde d'environ 1cm située juste derrière le trigone vésical\n\n- Méats urétéraux sains\n\nAu total:\n\nLésion polypoïde de vessie suspecte.\n\nJe lui explique qu'il s'agit d'une tumeur de vessie que nous allons devoir réséquer par voie endoscopique. Je lui explique les principes de l'intervention (hospitalisation de 48h avec maintien d'une sonde vésicale), ainsi que les complications possibles (plaie de vessie, hématurie, infection urinaire).\n\nJe lui explique également le rôle du tabac dans la formation de ce polype et l'intérêt d'un sevrage tabagique. Je lui transmets les contacts du service de tabacologie.\n\nJe demande la réalisation d'un uroscanner avec temps thoracique avant l'intervention.\n\nL'intervention est programmée le 09/06. Je lui remets la fiche AFU et une ordonnance d'ECBU à réaliser 7 jours avant.\n\nDr Alain Rocher .\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nDate de l'intervention : 09/06/2025\n\nChirurgien : Dr Alain Rocher.\n\nDiagnostic pré opératoire : Lésion polypoïde de vessie suspecte. ECBU préopératoire négatif.\n\nIntervention : Résection trans urétrale de vessie\n\nTechnique opératoire :\n\nSous anesthésie générale, installation en position de la taille. Désinfection cutanée à la polyvidone iodée. Check list HAS.\n\nIntroduction du résecteur bipolaire Ch26.\n\nL'urètre antérieur est sans particularité. Repérage des deux méat urétéraux qui sont sains.\n\nRéalisation d'une cystoscopie qui retrouve une lésion d'environ située juste derrière le trigone vésical.\n\nRésection de cette lésion jusqu'au muscle.\n\nHémostase soigneuse.\n\nÉvacuation des copeaux à la poire d'Elick et envoi en anatomopathologie.\n\nEn fin d'intervention, les urines sont claires.\n\nMise en place d'une sonde de Delinote charrière 20 avec lavages au sérum physiologique.\n\nBilan entrée sortie nul.\n",
"Compte rendu d'hospitalisation de Chrurgie urologique\n\nMonsieur Younis Bardad daidj, 52 ans, est hospitalisé dans le service de Chrurgie urologique du 09/06/2025 au 10/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation Prise en charge d'une lésion polypoïde de vessie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nRAS\n\nMode de vie\n\nTabagisme actif, 40 PA\n\nTraitement à l'entrée :\n\nRAS\n\nHistoire de la maladie\n\nHomme de 52 ans, ayant consulté pour brûlures mictionnelles, pollakiurie et urgenturies.\n\nLa créatininémie est normale à 80 µmol/L.\n\nLa fibroscopie a montré une lésion polypoïde suspecte derrière le trigone vésicale épargnant les méats urétéraux\n\nL'uroscanner ne montre pas d'anomalie du haut appareil urinaire. Pas de lésion suspecte ganglionnaire abdominale ni thoracique.\n\nAu toucher rectal, pas d'induration.\n\nIndication à une résection trans urétrale de vessie.\n\nL'ECBU préopératoire est négatif.\n\nEvolution dans le service\n\nLes urines restent claires.\n\nArrêt des irrigations puis retrait de la sonde vésicale à J1.\n\nReprise mictionnelle correcte.\n\nRetour à domicile le 10/06/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nPARACETAMOL, SPASFON si besoin pendant 1 semaine\n\nConclusion\n\nRésection trans-urétrale d'une lésion polypoïde de vessie suspecte.\n\nSuites opératoires simples.\n\nConsultation d'urologie dans un mois pour résultats d'anatomopathologie.\n\nSignataire : Dr Alain Rocher.\n"
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"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique",
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chrurgie urologique"
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"text": [
"Compte rendu de consultation de Chrurgie urologique\n\nLe 27/05/2025\n\nJe vois ce jour en consultation Monsieur Alain Petremann, âgé de 82 ans.\n\nIl a pour antécédent :\n\n- Cardiopathie ischémique stentée\n\n- HTA\n\n- AVC ischémique en 2013 non séquellaire\n\nIl a pour traitement : KARDEGIC, PLAVIX.\n\nPas d'antécédent familial de cancer de prostate, sein, ovaire, pancréas.\n\nIl a été hospitalisé récemment en rhumatologie pour des douleurs lombaires avec sciatique.\n\nLe scanner a montré de multiples lésions ostéocondensantes au niveau du rachis, iliaque, et vertébrales. Ces lésions fixent à la scintigraphie osseuse.\n\nLe PSA est à 950 ng/mL.\n\nIl décrit des troubles mictionnels avec surtout une dysurie peu gênante. Il urine avec un résidu post mictionnel autour de 200 mL. Il n'a jamais eu d'infection urinaire. Il n'y a pas de dilatation du haut appareil à l'imagerie.\n\nAu bilan biologique, anémie à 10 g/dL d'allure inflammatoire, pas d'insuffisance rénale aiguë.\n\nAu toucher rectal, prostate globalement indurée T3-T4.\n\nAu total :\n\nJe lui explique qu'il a très probablement un cancer de prostate métastatique au niveau osseux.\n\nNous allons devoir confirmer cela par des biopsies prostatiques que je vais programmer rapidement. Je lui explique le principe des biopsies qui seront réalisées par voie transrectale sous contrôle échographique, ainsi que les risques (rétention aiguë d'urines, hématurie, rectorragie).\n\nNous pourrons débuter une hormonothérapie de première génération dès les biopsies réalisées. Après résultat de ces biopsies, on discutera de l'introduction d'une seconde hormonothérapie.\n\nDr Suzanne Bouchot.\n",
"Compte rendu opératoire de Chrurgie urologique\n\nRappel clinique :\n\nBilan de douleur osseuse avec\n\n- PSA 950 ng/mL\n\n- TR : T3-T4\n\n- multiples lésions ostéocondensantes fixant à la scintigraphie\n\nAntibioprophylaxie par Monuril 1h avant l'intervention.\n\nSuspension du PLAVIX à J-5\n\nDate de l'intervention : 30/05/2025\n\nChirurgien : Dr Suzanne Bouchot\n\nIntervention :\n\nSous contrôle échographique par voie transrectale.\n\nAnesthésie locale à la Xylocaïne 1%.\n\nRéalisation de 12 prélèvements prostatiques dans chacun des 6 secteurs prostatiques;\n",
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Chrurgie urologique\n\nMonsieur Alain Petremann a été opéré en ambulatoire dans le service le 30/05/2025 (cf compte-rendu opératoire) pour biopsies prostatiques.\n\nLes suites opératoires ont été simples et Monsieur Petremann a pu sortir à domicile.\n\nNous avons débuté une hormonothérapie de première génération par FIRMAGON.\n\nUne consultation est prévue dans 3 semaines pour les résultats des biopsies.\n\nDr Suzanne Bouchot .\n"
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