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lheres haviam planejado sua gravidez e, em 18% dos casos, esta era indesejada.(3) Essas gestações não planejadas são consideradas de risco, pois, frequentemente, estão associadas a alguns hábitos e ou intercorrências obstétricas que, dentre tantas, destacam-se: retardo do início do pré-natal ou realização de forma inadequa -da, tabagismo, recém-nascido de baixo peso e não aleitamento. (4) Outra preocupação é a ocorrência de nova gravidez em um curto espaço de tempo, que interfere não só nas complicações materno-fetais, mas também apresenta repercussão social e econômica. (5) Uma revisão sistemática, de Conde-Agudelo et al.,(6) que incluiu 77 estudos realizados em países dos seis continentes, analisou a asso-ciação de intervalo entre gestações (IEG) e resultados neonatais, tais como prematuridade, baixo peso ao nascimento, pequeno para a idade gestacional (PIG), morte fetal e neonatal precoce. IEGs de menos de seis meses estiveram significativamente associados a um aumento de prematuridade (Odds Ratio = 1.40), PIG (Odds Ratio =1.26) e baixo peso ao nascimento (Odds Ratio = 1.61). Intervalos de 6 a 17 meses estiveram significativamente associados a esses três resultados perinatais adversos. Além disso, mulheres com cesárea segmentar anterior, submetidas à prova de trabalho de parto com IEG menor de 16 meses, tiveram um risco aumentado de ruptura uterina. (6) Até o momento, não há um conceito padrão sobre este período, mas vários estudos têm mostrado que um bom intervalo entre um parto e outro varia de 18 a mais de 23 meses. Esses fatores aumentam o risco de morbimortalidade materna e ou perinatal por meio de maior incidência de doenças hipertensi -vas e hemorrágicas.(5) A explicação é atribuída à depleção nutricio -5Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018risco durante o pré-natal ou puerpério. Dessa forma, os períodos da gravidez e do pós-parto são decisivos para o conhecimento, a orientação e o estímulo de uso de anticoncepção. Qual o melhor momento para a orientação de anticoncepção? Durante o pré-natal ou após o parto?O principal objetivo do planejamento familiar é reduzir o número de gestações não planejadas, que, consequentemente, não são de -sejadas na maior parte dos casos. A incidência de uso de métodos contraceptivos no país vem aumentando, mas ainda há muitas mu-lheres que necessitam de auxílio na orientação e na escolha.(3)A gravidez e o período pós-parto são momentos adequados para se falar sobre métodos anticoncepcionais, pois há um au -mento de motivação para usá-los. Durante o pré-natal, a gestan -te tem contato próximo e constante com profissionais de saúde devido às várias consultas nas quais muitos assuntos podem ser abordados e discutidos. Esse momento favorece o relacionamento médico-paciente e o questionamento das necessidades individuais de anticoncepção. Há um tempo para refletir sobre a escolha do melhor método contraceptivo ou aquele que mais agrade a mulher. A orientação interfere diretamente na decisão sobre o uso e no tipo de contracepção que será utilizada. Há algumas evidências que mostram maior receptividade na orientação e informação sobre contracepção durante o pré-natal, principalmente, na decisão para métodos definitivos como a laqueadura tubária.(7)6Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018sitivo intrauterino (DIU), isso só pode ser realizado se a mulher recebeu a orientação no pré-natal e tomou a livre decisão de esco -lher esse método anticoncepcional para ser inserido no pós-parto imediato.
Durante a internação no pós-parto, o contato médico ou da en-fermagem é diário, propiciando a conversa sobre métodos contra -ceptivos. Se essas orientações já foram feitas durante o pré-natal, necessitam ser reforçadas para a escolha do melhor ou mais ade -quado anticoncepcional. A puérpera precisa de cuidados especiais, pois vivencia alterações físicas, emocionais e sociais que incluem a depressão, o aleitamento, a alteração de libido e de vida sexual.(8)Uma metanálise, em 2010, avaliou a eficácia da informação e da orientação de métodos contraceptivos durante o pós-parto. (9) E concluiu que o uso de anticoncepcionais aumentou e isso teve como consequência menor número de gestações não planejadas. (9) Os melhores resultados obtidos foram entre as pacientes que par -ticiparam de grupos educativos sobre métodos contraceptivos por duas ou mais vezes.(9) No México, onde o planejamento familiar atua com orienta -ção de anticoncepção durante o pré-natal, os estudos mostram um aumento de duas vezes na utilização de contraceptivos quan -do comparados às informações oferecidas apenas no puerpério. Observaram aumento significante na utilização do preservativo, do dispositivo intrauterino e da anticoncepção cirúrgica.(10) Resultados semelhantes foram avaliados por Hernandez et al. em estudo publicado em 2012 e realizado na Flórida, onde, tam -bém, observaram que o uso de anticoncepção estava relacionado a 7Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018dade.(11) Porém esses resultados não foram obtidos em trabalhos realizados em outros locais, como China, Escócia e África do Sul;(12) talvez, porque nestes locais a prevalência de utilização de métodos contraceptivos é alta, por exemplo, em Edimburgo, atinge cerca de 80% das mulheres.(12,13)No puerpério e durante todo processo de amamentação na -tural, o medo de uma nova gestação está quase sempre presente, sendo, portanto, importante que se ofereça contracepção segura e adequada sem interferir no desenvolvimento da criança e estimu -lando ao máximo o aleitamento materno. Os benefícios do aleitamento materno são sobejamente co -nhecidos há muito tempo, tanto na consolidação do vínculo afetivo e psicológico mãe-ﬁlho quanto na redução da morbidade e mortali-dade neonatal e infantil, principalmente, por meio da transmissão de imunoglobulinas, pela modiﬁcação da ﬂora bacteriana do trato gastrintestinal do bebê e pela exposição reduzida a patógenos pre-sentes na água ou em outro leite. (14) Há, ainda, grandes evidências que mães que amamentam apresentam menor sangramento no pós-parto, involução uterina mais rápida, atraso da ovulação, assim, aumentando o intervalo interpartal.(14) Devem ser ainda lembradas as inúmeras vantagens sob os aspectos práticos e econômicos.
As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente.
Método de Amenorreia da Lactação – LAM O aleitamento materno apresenta efeito contraceptivo e tem va -lor no espaçamento do intervalo interpartal, principalmente, em países, como o Brasil, em desenvolvimento. Durante a lactação, ocorrem elevados níveis de prolactina, que são responsáveis pela inibição da secreção de hormônios hipotalâmicos, que interferem no eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Há alteração na liberação de estrogênio que interfere na ovulação. O aleitamento como méto -do contraceptivo se baseia na ausência de ovulação e amenorreia causada pelas modificações hormonais já descritas. (17) A efetivi -dade desse método depende da intensidade e da frequência das mamadas. Puérperas que amamentam de forma exclusiva (quando o aleitamento é a única fonte de alimento para o recém-nascido), com menos de seis meses pós-parto e em amenorreia devem ser avisadas que a eficácia desse método é de aproximadamente 98%.
(18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos.
Quando deve ser iniciada a utilização do método anticoncepcional?Nas puérperas que não amamentam ou quando o aleitamento é misto, o início do uso de método contraceptivo deve ocorrer até a terceira ou quarta semana após o parto. (19) Em presença de alei -tamento materno exclusivo, pode-se iniciar a anticoncepção mais tardiamente, a partir da sexta semana após o parto, sendo aconse-lhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(19) Em mulheres em amenorreia é recomendável que, antes da introdução de qualquer método contraceptivo, afaste-se a hipó-tese de gravidez.
11Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018tiva, além das características inerentes a qualquer método, tais como eficácia, segurança, eventos adversos e reversibilidade, de -ve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido. Algumas opções podem ser limitadas devido às al -terações que podem causar na qualidade ou na quantidade do leite. Os métodos devem ser avaliados de acordo com os critérios de ele-gibilidade para uso de contraceptivos estipulados pela Organização Mundial de Saúde.(21)Métodos contraceptivosCritérios de elegibilidade para uso dos métodos anticoncepcionaisA Organização Mundial de Saúde (OMS) vem-se preocupando em nortear a indicação de critérios clínicos de elegibilidade para uso de métodos contraceptivos por meio da classificação em quatro ca-tegorias, assim, estabelecendo a conveniência ou a restrição ao uso de um determinado anticoncepcional:(21)• Categoria 1: o método pode ser usado sem restrição.
• Categoria 2: o método pode ser usado com restrições; são si -tuações nas quais as vantagens em usar o método superam os riscos. Nesta categoria, o método não é a primeira escolha e, quando usado, deve ser acompanhado com cautela. • Categoria 3: os riscos decorrentes do seu uso superam os bene-fícios, sendo necessário acompanhamento rigoroso da usuária. • Categoria 4: o método não deve ser usado, pois apresenta risco inaceitável.
12Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018intrauterino e os hormonais. Métodos de barreiraSão métodos que evitam a gravidez e impedem a ascensão dos es -permatozoides ao trato genital superior. Atuam por meio de obs -táculos mecânicos ou físicos. São divididos em masculino, o pre -servativo, e feminino que compreende o preservativo feminino, o diafragma e os espermicidas. Todas essas opções podem ser utili -zadas durante a amamentação.(24)Algumas orientações sobre o uso desses métodos devem ser feitas de forma específica para as mulheres no puerpério e durante o aleitamento. O epitélio vaginal da puérpera está atrófico, com lubriﬁcação diminuída; assim, é recomendável o emprego dos mé -todos de barreira associados a lubrificantes. A eﬁcácia desses mé -todos depende do seu uso correto, sendo importante que a mulher esteja consciente da necessidade de colocá-los em todas relações sexuais, respeitando as instruções sobre seu uso.
Preservativo masculino – Dar preferência aos lubriﬁcados ou associar o emprego de espermicidas, assim, contornando a falta de lubriﬁcação vaginal e aumentando a sua eﬁcácia. Preservativo feminino – As características de uso são seme -lhantes às encontradas fora do puerpério. Necessita ser colocado antes de qualquer contato genital e durante a penetração certifi -car-se que o pênis se encontra dentro do dispositivo. A opção de uso deste método oferece proteção contra doenças sexualmente transmissíveis tendo uma vantagem em relação ao preservativo masculino, que é a cobertura dos genitais externos. 13Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018medida correta do tamanho, com adequada localização anatômica no canal vaginal.(19) Em casos em que a puérpera já era usuária de diafragma, impõe-se nova medida. A associação com espermicida oferece as mesmas vantagens referidas para o preservativo.
Espermicidas – Formam uma barreira química ao acesso dos espermatozoides ao trato reprodutivo feminino. Não há relatos de alterações no aleitamento ou de efeitos colaterais para o lactente. Recomendações recentes da Organização Mundial de Saúde suge -rem que apenas mulheres de baixo risco para doenças sexualmente transmissíveis usem espermicidas contendo nonoxinol 9. O uso repetido ou em altas doses de nonoxinol 9 está associado ao au -mento de risco de lesões genitais, que podem propiciar a aquisição de infecção por HIV .(19)Dispositivo intrauterinoÉ um método bastante seguro e conveniente no puerpério e não interfere no processo de lactação e no desenvolvimento da criança. Oferece como vantagens alta eﬁcácia e longa duração, sem apresen-tar maior incidência de complicações do que fora deste período.(21)A inserção do dispositivo intrauterino pode ser feita por via vaginal, imediatamente após a dequitação (até 10 minutos) ou até 48 horas do parto, ou por via abdominal, durante a cesárea, ante -cedendo à histerorraﬁa (Categoria 1).(21)Em revisão sistemática, publicada em 2010, os autores conclu-íram que a inserção logo após o parto parece ser segura, eficaz, ape-sar do pequeno número de estudos comparativos com colocações em outros momentos.(22)14Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018elevação no número de expulsões. (22) Estudo realizado no Brasil confirmou que a inserção do DIU com cobre, nos primeiros 10 minutos após o parto, não aumenta em nada o sangramento pós-parto nem a incidência de endometrite ou de outras infeções. (23)Outros estudos referem menor taxa de expulsão quando a inserção do dispositivo intrauterino é feita nos primeiros dez mi -nutos após a dequitação e após cesárea quando comparada à via vaginal.(24) Essa intercorrência pode ser reduzida ou evitada com treinamento específico e colocação adequada nos primeiros minu -tos após a dequitação. A inserção logo após o parto apresenta como vantagem a alta motivação das mulheres, facilidade e conveniên -cia, principalmente, para aquelas que têm dificuldade de acesso a serviços médicos. As taxas de continuidade de uso do método são similares às das inserções em outros momentos.
Em alguns países, como na China, no México e no Egito, essa conduta é adotada e tornou-se popular.(22)A colocação do DIU deve ser evitada após 48 horas até qua -tro semanas pós-parto, pois existe maior risco de perfuração (Categoria 3).(21) Na presença de infecção puerperal, o DIU não deve ser colocado (Categoria 4).(21)Quanto ao uso de sistema intrauterino com levonorgestrel, semelhante ao dispositivo que contém cobre, pode ser inseri -do logo após o parto, mas como outros anticoncepcionais com progestagênios, está na categoria 2 da OMS. (21) Estudos não têm mostrado alterações no aleitamento nem no acompanhamen -to do desenvolvimento das crianças no período de utilização; é um método que pode ser inserido até 48 horas de pós-parto 15Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018O uso deste método tem apresentado alta eficácia e aceitabi -lidade entre as usuárias. (25) Shaamash et al., em trabalho rando -mizado e controlado, não observaram diferença na duração do aleitamento materno e no crescimento de bebês entre usuárias de dispositivo intrauterino com cobre quando comparado ao que contém levonorgestrel.(25) Os níveis hormonais séricos obtidos são menores que os das usuárias de contraceptivos hormonais orais ou dos implantes só com progestagênios.(25) Métodos hormonais Os anticoncepcionais hormonais são utilizados e preferidos por muitas mulheres. No período logo após o parto e durante o aleita -mento, alguns cuidados devem ser tomados. Há hipótese de que os hormônios transferidos para o recém-nascido durante o alei -tamento podem ter valores maiores que o esperado na circulação sanguínea infantil. Isso ocorre tanto devido à imaturidade hepá -tica, que não consegue metabolizar de forma adequada os hormô -nios, quanto à renal, que não o excreta apropriadamente.(26) Porém é importante ser referido que a transferência dos hormônios pelo leite é pequena e alguns estudos colocam em dúvida que ela real -mente exista.(27) O método contraceptivo hormonal é classificado de acordo com sua composição, combinado quando contém proges-tagênio associado ao estrogênio ou só com progestagênios. a) Com progestagênio isolado (oral, injetável trimestral, implante subdérmico)Podem ser empregados durante o aleitamento, sem afetar o crescimento e o desenvolvimento do recém-nascido, não al -16Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018seis semanas do parto e devem ser os preferidos quando a opção desejada pela puérpera for a contracepção hormonal. (21) A ex -creção desses hormônios pelo leite é pequena, correspondendo a menos de 1% da dose materna. Poucos trabalhos avaliaram a metabolização desses hormônios nos lactentes, mas há estudo que acompanhou, por oito anos, crianças cujas mães utilizaram contraceptivos hormonais e que não evidenciou alteração no crescimento ou no desenvolvimento. (28,29) Em outras publicações, como em uma revisão sistemática em 2010, os autores concluíram que mesmo com o início precoce do anticoncepcional, ou seja, logo após o parto, não houve interferên-cia no sucesso da amamentação.(31) A eficácia destes métodos é alta, correspondendo a uma taxa de falha menor que 1%.
• A minipílula (0,35 mg de norestisterona ou 0,03 mg de le -vonorgestrel ou 0,5 mg de linestrenol) pode ser mantida até seis meses ou até a paciente menstruar, geralmente, coinci -dindo com o início da complementação alimentar da criança (Categoria 1).(21)• Anticoncepcional hormonal oral contendo doses maiores de progestagênio (75 mcg de desogestrel) apresenta maior eﬁcácia que as minipílulas, podendo ser mantido mesmo após o térmi-no da lactação. Estudos recentes não observaram alterações na composição ou na quantidade do leite materno (Categoria 1).(21) • A injeção trimestral de acetato de medroxiprogesterona (150mg), por via intramuscular, deve ser iniciada após seis semanas do parto (categoria 1) e seu uso antes desse período deve ser evitado (Categoria 3).(15,21)17Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018clinicamente mensurável sobre a saúde ou o crescimento de bebês amamentados por mulheres que usaram este método a partir das seis semanas após o parto (Categoria 1). Outro dado positivo é a referência que usuárias deste método apresentam maior duração do aleitamento exclusivo quando comparadas à utilização de outros.(32) • O implante subdérmico (etonogestrel) apresenta alta eficácia associada à praticidade e à conveniência. Estudos que avalia -ram a ação hormonal no aleitamento não observaram efeitos sobre o sucesso, a continuidade da lactação e o desenvolvimen-to da criança.(33,34) Tem como vantagem ser um método de lon-ga duração (até cinco anos), (35) com rápido retorno à fertilida -de, após sua remoção. Pode ser inserido após seis semanas do parto (Categoria 1).(21) Trabalhos recentes têm relatado que mulheres nas quais o implante foi colocado precocemente, entre um e três dias após o parto, não apresentaram diferenças no aleitamento, quando com -paradas àquelas com inserção após 4-8 semanas.(36) Recente versão Cochrane mostrou que a taxa de inserção foi maior quando inserido no pós-parto imediato em comparação com a poster-gação da inserção para visita posterior, mas a taxa de continuação de uso e de gravidez aos 12 meses foi a mesma em ambos os grupos.(37)As mulheres que optam por utilizar método só com progesta -gênio devem ser avisadas de que a incidência de amenorreia duran-te o aleitamento é alta, mas pode ocorrer sangramento irregular.
b) Hormonal combinado (via oral, injetável, transdérmica ou vaginal)18Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018decréscimo de anticoagulantes naturais levando a um maior ris -co de fenômenos tromboembólicos. Algumas mulheres apresen -tam um aumento adicional no risco por terem mais de 35 anos ou fumarem. Dessa forma, os contraceptivos hormonais combi -nados não devem ser utilizados nas primeiras semanas após o parto, pois aumentam a chance de complicações tromboembóli -cas (Categoria 4). (21) Jackson et al, em 2011, publicaram revisão sistemática sobre o risco de trombose venosa durante puerpério, após avaliação de 13 estudos. O aumento observado foi de 22 a 84 vezes nos primeiros 42 dias após o parto, quando comparado à paciente não grávida saudável e em idade reprodutiva. (38) Esse risco está muito elevado logo após o parto, mas declina nos primeiros 21 dias, retornando a valores basais após 42 dias.(38) Além disso, por ação do componente estrogênico, pode ocorrer diminuição da quantidade de leite, não alterando signiﬁcativamen-te a concentração de proteínas, gorduras e lactose. Na presença de aleitamento, o contraceptivo hormonal combinado não deve ser usado antes de seis semanas do parto (Categoria 4) e precisa ser evitado, se houver a chance de usar outro método, até seis meses após o parto (Categoria 3).(21) Esses cuidados necessitam ser realizados, pois em revisões sis-temáticas os dados são insuficientes para afirmar que não há efeito na quantidade ou qualidade do leite.(39)A passagem dos hormônios para o lactente ocorre em geral em proporções inferiores a 1% da dose materna, semelhantes aos va -lores hormonais observados em mulheres com ciclos ovulatórios. 19Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018Os métodos hormonais combinados não devem ser indicados quando ocorrer aleitamento materno exclusivo. Se forem utiliza -dos em pacientes que já estão menstruando e com amamentação mista, a opção mais adequada será o uso de contraceptivo hormo -nal de baixa dose (estrógeno ≤30 mcg), ingerindo-se a pílula de preferência logo após a mamada, ou no início do intervalo mais longo entre elas. Recomenda-se, também, que haja aumento da du-ração do estímulo de sucção. Anticoncepção de emergênciaMulheres que estão amamentando podem usar anticoncepção de emergência sem restrições. (21) O uso deste contraceptivo é reco -mendado para mulheres que tiverem relação desprotegida ou falha de método. No entanto não há indicação se ocorrer antes de 21 dias pós-parto.(21) O seu uso deve ser feito preferencialmente após a mamada.
Métodos definitivos – esterilizaçãoPor serem deﬁnitivos, tanto a vasectomia como a ligadura tubá -ria, devem ser resultantes de decisão consciente e amadurecida do casal, tomada, de preferência, fora da gestação ou no início dela, e também não no momento do parto. As condições do recém-nascido devem ser levadas, sempre, em consideração. Devem ser respeitadas as orientações da Lei nº. 9263, de 1996, que trata de Planejamento Familiar e refere-se à esterilização voluntária, res -tringindo a esterilização cirúrgica no parto/puerpério aos casos de comprovada necessidade, ou seja, risco da vida materna ou por cesarianas sucessivas.(41) Fora esses dois casos, a mulher deve ser 20Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018como para eventual uso de um método contraceptivo, enquanto aguarda o processo de esterilização cirúrgica.
Considerações finaisInformações e orientações sobre métodos contraceptivos devem ser oferecidas à mulher ou ao casal durante o último trimestre da gravidez ou logo após o parto. A escolha do método contracepti -vo e o momento de início são de extrema importância para o bom aleitamento materno. Mulheres que estão amamentando devem ser orientadas que a suplementação alimentar do recém-nascido, o retorno da menstruação e o período após seis meses do parto aumentam as chances da fertilidade. Todos os métodos contracep-tivos devem ser oferecidos às mulheres que estejam amamentan -do. A escolha é sempre opção da mulher, contudo obedecendo às indicações e às características de cada método. Referências1. Ross JA, Winfrey WL. Unmet Need for Contraception in the Developing World and the Former Soviet Union: An Updated Estimate. Int Fam Plan Perspect. 2002;28(3):3.
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coMissão nacional especializaDa anticoncepçãomembrosCarlos Alberto Politano Cristina Aparecida Falbo GuazzelliDalton FerreiraJaqueline Neves LubiancaMaria Auxiliadora BudibMarta Curado Carvalho Franco FinottiMilena Bastos BritoSheldon Rodrigo BotogoskiSílvio Antônio FranceschiniTereza Maria Pereira FontesZsuzsanna Ilona Katalin Jármy Di BellapresidenteRogério Bonassi MachadoVice-presidenteIlza Maria Urbano MonteirosecretárioJarbas Magalhães 5Série Orientações e recomendações FEBRASGO. n. 9, 2017. 1.Anticoncepção. 2.Adolescente. 3.Aconselhamento. 4.Estrogênios. 5.Progestinas 6.Dispositivos intrauterinos.
6dados internacionais de catalogação na publicação (cip)Preparada pela Biblioteca daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo reprodução autorizada pelo autorcProf. Dr. César Eduardo FernandesPresidenteorientações e recoMenDações Da Febrasgo ATENDENDO A ADOLESCENTE NO CONSULTÓRIO Apresentação Progressivamente, as adolescentes vão “adentrando” os consultórios médicos, espontanea-mente ou acompanhadas pelos pais ou por alguém de sua própria confiança. E o consultório do ginecologista tem sido a sua referência, pois, na maioria das vezes, as motivações que as movem na busca do auxílio médico dizem respeito aos seus problemas ginecológicos, a gravidezes não programadas, à anticoncepção, à sua sexualidade ou apenas a um simples aconselhamento. É sabido que a morbidade e mortalidade na maioria dos adolescentes estão relacionadas ao comportamento pessoal e que, portanto, podem ser evitadas. A identificação e o aconse-lhamento feitos precocemente pelo médico podem ser fundamentais na redução dos seus riscos. Meninas que usam anticoncepcional sem a prescrição do médico ou outras que nunca os usam são situações frequentes e conflituosas vivenciadas pelos ginecologistas. Além do conhecimento técnico, o médico assistente deve conhecer as leis que regulamentam o atendimento de menores, sempre em obediência estrita aos preceitos éticos das boas prá-ticas médicas. Há a necessidade de se garantir a privacidade e respeitar a confidencialidade para o sucesso do atendimento e do seguimento dessas pacientes. Mas, nem sempre os ginecologistas estão afeitos a esse tipo de pacientes que requerem, para o seu atendimento, um preparo muitas vezes não aprendido em bancos escolares ou durante a residência médica. Por todo este contexto é que a FEBRASGO, por meio das suas Comissões Nacionais Especia-lizadas de Ginecologia Infanto-puberal, de Anticoncepção e de Sexologia, está colocando à disposição de seus associados estes textos como o início de um grande projeto que visa oferecer aos nossos ginecologistas e obstetras a atualização necessária para o atendimento de jovens adolescentes, por meio das mensagens dos melhores especialistas do país sobre temas de grande interesse na atenção de nossa população jovem.
71. Anticoncepção p ArA Adolescentes.....................................................................................9 rogério bonAssi mAcHAdo resumo..............................................................................................................................................................10 abstract...........................................................................................................................................................11 introdução....................................................................................................................................................12 questões éticas da indicação/prescrição de métodos anticoncepcionais..............................13 o cenário atual da anticoncepção para adolescentes.................................................................14 elementos-chave no aconselhamento anticoncepcional para adolescentes.....................15 questões relevantes envolvendo métodos contraceptivos para adolescentes ................19 referências......................................................................................................................................................23rogério bonassi machadoProfessor Adjunto de Ginecologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - São PauloDoutor em Ginecologia pela Escola Paulista de MedicinaPresidente da Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção da FEBRASGOEndereço para correspondência: Rua Major Gustavo Adolfo Storch 125/404 - 13209-080 - Jundiaí - São Paulo Email: rbonassi@me.com9barreiras ao conhecimento de diferentes opções e a seu acesso. A idade isolada-mente não contraindica qualquer método contraceptivo. Ao contrário, adolescentes tem maior número de opções contraceptivas em virtude das condições de saúde próprias da idade. As formas mais populares de contracepção em adolescentes são preservativos e o coito interrompido, seguido das pílulas combinadas. Observa-se, no entanto, que os métodos que dependem do uso correto da adolescente apresen-tam maior número de falhas quando comparado a mulheres adultas. Profissionais de saúde envolvidos em medidas contraceptivas devem priorizar o aconselhamento e a capacitação para a oferta dos métodos contraceptivos para adolescentes, obser-vando aspectos culturais e éticos nessa importante fase da vida feminina.
palavras-chave: anticoncepção, adolescente, aconselhamento, estrogênios, progestinas, dispositivos intrauterinos. 10the knowledge of different options and their access. Age alone does not contrain-dicate any contraceptive method. Adolescents, on the other hand, have a greater number of contraceptive options because of age-specific health conditions. The most popular forms of contraception in adolescents are condoms and withdraw, followed by combined pills. It is observed, however, that the methods that depend on the correct use of the adolescent present a greater number of failures when compared to adult women. Health care providers involved in contraception should prioritize counseling and training in the provision of contraceptive methods for ado-lescents, observing cultural and ethical aspects of this important phase of women’s life. Key-words: contraception, adolescent, counseling, estrogens, progestins, intrauterine devices.
Key-words: contraception, adolescent, counseling, estrogens, progestins, intrauterine devices. 11por particularidades que envolvem aspectos clínicos, incluindo idade, fatores de risco e doenças associadas. Embora a idade isoladamente não represente contra--indicações aos diferentes contraceptivos, algumas etapas de vida feminina, como adolescência, podem trazer dúvidas quanto ao método mais adequado. Nesse sentido, o conhecimento das características mais relevantes da anticoncepção nos extremos reprodutivos torna-se fundamental no manejo prático dessa situação clí-nica bastante comum. Considera-se, do ponto de vista conceitual, a adolescência como período entre o início da puberdade e a idade adulta, referindo-se na maioria das vezes a jovens com idade abaixo dos 18 anos1.
Uma vez que as indicações e contra-indicações específicas de cada método contra-ceptivo encontram-se bem estabelecidas por meio dos Critérios de Elegibilidade da Organização Mundial da Saúde2, abordaremos nesse capítulo tópicos de discussão ainda controversos envolvendo a anticoncepção para adolescentes. 12Na adolescência, considerações especiais sobre anticoncepção relacionam-se na maior parte das vezes aos aspectos ético-legais envolvidos.
A Constituição brasileira, no artigo 226, garante o direito ao planejamento familiar livre de coerção e o Estatuto da Criança e do Adolescente (lei No 8069 de 13-07-90) dispõe claramente sobre questões importantes no atendimento de ado-lescentes que requerem métodos contraceptivos, fundamentados nos direitos de privacidade e confidencialidade3. A adolescente tem direito a privacidade, ou seja, de ser atendida sozinha, em espaço privado de consulta. Por sua vez, a define-se confidencialidade como um acordo entre médico e paciente, onde as informações discutidas durante e depois da consulta não podem ser informadas a seus pais e ou responsáveis sem a permissão expressa do adolescente. A confidencialidade apóia--se em regras da bioética médica, através de princípios morais de autonomia (artigo 103 do Código de Ética Médica). Dessa forma, a adolescente tem direito à educação sexual, ao acesso à in-formação sobre contracepção, à confidencialidade e ao sigilo sobre sua atividade sexual e sobre a prescrição de métodos anticoncepcionais, não havendo infração ética ao profissional que assim se conduz 4,5.
A Sociedade de Pediatria Brasileira (SBP) junto com a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) elaboraram documento de que a “prescrição de métodos anticoncepcionais deverá levar em conta a solici-tação dos adolescentes, respeitando-se os critérios médicos de elegibilidade, inde-pendentemente da idade6. A prescrição de métodos anticoncepcionais para ado-lescente menor de 14 anos, desde que respeitados os critérios acima, não constitui ato ilícito por parte do médico. Na atenção a menor de 14 anos sexualmente ativa, a presunção de estupro deixa de existir, frente ao conhecimento que o profissional possui de sua não ocorrência, a partir da informação da adolescente e da avaliação criteriosa do caso, que deve estar devidamente registrada no prontuário médico”6 . A orientação contraceptiva envolvendo métodos de curta duração, como pílulas, geralmente é realizada sem problemas seguindo esses preceitos. Por outro lado, os métodos de longa ação (métodos intrauterinos e implantes), por necessitarem de procedimento médico para a inserção, podem suscitar dúvidas. Para esses métodos, quando indicados, a FEBRASGO sugere que pode-se considerar o consentimento da adolescente e do responsável, reforçando o aconselhamento contraceptivo7. 13Após um declínio nos últimos 15 anos, a taxa de gestação na adolescência voltou a crescer pela primeira vez em 2006 nos EUA, aumentando cerca de 3% sobre a taxa de 2005 em mulheres entre 15–19 anos8. Parte disso pode ser atribuída ao fato das formas mais populares de contracepção empregadas por adolescentes dependerem do uso correto para sua efetividade. Adolescentes desejam método seguro e efetivo de contracepção, mas encontram barreiras ao conhecimento de diferentes opções e a seu acesso, muitas vezes pelo alto custo inicial.
Quando se orienta uma adolescente quanto à contracepção, há necessida-de de apresentar todos os métodos disponíveis, incluindo dispositivos intrauterinos (DIUs) e implantes9. Atualmente, as formas mais populares de contracepção em adolescentes são preservativos e o coito interrompido, seguido de pílulas10. Somen-te 3,6% das mulheres entre 15-19 anos usam métodos intrauterinos10.
14Adolescentes entre 15 e 19 anos apresentam menor conhecimento e menor taxa de utilização de métodos contraceptivos e, dessa forma, as mais altas necessidades não atendidas entre todas as faixas etárias11-14. O aconselhamento contraceptivo para adolescentes deve ser holístico, levando em consideração aspectos da saúde reprodutiva e sexual e, assim, possibilitando a oferta de todos os métodos anticon-cepcionais disponíveis. Nenhum método contraceptivo (com exceção dos métodos definitivos) deve ser contraindicado baseando-se unicamente na idade2. Infelizmen-te, existem várias barreiras ao uso consistente e correto dos contraceptivos entre adolescentes. A falta de conhecimento, aconselhamento inadequado, tabus socio-culturais, restrições legais e atitudes moralistas quanto a sexualidade nesse grupo etário são comuns mesmo entre adolescentes que escolhem ou desejam um méto-do contraceptivo15. Nesse sentido, a aceitação de determinado contraceptivo varia de acordo com os diferentes regiões no mundo. Embora os métodos de longa ação (DIUs e implante) sejam priorizados por algumas entidades médicas, dificuldades no acesso e na aceitabilidade pela adolescente mostram que métodos tradicionais, como os contraceptivos orais combinados (COCs) e preservativos devem também ser foco de aconselhamento por profissionais de saúde, visando melhora das taxas de continuidade e, em última análise, redução da possibilidade de gestações não planejadas16-18.
Identificam-se, ainda, desconhecimento dos benefícios extra-contraceptivos dos anticoncepcionais e mitos em relação ao uso de métodos anticoncepcionais na adolescência (Figura 1)15. 15• Ganho de peso• Requer exame ginecológico para iniciação• São menos eficazes que os preservativos• Requerem pausas a cada dois anos• Afetam a fertilidadeMétodoS intRAuteRinoS• Só pode ser usado em quem já teve filhos• necessita de cirurgia para colocação• não podem ser usados absorventes internosinjetáveiS• efeitos negativos a longo prazo• Causam infertilidadeAnel vAGinAl• Precisa ser colocado por médicoCOC: contraceptivo oral combinado.
16“check-list”, contendo aspectos relevantes na consulta de adolescentes que bus-cam orientação contraceptiva, cujos principais elementos são:AColhiMento• Reforçar a confidencialidade e privacidade• Reconhecer a individualidade da adolescente (é diferente da mulher adulta)• Informar que não há necessidade de exame ginecológico inicial• Criar ambiente aberto e empáticoo que PeRGuntAR?• Histórico sexual, uso prévio de contraceptivos• História médica• Relacionamento atual e preocupações• Expectativa do método contraceptivo• Habilidade e motivação para o uso correto• Opinião sobre métodos injetáveis e LARC• Apoio em casa, apoio do parceiro• Há necessidade de esconder o método?CheCAR• Conhecimento do método e preferência• Qualidade do conhecimento, incluindo medo e preocupação• Se o método é adequado para necessidades e expectativas• Identificar opções aceitáveis• Se há necessidade de screening para DST• Ajudar na escolha do método17 e como iniciar o método• Sobre o impacto do método sobre o ciclo menstrual• Potenciais eventos adversos• Benefícios não contraceptivos• Sobre consultas de seguimentotRAnquilizAR (reforço positivo)• Reforçar que os benefícios dos contraceptivos superam os riscos• Uso consistente. Não é necessário interromper o método sem o contato com o médico• Reforçar que a anticoncepção é a primeira etapa da vida sexual segura• Verificar medos e preocupações que podem não ter sido esclarecidos18pArA Adolescentes eficáciA e continuidAde dos contrAceptiVos em AdolescentesEstudos evidenciaram que as taxas de continuidade e satisfação com o método contraceptivo são maiores quando a decisão é da paciente. As mulheres preferem decidir de forma autônoma, com menos influência do profissional de saúde, sobre seu método contraceptivo, após um adequado aconselhamento19.
O Projeto CHOICE mostrou que a taxa de descontinuidade global foi maior entre as adolescentes (14-19 anos de idade) comparada as mulheres adultas (>25 anos de idade)8. Nesse sentido, estudos envolvendo contraceptivos orais combina-dos também mostraram menor continuidade e índice de falha em adolescentes20-22. Entretanto, pode-se demonstrar que as pílulas com drospirenona em regime de 24 dias foram mais eficazes que as pílulas com levonorgestrel ou naquelas com regime de 21 dias21. O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias)22. Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 117.
Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 117. 19métodos índice de peArlafAlHA de uso (efetividade)acontinuidAdeb (%)nÃo ReveRSÍveiSesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRSÍveiS1. Contracepção hormonal COC POPc Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira condom diafragma capuz cervical espermicida4. Métodos comportamentais ritmo (Ogino-Knaus) muco cervical sintotérmico coito interrompido ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano. bContinuidade de uso do método após um ano. cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill).
cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). 20cia do início de vida sexual precoce, uma vez que é possível a concepção nesse período. Entretanto, mesmo após a menarca, a presença de ciclos anovulatórios é bastante comum. Em média, a ovulação ocorre em 50% das adolescentes após 20 episódios menstruais regulares23. Dessa forma, não existem evidências sobre o uso de contraceptivos hormonais antes da primeira menstruação, aventando-se ainda possível interferência dos esteróides sexuais sobre o eixo hipotálamo-hipofisário. Assim, não se recomendam os métodos hormonais antes da menarca, preconi-zando-se nessa situação a utilização do preservativo após adequada orientação17.
densidAde minerAl ÓsseA (dmo)A supressão gonadotrófica característica dos métodos hormonais determina redu-ção dos níveis estrogênicos endógenos. Entretanto, os contraceptivos hormonais contendo estrogênios tem efeito positivo sobre a DMO, não havendo restrições ao seu uso; contrariamente, propiciam ganho de massa óssea e podem ser utilizados na adolescência17. gAnHo de pesoNão existem evidências que suportam a relação causal entre ganho de peso e contraceptivos hormonais – orais ou não orais – em qualquer faixa etária 24.
AcneA acne é bastante comum entre adolescentes, que frequentemente procuram por contraceptivos para o tratamento. O emprego de contraceptivos orais combina-dos no tratamento da acne baseia-se na possibilidade de haver redução da oferta androgênica à unidade pilo-sebácea e ao bloqueio da atividade androgênica na unidade pilo-sebácea. A administração oral do etinil-estradiol é seguida por au-mento significativo da SHBG, determinando maior captação de androgênios livres. A supressão gonadotrófica, evento relacionado ao progestagênio, propicia menor produção androgênica ovariana. A somatória desses efeitos caracterizam o efeito antiandrogênico comum a todos os anticoncepcionais orais25. Em condições nor -mais, a manutenção da pele sem excessiva oleosidade ou acne ocorre com o uso de todos os contraceptivos orais, incluindo os de baixa dose, ainda que contenham progestagênios derivados da 19 nor-testosterona.
21pirenona ou a clormadinona – cujo efeito é amplificado pela ação direta desses compostos bloqueando o receptor androgênico na unidade pilo-sebácea25. Deve-se considerar, no entanto, que mesmo nessas condições, os efeitos sobre a melhora da acne parecem ser similares ao se utilizar compostos com ciproterona, drospirenona, desogestrel ou gestodeno, embora não existam estudos comparativos diretos entre todas as formulações disponíveis de anticoncepcionais26.
progestAgênios isolAdosNesse grupo incluem-se as minipílulas (noretisterona, levonorgestrel e linestrenol), a pílula de progestagênio (desogestrel), além do acetato de medroxiprogesterona injetável (AMPd) e implante de etonogestrel. Em todos os compostos o uso é inin-terrupto, sendo o padrão menstrual imprevisível, tendendo a amenorréia com o tempo de uso. As minipílulas tem como mecanismo de ação principal a alteração sobre o muco cervical, tendo portando, menor eficácia quando comparadas aos outros progestagênios. O desogestrel isolado oral propicia bloqueio gonadotrófico, sendo tão eficaz quanto as pílulas combinadas, da mesma forma que a AMPd e o implante. Atenção especial deve ser dada em adolescentes quando existe a opção pelos progestagênios orais, pela possibilidade de esquecimento, mais comum nesse grupo etário. Não há, no entanto, restrições ao uso dos progestagênios isolados na adolescência17. Existe, por outro lado, preocupação com o uso da AMPd em adoles-centes com histórico familiar ou fatores de risco para osteoporose: estudos mostram redução na DMO com esse contraceptivo, que tende a normalizar-se após a suspen-são do método27. Assim, parece prudente não utilizar o AMPd por longo período.
dispositiVo intrA-uterino (diu) e sistemA intrAuterino de leVonorgestrel (siu-lng)O benefício dos métodos intrauterinos (DIU e SIU) supera os riscos, podendo ser utilizado em adolescentes. Deve-se considerar, no entanto, a maior propensão à expulsão devido a nuliparidade7. condomTem-se recomendado em adolescentes o uso concomitante do condom, indepen-dentemente do método contraceptivo escolhido, visando à proteção contra as DSTs.(17) O uso isolado desse método de barreira visando à contracepção relaciona--se à elevada taxa de falha. 2234(1):20-22. 2. World Health Organisation. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: WHO; 2015. 3. BRASIL. Estatuto da Criança e do Adolescente. Lei nº 8.069 de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providên-cias. Brasília, DF, 1990.
4. Saito MI, Leal MM, Silva LEV. A confidencialidade no atendimento à saúde de adolescentes: princípios éticos. Pediatria (São Paulo) 1999; 21(2):112-6. 5. Departamentos de Bioética e Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo. Aspectos éticos do atendimento médico do adolescente. Rev Paul Pediatria 1999; 17(2):95-7. 6. FEBRASGO, SBP . Contracepção e ética: diretrizes atuais durante a adolescência. Adolesc Saude. 2005;2(2):6-7. 7. FEBRASGO. Contracepção reversível de longa ação. Série Orientações e Reco-mendações FEBRASGO, no. 1, volume 3, novembro 2016. 8. Sedgh G, Singh S, Hussain R; Intended and unintended pregnancies worldwide in 2012 and recent trends. Stud Fam Plann; 2014;45(3):301-14.
8. Sedgh G, Singh S, Hussain R; Intended and unintended pregnancies worldwide in 2012 and recent trends. Stud Fam Plann; 2014;45(3):301-14. 9. Madden T, Allsworth JE, Hladky KJ, Secura GM, Peipert JF. Intrauterine contracep-tion in St. Louis: a survey of obstetrician and gynecologists’ knowledge and attitu-des. Contraception 2010;81 (2):112–610. Abma JC, Martinez GM, Copen CE. Teenagers in the United States: sexual acti-vity, contraceptive use, and childbearing, National Survey of Family Growth 2006–2008. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 2010;23(30) Accessed on Dec 11, 2016 at http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_23/sr23_030.pdf. 11. United Nations. Beijing Declaration and Platform for Action. Bejing: United Na-tions; 1995: 1–132; [cited 2015 Jul 9]. Available from: http://www.un.org/womenwatch/daw/beijing/platform/. 23https://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/ADOLESCENT%20PREGNANCY UNFPA.pdf.
23https://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/ADOLESCENT%20PREGNANCY UNFPA.pdf. 13. International Conference on Population and Development. Beyond; 2014 Re-view; [cited 2015 Apr 10]. Available from: http://www.unfpa.org/icpd. 14. Chandra-Mouli V, McCarraher DR, Philips SJ, et al. Contraception for adoles-cents in low and middle income countries: needs, barriers and access. Reprod He-alth. 2014;11:1. 15. Bitzer J, Abalos V, Apter D, Martin R, Black A; Global CARE (Contraception: Access, Resources, Education) Group. Targeting factors for change: contraceptive counselling and care of female adolescents. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2016;21(6):417-430. 16. American College of Obstetricians and Gynecologists. Longacting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Practice Bulletin No. 121. Obstet Gynecol. 2011;118:184–196.
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25mulheres que buscam adicionalmente proteção contraceptiva. Contraindicações: Contraceptivos orais combinados (COCs) não devem ser utilizados na presença das condições listadas abaixo. Se qualquer uma destas condições ocorrer pela primeira vez durante o uso de COCs, a sua utilização deve ser descontinuada imediatamente. Presença ou história de processos trombóticos/tromboembólicos arteriais ou venosos como, por exemplo, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infarto do miocárdio; ou de acidente vascular cerebral; Presença ou história de sintomas e/ou sinais prodrômicos de trombose (p. ex.: episódio isquêmico transitório e angina pectoris); Um alto risco de trombose arterial ou venosa (veja item “Advertências e precauções”); História de enxaqueca com sintomas neurológicos focais; Diabetes mellitus com alterações vasculares; Doença hepática grave, enquanto os valores da função hepática não retornarem ao normal; Insuﬁ ciência renal grave ou insuﬁ ciência renal aguda; Presença ou história de tumores hepáticos (benignos ou malignos); Diagnóstico ou suspeita de neoplasias dependentes de esteroides sexuais (p. ex.: dos órgãos genitais ou das mamas); Sangramento vaginal não diagnosticado; Suspeita ou diagnóstico de gravidez; Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer um dos componentes do produto. Precauções e Advertências: Em caso de ocorrência de qualquer uma das condições ou fatores de risco mencionados a seguir, os benefícios da utilização de COCs devem ser avaliados frente aos possíveis riscos para cada paciente individualmente e discutidos com a mesma antes de optar pelo início de sua utilização. Em casos de agravamento, exacerbação ou aparecimento pela primeira vez de qualquer uma dessas condições ou fatores de risco, a paciente deve entrar em contato com seu médico. Nestes casos, a continuação do uso do produto deve ﬁ car a critério médico. Gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: X. (Em estudos em animais e mulheres grávidas, o fármaco provocou anomalias fetais, havendo clara evidência de risco para o feto que é maior do que qualquer benefício possível para a paciente). Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ﬁ car grávidas durante o tratamento. Iumi é contraindicado durante a gravidez. Caso a paciente engravide durante o uso de Iumi, deve-se descontinuar o seu uso. Entretanto, estudos epidemiológicos abrangentes não revelaram risco aumentado de malformações congênitas em crianças nascidas de mulheres que tenham utilizado COC antes da gestação. Também não foram veriﬁ cados efeitos teratogênicos decorrentes da ingestão acidental de COCs no início da gestação. Os dados disponíveis sobre o uso de Iumi durante a gravidez são muito limitados para extrair conclusões sobre efeitos negativos do produto na gravidez, saúde do feto ou do neonato. Ainda não existem dados epidemiológicos relevantes. Os COCs podem afetar a lactação, uma vez que podem reduzir a quantidade e alterar a composição do leite materno. Portanto, em geral, não é recomendável o uso de COCs até que a lactante tenha suspendido completamente a amamentação do seu ﬁ lho. Pequenas quantidades dos esteroides contraceptivos e/ou de seus metabólitos podem ser excretadas com o leite materno. INTERAÇÕES COM MEDICAMENTOS, ALIMENTOS E ÁLCOOL: fenitoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, modaﬁ nila e oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina e produtos contendo erva-de-são-joão; certos antibióticos, como as penicilinas e tetraciclinas; inibidores da enzima conversora de angiotensina (ACE), antagonistas do receptor de angiotensina II, indometacina, diuréticos poupadores de potássio e antagonistas da aldosterona. REAÇÕES ADVERSAS E ALTERAÇÕES DE EXAMES LABORATORIAIS: intolerância às lentes de contato; náusea e dor abdominal; vômitos e diarreia; hipersensibilidade; aumento de peso corporal; diminuição de peso corporal; retenção de líquido; cefaleia; enxaqueca; estados depressivos e alterações de humor; diminuição ou aumento da libido; dor e hipersensibilidade nas mamas; hipertroﬁ a mamária; secreção vaginal e secreção das mamas; erupção cutânea e urticária; eritema nodoso e eritema multiforme. Em mulheres com angioedema hereditário, estrogênios exógenos podem induzir ou intensiﬁ car os sintomas de angioedema. INTERAÇÕES COM TESTES LABORATORIAIS: pode alterar os parâmetros bioquímicos da função hepática, tireoidiana, adrenal e renal; os níveis plasmáticos de proteínas transportadoras (como globulina de ligação a corticosteroides e frações lipídico-lipoproteicas); parâmetros do metabolismo de carboidratos e parâmetros da coagulação e ﬁ brinólise. A drospirenona provoca aumento na aldosterona plasmática e na atividade da renina plasmática. POSOLOGIA: um comprimido por dia durante 24 dias consecutivos, sempre no mesmo horário, iniciando no primeiro dia de sangramento até o ﬁ nal da cartela. Cada nova cartela deve ser iniciada após um intervalo de pausa de quatro dias sem a ingestão dos comprimidos, no qual deve ocorrer sangramento por privação hormonal. A nova cartela deve ser iniciada no quinto dia, independente do sangramento ter ou não cessado. Na troca de outro contraceptivo oral combinado (COC) para Iumi, iniciar o tratamento no dia seguinte após a ingestão do último comprimido ativo do COC ou no máximo, no dia seguinte ao último dia de pausa ou da tomada dos comprimidos inertes. Na troca da utilização de anel vaginal ou adesivo transdérmico, iniciar Iumi no dia da retirada ou no máximo no dia previsto da próxima aplicação. Se a paciente estiver mudando de um método contraceptivo contendo somente progestagênio poderá iniciar Iumi em qualquer dia no caso da minipílula; no dia da retirada do implante ou do SIU; ou no dia previsto para a próxima injeção. Nesses casos, recomendar o uso adicional de método de barreira nos 7 primeiros dias de ingestão. Reg. MS 1.0033.0154. Farm. resp.: Cintia Delphino de Andrade - CRF-SP nº 25.125. LIBBS FARMACÊUTICA LTDA. CNPJ 61.230.314/0001-75. Rua Alberto Correia Francfort, 88. Embu das Artes-SP. Indústria Brasileira. IUMI-MB10-15. Serviço de Atendimento Libbs: 0800-0135044. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. A persistirem os sintomas, o médico deve ser consultado. Documentação Cientíﬁ ca e informações adicionais estão à disposição da classe médica, mediante solicitação.
CONTRAINDICAÇÕES: trombose venosa profunda;INTERAÇÕES COM MEDICAMENTOS: antibacterianos/antifúngicos. Janeiro/2017IUMI - drospirenona 3 mg + etinilestradiol 0,02 mg com 24 ou 72 comprimidos revestidos. Uso oral e adulto. Indicações: Contraceptivo oral, com efeitos antimineralocorticoide### APOIOFeDeração brasileira Das associações De ginecologia e obstetrícia
2. Livre Docente, Professora Associada do Departamento de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. 3. Doutora em Ginecologia e Obstetrícia, Professora Adjunta do Departa-mento de Ginecologia e Obstetrícia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública da Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil. 4. Mestre em Ginecologia, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 5. Mestre em Ginecologia, Professora da Faculdade de Medicina da Universi-dade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil. 6. Doutora em Ginecologia, Professora de Ginecologia da Faculdade de Me-dicina Souza Marques, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 7. Doutora em Ginecologia, Professora Adjunta do Departamento de Gine-cologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. 8. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil.
7comissão nacional especialiZaDa anticoncepçãomembrosCarlos Alberto Politano Cristina Aparecida Falbo GuazzelliDalton FerreiraJaqueline Neves LubiancaMaria Auxiliadora BudibMarta Curado Carvalho Franco FinottiMilena Bastos BritoSheldon Rodrigo BotogoskiSílvio Antônio FranceschiniTereza Maria Pereira FontesZsuzsanna Ilona Katalin Jármy Di BellapresidenteRogério Bonassi MachadoVice-presidenteIlza Maria Urbano MonteiroSecretárioJarbas Magalhães 81. introdução....................................................................................................................................122. métodoS..........................................................................................................................................133. reSultadoS e diScuSSão. ................................................................................................................14 3.1. bases Fisiológicas Da coagulação sanguínea........................................................................14 3.2. conceito e classiFicação Dos Fenômenos tromboembólicos venosos...........................17 3.3. Quais os Fatores De risco para o tromboembolismo venoso?...........................................18 3.4. Quais os eFeitos Dos esteroiDes sexuais Dos contraceptivos Hormonais sobre a coagulação?.....................................................................................................................19 3.5. existem DiFerenças no risco tromboembólico entre os contraceptivos orais combinaDos?...........................................................................................................................22 3.6. Qual o risco De tromboembolismo venoso com os contraceptivos combinaDos não orais?..................................................................................................................25 3.7. como interpretar e traDuZir para a paciente o risco tromboembólico ao se inDicar um contraceptivo Hormonal combinaDo?...................................................27 3.8. É necessário solicitar testes De rastreamento para as tromboFilias antes Da prescrição De um contraceptivo oral combinaDo?.......................................................294. concluSõeS....................................................................................................................................315. recomendaçõeS práticaS..........................................................................................................326. referênciaS.....................................................................................................................................33Os anticoncepcionais orais modernos oferecem contracepção altamente eficaz, além de benefícios não-contraceptivos bem estabelecidos. O tromboembolismo ve-noso, embora raro, representa um dos eventos adversos sérios da contracepção hormonal. Estudos indicam que o tromboembolismo venoso em não-usuárias de idade reprodutiva atinge 4-5/10.000 mulheres por ano, já com o uso de contracep-tivos orais a taxa aumenta para 9-10/10.000 mulheres por ano. Comparativamente, as taxas de tromboembolismo venoso na gravidez aproximam-se de 29/10.000 no total e podem atingir 300-400/10.000 no puerpério imediato. Evidências contradi-tórias e a influência da mídia sobre o risco de tromboembolismo venoso atribuído ao componente progestagênico das pílulas mais recentes têm levado as mulheres ao medo e à confusão sobre a segurança dos contraceptivos orais. A avaliação de risco individualizada deve ser sempre realizada visando identificar mulheres para melhor aconselhamento contraceptivo. Para a maioria das mulheres saudáveis em idade reprodutiva, os benefícios dos contraceptivos orais combinados superam os riscos.
Palavras-chave: Anticoncepção; Anticoncepcionais; Trombose; Trombose venosa; Progestinas.
10Modern oral contraceptives offer highly effective contraception and a range of non--contraceptive benefits. Venous thromboembolism, although rare, remains one of the serious adverse effects of hormonal contraception. Studies indicate that venous thromboembolism rates in non-users of reproductive age approximate 4–5/10 000 women per year; rates in oral contraceptive users are in the range of 9–10/10 000 women per year. For comparison, venous thromboembolism rates in pregnancy ap-proach 29/10 000 overall and may reach 300–400/10 000 in the immediate pos-tpartum period. Contradictory evidence and the ensuing media coverage of the venous thromboembolism risk attributed to the progestin component of newer oral contraceptive formulations have led to fear and confusion about the safety of oral contraceptives. Individualized risk assessment should always be undertaken to iden-tify women who would be better advised. For most healthy women of reproductive age, the benefits of OCs will outweigh the risks. Key words: Contraception; Contraceptive agents; Thrombosis; Venous thrombosis; Progestins.
11veias profundas, levando à obstrução venosa parcial ou completa, localizando-se, em 80% a 95% dos casos, nas veias dos membros inferiores.(1) A incidência de TVP ocorre em 2/1.000 indivíduos, em ambos os sexos, a cada ano. (2) A embolia pulmonar (EP) representa a principal complicação da TVP . Estima-se que a mor -talidade decorrente dessa complicação atinja de 5% a 15% dos indivíduos não tratados com TVP .(2) Os principais fatores de risco envolvidos ressaltam a origem da formação do trombo e são representados pela estase sanguínea, lesão endotelial e hiper -coagulabilidade.(2) O estrogênio, utilizado em formulações contraceptivas ou em terapia de reposição hormonal, bem como na gravidez, está ligado à hipercoagula-bilidade sanguínea e, dessa forma, é considerado fator de risco para a TVP .(2) Dados da United Nations mostraram que a média global de uso de qualquer método contraceptivo por mulheres no ano de 2009 foi de 62,7% no mundo todo.(3) Os contraceptivos orais combinados (COCs) representaram 8,8% da es-colha contraceptiva, atingindo 15,4% em países desenvolvidos, o que representa que mais de 100 milhões de mulheres em todo o mundo usam COCs.(3) Embora raras, as complicações cardiovasculares são os riscos mais temidos entre as usuárias de pílulas contraceptivas. Destacam-se, entre estas, o trombo-embolismo venoso (TEV), o infarto do miocárdio e o acidente vascular cerebral. O tromboembolismo venoso é historicamente atribuído aos estrogênios contidos nos primeiros anticoncepcionais.(4) Entretanto, a partir de 1995, estudos envolven-do COCs de baixa dose mostraram que o risco poderia ser maior entre aqueles contendo novos progestagênios, gerando controvérsias quanto ao uso das novas formulações contraceptivas.(4) Este trabalho tem por objetivo analisar de forma crítica os aspectos epi-demiológicos e clínicos da associação entre o TEV e os contraceptivos hormonais combinados, além de trazer recomendações práticas de interesse na rotina do gine-cologista diante das opções contraceptivas.
12Este protocolo consiste na revisão da literatura com o objetivo de oferecer conheci-mento teórico e prático sobre a associação entre o TEV e os métodos contraceptivos hormonais combinados, em particular dos COCs. Os tópicos selecionados relacio-naram-se à fisiologia do sistema de coagulação, aos efeitos dos esteroides sexuais sobre a coagulação, aos dados clínicos e epidemiológicos do TEV em usuárias de COCs e a outros métodos combinados.
A base de dados utilizada foi o PubMed, utilizando-se a ferramenta Medical Subject Headings (MeSH), que sugeriu treatment outcome para contraceptivos, contraceptive agents, female ou contraceptive agents, female (pharmacological action), oral contraceptives, combined oral contraceptives e contraceptives, com-bined oral. Quanto ao tromboembolismo, o termo thromboembolism, venous sugeriu variações como deep venous thrombosis, venous thromboembolism e thrombosis. Todos os estudos relevantes, publicados até o mês de outubro do ano de 2016, foram incluídos. Também foram usadas as referências bibliográficas dos artigos selecionados. A categorização dos trabalhos citados seguiu a classificação da Associação Médica Brasileira (AMB), quanto ao Grau de Recomendação: (A) estudos observacionais ou experimentais de melhor consistência (metanálises ou ensaios clínicos randomizados); (B) estudos observacionais ou experimentais de menor consistência (outros ensaios clínicos não-randomizados ou estudos obser-vacionais ou estudos caso-controle); (C) relatos ou séries de casos (estudos não--controlados); (D) opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
133.1. baSeS fiSiológicaS da coagulação Sanguínea O adequado funcionamento do sistema circulatório depende de mecanismos que regulam a manutenção do sangue no estado fluido dentro do compar -timento vascular, permitindo a perfusão adequada a todos os territórios do organismo. Quando ocorre uma lesão vascular, para evitar a perda sanguínea demasiada, as células endoteliais ativam plaquetas e fibrina e formam o co-águlo. Posteriormente, o reparo da parede vascular é efetuado por trombó-lise e remodelação tissular, com recanalização vascular. Os componentes da hemostasia incluem as plaquetas, o fator de von Willebrand (fvW), os vasos sanguíneos, os fatores de coagulação, os anticoagulantes naturais e o siste-ma fibrinolítico.(5) (D) De forma didática, o complexo processo da hemostasia pode ser dividido em quatro fases: faSe 1 - agregação e formação do tampão plaquetárioEm condições fisiológicas, as células endoteliais secretam moléculas tromborre-guladoras, como prostaciclina e óxido nítrico, no intuito de garantir uma super-fície antitrombótica para o fluxo sanguíneo, prevenindo ou revertendo o acú-mulo de plaquetas, a ativação do colágeno e a formação de fibrina, mantendo, dessa forma, o sangue em seu estado fluido.(6) (D) Quando ocorre lesão vascu-lar, as células endoteliais passam a apresentar características pró-trombóticas e antifibrinolíticas, aumentando a expressão de fator tecidual, de moléculas de adesão ao endotélio e acúmulo de monócitos/macrófagos na parede vascular. Além disso, com a perda da continuidade da superfície endotelial, haverá ati-vação e adesão de plaquetas, mediada pelo Fator de vW.(7) (D)faSe 2 - propagação do proceSSo de coagulação por meio da caScata de coagulaçãoO sistema de coagulação envolve a participação de diversas proteínas plas-máticas, denominadas de fatores de coagulação, cuja ativação se faz de acor -do com um modelo, didaticamente apresentado como “cascata” (Figura 1). Ocorre ativação sequencial de uma série de pró-enzimas ou de proteínas pre--cursoras inativas de enzimas ativas, resultando na formação da protrombinatrombina, que por proteólise converte o fibrinogênio solúvel em fibrina in-solúvel, forma uma “rolha” hemostática, constituída de plaquetas e fibrina, no local da lesão vascular.(8) (D) Todos estes fatores pró-coagulantes são sin-tetizados no fígado, com exceção do fator de von Willebrand (fvW), que é produzido nas células endoteliais e megacariócitos.(9) (D) A produção de trombina ocorre na superfície das plaquetas ativadas e a própria trombina estimula a ativação das plaquetas, portanto, é um meca-nismo que ocorre de forma simultânea e interdependente.
faSe 3 - finalização do proceSSo de coagulação por meio de mecaniSmoS de controle antitrombóticoSEm condições fisiológicas, não há formação e deposição de fibrina no in-travascular em decorrência das propriedades anticoagulantes do endotélio, do estado inativo das proteínas plasmáticas envolvidas que circulam como pró-enzimas ou cofatores e da presença dos inibidores fisiológicos da coa-gulação. A fim de regular esses mecanismos, existem enzimas circulatórias inibitórias [a antitrombina e o inibidor da via do fator tecidual (TFPI)] e o pro-cesso de inibição da cascata de coagulação via Proteína C e seu cofator não enzimático, a Proteína S. A antitrombina inativa a trombina e, assim como o TFPI, inativa, também, outros fatores da coagulação ativados. A Proteína C ativada associada à Proteína S destrói os fatores Va e VIIIa, inativando a via intrínseca da cascata de coagulação e protrombinase. Esse sistema antitrom-bótico fisiológico age inibindo a ação de proteínas da coagulação, de forma que, em condições fisiológicas, os mecanismos anticoagulantes prevalecem sobre os pró-coagulantes.(8) (D)faSe 4 - remoção do coágulo por fibrinóliSeOutro mecanismo regulador da hemostasia é o sistema fibrinolítico, compos-to de diversas proteínas, que regulam a transformação de plasminogênio em plasmina. A plasmina é uma enzima que cliva a cadeia de fibrina polimerizada formada no local da lesão vascular, degradando-a e estabilizando o coágulo, ao mesmo tempo em que libera produtos na circulação desta degradação, como o Dímeros-D. 15fator Vii fator tiSSularXiaiXa; ViiiaatiVação plaquetáriafibrinogênio fibrinaXa; VaXiii XiiiaXiXtrombinaXiiXXprotrombinaO sistema fibrinolítico, também, possui ativadores [ativador do plasminogê-nio do tipo tecidual (t-PA) e ativador do plasminogênio do tipo uroquinase (u-PA)] e inibidores [inibidores do ativador de plasminogênio (PAIs), de plas-mina ( α 2-antiplasmina) e da fibrinólise ativada pela trombina (TAFI)] que participam do equilíbrio da hemostasia. (10) (D) Assim, quando ocorrem distúrbios no balanço normal entre as forças pró-coagulantes e anticoagulantes, determinados por fatores genéticos ou adquiridos, podem resultar em estados patológicos com tendência ao san-gramento ou à trombose.
16figura 1Modelo esquemático da “cascata da coagulação”A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação de trom-bos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, ocorrendo em 80% a 95% das vezes nos membros inferiores. Pode afetar também os braços, as veias esplâncnicas e o cérebro. O tromboembolismo venoso é a 3a doença cardiovascular mais prevalente em todo o mundo, após o infarto de miocárdio e o acidente vascular cerebral, e uma das principais causas de mor-te hospitalar evitável, sendo estimado que a cada 37 segundos uma pessoa no mundo morre por causa de um coágulo sanguíneo.(11) (D), (12) (A) claSSificaçãotromboSe VenoSa profunda: usualmente ocorre a partir de uma área calcificada na perna. A maioria dos trombos é formada nas veias profun-das abaixo da trifurcação poplítea (TVP distal) com resolução espontânea na ausência de sintomas. A sintomatologia é mais frequente quando a TVP se estende da poplítea para a veia femoral e outras veias da região. As com-plicações de uma TVP podem ir de uma síndrome pós-flebítica e embolia pulmonar até a morte. Há 50% de chance de um paciente com TVP proximal não tratada desenvolver embolia pulmonar em três meses.13 (D) Uma impor -tante complicação da TVP é a síndrome pós-trombótica que se desenvolve em 20% a 50% dos pacientes e pode resultar em dor crônica e sensação de peso na perna, edema e úlceras. A recorrência pode ocorrer em 10% das pacientes nos cinco anos seguintes.
Os sinais de alerta relacionados ao quadro clínico da TVP incluem dor e inchaço na perna, ocorrendo também vermelhidão na panturrilha e empas-tamento muscular (sinal da bandeira, devido à rigidez na musculatura onde ocorreu o trombo).
embolia pulmonar (ep): a EP sintomática pode trazer dispneia, dor to-rácica e hipotensão sustentada (ocorre em 30% a 40% dos pacientes sem outra causa identificada). A taxa de sobrevivência para pacientes com EP é pior do que a de TVP , com morte súbita em 25% dos casos atendidos, o que pode ser reduzido a 15% com a prescrição de um anticoagulante. Nesses casos se impõe o diagnóstico precoce.14 (B)17O tromboembolismo venoso (TEV) é multifatorial e, muitas vezes, resulta de uma combinação de fatores de risco. (15) (D) Os fatores de risco reconhecidos como potencialmente desencadea-dores do TEV são classificados como hereditários, adquiridos e hereditários/ ambientais/idiopáticos e estão expostos, com os respectivos riscos relativos estimados, na Tabela 1.(16) (D) tabela 1Fatores de risco para tromboembolismo venoso (16) (D)fator de riSco riSco relatiVo eStimadocondições hereditárias Deficiência de antitrombina 25Deficiência de Proteína C 10Deficiência de Proteína S 10Mutação no fator V de Leiden Heterozigoto 5Homozigoto 50Mutação no gene G20210A protrombina (heterozigoto) 2,5Disfibrinogenemia 18condições adquiridas Grande cirurgia ou grande trauma 5 - 200História de tromboembolismo venoso 50Anticorpos antifosfolípides Níveis elevados de anticardiolipina 2Inibidor inespecífico (ex. anticoagulante lúpico) 10Câncer 5Doença grave com hospitalização 5Idade > 50 anos 5> 70 anos 10Gestação 7Terapia com estrogênios Contraceptivos orais 5Terapia de reposição hormonal 2Moduladores seletivos para receptores estrogênicosTamoxifeno 5Obesidade 1 - 3condições hereditárias, ambientais ou idiopáticas Hiper-homocisteinemia 318Os contraceptivos hormonais mais estudados em relação ao sistema de coa-gulação são os orais combinados.
O etinilestradiol (EE) induz alterações no sistema de coagulação, ten-do como resultado final aumento na formação de trombina. Os efeitos dos progestagênios sobre os fatores da coagulação são discutíveis(17) (B),(18) (D), acredita-se que exerçam discreta atuação em conjunto com o etinilestradiol, demonstrando pequenas diferenças de intensidade sobre o sistema de coa-gulação das diferentes combinações contidas nos COCs. Os COCs promovem aumento dos fatores de coagulação (fibrinogê-nio, protrombina, VII, VIII, IX, X, XII e XIII) e redução dos inibidores naturais da coagulação (Proteína S e antitrombina), produzindo efeito pró-coagulante leve.(19-21) (D) No sistema fibrinolítico, aumenta a atividade fibrinolítica, sem, contudo, influenciar no risco de TEV.
Vale lembrar que os COCs provocam alterações em quase todos os níveis plasmáticos das proteínas na coagulação e na fibrinólise. Estas altera-ções tanto podem ser sinérgicas como antagônicas, o que de certa forma contribui para um efeito pró-coagulante pouco pronunciado.22-25 (B) (26) (A) Os avanços na investigação da trombose permitiram melhor interpre-tação das relações entre os múltiplos efeitos dos COCs sobre os parâmetros hemostáticos e o risco de TEV. As mudanças nos elementos pró-coagulantes, nos anticoagulantes e nas vias fibrinolíticas que ocorrem durante o uso COC e as diferenças entre os efeitos das pílulas de segunda e OC terceira geração estão resumidas na Tabela 2.(27) (D)19Diferenças significantes entre o uso dos contraceptivos orais combinados (COC) de segunda geração e terceira gera-ção (p,<0.05). APCsr: activated protein C sensitivity ratio; aPTT: activated partial prothrombin time; ETP: endogenous thrombin potential; PAI: plasminogen activator-inhibitor; TAFI: thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor; tPA: tissue--type plasminogen activator; Ag: antigen; act: activity; DP: Desvio padrão. COC de segunda geração: associação de etinilestradiol e levonorgestrelCOC de terceira geração: associação de etinil estradiol e gestodeno ou desogestrel elementos da coagulaçãoa cocs cocs 2ª geração 3ª geraçãohhihhihhihhhihihihihiihhh i hhhihhhh i h* hihiihh hfatores de coagulação Protrombina Fibrinogênio Fator V Fator VII Fator VIII Fator XSistema de anticoagulação Antitrombina α2- macroglobulina α1- antitripsina Inibidor da proteína C Proteína C Proteína Stotal e livre APCsr (aPTT-based assay) APCsr (ETP-based assay)Sistema de fibrinolítico tPA, antigen tPA, activity PAI-1, Ag, ng/ml PAI-1, act, U/ml Plasminogen, act, % TAFI, Ag, %20que se mostraram mais resistentes aos efeitos anticoagulantes da Proteína C ativada (PCa) do que as não-usuárias.(28) (B) Tchaikovski e Rosing (27) analisaram os resultados de 12 estudos que avaliaram os efeitos de diferentes tipos de COCs na função da Proteína C. A análise demonstrou clara tendência para um aumento da resistência à PCa com o uso dos COCs. Foi observada resistência menos pronunciada nas usu-árias de COCs de segunda geração, em comparação às usuárias de COCs de terceira geração.(27) (D), (28) (B) Não houve diferenças significativas na resistên-cia à PCa entre os COCs contendo drospirenona ou acetato de ciproterona. Anticoncepcionais hormonais transdérmicos causam alterações se-melhantes aos orais no sistema de coagulação. Entretanto, as alterações re-lacionadas à resistência da Proteína C ativada, à Proteína S e à SHBG são mais pronunciadas quando comparadas aos COCs contendo levonorgestrel e desogestrel.(29) (B) De forma semelhante, o anticoncepcional hormonal vaginal também produz alterações mais pronunciadas em relação à resistência da Proteína C ativada e dos níveis de SHBG quando comparada aos COCs contendo levo-norgestrel. Entretanto, estas mesmas alterações são menores com o uso do anel vaginal quando comparado ao transdérmico.(30) (C) Os anticoncepcionais injetáveis combinados provocam menor impac-to sobre hemostasia do que os COCs (31) (B) (32) (A), por conterem estrogênios naturais. O mesmo ocorre com as pílulas combinadas que contêm valerato de estradiol ou estradiol.(33-34) (A)21Os riscos tromboembólicos, tanto arteriais quanto venosos, associados ao uso de contraceptivos orais combinados, variam em relação aos diferentes componentes da pílula, quer seja o tipo de estrogênio, quer seja o progesta-gênio empregado, e são maiores do que nas não-usuárias de contraceptivos hormonais.(35) (D) Em recente revisão Cochrane, endereçando atenção aos riscos arteriais associados como infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral isquêmico em usuárias ou não de contraceptivos combinados orais, encontrou--se um risco relativo para infarto de miocárdio nas usuárias de RR 1,6 (IC 95% 1,3-1,9) e acidente vascular cerebral isquêmico de RR 1,7 (IC 95% 1,5-1,9). O risco não variou conforme diferentes gerações de progestagênios, porém, as doses mais altas de estrogênio estiveram associadas a maior incidência desses eventos, principalmente quando acima de 50 microgramas de etiniles-tradiol.(36) (A) Os estrogênios estão associados a um maior risco tromboembólico de forma dose-dependente, enquanto os progestagênios são associados a diferentes riscos cardiometabólicos.(36) (A) No estudo The International Active Surveillance study “Safety of Con-traceptives: Role of Estrogens” (INAS-SCORE), realizado nos Estados Unidos e em mais sete países europeus, 50.203 novas usuárias de contraceptivos hor -monais foram avaliadas e divididas em usuárias de valerato de estradiol e die-nogeste (20,3%) e outros contraceptivos combinados hormonais orais conten-do etinilestradiol (79,7%), sendo que, destas, 11% utilizavam associação com levonorgestrel. A média de uso dos contraceptivos foi de 2,1 anos, sendo que muitas mulheres foram acompanhadas até 5,5 anos de uso. Foram registrados 47 casos de tromboembolismo e 233 eventos cardiovasculares considerados sérios e concluiu-se que a associação de valerato de estradiol e dienogeste tem o mesmo risco cardiovascular do que as associações envolvendo o etinilestra-diol, sem diferenças entre os progestagênios utilizados.(37) (A)22ciproterona, mostraram risco relativo superior de tromboembolismo venoso quando comparadas às usuárias de pílulas combinadas contendo levonorges-trel (segunda geração).(38,39) (B) No maior estudo populacional dinamarquês publicado, no qual ape-nas 67% de eventos tromboembólicos venosos reportados foram confirmados, observou-se, comparando com as não-usuárias de contraceptivos hormonais, que nas usuárias de associação de 30 a 40 microgramas de etinilestradiol e levonorgestrel o RR foi 2,9 (95% IC 2,2-3,8), com desogestrel RR 6,6 (95% IC 5,6-7,8), com gestodeno RR 6,2 (5,6-7,0) e com drospirenona RR 6,4 (5,4-7,5). Dessa forma, os autores demonstram que o risco absoluto de tromboembolis-mo venoso é de aproximadamente 10 a cada 10.000 usuárias por ano, e esti-maram que 2.000 mulheres usuárias de pílulas contendo desogestrel, gestode-no ou drospirenona teriam que trocar o contraceptivo para uma associação de levonorgestrel para prevenir um caso de tromboembolismo venoso ao longo de um ano.(38) (B) O risco de trombose venosa em usuárias de pílula combinada conten-do 30-35 microgramas de etinilestradiol associado ao gestodeno, desogestrel, ciproterona e à drospirenona são similares e maiores do que na associação com levonorgestrel. Dessa forma, a associação de baixa dose de etinilestradiol (30 microgramas ou menos) com levonorgestrel, pelo menos à luz dos co-nhecimentos atuais, expõe as usuárias a riscos menores de tromboembolismo, segundo a revisão da Cochrane Database.(40) (A) Em outra revisão sistemática da literatura, demonstrou-se que a inci-dência de trombose venosa em não-usuárias de contraceptivo hormonal variou entre 1,9 e 3,7 por 10.000 mulheres ao ano, concordante com estudos ante-riores que referiram incidência entre 1 e 6 casos em 10.000 mulheres ao ano. O risco relativo entre usuárias de pílulas combinadas e não-usuárias foi de 3,5 (IC 95% 2,9-4,3). Observou-se ainda que a maior dose de etinilestradiol associada ao gestodeno, desogestrel ou levonorgestrel esteve associada ao risco maior de trombose, e que todas as formulações hormonais orais estudadas expõem as usuárias a um risco maior de trombose do que as não-usuárias.(41) (B)23(IC 95% 2,9-4,6) do que nas não-usuárias; RR 5,6 (IC 95% 3,7-8,4) nas usuá-rias de gestodeno; RR 7,3 (IC 95% 5,3-10) para desogestrel; RR 6,8 para cipro-terona (IC 95% 4,7-10) e 6,3 para drospirenona (IC 95% 2,9-13,7).
Outro aspecto importante observado foi o maior risco nos primeiros meses de uso da pílula combinada, que decai conforme o uso. (39) (B) Atual-mente não se recomenda interrupção temporária no uso de contraceptivos hormonais combinados, pois a cada reinício de uso do método, o risco de tromboembolismo é maior.
por outro lado, existem vários estudos mais recentes que não têm observado o aumento de risco de eventos tromboembólicos em usuárias da associação etinilestradiol e drospirenona.(42,43) (b) (44) (a) Uma das grandes questões na avaliação da frequência de riscos de eventos tromboembólicos é a qualidade dos estudos, que no início computa-vam os casos não idiopáticos, como trombofílicas, mulheres em imobilização prolongada e portadoras de afecções sabidamente trombogênicas, situações em que não se pode atribuir exclusivamente ao contraceptivo o desfecho clíni-co. Outra dificuldade são os desenhos de estudo, que na maioria são observa-cionais de algumas populações específicas, não sendo possível realizar estudos randomizados duplo-cego de longa duração com casuística adequada. Pelo fato de os eventos tromboembólicos e cardiovasculares serem eventos raros no menacme, tanto na população não-usuária de contraceptivo hormonal combinado oral quanto na usuária, torna ainda mais difícil avaliar esses desfechos clínicos.
Dessa forma, ao se tentar aprimorar a avaliação, estudou-se, na Áus-tria, população com ajuste de riscos de tromboembolismo venoso e de casos clinicamente confirmados, entre não-usuárias de contraceptivo hormonal oral combinado (risco relativo 1), usuárias de pílulas combinadas contendo gesto-deno (RR 3,39 – 95% CI 2,36-4,87) ou outros progestagênios com exceção de gestodeno e desogestrel (RR 3,14 – 95% CI 2,1-4,47) não se observando diferenças entre os progestagênios (RR 0,99 – 95% 0,68-1,45).(42) (B)24nios, encontraram RR entre 0,9 e 1,7 (95% CI 0,5-2,4) e 0,9 (95% IC 95% 0,.5-1,.6).(44) (A) Os resultados do INAS-SCORE, grande estudo americano e europeu avaliando mais de 50.000 mulheres, também não demonstraram di-ferenças de risco de tromboembolismo venoso entre usuárias de pílula combi-nadas contendo drospirenona, levonorgestrel ou outros progestagênios.(45) (B) Em resumo, as usuárias de contraceptivos combinados hormonais orais são mais expostas ao risco da população em geral em desencadear fenômenos tromboembólicos, sendo bem mais comuns os venosos do que os arteriais. Existem dúvidas em relação aos efeitos dos progestagênios quando associados aos estrogênios, principalmente o etinilestradiol. 3.6. qual o riSco de tromboemboliSmo VenoSo com oS contraceptiVoS combinadoS não oraiS?Não existem estudos consistentes avaliando os riscos de tromboembolismo nas usuárias de injetáveis mensais. Também em relação aos métodos não orais, como o adesivo transdérmico e o anel vaginal, poucos são os estudos disponí-veis, na maior parte das vezes são relacionados ao adesivo transdérmico, talvez por ser um método bastante empregado nos Estados Unidos, e por um grupo de autores ter publicado vários artigos sobre o tema.
Em revisão sistemática, avaliando métodos contraceptivos hormonais não orais e fenômenos tromboembólicos arteriais e venosos, foram encontra-dos apenas oito estudos comparando-os com pílulas combinadas com levonor-gestrel ou norgestimato que preencheram os critérios para avaliação. Destes, sete envolvendo o adesivo transdérmico e os riscos tromboembólicos veno-sos, dois deles mostrando risco relativo estimado aumentado (2,2-2,3), quatro sem aumento de risco e um sugerindo maior risco, porém sem significância estatística. Em relação ao anel vaginal, apenas três artigos foram incluídos, um com risco estimado de 1,9 e dois artigos sem detecção de aumento de risco. Já em relação aos fenômenos tromboembólicos arteriais, apenas dois estudos foram avaliados, não mostrando aumento de riscos com adesivo. Nenhum estudo foi encontrado com os injetáveis combinados.(46) (A) 25tromboembólicos superiores aos das pílulas combinadas de norgestimato (essa formulação não é disponível em nosso país, mas vale acrescentar que é com-posto contendo 35 microgramas de etinilestradiol).(47) (A) Em outro estudo pós-comercialização comparando com pílulas combi-nadas com associação etinilestradiol e levonorgestrel também não se observou diferença no risco de tromboembolismo venoso quando se avaliaram mulheres de até 39 anos de idade com risco relativo corrigido de 1,4 (IC 95% 0,6-3,0) para adesivo e 1,2 (IC 95% 0,7-2,0) para a associação etinilestradiol e levonor-gestrel, considerada uma das menos trombogênicas entre os contraceptivos orais combinados.(48) (C) Para outros autores, o risco de tromboembolismo venoso nas usuárias de anel vaginal ou adesivo parece ser semelhante às usuárias de contraceptivos combinados orais de terceira ou quarta geração.(35) (D) Por outro lado, estudo populacional acompanhando mais de 9 milhões de mulheres encontrou risco relativo de trombose venosa em usuárias de ade-sivo transdérmico de 7,9 (95% IC 3,5-17,7) e em usuárias de anel vaginal de 6,5 (95% IC 4,7-8,9) quando comparadas a não-usuárias de contraceptivos hormonais. Quando comparadas a usuárias de contraceptivo combinado oral contendo etinilestradiol e levonorgestrel, calculou-se um risco relativo de 2,3 (95% IC 1,0-5,2) para as usuárias de adesivo e 1,9 (95% IC 1,3-2,7) para as usuárias de anel vaginal.(49) (B) Por fim, no bem conhecido estudo de Lidegaard et al., as usuárias de adesivo tiveram um risco relativo ajustado de 3,2 (IC 95% 0,8-12,6) e 0,0 quando comparadas a não-usuárias para fenômenos tromboembólicos veno-sos e arteriais. Por sua vez, usuárias do anel vaginal tiveram um risco relativo ajustado de 2,5 (IC 95% 1,4-4,4) e 2,1 (IC 95% 0,7-6,5), respectivamente.(50) (B)26Hormonal combinado? A informação sobre o risco na prática médica é um dos elementos mais im-portantes para a decisão clínica. O entendimento das formas de apresentação do risco, como o risco absoluto, risco relativo e risco atribuível, pode facili-tar a comunicação entre médicos e pacientes.(51) (D) Controvérsias a respeito das diferentes formas de apresentação dos modelos de risco são comuns em algumas situações clínicas, a exemplo do risco de tromboembolismo venoso em usuárias de COCs.(52) (D) O risco relativo expressa a força de associação entre exposição a um fa-tor de risco (a exemplo do uso de COCs) e a doença (TEV).(53) (D) É calculado a partir da razão entre a incidência da doença entre pessoas expostas e não expostas ao fator de risco. Dessa forma, é igual a um caso o risco da doença na população exposta é o mesmo que na população não exposta, o que indi-ca não haver associação da exposição à doença em questão. O risco relativo maior que um mostra que o risco da doença é maior em indivíduos expostos do que nos não expostos, indicando uma associação da exposição à doença. O risco absoluto representa a incidência da doença. Traduz a ideia de intensida-de com que acontece a morbidade em uma população, relacionada à unidade de intervalo de tempo (dia, semana, mês ou ano). Deve-se ressaltar que mes-mo associações com grandes riscos relativos podem apresentar risco absoluto pequeno se a doença for incomum. Por sua vez, o risco atribuível representa a incidência adicional de doença relacionada à exposição, levando-se em conta a incidência basal de doença presumivelmente devido a outros fatores. Esse modo de comparação pressupõe que o fator de risco seja causa e não apenas um marcador. Devido à maneira como o risco atribuível é calculado, é também chamado de diferença de risco.
Ao se analisar o risco de TEV em usuárias de pílulas sob a forma do risco absoluto, observa-se que o TEV representa doença de baixa incidência como um todo, a despeito das diferenças observadas no risco relativo. Do mesmo modo, a análise do risco atribuível, na qual se verifica o número de casos que o COC acrescenta sobre a incidência habitual do TEV, parece ser bastante baixo diante dos dados populacionais conhecidos (D).(52)27forma de risco relativo, risco absoluto ou risco atribuível, com ênfase na possível mudança de opinião quanto à preocupação de acordo com a forma pela qual é informado o risco. Visando simular uma situação prática de apresentação do risco de TEV sob a forma de risco relativo (RR), risco absoluto (RAbs) ou risco atribuível (RAtr), foram criadas frases afirmativas baseadas na preocupação da mulher com esse risco. Após a leitura de cada frase afirmativa, a participante respondeu se concordava, não concordava nem discordava (indiferente), ou se discordava do risco apresentado. De acordo com a incidência estimada de casos de TEV em não-usuárias (4 a 5 casos/10.000 mulheres/ano) e em usuárias de COCs (8 a 9 casos/10.000 mulheres/ano) o RR foi apresentado como duas vezes maior, o RAbs como 9 casos a cada 10.000 mulheres num ano de uso, e Ratr como 4 casos a mais sobre o que já existe a cada 10.000 mulheres num ano de uso. Ao serem abordadas quanto ao risco de TEV com o uso do COC sob a forma de risco relativo, a maior parte das entrevistadas (67,9%) concordou com a afirmativa de que o aumento no risco é preocupante. Em contraste, 63,5% e 77,9% das mulheres discordaram quanto a ser preocupante o risco de TEV associado ao COC após a leitura da exposição do risco por meio dos riscos absoluto e atribuível, respectivamente. As principais mudanças de opinião foram obser-vadas no sentido de discordância da preocupação com o risco em relação à exposição do risco de TEV sob a forma do risco relativo e sob a forma de risco absoluto e atribuível (p<0.0001).(54) (C) Dessa forma, pode-se demonstrar que a informação do risco de TEV associado aos COCs por meio de exemplos que quantificam a incidência da doença se traduz em menor preocupação por parte de candidatas ao uso das pílulas. Mudanças expressivas de opinião são observadas ao se compararem as explicações sob a forma de risco relativo, risco absoluto e risco atribuível. Profissionais de saúde envolvidos no atendimento de mulheres que buscam orientação contraceptiva devem buscar modelos de informação de riscos que possibilitem maior entendimento.
28oral combinado?O desenvolvimento de trombose venosa ocorre na maioria das vezes com a convergência de fatores genéticos e fatores de risco adquiridos, como idade, puerpério, cirurgia de grande porte, viagem prolongada, uso de anticoncep-cionais hormonais combinados, fumo, obesidade e outros.(56) (A) A trombofilia leva a um estado de hipercoagulação e é a causa de trombose em aproxi-madamente 50% nas TVP idiopáticas, em 39,5% a 53,5% nas que ocorrem nas grávidas e, em 72%, nas relacionadas com viagens prolongadas.(57,58) (A) O risco relativo de desenvolver o primeiro episódio de trombose em mulheres com trombofilia adquirida ou genética é de duas a 11 vezes maior quando comparado às sem a doença.(59) (B) Cerca da metade dos episódios de tromboembolismo venoso é idiopática (sem causa genética ou adquirida). A ocorrência de trombofilia hereditária na população geral é baixa (0,02 a 0,5 para 1.000 pessoas), com exceção das que apresentam exame positivo para fator V de Leiden heterozigoto, hiper--homocisteinemia e mutação do gene da protrombina G20210A, que podem incidir em até 6% da população.(56-58) (A) A incidência de trombose venosa entre as usuárias de anticoncepcional hormonal combinado está aumentada, e este risco é significativamente maior na presença de alterações pró-trombóticas genéticas.(49) (B) O rastreamento universal de trombofilia antes da prescrição de anticon-cepção hormonal combinada não é recomendado, uma vez que não é clini-camente viável e nem custo-efetivo. Além disto, como visto anteriormente, a incidência de trombofilia na população é baixa, de forma semelhante ao aparecimento da trombose venosa em usuárias de anticoncepcional hormonal combinado.(60,61) (A) Além disso, em mulheres assintomáticas, o diagnóstico de trombofilia não indica que ela vai ter trombose, mas que apresenta risco aumentado para essa intercorrência. De forma semelhante, as pacientes devem ser informa-das que testes negativos não excluem a existência de outras causas genéti-cas ainda não conhecidas, que podem acarretar o aumento de incidência de trombose.(60) (A) 29mente nos primeiros seis meses.(62) (D) Também necessitam saber que durante a gravidez e, principalmente, no puerpério este risco é muito maior (20 a 80 vezes) e não se preconiza a realização de exames prévios. Mulheres com antecedente familiar (primeiro grau) de tromboembolismo, principalmente quando ocorreu antes dos 50 anos, merecem cuidado especial, pois apresentam risco aumentado de três a 17 vezes para trombose.(63) (B) Atenção especial deve ser dada ao inquirir sobre enxaqueca (presença de aura e outros sintomas) e fatores de risco cardiovascular (tabagismo, obe-sidade, hipertensão arterial, tromboembolismo venoso anterior, síndrome me-tabólica e dislipidemia). A obesidade aumenta de 2,7 a 4,6 vezes o risco de trombose.(63) (B) A investigação laboratorial das trombofilias restringe-se a indivíduos jovens, com diagnóstico confirmado de TEV e sem diagnóstico de neoplasia concomitante. A extensão da investigação a familiares pode ser discutida, uma vez que identificaria portadores assintomáticos, informação potencialmente relevante diante da exposição a fatores de risco circunstanciais, como o uso de anticoncepcionais. Entretanto, o assunto ainda é controverso.(64) (D)30cos tocoginecologistas, devem incorporar à sua rotina o aconselhamento ade-quado sobre o risco de tromboembolismo venoso. Informações acerca do risco real, colocando em perspectiva a baixa incidência dos eventos tromboembólicos e a segurança dos contraceptivos combinados, devem ser enfatizadas. Outrossim, a análise de fatores de risco individuais e orientação sobre sinais de alerta sobre os sintomas da TVP são igualmente necessárias. Além disso, o aconselhamento contraceptivo deve incluir informações sobre métodos não hormonais e métodos sem estrogênio em suas formulações. 31risco de eventos tromboembólicos venosos, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia traz as seguintes recomendações:• O risco de TEV em mulheres que utilizam COCs é baixo, porém é maior do que o encontrado na população geral.
• O risco tromboembólico deve-se fundamentalmente ao componente estrogênico, sendo considerado um efeito de classe farmacológica dos COCs.
• As pequenas diferenças entre os estudos não permitem distinguir maior risco de TEV entre as formulações contraceptivas combinadas, particularmente entre o progestagênio utilizado e a natureza do estrogênio. • Não há indicação para o rastreamento laboratorial de trombofilias antes da pres-crição de contraceptivos. • A identificação de fatores de risco individuais deve fazer parte da rotina na aten-ção contraceptiva. Entre esses, destacam-se a obesidade, o tabagismo, o puerpé-rio, cirurgias maiores com imobilização, os antecedentes familiares de TEV, doença inflamatória intestinal, uso de corticosteroides e lúpus eritematoso sistêmico (com presença de anticorpos antifosfolipídeos). • O aconselhamento contraceptivo deve incluir a informação do risco de TEV, bem como orientação prévia de seus sinais de alerta. • A decisão quanto à escolha do contraceptivo deve também levar em consideração a escolha da paciente e os métodos alternativos.
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