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Con la sospecha diagnóstica de recidiva de empiema subdural se realizó una tercera craniectomía que puso de manifiesto una colección subdural de aspecto purulento que se evacuó.
Se enviaron muestras para microbiología del material drenado y de una pieza de craniectomía adyacente a la colección que se extirpó con fines terapéuticos por eventual infección y se embebió en caldo de tioglicolato para su procesamiento.
A los 5 días de incubación se constató el crecimiento de Proprionibacterium acnes (P. acnes) tras subcultivo en medio sólido y en atmósfera de anaerobiosis del caldo de enriquecimiento.
Se realizó antibiograma mediante E-test encontrándose resistencia a metronidazol y sensibilidad a penicilina, amoxicilina-clavulánico, ceftazidima, clindamicina y vancomicina.
Se suspendió el tratamiento con vancomicina y ceftazidima iniciándose tratamiento con amoxicilina-clavulánico.
La evolución del paciente fue buena y fue dado de alta con amoxicilina oral durante un mes y el diagnóstico de "recidiva de empiema subdural postquirúrgico por Propionibacterium acnés".
El paciente era un varón de 56 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que consulta por episodios autolimitados de hematuria macroscópica monosintomática de 2 meses de evolución.
Al tacto rectal, la próstata estaba bien delimitada y era de consistencia adenomatosa (grado II/IV).
Las exploraciones complementarias realizadas fueron las siguientes: Hemograma, bioquímica, urocultivo, citología de orina y sedimento: dentro de la normalidad.
PSA: 1,46 ng/ml.
Ecografía urológica: quistes sinusales renales bilaterales.
Vejiga normal.
Urografía intravenosa : distorsión pielocalicial por los quistes antes mencionados.
Uréteres permeables.
Vejiga normal.
En la placa posmiccional llamaba la atención la presencia de una fuga de contraste hacia la cavidad abdominal.
Cistoscopia: masa de aspecto sólido de pequeño tamaño localizada en cúpula vesical.
Ante estos hallazgos se procedió a la resección transuretral (RTU) de la lesión, con el resultado histopatológico de adenocarcinoma que infiltra la pared vesical.
Tras este diagnóstico se realiza estudio de extensión mediante radiografía de tórax (que es informada como normal) y TAC abdominopélvico donde se objetiva una estructura tubular que se extiende desde la cúpula vesical hasta el ombligo con pared gruesa sobre todo cercana a vejiga (uraco persistente con posible infiltración de la pared por tumor) además de moderada cantidad de líquido libre en cavidad peritoneal.
Una semana antes del tratamiento quirúrgico definitivo, el paciente ingresó por cuadro de fiebre alta acompañada de síntomas miccionales, dolor abdominal, vómitos y anorexia.
A la exploración física, el paciente presentaba distensión abdominal con cierto grado de irritación peritoneal.
En la analítica destacaba la presencia de una leucocitosis con neutrofilia.
Tras instaurar tratamiento antibiótico parenteral de amplio espectro, el paciente mejoró de su sintomatología a excepción de la distensión abdominal.
En la ecografia abdominal realizada se objetivaba una gran cantidad de líquido ascítico con tabiques en su interior.
Con la sospecha diagnostica de adenocarcinoma de uraco se realizó una cistectomía parcial amplia que incluía la cúpula vesical, gran masa a nivel de uraco y ombligo, además de una linfadenectomía pélvica.
Durante el acto quirúrgico objetivamos una gran cantidad de material mucoide infiltrando toda la cavidad peritoneal (se tomaron varias muestras de distintas localizaciones para estudio histológico).
El diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue de adenocarcinoma mucinoso de uraco con extensión a vejiga urinaria y peritoneo.
El informe histológico del material mucoide enviado fue de pseudomixoma peritoneal.
En la actualidad, después de 1 año de seguimiento, el paciente se encuentra asintomático y con estudio de extensión libre de enfermedad.
Primigesta de 32 años de edad, 38 semanas de gestación, admitida en el hospital por rotura de membranas.
Entre sus antecedentes personales destacaban el padecer un síndrome de Klippel-Trenaunay, con afección del miembro inferior derecho, en el cual se podía objetivar el aumento de diámetro y longitud del mismo, con presencia de un angioma plano a nivel de la cara anteroexterna del muslo, varicosidades venosas llamativas, tanto a nivel del muslo como de la pierna derecha, y trastornos tróficos cutáneos que afectaban fundamentalmente el área distal de la pierna.
En seguimiento por el servicio de cirugía vascular, no realizaba tratamiento médico alguno, a excepción de productos tópicos locales para el cuidado de los trastornos cutáneos de su pierna derecha.
Aportaba informe que describía las lesiones que presentaba la paciente; asimismo excluía la afectación del miembro inferior contralateral, así como la existencia de malformaciones vasculares a otros niveles.
No había presentado complicaciones como consecuencia de su enfermedad de base, a excepción de la afección cutánea por el éstasis circulatorio.
La paciente solicitó analgesia epidural para el parto; presentaba en esos momentos 3 cm de dilatación cervical, existía dinámica uterina eficaz y el feto se mostraba reactivo, sin datos de sufrimiento fetal.
Los datos de laboratorio mostraban un hemograma con plaquetas 136.000, hemoglobina 10,9, siendo el resto de los parámetros normales; el estudio de coagulación y la bioquímica básica eran normales.
Previa firma del consentimiento y explicación del procedimiento, se decidió colocación de catéter epidural de 20G mediante aguja de Tuohy de 18G, a nivel del espacio L3-L4, realizándose la técnica sin incidencias.
Se administraron dosis test de 5 ml de bupivacaína 0,25% con epinefrina y un bolo inicial de 8 ml de bupivacaína 0,25% sin vasoconstrictor y 100 mg de fentanilo, sin incidencias.
Se pautó perfusión de bupivacaína 0,0625% con 2 µg.ml-1 de fentanilo, entre 15-20 ml.h-1, consiguiendo una analgesia muy satisfactoria hasta finalización del parto.
Se consiguió parto eutócico, que precisó episiotomía, siendo el producto de la gestación un recién nacido varón de 2.695 g de peso, con test de Apgar de 9-10.
En puerperio inmediato se retiró catéter epidural sin incidencias.
A las 12 h del parto, y teniendo en cuenta el riesgo elevado de fenómenos tromboembólicos, se administró heparina de bajo peso molecular s.c., de forma profiláctica según indicación de obstetricia, sin incidencias.
Este tratamiento se mantuvo hasta el alta del paciente, al 3º día postparto.
La paciente fue valorada a las 24 horas del parto y telefoneada a la semana del alta hospitalaria, sin apreciar ninguna incidencia y/o complicación relacionada con la analgesia epidural.
El grado de satisfacción con la técnica analgésica utilizada fue óptimo.
Mujer de 33 años, que llega a urgencias con un cuadro de astenia, antecedentes de alergias no conocidas, lupus cutáneo con eritema malar sin tratamiento desde hace 8 años y en seguimiento por reumatología.
Tiroiditis de Hashimoto.
Apendicectomía.
Exfumadora desde hace 7 años.
No bebedora.
No hábitos tóxicos, excepto en tomas de bebidas con quinina (tónicas).
Episodios de anemia tras los 2 partos.
Cesárea y ligadura de trompas en el 3o.
Enfermedad actual: Consulta por intensa astenia y presíncopes (de una semana de evolución), que dificultan la deambulación, junto con anorexia sin pérdida de peso.
Menstruación muy duradera (8 días) y abundante.
No heces melénicas, palidez cutánea y mucosa.
Epistaxis y gingivorragia.
La analítica destaca anemia con 6.7 gr / dl de hemoglobina, trombopenia con plaquetas de 6.000/ mm3.
LDH 1696 UI/l.
Frotis sanguíneo con presencia de esquistocitos.
Resto de exploraciones normales.
Diagnóstico: Según los datos clínicos y de laboratorio, la paciente presenta un cuadro compatible de PTT en el contexto del LES.
A su ingreso se transfunde un concentrado de hematíes y otro de plaquetas.
Una hora después de pasar las plaquetas, la paciente comienza con un cuadro de afasia global y desviación de la comisura bucal a la izquierda sin otra focalidad neurológica.
Posteriormente habla con lenguaje normal sin focalidad evidente.
Dado el añadido síntoma neurológico se ingresa en hematología para su estudio.
Al presentar la paciente microangiopatía trombótica y crisis convulsivas, nos solicitan desde ese servicio la realización de plasmaféresis.
Debido al empeoramiento clínico de la paciente, ingresa en UCI.
Plan de sesiones de plasmaféresis: El volumen de recambio debe situarse entre 1-1,5 veces el volumen plasmático.
El tratamiento se prolongará hasta 48 h.
después de conseguir la respuesta.
La paciente pesa 75 kgr.
, y por tablas de relación, le corresponden un total de 3.500 cc. de volumen a reinfundir, por lo que se programan: 1.750 cc. de plasma fresco + 350 cc. de albúmina humana al 20% + 1.400 cc. solución Dianeal® 1,36% de diálisis peritoneal.
Incidencia de las sesiones: Para la realización de la 1a plasmaféresis en UCI se intenta implantar un catéter en yugular derecha, pero debido a su dificultad y exceso de sangrado, se coloca un catéter doble luz en femoral izquierda.
El monitor utilizado para la técnica fue un PRISMA CRRT-TPE (Hospal®), con filtro PTE-2000.
La dosis de heparina fue de 15-5-5-5 mgr, siendo la duración de las sesiones de unos 210 minutos, con una infusión media de 980 ml/h, unos flujos de sangre entre 120-140 ml/min.
y unas presiones de (PA.
- 85 a -170 mmHg, y PV de 70 a 90 mmHg, manteniéndose una PTM entre 25-55 mmHg).
La paciente en UCI presenta un mal estado general (sedada), con las constantes mantenidas.
Se le realizaron un total de 17 sesiones.
Incidencia de las mismas: La 1a sesión la pasó muy agitada.
En la 5a y 6a sufre hipotensión y convulsiones importantes, que ceden con diazepam y salino fisiológico, terminando el tratamiento.
En la 16a hay un aumento de PTM hasta 55 mm Hg faltando 50 minutos, finalizando la sesión.
En la 17a, hay un fallo del test de aire cuando faltan 90 minutos, por lo que hubo que cambiar el SET.
El resto de las sesiones se realizaron sin problemas, siendo bien toleradas por la paciente.
Varón de 64 años de edad que acudió a la consulta de AP por tos seca de dos meses de evolución y ocasionalmente sensación descrita por el paciente: como si se le "cerrara el píloro" y no pudiera comer.
Como antecedentes familiares destacaban la muerte de su madre y su padre por tuberculosis (TB).
Como antecedentes personales destacaban: poliomielitis en la infancia que dejó como secuela una leve deformidad en ambos miembros inferiores, ulcus duodenal a los 35 años sin clínica péptica posterior y herniorrafia inguinal en 1997.
Exfumador desde hacía 9 años.
En la anamnesis inicialmente refería pirosis retroesternal ocasional de minutos de duración que cedía espontáneamente o con antiácidos, y además sensación de plenitud gástrica.
En la exploración física presentaba un hábito asténico.
Estaba afebril, eupnéico y normocoloreado.
La exploración de cabeza, cuello, tórax y abdomen era normal.
En la primera visita su médico de familia solicitó analítica básica (hemograma y bioquímica) y radiografía (Rx) de tórax y pautó tratamiento empírico con omeprazol 20 mg/día.
Los resultados de las pruebas complementarias fueron rigurosamente normales y el tratamiento empírico no fue eficaz.
Simultáneamente el paciente consultó por propia iniciativa a un otorrinolaringólogo que le solicitó una Rx de senos paranasales donde se encontraron hallazgos compatibles con sinusitis que fue tratada por el especialista con un ciclo de Cefuroxima-axetilo 500 mg/12 h (6 días).
Posteriormente, un mes después, ante la persistencia de la tos y reciente aparición de una discreta pérdida de peso, su médico de familia solicitó interconsulta al neumólogo, realizó una analítica ampliada y un test de sangre oculta en heces, buscando patología pulmonar y digestiva.
El neumólogo realizó como pruebas complementarias: mantoux, que resultó positivo (12 mm) con Ziehl de esputo y orina repetidamente negativos, gasometría arterial basal, pruebas de función pulmonar (PFP) y test de provocación con metacolina, fibrobroncoscopia, tomografía computadorizada (TC) torácica.
Todas esta pruebas no dieron hallazgos patológicos.
El tratamiento empírico con broncodilatadores pautado por el neumólogo tampoco fue efectivo.

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