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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
41,100 | 124 V 271 | 124 V 271
Sachverhalt ab Seite 271
A.- F., de nationalité chilienne, mariée, est entrée en Suisse le 25 février 1983. Depuis le 7 mars 1985, elle bénéficie du statut de réfugiée. Elle s'est vue reconnaître le droit à une demi-rente d'invalidité depuis le 1er juillet 1986. Celle-ci lui a tout d'abord été servie sous la forme d'une rente simple partielle ordinaire - assortie de trois rentes complémentaires pour enfants - du 1er juillet 1986 au 31 janvier 1988, puis d'une rente extraordinaire à partir du 1er février 1988. Dès le 1er août 1989, une quatrième rente pour enfant s'y est ajoutée.
En outre, l'assurée a droit depuis le 1er février 1988 à des prestations complémentaires.
Les époux F. sont séparés judiciairement, dans le cadre de mesures protectrices de l'union conjugale, depuis le 31 juillet 1995. La garde des quatre enfants mineurs issus de l'union en 1981, 1982, 1983 et 1989 a été confiée à la mère, le père étant astreint à verser une pension alimentaire pour chacun d'entre eux, obligation qu'il ne respecte apparemment pas, faute de moyens.
B.- Jusqu'à la fin de l'année 1996, l'assurée percevait les prestations mensuelles suivantes:
- demi-rente simple d'invalidité extraordinaire 485 francs
- quatre demi-rentes complémentaires à 194 francs 776 francs
- prestation complémentaire 1'167 francs
------------
2'428 francs
============
Pour 1997, à la suite de l'entrée en vigueur de la 10e révision de l'AVS, les prestations dues à l'assurée ont été fixées de la manière suivante, par décisions de l'Office de l'assurance-invalidité du canton du Valais du 27 décembre 1996 et de la Caisse cantonale valaisanne de compensation (ci-après: la caisse) du 10 janvier 1997:
- demi-rente simple d'invalidité ordinaire 192 francs
- quatre demi-rentes complémentaires à 77 francs 308 francs
- prestation complémentaire 1'789 francs
------------
2'289 francs
============
soit, au total, 139 francs de moins par mois.
C.- L'assurée a recouru contre la décision du 10 janvier 1997 relative aux prestations complémentaires.
Invité en cours de procédure par la caisse à lui donner des instructions, l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a répondu que la décision attaquée était bien fondée.
Par jugement du 30 mai 1997, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours. Il a considéré qu'ensuite de l'entrée en vigueur des nouvelles règles sur les conditions d'octroi d'une rente extraordinaire d'une part, et sur le droit aux prestations complémentaires d'autre part, le montant de la prestation complémentaire litigieuse avait été calculé conformément aux dispositions légales et aux directives administratives désormais applicables.
D.- F. interjette recours de droit administratif contre ce jugement et conclut au renvoi de la cause à la caisse pour qu'elle procède à un nouveau calcul de la prestation complémentaire.
L'intimée conclut au rejet du recours.
L'OFAS a d'abord proposé de l'admettre. Par lettre du 26 février 1998, le juge délégué a invité l'OFAS à lui faire connaître les raisons pour lesquelles il s'était exprimé dans un sens contraire dans ses instructions précitées à la caisse. L'OFAS a répondu que ses conclusions tendaient en réalité à la mise en oeuvre d'un "paiement compensatoire" en faveur de l'assurée par une institution "Pro" (en l'occurrence, probablement Pro Infirmis). Les parties ont pu s'exprimer sur les déterminations complémentaires de l'OFAS.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) Selon l'art. 1er al. 2 de l'arrêté fédéral concernant le statut des réfugiés et des apatrides dans l'assurance-vieillesse et survivants et dans l'assurance-invalidité (ARéf; RS 831.131.11), dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 1997, les réfugiés qui ont leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse ont droit aux rentes extraordinaires de l'AVS, ainsi que de l'AI, aux mêmes conditions que les ressortissants suisses si, immédiatement avant la date à partir de laquelle ils demandent la rente, ils ont résidé en Suisse d'une manière ininterrompue pendant cinq années.
Aux termes de l'ancien art. 42 al. 1 LAVS (auquel renvoyait l'ancien art. 39 al. 1 LAI), les ressortissants suisses domiciliés en Suisse, qui n'avaient pas droit à une rente ordinaire ou dont la rente ordinaire était inférieure à la rente extraordinaire, avaient droit à cette dernière, dans la mesure où les deux tiers de leur revenu annuel, auquel était ajoutée une part équitable de leur fortune, n'atteignaient pas certaines limites. Cette disposition concernait principalement les personnes qui comptaient une durée incomplète de cotisations. La 10e révision de l'AVS a notamment entraîné le transfert au régime des prestations complémentaires de cette rente extraordinaire soumise aux limites de revenu (voir DUC, La 10e révision de l'AVS et la Constitution fédérale, in: RSAS 1990 p. 57 ss; message du Conseil fédéral concernant la 10e révision de l'assurance-vieillesse et survivants du 5 mars 1990 [FF 1990 II 62 ch. 346]).
En revanche, les rentes extraordinaires non soumises à limites de revenu ont été maintenues pour certaines personnes qui n'ont pas eu l'occasion de verser des cotisations à l'AVS. C'est ainsi que d'après le nouvel art. 42 al. 1 LAVS (en vigueur depuis le 1er janvier 1997), les ressortissants suisses qui ont leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse ont droit à une rente extraordinaire s'ils ont le même nombre d'années d'assurance que les personnes de leur classe d'âge, mais ne peuvent prétendre à une rente ordinaire parce qu'ils n'ont pas été soumis à l'obligation de verser des cotisations pendant une année entière au moins. Ce droit revient également à leurs survivants. En vertu de l'art. 39 al. 1 LAI (dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1997), cette réglementation s'applique aussi aux rentes extraordinaires de l'assurance-invalidité.
b) La recourante, au bénéfice du statut de réfugiée et qui réside en Suisse de manière ininterrompue depuis février 1983, comptait, lors de la survenance de son invalidité, deux ans et 11 mois de cotisations. Dès lors, depuis le 1er janvier 1997, elle ne remplit plus les conditions d'octroi d'une rente extraordinaire, ce qu'elle ne conteste d'ailleurs pas.
2. Ne sont pas litigieux les montants de la demi-rente simple partielle ordinaire d'invalidité et des demi-rentes complémentaires pour enfants qui sont versées à la recourante depuis le 1er janvier 1997, selon décision de l'office cantonal de l'assurance-invalidité du 27 décembre 1996. D'autre part, devant le Tribunal fédéral des assurances, la recourante ne conteste plus la manière dont l'intimée a calculé le montant de la prestation complémentaire à laquelle elle a droit depuis le 1er janvier 1997. Ce calcul, au demeurant, n'apparaît pas critiquable.
La recourante soutient en revanche que, dans la mesure où l'entrée en vigueur de la 10e révision de l'AVS entraîne une diminution des prestations qui lui sont allouées au titre de l'assurance-invalidité et du régime des prestations complémentaires, alors que rien n'a changé dans sa situation, la loi présente une lacune authentique qu'il incombe au juge de combler comme il le ferait s'il avait à faire acte de législateur (art. 1er al. 2 CC). Cette lacune proviendrait du fait que ce dernier a omis de régler la situation qui se présente ici dans les dispositions transitoires de la révision précitée, par exemple en garantissant leurs droits acquis aux anciens titulaires de rentes extraordinaires soumises aux limites de revenu.
a) On est en présence d'une lacune authentique lorsque le législateur s'est abstenu de régler un point qu'il aurait dû régler et qu'aucune solution ne se dégage du texte ou de l'interprétation de la loi. On a en revanche affaire à une lacune improprement dite lorsque la loi offre certes une réponse mais que celle-ci est insatisfaisante; il en va notamment ainsi lorsque le rattachement d'un état de fait à une disposition légale s'impose d'après son texte clair mais apparaît comme une application insoutenable de la loi d'un point de vue téléologique (ATF 122 I 255 consid. 6a, ATF 121 III 225 sv.). D'après la jurisprudence, seule l'existence d'une lacune authentique appelle l'intervention du juge, tandis qu'il lui est en principe interdit, selon la conception traditionnelle, de corriger les lacunes improprement dites, à moins que le fait d'invoquer le sens réputé déterminant de la norme ne soit constitutif d'un abus de droit, voire d'une violation de la Constitution (ATF ATF 123 V 130 consid. 2, ATF 121 III 226, ATF 121 V 176 consid. 4d, ATF 119 V 254 sv. consid. 3b).
b) Cependant, il n'existe en l'espèce aucune lacune de la loi. En réalité, l'absence de toute norme légale garantissant à l'assuré, en cas de transfert au régime des prestations complémentaires de son droit à une rente extraordinaire soumise aux limites de revenu, le même montant total (rente ordinaire et prestation complémentaire) que celui qu'il touchait avant l'entrée en vigueur de la 10e révision de l'AVS, résulte d'un silence qualifié du législateur à qui le problème ne peut avoir échappé. C'est ainsi que dans son message précité, le Conseil fédéral a lui-même relevé que les prestations complémentaires sont "en général" plus élevées que la rente extraordinaire, ce qui implique qu'il peut exister des exceptions à cette règle générale (ibidem).
Par ailleurs, même si les anciennes rentes extraordinaires soumises aux limites de revenu et les prestations complémentaires sont toutes deux des prestations de besoin, dites non contributives car ne dépendant en rien des cotisations versées par l'ayant droit, il s'agit néanmoins de deux régimes différents et le passage de l'un à l'autre ne commande pas le maintien du statu quo (cf. dans le même sens, par analogie, ATF 96 V 118).
Enfin, il est de jurisprudence constante que le droit fédéral des assurances sociales ne connaît pas de droit acquis à une prestation d'assurance - ou au montant d'un telle prestation - à moins que la loi ne le prévoie par une disposition expresse (par ex. ATF 113 V 118 sv. consid. 4c, ATF 112 V 395 consid. 3d, ATF 108 V 119 consid. 5), ce qui n'est pas le cas en l'occurrence.
3. Il suit de là que le recours est mal fondé. (...). | fr | Art. 42 Abs. 1 AHVG (in der bis 31. Dezember 1996 gütlig gewesenen Fassung); Art. 2 ELG: Höhe der Ergänzungsleistung, welche einer altrechtlichen einkommensabhängigen ausserordentlichen Rente folgt. Das Fehlen einer gesetzlichen Regelung, die einem Versicherten beim Übergang seines Anspruchs auf eine altrechtliche einkommensabhängige ausserordentliche Rente auf das System der Ergänzungsleistungen denselben Gesamtbetrag (ordentliche Rente und Ergänzungsleistung) garantieren würde, den er vor dem Inkrafttreten der 10. AHV-Revision bezogen hat, stellt keine Gesetzeslücke dar. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-271%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,101 | 124 V 271 | 124 V 271
Sachverhalt ab Seite 271
A.- F., de nationalité chilienne, mariée, est entrée en Suisse le 25 février 1983. Depuis le 7 mars 1985, elle bénéficie du statut de réfugiée. Elle s'est vue reconnaître le droit à une demi-rente d'invalidité depuis le 1er juillet 1986. Celle-ci lui a tout d'abord été servie sous la forme d'une rente simple partielle ordinaire - assortie de trois rentes complémentaires pour enfants - du 1er juillet 1986 au 31 janvier 1988, puis d'une rente extraordinaire à partir du 1er février 1988. Dès le 1er août 1989, une quatrième rente pour enfant s'y est ajoutée.
En outre, l'assurée a droit depuis le 1er février 1988 à des prestations complémentaires.
Les époux F. sont séparés judiciairement, dans le cadre de mesures protectrices de l'union conjugale, depuis le 31 juillet 1995. La garde des quatre enfants mineurs issus de l'union en 1981, 1982, 1983 et 1989 a été confiée à la mère, le père étant astreint à verser une pension alimentaire pour chacun d'entre eux, obligation qu'il ne respecte apparemment pas, faute de moyens.
B.- Jusqu'à la fin de l'année 1996, l'assurée percevait les prestations mensuelles suivantes:
- demi-rente simple d'invalidité extraordinaire 485 francs
- quatre demi-rentes complémentaires à 194 francs 776 francs
- prestation complémentaire 1'167 francs
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2'428 francs
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Pour 1997, à la suite de l'entrée en vigueur de la 10e révision de l'AVS, les prestations dues à l'assurée ont été fixées de la manière suivante, par décisions de l'Office de l'assurance-invalidité du canton du Valais du 27 décembre 1996 et de la Caisse cantonale valaisanne de compensation (ci-après: la caisse) du 10 janvier 1997:
- demi-rente simple d'invalidité ordinaire 192 francs
- quatre demi-rentes complémentaires à 77 francs 308 francs
- prestation complémentaire 1'789 francs
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2'289 francs
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soit, au total, 139 francs de moins par mois.
C.- L'assurée a recouru contre la décision du 10 janvier 1997 relative aux prestations complémentaires.
Invité en cours de procédure par la caisse à lui donner des instructions, l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a répondu que la décision attaquée était bien fondée.
Par jugement du 30 mai 1997, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours. Il a considéré qu'ensuite de l'entrée en vigueur des nouvelles règles sur les conditions d'octroi d'une rente extraordinaire d'une part, et sur le droit aux prestations complémentaires d'autre part, le montant de la prestation complémentaire litigieuse avait été calculé conformément aux dispositions légales et aux directives administratives désormais applicables.
D.- F. interjette recours de droit administratif contre ce jugement et conclut au renvoi de la cause à la caisse pour qu'elle procède à un nouveau calcul de la prestation complémentaire.
L'intimée conclut au rejet du recours.
L'OFAS a d'abord proposé de l'admettre. Par lettre du 26 février 1998, le juge délégué a invité l'OFAS à lui faire connaître les raisons pour lesquelles il s'était exprimé dans un sens contraire dans ses instructions précitées à la caisse. L'OFAS a répondu que ses conclusions tendaient en réalité à la mise en oeuvre d'un "paiement compensatoire" en faveur de l'assurée par une institution "Pro" (en l'occurrence, probablement Pro Infirmis). Les parties ont pu s'exprimer sur les déterminations complémentaires de l'OFAS.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) Selon l'art. 1er al. 2 de l'arrêté fédéral concernant le statut des réfugiés et des apatrides dans l'assurance-vieillesse et survivants et dans l'assurance-invalidité (ARéf; RS 831.131.11), dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 1997, les réfugiés qui ont leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse ont droit aux rentes extraordinaires de l'AVS, ainsi que de l'AI, aux mêmes conditions que les ressortissants suisses si, immédiatement avant la date à partir de laquelle ils demandent la rente, ils ont résidé en Suisse d'une manière ininterrompue pendant cinq années.
Aux termes de l'ancien art. 42 al. 1 LAVS (auquel renvoyait l'ancien art. 39 al. 1 LAI), les ressortissants suisses domiciliés en Suisse, qui n'avaient pas droit à une rente ordinaire ou dont la rente ordinaire était inférieure à la rente extraordinaire, avaient droit à cette dernière, dans la mesure où les deux tiers de leur revenu annuel, auquel était ajoutée une part équitable de leur fortune, n'atteignaient pas certaines limites. Cette disposition concernait principalement les personnes qui comptaient une durée incomplète de cotisations. La 10e révision de l'AVS a notamment entraîné le transfert au régime des prestations complémentaires de cette rente extraordinaire soumise aux limites de revenu (voir DUC, La 10e révision de l'AVS et la Constitution fédérale, in: RSAS 1990 p. 57 ss; message du Conseil fédéral concernant la 10e révision de l'assurance-vieillesse et survivants du 5 mars 1990 [FF 1990 II 62 ch. 346]).
En revanche, les rentes extraordinaires non soumises à limites de revenu ont été maintenues pour certaines personnes qui n'ont pas eu l'occasion de verser des cotisations à l'AVS. C'est ainsi que d'après le nouvel art. 42 al. 1 LAVS (en vigueur depuis le 1er janvier 1997), les ressortissants suisses qui ont leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse ont droit à une rente extraordinaire s'ils ont le même nombre d'années d'assurance que les personnes de leur classe d'âge, mais ne peuvent prétendre à une rente ordinaire parce qu'ils n'ont pas été soumis à l'obligation de verser des cotisations pendant une année entière au moins. Ce droit revient également à leurs survivants. En vertu de l'art. 39 al. 1 LAI (dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1997), cette réglementation s'applique aussi aux rentes extraordinaires de l'assurance-invalidité.
b) La recourante, au bénéfice du statut de réfugiée et qui réside en Suisse de manière ininterrompue depuis février 1983, comptait, lors de la survenance de son invalidité, deux ans et 11 mois de cotisations. Dès lors, depuis le 1er janvier 1997, elle ne remplit plus les conditions d'octroi d'une rente extraordinaire, ce qu'elle ne conteste d'ailleurs pas.
2. Ne sont pas litigieux les montants de la demi-rente simple partielle ordinaire d'invalidité et des demi-rentes complémentaires pour enfants qui sont versées à la recourante depuis le 1er janvier 1997, selon décision de l'office cantonal de l'assurance-invalidité du 27 décembre 1996. D'autre part, devant le Tribunal fédéral des assurances, la recourante ne conteste plus la manière dont l'intimée a calculé le montant de la prestation complémentaire à laquelle elle a droit depuis le 1er janvier 1997. Ce calcul, au demeurant, n'apparaît pas critiquable.
La recourante soutient en revanche que, dans la mesure où l'entrée en vigueur de la 10e révision de l'AVS entraîne une diminution des prestations qui lui sont allouées au titre de l'assurance-invalidité et du régime des prestations complémentaires, alors que rien n'a changé dans sa situation, la loi présente une lacune authentique qu'il incombe au juge de combler comme il le ferait s'il avait à faire acte de législateur (art. 1er al. 2 CC). Cette lacune proviendrait du fait que ce dernier a omis de régler la situation qui se présente ici dans les dispositions transitoires de la révision précitée, par exemple en garantissant leurs droits acquis aux anciens titulaires de rentes extraordinaires soumises aux limites de revenu.
a) On est en présence d'une lacune authentique lorsque le législateur s'est abstenu de régler un point qu'il aurait dû régler et qu'aucune solution ne se dégage du texte ou de l'interprétation de la loi. On a en revanche affaire à une lacune improprement dite lorsque la loi offre certes une réponse mais que celle-ci est insatisfaisante; il en va notamment ainsi lorsque le rattachement d'un état de fait à une disposition légale s'impose d'après son texte clair mais apparaît comme une application insoutenable de la loi d'un point de vue téléologique (ATF 122 I 255 consid. 6a, ATF 121 III 225 sv.). D'après la jurisprudence, seule l'existence d'une lacune authentique appelle l'intervention du juge, tandis qu'il lui est en principe interdit, selon la conception traditionnelle, de corriger les lacunes improprement dites, à moins que le fait d'invoquer le sens réputé déterminant de la norme ne soit constitutif d'un abus de droit, voire d'une violation de la Constitution (ATF ATF 123 V 130 consid. 2, ATF 121 III 226, ATF 121 V 176 consid. 4d, ATF 119 V 254 sv. consid. 3b).
b) Cependant, il n'existe en l'espèce aucune lacune de la loi. En réalité, l'absence de toute norme légale garantissant à l'assuré, en cas de transfert au régime des prestations complémentaires de son droit à une rente extraordinaire soumise aux limites de revenu, le même montant total (rente ordinaire et prestation complémentaire) que celui qu'il touchait avant l'entrée en vigueur de la 10e révision de l'AVS, résulte d'un silence qualifié du législateur à qui le problème ne peut avoir échappé. C'est ainsi que dans son message précité, le Conseil fédéral a lui-même relevé que les prestations complémentaires sont "en général" plus élevées que la rente extraordinaire, ce qui implique qu'il peut exister des exceptions à cette règle générale (ibidem).
Par ailleurs, même si les anciennes rentes extraordinaires soumises aux limites de revenu et les prestations complémentaires sont toutes deux des prestations de besoin, dites non contributives car ne dépendant en rien des cotisations versées par l'ayant droit, il s'agit néanmoins de deux régimes différents et le passage de l'un à l'autre ne commande pas le maintien du statu quo (cf. dans le même sens, par analogie, ATF 96 V 118).
Enfin, il est de jurisprudence constante que le droit fédéral des assurances sociales ne connaît pas de droit acquis à une prestation d'assurance - ou au montant d'un telle prestation - à moins que la loi ne le prévoie par une disposition expresse (par ex. ATF 113 V 118 sv. consid. 4c, ATF 112 V 395 consid. 3d, ATF 108 V 119 consid. 5), ce qui n'est pas le cas en l'occurrence.
3. Il suit de là que le recours est mal fondé. (...). | fr | Art. 42 al. 1 LAVS (dans sa teneur valable jusqu'au 31 décembre 1996); art. 2 LPC: montant de la prestation complémentaire qui succède à une ancienne rente extraordinaire soumise aux limites de revenu. Ne constitue pas une lacune de la loi l'absence de toute norme légale garantissant à l'assuré, en cas de transfert au régime des prestations complémentaires de son droit à une ancienne rente extraordinaire soumise aux limites de revenu, le même montant total (rente ordinaire et prestation complémentaire) que celui qu'il touchait avant l'entrée en vigueur de la 10e révision de l'AVS. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-271%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,102 | 124 V 271 | 124 V 271
Sachverhalt ab Seite 271
A.- F., de nationalité chilienne, mariée, est entrée en Suisse le 25 février 1983. Depuis le 7 mars 1985, elle bénéficie du statut de réfugiée. Elle s'est vue reconnaître le droit à une demi-rente d'invalidité depuis le 1er juillet 1986. Celle-ci lui a tout d'abord été servie sous la forme d'une rente simple partielle ordinaire - assortie de trois rentes complémentaires pour enfants - du 1er juillet 1986 au 31 janvier 1988, puis d'une rente extraordinaire à partir du 1er février 1988. Dès le 1er août 1989, une quatrième rente pour enfant s'y est ajoutée.
En outre, l'assurée a droit depuis le 1er février 1988 à des prestations complémentaires.
Les époux F. sont séparés judiciairement, dans le cadre de mesures protectrices de l'union conjugale, depuis le 31 juillet 1995. La garde des quatre enfants mineurs issus de l'union en 1981, 1982, 1983 et 1989 a été confiée à la mère, le père étant astreint à verser une pension alimentaire pour chacun d'entre eux, obligation qu'il ne respecte apparemment pas, faute de moyens.
B.- Jusqu'à la fin de l'année 1996, l'assurée percevait les prestations mensuelles suivantes:
- demi-rente simple d'invalidité extraordinaire 485 francs
- quatre demi-rentes complémentaires à 194 francs 776 francs
- prestation complémentaire 1'167 francs
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2'428 francs
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Pour 1997, à la suite de l'entrée en vigueur de la 10e révision de l'AVS, les prestations dues à l'assurée ont été fixées de la manière suivante, par décisions de l'Office de l'assurance-invalidité du canton du Valais du 27 décembre 1996 et de la Caisse cantonale valaisanne de compensation (ci-après: la caisse) du 10 janvier 1997:
- demi-rente simple d'invalidité ordinaire 192 francs
- quatre demi-rentes complémentaires à 77 francs 308 francs
- prestation complémentaire 1'789 francs
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2'289 francs
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soit, au total, 139 francs de moins par mois.
C.- L'assurée a recouru contre la décision du 10 janvier 1997 relative aux prestations complémentaires.
Invité en cours de procédure par la caisse à lui donner des instructions, l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a répondu que la décision attaquée était bien fondée.
Par jugement du 30 mai 1997, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours. Il a considéré qu'ensuite de l'entrée en vigueur des nouvelles règles sur les conditions d'octroi d'une rente extraordinaire d'une part, et sur le droit aux prestations complémentaires d'autre part, le montant de la prestation complémentaire litigieuse avait été calculé conformément aux dispositions légales et aux directives administratives désormais applicables.
D.- F. interjette recours de droit administratif contre ce jugement et conclut au renvoi de la cause à la caisse pour qu'elle procède à un nouveau calcul de la prestation complémentaire.
L'intimée conclut au rejet du recours.
L'OFAS a d'abord proposé de l'admettre. Par lettre du 26 février 1998, le juge délégué a invité l'OFAS à lui faire connaître les raisons pour lesquelles il s'était exprimé dans un sens contraire dans ses instructions précitées à la caisse. L'OFAS a répondu que ses conclusions tendaient en réalité à la mise en oeuvre d'un "paiement compensatoire" en faveur de l'assurée par une institution "Pro" (en l'occurrence, probablement Pro Infirmis). Les parties ont pu s'exprimer sur les déterminations complémentaires de l'OFAS.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) Selon l'art. 1er al. 2 de l'arrêté fédéral concernant le statut des réfugiés et des apatrides dans l'assurance-vieillesse et survivants et dans l'assurance-invalidité (ARéf; RS 831.131.11), dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 1997, les réfugiés qui ont leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse ont droit aux rentes extraordinaires de l'AVS, ainsi que de l'AI, aux mêmes conditions que les ressortissants suisses si, immédiatement avant la date à partir de laquelle ils demandent la rente, ils ont résidé en Suisse d'une manière ininterrompue pendant cinq années.
Aux termes de l'ancien art. 42 al. 1 LAVS (auquel renvoyait l'ancien art. 39 al. 1 LAI), les ressortissants suisses domiciliés en Suisse, qui n'avaient pas droit à une rente ordinaire ou dont la rente ordinaire était inférieure à la rente extraordinaire, avaient droit à cette dernière, dans la mesure où les deux tiers de leur revenu annuel, auquel était ajoutée une part équitable de leur fortune, n'atteignaient pas certaines limites. Cette disposition concernait principalement les personnes qui comptaient une durée incomplète de cotisations. La 10e révision de l'AVS a notamment entraîné le transfert au régime des prestations complémentaires de cette rente extraordinaire soumise aux limites de revenu (voir DUC, La 10e révision de l'AVS et la Constitution fédérale, in: RSAS 1990 p. 57 ss; message du Conseil fédéral concernant la 10e révision de l'assurance-vieillesse et survivants du 5 mars 1990 [FF 1990 II 62 ch. 346]).
En revanche, les rentes extraordinaires non soumises à limites de revenu ont été maintenues pour certaines personnes qui n'ont pas eu l'occasion de verser des cotisations à l'AVS. C'est ainsi que d'après le nouvel art. 42 al. 1 LAVS (en vigueur depuis le 1er janvier 1997), les ressortissants suisses qui ont leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse ont droit à une rente extraordinaire s'ils ont le même nombre d'années d'assurance que les personnes de leur classe d'âge, mais ne peuvent prétendre à une rente ordinaire parce qu'ils n'ont pas été soumis à l'obligation de verser des cotisations pendant une année entière au moins. Ce droit revient également à leurs survivants. En vertu de l'art. 39 al. 1 LAI (dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1997), cette réglementation s'applique aussi aux rentes extraordinaires de l'assurance-invalidité.
b) La recourante, au bénéfice du statut de réfugiée et qui réside en Suisse de manière ininterrompue depuis février 1983, comptait, lors de la survenance de son invalidité, deux ans et 11 mois de cotisations. Dès lors, depuis le 1er janvier 1997, elle ne remplit plus les conditions d'octroi d'une rente extraordinaire, ce qu'elle ne conteste d'ailleurs pas.
2. Ne sont pas litigieux les montants de la demi-rente simple partielle ordinaire d'invalidité et des demi-rentes complémentaires pour enfants qui sont versées à la recourante depuis le 1er janvier 1997, selon décision de l'office cantonal de l'assurance-invalidité du 27 décembre 1996. D'autre part, devant le Tribunal fédéral des assurances, la recourante ne conteste plus la manière dont l'intimée a calculé le montant de la prestation complémentaire à laquelle elle a droit depuis le 1er janvier 1997. Ce calcul, au demeurant, n'apparaît pas critiquable.
La recourante soutient en revanche que, dans la mesure où l'entrée en vigueur de la 10e révision de l'AVS entraîne une diminution des prestations qui lui sont allouées au titre de l'assurance-invalidité et du régime des prestations complémentaires, alors que rien n'a changé dans sa situation, la loi présente une lacune authentique qu'il incombe au juge de combler comme il le ferait s'il avait à faire acte de législateur (art. 1er al. 2 CC). Cette lacune proviendrait du fait que ce dernier a omis de régler la situation qui se présente ici dans les dispositions transitoires de la révision précitée, par exemple en garantissant leurs droits acquis aux anciens titulaires de rentes extraordinaires soumises aux limites de revenu.
a) On est en présence d'une lacune authentique lorsque le législateur s'est abstenu de régler un point qu'il aurait dû régler et qu'aucune solution ne se dégage du texte ou de l'interprétation de la loi. On a en revanche affaire à une lacune improprement dite lorsque la loi offre certes une réponse mais que celle-ci est insatisfaisante; il en va notamment ainsi lorsque le rattachement d'un état de fait à une disposition légale s'impose d'après son texte clair mais apparaît comme une application insoutenable de la loi d'un point de vue téléologique (ATF 122 I 255 consid. 6a, ATF 121 III 225 sv.). D'après la jurisprudence, seule l'existence d'une lacune authentique appelle l'intervention du juge, tandis qu'il lui est en principe interdit, selon la conception traditionnelle, de corriger les lacunes improprement dites, à moins que le fait d'invoquer le sens réputé déterminant de la norme ne soit constitutif d'un abus de droit, voire d'une violation de la Constitution (ATF ATF 123 V 130 consid. 2, ATF 121 III 226, ATF 121 V 176 consid. 4d, ATF 119 V 254 sv. consid. 3b).
b) Cependant, il n'existe en l'espèce aucune lacune de la loi. En réalité, l'absence de toute norme légale garantissant à l'assuré, en cas de transfert au régime des prestations complémentaires de son droit à une rente extraordinaire soumise aux limites de revenu, le même montant total (rente ordinaire et prestation complémentaire) que celui qu'il touchait avant l'entrée en vigueur de la 10e révision de l'AVS, résulte d'un silence qualifié du législateur à qui le problème ne peut avoir échappé. C'est ainsi que dans son message précité, le Conseil fédéral a lui-même relevé que les prestations complémentaires sont "en général" plus élevées que la rente extraordinaire, ce qui implique qu'il peut exister des exceptions à cette règle générale (ibidem).
Par ailleurs, même si les anciennes rentes extraordinaires soumises aux limites de revenu et les prestations complémentaires sont toutes deux des prestations de besoin, dites non contributives car ne dépendant en rien des cotisations versées par l'ayant droit, il s'agit néanmoins de deux régimes différents et le passage de l'un à l'autre ne commande pas le maintien du statu quo (cf. dans le même sens, par analogie, ATF 96 V 118).
Enfin, il est de jurisprudence constante que le droit fédéral des assurances sociales ne connaît pas de droit acquis à une prestation d'assurance - ou au montant d'un telle prestation - à moins que la loi ne le prévoie par une disposition expresse (par ex. ATF 113 V 118 sv. consid. 4c, ATF 112 V 395 consid. 3d, ATF 108 V 119 consid. 5), ce qui n'est pas le cas en l'occurrence.
3. Il suit de là que le recours est mal fondé. (...). | fr | Art. 42 cpv. 1 LAVS (nel tenore vigente fino al 31 dicembre 1996); art. 2 LPC: importo della prestazione complementare che succede a una vecchia rendita straordinaria con limite di reddito. Non è ravvisabile una lacuna legislativa nell'assenza di norme legali che garantiscano all'assicurato, nel caso di trasferimento nel regime delle prestazioni complementari del suo diritto a una vecchia rendita straordinaria con limite di reddito, prestazioni per un importo complessivo pari a quello percepito prima dell'entrata in vigore della 10a revisione dell'AVS. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-271%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,103 | 124 V 276 | 124 V 276
Erwägungen ab Seite 276
Extrait des considérants:
1. a) Aux termes de l'art. 82a al. 1 de la loi du 18 décembre 1995 modifiant celle du 18 juin 1984 sur la Caisse de pensions de l'Etat de Vaud (LCP), l'assuré peut faire valoir auprès de la caisse le droit au versement anticipé d'un montant pour la propriété d'un logement pour ses propres besoins. Selon l'art. 82e LCP, il doit toutefois faire valoir ce droit au plus tard trois ans avant l'âge minimum de la retraite déterminé à l'art. 43 LCP.
En application de l'art. 43 al. 3 LCP (en corrélation avec les al. 1 et 2 de cette disposition), le Conseil d'Etat du canton de Vaud a fixé à 57 ans l'âge minimum de la retraite du personnel soignant des établissements hospitaliers.
b) En l'espèce, il est constant que l'assuré, infirmier de son état, peut prendre sa retraite à 57 ans. Partant, sa demande de versement anticipé présentée le 5 mai 1997 est indiscutablement tardive au sens de l'art. 82e LCP. Ce point n'est d'ailleurs pas contesté.
Le recourant soutient toutefois que l'art. 82e LCP sort du cadre défini par l'art. 30c al. 1 LPP. A ses yeux, cette disposition autorise les assurés de sexe masculin à faire valoir le droit à un versement anticipé jusqu'à l'âge de 62 ans, soit trois ans avant l'âge de la retraite obligatoire.
2. a) D'après l'art. 30c al. 1 LPP, l'assuré peut, au plus tard trois ans avant la naissance du droit aux prestations de vieillesse, faire valoir auprès de son institution de prévoyance le droit au versement d'un montant pour la propriété d'un logement pour ses propres besoins.
b) Selon l'art. 13 al. 1 let. a LPP, les hommes ont droit aux prestations de vieillesse dès qu'ils ont atteint l'âge de 65 ans.
D'après l'al. 2 de cette disposition, les dispositions réglementaires de l'institution de prévoyance peuvent toutefois prévoir, en dérogation au 1er alinéa, que le droit aux prestations de vieillesse prend naissance dès le jour où l'activité lucrative prend fin.
Conformément à cette possibilité, l'art. 44 al. 1 LCP prévoit que l'assuré qui prend sa retraite en application de l'art. 43 (âge minimum) ou 42 LCP (âge maximum) a droit à une pension de retraite viagère dès la cessation de son activité.
c) Au regard de l'art. 30c al. 1 LPP, le recourant peut donc prétendre des prestations de vieillesse dès l'âge de 57 ans (âge minimum), contrairement à ce qu'il soutient. Par ailleurs, ces prestations lui seront servies au plus tard lorsqu'il aura atteint l'âge de 65 ans et 11 mois (art. 42 al. 1 en relation avec l'art. 44 al. 1 LCP). Entre ces deux moments, la naissance de son droit à des prestations de vieillesse dépend, en principe, du moment où il décide de prendre sa retraite, conformément à l'art. 44 al. 1 LCP.
Cela étant, il reste à examiner si c'est bien le moment donnant droit au plus tôt à des prestations de vieillesse qui est déterminant au regard du délai de trois ans institué par l'art. 30c al. 1 LPP.
3. a) Contrairement à l'opinion du recourant, la lettre de l'art. 30c al. 1 LPP ne fournit pas de réponse incontestable à la question. Partant, il convient de rechercher la véritable portée de cette disposition, en s'appuyant sur les travaux préparatoires et en dégageant le but de la règle, son esprit et les valeurs sur lesquelles elle repose (ATF 123 V 317 s. consid. 4 et les références).
Selon le message du Conseil fédéral du 19 août 1992 concernant l'encouragement à la propriété du logement au moyen de la prévoyance professionnelle, le délai de trois ans institué par l'art. 30c al. 1 LPP pour demander le versement anticipé du capital vise, à l'instar de celui prévu à l'art. 37 al. 3 LPP (et 37 al. 4 aLPP), à éviter l'antisélection, soit la détérioration inattendue de la structure des risques au détriment de l'assureur, due au fait que l'assuré choisit, immédiatement avant l'exigibilité des prestations de vieillesse, le versement en capital (FF 1992 VI 256 et 233, note 5; au sujet de l'art. 37 al. 3 et 4 aLPP, voir aussi HELBLING, Personalvorsorge und BVG, 6ème éd., Berne 1995, p. 163; MOSER, Die Zweite Säule und ihre Tragfähigkeit, thèse Bâle 1992, p. 106). C'est pour cette raison que le versement anticipé doit être demandé à l'institution d'assurance au plus tard trois ans avant l'exigibilité de la prestation de vieillesse selon le règlement. Si la naissance du droit aux prestations de vieillesse est échelonnée, le moment déterminant est celui où les premières prestations devraient être perçues (FF 1992 VI 256).
b) Il ressort donc clairement du but visé par le délai de trois ans institué à l'art. 30c al. 1 LPP que, par "naissance du droit aux prestations de vieillesse", il faut entendre le moment à partir duquel l'assuré peut, au plus tôt, exiger de telles prestations de sa caisse de pensions, comme le prévoit l'art. 82e LCP.
C'est donc à bon droit que les premiers juges ont nié au recourant, âgé de plus de 54 ans lors de sa demande, le droit d'obtenir le versement anticipé de sa prestation de sortie pour acquérir la propriété d'un logement pour ses propres besoins. | fr | Art. 30c Abs. 1 BVG: Für die Berechnung der dreijährigen Frist massgebender Zeitpunkt. Unter "Entstehung des Anspruchs auf Altersleistungen" im Sinne dieser Bestimmung ist der Zeitpunkt zu verstehen, ab welchem der Versicherte von seiner Pensionskasse frühestens solche Leistungen verlangen kann. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-276%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,104 | 124 V 276 | 124 V 276
Erwägungen ab Seite 276
Extrait des considérants:
1. a) Aux termes de l'art. 82a al. 1 de la loi du 18 décembre 1995 modifiant celle du 18 juin 1984 sur la Caisse de pensions de l'Etat de Vaud (LCP), l'assuré peut faire valoir auprès de la caisse le droit au versement anticipé d'un montant pour la propriété d'un logement pour ses propres besoins. Selon l'art. 82e LCP, il doit toutefois faire valoir ce droit au plus tard trois ans avant l'âge minimum de la retraite déterminé à l'art. 43 LCP.
En application de l'art. 43 al. 3 LCP (en corrélation avec les al. 1 et 2 de cette disposition), le Conseil d'Etat du canton de Vaud a fixé à 57 ans l'âge minimum de la retraite du personnel soignant des établissements hospitaliers.
b) En l'espèce, il est constant que l'assuré, infirmier de son état, peut prendre sa retraite à 57 ans. Partant, sa demande de versement anticipé présentée le 5 mai 1997 est indiscutablement tardive au sens de l'art. 82e LCP. Ce point n'est d'ailleurs pas contesté.
Le recourant soutient toutefois que l'art. 82e LCP sort du cadre défini par l'art. 30c al. 1 LPP. A ses yeux, cette disposition autorise les assurés de sexe masculin à faire valoir le droit à un versement anticipé jusqu'à l'âge de 62 ans, soit trois ans avant l'âge de la retraite obligatoire.
2. a) D'après l'art. 30c al. 1 LPP, l'assuré peut, au plus tard trois ans avant la naissance du droit aux prestations de vieillesse, faire valoir auprès de son institution de prévoyance le droit au versement d'un montant pour la propriété d'un logement pour ses propres besoins.
b) Selon l'art. 13 al. 1 let. a LPP, les hommes ont droit aux prestations de vieillesse dès qu'ils ont atteint l'âge de 65 ans.
D'après l'al. 2 de cette disposition, les dispositions réglementaires de l'institution de prévoyance peuvent toutefois prévoir, en dérogation au 1er alinéa, que le droit aux prestations de vieillesse prend naissance dès le jour où l'activité lucrative prend fin.
Conformément à cette possibilité, l'art. 44 al. 1 LCP prévoit que l'assuré qui prend sa retraite en application de l'art. 43 (âge minimum) ou 42 LCP (âge maximum) a droit à une pension de retraite viagère dès la cessation de son activité.
c) Au regard de l'art. 30c al. 1 LPP, le recourant peut donc prétendre des prestations de vieillesse dès l'âge de 57 ans (âge minimum), contrairement à ce qu'il soutient. Par ailleurs, ces prestations lui seront servies au plus tard lorsqu'il aura atteint l'âge de 65 ans et 11 mois (art. 42 al. 1 en relation avec l'art. 44 al. 1 LCP). Entre ces deux moments, la naissance de son droit à des prestations de vieillesse dépend, en principe, du moment où il décide de prendre sa retraite, conformément à l'art. 44 al. 1 LCP.
Cela étant, il reste à examiner si c'est bien le moment donnant droit au plus tôt à des prestations de vieillesse qui est déterminant au regard du délai de trois ans institué par l'art. 30c al. 1 LPP.
3. a) Contrairement à l'opinion du recourant, la lettre de l'art. 30c al. 1 LPP ne fournit pas de réponse incontestable à la question. Partant, il convient de rechercher la véritable portée de cette disposition, en s'appuyant sur les travaux préparatoires et en dégageant le but de la règle, son esprit et les valeurs sur lesquelles elle repose (ATF 123 V 317 s. consid. 4 et les références).
Selon le message du Conseil fédéral du 19 août 1992 concernant l'encouragement à la propriété du logement au moyen de la prévoyance professionnelle, le délai de trois ans institué par l'art. 30c al. 1 LPP pour demander le versement anticipé du capital vise, à l'instar de celui prévu à l'art. 37 al. 3 LPP (et 37 al. 4 aLPP), à éviter l'antisélection, soit la détérioration inattendue de la structure des risques au détriment de l'assureur, due au fait que l'assuré choisit, immédiatement avant l'exigibilité des prestations de vieillesse, le versement en capital (FF 1992 VI 256 et 233, note 5; au sujet de l'art. 37 al. 3 et 4 aLPP, voir aussi HELBLING, Personalvorsorge und BVG, 6ème éd., Berne 1995, p. 163; MOSER, Die Zweite Säule und ihre Tragfähigkeit, thèse Bâle 1992, p. 106). C'est pour cette raison que le versement anticipé doit être demandé à l'institution d'assurance au plus tard trois ans avant l'exigibilité de la prestation de vieillesse selon le règlement. Si la naissance du droit aux prestations de vieillesse est échelonnée, le moment déterminant est celui où les premières prestations devraient être perçues (FF 1992 VI 256).
b) Il ressort donc clairement du but visé par le délai de trois ans institué à l'art. 30c al. 1 LPP que, par "naissance du droit aux prestations de vieillesse", il faut entendre le moment à partir duquel l'assuré peut, au plus tôt, exiger de telles prestations de sa caisse de pensions, comme le prévoit l'art. 82e LCP.
C'est donc à bon droit que les premiers juges ont nié au recourant, âgé de plus de 54 ans lors de sa demande, le droit d'obtenir le versement anticipé de sa prestation de sortie pour acquérir la propriété d'un logement pour ses propres besoins. | fr | Art. 30c al. 1 LPP: moment à partir duquel le délai de trois ans doit être compté. Par "naissance du droit aux prestations de vieillesse" au sens de cette disposition, il faut entendre le moment à partir duquel l'assuré peut, au plus tôt, exiger de telles prestations de sa caisse de pensions. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-276%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,105 | 124 V 276 | 124 V 276
Erwägungen ab Seite 276
Extrait des considérants:
1. a) Aux termes de l'art. 82a al. 1 de la loi du 18 décembre 1995 modifiant celle du 18 juin 1984 sur la Caisse de pensions de l'Etat de Vaud (LCP), l'assuré peut faire valoir auprès de la caisse le droit au versement anticipé d'un montant pour la propriété d'un logement pour ses propres besoins. Selon l'art. 82e LCP, il doit toutefois faire valoir ce droit au plus tard trois ans avant l'âge minimum de la retraite déterminé à l'art. 43 LCP.
En application de l'art. 43 al. 3 LCP (en corrélation avec les al. 1 et 2 de cette disposition), le Conseil d'Etat du canton de Vaud a fixé à 57 ans l'âge minimum de la retraite du personnel soignant des établissements hospitaliers.
b) En l'espèce, il est constant que l'assuré, infirmier de son état, peut prendre sa retraite à 57 ans. Partant, sa demande de versement anticipé présentée le 5 mai 1997 est indiscutablement tardive au sens de l'art. 82e LCP. Ce point n'est d'ailleurs pas contesté.
Le recourant soutient toutefois que l'art. 82e LCP sort du cadre défini par l'art. 30c al. 1 LPP. A ses yeux, cette disposition autorise les assurés de sexe masculin à faire valoir le droit à un versement anticipé jusqu'à l'âge de 62 ans, soit trois ans avant l'âge de la retraite obligatoire.
2. a) D'après l'art. 30c al. 1 LPP, l'assuré peut, au plus tard trois ans avant la naissance du droit aux prestations de vieillesse, faire valoir auprès de son institution de prévoyance le droit au versement d'un montant pour la propriété d'un logement pour ses propres besoins.
b) Selon l'art. 13 al. 1 let. a LPP, les hommes ont droit aux prestations de vieillesse dès qu'ils ont atteint l'âge de 65 ans.
D'après l'al. 2 de cette disposition, les dispositions réglementaires de l'institution de prévoyance peuvent toutefois prévoir, en dérogation au 1er alinéa, que le droit aux prestations de vieillesse prend naissance dès le jour où l'activité lucrative prend fin.
Conformément à cette possibilité, l'art. 44 al. 1 LCP prévoit que l'assuré qui prend sa retraite en application de l'art. 43 (âge minimum) ou 42 LCP (âge maximum) a droit à une pension de retraite viagère dès la cessation de son activité.
c) Au regard de l'art. 30c al. 1 LPP, le recourant peut donc prétendre des prestations de vieillesse dès l'âge de 57 ans (âge minimum), contrairement à ce qu'il soutient. Par ailleurs, ces prestations lui seront servies au plus tard lorsqu'il aura atteint l'âge de 65 ans et 11 mois (art. 42 al. 1 en relation avec l'art. 44 al. 1 LCP). Entre ces deux moments, la naissance de son droit à des prestations de vieillesse dépend, en principe, du moment où il décide de prendre sa retraite, conformément à l'art. 44 al. 1 LCP.
Cela étant, il reste à examiner si c'est bien le moment donnant droit au plus tôt à des prestations de vieillesse qui est déterminant au regard du délai de trois ans institué par l'art. 30c al. 1 LPP.
3. a) Contrairement à l'opinion du recourant, la lettre de l'art. 30c al. 1 LPP ne fournit pas de réponse incontestable à la question. Partant, il convient de rechercher la véritable portée de cette disposition, en s'appuyant sur les travaux préparatoires et en dégageant le but de la règle, son esprit et les valeurs sur lesquelles elle repose (ATF 123 V 317 s. consid. 4 et les références).
Selon le message du Conseil fédéral du 19 août 1992 concernant l'encouragement à la propriété du logement au moyen de la prévoyance professionnelle, le délai de trois ans institué par l'art. 30c al. 1 LPP pour demander le versement anticipé du capital vise, à l'instar de celui prévu à l'art. 37 al. 3 LPP (et 37 al. 4 aLPP), à éviter l'antisélection, soit la détérioration inattendue de la structure des risques au détriment de l'assureur, due au fait que l'assuré choisit, immédiatement avant l'exigibilité des prestations de vieillesse, le versement en capital (FF 1992 VI 256 et 233, note 5; au sujet de l'art. 37 al. 3 et 4 aLPP, voir aussi HELBLING, Personalvorsorge und BVG, 6ème éd., Berne 1995, p. 163; MOSER, Die Zweite Säule und ihre Tragfähigkeit, thèse Bâle 1992, p. 106). C'est pour cette raison que le versement anticipé doit être demandé à l'institution d'assurance au plus tard trois ans avant l'exigibilité de la prestation de vieillesse selon le règlement. Si la naissance du droit aux prestations de vieillesse est échelonnée, le moment déterminant est celui où les premières prestations devraient être perçues (FF 1992 VI 256).
b) Il ressort donc clairement du but visé par le délai de trois ans institué à l'art. 30c al. 1 LPP que, par "naissance du droit aux prestations de vieillesse", il faut entendre le moment à partir duquel l'assuré peut, au plus tôt, exiger de telles prestations de sa caisse de pensions, comme le prévoit l'art. 82e LCP.
C'est donc à bon droit que les premiers juges ont nié au recourant, âgé de plus de 54 ans lors de sa demande, le droit d'obtenir le versement anticipé de sa prestation de sortie pour acquérir la propriété d'un logement pour ses propres besoins. | fr | Art. 30c cpv. 1 LPP: decorrenza del termine di tre anni. Per "nascita del diritto alle prestazioni di vecchiaia" ai sensi di questo disposto si intende il momento a decorrere dal quale l'assicurato può, al più presto, pretendere simili prestazioni dall'istituto previdenziale. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-276%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,106 | 124 V 279 | 124 V 279
Sachverhalt ab Seite 279
A.- X, divorcée, travaillait à mi-temps à l'Hôpital cantonal de Genève en qualité d'aide-hospitalière.
En 1996, elle a été mise au bénéfice d'une rente entière de l'assurance-invalidité, assortie de deux rentes pour ses enfants Y et Z, nés respectivement en 1978 et 1987. La rente était calculée en fonction d'un degré d'invalidité de 81,5 pour cent, compte tenu d'une invalidité de 100 pour cent dans l'activité professionnelle et de 63 pour cent dans l'accomplissement des autres travaux habituels. Le montant mensuel des rentes s'élevait à 2853 francs au total.
B.- X était affiliée à la Caisse de prévoyance du personnel des établissements publics médicaux du canton de Genève (CEH). Elle était assurée, en cas d'invalidité totale, pour une pension mensuelle de 1'232 fr. 75 et pour des pensions pour enfants de 307 fr. 25 chacune.
Le 9 octobre 1996, la CEH a informé son assurée qu'elle lui allouerait, à partir du 1er mars 1996, une pension mensuelle d'invalidité de 166 fr. 25, plus deux pensions complémentaires de 41 fr. 45 pour chacun des enfants prénommés, ainsi qu'une participation aux frais d'assurance-maladie de 30 francs, soit 279 fr. 15 au total. La caisse a par la suite précisé que les prestations ainsi fixées étaient réduites pour cause de surindemnisation. En effet, le revenu réalisable sans invalidité s'élevait à 3'102 fr. 15. Or, le cumul des rentes de l'assurance-invalidité et des pensions de la CEH représentait au total 4'700 fr. 25 par mois, d'où une surindemnisation pour un montant de 1'598 fr. 10.
C.- Le 22 novembre 1996, X a assigné la CEH en paiement de pensions d'invalidité pour elle-même et ses deux enfants d'un montant total de 1'675 fr. 65 par mois, à partir du 1er mars 1996, plus un intérêt moratoire de 5 pour cent l'an dès le moment de l'ouverture de l'action. La défenderesse a conclu au rejet de la demande.
Statuant le 8 avril 1997, le Tribunal administratif du canton de Genève a admis les conclusions de la demanderesse.
D.- La CEH interjette recours de droit administratif en concluant à l'annulation de ce jugement et à la fixation des pensions litigieuses, principalement à 962 fr. 40 par mois, subsidiairement à 1'351 fr. 85 par mois.
L'intimée conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), il propose de l'admettre.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Selon l'art. 24 al. 1 OPP 2, édicté par le Conseil fédéral en vertu de la délégation de compétence de l'art. 34 al. 2 LPP, l'institution de prévoyance peut réduire les prestations d'invalidité et de survivants, dans la mesure où, ajoutées à d'autres revenus à prendre en compte, elles dépassent 90 pour cent du gain annuel dont on peut présumer que l'intéressé est privé. Sont considérées comme des revenus à prendre en compte, les prestations d'un type et d'un but analogues qui sont accordées à l'ayant droit en raison de l'événement dommageable, notamment les rentes provenant d'autres assurances sociales (art. 24 al. 2 OPP 2), telles que les rentes de l'assurance-invalidité (rentes principales, rentes complémentaires et rentes pour enfants; ATF 122 V 318 consid. 3a).
Par "gain annuel dont on peut présumer que l'intéressé est privé", il faut entendre le revenu hypothétique que l'assuré réaliserait sans invalidité au moment où s'effectue le calcul de la surindemnisation (ATF 123 V 209 consid. 5b et la jurisprudence citée). Par ailleurs, le Tribunal fédéral des assurances a jugé conforme à la loi la limite de surindemnisation de 90 pour cent fixée à l'art. 24 al. 1 OPP 2 (ATF 122 V 314 s. consid. 6b).
Les dispositions réglementaires de la caisse reprennent en substance ces principes, mais elles fixent à 100 pour cent (au lieu de 90 pour cent) la limite de la surindemnisation (voir le règlement concernant la surassurance du 28 novembre 1994, entré en vigueur le 1er janvier 1995). Dans la mesure où elles sont plus favorables aux assurés que les règles de l'OPP 2, ces dispositions l'emportent sur ces dernières (art. 6 et 49 al. 2 LPP).
2. a) La rente de l'assurance-invalidité allouée à l'intimée a été calculée selon la méthode mixte d'évaluation de l'invalidité, applicable aux assurés qui n'exercent que partiellement une activité lucrative. Elle sert à compenser à la fois la perte de gain de l'assurée et la diminution de sa capacité d'exercer ses travaux habituels au sens de l'art. 5 al. 1 LAI (art. 27bis al. 1 RAI; ATF 120 V 109 ss consid. 4, ATF 104 V 136 consid. 2a; RCC 1992 p. 136 consid. 1b).
Dans la prévoyance professionnelle, la rente d'invalidité a pour but, exclusivement, de compenser l'incapacité de gain de l'ayant droit. Par conséquent, si une rente de l'assurance-invalidité sert également à indemniser une invalidité en raison de l'incapacité d'accomplir des travaux habituels, on ne doit prendre en considération, dans le calcul de la surindemnisation, que la part de cette rente qui est destinée à indemniser l'incapacité de gain. Il faut, en d'autres termes, procéder à une imputation des prestations de l'assurance-invalidité selon le principe de la concordance des droits, que la jurisprudence applique notamment en cas de concours d'une rente de l'assurance-invalidité avec des indemnités journalières de l'assurance-accidents (ATF 112 V 129 consid. 2d; RAMA 1992 no U 139 p. 25 consid. 3) et auquel, d'ailleurs, la doctrine accorde une portée générale en matière de surindemnisation dans l'assurance sociale (ERICH PETER, Die Koordination von Invalidenrenten, thèse Fribourg 1997, p. 230 s.; ROLAND SCHAER, Grundzüge des Zusammenwirkens von Schadenausgleichsystemen, ch. 452 ss; FRANZ SCHLAURI, Beiträge zum Koordinationsrecht der Sozialversicherungen, in: Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Hochschule St. Gallen, vol. 38, p. 61; MARTIN KOCHER, Zum Wesen der Koordination in der schweizerischen Sozialversicherung, Auslegeordnung und Einführung anlässlich gewisser Harmonisierungstendenzen, in: recht 1994 p. 96). Ce principe est d'ailleurs exprimé de manière plus ou moins explicite à l'art. 24 al. 2 OPP 2, ("prestations d'un type et d'un but analogues"). Certains auteurs en envisagent précisément l'application lorsqu'une rente d'invalidité de la prévoyance professionnelle entre en concours avec une rente de l'assurance-invalidité déterminée selon la méthode mixte (PETER, op.cit., p. 372 s.; du même auteur, Das allgemeine Überentschädigungsverbot - Gedanken zu BGE 123 V 88 ff., in: RSA 1998 p. 163 s.; MARKUS MOSER, Die Zweite Säule und ihre Tragfähigkeit, thèse Bâle 1992, p. 197).
Le Tribunal fédéral des assurances n'a certes pas appliqué le même principe au calcul des rentes complémentaires de l'assurance-accidents (art. 20 al. 2 et 31 al. 4 LAA). Il a considéré, en effet, que la réglementation en ce domaine exigeait que les rentes de l'assurance-invalidité fussent prises en compte entièrement dans ce calcul (voir ATF 121 V 133 s. consid. 4a, 141 s. consid. 3a, ATF 115 V 285). Mais tel n'est pas le cas des dispositions en matière de prévoyance professionnelle. On observera au demeurant que la récente réforme du régime des rentes complémentaires a apporté à cet égard des modifications, justement dans le sens d'une imputation selon le principe de la concordance des droits (cf. en particulier le nouvel art. 32 al. 1 OLAA, en vigueur depuis le 1er janvier 1997, et le commentaire y relatif de l'OFAS in: RAMA 1997 p. 55 ch. 3 et p. 59 s.).
b) Une fois admise la règle de l'imputation partielle de la rente de l'assurance-invalidité, il faut encore se demander comment la mettre en oeuvre concrètement.
Les premiers juges sont de l'avis que la recourante ne doit prendre en considération, dans le décompte de la surindemnisation, que la moitié des rentes de l'assurance-invalidité, soit 1'426 fr. 50. Compte tenu d'un revenu réalisable sans invalidité de 3'102 fr. 15, le montant des rentes à la charge de l'institution de prévoyance s'élève donc au total à 1'675 fr. 65 (3'102 fr. 15 - 1'426 fr. 50). La recourante soutient que ce procédé aboutit en fait à étendre les prestations de l'institution de prévoyance au domaine de la couverture de l'assurance-invalidité. A son sens, les rentes de l'assurance-invalidité devraient être prises en compte à raison de 75 pour cent, soit 2'139 fr. 75 ou, subsidiairement, à raison de 100/163ème, soit 1'750 fr. 30; cela conduit à arrêter le montant des pensions de l'institution de prévoyance à 962 fr. 40 ou à 1'351 fr. 85.
aa) La solution préconisée par les premiers juges procède d'une répartition schématique qui se fonde uniquement sur les parts respectives de l'activité professionnelle et de l'accomplissement des travaux habituels (en l'occurrence une répartition par moitié, du fait que l'assurée travaillait à mi-temps). Le taux de l'invalidité dans chacun de ces deux domaines d'activité ne se reflète donc pas, proportionnellement, dans le calcul de la surindemnisation. Par exemple, celui-ci ne tient pas compte, en l'espèce, du fait que l'incapacité de gain de l'intimée entre pour une part prépondérante dans le degré de l'invalidité globale. On ne peut pas non plus se rallier à la proposition - également schématique - formulée à titre principal par la recourante et sur laquelle il n'est donc pas nécessaire de s'attarder. Il s'agit, bien plutôt, de déterminer exactement, selon une proportion purement mathématique, la part de la rente de l'assurance-invalidité qui sert à compenser l'incapacité de gain de l'assurée (voir aussi, par analogie, à propos de la fixation d'une rente d'invalidité de la prévoyance professionnelle et de la surindemnisation en cas d'invalidité découlant à la fois d'un accident et d'un état morbide: ATF 123 V 204, plus spécialement p. 208 consid. 4a).
bb) Il est vrai que dans l'arrêt ATF 112 V 126, déjà cité et dont se prévaut l'intimée, le Tribunal fédéral des assurances a adopté une solution qui paraît aller dans le sens de celle des premiers juges. Dans cette affaire (relative à l'ancien art. 73 al. 4 LAMA), il s'agissait d'une assurée qui travaillait à raison de 30 heures par semaine dans l'entreprise de son mari et qui se consacrait pour le reste à ses occupations ménagères. La part de l'activité lucrative correspondait aux deux tiers d'un horaire normal de travail (45 heures). Sur cette base, le tribunal a jugé, sans autres considérations, que la rente de l'assurance-invalidité devait être portée en compte dans la même proportion des deux tiers dans le calcul de la surindemnisation. On ne saurait cependant tirer de cet arrêt - dans lequel la question ici en cause n'est pas discutée - la conclusion que le Tribunal fédéral des assurances a voulu consacrer une répartition schématique semblable au partage proposé par la juridiction cantonale, cela au détriment d'une répartition mathématique. Au demeurant, la proportion retenue des deux tiers eût été mathématiquement correcte dans l'hypothèse - qu'il n'est pas possible de vérifier à la lecture de l'arrêt - d'une invalidité globale de 100 pour cent ou d'un taux d'invalidité identique dans chacun des deux domaines d'activité considérés. Cet arrêt ne saurait donc avoir, quant aux modalités du calcul de la surindemnisation, la valeur de précédent que lui attribue l'intimée.
cc) En l'espèce, l'assurée travaillait à mi-temps. On retiendra qu'elle avait un horaire de travail hebdomadaire de 20 heures par rapport à un horaire normal de 40 heures par semaine. Compte tenu d'un taux d'invalidité de 100 pour cent dans l'activité professionnelle et de 63 pour cent dans l'accomplissement des travaux habituels, l'invalidité globale a été fixée par les organes de l'assurance-invalidité à 81,5 pour cent selon la formule suivante (voir aussi le ch. 2139 des directives de l'OFAS concernant l'invalidité et l'impotence):
([20 X 100]) + ([40 - 20]) X 63/40 = 81,5
Le taux de 81,5 pour cent représente donc l'addition des taux d'invalidité de 50 pour cent pour l'incapacité de gain et de 31,5 pour cent pour l'accomplissement des travaux habituels.
Ce même taux de 50 pour cent entre à raison de 61,35 pour cent dans le degré global d'invalidité ([50 x 100] : 81,5). En d'autres termes, la part des rentes de l'assurance-invalidité qui sert à compenser l'incapacité de gain et qui doit, par conséquent, être prise en compte dans le calcul de la surindemnisation, représente 61,35 pour cent de 2'853 francs, soit 1'750 fr. 30. Ce montant correspond à la variante du calcul proposée subsidiairement par la recourante. La limite de la surindemnisation ayant été fixée - de manière incontestée - à 3'102 fr. 15, l'institution de prévoyance doit verser à l'intimée, pour elle-même et pour ses deux enfants, une pension d'invalidité de 1'351 fr. 85.
c) Il y a lieu, dès lors, de réformer le jugement attaqué dans ce sens, le dispositif de celui-ci n'étant par ailleurs pas contesté quant aux intérêts moratoires de 5 pour cent l'an dès le dépôt de la demande.
3. (Frais et dépens) | fr | Art. 34 Abs. 2 BVG; Art. 24 BVV 2: Konkurrenz zwischen einer nach der gemischten Methode der Invaliditätsbemessung berechneten Rente der Invalidenversicherung und einer Invalidenrente der beruflichen Vorsorge. Gleicht eine Rente der Invalidenversicherung auch eine Invalidität im bisherigen Aufgabenbereich im Sinne von Art. 5 Abs. 1 IVG aus, ist bei der Überentschädigungsberechnung die von der Invalidenversicherung ausgerichtete Rente nach dem Grundsatz der Kongruenz der Leistungen anzurechnen.
Ausmass, in welchem die Rente der Invalidenversicherung in dieser Rechnung zu berücksichtigen ist. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-279%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,107 | 124 V 279 | 124 V 279
Sachverhalt ab Seite 279
A.- X, divorcée, travaillait à mi-temps à l'Hôpital cantonal de Genève en qualité d'aide-hospitalière.
En 1996, elle a été mise au bénéfice d'une rente entière de l'assurance-invalidité, assortie de deux rentes pour ses enfants Y et Z, nés respectivement en 1978 et 1987. La rente était calculée en fonction d'un degré d'invalidité de 81,5 pour cent, compte tenu d'une invalidité de 100 pour cent dans l'activité professionnelle et de 63 pour cent dans l'accomplissement des autres travaux habituels. Le montant mensuel des rentes s'élevait à 2853 francs au total.
B.- X était affiliée à la Caisse de prévoyance du personnel des établissements publics médicaux du canton de Genève (CEH). Elle était assurée, en cas d'invalidité totale, pour une pension mensuelle de 1'232 fr. 75 et pour des pensions pour enfants de 307 fr. 25 chacune.
Le 9 octobre 1996, la CEH a informé son assurée qu'elle lui allouerait, à partir du 1er mars 1996, une pension mensuelle d'invalidité de 166 fr. 25, plus deux pensions complémentaires de 41 fr. 45 pour chacun des enfants prénommés, ainsi qu'une participation aux frais d'assurance-maladie de 30 francs, soit 279 fr. 15 au total. La caisse a par la suite précisé que les prestations ainsi fixées étaient réduites pour cause de surindemnisation. En effet, le revenu réalisable sans invalidité s'élevait à 3'102 fr. 15. Or, le cumul des rentes de l'assurance-invalidité et des pensions de la CEH représentait au total 4'700 fr. 25 par mois, d'où une surindemnisation pour un montant de 1'598 fr. 10.
C.- Le 22 novembre 1996, X a assigné la CEH en paiement de pensions d'invalidité pour elle-même et ses deux enfants d'un montant total de 1'675 fr. 65 par mois, à partir du 1er mars 1996, plus un intérêt moratoire de 5 pour cent l'an dès le moment de l'ouverture de l'action. La défenderesse a conclu au rejet de la demande.
Statuant le 8 avril 1997, le Tribunal administratif du canton de Genève a admis les conclusions de la demanderesse.
D.- La CEH interjette recours de droit administratif en concluant à l'annulation de ce jugement et à la fixation des pensions litigieuses, principalement à 962 fr. 40 par mois, subsidiairement à 1'351 fr. 85 par mois.
L'intimée conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), il propose de l'admettre.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Selon l'art. 24 al. 1 OPP 2, édicté par le Conseil fédéral en vertu de la délégation de compétence de l'art. 34 al. 2 LPP, l'institution de prévoyance peut réduire les prestations d'invalidité et de survivants, dans la mesure où, ajoutées à d'autres revenus à prendre en compte, elles dépassent 90 pour cent du gain annuel dont on peut présumer que l'intéressé est privé. Sont considérées comme des revenus à prendre en compte, les prestations d'un type et d'un but analogues qui sont accordées à l'ayant droit en raison de l'événement dommageable, notamment les rentes provenant d'autres assurances sociales (art. 24 al. 2 OPP 2), telles que les rentes de l'assurance-invalidité (rentes principales, rentes complémentaires et rentes pour enfants; ATF 122 V 318 consid. 3a).
Par "gain annuel dont on peut présumer que l'intéressé est privé", il faut entendre le revenu hypothétique que l'assuré réaliserait sans invalidité au moment où s'effectue le calcul de la surindemnisation (ATF 123 V 209 consid. 5b et la jurisprudence citée). Par ailleurs, le Tribunal fédéral des assurances a jugé conforme à la loi la limite de surindemnisation de 90 pour cent fixée à l'art. 24 al. 1 OPP 2 (ATF 122 V 314 s. consid. 6b).
Les dispositions réglementaires de la caisse reprennent en substance ces principes, mais elles fixent à 100 pour cent (au lieu de 90 pour cent) la limite de la surindemnisation (voir le règlement concernant la surassurance du 28 novembre 1994, entré en vigueur le 1er janvier 1995). Dans la mesure où elles sont plus favorables aux assurés que les règles de l'OPP 2, ces dispositions l'emportent sur ces dernières (art. 6 et 49 al. 2 LPP).
2. a) La rente de l'assurance-invalidité allouée à l'intimée a été calculée selon la méthode mixte d'évaluation de l'invalidité, applicable aux assurés qui n'exercent que partiellement une activité lucrative. Elle sert à compenser à la fois la perte de gain de l'assurée et la diminution de sa capacité d'exercer ses travaux habituels au sens de l'art. 5 al. 1 LAI (art. 27bis al. 1 RAI; ATF 120 V 109 ss consid. 4, ATF 104 V 136 consid. 2a; RCC 1992 p. 136 consid. 1b).
Dans la prévoyance professionnelle, la rente d'invalidité a pour but, exclusivement, de compenser l'incapacité de gain de l'ayant droit. Par conséquent, si une rente de l'assurance-invalidité sert également à indemniser une invalidité en raison de l'incapacité d'accomplir des travaux habituels, on ne doit prendre en considération, dans le calcul de la surindemnisation, que la part de cette rente qui est destinée à indemniser l'incapacité de gain. Il faut, en d'autres termes, procéder à une imputation des prestations de l'assurance-invalidité selon le principe de la concordance des droits, que la jurisprudence applique notamment en cas de concours d'une rente de l'assurance-invalidité avec des indemnités journalières de l'assurance-accidents (ATF 112 V 129 consid. 2d; RAMA 1992 no U 139 p. 25 consid. 3) et auquel, d'ailleurs, la doctrine accorde une portée générale en matière de surindemnisation dans l'assurance sociale (ERICH PETER, Die Koordination von Invalidenrenten, thèse Fribourg 1997, p. 230 s.; ROLAND SCHAER, Grundzüge des Zusammenwirkens von Schadenausgleichsystemen, ch. 452 ss; FRANZ SCHLAURI, Beiträge zum Koordinationsrecht der Sozialversicherungen, in: Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Hochschule St. Gallen, vol. 38, p. 61; MARTIN KOCHER, Zum Wesen der Koordination in der schweizerischen Sozialversicherung, Auslegeordnung und Einführung anlässlich gewisser Harmonisierungstendenzen, in: recht 1994 p. 96). Ce principe est d'ailleurs exprimé de manière plus ou moins explicite à l'art. 24 al. 2 OPP 2, ("prestations d'un type et d'un but analogues"). Certains auteurs en envisagent précisément l'application lorsqu'une rente d'invalidité de la prévoyance professionnelle entre en concours avec une rente de l'assurance-invalidité déterminée selon la méthode mixte (PETER, op.cit., p. 372 s.; du même auteur, Das allgemeine Überentschädigungsverbot - Gedanken zu BGE 123 V 88 ff., in: RSA 1998 p. 163 s.; MARKUS MOSER, Die Zweite Säule und ihre Tragfähigkeit, thèse Bâle 1992, p. 197).
Le Tribunal fédéral des assurances n'a certes pas appliqué le même principe au calcul des rentes complémentaires de l'assurance-accidents (art. 20 al. 2 et 31 al. 4 LAA). Il a considéré, en effet, que la réglementation en ce domaine exigeait que les rentes de l'assurance-invalidité fussent prises en compte entièrement dans ce calcul (voir ATF 121 V 133 s. consid. 4a, 141 s. consid. 3a, ATF 115 V 285). Mais tel n'est pas le cas des dispositions en matière de prévoyance professionnelle. On observera au demeurant que la récente réforme du régime des rentes complémentaires a apporté à cet égard des modifications, justement dans le sens d'une imputation selon le principe de la concordance des droits (cf. en particulier le nouvel art. 32 al. 1 OLAA, en vigueur depuis le 1er janvier 1997, et le commentaire y relatif de l'OFAS in: RAMA 1997 p. 55 ch. 3 et p. 59 s.).
b) Une fois admise la règle de l'imputation partielle de la rente de l'assurance-invalidité, il faut encore se demander comment la mettre en oeuvre concrètement.
Les premiers juges sont de l'avis que la recourante ne doit prendre en considération, dans le décompte de la surindemnisation, que la moitié des rentes de l'assurance-invalidité, soit 1'426 fr. 50. Compte tenu d'un revenu réalisable sans invalidité de 3'102 fr. 15, le montant des rentes à la charge de l'institution de prévoyance s'élève donc au total à 1'675 fr. 65 (3'102 fr. 15 - 1'426 fr. 50). La recourante soutient que ce procédé aboutit en fait à étendre les prestations de l'institution de prévoyance au domaine de la couverture de l'assurance-invalidité. A son sens, les rentes de l'assurance-invalidité devraient être prises en compte à raison de 75 pour cent, soit 2'139 fr. 75 ou, subsidiairement, à raison de 100/163ème, soit 1'750 fr. 30; cela conduit à arrêter le montant des pensions de l'institution de prévoyance à 962 fr. 40 ou à 1'351 fr. 85.
aa) La solution préconisée par les premiers juges procède d'une répartition schématique qui se fonde uniquement sur les parts respectives de l'activité professionnelle et de l'accomplissement des travaux habituels (en l'occurrence une répartition par moitié, du fait que l'assurée travaillait à mi-temps). Le taux de l'invalidité dans chacun de ces deux domaines d'activité ne se reflète donc pas, proportionnellement, dans le calcul de la surindemnisation. Par exemple, celui-ci ne tient pas compte, en l'espèce, du fait que l'incapacité de gain de l'intimée entre pour une part prépondérante dans le degré de l'invalidité globale. On ne peut pas non plus se rallier à la proposition - également schématique - formulée à titre principal par la recourante et sur laquelle il n'est donc pas nécessaire de s'attarder. Il s'agit, bien plutôt, de déterminer exactement, selon une proportion purement mathématique, la part de la rente de l'assurance-invalidité qui sert à compenser l'incapacité de gain de l'assurée (voir aussi, par analogie, à propos de la fixation d'une rente d'invalidité de la prévoyance professionnelle et de la surindemnisation en cas d'invalidité découlant à la fois d'un accident et d'un état morbide: ATF 123 V 204, plus spécialement p. 208 consid. 4a).
bb) Il est vrai que dans l'arrêt ATF 112 V 126, déjà cité et dont se prévaut l'intimée, le Tribunal fédéral des assurances a adopté une solution qui paraît aller dans le sens de celle des premiers juges. Dans cette affaire (relative à l'ancien art. 73 al. 4 LAMA), il s'agissait d'une assurée qui travaillait à raison de 30 heures par semaine dans l'entreprise de son mari et qui se consacrait pour le reste à ses occupations ménagères. La part de l'activité lucrative correspondait aux deux tiers d'un horaire normal de travail (45 heures). Sur cette base, le tribunal a jugé, sans autres considérations, que la rente de l'assurance-invalidité devait être portée en compte dans la même proportion des deux tiers dans le calcul de la surindemnisation. On ne saurait cependant tirer de cet arrêt - dans lequel la question ici en cause n'est pas discutée - la conclusion que le Tribunal fédéral des assurances a voulu consacrer une répartition schématique semblable au partage proposé par la juridiction cantonale, cela au détriment d'une répartition mathématique. Au demeurant, la proportion retenue des deux tiers eût été mathématiquement correcte dans l'hypothèse - qu'il n'est pas possible de vérifier à la lecture de l'arrêt - d'une invalidité globale de 100 pour cent ou d'un taux d'invalidité identique dans chacun des deux domaines d'activité considérés. Cet arrêt ne saurait donc avoir, quant aux modalités du calcul de la surindemnisation, la valeur de précédent que lui attribue l'intimée.
cc) En l'espèce, l'assurée travaillait à mi-temps. On retiendra qu'elle avait un horaire de travail hebdomadaire de 20 heures par rapport à un horaire normal de 40 heures par semaine. Compte tenu d'un taux d'invalidité de 100 pour cent dans l'activité professionnelle et de 63 pour cent dans l'accomplissement des travaux habituels, l'invalidité globale a été fixée par les organes de l'assurance-invalidité à 81,5 pour cent selon la formule suivante (voir aussi le ch. 2139 des directives de l'OFAS concernant l'invalidité et l'impotence):
([20 X 100]) + ([40 - 20]) X 63/40 = 81,5
Le taux de 81,5 pour cent représente donc l'addition des taux d'invalidité de 50 pour cent pour l'incapacité de gain et de 31,5 pour cent pour l'accomplissement des travaux habituels.
Ce même taux de 50 pour cent entre à raison de 61,35 pour cent dans le degré global d'invalidité ([50 x 100] : 81,5). En d'autres termes, la part des rentes de l'assurance-invalidité qui sert à compenser l'incapacité de gain et qui doit, par conséquent, être prise en compte dans le calcul de la surindemnisation, représente 61,35 pour cent de 2'853 francs, soit 1'750 fr. 30. Ce montant correspond à la variante du calcul proposée subsidiairement par la recourante. La limite de la surindemnisation ayant été fixée - de manière incontestée - à 3'102 fr. 15, l'institution de prévoyance doit verser à l'intimée, pour elle-même et pour ses deux enfants, une pension d'invalidité de 1'351 fr. 85.
c) Il y a lieu, dès lors, de réformer le jugement attaqué dans ce sens, le dispositif de celui-ci n'étant par ailleurs pas contesté quant aux intérêts moratoires de 5 pour cent l'an dès le dépôt de la demande.
3. (Frais et dépens) | fr | Art. 34 al. 2 LPP; art. 24 OPP 2: concours entre une rente de l'assurance-invalidité calculée selon la méthode mixte d'évaluation de l'invalidité et une rente d'invalidité de la prévoyance professionnelle. Si une rente de l'assurance-invalidité sert également à indemniser une invalidité en raison de l'incapacité d'accomplir des travaux habituels au sens de l'art. 5 al. l LAI, il convient, dans le calcul de la surindemnisation, d'imputer la rente servie par l'assurance-invalidité selon le principe de la concordance des droits.
Dans quelle mesure la rente de l'assurance-invalidité doit-elle être prise en compte dans ce calcul? | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-279%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,108 | 124 V 279 | 124 V 279
Sachverhalt ab Seite 279
A.- X, divorcée, travaillait à mi-temps à l'Hôpital cantonal de Genève en qualité d'aide-hospitalière.
En 1996, elle a été mise au bénéfice d'une rente entière de l'assurance-invalidité, assortie de deux rentes pour ses enfants Y et Z, nés respectivement en 1978 et 1987. La rente était calculée en fonction d'un degré d'invalidité de 81,5 pour cent, compte tenu d'une invalidité de 100 pour cent dans l'activité professionnelle et de 63 pour cent dans l'accomplissement des autres travaux habituels. Le montant mensuel des rentes s'élevait à 2853 francs au total.
B.- X était affiliée à la Caisse de prévoyance du personnel des établissements publics médicaux du canton de Genève (CEH). Elle était assurée, en cas d'invalidité totale, pour une pension mensuelle de 1'232 fr. 75 et pour des pensions pour enfants de 307 fr. 25 chacune.
Le 9 octobre 1996, la CEH a informé son assurée qu'elle lui allouerait, à partir du 1er mars 1996, une pension mensuelle d'invalidité de 166 fr. 25, plus deux pensions complémentaires de 41 fr. 45 pour chacun des enfants prénommés, ainsi qu'une participation aux frais d'assurance-maladie de 30 francs, soit 279 fr. 15 au total. La caisse a par la suite précisé que les prestations ainsi fixées étaient réduites pour cause de surindemnisation. En effet, le revenu réalisable sans invalidité s'élevait à 3'102 fr. 15. Or, le cumul des rentes de l'assurance-invalidité et des pensions de la CEH représentait au total 4'700 fr. 25 par mois, d'où une surindemnisation pour un montant de 1'598 fr. 10.
C.- Le 22 novembre 1996, X a assigné la CEH en paiement de pensions d'invalidité pour elle-même et ses deux enfants d'un montant total de 1'675 fr. 65 par mois, à partir du 1er mars 1996, plus un intérêt moratoire de 5 pour cent l'an dès le moment de l'ouverture de l'action. La défenderesse a conclu au rejet de la demande.
Statuant le 8 avril 1997, le Tribunal administratif du canton de Genève a admis les conclusions de la demanderesse.
D.- La CEH interjette recours de droit administratif en concluant à l'annulation de ce jugement et à la fixation des pensions litigieuses, principalement à 962 fr. 40 par mois, subsidiairement à 1'351 fr. 85 par mois.
L'intimée conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), il propose de l'admettre.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Selon l'art. 24 al. 1 OPP 2, édicté par le Conseil fédéral en vertu de la délégation de compétence de l'art. 34 al. 2 LPP, l'institution de prévoyance peut réduire les prestations d'invalidité et de survivants, dans la mesure où, ajoutées à d'autres revenus à prendre en compte, elles dépassent 90 pour cent du gain annuel dont on peut présumer que l'intéressé est privé. Sont considérées comme des revenus à prendre en compte, les prestations d'un type et d'un but analogues qui sont accordées à l'ayant droit en raison de l'événement dommageable, notamment les rentes provenant d'autres assurances sociales (art. 24 al. 2 OPP 2), telles que les rentes de l'assurance-invalidité (rentes principales, rentes complémentaires et rentes pour enfants; ATF 122 V 318 consid. 3a).
Par "gain annuel dont on peut présumer que l'intéressé est privé", il faut entendre le revenu hypothétique que l'assuré réaliserait sans invalidité au moment où s'effectue le calcul de la surindemnisation (ATF 123 V 209 consid. 5b et la jurisprudence citée). Par ailleurs, le Tribunal fédéral des assurances a jugé conforme à la loi la limite de surindemnisation de 90 pour cent fixée à l'art. 24 al. 1 OPP 2 (ATF 122 V 314 s. consid. 6b).
Les dispositions réglementaires de la caisse reprennent en substance ces principes, mais elles fixent à 100 pour cent (au lieu de 90 pour cent) la limite de la surindemnisation (voir le règlement concernant la surassurance du 28 novembre 1994, entré en vigueur le 1er janvier 1995). Dans la mesure où elles sont plus favorables aux assurés que les règles de l'OPP 2, ces dispositions l'emportent sur ces dernières (art. 6 et 49 al. 2 LPP).
2. a) La rente de l'assurance-invalidité allouée à l'intimée a été calculée selon la méthode mixte d'évaluation de l'invalidité, applicable aux assurés qui n'exercent que partiellement une activité lucrative. Elle sert à compenser à la fois la perte de gain de l'assurée et la diminution de sa capacité d'exercer ses travaux habituels au sens de l'art. 5 al. 1 LAI (art. 27bis al. 1 RAI; ATF 120 V 109 ss consid. 4, ATF 104 V 136 consid. 2a; RCC 1992 p. 136 consid. 1b).
Dans la prévoyance professionnelle, la rente d'invalidité a pour but, exclusivement, de compenser l'incapacité de gain de l'ayant droit. Par conséquent, si une rente de l'assurance-invalidité sert également à indemniser une invalidité en raison de l'incapacité d'accomplir des travaux habituels, on ne doit prendre en considération, dans le calcul de la surindemnisation, que la part de cette rente qui est destinée à indemniser l'incapacité de gain. Il faut, en d'autres termes, procéder à une imputation des prestations de l'assurance-invalidité selon le principe de la concordance des droits, que la jurisprudence applique notamment en cas de concours d'une rente de l'assurance-invalidité avec des indemnités journalières de l'assurance-accidents (ATF 112 V 129 consid. 2d; RAMA 1992 no U 139 p. 25 consid. 3) et auquel, d'ailleurs, la doctrine accorde une portée générale en matière de surindemnisation dans l'assurance sociale (ERICH PETER, Die Koordination von Invalidenrenten, thèse Fribourg 1997, p. 230 s.; ROLAND SCHAER, Grundzüge des Zusammenwirkens von Schadenausgleichsystemen, ch. 452 ss; FRANZ SCHLAURI, Beiträge zum Koordinationsrecht der Sozialversicherungen, in: Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Hochschule St. Gallen, vol. 38, p. 61; MARTIN KOCHER, Zum Wesen der Koordination in der schweizerischen Sozialversicherung, Auslegeordnung und Einführung anlässlich gewisser Harmonisierungstendenzen, in: recht 1994 p. 96). Ce principe est d'ailleurs exprimé de manière plus ou moins explicite à l'art. 24 al. 2 OPP 2, ("prestations d'un type et d'un but analogues"). Certains auteurs en envisagent précisément l'application lorsqu'une rente d'invalidité de la prévoyance professionnelle entre en concours avec une rente de l'assurance-invalidité déterminée selon la méthode mixte (PETER, op.cit., p. 372 s.; du même auteur, Das allgemeine Überentschädigungsverbot - Gedanken zu BGE 123 V 88 ff., in: RSA 1998 p. 163 s.; MARKUS MOSER, Die Zweite Säule und ihre Tragfähigkeit, thèse Bâle 1992, p. 197).
Le Tribunal fédéral des assurances n'a certes pas appliqué le même principe au calcul des rentes complémentaires de l'assurance-accidents (art. 20 al. 2 et 31 al. 4 LAA). Il a considéré, en effet, que la réglementation en ce domaine exigeait que les rentes de l'assurance-invalidité fussent prises en compte entièrement dans ce calcul (voir ATF 121 V 133 s. consid. 4a, 141 s. consid. 3a, ATF 115 V 285). Mais tel n'est pas le cas des dispositions en matière de prévoyance professionnelle. On observera au demeurant que la récente réforme du régime des rentes complémentaires a apporté à cet égard des modifications, justement dans le sens d'une imputation selon le principe de la concordance des droits (cf. en particulier le nouvel art. 32 al. 1 OLAA, en vigueur depuis le 1er janvier 1997, et le commentaire y relatif de l'OFAS in: RAMA 1997 p. 55 ch. 3 et p. 59 s.).
b) Une fois admise la règle de l'imputation partielle de la rente de l'assurance-invalidité, il faut encore se demander comment la mettre en oeuvre concrètement.
Les premiers juges sont de l'avis que la recourante ne doit prendre en considération, dans le décompte de la surindemnisation, que la moitié des rentes de l'assurance-invalidité, soit 1'426 fr. 50. Compte tenu d'un revenu réalisable sans invalidité de 3'102 fr. 15, le montant des rentes à la charge de l'institution de prévoyance s'élève donc au total à 1'675 fr. 65 (3'102 fr. 15 - 1'426 fr. 50). La recourante soutient que ce procédé aboutit en fait à étendre les prestations de l'institution de prévoyance au domaine de la couverture de l'assurance-invalidité. A son sens, les rentes de l'assurance-invalidité devraient être prises en compte à raison de 75 pour cent, soit 2'139 fr. 75 ou, subsidiairement, à raison de 100/163ème, soit 1'750 fr. 30; cela conduit à arrêter le montant des pensions de l'institution de prévoyance à 962 fr. 40 ou à 1'351 fr. 85.
aa) La solution préconisée par les premiers juges procède d'une répartition schématique qui se fonde uniquement sur les parts respectives de l'activité professionnelle et de l'accomplissement des travaux habituels (en l'occurrence une répartition par moitié, du fait que l'assurée travaillait à mi-temps). Le taux de l'invalidité dans chacun de ces deux domaines d'activité ne se reflète donc pas, proportionnellement, dans le calcul de la surindemnisation. Par exemple, celui-ci ne tient pas compte, en l'espèce, du fait que l'incapacité de gain de l'intimée entre pour une part prépondérante dans le degré de l'invalidité globale. On ne peut pas non plus se rallier à la proposition - également schématique - formulée à titre principal par la recourante et sur laquelle il n'est donc pas nécessaire de s'attarder. Il s'agit, bien plutôt, de déterminer exactement, selon une proportion purement mathématique, la part de la rente de l'assurance-invalidité qui sert à compenser l'incapacité de gain de l'assurée (voir aussi, par analogie, à propos de la fixation d'une rente d'invalidité de la prévoyance professionnelle et de la surindemnisation en cas d'invalidité découlant à la fois d'un accident et d'un état morbide: ATF 123 V 204, plus spécialement p. 208 consid. 4a).
bb) Il est vrai que dans l'arrêt ATF 112 V 126, déjà cité et dont se prévaut l'intimée, le Tribunal fédéral des assurances a adopté une solution qui paraît aller dans le sens de celle des premiers juges. Dans cette affaire (relative à l'ancien art. 73 al. 4 LAMA), il s'agissait d'une assurée qui travaillait à raison de 30 heures par semaine dans l'entreprise de son mari et qui se consacrait pour le reste à ses occupations ménagères. La part de l'activité lucrative correspondait aux deux tiers d'un horaire normal de travail (45 heures). Sur cette base, le tribunal a jugé, sans autres considérations, que la rente de l'assurance-invalidité devait être portée en compte dans la même proportion des deux tiers dans le calcul de la surindemnisation. On ne saurait cependant tirer de cet arrêt - dans lequel la question ici en cause n'est pas discutée - la conclusion que le Tribunal fédéral des assurances a voulu consacrer une répartition schématique semblable au partage proposé par la juridiction cantonale, cela au détriment d'une répartition mathématique. Au demeurant, la proportion retenue des deux tiers eût été mathématiquement correcte dans l'hypothèse - qu'il n'est pas possible de vérifier à la lecture de l'arrêt - d'une invalidité globale de 100 pour cent ou d'un taux d'invalidité identique dans chacun des deux domaines d'activité considérés. Cet arrêt ne saurait donc avoir, quant aux modalités du calcul de la surindemnisation, la valeur de précédent que lui attribue l'intimée.
cc) En l'espèce, l'assurée travaillait à mi-temps. On retiendra qu'elle avait un horaire de travail hebdomadaire de 20 heures par rapport à un horaire normal de 40 heures par semaine. Compte tenu d'un taux d'invalidité de 100 pour cent dans l'activité professionnelle et de 63 pour cent dans l'accomplissement des travaux habituels, l'invalidité globale a été fixée par les organes de l'assurance-invalidité à 81,5 pour cent selon la formule suivante (voir aussi le ch. 2139 des directives de l'OFAS concernant l'invalidité et l'impotence):
([20 X 100]) + ([40 - 20]) X 63/40 = 81,5
Le taux de 81,5 pour cent représente donc l'addition des taux d'invalidité de 50 pour cent pour l'incapacité de gain et de 31,5 pour cent pour l'accomplissement des travaux habituels.
Ce même taux de 50 pour cent entre à raison de 61,35 pour cent dans le degré global d'invalidité ([50 x 100] : 81,5). En d'autres termes, la part des rentes de l'assurance-invalidité qui sert à compenser l'incapacité de gain et qui doit, par conséquent, être prise en compte dans le calcul de la surindemnisation, représente 61,35 pour cent de 2'853 francs, soit 1'750 fr. 30. Ce montant correspond à la variante du calcul proposée subsidiairement par la recourante. La limite de la surindemnisation ayant été fixée - de manière incontestée - à 3'102 fr. 15, l'institution de prévoyance doit verser à l'intimée, pour elle-même et pour ses deux enfants, une pension d'invalidité de 1'351 fr. 85.
c) Il y a lieu, dès lors, de réformer le jugement attaqué dans ce sens, le dispositif de celui-ci n'étant par ailleurs pas contesté quant aux intérêts moratoires de 5 pour cent l'an dès le dépôt de la demande.
3. (Frais et dépens) | fr | Art. 34 cpv. 2 LPP; art. 24 OPP 2: concorso di una rendita dell'assicurazione per l'invalidità calcolata giusta il metodo misto di graduazione con una rendita d'invalidità della previdenza professionale. Se una rendita dell'assicurazione per l'invalidità deve anche indennizzare un'invalidità addebitabile all'incapacità di svolgere le proprie mansioni consuete ai sensi dell'art. 5 cpv. 1 LAI, ai fini del calcolo del sovraindennizzo occorre imputare la rendita erogata dall'assicurazione per l'invalidità secondo il principio della corrispondenza dei diritti.
Tema di sapere in quale misura la rendita dell'assicurazione per l'invalidità sia computabile in tale calcolo. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-279%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,109 | 124 V 285 | 124 V 285
Sachverhalt ab Seite 285
A.-
T., welcher als Inhaber eines Carrosseriebetriebes Arbeitnehmer beschäftigte, wurde durch rechtskräftige Verfügung vom 18. Januar 1994 der Stiftung Auffangeinrichtung BVG (nachfolgend: Auffangeinrichtung) angeschlossen. Am 1. Dezember 1995 forderte ihn die Auffangeinrichtung auf, ihr Fr. 1'173.80 zu bezahlen. Nachdem er dieser Aufforderung nicht gefolgt war, wurde er am 3. Oktober 1996 gemahnt. In der anschliessenden Betreibung erhob er Rechtsvorschlag.
B.-
Am 6. Dezember 1996 klagte die Auffangeinrichtung beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen gegen T. auf Bezahlung von Fr. 1'493.80 nebst Zins zu 5% ab 3. Oktober 1996 auf dem Betrag von Fr. 1'273.80. Das kantonale Gericht hiess die Klage mit Entscheid vom 23. Mai 1997 gut, indem es T. verpflichtete, der Auffangeinrichtung den Betrag von Fr. 1'273.80 zuzüglich Zins zu 5% von Fr. 1'173.80 ab 3. Oktober 1996 zu bezahlen; überdies überband es ihm die Gerichtskosten von insgesamt 1'200 Franken und eine Prozessentschädigung zugunsten der Auffangeinrichtung von 600 Franken.
C.-
T. führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem sinngemässen Antrag, der vorinstanzliche Entscheid sei bezüglich Gerichtskosten und Prozessentschädigung aufzuheben; zudem ersucht er um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege.
Während sich die Auffangeinrichtung nicht vernehmen lässt, verzichten das kantonale Gericht und das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
a) Gemäss Art. 128 OG beurteilt das Eidg. Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verfügungen im Sinne von Art. 97, 98 lit. b-h und 98a OG auf dem Gebiet der Sozialversicherung. Hinsichtlich des Begriffs der mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbaren Verfügungen verweist Art. 97 OG auf Art. 5 VwVG. Nach Art. 5 Abs. 1 VwVG gelten als Verfügungen Anordnungen der Behörden im Einzelfall, die sich auf öffentliches Recht des Bundes stützen (und im übrigen noch weitere, nach dem Verfügungsgegenstand näher umschriebene Voraussetzungen erfüllen).
b) Da es sich bei der angefochtenen Verfügung nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen handelt, hat das Eidg. Versicherungsgericht nur zu prüfen, ob der vorinstanzliche Richter Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
2.
In Anwendung von Art. 128 OG in Verbindung mit Art. 97 OG und Art. 5 VwVG hat das Eidg. Versicherungsgericht erkannt, dass die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen Entscheide, die sich auf kantonales Verfahrensrecht stützen, nicht zulässig ist (
BGE 112 V 110
Erw. 2c). Dies ist namentlich bei Entscheiden der Fall, mit denen eine Partei in Streitigkeiten - für welche die Bundesgesetzgebung keinen Anspruch auf Parteientschädigung vorsieht - von der kantonalen Instanz zur Bezahlung einer Entschädigung verpflichtet wird (SZS 1992 S. 296 Erw. 2a mit Hinweisen). Auch im Bereich der beruflichen Vorsorge existiert keine bundesrechtliche Regelung der Parteientschädigung. Art. 73 Abs. 2 BVG verlangt lediglich im Sinne von Mindestanforderungen, denen das kantonale richterliche Verfahren zu genügen hat, dass dieses einfach, schnell und in der Regel kostenlos sein muss. Daraus hat das Eidg. Versicherungsgericht abgeleitet, dass es - vorbehältlich einer hier nicht zutreffenden Ausnahme (vgl. Art. 159 Abs. 6 OG) - nicht befugt ist, kantonale Entscheide in
BVG-Streitigkeiten bezüglich der Parteientschädigung zu überprüfen (BGE 118 V 238 Erw. 8a, 112 V 112; SZS 1992 S. 297 Erw. 2b; ZAK 1987 S. 384 Erw. 2b; MARTIN WIRTHLIN, Zur letztinstanzlichen Überprüfung der Verlegung von Verfahrenskosten und Parteientschädigungen im Sozialversicherungsprozess, in: ZBJV 128/1992 S. 639 f.).
Soweit sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen die im vorinstanzlichen Verfahren verlegte Parteientschädigung richtet, kann somit darauf nicht eingetreten werden.
3.
a) Mit Bezug auf die Verfahrenskosten sieht das Bundesgesetz über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge - im Gegensatz zu andern Erlassen im Bereich der Sozialversicherung - die Möglichkeit eines Abgehens von der Regel des kostenfreien kantonalen Prozesses (Art. 73 Abs. 2 BVG) nicht ausdrücklich vor. Wie das Eidg. Versicherungsgericht in
BGE 118 V 319
Erw. 3c erkannt hat, rechtfertigt es sich indes, die Einschränkung der Kostenfreiheit im Falle mutwilliger oder leichtsinniger Prozessführung als allgemeinen prozessualen Grundsatz des Bundessozialversicherungsrechts anzuerkennen (RÜEDI, Allgemeine Rechtsgrundsätze des Sozialversicherungsprozesses, in: Walter R. Schluep [Hrsg.], Recht, Staat und Politik am Ende des zweiten Jahrtausends, Festschrift zum 60. Geburtstag von Bundesrat Arnold Koller, in: St. Galler Studien zum Privat-, Handels- und Wirtschaftsrecht 34/1993, S. 466 ff.). Ein entsprechender kantonaler Kostenentscheid beruht demnach nicht auf kantonalem Recht, sondern auf Bundesrecht, weshalb er mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbar ist. Das Eidg. Versicherungsgericht prüft dabei die grundsätzliche Frage, ob das kantonale Gericht zu Recht auf Mutwilligkeit oder Leichtsinnigkeit erkannt hat, mit umfassender Kognition. Soweit hingegen die dem kantonalen Recht vorbehaltene Kostenbemessung angefochten wird, ist diese nur daraufhin zu hinterfragen, ob die Anwendung der betreffenden kantonalen Bestimmungen oder - bei Fehlen solcher Vorschriften - die Ermessensausübung durch das kantonale Gericht zu einer Verletzung von Bundesrecht (Art. 104 lit. a OG) geführt hat, wobei in diesem Bereich als Beschwerdegrund praktisch nur das Willkürverbot des Art. 4 Abs. 1 BV verbleibt (
BGE 118 V 319
Erw. 3c und d).
b) Nach der Rechtsprechung kann leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung vorliegen, wenn die Partei ihre Stellungnahme auf einen Sachverhalt abstützt, von dem sie weiss oder bei der ihr zumutbaren
Sorgfalt wissen müsste, dass er unrichtig ist. Mutwillige Prozessführung kann unter anderem auch angenommen werden, wenn eine Partei vor der Rekursbehörde an einer offensichtlich gesetzwidrigen Auffassung festhält. Leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung liegt aber solange nicht vor, als es der Partei darum geht, einen bestimmten, nicht als willkürlich erscheinenden Standpunkt durch den Richter beurteilen zu lassen. Dies gilt auch dann, wenn der Richter die Partei im Laufe des Verfahrens von der Unrichtigkeit ihres Standpunktes überzeugen und zu einem entsprechenden Verhalten (Beschwerderückzug) veranlassen will (
BGE 112 V 334
Erw. 5a mit Hinweisen). Die Erhebung einer aussichtslosen Beschwerde darf einer leichtsinnigen oder mutwilligen Beschwerdeführung nicht gleichgesetzt werden. Das Merkmal der Aussichtslosigkeit für sich allein lässt einen Prozess noch nicht als leichtsinnig oder mutwillig erscheinen. Vielmehr bedarf es zusätzlich des subjektiven - tadelnswerten - Elements, dass die Partei die Aussichtslosigkeit bei der ihr zumutbaren vernunftgemässen Überlegung ohne weiteres erkennen konnte, den Prozess aber trotzdem führt (AHI 1998 S. 189 Erw. 2c; SZS 1995 S. 386 Erw. 3a; RKUV 1992 Nr. K 891 S. 73 Erw. 3a mit Hinweisen).
4.
a) Aus den Akten ergibt sich, dass der Beschwerdeführer mit Verfügung vom 18. Januar 1994 der Beschwerdegegnerin angeschlossen worden ist. Diese machte mit Rechnung vom 1. Dezember 1995 eine Forderung von Fr. 1'173.80 für ausstehende Prämien und Verfügungsgebühren geltend. Diesen Betrag mahnte sie mit Schreiben vom 3. Oktober 1996 unter Androhung, dass bei Ausbleiben der Zahlung ohne weiteren Verzug der Rechtsweg beschritten werde. Da der Beschwerdeführer keine Folge leistete, leitete sie die Betreibung ein, worauf dieser Rechtsvorschlag erhob. Am 6. Dezember 1996 reichte die Beschwerdegegnerin beim kantonalen Gericht Klage ein. Der Beschwerdeführer liess sich in diesem Verfahren trotz Ansetzen einer Nachfrist und ausdrücklichem Hinweis auf die Säumnisfolgen nicht vernehmen. Von der Durchführung einer mündlichen Verhandlung sah die Vorinstanz ab, nachdem er auf ein entsprechendes Schreiben vom 18. Februar 1997 ebenfalls nicht reagiert hatte. Am 23. Mai 1997 erliess diese sodann den angefochtenen Entscheid.
b) Mutwillige Prozessführung kann darin begründet liegen, dass eine Partei eine ihr in dieser Eigenschaft obliegende Pflicht (z.B. Mitwirkungs-, Unterlassungspflicht) verletzt (
BGE 112 V 335
Erw. 5a). Das Verhalten des Beschwerdeführers im vorinstanzlichen Prozess zeichnete sich im
wesentlichen dadurch aus, dass er trotz Mahnung auf eine Stellungnahme zu den Vorbringen in der Klageschrift verzichtet hat. Dieses Verhalten allein vermag einen Vorwurf der Mutwilligkeit nicht zu begründen. Mit Bezug auf Prämienstreitigkeiten in der beruflichen Vorsorge gilt es indessen auf die besondere Natur des Verfahrens hinzuweisen. In der in
BGE 118 V 316
nicht veröffentlichten Erwägung 4b führte das Eidg. Versicherungsgericht aus, beim (kantonalen) Prozess nach Art. 73 BVG handle es sich um ein Klageverfahren (BGE
BGE 115 V 379
Erw. 3b,
BGE 114 V 244
Erw. 3d) mit der Folge, dass der nunmehrige Beschwerdeführer nicht verfügungs-, sondern unmittelbar klageweise belangt wurde und er sich auf das entsprechende Verfahren zwangsläufig einzulassen hatte. Wenn er sich dabei untätig verhalte, möge sich dies zu seinem Nachteil auf die materielle Beurteilung auswirken; doch könne einzig darin - wie im Falle objektiv ungerechtfertigten Widerstandes - kein Grund zur Annahme leichtsinnigen oder mutwilligen Prozessierens erblickt werden. Diese Rechtsprechung bedarf insofern einer Präzisierung, als im Zusammenhang mit Prämienstreitigkeiten das prozessuale Verhalten des Zahlungspflichtigen nicht für sich allein, sondern in Verbindung mit seinem vorprozessualen Verhalten zu würdigen und unter dem Gesichtswinkel der Mutwilligkeit zu qualifizieren ist. Denn in Fällen wie dem vorliegenden geht es dem Arbeitgeber nicht darum, einen richterlichen Entscheid zur Klärung der Sach- und Rechtslage zu erhalten. Vielmehr zielt er darauf ab, die Zahlungspflicht durch Passivität möglichst lange hinauszuschieben. Dies wird ihm insofern erleichtert, als die Vorsorgeeinrichtungen Beitragsstreitigkeiten nicht verfügungsweise regeln können, sondern für die Rechtsverbindlichkeit ihrer Forderungen den Klageweg nach Art. 73 BVG beschreiten müssen (
BGE 119 V 296
Erw. 3,
BGE 115 V 224
, 239, 375; SVR 1995 BVG Nr. 40 S. 118 Erw. 2b). Im Gegensatz zu den verfügungsberechtigten Verwaltungsbehörden (
BGE 109 V 46
,
BGE 107 III 60
; ZAK 1984 S. 190) können sie daher auch nicht selber über die Aufhebung des Rechtsvorschlages befinden (vgl.
BGE 115 V 382
Erw. 5c). Dieser besonderen prozessualen Situation im Bereich von Art. 73 BVG ist Rechnung zu tragen. Wer als Arbeitgeber oder Versicherter Rechnungen und Mahnungen nicht beachtet, sich deswegen von der Vorsorgeeinrichtung betreiben lässt, diese - bei materiell offensichtlich unbegründetem Standpunkt - mittels Rechtsvorschlag zwingt, den Rechtsweg zu beschreiten, in eben diesem selber veranlassten Prozess nichts von sich
hören lässt und somit nicht das geringste zur Klärung des Sachverhalts beiträgt, handelt mutwillig. Eine solche Prozessverursachung verbunden mit der durch Untätigkeit geprägten Haltung im Gerichtsverfahren, welche insgesamt auf eine Verzögerungstaktik des Zahlungspflichtigen hinausläuft, darf - ohne dass darin eine Bundesrechtswidrigkeit zu erblicken wäre - durch Auferlegung von Gerichtskosten sanktioniert werden.
c) Wenn die Vorinstanz das Verhalten des Beschwerdeführers, welcher der Rechnungsstellung durch die Auffangeinrichtung keine Folge leistete, in der anschliessenden Betreibung Rechtsvorschlag erhob und sich zudem im dadurch veranlassten Gerichtsverfahren nicht vernehmen liess, als mutwillig betrachtet und ihm deswegen Gerichtskosten auferlegt hat, lässt sich dies aus bundesrechtlicher Sicht nicht beanstanden (vgl. SZS 1992 S. 295). Sämtliche Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Insbesondere kann der Beschwerdeführer seine Vorgehensweise nicht mit dem Einwand der Zahlungsunfähigkeit rechtfertigen.
5.
(Kosten; unentgeltliche Prozessführung) | de | Art. 73 Abs. 2 BVG: Mutwillige Prozessführung. Im Zusammenhang mit Prämienstreitigkeiten im Bereich der beruflichen Vorsorge ist aufgrund der besonderen Natur des Verfahrens bei der Beurteilung der Mutwilligkeit nicht nur auf das Verhalten des Zahlungspflichtigen im gerichtlichen Verfahren abzustellen, sondern auch dessen Verhalten im vorprozessualen Stadium mitzuberücksichtigen. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-285%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,110 | 124 V 285 | 124 V 285
Sachverhalt ab Seite 285
A.-
T., welcher als Inhaber eines Carrosseriebetriebes Arbeitnehmer beschäftigte, wurde durch rechtskräftige Verfügung vom 18. Januar 1994 der Stiftung Auffangeinrichtung BVG (nachfolgend: Auffangeinrichtung) angeschlossen. Am 1. Dezember 1995 forderte ihn die Auffangeinrichtung auf, ihr Fr. 1'173.80 zu bezahlen. Nachdem er dieser Aufforderung nicht gefolgt war, wurde er am 3. Oktober 1996 gemahnt. In der anschliessenden Betreibung erhob er Rechtsvorschlag.
B.-
Am 6. Dezember 1996 klagte die Auffangeinrichtung beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen gegen T. auf Bezahlung von Fr. 1'493.80 nebst Zins zu 5% ab 3. Oktober 1996 auf dem Betrag von Fr. 1'273.80. Das kantonale Gericht hiess die Klage mit Entscheid vom 23. Mai 1997 gut, indem es T. verpflichtete, der Auffangeinrichtung den Betrag von Fr. 1'273.80 zuzüglich Zins zu 5% von Fr. 1'173.80 ab 3. Oktober 1996 zu bezahlen; überdies überband es ihm die Gerichtskosten von insgesamt 1'200 Franken und eine Prozessentschädigung zugunsten der Auffangeinrichtung von 600 Franken.
C.-
T. führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem sinngemässen Antrag, der vorinstanzliche Entscheid sei bezüglich Gerichtskosten und Prozessentschädigung aufzuheben; zudem ersucht er um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege.
Während sich die Auffangeinrichtung nicht vernehmen lässt, verzichten das kantonale Gericht und das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
a) Gemäss Art. 128 OG beurteilt das Eidg. Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verfügungen im Sinne von Art. 97, 98 lit. b-h und 98a OG auf dem Gebiet der Sozialversicherung. Hinsichtlich des Begriffs der mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbaren Verfügungen verweist Art. 97 OG auf Art. 5 VwVG. Nach Art. 5 Abs. 1 VwVG gelten als Verfügungen Anordnungen der Behörden im Einzelfall, die sich auf öffentliches Recht des Bundes stützen (und im übrigen noch weitere, nach dem Verfügungsgegenstand näher umschriebene Voraussetzungen erfüllen).
b) Da es sich bei der angefochtenen Verfügung nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen handelt, hat das Eidg. Versicherungsgericht nur zu prüfen, ob der vorinstanzliche Richter Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
2.
In Anwendung von Art. 128 OG in Verbindung mit Art. 97 OG und Art. 5 VwVG hat das Eidg. Versicherungsgericht erkannt, dass die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen Entscheide, die sich auf kantonales Verfahrensrecht stützen, nicht zulässig ist (
BGE 112 V 110
Erw. 2c). Dies ist namentlich bei Entscheiden der Fall, mit denen eine Partei in Streitigkeiten - für welche die Bundesgesetzgebung keinen Anspruch auf Parteientschädigung vorsieht - von der kantonalen Instanz zur Bezahlung einer Entschädigung verpflichtet wird (SZS 1992 S. 296 Erw. 2a mit Hinweisen). Auch im Bereich der beruflichen Vorsorge existiert keine bundesrechtliche Regelung der Parteientschädigung. Art. 73 Abs. 2 BVG verlangt lediglich im Sinne von Mindestanforderungen, denen das kantonale richterliche Verfahren zu genügen hat, dass dieses einfach, schnell und in der Regel kostenlos sein muss. Daraus hat das Eidg. Versicherungsgericht abgeleitet, dass es - vorbehältlich einer hier nicht zutreffenden Ausnahme (vgl. Art. 159 Abs. 6 OG) - nicht befugt ist, kantonale Entscheide in
BVG-Streitigkeiten bezüglich der Parteientschädigung zu überprüfen (BGE 118 V 238 Erw. 8a, 112 V 112; SZS 1992 S. 297 Erw. 2b; ZAK 1987 S. 384 Erw. 2b; MARTIN WIRTHLIN, Zur letztinstanzlichen Überprüfung der Verlegung von Verfahrenskosten und Parteientschädigungen im Sozialversicherungsprozess, in: ZBJV 128/1992 S. 639 f.).
Soweit sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen die im vorinstanzlichen Verfahren verlegte Parteientschädigung richtet, kann somit darauf nicht eingetreten werden.
3.
a) Mit Bezug auf die Verfahrenskosten sieht das Bundesgesetz über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge - im Gegensatz zu andern Erlassen im Bereich der Sozialversicherung - die Möglichkeit eines Abgehens von der Regel des kostenfreien kantonalen Prozesses (Art. 73 Abs. 2 BVG) nicht ausdrücklich vor. Wie das Eidg. Versicherungsgericht in
BGE 118 V 319
Erw. 3c erkannt hat, rechtfertigt es sich indes, die Einschränkung der Kostenfreiheit im Falle mutwilliger oder leichtsinniger Prozessführung als allgemeinen prozessualen Grundsatz des Bundessozialversicherungsrechts anzuerkennen (RÜEDI, Allgemeine Rechtsgrundsätze des Sozialversicherungsprozesses, in: Walter R. Schluep [Hrsg.], Recht, Staat und Politik am Ende des zweiten Jahrtausends, Festschrift zum 60. Geburtstag von Bundesrat Arnold Koller, in: St. Galler Studien zum Privat-, Handels- und Wirtschaftsrecht 34/1993, S. 466 ff.). Ein entsprechender kantonaler Kostenentscheid beruht demnach nicht auf kantonalem Recht, sondern auf Bundesrecht, weshalb er mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbar ist. Das Eidg. Versicherungsgericht prüft dabei die grundsätzliche Frage, ob das kantonale Gericht zu Recht auf Mutwilligkeit oder Leichtsinnigkeit erkannt hat, mit umfassender Kognition. Soweit hingegen die dem kantonalen Recht vorbehaltene Kostenbemessung angefochten wird, ist diese nur daraufhin zu hinterfragen, ob die Anwendung der betreffenden kantonalen Bestimmungen oder - bei Fehlen solcher Vorschriften - die Ermessensausübung durch das kantonale Gericht zu einer Verletzung von Bundesrecht (Art. 104 lit. a OG) geführt hat, wobei in diesem Bereich als Beschwerdegrund praktisch nur das Willkürverbot des Art. 4 Abs. 1 BV verbleibt (
BGE 118 V 319
Erw. 3c und d).
b) Nach der Rechtsprechung kann leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung vorliegen, wenn die Partei ihre Stellungnahme auf einen Sachverhalt abstützt, von dem sie weiss oder bei der ihr zumutbaren
Sorgfalt wissen müsste, dass er unrichtig ist. Mutwillige Prozessführung kann unter anderem auch angenommen werden, wenn eine Partei vor der Rekursbehörde an einer offensichtlich gesetzwidrigen Auffassung festhält. Leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung liegt aber solange nicht vor, als es der Partei darum geht, einen bestimmten, nicht als willkürlich erscheinenden Standpunkt durch den Richter beurteilen zu lassen. Dies gilt auch dann, wenn der Richter die Partei im Laufe des Verfahrens von der Unrichtigkeit ihres Standpunktes überzeugen und zu einem entsprechenden Verhalten (Beschwerderückzug) veranlassen will (
BGE 112 V 334
Erw. 5a mit Hinweisen). Die Erhebung einer aussichtslosen Beschwerde darf einer leichtsinnigen oder mutwilligen Beschwerdeführung nicht gleichgesetzt werden. Das Merkmal der Aussichtslosigkeit für sich allein lässt einen Prozess noch nicht als leichtsinnig oder mutwillig erscheinen. Vielmehr bedarf es zusätzlich des subjektiven - tadelnswerten - Elements, dass die Partei die Aussichtslosigkeit bei der ihr zumutbaren vernunftgemässen Überlegung ohne weiteres erkennen konnte, den Prozess aber trotzdem führt (AHI 1998 S. 189 Erw. 2c; SZS 1995 S. 386 Erw. 3a; RKUV 1992 Nr. K 891 S. 73 Erw. 3a mit Hinweisen).
4.
a) Aus den Akten ergibt sich, dass der Beschwerdeführer mit Verfügung vom 18. Januar 1994 der Beschwerdegegnerin angeschlossen worden ist. Diese machte mit Rechnung vom 1. Dezember 1995 eine Forderung von Fr. 1'173.80 für ausstehende Prämien und Verfügungsgebühren geltend. Diesen Betrag mahnte sie mit Schreiben vom 3. Oktober 1996 unter Androhung, dass bei Ausbleiben der Zahlung ohne weiteren Verzug der Rechtsweg beschritten werde. Da der Beschwerdeführer keine Folge leistete, leitete sie die Betreibung ein, worauf dieser Rechtsvorschlag erhob. Am 6. Dezember 1996 reichte die Beschwerdegegnerin beim kantonalen Gericht Klage ein. Der Beschwerdeführer liess sich in diesem Verfahren trotz Ansetzen einer Nachfrist und ausdrücklichem Hinweis auf die Säumnisfolgen nicht vernehmen. Von der Durchführung einer mündlichen Verhandlung sah die Vorinstanz ab, nachdem er auf ein entsprechendes Schreiben vom 18. Februar 1997 ebenfalls nicht reagiert hatte. Am 23. Mai 1997 erliess diese sodann den angefochtenen Entscheid.
b) Mutwillige Prozessführung kann darin begründet liegen, dass eine Partei eine ihr in dieser Eigenschaft obliegende Pflicht (z.B. Mitwirkungs-, Unterlassungspflicht) verletzt (
BGE 112 V 335
Erw. 5a). Das Verhalten des Beschwerdeführers im vorinstanzlichen Prozess zeichnete sich im
wesentlichen dadurch aus, dass er trotz Mahnung auf eine Stellungnahme zu den Vorbringen in der Klageschrift verzichtet hat. Dieses Verhalten allein vermag einen Vorwurf der Mutwilligkeit nicht zu begründen. Mit Bezug auf Prämienstreitigkeiten in der beruflichen Vorsorge gilt es indessen auf die besondere Natur des Verfahrens hinzuweisen. In der in
BGE 118 V 316
nicht veröffentlichten Erwägung 4b führte das Eidg. Versicherungsgericht aus, beim (kantonalen) Prozess nach Art. 73 BVG handle es sich um ein Klageverfahren (BGE
BGE 115 V 379
Erw. 3b,
BGE 114 V 244
Erw. 3d) mit der Folge, dass der nunmehrige Beschwerdeführer nicht verfügungs-, sondern unmittelbar klageweise belangt wurde und er sich auf das entsprechende Verfahren zwangsläufig einzulassen hatte. Wenn er sich dabei untätig verhalte, möge sich dies zu seinem Nachteil auf die materielle Beurteilung auswirken; doch könne einzig darin - wie im Falle objektiv ungerechtfertigten Widerstandes - kein Grund zur Annahme leichtsinnigen oder mutwilligen Prozessierens erblickt werden. Diese Rechtsprechung bedarf insofern einer Präzisierung, als im Zusammenhang mit Prämienstreitigkeiten das prozessuale Verhalten des Zahlungspflichtigen nicht für sich allein, sondern in Verbindung mit seinem vorprozessualen Verhalten zu würdigen und unter dem Gesichtswinkel der Mutwilligkeit zu qualifizieren ist. Denn in Fällen wie dem vorliegenden geht es dem Arbeitgeber nicht darum, einen richterlichen Entscheid zur Klärung der Sach- und Rechtslage zu erhalten. Vielmehr zielt er darauf ab, die Zahlungspflicht durch Passivität möglichst lange hinauszuschieben. Dies wird ihm insofern erleichtert, als die Vorsorgeeinrichtungen Beitragsstreitigkeiten nicht verfügungsweise regeln können, sondern für die Rechtsverbindlichkeit ihrer Forderungen den Klageweg nach Art. 73 BVG beschreiten müssen (
BGE 119 V 296
Erw. 3,
BGE 115 V 224
, 239, 375; SVR 1995 BVG Nr. 40 S. 118 Erw. 2b). Im Gegensatz zu den verfügungsberechtigten Verwaltungsbehörden (
BGE 109 V 46
,
BGE 107 III 60
; ZAK 1984 S. 190) können sie daher auch nicht selber über die Aufhebung des Rechtsvorschlages befinden (vgl.
BGE 115 V 382
Erw. 5c). Dieser besonderen prozessualen Situation im Bereich von Art. 73 BVG ist Rechnung zu tragen. Wer als Arbeitgeber oder Versicherter Rechnungen und Mahnungen nicht beachtet, sich deswegen von der Vorsorgeeinrichtung betreiben lässt, diese - bei materiell offensichtlich unbegründetem Standpunkt - mittels Rechtsvorschlag zwingt, den Rechtsweg zu beschreiten, in eben diesem selber veranlassten Prozess nichts von sich
hören lässt und somit nicht das geringste zur Klärung des Sachverhalts beiträgt, handelt mutwillig. Eine solche Prozessverursachung verbunden mit der durch Untätigkeit geprägten Haltung im Gerichtsverfahren, welche insgesamt auf eine Verzögerungstaktik des Zahlungspflichtigen hinausläuft, darf - ohne dass darin eine Bundesrechtswidrigkeit zu erblicken wäre - durch Auferlegung von Gerichtskosten sanktioniert werden.
c) Wenn die Vorinstanz das Verhalten des Beschwerdeführers, welcher der Rechnungsstellung durch die Auffangeinrichtung keine Folge leistete, in der anschliessenden Betreibung Rechtsvorschlag erhob und sich zudem im dadurch veranlassten Gerichtsverfahren nicht vernehmen liess, als mutwillig betrachtet und ihm deswegen Gerichtskosten auferlegt hat, lässt sich dies aus bundesrechtlicher Sicht nicht beanstanden (vgl. SZS 1992 S. 295). Sämtliche Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Insbesondere kann der Beschwerdeführer seine Vorgehensweise nicht mit dem Einwand der Zahlungsunfähigkeit rechtfertigen.
5.
(Kosten; unentgeltliche Prozessführung) | de | Art. 73 al. 2 LPP: Procès téméraire. Dans le cadre de litiges portant sur des cotisations de la prévoyance professionnelle, le point de savoir si un procès est téméraire doit être tranché en examinant non seulement le comportement du débiteur des cotisations dans la procédure judiciaire, mais également son comportement avant le procès. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-285%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,111 | 124 V 285 | 124 V 285
Sachverhalt ab Seite 285
A.-
T., welcher als Inhaber eines Carrosseriebetriebes Arbeitnehmer beschäftigte, wurde durch rechtskräftige Verfügung vom 18. Januar 1994 der Stiftung Auffangeinrichtung BVG (nachfolgend: Auffangeinrichtung) angeschlossen. Am 1. Dezember 1995 forderte ihn die Auffangeinrichtung auf, ihr Fr. 1'173.80 zu bezahlen. Nachdem er dieser Aufforderung nicht gefolgt war, wurde er am 3. Oktober 1996 gemahnt. In der anschliessenden Betreibung erhob er Rechtsvorschlag.
B.-
Am 6. Dezember 1996 klagte die Auffangeinrichtung beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen gegen T. auf Bezahlung von Fr. 1'493.80 nebst Zins zu 5% ab 3. Oktober 1996 auf dem Betrag von Fr. 1'273.80. Das kantonale Gericht hiess die Klage mit Entscheid vom 23. Mai 1997 gut, indem es T. verpflichtete, der Auffangeinrichtung den Betrag von Fr. 1'273.80 zuzüglich Zins zu 5% von Fr. 1'173.80 ab 3. Oktober 1996 zu bezahlen; überdies überband es ihm die Gerichtskosten von insgesamt 1'200 Franken und eine Prozessentschädigung zugunsten der Auffangeinrichtung von 600 Franken.
C.-
T. führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem sinngemässen Antrag, der vorinstanzliche Entscheid sei bezüglich Gerichtskosten und Prozessentschädigung aufzuheben; zudem ersucht er um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege.
Während sich die Auffangeinrichtung nicht vernehmen lässt, verzichten das kantonale Gericht und das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
a) Gemäss Art. 128 OG beurteilt das Eidg. Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verfügungen im Sinne von Art. 97, 98 lit. b-h und 98a OG auf dem Gebiet der Sozialversicherung. Hinsichtlich des Begriffs der mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbaren Verfügungen verweist Art. 97 OG auf Art. 5 VwVG. Nach Art. 5 Abs. 1 VwVG gelten als Verfügungen Anordnungen der Behörden im Einzelfall, die sich auf öffentliches Recht des Bundes stützen (und im übrigen noch weitere, nach dem Verfügungsgegenstand näher umschriebene Voraussetzungen erfüllen).
b) Da es sich bei der angefochtenen Verfügung nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen handelt, hat das Eidg. Versicherungsgericht nur zu prüfen, ob der vorinstanzliche Richter Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
2.
In Anwendung von Art. 128 OG in Verbindung mit Art. 97 OG und Art. 5 VwVG hat das Eidg. Versicherungsgericht erkannt, dass die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen Entscheide, die sich auf kantonales Verfahrensrecht stützen, nicht zulässig ist (
BGE 112 V 110
Erw. 2c). Dies ist namentlich bei Entscheiden der Fall, mit denen eine Partei in Streitigkeiten - für welche die Bundesgesetzgebung keinen Anspruch auf Parteientschädigung vorsieht - von der kantonalen Instanz zur Bezahlung einer Entschädigung verpflichtet wird (SZS 1992 S. 296 Erw. 2a mit Hinweisen). Auch im Bereich der beruflichen Vorsorge existiert keine bundesrechtliche Regelung der Parteientschädigung. Art. 73 Abs. 2 BVG verlangt lediglich im Sinne von Mindestanforderungen, denen das kantonale richterliche Verfahren zu genügen hat, dass dieses einfach, schnell und in der Regel kostenlos sein muss. Daraus hat das Eidg. Versicherungsgericht abgeleitet, dass es - vorbehältlich einer hier nicht zutreffenden Ausnahme (vgl. Art. 159 Abs. 6 OG) - nicht befugt ist, kantonale Entscheide in
BVG-Streitigkeiten bezüglich der Parteientschädigung zu überprüfen (BGE 118 V 238 Erw. 8a, 112 V 112; SZS 1992 S. 297 Erw. 2b; ZAK 1987 S. 384 Erw. 2b; MARTIN WIRTHLIN, Zur letztinstanzlichen Überprüfung der Verlegung von Verfahrenskosten und Parteientschädigungen im Sozialversicherungsprozess, in: ZBJV 128/1992 S. 639 f.).
Soweit sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen die im vorinstanzlichen Verfahren verlegte Parteientschädigung richtet, kann somit darauf nicht eingetreten werden.
3.
a) Mit Bezug auf die Verfahrenskosten sieht das Bundesgesetz über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge - im Gegensatz zu andern Erlassen im Bereich der Sozialversicherung - die Möglichkeit eines Abgehens von der Regel des kostenfreien kantonalen Prozesses (Art. 73 Abs. 2 BVG) nicht ausdrücklich vor. Wie das Eidg. Versicherungsgericht in
BGE 118 V 319
Erw. 3c erkannt hat, rechtfertigt es sich indes, die Einschränkung der Kostenfreiheit im Falle mutwilliger oder leichtsinniger Prozessführung als allgemeinen prozessualen Grundsatz des Bundessozialversicherungsrechts anzuerkennen (RÜEDI, Allgemeine Rechtsgrundsätze des Sozialversicherungsprozesses, in: Walter R. Schluep [Hrsg.], Recht, Staat und Politik am Ende des zweiten Jahrtausends, Festschrift zum 60. Geburtstag von Bundesrat Arnold Koller, in: St. Galler Studien zum Privat-, Handels- und Wirtschaftsrecht 34/1993, S. 466 ff.). Ein entsprechender kantonaler Kostenentscheid beruht demnach nicht auf kantonalem Recht, sondern auf Bundesrecht, weshalb er mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbar ist. Das Eidg. Versicherungsgericht prüft dabei die grundsätzliche Frage, ob das kantonale Gericht zu Recht auf Mutwilligkeit oder Leichtsinnigkeit erkannt hat, mit umfassender Kognition. Soweit hingegen die dem kantonalen Recht vorbehaltene Kostenbemessung angefochten wird, ist diese nur daraufhin zu hinterfragen, ob die Anwendung der betreffenden kantonalen Bestimmungen oder - bei Fehlen solcher Vorschriften - die Ermessensausübung durch das kantonale Gericht zu einer Verletzung von Bundesrecht (Art. 104 lit. a OG) geführt hat, wobei in diesem Bereich als Beschwerdegrund praktisch nur das Willkürverbot des Art. 4 Abs. 1 BV verbleibt (
BGE 118 V 319
Erw. 3c und d).
b) Nach der Rechtsprechung kann leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung vorliegen, wenn die Partei ihre Stellungnahme auf einen Sachverhalt abstützt, von dem sie weiss oder bei der ihr zumutbaren
Sorgfalt wissen müsste, dass er unrichtig ist. Mutwillige Prozessführung kann unter anderem auch angenommen werden, wenn eine Partei vor der Rekursbehörde an einer offensichtlich gesetzwidrigen Auffassung festhält. Leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung liegt aber solange nicht vor, als es der Partei darum geht, einen bestimmten, nicht als willkürlich erscheinenden Standpunkt durch den Richter beurteilen zu lassen. Dies gilt auch dann, wenn der Richter die Partei im Laufe des Verfahrens von der Unrichtigkeit ihres Standpunktes überzeugen und zu einem entsprechenden Verhalten (Beschwerderückzug) veranlassen will (
BGE 112 V 334
Erw. 5a mit Hinweisen). Die Erhebung einer aussichtslosen Beschwerde darf einer leichtsinnigen oder mutwilligen Beschwerdeführung nicht gleichgesetzt werden. Das Merkmal der Aussichtslosigkeit für sich allein lässt einen Prozess noch nicht als leichtsinnig oder mutwillig erscheinen. Vielmehr bedarf es zusätzlich des subjektiven - tadelnswerten - Elements, dass die Partei die Aussichtslosigkeit bei der ihr zumutbaren vernunftgemässen Überlegung ohne weiteres erkennen konnte, den Prozess aber trotzdem führt (AHI 1998 S. 189 Erw. 2c; SZS 1995 S. 386 Erw. 3a; RKUV 1992 Nr. K 891 S. 73 Erw. 3a mit Hinweisen).
4.
a) Aus den Akten ergibt sich, dass der Beschwerdeführer mit Verfügung vom 18. Januar 1994 der Beschwerdegegnerin angeschlossen worden ist. Diese machte mit Rechnung vom 1. Dezember 1995 eine Forderung von Fr. 1'173.80 für ausstehende Prämien und Verfügungsgebühren geltend. Diesen Betrag mahnte sie mit Schreiben vom 3. Oktober 1996 unter Androhung, dass bei Ausbleiben der Zahlung ohne weiteren Verzug der Rechtsweg beschritten werde. Da der Beschwerdeführer keine Folge leistete, leitete sie die Betreibung ein, worauf dieser Rechtsvorschlag erhob. Am 6. Dezember 1996 reichte die Beschwerdegegnerin beim kantonalen Gericht Klage ein. Der Beschwerdeführer liess sich in diesem Verfahren trotz Ansetzen einer Nachfrist und ausdrücklichem Hinweis auf die Säumnisfolgen nicht vernehmen. Von der Durchführung einer mündlichen Verhandlung sah die Vorinstanz ab, nachdem er auf ein entsprechendes Schreiben vom 18. Februar 1997 ebenfalls nicht reagiert hatte. Am 23. Mai 1997 erliess diese sodann den angefochtenen Entscheid.
b) Mutwillige Prozessführung kann darin begründet liegen, dass eine Partei eine ihr in dieser Eigenschaft obliegende Pflicht (z.B. Mitwirkungs-, Unterlassungspflicht) verletzt (
BGE 112 V 335
Erw. 5a). Das Verhalten des Beschwerdeführers im vorinstanzlichen Prozess zeichnete sich im
wesentlichen dadurch aus, dass er trotz Mahnung auf eine Stellungnahme zu den Vorbringen in der Klageschrift verzichtet hat. Dieses Verhalten allein vermag einen Vorwurf der Mutwilligkeit nicht zu begründen. Mit Bezug auf Prämienstreitigkeiten in der beruflichen Vorsorge gilt es indessen auf die besondere Natur des Verfahrens hinzuweisen. In der in
BGE 118 V 316
nicht veröffentlichten Erwägung 4b führte das Eidg. Versicherungsgericht aus, beim (kantonalen) Prozess nach Art. 73 BVG handle es sich um ein Klageverfahren (BGE
BGE 115 V 379
Erw. 3b,
BGE 114 V 244
Erw. 3d) mit der Folge, dass der nunmehrige Beschwerdeführer nicht verfügungs-, sondern unmittelbar klageweise belangt wurde und er sich auf das entsprechende Verfahren zwangsläufig einzulassen hatte. Wenn er sich dabei untätig verhalte, möge sich dies zu seinem Nachteil auf die materielle Beurteilung auswirken; doch könne einzig darin - wie im Falle objektiv ungerechtfertigten Widerstandes - kein Grund zur Annahme leichtsinnigen oder mutwilligen Prozessierens erblickt werden. Diese Rechtsprechung bedarf insofern einer Präzisierung, als im Zusammenhang mit Prämienstreitigkeiten das prozessuale Verhalten des Zahlungspflichtigen nicht für sich allein, sondern in Verbindung mit seinem vorprozessualen Verhalten zu würdigen und unter dem Gesichtswinkel der Mutwilligkeit zu qualifizieren ist. Denn in Fällen wie dem vorliegenden geht es dem Arbeitgeber nicht darum, einen richterlichen Entscheid zur Klärung der Sach- und Rechtslage zu erhalten. Vielmehr zielt er darauf ab, die Zahlungspflicht durch Passivität möglichst lange hinauszuschieben. Dies wird ihm insofern erleichtert, als die Vorsorgeeinrichtungen Beitragsstreitigkeiten nicht verfügungsweise regeln können, sondern für die Rechtsverbindlichkeit ihrer Forderungen den Klageweg nach Art. 73 BVG beschreiten müssen (
BGE 119 V 296
Erw. 3,
BGE 115 V 224
, 239, 375; SVR 1995 BVG Nr. 40 S. 118 Erw. 2b). Im Gegensatz zu den verfügungsberechtigten Verwaltungsbehörden (
BGE 109 V 46
,
BGE 107 III 60
; ZAK 1984 S. 190) können sie daher auch nicht selber über die Aufhebung des Rechtsvorschlages befinden (vgl.
BGE 115 V 382
Erw. 5c). Dieser besonderen prozessualen Situation im Bereich von Art. 73 BVG ist Rechnung zu tragen. Wer als Arbeitgeber oder Versicherter Rechnungen und Mahnungen nicht beachtet, sich deswegen von der Vorsorgeeinrichtung betreiben lässt, diese - bei materiell offensichtlich unbegründetem Standpunkt - mittels Rechtsvorschlag zwingt, den Rechtsweg zu beschreiten, in eben diesem selber veranlassten Prozess nichts von sich
hören lässt und somit nicht das geringste zur Klärung des Sachverhalts beiträgt, handelt mutwillig. Eine solche Prozessverursachung verbunden mit der durch Untätigkeit geprägten Haltung im Gerichtsverfahren, welche insgesamt auf eine Verzögerungstaktik des Zahlungspflichtigen hinausläuft, darf - ohne dass darin eine Bundesrechtswidrigkeit zu erblicken wäre - durch Auferlegung von Gerichtskosten sanktioniert werden.
c) Wenn die Vorinstanz das Verhalten des Beschwerdeführers, welcher der Rechnungsstellung durch die Auffangeinrichtung keine Folge leistete, in der anschliessenden Betreibung Rechtsvorschlag erhob und sich zudem im dadurch veranlassten Gerichtsverfahren nicht vernehmen liess, als mutwillig betrachtet und ihm deswegen Gerichtskosten auferlegt hat, lässt sich dies aus bundesrechtlicher Sicht nicht beanstanden (vgl. SZS 1992 S. 295). Sämtliche Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Insbesondere kann der Beschwerdeführer seine Vorgehensweise nicht mit dem Einwand der Zahlungsunfähigkeit rechtfertigen.
5.
(Kosten; unentgeltliche Prozessführung) | de | Art. 73 cpv. 2 LPP: Processo temerario. Nelle vertenze in materia di contributi della previdenza professionale, il tema di sapere se un processo sia temerario va vagliato non solo esaminando il comportamento del debitore dei contributi in sede della procedura giudiziaria, ma pure prendendo in considerazione il suo atteggiamento prima del processo medesimo. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-285%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,112 | 124 V 29 | 124 V 29
Sachverhalt ab Seite 30
A.- M., geboren 1964, war als Betriebsarbeiter bei der Firma B. erwerbstätig und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Berufs- und Nichtberufsunfall versichert gewesen. Am 7. Dezember 1988 erlitt er einen Verkehrsunfall, bei dem er sich ein Trauma der Halswirbelsäule zuzog. Die Diagnose der Neurologischen Universitätspoliklinik des Kantonsspitals X lautete auf traumatisches Zervikalsyndrom ohne Hinweise auf radikuläre sensomotorische Ausfälle (Berichte vom 1. Februar und 22. März 1989). In der Folge klagte der Versicherte über persistierende Kopf-, Schulter- und Armschmerzen; zudem stellte sich eine depressive Entwicklung ein. Die SUVA ordnete neurologische und psychiatrische Abklärungen an und erbrachte die gesetzlichen Leistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeld. Nach Einholung eines neurologischen Gutachtens von Dr. med. S., welches am 23. Dezember 1993 erstattet wurde, schloss sie den Fall auf den 31. Mai 1994 ab. Mit Verfügung vom 23. Juni 1994 sprach sie dem Versicherten ab 1. Juni 1994 eine als Komplementärrente ausgerichtete Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 40 % sowie eine Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 25% zu.
Auf Einsprache des Versicherten stellte die SUVA gestützt auf das neurologische Gutachten vom 23. Dezember 1993 fest, dass der Versicherte an einer psychischen Dekompensation leide, welche in natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang mit dem Unfall stehe, und hieraus eine volle Erwerbsunfähigkeit resultiere. Sie hiess die Einsprache mit Entscheid vom 28. März 1995 in dem Sinne teilweise gut, dass sie dem Versicherten ab 1. Juni 1994 eine Invalidenrente von 100% gewährte. Bezüglich der Integritätsentschädigung wies sie die Einsprache ab, indem sie die Integritätsentschädigung von 25% für die somatischen Unfallfolgen bestätigte und eine Entschädigung für die psychogenen Störungen mangels Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens ablehnte.
B.- In teilweiser Gutheissung der hiegegen erhobenen Beschwerde, mit welcher M. die Zusprechung einer Integritätsentschädigung von 50% beantragte, sprach das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt dem Versicherten eine Entschädigung von 37,5% zu. Das Gericht ging davon aus, dass laut Gutachten des Dr. med. S., welcher den Gesundheitsschaden zu je 50% auf organische und psychische Komponenten zurückführte, die psychische Schädigung nicht nur erheblich, sondern auch dauernd sei. In Anlehnung an die Beurteilung des Experten und unter Hinweis auf einen Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 17. Juni 1992 in Sachen S.P. erachtete das Gericht eine zusätzliche Entschädigung von 25% für die psychische Schädigung als angemessen. Wegen erheblicher psychischer Vorbelastung kürzte es die Entschädigung um die Hälfte auf 12,5%, womit sich eine Gesamtentschädigung von 37,5% ergab (Entscheid vom 23. Februar 1996).
C.- Die SUVA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 23. Februar 1996 sei aufzuheben und es sei der Einspracheentscheid vom 28. März 1995 zu bestätigen, mit welchem eine Erhöhung der (für die somatischen Unfallfolgen zugesprochenen) Integritätsentschädigung von 25% abgelehnt worden war. Mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde legt die SUVA eine psychiatrische Beurteilung des Falles durch Dr. med. B. von der Abteilung Unfallmedizin der SUVA vom 27. März 1996 sowie eine grundsätzliche Stellungnahme dieses Arztes zum Anspruch auf Integritätsentschädigung bei psychogenen Störungen vom 11. Mai 1995 ins Recht.
M. lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen und um unentgeltliche Rechtspflege nachsuchen. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) nimmt zu einzelnen Punkten Stellung, enthält sich jedoch eines Antrages.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn er durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Nach Art. 36 Abs. 1 UVV gilt ein Integritätsschaden als dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht (Satz 1); er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt ist (Satz 2).
b) Die Integritätsentschädigung wird laut Art. 25 Abs. 1 UVG in Form einer Kapitalleistung gewährt (Satz 1); sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Satz 2).
Nach Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Gemäss Abs. 2 dieser Vorschrift gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhangs 3. Darin hat der Bundesrat in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 113 V 219 Erw. 2a; RKUV 1988 Nr. U 48 S. 236 Erw. 2a mit Hinweisen) häufig vorkommende und typische Schäden prozentual gewichtet. In der Skala der leistungsbegründenden Integritätsschäden enthalten sind u.a. die "Beeinträchtigung von psychischen Teilfunktionen wie Gedächtnis und Konzentrationsfähigkeit" sowie das "psychoorganische Syndrom".
c) Für die im Anhang 3 zur UVV genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). In diesem Zusammenhang hat die SUVA in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form erarbeitet. Diese in den Mitteilungen der Medizinischen Abteilung der SUVA, Nr. 57 bis 59, herausgegebenen Tabellen (teilweise geändert und ergänzt in den Mitteilungen Nr. 60, 62 und 66) sind, soweit sie lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 116 V 157 Erw. 3a mit Hinweis).
Tabelle 8 der Richtwerte listet "Integritätsschäden bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen" auf. Die Störungen werden aufgrund neuropsychologischer Untersuchungen als minimal, leicht, mittel und schwer eingestuft und entsprechend bemessen. Posttraumatische Hirnfunktionsstörungen (=psychoorganisches Syndrom, POS), welche sich in Störungen der neuropsychologischen Hirnleistungen (wie Gedächtnis, Merkfähigkeit und Konzentration) sowie Störungen der Persönlichkeit (Wesensveränderungen wie Antriebs- und Affektstörung usw.) äussern, werden entsprechend dem Schweregrad der Beeinträchtigungen von 0 bis 80% gewichtet.
2. a) Die SUVA vertritt die Auffassung, bei psychogenen Störungen, wie sie im vorliegenden Fall diagnostiziert worden seien, sei ein Anspruch auf Integritätsentschädigung generell ausgeschlossen. Sie begründet dies zusammengefasst damit, dass
- das Institut der Integritätsentschädigung für körperliche Substanzverluste konzipiert sei und für den Bereich der nicht mit absoluten objektiven Werten quantifizierbaren psychogenen Störungen nicht geeignet sei,
- psychogene Störungen nach herrschender psychiatrischer Lehre nicht lebenslang dauerten, sondern degressiv verliefen und damit die Voraussetzungen von Art. 24 Abs. 1 UVG und Art. 36 UVV nicht erfüllten,
- bei andauernden psychogenen Störungen die Persönlichkeit und andere unfallfremde Faktoren (einschliesslich des Willens zur Überwindung bzw. Nichtüberwindung der Störung) eine dominante Rolle spielten,
- die Degressivität der unfallkausalen psychogenen Störung mit einer Abnahme des adäquat-kausalen Zusammenhangs einhergehe und die soziale Unfallversicherung für psychische Erkrankungen, die nach Ablauf der Adäquanz noch persistierten, nicht hafte.
b) Die SUVA stützt sich auf eine (grundsätzliche Ausführungen enthaltende) psychiatrische Beurteilung des Falles durch Dr. med. B. von der Abteilung Unfallmedizin der SUVA (Bericht vom 27. März 1996) sowie eine Stellungnahme des gleichen Arztes vom 11. Mai 1995 zum Thema "Rechtliche und psychiatrische Voraussetzungen des IE-Anspruches für eine psychogene Störung". Darin wird die Auffassung vertreten, dass sich ein Anspruch auf Integritätsentschädigung bei psychogenen Störungen mit dem Grundsatz der abstrakt-egalitären Bemessung des Integritätsschadens, wie er der gesetzlichen Regelung zugrunde liegt, nicht vereinbaren lasse, weil es bei den individuell erlebnisreaktiven psychogenen Störungen - im Gegensatz zu den psychoorganisch bedingten Störungen - an einem messbar geschädigten körperlichen Substrat fehle. Dazu komme, dass psychogene Störungen im Sinne individueller Erlebnisreaktionen nach der allgemeinen Lebens- und der psychiatrischen Erfahrung in der Regel degressiv verliefen, zumindest grundsätzlich reversibel seien, weshalb sie die Voraussetzung der Dauerhaftigkeit im Sinne eines voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang bestehenden Integritätsschadens nicht erfüllten.
c) Die Ausführungen im Bericht des Dr. med. B. vom 27. März 1996 haben ihre Grundlage in dem von MURER/KIND/BINDER unter dem Titel "Integritätsentschädigung für psychogene Störungen nach Unfällen?" in: SZS 38/1994 S. 178 ff. veröffentlichten Aufsatz, welcher an die von den gleichen Autoren verfasste Arbeit "Kriterien zur Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhanges bei erlebnisreaktiven (psychogenen) Störungen nach Unfällen" (SZS 37/1993 S. 121 ff. u. 213 ff.) anknüpft. Darin wird zusammenfassend die Meinung vertreten, dass bei psychogenen Störungen nach Unfällen grundsätzlich kein Anspruch auf Integritätsentschädigung bestehe, weil in aller Regel kein voraussichtlich während des ganzen Lebens bzw. auf unabsehbare Zeit mindestens in gleichem Umfang bestehender Integritätsschaden vorliege bzw. ein solcher mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht prognostiziert werden könne. In Ausnahmefällen sei bei den chronifizierenden posttraumatischen Belastungsstörungen nach schwersten Katastrophen-Ereignissen ein Anspruch auf Integritätsentschädigung gegeben. In diesen seltenen Fällen sei eine Entschädigung von ungefähr 20, 35 oder 50% geschuldet (SZS 38/1994 S. 196).
3. Zu prüfen ist zunächst, wie es sich hinsichtlich der für einen generellen Ausschluss psychogener Störungen vom Anspruch auf Integritätsentschädigung geltend gemachten Überlegungen verhält.
a) Nach Art. 24 Abs. 1 UVG besteht Anspruch auf Integritätsentschädigung bei dauernden erheblichen Schädigungen der körperlichen oder geistigen Integrität. Der Begriff der geistigen Integrität (intégrité mentale, integrità mentale) ist in einem weiten Sinne aufzufassen und umfasst - wie der anspruchsbegründende Gesundheitsschaden bei der Invalidität gemäss Art. 18 UVG (vgl. hiezu MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 350) - geistige, intellektuelle und psychische Aspekte (MAURER, a.a.O., S. 414; vgl. auch GILG/ZOLLINGER, Die Integritätsentschädigung, S. 37, wonach als Integritätsschaden grundsätzlich jede Beeinträchtigung der "physischen und psychischen Lebenselemente des Normalmenschen" gilt). Die Begriffe "geistig" und "psychisch" werden vom Gesetzgeber in der Sozialversicherung als gleichbedeutend betrachtet (vgl. etwa Art. 23 Abs. 1 und Art. 25 aMVG, wo von "psychischer Integrität" die Rede war, während Art. 48 Abs. 1 des MVG vom 19. Juni 1992 in Anlehnung an die obligatorische Unfallversicherung von geistiger Integrität spricht, ohne dass damit eine materielle Änderung verbunden war). Wo das Gesetz den Begriff der geistigen Gesundheit verwendet, schliesst dieser die psychische Gesundheit folglich mit ein (vgl. zu Art. 2 Abs. 1 und 2 KVG: MAURER, Krankenversicherungsrecht, S. 29). Aus dem Wortlaut von Art. 24 Abs. 1 UVG lässt sich daher nicht ableiten, dass der UVG-Versicherer lediglich organisch bedingte Beeinträchtigungen der psychischen Integrität zu entschädigen hat. Vielmehr ist davon auszugehen, dass ein Anspruch grundsätzlich bei allen psychischen Störungen gegeben sein kann, seien diese organisch, endogen oder reaktiv bedingt (vgl. i.d.S. auch MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 414).
b) Aus den Materialien zum geltenden Unfallversicherungsrecht ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass nur organisch bedingte Beeinträchtigungen der psychischen Integrität zu entschädigen sind. Dem Protokoll der Subkommission zur Vorbereitung der UVV (Sitzung vom 27. Mai 1981) lässt sich zwar entnehmen, dass die SUVA bei der Aufzählung der versicherten Tatbestände in der Liste gemäss Anhang 3 zur UVV "äusserste Zurückhaltung" geübt hat und insbesondere die Psychoneurose und dauerndes Kopfweh nicht in die Liste aufnehmen wollte. Dies bedeutet jedoch nicht, dass alle andern, die Integrität beeinträchtigenden geistigen oder psychischen Defizite ohne organische Grundlage vom Anspruch ausgeschlossen werden sollten. Die Liste der Integritätsschäden erwähnt denn auch die mit 20% bewertete "Beeinträchtigung von psychischen Teilfunktionen wie Gedächtnis und Konzentrationsfähigkeit", ohne zu präzisieren, dass die Beeinträchtigung eine organische Grundlage aufzuweisen hat. Aus dem Umstand, dass solche Beeinträchtigungen neben dem ebenfalls genannten psychoorganischen Syndrom selbständig aufgeführt sind, ist vielmehr zu schliessen, dass eine Entschädigung auch bei ausschliesslich psychogener Ursache geschuldet ist.
c) Ebensowenig spricht das Prinzip der abstrakten und egalitären Bemessung der Integritätsschäden, wie es in der obligatorischen Unfallversicherung Geltung hat (BGE 113 V 221 Erw. 4b), für einen grundsätzlichen Ausschluss der rein psychogen bedingten Beeinträchtigungen der Integrität vom Anspruch auf Integritätsentschädigung. Wird von reinen Organ- oder Substanzverlusten (wie Verlust eines Armes oder des Gehörs) abgesehen, sind längst nicht alle körperlichen Integritätseinbussen objektiv quantifizierbar. Bei dem nach Anhang 3 zur UVV entschädigungspflichtigen psychoorganischen Syndrom kann Art und Umfang der Funktionsausfälle zwar neuropsychologisch festgestellt werden; der Schweregrad der mit der Hirnfunktionsstörung allenfalls verbundenen Wesensveränderung kann dagegen nur geschätzt werden (Tabelle 8 "Integritätsschäden bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen" der von der SUVA herausgegebenen Richtlinien). Gerade dieses Beispiel zeigt, dass auch psychogene Beeinträchtigungen der Integrität einer abstrakt-egalitären Bemessung des Integritätsschadens zugänglich sind. Wie MURER/KIND/BINDER aufzeigen, sind schematische Bewertungen psychogener Störungen in Anlehnung an die Abstufungen bei den Hirnfunktionsstörungen durchaus möglich (SZS 38/1994 S. 195).
4. Der Anspruch auf Integritätsentschädigung hängt nach Art. 24 Abs. 1 UVG u.a. von einer dauernden Schädigung (atteinte durable, menomazione durevole) der Integrität ab. Was unter diesem Erfordernis zu verstehen ist, umschreibt Art. 36 Abs. 1 Satz 1 UVV in dem Sinne, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht.
a) MURER/KIND/BINDER werfen in der Arbeit "Integritätsentschädigung für psychogene Störungen nach Unfällen?" (SZS 38/1994 S. 178 ff., insbesondere S. 194) die Frage nach der Gesetzmässigkeit dieser Bestimmung auf, soweit damit der Begriff "dauernd" in Art. 24 Abs. 1 UVG mit "voraussichtlich während des ganzen Lebens" gleichgesetzt wird; Ihrer Auffassung nach ist "dauernd" im Sinne von "auf unabsehbare Zeit" zu verstehen. In der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde wirft das BSV die gleiche Frage auf mit der Feststellung, wenn "dauernd" nicht notwendigerweise mit "lebenslänglich" gleichzustellen sei, bedeute dies, dass eine Prognose über den voraussichtlich "auf unabsehbare Zeit" andauernden Verlauf psychogener Störungen genüge, um das Erfordernis der Dauerhaftigkeit im Sinne von Art. 24 Abs. 1 UVG zu erfüllen (so auch MURER/KIND/BINDER, in: SZS 38/1994 S. 194).
b) Das Gesetz ist in erster Linie nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich des Zwecks, des Sinnes und der dem Text zugrunde liegenden Wertung. Wichtig ist ebenfalls der Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt (BGE 122 V 384 Erw. 4a mit Hinweisen).
aa) Der Begriff "dauernd" in Art. 24 Abs. 1 UVG ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der verschiedene Auslegungen zulässt. "Dauernd" steht im Gegensatz zu "vorübergehend", doch sagt dies nichts darüber aus, wie lange ein Zustand bestehen muss, um als "dauernd" qualifiziert werden zu können. Vom sprachlichen Wortsinn her kann mit "dauernd" etwas Ständiges oder auch nur etwas auf längere Zeit in gleichbleibender Weise Vorhandenes bezeichnet werden (vgl. BROCKHAUS/WAHRIG, Deutsches Wörterbuch, und Duden, Das grosse Wörterbuch der deutschen Sprache, unter dem Stichwort "dauernd").
Wo der Gesetzgeber den Begriff "dauernd" verwendet, ist er unter Berücksichtigung des Normzwecks sowie von Sinn und Zweck des jeweiligen Gesetzes auszulegen. Diese bereichsspezifische Auslegung zeigt sich etwa am Beispiel von Art. 12 Abs. 1 IVG, der für den Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen u.a. eine dauernde Verbesserung der Erwerbsfähigkeit verlangt. Dauernd in diesem Sinne ist der zu erwartende Eingliederungserfolg, wenn die konkrete Aktivitätserwartung gegenüber dem statistischen Durchschnitt nicht wesentlich herabgesetzt ist. Bei jüngeren Versicherten ist er voraussichtlich dauernd, wenn er wahrscheinlich während eines bedeutenden Teils der Aktivitätserwartung erhalten bleiben wird (BGE 104 V 83 Erw. 3b, BGE 101 V 51 Erw. 3b). Art. 29 Abs. 1 lit. a IVG dagegen verwendet für einen spezifischen Dauertatbestand den Begriff "bleibend", was nach Art. 29 IVV bedeutet, dass aller Wahrscheinlichkeit nach feststeht, der Gesundheitszustand des Versicherten werde sich künftig weder verbessern noch verschlechtern (BGE 111 V 22 ff. Erw. 3).
Wenn Art. 36 Abs. 1 UVV den Anspruch auf Integritätsentschädigung u.a. davon abhängig macht, dass der Integritätsschaden voraussichtlich während des ganzen Lebens (mindestens in gleichem Umfang) besteht, so verstösst dies weder gegen den Wortlaut noch gegen Sinn und Zweck des Gesetzes.
bb) Was die Materialien anbelangt, ist festzuhalten, dass das Anspruchserfordernis der Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens in der Botschaft zum UVG vom 18. August 1976 (BBl 1976 III 141 ff., insbesondere 193) nicht näher umschrieben wird. In der parlamentarischen Beratung ist Art. 24 des Gesetzesentwurfs praktisch diskussionslos angenommen worden. Immerhin betonte Bundesrat Hürlimann das Erfordernis einer dauernden erheblichen Schädigung mit der Feststellung, dass Wunden, die wieder ausheilten, nicht darunter fielen; wegleitend werde die zurückhaltende Praxis der Zivilgerichte beim Anspruch auf Genugtuung sein (Komm. NR, Protokoll der Sitzung vom 2./3. November 1977, S. 38).
Art. 33 des Vorentwurfs vom 20. März 1980 zur UVV enthielt keine Bestimmung zur vorausgesetzten Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens und übertrug die Umschreibung der anspruchsbegründenden Beeinträchtigungen dem Eidg. Departement des Innern. An der Sitzung der UVV-Kommission vom 13./14. August 1980 machte die SUVA den Vorschlag, erhebliche Substanz- und Organverluste sowie erhebliche Funktionseinschränkungen und dauernde erhebliche Schädigungen der geistigen Integrität zu entschädigen, wobei das Departement eine nicht abschliessende Liste der wichtigsten Integritätsschäden erstellen sollte (Protokoll S. 14). Anlässlich der Sitzung vom 29./30. April/5. Mai 1981 schlug die SUVA einen neuen Abs. 1 zur Verordnungsbestimmung vor, welcher inhaltlich weitgehend dem in der Folge beschlossenen Art. 36 Abs. 1 UVV entsprach. Die Bestimmung wurde damit begründet, dass es sich bei der Integritätsentschädigung um ein auch für die Gerichte neues Institut handle, weshalb die vorausgesetzte Dauer und Erheblichkeit des Integritätsschadens in der Verordnung näher zu umschreiben seien. Die Kommission ergänzte den Ausdruck "in gleichem Umfang" mit "mindestens" und stimmte im übrigen dem Vorschlag der SUVA zu (Protokoll S. 54-56).
Aus den Materialien ergeben sich demnach keine eindeutigen Schlüsse in bezug auf die Auslegung der in Art. 24 Abs. 1 UVG vorausgesetzten Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens. Es bestehen indessen Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber die Dauerhaftigkeit in einem strengen Sinne verstanden haben wollte.
cc) Im Hinblick darauf, dass die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens nach Wortlaut sowie Sinn und Zweck von Art. 24 Abs. 1 UVG ein für den Anspruch auf Integritätsentschädigung zentrales Erfordernis darstellt und die Materialien Anhaltspunkte dafür enthalten, dass der Gesetzgeber die Voraussetzung der Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens in einem restriktiven Sinne verstanden haben wollte, verstösst es nicht gegen das Gesetz, wenn der Verordnungsgeber die vorausgesetzte Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens im Sinne von Lebenslänglichkeit verstanden hat. Zwar stellt das Kriterium eines "voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang" bestehenden Schadens für Beeinträchtigungen der psychischen Integrität eine wesentliche Schranke dar, weil in diesem Bereich die Dauerhaftigkeit bis ans Lebensende meist nicht mit dem verlangten Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit prognostizierbar ist. Dies genügt jedoch nicht, um die Verordnungsbestimmung, welche den von Art. 24 Abs. 1 UVG gesetzten Rahmen nicht überschreitet, als gesetzwidrig zu erachten. In der Literatur ist, soweit ersichtlich, denn auch nie in Frage gestellt worden, dass der Ausdruck "dauernd" in Art. 24 Abs. 1 UVG im Sinne von Art. 36 Abs. 1 UVV ("voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang") zu verstehen ist (vgl. MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 414 f.; derselbe, Bundessozialversicherungsrecht, S. 380; GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], S. 121; GILG/ZOLLINGER, a.a.O., S. 39 f.).
c) Bei diesem Ergebnis erübrigen sich Ausführungen zu der von MURER/KIND/BINDER (SZS 38/1994 S. 194) vertretenen Auffassung, wonach der Begriff "dauernd" in Art. 24 Abs. 1 UVG im Sinne von "auf unabsehbare Zeit" zu verstehen ist. Immerhin sei festgestellt, dass auch dieser Ausdruck auslegungsbedürftig ist und der Vorschlag darauf hinausläuft, einen unbestimmten Rechtsbegriff durch einen andern zu ersetzen. Ausgehend vom allgemeinen Wortsinn (vgl. hiezu BROCKHAUS/WAHRIG, a.a.O., und DUDEN, a.a.O., unter dem Stichwort "unabsehbar") kann der Begriff im vorliegenden Zusammenhang entweder bedeuten, dass nicht damit zu rechnen ist, dass der Schaden dereinst wegfallen wird, oder aber, dass eine verlässliche Prognose hinsichtlich des in näherer oder fernerer Zukunft allenfalls bestehenden Schadens nicht möglich ist. Je nach dem Wortsinn, welcher dem Ausdruck "auf unabsehbare Zeit" beigemessen wird, kann er dem Begriff "dauernd" im Sinne von Art. 24 Abs. 1 UVG gleichgestellt werden oder nicht.
5. Fraglich und zu prüfen ist des weitern, ob der von der SUVA übernommenen Auffassung von MURER/KIND/BINDER gefolgt werden kann, wonach eine Integritätsentschädigung bei psychogenen Störungen nur zugesprochen werden kann, wenn das Unfallereignis als aussergewöhnlich schwer zu qualifizieren ist und eine chronifizierende posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) diagnostiziert wurde.
a) Der Auffassung von MURER/KIND/BINDER liegt das Postulat der Degressivität psychogener Unfallfolgen zugrunde, wie es u.a. von Kind in "Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung", St. Gallen 1997, S. 49 ff., insbesondere S. 62 ff., anhand der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10 [International Classification of Diseases, 10. Aufl.], Kapitel V) erläutert wird.
Danach sind akute psychische Störungen nach einem Trauma als akute Belastungsreaktion zu erfassen, sofern ein unmittelbarer und klarer zeitlicher Zusammenhang zwischen der traumatischen Situation und dem Beginn der Symptome besteht. Die meist wechselnde Symptomatik (Angst, Depression, Ärger, Verzweiflung u.a.) klingt in der Regel rasch ab. Ist dies ausnahmsweise nicht der Fall, liegt eine Anpassungsstörung vor, bei der die individuelle Disposition eine wesentliche Rolle spielt. Klingen die Symptome längerfristig (ein bis zwei Jahre) nicht ab oder treten gar neue psychogene Symptome auf, kommt es zu einer psychogenen Fixierung bzw. seelischen Entwicklung, bei der zunehmend Persönlichkeitsfaktoren ausschlaggebend sind und nicht mehr das traumatische Ereignis.
Nach KIND bildet der degressive Verlauf psychogener Störungen nach Unfällen, wie sie das zivile Leben mit sich bringt, die Regel, sofern nicht unfallfremde Motive Anlass zu einer Chronifizierung geben. Schwerste psychische Traumatisierungen (durch Kriegsereignisse, Naturkatastrophen, schwerste Verkehrsunfälle, Terroranschläge, Vergewaltigungen u.a.) könnten jedoch dauerhafte psychische Veränderungen bewirken. Diese von der ICD-10 als Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) bezeichneten Störungen setzten ein Unfallereignis von aussergewöhnlicher Schwere voraus, welches meist über das hinausgehe, was das Eidg. Versicherungsgericht üblicherweise als schweren Unfall bezeichne.
b) Ob eine Beeinträchtigung der psychischen Integrität dauernden Charakter hat, ist in erster Linie eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Streitfall der Richter im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Wie für die Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin sind Verwaltung bzw. Richter auch für die Beurteilung der voraussichtlichen Dauerhaftigkeit von Integritätsschäden bisweilen auf die Angaben ärztlicher Experten angewiesen (vgl. BGE 118 V 290 Erw. 1b). Fraglich ist, inwieweit bei der Prognose im Einzelfall generelle, nach herrschender Lehre allgemeingültige Erkenntnisse der Psychiatrie, wie sie in den psychiatrisch-diagnostischen Klassifikationssystemen ihren Niederschlag gefunden haben, als massgebend zu betrachten sind.
aa) Im Jahre 1995 hat die Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie Kapitel V (F) der von der Weltgesundheitsorganisation unter dem Titel "ICD-10" (International Classification of Diseases, 10. Aufl.) herausgegebenen internationalen Klassifikation der Krankheiten für die Diagnose psychischer Störungen zur Anwendung empfohlen (vgl. KIND, a.a.O., S. 62). Nach der zweiten Auflage der unter dem Titel "Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Richtlinien" erschienenen deutschen Fassung dieses Werks werden psychogene Störungen nach Unfällen im Rahmen der diagnostischen Kategorie F4 "Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen" der Unterkategorie F43 "Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen" zugeordnet (wobei der Begriff "psychogen" als Bezeichnung diagnostischer Kategorien nicht mehr verwendet wird; vgl. ICD-10, Einleitung S. 23). Zur Unterkategorie F43 gehören die akute Belastungsreaktion (F43.0), die posttraumatische Belastungsstörung (F43.1), die Anpassungsstörungen (F43.2) sowie sonstige oder nicht näher bezeichnete Reaktionen auf schwere Belastungen (F43.8 u. 9).
Laut ICD-10 ist die akute Belastungsreaktion (F43.0) eine "vorübergehende Störung von beträchtlichem Schweregrad, die sich bei einem psychisch nicht manifest gestörten Menschen als Reaktion auf eine aussergewöhnliche körperliche oder seelische Belastung entwickelt und im allgemeinen innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt". Sie kann in eine posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) übergehen, die umschrieben wird als "verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenähnlichen Ausmasses (kurz oder lang anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde". Zu den Ereignissen gehören u.a. schwere Unfälle. Die Störung folgt dem Trauma mit einer Latenz, die Wochen bis Monate dauern kann (doch selten mehr als sechs Monate nach dem Trauma). Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine dauernde Persönlichkeitsstörung über (F62.0 "andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung"). Anpassungsstörungen (F43.2) sind "Zustände von subjektivem Leiden und emotionaler Beeinträchtigung, die soziale Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung, nach einem belastenden Lebensereignis oder auch nach schwerer körperlicher Krankheit auftreten". Die individuelle Disposition oder Vulnerabilität spielt beim möglichen Auftreten und bei der Form der Anpassungsstörung eine grössere Rolle als bei den andern Krankheitsbildern von F43. Es ist aber dennoch davon auszugehen, dass das Krankheitsbild ohne die Belastung nicht entstanden wäre. Die Störung beginnt im allgemeinen innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis oder der Lebensveränderung. Die Symptome halten meist nicht länger als sechs Monate an, ausser bei einer längeren depressiven Reaktion (F.43.21).
bb) Das Eidg. Versicherungsgericht hatte sich bereits wiederholt mit der Bedeutung der ICD-10 für die Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Fragen zu befassen. In dem in RKUV 1997 Nr. K 984 S. 119 teilweise publizierten Urteil X vom 24. Januar 1997 hat das Gericht seine Praxis hinsichtlich der Vorbehaltsfähigkeit von Depressionen in der Krankenversicherung aufgrund neuerer psychiatrischer Erkenntnisse, wie sie in der ICD-10 Ausdruck finden, geändert. In einem nicht veröffentlichten Urteil B. vom 2. Mai 1997, wo es u.a. um die Adäquanz psychischer Unfallfolgen ging, hat das Gericht zu dem von der SUVA erhobenen Einwand, wonach sich der vom kantonalen Richter bestellte Experte nicht an die Richtlinien der ICD-10 gehalten habe, festgestellt, dass dies an der Schlüssigkeit der gutachtlichen Beurteilung nichts zu ändern vermöge. Selbst wenn diese Leitlinien, wie deren Anerkennung durch die Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und die Schweizerische Gesellschaft der psychiatrischen Chefärzte nahelege, in der Schweiz allgemein gebräuchlich seien, bestünden doch international auch andere psychiatrisch-diagnostische Klassifikationssysteme wie etwa das DSM-III-R (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen), welches beispielsweise MURER/KIND/BINDER (SZS 37/1993 S. 219) verwendet hätten. Zwar förderten einheitliche Kriterien die gegenseitige Verständigung, doch bestehe - entgegen der SUVA - keine Gefahr, sich ausserhalb der Schulpsychiatrie zu begeben, solange andere anerkannte Richtlinien angewendet würden. In einem psychiatrischen Gerichtsgutachten gehe es darum, juristischen Fachpersonen ein psychisches Leiden oder eine psychische Störung und ihre Auswirkungen schlüssig darzulegen, wozu eine bestimmte Diagnose zwar ein notwendiges, aber nicht ein hinreichendes Mittel sei. Vielmehr seien regelmässig weitere erklärende Ausführungen notwendig. Werde somit eine Diagnose nicht nach der ICD-10, sondern nach einem anderen anerkannten Klassifikationssystem verfasst, sei dagegen aus juristischer Sicht nichts einzuwenden, solange die einzelnen Diagnosen aus den gesamten Erläuterungen inhaltlich verständlich würden und die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge für die zu beurteilende Frage schlüssig sei.
cc) Nach diesen Erwägungen hat das Eidg. Versicherungsgericht nicht darüber zu befinden, ob psychogene Störungen nach Unfällen ausschliesslich nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien der ICD-10 zu beurteilen sind; ebensowenig ist darüber zu entscheiden, ob nur die in der Unterkategorie F43.1 erwähnten posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) dauernden Charakter aufweisen und damit entschädigungsbegründend sind, wie MURER/KIND/BINDER annehmen. Zu einem entsprechenden Entscheid besteht um so weniger Anlass, als die psychiatrische Literatur bezüglich der Entstehungsbedingungen, des Verlaufs und des Einflusses vorbestehender Persönlichkeitsfaktoren bei posttraumatischen Belastungsstörungen kontrovers ist (vgl. KIND, a.a.O., S. 64). Auch ist die psychiatrische Fachmeinung, wonach psychogene Störungen dem Grundsatz nach immer reversibel sind, nicht unbestritten geblieben. In einem in SZS 41/1997 S. 283 ff. erschienenen Aufsatz "Zum Phänomen der Latenz in der Psychotraumatologie, unter spezieller Berücksichtigung des Unfalltraumas" folgern HAEFLIGER/SCHNYDER, dass bei Vorliegen einer Latenz psychischer Symptome nach einem Unfallereignis verallgemeinernde Aussagen zu Schwere und dem Charakter des Traumas sowie der natürlichen Kausalität psychischer Symptome nicht gemacht werden könnten. Für die psychiatrische Begutachtung von Unfallpatienten mit persistierenden psychischen Symptomen nach einem Unfallereignis sei vielmehr zu verlangen, dass alle beobachteten Phänomene individuell zu untersuchen und entsprechend zu beurteilen seien (S. 293 f.; vgl. auch die Replik von Kind in SZS 41/1997 S. 296 ff. und die Duplik von HAEFLIGER/SCHNYDER in SZS 41/1997 S. 301 ff.).
In der grundsätzlichen Stellungnahme "Rechtliche und psychiatrische Voraussetzungen des IE-Anspruches für eine psychogene Störung" vom 11. Mai 1995 räumt auch Binder ein, dass sich die Abgrenzungsprobleme beim Anspruch auf Integritätsentschädigung bei diesen Störungen aus medizinisch-psychiatrischer Sicht nicht lösen lassen. Es besteht daher auch kein Anlass zur Einholung eines Grundsatzgutachtens, von dem kaum neue allgemeingültige Erkenntnisse über den Verlauf psychogener Störungen nach Unfällen, insbesondere unter dem hier interessierenden Blickwinkel der Dauerhaftigkeit der Beeinträchtigung, zu erwarten wären. Die Beurteilung der Dauerhaftigkeit als Rechtsbegriff bleibt, auch unter Berücksichtigung des in Erw. 5b hievor Gesagten, letztlich eine Rechtsfrage, deren Beantwortung im Einzelfall zu erfolgen hat. Dabei ist in medizinischer Hinsicht davon auszugehen, dass gemäss herrschender psychiatrischer Lehre psychogene Störungen in der Regel nicht lebenslang dauern, sondern degressiv verlaufen und daher die für den Anspruch auf Integritätsentschädigung vorausgesetzte Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens nicht erfüllen. Ein Anspruch kann dann gegeben sein, wenn medizinisch-psychiatrisch eine eindeutige individuelle Langzeitprognose gestellt werden kann, welche für das ganze Leben eine Änderung durch Heilung oder Besserung des Schadens praktisch ausschliesst.
c) aa) Aus medizinisch-psychiatrischer Sicht besteht nach Murer/Kind/Binder kein zwingender Zusammenhang zwischen der Schwere des Unfallereignisses und den psychogenen Störungen, weil die psychogenen Unfallfolgen auf dem psychischen Stress beruhen, der durch das Unfallerlebnis bewirkt wird und die individuellen Reaktionen sehr unterschiedlich sind. Im allgemeinen werde aber ein schwerer Unfall mit gravierenden Folgen eher zu einem erheblichen psychischen Stress und damit zu psychogenen Unfallfolgen führen als ein leichter oder ein Bagatellunfall. Die Erfahrung zeige, dass schwere Unfallereignisse vom Ausmass eigentlicher Katastrophen bei vielen Menschen kürzere oder längere psychische Reaktionen auslösten, auch wenn der Betroffene keine schweren körperlichen Verletzungen erlitten habe (MURER/KIND/BINDER, Kriterien zur Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhanges, in: SZS 37/1993 S. 131 f.).
Im Einklang mit dieser letzten psychiatrischen Feststellung knüpft die Rechtsprechung bei der Beurteilung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen nicht an das Unfallerlebnis, sondern an das Unfallereignis selbst an. Denn die Frage, ob sich das Unfallereignis und eine psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit im Sinne eines adäquaten Verhältnisses von Ursache und Wirkung entsprechen, ist u.a. im Hinblick auf die Gebote der Rechtssicherheit und der rechtsgleichen Behandlung der Versicherten aufgrund einer objektivierten Betrachtungsweise zu prüfen (BGE 115 V 138 f. Erw. 6 mit Hinweisen).
bb) Im Lichte dieser Rechtsprechung und unter Berücksichtigung des Umstandes, dass nach herrschender psychiatrischer Lehrmeinung nur Unfallereignisse von aussergewöhnlicher Schwere zu dauerhaften Beeinträchtigungen der Integrität führen, erweist es sich als sachgerecht, bei der Beurteilung der Dauerhaftigkeit psychogener Unfallfolgen ebenfalls an das Unfallereignis anzuknüpfen und von der Praxis auszugehen, wie sie für die Beurteilung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen Geltung hat (BGE 115 V 133). Danach wird die Adäquanz bei banalen bzw. leichten Unfällen in der Regel ohne weiteres verneint und bei schweren Unfällen in der Regel bejaht; im mittleren Bereich bedarf es besonderer, objektiv erfassbarer Umstände, damit die Adäquanz bejaht werden kann (BGE 115 V 138 ff. Erw. 6). In Anlehnung an diese Praxis und die psychiatrischen Lehrmeinungen ist der Anspruch auf Integritätsentschädigung bei banalen bzw. leichten Unfällen regelmässig zu verneinen, selbst wenn die Adäquanz der Unfallfolgen ausnahmsweise bejaht wird. Auch bei Unfällen im mittleren Bereich lässt sich die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens in der Regel verneinen, ohne dass in jedem Einzelfall eine nähere Abklärung von Art und Dauerhaftigkeit des psychischen Schadens vorzunehmen wäre. Etwas anderes gilt nur ausnahmsweise, namentlich im Grenzbereich zu den schweren Unfällen, wenn aufgrund der Akten erhebliche Anhaltspunkte für eine besonders schwerwiegende Beeinträchtigung der psychischen Integrität bestehen, die einer Besserung nicht mehr zugänglich zu sein scheint. Solche Indizien können in den weiteren unfallbezogenen Kriterien erblickt werden, wie sie bei der Adäquanzbeurteilung zu berücksichtigen sind (BGE 115 V 140 f. Erw. 6c), sofern sie besonders ausgeprägt und gehäuft gegeben sind und die Annahme nahelegen, sie könnten als Stressoren eine lebenslang chronifizierende Auswirkung begünstigt haben. Bei schweren Unfällen schliesslich ist die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens stets zu prüfen und nötigenfalls durch ein psychiatrisches Gutachten abzuklären, sofern sie nicht bereits aufgrund der Akten als eindeutig erscheint.
6. Bezogen auf den vorliegenden Fall ergibt sich hieraus folgendes:
a) Der Beschwerdegegner wurde am 7. Dezember 1988 Opfer einer Motorfahrzeug-Kollision, bei der er sich ein Distorsions- und Abknicktrauma der Halswirbelsäule zuzog. Es resultierten die klassischen Symptome nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule, wobei ein traumatisches Zervikalsyndrom ohne Hinweise auf radikuläre sensomotorische Ausfälle im Bereich der oberen Extremitäten und ohne Frakturen diagnostiziert wurde (Berichte der Neurologischen Universitätsklinik X vom 1. Februar 1989 und 1. Februar 1990). Der Beschwerdegegner nahm die Arbeit 40 Tage nach dem Unfall zu 50% und später zu 100% wieder auf und war bis zur Kündigung anfangs 1991 rund zwei Jahre voll arbeitsfähig. Untersuchungen in der Psychiatrischen Poliklinik Y vom 11. und 28. Februar 1991 zeigten eine depressive Entwicklung (Bericht vom 6. März 1991). In einem Gutachten vom 23. Dezember 1993 diagnostizierte der Neurologe Dr. med. S. nebst den klassischen Schleudertrauma-Beschwerden eine schwere depressive Entwicklung, welche zweifelsfrei durch den Unfall ausgelöst worden sei. Frühere unfallfremde Psychotraumata seien in wesentlichem Masse für die Schwere der sekundären psychischen Dekompensation verantwortlich. Der Versicherte sei zweifellos behandlungsbedürftig, sowohl hinsichtlich des Schmerzsyndroms als auch im Hinblick auf die depressive Entwicklung. Die Prognose sei ungünstig, doch sei nicht ausgeschlossen, dass bei günstigem Verlauf der eingeleiteten Psychotherapie und der vorgeschlagenen antimigränösen Basisbehandlung mittelfristig doch noch eine Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess möglich sei.
b) Die SUVA hat das Ereignis vom 7. Dezember 1988 zu Recht den mittelschweren Unfällen zugeordnet und unter Berücksichtigung der nach der Rechtsprechung massgebenden Zusatzkriterien die Adäquanz für die psychogene Störung bejaht und eine Invalidenrente aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 100% zugesprochen, nebst einer Integritätsentschädigung von 25% für somatische Schäden. Weil der Beschwerdegegner keinen schweren Unfall im Rechtssinn erlitten hat, ist nach dem Gesagten vom Regelfall auszugehen, wonach die Dauerhaftigkeit des psychischen Integritätsschadens ohne Weiterungen zu verneinen ist. Ein Ausnahmefall liegt nicht vor, indem weder ein Ereignis im Grenzbereich zu den schweren Unfällen gegeben ist noch erhebliche Anhaltspunkte für eine besonders schwerwiegende, einer Besserung nicht zugängliche Beeinträchtigung der psychischen Integrität bestehen. Wenn die Vorinstanz aufgrund der Ausführungen von Dr. med. S., wonach die Prognose ungünstig ist, zum Schluss gelangt, dass eine dauernde Beeinträchtigung der psychischen Integrität vorliegt, so vermag dies nicht zu überzeugen. Wie das BSV zu Recht bemerkt, lässt die Feststellung, wonach bei günstigem Verlauf der Therapie mittelfristig doch noch eine Wiedereingliederung möglich sei, vielmehr darauf schliessen, dass eine Besserung oder Heilung der psychischen Störung durchaus möglich ist. Der ärztlichen Feststellung zur Prognose kann für die Beurteilung der Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens um so weniger Bedeutung beigemessen werden, als sie offensichtlich unter Berücksichtigung des gesamten Gesundheitsschadens, d.h. auch der organischen Beeinträchtigungen erfolgte.
c) Unter den gegebenen Umständen besteht kein Anlass zur Anordnung einer ergänzenden psychiatrischen Abklärung zur Frage nach der Dauerhaftigkeit der psychogenen Störung. Entgegen dem Antrag des Beschwerdegegners erübrigen sich ergänzende Abklärungen auch hinsichtlich einer allfälligen organischen Ursache der bestehenden psychischen Störung, nachdem eine solche Ursache von keinem der mit dem Fall befassten Ärzte in Betracht gezogen wurde. In Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der SUVA daher vollumfänglich gutzuheissen.
7. (Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung) | de | Art. 24 Abs. 1 UVG; Art. 36 Abs. 1 UVV: Integritätsentschädigung bei psychogenen Unfallfolgen. - Anspruch auf Integritätsentschädigung besteht grundsätzlich auch bei Beeinträchtigungen der psychischen Integrität.
- Art. 36 Abs. 1 UVV, wonach der Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht, ist gesetzmässig.
- Psychogene Störungen nach Unfällen geben Anspruch auf Integritätsentschädigung, wenn eine eindeutige individuelle Langzeitprognose gestellt werden kann, welche für das ganze Leben eine Änderung durch Heilung oder Besserung des Schadens praktisch ausschliesst. Für den Entscheid über die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens und die Notwendigkeit einer entsprechenden psychiatrischen Abklärung ist die Praxis wegleitend, wie sie für die Beurteilung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen Geltung hat. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-29%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,113 | 124 V 29 | 124 V 29
Sachverhalt ab Seite 30
A.- M., geboren 1964, war als Betriebsarbeiter bei der Firma B. erwerbstätig und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Berufs- und Nichtberufsunfall versichert gewesen. Am 7. Dezember 1988 erlitt er einen Verkehrsunfall, bei dem er sich ein Trauma der Halswirbelsäule zuzog. Die Diagnose der Neurologischen Universitätspoliklinik des Kantonsspitals X lautete auf traumatisches Zervikalsyndrom ohne Hinweise auf radikuläre sensomotorische Ausfälle (Berichte vom 1. Februar und 22. März 1989). In der Folge klagte der Versicherte über persistierende Kopf-, Schulter- und Armschmerzen; zudem stellte sich eine depressive Entwicklung ein. Die SUVA ordnete neurologische und psychiatrische Abklärungen an und erbrachte die gesetzlichen Leistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeld. Nach Einholung eines neurologischen Gutachtens von Dr. med. S., welches am 23. Dezember 1993 erstattet wurde, schloss sie den Fall auf den 31. Mai 1994 ab. Mit Verfügung vom 23. Juni 1994 sprach sie dem Versicherten ab 1. Juni 1994 eine als Komplementärrente ausgerichtete Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 40 % sowie eine Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 25% zu.
Auf Einsprache des Versicherten stellte die SUVA gestützt auf das neurologische Gutachten vom 23. Dezember 1993 fest, dass der Versicherte an einer psychischen Dekompensation leide, welche in natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang mit dem Unfall stehe, und hieraus eine volle Erwerbsunfähigkeit resultiere. Sie hiess die Einsprache mit Entscheid vom 28. März 1995 in dem Sinne teilweise gut, dass sie dem Versicherten ab 1. Juni 1994 eine Invalidenrente von 100% gewährte. Bezüglich der Integritätsentschädigung wies sie die Einsprache ab, indem sie die Integritätsentschädigung von 25% für die somatischen Unfallfolgen bestätigte und eine Entschädigung für die psychogenen Störungen mangels Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens ablehnte.
B.- In teilweiser Gutheissung der hiegegen erhobenen Beschwerde, mit welcher M. die Zusprechung einer Integritätsentschädigung von 50% beantragte, sprach das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt dem Versicherten eine Entschädigung von 37,5% zu. Das Gericht ging davon aus, dass laut Gutachten des Dr. med. S., welcher den Gesundheitsschaden zu je 50% auf organische und psychische Komponenten zurückführte, die psychische Schädigung nicht nur erheblich, sondern auch dauernd sei. In Anlehnung an die Beurteilung des Experten und unter Hinweis auf einen Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 17. Juni 1992 in Sachen S.P. erachtete das Gericht eine zusätzliche Entschädigung von 25% für die psychische Schädigung als angemessen. Wegen erheblicher psychischer Vorbelastung kürzte es die Entschädigung um die Hälfte auf 12,5%, womit sich eine Gesamtentschädigung von 37,5% ergab (Entscheid vom 23. Februar 1996).
C.- Die SUVA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 23. Februar 1996 sei aufzuheben und es sei der Einspracheentscheid vom 28. März 1995 zu bestätigen, mit welchem eine Erhöhung der (für die somatischen Unfallfolgen zugesprochenen) Integritätsentschädigung von 25% abgelehnt worden war. Mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde legt die SUVA eine psychiatrische Beurteilung des Falles durch Dr. med. B. von der Abteilung Unfallmedizin der SUVA vom 27. März 1996 sowie eine grundsätzliche Stellungnahme dieses Arztes zum Anspruch auf Integritätsentschädigung bei psychogenen Störungen vom 11. Mai 1995 ins Recht.
M. lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen und um unentgeltliche Rechtspflege nachsuchen. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) nimmt zu einzelnen Punkten Stellung, enthält sich jedoch eines Antrages.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn er durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Nach Art. 36 Abs. 1 UVV gilt ein Integritätsschaden als dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht (Satz 1); er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt ist (Satz 2).
b) Die Integritätsentschädigung wird laut Art. 25 Abs. 1 UVG in Form einer Kapitalleistung gewährt (Satz 1); sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Satz 2).
Nach Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Gemäss Abs. 2 dieser Vorschrift gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhangs 3. Darin hat der Bundesrat in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 113 V 219 Erw. 2a; RKUV 1988 Nr. U 48 S. 236 Erw. 2a mit Hinweisen) häufig vorkommende und typische Schäden prozentual gewichtet. In der Skala der leistungsbegründenden Integritätsschäden enthalten sind u.a. die "Beeinträchtigung von psychischen Teilfunktionen wie Gedächtnis und Konzentrationsfähigkeit" sowie das "psychoorganische Syndrom".
c) Für die im Anhang 3 zur UVV genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). In diesem Zusammenhang hat die SUVA in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form erarbeitet. Diese in den Mitteilungen der Medizinischen Abteilung der SUVA, Nr. 57 bis 59, herausgegebenen Tabellen (teilweise geändert und ergänzt in den Mitteilungen Nr. 60, 62 und 66) sind, soweit sie lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 116 V 157 Erw. 3a mit Hinweis).
Tabelle 8 der Richtwerte listet "Integritätsschäden bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen" auf. Die Störungen werden aufgrund neuropsychologischer Untersuchungen als minimal, leicht, mittel und schwer eingestuft und entsprechend bemessen. Posttraumatische Hirnfunktionsstörungen (=psychoorganisches Syndrom, POS), welche sich in Störungen der neuropsychologischen Hirnleistungen (wie Gedächtnis, Merkfähigkeit und Konzentration) sowie Störungen der Persönlichkeit (Wesensveränderungen wie Antriebs- und Affektstörung usw.) äussern, werden entsprechend dem Schweregrad der Beeinträchtigungen von 0 bis 80% gewichtet.
2. a) Die SUVA vertritt die Auffassung, bei psychogenen Störungen, wie sie im vorliegenden Fall diagnostiziert worden seien, sei ein Anspruch auf Integritätsentschädigung generell ausgeschlossen. Sie begründet dies zusammengefasst damit, dass
- das Institut der Integritätsentschädigung für körperliche Substanzverluste konzipiert sei und für den Bereich der nicht mit absoluten objektiven Werten quantifizierbaren psychogenen Störungen nicht geeignet sei,
- psychogene Störungen nach herrschender psychiatrischer Lehre nicht lebenslang dauerten, sondern degressiv verliefen und damit die Voraussetzungen von Art. 24 Abs. 1 UVG und Art. 36 UVV nicht erfüllten,
- bei andauernden psychogenen Störungen die Persönlichkeit und andere unfallfremde Faktoren (einschliesslich des Willens zur Überwindung bzw. Nichtüberwindung der Störung) eine dominante Rolle spielten,
- die Degressivität der unfallkausalen psychogenen Störung mit einer Abnahme des adäquat-kausalen Zusammenhangs einhergehe und die soziale Unfallversicherung für psychische Erkrankungen, die nach Ablauf der Adäquanz noch persistierten, nicht hafte.
b) Die SUVA stützt sich auf eine (grundsätzliche Ausführungen enthaltende) psychiatrische Beurteilung des Falles durch Dr. med. B. von der Abteilung Unfallmedizin der SUVA (Bericht vom 27. März 1996) sowie eine Stellungnahme des gleichen Arztes vom 11. Mai 1995 zum Thema "Rechtliche und psychiatrische Voraussetzungen des IE-Anspruches für eine psychogene Störung". Darin wird die Auffassung vertreten, dass sich ein Anspruch auf Integritätsentschädigung bei psychogenen Störungen mit dem Grundsatz der abstrakt-egalitären Bemessung des Integritätsschadens, wie er der gesetzlichen Regelung zugrunde liegt, nicht vereinbaren lasse, weil es bei den individuell erlebnisreaktiven psychogenen Störungen - im Gegensatz zu den psychoorganisch bedingten Störungen - an einem messbar geschädigten körperlichen Substrat fehle. Dazu komme, dass psychogene Störungen im Sinne individueller Erlebnisreaktionen nach der allgemeinen Lebens- und der psychiatrischen Erfahrung in der Regel degressiv verliefen, zumindest grundsätzlich reversibel seien, weshalb sie die Voraussetzung der Dauerhaftigkeit im Sinne eines voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang bestehenden Integritätsschadens nicht erfüllten.
c) Die Ausführungen im Bericht des Dr. med. B. vom 27. März 1996 haben ihre Grundlage in dem von MURER/KIND/BINDER unter dem Titel "Integritätsentschädigung für psychogene Störungen nach Unfällen?" in: SZS 38/1994 S. 178 ff. veröffentlichten Aufsatz, welcher an die von den gleichen Autoren verfasste Arbeit "Kriterien zur Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhanges bei erlebnisreaktiven (psychogenen) Störungen nach Unfällen" (SZS 37/1993 S. 121 ff. u. 213 ff.) anknüpft. Darin wird zusammenfassend die Meinung vertreten, dass bei psychogenen Störungen nach Unfällen grundsätzlich kein Anspruch auf Integritätsentschädigung bestehe, weil in aller Regel kein voraussichtlich während des ganzen Lebens bzw. auf unabsehbare Zeit mindestens in gleichem Umfang bestehender Integritätsschaden vorliege bzw. ein solcher mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht prognostiziert werden könne. In Ausnahmefällen sei bei den chronifizierenden posttraumatischen Belastungsstörungen nach schwersten Katastrophen-Ereignissen ein Anspruch auf Integritätsentschädigung gegeben. In diesen seltenen Fällen sei eine Entschädigung von ungefähr 20, 35 oder 50% geschuldet (SZS 38/1994 S. 196).
3. Zu prüfen ist zunächst, wie es sich hinsichtlich der für einen generellen Ausschluss psychogener Störungen vom Anspruch auf Integritätsentschädigung geltend gemachten Überlegungen verhält.
a) Nach Art. 24 Abs. 1 UVG besteht Anspruch auf Integritätsentschädigung bei dauernden erheblichen Schädigungen der körperlichen oder geistigen Integrität. Der Begriff der geistigen Integrität (intégrité mentale, integrità mentale) ist in einem weiten Sinne aufzufassen und umfasst - wie der anspruchsbegründende Gesundheitsschaden bei der Invalidität gemäss Art. 18 UVG (vgl. hiezu MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 350) - geistige, intellektuelle und psychische Aspekte (MAURER, a.a.O., S. 414; vgl. auch GILG/ZOLLINGER, Die Integritätsentschädigung, S. 37, wonach als Integritätsschaden grundsätzlich jede Beeinträchtigung der "physischen und psychischen Lebenselemente des Normalmenschen" gilt). Die Begriffe "geistig" und "psychisch" werden vom Gesetzgeber in der Sozialversicherung als gleichbedeutend betrachtet (vgl. etwa Art. 23 Abs. 1 und Art. 25 aMVG, wo von "psychischer Integrität" die Rede war, während Art. 48 Abs. 1 des MVG vom 19. Juni 1992 in Anlehnung an die obligatorische Unfallversicherung von geistiger Integrität spricht, ohne dass damit eine materielle Änderung verbunden war). Wo das Gesetz den Begriff der geistigen Gesundheit verwendet, schliesst dieser die psychische Gesundheit folglich mit ein (vgl. zu Art. 2 Abs. 1 und 2 KVG: MAURER, Krankenversicherungsrecht, S. 29). Aus dem Wortlaut von Art. 24 Abs. 1 UVG lässt sich daher nicht ableiten, dass der UVG-Versicherer lediglich organisch bedingte Beeinträchtigungen der psychischen Integrität zu entschädigen hat. Vielmehr ist davon auszugehen, dass ein Anspruch grundsätzlich bei allen psychischen Störungen gegeben sein kann, seien diese organisch, endogen oder reaktiv bedingt (vgl. i.d.S. auch MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 414).
b) Aus den Materialien zum geltenden Unfallversicherungsrecht ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass nur organisch bedingte Beeinträchtigungen der psychischen Integrität zu entschädigen sind. Dem Protokoll der Subkommission zur Vorbereitung der UVV (Sitzung vom 27. Mai 1981) lässt sich zwar entnehmen, dass die SUVA bei der Aufzählung der versicherten Tatbestände in der Liste gemäss Anhang 3 zur UVV "äusserste Zurückhaltung" geübt hat und insbesondere die Psychoneurose und dauerndes Kopfweh nicht in die Liste aufnehmen wollte. Dies bedeutet jedoch nicht, dass alle andern, die Integrität beeinträchtigenden geistigen oder psychischen Defizite ohne organische Grundlage vom Anspruch ausgeschlossen werden sollten. Die Liste der Integritätsschäden erwähnt denn auch die mit 20% bewertete "Beeinträchtigung von psychischen Teilfunktionen wie Gedächtnis und Konzentrationsfähigkeit", ohne zu präzisieren, dass die Beeinträchtigung eine organische Grundlage aufzuweisen hat. Aus dem Umstand, dass solche Beeinträchtigungen neben dem ebenfalls genannten psychoorganischen Syndrom selbständig aufgeführt sind, ist vielmehr zu schliessen, dass eine Entschädigung auch bei ausschliesslich psychogener Ursache geschuldet ist.
c) Ebensowenig spricht das Prinzip der abstrakten und egalitären Bemessung der Integritätsschäden, wie es in der obligatorischen Unfallversicherung Geltung hat (BGE 113 V 221 Erw. 4b), für einen grundsätzlichen Ausschluss der rein psychogen bedingten Beeinträchtigungen der Integrität vom Anspruch auf Integritätsentschädigung. Wird von reinen Organ- oder Substanzverlusten (wie Verlust eines Armes oder des Gehörs) abgesehen, sind längst nicht alle körperlichen Integritätseinbussen objektiv quantifizierbar. Bei dem nach Anhang 3 zur UVV entschädigungspflichtigen psychoorganischen Syndrom kann Art und Umfang der Funktionsausfälle zwar neuropsychologisch festgestellt werden; der Schweregrad der mit der Hirnfunktionsstörung allenfalls verbundenen Wesensveränderung kann dagegen nur geschätzt werden (Tabelle 8 "Integritätsschäden bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen" der von der SUVA herausgegebenen Richtlinien). Gerade dieses Beispiel zeigt, dass auch psychogene Beeinträchtigungen der Integrität einer abstrakt-egalitären Bemessung des Integritätsschadens zugänglich sind. Wie MURER/KIND/BINDER aufzeigen, sind schematische Bewertungen psychogener Störungen in Anlehnung an die Abstufungen bei den Hirnfunktionsstörungen durchaus möglich (SZS 38/1994 S. 195).
4. Der Anspruch auf Integritätsentschädigung hängt nach Art. 24 Abs. 1 UVG u.a. von einer dauernden Schädigung (atteinte durable, menomazione durevole) der Integrität ab. Was unter diesem Erfordernis zu verstehen ist, umschreibt Art. 36 Abs. 1 Satz 1 UVV in dem Sinne, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht.
a) MURER/KIND/BINDER werfen in der Arbeit "Integritätsentschädigung für psychogene Störungen nach Unfällen?" (SZS 38/1994 S. 178 ff., insbesondere S. 194) die Frage nach der Gesetzmässigkeit dieser Bestimmung auf, soweit damit der Begriff "dauernd" in Art. 24 Abs. 1 UVG mit "voraussichtlich während des ganzen Lebens" gleichgesetzt wird; Ihrer Auffassung nach ist "dauernd" im Sinne von "auf unabsehbare Zeit" zu verstehen. In der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde wirft das BSV die gleiche Frage auf mit der Feststellung, wenn "dauernd" nicht notwendigerweise mit "lebenslänglich" gleichzustellen sei, bedeute dies, dass eine Prognose über den voraussichtlich "auf unabsehbare Zeit" andauernden Verlauf psychogener Störungen genüge, um das Erfordernis der Dauerhaftigkeit im Sinne von Art. 24 Abs. 1 UVG zu erfüllen (so auch MURER/KIND/BINDER, in: SZS 38/1994 S. 194).
b) Das Gesetz ist in erster Linie nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich des Zwecks, des Sinnes und der dem Text zugrunde liegenden Wertung. Wichtig ist ebenfalls der Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt (BGE 122 V 384 Erw. 4a mit Hinweisen).
aa) Der Begriff "dauernd" in Art. 24 Abs. 1 UVG ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der verschiedene Auslegungen zulässt. "Dauernd" steht im Gegensatz zu "vorübergehend", doch sagt dies nichts darüber aus, wie lange ein Zustand bestehen muss, um als "dauernd" qualifiziert werden zu können. Vom sprachlichen Wortsinn her kann mit "dauernd" etwas Ständiges oder auch nur etwas auf längere Zeit in gleichbleibender Weise Vorhandenes bezeichnet werden (vgl. BROCKHAUS/WAHRIG, Deutsches Wörterbuch, und Duden, Das grosse Wörterbuch der deutschen Sprache, unter dem Stichwort "dauernd").
Wo der Gesetzgeber den Begriff "dauernd" verwendet, ist er unter Berücksichtigung des Normzwecks sowie von Sinn und Zweck des jeweiligen Gesetzes auszulegen. Diese bereichsspezifische Auslegung zeigt sich etwa am Beispiel von Art. 12 Abs. 1 IVG, der für den Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen u.a. eine dauernde Verbesserung der Erwerbsfähigkeit verlangt. Dauernd in diesem Sinne ist der zu erwartende Eingliederungserfolg, wenn die konkrete Aktivitätserwartung gegenüber dem statistischen Durchschnitt nicht wesentlich herabgesetzt ist. Bei jüngeren Versicherten ist er voraussichtlich dauernd, wenn er wahrscheinlich während eines bedeutenden Teils der Aktivitätserwartung erhalten bleiben wird (BGE 104 V 83 Erw. 3b, BGE 101 V 51 Erw. 3b). Art. 29 Abs. 1 lit. a IVG dagegen verwendet für einen spezifischen Dauertatbestand den Begriff "bleibend", was nach Art. 29 IVV bedeutet, dass aller Wahrscheinlichkeit nach feststeht, der Gesundheitszustand des Versicherten werde sich künftig weder verbessern noch verschlechtern (BGE 111 V 22 ff. Erw. 3).
Wenn Art. 36 Abs. 1 UVV den Anspruch auf Integritätsentschädigung u.a. davon abhängig macht, dass der Integritätsschaden voraussichtlich während des ganzen Lebens (mindestens in gleichem Umfang) besteht, so verstösst dies weder gegen den Wortlaut noch gegen Sinn und Zweck des Gesetzes.
bb) Was die Materialien anbelangt, ist festzuhalten, dass das Anspruchserfordernis der Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens in der Botschaft zum UVG vom 18. August 1976 (BBl 1976 III 141 ff., insbesondere 193) nicht näher umschrieben wird. In der parlamentarischen Beratung ist Art. 24 des Gesetzesentwurfs praktisch diskussionslos angenommen worden. Immerhin betonte Bundesrat Hürlimann das Erfordernis einer dauernden erheblichen Schädigung mit der Feststellung, dass Wunden, die wieder ausheilten, nicht darunter fielen; wegleitend werde die zurückhaltende Praxis der Zivilgerichte beim Anspruch auf Genugtuung sein (Komm. NR, Protokoll der Sitzung vom 2./3. November 1977, S. 38).
Art. 33 des Vorentwurfs vom 20. März 1980 zur UVV enthielt keine Bestimmung zur vorausgesetzten Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens und übertrug die Umschreibung der anspruchsbegründenden Beeinträchtigungen dem Eidg. Departement des Innern. An der Sitzung der UVV-Kommission vom 13./14. August 1980 machte die SUVA den Vorschlag, erhebliche Substanz- und Organverluste sowie erhebliche Funktionseinschränkungen und dauernde erhebliche Schädigungen der geistigen Integrität zu entschädigen, wobei das Departement eine nicht abschliessende Liste der wichtigsten Integritätsschäden erstellen sollte (Protokoll S. 14). Anlässlich der Sitzung vom 29./30. April/5. Mai 1981 schlug die SUVA einen neuen Abs. 1 zur Verordnungsbestimmung vor, welcher inhaltlich weitgehend dem in der Folge beschlossenen Art. 36 Abs. 1 UVV entsprach. Die Bestimmung wurde damit begründet, dass es sich bei der Integritätsentschädigung um ein auch für die Gerichte neues Institut handle, weshalb die vorausgesetzte Dauer und Erheblichkeit des Integritätsschadens in der Verordnung näher zu umschreiben seien. Die Kommission ergänzte den Ausdruck "in gleichem Umfang" mit "mindestens" und stimmte im übrigen dem Vorschlag der SUVA zu (Protokoll S. 54-56).
Aus den Materialien ergeben sich demnach keine eindeutigen Schlüsse in bezug auf die Auslegung der in Art. 24 Abs. 1 UVG vorausgesetzten Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens. Es bestehen indessen Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber die Dauerhaftigkeit in einem strengen Sinne verstanden haben wollte.
cc) Im Hinblick darauf, dass die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens nach Wortlaut sowie Sinn und Zweck von Art. 24 Abs. 1 UVG ein für den Anspruch auf Integritätsentschädigung zentrales Erfordernis darstellt und die Materialien Anhaltspunkte dafür enthalten, dass der Gesetzgeber die Voraussetzung der Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens in einem restriktiven Sinne verstanden haben wollte, verstösst es nicht gegen das Gesetz, wenn der Verordnungsgeber die vorausgesetzte Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens im Sinne von Lebenslänglichkeit verstanden hat. Zwar stellt das Kriterium eines "voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang" bestehenden Schadens für Beeinträchtigungen der psychischen Integrität eine wesentliche Schranke dar, weil in diesem Bereich die Dauerhaftigkeit bis ans Lebensende meist nicht mit dem verlangten Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit prognostizierbar ist. Dies genügt jedoch nicht, um die Verordnungsbestimmung, welche den von Art. 24 Abs. 1 UVG gesetzten Rahmen nicht überschreitet, als gesetzwidrig zu erachten. In der Literatur ist, soweit ersichtlich, denn auch nie in Frage gestellt worden, dass der Ausdruck "dauernd" in Art. 24 Abs. 1 UVG im Sinne von Art. 36 Abs. 1 UVV ("voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang") zu verstehen ist (vgl. MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 414 f.; derselbe, Bundessozialversicherungsrecht, S. 380; GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], S. 121; GILG/ZOLLINGER, a.a.O., S. 39 f.).
c) Bei diesem Ergebnis erübrigen sich Ausführungen zu der von MURER/KIND/BINDER (SZS 38/1994 S. 194) vertretenen Auffassung, wonach der Begriff "dauernd" in Art. 24 Abs. 1 UVG im Sinne von "auf unabsehbare Zeit" zu verstehen ist. Immerhin sei festgestellt, dass auch dieser Ausdruck auslegungsbedürftig ist und der Vorschlag darauf hinausläuft, einen unbestimmten Rechtsbegriff durch einen andern zu ersetzen. Ausgehend vom allgemeinen Wortsinn (vgl. hiezu BROCKHAUS/WAHRIG, a.a.O., und DUDEN, a.a.O., unter dem Stichwort "unabsehbar") kann der Begriff im vorliegenden Zusammenhang entweder bedeuten, dass nicht damit zu rechnen ist, dass der Schaden dereinst wegfallen wird, oder aber, dass eine verlässliche Prognose hinsichtlich des in näherer oder fernerer Zukunft allenfalls bestehenden Schadens nicht möglich ist. Je nach dem Wortsinn, welcher dem Ausdruck "auf unabsehbare Zeit" beigemessen wird, kann er dem Begriff "dauernd" im Sinne von Art. 24 Abs. 1 UVG gleichgestellt werden oder nicht.
5. Fraglich und zu prüfen ist des weitern, ob der von der SUVA übernommenen Auffassung von MURER/KIND/BINDER gefolgt werden kann, wonach eine Integritätsentschädigung bei psychogenen Störungen nur zugesprochen werden kann, wenn das Unfallereignis als aussergewöhnlich schwer zu qualifizieren ist und eine chronifizierende posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) diagnostiziert wurde.
a) Der Auffassung von MURER/KIND/BINDER liegt das Postulat der Degressivität psychogener Unfallfolgen zugrunde, wie es u.a. von Kind in "Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung", St. Gallen 1997, S. 49 ff., insbesondere S. 62 ff., anhand der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10 [International Classification of Diseases, 10. Aufl.], Kapitel V) erläutert wird.
Danach sind akute psychische Störungen nach einem Trauma als akute Belastungsreaktion zu erfassen, sofern ein unmittelbarer und klarer zeitlicher Zusammenhang zwischen der traumatischen Situation und dem Beginn der Symptome besteht. Die meist wechselnde Symptomatik (Angst, Depression, Ärger, Verzweiflung u.a.) klingt in der Regel rasch ab. Ist dies ausnahmsweise nicht der Fall, liegt eine Anpassungsstörung vor, bei der die individuelle Disposition eine wesentliche Rolle spielt. Klingen die Symptome längerfristig (ein bis zwei Jahre) nicht ab oder treten gar neue psychogene Symptome auf, kommt es zu einer psychogenen Fixierung bzw. seelischen Entwicklung, bei der zunehmend Persönlichkeitsfaktoren ausschlaggebend sind und nicht mehr das traumatische Ereignis.
Nach KIND bildet der degressive Verlauf psychogener Störungen nach Unfällen, wie sie das zivile Leben mit sich bringt, die Regel, sofern nicht unfallfremde Motive Anlass zu einer Chronifizierung geben. Schwerste psychische Traumatisierungen (durch Kriegsereignisse, Naturkatastrophen, schwerste Verkehrsunfälle, Terroranschläge, Vergewaltigungen u.a.) könnten jedoch dauerhafte psychische Veränderungen bewirken. Diese von der ICD-10 als Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) bezeichneten Störungen setzten ein Unfallereignis von aussergewöhnlicher Schwere voraus, welches meist über das hinausgehe, was das Eidg. Versicherungsgericht üblicherweise als schweren Unfall bezeichne.
b) Ob eine Beeinträchtigung der psychischen Integrität dauernden Charakter hat, ist in erster Linie eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Streitfall der Richter im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Wie für die Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin sind Verwaltung bzw. Richter auch für die Beurteilung der voraussichtlichen Dauerhaftigkeit von Integritätsschäden bisweilen auf die Angaben ärztlicher Experten angewiesen (vgl. BGE 118 V 290 Erw. 1b). Fraglich ist, inwieweit bei der Prognose im Einzelfall generelle, nach herrschender Lehre allgemeingültige Erkenntnisse der Psychiatrie, wie sie in den psychiatrisch-diagnostischen Klassifikationssystemen ihren Niederschlag gefunden haben, als massgebend zu betrachten sind.
aa) Im Jahre 1995 hat die Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie Kapitel V (F) der von der Weltgesundheitsorganisation unter dem Titel "ICD-10" (International Classification of Diseases, 10. Aufl.) herausgegebenen internationalen Klassifikation der Krankheiten für die Diagnose psychischer Störungen zur Anwendung empfohlen (vgl. KIND, a.a.O., S. 62). Nach der zweiten Auflage der unter dem Titel "Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Richtlinien" erschienenen deutschen Fassung dieses Werks werden psychogene Störungen nach Unfällen im Rahmen der diagnostischen Kategorie F4 "Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen" der Unterkategorie F43 "Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen" zugeordnet (wobei der Begriff "psychogen" als Bezeichnung diagnostischer Kategorien nicht mehr verwendet wird; vgl. ICD-10, Einleitung S. 23). Zur Unterkategorie F43 gehören die akute Belastungsreaktion (F43.0), die posttraumatische Belastungsstörung (F43.1), die Anpassungsstörungen (F43.2) sowie sonstige oder nicht näher bezeichnete Reaktionen auf schwere Belastungen (F43.8 u. 9).
Laut ICD-10 ist die akute Belastungsreaktion (F43.0) eine "vorübergehende Störung von beträchtlichem Schweregrad, die sich bei einem psychisch nicht manifest gestörten Menschen als Reaktion auf eine aussergewöhnliche körperliche oder seelische Belastung entwickelt und im allgemeinen innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt". Sie kann in eine posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) übergehen, die umschrieben wird als "verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenähnlichen Ausmasses (kurz oder lang anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde". Zu den Ereignissen gehören u.a. schwere Unfälle. Die Störung folgt dem Trauma mit einer Latenz, die Wochen bis Monate dauern kann (doch selten mehr als sechs Monate nach dem Trauma). Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine dauernde Persönlichkeitsstörung über (F62.0 "andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung"). Anpassungsstörungen (F43.2) sind "Zustände von subjektivem Leiden und emotionaler Beeinträchtigung, die soziale Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung, nach einem belastenden Lebensereignis oder auch nach schwerer körperlicher Krankheit auftreten". Die individuelle Disposition oder Vulnerabilität spielt beim möglichen Auftreten und bei der Form der Anpassungsstörung eine grössere Rolle als bei den andern Krankheitsbildern von F43. Es ist aber dennoch davon auszugehen, dass das Krankheitsbild ohne die Belastung nicht entstanden wäre. Die Störung beginnt im allgemeinen innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis oder der Lebensveränderung. Die Symptome halten meist nicht länger als sechs Monate an, ausser bei einer längeren depressiven Reaktion (F.43.21).
bb) Das Eidg. Versicherungsgericht hatte sich bereits wiederholt mit der Bedeutung der ICD-10 für die Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Fragen zu befassen. In dem in RKUV 1997 Nr. K 984 S. 119 teilweise publizierten Urteil X vom 24. Januar 1997 hat das Gericht seine Praxis hinsichtlich der Vorbehaltsfähigkeit von Depressionen in der Krankenversicherung aufgrund neuerer psychiatrischer Erkenntnisse, wie sie in der ICD-10 Ausdruck finden, geändert. In einem nicht veröffentlichten Urteil B. vom 2. Mai 1997, wo es u.a. um die Adäquanz psychischer Unfallfolgen ging, hat das Gericht zu dem von der SUVA erhobenen Einwand, wonach sich der vom kantonalen Richter bestellte Experte nicht an die Richtlinien der ICD-10 gehalten habe, festgestellt, dass dies an der Schlüssigkeit der gutachtlichen Beurteilung nichts zu ändern vermöge. Selbst wenn diese Leitlinien, wie deren Anerkennung durch die Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und die Schweizerische Gesellschaft der psychiatrischen Chefärzte nahelege, in der Schweiz allgemein gebräuchlich seien, bestünden doch international auch andere psychiatrisch-diagnostische Klassifikationssysteme wie etwa das DSM-III-R (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen), welches beispielsweise MURER/KIND/BINDER (SZS 37/1993 S. 219) verwendet hätten. Zwar förderten einheitliche Kriterien die gegenseitige Verständigung, doch bestehe - entgegen der SUVA - keine Gefahr, sich ausserhalb der Schulpsychiatrie zu begeben, solange andere anerkannte Richtlinien angewendet würden. In einem psychiatrischen Gerichtsgutachten gehe es darum, juristischen Fachpersonen ein psychisches Leiden oder eine psychische Störung und ihre Auswirkungen schlüssig darzulegen, wozu eine bestimmte Diagnose zwar ein notwendiges, aber nicht ein hinreichendes Mittel sei. Vielmehr seien regelmässig weitere erklärende Ausführungen notwendig. Werde somit eine Diagnose nicht nach der ICD-10, sondern nach einem anderen anerkannten Klassifikationssystem verfasst, sei dagegen aus juristischer Sicht nichts einzuwenden, solange die einzelnen Diagnosen aus den gesamten Erläuterungen inhaltlich verständlich würden und die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge für die zu beurteilende Frage schlüssig sei.
cc) Nach diesen Erwägungen hat das Eidg. Versicherungsgericht nicht darüber zu befinden, ob psychogene Störungen nach Unfällen ausschliesslich nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien der ICD-10 zu beurteilen sind; ebensowenig ist darüber zu entscheiden, ob nur die in der Unterkategorie F43.1 erwähnten posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) dauernden Charakter aufweisen und damit entschädigungsbegründend sind, wie MURER/KIND/BINDER annehmen. Zu einem entsprechenden Entscheid besteht um so weniger Anlass, als die psychiatrische Literatur bezüglich der Entstehungsbedingungen, des Verlaufs und des Einflusses vorbestehender Persönlichkeitsfaktoren bei posttraumatischen Belastungsstörungen kontrovers ist (vgl. KIND, a.a.O., S. 64). Auch ist die psychiatrische Fachmeinung, wonach psychogene Störungen dem Grundsatz nach immer reversibel sind, nicht unbestritten geblieben. In einem in SZS 41/1997 S. 283 ff. erschienenen Aufsatz "Zum Phänomen der Latenz in der Psychotraumatologie, unter spezieller Berücksichtigung des Unfalltraumas" folgern HAEFLIGER/SCHNYDER, dass bei Vorliegen einer Latenz psychischer Symptome nach einem Unfallereignis verallgemeinernde Aussagen zu Schwere und dem Charakter des Traumas sowie der natürlichen Kausalität psychischer Symptome nicht gemacht werden könnten. Für die psychiatrische Begutachtung von Unfallpatienten mit persistierenden psychischen Symptomen nach einem Unfallereignis sei vielmehr zu verlangen, dass alle beobachteten Phänomene individuell zu untersuchen und entsprechend zu beurteilen seien (S. 293 f.; vgl. auch die Replik von Kind in SZS 41/1997 S. 296 ff. und die Duplik von HAEFLIGER/SCHNYDER in SZS 41/1997 S. 301 ff.).
In der grundsätzlichen Stellungnahme "Rechtliche und psychiatrische Voraussetzungen des IE-Anspruches für eine psychogene Störung" vom 11. Mai 1995 räumt auch Binder ein, dass sich die Abgrenzungsprobleme beim Anspruch auf Integritätsentschädigung bei diesen Störungen aus medizinisch-psychiatrischer Sicht nicht lösen lassen. Es besteht daher auch kein Anlass zur Einholung eines Grundsatzgutachtens, von dem kaum neue allgemeingültige Erkenntnisse über den Verlauf psychogener Störungen nach Unfällen, insbesondere unter dem hier interessierenden Blickwinkel der Dauerhaftigkeit der Beeinträchtigung, zu erwarten wären. Die Beurteilung der Dauerhaftigkeit als Rechtsbegriff bleibt, auch unter Berücksichtigung des in Erw. 5b hievor Gesagten, letztlich eine Rechtsfrage, deren Beantwortung im Einzelfall zu erfolgen hat. Dabei ist in medizinischer Hinsicht davon auszugehen, dass gemäss herrschender psychiatrischer Lehre psychogene Störungen in der Regel nicht lebenslang dauern, sondern degressiv verlaufen und daher die für den Anspruch auf Integritätsentschädigung vorausgesetzte Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens nicht erfüllen. Ein Anspruch kann dann gegeben sein, wenn medizinisch-psychiatrisch eine eindeutige individuelle Langzeitprognose gestellt werden kann, welche für das ganze Leben eine Änderung durch Heilung oder Besserung des Schadens praktisch ausschliesst.
c) aa) Aus medizinisch-psychiatrischer Sicht besteht nach Murer/Kind/Binder kein zwingender Zusammenhang zwischen der Schwere des Unfallereignisses und den psychogenen Störungen, weil die psychogenen Unfallfolgen auf dem psychischen Stress beruhen, der durch das Unfallerlebnis bewirkt wird und die individuellen Reaktionen sehr unterschiedlich sind. Im allgemeinen werde aber ein schwerer Unfall mit gravierenden Folgen eher zu einem erheblichen psychischen Stress und damit zu psychogenen Unfallfolgen führen als ein leichter oder ein Bagatellunfall. Die Erfahrung zeige, dass schwere Unfallereignisse vom Ausmass eigentlicher Katastrophen bei vielen Menschen kürzere oder längere psychische Reaktionen auslösten, auch wenn der Betroffene keine schweren körperlichen Verletzungen erlitten habe (MURER/KIND/BINDER, Kriterien zur Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhanges, in: SZS 37/1993 S. 131 f.).
Im Einklang mit dieser letzten psychiatrischen Feststellung knüpft die Rechtsprechung bei der Beurteilung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen nicht an das Unfallerlebnis, sondern an das Unfallereignis selbst an. Denn die Frage, ob sich das Unfallereignis und eine psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit im Sinne eines adäquaten Verhältnisses von Ursache und Wirkung entsprechen, ist u.a. im Hinblick auf die Gebote der Rechtssicherheit und der rechtsgleichen Behandlung der Versicherten aufgrund einer objektivierten Betrachtungsweise zu prüfen (BGE 115 V 138 f. Erw. 6 mit Hinweisen).
bb) Im Lichte dieser Rechtsprechung und unter Berücksichtigung des Umstandes, dass nach herrschender psychiatrischer Lehrmeinung nur Unfallereignisse von aussergewöhnlicher Schwere zu dauerhaften Beeinträchtigungen der Integrität führen, erweist es sich als sachgerecht, bei der Beurteilung der Dauerhaftigkeit psychogener Unfallfolgen ebenfalls an das Unfallereignis anzuknüpfen und von der Praxis auszugehen, wie sie für die Beurteilung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen Geltung hat (BGE 115 V 133). Danach wird die Adäquanz bei banalen bzw. leichten Unfällen in der Regel ohne weiteres verneint und bei schweren Unfällen in der Regel bejaht; im mittleren Bereich bedarf es besonderer, objektiv erfassbarer Umstände, damit die Adäquanz bejaht werden kann (BGE 115 V 138 ff. Erw. 6). In Anlehnung an diese Praxis und die psychiatrischen Lehrmeinungen ist der Anspruch auf Integritätsentschädigung bei banalen bzw. leichten Unfällen regelmässig zu verneinen, selbst wenn die Adäquanz der Unfallfolgen ausnahmsweise bejaht wird. Auch bei Unfällen im mittleren Bereich lässt sich die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens in der Regel verneinen, ohne dass in jedem Einzelfall eine nähere Abklärung von Art und Dauerhaftigkeit des psychischen Schadens vorzunehmen wäre. Etwas anderes gilt nur ausnahmsweise, namentlich im Grenzbereich zu den schweren Unfällen, wenn aufgrund der Akten erhebliche Anhaltspunkte für eine besonders schwerwiegende Beeinträchtigung der psychischen Integrität bestehen, die einer Besserung nicht mehr zugänglich zu sein scheint. Solche Indizien können in den weiteren unfallbezogenen Kriterien erblickt werden, wie sie bei der Adäquanzbeurteilung zu berücksichtigen sind (BGE 115 V 140 f. Erw. 6c), sofern sie besonders ausgeprägt und gehäuft gegeben sind und die Annahme nahelegen, sie könnten als Stressoren eine lebenslang chronifizierende Auswirkung begünstigt haben. Bei schweren Unfällen schliesslich ist die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens stets zu prüfen und nötigenfalls durch ein psychiatrisches Gutachten abzuklären, sofern sie nicht bereits aufgrund der Akten als eindeutig erscheint.
6. Bezogen auf den vorliegenden Fall ergibt sich hieraus folgendes:
a) Der Beschwerdegegner wurde am 7. Dezember 1988 Opfer einer Motorfahrzeug-Kollision, bei der er sich ein Distorsions- und Abknicktrauma der Halswirbelsäule zuzog. Es resultierten die klassischen Symptome nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule, wobei ein traumatisches Zervikalsyndrom ohne Hinweise auf radikuläre sensomotorische Ausfälle im Bereich der oberen Extremitäten und ohne Frakturen diagnostiziert wurde (Berichte der Neurologischen Universitätsklinik X vom 1. Februar 1989 und 1. Februar 1990). Der Beschwerdegegner nahm die Arbeit 40 Tage nach dem Unfall zu 50% und später zu 100% wieder auf und war bis zur Kündigung anfangs 1991 rund zwei Jahre voll arbeitsfähig. Untersuchungen in der Psychiatrischen Poliklinik Y vom 11. und 28. Februar 1991 zeigten eine depressive Entwicklung (Bericht vom 6. März 1991). In einem Gutachten vom 23. Dezember 1993 diagnostizierte der Neurologe Dr. med. S. nebst den klassischen Schleudertrauma-Beschwerden eine schwere depressive Entwicklung, welche zweifelsfrei durch den Unfall ausgelöst worden sei. Frühere unfallfremde Psychotraumata seien in wesentlichem Masse für die Schwere der sekundären psychischen Dekompensation verantwortlich. Der Versicherte sei zweifellos behandlungsbedürftig, sowohl hinsichtlich des Schmerzsyndroms als auch im Hinblick auf die depressive Entwicklung. Die Prognose sei ungünstig, doch sei nicht ausgeschlossen, dass bei günstigem Verlauf der eingeleiteten Psychotherapie und der vorgeschlagenen antimigränösen Basisbehandlung mittelfristig doch noch eine Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess möglich sei.
b) Die SUVA hat das Ereignis vom 7. Dezember 1988 zu Recht den mittelschweren Unfällen zugeordnet und unter Berücksichtigung der nach der Rechtsprechung massgebenden Zusatzkriterien die Adäquanz für die psychogene Störung bejaht und eine Invalidenrente aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 100% zugesprochen, nebst einer Integritätsentschädigung von 25% für somatische Schäden. Weil der Beschwerdegegner keinen schweren Unfall im Rechtssinn erlitten hat, ist nach dem Gesagten vom Regelfall auszugehen, wonach die Dauerhaftigkeit des psychischen Integritätsschadens ohne Weiterungen zu verneinen ist. Ein Ausnahmefall liegt nicht vor, indem weder ein Ereignis im Grenzbereich zu den schweren Unfällen gegeben ist noch erhebliche Anhaltspunkte für eine besonders schwerwiegende, einer Besserung nicht zugängliche Beeinträchtigung der psychischen Integrität bestehen. Wenn die Vorinstanz aufgrund der Ausführungen von Dr. med. S., wonach die Prognose ungünstig ist, zum Schluss gelangt, dass eine dauernde Beeinträchtigung der psychischen Integrität vorliegt, so vermag dies nicht zu überzeugen. Wie das BSV zu Recht bemerkt, lässt die Feststellung, wonach bei günstigem Verlauf der Therapie mittelfristig doch noch eine Wiedereingliederung möglich sei, vielmehr darauf schliessen, dass eine Besserung oder Heilung der psychischen Störung durchaus möglich ist. Der ärztlichen Feststellung zur Prognose kann für die Beurteilung der Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens um so weniger Bedeutung beigemessen werden, als sie offensichtlich unter Berücksichtigung des gesamten Gesundheitsschadens, d.h. auch der organischen Beeinträchtigungen erfolgte.
c) Unter den gegebenen Umständen besteht kein Anlass zur Anordnung einer ergänzenden psychiatrischen Abklärung zur Frage nach der Dauerhaftigkeit der psychogenen Störung. Entgegen dem Antrag des Beschwerdegegners erübrigen sich ergänzende Abklärungen auch hinsichtlich einer allfälligen organischen Ursache der bestehenden psychischen Störung, nachdem eine solche Ursache von keinem der mit dem Fall befassten Ärzte in Betracht gezogen wurde. In Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der SUVA daher vollumfänglich gutzuheissen.
7. (Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung) | de | Art. 24 al. 1 LAA; art. 36 al. 1 OLAA: Indemnité pour atteinte à l'intégrité en cas de troubles psychiques consécutifs à un accident. - En principe, il existe un droit à une indemnité pour atteinte à l'intégrité également en cas d'atteinte à la santé psychique.
- L'art. 36 al. 1 OLAA - d'après lequel une atteinte à l'intégrité est réputée durable lorsqu'il est prévisible qu'elle subsistera avec au moins la même gravité pendant toute la vie - est conforme à la loi.
- Des troubles psychiques consécutifs à un accident ouvrent droit à une indemnité pour atteinte à l'intégrité lorsqu'il est possible de poser de manière indiscutable un pronostic individuel à long terme qui exclut pratiquement pour toute la vie une guérison ou une amélioration. Pour se prononcer sur le caractère durable de l'atteinte à l'intégrité et sur la nécessité de mettre en oeuvre une instruction d'ordre psychiatrique, on se fondera sur la pratique applicable à la question de la causalité adéquate en cas de troubles psychiques consécutifs à un accident. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-29%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,114 | 124 V 29 | 124 V 29
Sachverhalt ab Seite 30
A.- M., geboren 1964, war als Betriebsarbeiter bei der Firma B. erwerbstätig und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Berufs- und Nichtberufsunfall versichert gewesen. Am 7. Dezember 1988 erlitt er einen Verkehrsunfall, bei dem er sich ein Trauma der Halswirbelsäule zuzog. Die Diagnose der Neurologischen Universitätspoliklinik des Kantonsspitals X lautete auf traumatisches Zervikalsyndrom ohne Hinweise auf radikuläre sensomotorische Ausfälle (Berichte vom 1. Februar und 22. März 1989). In der Folge klagte der Versicherte über persistierende Kopf-, Schulter- und Armschmerzen; zudem stellte sich eine depressive Entwicklung ein. Die SUVA ordnete neurologische und psychiatrische Abklärungen an und erbrachte die gesetzlichen Leistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeld. Nach Einholung eines neurologischen Gutachtens von Dr. med. S., welches am 23. Dezember 1993 erstattet wurde, schloss sie den Fall auf den 31. Mai 1994 ab. Mit Verfügung vom 23. Juni 1994 sprach sie dem Versicherten ab 1. Juni 1994 eine als Komplementärrente ausgerichtete Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 40 % sowie eine Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 25% zu.
Auf Einsprache des Versicherten stellte die SUVA gestützt auf das neurologische Gutachten vom 23. Dezember 1993 fest, dass der Versicherte an einer psychischen Dekompensation leide, welche in natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang mit dem Unfall stehe, und hieraus eine volle Erwerbsunfähigkeit resultiere. Sie hiess die Einsprache mit Entscheid vom 28. März 1995 in dem Sinne teilweise gut, dass sie dem Versicherten ab 1. Juni 1994 eine Invalidenrente von 100% gewährte. Bezüglich der Integritätsentschädigung wies sie die Einsprache ab, indem sie die Integritätsentschädigung von 25% für die somatischen Unfallfolgen bestätigte und eine Entschädigung für die psychogenen Störungen mangels Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens ablehnte.
B.- In teilweiser Gutheissung der hiegegen erhobenen Beschwerde, mit welcher M. die Zusprechung einer Integritätsentschädigung von 50% beantragte, sprach das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt dem Versicherten eine Entschädigung von 37,5% zu. Das Gericht ging davon aus, dass laut Gutachten des Dr. med. S., welcher den Gesundheitsschaden zu je 50% auf organische und psychische Komponenten zurückführte, die psychische Schädigung nicht nur erheblich, sondern auch dauernd sei. In Anlehnung an die Beurteilung des Experten und unter Hinweis auf einen Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 17. Juni 1992 in Sachen S.P. erachtete das Gericht eine zusätzliche Entschädigung von 25% für die psychische Schädigung als angemessen. Wegen erheblicher psychischer Vorbelastung kürzte es die Entschädigung um die Hälfte auf 12,5%, womit sich eine Gesamtentschädigung von 37,5% ergab (Entscheid vom 23. Februar 1996).
C.- Die SUVA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 23. Februar 1996 sei aufzuheben und es sei der Einspracheentscheid vom 28. März 1995 zu bestätigen, mit welchem eine Erhöhung der (für die somatischen Unfallfolgen zugesprochenen) Integritätsentschädigung von 25% abgelehnt worden war. Mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde legt die SUVA eine psychiatrische Beurteilung des Falles durch Dr. med. B. von der Abteilung Unfallmedizin der SUVA vom 27. März 1996 sowie eine grundsätzliche Stellungnahme dieses Arztes zum Anspruch auf Integritätsentschädigung bei psychogenen Störungen vom 11. Mai 1995 ins Recht.
M. lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen und um unentgeltliche Rechtspflege nachsuchen. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) nimmt zu einzelnen Punkten Stellung, enthält sich jedoch eines Antrages.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn er durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Nach Art. 36 Abs. 1 UVV gilt ein Integritätsschaden als dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht (Satz 1); er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt ist (Satz 2).
b) Die Integritätsentschädigung wird laut Art. 25 Abs. 1 UVG in Form einer Kapitalleistung gewährt (Satz 1); sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Satz 2).
Nach Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Gemäss Abs. 2 dieser Vorschrift gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhangs 3. Darin hat der Bundesrat in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 113 V 219 Erw. 2a; RKUV 1988 Nr. U 48 S. 236 Erw. 2a mit Hinweisen) häufig vorkommende und typische Schäden prozentual gewichtet. In der Skala der leistungsbegründenden Integritätsschäden enthalten sind u.a. die "Beeinträchtigung von psychischen Teilfunktionen wie Gedächtnis und Konzentrationsfähigkeit" sowie das "psychoorganische Syndrom".
c) Für die im Anhang 3 zur UVV genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). In diesem Zusammenhang hat die SUVA in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form erarbeitet. Diese in den Mitteilungen der Medizinischen Abteilung der SUVA, Nr. 57 bis 59, herausgegebenen Tabellen (teilweise geändert und ergänzt in den Mitteilungen Nr. 60, 62 und 66) sind, soweit sie lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 116 V 157 Erw. 3a mit Hinweis).
Tabelle 8 der Richtwerte listet "Integritätsschäden bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen" auf. Die Störungen werden aufgrund neuropsychologischer Untersuchungen als minimal, leicht, mittel und schwer eingestuft und entsprechend bemessen. Posttraumatische Hirnfunktionsstörungen (=psychoorganisches Syndrom, POS), welche sich in Störungen der neuropsychologischen Hirnleistungen (wie Gedächtnis, Merkfähigkeit und Konzentration) sowie Störungen der Persönlichkeit (Wesensveränderungen wie Antriebs- und Affektstörung usw.) äussern, werden entsprechend dem Schweregrad der Beeinträchtigungen von 0 bis 80% gewichtet.
2. a) Die SUVA vertritt die Auffassung, bei psychogenen Störungen, wie sie im vorliegenden Fall diagnostiziert worden seien, sei ein Anspruch auf Integritätsentschädigung generell ausgeschlossen. Sie begründet dies zusammengefasst damit, dass
- das Institut der Integritätsentschädigung für körperliche Substanzverluste konzipiert sei und für den Bereich der nicht mit absoluten objektiven Werten quantifizierbaren psychogenen Störungen nicht geeignet sei,
- psychogene Störungen nach herrschender psychiatrischer Lehre nicht lebenslang dauerten, sondern degressiv verliefen und damit die Voraussetzungen von Art. 24 Abs. 1 UVG und Art. 36 UVV nicht erfüllten,
- bei andauernden psychogenen Störungen die Persönlichkeit und andere unfallfremde Faktoren (einschliesslich des Willens zur Überwindung bzw. Nichtüberwindung der Störung) eine dominante Rolle spielten,
- die Degressivität der unfallkausalen psychogenen Störung mit einer Abnahme des adäquat-kausalen Zusammenhangs einhergehe und die soziale Unfallversicherung für psychische Erkrankungen, die nach Ablauf der Adäquanz noch persistierten, nicht hafte.
b) Die SUVA stützt sich auf eine (grundsätzliche Ausführungen enthaltende) psychiatrische Beurteilung des Falles durch Dr. med. B. von der Abteilung Unfallmedizin der SUVA (Bericht vom 27. März 1996) sowie eine Stellungnahme des gleichen Arztes vom 11. Mai 1995 zum Thema "Rechtliche und psychiatrische Voraussetzungen des IE-Anspruches für eine psychogene Störung". Darin wird die Auffassung vertreten, dass sich ein Anspruch auf Integritätsentschädigung bei psychogenen Störungen mit dem Grundsatz der abstrakt-egalitären Bemessung des Integritätsschadens, wie er der gesetzlichen Regelung zugrunde liegt, nicht vereinbaren lasse, weil es bei den individuell erlebnisreaktiven psychogenen Störungen - im Gegensatz zu den psychoorganisch bedingten Störungen - an einem messbar geschädigten körperlichen Substrat fehle. Dazu komme, dass psychogene Störungen im Sinne individueller Erlebnisreaktionen nach der allgemeinen Lebens- und der psychiatrischen Erfahrung in der Regel degressiv verliefen, zumindest grundsätzlich reversibel seien, weshalb sie die Voraussetzung der Dauerhaftigkeit im Sinne eines voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang bestehenden Integritätsschadens nicht erfüllten.
c) Die Ausführungen im Bericht des Dr. med. B. vom 27. März 1996 haben ihre Grundlage in dem von MURER/KIND/BINDER unter dem Titel "Integritätsentschädigung für psychogene Störungen nach Unfällen?" in: SZS 38/1994 S. 178 ff. veröffentlichten Aufsatz, welcher an die von den gleichen Autoren verfasste Arbeit "Kriterien zur Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhanges bei erlebnisreaktiven (psychogenen) Störungen nach Unfällen" (SZS 37/1993 S. 121 ff. u. 213 ff.) anknüpft. Darin wird zusammenfassend die Meinung vertreten, dass bei psychogenen Störungen nach Unfällen grundsätzlich kein Anspruch auf Integritätsentschädigung bestehe, weil in aller Regel kein voraussichtlich während des ganzen Lebens bzw. auf unabsehbare Zeit mindestens in gleichem Umfang bestehender Integritätsschaden vorliege bzw. ein solcher mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht prognostiziert werden könne. In Ausnahmefällen sei bei den chronifizierenden posttraumatischen Belastungsstörungen nach schwersten Katastrophen-Ereignissen ein Anspruch auf Integritätsentschädigung gegeben. In diesen seltenen Fällen sei eine Entschädigung von ungefähr 20, 35 oder 50% geschuldet (SZS 38/1994 S. 196).
3. Zu prüfen ist zunächst, wie es sich hinsichtlich der für einen generellen Ausschluss psychogener Störungen vom Anspruch auf Integritätsentschädigung geltend gemachten Überlegungen verhält.
a) Nach Art. 24 Abs. 1 UVG besteht Anspruch auf Integritätsentschädigung bei dauernden erheblichen Schädigungen der körperlichen oder geistigen Integrität. Der Begriff der geistigen Integrität (intégrité mentale, integrità mentale) ist in einem weiten Sinne aufzufassen und umfasst - wie der anspruchsbegründende Gesundheitsschaden bei der Invalidität gemäss Art. 18 UVG (vgl. hiezu MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 350) - geistige, intellektuelle und psychische Aspekte (MAURER, a.a.O., S. 414; vgl. auch GILG/ZOLLINGER, Die Integritätsentschädigung, S. 37, wonach als Integritätsschaden grundsätzlich jede Beeinträchtigung der "physischen und psychischen Lebenselemente des Normalmenschen" gilt). Die Begriffe "geistig" und "psychisch" werden vom Gesetzgeber in der Sozialversicherung als gleichbedeutend betrachtet (vgl. etwa Art. 23 Abs. 1 und Art. 25 aMVG, wo von "psychischer Integrität" die Rede war, während Art. 48 Abs. 1 des MVG vom 19. Juni 1992 in Anlehnung an die obligatorische Unfallversicherung von geistiger Integrität spricht, ohne dass damit eine materielle Änderung verbunden war). Wo das Gesetz den Begriff der geistigen Gesundheit verwendet, schliesst dieser die psychische Gesundheit folglich mit ein (vgl. zu Art. 2 Abs. 1 und 2 KVG: MAURER, Krankenversicherungsrecht, S. 29). Aus dem Wortlaut von Art. 24 Abs. 1 UVG lässt sich daher nicht ableiten, dass der UVG-Versicherer lediglich organisch bedingte Beeinträchtigungen der psychischen Integrität zu entschädigen hat. Vielmehr ist davon auszugehen, dass ein Anspruch grundsätzlich bei allen psychischen Störungen gegeben sein kann, seien diese organisch, endogen oder reaktiv bedingt (vgl. i.d.S. auch MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 414).
b) Aus den Materialien zum geltenden Unfallversicherungsrecht ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass nur organisch bedingte Beeinträchtigungen der psychischen Integrität zu entschädigen sind. Dem Protokoll der Subkommission zur Vorbereitung der UVV (Sitzung vom 27. Mai 1981) lässt sich zwar entnehmen, dass die SUVA bei der Aufzählung der versicherten Tatbestände in der Liste gemäss Anhang 3 zur UVV "äusserste Zurückhaltung" geübt hat und insbesondere die Psychoneurose und dauerndes Kopfweh nicht in die Liste aufnehmen wollte. Dies bedeutet jedoch nicht, dass alle andern, die Integrität beeinträchtigenden geistigen oder psychischen Defizite ohne organische Grundlage vom Anspruch ausgeschlossen werden sollten. Die Liste der Integritätsschäden erwähnt denn auch die mit 20% bewertete "Beeinträchtigung von psychischen Teilfunktionen wie Gedächtnis und Konzentrationsfähigkeit", ohne zu präzisieren, dass die Beeinträchtigung eine organische Grundlage aufzuweisen hat. Aus dem Umstand, dass solche Beeinträchtigungen neben dem ebenfalls genannten psychoorganischen Syndrom selbständig aufgeführt sind, ist vielmehr zu schliessen, dass eine Entschädigung auch bei ausschliesslich psychogener Ursache geschuldet ist.
c) Ebensowenig spricht das Prinzip der abstrakten und egalitären Bemessung der Integritätsschäden, wie es in der obligatorischen Unfallversicherung Geltung hat (BGE 113 V 221 Erw. 4b), für einen grundsätzlichen Ausschluss der rein psychogen bedingten Beeinträchtigungen der Integrität vom Anspruch auf Integritätsentschädigung. Wird von reinen Organ- oder Substanzverlusten (wie Verlust eines Armes oder des Gehörs) abgesehen, sind längst nicht alle körperlichen Integritätseinbussen objektiv quantifizierbar. Bei dem nach Anhang 3 zur UVV entschädigungspflichtigen psychoorganischen Syndrom kann Art und Umfang der Funktionsausfälle zwar neuropsychologisch festgestellt werden; der Schweregrad der mit der Hirnfunktionsstörung allenfalls verbundenen Wesensveränderung kann dagegen nur geschätzt werden (Tabelle 8 "Integritätsschäden bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen" der von der SUVA herausgegebenen Richtlinien). Gerade dieses Beispiel zeigt, dass auch psychogene Beeinträchtigungen der Integrität einer abstrakt-egalitären Bemessung des Integritätsschadens zugänglich sind. Wie MURER/KIND/BINDER aufzeigen, sind schematische Bewertungen psychogener Störungen in Anlehnung an die Abstufungen bei den Hirnfunktionsstörungen durchaus möglich (SZS 38/1994 S. 195).
4. Der Anspruch auf Integritätsentschädigung hängt nach Art. 24 Abs. 1 UVG u.a. von einer dauernden Schädigung (atteinte durable, menomazione durevole) der Integrität ab. Was unter diesem Erfordernis zu verstehen ist, umschreibt Art. 36 Abs. 1 Satz 1 UVV in dem Sinne, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht.
a) MURER/KIND/BINDER werfen in der Arbeit "Integritätsentschädigung für psychogene Störungen nach Unfällen?" (SZS 38/1994 S. 178 ff., insbesondere S. 194) die Frage nach der Gesetzmässigkeit dieser Bestimmung auf, soweit damit der Begriff "dauernd" in Art. 24 Abs. 1 UVG mit "voraussichtlich während des ganzen Lebens" gleichgesetzt wird; Ihrer Auffassung nach ist "dauernd" im Sinne von "auf unabsehbare Zeit" zu verstehen. In der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde wirft das BSV die gleiche Frage auf mit der Feststellung, wenn "dauernd" nicht notwendigerweise mit "lebenslänglich" gleichzustellen sei, bedeute dies, dass eine Prognose über den voraussichtlich "auf unabsehbare Zeit" andauernden Verlauf psychogener Störungen genüge, um das Erfordernis der Dauerhaftigkeit im Sinne von Art. 24 Abs. 1 UVG zu erfüllen (so auch MURER/KIND/BINDER, in: SZS 38/1994 S. 194).
b) Das Gesetz ist in erster Linie nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich des Zwecks, des Sinnes und der dem Text zugrunde liegenden Wertung. Wichtig ist ebenfalls der Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt (BGE 122 V 384 Erw. 4a mit Hinweisen).
aa) Der Begriff "dauernd" in Art. 24 Abs. 1 UVG ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der verschiedene Auslegungen zulässt. "Dauernd" steht im Gegensatz zu "vorübergehend", doch sagt dies nichts darüber aus, wie lange ein Zustand bestehen muss, um als "dauernd" qualifiziert werden zu können. Vom sprachlichen Wortsinn her kann mit "dauernd" etwas Ständiges oder auch nur etwas auf längere Zeit in gleichbleibender Weise Vorhandenes bezeichnet werden (vgl. BROCKHAUS/WAHRIG, Deutsches Wörterbuch, und Duden, Das grosse Wörterbuch der deutschen Sprache, unter dem Stichwort "dauernd").
Wo der Gesetzgeber den Begriff "dauernd" verwendet, ist er unter Berücksichtigung des Normzwecks sowie von Sinn und Zweck des jeweiligen Gesetzes auszulegen. Diese bereichsspezifische Auslegung zeigt sich etwa am Beispiel von Art. 12 Abs. 1 IVG, der für den Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen u.a. eine dauernde Verbesserung der Erwerbsfähigkeit verlangt. Dauernd in diesem Sinne ist der zu erwartende Eingliederungserfolg, wenn die konkrete Aktivitätserwartung gegenüber dem statistischen Durchschnitt nicht wesentlich herabgesetzt ist. Bei jüngeren Versicherten ist er voraussichtlich dauernd, wenn er wahrscheinlich während eines bedeutenden Teils der Aktivitätserwartung erhalten bleiben wird (BGE 104 V 83 Erw. 3b, BGE 101 V 51 Erw. 3b). Art. 29 Abs. 1 lit. a IVG dagegen verwendet für einen spezifischen Dauertatbestand den Begriff "bleibend", was nach Art. 29 IVV bedeutet, dass aller Wahrscheinlichkeit nach feststeht, der Gesundheitszustand des Versicherten werde sich künftig weder verbessern noch verschlechtern (BGE 111 V 22 ff. Erw. 3).
Wenn Art. 36 Abs. 1 UVV den Anspruch auf Integritätsentschädigung u.a. davon abhängig macht, dass der Integritätsschaden voraussichtlich während des ganzen Lebens (mindestens in gleichem Umfang) besteht, so verstösst dies weder gegen den Wortlaut noch gegen Sinn und Zweck des Gesetzes.
bb) Was die Materialien anbelangt, ist festzuhalten, dass das Anspruchserfordernis der Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens in der Botschaft zum UVG vom 18. August 1976 (BBl 1976 III 141 ff., insbesondere 193) nicht näher umschrieben wird. In der parlamentarischen Beratung ist Art. 24 des Gesetzesentwurfs praktisch diskussionslos angenommen worden. Immerhin betonte Bundesrat Hürlimann das Erfordernis einer dauernden erheblichen Schädigung mit der Feststellung, dass Wunden, die wieder ausheilten, nicht darunter fielen; wegleitend werde die zurückhaltende Praxis der Zivilgerichte beim Anspruch auf Genugtuung sein (Komm. NR, Protokoll der Sitzung vom 2./3. November 1977, S. 38).
Art. 33 des Vorentwurfs vom 20. März 1980 zur UVV enthielt keine Bestimmung zur vorausgesetzten Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens und übertrug die Umschreibung der anspruchsbegründenden Beeinträchtigungen dem Eidg. Departement des Innern. An der Sitzung der UVV-Kommission vom 13./14. August 1980 machte die SUVA den Vorschlag, erhebliche Substanz- und Organverluste sowie erhebliche Funktionseinschränkungen und dauernde erhebliche Schädigungen der geistigen Integrität zu entschädigen, wobei das Departement eine nicht abschliessende Liste der wichtigsten Integritätsschäden erstellen sollte (Protokoll S. 14). Anlässlich der Sitzung vom 29./30. April/5. Mai 1981 schlug die SUVA einen neuen Abs. 1 zur Verordnungsbestimmung vor, welcher inhaltlich weitgehend dem in der Folge beschlossenen Art. 36 Abs. 1 UVV entsprach. Die Bestimmung wurde damit begründet, dass es sich bei der Integritätsentschädigung um ein auch für die Gerichte neues Institut handle, weshalb die vorausgesetzte Dauer und Erheblichkeit des Integritätsschadens in der Verordnung näher zu umschreiben seien. Die Kommission ergänzte den Ausdruck "in gleichem Umfang" mit "mindestens" und stimmte im übrigen dem Vorschlag der SUVA zu (Protokoll S. 54-56).
Aus den Materialien ergeben sich demnach keine eindeutigen Schlüsse in bezug auf die Auslegung der in Art. 24 Abs. 1 UVG vorausgesetzten Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens. Es bestehen indessen Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber die Dauerhaftigkeit in einem strengen Sinne verstanden haben wollte.
cc) Im Hinblick darauf, dass die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens nach Wortlaut sowie Sinn und Zweck von Art. 24 Abs. 1 UVG ein für den Anspruch auf Integritätsentschädigung zentrales Erfordernis darstellt und die Materialien Anhaltspunkte dafür enthalten, dass der Gesetzgeber die Voraussetzung der Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens in einem restriktiven Sinne verstanden haben wollte, verstösst es nicht gegen das Gesetz, wenn der Verordnungsgeber die vorausgesetzte Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens im Sinne von Lebenslänglichkeit verstanden hat. Zwar stellt das Kriterium eines "voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang" bestehenden Schadens für Beeinträchtigungen der psychischen Integrität eine wesentliche Schranke dar, weil in diesem Bereich die Dauerhaftigkeit bis ans Lebensende meist nicht mit dem verlangten Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit prognostizierbar ist. Dies genügt jedoch nicht, um die Verordnungsbestimmung, welche den von Art. 24 Abs. 1 UVG gesetzten Rahmen nicht überschreitet, als gesetzwidrig zu erachten. In der Literatur ist, soweit ersichtlich, denn auch nie in Frage gestellt worden, dass der Ausdruck "dauernd" in Art. 24 Abs. 1 UVG im Sinne von Art. 36 Abs. 1 UVV ("voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang") zu verstehen ist (vgl. MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 414 f.; derselbe, Bundessozialversicherungsrecht, S. 380; GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], S. 121; GILG/ZOLLINGER, a.a.O., S. 39 f.).
c) Bei diesem Ergebnis erübrigen sich Ausführungen zu der von MURER/KIND/BINDER (SZS 38/1994 S. 194) vertretenen Auffassung, wonach der Begriff "dauernd" in Art. 24 Abs. 1 UVG im Sinne von "auf unabsehbare Zeit" zu verstehen ist. Immerhin sei festgestellt, dass auch dieser Ausdruck auslegungsbedürftig ist und der Vorschlag darauf hinausläuft, einen unbestimmten Rechtsbegriff durch einen andern zu ersetzen. Ausgehend vom allgemeinen Wortsinn (vgl. hiezu BROCKHAUS/WAHRIG, a.a.O., und DUDEN, a.a.O., unter dem Stichwort "unabsehbar") kann der Begriff im vorliegenden Zusammenhang entweder bedeuten, dass nicht damit zu rechnen ist, dass der Schaden dereinst wegfallen wird, oder aber, dass eine verlässliche Prognose hinsichtlich des in näherer oder fernerer Zukunft allenfalls bestehenden Schadens nicht möglich ist. Je nach dem Wortsinn, welcher dem Ausdruck "auf unabsehbare Zeit" beigemessen wird, kann er dem Begriff "dauernd" im Sinne von Art. 24 Abs. 1 UVG gleichgestellt werden oder nicht.
5. Fraglich und zu prüfen ist des weitern, ob der von der SUVA übernommenen Auffassung von MURER/KIND/BINDER gefolgt werden kann, wonach eine Integritätsentschädigung bei psychogenen Störungen nur zugesprochen werden kann, wenn das Unfallereignis als aussergewöhnlich schwer zu qualifizieren ist und eine chronifizierende posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) diagnostiziert wurde.
a) Der Auffassung von MURER/KIND/BINDER liegt das Postulat der Degressivität psychogener Unfallfolgen zugrunde, wie es u.a. von Kind in "Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung", St. Gallen 1997, S. 49 ff., insbesondere S. 62 ff., anhand der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10 [International Classification of Diseases, 10. Aufl.], Kapitel V) erläutert wird.
Danach sind akute psychische Störungen nach einem Trauma als akute Belastungsreaktion zu erfassen, sofern ein unmittelbarer und klarer zeitlicher Zusammenhang zwischen der traumatischen Situation und dem Beginn der Symptome besteht. Die meist wechselnde Symptomatik (Angst, Depression, Ärger, Verzweiflung u.a.) klingt in der Regel rasch ab. Ist dies ausnahmsweise nicht der Fall, liegt eine Anpassungsstörung vor, bei der die individuelle Disposition eine wesentliche Rolle spielt. Klingen die Symptome längerfristig (ein bis zwei Jahre) nicht ab oder treten gar neue psychogene Symptome auf, kommt es zu einer psychogenen Fixierung bzw. seelischen Entwicklung, bei der zunehmend Persönlichkeitsfaktoren ausschlaggebend sind und nicht mehr das traumatische Ereignis.
Nach KIND bildet der degressive Verlauf psychogener Störungen nach Unfällen, wie sie das zivile Leben mit sich bringt, die Regel, sofern nicht unfallfremde Motive Anlass zu einer Chronifizierung geben. Schwerste psychische Traumatisierungen (durch Kriegsereignisse, Naturkatastrophen, schwerste Verkehrsunfälle, Terroranschläge, Vergewaltigungen u.a.) könnten jedoch dauerhafte psychische Veränderungen bewirken. Diese von der ICD-10 als Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) bezeichneten Störungen setzten ein Unfallereignis von aussergewöhnlicher Schwere voraus, welches meist über das hinausgehe, was das Eidg. Versicherungsgericht üblicherweise als schweren Unfall bezeichne.
b) Ob eine Beeinträchtigung der psychischen Integrität dauernden Charakter hat, ist in erster Linie eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Streitfall der Richter im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Wie für die Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin sind Verwaltung bzw. Richter auch für die Beurteilung der voraussichtlichen Dauerhaftigkeit von Integritätsschäden bisweilen auf die Angaben ärztlicher Experten angewiesen (vgl. BGE 118 V 290 Erw. 1b). Fraglich ist, inwieweit bei der Prognose im Einzelfall generelle, nach herrschender Lehre allgemeingültige Erkenntnisse der Psychiatrie, wie sie in den psychiatrisch-diagnostischen Klassifikationssystemen ihren Niederschlag gefunden haben, als massgebend zu betrachten sind.
aa) Im Jahre 1995 hat die Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie Kapitel V (F) der von der Weltgesundheitsorganisation unter dem Titel "ICD-10" (International Classification of Diseases, 10. Aufl.) herausgegebenen internationalen Klassifikation der Krankheiten für die Diagnose psychischer Störungen zur Anwendung empfohlen (vgl. KIND, a.a.O., S. 62). Nach der zweiten Auflage der unter dem Titel "Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Richtlinien" erschienenen deutschen Fassung dieses Werks werden psychogene Störungen nach Unfällen im Rahmen der diagnostischen Kategorie F4 "Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen" der Unterkategorie F43 "Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen" zugeordnet (wobei der Begriff "psychogen" als Bezeichnung diagnostischer Kategorien nicht mehr verwendet wird; vgl. ICD-10, Einleitung S. 23). Zur Unterkategorie F43 gehören die akute Belastungsreaktion (F43.0), die posttraumatische Belastungsstörung (F43.1), die Anpassungsstörungen (F43.2) sowie sonstige oder nicht näher bezeichnete Reaktionen auf schwere Belastungen (F43.8 u. 9).
Laut ICD-10 ist die akute Belastungsreaktion (F43.0) eine "vorübergehende Störung von beträchtlichem Schweregrad, die sich bei einem psychisch nicht manifest gestörten Menschen als Reaktion auf eine aussergewöhnliche körperliche oder seelische Belastung entwickelt und im allgemeinen innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt". Sie kann in eine posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) übergehen, die umschrieben wird als "verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenähnlichen Ausmasses (kurz oder lang anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde". Zu den Ereignissen gehören u.a. schwere Unfälle. Die Störung folgt dem Trauma mit einer Latenz, die Wochen bis Monate dauern kann (doch selten mehr als sechs Monate nach dem Trauma). Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine dauernde Persönlichkeitsstörung über (F62.0 "andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung"). Anpassungsstörungen (F43.2) sind "Zustände von subjektivem Leiden und emotionaler Beeinträchtigung, die soziale Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung, nach einem belastenden Lebensereignis oder auch nach schwerer körperlicher Krankheit auftreten". Die individuelle Disposition oder Vulnerabilität spielt beim möglichen Auftreten und bei der Form der Anpassungsstörung eine grössere Rolle als bei den andern Krankheitsbildern von F43. Es ist aber dennoch davon auszugehen, dass das Krankheitsbild ohne die Belastung nicht entstanden wäre. Die Störung beginnt im allgemeinen innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis oder der Lebensveränderung. Die Symptome halten meist nicht länger als sechs Monate an, ausser bei einer längeren depressiven Reaktion (F.43.21).
bb) Das Eidg. Versicherungsgericht hatte sich bereits wiederholt mit der Bedeutung der ICD-10 für die Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Fragen zu befassen. In dem in RKUV 1997 Nr. K 984 S. 119 teilweise publizierten Urteil X vom 24. Januar 1997 hat das Gericht seine Praxis hinsichtlich der Vorbehaltsfähigkeit von Depressionen in der Krankenversicherung aufgrund neuerer psychiatrischer Erkenntnisse, wie sie in der ICD-10 Ausdruck finden, geändert. In einem nicht veröffentlichten Urteil B. vom 2. Mai 1997, wo es u.a. um die Adäquanz psychischer Unfallfolgen ging, hat das Gericht zu dem von der SUVA erhobenen Einwand, wonach sich der vom kantonalen Richter bestellte Experte nicht an die Richtlinien der ICD-10 gehalten habe, festgestellt, dass dies an der Schlüssigkeit der gutachtlichen Beurteilung nichts zu ändern vermöge. Selbst wenn diese Leitlinien, wie deren Anerkennung durch die Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und die Schweizerische Gesellschaft der psychiatrischen Chefärzte nahelege, in der Schweiz allgemein gebräuchlich seien, bestünden doch international auch andere psychiatrisch-diagnostische Klassifikationssysteme wie etwa das DSM-III-R (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen), welches beispielsweise MURER/KIND/BINDER (SZS 37/1993 S. 219) verwendet hätten. Zwar förderten einheitliche Kriterien die gegenseitige Verständigung, doch bestehe - entgegen der SUVA - keine Gefahr, sich ausserhalb der Schulpsychiatrie zu begeben, solange andere anerkannte Richtlinien angewendet würden. In einem psychiatrischen Gerichtsgutachten gehe es darum, juristischen Fachpersonen ein psychisches Leiden oder eine psychische Störung und ihre Auswirkungen schlüssig darzulegen, wozu eine bestimmte Diagnose zwar ein notwendiges, aber nicht ein hinreichendes Mittel sei. Vielmehr seien regelmässig weitere erklärende Ausführungen notwendig. Werde somit eine Diagnose nicht nach der ICD-10, sondern nach einem anderen anerkannten Klassifikationssystem verfasst, sei dagegen aus juristischer Sicht nichts einzuwenden, solange die einzelnen Diagnosen aus den gesamten Erläuterungen inhaltlich verständlich würden und die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge für die zu beurteilende Frage schlüssig sei.
cc) Nach diesen Erwägungen hat das Eidg. Versicherungsgericht nicht darüber zu befinden, ob psychogene Störungen nach Unfällen ausschliesslich nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien der ICD-10 zu beurteilen sind; ebensowenig ist darüber zu entscheiden, ob nur die in der Unterkategorie F43.1 erwähnten posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) dauernden Charakter aufweisen und damit entschädigungsbegründend sind, wie MURER/KIND/BINDER annehmen. Zu einem entsprechenden Entscheid besteht um so weniger Anlass, als die psychiatrische Literatur bezüglich der Entstehungsbedingungen, des Verlaufs und des Einflusses vorbestehender Persönlichkeitsfaktoren bei posttraumatischen Belastungsstörungen kontrovers ist (vgl. KIND, a.a.O., S. 64). Auch ist die psychiatrische Fachmeinung, wonach psychogene Störungen dem Grundsatz nach immer reversibel sind, nicht unbestritten geblieben. In einem in SZS 41/1997 S. 283 ff. erschienenen Aufsatz "Zum Phänomen der Latenz in der Psychotraumatologie, unter spezieller Berücksichtigung des Unfalltraumas" folgern HAEFLIGER/SCHNYDER, dass bei Vorliegen einer Latenz psychischer Symptome nach einem Unfallereignis verallgemeinernde Aussagen zu Schwere und dem Charakter des Traumas sowie der natürlichen Kausalität psychischer Symptome nicht gemacht werden könnten. Für die psychiatrische Begutachtung von Unfallpatienten mit persistierenden psychischen Symptomen nach einem Unfallereignis sei vielmehr zu verlangen, dass alle beobachteten Phänomene individuell zu untersuchen und entsprechend zu beurteilen seien (S. 293 f.; vgl. auch die Replik von Kind in SZS 41/1997 S. 296 ff. und die Duplik von HAEFLIGER/SCHNYDER in SZS 41/1997 S. 301 ff.).
In der grundsätzlichen Stellungnahme "Rechtliche und psychiatrische Voraussetzungen des IE-Anspruches für eine psychogene Störung" vom 11. Mai 1995 räumt auch Binder ein, dass sich die Abgrenzungsprobleme beim Anspruch auf Integritätsentschädigung bei diesen Störungen aus medizinisch-psychiatrischer Sicht nicht lösen lassen. Es besteht daher auch kein Anlass zur Einholung eines Grundsatzgutachtens, von dem kaum neue allgemeingültige Erkenntnisse über den Verlauf psychogener Störungen nach Unfällen, insbesondere unter dem hier interessierenden Blickwinkel der Dauerhaftigkeit der Beeinträchtigung, zu erwarten wären. Die Beurteilung der Dauerhaftigkeit als Rechtsbegriff bleibt, auch unter Berücksichtigung des in Erw. 5b hievor Gesagten, letztlich eine Rechtsfrage, deren Beantwortung im Einzelfall zu erfolgen hat. Dabei ist in medizinischer Hinsicht davon auszugehen, dass gemäss herrschender psychiatrischer Lehre psychogene Störungen in der Regel nicht lebenslang dauern, sondern degressiv verlaufen und daher die für den Anspruch auf Integritätsentschädigung vorausgesetzte Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens nicht erfüllen. Ein Anspruch kann dann gegeben sein, wenn medizinisch-psychiatrisch eine eindeutige individuelle Langzeitprognose gestellt werden kann, welche für das ganze Leben eine Änderung durch Heilung oder Besserung des Schadens praktisch ausschliesst.
c) aa) Aus medizinisch-psychiatrischer Sicht besteht nach Murer/Kind/Binder kein zwingender Zusammenhang zwischen der Schwere des Unfallereignisses und den psychogenen Störungen, weil die psychogenen Unfallfolgen auf dem psychischen Stress beruhen, der durch das Unfallerlebnis bewirkt wird und die individuellen Reaktionen sehr unterschiedlich sind. Im allgemeinen werde aber ein schwerer Unfall mit gravierenden Folgen eher zu einem erheblichen psychischen Stress und damit zu psychogenen Unfallfolgen führen als ein leichter oder ein Bagatellunfall. Die Erfahrung zeige, dass schwere Unfallereignisse vom Ausmass eigentlicher Katastrophen bei vielen Menschen kürzere oder längere psychische Reaktionen auslösten, auch wenn der Betroffene keine schweren körperlichen Verletzungen erlitten habe (MURER/KIND/BINDER, Kriterien zur Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhanges, in: SZS 37/1993 S. 131 f.).
Im Einklang mit dieser letzten psychiatrischen Feststellung knüpft die Rechtsprechung bei der Beurteilung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen nicht an das Unfallerlebnis, sondern an das Unfallereignis selbst an. Denn die Frage, ob sich das Unfallereignis und eine psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit im Sinne eines adäquaten Verhältnisses von Ursache und Wirkung entsprechen, ist u.a. im Hinblick auf die Gebote der Rechtssicherheit und der rechtsgleichen Behandlung der Versicherten aufgrund einer objektivierten Betrachtungsweise zu prüfen (BGE 115 V 138 f. Erw. 6 mit Hinweisen).
bb) Im Lichte dieser Rechtsprechung und unter Berücksichtigung des Umstandes, dass nach herrschender psychiatrischer Lehrmeinung nur Unfallereignisse von aussergewöhnlicher Schwere zu dauerhaften Beeinträchtigungen der Integrität führen, erweist es sich als sachgerecht, bei der Beurteilung der Dauerhaftigkeit psychogener Unfallfolgen ebenfalls an das Unfallereignis anzuknüpfen und von der Praxis auszugehen, wie sie für die Beurteilung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen Geltung hat (BGE 115 V 133). Danach wird die Adäquanz bei banalen bzw. leichten Unfällen in der Regel ohne weiteres verneint und bei schweren Unfällen in der Regel bejaht; im mittleren Bereich bedarf es besonderer, objektiv erfassbarer Umstände, damit die Adäquanz bejaht werden kann (BGE 115 V 138 ff. Erw. 6). In Anlehnung an diese Praxis und die psychiatrischen Lehrmeinungen ist der Anspruch auf Integritätsentschädigung bei banalen bzw. leichten Unfällen regelmässig zu verneinen, selbst wenn die Adäquanz der Unfallfolgen ausnahmsweise bejaht wird. Auch bei Unfällen im mittleren Bereich lässt sich die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens in der Regel verneinen, ohne dass in jedem Einzelfall eine nähere Abklärung von Art und Dauerhaftigkeit des psychischen Schadens vorzunehmen wäre. Etwas anderes gilt nur ausnahmsweise, namentlich im Grenzbereich zu den schweren Unfällen, wenn aufgrund der Akten erhebliche Anhaltspunkte für eine besonders schwerwiegende Beeinträchtigung der psychischen Integrität bestehen, die einer Besserung nicht mehr zugänglich zu sein scheint. Solche Indizien können in den weiteren unfallbezogenen Kriterien erblickt werden, wie sie bei der Adäquanzbeurteilung zu berücksichtigen sind (BGE 115 V 140 f. Erw. 6c), sofern sie besonders ausgeprägt und gehäuft gegeben sind und die Annahme nahelegen, sie könnten als Stressoren eine lebenslang chronifizierende Auswirkung begünstigt haben. Bei schweren Unfällen schliesslich ist die Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens stets zu prüfen und nötigenfalls durch ein psychiatrisches Gutachten abzuklären, sofern sie nicht bereits aufgrund der Akten als eindeutig erscheint.
6. Bezogen auf den vorliegenden Fall ergibt sich hieraus folgendes:
a) Der Beschwerdegegner wurde am 7. Dezember 1988 Opfer einer Motorfahrzeug-Kollision, bei der er sich ein Distorsions- und Abknicktrauma der Halswirbelsäule zuzog. Es resultierten die klassischen Symptome nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule, wobei ein traumatisches Zervikalsyndrom ohne Hinweise auf radikuläre sensomotorische Ausfälle im Bereich der oberen Extremitäten und ohne Frakturen diagnostiziert wurde (Berichte der Neurologischen Universitätsklinik X vom 1. Februar 1989 und 1. Februar 1990). Der Beschwerdegegner nahm die Arbeit 40 Tage nach dem Unfall zu 50% und später zu 100% wieder auf und war bis zur Kündigung anfangs 1991 rund zwei Jahre voll arbeitsfähig. Untersuchungen in der Psychiatrischen Poliklinik Y vom 11. und 28. Februar 1991 zeigten eine depressive Entwicklung (Bericht vom 6. März 1991). In einem Gutachten vom 23. Dezember 1993 diagnostizierte der Neurologe Dr. med. S. nebst den klassischen Schleudertrauma-Beschwerden eine schwere depressive Entwicklung, welche zweifelsfrei durch den Unfall ausgelöst worden sei. Frühere unfallfremde Psychotraumata seien in wesentlichem Masse für die Schwere der sekundären psychischen Dekompensation verantwortlich. Der Versicherte sei zweifellos behandlungsbedürftig, sowohl hinsichtlich des Schmerzsyndroms als auch im Hinblick auf die depressive Entwicklung. Die Prognose sei ungünstig, doch sei nicht ausgeschlossen, dass bei günstigem Verlauf der eingeleiteten Psychotherapie und der vorgeschlagenen antimigränösen Basisbehandlung mittelfristig doch noch eine Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess möglich sei.
b) Die SUVA hat das Ereignis vom 7. Dezember 1988 zu Recht den mittelschweren Unfällen zugeordnet und unter Berücksichtigung der nach der Rechtsprechung massgebenden Zusatzkriterien die Adäquanz für die psychogene Störung bejaht und eine Invalidenrente aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 100% zugesprochen, nebst einer Integritätsentschädigung von 25% für somatische Schäden. Weil der Beschwerdegegner keinen schweren Unfall im Rechtssinn erlitten hat, ist nach dem Gesagten vom Regelfall auszugehen, wonach die Dauerhaftigkeit des psychischen Integritätsschadens ohne Weiterungen zu verneinen ist. Ein Ausnahmefall liegt nicht vor, indem weder ein Ereignis im Grenzbereich zu den schweren Unfällen gegeben ist noch erhebliche Anhaltspunkte für eine besonders schwerwiegende, einer Besserung nicht zugängliche Beeinträchtigung der psychischen Integrität bestehen. Wenn die Vorinstanz aufgrund der Ausführungen von Dr. med. S., wonach die Prognose ungünstig ist, zum Schluss gelangt, dass eine dauernde Beeinträchtigung der psychischen Integrität vorliegt, so vermag dies nicht zu überzeugen. Wie das BSV zu Recht bemerkt, lässt die Feststellung, wonach bei günstigem Verlauf der Therapie mittelfristig doch noch eine Wiedereingliederung möglich sei, vielmehr darauf schliessen, dass eine Besserung oder Heilung der psychischen Störung durchaus möglich ist. Der ärztlichen Feststellung zur Prognose kann für die Beurteilung der Dauerhaftigkeit des Integritätsschadens um so weniger Bedeutung beigemessen werden, als sie offensichtlich unter Berücksichtigung des gesamten Gesundheitsschadens, d.h. auch der organischen Beeinträchtigungen erfolgte.
c) Unter den gegebenen Umständen besteht kein Anlass zur Anordnung einer ergänzenden psychiatrischen Abklärung zur Frage nach der Dauerhaftigkeit der psychogenen Störung. Entgegen dem Antrag des Beschwerdegegners erübrigen sich ergänzende Abklärungen auch hinsichtlich einer allfälligen organischen Ursache der bestehenden psychischen Störung, nachdem eine solche Ursache von keinem der mit dem Fall befassten Ärzte in Betracht gezogen wurde. In Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der SUVA daher vollumfänglich gutzuheissen.
7. (Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung) | de | Art. 24 cpv. 1 LAINF; art. 36 cpv. 1 OAINF: Indennità per menomazione dell'integrità nel caso di disturbi psicogeni consecutivi a infortunio. - Il diritto a indennità per menomazione dell'integrità è dato di massima pure nel caso di menomazioni all'integrità psichica.
- L'art. 36 cpv. 1 OAINF - giusta il quale una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà per tutta la vita almeno con identica gravità - è conforme alla legge.
- Turbe psicogene a seguito di infortunio conferiscono un diritto a indennità per menomazione dell'integrità qualora sia possibile porre a lunga scadenza una chiara prognosi escludente in sostanza per tutta la vita una guarigione o un miglioramento. Per accertare il carattere durevole della menomazione e decidere se al riguardo siano necessari accertamenti dal profilo psichiatrico dev'essere richiamata la prassi applicabile trattandosi di stabilire l'esistenza di un nesso di causalità adeguata nell'ipotesi di disturbi psichici consecutivi a infortunio. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-29%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,115 | 124 V 291 | 124 V 291
Sachverhalt ab Seite 291
A.- P., née en 1960, employée de commerce, travaille en qualité de comptable au service de l'entreprise de produits métallurgiques et appareils sanitaires D. à X. Elle est affiliée à la Mutuelle Valaisanne et bénéficie notamment de l'assurance collective, conclue par son employeur, d'une indemnité journalière en cas de maladie de 80% du salaire et d'une indemnité journalière en cas de maladie et d'accident de 20% du salaire, avec un délai d'attente de trente jours.
Enceinte de vingt-sept semaines, P. a été hospitalisée pour rupture prématurée des membranes dès le 6 juin 1996, date à partir de laquelle elle a présenté une incapacité totale de travail en raison de son hospitalisation due à une complication grave de la grossesse. Elle a accouché le 6 juillet 1996. Dans un certificat médical du 16 juillet 1996, son médecin traitant, le docteur B., spécialiste FMH en gynécologie et obstétrique, a prescrit un arrêt de travail jusqu'au 26 octobre 1996.
Se fondant sur l'art. 9 al. 4 de son règlement sur l'assurance collective d'une indemnité journalière, la Mutuelle Valaisanne a imputé sur la durée légale du droit de P. aux prestations en cas de maternité les indemnités journalières dues pendant l'incapacité de travail précédant l'accouchement et versées directement à l'employeur, du 6 juin au 25 septembre 1996.
L'assurée, par son médecin traitant, a contesté toute imputation sur la durée légale de son droit aux prestations en cas de maternité, faisant valoir que son congé de maternité allait du 6 juillet au 25 octobre 1996. Par décision sur opposition du 4 mars 1997, la Mutuelle Valaisanne a maintenu sa position.
B.- Par jugement du 18 août 1997, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé par P. contre cette décision.
C.- P. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant au versement d'un mois de salaire. Elle allègue pour l'essentiel qu'il faut distinguer le congé de maladie, avec l'hospitalisation du 6 juin au 6 juillet 1996, du congé de maternité qui a suivi l'accouchement.
La Mutuelle Valaisanne conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) ne s'est pas déterminé.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) L'art. 9 al. 4 du règlement de l'intimée sur l'assurance collective d'une indemnité journalière, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1996, est ainsi libellé:
"Si une assurée est en incapacité de travail avant l'accouchement, les indemnités journalières accordées par la caisse durant les huit semaines précédant l'accouchement sont imputées sur la durée légale du droit aux prestations en cas de maternité".
b) Le présent litige se situe dans le cadre de l'assurance facultative d'indemnités journalières selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). Cette loi, entrée en vigueur le 1er janvier 1996, régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières (art. 1er al. 1 LAMal). L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective (art. 67 al. 3 LAMal).
L'art. 74 LAMal, relatif aux indemnités journalières en cas de maternité, dispose qu'en cas de grossesse et d'accouchement, les assureurs doivent verser les indemnités journalières assurées si, lors de l'accouchement, l'assurée était au bénéfice d'une assurance depuis au moins 270 jours sans interruption de plus de trois mois (al. 1). Les indemnités journalières doivent être versées pendant seize semaines, dont au moins huit après l'accouchement. Elles ne peuvent être imputées sur la durée prévue à l'art. 72 al. 3 LAMal, et doivent être allouées même si cette durée est expirée (al. 2).
Selon l'art. 72 al. 3 LAMal, les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours.
2. L'art. 74 LAMal s'inspire de l'ancien art. 14 al. 1 et 6 LAMA. Selon l'art. 14 al. 6 première phrase LAMA, la durée des prestations en cas de maternité était de dix semaines, dont au moins six après l'accouchement; elle ne pouvait être imputée sur les durées prévues aux art. 12, 12bis et 12ter LAMA, et les prestations en cas de maternité devaient être accordées même si ces durées étaient expirées.
a) Dans le cadre de l'art. 14 al. 6 en relation avec l'art. 12bis LAMA, la pratique de l'OFAS avait été, dans un premier temps, d'autoriser les caisses-maladie à imputer toutes les prestations, pendant les quatre dernières semaines de la grossesse, sur les dix semaines de prestations dues en cas de maternité (RJAM 1970 p. 124 ad ch. 10).
Par la suite, l'autorité fédérale de surveillance a défendu une position plus nuancée. Elle a émis l'opinion que le délai de dix semaines ne commençait à courir quatre semaines déjà avant l'accouchement que lorsque l'incapacité de travail était due à une grossesse pathologique.
Tenant compte de l'avis exprimé à ce sujet par le Concordat des assureurs-maladie suisses, l'OFAS a réexaminé la question et adopté la position suivante: lorsqu'une assurée est incapable de travailler pendant les quatre dernières semaines avant l'accouchement - que ce soit en raison de complications dues à la grossesse, qui ont valeur de maladie selon la jurisprudence, ou par suite de maladies qui ne sont pas en rapport avec la grossesse - elle a droit à des indemnités journalières conformément à l'art. 12bis LAMA. Ces dernières ne peuvent pas être imputées sur la durée du droit aux prestations selon l'art. 14 al. 6 LAMA (RAMA 1991 p. 203).
b) Le Tribunal fédéral des assurances n'a pas eu à se prononcer sur cette pratique administrative. Dans l'arrêt ATF 116 V 118 - selon lequel le délai d'attente convenu entre les parties n'était déductible de la période de dix semaines prévue par l'art. 14 al. 6 LAMA que pour les indemnités journalières d'un montant supérieur aux minima légaux -, il a considéré qu'il fallait faire preuve de retenue, lorsqu'il s'agit de qualifier une grossesse de pathologique, afin de ne pas prolonger artificiellement, par l'octroi de prestations pour cause de maladie, la durée pendant laquelle l'assurée a droit à la pleine indemnité journalière souscrite du seul fait de sa grossesse et de l'accouchement (DUC, Les assurances sociales en Suisse, Lausanne 1995, p. 356 ch. 468, et les références sous note no 566).
3. a) Il ressort des travaux parlementaires relatifs à l'art. 66 du projet de LAMal du Conseil fédéral, devenu l'art. 74 LAMal, que la députée Christiane Brunner a présenté devant la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil National une proposition, en avril 1993, ainsi formulée:
"Art. 66
Titre: Indemnités journalières en cas de congé de maternité
1 En cas d'accouchement ou d'adoption d'un enfant en bas âge, les assureurs doivent verser les indemnités journalières assurées si, lors de l'accouchement, respectivement de l'accueil effectif de l'enfant, l'assurée était ....
2 Les indemnités journalières doivent être versées pendant un congé maternité de 16 semaines, dont au maximum 4 semaines avant l'accouchement. Elles ne peuvent être imputées sur la durée prévue à l'article 64, 3e alinéa et doivent être allouées même si cette durée est expirée. Si l'incapacité de travail précédant l'accouchement est due à la maladie, elle ne peut être imputée sur les prestations dues au titre du congé de maternité.
3 biffer".
De l'avis de Mme Brunner, la pratique de l'OFAS devait être fixée dans la loi. Lors de la séance de la CSSS du 8 juillet 1993 (procès-verbal, p. 22 à 24), elle a cependant retiré sa proposition, dans la mesure où celle-ci concernait l'art. 66 al. 1 et 2 du projet de LAMal. En effet, elle partait de l'idée que la pratique de l'OFAS obtiendrait de toute manière gain de cause devant les tribunaux.
b) EUGSTER (Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal - KVG: recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 563 sv.), considère que si des périodes d'incapacité de travail tombent dans les huit semaines avant l'accouchement, il faut se fonder sur les dispositions prises par l'assurée, le projet de celle-ci sur la répartition de son congé-maternité avant et après l'accouchement étant déterminant. A cet égard, si des périodes d'incapacité de travail surviennent pendant les périodes prévues du congé-maternité, elles font partie de celui-ci. En revanche, si l'incapacité de travail survient en dehors du congé-maternité tel qu'il a été envisagé, le droit aux indemnités journalières existe sans imputation sur les indemnités journalières en cas de maternité. Selon cet auteur, le congé-maternité prévu avant et après l'accouchement doit être prouvé. En l'absence de preuve, les huit semaines avant l'accouchement et les huit semaines après celui-ci valent congé-maternité, même si des périodes d'incapacité de travail surviennent à ce moment-là. S'il s'agit d'assurées indépendantes, l'exigence de preuve doit être appliquée de manière sévère.
c) La Cour de céans ne saurait se ranger à cet avis. En effet, ainsi qu'on va le voir, toute imputation des indemnités journalières dues en cas d'incapacité de travail avant l'accouchement sur la durée légale du droit aux indemnités journalières en cas de maternité est contraire à la loi.
Définies à l'art. 2 al. 1 et 3 LAMal, la maladie et la maternité sont couvertes par la LAMal comme deux éventualités distinctes, règle qui régit le droit aux prestations (art. 1er al. 2 let. a et c LAMal; GNAEGI, Le droit du travailleur au salaire en cas de maladie, thèse Neuchâtel 1996, p. 129 sv.). Il en va ainsi pour toute assurance facultative d'indemnités journalières selon la LAMal, l'art. 72 al. 1 deuxième phrase LAMal garantissant la couverture des "risques de la maladie et de la maternité". Non seulement la loi garantit le droit de conclure une assurance d'indemnités journalières et l'inclusion de la maternité dans celle-ci, mais elle garantit aussi la durée des prestations (Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie, FF 1992 I 121).
Dans ces conditions, la durée de seize semaines prévue à l'art. 74 al. 2 LAMal est impérative et les indemnités journalières en cas d'incapacité de travail avant l'accouchement, dues pour cause de maladie (art. 72 al. 2 et 3 LAMal), ne peuvent être imputées sur la durée légale du droit aux indemnités journalières en cas de maternité.
Il serait vain, dans ce contexte, de vouloir tirer des conclusions de l'art. 324a CO, où le législateur a voulu mettre sur le même pied les conséquences économiques de la grossesse et de la maladie. En effet, l'obligation de payer le salaire en cas de grossesse et d'accouchement prévue à l'art. 324a al. 3 CO ne s'ajoute pas à l'obligation de payer le salaire dans les cas prévus à l'art. 324a al. 1 CO (causes inhérentes à la personne du travailleur, telles que maladie, accident, accomplissement d'une obligation légale ou d'une fonction publique). Les sommes versées par l'employeur en cas de grossesse doivent être imputées sur celles versées pendant l'année "pour un temps limité" (SJ 1993 p. 350), le travailleur ayant, par année de service, un crédit annuel en paiement du salaire pour l'ensemble des causes d'empêchement de travailler, telles que maladie, accident, grossesse et accouchement (SJ 1995 p. 785 ss).
4. Cela étant, l'art. 9 al. 4 du règlement litigieux sur l'assurance collective d'une indemnité journalière est contraire à une disposition impérative de la LAMal et donc inapplicable. C'est dès lors à tort que l'intimée a imputé les indemnités journalières dues pendant l'incapacité de travail subie par la recourante avant son accouchement sur la durée légale du droit de cette dernière aux prestations en cas de maternité. Le jugement attaqué et la décision sur opposition doivent être annulés et la cause renvoyée à la caisse pour nouvelle décision au sens des considérants. | fr | Art. 74 Abs. 2 KVG: Dauer des Taggeldanspruchs bei Mutterschaft. Die in dieser Bestimmung vorgesehene Dauer von 16 Wochen ist zwingend, und die vor der Niederkunft aufgrund einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit (Art. 72 Abs. 2 und 3 KVG) ausgerichteten Taggelder dürfen nicht an diese gesetzliche Dauer des Taggeldanspruchs bei Mutterschaft angerechnet werden. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-291%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 291
A.- P., née en 1960, employée de commerce, travaille en qualité de comptable au service de l'entreprise de produits métallurgiques et appareils sanitaires D. à X. Elle est affiliée à la Mutuelle Valaisanne et bénéficie notamment de l'assurance collective, conclue par son employeur, d'une indemnité journalière en cas de maladie de 80% du salaire et d'une indemnité journalière en cas de maladie et d'accident de 20% du salaire, avec un délai d'attente de trente jours.
Enceinte de vingt-sept semaines, P. a été hospitalisée pour rupture prématurée des membranes dès le 6 juin 1996, date à partir de laquelle elle a présenté une incapacité totale de travail en raison de son hospitalisation due à une complication grave de la grossesse. Elle a accouché le 6 juillet 1996. Dans un certificat médical du 16 juillet 1996, son médecin traitant, le docteur B., spécialiste FMH en gynécologie et obstétrique, a prescrit un arrêt de travail jusqu'au 26 octobre 1996.
Se fondant sur l'art. 9 al. 4 de son règlement sur l'assurance collective d'une indemnité journalière, la Mutuelle Valaisanne a imputé sur la durée légale du droit de P. aux prestations en cas de maternité les indemnités journalières dues pendant l'incapacité de travail précédant l'accouchement et versées directement à l'employeur, du 6 juin au 25 septembre 1996.
L'assurée, par son médecin traitant, a contesté toute imputation sur la durée légale de son droit aux prestations en cas de maternité, faisant valoir que son congé de maternité allait du 6 juillet au 25 octobre 1996. Par décision sur opposition du 4 mars 1997, la Mutuelle Valaisanne a maintenu sa position.
B.- Par jugement du 18 août 1997, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé par P. contre cette décision.
C.- P. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant au versement d'un mois de salaire. Elle allègue pour l'essentiel qu'il faut distinguer le congé de maladie, avec l'hospitalisation du 6 juin au 6 juillet 1996, du congé de maternité qui a suivi l'accouchement.
La Mutuelle Valaisanne conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) ne s'est pas déterminé.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) L'art. 9 al. 4 du règlement de l'intimée sur l'assurance collective d'une indemnité journalière, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1996, est ainsi libellé:
"Si une assurée est en incapacité de travail avant l'accouchement, les indemnités journalières accordées par la caisse durant les huit semaines précédant l'accouchement sont imputées sur la durée légale du droit aux prestations en cas de maternité".
b) Le présent litige se situe dans le cadre de l'assurance facultative d'indemnités journalières selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). Cette loi, entrée en vigueur le 1er janvier 1996, régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières (art. 1er al. 1 LAMal). L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective (art. 67 al. 3 LAMal).
L'art. 74 LAMal, relatif aux indemnités journalières en cas de maternité, dispose qu'en cas de grossesse et d'accouchement, les assureurs doivent verser les indemnités journalières assurées si, lors de l'accouchement, l'assurée était au bénéfice d'une assurance depuis au moins 270 jours sans interruption de plus de trois mois (al. 1). Les indemnités journalières doivent être versées pendant seize semaines, dont au moins huit après l'accouchement. Elles ne peuvent être imputées sur la durée prévue à l'art. 72 al. 3 LAMal, et doivent être allouées même si cette durée est expirée (al. 2).
Selon l'art. 72 al. 3 LAMal, les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours.
2. L'art. 74 LAMal s'inspire de l'ancien art. 14 al. 1 et 6 LAMA. Selon l'art. 14 al. 6 première phrase LAMA, la durée des prestations en cas de maternité était de dix semaines, dont au moins six après l'accouchement; elle ne pouvait être imputée sur les durées prévues aux art. 12, 12bis et 12ter LAMA, et les prestations en cas de maternité devaient être accordées même si ces durées étaient expirées.
a) Dans le cadre de l'art. 14 al. 6 en relation avec l'art. 12bis LAMA, la pratique de l'OFAS avait été, dans un premier temps, d'autoriser les caisses-maladie à imputer toutes les prestations, pendant les quatre dernières semaines de la grossesse, sur les dix semaines de prestations dues en cas de maternité (RJAM 1970 p. 124 ad ch. 10).
Par la suite, l'autorité fédérale de surveillance a défendu une position plus nuancée. Elle a émis l'opinion que le délai de dix semaines ne commençait à courir quatre semaines déjà avant l'accouchement que lorsque l'incapacité de travail était due à une grossesse pathologique.
Tenant compte de l'avis exprimé à ce sujet par le Concordat des assureurs-maladie suisses, l'OFAS a réexaminé la question et adopté la position suivante: lorsqu'une assurée est incapable de travailler pendant les quatre dernières semaines avant l'accouchement - que ce soit en raison de complications dues à la grossesse, qui ont valeur de maladie selon la jurisprudence, ou par suite de maladies qui ne sont pas en rapport avec la grossesse - elle a droit à des indemnités journalières conformément à l'art. 12bis LAMA. Ces dernières ne peuvent pas être imputées sur la durée du droit aux prestations selon l'art. 14 al. 6 LAMA (RAMA 1991 p. 203).
b) Le Tribunal fédéral des assurances n'a pas eu à se prononcer sur cette pratique administrative. Dans l'arrêt ATF 116 V 118 - selon lequel le délai d'attente convenu entre les parties n'était déductible de la période de dix semaines prévue par l'art. 14 al. 6 LAMA que pour les indemnités journalières d'un montant supérieur aux minima légaux -, il a considéré qu'il fallait faire preuve de retenue, lorsqu'il s'agit de qualifier une grossesse de pathologique, afin de ne pas prolonger artificiellement, par l'octroi de prestations pour cause de maladie, la durée pendant laquelle l'assurée a droit à la pleine indemnité journalière souscrite du seul fait de sa grossesse et de l'accouchement (DUC, Les assurances sociales en Suisse, Lausanne 1995, p. 356 ch. 468, et les références sous note no 566).
3. a) Il ressort des travaux parlementaires relatifs à l'art. 66 du projet de LAMal du Conseil fédéral, devenu l'art. 74 LAMal, que la députée Christiane Brunner a présenté devant la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil National une proposition, en avril 1993, ainsi formulée:
"Art. 66
Titre: Indemnités journalières en cas de congé de maternité
1 En cas d'accouchement ou d'adoption d'un enfant en bas âge, les assureurs doivent verser les indemnités journalières assurées si, lors de l'accouchement, respectivement de l'accueil effectif de l'enfant, l'assurée était ....
2 Les indemnités journalières doivent être versées pendant un congé maternité de 16 semaines, dont au maximum 4 semaines avant l'accouchement. Elles ne peuvent être imputées sur la durée prévue à l'article 64, 3e alinéa et doivent être allouées même si cette durée est expirée. Si l'incapacité de travail précédant l'accouchement est due à la maladie, elle ne peut être imputée sur les prestations dues au titre du congé de maternité.
3 biffer".
De l'avis de Mme Brunner, la pratique de l'OFAS devait être fixée dans la loi. Lors de la séance de la CSSS du 8 juillet 1993 (procès-verbal, p. 22 à 24), elle a cependant retiré sa proposition, dans la mesure où celle-ci concernait l'art. 66 al. 1 et 2 du projet de LAMal. En effet, elle partait de l'idée que la pratique de l'OFAS obtiendrait de toute manière gain de cause devant les tribunaux.
b) EUGSTER (Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal - KVG: recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 563 sv.), considère que si des périodes d'incapacité de travail tombent dans les huit semaines avant l'accouchement, il faut se fonder sur les dispositions prises par l'assurée, le projet de celle-ci sur la répartition de son congé-maternité avant et après l'accouchement étant déterminant. A cet égard, si des périodes d'incapacité de travail surviennent pendant les périodes prévues du congé-maternité, elles font partie de celui-ci. En revanche, si l'incapacité de travail survient en dehors du congé-maternité tel qu'il a été envisagé, le droit aux indemnités journalières existe sans imputation sur les indemnités journalières en cas de maternité. Selon cet auteur, le congé-maternité prévu avant et après l'accouchement doit être prouvé. En l'absence de preuve, les huit semaines avant l'accouchement et les huit semaines après celui-ci valent congé-maternité, même si des périodes d'incapacité de travail surviennent à ce moment-là. S'il s'agit d'assurées indépendantes, l'exigence de preuve doit être appliquée de manière sévère.
c) La Cour de céans ne saurait se ranger à cet avis. En effet, ainsi qu'on va le voir, toute imputation des indemnités journalières dues en cas d'incapacité de travail avant l'accouchement sur la durée légale du droit aux indemnités journalières en cas de maternité est contraire à la loi.
Définies à l'art. 2 al. 1 et 3 LAMal, la maladie et la maternité sont couvertes par la LAMal comme deux éventualités distinctes, règle qui régit le droit aux prestations (art. 1er al. 2 let. a et c LAMal; GNAEGI, Le droit du travailleur au salaire en cas de maladie, thèse Neuchâtel 1996, p. 129 sv.). Il en va ainsi pour toute assurance facultative d'indemnités journalières selon la LAMal, l'art. 72 al. 1 deuxième phrase LAMal garantissant la couverture des "risques de la maladie et de la maternité". Non seulement la loi garantit le droit de conclure une assurance d'indemnités journalières et l'inclusion de la maternité dans celle-ci, mais elle garantit aussi la durée des prestations (Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie, FF 1992 I 121).
Dans ces conditions, la durée de seize semaines prévue à l'art. 74 al. 2 LAMal est impérative et les indemnités journalières en cas d'incapacité de travail avant l'accouchement, dues pour cause de maladie (art. 72 al. 2 et 3 LAMal), ne peuvent être imputées sur la durée légale du droit aux indemnités journalières en cas de maternité.
Il serait vain, dans ce contexte, de vouloir tirer des conclusions de l'art. 324a CO, où le législateur a voulu mettre sur le même pied les conséquences économiques de la grossesse et de la maladie. En effet, l'obligation de payer le salaire en cas de grossesse et d'accouchement prévue à l'art. 324a al. 3 CO ne s'ajoute pas à l'obligation de payer le salaire dans les cas prévus à l'art. 324a al. 1 CO (causes inhérentes à la personne du travailleur, telles que maladie, accident, accomplissement d'une obligation légale ou d'une fonction publique). Les sommes versées par l'employeur en cas de grossesse doivent être imputées sur celles versées pendant l'année "pour un temps limité" (SJ 1993 p. 350), le travailleur ayant, par année de service, un crédit annuel en paiement du salaire pour l'ensemble des causes d'empêchement de travailler, telles que maladie, accident, grossesse et accouchement (SJ 1995 p. 785 ss).
4. Cela étant, l'art. 9 al. 4 du règlement litigieux sur l'assurance collective d'une indemnité journalière est contraire à une disposition impérative de la LAMal et donc inapplicable. C'est dès lors à tort que l'intimée a imputé les indemnités journalières dues pendant l'incapacité de travail subie par la recourante avant son accouchement sur la durée légale du droit de cette dernière aux prestations en cas de maternité. Le jugement attaqué et la décision sur opposition doivent être annulés et la cause renvoyée à la caisse pour nouvelle décision au sens des considérants. | fr | Art. 74 al. 2 LAMal: durée du droit aux indemnités journalières en cas de maternité. La durée de seize semaines prévue par cette disposition est impérative et les indemnités journalières en cas d'incapacité de travail avant l'accouchement, dues pour cause de maladie (art. 72 al. 2 et 3 LAMal), ne peuvent être imputées sur cette durée légale. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-291%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 291
A.- P., née en 1960, employée de commerce, travaille en qualité de comptable au service de l'entreprise de produits métallurgiques et appareils sanitaires D. à X. Elle est affiliée à la Mutuelle Valaisanne et bénéficie notamment de l'assurance collective, conclue par son employeur, d'une indemnité journalière en cas de maladie de 80% du salaire et d'une indemnité journalière en cas de maladie et d'accident de 20% du salaire, avec un délai d'attente de trente jours.
Enceinte de vingt-sept semaines, P. a été hospitalisée pour rupture prématurée des membranes dès le 6 juin 1996, date à partir de laquelle elle a présenté une incapacité totale de travail en raison de son hospitalisation due à une complication grave de la grossesse. Elle a accouché le 6 juillet 1996. Dans un certificat médical du 16 juillet 1996, son médecin traitant, le docteur B., spécialiste FMH en gynécologie et obstétrique, a prescrit un arrêt de travail jusqu'au 26 octobre 1996.
Se fondant sur l'art. 9 al. 4 de son règlement sur l'assurance collective d'une indemnité journalière, la Mutuelle Valaisanne a imputé sur la durée légale du droit de P. aux prestations en cas de maternité les indemnités journalières dues pendant l'incapacité de travail précédant l'accouchement et versées directement à l'employeur, du 6 juin au 25 septembre 1996.
L'assurée, par son médecin traitant, a contesté toute imputation sur la durée légale de son droit aux prestations en cas de maternité, faisant valoir que son congé de maternité allait du 6 juillet au 25 octobre 1996. Par décision sur opposition du 4 mars 1997, la Mutuelle Valaisanne a maintenu sa position.
B.- Par jugement du 18 août 1997, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé par P. contre cette décision.
C.- P. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant au versement d'un mois de salaire. Elle allègue pour l'essentiel qu'il faut distinguer le congé de maladie, avec l'hospitalisation du 6 juin au 6 juillet 1996, du congé de maternité qui a suivi l'accouchement.
La Mutuelle Valaisanne conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) ne s'est pas déterminé.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) L'art. 9 al. 4 du règlement de l'intimée sur l'assurance collective d'une indemnité journalière, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1996, est ainsi libellé:
"Si une assurée est en incapacité de travail avant l'accouchement, les indemnités journalières accordées par la caisse durant les huit semaines précédant l'accouchement sont imputées sur la durée légale du droit aux prestations en cas de maternité".
b) Le présent litige se situe dans le cadre de l'assurance facultative d'indemnités journalières selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). Cette loi, entrée en vigueur le 1er janvier 1996, régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières (art. 1er al. 1 LAMal). L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective (art. 67 al. 3 LAMal).
L'art. 74 LAMal, relatif aux indemnités journalières en cas de maternité, dispose qu'en cas de grossesse et d'accouchement, les assureurs doivent verser les indemnités journalières assurées si, lors de l'accouchement, l'assurée était au bénéfice d'une assurance depuis au moins 270 jours sans interruption de plus de trois mois (al. 1). Les indemnités journalières doivent être versées pendant seize semaines, dont au moins huit après l'accouchement. Elles ne peuvent être imputées sur la durée prévue à l'art. 72 al. 3 LAMal, et doivent être allouées même si cette durée est expirée (al. 2).
Selon l'art. 72 al. 3 LAMal, les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours.
2. L'art. 74 LAMal s'inspire de l'ancien art. 14 al. 1 et 6 LAMA. Selon l'art. 14 al. 6 première phrase LAMA, la durée des prestations en cas de maternité était de dix semaines, dont au moins six après l'accouchement; elle ne pouvait être imputée sur les durées prévues aux art. 12, 12bis et 12ter LAMA, et les prestations en cas de maternité devaient être accordées même si ces durées étaient expirées.
a) Dans le cadre de l'art. 14 al. 6 en relation avec l'art. 12bis LAMA, la pratique de l'OFAS avait été, dans un premier temps, d'autoriser les caisses-maladie à imputer toutes les prestations, pendant les quatre dernières semaines de la grossesse, sur les dix semaines de prestations dues en cas de maternité (RJAM 1970 p. 124 ad ch. 10).
Par la suite, l'autorité fédérale de surveillance a défendu une position plus nuancée. Elle a émis l'opinion que le délai de dix semaines ne commençait à courir quatre semaines déjà avant l'accouchement que lorsque l'incapacité de travail était due à une grossesse pathologique.
Tenant compte de l'avis exprimé à ce sujet par le Concordat des assureurs-maladie suisses, l'OFAS a réexaminé la question et adopté la position suivante: lorsqu'une assurée est incapable de travailler pendant les quatre dernières semaines avant l'accouchement - que ce soit en raison de complications dues à la grossesse, qui ont valeur de maladie selon la jurisprudence, ou par suite de maladies qui ne sont pas en rapport avec la grossesse - elle a droit à des indemnités journalières conformément à l'art. 12bis LAMA. Ces dernières ne peuvent pas être imputées sur la durée du droit aux prestations selon l'art. 14 al. 6 LAMA (RAMA 1991 p. 203).
b) Le Tribunal fédéral des assurances n'a pas eu à se prononcer sur cette pratique administrative. Dans l'arrêt ATF 116 V 118 - selon lequel le délai d'attente convenu entre les parties n'était déductible de la période de dix semaines prévue par l'art. 14 al. 6 LAMA que pour les indemnités journalières d'un montant supérieur aux minima légaux -, il a considéré qu'il fallait faire preuve de retenue, lorsqu'il s'agit de qualifier une grossesse de pathologique, afin de ne pas prolonger artificiellement, par l'octroi de prestations pour cause de maladie, la durée pendant laquelle l'assurée a droit à la pleine indemnité journalière souscrite du seul fait de sa grossesse et de l'accouchement (DUC, Les assurances sociales en Suisse, Lausanne 1995, p. 356 ch. 468, et les références sous note no 566).
3. a) Il ressort des travaux parlementaires relatifs à l'art. 66 du projet de LAMal du Conseil fédéral, devenu l'art. 74 LAMal, que la députée Christiane Brunner a présenté devant la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil National une proposition, en avril 1993, ainsi formulée:
"Art. 66
Titre: Indemnités journalières en cas de congé de maternité
1 En cas d'accouchement ou d'adoption d'un enfant en bas âge, les assureurs doivent verser les indemnités journalières assurées si, lors de l'accouchement, respectivement de l'accueil effectif de l'enfant, l'assurée était ....
2 Les indemnités journalières doivent être versées pendant un congé maternité de 16 semaines, dont au maximum 4 semaines avant l'accouchement. Elles ne peuvent être imputées sur la durée prévue à l'article 64, 3e alinéa et doivent être allouées même si cette durée est expirée. Si l'incapacité de travail précédant l'accouchement est due à la maladie, elle ne peut être imputée sur les prestations dues au titre du congé de maternité.
3 biffer".
De l'avis de Mme Brunner, la pratique de l'OFAS devait être fixée dans la loi. Lors de la séance de la CSSS du 8 juillet 1993 (procès-verbal, p. 22 à 24), elle a cependant retiré sa proposition, dans la mesure où celle-ci concernait l'art. 66 al. 1 et 2 du projet de LAMal. En effet, elle partait de l'idée que la pratique de l'OFAS obtiendrait de toute manière gain de cause devant les tribunaux.
b) EUGSTER (Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal - KVG: recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 563 sv.), considère que si des périodes d'incapacité de travail tombent dans les huit semaines avant l'accouchement, il faut se fonder sur les dispositions prises par l'assurée, le projet de celle-ci sur la répartition de son congé-maternité avant et après l'accouchement étant déterminant. A cet égard, si des périodes d'incapacité de travail surviennent pendant les périodes prévues du congé-maternité, elles font partie de celui-ci. En revanche, si l'incapacité de travail survient en dehors du congé-maternité tel qu'il a été envisagé, le droit aux indemnités journalières existe sans imputation sur les indemnités journalières en cas de maternité. Selon cet auteur, le congé-maternité prévu avant et après l'accouchement doit être prouvé. En l'absence de preuve, les huit semaines avant l'accouchement et les huit semaines après celui-ci valent congé-maternité, même si des périodes d'incapacité de travail surviennent à ce moment-là. S'il s'agit d'assurées indépendantes, l'exigence de preuve doit être appliquée de manière sévère.
c) La Cour de céans ne saurait se ranger à cet avis. En effet, ainsi qu'on va le voir, toute imputation des indemnités journalières dues en cas d'incapacité de travail avant l'accouchement sur la durée légale du droit aux indemnités journalières en cas de maternité est contraire à la loi.
Définies à l'art. 2 al. 1 et 3 LAMal, la maladie et la maternité sont couvertes par la LAMal comme deux éventualités distinctes, règle qui régit le droit aux prestations (art. 1er al. 2 let. a et c LAMal; GNAEGI, Le droit du travailleur au salaire en cas de maladie, thèse Neuchâtel 1996, p. 129 sv.). Il en va ainsi pour toute assurance facultative d'indemnités journalières selon la LAMal, l'art. 72 al. 1 deuxième phrase LAMal garantissant la couverture des "risques de la maladie et de la maternité". Non seulement la loi garantit le droit de conclure une assurance d'indemnités journalières et l'inclusion de la maternité dans celle-ci, mais elle garantit aussi la durée des prestations (Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie, FF 1992 I 121).
Dans ces conditions, la durée de seize semaines prévue à l'art. 74 al. 2 LAMal est impérative et les indemnités journalières en cas d'incapacité de travail avant l'accouchement, dues pour cause de maladie (art. 72 al. 2 et 3 LAMal), ne peuvent être imputées sur la durée légale du droit aux indemnités journalières en cas de maternité.
Il serait vain, dans ce contexte, de vouloir tirer des conclusions de l'art. 324a CO, où le législateur a voulu mettre sur le même pied les conséquences économiques de la grossesse et de la maladie. En effet, l'obligation de payer le salaire en cas de grossesse et d'accouchement prévue à l'art. 324a al. 3 CO ne s'ajoute pas à l'obligation de payer le salaire dans les cas prévus à l'art. 324a al. 1 CO (causes inhérentes à la personne du travailleur, telles que maladie, accident, accomplissement d'une obligation légale ou d'une fonction publique). Les sommes versées par l'employeur en cas de grossesse doivent être imputées sur celles versées pendant l'année "pour un temps limité" (SJ 1993 p. 350), le travailleur ayant, par année de service, un crédit annuel en paiement du salaire pour l'ensemble des causes d'empêchement de travailler, telles que maladie, accident, grossesse et accouchement (SJ 1995 p. 785 ss).
4. Cela étant, l'art. 9 al. 4 du règlement litigieux sur l'assurance collective d'une indemnité journalière est contraire à une disposition impérative de la LAMal et donc inapplicable. C'est dès lors à tort que l'intimée a imputé les indemnités journalières dues pendant l'incapacité de travail subie par la recourante avant son accouchement sur la durée légale du droit de cette dernière aux prestations en cas de maternité. Le jugement attaqué et la décision sur opposition doivent être annulés et la cause renvoyée à la caisse pour nouvelle décision au sens des considérants. | fr | Art. 74 cpv. 2 LAMal: durata del diritto alle indennità giornaliere in caso di maternità. La durata di sedici settimane predisposta da questa norma è imperativa; le indennità giornaliere in caso d'incapacità lavorativa erogate prima del parto a dipendenza di malattia (art. 72 cpv. 2 e 3 LAMal) non possono essere imputate su essa durata legale del diritto alle indennità giornaliere in caso di maternità. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-291%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,118 | 124 V 296 | 124 V 296
Sachverhalt ab Seite 297
A.- Née en 1976, C., de nationalité canadienne, domiciliée à O., poursuit des études à Lausanne, depuis le 8 octobre 1997, dans le cadre d'une bourse d'échanges. Invitée par l'Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie et accidents du canton de Vaud (ci-après: OCC) à justifier des conditions d'une exemption de l'affiliation obligatoire à l'assurance-maladie suisse, elle n'y a pas donné suite. En conséquence, par décision du 9 février 1998, l'OCC l'a affiliée d'office à la caisse-maladie SWICA.
B.- C. a recouru contre cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Elle faisait valoir que si elle n'avait pas été en mesure de répondre aux communications de l'OCC, c'est parce qu'à la suite d'une grève des postes son assureur-maladie canadien n'avait pas reçu le courrier par lequel elle lui demandait d'envoyer les attestations nécessaires.
Elle a produit à l'appui de ses conclusions une lettre et une attestation du 12 janvier 1998 de la compagnie d'assurance canadienne B., à E., ainsi que les conditions générales de la "Travel Insurance Policy" de cette compagnie.
Ayant pris connaissance de ces documents, l'OCC a déclaré dans sa réponse du 3 mars 1998 qu'il était disposé à accéder à la requête de C. et qu'il lui adresserait prochainement une autorisation de dispense officielle.
Par jugement du 9 mars 1998, le Président du Tribunal des assurances du canton de Vaud a déclaré le recours de C. sans objet et a rayé la cause du rôle.
C.- L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant à l'annulation de celui-ci et de la décision par laquelle l'OCC a exempté C. de l'assurance-maladie obligatoire.
C. conclut de manière implicite au rejet du recours, faisant notamment valoir qu'elle est couverte par une assurance-maladie publique instituée par la province de l'Ontario, en plus de l'assurance de la compagnie B.
L'OCC conclut au rejet du recours.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Le Tribunal fédéral des assurances examine d'office la recevabilité des recours qui lui sont soumis (ATF 121 II 41 consid. 2, ainsi que les arrêts cités, et 250 consid. 1). En l'espèce, le point à trancher est celui de la qualité pour agir de l'OFAS dans un litige de ce genre (ATF 111 V 151 consid. 1a).
a) Selon l'art. 103 let. b, en liaison avec l'art. 132 OJ, a qualité pour recourir le département compétent ou, lorsque le droit fédéral le prévoit, la division compétente de l'administration fédérale, s'il s'agit de décisions émanant de commissions fédérales de recours ou d'arbitrage ou de décisions prises en dernière instance cantonale ou rendues par un organisme visé à l'art. 98 let. h OJ.
Saisie d'un recours de l'OFAS dans un litige concernant l'obligation d'une personne de s'affilier à une caisse-maladie conventionnée, la Cour de céans a considéré, dans un arrêt du 30 mai 1984 (ATF 110 V 127), que cet office fédéral n'avait pas qualité pour recourir contre le jugement par lequel un tribunal cantonal des assurances avait annulé la décision d'assujettissement d'une personne à l'obligation de s'assurer auprès d'une caisse-maladie conventionnée, en vertu de la législation cantonale sur l'assurance-maladie obligatoire. En effet, bien que rendu par un tribunal cantonal des assurances, un tel jugement ne tombait pas sous le coup des art. 30bis al. 1 et 30ter LAMA ni de l'art. 5 al. 3 Ord. V en liaison avec l'art. 103 let. b OJ (ATF 110 V 130 ss consid. 2b).
b) Du point de vue procédural, cette situation n'a pas été modifiée par l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994. Aussi est-ce en vain que, dans son recours, l'OFAS invoque l'art. 27 al. 2 OAMal afin de justifier sa qualité pour agir. En effet, cette disposition réglementaire, qui autorise l'office fédéral à recourir devant le Tribunal fédéral des assurances contre des jugements cantonaux en matière d'assurance-maladie obligatoire - objet de la première partie de l'ordonnance -, vise exclusivement les jugements rendus par les tribunaux cantonaux des assurances et les tribunaux arbitraux, au sens des art. 86 et 89 LAMal. Or, aux termes des art. 85 et 86 al. 1 LAMal, seules les décisions rendues sur opposition par un assureur peuvent être attaquées par la voie du recours de droit administratif devant le tribunal cantonal des assurances. En l'espèce, la décision de l'OCC qui est à l'origine de la contestation portée devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud n'est pas une décision de cette sorte. Si le jugement émane de cette juridiction cantonale, c'est uniquement en vertu des dispositions de droit cantonal et plus particulièrement de l'art. 28 al. 1 de la loi d'application vaudoise de la LAMal (LAVAMal), du 25 juin 1996 (RSV 5.19 A), lequel désigne le Tribunal cantonal des assurances comme autorité de recours contre les décisions de l'OCC.
c) Le droit de recours de l'autorité fédérale, tel qu'il est prévu à l'art. 103 let. b OJ, constitue avant tout un moyen de surveillance destiné à sauvegarder l'intérêt public et à assurer une application juste et égale du droit fédéral. Dans un tel cas, le droit de recours de la Confédération est abstrait en ce sens qu'elle n'a pas à justifier d'un intérêt public spécifique à l'annulation de la décision attaquée (ATF 113 Ib 221 consid. 1b). Cependant, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, il y a lieu d'admettre, dans le cadre de cette disposition légale, que la qualité pour recourir n'est reconnue qu'aux seules autorités dont l'intérêt à la solution du litige est présumé (ATF 114 V 242 s. consid. 3b, ATF 110 V 130 consid. 2a; à propos d'une apparente contradiction entre les arrêts ATF 113 Ib 221 consid. 1b et 114 V 242 s. consid. 3b, cf. la remarque de RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, 1996, ch. 1025 p. 196).
A la différence de l'arrêt précité du 30 mai 1984 (ATF 110 V 127), l'obligation de s'assurer pour les soins en cas de maladie ou d'être assuré par son représentant légal résulte aujourd'hui du droit fédéral (art. 3 al. 1 LAMal) et non plus du droit cantonal (art. 2 al. 1 let. a LAMA). C'est au Conseil fédéral qu'il appartient de réglementer les exceptions à l'assurance obligatoire pour les personnes domiciliées en Suisse (art. 3 al. 2 LAMal) ou, au contraire, l'extension de l'obligation à des personnes qui n'ont pas de domicile en Suisse (art. 3 al. 3 LAMal). C'est ce qu'il a fait en édictant les art. 1 à 6 OAMal. Il est dès lors incontestable que la Confédération a un droit de recours contre les décisions cantonales en la matière, en vertu des art. 103 let. b et 132 OJ.
d) Conformément à l'art. 6 LAMal, c'est aux cantons qu'il incombe de veiller au respect de l'obligation de s'assurer et ils doivent désigner à cette fin une autorité qui affilie d'office toute personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile. En vertu de l'art. 10 al. 2 OAMal, cette autorité statue sur les requêtes d'exemption de l'obligation d'assurance visées par les art. 2 al. 2 et 3 (teneur en vigueur du 1er janvier au 31 décembre 1996), ou al. 2 à 5 (teneur en vigueur dès le 1er janvier 1997 [RO 1996 3139]) et 6 al. 3 OAMal.
Si, comme on l'a vu, le Conseil fédéral a expressément délégué à l'OFAS le droit de recourir devant le Tribunal fédéral des assurances contre les jugements rendus par les tribunaux cantonaux des assurances et les tribunaux arbitraux au sens des art. 86 à 89 LAMal (art. 27 al. 2 OAMal), il ne lui a en revanche pas conféré ce droit pour recourir contre les décisions prises par les cantons dans le cadre de l'exécution des tâches que leur délègue la législation fédérale, en particulier l'art. 6 LAMal. Certes, en vertu de l'ordonnance du Conseil fédéral du 9 mai 1979 réglant les tâches des départements, des groupements et des offices (RS 172.010.15), les offices fédéraux ont notamment pour tâche de surveiller l'exécution de la législation fédérale par les cantons (art. 1er let. d), mais cela ne saurait fonder un droit de recourir devant les cours fédérales contre les décisions cantonales, faute d'une autorisation expresse figurant dans la loi, comme l'exige l'art. 103 let. b OJ (ATF 110 V 131 s. consid. 2b).
En conséquence, seul le Département fédéral de l'intérieur a qualité pour agir devant le Tribunal fédéral des assurances selon l'art. 103 let. b OJ, puisque c'est à ce département qu'il appartient de développer la sécurité sociale en vue de protéger la population notamment contre les conséquences de la maladie (art. 4 let. b de l'ordonnance précitée du Conseil fédéral du 9 mai 1979). On peut renvoyer sur ce point à l'arrêt ATF 114 V 243 s. consid. 3c, où se posait une question analogue en matière de prévoyance professionnelle.
2. Ce serait toutefois faire preuve de formalisme excessif que de déclarer irrecevable pour ce seul motif le recours de droit administratif de l'OFAS. En effet, rien n'empêche le Département fédéral de l'intérieur de donner mandat à l'OFAS d'agir en son nom (art. 18 PCF en liaison avec les art. 29 et 40 OJ).
Il convient donc d'inviter l'office recourant à produire une procuration de la conseillère fédérale, cheffe du Département fédéral de l'intérieur, lui donnant mandat de recourir au nom de ce département contre le jugement cantonal litigieux. A défaut de cette procuration, son recours sera déclaré irrecevable. | fr | Art. 103 lit. b in Verbindung mit Art. 132 OG; Art. 6 und 86 KVG; Art. 10 Abs. 2 und Art. 27 Abs. 2 KVV: Befreiung von der obligatorischen Versicherung. Beschwerdeberechtigung des Bundes.
Die Berechtigung zur Beschwerde gegen kantonale Entscheide betreffend die Befreiung von der obligatorischen Versicherung kommt dem Eidg. Departement des Innern und nicht dem Bundesamt für Sozialversicherung zu. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-296%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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A.- Née en 1976, C., de nationalité canadienne, domiciliée à O., poursuit des études à Lausanne, depuis le 8 octobre 1997, dans le cadre d'une bourse d'échanges. Invitée par l'Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie et accidents du canton de Vaud (ci-après: OCC) à justifier des conditions d'une exemption de l'affiliation obligatoire à l'assurance-maladie suisse, elle n'y a pas donné suite. En conséquence, par décision du 9 février 1998, l'OCC l'a affiliée d'office à la caisse-maladie SWICA.
B.- C. a recouru contre cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Elle faisait valoir que si elle n'avait pas été en mesure de répondre aux communications de l'OCC, c'est parce qu'à la suite d'une grève des postes son assureur-maladie canadien n'avait pas reçu le courrier par lequel elle lui demandait d'envoyer les attestations nécessaires.
Elle a produit à l'appui de ses conclusions une lettre et une attestation du 12 janvier 1998 de la compagnie d'assurance canadienne B., à E., ainsi que les conditions générales de la "Travel Insurance Policy" de cette compagnie.
Ayant pris connaissance de ces documents, l'OCC a déclaré dans sa réponse du 3 mars 1998 qu'il était disposé à accéder à la requête de C. et qu'il lui adresserait prochainement une autorisation de dispense officielle.
Par jugement du 9 mars 1998, le Président du Tribunal des assurances du canton de Vaud a déclaré le recours de C. sans objet et a rayé la cause du rôle.
C.- L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant à l'annulation de celui-ci et de la décision par laquelle l'OCC a exempté C. de l'assurance-maladie obligatoire.
C. conclut de manière implicite au rejet du recours, faisant notamment valoir qu'elle est couverte par une assurance-maladie publique instituée par la province de l'Ontario, en plus de l'assurance de la compagnie B.
L'OCC conclut au rejet du recours.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Le Tribunal fédéral des assurances examine d'office la recevabilité des recours qui lui sont soumis (ATF 121 II 41 consid. 2, ainsi que les arrêts cités, et 250 consid. 1). En l'espèce, le point à trancher est celui de la qualité pour agir de l'OFAS dans un litige de ce genre (ATF 111 V 151 consid. 1a).
a) Selon l'art. 103 let. b, en liaison avec l'art. 132 OJ, a qualité pour recourir le département compétent ou, lorsque le droit fédéral le prévoit, la division compétente de l'administration fédérale, s'il s'agit de décisions émanant de commissions fédérales de recours ou d'arbitrage ou de décisions prises en dernière instance cantonale ou rendues par un organisme visé à l'art. 98 let. h OJ.
Saisie d'un recours de l'OFAS dans un litige concernant l'obligation d'une personne de s'affilier à une caisse-maladie conventionnée, la Cour de céans a considéré, dans un arrêt du 30 mai 1984 (ATF 110 V 127), que cet office fédéral n'avait pas qualité pour recourir contre le jugement par lequel un tribunal cantonal des assurances avait annulé la décision d'assujettissement d'une personne à l'obligation de s'assurer auprès d'une caisse-maladie conventionnée, en vertu de la législation cantonale sur l'assurance-maladie obligatoire. En effet, bien que rendu par un tribunal cantonal des assurances, un tel jugement ne tombait pas sous le coup des art. 30bis al. 1 et 30ter LAMA ni de l'art. 5 al. 3 Ord. V en liaison avec l'art. 103 let. b OJ (ATF 110 V 130 ss consid. 2b).
b) Du point de vue procédural, cette situation n'a pas été modifiée par l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994. Aussi est-ce en vain que, dans son recours, l'OFAS invoque l'art. 27 al. 2 OAMal afin de justifier sa qualité pour agir. En effet, cette disposition réglementaire, qui autorise l'office fédéral à recourir devant le Tribunal fédéral des assurances contre des jugements cantonaux en matière d'assurance-maladie obligatoire - objet de la première partie de l'ordonnance -, vise exclusivement les jugements rendus par les tribunaux cantonaux des assurances et les tribunaux arbitraux, au sens des art. 86 et 89 LAMal. Or, aux termes des art. 85 et 86 al. 1 LAMal, seules les décisions rendues sur opposition par un assureur peuvent être attaquées par la voie du recours de droit administratif devant le tribunal cantonal des assurances. En l'espèce, la décision de l'OCC qui est à l'origine de la contestation portée devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud n'est pas une décision de cette sorte. Si le jugement émane de cette juridiction cantonale, c'est uniquement en vertu des dispositions de droit cantonal et plus particulièrement de l'art. 28 al. 1 de la loi d'application vaudoise de la LAMal (LAVAMal), du 25 juin 1996 (RSV 5.19 A), lequel désigne le Tribunal cantonal des assurances comme autorité de recours contre les décisions de l'OCC.
c) Le droit de recours de l'autorité fédérale, tel qu'il est prévu à l'art. 103 let. b OJ, constitue avant tout un moyen de surveillance destiné à sauvegarder l'intérêt public et à assurer une application juste et égale du droit fédéral. Dans un tel cas, le droit de recours de la Confédération est abstrait en ce sens qu'elle n'a pas à justifier d'un intérêt public spécifique à l'annulation de la décision attaquée (ATF 113 Ib 221 consid. 1b). Cependant, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, il y a lieu d'admettre, dans le cadre de cette disposition légale, que la qualité pour recourir n'est reconnue qu'aux seules autorités dont l'intérêt à la solution du litige est présumé (ATF 114 V 242 s. consid. 3b, ATF 110 V 130 consid. 2a; à propos d'une apparente contradiction entre les arrêts ATF 113 Ib 221 consid. 1b et 114 V 242 s. consid. 3b, cf. la remarque de RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, 1996, ch. 1025 p. 196).
A la différence de l'arrêt précité du 30 mai 1984 (ATF 110 V 127), l'obligation de s'assurer pour les soins en cas de maladie ou d'être assuré par son représentant légal résulte aujourd'hui du droit fédéral (art. 3 al. 1 LAMal) et non plus du droit cantonal (art. 2 al. 1 let. a LAMA). C'est au Conseil fédéral qu'il appartient de réglementer les exceptions à l'assurance obligatoire pour les personnes domiciliées en Suisse (art. 3 al. 2 LAMal) ou, au contraire, l'extension de l'obligation à des personnes qui n'ont pas de domicile en Suisse (art. 3 al. 3 LAMal). C'est ce qu'il a fait en édictant les art. 1 à 6 OAMal. Il est dès lors incontestable que la Confédération a un droit de recours contre les décisions cantonales en la matière, en vertu des art. 103 let. b et 132 OJ.
d) Conformément à l'art. 6 LAMal, c'est aux cantons qu'il incombe de veiller au respect de l'obligation de s'assurer et ils doivent désigner à cette fin une autorité qui affilie d'office toute personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile. En vertu de l'art. 10 al. 2 OAMal, cette autorité statue sur les requêtes d'exemption de l'obligation d'assurance visées par les art. 2 al. 2 et 3 (teneur en vigueur du 1er janvier au 31 décembre 1996), ou al. 2 à 5 (teneur en vigueur dès le 1er janvier 1997 [RO 1996 3139]) et 6 al. 3 OAMal.
Si, comme on l'a vu, le Conseil fédéral a expressément délégué à l'OFAS le droit de recourir devant le Tribunal fédéral des assurances contre les jugements rendus par les tribunaux cantonaux des assurances et les tribunaux arbitraux au sens des art. 86 à 89 LAMal (art. 27 al. 2 OAMal), il ne lui a en revanche pas conféré ce droit pour recourir contre les décisions prises par les cantons dans le cadre de l'exécution des tâches que leur délègue la législation fédérale, en particulier l'art. 6 LAMal. Certes, en vertu de l'ordonnance du Conseil fédéral du 9 mai 1979 réglant les tâches des départements, des groupements et des offices (RS 172.010.15), les offices fédéraux ont notamment pour tâche de surveiller l'exécution de la législation fédérale par les cantons (art. 1er let. d), mais cela ne saurait fonder un droit de recourir devant les cours fédérales contre les décisions cantonales, faute d'une autorisation expresse figurant dans la loi, comme l'exige l'art. 103 let. b OJ (ATF 110 V 131 s. consid. 2b).
En conséquence, seul le Département fédéral de l'intérieur a qualité pour agir devant le Tribunal fédéral des assurances selon l'art. 103 let. b OJ, puisque c'est à ce département qu'il appartient de développer la sécurité sociale en vue de protéger la population notamment contre les conséquences de la maladie (art. 4 let. b de l'ordonnance précitée du Conseil fédéral du 9 mai 1979). On peut renvoyer sur ce point à l'arrêt ATF 114 V 243 s. consid. 3c, où se posait une question analogue en matière de prévoyance professionnelle.
2. Ce serait toutefois faire preuve de formalisme excessif que de déclarer irrecevable pour ce seul motif le recours de droit administratif de l'OFAS. En effet, rien n'empêche le Département fédéral de l'intérieur de donner mandat à l'OFAS d'agir en son nom (art. 18 PCF en liaison avec les art. 29 et 40 OJ).
Il convient donc d'inviter l'office recourant à produire une procuration de la conseillère fédérale, cheffe du Département fédéral de l'intérieur, lui donnant mandat de recourir au nom de ce département contre le jugement cantonal litigieux. A défaut de cette procuration, son recours sera déclaré irrecevable. | fr | Art. 103 let. b en liaison avec l'art. 132 OJ; art. 6 et 86 LAMal; art. 10 al. 2 et art. 27 al. 2 OAMal: exemption de l'assurance obligatoire. Qualité pour agir de la Confédération.
La qualité pour recourir contre un jugement cantonal relatif à l'exemption de l'assurance obligatoire appartient au Département fédéral de l'intérieur et non à l'Office fédéral des assurances sociales. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-296%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,120 | 124 V 296 | 124 V 296
Sachverhalt ab Seite 297
A.- Née en 1976, C., de nationalité canadienne, domiciliée à O., poursuit des études à Lausanne, depuis le 8 octobre 1997, dans le cadre d'une bourse d'échanges. Invitée par l'Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie et accidents du canton de Vaud (ci-après: OCC) à justifier des conditions d'une exemption de l'affiliation obligatoire à l'assurance-maladie suisse, elle n'y a pas donné suite. En conséquence, par décision du 9 février 1998, l'OCC l'a affiliée d'office à la caisse-maladie SWICA.
B.- C. a recouru contre cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Elle faisait valoir que si elle n'avait pas été en mesure de répondre aux communications de l'OCC, c'est parce qu'à la suite d'une grève des postes son assureur-maladie canadien n'avait pas reçu le courrier par lequel elle lui demandait d'envoyer les attestations nécessaires.
Elle a produit à l'appui de ses conclusions une lettre et une attestation du 12 janvier 1998 de la compagnie d'assurance canadienne B., à E., ainsi que les conditions générales de la "Travel Insurance Policy" de cette compagnie.
Ayant pris connaissance de ces documents, l'OCC a déclaré dans sa réponse du 3 mars 1998 qu'il était disposé à accéder à la requête de C. et qu'il lui adresserait prochainement une autorisation de dispense officielle.
Par jugement du 9 mars 1998, le Président du Tribunal des assurances du canton de Vaud a déclaré le recours de C. sans objet et a rayé la cause du rôle.
C.- L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant à l'annulation de celui-ci et de la décision par laquelle l'OCC a exempté C. de l'assurance-maladie obligatoire.
C. conclut de manière implicite au rejet du recours, faisant notamment valoir qu'elle est couverte par une assurance-maladie publique instituée par la province de l'Ontario, en plus de l'assurance de la compagnie B.
L'OCC conclut au rejet du recours.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Le Tribunal fédéral des assurances examine d'office la recevabilité des recours qui lui sont soumis (ATF 121 II 41 consid. 2, ainsi que les arrêts cités, et 250 consid. 1). En l'espèce, le point à trancher est celui de la qualité pour agir de l'OFAS dans un litige de ce genre (ATF 111 V 151 consid. 1a).
a) Selon l'art. 103 let. b, en liaison avec l'art. 132 OJ, a qualité pour recourir le département compétent ou, lorsque le droit fédéral le prévoit, la division compétente de l'administration fédérale, s'il s'agit de décisions émanant de commissions fédérales de recours ou d'arbitrage ou de décisions prises en dernière instance cantonale ou rendues par un organisme visé à l'art. 98 let. h OJ.
Saisie d'un recours de l'OFAS dans un litige concernant l'obligation d'une personne de s'affilier à une caisse-maladie conventionnée, la Cour de céans a considéré, dans un arrêt du 30 mai 1984 (ATF 110 V 127), que cet office fédéral n'avait pas qualité pour recourir contre le jugement par lequel un tribunal cantonal des assurances avait annulé la décision d'assujettissement d'une personne à l'obligation de s'assurer auprès d'une caisse-maladie conventionnée, en vertu de la législation cantonale sur l'assurance-maladie obligatoire. En effet, bien que rendu par un tribunal cantonal des assurances, un tel jugement ne tombait pas sous le coup des art. 30bis al. 1 et 30ter LAMA ni de l'art. 5 al. 3 Ord. V en liaison avec l'art. 103 let. b OJ (ATF 110 V 130 ss consid. 2b).
b) Du point de vue procédural, cette situation n'a pas été modifiée par l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994. Aussi est-ce en vain que, dans son recours, l'OFAS invoque l'art. 27 al. 2 OAMal afin de justifier sa qualité pour agir. En effet, cette disposition réglementaire, qui autorise l'office fédéral à recourir devant le Tribunal fédéral des assurances contre des jugements cantonaux en matière d'assurance-maladie obligatoire - objet de la première partie de l'ordonnance -, vise exclusivement les jugements rendus par les tribunaux cantonaux des assurances et les tribunaux arbitraux, au sens des art. 86 et 89 LAMal. Or, aux termes des art. 85 et 86 al. 1 LAMal, seules les décisions rendues sur opposition par un assureur peuvent être attaquées par la voie du recours de droit administratif devant le tribunal cantonal des assurances. En l'espèce, la décision de l'OCC qui est à l'origine de la contestation portée devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud n'est pas une décision de cette sorte. Si le jugement émane de cette juridiction cantonale, c'est uniquement en vertu des dispositions de droit cantonal et plus particulièrement de l'art. 28 al. 1 de la loi d'application vaudoise de la LAMal (LAVAMal), du 25 juin 1996 (RSV 5.19 A), lequel désigne le Tribunal cantonal des assurances comme autorité de recours contre les décisions de l'OCC.
c) Le droit de recours de l'autorité fédérale, tel qu'il est prévu à l'art. 103 let. b OJ, constitue avant tout un moyen de surveillance destiné à sauvegarder l'intérêt public et à assurer une application juste et égale du droit fédéral. Dans un tel cas, le droit de recours de la Confédération est abstrait en ce sens qu'elle n'a pas à justifier d'un intérêt public spécifique à l'annulation de la décision attaquée (ATF 113 Ib 221 consid. 1b). Cependant, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, il y a lieu d'admettre, dans le cadre de cette disposition légale, que la qualité pour recourir n'est reconnue qu'aux seules autorités dont l'intérêt à la solution du litige est présumé (ATF 114 V 242 s. consid. 3b, ATF 110 V 130 consid. 2a; à propos d'une apparente contradiction entre les arrêts ATF 113 Ib 221 consid. 1b et 114 V 242 s. consid. 3b, cf. la remarque de RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, 1996, ch. 1025 p. 196).
A la différence de l'arrêt précité du 30 mai 1984 (ATF 110 V 127), l'obligation de s'assurer pour les soins en cas de maladie ou d'être assuré par son représentant légal résulte aujourd'hui du droit fédéral (art. 3 al. 1 LAMal) et non plus du droit cantonal (art. 2 al. 1 let. a LAMA). C'est au Conseil fédéral qu'il appartient de réglementer les exceptions à l'assurance obligatoire pour les personnes domiciliées en Suisse (art. 3 al. 2 LAMal) ou, au contraire, l'extension de l'obligation à des personnes qui n'ont pas de domicile en Suisse (art. 3 al. 3 LAMal). C'est ce qu'il a fait en édictant les art. 1 à 6 OAMal. Il est dès lors incontestable que la Confédération a un droit de recours contre les décisions cantonales en la matière, en vertu des art. 103 let. b et 132 OJ.
d) Conformément à l'art. 6 LAMal, c'est aux cantons qu'il incombe de veiller au respect de l'obligation de s'assurer et ils doivent désigner à cette fin une autorité qui affilie d'office toute personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile. En vertu de l'art. 10 al. 2 OAMal, cette autorité statue sur les requêtes d'exemption de l'obligation d'assurance visées par les art. 2 al. 2 et 3 (teneur en vigueur du 1er janvier au 31 décembre 1996), ou al. 2 à 5 (teneur en vigueur dès le 1er janvier 1997 [RO 1996 3139]) et 6 al. 3 OAMal.
Si, comme on l'a vu, le Conseil fédéral a expressément délégué à l'OFAS le droit de recourir devant le Tribunal fédéral des assurances contre les jugements rendus par les tribunaux cantonaux des assurances et les tribunaux arbitraux au sens des art. 86 à 89 LAMal (art. 27 al. 2 OAMal), il ne lui a en revanche pas conféré ce droit pour recourir contre les décisions prises par les cantons dans le cadre de l'exécution des tâches que leur délègue la législation fédérale, en particulier l'art. 6 LAMal. Certes, en vertu de l'ordonnance du Conseil fédéral du 9 mai 1979 réglant les tâches des départements, des groupements et des offices (RS 172.010.15), les offices fédéraux ont notamment pour tâche de surveiller l'exécution de la législation fédérale par les cantons (art. 1er let. d), mais cela ne saurait fonder un droit de recourir devant les cours fédérales contre les décisions cantonales, faute d'une autorisation expresse figurant dans la loi, comme l'exige l'art. 103 let. b OJ (ATF 110 V 131 s. consid. 2b).
En conséquence, seul le Département fédéral de l'intérieur a qualité pour agir devant le Tribunal fédéral des assurances selon l'art. 103 let. b OJ, puisque c'est à ce département qu'il appartient de développer la sécurité sociale en vue de protéger la population notamment contre les conséquences de la maladie (art. 4 let. b de l'ordonnance précitée du Conseil fédéral du 9 mai 1979). On peut renvoyer sur ce point à l'arrêt ATF 114 V 243 s. consid. 3c, où se posait une question analogue en matière de prévoyance professionnelle.
2. Ce serait toutefois faire preuve de formalisme excessif que de déclarer irrecevable pour ce seul motif le recours de droit administratif de l'OFAS. En effet, rien n'empêche le Département fédéral de l'intérieur de donner mandat à l'OFAS d'agir en son nom (art. 18 PCF en liaison avec les art. 29 et 40 OJ).
Il convient donc d'inviter l'office recourant à produire une procuration de la conseillère fédérale, cheffe du Département fédéral de l'intérieur, lui donnant mandat de recourir au nom de ce département contre le jugement cantonal litigieux. A défaut de cette procuration, son recours sera déclaré irrecevable. | fr | Art. 103 lett. b in relazione con l'art. 132 OG; art. 6 e 86 LAMal; art. 10 cpv. 2 e art. 27 cpv. 2 OAMal: esonero dall'assicurazione obbligatoria. Legittimazione ricorsuale della Confederazione.
La legittimazione a ricorrere avverso un giudizio cantonale in materia di esonero dall'assicurazione obbligatoria spetta al Dipartimento federale dell'interno e non all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-296%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,121 | 124 V 301 | 124 V 301
Sachverhalt ab Seite 302
A.- U. (geboren 1973), der das letzte Schuljahr absolvierte, arbeitete seit 20. Juli 1989 an den Wochenenden aushilfsweise im Restaurant M. Am 27. November 1989 begann er bei den Schweizerischen Bundesbahnen (SBB) eine Schnupperlehre als Betriebsangestellter, die ohne Lohnanspruch bis 1. Dezember 1989 dauern sollte. Am ersten Arbeitstag erlitt U. einen schweren Stromunfall, der die Amputation des linken Unterschenkels erforderlich machte. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) kam für die Folgen des Unfalls auf.
Mit Verfügung vom 6. Dezember 1993 sprach sie dem Versicherten nebst einer Integritätsentschädigung für eine Integritätseinbusse von 80% ab 1. Dezember 1993 eine Invalidenrente, basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 80% und einem versicherten Jahresverdienst von 13'865 Franken, zu. Diesen Verdienst ermittelte sie, indem sie den von U. mit der Aushilfstätigkeit im Restaurant M. erzielten Lohn auf ein Jahr umrechnete. Die monatliche Rente der Invalidenversicherung (1'253 Franken) überstieg jedoch 90% des versicherten Verdienstes (Fr. 1'039.90 im Monat), so dass keine Komplementärrente zur Ausrichtung gelangte. Daran hielt die Anstalt mit Einspracheentscheid vom 28. November 1994 fest.
B.- Beschwerdeweise liess U. beantragen, es sei der Rentenberechnung ein versicherter Jahresverdienst von mindestens 50'000 Franken zugrunde zu legen, der dem Lohn entspreche, welchen er im Jahr vor dem Unfall als voll Leistungsfähiger verdient hätte, wenn die Ausbildung bei den SBB abgeschlossen worden wäre. Nach Einholen einer Stellungnahme des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) hiess das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt die Beschwerde in dem Sinne gut, als es feststellte, dass die Rente auf der Grundlage des Lohnes eines Betriebsangestellten der SBB zu berechnen sei, und die Sache zur Festlegung des Quantitativs an die SUVA zurückwies (Entscheid vom 19. August 1996).
C.- Die SUVA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Begehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben.
U. lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde unter Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung schliessen.
D.- Am 27. April 1998 hat das Eidg. Versicherungsgericht eine parteiöffentliche Beratung durchgeführt.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Als der Beschwerdegegner als Schnupperlehrling verunfallte, war er unbestrittenermassen obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Dies ergibt sich aus Art. 1 UVG in Verbindung mit Art. 1 lit. a UVV (in der bis 31. Dezember 1997 gültig gewesenen Fassung), der den Sonderfall der Versicherungspflicht von Personen regelt, die zur Abklärung der Berufswahl bei einem Arbeitgeber tätig sind, für die Dauer dieser Tätigkeit. Hiermit hat der Bundesrat gestützt auf die gesetzliche Ermächtigung des Art. 1 Abs. 2 UVG die Versicherungspflicht ausgedehnt auf eine Personenkategorie, die in einem arbeitsvertragsähnlichen Verhältnis steht. Diese Ausdehnung des Geltungsbereichs der Versicherung dient in erster Linie der Klarstellung (SCHLEGEL, Gedanken zum Arbeitnehmerbegriff in der obligatorischen Unfallversicherung, in: SZS 1986 S. 241; GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], S. 23). Art. 1 UVV erklärt Personen für bestimmte Beschäftigungen als versichert, obschon sie ohnehin versichert sind, da sie bereits unter den Begriff des Arbeitnehmers im Sinne des UVG subsumierbar sind. Damit hat der Verordnungsgeber allfällige Zweifel u.a. bei Personen ausgeschaltet, die eine Schnupperlehre absolvieren. Da diese letztlich um der Ausbildung willen tätig sind und sich dem Arbeitgeber unterzuordnen haben, kommt ihnen die Eigenschaft eines Arbeitnehmers zu (MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 109). Dies gilt ungeachtet der Tatsache, dass in Schnupperlehren gleich wie bei Volontärverhältnissen (BGE 115 V 58 Erw. 2d) der für ein eigentliches Arbeitsverhältnis typische Lohn in der Regel weder vereinbart noch üblich ist. Wie GHÉLEW/RAMELET/RITTER, a.a.O., S. 23, ausführen, sind damit Schnupperlehrlinge Lehrlingen, Praktikanten und Volontären im Sinne von Art. 1 Abs. 1 UVG "assimiliert" worden. Ob sie den Begriff des Arbeitnehmers nach Art. 1 Abs. 1 UVG, wie er in BGE 115 V 55 umschrieben ist ("wer um des Erwerbes oder der Ausbildung willen für einen Arbeitgeber, mehr oder weniger untergeordnet, dauernd oder vorübergehend tätig ist", wobei ein Lohnanspruch in irgendeiner Form vereinbart wurde), voll entsprechen, ist angesichts der positivrechtlichen Normierung rechtlich belanglos.
2. Die SUVA ist für Heilbehandlung aufgekommen und hat dem Beschwerdegegner Taggelder sowie eine Integritätsentschädigung ausgerichtet. Diese Leistungen sind nicht angefochten. Streitig und zu prüfen ist, welchen Jahresverdienst die Anstalt der Rentenberechnung zugrunde zu legen hat.
a) Nach Art. 15 UVG werden Taggelder und Renten nach dem versicherten Verdienst bemessen (Abs. 1). Als versicherter Verdienst gilt für die Bemessung der Taggelder der letzte vor dem Unfall bezogene Lohn, für die Bemessung der Renten der innerhalb eines Jahres vor dem Unfall bezogene Lohn (Abs. 2). Gemäss Abs. 3 erlässt der Bundesrat Bestimmungen über den versicherten Verdienst in Sonderfällen, namentlich bei Versicherten, die nicht oder noch nicht den berufsüblichen Lohn erhalten (lit. c).
b) Gestützt auf Art. 15 Abs. 3 UVG hat der Bundesrat in Art. 24 UVV unter dem Titel "massgebender Lohn für Renten in Sonderfällen" ergänzende Vorschriften erlassen. Abs. 3 dieser Bestimmung lautet wie folgt:
"Bezog der Versicherte wegen beruflicher Ausbildung am Tage des Unfalles nicht den Lohn eines Versicherten mit voller Leistungsfähigkeit derselben Berufsart, so wird der versicherte Verdienst von dem Zeitpunkt an, da er die Ausbildung abgeschlossen hätte, nach dem Lohn festgesetzt, den er im Jahr vor dem Unfall als voll Leistungsfähiger erzielt hätte."
3. Die Vorinstanz gelangte zum Schluss, dass Art. 24 Abs. 3 UVV nicht nur auf den Lehrling, sondern auch auf den Schnupperlehrling direkt anzuwenden sei, da dieser Arbeit zum Zwecke seiner Ausbildung verrichte, im Unterschied zum "eigentlichen" Lehrling allerdings während einer kürzeren Zeitspanne. Da zwischen Lehrling und Schnupperlehrling somit höchstens ein gradueller Unterschied bestehe, sei es nicht gerechtfertigt, die beiden Kategorien im Rahmen des UVG unterschiedlich zu behandeln. Der Versicherte habe daher Anspruch darauf, dass der Rentenberechnung der Lohn eines SBB-Betriebsangestellten zugrunde gelegt werde.
Die SUVA wendet in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde im wesentlichen ein, die Schnupperlehre diene nicht der Berufsausbildung, sondern der Vorbereitung der Berufswahl, wodurch sie sich fundamental von der Lehre unterscheide. Da die Schnupperlehre kein eigentliches Ausbildungsziel kenne, sei Art. 24 Abs. 3 UVV schon von seinem Wortlaut her auf den Fall eines Schnupperlehrlings nicht anwendbar. Der vorinstanzliche Entscheid verletze überdies Art. 22 Abs. 4 Satz 3 UVV (in der bis Ende 1997 gültig gewesenen Fassung) und missachte die hiezu ergangene Rechtsprechung (RKUV 1992 Nr. U 148 S. 117). Danach sei bei auf weniger als ein Jahr befristeten Arbeitsverhältnissen das Einkommen nur auf die vorgesehene Arbeitsdauer und nicht auf ein ganzes Jahr umzurechnen. Im vorliegenden Fall hätte die Umrechnung - wenn überhaupt - nur bezogen auf die Dauer der Schnupperlehre vom 27. November bis 1. Dezember 1989 vorgenommen werden dürfen, wie dies auch bei Ferienarbeit von Schülern und Studenten gelte, wo die Umrechnung ebenfalls nur auf die begrenzte Dauer der Tätigkeit erfolge.
Der Beschwerdegegner macht geltend, Art. 24 Abs. 3 UVV wolle verhindern, dass ein junger Mensch, der im Rahmen einer Lehre verunfalle, Zeit seines Lebens eine äusserst geringe Invalidenrente erhalte. Wenn diese Bestimmung auf denjenigen Anwendung finde, der bloss einen reduzierten Lohn beziehe, so müsse sie um so mehr auf denjenigen angewendet werden, der überhaupt keinen Lohn erhalte. Die Auffassung der SUVA würde zum Ergebnis führen, dass ein Schnupperlehrling, der sonst nirgends gearbeitet hat, im Invaliditätsfall keine Rente beanspruchen könnte, weil es mangels Lohnbezugs keinen versicherten Verdienst gebe, welcher der Rentenberechnung zugrunde gelegt werden könnte. Ein derart stossendes Resultat könne nicht hingenommen werden. Das System des UVG kenne keine verschiedenen Versichertenkategorien, von welchen die eine Anspruch auf sämtliche gesetzlichen Leistungen habe, die andere vom Anspruch auf eine Invalidenrente jedoch ausgeschlossen sei.
4. a) Was die Anwendbarkeit von Art. 24 Abs. 3 UVV auf Schnupperlehrlinge anbelangt, ist der Auffassung der SUVA beizupflichten. Ein Schnupperlehrling befindet sich nicht in beruflicher Ausbildung im Sinne dieser Verordnungsbestimmung. Vielmehr dient die Schnupperlehre der Vorbereitung auf die Berufswahl, was insbesondere auch darin zum Ausdruck kommt, dass Schüler regelmässig in verschiedenen Berufen Schnupperlehren absolvieren, um sich über die für sie entsprechend ihren Neigungen und Fähigkeiten in Betracht fallenden beruflichen Möglichkeiten zu orientieren und einen Einblick in die Arbeitswelt zu gewinnen.
b) Mit der Feststellung, dass Art. 24 Abs. 3 UVV auf den Schnupperlehrling direkt nicht zur Anwendung gelangt, ist die Grundsatzfrage, ob dem Schnupperlehrling, der vor Antritt der Schnupperlehre über kein Erwerbseinkommen verfügte, im Rentenfall ein Verdienst anzurechnen und wie dieser gegebenenfalls festzulegen ist, nicht beantwortet. Gesetz und Verordnung bieten keinen Anhaltspunkt dafür, dass diese Arbeitnehmerkategorie mit der Unterstellung unter das Obligatorium des UVG lediglich für Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10 bis 14 UVG) versichert sein soll. Eine solche Beschränkung des obligatorischen Versicherungsschutzes auf eine blosse Pflegekostenversicherung - eine Deckung, die regelmässig schon Krankenkassen bei Einschluss des Unfallrisikos gewährleisten - ist dem System des UVG fremd. Sie hätte, wäre sie gewollt gewesen, in Gesetz und Verordnung oder zumindest in den Vorarbeiten einen Niederschlag finden müssen, was jedoch nicht der Fall ist. Weshalb der Bundesrat den versicherten Verdienst von Schnupperlehrlingen nicht positivrechtlich geregelt hat, kann den Materialien nicht entnommen werden. Immerhin verbietet sich die Annahme, dass der Verordnungsgeber diesen Sachverhalt gar nicht als regelungswürdig erachtete. Denn im Vorentwurf der UVV vom 20. März 1980 lautete Art. 1 Abs. 2 wie folgt: "Jugendliche, die für kurze Zeit zur Abklärung der Berufswahl im Dienste eines Arbeitgebers stehen, sind den Lehrlingen gleichgestellt". Die Schnupperlehrlinge fanden in der Folge wohl als "Personen, die zur Abklärung der Berufswahl bei einem Arbeitgeber tätig sind", Aufnahme in die weiteren Fassungen des Art. 1 UVV; die Gleichstellung mit den Lehrlingen entfiel indessen, wobei die Gründe hiefür nicht bekannt sind. Bei der dritten Lesung nach Auswertung der Vernehmlassungen bemerkte einer der SUVA-Vertreter, dass der erste Artikel lediglich Auskunft darüber gebe, "wann" jemand versichert sei. Die Frage des "wie" müsse später geregelt werden (Protokoll der Sitzung vom 29./30. März 1982, S. 5). Diese im Kontext dieses Sonderfalls der Versicherungspflicht stehende Aussage erfolgte wohl mit Blick auf Art. 15 Abs. 3 UVG, der u.a. für Versicherte, die nicht oder noch nicht den berufsüblichen Lohn erhalten, dem Bundesrat den Erlass spezieller Vorschriften über den massgebenden Lohn für Renten in Sonderfällen aufgetragen hat.
Diesem Auftrag des Gesetzgebers ist der Bundesrat mit dem Erlass von Art. 24 Abs. 3 UVV nachgekommen. Dabei hat er allerdings - wie erwähnt - keine besondere Bestimmung über den versicherten Verdienst von Schnupperlehrlingen erlassen.
c) Anders als in dem in RKUV 1992 Nr. U 148 S. 117 auszugsweise publizierten Urteil B. vom 10. März 1992, wo das Gericht im Fall einer befristeten Erwerbstätigkeit eines Studenten hinsichtlich des versicherten Verdienstes eine echte Verordnungslücke implizit verneinte und die analoge Anwendung der Saisonniernorm von Art. 22 Abs. 4 Satz 3 UVV unter dem eingeschränkten Gesichtswinkel der Wiedererwägung als nicht zweifellos falsch erachtete, liegt hier unter den gegebenen Umständen eine echte Lücke in der Verordnung vor. Eine vom Richter auszufüllende - echte - Lücke im Gesetz darf nach ständiger Rechtsprechung nur angenommen werden, wenn das Gesetz eine sich unvermeidlicherweise stellende Rechtsfrage nicht beantwortet (BGE 119 V 255 oben, BGE 118 V 298 Erw. 2e, BGE 113 V 12 Erw. 3c, BGE 108 V 72 Erw. 2c, BGE 99 V 21 Erw. 2). Dies trifft hier zu. Der Verordnungsgeber hat zwar den Schnupperlehrling hinsichtlich des obligatorischen Versicherungsschutzes Arbeitnehmern wie Lehrlingen, Praktikanten und Volontären gleichgestellt. Er hat es aber im Gegensatz zu denjenigen Versicherten, an deren Versicherungsstatut angeknüpft worden ist, unterlassen, eine Anschlussnorm über den massgebenden versicherten Verdienst in diesem Sonderfall zu schaffen. Diese echte Lücke hat das Gericht nach jener Regel zu schliessen, welche es aufstellen würde, müsste es in diesem Punkte Verordnungsgeber sein (vgl. BGE 119 V 255 oben).
d) Obwohl es naheliegend erscheint, kann die Verordnungslücke entgegen der Auffassung der Vorinstanz nicht mittels sinngemässer Anwendung von Art. 24 Abs. 3 UVV geschlossen werden. Denn ein Abstellen auf den Lohn im Beruf, in welchem der Versicherte eine Schnupperlehre absolviert, ist mit Zufälligkeiten behaftet und führte deswegen zu unbefriedigenden Resultaten. Während es bei Lehrlingen infolge der getroffenen Berufswahl und der begonnenen Ausbildung gerechtfertigt ist, im Sinne von Art. 24 Abs. 3 UVV für den versicherten Verdienst auf den Lohn einer voll leistungsfähigen Person mit dem entsprechenden Berufsabschluss abzustellen, präsentiert sich die Situation bei einem Schnupperlehrling anders: Der Beruf, in welchem er eine Schnupperlehre absolviert, ist häufig nicht identisch mit dem Beruf, den er später erlernt, was schon daraus hervorgeht, dass viele Jugendliche in verschiedenen Berufen "schnuppern", und die Schnupperlehre lediglich eine Möglichkeit ist, die in Betracht fallenden Berufe näher kennenzulernen.
Um die erwähnten Zufälligkeiten zu vermeiden und eine rechtsgleiche Behandlung der Schnupperlehrlinge zu gewährleisten, sind zweckmässigerweise Durchschnittslöhne heranzuziehen. Dabei ist an Art. 26 Abs. 1 IVV anzuknüpfen, in welchem das für den Einkommensvergleich nach Art. 28 Abs. 2 IVG massgebende hypothetische Einkommen ohne Invalidität von Versicherten, die invaliditätsbedingt keine zureichenden beruflichen Kenntnisse erwerben konnten, festgelegt wird.
Art. 26 Abs. 1 IVV lautet wie folgt:
"Konnte der Versicherte wegen der Invalidität keine zureichenden beruflichen Kenntnisse erwerben, so entspricht das Erwerbseinkommen, das er als Nichtinvalider erzielen könnte, den folgenden nach Alter abgestuften Prozentsätzen des durchschnittlichen Einkommens der Arbeitnehmer gemäss der Lohn- und Gehaltserhebung des Bundesamtes für Industrie, Gewerbe und Arbeit:
Nach Vollendung Vor Vollendung Prozentsatz
von ... Altersjahren von ... Altersjahren
21 70
21 25 80
25 30 90
30 100
Der Umstand, dass die auf diese Weise ermittelten Beträge in der Invalidenversicherung als Valideneinkommen herangezogen werden, steht deren Berücksichtigung in der Unfallversicherung als versicherter Verdienst für die Berechnung der Renten im Sonderfall der Schnupperlehrlinge nicht entgegen, da es sich um statistische Durchschnittslöhne aller Arbeitnehmer handelt. Die Abstufung nach dem Alter trägt dem Umstand Rechnung, dass die Löhne bei Abschluss der Ausbildung in der Regel noch tief sind und sich erst nach mehreren Jahren dem Mittelwert annähern. Im vorliegend interessierenden Zusammenhang verhindert die Abstufung damit, dass Schnupperlehrlingen ungerechtfertigterweise ein höherer versicherter Verdienst angerechnet wird als Lehrlingen, bei welchen der Anfangslohn nach Lehrabschluss massgebend ist. Der Tabellenlohn gemäss Art. 26 Abs. 1 IVV als Referenzgrösse ist der Unfallversicherung im Rahmen der Festsetzung des versicherten Verdienstes in Sonderfällen im übrigen nicht fremd. So bestimmte Art. 24 Abs. 5 UVV in der bis 31. Dezember 1997 gültig gewesenen Fassung für den Fall, dass der versicherte Verdienst eines Invaliden erheblich vom Lohn eines gesunden Versicherten abweicht, eine Erhöhung auf das Einkommen nach Art. 26 Abs. 1 IVV.
5. Gemäss den vorstehenden Darlegungen ist der Invalidenrente des 1973 geborenen Beschwerdegegners in Anlehnung an Art. 26 Abs. 1 IVV ein versicherter Verdienst in der Höhe von 70% des im Jahr vor dem Unfall vom 27. November 1989 massgebenden Durchschnittseinkommens der Arbeitnehmer gemäss der Lohn- und Gehaltserhebung des Bundesamtes für Industrie, Gewerbe und Arbeit zugrunde zu legen. Hingegen kann entgegen der Auffassung des Beschwerdegegners nicht zusätzlich der von ihm mit der Aushilfstätigkeit beim Restaurant M. erzielte, auf ein Jahr umgerechnete Lohn als versicherter Verdienst berücksichtigt werden. Denn die Annahme einer echten Verordnungslücke bezüglich des versicherten Verdienstes von Schnupperlehrlingen, welche in der Regel über keine oder keine erheblichen Erwerbseinkünfte verfügen, und die in richterlicher Rechtsfortbildung geschaffene, an Art. 26 Abs. 1 IVV anknüpfende Sonderregelung stehen der gleichzeitigen Anwendung der Grundregel von Art. 15 Abs. 2 UVG für diese Versichertenkategorie in Fällen, in welchen ausnahmsweise bereits eine Erwerbstätigkeit ausgeübt wurde, entgegen. Die Grundregel müsste lediglich dann Platz greifen, wenn das vom Schnupperlehrling im Jahr vor dem Unfall erzielte Einkommen höher gewesen wäre als der nach Art. 26 Abs. 1 IVV massgebende Ansatz.
6. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat die SUVA dem Beschwerdegegner eine reduzierte Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 135 OG). Insoweit ist dessen Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung gegenstandslos. Soweit der Beschwerdegegner unterliegt, kann seinem Begehren um Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung entsprochen werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist und die Vertretung geboten war (ZAK 1989 S. 279 Erw. 2a mit Hinweisen; BGE 103 V 47 Erw. b, BGE 100 V 62 Erw. 3; vgl. auch BGE 122 I 271 Erw. 2a, BGE 122 III 393 Erw. 3b).
Der Beschwerdegegner ist indessen ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass er gemäss Art. 152 OG der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn er dazu später imstande ist. | de | Art. 15 Abs. 3 UVG; Art. 24 Abs. 3 UVV; Art. 26 Abs. 1 IVV: Versicherter Verdienst für die Bemessung der Invalidenrente eines Schnupperlehrlings. Hinsichtlich des versicherten Verdienstes eines Schnupperlehrlings weist die UVV eine echte Lücke auf. Zu deren Schliessung ist auf die nach Alter abgestuften Prozentsätze der Durchschnittslöhne abzustellen, die gemäss Art. 26 Abs. 1 IVV für die Festsetzung des hypothetischen Einkommens ohne Invalidität von Versicherten, die invaliditätsbedingt keine zureichenden beruflichen Kenntnisse erwerben konnten, massgebend sind. Art. 152 Abs. 2 und 3, Art. 159 Abs. 1 und 3 OG: Parteientschädigung und unentgeltliche Verbeiständung. Bei bloss teilweisem Obsiegen kann einer Partei nebst der von der Gegenpartei zu erbringenden reduzierten Parteientschädigung die unentgeltliche Verbeiständung gewährt werden, wobei der Gerichtskasse für diese später nach Möglichkeit Ersatz zu leisten ist. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-301%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,122 | 124 V 301 | 124 V 301
Sachverhalt ab Seite 302
A.- U. (geboren 1973), der das letzte Schuljahr absolvierte, arbeitete seit 20. Juli 1989 an den Wochenenden aushilfsweise im Restaurant M. Am 27. November 1989 begann er bei den Schweizerischen Bundesbahnen (SBB) eine Schnupperlehre als Betriebsangestellter, die ohne Lohnanspruch bis 1. Dezember 1989 dauern sollte. Am ersten Arbeitstag erlitt U. einen schweren Stromunfall, der die Amputation des linken Unterschenkels erforderlich machte. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) kam für die Folgen des Unfalls auf.
Mit Verfügung vom 6. Dezember 1993 sprach sie dem Versicherten nebst einer Integritätsentschädigung für eine Integritätseinbusse von 80% ab 1. Dezember 1993 eine Invalidenrente, basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 80% und einem versicherten Jahresverdienst von 13'865 Franken, zu. Diesen Verdienst ermittelte sie, indem sie den von U. mit der Aushilfstätigkeit im Restaurant M. erzielten Lohn auf ein Jahr umrechnete. Die monatliche Rente der Invalidenversicherung (1'253 Franken) überstieg jedoch 90% des versicherten Verdienstes (Fr. 1'039.90 im Monat), so dass keine Komplementärrente zur Ausrichtung gelangte. Daran hielt die Anstalt mit Einspracheentscheid vom 28. November 1994 fest.
B.- Beschwerdeweise liess U. beantragen, es sei der Rentenberechnung ein versicherter Jahresverdienst von mindestens 50'000 Franken zugrunde zu legen, der dem Lohn entspreche, welchen er im Jahr vor dem Unfall als voll Leistungsfähiger verdient hätte, wenn die Ausbildung bei den SBB abgeschlossen worden wäre. Nach Einholen einer Stellungnahme des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) hiess das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt die Beschwerde in dem Sinne gut, als es feststellte, dass die Rente auf der Grundlage des Lohnes eines Betriebsangestellten der SBB zu berechnen sei, und die Sache zur Festlegung des Quantitativs an die SUVA zurückwies (Entscheid vom 19. August 1996).
C.- Die SUVA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Begehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben.
U. lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde unter Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung schliessen.
D.- Am 27. April 1998 hat das Eidg. Versicherungsgericht eine parteiöffentliche Beratung durchgeführt.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Als der Beschwerdegegner als Schnupperlehrling verunfallte, war er unbestrittenermassen obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Dies ergibt sich aus Art. 1 UVG in Verbindung mit Art. 1 lit. a UVV (in der bis 31. Dezember 1997 gültig gewesenen Fassung), der den Sonderfall der Versicherungspflicht von Personen regelt, die zur Abklärung der Berufswahl bei einem Arbeitgeber tätig sind, für die Dauer dieser Tätigkeit. Hiermit hat der Bundesrat gestützt auf die gesetzliche Ermächtigung des Art. 1 Abs. 2 UVG die Versicherungspflicht ausgedehnt auf eine Personenkategorie, die in einem arbeitsvertragsähnlichen Verhältnis steht. Diese Ausdehnung des Geltungsbereichs der Versicherung dient in erster Linie der Klarstellung (SCHLEGEL, Gedanken zum Arbeitnehmerbegriff in der obligatorischen Unfallversicherung, in: SZS 1986 S. 241; GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], S. 23). Art. 1 UVV erklärt Personen für bestimmte Beschäftigungen als versichert, obschon sie ohnehin versichert sind, da sie bereits unter den Begriff des Arbeitnehmers im Sinne des UVG subsumierbar sind. Damit hat der Verordnungsgeber allfällige Zweifel u.a. bei Personen ausgeschaltet, die eine Schnupperlehre absolvieren. Da diese letztlich um der Ausbildung willen tätig sind und sich dem Arbeitgeber unterzuordnen haben, kommt ihnen die Eigenschaft eines Arbeitnehmers zu (MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 109). Dies gilt ungeachtet der Tatsache, dass in Schnupperlehren gleich wie bei Volontärverhältnissen (BGE 115 V 58 Erw. 2d) der für ein eigentliches Arbeitsverhältnis typische Lohn in der Regel weder vereinbart noch üblich ist. Wie GHÉLEW/RAMELET/RITTER, a.a.O., S. 23, ausführen, sind damit Schnupperlehrlinge Lehrlingen, Praktikanten und Volontären im Sinne von Art. 1 Abs. 1 UVG "assimiliert" worden. Ob sie den Begriff des Arbeitnehmers nach Art. 1 Abs. 1 UVG, wie er in BGE 115 V 55 umschrieben ist ("wer um des Erwerbes oder der Ausbildung willen für einen Arbeitgeber, mehr oder weniger untergeordnet, dauernd oder vorübergehend tätig ist", wobei ein Lohnanspruch in irgendeiner Form vereinbart wurde), voll entsprechen, ist angesichts der positivrechtlichen Normierung rechtlich belanglos.
2. Die SUVA ist für Heilbehandlung aufgekommen und hat dem Beschwerdegegner Taggelder sowie eine Integritätsentschädigung ausgerichtet. Diese Leistungen sind nicht angefochten. Streitig und zu prüfen ist, welchen Jahresverdienst die Anstalt der Rentenberechnung zugrunde zu legen hat.
a) Nach Art. 15 UVG werden Taggelder und Renten nach dem versicherten Verdienst bemessen (Abs. 1). Als versicherter Verdienst gilt für die Bemessung der Taggelder der letzte vor dem Unfall bezogene Lohn, für die Bemessung der Renten der innerhalb eines Jahres vor dem Unfall bezogene Lohn (Abs. 2). Gemäss Abs. 3 erlässt der Bundesrat Bestimmungen über den versicherten Verdienst in Sonderfällen, namentlich bei Versicherten, die nicht oder noch nicht den berufsüblichen Lohn erhalten (lit. c).
b) Gestützt auf Art. 15 Abs. 3 UVG hat der Bundesrat in Art. 24 UVV unter dem Titel "massgebender Lohn für Renten in Sonderfällen" ergänzende Vorschriften erlassen. Abs. 3 dieser Bestimmung lautet wie folgt:
"Bezog der Versicherte wegen beruflicher Ausbildung am Tage des Unfalles nicht den Lohn eines Versicherten mit voller Leistungsfähigkeit derselben Berufsart, so wird der versicherte Verdienst von dem Zeitpunkt an, da er die Ausbildung abgeschlossen hätte, nach dem Lohn festgesetzt, den er im Jahr vor dem Unfall als voll Leistungsfähiger erzielt hätte."
3. Die Vorinstanz gelangte zum Schluss, dass Art. 24 Abs. 3 UVV nicht nur auf den Lehrling, sondern auch auf den Schnupperlehrling direkt anzuwenden sei, da dieser Arbeit zum Zwecke seiner Ausbildung verrichte, im Unterschied zum "eigentlichen" Lehrling allerdings während einer kürzeren Zeitspanne. Da zwischen Lehrling und Schnupperlehrling somit höchstens ein gradueller Unterschied bestehe, sei es nicht gerechtfertigt, die beiden Kategorien im Rahmen des UVG unterschiedlich zu behandeln. Der Versicherte habe daher Anspruch darauf, dass der Rentenberechnung der Lohn eines SBB-Betriebsangestellten zugrunde gelegt werde.
Die SUVA wendet in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde im wesentlichen ein, die Schnupperlehre diene nicht der Berufsausbildung, sondern der Vorbereitung der Berufswahl, wodurch sie sich fundamental von der Lehre unterscheide. Da die Schnupperlehre kein eigentliches Ausbildungsziel kenne, sei Art. 24 Abs. 3 UVV schon von seinem Wortlaut her auf den Fall eines Schnupperlehrlings nicht anwendbar. Der vorinstanzliche Entscheid verletze überdies Art. 22 Abs. 4 Satz 3 UVV (in der bis Ende 1997 gültig gewesenen Fassung) und missachte die hiezu ergangene Rechtsprechung (RKUV 1992 Nr. U 148 S. 117). Danach sei bei auf weniger als ein Jahr befristeten Arbeitsverhältnissen das Einkommen nur auf die vorgesehene Arbeitsdauer und nicht auf ein ganzes Jahr umzurechnen. Im vorliegenden Fall hätte die Umrechnung - wenn überhaupt - nur bezogen auf die Dauer der Schnupperlehre vom 27. November bis 1. Dezember 1989 vorgenommen werden dürfen, wie dies auch bei Ferienarbeit von Schülern und Studenten gelte, wo die Umrechnung ebenfalls nur auf die begrenzte Dauer der Tätigkeit erfolge.
Der Beschwerdegegner macht geltend, Art. 24 Abs. 3 UVV wolle verhindern, dass ein junger Mensch, der im Rahmen einer Lehre verunfalle, Zeit seines Lebens eine äusserst geringe Invalidenrente erhalte. Wenn diese Bestimmung auf denjenigen Anwendung finde, der bloss einen reduzierten Lohn beziehe, so müsse sie um so mehr auf denjenigen angewendet werden, der überhaupt keinen Lohn erhalte. Die Auffassung der SUVA würde zum Ergebnis führen, dass ein Schnupperlehrling, der sonst nirgends gearbeitet hat, im Invaliditätsfall keine Rente beanspruchen könnte, weil es mangels Lohnbezugs keinen versicherten Verdienst gebe, welcher der Rentenberechnung zugrunde gelegt werden könnte. Ein derart stossendes Resultat könne nicht hingenommen werden. Das System des UVG kenne keine verschiedenen Versichertenkategorien, von welchen die eine Anspruch auf sämtliche gesetzlichen Leistungen habe, die andere vom Anspruch auf eine Invalidenrente jedoch ausgeschlossen sei.
4. a) Was die Anwendbarkeit von Art. 24 Abs. 3 UVV auf Schnupperlehrlinge anbelangt, ist der Auffassung der SUVA beizupflichten. Ein Schnupperlehrling befindet sich nicht in beruflicher Ausbildung im Sinne dieser Verordnungsbestimmung. Vielmehr dient die Schnupperlehre der Vorbereitung auf die Berufswahl, was insbesondere auch darin zum Ausdruck kommt, dass Schüler regelmässig in verschiedenen Berufen Schnupperlehren absolvieren, um sich über die für sie entsprechend ihren Neigungen und Fähigkeiten in Betracht fallenden beruflichen Möglichkeiten zu orientieren und einen Einblick in die Arbeitswelt zu gewinnen.
b) Mit der Feststellung, dass Art. 24 Abs. 3 UVV auf den Schnupperlehrling direkt nicht zur Anwendung gelangt, ist die Grundsatzfrage, ob dem Schnupperlehrling, der vor Antritt der Schnupperlehre über kein Erwerbseinkommen verfügte, im Rentenfall ein Verdienst anzurechnen und wie dieser gegebenenfalls festzulegen ist, nicht beantwortet. Gesetz und Verordnung bieten keinen Anhaltspunkt dafür, dass diese Arbeitnehmerkategorie mit der Unterstellung unter das Obligatorium des UVG lediglich für Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10 bis 14 UVG) versichert sein soll. Eine solche Beschränkung des obligatorischen Versicherungsschutzes auf eine blosse Pflegekostenversicherung - eine Deckung, die regelmässig schon Krankenkassen bei Einschluss des Unfallrisikos gewährleisten - ist dem System des UVG fremd. Sie hätte, wäre sie gewollt gewesen, in Gesetz und Verordnung oder zumindest in den Vorarbeiten einen Niederschlag finden müssen, was jedoch nicht der Fall ist. Weshalb der Bundesrat den versicherten Verdienst von Schnupperlehrlingen nicht positivrechtlich geregelt hat, kann den Materialien nicht entnommen werden. Immerhin verbietet sich die Annahme, dass der Verordnungsgeber diesen Sachverhalt gar nicht als regelungswürdig erachtete. Denn im Vorentwurf der UVV vom 20. März 1980 lautete Art. 1 Abs. 2 wie folgt: "Jugendliche, die für kurze Zeit zur Abklärung der Berufswahl im Dienste eines Arbeitgebers stehen, sind den Lehrlingen gleichgestellt". Die Schnupperlehrlinge fanden in der Folge wohl als "Personen, die zur Abklärung der Berufswahl bei einem Arbeitgeber tätig sind", Aufnahme in die weiteren Fassungen des Art. 1 UVV; die Gleichstellung mit den Lehrlingen entfiel indessen, wobei die Gründe hiefür nicht bekannt sind. Bei der dritten Lesung nach Auswertung der Vernehmlassungen bemerkte einer der SUVA-Vertreter, dass der erste Artikel lediglich Auskunft darüber gebe, "wann" jemand versichert sei. Die Frage des "wie" müsse später geregelt werden (Protokoll der Sitzung vom 29./30. März 1982, S. 5). Diese im Kontext dieses Sonderfalls der Versicherungspflicht stehende Aussage erfolgte wohl mit Blick auf Art. 15 Abs. 3 UVG, der u.a. für Versicherte, die nicht oder noch nicht den berufsüblichen Lohn erhalten, dem Bundesrat den Erlass spezieller Vorschriften über den massgebenden Lohn für Renten in Sonderfällen aufgetragen hat.
Diesem Auftrag des Gesetzgebers ist der Bundesrat mit dem Erlass von Art. 24 Abs. 3 UVV nachgekommen. Dabei hat er allerdings - wie erwähnt - keine besondere Bestimmung über den versicherten Verdienst von Schnupperlehrlingen erlassen.
c) Anders als in dem in RKUV 1992 Nr. U 148 S. 117 auszugsweise publizierten Urteil B. vom 10. März 1992, wo das Gericht im Fall einer befristeten Erwerbstätigkeit eines Studenten hinsichtlich des versicherten Verdienstes eine echte Verordnungslücke implizit verneinte und die analoge Anwendung der Saisonniernorm von Art. 22 Abs. 4 Satz 3 UVV unter dem eingeschränkten Gesichtswinkel der Wiedererwägung als nicht zweifellos falsch erachtete, liegt hier unter den gegebenen Umständen eine echte Lücke in der Verordnung vor. Eine vom Richter auszufüllende - echte - Lücke im Gesetz darf nach ständiger Rechtsprechung nur angenommen werden, wenn das Gesetz eine sich unvermeidlicherweise stellende Rechtsfrage nicht beantwortet (BGE 119 V 255 oben, BGE 118 V 298 Erw. 2e, BGE 113 V 12 Erw. 3c, BGE 108 V 72 Erw. 2c, BGE 99 V 21 Erw. 2). Dies trifft hier zu. Der Verordnungsgeber hat zwar den Schnupperlehrling hinsichtlich des obligatorischen Versicherungsschutzes Arbeitnehmern wie Lehrlingen, Praktikanten und Volontären gleichgestellt. Er hat es aber im Gegensatz zu denjenigen Versicherten, an deren Versicherungsstatut angeknüpft worden ist, unterlassen, eine Anschlussnorm über den massgebenden versicherten Verdienst in diesem Sonderfall zu schaffen. Diese echte Lücke hat das Gericht nach jener Regel zu schliessen, welche es aufstellen würde, müsste es in diesem Punkte Verordnungsgeber sein (vgl. BGE 119 V 255 oben).
d) Obwohl es naheliegend erscheint, kann die Verordnungslücke entgegen der Auffassung der Vorinstanz nicht mittels sinngemässer Anwendung von Art. 24 Abs. 3 UVV geschlossen werden. Denn ein Abstellen auf den Lohn im Beruf, in welchem der Versicherte eine Schnupperlehre absolviert, ist mit Zufälligkeiten behaftet und führte deswegen zu unbefriedigenden Resultaten. Während es bei Lehrlingen infolge der getroffenen Berufswahl und der begonnenen Ausbildung gerechtfertigt ist, im Sinne von Art. 24 Abs. 3 UVV für den versicherten Verdienst auf den Lohn einer voll leistungsfähigen Person mit dem entsprechenden Berufsabschluss abzustellen, präsentiert sich die Situation bei einem Schnupperlehrling anders: Der Beruf, in welchem er eine Schnupperlehre absolviert, ist häufig nicht identisch mit dem Beruf, den er später erlernt, was schon daraus hervorgeht, dass viele Jugendliche in verschiedenen Berufen "schnuppern", und die Schnupperlehre lediglich eine Möglichkeit ist, die in Betracht fallenden Berufe näher kennenzulernen.
Um die erwähnten Zufälligkeiten zu vermeiden und eine rechtsgleiche Behandlung der Schnupperlehrlinge zu gewährleisten, sind zweckmässigerweise Durchschnittslöhne heranzuziehen. Dabei ist an Art. 26 Abs. 1 IVV anzuknüpfen, in welchem das für den Einkommensvergleich nach Art. 28 Abs. 2 IVG massgebende hypothetische Einkommen ohne Invalidität von Versicherten, die invaliditätsbedingt keine zureichenden beruflichen Kenntnisse erwerben konnten, festgelegt wird.
Art. 26 Abs. 1 IVV lautet wie folgt:
"Konnte der Versicherte wegen der Invalidität keine zureichenden beruflichen Kenntnisse erwerben, so entspricht das Erwerbseinkommen, das er als Nichtinvalider erzielen könnte, den folgenden nach Alter abgestuften Prozentsätzen des durchschnittlichen Einkommens der Arbeitnehmer gemäss der Lohn- und Gehaltserhebung des Bundesamtes für Industrie, Gewerbe und Arbeit:
Nach Vollendung Vor Vollendung Prozentsatz
von ... Altersjahren von ... Altersjahren
21 70
21 25 80
25 30 90
30 100
Der Umstand, dass die auf diese Weise ermittelten Beträge in der Invalidenversicherung als Valideneinkommen herangezogen werden, steht deren Berücksichtigung in der Unfallversicherung als versicherter Verdienst für die Berechnung der Renten im Sonderfall der Schnupperlehrlinge nicht entgegen, da es sich um statistische Durchschnittslöhne aller Arbeitnehmer handelt. Die Abstufung nach dem Alter trägt dem Umstand Rechnung, dass die Löhne bei Abschluss der Ausbildung in der Regel noch tief sind und sich erst nach mehreren Jahren dem Mittelwert annähern. Im vorliegend interessierenden Zusammenhang verhindert die Abstufung damit, dass Schnupperlehrlingen ungerechtfertigterweise ein höherer versicherter Verdienst angerechnet wird als Lehrlingen, bei welchen der Anfangslohn nach Lehrabschluss massgebend ist. Der Tabellenlohn gemäss Art. 26 Abs. 1 IVV als Referenzgrösse ist der Unfallversicherung im Rahmen der Festsetzung des versicherten Verdienstes in Sonderfällen im übrigen nicht fremd. So bestimmte Art. 24 Abs. 5 UVV in der bis 31. Dezember 1997 gültig gewesenen Fassung für den Fall, dass der versicherte Verdienst eines Invaliden erheblich vom Lohn eines gesunden Versicherten abweicht, eine Erhöhung auf das Einkommen nach Art. 26 Abs. 1 IVV.
5. Gemäss den vorstehenden Darlegungen ist der Invalidenrente des 1973 geborenen Beschwerdegegners in Anlehnung an Art. 26 Abs. 1 IVV ein versicherter Verdienst in der Höhe von 70% des im Jahr vor dem Unfall vom 27. November 1989 massgebenden Durchschnittseinkommens der Arbeitnehmer gemäss der Lohn- und Gehaltserhebung des Bundesamtes für Industrie, Gewerbe und Arbeit zugrunde zu legen. Hingegen kann entgegen der Auffassung des Beschwerdegegners nicht zusätzlich der von ihm mit der Aushilfstätigkeit beim Restaurant M. erzielte, auf ein Jahr umgerechnete Lohn als versicherter Verdienst berücksichtigt werden. Denn die Annahme einer echten Verordnungslücke bezüglich des versicherten Verdienstes von Schnupperlehrlingen, welche in der Regel über keine oder keine erheblichen Erwerbseinkünfte verfügen, und die in richterlicher Rechtsfortbildung geschaffene, an Art. 26 Abs. 1 IVV anknüpfende Sonderregelung stehen der gleichzeitigen Anwendung der Grundregel von Art. 15 Abs. 2 UVG für diese Versichertenkategorie in Fällen, in welchen ausnahmsweise bereits eine Erwerbstätigkeit ausgeübt wurde, entgegen. Die Grundregel müsste lediglich dann Platz greifen, wenn das vom Schnupperlehrling im Jahr vor dem Unfall erzielte Einkommen höher gewesen wäre als der nach Art. 26 Abs. 1 IVV massgebende Ansatz.
6. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat die SUVA dem Beschwerdegegner eine reduzierte Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 135 OG). Insoweit ist dessen Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung gegenstandslos. Soweit der Beschwerdegegner unterliegt, kann seinem Begehren um Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung entsprochen werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist und die Vertretung geboten war (ZAK 1989 S. 279 Erw. 2a mit Hinweisen; BGE 103 V 47 Erw. b, BGE 100 V 62 Erw. 3; vgl. auch BGE 122 I 271 Erw. 2a, BGE 122 III 393 Erw. 3b).
Der Beschwerdegegner ist indessen ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass er gemäss Art. 152 OG der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn er dazu später imstande ist. | de | Art. 15 al. 3 LAA; art. 24 al. 3 OLAA; art. 26 al. 1 RAI: gain assuré déterminant pour la fixation de la rente d'invalidité accordée à un assuré accomplissant un stage d'orientation professionnelle. L'OLAA contient une lacune authentique en ce qui concerne le gain assuré d'une personne accomplissant un stage d'orientation professionnelle. Pour combler cette lacune, il faut se référer aux taux en pour-cent des salaires moyens établis en fonction de l'âge de l'assuré, lesquels sont applicables en vertu de l'art. 26 al. 1 RAI pour fixer le revenu hypothétique sans invalidité d'assurés qui n'ont pas pu acquérir des connaissances professionnelles suffisantes en raison de l'invalidité. Art. 152 al. 2 et 3, art. 159 al. 1 et 3 OJ: Indemnité de dépens et assistance judiciaire. La partie qui obtient partiellement gain de cause peut bénéficier de l'assistance judiciaire en plus de l'indemnité de dépens réduite à la charge de l'autre partie. Dans ce cas, les frais d'assistance judiciaire devront, plus tard, être remboursés à la caisse du tribunal selon les disponibilités financières du bénéficiaire. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-301%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,123 | 124 V 301 | 124 V 301
Sachverhalt ab Seite 302
A.- U. (geboren 1973), der das letzte Schuljahr absolvierte, arbeitete seit 20. Juli 1989 an den Wochenenden aushilfsweise im Restaurant M. Am 27. November 1989 begann er bei den Schweizerischen Bundesbahnen (SBB) eine Schnupperlehre als Betriebsangestellter, die ohne Lohnanspruch bis 1. Dezember 1989 dauern sollte. Am ersten Arbeitstag erlitt U. einen schweren Stromunfall, der die Amputation des linken Unterschenkels erforderlich machte. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) kam für die Folgen des Unfalls auf.
Mit Verfügung vom 6. Dezember 1993 sprach sie dem Versicherten nebst einer Integritätsentschädigung für eine Integritätseinbusse von 80% ab 1. Dezember 1993 eine Invalidenrente, basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 80% und einem versicherten Jahresverdienst von 13'865 Franken, zu. Diesen Verdienst ermittelte sie, indem sie den von U. mit der Aushilfstätigkeit im Restaurant M. erzielten Lohn auf ein Jahr umrechnete. Die monatliche Rente der Invalidenversicherung (1'253 Franken) überstieg jedoch 90% des versicherten Verdienstes (Fr. 1'039.90 im Monat), so dass keine Komplementärrente zur Ausrichtung gelangte. Daran hielt die Anstalt mit Einspracheentscheid vom 28. November 1994 fest.
B.- Beschwerdeweise liess U. beantragen, es sei der Rentenberechnung ein versicherter Jahresverdienst von mindestens 50'000 Franken zugrunde zu legen, der dem Lohn entspreche, welchen er im Jahr vor dem Unfall als voll Leistungsfähiger verdient hätte, wenn die Ausbildung bei den SBB abgeschlossen worden wäre. Nach Einholen einer Stellungnahme des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) hiess das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt die Beschwerde in dem Sinne gut, als es feststellte, dass die Rente auf der Grundlage des Lohnes eines Betriebsangestellten der SBB zu berechnen sei, und die Sache zur Festlegung des Quantitativs an die SUVA zurückwies (Entscheid vom 19. August 1996).
C.- Die SUVA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Begehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben.
U. lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde unter Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung schliessen.
D.- Am 27. April 1998 hat das Eidg. Versicherungsgericht eine parteiöffentliche Beratung durchgeführt.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Als der Beschwerdegegner als Schnupperlehrling verunfallte, war er unbestrittenermassen obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Dies ergibt sich aus Art. 1 UVG in Verbindung mit Art. 1 lit. a UVV (in der bis 31. Dezember 1997 gültig gewesenen Fassung), der den Sonderfall der Versicherungspflicht von Personen regelt, die zur Abklärung der Berufswahl bei einem Arbeitgeber tätig sind, für die Dauer dieser Tätigkeit. Hiermit hat der Bundesrat gestützt auf die gesetzliche Ermächtigung des Art. 1 Abs. 2 UVG die Versicherungspflicht ausgedehnt auf eine Personenkategorie, die in einem arbeitsvertragsähnlichen Verhältnis steht. Diese Ausdehnung des Geltungsbereichs der Versicherung dient in erster Linie der Klarstellung (SCHLEGEL, Gedanken zum Arbeitnehmerbegriff in der obligatorischen Unfallversicherung, in: SZS 1986 S. 241; GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], S. 23). Art. 1 UVV erklärt Personen für bestimmte Beschäftigungen als versichert, obschon sie ohnehin versichert sind, da sie bereits unter den Begriff des Arbeitnehmers im Sinne des UVG subsumierbar sind. Damit hat der Verordnungsgeber allfällige Zweifel u.a. bei Personen ausgeschaltet, die eine Schnupperlehre absolvieren. Da diese letztlich um der Ausbildung willen tätig sind und sich dem Arbeitgeber unterzuordnen haben, kommt ihnen die Eigenschaft eines Arbeitnehmers zu (MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 109). Dies gilt ungeachtet der Tatsache, dass in Schnupperlehren gleich wie bei Volontärverhältnissen (BGE 115 V 58 Erw. 2d) der für ein eigentliches Arbeitsverhältnis typische Lohn in der Regel weder vereinbart noch üblich ist. Wie GHÉLEW/RAMELET/RITTER, a.a.O., S. 23, ausführen, sind damit Schnupperlehrlinge Lehrlingen, Praktikanten und Volontären im Sinne von Art. 1 Abs. 1 UVG "assimiliert" worden. Ob sie den Begriff des Arbeitnehmers nach Art. 1 Abs. 1 UVG, wie er in BGE 115 V 55 umschrieben ist ("wer um des Erwerbes oder der Ausbildung willen für einen Arbeitgeber, mehr oder weniger untergeordnet, dauernd oder vorübergehend tätig ist", wobei ein Lohnanspruch in irgendeiner Form vereinbart wurde), voll entsprechen, ist angesichts der positivrechtlichen Normierung rechtlich belanglos.
2. Die SUVA ist für Heilbehandlung aufgekommen und hat dem Beschwerdegegner Taggelder sowie eine Integritätsentschädigung ausgerichtet. Diese Leistungen sind nicht angefochten. Streitig und zu prüfen ist, welchen Jahresverdienst die Anstalt der Rentenberechnung zugrunde zu legen hat.
a) Nach Art. 15 UVG werden Taggelder und Renten nach dem versicherten Verdienst bemessen (Abs. 1). Als versicherter Verdienst gilt für die Bemessung der Taggelder der letzte vor dem Unfall bezogene Lohn, für die Bemessung der Renten der innerhalb eines Jahres vor dem Unfall bezogene Lohn (Abs. 2). Gemäss Abs. 3 erlässt der Bundesrat Bestimmungen über den versicherten Verdienst in Sonderfällen, namentlich bei Versicherten, die nicht oder noch nicht den berufsüblichen Lohn erhalten (lit. c).
b) Gestützt auf Art. 15 Abs. 3 UVG hat der Bundesrat in Art. 24 UVV unter dem Titel "massgebender Lohn für Renten in Sonderfällen" ergänzende Vorschriften erlassen. Abs. 3 dieser Bestimmung lautet wie folgt:
"Bezog der Versicherte wegen beruflicher Ausbildung am Tage des Unfalles nicht den Lohn eines Versicherten mit voller Leistungsfähigkeit derselben Berufsart, so wird der versicherte Verdienst von dem Zeitpunkt an, da er die Ausbildung abgeschlossen hätte, nach dem Lohn festgesetzt, den er im Jahr vor dem Unfall als voll Leistungsfähiger erzielt hätte."
3. Die Vorinstanz gelangte zum Schluss, dass Art. 24 Abs. 3 UVV nicht nur auf den Lehrling, sondern auch auf den Schnupperlehrling direkt anzuwenden sei, da dieser Arbeit zum Zwecke seiner Ausbildung verrichte, im Unterschied zum "eigentlichen" Lehrling allerdings während einer kürzeren Zeitspanne. Da zwischen Lehrling und Schnupperlehrling somit höchstens ein gradueller Unterschied bestehe, sei es nicht gerechtfertigt, die beiden Kategorien im Rahmen des UVG unterschiedlich zu behandeln. Der Versicherte habe daher Anspruch darauf, dass der Rentenberechnung der Lohn eines SBB-Betriebsangestellten zugrunde gelegt werde.
Die SUVA wendet in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde im wesentlichen ein, die Schnupperlehre diene nicht der Berufsausbildung, sondern der Vorbereitung der Berufswahl, wodurch sie sich fundamental von der Lehre unterscheide. Da die Schnupperlehre kein eigentliches Ausbildungsziel kenne, sei Art. 24 Abs. 3 UVV schon von seinem Wortlaut her auf den Fall eines Schnupperlehrlings nicht anwendbar. Der vorinstanzliche Entscheid verletze überdies Art. 22 Abs. 4 Satz 3 UVV (in der bis Ende 1997 gültig gewesenen Fassung) und missachte die hiezu ergangene Rechtsprechung (RKUV 1992 Nr. U 148 S. 117). Danach sei bei auf weniger als ein Jahr befristeten Arbeitsverhältnissen das Einkommen nur auf die vorgesehene Arbeitsdauer und nicht auf ein ganzes Jahr umzurechnen. Im vorliegenden Fall hätte die Umrechnung - wenn überhaupt - nur bezogen auf die Dauer der Schnupperlehre vom 27. November bis 1. Dezember 1989 vorgenommen werden dürfen, wie dies auch bei Ferienarbeit von Schülern und Studenten gelte, wo die Umrechnung ebenfalls nur auf die begrenzte Dauer der Tätigkeit erfolge.
Der Beschwerdegegner macht geltend, Art. 24 Abs. 3 UVV wolle verhindern, dass ein junger Mensch, der im Rahmen einer Lehre verunfalle, Zeit seines Lebens eine äusserst geringe Invalidenrente erhalte. Wenn diese Bestimmung auf denjenigen Anwendung finde, der bloss einen reduzierten Lohn beziehe, so müsse sie um so mehr auf denjenigen angewendet werden, der überhaupt keinen Lohn erhalte. Die Auffassung der SUVA würde zum Ergebnis führen, dass ein Schnupperlehrling, der sonst nirgends gearbeitet hat, im Invaliditätsfall keine Rente beanspruchen könnte, weil es mangels Lohnbezugs keinen versicherten Verdienst gebe, welcher der Rentenberechnung zugrunde gelegt werden könnte. Ein derart stossendes Resultat könne nicht hingenommen werden. Das System des UVG kenne keine verschiedenen Versichertenkategorien, von welchen die eine Anspruch auf sämtliche gesetzlichen Leistungen habe, die andere vom Anspruch auf eine Invalidenrente jedoch ausgeschlossen sei.
4. a) Was die Anwendbarkeit von Art. 24 Abs. 3 UVV auf Schnupperlehrlinge anbelangt, ist der Auffassung der SUVA beizupflichten. Ein Schnupperlehrling befindet sich nicht in beruflicher Ausbildung im Sinne dieser Verordnungsbestimmung. Vielmehr dient die Schnupperlehre der Vorbereitung auf die Berufswahl, was insbesondere auch darin zum Ausdruck kommt, dass Schüler regelmässig in verschiedenen Berufen Schnupperlehren absolvieren, um sich über die für sie entsprechend ihren Neigungen und Fähigkeiten in Betracht fallenden beruflichen Möglichkeiten zu orientieren und einen Einblick in die Arbeitswelt zu gewinnen.
b) Mit der Feststellung, dass Art. 24 Abs. 3 UVV auf den Schnupperlehrling direkt nicht zur Anwendung gelangt, ist die Grundsatzfrage, ob dem Schnupperlehrling, der vor Antritt der Schnupperlehre über kein Erwerbseinkommen verfügte, im Rentenfall ein Verdienst anzurechnen und wie dieser gegebenenfalls festzulegen ist, nicht beantwortet. Gesetz und Verordnung bieten keinen Anhaltspunkt dafür, dass diese Arbeitnehmerkategorie mit der Unterstellung unter das Obligatorium des UVG lediglich für Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10 bis 14 UVG) versichert sein soll. Eine solche Beschränkung des obligatorischen Versicherungsschutzes auf eine blosse Pflegekostenversicherung - eine Deckung, die regelmässig schon Krankenkassen bei Einschluss des Unfallrisikos gewährleisten - ist dem System des UVG fremd. Sie hätte, wäre sie gewollt gewesen, in Gesetz und Verordnung oder zumindest in den Vorarbeiten einen Niederschlag finden müssen, was jedoch nicht der Fall ist. Weshalb der Bundesrat den versicherten Verdienst von Schnupperlehrlingen nicht positivrechtlich geregelt hat, kann den Materialien nicht entnommen werden. Immerhin verbietet sich die Annahme, dass der Verordnungsgeber diesen Sachverhalt gar nicht als regelungswürdig erachtete. Denn im Vorentwurf der UVV vom 20. März 1980 lautete Art. 1 Abs. 2 wie folgt: "Jugendliche, die für kurze Zeit zur Abklärung der Berufswahl im Dienste eines Arbeitgebers stehen, sind den Lehrlingen gleichgestellt". Die Schnupperlehrlinge fanden in der Folge wohl als "Personen, die zur Abklärung der Berufswahl bei einem Arbeitgeber tätig sind", Aufnahme in die weiteren Fassungen des Art. 1 UVV; die Gleichstellung mit den Lehrlingen entfiel indessen, wobei die Gründe hiefür nicht bekannt sind. Bei der dritten Lesung nach Auswertung der Vernehmlassungen bemerkte einer der SUVA-Vertreter, dass der erste Artikel lediglich Auskunft darüber gebe, "wann" jemand versichert sei. Die Frage des "wie" müsse später geregelt werden (Protokoll der Sitzung vom 29./30. März 1982, S. 5). Diese im Kontext dieses Sonderfalls der Versicherungspflicht stehende Aussage erfolgte wohl mit Blick auf Art. 15 Abs. 3 UVG, der u.a. für Versicherte, die nicht oder noch nicht den berufsüblichen Lohn erhalten, dem Bundesrat den Erlass spezieller Vorschriften über den massgebenden Lohn für Renten in Sonderfällen aufgetragen hat.
Diesem Auftrag des Gesetzgebers ist der Bundesrat mit dem Erlass von Art. 24 Abs. 3 UVV nachgekommen. Dabei hat er allerdings - wie erwähnt - keine besondere Bestimmung über den versicherten Verdienst von Schnupperlehrlingen erlassen.
c) Anders als in dem in RKUV 1992 Nr. U 148 S. 117 auszugsweise publizierten Urteil B. vom 10. März 1992, wo das Gericht im Fall einer befristeten Erwerbstätigkeit eines Studenten hinsichtlich des versicherten Verdienstes eine echte Verordnungslücke implizit verneinte und die analoge Anwendung der Saisonniernorm von Art. 22 Abs. 4 Satz 3 UVV unter dem eingeschränkten Gesichtswinkel der Wiedererwägung als nicht zweifellos falsch erachtete, liegt hier unter den gegebenen Umständen eine echte Lücke in der Verordnung vor. Eine vom Richter auszufüllende - echte - Lücke im Gesetz darf nach ständiger Rechtsprechung nur angenommen werden, wenn das Gesetz eine sich unvermeidlicherweise stellende Rechtsfrage nicht beantwortet (BGE 119 V 255 oben, BGE 118 V 298 Erw. 2e, BGE 113 V 12 Erw. 3c, BGE 108 V 72 Erw. 2c, BGE 99 V 21 Erw. 2). Dies trifft hier zu. Der Verordnungsgeber hat zwar den Schnupperlehrling hinsichtlich des obligatorischen Versicherungsschutzes Arbeitnehmern wie Lehrlingen, Praktikanten und Volontären gleichgestellt. Er hat es aber im Gegensatz zu denjenigen Versicherten, an deren Versicherungsstatut angeknüpft worden ist, unterlassen, eine Anschlussnorm über den massgebenden versicherten Verdienst in diesem Sonderfall zu schaffen. Diese echte Lücke hat das Gericht nach jener Regel zu schliessen, welche es aufstellen würde, müsste es in diesem Punkte Verordnungsgeber sein (vgl. BGE 119 V 255 oben).
d) Obwohl es naheliegend erscheint, kann die Verordnungslücke entgegen der Auffassung der Vorinstanz nicht mittels sinngemässer Anwendung von Art. 24 Abs. 3 UVV geschlossen werden. Denn ein Abstellen auf den Lohn im Beruf, in welchem der Versicherte eine Schnupperlehre absolviert, ist mit Zufälligkeiten behaftet und führte deswegen zu unbefriedigenden Resultaten. Während es bei Lehrlingen infolge der getroffenen Berufswahl und der begonnenen Ausbildung gerechtfertigt ist, im Sinne von Art. 24 Abs. 3 UVV für den versicherten Verdienst auf den Lohn einer voll leistungsfähigen Person mit dem entsprechenden Berufsabschluss abzustellen, präsentiert sich die Situation bei einem Schnupperlehrling anders: Der Beruf, in welchem er eine Schnupperlehre absolviert, ist häufig nicht identisch mit dem Beruf, den er später erlernt, was schon daraus hervorgeht, dass viele Jugendliche in verschiedenen Berufen "schnuppern", und die Schnupperlehre lediglich eine Möglichkeit ist, die in Betracht fallenden Berufe näher kennenzulernen.
Um die erwähnten Zufälligkeiten zu vermeiden und eine rechtsgleiche Behandlung der Schnupperlehrlinge zu gewährleisten, sind zweckmässigerweise Durchschnittslöhne heranzuziehen. Dabei ist an Art. 26 Abs. 1 IVV anzuknüpfen, in welchem das für den Einkommensvergleich nach Art. 28 Abs. 2 IVG massgebende hypothetische Einkommen ohne Invalidität von Versicherten, die invaliditätsbedingt keine zureichenden beruflichen Kenntnisse erwerben konnten, festgelegt wird.
Art. 26 Abs. 1 IVV lautet wie folgt:
"Konnte der Versicherte wegen der Invalidität keine zureichenden beruflichen Kenntnisse erwerben, so entspricht das Erwerbseinkommen, das er als Nichtinvalider erzielen könnte, den folgenden nach Alter abgestuften Prozentsätzen des durchschnittlichen Einkommens der Arbeitnehmer gemäss der Lohn- und Gehaltserhebung des Bundesamtes für Industrie, Gewerbe und Arbeit:
Nach Vollendung Vor Vollendung Prozentsatz
von ... Altersjahren von ... Altersjahren
21 70
21 25 80
25 30 90
30 100
Der Umstand, dass die auf diese Weise ermittelten Beträge in der Invalidenversicherung als Valideneinkommen herangezogen werden, steht deren Berücksichtigung in der Unfallversicherung als versicherter Verdienst für die Berechnung der Renten im Sonderfall der Schnupperlehrlinge nicht entgegen, da es sich um statistische Durchschnittslöhne aller Arbeitnehmer handelt. Die Abstufung nach dem Alter trägt dem Umstand Rechnung, dass die Löhne bei Abschluss der Ausbildung in der Regel noch tief sind und sich erst nach mehreren Jahren dem Mittelwert annähern. Im vorliegend interessierenden Zusammenhang verhindert die Abstufung damit, dass Schnupperlehrlingen ungerechtfertigterweise ein höherer versicherter Verdienst angerechnet wird als Lehrlingen, bei welchen der Anfangslohn nach Lehrabschluss massgebend ist. Der Tabellenlohn gemäss Art. 26 Abs. 1 IVV als Referenzgrösse ist der Unfallversicherung im Rahmen der Festsetzung des versicherten Verdienstes in Sonderfällen im übrigen nicht fremd. So bestimmte Art. 24 Abs. 5 UVV in der bis 31. Dezember 1997 gültig gewesenen Fassung für den Fall, dass der versicherte Verdienst eines Invaliden erheblich vom Lohn eines gesunden Versicherten abweicht, eine Erhöhung auf das Einkommen nach Art. 26 Abs. 1 IVV.
5. Gemäss den vorstehenden Darlegungen ist der Invalidenrente des 1973 geborenen Beschwerdegegners in Anlehnung an Art. 26 Abs. 1 IVV ein versicherter Verdienst in der Höhe von 70% des im Jahr vor dem Unfall vom 27. November 1989 massgebenden Durchschnittseinkommens der Arbeitnehmer gemäss der Lohn- und Gehaltserhebung des Bundesamtes für Industrie, Gewerbe und Arbeit zugrunde zu legen. Hingegen kann entgegen der Auffassung des Beschwerdegegners nicht zusätzlich der von ihm mit der Aushilfstätigkeit beim Restaurant M. erzielte, auf ein Jahr umgerechnete Lohn als versicherter Verdienst berücksichtigt werden. Denn die Annahme einer echten Verordnungslücke bezüglich des versicherten Verdienstes von Schnupperlehrlingen, welche in der Regel über keine oder keine erheblichen Erwerbseinkünfte verfügen, und die in richterlicher Rechtsfortbildung geschaffene, an Art. 26 Abs. 1 IVV anknüpfende Sonderregelung stehen der gleichzeitigen Anwendung der Grundregel von Art. 15 Abs. 2 UVG für diese Versichertenkategorie in Fällen, in welchen ausnahmsweise bereits eine Erwerbstätigkeit ausgeübt wurde, entgegen. Die Grundregel müsste lediglich dann Platz greifen, wenn das vom Schnupperlehrling im Jahr vor dem Unfall erzielte Einkommen höher gewesen wäre als der nach Art. 26 Abs. 1 IVV massgebende Ansatz.
6. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat die SUVA dem Beschwerdegegner eine reduzierte Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 135 OG). Insoweit ist dessen Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung gegenstandslos. Soweit der Beschwerdegegner unterliegt, kann seinem Begehren um Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung entsprochen werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist und die Vertretung geboten war (ZAK 1989 S. 279 Erw. 2a mit Hinweisen; BGE 103 V 47 Erw. b, BGE 100 V 62 Erw. 3; vgl. auch BGE 122 I 271 Erw. 2a, BGE 122 III 393 Erw. 3b).
Der Beschwerdegegner ist indessen ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass er gemäss Art. 152 OG der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn er dazu später imstande ist. | de | Art. 15 cpv. 3 LAINF; art. 24 cpv. 3 OAINF; art. 26 cpv. 1 OAI: guadagno assicurato determinante per la fissazione della rendita d'invalidità assegnata a un assicurato durante un periodo di orientamento professionale. L'OAINF presenta una lacuna in senso proprio sul tema del guadagno assicurato di una persona che effettua un periodo di orientamento professionale. Ai fini di colmare simile lacuna, ci si deve riferire ai tassi percentuali, digradati secondo l'età, dei redditi medi applicabili giusta l'art. 26 cpv. 1 OAI per fissare il reddito ipotetico senza invalidità di assicurati che non hanno potuto acquisire conoscenze professionali sufficienti a dipendenza dell'invalidità. Art. 152 cpv. 2 e 3, art. 159 cpv. 1 e 3 OG: Indennità di parte e assistenza giudiziaria. La parte il cui gravame sia stato parzialmente accolto può essere messa al beneficio, oltre ad un'indennità ridotta a carico della controparte, dell'assistenza giudiziaria; le spese della medesima dovranno comunque, a seconda delle disponibilità finanziarie del beneficiario, essere più tardi rimborsate alla cassa del tribunale. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-301%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 310
A.- Die 1935 geborene und im Kanton Thurgau wohnhafte H. war seit März 1989 bei den Schweizerischen Bundesbahnen als Köchin tätig und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfall und Berufskrankheit versichert. Am 26. März 1991 prallte eine Rangierlokomotive in den abgestellten Küchenwagen, wobei sich H. Prellungen an der rechten Körperhälfte und am rechten Oberschenkel sowie eine kleine Platzwunde am rechten Ohr zuzog. Bei einem Verkehrsunfall erlitt H. am 23. September 1995 eine distorsionelle Schädigung der Halswirbelsäule. Die SUVA erbrachte für beide Unfälle die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Mit Verfügung vom 13. September 1996 lehnte sie ihre Leistungspflicht für die am 25. Juni 1996 als Rückfall zum Unfall vom 26. März 1991 gemeldeten Schulterbeschwerden rechts ab.
Die von der SWICA Gesundheitsorganisation, Winterthur, als Krankenversicherer von H. erhobene Einsprache wies die SUVA mit Entscheid vom 23. Dezember 1996 ab.
B.- Die SWICA reichte dagegen beim Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau Beschwerde ein, worauf die SUVA die Einrede der örtlichen Unzuständigkeit dieses Gerichts erhob. Zuständig sei nicht das kantonale Gericht am Wohnsitz der Versicherten, sondern dasjenige am Sitz der Krankenversicherung. Mit Zwischenentscheid vom 11. Februar 1998 bejahte das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau seine örtliche Zuständigkeit. (...)
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SUVA, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und es sei das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich als örtlich zuständig zu erklären.
Die SWICA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde (...). Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) verzichtet auf eine Vernehmlassung. H. lässt sich nicht vernehmen.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
5. a) Nach Art. 107 Abs. 2 UVG ist für die Beurteilung von Beschwerden gegen Einspracheentscheide das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in welchem der Betroffene seinen Wohnsitz hat (Satz 1). Befindet sich der Wohnsitz im Ausland, so ist das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem sich der letzte schweizerische Wohnsitz des Betroffenen befand oder in dem sein letzter schweizerischer Arbeitgeber Wohnsitz hat; lassen sich beide nicht ermitteln, so ist das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem der Versicherer seinen Sitz hat (Satz 2).
Gemäss Art. 104 lit. d UVG regelt der Bundesrat das Beschwerderecht der Versicherer gegen Verfügungen aus dem Bereich einer anderen Sozialversicherung. Von dieser Kompetenz hat der Bundesrat in Art. 129 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Bestimmung lautet wie folgt: Erlässt ein Versicherer oder eine andere Sozialversicherung eine Verfügung, welche die Leistungspflicht des anderen Versicherers berührt, so ist die Verfügung auch dem anderen Versicherer zu eröffnen. Der andere Versicherer kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person.
b) Gemäss Art. 107 Abs. 2 UVG ist Anknüpfungspunkt für die örtliche Zuständigkeit der kantonalen Versicherungsgerichte auf dem Gebiete des UVG der Wohnsitz des Betroffenen. Dass der Versicherte selbst, um dessen Versicherungsleistungen es geht oder dessen Versicherteneigenschaft streitig ist, "Betroffener" im Sinne von Art. 107 Abs. 2 UVG ist, bedarf keiner weiteren Ausführungen. Wenn nur er Beschwerde erhebt, ist das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem er wohnt. Zu prüfen ist, ob von diesem Begriff nebst dem Versicherten noch weitere Beteiligte erfasst werden.
c) Das kantonale Verwaltungsgericht hat seine Zuständigkeit damit begründet, mit "Betroffenem" meine Art. 107 Abs. 2 UVG den Versicherten und, entgegen der Auffassung der SUVA, nicht einen Versicherer. Aus koordinationsrechtlichen Gründen rechtfertige es sich, die örtliche Zuständigkeit der kantonalen Beschwerdeinstanz am Wohnsitz des Versicherten auch für eine Beschwerde des Versicherers gemäss Art. 107 Abs. 2 UVG abzuleiten. Während die SWICA diese Ansicht teilt, stellt sich die SUVA demgegenüber auf den Standpunkt, die SWICA, mit Sitz in Winterthur, sei "Betroffene" im Sinne von Art. 107 Abs. 2 UVG, weshalb das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich für die Behandlung der Streitsache zuständig sei. Hätte der Gesetzgeber gewollt, dass sich die örtliche Zuständigkeit der kantonalen Gerichte in jedem Fall nach dem Wohnsitz der versicherten Person richtet, hätte er in der erwähnten Bestimmung nicht vom "Betroffenen", sondern vom "Versicherten" gesprochen.
6. a) (Gesetzesauslegung; vgl. BGE 124 V 189 f. Erw. 3a, BGE 123 V 317 f. Erw. 4, je mit Hinweisen).
b) aa) Der Ausdruck "der Betroffene" verleitet auf den ersten Blick zur Annahme, die Vorschrift schliesse neben der natürlichen Person, um deren Versicherungsleistungen oder Versicherteneigenschaft es geht, die andere Sozialversicherung, die gegen den Einspracheentscheid des Unfallversicherers Beschwerde führen will, mit ein. Der wahre Sinn der Vorschrift wird indessen erst erkennbar, wenn ihr Wortlaut in seiner Gesamtheit in Betracht gezogen wird und auch die weiteren massgebenden Auslegungskriterien im Auge behalten werden (BGE 124 II 199 Erw. 5a, BGE 123 III 95 Erw. 3e in fine).
bb) Bei näherem Hinsehen führt bereits die Verwendung der weiteren Begriffe "Wohnsitz" und "sein letzter schweizerischer Arbeitgeber" in Art. 107 Abs. 2 Satz 2 UVG zum Ergebnis, dass eine Ausweitung des Anknüpfungstatbestandes auf andere Beteiligte nicht der Absicht des Gesetzgebers entsprach. Diese Wortwahl ist nämlich klar auf die natürliche Person zugeschnitten, um deren Versicherungsleistungen es geht oder deren Versicherteneigenschaft streitig ist. Dies bedeutet, dass der Gesetzgeber einen einheitlichen Gerichtsstand mit dem Anknüpfungspunkt des Wohnsitzes der versicherten Person schaffen wollte. Damit wird auch dem Gedanken Rechnung getragen, dass sich sinnvollerweise diejenigen Gerichte mit einer Streitigkeit befassen sollen, die dem zu beurteilenden Sachverhalt räumlich am nächsten stehen (BGE 123 III 91 Erw. 3b mit Hinweisen). Im Bereiche der Unfallversicherung ist dies das Gericht am Wohnsitz der versicherten Person. Das gleiche muss gelten, wenn diese nicht Beschwerde erhebt, sondern allein ein anderer Versicherer. Dies um so mehr, als derart gefällte Entscheide auch für die versicherte Person Rechtswirkung entfalten (Art. 129 Abs. 2 Satz 3 UVV).
c) Zum gleichen Ergebnis führt die Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte der fraglichen Gerichtsstandsbestimmung. Dem Bericht der Expertenkommission für die Revision der Unfallversicherung vom 14. September 1973 kann entnommen werden, dass die Kommission für Versicherte mit Wohnsitz in der Schweiz in erster Instanz die Zuständigkeit des Versicherungsgerichts jenes Kantons vorschlug, in dem der Beschwerdeführer bei Erlass der angefochtenen Verfügung seinen Wohnsitz hat (S. 159 und 216 des Expertenberichts). Es wird damit unmissverständlich Bezug auf die natürliche Person genommen, um deren Versicherungsleistungen es geht oder deren Versicherteneigenschaft streitig ist. Im Vordergrund stand damit der in Erw. 6b/bb erwähnte Gedanke der räumlichen Nähe. Es sollte zudem ein einheitlicher Gerichtsstand geschaffen werden, was sich insbesondere auch daraus ergibt, dass der bisherige Wahlgerichtsstand (Wohnsitz des Klägers oder Sitz der Anstalt [SUVA]; Art. 120 Abs. 2 KUVG) fallengelassen werden sollte. Dies einerseits wegen Überlastung des Versicherungsgerichts des Kantons Luzern (Sitz der SUVA) und andererseits wegen des Nachteils für den Versicherten, die örtlichen Verhältnisse nicht zu kennen und die Verhandlungen in einer Sprache führen zu müssen, welche er nicht versteht (S. 158 des Expertenberichts). In der Botschaft zum Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 18. August 1976 (BBl 1976 III 141; Separatausgabe S. 38 f. und 86) werden zur Neuordnung der Zuständigkeit im wesentlichen die Argumentation und die Vorschläge der Expertenkommission übernommen. Art. 107 Abs. 2 des Entwurfs deckt sich denn auch inhaltlich mit dem Vorschlag der Expertenkommission. Der in der Botschaft vorgeschlagene Gesetzestext zu Art. 107 UVG fand in der parlamentarischen Beratung oppositionslos Zustimmung und wurde nur insoweit redaktionell abgeändert, als in Abs. 2 Satz 2 das Wort "Versicherungsträger" durch "Versicherer" ersetzt wurde.
Ein ausdrücklicher gesetzgeberischer Wille, die örtliche Zuständigkeit für Beschwerden von anderen Sozialversicherungen auf das Versicherungsgericht ihres Sitzes auszudehnen, lässt sich den Materialien jedenfalls nicht entnehmen. Vielmehr ergibt sich aus der Entstehungsgeschichte des Art. 107 UVG, dass ein einheitlicher Gerichtsstand mit dem Anknüpfungspunkt des Wohnsitzes der versicherten Person geschaffen werden sollte. Dass in der Bestimmung vom "Betroffenen" und nicht vom "Versicherten" die Rede ist, lässt sich ohne weiteres daraus erklären, dass bereits die Versicherteneigenschaft umstritten sein kann.
d) aa) Würde der Ansicht der SUVA gefolgt, auch das kantonale Gericht am Sitz der beschwerdeführenden anderen Sozialversicherung als örtlich zuständig zu erklären, wären die gesetzgeberischen Absichten (Beurteilung durch ein Gericht, das in einer räumlichen Nähe zum Versicherten steht; einheitlicher Gerichtsstand) wieder in Frage gestellt. Weiter bestünde durch Mehrfachprozesse auch die Gefahr sich widersprechender Urteile (BGE 113 II 355 f. Erw. 2a). Wie die Vorinstanz nämlich zu Recht darauf hinweist, ist es keineswegs ausgeschlossen, dass sowohl eine versicherte Person als auch eine andere Sozialversicherung unabhängig voneinander bei je einem anderen kantonalen Gericht Beschwerde gegen den nämlichen Einspracheentscheid erheben. Welches Gericht in einem solchen Fall örtlich zuständig sein soll, ist nicht geregelt. Wohl enthält Art. 129 Abs. 2 UVV eine koordinationsrechtliche Bestimmung (vgl. dazu RKUV 1997 Nr. U 276 S. 195), wonach der versicherten Person die Beschwerde einer anderen Sozialversicherung zur Vernehmlassung zuzustellen ist. Allein, es besteht weder eine Pflicht des Versicherten zur Antwort noch zur Mitteilung, dass er bereits anderswo selbst eine Beschwerde eingereicht habe. Der Fall, dass zwei kantonale Gerichte voneinander unabhängig denselben Sachverhalt zu beurteilen haben, könnte somit durchaus eintreten. Im übrigen kann nebst dem Krankenversicherer auch anderen Sozialversicherungsträgern wie Pensionskassen (BGE 120 V 352) sowie auch dem Arbeitgeber (BGE 106 V 219; RKUV 1989 Nr. U 73 S. 239) die Beschwerdelegitimation zukommen. Auch diese wären als "Betroffene" zu betrachten, womit sich die Gefahr von Mehrfachprozessen noch erhöht.
bb) Der Lösungsvorschlag der SUVA, zur Vermeidung von Mehrfachprozessen die örtliche Zuständigkeit am Sitz der anderen Sozialversicherung davon abhängig zu machen, dass die versicherte Person selbst keine Beschwerde erhebt, lässt sich mit dem Wortlaut von Art. 107 Abs. 2 UVG nicht vereinbaren und würde zu grossen Unsicherheiten führen. Wenn die andere Sozialversicherung ihren Sitz nicht im gleichen Kanton hat wie die versicherte Person ihren Wohnsitz, wüsste sie im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung nicht, ob sie das örtlich zuständige Gericht angerufen hat oder nicht. Je nachdem (wenn auch der Versicherte Beschwerde erhebt) würde das von ihr angehobene Verfahren an ein anderes Gericht weitergeleitet. Es konnte indessen nicht der Wille des Gesetzgebers sein, eine derart unklare und von Zufälligkeiten abhängende Gerichtsstandsbestimmung aufzustellen. Auch könnte dem Gebot des raschen Verfahrens (Art. 108 Abs. 1 lit. a UVG) kaum nachgelebt werden, wenn in einem von der anderen Sozialversicherung eingeleiteten Prozess zuerst in einem aufwendigen Verfahren die Zuständigkeitsfrage geprüft werden müsste.
e) Zusammenfassend ergibt sich, dass örtlicher Anknüpfungstatbestand nach Art. 107 Abs. 2 UVG in jedem Fall der Wohnsitz der Person ist, um deren Versicherungsleistungen es geht oder deren Versicherteneigenschaft streitig ist. Daher ist es unerheblich, ob der Versicherte selbst oder eine andere Sozialversicherung gegen den Einspracheentscheid des Unfallversicherers Beschwerde führt. Die Beschwerde ist beim Gericht am Wohnsitz des Versicherten zu erheben. Vorbehalten bleiben die Fälle nach Art. 107 Abs. 2 Satz 2 UVG. Zu Recht hat daher die Vorinstanz im angefochtenen Zwischenentscheid ihre Zuständigkeit bejaht, nachdem die Versicherte ihren Wohnsitz im Kanton Thurgau hat. | de | Art. 107 Abs. 2 UVG; Art. 129 UVV: Gerichtsstand für Beschwerden gegen einen Einspracheentscheid. "Betroffener" im Sinne von Art. 107 Abs. 2 UVG ist nur die Person, um deren Versicherungsleistungen oder Versicherteneigenschaft es geht. Die Beschwerde ist daher in jedem Fall bei der kantonalen Rechtsmittelinstanz am Wohnsitz des Versicherten einzureichen, auch wenn die Krankenkasse Beschwerde erhebt. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-310%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,125 | 124 V 310 | 124 V 310
Sachverhalt ab Seite 310
A.- Die 1935 geborene und im Kanton Thurgau wohnhafte H. war seit März 1989 bei den Schweizerischen Bundesbahnen als Köchin tätig und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfall und Berufskrankheit versichert. Am 26. März 1991 prallte eine Rangierlokomotive in den abgestellten Küchenwagen, wobei sich H. Prellungen an der rechten Körperhälfte und am rechten Oberschenkel sowie eine kleine Platzwunde am rechten Ohr zuzog. Bei einem Verkehrsunfall erlitt H. am 23. September 1995 eine distorsionelle Schädigung der Halswirbelsäule. Die SUVA erbrachte für beide Unfälle die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Mit Verfügung vom 13. September 1996 lehnte sie ihre Leistungspflicht für die am 25. Juni 1996 als Rückfall zum Unfall vom 26. März 1991 gemeldeten Schulterbeschwerden rechts ab.
Die von der SWICA Gesundheitsorganisation, Winterthur, als Krankenversicherer von H. erhobene Einsprache wies die SUVA mit Entscheid vom 23. Dezember 1996 ab.
B.- Die SWICA reichte dagegen beim Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau Beschwerde ein, worauf die SUVA die Einrede der örtlichen Unzuständigkeit dieses Gerichts erhob. Zuständig sei nicht das kantonale Gericht am Wohnsitz der Versicherten, sondern dasjenige am Sitz der Krankenversicherung. Mit Zwischenentscheid vom 11. Februar 1998 bejahte das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau seine örtliche Zuständigkeit. (...)
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SUVA, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und es sei das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich als örtlich zuständig zu erklären.
Die SWICA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde (...). Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) verzichtet auf eine Vernehmlassung. H. lässt sich nicht vernehmen.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
5. a) Nach Art. 107 Abs. 2 UVG ist für die Beurteilung von Beschwerden gegen Einspracheentscheide das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in welchem der Betroffene seinen Wohnsitz hat (Satz 1). Befindet sich der Wohnsitz im Ausland, so ist das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem sich der letzte schweizerische Wohnsitz des Betroffenen befand oder in dem sein letzter schweizerischer Arbeitgeber Wohnsitz hat; lassen sich beide nicht ermitteln, so ist das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem der Versicherer seinen Sitz hat (Satz 2).
Gemäss Art. 104 lit. d UVG regelt der Bundesrat das Beschwerderecht der Versicherer gegen Verfügungen aus dem Bereich einer anderen Sozialversicherung. Von dieser Kompetenz hat der Bundesrat in Art. 129 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Bestimmung lautet wie folgt: Erlässt ein Versicherer oder eine andere Sozialversicherung eine Verfügung, welche die Leistungspflicht des anderen Versicherers berührt, so ist die Verfügung auch dem anderen Versicherer zu eröffnen. Der andere Versicherer kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person.
b) Gemäss Art. 107 Abs. 2 UVG ist Anknüpfungspunkt für die örtliche Zuständigkeit der kantonalen Versicherungsgerichte auf dem Gebiete des UVG der Wohnsitz des Betroffenen. Dass der Versicherte selbst, um dessen Versicherungsleistungen es geht oder dessen Versicherteneigenschaft streitig ist, "Betroffener" im Sinne von Art. 107 Abs. 2 UVG ist, bedarf keiner weiteren Ausführungen. Wenn nur er Beschwerde erhebt, ist das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem er wohnt. Zu prüfen ist, ob von diesem Begriff nebst dem Versicherten noch weitere Beteiligte erfasst werden.
c) Das kantonale Verwaltungsgericht hat seine Zuständigkeit damit begründet, mit "Betroffenem" meine Art. 107 Abs. 2 UVG den Versicherten und, entgegen der Auffassung der SUVA, nicht einen Versicherer. Aus koordinationsrechtlichen Gründen rechtfertige es sich, die örtliche Zuständigkeit der kantonalen Beschwerdeinstanz am Wohnsitz des Versicherten auch für eine Beschwerde des Versicherers gemäss Art. 107 Abs. 2 UVG abzuleiten. Während die SWICA diese Ansicht teilt, stellt sich die SUVA demgegenüber auf den Standpunkt, die SWICA, mit Sitz in Winterthur, sei "Betroffene" im Sinne von Art. 107 Abs. 2 UVG, weshalb das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich für die Behandlung der Streitsache zuständig sei. Hätte der Gesetzgeber gewollt, dass sich die örtliche Zuständigkeit der kantonalen Gerichte in jedem Fall nach dem Wohnsitz der versicherten Person richtet, hätte er in der erwähnten Bestimmung nicht vom "Betroffenen", sondern vom "Versicherten" gesprochen.
6. a) (Gesetzesauslegung; vgl. BGE 124 V 189 f. Erw. 3a, BGE 123 V 317 f. Erw. 4, je mit Hinweisen).
b) aa) Der Ausdruck "der Betroffene" verleitet auf den ersten Blick zur Annahme, die Vorschrift schliesse neben der natürlichen Person, um deren Versicherungsleistungen oder Versicherteneigenschaft es geht, die andere Sozialversicherung, die gegen den Einspracheentscheid des Unfallversicherers Beschwerde führen will, mit ein. Der wahre Sinn der Vorschrift wird indessen erst erkennbar, wenn ihr Wortlaut in seiner Gesamtheit in Betracht gezogen wird und auch die weiteren massgebenden Auslegungskriterien im Auge behalten werden (BGE 124 II 199 Erw. 5a, BGE 123 III 95 Erw. 3e in fine).
bb) Bei näherem Hinsehen führt bereits die Verwendung der weiteren Begriffe "Wohnsitz" und "sein letzter schweizerischer Arbeitgeber" in Art. 107 Abs. 2 Satz 2 UVG zum Ergebnis, dass eine Ausweitung des Anknüpfungstatbestandes auf andere Beteiligte nicht der Absicht des Gesetzgebers entsprach. Diese Wortwahl ist nämlich klar auf die natürliche Person zugeschnitten, um deren Versicherungsleistungen es geht oder deren Versicherteneigenschaft streitig ist. Dies bedeutet, dass der Gesetzgeber einen einheitlichen Gerichtsstand mit dem Anknüpfungspunkt des Wohnsitzes der versicherten Person schaffen wollte. Damit wird auch dem Gedanken Rechnung getragen, dass sich sinnvollerweise diejenigen Gerichte mit einer Streitigkeit befassen sollen, die dem zu beurteilenden Sachverhalt räumlich am nächsten stehen (BGE 123 III 91 Erw. 3b mit Hinweisen). Im Bereiche der Unfallversicherung ist dies das Gericht am Wohnsitz der versicherten Person. Das gleiche muss gelten, wenn diese nicht Beschwerde erhebt, sondern allein ein anderer Versicherer. Dies um so mehr, als derart gefällte Entscheide auch für die versicherte Person Rechtswirkung entfalten (Art. 129 Abs. 2 Satz 3 UVV).
c) Zum gleichen Ergebnis führt die Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte der fraglichen Gerichtsstandsbestimmung. Dem Bericht der Expertenkommission für die Revision der Unfallversicherung vom 14. September 1973 kann entnommen werden, dass die Kommission für Versicherte mit Wohnsitz in der Schweiz in erster Instanz die Zuständigkeit des Versicherungsgerichts jenes Kantons vorschlug, in dem der Beschwerdeführer bei Erlass der angefochtenen Verfügung seinen Wohnsitz hat (S. 159 und 216 des Expertenberichts). Es wird damit unmissverständlich Bezug auf die natürliche Person genommen, um deren Versicherungsleistungen es geht oder deren Versicherteneigenschaft streitig ist. Im Vordergrund stand damit der in Erw. 6b/bb erwähnte Gedanke der räumlichen Nähe. Es sollte zudem ein einheitlicher Gerichtsstand geschaffen werden, was sich insbesondere auch daraus ergibt, dass der bisherige Wahlgerichtsstand (Wohnsitz des Klägers oder Sitz der Anstalt [SUVA]; Art. 120 Abs. 2 KUVG) fallengelassen werden sollte. Dies einerseits wegen Überlastung des Versicherungsgerichts des Kantons Luzern (Sitz der SUVA) und andererseits wegen des Nachteils für den Versicherten, die örtlichen Verhältnisse nicht zu kennen und die Verhandlungen in einer Sprache führen zu müssen, welche er nicht versteht (S. 158 des Expertenberichts). In der Botschaft zum Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 18. August 1976 (BBl 1976 III 141; Separatausgabe S. 38 f. und 86) werden zur Neuordnung der Zuständigkeit im wesentlichen die Argumentation und die Vorschläge der Expertenkommission übernommen. Art. 107 Abs. 2 des Entwurfs deckt sich denn auch inhaltlich mit dem Vorschlag der Expertenkommission. Der in der Botschaft vorgeschlagene Gesetzestext zu Art. 107 UVG fand in der parlamentarischen Beratung oppositionslos Zustimmung und wurde nur insoweit redaktionell abgeändert, als in Abs. 2 Satz 2 das Wort "Versicherungsträger" durch "Versicherer" ersetzt wurde.
Ein ausdrücklicher gesetzgeberischer Wille, die örtliche Zuständigkeit für Beschwerden von anderen Sozialversicherungen auf das Versicherungsgericht ihres Sitzes auszudehnen, lässt sich den Materialien jedenfalls nicht entnehmen. Vielmehr ergibt sich aus der Entstehungsgeschichte des Art. 107 UVG, dass ein einheitlicher Gerichtsstand mit dem Anknüpfungspunkt des Wohnsitzes der versicherten Person geschaffen werden sollte. Dass in der Bestimmung vom "Betroffenen" und nicht vom "Versicherten" die Rede ist, lässt sich ohne weiteres daraus erklären, dass bereits die Versicherteneigenschaft umstritten sein kann.
d) aa) Würde der Ansicht der SUVA gefolgt, auch das kantonale Gericht am Sitz der beschwerdeführenden anderen Sozialversicherung als örtlich zuständig zu erklären, wären die gesetzgeberischen Absichten (Beurteilung durch ein Gericht, das in einer räumlichen Nähe zum Versicherten steht; einheitlicher Gerichtsstand) wieder in Frage gestellt. Weiter bestünde durch Mehrfachprozesse auch die Gefahr sich widersprechender Urteile (BGE 113 II 355 f. Erw. 2a). Wie die Vorinstanz nämlich zu Recht darauf hinweist, ist es keineswegs ausgeschlossen, dass sowohl eine versicherte Person als auch eine andere Sozialversicherung unabhängig voneinander bei je einem anderen kantonalen Gericht Beschwerde gegen den nämlichen Einspracheentscheid erheben. Welches Gericht in einem solchen Fall örtlich zuständig sein soll, ist nicht geregelt. Wohl enthält Art. 129 Abs. 2 UVV eine koordinationsrechtliche Bestimmung (vgl. dazu RKUV 1997 Nr. U 276 S. 195), wonach der versicherten Person die Beschwerde einer anderen Sozialversicherung zur Vernehmlassung zuzustellen ist. Allein, es besteht weder eine Pflicht des Versicherten zur Antwort noch zur Mitteilung, dass er bereits anderswo selbst eine Beschwerde eingereicht habe. Der Fall, dass zwei kantonale Gerichte voneinander unabhängig denselben Sachverhalt zu beurteilen haben, könnte somit durchaus eintreten. Im übrigen kann nebst dem Krankenversicherer auch anderen Sozialversicherungsträgern wie Pensionskassen (BGE 120 V 352) sowie auch dem Arbeitgeber (BGE 106 V 219; RKUV 1989 Nr. U 73 S. 239) die Beschwerdelegitimation zukommen. Auch diese wären als "Betroffene" zu betrachten, womit sich die Gefahr von Mehrfachprozessen noch erhöht.
bb) Der Lösungsvorschlag der SUVA, zur Vermeidung von Mehrfachprozessen die örtliche Zuständigkeit am Sitz der anderen Sozialversicherung davon abhängig zu machen, dass die versicherte Person selbst keine Beschwerde erhebt, lässt sich mit dem Wortlaut von Art. 107 Abs. 2 UVG nicht vereinbaren und würde zu grossen Unsicherheiten führen. Wenn die andere Sozialversicherung ihren Sitz nicht im gleichen Kanton hat wie die versicherte Person ihren Wohnsitz, wüsste sie im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung nicht, ob sie das örtlich zuständige Gericht angerufen hat oder nicht. Je nachdem (wenn auch der Versicherte Beschwerde erhebt) würde das von ihr angehobene Verfahren an ein anderes Gericht weitergeleitet. Es konnte indessen nicht der Wille des Gesetzgebers sein, eine derart unklare und von Zufälligkeiten abhängende Gerichtsstandsbestimmung aufzustellen. Auch könnte dem Gebot des raschen Verfahrens (Art. 108 Abs. 1 lit. a UVG) kaum nachgelebt werden, wenn in einem von der anderen Sozialversicherung eingeleiteten Prozess zuerst in einem aufwendigen Verfahren die Zuständigkeitsfrage geprüft werden müsste.
e) Zusammenfassend ergibt sich, dass örtlicher Anknüpfungstatbestand nach Art. 107 Abs. 2 UVG in jedem Fall der Wohnsitz der Person ist, um deren Versicherungsleistungen es geht oder deren Versicherteneigenschaft streitig ist. Daher ist es unerheblich, ob der Versicherte selbst oder eine andere Sozialversicherung gegen den Einspracheentscheid des Unfallversicherers Beschwerde führt. Die Beschwerde ist beim Gericht am Wohnsitz des Versicherten zu erheben. Vorbehalten bleiben die Fälle nach Art. 107 Abs. 2 Satz 2 UVG. Zu Recht hat daher die Vorinstanz im angefochtenen Zwischenentscheid ihre Zuständigkeit bejaht, nachdem die Versicherte ihren Wohnsitz im Kanton Thurgau hat. | de | Art. 107 al. 2 LAA; art. 129 OLAA: for en cas de recours contre une décision sur opposition. "L'intéressé" au sens de l'art. 107 al. 2 LAA est seulement la personne dont le droit à des prestations d'assurance ou la qualité d'assuré sont litigieux. C'est pourquoi le recours doit dans tous les cas être déposé devant l'autorité cantonale de recours du domicile de l'assuré, même si c'est la caisse-maladie qui est recourante. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-310%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,126 | 124 V 310 | 124 V 310
Sachverhalt ab Seite 310
A.- Die 1935 geborene und im Kanton Thurgau wohnhafte H. war seit März 1989 bei den Schweizerischen Bundesbahnen als Köchin tätig und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfall und Berufskrankheit versichert. Am 26. März 1991 prallte eine Rangierlokomotive in den abgestellten Küchenwagen, wobei sich H. Prellungen an der rechten Körperhälfte und am rechten Oberschenkel sowie eine kleine Platzwunde am rechten Ohr zuzog. Bei einem Verkehrsunfall erlitt H. am 23. September 1995 eine distorsionelle Schädigung der Halswirbelsäule. Die SUVA erbrachte für beide Unfälle die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Mit Verfügung vom 13. September 1996 lehnte sie ihre Leistungspflicht für die am 25. Juni 1996 als Rückfall zum Unfall vom 26. März 1991 gemeldeten Schulterbeschwerden rechts ab.
Die von der SWICA Gesundheitsorganisation, Winterthur, als Krankenversicherer von H. erhobene Einsprache wies die SUVA mit Entscheid vom 23. Dezember 1996 ab.
B.- Die SWICA reichte dagegen beim Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau Beschwerde ein, worauf die SUVA die Einrede der örtlichen Unzuständigkeit dieses Gerichts erhob. Zuständig sei nicht das kantonale Gericht am Wohnsitz der Versicherten, sondern dasjenige am Sitz der Krankenversicherung. Mit Zwischenentscheid vom 11. Februar 1998 bejahte das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau seine örtliche Zuständigkeit. (...)
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SUVA, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und es sei das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich als örtlich zuständig zu erklären.
Die SWICA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde (...). Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) verzichtet auf eine Vernehmlassung. H. lässt sich nicht vernehmen.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
5. a) Nach Art. 107 Abs. 2 UVG ist für die Beurteilung von Beschwerden gegen Einspracheentscheide das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in welchem der Betroffene seinen Wohnsitz hat (Satz 1). Befindet sich der Wohnsitz im Ausland, so ist das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem sich der letzte schweizerische Wohnsitz des Betroffenen befand oder in dem sein letzter schweizerischer Arbeitgeber Wohnsitz hat; lassen sich beide nicht ermitteln, so ist das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem der Versicherer seinen Sitz hat (Satz 2).
Gemäss Art. 104 lit. d UVG regelt der Bundesrat das Beschwerderecht der Versicherer gegen Verfügungen aus dem Bereich einer anderen Sozialversicherung. Von dieser Kompetenz hat der Bundesrat in Art. 129 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Bestimmung lautet wie folgt: Erlässt ein Versicherer oder eine andere Sozialversicherung eine Verfügung, welche die Leistungspflicht des anderen Versicherers berührt, so ist die Verfügung auch dem anderen Versicherer zu eröffnen. Der andere Versicherer kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person.
b) Gemäss Art. 107 Abs. 2 UVG ist Anknüpfungspunkt für die örtliche Zuständigkeit der kantonalen Versicherungsgerichte auf dem Gebiete des UVG der Wohnsitz des Betroffenen. Dass der Versicherte selbst, um dessen Versicherungsleistungen es geht oder dessen Versicherteneigenschaft streitig ist, "Betroffener" im Sinne von Art. 107 Abs. 2 UVG ist, bedarf keiner weiteren Ausführungen. Wenn nur er Beschwerde erhebt, ist das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem er wohnt. Zu prüfen ist, ob von diesem Begriff nebst dem Versicherten noch weitere Beteiligte erfasst werden.
c) Das kantonale Verwaltungsgericht hat seine Zuständigkeit damit begründet, mit "Betroffenem" meine Art. 107 Abs. 2 UVG den Versicherten und, entgegen der Auffassung der SUVA, nicht einen Versicherer. Aus koordinationsrechtlichen Gründen rechtfertige es sich, die örtliche Zuständigkeit der kantonalen Beschwerdeinstanz am Wohnsitz des Versicherten auch für eine Beschwerde des Versicherers gemäss Art. 107 Abs. 2 UVG abzuleiten. Während die SWICA diese Ansicht teilt, stellt sich die SUVA demgegenüber auf den Standpunkt, die SWICA, mit Sitz in Winterthur, sei "Betroffene" im Sinne von Art. 107 Abs. 2 UVG, weshalb das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich für die Behandlung der Streitsache zuständig sei. Hätte der Gesetzgeber gewollt, dass sich die örtliche Zuständigkeit der kantonalen Gerichte in jedem Fall nach dem Wohnsitz der versicherten Person richtet, hätte er in der erwähnten Bestimmung nicht vom "Betroffenen", sondern vom "Versicherten" gesprochen.
6. a) (Gesetzesauslegung; vgl. BGE 124 V 189 f. Erw. 3a, BGE 123 V 317 f. Erw. 4, je mit Hinweisen).
b) aa) Der Ausdruck "der Betroffene" verleitet auf den ersten Blick zur Annahme, die Vorschrift schliesse neben der natürlichen Person, um deren Versicherungsleistungen oder Versicherteneigenschaft es geht, die andere Sozialversicherung, die gegen den Einspracheentscheid des Unfallversicherers Beschwerde führen will, mit ein. Der wahre Sinn der Vorschrift wird indessen erst erkennbar, wenn ihr Wortlaut in seiner Gesamtheit in Betracht gezogen wird und auch die weiteren massgebenden Auslegungskriterien im Auge behalten werden (BGE 124 II 199 Erw. 5a, BGE 123 III 95 Erw. 3e in fine).
bb) Bei näherem Hinsehen führt bereits die Verwendung der weiteren Begriffe "Wohnsitz" und "sein letzter schweizerischer Arbeitgeber" in Art. 107 Abs. 2 Satz 2 UVG zum Ergebnis, dass eine Ausweitung des Anknüpfungstatbestandes auf andere Beteiligte nicht der Absicht des Gesetzgebers entsprach. Diese Wortwahl ist nämlich klar auf die natürliche Person zugeschnitten, um deren Versicherungsleistungen es geht oder deren Versicherteneigenschaft streitig ist. Dies bedeutet, dass der Gesetzgeber einen einheitlichen Gerichtsstand mit dem Anknüpfungspunkt des Wohnsitzes der versicherten Person schaffen wollte. Damit wird auch dem Gedanken Rechnung getragen, dass sich sinnvollerweise diejenigen Gerichte mit einer Streitigkeit befassen sollen, die dem zu beurteilenden Sachverhalt räumlich am nächsten stehen (BGE 123 III 91 Erw. 3b mit Hinweisen). Im Bereiche der Unfallversicherung ist dies das Gericht am Wohnsitz der versicherten Person. Das gleiche muss gelten, wenn diese nicht Beschwerde erhebt, sondern allein ein anderer Versicherer. Dies um so mehr, als derart gefällte Entscheide auch für die versicherte Person Rechtswirkung entfalten (Art. 129 Abs. 2 Satz 3 UVV).
c) Zum gleichen Ergebnis führt die Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte der fraglichen Gerichtsstandsbestimmung. Dem Bericht der Expertenkommission für die Revision der Unfallversicherung vom 14. September 1973 kann entnommen werden, dass die Kommission für Versicherte mit Wohnsitz in der Schweiz in erster Instanz die Zuständigkeit des Versicherungsgerichts jenes Kantons vorschlug, in dem der Beschwerdeführer bei Erlass der angefochtenen Verfügung seinen Wohnsitz hat (S. 159 und 216 des Expertenberichts). Es wird damit unmissverständlich Bezug auf die natürliche Person genommen, um deren Versicherungsleistungen es geht oder deren Versicherteneigenschaft streitig ist. Im Vordergrund stand damit der in Erw. 6b/bb erwähnte Gedanke der räumlichen Nähe. Es sollte zudem ein einheitlicher Gerichtsstand geschaffen werden, was sich insbesondere auch daraus ergibt, dass der bisherige Wahlgerichtsstand (Wohnsitz des Klägers oder Sitz der Anstalt [SUVA]; Art. 120 Abs. 2 KUVG) fallengelassen werden sollte. Dies einerseits wegen Überlastung des Versicherungsgerichts des Kantons Luzern (Sitz der SUVA) und andererseits wegen des Nachteils für den Versicherten, die örtlichen Verhältnisse nicht zu kennen und die Verhandlungen in einer Sprache führen zu müssen, welche er nicht versteht (S. 158 des Expertenberichts). In der Botschaft zum Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 18. August 1976 (BBl 1976 III 141; Separatausgabe S. 38 f. und 86) werden zur Neuordnung der Zuständigkeit im wesentlichen die Argumentation und die Vorschläge der Expertenkommission übernommen. Art. 107 Abs. 2 des Entwurfs deckt sich denn auch inhaltlich mit dem Vorschlag der Expertenkommission. Der in der Botschaft vorgeschlagene Gesetzestext zu Art. 107 UVG fand in der parlamentarischen Beratung oppositionslos Zustimmung und wurde nur insoweit redaktionell abgeändert, als in Abs. 2 Satz 2 das Wort "Versicherungsträger" durch "Versicherer" ersetzt wurde.
Ein ausdrücklicher gesetzgeberischer Wille, die örtliche Zuständigkeit für Beschwerden von anderen Sozialversicherungen auf das Versicherungsgericht ihres Sitzes auszudehnen, lässt sich den Materialien jedenfalls nicht entnehmen. Vielmehr ergibt sich aus der Entstehungsgeschichte des Art. 107 UVG, dass ein einheitlicher Gerichtsstand mit dem Anknüpfungspunkt des Wohnsitzes der versicherten Person geschaffen werden sollte. Dass in der Bestimmung vom "Betroffenen" und nicht vom "Versicherten" die Rede ist, lässt sich ohne weiteres daraus erklären, dass bereits die Versicherteneigenschaft umstritten sein kann.
d) aa) Würde der Ansicht der SUVA gefolgt, auch das kantonale Gericht am Sitz der beschwerdeführenden anderen Sozialversicherung als örtlich zuständig zu erklären, wären die gesetzgeberischen Absichten (Beurteilung durch ein Gericht, das in einer räumlichen Nähe zum Versicherten steht; einheitlicher Gerichtsstand) wieder in Frage gestellt. Weiter bestünde durch Mehrfachprozesse auch die Gefahr sich widersprechender Urteile (BGE 113 II 355 f. Erw. 2a). Wie die Vorinstanz nämlich zu Recht darauf hinweist, ist es keineswegs ausgeschlossen, dass sowohl eine versicherte Person als auch eine andere Sozialversicherung unabhängig voneinander bei je einem anderen kantonalen Gericht Beschwerde gegen den nämlichen Einspracheentscheid erheben. Welches Gericht in einem solchen Fall örtlich zuständig sein soll, ist nicht geregelt. Wohl enthält Art. 129 Abs. 2 UVV eine koordinationsrechtliche Bestimmung (vgl. dazu RKUV 1997 Nr. U 276 S. 195), wonach der versicherten Person die Beschwerde einer anderen Sozialversicherung zur Vernehmlassung zuzustellen ist. Allein, es besteht weder eine Pflicht des Versicherten zur Antwort noch zur Mitteilung, dass er bereits anderswo selbst eine Beschwerde eingereicht habe. Der Fall, dass zwei kantonale Gerichte voneinander unabhängig denselben Sachverhalt zu beurteilen haben, könnte somit durchaus eintreten. Im übrigen kann nebst dem Krankenversicherer auch anderen Sozialversicherungsträgern wie Pensionskassen (BGE 120 V 352) sowie auch dem Arbeitgeber (BGE 106 V 219; RKUV 1989 Nr. U 73 S. 239) die Beschwerdelegitimation zukommen. Auch diese wären als "Betroffene" zu betrachten, womit sich die Gefahr von Mehrfachprozessen noch erhöht.
bb) Der Lösungsvorschlag der SUVA, zur Vermeidung von Mehrfachprozessen die örtliche Zuständigkeit am Sitz der anderen Sozialversicherung davon abhängig zu machen, dass die versicherte Person selbst keine Beschwerde erhebt, lässt sich mit dem Wortlaut von Art. 107 Abs. 2 UVG nicht vereinbaren und würde zu grossen Unsicherheiten führen. Wenn die andere Sozialversicherung ihren Sitz nicht im gleichen Kanton hat wie die versicherte Person ihren Wohnsitz, wüsste sie im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung nicht, ob sie das örtlich zuständige Gericht angerufen hat oder nicht. Je nachdem (wenn auch der Versicherte Beschwerde erhebt) würde das von ihr angehobene Verfahren an ein anderes Gericht weitergeleitet. Es konnte indessen nicht der Wille des Gesetzgebers sein, eine derart unklare und von Zufälligkeiten abhängende Gerichtsstandsbestimmung aufzustellen. Auch könnte dem Gebot des raschen Verfahrens (Art. 108 Abs. 1 lit. a UVG) kaum nachgelebt werden, wenn in einem von der anderen Sozialversicherung eingeleiteten Prozess zuerst in einem aufwendigen Verfahren die Zuständigkeitsfrage geprüft werden müsste.
e) Zusammenfassend ergibt sich, dass örtlicher Anknüpfungstatbestand nach Art. 107 Abs. 2 UVG in jedem Fall der Wohnsitz der Person ist, um deren Versicherungsleistungen es geht oder deren Versicherteneigenschaft streitig ist. Daher ist es unerheblich, ob der Versicherte selbst oder eine andere Sozialversicherung gegen den Einspracheentscheid des Unfallversicherers Beschwerde führt. Die Beschwerde ist beim Gericht am Wohnsitz des Versicherten zu erheben. Vorbehalten bleiben die Fälle nach Art. 107 Abs. 2 Satz 2 UVG. Zu Recht hat daher die Vorinstanz im angefochtenen Zwischenentscheid ihre Zuständigkeit bejaht, nachdem die Versicherte ihren Wohnsitz im Kanton Thurgau hat. | de | Art. 107 cpv. 2 LAINF; art. 129 OAINF: foro in materia di ricorsi avverso una decisione su opposizione. Per "interessato" ai sensi dell'art. 107 cpv. 2 LAINF si intende solo la persona il cui diritto a prestazioni assicurative o la cui qualità di assicurato sono litigiosi.
Ne discende che il gravame deve in ogni caso essere interposto innanzi all'autorità cantonale di ricorso del domicilio dell'assicurato, quand'anche ricorrente sia la cassa malati. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-310%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,127 | 124 V 317 | 124 V 317
Sachverhalt ab Seite 317
A.- Der am 24. Dezember 1985 geborene W. leidet an den Folgen eines ätiologisch unklaren amblyopischen Suchnystagmus bei Opticushypoplasie (Bericht des Dr. med. P. vom 5. Mai 1986). Schon beim Besuch des Kindergartens ergaben sich aus dieser Sehbehinderung Schwierigkeiten, weil W. wegen seiner Sehbeeinträchtigung in situativ bedingte Panikzustände geriet, was ferner einen Verlust des Selbstwertgefühles und Verhaltensauffälligkeiten (Nägelbeissen) bewirkte (Bericht des Dr. med. H. vom 3. September 1992). Im Herbst 1992 erfolgte die Einschulung. Sein Vater, Inhaber des aargauischen Lehrpatentes für Primarschulen und, aufgrund berufsbegleitender Ausbildung am Heilpädagogischen Seminar Zürich, im Besitze eines heilpädagogischen Diploms vom 15. August 1989, ersuchte bei der Landesschulkommission Appenzell Ausserrhoden um die Bewilligung, seinen Sohn privat zu Hause unterrichten zu dürfen, welchem Begehren der Kanton am 21. September 1992 entsprach.
Am 20. Januar 1995 ersuchte der Vater des Versicherten die IV-Stelle des Kantons Appenzell Ausserrhoden um die Zusprechung von Beiträgen an Massnahmen der Sonderschulung. Die IV-Stelle, welche dieses Gesuch dem Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) zum Entscheid unterbreitete, lehnte das Beitragsgesuch mit Verfügung vom 9. Februar 1996 weisungsgemäss ab, nachdem das BSV in seiner Antwort vom 24. Januar 1996 auf die Rechtsprechung hingewiesen hatte, wonach von den Eltern erteilter Hausunterricht in den Rahmen ihrer Erzieherpflichten falle und keinen Anspruch auf Sonderschulbeiträge begründe.
B.- Das Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden hiess die hiegegen eingereichte Beschwerde, nach Einholung einer ablehnenden Vernehmlassung der Verwaltung, gut und wies die IV-Stelle an, nach Vorliegen der kantonalen Bewilligung im Sinne der Erwägungen neu zu verfügen (Entscheid vom 16. Oktober 1996).
C.- Die IV-Stelle führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides.
Während sich der Versicherte nicht vernehmen lässt, schliesst das BSV auf Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
D.- Am 8. Mai 1998 unterbreitete der Instruktionsrichter der Erziehungs- und Kulturdirektion des Kantons Appenzell Ausserrhoden die Anfrage, ob im Schreiben vom 21. September 1992 eine Sonderschulzulassung im Einzelfall oder lediglich eine aufgrund der kantonalen Schulgesetzgebung erteilte Bewilligung zu häuslichem Privatunterricht zu erblicken sei.
Die Erziehungsdirektion antwortete am 27. Mai 1998.
Im Hinblick auf diese Aktenergänzung wurde ein zweiter Schriftenwechsel durchgeführt, in dessen Verlauf seitens des Versicherten dem kantonalen Gerichtsentscheid beigepflichtet und am Antrag auf Zusprechung von Beiträgen der Invalidenversicherung in Ergänzung zum bewilligten privaten häuslichen Unterricht festgehalten wird, die IV-Stelle auf eine Stellungnahme verzichtet und das BSV auf seine Vernehmlassung vom 4. März 1997 verweist.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Wie die Beschwerdeführerin in der vorinstanzlichen Vernehmlassung ausdrücklich anerkannt hat, ist mit dem kantonalen Gericht davon auszugehen, dass der Beschwerdegegner aufgrund seiner Sehbehinderung und der damit verbundenen weiteren Störungen nicht in der Lage ist, dem öffentlichen Volksschulunterricht auf Primarschulstufe zu folgen. Die Sonderschulunterrichtsbedürftigkeit (BGE 109 V 12 Erw. 1a) als leistungsspezifische Invalidität und damit materielle Beitragsanspruchsvoraussetzung im Sinne von Art. 19 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 1 lit. a IVV und Art. 9 Abs. 1 lit. g und Abs. 2 IVV (in den bis 31. Dezember 1996 gültig gewesenen Fassungen) ist damit erstellt.
2. a) Streitig und zu prüfen ist in erster Linie, ob der Anspruch auf Beiträge an den Sonderschulunterricht deswegen dahinfällt, weil der Beschwerdegegner durch seinen Vater zu Hause unterrichtet wird. Diese Frage ist vom BSV in seiner Antwort vom 24. Januar 1996 an die Beschwerdeführerin unter Berufung auf EVGE 1962 S. 223 bejaht worden. Die IV-Stelle beruft sich in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneut sinngemäss auf diese Rechtsprechung, wenn sie geltend macht, die Invalidenversicherung decke grundsätzlich nur die invaliditätsbedingten Mehrkosten einer Sonderschulung, welche aber nicht anfallen würden, wenn die Sonderschulung durch den Vater des Versicherten erfolge.
An der EVGE 1962 S. 223 zugrunde liegenden Betrachtungsweise kann mit der Vorinstanz nicht festgehalten werden. In den über drei Jahrzehnten, welche seit Erlass dieses Urteiles ergangen sind, haben sich die Konzeption des sozialen Schutzes einerseits, das Familienrecht anderseits wesentlich geändert mit der Folge, dass der dem behinderten Kind zustehende invalidenversicherungsrechtliche Beitragsanspruch nicht mehr mit dem Hinweis auf die Erziehungspflicht der Eltern verneint werden kann (vgl. auch Art. 3 Abs. 1 des Übereinkommens über die Rechte des Kindes vom 20. November 1989, von der Schweiz ratifiziert am 24. Februar 1997 und für die Schweiz in Kraft getreten am 26. März 1997 [vgl. die Erwähnung des Bundesbeschlusses vom 13. Dezember 1996 über die Genehmigung des Abkommens in BBl 1996 V 1014; Botschaft des Bundesrates vom 29. Juni 1994, BBl 1994 V 1]). Ein Ausschluss der Beitragsberechtigung nach Massgabe der materiellen Bestimmungen ergibt sich weder aus Art. 19 IVG noch den Art. 8 ff. IVV noch aus der gestützt auf Art. 26bis Abs. 2 IVG und Art. 24 IVV erlassenen Sonderschulzulassungsverordnung (SZV). In Änderung von EVGE 1962 S. 223 ist somit festzuhalten, dass eine Leistungspflicht der IV selbst dann in Betracht fällt, wenn Vater oder Mutter die Sonderschulmassnahme an ihrem Kind erbringen und die materiellen und formellen Voraussetzungen (Zulassungserfordernis) erfüllt sind. Wegleitend für den Entscheid, ob in einer solchen Situation die Invalidenversicherung Beiträge zu leisten habe, wird in jedem Einzelfall das Interesse des Kindes sein, das, je nach den Verhältnissen, auch eine Ablehnung des Hausunterrichts durch einen Elternteil, d.h. die Ablehnung der IV-Beiträge daran, zu begründen vermag. In allen solchen Fällen ist auch eine Kontrolle über den Verlauf des Hausunterrichts durchzuführen und es ist, je nach dessen Verlauf, auf die gesprochene Beitragsberechtigung revisionsweise zurückzukommen (Art. 41 IVG analog; BGE 113 V 27 Erw. 3b).
b) Im vorliegenden Fall steht, nach Lage der Akten und Vorbringen der Verfahrensbeteiligten, nichts entgegen, unter dem Gesichtspunkt des Kindeswohls der vom Vater des Beschwerdegegners durchgeführten Sonderschulmassnahme (häuslicher Sonderschulunterricht) die Beitragsberechtigung zuzuerkennen. Sämtliche Verfahrensbeteiligten sind sich darüber einig, dass der Vater des Beschwerdegegners im Hinblick auf seine Ausbildung (Lehrerpatent; heilpädagogischer Abschluss) die Voraussetzungen für einen zu Hause durchgeführten Sonderschulunterricht erfüllt, weshalb es sich unter dem Gesichtswinkel der Art. 19 IVG und Art. 8 ff. IVV rechtfertigt, die Invalidenversicherung daran Beiträge entrichten zu lassen.
3. Sind somit sämtliche materiellen Leistungsvoraussetzungen für die nachgesuchten Sonderschulunterrichtsbeiträge erfüllt - die vom Vater des Beschwerdegegners im Laufe des zweiten Schriftenwechsels erwähnten Hilfsmittel stehen hier nicht zur Beurteilung an -, stellt sich als Zweites die Frage, ob auch die formelle Voraussetzung (BGE 109 V 14 Erw. 2a) der Zulassung (Art. 26bis Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 24 IVV und Art. 10 Abs. 2 SZV in Verbindung mit Art. 12 SZV) erfüllt ist. Dies ist aufgrund der Auskünfte der Erziehungsdirektion vom 27. Mai 1998 zu verneinen, aus denen sich ergeben hat, dass der Vater des Beschwerdegegners die Behinderung seines Sohnes anlässlich des Gesuches vom 26. August 1992 gar nicht erwähnt hat. Erst im Verlaufe der Aufsicht hat die Zulassungsbehörde aufgrund von Beobachtungen der Schulinspektorin erfahren, dass der Beschwerdegegner ein Sonderschulunterricht rechtfertigendes Gebrechen aufweist. Es ist Sache des Vaters des Beschwerdegegners, nachträglich um seine Zulassung als Sonderschullehrer im Falle seines Sohnes nachzusuchen. Das kantonale Gericht hat zutreffend erkannt, dass weder die IV-Stelle noch der Sozialversicherungsrichter zuständig sind, über diese Zulassung zu befinden oder ein Zulassungsverfahren einzuleiten, und dass es Sache der zuständigen kantonalen Amtsstelle ist abzuklären, ob die Zulassungsvoraussetzungen gemäss Art. 2 ff. SZV für eine beitragspflichtige Sonderschulung im vorliegenden Einzelfall gegeben sind. In diesem Sinne lässt sich der vorinstanzliche Entscheid auch in formeller Hinsicht nicht beanstanden. | de | Art. 19 und 26bis IVG; Art. 8 IVV (in der bis 31. Dezember 1996 gültig gewesenen Fassung) und Art. 24 IVV; Art. 10 und 12 Abs. 2 SZV. Eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung fällt auch dann in Betracht, wenn Vater oder Mutter die Sonderschulmassnahme an ihrem Kind erbringen und die materiellen und formellen Voraussetzungen (Zulassungsvoraussetzungen) erfüllt sind (Änderung der Rechtsprechung von EVGE 1962 S. 223). | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-317%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,128 | 124 V 317 | 124 V 317
Sachverhalt ab Seite 317
A.- Der am 24. Dezember 1985 geborene W. leidet an den Folgen eines ätiologisch unklaren amblyopischen Suchnystagmus bei Opticushypoplasie (Bericht des Dr. med. P. vom 5. Mai 1986). Schon beim Besuch des Kindergartens ergaben sich aus dieser Sehbehinderung Schwierigkeiten, weil W. wegen seiner Sehbeeinträchtigung in situativ bedingte Panikzustände geriet, was ferner einen Verlust des Selbstwertgefühles und Verhaltensauffälligkeiten (Nägelbeissen) bewirkte (Bericht des Dr. med. H. vom 3. September 1992). Im Herbst 1992 erfolgte die Einschulung. Sein Vater, Inhaber des aargauischen Lehrpatentes für Primarschulen und, aufgrund berufsbegleitender Ausbildung am Heilpädagogischen Seminar Zürich, im Besitze eines heilpädagogischen Diploms vom 15. August 1989, ersuchte bei der Landesschulkommission Appenzell Ausserrhoden um die Bewilligung, seinen Sohn privat zu Hause unterrichten zu dürfen, welchem Begehren der Kanton am 21. September 1992 entsprach.
Am 20. Januar 1995 ersuchte der Vater des Versicherten die IV-Stelle des Kantons Appenzell Ausserrhoden um die Zusprechung von Beiträgen an Massnahmen der Sonderschulung. Die IV-Stelle, welche dieses Gesuch dem Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) zum Entscheid unterbreitete, lehnte das Beitragsgesuch mit Verfügung vom 9. Februar 1996 weisungsgemäss ab, nachdem das BSV in seiner Antwort vom 24. Januar 1996 auf die Rechtsprechung hingewiesen hatte, wonach von den Eltern erteilter Hausunterricht in den Rahmen ihrer Erzieherpflichten falle und keinen Anspruch auf Sonderschulbeiträge begründe.
B.- Das Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden hiess die hiegegen eingereichte Beschwerde, nach Einholung einer ablehnenden Vernehmlassung der Verwaltung, gut und wies die IV-Stelle an, nach Vorliegen der kantonalen Bewilligung im Sinne der Erwägungen neu zu verfügen (Entscheid vom 16. Oktober 1996).
C.- Die IV-Stelle führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides.
Während sich der Versicherte nicht vernehmen lässt, schliesst das BSV auf Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
D.- Am 8. Mai 1998 unterbreitete der Instruktionsrichter der Erziehungs- und Kulturdirektion des Kantons Appenzell Ausserrhoden die Anfrage, ob im Schreiben vom 21. September 1992 eine Sonderschulzulassung im Einzelfall oder lediglich eine aufgrund der kantonalen Schulgesetzgebung erteilte Bewilligung zu häuslichem Privatunterricht zu erblicken sei.
Die Erziehungsdirektion antwortete am 27. Mai 1998.
Im Hinblick auf diese Aktenergänzung wurde ein zweiter Schriftenwechsel durchgeführt, in dessen Verlauf seitens des Versicherten dem kantonalen Gerichtsentscheid beigepflichtet und am Antrag auf Zusprechung von Beiträgen der Invalidenversicherung in Ergänzung zum bewilligten privaten häuslichen Unterricht festgehalten wird, die IV-Stelle auf eine Stellungnahme verzichtet und das BSV auf seine Vernehmlassung vom 4. März 1997 verweist.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Wie die Beschwerdeführerin in der vorinstanzlichen Vernehmlassung ausdrücklich anerkannt hat, ist mit dem kantonalen Gericht davon auszugehen, dass der Beschwerdegegner aufgrund seiner Sehbehinderung und der damit verbundenen weiteren Störungen nicht in der Lage ist, dem öffentlichen Volksschulunterricht auf Primarschulstufe zu folgen. Die Sonderschulunterrichtsbedürftigkeit (BGE 109 V 12 Erw. 1a) als leistungsspezifische Invalidität und damit materielle Beitragsanspruchsvoraussetzung im Sinne von Art. 19 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 1 lit. a IVV und Art. 9 Abs. 1 lit. g und Abs. 2 IVV (in den bis 31. Dezember 1996 gültig gewesenen Fassungen) ist damit erstellt.
2. a) Streitig und zu prüfen ist in erster Linie, ob der Anspruch auf Beiträge an den Sonderschulunterricht deswegen dahinfällt, weil der Beschwerdegegner durch seinen Vater zu Hause unterrichtet wird. Diese Frage ist vom BSV in seiner Antwort vom 24. Januar 1996 an die Beschwerdeführerin unter Berufung auf EVGE 1962 S. 223 bejaht worden. Die IV-Stelle beruft sich in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneut sinngemäss auf diese Rechtsprechung, wenn sie geltend macht, die Invalidenversicherung decke grundsätzlich nur die invaliditätsbedingten Mehrkosten einer Sonderschulung, welche aber nicht anfallen würden, wenn die Sonderschulung durch den Vater des Versicherten erfolge.
An der EVGE 1962 S. 223 zugrunde liegenden Betrachtungsweise kann mit der Vorinstanz nicht festgehalten werden. In den über drei Jahrzehnten, welche seit Erlass dieses Urteiles ergangen sind, haben sich die Konzeption des sozialen Schutzes einerseits, das Familienrecht anderseits wesentlich geändert mit der Folge, dass der dem behinderten Kind zustehende invalidenversicherungsrechtliche Beitragsanspruch nicht mehr mit dem Hinweis auf die Erziehungspflicht der Eltern verneint werden kann (vgl. auch Art. 3 Abs. 1 des Übereinkommens über die Rechte des Kindes vom 20. November 1989, von der Schweiz ratifiziert am 24. Februar 1997 und für die Schweiz in Kraft getreten am 26. März 1997 [vgl. die Erwähnung des Bundesbeschlusses vom 13. Dezember 1996 über die Genehmigung des Abkommens in BBl 1996 V 1014; Botschaft des Bundesrates vom 29. Juni 1994, BBl 1994 V 1]). Ein Ausschluss der Beitragsberechtigung nach Massgabe der materiellen Bestimmungen ergibt sich weder aus Art. 19 IVG noch den Art. 8 ff. IVV noch aus der gestützt auf Art. 26bis Abs. 2 IVG und Art. 24 IVV erlassenen Sonderschulzulassungsverordnung (SZV). In Änderung von EVGE 1962 S. 223 ist somit festzuhalten, dass eine Leistungspflicht der IV selbst dann in Betracht fällt, wenn Vater oder Mutter die Sonderschulmassnahme an ihrem Kind erbringen und die materiellen und formellen Voraussetzungen (Zulassungserfordernis) erfüllt sind. Wegleitend für den Entscheid, ob in einer solchen Situation die Invalidenversicherung Beiträge zu leisten habe, wird in jedem Einzelfall das Interesse des Kindes sein, das, je nach den Verhältnissen, auch eine Ablehnung des Hausunterrichts durch einen Elternteil, d.h. die Ablehnung der IV-Beiträge daran, zu begründen vermag. In allen solchen Fällen ist auch eine Kontrolle über den Verlauf des Hausunterrichts durchzuführen und es ist, je nach dessen Verlauf, auf die gesprochene Beitragsberechtigung revisionsweise zurückzukommen (Art. 41 IVG analog; BGE 113 V 27 Erw. 3b).
b) Im vorliegenden Fall steht, nach Lage der Akten und Vorbringen der Verfahrensbeteiligten, nichts entgegen, unter dem Gesichtspunkt des Kindeswohls der vom Vater des Beschwerdegegners durchgeführten Sonderschulmassnahme (häuslicher Sonderschulunterricht) die Beitragsberechtigung zuzuerkennen. Sämtliche Verfahrensbeteiligten sind sich darüber einig, dass der Vater des Beschwerdegegners im Hinblick auf seine Ausbildung (Lehrerpatent; heilpädagogischer Abschluss) die Voraussetzungen für einen zu Hause durchgeführten Sonderschulunterricht erfüllt, weshalb es sich unter dem Gesichtswinkel der Art. 19 IVG und Art. 8 ff. IVV rechtfertigt, die Invalidenversicherung daran Beiträge entrichten zu lassen.
3. Sind somit sämtliche materiellen Leistungsvoraussetzungen für die nachgesuchten Sonderschulunterrichtsbeiträge erfüllt - die vom Vater des Beschwerdegegners im Laufe des zweiten Schriftenwechsels erwähnten Hilfsmittel stehen hier nicht zur Beurteilung an -, stellt sich als Zweites die Frage, ob auch die formelle Voraussetzung (BGE 109 V 14 Erw. 2a) der Zulassung (Art. 26bis Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 24 IVV und Art. 10 Abs. 2 SZV in Verbindung mit Art. 12 SZV) erfüllt ist. Dies ist aufgrund der Auskünfte der Erziehungsdirektion vom 27. Mai 1998 zu verneinen, aus denen sich ergeben hat, dass der Vater des Beschwerdegegners die Behinderung seines Sohnes anlässlich des Gesuches vom 26. August 1992 gar nicht erwähnt hat. Erst im Verlaufe der Aufsicht hat die Zulassungsbehörde aufgrund von Beobachtungen der Schulinspektorin erfahren, dass der Beschwerdegegner ein Sonderschulunterricht rechtfertigendes Gebrechen aufweist. Es ist Sache des Vaters des Beschwerdegegners, nachträglich um seine Zulassung als Sonderschullehrer im Falle seines Sohnes nachzusuchen. Das kantonale Gericht hat zutreffend erkannt, dass weder die IV-Stelle noch der Sozialversicherungsrichter zuständig sind, über diese Zulassung zu befinden oder ein Zulassungsverfahren einzuleiten, und dass es Sache der zuständigen kantonalen Amtsstelle ist abzuklären, ob die Zulassungsvoraussetzungen gemäss Art. 2 ff. SZV für eine beitragspflichtige Sonderschulung im vorliegenden Einzelfall gegeben sind. In diesem Sinne lässt sich der vorinstanzliche Entscheid auch in formeller Hinsicht nicht beanstanden. | de | Art. 19 et 26bis LAI; art. 8 RAI (dans sa version applicable jusqu'au 31 décembre 1996) et art. 24 RAI; art. 10 et 12 al. 2 ORESp. Il existe également un droit à des prestations de l'assurance-invalidité lorsque la formation scolaire spéciale est assumée par le père ou la mère de l'assuré et que les conditions matérielles et formelles (conditions de reconnaissance) sont réalisées (changement de la jurisprudence de l'arrêt ATFA 1962 p. 223). | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-317%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,129 | 124 V 317 | 124 V 317
Sachverhalt ab Seite 317
A.- Der am 24. Dezember 1985 geborene W. leidet an den Folgen eines ätiologisch unklaren amblyopischen Suchnystagmus bei Opticushypoplasie (Bericht des Dr. med. P. vom 5. Mai 1986). Schon beim Besuch des Kindergartens ergaben sich aus dieser Sehbehinderung Schwierigkeiten, weil W. wegen seiner Sehbeeinträchtigung in situativ bedingte Panikzustände geriet, was ferner einen Verlust des Selbstwertgefühles und Verhaltensauffälligkeiten (Nägelbeissen) bewirkte (Bericht des Dr. med. H. vom 3. September 1992). Im Herbst 1992 erfolgte die Einschulung. Sein Vater, Inhaber des aargauischen Lehrpatentes für Primarschulen und, aufgrund berufsbegleitender Ausbildung am Heilpädagogischen Seminar Zürich, im Besitze eines heilpädagogischen Diploms vom 15. August 1989, ersuchte bei der Landesschulkommission Appenzell Ausserrhoden um die Bewilligung, seinen Sohn privat zu Hause unterrichten zu dürfen, welchem Begehren der Kanton am 21. September 1992 entsprach.
Am 20. Januar 1995 ersuchte der Vater des Versicherten die IV-Stelle des Kantons Appenzell Ausserrhoden um die Zusprechung von Beiträgen an Massnahmen der Sonderschulung. Die IV-Stelle, welche dieses Gesuch dem Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) zum Entscheid unterbreitete, lehnte das Beitragsgesuch mit Verfügung vom 9. Februar 1996 weisungsgemäss ab, nachdem das BSV in seiner Antwort vom 24. Januar 1996 auf die Rechtsprechung hingewiesen hatte, wonach von den Eltern erteilter Hausunterricht in den Rahmen ihrer Erzieherpflichten falle und keinen Anspruch auf Sonderschulbeiträge begründe.
B.- Das Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden hiess die hiegegen eingereichte Beschwerde, nach Einholung einer ablehnenden Vernehmlassung der Verwaltung, gut und wies die IV-Stelle an, nach Vorliegen der kantonalen Bewilligung im Sinne der Erwägungen neu zu verfügen (Entscheid vom 16. Oktober 1996).
C.- Die IV-Stelle führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides.
Während sich der Versicherte nicht vernehmen lässt, schliesst das BSV auf Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
D.- Am 8. Mai 1998 unterbreitete der Instruktionsrichter der Erziehungs- und Kulturdirektion des Kantons Appenzell Ausserrhoden die Anfrage, ob im Schreiben vom 21. September 1992 eine Sonderschulzulassung im Einzelfall oder lediglich eine aufgrund der kantonalen Schulgesetzgebung erteilte Bewilligung zu häuslichem Privatunterricht zu erblicken sei.
Die Erziehungsdirektion antwortete am 27. Mai 1998.
Im Hinblick auf diese Aktenergänzung wurde ein zweiter Schriftenwechsel durchgeführt, in dessen Verlauf seitens des Versicherten dem kantonalen Gerichtsentscheid beigepflichtet und am Antrag auf Zusprechung von Beiträgen der Invalidenversicherung in Ergänzung zum bewilligten privaten häuslichen Unterricht festgehalten wird, die IV-Stelle auf eine Stellungnahme verzichtet und das BSV auf seine Vernehmlassung vom 4. März 1997 verweist.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Wie die Beschwerdeführerin in der vorinstanzlichen Vernehmlassung ausdrücklich anerkannt hat, ist mit dem kantonalen Gericht davon auszugehen, dass der Beschwerdegegner aufgrund seiner Sehbehinderung und der damit verbundenen weiteren Störungen nicht in der Lage ist, dem öffentlichen Volksschulunterricht auf Primarschulstufe zu folgen. Die Sonderschulunterrichtsbedürftigkeit (BGE 109 V 12 Erw. 1a) als leistungsspezifische Invalidität und damit materielle Beitragsanspruchsvoraussetzung im Sinne von Art. 19 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 1 lit. a IVV und Art. 9 Abs. 1 lit. g und Abs. 2 IVV (in den bis 31. Dezember 1996 gültig gewesenen Fassungen) ist damit erstellt.
2. a) Streitig und zu prüfen ist in erster Linie, ob der Anspruch auf Beiträge an den Sonderschulunterricht deswegen dahinfällt, weil der Beschwerdegegner durch seinen Vater zu Hause unterrichtet wird. Diese Frage ist vom BSV in seiner Antwort vom 24. Januar 1996 an die Beschwerdeführerin unter Berufung auf EVGE 1962 S. 223 bejaht worden. Die IV-Stelle beruft sich in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneut sinngemäss auf diese Rechtsprechung, wenn sie geltend macht, die Invalidenversicherung decke grundsätzlich nur die invaliditätsbedingten Mehrkosten einer Sonderschulung, welche aber nicht anfallen würden, wenn die Sonderschulung durch den Vater des Versicherten erfolge.
An der EVGE 1962 S. 223 zugrunde liegenden Betrachtungsweise kann mit der Vorinstanz nicht festgehalten werden. In den über drei Jahrzehnten, welche seit Erlass dieses Urteiles ergangen sind, haben sich die Konzeption des sozialen Schutzes einerseits, das Familienrecht anderseits wesentlich geändert mit der Folge, dass der dem behinderten Kind zustehende invalidenversicherungsrechtliche Beitragsanspruch nicht mehr mit dem Hinweis auf die Erziehungspflicht der Eltern verneint werden kann (vgl. auch Art. 3 Abs. 1 des Übereinkommens über die Rechte des Kindes vom 20. November 1989, von der Schweiz ratifiziert am 24. Februar 1997 und für die Schweiz in Kraft getreten am 26. März 1997 [vgl. die Erwähnung des Bundesbeschlusses vom 13. Dezember 1996 über die Genehmigung des Abkommens in BBl 1996 V 1014; Botschaft des Bundesrates vom 29. Juni 1994, BBl 1994 V 1]). Ein Ausschluss der Beitragsberechtigung nach Massgabe der materiellen Bestimmungen ergibt sich weder aus Art. 19 IVG noch den Art. 8 ff. IVV noch aus der gestützt auf Art. 26bis Abs. 2 IVG und Art. 24 IVV erlassenen Sonderschulzulassungsverordnung (SZV). In Änderung von EVGE 1962 S. 223 ist somit festzuhalten, dass eine Leistungspflicht der IV selbst dann in Betracht fällt, wenn Vater oder Mutter die Sonderschulmassnahme an ihrem Kind erbringen und die materiellen und formellen Voraussetzungen (Zulassungserfordernis) erfüllt sind. Wegleitend für den Entscheid, ob in einer solchen Situation die Invalidenversicherung Beiträge zu leisten habe, wird in jedem Einzelfall das Interesse des Kindes sein, das, je nach den Verhältnissen, auch eine Ablehnung des Hausunterrichts durch einen Elternteil, d.h. die Ablehnung der IV-Beiträge daran, zu begründen vermag. In allen solchen Fällen ist auch eine Kontrolle über den Verlauf des Hausunterrichts durchzuführen und es ist, je nach dessen Verlauf, auf die gesprochene Beitragsberechtigung revisionsweise zurückzukommen (Art. 41 IVG analog; BGE 113 V 27 Erw. 3b).
b) Im vorliegenden Fall steht, nach Lage der Akten und Vorbringen der Verfahrensbeteiligten, nichts entgegen, unter dem Gesichtspunkt des Kindeswohls der vom Vater des Beschwerdegegners durchgeführten Sonderschulmassnahme (häuslicher Sonderschulunterricht) die Beitragsberechtigung zuzuerkennen. Sämtliche Verfahrensbeteiligten sind sich darüber einig, dass der Vater des Beschwerdegegners im Hinblick auf seine Ausbildung (Lehrerpatent; heilpädagogischer Abschluss) die Voraussetzungen für einen zu Hause durchgeführten Sonderschulunterricht erfüllt, weshalb es sich unter dem Gesichtswinkel der Art. 19 IVG und Art. 8 ff. IVV rechtfertigt, die Invalidenversicherung daran Beiträge entrichten zu lassen.
3. Sind somit sämtliche materiellen Leistungsvoraussetzungen für die nachgesuchten Sonderschulunterrichtsbeiträge erfüllt - die vom Vater des Beschwerdegegners im Laufe des zweiten Schriftenwechsels erwähnten Hilfsmittel stehen hier nicht zur Beurteilung an -, stellt sich als Zweites die Frage, ob auch die formelle Voraussetzung (BGE 109 V 14 Erw. 2a) der Zulassung (Art. 26bis Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 24 IVV und Art. 10 Abs. 2 SZV in Verbindung mit Art. 12 SZV) erfüllt ist. Dies ist aufgrund der Auskünfte der Erziehungsdirektion vom 27. Mai 1998 zu verneinen, aus denen sich ergeben hat, dass der Vater des Beschwerdegegners die Behinderung seines Sohnes anlässlich des Gesuches vom 26. August 1992 gar nicht erwähnt hat. Erst im Verlaufe der Aufsicht hat die Zulassungsbehörde aufgrund von Beobachtungen der Schulinspektorin erfahren, dass der Beschwerdegegner ein Sonderschulunterricht rechtfertigendes Gebrechen aufweist. Es ist Sache des Vaters des Beschwerdegegners, nachträglich um seine Zulassung als Sonderschullehrer im Falle seines Sohnes nachzusuchen. Das kantonale Gericht hat zutreffend erkannt, dass weder die IV-Stelle noch der Sozialversicherungsrichter zuständig sind, über diese Zulassung zu befinden oder ein Zulassungsverfahren einzuleiten, und dass es Sache der zuständigen kantonalen Amtsstelle ist abzuklären, ob die Zulassungsvoraussetzungen gemäss Art. 2 ff. SZV für eine beitragspflichtige Sonderschulung im vorliegenden Einzelfall gegeben sind. In diesem Sinne lässt sich der vorinstanzliche Entscheid auch in formeller Hinsicht nicht beanstanden. | de | Art. 19 e 26bis LAI; art. 8 OAI (nella versione vigente sino al 31 dicembre 1996) e art. 24 OAI; art. 10 e 12 cpv. 2 ORSS. Sussiste un diritto a prestazioni dell'assicurazione invalidità per formazione scolastica speciale pure qualora quest'ultima, adempiuti i requisiti formali e materiali (requisiti del riconoscimento), sia intrapresa presso il padre o la madre dell'assicurato (cambiamento della giurisprudenza pubblicata in STFA 1962 pag. 223). | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-317%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,130 | 124 V 321 | 124 V 321
Erwägungen ab Seite 322
Aus den Erwägungen:
3.
b) aa) Für die Bestimmung des trotz Gesundheitsschädigung zumutbarerweise noch realisierbaren Einkommens (Invalideneinkommen) können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne beigezogen werden; dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherte nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihm an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufgenommen hat (ZAK 1991 S. 321 Erw. 3c, 1989 S. 458 Erw. 3b; Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, Diss. Freiburg 1995, S. 215). Das Eidg. Versicherungsgericht stellte zu diesem Zweck jeweils auf die Oktoberlohnerhebung des Bundesamtes für Industrie, Gewerbe und Arbeit ab. Diese Publikation ist indes letztmals für 1993 herausgegeben und im Jahre 1994 von der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) abgelöst worden, welche künftig im Zweijahresrhythmus erscheinen soll. Die primäre Zielsetzung dieser neuen - aus erhebungstechnischen Gründen nicht mit der bisherigen Oktoberlohnerhebung vergleichbaren - LSE besteht darin, repräsentative Lohninformationen für die gesamte Schweiz bereitzustellen. Sie umfasst unselbständige Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer aus Unternehmen aller Grössenklassen und Branchen des nichtlandwirtschaftlichen Bereichs (Industrie, Gewerbe, Handel, Dienstleistungen, freie Berufe, Sozialversicherung, Organisationen ohne Erwerbscharakter) inklusive Gartenbau; die öffentliche Verwaltung konnte für das Erhebungsjahr 1994 vorerst nur auf der Ebene Bund (inklusive PTT und SBB) berücksichtigt
werden. Im Unterschied zur alten Oktoberlohnerhebung werden in der LSE anstelle von Lohnsummen die individuellen Löhne der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer erfasst; neu werden auch die Teilzeitbeschäftigten und Kader aller Stufen mitberücksichtigt. Die Ergebnisse der LSE machen deutlich, dass die Höhe des Lohnes ganz wesentlich durch das Anforderungsniveau des Arbeitsplatzes, aber auch durch die Ausbildung, die berufliche Stellung und die Art der Tätigkeit bestimmt wird. Eine Analyse der erhobenen Daten dokumentiert sodann den Einfluss persönlicher Merkmale wie Geschlecht, Anzahl Dienstjahre, Lebensalter und Nationalität auf die Lohnhöhe (LSE S. 17 ff.). Tabelle 13* der LSE zeigt schliesslich auf, dass Teilzeitbeschäftigte in der Regel überproportional weniger verdienen als Vollzeitangestellte.
Der Tabellenteil im Anhang der LSE enthält neben der Statistik der Lohnbeträge (effektive Nettolöhne, Gruppe B) im Rahmen der Tabellengruppe A eine Statistik der Lohnsätze, d.h. der standardisierten Bruttolöhne. Auf letztere ist für den Verwendungszweck des Einkommensvergleichs abzustellen, wobei jeweils vom Zentralwert (Median) auszugehen ist, der bei der Lohn(einkommens)verteilung in der Regel tiefer liegt als das arithmetische Mittel ("Durchschnittslohn") und im Vergleich dazu gegenüber dem Einbezug von Extremwerten (sehr tiefe oder hohe Lohnangaben) relativ robust ist (LSE S. 9). Bei der Anwendung der Tabellengruppe A gilt es zu berücksichtigen, dass ihr generell eine Arbeitszeit von 40 Wochenstunden zugrunde liegt, welcher Wert etwas tiefer ist als die betriebsübliche durchschnittliche Arbeitszeit für 1994 von 41,9 Stunden (vgl. S. 42 der LSE).
bb) Laut Tabelle A 1.1.1. der LSE 1994 belief sich der Zentralwert für die mit einfachen und repetitiven Aufgaben (Anforderungsniveau 4) beschäftigten Männer im privaten Sektor (bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden) im Jahre 1994 auf 4'127 Franken, was bei Annahme einer betriebsüblichen durchschnittlichen Arbeitszeit von 41,9 Stunden ein Gehalt von monatlich 4'323 Franken oder 51'876 Franken im Jahr ergibt. Ferner gilt es zu berücksichtigen, dass gesundheitlich beeinträchtigte Personen, die selbst bei leichten Hilfsarbeitertätigkeiten behindert sind, im Vergleich zu voll leistungsfähigen und entsprechend einsetzbaren Arbeitnehmern lohnmässig benachteiligt sind und deshalb in der Regel mit unterdurchschnittlichen Lohnansätzen rechnen müssen (vgl. nicht publizierte Erw. 4b des Urteils
BGE 114 V 310
; AHI 1998 S. 177 Erw. 3a). Vorliegend
erscheint die Annahme eines um 15% verminderten Tabellenlohnes als angemessen, da der Beschwerdeführer auch in den noch zumutbaren Verweisungstätigkeiten durch Störungen in der Feinmotorik und der Koordination der rechtsseitigen Extremitäten beeinträchtigt ist. Daraus resultiert bei der gegebenen Arbeitsfähigkeit von 60% ein Invalideneinkommen von 26'457 Franken. Verglichen mit dem hypothetischen Einkommen ohne Invalidität von 82'865 Franken ergibt sich ein Invaliditätsgrad von 68% (...). | de | Art. 28 Abs. 2 IVG; Art. 18 Abs. 2 UVG; Art. 40 Abs. 4 MVG: Invaliditätsbemessung unter Beizug der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung des Bundesamtes für Statistik. Ergebnisse der 1994 an die Stelle der bisherigen Lohn- und Gehaltserhebung ("Oktoberlohnerhebung") des Bundesamtes für Industrie, Gewerbe und Arbeit getretenen Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamtes für Statistik.
Für den Verwendungszweck des Einkommensvergleichs ist nicht auf die im Anhang enthaltene Statistik der Lohnbeträge (effektive Nettolöhne; Tabellengruppe B), sondern auf diejenige der Lohnsätze (standardisierte Bruttolöhne; Tabellengruppe A) abzustellen, wobei jeweils vom Median (Zentralwert) auszugehen ist. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-321%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,131 | 124 V 321 | 124 V 321
Erwägungen ab Seite 322
Aus den Erwägungen:
3.
b) aa) Für die Bestimmung des trotz Gesundheitsschädigung zumutbarerweise noch realisierbaren Einkommens (Invalideneinkommen) können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne beigezogen werden; dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherte nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihm an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufgenommen hat (ZAK 1991 S. 321 Erw. 3c, 1989 S. 458 Erw. 3b; Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, Diss. Freiburg 1995, S. 215). Das Eidg. Versicherungsgericht stellte zu diesem Zweck jeweils auf die Oktoberlohnerhebung des Bundesamtes für Industrie, Gewerbe und Arbeit ab. Diese Publikation ist indes letztmals für 1993 herausgegeben und im Jahre 1994 von der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) abgelöst worden, welche künftig im Zweijahresrhythmus erscheinen soll. Die primäre Zielsetzung dieser neuen - aus erhebungstechnischen Gründen nicht mit der bisherigen Oktoberlohnerhebung vergleichbaren - LSE besteht darin, repräsentative Lohninformationen für die gesamte Schweiz bereitzustellen. Sie umfasst unselbständige Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer aus Unternehmen aller Grössenklassen und Branchen des nichtlandwirtschaftlichen Bereichs (Industrie, Gewerbe, Handel, Dienstleistungen, freie Berufe, Sozialversicherung, Organisationen ohne Erwerbscharakter) inklusive Gartenbau; die öffentliche Verwaltung konnte für das Erhebungsjahr 1994 vorerst nur auf der Ebene Bund (inklusive PTT und SBB) berücksichtigt
werden. Im Unterschied zur alten Oktoberlohnerhebung werden in der LSE anstelle von Lohnsummen die individuellen Löhne der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer erfasst; neu werden auch die Teilzeitbeschäftigten und Kader aller Stufen mitberücksichtigt. Die Ergebnisse der LSE machen deutlich, dass die Höhe des Lohnes ganz wesentlich durch das Anforderungsniveau des Arbeitsplatzes, aber auch durch die Ausbildung, die berufliche Stellung und die Art der Tätigkeit bestimmt wird. Eine Analyse der erhobenen Daten dokumentiert sodann den Einfluss persönlicher Merkmale wie Geschlecht, Anzahl Dienstjahre, Lebensalter und Nationalität auf die Lohnhöhe (LSE S. 17 ff.). Tabelle 13* der LSE zeigt schliesslich auf, dass Teilzeitbeschäftigte in der Regel überproportional weniger verdienen als Vollzeitangestellte.
Der Tabellenteil im Anhang der LSE enthält neben der Statistik der Lohnbeträge (effektive Nettolöhne, Gruppe B) im Rahmen der Tabellengruppe A eine Statistik der Lohnsätze, d.h. der standardisierten Bruttolöhne. Auf letztere ist für den Verwendungszweck des Einkommensvergleichs abzustellen, wobei jeweils vom Zentralwert (Median) auszugehen ist, der bei der Lohn(einkommens)verteilung in der Regel tiefer liegt als das arithmetische Mittel ("Durchschnittslohn") und im Vergleich dazu gegenüber dem Einbezug von Extremwerten (sehr tiefe oder hohe Lohnangaben) relativ robust ist (LSE S. 9). Bei der Anwendung der Tabellengruppe A gilt es zu berücksichtigen, dass ihr generell eine Arbeitszeit von 40 Wochenstunden zugrunde liegt, welcher Wert etwas tiefer ist als die betriebsübliche durchschnittliche Arbeitszeit für 1994 von 41,9 Stunden (vgl. S. 42 der LSE).
bb) Laut Tabelle A 1.1.1. der LSE 1994 belief sich der Zentralwert für die mit einfachen und repetitiven Aufgaben (Anforderungsniveau 4) beschäftigten Männer im privaten Sektor (bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden) im Jahre 1994 auf 4'127 Franken, was bei Annahme einer betriebsüblichen durchschnittlichen Arbeitszeit von 41,9 Stunden ein Gehalt von monatlich 4'323 Franken oder 51'876 Franken im Jahr ergibt. Ferner gilt es zu berücksichtigen, dass gesundheitlich beeinträchtigte Personen, die selbst bei leichten Hilfsarbeitertätigkeiten behindert sind, im Vergleich zu voll leistungsfähigen und entsprechend einsetzbaren Arbeitnehmern lohnmässig benachteiligt sind und deshalb in der Regel mit unterdurchschnittlichen Lohnansätzen rechnen müssen (vgl. nicht publizierte Erw. 4b des Urteils
BGE 114 V 310
; AHI 1998 S. 177 Erw. 3a). Vorliegend
erscheint die Annahme eines um 15% verminderten Tabellenlohnes als angemessen, da der Beschwerdeführer auch in den noch zumutbaren Verweisungstätigkeiten durch Störungen in der Feinmotorik und der Koordination der rechtsseitigen Extremitäten beeinträchtigt ist. Daraus resultiert bei der gegebenen Arbeitsfähigkeit von 60% ein Invalideneinkommen von 26'457 Franken. Verglichen mit dem hypothetischen Einkommen ohne Invalidität von 82'865 Franken ergibt sich ein Invaliditätsgrad von 68% (...). | de | Art. 28 al. 2 LAI; art. 18 al. 2 LAA; art. 40 al. 4 LAM: Evaluation de l'invalidité sur la base de l'enquête suisse sur la structure des salaires de l'Office fédéral de la statistique. Résultats de l'enquête suisse sur la structure des salaires de l'Office fédéral de la statistique, qui a remplacé, en 1994, l'enquête d'octobre sur les salaires et traitements publiée par l'Office fédéral de l'industrie, des arts et métiers et du travail.
Pour effectuer la comparaison des revenus, il y a lieu de se référer non pas à la statistique des salaires nets (montants effectifs; tableaux du groupe B), mais à celle des salaires bruts standardisés (taux de salaire; tableaux du groupe A), en se fondant toujours sur la médiane (valeur centrale). | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-321%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,132 | 124 V 321 | 124 V 321
Erwägungen ab Seite 322
Aus den Erwägungen:
3.
b) aa) Für die Bestimmung des trotz Gesundheitsschädigung zumutbarerweise noch realisierbaren Einkommens (Invalideneinkommen) können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne beigezogen werden; dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherte nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihm an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufgenommen hat (ZAK 1991 S. 321 Erw. 3c, 1989 S. 458 Erw. 3b; Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, Diss. Freiburg 1995, S. 215). Das Eidg. Versicherungsgericht stellte zu diesem Zweck jeweils auf die Oktoberlohnerhebung des Bundesamtes für Industrie, Gewerbe und Arbeit ab. Diese Publikation ist indes letztmals für 1993 herausgegeben und im Jahre 1994 von der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) abgelöst worden, welche künftig im Zweijahresrhythmus erscheinen soll. Die primäre Zielsetzung dieser neuen - aus erhebungstechnischen Gründen nicht mit der bisherigen Oktoberlohnerhebung vergleichbaren - LSE besteht darin, repräsentative Lohninformationen für die gesamte Schweiz bereitzustellen. Sie umfasst unselbständige Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer aus Unternehmen aller Grössenklassen und Branchen des nichtlandwirtschaftlichen Bereichs (Industrie, Gewerbe, Handel, Dienstleistungen, freie Berufe, Sozialversicherung, Organisationen ohne Erwerbscharakter) inklusive Gartenbau; die öffentliche Verwaltung konnte für das Erhebungsjahr 1994 vorerst nur auf der Ebene Bund (inklusive PTT und SBB) berücksichtigt
werden. Im Unterschied zur alten Oktoberlohnerhebung werden in der LSE anstelle von Lohnsummen die individuellen Löhne der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer erfasst; neu werden auch die Teilzeitbeschäftigten und Kader aller Stufen mitberücksichtigt. Die Ergebnisse der LSE machen deutlich, dass die Höhe des Lohnes ganz wesentlich durch das Anforderungsniveau des Arbeitsplatzes, aber auch durch die Ausbildung, die berufliche Stellung und die Art der Tätigkeit bestimmt wird. Eine Analyse der erhobenen Daten dokumentiert sodann den Einfluss persönlicher Merkmale wie Geschlecht, Anzahl Dienstjahre, Lebensalter und Nationalität auf die Lohnhöhe (LSE S. 17 ff.). Tabelle 13* der LSE zeigt schliesslich auf, dass Teilzeitbeschäftigte in der Regel überproportional weniger verdienen als Vollzeitangestellte.
Der Tabellenteil im Anhang der LSE enthält neben der Statistik der Lohnbeträge (effektive Nettolöhne, Gruppe B) im Rahmen der Tabellengruppe A eine Statistik der Lohnsätze, d.h. der standardisierten Bruttolöhne. Auf letztere ist für den Verwendungszweck des Einkommensvergleichs abzustellen, wobei jeweils vom Zentralwert (Median) auszugehen ist, der bei der Lohn(einkommens)verteilung in der Regel tiefer liegt als das arithmetische Mittel ("Durchschnittslohn") und im Vergleich dazu gegenüber dem Einbezug von Extremwerten (sehr tiefe oder hohe Lohnangaben) relativ robust ist (LSE S. 9). Bei der Anwendung der Tabellengruppe A gilt es zu berücksichtigen, dass ihr generell eine Arbeitszeit von 40 Wochenstunden zugrunde liegt, welcher Wert etwas tiefer ist als die betriebsübliche durchschnittliche Arbeitszeit für 1994 von 41,9 Stunden (vgl. S. 42 der LSE).
bb) Laut Tabelle A 1.1.1. der LSE 1994 belief sich der Zentralwert für die mit einfachen und repetitiven Aufgaben (Anforderungsniveau 4) beschäftigten Männer im privaten Sektor (bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden) im Jahre 1994 auf 4'127 Franken, was bei Annahme einer betriebsüblichen durchschnittlichen Arbeitszeit von 41,9 Stunden ein Gehalt von monatlich 4'323 Franken oder 51'876 Franken im Jahr ergibt. Ferner gilt es zu berücksichtigen, dass gesundheitlich beeinträchtigte Personen, die selbst bei leichten Hilfsarbeitertätigkeiten behindert sind, im Vergleich zu voll leistungsfähigen und entsprechend einsetzbaren Arbeitnehmern lohnmässig benachteiligt sind und deshalb in der Regel mit unterdurchschnittlichen Lohnansätzen rechnen müssen (vgl. nicht publizierte Erw. 4b des Urteils
BGE 114 V 310
; AHI 1998 S. 177 Erw. 3a). Vorliegend
erscheint die Annahme eines um 15% verminderten Tabellenlohnes als angemessen, da der Beschwerdeführer auch in den noch zumutbaren Verweisungstätigkeiten durch Störungen in der Feinmotorik und der Koordination der rechtsseitigen Extremitäten beeinträchtigt ist. Daraus resultiert bei der gegebenen Arbeitsfähigkeit von 60% ein Invalideneinkommen von 26'457 Franken. Verglichen mit dem hypothetischen Einkommen ohne Invalidität von 82'865 Franken ergibt sich ein Invaliditätsgrad von 68% (...). | de | Art. 28 cpv. 2 LAI; art. 18 cpv. 2 LAINF; art. 40 cpv. 4 LAM: Valutazione dell'invalidità sulla base dell'indagine svizzera sulla struttura dei salari dell'Ufficio federale di statistica. Risultanze dell'indagine svizzera sulla struttura dei salari dell'Ufficio federale di statistica che ha sostituito, nel 1994, l'indagine sui salari e stipendi edita dall'Ufficio federale dell'industria, delle arti e mestieri e del lavoro.
Al fine di procedere al confronto dei redditi non deve essere fatto riferimento alla statistica dei salari netti (importi effettivi; tabelle gruppo B), bensì ai salari lordi standardizzati (tassi di salario; tabelle gruppo A), fondandosi sempre sulla mediana (valore centrale). | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-321%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,133 | 124 V 324 | 124 V 324
Erwägungen ab Seite 325
Aus den Erwägungen:
2. a) Gemäss Art. 85 Abs. 1 IVV ist Art. 77 AHVV unter anderem für die Nachzahlung von Renten - unter Berücksichtigung der Verjährungsbestimmungen - sinngemäss anwendbar. Danach kann, wer eine ihm zustehende Rente nicht bezogen oder eine niedrigere Rente erhalten hat, als er zu beziehen berechtigt war, den ihm zustehenden Betrag von der Ausgleichskasse nachfordern (Art. 77 erster Satz AHVV). Das Eidg. Versicherungsgericht hat in BGE 119 V 180 ohne nähere Begründung die Frage offengelassen, ob diese Bestimmung dem Versicherten ganz allgemein Anspruch auf "Wiedererwägung" einer Verwaltungsverfügung einräumt.
b) Das kantonale Gericht hat eine rechnerische Berichtigung der rechtskräftigen Rentenverfügung unter Hinweis auf ein in SVR 1996 IV Nr. 69 S. 201 publiziertes Urteil bejaht. In jenem Entscheid hatte die Rekurskommission für Sozialversicherung des Kantons Obwalden ausgeführt, bei Art. 77 AHVV handle es sich nicht um eine Kann-Vorschrift. Vielmehr verpflichte diese Bestimmung die Ausgleichskasse, zu niedrig ausbezahlte Renten im Rahmen der Bestimmungen über die Anspruchsverwaltung nachzuzahlen. In diesem Sinne räume sie dem Versicherten einen gerichtlich durchsetzbaren Anspruch auf Berichtigung einer rechtskräftigen Verfügung ein. Die Rechtsprechung bezüglich Wiedererwägung formell rechtskräftiger Verfügungen könne demgegenüber nur in Ermangelung eines gesetzlich geregelten Anspruchs zum Zuge kommen. Ein solcher Anspruch auf Wiedererwägung ergebe sich nun aber gerade aus Art. 77 AHVV. Diese Bestimmung setze keine zweifellose Unrichtigkeit des Rechtszustandes im Zeitpunkt des Verfügungserlasses voraus, sondern mache eine Nachzahlung lediglich davon abhängig, dass niedrigere Leistungen erbracht wurden, als der Versicherte eigentlich zu beziehen berechtigt gewesen wäre. Die Vorinstanz schloss daraus, Art. 77 AHVV setze nicht den klassischen Tatbestand der Wiedererwägung voraus, sondern räume dem Versicherten nur einen Anspruch auf eine rein rechnerische Berichtigung einer formell rechtskräftigen Verfügung ein, was eine Überprüfung des Invaliditätsgrades zum vornherein ausschliesse.
c) Dieser Betrachtungsweise ist beizupflichten. Gemäss dem Wortlaut von Art. 77 AHVV bezieht sich dessen Anwendungsbereich nicht nur auf Fälle, in denen die Verwaltung mangels Antrag noch gar nicht verfügt hat ("eine ihm zustehende Rente nicht bezogen"), sondern sie verpflichtet die Ausgleichskasse zudem, gestützt auf eine bereits ergangene Verfügung zu niedrig ausbezahlte Renten im Rahmen der Bestimmungen über die Anspruchsverwirkung nachzuzahlen. Dem Versicherten wird somit unter den Voraussetzungen von Art. 77 AHVV ein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch auf Korrektur einer formell rechtskräftigen Verfügung eingeräumt (vgl. auch RUMO-JUNGO, Die Instrumente zur Korrektur der Sozialversicherungsverfügung, in: Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, St. Gallen 1996, S. 287 Fn. 85). Dieser zielt indessen nicht auf eine generelle Wiedererwägung der Verwaltungsverfügung ab, sondern ermöglicht dem Versicherten lediglich die - rechnerische - Berichtigung einer formell rechtskräftigen Rentenverfügung, ohne dass die Verwaltung an die spezifischen Voraussetzungen von Revision oder Wiedererwägung gebunden ist. Die Verwaltung kann sich in diesen Fällen nicht darauf beschränken, auf ein entsprechendes Gesuch mit der Begründung nicht einzutreten, es bestehe kein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch auf Korrektur einer unrichtig berechneten Invalidenrente. Verfügungen, mit welchen auf ein Nachforderungsgesuch im Sinne von Art. 77 AHVV nicht eingetreten wird oder welche ein solches Gesuch ablehnen, sind beschwerdeweise anfechtbar. | de | Art. 85 Abs. 1 IVV in Verbindung mit Art. 77 AHVV. Art. 77 AHVV räumt dem Versicherten einen gerichtlich durchsetzbaren Anspruch auf Korrektur einer formell rechtskräftigen Verfügung ein, welcher indessen nicht auf eine generelle Wiedererwägung der Verwaltungsverfügung abzielt, sondern dem Versicherten lediglich die - rechnerische - Berichtigung einer formell rechtskräftigen Rentenverfügung ermöglicht, ohne dass die Verwaltung an die spezifischen Voraussetzungen von Revision oder Wiedererwägung gebunden ist. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-324%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,134 | 124 V 324 | 124 V 324
Erwägungen ab Seite 325
Aus den Erwägungen:
2. a) Gemäss Art. 85 Abs. 1 IVV ist Art. 77 AHVV unter anderem für die Nachzahlung von Renten - unter Berücksichtigung der Verjährungsbestimmungen - sinngemäss anwendbar. Danach kann, wer eine ihm zustehende Rente nicht bezogen oder eine niedrigere Rente erhalten hat, als er zu beziehen berechtigt war, den ihm zustehenden Betrag von der Ausgleichskasse nachfordern (Art. 77 erster Satz AHVV). Das Eidg. Versicherungsgericht hat in BGE 119 V 180 ohne nähere Begründung die Frage offengelassen, ob diese Bestimmung dem Versicherten ganz allgemein Anspruch auf "Wiedererwägung" einer Verwaltungsverfügung einräumt.
b) Das kantonale Gericht hat eine rechnerische Berichtigung der rechtskräftigen Rentenverfügung unter Hinweis auf ein in SVR 1996 IV Nr. 69 S. 201 publiziertes Urteil bejaht. In jenem Entscheid hatte die Rekurskommission für Sozialversicherung des Kantons Obwalden ausgeführt, bei Art. 77 AHVV handle es sich nicht um eine Kann-Vorschrift. Vielmehr verpflichte diese Bestimmung die Ausgleichskasse, zu niedrig ausbezahlte Renten im Rahmen der Bestimmungen über die Anspruchsverwaltung nachzuzahlen. In diesem Sinne räume sie dem Versicherten einen gerichtlich durchsetzbaren Anspruch auf Berichtigung einer rechtskräftigen Verfügung ein. Die Rechtsprechung bezüglich Wiedererwägung formell rechtskräftiger Verfügungen könne demgegenüber nur in Ermangelung eines gesetzlich geregelten Anspruchs zum Zuge kommen. Ein solcher Anspruch auf Wiedererwägung ergebe sich nun aber gerade aus Art. 77 AHVV. Diese Bestimmung setze keine zweifellose Unrichtigkeit des Rechtszustandes im Zeitpunkt des Verfügungserlasses voraus, sondern mache eine Nachzahlung lediglich davon abhängig, dass niedrigere Leistungen erbracht wurden, als der Versicherte eigentlich zu beziehen berechtigt gewesen wäre. Die Vorinstanz schloss daraus, Art. 77 AHVV setze nicht den klassischen Tatbestand der Wiedererwägung voraus, sondern räume dem Versicherten nur einen Anspruch auf eine rein rechnerische Berichtigung einer formell rechtskräftigen Verfügung ein, was eine Überprüfung des Invaliditätsgrades zum vornherein ausschliesse.
c) Dieser Betrachtungsweise ist beizupflichten. Gemäss dem Wortlaut von Art. 77 AHVV bezieht sich dessen Anwendungsbereich nicht nur auf Fälle, in denen die Verwaltung mangels Antrag noch gar nicht verfügt hat ("eine ihm zustehende Rente nicht bezogen"), sondern sie verpflichtet die Ausgleichskasse zudem, gestützt auf eine bereits ergangene Verfügung zu niedrig ausbezahlte Renten im Rahmen der Bestimmungen über die Anspruchsverwirkung nachzuzahlen. Dem Versicherten wird somit unter den Voraussetzungen von Art. 77 AHVV ein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch auf Korrektur einer formell rechtskräftigen Verfügung eingeräumt (vgl. auch RUMO-JUNGO, Die Instrumente zur Korrektur der Sozialversicherungsverfügung, in: Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, St. Gallen 1996, S. 287 Fn. 85). Dieser zielt indessen nicht auf eine generelle Wiedererwägung der Verwaltungsverfügung ab, sondern ermöglicht dem Versicherten lediglich die - rechnerische - Berichtigung einer formell rechtskräftigen Rentenverfügung, ohne dass die Verwaltung an die spezifischen Voraussetzungen von Revision oder Wiedererwägung gebunden ist. Die Verwaltung kann sich in diesen Fällen nicht darauf beschränken, auf ein entsprechendes Gesuch mit der Begründung nicht einzutreten, es bestehe kein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch auf Korrektur einer unrichtig berechneten Invalidenrente. Verfügungen, mit welchen auf ein Nachforderungsgesuch im Sinne von Art. 77 AHVV nicht eingetreten wird oder welche ein solches Gesuch ablehnen, sind beschwerdeweise anfechtbar. | de | Art. 85 al. 1 RAI, en relation avec l'art. 77 RAVS. En vertu de l'art. 77 RAVS, l'assuré bénéficie d'un droit, qu'il peut invoquer en justice, à la rectification d'une décision formellement passée en force de chose jugée; toutefois, ce droit ne vise pas le réexamen de la décision administrative dans son ensemble, mais permet simplement à l'assuré d'obtenir la rectification - sur le plan mathématique - d'une décision de rente entrée en force, sans que l'administration soit liée par les conditions spécifiques de la révision ou de la reconsidération. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-324%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,135 | 124 V 324 | 124 V 324
Erwägungen ab Seite 325
Aus den Erwägungen:
2. a) Gemäss Art. 85 Abs. 1 IVV ist Art. 77 AHVV unter anderem für die Nachzahlung von Renten - unter Berücksichtigung der Verjährungsbestimmungen - sinngemäss anwendbar. Danach kann, wer eine ihm zustehende Rente nicht bezogen oder eine niedrigere Rente erhalten hat, als er zu beziehen berechtigt war, den ihm zustehenden Betrag von der Ausgleichskasse nachfordern (Art. 77 erster Satz AHVV). Das Eidg. Versicherungsgericht hat in BGE 119 V 180 ohne nähere Begründung die Frage offengelassen, ob diese Bestimmung dem Versicherten ganz allgemein Anspruch auf "Wiedererwägung" einer Verwaltungsverfügung einräumt.
b) Das kantonale Gericht hat eine rechnerische Berichtigung der rechtskräftigen Rentenverfügung unter Hinweis auf ein in SVR 1996 IV Nr. 69 S. 201 publiziertes Urteil bejaht. In jenem Entscheid hatte die Rekurskommission für Sozialversicherung des Kantons Obwalden ausgeführt, bei Art. 77 AHVV handle es sich nicht um eine Kann-Vorschrift. Vielmehr verpflichte diese Bestimmung die Ausgleichskasse, zu niedrig ausbezahlte Renten im Rahmen der Bestimmungen über die Anspruchsverwaltung nachzuzahlen. In diesem Sinne räume sie dem Versicherten einen gerichtlich durchsetzbaren Anspruch auf Berichtigung einer rechtskräftigen Verfügung ein. Die Rechtsprechung bezüglich Wiedererwägung formell rechtskräftiger Verfügungen könne demgegenüber nur in Ermangelung eines gesetzlich geregelten Anspruchs zum Zuge kommen. Ein solcher Anspruch auf Wiedererwägung ergebe sich nun aber gerade aus Art. 77 AHVV. Diese Bestimmung setze keine zweifellose Unrichtigkeit des Rechtszustandes im Zeitpunkt des Verfügungserlasses voraus, sondern mache eine Nachzahlung lediglich davon abhängig, dass niedrigere Leistungen erbracht wurden, als der Versicherte eigentlich zu beziehen berechtigt gewesen wäre. Die Vorinstanz schloss daraus, Art. 77 AHVV setze nicht den klassischen Tatbestand der Wiedererwägung voraus, sondern räume dem Versicherten nur einen Anspruch auf eine rein rechnerische Berichtigung einer formell rechtskräftigen Verfügung ein, was eine Überprüfung des Invaliditätsgrades zum vornherein ausschliesse.
c) Dieser Betrachtungsweise ist beizupflichten. Gemäss dem Wortlaut von Art. 77 AHVV bezieht sich dessen Anwendungsbereich nicht nur auf Fälle, in denen die Verwaltung mangels Antrag noch gar nicht verfügt hat ("eine ihm zustehende Rente nicht bezogen"), sondern sie verpflichtet die Ausgleichskasse zudem, gestützt auf eine bereits ergangene Verfügung zu niedrig ausbezahlte Renten im Rahmen der Bestimmungen über die Anspruchsverwirkung nachzuzahlen. Dem Versicherten wird somit unter den Voraussetzungen von Art. 77 AHVV ein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch auf Korrektur einer formell rechtskräftigen Verfügung eingeräumt (vgl. auch RUMO-JUNGO, Die Instrumente zur Korrektur der Sozialversicherungsverfügung, in: Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, St. Gallen 1996, S. 287 Fn. 85). Dieser zielt indessen nicht auf eine generelle Wiedererwägung der Verwaltungsverfügung ab, sondern ermöglicht dem Versicherten lediglich die - rechnerische - Berichtigung einer formell rechtskräftigen Rentenverfügung, ohne dass die Verwaltung an die spezifischen Voraussetzungen von Revision oder Wiedererwägung gebunden ist. Die Verwaltung kann sich in diesen Fällen nicht darauf beschränken, auf ein entsprechendes Gesuch mit der Begründung nicht einzutreten, es bestehe kein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch auf Korrektur einer unrichtig berechneten Invalidenrente. Verfügungen, mit welchen auf ein Nachforderungsgesuch im Sinne von Art. 77 AHVV nicht eingetreten wird oder welche ein solches Gesuch ablehnen, sind beschwerdeweise anfechtbar. | de | Art. 85 cpv. 1 OAI in relazione con l'art. 77 OAVS. L'art. 77 OAVS conferisce all'assicurato un diritto, suscettibile di essere fatto valere giudizialmente, alla rettifica di una decisione formalmente cresciuta in giudicato; tuttavia tale diritto non implica la possibilità di chiedere il riesame dell'atto amministrativo nel suo complesso: esso consente semplicemente all'interessato di ottenere la correzione - dal profilo matematico - di una decisione di rendita cresciuta in giudicato, senza che l'amministrazione sia vincolata dai requisiti specifici della revisione o del riesame. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-324%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,136 | 124 V 327 | 124 V 327
Sachverhalt ab Seite 328
A.- Née en 1945, X a travaillé dès le 1er janvier 1974 au service de l'Ecole polytechnique fédérale de Lausanne (EPFL). Elle a été nommée fonctionnaire fédéral avec effet au 1er novembre 1981. Dès cette date, elle a été affiliée à la Caisse fédérale de pensions (CFP), à laquelle elle a versé désormais ses cotisations. Par la suite, elle a racheté six années et neuf mois d'assurance.
Le 31 décembre 1996, X a perdu son emploi en raison de la suppression du poste qu'elle occupait. Par lettre du 22 août 1996, la direction de l'EPFL l'a informée qu'elle n'aurait pas droit à une rente de la CFP, parce qu'elle ne remplissait pas la condition de l'affiliation ininterrompue de dix-neuf ans. La CFP a confirmé ce point de vue.
B.- X a ouvert action devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud en concluant principalement à ce que la CFP soit astreinte à lui verser une rente dès le 1er janvier 1997, avec un intérêt moratoire à 5% l'an dès l'ouverture de l'action.
La demande a été rejetée par jugement du 1er septembre 1997.
C.- X interjette un recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande en substance l'annulation, sous suite de dépens. Elle conclut derechef à l'octroi d'une rente par la CFP.
La Confédération suisse, représentée par le service juridique de l'Administration fédérale des finances, a conclu au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a préavisé pour son acceptation.
Erwägungen
Extrait des considérants:
2. a) Dans les limites de la LPP, les institutions de prévoyance peuvent adopter le régime de prestations, le mode de financement et l'organisation qui leur conviennent (art. 49 al. 1 LPP). Elles doivent établir les dispositions nécessaires sur les prestations, l'organisation, l'administration et le financement, le contrôle et les rapports avec les employeurs, les assurés et les ayants droit; dans le cas des institutions de droit public, ces dispositions sont édictées en principe par la collectivité publique dont elles dépendent (art. 50 al. 1 et 2 LPP).
Les statuts de la Caisse fédérale de pensions (ci-après: les statuts) font l'objet, dans leur dernière version, d'une ordonnance du 24 août 1994 du Conseil fédéral, approuvée par l'Assemblée fédérale (RS 172.222.1).
L'art. 6 des statuts règle l'acquisition et la perte de la qualité de membre de la caisse. L'affiliation prend effet à compter du début des rapports de service ou de travail; elle prend fin à compter de la résiliation des rapports de service ou de travail ou dès que les conditions d'affiliation ne sont plus réunies.
En cas de résiliation administrative des rapports de service, la CFP verse à l'assuré des prestations (rente [art. 39] et supplément fixe [art. 40 des statuts]) lorsque:
- a. les rapports de service sont résiliés sans faute de l'affilié, (...);
- b. l'affilié a fait partie pendant au moins 19 ans sans interruption de la Caisse de pensions;
- c. l'affilié a plus de 50 ans (art. 43 al. 1 des statuts).
Le litige porte d'abord sur la réalisation des conditions donnant droit à une rente. La recourante, qui est âgée de plus de cinquante ans et qui a été licenciée par suite de suppression de son poste de travail, soutient qu'elle remplit également la condition d'affiliation pendant une durée de 19 ans dès lors qu'elle a racheté six années d'assurance qui s'ajoutent à ses années d'affiliation.
b) Le rachat d'années d'assurance, obligatoire ou facultatif selon les cas, est destiné à épargner à l'assuré une réduction ultérieure des prestations de l'institution de prévoyance en raison d'un nombre d'années insuffisant. Il correspond à une pratique courante, comportant de nombreuses variantes. Le cas échéant, le rachat est effectué au moyen de la prestation de libre passage transférée d'une institution à l'autre (cf. HELBLING, Personalvorsorge und BVG, 6e éd., p. 140; ATF 114 V 107 consid. 2c).
Le rachat d'années d'assurance à la caisse est réglé à l'art. 27 des statuts. La prestation d'entrée est fixée selon les taux actuariels sur la base du gain assuré et de l'âge lors de l'entrée dans la caisse. Le salarié qui acquiert la qualité de membre de la CFP peut se racheter dans la caisse jusqu'à l'âge de 20 ans. Si l'affilié entend racheter des années d'assurance ultérieurement, sont déterminants l'âge et le gain assuré au moment de la décision. Les prestations de sortie d'autres institutions de prévoyance doivent être transférées à la CFP. Elles sont utilisées pour le rachat.
Dans le cas de la CFP, l'acquisition de la qualité de membre et donc le début du rapport de prévoyance commence avec le début des rapports de service. Dans le domaine de l'assurance obligatoire selon la LPP, le rapport de prévoyance commence, de par la loi, en même temps que les rapports de travail (art. 10 al. 1 LPP; art. 6 OPP 2). En matière de prévoyance plus étendue, selon que l'intéressé est engagé par une collectivité publique, l'affiliation intervient la plupart du temps de plein droit, dès l'entrée en fonction, conformément aux dispositions fédérales, cantonales ou communales sur les rapports de travail de droit public et sur la prévoyance professionnelle.
On ne voit dès lors pas qu'un rachat d'années d'assurance, qui vise à garantir des prestations plus élevées de l'institution de prévoyance et qui a des effets purement mathématiques, puisse avoir pour conséquence de faire remonter - fictivement - dans le temps la date de l'affiliation proprement dite (cf. RSAS 1990 p. 93). Conformément aux statuts de la CFP, cette date ne peut que correspondre à l'entrée en fonction et le rachat opéré n'a pas pour conséquence de faire débuter le rapport de prévoyance à une date antérieure à l'entrée dans la caisse.
c) Dans le cas particulier, l'affiliation de la recourante est intervenue le 1er novembre 1981. A la date déterminante du 31 décembre 1996, elle avait duré 15 ans et 2 mois. Le rachat qu'elle a effectué ne concerne que la période d'assurance imputable et non la durée de l'affiliation. Or, l'art. 43 al. 1 let. b des statuts vise manifestement la durée effective de l'appartenance à l'institution de prévoyance, en d'autres termes le nombre d'années d'affiliation ininterrompue et non le nombre d'années de cotisations (y compris les années de rachat). Il n'y a en conséquence pas lieu d'ajouter aux années d'affiliation les années de rachat, si bien que les premiers juges ont retenu à juste titre que la condition de la let. b de l'art. 43 al. 1 des statuts n'était pas réalisée.
3. La recourante fonde également son argumentation sur les dispositions de la loi fédérale sur le libre passage dans la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité (LFLP), en particulier son art. 9 al. 3.
a) Aux termes de cette disposition, l'institution de prévoyance n'est pas autorisée, lors du calcul de ses prestations, à faire la distinction entre les prestations qui ont été obtenues pendant la période de cotisation et celles qui ont été acquises par la prestation d'entrée.
Si l'on suivait la recourante, cette disposition obligerait la CFP à compter les années de cotisations qu'elle a rachetées au nombre des 19 années d'affiliation requises par l'art. 43 al. 1 let. b des statuts de la CFP pour donner droit à une rente en cas de résiliation administrative des rapports de service.
Ce point de vue n'est pas fondé.
b) Certes, les statuts de la CFP doivent respecter les dispositions de la LFLP, singulièrement l'art. 9 al. 3 de cette loi. Cela ne vaut cependant que pour les rapports de prévoyance que la LFLP entend réglementer, soit ceux entrant dans son champ d'application défini à l'art. 1er LFLP, dont la teneur est la suivante:
1 La présente loi réglemente les prétentions des assurés en cas de libre passage dans le cadre de la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité.
2 Elle s'applique à tous les rapports de prévoyance où une institution de prévoyance de droit privé ou de droit public accorde, sur la base de ses prescriptions (règlement), un droit à des prestations lors de l'atteinte de la limite d'âge, ou en cas de décès ou d'invalidité (cas de prévoyance).
3 Elle s'applique par analogie aux régimes de retraite où l'assuré a droit à des prestations lors de la survenance d'un cas de prévoyance.
Il apparaît ainsi que le droit à une rente en cas de résiliation administrative des rapports de service, prestation de la prévoyance plus étendue (cf. ATF 119 V 138 consid. 4b), ne relève pas d'un cas de prévoyance au sens étroit visé par l'art. 1er al. 2 LFLP (atteinte de la limite d'âge, décès et invalidité).
Par ailleurs, il ne fait pas de doute que c'est également lors de la survenance d'un cas de prévoyance au sens étroit que la LFLP trouve, en vertu de son art. 1er al. 3, application par analogie aux régimes de retraite: la notion recouvre manifestement le même sens qu'à l'alinéa précédent.
Ainsi, il découle de l'interprétation systématique de la loi que la résiliation administrative des rapports de service n'est pas un cas de prévoyance entrant dans le champ d'application de la LFLP. Partant, le rapport de prévoyance dont la recourante se prévaut n'est pas réglementé par cette loi.
c) Cette interprétation est confirmée par les travaux préparatoires relatifs aux statuts de la CFP et à la LFLP.
aa) C'est ainsi que le message du Conseil fédéral relatif à l'ordonnance concernant la Caisse fédérale de pensions du 24 août 1994 distingue clairement entre le licenciement administratif (art. 43 des statuts) et l'abrogation des dispositions relatives au libre passage (art. 44 et 45 des statuts; FF 1994 V 311 ch. 12.7 et 12.8). D'autre part, le message ne fait pas mention que l'affiliation pendant 19 ans au moins à la CFP, comme condition du droit à des prestations en cas de licenciement administratif, s'interprète différemment avec l'entrée en vigueur des nouvelles dispositions. Or, il est incontestable que l'ancien droit ne visait, au travers de cette condition, que les années effectives d'assurance et de cotisations.
bb) Le message du Conseil fédéral concernant le projet de loi fédérale sur le libre passage dans la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité du 26 février 1992 confirme cette conclusion (FF 1992 III 529 ss).
A propos de l'art. 9 al. 3 LFLP, le Conseil fédéral expose que cette disposition vise à empêcher qu'une institution de prévoyance ne lèse les assurés qui ont changé d'institution, les prestations rachetées devant être considérées de la même manière que les prestations acquises pendant la durée de cotisation. L'égalité de traitement ainsi garantie concerne notamment, précise le Conseil fédéral, les avantages liés aux prestations que les institutions de prévoyance n'accordent, dans la pratique, qu'aux assurés ayant déjà un certain nombre d'années de travail, tels la renonciation à effectuer des réductions si l'assuré s'en va prématurément pour cause de vieillesse ou le bénéfice de la compensation du renchérissement financé exclusivement par l'employeur après une certaine durée de service (FF 1992 III p. 578). Ces exemples illustrant la portée de l'égalité de traitement garantie par l'art. 9 al. 3 LFLP aux nouveaux assurés ont sans conteste trait à des aspects particuliers de rapports de prévoyance en matière de prévoyance professionnelle au sens étroit: il faut y voir la confirmation que, dans l'intention du législateur, le champ d'application de la LFLP ne comprend pas les autres rapports de prévoyance, notamment celui fondé sur la résiliation administrative des rapports de service.
d) Partant, les dispositions de la LFLP ne sont d'aucun secours à la recourante. | fr | Art. 27 und 43 Abs. 1 lit. b der PKB-Statuten: Mitgliedschaftsdauer. Eingekaufte Versicherungsjahre werden an die ununterbrochene Mitgliedschaftsdauer von 19 Jahren, welche Art. 43 Abs. 1 lit. b der Statuten der Pensionskasse des Bundes (PKB) für den Leistungsanspruch bei administrativer Auflösung des Dienstverhältnisses voraussetzt, nicht angerechnet. Art. 43 Abs. 1 der PKB-Statuten; Art. 1 und 9 Abs. 3 FZG: administrative Auflösung des Dienstverhältnisses. Die administrative Auflösung des Dienstverhältnisses stellt keinen Vorsorgefall im engeren Sinne nach Art. 1 Abs. 2 FZG dar, weshalb das dadurch allenfalls begründete Vorsorgeverhältnis nicht durch dieses Gesetz geregelt wird. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-327%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,137 | 124 V 327 | 124 V 327
Sachverhalt ab Seite 328
A.- Née en 1945, X a travaillé dès le 1er janvier 1974 au service de l'Ecole polytechnique fédérale de Lausanne (EPFL). Elle a été nommée fonctionnaire fédéral avec effet au 1er novembre 1981. Dès cette date, elle a été affiliée à la Caisse fédérale de pensions (CFP), à laquelle elle a versé désormais ses cotisations. Par la suite, elle a racheté six années et neuf mois d'assurance.
Le 31 décembre 1996, X a perdu son emploi en raison de la suppression du poste qu'elle occupait. Par lettre du 22 août 1996, la direction de l'EPFL l'a informée qu'elle n'aurait pas droit à une rente de la CFP, parce qu'elle ne remplissait pas la condition de l'affiliation ininterrompue de dix-neuf ans. La CFP a confirmé ce point de vue.
B.- X a ouvert action devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud en concluant principalement à ce que la CFP soit astreinte à lui verser une rente dès le 1er janvier 1997, avec un intérêt moratoire à 5% l'an dès l'ouverture de l'action.
La demande a été rejetée par jugement du 1er septembre 1997.
C.- X interjette un recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande en substance l'annulation, sous suite de dépens. Elle conclut derechef à l'octroi d'une rente par la CFP.
La Confédération suisse, représentée par le service juridique de l'Administration fédérale des finances, a conclu au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a préavisé pour son acceptation.
Erwägungen
Extrait des considérants:
2. a) Dans les limites de la LPP, les institutions de prévoyance peuvent adopter le régime de prestations, le mode de financement et l'organisation qui leur conviennent (art. 49 al. 1 LPP). Elles doivent établir les dispositions nécessaires sur les prestations, l'organisation, l'administration et le financement, le contrôle et les rapports avec les employeurs, les assurés et les ayants droit; dans le cas des institutions de droit public, ces dispositions sont édictées en principe par la collectivité publique dont elles dépendent (art. 50 al. 1 et 2 LPP).
Les statuts de la Caisse fédérale de pensions (ci-après: les statuts) font l'objet, dans leur dernière version, d'une ordonnance du 24 août 1994 du Conseil fédéral, approuvée par l'Assemblée fédérale (RS 172.222.1).
L'art. 6 des statuts règle l'acquisition et la perte de la qualité de membre de la caisse. L'affiliation prend effet à compter du début des rapports de service ou de travail; elle prend fin à compter de la résiliation des rapports de service ou de travail ou dès que les conditions d'affiliation ne sont plus réunies.
En cas de résiliation administrative des rapports de service, la CFP verse à l'assuré des prestations (rente [art. 39] et supplément fixe [art. 40 des statuts]) lorsque:
- a. les rapports de service sont résiliés sans faute de l'affilié, (...);
- b. l'affilié a fait partie pendant au moins 19 ans sans interruption de la Caisse de pensions;
- c. l'affilié a plus de 50 ans (art. 43 al. 1 des statuts).
Le litige porte d'abord sur la réalisation des conditions donnant droit à une rente. La recourante, qui est âgée de plus de cinquante ans et qui a été licenciée par suite de suppression de son poste de travail, soutient qu'elle remplit également la condition d'affiliation pendant une durée de 19 ans dès lors qu'elle a racheté six années d'assurance qui s'ajoutent à ses années d'affiliation.
b) Le rachat d'années d'assurance, obligatoire ou facultatif selon les cas, est destiné à épargner à l'assuré une réduction ultérieure des prestations de l'institution de prévoyance en raison d'un nombre d'années insuffisant. Il correspond à une pratique courante, comportant de nombreuses variantes. Le cas échéant, le rachat est effectué au moyen de la prestation de libre passage transférée d'une institution à l'autre (cf. HELBLING, Personalvorsorge und BVG, 6e éd., p. 140; ATF 114 V 107 consid. 2c).
Le rachat d'années d'assurance à la caisse est réglé à l'art. 27 des statuts. La prestation d'entrée est fixée selon les taux actuariels sur la base du gain assuré et de l'âge lors de l'entrée dans la caisse. Le salarié qui acquiert la qualité de membre de la CFP peut se racheter dans la caisse jusqu'à l'âge de 20 ans. Si l'affilié entend racheter des années d'assurance ultérieurement, sont déterminants l'âge et le gain assuré au moment de la décision. Les prestations de sortie d'autres institutions de prévoyance doivent être transférées à la CFP. Elles sont utilisées pour le rachat.
Dans le cas de la CFP, l'acquisition de la qualité de membre et donc le début du rapport de prévoyance commence avec le début des rapports de service. Dans le domaine de l'assurance obligatoire selon la LPP, le rapport de prévoyance commence, de par la loi, en même temps que les rapports de travail (art. 10 al. 1 LPP; art. 6 OPP 2). En matière de prévoyance plus étendue, selon que l'intéressé est engagé par une collectivité publique, l'affiliation intervient la plupart du temps de plein droit, dès l'entrée en fonction, conformément aux dispositions fédérales, cantonales ou communales sur les rapports de travail de droit public et sur la prévoyance professionnelle.
On ne voit dès lors pas qu'un rachat d'années d'assurance, qui vise à garantir des prestations plus élevées de l'institution de prévoyance et qui a des effets purement mathématiques, puisse avoir pour conséquence de faire remonter - fictivement - dans le temps la date de l'affiliation proprement dite (cf. RSAS 1990 p. 93). Conformément aux statuts de la CFP, cette date ne peut que correspondre à l'entrée en fonction et le rachat opéré n'a pas pour conséquence de faire débuter le rapport de prévoyance à une date antérieure à l'entrée dans la caisse.
c) Dans le cas particulier, l'affiliation de la recourante est intervenue le 1er novembre 1981. A la date déterminante du 31 décembre 1996, elle avait duré 15 ans et 2 mois. Le rachat qu'elle a effectué ne concerne que la période d'assurance imputable et non la durée de l'affiliation. Or, l'art. 43 al. 1 let. b des statuts vise manifestement la durée effective de l'appartenance à l'institution de prévoyance, en d'autres termes le nombre d'années d'affiliation ininterrompue et non le nombre d'années de cotisations (y compris les années de rachat). Il n'y a en conséquence pas lieu d'ajouter aux années d'affiliation les années de rachat, si bien que les premiers juges ont retenu à juste titre que la condition de la let. b de l'art. 43 al. 1 des statuts n'était pas réalisée.
3. La recourante fonde également son argumentation sur les dispositions de la loi fédérale sur le libre passage dans la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité (LFLP), en particulier son art. 9 al. 3.
a) Aux termes de cette disposition, l'institution de prévoyance n'est pas autorisée, lors du calcul de ses prestations, à faire la distinction entre les prestations qui ont été obtenues pendant la période de cotisation et celles qui ont été acquises par la prestation d'entrée.
Si l'on suivait la recourante, cette disposition obligerait la CFP à compter les années de cotisations qu'elle a rachetées au nombre des 19 années d'affiliation requises par l'art. 43 al. 1 let. b des statuts de la CFP pour donner droit à une rente en cas de résiliation administrative des rapports de service.
Ce point de vue n'est pas fondé.
b) Certes, les statuts de la CFP doivent respecter les dispositions de la LFLP, singulièrement l'art. 9 al. 3 de cette loi. Cela ne vaut cependant que pour les rapports de prévoyance que la LFLP entend réglementer, soit ceux entrant dans son champ d'application défini à l'art. 1er LFLP, dont la teneur est la suivante:
1 La présente loi réglemente les prétentions des assurés en cas de libre passage dans le cadre de la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité.
2 Elle s'applique à tous les rapports de prévoyance où une institution de prévoyance de droit privé ou de droit public accorde, sur la base de ses prescriptions (règlement), un droit à des prestations lors de l'atteinte de la limite d'âge, ou en cas de décès ou d'invalidité (cas de prévoyance).
3 Elle s'applique par analogie aux régimes de retraite où l'assuré a droit à des prestations lors de la survenance d'un cas de prévoyance.
Il apparaît ainsi que le droit à une rente en cas de résiliation administrative des rapports de service, prestation de la prévoyance plus étendue (cf. ATF 119 V 138 consid. 4b), ne relève pas d'un cas de prévoyance au sens étroit visé par l'art. 1er al. 2 LFLP (atteinte de la limite d'âge, décès et invalidité).
Par ailleurs, il ne fait pas de doute que c'est également lors de la survenance d'un cas de prévoyance au sens étroit que la LFLP trouve, en vertu de son art. 1er al. 3, application par analogie aux régimes de retraite: la notion recouvre manifestement le même sens qu'à l'alinéa précédent.
Ainsi, il découle de l'interprétation systématique de la loi que la résiliation administrative des rapports de service n'est pas un cas de prévoyance entrant dans le champ d'application de la LFLP. Partant, le rapport de prévoyance dont la recourante se prévaut n'est pas réglementé par cette loi.
c) Cette interprétation est confirmée par les travaux préparatoires relatifs aux statuts de la CFP et à la LFLP.
aa) C'est ainsi que le message du Conseil fédéral relatif à l'ordonnance concernant la Caisse fédérale de pensions du 24 août 1994 distingue clairement entre le licenciement administratif (art. 43 des statuts) et l'abrogation des dispositions relatives au libre passage (art. 44 et 45 des statuts; FF 1994 V 311 ch. 12.7 et 12.8). D'autre part, le message ne fait pas mention que l'affiliation pendant 19 ans au moins à la CFP, comme condition du droit à des prestations en cas de licenciement administratif, s'interprète différemment avec l'entrée en vigueur des nouvelles dispositions. Or, il est incontestable que l'ancien droit ne visait, au travers de cette condition, que les années effectives d'assurance et de cotisations.
bb) Le message du Conseil fédéral concernant le projet de loi fédérale sur le libre passage dans la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité du 26 février 1992 confirme cette conclusion (FF 1992 III 529 ss).
A propos de l'art. 9 al. 3 LFLP, le Conseil fédéral expose que cette disposition vise à empêcher qu'une institution de prévoyance ne lèse les assurés qui ont changé d'institution, les prestations rachetées devant être considérées de la même manière que les prestations acquises pendant la durée de cotisation. L'égalité de traitement ainsi garantie concerne notamment, précise le Conseil fédéral, les avantages liés aux prestations que les institutions de prévoyance n'accordent, dans la pratique, qu'aux assurés ayant déjà un certain nombre d'années de travail, tels la renonciation à effectuer des réductions si l'assuré s'en va prématurément pour cause de vieillesse ou le bénéfice de la compensation du renchérissement financé exclusivement par l'employeur après une certaine durée de service (FF 1992 III p. 578). Ces exemples illustrant la portée de l'égalité de traitement garantie par l'art. 9 al. 3 LFLP aux nouveaux assurés ont sans conteste trait à des aspects particuliers de rapports de prévoyance en matière de prévoyance professionnelle au sens étroit: il faut y voir la confirmation que, dans l'intention du législateur, le champ d'application de la LFLP ne comprend pas les autres rapports de prévoyance, notamment celui fondé sur la résiliation administrative des rapports de service.
d) Partant, les dispositions de la LFLP ne sont d'aucun secours à la recourante. | fr | Art. 27 et 43 al. 1 let. b Statuts CFP: durée d'affiliation. Les années d'assurance rachetées ne sont pas comptées au nombre des 19 années d'affiliation sans interruption exigées à l'art. 43 al. 1 let. b des statuts de la Caisse fédérale de pensions (CFP) pour ouvrir le droit à des prestations en cas de résiliation administrative des rapports de service. Art. 43 al. 1 Statuts CFP; art. 1er et 9 al. 3 LFLP: résiliation administrative des rapports de service. La résiliation administrative des rapports de service n'est pas un cas de prévoyance au sens étroit visé par l'art. 1er al. 2 LFLP, de sorte que le rapport de prévoyance qui peut en découler n'est pas réglementé par cette loi. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-327%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,138 | 124 V 327 | 124 V 327
Sachverhalt ab Seite 328
A.- Née en 1945, X a travaillé dès le 1er janvier 1974 au service de l'Ecole polytechnique fédérale de Lausanne (EPFL). Elle a été nommée fonctionnaire fédéral avec effet au 1er novembre 1981. Dès cette date, elle a été affiliée à la Caisse fédérale de pensions (CFP), à laquelle elle a versé désormais ses cotisations. Par la suite, elle a racheté six années et neuf mois d'assurance.
Le 31 décembre 1996, X a perdu son emploi en raison de la suppression du poste qu'elle occupait. Par lettre du 22 août 1996, la direction de l'EPFL l'a informée qu'elle n'aurait pas droit à une rente de la CFP, parce qu'elle ne remplissait pas la condition de l'affiliation ininterrompue de dix-neuf ans. La CFP a confirmé ce point de vue.
B.- X a ouvert action devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud en concluant principalement à ce que la CFP soit astreinte à lui verser une rente dès le 1er janvier 1997, avec un intérêt moratoire à 5% l'an dès l'ouverture de l'action.
La demande a été rejetée par jugement du 1er septembre 1997.
C.- X interjette un recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande en substance l'annulation, sous suite de dépens. Elle conclut derechef à l'octroi d'une rente par la CFP.
La Confédération suisse, représentée par le service juridique de l'Administration fédérale des finances, a conclu au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a préavisé pour son acceptation.
Erwägungen
Extrait des considérants:
2. a) Dans les limites de la LPP, les institutions de prévoyance peuvent adopter le régime de prestations, le mode de financement et l'organisation qui leur conviennent (art. 49 al. 1 LPP). Elles doivent établir les dispositions nécessaires sur les prestations, l'organisation, l'administration et le financement, le contrôle et les rapports avec les employeurs, les assurés et les ayants droit; dans le cas des institutions de droit public, ces dispositions sont édictées en principe par la collectivité publique dont elles dépendent (art. 50 al. 1 et 2 LPP).
Les statuts de la Caisse fédérale de pensions (ci-après: les statuts) font l'objet, dans leur dernière version, d'une ordonnance du 24 août 1994 du Conseil fédéral, approuvée par l'Assemblée fédérale (RS 172.222.1).
L'art. 6 des statuts règle l'acquisition et la perte de la qualité de membre de la caisse. L'affiliation prend effet à compter du début des rapports de service ou de travail; elle prend fin à compter de la résiliation des rapports de service ou de travail ou dès que les conditions d'affiliation ne sont plus réunies.
En cas de résiliation administrative des rapports de service, la CFP verse à l'assuré des prestations (rente [art. 39] et supplément fixe [art. 40 des statuts]) lorsque:
- a. les rapports de service sont résiliés sans faute de l'affilié, (...);
- b. l'affilié a fait partie pendant au moins 19 ans sans interruption de la Caisse de pensions;
- c. l'affilié a plus de 50 ans (art. 43 al. 1 des statuts).
Le litige porte d'abord sur la réalisation des conditions donnant droit à une rente. La recourante, qui est âgée de plus de cinquante ans et qui a été licenciée par suite de suppression de son poste de travail, soutient qu'elle remplit également la condition d'affiliation pendant une durée de 19 ans dès lors qu'elle a racheté six années d'assurance qui s'ajoutent à ses années d'affiliation.
b) Le rachat d'années d'assurance, obligatoire ou facultatif selon les cas, est destiné à épargner à l'assuré une réduction ultérieure des prestations de l'institution de prévoyance en raison d'un nombre d'années insuffisant. Il correspond à une pratique courante, comportant de nombreuses variantes. Le cas échéant, le rachat est effectué au moyen de la prestation de libre passage transférée d'une institution à l'autre (cf. HELBLING, Personalvorsorge und BVG, 6e éd., p. 140; ATF 114 V 107 consid. 2c).
Le rachat d'années d'assurance à la caisse est réglé à l'art. 27 des statuts. La prestation d'entrée est fixée selon les taux actuariels sur la base du gain assuré et de l'âge lors de l'entrée dans la caisse. Le salarié qui acquiert la qualité de membre de la CFP peut se racheter dans la caisse jusqu'à l'âge de 20 ans. Si l'affilié entend racheter des années d'assurance ultérieurement, sont déterminants l'âge et le gain assuré au moment de la décision. Les prestations de sortie d'autres institutions de prévoyance doivent être transférées à la CFP. Elles sont utilisées pour le rachat.
Dans le cas de la CFP, l'acquisition de la qualité de membre et donc le début du rapport de prévoyance commence avec le début des rapports de service. Dans le domaine de l'assurance obligatoire selon la LPP, le rapport de prévoyance commence, de par la loi, en même temps que les rapports de travail (art. 10 al. 1 LPP; art. 6 OPP 2). En matière de prévoyance plus étendue, selon que l'intéressé est engagé par une collectivité publique, l'affiliation intervient la plupart du temps de plein droit, dès l'entrée en fonction, conformément aux dispositions fédérales, cantonales ou communales sur les rapports de travail de droit public et sur la prévoyance professionnelle.
On ne voit dès lors pas qu'un rachat d'années d'assurance, qui vise à garantir des prestations plus élevées de l'institution de prévoyance et qui a des effets purement mathématiques, puisse avoir pour conséquence de faire remonter - fictivement - dans le temps la date de l'affiliation proprement dite (cf. RSAS 1990 p. 93). Conformément aux statuts de la CFP, cette date ne peut que correspondre à l'entrée en fonction et le rachat opéré n'a pas pour conséquence de faire débuter le rapport de prévoyance à une date antérieure à l'entrée dans la caisse.
c) Dans le cas particulier, l'affiliation de la recourante est intervenue le 1er novembre 1981. A la date déterminante du 31 décembre 1996, elle avait duré 15 ans et 2 mois. Le rachat qu'elle a effectué ne concerne que la période d'assurance imputable et non la durée de l'affiliation. Or, l'art. 43 al. 1 let. b des statuts vise manifestement la durée effective de l'appartenance à l'institution de prévoyance, en d'autres termes le nombre d'années d'affiliation ininterrompue et non le nombre d'années de cotisations (y compris les années de rachat). Il n'y a en conséquence pas lieu d'ajouter aux années d'affiliation les années de rachat, si bien que les premiers juges ont retenu à juste titre que la condition de la let. b de l'art. 43 al. 1 des statuts n'était pas réalisée.
3. La recourante fonde également son argumentation sur les dispositions de la loi fédérale sur le libre passage dans la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité (LFLP), en particulier son art. 9 al. 3.
a) Aux termes de cette disposition, l'institution de prévoyance n'est pas autorisée, lors du calcul de ses prestations, à faire la distinction entre les prestations qui ont été obtenues pendant la période de cotisation et celles qui ont été acquises par la prestation d'entrée.
Si l'on suivait la recourante, cette disposition obligerait la CFP à compter les années de cotisations qu'elle a rachetées au nombre des 19 années d'affiliation requises par l'art. 43 al. 1 let. b des statuts de la CFP pour donner droit à une rente en cas de résiliation administrative des rapports de service.
Ce point de vue n'est pas fondé.
b) Certes, les statuts de la CFP doivent respecter les dispositions de la LFLP, singulièrement l'art. 9 al. 3 de cette loi. Cela ne vaut cependant que pour les rapports de prévoyance que la LFLP entend réglementer, soit ceux entrant dans son champ d'application défini à l'art. 1er LFLP, dont la teneur est la suivante:
1 La présente loi réglemente les prétentions des assurés en cas de libre passage dans le cadre de la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité.
2 Elle s'applique à tous les rapports de prévoyance où une institution de prévoyance de droit privé ou de droit public accorde, sur la base de ses prescriptions (règlement), un droit à des prestations lors de l'atteinte de la limite d'âge, ou en cas de décès ou d'invalidité (cas de prévoyance).
3 Elle s'applique par analogie aux régimes de retraite où l'assuré a droit à des prestations lors de la survenance d'un cas de prévoyance.
Il apparaît ainsi que le droit à une rente en cas de résiliation administrative des rapports de service, prestation de la prévoyance plus étendue (cf. ATF 119 V 138 consid. 4b), ne relève pas d'un cas de prévoyance au sens étroit visé par l'art. 1er al. 2 LFLP (atteinte de la limite d'âge, décès et invalidité).
Par ailleurs, il ne fait pas de doute que c'est également lors de la survenance d'un cas de prévoyance au sens étroit que la LFLP trouve, en vertu de son art. 1er al. 3, application par analogie aux régimes de retraite: la notion recouvre manifestement le même sens qu'à l'alinéa précédent.
Ainsi, il découle de l'interprétation systématique de la loi que la résiliation administrative des rapports de service n'est pas un cas de prévoyance entrant dans le champ d'application de la LFLP. Partant, le rapport de prévoyance dont la recourante se prévaut n'est pas réglementé par cette loi.
c) Cette interprétation est confirmée par les travaux préparatoires relatifs aux statuts de la CFP et à la LFLP.
aa) C'est ainsi que le message du Conseil fédéral relatif à l'ordonnance concernant la Caisse fédérale de pensions du 24 août 1994 distingue clairement entre le licenciement administratif (art. 43 des statuts) et l'abrogation des dispositions relatives au libre passage (art. 44 et 45 des statuts; FF 1994 V 311 ch. 12.7 et 12.8). D'autre part, le message ne fait pas mention que l'affiliation pendant 19 ans au moins à la CFP, comme condition du droit à des prestations en cas de licenciement administratif, s'interprète différemment avec l'entrée en vigueur des nouvelles dispositions. Or, il est incontestable que l'ancien droit ne visait, au travers de cette condition, que les années effectives d'assurance et de cotisations.
bb) Le message du Conseil fédéral concernant le projet de loi fédérale sur le libre passage dans la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité du 26 février 1992 confirme cette conclusion (FF 1992 III 529 ss).
A propos de l'art. 9 al. 3 LFLP, le Conseil fédéral expose que cette disposition vise à empêcher qu'une institution de prévoyance ne lèse les assurés qui ont changé d'institution, les prestations rachetées devant être considérées de la même manière que les prestations acquises pendant la durée de cotisation. L'égalité de traitement ainsi garantie concerne notamment, précise le Conseil fédéral, les avantages liés aux prestations que les institutions de prévoyance n'accordent, dans la pratique, qu'aux assurés ayant déjà un certain nombre d'années de travail, tels la renonciation à effectuer des réductions si l'assuré s'en va prématurément pour cause de vieillesse ou le bénéfice de la compensation du renchérissement financé exclusivement par l'employeur après une certaine durée de service (FF 1992 III p. 578). Ces exemples illustrant la portée de l'égalité de traitement garantie par l'art. 9 al. 3 LFLP aux nouveaux assurés ont sans conteste trait à des aspects particuliers de rapports de prévoyance en matière de prévoyance professionnelle au sens étroit: il faut y voir la confirmation que, dans l'intention du législateur, le champ d'application de la LFLP ne comprend pas les autres rapports de prévoyance, notamment celui fondé sur la résiliation administrative des rapports de service.
d) Partant, les dispositions de la LFLP ne sont d'aucun secours à la recourante. | fr | Art. 27 e 43 cpv. 1 lett. b degli Statuti della CPC: durata dell'affiliazione. Gli anni d'assicurazione riscattati non possono essere presi in considerazione trattandosi di stabilire se sia adempiuta la condizione della durata di affiliazione ininterrotta di 19 anni di cui all'art. 43 cpv. 1 lett. b degli Statuti della Cassa pensioni della Confederazione (CPC) ai fini del riconoscimento del diritto a prestazioni in caso di scioglimento amministrativo del rapporto di servizio. Art. 43 cpv. 1 degli Statuti della CPC; art. 1 e 9 cpv. 3 LFLP: scioglimento amministrativo del rapporto di servizio. Lo scioglimento amministrativo del rapporto di servizio non configura un caso di previdenza in senso stretto giusta l'art. 1 cpv. 2 LFLP; ne consegue che il rapporto previdenziale suscettibile di derivarne non è disciplinato da questa legge. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-327%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,139 | 124 V 333 | 124 V 333
Sachverhalt ab Seite 333
A.- Depuis le 1er janvier 1995, A. est affiliée à l'Assura, assurance maladie et accidents. Elle bénéficie de l'assurance obligatoire (appelée système Basis) des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers, avec une franchise annuelle de 600 francs, ainsi que d'assurances complémentaires. La prime mensuelle pour l'assurance obligatoire s'élevait à 132 francs en 1997. Avisée qu'elle serait de 140 francs par mois dès le 1er janvier 1998, A. a signifié à l'Assura, par lettre du 5 novembre 1997, la résiliation de son assurance (obligatoire) pour le 31 décembre 1997.
La caisse-maladie a accepté la démission pour le 31 décembre 1998, ce qu'elle a confirmé tant par décision du 4 décembre 1997, que par décision sur opposition du 30 janvier 1998.
B.- Par jugement du 15 avril 1998, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a admis le recours de A., annulé la décision litigieuse et donné acte à la recourante que la résiliation de la couverture d'assurance Basis prenait effet au 31 décembre 1997.
C.- Assura interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation.
L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a préavisé pour le rejet du recours, alors que A. n'a pas déposé de détermination.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) Aux termes de l'art. 64 LAMal, les assurés adultes participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient par un montant fixe par année (franchise), ainsi qu'un pourcentage des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). Le Conseil fédéral a reçu compétence pour fixer tant le montant de la franchise que le montant maximal annuel de la quote-part. En application de l'art. 96 LAMal, il a fixé la franchise à 150 francs par année, montant porté à la suite d'une révision de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) à 230 francs (art. 103 al. 1 OAMal; modifié par l'ordonnance du 25 juin 1997, entrée en vigueur le 1er janvier 1998 [RO 1997 2435]).
b) Forme particulière d'assurance prévue par l'art. 62 al. 2 LAMal, l'assurance avec franchise à option permet aux assureurs de pratiquer, en plus de l'assurance de soins ordinaire, une assurance dans laquelle les assurés peuvent choisir une franchise plus élevée que le montant fixé à l'art. 103 al. 1 OAMal (soit 150 francs, respectivement 230 francs). La volonté du législateur d'autoriser cette forme d'assurance reposait sur l'attente d'un effet réducteur sur les coûts. Toutefois, pour éviter que cette forme d'assurance ne soit choisie que par des personnes présentant un faible risque de maladie et que par conséquent les coûts ne soient en définitive pas moins élevés, le Conseil fédéral avait reçu mandat de prévoir des limites maximales pour les réductions de primes. Le but de cette prescription était également de maintenir la solidarité entre les bien-portants et les malades assurés par le même assureur (FF 1992 I 176). En réalité, tant le montant de la franchise à option que celui des réductions maximales ont été fixés par le Conseil fédéral (art. 93 et 95 OAMal).
Jusqu'au 31 décembre 1997 (soit selon les dispositions topiques de l'OAMal en vigueur jusqu'à cette date), les franchises à option s'élevaient à 300, 600, 1'200 et 1'500 francs pour les adultes. Par rapport aux primes de l'assurance ordinaire, les assureurs pouvaient réduire les primes des assurances avec franchise à option pour ces derniers, mais au maximum selon le barème suivant:
- 10 pour cent lorsque la franchise s'élève à 300 francs;
- 20 pour cent lorsque la franchise s'élève à 600 francs;
- 35 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'200 francs;
- 40 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'500 francs.
Dans le cas particulier, Assura, qui pratique l'assurance avec franchise à option, avait fait bénéficier ses assurés de la réduction maximum. Ainsi, alors que la prime mensuelle pour l'assurance obligatoire est, pour les assurés domiciliés dans le canton du Valais, de 164 francs (avec la franchise obligatoire), celle-ci était, en 1997, de 132 francs, ce qui correspond à une réduction de 20% pour les assurés ayant opté pour une assurance avec franchise de 600 francs.
c) Dans son ordonnance du 17 septembre 1997, entrée en vigueur le 1er janvier 1998 (RO 1997 2272), le Conseil fédéral a modifié le choix des montants de la franchise à option, l'assuré pouvant désormais opter pour une franchise de 400, 600, 1'200 ou 1'500 francs. Il a également modifié le pour cent de la réduction maximale admissible, le réduisant comme suit:
- 8 pour cent lorsque la franchise s'élève à 400 francs;
- 15 pour cent lorsque la franchise s'élève à 600 francs;
- 30 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'200 francs;
- 40 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'500 francs.
La modification de l'OAMal visait à atténuer un défaut du système d'assurance avec franchise à option. En effet, à partir d'un certain niveau de primes, le montant en francs de la réduction accordée était supérieur à celui de la participation supplémentaire aux coûts qu'acceptaient les personnes assurées selon ce système. En bénéficiant de cette économie, elles apparaissaient par trop favorisées par rapport à celles qui avaient choisi la franchise ordinaire. D'une part, cette situation allait à l'encontre du principe de solidarité et, d'autre part, elle ne correspondait pas à l'idée fondamentale des franchises à option, soit la réduction des coûts de la santé. La diminution de la réduction maximale permettait ainsi d'y remédier partiellement (cf. R. KOCHER, Nouvelle détermination des franchises à option, in: Sécurité sociale 1997/5 p. 277 ss).
Il en est résulté que, pour l'année 1998, la prime mensuelle fixée par Assura s'est élevée à 140 francs pour les mêmes assurés ayant opté pour une franchise de 600 francs. Ce montant correspond bien à celui de la prime pour l'assurance obligatoire de 164 francs (inchangée), sous déduction de 15% (au lieu de 20%). Ainsi la différence de 8 francs sur la cotisation mensuelle résulte uniquement mais directement de la modification de l'art. 95 OAMal.
Ces points ne sont pas contestés par les parties. Le litige porte en revanche sur la question de savoir si l'assuré peut changer d'assureur, aux conditions de l'art. 7 al. 2 LAMal lorsque l'augmentation, en termes réels, de la prime à payer découle d'une modification réglementaire imposée à l'assureur.
2. a) L'art. 7 LAMal règle les conditions de changement d'assureur. La résiliation ordinaire par l'assuré peut intervenir pour la fin d'un semestre de l'année civile, moyennant un préavis de trois mois (al. 1). Selon l'art. 94 al. 2 OAMal - dont le Tribunal fédéral des assurances a reconnu la légalité (RAMA 1998 KV 39 p. 375) - le changement d'assureur ne peut avoir lieu qu'à la fin d'une année civile en cas de franchise à option.
Toutefois, en cas d'augmentation de primes, le délai de préavis est d'un mois pour la fin d'un mois dès communication de l'augmentation (art. 7 al. 2 LAMal). Ces dispositions ont pour but de concrétiser tant le principe du libre choix de l'assureur que celui du libre passage. Elles visent aussi à favoriser une saine concurrence entre assureurs et à permettre à l'assuré, dans une certaine mesure, de choisir l'offre la plus avantageuse ou la plus intéressante (cf. dans ce sens le Message du Conseil fédéral concernant l'assurance-maladie, in: FF 1992 I 126).
b) Les juges cantonaux ont considéré que par prime, notion qu'il n'était à leurs yeux pas nécessaire d'interpréter, il fallait entendre le montant que l'assuré devait payer à sa caisse-maladie et qu'ainsi toute augmentation de ce montant - quelle qu'en soit la cause - permettait la résiliation extraordinaire au sens de l'art. 7 al. 2 LAMal.
Le législateur ne définit pas directement la notion de prime que traite le chapitre 5 de la LAMal. Selon l'art. 60 LAMal, le financement de l'assurance obligatoire des soins est réalisé d'après le système de la répartition des dépenses. Les primes des assurés demeurent la principale source de financement de l'assurance des soins (art. 61 LAMal et 89 à 92 OAMal), aux côtés de la participation des assurés (art. 64 LAMal et 103 à 105 OAMal) et des subsides des pouvoirs publics pour la réduction des primes (art. 65 et 66 LAMal et 106 OAMal). L'assureur dispose à cet égard du pouvoir de fixer le montant des primes à payer par ses assurés, dans les limites de la loi. Il doit cependant établir un tarif des primes qui doit recevoir l'approbation du Conseil fédéral (art. 61 al. 1 et 4 LAMal). Les primes de l'assurance à option, soumises également à l'approbation de l'autorité exécutive, se fondent sur celles de l'assurance ordinaire (art. 95 al. 1 OAMal).
De ces différents éléments, il y a lieu de comprendre que par prime, il faut entendre la contribution par assuré au financement des dépenses de la caisse-maladie pour l'assurance obligatoire des soins, soit le montant, avant toutes espèces de réductions légales ou conventionnelles, fixé par l'assureur dans le tarif qu'il soumet à l'approbation de l'OFAS. Par conséquent, par augmentation de primes, il faut entendre une augmentation en francs par rapport aux primes jusqu'alors en vigueur. Dans ce sens, la prime de la recourante, fixée selon son tarif approuvé à 164 francs par mois, n'a pas subi d'augmentation entre 1997 et 1998. Une résiliation extraordinaire par l'intimée ne peut ainsi, en principe, se fonder sur la disposition de l'art. 7 al. 2 LAMal.
Il n'y a, au demeurant, pas place pour une interprétation plus large de la notion d'augmentation de prime au sens de la disposition précitée. Dans le système de l'assurance avec franchise à option facultative, il s'agit en fait d'un effort supplémentaire de participation aux coûts auquel s'engage l'assuré. A cet engagement de l'assuré de supporter une franchise dont il choisit le montant, correspond une réduction de la prime que lui accorde la caisse-maladie. La diminution de la réduction qui découle d'une modification réglementaire (art. 95 al. 2 OAMal) contraint l'assurance à s'y conformer, si bien que la faculté dont elle dispose de proposer une réduction s'en trouve diminuée. Cela a toutefois pour seule conséquence que la participation de l'assuré aux frais augmente et non, à proprement parler, la prime pour l'assurance obligatoire qui demeure inchangée.
Dans ce sens, une diminution de la réduction de primes en cas de franchise à option avec maintien du montant des primes valables jusqu'alors ne constitue pas une augmentation de prime au sens de l'art. 7 al. 2 LAMal; peu importe à cet égard que cette diminution repose sur une réduction des rabais maximums prévus à l'art. 95 al. 2 OAMal ou sur la nécessité de revenus supplémentaires.
c) Cette diminution de la réduction représente toutefois une augmentation du risque potentiel de participation aux frais et devrait précisément, comme l'augmentation de primes, justifier en droit désirable une résiliation extraordinaire. Cela n'est toutefois pas prévu par la LAMal et l'OAMal. L'existence d'une pure lacune dans l'ordonnance, qui devrait être comblée par analogie avec l'art. 7 al. 2 LAMal, doit être niée, dès lors que la réglementation n'aboutit pas véritablement à un résultat contraire à la systématique de la loi. En effet, dans ce système de la franchise à option, le législateur a permis de limiter la possibilité de changement d'assurance à court délai pour tenir compte de la nécessité de calculs de primes correspondant à des années civiles complètes (RAMA 1998 KV 39 p. 378 consid. 3c). | fr | Art. 7 Abs. 1 und 2, Art. 62 Abs. 2 lit. a KVG; Art. 94 Abs. 2 KVV: Wechsel des Versicherers bei Versicherung mit wählbarer Franchise. Eine Verminderung der Prämienreduktion in der Versicherung mit wählbarer Franchise ohne Änderung des bisherigen Prämiensatzes stellt keine Prämienerhöhung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KVG dar. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-333%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,140 | 124 V 333 | 124 V 333
Sachverhalt ab Seite 333
A.- Depuis le 1er janvier 1995, A. est affiliée à l'Assura, assurance maladie et accidents. Elle bénéficie de l'assurance obligatoire (appelée système Basis) des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers, avec une franchise annuelle de 600 francs, ainsi que d'assurances complémentaires. La prime mensuelle pour l'assurance obligatoire s'élevait à 132 francs en 1997. Avisée qu'elle serait de 140 francs par mois dès le 1er janvier 1998, A. a signifié à l'Assura, par lettre du 5 novembre 1997, la résiliation de son assurance (obligatoire) pour le 31 décembre 1997.
La caisse-maladie a accepté la démission pour le 31 décembre 1998, ce qu'elle a confirmé tant par décision du 4 décembre 1997, que par décision sur opposition du 30 janvier 1998.
B.- Par jugement du 15 avril 1998, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a admis le recours de A., annulé la décision litigieuse et donné acte à la recourante que la résiliation de la couverture d'assurance Basis prenait effet au 31 décembre 1997.
C.- Assura interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation.
L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a préavisé pour le rejet du recours, alors que A. n'a pas déposé de détermination.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) Aux termes de l'art. 64 LAMal, les assurés adultes participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient par un montant fixe par année (franchise), ainsi qu'un pourcentage des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). Le Conseil fédéral a reçu compétence pour fixer tant le montant de la franchise que le montant maximal annuel de la quote-part. En application de l'art. 96 LAMal, il a fixé la franchise à 150 francs par année, montant porté à la suite d'une révision de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) à 230 francs (art. 103 al. 1 OAMal; modifié par l'ordonnance du 25 juin 1997, entrée en vigueur le 1er janvier 1998 [RO 1997 2435]).
b) Forme particulière d'assurance prévue par l'art. 62 al. 2 LAMal, l'assurance avec franchise à option permet aux assureurs de pratiquer, en plus de l'assurance de soins ordinaire, une assurance dans laquelle les assurés peuvent choisir une franchise plus élevée que le montant fixé à l'art. 103 al. 1 OAMal (soit 150 francs, respectivement 230 francs). La volonté du législateur d'autoriser cette forme d'assurance reposait sur l'attente d'un effet réducteur sur les coûts. Toutefois, pour éviter que cette forme d'assurance ne soit choisie que par des personnes présentant un faible risque de maladie et que par conséquent les coûts ne soient en définitive pas moins élevés, le Conseil fédéral avait reçu mandat de prévoir des limites maximales pour les réductions de primes. Le but de cette prescription était également de maintenir la solidarité entre les bien-portants et les malades assurés par le même assureur (FF 1992 I 176). En réalité, tant le montant de la franchise à option que celui des réductions maximales ont été fixés par le Conseil fédéral (art. 93 et 95 OAMal).
Jusqu'au 31 décembre 1997 (soit selon les dispositions topiques de l'OAMal en vigueur jusqu'à cette date), les franchises à option s'élevaient à 300, 600, 1'200 et 1'500 francs pour les adultes. Par rapport aux primes de l'assurance ordinaire, les assureurs pouvaient réduire les primes des assurances avec franchise à option pour ces derniers, mais au maximum selon le barème suivant:
- 10 pour cent lorsque la franchise s'élève à 300 francs;
- 20 pour cent lorsque la franchise s'élève à 600 francs;
- 35 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'200 francs;
- 40 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'500 francs.
Dans le cas particulier, Assura, qui pratique l'assurance avec franchise à option, avait fait bénéficier ses assurés de la réduction maximum. Ainsi, alors que la prime mensuelle pour l'assurance obligatoire est, pour les assurés domiciliés dans le canton du Valais, de 164 francs (avec la franchise obligatoire), celle-ci était, en 1997, de 132 francs, ce qui correspond à une réduction de 20% pour les assurés ayant opté pour une assurance avec franchise de 600 francs.
c) Dans son ordonnance du 17 septembre 1997, entrée en vigueur le 1er janvier 1998 (RO 1997 2272), le Conseil fédéral a modifié le choix des montants de la franchise à option, l'assuré pouvant désormais opter pour une franchise de 400, 600, 1'200 ou 1'500 francs. Il a également modifié le pour cent de la réduction maximale admissible, le réduisant comme suit:
- 8 pour cent lorsque la franchise s'élève à 400 francs;
- 15 pour cent lorsque la franchise s'élève à 600 francs;
- 30 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'200 francs;
- 40 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'500 francs.
La modification de l'OAMal visait à atténuer un défaut du système d'assurance avec franchise à option. En effet, à partir d'un certain niveau de primes, le montant en francs de la réduction accordée était supérieur à celui de la participation supplémentaire aux coûts qu'acceptaient les personnes assurées selon ce système. En bénéficiant de cette économie, elles apparaissaient par trop favorisées par rapport à celles qui avaient choisi la franchise ordinaire. D'une part, cette situation allait à l'encontre du principe de solidarité et, d'autre part, elle ne correspondait pas à l'idée fondamentale des franchises à option, soit la réduction des coûts de la santé. La diminution de la réduction maximale permettait ainsi d'y remédier partiellement (cf. R. KOCHER, Nouvelle détermination des franchises à option, in: Sécurité sociale 1997/5 p. 277 ss).
Il en est résulté que, pour l'année 1998, la prime mensuelle fixée par Assura s'est élevée à 140 francs pour les mêmes assurés ayant opté pour une franchise de 600 francs. Ce montant correspond bien à celui de la prime pour l'assurance obligatoire de 164 francs (inchangée), sous déduction de 15% (au lieu de 20%). Ainsi la différence de 8 francs sur la cotisation mensuelle résulte uniquement mais directement de la modification de l'art. 95 OAMal.
Ces points ne sont pas contestés par les parties. Le litige porte en revanche sur la question de savoir si l'assuré peut changer d'assureur, aux conditions de l'art. 7 al. 2 LAMal lorsque l'augmentation, en termes réels, de la prime à payer découle d'une modification réglementaire imposée à l'assureur.
2. a) L'art. 7 LAMal règle les conditions de changement d'assureur. La résiliation ordinaire par l'assuré peut intervenir pour la fin d'un semestre de l'année civile, moyennant un préavis de trois mois (al. 1). Selon l'art. 94 al. 2 OAMal - dont le Tribunal fédéral des assurances a reconnu la légalité (RAMA 1998 KV 39 p. 375) - le changement d'assureur ne peut avoir lieu qu'à la fin d'une année civile en cas de franchise à option.
Toutefois, en cas d'augmentation de primes, le délai de préavis est d'un mois pour la fin d'un mois dès communication de l'augmentation (art. 7 al. 2 LAMal). Ces dispositions ont pour but de concrétiser tant le principe du libre choix de l'assureur que celui du libre passage. Elles visent aussi à favoriser une saine concurrence entre assureurs et à permettre à l'assuré, dans une certaine mesure, de choisir l'offre la plus avantageuse ou la plus intéressante (cf. dans ce sens le Message du Conseil fédéral concernant l'assurance-maladie, in: FF 1992 I 126).
b) Les juges cantonaux ont considéré que par prime, notion qu'il n'était à leurs yeux pas nécessaire d'interpréter, il fallait entendre le montant que l'assuré devait payer à sa caisse-maladie et qu'ainsi toute augmentation de ce montant - quelle qu'en soit la cause - permettait la résiliation extraordinaire au sens de l'art. 7 al. 2 LAMal.
Le législateur ne définit pas directement la notion de prime que traite le chapitre 5 de la LAMal. Selon l'art. 60 LAMal, le financement de l'assurance obligatoire des soins est réalisé d'après le système de la répartition des dépenses. Les primes des assurés demeurent la principale source de financement de l'assurance des soins (art. 61 LAMal et 89 à 92 OAMal), aux côtés de la participation des assurés (art. 64 LAMal et 103 à 105 OAMal) et des subsides des pouvoirs publics pour la réduction des primes (art. 65 et 66 LAMal et 106 OAMal). L'assureur dispose à cet égard du pouvoir de fixer le montant des primes à payer par ses assurés, dans les limites de la loi. Il doit cependant établir un tarif des primes qui doit recevoir l'approbation du Conseil fédéral (art. 61 al. 1 et 4 LAMal). Les primes de l'assurance à option, soumises également à l'approbation de l'autorité exécutive, se fondent sur celles de l'assurance ordinaire (art. 95 al. 1 OAMal).
De ces différents éléments, il y a lieu de comprendre que par prime, il faut entendre la contribution par assuré au financement des dépenses de la caisse-maladie pour l'assurance obligatoire des soins, soit le montant, avant toutes espèces de réductions légales ou conventionnelles, fixé par l'assureur dans le tarif qu'il soumet à l'approbation de l'OFAS. Par conséquent, par augmentation de primes, il faut entendre une augmentation en francs par rapport aux primes jusqu'alors en vigueur. Dans ce sens, la prime de la recourante, fixée selon son tarif approuvé à 164 francs par mois, n'a pas subi d'augmentation entre 1997 et 1998. Une résiliation extraordinaire par l'intimée ne peut ainsi, en principe, se fonder sur la disposition de l'art. 7 al. 2 LAMal.
Il n'y a, au demeurant, pas place pour une interprétation plus large de la notion d'augmentation de prime au sens de la disposition précitée. Dans le système de l'assurance avec franchise à option facultative, il s'agit en fait d'un effort supplémentaire de participation aux coûts auquel s'engage l'assuré. A cet engagement de l'assuré de supporter une franchise dont il choisit le montant, correspond une réduction de la prime que lui accorde la caisse-maladie. La diminution de la réduction qui découle d'une modification réglementaire (art. 95 al. 2 OAMal) contraint l'assurance à s'y conformer, si bien que la faculté dont elle dispose de proposer une réduction s'en trouve diminuée. Cela a toutefois pour seule conséquence que la participation de l'assuré aux frais augmente et non, à proprement parler, la prime pour l'assurance obligatoire qui demeure inchangée.
Dans ce sens, une diminution de la réduction de primes en cas de franchise à option avec maintien du montant des primes valables jusqu'alors ne constitue pas une augmentation de prime au sens de l'art. 7 al. 2 LAMal; peu importe à cet égard que cette diminution repose sur une réduction des rabais maximums prévus à l'art. 95 al. 2 OAMal ou sur la nécessité de revenus supplémentaires.
c) Cette diminution de la réduction représente toutefois une augmentation du risque potentiel de participation aux frais et devrait précisément, comme l'augmentation de primes, justifier en droit désirable une résiliation extraordinaire. Cela n'est toutefois pas prévu par la LAMal et l'OAMal. L'existence d'une pure lacune dans l'ordonnance, qui devrait être comblée par analogie avec l'art. 7 al. 2 LAMal, doit être niée, dès lors que la réglementation n'aboutit pas véritablement à un résultat contraire à la systématique de la loi. En effet, dans ce système de la franchise à option, le législateur a permis de limiter la possibilité de changement d'assurance à court délai pour tenir compte de la nécessité de calculs de primes correspondant à des années civiles complètes (RAMA 1998 KV 39 p. 378 consid. 3c). | fr | Art. 7 al. 1 et 2, art. 62 al. 2 let. a LAMal; art. 94 al. 2 OAMal: changement d'assureur dans le cadre d'une assurance avec franchise à option. Une diminution de la réduction des primes dans l'assurance avec franchise à option, sans modification du barème des primes, ne constitue pas une augmentation justifiant l'application du délai de résiliation extraordinaire au sens de l'art. 7 al. 2 LAMal. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-333%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,141 | 124 V 333 | 124 V 333
Sachverhalt ab Seite 333
A.- Depuis le 1er janvier 1995, A. est affiliée à l'Assura, assurance maladie et accidents. Elle bénéficie de l'assurance obligatoire (appelée système Basis) des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers, avec une franchise annuelle de 600 francs, ainsi que d'assurances complémentaires. La prime mensuelle pour l'assurance obligatoire s'élevait à 132 francs en 1997. Avisée qu'elle serait de 140 francs par mois dès le 1er janvier 1998, A. a signifié à l'Assura, par lettre du 5 novembre 1997, la résiliation de son assurance (obligatoire) pour le 31 décembre 1997.
La caisse-maladie a accepté la démission pour le 31 décembre 1998, ce qu'elle a confirmé tant par décision du 4 décembre 1997, que par décision sur opposition du 30 janvier 1998.
B.- Par jugement du 15 avril 1998, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a admis le recours de A., annulé la décision litigieuse et donné acte à la recourante que la résiliation de la couverture d'assurance Basis prenait effet au 31 décembre 1997.
C.- Assura interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation.
L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a préavisé pour le rejet du recours, alors que A. n'a pas déposé de détermination.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) Aux termes de l'art. 64 LAMal, les assurés adultes participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient par un montant fixe par année (franchise), ainsi qu'un pourcentage des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). Le Conseil fédéral a reçu compétence pour fixer tant le montant de la franchise que le montant maximal annuel de la quote-part. En application de l'art. 96 LAMal, il a fixé la franchise à 150 francs par année, montant porté à la suite d'une révision de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) à 230 francs (art. 103 al. 1 OAMal; modifié par l'ordonnance du 25 juin 1997, entrée en vigueur le 1er janvier 1998 [RO 1997 2435]).
b) Forme particulière d'assurance prévue par l'art. 62 al. 2 LAMal, l'assurance avec franchise à option permet aux assureurs de pratiquer, en plus de l'assurance de soins ordinaire, une assurance dans laquelle les assurés peuvent choisir une franchise plus élevée que le montant fixé à l'art. 103 al. 1 OAMal (soit 150 francs, respectivement 230 francs). La volonté du législateur d'autoriser cette forme d'assurance reposait sur l'attente d'un effet réducteur sur les coûts. Toutefois, pour éviter que cette forme d'assurance ne soit choisie que par des personnes présentant un faible risque de maladie et que par conséquent les coûts ne soient en définitive pas moins élevés, le Conseil fédéral avait reçu mandat de prévoir des limites maximales pour les réductions de primes. Le but de cette prescription était également de maintenir la solidarité entre les bien-portants et les malades assurés par le même assureur (FF 1992 I 176). En réalité, tant le montant de la franchise à option que celui des réductions maximales ont été fixés par le Conseil fédéral (art. 93 et 95 OAMal).
Jusqu'au 31 décembre 1997 (soit selon les dispositions topiques de l'OAMal en vigueur jusqu'à cette date), les franchises à option s'élevaient à 300, 600, 1'200 et 1'500 francs pour les adultes. Par rapport aux primes de l'assurance ordinaire, les assureurs pouvaient réduire les primes des assurances avec franchise à option pour ces derniers, mais au maximum selon le barème suivant:
- 10 pour cent lorsque la franchise s'élève à 300 francs;
- 20 pour cent lorsque la franchise s'élève à 600 francs;
- 35 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'200 francs;
- 40 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'500 francs.
Dans le cas particulier, Assura, qui pratique l'assurance avec franchise à option, avait fait bénéficier ses assurés de la réduction maximum. Ainsi, alors que la prime mensuelle pour l'assurance obligatoire est, pour les assurés domiciliés dans le canton du Valais, de 164 francs (avec la franchise obligatoire), celle-ci était, en 1997, de 132 francs, ce qui correspond à une réduction de 20% pour les assurés ayant opté pour une assurance avec franchise de 600 francs.
c) Dans son ordonnance du 17 septembre 1997, entrée en vigueur le 1er janvier 1998 (RO 1997 2272), le Conseil fédéral a modifié le choix des montants de la franchise à option, l'assuré pouvant désormais opter pour une franchise de 400, 600, 1'200 ou 1'500 francs. Il a également modifié le pour cent de la réduction maximale admissible, le réduisant comme suit:
- 8 pour cent lorsque la franchise s'élève à 400 francs;
- 15 pour cent lorsque la franchise s'élève à 600 francs;
- 30 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'200 francs;
- 40 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'500 francs.
La modification de l'OAMal visait à atténuer un défaut du système d'assurance avec franchise à option. En effet, à partir d'un certain niveau de primes, le montant en francs de la réduction accordée était supérieur à celui de la participation supplémentaire aux coûts qu'acceptaient les personnes assurées selon ce système. En bénéficiant de cette économie, elles apparaissaient par trop favorisées par rapport à celles qui avaient choisi la franchise ordinaire. D'une part, cette situation allait à l'encontre du principe de solidarité et, d'autre part, elle ne correspondait pas à l'idée fondamentale des franchises à option, soit la réduction des coûts de la santé. La diminution de la réduction maximale permettait ainsi d'y remédier partiellement (cf. R. KOCHER, Nouvelle détermination des franchises à option, in: Sécurité sociale 1997/5 p. 277 ss).
Il en est résulté que, pour l'année 1998, la prime mensuelle fixée par Assura s'est élevée à 140 francs pour les mêmes assurés ayant opté pour une franchise de 600 francs. Ce montant correspond bien à celui de la prime pour l'assurance obligatoire de 164 francs (inchangée), sous déduction de 15% (au lieu de 20%). Ainsi la différence de 8 francs sur la cotisation mensuelle résulte uniquement mais directement de la modification de l'art. 95 OAMal.
Ces points ne sont pas contestés par les parties. Le litige porte en revanche sur la question de savoir si l'assuré peut changer d'assureur, aux conditions de l'art. 7 al. 2 LAMal lorsque l'augmentation, en termes réels, de la prime à payer découle d'une modification réglementaire imposée à l'assureur.
2. a) L'art. 7 LAMal règle les conditions de changement d'assureur. La résiliation ordinaire par l'assuré peut intervenir pour la fin d'un semestre de l'année civile, moyennant un préavis de trois mois (al. 1). Selon l'art. 94 al. 2 OAMal - dont le Tribunal fédéral des assurances a reconnu la légalité (RAMA 1998 KV 39 p. 375) - le changement d'assureur ne peut avoir lieu qu'à la fin d'une année civile en cas de franchise à option.
Toutefois, en cas d'augmentation de primes, le délai de préavis est d'un mois pour la fin d'un mois dès communication de l'augmentation (art. 7 al. 2 LAMal). Ces dispositions ont pour but de concrétiser tant le principe du libre choix de l'assureur que celui du libre passage. Elles visent aussi à favoriser une saine concurrence entre assureurs et à permettre à l'assuré, dans une certaine mesure, de choisir l'offre la plus avantageuse ou la plus intéressante (cf. dans ce sens le Message du Conseil fédéral concernant l'assurance-maladie, in: FF 1992 I 126).
b) Les juges cantonaux ont considéré que par prime, notion qu'il n'était à leurs yeux pas nécessaire d'interpréter, il fallait entendre le montant que l'assuré devait payer à sa caisse-maladie et qu'ainsi toute augmentation de ce montant - quelle qu'en soit la cause - permettait la résiliation extraordinaire au sens de l'art. 7 al. 2 LAMal.
Le législateur ne définit pas directement la notion de prime que traite le chapitre 5 de la LAMal. Selon l'art. 60 LAMal, le financement de l'assurance obligatoire des soins est réalisé d'après le système de la répartition des dépenses. Les primes des assurés demeurent la principale source de financement de l'assurance des soins (art. 61 LAMal et 89 à 92 OAMal), aux côtés de la participation des assurés (art. 64 LAMal et 103 à 105 OAMal) et des subsides des pouvoirs publics pour la réduction des primes (art. 65 et 66 LAMal et 106 OAMal). L'assureur dispose à cet égard du pouvoir de fixer le montant des primes à payer par ses assurés, dans les limites de la loi. Il doit cependant établir un tarif des primes qui doit recevoir l'approbation du Conseil fédéral (art. 61 al. 1 et 4 LAMal). Les primes de l'assurance à option, soumises également à l'approbation de l'autorité exécutive, se fondent sur celles de l'assurance ordinaire (art. 95 al. 1 OAMal).
De ces différents éléments, il y a lieu de comprendre que par prime, il faut entendre la contribution par assuré au financement des dépenses de la caisse-maladie pour l'assurance obligatoire des soins, soit le montant, avant toutes espèces de réductions légales ou conventionnelles, fixé par l'assureur dans le tarif qu'il soumet à l'approbation de l'OFAS. Par conséquent, par augmentation de primes, il faut entendre une augmentation en francs par rapport aux primes jusqu'alors en vigueur. Dans ce sens, la prime de la recourante, fixée selon son tarif approuvé à 164 francs par mois, n'a pas subi d'augmentation entre 1997 et 1998. Une résiliation extraordinaire par l'intimée ne peut ainsi, en principe, se fonder sur la disposition de l'art. 7 al. 2 LAMal.
Il n'y a, au demeurant, pas place pour une interprétation plus large de la notion d'augmentation de prime au sens de la disposition précitée. Dans le système de l'assurance avec franchise à option facultative, il s'agit en fait d'un effort supplémentaire de participation aux coûts auquel s'engage l'assuré. A cet engagement de l'assuré de supporter une franchise dont il choisit le montant, correspond une réduction de la prime que lui accorde la caisse-maladie. La diminution de la réduction qui découle d'une modification réglementaire (art. 95 al. 2 OAMal) contraint l'assurance à s'y conformer, si bien que la faculté dont elle dispose de proposer une réduction s'en trouve diminuée. Cela a toutefois pour seule conséquence que la participation de l'assuré aux frais augmente et non, à proprement parler, la prime pour l'assurance obligatoire qui demeure inchangée.
Dans ce sens, une diminution de la réduction de primes en cas de franchise à option avec maintien du montant des primes valables jusqu'alors ne constitue pas une augmentation de prime au sens de l'art. 7 al. 2 LAMal; peu importe à cet égard que cette diminution repose sur une réduction des rabais maximums prévus à l'art. 95 al. 2 OAMal ou sur la nécessité de revenus supplémentaires.
c) Cette diminution de la réduction représente toutefois une augmentation du risque potentiel de participation aux frais et devrait précisément, comme l'augmentation de primes, justifier en droit désirable une résiliation extraordinaire. Cela n'est toutefois pas prévu par la LAMal et l'OAMal. L'existence d'une pure lacune dans l'ordonnance, qui devrait être comblée par analogie avec l'art. 7 al. 2 LAMal, doit être niée, dès lors que la réglementation n'aboutit pas véritablement à un résultat contraire à la systématique de la loi. En effet, dans ce système de la franchise à option, le législateur a permis de limiter la possibilité de changement d'assurance à court délai pour tenir compte de la nécessité de calculs de primes correspondant à des années civiles complètes (RAMA 1998 KV 39 p. 378 consid. 3c). | fr | Art. 7 cpv. 1 e 2, art. 62 cpv. 2 lett. a LAMal; art. 94 cpv. 2 OAMal: cambiamento d'assicuratore nell'ambito di un'assicurazione con franchigia opzionale. Nell'assicurazione con franchigia opzionale una minor riduzione dei premi, senza modifica delle quote dei medesimi, non configura un aumento dei premi ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 LAMal. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-333%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,142 | 124 V 338 | 124 V 338
Sachverhalt ab Seite 339
A.- J., née en 1915, domiciliée à Neuchâtel, a présenté en avril 1996 une insuffisance rénale aiguë sur déshydratation ayant nécessité une dialyse. Elle souffre en outre de diverses affections, dont d'importantes douleurs au genou droit sur une chondrocalcinose ce qui, au dire du médecin traitant, rend l'usage des transports publics impossible et nécessite, depuis le 14 mai 1996, le recours au transport par voiture ou par taxi pour se rendre aux consultations dudit médecin, toutes les deux ou trois semaines, ainsi qu'à des séances de physiothérapie.
Représentée par son curateur, G., avocat à X, Dame J. a demandé à sa caisse-maladie, HELSANA Assurances SA (ci-après: la caisse), le 9 octobre 1996, de prendre en charge des frais de taxi s'élevant à 471 fr. 80 pour la période du 5 juin au 2 octobre 1996. La caisse a refusé toute prestation à ce titre, d'abord par lettre du 21 octobre 1996, puis par décision formelle du 20 janvier 1997 et, finalement, par décision sur opposition du 7 avril 1997. Elle a considéré, en bref, qu'elle n'avait pas à intervenir, dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, pour des frais de transport par taxi, en l'absence d'une liste des entreprises de transport reconnues par le canton de domicile de l'assurée et, par conséquent, d'une convention tarifaire entre elle-même et l'entreprise de taxi à laquelle l'assurée a fait appel.
B.- Saisi d'un recours de Dame J., le Tribunal administratif du canton de Neuchâtel l'a admis par jugement du 27 août 1997 et dit que l'assurée avait droit au remboursement par la caisse d'une somme de 235 fr. 90 plus intérêts à 5 pour cent dès le 21 octobre 1996. Il a en outre condamné la caisse à verser à Dame J. une indemnité de dépens de 500 francs.
L'autorité cantonale de recours a considéré que les frais de transport litigieux devaient, conformément aux prescriptions du droit fédéral, être supportés à raison de 50 pour cent par la caisse, bien que celle-ci n'ait conclu aucune convention tarifaire avec l'entreprise de taxi en cause, ni avec aucune autre entreprise de transport neuchâteloise. Une caisse ne saurait, en effet, s'affranchir de ses obligations à l'égard de ses assurés en s'abstenant de conclure une convention avec un ou plusieurs fournisseurs de prestations.
C.- La caisse interjette recours de droit administratif et demande au Tribunal fédéral des assurances d'annuler le jugement attaqué.
Dame J. conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) propose de l'admettre. Les parties se sont exprimées sur le préavis de l'OFAS, chacune persistant dans ses conclusions.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) Dans la procédure de recours concernant l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des assurances n'est pas limité à la violation du droit fédéral - y compris l'excès et l'abus du pouvoir d'appréciation - mais s'étend également à l'opportunité de la décision attaquée. Le tribunal n'est alors pas lié par l'état de fait constaté par la juridiction inférieure, et il peut s'écarter des conclusions des parties à l'avantage ou au détriment de celles-ci (art. 132 OJ; ATF 121 V 222 consid. 1, 366 s. consid. 1c, ATF 120 V 448 consid. 2a/aa, ATF 117 V 306 consid. 1a).
b) Le Tribunal fédéral des assurances n'étant pas lié par les motifs que les parties invoquent (art. 114 al. 1 en corrélation avec l'art. 132 OJ), il examine d'office si le jugement attaqué viole des normes de droit public fédéral ou si la juridiction de première instance a commis un excès ou un abus de son pouvoir d'appréciation (art. 104 let. a OJ). Il peut ainsi admettre ou rejeter un recours sans égard aux griefs soulevés par le recourant ou aux raisons retenues par le premier juge (ATF 122 V 36 consid. 2b, ATF 119 V 28 consid. 1b, 442 s. consid. 1a et les références).
2. a) Selon l'art. 25 al. 2 let. g LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage. D'après l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail ces prestations. A l'art. 33 let. g OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI).
Le DFI a fait usage de cette délégation aux art. 26 (pour les frais de transport) et 27 (pour les frais de sauvetage) de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31). Selon l'art. 26 OPAS, l'assurance prend en charge 50 pour cent des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé; le montant maximum est de 500 francs par année civile (al. 1). Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas (al. 2).
b) La recourante soutient qu'on ne saurait, comme le fait la juridiction cantonale, lui reprocher de n'avoir conclu aucune convention avec une entreprise de transport neuchâteloise du moment que le canton de Neuchâtel a omis, jusqu'à présent, d'établir une liste des entreprises de transport qu'il juge aptes à exercer à la charge des assureurs-maladie. Tant que cette condition n'est pas remplie, lesdits assureurs ne sont pas en mesure de conclure une convention tarifaire et ne peuvent donc être astreints à prendre en charge des frais de transport aux conditions fixées par la loi.
aa) La recourante perd toutefois de vue que l'existence d'une convention tarifaire entre l'assureur social et le fournisseur de prestations n'est pas, en soi, une condition du droit aux prestations d'assurance, ainsi que le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà jugé, à propos de la prise en charge par l'assurance-invalidité des frais d'un traitement médical entrepris dans un établissement hospitalier ou de cure, en application de l'art. 14 al. 2 LAI (RCC 1976 p. 530 s. consid. 2b). Selon un principe fondamental du droit fédéral de l'assurance-maladie, tout assureur autorisé à gérer l'assurance obligatoire des soins en vertu des art. 11 et 13 LAMal doit être en mesure d'allouer à ses assurés en tout temps, dans son rayon d'activité territorial, l'ensemble des prestations générales en cas de maladie qui sont énumérées à l'art. 25 LAMal. En particulier, la loi fait obligation à l'institution d'assurance autorisée à pratiquer l'assurance-maladie sociale de garantir l'égalité de traitement des assurés (art. 13 al. 2 let. a LAMal), ainsi que de disposer d'une organisation et de pratiquer une gestion qui garantissent le respect des dispositions légales (art. 13 al. 2 let. b LAMal). S'agissant de la contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage, elle est due aux conditions et dans les limites fixées par le DFI aux art. 26 et 27 OPAS. S'il n'existe pas de convention tarifaire pour de tels frais, soit à l'échelon national, soit à l'intérieur d'un canton, il incombe aux assureurs-maladie d'entreprendre toutes démarches utiles afin d'en conclure une, en se conformant aux principes applicables dans ce domaine (cf. plus spécialement les art. 43 et 46 LAMal) ou, à défaut, de mettre en oeuvre la procédure prévue à l'art. 47 LAMal en l'absence de convention tarifaire.
bb) Il est vrai qu'aux termes de l'art. 56 OAMal, sous le titre "Entreprises de transport et de sauvetage", le Conseil fédéral a prévu que celui qui est admis en vertu du droit cantonal et qui conclut un contrat sur les transports et le sauvetage avec un assureur-maladie est autorisé à exercer son activité à la charge de cet assureur. On ne saurait cependant déduire de cette disposition réglementaire que chaque canton a l'obligation d'établir une liste des entreprises de transport et de sauvetage admises à pratiquer aux frais de l'assurance-maladie, comme c'est le cas, par exemple, pour les établissements hospitaliers et les établissements médico-sociaux, en vertu de l'art. 39 al. 1 let. e et al. 3 LAMal. Bien plutôt faut-il comprendre l'art. 56 OAMal comme une condition formelle à l'approbation d'une convention tarifaire par l'autorité compétente (art. 46 al. 4 LAMal). Cela signifie, contrairement à ce que soutient la recourante, que l'initiative dans ce domaine n'incombe pas prioritairement aux cantons mais aux assureurs-maladie qui doivent, à cette fin, conclure des conventions avec les entreprises de transport et de sauvetage aptes à fournir à leurs assurés les prestations garanties par la loi, puis en requérir l'approbation par l'autorité compétente. Si l'entreprise partie à la convention n'est pas encore admise en vertu du droit cantonal, le contrat sera soumis à la condition (résolutoire) qu'elle obtienne cette reconnaissance. Rien n'empêche d'ailleurs les partenaires à la convention de conduire les deux procédures en parallèle. On peut au demeurant relever que le droit neuchâtelois, ici en cause, contient des prescriptions relatives aux transports de patients à l'art. 117 de la loi de santé du 6 février 1995 (RSN 800.1).
cc) En conclusion et comme l'admet d'ailleurs l'OFAS dans son préavis, la recourante ne saurait tirer argument de l'absence de convention entre assureurs-maladie et fournisseurs de prestations pour refuser le remboursement des frais de transport litigieux.
c) Si l'OFAS propose néanmoins d'admettre le recours, c'est pour d'autres motifs que ceux invoqués par la recourante. Il soutient, en effet, que les frais de taxi encourus par l'intimée n'étaient pas des frais de transport médicalement nécessaires au sens de l'art. 25 al. 2 let. g LAMal. S'appuyant sur les travaux préparatoires de la loi, il fait valoir que le législateur a voulu exclure les frais de voyage (notamment les frais de taxi, de bus ou de tram) du catalogue des prestations de l'assurance-maladie obligatoire. De plus, le texte de l'art. 26 al. 1 OPAS, où il est question de "frais occasionnés par un transport médicalement indiqué (...) lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé" semble exclure les moyens de transport ordinaires tels que la voiture personnelle, le bus ou le taxi. Et l'OFAS en déduit que seuls les véhicules spécialement équipés en vue du transport des malades seraient ici visés. D'après lui, l'assurance couvre uniquement les frais supplémentaires de transport liés à l'état de santé du patient (ce dernier nécessitant des soins en cours de trajet par exemple ou ne pouvant être transporté que couché), et non les frais consécutifs à un trajet effectué par un moyen de transport ordinaire.
aa) L'art. 25 al. 2 let. g LAMal, destiné à remédier à ce que d'aucuns considéraient comme une lacune de l'ancien droit (cf. ATF 118 V 173 ss consid. 2), trouve son origine dans le projet de loi présenté par la Commission d'experts pour la révision de l'assurance-maladie, dans son rapport du 2 novembre 1990. En effet, selon l'art. 14 al. 2 let. f de ce projet, les prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins devaient comprendre "les frais de transport médicalement nécessaires ainsi que les frais de sauvetage, jusqu'à concurrence d'un montant maximal fixé par le Conseil fédéral". Pour sa part, le Conseil fédéral, sensible aux critiques adressées au cours de la procédure de consultation à cette formulation, jugée trop large, proposait une rédaction plus restrictive, limitée à une participation aux frais de transport d'urgence et de sauvetage (Message concernant la révision de l'assurance-maladie, du 6 novembre 1991, FF 1992 I 135 et 250 ad art. 19 al. 2 let. f du projet de loi).
Dans sa séance des 4/6 novembre 1992, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats, après une discussion où il apparaît que c'est avant tout l'administration qui défendait une conception très restrictive de cette nouvelle prestation, a décidé, par 6 voix contre 4, de donner la préférence à la version de la commission d'experts ("medizinisch notwendige Transportkosten" au lieu de "Transportkosten bei Notfällen"). Cette proposition (p. 57 du procès-verbal de la commission) a été acceptée sans discussion par le Conseil des Etats dans sa séance du 16 décembre 1992 (BO 1992 CE p. 1293 s., 1298) et suivie, également sans discussion, par le Conseil national dans sa séance du 5 octobre 1993 (BO 1993 CN p. 1837 ss) pour devenir l'actuel art. 25 al. 2 let. g LAMal.
On constate ainsi que, s'agissant de la définition des frais de transport à la charge de l'assurance, le législateur a préféré la rédaction de la commission d'experts à celle, plus restrictive, du Conseil fédéral et de l'administration. En revanche, l'exécutif a été suivi en ce qui concerne l'étendue de cette prise en charge, limitée à une contribution s'élevant en l'occurrence à 50 pour cent des frais et seulement jusqu'à concurrence de 500 francs par année civile.
En réalité, la conception défendue ici par l'OFAS repose essentiellement sur les déclarations faites lors de la séance déjà mentionnée de la commission parlementaire par le directeur de l'office, représentant l'administration, mais dont le point de vue, comme on l'a dit, n'a pas prévalu.
bb) Cette conception ne cadre pas non plus avec le texte de l'art. 26 OPAS. Celui-ci ne fait aucune allusion à un genre spécifique de moyen de transport pouvant entrer en considération pour les déplacements visés par cette disposition, la seule exigence posée à cet égard ayant trait à l'adéquation du moyen utilisé, qui doit correspondre aux exigences médicales du cas (al. 2). En particulier, on ne peut pas déduire de ce texte que seuls doivent être remboursés les frais consécutifs à un trajet effectué au moyen d'un véhicule spécialement équipé pour le transport de malades.
Dès lors, lorsqu'un assuré ne peut utiliser, pour des raisons médicales - attestées par un médecin - les transports publics ou son propre moyen de transport (automobile, vélo, etc.), c'est-à-dire lorsqu'il est contraint, pour se rendre chez un fournisseur de prestations, comme l'exige l'art. 26 al. 1 OPAS, de recourir aux services d'une entreprise de transport conventionnée (art. 56 OAMal), les conditions de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins sont réunies. Si, dans ce cas, le recours à une entreprise de taxis est une solution adéquate, l'assuré a droit, dans les limites fixées, au remboursement des frais qui en découlent. La modicité du montant couvert par l'assurance (moitié des frais effectifs mais 500 francs au plus par année civile) est, quoi qu'il en soit, le moyen le plus efficace d'éviter un recours abusif à cette prestation.
d) En l'espèce, sur le vu des attestations du médecin traitant de l'assurée, on doit admettre que celle-ci ne peut utiliser les transports publics ou un propre moyen de transport pour se rendre aux consultations de son médecin traitant et à des séances de physiothérapie. On a vu d'autre part que l'absence de convention entre l'assureur-maladie et une entreprise de transport au domicile de l'assurée n'est pas, en l'occurrence, une condition du droit aux prestations. C'est donc à bon droit que les premiers juges ont statué que l'intimée avait droit au remboursement de ses frais de transport en taxi jusqu'à concurrence de la moitié des frais effectifs (la limite de 500 francs par année n'étant pas atteinte en l'occurrence).
3. Le jugement attaqué est toutefois entaché d'erreur de droit - ce qu'il y a lieu de constater d'office (consid. 1b supra) - dans la mesure où le Tribunal administratif a mis à la charge de la caisse un intérêt à 5 pour cent l'an sur la somme due à l'intimée, à compter du 21 octobre 1996. Il est en effet de jurisprudence constante que le versement d'intérêts moratoires sur des prestations d'assurance sociale ne peut être ordonné qu'à titre exceptionnel, en présence d'actes ou d'omissions illicites et fautifs de l'assureur social, ce qui n'est manifestement pas le cas en l'espèce (ATF 119 V 81 consid. 3a, ATF 117 V 351).
4. La recourante conteste le droit de l'intimée à des dépens pour la procédure cantonale, au motif que celle-ci agit par la voix de son curateur.
Savoir si et à quelles conditions une indemnité peut être allouée à la partie qui obtient gain de cause en procédure cantonale est une question qui, dans le nouveau régime de l'assurance-maladie, relève du droit fédéral (art. 87 let. g LAMal; RAMA 1997 no KV 15 p. 320). Or, de ce point de vue, le grief soulevé par la recourante est infondé. En effet, comme le Tribunal fédéral des assurances l'a jugé à propos de l'art. 85 al. 2 let. f LAVS, l'avocat désigné comme curateur ou tuteur qui mène avec succès le procès de son pupille peut prétendre des dépens (arrêt non publié A. du 26 février 1982).
5. (Dépens) | fr | Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG; Art. 56 KVV; Art. 26 KLV: Transportkosten. - Anspruch einer Versicherten auf einen Beitrag an medizinisch notwendige Transportkosten bei Fehlen einer Vereinbarung zwischen dem Krankenversicherer und einem Transportunternehmen am Wohnsitz der Versicherten. Das Vorliegen eines Tarifvertrages zwischen Sozialversicherer und Leistungserbringer ist nicht Voraussetzung für den Anspruch auf Versicherungsleistungen.
- Die Kantone sind nicht verpflichtet, eine Liste der Transport- und Rettungsunternehmen aufzustellen, welche befugt sind, ihre Tätigkeiten auf Kosten der Krankenversicherer auszuüben.
- Begriff der medizinisch notwendigen Transportkosten. Stellt die Inanspruchnahme eines Taxiunternehmens im konkreten Fall eine adäquate Lösung dar, hat der Versicherte unter den in Art. 26 KLV aufgestellten Bedingungen und im Rahmen der dort festgehaltenen Grenzen Anspruch auf Vergütung der dadurch anfallenden Kosten.
Art. 87 lit. g KVG: Parteientschädigung für das kantonale Verfahren. Der als Beistand oder Vormund bezeichnete Anwalt, der den Prozess der verbeiständeten oder bevormundeten Person erfolgreich führt, hat Anspruch auf eine Parteientschädigung. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-338%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 339
A.- J., née en 1915, domiciliée à Neuchâtel, a présenté en avril 1996 une insuffisance rénale aiguë sur déshydratation ayant nécessité une dialyse. Elle souffre en outre de diverses affections, dont d'importantes douleurs au genou droit sur une chondrocalcinose ce qui, au dire du médecin traitant, rend l'usage des transports publics impossible et nécessite, depuis le 14 mai 1996, le recours au transport par voiture ou par taxi pour se rendre aux consultations dudit médecin, toutes les deux ou trois semaines, ainsi qu'à des séances de physiothérapie.
Représentée par son curateur, G., avocat à X, Dame J. a demandé à sa caisse-maladie, HELSANA Assurances SA (ci-après: la caisse), le 9 octobre 1996, de prendre en charge des frais de taxi s'élevant à 471 fr. 80 pour la période du 5 juin au 2 octobre 1996. La caisse a refusé toute prestation à ce titre, d'abord par lettre du 21 octobre 1996, puis par décision formelle du 20 janvier 1997 et, finalement, par décision sur opposition du 7 avril 1997. Elle a considéré, en bref, qu'elle n'avait pas à intervenir, dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, pour des frais de transport par taxi, en l'absence d'une liste des entreprises de transport reconnues par le canton de domicile de l'assurée et, par conséquent, d'une convention tarifaire entre elle-même et l'entreprise de taxi à laquelle l'assurée a fait appel.
B.- Saisi d'un recours de Dame J., le Tribunal administratif du canton de Neuchâtel l'a admis par jugement du 27 août 1997 et dit que l'assurée avait droit au remboursement par la caisse d'une somme de 235 fr. 90 plus intérêts à 5 pour cent dès le 21 octobre 1996. Il a en outre condamné la caisse à verser à Dame J. une indemnité de dépens de 500 francs.
L'autorité cantonale de recours a considéré que les frais de transport litigieux devaient, conformément aux prescriptions du droit fédéral, être supportés à raison de 50 pour cent par la caisse, bien que celle-ci n'ait conclu aucune convention tarifaire avec l'entreprise de taxi en cause, ni avec aucune autre entreprise de transport neuchâteloise. Une caisse ne saurait, en effet, s'affranchir de ses obligations à l'égard de ses assurés en s'abstenant de conclure une convention avec un ou plusieurs fournisseurs de prestations.
C.- La caisse interjette recours de droit administratif et demande au Tribunal fédéral des assurances d'annuler le jugement attaqué.
Dame J. conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) propose de l'admettre. Les parties se sont exprimées sur le préavis de l'OFAS, chacune persistant dans ses conclusions.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) Dans la procédure de recours concernant l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des assurances n'est pas limité à la violation du droit fédéral - y compris l'excès et l'abus du pouvoir d'appréciation - mais s'étend également à l'opportunité de la décision attaquée. Le tribunal n'est alors pas lié par l'état de fait constaté par la juridiction inférieure, et il peut s'écarter des conclusions des parties à l'avantage ou au détriment de celles-ci (art. 132 OJ; ATF 121 V 222 consid. 1, 366 s. consid. 1c, ATF 120 V 448 consid. 2a/aa, ATF 117 V 306 consid. 1a).
b) Le Tribunal fédéral des assurances n'étant pas lié par les motifs que les parties invoquent (art. 114 al. 1 en corrélation avec l'art. 132 OJ), il examine d'office si le jugement attaqué viole des normes de droit public fédéral ou si la juridiction de première instance a commis un excès ou un abus de son pouvoir d'appréciation (art. 104 let. a OJ). Il peut ainsi admettre ou rejeter un recours sans égard aux griefs soulevés par le recourant ou aux raisons retenues par le premier juge (ATF 122 V 36 consid. 2b, ATF 119 V 28 consid. 1b, 442 s. consid. 1a et les références).
2. a) Selon l'art. 25 al. 2 let. g LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage. D'après l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail ces prestations. A l'art. 33 let. g OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI).
Le DFI a fait usage de cette délégation aux art. 26 (pour les frais de transport) et 27 (pour les frais de sauvetage) de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31). Selon l'art. 26 OPAS, l'assurance prend en charge 50 pour cent des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé; le montant maximum est de 500 francs par année civile (al. 1). Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas (al. 2).
b) La recourante soutient qu'on ne saurait, comme le fait la juridiction cantonale, lui reprocher de n'avoir conclu aucune convention avec une entreprise de transport neuchâteloise du moment que le canton de Neuchâtel a omis, jusqu'à présent, d'établir une liste des entreprises de transport qu'il juge aptes à exercer à la charge des assureurs-maladie. Tant que cette condition n'est pas remplie, lesdits assureurs ne sont pas en mesure de conclure une convention tarifaire et ne peuvent donc être astreints à prendre en charge des frais de transport aux conditions fixées par la loi.
aa) La recourante perd toutefois de vue que l'existence d'une convention tarifaire entre l'assureur social et le fournisseur de prestations n'est pas, en soi, une condition du droit aux prestations d'assurance, ainsi que le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà jugé, à propos de la prise en charge par l'assurance-invalidité des frais d'un traitement médical entrepris dans un établissement hospitalier ou de cure, en application de l'art. 14 al. 2 LAI (RCC 1976 p. 530 s. consid. 2b). Selon un principe fondamental du droit fédéral de l'assurance-maladie, tout assureur autorisé à gérer l'assurance obligatoire des soins en vertu des art. 11 et 13 LAMal doit être en mesure d'allouer à ses assurés en tout temps, dans son rayon d'activité territorial, l'ensemble des prestations générales en cas de maladie qui sont énumérées à l'art. 25 LAMal. En particulier, la loi fait obligation à l'institution d'assurance autorisée à pratiquer l'assurance-maladie sociale de garantir l'égalité de traitement des assurés (art. 13 al. 2 let. a LAMal), ainsi que de disposer d'une organisation et de pratiquer une gestion qui garantissent le respect des dispositions légales (art. 13 al. 2 let. b LAMal). S'agissant de la contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage, elle est due aux conditions et dans les limites fixées par le DFI aux art. 26 et 27 OPAS. S'il n'existe pas de convention tarifaire pour de tels frais, soit à l'échelon national, soit à l'intérieur d'un canton, il incombe aux assureurs-maladie d'entreprendre toutes démarches utiles afin d'en conclure une, en se conformant aux principes applicables dans ce domaine (cf. plus spécialement les art. 43 et 46 LAMal) ou, à défaut, de mettre en oeuvre la procédure prévue à l'art. 47 LAMal en l'absence de convention tarifaire.
bb) Il est vrai qu'aux termes de l'art. 56 OAMal, sous le titre "Entreprises de transport et de sauvetage", le Conseil fédéral a prévu que celui qui est admis en vertu du droit cantonal et qui conclut un contrat sur les transports et le sauvetage avec un assureur-maladie est autorisé à exercer son activité à la charge de cet assureur. On ne saurait cependant déduire de cette disposition réglementaire que chaque canton a l'obligation d'établir une liste des entreprises de transport et de sauvetage admises à pratiquer aux frais de l'assurance-maladie, comme c'est le cas, par exemple, pour les établissements hospitaliers et les établissements médico-sociaux, en vertu de l'art. 39 al. 1 let. e et al. 3 LAMal. Bien plutôt faut-il comprendre l'art. 56 OAMal comme une condition formelle à l'approbation d'une convention tarifaire par l'autorité compétente (art. 46 al. 4 LAMal). Cela signifie, contrairement à ce que soutient la recourante, que l'initiative dans ce domaine n'incombe pas prioritairement aux cantons mais aux assureurs-maladie qui doivent, à cette fin, conclure des conventions avec les entreprises de transport et de sauvetage aptes à fournir à leurs assurés les prestations garanties par la loi, puis en requérir l'approbation par l'autorité compétente. Si l'entreprise partie à la convention n'est pas encore admise en vertu du droit cantonal, le contrat sera soumis à la condition (résolutoire) qu'elle obtienne cette reconnaissance. Rien n'empêche d'ailleurs les partenaires à la convention de conduire les deux procédures en parallèle. On peut au demeurant relever que le droit neuchâtelois, ici en cause, contient des prescriptions relatives aux transports de patients à l'art. 117 de la loi de santé du 6 février 1995 (RSN 800.1).
cc) En conclusion et comme l'admet d'ailleurs l'OFAS dans son préavis, la recourante ne saurait tirer argument de l'absence de convention entre assureurs-maladie et fournisseurs de prestations pour refuser le remboursement des frais de transport litigieux.
c) Si l'OFAS propose néanmoins d'admettre le recours, c'est pour d'autres motifs que ceux invoqués par la recourante. Il soutient, en effet, que les frais de taxi encourus par l'intimée n'étaient pas des frais de transport médicalement nécessaires au sens de l'art. 25 al. 2 let. g LAMal. S'appuyant sur les travaux préparatoires de la loi, il fait valoir que le législateur a voulu exclure les frais de voyage (notamment les frais de taxi, de bus ou de tram) du catalogue des prestations de l'assurance-maladie obligatoire. De plus, le texte de l'art. 26 al. 1 OPAS, où il est question de "frais occasionnés par un transport médicalement indiqué (...) lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé" semble exclure les moyens de transport ordinaires tels que la voiture personnelle, le bus ou le taxi. Et l'OFAS en déduit que seuls les véhicules spécialement équipés en vue du transport des malades seraient ici visés. D'après lui, l'assurance couvre uniquement les frais supplémentaires de transport liés à l'état de santé du patient (ce dernier nécessitant des soins en cours de trajet par exemple ou ne pouvant être transporté que couché), et non les frais consécutifs à un trajet effectué par un moyen de transport ordinaire.
aa) L'art. 25 al. 2 let. g LAMal, destiné à remédier à ce que d'aucuns considéraient comme une lacune de l'ancien droit (cf. ATF 118 V 173 ss consid. 2), trouve son origine dans le projet de loi présenté par la Commission d'experts pour la révision de l'assurance-maladie, dans son rapport du 2 novembre 1990. En effet, selon l'art. 14 al. 2 let. f de ce projet, les prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins devaient comprendre "les frais de transport médicalement nécessaires ainsi que les frais de sauvetage, jusqu'à concurrence d'un montant maximal fixé par le Conseil fédéral". Pour sa part, le Conseil fédéral, sensible aux critiques adressées au cours de la procédure de consultation à cette formulation, jugée trop large, proposait une rédaction plus restrictive, limitée à une participation aux frais de transport d'urgence et de sauvetage (Message concernant la révision de l'assurance-maladie, du 6 novembre 1991, FF 1992 I 135 et 250 ad art. 19 al. 2 let. f du projet de loi).
Dans sa séance des 4/6 novembre 1992, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats, après une discussion où il apparaît que c'est avant tout l'administration qui défendait une conception très restrictive de cette nouvelle prestation, a décidé, par 6 voix contre 4, de donner la préférence à la version de la commission d'experts ("medizinisch notwendige Transportkosten" au lieu de "Transportkosten bei Notfällen"). Cette proposition (p. 57 du procès-verbal de la commission) a été acceptée sans discussion par le Conseil des Etats dans sa séance du 16 décembre 1992 (BO 1992 CE p. 1293 s., 1298) et suivie, également sans discussion, par le Conseil national dans sa séance du 5 octobre 1993 (BO 1993 CN p. 1837 ss) pour devenir l'actuel art. 25 al. 2 let. g LAMal.
On constate ainsi que, s'agissant de la définition des frais de transport à la charge de l'assurance, le législateur a préféré la rédaction de la commission d'experts à celle, plus restrictive, du Conseil fédéral et de l'administration. En revanche, l'exécutif a été suivi en ce qui concerne l'étendue de cette prise en charge, limitée à une contribution s'élevant en l'occurrence à 50 pour cent des frais et seulement jusqu'à concurrence de 500 francs par année civile.
En réalité, la conception défendue ici par l'OFAS repose essentiellement sur les déclarations faites lors de la séance déjà mentionnée de la commission parlementaire par le directeur de l'office, représentant l'administration, mais dont le point de vue, comme on l'a dit, n'a pas prévalu.
bb) Cette conception ne cadre pas non plus avec le texte de l'art. 26 OPAS. Celui-ci ne fait aucune allusion à un genre spécifique de moyen de transport pouvant entrer en considération pour les déplacements visés par cette disposition, la seule exigence posée à cet égard ayant trait à l'adéquation du moyen utilisé, qui doit correspondre aux exigences médicales du cas (al. 2). En particulier, on ne peut pas déduire de ce texte que seuls doivent être remboursés les frais consécutifs à un trajet effectué au moyen d'un véhicule spécialement équipé pour le transport de malades.
Dès lors, lorsqu'un assuré ne peut utiliser, pour des raisons médicales - attestées par un médecin - les transports publics ou son propre moyen de transport (automobile, vélo, etc.), c'est-à-dire lorsqu'il est contraint, pour se rendre chez un fournisseur de prestations, comme l'exige l'art. 26 al. 1 OPAS, de recourir aux services d'une entreprise de transport conventionnée (art. 56 OAMal), les conditions de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins sont réunies. Si, dans ce cas, le recours à une entreprise de taxis est une solution adéquate, l'assuré a droit, dans les limites fixées, au remboursement des frais qui en découlent. La modicité du montant couvert par l'assurance (moitié des frais effectifs mais 500 francs au plus par année civile) est, quoi qu'il en soit, le moyen le plus efficace d'éviter un recours abusif à cette prestation.
d) En l'espèce, sur le vu des attestations du médecin traitant de l'assurée, on doit admettre que celle-ci ne peut utiliser les transports publics ou un propre moyen de transport pour se rendre aux consultations de son médecin traitant et à des séances de physiothérapie. On a vu d'autre part que l'absence de convention entre l'assureur-maladie et une entreprise de transport au domicile de l'assurée n'est pas, en l'occurrence, une condition du droit aux prestations. C'est donc à bon droit que les premiers juges ont statué que l'intimée avait droit au remboursement de ses frais de transport en taxi jusqu'à concurrence de la moitié des frais effectifs (la limite de 500 francs par année n'étant pas atteinte en l'occurrence).
3. Le jugement attaqué est toutefois entaché d'erreur de droit - ce qu'il y a lieu de constater d'office (consid. 1b supra) - dans la mesure où le Tribunal administratif a mis à la charge de la caisse un intérêt à 5 pour cent l'an sur la somme due à l'intimée, à compter du 21 octobre 1996. Il est en effet de jurisprudence constante que le versement d'intérêts moratoires sur des prestations d'assurance sociale ne peut être ordonné qu'à titre exceptionnel, en présence d'actes ou d'omissions illicites et fautifs de l'assureur social, ce qui n'est manifestement pas le cas en l'espèce (ATF 119 V 81 consid. 3a, ATF 117 V 351).
4. La recourante conteste le droit de l'intimée à des dépens pour la procédure cantonale, au motif que celle-ci agit par la voix de son curateur.
Savoir si et à quelles conditions une indemnité peut être allouée à la partie qui obtient gain de cause en procédure cantonale est une question qui, dans le nouveau régime de l'assurance-maladie, relève du droit fédéral (art. 87 let. g LAMal; RAMA 1997 no KV 15 p. 320). Or, de ce point de vue, le grief soulevé par la recourante est infondé. En effet, comme le Tribunal fédéral des assurances l'a jugé à propos de l'art. 85 al. 2 let. f LAVS, l'avocat désigné comme curateur ou tuteur qui mène avec succès le procès de son pupille peut prétendre des dépens (arrêt non publié A. du 26 février 1982).
5. (Dépens) | fr | Art. 25 al. 2 let. g LAMal; art. 56 OAMal; art. 26 OPAS: Frais de transport. - Droit d'une assurée à une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires en l'absence de convention entre l'assureur-maladie et une entreprise de transport au domicile de l'assurée. L'existence d'une convention tarifaire entre l'assureur social et le fournisseur de prestations n'est pas, en soi, une condition du droit aux prestations d'assurance.
- Les cantons n'ont pas l'obligation d'établir une liste des entreprises de transport et de sauvetage autorisées à exercer leur activité à la charge des assureurs-maladie.
- Que faut-il entendre par frais de transport médicalement nécessaires? Si le recours à une entreprise de taxi est une solution adéquate dans le cas concret, l'assuré a droit, aux conditions requises et dans les limites fixées par l'art. 26 OPAS, au remboursement des frais qui en découlent.
Art. 87 let. g LAMal: Dépens pour la procédure cantonale. L'avocat désigné comme curateur ou tuteur qui mène avec succès le procès de son pupille peut prétendre des dépens. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-338%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,144 | 124 V 338 | 124 V 338
Sachverhalt ab Seite 339
A.- J., née en 1915, domiciliée à Neuchâtel, a présenté en avril 1996 une insuffisance rénale aiguë sur déshydratation ayant nécessité une dialyse. Elle souffre en outre de diverses affections, dont d'importantes douleurs au genou droit sur une chondrocalcinose ce qui, au dire du médecin traitant, rend l'usage des transports publics impossible et nécessite, depuis le 14 mai 1996, le recours au transport par voiture ou par taxi pour se rendre aux consultations dudit médecin, toutes les deux ou trois semaines, ainsi qu'à des séances de physiothérapie.
Représentée par son curateur, G., avocat à X, Dame J. a demandé à sa caisse-maladie, HELSANA Assurances SA (ci-après: la caisse), le 9 octobre 1996, de prendre en charge des frais de taxi s'élevant à 471 fr. 80 pour la période du 5 juin au 2 octobre 1996. La caisse a refusé toute prestation à ce titre, d'abord par lettre du 21 octobre 1996, puis par décision formelle du 20 janvier 1997 et, finalement, par décision sur opposition du 7 avril 1997. Elle a considéré, en bref, qu'elle n'avait pas à intervenir, dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, pour des frais de transport par taxi, en l'absence d'une liste des entreprises de transport reconnues par le canton de domicile de l'assurée et, par conséquent, d'une convention tarifaire entre elle-même et l'entreprise de taxi à laquelle l'assurée a fait appel.
B.- Saisi d'un recours de Dame J., le Tribunal administratif du canton de Neuchâtel l'a admis par jugement du 27 août 1997 et dit que l'assurée avait droit au remboursement par la caisse d'une somme de 235 fr. 90 plus intérêts à 5 pour cent dès le 21 octobre 1996. Il a en outre condamné la caisse à verser à Dame J. une indemnité de dépens de 500 francs.
L'autorité cantonale de recours a considéré que les frais de transport litigieux devaient, conformément aux prescriptions du droit fédéral, être supportés à raison de 50 pour cent par la caisse, bien que celle-ci n'ait conclu aucune convention tarifaire avec l'entreprise de taxi en cause, ni avec aucune autre entreprise de transport neuchâteloise. Une caisse ne saurait, en effet, s'affranchir de ses obligations à l'égard de ses assurés en s'abstenant de conclure une convention avec un ou plusieurs fournisseurs de prestations.
C.- La caisse interjette recours de droit administratif et demande au Tribunal fédéral des assurances d'annuler le jugement attaqué.
Dame J. conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) propose de l'admettre. Les parties se sont exprimées sur le préavis de l'OFAS, chacune persistant dans ses conclusions.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. a) Dans la procédure de recours concernant l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des assurances n'est pas limité à la violation du droit fédéral - y compris l'excès et l'abus du pouvoir d'appréciation - mais s'étend également à l'opportunité de la décision attaquée. Le tribunal n'est alors pas lié par l'état de fait constaté par la juridiction inférieure, et il peut s'écarter des conclusions des parties à l'avantage ou au détriment de celles-ci (art. 132 OJ; ATF 121 V 222 consid. 1, 366 s. consid. 1c, ATF 120 V 448 consid. 2a/aa, ATF 117 V 306 consid. 1a).
b) Le Tribunal fédéral des assurances n'étant pas lié par les motifs que les parties invoquent (art. 114 al. 1 en corrélation avec l'art. 132 OJ), il examine d'office si le jugement attaqué viole des normes de droit public fédéral ou si la juridiction de première instance a commis un excès ou un abus de son pouvoir d'appréciation (art. 104 let. a OJ). Il peut ainsi admettre ou rejeter un recours sans égard aux griefs soulevés par le recourant ou aux raisons retenues par le premier juge (ATF 122 V 36 consid. 2b, ATF 119 V 28 consid. 1b, 442 s. consid. 1a et les références).
2. a) Selon l'art. 25 al. 2 let. g LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage. D'après l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail ces prestations. A l'art. 33 let. g OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI).
Le DFI a fait usage de cette délégation aux art. 26 (pour les frais de transport) et 27 (pour les frais de sauvetage) de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31). Selon l'art. 26 OPAS, l'assurance prend en charge 50 pour cent des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé; le montant maximum est de 500 francs par année civile (al. 1). Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas (al. 2).
b) La recourante soutient qu'on ne saurait, comme le fait la juridiction cantonale, lui reprocher de n'avoir conclu aucune convention avec une entreprise de transport neuchâteloise du moment que le canton de Neuchâtel a omis, jusqu'à présent, d'établir une liste des entreprises de transport qu'il juge aptes à exercer à la charge des assureurs-maladie. Tant que cette condition n'est pas remplie, lesdits assureurs ne sont pas en mesure de conclure une convention tarifaire et ne peuvent donc être astreints à prendre en charge des frais de transport aux conditions fixées par la loi.
aa) La recourante perd toutefois de vue que l'existence d'une convention tarifaire entre l'assureur social et le fournisseur de prestations n'est pas, en soi, une condition du droit aux prestations d'assurance, ainsi que le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà jugé, à propos de la prise en charge par l'assurance-invalidité des frais d'un traitement médical entrepris dans un établissement hospitalier ou de cure, en application de l'art. 14 al. 2 LAI (RCC 1976 p. 530 s. consid. 2b). Selon un principe fondamental du droit fédéral de l'assurance-maladie, tout assureur autorisé à gérer l'assurance obligatoire des soins en vertu des art. 11 et 13 LAMal doit être en mesure d'allouer à ses assurés en tout temps, dans son rayon d'activité territorial, l'ensemble des prestations générales en cas de maladie qui sont énumérées à l'art. 25 LAMal. En particulier, la loi fait obligation à l'institution d'assurance autorisée à pratiquer l'assurance-maladie sociale de garantir l'égalité de traitement des assurés (art. 13 al. 2 let. a LAMal), ainsi que de disposer d'une organisation et de pratiquer une gestion qui garantissent le respect des dispositions légales (art. 13 al. 2 let. b LAMal). S'agissant de la contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage, elle est due aux conditions et dans les limites fixées par le DFI aux art. 26 et 27 OPAS. S'il n'existe pas de convention tarifaire pour de tels frais, soit à l'échelon national, soit à l'intérieur d'un canton, il incombe aux assureurs-maladie d'entreprendre toutes démarches utiles afin d'en conclure une, en se conformant aux principes applicables dans ce domaine (cf. plus spécialement les art. 43 et 46 LAMal) ou, à défaut, de mettre en oeuvre la procédure prévue à l'art. 47 LAMal en l'absence de convention tarifaire.
bb) Il est vrai qu'aux termes de l'art. 56 OAMal, sous le titre "Entreprises de transport et de sauvetage", le Conseil fédéral a prévu que celui qui est admis en vertu du droit cantonal et qui conclut un contrat sur les transports et le sauvetage avec un assureur-maladie est autorisé à exercer son activité à la charge de cet assureur. On ne saurait cependant déduire de cette disposition réglementaire que chaque canton a l'obligation d'établir une liste des entreprises de transport et de sauvetage admises à pratiquer aux frais de l'assurance-maladie, comme c'est le cas, par exemple, pour les établissements hospitaliers et les établissements médico-sociaux, en vertu de l'art. 39 al. 1 let. e et al. 3 LAMal. Bien plutôt faut-il comprendre l'art. 56 OAMal comme une condition formelle à l'approbation d'une convention tarifaire par l'autorité compétente (art. 46 al. 4 LAMal). Cela signifie, contrairement à ce que soutient la recourante, que l'initiative dans ce domaine n'incombe pas prioritairement aux cantons mais aux assureurs-maladie qui doivent, à cette fin, conclure des conventions avec les entreprises de transport et de sauvetage aptes à fournir à leurs assurés les prestations garanties par la loi, puis en requérir l'approbation par l'autorité compétente. Si l'entreprise partie à la convention n'est pas encore admise en vertu du droit cantonal, le contrat sera soumis à la condition (résolutoire) qu'elle obtienne cette reconnaissance. Rien n'empêche d'ailleurs les partenaires à la convention de conduire les deux procédures en parallèle. On peut au demeurant relever que le droit neuchâtelois, ici en cause, contient des prescriptions relatives aux transports de patients à l'art. 117 de la loi de santé du 6 février 1995 (RSN 800.1).
cc) En conclusion et comme l'admet d'ailleurs l'OFAS dans son préavis, la recourante ne saurait tirer argument de l'absence de convention entre assureurs-maladie et fournisseurs de prestations pour refuser le remboursement des frais de transport litigieux.
c) Si l'OFAS propose néanmoins d'admettre le recours, c'est pour d'autres motifs que ceux invoqués par la recourante. Il soutient, en effet, que les frais de taxi encourus par l'intimée n'étaient pas des frais de transport médicalement nécessaires au sens de l'art. 25 al. 2 let. g LAMal. S'appuyant sur les travaux préparatoires de la loi, il fait valoir que le législateur a voulu exclure les frais de voyage (notamment les frais de taxi, de bus ou de tram) du catalogue des prestations de l'assurance-maladie obligatoire. De plus, le texte de l'art. 26 al. 1 OPAS, où il est question de "frais occasionnés par un transport médicalement indiqué (...) lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé" semble exclure les moyens de transport ordinaires tels que la voiture personnelle, le bus ou le taxi. Et l'OFAS en déduit que seuls les véhicules spécialement équipés en vue du transport des malades seraient ici visés. D'après lui, l'assurance couvre uniquement les frais supplémentaires de transport liés à l'état de santé du patient (ce dernier nécessitant des soins en cours de trajet par exemple ou ne pouvant être transporté que couché), et non les frais consécutifs à un trajet effectué par un moyen de transport ordinaire.
aa) L'art. 25 al. 2 let. g LAMal, destiné à remédier à ce que d'aucuns considéraient comme une lacune de l'ancien droit (cf. ATF 118 V 173 ss consid. 2), trouve son origine dans le projet de loi présenté par la Commission d'experts pour la révision de l'assurance-maladie, dans son rapport du 2 novembre 1990. En effet, selon l'art. 14 al. 2 let. f de ce projet, les prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins devaient comprendre "les frais de transport médicalement nécessaires ainsi que les frais de sauvetage, jusqu'à concurrence d'un montant maximal fixé par le Conseil fédéral". Pour sa part, le Conseil fédéral, sensible aux critiques adressées au cours de la procédure de consultation à cette formulation, jugée trop large, proposait une rédaction plus restrictive, limitée à une participation aux frais de transport d'urgence et de sauvetage (Message concernant la révision de l'assurance-maladie, du 6 novembre 1991, FF 1992 I 135 et 250 ad art. 19 al. 2 let. f du projet de loi).
Dans sa séance des 4/6 novembre 1992, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats, après une discussion où il apparaît que c'est avant tout l'administration qui défendait une conception très restrictive de cette nouvelle prestation, a décidé, par 6 voix contre 4, de donner la préférence à la version de la commission d'experts ("medizinisch notwendige Transportkosten" au lieu de "Transportkosten bei Notfällen"). Cette proposition (p. 57 du procès-verbal de la commission) a été acceptée sans discussion par le Conseil des Etats dans sa séance du 16 décembre 1992 (BO 1992 CE p. 1293 s., 1298) et suivie, également sans discussion, par le Conseil national dans sa séance du 5 octobre 1993 (BO 1993 CN p. 1837 ss) pour devenir l'actuel art. 25 al. 2 let. g LAMal.
On constate ainsi que, s'agissant de la définition des frais de transport à la charge de l'assurance, le législateur a préféré la rédaction de la commission d'experts à celle, plus restrictive, du Conseil fédéral et de l'administration. En revanche, l'exécutif a été suivi en ce qui concerne l'étendue de cette prise en charge, limitée à une contribution s'élevant en l'occurrence à 50 pour cent des frais et seulement jusqu'à concurrence de 500 francs par année civile.
En réalité, la conception défendue ici par l'OFAS repose essentiellement sur les déclarations faites lors de la séance déjà mentionnée de la commission parlementaire par le directeur de l'office, représentant l'administration, mais dont le point de vue, comme on l'a dit, n'a pas prévalu.
bb) Cette conception ne cadre pas non plus avec le texte de l'art. 26 OPAS. Celui-ci ne fait aucune allusion à un genre spécifique de moyen de transport pouvant entrer en considération pour les déplacements visés par cette disposition, la seule exigence posée à cet égard ayant trait à l'adéquation du moyen utilisé, qui doit correspondre aux exigences médicales du cas (al. 2). En particulier, on ne peut pas déduire de ce texte que seuls doivent être remboursés les frais consécutifs à un trajet effectué au moyen d'un véhicule spécialement équipé pour le transport de malades.
Dès lors, lorsqu'un assuré ne peut utiliser, pour des raisons médicales - attestées par un médecin - les transports publics ou son propre moyen de transport (automobile, vélo, etc.), c'est-à-dire lorsqu'il est contraint, pour se rendre chez un fournisseur de prestations, comme l'exige l'art. 26 al. 1 OPAS, de recourir aux services d'une entreprise de transport conventionnée (art. 56 OAMal), les conditions de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins sont réunies. Si, dans ce cas, le recours à une entreprise de taxis est une solution adéquate, l'assuré a droit, dans les limites fixées, au remboursement des frais qui en découlent. La modicité du montant couvert par l'assurance (moitié des frais effectifs mais 500 francs au plus par année civile) est, quoi qu'il en soit, le moyen le plus efficace d'éviter un recours abusif à cette prestation.
d) En l'espèce, sur le vu des attestations du médecin traitant de l'assurée, on doit admettre que celle-ci ne peut utiliser les transports publics ou un propre moyen de transport pour se rendre aux consultations de son médecin traitant et à des séances de physiothérapie. On a vu d'autre part que l'absence de convention entre l'assureur-maladie et une entreprise de transport au domicile de l'assurée n'est pas, en l'occurrence, une condition du droit aux prestations. C'est donc à bon droit que les premiers juges ont statué que l'intimée avait droit au remboursement de ses frais de transport en taxi jusqu'à concurrence de la moitié des frais effectifs (la limite de 500 francs par année n'étant pas atteinte en l'occurrence).
3. Le jugement attaqué est toutefois entaché d'erreur de droit - ce qu'il y a lieu de constater d'office (consid. 1b supra) - dans la mesure où le Tribunal administratif a mis à la charge de la caisse un intérêt à 5 pour cent l'an sur la somme due à l'intimée, à compter du 21 octobre 1996. Il est en effet de jurisprudence constante que le versement d'intérêts moratoires sur des prestations d'assurance sociale ne peut être ordonné qu'à titre exceptionnel, en présence d'actes ou d'omissions illicites et fautifs de l'assureur social, ce qui n'est manifestement pas le cas en l'espèce (ATF 119 V 81 consid. 3a, ATF 117 V 351).
4. La recourante conteste le droit de l'intimée à des dépens pour la procédure cantonale, au motif que celle-ci agit par la voix de son curateur.
Savoir si et à quelles conditions une indemnité peut être allouée à la partie qui obtient gain de cause en procédure cantonale est une question qui, dans le nouveau régime de l'assurance-maladie, relève du droit fédéral (art. 87 let. g LAMal; RAMA 1997 no KV 15 p. 320). Or, de ce point de vue, le grief soulevé par la recourante est infondé. En effet, comme le Tribunal fédéral des assurances l'a jugé à propos de l'art. 85 al. 2 let. f LAVS, l'avocat désigné comme curateur ou tuteur qui mène avec succès le procès de son pupille peut prétendre des dépens (arrêt non publié A. du 26 février 1982).
5. (Dépens) | fr | Art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal; art. 56 OAMal; art. 26 OPre: Spese di trasporto. - Diritto di un'assicurata a un contributo alle spese per trasporti indicati dal profilo medico in assenza di una convenzione tra l'assicurazione malattie e un'impresa di trasporto al domicilio dell'interessata. Il diritto a prestazioni assicurative non è subordinato all'esistenza di una convenzione tra l'assicuratore sociale e il fornitore delle prestazioni.
- I cantoni non sono tenuti ad allestire un elenco delle imprese di trasporto e di salvataggio autorizzate a esercitare la loro attività a carico delle assicurazioni malattie.
- Nozione di spese per trasporti indicati dal profilo medico. Se il far capo a un'impresa di tassì si rivela essere una soluzione adeguata nel caso concreto, l'assicurato ha diritto, adempiuti i requisiti e nei limiti posti dall'art. 26 OPre, al rimborso delle spese che ne risultano.
Art. 87 lett. g LAMal: Ripetibili per la procedura cantonale. L'avvocato designato curatore o tutore che con successo agisce in giudizio per il curatelato, rispettivamente per il tutelato, può pretendere ripetibili. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-338%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 346
A.- P., née en 1942, est atteinte d'un diabète de type II insulino-dépendant depuis le mois de janvier 1992. Selon son médecin traitant, elle souffre, entre autres complications de cette maladie, d'une inflammation chronique des gencives occasionnant un déchaussement des dents ainsi que d'infections à répétition (rapport du 25 février 1997).
P. est assurée contre la maladie auprès de "La Fédérale", Caisse de santé. Le 3 avril 1997, elle a requis de cette caisse la prise en charge d'honoraires pour soins dentaires dont le coût était estimé à 4'760 fr. 60, en faisant valoir que ce traitement était en relation avec le diabète dont elle souffrait.
Par lettre du 29 avril 1997, la caisse a refusé de prendre en charge ces frais. Elle a confirmé son refus par une décision sur opposition du 10 juillet 1997.
B.- Par jugement du 27 octobre 1997, le Tribunal administratif du canton de Berne a rejeté le recours formé par l'assurée contre cette décision.
C.- P. interjette un recours de droit administratif en concluant à l'annulation de ce jugement et à la prise en charge par la caisse des frais dentaires litigieux.
"La Fédérale" conclut au rejet du recours, ce que, implicitement, propose aussi l'Office fédéral des assurances sociales.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Le 1er janvier 1996 est entrée en vigueur la LAMal, qui est applicable aux traitements effectués postérieurement à cette date (art. 103 al. 1 LAMal a contrario). C'est donc à la lumière de cette nouvelle loi qu'il faut trancher le présent litige (voir RAMA 1998 no K 988 p. 2 consid. 1).
2. Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation aux art. 17 à 19a de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31).
L'art. 17 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal) renferme une liste des maladies graves et non évitables du système de la mastication. L'art. 18 OPAS (édicté en application de l'art. 31 al. 1 let. b LAMal) énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. Quant à l'art. 19 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal), il prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis. Enfin, l'art. 19a OPAS concerne les traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales.
3. a) La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance selon les art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 194 consid. 4). Cela résulte déjà de l'art. 33 al. 2 LAMal, selon lequel il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations visées par l'art. 31 al. 1 LAMal. En outre, rien dans le texte des normes de délégation susmentionnées (art. 33 al. 2 LAMal, art. 33 let. d OAMal), ni d'ailleurs dans celui des dispositions citées de l'OPAS, ne permet de dire qu'il puisse s'agir d'une liste exemplative. Enfin, l'examen des travaux préparatoires révèle que le législateur a voulu que soit dressé par voie d'ordonnance un catalogue exhaustif des maladies pour lesquelles l'assurance doit prendre en charge les traitements dentaires. Tant la commission d'experts pour la révision de l'assurance-maladie (rapport de la commission des experts du 2 novembre 1990, p. 52 de l'édition de l'Office central fédéral des imprimés et du matériel) que le Conseil fédéral dans son message du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 139 sv.) ont insisté sur la nécessité d'établir un tel catalogue. Par la suite, cet impératif a été constamment réaffirmé, en particulier lors des délibérations de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil national (procès-verbal de la séance du 1er avril 1993, p. 34 ss), puis devant le plénum du Conseil national (BO CN 1993 p. 1843).
b) Le diabète, de quelque type qu'il soit, ne figure pas au rang des maladies susceptibles d'entraîner la prise en charge du coût d'un traitement dentaire en vertu des art. 17 à 19 OPAS. En particulier, il n'est pas mentionné dans la liste des maladies graves pouvant occasionner des soins dentaires selon l'art. 18 OPAS.
La recourante soutient toutefois que cette omission constitue une lacune qu'il appartient au juge de combler.
aa) On est en présence d'une lacune authentique lorsque le législateur s'est abstenu de régler un point qu'il aurait dû régler et qu'aucune solution ne se dégage du texte ou de l'interprétation de la loi. On a en revanche affaire à une lacune improprement dite lorsque la loi offre certes une réponse, mais que celle-ci est insatisfaisante; il en va notamment ainsi lorsque le rattachement d'un état de fait à une disposition légale s'impose d'après son texte clair, mais apparaît comme une application insoutenable de la loi d'un point de vue téléologique (ATF 122 I 255 consid. 6a, ATF 121 III 225 sv.). D'après la jurisprudence, seule l'existence d'une lacune authentique appelle l'intervention du juge, tandis qu'il lui est en principe interdit, selon la conception traditionnelle, de corriger les lacunes improprement dites, à moins que le fait d'invoquer le sens réputé déterminant de la norme ne soit consécutif d'un abus de droit, voire d'une violation de la Constitution (ATF 123 V 130 consid. 2, ATF 121 III 226 consid. 1d/aa, ATF 121 V 176 consid. 4d, ATF 119 V 254 consid. 3b).
bb) La doctrine médicale, citée dans le jugement attaqué, admet la possibilité d'une influence négative du diabète sur l'état des gencives (et donc sur l'état des dents). Ainsi, il a déjà été relevé que le diabète pouvait provoquer des parodontites (PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch, 258e éd., 1998, p. 342 ad "Diabetes mellitus"; cf. aussi, pour les aspects juridiques, GEBHARD EUGSTER, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal à la lumière du droit de l'assurance-maladie [traduction française de BEAT RAEMY] in: Revue mensuelle d'odontostomatologie, vol. 107 [1997], p.127; voir p. 99 ss pour le texte original allemand de cette étude, également publié dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227 ss). Cette circonstance est certainement connue des médecins (comme en atteste le rapport du 25 février 1997 établi par le médecin traitant de l'assurée) et plus encore, sans doute, des membres de la Commission fédérale des prestations générales, dont la mission est de conseiller le département pour la désignation des prestations visées à l'art. 33 OAMal (art. 37a et 37d OAMal).
Comme le rappellent justement les premiers juges, le législateur a voulu assurer, dans la nouvelle loi, la prise en charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (BO 1992 CE 1302; BO 1993 CN 1843). Or, le critère du caractère évitable de l'affection joue un rôle non seulement dans le cas des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, mais aussi quand il s'agit pour le DFI de décider de la prise en charge d'un traitement consécutif à une maladie en application des art. 31 al. 1 let. b LAMal et 18 OPAS (EUGSTER, loc.cit., p. 119). Dès lors, on peut supposer que le DFI, en n'incluant pas le diabète parmi les maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires, a considéré, dans le strict prolongement de la volonté exprimée par le législateur, que les affections dentaires secondaires au diabète pouvaient être évitées par des mesures d'hygiène buccale.
Ces éléments permettent de conclure à l'existence d'un silence qualifié du législateur (en l'occurrence le DFI) et non pas d'une lacune authentique de l'ordonnance qu'il appartient au juge de combler. Le moyen soulevé n'est dès lors pas fondé.
4. Indépendamment du comblement de lacunes, les dispositions adoptées par le DFI n'échappent pas au contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur constitutionnalité. Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur à l'autorité exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la Constitution. Dans l'examen auquel il procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité dont émane la réglementation en cause (ATF 124 II 245 consid. 3, ATF 124 V 15 consid. 2a, ATF 123 II 44 consid. 2b, 476 consid. 4a).
Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral des assurances est en principe habilité à examiner, par exemple, si c'est à tort qu'une maladie n'a pas été mentionnée à l'art. 18 OPAS. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI. En outre, comme on l'a vu, le catalogue des maladies repose sur une consultation préalable de la Commission fédérale des prestations générales. Le Tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. Or, sous l'angle médical, les avis de la commission sont propres à assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne serait donc plus garantie en cas de complètement de cette liste par le juge (ATF 124 V 195 consid. 6).
En l'espèce, quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure le diabète parmi les maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires, on ne voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit contraire à l'art. 4 Cst. Le caractère évitable de la parodontite peut déjà, à lui seul, justifier cette exclusion de la liste.
Partant, le recours est mal fondé. | fr | Art. 31 Abs. 1, Art. 32 und 33 Abs. 2 und 5 KVG; Art. 33 lit. d KVV; Art. 17 und 18 KLV: Zahnärztliche Behandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die vom Eidgenössischen Departement des Innern erlassenen Ausführungsbestimmungen zu Art. 31 Abs. 1 KVG (Art. 17 f. KLV) weisen insoweit keine Lücke auf, als sie die Zuckerkrankheit nicht als schwere Krankheit aufführen, die eine zahnärztliche Behandlung bedingen kann. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-346%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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A.- P., née en 1942, est atteinte d'un diabète de type II insulino-dépendant depuis le mois de janvier 1992. Selon son médecin traitant, elle souffre, entre autres complications de cette maladie, d'une inflammation chronique des gencives occasionnant un déchaussement des dents ainsi que d'infections à répétition (rapport du 25 février 1997).
P. est assurée contre la maladie auprès de "La Fédérale", Caisse de santé. Le 3 avril 1997, elle a requis de cette caisse la prise en charge d'honoraires pour soins dentaires dont le coût était estimé à 4'760 fr. 60, en faisant valoir que ce traitement était en relation avec le diabète dont elle souffrait.
Par lettre du 29 avril 1997, la caisse a refusé de prendre en charge ces frais. Elle a confirmé son refus par une décision sur opposition du 10 juillet 1997.
B.- Par jugement du 27 octobre 1997, le Tribunal administratif du canton de Berne a rejeté le recours formé par l'assurée contre cette décision.
C.- P. interjette un recours de droit administratif en concluant à l'annulation de ce jugement et à la prise en charge par la caisse des frais dentaires litigieux.
"La Fédérale" conclut au rejet du recours, ce que, implicitement, propose aussi l'Office fédéral des assurances sociales.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Le 1er janvier 1996 est entrée en vigueur la LAMal, qui est applicable aux traitements effectués postérieurement à cette date (art. 103 al. 1 LAMal a contrario). C'est donc à la lumière de cette nouvelle loi qu'il faut trancher le présent litige (voir RAMA 1998 no K 988 p. 2 consid. 1).
2. Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation aux art. 17 à 19a de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31).
L'art. 17 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal) renferme une liste des maladies graves et non évitables du système de la mastication. L'art. 18 OPAS (édicté en application de l'art. 31 al. 1 let. b LAMal) énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. Quant à l'art. 19 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal), il prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis. Enfin, l'art. 19a OPAS concerne les traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales.
3. a) La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance selon les art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 194 consid. 4). Cela résulte déjà de l'art. 33 al. 2 LAMal, selon lequel il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations visées par l'art. 31 al. 1 LAMal. En outre, rien dans le texte des normes de délégation susmentionnées (art. 33 al. 2 LAMal, art. 33 let. d OAMal), ni d'ailleurs dans celui des dispositions citées de l'OPAS, ne permet de dire qu'il puisse s'agir d'une liste exemplative. Enfin, l'examen des travaux préparatoires révèle que le législateur a voulu que soit dressé par voie d'ordonnance un catalogue exhaustif des maladies pour lesquelles l'assurance doit prendre en charge les traitements dentaires. Tant la commission d'experts pour la révision de l'assurance-maladie (rapport de la commission des experts du 2 novembre 1990, p. 52 de l'édition de l'Office central fédéral des imprimés et du matériel) que le Conseil fédéral dans son message du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 139 sv.) ont insisté sur la nécessité d'établir un tel catalogue. Par la suite, cet impératif a été constamment réaffirmé, en particulier lors des délibérations de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil national (procès-verbal de la séance du 1er avril 1993, p. 34 ss), puis devant le plénum du Conseil national (BO CN 1993 p. 1843).
b) Le diabète, de quelque type qu'il soit, ne figure pas au rang des maladies susceptibles d'entraîner la prise en charge du coût d'un traitement dentaire en vertu des art. 17 à 19 OPAS. En particulier, il n'est pas mentionné dans la liste des maladies graves pouvant occasionner des soins dentaires selon l'art. 18 OPAS.
La recourante soutient toutefois que cette omission constitue une lacune qu'il appartient au juge de combler.
aa) On est en présence d'une lacune authentique lorsque le législateur s'est abstenu de régler un point qu'il aurait dû régler et qu'aucune solution ne se dégage du texte ou de l'interprétation de la loi. On a en revanche affaire à une lacune improprement dite lorsque la loi offre certes une réponse, mais que celle-ci est insatisfaisante; il en va notamment ainsi lorsque le rattachement d'un état de fait à une disposition légale s'impose d'après son texte clair, mais apparaît comme une application insoutenable de la loi d'un point de vue téléologique (ATF 122 I 255 consid. 6a, ATF 121 III 225 sv.). D'après la jurisprudence, seule l'existence d'une lacune authentique appelle l'intervention du juge, tandis qu'il lui est en principe interdit, selon la conception traditionnelle, de corriger les lacunes improprement dites, à moins que le fait d'invoquer le sens réputé déterminant de la norme ne soit consécutif d'un abus de droit, voire d'une violation de la Constitution (ATF 123 V 130 consid. 2, ATF 121 III 226 consid. 1d/aa, ATF 121 V 176 consid. 4d, ATF 119 V 254 consid. 3b).
bb) La doctrine médicale, citée dans le jugement attaqué, admet la possibilité d'une influence négative du diabète sur l'état des gencives (et donc sur l'état des dents). Ainsi, il a déjà été relevé que le diabète pouvait provoquer des parodontites (PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch, 258e éd., 1998, p. 342 ad "Diabetes mellitus"; cf. aussi, pour les aspects juridiques, GEBHARD EUGSTER, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal à la lumière du droit de l'assurance-maladie [traduction française de BEAT RAEMY] in: Revue mensuelle d'odontostomatologie, vol. 107 [1997], p.127; voir p. 99 ss pour le texte original allemand de cette étude, également publié dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227 ss). Cette circonstance est certainement connue des médecins (comme en atteste le rapport du 25 février 1997 établi par le médecin traitant de l'assurée) et plus encore, sans doute, des membres de la Commission fédérale des prestations générales, dont la mission est de conseiller le département pour la désignation des prestations visées à l'art. 33 OAMal (art. 37a et 37d OAMal).
Comme le rappellent justement les premiers juges, le législateur a voulu assurer, dans la nouvelle loi, la prise en charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (BO 1992 CE 1302; BO 1993 CN 1843). Or, le critère du caractère évitable de l'affection joue un rôle non seulement dans le cas des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, mais aussi quand il s'agit pour le DFI de décider de la prise en charge d'un traitement consécutif à une maladie en application des art. 31 al. 1 let. b LAMal et 18 OPAS (EUGSTER, loc.cit., p. 119). Dès lors, on peut supposer que le DFI, en n'incluant pas le diabète parmi les maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires, a considéré, dans le strict prolongement de la volonté exprimée par le législateur, que les affections dentaires secondaires au diabète pouvaient être évitées par des mesures d'hygiène buccale.
Ces éléments permettent de conclure à l'existence d'un silence qualifié du législateur (en l'occurrence le DFI) et non pas d'une lacune authentique de l'ordonnance qu'il appartient au juge de combler. Le moyen soulevé n'est dès lors pas fondé.
4. Indépendamment du comblement de lacunes, les dispositions adoptées par le DFI n'échappent pas au contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur constitutionnalité. Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur à l'autorité exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la Constitution. Dans l'examen auquel il procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité dont émane la réglementation en cause (ATF 124 II 245 consid. 3, ATF 124 V 15 consid. 2a, ATF 123 II 44 consid. 2b, 476 consid. 4a).
Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral des assurances est en principe habilité à examiner, par exemple, si c'est à tort qu'une maladie n'a pas été mentionnée à l'art. 18 OPAS. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI. En outre, comme on l'a vu, le catalogue des maladies repose sur une consultation préalable de la Commission fédérale des prestations générales. Le Tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. Or, sous l'angle médical, les avis de la commission sont propres à assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne serait donc plus garantie en cas de complètement de cette liste par le juge (ATF 124 V 195 consid. 6).
En l'espèce, quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure le diabète parmi les maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires, on ne voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit contraire à l'art. 4 Cst. Le caractère évitable de la parodontite peut déjà, à lui seul, justifier cette exclusion de la liste.
Partant, le recours est mal fondé. | fr | Art. 31 al. 1, art. 32 et 33 al. 2 et 5 LAMal; art. 33 let. d OAMal; art. 17 et 18 OPAS: traitement dentaire à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Les dispositions d'exécution de l'art. 31 al. 1 LAMal (art. 17 sv. OPAS), édictées par le Département fédéral de l'intérieur, ne sont pas lacunaires dans la mesure où elles ne mentionnent pas le diabète sucré parmi les maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-346%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,147 | 124 V 346 | 124 V 346
Sachverhalt ab Seite 346
A.- P., née en 1942, est atteinte d'un diabète de type II insulino-dépendant depuis le mois de janvier 1992. Selon son médecin traitant, elle souffre, entre autres complications de cette maladie, d'une inflammation chronique des gencives occasionnant un déchaussement des dents ainsi que d'infections à répétition (rapport du 25 février 1997).
P. est assurée contre la maladie auprès de "La Fédérale", Caisse de santé. Le 3 avril 1997, elle a requis de cette caisse la prise en charge d'honoraires pour soins dentaires dont le coût était estimé à 4'760 fr. 60, en faisant valoir que ce traitement était en relation avec le diabète dont elle souffrait.
Par lettre du 29 avril 1997, la caisse a refusé de prendre en charge ces frais. Elle a confirmé son refus par une décision sur opposition du 10 juillet 1997.
B.- Par jugement du 27 octobre 1997, le Tribunal administratif du canton de Berne a rejeté le recours formé par l'assurée contre cette décision.
C.- P. interjette un recours de droit administratif en concluant à l'annulation de ce jugement et à la prise en charge par la caisse des frais dentaires litigieux.
"La Fédérale" conclut au rejet du recours, ce que, implicitement, propose aussi l'Office fédéral des assurances sociales.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Le 1er janvier 1996 est entrée en vigueur la LAMal, qui est applicable aux traitements effectués postérieurement à cette date (art. 103 al. 1 LAMal a contrario). C'est donc à la lumière de cette nouvelle loi qu'il faut trancher le présent litige (voir RAMA 1998 no K 988 p. 2 consid. 1).
2. Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation aux art. 17 à 19a de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31).
L'art. 17 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal) renferme une liste des maladies graves et non évitables du système de la mastication. L'art. 18 OPAS (édicté en application de l'art. 31 al. 1 let. b LAMal) énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. Quant à l'art. 19 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal), il prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis. Enfin, l'art. 19a OPAS concerne les traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales.
3. a) La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance selon les art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 194 consid. 4). Cela résulte déjà de l'art. 33 al. 2 LAMal, selon lequel il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations visées par l'art. 31 al. 1 LAMal. En outre, rien dans le texte des normes de délégation susmentionnées (art. 33 al. 2 LAMal, art. 33 let. d OAMal), ni d'ailleurs dans celui des dispositions citées de l'OPAS, ne permet de dire qu'il puisse s'agir d'une liste exemplative. Enfin, l'examen des travaux préparatoires révèle que le législateur a voulu que soit dressé par voie d'ordonnance un catalogue exhaustif des maladies pour lesquelles l'assurance doit prendre en charge les traitements dentaires. Tant la commission d'experts pour la révision de l'assurance-maladie (rapport de la commission des experts du 2 novembre 1990, p. 52 de l'édition de l'Office central fédéral des imprimés et du matériel) que le Conseil fédéral dans son message du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 139 sv.) ont insisté sur la nécessité d'établir un tel catalogue. Par la suite, cet impératif a été constamment réaffirmé, en particulier lors des délibérations de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil national (procès-verbal de la séance du 1er avril 1993, p. 34 ss), puis devant le plénum du Conseil national (BO CN 1993 p. 1843).
b) Le diabète, de quelque type qu'il soit, ne figure pas au rang des maladies susceptibles d'entraîner la prise en charge du coût d'un traitement dentaire en vertu des art. 17 à 19 OPAS. En particulier, il n'est pas mentionné dans la liste des maladies graves pouvant occasionner des soins dentaires selon l'art. 18 OPAS.
La recourante soutient toutefois que cette omission constitue une lacune qu'il appartient au juge de combler.
aa) On est en présence d'une lacune authentique lorsque le législateur s'est abstenu de régler un point qu'il aurait dû régler et qu'aucune solution ne se dégage du texte ou de l'interprétation de la loi. On a en revanche affaire à une lacune improprement dite lorsque la loi offre certes une réponse, mais que celle-ci est insatisfaisante; il en va notamment ainsi lorsque le rattachement d'un état de fait à une disposition légale s'impose d'après son texte clair, mais apparaît comme une application insoutenable de la loi d'un point de vue téléologique (ATF 122 I 255 consid. 6a, ATF 121 III 225 sv.). D'après la jurisprudence, seule l'existence d'une lacune authentique appelle l'intervention du juge, tandis qu'il lui est en principe interdit, selon la conception traditionnelle, de corriger les lacunes improprement dites, à moins que le fait d'invoquer le sens réputé déterminant de la norme ne soit consécutif d'un abus de droit, voire d'une violation de la Constitution (ATF 123 V 130 consid. 2, ATF 121 III 226 consid. 1d/aa, ATF 121 V 176 consid. 4d, ATF 119 V 254 consid. 3b).
bb) La doctrine médicale, citée dans le jugement attaqué, admet la possibilité d'une influence négative du diabète sur l'état des gencives (et donc sur l'état des dents). Ainsi, il a déjà été relevé que le diabète pouvait provoquer des parodontites (PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch, 258e éd., 1998, p. 342 ad "Diabetes mellitus"; cf. aussi, pour les aspects juridiques, GEBHARD EUGSTER, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal à la lumière du droit de l'assurance-maladie [traduction française de BEAT RAEMY] in: Revue mensuelle d'odontostomatologie, vol. 107 [1997], p.127; voir p. 99 ss pour le texte original allemand de cette étude, également publié dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227 ss). Cette circonstance est certainement connue des médecins (comme en atteste le rapport du 25 février 1997 établi par le médecin traitant de l'assurée) et plus encore, sans doute, des membres de la Commission fédérale des prestations générales, dont la mission est de conseiller le département pour la désignation des prestations visées à l'art. 33 OAMal (art. 37a et 37d OAMal).
Comme le rappellent justement les premiers juges, le législateur a voulu assurer, dans la nouvelle loi, la prise en charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (BO 1992 CE 1302; BO 1993 CN 1843). Or, le critère du caractère évitable de l'affection joue un rôle non seulement dans le cas des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, mais aussi quand il s'agit pour le DFI de décider de la prise en charge d'un traitement consécutif à une maladie en application des art. 31 al. 1 let. b LAMal et 18 OPAS (EUGSTER, loc.cit., p. 119). Dès lors, on peut supposer que le DFI, en n'incluant pas le diabète parmi les maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires, a considéré, dans le strict prolongement de la volonté exprimée par le législateur, que les affections dentaires secondaires au diabète pouvaient être évitées par des mesures d'hygiène buccale.
Ces éléments permettent de conclure à l'existence d'un silence qualifié du législateur (en l'occurrence le DFI) et non pas d'une lacune authentique de l'ordonnance qu'il appartient au juge de combler. Le moyen soulevé n'est dès lors pas fondé.
4. Indépendamment du comblement de lacunes, les dispositions adoptées par le DFI n'échappent pas au contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur constitutionnalité. Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur à l'autorité exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la Constitution. Dans l'examen auquel il procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité dont émane la réglementation en cause (ATF 124 II 245 consid. 3, ATF 124 V 15 consid. 2a, ATF 123 II 44 consid. 2b, 476 consid. 4a).
Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral des assurances est en principe habilité à examiner, par exemple, si c'est à tort qu'une maladie n'a pas été mentionnée à l'art. 18 OPAS. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI. En outre, comme on l'a vu, le catalogue des maladies repose sur une consultation préalable de la Commission fédérale des prestations générales. Le Tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. Or, sous l'angle médical, les avis de la commission sont propres à assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne serait donc plus garantie en cas de complètement de cette liste par le juge (ATF 124 V 195 consid. 6).
En l'espèce, quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure le diabète parmi les maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires, on ne voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit contraire à l'art. 4 Cst. Le caractère évitable de la parodontite peut déjà, à lui seul, justifier cette exclusion de la liste.
Partant, le recours est mal fondé. | fr | Art. 31 cpv. 1, art. 32 e 33 cpv. 2 e 5 LAMal; art. 33 lett. d OAMal; art. 17 e 18 OPre: cure dentarie a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Le disposizioni d'esecuzione di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal (art. 17 seg. OPre) emanate dal Dipartimento federale dell'interno non sono lacunose nella misura in cui non menzionano il diabete mellito fra le malattie gravi suscettibili di occasionare cure dentarie. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-346%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,148 | 124 V 351 | 124 V 351
Sachverhalt ab Seite 351
A.- M. (geb. 1970) ist bei der Helsana Versicherungen AG krankenversichert. Ende August 1996 stellte Dr. med. dent. S. der Krankenkasse Rechnung für durchgeführte Zahnbehandlungen im Betrage von Fr. 731.60. Der Zahnarzt unterbreitete sodann der Krankenkasse einen auf den 26. August 1996 datierten Kostenvoranschlag von Fr. 4'160.20 für weitere Zahnbehandlungen. Dr. med. E. diagnostizierte im Zeugnis vom 18. August 1996 eine Anorexia nervosa sowie eine Bulimie und erklärte, durch dieses Grundleiden sei ein ausgedehnter Zahnschaden entstanden. Aus seiner Sicht handle es sich nicht primär um eine Zahnerkrankung, sondern um ein psychosomatisches Leiden und seine Folgen.
Die Helsana lehnte die Übernahme der Kosten für die im Voranschlag vorgesehene Behandlung ab, da es sich nicht um eine Pflichtleistung handle (Vorbescheid vom 18. Oktober 1996, Verfügung vom 11. Februar 1997, Einspracheentscheid vom 25. März 1997).
B.- Das Obergericht des Kantons Schaffhausen hiess die hiegegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 28. November 1997 gut und verpflichtete die Helsana, die Kosten für die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. S. "im Rahmen der geltenden Tarife" zu übernehmen.
C.- Die Helsana erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der Entscheid der Vorinstanz sei aufzuheben. Sie führt aus, es werde von keiner Seite bestritten, dass die Anorexia nervosa und die Bulimie zu den neuropsychischen Störungen gehörten, die von der Krankenpflege-Leistungsverordnung erfasst seien. Ebenso sei unbestritten, dass die Versicherte an diesen Essstörungen leide. Indessen seien die zahnärztlichen Massnahmen in diesen Fällen auf die vom Atlas der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO-Atlas) empfohlenen Leistungen der professionellen Instruktion des Versicherten und auf Prophylaxemassnahmen, Fluoridierung und Recall mindestens zweimal jährlich beschränkt. Die zahnärztlichen Behandlungen würden so zusammen mit der psychiatrischen Betreuung einen Behandlungskomplex darstellen. Die von Dr. med. dent. S. im Voranschlag vorgesehene Behandlung beinhalte u.a. die definitive Sanierung mehrerer defekter Zähne und gehe weit über die Sicherstellung einer professionellen Zahnhygiene und Prophylaxe hinaus. Für diese Kosten habe sie nicht aufzukommen.
M. und das Bundesamt für Sozialversicherung lassen sich nicht vernehmen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, gelten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 25 ff. KVG). Die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dagegen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese - alternativ - durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG).
b) In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG ist der Bundesrat beauftragt worden, u.a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat hat von seiner Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch gemacht. Er hat das Departement (des Innern) beauftragt, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d KVV). Das Departement hat in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17-19a aufgelistet. Diese Liste ist abschliessend (BGE 124 V 193 Erw. 4).
c) Art. 18 KLV beschlägt die Pflichtleistungen des Krankenversicherers bei Folgezuständen schwerer Allgemeinerkrankungen gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG (konsekutive Behandlungen). Nach Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV sind die Kosten der zahnärztlichen Behandlung zu übernehmen, die durch schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion bedingt sind.
2. a) Unbestritten ist, dass Anorexia nervosa und Bulimie zu den schweren psychischen Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion gehören. Sie sind auch in dem von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Bild-Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem enthalten (S. 160 f.).
b) Eine schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion muss vorliegendenfalls aufgrund der von Dr. med. dent. S. erhobenen Befunde und der von ihm vorgeschlagenen Sanierungsmassnahmen bejaht werden.
c) Streitig ist die Frage, welche zahnärztlichen Massnahmen als Pflichtleistungen zu übernehmen sind. Die Beschwerdeführerin lässt nur die professionelle Instruktion der Versicherten sowie Prophylaxemassnahmen gelten, während sie die Sanierung von Zähnen, wie sie Dr. med. dent. S. veranschlagt hat und die sie als definitiv bezeichnet, davon ausnimmt. Die Vorinstanz dagegen hat erkannt, dass bei schon bestehenden Zahnschäden blosse Prophylaxemassnahmen zum Schutz vor weiteren Schäden nicht ausreichten. In diesem Fall bedürfe es im Rahmen der Behandlung der bereits eingetretenen Folgen auch "eigentlicher Zahnbehandlungen". Soweit die SSO-Empfehlungen solche Massnahmen grundsätzlich ausschlössen, seien sie mit Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG nicht vereinbar.
d) Nach Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG sind die Kosten der zahnärztlichen Behandlung zu übernehmen, wenn diese durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Dies bedeutet, dass die Kosten grundsätzlich für all jene Behandlungen zu übernehmen sind, welche als Folge der schweren Allgemeinerkrankung notwendig sind. Eine Beschränkung auf Massnahmen der Beratung hinsichtlich der Hygiene und der Prophylaxe, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, ist darin nicht enthalten. Im vorinstanzlichen Verfahren hat die Beschwerdeführerin noch damit argumentiert, dass nur jene zahnärztlichen Massnahmen darunter fielen, die zur Behandlung des Leidens, worunter sie das psychische Leiden verstanden hat, notwendig seien. Im vorliegenden Beschwerdeverfahren hat sie diesen Standpunkt zu Recht nicht mehr vertreten. Im Gegensatz zu den zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG, die im Hinblick auf die Behandlung der schweren Allgemeinerkrankung vorgenommen werden, erklärt Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG die Kosten jener zahnärztlichen Behandlungen zu Pflichtleistungen, die als Folge der schweren Allgemeinerkrankung notwendig werden.
e) Zur Stützung ihres Standpunktes beruft sich die Beschwerdeführerin auf den SSO-Atlas. Dabei handelt es sich um Empfehlungen einer Berufsgruppe ohne jeglichen normativen Charakter. Sie sind für den Richter nicht verbindlich. Er kann sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Er weicht anderseits von deren Inhalt ab, sofern sie mit den anwendbaren gesetzlichen Vorschriften nicht vereinbar sind. In den Empfehlungen zu Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV heisst es u.a., die eigentliche Zahnbehandlung sei nicht Bestandteil der Leistungspflicht nach KVG. Die "zahnärztliche Rekonstruktion" bzw. die "definitive Rekonstruktion zur Erhaltung der Kaufähigkeit" erfolge erst nach der Heilung des Grundleidens. Es ist unklar, ob unter den Begriffen der (definitiven) "Rekonstruktion" und der "eigentlichen Zahnbehandlung" Verschiedenes zu verstehen ist. In jedem Fall ist unklar, ob mit der "eigentlichen Zahnbehandlung" wirklich eine Behandlung gemeint ist, die als Folge der schweren Allgemeinerkrankung nötig ist. Sollte dies zutreffen, wären die Empfehlungen in diesem Punkte, wie die Vorinstanz zutreffend erwogen hat, mit dem Gesetz nicht vereinbar.
f) Die Behandlung muss, damit deren Kosten als Pflichtleistung vom Versicherer zu übernehmen sind, nicht nur notwendig, sondern nach Art. 32 Abs. 1 KVG auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Daraus ergeben sich Anhaltspunkte dafür, welche zahnärztlichen Leistungen und wann sie zu erbringen sind. In zeitlicher Hinsicht werden in Übereinstimmung mit der Beschwerdeführerin und den Empfehlungen des SSO-Atlasses zu Beginn in aller Regel Hygiene- und Prophylaxemassnahmen stehen. Was indessen die durch das psychische Leiden verursachten übrigen zahnärztlichen Massnahmen anbelangt, hängt deren zeitliche Priorität von den Umständen des Einzelfalles ab. Der im SSO-Atlas aufgestellte Grundsatz, dass bei psychisch bedingten schweren Allgemeinerkrankungen wie der Anorexia nervosa und der Bulimie die zahnärztliche Rekonstruktion erst nach der Heilung des Grundleidens zu erfolgen hat, liegt offenbar der grundsätzlich zutreffende Gedanke zugrunde, dass die Rekonstruktion erst einsetzen soll, wenn der Zufluss von Magensäure in die Mundhöhle aufgehört hat und die Rekonstruktion dadurch nicht wieder zunichte gemacht wird. Es sind indessen auch andere Umstände zu berücksichtigen wie z.B. die Behandlung von Zahnschmerzen, mit der nicht einfach zugewartet werden kann, sowie die Erhaltung der Kaufunktion des Versicherten, ferner auch das Bestreben, solche Schäden zu beheben, die sich verschlimmern und später nur noch mit unverhältnismässig hohen Kosten behoben werden können. Entscheidend ist allein, dass die erforderlichen zahnärztlichen Massnahmen klare Folge der schweren Allgemeinerkrankung sind.
3. In Übereinstimmung mit der Vorinstanz (Erw. 2c) ist festzuhalten, dass keine Anhaltspunkte vorliegen, wonach die von Dr. med. dent. S. ins Auge gefasste Behandlung, deren Kosten im Streite liegen, diesen Anforderungen nicht zu genügen vermöchten. | de | Art. 25 ff., Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV: Zahnärztliche Behandlung infolge schwerer psychischer Erkrankung mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion. Grundsätzliche und umfangmässige Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen bei Bulimie und Anorexia nervosa.
Die Empfehlungen in dem von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem sind für den Sozialversicherungsrichter nicht verbindlich. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-351%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,149 | 124 V 351 | 124 V 351
Sachverhalt ab Seite 351
A.- M. (geb. 1970) ist bei der Helsana Versicherungen AG krankenversichert. Ende August 1996 stellte Dr. med. dent. S. der Krankenkasse Rechnung für durchgeführte Zahnbehandlungen im Betrage von Fr. 731.60. Der Zahnarzt unterbreitete sodann der Krankenkasse einen auf den 26. August 1996 datierten Kostenvoranschlag von Fr. 4'160.20 für weitere Zahnbehandlungen. Dr. med. E. diagnostizierte im Zeugnis vom 18. August 1996 eine Anorexia nervosa sowie eine Bulimie und erklärte, durch dieses Grundleiden sei ein ausgedehnter Zahnschaden entstanden. Aus seiner Sicht handle es sich nicht primär um eine Zahnerkrankung, sondern um ein psychosomatisches Leiden und seine Folgen.
Die Helsana lehnte die Übernahme der Kosten für die im Voranschlag vorgesehene Behandlung ab, da es sich nicht um eine Pflichtleistung handle (Vorbescheid vom 18. Oktober 1996, Verfügung vom 11. Februar 1997, Einspracheentscheid vom 25. März 1997).
B.- Das Obergericht des Kantons Schaffhausen hiess die hiegegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 28. November 1997 gut und verpflichtete die Helsana, die Kosten für die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. S. "im Rahmen der geltenden Tarife" zu übernehmen.
C.- Die Helsana erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der Entscheid der Vorinstanz sei aufzuheben. Sie führt aus, es werde von keiner Seite bestritten, dass die Anorexia nervosa und die Bulimie zu den neuropsychischen Störungen gehörten, die von der Krankenpflege-Leistungsverordnung erfasst seien. Ebenso sei unbestritten, dass die Versicherte an diesen Essstörungen leide. Indessen seien die zahnärztlichen Massnahmen in diesen Fällen auf die vom Atlas der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO-Atlas) empfohlenen Leistungen der professionellen Instruktion des Versicherten und auf Prophylaxemassnahmen, Fluoridierung und Recall mindestens zweimal jährlich beschränkt. Die zahnärztlichen Behandlungen würden so zusammen mit der psychiatrischen Betreuung einen Behandlungskomplex darstellen. Die von Dr. med. dent. S. im Voranschlag vorgesehene Behandlung beinhalte u.a. die definitive Sanierung mehrerer defekter Zähne und gehe weit über die Sicherstellung einer professionellen Zahnhygiene und Prophylaxe hinaus. Für diese Kosten habe sie nicht aufzukommen.
M. und das Bundesamt für Sozialversicherung lassen sich nicht vernehmen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, gelten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 25 ff. KVG). Die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dagegen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese - alternativ - durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG).
b) In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG ist der Bundesrat beauftragt worden, u.a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat hat von seiner Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch gemacht. Er hat das Departement (des Innern) beauftragt, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d KVV). Das Departement hat in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17-19a aufgelistet. Diese Liste ist abschliessend (BGE 124 V 193 Erw. 4).
c) Art. 18 KLV beschlägt die Pflichtleistungen des Krankenversicherers bei Folgezuständen schwerer Allgemeinerkrankungen gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG (konsekutive Behandlungen). Nach Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV sind die Kosten der zahnärztlichen Behandlung zu übernehmen, die durch schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion bedingt sind.
2. a) Unbestritten ist, dass Anorexia nervosa und Bulimie zu den schweren psychischen Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion gehören. Sie sind auch in dem von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Bild-Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem enthalten (S. 160 f.).
b) Eine schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion muss vorliegendenfalls aufgrund der von Dr. med. dent. S. erhobenen Befunde und der von ihm vorgeschlagenen Sanierungsmassnahmen bejaht werden.
c) Streitig ist die Frage, welche zahnärztlichen Massnahmen als Pflichtleistungen zu übernehmen sind. Die Beschwerdeführerin lässt nur die professionelle Instruktion der Versicherten sowie Prophylaxemassnahmen gelten, während sie die Sanierung von Zähnen, wie sie Dr. med. dent. S. veranschlagt hat und die sie als definitiv bezeichnet, davon ausnimmt. Die Vorinstanz dagegen hat erkannt, dass bei schon bestehenden Zahnschäden blosse Prophylaxemassnahmen zum Schutz vor weiteren Schäden nicht ausreichten. In diesem Fall bedürfe es im Rahmen der Behandlung der bereits eingetretenen Folgen auch "eigentlicher Zahnbehandlungen". Soweit die SSO-Empfehlungen solche Massnahmen grundsätzlich ausschlössen, seien sie mit Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG nicht vereinbar.
d) Nach Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG sind die Kosten der zahnärztlichen Behandlung zu übernehmen, wenn diese durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Dies bedeutet, dass die Kosten grundsätzlich für all jene Behandlungen zu übernehmen sind, welche als Folge der schweren Allgemeinerkrankung notwendig sind. Eine Beschränkung auf Massnahmen der Beratung hinsichtlich der Hygiene und der Prophylaxe, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, ist darin nicht enthalten. Im vorinstanzlichen Verfahren hat die Beschwerdeführerin noch damit argumentiert, dass nur jene zahnärztlichen Massnahmen darunter fielen, die zur Behandlung des Leidens, worunter sie das psychische Leiden verstanden hat, notwendig seien. Im vorliegenden Beschwerdeverfahren hat sie diesen Standpunkt zu Recht nicht mehr vertreten. Im Gegensatz zu den zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG, die im Hinblick auf die Behandlung der schweren Allgemeinerkrankung vorgenommen werden, erklärt Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG die Kosten jener zahnärztlichen Behandlungen zu Pflichtleistungen, die als Folge der schweren Allgemeinerkrankung notwendig werden.
e) Zur Stützung ihres Standpunktes beruft sich die Beschwerdeführerin auf den SSO-Atlas. Dabei handelt es sich um Empfehlungen einer Berufsgruppe ohne jeglichen normativen Charakter. Sie sind für den Richter nicht verbindlich. Er kann sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Er weicht anderseits von deren Inhalt ab, sofern sie mit den anwendbaren gesetzlichen Vorschriften nicht vereinbar sind. In den Empfehlungen zu Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV heisst es u.a., die eigentliche Zahnbehandlung sei nicht Bestandteil der Leistungspflicht nach KVG. Die "zahnärztliche Rekonstruktion" bzw. die "definitive Rekonstruktion zur Erhaltung der Kaufähigkeit" erfolge erst nach der Heilung des Grundleidens. Es ist unklar, ob unter den Begriffen der (definitiven) "Rekonstruktion" und der "eigentlichen Zahnbehandlung" Verschiedenes zu verstehen ist. In jedem Fall ist unklar, ob mit der "eigentlichen Zahnbehandlung" wirklich eine Behandlung gemeint ist, die als Folge der schweren Allgemeinerkrankung nötig ist. Sollte dies zutreffen, wären die Empfehlungen in diesem Punkte, wie die Vorinstanz zutreffend erwogen hat, mit dem Gesetz nicht vereinbar.
f) Die Behandlung muss, damit deren Kosten als Pflichtleistung vom Versicherer zu übernehmen sind, nicht nur notwendig, sondern nach Art. 32 Abs. 1 KVG auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Daraus ergeben sich Anhaltspunkte dafür, welche zahnärztlichen Leistungen und wann sie zu erbringen sind. In zeitlicher Hinsicht werden in Übereinstimmung mit der Beschwerdeführerin und den Empfehlungen des SSO-Atlasses zu Beginn in aller Regel Hygiene- und Prophylaxemassnahmen stehen. Was indessen die durch das psychische Leiden verursachten übrigen zahnärztlichen Massnahmen anbelangt, hängt deren zeitliche Priorität von den Umständen des Einzelfalles ab. Der im SSO-Atlas aufgestellte Grundsatz, dass bei psychisch bedingten schweren Allgemeinerkrankungen wie der Anorexia nervosa und der Bulimie die zahnärztliche Rekonstruktion erst nach der Heilung des Grundleidens zu erfolgen hat, liegt offenbar der grundsätzlich zutreffende Gedanke zugrunde, dass die Rekonstruktion erst einsetzen soll, wenn der Zufluss von Magensäure in die Mundhöhle aufgehört hat und die Rekonstruktion dadurch nicht wieder zunichte gemacht wird. Es sind indessen auch andere Umstände zu berücksichtigen wie z.B. die Behandlung von Zahnschmerzen, mit der nicht einfach zugewartet werden kann, sowie die Erhaltung der Kaufunktion des Versicherten, ferner auch das Bestreben, solche Schäden zu beheben, die sich verschlimmern und später nur noch mit unverhältnismässig hohen Kosten behoben werden können. Entscheidend ist allein, dass die erforderlichen zahnärztlichen Massnahmen klare Folge der schweren Allgemeinerkrankung sind.
3. In Übereinstimmung mit der Vorinstanz (Erw. 2c) ist festzuhalten, dass keine Anhaltspunkte vorliegen, wonach die von Dr. med. dent. S. ins Auge gefasste Behandlung, deren Kosten im Streite liegen, diesen Anforderungen nicht zu genügen vermöchten. | de | Art. 25 ss, art. 31 al. 1 let. b LAMal; art. 18 let. c ch. 7 OPAS: Traitement dentaire nécessité par une maladie psychique grave avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication. Principe et étendue de l'obligation de l'assureur de prendre en charge des traitements dentaires en cas de boulimie et d'anorexie nerveuse.
Les recommandations contenues dans l'Atlas des maladies avec effet sur le système de mastication, publié par la Société suisse d'odonto-stomatologie, ne lient pas le juge des assurances sociales. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-351%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,150 | 124 V 351 | 124 V 351
Sachverhalt ab Seite 351
A.- M. (geb. 1970) ist bei der Helsana Versicherungen AG krankenversichert. Ende August 1996 stellte Dr. med. dent. S. der Krankenkasse Rechnung für durchgeführte Zahnbehandlungen im Betrage von Fr. 731.60. Der Zahnarzt unterbreitete sodann der Krankenkasse einen auf den 26. August 1996 datierten Kostenvoranschlag von Fr. 4'160.20 für weitere Zahnbehandlungen. Dr. med. E. diagnostizierte im Zeugnis vom 18. August 1996 eine Anorexia nervosa sowie eine Bulimie und erklärte, durch dieses Grundleiden sei ein ausgedehnter Zahnschaden entstanden. Aus seiner Sicht handle es sich nicht primär um eine Zahnerkrankung, sondern um ein psychosomatisches Leiden und seine Folgen.
Die Helsana lehnte die Übernahme der Kosten für die im Voranschlag vorgesehene Behandlung ab, da es sich nicht um eine Pflichtleistung handle (Vorbescheid vom 18. Oktober 1996, Verfügung vom 11. Februar 1997, Einspracheentscheid vom 25. März 1997).
B.- Das Obergericht des Kantons Schaffhausen hiess die hiegegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 28. November 1997 gut und verpflichtete die Helsana, die Kosten für die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. S. "im Rahmen der geltenden Tarife" zu übernehmen.
C.- Die Helsana erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der Entscheid der Vorinstanz sei aufzuheben. Sie führt aus, es werde von keiner Seite bestritten, dass die Anorexia nervosa und die Bulimie zu den neuropsychischen Störungen gehörten, die von der Krankenpflege-Leistungsverordnung erfasst seien. Ebenso sei unbestritten, dass die Versicherte an diesen Essstörungen leide. Indessen seien die zahnärztlichen Massnahmen in diesen Fällen auf die vom Atlas der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO-Atlas) empfohlenen Leistungen der professionellen Instruktion des Versicherten und auf Prophylaxemassnahmen, Fluoridierung und Recall mindestens zweimal jährlich beschränkt. Die zahnärztlichen Behandlungen würden so zusammen mit der psychiatrischen Betreuung einen Behandlungskomplex darstellen. Die von Dr. med. dent. S. im Voranschlag vorgesehene Behandlung beinhalte u.a. die definitive Sanierung mehrerer defekter Zähne und gehe weit über die Sicherstellung einer professionellen Zahnhygiene und Prophylaxe hinaus. Für diese Kosten habe sie nicht aufzukommen.
M. und das Bundesamt für Sozialversicherung lassen sich nicht vernehmen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, gelten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 25 ff. KVG). Die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dagegen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese - alternativ - durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG).
b) In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG ist der Bundesrat beauftragt worden, u.a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat hat von seiner Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch gemacht. Er hat das Departement (des Innern) beauftragt, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d KVV). Das Departement hat in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17-19a aufgelistet. Diese Liste ist abschliessend (BGE 124 V 193 Erw. 4).
c) Art. 18 KLV beschlägt die Pflichtleistungen des Krankenversicherers bei Folgezuständen schwerer Allgemeinerkrankungen gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG (konsekutive Behandlungen). Nach Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV sind die Kosten der zahnärztlichen Behandlung zu übernehmen, die durch schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion bedingt sind.
2. a) Unbestritten ist, dass Anorexia nervosa und Bulimie zu den schweren psychischen Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion gehören. Sie sind auch in dem von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Bild-Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem enthalten (S. 160 f.).
b) Eine schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion muss vorliegendenfalls aufgrund der von Dr. med. dent. S. erhobenen Befunde und der von ihm vorgeschlagenen Sanierungsmassnahmen bejaht werden.
c) Streitig ist die Frage, welche zahnärztlichen Massnahmen als Pflichtleistungen zu übernehmen sind. Die Beschwerdeführerin lässt nur die professionelle Instruktion der Versicherten sowie Prophylaxemassnahmen gelten, während sie die Sanierung von Zähnen, wie sie Dr. med. dent. S. veranschlagt hat und die sie als definitiv bezeichnet, davon ausnimmt. Die Vorinstanz dagegen hat erkannt, dass bei schon bestehenden Zahnschäden blosse Prophylaxemassnahmen zum Schutz vor weiteren Schäden nicht ausreichten. In diesem Fall bedürfe es im Rahmen der Behandlung der bereits eingetretenen Folgen auch "eigentlicher Zahnbehandlungen". Soweit die SSO-Empfehlungen solche Massnahmen grundsätzlich ausschlössen, seien sie mit Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG nicht vereinbar.
d) Nach Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG sind die Kosten der zahnärztlichen Behandlung zu übernehmen, wenn diese durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Dies bedeutet, dass die Kosten grundsätzlich für all jene Behandlungen zu übernehmen sind, welche als Folge der schweren Allgemeinerkrankung notwendig sind. Eine Beschränkung auf Massnahmen der Beratung hinsichtlich der Hygiene und der Prophylaxe, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, ist darin nicht enthalten. Im vorinstanzlichen Verfahren hat die Beschwerdeführerin noch damit argumentiert, dass nur jene zahnärztlichen Massnahmen darunter fielen, die zur Behandlung des Leidens, worunter sie das psychische Leiden verstanden hat, notwendig seien. Im vorliegenden Beschwerdeverfahren hat sie diesen Standpunkt zu Recht nicht mehr vertreten. Im Gegensatz zu den zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG, die im Hinblick auf die Behandlung der schweren Allgemeinerkrankung vorgenommen werden, erklärt Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG die Kosten jener zahnärztlichen Behandlungen zu Pflichtleistungen, die als Folge der schweren Allgemeinerkrankung notwendig werden.
e) Zur Stützung ihres Standpunktes beruft sich die Beschwerdeführerin auf den SSO-Atlas. Dabei handelt es sich um Empfehlungen einer Berufsgruppe ohne jeglichen normativen Charakter. Sie sind für den Richter nicht verbindlich. Er kann sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Er weicht anderseits von deren Inhalt ab, sofern sie mit den anwendbaren gesetzlichen Vorschriften nicht vereinbar sind. In den Empfehlungen zu Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV heisst es u.a., die eigentliche Zahnbehandlung sei nicht Bestandteil der Leistungspflicht nach KVG. Die "zahnärztliche Rekonstruktion" bzw. die "definitive Rekonstruktion zur Erhaltung der Kaufähigkeit" erfolge erst nach der Heilung des Grundleidens. Es ist unklar, ob unter den Begriffen der (definitiven) "Rekonstruktion" und der "eigentlichen Zahnbehandlung" Verschiedenes zu verstehen ist. In jedem Fall ist unklar, ob mit der "eigentlichen Zahnbehandlung" wirklich eine Behandlung gemeint ist, die als Folge der schweren Allgemeinerkrankung nötig ist. Sollte dies zutreffen, wären die Empfehlungen in diesem Punkte, wie die Vorinstanz zutreffend erwogen hat, mit dem Gesetz nicht vereinbar.
f) Die Behandlung muss, damit deren Kosten als Pflichtleistung vom Versicherer zu übernehmen sind, nicht nur notwendig, sondern nach Art. 32 Abs. 1 KVG auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Daraus ergeben sich Anhaltspunkte dafür, welche zahnärztlichen Leistungen und wann sie zu erbringen sind. In zeitlicher Hinsicht werden in Übereinstimmung mit der Beschwerdeführerin und den Empfehlungen des SSO-Atlasses zu Beginn in aller Regel Hygiene- und Prophylaxemassnahmen stehen. Was indessen die durch das psychische Leiden verursachten übrigen zahnärztlichen Massnahmen anbelangt, hängt deren zeitliche Priorität von den Umständen des Einzelfalles ab. Der im SSO-Atlas aufgestellte Grundsatz, dass bei psychisch bedingten schweren Allgemeinerkrankungen wie der Anorexia nervosa und der Bulimie die zahnärztliche Rekonstruktion erst nach der Heilung des Grundleidens zu erfolgen hat, liegt offenbar der grundsätzlich zutreffende Gedanke zugrunde, dass die Rekonstruktion erst einsetzen soll, wenn der Zufluss von Magensäure in die Mundhöhle aufgehört hat und die Rekonstruktion dadurch nicht wieder zunichte gemacht wird. Es sind indessen auch andere Umstände zu berücksichtigen wie z.B. die Behandlung von Zahnschmerzen, mit der nicht einfach zugewartet werden kann, sowie die Erhaltung der Kaufunktion des Versicherten, ferner auch das Bestreben, solche Schäden zu beheben, die sich verschlimmern und später nur noch mit unverhältnismässig hohen Kosten behoben werden können. Entscheidend ist allein, dass die erforderlichen zahnärztlichen Massnahmen klare Folge der schweren Allgemeinerkrankung sind.
3. In Übereinstimmung mit der Vorinstanz (Erw. 2c) ist festzuhalten, dass keine Anhaltspunkte vorliegen, wonach die von Dr. med. dent. S. ins Auge gefasste Behandlung, deren Kosten im Streite liegen, diesen Anforderungen nicht zu genügen vermöchten. | de | Art. 25 segg., art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal; art. 18 lett. c cifra 7 OPre: Cure dentarie a seguito di psicopatia grave con lesione consecutiva grave della funzione masticatoria. Principio e estensione dell'obbligo dell'assicuratore di prendere a carico cure dentarie nel caso di bulimia e di anoressia nervosa.
Le raccomandazioni contenute nell'atlante delle malattie con effetti sul sistema masticatorio edito dalla Società svizzera di odonto-stomatologia non vincolano il giudice delle assicurazioni sociali. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-351%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,151 | 124 V 356 | 124 V 356
Sachverhalt ab Seite 356
A.- Le 23 mars 1997, le ski-club de G. a organisé une épreuve populaire du kilomètre lancé à ski, ouverte à toute personne âgée d'au moins douze ans. Celle-ci se déroule sur une piste d'une longueur totale de 1000 mètres, comprenant une piste d'élan de 400 mètres avec trois départs échelonnés, un passage chronométré de 100 mètres et une zone de freinage de plus de 500 mètres remontant sur la fin. La déclivité maximale est de 67% (30o).
Participant à cette épreuve, B., né en 1980, a effectué une chute contre les installations de chronométrage après avoir dévié de sa trajectoire. L'accident a entraîné des lésions vertébrales, une fracture de la cheville et diverses contusions.
La Chrétienne-Sociale Suisse Assurance (ci-après: la CSS), auprès de laquelle B. est assuré contre la maladie et les accidents dans le cadre d'une assurance-maladie collective, a refusé toute prise en charge, par décision du 14 juillet 1997, motif pris que l'accident résultait d'une entreprise téméraire. L'opposition de l'assuré a été rejetée par décision du 30 septembre 1997.
B.- Par jugement du 15 avril 1998, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé par l'assuré contre cette décision.
C.- B. interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande implicitement l'annulation. Il conclut, sous suite de frais et dépens, à ce que la CSS soit tenue de prendre en charge les suites de l'accident.
La CSS a conclu au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a renoncé à déposer des observations.
Erwägungen
Extrait des considérants:
1. La CSS a rendu sa décision litigieuse en se fondant sur l'art. 9 de son Règlement des assurances selon la LAMal (dans sa teneur en vigueur à partir de janvier 1997). Sous le titre liminaire "Dangers extraordinaires et entreprises téméraires", cette disposition prévoit ce qui suit:
"Sont exclus de l'assurance-accidents les accidents dus à des dangers extraordinaires et des entreprises téméraires.
9.1. Sont considérés comme dangers extraordinaires...
9.2. Les entreprises téméraires sont celles par lesquelles l'assuré provoque un danger particulièrement grave sans prendre de mesures destinées à ramener celui-ci à des proportions raisonnables ou sans pouvoir prendre de telles mesures. Toutefois, le sauvetage d'une personne est couvert par l'assurance, même s'il peut être considéré comme une entreprise téméraire.
Pour juger s'il y a entreprise téméraire, la CSS s'en tient à la pratique correspondante de l'assurance-accidents obligatoire."
Le recourant a soutenu en procédure cantonale que cette disposition réglementaire était contraire à la LAMal; en instance fédérale, il limite sa critique au caractère absolu de cette exclusion qu'il tient pour non conforme à la LAMal, s'agissant des frais médicaux et hospitaliers. Se référant à la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA (ATF 112 V 297), les juges cantonaux ont pour leur part considéré, sans motivation particulière, que le principe de la réduction ou de l'exclusion pour entreprise téméraire était également applicable dans le nouveau régime de la LAMal.
Le Tribunal fédéral des assurances n'est pas lié par les motifs que les parties invoquent (art. 114 al. 1 en corrélation avec l'art. 132 OJ); il examine d'office si le jugement attaqué viole des normes de droit public fédéral (art. 104 let. a OJ).
Pour statuer sur la conformité au droit fédéral de la réglementation litigieuse, il convient au préalable de rappeler la situation en droit sous l'empire de la LAMA.
2. a) Selon les dispositions en vigueur jusqu'au 31 décembre 1983, l'art. 67 al. 3 deuxième phrase LAMA disposait que la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents pouvait exclure de l'assurance des accidents non professionnels les dangers extraordinaires et les entreprises téméraires. En application de cette disposition légale, le Conseil d'administration de la Caisse nationale avait pris, le 31 octobre 1967, une décision (entrée en vigueur le 1er janvier 1968) qui, d'une part, énumérait les dangers extraordinaires exclus de l'assurance des accidents non professionnels et, d'autre part, définissait les entreprises téméraires, également exclues de cette assurance. Aux termes de cette décision, il fallait entendre, par entreprise téméraire, l'acte par lequel un assuré s'expose sciemment à un danger particulièrement grave pouvant résulter soit de l'acte lui-même, soit de la manière dont il est accompli, soit des circonstances concomitantes, soit de la personnalité de l'assuré.
b) La réglementation introduite par la LAA et par l'OLAA, en vigueur depuis le 1er janvier 1984, a abandonné le principe du "tout ou rien" en matière d'entreprises téméraires: les prestations peuvent, selon les cas, être refusées ou seulement réduites; en outre, seules les prestations en espèces peuvent faire l'objet d'un tel refus ou d'une telle réduction. Le législateur a donné par ailleurs compétence au Conseil fédéral de désigner les dangers extraordinaires et les entreprises téméraires qui, dans l'assurance des accidents non professionnels, motivent le refus de toutes les prestations ou la réduction des prestations en espèces (art. 39 LAA). En application de cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 50 OLAA dont la teneur est la suivante:
"1 En cas d'accidents non professionnels dus à une entreprise téméraire, les prestations en espèces sont réduites de moitié; elles sont refusées dans les cas particulièrement graves.
2 Les entreprises téméraires sont celles par lesquelles l'assuré provoque un danger particulièrement grave sans prendre de mesures destinées à ramener celui-ci à des proportions raisonnables ou sans pouvoir prendre de telles mesures. Toutefois, le sauvetage d'une personne est couvert par l'assurance même s'il peut être considéré comme une entreprise téméraire".
c) La notion d'entreprise téméraire au sens de la LAA est demeurée identique à celle qui était valable sous l'empire de la LAMA. La jurisprudence qui s'y rapporte établit une distinction entre entreprise téméraire absolue et relative. Dans le premier cas, l'assuré s'expose à un danger particulièrement grave sans pouvoir prendre des mesures destinées à ramener le danger à des proportions raisonnables alors que, dans le second, il s'expose à un danger particulièrement grave sans prendre de telles mesures (ATF 112 V 47 sv. consid. 2a et b et les références). Il existe à cet égard des recommandations pour les assureurs-accidents, établies par une commission ad hoc sinistres LAA, sous forme d'une liste des entreprises considérées comme téméraires.
A la suite de l'abrogation - avec effet au 31 décembre 1983 - de l'art. 67 LAMA qui figurait au titre deuxième de la loi (assurance en cas d'accidents), la LAMA n'a plus contenu de dispositions réglementaires relatives à l'entreprise téméraire. Mais, selon la jurisprudence (ATF 112 V 300 consid. 1c), cette notion d'entreprise téméraire, applicable dans l'assurance obligatoire contre les accidents - selon la LAMA et la LAA - vaut également dans l'assurance-maladie sociale, lorsque celle-ci inclut le risque d'accident. Les statuts des caisses doivent toutefois poser les principes applicables, par renvoi de l'art. 14 Ord. III de la LAMA. Ils peuvent être calqués sur la réglementation de l'assurance-accidents, être plus généreux en n'excluant pas ce risque ou être encore plus restrictifs. A cet égard, ce renvoi à la notion d'entreprise téméraire selon la LAA s'est limité au renvoi à la définition qui en est donnée et non aux conséquences que la LAA envisage de manière plus nuancée que l'assurance-maladie - refus total ou partiel des seules prestations en espèces (cf. DUC, Les assurances sociales en Suisse, 1995, note 1035).
d) La LAMal ne contient aucune disposition permettant de réduire ou de supprimer les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise téméraire. Au demeurant, cette question n'a été abordée ni dans le Rapport et projet de la Commission d'experts du 2 novembre 1990, ni dans le Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991, ni dans les séances des Chambres. Il importe dès lors de savoir si et dans quelle mesure l'assureur-maladie peut encore régler cette question (voire d'autres) de manière autonome dans sa réglementation interne ou ses statuts de façon à lier ses assurés.
Sous l'empire de la LAMA, l'art. 1 al. 2 conférait aux caisses-maladie le droit de s'organiser à leur gré, en tant que la loi ne contenait pas de disposition contraire (cf. RAMA 1992 no K 890 p. 67 consid. 3). Cette règle cardinale découlait directement du fait que la LAMA, même après la révision de 1964, était essentiellement une loi de subventionnement et qu'elle se limitait en conséquence à une description des conditions minimales que les caisses devaient remplir pour être reconnues et obtenir des subsides de la Confédération. Il n'en va pas de même avec la LAMal qui ne contient pas seulement des exigences minimales mais règle l'assurance obligatoire des soins de manière complète et détaillée. Il en va ainsi des dispositions réglementaires concernant l'affiliation, les primes et les prestations qui sont réglées exclusivement par la LAMal.
Au vu de ces éléments, comme aussi de l'absence dans la loi nouvelle d'une disposition analogue à l'ancien art. 1er al. 2 LAMA, on ne peut considérer que le principe d'autonomie des caisses-maladie, tel que reconnu par la doctrine et la jurisprudence, a subsisté dans toute son étendue dans le régime de la LAMal. On doit au contraire retenir que, dans les domaines qu'il a réglés en détail, le législateur a remplacé le principe d'autonomie par celui de la légalité. Il en va ainsi dans la réglementation de l'assurance obligatoire des soins où l'assureur-maladie ne peut fixer des règles propres que dans les domaines où la loi lui en donne la compétence (cf. EUGSTER, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG: recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, IRAL, 1997, p. 499 ss, spéc. p. 549; DUC, Quelques réflexions relatives à l'assurance d'une indemnité journalière selon la LAMal, in: RSAS 1998 p. 253). En revanche, la question de savoir si, en matière d'assurance facultative d'indemnité journalière, la règle ci-dessus est applicable ou si l'autonomie existant antérieurement a subsisté peut rester dans le cas particulier ouverte.
Il s'ensuit que c'est à tort que les juges valaisans ont considéré que la caisse intimée disposait encore d'une autonomie lui permettant de décider, par voie statutaire, de la réduction de ses prestations en matière d'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise téméraire, dès lors que la LAMal ne lui en donnait pas expressément la compétence.
3. a) En principe, toute personne accidentée, assurée selon la LAA, reçoit pour le moins des prestations de même ampleur que si elles lui étaient versées par la caisse-maladie. Dans la plupart de ces cas, la caisse-maladie n'aura alors rien à débourser en sus. Lorsqu'il y a exposition à des dangers extraordinaires ou entreprise téméraire, les art. 49 et 50 OLAA permettent à l'assureur-accidents de réduire de moitié ou de refuser ses prestations en cas d'accident non-professionnel. Il s'ensuit que la caisse-maladie doit prendre le relais de l'assurance-accidents et verser les prestations assurées, comme s'il s'était agi d'une maladie dès lors que, selon l'art. 1 al. 2 let. b LAMal, l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d'accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge. Cela a pour conséquence naturelle que l'assurance-maladie devra verser des prestations entières ou partie des prestations demeurées non couvertes à la suite de la réduction opérée. Ainsi, il lui appartiendra en réalité de supporter un risque dont le législateur a libéré l'assureur-accidents.
A cet égard, il y a lieu d'observer que, s'agissant des suites d'un accident dû à une entreprise téméraire, la réduction que peut opérer l'assureur-accidents ne concerne que les prestations en espèces visées au chapitre 2 du titre 3 de la LAA (indemnité journalière, rente, indemnité pour atteinte à l'intégrité notamment). En revanche, la réduction n'est pas autorisée dans le domaine des prestations pour soins énoncées au chapitre 1 du titre 3 de la loi. Or il n'y a pas de raison, en matière de soins, de traiter différemment les assurés victimes d'accidents. (...)
b) En ne réglementant pas la question du refus ou de la réduction des prestations en cas de témérité ou de faute grave, le titre 2 de la LAMal (assurance obligatoire des soins) s'inscrit dans la droite ligne de la LAA et de l'OLAA. En effet, dans de tels cas, l'assurance-accidents ne prévoit une réduction qu'en ce qui concerne les prestations en espèces (art. 37 al. 2 LAA, art. 50 al. 1 OLAA). Dès l'instant où les prestations de l'assurance obligatoire des soins ne revêtent pas ce caractère, il en résulte logiquement que le titre 2 de la LAMal est muet sur ce point.
C'est dans le même sens que s'exprimait à ce sujet le Conseil fédéral dans son Message sur la révision partielle de l'assurance-maladie du 19 août 1981 relatif au projet de loi fédérale sur l'assurance-maladie et maternité (LAMM), lequel a été rejeté par le peuple lors du scrutin du 6 décembre 1987. En effet, l'art. 12bis al. 4 du projet de loi autorisait la caisse à refuser l'indemnité journalière, si l'assuré avait, avec intention ou négligence coupable, causé ou aggravé l'atteinte à la santé (FF 1981 II 1121 et 1195). Les auteurs du projet de loi avaient selon toute vraisemblance voulu aligner cette disposition sur la réglementation de la nouvelle LAA. Le message relevait que les règles de réduction ne s'appliquaient qu'à l'indemnité journalière et que les prestations pour soins médico-pharmaceutiques ne pouvaient être ni réduites ni refusées (FF 1981 II 1122).
Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu de considérer que la caisse-maladie n'était pas en droit d'opérer une réduction pour les prestations de l'assurance obligatoire de soins, soit celles figurant au chapitre 3 du titre 2 de la LAMal.
c) Dans la mesure où l'assurance intimée n'était en définitive pas autorisée à refuser ou à réduire ses prestations à l'égard de B., sa décision fondée sur ces motifs, comme le jugement cantonal qui la confirme, s'avèrent contraires au droit fédéral, sans qu'il soit encore nécessaire d'examiner le caractère téméraire de l'épreuve de ski. | fr | Art. 37 Abs. 2 und Art. 39 UVG; Art. 50 UVV: Wagnisse. - Mangels einer im neuen Gesetz ausdrücklich eingeräumten Befugnis verfügen die Krankenkassen unter der Herrschaft des KVG nicht über die notwendige Selbstbestimmung, um im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung statutarisch eine Leistungskürzung bei Wagnissen vorzusehen.
- Bezüglich der Folgen eines auf ein Wagnis zurückzuführenden Unfalles erlaubt das KVG dem Krankenversicherer in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine Leistungskürzung. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-356%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,152 | 124 V 356 | 124 V 356
Sachverhalt ab Seite 356
A.- Le 23 mars 1997, le ski-club de G. a organisé une épreuve populaire du kilomètre lancé à ski, ouverte à toute personne âgée d'au moins douze ans. Celle-ci se déroule sur une piste d'une longueur totale de 1000 mètres, comprenant une piste d'élan de 400 mètres avec trois départs échelonnés, un passage chronométré de 100 mètres et une zone de freinage de plus de 500 mètres remontant sur la fin. La déclivité maximale est de 67% (30o).
Participant à cette épreuve, B., né en 1980, a effectué une chute contre les installations de chronométrage après avoir dévié de sa trajectoire. L'accident a entraîné des lésions vertébrales, une fracture de la cheville et diverses contusions.
La Chrétienne-Sociale Suisse Assurance (ci-après: la CSS), auprès de laquelle B. est assuré contre la maladie et les accidents dans le cadre d'une assurance-maladie collective, a refusé toute prise en charge, par décision du 14 juillet 1997, motif pris que l'accident résultait d'une entreprise téméraire. L'opposition de l'assuré a été rejetée par décision du 30 septembre 1997.
B.- Par jugement du 15 avril 1998, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé par l'assuré contre cette décision.
C.- B. interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande implicitement l'annulation. Il conclut, sous suite de frais et dépens, à ce que la CSS soit tenue de prendre en charge les suites de l'accident.
La CSS a conclu au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a renoncé à déposer des observations.
Erwägungen
Extrait des considérants:
1. La CSS a rendu sa décision litigieuse en se fondant sur l'art. 9 de son Règlement des assurances selon la LAMal (dans sa teneur en vigueur à partir de janvier 1997). Sous le titre liminaire "Dangers extraordinaires et entreprises téméraires", cette disposition prévoit ce qui suit:
"Sont exclus de l'assurance-accidents les accidents dus à des dangers extraordinaires et des entreprises téméraires.
9.1. Sont considérés comme dangers extraordinaires...
9.2. Les entreprises téméraires sont celles par lesquelles l'assuré provoque un danger particulièrement grave sans prendre de mesures destinées à ramener celui-ci à des proportions raisonnables ou sans pouvoir prendre de telles mesures. Toutefois, le sauvetage d'une personne est couvert par l'assurance, même s'il peut être considéré comme une entreprise téméraire.
Pour juger s'il y a entreprise téméraire, la CSS s'en tient à la pratique correspondante de l'assurance-accidents obligatoire."
Le recourant a soutenu en procédure cantonale que cette disposition réglementaire était contraire à la LAMal; en instance fédérale, il limite sa critique au caractère absolu de cette exclusion qu'il tient pour non conforme à la LAMal, s'agissant des frais médicaux et hospitaliers. Se référant à la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA (ATF 112 V 297), les juges cantonaux ont pour leur part considéré, sans motivation particulière, que le principe de la réduction ou de l'exclusion pour entreprise téméraire était également applicable dans le nouveau régime de la LAMal.
Le Tribunal fédéral des assurances n'est pas lié par les motifs que les parties invoquent (art. 114 al. 1 en corrélation avec l'art. 132 OJ); il examine d'office si le jugement attaqué viole des normes de droit public fédéral (art. 104 let. a OJ).
Pour statuer sur la conformité au droit fédéral de la réglementation litigieuse, il convient au préalable de rappeler la situation en droit sous l'empire de la LAMA.
2. a) Selon les dispositions en vigueur jusqu'au 31 décembre 1983, l'art. 67 al. 3 deuxième phrase LAMA disposait que la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents pouvait exclure de l'assurance des accidents non professionnels les dangers extraordinaires et les entreprises téméraires. En application de cette disposition légale, le Conseil d'administration de la Caisse nationale avait pris, le 31 octobre 1967, une décision (entrée en vigueur le 1er janvier 1968) qui, d'une part, énumérait les dangers extraordinaires exclus de l'assurance des accidents non professionnels et, d'autre part, définissait les entreprises téméraires, également exclues de cette assurance. Aux termes de cette décision, il fallait entendre, par entreprise téméraire, l'acte par lequel un assuré s'expose sciemment à un danger particulièrement grave pouvant résulter soit de l'acte lui-même, soit de la manière dont il est accompli, soit des circonstances concomitantes, soit de la personnalité de l'assuré.
b) La réglementation introduite par la LAA et par l'OLAA, en vigueur depuis le 1er janvier 1984, a abandonné le principe du "tout ou rien" en matière d'entreprises téméraires: les prestations peuvent, selon les cas, être refusées ou seulement réduites; en outre, seules les prestations en espèces peuvent faire l'objet d'un tel refus ou d'une telle réduction. Le législateur a donné par ailleurs compétence au Conseil fédéral de désigner les dangers extraordinaires et les entreprises téméraires qui, dans l'assurance des accidents non professionnels, motivent le refus de toutes les prestations ou la réduction des prestations en espèces (art. 39 LAA). En application de cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 50 OLAA dont la teneur est la suivante:
"1 En cas d'accidents non professionnels dus à une entreprise téméraire, les prestations en espèces sont réduites de moitié; elles sont refusées dans les cas particulièrement graves.
2 Les entreprises téméraires sont celles par lesquelles l'assuré provoque un danger particulièrement grave sans prendre de mesures destinées à ramener celui-ci à des proportions raisonnables ou sans pouvoir prendre de telles mesures. Toutefois, le sauvetage d'une personne est couvert par l'assurance même s'il peut être considéré comme une entreprise téméraire".
c) La notion d'entreprise téméraire au sens de la LAA est demeurée identique à celle qui était valable sous l'empire de la LAMA. La jurisprudence qui s'y rapporte établit une distinction entre entreprise téméraire absolue et relative. Dans le premier cas, l'assuré s'expose à un danger particulièrement grave sans pouvoir prendre des mesures destinées à ramener le danger à des proportions raisonnables alors que, dans le second, il s'expose à un danger particulièrement grave sans prendre de telles mesures (ATF 112 V 47 sv. consid. 2a et b et les références). Il existe à cet égard des recommandations pour les assureurs-accidents, établies par une commission ad hoc sinistres LAA, sous forme d'une liste des entreprises considérées comme téméraires.
A la suite de l'abrogation - avec effet au 31 décembre 1983 - de l'art. 67 LAMA qui figurait au titre deuxième de la loi (assurance en cas d'accidents), la LAMA n'a plus contenu de dispositions réglementaires relatives à l'entreprise téméraire. Mais, selon la jurisprudence (ATF 112 V 300 consid. 1c), cette notion d'entreprise téméraire, applicable dans l'assurance obligatoire contre les accidents - selon la LAMA et la LAA - vaut également dans l'assurance-maladie sociale, lorsque celle-ci inclut le risque d'accident. Les statuts des caisses doivent toutefois poser les principes applicables, par renvoi de l'art. 14 Ord. III de la LAMA. Ils peuvent être calqués sur la réglementation de l'assurance-accidents, être plus généreux en n'excluant pas ce risque ou être encore plus restrictifs. A cet égard, ce renvoi à la notion d'entreprise téméraire selon la LAA s'est limité au renvoi à la définition qui en est donnée et non aux conséquences que la LAA envisage de manière plus nuancée que l'assurance-maladie - refus total ou partiel des seules prestations en espèces (cf. DUC, Les assurances sociales en Suisse, 1995, note 1035).
d) La LAMal ne contient aucune disposition permettant de réduire ou de supprimer les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise téméraire. Au demeurant, cette question n'a été abordée ni dans le Rapport et projet de la Commission d'experts du 2 novembre 1990, ni dans le Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991, ni dans les séances des Chambres. Il importe dès lors de savoir si et dans quelle mesure l'assureur-maladie peut encore régler cette question (voire d'autres) de manière autonome dans sa réglementation interne ou ses statuts de façon à lier ses assurés.
Sous l'empire de la LAMA, l'art. 1 al. 2 conférait aux caisses-maladie le droit de s'organiser à leur gré, en tant que la loi ne contenait pas de disposition contraire (cf. RAMA 1992 no K 890 p. 67 consid. 3). Cette règle cardinale découlait directement du fait que la LAMA, même après la révision de 1964, était essentiellement une loi de subventionnement et qu'elle se limitait en conséquence à une description des conditions minimales que les caisses devaient remplir pour être reconnues et obtenir des subsides de la Confédération. Il n'en va pas de même avec la LAMal qui ne contient pas seulement des exigences minimales mais règle l'assurance obligatoire des soins de manière complète et détaillée. Il en va ainsi des dispositions réglementaires concernant l'affiliation, les primes et les prestations qui sont réglées exclusivement par la LAMal.
Au vu de ces éléments, comme aussi de l'absence dans la loi nouvelle d'une disposition analogue à l'ancien art. 1er al. 2 LAMA, on ne peut considérer que le principe d'autonomie des caisses-maladie, tel que reconnu par la doctrine et la jurisprudence, a subsisté dans toute son étendue dans le régime de la LAMal. On doit au contraire retenir que, dans les domaines qu'il a réglés en détail, le législateur a remplacé le principe d'autonomie par celui de la légalité. Il en va ainsi dans la réglementation de l'assurance obligatoire des soins où l'assureur-maladie ne peut fixer des règles propres que dans les domaines où la loi lui en donne la compétence (cf. EUGSTER, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG: recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, IRAL, 1997, p. 499 ss, spéc. p. 549; DUC, Quelques réflexions relatives à l'assurance d'une indemnité journalière selon la LAMal, in: RSAS 1998 p. 253). En revanche, la question de savoir si, en matière d'assurance facultative d'indemnité journalière, la règle ci-dessus est applicable ou si l'autonomie existant antérieurement a subsisté peut rester dans le cas particulier ouverte.
Il s'ensuit que c'est à tort que les juges valaisans ont considéré que la caisse intimée disposait encore d'une autonomie lui permettant de décider, par voie statutaire, de la réduction de ses prestations en matière d'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise téméraire, dès lors que la LAMal ne lui en donnait pas expressément la compétence.
3. a) En principe, toute personne accidentée, assurée selon la LAA, reçoit pour le moins des prestations de même ampleur que si elles lui étaient versées par la caisse-maladie. Dans la plupart de ces cas, la caisse-maladie n'aura alors rien à débourser en sus. Lorsqu'il y a exposition à des dangers extraordinaires ou entreprise téméraire, les art. 49 et 50 OLAA permettent à l'assureur-accidents de réduire de moitié ou de refuser ses prestations en cas d'accident non-professionnel. Il s'ensuit que la caisse-maladie doit prendre le relais de l'assurance-accidents et verser les prestations assurées, comme s'il s'était agi d'une maladie dès lors que, selon l'art. 1 al. 2 let. b LAMal, l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d'accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge. Cela a pour conséquence naturelle que l'assurance-maladie devra verser des prestations entières ou partie des prestations demeurées non couvertes à la suite de la réduction opérée. Ainsi, il lui appartiendra en réalité de supporter un risque dont le législateur a libéré l'assureur-accidents.
A cet égard, il y a lieu d'observer que, s'agissant des suites d'un accident dû à une entreprise téméraire, la réduction que peut opérer l'assureur-accidents ne concerne que les prestations en espèces visées au chapitre 2 du titre 3 de la LAA (indemnité journalière, rente, indemnité pour atteinte à l'intégrité notamment). En revanche, la réduction n'est pas autorisée dans le domaine des prestations pour soins énoncées au chapitre 1 du titre 3 de la loi. Or il n'y a pas de raison, en matière de soins, de traiter différemment les assurés victimes d'accidents. (...)
b) En ne réglementant pas la question du refus ou de la réduction des prestations en cas de témérité ou de faute grave, le titre 2 de la LAMal (assurance obligatoire des soins) s'inscrit dans la droite ligne de la LAA et de l'OLAA. En effet, dans de tels cas, l'assurance-accidents ne prévoit une réduction qu'en ce qui concerne les prestations en espèces (art. 37 al. 2 LAA, art. 50 al. 1 OLAA). Dès l'instant où les prestations de l'assurance obligatoire des soins ne revêtent pas ce caractère, il en résulte logiquement que le titre 2 de la LAMal est muet sur ce point.
C'est dans le même sens que s'exprimait à ce sujet le Conseil fédéral dans son Message sur la révision partielle de l'assurance-maladie du 19 août 1981 relatif au projet de loi fédérale sur l'assurance-maladie et maternité (LAMM), lequel a été rejeté par le peuple lors du scrutin du 6 décembre 1987. En effet, l'art. 12bis al. 4 du projet de loi autorisait la caisse à refuser l'indemnité journalière, si l'assuré avait, avec intention ou négligence coupable, causé ou aggravé l'atteinte à la santé (FF 1981 II 1121 et 1195). Les auteurs du projet de loi avaient selon toute vraisemblance voulu aligner cette disposition sur la réglementation de la nouvelle LAA. Le message relevait que les règles de réduction ne s'appliquaient qu'à l'indemnité journalière et que les prestations pour soins médico-pharmaceutiques ne pouvaient être ni réduites ni refusées (FF 1981 II 1122).
Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu de considérer que la caisse-maladie n'était pas en droit d'opérer une réduction pour les prestations de l'assurance obligatoire de soins, soit celles figurant au chapitre 3 du titre 2 de la LAMal.
c) Dans la mesure où l'assurance intimée n'était en définitive pas autorisée à refuser ou à réduire ses prestations à l'égard de B., sa décision fondée sur ces motifs, comme le jugement cantonal qui la confirme, s'avèrent contraires au droit fédéral, sans qu'il soit encore nécessaire d'examiner le caractère téméraire de l'épreuve de ski. | fr | Art. 37 al. 2 et art. 39 LAA; art. 50 OLAA: entreprise téméraire. - Sous l'empire de la LAMal, les caisses-maladie ne disposent pas de l'autonomie nécessaire pour prévoir, par voie statutaire, la réduction de leurs prestations en matière d'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise téméraire, dès lors que la nouvelle loi ne leur en donne pas expressément la compétence.
- En ce qui concerne les suites d'un accident dû à une entreprise téméraire, la LAMal n'autorise pas l'assureur-maladie à opérer une réduction pour les prestations de l'assurance obligatoire des soins. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-356%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,153 | 124 V 356 | 124 V 356
Sachverhalt ab Seite 356
A.- Le 23 mars 1997, le ski-club de G. a organisé une épreuve populaire du kilomètre lancé à ski, ouverte à toute personne âgée d'au moins douze ans. Celle-ci se déroule sur une piste d'une longueur totale de 1000 mètres, comprenant une piste d'élan de 400 mètres avec trois départs échelonnés, un passage chronométré de 100 mètres et une zone de freinage de plus de 500 mètres remontant sur la fin. La déclivité maximale est de 67% (30o).
Participant à cette épreuve, B., né en 1980, a effectué une chute contre les installations de chronométrage après avoir dévié de sa trajectoire. L'accident a entraîné des lésions vertébrales, une fracture de la cheville et diverses contusions.
La Chrétienne-Sociale Suisse Assurance (ci-après: la CSS), auprès de laquelle B. est assuré contre la maladie et les accidents dans le cadre d'une assurance-maladie collective, a refusé toute prise en charge, par décision du 14 juillet 1997, motif pris que l'accident résultait d'une entreprise téméraire. L'opposition de l'assuré a été rejetée par décision du 30 septembre 1997.
B.- Par jugement du 15 avril 1998, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé par l'assuré contre cette décision.
C.- B. interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande implicitement l'annulation. Il conclut, sous suite de frais et dépens, à ce que la CSS soit tenue de prendre en charge les suites de l'accident.
La CSS a conclu au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a renoncé à déposer des observations.
Erwägungen
Extrait des considérants:
1. La CSS a rendu sa décision litigieuse en se fondant sur l'art. 9 de son Règlement des assurances selon la LAMal (dans sa teneur en vigueur à partir de janvier 1997). Sous le titre liminaire "Dangers extraordinaires et entreprises téméraires", cette disposition prévoit ce qui suit:
"Sont exclus de l'assurance-accidents les accidents dus à des dangers extraordinaires et des entreprises téméraires.
9.1. Sont considérés comme dangers extraordinaires...
9.2. Les entreprises téméraires sont celles par lesquelles l'assuré provoque un danger particulièrement grave sans prendre de mesures destinées à ramener celui-ci à des proportions raisonnables ou sans pouvoir prendre de telles mesures. Toutefois, le sauvetage d'une personne est couvert par l'assurance, même s'il peut être considéré comme une entreprise téméraire.
Pour juger s'il y a entreprise téméraire, la CSS s'en tient à la pratique correspondante de l'assurance-accidents obligatoire."
Le recourant a soutenu en procédure cantonale que cette disposition réglementaire était contraire à la LAMal; en instance fédérale, il limite sa critique au caractère absolu de cette exclusion qu'il tient pour non conforme à la LAMal, s'agissant des frais médicaux et hospitaliers. Se référant à la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA (ATF 112 V 297), les juges cantonaux ont pour leur part considéré, sans motivation particulière, que le principe de la réduction ou de l'exclusion pour entreprise téméraire était également applicable dans le nouveau régime de la LAMal.
Le Tribunal fédéral des assurances n'est pas lié par les motifs que les parties invoquent (art. 114 al. 1 en corrélation avec l'art. 132 OJ); il examine d'office si le jugement attaqué viole des normes de droit public fédéral (art. 104 let. a OJ).
Pour statuer sur la conformité au droit fédéral de la réglementation litigieuse, il convient au préalable de rappeler la situation en droit sous l'empire de la LAMA.
2. a) Selon les dispositions en vigueur jusqu'au 31 décembre 1983, l'art. 67 al. 3 deuxième phrase LAMA disposait que la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents pouvait exclure de l'assurance des accidents non professionnels les dangers extraordinaires et les entreprises téméraires. En application de cette disposition légale, le Conseil d'administration de la Caisse nationale avait pris, le 31 octobre 1967, une décision (entrée en vigueur le 1er janvier 1968) qui, d'une part, énumérait les dangers extraordinaires exclus de l'assurance des accidents non professionnels et, d'autre part, définissait les entreprises téméraires, également exclues de cette assurance. Aux termes de cette décision, il fallait entendre, par entreprise téméraire, l'acte par lequel un assuré s'expose sciemment à un danger particulièrement grave pouvant résulter soit de l'acte lui-même, soit de la manière dont il est accompli, soit des circonstances concomitantes, soit de la personnalité de l'assuré.
b) La réglementation introduite par la LAA et par l'OLAA, en vigueur depuis le 1er janvier 1984, a abandonné le principe du "tout ou rien" en matière d'entreprises téméraires: les prestations peuvent, selon les cas, être refusées ou seulement réduites; en outre, seules les prestations en espèces peuvent faire l'objet d'un tel refus ou d'une telle réduction. Le législateur a donné par ailleurs compétence au Conseil fédéral de désigner les dangers extraordinaires et les entreprises téméraires qui, dans l'assurance des accidents non professionnels, motivent le refus de toutes les prestations ou la réduction des prestations en espèces (art. 39 LAA). En application de cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 50 OLAA dont la teneur est la suivante:
"1 En cas d'accidents non professionnels dus à une entreprise téméraire, les prestations en espèces sont réduites de moitié; elles sont refusées dans les cas particulièrement graves.
2 Les entreprises téméraires sont celles par lesquelles l'assuré provoque un danger particulièrement grave sans prendre de mesures destinées à ramener celui-ci à des proportions raisonnables ou sans pouvoir prendre de telles mesures. Toutefois, le sauvetage d'une personne est couvert par l'assurance même s'il peut être considéré comme une entreprise téméraire".
c) La notion d'entreprise téméraire au sens de la LAA est demeurée identique à celle qui était valable sous l'empire de la LAMA. La jurisprudence qui s'y rapporte établit une distinction entre entreprise téméraire absolue et relative. Dans le premier cas, l'assuré s'expose à un danger particulièrement grave sans pouvoir prendre des mesures destinées à ramener le danger à des proportions raisonnables alors que, dans le second, il s'expose à un danger particulièrement grave sans prendre de telles mesures (ATF 112 V 47 sv. consid. 2a et b et les références). Il existe à cet égard des recommandations pour les assureurs-accidents, établies par une commission ad hoc sinistres LAA, sous forme d'une liste des entreprises considérées comme téméraires.
A la suite de l'abrogation - avec effet au 31 décembre 1983 - de l'art. 67 LAMA qui figurait au titre deuxième de la loi (assurance en cas d'accidents), la LAMA n'a plus contenu de dispositions réglementaires relatives à l'entreprise téméraire. Mais, selon la jurisprudence (ATF 112 V 300 consid. 1c), cette notion d'entreprise téméraire, applicable dans l'assurance obligatoire contre les accidents - selon la LAMA et la LAA - vaut également dans l'assurance-maladie sociale, lorsque celle-ci inclut le risque d'accident. Les statuts des caisses doivent toutefois poser les principes applicables, par renvoi de l'art. 14 Ord. III de la LAMA. Ils peuvent être calqués sur la réglementation de l'assurance-accidents, être plus généreux en n'excluant pas ce risque ou être encore plus restrictifs. A cet égard, ce renvoi à la notion d'entreprise téméraire selon la LAA s'est limité au renvoi à la définition qui en est donnée et non aux conséquences que la LAA envisage de manière plus nuancée que l'assurance-maladie - refus total ou partiel des seules prestations en espèces (cf. DUC, Les assurances sociales en Suisse, 1995, note 1035).
d) La LAMal ne contient aucune disposition permettant de réduire ou de supprimer les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise téméraire. Au demeurant, cette question n'a été abordée ni dans le Rapport et projet de la Commission d'experts du 2 novembre 1990, ni dans le Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991, ni dans les séances des Chambres. Il importe dès lors de savoir si et dans quelle mesure l'assureur-maladie peut encore régler cette question (voire d'autres) de manière autonome dans sa réglementation interne ou ses statuts de façon à lier ses assurés.
Sous l'empire de la LAMA, l'art. 1 al. 2 conférait aux caisses-maladie le droit de s'organiser à leur gré, en tant que la loi ne contenait pas de disposition contraire (cf. RAMA 1992 no K 890 p. 67 consid. 3). Cette règle cardinale découlait directement du fait que la LAMA, même après la révision de 1964, était essentiellement une loi de subventionnement et qu'elle se limitait en conséquence à une description des conditions minimales que les caisses devaient remplir pour être reconnues et obtenir des subsides de la Confédération. Il n'en va pas de même avec la LAMal qui ne contient pas seulement des exigences minimales mais règle l'assurance obligatoire des soins de manière complète et détaillée. Il en va ainsi des dispositions réglementaires concernant l'affiliation, les primes et les prestations qui sont réglées exclusivement par la LAMal.
Au vu de ces éléments, comme aussi de l'absence dans la loi nouvelle d'une disposition analogue à l'ancien art. 1er al. 2 LAMA, on ne peut considérer que le principe d'autonomie des caisses-maladie, tel que reconnu par la doctrine et la jurisprudence, a subsisté dans toute son étendue dans le régime de la LAMal. On doit au contraire retenir que, dans les domaines qu'il a réglés en détail, le législateur a remplacé le principe d'autonomie par celui de la légalité. Il en va ainsi dans la réglementation de l'assurance obligatoire des soins où l'assureur-maladie ne peut fixer des règles propres que dans les domaines où la loi lui en donne la compétence (cf. EUGSTER, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG: recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, IRAL, 1997, p. 499 ss, spéc. p. 549; DUC, Quelques réflexions relatives à l'assurance d'une indemnité journalière selon la LAMal, in: RSAS 1998 p. 253). En revanche, la question de savoir si, en matière d'assurance facultative d'indemnité journalière, la règle ci-dessus est applicable ou si l'autonomie existant antérieurement a subsisté peut rester dans le cas particulier ouverte.
Il s'ensuit que c'est à tort que les juges valaisans ont considéré que la caisse intimée disposait encore d'une autonomie lui permettant de décider, par voie statutaire, de la réduction de ses prestations en matière d'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise téméraire, dès lors que la LAMal ne lui en donnait pas expressément la compétence.
3. a) En principe, toute personne accidentée, assurée selon la LAA, reçoit pour le moins des prestations de même ampleur que si elles lui étaient versées par la caisse-maladie. Dans la plupart de ces cas, la caisse-maladie n'aura alors rien à débourser en sus. Lorsqu'il y a exposition à des dangers extraordinaires ou entreprise téméraire, les art. 49 et 50 OLAA permettent à l'assureur-accidents de réduire de moitié ou de refuser ses prestations en cas d'accident non-professionnel. Il s'ensuit que la caisse-maladie doit prendre le relais de l'assurance-accidents et verser les prestations assurées, comme s'il s'était agi d'une maladie dès lors que, selon l'art. 1 al. 2 let. b LAMal, l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d'accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge. Cela a pour conséquence naturelle que l'assurance-maladie devra verser des prestations entières ou partie des prestations demeurées non couvertes à la suite de la réduction opérée. Ainsi, il lui appartiendra en réalité de supporter un risque dont le législateur a libéré l'assureur-accidents.
A cet égard, il y a lieu d'observer que, s'agissant des suites d'un accident dû à une entreprise téméraire, la réduction que peut opérer l'assureur-accidents ne concerne que les prestations en espèces visées au chapitre 2 du titre 3 de la LAA (indemnité journalière, rente, indemnité pour atteinte à l'intégrité notamment). En revanche, la réduction n'est pas autorisée dans le domaine des prestations pour soins énoncées au chapitre 1 du titre 3 de la loi. Or il n'y a pas de raison, en matière de soins, de traiter différemment les assurés victimes d'accidents. (...)
b) En ne réglementant pas la question du refus ou de la réduction des prestations en cas de témérité ou de faute grave, le titre 2 de la LAMal (assurance obligatoire des soins) s'inscrit dans la droite ligne de la LAA et de l'OLAA. En effet, dans de tels cas, l'assurance-accidents ne prévoit une réduction qu'en ce qui concerne les prestations en espèces (art. 37 al. 2 LAA, art. 50 al. 1 OLAA). Dès l'instant où les prestations de l'assurance obligatoire des soins ne revêtent pas ce caractère, il en résulte logiquement que le titre 2 de la LAMal est muet sur ce point.
C'est dans le même sens que s'exprimait à ce sujet le Conseil fédéral dans son Message sur la révision partielle de l'assurance-maladie du 19 août 1981 relatif au projet de loi fédérale sur l'assurance-maladie et maternité (LAMM), lequel a été rejeté par le peuple lors du scrutin du 6 décembre 1987. En effet, l'art. 12bis al. 4 du projet de loi autorisait la caisse à refuser l'indemnité journalière, si l'assuré avait, avec intention ou négligence coupable, causé ou aggravé l'atteinte à la santé (FF 1981 II 1121 et 1195). Les auteurs du projet de loi avaient selon toute vraisemblance voulu aligner cette disposition sur la réglementation de la nouvelle LAA. Le message relevait que les règles de réduction ne s'appliquaient qu'à l'indemnité journalière et que les prestations pour soins médico-pharmaceutiques ne pouvaient être ni réduites ni refusées (FF 1981 II 1122).
Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu de considérer que la caisse-maladie n'était pas en droit d'opérer une réduction pour les prestations de l'assurance obligatoire de soins, soit celles figurant au chapitre 3 du titre 2 de la LAMal.
c) Dans la mesure où l'assurance intimée n'était en définitive pas autorisée à refuser ou à réduire ses prestations à l'égard de B., sa décision fondée sur ces motifs, comme le jugement cantonal qui la confirme, s'avèrent contraires au droit fédéral, sans qu'il soit encore nécessaire d'examiner le caractère téméraire de l'épreuve de ski. | fr | Art. 37 cpv. 2 e art. 39 LAINF; art. 50 OAINF: atti temerari. - Nel disciplinamento della LAMal le casse malati non dispongono dell'autonomia necessaria per predisporre in via statutaria la riduzione delle loro prestazioni in materia di assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nel caso di atti temerari, la nuova legge non conferendo loro esplicitamente tale competenza.
- Per quel che concerne i postumi di un infortunio riconducibile a un atto temerario, la LAMal non consente all'assicuratore malattie di operare una riduzione per le prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-356%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 363
A.- Die 1901 bzw. 1906 geborenen Schwestern E.F. und H.F. leiden beide an starker Arteriosklerose und ausgeprägtem psychoorganischem Syndrom. Am 21. Juni 1996 wurden sie vom behandelnden Arzt Dr. med. U. apathisch im Bett bzw. am Boden liegend aufgefunden und notfallmässig ins Spital B. eingewiesen. Der Grund für die akute Verschlechterung des Gesundheitszustandes lag nach ärztlicher Feststellung vorab in einer ungenügenden Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Nach einem ersten Kostengutsprachegesuch vom 21. Juni 1996 stellte das Spital B. am 30. Juli 1996 je ein Verlängerungsgesuch für die Zeit ab 21. Juli 1996. Im Zusatzblatt zu den Gesuchen begründete Dr. U. die weitere Akutspitalbedürftigkeit mit einer intensiven Rehabilitation bei allgemeiner Arteriosklerose und gab an, dass Physiotherapie in Form von Selbständigkeits-Übungen und Gehübungen durchgeführt würde. Die Konkordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Konkordia), bei welcher E.F. und H.F. versichert sind, nahm über ihren Vertrauensarzt Dr. med. L. Abklärungen vor und erteilte dem Spital B. am 29. Oktober 1996 Kostengutsprache nach dem Tarif für Akutspitalbehandlung für die Zeit vom 21. bis 27. Juni 1996 und nach den Ansätzen für Pflegeleistungen für die Zeit vom 28. Juni 1996 bis zum Spitalaustritt am 6. September 1996. Am 23. Juli 1997 erliess sie gleichlautende Verfügungen. Die vom Beirat der Versicherten erhobenen Einsprachen wurden von der Konkordia mit Einspracheentscheiden vom 29. September 1997 abgewiesen.
B.- Der Beirat der Versicherten liess Beschwerde erheben und beantragen, in Aufhebung der Einspracheentscheide sei die Konkordia zu verpflichten, für die Zeit vom 28. Juni 1996 bis 6. September 1996, eventuell bis 20. Juli 1996, die Kosten für die Akutspitalbehandlung zu entschädigen; zur Frage, ob und wenn ja, wie lange Akutspitalbedürftigkeit bestanden habe, sei ein Gutachten einzuholen.
Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau vereinigte die Verfahren und wies die Beschwerden mit Entscheid vom 28. Januar 1998 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt der Beirat der Versicherten das erstinstanzliche Beschwerdebegehren erneuern.
Die Konkordia beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. a) Gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG richtet sich bei Spitalaufenthalten die Vergütung nach dem (für den Aufenthalt in Akutspitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG geltenden) Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung. Gemäss dieser Bestimmung vergütet der Versicherer bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren.
b) Der Grundsatz von Art. 49 Abs. 3 KVG entspricht der Rechtsprechung, wie sie im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes von Art. 23 KUVG entwickelt wurde (Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 186, Separatausgabe S. 94). Danach hat der an sich spitalbedürftige Versicherte diejenige Heilanstalt oder Spitalabteilung zu wählen, in die er vom medizinischen Standpunkt aus gehört. So hat die Kasse aus der Grundversicherung nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass der Versicherte sich in eine für intensive Pflege und Behandlung spezialisierte und damit teure Klinik begibt, obwohl er einer solchen Behandlung nicht bedarf und ebensogut in einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt sachgerecht hätte behandelt werden können. Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platz in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl. auch BGE 120 V 206 Erw. 6a).
Das KVG hat die Leistungen teilweise neu umschrieben, am Wirtschaftlichkeitsgebot und dessen Anwendung auf den Leistungsanspruch bei Spitalaufenthalt jedoch nichts geändert, so dass die genannte Rechtsprechung weiterhin Geltung hat (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt a.M. 1996, S. 71 Fn. 181; nicht veröffentlichtes Urteil in Sachen Erben der I. vom 4. Mai 1998). Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28).
2. a) Die notfallmässige Einweisung der Beschwerdeführerinnen in das Spital B. am 21. Juni 1996 erfolgte nach den Angaben des behandelnden Arztes Dr. U. vom 18. Oktober 1996 wegen einer vorab auf eine ungenügende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme zurückzuführenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes der beiden arteriosklerotisch deutlich veränderten Versicherten. Dass jedenfalls bis zur Behebung des Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits eine Akutspitalbedürftigkeit bestanden hat, ist unbestritten. Nach den Feststellungen des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin, Dr. L., vom 26. Oktober 1996, war der Mangelzustand jedoch verhältnismässig rasch behoben und vermag für sich allein eine über den 27. Juni 1996 hinausgehende Akutspitalbedürftigkeit nicht zu begründen. Etwas anderes wird auch von Dr. U. nicht geltend gemacht. In einer von den Beschwerdeführerinnen im letztinstanzlichen Verfahren nachgereichten Stellungnahme vom 27. April 1998 bestätigt dieser vielmehr, dass das für die notfallmässige Hospitalisierung ausschlaggebend gewesene Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizit im Spital rasch habe behoben werden können.
b) Im Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache vom 30. Juli 1996 wird die weiterbestehende Akutspitalbedürftigkeit mit einer "intensiven Rehabilitation bei allgemeiner Arteriosklerose" begründet, wobei die erforderlichen therapeutischen Massnahmen mit "Physiotherapie: Selbständigkeits-Übungen, Gehübungen" umschrieben werden.
Aus den von Dr. U. eingereichten Leistungsblättern des Spitals B. geht hervor, dass sich die Beschwerdeführerinnen im Juni 1996 an zwei und im Juli 1996 an insgesamt 16 bzw. 18 Tagen einer Gymnastik von jeweils 15 bis 35 Minuten unterzogen haben; für die Zeit ab 27. Juli 1996 enthalten die Leistungsblätter keine Eintragungen über durchgeführte Physiotherapie mehr. Im Begleitschreiben vom 13. September 1996 weist Dr. U. darauf hin, dass vom Pflegepersonal zusätzlich praktisch täglich Gehübungen im Gang, auf der Treppe und auch ausserhalb des Spitals durchgeführt worden seien. Auch unter Berücksichtigung dieser Massnahmen kann nicht von einer den Aufenthalt in einem Akutspital rechtfertigenden Behandlung gesprochen werden. Nach den unbestritten gebliebenen Feststellungen des Vertrauensarztes hätten die nach Behebung des Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits erforderlichen Massnahmen ebenso gut in einer Pflegeabteilung für Chronischkranke durchgeführt werden können. Dr. U. räumt denn auch ein, dass die Dauer der Akutspitalbedürftigkeit im vorliegenden Fall "diskutabel" sei. In einer Stellungnahme zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 18. Oktober 1996 vertritt er die Auffassung, dass mit der Annahme einer Akutspitalbedürftigkeit von vier Wochen eine vernünftige, den heutigen Usanzen entsprechende Abgrenzung erreicht werden könnte. Mit einer allfälligen Usanz lässt sich ein weitergehender Anspruch jedoch nicht begründen. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht feststellt, macht Art. 49 Abs. 3 KVG die Anwendung des Spitaltarifs allein von der medizinischen Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital abhängig; beim Fehlen dieser Indikation kommt zwingend der Tarif für das Pflegeheim nach Art. 50 KVG zur Anwendung.
c) Zu beachten ist indessen, dass sich die Begriffe "akute Krankheit" und "Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und "Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits nicht streng voneinander abgrenzen lassen (BBl 1992 I 167; Separatausgabe S. 75). Insbesondere wenn es - wie hier - darum geht, die Akutspitalbedürftigkeit von einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit abzugrenzen, ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen. Entgegen MAURER (a.a.O., S. 89) rechtfertigt es sich, an der bisherigen Praxis (BGE 115 V 52 Erw. 3d; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 4 f. Erw. I/2) festzuhalten, wonach für den Übertritt vom Akutspital in ein Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung eine angemessene Anpassungszeit einzuräumen ist.
Im vorliegenden Fall ist zu berücksichtigen, dass die hochbetagten Beschwerdeführerinnen an ausgeprägten psychoorganischen Syndromen bei allgemeiner Arteriosklerose sowie an Polyarthronose litten, welche bereits vor Eintritt des Notfalls zu erheblichen Beeinträchtigungen des Allgemeinzustandes geführt hatten. Wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gestützt auf die ärztlichen Angaben zu Recht geltend gemacht wird, führte der Nahrungs- und Flüssigkeitsmangel zu einer zusätzlichen Schwächung des Gesamtbefindens, welche mit der blossen Beseitigung des Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits nicht behoben war. Aufgrund ihres prekären Allgemeinzustandes bedurften die Beschwerdeführerinnen darüber hinaus gezielter Massnahmen zur Rekonvaleszenz, verbunden mit einer aktivitätsfördernden Behandlung. Dabei ging es darum, den Gesundheitszustand so weit zu verbessern, dass die Verlegung in ein Chronischkrankenheim umgangen und die Beschwerdeführerinnen nach Hause entlassen werden konnten, was in der Folge auch erreicht wurde. Dass die erforderliche Rehabilitationsbehandlung noch unter den spezifischen Betreuungs- und Überwachungsbedingungen eines Akutspitals erfolgte, erscheint unter den besonderen (in der Beurteilung des Sachverhalts durch den Vertrauensarzt unberücksichtigt gebliebenen) medizinischen Umständen des vorliegenden Falles für eine begrenzte Übergangszeit als begründet. In Würdigung der konkreten Umstände rechtfertigt es sich, der Auffassung des behandelnden Arztes in der nachträglichen Stellungnahme vom 27. April 1998 zu folgen, wonach die Akutspitalbedürftigkeit drei bis vier Wochen gedauert hat, was zur teilweisen Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde im Umfang des Eventualantrags führt. Von der Einholung eines Gutachtens zur Frage der Dauer der Akutspitalbedürftigkeit, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eventualiter beantragt wird, ist abzusehen, da hievon kaum neue Erkenntnisse zu erwarten wären. | de | Art. 49 Abs. 3 und Art. 56 KVG: Vergütung bei Spitalaufenthalt; Abgrenzung der Akutspitalbedürftigkeit von der Pflegebedürftigkeit. - Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit verlangt auch nach neuem Recht, dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nur so lange möglich ist, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist.
- Die unter der Herrschaft des KUVG ergangene Rechtsprechung, wonach für den Übertritt vom Akutspital in ein Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung eine angemessene Anpassungszeit einzuräumen ist, hat seine Gültigkeit ebenfalls bewahrt. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-362%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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A.- Die 1901 bzw. 1906 geborenen Schwestern E.F. und H.F. leiden beide an starker Arteriosklerose und ausgeprägtem psychoorganischem Syndrom. Am 21. Juni 1996 wurden sie vom behandelnden Arzt Dr. med. U. apathisch im Bett bzw. am Boden liegend aufgefunden und notfallmässig ins Spital B. eingewiesen. Der Grund für die akute Verschlechterung des Gesundheitszustandes lag nach ärztlicher Feststellung vorab in einer ungenügenden Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Nach einem ersten Kostengutsprachegesuch vom 21. Juni 1996 stellte das Spital B. am 30. Juli 1996 je ein Verlängerungsgesuch für die Zeit ab 21. Juli 1996. Im Zusatzblatt zu den Gesuchen begründete Dr. U. die weitere Akutspitalbedürftigkeit mit einer intensiven Rehabilitation bei allgemeiner Arteriosklerose und gab an, dass Physiotherapie in Form von Selbständigkeits-Übungen und Gehübungen durchgeführt würde. Die Konkordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Konkordia), bei welcher E.F. und H.F. versichert sind, nahm über ihren Vertrauensarzt Dr. med. L. Abklärungen vor und erteilte dem Spital B. am 29. Oktober 1996 Kostengutsprache nach dem Tarif für Akutspitalbehandlung für die Zeit vom 21. bis 27. Juni 1996 und nach den Ansätzen für Pflegeleistungen für die Zeit vom 28. Juni 1996 bis zum Spitalaustritt am 6. September 1996. Am 23. Juli 1997 erliess sie gleichlautende Verfügungen. Die vom Beirat der Versicherten erhobenen Einsprachen wurden von der Konkordia mit Einspracheentscheiden vom 29. September 1997 abgewiesen.
B.- Der Beirat der Versicherten liess Beschwerde erheben und beantragen, in Aufhebung der Einspracheentscheide sei die Konkordia zu verpflichten, für die Zeit vom 28. Juni 1996 bis 6. September 1996, eventuell bis 20. Juli 1996, die Kosten für die Akutspitalbehandlung zu entschädigen; zur Frage, ob und wenn ja, wie lange Akutspitalbedürftigkeit bestanden habe, sei ein Gutachten einzuholen.
Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau vereinigte die Verfahren und wies die Beschwerden mit Entscheid vom 28. Januar 1998 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt der Beirat der Versicherten das erstinstanzliche Beschwerdebegehren erneuern.
Die Konkordia beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. a) Gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG richtet sich bei Spitalaufenthalten die Vergütung nach dem (für den Aufenthalt in Akutspitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG geltenden) Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung. Gemäss dieser Bestimmung vergütet der Versicherer bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren.
b) Der Grundsatz von Art. 49 Abs. 3 KVG entspricht der Rechtsprechung, wie sie im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes von Art. 23 KUVG entwickelt wurde (Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 186, Separatausgabe S. 94). Danach hat der an sich spitalbedürftige Versicherte diejenige Heilanstalt oder Spitalabteilung zu wählen, in die er vom medizinischen Standpunkt aus gehört. So hat die Kasse aus der Grundversicherung nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass der Versicherte sich in eine für intensive Pflege und Behandlung spezialisierte und damit teure Klinik begibt, obwohl er einer solchen Behandlung nicht bedarf und ebensogut in einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt sachgerecht hätte behandelt werden können. Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platz in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl. auch BGE 120 V 206 Erw. 6a).
Das KVG hat die Leistungen teilweise neu umschrieben, am Wirtschaftlichkeitsgebot und dessen Anwendung auf den Leistungsanspruch bei Spitalaufenthalt jedoch nichts geändert, so dass die genannte Rechtsprechung weiterhin Geltung hat (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt a.M. 1996, S. 71 Fn. 181; nicht veröffentlichtes Urteil in Sachen Erben der I. vom 4. Mai 1998). Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28).
2. a) Die notfallmässige Einweisung der Beschwerdeführerinnen in das Spital B. am 21. Juni 1996 erfolgte nach den Angaben des behandelnden Arztes Dr. U. vom 18. Oktober 1996 wegen einer vorab auf eine ungenügende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme zurückzuführenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes der beiden arteriosklerotisch deutlich veränderten Versicherten. Dass jedenfalls bis zur Behebung des Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits eine Akutspitalbedürftigkeit bestanden hat, ist unbestritten. Nach den Feststellungen des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin, Dr. L., vom 26. Oktober 1996, war der Mangelzustand jedoch verhältnismässig rasch behoben und vermag für sich allein eine über den 27. Juni 1996 hinausgehende Akutspitalbedürftigkeit nicht zu begründen. Etwas anderes wird auch von Dr. U. nicht geltend gemacht. In einer von den Beschwerdeführerinnen im letztinstanzlichen Verfahren nachgereichten Stellungnahme vom 27. April 1998 bestätigt dieser vielmehr, dass das für die notfallmässige Hospitalisierung ausschlaggebend gewesene Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizit im Spital rasch habe behoben werden können.
b) Im Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache vom 30. Juli 1996 wird die weiterbestehende Akutspitalbedürftigkeit mit einer "intensiven Rehabilitation bei allgemeiner Arteriosklerose" begründet, wobei die erforderlichen therapeutischen Massnahmen mit "Physiotherapie: Selbständigkeits-Übungen, Gehübungen" umschrieben werden.
Aus den von Dr. U. eingereichten Leistungsblättern des Spitals B. geht hervor, dass sich die Beschwerdeführerinnen im Juni 1996 an zwei und im Juli 1996 an insgesamt 16 bzw. 18 Tagen einer Gymnastik von jeweils 15 bis 35 Minuten unterzogen haben; für die Zeit ab 27. Juli 1996 enthalten die Leistungsblätter keine Eintragungen über durchgeführte Physiotherapie mehr. Im Begleitschreiben vom 13. September 1996 weist Dr. U. darauf hin, dass vom Pflegepersonal zusätzlich praktisch täglich Gehübungen im Gang, auf der Treppe und auch ausserhalb des Spitals durchgeführt worden seien. Auch unter Berücksichtigung dieser Massnahmen kann nicht von einer den Aufenthalt in einem Akutspital rechtfertigenden Behandlung gesprochen werden. Nach den unbestritten gebliebenen Feststellungen des Vertrauensarztes hätten die nach Behebung des Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits erforderlichen Massnahmen ebenso gut in einer Pflegeabteilung für Chronischkranke durchgeführt werden können. Dr. U. räumt denn auch ein, dass die Dauer der Akutspitalbedürftigkeit im vorliegenden Fall "diskutabel" sei. In einer Stellungnahme zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 18. Oktober 1996 vertritt er die Auffassung, dass mit der Annahme einer Akutspitalbedürftigkeit von vier Wochen eine vernünftige, den heutigen Usanzen entsprechende Abgrenzung erreicht werden könnte. Mit einer allfälligen Usanz lässt sich ein weitergehender Anspruch jedoch nicht begründen. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht feststellt, macht Art. 49 Abs. 3 KVG die Anwendung des Spitaltarifs allein von der medizinischen Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital abhängig; beim Fehlen dieser Indikation kommt zwingend der Tarif für das Pflegeheim nach Art. 50 KVG zur Anwendung.
c) Zu beachten ist indessen, dass sich die Begriffe "akute Krankheit" und "Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und "Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits nicht streng voneinander abgrenzen lassen (BBl 1992 I 167; Separatausgabe S. 75). Insbesondere wenn es - wie hier - darum geht, die Akutspitalbedürftigkeit von einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit abzugrenzen, ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen. Entgegen MAURER (a.a.O., S. 89) rechtfertigt es sich, an der bisherigen Praxis (BGE 115 V 52 Erw. 3d; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 4 f. Erw. I/2) festzuhalten, wonach für den Übertritt vom Akutspital in ein Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung eine angemessene Anpassungszeit einzuräumen ist.
Im vorliegenden Fall ist zu berücksichtigen, dass die hochbetagten Beschwerdeführerinnen an ausgeprägten psychoorganischen Syndromen bei allgemeiner Arteriosklerose sowie an Polyarthronose litten, welche bereits vor Eintritt des Notfalls zu erheblichen Beeinträchtigungen des Allgemeinzustandes geführt hatten. Wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gestützt auf die ärztlichen Angaben zu Recht geltend gemacht wird, führte der Nahrungs- und Flüssigkeitsmangel zu einer zusätzlichen Schwächung des Gesamtbefindens, welche mit der blossen Beseitigung des Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits nicht behoben war. Aufgrund ihres prekären Allgemeinzustandes bedurften die Beschwerdeführerinnen darüber hinaus gezielter Massnahmen zur Rekonvaleszenz, verbunden mit einer aktivitätsfördernden Behandlung. Dabei ging es darum, den Gesundheitszustand so weit zu verbessern, dass die Verlegung in ein Chronischkrankenheim umgangen und die Beschwerdeführerinnen nach Hause entlassen werden konnten, was in der Folge auch erreicht wurde. Dass die erforderliche Rehabilitationsbehandlung noch unter den spezifischen Betreuungs- und Überwachungsbedingungen eines Akutspitals erfolgte, erscheint unter den besonderen (in der Beurteilung des Sachverhalts durch den Vertrauensarzt unberücksichtigt gebliebenen) medizinischen Umständen des vorliegenden Falles für eine begrenzte Übergangszeit als begründet. In Würdigung der konkreten Umstände rechtfertigt es sich, der Auffassung des behandelnden Arztes in der nachträglichen Stellungnahme vom 27. April 1998 zu folgen, wonach die Akutspitalbedürftigkeit drei bis vier Wochen gedauert hat, was zur teilweisen Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde im Umfang des Eventualantrags führt. Von der Einholung eines Gutachtens zur Frage der Dauer der Akutspitalbedürftigkeit, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eventualiter beantragt wird, ist abzusehen, da hievon kaum neue Erkenntnisse zu erwarten wären. | de | Art. 49 al. 3 et art. 56 LAMal: Rémunération en cas d'hospitalisation; délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins. - Selon le nouveau droit également, le caractère économique du traitement n'autorise un séjour dans un hôpital pour patients atteints de maladie aiguë, au tarif des établissements hospitaliers, qu'aussi longtemps qu'un tel séjour est rendu nécessaire par le but du traitement.
- Confirmation, au regard du nouveau droit, de la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, selon laquelle il faut accorder à l'assuré séjournant dans un hôpital pour patients atteints d'affection aiguë une brève période d'adaptation pour lui permettre de se rendre dans un établissement médico-social ou une division de ce type. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-362%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 363
A.- Die 1901 bzw. 1906 geborenen Schwestern E.F. und H.F. leiden beide an starker Arteriosklerose und ausgeprägtem psychoorganischem Syndrom. Am 21. Juni 1996 wurden sie vom behandelnden Arzt Dr. med. U. apathisch im Bett bzw. am Boden liegend aufgefunden und notfallmässig ins Spital B. eingewiesen. Der Grund für die akute Verschlechterung des Gesundheitszustandes lag nach ärztlicher Feststellung vorab in einer ungenügenden Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Nach einem ersten Kostengutsprachegesuch vom 21. Juni 1996 stellte das Spital B. am 30. Juli 1996 je ein Verlängerungsgesuch für die Zeit ab 21. Juli 1996. Im Zusatzblatt zu den Gesuchen begründete Dr. U. die weitere Akutspitalbedürftigkeit mit einer intensiven Rehabilitation bei allgemeiner Arteriosklerose und gab an, dass Physiotherapie in Form von Selbständigkeits-Übungen und Gehübungen durchgeführt würde. Die Konkordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Konkordia), bei welcher E.F. und H.F. versichert sind, nahm über ihren Vertrauensarzt Dr. med. L. Abklärungen vor und erteilte dem Spital B. am 29. Oktober 1996 Kostengutsprache nach dem Tarif für Akutspitalbehandlung für die Zeit vom 21. bis 27. Juni 1996 und nach den Ansätzen für Pflegeleistungen für die Zeit vom 28. Juni 1996 bis zum Spitalaustritt am 6. September 1996. Am 23. Juli 1997 erliess sie gleichlautende Verfügungen. Die vom Beirat der Versicherten erhobenen Einsprachen wurden von der Konkordia mit Einspracheentscheiden vom 29. September 1997 abgewiesen.
B.- Der Beirat der Versicherten liess Beschwerde erheben und beantragen, in Aufhebung der Einspracheentscheide sei die Konkordia zu verpflichten, für die Zeit vom 28. Juni 1996 bis 6. September 1996, eventuell bis 20. Juli 1996, die Kosten für die Akutspitalbehandlung zu entschädigen; zur Frage, ob und wenn ja, wie lange Akutspitalbedürftigkeit bestanden habe, sei ein Gutachten einzuholen.
Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau vereinigte die Verfahren und wies die Beschwerden mit Entscheid vom 28. Januar 1998 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt der Beirat der Versicherten das erstinstanzliche Beschwerdebegehren erneuern.
Die Konkordia beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. a) Gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG richtet sich bei Spitalaufenthalten die Vergütung nach dem (für den Aufenthalt in Akutspitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG geltenden) Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung. Gemäss dieser Bestimmung vergütet der Versicherer bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren.
b) Der Grundsatz von Art. 49 Abs. 3 KVG entspricht der Rechtsprechung, wie sie im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes von Art. 23 KUVG entwickelt wurde (Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 186, Separatausgabe S. 94). Danach hat der an sich spitalbedürftige Versicherte diejenige Heilanstalt oder Spitalabteilung zu wählen, in die er vom medizinischen Standpunkt aus gehört. So hat die Kasse aus der Grundversicherung nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass der Versicherte sich in eine für intensive Pflege und Behandlung spezialisierte und damit teure Klinik begibt, obwohl er einer solchen Behandlung nicht bedarf und ebensogut in einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt sachgerecht hätte behandelt werden können. Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platz in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl. auch BGE 120 V 206 Erw. 6a).
Das KVG hat die Leistungen teilweise neu umschrieben, am Wirtschaftlichkeitsgebot und dessen Anwendung auf den Leistungsanspruch bei Spitalaufenthalt jedoch nichts geändert, so dass die genannte Rechtsprechung weiterhin Geltung hat (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt a.M. 1996, S. 71 Fn. 181; nicht veröffentlichtes Urteil in Sachen Erben der I. vom 4. Mai 1998). Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28).
2. a) Die notfallmässige Einweisung der Beschwerdeführerinnen in das Spital B. am 21. Juni 1996 erfolgte nach den Angaben des behandelnden Arztes Dr. U. vom 18. Oktober 1996 wegen einer vorab auf eine ungenügende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme zurückzuführenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes der beiden arteriosklerotisch deutlich veränderten Versicherten. Dass jedenfalls bis zur Behebung des Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits eine Akutspitalbedürftigkeit bestanden hat, ist unbestritten. Nach den Feststellungen des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin, Dr. L., vom 26. Oktober 1996, war der Mangelzustand jedoch verhältnismässig rasch behoben und vermag für sich allein eine über den 27. Juni 1996 hinausgehende Akutspitalbedürftigkeit nicht zu begründen. Etwas anderes wird auch von Dr. U. nicht geltend gemacht. In einer von den Beschwerdeführerinnen im letztinstanzlichen Verfahren nachgereichten Stellungnahme vom 27. April 1998 bestätigt dieser vielmehr, dass das für die notfallmässige Hospitalisierung ausschlaggebend gewesene Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizit im Spital rasch habe behoben werden können.
b) Im Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache vom 30. Juli 1996 wird die weiterbestehende Akutspitalbedürftigkeit mit einer "intensiven Rehabilitation bei allgemeiner Arteriosklerose" begründet, wobei die erforderlichen therapeutischen Massnahmen mit "Physiotherapie: Selbständigkeits-Übungen, Gehübungen" umschrieben werden.
Aus den von Dr. U. eingereichten Leistungsblättern des Spitals B. geht hervor, dass sich die Beschwerdeführerinnen im Juni 1996 an zwei und im Juli 1996 an insgesamt 16 bzw. 18 Tagen einer Gymnastik von jeweils 15 bis 35 Minuten unterzogen haben; für die Zeit ab 27. Juli 1996 enthalten die Leistungsblätter keine Eintragungen über durchgeführte Physiotherapie mehr. Im Begleitschreiben vom 13. September 1996 weist Dr. U. darauf hin, dass vom Pflegepersonal zusätzlich praktisch täglich Gehübungen im Gang, auf der Treppe und auch ausserhalb des Spitals durchgeführt worden seien. Auch unter Berücksichtigung dieser Massnahmen kann nicht von einer den Aufenthalt in einem Akutspital rechtfertigenden Behandlung gesprochen werden. Nach den unbestritten gebliebenen Feststellungen des Vertrauensarztes hätten die nach Behebung des Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits erforderlichen Massnahmen ebenso gut in einer Pflegeabteilung für Chronischkranke durchgeführt werden können. Dr. U. räumt denn auch ein, dass die Dauer der Akutspitalbedürftigkeit im vorliegenden Fall "diskutabel" sei. In einer Stellungnahme zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 18. Oktober 1996 vertritt er die Auffassung, dass mit der Annahme einer Akutspitalbedürftigkeit von vier Wochen eine vernünftige, den heutigen Usanzen entsprechende Abgrenzung erreicht werden könnte. Mit einer allfälligen Usanz lässt sich ein weitergehender Anspruch jedoch nicht begründen. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht feststellt, macht Art. 49 Abs. 3 KVG die Anwendung des Spitaltarifs allein von der medizinischen Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital abhängig; beim Fehlen dieser Indikation kommt zwingend der Tarif für das Pflegeheim nach Art. 50 KVG zur Anwendung.
c) Zu beachten ist indessen, dass sich die Begriffe "akute Krankheit" und "Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und "Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits nicht streng voneinander abgrenzen lassen (BBl 1992 I 167; Separatausgabe S. 75). Insbesondere wenn es - wie hier - darum geht, die Akutspitalbedürftigkeit von einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit abzugrenzen, ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen. Entgegen MAURER (a.a.O., S. 89) rechtfertigt es sich, an der bisherigen Praxis (BGE 115 V 52 Erw. 3d; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 4 f. Erw. I/2) festzuhalten, wonach für den Übertritt vom Akutspital in ein Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung eine angemessene Anpassungszeit einzuräumen ist.
Im vorliegenden Fall ist zu berücksichtigen, dass die hochbetagten Beschwerdeführerinnen an ausgeprägten psychoorganischen Syndromen bei allgemeiner Arteriosklerose sowie an Polyarthronose litten, welche bereits vor Eintritt des Notfalls zu erheblichen Beeinträchtigungen des Allgemeinzustandes geführt hatten. Wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gestützt auf die ärztlichen Angaben zu Recht geltend gemacht wird, führte der Nahrungs- und Flüssigkeitsmangel zu einer zusätzlichen Schwächung des Gesamtbefindens, welche mit der blossen Beseitigung des Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits nicht behoben war. Aufgrund ihres prekären Allgemeinzustandes bedurften die Beschwerdeführerinnen darüber hinaus gezielter Massnahmen zur Rekonvaleszenz, verbunden mit einer aktivitätsfördernden Behandlung. Dabei ging es darum, den Gesundheitszustand so weit zu verbessern, dass die Verlegung in ein Chronischkrankenheim umgangen und die Beschwerdeführerinnen nach Hause entlassen werden konnten, was in der Folge auch erreicht wurde. Dass die erforderliche Rehabilitationsbehandlung noch unter den spezifischen Betreuungs- und Überwachungsbedingungen eines Akutspitals erfolgte, erscheint unter den besonderen (in der Beurteilung des Sachverhalts durch den Vertrauensarzt unberücksichtigt gebliebenen) medizinischen Umständen des vorliegenden Falles für eine begrenzte Übergangszeit als begründet. In Würdigung der konkreten Umstände rechtfertigt es sich, der Auffassung des behandelnden Arztes in der nachträglichen Stellungnahme vom 27. April 1998 zu folgen, wonach die Akutspitalbedürftigkeit drei bis vier Wochen gedauert hat, was zur teilweisen Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde im Umfang des Eventualantrags führt. Von der Einholung eines Gutachtens zur Frage der Dauer der Akutspitalbedürftigkeit, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eventualiter beantragt wird, ist abzusehen, da hievon kaum neue Erkenntnisse zu erwarten wären. | de | Art. 49 cpv. 3 e art. 56 LAMal: Rimunerazione in caso di degenza ospedaliera; delimitazione tra la necessità di spedalizzazione in stabilimenti per malattie acute e la necessità di cure. - Pure secondo il nuovo diritto il requisito dell'economicità consente la degenza in un ospedale per pazienti affetti da malattie acute conformemente alla tariffa dell'ospedale solo fintantoché una simile degenza sia resa necessaria dallo scopo della cura.
- Conferma nell'ambito d'applicazione del nuovo diritto della giurisprudenza stabilita sotto l'imperio della LAMI secondo cui occorre riconoscere all'assicurato degente in un ospedale per pazienti portatori di un'affezione acuta un adeguato periodo di adattamento in vista del trasferimento in una casa di cura oppure in un reparto di un istituto o di uno stabilimento nel quale vengono dispensate cure in tal senso. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-362%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 368
A.- B., geboren 1955, war bis 31. Mai 1996 bei der SWICA Gesundheitsorganisation, Winterthur, kollektiv für ein Taggeld von 90% des versicherten Lohnes ab dem 61. Tag bei Krankheit und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfall und Berufskrankheit versichert. Per 1. Juni 1996 trat er infolge Stellenwechsels in die Einzelversicherung "Salaria" der SWICA über, wo ebenfalls eine Wartefrist von 60 Tagen vereinbart wurde. Seit 19. Februar 1996 war er wegen einer Berufskrankheit (chronisch-rezidivierendes Ekzem an beiden Händen) zu 100% arbeitsunfähig und erhielt dafür von der SUVA bis zum Behandlungsabschluss am 19. Juni 1996 ein Taggeld von 163 Franken. In der Folge war er wegen Krankheit weiterhin vollumfänglich arbeitsunfähig.
Mit Verfügung vom 12. November 1996 teilte die SWICA B. mit, die 60tägige Wartefrist habe am 20. Juni 1996 zu laufen begonnen und am 18. August 1996 geendet; das Krankengeld werde ab 19. August 1996 ausbezahlt. Diese Verfügung bestätigte die SWICA mit Einspracheentscheid vom 10. Februar 1997.
B.- Die dagegen eingereichte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 28. Mai 1997 ab.
C.- B. lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, ihm sei in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids ein Krankentaggeld ab 20. Juni 1996 zuzusprechen; (...).
Während die SWICA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, beantragt das Bundesamt für Sozialversicherung deren Gutheissung.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer nach Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen. Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 KVG). Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG Bestimmungen insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4) und bei Überentschädigung (Abs. 5). Nach Abs. 2 dieses Artikels entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist (Satz 1). Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung (Satz 2). Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden (Satz 3). Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden (Satz 4).
b) Gemäss Kollektivvertrag Nr. 199 1401 ist die Wartefrist (von 60 Tagen) pro Kalenderjahr nur einmal zu bestehen und wird an die Leistungsdauer angerechnet. Sie ist nicht neu zu bestehen, wenn innerhalb eines Monats nach Wiederaufnahme der Arbeit eine Wiedererkrankung mit mindestens 25%iger Arbeitsunfähigkeit eintritt. Diese Bestimmung deckt sich mit Art. 8 Abs. 1 der Zusatzbedingungen Taggeldversicherung Salaria, Ausgabe 1996 (nachfolgend: Zusatzbedingungen), wo zusätzlich festgehalten wird, dass die Wartefrist am Tag der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit beginnt. Der Anspruch auf Taggeld beginnt mit dem Tag, für welchen der behandelnde Arzt oder Chiropraktor den Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, die einen Lohn- und Erwerbsausfall zur Folge hat, bescheinigt (Art. 5 Abs. 1 Zusatzbedingungen). Nach Art. 27 lit. a Satz 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Ausgabe 1996, der den Übertritt von der Kollektiv- in die Einzelversicherung regelt, werden die Übertretenden im gleichen Umfang versichert, wie sie vorher in der Kollektivversicherung versichert waren.
2. Es steht nach den Akten fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer ab 19. Februar 1996 zunächst wegen einer Berufskrankheit und später wegen einer anderen Krankheit zu 100% arbeitsunfähig war und daher, gestützt auf den Kollektivvertrag bzw. ab 1. Juni 1996 auf die Einzelversicherung, grundsätzlich Anspruch auf die vereinbarten Versicherungsleistungen hatte. Umstritten ist einzig der Beginn des Leistungsanspruchs.
a) Dem klaren Wortlaut nach unterscheidet Art. 72 Abs. 2 KVG zwischen der Entstehung des Anspruchs und dem Leistungsbeginn. Während nach Satz 1 dieser Bestimmung der Taggeldanspruch mit der mindestens hälftigen Arbeitsunfähigkeit entsteht, kann der Leistungsbeginn nach Satz 3 aufgeschoben werden. Wohl schränkt Satz 2 diese Regelung insofern ein, als der Anspruch erst am dritten Tag nach der Erkrankung entsteht, wenn nichts anderes vereinbart ist. Diese Bestimmung findet indessen im vorliegenden Fall keine Anwendung, da nach Art. 5 Abs. 1 der Zusatzbedingungen der Anspruch auf Taggeld mit dem Tag beginnt, für welchen der behandelnde Arzt oder Chiropraktor den Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, die einen Lohn- und Erwerbsausfall zur Folge hat, bescheinigt. Nach dem Gesagten steht fest, dass nach Art. 72 Abs. 2 KVG nicht der Taggeldanspruch an sich, sondern lediglich der Leistungsbeginn aufgeschoben, d.h. eine sogenannte Wartefrist vereinbart werden kann. Diese beginnt mit der Entstehung des Taggeldanspruchs zu laufen. Diese Betrachtungsweise deckt sich im übrigen auch mit der in den Zusatzbedingungen der Beschwerdegegnerin festgehaltenen Regelung, wonach die Wartefrist am Tag der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit zu laufen beginnt (Art. 8 Abs. 1).
b) Von den Bestimmungen über die Entstehung des Anspruchs und den Leistungsbeginn sind die Koordinationsregeln nach Art. 110 ff. KVV zu unterscheiden, die der Bundesrat gestützt auf Art. 78 KVG erlassen hat. Entgegen der von der Vorinstanz bestätigten Ansicht der SWICA enthält insbesondere Art. 110 KVV keine Ausführungen zum Anspruch auf Versicherungsleistungen der Krankenversicherung. Dieser Artikel (in der bis 31. Juli 1998 gültig gewesenen Fassung) stellt vielmehr eine Rang- oder Prioritätenordnung auf: Wenn in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der Unfallversicherung nach dem Unfallversicherungsgesetz (UVG), der Militärversicherung oder der Invalidenversicherung zusammentreffen, gehen die Leistungen dieser anderen Sozialversicherungen vor. Die Krankenversicherung muss somit nicht leisten (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 118 f.). Bereits die Wortwahl dieses Artikels schliesst eine Auslegung im Sinne der Beschwerdegegnerin aus: Leistungen der Krankenversicherung und einer anderen Sozialversicherung können nur zusammentreffen, wenn darauf bereits ein Anspruch besteht. Dieser Artikel regelt damit allein - aber immerhin - die Vorleistungspflicht der anderen Sozialversicherungen.
c) Zusammenfassend schiebt Art. 110 KVV nicht die Entstehung des Taggeldanspruchs, die in Art. 72 Abs. 2 Satz 1 KVG geregelt ist, hinaus, sondern befreit die Krankenkasse von der an sich bestehenden Taggeldleistungspflicht.
3. Werden die in Erw. 2 gewonnenen Erkenntnisse auf den vorliegenden Fall angewendet, ergibt sich, dass der Beschwerdeführer ab 20. Juni 1996 Taggeldleistungen der SWICA beanspruchen kann.
Er war seit 19. Februar 1996 infolge Berufskrankheit, die ebenfalls unter den Krankheitsbegriff des Art. 2 Abs. 1 KVG fällt (vgl. Maurer, a.a.O., S. 119), zu 100% arbeitsunfähig. An diesem Tag entstand grundsätzlich der Anspruch auf Taggelder und begann die 60tägige Wartefrist gemäss Kollektivvertrag zu laufen. Letztere endete am 20. April 1996, womit der Leistungsbeginn an sich auf den 21. April 1996 fiel. Da die SUVA aufgrund von Art. 110 KVV zu diesem Zeitpunkt noch Taggelder von 163 Franken ausrichtete, war die SWICA ihrerseits von der Leistungspflicht befreit. Zum Zeitpunkt, als die SUVA ihre Zahlungen wegen Abschlusses der Behandlung der Berufskrankheit einstellte (20. Juni 1996), war die Wartefrist von 60 Tagen gemäss Versicherungspolice längst abgelaufen, so dass die SWICA dem Beschwerdeführer ab 20. Juni 1996 für die weiterdauernde, aber nun nicht mehr berufskrankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit das vereinbarte Taggeld zu erbringen hat.
Nichts an diesem Ergebnis zu ändern vermag der Umstand, dass der Beschwerdeführer während bestehender Krankheit von der Kollektiv- in die Einzelversicherung wechselte, wird doch der Besitzstand beim Übertritt von der Kollektiv- in die Einzelversicherung der SWICA gewahrt (Art. 27 lit. a Satz 1 AVB). | de | Art. 67, Art. 72 Abs. 2 KVG; Art. 110 KVV: Beginn der Taggeldleistungspflicht. Art. 72 Abs. 2 KVG unterscheidet zwischen der Entstehung des Anspruchs und dem Leistungsbeginn.
Art. 110 KVV schiebt nicht die Entstehung des Taggeldanspruchs, die in Art. 72 Abs. 2 Satz 1 KVG geregelt ist, hinaus, sondern befreit die Krankenkasse von der an sich bestehenden Taggeldleistungspflicht. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-368%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,158 | 124 V 368 | 124 V 368
Sachverhalt ab Seite 368
A.- B., geboren 1955, war bis 31. Mai 1996 bei der SWICA Gesundheitsorganisation, Winterthur, kollektiv für ein Taggeld von 90% des versicherten Lohnes ab dem 61. Tag bei Krankheit und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfall und Berufskrankheit versichert. Per 1. Juni 1996 trat er infolge Stellenwechsels in die Einzelversicherung "Salaria" der SWICA über, wo ebenfalls eine Wartefrist von 60 Tagen vereinbart wurde. Seit 19. Februar 1996 war er wegen einer Berufskrankheit (chronisch-rezidivierendes Ekzem an beiden Händen) zu 100% arbeitsunfähig und erhielt dafür von der SUVA bis zum Behandlungsabschluss am 19. Juni 1996 ein Taggeld von 163 Franken. In der Folge war er wegen Krankheit weiterhin vollumfänglich arbeitsunfähig.
Mit Verfügung vom 12. November 1996 teilte die SWICA B. mit, die 60tägige Wartefrist habe am 20. Juni 1996 zu laufen begonnen und am 18. August 1996 geendet; das Krankengeld werde ab 19. August 1996 ausbezahlt. Diese Verfügung bestätigte die SWICA mit Einspracheentscheid vom 10. Februar 1997.
B.- Die dagegen eingereichte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 28. Mai 1997 ab.
C.- B. lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, ihm sei in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids ein Krankentaggeld ab 20. Juni 1996 zuzusprechen; (...).
Während die SWICA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, beantragt das Bundesamt für Sozialversicherung deren Gutheissung.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer nach Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen. Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 KVG). Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG Bestimmungen insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4) und bei Überentschädigung (Abs. 5). Nach Abs. 2 dieses Artikels entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist (Satz 1). Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung (Satz 2). Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden (Satz 3). Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden (Satz 4).
b) Gemäss Kollektivvertrag Nr. 199 1401 ist die Wartefrist (von 60 Tagen) pro Kalenderjahr nur einmal zu bestehen und wird an die Leistungsdauer angerechnet. Sie ist nicht neu zu bestehen, wenn innerhalb eines Monats nach Wiederaufnahme der Arbeit eine Wiedererkrankung mit mindestens 25%iger Arbeitsunfähigkeit eintritt. Diese Bestimmung deckt sich mit Art. 8 Abs. 1 der Zusatzbedingungen Taggeldversicherung Salaria, Ausgabe 1996 (nachfolgend: Zusatzbedingungen), wo zusätzlich festgehalten wird, dass die Wartefrist am Tag der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit beginnt. Der Anspruch auf Taggeld beginnt mit dem Tag, für welchen der behandelnde Arzt oder Chiropraktor den Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, die einen Lohn- und Erwerbsausfall zur Folge hat, bescheinigt (Art. 5 Abs. 1 Zusatzbedingungen). Nach Art. 27 lit. a Satz 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Ausgabe 1996, der den Übertritt von der Kollektiv- in die Einzelversicherung regelt, werden die Übertretenden im gleichen Umfang versichert, wie sie vorher in der Kollektivversicherung versichert waren.
2. Es steht nach den Akten fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer ab 19. Februar 1996 zunächst wegen einer Berufskrankheit und später wegen einer anderen Krankheit zu 100% arbeitsunfähig war und daher, gestützt auf den Kollektivvertrag bzw. ab 1. Juni 1996 auf die Einzelversicherung, grundsätzlich Anspruch auf die vereinbarten Versicherungsleistungen hatte. Umstritten ist einzig der Beginn des Leistungsanspruchs.
a) Dem klaren Wortlaut nach unterscheidet Art. 72 Abs. 2 KVG zwischen der Entstehung des Anspruchs und dem Leistungsbeginn. Während nach Satz 1 dieser Bestimmung der Taggeldanspruch mit der mindestens hälftigen Arbeitsunfähigkeit entsteht, kann der Leistungsbeginn nach Satz 3 aufgeschoben werden. Wohl schränkt Satz 2 diese Regelung insofern ein, als der Anspruch erst am dritten Tag nach der Erkrankung entsteht, wenn nichts anderes vereinbart ist. Diese Bestimmung findet indessen im vorliegenden Fall keine Anwendung, da nach Art. 5 Abs. 1 der Zusatzbedingungen der Anspruch auf Taggeld mit dem Tag beginnt, für welchen der behandelnde Arzt oder Chiropraktor den Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, die einen Lohn- und Erwerbsausfall zur Folge hat, bescheinigt. Nach dem Gesagten steht fest, dass nach Art. 72 Abs. 2 KVG nicht der Taggeldanspruch an sich, sondern lediglich der Leistungsbeginn aufgeschoben, d.h. eine sogenannte Wartefrist vereinbart werden kann. Diese beginnt mit der Entstehung des Taggeldanspruchs zu laufen. Diese Betrachtungsweise deckt sich im übrigen auch mit der in den Zusatzbedingungen der Beschwerdegegnerin festgehaltenen Regelung, wonach die Wartefrist am Tag der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit zu laufen beginnt (Art. 8 Abs. 1).
b) Von den Bestimmungen über die Entstehung des Anspruchs und den Leistungsbeginn sind die Koordinationsregeln nach Art. 110 ff. KVV zu unterscheiden, die der Bundesrat gestützt auf Art. 78 KVG erlassen hat. Entgegen der von der Vorinstanz bestätigten Ansicht der SWICA enthält insbesondere Art. 110 KVV keine Ausführungen zum Anspruch auf Versicherungsleistungen der Krankenversicherung. Dieser Artikel (in der bis 31. Juli 1998 gültig gewesenen Fassung) stellt vielmehr eine Rang- oder Prioritätenordnung auf: Wenn in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der Unfallversicherung nach dem Unfallversicherungsgesetz (UVG), der Militärversicherung oder der Invalidenversicherung zusammentreffen, gehen die Leistungen dieser anderen Sozialversicherungen vor. Die Krankenversicherung muss somit nicht leisten (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 118 f.). Bereits die Wortwahl dieses Artikels schliesst eine Auslegung im Sinne der Beschwerdegegnerin aus: Leistungen der Krankenversicherung und einer anderen Sozialversicherung können nur zusammentreffen, wenn darauf bereits ein Anspruch besteht. Dieser Artikel regelt damit allein - aber immerhin - die Vorleistungspflicht der anderen Sozialversicherungen.
c) Zusammenfassend schiebt Art. 110 KVV nicht die Entstehung des Taggeldanspruchs, die in Art. 72 Abs. 2 Satz 1 KVG geregelt ist, hinaus, sondern befreit die Krankenkasse von der an sich bestehenden Taggeldleistungspflicht.
3. Werden die in Erw. 2 gewonnenen Erkenntnisse auf den vorliegenden Fall angewendet, ergibt sich, dass der Beschwerdeführer ab 20. Juni 1996 Taggeldleistungen der SWICA beanspruchen kann.
Er war seit 19. Februar 1996 infolge Berufskrankheit, die ebenfalls unter den Krankheitsbegriff des Art. 2 Abs. 1 KVG fällt (vgl. Maurer, a.a.O., S. 119), zu 100% arbeitsunfähig. An diesem Tag entstand grundsätzlich der Anspruch auf Taggelder und begann die 60tägige Wartefrist gemäss Kollektivvertrag zu laufen. Letztere endete am 20. April 1996, womit der Leistungsbeginn an sich auf den 21. April 1996 fiel. Da die SUVA aufgrund von Art. 110 KVV zu diesem Zeitpunkt noch Taggelder von 163 Franken ausrichtete, war die SWICA ihrerseits von der Leistungspflicht befreit. Zum Zeitpunkt, als die SUVA ihre Zahlungen wegen Abschlusses der Behandlung der Berufskrankheit einstellte (20. Juni 1996), war die Wartefrist von 60 Tagen gemäss Versicherungspolice längst abgelaufen, so dass die SWICA dem Beschwerdeführer ab 20. Juni 1996 für die weiterdauernde, aber nun nicht mehr berufskrankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit das vereinbarte Taggeld zu erbringen hat.
Nichts an diesem Ergebnis zu ändern vermag der Umstand, dass der Beschwerdeführer während bestehender Krankheit von der Kollektiv- in die Einzelversicherung wechselte, wird doch der Besitzstand beim Übertritt von der Kollektiv- in die Einzelversicherung der SWICA gewahrt (Art. 27 lit. a Satz 1 AVB). | de | Art. 67, art. 72 al. 2 LAMal; art. 110 OAMal: Naissance de l'obligation de l'assureur d'allouer une indemnité journalière. L'art. 72 al. 2 LAMal opère une distinction entre la naissance du droit et le début du versement des prestations.
L'art. 110 OAMal ne diffère pas la naissance du droit à l'indemnité journalière, laquelle est réglée à l'art. 72 al. 2, première phrase, LAMal, mais libère la caisse-maladie de l'obligation, déjà existante, d'allouer l'indemnité. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-368%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,159 | 124 V 368 | 124 V 368
Sachverhalt ab Seite 368
A.- B., geboren 1955, war bis 31. Mai 1996 bei der SWICA Gesundheitsorganisation, Winterthur, kollektiv für ein Taggeld von 90% des versicherten Lohnes ab dem 61. Tag bei Krankheit und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfall und Berufskrankheit versichert. Per 1. Juni 1996 trat er infolge Stellenwechsels in die Einzelversicherung "Salaria" der SWICA über, wo ebenfalls eine Wartefrist von 60 Tagen vereinbart wurde. Seit 19. Februar 1996 war er wegen einer Berufskrankheit (chronisch-rezidivierendes Ekzem an beiden Händen) zu 100% arbeitsunfähig und erhielt dafür von der SUVA bis zum Behandlungsabschluss am 19. Juni 1996 ein Taggeld von 163 Franken. In der Folge war er wegen Krankheit weiterhin vollumfänglich arbeitsunfähig.
Mit Verfügung vom 12. November 1996 teilte die SWICA B. mit, die 60tägige Wartefrist habe am 20. Juni 1996 zu laufen begonnen und am 18. August 1996 geendet; das Krankengeld werde ab 19. August 1996 ausbezahlt. Diese Verfügung bestätigte die SWICA mit Einspracheentscheid vom 10. Februar 1997.
B.- Die dagegen eingereichte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 28. Mai 1997 ab.
C.- B. lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, ihm sei in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids ein Krankentaggeld ab 20. Juni 1996 zuzusprechen; (...).
Während die SWICA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, beantragt das Bundesamt für Sozialversicherung deren Gutheissung.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. a) Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer nach Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen. Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 KVG). Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG Bestimmungen insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4) und bei Überentschädigung (Abs. 5). Nach Abs. 2 dieses Artikels entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist (Satz 1). Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung (Satz 2). Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden (Satz 3). Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden (Satz 4).
b) Gemäss Kollektivvertrag Nr. 199 1401 ist die Wartefrist (von 60 Tagen) pro Kalenderjahr nur einmal zu bestehen und wird an die Leistungsdauer angerechnet. Sie ist nicht neu zu bestehen, wenn innerhalb eines Monats nach Wiederaufnahme der Arbeit eine Wiedererkrankung mit mindestens 25%iger Arbeitsunfähigkeit eintritt. Diese Bestimmung deckt sich mit Art. 8 Abs. 1 der Zusatzbedingungen Taggeldversicherung Salaria, Ausgabe 1996 (nachfolgend: Zusatzbedingungen), wo zusätzlich festgehalten wird, dass die Wartefrist am Tag der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit beginnt. Der Anspruch auf Taggeld beginnt mit dem Tag, für welchen der behandelnde Arzt oder Chiropraktor den Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, die einen Lohn- und Erwerbsausfall zur Folge hat, bescheinigt (Art. 5 Abs. 1 Zusatzbedingungen). Nach Art. 27 lit. a Satz 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Ausgabe 1996, der den Übertritt von der Kollektiv- in die Einzelversicherung regelt, werden die Übertretenden im gleichen Umfang versichert, wie sie vorher in der Kollektivversicherung versichert waren.
2. Es steht nach den Akten fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer ab 19. Februar 1996 zunächst wegen einer Berufskrankheit und später wegen einer anderen Krankheit zu 100% arbeitsunfähig war und daher, gestützt auf den Kollektivvertrag bzw. ab 1. Juni 1996 auf die Einzelversicherung, grundsätzlich Anspruch auf die vereinbarten Versicherungsleistungen hatte. Umstritten ist einzig der Beginn des Leistungsanspruchs.
a) Dem klaren Wortlaut nach unterscheidet Art. 72 Abs. 2 KVG zwischen der Entstehung des Anspruchs und dem Leistungsbeginn. Während nach Satz 1 dieser Bestimmung der Taggeldanspruch mit der mindestens hälftigen Arbeitsunfähigkeit entsteht, kann der Leistungsbeginn nach Satz 3 aufgeschoben werden. Wohl schränkt Satz 2 diese Regelung insofern ein, als der Anspruch erst am dritten Tag nach der Erkrankung entsteht, wenn nichts anderes vereinbart ist. Diese Bestimmung findet indessen im vorliegenden Fall keine Anwendung, da nach Art. 5 Abs. 1 der Zusatzbedingungen der Anspruch auf Taggeld mit dem Tag beginnt, für welchen der behandelnde Arzt oder Chiropraktor den Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, die einen Lohn- und Erwerbsausfall zur Folge hat, bescheinigt. Nach dem Gesagten steht fest, dass nach Art. 72 Abs. 2 KVG nicht der Taggeldanspruch an sich, sondern lediglich der Leistungsbeginn aufgeschoben, d.h. eine sogenannte Wartefrist vereinbart werden kann. Diese beginnt mit der Entstehung des Taggeldanspruchs zu laufen. Diese Betrachtungsweise deckt sich im übrigen auch mit der in den Zusatzbedingungen der Beschwerdegegnerin festgehaltenen Regelung, wonach die Wartefrist am Tag der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit zu laufen beginnt (Art. 8 Abs. 1).
b) Von den Bestimmungen über die Entstehung des Anspruchs und den Leistungsbeginn sind die Koordinationsregeln nach Art. 110 ff. KVV zu unterscheiden, die der Bundesrat gestützt auf Art. 78 KVG erlassen hat. Entgegen der von der Vorinstanz bestätigten Ansicht der SWICA enthält insbesondere Art. 110 KVV keine Ausführungen zum Anspruch auf Versicherungsleistungen der Krankenversicherung. Dieser Artikel (in der bis 31. Juli 1998 gültig gewesenen Fassung) stellt vielmehr eine Rang- oder Prioritätenordnung auf: Wenn in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der Unfallversicherung nach dem Unfallversicherungsgesetz (UVG), der Militärversicherung oder der Invalidenversicherung zusammentreffen, gehen die Leistungen dieser anderen Sozialversicherungen vor. Die Krankenversicherung muss somit nicht leisten (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 118 f.). Bereits die Wortwahl dieses Artikels schliesst eine Auslegung im Sinne der Beschwerdegegnerin aus: Leistungen der Krankenversicherung und einer anderen Sozialversicherung können nur zusammentreffen, wenn darauf bereits ein Anspruch besteht. Dieser Artikel regelt damit allein - aber immerhin - die Vorleistungspflicht der anderen Sozialversicherungen.
c) Zusammenfassend schiebt Art. 110 KVV nicht die Entstehung des Taggeldanspruchs, die in Art. 72 Abs. 2 Satz 1 KVG geregelt ist, hinaus, sondern befreit die Krankenkasse von der an sich bestehenden Taggeldleistungspflicht.
3. Werden die in Erw. 2 gewonnenen Erkenntnisse auf den vorliegenden Fall angewendet, ergibt sich, dass der Beschwerdeführer ab 20. Juni 1996 Taggeldleistungen der SWICA beanspruchen kann.
Er war seit 19. Februar 1996 infolge Berufskrankheit, die ebenfalls unter den Krankheitsbegriff des Art. 2 Abs. 1 KVG fällt (vgl. Maurer, a.a.O., S. 119), zu 100% arbeitsunfähig. An diesem Tag entstand grundsätzlich der Anspruch auf Taggelder und begann die 60tägige Wartefrist gemäss Kollektivvertrag zu laufen. Letztere endete am 20. April 1996, womit der Leistungsbeginn an sich auf den 21. April 1996 fiel. Da die SUVA aufgrund von Art. 110 KVV zu diesem Zeitpunkt noch Taggelder von 163 Franken ausrichtete, war die SWICA ihrerseits von der Leistungspflicht befreit. Zum Zeitpunkt, als die SUVA ihre Zahlungen wegen Abschlusses der Behandlung der Berufskrankheit einstellte (20. Juni 1996), war die Wartefrist von 60 Tagen gemäss Versicherungspolice längst abgelaufen, so dass die SWICA dem Beschwerdeführer ab 20. Juni 1996 für die weiterdauernde, aber nun nicht mehr berufskrankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit das vereinbarte Taggeld zu erbringen hat.
Nichts an diesem Ergebnis zu ändern vermag der Umstand, dass der Beschwerdeführer während bestehender Krankheit von der Kollektiv- in die Einzelversicherung wechselte, wird doch der Besitzstand beim Übertritt von der Kollektiv- in die Einzelversicherung der SWICA gewahrt (Art. 27 lit. a Satz 1 AVB). | de | Art. 67, art. 72 cpv. 2 LAMal; art. 110 OAMal: Nascita dell'obbligo di versare l'indennità giornaliera. L'art. 72 cpv. 2 LAMal opera una distinzione tra la nascita del diritto e l'inizio del versamento delle prestazioni.
L'art. 110 OAMal non differisce la nascita del diritto all'indennità giornaliera, la quale è disciplinata dall'art. 72 cpv. 2 prima frase LAMal, ma esenta la cassa malati dall'obbligo, già sussistente, di versare le prestazioni. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-368%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,160 | 124 V 372 | 124 V 372
Sachverhalt ab Seite 372
A.- Mit Verfügung vom 29. Juli 1996 schloss die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) einen von M. am 28. Mai 1994 erlittenen Unfall per 30. Juni 1996 ab und hielt fest, über dieses Datum hinaus würden keine weiteren Leistungen mehr ausgerichtet. Mit Eingabe vom 30. August 1996 liess M. Einsprache erheben, auf welche die Helsana wegen Verspätung mit Einspracheentscheid vom 20. Januar 1997 nicht eintrat.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 25. November 1997 ab.
C.- M. lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, auf die Einsprache vom 30. August 1996 einzutreten. (...).
Helsana und Bundesamt für Sozialversicherung verzichten auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. (Eingeschränkte Kognition; vgl. BGE 124 V 286 Erw. 1b).
2. a) Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 29. Juli 1996 ist dem Beschwerdeführer am 31. Juli 1996 zugestellt worden. Die Einsprachefrist von 30 Tagen gemäss Art. 105 Abs. 1 UVG lief am Freitag, 30. August 1996 ab. Fände der in Art. 22a VwVG geregelte Fristenstillstand auf Verfügungen eines gestützt auf Art. 68 Abs. 1 UVG zugelassenen Versicherers Anwendung, wäre die am 2. September 1996 bei der Beschwerdegegnerin eingegangene (vom 30. August 1996 datierte) Einsprache ohne weiteres als rechtzeitig zu betrachten.
b) Indessen hat die Vorinstanz die Anwendung von Art. 22a VwVG auf Einspracheverfahren von nach Art. 68 Abs. 1 UVG zugelassenen Versicherern verneint. Dieser Schluss ergibt sich aus der - im Gegensatz zur Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) - nicht erfolgten Unterstellung der übrigen registrierten Versicherer unter das VwVG (Art. 96 UVG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 2 lit. e und Art. 3 lit. a VwVG; BGE 115 V 299 Erw. 2b; vgl. auch RKUV 1994 Nr. U 194 S. 209). Diese Nichtanwendbarkeit von Art. 22a VwVG entspricht der in verschiedenen Sozialversicherungszweigen herrschenden Rechtslage, wo es eidgenössische, kantonale oder private Durchführungsstellen gibt, auf welche das VwVG, kantonales Verwaltungsverfahrensrecht oder lediglich die allgemeinen Verfahrensgrundsätze gemäss Art. 4 Abs. 1 BV und Art. 6 Ziff. 1 EMRK anwendbar sind (MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in: BJM 1989 S. 21 f.). Was den Bereich der Unfallversicherung anbelangt, hat der Gesetzgeber in Art. 96 UVG die Verfahrensbestimmungen des UVG auch für diejenigen Versicherer anwendbar erklärt, die nicht dem VwVG unterstehen. In den folgenden Artikeln (Art. 97 ff.) hat der Gesetzgeber einen Mindeststandard aufgestellt, z.B. in Art. 97 Abs. 1 UVG (Fristwahrung), Art. 97 Abs. 2 UVG (Fristwiederherstellung), Art. 99 UVG (Verfügung) und Art. 105 Abs. 1 UVG (30tägige Einsprachefrist), welche für alle Versicherer - SUVA und übrige registrierte Unfallversicherer - gelten. Gerade keinen solchen Mindeststandard hat der Gesetzgeber jedoch für den Fristenstillstand aufgestellt, was im übrigen mit der Rechtslage hinsichtlich des kantonalen Beschwerdeverfahrens übereinstimmt: Hier ist die Regelung des Fristenstillstandes den Kantonen überlassen, was zur Folge hat, dass eine Partei im kantonalen Gerichtsverfahren, je nach örtlichem Gerichtsstand, vom Fristenstillstand profitieren kann oder nicht. Dementsprechend hat das Eidg. Versicherungsgericht Art. 22a VwVG auf die kantonalen Beschwerdeverfahren als nicht anwendbar erklärt (BGE 116 V 265; RKUV 1994 Nr. U 194 S. 208; für den Bereich der Krankenversicherung [Art. 86 Abs. 1 KVG] Urteil C. vom 9. April 1998).
Diese Rechtslage ist unter dem Gesichtswinkel der verfassungsmässigen Rechtsgleichheit (Art. 4 Abs. 1 BV) als äusserst unbefriedigend zu bezeichnen. Es liesse sich eine harmonisierende Anwendung von Art. 22a VwVG in Erwägung ziehen, wie dies die Rechtsprechung z.B. bei der analogen Anwendung von Art. 97 Abs. 2 AHVG im Bereich der Krankenversicherung (RSKV 1981 Nr. 445 S. 80 f. Erw. 2) und der Arbeitslosenversicherung (BGE 124 V 86 Erw. 3b) getan hat. Zu denken ist auch an Art. 1 Abs. 3 VwVG, dessen Wortlaut das Gericht nicht gehindert hat, den Kreis der für die kantonalen Beschwerdebehörden massgeblichen Verfahrensregeln des Bundesrechts auf die Art. 5, 33 und 45 VwVG auszudehnen, obwohl diese Bestimmungen in Art. 1 Abs. 3 VwVG nicht enthalten sind (BGE 96 V 142 Erw. 1; vgl. auch betreffend Art. 35 OG und Art. 24 VwVG ARV 1991 Nr. 17 S. 124 Erw. 2a mit Hinweisen). Das Bedürfnis nach einer harmonisierenden Gesetzesauslegung ist im vorliegenden Regelungszusammenhang insofern von besonderer Bedeutung, als die Anwendbarkeit des Fristenstillstandes nach Art. 22a VwVG ausschliesslich vom Umstand abhängig gemacht wird, welcher Unfallversicherer die mit Einsprache anfechtbare Verfügung erlassen hat. Dies erscheint um so bedenklicher, als der Gesetzgeber sonst mit dem Erlass der Verfahrensvorschriften nach Art. 96 ff. UVG die Gleichbehandlung der Versicherten erreichen wollte (Botschaft des Bundesrates vom 18. August 1976, BBl 1976 III 222; im gleichen Sinne GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], S. 264). Eine unterschiedliche Anwendung der Fristenstillstandsregelung nach Art. 22a VwVG je nachdem, gegen welchen Unfallversicherer sich die Einsprache richtet, verträgt sich nicht mit dem Gebot rechtsgleicher Behandlung, weil eine sachliche Begründung für die getroffene Unterscheidung nicht ersichtlich ist (BGE 124 I 172 f. Erw. 2e mit Hinweisen).
Die Frage der Anwendbarkeit von Art. 22a VwVG kann jedoch im vorliegenden Fall offenbleiben, weil sich die Rechtzeitigkeit der vom Beschwerdegegner erhobenen Einsprache aus den nachfolgenden Gründen ergibt.
3. a) Die Einsprache trägt das Datum des 30. August 1996 und ist nach den Angaben des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers am gleichen Tag uneingeschrieben der Post übergeben worden. Am darauffolgenden Montag, dem 2. September 1996, ist die Einsprache bei der Beschwerdegegnerin eingegangen, da darauf der Eingangsstempel vom 2. September 1996 angebracht ist. Der zur Einsprache gehörige Briefumschlag ist nicht in den Akten und nicht mehr auffindbar. Beschwerdegegnerin und Vorinstanz vertreten nun die Auffassung, angesichts des Grundsatzes, wonach die Rechtzeitigkeit eines Rechtsmittels mit Gewissheit feststehen müsse (BGE 119 V 7), könne der Beschwerdeführer nicht beweisen, dass er die Einsprache am letzten Tag der Frist, Freitag, den 30. August 1996, der Post übergeben habe.
b) Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin und der Vorinstanz geht fehl. Gemäss Art. 4 BV hat der Betroffene das Recht, sich vor Erlass eines in seine Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (statt vieler BGE 124 I 51 Erw. 3a, BGE 123 I 66 Erw. 2a, BGE 123 II 183 f. Erw. 6c, BGE 122 V 158 Erw. 1a, BGE 121 V 152 Erw. 4a, je mit Hinweisen). In diesem Sinne hat der Rechtsuchende u.a. Anspruch darauf, die aus dem Poststempel folgende Vermutung verspäteter Postaufgabe mit allen tauglichen Beweismitteln zu widerlegen, insbesondere auch durch Zeugen (BGE 115 Ia 12 oben mit Hinweis). Gegenstück dieses aus Art. 4 BV fliessenden Akteneinsichts- und Beweisführungsrechts ist die Aktenführungspflicht von Verwaltung und Behörden. Danach hat eine Behörde alles in den Akten festzuhalten, was zur Sache gehört (BGE 115 Ia 99 Erw. 4c). Dazu zählen in einem Einsprache- oder Beschwerdeverfahren aber auch die vollständigen Briefumschläge, die rechtserhebliche Aktenstücke enthalten haben (nicht veröffentlichtes Urteil M. vom 10. November 1993). Einem Briefumschlag kann unter Umständen eine entscheidende Bedeutung zukommen, nicht nur hinsichtlich der Rechtzeitigkeit, sondern etwa auch, wenn eine Beschwerdeschrift nicht unterzeichnet, der Briefumschlag jedoch mit der Unterschrift des Beschwerdeführers versehen ist (vgl. BGE 108 Ia 291 Erw. 2, BGE 106 IV 67 Erw. 1 und ZAK 1985 S. 529). Wird bei rechtserheblichen Aktenstücken der Briefumschlag nicht oder nur zum Teil zu den Akten genommen, können möglicherweise wichtige Tatsachen nachträglich nicht mehr bewiesen werden. Dies zeigt gerade der vorliegende Fall, in welchem der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers geltend macht, er habe die am 30. August 1996 datierte Eingabe noch gleichentags der Post übergeben. Es geht nun nicht an, in Verletzung der aufgrund von Art. 4 BV bestehenden Aktenführungspflicht den Briefumschlag nicht zu den Akten zu nehmen und hernach dem Beschwerdeführer entgegenzuhalten, er könne den Beweis für die Rechtzeitigkeit der Postaufgabe nicht erbringen. Dieses Verhalten, welches das Beweisführungsrecht nach Art. 4 BV verunmöglicht, widerspricht auch dem Grundsatz von Treu und Glauben im Prozess. Daraus folgt, dass der Beschwerdeführer die Nachteile der von ihm nicht verschuldeten Beweislosigkeit nicht zu tragen und die Einsprache vom 30. August 1996 als rechtzeitig zu gelten hat.
4. (Kosten und Parteientschädigung) | de | Art. 68 Abs. 1, Art. 105 Abs. 1 UVG; Art. 22a VwVG. Frage offengelassen, ob der in Art. 22a VwVG geregelte Fristenstillstand auf die Frist zur Einsprache gegen Verfügungen, die von einem nach Art. 68 Abs. 1 UVG zugelassenen Versicherer stammen, anwendbar ist. Art. 4 BV. Nimmt ein Versicherer einen Briefumschlag in Verletzung der Aktenführungspflicht gemäss Art. 4 BV nicht zu den Akten, so hat eine allfällige Beweislosigkeit der Rechtzeitigkeit nicht der Einsprecher zu tragen. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-372%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 372
A.- Mit Verfügung vom 29. Juli 1996 schloss die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) einen von M. am 28. Mai 1994 erlittenen Unfall per 30. Juni 1996 ab und hielt fest, über dieses Datum hinaus würden keine weiteren Leistungen mehr ausgerichtet. Mit Eingabe vom 30. August 1996 liess M. Einsprache erheben, auf welche die Helsana wegen Verspätung mit Einspracheentscheid vom 20. Januar 1997 nicht eintrat.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 25. November 1997 ab.
C.- M. lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, auf die Einsprache vom 30. August 1996 einzutreten. (...).
Helsana und Bundesamt für Sozialversicherung verzichten auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. (Eingeschränkte Kognition; vgl. BGE 124 V 286 Erw. 1b).
2. a) Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 29. Juli 1996 ist dem Beschwerdeführer am 31. Juli 1996 zugestellt worden. Die Einsprachefrist von 30 Tagen gemäss Art. 105 Abs. 1 UVG lief am Freitag, 30. August 1996 ab. Fände der in Art. 22a VwVG geregelte Fristenstillstand auf Verfügungen eines gestützt auf Art. 68 Abs. 1 UVG zugelassenen Versicherers Anwendung, wäre die am 2. September 1996 bei der Beschwerdegegnerin eingegangene (vom 30. August 1996 datierte) Einsprache ohne weiteres als rechtzeitig zu betrachten.
b) Indessen hat die Vorinstanz die Anwendung von Art. 22a VwVG auf Einspracheverfahren von nach Art. 68 Abs. 1 UVG zugelassenen Versicherern verneint. Dieser Schluss ergibt sich aus der - im Gegensatz zur Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) - nicht erfolgten Unterstellung der übrigen registrierten Versicherer unter das VwVG (Art. 96 UVG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 2 lit. e und Art. 3 lit. a VwVG; BGE 115 V 299 Erw. 2b; vgl. auch RKUV 1994 Nr. U 194 S. 209). Diese Nichtanwendbarkeit von Art. 22a VwVG entspricht der in verschiedenen Sozialversicherungszweigen herrschenden Rechtslage, wo es eidgenössische, kantonale oder private Durchführungsstellen gibt, auf welche das VwVG, kantonales Verwaltungsverfahrensrecht oder lediglich die allgemeinen Verfahrensgrundsätze gemäss Art. 4 Abs. 1 BV und Art. 6 Ziff. 1 EMRK anwendbar sind (MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in: BJM 1989 S. 21 f.). Was den Bereich der Unfallversicherung anbelangt, hat der Gesetzgeber in Art. 96 UVG die Verfahrensbestimmungen des UVG auch für diejenigen Versicherer anwendbar erklärt, die nicht dem VwVG unterstehen. In den folgenden Artikeln (Art. 97 ff.) hat der Gesetzgeber einen Mindeststandard aufgestellt, z.B. in Art. 97 Abs. 1 UVG (Fristwahrung), Art. 97 Abs. 2 UVG (Fristwiederherstellung), Art. 99 UVG (Verfügung) und Art. 105 Abs. 1 UVG (30tägige Einsprachefrist), welche für alle Versicherer - SUVA und übrige registrierte Unfallversicherer - gelten. Gerade keinen solchen Mindeststandard hat der Gesetzgeber jedoch für den Fristenstillstand aufgestellt, was im übrigen mit der Rechtslage hinsichtlich des kantonalen Beschwerdeverfahrens übereinstimmt: Hier ist die Regelung des Fristenstillstandes den Kantonen überlassen, was zur Folge hat, dass eine Partei im kantonalen Gerichtsverfahren, je nach örtlichem Gerichtsstand, vom Fristenstillstand profitieren kann oder nicht. Dementsprechend hat das Eidg. Versicherungsgericht Art. 22a VwVG auf die kantonalen Beschwerdeverfahren als nicht anwendbar erklärt (BGE 116 V 265; RKUV 1994 Nr. U 194 S. 208; für den Bereich der Krankenversicherung [Art. 86 Abs. 1 KVG] Urteil C. vom 9. April 1998).
Diese Rechtslage ist unter dem Gesichtswinkel der verfassungsmässigen Rechtsgleichheit (Art. 4 Abs. 1 BV) als äusserst unbefriedigend zu bezeichnen. Es liesse sich eine harmonisierende Anwendung von Art. 22a VwVG in Erwägung ziehen, wie dies die Rechtsprechung z.B. bei der analogen Anwendung von Art. 97 Abs. 2 AHVG im Bereich der Krankenversicherung (RSKV 1981 Nr. 445 S. 80 f. Erw. 2) und der Arbeitslosenversicherung (BGE 124 V 86 Erw. 3b) getan hat. Zu denken ist auch an Art. 1 Abs. 3 VwVG, dessen Wortlaut das Gericht nicht gehindert hat, den Kreis der für die kantonalen Beschwerdebehörden massgeblichen Verfahrensregeln des Bundesrechts auf die Art. 5, 33 und 45 VwVG auszudehnen, obwohl diese Bestimmungen in Art. 1 Abs. 3 VwVG nicht enthalten sind (BGE 96 V 142 Erw. 1; vgl. auch betreffend Art. 35 OG und Art. 24 VwVG ARV 1991 Nr. 17 S. 124 Erw. 2a mit Hinweisen). Das Bedürfnis nach einer harmonisierenden Gesetzesauslegung ist im vorliegenden Regelungszusammenhang insofern von besonderer Bedeutung, als die Anwendbarkeit des Fristenstillstandes nach Art. 22a VwVG ausschliesslich vom Umstand abhängig gemacht wird, welcher Unfallversicherer die mit Einsprache anfechtbare Verfügung erlassen hat. Dies erscheint um so bedenklicher, als der Gesetzgeber sonst mit dem Erlass der Verfahrensvorschriften nach Art. 96 ff. UVG die Gleichbehandlung der Versicherten erreichen wollte (Botschaft des Bundesrates vom 18. August 1976, BBl 1976 III 222; im gleichen Sinne GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], S. 264). Eine unterschiedliche Anwendung der Fristenstillstandsregelung nach Art. 22a VwVG je nachdem, gegen welchen Unfallversicherer sich die Einsprache richtet, verträgt sich nicht mit dem Gebot rechtsgleicher Behandlung, weil eine sachliche Begründung für die getroffene Unterscheidung nicht ersichtlich ist (BGE 124 I 172 f. Erw. 2e mit Hinweisen).
Die Frage der Anwendbarkeit von Art. 22a VwVG kann jedoch im vorliegenden Fall offenbleiben, weil sich die Rechtzeitigkeit der vom Beschwerdegegner erhobenen Einsprache aus den nachfolgenden Gründen ergibt.
3. a) Die Einsprache trägt das Datum des 30. August 1996 und ist nach den Angaben des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers am gleichen Tag uneingeschrieben der Post übergeben worden. Am darauffolgenden Montag, dem 2. September 1996, ist die Einsprache bei der Beschwerdegegnerin eingegangen, da darauf der Eingangsstempel vom 2. September 1996 angebracht ist. Der zur Einsprache gehörige Briefumschlag ist nicht in den Akten und nicht mehr auffindbar. Beschwerdegegnerin und Vorinstanz vertreten nun die Auffassung, angesichts des Grundsatzes, wonach die Rechtzeitigkeit eines Rechtsmittels mit Gewissheit feststehen müsse (BGE 119 V 7), könne der Beschwerdeführer nicht beweisen, dass er die Einsprache am letzten Tag der Frist, Freitag, den 30. August 1996, der Post übergeben habe.
b) Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin und der Vorinstanz geht fehl. Gemäss Art. 4 BV hat der Betroffene das Recht, sich vor Erlass eines in seine Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (statt vieler BGE 124 I 51 Erw. 3a, BGE 123 I 66 Erw. 2a, BGE 123 II 183 f. Erw. 6c, BGE 122 V 158 Erw. 1a, BGE 121 V 152 Erw. 4a, je mit Hinweisen). In diesem Sinne hat der Rechtsuchende u.a. Anspruch darauf, die aus dem Poststempel folgende Vermutung verspäteter Postaufgabe mit allen tauglichen Beweismitteln zu widerlegen, insbesondere auch durch Zeugen (BGE 115 Ia 12 oben mit Hinweis). Gegenstück dieses aus Art. 4 BV fliessenden Akteneinsichts- und Beweisführungsrechts ist die Aktenführungspflicht von Verwaltung und Behörden. Danach hat eine Behörde alles in den Akten festzuhalten, was zur Sache gehört (BGE 115 Ia 99 Erw. 4c). Dazu zählen in einem Einsprache- oder Beschwerdeverfahren aber auch die vollständigen Briefumschläge, die rechtserhebliche Aktenstücke enthalten haben (nicht veröffentlichtes Urteil M. vom 10. November 1993). Einem Briefumschlag kann unter Umständen eine entscheidende Bedeutung zukommen, nicht nur hinsichtlich der Rechtzeitigkeit, sondern etwa auch, wenn eine Beschwerdeschrift nicht unterzeichnet, der Briefumschlag jedoch mit der Unterschrift des Beschwerdeführers versehen ist (vgl. BGE 108 Ia 291 Erw. 2, BGE 106 IV 67 Erw. 1 und ZAK 1985 S. 529). Wird bei rechtserheblichen Aktenstücken der Briefumschlag nicht oder nur zum Teil zu den Akten genommen, können möglicherweise wichtige Tatsachen nachträglich nicht mehr bewiesen werden. Dies zeigt gerade der vorliegende Fall, in welchem der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers geltend macht, er habe die am 30. August 1996 datierte Eingabe noch gleichentags der Post übergeben. Es geht nun nicht an, in Verletzung der aufgrund von Art. 4 BV bestehenden Aktenführungspflicht den Briefumschlag nicht zu den Akten zu nehmen und hernach dem Beschwerdeführer entgegenzuhalten, er könne den Beweis für die Rechtzeitigkeit der Postaufgabe nicht erbringen. Dieses Verhalten, welches das Beweisführungsrecht nach Art. 4 BV verunmöglicht, widerspricht auch dem Grundsatz von Treu und Glauben im Prozess. Daraus folgt, dass der Beschwerdeführer die Nachteile der von ihm nicht verschuldeten Beweislosigkeit nicht zu tragen und die Einsprache vom 30. August 1996 als rechtzeitig zu gelten hat.
4. (Kosten und Parteientschädigung) | de | Art. 68 al. 1, art. 105 al. 1 LAA; art. 22a PA. Le point de savoir si les règles sur les féries prévues à l'art. 22a PA s'appliquent aussi au délai pour former opposition contre des décisions rendues par un assureur autorisé au sens de l'art. 68 al. 1 LAA peut rester indécis. Art. 4 Cst. Lorsqu'un assureur, en violation des règles sur l'obligation de constituer un dossier, ne verse pas une enveloppe dans celui-ci, l'opposant n'a pas à supporter les conséquences d'une absence éventuelle de preuve en ce qui concerne la sauvegarde d'un délai. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-372%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,162 | 124 V 372 | 124 V 372
Sachverhalt ab Seite 372
A.- Mit Verfügung vom 29. Juli 1996 schloss die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) einen von M. am 28. Mai 1994 erlittenen Unfall per 30. Juni 1996 ab und hielt fest, über dieses Datum hinaus würden keine weiteren Leistungen mehr ausgerichtet. Mit Eingabe vom 30. August 1996 liess M. Einsprache erheben, auf welche die Helsana wegen Verspätung mit Einspracheentscheid vom 20. Januar 1997 nicht eintrat.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 25. November 1997 ab.
C.- M. lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, auf die Einsprache vom 30. August 1996 einzutreten. (...).
Helsana und Bundesamt für Sozialversicherung verzichten auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. (Eingeschränkte Kognition; vgl. BGE 124 V 286 Erw. 1b).
2. a) Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 29. Juli 1996 ist dem Beschwerdeführer am 31. Juli 1996 zugestellt worden. Die Einsprachefrist von 30 Tagen gemäss Art. 105 Abs. 1 UVG lief am Freitag, 30. August 1996 ab. Fände der in Art. 22a VwVG geregelte Fristenstillstand auf Verfügungen eines gestützt auf Art. 68 Abs. 1 UVG zugelassenen Versicherers Anwendung, wäre die am 2. September 1996 bei der Beschwerdegegnerin eingegangene (vom 30. August 1996 datierte) Einsprache ohne weiteres als rechtzeitig zu betrachten.
b) Indessen hat die Vorinstanz die Anwendung von Art. 22a VwVG auf Einspracheverfahren von nach Art. 68 Abs. 1 UVG zugelassenen Versicherern verneint. Dieser Schluss ergibt sich aus der - im Gegensatz zur Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) - nicht erfolgten Unterstellung der übrigen registrierten Versicherer unter das VwVG (Art. 96 UVG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 2 lit. e und Art. 3 lit. a VwVG; BGE 115 V 299 Erw. 2b; vgl. auch RKUV 1994 Nr. U 194 S. 209). Diese Nichtanwendbarkeit von Art. 22a VwVG entspricht der in verschiedenen Sozialversicherungszweigen herrschenden Rechtslage, wo es eidgenössische, kantonale oder private Durchführungsstellen gibt, auf welche das VwVG, kantonales Verwaltungsverfahrensrecht oder lediglich die allgemeinen Verfahrensgrundsätze gemäss Art. 4 Abs. 1 BV und Art. 6 Ziff. 1 EMRK anwendbar sind (MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in: BJM 1989 S. 21 f.). Was den Bereich der Unfallversicherung anbelangt, hat der Gesetzgeber in Art. 96 UVG die Verfahrensbestimmungen des UVG auch für diejenigen Versicherer anwendbar erklärt, die nicht dem VwVG unterstehen. In den folgenden Artikeln (Art. 97 ff.) hat der Gesetzgeber einen Mindeststandard aufgestellt, z.B. in Art. 97 Abs. 1 UVG (Fristwahrung), Art. 97 Abs. 2 UVG (Fristwiederherstellung), Art. 99 UVG (Verfügung) und Art. 105 Abs. 1 UVG (30tägige Einsprachefrist), welche für alle Versicherer - SUVA und übrige registrierte Unfallversicherer - gelten. Gerade keinen solchen Mindeststandard hat der Gesetzgeber jedoch für den Fristenstillstand aufgestellt, was im übrigen mit der Rechtslage hinsichtlich des kantonalen Beschwerdeverfahrens übereinstimmt: Hier ist die Regelung des Fristenstillstandes den Kantonen überlassen, was zur Folge hat, dass eine Partei im kantonalen Gerichtsverfahren, je nach örtlichem Gerichtsstand, vom Fristenstillstand profitieren kann oder nicht. Dementsprechend hat das Eidg. Versicherungsgericht Art. 22a VwVG auf die kantonalen Beschwerdeverfahren als nicht anwendbar erklärt (BGE 116 V 265; RKUV 1994 Nr. U 194 S. 208; für den Bereich der Krankenversicherung [Art. 86 Abs. 1 KVG] Urteil C. vom 9. April 1998).
Diese Rechtslage ist unter dem Gesichtswinkel der verfassungsmässigen Rechtsgleichheit (Art. 4 Abs. 1 BV) als äusserst unbefriedigend zu bezeichnen. Es liesse sich eine harmonisierende Anwendung von Art. 22a VwVG in Erwägung ziehen, wie dies die Rechtsprechung z.B. bei der analogen Anwendung von Art. 97 Abs. 2 AHVG im Bereich der Krankenversicherung (RSKV 1981 Nr. 445 S. 80 f. Erw. 2) und der Arbeitslosenversicherung (BGE 124 V 86 Erw. 3b) getan hat. Zu denken ist auch an Art. 1 Abs. 3 VwVG, dessen Wortlaut das Gericht nicht gehindert hat, den Kreis der für die kantonalen Beschwerdebehörden massgeblichen Verfahrensregeln des Bundesrechts auf die Art. 5, 33 und 45 VwVG auszudehnen, obwohl diese Bestimmungen in Art. 1 Abs. 3 VwVG nicht enthalten sind (BGE 96 V 142 Erw. 1; vgl. auch betreffend Art. 35 OG und Art. 24 VwVG ARV 1991 Nr. 17 S. 124 Erw. 2a mit Hinweisen). Das Bedürfnis nach einer harmonisierenden Gesetzesauslegung ist im vorliegenden Regelungszusammenhang insofern von besonderer Bedeutung, als die Anwendbarkeit des Fristenstillstandes nach Art. 22a VwVG ausschliesslich vom Umstand abhängig gemacht wird, welcher Unfallversicherer die mit Einsprache anfechtbare Verfügung erlassen hat. Dies erscheint um so bedenklicher, als der Gesetzgeber sonst mit dem Erlass der Verfahrensvorschriften nach Art. 96 ff. UVG die Gleichbehandlung der Versicherten erreichen wollte (Botschaft des Bundesrates vom 18. August 1976, BBl 1976 III 222; im gleichen Sinne GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], S. 264). Eine unterschiedliche Anwendung der Fristenstillstandsregelung nach Art. 22a VwVG je nachdem, gegen welchen Unfallversicherer sich die Einsprache richtet, verträgt sich nicht mit dem Gebot rechtsgleicher Behandlung, weil eine sachliche Begründung für die getroffene Unterscheidung nicht ersichtlich ist (BGE 124 I 172 f. Erw. 2e mit Hinweisen).
Die Frage der Anwendbarkeit von Art. 22a VwVG kann jedoch im vorliegenden Fall offenbleiben, weil sich die Rechtzeitigkeit der vom Beschwerdegegner erhobenen Einsprache aus den nachfolgenden Gründen ergibt.
3. a) Die Einsprache trägt das Datum des 30. August 1996 und ist nach den Angaben des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers am gleichen Tag uneingeschrieben der Post übergeben worden. Am darauffolgenden Montag, dem 2. September 1996, ist die Einsprache bei der Beschwerdegegnerin eingegangen, da darauf der Eingangsstempel vom 2. September 1996 angebracht ist. Der zur Einsprache gehörige Briefumschlag ist nicht in den Akten und nicht mehr auffindbar. Beschwerdegegnerin und Vorinstanz vertreten nun die Auffassung, angesichts des Grundsatzes, wonach die Rechtzeitigkeit eines Rechtsmittels mit Gewissheit feststehen müsse (BGE 119 V 7), könne der Beschwerdeführer nicht beweisen, dass er die Einsprache am letzten Tag der Frist, Freitag, den 30. August 1996, der Post übergeben habe.
b) Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin und der Vorinstanz geht fehl. Gemäss Art. 4 BV hat der Betroffene das Recht, sich vor Erlass eines in seine Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (statt vieler BGE 124 I 51 Erw. 3a, BGE 123 I 66 Erw. 2a, BGE 123 II 183 f. Erw. 6c, BGE 122 V 158 Erw. 1a, BGE 121 V 152 Erw. 4a, je mit Hinweisen). In diesem Sinne hat der Rechtsuchende u.a. Anspruch darauf, die aus dem Poststempel folgende Vermutung verspäteter Postaufgabe mit allen tauglichen Beweismitteln zu widerlegen, insbesondere auch durch Zeugen (BGE 115 Ia 12 oben mit Hinweis). Gegenstück dieses aus Art. 4 BV fliessenden Akteneinsichts- und Beweisführungsrechts ist die Aktenführungspflicht von Verwaltung und Behörden. Danach hat eine Behörde alles in den Akten festzuhalten, was zur Sache gehört (BGE 115 Ia 99 Erw. 4c). Dazu zählen in einem Einsprache- oder Beschwerdeverfahren aber auch die vollständigen Briefumschläge, die rechtserhebliche Aktenstücke enthalten haben (nicht veröffentlichtes Urteil M. vom 10. November 1993). Einem Briefumschlag kann unter Umständen eine entscheidende Bedeutung zukommen, nicht nur hinsichtlich der Rechtzeitigkeit, sondern etwa auch, wenn eine Beschwerdeschrift nicht unterzeichnet, der Briefumschlag jedoch mit der Unterschrift des Beschwerdeführers versehen ist (vgl. BGE 108 Ia 291 Erw. 2, BGE 106 IV 67 Erw. 1 und ZAK 1985 S. 529). Wird bei rechtserheblichen Aktenstücken der Briefumschlag nicht oder nur zum Teil zu den Akten genommen, können möglicherweise wichtige Tatsachen nachträglich nicht mehr bewiesen werden. Dies zeigt gerade der vorliegende Fall, in welchem der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers geltend macht, er habe die am 30. August 1996 datierte Eingabe noch gleichentags der Post übergeben. Es geht nun nicht an, in Verletzung der aufgrund von Art. 4 BV bestehenden Aktenführungspflicht den Briefumschlag nicht zu den Akten zu nehmen und hernach dem Beschwerdeführer entgegenzuhalten, er könne den Beweis für die Rechtzeitigkeit der Postaufgabe nicht erbringen. Dieses Verhalten, welches das Beweisführungsrecht nach Art. 4 BV verunmöglicht, widerspricht auch dem Grundsatz von Treu und Glauben im Prozess. Daraus folgt, dass der Beschwerdeführer die Nachteile der von ihm nicht verschuldeten Beweislosigkeit nicht zu tragen und die Einsprache vom 30. August 1996 als rechtzeitig zu gelten hat.
4. (Kosten und Parteientschädigung) | de | Art. 68 cpv. 1, art. 105 cpv. 1 LAINF; art. 22a PA. Lasciata insoluta la questione di sapere se le regole in materia di sospensione dei termini di cui all'art. 22a PA si applichino al termine per interporre opposizione avverso le decisioni rese da un assicuratore autorizzato ai sensi dell'art. 68 cpv. 1 LAINF. Art. 4 Cost. Qualora un assicuratore, in violazione delle regole sull'obbligo di costituire un incarto, non versi una busta agli atti, l'opponente non deve sopportare le conseguenze di un'eventuale mancanza di prove per quanto concerne la tempestività. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-372%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,163 | 124 V 377 | 124 V 377
Erwägungen ab Seite 377
Aus den Erwägungen:
2. a) Die Arbeitslosenkasse des Kantons Luzern stellte die Beschwerdegegnerin für 15 Tage in der Anspruchsberechtigung ein mit der Begründung, durch die Ablehnung der Weiterführung des Arbeitsverhältnisses zu 50% habe sie die Arbeitslosigkeit mindestens teilweise selber verschuldet. Mit der Annahme des angebotenen Teilpensums hätte sie zur Schadenminderung beitragen können, zumal der Verdienstausfall bis zum Finden einer neuen Stelle im Rahmen von Art. 24 AVIG mit Kompensationszahlungen übernommen worden wäre.
b) Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern vertrat demgegenüber die Auffassung, die Beschwerdegegnerin hätte keine Kompensationsleistungen beanspruchen können, weshalb ihr die Weiterführung des bisherigen Arbeitsverhältnisses mit reduziertem Pensum nicht zumutbar gewesen wäre. Von der Einstellung in der Anspruchsberechtigung wegen selbstverschuldeter Arbeitslosigkeit sei daher abzusehen.
c) Dieser Auffassung der Vorinstanz kann - wie auch das Bundesamt für Wirtschaft und Arbeit in seiner Vernehmlassung überzeugend darlegt - nicht beigepflichtet werden.
aa) Gemäss Art. 24 Abs. 2 AVIG hat der Versicherte innerhalb der Rahmenfrist für den Leistungsbezug Anspruch auf Ersatz des Verdienstausfalls für Tage, an denen er einen Zwischenverdienst erzielt. Kein Anspruch besteht, wenn das Arbeitsverhältnis unterbrochen oder ununterbrochen zwischen den gleichen Parteien fortgesetzt wird. Durch den vierten Satz des Art. 24 Abs. 2 AVIG wird dem Bundesrat die Kompetenz eingeräumt, Minimalvorschriften für die Anrechenbarkeit eines Zwischenverdienstes zu erlassen. Gemäss der begriffserläuternden Verordnungsbestimmung von Art. 41a Abs. 3 AVIV besteht kein Anspruch auf Kompensationszahlungen, wenn ein Arbeitsverhältnis, das weniger als ein Jahr unterbrochen war, zwischen den gleichen Parteien fortgesetzt wird unter der Bedingung, dass die Arbeitszeit reduziert wird und die damit verbundene Lohnkürzung überproportional ist (lit. a), oder dass die Arbeitszeit beibehalten, aber der Lohn reduziert wird (lit. b).
bb) Das Institut des Zwischenverdienstes soll - wie auch der Vernehmlassung des Bundesamtes für Wirtschaft und Arbeit entnommen werden kann - Anreize zur Annahme von unzumutbarer Arbeit bieten, welche zwar die Arbeitslosigkeit nicht beendet, jedoch den Schaden mindert. Die Zwischenverdienstregelung darf jedoch nicht zur Lohnsubvention degenerieren (nicht veröffentlichte Erläuterungen des BIGA zur AVIV-Revision vom 21. September 1995, Kommentar zu Art. 41a Abs. 3). Vielmehr sollten mit dieser Regelung die im Zusammenhang mit der bisherigen Zwischenverdienstregelung aufgetretenen Missbräuche unterbunden werden, indem Arbeitgeber die von ihnen entlassenen Arbeitnehmer "sofort zu tieferen Löhnen wieder einstellen und die Lohndifferenz auf die Arbeitslosenversicherung abwälzen" (Amtl.Bull. 1994 S 313 [Votum Beerli, Berichterstatterin der Kommission]; im gleichen Sinne Amtl.Bull. 1994 N 1589 [Votum Fasel]; vgl. auch GERHARDS, Grundriss des neuen Arbeitslosenversicherungsrechts, S. 122 Rz. 118). Es ist nicht Sinn und Zweck der Zwischenverdienstregelung, Praktiken zu begünstigen, die darauf hinauslaufen, zu Lasten der Arbeitslosenversicherung einen teilweisen Lohnverzicht zu erreichen. Der Gesetzgeber hat deshalb das Kriterium der fehlenden (unterbrochenen oder ununterbrochenen) Fortsetzung des Arbeitsverhältnisses zwischen den gleichen Parteien - im Gegensatz zu demjenigen der Berufs- und Ortsüblichkeit des aus einem Zwischenverdienst erzielten Lohnes - als Anspruchsvoraussetzung formuliert, obwohl beide demselben Zweck - Bekämpfung von Missbräuchen im Sinne der Lohndrückerei - dienen.
Art. 41a Abs. 3 AVIV lässt indessen unter gewissen Bedingungen die Ausrichtung von Kompensationszahlungen bei Arbeitsverhältnissen zwischen den gleichen Parteien, die weniger als ein Jahr unterbrochen wurden, zu.
cc) Festzuhalten ist, dass hinsichtlich der Umschreibung des Arbeitsverhältnisses Gesetz und Verordnung inhaltlich nicht übereinstimmen. Art. 24 Abs. 2 AVIG spricht von "unterbrochen und ununterbrochen" (gemäss französischem Text: "avec ou sans interruption"; gemäss italienischem Text: "con o senza interruzione"), Art. 41a Abs. 3 AVIV von "weniger als ein Jahr unterbrochen" (gemäss französischem Text: "interrompu pendant moins d'un an"; gemäss italienischem Text: "interrotto prima dello scadere di un anno"). Zudem fällt bei der Auslegung der Verordnungsbestimmung auf, dass im Wortlaut eine Diskrepanz zwischen dem deutschen und französischen Text einerseits und der italienischen Fassung anderseits besteht, indem einerseits von "weniger als ein Jahr unterbrochen", anderseits von "vor Ablauf eines Jahres unterbrochen" die Rede ist. Bei der grammatikalischen Auslegung ist von der grundsätzlichen Gleichwertigkeit der drei Amtssprachen auszugehen (Art. 9 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 21. März 1986 über die Gesetzessammlungen und das Bundesblatt; SR 170.512). Stimmen die drei verschiedenen sprachlichen Versionen nicht vollständig überein oder widersprechen sie sich gar, kann dieser Auslegungsmethode nur untergeordnete Bedeutung beigemessen werden (BGE 121 V 24 Erw. 4b mit Hinweisen).
Vorliegend ist gestützt auf den Gesetzestext in allen drei Sprachen davon auszugehen, dass sämtliche Arbeitsverhältnisse gemeint sind, die nach einer Änderungskündigung fortgesetzt werden. Aus diesem Grund und insbesondere auch aus Sinn und Zweck der Regelung ist demzufolge der deutschen und französischen Version der Verordnungsbestimmung der Vorzug zu geben und entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts zu schliessen, dass die Umschreibung "ein Arbeitsverhältnis, das weniger als ein Jahr unterbrochen war" auch Arbeitsverhältnisse mitumfasst, die ohne Unterbruch weitergeführt werden (vgl. auch NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR] S. 129 Rz. 341).
dd) Da vorliegend unbestrittenermassen einzig die Reduktion des Arbeitspensums verbunden mit einer proportionalen Lohnkürzung zur Diskussion stand, ist - wie die Arbeitslosenkasse in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zutreffend darlegt - keine der beiden erwähnten Bedingungen erfüllt, so dass der Beschwerdegegnerin bei Weiterführung des Arbeitsverhältnisses zu 50% ein Anspruch auf Kompensationszahlungen zugestanden hätte. Die angebotene Reduktion auf ein Teilpensum wäre ihr demzufolge unter dem Aspekt von Art. 16 Abs. 2 lit. i AVIG zumutbar gewesen, weshalb sie die Arbeitszeitreduktion bis zum Finden einer neuen Stelle als Beitrag zur Schadenminderung hätte akzeptieren müssen (vgl. BGE 122 V 39 Erw. 4 f.; ARV 1998 Nr. 9 S. 41). Aus dem Umstand, dass die Versicherte vom Anspruch auf Kompensationszahlungen keine Kenntnis hatte, kann sie nichts zu ihren Gunsten ableiten (BGE 124 V 220 Erw. 2b/aa mit Hinweisen).
d) Abschliessend lässt sich demzufolge festhalten, dass die Einstellung in der Anspruchsberechtigung wegen selbstverschuldeter Arbeitslosigkeit zu Recht erfolgt ist (zum Gegenstand der Einstellung vgl. BGE 122 V 34, bestätigt unter dem ab 1. Januar 1996 geltenden Recht mit nicht veröffentlichtem Urteil B. vom 26. November 1998). | de | Art. 24 Abs. 2 AVIG; Art. 41a Abs. 3 AVIV. Die Umschreibung in Art. 41a Abs. 3 AVIV "ein Arbeitsverhältnis, das weniger als ein Jahr unterbrochen war" umfasst auch Arbeitsverhältnisse, die ohne Unterbruch weitergeführt werden. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-377%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,164 | 124 V 377 | 124 V 377
Erwägungen ab Seite 377
Aus den Erwägungen:
2. a) Die Arbeitslosenkasse des Kantons Luzern stellte die Beschwerdegegnerin für 15 Tage in der Anspruchsberechtigung ein mit der Begründung, durch die Ablehnung der Weiterführung des Arbeitsverhältnisses zu 50% habe sie die Arbeitslosigkeit mindestens teilweise selber verschuldet. Mit der Annahme des angebotenen Teilpensums hätte sie zur Schadenminderung beitragen können, zumal der Verdienstausfall bis zum Finden einer neuen Stelle im Rahmen von Art. 24 AVIG mit Kompensationszahlungen übernommen worden wäre.
b) Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern vertrat demgegenüber die Auffassung, die Beschwerdegegnerin hätte keine Kompensationsleistungen beanspruchen können, weshalb ihr die Weiterführung des bisherigen Arbeitsverhältnisses mit reduziertem Pensum nicht zumutbar gewesen wäre. Von der Einstellung in der Anspruchsberechtigung wegen selbstverschuldeter Arbeitslosigkeit sei daher abzusehen.
c) Dieser Auffassung der Vorinstanz kann - wie auch das Bundesamt für Wirtschaft und Arbeit in seiner Vernehmlassung überzeugend darlegt - nicht beigepflichtet werden.
aa) Gemäss Art. 24 Abs. 2 AVIG hat der Versicherte innerhalb der Rahmenfrist für den Leistungsbezug Anspruch auf Ersatz des Verdienstausfalls für Tage, an denen er einen Zwischenverdienst erzielt. Kein Anspruch besteht, wenn das Arbeitsverhältnis unterbrochen oder ununterbrochen zwischen den gleichen Parteien fortgesetzt wird. Durch den vierten Satz des Art. 24 Abs. 2 AVIG wird dem Bundesrat die Kompetenz eingeräumt, Minimalvorschriften für die Anrechenbarkeit eines Zwischenverdienstes zu erlassen. Gemäss der begriffserläuternden Verordnungsbestimmung von Art. 41a Abs. 3 AVIV besteht kein Anspruch auf Kompensationszahlungen, wenn ein Arbeitsverhältnis, das weniger als ein Jahr unterbrochen war, zwischen den gleichen Parteien fortgesetzt wird unter der Bedingung, dass die Arbeitszeit reduziert wird und die damit verbundene Lohnkürzung überproportional ist (lit. a), oder dass die Arbeitszeit beibehalten, aber der Lohn reduziert wird (lit. b).
bb) Das Institut des Zwischenverdienstes soll - wie auch der Vernehmlassung des Bundesamtes für Wirtschaft und Arbeit entnommen werden kann - Anreize zur Annahme von unzumutbarer Arbeit bieten, welche zwar die Arbeitslosigkeit nicht beendet, jedoch den Schaden mindert. Die Zwischenverdienstregelung darf jedoch nicht zur Lohnsubvention degenerieren (nicht veröffentlichte Erläuterungen des BIGA zur AVIV-Revision vom 21. September 1995, Kommentar zu Art. 41a Abs. 3). Vielmehr sollten mit dieser Regelung die im Zusammenhang mit der bisherigen Zwischenverdienstregelung aufgetretenen Missbräuche unterbunden werden, indem Arbeitgeber die von ihnen entlassenen Arbeitnehmer "sofort zu tieferen Löhnen wieder einstellen und die Lohndifferenz auf die Arbeitslosenversicherung abwälzen" (Amtl.Bull. 1994 S 313 [Votum Beerli, Berichterstatterin der Kommission]; im gleichen Sinne Amtl.Bull. 1994 N 1589 [Votum Fasel]; vgl. auch GERHARDS, Grundriss des neuen Arbeitslosenversicherungsrechts, S. 122 Rz. 118). Es ist nicht Sinn und Zweck der Zwischenverdienstregelung, Praktiken zu begünstigen, die darauf hinauslaufen, zu Lasten der Arbeitslosenversicherung einen teilweisen Lohnverzicht zu erreichen. Der Gesetzgeber hat deshalb das Kriterium der fehlenden (unterbrochenen oder ununterbrochenen) Fortsetzung des Arbeitsverhältnisses zwischen den gleichen Parteien - im Gegensatz zu demjenigen der Berufs- und Ortsüblichkeit des aus einem Zwischenverdienst erzielten Lohnes - als Anspruchsvoraussetzung formuliert, obwohl beide demselben Zweck - Bekämpfung von Missbräuchen im Sinne der Lohndrückerei - dienen.
Art. 41a Abs. 3 AVIV lässt indessen unter gewissen Bedingungen die Ausrichtung von Kompensationszahlungen bei Arbeitsverhältnissen zwischen den gleichen Parteien, die weniger als ein Jahr unterbrochen wurden, zu.
cc) Festzuhalten ist, dass hinsichtlich der Umschreibung des Arbeitsverhältnisses Gesetz und Verordnung inhaltlich nicht übereinstimmen. Art. 24 Abs. 2 AVIG spricht von "unterbrochen und ununterbrochen" (gemäss französischem Text: "avec ou sans interruption"; gemäss italienischem Text: "con o senza interruzione"), Art. 41a Abs. 3 AVIV von "weniger als ein Jahr unterbrochen" (gemäss französischem Text: "interrompu pendant moins d'un an"; gemäss italienischem Text: "interrotto prima dello scadere di un anno"). Zudem fällt bei der Auslegung der Verordnungsbestimmung auf, dass im Wortlaut eine Diskrepanz zwischen dem deutschen und französischen Text einerseits und der italienischen Fassung anderseits besteht, indem einerseits von "weniger als ein Jahr unterbrochen", anderseits von "vor Ablauf eines Jahres unterbrochen" die Rede ist. Bei der grammatikalischen Auslegung ist von der grundsätzlichen Gleichwertigkeit der drei Amtssprachen auszugehen (Art. 9 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 21. März 1986 über die Gesetzessammlungen und das Bundesblatt; SR 170.512). Stimmen die drei verschiedenen sprachlichen Versionen nicht vollständig überein oder widersprechen sie sich gar, kann dieser Auslegungsmethode nur untergeordnete Bedeutung beigemessen werden (BGE 121 V 24 Erw. 4b mit Hinweisen).
Vorliegend ist gestützt auf den Gesetzestext in allen drei Sprachen davon auszugehen, dass sämtliche Arbeitsverhältnisse gemeint sind, die nach einer Änderungskündigung fortgesetzt werden. Aus diesem Grund und insbesondere auch aus Sinn und Zweck der Regelung ist demzufolge der deutschen und französischen Version der Verordnungsbestimmung der Vorzug zu geben und entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts zu schliessen, dass die Umschreibung "ein Arbeitsverhältnis, das weniger als ein Jahr unterbrochen war" auch Arbeitsverhältnisse mitumfasst, die ohne Unterbruch weitergeführt werden (vgl. auch NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR] S. 129 Rz. 341).
dd) Da vorliegend unbestrittenermassen einzig die Reduktion des Arbeitspensums verbunden mit einer proportionalen Lohnkürzung zur Diskussion stand, ist - wie die Arbeitslosenkasse in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zutreffend darlegt - keine der beiden erwähnten Bedingungen erfüllt, so dass der Beschwerdegegnerin bei Weiterführung des Arbeitsverhältnisses zu 50% ein Anspruch auf Kompensationszahlungen zugestanden hätte. Die angebotene Reduktion auf ein Teilpensum wäre ihr demzufolge unter dem Aspekt von Art. 16 Abs. 2 lit. i AVIG zumutbar gewesen, weshalb sie die Arbeitszeitreduktion bis zum Finden einer neuen Stelle als Beitrag zur Schadenminderung hätte akzeptieren müssen (vgl. BGE 122 V 39 Erw. 4 f.; ARV 1998 Nr. 9 S. 41). Aus dem Umstand, dass die Versicherte vom Anspruch auf Kompensationszahlungen keine Kenntnis hatte, kann sie nichts zu ihren Gunsten ableiten (BGE 124 V 220 Erw. 2b/aa mit Hinweisen).
d) Abschliessend lässt sich demzufolge festhalten, dass die Einstellung in der Anspruchsberechtigung wegen selbstverschuldeter Arbeitslosigkeit zu Recht erfolgt ist (zum Gegenstand der Einstellung vgl. BGE 122 V 34, bestätigt unter dem ab 1. Januar 1996 geltenden Recht mit nicht veröffentlichtem Urteil B. vom 26. November 1998). | de | Art. 24 al. 2 LACI; art. 41a al. 3 OACI. La notion de "rapport de travail (ayant) été interrompu pendant moins d'un an", au sens de l'art. 41a al. 3 OACI, comprend également les rapports de travail qui ont été maintenus sans interruption. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-377%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,165 | 124 V 377 | 124 V 377
Erwägungen ab Seite 377
Aus den Erwägungen:
2. a) Die Arbeitslosenkasse des Kantons Luzern stellte die Beschwerdegegnerin für 15 Tage in der Anspruchsberechtigung ein mit der Begründung, durch die Ablehnung der Weiterführung des Arbeitsverhältnisses zu 50% habe sie die Arbeitslosigkeit mindestens teilweise selber verschuldet. Mit der Annahme des angebotenen Teilpensums hätte sie zur Schadenminderung beitragen können, zumal der Verdienstausfall bis zum Finden einer neuen Stelle im Rahmen von Art. 24 AVIG mit Kompensationszahlungen übernommen worden wäre.
b) Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern vertrat demgegenüber die Auffassung, die Beschwerdegegnerin hätte keine Kompensationsleistungen beanspruchen können, weshalb ihr die Weiterführung des bisherigen Arbeitsverhältnisses mit reduziertem Pensum nicht zumutbar gewesen wäre. Von der Einstellung in der Anspruchsberechtigung wegen selbstverschuldeter Arbeitslosigkeit sei daher abzusehen.
c) Dieser Auffassung der Vorinstanz kann - wie auch das Bundesamt für Wirtschaft und Arbeit in seiner Vernehmlassung überzeugend darlegt - nicht beigepflichtet werden.
aa) Gemäss Art. 24 Abs. 2 AVIG hat der Versicherte innerhalb der Rahmenfrist für den Leistungsbezug Anspruch auf Ersatz des Verdienstausfalls für Tage, an denen er einen Zwischenverdienst erzielt. Kein Anspruch besteht, wenn das Arbeitsverhältnis unterbrochen oder ununterbrochen zwischen den gleichen Parteien fortgesetzt wird. Durch den vierten Satz des Art. 24 Abs. 2 AVIG wird dem Bundesrat die Kompetenz eingeräumt, Minimalvorschriften für die Anrechenbarkeit eines Zwischenverdienstes zu erlassen. Gemäss der begriffserläuternden Verordnungsbestimmung von Art. 41a Abs. 3 AVIV besteht kein Anspruch auf Kompensationszahlungen, wenn ein Arbeitsverhältnis, das weniger als ein Jahr unterbrochen war, zwischen den gleichen Parteien fortgesetzt wird unter der Bedingung, dass die Arbeitszeit reduziert wird und die damit verbundene Lohnkürzung überproportional ist (lit. a), oder dass die Arbeitszeit beibehalten, aber der Lohn reduziert wird (lit. b).
bb) Das Institut des Zwischenverdienstes soll - wie auch der Vernehmlassung des Bundesamtes für Wirtschaft und Arbeit entnommen werden kann - Anreize zur Annahme von unzumutbarer Arbeit bieten, welche zwar die Arbeitslosigkeit nicht beendet, jedoch den Schaden mindert. Die Zwischenverdienstregelung darf jedoch nicht zur Lohnsubvention degenerieren (nicht veröffentlichte Erläuterungen des BIGA zur AVIV-Revision vom 21. September 1995, Kommentar zu Art. 41a Abs. 3). Vielmehr sollten mit dieser Regelung die im Zusammenhang mit der bisherigen Zwischenverdienstregelung aufgetretenen Missbräuche unterbunden werden, indem Arbeitgeber die von ihnen entlassenen Arbeitnehmer "sofort zu tieferen Löhnen wieder einstellen und die Lohndifferenz auf die Arbeitslosenversicherung abwälzen" (Amtl.Bull. 1994 S 313 [Votum Beerli, Berichterstatterin der Kommission]; im gleichen Sinne Amtl.Bull. 1994 N 1589 [Votum Fasel]; vgl. auch GERHARDS, Grundriss des neuen Arbeitslosenversicherungsrechts, S. 122 Rz. 118). Es ist nicht Sinn und Zweck der Zwischenverdienstregelung, Praktiken zu begünstigen, die darauf hinauslaufen, zu Lasten der Arbeitslosenversicherung einen teilweisen Lohnverzicht zu erreichen. Der Gesetzgeber hat deshalb das Kriterium der fehlenden (unterbrochenen oder ununterbrochenen) Fortsetzung des Arbeitsverhältnisses zwischen den gleichen Parteien - im Gegensatz zu demjenigen der Berufs- und Ortsüblichkeit des aus einem Zwischenverdienst erzielten Lohnes - als Anspruchsvoraussetzung formuliert, obwohl beide demselben Zweck - Bekämpfung von Missbräuchen im Sinne der Lohndrückerei - dienen.
Art. 41a Abs. 3 AVIV lässt indessen unter gewissen Bedingungen die Ausrichtung von Kompensationszahlungen bei Arbeitsverhältnissen zwischen den gleichen Parteien, die weniger als ein Jahr unterbrochen wurden, zu.
cc) Festzuhalten ist, dass hinsichtlich der Umschreibung des Arbeitsverhältnisses Gesetz und Verordnung inhaltlich nicht übereinstimmen. Art. 24 Abs. 2 AVIG spricht von "unterbrochen und ununterbrochen" (gemäss französischem Text: "avec ou sans interruption"; gemäss italienischem Text: "con o senza interruzione"), Art. 41a Abs. 3 AVIV von "weniger als ein Jahr unterbrochen" (gemäss französischem Text: "interrompu pendant moins d'un an"; gemäss italienischem Text: "interrotto prima dello scadere di un anno"). Zudem fällt bei der Auslegung der Verordnungsbestimmung auf, dass im Wortlaut eine Diskrepanz zwischen dem deutschen und französischen Text einerseits und der italienischen Fassung anderseits besteht, indem einerseits von "weniger als ein Jahr unterbrochen", anderseits von "vor Ablauf eines Jahres unterbrochen" die Rede ist. Bei der grammatikalischen Auslegung ist von der grundsätzlichen Gleichwertigkeit der drei Amtssprachen auszugehen (Art. 9 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 21. März 1986 über die Gesetzessammlungen und das Bundesblatt; SR 170.512). Stimmen die drei verschiedenen sprachlichen Versionen nicht vollständig überein oder widersprechen sie sich gar, kann dieser Auslegungsmethode nur untergeordnete Bedeutung beigemessen werden (BGE 121 V 24 Erw. 4b mit Hinweisen).
Vorliegend ist gestützt auf den Gesetzestext in allen drei Sprachen davon auszugehen, dass sämtliche Arbeitsverhältnisse gemeint sind, die nach einer Änderungskündigung fortgesetzt werden. Aus diesem Grund und insbesondere auch aus Sinn und Zweck der Regelung ist demzufolge der deutschen und französischen Version der Verordnungsbestimmung der Vorzug zu geben und entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts zu schliessen, dass die Umschreibung "ein Arbeitsverhältnis, das weniger als ein Jahr unterbrochen war" auch Arbeitsverhältnisse mitumfasst, die ohne Unterbruch weitergeführt werden (vgl. auch NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR] S. 129 Rz. 341).
dd) Da vorliegend unbestrittenermassen einzig die Reduktion des Arbeitspensums verbunden mit einer proportionalen Lohnkürzung zur Diskussion stand, ist - wie die Arbeitslosenkasse in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zutreffend darlegt - keine der beiden erwähnten Bedingungen erfüllt, so dass der Beschwerdegegnerin bei Weiterführung des Arbeitsverhältnisses zu 50% ein Anspruch auf Kompensationszahlungen zugestanden hätte. Die angebotene Reduktion auf ein Teilpensum wäre ihr demzufolge unter dem Aspekt von Art. 16 Abs. 2 lit. i AVIG zumutbar gewesen, weshalb sie die Arbeitszeitreduktion bis zum Finden einer neuen Stelle als Beitrag zur Schadenminderung hätte akzeptieren müssen (vgl. BGE 122 V 39 Erw. 4 f.; ARV 1998 Nr. 9 S. 41). Aus dem Umstand, dass die Versicherte vom Anspruch auf Kompensationszahlungen keine Kenntnis hatte, kann sie nichts zu ihren Gunsten ableiten (BGE 124 V 220 Erw. 2b/aa mit Hinweisen).
d) Abschliessend lässt sich demzufolge festhalten, dass die Einstellung in der Anspruchsberechtigung wegen selbstverschuldeter Arbeitslosigkeit zu Recht erfolgt ist (zum Gegenstand der Einstellung vgl. BGE 122 V 34, bestätigt unter dem ab 1. Januar 1996 geltenden Recht mit nicht veröffentlichtem Urteil B. vom 26. November 1998). | de | Art. 24 cpv. 2 LADI; art. 41a cpv. 3 OADI. La nozione di "rapporto di lavoro" di cui all'art. 41a cpv. 3 OADI comprende pure rapporti lavorativi mantenuti senza interruzione. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-377%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,166 | 124 V 380 | 124 V 380
Sachverhalt ab Seite 381
A.- T. exploite une entreprise de chiffonnerie et de récupération, à V. Ses deux fils travaillent comme employés au service de cette entreprise.
T. a déposé, les 10 mars 1994, 20 juin 1994 et 20 septembre 1994, des préavis de réduction d'horaire de travail pour ses deux employés. Ces derniers ont alors perçu de l'assurance-chômage les indemnités demandées pour la période du 20 mars au 15 décembre 1994.
Le 18 octobre 1995, T. a déposé un nouveau préavis de réduction de l'horaire de travail pour une durée indéterminée. L'Office cantonal vaudois de l'assurance-chômage a fait partiellement opposition en ce sens qu'il a autorisé la caisse à ne verser l'indemnité prétendue que jusqu'au 31 décembre 1995 (décision du 26 octobre 1995).
B.- Le 18 décembre 1995, la Caisse publique cantonale vaudoise de chômage a demandé à l'employeur de lui communiquer les relevés des heures travaillées, ainsi que des congés payés et non payés accordés aux deux salariés intéressés. Le 9 janvier 1996, T. a répondu qu'il ne tenait aucun registre ou relevé des heures travaillées et des heures chômées. Il a précisé que le travail prenait fin le matin déjà, vers 11h00 ou 11h30, en raison de la diminution constante du volume de travail dans le secteur d'activité de l'entreprise.
Par décision du 17 janvier 1996, la caisse de chômage a réclamé à T. la restitution, par 12'423 fr. 50, des indemnités versées de mars à décembre 1994, au motif qu'il n'était pas en mesure d'établir (par exemple, par des cartes de timbrage ou des rapports d'activité) un décompte exact des heures travaillées ou perdues durant cette période.
Statuant le 29 novembre 1996, l'Office cantonal de l'assurance-chômage a rejeté le recours formé contre cette décision par T.
C.- Saisi à son tour d'un recours de l'employeur, le Tribunal administratif du canton de Vaud l'a admis par jugement du 28 août 1997 et il a annulé la décision attaquée. Il a retenu que le droit de la caisse de demander la restitution des indemnités en cause était périmé, parce que la décision du 17 janvier 1996 avait été rendue plus d'une année après la date du dernier versement à l'employeur (5 janvier 1995).
D.- La Caisse publique cantonale vaudoise de chômage interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut à l'annulation de ce jugement et à la confirmation de sa décision de restitution du 17 janvier 1996.
T. conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de l'industrie, des arts et métiers et du travail (OFIAMT; actuellement l'Office fédéral du développement économique et de l'emploi) propose de l'admettre.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Selon l'art. 95 al. 1 LACI, la caisse est tenue d'exiger du bénéficiaire la restitution des prestations de l'assurance auxquelles il n'avait pas droit. Elle exige de l'employeur la restitution d'indemnités allouées en cas de réduction de l'horaire de travail ou d'intempéries quand cette indemnité a été versée à tort.
Aux termes de l'art. 95 al. 4, première phrase, LACI, le droit de répétition se prescrit une année après que l'organe qui a payé a eu connaissance des faits, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Nonobstant la terminologie légale, il s'agit de délais de péremption (ATF 122 V 274 consid. 5a et la jurisprudence citée).
Selon la jurisprudence, le délai de péremption d'une année de l'art. 95 al. 4 LACI commence à courir dès le moment où la caisse de chômage aurait dû connaître les faits fondant l'obligation de restituer, en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait raisonnablement exiger d'elle (ATF 122 V 274 s. consid. 5a). Cette jurisprudence s'inspire des principes développés à propos de la réglementation analogue figurant à l'art. 47 al. 2 LAVS (ATF 122 V 275 consid. 5a; SVR 1997 ALV no 84 p. 256 consid. 2c/aa; voir à propos de l'art. 47 al. 2 LAVS: ATF 119 V 433 consid. 3a, ATF 111 V 17 consid. 3). Elle vise un double but, à savoir obliger l'administration à faire preuve de diligence, d'une part, et protéger l'assuré au cas où celle-ci manquerait à ce devoir de diligence, d'autre part. Elle est au demeurant en harmonie avec les principes développés par le Tribunal fédéral des assurances à propos de l'art. 82 al. 1 RAVS, qui fixe le début du délai d'une année dans lequel la caisse de compensation doit demander la réparation d'un dommage selon l'art. 52 LAVS dans des termes semblables à ceux figurant à l'art. 47 al. 2 LAVS (voir, par exemple, ATF 121 V 240 consid. 3c/aa, ATF 118 V 195 s. consid. 3a et les références citées).
D'après la jurisprudence rendue à propos de l'art. 47 al. 2 LAVS (et donc aussi applicable en matière d'assurance-chômage; ATF 122 V 275 consid. 5b/aa), lorsque la restitution est imputable à une faute de l'administration (par exemple, une erreur de calcul d'une prestation), on ne saurait considérer comme point de départ du délai le moment où la faute a été commise, mais bien celui auquel l'administration aurait dû, dans un deuxième temps (par exemple, à l'occasion d'un contrôle comptable), se rendre compte de son erreur en faisant preuve de l'attention requise. En effet, si l'on plaçait le moment de la connaissance du dommage à la date du versement indu, cela rendrait souvent illusoire la possibilité pour une administration de réclamer le remboursement de prestations versées à tort en cas de faute de sa part (ATF 110 V 304).
2. a) En matière de réduction de l'horaire de travail, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que ces principes ne sauraient sans plus être transposés à la restitution d'indemnités allouées pour un membre du conseil d'administration d'une société anonyme travaillant au service de celle-ci. Etant donné l'effet de publicité de l'inscription au registre du commerce - à la lecture duquel la qualité de membre du conseil d'administration est reconnaissable - la caisse de chômage est réputée avoir eu connaissance d'emblée de l'appartenance du travailleur audit conseil, qui est une circonstance excluant le droit de l'intéressé à une indemnité en cas de réduction de l'horaire de travail (cf. art. 31 al. 3 let. c LACI). Dans cette éventualité, un report du point de départ du délai d'une année au sens de l'arrêt ATF 110 V 304 n'entre pas en ligne de compte (ATF 122 V 274 ss consid. 5 et les références): le droit de restitution de la caisse est périmé en ce qui concerne les indemnités versées plus d'un an avant le prononcé de la décision de restitution (ATF 122 V 276 consid. 5b/bb).
En l'espèce, la demande de restitution se fonde sur le fait que les travailleurs concernés n'avaient pas droit à l'indemnité, parce que leur horaire de travail n'était pas suffisamment contrôlable (art. 31 al. 3 let. a LACI), situation qui ne relève pas du cas spécial envisagé par cette jurisprudence. On ne peut donc pas tirer de celle-ci la conclusion que le droit de la caisse était en l'espèce périmé pour les prestations versées plus d'une année avant la décision de restitution.
b) Selon les premiers juges, la caisse aurait dû procéder, tout au long de la période d'indemnisation, aux vérifications nécessaires sur le mode de contrôle des heures chômées. Elle aurait pu de cette manière se rendre compte que les prestations avaient été versées indûment. En rendant sa décision le 17 janvier 1996, soit plus d'une année après avoir opéré son dernier versement, elle a agi hors du délai de péremption d'une année.
La recourante objecte que, pendant de nombreuses années, l'OFIAMT n'a pas imposé aux organes d'exécution l'obligation de pratiquer des contrôles systématiques en matière de réduction de l'horaire de travail. Ce n'est qu'en novembre 1994 qu'il a pris des mesures visant à renforcer la lutte contre les abus, notamment par l'introduction d'une nouvelle formule dans laquelle les travailleurs concernés étaient invités à confirmer par leur signature leur accord sur l'introduction de la réduction de l'horaire de travail. Aussi bien la caisse conteste-t-elle, en l'espèce, avoir manqué à son devoir de diligence en ne procédant pas, dès le début, aux vérifications nécessaires quant au nombre d'heures de travail perdues. Selon elle, le délai d'une année a commencé à courir en janvier 1996, au moment où elle a eu connaissance de toutes les circonstances propres à fonder sa demande de restitution.
Dans son préavis, l'office fédéral précise à ce propos que les autorités d'exécution n'avaient pas toujours le temps, ni les moyens de contrôler toutes les entreprises requérantes d'indemnités en cas de réduction de l'horaire de travail. Les indemnités étaient ainsi versées sans excès de formalités; l'administration de l'assurance-chômage exigeait toutefois des employeurs qu'ils conservent pendant cinq ans les pièces comptables et les relevés des heures perdues, pour le cas où un contrôle approfondi serait effectué.
c) Sur cette base, on peut retenir que l'administration n'était pas obligée, en vertu d'instructions de l'autorité fédérale de surveillance, de procéder pour chaque entreprise concernée à des contrôles réguliers et systématiques. Légalement, elle n'y était pas non plus tenue. De manière générale, de tels contrôles peuvent s'avérer compliqués, voire disproportionnés. Ils pourraient aussi retarder le versement des indemnités, au détriment des intérêts des travailleurs et des employeurs concernés. Dans son message, le Conseil fédéral souligne d'ailleurs à cet égard qu'il est pratiquement impossible de vérifier, dans chaque cas particulier, s'il est ou non nécessaire d'introduire une réduction de l'horaire de travail dans l'entreprise: cela exigerait la mise sur pied d'une organisation particulière, avec un personnel nombreux et spécialement qualifié; un tel examen, au demeurant, ne pourrait souvent pas être achevé en temps voulu. Aussi bien a-t-on renoncé à donner dans la loi à l'autorité cantonale compétente le pouvoir de mener des enquêtes dans l'entreprise déjà au moment du dépôt du préavis de réduction de l'horaire de travail et de l'examen des conditions dont dépend le droit à l'indemnité (cf. art. 36 LACI). En revanche, note le Conseil fédéral, il peut se révéler utile de réexaminer certaines situations ultérieurement - c'est-à-dire une fois versées les indemnités - afin de s'assurer qu'il y a bien eu perte de travail à l'époque indiquée par l'employeur (message concernant une nouvelle loi fédérale sur l'assurance-chômage obligatoire et l'indemnité en cas d'insolvabilité du 2 juillet 1980, FF 1980 III 529 et 601).
On conçoit dès lors que l'administration procède seulement à des contrôles ponctuels ou par sondages, que ce soit en cours de période d'indemnisation ou après coup seulement. En définitive, c'est à l'employeur qu'il incombe de communiquer à l'administration, à la demande de celle-ci, tous les documents et informations nécessaires à un examen approfondi du droit à l'indemnité, lorsque des doutes apparaissent et qu'un tel examen se révèle nécessaire. Du point de vue de la sauvegarde du délai de péremption d'une année, on ne saurait, dans ces conditions, reprocher à l'administration de n'avoir pas vérifié de manière approfondie - au moment du dépôt du préavis ou en cours d'indemnisation - si toutes les conditions du droit à l'indemnité étaient remplies. On ne voit donc pas de motif de s'écarter, en l'espèce, des principes posés par l'arrêt ATF 110 V 304. Il faut en conséquence considérer, dans ce cas également, que le début du délai coïncide avec le moment où l'administration, dans un deuxième temps (par exemple, à l'occasion d'un contrôle ou à réception d'informations propres à faire naître des doutes sur le bien-fondé de l'indemnisation), s'aperçoit ou aurait dû s'apercevoir que les indemnités ont été versées à tort, parce qu'une des conditions légales mises à leur octroi faisait défaut.
3. Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu d'admettre, dans le cas particulier, que le délai d'une année a commencé à courir à réception de la lettre du 9 janvier 1996, par laquelle l'employeur informait la caisse qu'il ne tenait aucun décompte de la perte de travail pour laquelle il avait demandé des indemnités. Auparavant, la caisse ne disposait d'aucun indice ou élément lui permettant d'admettre que l'employeur n'était pas à même de fournir le relevé des heures de travail prétendument perdues. En rendant sa décision le 17 janvier 1996, elle a donc agi en temps utile.
Il convient dès lors d'annuler le jugement attaqué et de renvoyer la cause au tribunal administratif, afin qu'il examine les questions de fait et de droit qu'il n'a pas abordées, compte tenu de la solution à laquelle il est parvenu, et qu'il rende ensuite un nouveau jugement. | fr | Art. 31 Abs. 3 lit. a, Art. 95 Abs. 1 und 4 AVIG: Rückforderung von Kurzarbeitsentschädigungen; Verwirkung. Beginn der einjährigen Frist für die Rückerstattungsforderung, wenn die betroffenen Arbeitnehmer wegen ungenügender Überprüfbarkeit der Arbeitszeit nicht entschädigungsberechtigt waren. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-380%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 381
A.- T. exploite une entreprise de chiffonnerie et de récupération, à V. Ses deux fils travaillent comme employés au service de cette entreprise.
T. a déposé, les 10 mars 1994, 20 juin 1994 et 20 septembre 1994, des préavis de réduction d'horaire de travail pour ses deux employés. Ces derniers ont alors perçu de l'assurance-chômage les indemnités demandées pour la période du 20 mars au 15 décembre 1994.
Le 18 octobre 1995, T. a déposé un nouveau préavis de réduction de l'horaire de travail pour une durée indéterminée. L'Office cantonal vaudois de l'assurance-chômage a fait partiellement opposition en ce sens qu'il a autorisé la caisse à ne verser l'indemnité prétendue que jusqu'au 31 décembre 1995 (décision du 26 octobre 1995).
B.- Le 18 décembre 1995, la Caisse publique cantonale vaudoise de chômage a demandé à l'employeur de lui communiquer les relevés des heures travaillées, ainsi que des congés payés et non payés accordés aux deux salariés intéressés. Le 9 janvier 1996, T. a répondu qu'il ne tenait aucun registre ou relevé des heures travaillées et des heures chômées. Il a précisé que le travail prenait fin le matin déjà, vers 11h00 ou 11h30, en raison de la diminution constante du volume de travail dans le secteur d'activité de l'entreprise.
Par décision du 17 janvier 1996, la caisse de chômage a réclamé à T. la restitution, par 12'423 fr. 50, des indemnités versées de mars à décembre 1994, au motif qu'il n'était pas en mesure d'établir (par exemple, par des cartes de timbrage ou des rapports d'activité) un décompte exact des heures travaillées ou perdues durant cette période.
Statuant le 29 novembre 1996, l'Office cantonal de l'assurance-chômage a rejeté le recours formé contre cette décision par T.
C.- Saisi à son tour d'un recours de l'employeur, le Tribunal administratif du canton de Vaud l'a admis par jugement du 28 août 1997 et il a annulé la décision attaquée. Il a retenu que le droit de la caisse de demander la restitution des indemnités en cause était périmé, parce que la décision du 17 janvier 1996 avait été rendue plus d'une année après la date du dernier versement à l'employeur (5 janvier 1995).
D.- La Caisse publique cantonale vaudoise de chômage interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut à l'annulation de ce jugement et à la confirmation de sa décision de restitution du 17 janvier 1996.
T. conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de l'industrie, des arts et métiers et du travail (OFIAMT; actuellement l'Office fédéral du développement économique et de l'emploi) propose de l'admettre.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Selon l'art. 95 al. 1 LACI, la caisse est tenue d'exiger du bénéficiaire la restitution des prestations de l'assurance auxquelles il n'avait pas droit. Elle exige de l'employeur la restitution d'indemnités allouées en cas de réduction de l'horaire de travail ou d'intempéries quand cette indemnité a été versée à tort.
Aux termes de l'art. 95 al. 4, première phrase, LACI, le droit de répétition se prescrit une année après que l'organe qui a payé a eu connaissance des faits, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Nonobstant la terminologie légale, il s'agit de délais de péremption (ATF 122 V 274 consid. 5a et la jurisprudence citée).
Selon la jurisprudence, le délai de péremption d'une année de l'art. 95 al. 4 LACI commence à courir dès le moment où la caisse de chômage aurait dû connaître les faits fondant l'obligation de restituer, en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait raisonnablement exiger d'elle (ATF 122 V 274 s. consid. 5a). Cette jurisprudence s'inspire des principes développés à propos de la réglementation analogue figurant à l'art. 47 al. 2 LAVS (ATF 122 V 275 consid. 5a; SVR 1997 ALV no 84 p. 256 consid. 2c/aa; voir à propos de l'art. 47 al. 2 LAVS: ATF 119 V 433 consid. 3a, ATF 111 V 17 consid. 3). Elle vise un double but, à savoir obliger l'administration à faire preuve de diligence, d'une part, et protéger l'assuré au cas où celle-ci manquerait à ce devoir de diligence, d'autre part. Elle est au demeurant en harmonie avec les principes développés par le Tribunal fédéral des assurances à propos de l'art. 82 al. 1 RAVS, qui fixe le début du délai d'une année dans lequel la caisse de compensation doit demander la réparation d'un dommage selon l'art. 52 LAVS dans des termes semblables à ceux figurant à l'art. 47 al. 2 LAVS (voir, par exemple, ATF 121 V 240 consid. 3c/aa, ATF 118 V 195 s. consid. 3a et les références citées).
D'après la jurisprudence rendue à propos de l'art. 47 al. 2 LAVS (et donc aussi applicable en matière d'assurance-chômage; ATF 122 V 275 consid. 5b/aa), lorsque la restitution est imputable à une faute de l'administration (par exemple, une erreur de calcul d'une prestation), on ne saurait considérer comme point de départ du délai le moment où la faute a été commise, mais bien celui auquel l'administration aurait dû, dans un deuxième temps (par exemple, à l'occasion d'un contrôle comptable), se rendre compte de son erreur en faisant preuve de l'attention requise. En effet, si l'on plaçait le moment de la connaissance du dommage à la date du versement indu, cela rendrait souvent illusoire la possibilité pour une administration de réclamer le remboursement de prestations versées à tort en cas de faute de sa part (ATF 110 V 304).
2. a) En matière de réduction de l'horaire de travail, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que ces principes ne sauraient sans plus être transposés à la restitution d'indemnités allouées pour un membre du conseil d'administration d'une société anonyme travaillant au service de celle-ci. Etant donné l'effet de publicité de l'inscription au registre du commerce - à la lecture duquel la qualité de membre du conseil d'administration est reconnaissable - la caisse de chômage est réputée avoir eu connaissance d'emblée de l'appartenance du travailleur audit conseil, qui est une circonstance excluant le droit de l'intéressé à une indemnité en cas de réduction de l'horaire de travail (cf. art. 31 al. 3 let. c LACI). Dans cette éventualité, un report du point de départ du délai d'une année au sens de l'arrêt ATF 110 V 304 n'entre pas en ligne de compte (ATF 122 V 274 ss consid. 5 et les références): le droit de restitution de la caisse est périmé en ce qui concerne les indemnités versées plus d'un an avant le prononcé de la décision de restitution (ATF 122 V 276 consid. 5b/bb).
En l'espèce, la demande de restitution se fonde sur le fait que les travailleurs concernés n'avaient pas droit à l'indemnité, parce que leur horaire de travail n'était pas suffisamment contrôlable (art. 31 al. 3 let. a LACI), situation qui ne relève pas du cas spécial envisagé par cette jurisprudence. On ne peut donc pas tirer de celle-ci la conclusion que le droit de la caisse était en l'espèce périmé pour les prestations versées plus d'une année avant la décision de restitution.
b) Selon les premiers juges, la caisse aurait dû procéder, tout au long de la période d'indemnisation, aux vérifications nécessaires sur le mode de contrôle des heures chômées. Elle aurait pu de cette manière se rendre compte que les prestations avaient été versées indûment. En rendant sa décision le 17 janvier 1996, soit plus d'une année après avoir opéré son dernier versement, elle a agi hors du délai de péremption d'une année.
La recourante objecte que, pendant de nombreuses années, l'OFIAMT n'a pas imposé aux organes d'exécution l'obligation de pratiquer des contrôles systématiques en matière de réduction de l'horaire de travail. Ce n'est qu'en novembre 1994 qu'il a pris des mesures visant à renforcer la lutte contre les abus, notamment par l'introduction d'une nouvelle formule dans laquelle les travailleurs concernés étaient invités à confirmer par leur signature leur accord sur l'introduction de la réduction de l'horaire de travail. Aussi bien la caisse conteste-t-elle, en l'espèce, avoir manqué à son devoir de diligence en ne procédant pas, dès le début, aux vérifications nécessaires quant au nombre d'heures de travail perdues. Selon elle, le délai d'une année a commencé à courir en janvier 1996, au moment où elle a eu connaissance de toutes les circonstances propres à fonder sa demande de restitution.
Dans son préavis, l'office fédéral précise à ce propos que les autorités d'exécution n'avaient pas toujours le temps, ni les moyens de contrôler toutes les entreprises requérantes d'indemnités en cas de réduction de l'horaire de travail. Les indemnités étaient ainsi versées sans excès de formalités; l'administration de l'assurance-chômage exigeait toutefois des employeurs qu'ils conservent pendant cinq ans les pièces comptables et les relevés des heures perdues, pour le cas où un contrôle approfondi serait effectué.
c) Sur cette base, on peut retenir que l'administration n'était pas obligée, en vertu d'instructions de l'autorité fédérale de surveillance, de procéder pour chaque entreprise concernée à des contrôles réguliers et systématiques. Légalement, elle n'y était pas non plus tenue. De manière générale, de tels contrôles peuvent s'avérer compliqués, voire disproportionnés. Ils pourraient aussi retarder le versement des indemnités, au détriment des intérêts des travailleurs et des employeurs concernés. Dans son message, le Conseil fédéral souligne d'ailleurs à cet égard qu'il est pratiquement impossible de vérifier, dans chaque cas particulier, s'il est ou non nécessaire d'introduire une réduction de l'horaire de travail dans l'entreprise: cela exigerait la mise sur pied d'une organisation particulière, avec un personnel nombreux et spécialement qualifié; un tel examen, au demeurant, ne pourrait souvent pas être achevé en temps voulu. Aussi bien a-t-on renoncé à donner dans la loi à l'autorité cantonale compétente le pouvoir de mener des enquêtes dans l'entreprise déjà au moment du dépôt du préavis de réduction de l'horaire de travail et de l'examen des conditions dont dépend le droit à l'indemnité (cf. art. 36 LACI). En revanche, note le Conseil fédéral, il peut se révéler utile de réexaminer certaines situations ultérieurement - c'est-à-dire une fois versées les indemnités - afin de s'assurer qu'il y a bien eu perte de travail à l'époque indiquée par l'employeur (message concernant une nouvelle loi fédérale sur l'assurance-chômage obligatoire et l'indemnité en cas d'insolvabilité du 2 juillet 1980, FF 1980 III 529 et 601).
On conçoit dès lors que l'administration procède seulement à des contrôles ponctuels ou par sondages, que ce soit en cours de période d'indemnisation ou après coup seulement. En définitive, c'est à l'employeur qu'il incombe de communiquer à l'administration, à la demande de celle-ci, tous les documents et informations nécessaires à un examen approfondi du droit à l'indemnité, lorsque des doutes apparaissent et qu'un tel examen se révèle nécessaire. Du point de vue de la sauvegarde du délai de péremption d'une année, on ne saurait, dans ces conditions, reprocher à l'administration de n'avoir pas vérifié de manière approfondie - au moment du dépôt du préavis ou en cours d'indemnisation - si toutes les conditions du droit à l'indemnité étaient remplies. On ne voit donc pas de motif de s'écarter, en l'espèce, des principes posés par l'arrêt ATF 110 V 304. Il faut en conséquence considérer, dans ce cas également, que le début du délai coïncide avec le moment où l'administration, dans un deuxième temps (par exemple, à l'occasion d'un contrôle ou à réception d'informations propres à faire naître des doutes sur le bien-fondé de l'indemnisation), s'aperçoit ou aurait dû s'apercevoir que les indemnités ont été versées à tort, parce qu'une des conditions légales mises à leur octroi faisait défaut.
3. Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu d'admettre, dans le cas particulier, que le délai d'une année a commencé à courir à réception de la lettre du 9 janvier 1996, par laquelle l'employeur informait la caisse qu'il ne tenait aucun décompte de la perte de travail pour laquelle il avait demandé des indemnités. Auparavant, la caisse ne disposait d'aucun indice ou élément lui permettant d'admettre que l'employeur n'était pas à même de fournir le relevé des heures de travail prétendument perdues. En rendant sa décision le 17 janvier 1996, elle a donc agi en temps utile.
Il convient dès lors d'annuler le jugement attaqué et de renvoyer la cause au tribunal administratif, afin qu'il examine les questions de fait et de droit qu'il n'a pas abordées, compte tenu de la solution à laquelle il est parvenu, et qu'il rende ensuite un nouveau jugement. | fr | Art. 31 al. 3 let. a, art. 95 al. 1 et 4 LACI: demande de restitution d'indemnités en cas de réduction de l'horaire de travail; péremption. Point de départ du délai d'une année lorsque la demande de restitution se fonde sur le fait que les travailleurs concernés n'avaient pas droit à l'indemnité, parce que leur horaire de travail n'était pas suffisamment contrôlable. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-380%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,168 | 124 V 380 | 124 V 380
Sachverhalt ab Seite 381
A.- T. exploite une entreprise de chiffonnerie et de récupération, à V. Ses deux fils travaillent comme employés au service de cette entreprise.
T. a déposé, les 10 mars 1994, 20 juin 1994 et 20 septembre 1994, des préavis de réduction d'horaire de travail pour ses deux employés. Ces derniers ont alors perçu de l'assurance-chômage les indemnités demandées pour la période du 20 mars au 15 décembre 1994.
Le 18 octobre 1995, T. a déposé un nouveau préavis de réduction de l'horaire de travail pour une durée indéterminée. L'Office cantonal vaudois de l'assurance-chômage a fait partiellement opposition en ce sens qu'il a autorisé la caisse à ne verser l'indemnité prétendue que jusqu'au 31 décembre 1995 (décision du 26 octobre 1995).
B.- Le 18 décembre 1995, la Caisse publique cantonale vaudoise de chômage a demandé à l'employeur de lui communiquer les relevés des heures travaillées, ainsi que des congés payés et non payés accordés aux deux salariés intéressés. Le 9 janvier 1996, T. a répondu qu'il ne tenait aucun registre ou relevé des heures travaillées et des heures chômées. Il a précisé que le travail prenait fin le matin déjà, vers 11h00 ou 11h30, en raison de la diminution constante du volume de travail dans le secteur d'activité de l'entreprise.
Par décision du 17 janvier 1996, la caisse de chômage a réclamé à T. la restitution, par 12'423 fr. 50, des indemnités versées de mars à décembre 1994, au motif qu'il n'était pas en mesure d'établir (par exemple, par des cartes de timbrage ou des rapports d'activité) un décompte exact des heures travaillées ou perdues durant cette période.
Statuant le 29 novembre 1996, l'Office cantonal de l'assurance-chômage a rejeté le recours formé contre cette décision par T.
C.- Saisi à son tour d'un recours de l'employeur, le Tribunal administratif du canton de Vaud l'a admis par jugement du 28 août 1997 et il a annulé la décision attaquée. Il a retenu que le droit de la caisse de demander la restitution des indemnités en cause était périmé, parce que la décision du 17 janvier 1996 avait été rendue plus d'une année après la date du dernier versement à l'employeur (5 janvier 1995).
D.- La Caisse publique cantonale vaudoise de chômage interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut à l'annulation de ce jugement et à la confirmation de sa décision de restitution du 17 janvier 1996.
T. conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de l'industrie, des arts et métiers et du travail (OFIAMT; actuellement l'Office fédéral du développement économique et de l'emploi) propose de l'admettre.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Selon l'art. 95 al. 1 LACI, la caisse est tenue d'exiger du bénéficiaire la restitution des prestations de l'assurance auxquelles il n'avait pas droit. Elle exige de l'employeur la restitution d'indemnités allouées en cas de réduction de l'horaire de travail ou d'intempéries quand cette indemnité a été versée à tort.
Aux termes de l'art. 95 al. 4, première phrase, LACI, le droit de répétition se prescrit une année après que l'organe qui a payé a eu connaissance des faits, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Nonobstant la terminologie légale, il s'agit de délais de péremption (ATF 122 V 274 consid. 5a et la jurisprudence citée).
Selon la jurisprudence, le délai de péremption d'une année de l'art. 95 al. 4 LACI commence à courir dès le moment où la caisse de chômage aurait dû connaître les faits fondant l'obligation de restituer, en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait raisonnablement exiger d'elle (ATF 122 V 274 s. consid. 5a). Cette jurisprudence s'inspire des principes développés à propos de la réglementation analogue figurant à l'art. 47 al. 2 LAVS (ATF 122 V 275 consid. 5a; SVR 1997 ALV no 84 p. 256 consid. 2c/aa; voir à propos de l'art. 47 al. 2 LAVS: ATF 119 V 433 consid. 3a, ATF 111 V 17 consid. 3). Elle vise un double but, à savoir obliger l'administration à faire preuve de diligence, d'une part, et protéger l'assuré au cas où celle-ci manquerait à ce devoir de diligence, d'autre part. Elle est au demeurant en harmonie avec les principes développés par le Tribunal fédéral des assurances à propos de l'art. 82 al. 1 RAVS, qui fixe le début du délai d'une année dans lequel la caisse de compensation doit demander la réparation d'un dommage selon l'art. 52 LAVS dans des termes semblables à ceux figurant à l'art. 47 al. 2 LAVS (voir, par exemple, ATF 121 V 240 consid. 3c/aa, ATF 118 V 195 s. consid. 3a et les références citées).
D'après la jurisprudence rendue à propos de l'art. 47 al. 2 LAVS (et donc aussi applicable en matière d'assurance-chômage; ATF 122 V 275 consid. 5b/aa), lorsque la restitution est imputable à une faute de l'administration (par exemple, une erreur de calcul d'une prestation), on ne saurait considérer comme point de départ du délai le moment où la faute a été commise, mais bien celui auquel l'administration aurait dû, dans un deuxième temps (par exemple, à l'occasion d'un contrôle comptable), se rendre compte de son erreur en faisant preuve de l'attention requise. En effet, si l'on plaçait le moment de la connaissance du dommage à la date du versement indu, cela rendrait souvent illusoire la possibilité pour une administration de réclamer le remboursement de prestations versées à tort en cas de faute de sa part (ATF 110 V 304).
2. a) En matière de réduction de l'horaire de travail, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que ces principes ne sauraient sans plus être transposés à la restitution d'indemnités allouées pour un membre du conseil d'administration d'une société anonyme travaillant au service de celle-ci. Etant donné l'effet de publicité de l'inscription au registre du commerce - à la lecture duquel la qualité de membre du conseil d'administration est reconnaissable - la caisse de chômage est réputée avoir eu connaissance d'emblée de l'appartenance du travailleur audit conseil, qui est une circonstance excluant le droit de l'intéressé à une indemnité en cas de réduction de l'horaire de travail (cf. art. 31 al. 3 let. c LACI). Dans cette éventualité, un report du point de départ du délai d'une année au sens de l'arrêt ATF 110 V 304 n'entre pas en ligne de compte (ATF 122 V 274 ss consid. 5 et les références): le droit de restitution de la caisse est périmé en ce qui concerne les indemnités versées plus d'un an avant le prononcé de la décision de restitution (ATF 122 V 276 consid. 5b/bb).
En l'espèce, la demande de restitution se fonde sur le fait que les travailleurs concernés n'avaient pas droit à l'indemnité, parce que leur horaire de travail n'était pas suffisamment contrôlable (art. 31 al. 3 let. a LACI), situation qui ne relève pas du cas spécial envisagé par cette jurisprudence. On ne peut donc pas tirer de celle-ci la conclusion que le droit de la caisse était en l'espèce périmé pour les prestations versées plus d'une année avant la décision de restitution.
b) Selon les premiers juges, la caisse aurait dû procéder, tout au long de la période d'indemnisation, aux vérifications nécessaires sur le mode de contrôle des heures chômées. Elle aurait pu de cette manière se rendre compte que les prestations avaient été versées indûment. En rendant sa décision le 17 janvier 1996, soit plus d'une année après avoir opéré son dernier versement, elle a agi hors du délai de péremption d'une année.
La recourante objecte que, pendant de nombreuses années, l'OFIAMT n'a pas imposé aux organes d'exécution l'obligation de pratiquer des contrôles systématiques en matière de réduction de l'horaire de travail. Ce n'est qu'en novembre 1994 qu'il a pris des mesures visant à renforcer la lutte contre les abus, notamment par l'introduction d'une nouvelle formule dans laquelle les travailleurs concernés étaient invités à confirmer par leur signature leur accord sur l'introduction de la réduction de l'horaire de travail. Aussi bien la caisse conteste-t-elle, en l'espèce, avoir manqué à son devoir de diligence en ne procédant pas, dès le début, aux vérifications nécessaires quant au nombre d'heures de travail perdues. Selon elle, le délai d'une année a commencé à courir en janvier 1996, au moment où elle a eu connaissance de toutes les circonstances propres à fonder sa demande de restitution.
Dans son préavis, l'office fédéral précise à ce propos que les autorités d'exécution n'avaient pas toujours le temps, ni les moyens de contrôler toutes les entreprises requérantes d'indemnités en cas de réduction de l'horaire de travail. Les indemnités étaient ainsi versées sans excès de formalités; l'administration de l'assurance-chômage exigeait toutefois des employeurs qu'ils conservent pendant cinq ans les pièces comptables et les relevés des heures perdues, pour le cas où un contrôle approfondi serait effectué.
c) Sur cette base, on peut retenir que l'administration n'était pas obligée, en vertu d'instructions de l'autorité fédérale de surveillance, de procéder pour chaque entreprise concernée à des contrôles réguliers et systématiques. Légalement, elle n'y était pas non plus tenue. De manière générale, de tels contrôles peuvent s'avérer compliqués, voire disproportionnés. Ils pourraient aussi retarder le versement des indemnités, au détriment des intérêts des travailleurs et des employeurs concernés. Dans son message, le Conseil fédéral souligne d'ailleurs à cet égard qu'il est pratiquement impossible de vérifier, dans chaque cas particulier, s'il est ou non nécessaire d'introduire une réduction de l'horaire de travail dans l'entreprise: cela exigerait la mise sur pied d'une organisation particulière, avec un personnel nombreux et spécialement qualifié; un tel examen, au demeurant, ne pourrait souvent pas être achevé en temps voulu. Aussi bien a-t-on renoncé à donner dans la loi à l'autorité cantonale compétente le pouvoir de mener des enquêtes dans l'entreprise déjà au moment du dépôt du préavis de réduction de l'horaire de travail et de l'examen des conditions dont dépend le droit à l'indemnité (cf. art. 36 LACI). En revanche, note le Conseil fédéral, il peut se révéler utile de réexaminer certaines situations ultérieurement - c'est-à-dire une fois versées les indemnités - afin de s'assurer qu'il y a bien eu perte de travail à l'époque indiquée par l'employeur (message concernant une nouvelle loi fédérale sur l'assurance-chômage obligatoire et l'indemnité en cas d'insolvabilité du 2 juillet 1980, FF 1980 III 529 et 601).
On conçoit dès lors que l'administration procède seulement à des contrôles ponctuels ou par sondages, que ce soit en cours de période d'indemnisation ou après coup seulement. En définitive, c'est à l'employeur qu'il incombe de communiquer à l'administration, à la demande de celle-ci, tous les documents et informations nécessaires à un examen approfondi du droit à l'indemnité, lorsque des doutes apparaissent et qu'un tel examen se révèle nécessaire. Du point de vue de la sauvegarde du délai de péremption d'une année, on ne saurait, dans ces conditions, reprocher à l'administration de n'avoir pas vérifié de manière approfondie - au moment du dépôt du préavis ou en cours d'indemnisation - si toutes les conditions du droit à l'indemnité étaient remplies. On ne voit donc pas de motif de s'écarter, en l'espèce, des principes posés par l'arrêt ATF 110 V 304. Il faut en conséquence considérer, dans ce cas également, que le début du délai coïncide avec le moment où l'administration, dans un deuxième temps (par exemple, à l'occasion d'un contrôle ou à réception d'informations propres à faire naître des doutes sur le bien-fondé de l'indemnisation), s'aperçoit ou aurait dû s'apercevoir que les indemnités ont été versées à tort, parce qu'une des conditions légales mises à leur octroi faisait défaut.
3. Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu d'admettre, dans le cas particulier, que le délai d'une année a commencé à courir à réception de la lettre du 9 janvier 1996, par laquelle l'employeur informait la caisse qu'il ne tenait aucun décompte de la perte de travail pour laquelle il avait demandé des indemnités. Auparavant, la caisse ne disposait d'aucun indice ou élément lui permettant d'admettre que l'employeur n'était pas à même de fournir le relevé des heures de travail prétendument perdues. En rendant sa décision le 17 janvier 1996, elle a donc agi en temps utile.
Il convient dès lors d'annuler le jugement attaqué et de renvoyer la cause au tribunal administratif, afin qu'il examine les questions de fait et de droit qu'il n'a pas abordées, compte tenu de la solution à laquelle il est parvenu, et qu'il rende ensuite un nouveau jugement. | fr | Art. 31 cpv. 3 lett. a, art. 95 cpv. 1 e 4 LADI: domanda di restituzione di indennità in caso di lavoro ridotto; perenzione. Inizio della decorrenza del termine di un anno qualora la domanda di restituzione si fondi sul fatto che i lavoratori interessati non avevano diritto all'indennità in quanto il loro orario di lavoro non era sufficientemente controllabile. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-380%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,169 | 124 V 386 | 124 V 386
Erwägungen ab Seite 386
Aus den Erwägungen:
4. a) Nach Art. 81 Abs. 2 lit. a AVIG unterbreitet die Kasse einen Fall der kantonalen Amtsstelle zum Entscheid, wenn Zweifel darüber bestehen, ob der Versicherte anspruchsberechtigt ist. Dieses Zweifelsfallverfahren findet nach der Rechtsprechung (ARV 1953 Nr. 32 S. 31) nur dann Anwendung, wenn noch keine Leistungen ausgerichtet worden sind. Hat der Versicherte hingegen bereits Arbeitslosenentschädigungen empfangen, liegt es nach Art. 95 AVIG in der Kompetenz der Kasse, die zu Unrecht erbrachten Betreffnisse zurückzufordern (STAUFFER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und Insolvenzentschädigung, letzter Absatz von Art. 81). Vorliegend hat die Kasse das Zweifelsfallverfahren erst eingeleitet, nachdem sie bereits Leistungen ausgerichtet hatte und der Leistungsanspruch des Versicherten weiterhin lief. Zumindest hinsichtlich der bereits ausbezahlten Taggelder und Kurskosten hat sie somit dieser Rechtsprechung nicht nachgelebt, als sie dennoch ein Zweifelsfallverfahren eröffnete. Indessen stellt sich die Frage, ob an der Praxis gemäss ARV 1953 Nr. 32 S. 31 festzuhalten ist.
b) In der (vom Eidg. Versicherungsgericht im vorliegenden Verfahren eingeholten) Auskunft vom 22. Mai 1998 bestätigt das BWA, dass die auf der erwähnten Rechtsprechung beruhende Konzeption einer Beschränkung des Zweifelsfallverfahrens auf noch nicht zur Auszahlung gelangte Taggelder der heutigen Verwaltungspraxis in den Kantonen nicht mehr entspreche. Es könnten nämlich während der gesamten Dauer des Leistungsbezugs Zweifel an der Anspruchsberechtigung eines Versicherten auftauchen. Oftmals erhielten die Kassen während des laufenden Leistungsbezugs neue Informationen, welche den vormals gefällten bejahenden (oder auch verneinenden) Entscheid über die Bezugsberechtigung als falsch erscheinen liessen. So würden bei der Anmeldung oft nicht alle notwendigen Dokumente vorgelegt. Zudem könne ein Arbeitsloser während des Bezugs umdisponieren, ohne dies der Verwaltung zu melden. Es sei notwendig, die Bezugsberechtigung monatlich neu zu überprüfen, da die in der Anfangsdeklaration gemachten Angaben nicht statisch und von Dauer sein müssten. Die Kantone seien daher schon vor längerer Zeit dazu übergegangen, ein Zweifelsfallverfahren auch bei bereits laufendem Leistungsbezug durchzuführen. Es sei erwünscht, dass das Eidg. Versicherungsgericht seine Rechtsprechung dieser kantonalen Praxis anpasse. Eine Mehrbelastung der Verwaltung ergebe sich daraus nicht.
c) Sprechen keine entscheidenden Gründe zugunsten einer Praxisänderung, ist die bisherige Praxis beizubehalten. Gegenüber dem Postulat der Rechtssicherheit lässt sich eine Praxisänderung grundsätzlich nur begründen, wenn die neue Lösung besserer Erkenntnis der ratio legis, veränderten äusseren Verhältnissen oder gewandelten Rechtsanschauungen entspricht (BGE 123 V 157 Erw. 3b, 122 V 129 Erw. 4, BGE 121 V 85 f. Erw. 6a, 92 Erw. 5b, BGE 119 V 260 Erw. 4a). Nach der Rechtsprechung ist eine bisherige Praxis zu ändern, wenn sie als unrichtig erkannt oder wenn deren Verschärfung wegen veränderter Verhältnisse oder zufolge zunehmender Missbräuche für zweckmässig gehalten wird (BGE 123 V 157 Erw. 3b, BGE 121 V 86 Erw. 6a, BGE 119 V 260 f. Erw. 4a).
d) Vorliegend sind ausreichend gewichtige Gründe für eine Änderung der bisherigen Praxis gemäss ARV 1953 Nr. 32 S. 31 gegeben. Die Beschränkung des Zweifelsfallverfahrens auf noch nicht ausgerichtete Leistungen vermag der Vielfalt der im Verwaltungsalltag vorkommenden Sachverhalte nicht gerecht zu werden. In der Tat können auf vielerlei Weise auch erst im Laufe eines Leistungsbezugs Zweifel an der Anspruchsberechtigung eines Versicherten auftauchen, sei es, dass der Verwaltung für den Anspruch relevante Informationen bisher vorenthalten wurden, sei es, dass der Versicherte umdisponiert, ohne dies der Kasse zu melden. Eine jederzeitige Überprüfung der Anspruchsberechtigung durch die kantonale Amtsstelle muss daher möglich bleiben. Es erscheint somit sachgerecht, die Durchführung eines Zweifelsfallverfahrens auch bei laufendem Leistungsbezug zuzulassen. Es sind keine stichhaltigen Gründe ersichtlich, weshalb dieses Verfahren nur auf Fälle beschränkt werden müsste, in welchen noch keine Leistungen ausgerichtet wurden. Die kantonale Praxis hat es denn auch schon seit längerer Zeit auf Fälle laufender Leistungen ausgedehnt, was sich gemäss Auskunft des BWA bewährt zu haben scheint. In Änderung der bisherigen Rechtsprechung gemäss ARV 1953 Nr. 32 S. 31 ist daher das Zweifelsfallverfahren auch bei laufendem Leistungsbezug zulässig. Damit ist die kantonale Amtsstelle auch in diesen Fällen zum Erlass einer entsprechenden Verfügung zuständig. | de | Art. 81 Abs. 2 AVIG. Die kantonale Amtsstelle ist im Zweifelsfallverfahren auch für die Überprüfung laufender Leistungsansprüche zuständig (Änderung der Rechtsprechung von ARV 1953 Nr. 32 S. 31). | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-386%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,170 | 124 V 386 | 124 V 386
Erwägungen ab Seite 386
Aus den Erwägungen:
4. a) Nach Art. 81 Abs. 2 lit. a AVIG unterbreitet die Kasse einen Fall der kantonalen Amtsstelle zum Entscheid, wenn Zweifel darüber bestehen, ob der Versicherte anspruchsberechtigt ist. Dieses Zweifelsfallverfahren findet nach der Rechtsprechung (ARV 1953 Nr. 32 S. 31) nur dann Anwendung, wenn noch keine Leistungen ausgerichtet worden sind. Hat der Versicherte hingegen bereits Arbeitslosenentschädigungen empfangen, liegt es nach Art. 95 AVIG in der Kompetenz der Kasse, die zu Unrecht erbrachten Betreffnisse zurückzufordern (STAUFFER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und Insolvenzentschädigung, letzter Absatz von Art. 81). Vorliegend hat die Kasse das Zweifelsfallverfahren erst eingeleitet, nachdem sie bereits Leistungen ausgerichtet hatte und der Leistungsanspruch des Versicherten weiterhin lief. Zumindest hinsichtlich der bereits ausbezahlten Taggelder und Kurskosten hat sie somit dieser Rechtsprechung nicht nachgelebt, als sie dennoch ein Zweifelsfallverfahren eröffnete. Indessen stellt sich die Frage, ob an der Praxis gemäss ARV 1953 Nr. 32 S. 31 festzuhalten ist.
b) In der (vom Eidg. Versicherungsgericht im vorliegenden Verfahren eingeholten) Auskunft vom 22. Mai 1998 bestätigt das BWA, dass die auf der erwähnten Rechtsprechung beruhende Konzeption einer Beschränkung des Zweifelsfallverfahrens auf noch nicht zur Auszahlung gelangte Taggelder der heutigen Verwaltungspraxis in den Kantonen nicht mehr entspreche. Es könnten nämlich während der gesamten Dauer des Leistungsbezugs Zweifel an der Anspruchsberechtigung eines Versicherten auftauchen. Oftmals erhielten die Kassen während des laufenden Leistungsbezugs neue Informationen, welche den vormals gefällten bejahenden (oder auch verneinenden) Entscheid über die Bezugsberechtigung als falsch erscheinen liessen. So würden bei der Anmeldung oft nicht alle notwendigen Dokumente vorgelegt. Zudem könne ein Arbeitsloser während des Bezugs umdisponieren, ohne dies der Verwaltung zu melden. Es sei notwendig, die Bezugsberechtigung monatlich neu zu überprüfen, da die in der Anfangsdeklaration gemachten Angaben nicht statisch und von Dauer sein müssten. Die Kantone seien daher schon vor längerer Zeit dazu übergegangen, ein Zweifelsfallverfahren auch bei bereits laufendem Leistungsbezug durchzuführen. Es sei erwünscht, dass das Eidg. Versicherungsgericht seine Rechtsprechung dieser kantonalen Praxis anpasse. Eine Mehrbelastung der Verwaltung ergebe sich daraus nicht.
c) Sprechen keine entscheidenden Gründe zugunsten einer Praxisänderung, ist die bisherige Praxis beizubehalten. Gegenüber dem Postulat der Rechtssicherheit lässt sich eine Praxisänderung grundsätzlich nur begründen, wenn die neue Lösung besserer Erkenntnis der ratio legis, veränderten äusseren Verhältnissen oder gewandelten Rechtsanschauungen entspricht (BGE 123 V 157 Erw. 3b, 122 V 129 Erw. 4, BGE 121 V 85 f. Erw. 6a, 92 Erw. 5b, BGE 119 V 260 Erw. 4a). Nach der Rechtsprechung ist eine bisherige Praxis zu ändern, wenn sie als unrichtig erkannt oder wenn deren Verschärfung wegen veränderter Verhältnisse oder zufolge zunehmender Missbräuche für zweckmässig gehalten wird (BGE 123 V 157 Erw. 3b, BGE 121 V 86 Erw. 6a, BGE 119 V 260 f. Erw. 4a).
d) Vorliegend sind ausreichend gewichtige Gründe für eine Änderung der bisherigen Praxis gemäss ARV 1953 Nr. 32 S. 31 gegeben. Die Beschränkung des Zweifelsfallverfahrens auf noch nicht ausgerichtete Leistungen vermag der Vielfalt der im Verwaltungsalltag vorkommenden Sachverhalte nicht gerecht zu werden. In der Tat können auf vielerlei Weise auch erst im Laufe eines Leistungsbezugs Zweifel an der Anspruchsberechtigung eines Versicherten auftauchen, sei es, dass der Verwaltung für den Anspruch relevante Informationen bisher vorenthalten wurden, sei es, dass der Versicherte umdisponiert, ohne dies der Kasse zu melden. Eine jederzeitige Überprüfung der Anspruchsberechtigung durch die kantonale Amtsstelle muss daher möglich bleiben. Es erscheint somit sachgerecht, die Durchführung eines Zweifelsfallverfahrens auch bei laufendem Leistungsbezug zuzulassen. Es sind keine stichhaltigen Gründe ersichtlich, weshalb dieses Verfahren nur auf Fälle beschränkt werden müsste, in welchen noch keine Leistungen ausgerichtet wurden. Die kantonale Praxis hat es denn auch schon seit längerer Zeit auf Fälle laufender Leistungen ausgedehnt, was sich gemäss Auskunft des BWA bewährt zu haben scheint. In Änderung der bisherigen Rechtsprechung gemäss ARV 1953 Nr. 32 S. 31 ist daher das Zweifelsfallverfahren auch bei laufendem Leistungsbezug zulässig. Damit ist die kantonale Amtsstelle auch in diesen Fällen zum Erlass einer entsprechenden Verfügung zuständig. | de | Art. 81 al. 2 LACI. Lorsqu'on est en présence d'un cas douteux, l'autorité cantonale est également compétente pour se prononcer sur le droit à des prestations d'assurance en cours (changement de la jurisprudence de l'arrêt DTA 1953 n. 32 p. 31). | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-386%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,171 | 124 V 386 | 124 V 386
Erwägungen ab Seite 386
Aus den Erwägungen:
4. a) Nach Art. 81 Abs. 2 lit. a AVIG unterbreitet die Kasse einen Fall der kantonalen Amtsstelle zum Entscheid, wenn Zweifel darüber bestehen, ob der Versicherte anspruchsberechtigt ist. Dieses Zweifelsfallverfahren findet nach der Rechtsprechung (ARV 1953 Nr. 32 S. 31) nur dann Anwendung, wenn noch keine Leistungen ausgerichtet worden sind. Hat der Versicherte hingegen bereits Arbeitslosenentschädigungen empfangen, liegt es nach Art. 95 AVIG in der Kompetenz der Kasse, die zu Unrecht erbrachten Betreffnisse zurückzufordern (STAUFFER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und Insolvenzentschädigung, letzter Absatz von Art. 81). Vorliegend hat die Kasse das Zweifelsfallverfahren erst eingeleitet, nachdem sie bereits Leistungen ausgerichtet hatte und der Leistungsanspruch des Versicherten weiterhin lief. Zumindest hinsichtlich der bereits ausbezahlten Taggelder und Kurskosten hat sie somit dieser Rechtsprechung nicht nachgelebt, als sie dennoch ein Zweifelsfallverfahren eröffnete. Indessen stellt sich die Frage, ob an der Praxis gemäss ARV 1953 Nr. 32 S. 31 festzuhalten ist.
b) In der (vom Eidg. Versicherungsgericht im vorliegenden Verfahren eingeholten) Auskunft vom 22. Mai 1998 bestätigt das BWA, dass die auf der erwähnten Rechtsprechung beruhende Konzeption einer Beschränkung des Zweifelsfallverfahrens auf noch nicht zur Auszahlung gelangte Taggelder der heutigen Verwaltungspraxis in den Kantonen nicht mehr entspreche. Es könnten nämlich während der gesamten Dauer des Leistungsbezugs Zweifel an der Anspruchsberechtigung eines Versicherten auftauchen. Oftmals erhielten die Kassen während des laufenden Leistungsbezugs neue Informationen, welche den vormals gefällten bejahenden (oder auch verneinenden) Entscheid über die Bezugsberechtigung als falsch erscheinen liessen. So würden bei der Anmeldung oft nicht alle notwendigen Dokumente vorgelegt. Zudem könne ein Arbeitsloser während des Bezugs umdisponieren, ohne dies der Verwaltung zu melden. Es sei notwendig, die Bezugsberechtigung monatlich neu zu überprüfen, da die in der Anfangsdeklaration gemachten Angaben nicht statisch und von Dauer sein müssten. Die Kantone seien daher schon vor längerer Zeit dazu übergegangen, ein Zweifelsfallverfahren auch bei bereits laufendem Leistungsbezug durchzuführen. Es sei erwünscht, dass das Eidg. Versicherungsgericht seine Rechtsprechung dieser kantonalen Praxis anpasse. Eine Mehrbelastung der Verwaltung ergebe sich daraus nicht.
c) Sprechen keine entscheidenden Gründe zugunsten einer Praxisänderung, ist die bisherige Praxis beizubehalten. Gegenüber dem Postulat der Rechtssicherheit lässt sich eine Praxisänderung grundsätzlich nur begründen, wenn die neue Lösung besserer Erkenntnis der ratio legis, veränderten äusseren Verhältnissen oder gewandelten Rechtsanschauungen entspricht (BGE 123 V 157 Erw. 3b, 122 V 129 Erw. 4, BGE 121 V 85 f. Erw. 6a, 92 Erw. 5b, BGE 119 V 260 Erw. 4a). Nach der Rechtsprechung ist eine bisherige Praxis zu ändern, wenn sie als unrichtig erkannt oder wenn deren Verschärfung wegen veränderter Verhältnisse oder zufolge zunehmender Missbräuche für zweckmässig gehalten wird (BGE 123 V 157 Erw. 3b, BGE 121 V 86 Erw. 6a, BGE 119 V 260 f. Erw. 4a).
d) Vorliegend sind ausreichend gewichtige Gründe für eine Änderung der bisherigen Praxis gemäss ARV 1953 Nr. 32 S. 31 gegeben. Die Beschränkung des Zweifelsfallverfahrens auf noch nicht ausgerichtete Leistungen vermag der Vielfalt der im Verwaltungsalltag vorkommenden Sachverhalte nicht gerecht zu werden. In der Tat können auf vielerlei Weise auch erst im Laufe eines Leistungsbezugs Zweifel an der Anspruchsberechtigung eines Versicherten auftauchen, sei es, dass der Verwaltung für den Anspruch relevante Informationen bisher vorenthalten wurden, sei es, dass der Versicherte umdisponiert, ohne dies der Kasse zu melden. Eine jederzeitige Überprüfung der Anspruchsberechtigung durch die kantonale Amtsstelle muss daher möglich bleiben. Es erscheint somit sachgerecht, die Durchführung eines Zweifelsfallverfahrens auch bei laufendem Leistungsbezug zuzulassen. Es sind keine stichhaltigen Gründe ersichtlich, weshalb dieses Verfahren nur auf Fälle beschränkt werden müsste, in welchen noch keine Leistungen ausgerichtet wurden. Die kantonale Praxis hat es denn auch schon seit längerer Zeit auf Fälle laufender Leistungen ausgedehnt, was sich gemäss Auskunft des BWA bewährt zu haben scheint. In Änderung der bisherigen Rechtsprechung gemäss ARV 1953 Nr. 32 S. 31 ist daher das Zweifelsfallverfahren auch bei laufendem Leistungsbezug zulässig. Damit ist die kantonale Amtsstelle auch in diesen Fällen zum Erlass einer entsprechenden Verfügung zuständig. | de | Art. 81 cpv. 2 LADI. Il servizio cantonale è competente a statuire pure qualora sussistano dubbi sul diritto a prestazioni assicurative in corso (cambiamento della giurisprudenza sancita in DLA 1953 n. 32 pag. 31). | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-386%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,172 | 124 V 389 | 124 V 389
Erwägungen ab Seite 389
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. In formellrechtlicher Hinsicht rügt der Beschwerdeführer eine Verletzung des aus Art. 4 BV fliessenden Anspruchs auf rechtliches Gehör, indem die Vorinstanz es anlässlich der mündlichen Verhandlung vom 29. Januar 1998 unterlassen habe, ein Protokoll zu erstellen. Weil der Anspruch auf rechtliches Gehör formeller Natur ist und seine Verletzung grundsätzlich die Aufhebung des angefochtenen Entscheids nach sich zieht, ist diese Rüge vorweg zu prüfen.
2. Der Umfang des Anspruchs auf rechtliches Gehör im kantonalen Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren bestimmt sich in erster Linie nach den anwendbaren Verfahrensvorschriften des Bundes und des Kantons.
Für das erstinstanzliche Beschwerdeverfahren in Streitigkeiten aus dem Bereich der obligatorischen Unfallversicherung schreibt Art. 108 Abs. 1 UVG vor, dass die Kantone das Verfahren regeln, welches den in lit. a bis i der Bestimmung genannten Anforderungen zu genügen hat. Bundesrechtliche Anforderungen hinsichtlich der hier streitigen Protokollierungspflicht lassen sich daraus nicht ableiten. Auch dem anwendbaren kantonalen Verfahrensrecht (Gesetz vom 16. Mai 1965 über die Verwaltungsrechtspflege des Kantons St. Gallen) lassen sich diesbezüglich keine näheren Vorschriften entnehmen. Zu prüfen ist daher lediglich, inwieweit sich eine Pflicht zur Protokollführung aus Art. 4 BV, allenfalls auch aus Art. 6 Ziff. 1 EMRK, ergibt.
3. a) Es entspricht einem aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör abgeleiteten allgemeinen Verfahrensgrundsatz, dass entscheidrelevante Tatsachen und Ergebnisse schriftlich festzuhalten sind (vgl. ROLF TINNER, Das rechtliche Gehör, in: ZSR 83/1964 II S. 346 ff., insbesondere S. 357 f.). Dazu gehört auch die Pflicht zur Protokollführung über entscheidwesentliche Abklärungen, Zeugeneinvernahmen und Verhandlungen im Rechtsmittelverfahren. In der Literatur wird diese Pflicht teils unmittelbar aus dem Grundgedanken des rechtlichen Gehörs abgeleitet (JÖRG PAUL MÜLLER, Die Grundrechte der schweizerischen Bundesverfassung, Bern 1991, S. 282), teils wird sie aus dem Akteneinsichtsrecht als Teilgehalt des Anspruchs auf rechtliches Gehör hergeleitet in der Meinung, dass vom Akteneinsichtsrecht nur dann ordnungsgemäss Gebrauch gemacht werden kann, wenn über alle relevanten Vorkommnisse Akten erstellt werden (GEORG MÜLLER, in: Kommentar BV, N. 111 zu Art. 4 BV; KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2. Auflage, Zürich 1998, S. 108 Rz. 297).
b) Das Schweizerische Bundesgericht hat in einem älteren Entscheid eine allgemeine Protokollierungspflicht für das Verwaltungsverfahren verneint (BGE 74 I 10). In BGE 106 Ia 73 hat es entschieden, dass die wesentlichen Ergebnisse eines Augenscheins in einem Protokoll, Aktenvermerk oder wenigstens in den Erwägungen des Entscheids klar festzuhalten sind. Im übrigen hat es die Protokollierungspflicht von den konkreten Umständen des Einzelfalls abhängig gemacht.
4. a) Was die hier streitige Protokollierung einer Gerichtsverhandlung betrifft, erschöpft sich der Anspruch auf rechtliches Gehör nicht darin, dass sich die Parteien zur Sache äussern und Beweisanträge stellen können. Das rechtliche Gehör ist nur dann gewahrt, wenn das Gericht die Ausführungen und Eingaben auch tatsächlich zur Kenntnis nimmt und pflichtgemäss würdigt (vgl. RUTH HERZOG, Art. 6 EMRK und kantonale Verwaltungsrechtspflege, Diss. Bern 1995, S. 324). Dafür besteht aber nur Gewähr, wenn die Ausführungen und Eingaben der Parteien und allfälliger Dritter (Zeugen, Sachverständige usw.) zu Protokoll genommen werden. Dies bedeutet allerdings nicht, dass insbesondere sämtliche Parteiäusserungen zu protokollieren sind. Das Protokoll kann sich auf die für die Entscheidfindung im konkreten Fall wesentlichen Punkte beschränken. In diesem Umfang besteht eine Protokollierungspflicht nicht nur aus der Sicht der Parteien, sondern auch der am Entscheid beteiligten Richter, namentlich wenn bestimmte Verfahrensschritte dem Präsidenten oder einem delegierten Richter obliegen (nicht veröffentlichtes Urteil B. des Schweizerischen Bundesgerichts vom 25. November 1987). Eines Protokolls bedarf es schliesslich auch im Hinblick auf die allenfalls zum Entscheid angerufene obere Instanz.
b) Im vorliegenden Fall hat das kantonale Versicherungsgericht am 29. Januar 1998 eine Parteiverhandlung durchgeführt, an welcher sich der Beschwerdeführer, dessen Rechtsvertreter sowie der Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin geäussert haben. Dabei wurden dem Beschwerdeführer seitens der Vorinstanz Zusatzfragen gestellt; auch wurden die Parteien dazu aufgefordert, zu bestimmten Punkten Stellung zu nehmen. Nach den vom kantonalen Gericht nicht bestrittenen Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hatte die Parteiverhandlung zumindest teilweise entscheidwesentliche Punkte zum Gegenstand. Das Gericht wäre daher gehalten gewesen, diese in einem Verhandlungsprotokoll festzuhalten. Indem es dies unterlassen hat, hat es den Beschwerdeführer im Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt.
An diesem Ergebnis vermögen die Vorbringen der Vorinstanz in der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts zu ändern. Der Umstand, dass der zuständige Referent während der Verhandlungen im Referat oder Urteilsentwurf jeweils Randnotizen zu den angesprochenen Punkten vornimmt, vermag ein formelles Protokoll schon deshalb nicht zu ersetzen, weil die entsprechenden Bemerkungen - wie der vorliegende Fall zeigt - nicht Bestandteil der Beschwerdeakten bilden und von den Parteien daher nicht zur Kenntnis genommen werden können. Zudem vermögen Handnotizen des Instruktionsrichters ein Verhandlungsprotokoll inhaltlich nicht entbehrlich zu machen.
5. Zu prüfen bleibt, ob der streitige Verfahrensmangel im letztinstanzlichen Verfahren geheilt werden kann.
a) Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwerwiegende (BGE 116 V 185 f. Erw. 1b mit Hinweisen) - Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt gelten, wenn der Betroffene die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Die Heilung eines - allfälligen - Mangels soll aber die Ausnahme bleiben (BGE 124 V 183 Erw. 4a, BGE 120 V 83 f. Erw. 2a, BGE 118 V 315 Erw. 3c, BGE 116 V 32 Erw. 3, 185 f. Erw. 1b, je mit Hinweisen).
b) Der vorliegende Verfahrensmangel wiegt zwar insofern nicht besonders schwer, als der Beschwerdeführer im letztinstanzlichen Verfahren sämtliche Tatsachen und Einwendungen vor einer über umfassende Kognition verfügenden richterlichen Behörde vorbringen kann (Art. 132 OG). Dem Eidg. Versicherungsgericht ist es mangels eines entsprechenden Protokolls indessen verwehrt, über die Verwaltungsgerichtsbeschwerde in Kenntnis der Ergebnisse der kantonalen Parteiverhandlung zu entscheiden. Weil eine nachträgliche Beibringung des Protokolls ausgeschlossen ist, kann der Mangel im letztinstanzlichen Verfahren nicht geheilt werden. Er lässt sich auch nicht dadurch heilen, dass das Eidg. Versicherungsgericht eine Parteiverhandlung anordnet (Art. 112 in Verbindung mit Art. 132 OG). Da sich im übrigen das Interesse des Beschwerdeführers offenbar nicht auf eine möglichst beförderliche Beurteilung der Ansprüche, sondern auf die Durchsetzung eines in formeller Hinsicht korrekten Verfahrens richtet, ist der angefochtene Entscheid praxisgemäss aufzuheben, ohne dass es darauf ankäme, ob Aussicht auf einen materiell andern Entscheid besteht (BGE 119 V 218 f. Erw. 6 mit Hinweisen). Die Sache ist daher an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie eine ordnungsgemässe Verhandlung durchführe und hierauf neu entscheide. | de | Art. 4 Abs. 1 BV; Art. 6 Ziff. 1 EMRK. Werden entscheidwesentliche Punkte einer Parteiverhandlung nicht in einem Verhandlungsprotokoll festgehalten, stellt dies eine Verletzung des rechtlichen Gehörs dar. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-389%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,173 | 124 V 389 | 124 V 389
Erwägungen ab Seite 389
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. In formellrechtlicher Hinsicht rügt der Beschwerdeführer eine Verletzung des aus Art. 4 BV fliessenden Anspruchs auf rechtliches Gehör, indem die Vorinstanz es anlässlich der mündlichen Verhandlung vom 29. Januar 1998 unterlassen habe, ein Protokoll zu erstellen. Weil der Anspruch auf rechtliches Gehör formeller Natur ist und seine Verletzung grundsätzlich die Aufhebung des angefochtenen Entscheids nach sich zieht, ist diese Rüge vorweg zu prüfen.
2. Der Umfang des Anspruchs auf rechtliches Gehör im kantonalen Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren bestimmt sich in erster Linie nach den anwendbaren Verfahrensvorschriften des Bundes und des Kantons.
Für das erstinstanzliche Beschwerdeverfahren in Streitigkeiten aus dem Bereich der obligatorischen Unfallversicherung schreibt Art. 108 Abs. 1 UVG vor, dass die Kantone das Verfahren regeln, welches den in lit. a bis i der Bestimmung genannten Anforderungen zu genügen hat. Bundesrechtliche Anforderungen hinsichtlich der hier streitigen Protokollierungspflicht lassen sich daraus nicht ableiten. Auch dem anwendbaren kantonalen Verfahrensrecht (Gesetz vom 16. Mai 1965 über die Verwaltungsrechtspflege des Kantons St. Gallen) lassen sich diesbezüglich keine näheren Vorschriften entnehmen. Zu prüfen ist daher lediglich, inwieweit sich eine Pflicht zur Protokollführung aus Art. 4 BV, allenfalls auch aus Art. 6 Ziff. 1 EMRK, ergibt.
3. a) Es entspricht einem aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör abgeleiteten allgemeinen Verfahrensgrundsatz, dass entscheidrelevante Tatsachen und Ergebnisse schriftlich festzuhalten sind (vgl. ROLF TINNER, Das rechtliche Gehör, in: ZSR 83/1964 II S. 346 ff., insbesondere S. 357 f.). Dazu gehört auch die Pflicht zur Protokollführung über entscheidwesentliche Abklärungen, Zeugeneinvernahmen und Verhandlungen im Rechtsmittelverfahren. In der Literatur wird diese Pflicht teils unmittelbar aus dem Grundgedanken des rechtlichen Gehörs abgeleitet (JÖRG PAUL MÜLLER, Die Grundrechte der schweizerischen Bundesverfassung, Bern 1991, S. 282), teils wird sie aus dem Akteneinsichtsrecht als Teilgehalt des Anspruchs auf rechtliches Gehör hergeleitet in der Meinung, dass vom Akteneinsichtsrecht nur dann ordnungsgemäss Gebrauch gemacht werden kann, wenn über alle relevanten Vorkommnisse Akten erstellt werden (GEORG MÜLLER, in: Kommentar BV, N. 111 zu Art. 4 BV; KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2. Auflage, Zürich 1998, S. 108 Rz. 297).
b) Das Schweizerische Bundesgericht hat in einem älteren Entscheid eine allgemeine Protokollierungspflicht für das Verwaltungsverfahren verneint (BGE 74 I 10). In BGE 106 Ia 73 hat es entschieden, dass die wesentlichen Ergebnisse eines Augenscheins in einem Protokoll, Aktenvermerk oder wenigstens in den Erwägungen des Entscheids klar festzuhalten sind. Im übrigen hat es die Protokollierungspflicht von den konkreten Umständen des Einzelfalls abhängig gemacht.
4. a) Was die hier streitige Protokollierung einer Gerichtsverhandlung betrifft, erschöpft sich der Anspruch auf rechtliches Gehör nicht darin, dass sich die Parteien zur Sache äussern und Beweisanträge stellen können. Das rechtliche Gehör ist nur dann gewahrt, wenn das Gericht die Ausführungen und Eingaben auch tatsächlich zur Kenntnis nimmt und pflichtgemäss würdigt (vgl. RUTH HERZOG, Art. 6 EMRK und kantonale Verwaltungsrechtspflege, Diss. Bern 1995, S. 324). Dafür besteht aber nur Gewähr, wenn die Ausführungen und Eingaben der Parteien und allfälliger Dritter (Zeugen, Sachverständige usw.) zu Protokoll genommen werden. Dies bedeutet allerdings nicht, dass insbesondere sämtliche Parteiäusserungen zu protokollieren sind. Das Protokoll kann sich auf die für die Entscheidfindung im konkreten Fall wesentlichen Punkte beschränken. In diesem Umfang besteht eine Protokollierungspflicht nicht nur aus der Sicht der Parteien, sondern auch der am Entscheid beteiligten Richter, namentlich wenn bestimmte Verfahrensschritte dem Präsidenten oder einem delegierten Richter obliegen (nicht veröffentlichtes Urteil B. des Schweizerischen Bundesgerichts vom 25. November 1987). Eines Protokolls bedarf es schliesslich auch im Hinblick auf die allenfalls zum Entscheid angerufene obere Instanz.
b) Im vorliegenden Fall hat das kantonale Versicherungsgericht am 29. Januar 1998 eine Parteiverhandlung durchgeführt, an welcher sich der Beschwerdeführer, dessen Rechtsvertreter sowie der Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin geäussert haben. Dabei wurden dem Beschwerdeführer seitens der Vorinstanz Zusatzfragen gestellt; auch wurden die Parteien dazu aufgefordert, zu bestimmten Punkten Stellung zu nehmen. Nach den vom kantonalen Gericht nicht bestrittenen Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hatte die Parteiverhandlung zumindest teilweise entscheidwesentliche Punkte zum Gegenstand. Das Gericht wäre daher gehalten gewesen, diese in einem Verhandlungsprotokoll festzuhalten. Indem es dies unterlassen hat, hat es den Beschwerdeführer im Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt.
An diesem Ergebnis vermögen die Vorbringen der Vorinstanz in der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts zu ändern. Der Umstand, dass der zuständige Referent während der Verhandlungen im Referat oder Urteilsentwurf jeweils Randnotizen zu den angesprochenen Punkten vornimmt, vermag ein formelles Protokoll schon deshalb nicht zu ersetzen, weil die entsprechenden Bemerkungen - wie der vorliegende Fall zeigt - nicht Bestandteil der Beschwerdeakten bilden und von den Parteien daher nicht zur Kenntnis genommen werden können. Zudem vermögen Handnotizen des Instruktionsrichters ein Verhandlungsprotokoll inhaltlich nicht entbehrlich zu machen.
5. Zu prüfen bleibt, ob der streitige Verfahrensmangel im letztinstanzlichen Verfahren geheilt werden kann.
a) Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwerwiegende (BGE 116 V 185 f. Erw. 1b mit Hinweisen) - Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt gelten, wenn der Betroffene die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Die Heilung eines - allfälligen - Mangels soll aber die Ausnahme bleiben (BGE 124 V 183 Erw. 4a, BGE 120 V 83 f. Erw. 2a, BGE 118 V 315 Erw. 3c, BGE 116 V 32 Erw. 3, 185 f. Erw. 1b, je mit Hinweisen).
b) Der vorliegende Verfahrensmangel wiegt zwar insofern nicht besonders schwer, als der Beschwerdeführer im letztinstanzlichen Verfahren sämtliche Tatsachen und Einwendungen vor einer über umfassende Kognition verfügenden richterlichen Behörde vorbringen kann (Art. 132 OG). Dem Eidg. Versicherungsgericht ist es mangels eines entsprechenden Protokolls indessen verwehrt, über die Verwaltungsgerichtsbeschwerde in Kenntnis der Ergebnisse der kantonalen Parteiverhandlung zu entscheiden. Weil eine nachträgliche Beibringung des Protokolls ausgeschlossen ist, kann der Mangel im letztinstanzlichen Verfahren nicht geheilt werden. Er lässt sich auch nicht dadurch heilen, dass das Eidg. Versicherungsgericht eine Parteiverhandlung anordnet (Art. 112 in Verbindung mit Art. 132 OG). Da sich im übrigen das Interesse des Beschwerdeführers offenbar nicht auf eine möglichst beförderliche Beurteilung der Ansprüche, sondern auf die Durchsetzung eines in formeller Hinsicht korrekten Verfahrens richtet, ist der angefochtene Entscheid praxisgemäss aufzuheben, ohne dass es darauf ankäme, ob Aussicht auf einen materiell andern Entscheid besteht (BGE 119 V 218 f. Erw. 6 mit Hinweisen). Die Sache ist daher an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie eine ordnungsgemässe Verhandlung durchführe und hierauf neu entscheide. | de | Art. 4 al. 1 Cst.; art. 6 par. 1 CEDH. L'omission de consigner au procès-verbal des points essentiels soulevés au cours d'une audience en présence des parties constitue une violation du droit d'être entendu. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-389%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,174 | 124 V 389 | 124 V 389
Erwägungen ab Seite 389
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. In formellrechtlicher Hinsicht rügt der Beschwerdeführer eine Verletzung des aus Art. 4 BV fliessenden Anspruchs auf rechtliches Gehör, indem die Vorinstanz es anlässlich der mündlichen Verhandlung vom 29. Januar 1998 unterlassen habe, ein Protokoll zu erstellen. Weil der Anspruch auf rechtliches Gehör formeller Natur ist und seine Verletzung grundsätzlich die Aufhebung des angefochtenen Entscheids nach sich zieht, ist diese Rüge vorweg zu prüfen.
2. Der Umfang des Anspruchs auf rechtliches Gehör im kantonalen Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren bestimmt sich in erster Linie nach den anwendbaren Verfahrensvorschriften des Bundes und des Kantons.
Für das erstinstanzliche Beschwerdeverfahren in Streitigkeiten aus dem Bereich der obligatorischen Unfallversicherung schreibt Art. 108 Abs. 1 UVG vor, dass die Kantone das Verfahren regeln, welches den in lit. a bis i der Bestimmung genannten Anforderungen zu genügen hat. Bundesrechtliche Anforderungen hinsichtlich der hier streitigen Protokollierungspflicht lassen sich daraus nicht ableiten. Auch dem anwendbaren kantonalen Verfahrensrecht (Gesetz vom 16. Mai 1965 über die Verwaltungsrechtspflege des Kantons St. Gallen) lassen sich diesbezüglich keine näheren Vorschriften entnehmen. Zu prüfen ist daher lediglich, inwieweit sich eine Pflicht zur Protokollführung aus Art. 4 BV, allenfalls auch aus Art. 6 Ziff. 1 EMRK, ergibt.
3. a) Es entspricht einem aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör abgeleiteten allgemeinen Verfahrensgrundsatz, dass entscheidrelevante Tatsachen und Ergebnisse schriftlich festzuhalten sind (vgl. ROLF TINNER, Das rechtliche Gehör, in: ZSR 83/1964 II S. 346 ff., insbesondere S. 357 f.). Dazu gehört auch die Pflicht zur Protokollführung über entscheidwesentliche Abklärungen, Zeugeneinvernahmen und Verhandlungen im Rechtsmittelverfahren. In der Literatur wird diese Pflicht teils unmittelbar aus dem Grundgedanken des rechtlichen Gehörs abgeleitet (JÖRG PAUL MÜLLER, Die Grundrechte der schweizerischen Bundesverfassung, Bern 1991, S. 282), teils wird sie aus dem Akteneinsichtsrecht als Teilgehalt des Anspruchs auf rechtliches Gehör hergeleitet in der Meinung, dass vom Akteneinsichtsrecht nur dann ordnungsgemäss Gebrauch gemacht werden kann, wenn über alle relevanten Vorkommnisse Akten erstellt werden (GEORG MÜLLER, in: Kommentar BV, N. 111 zu Art. 4 BV; KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2. Auflage, Zürich 1998, S. 108 Rz. 297).
b) Das Schweizerische Bundesgericht hat in einem älteren Entscheid eine allgemeine Protokollierungspflicht für das Verwaltungsverfahren verneint (BGE 74 I 10). In BGE 106 Ia 73 hat es entschieden, dass die wesentlichen Ergebnisse eines Augenscheins in einem Protokoll, Aktenvermerk oder wenigstens in den Erwägungen des Entscheids klar festzuhalten sind. Im übrigen hat es die Protokollierungspflicht von den konkreten Umständen des Einzelfalls abhängig gemacht.
4. a) Was die hier streitige Protokollierung einer Gerichtsverhandlung betrifft, erschöpft sich der Anspruch auf rechtliches Gehör nicht darin, dass sich die Parteien zur Sache äussern und Beweisanträge stellen können. Das rechtliche Gehör ist nur dann gewahrt, wenn das Gericht die Ausführungen und Eingaben auch tatsächlich zur Kenntnis nimmt und pflichtgemäss würdigt (vgl. RUTH HERZOG, Art. 6 EMRK und kantonale Verwaltungsrechtspflege, Diss. Bern 1995, S. 324). Dafür besteht aber nur Gewähr, wenn die Ausführungen und Eingaben der Parteien und allfälliger Dritter (Zeugen, Sachverständige usw.) zu Protokoll genommen werden. Dies bedeutet allerdings nicht, dass insbesondere sämtliche Parteiäusserungen zu protokollieren sind. Das Protokoll kann sich auf die für die Entscheidfindung im konkreten Fall wesentlichen Punkte beschränken. In diesem Umfang besteht eine Protokollierungspflicht nicht nur aus der Sicht der Parteien, sondern auch der am Entscheid beteiligten Richter, namentlich wenn bestimmte Verfahrensschritte dem Präsidenten oder einem delegierten Richter obliegen (nicht veröffentlichtes Urteil B. des Schweizerischen Bundesgerichts vom 25. November 1987). Eines Protokolls bedarf es schliesslich auch im Hinblick auf die allenfalls zum Entscheid angerufene obere Instanz.
b) Im vorliegenden Fall hat das kantonale Versicherungsgericht am 29. Januar 1998 eine Parteiverhandlung durchgeführt, an welcher sich der Beschwerdeführer, dessen Rechtsvertreter sowie der Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin geäussert haben. Dabei wurden dem Beschwerdeführer seitens der Vorinstanz Zusatzfragen gestellt; auch wurden die Parteien dazu aufgefordert, zu bestimmten Punkten Stellung zu nehmen. Nach den vom kantonalen Gericht nicht bestrittenen Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hatte die Parteiverhandlung zumindest teilweise entscheidwesentliche Punkte zum Gegenstand. Das Gericht wäre daher gehalten gewesen, diese in einem Verhandlungsprotokoll festzuhalten. Indem es dies unterlassen hat, hat es den Beschwerdeführer im Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt.
An diesem Ergebnis vermögen die Vorbringen der Vorinstanz in der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts zu ändern. Der Umstand, dass der zuständige Referent während der Verhandlungen im Referat oder Urteilsentwurf jeweils Randnotizen zu den angesprochenen Punkten vornimmt, vermag ein formelles Protokoll schon deshalb nicht zu ersetzen, weil die entsprechenden Bemerkungen - wie der vorliegende Fall zeigt - nicht Bestandteil der Beschwerdeakten bilden und von den Parteien daher nicht zur Kenntnis genommen werden können. Zudem vermögen Handnotizen des Instruktionsrichters ein Verhandlungsprotokoll inhaltlich nicht entbehrlich zu machen.
5. Zu prüfen bleibt, ob der streitige Verfahrensmangel im letztinstanzlichen Verfahren geheilt werden kann.
a) Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwerwiegende (BGE 116 V 185 f. Erw. 1b mit Hinweisen) - Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt gelten, wenn der Betroffene die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Die Heilung eines - allfälligen - Mangels soll aber die Ausnahme bleiben (BGE 124 V 183 Erw. 4a, BGE 120 V 83 f. Erw. 2a, BGE 118 V 315 Erw. 3c, BGE 116 V 32 Erw. 3, 185 f. Erw. 1b, je mit Hinweisen).
b) Der vorliegende Verfahrensmangel wiegt zwar insofern nicht besonders schwer, als der Beschwerdeführer im letztinstanzlichen Verfahren sämtliche Tatsachen und Einwendungen vor einer über umfassende Kognition verfügenden richterlichen Behörde vorbringen kann (Art. 132 OG). Dem Eidg. Versicherungsgericht ist es mangels eines entsprechenden Protokolls indessen verwehrt, über die Verwaltungsgerichtsbeschwerde in Kenntnis der Ergebnisse der kantonalen Parteiverhandlung zu entscheiden. Weil eine nachträgliche Beibringung des Protokolls ausgeschlossen ist, kann der Mangel im letztinstanzlichen Verfahren nicht geheilt werden. Er lässt sich auch nicht dadurch heilen, dass das Eidg. Versicherungsgericht eine Parteiverhandlung anordnet (Art. 112 in Verbindung mit Art. 132 OG). Da sich im übrigen das Interesse des Beschwerdeführers offenbar nicht auf eine möglichst beförderliche Beurteilung der Ansprüche, sondern auf die Durchsetzung eines in formeller Hinsicht korrekten Verfahrens richtet, ist der angefochtene Entscheid praxisgemäss aufzuheben, ohne dass es darauf ankäme, ob Aussicht auf einen materiell andern Entscheid besteht (BGE 119 V 218 f. Erw. 6 mit Hinweisen). Die Sache ist daher an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie eine ordnungsgemässe Verhandlung durchführe und hierauf neu entscheide. | de | Art. 4 cpv. 1 Cost.; art. 6 n. 1 CEDU. La mancata indicazione in un processo verbale d'udienza giudiziaria in presenza delle parti di punti essenziali ai fini del giudizio è costitutiva di una violazione del diritto di essere sentito. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-389%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,175 | 124 V 393 | 124 V 393
Sachverhalt ab Seite 394
A.- Nach Kontakten mit dem Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) im Frühsommer 1998 fasste der Stiftungsrat der Krankenkasse Visana (nachfolgend: Visana) an seiner Sitzung vom 30. Juli 1998 den Beschluss, sich in den acht Kantonen Appenzell I.Rh., Appenzell A.Rh., Genf, Glarus, Graubünden, Jura, Neuenburg und Thurgau aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zurückzuziehen. Am 26. August 1998 reichte die Visana zusammen mit den Prämientarifen für 1999 dem BSV das schriftliche "Gesuch um Bewilligung der Sistierung der Durchführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung" in den erwähnten Kantonen ein.
Nachdem der Rückzug der Visana aus den acht Kantonen in der Öffentlichkeit thematisiert worden war, wandten sich die CSS Versicherung, die SWICA Gesundheitsorganisation und die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: die drei Versicherer) am 9. September 1998 mit einem Gesuch um Gewährung der Akteneinsicht und des rechtlichen Gehörs an das Eidg. Departement des Innern (EDI) und das BSV. Das am 16. September 1998 mit dem Begehren um vorgängige Gewährung dieser Verfahrensrechte verdeutlichte Gesuch beschied das BSV mit Schreiben vom gleichen Tag abschlägig. Mit Verfügung vom 16. September 1998 entzog das EDI der Visana die Bewilligung "für die Durchführung der sozialen Krankenversicherung nach Art. 1 Abs. 1 KVG" in den acht Kantonen "per 31. Dezember 1998". Dieser Verwaltungsakt war mit zahlreichen Auflagen verbunden.
Am 17. September 1998 ersuchten die drei Versicherer formell um Gewährung der Akteneinsicht und des rechtlichen Gehörs, sowie, für den Fall der Weigerung, um Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Mit Verfügung vom 24. September 1998, somit acht Tage nach Erlass der Departementsverfügung vom 16. September 1998, schrieb das BSV auf Weisung des EDI das Gesuch der drei Versicherer um vorgängige Gewährung der Akteneinsicht sowie des rechtlichen Gehörs als gegenstandslos geworden ab und wies im übrigen die Begehren um Gewährung der Akteneinsicht und des rechtlichen Gehörs mitsamt dem Ersuchen um Zustellung der Departementsverfügung ab. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 16. Oktober 1998 focht die Visana die Verfügung des EDI vom 16. September 1998 beim Eidg. Versicherungsgericht an.
B.- Die drei Versicherer lassen Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen, einerseits mit den "materiellen Anträgen" auf Aufhebung oder Änderung der Departementsverfügung vom 16. September 1998 durch Anordnung verschärfter kumulativ zu erfüllender Auflagen, auf Aufhebung der bundesamtlichen Verfügung, verbunden mit der Anweisung an BSV oder EDI auf Zustellung der Departementsverfügung, andererseits mit den "prozessualen Anträgen" auf Vereinigung der Beschwerdeverfahren betreffend Departements- und Bundesamtsverfügung, allenfalls mit dem seitens der Visana eingeleiteten Beschwerdeverfahren gegen die Departementsverfügung, eventualiter auf Beiladung der drei anderen Krankenversicherer in das Beschwerdeverfahren der Visana; ferner sei ihnen nach erfolgter Akteneinsicht eine Frist anzusetzen, um weitere prozessuale Anträge zu stellen und die materiellen Anträge sowie die Begründung zu ergänzen, zu ändern oder zurückzuziehen.
C.- Mit Verfügung vom 22. Oktober 1998 forderte der Präsident des Eidg. Versicherungsgerichts BSV und Visana auf, sich zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde der drei Krankenversicherer vernehmen zu lassen, soweit sich diese auf die bundesamtliche Verfügung und die prozessualen Anträge und Vorbringen bezieht. Dem kamen die Visana und das BSV je mit Eingaben vom 6. November 1998 nach, wobei die Anträge auf Abweisung, im Falle des BSV, soweit darauf einzutreten sei, lauten.
D.- Auf die bundesamtliche Verfügung, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde und die Vernehmlassungen wird, soweit für die Beurteilung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde in bezug auf die bundesamtliche Verfügung und die gestellten prozessualen Anträge erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Die Verfügung des BSV vom 24. September 1998 unterliegt der Beschwerde (Art. 44 VwVG). Beschwerdeinstanz ist, sofern nicht der Bundesrat nach den Art. 72 ff. VwVG zuständig ist oder das Bundesrecht eine andere Instanz als Beschwerdeinstanz bezeichnet (Art. 47 Abs. 1 lit. a und b VwVG), die Aufsichtsbehörde (Art. 47 Abs. 1 lit. c VwVG). Aufsichtsbehörde über das BSV ist das EDI (Art. 37 f. in Verbindung mit Art. 47 Abs. 4 des Regierungs- und Verwaltungsorganisationsgesetzes [RVOG]).
Hat eine nicht endgültig entscheidende Beschwerdeinstanz im Einzelfall eine Weisung erteilt, dass oder wie eine Vorinstanz verfügen soll, so ist die Verfügung unmittelbar an die nächsthöhere Beschwerdeinstanz weiterzuziehen; in der Rechtsmittelbelehrung ist darauf aufmerksam zu machen (Art. 47 Abs. 2 VwVG). Als nächsthöhere Beschwerdeinstanzen im Sinne dieses Absatzes 2 gelten auch das Bundesgericht und das Eidg. Versicherungsgericht; sie überprüfen die Rüge der Unangemessenheit, wenn die übersprungene Vorinstanz sie hätte überprüfen können (Art. 47 Abs. 3 VwVG). Auf dem Gebiet der Sozialversicherung ist das EDI eine Vorinstanz, deren Verfügungen (insbesondere Beschwerdeentscheide) nach Massgabe der Art. 128 in Verbindung mit Art. 97 ff. und Art. 129 ff. OG mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidg. Versicherungsgericht weitergezogen werden können (Art. 98 lit. b OG; RKUV 1997 Nr. K 981 S. 85 Erw. 1a).
Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine in Art. 47 Abs. 2 und 3 VwVG geregelte Situation des Sprungrekurses. Das BSV hat auf Weisung des EDI verfügt. Ein Weiterzug an das Departement mittels der ordentlicherweise gegebenen Verwaltungsbeschwerde wäre sinn- und zwecklos, weil zum voraus feststeht, wie die Aufsichtsbehörde entscheiden würde. Demzufolge ist direkt die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen die bundesamtliche Verfügung gegeben.
2. a) Zu prüfen ist, ob den drei Versicherern im Verfahren, in welchem das EDI der Visana die Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung nach Art. 1 Abs. 1 KVG in acht Kantonen am 16. September 1998 verfügungsweise entzogen und verschiedene Auflagen angeordnet hat, Parteistellung zukommt und ihnen aus diesem Grund die geltend gemachten Gehörs- und Verfahrensrechte zustehen. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass die drei Versicherer den Entzug der Bewilligung der Visana zur Durchführung der obligatorischen Krankenversicherung in den acht Kantonen (ebenfalls) nicht beschwerdeweise angefochten haben; die Frage, ob ihnen Parteistellung zukommt, ist daher für die Beurteilung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Visana betreffend die Verfügung des EDI nur insoweit von Belang, als CSS, SWICA und Helsana in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde bezüglich der vom EDI verfügten Auflagen Anträge stellen, welche zum Nachteil der Visana über deren Rechtsbegehren hinausgehen.
Als Parteien gelten laut Art. 6 VwVG Personen, deren Rechte oder Pflichten die Verfügung berühren soll, und andere Personen, Organisationen oder Behörden, denen ein Rechtsmittel gegen die Verfügung zusteht. Parteieigenschaft besitzen somit vorab die Verfügungsadressaten. Partei ist aber auch, wer ein Rechtsmittel gegen die Verfügung ergreifen kann. Insofern sind die Legitimationsvorschriften zur Verwaltungsbeschwerde (Art. 48 VwVG) und zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde (Art. 103 OG) auch für die Parteistellung massgebend (Saladin, Verwaltungsverfahrensrecht des Bundes, S. 85 ff.; RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, Basel 1996, S. 215 N. 1113). Art. 48 lit. a VwVG und Art. 103 lit. a OG umschreiben die Befugnis zur Einreichung des jeweiligen Rechtsmittels identisch und sind rechtsprechungsgemäss gleich auszulegen (BGE 123 II 378 Erw. 2 mit Hinweisen).
b) Nach Art. 103 lit. a in Verbindung mit Art. 132 OG ist zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidg. Versicherungsgericht berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Die Rechtsprechung betrachtet als schutzwürdiges Interesse im Sinne von Art. 103 lit. a OG jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einer Verfügung betroffene Person an deren Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde dem Verfügungsadressaten verschaffen würde, oder - anders ausgedrückt - im Umstand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden, welchen die angefochtene Verfügung mit sich bringen würde. Das rechtliche oder auch bloss tatsächliche Interesse braucht somit mit dem Interesse, das durch die vom Beschwerdeführer als verletzt bezeichnete Norm geschützt wird, nicht übereinzustimmen. Immerhin wird verlangt, dass der Beschwerdeführer durch die angefochtene Verfügung stärker als jedermann betroffen sei und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache stehe (BGE 123 V 115 f. Erw. 5a, 315 f. Erw. 3b, je mit Hinweisen).
Art. 48 lit. a VwVG (und Art. 103 lit. a OG) umschreiben den Regelfall der Beschwerdeberechtigung privater, natürlicher oder juristischer Personen, die von einem staatlichen Hoheitsakt betroffen sind und eine Verfügung anfechten wollen (Individualbeschwerde). Aus der allgemeinen Staatsverwaltung ausgegliederte Körperschaften oder Anstalten (Organe der mittelbaren Staatsverwaltung), wozu als Durchführungsorgane auch Krankenversicherer zählen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung betreiben (Art. 11 KVG), können die Individualbeschwerde gemäss Art. 103 lit. a OG nach Rechtsprechung und Lehre (BGE 124 II 304 Erw. 3b, BGE 123 V 115 f. Erw. 5a ; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., 1983, S. 167 ff.; RHINOW/KOLLER/KISS, a.a.O., Rz. 1267 ff. und 1508) insbesondere dort in Anspruch nehmen, wo sie von staatlichem Handeln wie ein Privater betroffen sind. Positiv formuliert liegt das Rechtsschutzinteresse im Sinne von Art. 48 lit. a VwVG und Art. 103 lit. a OG darin, dass eine erfolgreiche Beschwerde geeignet wäre, vom Durchführungsorgan wesentliche Nachteile abzuwenden oder ihm konkrete Vorteile zu verschaffen. Dabei fallen namentlich finanzielle Interessen in Betracht (vgl. BGE 114 V 95 f. Erw. 2; GYGI, a.a.O., S. 172). Für die Beurteilung der Beschwerdelegitimation und damit der Parteistellung von entscheidender Bedeutung ist, ob das Gesetz den Durchführungsorganen im fraglichen Regelungsbereich eine Autonomie einräumt oder nicht.
c) Im Einklang mit den Beschwerdeführerinnen kann angenommen werden, dass ihre Geschäftstätigkeit, d.h. die Art und Weise, wie sie organisatorisch, finanziell, personell, usw. die obligatorische Krankenversicherung betreiben, kraft der gesetzlichen Aufnahmepflicht (Art. 4 Abs. 2 KVG) von aus der Visana aus- und bei ihnen eintretenden Versicherten beeinflusst wird. Dass diese Betroffenheit aktuell, besonders und unmittelbar sei, kann nicht in Abrede gestellt werden, selbst wenn nicht zu verkennen ist, dass der durch den Teilrückzug der Visana erzwungene Wechsel von rund 100'000 Versicherten im Vergleich zur normalen Fluktuation, die sich laut Angaben des BSV auf jährlich bis zu 700'000 Zügerinnen und Züger beläuft, nicht von besonders schwerwiegender Bedeutung ist. Indessen ist die Frage, ob die Betroffenheit der drei Versicherer als individualrechtliches Berührtsein zu verstehen und daraus auf deren Parteistellung zu schliessen ist, im Lichte der vorstehenden Darlegungen (Erw. 2b hievor) zu verneinen. Die anerkannten Krankenkassen stehen als gesetzliche Durchführungsorgane der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 11 KVG; RKUV 1997 KV Nr. 7 S. 218 Erw. 2a) einander in Rechten und Pflichten gleich. Sie sind einer Reihe von Vorschriften unterworfen, welche ihre Tätigkeit als Durchführungsorgane der sozialen Krankenversicherung als eine staatliche Aufgabe normieren. Gemäss Art. 12 Abs. 1 KVG verfolgen die Krankenkassen keinen Erwerbszweck und betreiben hauptsächlich die soziale Krankenversicherung. Die Versicherer, welche mit einer departementalen Bewilligung die soziale Krankenversicherung betreiben, müssen diese nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit durchführen und die Gleichbehandlung der Versicherten gewährleisten; ferner dürfen sie die Mittel der sozialen Krankenversicherung nur zu deren Zwecken (Gewinnausschüttungsverbot) verwenden (Art. 13 Abs. 1 und 2 lit. a KVG; vgl. MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 15 ff.). Angesichts dieser einschränkenden gesetzlichen Ordnung verfügen die Krankenkassen in finanzieller Hinsicht nicht über eine ähnliche Autonomie und Gestaltungsfreiheit, wie sie Privaten zusteht. Dementsprechend sind sie von der Verfügung des EDI zwar faktisch hinsichtlich ihrer Geschäftstätigkeit, nicht aber - wie ein Privater - in einem autonomer Regelung zugänglichen Bereich betroffen. Es kann deshalb nicht gesagt werden, dass sie unmittelbar eigene pekuniäre Interessen verfolgen. Anders als bei der Frage, ob sich die Visana in ihrem Autonomiebereich des Teilrückzuges von der Durchführung der obligatorischen Krankenversicherung die vom EDI angeordneten Einschränkungen und Auflagen gefallen lassen muss, ist bezüglich der drei Versicherer nach dem Gesagten in keiner Weise ersichtlich, inwiefern ihr Autonomiebereich durch die vom EDI erlassene Verfügung beeinträchtigt wäre.
d) Art. 6 VwVG stellt der individualrechtlichen die behördliche Parteistellung nur dort gleich, wo eine entsprechende gesetzliche Grundlage besteht. Eine solche ist im gesamten Krankenversicherungsrecht nicht vorhanden. Im Verfahrensrecht des Bundes, sei es im VwVG, sei es im OG, findet sich ebenfalls keine Grundlage, gestützt auf welche den vom Teilrückzug der Visana faktisch betroffenen an deren Durchführungsstellen der sozialen Krankenversicherung das Beschwerderecht und die daraus abgeleitete Parteistellung zuzuerkennen wären.
e) Nach dem Gesagten hat das BSV die Parteistellung der drei Versicherer zu Recht verneint. Die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gestellten "prozessualen" Anträge auf Gewährung von Akteneinsicht, auf rechtliches Gehör, Eröffnung der Verfügung des EDI vom 16. September 1998 und Verfahrensvereinigung sind daher mangels Parteistellung der Beschwerdeführerinnen abzuweisen.
Die materiellen Anträge (Aufhebung oder Änderung der Verfügung des EDI, Aufhebung der Verfügung des BSV) werden demzufolge gegenstandslos. Soweit die drei Versicherer eventualiter die Beiladung zu dem von der Visana gegen die Departementsverfügung vom 16. September 1998 eingeleiteten verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren beantragen, wird das Gericht in jenem Hauptprozess von Amtes wegen prüfen, ob die Voraussetzungen für einen Einbezug von CSS, SWICA und Helsana als Mitbeteiligte in den Schriftenwechsel gemäss Art. 110 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 132 OG erfüllt sind.
3. (Kosten und Parteientschädigung) | de | Art. 6 und Art. 48 lit. a VwVG; Art. 103 lit. a OG: Parteistellung. - Weil nebst den Verfügungsadressaten auch derjenige Partei ist, der ein Rechtsmittel gegen die Verfügung ergreifen kann, sind die Legitimationsvorschriften zur Verwaltungsbeschwerde (Art. 48 VwVG) und zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde (Art. 103 OG) insofern auch für die Parteistellung massgebend.
- Organe der mittelbaren Staatsverwaltung sind zur Beschwerde legitimiert, wenn sie von staatlichem Handeln wie ein Privater betroffen sind (Bestätigung der Rechtsprechung).
- Für die Beurteilung der Beschwerdelegitimation im Sinne von Art. 48 lit. a VwVG sowie Art. 103 lit. a OG und damit der Parteistellung von Organen der mittelbaren Staatsverwaltung ist von entscheidender Bedeutung, ob ihnen das Gesetz im fraglichen Regelungsbereich eine Autonomie einräumt oder nicht.
- Als Durchführungsorgane der sozialen Krankenversicherung verfügen die Krankenkassen in finanzieller Hinsicht nicht über eine ähnliche Autonomie und Gestaltungsfreiheit, wie sie Privaten zusteht. Die Parteistellung der Krankenkassen, welche nicht Adressaten der Verfügung waren, mit welcher das Eidg. Departement des Innern der Visana die Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung nach Art. 1 Abs. 1 KVG in acht Kantonen entzog, wird demzufolge verneint. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-393%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,176 | 124 V 393 | 124 V 393
Sachverhalt ab Seite 394
A.- Nach Kontakten mit dem Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) im Frühsommer 1998 fasste der Stiftungsrat der Krankenkasse Visana (nachfolgend: Visana) an seiner Sitzung vom 30. Juli 1998 den Beschluss, sich in den acht Kantonen Appenzell I.Rh., Appenzell A.Rh., Genf, Glarus, Graubünden, Jura, Neuenburg und Thurgau aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zurückzuziehen. Am 26. August 1998 reichte die Visana zusammen mit den Prämientarifen für 1999 dem BSV das schriftliche "Gesuch um Bewilligung der Sistierung der Durchführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung" in den erwähnten Kantonen ein.
Nachdem der Rückzug der Visana aus den acht Kantonen in der Öffentlichkeit thematisiert worden war, wandten sich die CSS Versicherung, die SWICA Gesundheitsorganisation und die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: die drei Versicherer) am 9. September 1998 mit einem Gesuch um Gewährung der Akteneinsicht und des rechtlichen Gehörs an das Eidg. Departement des Innern (EDI) und das BSV. Das am 16. September 1998 mit dem Begehren um vorgängige Gewährung dieser Verfahrensrechte verdeutlichte Gesuch beschied das BSV mit Schreiben vom gleichen Tag abschlägig. Mit Verfügung vom 16. September 1998 entzog das EDI der Visana die Bewilligung "für die Durchführung der sozialen Krankenversicherung nach Art. 1 Abs. 1 KVG" in den acht Kantonen "per 31. Dezember 1998". Dieser Verwaltungsakt war mit zahlreichen Auflagen verbunden.
Am 17. September 1998 ersuchten die drei Versicherer formell um Gewährung der Akteneinsicht und des rechtlichen Gehörs, sowie, für den Fall der Weigerung, um Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Mit Verfügung vom 24. September 1998, somit acht Tage nach Erlass der Departementsverfügung vom 16. September 1998, schrieb das BSV auf Weisung des EDI das Gesuch der drei Versicherer um vorgängige Gewährung der Akteneinsicht sowie des rechtlichen Gehörs als gegenstandslos geworden ab und wies im übrigen die Begehren um Gewährung der Akteneinsicht und des rechtlichen Gehörs mitsamt dem Ersuchen um Zustellung der Departementsverfügung ab. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 16. Oktober 1998 focht die Visana die Verfügung des EDI vom 16. September 1998 beim Eidg. Versicherungsgericht an.
B.- Die drei Versicherer lassen Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen, einerseits mit den "materiellen Anträgen" auf Aufhebung oder Änderung der Departementsverfügung vom 16. September 1998 durch Anordnung verschärfter kumulativ zu erfüllender Auflagen, auf Aufhebung der bundesamtlichen Verfügung, verbunden mit der Anweisung an BSV oder EDI auf Zustellung der Departementsverfügung, andererseits mit den "prozessualen Anträgen" auf Vereinigung der Beschwerdeverfahren betreffend Departements- und Bundesamtsverfügung, allenfalls mit dem seitens der Visana eingeleiteten Beschwerdeverfahren gegen die Departementsverfügung, eventualiter auf Beiladung der drei anderen Krankenversicherer in das Beschwerdeverfahren der Visana; ferner sei ihnen nach erfolgter Akteneinsicht eine Frist anzusetzen, um weitere prozessuale Anträge zu stellen und die materiellen Anträge sowie die Begründung zu ergänzen, zu ändern oder zurückzuziehen.
C.- Mit Verfügung vom 22. Oktober 1998 forderte der Präsident des Eidg. Versicherungsgerichts BSV und Visana auf, sich zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde der drei Krankenversicherer vernehmen zu lassen, soweit sich diese auf die bundesamtliche Verfügung und die prozessualen Anträge und Vorbringen bezieht. Dem kamen die Visana und das BSV je mit Eingaben vom 6. November 1998 nach, wobei die Anträge auf Abweisung, im Falle des BSV, soweit darauf einzutreten sei, lauten.
D.- Auf die bundesamtliche Verfügung, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde und die Vernehmlassungen wird, soweit für die Beurteilung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde in bezug auf die bundesamtliche Verfügung und die gestellten prozessualen Anträge erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Die Verfügung des BSV vom 24. September 1998 unterliegt der Beschwerde (Art. 44 VwVG). Beschwerdeinstanz ist, sofern nicht der Bundesrat nach den Art. 72 ff. VwVG zuständig ist oder das Bundesrecht eine andere Instanz als Beschwerdeinstanz bezeichnet (Art. 47 Abs. 1 lit. a und b VwVG), die Aufsichtsbehörde (Art. 47 Abs. 1 lit. c VwVG). Aufsichtsbehörde über das BSV ist das EDI (Art. 37 f. in Verbindung mit Art. 47 Abs. 4 des Regierungs- und Verwaltungsorganisationsgesetzes [RVOG]).
Hat eine nicht endgültig entscheidende Beschwerdeinstanz im Einzelfall eine Weisung erteilt, dass oder wie eine Vorinstanz verfügen soll, so ist die Verfügung unmittelbar an die nächsthöhere Beschwerdeinstanz weiterzuziehen; in der Rechtsmittelbelehrung ist darauf aufmerksam zu machen (Art. 47 Abs. 2 VwVG). Als nächsthöhere Beschwerdeinstanzen im Sinne dieses Absatzes 2 gelten auch das Bundesgericht und das Eidg. Versicherungsgericht; sie überprüfen die Rüge der Unangemessenheit, wenn die übersprungene Vorinstanz sie hätte überprüfen können (Art. 47 Abs. 3 VwVG). Auf dem Gebiet der Sozialversicherung ist das EDI eine Vorinstanz, deren Verfügungen (insbesondere Beschwerdeentscheide) nach Massgabe der Art. 128 in Verbindung mit Art. 97 ff. und Art. 129 ff. OG mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidg. Versicherungsgericht weitergezogen werden können (Art. 98 lit. b OG; RKUV 1997 Nr. K 981 S. 85 Erw. 1a).
Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine in Art. 47 Abs. 2 und 3 VwVG geregelte Situation des Sprungrekurses. Das BSV hat auf Weisung des EDI verfügt. Ein Weiterzug an das Departement mittels der ordentlicherweise gegebenen Verwaltungsbeschwerde wäre sinn- und zwecklos, weil zum voraus feststeht, wie die Aufsichtsbehörde entscheiden würde. Demzufolge ist direkt die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen die bundesamtliche Verfügung gegeben.
2. a) Zu prüfen ist, ob den drei Versicherern im Verfahren, in welchem das EDI der Visana die Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung nach Art. 1 Abs. 1 KVG in acht Kantonen am 16. September 1998 verfügungsweise entzogen und verschiedene Auflagen angeordnet hat, Parteistellung zukommt und ihnen aus diesem Grund die geltend gemachten Gehörs- und Verfahrensrechte zustehen. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass die drei Versicherer den Entzug der Bewilligung der Visana zur Durchführung der obligatorischen Krankenversicherung in den acht Kantonen (ebenfalls) nicht beschwerdeweise angefochten haben; die Frage, ob ihnen Parteistellung zukommt, ist daher für die Beurteilung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Visana betreffend die Verfügung des EDI nur insoweit von Belang, als CSS, SWICA und Helsana in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde bezüglich der vom EDI verfügten Auflagen Anträge stellen, welche zum Nachteil der Visana über deren Rechtsbegehren hinausgehen.
Als Parteien gelten laut Art. 6 VwVG Personen, deren Rechte oder Pflichten die Verfügung berühren soll, und andere Personen, Organisationen oder Behörden, denen ein Rechtsmittel gegen die Verfügung zusteht. Parteieigenschaft besitzen somit vorab die Verfügungsadressaten. Partei ist aber auch, wer ein Rechtsmittel gegen die Verfügung ergreifen kann. Insofern sind die Legitimationsvorschriften zur Verwaltungsbeschwerde (Art. 48 VwVG) und zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde (Art. 103 OG) auch für die Parteistellung massgebend (Saladin, Verwaltungsverfahrensrecht des Bundes, S. 85 ff.; RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, Basel 1996, S. 215 N. 1113). Art. 48 lit. a VwVG und Art. 103 lit. a OG umschreiben die Befugnis zur Einreichung des jeweiligen Rechtsmittels identisch und sind rechtsprechungsgemäss gleich auszulegen (BGE 123 II 378 Erw. 2 mit Hinweisen).
b) Nach Art. 103 lit. a in Verbindung mit Art. 132 OG ist zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidg. Versicherungsgericht berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Die Rechtsprechung betrachtet als schutzwürdiges Interesse im Sinne von Art. 103 lit. a OG jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einer Verfügung betroffene Person an deren Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde dem Verfügungsadressaten verschaffen würde, oder - anders ausgedrückt - im Umstand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden, welchen die angefochtene Verfügung mit sich bringen würde. Das rechtliche oder auch bloss tatsächliche Interesse braucht somit mit dem Interesse, das durch die vom Beschwerdeführer als verletzt bezeichnete Norm geschützt wird, nicht übereinzustimmen. Immerhin wird verlangt, dass der Beschwerdeführer durch die angefochtene Verfügung stärker als jedermann betroffen sei und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache stehe (BGE 123 V 115 f. Erw. 5a, 315 f. Erw. 3b, je mit Hinweisen).
Art. 48 lit. a VwVG (und Art. 103 lit. a OG) umschreiben den Regelfall der Beschwerdeberechtigung privater, natürlicher oder juristischer Personen, die von einem staatlichen Hoheitsakt betroffen sind und eine Verfügung anfechten wollen (Individualbeschwerde). Aus der allgemeinen Staatsverwaltung ausgegliederte Körperschaften oder Anstalten (Organe der mittelbaren Staatsverwaltung), wozu als Durchführungsorgane auch Krankenversicherer zählen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung betreiben (Art. 11 KVG), können die Individualbeschwerde gemäss Art. 103 lit. a OG nach Rechtsprechung und Lehre (BGE 124 II 304 Erw. 3b, BGE 123 V 115 f. Erw. 5a ; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., 1983, S. 167 ff.; RHINOW/KOLLER/KISS, a.a.O., Rz. 1267 ff. und 1508) insbesondere dort in Anspruch nehmen, wo sie von staatlichem Handeln wie ein Privater betroffen sind. Positiv formuliert liegt das Rechtsschutzinteresse im Sinne von Art. 48 lit. a VwVG und Art. 103 lit. a OG darin, dass eine erfolgreiche Beschwerde geeignet wäre, vom Durchführungsorgan wesentliche Nachteile abzuwenden oder ihm konkrete Vorteile zu verschaffen. Dabei fallen namentlich finanzielle Interessen in Betracht (vgl. BGE 114 V 95 f. Erw. 2; GYGI, a.a.O., S. 172). Für die Beurteilung der Beschwerdelegitimation und damit der Parteistellung von entscheidender Bedeutung ist, ob das Gesetz den Durchführungsorganen im fraglichen Regelungsbereich eine Autonomie einräumt oder nicht.
c) Im Einklang mit den Beschwerdeführerinnen kann angenommen werden, dass ihre Geschäftstätigkeit, d.h. die Art und Weise, wie sie organisatorisch, finanziell, personell, usw. die obligatorische Krankenversicherung betreiben, kraft der gesetzlichen Aufnahmepflicht (Art. 4 Abs. 2 KVG) von aus der Visana aus- und bei ihnen eintretenden Versicherten beeinflusst wird. Dass diese Betroffenheit aktuell, besonders und unmittelbar sei, kann nicht in Abrede gestellt werden, selbst wenn nicht zu verkennen ist, dass der durch den Teilrückzug der Visana erzwungene Wechsel von rund 100'000 Versicherten im Vergleich zur normalen Fluktuation, die sich laut Angaben des BSV auf jährlich bis zu 700'000 Zügerinnen und Züger beläuft, nicht von besonders schwerwiegender Bedeutung ist. Indessen ist die Frage, ob die Betroffenheit der drei Versicherer als individualrechtliches Berührtsein zu verstehen und daraus auf deren Parteistellung zu schliessen ist, im Lichte der vorstehenden Darlegungen (Erw. 2b hievor) zu verneinen. Die anerkannten Krankenkassen stehen als gesetzliche Durchführungsorgane der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 11 KVG; RKUV 1997 KV Nr. 7 S. 218 Erw. 2a) einander in Rechten und Pflichten gleich. Sie sind einer Reihe von Vorschriften unterworfen, welche ihre Tätigkeit als Durchführungsorgane der sozialen Krankenversicherung als eine staatliche Aufgabe normieren. Gemäss Art. 12 Abs. 1 KVG verfolgen die Krankenkassen keinen Erwerbszweck und betreiben hauptsächlich die soziale Krankenversicherung. Die Versicherer, welche mit einer departementalen Bewilligung die soziale Krankenversicherung betreiben, müssen diese nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit durchführen und die Gleichbehandlung der Versicherten gewährleisten; ferner dürfen sie die Mittel der sozialen Krankenversicherung nur zu deren Zwecken (Gewinnausschüttungsverbot) verwenden (Art. 13 Abs. 1 und 2 lit. a KVG; vgl. MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 15 ff.). Angesichts dieser einschränkenden gesetzlichen Ordnung verfügen die Krankenkassen in finanzieller Hinsicht nicht über eine ähnliche Autonomie und Gestaltungsfreiheit, wie sie Privaten zusteht. Dementsprechend sind sie von der Verfügung des EDI zwar faktisch hinsichtlich ihrer Geschäftstätigkeit, nicht aber - wie ein Privater - in einem autonomer Regelung zugänglichen Bereich betroffen. Es kann deshalb nicht gesagt werden, dass sie unmittelbar eigene pekuniäre Interessen verfolgen. Anders als bei der Frage, ob sich die Visana in ihrem Autonomiebereich des Teilrückzuges von der Durchführung der obligatorischen Krankenversicherung die vom EDI angeordneten Einschränkungen und Auflagen gefallen lassen muss, ist bezüglich der drei Versicherer nach dem Gesagten in keiner Weise ersichtlich, inwiefern ihr Autonomiebereich durch die vom EDI erlassene Verfügung beeinträchtigt wäre.
d) Art. 6 VwVG stellt der individualrechtlichen die behördliche Parteistellung nur dort gleich, wo eine entsprechende gesetzliche Grundlage besteht. Eine solche ist im gesamten Krankenversicherungsrecht nicht vorhanden. Im Verfahrensrecht des Bundes, sei es im VwVG, sei es im OG, findet sich ebenfalls keine Grundlage, gestützt auf welche den vom Teilrückzug der Visana faktisch betroffenen an deren Durchführungsstellen der sozialen Krankenversicherung das Beschwerderecht und die daraus abgeleitete Parteistellung zuzuerkennen wären.
e) Nach dem Gesagten hat das BSV die Parteistellung der drei Versicherer zu Recht verneint. Die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gestellten "prozessualen" Anträge auf Gewährung von Akteneinsicht, auf rechtliches Gehör, Eröffnung der Verfügung des EDI vom 16. September 1998 und Verfahrensvereinigung sind daher mangels Parteistellung der Beschwerdeführerinnen abzuweisen.
Die materiellen Anträge (Aufhebung oder Änderung der Verfügung des EDI, Aufhebung der Verfügung des BSV) werden demzufolge gegenstandslos. Soweit die drei Versicherer eventualiter die Beiladung zu dem von der Visana gegen die Departementsverfügung vom 16. September 1998 eingeleiteten verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren beantragen, wird das Gericht in jenem Hauptprozess von Amtes wegen prüfen, ob die Voraussetzungen für einen Einbezug von CSS, SWICA und Helsana als Mitbeteiligte in den Schriftenwechsel gemäss Art. 110 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 132 OG erfüllt sind.
3. (Kosten und Parteientschädigung) | de | Art. 6 et art. 48 let. a PA; art. 103 let. a OJ: Qualité de partie. - Ont qualité de partie non seulement les destinataires d'une décision, mais également celui qui peut faire valoir un moyen juridictionnel contre cet acte administratif. Aussi, les dispositions régissant la qualité pour former un recours administratif (art. 48 PA) et un recours de droit administratif (art. 103 OJ) sont-elles, dans cette mesure, également déterminantes pour définir la qualité de partie.
- Les organes de l'administration para-étatique ont qualité pour recourir s'ils sont atteints par l'activité de l'Etat de la même manière qu'un privé (confirmation de la jurisprudence).
- Pour juger de la qualité pour recourir au sens des art. 48 let. a PA et 103 let. a OJ et, partant, de la qualité de partie d'organes de l'administration para-étatique, il est déterminant de trancher le point de savoir si la loi leur confère ou non une autonomie dans le domaine de réglementation en cause.
- En qualité d'organes d'exécution de l'assurance-maladie sociale, les caisses-maladie ne jouissent pas d'une autonomie financière et d'une liberté d'organisation comparables à celles des personnes privées. Aussi faut-il nier la qualité de partie aux caisses-maladie qui n'étaient pas destinataires de la décision par laquelle le Département fédéral de l'intérieur a retiré à la Visana, dans huit cantons, l'autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale au sens de l'art. 1er al. 1 LAMal. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-393%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 394
A.- Nach Kontakten mit dem Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) im Frühsommer 1998 fasste der Stiftungsrat der Krankenkasse Visana (nachfolgend: Visana) an seiner Sitzung vom 30. Juli 1998 den Beschluss, sich in den acht Kantonen Appenzell I.Rh., Appenzell A.Rh., Genf, Glarus, Graubünden, Jura, Neuenburg und Thurgau aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zurückzuziehen. Am 26. August 1998 reichte die Visana zusammen mit den Prämientarifen für 1999 dem BSV das schriftliche "Gesuch um Bewilligung der Sistierung der Durchführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung" in den erwähnten Kantonen ein.
Nachdem der Rückzug der Visana aus den acht Kantonen in der Öffentlichkeit thematisiert worden war, wandten sich die CSS Versicherung, die SWICA Gesundheitsorganisation und die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: die drei Versicherer) am 9. September 1998 mit einem Gesuch um Gewährung der Akteneinsicht und des rechtlichen Gehörs an das Eidg. Departement des Innern (EDI) und das BSV. Das am 16. September 1998 mit dem Begehren um vorgängige Gewährung dieser Verfahrensrechte verdeutlichte Gesuch beschied das BSV mit Schreiben vom gleichen Tag abschlägig. Mit Verfügung vom 16. September 1998 entzog das EDI der Visana die Bewilligung "für die Durchführung der sozialen Krankenversicherung nach Art. 1 Abs. 1 KVG" in den acht Kantonen "per 31. Dezember 1998". Dieser Verwaltungsakt war mit zahlreichen Auflagen verbunden.
Am 17. September 1998 ersuchten die drei Versicherer formell um Gewährung der Akteneinsicht und des rechtlichen Gehörs, sowie, für den Fall der Weigerung, um Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Mit Verfügung vom 24. September 1998, somit acht Tage nach Erlass der Departementsverfügung vom 16. September 1998, schrieb das BSV auf Weisung des EDI das Gesuch der drei Versicherer um vorgängige Gewährung der Akteneinsicht sowie des rechtlichen Gehörs als gegenstandslos geworden ab und wies im übrigen die Begehren um Gewährung der Akteneinsicht und des rechtlichen Gehörs mitsamt dem Ersuchen um Zustellung der Departementsverfügung ab. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 16. Oktober 1998 focht die Visana die Verfügung des EDI vom 16. September 1998 beim Eidg. Versicherungsgericht an.
B.- Die drei Versicherer lassen Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen, einerseits mit den "materiellen Anträgen" auf Aufhebung oder Änderung der Departementsverfügung vom 16. September 1998 durch Anordnung verschärfter kumulativ zu erfüllender Auflagen, auf Aufhebung der bundesamtlichen Verfügung, verbunden mit der Anweisung an BSV oder EDI auf Zustellung der Departementsverfügung, andererseits mit den "prozessualen Anträgen" auf Vereinigung der Beschwerdeverfahren betreffend Departements- und Bundesamtsverfügung, allenfalls mit dem seitens der Visana eingeleiteten Beschwerdeverfahren gegen die Departementsverfügung, eventualiter auf Beiladung der drei anderen Krankenversicherer in das Beschwerdeverfahren der Visana; ferner sei ihnen nach erfolgter Akteneinsicht eine Frist anzusetzen, um weitere prozessuale Anträge zu stellen und die materiellen Anträge sowie die Begründung zu ergänzen, zu ändern oder zurückzuziehen.
C.- Mit Verfügung vom 22. Oktober 1998 forderte der Präsident des Eidg. Versicherungsgerichts BSV und Visana auf, sich zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde der drei Krankenversicherer vernehmen zu lassen, soweit sich diese auf die bundesamtliche Verfügung und die prozessualen Anträge und Vorbringen bezieht. Dem kamen die Visana und das BSV je mit Eingaben vom 6. November 1998 nach, wobei die Anträge auf Abweisung, im Falle des BSV, soweit darauf einzutreten sei, lauten.
D.- Auf die bundesamtliche Verfügung, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde und die Vernehmlassungen wird, soweit für die Beurteilung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde in bezug auf die bundesamtliche Verfügung und die gestellten prozessualen Anträge erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Die Verfügung des BSV vom 24. September 1998 unterliegt der Beschwerde (Art. 44 VwVG). Beschwerdeinstanz ist, sofern nicht der Bundesrat nach den Art. 72 ff. VwVG zuständig ist oder das Bundesrecht eine andere Instanz als Beschwerdeinstanz bezeichnet (Art. 47 Abs. 1 lit. a und b VwVG), die Aufsichtsbehörde (Art. 47 Abs. 1 lit. c VwVG). Aufsichtsbehörde über das BSV ist das EDI (Art. 37 f. in Verbindung mit Art. 47 Abs. 4 des Regierungs- und Verwaltungsorganisationsgesetzes [RVOG]).
Hat eine nicht endgültig entscheidende Beschwerdeinstanz im Einzelfall eine Weisung erteilt, dass oder wie eine Vorinstanz verfügen soll, so ist die Verfügung unmittelbar an die nächsthöhere Beschwerdeinstanz weiterzuziehen; in der Rechtsmittelbelehrung ist darauf aufmerksam zu machen (Art. 47 Abs. 2 VwVG). Als nächsthöhere Beschwerdeinstanzen im Sinne dieses Absatzes 2 gelten auch das Bundesgericht und das Eidg. Versicherungsgericht; sie überprüfen die Rüge der Unangemessenheit, wenn die übersprungene Vorinstanz sie hätte überprüfen können (Art. 47 Abs. 3 VwVG). Auf dem Gebiet der Sozialversicherung ist das EDI eine Vorinstanz, deren Verfügungen (insbesondere Beschwerdeentscheide) nach Massgabe der Art. 128 in Verbindung mit Art. 97 ff. und Art. 129 ff. OG mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidg. Versicherungsgericht weitergezogen werden können (Art. 98 lit. b OG; RKUV 1997 Nr. K 981 S. 85 Erw. 1a).
Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine in Art. 47 Abs. 2 und 3 VwVG geregelte Situation des Sprungrekurses. Das BSV hat auf Weisung des EDI verfügt. Ein Weiterzug an das Departement mittels der ordentlicherweise gegebenen Verwaltungsbeschwerde wäre sinn- und zwecklos, weil zum voraus feststeht, wie die Aufsichtsbehörde entscheiden würde. Demzufolge ist direkt die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen die bundesamtliche Verfügung gegeben.
2. a) Zu prüfen ist, ob den drei Versicherern im Verfahren, in welchem das EDI der Visana die Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung nach Art. 1 Abs. 1 KVG in acht Kantonen am 16. September 1998 verfügungsweise entzogen und verschiedene Auflagen angeordnet hat, Parteistellung zukommt und ihnen aus diesem Grund die geltend gemachten Gehörs- und Verfahrensrechte zustehen. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass die drei Versicherer den Entzug der Bewilligung der Visana zur Durchführung der obligatorischen Krankenversicherung in den acht Kantonen (ebenfalls) nicht beschwerdeweise angefochten haben; die Frage, ob ihnen Parteistellung zukommt, ist daher für die Beurteilung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Visana betreffend die Verfügung des EDI nur insoweit von Belang, als CSS, SWICA und Helsana in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde bezüglich der vom EDI verfügten Auflagen Anträge stellen, welche zum Nachteil der Visana über deren Rechtsbegehren hinausgehen.
Als Parteien gelten laut Art. 6 VwVG Personen, deren Rechte oder Pflichten die Verfügung berühren soll, und andere Personen, Organisationen oder Behörden, denen ein Rechtsmittel gegen die Verfügung zusteht. Parteieigenschaft besitzen somit vorab die Verfügungsadressaten. Partei ist aber auch, wer ein Rechtsmittel gegen die Verfügung ergreifen kann. Insofern sind die Legitimationsvorschriften zur Verwaltungsbeschwerde (Art. 48 VwVG) und zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde (Art. 103 OG) auch für die Parteistellung massgebend (Saladin, Verwaltungsverfahrensrecht des Bundes, S. 85 ff.; RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, Basel 1996, S. 215 N. 1113). Art. 48 lit. a VwVG und Art. 103 lit. a OG umschreiben die Befugnis zur Einreichung des jeweiligen Rechtsmittels identisch und sind rechtsprechungsgemäss gleich auszulegen (BGE 123 II 378 Erw. 2 mit Hinweisen).
b) Nach Art. 103 lit. a in Verbindung mit Art. 132 OG ist zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidg. Versicherungsgericht berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Die Rechtsprechung betrachtet als schutzwürdiges Interesse im Sinne von Art. 103 lit. a OG jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einer Verfügung betroffene Person an deren Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde dem Verfügungsadressaten verschaffen würde, oder - anders ausgedrückt - im Umstand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden, welchen die angefochtene Verfügung mit sich bringen würde. Das rechtliche oder auch bloss tatsächliche Interesse braucht somit mit dem Interesse, das durch die vom Beschwerdeführer als verletzt bezeichnete Norm geschützt wird, nicht übereinzustimmen. Immerhin wird verlangt, dass der Beschwerdeführer durch die angefochtene Verfügung stärker als jedermann betroffen sei und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache stehe (BGE 123 V 115 f. Erw. 5a, 315 f. Erw. 3b, je mit Hinweisen).
Art. 48 lit. a VwVG (und Art. 103 lit. a OG) umschreiben den Regelfall der Beschwerdeberechtigung privater, natürlicher oder juristischer Personen, die von einem staatlichen Hoheitsakt betroffen sind und eine Verfügung anfechten wollen (Individualbeschwerde). Aus der allgemeinen Staatsverwaltung ausgegliederte Körperschaften oder Anstalten (Organe der mittelbaren Staatsverwaltung), wozu als Durchführungsorgane auch Krankenversicherer zählen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung betreiben (Art. 11 KVG), können die Individualbeschwerde gemäss Art. 103 lit. a OG nach Rechtsprechung und Lehre (BGE 124 II 304 Erw. 3b, BGE 123 V 115 f. Erw. 5a ; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., 1983, S. 167 ff.; RHINOW/KOLLER/KISS, a.a.O., Rz. 1267 ff. und 1508) insbesondere dort in Anspruch nehmen, wo sie von staatlichem Handeln wie ein Privater betroffen sind. Positiv formuliert liegt das Rechtsschutzinteresse im Sinne von Art. 48 lit. a VwVG und Art. 103 lit. a OG darin, dass eine erfolgreiche Beschwerde geeignet wäre, vom Durchführungsorgan wesentliche Nachteile abzuwenden oder ihm konkrete Vorteile zu verschaffen. Dabei fallen namentlich finanzielle Interessen in Betracht (vgl. BGE 114 V 95 f. Erw. 2; GYGI, a.a.O., S. 172). Für die Beurteilung der Beschwerdelegitimation und damit der Parteistellung von entscheidender Bedeutung ist, ob das Gesetz den Durchführungsorganen im fraglichen Regelungsbereich eine Autonomie einräumt oder nicht.
c) Im Einklang mit den Beschwerdeführerinnen kann angenommen werden, dass ihre Geschäftstätigkeit, d.h. die Art und Weise, wie sie organisatorisch, finanziell, personell, usw. die obligatorische Krankenversicherung betreiben, kraft der gesetzlichen Aufnahmepflicht (Art. 4 Abs. 2 KVG) von aus der Visana aus- und bei ihnen eintretenden Versicherten beeinflusst wird. Dass diese Betroffenheit aktuell, besonders und unmittelbar sei, kann nicht in Abrede gestellt werden, selbst wenn nicht zu verkennen ist, dass der durch den Teilrückzug der Visana erzwungene Wechsel von rund 100'000 Versicherten im Vergleich zur normalen Fluktuation, die sich laut Angaben des BSV auf jährlich bis zu 700'000 Zügerinnen und Züger beläuft, nicht von besonders schwerwiegender Bedeutung ist. Indessen ist die Frage, ob die Betroffenheit der drei Versicherer als individualrechtliches Berührtsein zu verstehen und daraus auf deren Parteistellung zu schliessen ist, im Lichte der vorstehenden Darlegungen (Erw. 2b hievor) zu verneinen. Die anerkannten Krankenkassen stehen als gesetzliche Durchführungsorgane der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 11 KVG; RKUV 1997 KV Nr. 7 S. 218 Erw. 2a) einander in Rechten und Pflichten gleich. Sie sind einer Reihe von Vorschriften unterworfen, welche ihre Tätigkeit als Durchführungsorgane der sozialen Krankenversicherung als eine staatliche Aufgabe normieren. Gemäss Art. 12 Abs. 1 KVG verfolgen die Krankenkassen keinen Erwerbszweck und betreiben hauptsächlich die soziale Krankenversicherung. Die Versicherer, welche mit einer departementalen Bewilligung die soziale Krankenversicherung betreiben, müssen diese nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit durchführen und die Gleichbehandlung der Versicherten gewährleisten; ferner dürfen sie die Mittel der sozialen Krankenversicherung nur zu deren Zwecken (Gewinnausschüttungsverbot) verwenden (Art. 13 Abs. 1 und 2 lit. a KVG; vgl. MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 15 ff.). Angesichts dieser einschränkenden gesetzlichen Ordnung verfügen die Krankenkassen in finanzieller Hinsicht nicht über eine ähnliche Autonomie und Gestaltungsfreiheit, wie sie Privaten zusteht. Dementsprechend sind sie von der Verfügung des EDI zwar faktisch hinsichtlich ihrer Geschäftstätigkeit, nicht aber - wie ein Privater - in einem autonomer Regelung zugänglichen Bereich betroffen. Es kann deshalb nicht gesagt werden, dass sie unmittelbar eigene pekuniäre Interessen verfolgen. Anders als bei der Frage, ob sich die Visana in ihrem Autonomiebereich des Teilrückzuges von der Durchführung der obligatorischen Krankenversicherung die vom EDI angeordneten Einschränkungen und Auflagen gefallen lassen muss, ist bezüglich der drei Versicherer nach dem Gesagten in keiner Weise ersichtlich, inwiefern ihr Autonomiebereich durch die vom EDI erlassene Verfügung beeinträchtigt wäre.
d) Art. 6 VwVG stellt der individualrechtlichen die behördliche Parteistellung nur dort gleich, wo eine entsprechende gesetzliche Grundlage besteht. Eine solche ist im gesamten Krankenversicherungsrecht nicht vorhanden. Im Verfahrensrecht des Bundes, sei es im VwVG, sei es im OG, findet sich ebenfalls keine Grundlage, gestützt auf welche den vom Teilrückzug der Visana faktisch betroffenen an deren Durchführungsstellen der sozialen Krankenversicherung das Beschwerderecht und die daraus abgeleitete Parteistellung zuzuerkennen wären.
e) Nach dem Gesagten hat das BSV die Parteistellung der drei Versicherer zu Recht verneint. Die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gestellten "prozessualen" Anträge auf Gewährung von Akteneinsicht, auf rechtliches Gehör, Eröffnung der Verfügung des EDI vom 16. September 1998 und Verfahrensvereinigung sind daher mangels Parteistellung der Beschwerdeführerinnen abzuweisen.
Die materiellen Anträge (Aufhebung oder Änderung der Verfügung des EDI, Aufhebung der Verfügung des BSV) werden demzufolge gegenstandslos. Soweit die drei Versicherer eventualiter die Beiladung zu dem von der Visana gegen die Departementsverfügung vom 16. September 1998 eingeleiteten verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren beantragen, wird das Gericht in jenem Hauptprozess von Amtes wegen prüfen, ob die Voraussetzungen für einen Einbezug von CSS, SWICA und Helsana als Mitbeteiligte in den Schriftenwechsel gemäss Art. 110 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 132 OG erfüllt sind.
3. (Kosten und Parteientschädigung) | de | Art. 6 e 48 lett. a PA; art. 103 lett. a OG: Qualità di parte. - Ha qualità di parte non solo il destinatario di una decisione, ma anche chi può adire le vie di diritto avverso tale atto amministrativo; le disposizioni disciplinanti la legittimazione a interporre ricorso amministrativo (art. 48 PA) o ricorso di diritto amministrativo (art. 103 OG) sono pertanto determinanti pure ai fini di un giudizio circa la qualità di parte.
- Organi incaricati di compiti d'amministrazione pubblica sono legittimati a ricorrere se toccati dall'attività dello Stato alla stessa stregua di un privato (conferma della giurisprudenza).
- Per giudicare in merito alla legittimazione a ricorrere giusta gli art. 48 lett. a PA e 103 lett. a OG e, quindi, alla qualità di parte di organi incaricati di compiti d'amministrazione pubblica, è di rilevanza decisiva stabilire se la legge conferisce o meno ai medesimi un'autonomia nell'ambito della regolamentazione in esame.
- Nella loro veste di organi d'esecuzione dell'assicurazione sociale contro le malattie le casse malati non dispongono di un'autonomia finanziaria e di una libertà operativa equiparabile a quella dei privati. Negata in queste condizioni la qualità di parte alle casse malati non destinatarie della decisione del Dipartimento federale dell'interno ritirante in otto cantoni alla Visana l'autorizzazione di esercitare l'assicurazione sociale contro le malattie ai sensi dell'art. 1 cpv. 1 LAMal. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-393%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Erwägungen ab Seite 401
Extrait des considérants:
1. a) Selon l'art. 106 al. 1 OJ, en liaison avec l'art. 132 OJ, le recours de droit administratif doit être déposé devant le Tribunal fédéral des assurances - ou, à son adresse, à un bureau de poste suisse (art. 32 al. 3 en relation avec l'art. 135 OJ) - dans les trente jours dès la notification du jugement entrepris. Ce délai ne peut pas être prolongé (art. 33 al. 1 en corrélation avec l'art. 135 OJ). S'il n'est pas observé, le jugement attaqué entre en force de chose jugée, et le tribunal ne peut pas entrer en matière sur le recours.
b) Dans son mémoire de recours de droit administratif remis à un bureau de poste le 13 décembre 1996, l'Office fédéral de l'industrie, des arts et métiers et du travail (depuis le 1er janvier 1998: l'Office fédéral du développement économique et de l'emploi [OFDE]) a indiqué que le jugement cantonal lui avait été notifié le 14 novembre 1996.
Invitée par le Tribunal fédéral des assurances à produire une déclaration officielle (postale) attestant la date de notification du jugement, la juridiction cantonale a produit divers documents d'où il ressort notamment qu'un envoi recommandé (no 969) contenant plusieurs prononcés du Tribunal administratif du canton de Fribourg a été notifié à l'OFDE le 30 octobre 1996.
Appelé à se déterminer sur l'observation du délai de recours, l'office recourant n'a pas contesté la notification, le 30 octobre 1996, d'une enveloppe contenant sept arrêts rendus par le Tribunal administratif du canton de Fribourg le 24 octobre précédent, ainsi que deux décisions de son président suppléant datées des 24 et 29 octobre 1996. Cependant, il a nié que le jugement rendu le 24 octobre 1996 dans la cause opposant feu V. à la Caisse publique de chômage du canton de Fribourg (jugement dans la cause 5S 95 339) se fût trouvé dans l'enveloppe susmentionnée. Quant à la liste produite par la juridiction cantonale, mentionnant les envois recommandés remis le 29 octobre 1996 par ladite juridiction à un bureau de poste (parmi lesquels figurait le pli recommandé no 969, accompagné d'une liste de numéros de dossiers, y compris le no 5S 95 339), elle ne constitue pas, selon l'OFDE, une preuve de la notification de chaque jugement mentionné.
Dans des déterminations du 31 mars 1998, la juridiction cantonale a indiqué qu'au dos de l'enveloppe de l'envoi recommandé no 969 figurait une liste exhaustive des jugements contenus, de sorte que l'OFDE n'aurait pas manqué de s'apercevoir de l'absence du jugement dans la cause 5S 95 339, en comparant les numéros figurant sur l'enveloppe avec les numéros des jugements effectivement contenus dans celle-ci.
2. a) Selon la jurisprudence, la preuve de la notification d'une décision administrative et de la date à laquelle cette notification a eu lieu incombe, en principe, à l'administration. Si la notification d'un acte envoyé sous pli simple ou la date de la notification sont contestées et qu'il existe effectivement un doute à ce sujet, il y a lieu de se fonder sur les déclarations du destinataire de la communication (ATF 103 V 66 consid. 2a; RAMA 1997 no U 288 p. 444 consid. 2b et les références).
En l'occurrence, il convient donc d'examiner si ces principes sont également applicables en ce qui concerne la preuve du contenu d'une communication.
b) Le Tribunal fédéral des assurances a posé des règles en matière de preuve dans le cadre d'une administration de masse: c'est la règle du degré de vraisemblance prépondérante qui prévaut en ce qui concerne la notification, la preuve stricte étant toutefois exigée en cas de procès pendant (ATF 121 V 6 consid. 3b, ATF 119 V 10 consid. 3c/bb). Dans le cas particulier, il faut donc déterminer la règle de preuve applicable en ce qui concerne le contenu d'un envoi recommandé.
c) Lorsque la preuve de la notification d'un envoi a été apportée, il existe la présomption que l'envoi contenait effectivement l'acte en question (DTA 1993/1994 no 20 p. 154 consid. 3b; RCC 1985 p. 132 consid. 3). Cette règle s'impose d'autant plus lorsque le dossier constitué par l'expéditeur contient des copies des documents envoyés (arrêts non publiés A.V. AG du 5 mai 1998 et X du 8 juillet 1996). Cette présomption - qui constitue en quelque sorte un renversement du fardeau de la preuve - peut être renversée par le destinataire (arrêt non publié A.V. AG du 5 mai 1998, déjà cité). Lorsqu'il est prouvé qu'à la suite d'une erreur du greffe il y a eu interversion de deux jugements dans l'enveloppe d'envoi, le délai de recours ne commence à courir qu'à réception d'une copie du jugement attaqué (RAMA 1997 no U 288 p. 442). Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, celui qui veut déduire des droits de nature procédurale d'une déclaration (i.c. une constitution de partie civile) adressée à une autorité sous pli recommandé doit apporter la preuve du contenu de cet envoi, lorsque l'autorité rend plausible l'existence d'un doute à ce sujet (arrêt non publié V. du 3 août 1990).
3. En l'espèce, l'office recourant ne conteste pas avoir reçu, le 30 octobre 1996, une enveloppe contenant sept jugements rendus par le Tribunal administratif du canton de Fribourg le 24 octobre 1996, ainsi que deux décisions de son président suppléant datées des 24 et 29 octobre 1996. Il a toutefois nié que le jugement dans la cause 5S 95 339 se fût trouvé dans l'enveloppe; à sa place se trouvait un prononcé dans la cause 5S 96 206 qui n'était pas mentionné dans la liste des envois recommandés remis à la poste le 29 octobre 1996.
A l'exception du dernier prononcé susmentionné, qui porte la date du 29 octobre 1996, tous les jugements contenus dans l'enveloppe ont été rendus le 24 octobre 1996. Sur le vu du cachet apposé à côté de la date du jugement et des signatures, tous ont été cependant expédiés le 29 octobre 1996 et enregistrés le lendemain par l'OFDE.
Dans la liste des envois recommandés remis à la poste le 29 octobre 1996, figure l'envoi du jugement 5S 95 339 à l'OFDE, sous pli recommandé no 969. La communication de ce jugement au mandataire de feu V. est indiquée sous le no 980. Dans la mesure où il est constant que l'office susmentionné a reçu du Tribunal administratif du canton de Fribourg, le 30 octobre 1996, un envoi recommandé contenant neuf prononcés, il y a lieu de présumer qu'en l'espèce, le jugement attaqué a été effectivement notifié aux parties le même jour.
En outre, on constate que la liste des envois recommandés remis à la poste le 29 octobre 1996 n'était pas jointe aux envois. Quant à l'enveloppe qui contenait ces envois, elle ne figure pas parmi les pièces versées au dossier, bien que sa production fût expressément requise aux termes de l'indication des voies de droit figurant dans le jugement entrepris. En produisant cette enveloppe, l'OFDE aurait pu clairement démontrer que les prononcés qui s'y trouvaient n'étaient pas tous mentionnés ou qu'un jugement indiqué sur ce document ne s'y trouvait pas.
Au demeurant, la juridiction cantonale a indiqué que les numéros de dossiers des prononcés expédiés étaient mentionnés au dos de l'enveloppe. Or, semble-t-il, cette allégation n'est pas contestée par l'OFDE, lequel met en doute uniquement la force probante d'une telle pratique.
4. a) Vu ce qui précède, faut-il renverser la présomption que le courrier expédié le 29 octobre 1996 par la juridiction cantonale contenait le jugement entrepris ? Pour cela, de simples indices ne suffisent pas. Cette présomption ne peut être renversée que s'il existe des indices concrets de nature à faire naître des doutes quant au contenu d'un envoi. Si le destinataire réussit à prouver l'existence de tels indices, le fardeau de la preuve du contenu de la communication obvient à la partie à qui il incombe de prouver la notification. En cas de procès pendant, c'est la preuve stricte qui est exigée.
b) En l'espèce, le dossier contient plusieurs indices qui viennent corroborer l'allégation de l'OFDE qui affirme n'avoir reçu le jugement entrepris que le 14 novembre 1996. L'office a produit neuf prononcés rendus par la juridiction cantonale, qui ont tous été expédiés le 29 octobre 1996 et enregistrés par l'office le 30 octobre suivant. Parmi ces prononcés se trouve une décision B. dans la cause 5S 96 206 qui n'est pas mentionnée dans la liste des envois recommandés remis à la poste le 29 octobre 1996. Or, d'après le cours ordinaire des choses, il est très peu vraisemblable que la juridiction cantonale ait communiqué cette décision à l'OFDE le même jour, mais sous pli séparé, ce qui constitue indéniablement un indice concret et déterminant à l'appui des allégations de l'OFDE. Au demeurant, un autre indice permet d'inférer que le jugement entrepris a été notifié de manière irrégulière: l'exemplaire de ce jugement produit par l'OFDE est muni d'un cachet apposé par la Caisse publique de chômage du canton de Fribourg, indiquant la date du 31 octobre 1996 comme date d'enregistrement. Dans ces conditions, la juridiction cantonale ne peut plus bénéficier de la présomption que le courrier envoyé à l'OFDE le 29 octobre 1996 contenait aussi le jugement du 24 octobre précédent, dans la cause V.
c) Vu ce qui précède, il incombe à la juridiction cantonale d'apporter la preuve du contenu de l'envoi du 29 octobre 1996. Etant donné le système de notification en bloc adopté par le Tribunal administratif du canton de Fribourg, celui-ci n'est pas en mesure d'apporter la preuve requise, de sorte que le recours de droit administratif doit être considéré comme formé en temps utile. | fr | Art. 106 Abs. 1 OG: Nachweis des Inhalts einer erwiesenermassen zugestellten Sendung. Geben konkrete Anhaltspunkte Anlass zu Zweifeln hinsichtlich des Inhalts einer erwiesenermassen zugestellten Sendung, gilt die Vermutung, dass diese tatsächlich die auf dem Umschlag angegebenen Aktenstücke enthielt, als umgestossen, womit die Beweislast für deren Inhalt deren Urheber trifft. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-400%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Extrait des considérants:
1. a) Selon l'art. 106 al. 1 OJ, en liaison avec l'art. 132 OJ, le recours de droit administratif doit être déposé devant le Tribunal fédéral des assurances - ou, à son adresse, à un bureau de poste suisse (art. 32 al. 3 en relation avec l'art. 135 OJ) - dans les trente jours dès la notification du jugement entrepris. Ce délai ne peut pas être prolongé (art. 33 al. 1 en corrélation avec l'art. 135 OJ). S'il n'est pas observé, le jugement attaqué entre en force de chose jugée, et le tribunal ne peut pas entrer en matière sur le recours.
b) Dans son mémoire de recours de droit administratif remis à un bureau de poste le 13 décembre 1996, l'Office fédéral de l'industrie, des arts et métiers et du travail (depuis le 1er janvier 1998: l'Office fédéral du développement économique et de l'emploi [OFDE]) a indiqué que le jugement cantonal lui avait été notifié le 14 novembre 1996.
Invitée par le Tribunal fédéral des assurances à produire une déclaration officielle (postale) attestant la date de notification du jugement, la juridiction cantonale a produit divers documents d'où il ressort notamment qu'un envoi recommandé (no 969) contenant plusieurs prononcés du Tribunal administratif du canton de Fribourg a été notifié à l'OFDE le 30 octobre 1996.
Appelé à se déterminer sur l'observation du délai de recours, l'office recourant n'a pas contesté la notification, le 30 octobre 1996, d'une enveloppe contenant sept arrêts rendus par le Tribunal administratif du canton de Fribourg le 24 octobre précédent, ainsi que deux décisions de son président suppléant datées des 24 et 29 octobre 1996. Cependant, il a nié que le jugement rendu le 24 octobre 1996 dans la cause opposant feu V. à la Caisse publique de chômage du canton de Fribourg (jugement dans la cause 5S 95 339) se fût trouvé dans l'enveloppe susmentionnée. Quant à la liste produite par la juridiction cantonale, mentionnant les envois recommandés remis le 29 octobre 1996 par ladite juridiction à un bureau de poste (parmi lesquels figurait le pli recommandé no 969, accompagné d'une liste de numéros de dossiers, y compris le no 5S 95 339), elle ne constitue pas, selon l'OFDE, une preuve de la notification de chaque jugement mentionné.
Dans des déterminations du 31 mars 1998, la juridiction cantonale a indiqué qu'au dos de l'enveloppe de l'envoi recommandé no 969 figurait une liste exhaustive des jugements contenus, de sorte que l'OFDE n'aurait pas manqué de s'apercevoir de l'absence du jugement dans la cause 5S 95 339, en comparant les numéros figurant sur l'enveloppe avec les numéros des jugements effectivement contenus dans celle-ci.
2. a) Selon la jurisprudence, la preuve de la notification d'une décision administrative et de la date à laquelle cette notification a eu lieu incombe, en principe, à l'administration. Si la notification d'un acte envoyé sous pli simple ou la date de la notification sont contestées et qu'il existe effectivement un doute à ce sujet, il y a lieu de se fonder sur les déclarations du destinataire de la communication (ATF 103 V 66 consid. 2a; RAMA 1997 no U 288 p. 444 consid. 2b et les références).
En l'occurrence, il convient donc d'examiner si ces principes sont également applicables en ce qui concerne la preuve du contenu d'une communication.
b) Le Tribunal fédéral des assurances a posé des règles en matière de preuve dans le cadre d'une administration de masse: c'est la règle du degré de vraisemblance prépondérante qui prévaut en ce qui concerne la notification, la preuve stricte étant toutefois exigée en cas de procès pendant (ATF 121 V 6 consid. 3b, ATF 119 V 10 consid. 3c/bb). Dans le cas particulier, il faut donc déterminer la règle de preuve applicable en ce qui concerne le contenu d'un envoi recommandé.
c) Lorsque la preuve de la notification d'un envoi a été apportée, il existe la présomption que l'envoi contenait effectivement l'acte en question (DTA 1993/1994 no 20 p. 154 consid. 3b; RCC 1985 p. 132 consid. 3). Cette règle s'impose d'autant plus lorsque le dossier constitué par l'expéditeur contient des copies des documents envoyés (arrêts non publiés A.V. AG du 5 mai 1998 et X du 8 juillet 1996). Cette présomption - qui constitue en quelque sorte un renversement du fardeau de la preuve - peut être renversée par le destinataire (arrêt non publié A.V. AG du 5 mai 1998, déjà cité). Lorsqu'il est prouvé qu'à la suite d'une erreur du greffe il y a eu interversion de deux jugements dans l'enveloppe d'envoi, le délai de recours ne commence à courir qu'à réception d'une copie du jugement attaqué (RAMA 1997 no U 288 p. 442). Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, celui qui veut déduire des droits de nature procédurale d'une déclaration (i.c. une constitution de partie civile) adressée à une autorité sous pli recommandé doit apporter la preuve du contenu de cet envoi, lorsque l'autorité rend plausible l'existence d'un doute à ce sujet (arrêt non publié V. du 3 août 1990).
3. En l'espèce, l'office recourant ne conteste pas avoir reçu, le 30 octobre 1996, une enveloppe contenant sept jugements rendus par le Tribunal administratif du canton de Fribourg le 24 octobre 1996, ainsi que deux décisions de son président suppléant datées des 24 et 29 octobre 1996. Il a toutefois nié que le jugement dans la cause 5S 95 339 se fût trouvé dans l'enveloppe; à sa place se trouvait un prononcé dans la cause 5S 96 206 qui n'était pas mentionné dans la liste des envois recommandés remis à la poste le 29 octobre 1996.
A l'exception du dernier prononcé susmentionné, qui porte la date du 29 octobre 1996, tous les jugements contenus dans l'enveloppe ont été rendus le 24 octobre 1996. Sur le vu du cachet apposé à côté de la date du jugement et des signatures, tous ont été cependant expédiés le 29 octobre 1996 et enregistrés le lendemain par l'OFDE.
Dans la liste des envois recommandés remis à la poste le 29 octobre 1996, figure l'envoi du jugement 5S 95 339 à l'OFDE, sous pli recommandé no 969. La communication de ce jugement au mandataire de feu V. est indiquée sous le no 980. Dans la mesure où il est constant que l'office susmentionné a reçu du Tribunal administratif du canton de Fribourg, le 30 octobre 1996, un envoi recommandé contenant neuf prononcés, il y a lieu de présumer qu'en l'espèce, le jugement attaqué a été effectivement notifié aux parties le même jour.
En outre, on constate que la liste des envois recommandés remis à la poste le 29 octobre 1996 n'était pas jointe aux envois. Quant à l'enveloppe qui contenait ces envois, elle ne figure pas parmi les pièces versées au dossier, bien que sa production fût expressément requise aux termes de l'indication des voies de droit figurant dans le jugement entrepris. En produisant cette enveloppe, l'OFDE aurait pu clairement démontrer que les prononcés qui s'y trouvaient n'étaient pas tous mentionnés ou qu'un jugement indiqué sur ce document ne s'y trouvait pas.
Au demeurant, la juridiction cantonale a indiqué que les numéros de dossiers des prononcés expédiés étaient mentionnés au dos de l'enveloppe. Or, semble-t-il, cette allégation n'est pas contestée par l'OFDE, lequel met en doute uniquement la force probante d'une telle pratique.
4. a) Vu ce qui précède, faut-il renverser la présomption que le courrier expédié le 29 octobre 1996 par la juridiction cantonale contenait le jugement entrepris ? Pour cela, de simples indices ne suffisent pas. Cette présomption ne peut être renversée que s'il existe des indices concrets de nature à faire naître des doutes quant au contenu d'un envoi. Si le destinataire réussit à prouver l'existence de tels indices, le fardeau de la preuve du contenu de la communication obvient à la partie à qui il incombe de prouver la notification. En cas de procès pendant, c'est la preuve stricte qui est exigée.
b) En l'espèce, le dossier contient plusieurs indices qui viennent corroborer l'allégation de l'OFDE qui affirme n'avoir reçu le jugement entrepris que le 14 novembre 1996. L'office a produit neuf prononcés rendus par la juridiction cantonale, qui ont tous été expédiés le 29 octobre 1996 et enregistrés par l'office le 30 octobre suivant. Parmi ces prononcés se trouve une décision B. dans la cause 5S 96 206 qui n'est pas mentionnée dans la liste des envois recommandés remis à la poste le 29 octobre 1996. Or, d'après le cours ordinaire des choses, il est très peu vraisemblable que la juridiction cantonale ait communiqué cette décision à l'OFDE le même jour, mais sous pli séparé, ce qui constitue indéniablement un indice concret et déterminant à l'appui des allégations de l'OFDE. Au demeurant, un autre indice permet d'inférer que le jugement entrepris a été notifié de manière irrégulière: l'exemplaire de ce jugement produit par l'OFDE est muni d'un cachet apposé par la Caisse publique de chômage du canton de Fribourg, indiquant la date du 31 octobre 1996 comme date d'enregistrement. Dans ces conditions, la juridiction cantonale ne peut plus bénéficier de la présomption que le courrier envoyé à l'OFDE le 29 octobre 1996 contenait aussi le jugement du 24 octobre précédent, dans la cause V.
c) Vu ce qui précède, il incombe à la juridiction cantonale d'apporter la preuve du contenu de l'envoi du 29 octobre 1996. Etant donné le système de notification en bloc adopté par le Tribunal administratif du canton de Fribourg, celui-ci n'est pas en mesure d'apporter la preuve requise, de sorte que le recours de droit administratif doit être considéré comme formé en temps utile. | fr | Art. 106 al. 1 OJ: preuve du contenu d'une communication dont la notification est établie. Lorsqu'il existe des indices concrets de nature à faire naître des doutes quant au contenu d'une communication dont la notification est établie, la présomption que l'envoi contenait effectivement l'acte indiqué sur l'enveloppe est renversée et le fardeau de la preuve du contenu incombe à l'auteur de la communication. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-400%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,180 | 124 V 400 | 124 V 400
Erwägungen ab Seite 401
Extrait des considérants:
1. a) Selon l'art. 106 al. 1 OJ, en liaison avec l'art. 132 OJ, le recours de droit administratif doit être déposé devant le Tribunal fédéral des assurances - ou, à son adresse, à un bureau de poste suisse (art. 32 al. 3 en relation avec l'art. 135 OJ) - dans les trente jours dès la notification du jugement entrepris. Ce délai ne peut pas être prolongé (art. 33 al. 1 en corrélation avec l'art. 135 OJ). S'il n'est pas observé, le jugement attaqué entre en force de chose jugée, et le tribunal ne peut pas entrer en matière sur le recours.
b) Dans son mémoire de recours de droit administratif remis à un bureau de poste le 13 décembre 1996, l'Office fédéral de l'industrie, des arts et métiers et du travail (depuis le 1er janvier 1998: l'Office fédéral du développement économique et de l'emploi [OFDE]) a indiqué que le jugement cantonal lui avait été notifié le 14 novembre 1996.
Invitée par le Tribunal fédéral des assurances à produire une déclaration officielle (postale) attestant la date de notification du jugement, la juridiction cantonale a produit divers documents d'où il ressort notamment qu'un envoi recommandé (no 969) contenant plusieurs prononcés du Tribunal administratif du canton de Fribourg a été notifié à l'OFDE le 30 octobre 1996.
Appelé à se déterminer sur l'observation du délai de recours, l'office recourant n'a pas contesté la notification, le 30 octobre 1996, d'une enveloppe contenant sept arrêts rendus par le Tribunal administratif du canton de Fribourg le 24 octobre précédent, ainsi que deux décisions de son président suppléant datées des 24 et 29 octobre 1996. Cependant, il a nié que le jugement rendu le 24 octobre 1996 dans la cause opposant feu V. à la Caisse publique de chômage du canton de Fribourg (jugement dans la cause 5S 95 339) se fût trouvé dans l'enveloppe susmentionnée. Quant à la liste produite par la juridiction cantonale, mentionnant les envois recommandés remis le 29 octobre 1996 par ladite juridiction à un bureau de poste (parmi lesquels figurait le pli recommandé no 969, accompagné d'une liste de numéros de dossiers, y compris le no 5S 95 339), elle ne constitue pas, selon l'OFDE, une preuve de la notification de chaque jugement mentionné.
Dans des déterminations du 31 mars 1998, la juridiction cantonale a indiqué qu'au dos de l'enveloppe de l'envoi recommandé no 969 figurait une liste exhaustive des jugements contenus, de sorte que l'OFDE n'aurait pas manqué de s'apercevoir de l'absence du jugement dans la cause 5S 95 339, en comparant les numéros figurant sur l'enveloppe avec les numéros des jugements effectivement contenus dans celle-ci.
2. a) Selon la jurisprudence, la preuve de la notification d'une décision administrative et de la date à laquelle cette notification a eu lieu incombe, en principe, à l'administration. Si la notification d'un acte envoyé sous pli simple ou la date de la notification sont contestées et qu'il existe effectivement un doute à ce sujet, il y a lieu de se fonder sur les déclarations du destinataire de la communication (ATF 103 V 66 consid. 2a; RAMA 1997 no U 288 p. 444 consid. 2b et les références).
En l'occurrence, il convient donc d'examiner si ces principes sont également applicables en ce qui concerne la preuve du contenu d'une communication.
b) Le Tribunal fédéral des assurances a posé des règles en matière de preuve dans le cadre d'une administration de masse: c'est la règle du degré de vraisemblance prépondérante qui prévaut en ce qui concerne la notification, la preuve stricte étant toutefois exigée en cas de procès pendant (ATF 121 V 6 consid. 3b, ATF 119 V 10 consid. 3c/bb). Dans le cas particulier, il faut donc déterminer la règle de preuve applicable en ce qui concerne le contenu d'un envoi recommandé.
c) Lorsque la preuve de la notification d'un envoi a été apportée, il existe la présomption que l'envoi contenait effectivement l'acte en question (DTA 1993/1994 no 20 p. 154 consid. 3b; RCC 1985 p. 132 consid. 3). Cette règle s'impose d'autant plus lorsque le dossier constitué par l'expéditeur contient des copies des documents envoyés (arrêts non publiés A.V. AG du 5 mai 1998 et X du 8 juillet 1996). Cette présomption - qui constitue en quelque sorte un renversement du fardeau de la preuve - peut être renversée par le destinataire (arrêt non publié A.V. AG du 5 mai 1998, déjà cité). Lorsqu'il est prouvé qu'à la suite d'une erreur du greffe il y a eu interversion de deux jugements dans l'enveloppe d'envoi, le délai de recours ne commence à courir qu'à réception d'une copie du jugement attaqué (RAMA 1997 no U 288 p. 442). Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, celui qui veut déduire des droits de nature procédurale d'une déclaration (i.c. une constitution de partie civile) adressée à une autorité sous pli recommandé doit apporter la preuve du contenu de cet envoi, lorsque l'autorité rend plausible l'existence d'un doute à ce sujet (arrêt non publié V. du 3 août 1990).
3. En l'espèce, l'office recourant ne conteste pas avoir reçu, le 30 octobre 1996, une enveloppe contenant sept jugements rendus par le Tribunal administratif du canton de Fribourg le 24 octobre 1996, ainsi que deux décisions de son président suppléant datées des 24 et 29 octobre 1996. Il a toutefois nié que le jugement dans la cause 5S 95 339 se fût trouvé dans l'enveloppe; à sa place se trouvait un prononcé dans la cause 5S 96 206 qui n'était pas mentionné dans la liste des envois recommandés remis à la poste le 29 octobre 1996.
A l'exception du dernier prononcé susmentionné, qui porte la date du 29 octobre 1996, tous les jugements contenus dans l'enveloppe ont été rendus le 24 octobre 1996. Sur le vu du cachet apposé à côté de la date du jugement et des signatures, tous ont été cependant expédiés le 29 octobre 1996 et enregistrés le lendemain par l'OFDE.
Dans la liste des envois recommandés remis à la poste le 29 octobre 1996, figure l'envoi du jugement 5S 95 339 à l'OFDE, sous pli recommandé no 969. La communication de ce jugement au mandataire de feu V. est indiquée sous le no 980. Dans la mesure où il est constant que l'office susmentionné a reçu du Tribunal administratif du canton de Fribourg, le 30 octobre 1996, un envoi recommandé contenant neuf prononcés, il y a lieu de présumer qu'en l'espèce, le jugement attaqué a été effectivement notifié aux parties le même jour.
En outre, on constate que la liste des envois recommandés remis à la poste le 29 octobre 1996 n'était pas jointe aux envois. Quant à l'enveloppe qui contenait ces envois, elle ne figure pas parmi les pièces versées au dossier, bien que sa production fût expressément requise aux termes de l'indication des voies de droit figurant dans le jugement entrepris. En produisant cette enveloppe, l'OFDE aurait pu clairement démontrer que les prononcés qui s'y trouvaient n'étaient pas tous mentionnés ou qu'un jugement indiqué sur ce document ne s'y trouvait pas.
Au demeurant, la juridiction cantonale a indiqué que les numéros de dossiers des prononcés expédiés étaient mentionnés au dos de l'enveloppe. Or, semble-t-il, cette allégation n'est pas contestée par l'OFDE, lequel met en doute uniquement la force probante d'une telle pratique.
4. a) Vu ce qui précède, faut-il renverser la présomption que le courrier expédié le 29 octobre 1996 par la juridiction cantonale contenait le jugement entrepris ? Pour cela, de simples indices ne suffisent pas. Cette présomption ne peut être renversée que s'il existe des indices concrets de nature à faire naître des doutes quant au contenu d'un envoi. Si le destinataire réussit à prouver l'existence de tels indices, le fardeau de la preuve du contenu de la communication obvient à la partie à qui il incombe de prouver la notification. En cas de procès pendant, c'est la preuve stricte qui est exigée.
b) En l'espèce, le dossier contient plusieurs indices qui viennent corroborer l'allégation de l'OFDE qui affirme n'avoir reçu le jugement entrepris que le 14 novembre 1996. L'office a produit neuf prononcés rendus par la juridiction cantonale, qui ont tous été expédiés le 29 octobre 1996 et enregistrés par l'office le 30 octobre suivant. Parmi ces prononcés se trouve une décision B. dans la cause 5S 96 206 qui n'est pas mentionnée dans la liste des envois recommandés remis à la poste le 29 octobre 1996. Or, d'après le cours ordinaire des choses, il est très peu vraisemblable que la juridiction cantonale ait communiqué cette décision à l'OFDE le même jour, mais sous pli séparé, ce qui constitue indéniablement un indice concret et déterminant à l'appui des allégations de l'OFDE. Au demeurant, un autre indice permet d'inférer que le jugement entrepris a été notifié de manière irrégulière: l'exemplaire de ce jugement produit par l'OFDE est muni d'un cachet apposé par la Caisse publique de chômage du canton de Fribourg, indiquant la date du 31 octobre 1996 comme date d'enregistrement. Dans ces conditions, la juridiction cantonale ne peut plus bénéficier de la présomption que le courrier envoyé à l'OFDE le 29 octobre 1996 contenait aussi le jugement du 24 octobre précédent, dans la cause V.
c) Vu ce qui précède, il incombe à la juridiction cantonale d'apporter la preuve du contenu de l'envoi du 29 octobre 1996. Etant donné le système de notification en bloc adopté par le Tribunal administratif du canton de Fribourg, celui-ci n'est pas en mesure d'apporter la preuve requise, de sorte que le recours de droit administratif doit être considéré comme formé en temps utile. | fr | Art. 106 cpv. 1 OG: prova del contenuto di una comunicazione la cui notificazione è accertata. Qualora esistano indizi concreti suscettibili di far insorgere dubbi circa il contenuto di una comunicazione la cui notificazione è accertata, la presunzione secondo la quale l'invio conteneva effettivamente l'atto menzionato sulla busta è rovesciata e l'onere della prova del contenuto incombe all'autore della comunicazione. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-400%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,181 | 124 V 47 | 124 V 47
Sachverhalt ab Seite 48
A.- Par décision du 30 janvier 1996, notifiée à l'assuré le 6 février suivant, la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après: CNA) a maintenu le droit de D., né en 1961, de nationalité turque, à une rente d'invalidité de 10%, au-delà du 31 juillet 1991.
Par acte du 2 mars 1996, remis à un bureau de poste en Turquie le 8 mars suivant et parvenu à la CNA le 13 mars, D. a fait opposition à cette décision. Le 26 juin 1996, considérant que l'opposition était tardive, la CNA l'a déclarée irrecevable.
B.- D. a recouru contre la décision sur opposition de la CNA devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud.
Considérant lui aussi que l'opposition était tardive, le Président du Tribunal cantonal des assurances a rejeté le recours par jugement du 12 décembre 1996.
C.- D. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande implicitement l'annulation, en concluant à l'octroi d'une rente d'invalidité fondée sur un taux de 20% au moins.
Il invoque notamment les jours fériés légaux en Turquie à l'époque du ramadan pour expliquer la tardiveté de l'opposition et conclut implicitement à la restitution du délai d'opposition.
La CNA conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé.
En date des 23 octobre et 11 novembre 1997, le recourant a versé au dossier des documents médicaux relatifs à son état de santé.
Invitée par le juge délégué à se prononcer sur sa pratique en matière de notification de ses décisions aux assurés domiciliés en Turquie, la CNA a déclaré qu'elle a toujours recouru à la voie postale, sous pli recommandé, les accords passés en matière de sécurité sociale entre la Suisse et la Turquie n'imposant pas, selon elle, la notification par voie diplomatique.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Le recours de droit administratif est dirigé contre le jugement par lequel le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé par D. contre la décision du 26 juin 1996 de la CNA déclarant irrecevable l'opposition formée contre sa décision du 30 janvier 1996. Aussi l'objet du litige consiste-t-il uniquement dans la décision de l'intimée de ne pas entrer en matière sur l'opposition du recourant. Le Tribunal fédéral des assurances doit donc se borner à examiner si c'est à bon droit que l'autorité cantonale a rejeté le recours. Il ne saurait en revanche examiner le fond du litige, comme le voudrait le recourant.
C'est pourquoi, dans la mesure où D. demande au Tribunal fédéral des assurances une rente d'invalidité plus élevée que celle qui lui a été allouée par l'intimée, ses conclusions sont irrecevables.
2. a) Les décisions rendues en vertu de la LAA peuvent être attaquées, dans les trente jours, par voie d'opposition, auprès de l'institution qui les a notifiées (art. 105 al. 1 LAA), soit, en l'espèce, la CNA. Le délai commence à courir le lendemain de la communication (art. 20 PA en liaison avec l'art. 96 LAA).
Selon l'art. 97 al. 1 LAA, les écrits sont remis à l'assureur ou à son adresse, à un bureau de poste suisse ou à une représentation diplomatique ou consulaire le dernier jour du délai au plus tard; lorsque le délai échoit un samedi, un dimanche ou un jour férié du canton où l'intéressé a son domicile ou son siège, son terme est reporté au premier jour ouvrable qui suit.
b) Le droit suisse, applicable à la détermination des prestations auxquelles le recourant a droit, l'est aussi, en l'absence de dispositions contraires résultant des accords passés en matière de sécurité sociale entre la Turquie et la Suisse, au calcul des délais (art. 20 et ss PA en liaison avec les art. 96 et 97 LAA). Il ne pourrait en aller autrement que si la Turquie était, comme la Suisse, partie à la Convention européenne sur la computation des délais du 16 mai 1972 (RS 0.221.122.3; cf. notamment l'art. 11), ce qui n'est toutefois pas le cas.
c) En l'espèce, la décision litigieuse a été notifiée à l'assuré le 6 février 1996. A la lumière des dispositions légales applicables, la déclaration d'opposition remise à un office postal turc le 8 mars 1996 est intervenue tardivement.
3. Le Tribunal fédéral des assurances n'étant pas lié par les motifs du recours (art. 114 al. 1 in fine et 132 OJ), il y a lieu de constater d'office que la notification à l'assuré de la décision de rente du 30 janvier 1996 était irrégulière ce qui, conformément à la loi, ne peut entraîner aucun préjudice pour l'intéressé (art. 38 PA).
a) La notification d'une décision administrative ou d'un acte judiciaire constitue un acte de puissance publique dont l'exécution incombe aux autorités locales (ATF 105 Ia 311 consid. 3b, ATF 103 III 4 consid. 2). C'est pourquoi, lorsque la signification doit intervenir à l'étranger, il convient de procéder par la voie diplomatique ou consulaire (ATF 103 III 4 consid 2; RDAT 1993 I no 68 p. 175; SJ 1993 p. 72). Il ne sera fait exception à cette règle que si une convention internationale le prévoit expressément (POUDRET, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, Berne 1990, vol. I, p. 170 sv., n. 6.5 ad art 29). La signification irrégulière d'un acte judiciaire est dépourvue d'effet (ATF 105 Ia 311 consid. 3b).
La notification directe, à l'étranger, par la poste est un acte d'autorité publique sur territoire étranger. Une autorité judiciaire ou un organisme de l'Etat d'envoi ne peut y procéder qu'avec le consentement de l'Etat de destination (ATF 105 Ia 311 consid. 3b in initio, ATF 103 III 4 consid. 2b).
b) Contrairement à ce que semble croire la CNA, la Convention de sécurité sociale entre la Suisse et la République de Turquie du 1er mai 1969 (RS 0.831.109.763.1 ou RO 1971 1772), applicable à l'assurance obligatoire en cas d'accidents en vertu de l'art. 1 ch. 1 let. B/c, n'autorise pas l'assureur-accidents à déroger à l'obligation de notifier par la voie diplomatique les décisions destinées à un assuré domicilié en Turquie et qui n'a pas fait élection de domicile en Suisse (RAMA 1991 no U 131 p. 277 sv.; RUMO-JUNGO, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 2ème éd., Zurich 1995, p. 319 sv., collection Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht).
L'intimée n'aurait pu procéder à la notification de sa décision du 30 janvier 1996 par voie postale qu'avec le consentement de l'Etat turc. A cet égard, la CNA et les autres assureurs-accidents soumis à la convention turco-suisse ne bénéficient d'aucune dérogation, contrairement à ce qui est le cas pour la Caisse suisse de compensation dans son domaine de compétence (cf. l'art. 7 de l'Arrangement administratif du 14 janvier 1970 concernant les modalités d'application de la Convention de sécurité sociale conclue entre la Suisse et la République de Turquie le 1er mai 1969 [RS 0.831.109.763.11 ou RO 1976 591]). Ainsi, la pratique dont se réclame l'intimée est illégale, car elle viole un principe largement reconnu du droit des gens (RDAT 1993 I no 68 p. 175; SJ 1993 p. 72 et les références; RHINOW/KRÄHENMANN, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband, Bâle 1990, no 84 I k, p. 283 et les arrêts cités; voir aussi LOTHAR FRANK, Die Zustellung im Ausland, in: Die Sozialgerichtsbarkeit 35/1988 p. 142 ss).
4. Par ailleurs, l'indication des voies de droit au pied de la décision du 30 janvier 1996 était incomplète, car elle se bornait à mentionner qu'une opposition écrite devait être adressée à la Direction de la CNA, Division des accidents, à Lucerne. Or, l'intimée aurait dû, pour respecter ses obligations d'organisme de droit public agissant dans l'exercice de ses compétences décisionnelles, également mentionner que l'assuré avait le droit de s'exprimer en turc (art. 27 ch. 1 de la convention turco-suisse) et qu'il pouvait aussi adresser son opposition à l'Institut des assurances sociales à Ankara, conformément à l'art. 28 de la convention, en liaison avec l'art. 1 al. 1 et l'art. 25 al. 1 de l'Arrangement administratif (cf. DUC, La convention turco-suisse en matière d'assurances sociales, in: L'évolution récente du droit privé en Turquie et en Suisse, dans le vol. 6 de la collection Recueil des travaux présentés aux Journées juridiques turco-suisses 1985, Zurich 1987, p. 202).
Il n'est toutefois pas nécessaire de trancher le point de savoir si cette informalité a eu pour conséquence le dépassement du délai d'opposition par le recourant, dès lors que, pour les raisons indiquées au considérant précédent, la décision sur opposition rendue par l'intimée doit être annulée.
5. Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu d'annuler le jugement attaqué et la décision sur opposition litigieuse et de renvoyer la cause à l'intimée, afin qu'elle se prononce au fond sur l'opposition formée le 2 mars 1996 par l'assuré contre la décision du 30 janvier précédent. | fr | Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 UVG; Art. 38 VwVG; Art. 27 Ziff. 1 und Art. 28 des Abkommens zwischen der Schweiz und der Republik Türkei über soziale Sicherheit vom 1. Mai 1969: Zustellung einer Verfügung der SUVA an einen in der Türkei wohnhaften Versicherten; Einsprachefrist. - Die Zustellung einer Verfügung gemäss Unfallversicherungsrecht im Ausland stellt einen staatlichen Hoheitsakt dar, dessen Ausführung den örtlichen Behörden obliegt. Soweit keine gegenteilige internationale Vereinbarung besteht, ist die Verfügung deshalb auf diplomatischem Weg zu eröffnen.
- Das türkisch-schweizerische Abkommen über soziale Sicherheit ermächtigt einen Unfallversicherer nicht, eine an einen in der Türkei wohnhaften Versicherten gerichtete Verfügung per Post zuzustellen. Dessen Einsprache gegen eine per Post versandte Verfügung der SUVA ist deshalb selbst dann zulässig, wenn sie verspätet erfolgt, da die mangelhafte Eröffnung dieses Verwaltungsaktes keinerlei Wirkung gezeitigt hat.
- Um dem erwähnten Abkommen gerecht zu werden, hat der Unfallversicherer in der Rechtsmittelbelehrung festzuhalten, dass der Versicherte seine Einsprache in türkisch verfassen und diese auch bei der Sozialversicherungseinrichtung in Ankara einreichen kann. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-47%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,182 | 124 V 47 | 124 V 47
Sachverhalt ab Seite 48
A.- Par décision du 30 janvier 1996, notifiée à l'assuré le 6 février suivant, la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après: CNA) a maintenu le droit de D., né en 1961, de nationalité turque, à une rente d'invalidité de 10%, au-delà du 31 juillet 1991.
Par acte du 2 mars 1996, remis à un bureau de poste en Turquie le 8 mars suivant et parvenu à la CNA le 13 mars, D. a fait opposition à cette décision. Le 26 juin 1996, considérant que l'opposition était tardive, la CNA l'a déclarée irrecevable.
B.- D. a recouru contre la décision sur opposition de la CNA devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud.
Considérant lui aussi que l'opposition était tardive, le Président du Tribunal cantonal des assurances a rejeté le recours par jugement du 12 décembre 1996.
C.- D. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande implicitement l'annulation, en concluant à l'octroi d'une rente d'invalidité fondée sur un taux de 20% au moins.
Il invoque notamment les jours fériés légaux en Turquie à l'époque du ramadan pour expliquer la tardiveté de l'opposition et conclut implicitement à la restitution du délai d'opposition.
La CNA conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé.
En date des 23 octobre et 11 novembre 1997, le recourant a versé au dossier des documents médicaux relatifs à son état de santé.
Invitée par le juge délégué à se prononcer sur sa pratique en matière de notification de ses décisions aux assurés domiciliés en Turquie, la CNA a déclaré qu'elle a toujours recouru à la voie postale, sous pli recommandé, les accords passés en matière de sécurité sociale entre la Suisse et la Turquie n'imposant pas, selon elle, la notification par voie diplomatique.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Le recours de droit administratif est dirigé contre le jugement par lequel le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé par D. contre la décision du 26 juin 1996 de la CNA déclarant irrecevable l'opposition formée contre sa décision du 30 janvier 1996. Aussi l'objet du litige consiste-t-il uniquement dans la décision de l'intimée de ne pas entrer en matière sur l'opposition du recourant. Le Tribunal fédéral des assurances doit donc se borner à examiner si c'est à bon droit que l'autorité cantonale a rejeté le recours. Il ne saurait en revanche examiner le fond du litige, comme le voudrait le recourant.
C'est pourquoi, dans la mesure où D. demande au Tribunal fédéral des assurances une rente d'invalidité plus élevée que celle qui lui a été allouée par l'intimée, ses conclusions sont irrecevables.
2. a) Les décisions rendues en vertu de la LAA peuvent être attaquées, dans les trente jours, par voie d'opposition, auprès de l'institution qui les a notifiées (art. 105 al. 1 LAA), soit, en l'espèce, la CNA. Le délai commence à courir le lendemain de la communication (art. 20 PA en liaison avec l'art. 96 LAA).
Selon l'art. 97 al. 1 LAA, les écrits sont remis à l'assureur ou à son adresse, à un bureau de poste suisse ou à une représentation diplomatique ou consulaire le dernier jour du délai au plus tard; lorsque le délai échoit un samedi, un dimanche ou un jour férié du canton où l'intéressé a son domicile ou son siège, son terme est reporté au premier jour ouvrable qui suit.
b) Le droit suisse, applicable à la détermination des prestations auxquelles le recourant a droit, l'est aussi, en l'absence de dispositions contraires résultant des accords passés en matière de sécurité sociale entre la Turquie et la Suisse, au calcul des délais (art. 20 et ss PA en liaison avec les art. 96 et 97 LAA). Il ne pourrait en aller autrement que si la Turquie était, comme la Suisse, partie à la Convention européenne sur la computation des délais du 16 mai 1972 (RS 0.221.122.3; cf. notamment l'art. 11), ce qui n'est toutefois pas le cas.
c) En l'espèce, la décision litigieuse a été notifiée à l'assuré le 6 février 1996. A la lumière des dispositions légales applicables, la déclaration d'opposition remise à un office postal turc le 8 mars 1996 est intervenue tardivement.
3. Le Tribunal fédéral des assurances n'étant pas lié par les motifs du recours (art. 114 al. 1 in fine et 132 OJ), il y a lieu de constater d'office que la notification à l'assuré de la décision de rente du 30 janvier 1996 était irrégulière ce qui, conformément à la loi, ne peut entraîner aucun préjudice pour l'intéressé (art. 38 PA).
a) La notification d'une décision administrative ou d'un acte judiciaire constitue un acte de puissance publique dont l'exécution incombe aux autorités locales (ATF 105 Ia 311 consid. 3b, ATF 103 III 4 consid. 2). C'est pourquoi, lorsque la signification doit intervenir à l'étranger, il convient de procéder par la voie diplomatique ou consulaire (ATF 103 III 4 consid 2; RDAT 1993 I no 68 p. 175; SJ 1993 p. 72). Il ne sera fait exception à cette règle que si une convention internationale le prévoit expressément (POUDRET, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, Berne 1990, vol. I, p. 170 sv., n. 6.5 ad art 29). La signification irrégulière d'un acte judiciaire est dépourvue d'effet (ATF 105 Ia 311 consid. 3b).
La notification directe, à l'étranger, par la poste est un acte d'autorité publique sur territoire étranger. Une autorité judiciaire ou un organisme de l'Etat d'envoi ne peut y procéder qu'avec le consentement de l'Etat de destination (ATF 105 Ia 311 consid. 3b in initio, ATF 103 III 4 consid. 2b).
b) Contrairement à ce que semble croire la CNA, la Convention de sécurité sociale entre la Suisse et la République de Turquie du 1er mai 1969 (RS 0.831.109.763.1 ou RO 1971 1772), applicable à l'assurance obligatoire en cas d'accidents en vertu de l'art. 1 ch. 1 let. B/c, n'autorise pas l'assureur-accidents à déroger à l'obligation de notifier par la voie diplomatique les décisions destinées à un assuré domicilié en Turquie et qui n'a pas fait élection de domicile en Suisse (RAMA 1991 no U 131 p. 277 sv.; RUMO-JUNGO, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 2ème éd., Zurich 1995, p. 319 sv., collection Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht).
L'intimée n'aurait pu procéder à la notification de sa décision du 30 janvier 1996 par voie postale qu'avec le consentement de l'Etat turc. A cet égard, la CNA et les autres assureurs-accidents soumis à la convention turco-suisse ne bénéficient d'aucune dérogation, contrairement à ce qui est le cas pour la Caisse suisse de compensation dans son domaine de compétence (cf. l'art. 7 de l'Arrangement administratif du 14 janvier 1970 concernant les modalités d'application de la Convention de sécurité sociale conclue entre la Suisse et la République de Turquie le 1er mai 1969 [RS 0.831.109.763.11 ou RO 1976 591]). Ainsi, la pratique dont se réclame l'intimée est illégale, car elle viole un principe largement reconnu du droit des gens (RDAT 1993 I no 68 p. 175; SJ 1993 p. 72 et les références; RHINOW/KRÄHENMANN, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband, Bâle 1990, no 84 I k, p. 283 et les arrêts cités; voir aussi LOTHAR FRANK, Die Zustellung im Ausland, in: Die Sozialgerichtsbarkeit 35/1988 p. 142 ss).
4. Par ailleurs, l'indication des voies de droit au pied de la décision du 30 janvier 1996 était incomplète, car elle se bornait à mentionner qu'une opposition écrite devait être adressée à la Direction de la CNA, Division des accidents, à Lucerne. Or, l'intimée aurait dû, pour respecter ses obligations d'organisme de droit public agissant dans l'exercice de ses compétences décisionnelles, également mentionner que l'assuré avait le droit de s'exprimer en turc (art. 27 ch. 1 de la convention turco-suisse) et qu'il pouvait aussi adresser son opposition à l'Institut des assurances sociales à Ankara, conformément à l'art. 28 de la convention, en liaison avec l'art. 1 al. 1 et l'art. 25 al. 1 de l'Arrangement administratif (cf. DUC, La convention turco-suisse en matière d'assurances sociales, in: L'évolution récente du droit privé en Turquie et en Suisse, dans le vol. 6 de la collection Recueil des travaux présentés aux Journées juridiques turco-suisses 1985, Zurich 1987, p. 202).
Il n'est toutefois pas nécessaire de trancher le point de savoir si cette informalité a eu pour conséquence le dépassement du délai d'opposition par le recourant, dès lors que, pour les raisons indiquées au considérant précédent, la décision sur opposition rendue par l'intimée doit être annulée.
5. Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu d'annuler le jugement attaqué et la décision sur opposition litigieuse et de renvoyer la cause à l'intimée, afin qu'elle se prononce au fond sur l'opposition formée le 2 mars 1996 par l'assuré contre la décision du 30 janvier précédent. | fr | Art. 97 al. 1 et art. 105 al. 1 LAA; art. 38 PA; art. 27 ch. 1 et art. 28 de la Convention de sécurité sociale entre la Suisse et la République de Turquie, du 1er mai 1969: Notification d'une décision de la CNA à un assuré domicilié en Turquie; délai d'opposition. - La notification à l'étranger d'une décision en matière d'assurance-accidents est un acte de puissance publique dont l'exécution incombe aux autorités locales. A moins qu'une convention internationale ne prévoie le contraire, il convient donc de procéder à la signification de la décision par la voie diplomatique.
- La Convention turco-suisse de sécurité sociale n'autorise pas un assureur-accidents à notifier par courrier postal une décision adressée à un assuré domicilié en Turquie. En conséquence, l'opposition de ce dernier à une décision de la CNA envoyée par la poste est recevable bien que tardive, car la signification irrégulière de cet acte administratif était dépourvue d'effet.
- Pour être conforme à la convention précitée, l'indication des voies de droit par l'assureur-accidents doit mentionner que l'assuré a le droit de s'exprimer en turc et qu'il peut aussi adresser son opposition à l'Institut des assurances sociales à Ankara. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-47%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 48
A.- Par décision du 30 janvier 1996, notifiée à l'assuré le 6 février suivant, la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après: CNA) a maintenu le droit de D., né en 1961, de nationalité turque, à une rente d'invalidité de 10%, au-delà du 31 juillet 1991.
Par acte du 2 mars 1996, remis à un bureau de poste en Turquie le 8 mars suivant et parvenu à la CNA le 13 mars, D. a fait opposition à cette décision. Le 26 juin 1996, considérant que l'opposition était tardive, la CNA l'a déclarée irrecevable.
B.- D. a recouru contre la décision sur opposition de la CNA devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud.
Considérant lui aussi que l'opposition était tardive, le Président du Tribunal cantonal des assurances a rejeté le recours par jugement du 12 décembre 1996.
C.- D. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande implicitement l'annulation, en concluant à l'octroi d'une rente d'invalidité fondée sur un taux de 20% au moins.
Il invoque notamment les jours fériés légaux en Turquie à l'époque du ramadan pour expliquer la tardiveté de l'opposition et conclut implicitement à la restitution du délai d'opposition.
La CNA conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé.
En date des 23 octobre et 11 novembre 1997, le recourant a versé au dossier des documents médicaux relatifs à son état de santé.
Invitée par le juge délégué à se prononcer sur sa pratique en matière de notification de ses décisions aux assurés domiciliés en Turquie, la CNA a déclaré qu'elle a toujours recouru à la voie postale, sous pli recommandé, les accords passés en matière de sécurité sociale entre la Suisse et la Turquie n'imposant pas, selon elle, la notification par voie diplomatique.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. Le recours de droit administratif est dirigé contre le jugement par lequel le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé par D. contre la décision du 26 juin 1996 de la CNA déclarant irrecevable l'opposition formée contre sa décision du 30 janvier 1996. Aussi l'objet du litige consiste-t-il uniquement dans la décision de l'intimée de ne pas entrer en matière sur l'opposition du recourant. Le Tribunal fédéral des assurances doit donc se borner à examiner si c'est à bon droit que l'autorité cantonale a rejeté le recours. Il ne saurait en revanche examiner le fond du litige, comme le voudrait le recourant.
C'est pourquoi, dans la mesure où D. demande au Tribunal fédéral des assurances une rente d'invalidité plus élevée que celle qui lui a été allouée par l'intimée, ses conclusions sont irrecevables.
2. a) Les décisions rendues en vertu de la LAA peuvent être attaquées, dans les trente jours, par voie d'opposition, auprès de l'institution qui les a notifiées (art. 105 al. 1 LAA), soit, en l'espèce, la CNA. Le délai commence à courir le lendemain de la communication (art. 20 PA en liaison avec l'art. 96 LAA).
Selon l'art. 97 al. 1 LAA, les écrits sont remis à l'assureur ou à son adresse, à un bureau de poste suisse ou à une représentation diplomatique ou consulaire le dernier jour du délai au plus tard; lorsque le délai échoit un samedi, un dimanche ou un jour férié du canton où l'intéressé a son domicile ou son siège, son terme est reporté au premier jour ouvrable qui suit.
b) Le droit suisse, applicable à la détermination des prestations auxquelles le recourant a droit, l'est aussi, en l'absence de dispositions contraires résultant des accords passés en matière de sécurité sociale entre la Turquie et la Suisse, au calcul des délais (art. 20 et ss PA en liaison avec les art. 96 et 97 LAA). Il ne pourrait en aller autrement que si la Turquie était, comme la Suisse, partie à la Convention européenne sur la computation des délais du 16 mai 1972 (RS 0.221.122.3; cf. notamment l'art. 11), ce qui n'est toutefois pas le cas.
c) En l'espèce, la décision litigieuse a été notifiée à l'assuré le 6 février 1996. A la lumière des dispositions légales applicables, la déclaration d'opposition remise à un office postal turc le 8 mars 1996 est intervenue tardivement.
3. Le Tribunal fédéral des assurances n'étant pas lié par les motifs du recours (art. 114 al. 1 in fine et 132 OJ), il y a lieu de constater d'office que la notification à l'assuré de la décision de rente du 30 janvier 1996 était irrégulière ce qui, conformément à la loi, ne peut entraîner aucun préjudice pour l'intéressé (art. 38 PA).
a) La notification d'une décision administrative ou d'un acte judiciaire constitue un acte de puissance publique dont l'exécution incombe aux autorités locales (ATF 105 Ia 311 consid. 3b, ATF 103 III 4 consid. 2). C'est pourquoi, lorsque la signification doit intervenir à l'étranger, il convient de procéder par la voie diplomatique ou consulaire (ATF 103 III 4 consid 2; RDAT 1993 I no 68 p. 175; SJ 1993 p. 72). Il ne sera fait exception à cette règle que si une convention internationale le prévoit expressément (POUDRET, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, Berne 1990, vol. I, p. 170 sv., n. 6.5 ad art 29). La signification irrégulière d'un acte judiciaire est dépourvue d'effet (ATF 105 Ia 311 consid. 3b).
La notification directe, à l'étranger, par la poste est un acte d'autorité publique sur territoire étranger. Une autorité judiciaire ou un organisme de l'Etat d'envoi ne peut y procéder qu'avec le consentement de l'Etat de destination (ATF 105 Ia 311 consid. 3b in initio, ATF 103 III 4 consid. 2b).
b) Contrairement à ce que semble croire la CNA, la Convention de sécurité sociale entre la Suisse et la République de Turquie du 1er mai 1969 (RS 0.831.109.763.1 ou RO 1971 1772), applicable à l'assurance obligatoire en cas d'accidents en vertu de l'art. 1 ch. 1 let. B/c, n'autorise pas l'assureur-accidents à déroger à l'obligation de notifier par la voie diplomatique les décisions destinées à un assuré domicilié en Turquie et qui n'a pas fait élection de domicile en Suisse (RAMA 1991 no U 131 p. 277 sv.; RUMO-JUNGO, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 2ème éd., Zurich 1995, p. 319 sv., collection Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht).
L'intimée n'aurait pu procéder à la notification de sa décision du 30 janvier 1996 par voie postale qu'avec le consentement de l'Etat turc. A cet égard, la CNA et les autres assureurs-accidents soumis à la convention turco-suisse ne bénéficient d'aucune dérogation, contrairement à ce qui est le cas pour la Caisse suisse de compensation dans son domaine de compétence (cf. l'art. 7 de l'Arrangement administratif du 14 janvier 1970 concernant les modalités d'application de la Convention de sécurité sociale conclue entre la Suisse et la République de Turquie le 1er mai 1969 [RS 0.831.109.763.11 ou RO 1976 591]). Ainsi, la pratique dont se réclame l'intimée est illégale, car elle viole un principe largement reconnu du droit des gens (RDAT 1993 I no 68 p. 175; SJ 1993 p. 72 et les références; RHINOW/KRÄHENMANN, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband, Bâle 1990, no 84 I k, p. 283 et les arrêts cités; voir aussi LOTHAR FRANK, Die Zustellung im Ausland, in: Die Sozialgerichtsbarkeit 35/1988 p. 142 ss).
4. Par ailleurs, l'indication des voies de droit au pied de la décision du 30 janvier 1996 était incomplète, car elle se bornait à mentionner qu'une opposition écrite devait être adressée à la Direction de la CNA, Division des accidents, à Lucerne. Or, l'intimée aurait dû, pour respecter ses obligations d'organisme de droit public agissant dans l'exercice de ses compétences décisionnelles, également mentionner que l'assuré avait le droit de s'exprimer en turc (art. 27 ch. 1 de la convention turco-suisse) et qu'il pouvait aussi adresser son opposition à l'Institut des assurances sociales à Ankara, conformément à l'art. 28 de la convention, en liaison avec l'art. 1 al. 1 et l'art. 25 al. 1 de l'Arrangement administratif (cf. DUC, La convention turco-suisse en matière d'assurances sociales, in: L'évolution récente du droit privé en Turquie et en Suisse, dans le vol. 6 de la collection Recueil des travaux présentés aux Journées juridiques turco-suisses 1985, Zurich 1987, p. 202).
Il n'est toutefois pas nécessaire de trancher le point de savoir si cette informalité a eu pour conséquence le dépassement du délai d'opposition par le recourant, dès lors que, pour les raisons indiquées au considérant précédent, la décision sur opposition rendue par l'intimée doit être annulée.
5. Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu d'annuler le jugement attaqué et la décision sur opposition litigieuse et de renvoyer la cause à l'intimée, afin qu'elle se prononce au fond sur l'opposition formée le 2 mars 1996 par l'assuré contre la décision du 30 janvier précédent. | fr | Art. 97 cpv. 1 e art. 105 cpv. 1 LAINF; art. 38 PA; art. 27 cifra 1 e art. 28 della Convenzione 1o maggio 1969 di sicurezza sociale fra la Svizzera e la Repubblica di Turchia: Notificazione di una decisione dell'INSAI a un assicurato domiciliato in Turchia; termine di opposizione. - La notificazione all'estero di una decisione in materia di assicurazione contro gli infortuni configura un atto rientrante nella sfera del potere pubblico la cui esecuzione spetta alle autorità locali. Riservata l'ipotesi che una convenzione internazionale predisponga altre modalità di notificazione, l'intimazione della decisione deve avvenire per via diplomatica.
- La Convenzione di sicurezza sociale turco-svizzera non consente a un assicuratore contro gli infortuni di notificare per via postale una decisione indirizzata a un assicurato domiciliato in Turchia. Ne consegue che, sebbene tardiva, l'opposizione di quest'ultimo avverso una decisione dell'INSAI comunicata per via postale è ricevibile, non esplicando la notificazione irregolare di tale atto amministrativo effetti giuridici.
- Per essere conforme alla suddetta convenzione, l'indicazione delle vie di diritto da parte dell'assicuratore contro gli infortuni deve menzionare che l'assicurato ha la facoltà di esprimersi in turco e che può anche indirizzare la sua opposizione all'Istituto delle assicurazioni sociali di Ankara. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-47%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,184 | 124 V 52 | 124 V 52
Sachverhalt ab Seite 53
A.- a) A la suite d'un accident de moto survenu le 6 août 1978 en France, au cours duquel il fut grièvement blessé, R., né le 3 février 1956, assuré auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA), est devenu tétraplégique et présente d'importants troubles neuropsychologiques dans le cadre d'une démence post-traumatique. L'évolution défavorable de son état de santé a nécessité, à partir du mois de mars 1984, une hospitalisation permanente, d'abord à l'Hôpital cantonal de Genève, puis à la clinique psychiatrique de Bel-Air et, à partir du 3 décembre 1992, à l'Hôpital de Loëx, à Bernex.
Depuis le 1er août 1979, R. perçoit une rente entière et une allocation pour impotent de l'assurance-invalidité (AI).
Par décision du 4 septembre 1980, la CNA a alloué à son assuré, à partir du 5 juillet 1980, une rente d'invalidité fondée sur une incapacité de travail de 100%, ainsi qu'une "rente d'impotent" (recte: une majoration de la rente pour impotence [cf. art. 77 al. 1, seconde phrase, LAMA]) de 30%. Ces prestations étaient toutefois réduites pour cause de surindemnisation, en conformité avec la LAI.
La CNA a pris en charge la totalité des frais d'hospitalisation de l'assuré mais en contrepartie, par décision du 13 avril 1984, elle a "interrompu" le droit de celui-ci à la "rente d'impotent" pour la durée du séjour à l'hôpital.
b) Une procédure menée devant les tribunaux français, opposant la CNA et l'assuré d'une part au coresponsable de l'accident du 6 août 1978, P. et son assureur-responsabilité civile d'autre part, s'est terminée par un arrêt de la Cour d'appel de Chambéry, du 10 mai 1994, dont le dispositif est le suivant:
"Confirme la décision déférée en ce qu'elle a alloué à R. une indemnité de 100'000 F [français] et condamné la M.G.F.A. IARD à verser au père de R. ès qualités ladite somme.
La réforme pour le surplus.
Dit que la M.G.F.A. IARD devra rembourser à la CNA
1) les frais médicaux et d'hospitalisation pris en charge par cet organisme et actuellement échus soit la contre-valeur en francs français à la date du présent arrêt de la somme de 812'967,80 Frs suisses;
2) la contre-valeur en francs français des frais médicaux et d'hospitalisation futurs versés par l'organisme suisse (à) son assuré, R., au fur et à mesure où ces dépenses seront faites et ce, jusqu'à hauteur d'une somme capitalisée correspondant à la contre-valeur en francs français de 1'524'960 Frs suisses.
Rejette les autres demandes des parties."
c) En date du 18 décembre 1992, la CNA a informé l'hôpital de Loëx qu'à partir du 3 décembre 1992, elle prendrait en charge les frais d'hospitalisation de l'assuré à raison de 378 francs par jour, conformément au tarif conventionnel.
Au mois de juillet 1994, lors d'un entretien avec le père et tuteur de l'assuré, la CNA informa ce dernier qu'en raison d'un changement de pratique, elle n'entendait plus prendre à sa charge la totalité des frais d'hospitalisation de l'intéressé, attendu que celui-ci percevait deux rentes d'invalidité, ainsi qu'une allocation pour impotent de l'AI, soit environ 4'900 francs par mois. Cette argumentation se heurta toutefois à l'incompréhension du père de l'assuré. Par la suite et après avoir procédé à une enquête auprès de l'hôpital pour déterminer de manière plus précise les dépenses entraînées par l'hospitalisation et le traitement de R., la caisse rendit le 7 novembre 1995 une décision par laquelle elle informait le mandataire de l'assuré que sa "pratique consistant à prendre en charge pour les assurés qui séjournent à demeure dans un établissement hospitalier ou dans un home tous les frais y relatifs" devait être abandonnée. En conséquence, elle verserait à partir du 1er décembre 1995 une rente d'invalidité et une "rente d'impotent" s'élevant au total, y compris l'allocation de renchérissement, à 4'609 francs par mois, plus une contribution mensuelle de 2'600 francs pour la couverture des soins à caractère médical prodigués à l'Hôpital de Loëx.
Saisie d'une opposition de l'assuré, la CNA l'a rejetée par décision du 28 juin 1996.
B.- Statuant le 18 mars 1997 sur le recours formé par l'assuré contre cette décision sur opposition, le Tribunal administratif du canton de Genève l'a partiellement admis et annulé la décision entreprise, donnant acte à la CNA "de ce qu'elle s'engage à rembourser à R. les frais hospitaliers médicaux", l'y condamnant en tant que de besoin, puis "dit que la CNA doit rembourser à R. dès le 1er décembre 1995 les deux tiers des frais d'hospitalisation non médicaux", le tout sous suite de dépens en faveur du recourant.
Les juges cantonaux ont considéré, en bref, que la pratique sur laquelle la CNA entend revenir était plus large que les exigences légales, de sorte qu'il s'agissait "de prestations délivrées à bien plaire et en dehors du cadre de la LAA". En l'espèce, ce changement de pratique ne fait qu'appliquer la loi et s'appuie sur des motifs sérieux et objectifs. Quant au montant mensuel de 2'600 francs fixé par l'assureur-accidents pour les frais médicaux, il a été calculé de manière conforme à la loi.
Mais par ailleurs, l'assuré peut se réclamer du principe de la confiance en ce qui concerne le remboursement des frais non médicaux car il a renoncé à les faire valoir contre le coresponsable de l'accident, compte tenu de l'attitude de la CNA au cours de la procédure civile menée en France, en particulier ses conclusions tendant au remboursement intégral des frais encourus par l'assuré du fait de son hospitalisation de longue durée. Les juges français ayant mis les deux tiers de ces frais à la charge de l'assureur RC du conducteur P., la CNA devra continuer à verser à l'assuré les deux tiers des frais hospitaliers non médicaux, à charge pour elle d'entreprendre des démarches auprès de l'assureur RC pour régler différemment le problème de l'indemnisation de l'assuré.
C.- Les deux parties interjettent recours de droit administratif contre ce jugement.
Toujours représenté par son père et tuteur, ce dernier dûment autorisé par l'autorité tutélaire comme l'exige la loi, R. demande au Tribunal fédéral des assurances, préalablement, d'accorder l'effet suspensif à son recours et, en conséquence, de condamner la CNA à payer l'intégralité des sommes dues à l'Hôpital de Loëx. Cette requête a été rejetée par ordonnance présidentielle du 9 juillet 1997. Sur le fond, R. conclut à l'annulation du jugement attaqué et à la condamnation de la CNA à prendre en charge la totalité des frais en relation avec son placement dans un établissement médical, sans qu'il y ait lieu de distinguer entre frais strictement médicaux et frais d'hébergement, sous suite de dépens.
La CNA, quant à elle, conclut également à l'annulation du jugement cantonal en tant qu'il la condamne à rembourser à R., dès le 1er décembre 1995, les deux tiers des frais d'hospitalisation non médicaux, et elle demande au Tribunal fédéral des assurances de rétablir sa décision sur opposition du 28 juin 1996.
Chacun des recourants conclut au rejet des conclusions de son adversaire. L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas fait usage de son droit de s'exprimer.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. (Jonction de causes; cf. ATF 120 V 466 consid. 1 et les références).
2. (Pouvoir d'examen étendu; cf. ATF 121 V 222 consid. 1, 366 sv. consid. 1c, ATF 120 V 448 consid. 2a/aa, ATF 117 V 306 consid. 1a).
3. D'après l'art. 118 al. 1 LAA, les prestations d'assurance allouées pour les accidents qui sont survenus avant l'entrée en vigueur de la LAA, le 1er janvier 1984, et pour les maladies professionnelles qui se sont déclarées avant cette date, sont régies par l'ancien droit (LAMA). Toutefois, dans ces cas, les assurés de la CNA sont soumis dès l'entrée en vigueur de la LAA aux dispositions de cette loi, notamment en ce qui concerne le traitement médical accordé après la fixation de la rente (art. 21), si le droit naît après l'entrée en vigueur de la loi (art. 118 al. 2 let. a LAA).
En l'espèce, l'hospitalisation permanente de l'assuré est devenue nécessaire à partir du mois de mars 1984, c'est-à-dire postérieurement à l'entrée en vigueur de la LAA et c'est aussi à partir de cette époque que les frais d'hospitalisation ont été pris en charge par la CNA dans leur intégralité.
Par ailleurs, à partir du 26 septembre 1983, date qui marque le début d'une hospitalisation à l'Hôpital cantonal de Genève, la CNA a "interrompu" le service de la "rente d'impotent" allouée à son assuré depuis le 5 juillet 1980, ainsi qu'elle le lui a signifié par décision du 13 avril 1984. Par la suite, la caisse a décidé de suspendre le droit à la "rente d'impotent" dès le 10 mai 1984 (décisions des 10 avril 1985 et 27 juin 1985).
Dans sa décision du 7 novembre 1995 qui est à l'origine du litige, la CNA a rétabli à partir du 1er décembre 1995 le droit de l'assuré à la "rente d'impotent", calculée sous la forme d'un supplément de 30% à la rente d'invalidité, comme le prévoyait l'art. 77 al. 1, seconde phrase, LAMA.
La CNA a confirmé, dans sa décision sur opposition du 28 juin 1996, que, d'après elle, c'est l'ancien droit qui s'applique à cette prestation car le droit à cette dernière est né avant le 1er janvier 1984, date de l'entrée en vigueur de la LAA et, par la suite, il n'a été que suspendu en application de la pratique abandonnée par la caisse à partir du 1er décembre 1995.
Les premiers juges ne se sont pas prononcés sur ce point, lequel doit néanmoins être examiné d'office.
Selon l'art. 118 al. 2 let. c LAA, les rentes d'invalidité et les allocations pour impotent, entre autres prestations d'assurance, sont soumises au nouveau droit si le droit à ces prestations naît après l'entrée en vigueur de la nouvelle loi. Or, dans le cas d'espèce, la CNA, contrairement à ce qu'elle soutient, n'a pas simplement "interrompu" ou suspendu le droit de son assuré à la majoration de la rente d'invalidité, improprement appelée "rente d'impotent", que prévoyait l'art. 77 al. 1, seconde phrase, LAMA. Elle l'a bel et bien supprimé pendant plus de douze ans (du 26 septembre 1983 au 1er décembre 1995), en application de la pratique administrative décrite plus haut et dont la modification, dans un sens plus restrictif pour l'assuré, a eu notamment pour conséquence la naissance - et non le rétablissement - du droit de ce dernier à la prestation que le nouveau droit désigne sous le nom d'allocation pour impotent (art. 26 et 27 LAA), laquelle a le même objet que l'ancienne majoration de la rente d'invalidité dite "rente d'impotent" (GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], Lausanne 1992, p. 125).
On doit en effet considérer, dans le contexte du cas d'espèce, que c'est en réalité ce changement de pratique, et non l'accident survenu en 1978, qui est à l'origine du droit de R. à l'allocation pour impotent. Aussi, conformément aux principes généraux du droit, il faut appliquer les règles de droit en vigueur à ce moment-là, soit en 1995, c'est-à-dire lors de la réalisation de l'état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques (ATF 123 V 135 consid. 2b).
Dès lors, contrairement à l'opinion de la CNA, la présente cause doit être jugée exclusivement à la lumière de la LAA, en ce qui concerne le droit de l'assuré aux prestations litigieuses.
4. Aux termes de l'art. 21 al. 1 let. d LAA, lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13 LAMA) sont accordées à son bénéficiaire lorsqu'il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration. On vise ici les assurés totalement invalides dont l'état de santé peut être amélioré ou tout au moins stabilisé grâce à des mesures médicales, même si cela reste sans influence sur leur capacité de gain (MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berne 1985, p. 384). La prise en charge de telles mesures par l'assureur-accidents ne fait pas obstacle au maintien du droit de l'assuré à une allocation pour impotence grave (ATF 116 V 48 sv. consid. 6).
S'il n'est pas contesté, en l'espèce, que l'assuré remplit les conditions prévues à l'art. 21 al. 1 let. d LAA, l'étendue des prestations dues par la CNA à ce titre est en revanche litigieuse.
Les premiers juges, après avoir rappelé que selon l'art. 10 al. 1 let. c LAA - auquel renvoie l'art. 21 al. 1 de la loi - l'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident, notamment au traitement, à la nourriture et au logement en salle commune dans un hôpital, ont considéré que la CNA pouvait néanmoins, sans violer la loi, limiter cette prise en charge, dans le cas d'un assuré hospitalisé à demeure et qui continue à percevoir une rente d'invalidité et une allocation pour impotent, aux seuls frais d'hospitalisation médicaux.
Ils ont ainsi répondu à la question laissée ouverte par le Tribunal fédéral des assurances dans l'arrêt ATF 116 V 46 consid. 3b in fine.
Indépendamment de ses autres moyens qui sont liés aux particularités du cas d'espèce et sur lesquels on reviendra, le recourant R. conteste le bien-fondé de cette opinion en arguant que les prestations que lui verse désormais la CNA, additionnées à celles qu'il perçoit de l'AI, suffisent juste à couvrir les frais de son hospitalisation à l'Hôpital de Loëx où il séjourne depuis le mois de décembre 1992. Dès lors, dit-il, qu'adviendrait-il s'il était marié et avait charge de famille? Le législateur ne peut avoir voulu cela.
Cet argument n'est guère convaincant dans la mesure où il isole un élément parmi tous ceux qui doivent être pris en considération. En effet, la loi définit de manière exhaustive l'étendue des prestations à la charge de l'assureur-accidents dans le cas d'un assuré hospitalisé à demeure ou, en tout cas, pour une longue durée, à savoir l'indemnisation de l'invalidité sous la forme d'une rente dont le montant résulte du gain assuré (art. 20 LAA), l'allocation pour impotent destinée à l'assuré qui a besoin de façon permanente de l'aide d'autrui pour accomplir les actes ordinaires de la vie ou d'une surveillance personnelle (art. 26 al. 1 LAA) et dont le montant ne peut dépasser certaines limites, soit au plus le sextuple du salaire journalier assuré maximum (art. 27 LAA) et, enfin, les mesures médicales dont il a besoin, au sens de l'art. 21 al. 1 let. d LAA.
Un assuré qui se trouve dans cette situation aura également droit, en principe, aux prestations de l'AI et, si nécessaire, aux prestations complémentaires, lesquelles tiennent compte des charges de famille incombant à l'invalide (cf. les art. 34 et 35 LAI, ainsi que les art. 1a ss OPC-AVS/AI).
Quoi qu'il en soit, le tribunal n'a pas à se prononcer dans la présente cause sur la base d'une hypothèse mais en fonction de la situation réelle de l'assuré, lequel est célibataire et n'a, cela n'est pas contesté, aucune charge de famille.
Le moyen se révèle donc mal fondé.
5. Pour déterminer le montant des frais de soins à sa charge, la CNA s'est fondée sur une analyse du temps consacré, durant une journée de 24 heures, aux actes à caractère médical d'une part et au "nursing" d'autre part. Sur la base des données fournies par l'Hôpital de Loëx, elle a fixé le montant de ces frais à 2'600 francs par mois, soit en chiffres ronds 87 francs par jour, alors que le montant facturé à l'assuré par l'établissement hospitalier s'élève à 248 francs par jour.
Dans son recours, l'assuré conteste "avec force" ce calcul et il allègue qu'en réalité la CNA a fixé ce montant de telle façon que "l'intégralité des prestations versées à titre de frais médicaux, de rente d'impotent et de perte de gain suffisent juste à couvrir les frais d'hospitalisation".
Pour leur part, les juges cantonaux se sont bornés à constater que le montant fixé par la CNA tenait compte des informations fournies par l'Hôpital de Loëx et que ce chiffre devait être confirmé, bien que l'assuré le juge insuffisant.
Or, sur ce point, tant la décision sur opposition litigieuse que le jugement entrepris ne sont pas motivés de manière conforme à la loi. Il est en effet impossible de comprendre comment la CNA est parvenue à ce résultat et, plus particulièrement, selon quels critères elle a chiffré la valeur des soins médicaux administrés à l'assuré. Dès lors, on ne saurait reprocher à ce dernier le manque de précision de sa contestation s'il n'a pas été informé en détail, dans une décision motivée, des éléments de calcul retenus par l'assureur-accidents pour fixer le montant de sa prestation.
6. Le recourant R. soutient encore que le changement de pratique de la CNA lui porte un lourd préjudice dans la mesure où il est intervenu à l'issue du procès civil intenté au responsable de l'accident dont il a été victime et au cours duquel lui-même n'a pu faire valoir aucune prétention à la couverture de ses frais d'hospitalisation, puisque la CNA était subrogée dans ses droits (art. 41 LAA). D'après lui, les calculs opérés par les juges français pour fixer le montant des frais d'hospitalisation remboursables à la CNA ne tiennent compte que d'une manière insuffisante de l'étendue du dommage - ce qui serait le véritable motif du changement de pratique de la CNA - et la caisse aurait dû contester l'arrêt de la Cour d'appel de Chambéry.
Par ailleurs, l'assuré n'est pas non plus d'accord avec la décision des juges cantonaux qui condamnent la CNA à lui verser les deux tiers de ses frais d'hospitalisation non médicaux aussi longtemps qu'il ne pourra en obtenir le remboursement directement de l'assureur RC du responsable de l'accident. Il considère, en effet, que cette décision ne tient pas compte de son droit préférentiel au sens de l'art. 42 al. 1 LAA et que, d'autre part, la manière dont les juges français ont capitalisé le montant prévisible des frais hospitaliers est juridiquement erronée, ce que la CNA n'aurait pas dû accepter.
7. Pour sa part, la CNA motive son recours par des moyens exactement inverses. Elle reproche en effet aux premiers juges "de lier l'application correcte de la LAA à des considérations tirées du droit de la responsabilité civile" et elle soutient que l'étendue de ses prestations ne saurait en aucune façon dépendre de la possibilité de l'assuré de recouvrer le découvert auprès du tiers responsable de l'accident. Elle reconnaît toutefois que "dans le cadre du recours contre le tiers responsable, les répercussions du changement de pratique devront être discutées et convenues entre toutes les parties intéressées". Elle déclare n'avoir jamais nié son devoir d'assistance envers l'assuré et se déclare d'ores et déjà prête à lui céder ses droits à l'encontre de l'assureur RC du responsable de l'accident.
8. Le juge des assurances sociales ne saurait se prononcer sur l'étendue du dommage que la CNA, légalement subrogée dans les droits de l'assuré contre le tiers responsable (art. 41 LAA), pouvait ou pourrait encore faire valoir contre ce dernier. Cette question relève en effet du juge civil. De même, il n'y pas lieu d'examiner ici les modalités de l'exercice du droit de recours contre le tiers responsable (cf. G. FRÉSARD-FELLAY, Le concours de prétentions de l'assurance sociale suisse et de la responsabilité civile en cas d'accident de circulation survenant en France, in: RSA 1993, p. 225 ss), ni l'étendue du privilège conféré à l'assuré par l'art. 42 al. 1 LAA (voir à ce sujet ATF 120 II 62 consid. 3c et les références), car ce n'est pas l'objet du litige.
En réalité, dans le cadre du présent procès, le débat porte sur la protection des droits de l'assuré, modifiés dans un sens restrictif par le changement de pratique de la CNA, eu égard au comportement de cette dernière dans l'exercice de son droit de recours contre le tiers responsable.
Or, sur ce point, le raisonnement des premiers juges est convaincant: du moment que la CNA, se fondant sur l'art. 41 LAA, a réclamé au tiers responsable le remboursement des frais d'hospitalisation médicaux et non médicaux, elle a empêché l'assuré de faire valoir lui-même son droit au payement de ces mêmes frais. En intervenant dans ces circonstances, cette modification de la pratique de la CNA ne respectait pas, à l'égard de l'assuré, les règles de la bonne foi. C'est pourquoi, les premiers juges n'ont pas violé le droit fédéral en considérant qu'aussi longtemps que l'assuré n'aurait pas obtenu le droit de se faire rembourser directement par le tiers responsable - ou par son assureur RC - la part non couverte de ses frais d'hospitalisation, c'est à la CNA qu'il incombait de les prendre à sa charge, dans la mesure fixée par le juge civil, soit les deux tiers.
La CNA fait cependant valoir que cette solution n'est pas claire dans la mesure où il n'est pas expressément indiqué ce qu'il advient de l'allocation pour impotent, alors même que le jugement cantonal consacre en partie le retour à son ancienne pratique. Il est exact que l'assuré ne saurait prétendre - il ne le fait d'ailleurs pas - à la fois la couverture des frais d'hospitalisation non médicaux et le versement d'une allocation pour impotent (art. 26 al. 2 LAA). Toutefois, lorsque seule une partie de ces frais est à la charge de la CNA, comme c'est le cas en l'occurrence, l'allocation pour impotent ne saurait être complètement supprimée mais seulement réduite dans une mesure analogue.
9. Aux termes du dispositif du jugement attaqué - qui peut seul faire l'objet du recours de droit administratif - la CNA est condamnée à rembourser à l'assuré les frais hospitaliers médicaux et, à partir du 1er décembre 1995, les deux tiers des frais d'hospitalisation non médicaux.
Sur le vu de ce qui précède, ce jugement n'est pas contraire au droit fédéral, étant cependant précisé que dans la nouvelle décision qu'elle sera appelée à rendre, la CNA devra fixer d'une part le montant de l'allocation pour impotent à laquelle l'assuré pourrait prétendre si la caisse ne prenait pas en charge une partie des frais d'hospitalisation non médicaux et, d'autre part, la composition et le montant des frais médicaux (couverts à 100%) et des frais non médicaux (couverts aux deux tiers) à l'Hôpital de Loëx. Une fois ces éléments chiffrés, la caisse statuera sur le montant réduit de l'allocation pour impotent à laquelle l'assuré a droit, en sus de la rente d'invalidité et du remboursement des frais d'hospitalisation dans la mesure sus-indiquée.
10. Les deux recours se révèlent ainsi mal fondés. (Frais et dépens) | fr | Art. 118 Abs. 2 lit. c UVG: Übergangsrecht. Anwendbares Recht bezüglich einer Hilflosenentschädigung, welche nach einem 1978 erlittenen Unfall zunächst im Sinne von Art. 77 Abs. 1 Satz 2 KUVG in Form einer Erhöhung der Invalidenrente ausgerichtet, darauf während zwölf Jahren ausgesetzt und ab Dezember 1995 von neuem gewährt wurde. Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG: Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente. Ausdehnung des Anspruchs eines zu 100% invaliden Versicherten, dessen Gesundheitszustand eine dauernde Hospitalisierung erforderlich macht, auf Übernahme der (ärztlichen und nicht-ärztlichen) Spitalkosten.
Art. 4 Abs. 1 BV. Gutglaubensschutz im Falle einer Praxisänderung des Unfallversicherers. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-52%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,185 | 124 V 52 | 124 V 52
Sachverhalt ab Seite 53
A.- a) A la suite d'un accident de moto survenu le 6 août 1978 en France, au cours duquel il fut grièvement blessé, R., né le 3 février 1956, assuré auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA), est devenu tétraplégique et présente d'importants troubles neuropsychologiques dans le cadre d'une démence post-traumatique. L'évolution défavorable de son état de santé a nécessité, à partir du mois de mars 1984, une hospitalisation permanente, d'abord à l'Hôpital cantonal de Genève, puis à la clinique psychiatrique de Bel-Air et, à partir du 3 décembre 1992, à l'Hôpital de Loëx, à Bernex.
Depuis le 1er août 1979, R. perçoit une rente entière et une allocation pour impotent de l'assurance-invalidité (AI).
Par décision du 4 septembre 1980, la CNA a alloué à son assuré, à partir du 5 juillet 1980, une rente d'invalidité fondée sur une incapacité de travail de 100%, ainsi qu'une "rente d'impotent" (recte: une majoration de la rente pour impotence [cf. art. 77 al. 1, seconde phrase, LAMA]) de 30%. Ces prestations étaient toutefois réduites pour cause de surindemnisation, en conformité avec la LAI.
La CNA a pris en charge la totalité des frais d'hospitalisation de l'assuré mais en contrepartie, par décision du 13 avril 1984, elle a "interrompu" le droit de celui-ci à la "rente d'impotent" pour la durée du séjour à l'hôpital.
b) Une procédure menée devant les tribunaux français, opposant la CNA et l'assuré d'une part au coresponsable de l'accident du 6 août 1978, P. et son assureur-responsabilité civile d'autre part, s'est terminée par un arrêt de la Cour d'appel de Chambéry, du 10 mai 1994, dont le dispositif est le suivant:
"Confirme la décision déférée en ce qu'elle a alloué à R. une indemnité de 100'000 F [français] et condamné la M.G.F.A. IARD à verser au père de R. ès qualités ladite somme.
La réforme pour le surplus.
Dit que la M.G.F.A. IARD devra rembourser à la CNA
1) les frais médicaux et d'hospitalisation pris en charge par cet organisme et actuellement échus soit la contre-valeur en francs français à la date du présent arrêt de la somme de 812'967,80 Frs suisses;
2) la contre-valeur en francs français des frais médicaux et d'hospitalisation futurs versés par l'organisme suisse (à) son assuré, R., au fur et à mesure où ces dépenses seront faites et ce, jusqu'à hauteur d'une somme capitalisée correspondant à la contre-valeur en francs français de 1'524'960 Frs suisses.
Rejette les autres demandes des parties."
c) En date du 18 décembre 1992, la CNA a informé l'hôpital de Loëx qu'à partir du 3 décembre 1992, elle prendrait en charge les frais d'hospitalisation de l'assuré à raison de 378 francs par jour, conformément au tarif conventionnel.
Au mois de juillet 1994, lors d'un entretien avec le père et tuteur de l'assuré, la CNA informa ce dernier qu'en raison d'un changement de pratique, elle n'entendait plus prendre à sa charge la totalité des frais d'hospitalisation de l'intéressé, attendu que celui-ci percevait deux rentes d'invalidité, ainsi qu'une allocation pour impotent de l'AI, soit environ 4'900 francs par mois. Cette argumentation se heurta toutefois à l'incompréhension du père de l'assuré. Par la suite et après avoir procédé à une enquête auprès de l'hôpital pour déterminer de manière plus précise les dépenses entraînées par l'hospitalisation et le traitement de R., la caisse rendit le 7 novembre 1995 une décision par laquelle elle informait le mandataire de l'assuré que sa "pratique consistant à prendre en charge pour les assurés qui séjournent à demeure dans un établissement hospitalier ou dans un home tous les frais y relatifs" devait être abandonnée. En conséquence, elle verserait à partir du 1er décembre 1995 une rente d'invalidité et une "rente d'impotent" s'élevant au total, y compris l'allocation de renchérissement, à 4'609 francs par mois, plus une contribution mensuelle de 2'600 francs pour la couverture des soins à caractère médical prodigués à l'Hôpital de Loëx.
Saisie d'une opposition de l'assuré, la CNA l'a rejetée par décision du 28 juin 1996.
B.- Statuant le 18 mars 1997 sur le recours formé par l'assuré contre cette décision sur opposition, le Tribunal administratif du canton de Genève l'a partiellement admis et annulé la décision entreprise, donnant acte à la CNA "de ce qu'elle s'engage à rembourser à R. les frais hospitaliers médicaux", l'y condamnant en tant que de besoin, puis "dit que la CNA doit rembourser à R. dès le 1er décembre 1995 les deux tiers des frais d'hospitalisation non médicaux", le tout sous suite de dépens en faveur du recourant.
Les juges cantonaux ont considéré, en bref, que la pratique sur laquelle la CNA entend revenir était plus large que les exigences légales, de sorte qu'il s'agissait "de prestations délivrées à bien plaire et en dehors du cadre de la LAA". En l'espèce, ce changement de pratique ne fait qu'appliquer la loi et s'appuie sur des motifs sérieux et objectifs. Quant au montant mensuel de 2'600 francs fixé par l'assureur-accidents pour les frais médicaux, il a été calculé de manière conforme à la loi.
Mais par ailleurs, l'assuré peut se réclamer du principe de la confiance en ce qui concerne le remboursement des frais non médicaux car il a renoncé à les faire valoir contre le coresponsable de l'accident, compte tenu de l'attitude de la CNA au cours de la procédure civile menée en France, en particulier ses conclusions tendant au remboursement intégral des frais encourus par l'assuré du fait de son hospitalisation de longue durée. Les juges français ayant mis les deux tiers de ces frais à la charge de l'assureur RC du conducteur P., la CNA devra continuer à verser à l'assuré les deux tiers des frais hospitaliers non médicaux, à charge pour elle d'entreprendre des démarches auprès de l'assureur RC pour régler différemment le problème de l'indemnisation de l'assuré.
C.- Les deux parties interjettent recours de droit administratif contre ce jugement.
Toujours représenté par son père et tuteur, ce dernier dûment autorisé par l'autorité tutélaire comme l'exige la loi, R. demande au Tribunal fédéral des assurances, préalablement, d'accorder l'effet suspensif à son recours et, en conséquence, de condamner la CNA à payer l'intégralité des sommes dues à l'Hôpital de Loëx. Cette requête a été rejetée par ordonnance présidentielle du 9 juillet 1997. Sur le fond, R. conclut à l'annulation du jugement attaqué et à la condamnation de la CNA à prendre en charge la totalité des frais en relation avec son placement dans un établissement médical, sans qu'il y ait lieu de distinguer entre frais strictement médicaux et frais d'hébergement, sous suite de dépens.
La CNA, quant à elle, conclut également à l'annulation du jugement cantonal en tant qu'il la condamne à rembourser à R., dès le 1er décembre 1995, les deux tiers des frais d'hospitalisation non médicaux, et elle demande au Tribunal fédéral des assurances de rétablir sa décision sur opposition du 28 juin 1996.
Chacun des recourants conclut au rejet des conclusions de son adversaire. L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas fait usage de son droit de s'exprimer.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. (Jonction de causes; cf. ATF 120 V 466 consid. 1 et les références).
2. (Pouvoir d'examen étendu; cf. ATF 121 V 222 consid. 1, 366 sv. consid. 1c, ATF 120 V 448 consid. 2a/aa, ATF 117 V 306 consid. 1a).
3. D'après l'art. 118 al. 1 LAA, les prestations d'assurance allouées pour les accidents qui sont survenus avant l'entrée en vigueur de la LAA, le 1er janvier 1984, et pour les maladies professionnelles qui se sont déclarées avant cette date, sont régies par l'ancien droit (LAMA). Toutefois, dans ces cas, les assurés de la CNA sont soumis dès l'entrée en vigueur de la LAA aux dispositions de cette loi, notamment en ce qui concerne le traitement médical accordé après la fixation de la rente (art. 21), si le droit naît après l'entrée en vigueur de la loi (art. 118 al. 2 let. a LAA).
En l'espèce, l'hospitalisation permanente de l'assuré est devenue nécessaire à partir du mois de mars 1984, c'est-à-dire postérieurement à l'entrée en vigueur de la LAA et c'est aussi à partir de cette époque que les frais d'hospitalisation ont été pris en charge par la CNA dans leur intégralité.
Par ailleurs, à partir du 26 septembre 1983, date qui marque le début d'une hospitalisation à l'Hôpital cantonal de Genève, la CNA a "interrompu" le service de la "rente d'impotent" allouée à son assuré depuis le 5 juillet 1980, ainsi qu'elle le lui a signifié par décision du 13 avril 1984. Par la suite, la caisse a décidé de suspendre le droit à la "rente d'impotent" dès le 10 mai 1984 (décisions des 10 avril 1985 et 27 juin 1985).
Dans sa décision du 7 novembre 1995 qui est à l'origine du litige, la CNA a rétabli à partir du 1er décembre 1995 le droit de l'assuré à la "rente d'impotent", calculée sous la forme d'un supplément de 30% à la rente d'invalidité, comme le prévoyait l'art. 77 al. 1, seconde phrase, LAMA.
La CNA a confirmé, dans sa décision sur opposition du 28 juin 1996, que, d'après elle, c'est l'ancien droit qui s'applique à cette prestation car le droit à cette dernière est né avant le 1er janvier 1984, date de l'entrée en vigueur de la LAA et, par la suite, il n'a été que suspendu en application de la pratique abandonnée par la caisse à partir du 1er décembre 1995.
Les premiers juges ne se sont pas prononcés sur ce point, lequel doit néanmoins être examiné d'office.
Selon l'art. 118 al. 2 let. c LAA, les rentes d'invalidité et les allocations pour impotent, entre autres prestations d'assurance, sont soumises au nouveau droit si le droit à ces prestations naît après l'entrée en vigueur de la nouvelle loi. Or, dans le cas d'espèce, la CNA, contrairement à ce qu'elle soutient, n'a pas simplement "interrompu" ou suspendu le droit de son assuré à la majoration de la rente d'invalidité, improprement appelée "rente d'impotent", que prévoyait l'art. 77 al. 1, seconde phrase, LAMA. Elle l'a bel et bien supprimé pendant plus de douze ans (du 26 septembre 1983 au 1er décembre 1995), en application de la pratique administrative décrite plus haut et dont la modification, dans un sens plus restrictif pour l'assuré, a eu notamment pour conséquence la naissance - et non le rétablissement - du droit de ce dernier à la prestation que le nouveau droit désigne sous le nom d'allocation pour impotent (art. 26 et 27 LAA), laquelle a le même objet que l'ancienne majoration de la rente d'invalidité dite "rente d'impotent" (GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], Lausanne 1992, p. 125).
On doit en effet considérer, dans le contexte du cas d'espèce, que c'est en réalité ce changement de pratique, et non l'accident survenu en 1978, qui est à l'origine du droit de R. à l'allocation pour impotent. Aussi, conformément aux principes généraux du droit, il faut appliquer les règles de droit en vigueur à ce moment-là, soit en 1995, c'est-à-dire lors de la réalisation de l'état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques (ATF 123 V 135 consid. 2b).
Dès lors, contrairement à l'opinion de la CNA, la présente cause doit être jugée exclusivement à la lumière de la LAA, en ce qui concerne le droit de l'assuré aux prestations litigieuses.
4. Aux termes de l'art. 21 al. 1 let. d LAA, lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13 LAMA) sont accordées à son bénéficiaire lorsqu'il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration. On vise ici les assurés totalement invalides dont l'état de santé peut être amélioré ou tout au moins stabilisé grâce à des mesures médicales, même si cela reste sans influence sur leur capacité de gain (MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berne 1985, p. 384). La prise en charge de telles mesures par l'assureur-accidents ne fait pas obstacle au maintien du droit de l'assuré à une allocation pour impotence grave (ATF 116 V 48 sv. consid. 6).
S'il n'est pas contesté, en l'espèce, que l'assuré remplit les conditions prévues à l'art. 21 al. 1 let. d LAA, l'étendue des prestations dues par la CNA à ce titre est en revanche litigieuse.
Les premiers juges, après avoir rappelé que selon l'art. 10 al. 1 let. c LAA - auquel renvoie l'art. 21 al. 1 de la loi - l'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident, notamment au traitement, à la nourriture et au logement en salle commune dans un hôpital, ont considéré que la CNA pouvait néanmoins, sans violer la loi, limiter cette prise en charge, dans le cas d'un assuré hospitalisé à demeure et qui continue à percevoir une rente d'invalidité et une allocation pour impotent, aux seuls frais d'hospitalisation médicaux.
Ils ont ainsi répondu à la question laissée ouverte par le Tribunal fédéral des assurances dans l'arrêt ATF 116 V 46 consid. 3b in fine.
Indépendamment de ses autres moyens qui sont liés aux particularités du cas d'espèce et sur lesquels on reviendra, le recourant R. conteste le bien-fondé de cette opinion en arguant que les prestations que lui verse désormais la CNA, additionnées à celles qu'il perçoit de l'AI, suffisent juste à couvrir les frais de son hospitalisation à l'Hôpital de Loëx où il séjourne depuis le mois de décembre 1992. Dès lors, dit-il, qu'adviendrait-il s'il était marié et avait charge de famille? Le législateur ne peut avoir voulu cela.
Cet argument n'est guère convaincant dans la mesure où il isole un élément parmi tous ceux qui doivent être pris en considération. En effet, la loi définit de manière exhaustive l'étendue des prestations à la charge de l'assureur-accidents dans le cas d'un assuré hospitalisé à demeure ou, en tout cas, pour une longue durée, à savoir l'indemnisation de l'invalidité sous la forme d'une rente dont le montant résulte du gain assuré (art. 20 LAA), l'allocation pour impotent destinée à l'assuré qui a besoin de façon permanente de l'aide d'autrui pour accomplir les actes ordinaires de la vie ou d'une surveillance personnelle (art. 26 al. 1 LAA) et dont le montant ne peut dépasser certaines limites, soit au plus le sextuple du salaire journalier assuré maximum (art. 27 LAA) et, enfin, les mesures médicales dont il a besoin, au sens de l'art. 21 al. 1 let. d LAA.
Un assuré qui se trouve dans cette situation aura également droit, en principe, aux prestations de l'AI et, si nécessaire, aux prestations complémentaires, lesquelles tiennent compte des charges de famille incombant à l'invalide (cf. les art. 34 et 35 LAI, ainsi que les art. 1a ss OPC-AVS/AI).
Quoi qu'il en soit, le tribunal n'a pas à se prononcer dans la présente cause sur la base d'une hypothèse mais en fonction de la situation réelle de l'assuré, lequel est célibataire et n'a, cela n'est pas contesté, aucune charge de famille.
Le moyen se révèle donc mal fondé.
5. Pour déterminer le montant des frais de soins à sa charge, la CNA s'est fondée sur une analyse du temps consacré, durant une journée de 24 heures, aux actes à caractère médical d'une part et au "nursing" d'autre part. Sur la base des données fournies par l'Hôpital de Loëx, elle a fixé le montant de ces frais à 2'600 francs par mois, soit en chiffres ronds 87 francs par jour, alors que le montant facturé à l'assuré par l'établissement hospitalier s'élève à 248 francs par jour.
Dans son recours, l'assuré conteste "avec force" ce calcul et il allègue qu'en réalité la CNA a fixé ce montant de telle façon que "l'intégralité des prestations versées à titre de frais médicaux, de rente d'impotent et de perte de gain suffisent juste à couvrir les frais d'hospitalisation".
Pour leur part, les juges cantonaux se sont bornés à constater que le montant fixé par la CNA tenait compte des informations fournies par l'Hôpital de Loëx et que ce chiffre devait être confirmé, bien que l'assuré le juge insuffisant.
Or, sur ce point, tant la décision sur opposition litigieuse que le jugement entrepris ne sont pas motivés de manière conforme à la loi. Il est en effet impossible de comprendre comment la CNA est parvenue à ce résultat et, plus particulièrement, selon quels critères elle a chiffré la valeur des soins médicaux administrés à l'assuré. Dès lors, on ne saurait reprocher à ce dernier le manque de précision de sa contestation s'il n'a pas été informé en détail, dans une décision motivée, des éléments de calcul retenus par l'assureur-accidents pour fixer le montant de sa prestation.
6. Le recourant R. soutient encore que le changement de pratique de la CNA lui porte un lourd préjudice dans la mesure où il est intervenu à l'issue du procès civil intenté au responsable de l'accident dont il a été victime et au cours duquel lui-même n'a pu faire valoir aucune prétention à la couverture de ses frais d'hospitalisation, puisque la CNA était subrogée dans ses droits (art. 41 LAA). D'après lui, les calculs opérés par les juges français pour fixer le montant des frais d'hospitalisation remboursables à la CNA ne tiennent compte que d'une manière insuffisante de l'étendue du dommage - ce qui serait le véritable motif du changement de pratique de la CNA - et la caisse aurait dû contester l'arrêt de la Cour d'appel de Chambéry.
Par ailleurs, l'assuré n'est pas non plus d'accord avec la décision des juges cantonaux qui condamnent la CNA à lui verser les deux tiers de ses frais d'hospitalisation non médicaux aussi longtemps qu'il ne pourra en obtenir le remboursement directement de l'assureur RC du responsable de l'accident. Il considère, en effet, que cette décision ne tient pas compte de son droit préférentiel au sens de l'art. 42 al. 1 LAA et que, d'autre part, la manière dont les juges français ont capitalisé le montant prévisible des frais hospitaliers est juridiquement erronée, ce que la CNA n'aurait pas dû accepter.
7. Pour sa part, la CNA motive son recours par des moyens exactement inverses. Elle reproche en effet aux premiers juges "de lier l'application correcte de la LAA à des considérations tirées du droit de la responsabilité civile" et elle soutient que l'étendue de ses prestations ne saurait en aucune façon dépendre de la possibilité de l'assuré de recouvrer le découvert auprès du tiers responsable de l'accident. Elle reconnaît toutefois que "dans le cadre du recours contre le tiers responsable, les répercussions du changement de pratique devront être discutées et convenues entre toutes les parties intéressées". Elle déclare n'avoir jamais nié son devoir d'assistance envers l'assuré et se déclare d'ores et déjà prête à lui céder ses droits à l'encontre de l'assureur RC du responsable de l'accident.
8. Le juge des assurances sociales ne saurait se prononcer sur l'étendue du dommage que la CNA, légalement subrogée dans les droits de l'assuré contre le tiers responsable (art. 41 LAA), pouvait ou pourrait encore faire valoir contre ce dernier. Cette question relève en effet du juge civil. De même, il n'y pas lieu d'examiner ici les modalités de l'exercice du droit de recours contre le tiers responsable (cf. G. FRÉSARD-FELLAY, Le concours de prétentions de l'assurance sociale suisse et de la responsabilité civile en cas d'accident de circulation survenant en France, in: RSA 1993, p. 225 ss), ni l'étendue du privilège conféré à l'assuré par l'art. 42 al. 1 LAA (voir à ce sujet ATF 120 II 62 consid. 3c et les références), car ce n'est pas l'objet du litige.
En réalité, dans le cadre du présent procès, le débat porte sur la protection des droits de l'assuré, modifiés dans un sens restrictif par le changement de pratique de la CNA, eu égard au comportement de cette dernière dans l'exercice de son droit de recours contre le tiers responsable.
Or, sur ce point, le raisonnement des premiers juges est convaincant: du moment que la CNA, se fondant sur l'art. 41 LAA, a réclamé au tiers responsable le remboursement des frais d'hospitalisation médicaux et non médicaux, elle a empêché l'assuré de faire valoir lui-même son droit au payement de ces mêmes frais. En intervenant dans ces circonstances, cette modification de la pratique de la CNA ne respectait pas, à l'égard de l'assuré, les règles de la bonne foi. C'est pourquoi, les premiers juges n'ont pas violé le droit fédéral en considérant qu'aussi longtemps que l'assuré n'aurait pas obtenu le droit de se faire rembourser directement par le tiers responsable - ou par son assureur RC - la part non couverte de ses frais d'hospitalisation, c'est à la CNA qu'il incombait de les prendre à sa charge, dans la mesure fixée par le juge civil, soit les deux tiers.
La CNA fait cependant valoir que cette solution n'est pas claire dans la mesure où il n'est pas expressément indiqué ce qu'il advient de l'allocation pour impotent, alors même que le jugement cantonal consacre en partie le retour à son ancienne pratique. Il est exact que l'assuré ne saurait prétendre - il ne le fait d'ailleurs pas - à la fois la couverture des frais d'hospitalisation non médicaux et le versement d'une allocation pour impotent (art. 26 al. 2 LAA). Toutefois, lorsque seule une partie de ces frais est à la charge de la CNA, comme c'est le cas en l'occurrence, l'allocation pour impotent ne saurait être complètement supprimée mais seulement réduite dans une mesure analogue.
9. Aux termes du dispositif du jugement attaqué - qui peut seul faire l'objet du recours de droit administratif - la CNA est condamnée à rembourser à l'assuré les frais hospitaliers médicaux et, à partir du 1er décembre 1995, les deux tiers des frais d'hospitalisation non médicaux.
Sur le vu de ce qui précède, ce jugement n'est pas contraire au droit fédéral, étant cependant précisé que dans la nouvelle décision qu'elle sera appelée à rendre, la CNA devra fixer d'une part le montant de l'allocation pour impotent à laquelle l'assuré pourrait prétendre si la caisse ne prenait pas en charge une partie des frais d'hospitalisation non médicaux et, d'autre part, la composition et le montant des frais médicaux (couverts à 100%) et des frais non médicaux (couverts aux deux tiers) à l'Hôpital de Loëx. Une fois ces éléments chiffrés, la caisse statuera sur le montant réduit de l'allocation pour impotent à laquelle l'assuré a droit, en sus de la rente d'invalidité et du remboursement des frais d'hospitalisation dans la mesure sus-indiquée.
10. Les deux recours se révèlent ainsi mal fondés. (Frais et dépens) | fr | Art. 118 al. 2 let. c LAA: Droit transitoire. Droit applicable à une allocation pour impotent versée tout d'abord sous la forme d'une majoration de la rente d'invalidité au sens de l'art. 77 al. 1, seconde phrase LAMA, à la suite d'un accident survenu en 1978, puis suspendue pendant 12 ans et à nouveau allouée à partir du mois de décembre 1995. Art. 21 al. 1 let. d LAA: Traitement médical après la fixation de la rente. Etendue du droit d'un assuré invalide à 100% et dont l'état de santé nécessite une hospitalisation permanente à la prise en charge des frais d'hospitalisation (médicaux et non médicaux).
Art. 4 al. 1 Cst. Protection de la bonne foi de l'assuré en cas de changement de pratique de l'assureur-accidents. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-52%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,186 | 124 V 52 | 124 V 52
Sachverhalt ab Seite 53
A.- a) A la suite d'un accident de moto survenu le 6 août 1978 en France, au cours duquel il fut grièvement blessé, R., né le 3 février 1956, assuré auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA), est devenu tétraplégique et présente d'importants troubles neuropsychologiques dans le cadre d'une démence post-traumatique. L'évolution défavorable de son état de santé a nécessité, à partir du mois de mars 1984, une hospitalisation permanente, d'abord à l'Hôpital cantonal de Genève, puis à la clinique psychiatrique de Bel-Air et, à partir du 3 décembre 1992, à l'Hôpital de Loëx, à Bernex.
Depuis le 1er août 1979, R. perçoit une rente entière et une allocation pour impotent de l'assurance-invalidité (AI).
Par décision du 4 septembre 1980, la CNA a alloué à son assuré, à partir du 5 juillet 1980, une rente d'invalidité fondée sur une incapacité de travail de 100%, ainsi qu'une "rente d'impotent" (recte: une majoration de la rente pour impotence [cf. art. 77 al. 1, seconde phrase, LAMA]) de 30%. Ces prestations étaient toutefois réduites pour cause de surindemnisation, en conformité avec la LAI.
La CNA a pris en charge la totalité des frais d'hospitalisation de l'assuré mais en contrepartie, par décision du 13 avril 1984, elle a "interrompu" le droit de celui-ci à la "rente d'impotent" pour la durée du séjour à l'hôpital.
b) Une procédure menée devant les tribunaux français, opposant la CNA et l'assuré d'une part au coresponsable de l'accident du 6 août 1978, P. et son assureur-responsabilité civile d'autre part, s'est terminée par un arrêt de la Cour d'appel de Chambéry, du 10 mai 1994, dont le dispositif est le suivant:
"Confirme la décision déférée en ce qu'elle a alloué à R. une indemnité de 100'000 F [français] et condamné la M.G.F.A. IARD à verser au père de R. ès qualités ladite somme.
La réforme pour le surplus.
Dit que la M.G.F.A. IARD devra rembourser à la CNA
1) les frais médicaux et d'hospitalisation pris en charge par cet organisme et actuellement échus soit la contre-valeur en francs français à la date du présent arrêt de la somme de 812'967,80 Frs suisses;
2) la contre-valeur en francs français des frais médicaux et d'hospitalisation futurs versés par l'organisme suisse (à) son assuré, R., au fur et à mesure où ces dépenses seront faites et ce, jusqu'à hauteur d'une somme capitalisée correspondant à la contre-valeur en francs français de 1'524'960 Frs suisses.
Rejette les autres demandes des parties."
c) En date du 18 décembre 1992, la CNA a informé l'hôpital de Loëx qu'à partir du 3 décembre 1992, elle prendrait en charge les frais d'hospitalisation de l'assuré à raison de 378 francs par jour, conformément au tarif conventionnel.
Au mois de juillet 1994, lors d'un entretien avec le père et tuteur de l'assuré, la CNA informa ce dernier qu'en raison d'un changement de pratique, elle n'entendait plus prendre à sa charge la totalité des frais d'hospitalisation de l'intéressé, attendu que celui-ci percevait deux rentes d'invalidité, ainsi qu'une allocation pour impotent de l'AI, soit environ 4'900 francs par mois. Cette argumentation se heurta toutefois à l'incompréhension du père de l'assuré. Par la suite et après avoir procédé à une enquête auprès de l'hôpital pour déterminer de manière plus précise les dépenses entraînées par l'hospitalisation et le traitement de R., la caisse rendit le 7 novembre 1995 une décision par laquelle elle informait le mandataire de l'assuré que sa "pratique consistant à prendre en charge pour les assurés qui séjournent à demeure dans un établissement hospitalier ou dans un home tous les frais y relatifs" devait être abandonnée. En conséquence, elle verserait à partir du 1er décembre 1995 une rente d'invalidité et une "rente d'impotent" s'élevant au total, y compris l'allocation de renchérissement, à 4'609 francs par mois, plus une contribution mensuelle de 2'600 francs pour la couverture des soins à caractère médical prodigués à l'Hôpital de Loëx.
Saisie d'une opposition de l'assuré, la CNA l'a rejetée par décision du 28 juin 1996.
B.- Statuant le 18 mars 1997 sur le recours formé par l'assuré contre cette décision sur opposition, le Tribunal administratif du canton de Genève l'a partiellement admis et annulé la décision entreprise, donnant acte à la CNA "de ce qu'elle s'engage à rembourser à R. les frais hospitaliers médicaux", l'y condamnant en tant que de besoin, puis "dit que la CNA doit rembourser à R. dès le 1er décembre 1995 les deux tiers des frais d'hospitalisation non médicaux", le tout sous suite de dépens en faveur du recourant.
Les juges cantonaux ont considéré, en bref, que la pratique sur laquelle la CNA entend revenir était plus large que les exigences légales, de sorte qu'il s'agissait "de prestations délivrées à bien plaire et en dehors du cadre de la LAA". En l'espèce, ce changement de pratique ne fait qu'appliquer la loi et s'appuie sur des motifs sérieux et objectifs. Quant au montant mensuel de 2'600 francs fixé par l'assureur-accidents pour les frais médicaux, il a été calculé de manière conforme à la loi.
Mais par ailleurs, l'assuré peut se réclamer du principe de la confiance en ce qui concerne le remboursement des frais non médicaux car il a renoncé à les faire valoir contre le coresponsable de l'accident, compte tenu de l'attitude de la CNA au cours de la procédure civile menée en France, en particulier ses conclusions tendant au remboursement intégral des frais encourus par l'assuré du fait de son hospitalisation de longue durée. Les juges français ayant mis les deux tiers de ces frais à la charge de l'assureur RC du conducteur P., la CNA devra continuer à verser à l'assuré les deux tiers des frais hospitaliers non médicaux, à charge pour elle d'entreprendre des démarches auprès de l'assureur RC pour régler différemment le problème de l'indemnisation de l'assuré.
C.- Les deux parties interjettent recours de droit administratif contre ce jugement.
Toujours représenté par son père et tuteur, ce dernier dûment autorisé par l'autorité tutélaire comme l'exige la loi, R. demande au Tribunal fédéral des assurances, préalablement, d'accorder l'effet suspensif à son recours et, en conséquence, de condamner la CNA à payer l'intégralité des sommes dues à l'Hôpital de Loëx. Cette requête a été rejetée par ordonnance présidentielle du 9 juillet 1997. Sur le fond, R. conclut à l'annulation du jugement attaqué et à la condamnation de la CNA à prendre en charge la totalité des frais en relation avec son placement dans un établissement médical, sans qu'il y ait lieu de distinguer entre frais strictement médicaux et frais d'hébergement, sous suite de dépens.
La CNA, quant à elle, conclut également à l'annulation du jugement cantonal en tant qu'il la condamne à rembourser à R., dès le 1er décembre 1995, les deux tiers des frais d'hospitalisation non médicaux, et elle demande au Tribunal fédéral des assurances de rétablir sa décision sur opposition du 28 juin 1996.
Chacun des recourants conclut au rejet des conclusions de son adversaire. L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas fait usage de son droit de s'exprimer.
Erwägungen
Considérant en droit:
1. (Jonction de causes; cf. ATF 120 V 466 consid. 1 et les références).
2. (Pouvoir d'examen étendu; cf. ATF 121 V 222 consid. 1, 366 sv. consid. 1c, ATF 120 V 448 consid. 2a/aa, ATF 117 V 306 consid. 1a).
3. D'après l'art. 118 al. 1 LAA, les prestations d'assurance allouées pour les accidents qui sont survenus avant l'entrée en vigueur de la LAA, le 1er janvier 1984, et pour les maladies professionnelles qui se sont déclarées avant cette date, sont régies par l'ancien droit (LAMA). Toutefois, dans ces cas, les assurés de la CNA sont soumis dès l'entrée en vigueur de la LAA aux dispositions de cette loi, notamment en ce qui concerne le traitement médical accordé après la fixation de la rente (art. 21), si le droit naît après l'entrée en vigueur de la loi (art. 118 al. 2 let. a LAA).
En l'espèce, l'hospitalisation permanente de l'assuré est devenue nécessaire à partir du mois de mars 1984, c'est-à-dire postérieurement à l'entrée en vigueur de la LAA et c'est aussi à partir de cette époque que les frais d'hospitalisation ont été pris en charge par la CNA dans leur intégralité.
Par ailleurs, à partir du 26 septembre 1983, date qui marque le début d'une hospitalisation à l'Hôpital cantonal de Genève, la CNA a "interrompu" le service de la "rente d'impotent" allouée à son assuré depuis le 5 juillet 1980, ainsi qu'elle le lui a signifié par décision du 13 avril 1984. Par la suite, la caisse a décidé de suspendre le droit à la "rente d'impotent" dès le 10 mai 1984 (décisions des 10 avril 1985 et 27 juin 1985).
Dans sa décision du 7 novembre 1995 qui est à l'origine du litige, la CNA a rétabli à partir du 1er décembre 1995 le droit de l'assuré à la "rente d'impotent", calculée sous la forme d'un supplément de 30% à la rente d'invalidité, comme le prévoyait l'art. 77 al. 1, seconde phrase, LAMA.
La CNA a confirmé, dans sa décision sur opposition du 28 juin 1996, que, d'après elle, c'est l'ancien droit qui s'applique à cette prestation car le droit à cette dernière est né avant le 1er janvier 1984, date de l'entrée en vigueur de la LAA et, par la suite, il n'a été que suspendu en application de la pratique abandonnée par la caisse à partir du 1er décembre 1995.
Les premiers juges ne se sont pas prononcés sur ce point, lequel doit néanmoins être examiné d'office.
Selon l'art. 118 al. 2 let. c LAA, les rentes d'invalidité et les allocations pour impotent, entre autres prestations d'assurance, sont soumises au nouveau droit si le droit à ces prestations naît après l'entrée en vigueur de la nouvelle loi. Or, dans le cas d'espèce, la CNA, contrairement à ce qu'elle soutient, n'a pas simplement "interrompu" ou suspendu le droit de son assuré à la majoration de la rente d'invalidité, improprement appelée "rente d'impotent", que prévoyait l'art. 77 al. 1, seconde phrase, LAMA. Elle l'a bel et bien supprimé pendant plus de douze ans (du 26 septembre 1983 au 1er décembre 1995), en application de la pratique administrative décrite plus haut et dont la modification, dans un sens plus restrictif pour l'assuré, a eu notamment pour conséquence la naissance - et non le rétablissement - du droit de ce dernier à la prestation que le nouveau droit désigne sous le nom d'allocation pour impotent (art. 26 et 27 LAA), laquelle a le même objet que l'ancienne majoration de la rente d'invalidité dite "rente d'impotent" (GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], Lausanne 1992, p. 125).
On doit en effet considérer, dans le contexte du cas d'espèce, que c'est en réalité ce changement de pratique, et non l'accident survenu en 1978, qui est à l'origine du droit de R. à l'allocation pour impotent. Aussi, conformément aux principes généraux du droit, il faut appliquer les règles de droit en vigueur à ce moment-là, soit en 1995, c'est-à-dire lors de la réalisation de l'état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques (ATF 123 V 135 consid. 2b).
Dès lors, contrairement à l'opinion de la CNA, la présente cause doit être jugée exclusivement à la lumière de la LAA, en ce qui concerne le droit de l'assuré aux prestations litigieuses.
4. Aux termes de l'art. 21 al. 1 let. d LAA, lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13 LAMA) sont accordées à son bénéficiaire lorsqu'il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration. On vise ici les assurés totalement invalides dont l'état de santé peut être amélioré ou tout au moins stabilisé grâce à des mesures médicales, même si cela reste sans influence sur leur capacité de gain (MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berne 1985, p. 384). La prise en charge de telles mesures par l'assureur-accidents ne fait pas obstacle au maintien du droit de l'assuré à une allocation pour impotence grave (ATF 116 V 48 sv. consid. 6).
S'il n'est pas contesté, en l'espèce, que l'assuré remplit les conditions prévues à l'art. 21 al. 1 let. d LAA, l'étendue des prestations dues par la CNA à ce titre est en revanche litigieuse.
Les premiers juges, après avoir rappelé que selon l'art. 10 al. 1 let. c LAA - auquel renvoie l'art. 21 al. 1 de la loi - l'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident, notamment au traitement, à la nourriture et au logement en salle commune dans un hôpital, ont considéré que la CNA pouvait néanmoins, sans violer la loi, limiter cette prise en charge, dans le cas d'un assuré hospitalisé à demeure et qui continue à percevoir une rente d'invalidité et une allocation pour impotent, aux seuls frais d'hospitalisation médicaux.
Ils ont ainsi répondu à la question laissée ouverte par le Tribunal fédéral des assurances dans l'arrêt ATF 116 V 46 consid. 3b in fine.
Indépendamment de ses autres moyens qui sont liés aux particularités du cas d'espèce et sur lesquels on reviendra, le recourant R. conteste le bien-fondé de cette opinion en arguant que les prestations que lui verse désormais la CNA, additionnées à celles qu'il perçoit de l'AI, suffisent juste à couvrir les frais de son hospitalisation à l'Hôpital de Loëx où il séjourne depuis le mois de décembre 1992. Dès lors, dit-il, qu'adviendrait-il s'il était marié et avait charge de famille? Le législateur ne peut avoir voulu cela.
Cet argument n'est guère convaincant dans la mesure où il isole un élément parmi tous ceux qui doivent être pris en considération. En effet, la loi définit de manière exhaustive l'étendue des prestations à la charge de l'assureur-accidents dans le cas d'un assuré hospitalisé à demeure ou, en tout cas, pour une longue durée, à savoir l'indemnisation de l'invalidité sous la forme d'une rente dont le montant résulte du gain assuré (art. 20 LAA), l'allocation pour impotent destinée à l'assuré qui a besoin de façon permanente de l'aide d'autrui pour accomplir les actes ordinaires de la vie ou d'une surveillance personnelle (art. 26 al. 1 LAA) et dont le montant ne peut dépasser certaines limites, soit au plus le sextuple du salaire journalier assuré maximum (art. 27 LAA) et, enfin, les mesures médicales dont il a besoin, au sens de l'art. 21 al. 1 let. d LAA.
Un assuré qui se trouve dans cette situation aura également droit, en principe, aux prestations de l'AI et, si nécessaire, aux prestations complémentaires, lesquelles tiennent compte des charges de famille incombant à l'invalide (cf. les art. 34 et 35 LAI, ainsi que les art. 1a ss OPC-AVS/AI).
Quoi qu'il en soit, le tribunal n'a pas à se prononcer dans la présente cause sur la base d'une hypothèse mais en fonction de la situation réelle de l'assuré, lequel est célibataire et n'a, cela n'est pas contesté, aucune charge de famille.
Le moyen se révèle donc mal fondé.
5. Pour déterminer le montant des frais de soins à sa charge, la CNA s'est fondée sur une analyse du temps consacré, durant une journée de 24 heures, aux actes à caractère médical d'une part et au "nursing" d'autre part. Sur la base des données fournies par l'Hôpital de Loëx, elle a fixé le montant de ces frais à 2'600 francs par mois, soit en chiffres ronds 87 francs par jour, alors que le montant facturé à l'assuré par l'établissement hospitalier s'élève à 248 francs par jour.
Dans son recours, l'assuré conteste "avec force" ce calcul et il allègue qu'en réalité la CNA a fixé ce montant de telle façon que "l'intégralité des prestations versées à titre de frais médicaux, de rente d'impotent et de perte de gain suffisent juste à couvrir les frais d'hospitalisation".
Pour leur part, les juges cantonaux se sont bornés à constater que le montant fixé par la CNA tenait compte des informations fournies par l'Hôpital de Loëx et que ce chiffre devait être confirmé, bien que l'assuré le juge insuffisant.
Or, sur ce point, tant la décision sur opposition litigieuse que le jugement entrepris ne sont pas motivés de manière conforme à la loi. Il est en effet impossible de comprendre comment la CNA est parvenue à ce résultat et, plus particulièrement, selon quels critères elle a chiffré la valeur des soins médicaux administrés à l'assuré. Dès lors, on ne saurait reprocher à ce dernier le manque de précision de sa contestation s'il n'a pas été informé en détail, dans une décision motivée, des éléments de calcul retenus par l'assureur-accidents pour fixer le montant de sa prestation.
6. Le recourant R. soutient encore que le changement de pratique de la CNA lui porte un lourd préjudice dans la mesure où il est intervenu à l'issue du procès civil intenté au responsable de l'accident dont il a été victime et au cours duquel lui-même n'a pu faire valoir aucune prétention à la couverture de ses frais d'hospitalisation, puisque la CNA était subrogée dans ses droits (art. 41 LAA). D'après lui, les calculs opérés par les juges français pour fixer le montant des frais d'hospitalisation remboursables à la CNA ne tiennent compte que d'une manière insuffisante de l'étendue du dommage - ce qui serait le véritable motif du changement de pratique de la CNA - et la caisse aurait dû contester l'arrêt de la Cour d'appel de Chambéry.
Par ailleurs, l'assuré n'est pas non plus d'accord avec la décision des juges cantonaux qui condamnent la CNA à lui verser les deux tiers de ses frais d'hospitalisation non médicaux aussi longtemps qu'il ne pourra en obtenir le remboursement directement de l'assureur RC du responsable de l'accident. Il considère, en effet, que cette décision ne tient pas compte de son droit préférentiel au sens de l'art. 42 al. 1 LAA et que, d'autre part, la manière dont les juges français ont capitalisé le montant prévisible des frais hospitaliers est juridiquement erronée, ce que la CNA n'aurait pas dû accepter.
7. Pour sa part, la CNA motive son recours par des moyens exactement inverses. Elle reproche en effet aux premiers juges "de lier l'application correcte de la LAA à des considérations tirées du droit de la responsabilité civile" et elle soutient que l'étendue de ses prestations ne saurait en aucune façon dépendre de la possibilité de l'assuré de recouvrer le découvert auprès du tiers responsable de l'accident. Elle reconnaît toutefois que "dans le cadre du recours contre le tiers responsable, les répercussions du changement de pratique devront être discutées et convenues entre toutes les parties intéressées". Elle déclare n'avoir jamais nié son devoir d'assistance envers l'assuré et se déclare d'ores et déjà prête à lui céder ses droits à l'encontre de l'assureur RC du responsable de l'accident.
8. Le juge des assurances sociales ne saurait se prononcer sur l'étendue du dommage que la CNA, légalement subrogée dans les droits de l'assuré contre le tiers responsable (art. 41 LAA), pouvait ou pourrait encore faire valoir contre ce dernier. Cette question relève en effet du juge civil. De même, il n'y pas lieu d'examiner ici les modalités de l'exercice du droit de recours contre le tiers responsable (cf. G. FRÉSARD-FELLAY, Le concours de prétentions de l'assurance sociale suisse et de la responsabilité civile en cas d'accident de circulation survenant en France, in: RSA 1993, p. 225 ss), ni l'étendue du privilège conféré à l'assuré par l'art. 42 al. 1 LAA (voir à ce sujet ATF 120 II 62 consid. 3c et les références), car ce n'est pas l'objet du litige.
En réalité, dans le cadre du présent procès, le débat porte sur la protection des droits de l'assuré, modifiés dans un sens restrictif par le changement de pratique de la CNA, eu égard au comportement de cette dernière dans l'exercice de son droit de recours contre le tiers responsable.
Or, sur ce point, le raisonnement des premiers juges est convaincant: du moment que la CNA, se fondant sur l'art. 41 LAA, a réclamé au tiers responsable le remboursement des frais d'hospitalisation médicaux et non médicaux, elle a empêché l'assuré de faire valoir lui-même son droit au payement de ces mêmes frais. En intervenant dans ces circonstances, cette modification de la pratique de la CNA ne respectait pas, à l'égard de l'assuré, les règles de la bonne foi. C'est pourquoi, les premiers juges n'ont pas violé le droit fédéral en considérant qu'aussi longtemps que l'assuré n'aurait pas obtenu le droit de se faire rembourser directement par le tiers responsable - ou par son assureur RC - la part non couverte de ses frais d'hospitalisation, c'est à la CNA qu'il incombait de les prendre à sa charge, dans la mesure fixée par le juge civil, soit les deux tiers.
La CNA fait cependant valoir que cette solution n'est pas claire dans la mesure où il n'est pas expressément indiqué ce qu'il advient de l'allocation pour impotent, alors même que le jugement cantonal consacre en partie le retour à son ancienne pratique. Il est exact que l'assuré ne saurait prétendre - il ne le fait d'ailleurs pas - à la fois la couverture des frais d'hospitalisation non médicaux et le versement d'une allocation pour impotent (art. 26 al. 2 LAA). Toutefois, lorsque seule une partie de ces frais est à la charge de la CNA, comme c'est le cas en l'occurrence, l'allocation pour impotent ne saurait être complètement supprimée mais seulement réduite dans une mesure analogue.
9. Aux termes du dispositif du jugement attaqué - qui peut seul faire l'objet du recours de droit administratif - la CNA est condamnée à rembourser à l'assuré les frais hospitaliers médicaux et, à partir du 1er décembre 1995, les deux tiers des frais d'hospitalisation non médicaux.
Sur le vu de ce qui précède, ce jugement n'est pas contraire au droit fédéral, étant cependant précisé que dans la nouvelle décision qu'elle sera appelée à rendre, la CNA devra fixer d'une part le montant de l'allocation pour impotent à laquelle l'assuré pourrait prétendre si la caisse ne prenait pas en charge une partie des frais d'hospitalisation non médicaux et, d'autre part, la composition et le montant des frais médicaux (couverts à 100%) et des frais non médicaux (couverts aux deux tiers) à l'Hôpital de Loëx. Une fois ces éléments chiffrés, la caisse statuera sur le montant réduit de l'allocation pour impotent à laquelle l'assuré a droit, en sus de la rente d'invalidité et du remboursement des frais d'hospitalisation dans la mesure sus-indiquée.
10. Les deux recours se révèlent ainsi mal fondés. (Frais et dépens) | fr | Art. 118 cpv. 2 lett. c LAINF: Diritto transitorio. Diritto applicabile a un assegno per grandi invalidi versato, a dipendenza di un infortunio occorso nel 1978, sotto forma di un aumento della rendita d'invalidità ai sensi dell'art. 77 cpv. 1 seconda frase LAMI, poi sospeso durante dodici anni e ripristinato a decorrere dal mese di dicembre 1995. Art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF: Cura medica dopo la determinazione della rendita. Estensione del diritto di un assicurato invalido al 100% e le cui condizioni di salute richiedono una spedalizzazione permanente alla presa a carico delle spese ospedaliere (mediche e non mediche).
Art. 4 cpv. 1 Cost. Tutela della buona fede dell'assicurato nel caso di cambiamento di prassi dell'assicuratore contro gli infortuni. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-52%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Erwägungen ab Seite 62
Aus den Erwägungen:
3. a) Die kantonale Schiedskommission hat die Einstellung in der Anspruchsberechtigung im wesentlichen mit der Begründung bestätigt, der Beschwerdeführer sei verpflichtet gewesen, die zumutbare Offerte der E. AG anzunehmen. Den Einwand, sein Basis-Stundenlohn wäre unter dem Mindestlohn gemäss regionalem Gesamtarbeitsvertrag Bauhauptgewerbe für den Kanton Basel-Stadt (Fr. 19.60) gelegen, hat die Vorinstanz mit dem Hinweis, sollte der vereinbarte Lohn unter der Zumutbarkeitsgrenze von 70% liegen, so werde dieser als Zwischenverdienst angerechnet und die Differenz zum Taggeldanspruch als Kompensationsleistung ausgeglichen (Art. 16 Abs. 2 lit. i AVIG, in der bis 31. Dezember 1996 gültig gewesenen Fassung), nicht näher abgeklärt und geprüft.
b) In Art. 16 Abs. 1 AVIG in der seit 1. Januar 1996 in Kraft stehenden und damit vorliegend anwendbaren Fassung (vgl. BGE 122 V 35 Erw. 1) hat der Gesetzgeber ausdrücklich festgelegt, dass der Versicherte zur Schadensminderung grundsätzlich jede Arbeit unverzüglich annehmen muss. Diese Regel gilt nicht absolut, da in Art. 16 Abs. 2 AVIG verschiedene Ausnahmen stipuliert werden (lit. a - i). Galt bisher eine Arbeit nur als zumutbar, wenn sie eine Reihe von Kriterien erfüllte, so wird nunmehr die Definition umgekehrt: Jede Arbeit ist grundsätzlich zumutbar; die Ausnahmen werden abschliessend geregelt (Botschaft des Bundesrates zur zweiten Teilrevision des AVIG vom 29. November 1993; BBl 1994 I 357). Aufgrund der gewählten Systematik ist bei der Auslegung von Art. 16 Abs. 2 AVIG davon auszugehen, dass eine Unzumutbarkeit dann vorliegt, wenn einer der in lit. a - i dieser Bestimmung angeführten Tatbestände gegeben ist. Diese Unzumutbarkeitstatbestände müssen also kumulativ ausgeschlossen werden können, damit eine zumutbare Arbeit angenommen werden kann. Ist umgekehrt einer der in Art. 16 Abs. 1 lit. a - i AVIG aufgezählten Tatbestände erfüllt, liegt keine zumutbare Arbeit vor, selbst wenn die anderen Ausnahmetatbestände ausscheiden.
Es kann somit unter dem Gesichtswinkel von Art. 16 Abs. 2 AVIG nicht davon gesprochen werden, dass ein Versicherter verpflichtet ist, jede Arbeit anzunehmen, wenn die lohnmässigen Voraussetzungen vor Art. 16 Abs. 2 lit. i AVIG standhalten. Selbst wenn kein Unzumutbarkeitstatbestand im Sinne dieser Bestimmung vorliegt, muss ein Versicherter eine angebotene Arbeit nicht annehmen, wenn diese aus einem anderen der in lit. a - h von Art. 16 Abs. 2 AVIG angeführten Gründe unzumutbar ist.
c) Im vorliegenden Fall beruft sich der Beschwerdeführer auf die Unzumutbarkeitsbestimmung des Art. 16 Abs. 2 lit. a AVIG, wonach eine Arbeit, die den berufs- und ortsüblichen, insbesondere den gesamt- oder normalarbeitsvertraglichen Bedingungen nicht entspricht, unzumutbar und somit von der Annahmepflicht ausgenommen ist. Ob der vom Beschwerdeführer bemängelte Lohn für einen Bauarbeiter in der Region Basel-Stadt berufs- und ortsüblich ist und dem einschlägigen Gesamtarbeitsvertrag entspricht, lässt sich anhand der Akten nicht beurteilen. Weder Verwaltung noch Vorinstanz sind dieser für die Erledigung der Streitsache wesentlichen Frage nachgegangen. Insbesondere findet sich bei den Akten kein Arbeitsvertrag, der das Angebot einer neuen Stelle bestätigen würde. Ebenso fehlen irgendwelche konkreten Angaben über den dabei angebotenen Lohn. Der rechtserhebliche Sachverhalt ist somit ungenügend ermittelt. Die Sache ist deshalb an die Arbeitslosenkasse zurückzuweisen, welche die nötigen Abklärungen treffen wird. Sollten diese ergeben, dass die Behauptungen des Beschwerdeführers zutreffen und ihm ein Lohn angeboten wurde, der nicht den gesamtarbeitsvertraglichen Bedingungen entsprach, wäre die Stelle unzumutbar und er von der Annahmepflicht befreit gewesen, womit eine Einstellung in der Anspruchsberechtigung selbstredend entfiele. | de | Art. 30 Abs. 1 lit. a, Art. 16 Abs. 2 AVIG (in der seit 1. Januar 1996 geltenden Fassung): Unzumutbare Arbeit. Nach Art. 16 Abs. 2 lit. a AVIG ist eine Arbeit unzumutbar, wenn der Lohn nicht berufs- und ortsüblich ist und insbesondere den gesamt- und normalarbeitsvertraglichen Ansätzen nicht entspricht.
Die Unzumutbarkeitstatbestände von Art. 16 Abs. 2 lit. a bis i AVIG müssen kumulativ ausgeschlossen sein, damit eine Arbeit als zumutbar qualifiziert werden kann. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-62%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Aus den Erwägungen:
3. a) Die kantonale Schiedskommission hat die Einstellung in der Anspruchsberechtigung im wesentlichen mit der Begründung bestätigt, der Beschwerdeführer sei verpflichtet gewesen, die zumutbare Offerte der E. AG anzunehmen. Den Einwand, sein Basis-Stundenlohn wäre unter dem Mindestlohn gemäss regionalem Gesamtarbeitsvertrag Bauhauptgewerbe für den Kanton Basel-Stadt (Fr. 19.60) gelegen, hat die Vorinstanz mit dem Hinweis, sollte der vereinbarte Lohn unter der Zumutbarkeitsgrenze von 70% liegen, so werde dieser als Zwischenverdienst angerechnet und die Differenz zum Taggeldanspruch als Kompensationsleistung ausgeglichen (Art. 16 Abs. 2 lit. i AVIG, in der bis 31. Dezember 1996 gültig gewesenen Fassung), nicht näher abgeklärt und geprüft.
b) In Art. 16 Abs. 1 AVIG in der seit 1. Januar 1996 in Kraft stehenden und damit vorliegend anwendbaren Fassung (vgl. BGE 122 V 35 Erw. 1) hat der Gesetzgeber ausdrücklich festgelegt, dass der Versicherte zur Schadensminderung grundsätzlich jede Arbeit unverzüglich annehmen muss. Diese Regel gilt nicht absolut, da in Art. 16 Abs. 2 AVIG verschiedene Ausnahmen stipuliert werden (lit. a - i). Galt bisher eine Arbeit nur als zumutbar, wenn sie eine Reihe von Kriterien erfüllte, so wird nunmehr die Definition umgekehrt: Jede Arbeit ist grundsätzlich zumutbar; die Ausnahmen werden abschliessend geregelt (Botschaft des Bundesrates zur zweiten Teilrevision des AVIG vom 29. November 1993; BBl 1994 I 357). Aufgrund der gewählten Systematik ist bei der Auslegung von Art. 16 Abs. 2 AVIG davon auszugehen, dass eine Unzumutbarkeit dann vorliegt, wenn einer der in lit. a - i dieser Bestimmung angeführten Tatbestände gegeben ist. Diese Unzumutbarkeitstatbestände müssen also kumulativ ausgeschlossen werden können, damit eine zumutbare Arbeit angenommen werden kann. Ist umgekehrt einer der in Art. 16 Abs. 1 lit. a - i AVIG aufgezählten Tatbestände erfüllt, liegt keine zumutbare Arbeit vor, selbst wenn die anderen Ausnahmetatbestände ausscheiden.
Es kann somit unter dem Gesichtswinkel von Art. 16 Abs. 2 AVIG nicht davon gesprochen werden, dass ein Versicherter verpflichtet ist, jede Arbeit anzunehmen, wenn die lohnmässigen Voraussetzungen vor Art. 16 Abs. 2 lit. i AVIG standhalten. Selbst wenn kein Unzumutbarkeitstatbestand im Sinne dieser Bestimmung vorliegt, muss ein Versicherter eine angebotene Arbeit nicht annehmen, wenn diese aus einem anderen der in lit. a - h von Art. 16 Abs. 2 AVIG angeführten Gründe unzumutbar ist.
c) Im vorliegenden Fall beruft sich der Beschwerdeführer auf die Unzumutbarkeitsbestimmung des Art. 16 Abs. 2 lit. a AVIG, wonach eine Arbeit, die den berufs- und ortsüblichen, insbesondere den gesamt- oder normalarbeitsvertraglichen Bedingungen nicht entspricht, unzumutbar und somit von der Annahmepflicht ausgenommen ist. Ob der vom Beschwerdeführer bemängelte Lohn für einen Bauarbeiter in der Region Basel-Stadt berufs- und ortsüblich ist und dem einschlägigen Gesamtarbeitsvertrag entspricht, lässt sich anhand der Akten nicht beurteilen. Weder Verwaltung noch Vorinstanz sind dieser für die Erledigung der Streitsache wesentlichen Frage nachgegangen. Insbesondere findet sich bei den Akten kein Arbeitsvertrag, der das Angebot einer neuen Stelle bestätigen würde. Ebenso fehlen irgendwelche konkreten Angaben über den dabei angebotenen Lohn. Der rechtserhebliche Sachverhalt ist somit ungenügend ermittelt. Die Sache ist deshalb an die Arbeitslosenkasse zurückzuweisen, welche die nötigen Abklärungen treffen wird. Sollten diese ergeben, dass die Behauptungen des Beschwerdeführers zutreffen und ihm ein Lohn angeboten wurde, der nicht den gesamtarbeitsvertraglichen Bedingungen entsprach, wäre die Stelle unzumutbar und er von der Annahmepflicht befreit gewesen, womit eine Einstellung in der Anspruchsberechtigung selbstredend entfiele. | de | Art. 30 al. 1 let. a, art. 16 al. 2 LACI (dans la version valable dès le 1er janvier 1996) : Travail non convenable. D'après l'art. 16 al. 2 let. a LACI, un travail n'est pas réputé convenable lorsque le salaire n'est pas conforme aux usages professionnels et locaux et, en particulier, lorsqu'il ne satisfait pas aux conditions des conventions collectives ou des contrats-type de travail.
Les conditions en vertu desquelles un travail est réputé non convenable, énumérées à l'art. 16 al. 2 let. a à i LACI, doivent être exclues cumulativement pour qu'un travail puisse être considéré comme convenable. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-62%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Aus den Erwägungen:
3. a) Die kantonale Schiedskommission hat die Einstellung in der Anspruchsberechtigung im wesentlichen mit der Begründung bestätigt, der Beschwerdeführer sei verpflichtet gewesen, die zumutbare Offerte der E. AG anzunehmen. Den Einwand, sein Basis-Stundenlohn wäre unter dem Mindestlohn gemäss regionalem Gesamtarbeitsvertrag Bauhauptgewerbe für den Kanton Basel-Stadt (Fr. 19.60) gelegen, hat die Vorinstanz mit dem Hinweis, sollte der vereinbarte Lohn unter der Zumutbarkeitsgrenze von 70% liegen, so werde dieser als Zwischenverdienst angerechnet und die Differenz zum Taggeldanspruch als Kompensationsleistung ausgeglichen (Art. 16 Abs. 2 lit. i AVIG, in der bis 31. Dezember 1996 gültig gewesenen Fassung), nicht näher abgeklärt und geprüft.
b) In Art. 16 Abs. 1 AVIG in der seit 1. Januar 1996 in Kraft stehenden und damit vorliegend anwendbaren Fassung (vgl. BGE 122 V 35 Erw. 1) hat der Gesetzgeber ausdrücklich festgelegt, dass der Versicherte zur Schadensminderung grundsätzlich jede Arbeit unverzüglich annehmen muss. Diese Regel gilt nicht absolut, da in Art. 16 Abs. 2 AVIG verschiedene Ausnahmen stipuliert werden (lit. a - i). Galt bisher eine Arbeit nur als zumutbar, wenn sie eine Reihe von Kriterien erfüllte, so wird nunmehr die Definition umgekehrt: Jede Arbeit ist grundsätzlich zumutbar; die Ausnahmen werden abschliessend geregelt (Botschaft des Bundesrates zur zweiten Teilrevision des AVIG vom 29. November 1993; BBl 1994 I 357). Aufgrund der gewählten Systematik ist bei der Auslegung von Art. 16 Abs. 2 AVIG davon auszugehen, dass eine Unzumutbarkeit dann vorliegt, wenn einer der in lit. a - i dieser Bestimmung angeführten Tatbestände gegeben ist. Diese Unzumutbarkeitstatbestände müssen also kumulativ ausgeschlossen werden können, damit eine zumutbare Arbeit angenommen werden kann. Ist umgekehrt einer der in Art. 16 Abs. 1 lit. a - i AVIG aufgezählten Tatbestände erfüllt, liegt keine zumutbare Arbeit vor, selbst wenn die anderen Ausnahmetatbestände ausscheiden.
Es kann somit unter dem Gesichtswinkel von Art. 16 Abs. 2 AVIG nicht davon gesprochen werden, dass ein Versicherter verpflichtet ist, jede Arbeit anzunehmen, wenn die lohnmässigen Voraussetzungen vor Art. 16 Abs. 2 lit. i AVIG standhalten. Selbst wenn kein Unzumutbarkeitstatbestand im Sinne dieser Bestimmung vorliegt, muss ein Versicherter eine angebotene Arbeit nicht annehmen, wenn diese aus einem anderen der in lit. a - h von Art. 16 Abs. 2 AVIG angeführten Gründe unzumutbar ist.
c) Im vorliegenden Fall beruft sich der Beschwerdeführer auf die Unzumutbarkeitsbestimmung des Art. 16 Abs. 2 lit. a AVIG, wonach eine Arbeit, die den berufs- und ortsüblichen, insbesondere den gesamt- oder normalarbeitsvertraglichen Bedingungen nicht entspricht, unzumutbar und somit von der Annahmepflicht ausgenommen ist. Ob der vom Beschwerdeführer bemängelte Lohn für einen Bauarbeiter in der Region Basel-Stadt berufs- und ortsüblich ist und dem einschlägigen Gesamtarbeitsvertrag entspricht, lässt sich anhand der Akten nicht beurteilen. Weder Verwaltung noch Vorinstanz sind dieser für die Erledigung der Streitsache wesentlichen Frage nachgegangen. Insbesondere findet sich bei den Akten kein Arbeitsvertrag, der das Angebot einer neuen Stelle bestätigen würde. Ebenso fehlen irgendwelche konkreten Angaben über den dabei angebotenen Lohn. Der rechtserhebliche Sachverhalt ist somit ungenügend ermittelt. Die Sache ist deshalb an die Arbeitslosenkasse zurückzuweisen, welche die nötigen Abklärungen treffen wird. Sollten diese ergeben, dass die Behauptungen des Beschwerdeführers zutreffen und ihm ein Lohn angeboten wurde, der nicht den gesamtarbeitsvertraglichen Bedingungen entsprach, wäre die Stelle unzumutbar und er von der Annahmepflicht befreit gewesen, womit eine Einstellung in der Anspruchsberechtigung selbstredend entfiele. | de | Art. 30 cpv. 1 lett. a, art. 16 cpv. 2 LADI (nella versione vigente dal 1o gennaio 1996): Occupazione inadeguata. Giusta l'art. 16 cpv. 2 lett. a LADI non è considerata adeguata un'occupazione il cui salario non è conforme agli usi professionali e locali, in particolare alle condizioni dei contratti collettivi o normali di lavoro.
Le situazioni di inadeguatezza elencate all'art. 16 cpv. 2 lett. a-i LADI devono essere cumulativamente escluse perché un'occupazione possa essere ritenuta adeguata. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-62%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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Sachverhalt ab Seite 65
A.- R., nato nel 1944, economista e padre di due figlie nate nel 1972 e 1974, è stato direttore di banca sino al 31 dicembre 1995. Dal 1o febbraio seguente si è annunciato alla Cassa disoccupazione del Sindacato Edilizia e Industria (SEI) di Chiasso, la quale, con decisione 29 aprile 1996, ha fissato l'indennità giornaliera di disoccupazione spettantegli nella limitata misura del 70% del guadagno assicurato, segnatamente perché non beneficiava di assegni per i figli.
B.- Contro tale provvedimento l'interessato si è aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino pretendendo il riconoscimento di prestazioni pari all'80% del guadagno assicurato.
Per pronunzia 10 settembre 1996 l'istanza giudiziaria cantonale ha accolto il gravame e annullato l'atto litigioso. Rilevato come il richiedente avesse a suo carico due figlie ancora agli studi, ha stabilito aver egli, a prescindere dall'ottenimento o meno di assegni familiari dal Cantone Ticino, diritto ad un'indennità di disoccupazione piena, l'art. 33 cpv. 1 OADI - il quale subordina tale diritto ad un'indennità dell'80% alla condizione che siano riconosciuti assegni familiari giusta il diritto cantonale - essendo contrario alla legge e quindi inapplicabile.
C.- L'Ufficio federale dell'industria, delle arti e mestieri e del lavoro (dal 1o gennaio 1998: Ufficio federale dello sviluppo economico e del lavoro, UFSEL) interpone a questa Corte un ricorso di diritto amministrativo chiedendo il ripristino della decisione della Cassa.
Mentre R. postula la reiezione dell'impugnativa, la Cassa ne propone l'accoglimento.
Erwägungen
Diritto:
1. A norma dell'art. 22 cpv. 1 LADI l'indennità giornaliera di disoccupazione intera ammonta all'80% del guadagno assicurato. Ne ricevono invece una pari al 70% i disoccupati che, tra l'altro, non hanno obblighi di mantenimento nei confronti di figli (art. 22 cpv. 2 lett. a LADI). Un obbligo di mantenimento ai sensi di quest'ultima disposizione è segnatamente dato, giusta l'art. 33 cpv. 1 OADI (nella versione in vigore dal 1o gennaio 1996, applicabile in concreto), qualora l'assicurato abbia diritto ad assegni legali per i figli o per la loro formazione conformemente al diritto cantonale (o alla legge federale del 20 giugno 1952 sugli assegni familiari nell'agricoltura) o qualora l'altro genitore riscuota detti assegni. Il giudizio querelato, cui può essere rinviato, ha d'altra parte correttamente ricordato l'ordinamento cantonale in materia d'assegni familiari richiamabile in concreto.
2. Oggetto della lite e la questione di sapere se R., padre di due figlie che al momento decisivo della resa della decisione litigiosa (cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b) avevano 24 rispettivamente 22 anni e frequentavano l'università rispettivamente la scuola magistrale, abbia diritto ad una prestazione giornaliera pari all'80% o al 70% del guadagno assicurato. La Cassa, rilevato come le due giovani, pur essendo ancora studentesse, non percepissero dal Cantone Ticino assegni per la formazione in quanto la relativa normativa li riconosce solo sino al compimento del ventesimo anno di età (art. 14 cpv. 3 lett. a della Legge cantonale sugli assegni familiari ai salariati del 24 settembre 1959, in vigore sino al 31 dicembre 1997 e determinante nella specie), ha optato per la variante del 70%, in applicazione dell'art. 33 cpv. 1 OADI in relazione con l'art. 22 cpv. 2 lett. a LADI.
La prima istanza giudiziaria, con l'interessato, è stata invece d'avviso opposto, osservando come la richiamata ordinanza, nella misura in cui fa dipendere l'esistenza e la durata dell'obbligo di mantenimento ai sensi dell'art. 22 cpv. 2 lett. a LADI dalla legislazione cantonale, non sia conforme alla legge.
Contrariamente a quanto pretende l'Ufficio ricorrente, deve essere prestata adesione alle conclusioni della pronunzia impugnata, le quali sono altresì fondate su motivazioni pertinenti che questa Corte ritiene di dover far proprie.
3. a) (Potere cognitivo del Tribunale federale delle assicurazioni in tema di controllo della legittimità di un'ordinanza del Consiglio federale; cfr. DTF 123 V 84 seg. consid. 4a, DTF 122 V 93 seg. consid. 5a/bb, 118 seg. consid. 3a/bb, 303 seg. consid. 4a, 311 consid. 5c/aa e riferimenti).
b) In concreto, come ha pertinentemente esposto la precedente istanza, l'art. 33 cpv. 1 OADI si fonda sulla delega generale di cui all'art. 109 LADI che assegna al Consiglio federale la competenza di disciplinare l'esecuzione della legge. La regolamentazione che ne scaturisce deve limitarsi a statuire nel contesto della LADI, precisandone principi e termini, senza tuttavia porre nuove questioni, quand'anche fossero compatibili con il suo scopo. In particolare, non può estendere la portata della legge né, d'altra parte, limitarne il senso o i diritti dei destinatari, per esempio restringendo le nozioni che essa contiene (DTF 112 V 252 consid. 3c, DTF 98 Ia 287 consid. 6b/bb e riferimenti).
4. Nella specie, si pone in sostanza il quesito di conoscere cosa si debba intendere per "obbligo di mantenimento" ai sensi dell'art. 22 cpv. 2 lett. a LADI e, quindi, se la specificazione introdotta al riguardo dall'art. 33 cpv. 1 OADI rientri nell'ambito della legge o per contro restringa eccessivamente la portata dell'art. 22 cpv. 1 LADI.
a) Al proposito, i giudici cantonali hanno pertinentemente menzionato il principio per cui il diritto federale delle assicurazioni sociali si fonda sull'ordinamento civile, in particolare sulle istituzioni del diritto di famiglia (e quindi anche di quello della parentela e della filiazione, art. 252 segg. CC). Dalle relative nozioni, che sono di regola da considerare prevalenti, non è quindi di massima possibile, nel quadro delle norme assicurative sociali che ad esse implicitamente o esplicitamente si riferiscano, dipartirsi, non da ultimo anche nell'interesse della sicurezza e di un'applicazione uniforme del diritto (DTF 121 V 126 segg. consid. 2c, DTF 119 V 429 consid. 5b e 430 consid. 6, DTF 117 V 290 consid. 3, DTF 112 V 101 consid. 2b e riferimenti; cfr. anche DTF 123 V 166 seg. consid. 3c).
b) Ora, giusta l'art. 277 CC, l'obbligo di mantenimento dei genitori dura di massima sino alla maggiore età del figlio (cpv. 1). Tuttavia, se questi, raggiunta la maggiore età, non ha ancora una formazione appropriata, i genitori, per quanto si possa ragionevolmente pretendere da loro dato l'insieme delle circostanze, devono continuare a provvedere al suo mantenimento fino al momento in cui una simile formazione possa normalmente concludersi (cpv. 2). La giurisprudenza illustrata nella pronunzia di prime cure, cui può essere fatto riferimento, ha precisato come l'obbligo di mantenimento fondato sul cpv. 2 della menzionata norma perduri, riservata la capacità economica dei genitori, sino a che il figlio abbia potuto acquisire un'adeguata formazione professionale e, se maturando, sino al conseguimento, in tempi normali, della licenza universitaria o altro diploma di studio superiore (cfr. DTF 118 II 98 seg. consid. 4a, DTF 117 II 129 seg. consid. 3b, 372 seg. consid. 5, DTF 115 II 126 seg. consid. 4b).
c) In concreto, alla luce del principio enunciato al consid. 4a, bisogna ritenere che l'appena descritta qualifica dell'obbligo di mantenimento nei confronti di figli giusta il diritto di famiglia sia posta a fondamento dell'art. 22 cpv. 2 lett. a LADI, e sia quindi determinante per questa, come del resto anche per altre normative nell'ambito del diritto delle assicurazioni sociali (cfr. DLA 1996/1997 no. 32 pag. 180 seg. consid. 5 con riferimento agli art. 13 cpv. 1 e 14 cpv. 2 LADI; RCC 1991 pag. 335 per l'art. 3 cpv. 4 lett. f LPC; DTF 116 V 173 segg. consid. 4 per l'art. 9 della Legge federale sugli assegni familiari nell'agricoltura, LAF; DTF 106 V 151 segg. consid. 3 per l'art. 25 cpv. 2 LAVS nel tenore in vigore sino al 31 dicembre 1996; Gerhards, Kommentar zum Arbeitslosenversicherungsgesetz, vol. I, note 14-17 ad art. 21-22 con riferimento all'art. 33 OADI nella versione vigente sino al 31 dicembre 1991; cfr. infine anche DTF 96 V 67 seg. consid. 1). Suddetta conclusione è peraltro conforme alla volontà del legislatore che ha inteso destinare la riduzione al 70% della quota di indennità giornaliera esclusivamente ai casi "socialmente sopportabili", e quindi segnatamente non a quelli di assicurati che ancora abbiano figli agli studi a loro carico (cfr. Messaggio del Consiglio federale 29 novembre 1993 concernente la seconda revisione parziale della LADI, FF 1994 I pag. 331). Del resto, per la nozione dell'onere di mantenimento del figlio maggiorenne in formazione sino alla conclusione della stessa, con un'espressa estensione ai 25 anni d'età, il legislatore ha esplicitamente optato anche in altri contesti del diritto delle assicurazioni sociali ove, come anche in quello in oggetto, si tratti in sostanza di assicurare un'adeguata compensazione del sostegno finanziario parentale necessario ai figli per conseguire la loro formazione professionale (cfr. art. 25 cpv. 5 LAVS, nella versione in vigore dal 1o gennaio 1997 nonché il cpv. 2 nel tenore previgente, e 9 cpv. 1 LAF; DTF 119 V 39 seg. consid. 3b, DTF 116 V 173 segg. consid. 4, DTF 106 V 151 segg. consid. 3).
d) Per quanto precede, a ragione la giurisdizione cantonale ha ritenuto essere l'art. 33 cpv. 1 OADI contrario alla legge e, quindi, inapplicabile. In effetti, la norma, nella misura in cui fa dipendere l'esistenza di un obbligo di mantenimento dei genitori dal disciplinamento cantonale sugli assegni familiari, si discosta dalla predetta qualifica ai sensi del diritto civile e introduce una - manifestamente non desiderata - restrizione della nozione contenuta nella legge e, quindi, della cerchia degli assicurati che essa intende far beneficiare dell'indennità di disoccupazione piena.
5. R. ha altresì sollevato l'incompatibilità della disposizione esecutiva in esame con il principio della parità di trattamento sancito dall'art. 4 cpv. 2 Cost., poste le disparità esistenti fra le diverse legislazioni cantonali in materia d'assegni per la formazione. La censura è fondata.
In effetti, risulta inammissibile che due assicurati, aventi entrambi obblighi di mantenimento nei confronti di figli maggiorenni agli studi, debbano beneficiare di una diversa indennità di disoccupazione a seconda del regime cantonale in materia di assegni familiari cui sono sottoposti. Pertinentemente l'interessato osserva come una simile applicazione sarebbe doppiamente discriminatoria dal momento che il medesimo assicurato, già penalizzato a livello di assegni cantonali, lo sarebbe, se disoccupato, un'altra volta vedendosi negata una prestazione di disoccupazione piena (cfr. DTF 122 V 93 seg. consid. 5a/bb, DTF 120 V 457 seg. consid. 2b e riferimenti).
Ne consegue che la norma d'ordinanza in oggetto non solo è contraria alla legge, ma anche alla Costituzione.
6. Per quanto detto, correttamente i primi giudici hanno statuito l'inapplicabilità dell'art. 33 cpv. 1 OADI e, considerato come l'opponente fosse incontestatamente tenuto al mantenimento delle due figlie ancora in formazione ai sensi dell'art. 277 cpv. 2 CC e relativa giurisprudenza, accertato il suo diritto ad un'indennità giornaliera di disoccupazione dell'80% (art. 22 cpv. 1 LADI). Le motivazioni ricorsuali addotte dall'UFSEL non permettendo di concludere altrimenti, il gravame deve essere respinto e la pronunzia querelata confermata. | it | Art. 22 Abs. 2 lit. a AVIG; Art. 33 Abs. 1 AVIV: Begriff der "Unterhaltspflicht". Die Regelung in Art. 33 Abs. 1 AVIV ist insoweit gesetzes- und verfassungswidrig, als sie die Annahme einer Unterhaltspflicht im Sinne von Art. 22 Abs. 2 lit. a AVIG von der kantonalen Gesetzgebung im Bereich der Kinderzulagen und nicht vom entsprechenden zivilrechtlichen Begriff abhängig macht. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-64%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,191 | 124 V 64 | 124 V 64
Sachverhalt ab Seite 65
A.- R., nato nel 1944, economista e padre di due figlie nate nel 1972 e 1974, è stato direttore di banca sino al 31 dicembre 1995. Dal 1o febbraio seguente si è annunciato alla Cassa disoccupazione del Sindacato Edilizia e Industria (SEI) di Chiasso, la quale, con decisione 29 aprile 1996, ha fissato l'indennità giornaliera di disoccupazione spettantegli nella limitata misura del 70% del guadagno assicurato, segnatamente perché non beneficiava di assegni per i figli.
B.- Contro tale provvedimento l'interessato si è aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino pretendendo il riconoscimento di prestazioni pari all'80% del guadagno assicurato.
Per pronunzia 10 settembre 1996 l'istanza giudiziaria cantonale ha accolto il gravame e annullato l'atto litigioso. Rilevato come il richiedente avesse a suo carico due figlie ancora agli studi, ha stabilito aver egli, a prescindere dall'ottenimento o meno di assegni familiari dal Cantone Ticino, diritto ad un'indennità di disoccupazione piena, l'art. 33 cpv. 1 OADI - il quale subordina tale diritto ad un'indennità dell'80% alla condizione che siano riconosciuti assegni familiari giusta il diritto cantonale - essendo contrario alla legge e quindi inapplicabile.
C.- L'Ufficio federale dell'industria, delle arti e mestieri e del lavoro (dal 1o gennaio 1998: Ufficio federale dello sviluppo economico e del lavoro, UFSEL) interpone a questa Corte un ricorso di diritto amministrativo chiedendo il ripristino della decisione della Cassa.
Mentre R. postula la reiezione dell'impugnativa, la Cassa ne propone l'accoglimento.
Erwägungen
Diritto:
1. A norma dell'art. 22 cpv. 1 LADI l'indennità giornaliera di disoccupazione intera ammonta all'80% del guadagno assicurato. Ne ricevono invece una pari al 70% i disoccupati che, tra l'altro, non hanno obblighi di mantenimento nei confronti di figli (art. 22 cpv. 2 lett. a LADI). Un obbligo di mantenimento ai sensi di quest'ultima disposizione è segnatamente dato, giusta l'art. 33 cpv. 1 OADI (nella versione in vigore dal 1o gennaio 1996, applicabile in concreto), qualora l'assicurato abbia diritto ad assegni legali per i figli o per la loro formazione conformemente al diritto cantonale (o alla legge federale del 20 giugno 1952 sugli assegni familiari nell'agricoltura) o qualora l'altro genitore riscuota detti assegni. Il giudizio querelato, cui può essere rinviato, ha d'altra parte correttamente ricordato l'ordinamento cantonale in materia d'assegni familiari richiamabile in concreto.
2. Oggetto della lite e la questione di sapere se R., padre di due figlie che al momento decisivo della resa della decisione litigiosa (cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b) avevano 24 rispettivamente 22 anni e frequentavano l'università rispettivamente la scuola magistrale, abbia diritto ad una prestazione giornaliera pari all'80% o al 70% del guadagno assicurato. La Cassa, rilevato come le due giovani, pur essendo ancora studentesse, non percepissero dal Cantone Ticino assegni per la formazione in quanto la relativa normativa li riconosce solo sino al compimento del ventesimo anno di età (art. 14 cpv. 3 lett. a della Legge cantonale sugli assegni familiari ai salariati del 24 settembre 1959, in vigore sino al 31 dicembre 1997 e determinante nella specie), ha optato per la variante del 70%, in applicazione dell'art. 33 cpv. 1 OADI in relazione con l'art. 22 cpv. 2 lett. a LADI.
La prima istanza giudiziaria, con l'interessato, è stata invece d'avviso opposto, osservando come la richiamata ordinanza, nella misura in cui fa dipendere l'esistenza e la durata dell'obbligo di mantenimento ai sensi dell'art. 22 cpv. 2 lett. a LADI dalla legislazione cantonale, non sia conforme alla legge.
Contrariamente a quanto pretende l'Ufficio ricorrente, deve essere prestata adesione alle conclusioni della pronunzia impugnata, le quali sono altresì fondate su motivazioni pertinenti che questa Corte ritiene di dover far proprie.
3. a) (Potere cognitivo del Tribunale federale delle assicurazioni in tema di controllo della legittimità di un'ordinanza del Consiglio federale; cfr. DTF 123 V 84 seg. consid. 4a, DTF 122 V 93 seg. consid. 5a/bb, 118 seg. consid. 3a/bb, 303 seg. consid. 4a, 311 consid. 5c/aa e riferimenti).
b) In concreto, come ha pertinentemente esposto la precedente istanza, l'art. 33 cpv. 1 OADI si fonda sulla delega generale di cui all'art. 109 LADI che assegna al Consiglio federale la competenza di disciplinare l'esecuzione della legge. La regolamentazione che ne scaturisce deve limitarsi a statuire nel contesto della LADI, precisandone principi e termini, senza tuttavia porre nuove questioni, quand'anche fossero compatibili con il suo scopo. In particolare, non può estendere la portata della legge né, d'altra parte, limitarne il senso o i diritti dei destinatari, per esempio restringendo le nozioni che essa contiene (DTF 112 V 252 consid. 3c, DTF 98 Ia 287 consid. 6b/bb e riferimenti).
4. Nella specie, si pone in sostanza il quesito di conoscere cosa si debba intendere per "obbligo di mantenimento" ai sensi dell'art. 22 cpv. 2 lett. a LADI e, quindi, se la specificazione introdotta al riguardo dall'art. 33 cpv. 1 OADI rientri nell'ambito della legge o per contro restringa eccessivamente la portata dell'art. 22 cpv. 1 LADI.
a) Al proposito, i giudici cantonali hanno pertinentemente menzionato il principio per cui il diritto federale delle assicurazioni sociali si fonda sull'ordinamento civile, in particolare sulle istituzioni del diritto di famiglia (e quindi anche di quello della parentela e della filiazione, art. 252 segg. CC). Dalle relative nozioni, che sono di regola da considerare prevalenti, non è quindi di massima possibile, nel quadro delle norme assicurative sociali che ad esse implicitamente o esplicitamente si riferiscano, dipartirsi, non da ultimo anche nell'interesse della sicurezza e di un'applicazione uniforme del diritto (DTF 121 V 126 segg. consid. 2c, DTF 119 V 429 consid. 5b e 430 consid. 6, DTF 117 V 290 consid. 3, DTF 112 V 101 consid. 2b e riferimenti; cfr. anche DTF 123 V 166 seg. consid. 3c).
b) Ora, giusta l'art. 277 CC, l'obbligo di mantenimento dei genitori dura di massima sino alla maggiore età del figlio (cpv. 1). Tuttavia, se questi, raggiunta la maggiore età, non ha ancora una formazione appropriata, i genitori, per quanto si possa ragionevolmente pretendere da loro dato l'insieme delle circostanze, devono continuare a provvedere al suo mantenimento fino al momento in cui una simile formazione possa normalmente concludersi (cpv. 2). La giurisprudenza illustrata nella pronunzia di prime cure, cui può essere fatto riferimento, ha precisato come l'obbligo di mantenimento fondato sul cpv. 2 della menzionata norma perduri, riservata la capacità economica dei genitori, sino a che il figlio abbia potuto acquisire un'adeguata formazione professionale e, se maturando, sino al conseguimento, in tempi normali, della licenza universitaria o altro diploma di studio superiore (cfr. DTF 118 II 98 seg. consid. 4a, DTF 117 II 129 seg. consid. 3b, 372 seg. consid. 5, DTF 115 II 126 seg. consid. 4b).
c) In concreto, alla luce del principio enunciato al consid. 4a, bisogna ritenere che l'appena descritta qualifica dell'obbligo di mantenimento nei confronti di figli giusta il diritto di famiglia sia posta a fondamento dell'art. 22 cpv. 2 lett. a LADI, e sia quindi determinante per questa, come del resto anche per altre normative nell'ambito del diritto delle assicurazioni sociali (cfr. DLA 1996/1997 no. 32 pag. 180 seg. consid. 5 con riferimento agli art. 13 cpv. 1 e 14 cpv. 2 LADI; RCC 1991 pag. 335 per l'art. 3 cpv. 4 lett. f LPC; DTF 116 V 173 segg. consid. 4 per l'art. 9 della Legge federale sugli assegni familiari nell'agricoltura, LAF; DTF 106 V 151 segg. consid. 3 per l'art. 25 cpv. 2 LAVS nel tenore in vigore sino al 31 dicembre 1996; Gerhards, Kommentar zum Arbeitslosenversicherungsgesetz, vol. I, note 14-17 ad art. 21-22 con riferimento all'art. 33 OADI nella versione vigente sino al 31 dicembre 1991; cfr. infine anche DTF 96 V 67 seg. consid. 1). Suddetta conclusione è peraltro conforme alla volontà del legislatore che ha inteso destinare la riduzione al 70% della quota di indennità giornaliera esclusivamente ai casi "socialmente sopportabili", e quindi segnatamente non a quelli di assicurati che ancora abbiano figli agli studi a loro carico (cfr. Messaggio del Consiglio federale 29 novembre 1993 concernente la seconda revisione parziale della LADI, FF 1994 I pag. 331). Del resto, per la nozione dell'onere di mantenimento del figlio maggiorenne in formazione sino alla conclusione della stessa, con un'espressa estensione ai 25 anni d'età, il legislatore ha esplicitamente optato anche in altri contesti del diritto delle assicurazioni sociali ove, come anche in quello in oggetto, si tratti in sostanza di assicurare un'adeguata compensazione del sostegno finanziario parentale necessario ai figli per conseguire la loro formazione professionale (cfr. art. 25 cpv. 5 LAVS, nella versione in vigore dal 1o gennaio 1997 nonché il cpv. 2 nel tenore previgente, e 9 cpv. 1 LAF; DTF 119 V 39 seg. consid. 3b, DTF 116 V 173 segg. consid. 4, DTF 106 V 151 segg. consid. 3).
d) Per quanto precede, a ragione la giurisdizione cantonale ha ritenuto essere l'art. 33 cpv. 1 OADI contrario alla legge e, quindi, inapplicabile. In effetti, la norma, nella misura in cui fa dipendere l'esistenza di un obbligo di mantenimento dei genitori dal disciplinamento cantonale sugli assegni familiari, si discosta dalla predetta qualifica ai sensi del diritto civile e introduce una - manifestamente non desiderata - restrizione della nozione contenuta nella legge e, quindi, della cerchia degli assicurati che essa intende far beneficiare dell'indennità di disoccupazione piena.
5. R. ha altresì sollevato l'incompatibilità della disposizione esecutiva in esame con il principio della parità di trattamento sancito dall'art. 4 cpv. 2 Cost., poste le disparità esistenti fra le diverse legislazioni cantonali in materia d'assegni per la formazione. La censura è fondata.
In effetti, risulta inammissibile che due assicurati, aventi entrambi obblighi di mantenimento nei confronti di figli maggiorenni agli studi, debbano beneficiare di una diversa indennità di disoccupazione a seconda del regime cantonale in materia di assegni familiari cui sono sottoposti. Pertinentemente l'interessato osserva come una simile applicazione sarebbe doppiamente discriminatoria dal momento che il medesimo assicurato, già penalizzato a livello di assegni cantonali, lo sarebbe, se disoccupato, un'altra volta vedendosi negata una prestazione di disoccupazione piena (cfr. DTF 122 V 93 seg. consid. 5a/bb, DTF 120 V 457 seg. consid. 2b e riferimenti).
Ne consegue che la norma d'ordinanza in oggetto non solo è contraria alla legge, ma anche alla Costituzione.
6. Per quanto detto, correttamente i primi giudici hanno statuito l'inapplicabilità dell'art. 33 cpv. 1 OADI e, considerato come l'opponente fosse incontestatamente tenuto al mantenimento delle due figlie ancora in formazione ai sensi dell'art. 277 cpv. 2 CC e relativa giurisprudenza, accertato il suo diritto ad un'indennità giornaliera di disoccupazione dell'80% (art. 22 cpv. 1 LADI). Le motivazioni ricorsuali addotte dall'UFSEL non permettendo di concludere altrimenti, il gravame deve essere respinto e la pronunzia querelata confermata. | it | Art. 22 al. 2 let. a LACI; art. 33 al. 1 OACI: Notion d'"obligation d'entretien". L'art. 33 al. 1 OACI est contraire à la loi et à la Constitution, dans la mesure où il fait dépendre l'existence d'une obligation d'entretien, au sens de l'art. 22 al. 2 let. a LACI, de la législation cantonale en matière d'allocations pour enfants, au lieu de tenir compte de la notion correspondante du droit civil. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-64%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,192 | 124 V 64 | 124 V 64
Sachverhalt ab Seite 65
A.- R., nato nel 1944, economista e padre di due figlie nate nel 1972 e 1974, è stato direttore di banca sino al 31 dicembre 1995. Dal 1o febbraio seguente si è annunciato alla Cassa disoccupazione del Sindacato Edilizia e Industria (SEI) di Chiasso, la quale, con decisione 29 aprile 1996, ha fissato l'indennità giornaliera di disoccupazione spettantegli nella limitata misura del 70% del guadagno assicurato, segnatamente perché non beneficiava di assegni per i figli.
B.- Contro tale provvedimento l'interessato si è aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino pretendendo il riconoscimento di prestazioni pari all'80% del guadagno assicurato.
Per pronunzia 10 settembre 1996 l'istanza giudiziaria cantonale ha accolto il gravame e annullato l'atto litigioso. Rilevato come il richiedente avesse a suo carico due figlie ancora agli studi, ha stabilito aver egli, a prescindere dall'ottenimento o meno di assegni familiari dal Cantone Ticino, diritto ad un'indennità di disoccupazione piena, l'art. 33 cpv. 1 OADI - il quale subordina tale diritto ad un'indennità dell'80% alla condizione che siano riconosciuti assegni familiari giusta il diritto cantonale - essendo contrario alla legge e quindi inapplicabile.
C.- L'Ufficio federale dell'industria, delle arti e mestieri e del lavoro (dal 1o gennaio 1998: Ufficio federale dello sviluppo economico e del lavoro, UFSEL) interpone a questa Corte un ricorso di diritto amministrativo chiedendo il ripristino della decisione della Cassa.
Mentre R. postula la reiezione dell'impugnativa, la Cassa ne propone l'accoglimento.
Erwägungen
Diritto:
1. A norma dell'art. 22 cpv. 1 LADI l'indennità giornaliera di disoccupazione intera ammonta all'80% del guadagno assicurato. Ne ricevono invece una pari al 70% i disoccupati che, tra l'altro, non hanno obblighi di mantenimento nei confronti di figli (art. 22 cpv. 2 lett. a LADI). Un obbligo di mantenimento ai sensi di quest'ultima disposizione è segnatamente dato, giusta l'art. 33 cpv. 1 OADI (nella versione in vigore dal 1o gennaio 1996, applicabile in concreto), qualora l'assicurato abbia diritto ad assegni legali per i figli o per la loro formazione conformemente al diritto cantonale (o alla legge federale del 20 giugno 1952 sugli assegni familiari nell'agricoltura) o qualora l'altro genitore riscuota detti assegni. Il giudizio querelato, cui può essere rinviato, ha d'altra parte correttamente ricordato l'ordinamento cantonale in materia d'assegni familiari richiamabile in concreto.
2. Oggetto della lite e la questione di sapere se R., padre di due figlie che al momento decisivo della resa della decisione litigiosa (cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b) avevano 24 rispettivamente 22 anni e frequentavano l'università rispettivamente la scuola magistrale, abbia diritto ad una prestazione giornaliera pari all'80% o al 70% del guadagno assicurato. La Cassa, rilevato come le due giovani, pur essendo ancora studentesse, non percepissero dal Cantone Ticino assegni per la formazione in quanto la relativa normativa li riconosce solo sino al compimento del ventesimo anno di età (art. 14 cpv. 3 lett. a della Legge cantonale sugli assegni familiari ai salariati del 24 settembre 1959, in vigore sino al 31 dicembre 1997 e determinante nella specie), ha optato per la variante del 70%, in applicazione dell'art. 33 cpv. 1 OADI in relazione con l'art. 22 cpv. 2 lett. a LADI.
La prima istanza giudiziaria, con l'interessato, è stata invece d'avviso opposto, osservando come la richiamata ordinanza, nella misura in cui fa dipendere l'esistenza e la durata dell'obbligo di mantenimento ai sensi dell'art. 22 cpv. 2 lett. a LADI dalla legislazione cantonale, non sia conforme alla legge.
Contrariamente a quanto pretende l'Ufficio ricorrente, deve essere prestata adesione alle conclusioni della pronunzia impugnata, le quali sono altresì fondate su motivazioni pertinenti che questa Corte ritiene di dover far proprie.
3. a) (Potere cognitivo del Tribunale federale delle assicurazioni in tema di controllo della legittimità di un'ordinanza del Consiglio federale; cfr. DTF 123 V 84 seg. consid. 4a, DTF 122 V 93 seg. consid. 5a/bb, 118 seg. consid. 3a/bb, 303 seg. consid. 4a, 311 consid. 5c/aa e riferimenti).
b) In concreto, come ha pertinentemente esposto la precedente istanza, l'art. 33 cpv. 1 OADI si fonda sulla delega generale di cui all'art. 109 LADI che assegna al Consiglio federale la competenza di disciplinare l'esecuzione della legge. La regolamentazione che ne scaturisce deve limitarsi a statuire nel contesto della LADI, precisandone principi e termini, senza tuttavia porre nuove questioni, quand'anche fossero compatibili con il suo scopo. In particolare, non può estendere la portata della legge né, d'altra parte, limitarne il senso o i diritti dei destinatari, per esempio restringendo le nozioni che essa contiene (DTF 112 V 252 consid. 3c, DTF 98 Ia 287 consid. 6b/bb e riferimenti).
4. Nella specie, si pone in sostanza il quesito di conoscere cosa si debba intendere per "obbligo di mantenimento" ai sensi dell'art. 22 cpv. 2 lett. a LADI e, quindi, se la specificazione introdotta al riguardo dall'art. 33 cpv. 1 OADI rientri nell'ambito della legge o per contro restringa eccessivamente la portata dell'art. 22 cpv. 1 LADI.
a) Al proposito, i giudici cantonali hanno pertinentemente menzionato il principio per cui il diritto federale delle assicurazioni sociali si fonda sull'ordinamento civile, in particolare sulle istituzioni del diritto di famiglia (e quindi anche di quello della parentela e della filiazione, art. 252 segg. CC). Dalle relative nozioni, che sono di regola da considerare prevalenti, non è quindi di massima possibile, nel quadro delle norme assicurative sociali che ad esse implicitamente o esplicitamente si riferiscano, dipartirsi, non da ultimo anche nell'interesse della sicurezza e di un'applicazione uniforme del diritto (DTF 121 V 126 segg. consid. 2c, DTF 119 V 429 consid. 5b e 430 consid. 6, DTF 117 V 290 consid. 3, DTF 112 V 101 consid. 2b e riferimenti; cfr. anche DTF 123 V 166 seg. consid. 3c).
b) Ora, giusta l'art. 277 CC, l'obbligo di mantenimento dei genitori dura di massima sino alla maggiore età del figlio (cpv. 1). Tuttavia, se questi, raggiunta la maggiore età, non ha ancora una formazione appropriata, i genitori, per quanto si possa ragionevolmente pretendere da loro dato l'insieme delle circostanze, devono continuare a provvedere al suo mantenimento fino al momento in cui una simile formazione possa normalmente concludersi (cpv. 2). La giurisprudenza illustrata nella pronunzia di prime cure, cui può essere fatto riferimento, ha precisato come l'obbligo di mantenimento fondato sul cpv. 2 della menzionata norma perduri, riservata la capacità economica dei genitori, sino a che il figlio abbia potuto acquisire un'adeguata formazione professionale e, se maturando, sino al conseguimento, in tempi normali, della licenza universitaria o altro diploma di studio superiore (cfr. DTF 118 II 98 seg. consid. 4a, DTF 117 II 129 seg. consid. 3b, 372 seg. consid. 5, DTF 115 II 126 seg. consid. 4b).
c) In concreto, alla luce del principio enunciato al consid. 4a, bisogna ritenere che l'appena descritta qualifica dell'obbligo di mantenimento nei confronti di figli giusta il diritto di famiglia sia posta a fondamento dell'art. 22 cpv. 2 lett. a LADI, e sia quindi determinante per questa, come del resto anche per altre normative nell'ambito del diritto delle assicurazioni sociali (cfr. DLA 1996/1997 no. 32 pag. 180 seg. consid. 5 con riferimento agli art. 13 cpv. 1 e 14 cpv. 2 LADI; RCC 1991 pag. 335 per l'art. 3 cpv. 4 lett. f LPC; DTF 116 V 173 segg. consid. 4 per l'art. 9 della Legge federale sugli assegni familiari nell'agricoltura, LAF; DTF 106 V 151 segg. consid. 3 per l'art. 25 cpv. 2 LAVS nel tenore in vigore sino al 31 dicembre 1996; Gerhards, Kommentar zum Arbeitslosenversicherungsgesetz, vol. I, note 14-17 ad art. 21-22 con riferimento all'art. 33 OADI nella versione vigente sino al 31 dicembre 1991; cfr. infine anche DTF 96 V 67 seg. consid. 1). Suddetta conclusione è peraltro conforme alla volontà del legislatore che ha inteso destinare la riduzione al 70% della quota di indennità giornaliera esclusivamente ai casi "socialmente sopportabili", e quindi segnatamente non a quelli di assicurati che ancora abbiano figli agli studi a loro carico (cfr. Messaggio del Consiglio federale 29 novembre 1993 concernente la seconda revisione parziale della LADI, FF 1994 I pag. 331). Del resto, per la nozione dell'onere di mantenimento del figlio maggiorenne in formazione sino alla conclusione della stessa, con un'espressa estensione ai 25 anni d'età, il legislatore ha esplicitamente optato anche in altri contesti del diritto delle assicurazioni sociali ove, come anche in quello in oggetto, si tratti in sostanza di assicurare un'adeguata compensazione del sostegno finanziario parentale necessario ai figli per conseguire la loro formazione professionale (cfr. art. 25 cpv. 5 LAVS, nella versione in vigore dal 1o gennaio 1997 nonché il cpv. 2 nel tenore previgente, e 9 cpv. 1 LAF; DTF 119 V 39 seg. consid. 3b, DTF 116 V 173 segg. consid. 4, DTF 106 V 151 segg. consid. 3).
d) Per quanto precede, a ragione la giurisdizione cantonale ha ritenuto essere l'art. 33 cpv. 1 OADI contrario alla legge e, quindi, inapplicabile. In effetti, la norma, nella misura in cui fa dipendere l'esistenza di un obbligo di mantenimento dei genitori dal disciplinamento cantonale sugli assegni familiari, si discosta dalla predetta qualifica ai sensi del diritto civile e introduce una - manifestamente non desiderata - restrizione della nozione contenuta nella legge e, quindi, della cerchia degli assicurati che essa intende far beneficiare dell'indennità di disoccupazione piena.
5. R. ha altresì sollevato l'incompatibilità della disposizione esecutiva in esame con il principio della parità di trattamento sancito dall'art. 4 cpv. 2 Cost., poste le disparità esistenti fra le diverse legislazioni cantonali in materia d'assegni per la formazione. La censura è fondata.
In effetti, risulta inammissibile che due assicurati, aventi entrambi obblighi di mantenimento nei confronti di figli maggiorenni agli studi, debbano beneficiare di una diversa indennità di disoccupazione a seconda del regime cantonale in materia di assegni familiari cui sono sottoposti. Pertinentemente l'interessato osserva come una simile applicazione sarebbe doppiamente discriminatoria dal momento che il medesimo assicurato, già penalizzato a livello di assegni cantonali, lo sarebbe, se disoccupato, un'altra volta vedendosi negata una prestazione di disoccupazione piena (cfr. DTF 122 V 93 seg. consid. 5a/bb, DTF 120 V 457 seg. consid. 2b e riferimenti).
Ne consegue che la norma d'ordinanza in oggetto non solo è contraria alla legge, ma anche alla Costituzione.
6. Per quanto detto, correttamente i primi giudici hanno statuito l'inapplicabilità dell'art. 33 cpv. 1 OADI e, considerato come l'opponente fosse incontestatamente tenuto al mantenimento delle due figlie ancora in formazione ai sensi dell'art. 277 cpv. 2 CC e relativa giurisprudenza, accertato il suo diritto ad un'indennità giornaliera di disoccupazione dell'80% (art. 22 cpv. 1 LADI). Le motivazioni ricorsuali addotte dall'UFSEL non permettendo di concludere altrimenti, il gravame deve essere respinto e la pronunzia querelata confermata. | it | Art. 22 cpv. 2 lett. a LADI; art. 33 cpv. 1 OADI: Nozione di "obbligo di mantenimento". La disposizione dell'art. 33 cpv. 1 OADI, nella misura in cui fa dipendere l'esistenza di un obbligo di mantenimento ai sensi dell'art. 22 cpv. 2 lett. a LADI dalla legislazione cantonale in materia di assegni legali per i figli, anziché dalla relativa nozione di diritto civile, è contraria a legge e Costituzione. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-64%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,193 | 124 V 69 | 124 V 69
Sachverhalt ab Seite 70
A.- C., nato nel 1947, architetto di formazione, si è annunciato alla Cassa disoccupazione del Sindacato Edilizia e Industria a contare dall'agosto 1993. Il suo guadagno assicurato era pari a fr. 5630.- mensili. Dal marzo 1994 egli ha iniziato un'attività a tempo parziale presso la ditta G. SA di L., continuando comunque a controllare la disoccupazione come persona che consegue un guadagno intermedio. A partire dal mese di giugno dello stesso anno, egli ha cominciato un'ulteriore attività lavorativa, formalizzata contrattualmente a far tempo dal 1o luglio 1994, alle dipendenze della società C. SA. Nei mesi di giugno, luglio, settembre, ottobre e novembre 1994, l'interessato non ha avuto diritto all'indennità di disoccupazione, in quanto il guadagno intermedio copriva integralmente la perdita di guadagno. Per il mese di agosto 1994, la summenzionata Cassa lo ha invece posto al beneficio di tale indennità, in fr. 2075.50.
Nel dicembre 1994 l'assicurato ha lavorato in misura sensibilmente più ridotta, poi si è ritrovato di nuovo disoccupato. Dando seguito ad una richiesta di C., intesa a far verificare se fossero dati i presupposti necessari per ricalcolare il guadagno assicurato durante il termine quadro per la riscossione della prestazione assicurativa, la Cassa ha sottoposto il caso all'Ufficio cantonale del lavoro del Cantone Ticino.
Mediante decisione 8 febbraio 1995, detto Ufficio ha statuito che le condizioni richieste per poter ricalcolare il guadagno assicurato non erano date. Avendo percepito indennità di disoccupazione nel mese di agosto 1994, l'assicurato non aveva in effetti esercitato ininterrottamente durante almeno sei mesi un'attività soggetta a contribuzione per la quale avrebbe ottenuto un salario più elevato.
B.- Rappresentato dal Sindacato X, C. è insorto contro questo provvedimento con ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino. Ha fatto valere di aver esercitato ininterrottamente durante sette mesi un'attività soggetta a contribuzione, per la quale aveva conseguito un salario superiore all'indennità di disoccupazione. In particolare, il guadagno ottenuto nel mese di agosto 1994, composto dal salario percepito per l'attività svolta alle dipendenze della ditta G. SA (fr. 3094.87) e presso la società C. SA (fr. 700.-), nonché dalle indennità per vacanze godute dall'8 al 19 agosto 1994 (fr. 2916.67, rispettivamente, giusta uno scritto susseguente, di fr. 2986.44), era stato di fr. 6711.84 (recte: fr. 6711.54), rispettivamente di fr. 6781.31. Più precisamente, secondo l'accordo pattuito con il datore di lavoro, egli doveva fruire delle vacanze del 1994 nel mese di agosto, mentre l'indennità, pari a 8,3% della retribuzione lorda, veniva versata mese per mese con il salario. Di conseguenza, l'indennità di vacanza per il periodo 21 marzo - 31 dicembre 1994 doveva essere conteggiata quale guadagno intermedio nel mese di agosto, durante il quale aveva beneficiato dei giorni di vacanza maturati.
La Cassa aveva pertanto versato erroneamente un'indennità di disoccupazione di fr. 2075.50 per il mese di agosto 1994 ed egli, con domanda rimasta inesaudita, aveva chiesto di rilasciare una decisione di restituzione della medesima indennità.
Per pronunzia 12 ottobre 1995, la giurisdizione cantonale ha respinto il gravame. Ricordato che il ricorrente aveva beneficiato dell'indennità di disoccupazione nell'agosto 1994, essa ha considerato essere stato il periodo di sei mesi di attività soggetta a contribuzione interrotto. L'assicurato non poteva, a posteriori, offrire la restituzione dell'indennità regolarmente percepita affermando che la stessa non era dovuta. Ma anche ritenendo che l'interessato avesse fruito nell'agosto 1994 delle vacanze a carico del datore di lavoro, il periodo in parola risultava interrotto, a causa di una perdita di guadagno di fr. 1116.- (più precisamente: guadagno assicurato in fr. 5630.- ./. guadagno intermedio in fr. 4514.75, pari a un salario di fr. 3375.- e alle indennità di vacanze spettantigli sino al 31 luglio 1994, in fr. 1139.75) verificatasi in quel mese. (...) Nella determinazione della retribuzione lorda percepita (...), si doveva (...) tener conto soltanto dell'indennità di vacanza maturata fino al 31 luglio 1994, mentre non si poteva, nel calcolo del guadagno intermedio, prendere in considerazione l'indennità di vacanza maturata dal settembre 1994 in poi.
C.- Patrocinato dall'avvocato L., C. interpone al Tribunale federale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo avverso il giudizio cantonale. Protestate spese e ripetibili, chiede che la pronunzia querelata sia annullata e che il guadagno assicurato venga ricalcolato nei termini da lui richiesti dinanzi alle precedenti istanze (...).
L'Ufficio cantonale del lavoro postula la disattenzione del gravame, mentre l'Ufficio federale dell'industria, delle arti e mestieri e del lavoro (dal 1o gennaio 1998: Ufficio federale dello sviluppo economico e del lavoro) ha rinunciato a determinarsi.
Erwägungen
Diritto:
2. Ai sensi dell'art. 23 cpv. 1 LADI, nel tenore vigente sino al 31 dicembre 1995, applicabile in concreto, è considerato guadagno assicurato il salario determinante per il calcolo dei contributi e normalmente riscosso durante un periodo di calcolo, compresi gli assegni contrattuali periodici che non siano indennità per inconvenienti connessi al lavoro. È invece considerato guadagno intermedio, giusta l'art. 24 cpv. 1 LADI, il reddito proveniente da un'attività lucrativa dipendente o indipendente che il disoccupato ottiene entro un periodo di controllo.
L'art. 37 cpv. 4 OADI, pure nel tenore in vigore sino al 31 dicembre 1995, dispone che il guadagno assicurato viene ricalcolato durante il termine quadro per la riscossione della prestazione se l'assicurato ha esercitato ininterrottamente, durante almeno sei mesi, un'attività soggetta a contribuzione per la quale ha ottenuto un salario più elevato e se è nuovamente divenuto disoccupato.
3. L'amministrazione e i primi giudici affacciano anzitutto la tesi secondo la quale il fatto, per l'assicurato, di aver percepito indennità di disoccupazione nel mese di agosto 1994, dovrebbe di per sé impedire il nuovo calcolo del guadagno assicurato, indipendentemente dal quesito di sapere se tali indennità siano state versate a torto o a ragione.
Detto argomento manifestamente non regge. L'amministrazione, in effetti, in applicazione del principio della buona fede, non può prevalersi di un suo eventuale errore per non far beneficiare l'assicurato dei diritti conferitigli dal disciplinamento applicabile. Ne deriva che, di massima, la circostanza che la Cassa avrebbe erroneamente versato a C. delle indennità di disoccupazione non osterebbe alla ridefinizione del suo guadagno assicurato.
(...).
4. Le precedenti istanze ritengono poi che, seppure detto nuovo calcolo fosse in via di massima ammissibile, per la valutazione del salario corrispondente alle vacanze dovrebbero essere prese in considerazione solo le indennità pagate prima delle ferie medesime, e non quelle maturate nei successivi periodi lavorativi.
a) Decisivo, per sapere se in un caso concreto vi sia stato un periodo di lavoro ininterrotto di sei mesi durante il quale l'interessato ha ottenuto un salario superiore al guadagno assicurato, è segnatamente stabilire quale fosse la volontà delle parti all'inizio del rapporto. Ora, dagli atti all'inserto è lecito inferire che esse avessero pattuito un unico rapporto, non interrotto nel mese di agosto 1994. Infatti, emerge dal contratto di lavoro concluso tra il ricorrente e la società C. SA il 30 giugno 1994, che il salario e le vacanze erano stati fissati in proporzione all'orario lavorativo effettivo e che la disdetta, durante i primi tre mesi, avrebbe avuto effetto per la fine della settimana successiva, rispettivamente, durante il primo anno, per la fine del mese successivo. Dal canto suo, la ditta G. SA ha attestato, il 17 gennaio 1995, che nell'importo mensile di fr. 7000.- pattuito con il dipendente era compresa la quota parte per vacanze pari all'8,3 % e che il diritto ai giorni di vacanza per il 1994 doveva essere esercitato nel mese di agosto dello stesso anno.
L'assicurato aveva pertanto il diritto, senza subire pregiudizi dal profilo dell'assicurazione contro la disoccupazione, di prendere le sue vacanze quando voleva in tale periodo (cfr. sul diritto di fruire delle vacanze in relazione con l'assegnazione di indennità di disoccupazione DTF 123 V 73 consid. 5a). Il ricorrente era tantopiù legittimato a prendere le vacanze proprio in agosto quando si ritenga essersi trattato di vacanze aziendali, così fissate con il datore.
b) Deriva da quanto precede che, nel computo del salario determinante per il mese di agosto 1994, C. doveva poter fruire dell'insieme delle indennità per vacanze relative al rapporto lavorativo, unico come si è visto. Aderire alla tesi, peraltro non motivata, dell'amministrazione e della giurisdizione cantonale condurrebbe invece a far sì che la durata delle vacanze ammissibili per non perdere i diritti di cui all'art. 37 cpv. 4 OADI sarebbe funzione del tempo di lavoro effettuato, molto corta all'inizio del rapporto lavorativo, più lunga solo con il decorrere del tempo. Simile costrizione per il lavoratore trattandosi di fissare l'epoca e la durata delle proprie vacanze potrebbe, come in concreto, essere incompatibile con l'organizzazione di una ditta e, se del caso, renderebbe meno attraente la ricerca di lavoro intermedio, questo in contrasto con le intenzioni del legislatore.
6. In esito alle suesposte considerazioni, nell'agosto 1994 non vi è stata interruzione del richiesto periodo di attività conferente un salario superiore al guadagno assicurato. I requisiti di cui all'art. 37 cpv. 4 OADI sono quindi adempiuti, per cui l'amministrazione è tenuta a ricalcolare il salario assicurato del ricorrente.
7. Insoluto può nell'ambito della presente procedura rimanere il tema di sapere quando si possa ammettere l'esistenza di un periodo di attività ininterrotta ai sensi del predetto disposto di cui all'art. 37 cpv. 4 OADI trattandosi di rapporti lavorativi diversi da quello oggetto della presente vertenza. | it | Art. 23 Abs. 1 (in der bis 31. Dezember 1995 gültig gewesenen Fassung) und Art. 24 Abs. 1 AVIG; Art. 37 Abs. 4 AVIV (in der bis 31. Dezember 1995 gültig gewesenen Fassung): Für eine Neuberechnung des versicherten Verdienstes bei Vorliegen einer Zwischenbeschäftigung vorausgesetztes Erfordernis einer zu einem höheren Lohn während mindestens sechs Monaten ununterbrochen ausgeübten beitragspflichtigen Erwerbstätigkeit. Hat ein Versicherter Ferien bezogen, ist für die Beantwortung der Frage, ob er während sechs Monaten ununterbrochen zu einem über dem versicherten Verdienst liegenden Lohn gearbeitet hat, in erster Linie der Wille der Parteien zu Beginn des Arbeitsverhältnisses ausschlaggebend: wurde, wie im konkreten Fall, ein einziges Arbeitsverhältnis vereinbart, ist die Entschädigung für die Ferienzeit unabhängig davon, ob sie vor oder erst nach den Ferien fällig geworden ist, im Sinne von Art. 37 Abs. 4 AVIV als Zwischenverdienst zu berücksichtigen.
Frage offengelassen, unter welchen Voraussetzungen bei andersgearteten Arbeitsverhältnissen eine ununterbrochene Tätigkeit angenommen werden kann. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-69%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,194 | 124 V 69 | 124 V 69
Sachverhalt ab Seite 70
A.- C., nato nel 1947, architetto di formazione, si è annunciato alla Cassa disoccupazione del Sindacato Edilizia e Industria a contare dall'agosto 1993. Il suo guadagno assicurato era pari a fr. 5630.- mensili. Dal marzo 1994 egli ha iniziato un'attività a tempo parziale presso la ditta G. SA di L., continuando comunque a controllare la disoccupazione come persona che consegue un guadagno intermedio. A partire dal mese di giugno dello stesso anno, egli ha cominciato un'ulteriore attività lavorativa, formalizzata contrattualmente a far tempo dal 1o luglio 1994, alle dipendenze della società C. SA. Nei mesi di giugno, luglio, settembre, ottobre e novembre 1994, l'interessato non ha avuto diritto all'indennità di disoccupazione, in quanto il guadagno intermedio copriva integralmente la perdita di guadagno. Per il mese di agosto 1994, la summenzionata Cassa lo ha invece posto al beneficio di tale indennità, in fr. 2075.50.
Nel dicembre 1994 l'assicurato ha lavorato in misura sensibilmente più ridotta, poi si è ritrovato di nuovo disoccupato. Dando seguito ad una richiesta di C., intesa a far verificare se fossero dati i presupposti necessari per ricalcolare il guadagno assicurato durante il termine quadro per la riscossione della prestazione assicurativa, la Cassa ha sottoposto il caso all'Ufficio cantonale del lavoro del Cantone Ticino.
Mediante decisione 8 febbraio 1995, detto Ufficio ha statuito che le condizioni richieste per poter ricalcolare il guadagno assicurato non erano date. Avendo percepito indennità di disoccupazione nel mese di agosto 1994, l'assicurato non aveva in effetti esercitato ininterrottamente durante almeno sei mesi un'attività soggetta a contribuzione per la quale avrebbe ottenuto un salario più elevato.
B.- Rappresentato dal Sindacato X, C. è insorto contro questo provvedimento con ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino. Ha fatto valere di aver esercitato ininterrottamente durante sette mesi un'attività soggetta a contribuzione, per la quale aveva conseguito un salario superiore all'indennità di disoccupazione. In particolare, il guadagno ottenuto nel mese di agosto 1994, composto dal salario percepito per l'attività svolta alle dipendenze della ditta G. SA (fr. 3094.87) e presso la società C. SA (fr. 700.-), nonché dalle indennità per vacanze godute dall'8 al 19 agosto 1994 (fr. 2916.67, rispettivamente, giusta uno scritto susseguente, di fr. 2986.44), era stato di fr. 6711.84 (recte: fr. 6711.54), rispettivamente di fr. 6781.31. Più precisamente, secondo l'accordo pattuito con il datore di lavoro, egli doveva fruire delle vacanze del 1994 nel mese di agosto, mentre l'indennità, pari a 8,3% della retribuzione lorda, veniva versata mese per mese con il salario. Di conseguenza, l'indennità di vacanza per il periodo 21 marzo - 31 dicembre 1994 doveva essere conteggiata quale guadagno intermedio nel mese di agosto, durante il quale aveva beneficiato dei giorni di vacanza maturati.
La Cassa aveva pertanto versato erroneamente un'indennità di disoccupazione di fr. 2075.50 per il mese di agosto 1994 ed egli, con domanda rimasta inesaudita, aveva chiesto di rilasciare una decisione di restituzione della medesima indennità.
Per pronunzia 12 ottobre 1995, la giurisdizione cantonale ha respinto il gravame. Ricordato che il ricorrente aveva beneficiato dell'indennità di disoccupazione nell'agosto 1994, essa ha considerato essere stato il periodo di sei mesi di attività soggetta a contribuzione interrotto. L'assicurato non poteva, a posteriori, offrire la restituzione dell'indennità regolarmente percepita affermando che la stessa non era dovuta. Ma anche ritenendo che l'interessato avesse fruito nell'agosto 1994 delle vacanze a carico del datore di lavoro, il periodo in parola risultava interrotto, a causa di una perdita di guadagno di fr. 1116.- (più precisamente: guadagno assicurato in fr. 5630.- ./. guadagno intermedio in fr. 4514.75, pari a un salario di fr. 3375.- e alle indennità di vacanze spettantigli sino al 31 luglio 1994, in fr. 1139.75) verificatasi in quel mese. (...) Nella determinazione della retribuzione lorda percepita (...), si doveva (...) tener conto soltanto dell'indennità di vacanza maturata fino al 31 luglio 1994, mentre non si poteva, nel calcolo del guadagno intermedio, prendere in considerazione l'indennità di vacanza maturata dal settembre 1994 in poi.
C.- Patrocinato dall'avvocato L., C. interpone al Tribunale federale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo avverso il giudizio cantonale. Protestate spese e ripetibili, chiede che la pronunzia querelata sia annullata e che il guadagno assicurato venga ricalcolato nei termini da lui richiesti dinanzi alle precedenti istanze (...).
L'Ufficio cantonale del lavoro postula la disattenzione del gravame, mentre l'Ufficio federale dell'industria, delle arti e mestieri e del lavoro (dal 1o gennaio 1998: Ufficio federale dello sviluppo economico e del lavoro) ha rinunciato a determinarsi.
Erwägungen
Diritto:
2. Ai sensi dell'art. 23 cpv. 1 LADI, nel tenore vigente sino al 31 dicembre 1995, applicabile in concreto, è considerato guadagno assicurato il salario determinante per il calcolo dei contributi e normalmente riscosso durante un periodo di calcolo, compresi gli assegni contrattuali periodici che non siano indennità per inconvenienti connessi al lavoro. È invece considerato guadagno intermedio, giusta l'art. 24 cpv. 1 LADI, il reddito proveniente da un'attività lucrativa dipendente o indipendente che il disoccupato ottiene entro un periodo di controllo.
L'art. 37 cpv. 4 OADI, pure nel tenore in vigore sino al 31 dicembre 1995, dispone che il guadagno assicurato viene ricalcolato durante il termine quadro per la riscossione della prestazione se l'assicurato ha esercitato ininterrottamente, durante almeno sei mesi, un'attività soggetta a contribuzione per la quale ha ottenuto un salario più elevato e se è nuovamente divenuto disoccupato.
3. L'amministrazione e i primi giudici affacciano anzitutto la tesi secondo la quale il fatto, per l'assicurato, di aver percepito indennità di disoccupazione nel mese di agosto 1994, dovrebbe di per sé impedire il nuovo calcolo del guadagno assicurato, indipendentemente dal quesito di sapere se tali indennità siano state versate a torto o a ragione.
Detto argomento manifestamente non regge. L'amministrazione, in effetti, in applicazione del principio della buona fede, non può prevalersi di un suo eventuale errore per non far beneficiare l'assicurato dei diritti conferitigli dal disciplinamento applicabile. Ne deriva che, di massima, la circostanza che la Cassa avrebbe erroneamente versato a C. delle indennità di disoccupazione non osterebbe alla ridefinizione del suo guadagno assicurato.
(...).
4. Le precedenti istanze ritengono poi che, seppure detto nuovo calcolo fosse in via di massima ammissibile, per la valutazione del salario corrispondente alle vacanze dovrebbero essere prese in considerazione solo le indennità pagate prima delle ferie medesime, e non quelle maturate nei successivi periodi lavorativi.
a) Decisivo, per sapere se in un caso concreto vi sia stato un periodo di lavoro ininterrotto di sei mesi durante il quale l'interessato ha ottenuto un salario superiore al guadagno assicurato, è segnatamente stabilire quale fosse la volontà delle parti all'inizio del rapporto. Ora, dagli atti all'inserto è lecito inferire che esse avessero pattuito un unico rapporto, non interrotto nel mese di agosto 1994. Infatti, emerge dal contratto di lavoro concluso tra il ricorrente e la società C. SA il 30 giugno 1994, che il salario e le vacanze erano stati fissati in proporzione all'orario lavorativo effettivo e che la disdetta, durante i primi tre mesi, avrebbe avuto effetto per la fine della settimana successiva, rispettivamente, durante il primo anno, per la fine del mese successivo. Dal canto suo, la ditta G. SA ha attestato, il 17 gennaio 1995, che nell'importo mensile di fr. 7000.- pattuito con il dipendente era compresa la quota parte per vacanze pari all'8,3 % e che il diritto ai giorni di vacanza per il 1994 doveva essere esercitato nel mese di agosto dello stesso anno.
L'assicurato aveva pertanto il diritto, senza subire pregiudizi dal profilo dell'assicurazione contro la disoccupazione, di prendere le sue vacanze quando voleva in tale periodo (cfr. sul diritto di fruire delle vacanze in relazione con l'assegnazione di indennità di disoccupazione DTF 123 V 73 consid. 5a). Il ricorrente era tantopiù legittimato a prendere le vacanze proprio in agosto quando si ritenga essersi trattato di vacanze aziendali, così fissate con il datore.
b) Deriva da quanto precede che, nel computo del salario determinante per il mese di agosto 1994, C. doveva poter fruire dell'insieme delle indennità per vacanze relative al rapporto lavorativo, unico come si è visto. Aderire alla tesi, peraltro non motivata, dell'amministrazione e della giurisdizione cantonale condurrebbe invece a far sì che la durata delle vacanze ammissibili per non perdere i diritti di cui all'art. 37 cpv. 4 OADI sarebbe funzione del tempo di lavoro effettuato, molto corta all'inizio del rapporto lavorativo, più lunga solo con il decorrere del tempo. Simile costrizione per il lavoratore trattandosi di fissare l'epoca e la durata delle proprie vacanze potrebbe, come in concreto, essere incompatibile con l'organizzazione di una ditta e, se del caso, renderebbe meno attraente la ricerca di lavoro intermedio, questo in contrasto con le intenzioni del legislatore.
6. In esito alle suesposte considerazioni, nell'agosto 1994 non vi è stata interruzione del richiesto periodo di attività conferente un salario superiore al guadagno assicurato. I requisiti di cui all'art. 37 cpv. 4 OADI sono quindi adempiuti, per cui l'amministrazione è tenuta a ricalcolare il salario assicurato del ricorrente.
7. Insoluto può nell'ambito della presente procedura rimanere il tema di sapere quando si possa ammettere l'esistenza di un periodo di attività ininterrotta ai sensi del predetto disposto di cui all'art. 37 cpv. 4 OADI trattandosi di rapporti lavorativi diversi da quello oggetto della presente vertenza. | it | Art. 23 al. 1 (dans sa teneur valable jusqu'au 31 décembre 1995) et art. 24 al. 1 LACI; art. 37 al. 4 OACI (dans sa version valable jusqu'au 31 décembre 1995) : Exigence, pour que le gain assuré puisse faire l'objet d'un nouveau calcul en cas d'obtention d'un gain intermédiaire, d'une activité ininterrompue soumise à cotisation d'une durée de six mois au moins, pour laquelle un salaire plus élevé a été obtenu. Pour savoir s'il existe, dans l'éventualité où l'assuré a bénéficié de vacances, une période de travail ininterrompue de six mois pour lequel un gain intermédiaire supérieur au gain assuré a été obtenu, il y a lieu d'examiner quelle était la volonté des parties au début du rapport de travail : lorsque, comme dans le cas particulier, un rapport de travail unique a été convenu, les indemnités de vacances doivent être prises en considération en tant que gain intermédiaire au sens de l'art. 37 al. 4 OACI, indépendamment du fait qu'elles ont été échues avant ou après lesdites vacances.
Le point de savoir quand on peut conclure à l'existence d'une période d'activité ininterrompue dans le cas de rapports de travail d'un autre type a été laissé indécis. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-69%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,195 | 124 V 69 | 124 V 69
Sachverhalt ab Seite 70
A.- C., nato nel 1947, architetto di formazione, si è annunciato alla Cassa disoccupazione del Sindacato Edilizia e Industria a contare dall'agosto 1993. Il suo guadagno assicurato era pari a fr. 5630.- mensili. Dal marzo 1994 egli ha iniziato un'attività a tempo parziale presso la ditta G. SA di L., continuando comunque a controllare la disoccupazione come persona che consegue un guadagno intermedio. A partire dal mese di giugno dello stesso anno, egli ha cominciato un'ulteriore attività lavorativa, formalizzata contrattualmente a far tempo dal 1o luglio 1994, alle dipendenze della società C. SA. Nei mesi di giugno, luglio, settembre, ottobre e novembre 1994, l'interessato non ha avuto diritto all'indennità di disoccupazione, in quanto il guadagno intermedio copriva integralmente la perdita di guadagno. Per il mese di agosto 1994, la summenzionata Cassa lo ha invece posto al beneficio di tale indennità, in fr. 2075.50.
Nel dicembre 1994 l'assicurato ha lavorato in misura sensibilmente più ridotta, poi si è ritrovato di nuovo disoccupato. Dando seguito ad una richiesta di C., intesa a far verificare se fossero dati i presupposti necessari per ricalcolare il guadagno assicurato durante il termine quadro per la riscossione della prestazione assicurativa, la Cassa ha sottoposto il caso all'Ufficio cantonale del lavoro del Cantone Ticino.
Mediante decisione 8 febbraio 1995, detto Ufficio ha statuito che le condizioni richieste per poter ricalcolare il guadagno assicurato non erano date. Avendo percepito indennità di disoccupazione nel mese di agosto 1994, l'assicurato non aveva in effetti esercitato ininterrottamente durante almeno sei mesi un'attività soggetta a contribuzione per la quale avrebbe ottenuto un salario più elevato.
B.- Rappresentato dal Sindacato X, C. è insorto contro questo provvedimento con ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino. Ha fatto valere di aver esercitato ininterrottamente durante sette mesi un'attività soggetta a contribuzione, per la quale aveva conseguito un salario superiore all'indennità di disoccupazione. In particolare, il guadagno ottenuto nel mese di agosto 1994, composto dal salario percepito per l'attività svolta alle dipendenze della ditta G. SA (fr. 3094.87) e presso la società C. SA (fr. 700.-), nonché dalle indennità per vacanze godute dall'8 al 19 agosto 1994 (fr. 2916.67, rispettivamente, giusta uno scritto susseguente, di fr. 2986.44), era stato di fr. 6711.84 (recte: fr. 6711.54), rispettivamente di fr. 6781.31. Più precisamente, secondo l'accordo pattuito con il datore di lavoro, egli doveva fruire delle vacanze del 1994 nel mese di agosto, mentre l'indennità, pari a 8,3% della retribuzione lorda, veniva versata mese per mese con il salario. Di conseguenza, l'indennità di vacanza per il periodo 21 marzo - 31 dicembre 1994 doveva essere conteggiata quale guadagno intermedio nel mese di agosto, durante il quale aveva beneficiato dei giorni di vacanza maturati.
La Cassa aveva pertanto versato erroneamente un'indennità di disoccupazione di fr. 2075.50 per il mese di agosto 1994 ed egli, con domanda rimasta inesaudita, aveva chiesto di rilasciare una decisione di restituzione della medesima indennità.
Per pronunzia 12 ottobre 1995, la giurisdizione cantonale ha respinto il gravame. Ricordato che il ricorrente aveva beneficiato dell'indennità di disoccupazione nell'agosto 1994, essa ha considerato essere stato il periodo di sei mesi di attività soggetta a contribuzione interrotto. L'assicurato non poteva, a posteriori, offrire la restituzione dell'indennità regolarmente percepita affermando che la stessa non era dovuta. Ma anche ritenendo che l'interessato avesse fruito nell'agosto 1994 delle vacanze a carico del datore di lavoro, il periodo in parola risultava interrotto, a causa di una perdita di guadagno di fr. 1116.- (più precisamente: guadagno assicurato in fr. 5630.- ./. guadagno intermedio in fr. 4514.75, pari a un salario di fr. 3375.- e alle indennità di vacanze spettantigli sino al 31 luglio 1994, in fr. 1139.75) verificatasi in quel mese. (...) Nella determinazione della retribuzione lorda percepita (...), si doveva (...) tener conto soltanto dell'indennità di vacanza maturata fino al 31 luglio 1994, mentre non si poteva, nel calcolo del guadagno intermedio, prendere in considerazione l'indennità di vacanza maturata dal settembre 1994 in poi.
C.- Patrocinato dall'avvocato L., C. interpone al Tribunale federale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo avverso il giudizio cantonale. Protestate spese e ripetibili, chiede che la pronunzia querelata sia annullata e che il guadagno assicurato venga ricalcolato nei termini da lui richiesti dinanzi alle precedenti istanze (...).
L'Ufficio cantonale del lavoro postula la disattenzione del gravame, mentre l'Ufficio federale dell'industria, delle arti e mestieri e del lavoro (dal 1o gennaio 1998: Ufficio federale dello sviluppo economico e del lavoro) ha rinunciato a determinarsi.
Erwägungen
Diritto:
2. Ai sensi dell'art. 23 cpv. 1 LADI, nel tenore vigente sino al 31 dicembre 1995, applicabile in concreto, è considerato guadagno assicurato il salario determinante per il calcolo dei contributi e normalmente riscosso durante un periodo di calcolo, compresi gli assegni contrattuali periodici che non siano indennità per inconvenienti connessi al lavoro. È invece considerato guadagno intermedio, giusta l'art. 24 cpv. 1 LADI, il reddito proveniente da un'attività lucrativa dipendente o indipendente che il disoccupato ottiene entro un periodo di controllo.
L'art. 37 cpv. 4 OADI, pure nel tenore in vigore sino al 31 dicembre 1995, dispone che il guadagno assicurato viene ricalcolato durante il termine quadro per la riscossione della prestazione se l'assicurato ha esercitato ininterrottamente, durante almeno sei mesi, un'attività soggetta a contribuzione per la quale ha ottenuto un salario più elevato e se è nuovamente divenuto disoccupato.
3. L'amministrazione e i primi giudici affacciano anzitutto la tesi secondo la quale il fatto, per l'assicurato, di aver percepito indennità di disoccupazione nel mese di agosto 1994, dovrebbe di per sé impedire il nuovo calcolo del guadagno assicurato, indipendentemente dal quesito di sapere se tali indennità siano state versate a torto o a ragione.
Detto argomento manifestamente non regge. L'amministrazione, in effetti, in applicazione del principio della buona fede, non può prevalersi di un suo eventuale errore per non far beneficiare l'assicurato dei diritti conferitigli dal disciplinamento applicabile. Ne deriva che, di massima, la circostanza che la Cassa avrebbe erroneamente versato a C. delle indennità di disoccupazione non osterebbe alla ridefinizione del suo guadagno assicurato.
(...).
4. Le precedenti istanze ritengono poi che, seppure detto nuovo calcolo fosse in via di massima ammissibile, per la valutazione del salario corrispondente alle vacanze dovrebbero essere prese in considerazione solo le indennità pagate prima delle ferie medesime, e non quelle maturate nei successivi periodi lavorativi.
a) Decisivo, per sapere se in un caso concreto vi sia stato un periodo di lavoro ininterrotto di sei mesi durante il quale l'interessato ha ottenuto un salario superiore al guadagno assicurato, è segnatamente stabilire quale fosse la volontà delle parti all'inizio del rapporto. Ora, dagli atti all'inserto è lecito inferire che esse avessero pattuito un unico rapporto, non interrotto nel mese di agosto 1994. Infatti, emerge dal contratto di lavoro concluso tra il ricorrente e la società C. SA il 30 giugno 1994, che il salario e le vacanze erano stati fissati in proporzione all'orario lavorativo effettivo e che la disdetta, durante i primi tre mesi, avrebbe avuto effetto per la fine della settimana successiva, rispettivamente, durante il primo anno, per la fine del mese successivo. Dal canto suo, la ditta G. SA ha attestato, il 17 gennaio 1995, che nell'importo mensile di fr. 7000.- pattuito con il dipendente era compresa la quota parte per vacanze pari all'8,3 % e che il diritto ai giorni di vacanza per il 1994 doveva essere esercitato nel mese di agosto dello stesso anno.
L'assicurato aveva pertanto il diritto, senza subire pregiudizi dal profilo dell'assicurazione contro la disoccupazione, di prendere le sue vacanze quando voleva in tale periodo (cfr. sul diritto di fruire delle vacanze in relazione con l'assegnazione di indennità di disoccupazione DTF 123 V 73 consid. 5a). Il ricorrente era tantopiù legittimato a prendere le vacanze proprio in agosto quando si ritenga essersi trattato di vacanze aziendali, così fissate con il datore.
b) Deriva da quanto precede che, nel computo del salario determinante per il mese di agosto 1994, C. doveva poter fruire dell'insieme delle indennità per vacanze relative al rapporto lavorativo, unico come si è visto. Aderire alla tesi, peraltro non motivata, dell'amministrazione e della giurisdizione cantonale condurrebbe invece a far sì che la durata delle vacanze ammissibili per non perdere i diritti di cui all'art. 37 cpv. 4 OADI sarebbe funzione del tempo di lavoro effettuato, molto corta all'inizio del rapporto lavorativo, più lunga solo con il decorrere del tempo. Simile costrizione per il lavoratore trattandosi di fissare l'epoca e la durata delle proprie vacanze potrebbe, come in concreto, essere incompatibile con l'organizzazione di una ditta e, se del caso, renderebbe meno attraente la ricerca di lavoro intermedio, questo in contrasto con le intenzioni del legislatore.
6. In esito alle suesposte considerazioni, nell'agosto 1994 non vi è stata interruzione del richiesto periodo di attività conferente un salario superiore al guadagno assicurato. I requisiti di cui all'art. 37 cpv. 4 OADI sono quindi adempiuti, per cui l'amministrazione è tenuta a ricalcolare il salario assicurato del ricorrente.
7. Insoluto può nell'ambito della presente procedura rimanere il tema di sapere quando si possa ammettere l'esistenza di un periodo di attività ininterrotta ai sensi del predetto disposto di cui all'art. 37 cpv. 4 OADI trattandosi di rapporti lavorativi diversi da quello oggetto della presente vertenza. | it | Art. 23 cpv. 1 (nel tenore vigente sino al 31 dicembre 1995) e art. 24 cpv. 1 LADI; art. 37 cpv. 4 OADI (nel tenore vigente sino al 31 dicembre 1995): Esigenza, perché il guadagno assicurato possa nel caso di lavoro intermedio essere ricalcolato, di un'attività ininterrotta soggetta a contribuzione di almeno sei mesi per la quale venga ottenuto un salario più elevato. Nell'ipotesi in cui l'assicurato abbia fruito di vacanze, decisivo ai fini di accertare se sia sussistito un periodo di lavoro ininterrotto di sei mesi conferente un salario intermedio superiore al guadagno assicurato è segnatamente stabilire quale fosse la volontà delle parti all'inizio del rapporto lavorativo: qualora, come in concreto, sia stato pattuito un unico rapporto, le indennità per vacanze devono essere prese in considerazione quale guadagno intermedio ai sensi dell'art. 37 cpv. 4 OADI a prescindere dal quesito se esse siano maturate prima o dopo le vacanze medesime.
È lasciato insoluto il tema di sapere quando si possa ammettere l'esistenza di un periodo di attività ininterrotta trattandosi di rapporti lavorativi di altro tipo. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-69%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,196 | 124 V 7 | 124 V 7
Erwägungen ab Seite 7
Aus den Erwägungen:
2. a) Gemäss Art. 21 Abs. 1 IVG hat der Versicherte im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfsmittel, deren er für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit in seinem Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung oder zum Zwecke der funktionellen Angewöhnung bedarf (Satz 1). Kosten für Zahnprothesen, Brillen und Schuheinlagen werden nur übernommen, wenn diese Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bilden (Satz 2).
b) Laut Art. 2 der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI), erlassen durch das Eidg. Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 21 Abs. 4 IVG und Art. 14 IVV (vgl. BGE 108 V 12 Erw. 2b, BGE 105 V 27 Erw. 3a, 258 Erw. 2), besteht im Rahmen der im Anhang aufgeführten Liste Anspruch auf Hilfsmittel, soweit diese für die Fortbewegung, die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge notwendig sind (Abs. 1); Anspruch auf die in dieser Liste mit * bezeichneten Hilfsmittel besteht, soweit diese für die Ausübung einer Erwerbstätigkeit oder die Tätigkeit im Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung, die funktionelle Angewöhnung oder für die bei einzelnen Hilfsmitteln ausdrücklich genannte Tätigkeit notwendig sind (Abs. 2).
c) Ziff. 7 HVI Anhang regelt die Abgabe von Brillen und Kontaktlinsen und lautete in der bis 29. Februar 1996 gültig gewesenen Fassung wie folgt:
7 Brillen und Kontaktlinsen
7.01* Brillen, sofern sie eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellen.
7.02* Kontaktlinsen, sofern sie notwendigerweise anstelle von Brillen
treten und eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellen, sowie bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus.
Mit Verordnung vom 8. Januar 1996 ist der zweite Teilsatz von Ziff. 7.02* HVI Anhang mit Wirkung auf den 1. März 1996 gestrichen worden (AS 1996 768). Neu besteht somit ab diesem Zeitpunkt auch bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus oder Keratokonus kein selbständiger Anspruch mehr auf Kontaktlinsen-Versorgung zu Lasten der Invalidenversicherung. Vielmehr ist auch bei diesem Krankheitsbild die Anspruchsberechtigung nur gegeben, wenn dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bildet.
5. Die Beschwerdeführerin bringt vor, die Streichung des selbständigen Anspruchs auf Kontaktlinsen bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus in Ziff. 7.02* HVI Anhang (vgl. dazu BGE 116 V 16) sei willkürlich und sachlich nicht haltbar. Entgegen der vom Bundesamt in seiner Antwort vom 7. Juni 1996 auf die Stellungnahme der Schweizerischen Ophthalmologischen Gesellschaft zur Neuerung von Ziff. 7.02* HVI Anhang vertretenen Auffassung habe die bisherige Regelung nicht im Widerspruch zum Gesetz gestanden. Im Gegenteil sprächen Wortlaut und Entstehungsgeschichte von Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG dafür, dass das gemäss dieser Bestimmung für die Übernahme der Kosten für Brillen zusätzlich geltende Erfordernis, dass dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bildet, für Kontaktlinsen gerade nicht gelte. Dies ergebe sich auch daraus, dass gemäss Ziff. 7.02.10* der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung Keratokonus-Kontaktlinsen als Hilfsmittel eigener Art zu betrachten sind. Sodann könne im Umstand, dass bei anderen Refraktionsanomalien, wie hochgradiger Myopie, nach bisherigem Recht kein selbständiger Anspruch auf Kontaktlinsen-Versorgung bestanden habe, sinngemäss insofern keine stossende Ungleichbehandlung erblickt werden, als die im Verhältnis zu einer Brille mit Kontaktlinsen erreichbare Verbesserung der Sehschärfe beim fortgeschrittenen Keratokonus bedeutend höher sei als beispielsweise bei extremer Kurzsichtigkeit.
Mit diesen Vorbringen bestreitet die Beschwerdeführerin die Gesetzmässigkeit von Ziff. 7.02* HVI Anhang in der seit 1. März 1996 geltenden Fassung, soweit im Unterschied zur früheren Regelung auch bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus ein Anspruch auf Kontaktlinsen zu Lasten der Invalidenversicherung nur besteht, wenn dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellt.
a) (Überprüfung von Verordnungen des Bundesrates durch das Eidg. Versicherungsgericht; vgl. BGE 123 V 84 f. Erw. 4a, BGE 122 V 93 f. Erw. 5a/bb, 118 f. Erw. 3a/bb, 303 f. Erw. 4a, 311 f. Erw. 5c/aa, je mit Hinweisen).
b) aa) Art. 21 Abs. 1 IVG räumt dem Bundesrat bzw. aufgrund von Art. 14 IVV in Verbindung mit Art. 21 Abs. 4 IVG dem Departement für den Erlass der Hilfsmittelliste einen weiten Spielraum der Gestaltungsfreiheit ein. Dieses kann bestimmen, "welche Arten von Vorrichtungen und Apparaten unter den Begriff Hilfsmittel (...) fallen" (Botschaft zum Entwurf eines Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [...], BBl 1958 II 1137 ff., 1186). Das Departement ist insbesondere nicht verpflichtet, sämtliche Hilfsmittel, derer ein Invalider zur Eingliederung bedarf, in die Liste aufzunehmen. Es kann im Rahmen des Willkürverbotes eine Auswahl treffen und die Zahl der Hilfsmittel beschränken (BGE 113 V 270 Erw. 3b, BGE 105 V 27 f. Erw. 3b; ZAK 1988 S. 181 unten). In die Hilfsmittelliste aufzunehmen sind kraft positiver gesetzlicher Anordnung einzig Zahnprothesen, Brillen und Schuheinlagen (Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG). Steht es dem Verordnungsgeber somit grundsätzlich frei, ob er einen Gegenstand, welchem Hilfsmittelcharakter zukommt (vgl. dazu BGE 115 V 194 Erw. 2c sowie BBl 1958 II 1185), in die im Anhang zur HVI enthaltene Liste aufnehmen will, kann er um so mehr im Rahmen des Gesetzes die Abgabe eines Hilfsmittels an weitere Bedingungen und Auflagen knüpfen, insbesondere um eine Zweckentfremdung zu verhindern (vgl. Art. 6 Abs. 1 Satz 1 HVI).
bb) Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin wird der weite Gestaltungsspielraum des Departementes durch Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG nicht in dem Sinne eingeschränkt, dass lediglich bei Zahnprothesen, Brillen und Schuheinlagen die Kostenübernahme zusätzlich davon abhängig gemacht werden darf, dass diese Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bilden. Eine solche Regelungsabsicht des Gesetzgebers lässt sich weder dem Wortlaut noch den Materialien (BBl 1958 II 1186) entnehmen. Der Verordnungsgeber ist daher ohne weiteres befugt, im Rahmen der Zielsetzung des Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG, Missbräuche zu vermeiden, "die sonst bei der grossen Verbreitung dieser Hilfsmittel kaum zu verhindern wären" (BBl 1958 II 1260), festzulegen, dass ein Hilfsmittel nur abgegeben wird, wenn es medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG wesentlich ergänzt. Damit bewegt er sich innerhalb der ihm vom Gesetzgeber eingeräumten Regelungsbefugnisse (BGE 112 Ib 310 Erw. 2, BGE 112 V 58 f. Erw. 2a). Wenn daher gemäss Ziff. 7.02* HVI Anhang in der ab 1. März 1996 geltenden Fassung die Kosten für Kontaktlinsen von der Invalidenversicherung nur übernommen werden, wenn sie eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellen, widerspricht dies mit Blick auf die weite Verbreitung dieser Sehhilfen nicht dem Gesetz.
cc) Dass die fragliche Verordnungsbestimmung keine Unterscheidungen trifft und die Anspruchsberechtigung ausnahmslos an die Bedingung knüpft, eine wesentliche Ergänzung medizinischer Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG zu bilden, kann schliesslich auch nicht als willkürlich bezeichnet werden.
AltZiff. 7.02* HVI Anhang anerkannte zwar einen selbständigen, von medizinischen Massnahmen losgelösten Anspruch auf Abgabe von Kontaktlinsen zu Lasten der Invalidenversicherung bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus (BGE 116 V 16). Dies entsprach der langjährigen Gerichts- und Verwaltungspraxis vor Inkrafttreten der HVI am 1. Januar 1977 (vgl. BGE 98 V 42 mit Hinweisen). Abgesehen davon, dass es dem Verordnungsgeber im gesetzlich delegierten Kompetenzrahmen und unter Beachtung von Verfassung und Gesetz grundsätzlich frei steht, von ihm erlassene Bestimmungen zu ändern oder eine von der Rechtsprechung abweichende Regelung zu treffen, ohne dass die Voraussetzungen für eine Praxisänderung (vgl. dazu BGE 122 V 129 Erw. 4, 121 V 85 f. Erw. 6a, BGE 119 V 260 f. Erw. 4a) erfüllt sein müssten, spricht die Begründung für die frühere differenzierende Regelung nicht gebieterisch für deren Beibehaltung.
Die damalige Praxis und in der Folge altZiff. 7.02* HVI Anhang unterschieden danach, ob Kontaktlinsen spezifisch optische Funktionen im Sinne der Verbesserung des Sehvermögens durch Linsenwirkung ausüben und sie daher Brillen gleichzustellen sind, oder ob ihnen, wie beim irregulären Astigmatismus oder Keratokonus, eine rein mechanische Funktion eignet, indem die Kontaktlinse die unregelmässige Hornhautkrümmung durch die zwischen Hornhaut und Linse gelagerte Tränenflüssigkeit auszugleichen vermag (vgl. BGE 98 V 43 f. Erw. 3, ZAK 1988 S. 473 Erw. 3b). Dabei ist gemäss BSV von Nutzen, dass die Tränenflüssigkeit praktisch den gleichen Brechungsindex aufweist wie das Hornhautgewebe. Ob diese Differenzierung dem Gesetz widerspricht, wie das Bundesamt in seiner Vernehmlassung ausführt, kann offenbleiben. Jedenfalls erscheint es ebenso sachgerecht, nicht auf die genaue physikalische Wirkungsweise der Kontaktlinsen im Zusammenspiel mit weiteren augenspezifischen Faktoren im Einzelfall abzustellen, sondern danach zu fragen, ob mit diesem Hilfsmittel (als wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen) unter dem Gesichtspunkt der Eingliederungswirksamkeit eine entscheidende Verbesserung der Sehschärfe (Visus) erreicht werden kann. Damit kann überdies der bereits früher aus fachärztlichen Kreisen erhobenen Kritik an der Beschränkung des selbständigen Anspruchs auf Kontaktlinsen-Versorgung auf die Fälle des hochgradigen irregulären Astigmatismus oder Keratokonus (vgl. BGE 116 V 17 Erw. 2b) Rechnung getragen werden, indem nunmehr die gleichen Anspruchsvoraussetzungen gelten wie bei anderen refraktionsbedingten Augenleiden (Anisometropie, hochgradige Myopie usw.), bei welchen eine Kontaktlinsenabgabe ebenfalls indiziert sein kann. Die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen an dieser Beurteilung nichts zu ändern. Andere sachliche Gründe, welche für eine Differenzierung im Sinne der alten Regelung sprechen, sind nicht ersichtlich.
6. Nach dem Gesagten ist Ziff. 7.02* HVI Anhang in der seit 1. März 1996 geltenden Fassung, soweit im Unterschied zur alten Regelung auch bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus ein Anspruch auf Kontaktlinsen zu Lasten der Invalidenversicherung nur besteht, wenn dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellt, gesetzmässig. (...). | de | Art. 21 Abs. 1 IVG; Art. 2 Abs. 1 und 2 HVI; Ziff. 7.02* HVI Anhang (in der seit 1. März 1996 geltenden Fassung). Ziff. 7.02* HVI Anhang (in der seit 1. März 1996 geltenden Fassung) ist gesetzmässig, soweit im Unterschied zur früheren Regelung auch bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus ein Anspruch auf Kontaktlinsen zu Lasten der Invalidenversicherung nur besteht, wenn dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellt. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-7%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,197 | 124 V 7 | 124 V 7
Erwägungen ab Seite 7
Aus den Erwägungen:
2. a) Gemäss Art. 21 Abs. 1 IVG hat der Versicherte im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfsmittel, deren er für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit in seinem Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung oder zum Zwecke der funktionellen Angewöhnung bedarf (Satz 1). Kosten für Zahnprothesen, Brillen und Schuheinlagen werden nur übernommen, wenn diese Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bilden (Satz 2).
b) Laut Art. 2 der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI), erlassen durch das Eidg. Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 21 Abs. 4 IVG und Art. 14 IVV (vgl. BGE 108 V 12 Erw. 2b, BGE 105 V 27 Erw. 3a, 258 Erw. 2), besteht im Rahmen der im Anhang aufgeführten Liste Anspruch auf Hilfsmittel, soweit diese für die Fortbewegung, die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge notwendig sind (Abs. 1); Anspruch auf die in dieser Liste mit * bezeichneten Hilfsmittel besteht, soweit diese für die Ausübung einer Erwerbstätigkeit oder die Tätigkeit im Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung, die funktionelle Angewöhnung oder für die bei einzelnen Hilfsmitteln ausdrücklich genannte Tätigkeit notwendig sind (Abs. 2).
c) Ziff. 7 HVI Anhang regelt die Abgabe von Brillen und Kontaktlinsen und lautete in der bis 29. Februar 1996 gültig gewesenen Fassung wie folgt:
7 Brillen und Kontaktlinsen
7.01* Brillen, sofern sie eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellen.
7.02* Kontaktlinsen, sofern sie notwendigerweise anstelle von Brillen
treten und eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellen, sowie bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus.
Mit Verordnung vom 8. Januar 1996 ist der zweite Teilsatz von Ziff. 7.02* HVI Anhang mit Wirkung auf den 1. März 1996 gestrichen worden (AS 1996 768). Neu besteht somit ab diesem Zeitpunkt auch bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus oder Keratokonus kein selbständiger Anspruch mehr auf Kontaktlinsen-Versorgung zu Lasten der Invalidenversicherung. Vielmehr ist auch bei diesem Krankheitsbild die Anspruchsberechtigung nur gegeben, wenn dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bildet.
5. Die Beschwerdeführerin bringt vor, die Streichung des selbständigen Anspruchs auf Kontaktlinsen bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus in Ziff. 7.02* HVI Anhang (vgl. dazu BGE 116 V 16) sei willkürlich und sachlich nicht haltbar. Entgegen der vom Bundesamt in seiner Antwort vom 7. Juni 1996 auf die Stellungnahme der Schweizerischen Ophthalmologischen Gesellschaft zur Neuerung von Ziff. 7.02* HVI Anhang vertretenen Auffassung habe die bisherige Regelung nicht im Widerspruch zum Gesetz gestanden. Im Gegenteil sprächen Wortlaut und Entstehungsgeschichte von Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG dafür, dass das gemäss dieser Bestimmung für die Übernahme der Kosten für Brillen zusätzlich geltende Erfordernis, dass dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bildet, für Kontaktlinsen gerade nicht gelte. Dies ergebe sich auch daraus, dass gemäss Ziff. 7.02.10* der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung Keratokonus-Kontaktlinsen als Hilfsmittel eigener Art zu betrachten sind. Sodann könne im Umstand, dass bei anderen Refraktionsanomalien, wie hochgradiger Myopie, nach bisherigem Recht kein selbständiger Anspruch auf Kontaktlinsen-Versorgung bestanden habe, sinngemäss insofern keine stossende Ungleichbehandlung erblickt werden, als die im Verhältnis zu einer Brille mit Kontaktlinsen erreichbare Verbesserung der Sehschärfe beim fortgeschrittenen Keratokonus bedeutend höher sei als beispielsweise bei extremer Kurzsichtigkeit.
Mit diesen Vorbringen bestreitet die Beschwerdeführerin die Gesetzmässigkeit von Ziff. 7.02* HVI Anhang in der seit 1. März 1996 geltenden Fassung, soweit im Unterschied zur früheren Regelung auch bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus ein Anspruch auf Kontaktlinsen zu Lasten der Invalidenversicherung nur besteht, wenn dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellt.
a) (Überprüfung von Verordnungen des Bundesrates durch das Eidg. Versicherungsgericht; vgl. BGE 123 V 84 f. Erw. 4a, BGE 122 V 93 f. Erw. 5a/bb, 118 f. Erw. 3a/bb, 303 f. Erw. 4a, 311 f. Erw. 5c/aa, je mit Hinweisen).
b) aa) Art. 21 Abs. 1 IVG räumt dem Bundesrat bzw. aufgrund von Art. 14 IVV in Verbindung mit Art. 21 Abs. 4 IVG dem Departement für den Erlass der Hilfsmittelliste einen weiten Spielraum der Gestaltungsfreiheit ein. Dieses kann bestimmen, "welche Arten von Vorrichtungen und Apparaten unter den Begriff Hilfsmittel (...) fallen" (Botschaft zum Entwurf eines Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [...], BBl 1958 II 1137 ff., 1186). Das Departement ist insbesondere nicht verpflichtet, sämtliche Hilfsmittel, derer ein Invalider zur Eingliederung bedarf, in die Liste aufzunehmen. Es kann im Rahmen des Willkürverbotes eine Auswahl treffen und die Zahl der Hilfsmittel beschränken (BGE 113 V 270 Erw. 3b, BGE 105 V 27 f. Erw. 3b; ZAK 1988 S. 181 unten). In die Hilfsmittelliste aufzunehmen sind kraft positiver gesetzlicher Anordnung einzig Zahnprothesen, Brillen und Schuheinlagen (Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG). Steht es dem Verordnungsgeber somit grundsätzlich frei, ob er einen Gegenstand, welchem Hilfsmittelcharakter zukommt (vgl. dazu BGE 115 V 194 Erw. 2c sowie BBl 1958 II 1185), in die im Anhang zur HVI enthaltene Liste aufnehmen will, kann er um so mehr im Rahmen des Gesetzes die Abgabe eines Hilfsmittels an weitere Bedingungen und Auflagen knüpfen, insbesondere um eine Zweckentfremdung zu verhindern (vgl. Art. 6 Abs. 1 Satz 1 HVI).
bb) Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin wird der weite Gestaltungsspielraum des Departementes durch Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG nicht in dem Sinne eingeschränkt, dass lediglich bei Zahnprothesen, Brillen und Schuheinlagen die Kostenübernahme zusätzlich davon abhängig gemacht werden darf, dass diese Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bilden. Eine solche Regelungsabsicht des Gesetzgebers lässt sich weder dem Wortlaut noch den Materialien (BBl 1958 II 1186) entnehmen. Der Verordnungsgeber ist daher ohne weiteres befugt, im Rahmen der Zielsetzung des Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG, Missbräuche zu vermeiden, "die sonst bei der grossen Verbreitung dieser Hilfsmittel kaum zu verhindern wären" (BBl 1958 II 1260), festzulegen, dass ein Hilfsmittel nur abgegeben wird, wenn es medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG wesentlich ergänzt. Damit bewegt er sich innerhalb der ihm vom Gesetzgeber eingeräumten Regelungsbefugnisse (BGE 112 Ib 310 Erw. 2, BGE 112 V 58 f. Erw. 2a). Wenn daher gemäss Ziff. 7.02* HVI Anhang in der ab 1. März 1996 geltenden Fassung die Kosten für Kontaktlinsen von der Invalidenversicherung nur übernommen werden, wenn sie eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellen, widerspricht dies mit Blick auf die weite Verbreitung dieser Sehhilfen nicht dem Gesetz.
cc) Dass die fragliche Verordnungsbestimmung keine Unterscheidungen trifft und die Anspruchsberechtigung ausnahmslos an die Bedingung knüpft, eine wesentliche Ergänzung medizinischer Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG zu bilden, kann schliesslich auch nicht als willkürlich bezeichnet werden.
AltZiff. 7.02* HVI Anhang anerkannte zwar einen selbständigen, von medizinischen Massnahmen losgelösten Anspruch auf Abgabe von Kontaktlinsen zu Lasten der Invalidenversicherung bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus (BGE 116 V 16). Dies entsprach der langjährigen Gerichts- und Verwaltungspraxis vor Inkrafttreten der HVI am 1. Januar 1977 (vgl. BGE 98 V 42 mit Hinweisen). Abgesehen davon, dass es dem Verordnungsgeber im gesetzlich delegierten Kompetenzrahmen und unter Beachtung von Verfassung und Gesetz grundsätzlich frei steht, von ihm erlassene Bestimmungen zu ändern oder eine von der Rechtsprechung abweichende Regelung zu treffen, ohne dass die Voraussetzungen für eine Praxisänderung (vgl. dazu BGE 122 V 129 Erw. 4, 121 V 85 f. Erw. 6a, BGE 119 V 260 f. Erw. 4a) erfüllt sein müssten, spricht die Begründung für die frühere differenzierende Regelung nicht gebieterisch für deren Beibehaltung.
Die damalige Praxis und in der Folge altZiff. 7.02* HVI Anhang unterschieden danach, ob Kontaktlinsen spezifisch optische Funktionen im Sinne der Verbesserung des Sehvermögens durch Linsenwirkung ausüben und sie daher Brillen gleichzustellen sind, oder ob ihnen, wie beim irregulären Astigmatismus oder Keratokonus, eine rein mechanische Funktion eignet, indem die Kontaktlinse die unregelmässige Hornhautkrümmung durch die zwischen Hornhaut und Linse gelagerte Tränenflüssigkeit auszugleichen vermag (vgl. BGE 98 V 43 f. Erw. 3, ZAK 1988 S. 473 Erw. 3b). Dabei ist gemäss BSV von Nutzen, dass die Tränenflüssigkeit praktisch den gleichen Brechungsindex aufweist wie das Hornhautgewebe. Ob diese Differenzierung dem Gesetz widerspricht, wie das Bundesamt in seiner Vernehmlassung ausführt, kann offenbleiben. Jedenfalls erscheint es ebenso sachgerecht, nicht auf die genaue physikalische Wirkungsweise der Kontaktlinsen im Zusammenspiel mit weiteren augenspezifischen Faktoren im Einzelfall abzustellen, sondern danach zu fragen, ob mit diesem Hilfsmittel (als wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen) unter dem Gesichtspunkt der Eingliederungswirksamkeit eine entscheidende Verbesserung der Sehschärfe (Visus) erreicht werden kann. Damit kann überdies der bereits früher aus fachärztlichen Kreisen erhobenen Kritik an der Beschränkung des selbständigen Anspruchs auf Kontaktlinsen-Versorgung auf die Fälle des hochgradigen irregulären Astigmatismus oder Keratokonus (vgl. BGE 116 V 17 Erw. 2b) Rechnung getragen werden, indem nunmehr die gleichen Anspruchsvoraussetzungen gelten wie bei anderen refraktionsbedingten Augenleiden (Anisometropie, hochgradige Myopie usw.), bei welchen eine Kontaktlinsenabgabe ebenfalls indiziert sein kann. Die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen an dieser Beurteilung nichts zu ändern. Andere sachliche Gründe, welche für eine Differenzierung im Sinne der alten Regelung sprechen, sind nicht ersichtlich.
6. Nach dem Gesagten ist Ziff. 7.02* HVI Anhang in der seit 1. März 1996 geltenden Fassung, soweit im Unterschied zur alten Regelung auch bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus ein Anspruch auf Kontaktlinsen zu Lasten der Invalidenversicherung nur besteht, wenn dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellt, gesetzmässig. (...). | de | Art. 21 al. 1 LAI; art. 2 al. 1 et 2 OMAI; ch. 7.02* de l'annexe à l'OMAI (dans sa version applicable à partir du 1er mars 1996). Le ch. 7.02* de l'annexe à l'OMAI (dans sa version applicable à partir du 1er mars 1996) est conforme à la loi, dans la mesure où, à la différence de l'ancienne réglementation, et même dans le cas de grave kératocône ou d'astigmatisme irrégulier très prononcé, il ne prévoit un droit à des verres de contact à la charge de l'assurance-invalidité que si ce moyen auxiliaire constitue le complément important de mesures médicales de réadaptation. | fr | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-7%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,198 | 124 V 7 | 124 V 7
Erwägungen ab Seite 7
Aus den Erwägungen:
2. a) Gemäss Art. 21 Abs. 1 IVG hat der Versicherte im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfsmittel, deren er für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit in seinem Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung oder zum Zwecke der funktionellen Angewöhnung bedarf (Satz 1). Kosten für Zahnprothesen, Brillen und Schuheinlagen werden nur übernommen, wenn diese Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bilden (Satz 2).
b) Laut Art. 2 der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI), erlassen durch das Eidg. Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 21 Abs. 4 IVG und Art. 14 IVV (vgl. BGE 108 V 12 Erw. 2b, BGE 105 V 27 Erw. 3a, 258 Erw. 2), besteht im Rahmen der im Anhang aufgeführten Liste Anspruch auf Hilfsmittel, soweit diese für die Fortbewegung, die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge notwendig sind (Abs. 1); Anspruch auf die in dieser Liste mit * bezeichneten Hilfsmittel besteht, soweit diese für die Ausübung einer Erwerbstätigkeit oder die Tätigkeit im Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung, die funktionelle Angewöhnung oder für die bei einzelnen Hilfsmitteln ausdrücklich genannte Tätigkeit notwendig sind (Abs. 2).
c) Ziff. 7 HVI Anhang regelt die Abgabe von Brillen und Kontaktlinsen und lautete in der bis 29. Februar 1996 gültig gewesenen Fassung wie folgt:
7 Brillen und Kontaktlinsen
7.01* Brillen, sofern sie eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellen.
7.02* Kontaktlinsen, sofern sie notwendigerweise anstelle von Brillen
treten und eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellen, sowie bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus.
Mit Verordnung vom 8. Januar 1996 ist der zweite Teilsatz von Ziff. 7.02* HVI Anhang mit Wirkung auf den 1. März 1996 gestrichen worden (AS 1996 768). Neu besteht somit ab diesem Zeitpunkt auch bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus oder Keratokonus kein selbständiger Anspruch mehr auf Kontaktlinsen-Versorgung zu Lasten der Invalidenversicherung. Vielmehr ist auch bei diesem Krankheitsbild die Anspruchsberechtigung nur gegeben, wenn dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bildet.
5. Die Beschwerdeführerin bringt vor, die Streichung des selbständigen Anspruchs auf Kontaktlinsen bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus in Ziff. 7.02* HVI Anhang (vgl. dazu BGE 116 V 16) sei willkürlich und sachlich nicht haltbar. Entgegen der vom Bundesamt in seiner Antwort vom 7. Juni 1996 auf die Stellungnahme der Schweizerischen Ophthalmologischen Gesellschaft zur Neuerung von Ziff. 7.02* HVI Anhang vertretenen Auffassung habe die bisherige Regelung nicht im Widerspruch zum Gesetz gestanden. Im Gegenteil sprächen Wortlaut und Entstehungsgeschichte von Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG dafür, dass das gemäss dieser Bestimmung für die Übernahme der Kosten für Brillen zusätzlich geltende Erfordernis, dass dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bildet, für Kontaktlinsen gerade nicht gelte. Dies ergebe sich auch daraus, dass gemäss Ziff. 7.02.10* der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung Keratokonus-Kontaktlinsen als Hilfsmittel eigener Art zu betrachten sind. Sodann könne im Umstand, dass bei anderen Refraktionsanomalien, wie hochgradiger Myopie, nach bisherigem Recht kein selbständiger Anspruch auf Kontaktlinsen-Versorgung bestanden habe, sinngemäss insofern keine stossende Ungleichbehandlung erblickt werden, als die im Verhältnis zu einer Brille mit Kontaktlinsen erreichbare Verbesserung der Sehschärfe beim fortgeschrittenen Keratokonus bedeutend höher sei als beispielsweise bei extremer Kurzsichtigkeit.
Mit diesen Vorbringen bestreitet die Beschwerdeführerin die Gesetzmässigkeit von Ziff. 7.02* HVI Anhang in der seit 1. März 1996 geltenden Fassung, soweit im Unterschied zur früheren Regelung auch bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus ein Anspruch auf Kontaktlinsen zu Lasten der Invalidenversicherung nur besteht, wenn dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellt.
a) (Überprüfung von Verordnungen des Bundesrates durch das Eidg. Versicherungsgericht; vgl. BGE 123 V 84 f. Erw. 4a, BGE 122 V 93 f. Erw. 5a/bb, 118 f. Erw. 3a/bb, 303 f. Erw. 4a, 311 f. Erw. 5c/aa, je mit Hinweisen).
b) aa) Art. 21 Abs. 1 IVG räumt dem Bundesrat bzw. aufgrund von Art. 14 IVV in Verbindung mit Art. 21 Abs. 4 IVG dem Departement für den Erlass der Hilfsmittelliste einen weiten Spielraum der Gestaltungsfreiheit ein. Dieses kann bestimmen, "welche Arten von Vorrichtungen und Apparaten unter den Begriff Hilfsmittel (...) fallen" (Botschaft zum Entwurf eines Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [...], BBl 1958 II 1137 ff., 1186). Das Departement ist insbesondere nicht verpflichtet, sämtliche Hilfsmittel, derer ein Invalider zur Eingliederung bedarf, in die Liste aufzunehmen. Es kann im Rahmen des Willkürverbotes eine Auswahl treffen und die Zahl der Hilfsmittel beschränken (BGE 113 V 270 Erw. 3b, BGE 105 V 27 f. Erw. 3b; ZAK 1988 S. 181 unten). In die Hilfsmittelliste aufzunehmen sind kraft positiver gesetzlicher Anordnung einzig Zahnprothesen, Brillen und Schuheinlagen (Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG). Steht es dem Verordnungsgeber somit grundsätzlich frei, ob er einen Gegenstand, welchem Hilfsmittelcharakter zukommt (vgl. dazu BGE 115 V 194 Erw. 2c sowie BBl 1958 II 1185), in die im Anhang zur HVI enthaltene Liste aufnehmen will, kann er um so mehr im Rahmen des Gesetzes die Abgabe eines Hilfsmittels an weitere Bedingungen und Auflagen knüpfen, insbesondere um eine Zweckentfremdung zu verhindern (vgl. Art. 6 Abs. 1 Satz 1 HVI).
bb) Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin wird der weite Gestaltungsspielraum des Departementes durch Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG nicht in dem Sinne eingeschränkt, dass lediglich bei Zahnprothesen, Brillen und Schuheinlagen die Kostenübernahme zusätzlich davon abhängig gemacht werden darf, dass diese Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bilden. Eine solche Regelungsabsicht des Gesetzgebers lässt sich weder dem Wortlaut noch den Materialien (BBl 1958 II 1186) entnehmen. Der Verordnungsgeber ist daher ohne weiteres befugt, im Rahmen der Zielsetzung des Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG, Missbräuche zu vermeiden, "die sonst bei der grossen Verbreitung dieser Hilfsmittel kaum zu verhindern wären" (BBl 1958 II 1260), festzulegen, dass ein Hilfsmittel nur abgegeben wird, wenn es medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG wesentlich ergänzt. Damit bewegt er sich innerhalb der ihm vom Gesetzgeber eingeräumten Regelungsbefugnisse (BGE 112 Ib 310 Erw. 2, BGE 112 V 58 f. Erw. 2a). Wenn daher gemäss Ziff. 7.02* HVI Anhang in der ab 1. März 1996 geltenden Fassung die Kosten für Kontaktlinsen von der Invalidenversicherung nur übernommen werden, wenn sie eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellen, widerspricht dies mit Blick auf die weite Verbreitung dieser Sehhilfen nicht dem Gesetz.
cc) Dass die fragliche Verordnungsbestimmung keine Unterscheidungen trifft und die Anspruchsberechtigung ausnahmslos an die Bedingung knüpft, eine wesentliche Ergänzung medizinischer Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG zu bilden, kann schliesslich auch nicht als willkürlich bezeichnet werden.
AltZiff. 7.02* HVI Anhang anerkannte zwar einen selbständigen, von medizinischen Massnahmen losgelösten Anspruch auf Abgabe von Kontaktlinsen zu Lasten der Invalidenversicherung bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus (BGE 116 V 16). Dies entsprach der langjährigen Gerichts- und Verwaltungspraxis vor Inkrafttreten der HVI am 1. Januar 1977 (vgl. BGE 98 V 42 mit Hinweisen). Abgesehen davon, dass es dem Verordnungsgeber im gesetzlich delegierten Kompetenzrahmen und unter Beachtung von Verfassung und Gesetz grundsätzlich frei steht, von ihm erlassene Bestimmungen zu ändern oder eine von der Rechtsprechung abweichende Regelung zu treffen, ohne dass die Voraussetzungen für eine Praxisänderung (vgl. dazu BGE 122 V 129 Erw. 4, 121 V 85 f. Erw. 6a, BGE 119 V 260 f. Erw. 4a) erfüllt sein müssten, spricht die Begründung für die frühere differenzierende Regelung nicht gebieterisch für deren Beibehaltung.
Die damalige Praxis und in der Folge altZiff. 7.02* HVI Anhang unterschieden danach, ob Kontaktlinsen spezifisch optische Funktionen im Sinne der Verbesserung des Sehvermögens durch Linsenwirkung ausüben und sie daher Brillen gleichzustellen sind, oder ob ihnen, wie beim irregulären Astigmatismus oder Keratokonus, eine rein mechanische Funktion eignet, indem die Kontaktlinse die unregelmässige Hornhautkrümmung durch die zwischen Hornhaut und Linse gelagerte Tränenflüssigkeit auszugleichen vermag (vgl. BGE 98 V 43 f. Erw. 3, ZAK 1988 S. 473 Erw. 3b). Dabei ist gemäss BSV von Nutzen, dass die Tränenflüssigkeit praktisch den gleichen Brechungsindex aufweist wie das Hornhautgewebe. Ob diese Differenzierung dem Gesetz widerspricht, wie das Bundesamt in seiner Vernehmlassung ausführt, kann offenbleiben. Jedenfalls erscheint es ebenso sachgerecht, nicht auf die genaue physikalische Wirkungsweise der Kontaktlinsen im Zusammenspiel mit weiteren augenspezifischen Faktoren im Einzelfall abzustellen, sondern danach zu fragen, ob mit diesem Hilfsmittel (als wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen) unter dem Gesichtspunkt der Eingliederungswirksamkeit eine entscheidende Verbesserung der Sehschärfe (Visus) erreicht werden kann. Damit kann überdies der bereits früher aus fachärztlichen Kreisen erhobenen Kritik an der Beschränkung des selbständigen Anspruchs auf Kontaktlinsen-Versorgung auf die Fälle des hochgradigen irregulären Astigmatismus oder Keratokonus (vgl. BGE 116 V 17 Erw. 2b) Rechnung getragen werden, indem nunmehr die gleichen Anspruchsvoraussetzungen gelten wie bei anderen refraktionsbedingten Augenleiden (Anisometropie, hochgradige Myopie usw.), bei welchen eine Kontaktlinsenabgabe ebenfalls indiziert sein kann. Die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen an dieser Beurteilung nichts zu ändern. Andere sachliche Gründe, welche für eine Differenzierung im Sinne der alten Regelung sprechen, sind nicht ersichtlich.
6. Nach dem Gesagten ist Ziff. 7.02* HVI Anhang in der seit 1. März 1996 geltenden Fassung, soweit im Unterschied zur alten Regelung auch bei hochgradigem irregulärem Astigmatismus und Keratokonus ein Anspruch auf Kontaktlinsen zu Lasten der Invalidenversicherung nur besteht, wenn dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen darstellt, gesetzmässig. (...). | de | Art. 21 cpv. 1 LAI; art. 2 cpv. 1 e 2 OMAI; cifra 7.02* dell'allegato all'OMAI (nel tenore vigente dal 1o marzo 1996). La cifra 7.02* dell'allegato all'OMAI (nel tenore vigente dal 1o marzo 1996) è conforme a legge nella misura in cui, diversamente dalla precedente normativa, pure nei casi di grave cheratocono o di astigmatismo irregolare molto pronunciato subordina il diritto a lenti a contatto a carico dell'assicurazione per l'invalidità alla condizione che questi mezzi ausiliari costituiscano un complemento importante di provvedimenti sanitari d'integrazione. | it | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-7%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
41,199 | 124 V 75 | 124 V 75
Sachverhalt ab Seite 75
A.- B., Inhaber eines Ingenieurbüros für Hoch- und Tiefbau, hatte im Jahre 1993 für seine Arbeitnehmer Kurzarbeitsentschädigung bezogen. Am 17. Dezember 1993 meldete seine Firma dem Kantonalen Amt für Industrie, Gewerbe und Arbeit (KIGA), Bern, die Weiterführung der Kurzarbeit ab 1. Januar bis Ende März 1994 an. Am 10. Februar 1994 erhob das KIGA Einspruch gegen die Auszahlung der Entschädigung. Die hiegegen eingereichte Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Bern gut und hob die Einspruchsverfügung auf (Entscheid vom 23. Juni 1995). Gestützt darauf teilte das KIGA der Arbeitslosenkasse am 12. Juli 1995 mit, dass für Januar bis März 1994 nunmehr Kurzarbeitsentschädigung ausgerichtet werden könne. Am 20. Juli 1995 liess die Firma dem KIGA die entsprechenden Abrechnungsformulare zukommen. Mit Verfügung vom 28. September 1995 lehnte die Arbeitslosenkasse die Auszahlung der Entschädigung für die Monate Januar bis März 1994 ab, weil die Geltendmachung nicht innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen dreimonatigen Frist erfolgt sei.
B.- Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 10. Juni 1996 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt B. beantragen, in Aufhebung von kantonalem Gerichtsentscheid und Verfügung des KIGA vom 28. September 1995 sei die Anspruchsberechtigung auf Kurzarbeitsentschädigung für die Zeit ab Januar bis März 1994 zu bejahen.
Die Arbeitslosenkasse verzichtet auf eine Stellungnahme. Das Bundesamt für Industrie, Gewerbe und Arbeit (BIGA; ab 1. Januar 1998: Bundesamt für Wirtschaft und Arbeit, nachfolgend: BWA) beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
1. Streitig und zu prüfen ist, ob die vom Beschwerdeführer für die Monate Januar bis März 1994 beantragte Kurzarbeitsentschädigung rechtzeitig geltend gemacht wurde. (...).
2. Die Gesetzgebung über die Arbeitslosenversicherung enthält in verschiedenen Bereichen Regelungen über die Fristen, deren Befolgung für die Wahrung der einzelnen Leistungsansprüche von erheblicher Bedeutung ist. Zu unterscheiden sind dabei einerseits die zeitliche Limitierung für die Meldung von Arbeitsausfällen und anderseits diejenige für die Geltendmachung der Entschädigungsansprüche.
b) Beabsichtigt ein Arbeitgeber, für seine Arbeitnehmer Kurzarbeitsentschädigung geltend zu machen, so muss er dies der kantonalen Amtsstelle grundsätzlich mindestens zehn Tage vor Beginn der Kurzarbeit schriftlich melden (Art. 36 Abs. 1 AVIG). Der Bundesrat kann für Ausnahmefälle kürzere Anmeldefristen vorsehen (Satz 2). Die Meldung ist zu erneuern, wenn die Kurzarbeit länger als 6 Monate dauert (Satz 3). Hat der Arbeitgeber die Kurzarbeit ohne entschuldbaren Grund verspätet angemeldet, so wird der Arbeitsausfall erst anrechenbar, wenn die für die Meldung vorgeschriebene Frist abgelaufen ist (Art. 58 Abs. 4 AVIV). Art. 36 Abs. 2 AVIG bestimmt, welche Angaben der Arbeitgeber in der Voranmeldung zu machen hat. Dazu gehören u.a. die Zahl der von der Kurzarbeit betroffenen Arbeitnehmer (lit. a) sowie das Ausmass und die voraussichtliche Dauer der Kurzarbeit (lit. b). Der Arbeitgeber muss gemäss Art. 36 Abs. 3 AVIG in der Voranmeldung die Notwendigkeit der Kurzarbeit begründen und anhand der durch den Bundesrat bestimmten Unterlagen glaubhaft machen, dass die Anspruchsvoraussetzungen nach den Art. 31 Abs. 1 und 32 Abs. 1 lit. a AVIG erfüllt sind. Die kantonale Amtsstelle kann weitere zur Prüfung nötige Unterlagen einverlangen. Hält die kantonale Amtsstelle eine oder mehrere Anspruchsvoraussetzungen für nicht erfüllt, erhebt sie durch Verfügung gegen die Auszahlung der Entschädigung Einspruch (Art. 36 Abs. 4 AVIG).
Gemäss Art. 38 Abs. 1 AVIG macht der Arbeitgeber den Anspruch seiner Arbeitnehmer auf Kurzarbeitsentschädigung innert drei Monaten nach Ablauf jeder Abrechnungsperiode gesamthaft für den Betrieb bei der von ihm bezeichneten Kasse geltend. Als Abrechnungsperiode gilt ein Zeitraum von einem Monat oder von vier zusammenhängenden Wochen (Art. 32 Abs. 5 AVIG). Die Frist für die Geltendmachung des Entschädigungsanspruchs beginnt mit dem ersten Tag nach der Abrechnungsperiode (Art. 61 AVIV). Bezüglich der Form der Geltendmachung bestimmt Art. 38 Abs. 3 AVIG, dass der Arbeitgeber der Kasse die für die weitere Beurteilung der Anspruchsberechtigung und die Berechnung der Entschädigung erforderlichen Unterlagen (lit. a), eine Abrechnung über die an seine Arbeitnehmer ausgerichtete Kurzarbeitsentschädigung (lit. b) sowie eine Bestätigung einzureichen hat, dass er die Verpflichtung zur Fortzahlung der Sozialversicherungsbeiträge übernimmt (lit. c). Die Kasse kann wenn nötig weitere Unterlagen verlangen. Entschädigungen, die der Arbeitgeber nicht fristgemäss geltend macht, werden ihm nicht vergütet (Art. 39 Abs. 3 AVIG).
3. a) Das kantonale Verwaltungsgericht ist zur Auffassung gelangt, dass sich das Verfahren zur Geltendmachung der Kurzarbeitsentschädigung nicht von jenem der Schlechtwetterentschädigung unterscheide. Die in BGE 119 V 370 angestellten Überlegungen liessen sich auch auf die Kurzarbeitsentschädigung übertragen. Folglich habe der Arbeitgeber den Anspruch auf Entschädigung innert drei Monaten nach Ablauf der Abrechnungsperiode geltend zu machen, und zwar unabhängig davon, ob die kantonale Amtsstelle bereits einen Entscheid im Sinne von Art. 36 Abs. 4 AVIG gefällt habe. Da vorliegend der Entschädigungsanspruch nicht fristgerecht erfolgt sei, sei er verwirkt.
b) Dem hält der Beschwerdeführer im wesentlichen entgegen, die Verfahren zur Geltendmachung der Schlechtwetter- und Kurzarbeitsentschädigung seien einander nicht gleichzusetzen. Während bei der Schlechtwetterentschädigung zwei verschiedene Behörden parallel und unabhängig voneinander die Anspruchsvoraussetzungen prüften, bilde bei der Kurzarbeitsentschädigung das Einspruchsverfahren die Haupthürde; in diesem Rahmen werde eingehend abgeklärt, ob die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen erfüllt seien. Bejahendenfalls umfasse das nachfolgende Verfahren bei der Kasse nur noch die Berechnung und Auszahlung der dem Ansprecher zukommenden Kurzarbeitsentschädigung und sei somit weitaus weniger aufwendig und komplex als die vorangehende Prüfung. Anders als bei der Schlechtwetterentschädigung, wo sich die nachträgliche Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen oftmals als schwierig gestalte, spiele der Zeitfaktor bei der späteren Abrechnung über die Kurzarbeitsentschädigung kaum eine Rolle. Die betreffenden Arbeitnehmer sowie die Höhe ihrer Saläre liessen sich auch im nachhinein, allenfalls anhand der AHV-Abrechnungen, ohne weiteres ermitteln.
c) Das BWA äussert sich auf Veranlassung des Eidg. Versicherungsgerichts zur Frage der Gesetzmässigkeit von Rz. 140 des Kreisschreibens über die Kurzarbeitsentschädigung, welche wie folgt lautet: "Wurde die Zustimmung zur Kurzarbeit (Entscheid der kantonalen Amtsstelle, ev. Rekursinstanz) erst nach Ablauf der Abrechnungsperiode erteilt, in welcher sie angefallen ist, beginnt die Frist zur Geltendmachung am Tag nach der Zustellung des Entscheides". Seit der Ausarbeitung des betreffenden Kreisschreibens hätten sich einige Änderungen ergeben, weshalb nun in Abweichung von der erwähnten Weisung auch bei der Geltendmachung von Kurzarbeitsentschädigung analog den Überlegungen in BGE 119 V 370 zu entscheiden sei.
4. a) Das Eidg. Versicherungsgericht hatte im von der Vorinstanz erwähnten BGE 119 V 370 zu beurteilen, ob die hinsichtlich der Kurskosten (Art. 59 ff. AVIG) gezogene Schlussfolgerung - nämlich dass die Frist für die Geltendmachung des Anspruchs nicht zu laufen beginnt, solange der Grundsatzentscheid der kantonalen Amtsstelle nicht gefällt ist (Urteil B. vom 6. Dezember 1985, Erw. 2 publiziert in BGE 111 V 398 ff.) - auch auf den Fall der Schlechtwetterentschädigung (Art. 45 ff. AVIG) zu übertragen sei. Im einzelnen hielt das Gericht fest, die Verfahren für die Geltendmachung der beiden Entschädigungen stimmten insoweit miteinander überein, als hier wie dort zwei Behörden oder Organe beteiligt seien, die beide tätig werden müssten, bevor dem Ansprecher eine Entschädigung ausgerichtet werde. Hingegen bestünden Unterschiede in zwei wesentlichen Punkten:
"Beim Kursbesuch steht der Entscheid über die Zustimmung zu demselben durch die kantonale Amtsstelle klar im Mittelpunkt. Dies ist die eigentliche Hürde, die der Ansprecher zu nehmen hat. Die Kasse hat hierauf nur noch weitgehend die Funktion einer Zahlstelle. Gestützt auf die ihr einzureichenden Unterlagen vergütet sie dem Kursteilnehmer die Auslagen. Bei dieser Ausgestaltung des Verfahrens liegt es auf der Hand, dass der Versicherte nicht gezwungen sein soll, die Unterlagen für die letzteren einzureichen, wenn der eigentliche Entscheid, ob er überhaupt auf Kosten der Arbeitslosenversicherung am Kurs teilnehmen kann, noch gar nicht rechtsgültig gefallen ist.
Anders liegen die Verhältnisse bei einer Schlechtwetterentschädigung. Den beiden Entscheiden der kantonalen Amtsstelle und der Kasse kommt je eine eigene spezifische und für das Erlangen der Schlechtwetterentschädigung ähnlich wichtige Bedeutung zu. Jedes der beiden Organe hat die Erfüllung der vorstehend erwähnten Voraussetzungen (...) zu prüfen. Die erste zu nehmende Hürde bei der kantonalen Amtsstelle ist keineswegs gewichtiger. Im Gegenteil. Es wird nicht ihre "Zustimmung" verlangt, sondern nur, dass sie nicht durch einen "Einspruch" das Verfahren hemmt. Dieser Ausdruck weist darauf hin, dass im Normalfall keine Einwendungen der kantonalen Amtsstelle erwartet werden. Ist aber der Entscheid der kantonalen Amtsstelle nicht als im Mittelpunkt liegend zu betrachten, so rechtfertigt sich nicht, die Frist für die Geltendmachung der Entschädigung bei der Kasse erst beginnen zu lassen, wenn die kantonale Amtsstelle entschieden hat (..). Hinzu kommt der Umstand, dass die Geltendmachung von Schlechtwetterentschädigungen von der Natur der Sache her kein zeitliches Hinausschieben erträgt, weil die Erfüllung der Voraussetzungen durch die Kasse nicht mehr genügend sicher geprüft werden kann. Dieses Anliegen ist denn auch der Grund, dass das Eidg. Versicherungsgericht die Dreimonatsfrist als Verwirkungsfrist versteht (BGE 114 V 123 Erw. 3a mit Hinweisen)." (Erw. 4a und b)
b) aa) Wie bei der Schlechtwetterentschädigung besteht auf dem Gebiet der Kurzarbeitsentschädigung eine Kompetenzaufteilung zwischen der kantonalen Amtsstelle und der Arbeitslosenkasse. Die Amtsstelle prüft, ob die in Art. 31 Abs. 1 und Art. 32 Abs. 1 lit. a AVIG genannten Voraussetzungen erfüllt sind (vgl. Art. 36 Abs. 3 AVIG). Die Kasse ihrerseits vergütet die Kurzarbeitsentschädigung nur dann, wenn bestimmte weitere Voraussetzungen gegeben sind. Sie prüft das Vorliegen der in Art. 31 Abs. 3 und Art. 32 Abs. 1 lit. b AVIG festgelegten Voraussetzungen (Art. 39 Abs. 1 AVIG). Keinen Anspruch auf Kurzarbeitsentschädigung haben nach Art. 31 Abs. 3 AVIG insbesondere die Arbeitnehmer, deren Arbeitsausfall nicht bestimmbar oder deren Arbeitszeit nicht ausreichend kontrollierbar ist (lit. a), der mitarbeitende Ehegatte des Arbeitgebers (lit. b) und die Personen, die in ihrer Eigenschaft als Gesellschafter, als finanziell am Betrieb Beteiligte oder als Mitglieder eines obersten betrieblichen Entscheidungsgremiums die Entscheidungen des Arbeitgebers bestimmen oder massgeblich beeinflussen können, sowie ihre mitarbeitenden Ehegatten (lit. c). Ferner ist gemäss Art. 32 Abs. 1 lit. b AVIG ein Arbeitsausfall nur anrechenbar, wenn er je Abrechnungsperiode mindestens 10 Prozent der Arbeitsstunden ausmacht, die von den Arbeitnehmern des Betriebes normalerweise insgesamt geleistet werden.
bb) Daraus erhellt, dass die Arbeitslosenkasse keineswegs nur mit der Berechnung und Auszahlung der Kurzarbeitsentschädigung befasst ist. Vielmehr hat sie vorgängig der Vergütung selber einen Teil der Anspruchsvoraussetzungen, nämlich die persönliche Anspruchsberechtigung eines Versicherten (im Sinne von Art. 31 Abs. 3 AVIG) und das Vorhandensein eines anrechenbaren Arbeitsausfalles (Art. 32 Abs. 1 lit. b AVIG) zu überprüfen (vgl. hiezu BEATRICE BRÜGGER, Die Kurzarbeitsentschädigung als arbeitslosenversicherungsrechtliche Präventivmassnahme, Diss. Bern 1991, S. 48 f; GERHARDS, Kommentar zum AVIG, Bd. I, N. 28 ff. zu Art. 38-39; NICOLAS SAVIAUX, Les rapports de travail en cas de difficultés économiques de l'employeur et l'assurance-chômage, Diss. Lausanne 1993, S. 230; STAUFFER, Die Arbeitslosenversicherung, 1984, S. 168 f.). Dieses Verfahren unterscheidet sich somit wesentlich von jenem zur Vergütung von Auslagen für einen Kursbesuch, wo der Arbeitslosenkasse weitgehend nur noch die Funktion einer Zahlstelle zukommt. Nach den zutreffenden Ausführungen des BWA in der Vernehmlassung bestehen indes enge Parallelen zwischen der Geltendmachung von Schlechtwetter- und Kurzarbeitsentschädigung. Das zeigt sich vorab darin, dass die jeweiligen gesetzlichen Vorschriften (Art. 38 Abs. 1 und Art. 47 Abs. 1 AVIG) praktisch wörtlich miteinander übereinstimmen. Ferner wird in der bundesrätlichen Botschaft zum AVIG vom 2. Juli 1980 die dreimonatige Frist zur Geltendmachung des Anspruchs in beiden Fällen mit der Notwendigkeit einer rechtzeitigen Überprüfung der Verhältnisse begründet (BBl 1980 III 600 und 604). Zwar dürften bei der Kurzarbeitsentschädigung im Unterschied zur Schlechtwetterentschädigung die Anspruchsvoraussetzungen auch nach Ablauf der dreimonatigen Frist in der Regel noch überprüfbar sein. Doch muss auch hier die Abklärung, ob die Voraussetzungen für die Vergütung der Entschädigung erfüllt sind, fristgemäss erfolgen, damit die Kontrollmöglichkeiten der Kasse hinreichend gewährleistet bleiben. Denn es kann sich beispielsweise später bei Missbrauchsverdacht eine Überprüfung aufdrängen, ob tatsächlich zu den angegebenen Zeiten nicht gearbeitet worden ist, was allenfalls eine - möglichst frühzeitige - Einsicht in die Lohnbücher notwendig macht (vgl. BBl 1980 III 596). Deshalb betrachtet das Eidg. Versicherungsgericht die Dreimonatsfrist zur Geltendmachung der Kurzarbeitsentschädigung (Art. 38 Abs. 1 AVIG) denn auch - entsprechend jener bei der Schlechtwetterentschädigung (BGE 119 V 373 Erw. 4b) - als Verwirkungsfrist, deren Nichtwahrung das Erlöschen des Anspruchs zur Folge hat.
Wie das Eidg. Versicherungsgericht bereits in bezug auf die Schlechtwetterentschädigung erkannt hat (Erw. 4a hievor), ist bei der Kurzarbeitsentschädigung die erste zu nehmende Hürde bei der kantonalen Amtsstelle nicht gewichtiger, wird doch ebenfalls nicht deren "Zustimmung" verlangt, sondern nur, dass sie nicht durch einen "Einspruch" das Verfahren hemmt, was darauf hinweist, dass im Normalfall keine Einwendungen der kantonalen Amtsstelle erwartet werden. Mit der Ordnung von Art. 36 AVIG (Voranmeldung von Kurzarbeit und Überprüfung der Voraussetzungen) wollte der Gesetzgeber nicht ein Bewilligungsverfahren für jeden Einzelfall einführen (BBl 1980 III 595). Liegt aber der Entscheid der kantonalen Amtsstelle bei der Kurzarbeitsentschädigung ebensowenig im Mittelpunkt wie bei der Schlechtwetterentschädigung, rechtfertigt es sich nicht, die Dreimonatsfrist zur Geltendmachung des Anspruchs erst laufen zu lassen, wenn die Amtsstelle darüber entschieden hat, dass sie gegen die Ausrichtung der Entschädigung keinen Einspruch erhebt. Für die gegenteilige Betrachtungsweise besteht auch bei einem Einspruch kein Anlass. Im Beschwerdefall ist der Richter zwar verpflichtet, von Amtes wegen - und gegebenenfalls unter Mitwirkung der kantonalen Amtsstelle - den Sachverhalt umfassend und gründlich abzuklären (unveröffentlichtes Urteil R. vom 15. November 1985), was indes nichts daran ändert, dass die Arbeitslosenkasse ihrerseits selber das Vorliegen weiterer Anspruchsvoraussetzungen zu überprüfen hat. Zusammengefasst beginnt die dreimonatige Frist von Art. 38 Abs. 1 AVIG somit nach Ablauf der jeweiligen Abrechnungsperiode zu laufen, und zwar unabhängig davon, ob die kantonale Amtsstelle oder die Rekursinstanz bereits einen Entscheid über die Auszahlung der Entschädigung gefällt hat. Der Rz. 140 des BWA-Kreisschreibens über die Kurzarbeitsentschädigung ist daher - weil bundesrechtswidrig - die Anwendung zu versagen.
Nachdem vorliegend die Geltendmachung der Kurzarbeitsentschädigung für den Zeitraum von Januar bis März 1994 erst am 20. Juli 1995 und nicht spätestens Ende Juni 1994 erfolgte, ist der Anspruch verwirkt. Dabei ist entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers unerheblich, dass er den Anspruch bereits im Dezember 1993 angemeldet hatte, weil klar zwischen der Voranmeldung einerseits und der Geltendmachung des Anspruchs anderseits zu unterscheiden ist (GERHARDS, a.a.O., N. 25 zu Art. 38-39). | de | Art. 38 Abs. 1 AVIG. Die dreimonatige Frist zur Geltendmachung des Anspruchs auf Kurzarbeitsentschädigung beginnt nach Ablauf der jeweiligen Abrechnungsperiode, und zwar unabhängig davon, ob die kantonale Amtsstelle oder die Rekursinstanz bereits einen Entscheid über die Auszahlung gefällt hat. | de | social security law | 1,998 | V | https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-75%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document |
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