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Mujer de 84 años, que nos fue remitida al servicio de cirugía oral y maxilofacial por su dentista al presentar exposición de hueso crestal mandibular y supuración periimplantar 3 semanas después de la colocación de 6 implantes dentales con carga inmediata.
Como antecedentes personales de la paciente solo destaca la presencia de hipertensión y osteoporosis.
No tomó ningún medicamento con regularidad y la paciente nunca fue tratada con bifosfonatos.
Cinco meses antes de la cirugía de colocación de implantes, la paciente comenzó tratamiento antirresortivo con denosumab 60 mg por vía subcutánea para tratar la osteoporosis.
Solo se administró una sola dosis de 60 mg de denosumab.
El examen físico mostró dolor a la palpación del reborde alveolar mandibular a nivel de las zonas de exposición ósea que correspondían con las extracciones dentales previas a la cirugía de los dientes 48 y 47.
Una ortopantomografía puso de manifiesto la presencia de varias zonas osteolíticas a nivel del cuerpo mandibular derecho y alrededor de los implantes.
En una TC mandibular para determinar la extensión de las lesiones se observó una destrucción de 1,7 cm de longitud de la cortical vestibular del cuerpo mandibular derecho, espacios trabeculares dilatados e irregulares con áreas hipodensas compatibles con osteonecrosis a nivel de los implantes y de los alveolos de los dientes extraídos.
Una gammagrafía ósea objetivó una infección severa a nivel mandibular.
Se inició tratamiento conservador con antibióticos según protocolo de nuestro servicio (amoxicilina-clavulánico vía oral 875/125 mg, 3 veces/día durante 15 días asociados con enjuagues de clorhexidina al 0,12%, 2-3 veces/día) y se interrumpió el tratamiento con denosumab.
A las 2 semanas de iniciar el tratamiento, la paciente presentó mejoría del dolor, con desaparición de la supuración y mejoría de la periimplantitis.
Se inició entonces el tratamiento a dosis bajas con teriparatida 20 μg subcutánea en inyección diaria durante 6 meses.
Pasado este tiempo, se suspendió en ese momento el tratamiento con teriparatida, ya que los focos de exposición ósea fueron cubiertos por mucosa oral sana, observándose en una TC de control una recuperación de la densidad ósea a nivel de las zonas osteolíticas con cierto grado de esclerosis.
En la actualidad, 8 meses después de la finalización del tratamiento con teriparida, la paciente se encuentra asintomática, habiéndose realizado la rehabilitación protésica sobre los implantes viables 6 meses de la remisión completa de las lesiones.
Varón de 43 años que ingresa en el hospital por dolor precordial intenso de una hora de duración.
El ECG mostró ligera E-ST inferior, onda J prominente en V1-V2 y D-ST marcada en derivaciones V1 a V5.
Diagnosticado de IAM inferoposterior, el paciente recibió tratamiento trombolítico con reteplasa.
Una hora más tarde el ECG reveló un BRD incompleto, una onda J (R') manifiesta en derivaciones V1-V2 y ausencia de desviaciones del segmento ST.
También hubo ondas R altas afectando la parte inicial del complejo QRS y ondas T acuminadas en derivaciones V2-V3, que sugerían el diagnóstico de IAM posterior sobreañadido.
A las 8 horas del ingreso el ECG puso de manifiesto una inversión de la onda T en derivaciones III y aVF, una onda J en V1-V2 y una E-ST cóncava con onda T positiva en derivaciones V1 a V4.
Tres días después el ECG reveló una onda J, una E-ST cóncava y una onda T positiva de V2 a V5 que sugerían un SRP.
La creatinquinasa ascendió hasta 4.999 U/l (con una fracción MB de 254).
Un ecocardiograma reveló una acinesia inferobasal y apical.
Una arteriografía coronaria puso de manifiesto una estenosis del 90% en el tercio medio de la arteria coronaria derecha, y de un 60% en la porción proximal de la arteria circunfleja.
Tras la colocación de un stent en la arteria coronaria derecha, el paciente lleva tres años asintomático.
Niña de 3 años y 8 meses de edad.
Diabetes gestacional y madre Rh - grado A, gestación de 38 semanas y parto normal.
Cariotipo femenino normal 46 XX.
El diagnóstico por ecografía prenatal de esta niña muestra agenesia del cuerpo calloso y riñón derecho displásico multiquístico.
En el sistema nervioso central presenta un quiste de plexos coroideos y un quiste en la región interhemisférica profunda.
En el examen de resonancia magnética nuclear, no se detectan anomalías de la migración neuronal.
Los registros electroencefalográficos (EEG) fueron normales.
Los estudios cognitivos muestran un cociente de desarrollo psicomotor normal.
La exploración del fondo de ojo muestra una apariencia prácticamente normal del fondo de ojo derecho, con una papila óptica normal, dos pequeñas lagunas coriorretinianas hipopigmentadas y ausencia de afectación macular.
Sin embargo, observamos en el fondo de ojo izquierdo una malformación colobomatosa del nervio óptico y lagunas coriorretinianas en mayor número sin afectación macular.
Mujer de 41 años sin antecedentes de interés que presenta dolor abdominal difuso con mayor intensidad en epigastrio de 1 semana de evolución junto con náuseas, vómitos biliosos y mal estado general.
El dolor aumenta con la tos e inspiración.
No refiere fiebre ni sensación distérmica.
No coluria ni acolia.
A la exploración física la paciente se encuentra consciente y orientada, afectada por el dolor e impresiona de gravedad.
Palidez mucocutánea.
Paciente afebril y normotensa.
Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos.
Abdomen sin masas ni megalias, con dolor abdominal generalizado a la palpación, más intenso en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal (Murphy negativo).
No se aprecia circulación colateral.
No edemas en miembros inferiores.
No signos de trombosis venosa profunda (TVP).
Analíticamente presenta bioquímica normal con aumento de transaminasas (GOT: 146 U/L, GPT: 171 U/L).
Hemograma con hemoglobina: 11.4 g/dL, hematocrito: 34%, leucocitos: 12700 sin neutrofilia y plaquetas: 291000.
Hemostasia con INR: 1.3 y tiempo de cefalina 53.3 seg.
Se realiza TC donde se observa trombo con densidad grasa que se extiende desde riñón izquierdo a vena renal izquierda (VRI), vena cava inferior (VCI) y ostium de aurícula derecha.
Venas suprahepáticas libres.
No oclusión completa de la luz de VCI.
Anormalidad inespecífica de cabeza de páncreas.
Debido a este último dato del TC junto con la intensa epigastralgia se decide realizar ECO abdómino-pélvica encontrando: hígado y vía biliar intra y extrahepática normales.
Lipoma en VCI.
Signos ecográficos de colecistitis, probablemente perforada y posible pancreatitis.
Líquido libre en pelvis, espacios perihepático, periesplénico y perirrenal derecho (en mayor cuantía que en TC previo).
Se plantea diagnóstico diferencial entre patología bilio-pancreática vs.
Síndrome de Budd-Chiari por lo que se decide realizar segundo TC apreciando derrame pleural bilateral, engrosamiento de pliegues gástricos con aumento de la captación de contraste y angiomiolipoma (AML) vs.
lipoma renal que se extiende hacia VCI y ostium de la aurícula derecha, con paso de contraste en todo el recorrido de las estructuras venosas, con vena porta y suprahepáticas permeables.
Existen imágenes sugestivas de congestión hepática: hepatomegalia, aumento de calibre de vena porta y suprahepáticas con retardo e la llegada de contraste a las mismas, edema periportal, bazo y páncreas atigrado y abundante líquido libre.
Con diagnóstico de presunción de síndrome de Budd-Chiari secundario a trombo en cava se realiza paracentesis bajo control ecográfico, con el fin de excluir con mayor certeza proceso peritoneal infeccioso/ tumoral como causante de dicho sín drome.
Se obtiene resultado analítico de trasudado descartando proceso peritoneal.
En ecografía transesofágica la paciente presenta buena función ventricular sin trombo intracavitario, estando la tricúspide libre y existiendo derrame pericárdico.
Finalmente, con diagnóstico de Síndrome de Budd-Chiari secundario a trombo en cava (AML vs.
Lipoma), y ante empeoramiento clínico de la paciente con mal estado general, se decide intervención quirúrgica urgente a las 48 horas de su llegada al Servicio de Urgencias.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
Se trata de un trombo con nivel quirúrgico IV al presentar situación supradiafragmática llegando al ostium de aurícula derecha.
Se realiza incisión tipo Chevron y acceso a retroperitoneo mediante apertura desde asa fija hasta hiato de Winslow para permitir completa liberación ascendente del paquete intestinal, incluyendo ligadura de vena mesentérica inferior.
La movilización hepática se logra seccionando los ligamentos redondo, coronario, triangulares derecho e izquierdo y falciforme.
A continuación se libera el riñón izquierdo y su hilio correspondiente, comenzando luego con la liberación de la vena cava, empezando a nivel infrarrenal y ascendiendo hasta nivel suprahepático con control de vena renal derecha (VRD) y sección del resto de ramas excepto venas suprahepáticas que se comprueban libres de trombo tumoral y son las únicas que fijan la cava al hígado.
Se amplía el hiato diafragmático y se exprime el trombo hasta nivel infradiafragmático.
Se realiza clampaje de pedículo hepático (maniobra de Pringle), de VCI proximal y distal y VRD con posterior cavotomía y apertura VRI, extracción completa del trombo y nefrectomía izquierda.
ANATOMÍA PATOLÓGICA: angiomiolipoma de predominio lipomatoso del seno renal con infiltración vascular.
Se trata de una mujer de 73 años, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica actualmente con control médico, quien acude a valoración por presentar aumento de volumen en la cara ventral y borde lateral izquierdo de la lengua, de 6 meses de evolución, exofítico, de aspecto granulomatoso, fácilmente sangrante, que dificulta considerablemente la deglución y el habla, de crecimiento aparentemente rápido, con medidas de 5 × 3 cm, de coloración violácea, con zonas eritematosas, de color rojo intenso brillante, adherido a la superficie lingual por un pedículo de 1 cm, refiriendo sangrados espontáneos y controlables con presión simple, sin linfadenopatía regional palpable y con edentulismo total adquirido.
Se obtienen exámenes de laboratorio de rutina, así como una tomografía axial computarizada de tórax y abdomen donde se descartan lesiones y metástasis a distancia.
Se realiza biopsia incisional bajo anestesia local cuyo estudio reporta diagnóstico de leiomiosarcoma.
En un segundo tiempo quirúrgico, se realiza resección de la lesión con márgenes de seguridad amplios y se realiza plastia lingual y cierre primario del defecto.
La pieza quirúrgica es enviada para valoración histológica e inmunohistoquímica siendo confirmado el diagnóstico de leiomiosarcoma de bajo grado con márgenes libres de neoplasia.
El estudio histopatológico mostró una alta cantidad de células espinosas y de músculo liso, así como inmunorreactividad para vicentina y actina alfa músculo liso, negativo para panqueratina, así como para desmina y CD34.
La paciente cursó un postoperatorio inmediato favorable siendo dada de alta hospitalaria al 5.
° día de internamiento para continuar con manejo ambulatorio.
A un año de postoperada la paciente continúa con una adecuada evolución, alimentándose de manera adecuada, sin problemas de fonación después de una intensiva terapia de lenguaje; no hay datos de metástasis corroborados con TAC de control.
Paciente varón de 60 años con historia de varios episodios de pancreatitis aguda de origen enólico.
Presentó un cuadro de fiebre, afectación del estado general, dolor abdominal, náuseas y vómitos alimenticios.
Ingresó en el Servicio de Urgencias donde se objetivó la existencia de inestabilidad hemodinámica con una taquicardia sinusal a 130x' e hipotensión arterial (TA: 80/50 mmHg) motivo por el cual fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
En la exploración física a su llegada a la UCI destacó la existencia de una gran distensión abdominal, con un abdomen doloroso de forma difusa y la palpación de una masa a nivel epigástrico que se extendía hacia hipocondrio izquierdo.
En las determinaciones sanguíneas realizadas se observó una leucocitosis con importante desviación izquierda, hiperglucemia, y una elevación discreta tanto de las cifras de bilirrubina como de las enzimas hepáticas.
Tras su estabilización, se realizó un TAC abdominal observando un pseudoquiste pancreático de 17 x 8 centímetros de diámetro que desplazaba las asas intestinales y comprimía el estómago.
Se intentó el drenaje transgástrico mediante ecoendoscopia pero no fue posible dado que la compresión ejercida por la masa imposibilitó la progresión del endoscopio.
Así mismo, se realizaron varios intentos de drenaje percutáneo siendo todos ellos infructuosos.
Por este motivo, se decidió realizar una evacuación quirúrgica procediendo a la marsupialización del pseudoquiste mediante quistogastrostomía obteniendo un total de 4 litros de material purulento.
La evolución posterior fue satisfactoria siendo dado de alta de la UCI a los 6 días de ingreso.
Se presenta un caso clínico: paciente del sexo femenino, de 34 años de edad, pareja de adicto, con dos hijos negativos para el VIH.
Positiva desde el año 1995, se declara soltera y de ocupación ama de casa.
Se presentó a la consulta en forma ambulatoria los primeros días del mes de marzo del año 2005.
A la admisión, se registraron valores negativos para VDRL, Chagas, Toxoplasmosis, Antígeno de Superficie para Hepatitis B y positiva para Hepatitis C y para Citomegalovirus (CMV).
El recuento de células CD4+ resultó, en ese momento, de 125 células /dl (4%), con el resultado de la carga viral en trámite.
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