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Evolución clínica Terapéutica con opiáceos potentes (<SPLIT>hidromorfona<SPLIT>, metadona<SPLIT>, oxicodona<SPLIT>, morfina y fentanilo transdérmico<SPLIT>) y adyuvantes<SPLIT>, como antagonistas del calcio<SPLIT>, nitratos<SPLIT>, etc.<SPLIT>, realizando diferentes rotaciones y esquemas de manejo de acuerdo a su evolu...
No candidata a intervencionismo por estado clínico y por anticoagulación con acenocumarina<SPLIT>, y por el uso de antiagregantes plaquetarios<SPLIT>.
Paciente varón de 38 años remitido a la Unidad de Nutrición por ascitis quilosa<SPLIT>.
En su historia previa destacaba la presencia de tabaquismo y cólicos nefríticos de repetición<SPLIT>.
8 meses antes de acudir a nuestra consulta fue diagnosticado de seminoma testicular izquierdo con adenopatías retroperitoneales (<SPLIT>estadío II C<SPLIT>)<SPLIT>.
Se intervino quirúrgicamente mediante orquiectomía radical izquierda<SPLIT>.
Posteriormente recibió tratamiento con quimioterapia con el protocolo BEP (<SPLIT>3 ciclos de Bleomicina-Cisplatino-Etopósido y un cuarto ciclo de Cisplatino-Etopósido<SPLIT>)<SPLIT>.
Tras la quimioterapia se observó importante disminución del tamaño de la masa adenopática (<SPLIT>4,2 x 3 cm en su diámetro máximo versus 11 x 6 cm iniciales<SPLIT>)<SPLIT>, pero ante la persistencia de las adenopatías se decidió realizar linfadenectomía retroperitoneal<SPLIT>.
Dicha intervención transcurrió sin complicaciones en el postoperatorio inmediato<SPLIT>, pero tres semanas después de la cirugía consultó por dolor y distensión abdominal<SPLIT>.
En la exploración física destacaba abdomen distendido<SPLIT>, duro<SPLIT>, doloroso difusamente y con signos de ascitis<SPLIT>.
En la ecografía de abdomen se observó importante ascitis<SPLIT>.
En la tomografía computarizada abdominal se detectaron cambios postquirúrgicos de linfadenectomía retroperitoneal e importante cantidad de líquido libre intra-abdominal<SPLIT>.
Se realizó paracentesis evacuadora con extracción de 8.000 cc de líquido ascítico de aspecto lechoso<SPLIT>; el análisis de dicho líquido mostró<SPLIT>: leucocitos 508<SPLIT>/<SPLIT>mm3<SPLIT>, Polimorfonucleares 14%<SPLIT>, Mononucleares 86%<SPLIT>, triglicéridos 875 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>.
Se descartó origen tumoral porque en las adenopatías resecadas se identificó necrosis y calcificación y los marcadores tumorales (<SPLIT>AFP y HCG<SPLIT>) fueron negativos<SPLIT>.
Se realizaron 3 paracentesis evacuadoras con frecuencia semanal extrayéndose 3<SPLIT>, 7 y 4 litros sucesivamente<SPLIT>.
En la Consulta de Nutrición<SPLIT>, el paciente refiere astenia moderada con sensación de plenitud postpandrial precoz<SPLIT>.
En la exploración física destacaba peso 66 kg<SPLIT>, talla 177 cm<SPLIT>,<SPLIT>peso ideal 79,2 kg<SPLIT>, IMC 21,06<SPLIT>, pliegue tricipital 12 mm (<SPLIT>91,8% p50<SPLIT>)<SPLIT>, circunferencia muscular del brazo 21,8 cm (<SPLIT>89% p50<SPLIT>)<SPLIT>, TA 115/71 mmHg<SPLIT>, FC 72 lpm<SPLIT>, ascultación cardiopu...
La valoración analítica mostraba<SPLIT>: glucosa 92 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>60-100<SPLIT>)<SPLIT>, creatinina 1,2 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>0,8-1,3<SPLIT>)<SPLIT>, urato 7,9 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>3,5-7,2<SPLIT>)<SPLIT>, Na<SPLIT>, K<SPLIT>, Cl<SPLIT>, Calcio y fósforo normales<SPLIT>, perfil hepático normal...
El paciente fue diagnosticado de malnutrición proteicocalórica leve en el contexto de ascitis quilosa secundaria a linfadenectomía retroperitoneal<SPLIT>.
Se inició dieta hiperproteica con restricción de grasa y fraccionada en 5-6 tomas diarias junto con MCT 20 ml diarios<SPLIT>, sulfato de zinc 1 comprimido diario<SPLIT>, un complejo multivitamínico y 100 gramos diarios de un suplemento específico enriquecido en MCT<SPLIT>.
Dicho suplemento aporta 424 kcal y 11,4 gramos de proteína por cada 100 gramos<SPLIT>.
Con este abordaje terapeútico el paciente sólo ha precisado una paracentesis evacuadora y 3 meses después presentó las siguientes datos antropométricos<SPLIT>: peso 70,1 kg<SPLIT>, pliegue tricipital 13 mm (<SPLIT>100% p 50<SPLIT>)<SPLIT>, circunferencia muscular del brazo 23 cm (<SPLIT>93% p50<SPLIT>)<SPLIT>; los pará...
Se trata de un varón joven<SPLIT>, conductor y único ocupante de un turismo<SPLIT>, que sufre una salida de la calzada cuando circulaba a unos 100 Km<SPLIT>.
según estimación de la Unidad de Atestados de la Guardia Civil de Tráfico<SPLIT>.
El vehículo choca con una acequia quedando deformado el habitáculo<SPLIT>, por lo que es necesaria la excarceración por parte de los Bomberos<SPLIT>.
Según las mismas fuentes el accidente debió ocurrir sobre la 1.45 horas de la madrugada<SPLIT>, sin que hubiese testigos presenciales<SPLIT>.
Ingresa en la UCI del Hospital Regional en estado de coma procedente de otro Hospital para su valoración por parte del Servicio de Neurocirugía<SPLIT>, al parecer tras haber sufrido un TCE severo en accidente de tráfico<SPLIT>.
En los estudios de imagen que se le practican<SPLIT>, se aprecia la existencia de un hematoma con esquirlas óseas a nivel temporal derecho e imagen de densidad metálica<SPLIT>, compatible con la presencia de un proyectil de arma de fuego a nivel contralateral<SPLIT>.
Ante ello<SPLIT>, la inspección evidencia que presenta<SPLIT>, tras rasurar los cabellos<SPLIT>, un orifico de aspecto de entrada de proyectil en región parietal derecha<SPLIT>, sin orifico de salida<SPLIT>.
La evolución inmediata es hacia clínica de muerte encefálica<SPLIT>, lo que se confirma con el correspondiente registro electroencefalográfico<SPLIT>.
Previa autorización judicial<SPLIT>, se procede a la extracción de órganos para trasplante y posteriormente se practica la autopsia forense<SPLIT>.
Hallazgos en la autopsia Examen Externo<SPLIT>: Se trata del cadáver de un individuo de sexo masculino<SPLIT>, raza caucasoide<SPLIT>, de 25 años de edad y de constitución leptosomática<SPLIT>.
En cuanto a los signos de violencia corporal reciente se aprecian<SPLIT>: un orificio redondeado de 1 cm<SPLIT>.
de diámetro con un área concéntrica perilesional de excoriación desecada de color negro<SPLIT>, de 2 mm<SPLIT>.
de ancho (<SPLIT>cintilla de contusión<SPLIT>)<SPLIT>, con tumefacción y enrojecimiento periférico<SPLIT>, con los cabellos rasurados y con restos de impregnación antiséptica<SPLIT>, situado en la región temporal derecha<SPLIT>, a 7 cm<SPLIT>.
del ángulo externo del ojo derecho y a 6 cm<SPLIT>.
del conducto auditivo de este lado<SPLIT>; otorragia bilateral<SPLIT>; epistaxis<SPLIT>; hematoma en anteojos<SPLIT>; excoriaciones en región frontal izquierda<SPLIT>; ángulo externo de ojo derecho<SPLIT>; región parieto-occipital izquierda y dorso de ambas manos<SPLIT>.
También se observa una pequeña herida incisa en región frontal derecha<SPLIT>, equimosis en el reborde costal derecho<SPLIT>, así como hematomas en la raíz de ambos muslos<SPLIT>, rodilla derecha y cara anterior de ambas piernas<SPLIT>, además de los signos característicos de la manipulación quirúrgica para la extracci...
Examen Interno<SPLIT>: En la autopsia cefálica<SPLIT>, al poner al descubierto la bóveda craneal<SPLIT>, en el colgajo cutáneo anterior se observan dos infiltraciones hemorrágicas<SPLIT>, una en la zona correspondiente al reborde supraorbitario izquierdo y otra<SPLIT>, de menor dimensión<SPLIT>, a nivel del ángulo exte...
En la región temporal derecha<SPLIT>, en concordancia con el orificio cutáneo<SPLIT>, existe un orificio óseo de 10 mm<SPLIT>.
de diámetro en su cara externa y algo mayor en la interna (<SPLIT>signo del embudo<SPLIT>)<SPLIT>.
En el colgajo cutáneo posterior existe un importante hematoma en la región témporo-parietal izquierda<SPLIT>, desprendiéndose en su disección un fragmento óseo irregular<SPLIT>, de 1.5 x 1.5 cm<SPLIT>.
, situado a 12 cm<SPLIT>.
del ángulo externo del ojo izquierdo y a 9 cm<SPLIT>.
del conducto auditivo del mismo lado<SPLIT>, con borde biselado<SPLIT>, correspondiendo el diámetro mayor al diploe externo<SPLIT>.
En este lugar<SPLIT>, al retirar la bóveda craneal aparece un proyectil de arma de fuego<SPLIT>, deformado en la punta<SPLIT>, situado entre la duramadre y el hueso<SPLIT>, de unos 6,5 mm<SPLIT>.
de diámetro y unos 13 mm<SPLIT>.
de longitud<SPLIT>, así como una extensa hemorragia subaracnoidea difusa<SPLIT>.
Extraída la masa encefálica se comprueba la existencia de una fractura conminuta de los techos de ambas órbitas oculares<SPLIT>.
En la disección del cerebro se aprecia laceración del parénquima en forma de trayecto que une los orificios descritos<SPLIT>, con infiltración hemorrágica perifocal<SPLIT>.
El estudio necrópsico del resto de regiones anatómicas y vísceras que no fueron extraídas para trasplante<SPLIT>, no reveló lesiones macroscópicas de interés<SPLIT>.
Estudios complementarios Se remitió al Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses de Sevilla el colgajo cutáneo de cuero cabelludo de la región temporal derecha que incluía el orificio de entrada del proyectil<SPLIT>, para estudio criminalístico<SPLIT>, los cuales revelaron la presencia de residuos<SPLIT>, c...
La Policía Judicial envió al Departamento de Análisis del Centro de Investigación y Criminalística de la Guardia Civil tres portamuestras conteniendo adhesivos de recogida de residuos de disparo<SPLIT>, aplicados en ambas manos y en la sien del fallecido<SPLIT>, así como un casquillo que fue encontrado en el coche en u...
Los resultados revelaron la presencia en el portamuestras aplicado en la mano derecha<SPLIT>, de partículas propias de la detonación de un fulminante similar al del casquillo<SPLIT>, que también fue remitido<SPLIT>.
A efectos de Interpretación Médico Forense se hicieron las siguientes consideraciones<SPLIT>: A.<SPLIT>- NATURALEZA DE LAS LESIONES<SPLIT>.
Se han encontrado lesiones de dos naturalezas diferentes<SPLIT>: 1<SPLIT>.
Lesiones de naturaleza contusa<SPLIT>.
Consistentes en hematomas<SPLIT>, erosiones y heridas contusas que por sus características y localización<SPLIT>, son compatibles con las producidas en los accidentes de tráfico<SPLIT>.
Ninguna de ellas reviste importancia desde el punto de vista clínico<SPLIT>, considerándose por tanto que no fueron determinantes en la causa ni en el mecanismo de la muerte<SPLIT>.
2<SPLIT>.
- Lesiones por proyectil de arma de fuego<SPLIT>.
La morfología de los orificios encontrados en el cráneo y el hallazgo de un proyectil<SPLIT>, indica que nos encontramos ante un disparo de un arma de fuego de proyectil único<SPLIT>.
La herida correspondiente al orificio de entrada se localiza en la región temporal derecha<SPLIT>.
Sigue un trayecto de derecha<SPLIT><SPLIT>izquierda<SPLIT>, ligeramente de abajo-arriba y de delante-atrás<SPLIT>, atravesando completamente la masa encefálica pero sin llegar a salir al exterior<SPLIT>, quedando el proyectil alojado en el interior del cráneo<SPLIT>.
Las fracturas del techo de ambas órbitas pudieran corresponder a las denominadas fracturas secundarias ocasionadas por la energía cinética procedente del proyectil [<SPLIT>9<SPLIT>]<SPLIT>.
B.<SPLIT>- ETIOLOGÍA MÉDICO LEGAL Las investigaciones policiales posteriores<SPLIT>, indicaron que el fallecido<SPLIT>, sin antecedentes médicos de interés<SPLIT>, no tenía problemas económicos conocidos<SPLIT>, siendo significativo el hecho de que poco antes de los hechos había contratado un seguro de vida y había adq...
El minucioso examen del vehículo<SPLIT>, una vez depositado en el desguace<SPLIT>, permitió la recogida de varios cartuchos de pistola de calibre 6,35 mm<SPLIT>.
, uno de ellos percutido<SPLIT>.
En base a estos antecedentes y teniendo en cuenta la localización del orificio de entrada (<SPLIT>región temporal derecha<SPLIT>)<SPLIT>, la distancia del disparo (<SPLIT>como mínimo a corta distancia como acredita el estudio criminalístico<SPLIT>)<SPLIT>, la existencia de restos de residuos de disparo en la mano derec...
Varón de 52 años con antecedentes de esplenectomía a los 8 años por posible B-talasemia y sin factores de riesgo cardiovascular<SPLIT>.
Fumador de 1 paquete<SPLIT>/<SPLIT>día y bebedor moderado<SPLIT>.
Alérgico a pirazolonas<SPLIT>.
Relaciones sexuales de riesgo en la juventud<SPLIT>.
Ingresó por presentar<SPLIT>, coincidiendo con una infección dental crónica<SPLIT>, cefalea con malestar bucal desde hacía una semana a la que se había añadido hacía 48 horas parálisis facial inicialmente izquierda<SPLIT>, de instauración brusca<SPLIT>, que a las 24 horas se hizo bilateral sin otra sintomatología acomp...
En la exploración general presentaba angioma en frente y ojo derecho junto a tumefacción parotídea bilateral<SPLIT>.
En la exploración neurológica inicial presentaba parálisis facial periférica bilateral que le ocasionaba disartria con signo de Bell bilateral<SPLIT>.
No afectación del lagrimeo ni de la audición<SPLIT>.
Alteración del gusto en el tercio anterior de la lengua<SPLIT>.
Durante los días posteriores al ingreso se añadieron parestesias en dedos de la manos<SPLIT>, inicialmente en extremidad superior derecha y después bilateral<SPLIT>, y pérdida de fuerza en las 4 extremidades de predominio proximal objetivándose en la exploración neurológica paresia 4/5 en extremidad superior derecha y ...
La clínica siguió progresando añadiéndose paresia en extremidades inferiores 4/5 de los flexores de cadera bilaterales de predominio derecho con reflejos osteotendinosos rotulianos y aquíleos abolidos<SPLIT>.
Marcha independiente con torpeza<SPLIT>, conservando la marcha de puntillas y talones pero con debilidad en ambos cuadriceps<SPLIT>.
Presentó una Rx tórax normal con hemograma<SPLIT>, bioquímica y coagulación dentro de la normalidad<SPLIT>.
Serologías (<SPLIT>Borrelia<SPLIT>, Brucella<SPLIT>, toxoplasma<SPLIT>, rubéola<SPLIT>, lúes<SPLIT>, VEB<SPLIT>, CMV<SPLIT>, VHS<SPLIT>, VIH<SPLIT>, Varicela-Zoster<SPLIT>, sarampión y parotiditis<SPLIT>) en sangre y LCR negativas<SPLIT>.
ECA en sangre y cuantificación de immunoglobulinas fueron normales<SPLIT>.
Las pruebas de neuroimagen<SPLIT>, TC y RNM cerebral<SPLIT>, no mostraron hallazgos de interés<SPLIT>.
El LCR mostró incremento de proteínas (<SPLIT>1,5 gr<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>)<SPLIT>, sin leucocitos y pandy positivo con citología negativa<SPLIT>.
No se observaron bandas oligoclonales<SPLIT>.
Test de Tensilon negativo<SPLIT>.
Se realizó ENG al séptimo día del ingreso donde se observó ausencia de respuesta facial periférica bilateral con signos de polineuropatía sensitivo-motora en extremidades<SPLIT>, posteriormente se repitió a los 14 días persistiendo alteraciones de la conducción motora de tipo desmielinizante con severa afectación facia...
Inicialmente se instauró tratamiento con corticoides sin clara respuesta clínica y ante la evolución progresiva del cuadro se instauró tratamiento con inmunoglobulinas i.v. durante 5 días (<SPLIT>28 g<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>) no progresando más la sintomatología e iniciándose remisión clínica fundamentalmente a nivel ...
Pasados seis meses<SPLIT>, el paciente ha presentado completa mejoría tanto de la parálisis facial como de la debilidad en extremidades no requiriendo continuar con el tratamiento rehabilitador<SPLIT>.
Mujer de 70 años de edad<SPLIT>, que acudió a su hospital de referencia por tumoración en la cara lateral derecha de la lengua con estadio clínico T2N0M0<SPLIT>.
La biopsia se informó como carcinoma epidermoide<SPLIT>.
La modalidad terapéutica decidida en su hospital fue la radioterapia externa dividida en 30 fracciones (<SPLIT>2 Gy<SPLIT>/<SPLIT>fracción<SPLIT>)<SPLIT>, un total de 60 Gy para ambos campos cervicales<SPLIT>.
El tratamiento se completó con braquiterapia con cuatro agujas de Iridium 196<SPLIT>, un total de 50 Gy<SPLIT>.
La enfermedad remitió por completo y la paciente estuvo libre de la misma durante un año<SPLIT>, momento en el que acudió de nuevo al especialista al presentar síntomas inflamatorios en la zona radiada<SPLIT>, con dolor y fístula en ángulo mandibular derecho<SPLIT>.
La exploración física y la imagen de ortopantomografía eran diagnósticas de ORN de cuerpo mandibular derecho<SPLIT>, y se decidió remitir a la paciente al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario La Paz<SPLIT>.
El tratamiento inicial consistió en curetaje<SPLIT>, remodelación ósea y tratamiento con oxígeno hiperbárico (<SPLIT>Hospital Militar de Zaragoza<SPLIT>, 17 sesiones con oxígeno hiperbárico al 100%<SPLIT>: 2,5 ATA-60 minutos<SPLIT>)<SPLIT>.
Pese a los intentos de resolución con tratamiento conservador<SPLIT>, la paciente acabó desarrollando una fractura patológica<SPLIT>, lo que llevó a realizar una mandibulectomía segmentaria derecha y una reconstrucción con colgajo libre microvascularizado de peroné<SPLIT>.
Los límites de la resección ósea se determinaron a partir de los cambios radiológicos que mostraban el hueso necrótico junto con la imagen macroscópica intraoperatoria<SPLIT>.

Subsets and Splits

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