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Alex Bortotto GarciaVice-PresidenteRegião Centro-OesteFlavio Lucio Pontes IbiapinaVice-PresidenteRegião NordesteHilka Flávia Barra do E. SantoVice-PresidenteRegião NorteAgnaldo Lopes da Silva FilhoVice-PresidenteRegião SudesteMaria Celeste Osório WenderVice-PresidenteRegião SulCésar Eduardo FernandesPresidenteCorintio Mariani NetoDiretor Administrativo/FinanceiroMarcos Felipe Silva de SáDiretor Cientí/f_i coJuvenal Barreto B. de AndradeDiretor de Defesa e Valorização Pro/f_i ssionalImagem de capa e miolo: foxie/Shutterstock.comPresidenteRosiane MattarSecretárioDênis José NascimentoMembrosAlberto Carlos Moreno ZaconetaAlessandra Lourenço Caputo MagalhãesAna Cristina Pinheiro Araújo Belmiro Gonçalves Pereira Helaine Maria Besteti Pires Mayer MilanezHenrique Zacharias Borges FilhoJosé Meirelles FilhoMarcelo Luis NomuraMario Julio Franco Mylene Martins LavadoOctávio de Oliveira Santos FilhoSimone Angélica Leite de Carvalho SilvaBelmiro Gonçalves Pereira1DescritoresGravidez; Manifestações neurológicas; Epilepsia; Enxaqueca; Esclerose múltiplaComo citar? Nomura ML, Pereira BG. Doenças neurológicas na gestação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 88/ Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco).
Epilepsia e gravidezA epilepsia na gravidez está associada a risco aumentado de pré-e-clâmpsia, infecções, descolamento de placenta de cesariana, pre-maturidade, baixo peso ao nascimento, más-formações congênitas e de complicações relacionadas à as/f_i xia perinatal. O controle da epilepsia, ou seja, o tempo livre de crises, é um fator prognóstico. Quanto maior o intervalo de tempo sem crises durante a gravi-dez, melhor o prognóstico perinatal. De maneira geral, não se deve suspender o tratamento farmacológico da epilepsia, durante a gravidez, sem a supervisão de um especialista. Essa conduta está associada a risco de aumento do número de crises e complicações maternas e fetais. A politerapia deve ser evitada, em particular, a associação de valproato a qualquer outro anticonvulsivante deve ser evitada, pois aumenta signi/f_i cativamente o risco de más-for-1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 88, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº88 \| 2018e programasse a gestação em condições que possam minimizar os riscos perinatais: em monoterapia, na menor dose possível, com bom controle das crises por cerca de um ano. Deve ser realizado rastreamento ultrassonográ/f_i co de anomalias fetais para todas as gestantes portadoras de epilepsia no primeiro e no segundo tri-mestres. Toda gestante portadora de epilepsia deve fazer uso pré-concepcional de ácido fólico na dose de 5 mg e manter o uso pelo menos até o /f_i nal do primeiro trimestre para prevenção de más-formações congênitas. Para recém-nascidos de mães epilépticas que /f_i zeram uso de anticonvulsivantes indutores enzimáticos (car-bamazepina, fenitoína, fenobarbital, oxcarbazepina) deve ser reali-zada administração neonatal de vitamina K para minimizar o risco de eventos hemorrágicos. A amamentação, em princípio, deve ser recomendada para todas as mulheres epilépticas, individualizando a conduta e levando em consideração outros aspectos, como a se-gurança e os efeitos indesejados para os recém-nascidos, bem como a privação do sono que pode ocorrer com o aleitamento natural,po-dendo ser deletéria para o bom controle das crises.(1-27)Referências1. Razaz/uni00A0 N, Tomson T, Wikström AK, Cnattingius S. Association between pregnancy and perinatal outcomes amog women with epilepsy. JAMA Neurol./uni00A0/uni00A02017 Aug 1;74(8):983-91.
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14. Haider B, von Oertzen J. Neurological disorders. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 Dec;27(6):867-75. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2013.07.007. 15. Ishii A, Miyamoto S. Endovascular treatment in pregnancy. Neurol Med Chir (Tokyo). 2013;53(8):541-8. 16. Steinberg A, Moreira TP . Neuroendocrinal, neurodevelopmental, and embryotoxic eﬀ ects of recombinant tissue plasminogen activator treatment for pregnant women with acute ischemic stroke. Front Neurosci 2016;10:51./uni00A017. Reining-Festa A, Földy D, Coulibaly-Wimmer M, Eischer L, Heger M, Fertl E.Intravenous thrombolysis of stroke in early pregnancy: a case report and review of the literature. J Neurol. 2017 Feb;264(2):397-400. 18. Jarvis/uni00A0 Sheba,/uni00A0 Dassan/uni00A0 Pooja,/uni00A0 Piercy/uni00A0 Catherine Nelson./uni00A0 Managing migraine in pregnancy/uni00A0BMJ. 2018;/uni00A0360:k80.
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Daniel Bier Caraça1Alexandre Lobel1Patrick Bellelis1Bernardo Portugal Lasmar2Carlos Augusto Pires Costa Lino#Eduardo Schor3Fabíola Peixoto Minson#Frederico José Silva Correa4Kárin Kneipp Costa Rossi5Manoel Orlando Costa Gonçalves#Márcia Mendonça Carneiro6Marco Aurélio Pinho de Oliveira7DescritoresEndometriose/diagnóstico; Endometriose/terapia; Dor pélvica; Infertilidade Como citar? Podgaec S, Caraça DB, Lobel A, Bellelis P , Lasmar BP , Lino CA, et al. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 32/Comissão Nacional Especializada em Endometriose).
1Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. 2Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. 4Universidade Católica de Brasília, Brasília, DF, Brasil. 5Universidade Federal do Espirito Santo, Vitória, ES, Brasil. 6Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 7Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. #Autor não vinculado a Instituições de Ensino Superior. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Endometriose e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 32, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº32 \| 2018gênio-dependente e de natureza multifatorial que acomete princi -palmente mulheres em idade reprodutiva. Pode ser definida pela presença de tecido que se assemelha à glândula e/ou ao estroma endometrial fora do útero, com predomínio, mas não exclusivo, na pelve feminina. Foi proposto o conceito que dividiu a endometriose em três doenças distintas: peritoneal, ovariana e endometriose profunda. A peritoneal caracteriza-se pela presença de implantes superficiais no peritônio; a ovariana, por implantes superficiais no ovário ou cistos (endometriomas); e endometriose profunda, que é definida como uma lesão que penetra no espaço retroperitoneal ou na pare-de dos órgãos pélvicos, com uma profundidade de 5 mm ou mais.(1) Embora os dados epidemiológicos da doença sejam de difícil caracterização porque apresentam grande variação entre os auto -res, principalmente em relação ao diagnóstico da endometriose, acredita-se haver uma prevalência da doença entre 5% a 10% da população feminina em idade reprodutiva.(2)FisiopatologiaA fisiopatologia da endometriose ainda é tema de discussão e apresenta várias teorias baseadas em evidências clínicas e experimentais. Teoria de Sampson ou da menstruação retrógrada: foi observado que 90% das mulheres apresentam líquido livre na pelve em época menstrual, sugerindo, assim, que certo grau de refluxo tubário ocorra. Células endometriais, então, implantar-se-iam no peritônio e nos demais ór-gãos pélvicos, dessa forma, iniciando a doença. Como somente 10% das mulheres apresentam endometriose, os implantes ocorreriam pela 5Podgaec S, Caraça DB, Lobel A, Bellelis P , Lasmar BP , Lino CA, et alProtocolos Febrasgo \| Nº32 \| 2018da metaplasia celômica: lesões de endometriose poderiam originar-se diretamente de tecidos normais mediante um processo de diferencia-ção metaplásica.(4) Teoria genética: predisposição genética ou altera-ções epigenéticas associadas a modificações no ambiente peritoneal (fatores inflamatórios, imunológicos, hormonais, estresse oxidativo) poderiam iniciar a doença nas suas diversas formas.(4) Quadro clínicoÉ de vital importância o ginecologista reconhecer os principais sin-tomas e o que se observa no exame físico da paciente com endome-triose para realizar o diagnóstico precoce da doença. Infelizmente, ainda hoje, a média estimada do tempo entre o início dos sintomas referidos pelas pacientes até o diagnóstico definitivo é de aproxima-damente 7 anos.(5) Os principais sintomas associados são: dismenor-reia, dor pélvica crônica ou dor acíclica, dispareunia de profundidade, alterações intestinais cíclicas (distensão abdominal, sangramento nas fezes, constipação, disquezia e dor anal no período menstrual), alterações urinárias cíclicas (disúria, hematúria, polaciúria e urgên-cia miccional no período menstrual) e infertilidade. O exame físico é fundamental na suspeita clínica da endometriose. Nódulos ou rugo-sidades enegrecidas em fundo de saco posterior ao exame especular sugerem a doença. Ao toque, útero com pouca mobilidade sugere aderências pélvicas, nódulos geralmente dolorosos também em fun-do de saco posterior podem estar associados a lesões retrocervicais, nos ligamentos uterossacros, no fundo de saco vaginal posterior ou intestinais. Anexos fixos e dolorosos, assim como a presença de mas-sas anexiais, podem estar relacionados a endometriomas ovarianos.
6EndometrioseProtocolos Febrasgo \| Nº32 \| 2018endometriose, mas é necessária a utilização de ferramentas diagnósticas auxiliares. O ultrassom pélvico e transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética com protocolos especializados são os principais métodos por imagem para de -tecção e estadiamento da endometriose e deverão ser realizados por profissionais com experiência nesse diagnóstico. (6,7) O ra -diologista deverá contemplar em sua avaliação o útero, a região retro e a paracervical, os ligamentos redondos e os uterossacros, o fórnice vaginal posterior, o septo retovaginal, o retossigmoi -de, o apêndice, o ceco, o íleo terminal, a bexiga, os ureteres, os ovários, as tubas e as paredes pélvicas ‒ que são locais mais fre -quentes da doença. A complementação com a avaliação dos rins e do diafragma direito é desejável, principalmente quando há suspeita clínica ou no exame radiológico da pelve. Importante frisar que os exames de imagem especializados são muito efi -cientes na detecção e no estadiamento de lesões profundas e dos endometriomas ovarianos, mas só esporadicamente é pos -sível visualizar lesões superficiais. A videolaparoscopia tinha, no passado, papel no diagnóstico da endometriose. Porém, atu -almente, com o avanço dos métodos por imagem, ela é indicada, para o diagnóstico, apenas em pacientes que apresentam exa -mes normais e falha no tratamento clínico. Tratamento clínico da dor pélvica em mulheres com endometrioseA endometriose deve ser abordada como uma doença crônica e merece acompanhamento durante a vida reprodutiva da mulher, 7Podgaec S, Caraça DB, Lobel A, Bellelis P , Lasmar BP , Lino CA, et alProtocolos Febrasgo \| Nº32 \| 2018o tratamento de escolha na ausência de indicações absolutas para cirurgia.(8) (A) O principal objetivo do tratamento clínico é o alívio dos sintomas álgicos e a melhora da qualidade de vida, não se espe-rando diminuição das lesões ou cura da doença, mas sim o controle do quadro clínico (Figura 1).(9) Dor pélvica: Suspeita de EndometrioseQuadro clínico / Exame físico / Exames de imagemTratamento clínicoExame físico eimagem normaisEndometriose profundaEndometrioma ovarianoEndometrioma ovariano > 6cmLesão em ureter, íleo, apêndiceou retossigmoide (com sinais desuboclusão) Não SimTratamentocirúrgicoSem MelhoraFonte: Podgaec S. Endometriose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2014.(9)Figura 1. Fluxograma do tratamento da dor pélvica na paciente com endometriose8EndometrioseProtocolos Febrasgo \| Nº32 \| 2018rente da endometriose. (8,10) Medicações orais que podem ser utili -zadas de forma contínua são:(10,11) acetato de norentindrona, deso-gestrel e dienogeste. Outras formas de apresentação são o acetato de medroxiprogesterona de depósito que deve ser aplicado na dose de 150 mg intramuscular a cada 3 meses (8) e anticoncepcionais de longa duração como DIU liberador de levonorgestrel e implante de etonogestrel.(8,12) Os efeitos colaterais dos progestagênios são ga -nho de peso, alteração de humor, perda de massa óssea, associado esse último, principalmente, ao acetato de medroxiprogesterona de depósito.(8)Assim como os progestagênios isolados, o uso de pílulas com -binadas de estrogênios e progestagênios é indicado como trata -mento de primeira linha por diversos guidelines de sociedades mé-dicas.(7,8) O mecanismo de ação é similar ao dos progestagênios. (13) Nenhuma combinação mostrou-se superior no tratamento clínico da endometriose e ainda não há consenso se a administração deve ser contínua ou cíclica, ou sobre a forma de apresentação (oral, in-jetável, adesivo ou anel vaginal).(14)Existem medicações adjuvantes para controle da dor, que, apesar de apresentarem bons resultados em estudos clínicos, não têm sido amplamente utilizadas na prática clínica em função dos efeitos colaterais, como o danazol,(15) os agonistas do GnRH(13) e os inibidores da aromatase.(8) Os anti-inflamatórios não hormonais são frequentemente utilizados na dismenorreia primária, porém não existe evidência científica para o uso terapêutico específico, apenas para alívio tem-porário da dor nas pacientes com endometriose.(16) 9Podgaec S, Caraça DB, Lobel A, Bellelis P , Lasmar BP , Lino CA, et alProtocolos Febrasgo \| Nº32 \| 2018tura,(17) fisioterapia do assoalho pélvico, (18) psicoterapia e uso de analgésicos como gabapentina e amitriptilina, entre outros ou se -guimento, em conjunto com especialista no manejo da dor, para otimizar a analgesia.(8) É fundamental avaliar outras causas de dor em mulheres já diagnosticadas com endometriose que não respon-deram ao tratamento clínico.
Tratamento cirúrgico da dor pélvica em mulheres com endometriose O tratamento cirúrgico deve ser oferecido às pacientes em que o tratamento clínico for ineficaz ou contraindicado por alguma razão, assim como em situações específicas, descritas na figura 1. O objetivo da cirurgia é a remoção completa de todos os focos de endometriose, restaurando a anatomia e preservando a fun -ção reprodutiva, preferencialmente, deve ser realizada por vide -olaparoscopia. (19) A endometriose retrocervical pode envolver os ligamentos uterossacros, torus uterino, fórnice vaginal e o septo retovaginal; e as lesões podem também acometer a parede ante -rior do retossigmoide. É consenso que se deve realizar a excisão completa dos focos utilizando pontos de referência e dissecção de espaços avasculares da pelve como etapas fundamentais para se desfazer a obliteração do fundo de saco e individualizar os órgãos da pelve.(20)Existem três técnicas para o tratamento da endometriose intestinal: shaving, ressecção em disco e ressecção segmentar. Todos esses procedimentos podem ser realizados com uma abor -dagem minimamente invasiva através de laparoscopia. As carac -10EndometrioseProtocolos Febrasgo \| Nº32 \| 2018das por diferentes autores, em diferentes tipos de nódulos com diâmetros, tamanhos e profundidades muito díspares entre si. Estudos mostram até 43,8% de endometriose remanescente nas paredes intestinais adjacentes após a ressecção por shaving.(21) No entanto Donnez e Squifflet, em série prospectiva de 500 casos de ressecção por shaving, observaram taxa de recidiva de 8%. (22) Já a ressecção discoide é definida com a ressecção do nódulo de endo -metriose, incluindo todas as camadas da parede anterior do reto, utilizando-se tesoura e sutura em planos ou grampeador circular ou linear. Essa técnica é indicada para nódulos de até 3 cm. (23) As limitações para a realização desse procedimento são o tamanho da lesão e a distância desta da borda anal. (20) Por fim, a ressecção de um segmento do retossigmoide, com subsequente anastomo -se terminoterminal é indicada para lesões maiores que 3 cm ou na presença de duas ou mais lesões intestinais. Diversos estudos relatam que o tratamento da endometriose intestinal melhora a qualidade de vida das pacientes, com baixas taxas de complica -ções e morbidade. (24) O endometrioma de ovário pode ser abordado retirando-se a cápsula do cisto ou por meio da drenagem do conteúdo e da cauterização da cápsula. Importante frisar que ambas as cirur -gias devem ser cuidadosas para minimizar o risco de diminuição de reserva folicular. A retirada da cápsula apresenta diminui -ção das taxas de recidiva, melhora da chance de gestação e da dor pélvica associada ao endometrioma ovariano. (25) A Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica (ESGE) publi -cou, em 2017, (25) um guideline de estratégias para o tratamento 11Podgaec S, Caraça DB, Lobel A, Bellelis P , Lasmar BP , Lino CA, et alProtocolos Febrasgo \| Nº32 \| 2018rido. É importante a identificação do ureter para evitar dano. Também, neste momento, essa separação, comumente, resulta na drenagem do endometrioma. Lesões endometrióticas da pa -rede pélvica e do ligamento largo também devem ser removidas. A endometriose do trato urinário acomete aproximadamente 1% de todas as pacientes com endometriose. (26) O tratamento depende do estágio da doença no momento do diagnóstico, do local das lesões (bexiga, ureter) e da presença ou não de lesões associadas. (19) Isso pode ser desde a ureterólise até uma ressec -ção com anastomose terminoterminal ou reimplante de ureter. Se a bexiga estiver envolvida, a ressecção completa das lesões com cistectomia parcial é o tratamento de escolha. (26) Tratamento da infertilidade em mulheres com endometrioseExiste grande associação entre endometriose e a infertilidade, sen-do que alguns estudos mostram que entre 25 a 50% das mulheres inférteis são portadoras de endometriose; e que 30 a 50% das mu -lheres com endometriose apresentam infertilidade.(27)A abordagem da paciente com endometriose e infertilidade é controversa, uma vez que muitas condutas não foram avalia -das em ensaios clínicos randomizados, o que reduz o nível de evidência para as recomendações. Portanto, deve ser conside -rado o quadro clínico da paciente, sua idade, sintomas, tempo de infertilidade e presença de outros fatores de infertilidade (Figura 2). (27)12EndometrioseProtocolos Febrasgo \| Nº32 \| 2018Endometrioma ovariano > 6cmLesão em ureter, íleo, apêndiceou retossigmoide (com sinaisde suboclusão)Dor pélvicaNão SimAvaliar fatores prognósticos- Idade- Tempo de infertilidade- Reserva ovariana- Outros fatores de infertilidade Reprodução AssistidaBaixa ou Alta complexidadeSem gestaçãoTratamento cirúrgicoBom prognóstico Mau prognósticoFertilização In VitroSem gestação!Fonte: Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril. 2012;98(3):591–8.(27)Figura 2. Fluxograma do tratamento da infertilidade na paciente com endometrioseO tratamento medicamentoso hormonal para supressão ova -riana em pacientes com infertilidade e endometriose não deve ser prescrito, pois não existe evidência científica de qualquer benefí -cio no tocante à melhora da fertilidade (A). A única medicação que pode auxiliar na melhora das taxas de gestação são os análogos de GnRH, quando utilizados por até 3 meses, porém especificamente antes da fertilização in vitro (FIV).(7)Uma alternativa para essas pacientes é o tratamento cirúrgico da endometriose para melhora da fertilidade. Nas pacientes com 13Podgaec S, Caraça DB, Lobel A, Bellelis P , Lasmar BP , Lino CA, et alProtocolos Febrasgo \| Nº32 \| 2018cientes com estádio III e IV não existe consenso se é indicada abor-dagem cirúrgica apenas para tratamento da infertilidade. Alguns trabalhos indicam melhora das taxas de sucesso da FIV , quando precedida pela cirurgia.(28) Em pacientes com endometrioma ovariano, o procedimento cirúrgico deve ser indicado nos endometriomas volumosos ou com dúvida para comprovação histológica, controle da dor ou para faci-litar o acesso aos folículos no momento da captação oocitária. (7,27) Nos casos em que a cirurgia for indicada é preferível realizar a exé-rese da cápsula do cisto ao invés de drenagem e eletrocoagulação da parede do cisto.(7)Recomendações finaisA endometriose pode ser dividida em três apresentações distintas (superficial, ovariana e profunda), os principais sintomas associa -dos são dismenorreia, dor pélvica crônica, dispareunia de profun -didade, alterações intestinais cíclicas, alterações urinárias cíclicas e infertilidade. O exame físico, em especial o toque do fundo de saco vaginal posterior, é fundamental para verificar a presença de suspeita de lesões profundas nessa região; e o ultrassom pélvico e transvaginal e/ou a ressonância magnética desempenham papel significativo na decisão terapêutica. O tratamento clínico hormo -nal é eficaz no controle da dor pélvica e deve ser o tratamento de escolha na ausência de indicações absolutas para cirurgia, sendo os progestagênios e contraceptivos orais combinados a medicações de primeira linha para tratamento desses quadros, mas não deve ser oferecido para mulheres com desejo reprodutivo. O tratamento ci-14EndometrioseProtocolos Febrasgo \| Nº32 \| 2018sos, lesões de ureter causando hidronefrose, lesões suboclusivas ou obstrutivas intestinais e lesões de apêndice (devido à impossi -bilidade da diferenciação entre endometriose e tumor neuroendó -crino pelos métodos de imagem). Existe grande associação entre endometriose e infertilidade; tanto a cirurgia quanto as técnicas de reprodução assistida podem ser oferecidas para o tratamento dos casais.
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Aline Evangelista Santiago2Agnaldo Lopes da Silva Filho1DescritoresDor abdominal aguda; Abdome agudo ginecológico; Emergências ginecológicasComo citar? Cândido EB, Santiago AE, Silva Filho AL. Abdome agudo em ginecologia. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 28/ Comissão Nacional Especializada em Endoscopia Ginecológica).
IntroduçãoO abdome agudo ginecológico ou a síndrome do abdome agudo gi-necológico é uma manifestação clínica cuja principal característica é a dor abdominal aguda, que requer abordagem imediata, clínica ou cirúrgica. Constitui-se em um dos problemas mais importantes na prática médica em virtude de sua alta incidência, das di/f_i culda-des e dúvidas no seu diagnóstico e da necessidade de se adotar uma terapêutica precoce. O abdome agudo cirúrgico é uma situação clí-nica frequente, responsável por cerca de 7% a 10% das consultas 1Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” , Botucatu, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Endoscopia Ginecológica e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 28, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018dominal aguda potencialmente grave e de caráter evolutivo. Exige decisões terapêuticas rápidas e objetivas, em que se estabelece a necessidade ou não de uma intervenção cirúrgica e se esta deve ser realizada imediatamente ou não.(1,2) Caso essas ações não ocorram em tempo hábil, as consequências podem ser irreparáveis, e estas variam desde a condição de croni/f_i cação do processo de dor, com perda de fertilidade e até mesmo óbito. A dor aguda no abdome inferior e na pelve é uma queixa comum. E sua de/f_i nição varia de acordo com a duração, mas, em geral, o desconforto está presente há menos de sete dias.(3-5)Classi/f_i cação CID 10: R10 – Dor AbdominalO00 – Gestação EctópicaN83.5 – Torção do ovário, do pedículo ovariano e da trompa de FalópioN73 – Outras doenças in/f_l amatórias pélvicas femininasEtiologia e classi/f_i caçãoO abdome agudo pode ser causado por uma variedade de trans-tornos. A localização da dor pode ser útil na classi/f_i cação do abdo-me agudo por indicar as possíveis causas ou os órgãos acometidos (Quadro 1).(6,7) O abdome agudo também pode ser classi/f_i cado se-gundo a natureza do processo patológico que envolve as estruturas abdominais (Quadro 2). Além disso, doenças de localização extra-abdominal ou sistêmica podem ser responsáveis por este quadro clínico (Quadro 3).(2)5Cândido EB, Santiago AE, Silva Filho ALProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018Doenças pépticasDoenças biliares(cólica biliar, colecistite aguda coledocolitíase, colangite)Doenças hepáticas(hepatite, abscessos, neoplasia, hepatopatias)Doenças pulmonares(pneumonia, abscesso subfrênico, pneumotórax, embolia, derrame pleural)Parede abdominal(herpes-zoster, contraturas musculares)Doenças renais(pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase, doenças do cólon)EpigástrioDoenças pépticasDoenças pancreáticas(pancreatite, neoplasia)Doenças biliares(cólica biliar, colecistitecoledocolitíase, colangite)Doenças esofágicas(doença do re/f_l uxo gastroesofágico, esofagites)Doenças cardíacas(pericardite, IAM, anginaAneurisma aorta abdominal)(dissecção, rupturaIsquemia mesentérica)Quadrante Superior EsquerdoDoenças pépticasDoenças esplênicas(infarto e ruptura)Doenças pancreáticas(pancreatite e neoplasia)Doenças pulmonares(pneumonia, abscesso subfrênico, pneumotórax, embolia, derrame pleural)Doenças renais(pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase renal)Doenças do cólon(colite, diverticulite)Quadrante Inferior DireitoApendiciteDoença intestinal(colite, gastroenterite, diverticulite,doença in/f_l amatória)HérniasDoenças renais(pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase)Doenças ginecológicas(tumor ovariano, torção ovariana,gravidez ectópica, DIP , abscessostúbulo-ovarianos)PeriumbilicalApendicite (inicial)Obstrução intestinalGastroenteriteIsquemia mesentéricaRuptura e/ou dissecção deaneurisma de aortaSuprapúbicaDoença intestinal(colite, gastroenterite, diverticulite,doença in/f_l amatória)Doenças urinárias(cistite, prostatite e litíase)Doenças ginecológicas(tumor ovariano, torção ovariana, gravidez ectópica, DIP , abscessostúbulo-ovarianos)DismenorreiaQuadrante Inferior EsquerdoDoença intestinal(colite, sigmoidite, gastroenterite, diverticulite, doença in/f_l amatória)HérniasDoenças renais(pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase)Doenças ginecológicas(tumor ovariano, torção ovariana, prenhez ectópica, DIP , abscessos túbulo-ovarianos)DifusaGastroenterite, Peritonite, Obstrução intestinal, Isquemia mesentérica, Doença in/f_l amatória, Cetoacidose diabética, Por/f_i ria aguda, Uremia, Hipercalcemia, Vasculites, Intoxicação metal pesado, Febre do mediterrâneo, Angioedema hereditário, Crise falciformeFonte: Flasar MH, Cross R, Goldberg E. Acute abdominal pain. Prim Care. 2006;33(3):659-84. Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am. 2006;90(3):481-503.(6,7)6Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018Síndromes AfecçõesIn/f_l amatória Apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite do cólon, abscessos intracavitários, peritonites primária e secundárias Doença in/f_l amatória pélvica (DIP)Perfurativa Úlcera duodenal perfurada, câncer gastrointestinal, divertículos de cólon* Perfuração uterina e de vísceras ocas iatrogênicasObstrutiva Obstrução pilórica, hérnia estrangulada, bridas, aderências, áscaris e câncer gastrointestinalHemorrágica Rotura de aneurisma abdominal* Gravidez ectópica e cisto hemorrágico de ovárioIsquêmica Trombose mesentérica* Torção de anexos e degeneração de miomasTraumática Trauma abdominal contuso ou penetranteAssociada Perfuração de víscera ocaQuadro 3. Causas extra-abdominais de abdome agudoTorácicas Pneumonia do lobo inferior, Infarto agudo do miocárdio, Pericardite, Infarto, Tromboembolismo pulmonar, PneumotóraxHematológicas Drepanocitose, LeucemiasMetabólicas Cetoacidose diabética, Por/f_i ra aguda, HiperlipoproteinemiaNeurológicas Herpes-Zoster, tabes dorsalis, Compressão raiz nervosa, FibromialgiaRelacionadas a tóxicos Intoxicação por metais pesados, Picadas de cobras e insetos, Abstinência de narcóticosFonte: Pires MT, Starling LV. Manual de urgências em pronto-socorro. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. (2)FisiopatologiaA dor pode ser classificada em somá tica, visceral ou referida, de acordo com o tipo de fibras nervosas aferentes envolvidas. Alé m 7Cândido EB, Santiago AE, Silva Filho ALProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018origina-se de nervos aferentes do sistema nervoso somá tico que inerva o peritô nio parietal, pele, mú sculos e tecidos subcutâ ne-os. É caracteristicamente aguda, localizada, fixa e constante. É comum em casos de abdome aguda inflamatório. Já a dor visce-ral tem origem em fibras aferentes do sistema nervoso autô no-mo que transmite informaç õ es das ví sceras e do peritô nio vis-ceral. Essas fibras são esparsas e, por isso, o estí mulo sensorial é difuso, resultando normalmente em dor generalizada, obtusa e mal-localizada. Ela piora com a distensão e contração das alças intestinais. Os estí mulos nocivos, normalmente, sã o estiramen-to, distensã o, isquemia, necrose ou espasmos dos ó rgã os abdo-minais.(2,3) As fibras viscerais aferentes sã o pouco mielinizadas e os potenciais de aç ã o disseminam-se com facilidade para es-timular os nervos somá ticos adjacentes. Assim, a dor visceral, algumas vezes, é referida aos dermá tomos que correspondem a essas fibras nervosas somá ticas adjacentes, caracterizando a chamada dor referida.(5)DiagnósticoNa abordagem da paciente com dor pélvica aguda é importante uma avaliação cuidadosa com história e exame clínico detalhados, a identi/f_i cação das condições de risco imediato a que essa paciente está exposta e critério no emprego da propedêutica complementar disponível.(8)Anamnese e exame físicoDeve-se tentar obter a histó ria clí nica enquanto se realiza a pri-meira etapa do exame fí sico, ou seja, a inspeç ã o da paciente. 8Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018completa, é importante obter a descriç ã o oral da dor e seus fa-tores associados.(3) As pacientes com patologia aguda envolven-do ví sceras pé lvicas,comumente, descrevem a dor visceral como difusa, surda, constante ou espasmó dica. Quando há extensão a partir da ví scera ao peritô nio parietal adjacente, ocorre a dor so-má tica aguda, frequentemente, localizada, unilateral e concen-trada em um dermá tomo especí fico.(3,9,10) O exame físico deve iniciar já durante o primeiro contato com a paciente, enquanto se obté m a histó ria clí nica. Com a observaç ã o da paciente, no-ta-se a aparê ncia geral, incluindo expressã o facial, presenç a de diaforese, coloraç ã o da pele (palidez) e grau de agitaç ã o, sinais que, com frequê ncia, indicam a urgê ncia do quadro clí nico.(3) O exame deve avaliar o estado geral da paciente, a estabilidade he-modinâmica, a presença de postura antálgica e realizar auscul-tas pulmonar e cardíaca, que são de fundamental importância para afastar causas extra-abdominais de abdome agudo como pneumonia de base.(9) A presença de temperatura elevada, ta-quicardia e hipotensã o indica maior risco de patologia intra-ab-dominal e define a necessidade de rápida avaliaç ã o. Febre baixa constante é comum nos quadros inflamató rios, como diverticu-lite e apendicite, e temperaturas mais elevadas sã o observadas nos casos de doenç a inflamató ria pé lvica, peritonite avanç ada ou pielonefrite.(3)Exames complementaresOs exames complementares são solicitados de acordo com o exa-me clínico realizado de forma minuciosa e a necessidade do escla-9Cândido EB, Santiago AE, Silva Filho ALProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018dos benefí cios da anamnese e do exame fí sico, sua sensibilidade é baixa.(11)• Exames laboratoriais: - Hemograma: a leucocitose é comum nos quadros de abdome agudo in/f_l amatório. Um baixo hematócrito, com um volume corpuscular médio (VCM) normal, sugere uma perda aguda de sangue. A sua avaliação seriada pode auxiliar no diagnós-tico e na avaliação da evolução do processo patológico.
- Exame de urina: é fundamental afastar a possibilidade de infecção urinária, especialmente em mulheres. Além disso, hematúria pode sugerir quadro de nefrolitíase. - hCG - gonadotro/f_i na coriônica humana: deve ser realizado em todas as mulheres em idade reprodutiva. - Amilase: altos níveis séricos de amilase sugerem quadro clí-nico de pancreatite. • Exames de imagem: - Radiogra/f_i a de tórax: a presença de pneumoperitônio suge-re perfuração de víscera oca. Pode ocorrer no pós-operató-rio de laparotomias e é importante na avaliação de causas extra-abdominais de abdome agudo, como pneumonia de lobo inferior e pneumotórax.
- Radiogra/f_i a de abdome: realizada em ortostatismo e decú-bito dorsal. São considerados achados anormais na radio-gra/f_i a simples de abdome: pneumoperitôneo, presença de ar no intestino delgado (também encontrado em caso de uso de entorpecentes e de laxantes), níveis hidroaéreos, 10Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018 - Ultrassonogra/f_i a abdominal, pélvica ou transvaginal: exa-me inócuo, sem contraindicações, de baixo custo e disponí-vel na maioria dos hospitais. Pode auxiliar na determinação da etiologia do abdome agudo, mas é limitado pela presença de distensão abdominal por gases. O achado ultrassonográ-/f_i co de líquido livre na cavidade abdominal, associado à his-tória e ao exame clínico da paciente, permite, muitas vezes, o diagnóstico de hemoperitônio, dispensando a realização da punção abdominal. A ultrassonogra/f_i a pela via transvagi-nal apresenta maior detalhamento na avaliação da genitá lia interna, na vascularizaç ã o pé lvica, através da dopplervelo-cimetria, pois possibilita a identi/f_i cação de massas pélvicas, anexiais ou cistos.
- Tomogra/f_i a computadorizada de abdome: vem ganhando importância na elucidação diagnóstica e tem-se tornado uma extensão do exame físico. Ideal para o diagnóstico de pancreatite aguda, abdome agudo vascular e para o estudo de coleções líquidas intra-abdominais.(12) TratamentoAs causas de dor aguda no abdome inferior e na pelve sã o inú meras e as mais comuns se encontram listadas no quadro 4. Por envolver uma gama de entidades nosológicas especí/f_i cas com, muitas vezes, manifestações clínicas semelhantes, faz-se necessário, para melhor entendimento da abordagem terapêutica, estrati/f_i cá-la de acordo com as principais patologias ginecológicas e suas peculiaridades.
11Cândido EB, Santiago AE, Silva Filho ALProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018Dismenorreia CistiteAbortamento incompleto ou completo PielonefriteDoenç ain/f_l amató riapé lvica Lití aseuriná riaTorç ã o de ová rio Abscesso periné fricoGravidez ectó pica Musculoesquelé ticasAbscesso tubo-ovariano Hé rniaMittelschmerz (dor da ovulaç ã o) PeritoniteMassa ovariana Trauma de parede abdominalProlapso de leiomioma OutrasObstruç ã o do trato genital inferior Cetoacidose diabé ticaGastrintestinais Herpes-zó sterGastrenterite Abstinê ncia de opioideColite HipercalcemiaDoenç a do intestino irritá vel Crise falcê micaApendicite VasculiteDiverticulite Ruptura de aneurisma da aorta abdominalDoenç ain/f_l amató ria intestinal Dissecç ã o de aneurisma da aorta abdominalConstipaç ã o Por/f_i riaObstruç ã o do intestino delgado Toxicidade por metais pesadosIsquemia mesenté ricaCâ nceres gastrintestinaisFonte: Hoﬀ man BL, Schaﬀ er JI, Halvorson LM, Bradshaw KD, Cunningham FG. Williams gynecology. USA: McGraw Hill; 2012.(3)1. Gestação ectópicaA gravidez tubária é o tipo de gravidez ectópica (GE) mais comum, mas ela também pode ser localizada em um ovário, intersticialmente na porção intramiometrial da tuba uterina, no corno uterino, no colo do útero, na cicatriz de uma cesariana prévia, intramural ou na cavida-de abdominal.(13,14) Na maioria das pacientes, as queixas apresentadas são inespecí/f_i cas.(13) A tríade clássica dos sintomas “sangramento va-ginal, dor pélvica e amenorreia” pode indicar GE, porém pode ocor-rer também em quadros como ameaça de abortamento.(14) Quando a 12Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018gestações tubárias sejam diagnosticadas pela combinação de uma massa anexial e a ausência de um saco gestacional intrauterino ao ultrassom.(15) Quanto ao papel dos testes bioquímicos séricos, o úni-co biomarcador atualmente usado rotineiramente na prática clínica é o hCG. A GE é geralmente associada a um aumento no hCG não maior que 66% ou a uma queda não superior a 13% do nível basal do hCG, em 48h, devido ao crescimento trofoblástico prejudicado. Estas proporções, associadas a um valor absoluto do hCG maior que 1500 UI/L na ausência de gravidez intrauterina visível, evidenciam uma provável GE. O hCG somente é diagnóstico se associado ao ul-trassom; e a combinação desses critérios tem uma sensibilidade de 92% e uma especi/f_i cidade de 84%.(16,17) O tratamento pode ser ex-pectante, medicamentoso ou cirúrgico, dependendo da localização da GE, da evolução do quadro e do estado hemodinâmico da pacien-te. Mulheres Rh negativas não imunizadas devem receber imuno-globulina Rh(D) (300mcg IM) dentro de 72 horas após o diagnós-tico, qualquer que seja a terapêutica adotada.(8) A /f_i gura 1 sumariza as condições necessárias para a escolha da terapia medicamentosa, bem como sua posologia.
METOTREXATE• Estabilidade hemodinâmica;• Ausência de sinais clínicos de rotura tubária;• β-hCG < 5000 mUI/mL e sem aumento superior a 60% nas últimas 48 horas (pré-tratamento);• Exames laboratoriais normais (hemograma, coagulograma, função, função hepática e renal);•Posologia: - 1 mg/kg de peso em dias alternados: 1, 3, 5 e 7 com ácido fólico nos dias 2, 4, 6 e 8. - 50 mg/m2 dose única.
Figura 1. Indicações para tratamento conservador e opções posológicas de administração do metotrexate na abordagem conservadora da gestação ectópica13Cândido EB, Santiago AE, Silva Filho ALProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018portante porque pode levar a complicações como infertilidade, gra-videz ectópica e dor pélvica crônica. Apesar de uma resposta clínica à terapia antimicrobiana apropriada, o resultado, em longo prazo, do tratamento ainda é limitado, com complicações reprodutivas e dor pélvica crônica. Estima-se que 4% das mulheres nos EUA terão DIP em algum momento da vida; e uma em cada oito mulheres com história de DIP terá di/f_i culdade para engravidar.(18,19) Apenas em 4% dos casos, as pacientes apresentarão sintomas sistêmicos como fe-bre, náuseas, vômitos, secreção vaginal purulenta e dor abdominal intensa. O diagnóstico diferencial exige estudos laboratoriais e um exame físico completo que inclua exame especular com inspeção do colo do útero para friabilidade e secreção mucopurulenta; exa-me bimanual para avaliação uterina, dor à mobilização cervical ou anexial e massas pélvicas.(20-26) O tratamento de DIP deve ser empí-rico e fornecer ampla cobertura direcionada aos principais agentes patogênicos. Todos os regimes utilizados devem ser e/f_i cazes contra Neisseriagonorrhoeae e Clamidiatrachomatis e a cobertura empírica para bactérias anaeróbicas também deve ser considerada. O início do tratamento é recomendado assim que o diagnóstico clínico de DIP é feito. Os atrasos no tratamento levam a piores resultados clínicos e a mais sequelas em longo prazo. A decisão de hospitalizar por doença moderada a grave é, em grande parte, baseada no jul-gamento clínico e na presença de alguns critérios de incapacidade de excluir a presença de uma emergência cirúrgica, como a apen-dicite; abscesso tubo-ovariano; gravidez; doença grave, náuseas e vômitos, ou febre alta; incapacidade de tolerar antibióticos orais ou resposta clínica insu/f_i ciente à antibioticoterapia oral.(18) O qua-14Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018Quadro 5. Opções de abordagem por antibioticoterapia para tratamento da doença in/f_l amatória pélvicaAbordagem ambulatorialMedicamento Dose Posologia DuraçãoDoxiciclina + Ceftriaxona100mg VO + 250 mg IM 12-12 h + 1 dose 14 dias + 1 diaCefoxitima 2, 0 g IM 1 dose 1 diaDoxiciclina + Metronidazol100mg VO + 500mg VO 12-12 h VO + 12-12 h VO14 diasAbordagem NosocomialMedicamento Dose Posologia DuraçãoDoxiciclina + Cefotetan 100mg VO + 2,0g IV 12-12 h 7-14 diasDoxiciclina + Cefoxitina 100mg VO + 2,0g IV 12-12 h + 6-6 h 7-14 diasClindamicina + Gentamicina900mg IV + 2mg-kg IV ou IM8-8 h 7-14 diasAmpicilina-Sulbactan + Doxiciclina3,0g IV + 100mg VO 6-6 h + 12 – 12 h 14 dias3. Torção anexialA torção anexial ocorre quando o ovário e a tuba uterina se torcem no eixo criado entre o ligamento infundíbulo pélvico e o ligamento útero-ovariano. Sua prevalência anual é de aproximadamente 2% a 6%. Estima-se que até 3% das pacientes com dor abdominal aguda que chegam ao serviço de emergência tenham torção anexial.(22) A instalação aguda de dor unilateral intensa, associada a uma massa dolorosa em topogra/f_i a de anexo em paciente com ná useas e vô mi-tos, deve alertar o mé dico para a possibilidade de torç ã o de anexo.(3) O diagnóstico de torção anexial é basicamente clínico, mas pode ser auxiliado por achados laboratoriais e de imagem, já que os sinais e sintomas são comuns a vários outros diagnósticos. A ultrassonogra-/f_i a pélvica, associada ou não ao doppler, é o estudo de imagem mais 15Cândido EB, Santiago AE, Silva Filho ALProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018/f_l uido livre em fundo de saco posterior e estruturas císticas periféri-cas uniformes. A tomogra/f_i a computadorizada e a ressonância mag-nética são métodos de imagem adicionais comumente usados nos serviços de emergência. Os achados comuns incluem espessamento das tubas uterinas, espessamento da parede do cisto ovariano, asci-te e desvio uterino em direção ao anexo torcido.(22) A torção anexial é uma emergência cirúrgica e existem opções conservadoras e de-/f_i nitivas para o tratamento. A idade, o desejo de fertilidade futura, a menopausa e a evidência de doença ovariana são fatores a serem considerados na decisão de qual tratamento escolher. O tratamen-to de/f_i nitivo inclui a salpingectomia e/ou ooforectomia e o método mais comumente utilizado é a laparoscopia.(22)Recomendações /f_i naisDiante de uma paciente com dor abdominal em ambiência de pronto atendime nto, devido à complexidade diagnóstica, quer pela gama de patologias abdominais ou torácicas que se manifestam pela dor abdominal, quer pela semelhança sintomatológica que elas apresentam, o ginecologista precisa:1. Ter condições adequadas para oferecer diagnóstico e terapêuti-ca corretos às pacientes.
2. Oferecer a possibilidade de analgesia adequada não irá retar-dar o diagnóstico e, ao mesmo tempo, trará alívio à paciente dando tranquilidade ao médico responsável para usar as ferra-mentas necessárias à condução do caso em tempo hábil. 3. Dor pélvica aguda geralmente se caracteriza por duração não superior a 5 a 7 dias. 16Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018nóstico diferencial. 5. Anamnese e exame físico detalhados, associados a exames complementares direcionados (laboratório e imagem) são condições fundamentais para o diagnóstico e tratamento em tempo hábil, estabelecendo-se, dessa forma, a correta divisão entre o sucesso e o fracasso pro/f_i ssionais no cenário de urgên-cia e emergência. Referências 1. Abrantes WL. Abdome agudo. Emergências médicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1988. 2. Pires MT, Starling LV. Manual de urgências em pronto-socorro. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017.
2. Pires MT, Starling LV. Manual de urgências em pronto-socorro. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. 3. Hoﬀ man BL, Schaﬀ er JI, Halvorson LM, Bradshaw KD, Cunningham FG. Williams gynecology. USA: McGraw Hill; 2012. 4. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006;367(9522):1618–25. 5. Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;35(41 Suppl):85–8. 6. Flasar MH, Cross R, Goldberg E. Acute abdominal pain. Prim Care. 2006;33(3):659–84. 7. Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am. 2006;90(3):481–503. 8. Polaneczky M, O’Connor K. Pregnancy in the adolescent patient. Screening, diagnosis, and initial management [x.]. Pediatr Clin North Am. 1999;46(4):649–70. 9. Howard FM, Carter JE. Pelvic pain: Diagnosis and management. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
9. Howard FM, Carter JE. Pelvic pain: Diagnosis and management. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 10. Miller SK, Alpert PT. Assessment and diﬀ erential diagnosis of abdominal pain. Nurse Pract. 2006;31(7):38-45, 47. 11. Gerhardt RT, Nelson BK, Keenan S, Kernan L, MacKersie A, Lane MS. Derivation of a clinical guideline for the assessment of nonspeci/f_i c abdominal pain: the Guideline for Abdominal Pain in the ED Setting (GAPEDS) Phase 1 Study. Am J Emerg Med. 2005;23(6):709–17. 12. Dalrymple NC, Oliphant M, Leyendecker JR. Problem solving in abdominal imaging. imaging evaluation of acute abdominal pain. Netherlands: Elsevier Saunders; 2009. 13. Taran FA, Kagan KO, Hübner M, Hoopmann M, Wallwiener D, Brucker S. The diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(41):693–703. 17Cândido EB, Santiago AE, Silva Filho ALProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018rational clinical examination systematic review. JAMA. 2013;309(16):1722–9.
16. Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum Reprod Update. 2014;20(2):250–61. 17. Bachman EA, Barnhart K. Medical management of ectopic pregnancy: a comparison of regimens. Clin Obstet Gynecol. 2012;55(2):440–7. 18. Ford GW, Decker CF. Pelvic in/f_l ammatory disease. Dis Mon. 2016;62(8):301–5. 19. Sexually Transmitted Diseases: Summary of 2015 CDC Treatment Guidelines. J Miss State Med Assoc. 2015;56(12):372–5. 20. Gottlieb SL, Xu F, Brunham RC. Screening and treating Chlamydia trachomatis genital infection to prevent pelvic in/f_l ammatory disease: interpretation of /f_i ndings from randomized controlled trials. Sex Transm Dis. 2013;40(2):97–102. 21. Haggerty CL, Ness RB. Epidemiology, pathogenesis and treatment of pelvic in/f_l ammatory disease. Expert Rev Anti Infect Ther. 2006;4(2):235–47.
21. Haggerty CL, Ness RB. Epidemiology, pathogenesis and treatment of pelvic in/f_l ammatory disease. Expert Rev Anti Infect Ther. 2006;4(2):235–47. 22. Sasaki KJ, Miller CE. Adnexal torsion: review of the literature. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(2):196–202. 18Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018
PresidenteRodolfo de Carvalho PacagnellaVice-PresidenteMarcos Nakamura Pereira SecretárioDouglas Bernal TiagoMembrosBrenno Belazi Nery de Souza CamposCarmen Simone Grilo DinizFlávia Azevedo Gomes-SponholzGláucia Virginia de Queiroz Lins GuerraLenira Gaede SenesiLucila NagataRegina Amélia Lopes Pessoa de AguiarFrancisco Edson de Lucena Feitosa2José Guilherme Cecatti3Rodolfo de Carvalho Pacagnella3DescritoresMortalidade materna; Morbidade materna grave; Near miss materna; Modelo de três demorasComo citar? Haddad SM, Feitosa FE, Cecatti JG, Pacagnella RC. Mortalidade materna, morbidade materna grave e near miss. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 112/ Comissão Nacional Especializada em Mortalidade Materna).
Introdução Mortalidade maternaO óbito de uma mulher no ciclo gravídico-puerperal é, obvia -mente, o desfecho mais grave dentro da cadeia de atenção à saúde materna. Quando analisada a distribuição das mortes maternas entre as populações mundiais é possível identificar a incidência quase exclusiva de óbitos maternos em locais de menor desenvolvimento e renda, sendo em torno de 99% dos casos encontrados em países de baixa e média renda. (1) Tal dis -paridade de proporções pode ser igualmente observada em pa -1Faculdade de Ciências Médicas de Santos, Santos, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza CE, Brasil. 3Departamento de Tocoginecologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Mortalidade Materna e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 112, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº112 \| 2018dições gerais de vida e desenvolvimento. Dessa forma, a morte materna é considerada um evento sentinela capaz de sinalizar a existência de problemas que permeiam diversos setores da estrutura populacional, não apenas no campo da saúde, mas, também, relacionados à infraestrutura das cidades, às condi -ções de emprego, ao acesso à saúde, às desigualdades sociais, às questões étnicas, de gênero, econômicas, entre outras. Quando avaliada a ocorrência de óbito sob a perspectiva da saúde ma -terna, sabe-se que esse desfecho é a consequência de um pro -cesso de adoecimento dentro do ciclo gravídico puerperal, inti -mamente relacionado ao perfil de morbidades incidentes e aos cuidados em saúde ofertados. (2) Os inquéritos sobre mortalida -de materna foram o principal ponto de partida para o entendi -mento do processo de saúde, doença e morte em obstetrícia. O objetivo principal dessas pesquisas é entender os determinan -tes mais diretamente relacionados ao óbito para, enfim, fazer a proposição de medidas de correção mediante ações em saúde, essencialmente.
Morbidade materna grave e near missA partir de definições estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde, entende-se por morbidade materna grave o conjun -to das condições potencialmente ameaçadoras à vida (CPAV) e aquelas ameaçadoras à vida (CAV), que representam uma fase de maior disfunção orgânica dentro do continuum de morbidade (Figura 1). (2) 5Haddad SM, Feitosa FE, Cecatti JG, Pacagnella RCProtocolos Febrasgo \| Nº112 \| 2018Condições potencialmenteameaçadoras da vidaCondições ameaçadorasda vidaNearMissÓbitoGestações não complicadas Gestações complicadasTodas as GestaçõesFonte: Traduzido de Say L, Souza JP , Pattinson RC; WHO Working Group on Maternal Mortality and Morbidity Classifications. Maternal near miss--towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(3):287-96. Figure 3, The spectrum of morbidity: from noncomplicated pregnancies to maternal death. p.293.(2)Figura 1. Continuum de morbidadeDe forma prospectiva, a grande maioria das gestações possui uma evolução favorável, sem complicações. Aproximadamente 15% das gestantes vivenciam alguma complicação, sendo em gran-de parte dos casos uma condição não ameaçadora à vida (CNAV), como, por exemplo, infecção urinária baixa e hipertensão gestacio-nal leve. Dessas, boa parte recupera-se sem sequelas e uma minoria segue no continuum de morbidade apresentando uma CPAV , como sepse de foco urinário e pré-eclâmpsia grave. Uma pequena parce -la pode ter sua situação agravada com o estabelecimento de uma condição ameaçadora à vida, em que existe algum grau de disfun -6Mortalidade materna, morbidade materna grave e near missProtocolos Febrasgo \| Nº112 \| 2018possíveis, o óbito ou a recuperação. Aquelas que se recuperam e não morrem são denominadas near miss (NM). Com isso, entende-se que as mulheres que morrem e as mulheres near miss são iguais em relação ao grau de disfunção orgânica, apresentando determi -nantes semelhantes no processo de adoecimento, sendo, contudo, o desfecho óbito sua única diferença.
Definições (Quadro 1)(2,3)• Morbidade Materna Grave: conjunto de condições potencial -mente ameaçadoras à vida. Esta é uma categoria abrangente de condições clínicas, incluindo doenças que podem ameaçar a vida da mulher durante a gestação, o parto e após o termo da gestação. • Near miss materno (NMM): mulher que quase morreu, mas so-breviveu a uma complicação grave que ocorreu durante a gra -videz, o parto ou em até 42 dias após o término da gravidez. • Morte materna (MM): óbito de uma mulher durante a gesta -ção ou dentro de 42 dias após o término desta ou por medidas adotadas em relação à gravidez, mas não devido a causas aci -dentais ou incidentais. • Condições ameaçadoras à vida (CAV): todos os casos de near miss materno ou morte materna (isto é, mulheres com cri -térios de disfunção grave e falência orgânica). (CAV = NMM + MM).
• Desfecho materno grave: correspondente aos casos de condi -ções ameaçadoras à vida (ou seja, disfunção orgânica), incluin-do todos os óbitos e near miss maternos. 7Haddad SM, Feitosa FE, Cecatti JG, Pacagnella RCProtocolos Febrasgo \| Nº112 \| 2018Condições Potencialmente Ameaçadoras à VidaComplicações maternas gravesHemorragia pós-parto gravePré-eclâmpsia graveEclâmpsiaSepse ou infecção sistêmica graveRotura uterinaComplicações graves do abortamentoIntervenções críticas ou uso da unidade de terapia intensivaInternação em uma unidade de terapia intensivaRadiologia intervencionistaLaparotomia (inclui histerectomia, exclui cesáreas)Uso de hemoderivadosNear missCritérios ClínicosCianose agudaGaspingFrequência respiratória > 40 ou < 6ChoqueOliguria não responsiva a fluidos ou diuréticosDistúrbio de coagulaçãoPerda de consciência durante 12h ou maisAusência de consciência e ausência de pulso/batimento cardíacoAcidente vascular cerebralConvulsão não controlada/Paralisia totalIcterícia na presença de pré-eclâmpsiaCritérios LaboratoriaisSaturação de oxigênio <90% por >60 minutosPaO2/FiO2 < 200Creatinina ≥ 300mmol/l ou ≥ 3,5 mg/dlBilirrubina ≥ 100 mmol/l ou ≥ 6,0 mg/dlpH < 7,1Lactato > 5Trombocitopenia aguda (< 50 000 plaquetas)Ausência de consciência e presença de glicose e cetoacidose na urinaCritérios de ManejoUso de droga vasoativa contínuoHisterectomia puerperal por infecção ou hemorragiaTransfusão de ≥ 5 unidades de concentrado de hemácias Intubação e ventilação por tempo ≥ 60 minutos, não relacionada com anestesiaDiálise para insuficiência renal agudaRessuscitação Cardiopulmonar (RCP)Fonte: Adaptado e traduzido de Say L, Souza JP , Pattinson RC; WHO Working Group on Maternal Mortality and Morbidity Classifications. Maternal near miss--towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(3):287-96.(2); World Health Organization (WHO). Avaliação da qualidade do cuidado nas complicações graves da gestação. A abordagem do near miss da OMS para a saúde materna. Montevidéu, Uruguai: WHO; 2011.(3)8Mortalidade materna, morbidade materna grave e near missProtocolos Febrasgo \| Nº112 \| 2018em associação com a avaliação da mortalidade, promove uma série de grandes vantagens para o entendimento dos determinantes as-sociados aos desfechos graves e elaboração de medidas corretivas, entre elas (Quadro 2):(3)• Número expressivamente maior de MMG com relação à mor -talidade (de 6 a 30 vezes maior).(4-6)• A presença da mulher que sobreviveu à doença como fonte de informação sobre o processo vivenciado.(7)• Análise da adequação da assistência obstétrica prestada pelos serviços de saúde.(8)Os elementos para a realização dessa análise são:• Auditorias clínicas baseadas nos critérios de near miss e MMG.
• Estratificação da população obstétrica em categorias distintas de gravidade, com base no grau de disfunção orgânica. • Definição de cuidados padrão essenciais por patologia e indi -cadores de processo. • Análise de desempenho na assistência prestada. • Identificação de oportunidades e obstáculos para melhorar o atendimento. • Desenvolvimento de estratégias de correção. • Reavaliação cíclica e periódica. Tais fatores podem garantir, portanto, não somente o enten -dimento das demoras que levam ao óbito, como também os fato -res que propiciam o avanço de complicações leves em disfunções graves. 9Haddad SM, Feitosa FE, Cecatti JG, Pacagnella RCProtocolos Febrasgo \| Nº112 \| 2018(RMM = MM/NV).
Razão de desfecho materno grave (RDMG): número de mulheres com condições ameaçadoras à vida (CAV + MM) por 1.000 nascidos vivos (NV). Este indicador fornece uma estimativa da quantidade de cuidado e de recursos que seriam necessários em uma área ou em um serviço [RDMG = (NMM +MM)/NV]. Razão de Near miss Materno (RNM): número de casos de near miss materno por 1.000 nascidos vivos (RNM = NMM/NV). De forma similar ao RDMG, este indicador apresenta uma estimativa sobre o volume de cuidado e de recursos que seriam necessários em uma área ou em um serviço. Razão de mortalidade do near miss materno (NMM: 1 MM): razão entre casos de near miss e óbitos maternos. Razões mais altas indicam um atendimento melhor. Índice de mortalidade: número de óbitos maternos dividido pelo número de mulheres com condições ameaçadoras à vida, expresso como um percentual [IM = MM/(NMM + MM)]. Quanto mais alto for o índice, mais mulheres com condições ameaçadoras à vida morrem (baixa qualidade de atendimento), e quanto menor for o índice, menos mulheres com condições ameaçadoras à vida morrem (melhor qualidade de atendimento).
Indicadores de desfecho perinatal (por exemplo, taxas de mortalidade perinatal, mortalidade neonatal ou natimortos) no contexto do near miss materno podem ser úteis para complementar a avaliação sobre a qualidade do atendimento.
Fonte: World Health Organization (WHO). Avaliação da qualidade do cuidado nas complicações graves da gestação. A abordagem do near miss da OMS para a saúde materna. Montevidéu, Uruguai: WHO; 2011.(3)Avaliação das demoras na provisão do cuidadoAo considerar que a grande maioria das mortes maternas é repu -tada evitável, atrasos no processo de oferta de um cuidado obsté -trico ou clínico adequado podem ser analisados através de alguns modelos. O já clássico modelo das três demoras (Quadro 3) (9) leva em consideração a análise dos fatores que contribuem para a ocor-rência do óbito, com foco no intervalo do início dos sintomas e o desfecho. Esse modelo define três tipos possíveis de demoras na obtenção de um cuidado adequado que, quando analisados em as -sociação às auditorias clínicas, podem trazer elementos adicionais para entendimento de problemas na estrutura global do sistema. Apesar de esse modelo apresentar determinantes de três univer -sos distintos, esses são frequentemente interdependentes, tendo 10Mortalidade materna, morbidade materna grave e near missProtocolos Febrasgo \| Nº112 \| 2018Quadro 3. Modelo das três demorasPrimeira demora - Demora na procura pelo atendimento pelo paciente e seus familiaresExemplos: desconhecimento de sinais de gravidade, custo do serviço ou deslocamento, longa distância para o serviço, ausência de transporte.
Segunda demora - Demora no acesso ao serviço de saúdeExemplos: problemas com referência e contrarreferência para nível adequado de assistência, transporte pelo serviço de emergência, central reguladora de vagas, peregrinação. Terceira demora - Demora no recebimento do cuidado adequadoExemplos: diagnóstico tardio ou equivocado, tratamento tardio ou equivocado, falta de suprimentos e insumos, falta de pessoal treinado ou qualificado para a assistência.
Fonte: Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091-110. Review(9)Ações para promoção de saúde e redução de mortalidade maternaO aperfeiçoamento da prática durante toda a cadeia de cuidados à saúde reprodutiva, sexual e materna é essencial para melhorar a saúde das mulheres e evitar complicações, principalmente àque -las relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal. Essas ações devem abranger estratégias de educação e de acesso ao planejamento familiar, à saúde sexual, à assistência pré-natal, ao cuidado com urgências, às emergências, no momento intraparto, pós-parto e, novamente, retornando ao planejamento familiar. As medidas que parecem estar imediatamente associadas à prevenção do óbito materno são aquelas decorrentes do cuidado de urgência e emergência obstétrica, principalmente para as complicações dos períodos pré, intra e pós-parto. Dessa forma, o conhecimento das definições de morbidade materna grave e near miss materno e a auditoria dos desfechos maternos graves são essenciais para a elaboração de estratégias de melhoria da qualidade da atenção obstétrica.
11Haddad SM, Feitosa FE, Cecatti JG, Pacagnella RCProtocolos Febrasgo \| Nº112 \| 2018by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population Division. Geneva: WHO; 2015. 2. Say L, Souza JP , Pattinson RC; WHO Working Group on Maternal Mortality and Morbidity Classifications. Maternal near miss --towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(3):287-96. 3. World Health Organization (WHO). Avaliação da qualidade do cuidado nas complicações graves da gestação. A abordagem do near miss da OMS para a saúde materna. Montevidéu, Uruguai: WHO; 2011.
4. Cecatti JG, Costa ML, Haddad SM, Parpinelli MA, Souza JP , Sousa MH, Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Study Group. Network for surveillance of severe maternal morbidity: a powerful national collaboration generating data on maternal health outcomes and care. BJOG. 2016;123(6):946-53. 5. De Mucio B, Abalos E, Cuesta C, Carroli G, Serruya S, Giordano D, et al. Latin American Near miss Group (LANe-MG). Maternal near miss and predictive ability of potentially life-threatening conditions at selected maternity hospitals in Latin America. Reprod Health. 2016;13(1):134. 6. Dias MA, Domingues RM, Schilithz AO, Nakamura-Pereira M, Diniz CS, Brum IR, et al. Incidence of maternal near miss in hospital childbirth and postpartum: data from the Birth in Brazil study. Cad Saúde Pública. 2014;30 Suppl 1:S1-S12.
7. Souza JP , Cecatti JG, Parpinelli MA, Krupa F, Osis MJ. An emerging “maternal near-miss syndrome”: narratives of women who almost died during pregnancy and childbirth. Birth. 2009;36(2):149-58. 8. Haddad SM, Cecatti JG, Souza JP , Sousa MH, Parpinelli MA, Costa ML, Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity study Group. Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Applying the maternal near miss approach for the evaluation of quality of obstetric care: a worked example from a Multicenter Surveillance Study. Biomed Res Int. 2014;2014:989815. . 9. Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091-110. Review12Mortalidade materna, morbidade materna grave e near missProtocolos Febrasgo \| Nº112 \| 2018
próximas da normalidade sejam su/f_i cientes para induzir o segundo estágio, ou seja, a forma clínica da doença. O que vem se tornando evidente é que, apesar da etiologia des-conhecida da pré-eclâmpsia, mulheres com obesidade ou índice de massa corporal elevado (IMC > 30 kg/m2) apresentam maior risco para o desenvolvimento da doença. (21,22) Outras alterações de risco são hipertensão arterial crônica, diabetes pré-gestacional e lúpus eritematoso sistêmico.(20,23) Acredita-se que a associação da pré-e-clâmpsia com obesidade decorra do estado crônico de in/f_l amação sistêmica e que, à medida que o índice de massa corporal aumenta, a ativação das vias in/f_l amatórias na interface materno-fetal tam-bém se exacerba.(21,24,25)DIAGNÓSTICOA classi/f_i cação mais difundida estabelece a possibilidade de quatro formas de síndromes hipertensivas na gestação: hipertensão arte-rial crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e hipertensão arterial crônica sobreposta por pré-eclâmpsia.(1) Recentemente, a ISSHP (International Society for Study of Hypertension in Pregnancy) admitiu a possibilidade da ocorrência também na gestação, assim como se observa na clínica médica, da “hiper-tensão do jaleco branco”.(26) Esse quadro caracteriza-se pela presença de hipertensão arterial (≥ 140 x 90 mmHg) durante as consultas pré-natais, porém inferior a 135 x 85 mmHg em avaliações domiciliares. É importante salientar que essa forma de hipertensão deve ser considerada apenas quando presente na primeira metade da gestação e de forma alguma deve ofere-8Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018evoluir para pré-eclâmpsia. Assim, salientamos, para a prática clínica atual, as quatro formas descritas abaixo:• Hipertensão arterial crônica: presença de hipertensão re-portada pela gestante ou identi/f_i cada antes de 20 semanas de gestação;• Pré-eclâmpsia: manifestação de hipertensão arterial identi-/f_i cada após a 20ª semana de gestação, associada à proteinúria signi/f_i cativa. Ainda que essa apresentação seja classicamente considerada, a presença de proteinúria não é mandatória para o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Assim, deve-se admitir o diag-nóstico da doença se a manifestação de hipertensão após a 20ª semana estiver acompanhada de comprometimento sistêmico ou disfunção de órgãos-alvo (trombocitopenia, disfunção he-pática, insu/f_i ciência renal, edema agudo de pulmão, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia), mesmo na ausência de proteinú-ria. Além disso, a associação de hipertensão arterial com sinais de comprometimento placentário, como restrição de cresci-mento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas, também deve chamar atenção para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria;(26)• Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crô-nica: esse diagnóstico deve ser estabelecido em algumas si-tuações especí/f_i cas: 1) quando, após 20 semanas de gestação, ocorre o aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade da gravidez (sugere-se atenção se o aumento for superior a três vezes o valor inicial); 2) quando gestantes portadoras de hipertensão arterial crônica necessitam de as-9Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018• Hipertensão gestacional: refere-se à identi/f_i cação de hiper-tensão arterial, em gestante previamente normotensa, porém sem proteinúria ou manifestação de outros sinais/sintomas relacionados a pré-eclâmpsia. Essa forma de hipertensão deve desaparecer até 12 semanas após o parto. Assim, diante da persistência dos níveis pressóricos elevados, deve ser reclas-si/f_i cada como hipertensão arterial crônica, que foi mascarada pelas alterações /f_i siológicas da primeira metade da gestação. Diante dos conceitos atuais sobre o diagnóstico de pré-eclâmp-sia, mesmo na ausência de proteinúria, é preciso estar sempre atento à possibilidade de evolução desfavorável de casos ini-cialmente diagnosticados como hipertensão gestacional, pois até 25% dessas pacientes apresentarão sinais e/ou sintomas relacionados a pré-eclâmpsia, alterando-se, portanto, o seu diagnóstico.
Ao classi/f_i carmos as formas de hipertensão arterial na gesta-ção há necessidade de de/f_i nir alguns conceitos:(27)• Hipertensão arterial: valor de pressão arterial (PA) ≥ 140 e/ou 90 mmHg, avaliada após um período de repouso, com a paciente em posição sentada e manguito apropriado, conside-rando-se como pressão sistólica o primeiro som de Korotkoﬀ e como pressão diastólica o quinto som de Korotkoﬀ , caracte-rizado pelo desaparecimento da bulha cardíaca. Nos casos de persistência das bulhas até o /f_i nal da desinsu/f_l ação do mangui-to, deve-se considerar como pressão diastólica o abafamento da bulha. Na falta de manguito apropriado, recomenda-se a utilização da tabela de correção da PA de acordo com a circun-10Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018• Proteinúria signifi cativa: presença de pelo menos 300 mg em urina de 24 horas. Há grande tendência a favor da substituição do exame de proteinúria de 24 horas na prática clínica. Admite-se que a relação proteína/creatinina urinárias apresenta sensibi-lidade su/f_i ciente para ser utilizada na identi/f_i cação de proteinú-ria signi/f_i cativa, além de representar exame de execução mais fácil e de menor custo. Considera-se alterada a relação ≥ 0,3 (as unidades tanto de proteinúria quanto de creatinina devem estar em mg/dL). Na impossibilidade de se determinar a proteinúria pelos métodos anteriores, pode-se considerar a avaliação quali-tativa de proteína em amostra de urina isolada (dipstick), consi-derando como positiva a presença de apenas uma cruz de prote-ína, identi/f_i cação compatível com cerca de 30 mg/dL;(1) • Pré-eclâmpsia com sinais e/ou sintomas de deteriora-ção clínica: por muito tempo a paciente com pré-eclâmpsia foi classi/f_i cada em leve ou grave, baseando-se na presença de manifestações clínicas e/ou laboratoriais que demonstrem comprometimento importante de órgãos-alvo. Recentemente, a estrati/f_i cação em pré-eclâmpsia leve e grave passou a rece-ber críticas. Inicialmente, tal conceito poderia induzir ao erro, uma vez que todas as pacientes com pré-eclâmpsia podem, de maneira inesperada, evoluir com desfechos desfavoráveis. Por outro lado, ao dizer que uma paciente apresenta o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave, podemos levar, muitas vezes, à ante-cipação do parto de maneira inadvertida e, por que não dizer, de maneira iatrogênica. Assim, recomendamos que as pacien-tes com pré-eclâmpsia devem ser avaliadas quanto à presença 11Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018eles, atentando-se sempre para a possibilidade de deterioração clínica progressiva. Os principais parâmetros clínicos e labora-toriais a serem tratados e monitorados são: - Presença de crise hipertensiva: PA ≥ 160 e/ou 110 mmHg, con-/f_i rmada por intervalo de 15 minutos, preferencialmente após período de repouso e com a paciente sentada; - Sinais de iminência de eclâmpsia: nesse caso as pacientes apresentam nítido comprometimento do sistema nervo-so, referindo cefaleia, fotofobia, fosfenas e escotomas. Perifericamente, apresentam hiper-reflexia. Dá-se gran-de importância também para a presença de náuseas e vô-mitos, bem como para dor epigástrica ou em hipocôndrio direito, sintomas esses relacionados com comprometi-mento hepático; - Eclâmpsia: desenvolvimento de convulsões tônico-clônicas em pacientes com o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Lembrar que em uma parcela dos casos a eclâmpsia se apresenta como quadro inicial, principalmente em pacientes cujo diagnósti-co de pré-eclâmpsia não foi considerado apropriadamente; - Síndrome HELLP: o termo HELLP deriva do inglês e refere-se a associação de intensa hemólise (Hemolysis), comprome-timento hepático (Elevated Liver enzymes) e consumo de pla-quetas (Low Platelets), em pacientes com pré-eclâmpsia. As alterações acima são de/f_i nidas da seguinte forma: Hemólise – presença de esquizócitos e equinócitos em sangue perifé-rico e/ou elevação dos níveis de desidrogenase lática (DHL) acima de 600 UI/L e/ou bilirrubinas indiretas acima de 1,2 12Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018alanina aminotransferase (ALT) acima de duas vezes o seu valor de normalidade; plaquetopenia, de/f_i nida por valores inferiores a 100.000/mm3; - Oligúria: diurese inferior a 500 mL/24h. A oligúria pode não se relacionar diretamente com o comprometimento da função renal, mas apresentar-se como decorrência de inten-so extravasamento líquido para o terceiro espaço, identi/f_i -cado facilmente pela presença de edema intenso (anasarca); - Insu/f_i ciência renal aguda: creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dL; - Dor torácica: nesse caso a paciente sinaliza, a partir de dor em região torácica, associada ou não à respiração, tanto o com-prometimento endotelial pulmonar quanto da parte cardíaca. Salienta-se que essa queixa é frequentemente desvalorizada; - Edema agudo de pulmão: como o próprio termo diz, relacio-na-se ao intenso comprometimento endotelial pulmonar, as-sociado ou não a insu/f_i ciência cardíaca e/ou hipertensão arte-rial grave. Porém, é mais frequente diante dessas associações.
Ressaltamos que, em 2013 o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) retirou dos critérios de gravidade relacio-nados à pré-eclâmpsia os níveis de proteinúria (>5g/24h).(1) A nosso ver, a frequente utilização dos níveis de proteinúria como critério para antecipação do parto colocaram essa avaliação como contro-versa. Assim, recomendamos que os níveis de proteinúria não se-jam desvalorizados completamente, mas vistos em consonância com a clínica materna e as provas de vitalidade fetal, pricipalmente quando ≥10g/24h. Porém, reforçamos que esse parâmetro não seja utilizado como critério único para a antecipação do parto.
13Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018clínica da pré-eclâmpsia, a doença pode ser classi/f_i cada em precoce (<34 semanas) ou tardia (≥34 semanas). Admite-se que essas duas formas de manifestação da doença diferem quanto às suas etiolo-gias.(28,29) A pré-eclâmpsia de início precoce está geralmente asso-ciada a maior comprometimento do desenvolvimento placentário e da circulação uteroplacentária, com avaliação dopplervelocimétrica anormal das artérias uterinas, fetos com restrição de crescimento e piores desfechos maternos e perinatais.(30,31)A pré-eclâmpsia de início tardio, por sua vez, frequentemen-te se associa a síndromes metabólicas, in/f_l amação e compro-metimento endotelial crônicos. Assim, é comum a presença de obesidade e doenças crônicas. A avaliação do compartimento ute-roplacentário muitas vezes apresenta-se dentro da normalidade ou pouco alterada. Acredita-se que desfechos maternos e perina-tais são mais favoráveis, principalmente por ser uma manifes-tação mais próxima do termo, o que não signi/f_i ca que a doença possa ser considerada com menor cuidado.(32) Embora se admita que a incidência de pré-eclâmpsia precoce seja, de maneira geral, baixa, no Brasil ela representa até 40% dos casos de pré-eclâmp-sia assistidos em centros terciários.
Diagnóstico diferencial das crises convulsivasEm gestantes, a manifestação de convulsões pós a 20ª semana de idade gestacional deve ser sempre interpretada, em princípio, como eclâmpsia. Somente após criteriosa abordagem, e muitas ve-zes após o tratamento baseado no diagnóstico de eclâmpsia, pode ser necessária a consideração de outras causas diferenciais para o 14Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018• A ocorrência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia antes da 20ª semana de gestação é rara e deve-se pensar na possibilidade de associa-ção com gestação molar;• Alterações neurológicas persistentes e casos refratários ao tra-tamento sugerem comprometimento anatômico, independen-temente de a causa inicial ter sido realmente eclâmpsia. Assim, sempre que estivermos diante de casos de convulsões de difí-cil controle, principalmente na vigência do uso de sulfato de magnésio, deve-se realizar a investigação de acidente vascular cerebral;• Sinais e sintomas neurológicos que se desenvolvem de for-ma repentina podem incluir: acidente vascular cerebral, lesão cerebral expansiva, encefalopatias tóxicas e metabó-licas, síndrome da vasoconstrição cerebral reversível, púr-pura trombocitopênica trombótica e infecção do sistema nervoso central;(33)• Crises convulsivas sem dé/f_i cits neurológicos podem ser desen-cadeadas por anormalidades metabólicas (hipocalcemia, hipo-natremia, hipoglicemia), toxinas (abstinência de drogas ou ál-cool, intoxicação por drogas), infecção (meningite, encefalite, sepse) ou trauma cefálico recente. Entretanto, a ausência de dé/f_i cits neurológicos não exclui uma anormalidade anatômica cerebral;• A gestação é fator desencadeante para alguns distúrbios asso-ciados à atividade convulsiva, como púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítica urêmica, que podem ser de difícil diferenciação com o quadro de eclâmpsia que ocorre as-15Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018neurológicas é o lúpus eritematoso sistêmico;• Em resumo, a investigação com exames de imagem está indi-cada sempre que a paciente apresentar: dé/f_i cit neurológico, coma, convulsões de difícil controle, alterações visuais persis-tentes, convulsões antes de 20 semanas de idade gestacional sem associação com doença trofoblástica gestacional e ausên-cia de diagnóstico prévio de epilepsia.
Predição da pré-eclâmpsiaEntendemos por predição a identi/f_i cação de riscos de desenvolver um problema, ou seja, a suposição de que os fenômenos se repe-tirão de forma constante. Sendo assim, deve-se considerar que a predição da pré-eclâmpsia esbarra em várias questões, como as lacunas em sua /f_i siopatologia, a diversidade de formas clínicas e a heterogeneidade entre as populações. Assim sendo, vamos nos fundamentar naquilo que seja mais efetivo e tenha aplicabilidade clínica consistente para a realidade brasileira.(34)Em todos os contextos, a história clínica não deve ser subesti-mada, pois fornece dados importantes e permanece como a forma efetiva para identi/f_i car gestantes com maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia. Independentemente da quanti/f_i cação do risco, a identi/f_i cação dessas condições deve servir para orientar a amplia-ção da vigilância pré-natal, tendo-se a cautela de não criar ansie-dade desnecessária na paciente. A tabela 1 relaciona algumas das condições clínicas mais frequentes em relação ao desenvolvimento de pré-eclâmpsia e demonstra o risco relativo que cada uma delas possui de contribuir para esse desfecho.
16Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018Hipertensão arterial crônica (PAD 80-89 na 1ª consulta pré-natal) 1,38 1,01-1,87Idade > 40 anos e primípara 1,69 1,23-2,29Idade > 40 anos e multípara 1,96 1,34 -2,87IMC > 30 na primeira consulta pré-natal 2,12 1,56-2,88História familiar de pré-eclâmpsia (mãe, avó, irmã) 2,90 1,70-4,93Nuliparidade 2,91 1,28-6,61Gestação múltipla 2,93 2,04-4,21Diabetes melito preexistente 3,56 2,54 4,99História pregressa de pré-eclâmpsia 7,19 5,85-8,83Síndrome de anticorpo antifosfolípide 9,72 4,34-21,75Fonte: Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ. 2005;330(7491):565.(34)É possível que a interpretação da magnitude dos riscos relati-vos associados a cada uma dessas condições clínicas seja diferente por parte de cada pro/f_i ssional, sendo esses riscos, então, menos ou mais valorizados. Independentemente disso, baseando-se nos riscos expostos, é permitido dizer que todas as pacientes que apre-sentam pelo menos uma das características apresentadas na tabela 1 poderiam receber as formas de prevenção de pré-eclâmpsia que serão apresentadas neste capítulo. Entretanto, recomenda-se, se-gundo as orientações da OMS e da ISSHP , atenção especial para a adoção dos métodos de prevenção na presença das seguintes con-dições clínicas: antecedente de pré-eclâmpsia (pessoal ou familiar), hipertensão arterial crônica, obesidade (IMC > 30), diabetes, do-enças renais, doenças autoimunes, síndrome antifosfolípide e gra-videz múltipla.
Considerando a introdução de biomarcadores no contexto de pre-dição da pré-eclâmpsia, não há evidências de que eles devam ser incor-porados de forma rotineira, em vista das limitações na sensibilidade e dos custos de sua incorporação. Podem ser incluídos nessa premissa o 17Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018ma protein A), ADAM-12 (disintegrin and metalloproteinase-12), PP-13 (placental protein-13), ácido úrico, leptina, homocisteína, sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1) e PlGF (placental growth factor), além de mar-cadores urinários como a albuminúria e a calciúria.
Levando em conta que, a ocorrência de pré-eclâmpsia é baixa na população geral (2% a 5%), todos os testes preditivos não ofe-recem sensibilidade razoável. Portanto, a exemplo do ACOG e da OMS, nossa recomendação para a predição da pré-eclâmpsia é que ela seja baseada na história clínica da paciente.(1,7)Predição de desfechos adversos na pré-eclâmpsiaA conduta expectante em pacientes com pré-eclâmpsia é deseja-da sempre que nos encontramos diante de prematuridade fetal ou quando há escassez de recursos para suporte materno e do recém-nascido no local de atendimento. Essa decisão permite a promoção da maturidade pulmonar fetal com o uso de corticoides e a remoção da gestante para um centro mais quali/f_i cado. Porém, o tempo para que tudo seja gerenciado, incluindo o transporte da paciente, pode adiar ações e favorecer o agravamento das condi-ções clínicas, especialmente porque as decisões são baseadas em graus de subjetividade. Visando reduzir a incerteza nessas deci-sões, desenvolveu-se um modelo matemático com valor preditivo para avaliar as chances de desfechos adversos em até 48 horas a partir da admissão da paciente, o PIERS (Preeclampsia Integrated and Estimated Risks).(35) A “calculadora de risco” PIERS é dispo-nível on-line no endereço https://pre-empt.bcchr.ca/monitoring/fullpiers e em aplicativo para celulares. 18Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018dente vascular cerebral, descolamento prematuro da placenta, coagulopatia, disfunção hepática grave, hematoma hepático, edema pulmonar, infarto do miocárdio, insuficiência renal agu-da e ascite. Considerando que esses eventos são ameaçadores à vida da gestante, incluir uma ferramenta que possa pautar nos-sas decisões de forma mais objetiva parece ser fundamental em termos de proteção materna e fetal. A figura 1 ilustra a calcula-dora e a maneira de sua utilização. A decisão será de acordo com o cenário de atendimento, mas imagina-se que transportar uma paciente com 1,5% de risco é totalmente diferente se o valor calculado for 26,5%.
!Para o preenchimento adequado da calculadora, algumas regras devem ser obedecidas. Na /f_igura ao lado, temos um exemplo de como deve ser feita a alimentação dos dados e o risco resultante. Algumas informações adicionais: 1 – A idade gestacional em semanas e dias. Para semanas completas, será acrescentado “0” . Por exemplo, deverá ser preenchido 22 semanas 0 dias. 2 – Caso não for disponível oxímetro, assumir 97% de saturação. 3 – Para a creatinina, usar ponto e não vírgula. Exemplo, 2.5 mg/dL e não 2,5 mg/dL. 4 – Atenção para as unidades. Existem duas alternativas: Imperial Unit (IU) e Standard Internacional (SI). Para o sistema brasileiro utilizar SI.
4 – Atenção para as unidades. Existem duas alternativas: Imperial Unit (IU) e Standard Internacional (SI). Para o sistema brasileiro utilizar SI. Figura 1. Calculadora fullPIERS com exemplo de situação clínica, dados laboratoriais e o cálculo resultante. 19Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018risco de pré-eclâmpsia e, portanto, não há razões para sua aplica-ção na prática clínica. Assim sendo, não há razões para orientar re-pouso, restrição de sal na dieta, uso de antioxidantes (vitaminas C e E), vitamina D, ômega-3 ou de enoxaparina visando à prevenção da pré-eclâmpsia.
As intervenções recomendadas e que podem resultar em re-dução dos riscos de desenvolver pré-eclâmpsia são: o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e a suplementação de cálcio.(36,37)No que diz respeito ao uso do AAS, esse deve ser recomenda-do na dose de 100 a 150 mg ao dia para as pacientes identi/f_i cadas como de risco, de acordo com as orientações descritas acima sobre a predição da pré-eclâmpsia. O AAS deve ser administrado o mais precocemente possível e durante a noite. Assim, parece razoável iniciar em torno de 12 semanas, ainda que não exista nenhum risco associado, caso seja iniciado antes disso. Embora possa ser mantido até o /f_i nal da gestação, sua suspensão após a 36ª semana parece uma conduta racional, pois permite a renovação de plaque-tas com plena capacidade funcional para as demandas do parto.
Em relação à suplementação de cálcio, uma revisão sistemática concluiu que, de forma geral, ela resulta em redução de 55,0% no risco de pré-eclâmpsia. Esse efeito é ainda maior em mulheres com dieta pobre em cálcio, resultando em redução de 74,0%. Em mulhe-res com risco elevado para pré-eclâmpsia, essa redução pode chegar a 78,0%. Dessa forma, durante a gestação, todas as mulheres de-vem ser orientadas a ter uma dieta rica em cálcio; para aquelas com risco para pré-eclâmpsia e/ou dieta pobre em cálcio, recomenda-se a suplementação de 1,0 a 2,0g ao dia.
20Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018deve ser ressaltado que ações preventivas não se limitam a “evitar” que a pré-eclâmpsia ocorra, mas também a reduzir os riscos de evolução para formas graves. Assim sendo, o sulfato de magnésio (MgSO4) deve ser incluído nessa questão, pois reconhecidamente é a melhor alternativa para prevenção e tratamento da eclâmpsia. Essa medicação deve ser disponibilizada em todos os serviços de assistência materno-fetal, mesmo naqueles de atenção primária. A utilização de MgSO4 é preconizada sempre diante dos quadros de iminência de eclâmpsia e ainda de forma liberal em pacientes com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, especialmente para aquelas com PA de difícil controle e síndrome HELLP; en/f_i m, sempre diante de situações cuja percepção clínica não descarte a possibilidade de evolução para formas de maior gravidade ou eclâmpsia.
Conduta na pré-eclâmpsia Princípios geraisÉ fundamental buscar o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Na assistên-cia pré-natal, deve-se dar atenção para o ganho de peso, principal-mente quando ele acontece de maneira rápida e se acompanha de edema de mãos e face. Deve-se ainda atentar para os níveis pressó-ricos e para as queixas relacionadas a sinais ou sintomas de com-prometimento de órgãos-alvo.
Diante do diagnóstico da pré-eclâmpsia, o foco do controle clínico é a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal, por meio: de orientações sobre os sinais de comprometimento da doença, de encaminhamento e assistência em serviços terci-ários e com assistência neonatal qualificada, do bom controle 21Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018mente aquelas relacionadas à síndrome HELLP . Acrescenta-se ainda a avaliação do bem-estar fetal. A combinação dessas ações deve possibilitar a condução dos casos objetivando-se a realiza-ção do parto, única forma real de evitar a progressão imediata da doença, com equilíbrio entre as repercussões materno-fetais e os impactos da prematuridade. Na vigência de eclâmpsia, são considerados princípios básicos de conduta: evitar trauma por queda, manter a permeabilidade das vias aéreas e garantir suporte de oxigênio, e prevenir a aspiração em casos de vômitos. Assim, preconiza-se colocar a gestante em decúbito lateral esquerdo ou semissentada em cama com grades laterais, utilizar cânula de Guedel, fornecer oxigênio nasal 5L/min e obter prontamente acesso venoso.
Tratamento não farmacológicoDietaRecomenda-se dieta normal, sem restrição de sal, uma vez que não há evidências para se preconizar essa conduta no auxílio do controle pressórico ou na prevenção de desfechos adversos. Além disso, é preciso lembrar que essas pacientes podem precisar de lon-gos períodos de internação e a manutenção da mínima qualidade na dieta delas torna-se importante nesses momentos. Admite-se ainda que a restrição na ingesta de sódio possa reduzir o volume intravascular.(1,38)Repouso hospitalar ou domiciliarSugere-se que a redução da atividade física para mulheres com pré-eclâmpsia possa contribuir para melhora no /f_l uxo sanguíneo 22Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018evidências de que melhore signi/f_i cativamente os principais desfe-chos maternos e perinatais, sendo importante ressaltar que não há evidências para se recomendar o repouso absoluto das pacien-tes com pré-eclâmpsia.(39)Acompanhamento laboratorialO diagnóstico de pré-eclâmpsia necessita de acompanhamento com exames laboratoriais para identi/f_i car precocemente o com-prometimento de órgãos-alvo e diagnosticar a síndrome HELLP ainda em seu estágio inicial (apenas alterações laboratoriais, sem sinais e sintomas clínicos). A frequência desse acompanhamen-to depende da evolução e da gravidade de cada caso, recomen-dando-se sua execução de maneira geral, uma vez por semana. Deve-se colher hemograma (avaliar hematócrito e hemoglobina, bem como a contagem de plaquetas), DHL, bilirrubinas totais ou haptoglobina (padrão-ouro de anemia microangiopática), creati-nina e AST. Ressaltamos que: 1) não há necessidade de avaliações repetidas de proteinúria; 2) a dosagem de ureia não deve ser reali-zada se não houver nítido comprometimento renal ou suspeita de síndrome hemolítico-urêmica; 3) para a avaliação do comprome-timento hepático, apenas a dosagem de AST se mostra su/f_i ciente; 4) a dosagem de ácido úrico apresenta correlação com desfechos adversos, porém, se solicitada, não constitui marcador único para decisões clínicas.
Acompanhamento hospitalar ou ambulatorialAo considerarmos o grau de imprevisibilidade da pré-eclâmpsia, o acompanhamento hospitalar e amiúde seria plenamente justi-23Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018além de representarem sobrecarga quando se trata de leitos hos-pitalares. Assim, recomenda-se a internação assim que haja forte suspeita ou con/f_i rmação do diagnóstico de pré-eclâmpsia, para que se possam avaliar adequadamente as condições materno-fe-tais, introduzir/adequar as doses de anti-hipertensivos e orientar paciente e familiares sobre o problema em questão, os riscos e os tipos de complicações. Após um período inicial, que pode ser variável para cada paciente, pode-se preconizar “licenças” hospi-talares e a paciente pode intercalar períodos de internação (ou de avaliação hospitalar) com períodos em domicílio. Serviços bem-estruturados, com ambulatório especí/f_i co e principalmente aqueles com programas de hospital-dia são perfeitos para esses casos. Por /f_i m, a decisão pelo acompanhamento hospitalar ou ambulatorial dependerá muito das condições socioculturais das pacientes, e diante da identi/f_i cação de quaisquer problemas que possam comprometer a adequada vigilância dos casos, a interna-ção torna-se imprescindível.
Tratamento farmacológicoAnti-hipertensivosA decisão de introduzir anti-hipertensivos deve considerar os riscos e benefícios para a mãe e o feto, tomando-se como fatores principais o valor da PA e a presença ou não de sinais e sintomas relacionados aos níveis pressóricos. Lembramos que pacientes hipertensas crônicas muitas vezes toleram níveis elevados de PA sem apresentar quaisquer manifestações clínicas. Ao contrário, pa-cientes jovens, com níveis de PA anteriores considerados baixos, 24Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018dade de tratamento medicamentoso, recomenda-se, inicialmente, a classi/f_i cação da PA durante a gestação em:• Hipertensão arterial leve: PA sistólica ≥ 140 e < 150 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 90 e < 100 mmHg;• Hipertensão arterial moderada: PA sistólica entre ≥ 150 e < 160 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 100 e < 110 mmHg;• Hipertensão arterial grave: PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 110 mmHg. Há consenso de que os casos de hipertensão arterial grave, também referidos como crise hipertensiva, devem ser sempre tra-tados com presteza e as pacientes devem ser internadas e/ou en-caminhadas para centros de referência, a /f_i m de se investigar com-prometimentos de órgãos-alvo e as condições fetais. No que se refere ao uso de anti-hipertensivos diante de níveis de hipertensão considerados não graves, a maior preocupação é a redução excessiva e/ou brusca da PA. Tal preocupação origina-se do fato de que, ainda que a redução da PA melhore as condições circulatórias sistêmicas, pouco efeito é obtido com relação à cir-culação uteroplacentária. Assim, as di/f_i culdades para se manter a perfusão desse compartimento diante da redução agressiva da PA sistêmica poderiam contribuir negativamente para a nutrição e/ou oxigenação fetais. No entanto, metanálises de ensaios ran-domizados, considerando o tratamento anti-hipertensivo de ges-tantes com hipertensão leve a moderada e o recente trial CHIPS, não veri/f_i caram aumento de restrição de crescimento ou de ou-tros desfechos perinatais adversos.(40-42) Esses dados contrastam com uma metanálise anterior, que avaliou o efeito da terapia an-25Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018nascer.(43) Acreditamos que esse ponto controverso tenha sido melhor estudado no trial CHIPS, apontando que o tratamento mais rigoroso da PA, com o objetivo de manter os níveis de PA diastólica em torno de 85 mmHg, atua prevenindo a ocorrência de hipertensão grave, exercendo, assim, fator protetor materno, sem promover riscos fetais.(42)Todos os anti-hipertensivos atravessam a barreira placentária, porém os agentes citados abaixo (Quadros 1 e 2) apresentam per/f_i l de segurança aceitável na gestação, e a escolha de cada um deles dependerá da familiaridade que cada obstetra tem com eles e da forma de administração possível em cada situação, ou seja, via oral ou endovenosa.
Uma vez que o tratamento das crises hipertensivas é im-perioso, recomenda-se também a introdução de anti-hiperten-sivos sempre que a PA atingir níveis ≥ 150 e/ou 100 mmHg, níveis ≥ 140 e/ou 90 mmHg persistentes ou ainda se a paciente se mostrar sintomática. Em consonância com essas recomenda-ções, reforçamos que a ISSHP concorda e preconiza que o obje-tivo do tratamento é manter os níveis de PA diastólica em torno de 85 mmHg.(26)Anti-hipertensivos recomendados para o tratamento de formas não graves da pressão arterialOs quadros 1 e 2 apresentam os anti-hipertensivos recomenda-dos para uso na gestação, devendo as escolhas basearem-se no grau de experiência/familiaridade apresentado por aquele que os prescreve.
26Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018Simpatolíticos de ação central, α2-agonistasMetildopaComprimidos de 250 e 500 mg750 a 2.000 mg/dia2 a 4x/diaClonidinaComprimidos de 0,1 e 0,2 mg0,2 a 0,6 mg/dia2 a 3x/diaBloqueadores de canais de cálcioNifedipino retardComprimidos de 10 e 20 mg20 a 120 mg/dia1 a 3x/diaAnlodipinoComprimidos de2,5, 5 e 10 mg5 a 20 mg/dia1 a 2x/diaVasodilatadorperiférico HidralazinaDrágeas de 25 e 50 mg50-150 mg/diaβ-bloquedores MetoprololComprimidos de 25, 50 e 100 mg100 a 200 mg/dia1 a 2 x/diaCarvedilolComprimidos de 6,25 e 12,5 mg12,5 a 50 mg/dia1 a 2 x/diaRecomenda-se iniciar com 12,5 mg/dia por dois dias e a partir de então aumentar a dose* Recomendamos essas medicações como terceira droga para associação de medicamentos para controle pressórico ou no caso de impossibilidade de uso das drogas de primeira escolha. Os β-bloqueadores de maior experiência clínica são o labetalol e o pindolol. Entretanto, o primeiro não está liberado para uso no Brasil e o segundo foi recentemente retirado do mercado.
São contraindicados na gestação os inibidores da enzima con-versora da angiotensina (IECA), os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA II) e os inibidores diretos da renina (alisqui-reno), pois se associam a anormalidades no desenvolvimento dos rins fetais quando utilizados a partir do segundo trimestre de ges-tação. Assim, as pacientes devem ser orientadas a suspender e/ou substituir a medicação no primeiro trimestre, assim que recebem o diagnóstico da gestação. Porém, é importante tranquilizar essas pacientes quanto ao uso das medicações no início da gestação, pois essas drogas não são teratogênicas e sim fetotóxicas, não havendo riscos de malformação com a utilização no primeiro trimestre.(44) Mesmo assim, o planejamento ideal para esses casos é a orientação pré-concepcional.
27Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018diretrizes sugiram que esses agentes podem ser mantidos em mulheres com hipertensão crônica que faziam seu uso antes da gestação.(26,45) Tais diretrizes apoiam-se no fato de que a re-dução do volume circulatório, alteração que acompanha essas medicações nas primeiras semanas de uso, provavelmente não ocorreria nessa situação, assumindo-se que a dose do medica-mento e a ingestão de sódio serão constantes durante toda a gravidez. Entretanto, o uso de diuréticos em gestantes hiper-tensas crônicas deve ser interrompido se houver redução do volume de líquido amniótico (oligoâmnio) ou superposição de pré-eclâmpsia, uma vez que esta, por si só, determina contra-ção do volume circulatório. Exceções se fazem para os casos de edema agudo de pulmão ou diante de comprometimento funcional renal, situações em que o diurético de escolha é a furosemida.(39)Hipertensão arterial graveO objetivo do tratamento é diminuir a PA em 15% a 25%, atingin-do-se valores da PA sistólica entre 140 e 150 mmHg e da PA dias-tólica entre 90 e 100 mmHg. Qualquer que seja o anti-hiperten-sivo utilizado, devem-se evitar quedas bruscas da PA, pelos riscos maternos (acidente vascular cerebral, infarto) e de se reduzir em demasia a perfusão uteroplacentária, potencializando-se, assim, os efeitos negativos sobre o estado fetal.(2) Uma vez obtidas as reduções desejadas nas pressões sistólica e diastólica, inicia-se ou otimiza-se rapidamente a utilização dos anti-hipertensivos de manutenção por via oral (Quadros 2 e 3).
28Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018Agente Dose inicial Repetir, se necessário Dose máximaHidralazinaAmpola de 20 mg/mL5 mg,Via intravenosa5 mg, a cada20 minutos 45 mgA ampola de hidralazina contém 1 mL, na concentração de 20 mg/mL. Diluir uma ampola (1 mL) em 19 mL de água destilada, assim, obtém-se a concentração de 1 mg/mL. NifedipinoComprimido de 10 mg10 mgVia oral10 mg, a cada20-30 minutos(Via oral)30 mgNitroprussiato de sódioAmpola 50 mg/2 mL0,5 a 10 mcg/kg/minInfusão intravenosa contínua #A ampola de nitroprussiato de sódio contém 2 mL, na concentração de 50 mg/2 mL. Diluir uma ampola (2 mL) em 248 mL de soro glicosado 5%, assim teremos a concentração de 200 mcg/mL.
Quadro 3. Esquema de infusão recomendado para o nitroprussiato de sódioDose desejada (mcg/kg/min) 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0Peso da paciente50 kg 7,5 15,0 30,0 60,0 90,0 120,0 Velocidade de infusão(mL/h)60 kg 9,0 18,0 36,0 72,0 108,0 144,070 kg 10,0 21,0 42,0 84,0 126,0 168,080 kg 12,0 24,0 48,0 96,0 144,0 192,090 kg 14,0 27,0 54,0 108,0 162,0 216,0100 kg 15,0 30,0 60,0 120,0 180,0 240,0Do ponto de vista prático, recomenda-se iniciar com a dose mínima e aumentar 1 mL/h a cada 10 minutos. A dose máxima, quando necessária, não deve ser utilizada por mais do que 10 minutos, devendo-se reduzi-la, então, pela metade. O nitroprussiato deixa de agir 3 minutos após a interrupção da infusão.
HidralazinaA hidralazina, um vasodilatador periférico, é amplamente utilizada na situação de pré-eclâmpsia para o tratamento agudo da hiper-tensão grave.(46) A ação máxima da droga ocorre em 20 minutos. O monitoramento da PA deve ser rigoroso, uma vez que há riscos de hipotensão, que deve ser prontamente corrigida com a elevação dos membros inferiores e remoção de medicações ou fatores que possam estar agindo como potencializadores. Não se conseguindo o retorno da PA, recomenda-se a hidratação, porém esta deve ser cuidadosa. 29Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018cálcio, também pode ser usado como terapia de primeira linha, es-pecialmente quando o acesso intravenoso não está disponível.(47) Sua ação máxima ocorre entre 30 e 40 minutos. Salienta-se que os comprimidos não devem ser mastigados e não devem ser utilizadas as formulações pela via sublingual.
Nitroprussiato de sódioPotente vasodilatador arterial e venoso. A experiência clínica limitada e o receio quanto à possibilidade de intoxicação fetal por cianeto por mui-to tempo restringiram o uso de nitroprussiato na gravidez. Entretanto, não há evidências que suportem o risco fetal, principalmente nos casos de utilização por curto período de tempo (6-12h). O nitroprussiato é re-comendado especialmente para gestantes com edema agudo de pulmão associado a comprometimento funcional cardíaco, por exercer impor-tantes benefícios tanto na pós-carga quanto na pré-carga.(48-50)Sulfato de magnésio (MgSO4.7H2O)Desde a publicação dos resultados do /T_h e Collaborative Eclampsia Trial (Magpie Trial), o sulfato de magnésio passou a ser a droga de esco-lha para o tratamento da iminência de eclâmpsia e da eclâmpsia.(51) Revisões sistemáticas indicam que o sulfato de magnésio é mais se-guro e e/f_i caz do que fenitoína, diazepam ou cocktail lítico (clorpro-mazina, prometazina e petidina) para a prevenção de convulsões recorrentes em eclâmpsia, além de ter baixo custo, facilidade de administração e não causar sedação.(52-54) Ademais, recentemente a exposição fetal à terapia com sulfato de magnésio se mostrou como irmportante arma na redução dos casos de paralisia cerebral e dis-30Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018altamente recomendada para os casos de: iminência de eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome HELLP (15% dessas pacientes evoluem com eclâmpsia) e pré-eclâmpsia com deterioração clínica e/ou laborato-rial, incluindo hipertensão de difícil controle (Quadro 4).
Os principais esquemas de uso do sulfato de magnésio são o Pritchard e o de Zuspan, que devem ser empregados de acordo com a experiência de cada serviço, uma vez que são considerados de igual e/f_i cácia. Deve-se usar o sulfato de magnésio hepta-hidratado e estar atento para a concentração disponível do magnésio:• MgSO4 50% – ampola com 10 mL contém 5g de magnésio;• MgSO4 20% – ampola com 10 mL contém 2g de magnésio;• MgSO4 10% – ampola com 10 mL contém 1g de magnésio.
Quadro 4. Esquemas do MgSO4 para prevenção e tratamento da eclâmpsiaEsquema do sulfato de magnésio Dose inicial Dose de manutençãoEsquema de PritchardIntravenoso e intramuscular 4g por via intravenosa (bolus), administrados lentamentea + 10g intramuscular (5g em cada nádega)b5g por via intramuscular profunda a cada 4 horasbEsquema de ZuspanIntravenoso exclusivo4g por via intravenosa (bolus), administrados lentamentea1g por via intravenosa por hora em bomba de infusão contínua (BIC)ca Preparação da dose de ataque intravenosa: MgSO4 50% – 1 ampola contém 10 mL com 5g de MgSO4. Diluir 8 mL de MgSO4 50% (4g) em 12 mL de água destilada ou soro /f_i siológico. A concentração /f_i nal terá 4g/20 mL. Infundir a solução por via intravenosa lentamente (15-20 minutos). Outra possibilidade: diluir 8 mL em 100 de soro /f_i siológico a 0,9%. Infundir em bomba de infusão contínua a 300 mL/h. Assim o volume total será infundido em torno de 20 minutos.
b Preparação da dose de manutenção no esquema de Pritchard: Utilizar 10 mL da ampola de MgSO4 50%. Outras apresentações não devem ser utilizadas para esse esquema devido ao volume excessivo delas. c Preparação da dose de manutenção no esquema de Zuspan: Diluir 10 de MgSO4 50% (1 ampola) em 490 mL de soro /f_i siológico a 0,9%. A concentração /f_i nal terá 1g/100 mL. Infundir a solução por via intravenosa na velocidade de 100 mL por hora.
31Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018nésio, uma vez que as chances de complicações relacionadas a essa medicação são raras e deixar de administrá-la é mais temerário do que a ocorrência de qualquer risco. Recomendam-se apenas alguns cuidados, que devem ser seguidos:• Se houver necessidade de referenciar a gestante para outro serviço, o esquema preferencial é o intramuscular (Pritchard), pois confere maior segurança para o transporte;• A concentração terapêutica do íon magnésio varia de 4 a 7 mEq/L (4,8 a 8,4 mg/dL), e o reflexo patelar fica abolido com 8 a 10 mEq/L e há risco de parada respiratória a partir de 12 mEq/L. A dose inicial, adequadamente administra-da, não oferece riscos de intoxicação. Após essa, recomen-da-se a monitorização dos seguintes parâmetros, a fim de se manter a dose endovenosa ou aplicar nova dose intra-muscular: reflexo patelar presente, frequência respirató-ria ≥ 16 irpm e diurese ≥ 25 mL/h. Diante de alterações nesses parâmetros, recomenda-se a redução ou parada da infusão endovenosa ou não realização da dose intramus-cular. Procede-se, então, à avaliação dos níveis de MgSO4 e da função renal. Diante de valores dentro dos limites de normalidade, deve-se reiniciar o tratamento. O gluconato de cálcio (1g por via endovenosa – 10 mL a 10% – adminis-trado lentamente) deve ser utilizado nos casos de sinais de intoxicação pelo magnésio;• Nos casos de recorrência da crise convulsiva, administram-se mais 2g do sulfato de magnésio por via endovenosa (bolus) e 32Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018a difenil-hidantoína em seu esquema clássico para o trata-mento de crises convulsivas. Recomenda-se ainda nesses ca-sos a investigação de complicações cerebrais, principalmente hemorragias intracranianas;• Em pacientes com insu/f_i ciência renal (creatinina ≥ 1,2 mg/dL), a dose de manutenção deve ser a metade da dose recomenda-da. Deve-se interromper a infusão do sulfato de magnésio ape-nas se a diurese for inferior a 25 mL;• Recomenda-se a manutenção do sulfato de magnésio durante 24 horas após a resolução da gestação ou após a última crise convulsiva.
Conduta ObstétricaPré-eclâmpsia sem sinais de deterioração clínica ou laboratorialRecomendamos, baseados nas melhores evidências, que a conduta seja expectante somente até as 37 semanas. A partir desse momento e sempre que o diagnóstico de pré-eclâmpsia for realizado no ter-mo, a resolução da gestação deverá ser indicada, reduzindo-se, as-sim, os riscos maternos, sem alterar os resultados perinatais.(55-59) Evidentemente, é preciso:• Manter o controle da PA;• Orientar e monitorar sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia;• Monitorar periodicamente alterações laboratoriais (hemo-grama, função renal e hepática). Recomenda-se a reavalia-ção semanal ou diante de alterações clínicas e/ou descon-trole pressórico; 33Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018mente cardiotocogra/f_i a) e hemodinâmica (dopplervelocime-tria). Entretanto, é comum que diferentes centros sigam pro-tocolos especí/f_i cos, baseados na disponibilidade dos métodos de avaliações.
Pré-eclâmpsia com sinais ou sintomas de deterioração clínica e/ou laboratorialÉ importante ter em mente que muitas vezes os sinais e sinto-mas de gravidade da pré-eclâmpsia são transitórios. Exemplo disso se dá com a própria hipertensão arterial, que, após ser con-trolada, pode permanecer estável por tempo variável. Assim, é sempre prudente instituir os tratamentos pertinentes para cada caso e reavaliar a paciente clínica e laboratorialmente antes de proceder à indicação do parto. Nesse contexto, as situações de deterioração clínica que indicam a resolução da gestação são:• Síndrome HELLP;• Eclâmpsia;• Descolamento prematuro de placenta;• Hipertensão refratária ao tratamento com três drogas anti-hipertensivas;• Edema agudo de pulmão/comprometimento cardíaco;• Alterações laboratoriais progressivas (trombocitopenia, eleva-ção de enzimas hepáticas);• Insu/f_i ciência renal, evidenciada principalmente por elevação progressiva dos níveis de ureia e creatinina, oligúria e anasarca;• Alterações na vitalidade fetal.
34Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018alta mortalidade perinatal (>80%) e morbimortalidade materna (27% a 71%).(57,59) Portanto, diante de quadros de deterioração clínica, recomenda-se a interrupção da gestação, uma vez que a viabilidade neonatal é baixa e cercada de diversas complicações e sequelas. Evidentemente, tal decisão deve ser compartilhada com a paciente e seus familiares. Mesmo procedendo com a interrup-ção da gestação, os cuidados maternos não podem ser esquecidos. Assim, preconizam-se:• • Manter controle pressórico adequado;• • Utilizar sulfato de magnésio;• • Atentar para os sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia;• • Manter o monitoramento laboratorial de acordo com cada caso (hemograma, função renal e hepática).
Idade gestacional ≥ 24 semanas e < 34 semanasO ônus da prematuridade é muito alto nessa fase. Assim, a reso-lução da gestação só deve ocorrer se a paciente se enquadrar nas alterações descritas acima. As orientações para esses casos são:• Manter controle pressórico adequado;• Utilizar sulfato de magnésio. Se não houver indicação absoluta para o parto, pode-se manter a medicação por 24h ou de acor-do com o juízo clínico;• Atentar para os sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia;• Manter o monitoramento laboratorial de acordo com cada caso (hemograma, função renal e hepática);35Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018palmente a cardiotocografia) e hemodinâmica (dopplerve-locimetria). É comum que diferentes centros sigam proto-colos específicos, baseados na disponibilidade dos métodos utilizados;• Realizar corticoterapia para a maturação pulmonar fetal: beta-metasona (12 mg/IM a cada 24 horas/por 48 horas) ou dexa-metasona (6 mg/IM a cada 12 horas/por 48 horas). A droga de escolha é a betametasona, devendo a dexametasona ser utilizada apenas quando não há disponibilidade da betame-tasona. O uso de sulfato de magnésio nesses casos também guarda importância para a neuroproteção fetal, devendo ser utilizado com essa /f_i nalidade entre 24 e 32 semanas. É de extrema importância ressaltar que, ainda nos casos de indi-cação absoluta para a resolução da gestação, a estabilização clínica materna é mandatória, principalmente com a introdu-ção do sulfato de magnésio.
Idade gestacional entre 34 e 37 semanasA condução dos casos nesse intervalo de idade gestacional é igual àquela descrita acima para as idades gestacionais entre 24 e 34 semanas. Porém, reforçamos que, ainda que as complicações re-lacionadas à prematuridade sejam menores a partir de 34 sema-nas, elas ainda existem, portanto recomenda-se que, diante da melhora clínica e laboratorial materna, bem como de vitalidade fetal preservada, o parto seja postergado para mais próximo do termo.(55)36Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018parto transpélvico sempre desejado, tanto na prematuridade quanto no termo, podendo-se realizarem os procedimentos de preparo do colo diante da vitalidade fetal preservada. Entretanto, em casos de pré-eclâmpsia com deterioração clínica e/ou labora-torial e colo uterino desfavorável, muitas vezes nos vemos em si-tuações de pouca segurança para aguardar a evolução do trabalho de parto, sendo a cesárea justi/f_i cável. O procedimento também se justi/f_i ca diante de alterações na vitalidade fetal.
Em situações de pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração e evi-dentemente no termo, com colo uterino desfavorável, pode-se promo-ver o preparo do colo uterino com misoprostol ou sonda de Foley, a /f_i m de se obter maior sucesso com o parto vaginal. Atenta-se para os casos de uso de ocitocina, pois essa medicação promove retenção hídrica e hiponatrêmica, devendo-se utilizar soluções concentradas e soro /f_i sio-lógico a 0,9%. Assim, mantêm-se o aporte hídrico e as concentrações de sódio. Uma alternativa é utilizar 10 UI de ocitocina em 500 mL de soro /f_i siológico, iniciando-se a infusão com 12 mL/h. O /f_l uxograma abaixo tenta orientar a condução dos casos associando a clínica mater-na e a avaliação da vitalidade fetal (Figura 2).
Quando se indicar o parto cesáreo na síndrome HELLP , com contagem de plaquetas inferior a 50.000/mm3, recomendam-se os seguintes cuidados:• Avaliar coagulograma;• Realizar anestesia geral;• Repor plaquetas no ato cirúrgico (geralmente cinco unidades se mostram su/f_i cientes);• Realizar hemostasia cuidadosa.
37Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018Condições clínicas e laboratoriais estáveisManter acompanhamentoParto no termo(≥ 37 semanas)Considerar interrupção da gestaçãoParto vaginal é fortemente recomendadoVitalidade fetal preservadaManter acompanhamentoParto no termo(≥ 37 semanas)Considerar o partoDeterioração clínica e/ou laboratorialVitalidade fetal alteradaConsiderar o parto cesáreoVitalidade fetal preservadaConsiderar o parto vaginal de acordo com a segurança maternaVitalidade fetal alteradaDeterioração clínica e/ou laboratorialCondições clínicas e laboratoriais estáveisPresença de sinais e/ou sintomas de deterioração clínica e/ou laboratorialAdministrar MgSO4Considerar corticoterapia para maturidade pulmonar(24 – 34 semanas)24 ˧ 37semanasVitalidade fetal alterada se de/f_i ne pela presença de dopplervelocimetria de artérias umbilicais com diástole zero ou reversa e/ou ducto venoso com PI > P95 de acordo com a idade gestacional e/ou cardiotocogra/f_i a considerada anormal.
Figura 2. Fluxograma para condução dos casos de pré-eclâmpsia. 38Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018internada ou mais frequente de acordo com casos especí/f_i cos. É prudente suprimir a avaliação da PA noturna se a pacien-te estiver controlada, a /f_i m de permitir o descanso diante da complexa atividade inicial da maternidade que acaba de se instalar. • Evitar o uso de anti-in/f_l amatórios não esteroides para controle da dor, principalmente em pacientes com comprometimento da função renal e/ou perda sanguínea importante que possa ter determinado comprometimento renal. • Evitar o uso de medicações destinadas à supressão da lactação, como bromoergocriptina e cabergolina, uma vez que estas me-dicações associam-se com aumento do risco de eventos vascu-lares cerebrais.
• Nos casos de uso de sulfato de magnésio, manter a medicação por 24h. Reforçamos que, se a paciente apresentar PA de difícil controle e/ou sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia, o sulfato de magnésio também deve ser utilizado no puerpério devido à persistência dos riscos de convulsão, principalmente nos primeiros cinco dias. • Recomenda-se a utilização de anti-hipertensivos já no puerpé-rio imediato, principalmente nos casos de maior gravidade, a menos que a PA se encontre < 110 x 70 mmHg. Além dos an-ti-hipertensivos recomendados na gestação, nesse momento aqueles relacionados ao sistema renina-angiotensina também podem ser utilizados. • Na hipertensão arterial grave, seguir de acordo com as reco-mendações já orientadas para a gestação. 39Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et alProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018A partir de então, novos exames serão solicitados de acordo com cada caso.
• Nos casos de pacientes com hipertensão preexistente que faziam uso de medicação anti-hipertensiva e apresentava bom controle da PA com ela, pode-se reiniciá-la no pós-parto imediato se não houver contraindicação quanto à amamentação. Se a paciente re-ferir mau controle pressórico com a medicação prévia, ela deve ser substituída. Prefere-se, porém, não introduzir diuréticos no puerpério, pois pode haver redução do volume vascular e compro-metimento da amamentação. • Pacientes portadoras de doença renal crônica precisam ser orientadas de acordo com as recomendações da disciplina de nefrologia. • Recomenda-se monitoramento hospitalar pelo menos até o terceiro dia pós-parto, lembrando que a dinâmica circulatória e a reabsorção hídrica para o intravascular comumente se res-tabelecem entre o terceiro e o quinto dia. Assim, altas precoces não permitem a adequada monitoração desses eventos.
• Mesmo após a alta hospitalar, as pacientes precisam ser orien-tadas quanto à possibilidade de complicações e a reavaliação em torno de sete dias deve ser realizada. • Todas as pacientes que apresentaram pré-eclâmpsia devem ser orientadas quanto aos riscos de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e renais. Assim, o potencial impacto negativo ao longo da vida da mulher confere a necessidade de melhor acompa-nhamento multidisciplinar, com observância do controle da PA, da função renal e dos per/f_i s lipídico e glicêmico.(60) 40Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaProtocolos Febrasgo \| Nº8 \| 2018Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122-31.
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