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Se consideró clave para el tratamiento y recuperación de la paciente facilitar el contacto temprano y continuado con su hijo y los permisos al hogar familiar; de hecho, el contacto materno-filial precoz fue un importante factor que aceleró la recuperación de la paciente.
Los permisos transcurrieron sin incidencias y la familia colaboró adecuadamente en todo momento.
Al alta la paciente se mostraba eutímica, tranquila, libre de psicopatología psicótica positiva y era capaz de hacerse cargo de su hijo (aunque persistía el cuadro amnésico secundario al cuadro confusional).
La paciente y su familia plantearon la posibilidad de realizar su convalecencia en Marruecos, lo que consideramos beneficioso ya que sería atendida por profesionales con su mismo idioma y cultura y contaría con el apoyo de su familia de origen; pero se destacó la importancia de desplazarse con su hijo para que el traslado fuese realmente terapéutico.
Paciente de 56 años remitido a nuestro servicio por hallazgo incidental de masa renal de 5 cm de diámetro máximo, mesorrenal izquierda en la ecografía durante el estudio de cuadro de crisis renoureteral del mismo lado.
Como único antecedente el paciente padece hiperuricemia, y no refiere haber presentado episodios de hematuria.
En el centro donde se diagnosticó se realizó estudio de extensión con radiografía de tórax, hemograma, bioquímica y tomografía computerizada abdomino-pélvica, donde se evidenció trombo tumoral que se extendía por la vena renal hasta la vena cava retrohepática.
Ante este caso se decidió en el centro emisor, colocar filtro en vena cava inferior para evitar la progresión y la embolización de dicho trombo.
Posteriormente el paciente fue remitido a nuestro centro para valorar tratamiento quirúrgico, ya que el centro emisor carecía de servicio de cirugía cardiaca.
Para completar estudio realizamos urografías por resonancia magnética (Uro-RNM), y estudio angiográfico mediante tomografia computerizada (angio-TC) con cavografía para valorar con la máxima precisión posible el alcance del trombo y la posible infiltración vascular tumoral.
En ambas exploraciones se informa de la extensión retrohepática del trombo, la aparente ausencia de infiltración vascular y de adenopatías, así como la presencia de filtro metálico inmediatamente por encima del trombo, responsable de la artefactación de las imágenes.
Con el diagnóstico de neoformación renal estadio T3bN0M0 con trombo tumoral nivel II, se decide intervenir, conjuntamente con el servicio de cirugía cardiaca de nuestro centro, realizando esternotomía y laparotomía subcostal izquierda y, previa liberación del ángulo esplénico del colon mediante apertura del retroperitoneo a nivel del mesenterio, nefrectomía radical izquierda permaneciendo la pieza de nefrectomía anclada por la vena renal trombosada.
Posteriormente, y bajo circulación extracorpórea con hipotermia profunda y retroperfusión cerebral, se procede a la retirada del filtro por cierre del mismo y tracción bajo control fluoroscópico desde su punto de inserción a nivel yugular, con control por auriculotomía derecha de la posible diseminación a pulmón de pequeños trombos durante la maniobra de retirada, para realizar acto seguido la resección de la vena renal y su ostium por sospecha de infiltración de los mismos y trombectomía por tracción para reparar posteriormente el defecto con un parche de Goretex®, precisando por este motivo el paciente anticoagulación con dicumarínicos durante 3 meses, hasta la endotelización del injerto sintético.
La anatomía patológica revela la existencia de adenocarcinoma renal, grado III de Furhman que infiltra la cápsula renal sin sobrepasarla así como la vena renal, no encontrándose infiltrada la vena cava (pT3bNoMo) con trombo de origen exclusivamente tumoral.
El paciente sigue en revisiones en nuestras consultas hasta que, en el TC de control a los 12 meses se evidencia lesión lítica en lámina posterior de la vértebra L2, tras estudio de extensión con gammagrafía y TC total-body que confirman que se trata de una lesión única, es remitido al servicio de neurocirugía donde es intervenido realizándose resección de dicha lesión.
Actualmente, han transcurrido 20 meses de seguimiento tras la nefretomía, el paciente se encuentra en revisiones por nuestro servicio y el servicio de oncología médica, encontrándose asintomático y sin signos de recidiva.
Paciente de 36 años que ingresa por hemorragia cerebral, abierta a ventrículos.
Se descarta evacuación neuroquirúrgica.
Presenta inicialmente PIC superior a 20mmHg; se inicia sedoanalgesia, relajación y osmóticos.
A las 72h inicia deterioro respiratorio progresivo, atribuido a edema pulmonar neurogénico.
Tras 48h con FiO2 de 1 se ensaya DP en el octavo día de ingreso.
No hay mejoría respiratoria relevante y la PIC se eleva hasta 20mmHg.
Al cabo de 12h se pasa de nuevo a DS.
Pasadas 12h más, se inicia una mejoría respiratoria que permite iniciar un descenso de la FiO2.
El decimosegundo día, en coincidencia con un traslado a la sala de TC, se pierde la monitorización de la PIC y se coloca un nuevo sensor, que ofrece valores inferiores a 20mmHg con una PPC superior a 65mmHg, que se mantienen similares los días sucesivos.
Dos días después se deteriora de nuevo respiratoriamente.
Se coloca precozmente en DP, lo que permite un descenso de la FiO2 en 3h.
Tras 12h en DP, se coloca en DS y se mantiene la mejoría.
No se observa deterioro de la PIC ni de la PPC.
La evolución posterior es favorable hasta recuperar un nivel de consciencia normal, con hemiparesia izquierda.
Paciente mujer de 84 años de edad con antecedentes de HTA, Hipertiroidismo, Diabetes Mellitus tipo II y síndrome de ansiedad.
Remitida a la C. Externa de Urología desde el Servicio de Urgencias por un cuadro de hematuria franca monosintomática de varias semanas de evolución sin otra sintomatología asociada ni alteración del estado general.
La exploración física puso de manifiesto la presencia de masa palpable a nivel de fosa lumbar derecha.
El abdomen fue blando y depresible.
El estudio ecográfico solicitado mostró gran masa sólida heterogénea en polo inferior del riñón derecho siendo el riñón contralateral normal.
La vejiga presentó ecos internos compatibles con coágulos.
El estudio cistoscópico resultó anodino.
Asimismo fueron practicados TAC abdominopélvico, Rx torax, bioquímica hemática y hemograma.
La TC mostró gran masa tumoral derecha de 9x10 cm heterogénea y con zonas hipodensas (áreas de necrosis) con distorsión del parénquima renal y su contorno, localizada en el polo inferior y con valores de atenuación inferiores a los del parénquima sano.
La vena renal estaba trombosada y existían adenopatías locorregionales retroperitoneales.
A nivel analítico destacaron la presencia de anemia ferropénica, aumento de la VSG y normocalcemia.
Se propone cirugía radical que la paciente y la familia rechazan y como alternativa se acepta embolización selectiva.
Por punción en la arteria femoral común derecha se realiza arteriografía de aorta abdominal y posteriormente se cateteriza selectivamente la arteria renal derecha con un catéter angiográfico visceral Cobra 2 de 5 Fr, (Angiodinamics®).
A continuación se emboliza la arteria que irriga al tumor con partículas de alcohol de polivinilo (PVA) de 355 a 500 micras (Contour®, Boston Scientific) ocluyendo totalmente el flujo de la misma y sin complicaciones inmediatas.
Tras 24 horas de hospitalización, dada la buena evolución de la paciente, se decide alta hospitalaria en espera de sucesivos controles.
A las 2 semanas postembolización la paciente consulta por cefalea realizándose TC cerebral que no muestra hallazgos de significación patológica.
Tras 28 meses de seguimiento no se han vuelto a presentar episodios de hematuria y la única sintomatología destacable es insomnio y algia músculoesquelética, ambas controladas con tratamiento sintomático.
Los valores de tensión arterial no se han visto modificados manteniendo cifras aceptables con IECAS y calcio antagonistas.
Paciente varón de 77 años con múltipes factores cardiopatogénicos, y como único antecedente urológico una hipertrofia benigna de próstata.
Es ingresado en el servicio de Medicina Interna para estudio de un cuadro constitucional de 4 meses de evolución con anorexia y pérdida de unos 15 kg de peso, acompañado de debilidad generalizada y dolor epigástrico cólico de minutos de duración.
No contaba otra clínica acompañante.
Se realizó un estudio digestivo (gastroscopia, colonoscopia, ecoendoscopia) que fue normal.
La exploración física fue normal, salvo que presentaba un aumento de tamaño de los genitales, por lo que se realizó una ecografía, con el resultado de un hidrocele bilateral, más marcado en el lado izquierdo, con desestructuración de morfología multinodular en el teste izquierdo, que obligaba a descartar proceso maligno subyacente.
En la exploración, además de presentar transiluminación positiva bilateral, se palpaba un nódulo duro de 4 cm localizado en polo superior de teste izquierdo, sugestivo de masa sólida.
Las pruebas de imagen a distancia (TAC, RNM) fueron negativos.
Se solicitaron marcadores tumorales germinales y LDH, que fueron negativos.
Se realizó orquiectomía radical inguinal izquierda.
La descripción macroscópica de la pieza, de unos 9 x 6.5cm, evidenció escaso parénquima testicular sano adyacente al polo superior, en el cual se halló una masa tumoral sólida, multinodular, de coloración blanquecina con algún área marronácea, de 4 cm diámetro.
El análisis microscópico mostró áreas de patrón sarcomatoide y crecimiento en sábana junto a áreas donde las células se disponían en un patrón cordonal o formando trabéculas con presencia de estructuras vasculares.
Las células eran piramidales, de gran citoplasma, con pleomorfismo nuclear y nucleolos prominentes adquiriendo en zonas un citoplasma muy claro, lipidificado.
El índice mitótico era alto, siendo superior a las 5 mitosis x10 HPF en las zonas de crecimiento en sábana.
La tumoración contactaba con la albugínea e infiltraba el epidídimo sin que prácticamente quedaran túbulos seminíferos viables.
Se apreciaban además imágenes muy sugestivas de invasión vascular.
En las secciones de parénquima testicular respetado, los túbulos presentaron membrana basal hialinizada, de aspecto atrófico.
Las técnicas inmunohistoquimicas evidenciaron positividad para Inhibina, keratina, CK8, CK18, Vimentina, EMA y S-100.
El Ki67 mostró positividad intensa en aproximadamente el 30-40% de las células tumorales.
Resultó negativo para Progesterona, PLAP, AFP, HCG, Cromogranina y HMB45.
Con todos estos hallazgos, el diagnóstico fue de tumor de células de Sertoli maligno, con variación de patrones histológicos, clasificado como de tipo Clásico.
Doce meses después, persiste aún el cuadro general, que motivó nuevo ingreso en Medicina Interna, sospechándose Enfermedad Inflamatoria Sistémica.
Los controles séricos y de imagen en relación al proceso testicular se mantienen dentro de los parámetros normales.
Varón de 79 años, alérgico a betalactámicos con antecedentes personales de EPOC corticodependiente con varias reagudizaciones anuales y en tratamiento con oxigeno domiciliario y broncodilatadores a dosis plenas (situación funcional III-IV de NYHA).
Acude al hospital por un cuadro de 3 días de evolución de tos con expectoración purulenta, mayor dificultad respiratoria y empeoramiento del nivel de conciencia.
En la exploración física destacó fiebre de 38 ºC, cianosis central y periférica, aumento de la presión venosa yugular, taquicardia a 120 lpm, alargamiento del tiempo espiratorio, sibilancias y roncus espiratorios en ambos campos pulmonares, sobre todo en el derecho.
En el abdomen hepatomegalia dolorosa y edemas en ambas piernas.
La radiografía de tórax mostró un aumento de densidad en lóbulo inferior derecho, de bordes mal definidos.
En el hemograma se objetivaron 22.970 leucocitos/mm3 (93N, 3,4L), Hb 13 g/dl, HCT 37%, VCM 90 fl, PLQ 235.000/mm3.
Los resultados de la gasometría fueron pH 7.45, pO257, pCO2 36.4, HCO3 25,9, SatO2 90%.
Se practicaron cultivos de sangre y esputo en medios generales (agar sangre y chocolate, Biomerieux®) y para el estudio de micobacterias [Bactec 960 MGIT (Mycobacterial Growth Indicator Tube) y Lowenstein (Becton Dickinson®)}.
Las tinciones de Gram y Ziehl del esputo no ofrecieron orientación diagnóstica.
En el cultivo de esputo a las 24 horas (calidad intermedia, > 25 leucocitos 10-25 células epiteliales) tan sólo se objetivó flora habitual del tracto respiratorio.
Se inició tratamiento empírico con Levofloxacino e.v. (500 mg/día), Vancomicina e.v. (1 g/12 h) y Tobramicina e.v. (200 mg/12 h).
El paciente desarrolló un empeoramiento progresivo clínico (hipotensión, disnea y fiebre) y analítico (el hemograma entonces mostró 40.000 leucocitos/mm3), falleciendo al cuarto día del ingreso.
El mismo día del fallecimiento se observó positividad tanto en el hemocultivo como en el cultivo de esputo, ambos en medio especifico para micobacterias (MGIT).
La tinción de Ziehl de ambas mostró marañas de bacilos Ziehl positivos ramificados.
Del pase del caldo de MGIT a medio de Mueller-Hinton (Biomerieux®) y Lowenstein, crecieron a las 24 horas unas colonias secas, inicialmente blanquecinas, que a las 48 horas, viraban a asalmonadas, con textura similar al yeso.
Se envió la cepa problema al Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda.
Allí se amplificó por PCR la secuencia 16S rDNA del microorganismo y, con un 100% de homologías, se identificó como Nocardia otitidiscaviarum.
Hombre de 46 años, sin antecedentes patológicos relevantes, no fumador.
Se le realizó una rehabilitación fija sobre un implante unitario ( ITI® SLA.
Straumann.
Walderburg-Switzerland ) colocado en zona de 3.6.
A los 6 meses de cementada la corona, acudió a control sin relatar sintomatología asociada.
Al examen clínico se detectó un leve enrojecimiento de la mucosa adyacente al implante y una bolsa periimplantaria de 6 mm de profundidad, con leve sangramiento al sondaje.
El papel de articular mostró un contacto prematuro sobre corona protésica.
En la radiografía panorámica se observó un área radiotransparente en el hueso marginal a 3.6.
Se realizó el tallado oclusal de la corona protésica.
Posteriormente, se levantó un colgajo mucoperióstico desde 3.5 a 3.7, observándose un rodete de tejido blando de aspecto fibroso que ocupaba un defecto óseo periimplantario marginal a 3.6.
Se procedió a retirar el tejido patológico con curetas plásticas y fue enviado a estudio anatomopatológico.
La superficie del implante se descontaminó con gel de clorhexidina al 0.2% durante 2 minutos e irrigación con suero fisiológico.
El colgajo fue ampliado para acceder a un torus mandibular lingual en zona de premolares ipsilateral, el cual se extrajo y particuló para servir de autoinjerto.