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Tras tratamiento con azatioprina y suplementos nutricionales hiperproteicos<SPLIT>, la paciente mejoró clínicamente remontando la albúmina sérica hasta 3.270 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>.
Presentamos el caso de un paciente varón de 21 años<SPLIT>, sin alergias conocidas ni otros antecedentes<SPLIT>, que acude a urgencias por un cuadro clínico de 6 meses de astenia<SPLIT>, aumento de la fatiga con el ejercicio moderado y acompañado de síndrome general con disminución de peso en dichos meses de unos 10 kilos<SPLIT>.
Debido a episodios de dolor abdominal en este período acudió en dos ocasiones un Servicio de Urgencias y fue sometido a la realización de una gastroscopia informada como de mínima hernia de hiato con esofagitis grado I y reflujo biliar duodeno-gástrico<SPLIT>.
En los últimos 5 días se exacerba la clínica<SPLIT>, presentando además vómitos<SPLIT>, dolor abdominal difuso más intenso y deposiciones líquidas sin aumento del número de las mismas<SPLIT>.
A la exploración física presenta una tensión arterial de 120/60 mmHg<SPLIT>, frecuencia cardíaca de 110 pm<SPLIT>, afebril<SPLIT>, consciente y orientado<SPLIT>, sin focalidad neurológica<SPLIT>, eupneico<SPLIT>, la auscultación cardíaca es rítmica<SPLIT>, taquicárdica<SPLIT>, sin soplos<SPLIT>, el abdomen es blando y depresible<SPLIT>, doloroso de forma difusa<SPLIT>, sin defensa a la palpación<SPLIT>, no se palpan masas ni megalias<SPLIT>.
Destaca la hiperpigmentación cutánea generalizada<SPLIT>, acentuada en pezones<SPLIT>, área genital y con manchas melánicas en paladar y bordes gingivales<SPLIT>.
La analítica a su ingreso muestra una glucemia de 59 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL<SPLIT>, creatinina 4,32 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL<SPLIT>, urea 214 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL<SPLIT>, Na 123 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL<SPLIT>, K 8,0 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL<SPLIT>, Ca 8,2 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL<SPLIT>, una gasometría arterial con un pH 7,24<SPLIT>, pCO2 35,6 mmHg<SPLIT>, pO2 107 mmHg (<SPLIT>con O2 a 4 litros<SPLIT>/<SPLIT>minuto<SPLIT>)<SPLIT>, bicarbonato 14,4 mmol<SPLIT>/<SPLIT>L<SPLIT>, EB - 11,3 mmol<SPLIT>/<SPLIT>L y SatO2 del 97,2%<SPLIT>.
El hemograma presenta una hemoglobina de 13,4 g<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, hematocrito 39,5%<SPLIT>, VCM 83 fL<SPLIT>, leucocitos 12.800 (<SPLIT>45% neutrófilos<SPLIT>, 32% linfocitos<SPLIT>, 12% monocitos y 10,5% eosinofilos<SPLIT>)<SPLIT>.
Coagulación sin alteraciones<SPLIT>.
El electrocardiograma presenta una taquicardia sinusal a 110 lpm con configuración RSR<SPLIT>' y prolongación de QT (<SPLIT>487 ms<SPLIT>)<SPLIT>.
La radiografía de tórax es normal<SPLIT>.
Durante su estancia en urgencias se inician medidas para la corrección de la hiperpotasemia pero el paciente progresivamente se encuentra más sudoroso<SPLIT>, taquicárdico e hipotenso (<SPLIT>TA 85/46 mmHg<SPLIT>) por lo que<SPLIT>, con la sospecha de crisis adisoniana se decide su ingreso en la UCI y se inicia la reposición de volumen con suero salino ( 4.500 cc en las primeras 24 horas<SPLIT>)<SPLIT>, aporte de glucosa<SPLIT>, actocortina (<SPLIT>100 mg i.v. en bolo seguidos de 400 mg en perfusión intravenosa continua en las siguientes 24 horas<SPLIT>)<SPLIT>; precisando inicialmente perfusión de aminas vasopresoras (<SPLIT>dopamina a 10 mcg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>min<SPLIT>)<SPLIT>, pudiendo ser retiradas en 36 horas<SPLIT>.
Las muestras sanguíneas tomadas previas al inicio del tratamiento corticoideo para determinación de la función suprarrenal mostraban un cortisol basal 4,0 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL y una ACTH en plasma 264 pg<SPLIT>/<SPLIT>ml<SPLIT>.
La determinación de anticuerpos anti-cápsulas suprarrenales en suero por imnufluorescencia indirecta fue positiva con un título de 1/80<SPLIT>.
La determinación de tirotropina<SPLIT>, tiroxina libre<SPLIT>, FSH y LH<SPLIT>, asi como anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa microsomial resultaron dentro de rangos normales<SPLIT>.
TAC abdominal<SPLIT>: presencia de glándulas suprarrenales morfológicamente normales<SPLIT>.
El paciente fue dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos a los 3 días de su ingreso y del hospital a los 7 días con parámetros analíticos de función renal e iones dentro de la normalidad y con tratamiento con hidroaltresona 20 mg vo<SPLIT>/<SPLIT>8 h<SPLIT>.
Se trata de una señora de 76 años<SPLIT>, que ingresa en el Servicio de Cirugía Vascular por un síndrome postflebítico<SPLIT>.
Durante su estancia en planta presenta deterioro clínico<SPLIT>, motivo por el que se traslada a UCI el 10/5/03 en situación de sepsis grave<SPLIT>.
Como antecedentes de interés destaca HTA<SPLIT>, obesidad<SPLIT>, artrosis y resección de adenoma tubular de colón<SPLIT>.
En agosto de 2000 se intervino de colecistectomía por colecistitis litiásica con importante plastrón inflamatorio subhepático que obligó a una resección subtotal de la vesícula<SPLIT>.
En ese ingreso desarrolló TVP de EII con TEP posterior y fibrilación auricular<SPLIT>, iniciando tratamiento con amiodarona y dicumarínicos<SPLIT>.
En estudio ambulatorio el último mes por clínica digestiva inespecífica observando en control analítico elevación de GGT y FA<SPLIT>.
A la exploración en UCI estaba estuporosa<SPLIT>, ictérica y con hipotensión arterial<SPLIT>.
Saturación de O2 conservada con mascarilla<SPLIT>.
Auscultación cardiaca rítmica a 80 lpm<SPLIT>, sin soplos<SPLIT>.
Auscultación pulmonar normal<SPLIT>.
El abdomen era globuloso<SPLIT>, doloroso a la palpación en hemiabdomen derecho<SPLIT>, aunque sin signos de irritación peritoneal y la EII mostraba buena evolución de su trombosis<SPLIT>.
En analítica destacaba leucocitosis (<SPLIT>37.000<SPLIT>/<SPLIT>mm3<SPLIT>) con neutrofilia<SPLIT>, urea 1,83 g<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, creatinina 4,2 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl bilirrubina total 8,6 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, con fracción directa de 5,7 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, AST 312 U<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, ALT 106 U<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, GGT 416 U<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>.
Con el diagnóstico de sepsis de origen biliar<SPLIT>, se inicia tratamiento con fluidoterapia<SPLIT>, dopamina y antibiótico empírico con piperacilina<SPLIT>/<SPLIT>tazobactam obteniendo buena respuesta inicial<SPLIT>.
Pruebas complementarias realizadas<SPLIT>: TAC-abdominal (<SPLIT>11/5/03<SPLIT>) que evidencia múltiples imágenes hipodensas en parénquima hepático que sugerían abscesos<SPLIT>.
Ecocardiograma transtorácico y transesofágico<SPLIT>, que confirmó la existencia de endocarditis a nivel subvalvular mitral que condicionaba insuficiencia grado II<SPLIT>.
Tras este hallazgo se añadió vancomicina y gentamicina al tratamiento antibiótico<SPLIT>.
PAAF de una lesión hepática<SPLIT>.
ERCP que no observó dilatación de via biliar<SPLIT>, aunque se realizó papilotomía para asegurar el drenaje biliar<SPLIT>.
La evolución posterior fue desfavorable con instauración de SDMO refractario y exitus a las 96 horas de su ingreso en UCI<SPLIT>.
Soliciamos necropsia que reveló colangiocarcinoma multicéntrico<SPLIT>, con múltiples nódulos en todo el órgano<SPLIT>, extensión local al lecho vesicular y a vías biliares extrahepáticas<SPLIT>, metástasis regionales a ganglios linfáticos del hilio hepático y a distancia<SPLIT>, manifestadas por focos microscópicos a nivel pulmonar<SPLIT>.
Asimismo se observaba extensa necrosis intratumoral con sobreinfección por Enterobacter cloacae<SPLIT>, también aislado en sangre y muestra de PAAF<SPLIT>, lo que nos hace suponer que fue el germen responsable del cuadro séptico<SPLIT>.
Se trata de un paciente de 67 años con antecedentes de síndrome depresivo y prostatismo<SPLIT>, al que se le diagnostica a principios del año 2004 un carcinoma de colon descendente<SPLIT>.
En el mes de Marzo de ese mismo año se le practica una colectomía subtotal izquierda con anastomosis ileosigmoidea<SPLIT>.
En el estudio anatomopatológico de la pieza de colectomía se observa una tumoración de 4x2 centímetros compatible con un adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado<SPLIT>, que infiltra hasta la grasa subserosa<SPLIT>, sin afectación ganglionar y con los bordes quirúrgicos libres (<SPLIT>pT3NoMo<SPLIT>)<SPLIT>.
En el postoperatorio precisó drenaje de un absceso en la pared abdominal<SPLIT>, cursando el resto del postoperatorio sin otras complicaciones<SPLIT>.
En la analítica preoperatoria el paciente tenía un hematocrito de 47,7<SPLIT>, hemoglobina de 15,6<SPLIT>, creatinina de 0,91<SPLIT>, analítica de orina dentro de la normalidad<SPLIT>, un PSA < 4 y una cifra de Antígeno Carcino Embrionario (<SPLIT>CEA<SPLIT>) de 91,45 (<SPLIT>Normal < 5,00<SPLIT>)<SPLIT>.
La TAC preoperatorio fue informada como masa en colon descendente compatible con carcinoma de colon con pequeñas adenopatías retroperitoneales menores de 1 centímetro de diámetro<SPLIT>, no significativas<SPLIT>, así como lesiones crónicas fibrocicatriciales en tórax<SPLIT>.
A los cuatro meses de la colectomía el paciente comienza a notar una masa nodular dolorosa a nivel del testículo derecho<SPLIT>.
Se le realiza entonces una ecografía testicular que detecta una lesión heterogénea<SPLIT>, con zonas sólidas y quísticas<SPLIT>, a nivel de cuerpo del epidídimo derecho y que podría estar afectando al testículo<SPLIT>, por lo que se consulta al Servicio de Urología para su valoración<SPLIT>.
.
En la exploración comprobamos que el paciente presenta una tumoración dolorosa de 1-2 centímetros en el epidídimo derecho<SPLIT>, así como otra tumoración de menor tamaño en el cordón espermático derecho<SPLIT>.
Se programa para exploración quirúrgica de las lesiones bajo anestesia raquídea con criterios oncológicos<SPLIT>: incisión inguinal<SPLIT>, extracción de teste derecho y cordón espermático y clampaje del mismo<SPLIT>.
Macroscópicamente observamos<SPLIT>, en el tercio medio del epidídimo derecho<SPLIT>, una lesión nodular de unos 2 centímetros de diámetro<SPLIT>, de coloración amarillenta y consistencia elástica<SPLIT>, firmemente adherida al testículo derecho<SPLIT>, del cual despegamos con dificultad<SPLIT>.
Aparentemente el testículo parecía macroscópicamente normal y sin infiltración<SPLIT>.
En el cordón espermático derecho palpamos otra lesión de características similares<SPLIT>, que parecía abarcar circunferencialmente al cordón<SPLIT>.
Se hizo biopsia intraoperatoria que fue informada como adenocarcinoma<SPLIT>, por lo que decidimos - tras informar al paciente que dio su consentimiento - de realizar una orquiectomía radical derecha<SPLIT>, incluyendo cordón espermático<SPLIT>.
El Servicio de Anatomía Patológica tras estudiar la pieza quirúrgica confirmó que se trataba de una tumoración de 2 centímetros de diámetro en tercio medio de epidídimo derecho y otra tumoración en cordón espermático derecho de 1,5 centímetros de diámetro<SPLIT>, correspondientes a neoformaciones epiteliales malignas con estructuras glandulares compatibles con metástasis de un adenocarcinoma posiblemente de colon<SPLIT>.
Los bordes quirúrgicos y el testículo derecho estaban libres de tumoración<SPLIT>.
.
El postoperatorio cursó sin incidencias<SPLIT>, siendo dado de alta por el Servicio de Urología al día siguiente de la intervención pasando el paciente a al Servicio de Oncología para tratamiento complementario con quimioterapia<SPLIT>.
En los controles postoperatorios se le realizaron TAC de control y analíticas<SPLIT>, detectándose a las 12 semanas posteriores de la orquiectomía una elevación significativa del CEA que se correspondió con la aparición en las pruebas de imagen (<SPLIT>TAC<SPLIT>) de adenopatías retroperitoneales mayores de 1 centímetro<SPLIT>, nódulos pulmonares y un engrosamiento de la pared del colon cercano a la anastomosis<SPLIT>.
Actualmente el paciente vive<SPLIT>, auque en los estudios de imagen realizados tras la intervención se comprobó que la evolución es desfavorable a pesar del tratamiento quimioterápico<SPLIT>, con aparición de múltiples implantes mesentéricos<SPLIT>, hepáticos y aumento en el número y tamaño de los nódulos pulmonares<SPLIT>.
Mujer de 30 años sin antecedentes personales de interés que ingresa en nuestro servicio con el diagnóstico de ictericia obstructiva secundaria a posible coledocolitiasis<SPLIT>.
En la analítica destacan bilirrubina de 4,6 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, GOT 406 UI<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, GPT 512 UI<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, amilasa 50 UI<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>.
Ecografía abdominal<SPLIT>: colelitiasis<SPLIT>.
Vía biliar no dilatada<SPLIT>.
En la CPRE se visualiza una vía dilatada sin coledocolitiasis y se realiza esfinterotomía<SPLIT>.
Tras la prueba<SPLIT>, la paciente comienza con dolor en epigastrio y HCD irradiado al hombro y sensación nauseosa<SPLIT>.
En la exploración la paciente se encuentra agitada<SPLIT>, hipotensa<SPLIT>, taquipneica con intenso dolor en HCD con importante defensa voluntaria que dificulta la exploración<SPLIT>.
Analítica<SPLIT>: bilirrubina 1,6 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, GOT 101 UI<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, GPT 311 UI<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, amilasa 71 UI<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, hemoglobina 11,6 g<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, leucocitos 8.800 µ<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>.
TAC abdominopélvico<SPLIT>: colección de 4,7 x 10 x 11 cm con un área más densa en su interior (<SPLIT>probablemente coágulos y con burbujas de gas<SPLIT>, sugerentes de infección<SPLIT>) adyacente al lóbulo hepático derecho<SPLIT>.
Aerobilia en vía biliar extrahepática<SPLIT>.
No líquido libre ni neumoperitoneo<SPLIT>.
En función del mal estado clínico de la paciente<SPLIT>, que no responde a ninguna pauta analgésica y a los hallazgos del TAC sugerentes de absceso adyacente al hígado con signos de sangrado e infección<SPLIT>, y sin poder descartar una perforación duodenal<SPLIT>, se decide intervenir quirúrgicamente<SPLIT>.
En la cirugía se observa un hematoma subcapsular en el lóbulo hepático derecho de unos 10 cm y con burbujas en su interior<SPLIT>.
Se realiza colangiografía intraoperatoria en la que no se visualiza ninguna alteración en la vía biliar<SPLIT>, así como la colecistectomía y evacuación del absceso<SPLIT>, dejando un drenaje en espacio subfrénico derecho<SPLIT>.
La paciente pasa a planta y se instaura tratamiento antibiótico de amplio espectro<SPLIT>.
Cultivo de líquido<SPLIT>: E. coli<SPLIT>.
Hemocultivos estériles<SPLIT>.
A raíz de un episodio de anemización es necesario transfundir 4 concentrados de hematíes<SPLIT>.
Se realizan ecografías y escáners seriados en donde se objetiva persistencia de hematoma<SPLIT>, por lo que se decide colocar un pig-tail<SPLIT>.
La evolución es satisfactoria siendo dada de alta tras 4 semanas de ingreso<SPLIT>.
Varón de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia<SPLIT>, presenta una cardiopatía isquémica e infarto agudo de miocardio inferior en 2004<SPLIT>, arteriopatía periférica con realización de by-pass aorto bifemoral en 2006<SPLIT>, sufre en 2010 una isquemia aguda de extremidad inferior izquierda por oclusión de by-pass que requirió revascularización urgente con trombectomia<SPLIT>.
Se encuentra en programa de hemodiálisis desde Diciembre de 2010 por Insuficiencia renal crónica posiblemente secundaria a nefroangiosclerosis<SPLIT>.
Tras fallo de FAVI radiocefálica izquierda se le coloca un catéter temporal yugular izquierdo a finales de agosto de 2013<SPLIT>, que es disfuncionante desde el comienzo pero que se mantiene hasta el uso de nueva FAVI húmero cefálica izquierda<SPLIT>.
Al mes de colocación del catéter<SPLIT>, el paciente refiere de modo puntual a enfermería lumbalgia postural<SPLIT>, aunque el propio paciente lo achaca a la realización de algún esfuerzo<SPLIT>.
Tras la retirada del catéter (<SPLIT>43 días después de inserción<SPLIT>)<SPLIT>, en varias sesiones posteriores presenta malestar general y fiebre<SPLIT>, se realiza control bacteriológico del monitor que es negativo y se administra de manera empírica<SPLIT>, vancomicina 1 g<SPLIT>.
junto a un antitérmico<SPLIT>, el paciente permanece estable durante el mes siguiente<SPLIT>.
Posteriormente<SPLIT>, refiere de nuevo dolor lumbar muy intenso que apenas le permite la deambulación<SPLIT>, acude a urgencias hasta en cuatro ocasiones en las que tras exploración<SPLIT>, radiografía y ecografía abdominal siempre diagnostican lumbalgia mecánica<SPLIT>.
Dado el deterioro del estado general y tras comprobar alteraciones analíticas (<SPLIT>aumento proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular<SPLIT>) ingresa en la unidad de medicina interna para estudio<SPLIT>.
Tras resultados microbiológicos positivos para S. aureus se inicia tratamiento antibiótico dirigido con cloxacilina<SPLIT>.
Tras la realización de una resonancia nuclear magnética (<SPLIT>RNM<SPLIT>) se diagnostica una espondilodiscitis D10-D11 que asocia un absceso paravertebral que no condiciona un compromiso de estructuras nerviosas<SPLIT>.
Se inicia tratamiento analgésico con fármacos de primer nivel asociados a opiáceos transdérmicos<SPLIT>, con titulación progresiva de dosis a lo largo de su estancia hospitalaria y control aceptable del dolor<SPLIT>.
El paciente permanece afebril durante todo su ingreso<SPLIT>, con disminución progresiva de reactantes de fase aguda y negativización de hemocultivos<SPLIT>.
Completa cinco semanas de tratamiento antibiótico intravenoso dirigido<SPLIT>, pasando a terapia oral ambulatoria y se procede a alta hospitalaria<SPLIT>.
En estos momentos el paciente permanece estable sin más sintomatología intrahemodiálisis con analgesia controlada por el mismo y a la espera de nueva RNM de control<SPLIT>.
Paciente de 25 años que<SPLIT>, durante ingreso en el servicio de Medicina Interna por fiebre vespertina de 3 días de evolución<SPLIT>, se le descubre incidentalmente mediante estudio ecográfico tumoración en testículo derecho<SPLIT>.
Como antecedentes personales<SPLIT>, refiere no tener alergias medicamentosas<SPLIT>.
Herniorrafia inguinal bilateral<SPLIT>.
Refiere tumoración indolora de un año de evolución que ha ido aumentando progresivamente<SPLIT>.
A la exploración física se palpa aumento del testículo derecho con tumoración indolora en polo superior<SPLIT>.
Ante la sospecha de tumor testicular se le realizan diferentes pruebas complementarias<SPLIT>.
En la Ecografía testicular<SPLIT>, se aprecia tumoración en testículo derecho de 78 mm x 57 mm x 61 mm heterogénea<SPLIT>, sólida compatible con tumor testicular primario<SPLIT>.

Tras tratamiento con azatioprina y suplementos nutricionales hiperproteicos<SPLIT>, la paciente mejoró clínicamente remontando la albúmina sérica hasta 3.270 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>.

Presentamos el caso de un paciente varón de 21 años<SPLIT>, sin alergias conocidas ni otros antecedentes<SPLIT>, que acude a urgencias por un cuadro clínico de 6 meses de astenia<SPLIT>, aumento de la fatiga con el ejercicio moderado y acompañado de síndrome general con disminución de peso en dichos meses de unos 10 kilos<SPLIT>.

Debido a episodios de dolor abdominal en este período acudió en dos ocasiones un Servicio de Urgencias y fue sometido a la realización de una gastroscopia informada como de mínima hernia de hiato con esofagitis grado I y reflujo biliar duodeno-gástrico<SPLIT>.

En los últimos 5 días se exacerba la clínica<SPLIT>, presentando además vómitos<SPLIT>, dolor abdominal difuso más intenso y deposiciones líquidas sin aumento del número de las mismas<SPLIT>.

A la exploración física presenta una tensión arterial de 120/60 mmHg<SPLIT>, frecuencia cardíaca de 110 pm<SPLIT>, afebril<SPLIT>, consciente y orientado<SPLIT>, sin focalidad neurológica<SPLIT>, eupneico<SPLIT>, la auscultación cardíaca es rítmica<SPLIT>, taquicárdica<SPLIT>, sin soplos<SPLIT>, el abdomen es blando y depresible<SPLIT>, doloroso de forma difusa<SPLIT>, sin defensa a la palpación<SPLIT>, no se palpan masas ni megalias<SPLIT>.

Destaca la hiperpigmentación cutánea generalizada<SPLIT>, acentuada en pezones<SPLIT>, área genital y con manchas melánicas en paladar y bordes gingivales<SPLIT>.

La analítica a su ingreso muestra una glucemia de 59 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL<SPLIT>, creatinina 4,32 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL<SPLIT>, urea 214 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL<SPLIT>, Na 123 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL<SPLIT>, K 8,0 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL<SPLIT>, Ca 8,2 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL<SPLIT>, una gasometría arterial con un pH 7,24<SPLIT>, pCO2 35,6 mmHg<SPLIT>, pO2 107 mmHg (<SPLIT>con O2 a 4 litros<SPLIT>/<SPLIT>minuto<SPLIT>)<SPLIT>, bicarbonato 14,4 mmol<SPLIT>/<SPLIT>L<SPLIT>, EB - 11,3 mmol<SPLIT>/<SPLIT>L y SatO2 del 97,2%<SPLIT>.

El hemograma presenta una hemoglobina de 13,4 g<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, hematocrito 39,5%<SPLIT>, VCM 83 fL<SPLIT>, leucocitos 12.800 (<SPLIT>45% neutrófilos<SPLIT>, 32% linfocitos<SPLIT>, 12% monocitos y 10,5% eosinofilos<SPLIT>)<SPLIT>.

Coagulación sin alteraciones<SPLIT>.

El electrocardiograma presenta una taquicardia sinusal a 110 lpm con configuración RSR<SPLIT>' y prolongación de QT (<SPLIT>487 ms<SPLIT>)<SPLIT>.

La radiografía de tórax es normal<SPLIT>.

Durante su estancia en urgencias se inician medidas para la corrección de la hiperpotasemia pero el paciente progresivamente se encuentra más sudoroso<SPLIT>, taquicárdico e hipotenso (<SPLIT>TA 85/46 mmHg<SPLIT>) por lo que<SPLIT>, con la sospecha de crisis adisoniana se decide su ingreso en la UCI y se inicia la reposición de volumen con suero salino ( 4.500 cc en las primeras 24 horas<SPLIT>)<SPLIT>, aporte de glucosa<SPLIT>, actocortina (<SPLIT>100 mg i.v. en bolo seguidos de 400 mg en perfusión intravenosa continua en las siguientes 24 horas<SPLIT>)<SPLIT>; precisando inicialmente perfusión de aminas vasopresoras (<SPLIT>dopamina a 10 mcg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>min<SPLIT>)<SPLIT>, pudiendo ser retiradas en 36 horas<SPLIT>.

Las muestras sanguíneas tomadas previas al inicio del tratamiento corticoideo para determinación de la función suprarrenal mostraban un cortisol basal 4,0 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL y una ACTH en plasma 264 pg<SPLIT>/<SPLIT>ml<SPLIT>.

La determinación de anticuerpos anti-cápsulas suprarrenales en suero por imnufluorescencia indirecta fue positiva con un título de 1/80<SPLIT>.

La determinación de tirotropina<SPLIT>, tiroxina libre<SPLIT>, FSH y LH<SPLIT>, asi como anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa microsomial resultaron dentro de rangos normales<SPLIT>.

TAC abdominal<SPLIT>: presencia de glándulas suprarrenales morfológicamente normales<SPLIT>.

El paciente fue dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos a los 3 días de su ingreso y del hospital a los 7 días con parámetros analíticos de función renal e iones dentro de la normalidad y con tratamiento con hidroaltresona 20 mg vo<SPLIT>/<SPLIT>8 h<SPLIT>.

Se trata de una señora de 76 años<SPLIT>, que ingresa en el Servicio de Cirugía Vascular por un síndrome postflebítico<SPLIT>.

Durante su estancia en planta presenta deterioro clínico<SPLIT>, motivo por el que se traslada a UCI el 10/5/03 en situación de sepsis grave<SPLIT>.

Como antecedentes de interés destaca HTA<SPLIT>, obesidad<SPLIT>, artrosis y resección de adenoma tubular de colón<SPLIT>.

En agosto de 2000 se intervino de colecistectomía por colecistitis litiásica con importante plastrón inflamatorio subhepático que obligó a una resección subtotal de la vesícula<SPLIT>.

En ese ingreso desarrolló TVP de EII con TEP posterior y fibrilación auricular<SPLIT>, iniciando tratamiento con amiodarona y dicumarínicos<SPLIT>.

En estudio ambulatorio el último mes por clínica digestiva inespecífica observando en control analítico elevación de GGT y FA<SPLIT>.

A la exploración en UCI estaba estuporosa<SPLIT>, ictérica y con hipotensión arterial<SPLIT>.

Saturación de O2 conservada con mascarilla<SPLIT>.

Auscultación cardiaca rítmica a 80 lpm<SPLIT>, sin soplos<SPLIT>.

Auscultación pulmonar normal<SPLIT>.

El abdomen era globuloso<SPLIT>, doloroso a la palpación en hemiabdomen derecho<SPLIT>, aunque sin signos de irritación peritoneal y la EII mostraba buena evolución de su trombosis<SPLIT>.

En analítica destacaba leucocitosis (<SPLIT>37.000<SPLIT>/<SPLIT>mm3<SPLIT>) con neutrofilia<SPLIT>, urea 1,83 g<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, creatinina 4,2 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl bilirrubina total 8,6 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, con fracción directa de 5,7 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, AST 312 U<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, ALT 106 U<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, GGT 416 U<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>.

Con el diagnóstico de sepsis de origen biliar<SPLIT>, se inicia tratamiento con fluidoterapia<SPLIT>, dopamina y antibiótico empírico con piperacilina<SPLIT>/<SPLIT>tazobactam obteniendo buena respuesta inicial<SPLIT>.

Pruebas complementarias realizadas<SPLIT>: TAC-abdominal (<SPLIT>11/5/03<SPLIT>) que evidencia múltiples imágenes hipodensas en parénquima hepático que sugerían abscesos<SPLIT>.

Ecocardiograma transtorácico y transesofágico<SPLIT>, que confirmó la existencia de endocarditis a nivel subvalvular mitral que condicionaba insuficiencia grado II<SPLIT>.

Tras este hallazgo se añadió vancomicina y gentamicina al tratamiento antibiótico<SPLIT>.

PAAF de una lesión hepática<SPLIT>.

ERCP que no observó dilatación de via biliar<SPLIT>, aunque se realizó papilotomía para asegurar el drenaje biliar<SPLIT>.

La evolución posterior fue desfavorable con instauración de SDMO refractario y exitus a las 96 horas de su ingreso en UCI<SPLIT>.

Soliciamos necropsia que reveló colangiocarcinoma multicéntrico<SPLIT>, con múltiples nódulos en todo el órgano<SPLIT>, extensión local al lecho vesicular y a vías biliares extrahepáticas<SPLIT>, metástasis regionales a ganglios linfáticos del hilio hepático y a distancia<SPLIT>, manifestadas por focos microscópicos a nivel pulmonar<SPLIT>.

Asimismo se observaba extensa necrosis intratumoral con sobreinfección por Enterobacter cloacae<SPLIT>, también aislado en sangre y muestra de PAAF<SPLIT>, lo que nos hace suponer que fue el germen responsable del cuadro séptico<SPLIT>.

Se trata de un paciente de 67 años con antecedentes de síndrome depresivo y prostatismo<SPLIT>, al que se le diagnostica a principios del año 2004 un carcinoma de colon descendente<SPLIT>.

En el mes de Marzo de ese mismo año se le practica una colectomía subtotal izquierda con anastomosis ileosigmoidea<SPLIT>.

En el estudio anatomopatológico de la pieza de colectomía se observa una tumoración de 4x2 centímetros compatible con un adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado<SPLIT>, que infiltra hasta la grasa subserosa<SPLIT>, sin afectación ganglionar y con los bordes quirúrgicos libres (<SPLIT>pT3NoMo<SPLIT>)<SPLIT>.

En el postoperatorio precisó drenaje de un absceso en la pared abdominal<SPLIT>, cursando el resto del postoperatorio sin otras complicaciones<SPLIT>.

En la analítica preoperatoria el paciente tenía un hematocrito de 47,7<SPLIT>, hemoglobina de 15,6<SPLIT>, creatinina de 0,91<SPLIT>, analítica de orina dentro de la normalidad<SPLIT>, un PSA < 4 y una cifra de Antígeno Carcino Embrionario (<SPLIT>CEA<SPLIT>) de 91,45 (<SPLIT>Normal < 5,00<SPLIT>)<SPLIT>.

La TAC preoperatorio fue informada como masa en colon descendente compatible con carcinoma de colon con pequeñas adenopatías retroperitoneales menores de 1 centímetro de diámetro<SPLIT>, no significativas<SPLIT>, así como lesiones crónicas fibrocicatriciales en tórax<SPLIT>.

A los cuatro meses de la colectomía el paciente comienza a notar una masa nodular dolorosa a nivel del testículo derecho<SPLIT>.

Se le realiza entonces una ecografía testicular que detecta una lesión heterogénea<SPLIT>, con zonas sólidas y quísticas<SPLIT>, a nivel de cuerpo del epidídimo derecho y que podría estar afectando al testículo<SPLIT>, por lo que se consulta al Servicio de Urología para su valoración<SPLIT>.

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En la exploración comprobamos que el paciente presenta una tumoración dolorosa de 1-2 centímetros en el epidídimo derecho<SPLIT>, así como otra tumoración de menor tamaño en el cordón espermático derecho<SPLIT>.

Se programa para exploración quirúrgica de las lesiones bajo anestesia raquídea con criterios oncológicos<SPLIT>: incisión inguinal<SPLIT>, extracción de teste derecho y cordón espermático y clampaje del mismo<SPLIT>.

Macroscópicamente observamos<SPLIT>, en el tercio medio del epidídimo derecho<SPLIT>, una lesión nodular de unos 2 centímetros de diámetro<SPLIT>, de coloración amarillenta y consistencia elástica<SPLIT>, firmemente adherida al testículo derecho<SPLIT>, del cual despegamos con dificultad<SPLIT>.

Aparentemente el testículo parecía macroscópicamente normal y sin infiltración<SPLIT>.

En el cordón espermático derecho palpamos otra lesión de características similares<SPLIT>, que parecía abarcar circunferencialmente al cordón<SPLIT>.

Se hizo biopsia intraoperatoria que fue informada como adenocarcinoma<SPLIT>, por lo que decidimos - tras informar al paciente que dio su consentimiento - de realizar una orquiectomía radical derecha<SPLIT>, incluyendo cordón espermático<SPLIT>.

El Servicio de Anatomía Patológica tras estudiar la pieza quirúrgica confirmó que se trataba de una tumoración de 2 centímetros de diámetro en tercio medio de epidídimo derecho y otra tumoración en cordón espermático derecho de 1,5 centímetros de diámetro<SPLIT>, correspondientes a neoformaciones epiteliales malignas con estructuras glandulares compatibles con metástasis de un adenocarcinoma posiblemente de colon<SPLIT>.

Los bordes quirúrgicos y el testículo derecho estaban libres de tumoración<SPLIT>.

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El postoperatorio cursó sin incidencias<SPLIT>, siendo dado de alta por el Servicio de Urología al día siguiente de la intervención pasando el paciente a al Servicio de Oncología para tratamiento complementario con quimioterapia<SPLIT>.

En los controles postoperatorios se le realizaron TAC de control y analíticas<SPLIT>, detectándose a las 12 semanas posteriores de la orquiectomía una elevación significativa del CEA que se correspondió con la aparición en las pruebas de imagen (<SPLIT>TAC<SPLIT>) de adenopatías retroperitoneales mayores de 1 centímetro<SPLIT>, nódulos pulmonares y un engrosamiento de la pared del colon cercano a la anastomosis<SPLIT>.

Actualmente el paciente vive<SPLIT>, auque en los estudios de imagen realizados tras la intervención se comprobó que la evolución es desfavorable a pesar del tratamiento quimioterápico<SPLIT>, con aparición de múltiples implantes mesentéricos<SPLIT>, hepáticos y aumento en el número y tamaño de los nódulos pulmonares<SPLIT>.

Mujer de 30 años sin antecedentes personales de interés que ingresa en nuestro servicio con el diagnóstico de ictericia obstructiva secundaria a posible coledocolitiasis<SPLIT>.

En la analítica destacan bilirrubina de 4,6 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, GOT 406 UI<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, GPT 512 UI<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, amilasa 50 UI<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>.

Ecografía abdominal<SPLIT>: colelitiasis<SPLIT>.

Vía biliar no dilatada<SPLIT>.

En la CPRE se visualiza una vía dilatada sin coledocolitiasis y se realiza esfinterotomía<SPLIT>.

Tras la prueba<SPLIT>, la paciente comienza con dolor en epigastrio y HCD irradiado al hombro y sensación nauseosa<SPLIT>.

En la exploración la paciente se encuentra agitada<SPLIT>, hipotensa<SPLIT>, taquipneica con intenso dolor en HCD con importante defensa voluntaria que dificulta la exploración<SPLIT>.

Analítica<SPLIT>: bilirrubina 1,6 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, GOT 101 UI<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, GPT 311 UI<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, amilasa 71 UI<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>, hemoglobina 11,6 g<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, leucocitos 8.800 µ<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>.

TAC abdominopélvico<SPLIT>: colección de 4,7 x 10 x 11 cm con un área más densa en su interior (<SPLIT>probablemente coágulos y con burbujas de gas<SPLIT>, sugerentes de infección<SPLIT>) adyacente al lóbulo hepático derecho<SPLIT>.

Aerobilia en vía biliar extrahepática<SPLIT>.

No líquido libre ni neumoperitoneo<SPLIT>.

En función del mal estado clínico de la paciente<SPLIT>, que no responde a ninguna pauta analgésica y a los hallazgos del TAC sugerentes de absceso adyacente al hígado con signos de sangrado e infección<SPLIT>, y sin poder descartar una perforación duodenal<SPLIT>, se decide intervenir quirúrgicamente<SPLIT>.

En la cirugía se observa un hematoma subcapsular en el lóbulo hepático derecho de unos 10 cm y con burbujas en su interior<SPLIT>.

Se realiza colangiografía intraoperatoria en la que no se visualiza ninguna alteración en la vía biliar<SPLIT>, así como la colecistectomía y evacuación del absceso<SPLIT>, dejando un drenaje en espacio subfrénico derecho<SPLIT>.

La paciente pasa a planta y se instaura tratamiento antibiótico de amplio espectro<SPLIT>.

Cultivo de líquido<SPLIT>: E. coli<SPLIT>.

Hemocultivos estériles<SPLIT>.

A raíz de un episodio de anemización es necesario transfundir 4 concentrados de hematíes<SPLIT>.

Se realizan ecografías y escáners seriados en donde se objetiva persistencia de hematoma<SPLIT>, por lo que se decide colocar un pig-tail<SPLIT>.

La evolución es satisfactoria siendo dada de alta tras 4 semanas de ingreso<SPLIT>.

Varón de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia<SPLIT>, presenta una cardiopatía isquémica e infarto agudo de miocardio inferior en 2004<SPLIT>, arteriopatía periférica con realización de by-pass aorto bifemoral en 2006<SPLIT>, sufre en 2010 una isquemia aguda de extremidad inferior izquierda por oclusión de by-pass que requirió revascularización urgente con trombectomia<SPLIT>.

Se encuentra en programa de hemodiálisis desde Diciembre de 2010 por Insuficiencia renal crónica posiblemente secundaria a nefroangiosclerosis<SPLIT>.

Tras fallo de FAVI radiocefálica izquierda se le coloca un catéter temporal yugular izquierdo a finales de agosto de 2013<SPLIT>, que es disfuncionante desde el comienzo pero que se mantiene hasta el uso de nueva FAVI húmero cefálica izquierda<SPLIT>.

Al mes de colocación del catéter<SPLIT>, el paciente refiere de modo puntual a enfermería lumbalgia postural<SPLIT>, aunque el propio paciente lo achaca a la realización de algún esfuerzo<SPLIT>.

Tras la retirada del catéter (<SPLIT>43 días después de inserción<SPLIT>)<SPLIT>, en varias sesiones posteriores presenta malestar general y fiebre<SPLIT>, se realiza control bacteriológico del monitor que es negativo y se administra de manera empírica<SPLIT>, vancomicina 1 g<SPLIT>.

junto a un antitérmico<SPLIT>, el paciente permanece estable durante el mes siguiente<SPLIT>.

Posteriormente<SPLIT>, refiere de nuevo dolor lumbar muy intenso que apenas le permite la deambulación<SPLIT>, acude a urgencias hasta en cuatro ocasiones en las que tras exploración<SPLIT>, radiografía y ecografía abdominal siempre diagnostican lumbalgia mecánica<SPLIT>.

Dado el deterioro del estado general y tras comprobar alteraciones analíticas (<SPLIT>aumento proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular<SPLIT>) ingresa en la unidad de medicina interna para estudio<SPLIT>.

Tras resultados microbiológicos positivos para S. aureus se inicia tratamiento antibiótico dirigido con cloxacilina<SPLIT>.

Tras la realización de una resonancia nuclear magnética (<SPLIT>RNM<SPLIT>) se diagnostica una espondilodiscitis D10-D11 que asocia un absceso paravertebral que no condiciona un compromiso de estructuras nerviosas<SPLIT>.

Se inicia tratamiento analgésico con fármacos de primer nivel asociados a opiáceos transdérmicos<SPLIT>, con titulación progresiva de dosis a lo largo de su estancia hospitalaria y control aceptable del dolor<SPLIT>.

El paciente permanece afebril durante todo su ingreso<SPLIT>, con disminución progresiva de reactantes de fase aguda y negativización de hemocultivos<SPLIT>.

Completa cinco semanas de tratamiento antibiótico intravenoso dirigido<SPLIT>, pasando a terapia oral ambulatoria y se procede a alta hospitalaria<SPLIT>.

En estos momentos el paciente permanece estable sin más sintomatología intrahemodiálisis con analgesia controlada por el mismo y a la espera de nueva RNM de control<SPLIT>.

Paciente de 25 años que<SPLIT>, durante ingreso en el servicio de Medicina Interna por fiebre vespertina de 3 días de evolución<SPLIT>, se le descubre incidentalmente mediante estudio ecográfico tumoración en testículo derecho<SPLIT>.

Como antecedentes personales<SPLIT>, refiere no tener alergias medicamentosas<SPLIT>.

Herniorrafia inguinal bilateral<SPLIT>.

Refiere tumoración indolora de un año de evolución que ha ido aumentando progresivamente<SPLIT>.

A la exploración física se palpa aumento del testículo derecho con tumoración indolora en polo superior<SPLIT>.

Ante la sospecha de tumor testicular se le realizan diferentes pruebas complementarias<SPLIT>.

En la Ecografía testicular<SPLIT>, se aprecia tumoración en testículo derecho de 78 mm x 57 mm x 61 mm heterogénea<SPLIT>, sólida compatible con tumor testicular primario<SPLIT>.