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- Les autres composants sont le chlorure de sodium, l' acide acétique glacial, l' hydroxyde de | EMEA_V3 | Medicinal |
Le produit est administré une fois par jour, excepté dans les situations o il met en jeu le pronostic vital. | EMEA_V3 | Medicinal |
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L'acromomioplastie est une intervention chirurgicale sous arthroscopie de l'acromion. Elle consiste en un rabotage de l'acromion à visée antalgique souvent pratiquée dans les cas de rupture de la coiffe des rotateurs.
Annexes
Notes et références
Articles connexes
Chirurgie orthopédie
Rhumatologie
Tendinopathie
Liens externes
Ressource relative à la santé : PatientLikeMe
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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNES FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS ANNEE 2016 THESE N 25 LE DIABETE GESTATIONNEL AU CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE COMPIEGNE-NOYON EN 2014 THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE Spécialité : Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques Présentée et soutenue publiquement LE 29 MARS 2016 Par EL YOUNSI-HAMMANI Sarra JURY : Président du jury : Monsieur le Professeur LALAU Juges : Monsieur le Professeur BOUDAILLIEZ Madame le Professeur DESAILLOUD Monsieur le Professeur SERGENT Directeur de thèse : Madame le Docteur ALLAIN UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNES FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS ANNEE 2016 THESE N 25 LE DIABETE GESTATIONNEL AU CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE COMPIEGNE-NOYON EN 2014 THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE Spécialité : Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques Présentée et soutenue publiquement LE 29 MARS 2016 Par EL YOUNSI-HAMMANI Sarra JURY : Président du jury : Monsieur le Professeur LALAU Juges : Monsieur le Professeur BOUDAILLIEZ Madame le Professeur DESAILLOUD Monsieur le Professeur SERGENT Directeur de thèse : Madame le Docteur ALLAIN A mon Matre et Président de thèse, Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Nutrition) Chef du Service Endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition Pôle Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie (D. R. I. M. E) Vous me faites l'honneur de présider le jury de cette thèse, soyez assuré de mon profond respect. Merci pour les semestres passés au sein de votre service. A mon Matre et Juge, Monsieur le Professeur Bernard BOUDAILLIEZ Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Pédiatrie) Pôle Femme - Couple - Enfant Officier dans l'Ordre des Palmes Académiques Merci de me faire l'honneur de juger cette thèse. Soyez assuré de ma profonde reconnaissance. A mon matre et Juge, Madame le Professeur Rachel DESAILLOUD Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques) Merci de me faire l'honneur de juger cette thèse, merci pour votre enseignement et votre accompagnement tout au long de mon internat. Recevez le témoignage de ma sincère admiration et de mon profond respect. A mon matre et Juge, Monsieur le Professeur Fabrice SERGENT Professeur des Universités Praticien Hospitalier (Gynécologie obstétrique) Merci de me faire l'honneur de juger cette thèse. Soyez assuré de ma profonde reconnaissance. A ma Directrice et Juge, Madame le Docteur Jennifer ALLAIN Praticien hospitalier (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques) Merci de m'avoir inspiré cette thèse, merci pour ton aide et tes remarques pertinentes, reçois l'expression de ma sincère gratitude. Un grand merci aux personnes qui ont contribué à la réalisation de ce travail, Aux secrétaires Delphine et Edouarda pour la course aux dossiers , A Madame Montecot de m'avoir autorisée l'accès aux dossiers d'archive, A Olivia notre diététicienne, A toutes les personnes qui ont participé à ma formation, Au service de Médecine C du Centre Hospitalier de Château Thierry, à Lucia pour ta gentillesse et ton accueil dans le monde médical, à Manu, Nana, Crotte et toutes les autres, je ne vous oublie pas. Au service d'endocrinologie du CHU d'Amiens, merci pour votre accueil et tous ces souvenirs, Agnès, Marie et Salha merci pour votre apprentissage, à Karine pour sa gentillesse et son efficacité, aux secrétaires, à toute l'équipe paramédicale de l'hospitalisation conventionnelle et de l'hôpital de jour, contente de vous avoir connu. Au service de Diabétologie du Centre Hospitalier de Creil, à Sylvia, à Sandrine comme une maman toujours à l'écoute et disponible, une gentillesse inégalable, merci pour vos enseignements, à l'équipe paramédicale Sarah, Sylvia, Kadia et tous les autres, merci pour cet agréable semestre. Au service de Cardiologie de Creil, aux Docteurs Iaria et Benali pour leurs enseignements, à ma petite Marine, contente de t'avoir connue. Au service de Néphrologie-Diabétologie de Beauvais, travailler dur mais bien entouré c'est l'essentiel, Aurélie, Claire et Pelin merci pour votre gentillesse, votre disponibilité et vos enseignements. Au service de Diabétologie de Compiègne, à Monsieur Barjon, merci de m'accueillir dans votre service, à Etienne et Jen, contente de vous rejoindre. A toute l'équipe paramédicale, jeune et dynamique, efficace et agréable ne changez pas, merci pour votre accueil. Aux patients qui nous apprennent chaque jour ce qui n'est pas écrit dans les livres A mon mari, merci ! Pour toujours et à jamais Idem ! A mon fils, Décider d'avoir un enfant c'est accepter que votre cœur se sépare de votre corps et marche à vos côtés pour toujours, Katharine Hadley . Pas toujours simple, mais tellement de bonheur, ça n'a pas de prix. A mes parents, merci pour tout votre amour, votre soutien, de nous avoir toujours offert ce qu'il y a de meilleur, longue vie à vous je vous aime. A mes sœurs, grandes et petite, je vous aime fort. A mon beau-frère et mes nièces, loin des yeux près du cœur je ne vous oublie jamais. A toute ma famille d'ici et d'outre-mer, vous me manquez ! A mes beaux-parents, merci de m'avoir accueilli dans votre famille, je vous aime. A Amal et Mounji, mes frères de cœur, heureuse de partager votre famille. A Safir, le plus fort des chevaliers ! A ma Clacoune, à notre amitié qui dure depuis (Chute ! Faut pas le dire), à ce ballon rond qui nous a unies, à tous ces souvenirs, on se voit peu mais on est toujours là. A ma Chouchou, A Samia, à tous ces bons moments passés et à tous ceux à venir, merci à la médecine d'avoir croisé nos chemins, je vous aime. A Galle et Romain, heureuse de vous connatre, restez près de nous ! On part o ? ! A mes chefs juniors Pélin, Claire et Hélène puis Mathilde et Iléana, ne changez pas ! A mes co-internes d'endoc, tout d'abord ma ptiote Julie co-interne hors pair merci de m'avoir accompagnée pendant tout l'internat (ou presque ! ), à Ahmad, à Angie et Franklin, à ma ptite Marine (et à son café accompagné de bons goûters ! ), à Ornella, Amina, Soumaya, Nacera et Imane bonne continuation et venez me rendre visite au cours d'un semestre ! A mes autres co-internes : Julien et Justine, Grégoire, Alex et J. B, Charline, Amandine et Pauline (j'ai un pansement à te montrer ! ), Marie-Laure, Antoine et spéciale dédicace à ma petite Ghizlaine et nos gros bidons, à Manel et Khadija, à Sonia (et ce semestre Beauvaisien main dans la main), merci pour ces semestres à vos côtés. A Tristan, merci pour ton aide précieuse. A tous ceux que j'oublie, ne soyez pas fâchés ! SOMMAIRE I- INTRODUCTION p. 17 LE DIABETE GESTATIONNEL p. 18 II- 1) Généralités p. 18 2) Physiologie et physiopathologie p. 19 a- Rappel sur le métabolisme glucidique au cours de la grossesse b- Physiopathologie du diabète gestationnel 3) Les complications p. 23 a- Maternelles b- Fœtales c- A long terme 4) Dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel p. 27 a- Les anciennes recommandations b- L'étude Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) c- Pourquoi dépister ? d- Qui dépister ? e- Modalités de dépistage f- Recommandations actuelles pour le diagnostic issues de l'étude HAPO 5) Prise en charge p. 34 a- Auto surveillance glycémique b- Règles hygiéno-diététiques c- Traitement médical d- Surveillance obstétricale prénatale e- L'accouchement f- La prise en charge néonatale g- Le post partum III- L'ETUDE p. 40 1) Objectif de l'étude p. 40 2) Matériels et méthode p. 40 a- Critères d'inclusion et d'exclusion b- Le recueil de données c- Organisation de la prise en charge d- L'analyse statistique 3) Résultats p. 45 a- La prévalence du diabète gestationnel dans notre étude b- Caractéristiques des patientes c- La prise en charge du diabète gestationnel d- Les comorbidités maternelles e- Les comorbidités fœtales f- L'accouchement g- Les caractéristiques du nouveau-né h- Le post partum i- Les caractéristiques des trois patientes sans facteur de risque IV- DISCUSSION p. 68 CONCLUSION p. 75 V- VI- BIBLIOGRAPHIE p. 76 VII- ANNEXES p. 80 1) Le fax type reçu dans le service pour demande de prise en charge 2) Les documents remis aux patientes par la diététicienne 3) Le protocole de prise en charge des hypoglycémies néonatales 15 LES ABREVIATIONS : - ACHOIS : Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women - ADA : American Diabetes Association - ALFEDIAM : Association de Langue Française d'Etude des Maladies Métaboliques - ARCF : anomalie du rythme cardiaque fœtal - ATCD : antécédent - AUDIPOG : Association des Utilisateurs de Dossiers Informatiques en Périnatalogie, Obstétrique et Gynécologique - CHI : Centre Hospitalier Intercommunal - CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français - DG : diabète gestationnel - DT2 : diabète de type 2 - EASD : European Association for the Study of Diabetes - FCS : Fausse couche spontanée - HAPO : Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes - HAS : Haute Autorité de Santé - HELLP Syndrome : Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count - HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale - HTA : hypertension artérielle - - - MAP : menace d'accouchement prématuré - MFIU : mort fœtale in utéro - NFS : Numération Formule Sanguine - NICHD : National Institute of Child Health and Human Development - OMS : Organisation Mondiale de la Santé - SA : semaine(s) d'aménorrhée - SFD : Société Francophone de Diabétologie IADPSG : International Association of Diabetes Pregnancy Study Group IMC : indice de masse corporelle 16 I- INTRODUCTION Le diabète gestationnel (DG) est l'une des complications les plus fréquentes de la grossesse. Sa prévalence en pleine augmentation souligne la nécessité d'un système de surveillance pérenne. En effet, les risques liés au DG font de son dépistage et de son diagnostic un enjeu important en santé publique. Ainsi, la problématique du diabète gestationnel faisait débat depuis de nombreuses années : en l'absence de consensus, les modalités de dépistage et de diagnostic demeuraient hétérogènes en France et dans le monde entier. Soucieuse d'uniformiser la prise en charge du DG, l'International Association of Diabetes Pregnancy Study Group (IADPSG) a proposé en mars 2010 un consensus international tant attendu. De là, des recommandations françaises ont été publiées en décembre 2010 par la Société Francophone de Diabétologie (SFD), le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) et la Société de Périnatalogie et de Néonatalogie. Depuis le premier semestre 2011, ces nouvelles recommandations sont appliquées au Centre Hospitalier Intercommunal de Compiègne-Noyon. Nous avons donc mené une étude rétrospective sur la prise en charge du diabète gestationnel en 2014 afin d'évaluer leur impact. Puis nous l'avons comparé à une étude réalisée dans le même centre entre 1997 et 2001. 17 II- LE DIABETE GESTATIONNEL 1) Généralités Le diabète gestationnel (DG) est défini par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou étant diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et l'évolution dans le post partum. Cette définition englobe en réalité deux entités distinctes : - Un diabète patent (de type 2 le plus souvent), préexistant à la grossesse et découvert lors de celle-ci, qui persistera après l'accouchement. - Une anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue en cours de grossesse (en deuxième partie de grossesse surtout) et disparaissant au moins temporairement en post partum [1, 2]. La prévalence du diabète gestationnel est passée de 6, 4% en 2011 à 8, 4% en 2013 [3]. Il complique 1 à 14% des grossesses selon les populations étudiées. Sa prévalence en Europe est de 3 à 6%. A noter, 15% des DG sont des diabètes de type 2 (DT2) méconnus [4]. Nous disposons de peu de données sur la prévalence du DG mais les études récentes centrées sur l'épidémiologie du DG sont concordantes : depuis une vingtaine d'années, on assiste à une tendance à l'augmentation de la prévalence du DG [5]. Ceci peut s'expliquer d'une part par l'aggravation de l'épidémie d'obésité et de diabète mais également par l'âge maternel plus avancé, une diminution de l'activité physique et les modifications du mode de vie. De même, la variabilité et l'évolution des seuils diagnostiques et des stratégies de dépistage peuvent y contribuer [6]. Les facteurs de risques principaux sont (grade B : Présomption scientifique) : - Surcharge pondérale - Age - Origine ethnique - Antécédents familiaux au premier degré de DT2 - Antécédents obstétricaux de DG ou de macrosomie - Syndrome des ovaires polykystiques 18 Par contre, les caractéristiques suivantes ne semblent pas être des facteurs de risque indépendants de DG : niveau socio-économique, multiparité, grossesse multiple, prise de poids gestationnelle (garde B). 2) Physiologie et physiopathologie Au cours de la grossesse, diverses modifications physiologiques se mettent en place afin de permettre le développement et la croissance du fœtus, l'adaptation de la mère à l'état gravidique et sa préparation à l'accouchement. a- Rappels sur le métabolisme glucidique normal au cours de la grossesse Figure 1 : Régulation de la glycémie schématisée (Le diabète et autre maladie métabolique Le glucose est le principal nutriment acheminé au fœtus par l'intermédiaire du placenta. La grossesse va s'accompagner de diverses modifications du métabolisme glucidique afin de répondre aux besoins énergétiques du fœtus. 19 Pendant la grossesse, il se crée un état diabétogène : il existe physiologiquement un état d'insulinorésistance progressif et réversible compensé par un hyperinsulinisme [7]. Nous distinguons deux périodes successives au cours de la grossesse : une phase anabolique au premier trimestre suivie d'une phase catabolique à partir du deuxième trimestre. Au premier trimestre, les cellules béta des lots de Langerhans augmentent en volume et en nombre sous l'effet de l'imprégnation des œstrogènes et de la progestérone [8]. Ceci entrane une augmentation de la réponse insulinique au glucose et donc une diminution de la glycémie maternelle d'environ 10%. Cet hyperinsulinisme post prandial est responsable d'une mise en réserve rapide des nutriments, d'o une baisse rapide de la glycémie. Jusqu'à 22 semaines d'aménorrhée (SA), l'anabolisme maternel est prédominant : la mère stocke les nutriments, aussi bien glucidiques que lipidiques et protidiques. A distance des repas et pendant la nuit, la glycogénolyse et la néoglucogenèse se mettent rapidement en marche afin de fournir l'énergie nécessaire au fœtus. Figure 2 : Métabolisme glucidique et sécrétion hormonale pendant la grossesse [8] Lors de la deuxième moitié de la grossesse, une insulinorésistance s'installe sous l'élévation de certaines hormones hyperglycémiantes comme la progestérone, l'hormone lactogénique placentaire, le cortisol et la leptine. 20 Figure 3 : Les modifications hormonales influençant l'équilibre glycémique pendant la grossesse [9] C'est le catabolisme qui prédomine. Ceci permet d'augmenter la disponibilité des substrats énergétiques pour le fœtus, favorisant ainsi sa croissance. Le métabolisme du glucose est donc altéré, la capacité de stockage diminue même si la sécrétion de l'insuline par le pancréas continue de s'accrotre. En parallèle, la production hépatique de glucose augmente de manière importante en fin de grossesse et l'utilisation périphérique du glucose par la mère diminue progressivement (pour atteindre -30 à -70% en fin de grossesse) permettant ainsi d'optimiser la disponibilité du glucose pour le fœtus [10]. Cet état d'insulinorésistance périphérique est croissant au cours de la grossesse et disparait dans le post partum. Les mécanismes exacts de cette insulinorésistance restent flous : trouble de l'affinité de l'insuline avec son récepteur, anomalie post récepteur ou encore des anomalies de l'action périphérique de l'insuline au niveau du tissu adipeux, du muscle squelettique ou du foie ont été évoqués. En ce qui concerne les troubles de l'affinité de l'insuline avec son récepteur, les études sont contradictoires. En effet, certaines prétendent que l'affinité est diminuée, pour d'autres elle est inchangée ou augmentée [11, 12]. Une possible anomalie au niveau du transport du glucose a été évoquée dans les anomalies de l'action périphérique de l'insuline au niveau du tissu adipeux. Une diminution significative de 21 la concentration du transporteur de glucose insulino-dépendant GLUT4, a été mise en évidence dans l'étude d'Okuna et al. [13], dans le tissu adipeux des femmes enceintes comparativement à des femmes non-enceintes. Au niveau du muscle squelettique, on assisterait à une diminution de la glycolyse dans le tissu musculaire de la femme enceinte par diminution de l'activité de kinases (pyruvate kinase et phosphofructokinase notamment) [14]. Enfin, concernant l'action hépatocytaire, la stimulation par l'insuline de la pénétration du glucose dans l'hépatocyte n'est pas différente chez le rat en cours de gestation ou non [15]. Toutefois, une étude réalisée chez le lapin en cours de gestation met en évidence une diminution de l'effet inhibiteur de l'insuline sur la production hépatique de glucose par rapport au lapin non gestant [16]. Ces données n'ont néanmoins pas été confirmées chez l'Homme. Ainsi, lorsque la fonction pancréatique n'est pas altérée, un hyperinsulinisme réactionnel se met en place (notamment en post prandial), afin de maintenir l'euglycémie. Après hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), les taux d'insuline observés chez les femmes enceintes sont plus élevés. Au troisième trimestre, ils sont trois fois plus élevés que chez les femmes non enceintes. De même, l'insulinémie à jeun augmente progressivement tout au long de la grossesse. Elle est multipliée par deux entre le premier et le troisième trimestre. Si cette fonction est déficiente, quel que soit le terme, un retentissement materno fœtal est à craindre. C'est ce que l'on observerait au cours du diabète gestationnel. b- Physiopathologie du diabète gestationnel La physiopathologie du diabète gestationnel est mal connue mais deux phénomènes concomitants semblent être en cause. Ce n'est ni plus ni moins qu'une altération des phénomènes adaptatifs vu précédemment : une diminution de l'insulinosecrétion et une exagération de l'insulinorésistance. Le DG et le DT2 seraient deux aspects de la même entité, l'une vue à un stade précoce et l'autre vue plus tardivement [7]. En effet, chez certaines femmes, le fonctionnement des cellules béta des lots de Langerhans est altéré. Or, au fur et à mesure que l'insulinorésistance s'installe, le pancréas est de plus en plus sollicité. Ainsi, en fin de grossesse, lorsque l'insulinorésistance est majeure, il est totalement dépassé et ne peut plus répondre à la demande croissante en insuline. L'insulinosécrétion devient totalement insuffisante pour répondre aux besoins de l'organisme, 22 notamment en post prandial. Par conséquent, la captation tissulaire du glucose diminue et la glycogénolyse par le foie augmente : la glycémie s'élève, on parle de diabète gestationnel. C'est pourquoi, chez les femmes présentant un DG, après HGPO la réponse insulinique est beaucoup plus faible et le pic d'insuline plasmatique apparait plus tardivement. Cette dégradation du fonctionnement des cellules béta pendant la grossesse fait de ces femmes une population à risque de développer un DT2. En ce qui concerne l'insulinorésistance, cette dernière apparait plus précocement, aux environs de 14 SA. A la fin de la grossesse, les avis divergent : pour certains l'insulinorésistance est plus importante en cas de DG, pour d'autres elle est identique. Ainsi les études de Ryan et al, Buchanan et al et Catalano et al sont en faveur d'un indice de sensibilité à l'insuline identique au cours du 3e trimestre chez toutes les femmes enceintes quel que soit leur niveau de tolérance glucidique [17, 18, 19]. En revanche, l'étude de Kautzky-Willer et al montre que les femmes enceintes sans trouble de la tolérance glucidique ont une insulinosensibilité diminuée mais qui reste cependant plus élevée de 50% par rapport au groupe DG [20]. A noter, ces résultats sont à considérer avec recul car les populations étudiées sont différentes sur le plan clinique et les échantillons sont faibles en raison du caractère lourd des explorations métaboliques. Ces perturbations du métabolisme glucidique au cours de la grossesse peuvent être responsables de complications maternelles et/ou fœtales. 3) Les complications a- Maternelles Le DG est associé à un risque accru de survenue de pré éclampsie et de césarienne. Ces dernières sont les complications maternelles les plus fréquentes. La pré éclampsie, ou toxémie gravidique, se définit par la survenue d'une hypertension artérielle à partir de 20 semaines d'aménorrhée (pression artérielle > 140/90 mmHg) associée à une protéinurie (taux de protéines dans les urines > 300 mg par 24h). 23 Leur risque de survenue est corrélé de façon positive et linéaire au taux d'hyperglycémie initiale. De plus, le surpoids (Indice de masse corporelle (IMC) 25kg/m) et l'obésité (IMC 30 kg/m) sont des facteurs de risque de pré-éclampsie et de césarienne indépendamment de l'hyperglycémie maternelle. Ainsi, leur association avec le DG augmente le risque de pré éclampsie et de césarienne par rapport aux femmes diabétiques avec IMC normal [2]. Le taux d'extraction instrumentale, de déchirures périnéales sévères et d'hémorragie du post partum n'est pas modifié par le diabète gestationnel. Des troubles psychologiques à type d'anxiété, altération de la perception de soi peuvent apparaitre à l'annonce du DG. Le traitement du DG diminue le risque de dépression du post partum. b- Fœtales Les complications périnatales liées spécifiquement au DG sont rares mais plus fréquentes en cas de DT2 méconnu. La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée lors du DG. Elle est le facteur le plus associé aux complications rapportées en cas de DG, l'obésité maternelle étant un facteur de complication surajouté. Elle se définit par un poids de naissance à terme supérieur ou égal à 4000g ou 4500g ou bien un poids de naissance supérieur au 90e percentile selon les courbes de référence établies pour l'âge gestationnel et le sexe dans une population définie. Parmi les enfants macrosomes, nombreux sont ceux dont la macrosomie est dite constitutionnelle et symétrique et résulte du potentiel génétique de l'enfant. La croissance est alors harmonieuse et aucune autre anomalie n'est associée. En cas de diabète gestationnel, la macrosomie se caractérise par un excès de masse grasse, une augmentation de masse musculaire et une organomégalie sans augmentation de la taille du cerveau et prédomine sur l'extrémité supérieure du tronc. Cette répartition est dite dysharmonieuse et peut être à l'origine d'une dystocie des épaules. L'hyperinsulinisme fœtal résultant de l'hyperglycémie maternelle est lié à la survenue de la macrosomie. L'augmentation modérée de la fréquence des malformations en cas de DG par rapport à la population générale est probablement liée à l'existence de DT2 méconnus [21]. Il n'y a pas de données dans la littérature permettant d'estimer l'incidence et le risque de cardiomyopathie en cas de DG, ni le lien avec l'hyperglycémie maternelle. 24 Le risque d'asphyxie néonatale et décès périnatal n'est pas augmenté en cas de DG. Les atteintes du plexus brachial et les traumatismes obstétricaux sont des évènements rares et l'augmentation de leur risque de survenue en cas de DG n'est pas démontrée. Le risque de détresse respiratoire toutes causes confondues est difficile à apprécier. Il n'existe pas assez de données pour établir un lien entre le DG et les troubles respiratoires néonataux. La fréquence de l'hypoglycémie néonatale sévère en cas de DG est faible mais difficile à apprécier du fait de l'hétérogénéité de la définition de l'hypoglycémie. Le risque d'hypocalcémie quant à lui, est comparable à celui de la population générale. Enfin, le risque d'hyperbilirubinémie est faiblement augmenté. c- A long terme o Chez la mère Bien que la tolérance glucidique se normalise rapidement après l'accouchement chez la majorité des femmes présentant un diabète gestationnel, elles sont exposées à la survenue de complications métaboliques. En effet, le risque de développer ultérieurement un diabète ou une intolérance au glucose est important [22, 23]. Après un DG, le risque de survenue d'un diabète de type 2 est multiplié par 7. Ce risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans. En France, l'étude DIAGEST 2 [24], est une étude prospective, menée dans la région Nord-Pas de Calais, chez des femmes ayant présenté un diabète gestationnel ou une hyperglycémie modérée de la grossesse. Cette étude a montré qu'après 6, 75 années de suivi, 39, 9% des patientes ayant eu un diabète gestationnel ont développé un trouble de la tolérance glucidique (dont 18, 0% de diabète de type 2, 13, 4% d'intolérance au glucose et 8, 5% d'hyperglycémie modérée à jeun) contre 6, 6% dans la population témoin (avec respectivement 0, 9%, 2, 1% et 3, 6%). La différence entre ces deux groupes était significative pour la survenue d'un diabète de type 2 (p ou d'une intolérance au glucose (p (figure 2). 25 Figure 4 : Prévalence du diabète de type 2 chez des femmes ayant présenté un diabète gestationnel ou hyperglycémie modérée de la grossesse [24] De plus, le risque de récidive de DG n'est pas négligeable, il varie de 30 à 84% dans la littérature selon les études [25]. Par ailleurs, le risque de survenue d'un syndrome métabolique est multiplié par 2 à 5 et le risque de survenue d'une pathologie cardio vasculaire est multiplié par 1, 7. En revanche, le risque de survenue d'un diabète de type 1 ne semble pas modifié mais le DG peut en être le révélateur. Néanmoins, il n'y a pas d'argument suffisant justifiant le dépistage systématique par le dosage des anticorps. A noter, dans une revue systématique de la littérature, Baptiste-Roberts et al ont mis en évidence que certains facteurs sont associés à un risque plus élevé de survenue d'un DT2 après un DG : la surcharge pondérale, le diagnostic de diabète gestationnel avant 24 SA, des glycémies élevées lors du diagnostic par HGPO, la nécessité d'un traitement par insuline [26]. Le risque de survenue d'un diabète de type 2 après un DG justifie donc l'information de la patiente et le dépistage : lors de la consultation post natale, avant une nouvelle grossesse puis tous les un à 3 ans selon les facteurs de risque, pendant 25 ans. 26 o Chez l'enfant Les enfants nés de mère présentant un DG sont également une population à risque de développer des complications métaboliques à long terme. Tout d'abord, ils sont exposés au développement d'une obésité Ainsi, l'influence de l'environnement utérin sur la croissance et le développement fœtal et néonatal dans l'hyperglycémie chronique du diabète gestationnel a été démontrée dans des modèles animaux. Des études chez les indiens Pima ont confirmé le rôle de la glycorégulation maternelle anténatale sur le développement fœtal. Indépendamment du surpoids maternel, le risque de devenir obèse dans l'enfance ou l'adolescence est plus grand pour les enfants nés de mères diabétiques (58%), dont le poids de naissance est plus élevé, que pour les enfants nés de mères normales (17%), ou diabétiques après leur grossesse (25%). Par ailleurs, il existe une corrélation entre la glycémie à 2 heures de l'HGPO pendant la grossesse et l'apparition de l'obésité chez les enfants. Dans les populations caucasiennes, à l'âge de 7 ans, 42% des enfants de poids de naissance > 4 kg sont obèses contre 7% pour ceux qui avaient un poids de naissance normal [22]. En outre, ces enfants sont exposés au risque de survenue d'un diabète. En effet, l'environnement intra utérin est un déterminant important du développement du diabète, qui s'additionne aux facteurs génétiques. Chez les Pima, le DG est associé à la survenue plus fréquente et plus précoce du diabète chez l'enfant. Il existe donc une nécessité de surveillance de l'évolution pondérale infantile, de prise en charge précoce des troubles de la corpulence et des troubles tensionnels. Malgré cela, aucun suivi spécifique n'est codifié. 4) Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel a- Les anciennes recommandations En 1996, le CNGOF et l'Association de Langue Française d'Etude des Maladies Métaboliques (ALFEDIAM) recommandaient un dépistage systématique du DG basé sur une stratégie en deux temps (dépistage puis confirmation du diagnostic) [27]. Les seuils glycémiques étaient basés sur les premiers critères établis en 1964 par O'Sullivan et Mahan puis repris par Carpenter et Coustan (1982) en les adaptant à une mesure de la glycémie 27 sur plasma sanguin. Ces critères avaient été initialement choisis pour identifier les femmes à risque de développer un diabète après leur grossesse et non pour quantifier le risque de complication périnatales. Le dépistage se déroulait comme suit : - Premier temps : le dépistage par le test O'Sullivan. Il devait être fait chez toutes les femmes enceintes entre 24 et 28 SA. Il correspond à une mesure de la glycémie 1h après ingestion de 50 g de glucose. Deux valeurs seuil sont retenues pour le dépistage 1, 30g/l (7, 2 mmol/l) ou 1, 40 g/l (7, 8 mmol/l). Le seuil de 1, 30 g/l offre une sensibilité de 100% mais est associé à un nombre plus élevé de faux positifs [27]. Le diagnostic était posé d'emblée, sans confirmation par l'HGPO, si la glycémie à 1h était 2g/l (11, 1 mmol/l). - Deuxième temps : le diagnostic par l'HGPO. Afin d'optimiser la prise en charge thérapeutique, le délai entre le dépistage par le test O'Sullivan et le diagnostic par l'HGPO ne doit pas dépasser 7 jours. La glycémie veineuse était dosée à 60, 120 puis 180 minutes après ingestion de 100 g de glucose. Le test devait être effectué le matin, à jeun, au repos et sans modification préalable des habitudes alimentaires. Le diagnostic était retenu si deux valeurs au moins étaient anormales (critères de Carpenter et Coustan [27]) : Glycémie à jeun 0, 95 g/l (5, 2 mmol/l) Glycémie à 60 min 1, 80 g/l (10 mmol/l) Glycémie à 120 min 1, 55 g/l (8, 6 mmol/l) Glycémie à 180 min 1, 40 g/l (7, 8 mmol/l) En 2005, la Haute Autorité de Santé (HAS) fait une synthèse des recommandations existantes et conclue que les données de la littérature scientifique ne permettent pas de déterminer les meilleures stratégies de dépistage et de diagnostic à utiliser. Elle n'émet pas de recommandations dans l'attente d'étude complémentaires [28]. 28 b- L'étude Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) C'est dans ce contexte que fut réalisée l'étude HAPO, étude prospective, observationnelle, en double aveugle menée dans 10 pays entre juillet 2000 et avril 2006. L'échantillon initial était composé de 25505 femmes, non diabétiques, présentant une grossesse monofoetale. Le but de l'étude était de clarifier les liens entre l'hyperglycémie maternelle et les complications maternofoetales observées au cours du DG. La tolérance au glucose était évaluée entre 24 et 32 SA (au plus proche de 28 SA) par une charge de 75g de glucose. La glycémie était mesurée avant la prise de glucose puis à 1 et 2 heures de la prise. Les patientes ayant des glycémies trop basses (< 0, 45 g/l) ou trop élevées (glycémie à jeun > 1, 05 g/l, une glycémie à 2h > 2g/l ou une glycémie aléatoire > 1, 60 g/l) sont exclues de l'étude pour être traitées. Les principaux critères évalués étaient : - L'accouchement par césarienne - La macrosomie fœtale ( 90e percentile pour l'âge gestationnel) - L'hypoglycémie néonatale - Un dosage du C peptide au cordon ombilical > 90 e percentile (témoin de l'hyperinsulinisme fœtal) Les critères d'évaluation secondaires étaient : - L'accouchement prématuré avant 37 SA - La dystocie des épaules ou tout autre traumatisme à la naissance - Un séjour en néonatalogie - L'hyper bilirubinémie - La pré-éclampsie La fréquence de chaque complication est étudiée selon les valeurs glycémiques maternelles à jeun, à une heure et deux après la charge en glucose. Ces glycémies ont été classées en 7 catégories : - Glycémie à jeun (de < 0, 75g/l à 1g/l par palier de 0, 05g/l) - Glycémie 1h après charge de glucose (de 1, 05 à 2, 12 g/l par palier de 0, 20 g/l) - Glycémie 2h après charge en glucose (de 0, 90 g/l à 1, 78 g/l par palier de 0, 18 g/l) 29 Les 4 graphiques ci-dessous représentent la fréquence (en ordonnée) de la macrosomie (A), du taux de première césarienne (B), d'hypoglycémie néonatale (C) et d'hyperinsulinisme fœtal, (D) en fonction des 7 catégories de glycémie maternelle (en abscisse). Figure 5 : Taux de complications materno-fœtales en fonction de la glycémie maternelle [29] Les résultats montrent que les chiffres glycémiques, considérés jusqu'à maintenant comme normaux chez la femme enceinte (selon les critères de Carpenter et Coustan), ne le seraient pas. En effet, ils mettent en évidence que les complications augmentent sans seuil et de façon linéaire avec les niveaux croissants de glycémie [29]. c- Pourquoi dépister ? Ainsi le dépistage du DG est justifié par l'augmentation de la morbidité maternelle et néonatale en cas d'hyperglycémie maternelle, comme démontré dans l'étude HAPO. De plus, le test de dépistage existant est valide et fiable et les effets adverses du dépistage et de la prise en charge sont acceptables. 30 En outre, deux études ont mis en évidence l'intérêt de la prise en charge du diabète gestationnel : - L'étude australienne ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women) [30], réalisée par Crowther et al, multicentrique randomisée. Cette étude a inclus 1000 femmes présentant un DG, séparées en deux groupes : un groupe prise en charge et un groupe témoin . Les caractéristiques des femmes (âge, IMC, origines ethniques) étaient identiques. Cette étude a montré que la prise en charge du diabète gestationnel permettait une diminution du taux de macrosomie (13% versus 22%, p< 0, 001). On remarque cependant un taux plus important de déclenchement (39% versus 29 %, p< 0, 03) dans le groupe prise en charge sans augmentation du taux de césarienne (31% versus 32%) mais qui pourrait influer sur la diminution du taux de macrosomie. - L'étude NICHD (National Institute of Child Health and Human Development) [31] de Landon et al, réalisée aux Etats Unis, multicentrique randomisée. Elle a inclus 958 femmes atteintes d'un DG. Cette étude a également comparé un groupe prise en charge et un groupe témoin . Les caractéristiques des femmes (âge, IMC, origines ethniques) étaient identiques. Elle a montré que la prise en charge du diabète gestationnel permettait de diminuer le taux de césarienne (26, 9% versus 33, 8 %, p 0, 02) et le taux de macrosomie (5, 9% versus 14, 5%, p< 0, 001). Le taux de pré éclampsie était significativement réduit dans les deux études pour les patientes traitées. Ces deux études confirment l'importance du traitement du diabète gestationnel pour réduire la macrosomie fœtale et la pré éclampsie, par rapport à l'abstention, sans majorer le taux de césarienne [1]. d- Qui dépister ? L'indication du dépistage est validée (dans la littérature on retrouve des arguments en faveur de l'augmentation de la morbidité materno fœtale en relation avec l'hyperglycémie et une réduction des complications avec une prise en charge thérapeutique). La question s'est alors posée de la population à dépister : dépistage systématique ou ciblé ? Le dépistage systématique pose un problème de coût et d'organisation pour les équipes soignantes. Il faut donc identifier les femmes à haut risque d'évènements pathologiques, les plus à même de bénéficier d'une 31 prise en charge intensive et de préserver les autres d'une prise en charge excessive [1]. C'est alors le dépistage ciblé qui a été retenu. Actuellement, les recommandations de la Société Française de Diabétologie (SFD) et du Collège National des Obstétriciens et Gynécologues Français préconisent la recherche d'un DG chez les femmes enceintes présentant au moins l'un des facteurs de risque suivant [1, 2] : IMC 25kg/m - Age maternel 35 ans - - Antécédent de diabète chez les apparentés de premier degré - Antécédent personnel de DG - Antécédent d'un enfant macrosome e- Modalités de dépistage Sachant que 15% des DG sont des DT2 méconnus et que la prévalence du DT2 est en augmentation chez les femmes en âge de procréer, la recherche d'un DT2 méconnu s'impose en présence d'au moins un des facteurs cités précédemment [1]. Idéalement, ceci devrait être réalisé en préconceptionnel. A défaut, une glycémie à jeun doit être réalisée à la première consultation prénatale (jusqu'à 14SA). Chez les patientes non diagnostiquées préalablement, le dépistage du DG doit être fait par une HGPO entre 24 et 28SA (date à laquelle la tolérance au glucose se détériore au cours de la grossesse). Si le dépistage est négatif entre 24 et 28 SA, il n'existe pas d'argument suffisant pour répéter le dépistage ultérieurement. Chez les femmes avec facteur(s) de risque non dépistées, celui-ci peut être réalisé au troisième trimestre par une glycémie à jeun au minimum. A savoir, si les biométries fœtales sont supérieures au 97e percentile ou qu'un hydramnios apparait, la recherche d'un DG s'impose. Pour les modalités de l'HGPO, c'est la méthode en un temps qui a été retenue avec ingestion de 75g de glucose, puis mesure de la glycémie à T0, une heure et deux heures après ingestion. En effet, cette méthode est mieux tolérée, elle permet une meilleure observance et une réduction du délai de prise en charge. A noter, en cas d'intolérance à l'HGPO (vomissements) ou antécédent de chirurgie de l'obésité type By pass, il faut proposer la réalisation de glycémies veineuses à jeun et deux heures après le repas de façon répétée. 32 f- Recommandations actuelles pour le diagnostic issues de l'étude HAPO En début de grossesse il est admis de porter le diagnostic de DT2 pour une glycémie à jeun 1, 26 g/l (accord professionnel). Le consensus international proposé par l'IADPSG a été adopté en France [32]. Celui-ci définit comme seuil pour le diagnostic de DG la valeur de 0, 92 g/l (5, 1 mmol/l) de glycémie à jeun. De plus, l'IADPSG a proposé, en considérant les valeurs glycémiques associées à un sur risque de 75% de macrosomie, d'hyperinsulinisme et adiposité fœtaux dans l'étude HAPO, les critères diagnostic suivants entre 24 et 28SA : - Glycémie à jeun 0, 92g/l (5, 1mmol/l) et/ou - Glycémie à une 1h après charge orale de 75g de glucose 1, 80 g/l (10 mmol/l) et /ou - Glycémie à 2h après la charge 1, 53 g/l (8, 5 mmol/l) Une seule valeur supérieure ou égale à ces normes suffit pour poser le diagnostic de DG. Ce sont ces critères qu'il est actuellement recommandé d'appliquer pour le diagnostic de DG en France. Figure 6 : Les recommandations françaises pour le dépistage du diabète gestationnel 33 5) La prise en charge Il est démontré que la prise en charge intensive du DG permet de réduire les complications maternelles, fœtales et néonatales [33]. Cette dernière repose sur différents points présentés ci- après. a- L'auto surveillance glycémique L'auto surveillance glycémique permet de surveiller les patientes et de poser l'indication de l'insulinothérapie. Elle doit être réalisée six fois par jour initialement puis au minimum quatre fois par jour (le matin à jeun et après chacun des trois repas). Elle est à poursuivre tout au long de la grossesse et jusque dans le post partum immédiat. Les objectifs sont définis par une glycémie à jeun à 0, 95 g/l et post prandiale (2h après le repas) 1, 20 g/l. En dehors de ces objectifs, une insulinothérapie doit être introduite, l'auto surveillance permettra alors l'adaptation des doses. Les lecteurs de glycémies utilisés doivent être étalonnés selon les procédures [1, 2]. b- Les règles hygiéno-dietétiques L'équilibre alimentaire est la pierre angulaire du traitement du DG. L'apport calorique est déterminé individuellement selon l'IMC pré conceptionnel, la prise de poids gestationnelle et les habitudes alimentaires. L'apport recommandé est de 25 à 35 kcal/kg/j (25 kcal/kg/j pour les femmes en surpoids ou obèses, entre 30 et 35 kcal/kg/j pour les femmes de poids normal). Il ne doit jamais être inférieur à 1600 kcal/jour. L'apport en hydrates de carbone doit correspondre à 40-50% de l'apport calorique total et doit être réparti en 3 repas et 2 à 3 collations. La consommation de fibres et d'aliments à index glycémiques faibles doit être favorisée. Il n'y a pas de consensus pour la proportion de lipides et de protides à consommer pendant la grossesse. Néanmoins, une restriction protéique n'est pas souhaitable. Enfin, il est recommandé de pratiquer une activité physique régulière en l'absence de contre- indication obstétricale, soit 30 min trois à cinq fois par semaine [1, 2]. 34 c- Traitement médical Le seul traitement médical autorisé en France dans le cadre du DG est l'insulinothérapie. Celle- ci doit être débutée si l'objectif glycémique n'est pas atteint après 7 à 10 jours de règles hygiéno- diététiques bien conduites. Le schéma insulinique adopté dépend du profil glycémique. Il repose sur la mise en place d'une insuline basale, si les glycémies à jeun ne sont pas à l'objectif, d'un analogue rapide si les glycémies post prandiales sont élevées, ou les deux. L'auto surveillance permettra l'adaptation des doses en fonction des résultats. Il n'existe pas de données évaluant la pompe à infusion sous cutanée au cours du DG. Les données disponibles sont rassurantes concernant la sécurité et l'efficacité au cours de la grossesse des analogues rapides de l'insuline lispro (Humalog) et aspart (Novorapid). En revanche, il n'y a pas de données concernant la glulisine (Apidra) [34]. Pour l'insuline basale, insuline intermédiaire (Umuline, Insulatard) ou plus récemment detemir (Levemir) sont utilisées. Les antidiabétiques oraux sont contre indiqués en France au cours de la grossesse. Des essais thérapeutiques sont actuellement en cours afin d'évaluer l'intérêt des biguanides et des sulfamides dans la prise en charge du DG. Pour mémoire, les biguanides traversent la barrière placentaire. Quant aux sulfamides, bien qu'ils ne traversent que très peu la barrière placentaire, ils sont pourvoyeurs d'hypoglycémie maternelle. Les données de la littérature sur le glibenclamide (Daonil) ou la metformine (Glucophage) semblent rassurantes mais ne permettent pas de conclure sur leurs effets et leur sécurité d'emploi. Des études complémentaires sont donc nécessaires avant d'envisager leur utilisation en pratique clinique [34]. d- Surveillance obstétricale prénatale Contrairement aux modalités de dépistage et aux critères diagnostiques du DG bien définis par le consensus international, les modalités de prise en charge obstétricale restent controversées faute d'étude à niveau de preuve élevé [4]. Nous pouvons tout de même retenir que lorsque le DG est bien contrôlé et qu'aucune autre pathologie ou facteur de risque lui est associé, aucun argument ne justifie un suivi différent de celui d'une grossesse classique. 35 En revanche, s'il existe des facteurs de risque surajoutés tels que l'obésité, l'hyperglycémie non contrôlée, hypertension artérielle (HTA) chronique, une surveillance plus rapprochée peut être proposée. Dans ce cas, une surveillance de la tension et la recherche d'une protéinurie pathologique sont les principales préoccupations, le risque de pré éclampsie étant prépondérant. Par ailleurs, une échographie supplémentaire de fin de grossesse peut être proposée. Cependant, l'intérêt de la recherche d'une hypertrophie myocardique n'est pas démontré. De même, la réalisation systématique du doppler ombilical n'a pas d'utilité en l'absence de RCIU ou d'HTA associé. La surveillance du rythme cardiaque fœtal par un monitoring et sa fréquence sont à discuter si le DG n'est pas équilibré. Enfin, en cas de diagnostic de DT2 au cours de la grossesse, la surveillance fœtale sera renforcée à partir de 32 SA. e- Accouchement La prise en charge lors de l'accouchement ne diffèrera pas de celle d'un accouchement classique si le DG est bien contrôlé. Mais, s'il existe un retentissement fœtal ou si l'équilibre glycémique n'est pas optimal, l'accouchement sera déclenché à un terme qui devra tenir compte de la balance bénéfices/risques materno-fœtale. A savoir, le risque de détresse respiratoire du nouveau-né étant nettement moins important à partir de 39SA [2], c'est le terme gestationnel que l'on cherchera à atteindre chaque fois que possible. Par ailleurs, lorsqu'une macrosomie est suspectée et que le poids fœtal estimé est supérieur à 4250 ou 4500 g, une césarienne sera proposée du fait du risque majoré de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial. Il faut cependant rester vigilant quant à la performance limitée de l'estimation pondérale échographique. En outre, lorsqu'une disproportion foeto-pelvienne est suspectée, la radiopelvimétrie n'est pas indiquée du fait de sa mauvaise valeur diagnostique. En ce qui concerne les modalités de l'accouchement, lorsqu'une patiente a un ATCD de césarienne, il n'est pas obligatoirement recommandé un accouchement par césarienne. Lorsque l'accouchement voie basse est décidé, aucune surveillance particulière n'est préconisée au cours de celui-ci. Sur le plan thérapeutique, l'insulinothérapie systématique au cours du travail est pourvoyeuse d'hypoglycémie maternelle, elle n'est donc pas recommandée. Néanmoins, pour les patientes 36 traitées par de fortes doses d'insuline, une concertation préalable avec le diabétologue doit être réalisée pour la conduite à tenir pendant le travail. f- La prise en charge néonatale La naissance peut avoir lieu dans une maternité de proximité sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou d'anomalie majeure de la croissance. Dans ces cas, l'accouchement devra avoir lieu dans une maternité de niveau 3. En ce qui concerne le risque de survenue d'hypoglycémie, il est faible en cas de DG mais majoré en cas de macrosomie. La surveillance systématique de la glycémie n'est pas indiquée s'il s'agit d'un DG sous régime seul et si le poids de naissance est compris entre le 10e et le 90e percentile. En revanche, elle est recommandée pour les nouveaux nés de mère avec DG traité par insuline ou dont le poids de naissance est < au 10e ou > au 90e percentile. Les nouveaux nés doivent être nourris le plus précocement après la naissance (dans les trente minutes), à intervalles fréquents (toutes les 2à 3 heures maximum). La surveillance glycémique ne doit débuter (en l'absence de signe clinique d'hypoglycémie) qu'après la première tétée et juste avant la deuxième. Les glycémies capillaires doivent être réalisées avec des lecteurs les plus adaptés aux caractéristiques du nouveau-né et étalonnés régulièrement. Enfin, il est recommandé de confirmer l'hypoglycémie capillaire par un dosage de la glycémie veineuse au laboratoire [1]. Les seuils retenus pour l'hypoglycémie néonatale sont < 0, 35 g/l dans les 24 premières heures, < 0, 45 g/l entre 24 et 72h, < 0, 60 g/l après 72h de vie. Le dosage de la calcémie, la Numération Formule Sanguine (NFS), à la recherche d'une polyglobulie, ne sera réalisé qu'en présence de signes cliniques évocateurs. La survenue d'un ictère néonatal sera appréhendée de la même façon que pour les nouveaux nés de mère ne présentant pas de DG. De même, la réalisation d'examens complémentaires à la recherche d'une malformation cardiaque, osseuse ou cérébrale est orientée par la clinique. Les indications de transfert en réanimation néonatale sont les mêmes que pour tous les nouveaux nés. 37 Enfin, en cas de fracture ou atteinte du plexus brachial, il n'y a pas d'indication de transfert dans une structure spécialisée au cours des premiers jours sous réserve d'une évaluation par le spécialiste au cours de la première semaine de vie. g- Le post partum Les femmes ayant eu un DG doivent être surveillées dans le post partum immédiat pour s'assurer de la normalisation des glycémies sans traitement (accord professionnel). A noter, l'allaitement n'aurait pas d'impact sur l'évolution métabolique chez ces femmes, tout au moins pendant sa durée, mais nous disposons de peu de données. La survenue d'un DT2 à long terme étant la principale complication du DG, son dépistage doit rester à l'esprit de chacun, patiente comme soignant. Il repose sur la réalisation d'une glycémie à jeun ou une HGPO dans les 2 à 3 mois du post partum. L'HGPO consiste en l'ingestion de 75g de glucose, la glycémie veineuse étant mesurée à jeun avant l'ingestion de glucose puis à 2 h de celle-ci. A savoir, les valeurs seuil de diagnostic d'un DT2 sont différentes de celles de l'HGPO réalisée pendant la grossesse. En effet l'existence d'un diabète est définit comme suit : - Glycémie à jeun 1, 26 g/l - Glycémie à 2h 2g/l Entre 1, 10 et 1, 26 g/l à jeun, on parle d'hyperglycémie modérée à jeun, entre 1, 40 et 2g/l après charge de 75 g de glucides, d'intolérance au glucose . Ces deux entités entranent un risque cardio vasculaire accru et un risque majoré de survenu d'un DT2. L'HGPO a une meilleure sensibilité pour le diagnostic de DT2 que la glycémie à jeun (grade A preuve scientifique établie) [1]. Bien que l'ADA et l'EASD recommandent le dosage de l'HbA1c, mieux acceptée et qui semble moins variable, cette méthode diagnostique n'est actuellement pas recommandée par les experts français. Enfin, en ce qui concerne la contraception, les études n'ont pas mis en évidence de perturbation significative du métabolisme glucidique sous contraception hormonale, qu'elle soit oestroprogestative ou progestative. Le choix de la contraception doit donc tenir compte des facteurs de risque associés notamment : l'obésité, l'hypertension artérielle et la dyslipidémie. 38 Dans ces situations, une contraception sans impact cardio vasculaire doit être favorisée, le DIU est une bonne alternative (accord professionnel) [1]. 39 III- L'ETUDE 1) Objectif de l'étude Les recommandations pour la pratique clinique concernant le dépistage et le suivi des patientes présentant un DG ayant été modifiées en décembre 2010, nous avons souhaité étudier leur impact au sein du Centre Hospitalier Intercommunal de Compiègne-Noyon en 2014. Comme élément comparatif, nous possédons les résultats d'une étude menée de 1997 à 2001 par Madame LAURENT Carine sous la direction du Docteur Barjon intitulée Dépistage et prise en charge du diabète gestationnel. Etude rétrospective sur cinq ans portant sur 137 patientes au Centre Hospitalier de Compiègne [35]. Cette étude avait été réalisée en appliquant les anciennes recommandations de l'ALFEDIAM et du CNGOF de 1996 [27]. 2) Matériel et méthode a- Critères d'inclusion et d'exclusion Les patientes ont été recrutées rétrospectivement de janvier à décembre 2014 dans le service d'endocrinologie-diabétologie du Docteur Barjon au Centre Hospitalier Intercommunal de Compiègne-Noyon à partir de l'agenda dédié à la programmation du premier rendez-vous dans le service. Nous avons volontairement choisi une période un peu à distance de la parution des recommandations afin de tendre vers une application optimale de celles-ci. Ont été exclues les patientes suivies dans le service pour le DG mais n'ayant pas accouché à la maternité de Compiègne-Noyon ou dont les données de l'accouchement et du post partum immédiat étaient manquantes. b- Recueil de données Les données ont été recueillies à partir de notre logiciel informatique Dx Care (dossier médical informatisé) et du dossier médical manuscrit que nous avons fait sortir des archives après 40 autorisation de Mme MONTECOT Lydia (responsable de la gestion des données médicales), le dossier de gynécologie ayant commencé à être informatisé fin 2014. Ont été recueillis : - sur le plan gynécologique : les caractéristiques maternelles (facteurs de risque de DG, principaux antécédents), les caractéristiques de la grossesse, les comorbidités maternelles au cours de la grossesse, les modalités d'accouchement, les caractéristiques fœtales et le déroulement du post partum. - sur le plan diabétologique : les modalités de dépistage, les caractéristiques de la prise en charge du DG (le délai de prise en charge, le traitement instauré ; le nombre de consultations n'a pas été recueilli), les résultats de l'HGPO du post partum. c- Organisation de la prise en charge - Diabétologique : Nous recevons une demande de prise en charge par fax (annexe 1 page 80) ou par courrier par : - Les sages-femmes et gynécologues de la maternité de Compiègne, - Les sages-femmes et gynécologues du centre périnatal de proximité de Noyon, - Les gynécologues de la Polyclinique Saint Côme à Compiègne, - Des médecins libéraux de Compiègne et de Noyon : gynécologues, médecins généralistes - Les sages-femmes et gynécologues libéraux ou hospitaliers d'autres villes : Chauny, Creil, Saint Quentin. Dès réception de la demande, les patientes sont contactées dans les plus brefs délais afin de vérifier les données écrites et de convenir d'un premier rendez-vous. Celui-ci se déroule sur une matinée, dans le service, o elles sont vues par l'infirmière d'éducation, la diététicienne et le diabétologue. Les patientes sont convoquées à jeun. A leur arrivée, le bilan sanguin (NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatinine, bilan hépatique, C proteine reactive, Temps prothrombine, Temps céphaline activée, TSH, hémoglobine glyquée) et urinaire (micro 41 albuminurie et protéinurie sur échantillon) est prélevé par l'infirmière qui les éduque ensuite à l'auto surveillance glycémique après leur avoir remis un lecteur de glycémies. Ensuite, elles bénéficient d'un entretien avec la diététicienne qui leur explique les principes de l'équilibre alimentaire et définit l'apport calorique recommandé. Elle leur fournie une aide à partir de documents que vous trouverez en annexe 2 (pages 81-82). Enfin, le médecin diabétologue (les Docteurs Barjon ou Allain) expose les risques et les principes de la prise en charge du DG en consultation individuelle. Toutes les patientes sont revues par le médecin dans les 7 à 10 jours afin d'évaluer l'équilibre glycémique après la mise en place des règles hygiéno-diététiques et d'adapter le traitement si nécessaire. Au décours, elles sont suivies en consultation au moins mensuellement en fonction de l'équilibre glycémique obtenu. - Obstétricale : Au CHI de Compiègne-Noyon, la prise en charge obstétricale ne diffère pas de celle d'une grossesse classique lorsque le DG est bien équilibré et qu'il n'est associé à aucune autre complication. En revanche, les patientes traitées par insuline bénéficient d'une surveillance rapprochée à partir de 32 SA, une consultation par semaine plus ou moins monitoring. On tendra tant que possible à atteindre le terme de 39 SA afin de diminuer le risque de détresse respiratoire. Les patientes sous insuline sont généralement déclenchées à 39 SA. Après l'accouchement, pour les patientes sous insuline, le plus souvent le traitement est arrêté ainsi que la surveillance des glycémies capillaires. Mais pour certaines patientes nécessitant des doses importantes d'insuline au cours de la grossesse, l'arrêt du traitement est décidé avec le diabétologue référent qui est sollicité si besoin. L'ordonnance pour la réalisation de l'HGPO à 3 mois du post partum est généralement remise lors du dernier rendez-vous avec le diabétologue. - Néonatale : La prise en charge néonatale diffère de la prise en charge classique sur un seul point : la surveillance glycémique. En effet, l'hypoglycémie est la principale crainte des soignants. 42 Ainsi, le dépistage de l'hypoglycémie est indiqué systématiquement au CHI de Compiègne- Noyon chez les nouveaux à risque qui sont : les prématurés, les nouveaux nés avec un retard de croissance intra utérin, les nouveaux nés ayant présenté une hypoxie, une hypothermie, des signes infectieux ou encore une détresse respiratoire à la naissance, les nouveaux nés de mère diabétique sous insuline ou sous régime, les nouveaux nés macrosomes, les nouveaux nés de mère sous bétabloquants ou diurétiques thiazidiques. Le dépistage consiste en une première mesure de glycémie capillaire avant le 2e repas puis une glycémie toutes les 3h. L'hypoglycémie étant définie comme une glycémie < 2 mmol/l (0, 36 g/l). La surveillance est espacée à toutes les 6 h si deux mesures consécutives sont > 2, 5 mmol/l (0, 45 g/l). Au bout de 24h si les mesures glycémiques sont normales et si l'apport alimentaire est stable, la surveillance peut être arrêtée. Les glycémies capillaires sont réalisées avec le lecteur XPRESS réglé en mmol/l. Photo 1 : Lecteur de glycémies utilisé au CHI Compiègne 43 A noter, le début de la surveillance peut être plus précoce si le nourrisson manifeste des signes cliniques d'hypoglycémie (altération de la conscience, irritabilité, léthargie, hypotonie, stupeur, apnées, cyanose, coma, difficulté d'alimentation, hypothermie, trémulations, convulsions). Enfin, en cas d'hypoglycémie persistante malgré le traitement, faire un prélèvement sur un tube fluoré. Les mesures thérapeutiques doivent être initiées sans attendre les résultats. Vous trouverez la conduite à tenir suivie au CHI Compiègne-Noyon en cas d'hypoglycémie en annexe 3 (pages 83-84). d- L'analyse statistique La saisie des données a été réalisée dans le logiciel Excel (Microsoft office 2013). Pour l'analyse statistique nous avons utilisé le logiciel R (R Core Team (2015). project. org/. ) Les résultats présentés décrivent les caractéristiques de notre échantillon que nous avons ensuite comparé à celles de l'étude de 1997 à 2001. L'analyse des variables qualitatives a été réalisée par un test exact de Fisher car certaines variables présentaient moins de 5 observations. Pour l'analyse des variables quantitatives nous avons utilisé le Test de Wilcoxon car certaines distributions n'étaient pas normales. Enfin, pour la comparaison entre les deux études, les variables d'intérêt présentant toutes plus de cinq observations pour les variables qualitatives et suivant une loi normale pour les variables quantitatives, le test du Khi-2 a permis de comparer les variables qualitatives et le test t les variables quantitatives. Le seuil de significativité a été fixé pour une valeur de p < 0, 05. Le package ggplot2 a été utilisé pour la création du graphique de densité des termes au diagnostic. L'analyse statistique et l'interprétation des résultats ont été réalisées à l'aide d'un interne en santé publique du CHU d'Amiens. 44 3) Résultats a- La prévalence du diabète gestationnel dans notre étude La maternité du CHI de Compiègne-Noyon est une maternité de niveau 2 ayant comptabilisé 1601 naissances en 2014. A cette période, 297 patientes ont été suivies dans le service de diabétologie du Docteur Barjon pour la prise en charge de leur DG. 81 patientes ont été exclues de l'étude (62 patientes ayant accouché à la Polyclinique Saint Côme de Compiègne, 19 patientes n'ayant pas accouché à la maternité du CHI Compiègne-Noyon et pour lesquelles les données de l'accouchement et du post partum immédiat étaient manquantes). Au total, ce sont donc 216 patientes ayant accouché à la maternité de Compiègne-Noyon qui ont été incluses. La prévalence du DG dans notre étude est donc de 13, 49 %. Notre population comptabilisait 7 grossesses gémellaires. 212 patientes soit 98, 15%, ont obtenu leur grossesse spontanément. 3 patientes ont bénéficié d'une fécondation in vitro (FIV) et 1 patiente d'un don d'ovocytes. L'étude de 1997 à 2001 avait inclus 137 patientes. A cette époque, 7818 accouchements ont été comptabilisés. La prévalence du DG sur ces cinq années était donc de 1, 75%. b- Caractéristiques des patientes - Les facteurs de risque de diabète gestationnel o L'âge maternel La moyenne d'âge de notre population est de 31, 069 ans avec un écart type (ET) de 5, 974. La patiente la plus jeune avait 16 ans, la plus âgée 46 ans. Vous trouverez dans le tableau ci-dessous la répartition des patientes par classe d'âge. La proportion de patientes âgée de 35 ans et plus (définissant l'âge comme facteur de risque de DG) est de 23, 61 %. 45 Classe d'âge n (nombre de patientes) Pourcentage (%) (15, 20] (20, 25] (25, 30] (30, 35] (35, 40] (40, 45] (45, 50] Total 7 37 57 64 36 14 1 216 3, 240 17, 130 26, 390 29, 630 16, 670 6, 480 0, 460 100 Tableau 1 : Répartition des patientes par classe d'âge dans notre population d'étude Dans l'étude de 1997 à 2001, l'âge moyen des patientes était de 31, 64 ans (ET de 5, 10) et 31, 3% des patientes étaient âgées de 35 ans ou plus. La moyenne d'âge n'est pas différente statistiquement dans les deux populations (p 0, 16). En revanche, la proportion de patientes âgée de 35 ans et plus est plus importante dans la population de 1997-2001 et cette différence est statistiquement significative (p 0, 01). 35 30 25 20 15 10 5 0 Répartition des patientes par classe d'âge 31, 4 26, 39 30 29, 63 24, 8 16, 67 17, 13 7, 3 3, 24 0 6, 48 5, 1 1, 4 0, 46 (15, 20] (20, 25] (25, 30] (30, 35] (35, 40] (40, 45] (45, 50] 1997-2001 (%) 2014 (%) Figure 7 : Répartition des patientes par classe d'âge dans les deux études o L'IMC avant la grossesse L'IMC est défini par la formule suivante : IMC (kg/m) POIDS (kg) /TAILLE(m) 46 Dans notre population, l'IMC moyen avant la grossesse est de 29, 780 kg/m (ET de 6, 517), les extrêmes allant de 15, 7 à 51 kg/m. Celui-ci n'est pas connu pour 6 patientes. Le tableau ci-dessous représente les valeurs d'IMC par classe. Il met en évidence que 72, 68 % des patientes sont en surpoids (IMC 25kg/m, définissant le poids comme facteur de risque de DG), dont 39, 35 % d'obèses (IMC 30kg/m). Classe d'IMC (kg/m) n (nombre de patientes) Pourcentage (%) (15, 20] (20, 25] (25, 30] (30, 35] (35, 40] (40, 45] (45, 50] (50, 55] NA Total 6 47 72 47 21 11 5 1 6 216 2, 870 22, 490 34, 450 22, 490 10, 050 5, 260 2, 390 0, 46 2, 78 100 Tableau 2 : Répartition des patientes par classe d'IMC (NA non connu) Dans l'étude de 1997-2001, l'IMC moyen avant la grossesse est de 26, 70 kg/m (ET 6, 59). La proportion de patientes avec un IMC 25kg/m était de 50% (dont 28, 8% d'obèses). L'IMC moyen est statistiquement différent (p 0, 00000000008) ainsi que la proportion de patientes ayant un IMC 25kg/m (p 0, 000000000001). Dans notre population, les patientes sont plus en surpoids. 47 Répartition des patientes par classe d'IMC 39, 4 34, 45 22, 49 21, 2 22, 49 18, 9 10, 05 5, 3 5, 26 2, 3 2, 3 2, 39 2, 78 0 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 10, 6 2, 87 (15, 20] (20, 25] (25, 30] (30, 35] (35, 40] (40, 45] (45, 50] (50, 55] Figure 8 : Répartition des patientes par classe d'IMC dans les deux études 1997-2001 (%) 2014 (%) o Antécédent familial de diabète au premier degré 40, 74 % des patientes de notre étude ont au moins un antécédent familial de diabète au premier degré, 4, 63 % ont deux parents du premier degré atteints de diabète, une seule patiente a 3 parents atteints de diabète. Dans l'étude de 1997-2001, 29, 2 % des patientes ont un antécédent familial de diabète au premier degré. La différence observée entre les deux populations est statistiquement significative (p 0, 00008), dans notre étude ce facteur de risque est plus souvent retrouvé que dans l'étude précédente. o Antécédent personnel de diabète gestationnel 21, 76 % des patientes présentent un antécédent de DG dans notre étude. Ce statut n'est pas connu pour 5, 56% d'entre elles, soit 12 patientes. Elles ont été traitées par régime seul dans 40, 42 % des cas, par insuline pour 25, 53 %. Pour 34, 04 % d'entre elles, le traitement antérieur n'est pas connu. Dans l'étude de 1997-2001, 12, 4 % des patientes ont un antécédent personnel de DG. Il y a donc plus d'antécédent de DG dans notre étude, cette différence est statistiquement significative (p 0, 000004). 48 o Antécédent personnel d'enfant macrosome 11, 11% des patientes ont déjà mis au monde un enfant macrosome. Le poids de naissance du ou des précédents enfants n'est pas connu pour 6 patientes. Dans l'étude de 1997-2001, 16, 1 % des patientes ont eu un enfant macrosome à la naissance. La différence observée n'est statistiquement pas significative (p 0, 06). Le tableau ci-dessous présente une vision d'ensemble de l'évolution des facteurs de risque à travers les deux populations étudiées dans le même centre à plus de 10 ans d'intervalle. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Répartition des facteurs de risque de diabète gestationnel 72, 68 50 31, 3 23, 61 40, 74 29, 2 21, 76 12, 4 16, 1 11, 1 ou 35 IMC > ou 25 ATCD diabète 1er ATCD DG ATCD macrosomie degré 1997-2001 (%) 2014 Figure 9 : Répartition des facteurs de risque au sein des deux populations L'IMC 25 kg/m reste le facteur de risque le plus fréquent mais est en nette augmentation. De même, l'antécédent familial de diabète au premier degré est plus fréquent. L'âge quant à lui est moins important. A noter, 3 patientes ne présentant aucun facteur de risque ont tout de même été dépistées et adressées dans le service, nous avons choisi de les garder dans notre cohorte. 49 - Les antécédents gynécologiques o Gestité/ Parité Nos patientes ont déjà eu en moyenne 3, 185 grossesses (ET 2, 206) et 1, 505 enfant (ET 1, 513), le nombre maximal d'enfants étant de 7. La grossesse en cours n'a pas été prise en compte dans le calcul de la parité. 26, 85 % ont fait au moins une fausse couche spontanée précoce (FCS) (22, 6% dans l'étude 1997-2001), 11, 98 % ont réalisé une interruption volontaire de grossesse (13, 9% dans l'étude 1997-2001), 3, 24% ont présenté une grossesse extra utérine (2, 19 % dans l'étude 1997-2001), enfin une patiente a un antécédent d'œuf clair. o Principaux autres antécédents obstétricaux notables Antécédents HTAHTA/MAP FCS 2 Prématuré n (%) n (%) n (%) MFIU n (%) Anomalie congénitale n (%) 0 1 NA Total 193 (89, 35) 200 (92, 59) 208 (96, 30) 208 (96, 30) 210 (97, 22) 22 (10, 19) 15 (6, 94) 7 (3, 24) 1 (0, 46) 1 (0, 46) 1 (0, 46) 6 (2, 78) 2 (0, 92) 4 (1, 85) 2 (0, 93) 216 (100) 216 (100) 216 (100) 216 (100) 216 (100) Tableau 3 : Principaux antécédents obstétricaux (MAP : menace accouchement prématuré, MFIU : mort fœtale in utéro ; 0 non, 1 oui, NA non connu) A noter, les 4 anomalies congénitales sont : un hypospadias, une myopathie congénitale et 2 cas de malformation cardiaque dont l'une a conduit à une interruption médicale de grossesse. Dans l'étude 1997-2001, la fréquence de ces antécédents obstétricaux est similaire. - Le tabagisme En ce qui concerne l'intoxication tabagique, 68, 98 % de nos patientes n'ont jamais fumé, 9, 72% ont cessé de fumer et 17, 59 % ont un tabagisme actif pendant leur grossesse. Cette donnée n'est pas connue pour 8 patientes soit 3, 7 % de notre population. Cette information est manquante dans l'étude initiale, nous n'avons pu comparer les deux études à ce sujet. 50 c- La prise en charge du diabète gestationnel - Modalités de dépistage La majorité des patientes a été diagnostiquée sur la glycémie à jeun (139 patientes soit 64, 35% de la population). A noter que pour 16 d'entre elles (11, 5%), cette dernière a été dosée après les 14 SA recommandées, dont la plus tardive à 31 SA (23 patientes au total soit 16, 55%). La valeur moyenne de glycémie à jeun au diagnostic est de 0, 99 g/l. La valeur la plus haute est de 1, 35 g/l à 31 SA, DT2 méconnu jusqu'alors. Il s'agit de la seule patiente ayant une glycémie à jeun 1, 26 g/l posant le diagnostic de DT2. Néanmoins, 9 autres patientes ont des valeurs T1 ou T2 de l'HGPO 2 g/l permettant également de poser le diagnostic de DT2 révélé pendant la grossesse (une seule patiente avait une hémoglobine glyquée limite à 6, 5%). Au total 10 patientes de notre population avaient un DT2 méconnu soit 4, 63 % de la population. La proportion de patientes diagnostiquées sur l'HGPO représente 32, 87 % de la population (71 patientes). De même que pour la glycémie à jeun, certains tests ont été réalisés en dehors des 24 à 28 SA comme recommandé (6 avant 24 SA et 18 après 28 SA, soit 33, 8 % des HGPO en dehors du terme recommandé). Les modalités de dépistage et de diagnostic étant différentes dans les deux études, nous ne pouvons les comparer. - Terme au diagnostic Le diagnostic a été posé en moyenne au terme de 16, 19SA (ET 9, 02), pour le plus précoce, à 2 SA 2 jours et pour le plus tardif à 33 SA. Vous trouverez ci-dessous un tableau récapitulatif du terme au diagnostic en fonction de différentes classes de terme. n (nombre de patientes) moins de 14SA 14-24SA 25-28SA plus de 28SA NA Total Tableau 4 : Terme au diagnostic de diabète gestationnel dans notre étude 99 28 43 21 25 216 Pourcentage (%) 45, 83 12, 96 19, 91 9, 72 11, 57 100 51 Figure 10 : Répartition en densité des termes au diagnostic (en jours) Cette figure met en évidence les deux périodes prédominantes auxquels le diagnostic de DG est posé. Tout comme les modalités de diagnostic, le terme au diagnostic n'est pas comparable à celui de l'étude de 1997-2001, les recommandations appliquées étant différentes. - Délai de prise en charge Afin de mieux évaluer le rôle de chacun et de pouvoir agir à différents niveaux, nous avons différencié dans le délai de prise en charge globale (délai entre la date de diagnostic et la première consultation dans le service), d'une part le délai entre la date de diagnostic et la date à laquelle la patiente est adressée dans le service et d'autre part, le délai entre la date à laquelle la patiente est adressée et la date du premier rendez-vous dans le service. Ainsi, le délai moyen global de prise en charge est de 43, 51 jours (ET 44, 73), avec un minimum de 2 jours et un maximum de 199 jours. 52 En outre, le délai moyen entre la date du diagnostic et la date à laquelle la patiente est adressée dans le service est de 34 jours (ET 44, 36). Une patiente a été adressée le jour même du diagnostic, au maximum 192 jours comptabilisés pour ce délai. Ce dernier n'est pas connu pour 34 patientes, la plupart du temps car la date exacte du dosage de la glycémie à jeun au premier trimestre n'est pas connue. Enfin, le délai entre la date à laquelle la patiente est adressée dans le service et la date de la première consultation est de 9, 89 jours en moyenne (ET 7, 98), avec un minimum d'une journée et un maximum de 53 jours. Ce délai n'est pas connu pour 14 patientes. Nous avons par ailleurs étudié la différence de délai de prise en charge en fonction de la modalité diagnostic (glycémie à jeun ou HGPO). Cette analyse a mis en évidence une différence significative en faveur de l'HGPO avec un délai de prise en charge moyen de 23, 88 jours (contre 54, 29 jours pour la glycémie à jeun) avec une médiane de 18 jours, un intervalle de confiance de [6, 9999 ; 27, 0004] et une valeur p 0, 00001. Enfin, nous avons comparé entre les deux études le délai de prise en charge entre le diagnostic et la première consultation avec le diabétologue. Entre 1997 et 2001, près de 60 % des patientes sont convoquées dans la semaine qui suit le diagnostic. Dans notre étude, plus de 40 % des patientes sont prises en charge plus de 28 jours après que le diagnostic ait été posé. Mais il faut garder à l'esprit que les modalités de prise en charge globale sont différentes entre les deux études, ceci pourrait peut-être avoir un impact sur ce résultat. Dans la figure ci-dessous est représenté le nombre de patientes prises en charge dans l'intervalle de temps considéré après le diagnostic dans chacune des études. DELAI DE PRISE EN CHARGE 59, 4 70 60 50 40 30 20 10 0 21, 9 19, 05 20, 63 8, 1 6, 35 11, 11 5, 7 4, 9 42, 86 1 à 7 jours 8 à 14 jours 15 à 21 jours 22 à 28 jours > 28 jours 1997-2001 (%) 2014 (%) Figure 11 : Délai entre diagnostic et prise en charge dans les deux populations 53 - Le traitement La majorité des patientes bénéficient d'une prise en charge diététique seule (168 patientes soit 77, 78 % de la population contre 21, 3 % qui bénéficient de l'association prise en charge diététique et insulinothérapie). Pour les patientes traitées par insuline, le schéma le plus utilisé est l'Insulatard seule (28, 26%), suivi du schéma basal/ bolus associant detemir (Levemir) et un analogue rapide (Novorapid ou Humalog ) dans 23, 91% des cas. Enfin, la detemir (Levemir) seule dans 19, 57% des cas. Les différents schémas insuliniques utilisés sont détaillés ci-après. Les bolus correspondant aux analogues rapides. n (nombres de patientes) % 1 2 3 4 5 6 Total Tableau 5 : Types de schémas insulinique (1 levemir seule ; 2 levemir bolus ; 3 levemir bolusx3 ; 19, 57 6, 52 23, 91 28, 26 6, 52 15, 22 100 9 3 11 13 3 7 46 4 insulatard seule ; 5 insulatard bolus ; 6 bolus seul) 30 25 20 15 10 5 0 REPARTITION DES SCHEMAS INSULINIQUES Levemir seule (%) Levemir bolus (%) Levemir bolusx3 Insulatard seule (%) Insulatard bolus (%) Bolus seuls (%) 28, 26 23, 91 19, 57 15, 22 6, 52 6, 52 Figure 12 : Répartition des schémas insuliniques utilisés pour le traitement du DG dans notre population 54 L'insulinothérapie a été débutée en moyenne à un terme de 24, 64 SA (ET 8, 39). Celle-ci a été débutée au plus tôt à 12SA 4 jours et au plus tard à 37SA 3 jours. Dans l'étude de 1997-2001, l'insulinothérapie a été introduite chez 29, 9 % des patientes à un terme moyen de 31, 34 SA (contre 24, 64 SA). Le recours à l'insulinothérapie dans notre étude est moins fréquent (p 0, 007). Néanmoins, son introduction est plus précoce (p 0, 000006). d- Les comorbidités maternelles Dans notre population, 4 grossesses n'ont pu être menées à terme. Une patiente a présenté une fausse couche au premier trimestre et une autre à 16 SA. Une interruption médicale de grossesse a été décidée pour une patiente dont le fœtus était atteint d'un syndrome polymalformatif. Enfin, une mort fœtale in utéro est à déplorer à 33 SA chez une patiente ayant présenté un HELLP syndrome (Hémolysis, Elevated liver enzymes, Low Platelet Count). La prise de poids au cours de la grossesse n'a pu être étudiée du fait d'un manque important de données, le poids des patientes en fin de grossesse était souvent manquant. Les principales complications rencontrées au cours de la grossesse sont résumées dans le tableau suivant : 0 1 Mycose n (%) HTA gravidique Pré éclampsie n (%) n (%) MAP n (%) Infections n (%) 145 (67, 130) 169 (78, 240) 211 (97, 690) 180 (83, 330) 174 (80, 560) 24 (11, 110) 23 (10, 650) 5 (2, 310) 17 (7, 870) 19 (7, 870) NA 47 (21, 760) 24 (11, 110) 0 (0) 19 (8, 800 23 (10, 650) Total 216 (100) 216 (100) 216 (100) 216 (100) 216 (100) Tableau 6 : Principales complications au cours de la grossesse (0 absence ; 1 présence, NA non connu) 55 En ce qui concerne les infections, l'infection urinaire est l'infection prépondérante et représente 52, 63% des infections totales. Le détail des types d'infections survenues est répertorié dans le tableau ci-dessous : Type d'infection n (nombre de patientes) Pourcentage (%) 1 2 3 4 Total 10 2 5 2 19 52, 63 10, 53 26, 31 10, 53 100 Tableau 7 : Répartition des infections survenues au cours de la grossesse (1 urinaire ; 2 pulmonaire, 3 autres ; 4 point de départ indéterminé) Nous avons étudié la survenue de ces complications en fonction de la variable antécédent de DG , aucune différence significative n'a été retrouvée. La pré-éclampsie étant la principale comorbidité, c'est elle que nous avons choisi de comparer dans les deux populations. Sa proportion est discrètement plus importante dans notre population mais cette différence n'est statistiquement pas significative (p 0, 41). 25 20 15 10 5 0 COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE 21, 2 11, 11 12, 96 10, 2 7, 87 5, 1 4, 09 4, 4 Mycose HTA /pré éclampsie Infection urinaire MAP 1997-2001 (%) 2014 (%) Figure 13 : Principales complications survenues pendant la grossesse dans les deux populations 56 e- Les comorbidités fœtales - Suspicion de macrosomie Sur les biométries fœtales du 3e trimestre de notre étude, 2 fœtus sont suspects de macrosomie avec des biométries > au 97e percentile (0, 91 %). Au contraire, 3 d'entre eux sont hypotrophes à l'échographie (biométries < 10e percentile). Dans l'étude de 1997-2001, une suspicion de macrosomie apparat à l'échographie pour 33 patientes, soit 24, 09 % de la population. - Hydramnios Un excès de quantité de liquide amniotique (ou hydramnios) a été constaté chez 14 patientes soit 6, 48 % de la population. Cette donnée n'est pas connue pour 23 d'entre elles soit 10, 65% de la population. Nous ne disposons pas de données sur cette variable pour l'étude de 1997-2001. f- L'accouchement - Voie d'accouchement L'accouchement par voie basse est la modalité d'accouchement la plus fréquente. Il concerne 75, 83% des accouchements (160 patientes). Quant à l'accouchement par césarienne, il représente 24, 17 % des patientes (51 patientes). Les 5 patientes manquantes correspondent aux 4 patientes n'ayant pas mené à terme leur grossesse et une patiente ayant accouché à Amiens à 32SA (transférée à 30SA 3 pour rupture prématurée des membranes). n (nombre de patientes) Césarienne Voie basse Total Tableau 8 : Voies d'accouchement dans notre population 51 160 211 Pourcentage (%) 24, 17 75, 83 100 57 Dans l'étude de 1997-2001, 18, 2 % des femmes ont accouché par césarienne. Cette voie d'accouchement est plus fréquente dans notre population et la différence constatée est statistiquement significative (p 0, 02). En ce qui concerne les accouchements par césarienne, 54, 9 % ont été réalisés en urgence alors que 45, 01 % étaient programmés. Pour l'étude de 1997-2001, la césarienne est pratiquée en urgence en cas de souffrance fœtale aigu ou de non-progression pendant le travail dans 36% des cas. Les causes de césariennes sont détaillées dans le tableau ci-après. n (nombre de patientes) Causes de césarienne Utérus cicatriciel Pré éclampsie Echec déclenchement ATCD périnée complet Défaut de progression Echec instrument Syndrome transfuseur/transfusé Anomalie du rythme cardiaque fœtal (ARCF) Causes multiples Total Tableau 9 : Les causes de césariennes dans notre étude 10 3 5 1 4 1 1 3 23 51 Pourcentage (%) 19, 61 5, 88 9, 8 1, 96 7, 84 1, 96 1, 96 5, 88 45, 1 100 Par rapport à l'étude 1997-2001, l'accouchement par césarienne pour utérus cicatriciel semble moins fréquent dans notre étude (19, 61 % contre 32 %). Les autres causes ne peuvent être comparées car définies différemment. - Déclenchement Les patientes dont l'accouchement a été déclenché comptent pour 29, 17% de la population. Le terme moyen au déclenchement est de 39SA 0, 5 jour. Au plus tôt, une patiente déclenchée à 34 SA 5 jours, au plus tard à 41SA 5 jours. Les différentes causes de déclenchement sont répertoriées dans le tableau ci-dessous, les patientes sous insuline étant la cause la plus fréquente. 58 LES CAUSES DE DECLENCHEMENT 35 23 17 10 12 4 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Pré éclampsie/ Dépassement DG sous insuline 24h (%) cholestase (%) autres (%) HTA (%) terme (%) (%) Figure 14 : Les différentes causes de déclenchement dans notre population Nous avons par ailleurs évalué dans notre étude, la variable déclenchement en fonction des cinq facteurs de risque. Aucune différence significative n'a été retrouvée dans notre échantillon (la proportion de déclenchements n'est pas différente en présence de chacun des facteurs de risque étudié séparément) avec des valeurs de p entre 0, 281 et 0, 760. Le déclenchement de l'accouchement est décidé dans l'étude 1997-2001 pour 18, 2% des patientes. Il est donc plus fréquent dans notre étude (p 0, 00001). Les causes de déclenchement ne peuvent être comparées du fait de données manquantes. - Recours aux instruments Le recours aux instruments a concerné 14, 35% des patientes dans notre étude. Les instruments les plus utilisés sont les forceps pour 61, 29% des cas contre 38, 71 % pour la ventouse. Dans l'étude de 1997-2001 les seuls instruments évoqués sont les forceps qui ont été utilisés pour 10, 2% des accouchements. Les causes de recours aux instruments sont dominées par des anomalies de la progression fœtale qui représentent 45, 16 %, suivis des anomalies du rythme cardiaque fœtal pour 32, 26%. Une patiente a présenté de façon concomitante les 2 anomalies sus citées. Cette donnée n'est pas 59 connue pour 6 cas soit 19, 35 % des patientes ayant nécessité l'utilisation d'instruments au cours de leur accouchement. Ces données ne sont pas connues pour la première étude. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CARACTERISTIQUES DE L'ACCOUCHEMENT 81, 7 75, 83 24, 17 18, 2 29, 17 18, 2 14, 35 10, 2 voie basse cesarienne déclenchement instruments Figure 15 : Principales caractéristiques de l'accouchement dans les deux populations 1997-2001 (%) 2014 (%) g- Les caractéristiques du nouveau-né - Caractéristiques générales Le terme moyen de naissance est de 39 SA 0, 5 jour (273, 45 jours), les extrêmes étant de 32SA 2 jours pour le plus précoce et de 41SA 5 jours pour le plus tardif. Dans l'étude 1997- 2001, le terme moyen de naissance était de 39SA 3, 85 jours (276, 85). La différence observée est statistiquement significative (p 0, 00007). 82, 08 % des patientes accouchent entre 37 et 41 SA. En revanche, 8, 96 % d'entre elles accouchent avant 37SA et autant après 41 SA. Dans l'étude 1997-2001, 83, 9% des patientes accouchent à un terme normal, 2, 9 % accouchent prématurément (un terme < 37SA définissant la prématurité) et 13, 2% accouchent après terme. Il y a donc plus d'accouchements prématurés dans notre étude et une diminution des accouchements post terme (p 0, 0000003). 60 La figure ci-dessous rapporte le pourcentage de nouveaux nés dans chaque intervalle de terme : 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 TERME DE NAISSANCE 83, 9 82, 08 8, 96 2, 9 13, 2 8, 96 < 37 SA entre 37 et < 41 > ou 41 SA 1997-2001 (%) 2014 (%) Figure 16 : Répartition des patientes des deux populations en fonction du terme de naissance Le sexe masculin est prédominant avec 127 nouveaux nés soit 57, 99%. Les filles sont au nombre de 92 soit 42, 01 % des naissances. De même dans la première étude le sexe masculin prédomine avec 54, 7 % des nouveaux nés contre 45, 3% pour les filles. - Les complications néonatales Le poids de naissance moyen est de 3264g (ET 524, 47), le plus bas étant de 1680g et le plus élevé de 5010g. Dans l'étude de 1997-2001, le poids moyen de naissance était de 3472, 77 g (ET 489, 44g). Les nouveaux nés sont donc moins gros à la naissance dans notre étude (p 0, 00000001). En utilisant le poids de naissance 4000g comme définition de la macrosomie, on met en évidence 5, 94 % d'enfants macrosomes contre 11, 7 % dans l'étude de 1997-2001. Il y a donc moins de nouveaux nés macrosomes dans notre étude et cette différence est statistiquement significative (p 0, 01). Cependant, en utilisant la courbe de croissance fœtale de Leroy-Lefort (poids de naissance rapporté à l'âge gestationnel) dans notre étude, on met en évidence davantage d'enfants macrosomes (poids de naissance > 90e percentile) : 12, 78%. De plus, 2, 28 % des enfants sont hypotrophes (poids de naissance < 10e percentile). Pour l'étude 1997-2001, en utilisant la même 61 courbe on note 15, 3% de nouveaux nés macrosomes et 1, 4 % d'enfants hypotrophes. Il semble y avoir moins de macrosomes dans notre population mais la différence observée n'est statistiquement pas significative (p 0, 30). Figure 17 : Courbe de croissance fœtale de Leroy et Lefort Par ailleurs, nous avons étudié la survenue de macrosomie (principale complication reconnue du DG) en fonction des facteurs de risque de DG présentés par les patientes. Dans notre population, on retrouve plus de macrosomes lorsque la mère a un antécédent de DG (p 0, 02). En revanche, aucune différence significative n'est retrouvée pour l'âge 35 ans, IMC 25 ans, l'antécédent de macrosomie et antécédent familial de diabète au premier degré (valeur de p respectivement p 0, 63, p 0, 81, p 0, 052 et p 0, 83). Puis, nous avons étudié la survenue de macrosomie en fonction du terme au moment du diagnostic de DG. Aucune différence significative n'a été mise en évidence dans notre population (p 0, 35). De même, aucune différence significative n'a été retrouvée pour la survenue de macrosomie en fonction de la valeur de glycémie au premier trimestre (p 0, 99). 62 Nous avons déploré le décès d'une petite fille à la naissance après échec de la réanimation. Cette patiente avait été déclenchée pour rupture spontanée des membranes supérieure à 24h au terme de 36 SA 6 jours. L'accouchement s'est compliqué d'une dystocie sévère des épaules avec échec de manœuvre et recours aux forceps. L'enfant était mort-né, macrosome pour l'âge gestationnel. La maman était primigeste, primipare de 27 ans dont le seul facteur de risque était un IMC à 34 kg/m. A noter, qu'elle avait un tabagisme actif au cours de la grossesse. Le diabète gestationnel avait été diagnostiqué sur l'HGPO au terme de 24 SA 4 jours, la glycémie à jeun n'étant pas connue. Elle était traitée par régime seul. Aucun décès n'a été rapporté dans la précédente étude. Par ailleurs, 33 nouveaux nés dans notre étude ont été transférés en néonatalogie, soit 15, 07% (14, 6 % entre 1997 et 2001). L'hypoglycémie néonatale est survenue dans notre étude chez 16 nouveaux nés (7, 31 %) et a justifié l'admission en néonatalogie pour 5 d'entre eux (31, 25 %), aucun prématuré parmi eux. A noter que l'un d'entre eux était macrosome. Les glycémies dont nous disposons sont des glycémies capillaires. Entre 1997 et 2001, 18 nouveau-nés avaient présenté une hypoglycémie néonatale soit 13, 1% d'entre eux. Cette complication est donc moins fréquente dans notre étude et cette différence observée est statistiquement significative (p 0, 02). L'analyse de sa survenue en fonction du terme au diagnostic du DG n'a par ailleurs mis en évidence aucune différence significative (p 0, 88). De plus, 10 enfants ont présenté une dystocie des épaules dans notre étude (soit 4, 57%) ; 5 enfants entre 1997 et 2001 (soit 3, 64%). Aucune paralysie du plexus brachial ni fracture de clavicule n'a été rapportée. L'accouchement s'était compliqué d'une paralysie du plexus brachial pour un nouveau-né, d'une fracture de la clavicule pour 3 d'entre eux entre 1997 et 2001. Une hypocalcémie est survenue chez 6 nouveaux nés soit 2, 74% des naissances. Cette donnée n'est pas retrouvée pour l'étude 1997-2001. Le taux de détresse respiratoire dans notre étude est de 7, 31 % (16 patients), dont 25% ont nécessité un transfert en néonatalogie, alors qu'il était de 2, 9% entre 1997 et 2001. 63 3, 65% des nouveaux nés (soit 8 nouveaux nés) ont présenté un sepsis à la naissance dont 75 % ont été hospitalisés en néonatalogie. Cette complication semblait plus fréquente entre 1997 et 2001 (18, 2%). Enfin, un ictère néonatal a été diagnostiqué chez 6, 39 % des nouveaux nés (14 patients). Un traitement par photothérapie a été effectué chez 42, 86 % d'entre eux (6 patients). Pour deux d'entre eux la survenue de cet ictère a engendré un transfert en néonatalogie. Cette complication semble aussi en nette régression (21, 9 % d'enfants ayant présenté un ictère néonatal entre 1997 et 2001). COMPLICATIONS NEONATALES 21, 9 18, 2 13, 1 15, 07 14, 6 7, 31 6, 39 3, 62 15, 3 12, 78 11, 7 5, 94 7, 31 2, 9 25 20 15 10 5 0 Hypoglycémie Ictère sepsis Hospitalisation néonatalogie Détresse Macrosomie (> Macrosomie respiratoire 4000g) (>90e percentile) Figure 18 : Les principales complications néonatales dans les deux populations 1997-2001 (%) 2014 (%) Enfin, nous avons étudié la survenue de certaines complications en fonction du traitement instauré : prise en charge diététique seule ou associée à l'insulinothérapie. - Dans notre population, on observe d'avantage d'accouchements par césarienne (p 0, 03), d'enfants macrosomes (p 0, 002) et d'hypoglycémies néonatales (p 0, 03) lorsque les patientes bénéficient d'une prise en charge diététique associée à une insulinothérapie. Néanmoins, on ne retrouve pas de différence significative sur la survenue de pré éclampsie (p 1) ou d'HTA gravidique (p 0, 79). - Dans l'étude 1997-2001, la prévalence des complications néonatales (hypoglycémie et macrosomie) était moins importante lorsque les patientes étaient insulinotraitées. A 64 l'inverse, les complications maternelles (césarienne et HTA gravidique) étaient plus fréquentes pour les patientes sous insuline. h- Le post partum - Les complications Peu de complications du post partum ont été retrouvées dans notre étude. Sur le plan hémorragique, une patiente présentait des saignements abondants à J3, un traitement utérotonique type misoprostol (Cytotec) a été nécessaire. Sur le plan infectieux, une patiente a présenté une endométrite dans le post partum immédiat, une autre un mois après l'accouchement. De plus, une patiente a développé une infection urinaire d'évolution favorable sous antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin). Enfin, un abcès de la fesse a été diagnostiqué chez une 4e patiente. Dans l'étude 1997-2001, 3, 6 % des patientes ont présenté une infection des lochies, une patiente a présenté un globe vésical et une patiente a présenté une douleur abdominale intense faisant suspecter un kyste, non confirmé à l'échographie. - L'HGPO du post partum Seules 45 patientes ont réalisé l'HGPO recommandée 3 mois après l'accouchement, soit 20, 83% de notre population. Pour 3 d'entre elles, le diagnostic de DT2 a été posé, soit 6, 7 % des patientes ayant réalisé l'HGPO ou 1, 39% de notre population totale. Une patiente présente une hyperglycémie modérée à jeun. Une autre présente une intolérance au glucose. Seules 23, 5 % des patientes avaient réalisé l'HGPO du post partum entre 1997 et 2001. Cette dernière avait révélé 5 diabètes sucrés soient 15, 6% des HGPO réalisées (3, 65 % de la population totale) et autant de patientes intolérantes au glucose. A savoir, l'hyperglycémie modérée à jeun tout comme l'intolérance au glucose sont des troubles de la glycorégulation engendrant un risque cardio vasculaire accru et un risque d'évolution vers un DT2 [36]. 65 i- Les caractéristiques des trois patientes sans facteur de risque Ces trois patientes avaient toutes déjà eu au moins une grossesse et la grossesse actuelle avait été obtenue spontanément. Deux d'entre elles étaient âgées de 34 ans, la troisième de 26 ans. Leur IMC était normal (compris entre 20 et < 25 kg/m). - Terme au diagnostic L'une des 3 patientes a été diagnostiquée sur la glycémie à jeun au terme de 6 SA 1 jour, les 2 autres sur HGPO au terme de 26 SA et 24SA 4 jours respectivement. - Traitement La patiente diagnostiquée au premier trimestre a nécessité l'introduction d'un traitement par insuline, introduit tardivement au terme de 37 SA 3 jours. Les deux autres ont bénéficié d'une prise en charge diététique seule. - Morbidité materno-fœtale Elles n'ont présenté aucune complication au cours de leur grossesse. L'échographie du troisième trimestre n'a pas mis en évidence d'hydramnios. En revanche, l'un des fœtus semblait hypotrophe mais cela ne s'est pas confirmé à la naissance. En effet, les trois nouveaux nés étaient eutrophes selon la courbe de Leroy Lefort. - L'accouchement Elles ont accouché respectivement au terme de 40 SA 3 jours, 40 SA par voie basse et à 36SA 4 jours par césarienne pour des raisons inconnues. Les nouveaux nés n'ont présenté aucune complication néonatale. - Le post partum Aucune complication du post partum n'a été notée pour ces 3 patientes. 66 Seulement l'une d'entre elle (celle ayant accouché par césarienne) a réalisé l'HGPO du post partum. Celle-ci s'est révélée négative. Primigeste Age IMC Diagnostic Traitement Patiente 1 Patiente 2 Patiente 3 Non 34 Normal 6SA 1 Non 26 Normal 26SA Insuline 37SA 3 Diététique non 34 Normal 24SA 4 Diététique Morbidité maternofoetale - - Hypotrophe (puis eutrophe) Accouchement Terme Voie basse 40SA 3 Voie basse 40SA Complications néonatales Complications post partum HGPO - - - - - - Tableau 10 : Principales caractéristiques des patientes sans facteur de risque de DG Césarienne 36SA 4 - - négative 67 IV- DISCUSSION Cette étude rétrospective sur une période d'un an nous a permis d'une part de faire un état des lieux de la prise en charge du diabète gestationnel au Centre Hospitalier Intercommunal de Compiègne-Noyon depuis les nouvelles recommandations de décembre 2010 ; d'autre part nous avons pu la comparer à l'étude menée dans le même centre entre 1997 et 2001 dans laquelle les anciennes recommandations étaient appliquées. Ceci nous ainsi permis d'étudier l'intérêt d'un dépistage plus précoce sur la survenue des complications materno fœtales. Cependant, notre étude comporte certains biais. Tout d'abord, il s'agit d'une étude rétrospective dont le recueil de données a été réalisé à partir du dossier médical manuscrit et informatisé. Nous ne pouvons garantir l'exhaustivité des données. Ainsi, certaines données étaient manquantes lors du recueil et ont rendu inexploitables certains paramètres comme la prise de poids pendant la grossesse et l'origine ethnique. De même, l'équilibre glycémique, notamment en fin de grossesse n'est pas connu ainsi que les doses d'insuline nécessaires. Par ailleurs, en ce qui concerne le recrutement, certaines patientes ayant des facteurs de risque ont pu échapper au dépistage ciblé. Aussi, il n'est pas exclu que certaines patientes présentant un DG aient été suivies ailleurs que dans le service du Docteur Barjon. En outre, les patientes n'ont pas été recrutées sur les mêmes critères. En effet, dans la première étude un dépistage systématique était réalisé alors que dans notre étude il s'agit d'un dépistage ciblé sur les facteurs de risque. De plus, notre effectif restreint peut constituer un biais, certaines différences non significatives dans notre étude le seraient peut être avec un échantillon plus grand. Si l'on compare les deux populations sur les facteurs de risque, il apparait que l'IMC reste le facteur de risque prépondérant, en revanche sa proportion est en augmentation. De même, pour l'antécédent de diabète chez un parent de premier degré ou l'antécédent personnel de DG, leur fréquence est en augmentation. Ceci semble en accord avec l'augmentation de l'obésité, du DT2 et de la prévalence du DG à laquelle nous assistons. Par contre, bien que l'âge moyen ne soit pas différent statistiquement, la proportion de femmes de 35 ans ou plus semble moins importante dans notre population avec une augmentation de la 68 proportion de patientes âgée de 20 à 25 ans. Nos deux populations sont donc différentes en terme de facteur de risque. A noter, les antécédents gynécologiques notables sont similaires en proportion dans les deux populations. L'impact du tabac n'a pu être étudié car nous ne disposons pas de cette donnée dans l'étude de 1997-2001. Le fait attendu de cette étude est l'augmentation de la prévalence du DG entre les périodes 1997-2001 et 2014. En effet, entre 1997 et 2001, l'étude menée au Centre Hospitalier de Compiègne a mis en évidence une prévalence du DG de 1, 7%. Cette prévalence semble un peu sous-estimée par rapport à d'autres études de la même époque. En effet, l'étude DIAGEST menée dans 15 maternités du Nord Pas de Calais, utilisant le dépistage en 2 temps, retrouvait une prévalence de DG de 6, 1% en 1992 [37]. De même, le rapport du réseau sentinelle AUDIPOG (Association des Utilisateurs de Dossiers Informatiques en Périnatalogie, Obstétrique et Gynécologique) qui concerne le territoire métropolitain révèle une prévalence du DG de 3, 3 % en 2001 [38]. Cette différence pouvant peut être s'expliquer par les 50 dossiers exclus de l'étude (ce qui aurait porté la prévalence à 2, 3%) mais surtout par l'absence de consensus sur la prise en charge du DG à cette époque avec une grande variabilité des critères de dépistage et de diagnostic. Quoiqu'il en soit, la prévalence dans notre étude est plus élevée ce qui va dans le sens des données de la littérature. Tout d'abord, c'est ce que promettaient Coustan et al à partir des résultats de l'étude HAPO qui avaient calculé une augmentation de la prévalence à 17, 8% [29]. La différence de prévalence avec celle de notre étude repose probablement sur le fait que nous avons réalisé un dépistage ciblé alors que le dépistage était systématique dans l'étude HAPO. Wery E et al dans leur étude prospective ont rapporté une prévalence de 14% [39]. En 2011, Lieberman et al retrouvent en Isral une prévalence de 6% avec le test en deux temps, contre 9 % avec le test en un temps (HGPO 75 g de glucose) selon les critères IADPSG [40]. En utilisant ces mêmes critères, Benhalima et al en Belgique montre une augmentation significative de la prévalence de 3, 3 à 5, 7 % [41]. Toutes les données de la littérature tendent donc vers une augmentation de la prévalence du DG avec les nouveaux critères, néanmoins, nous n'avons pas trouvé d'étude sur le dépistage ciblé et utilisant la glycémie à jeun au premier trimestre comme modalité diagnostique afin d'évaluer la prévalence. 69 Le DG et le DT2 pouvant être deux aspects de la même entité vus à des stades différents [7], l'augmentation de la prévalence du DG pourrait aussi s'expliquer par l'augmentation des facteurs exposant au diabète. L'un de ces principaux facteurs est l'obésité qui ne cesse de s'accroitre dans la population générale [42]. Ainsi, dans notre étude, le surpoids est le facteur de risque de DG prépondérant. Un autre facteur évoqué est l'augmentation de l'âge maternel moyen, ce que nous ne retrouvons pas dans notre étude. En effet, l'âge moyen est superposable à celui de la population antérieure mais la proportion de femmes de 35 ans et plus est en diminution. Enfin, bien que le dépistage soit ciblé, il est plus précoce et utilise des seuils diagnostics plus bas, autres arguments en faveur de cette augmentation de la prévalence du DG. D'ailleurs, le seuil de glycémie à jeun 0, 92 g/l au premier trimestre pour poser le diagnostic de DG a été défini de façon arbitraire, la pertinence de ce seuil n'a pas été évaluée au premier trimestre [1]. Il serait intéressant de mener une étude dans ce sens. Dans notre population, trois patientes ont été dépistées bien qu'elles ne présentaient aucun facteur de risque. On note que l'une d'entre elle a nécessité un recours à l'insuline, le critère recours à l'insuline pouvant suggérer une sévérité plus importante du DG. Une seconde patiente a accouché prématurément et par césarienne. Bien que l'imputabilité du DG ne puisse être formellement établie, ceci soulève à nouveau la discussion du dépistage ciblé versus le dépistage systématique. Ainsi, dans l'étude de Cosson et al [43], cohorte de 1515 femmes multi- ethnique ayant bénéficié d'un dépistage systématique, un tiers des patientes avec DG aurait été ignoré si le dépistage avait été filtré par les critères de sélection. Or elles ont présenté plus d'évènements que les femmes sans DG. Ceci pourrait remettre en cause le dépistage ciblé actuellement recommandé. Pour la majorité des patientes le diagnostic de DG est porté dans notre étude sur la valeur de la glycémie à jeun en début de grossesse avec un terme moyen au diagnostic de 16, 19 SA. L'intérêt évoqué de ce dépistage précoce est la recherche d'un DT2 préexistant à la grossesse jusqu'alors méconnu. Aucun DT2 n'a été mis en évidence au premier trimestre dans notre étude. En effet, une patiente présente une glycémie à jeun supérieure à 1, 26 g/l mais diagnostiquée à 31SA 3 jours, la grossesse ayant été confirmée au stade tardif de 30SA. Il s'agit d'une patiente multipare de 36 ans, en surpoids ne présentant aucun autre facteur de risque. 70 En outre, 9 patientes présentent une valeur lors de l'HGPO 2g/l permettant d'évoquer un DT2 méconnu. Pour 2 d'entre elles, la glycémie à jeun au premier trimestre était déjà pathologique (1, 10 g/l à 7SA 6 et 0, 92 g/l à 11SA) mais les patientes n'avaient pas été adressées. Au total, on peut parler de DT2 méconnu chez 10 de nos patientes, soit 4, 63 % de notre échantillon. Nous sommes loin des 15 % de DG étant en fait des DT2 méconnus évoqués dans la littérature [4], mais ceci n'est cependant pas négligeable. Cette différence pourrait être expliquée par un échantillon trop faible non représentatif de la population générale. Le deuxième intérêt d'un diagnostic au premier trimestre est celui d'une prise en charge précoce afin de contrôler au mieux l'équilibre glycémique et ce le plus tôt possible. Le but étant de diminuer la morbidité materno-fœtale. Les nouvelles recommandations de 2010 ne se prononcent pas sur le délai de prise en charge à atteindre, et il n'y a pas d'études à notre connaissance à ce sujet. Dans notre étude, le délai moyen global de prise en charge entre le diagnostic et la première consultation est de 43, 51 jours alors qu'entre 1997 et 2001 plus de 60 % des patientes étaient prise en charge dans la semaine suivant le diagnostic de DG. En outre, l'étude des délais de prise en charge en fonction de la modalité diagnostique montre une prise en charge plus rapide lorsque l'HGPO est révélatrice du DG. Le bénéfice du dépistage précoce sur la prise en charge pourrait ainsi être remis en cause. Afin de s'en affranchir, il est intéressant de s'interroger sur les causes de ce retard de prise en charge. Ainsi, nous avons pu observer pour certaines patientes, que si la glycémie à jeun était pathologique au premier trimestre, certains praticiens préfèrent la contrôler (dans un délai variable), d'autres attendent la confirmation par l'HGPO entre 24 et 28 SA. Ces attitudes retardent donc la prise en charge, les recommandations actuelles ne sont pas toujours bien appliquées. Nous avions volontairement choisi une période à distance de leur parution afin qu'elles soient mieux suivies en pratique courante. Une autre étude plus à distance s'intéressant aux pratiques de chacun (hospitaliers et libéraux) nous permettrait peut-être d'évoluer dans ce domaine o des progrès restent à faire. En ce qui concerne la prise en charge thérapeutique, dans une grande majorité des cas, la prise en charge diététique reste suffisante. Le recours à l'insuline dans notre étude est moins fréquent par rapport à l'étude 1997-2001. Néanmoins elle est introduite plus tôt. On pourrait penser que la prise en charge plus précoce permette un meilleur contrôle de la prise de poids au cours de la grossesse et une diminution de l'insulinorésistance conduisant à un besoin moins fréquent en 71 insuline. Cependant, la prise de poids au cours de la grossesse n'a pu être étudiée par manque de données. Dans notre étude, 4 grossesses n'ont pu être menées à terme dont un syndrome poly malformatif ayant conduit à une interruption médicale de grossesse. La glycémie à jeun n'est pas connue et aurait pu nous orienter vers un DT2 préexistant davantage pourvoyeur de malformation que le DG. De plus, nous avons déploré une mort fœtale in utéro à 33SA dans un contexte de HELLP Syndrome, l'imputabilité du DG seule ne peut être affirmée. Le pré éclampsie, un des critères d'évaluation secondaire de l'étude HAPO, semblait en discrète augmentation dans notre étude mais cette différence n'est statistiquement pas significative. Le surpoids et l'obésité, facteurs indépendants de survenue de pré éclampsie, plus importants dans notre étude auraient pu expliquer cette différence. La suspicion de macrosomie dans notre étude est bien plus faible que dans l'étude 1997-2001, mais nous ne savons pas si nous avons utilisé la même définition. Dans notre étude, nous avions retenu les biométries > 97e percentile pour la suspicion de macrosomie. L'hydramnios retrouvé chez 6, 48 % de nos patientes a été découvert alors que le DG était déjà connu. Aucun d'entre eux n'a permis le diagnostic de DG au troisième trimestre comme le suggère les recommandations. L'accouchement par voie basse est la modalité d'accouchement prépondérante dans notre population et compte pour 75, 83 % des accouchements. Néanmoins, 24, 17 % des femmes ont accouché par césarienne dans notre population contre 18, 2% entre 1997 et 2001. Cette modalité d'accouchement est donc en augmentation, la différence observée entre les deux populations étant statistiquement significative. Or, les études ACHOIS [30] et NICHD [31] avaient montré un bénéfice sur la macrosomie et la pré éclampsie conduisant à traiter le DG sans majorer le taux de césariennes. Cette différence observée dans notre population amène donc à réfléchir. Tout d'abord, dans la littérature le taux de césariennes en cas de DG varie de 13 à 35% selon la population étudiée, les critères diagnostic utilisés et les équipes obstétricales [44]. De plus, dans la population générale le taux de césarienne est stable depuis 2003 autour de 21% [45]. La prévalence de césarienne dans notre étude est donc comparable à celle de la population générale. Enfin, fait important, le surpoids et l'obésité facteurs de risque indépendants de césarienne pourraient expliquer cette augmentation. En effet, leur prévalence est en nette augmentation dans notre étude. Nos deux populations étant différentes en ce qui concerne le 72 poids, nous ne pouvons donc conclure. Un taux plus important de déclenchement dans notre étude pourrait être une autre explication. Ainsi, dans notre population, tout comme dans l'étude ACHOIS [30], on note une augmentation de la prévalence du déclenchement dont la principale cause est le traitement par l'insuline. A noter, l'équilibre glycémique de fin de grossesse n'est cependant pas connu. Le déclenchement est pratiqué à un terme moyen de 39 SA 0, 5 jour sachant que l'on cherche à atteindre ce terme chaque fois que possible afin de minimiser les complications néonatales, notamment la détresse respiratoire. Les patientes présentant un DG sous insuline sont en généralement déclenchées à partir de 39 S au CHI de Compiègne-Noyon, ce qui est en accord avec les résultats de notre étude. Le recours aux instruments a été rapporté pour 14, 35 % de nos patientes, les forceps étant le plus souvent utilisés. Cette prévalence semble en augmentation sans explication clairement établie. Le terme moyen de naissance est de 39 SA 0, 5 jour (273, 45 jours) contre 39 SA 3, 85 jours (276, 85 jours) entre 1997 et 2001. Bien que cette différence soit statistiquement significative, cliniquement elle a peu d'importance et on peut considérer le terme moyen de naissance comme similaire dans les deux études. Néanmoins, on note un taux de naissances prématurées plus élevées. Il s'agit d'une prématurité moyenne définie par un terme de naissance entre 33 SA et 36 SA 6 jours, sauf pour une patiente ayant accouché à 32SA suite à une rupture prématurée des membranes, cause la plus fréquemment retrouvée (31, 58% des patientes). Les autres causes dans notre étude de prématurité sont : 21, 05 % de grossesses gémellaires, 21, 05 % de cause inconnue, 15, 79 % de patientes présentant une HTA gravidique et 10, 53 de patientes ayant présenté une MAP. Le DG seul ne semble pas imputé dans ces accouchements prématurés. La macrosomie est la principale complication néonatale retrouvée chez les patientes présentant un DG. Il s'agissait d'ailleurs de l'un des critères principaux d'évaluation dans l'étude HAPO [29] qui rapportait une prévalence de macrosomie de 9, 5 %. Dans notre étude, le poids moyen de naissance est de 3264g alors qu'il était de 3472g dans l'étude 1997-2001. La différence observée est statistiquement significative. 73 La prévalence de la macrosomie varie en fonction de la définition utilisée : en considérant la macrosomie comme poids de naissance 4000g, 5, 94% des nouveau-nés sont macrosomes (11, 7 % pour la première étude, p 0, 01) ; en utilisant le poids de naissance > au 90e percentile en fonction de l'âge gestationnel, la prévalence augmente à 12, 78 % (15, 3 % pour la première étude, p 0, 30). C'est cette définition qui était utilisée dans l'étude HAPO [29]. La prévalence de la macrosomie dans notre étude est proche de cette étude. Si l'on compare nos deux populations, on observe une tendance à la diminution de la macrosomie, tantôt significative, tantôt non significative suivant la définition de macrosomie utilisée. Notre étude montre donc une tendance à la baisse de la macrosomie avec une prise en charge plus précoce du DG qui demande à être confirmée sur un échantillon plus grand. Quant à l'hypoglycémie néonatale, autre critère principal d'évaluation de l'étude HAPO [29], notre étude met en évidence une diminution de sa fréquence en comparaison avec l'étude de 1997-2001(elle passe de 13, 1 à 7, 31 %, p 0, 02). Si l'on admet que la nécessité d'une insulinothérapie est un marqueur de sévérité du DG, on comprend que la survenue des principales complications (macrosomie, hypoglycémie et césarienne) est plus fréquente chez les patientes sous insuline. Les principales complications néonatales semblent donc améliorées par la prise en charge du DG selon les nouvelles recommandations de 2010 [1, 2]. Néanmoins, on constate dans notre étude, un syndrome polymalformatif, une mort fœtale in utéro et un décès à la naissance, aucun de ces trois cas n'a été déploré entre 1997 et 2001. Enfin, la principale complication maternelle à long terme est la survenue d'un DT2 dont le risque élevé persiste au moins 25 ans justifiant son dépistage. Les recommandations françaises stipulent que l'HGPO est plus sensible que la glycémie à jeun pour le dépistage du DT2 dans le post partum. Cependant, l'HGPO est peu réalisée, ainsi seulement 20, 83 % de notre population en a bénéficié contre 23, 5 % entre 1997 et 2001. Dans la mesure o la prévalence du DT2 ne cesse d'augmenter, et ce dans le monde entier, ne doit-on pas se contenter d'un test moins sensible pour pallier à une absence de surveillance ? Et ce d'autant que la mesure de la glycémie à jeun est le dosage recommandé pour la recherche d'un diabète dans la population générale [46]. 74 V- CONCLUSION Le diabète gestationnel est une complication fréquente de la grossesse. Il est à l'origine de complications à court et long terme à la fois pour la mère et l'enfant. L'augmentation de sa prévalence dans un contexte d'épidémie d'obésité et de diabète de type 2 suggère la nécessité d'une prise en charge optimale afin de réduire la morbidité maternelle et néonatale. Ainsi de nouvelles recommandations ont été publiées conjointement par la SFD et le CNGOF en Décembre 2010 afin d'unifier en France les modalités diagnostique et de prise en charge du diabète gestationnel jusqu'alors hétérogènes. Notre travail avait pour but d'évaluer l'impact de ces nouvelles recommandations sur la prise en charge du diabète du diabète gestationnel au Centre hospitalier Intercommunal de Compiègne-Noyon en 2014 comparativement à une étude menée dans le même centre entre 1997 et 2001. Ainsi, la nouvelle stratégie diagnostique avec ses valeurs seuil revues à la baisse ont pour principale conséquence une nette augmentation de la prévalence du diabète gestationnel qui s'élève à 13, 4 % dans notre étude. Les résultats de notre étude semblent en faveur d'une diminution des principales complications néonatales (macrosomie et hypoglycémie), à confirmer par une étude à plus grande échelle. En revanche, aucun bénéfice n'est démontré quant aux principales complications maternelles (pré éclampsie et césarienne), on assiste même plutôt à une augmentation de celles-ci. La principale explication réside en l'augmentation indéniable de la prévalence du surpoids et de l'obésité, facteurs de risque indépendants de survenue de pré éclampsie et de césarienne. Nous ne pouvons donc tirer aucune conclusion sur la morbidité maternelle. Une nouvelle étude avec des sous-groupes appariés sur les facteurs de risque indépendants est nécessaire. Un autre point important à souligner est le délai important de prise en charge. La précocité du dépistage implique fréquemment des professionnels libéraux. Il serait intéressant de les interroger afin de les sensibiliser davantage à cette nouvelle prise en charge, de savoir s'ils rencontrent des obstacles et leur nature dans l'unique but de progresser dans ce domaine. Enfin, le dépistage du diabète de type 2 demeure insuffisant dans le post partum alors que la prévalence de celui-ci ne cesse de s'accrotre. L'ensemble des praticiens doit être davantage sensibilisé à ce phénomène ainsi que les patientes elles-mêmes. L'intérêt d'une réévaluation des modalités de dépistage est à discuter. 75 VI- BIBLIOGRAPHIE [1] Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Extrait des mises à jour en gynécologie et obstétrique (2010). Recommandations pour la pratique clinique. Le diabète gestationnel. [Consulté le 10/08/2015]. Disponible à partir de l'URL : [2] Référentiel élaboré par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français et la Société Francophone du Diabète-2010. Le diabète gestationnel. Médecine des maladies métaboliques, 2011, vol. 5, hors-série 2. [3]Regnault N, Moutengou E. INVS [en ligne]. Diabète gestationnel : données françaises et enjeux de santé publique. [Consulté le 26/10/2015]. Disponible à partir de l'URL : [4] Vambergue A. Le diabète gestationnel. Médecine clinique endocrinologie et diabète, 2011 ; 50 : 26- 32. [5] Hunt KJ, Schuller KL. The increasing prevalence of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin Nort Am 2007 ; 34 (2) : 173-99. 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Résultats : La prévalence du diabète gestationnel augmente (13, 4% contre 1, 7%). L'IMC 25kg/m est le facteur de risque prépondérant (72, 58 % contre 50%). 64, 35 % des patientes sont diagnostiquées par une glycémie à jeun à 16 SA en moyenne. On note 4, 63% de DT2 méconnu dans notre population. Le délai de prise en charge est de 43, 51 jours en moyenne alors qu'avant 59, 4 % des patientes étaient convoquées en moins de 7 jours. L'insulinothérapie est moins fréquente (p 0, 007) mais plus précoce (p 0, 000006). La survenue de pré éclampsie n'est pas différente dans les deux populations (p 0, 41). La césarienne est plus fréquente avec 24, 7% contre 18, 2% (p 0, 02) ainsi que le déclenchement (p 0, 00001). L'hypoglycémie est moins fréquente (7, 31 % contre 13, 1%, p 0, 02) ainsi que la macrosomie (suivant la définition de macrosomie utilisée). 1, 32% de DT2 diagnostiqué sur l'HGPO du post partum. Conclusion : La prévalence augmente avec ces nouveaux critères, les complications néonatales semblent diminuées, nous ne pouvons conclure pour les complications maternelles. Mots-clés : Diabète gestationnel, dépistage ciblé, macrosomie, hypoglycémie néonatale, pré éclampsie, césarienne, HGPO du post partum 85 ABSTRACT Objective(s) : Gestational diabetes is a common complication of pregnancy. New recommendations were published in December 2010. We evaluated their impact at the intermunicipal hospital of Compiègne -Noyon comparing our results with those of a study conducted in the same center between 1997 and 2001. Materials and Methods : This is a retrospective study from January to December 2014. 216 patients, who underwent targeted screening and followed to their gestational diabetes in the service, were included. Results : The prevalence of gestational diabetes increases (13. 4% against 1. 7%). BMI 25kg / m is the leading risk factor (72. 58 % against 50%). 64. 35 % of patients are diagnosed by blood sugar fasting at 16 week of amenorrhea on average. 4. 63% of them are mellitus diabetes. The support period is 43. 51 days on average whereas before 59. 4% of patients were called at least 7 days. Insulin therapy is less frequent (p 0. 007) but earlier (p 0. 000006). The occurrence of preeclampsia is not different in the two populations (p 0. 41). Cesarean delivery is more frequent with 24. 7% against 18. 2% (p 0. 02) like the trigger (p 0. 00001). Hypoglycemia is less common (7. 31% against 13. 1%, p 0. 02) and macrosomia (as defined macrosomia used). Oral glucose-tolerance testing reveals 1. 32% of mellitus diabetes after pregnancy. Conclusion : The prevalence increases with these new criteria, neonatal complications seem to decreased, we cannot conclude to maternal complications. Keywords : Gestational diabetes mellitus, targeted screening, macrosomia, neonatal hypoglycemia, preeclampsia, cesarean delivery, oral glucose-tolerance testing after pregnancy 86 LE DIABETE GESTATIONNEL AU CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE COMPIEGNE-NOYON EN 2014 RESUME Introduction : Le diabète gestationnel est une complication fréquente de la grossesse. Des nouvelles recommandations ont été publiées en Décembre 2010. Nous avons évalué leur impact au Centre Hospitalier Intercommunal de Compiègne-Noyon en comparant nos résultats à ceux d'une étude menée dans le même centre entre 1997 et 2001. Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée de Janvier à Décembre 2014. 216 patientes ayant bénéficié d'un dépistage ciblé et suivies pour leur diabète gestationnel dans le service ont été incluses. Résultats : La prévalence du diabète gestationnel augmente (13, 4% contre 1, 7%). L'IMC 25kg/m est le facteur de risque prépondérant (72, 58 % contre 50%). 64, 35 % des patientes sont diagnostiquées par une glycémie à jeun à 16 SA en moyenne. On note 4, 63% de DT2 méconnu dans notre population. Le délai de prise en charge est de 43, 51 jours en moyenne alors qu'avant 59, 4 % des patientes étaient convoquées en moins de 7 jours. L'insulinothérapie est moins fréquente (p 0, 007) mais plus précoce (p 0, 000006). La survenue de pré éclampsie n'est pas différente dans les deux populations (p 0, 41). La césarienne est plus fréquente avec 24, 7% contre 18, 2% (p 0, 02) ainsi que le déclenchement (p 0, 00001). L'hypoglycémie est moins fréquente (7, 31 % contre 13, 1%, p 0, 02) ainsi que la macrosomie (suivant la définition de macrosomie utilisée). 1, 32% de DT2 diagnostiqué sur l'HGPO du post partum. Conclusion : La prévalence augmente avec ces nouveaux critères, les complications néonatales semblent diminuées, nous ne pouvons conclure pour les complications maternelles. Mots-clés : Diabète gestationnel, dépistage ciblé, macrosomie, hypoglycémie néonatale, pré éclampsie, césarienne, HGPO du post partum GESTATIONAL DIABETES IN INTERMUNICIPAL HOSPITAL OF COMPIEGNE-NOYON IN 2014 ABSTRACT Objective(s) : Gestational diabetes is a common complication of pregnancy. New recommendations were published in December 2010. We evaluated their impact at the intercommunal hospital center of Compiegne -Noyon comparing our results with those of a study conducted in the same center between 1997 and 2001. Materials and Methods : This is a retrospective study from January to December 2014. 216 patients, who underwent targeted screening and followed to their gestational diabetes in the service, were included. Results : The prevalence of gestational diabetes increases (13. 4% against 1. 7%). BMI 25kg / m is the leading risk factor (72. 58 % against 50%). 64. 35 % of patients are diagnosed by blood sugar fasting at 16 week of amenorrhea on average. 4. 63% of them are mellitus diabetes. The support period is 43. 51 days on average whereas before 59. 4% of patients were called at least 7 days. Insulin therapy is less frequent (p 0. 007) but earlier (p 0. 000006). The occurrence of preeclampsia is not different in the two populations (p 0. 41). Cesarean delivery is more frequent with 24. 7% against 18. 2% (p 0. 02) like the trigger (p 0. 00001). Hypoglycemia is less common (7. 31% against 13. 1%, p 0. 02) and macrosomia (as defined macrosomia used). Oral glucose-tolerance testing reveals 1. 32% of mellitus diabetes after pregnancy. Conclusion : The prevalence increases with these new criteria, neonatal complications seem to decreased, we cannot conclude to maternal complications. Keywords : Gestational diabetes mellitus, targeted screening, macrosomia, neonatal hypoglycemia, preeclampsia, cesarean delivery, oral glucose-tolerance testing after pregnancy | HAL | Scientific |
Respectez la posologie indiquée par votre médecin. Posologie usuelle comprise entre 1000 mg (2 comprimés) et 3000 mg (6 comprimés) par jour. Keppra doit être pris deux fois par jour, le matin et le soir, approximativement à la même heure chaque jour. | EMEA_V3 | Medicinal |
L'ESIONS PULMONAIRES DANS LA MALADIE DE NIEMANN-PICK | WMT16 | Scientific |
Le phénylbutyrate de sodium permet ainsi de réduire les concentrations plasmatiques élevées d'ammoniaque et de glutamine chez les patients qui ont des désordres du cycle de l'urée. | EMEA_V3 | Medicinal |
Intérêt de l'association acide orotique-sorbitol en pathologie hépato-intestinale. Point de vue du médecin générnaliste | WMT16 | Scientific |
Considérations sur le traumatisme thoracique de l'insuffisant respiratoire chronique | WMT16 | Scientific |
Chordome des premières vertèbres lombaires | WMT16 | Scientific |
L'insuffisant cardiaque comme acteur de santé | WMT16 | Scientific |
Plaidoyer pour un concept uniciste du sinus caverneux et de la loge trigéminale | WMT16 | Scientific |
Existence de grade 5 sur pièce de prostatectomie totale : facteur de mauvais pronostic associé à une moindre survie sans récidive biologique | WMT16 | Scientific |
Cependant l' efficacité, la tolérance, la dose cible optimale du traitement à atteindre n' ont pas été établies chez les patients insuffisants rénaux chroniques en prédialyse. | EMEA_V3 | Medicinal |
Action des anticoagulants et de l'hormone lipocaïque sur l'équilibre humoral des athéroscléreux | WMT16 | Scientific |
Test sur la perception des voyelles orales françaises par des Français et des étrangers | WMT16 | Scientific |
Exacerbations dans l'asthme : définitions et immunopathologie | WMT16 | Scientific |
La maladie des griffes du chat et la pathologie à Bartonella (Rochalimaea) | WMT16 | Scientific |
Etude des caractères physiologiques et biochimiques de 63 souches isolées de nodules de légumineuses | WMT16 | Scientific |
Le traitement chirurgical des tumeurs a cellules géantes | WMT16 | Scientific |
Contribution à l'étude des néo-rickettsioses ; l'évolution des anticorps au cours des diverses maladies de l'homme et des animaux | WMT16 | Scientific |
Les psychoses de l'enfance | WMT16 | Scientific |
Accidents d'immunisation dus aux groupes sanguins A, B O et facteurs Rhesus | WMT16 | Scientific |
Pincez fermement la peau entre deux doigts | EMEA_V3 | Medicinal |
Feuille de route Sièges pouvant être adaptés sur un châssis à roulettes Cette révision s'inscrit dans le cadre de la révision des catégories homogènes de dispositifs médicaux dont la méthodo- logie générale est disponible sur Produits concernés Deux catégories de sièges sont actuellement décrites à la LPPR sous l'intitulé sièges pouvant être adaptés sur un châssis à roulettes : Siège coquille de série , amovible, adaptable au patient d'après une prise de mesure ; Siège de série modulable et évolutif adaptable aux mesures du patient. Une des principales problématiques de cette révision réside dans la très grande variété de dispositifs regroupés actuel- lement sous les descriptions génériques faisant l'objet de la réévaluation, et sur l'impossibilité de dresser une liste exhaustive de l'ensemble des dispositifs médicaux concernés. La description succincte des spécifications techniques minimales actuelles (fonctions techniques) dans la nomenclature explique en partie la très grande hétérogénéité retrouvée. Les bases de données nationales ou associatives consacrées aux aides techniques telles que CERAHTEC (base de données du CERAH), et HANDICAT (base de données de HACAVIE), référencent certains de ces dispositifs d'aide tech- nique (ou produit d'assistance). L'assurance maladie renseigne sur le nombre de dispositifs médicaux inscrits à la LPP remboursés au cours des années 2006 à 2012 (régime général-hors sections locales mutualistes-métropole). (cf. tableau ci-dessous). Tableau : Nombre de dispositifs inscrits sur la LPPR remboursés entre 2006 et 2012 Code LPP Libellé Quantité Quantité Quantité Quantité Quantité Quantité Quantité en 2006 en 2007 en 2008 en 2009 en 2010 en 2011 en 2012 1277270 SIEGE COQUILLE DE 92 158 158 24 30 40 37 SERIE, AMOVIBLE, MODELE SIMPLE 1283365 SIEGE COQUILLE DE 20 308 22 922 24 307 21 199 30 034 37 368 47 266 SERIE, AMOVIBLE, MODELE AVEC CALES & MAINTIEN AUTOACCROCHABLES 1269336 SIEGE DE SERIE 1 831 2 276 3 163 4 535 4 586 4 654 4 618 MODULABLE ET EVOLUTIF, TOUT MODELE ET ADJONCTIONS Pour les sièges coquilles de série (code 1283365) le nombre de dispositifs remboursés est en constante hausse. En 2006, 20 308 sièges coquilles de série ont été remboursés. La progression annuelle moyenne des remboursements de ces dispositifs médicaux est de 22% par an. Une forte croissance est également constatée avec les sièges de série modulable et évolutif de série (code 1269336) puisque cette dernière est de 25% en moyenne par an. Identification des parties prenantes Il n'a pas été possible de dresser une liste exhaustive des fabricants et des distributeurs de sièges coquilles de série et de sièges modulables et évolutifs de série. Les fabricants, les distributeurs, les prestataires de santé à domicile ont été sollicités dans le cadre de cette évaluation via leurs représentants, ainsi que les représentants des institutionnels À ce stade du travail, la thématique n'a pas permis de recenser des associations de patients directement concernées par cette évaluation. Contexte technico-réglementaire L'arrêté du 20 mars 2009, publié au journal officiel du 25 mars 2009, a fixé, au titre de l'année 2011, la catégorie hom o- gène de produits et prestation du titre I, chapitre 2, section 2, sous-section 7 (tous codes) sièges pouvant être adaptés sur un châssis à roulettes comme devant faire l'objet d'un examen en vue du renouvellement de leur inscription sur la liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR), visée à l'article L. 165-1 du Code de la Sécurité Sociale. La nomenclature définissant les conditions actuelles de prise en charge par l'assurance maladie est jointe en annexe. Les dispositifs concernés répondent à la définition des aides techniques. La norme internationale I. S. O 9999 définit une aide technique comme un produit, instrument ou système technique utilisé par une personne handicapée et destiné à prévenir, compenser, soulager ou neutraliser la déficience, l'incapacité ou le handicap . La principale norme homologuée réglementant les aides techniques (mise à jour en 2011) : Normes Date Titre Produits d'assistance pour personnes en situation de handi- NF EN ISO 9999 : 2007 Décembre 2009 cap classification et terminologie Produits d'assistance pour personnes en situation de handi- NF EN ISO 9999 : 2011 Octobre 2011 cap classification et terminologie Pathologies concernées et gravité de la pathologie Actuellement l'indication précisée pour ces dispositifs sur la LPPR est une indication fonctionnelle. Les patients sont pris en charge lorsqu'ils présentent une impossibilité de se maintenir en position assise sans un soutien. Les pathologies dans lesquelles les patients peuvent avoir recours à ce type de dispositifs sont multiples. Elles concer- nent à la fois les personnes âgées poly pathologiques et les enfants. Les pathologies concernées ne peuvent être listées de manière exhaustive. Un des enjeux de cette réévaluation sera de définir la population concernée pour laquelle ces dispositifs ont un intérêt et de modifier si nécessaire l'indication de prise en charge. Proposition de mise en œuvre du projet L'objectif de ce travail est d'identifier les questions / problématiques soulevées par les institutionnels et les parties pre- nantes. L'ensemble des acteurs concernés a été interrogé. Questions soulevées Redéfinir et préciser les différentes catégories d'aides techniques faisant l'objet de la réévaluation au regard de la très grande hétérogénéité des dispositifs regroupés actuellement sous les descriptions génériques, et du caractère obso- lète de la nomenclature par rapport au marché actuel ; Définir leurs indications ; Définir leurs conditions de prescription et d'utilisation ; Définir le cas échéant, le besoin d'éventuelles prestations pour ces dispositifs. Particularités de cette évaluation La très grande hétérogénéité de dispositifs regroupés actuellement sous les descriptions génériques faisant l'objet de la réévaluation qui s'explique en partie par des descriptions techniques minimales très succinctes (en particulier pour les sièges modulable et évolutifs) Les aides techniques dans le handicap font intervenir plusieurs modes de financement. Il existe d'autres mode de finan- cement pour ces aides techniques tels que l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) qui s'adresse aux personnes âgée et la prestation de compensation du handicap (PCH) qui est une aide personnalisée destinée à financer les besoins liés à la perte d'autonomie des personnes handicapées. L'intérêt clinique de ce type de dispositifs n'étant pas documenté dans la littérature, l'avis des experts aura une place prépondérante pour ce sujet. Les différentes conclusions émises dans les avis précédents de la Commission relatifs à la nomenclature devront être pris en considération et ce même si ces avis n'ont toujours pas été à ce jour mis en application : des véhicules pour personnes handicapées (VPH) aux produits d'assistance pour la posture Méthode de travail proposée Une recherche documentaire sur les modalités de prise en charge dans les autres pays sera réalisée. Les informations fournies par les industriels, notamment au niveau des caractéristiques techniques des produits, seront étudiées par le chef de projet de la HAS et communiquées aux professionnels de santé interrogés (Médecine physique et de réadaptation, Gériatre, Ergothérapeute, Kinésithérapeute). Les professionnels de santé sollicités auront pour missions de proposer une nouvelle nomenclature (indications, spécifi- cations techniques minimales et conditions de prescription et d'utilisation, conditions de renouvellement) et de traiter les différentes questions identifiées lors du cadrage ou toute autre question soulevée lors de l'évaluation. Calendrier prévisionnel Examen par la CNEDiMTS : juillet 2014 Sollicitation des experts : novembre 2014 Examen des conclusions par la CNEDiMTS : T1 2015 HAS. Produits : véhicules pour personnes handicapés. Avis de la Commission du 13 septembre 2011. HAS. Dispositifs : produits d'assistance à la posture pour véhicules pour personnes handicapées. Avis de la Commission du 15 novembre 2011. Annexe Chapitre 2. - Dispositifs médicaux et matériels de maintien à domicile et d'aide à la vie pour malades et handicapés Section 2. - Dispositifs médicaux et matériels d'aide à la vie Haute Autorité de santé novembre 2014 Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur | HAS | Scientific |
Carcinomes intraépithéliaux et carcinomes invasifs de la vulve, du vagin et du pénis en Ile-de-France. Enquête PETRI portant sur 423 cas | WMT16 | Scientific |
Dépistage systématique sérologique des tréponé- matoses au dispensaire antivénérien (DAV) de l'Ins- titut national d'hygiène publique (INHP) d'Abidjan (Côte-d'Ivoire) de 1994 a 1999 | WMT16 | Scientific |
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Nouveau-nés à risque d'infection bactérienne néonatale précoce au CHU de Montpellier : avons-nous adapté nos pratiques au nouveau protocole incluant le dosage de la PCT au cordon ? Maryam Safarian Nematabad To cite this version : Maryam Safarian Nematabad. Nouveau-nés à risque d'infection bactérienne néonatale précoce au CHU de Montpellier : avons-nous adapté nos pratiques au nouveau protocole incluant le dosage de la PCT au cordon ? . Médecine humaine et pathologie. 2018. dumas-03245820 HAL Id : dumas-03245820 Submitted on 2 Jun 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. 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Directeur de thèse : Dr Sabine DURAND JURY : Président du jury : Monsieur le Professeur Gilles CAMBONIE Assesseurs : - Monsieur le Professeur Tu Anh TRAN - Monsieur le Docteur Eric JEZIORSKI - Monsieur le Docteur Massimo DI MAIO - Madame le Docteur Sabine DURAND UNIVERSITE DE MONTPELLIER FACULTE DE MEDECINE MONTPELLIER-NIMES THESE Pour obtenir le titre de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par Maryam SAFARIAN NEMATABAD Le 20 mars 2018 NOUVEAU-NES A RISQUE D'INFECTION BACTERIENNE NEONATALE PRECOCE AU CHU DE MONTPELLIER : AVONS-NOUS ADAPTE NOS PRATIQUES AU NOUVEAU PROTOCOLE INCLUANT LE DOSAGE DE LA PCT AU CORDON ? Directeur de thèse : Dr Sabine DURAND JURY : Président du jury : Monsieur le Professeur Gilles CAMBONIE Assesseurs : - Monsieur le Professeur Tu Anh TRAN - Monsieur le Docteur Eric JEZIORSKI - Monsieur le Docteur Massimo DI MAIO - Madame le Docteur Sabine DURAND ANNEE UNI VERSI TAI RE 2 017 - 2 018 PERSONNEL ENSEIGNANT Professeurs Honoraires ALLIEU Yves ALRIC Robert ARNAUD Bernard ASTRUC Jacques AUSSILLOUX Charles AVEROUS Michel AYRAL Guy BAILLAT Xavier BALDET Pierre BALDY-MOULINIER Michel BALMES Jean-Louis BALMES Pierre BANSARD Nicole BAYLET René BILLIARD Michel BLARD Jean-Marie BLAYAC Jean Pierre BLOTMAN Francis BONNEL François BOUDET Charles BOURGEOIS Jean-Marie BRUEL Jean Michel BUREAU Jean-Paul BRUNEL Michel CALLIS Albert CANAUD Bernard CASTELNAU Didier CHAPTAL Paul-André CIURANA Albert-Jean CLOT Jacques D'ATHIS Françoise DEMAILLE Jacques DESCOMPS Bernard Professeurs Emérites ARTUS Jean-Claude BLANC François BOULENGER Jean-Philippe BOURREL Gérard BRINGER Jacques CLAUSTRES Mireille DAURES Jean-Pierre DAUZAT Michel DEDET Jean-Pierre ELEDJAM Jean-Jacques GUERRIER Bernard JOURDAN Jacques MAURY Michèle DIMEGLIO Alain DU CAILAR Jacques DUBOIS Jean Bernard DUMAS Robert DUMAZER Romain ECHENNE Bernard FABRE Serge FREREBEAU Philippe GALIFER René Benot GODLEWSKI Guilhem GRASSET Daniel GROLLEAU-RAOUX Robert GUILHOU Jean-Jacques HERTAULT Jean HUMEAU Claude JAFFIOL Claude JANBON Charles JANBON François JARRY Daniel JOYEUX Henri LAFFARGUE François LALLEMANT Jean Gabriel LAMARQUE Jean-Louis LAPEYRIE Henri LESBROS Daniel LOPEZ François Michel LORIOT Jean LOUBATIERES Marie Madeleine MAGNAN DE BORNIER Bernard MARY Henri MATHIEU-DAUDE Pierre MEYNADIER Jean MICHEL François-Bernard MICHEL Henri MION Charles MION Henri MIRO Luis NAVARRO Maurice NAVRATIL Henri OTHONIEL Jacques PAGES Michel PEGURET Claude POUGET Régis PUECH Paul PUJOL Henri PUJOL Rémy RABISCHONG Pierre RAMUZ Michel RIEU Daniel RIOUX Jean-Antoine ROCHEFORT Henri ROUANET DE VIGNE LAVIT Jean Pierre SAINT AUBERT Bernard SANCHO-GARNIER Hélène SANY Jacques SENAC Jean-Paul SERRE Arlette SIMON Lucien SOLASSOL Claude THEVENET André VIDAL Jacques VISIER Jean Pierre MILLAT Bertrand MARES Pierre MONNIER Louis PRAT Dominique PRATLONG Francine PREFAUT Christian PUJOL Rémy ROSSI Michel SULTAN Charles TOUCHON Jacques VOISIN Michel ZANCA Michel 1 Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers PU-PH de classe exceptionnelle ALBAT Bernard - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire ALRIC Pierre - Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option chirurgie vasculaire) BACCINO Eric - Médecine légale et droit de la santé BASTIEN Patrick - Parasitologie et mycologie BONAFE Alain - Radiologie et imagerie médicale CAPDEVILA Xavier - Anesthésiologie-réanimation COMBE Bernard - Rhumatologie COSTA Pierre - Urologie COTTALORDA Jérôme - Chirurgie infantile COUBES Philippe - Neurochirurgie CRAMPETTE Louis - Oto-rhino-laryngologie CRISTOL Jean Paul - Biochimie et biologie moléculaire DAVY Jean Marc - Cardiologie DE LA COUSSAYE Jean Emmanuel - Anesthésiologie-réanimation DELAPORTE Eric - Maladies infectieuses ; maladies tropicales DE WAZIERES Benot - Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie DOMERGUE Jacques - Chirurgie générale DUFFAU Hugues - Neurochirurgie DUJOLS Pierre - Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication ELIAOU Jean François - Immunologie FABRE Jean Michel - Chirurgie générale GUILLOT Bernard - Dermato-vénéréologie HAMAMAH Samir-Biologie et Médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale HEDON Bernard-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale HERISSON Christian-Médecine physique et de réadaptation JABER Samir-Anesthésiologie-réanimation JEANDEL Claude-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie JONQUET Olivier-Réanimation ; médecine d'urgence JORGENSEN Christian-Thérapeutique ; médecine d'urgence ; addictologie KOTZKI Pierre Olivier-Biophysique et médecine nucléaire LANDAIS Paul-Epidémiologie, Economie de la santé et Prévention LARREY Dominique-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LEFRANT Jean-Yves-Anesthésiologie-réanimation LE QUELLEC Alain-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie MARTY-ANE Charles - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MAUDELONDE Thierry - Biologie cellulaire MERCIER Jacques - Physiologie MESSNER Patrick - Cardiologie MOURAD Georges-Néphrologie PELISSIER Jacques-Médecine physique et de réadaptation RENARD Eric-Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale REYNES Jacques-Maladies infectieuses, maladies tropicales RIBSTEIN Jean-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie RIPART Jacques-Anesthésiologie-réanimation ROUANET Philippe-Cancérologie ; radiothérapie SCHVED Jean François-Hématologie ; Transfusion TAOUREL Patrice-Radiologie et imagerie médicale UZIEL Alain -Oto-rhino-laryngologie VANDE PERRE Philippe-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YCHOU Marc-Cancérologie ; radiothérapie PU-PH de 1re classe AGUILAR MARTINEZ Patricia-Hématologie ; transfusion AVIGNON Antoine-Nutrition AZRIA David -Cancérologie ; radiothérapie BAGHDADLI Amaria-Pédopsychiatrie ; addictologie 2 BEREGI Jean-Paul-Radiologie et imagerie médicale BLAIN Hubert-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie BLANC Pierre-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BORIE Frédéric-Chirurgie digestive BOULOT Pierre-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale CAMBONIE Gilles -Pédiatrie CAMU William-Neurologie CANOVAS François-Anatomie CARTRON Guillaume-Hématologie ; transfusion CHAMMAS Michel-Chirurgie orthopédique et traumatologique COLSON Pascal-Anesthésiologie-réanimation CORBEAU Pierre-Immunologie COSTES Valérie-Anatomie et cytologie pathologiques COURTET Philippe-Psychiatrie d'adultes ; addictologie CYTEVAL Catherine-Radiologie et imagerie médicale DADURE Christophe-Anesthésiologie-réanimation DAUVILLIERS Yves-Physiologie DE TAYRAC Renaud-Gynécologie-obstétrique, gynécologie médicale DEMARIA Roland-Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire DEMOLY Pascal-Pneumologie ; addictologie DEREURE Olivier-Dermatologie - vénéréologie DROUPY Stéphane -Urologie DUCROS Anne-Neurologie - FRAPIER Jean-Marc-Chirurgie thoracique et cardiovasculaire KLOUCHE Kada-Réanimation ; médecine d'urgence KOENIG Michel-Génétique moléculaire LABAUGE Pierre- Neurologie LAFFONT Isabelle-Médecine physique et de réadaptation LAVABRE-BERTRAND Thierry-Cytologie et histologie LECLERCQ Florence-Cardiologie LEHMANN Sylvain-Biochimie et biologie moléculaire LUMBROSO Serge-Biochimie et Biologie moléculaire MARIANO-GOULART Denis-Biophysique et médecine nucléaire MATECKI Stéfan -Physiologie MEUNIER Laurent-Dermato-vénéréologie MONDAIN Michel-Oto-rhino-laryngologie MORIN Denis-Pédiatrie NAVARRO Francis-Chirurgie générale PAGEAUX Georges-Philippe-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie PETIT Pierre-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie PERNEY Pascal-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie PUJOL Jean Louis-Pneumologie ; addictologie PUJOL Pascal-Biologie cellulaire PURPER-OUAKIL Diane-Pédopsychiatrie ; addictologie QUERE Isabelle-Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option médecine vasculaire) SOTTO Albert-Maladies infectieuses ; maladies tropicales TOUITOU Isabelle-Génétique TRAN Tu-Anh-Pédiatrie VERNHET Hélène-Radiologie et imagerie médicale PU-PH de 2ème classe ASSENAT Éric-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BERTHET Jean-Philippe-Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BOURDIN Arnaud-Pneumologie ; addictologie CANAUD Ludovic-Chirurgie vasculaire ; Médecine Vasculaire CAPDEVIELLE Delphine-Psychiatrie d'Adultes ; addictologie CAPTIER Guillaume-Anatomie CAYLA Guillaume-Cardiologie CHANQUES Gérald-Anesthésiologie-réanimation COLOMBO Pierre-Emmanuel-Cancérologie ; radiothérapie 3 COSTALAT Vincent-Radiologie et imagerie médicale COULET Bertrand-Chirurgie orthopédique et traumatologique CUVILLON Philippe-Anesthésiologie-réanimation DAIEN Vincent-Ophtalmologie DE VOS John-Cytologie et histologie DORANDEU Anne-Médecine légale - DUPEYRON Arnaud-Médecine physique et de réadaptation FESLER Pierre-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie GARREL Renaud -Oto-rhino-laryngologie GAUJOUX Viala Cécile-Rhumatologie GENEVIEVE David-Génétique GODREUIL Sylvain-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière GUILLAUME Sébastien-Urgences et Post urgences psychiatriques - GUILPAIN Philippe-Médecine Interne, gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie GUIU Boris-Radiologie et imagerie médicale HAYOT Maurice-Physiologie HOUEDE Nadine-Cancérologie ; radiothérapie JACOT William-Cancérologie ; Radiothérapie JUNG Boris-Réanimation ; médecine d'urgence KALFA Nicolas-Chirurgie infantile KOUYOUMDJIAN Pascal-Chirurgie orthopédique et traumatologique LACHAUD Laurence-Parasitologie et mycologie LALLEMANT Benjamin-Oto-rhino-laryngologie LAVIGNE Jean-Philippe-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière LE MOING Vincent-Maladies infectieuses ; maladies tropicales LETOUZEY Vincent-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale LOPEZ CASTROMAN Jorge-Psychiatrie d'Adultes ; addictologie LUKAS Cédric-Rhumatologie MAURY Philippe-Chirurgie orthopédique et traumatologique MILLET Ingrid-Radiologie et imagerie médicale MORANNE Olvier-Néphrologie MOREL Jacques -Rhumatologie NAGOT Nicolas-Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication NOCCA David-Chirurgie digestive PANARO Fabrizio-Chirurgie générale PARIS Françoise-Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale PASQUIE Jean-Luc-Cardiologie PEREZ MARTIN Antonia-Physiologie POUDEROUX Philippe-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie PRUDHOMME Michel-Anatomie RIGAU Valérie-Anatomie et cytologie pathologiques RIVIER François-Pédiatrie ROGER Pascal-Anatomie et cytologie pathologiques ROSSI Jean François-Hématologie ; transfusion ROUBILLE François-Cardiologie SEBBANE Mustapha-Anesthésiologie-réanimation SEGNARBIEUX François-Neurochirurgie SIRVENT Nicolas-Pédiatrie SOLASSOL Jérôme-Biologie cellulaire SULTAN Ariane-Nutrition THOUVENOT Éric-Neurologie THURET Rodolphe-Urologie VENAIL Frédéric-Oto-rhino-laryngologie VILLAIN Max-Ophtalmologie VINCENT Denis -Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie VINCENT Thierry-Immunologie WOJTUSCISZYN Anne-Endocrinologie-diabétologie-nutrition PROFESSEURS DES UNIVERSITES 4 1re classe : COLINGE Jacques - Cancérologie, Signalisation cellulaire et systèmes complexes 2ème classe : LAOUDJ CHENIVESSE Dalila - Biochimie et biologie moléculaire VISIER Laurent - Sociologie, démographie PROFESSEURS DES UNIVERSITES - Médecine générale 1re classe : LAMBERT Philippe 2ème classe : AMOUYAL Michel DAVID Michel RAMBAUD Jacques PROFESSEURS ASSOCIES - Médecine Générale BESSIS Didier - Dermato-vénéréologie) PERRIGAULT Pierre-François - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence ROUBERTIE Agathe Pédiatrie PROFESSEUR ASSOCIE - Médecine Matres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers -Dermato-vénéréologie MCU-PH Hors classe CACHEUX-RATABOUL Valère-Génétique CARRIERE Christian-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière CHARACHON Sylvie-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière FABBRO-PERAY Pascale-Epidémiologie, économie de la santé et prévention HILLAIRE-BUYS Dominique-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie PELLESTOR Franck-Cytologie et histologie PUJOL Joseph-Anatomie RAMOS Jeanne-Anatomie et cytologie pathologiques RICHARD Bruno-Thérapeutique ; addictologie RISPAIL Philippe-Parasitologie et mycologie SEGONDY Michel-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière STOEBNER Pierre MCU-PH de 1re classe ALLARDET-SERVENT Annick-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière BADIOU Stéphanie-Biochimie et biologie moléculaire BOUDOUSQ Vincent-Biophysique et médecine nucléaire BOULLE Nathalie-Biologie cellulaire BOURGIER Céline-Cancérologie ; Radiothérapie BRET Caroline COSSEE Mireille-Génétique Moléculaire GABELLE DELOUSTAL Audrey-Neurologie GIANSILY-BLAIZOT Muriel-Hématologie ; transfusion GIRARDET-BESSIS Anne-Biochimie et biologie moléculaire LAVIGNE Géraldine-Hématologie ; transfusion LE QUINTREC Moglie-Néphrologie MATHIEU Olivier-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie MENJOT de CHAMPFLEUR Nicolas-Neuroradiologie MOUZAT Kévin-Biochimie et biologie moléculaire PANABIERES Catherine-Biologie cellulaire PHILIBERT Pascal-Biologie et médecine du développement et de la reproduction RAVEL Christophe - Parasitologie et mycologie SCHUSTER-BECK Iris-Physiologie STERKERS Yvon-Parasitologie et mycologie TUAILLON Edouard-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YACHOUH Jacques-Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie MCU-PH de 2éme classe -Hématologie biologique 5 BERTRAND Martin-Anatomie BRUN Michel-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière DU THANH Aurélie-Dermato-vénéréologie GALANAUD Jean Philippe-Médecine Vasculaire GOUZI Farès-Physiologie JEZIORSKI Éric-Pédiatrie KUSTER Nils-Biochimie et biologie moléculaire LESAGE François-Xavier-Médecine et Santé au Travail MAKINSON Alain-Maladies infectieuses, Maladies tropicales MURA Thibault-Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication OLIE Emilie-Psychiatrie d'adultes ; addictologie THEVENIN-RENE Céline-Immunologie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - Médecine Générale COSTA David FOLCO-LOGNOS Béatrice MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES - Médecine Générale CLARY Bernard GARCIA Marc MILLION Elodie PAVAGEAU Sylvain REBOUL Marie-Catherine SEGURET Pierre MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES Matres de Conférences hors classe BADIA Eric - Sciences biologiques fondamentales et cliniques Matres de Conférences de classe normale BECAMEL Carine - Neurosciences BERNEX Florence - Physiologie CHAUMONT-DUBEL Séverine - Sciences du médicament et des autres produits de santé CHAZAL Nathalie - Biologie cellulaire DELABY Constance - Biochimie et biologie moléculaire GUGLIELMI Laurence - Sciences biologiques fondamentales et cliniques HENRY Laurent - Sciences biologiques fondamentales et cliniques LADRET Véronique - Mathématiques appliquées et applications des mathématiques LAINE Sébastien - Sciences du Médicament et autres produits de santé LE GALLIC Lionel - Sciences du médicament et autres produits de santé LOZZA Catherine - Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques MAIMOUN Laurent - Sciences physico-chimiques et ingénierie appliquée à la santé MOREAUX Jérôme - Science biologiques, fondamentales et cliniques MORITZ-GASSER Sylvie - Neurosciences MOUTOT Gilles - Philosophie PASSERIEUX Emilie - Physiologie RAMIREZ Jean-Marie - Histologie TAULAN Magali - Biologie Cellulaire PRATICIENS HOSPITALIERS UNIVERSITAIRES CLAIRE DAIEN-Rhumatologie BASTIDE Sophie-Epidémiologie, économie de la santé et prévention FAILLIE Jean-Luc- Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie GATINOIS Vincent-Histologie, embryologie et cytogénétique HERLIN Christian -Chirurgie plastique ; reconstructrice et esthétique ; brûlologie HERRERO Astrid-Chirurgie générale PANTEL Alix-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière PERS Yves-Marie-Thérapeutique, médecine d'urgence ; addictologie PINETON DE CHAMBRUN Guillaume-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie TORRE Antoine-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale 6 REMERCIEMENTS Aux membres du jury : Au Professeur Gilles CAMBONIE : Merci de m'avoir fait l'honneur de présider ce jury de thèse. Merci également pour le semestre passé dans votre service qui a été extrêmement enrichissant pour moi d'un point de vue à la fois professionnel et humain, ainsi que pour tout ce que vous m'avez appris lors des gardes que j'ai eu l'occasion d'effectuer avec vous. Au Professeur Tu Anh TRAN : Vous avez suivi mon parcours depuis l'externat, vous m'avez remis mon diplôme de fin de deuxième cycle, vous faites aujourd'hui partie du jury de ma thèse, et vous allez bientôt m'accueillir au sein de votre service. Merci pour avoir assisté à tous les moments importants de mes études et pour tous les enseignements que j'ai reçus de votre part pendant ces six dernières années. Au Docteur Eric JEZIORSKI : Merci d'avoir accepté de faire partie de ce jury de thèse. Je regrette de ne pas avoir eu l'occasion de travailler dans votre service, mais les échanges que nous avons eus lors de mes stages dans d'autres unités ont toujours été très enrichissants pour moi. Au Docteur Massimo DI MAIO : Vous m'avez accompagnée tout au long de mon internat et m'avez initiée à la néonatologie, vous m'avez offert la chance d'exercer dans votre service, vous m'avez témoigné votre amitié dans tous les moments importants pour moi ces cinq dernières années, et surtout vous avez toujours toléré avec bienveillance mon humour souvent quelque peu impertinent. Merci d'avoir cru en moi dès le premier semestre de mon internat. Enfin, au Docteur Sabine DURAND : Merci d'avoir accepté de diriger cette thèse. Merci pour ta bienveillance, ta disponibilité et ta capacité à me donner confiance en moi. Ce fut un réel plaisir de réaliser ce travail avec toi. J'ai beaucoup appris de ta rigueur et de ton souci du détail. Tu as également été une source d'inspiration pour moi lors de mon stage en réanimation néonatale. J'espère qu'on aura à nouveau l'occasion de travailler ensemble. Aux services qui m'ont accueillie pendant mon internat et aux médecins qui m'ont formée : A Marie-France : Merci pour tout ce que vous m'avez enseigné, j'ai reçu une très belle leçon d'humanité et d'empathie à vos côtés. Merci également de m'avoir accompagnée dans le plus 7 beau rôle de ma vie, celui de la maternité, en me conseillant à chaque étape. Vous êtes un modèle pour moi, mais je suis surtout très fière de pouvoir dire que vous êtes une amie. A Fernando : Tu as été un vrai mentor pour moi pendant mon internat ! Merci pour tous tes enseignements, pour ton amitié, pour nos fous-rires, pour tes tortillas (qui sont les meilleures au monde ! ) et pour ne t'être jamais vexé quand je me moquais de ton accent ou de tes soupirs ! A Caroline : Merci pour toutes ces gardes o on a bavardé jusqu'à point d'heure et pour ces moments de complicité. Merci pour ta confiance en moi et ta bienveillance. A Kathleen : Merci pour tous ces beaux moments qu'on a partagés ensemble au travail et dans la vie personnelle. Tu es pour moi l'exemple du pédiatre parfait et tu m'as énormément appris. Je suis très heureuse et fière de te compter parmi mes amis les plus proches ! A Cyril : allias Son excellence . Merci pour tous tes enseignements, pour nos délires, et surtout pour ton amitié et ce n'est pas donné à tout le monde d'être ami avec Cyril Amouroux ! A Nassiba, Serge, Isabelle, Galle, Jolle, Aurélie, Eléonore et Julia : Merci pour tout ce que vous m'avez appris et pour m'avoir accompagnée tout au long de mon internat. Je garde de très beaux souvenirs avec chacun d'entre vous et j'ai hâte de travailler avec vous ! A l'équipe d'infirmières et de puéricultrices du service de néonatologie de Nmes et à Françoise : Vous m'avez vue grandir ces quatre dernières années. J'ai beaucoup appris de vous toutes, et vous avez toujours fait preuve de beaucoup de bienveillance à mon égard. Merci pour votre confiance et pour tous les beaux moments passés ensemble. Une mention spéciale à mes copines Anne-Laure et Sandrine qui ont été présentes à tous les moments importants de ma vie ! A très bientôt pour de nouvelles aventures ! Au service de pédiatrie d'Alès : Djahid, Agnès, Christelle et toute l'équipe infirmière, Merci à tous pour votre gentillesse et votre disponibilité. Ce semestre reste un des meilleurs dans ma mémoire ! Au service de pédiatre de Nmes : Lucie, Natacha, Sandrine, Randa, Anne, Carsten, Marie, Philippe et à toute l'équipe infirmière : Je connais la plupart d'entre vous depuis l'externat maintenant. Merci pour tout ce que vous avez apporté à ma formation. Les moments passés chez vous figureront parmi les meilleurs de mes études de médecine ! 8 Au service de Néphrologie-endocrinologie de Montpellier : Pr Morin, Fabienne, Marc, Lydia et à toute l'équipe infirmière : Merci pour ce semestre passé ensemble qui aura été riche en apprentissage et en moments mémorables. A la super équipe de réanimation néonatale et pédiatrique de Montpellier : Odile, Odile (la deuxième), Laurène, Maliha, Sabine (encore ! ), Renaud, Christophe, Flora, Jessica, Florence, Julien et à toute l'équipe infirmière : Merci pour tout ce que vous m'avez enseigné et pour tous les bons moments passés ensemble. Une mention spéciale à Laurène, ma super chef de clinique, qui m'a formée avec beaucoup de patience à l'échographie cardiaque ! A Nathalie, Hubert et toute l'équipe du CAMSP de Montpellier : Merci pour ces six mois durant lesquels j'ai appris énormément de choses qui me seront très utiles dans la pratique de la néonatologie. Merci pour votre accueil et votre gentillesse à tous. A Anne-Flore, Katia et Sandra, mes matres de stage en or, et à toute l'équipe du cabinet : Merci pour votre gentillesse, votre disponibilité et votre bonne humeur. Ce stage aura été l'un des plus enrichissants de mon internat et ma formation de pédiatre aurait été incomplète sans ce passage chez vous. Je ne suis pas prête de vous oublier ! A ma famille A ma maman : Merci pour toute la tendresse et le réconfort que tu m'as toujours apportés. Pardon pour toutes les nuits sans sommeil que j'ai pu te causer. Si j'arrive à offrir à Charlotte une infime partie de ce que j'ai reçu de toi, j'estimerai avoir rempli brillamment mon rôle de maman. A mon papa : Merci pour toutes ces fois o j'ai eu besoin de réconfort et que tu t'es contenté de t'assoir à côté de moi en silence, ces silences rassurants qui en disent parfois si long, et qui sont dans ces moments tout ce dont j'ai besoin. Merci pour la vie atypique et pleine de voyages que tu nous as offerte. Vous m'avez tous les deux portée jusqu'ici grâce à votre soutien indéfectible. Cet aboutissement aujourd'hui est autant le vôtre que le mien. Je vous aime. A ma grande sœur Suzanne : Merci d'avoir toujours été un pilier, un modèle et une source d'inspiration pour moi. Notre complicité m'a accompagnée toute ma vie. Et surtout, merci pour mes magnifiques neveux, Lucas et Lisa, que j'adore ! 9 A mes grand parents, partis trop tôt pour voir que j'ai enfin un vrai diplôme en poche. A Akhtar et Jean-Luc, pour leur soutien et leur présence si chère à mes yeux dans toutes les étapes de ma vie. A Hassan et Lorie, qui à chaque évènement important se sont déplacés depuis les Etats Unis pour être à mes côtés. A mes beaux-parents et mes beaux-frères, qui ont toujours cru en moi, même quand mes études leur ont paru interminables ! A mes co-internes et mes amis, A Bénédicte et Sébastien, mes amis les plus proches : Vous avez été témoins de tous les moments importants de ma vie. Ben, ces premières soirées à la cité universitaire sont maintenant bien loin, mais notre complicité est toujours la même. Merci pour tout A Galle et Oscar, mes besta : Le stage passé avec vous reste le meilleur de tout mon internat. Merci pour toutes les bonnes soirées qu'on a passées ensemble ces quatre dernières années ! A Anaïs : alias Ananas Merci pour tous les bons moments passés ensemble ! La famille Cha t'embrasse ! A Manon et Tatiana : Mes co-internes en or, merci pour tous les souvenirs qu'on a accumulés pendant ce semestre en néonat. Gros bisous les meufs ! A Camille, Floriane, Cassandre et Justine : Ce semestre passé avec vous a été inoubliable ! Je pense souvent à vous (surtout aux gaffes de Cassou) ! A Fanny, Mathilde, Stéphanie, Anne, Chloé, Laura, Tasnime et Manon, ma chère promo : Merci pour ces bons moments partagés ensemble. Mention spéciale à Fanny avec qui j'ai partagé tant de stages et qui est la co-interne que tout le monde rêve d'avoir, et à Stéphanie avec qui j'ai hâte de travailler à nouveau ! A Mélanie : Je garde beaucoup de bons souvenirs de ce semestre passé ensemble au CAMSP. Merci pour ta gentillesse, nos délires et ton amitié ! A tous mes co-internes de pédiatrie : Merci pour cette belle aventure qu'est l'internat ! 10 A Sonia et à toute sa petite famille : Merci pour votre présence dans nos vies et pour la sérénité que vous nous apportez chaque jour. Vous êtes comme de la famille pour nous désormais ! Et pour finir A Julien : Une thèse entière ne suffirait pas à décrire tout ce pour quoi je voudrais te remercier. Merci de m'avoir soutenue dans toutes les épreuves de la vie, y compris durant mes études. Merci d'être le meilleur mari et père du monde, et de toujours faire de Charlotte et moi ta priorité. Merci pour tout ce que tu es, tout simplement A Charlotte, l'amour de ma vie : Merci d'illuminer chaque jour notre vie et de la remplir d'éclats de rire et de malice. Merci pour la bonne humeur et la patience avec lesquelles tu as toujours supporté mes absences. Tu as fait de moi un meilleur pédiatre, une meilleure personne, mais surtout une maman fière et comblée. Je t'aime plus que tout au monde 11 SOMMAIRE I. INTRODUCTION . 13 1) 2) 3) 4) DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE . 13 IBNP : UN RISQUE D'EXCES THERAPEUTIQUE . 14 STRATEGIES PREVENTIVES . 14 STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE DES NOUVEAU-NES A RISQUES D'IBNP . 15 5) MISE EN PLACE D'UN NOUVEAU PROTOCOLE : DEFIS ET ENJEUX . 16 6) OBJECTIF DE L'ETUDE . 17 II. MATERIEL ET METHODES . 17 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) CRITERES DE JUGEMENT . 17 POPULATION DE L'ETUDE . 17 RECUEIL DE DONNEES . 18 DESCRIPTION DU PROTOCOLE . 19 CALCUL DU NOMBRE DE SUJETS NECESSAIRES ET FAISABILITE . 23 ANALYSE STATISTIQUE . 23 DEFINITIONS . 24 III. RESULTATS . 25 1) 2) 3) DESCRIPTION DE LA POPULATION. 25 RESPECT DU PROTOCOLE . 31 FACTEURS ASSOCIES A LA DEVIATION DU PROTOCOLE . 34 IV. DISCUSSION . 36 1) 2) 3) 4) 5) COMPLIANCE AU PROTOCOLE . 37 COMMENT ET POURQUOI DEVIE-T-ON DU PROTOCOLE ? . 38 EPIDEMIOLOGIE DES IBNP . 41 FORCES ET LIMITES DE L'ETUDE . 42 PERSPECTIVES . 43 V. CONCLUSION . 44 REFERENCES . 45 ANNEXES . 48 12 NOUVEAU-NES A RISQUE D'INFECTION BACTERIENNE NEONATALE PRECOCE AU CHU DE MONTPELLIER : AVONS-NOUS ADAPTE NOS PRATIQUES AU NOUVEAU PROTOCOLE INCLUANT LA PCT AU CORDON ? I. INTRODUCTION 1) DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE Les infections bactériennes néonatales précoces (IBNP) sont les infections bactériennes qui surviennent dans les 72 premières heures de vie. Ces infections sont dans la grande majorité des cas d'origine materno-fœtale. Les deux principaux germes à l'origine des IBNP sont des bactéries qui proviennent de la flore maternelle : le Streptococcus Agalactiae, ou streptocoque du groupe B (SGB), et l'Escherichia Coli (E. Coli). (1) Une étude menée aux Etats Unis entre 2005 et 2008 sur 658 cas d'IBNP mettait en évidence que 38% de ces infections étaient dues au SGB, et 24% à l'E. Coli. (2) L'incidence des IBNP a été estimée en France en 2002 à 1 à 4 infections certaines pour mille naissances, et à 3 à 8 infections pour mille en ajoutant les infections probables. (1) Elle a été estimée aux Etats Unis en 2011 à 0, 7 à 1 infection certaine pour mille naissances. (3) Cette incidence est peut-être sous-estimée du fait de la faible sensibilité des hémocultures. Ceci est secondaire à la faible bactériémie dans les IBNP. (4) En effet, la bactériémie dans les infections néonatales est souvent inférieure à 4 bactéries/ml et le seuil de 0, 5 ml de sang admis pour la réalisation des hémocultures est insuffisant pour isoler un germe. (5) Bien que rare, l'IBNP est une des principales craintes des néonatologues. Il s'agit d'une urgence diagnostique et thérapeutique car les conséquences peuvent être potentiellement graves. Le taux de mortalité lié à ces infections est estimé à 16% dans une étude menée par Stoll et al, et il varie selon l'âge gestationnel : 2 à 3% chez le nouveau-né à terme contre 20% chez le prématuré. (6) La morbidité, principalement secondaire à l'atteinte méningée, peut atteindre 10 à 30%. (1) 13 2) IBNP : UN RISQUE D'EXCES THERAPEUTIQUE Si les IBNP certaines sont rares, les nouveau-nés présentant des facteurs de risque d'IBNP et donc considérés à risque sont nombreux. Lencot et al. ont estimé sur une cohorte de 2366 nouveau-nés que 40% d'entre eux présentaient au moins un facteur de risque d'IBNP et bénéficiaient donc d'examens complémentaires. (7) Ces examens complémentaires sont souvent pénibles et douloureux pour les nouveau-nés et représentent un coût non négligeable. Il est donc important de les limiter autant que possible. Stocker et al. ont montré que parmi ces nouveau-nés à risque, 82% étaient traités par antibiothérapie alors que seuls 19% d'entre eux étaient réellement infectés. (8) Cependant, cette surexposition aux antibiotiques n'est pas sans conséquence, et les effets délétères de l'antibiothérapie chez le nouveau-né sont désormais bien décrits. Le premier risque est l'émergence de résistance bactérienne, avec par exemple une augmentation des infections à bactéries sécrétant des beta-lactamases à spectre étendu (BLSE). A ce titre, les nouvelles recommandations de l'HAS de 2017 préconisent la limitation de la prescription de céphalosporines de 3e génération (C3G), en la réservant uniquement aux situations de particulière gravité. (3) L'antibiothérapie modifie également la flore digestive avec une diminutions des genres Bifidobacterium et Bacteroides, considérés comme des éléments bénéfiques. (9) Cette modification de la flore digestive peut être à l'origine de pathologies métaboliques et allergiques. (1013) Enfin, un lien a été établi entre antibiothérapie chez le nouveau-né et entérocolite. (14) Ceci souligne donc l'importance de la limitation de la prescription des antibiotiques. 3) STRATEGIES PREVENTIVES Les premières recommandations concernant la prévention des IBNP au SGB, basées sur la réalisation d'un prélèvement vaginal (PV) à la recherche d'une colonisation par ce germe au cours de la grossesse et une antibioprophylaxie per partum si ce dernier est positif, ont été émises par le Center for disease control and prévention (CDC) en 1996, et ont été actualisées en 2002 et en 2010. (15) En France, ces recommandations ont été reprises par le Collège national des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF) et ont permis une nette diminution de l'incidence des IBNP. En effet, l'incidence des IBNP à SGB était de 0, 69 pour mille en 1997, 0, 46 pour mille en 2002, 0, 18 pour mille en 2011, et 0, 15 pour mille en 2012. (3) 14 En cas de colonisation maternelle par le SGB et en l'absence d'antibioprophylaxie per partum, 40 à 60% des nouveau-nés sont colonisés à la naissance, et 2% sont réellement infectés. (15) Une antibioprophylaxie maternelle intra partum (AIP) adéquate diminue de 90% le risque d'IBNP à SGB. (16) La définition d'une AIP adéquate dans les recommandations de l'HAS de 2017 est une antibiothérapie administrée par voie intraveineuse, au moins 4 heures avant l'accouchement, et utilisant la pénicilline G, l'ampicilline, l'amoxicilline ou la céfazoline. (3) Cependant la négativité du PV ou de l'ECBU ne doit pas être faussement rassurante car de nombreux faux négatifs existent. La colonisation peut être intermittente et le prélèvement peut avoir été réalisé trop tôt. Une étude menée aux Etats Unis sur une cohorte de 800 000 nouveau-nés montrait que 61% des nouveau-nés atteints d'une IBNP à SGB étaient issus de grossesses sans aucun contexte de colonisation maternelle. (17) Il existe malgré les stratégies préventives un risque résiduel d'IBNP. Les stratégies de prévention de l'IBNP chez le nouveau- né reposent donc sur le recueil des données anamnestiques maternelles, les résultats du PV, l'AIP, la recherche de facteurs de risque à l'accouchement et la surveillance clinique du nouveau- né en maternité. 4) STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE DES NOUVEAU-NES A RISQUES D'IBNP Avant la mise en place de notre nouveau protocole en janvier 2017, la prise en charge des nouveau-nés à risque d'IBNP dans notre centre répondait aux recommandations de l'ANAES de 2002. (1) Celles-ci étaient basées sur un algorithme clinico-biologique, avec une surveillance clinique en maternité (sachant que 95% des nouveau-nés infectés sont symptomatiques), des dosages séquentiels de la CRP, et un prélèvement de liquide gastrique. Bien qu'offrant une bonne valeur diagnostique, cet algorithme était à l'origine de nombreux examens complémentaires souvent pénibles pour l'enfant et coûteux, ainsi qu'un nombre d'exposition aux antibiotiques en l'absence d'infection conséquent. (7) Afin de développer une stratégie de prise en charge à la fois sûre et discriminante, nous avons décidé de mettre en place un algorithme clinio-biologique incluant la PCT au cordon (décrit à la page 19). En effet, des études ont démontré que les algorithmes incluant la PCT au cordon présentaient une bonne performance diagnostique, et qu'ils permettaient avant tout de diminuer de manière significative les prescriptions d'examens complémentaires et d'antibiothérapies tout en adaptant le niveau de surveillance clinique des nouveau-nés à risque. (7, 18). De nombreux centres français ont également fait ce choix diagnostic avec une excellente 15 pertinence clinique. Un large PHRC national est d'ailleurs en cours afin d'en valider l'intérêt (PHRC DIACORD). Une étude prospective avait également été réalisée dans notre région entre 2008 et 2013 confirmant les données de la littérature (19). 5) MISE EN PLACE D'UN NOUVEAU PROTOCOLE : DEFIS ET ENJEUX La mise en place de protocoles est indispensable à la réduction des hétérogénéités dans l'exercice de la médecine. C'est un enjeu important pour augmenter l'efficacité et minimiser les risques d'erreur. (20) La révision de protocole l'est tout autant afin de s'ajuster aux progrès constants. Un changement de protocole, surtout lorsqu'il intervient des années après l'instauration de ce dernier, est un vrai défi en médecine. La première difficulté est d'apprendre à faire confiance à un nouvel algorithme, surtout quand celui-ci préconise une prise en charge moins invasive avec une limitation de la prescription des examens complémentaires. L'autre difficulté est de convaincre les praticiens d'abandonner leurs habitudes basées sur l'expérience, et qui leur garantissent une forme de sécurité. La mise en place de ce nouveau protocole dans les unités de maternité et de néonatologie de notre centre a été accompagnée de plusieurs présentations scientifiques détaillant l'arbre décisionnel clinico-biologique et surtout son intérêt. Des documents d'information ont été distribués à tous les médecins et sages-femmes, et des affiches reprenant de manière simplifiée l'algorithme ont été mises à disposition dans tous les services afin de sensibiliser chaque acteur de santé. Notre étude est dans la continuité de ce travail de formation et de sensibilisation. Nous avons souhaité mener cette étude afin d'évaluer nos pratiques et de mesurer l'adhésion à notre protocole. L'évaluation des pratiques médicales est aujourd'hui au centre des questions de santé publique. (21) Le but de cette démarche est de permettre à chaque acteur de santé de se remettre en question et d'être toujours en quête d'amélioration. Nous avons choisi de réaliser un audit focalisé six mois après la mise en place de notre nouveau protocole afin de mesurer l'adhésion à celui-ci, et d'identifier les facteurs qui peuvent faire obstacle à la compliance. Nous avions émis l'hypothèse à priori que certains facteurs de risque liés à la mère, tels que la fièvre maternelle et la durée d'ouverture de la poche de eaux prolongées, ou à l'enfant tels que la prématurité, la survenue de symptômes et le lieu de surveillance du nouveau-né, favoriseraient la survenue de déviations du protocole. 16 6) OBJECTIF DE L'ETUDE L'objectif de cette étude était d'évaluer les pratiques devant un risque d'infection bactérienne néonatale précoce (IBNP) du nouveau-né d'âge gestationnel supérieur ou égal à 34 semaines d'aménorrhée (SA), six mois après la mise en place d'un nouveau protocole basé sur un algorithme clinico-biologique simplifié incluant le dosage de la PCT au cordon. II. MATERIEL ET METHODES Il s'agit d'une étude observationnelle prospective monocentrique menée dans les unités de maternité et de pédiatrie néonatale du CHU Arnaud de Villeneuve à Montpellier. 1) CRITERES DE JUGEMENT a. Critère de jugement principal Le critère de jugement principal était le taux de respect du nouveau protocole. b. Critères de jugement secondaires Les critères de jugement secondaires étaient : Le taux de déviation majeure (cf. définition page 24) Le taux de déviation mineure (cf. définition page 24) La recherche de facteurs anamnestiques, cliniques ou biologiques indépendants associés à la déviation du protocole - - - - L'analyse de l'épidémiologie de l'IBNP dans notre centre sur la période de l'étude avec notamment la description des nouveau-nés infectés et la valeur diagnostique de la PCT au cordon. 2) POPULATION DE L'ETUDE a. Critères d'inclusion Les critères d'inclusion étaient : - Nouveau-nés d'âge gestationnel supérieur ou égal à 34 SA - Ayant bénéficié d'un prélèvement de PCT au cordon à la naissance - À partir du 5 mai 2017 et durant la période de l'étude 17 b. Critères d'exclusion Les critères d'exclusion étaient : L'opposition des parents au recueil des données La présence d'une pathologie malformative digestive sévère anténatale car elle pouvait provoquer une augmentation de la PCT sans IBNP. - - 3) RECUEIL DE DONNEES a. Méthode d'inclusion et de recueil Nous avons inclus de manière prospective les nouveau-nés à partir d'une liste exhaustive des PCT au cordon analysées au laboratoire de biochimie du CHU de Montpellier durant la période de l'étude. Nous avons recueilli les données d'anamnèse, cliniques et biologiques, via les dossiers médicaux informatisés. b. Données recueillies Nous avons recueilli les données cliniques et biologiques suivantes : - - Les données anténatales : administration d'une antibioprophylaxie maternelle Les facteurs de risque d'IBNP : o Un contexte de SGB sans AIP : bactériurie ou PV positif à SGB ou antécédent d'IBNP à SGB dans la fratrie o Facteurs de risque à l'accouchement : Une fièvre maternelle pendant le travail ou une suspicion de chorioamniotite Une altération du rythme cardiaque fœtal (ARCF) Une rupture prématurée des membranes (RPM) avant 37 SA Une durée d'ouverture de la poche des eaux (DOPDE) de plus de 12 heures Une menace d'accouchement prématuré (MAP) avant 37 SA Un liquide teinté ou méconial - Les données néonatales : o L'âge gestationnel o La morphométrie o La symptomatologie à la naissance : la présence d'une détresse respiratoire ou d'une polypnée, de fièvre ou d'hypothermie, de bradycardie ou de tachycardie, 18 d'une coloration anormale (teint gris, pâle, ictère précoce, cyanose, marbrures), ou d'autre symptôme. o La symptomatologie à H2 : la présence de signes de gravité, d'une détresse respiratoire ou d'une polypnée, de fièvre ou d'hypothermie, de bradycardie ou de tachycardie, d'une coloration anormale (teint gris, pâle, ictère précoce, cyanose, marbrures) ou d'autre symptôme et l'âge de résolution des symptômes. o La survenue de symptômes pendant la surveillance en maternité ou en hospitalisation. - Les données biologiques : o PCT au cordon en ng/mL o CRP en mg/L réalisée à partir de 12 heures de vie o Culture du liquide gastrique o Hémoculture - La prise en charge initiale : o L'unité de séjour : en maternité ou hospitalisation en unité de soins en berceau (USB) ou de néonatalogie. o L'administration d'une antibiothérapie : âge de début, attitude adoptée après réévaluation du traitement après 48 heures d'antibiothérapie - Le statut du nouveau-né infecté/non infecté, qui était évalué par le clinicien en charge de l'enfant et vérifié (voir reclassé) au moment du recueil de données. Les nouveau-nés infectés étaient classés en infection certaine ou probable (cf. définitions page 24). 4) DESCRIPTION DU PROTOCOLE a. Indication de prélèvement d'une PCT au cordon Une PCT au cordon est prélevée chez tous les nouveau-nés à risque d'IBNP, c'est à dire les nouveau-nés présentant au moins un des facteurs de risque d'IBNP suivants : - Une fièvre maternelle pendant le travail ou une suspicion de chorioamniotite - Une ARCF - Une RPM avant 37 SA - Une DOPDE de plus de 12 heures - Une MAP avant 37 SA 19 - Un liquide teinté ou méconial - Un contexte de SGB sans AIP - Devant un PV inconnu, il est recommandé de réaliser un test rapide de recherche de SGB et d'appliquer ensuite le protocole en tenant compte de ce résultat. Si le test n'a pas été réalisé, l'indication de prélèvement de PCT au cordon et de liquide gastrique n'est retenue que si le PV inconnu est associé à une DOPDE de plus de 12 heures ou une prématurité à moins de 37 SA. b. Indication de prélèvement d'un liquide gastrique Les indications de prélèvement du liquide gastrique sont les mêmes que pour la PCT au cordon. Seul le résultat de la culture est pris en compte. c. Cas n1 : le nouveau-né à risque d'IBNP est symptomatique au terme de la surveillance en salle de naissance à H2 - En présence de symptômes équivoques, définis par une détresse respiratoire modérée, une fièvre ou hypothermie, ou une coloration anormale (teint gris, pâle, ictère précoce, cyanose, marbrures) : l'enfant est hospitalisé. La décision de traitement sera prise en fonction de l'avis du clinicien, de l'évolution clinique, et des résultats de la PCT au cordon et de la CRP à H12 si l'enfant n'est pas traité avant. - En présence de signes de gravité, définis par un syndrome de détresse respiratoire nécessitant une assistance respiratoire avec 30%, des troubles hémodynamiques nécessitant un remplissage vasculaire ou l'administration de drogues vasoactives, ou des signes cliniques neurologiques (convulsions, troubles de la conscience) : le nouveau-né est hospitalisé et une antibiothérapie est débutée d'emblée après réalisation d'une hémoculture. - En présence de signes cliniques transitoires, le nouveau-né est surveillé de manière rapprochée en unité adaptée à son AG (USB pour les prématurés ou maternité). La suite de sa prise en charge dépend du résultat de la PCT au cordon. d. Cas n2 : le nouveau-né à risque d'IBNP est asymptomatique à H2 Le résultat de la PCT au cordon est disponible dans les 2 heures suivant la naissance. Le seuil de positivité de la PCT a été fixé à 0, 6 ng/mL. 20 - En cas de PCT 0, 6 ng/mL et d'absence de germe pathogène au liquide gastrique : aucun autre bilan n'est nécessaire. Une surveillance clinique est réalisée en maternité pendant au moins 48 heures. - En cas de PCT 0, 6 ng/mL et en présence de germe pathogène au liquide gastrique : une CRP peut éventuellement être réalisée à 72 heures de vie, au moment du test de Guthrie. - En cas de PCT > 0, 6 ng/mL : une CRP est réalisée à 12 heures de vie o En cas de CRP < 20 mg/l : la surveillance clinique est poursuivie en maternité pendant au moins 48 heures. o En cas de CRP 20 mg/l : le nouveau-né est hospitalisé en néonatologie, un prélèvement de 2 ml de sang en stérile est réalisé pour une hémoculture et une antibiothérapie est débutée pour 48 heures. e. Réévaluation clinico-biologique à H48 du traitement Une nouvelle CRP est prélevée après 48 heures d'antibiothérapie et le traitement est systématiquement réévalué en fonction des résultats de ce prélèvement, des hémocultures, et de l'examen clinique de l'enfant. Le statut infectieux du nouveau-né et la poursuite du traitement sont alors définis par le classement suivant : - Infection non confirmée : nouveau-né asymptomatique, CRP à H48 du traitement inférieure à 20 mg/L, hémoculture négative : l'arrêt de l'antibiothérapie est souhaitable. - Infection probable : nouveau-né asymptomatique ou nettement amélioré, CRP à 48 heures du traitement supérieure ou égale à 20 mg/L, hémoculture négative (et LCR négatif si réalisé) : l'antibiothérapie doit être poursuivie pour une durée minimale de 5 jours. - Infection certaine : tableau clinique compatible, germe pathogène isolé dans le sang ou dans le LCR : l'antibiothérapie doit être poursuivie et adaptée au germe isolé. Sa durée varie de 8 à 21 jours en fonction du type d'infection (septicémie ou méningite) et du germe incriminé. (Figure 1) 21 Figure 1 : Schéma descriptif du protocole de prise en charge des IBNP 22 5) CALCUL DU NOMBRE DE SUJETS NECESSAIRES ET FAISABILITE a. Nombre de sujets nécessaires (NSN) Il existe peu de données dans la littérature évoquant le taux idéal de respect d'un protocole dans un service de soins. Le taux de respect de l'ancien protocole de prise en charge des IBNP était de 85%. Nous avons jugé pertinent, en accord avec nos données locales et devant la mise en place très récente du nouveau protocole, de considérer comme satisfaisant un taux de respect du protocole de 80%, soit un taux de déviation de 20%. En choisissant un risque de 5% et une puissance de 80%, le nombre de sujets nécessaires était de 430 patients. b. Faisabilité Le nombre de naissance d'âge gestationnel supérieur à 34 SA sur notre centre était évalué, en fonction des statistiques des deux dernières années, à 3400 nouveau-nés par an. Le taux de nouveau-né présentant au moins un facteur de risque d'IBNP conduisant à la réalisation d'une PCT au cordon est estimé dans la littérature et dans notre centre à environ 45% (7, 19). Il était raisonnable d'espérer inclure 430 patients sur une période de 4 mois sachant qu'environ 510 patients étaient attendus sur cette période. Nous avons ainsi tenu compte des fluctuations épidémiologiques et des non inclusions ou défaut de prélèvement estimés à environ 15%, soit 76 patients. Si le NSN n'était pas atteint sur cette période, l'étude serait poursuivie jusqu'à atteinte l'inclusion du NSN. 6) ANALYSE STATISTIQUE Une description globale de la population a été réalisée en donnant les fréquences et les pourcentages des différentes catégories pour les variables qualitatives. Les distributions des variables quantitatives n'étant pas toujours gaussiennes, la description de ces variables a été faite à l'aide de la médiane et des valeurs minimales et maximales. La comparaison entre les groupes a été réalisée pour les variables qualitatives à l'aide d'un test du chi-deux, et lorsque les conditions de validité du chi-deux n'étaient pas respectées, celui-ci a été remplacé par le test exact de Fisher. Pour les variables quantitatives, la comparaison a été réalisée à l'aide des tests de comparaison de moyennes Student ou Wilcoxon en fonction de la distribution. 23 L'association entre les différents facteurs et les déviations au protocole a été réalisée à l'aide du coefficient de corrélation de Pearson. Nous avons utilisé une régression logistique pour rechercher les facteurs associés au non-respect du protocole (c'est-à-dire à la présence d'une déviation mineure et/ou d'une déviation majeure). Sachant que le nombre de données manquantes serait important, nous n'avons testé parmi les facteurs significatifs en analyse univariée que les facteurs jugés cliniquement pertinents ainsi que les facteurs suspectés par notre équipe en l'absence de littérature sur ce sujet à savoir l'hospitalisation, la DOPDE supérieure à 12 heures, l'ARCF et la présence d'un liquide amniotique teinté. Les résultats ont été exprimés en odds-ratio (OR) avec un intervalle de confiance à 95% (IC95). Le seuil de significativité a été fixé à 5% pour tous les tests utilisés. L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SAS version 9 (SAS Institute, Cary, N. C. ). 7) DEFINITIONS a) Statut infecté/ non infecté du nouveau-né (1, 3, 15) - Nouveau-né non infecté : nouveau-né asymptomatique (ou symptômes transitoires non graves), PCT au cordon négative, ou CRP à H12 inférieure à 20 mg/L lorsque la PCT au cordon était positive. - Nouveau-né avec infection non confirmée : nouveau-né initialement suspect d'IBNP, mais avec une hémoculture et un prélèvement de LCR stériles, et qui présente un examen clinique normal et une CRP inférieure à 20 mg/L à H48 d'antibiothérapie. - Nouveau-né infecté : o Infection probable : CRP supérieure ou égale à 20 mg/L à H48 d'antibiothérapie, hémoculture et LCR stériles o Infection certaine : germe isolé dans le sang ou dans le LCR. b) Déviation du protocole En l'absence de donnée dans la littérature et de méthode d'évaluation validée, nous avons classé les déviations selon le classement suivant, en fonction de la pénibilité pour l'enfant et du coût engendré : - Déviation majeure : les situations définies comme déviations majeures étaient les suivantes : o La réalisation d'une PCT au cordon en l'absence de facteur de risque d'IBNP et/ou 24 o La réalisation d'une PCT de rattrapage dans les premiers jours de vie et/ou o La réalisation d'une CRP à 12 heures de vie alors que la PCT au cordon était négative. - Déviation mineure : les situations définies comme déviations mineures étaient les suivantes : o La réalisation d'une CRP à 72 heures de vie simultanément avec le test de Guthrie alors que la PCT était négative et que la culture du liquide gastrique ne montrait pas de germe pathogène et/ou o La réalisation d'une hémoculture à 12 heures de vie avec la CRP en cas de PCT au cordon positive. III. RESULTATS 1) DESCRIPTION DE LA POPULATION La période d'inclusion nécessaire à obtenir notre NSN s'est déroulée du 5 mai 2017 au 28 août 2017. 1261 nouveau-nés d'âge gestationnel supérieur ou égal à 34 SA sont nés au CHU Arnaud de Villeneuve à Montpellier durant cette période de 4 mois. Parmi eux, 436 nouveau-nés ont bénéficié d'un prélèvement de PCT au cordon à la naissance soit 34, 6% des naissances. Trois nouveau-nés ont été exclus car ils présentaient des pathologies digestives anténatales sévères (une atrésie de l'œsophage, une atrésie duodénale, et un laparoschisis). Au total, 433 nouveau- nés ont été inclus. (Figure 1) Les caractéristiques de la population de l'étude sont reportées dans le tableau 1. Il s'agissait en moyenne de nouveau-nés à terme (AG médian de 39 SA), eutrophe (poids de naissance médian de 3, 27 Kg) avec une répartition garçon/fille équilibrée (sexe ratio : 1, 17). 25 Figure 1 : Diagramme de flux 3 nouveau-nés exclus : pathologies digestives sévères 1261 nouveau-nés d'AG 34 SA 436 nouveau-nés avec PCT au cordon 433 nouveau-nés inclus 429 nouveau-nés non infectés 4 nouveau-nés infectés 0 infection certaine 4 infections probables a. Facteurs de risque et antibioprophylaxie maternelle 399 nouveau-nés présentaient au moins un facteur de risque d'IBNP, soit près d'un tiers des naissances sur la période de l'étude, et 92, 1% des nouveau-nés ayant bénéficié d'un prélèvement de PCT au cordon. Une PCT a donc été réalisé chez 34 nouveau-nés en l'absence de facteur de risque d'IBNP. Comme attendu, les principaux facteurs de risque identifiés étaient la DOPDE supérieure à 12 heures et le liquide amniotique teinté avec une incidence respectivement de 218 cas (soit 50, 4%) et 161 cas (soit 37, 2%). La durée médiane de la DOPDE était de 11, 5 heures. 22 nouveau-nés étaient issus d'une grossesse marquée par un contexte de SGB associé à une antibioprophylaxie inadéquate (soit 5, 1%). Il existait une notion de fièvre maternelle ou de suspicion de chorioamniotite chez 18 nouveau-nés (soit 4, 2%). 83 nouveau-nés (soit 19, 2%) ont 26 présenté une ARCF au cours du travail. Enfin, une RPM et une MAP avant 37 SA étaient retrouvées respectivement chez 29 (soit 6, 7%) et 20 nouveau-nés (soit 4, 6%). Une AIP maternelle avait été réalisée dans 239 cas, soit dans plus de la moitié des grossesses marquées par un facteur de risque d'IBNP. La pénicilline G ou l'amoxicilline étaient majoritairement utilisées (228 cas, soit 52, 7%). La clindamycine a été utilisée chez 8 patientes (soit 1, 9%), toutes allergiques à la pénicilline. Les C3G n'étaient utilisées que chez 4 patientes (soit 0, 9%), dont en association à l'amoxicilline dans un cas. Dans la grande majorité des cas, l'antibioprophylaxie a été prescrite pour une DOPDE prolongée (chez 174 patientes, soit 72, 8% des AIP). b. Symptomatologie 50 nouveau-nés étaient symptomatiques à la naissance, soit 11, 5% des nouveau-nés à risque et 4% des naissances sur cette période. Certains nouveau-nés présentaient plusieurs symptômes. Les signes cliniques présentés étaient respiratoires dans la grande majorité des cas (43 nouveau-nés, soit 9, 9%). Une bradycardie ou une tachycardie était retrouvée chez 12 enfants (soit 2, 8%), une hyperthermie ou une hypothermie chez 3 enfants (0, 7%) et une coloration anormale chez 5 enfants (1, 2%). Les symptômes étaient résolutifs avant 2 heures de vie chez 35 enfants, soit dans 2/3 des cas. 15 nouveau-nés restaient donc symptomatiques au terme de la surveillance en salle de naissance à 2 heures de vie (soit 3, 5% des nouveau-nés à risque et 1, 2% des naissances sur cette période). Ils présentaient tous une symptomatologie respiratoire, associée à une tachycardie chez deux d'entre eux. Un nouveau-né est devenu symptomatique au cours de la surveillance en maternité, à H72 (hypothermie rapidement résolutive), mais n'était pas infecté. c. Hospitalisation et prise en charge 388 nouveau-nés étaient surveillés en maternité (soit 89, 6%). 45 nouveau-nés étaient donc hospitalisés (soit 10, 4%). 14 enfants ont été hospitalisés en USB (soit 3, 2%), dont 3 pour prématurité. Les 11 autres enfants étaient hospitalisés pour un contexte nécessitant un soutien du lien mère-enfant. 31 enfants (soit 7, 4%) étaient hospitalisés en unité de réanimation/soin intensif néonatal, dont les 15 nouveau-nés symptomatiques à 2 heures de vie. 12 nouveau-nés y étaient hospitalisés pour prématurité et petit poids de naissance. Les autres motifs 27 d'hospitalisation étaient des pathologies de diagnostic anténatal nécessitant une surveillance accrue (principalement des cardiopathies). Une antibiothérapie a été administrée chez 8 nouveau-nés, soit 1, 9% des nouveau-nés à risque et 0, 6% des naissances sur cette période. 6 d'entre eux présentaient des signes cliniques de gravité au terme de la surveillance en salle de naissance et le traitement a été débuté à 2 heures de vie. Dans les 2 autres cas, l'antibiothérapie était débutée à 12 heures de vie après un résultat de CRP considéré comme positif (supérieure ou égale à 20 mg/L). Enfin, 2 nouveau-nés n'ont pas bénéficié d'antibiothérapie alors qu'ils présentaient des signes cliniques de gravité à 2 heures de vie. d. Bilans biologiques Parmi les 433 nouveau-nés ayant bénéficié d'un prélèvement de PCT au cordon, seuls 11 d'entre eux (soit 2, 5%) présentaient une PCT considérée comme positive (supérieure à 0, 6 ng/mL). Ces résultats ont mené à la réalisation d'une CRP à 12 heures de vie, considérée comme positive dans 1 cas seulement. Le taux de PCT au cordon positive était significativement plus élevé dans la population infectée que dans la population non infectée. Il était respectivement de 50% contre 2, 1% (p Une CRP a été réalisée à 12 heures de vie chez 44 nouveau-nés (10, 2% des cas) et était positive dans 6 cas. Une CRP a été réalisée au-delà de 12 heures de vie chez 101 nouveau-nés (23, 1% des cas) et était considérée comme positive dans 5 cas. Une hémoculture a été réalisée chez 23 nouveau-nés (soit 5, 3%). Parmi eux, 15 étaient symptomatiques à 2 heures de vie. Aucun germe pathogène n'a été mis en évidence sur les prélèvements. Le volume moyen des prélèvements n'est pas connu. Un liquide gastrique a été prélevé chez 360 nouveau-nés, soit dans 83, 1% des cas. La culture était positive à un germe pathogène dans 59 cas, soit 16, 5% des nouveau-nés ayant bénéficié d'un prélèvement de liquide gastrique, et 13, 6% de la population de l'étude. Parmi ces résultats positifs, 43 mettaient en évidence un E Coli (soit 72, 9% des cultures positives) et 5 retrouvaient un SGB (soit 8, 5% des cultures positives). La positivité du liquide gastrique a conduit à la réalisation d'une CRP à 72 heures de vie en l'absence de symptomatologie ou de PCT positive dans 41 cas, comme le permettait le protocole. Aucune de ces CRP n'était positive. Seuls 2 nouveau-nés parmi les 59 présentant une culture de liquide gastrique positive étaient infectés (IBNP probable). 28 Tableau 1 : Caractéristiques de la population de l'étude : exprimées pour les valeurs qualitatives en nombre (pourcentages) et pour les valeurs quantitatives en médianes (valeurs minimales et maximales) Nouveau-nés inclus Nouveau-nés non Nouveau-nés (n 433) infectés (n 429) infectés (n 4) P 1, 00 1, 00 0, 03* 1, 00 1, 00 1, 00 0, 53 0, 83 < 0, 01* 239 (55, 2) 228 (52, 7) 4 (0, 9) 8 (1, 9) 399 (92, 1) 18 (4, 2) 1 (25) 4 (0-240) 1 (25) 1 (25) 2 (50) 1 (25) 1 (25) 217 (50, 6) 12 (0-1580) 28 (6, 5) 19 (4, 4) 81 (18, 9) 160 (37, 3) 21 (4, 9) 218 (50, 4) 11, 5 (0-1580) 29 (6, 7) 20 (4, 6) 83 (19, 2) 161 (37, 2) 22 (5, 1) 232 (54, 1) 197 (45, 9) 39 (34-42) 3, 27 (1, 49-4, 86) 387 (90, 2) 14 (3, 3) 28 (6, 5) 237 (55, 2) 226 (52, 7) 3 (0, 7) 8 (1, 9) 395 (92, 1) 18 (4, 2) 2 (50) 2 (50) 39 (34-40) 3, 35 (2, 27-3, 62) 1 (25) 0 (0) 3 (75) 2 (50) 2 (50) 1 (25) 0 (0) 4 (100) 0 (0) Sexe 234 (54, 1) Masculin, n (%) 199 (45, 9) Féminin, n (%) 39 (34-42) AG (en SA) 3, 27 (1, 49-4, 86) Poids de naissance (en Kg) Unité de prise en charge 388 (89, 6) Maternité, n (%) Unité de soins en berceau, n (%) 14 (3, 2) Réanimation néonatale/USIN, n (%) 31 (7, 2) AIP, n (%) Pénicilline G/Amoxicilline, n (%) C3G, n (%) Clindamycine, n (%) FDR d'IBNP, n (%) Fièvre maternelle/suspicion de chorioamniotite, n (%) DOPDE > 12h, n (%) DOPDE (en heures) RPM < 37 SA, n (%) MAP < 37 SA, n (%) ARCF, n (%) LA teinté ou méconial, n (%) Contexte SGB et antibioprophylaxie inadéquate, n (%) Symptomatologie à H0, n (%) 0, 06 Respiratoire, n (%) 0, 34 Brady/tachycardie, n (%) 0, 19 Hyper/hypothermie, n (%) 1, 00 Coloration anormale, n (%) 1, 00 Symptomatologie après H2, n (%) < 0, 01* Signes de gravité, n (%) < 0, 01* Respiratoire, n (%) < 0, 01* Brady/tachycardie, n (%) 1, 00 Hyper/hypothermie, n (%) 1, 00 Coloration anormale, n (%) 1, 00 PCT au cordon (ng/mL) 0, 07 PCT > 0, 6 ng/mL, n (%) < 0, 01* PCT 0, 6 ng/mL, n (%) < 0, 01* Prélèvement de CRP à H12, n (%) < 0, 01* CRP 20 mg/L, n (%) 0, 03* Prélèvement de CRP > H12, n (%) < 0, 01* CRP 20 mg/L, n (%) < 0, 01* Liquide gastrique, n (%) 1, 00 SGB à la culture, n (%) 0, 06 E. Coli à la culture, n (%) 0, 40 Autre germe pathogène, n (%) 1. 00 Antibiothérapie, n (%) < 0, 01* de Wilcoxon * (AG : âge gestationnel, SA : semaines d'aménorrhée, USIN : unité de soins intensifs néonatale, AIP : antibioprophylaxie intra partum, C3G : céphalosporine de 3ème génération, FDR : facteur de risque, IBNP : infection bactérienne néonatale précoce, DOPDE : durée d'ouverture de la poche des eaux, MAP : menace d'accouchement prématuré, RPM : rupture prématurée des membranes, LA : liquide amniotique) 47 (10, 9) 41 (9, 6) 11 (2, 6) 3 (0, 7) 5 (1, 2) 13 (3, 0) 5 (1, 2) 12 (2, 8) 0 (0) 1 (0, 2) 0 (0) 0, 16 (0, 06-1, 54) 9 (2, 1) 420 (97, 9) 40 (9, 3) 2 (0, 5) 97 (22, 3) 1 (0, 2) 356 (83, 0) 4 (0, 9) 42 (9, 8) 11 (2, 6) 4 (0, 9) Chi 3 (75) 2 (50) 1 (25) 0 (0) 0 (0) 3 (75) 3 (75) 3 (75) 2 (50) 0 (0) 0 (0) 0, 54 (0, 12-165) 2 (50) 2 (50) 4 (100) 4 (100) 4 (100) 4 (100) 4 (100) 1 (25) 1 (25) 0 (0) 4 (100) 50 (11, 5) 43 (9, 9) 12 (2, 8) 3 (0, 7) 5 (1, 2) 16 (3, 7) 8 (1, 9) 15 (3, 5) 2 (0, 5) 1 (0, 2) 0 (0) 0, 16 (0, 06-165) 11 (2, 5) 422 (97, 5) 44 (10, 2) 6 (1, 4) 101 (23, 3) 5 (1, 2) 360 (83, 1) 5 (1, 2) 43 (9, 9) 11 (2, 5) 8 (1, 9) utilisation du 0, 36 0, 43 0, 24 0, 17 0, 17 1, 00 0, 19 statistiquement significatif, p< 0, 05 : test du deux, de Fisher, de Student ou 29 e. Description des IBNP Seuls 4 nouveau-nés ont été considérés comme infectés, soit une incidence de 9, 2 pour mille des nouveau-nés présentant des facteurs de risque d'IBNP, et de 3, 2 pour mille des naissances vivantes d'âge gestationnel supérieur ou égal à 34 SA sur cette période. Il s'agissait de 4 infections probables et aucune infection certaine n'a été identifiée. Une INBP a été suspectée chez 5 autres nouveau-nés mais n'a finalement pas été confirmée. Aucun facteur de risque ne semblait augmenter significativement le risque d'IBNP. 2 des 4 nouveau-nés infectés présentaient une PCT considérée comme positive (soit 50%). 3 d'entre eux étaient symptomatiques à 2 heures de vie. Le dernier était asymptomatique, avait une PCT au cordon négative, mais a bénéficié d'une CRP à 12 heures de vie non justifiée qui était positive. Un nouveau-né infecté avait un liquide gastrique positif à E. Coli et un autre à SGB. Ils ont tous été hospitalisés en unité de soins intensifs/réanimation néonatale. Une antibiothérapie a été débutée entre la naissance et 2 heures de vie chez les 3 nouveau-nés symptomatiques, et à 12 heures de vie chez le quatrième. L'ensemble des caractéristiques cliniques et biologiques des nouveau-nés infectés est présenté dans le tableau 2. Enfin, le dosage de la PCT au cordon avait une sensibilité de 0, 5 (IC95% 0, 01-0, 99), une spécificité de 0, 97 (IC95% 0, 96-0, 99), une valeur prédictive positive de 18, 18% et une valeur prédictive négative de 99, 53%. 30 Tableau 2 : Caractéristiques des nouveau-nés infectés Cas numéro 1 Cas numéro 2 Cas numéro 3 Cas numéro 4 Féminin 34 2, 270 RPM < 37 SA MAP < 37 SA DOPDE : 240 h Négatif Amoxicilline/ Cefotaxime Complète Respiratoire Féminin 41 3, 510 Contexte SGB et antibioprophylaxie inadéquate SGB Amoxicilline Incomplète Masculin 39 3, 200 ARCF Négatif - Masculin 39 3, 620 ARCF LA teinté Négatif - Respiratoire Anoxo-ischémie - Hémodynamique Signes de gravité Signes de gravité Sexe AG (SA) PN (Kg) FDR d'IBNP PV Antibioprophylaxie maternelle Symptomatologie PCT cordon (ng/mL) CRP sanguine (mg/L) CRP n1 CRP n2 CRP n3 Culture du LG Hémoculture Antibiothérapie Molécule Heure de début Durée totale Adaptation à la bactériologie Diagnostic 165 135 (H12) 24 (H72) - SGB Négative Cefotaxime/ Amikacine 0 8 jours Non inexpliquée (protocole hypothermie) 0, 81 5 (H12) 46 (H48) 58 (H72) Négative Négative 0, 24 27 (H12) 56 (H60) 13 (J4) E. Coli Négative 0, 12 51 (H18) 22 (H72) 7, 2 (J5) Négative Négative Cefotaxime/ Amikacine/ Relai Amoxicilline 2 7 jours - Cefotaxime/ Amikacine Cefotaxime/ Amikacine 0 9 jours - 12 5 jours Oui IBNP probable IBNP probable IBNP probable IBNP probable (AG : âge gestationnel, SA : semaines d'aménorrhée, FDR : facteur de risque, IBNP : infection bactérienne néonatale précoce, DOPDE : durée d'ouverture de la poche des eaux, MAP : menace d'accouchement prématuré, RPM : rupture prématurée des membranes, ARCF : anomalies du rythme cardiaque fœtal, LA : liquide amniotique, PV : prélèvement vaginal) 2) RESPECT DU PROTOCOLE Le protocole était respecté chez 340 nouveau-nés, soit dans 78, 5% des cas. Une ou plusieurs déviations du protocole ont donc été constatées chez 93 enfants, soit dans 21, 5% des cas. Il s'agissait de 45 situations de déviation majeure (10, 5%), 37 situations de déviation mineure (8, 5%) et 11 situations associant les deux (2, 5%). Au total, 105 déviations du protocole ont été relevées. Toutes les déviations consistaient en la réalisation d'examens complémentaires par excès. (Figure 2) 31 Figure 2 : Description des déviations au protocole DÉVIATIONS AU PROTOCOLE Pas de déviation Déviation majeure Déviation mineure Déviation majeure et mineure 11 (2, 5%) 37 (8, 5%) 45 (10, 5%) 340 (78%) a. Déviation majeure Une ou plusieurs déviations majeures ont été relevées chez 56 nouveau-nés, soit un taux de déviation majeure de 12, 9%. La déviation majoritairement retrouvée était la réalisation d'une PCT au cordon en salle de naissance par la sage-femme qui prenait en charge l'enfant en l'absence de facteur de risque d'IBNP (chez 34 nouveau-nés, soit 7, 8% des nouveau-nés de l'étude). Parmi ces enfants, 10 étaient issus d'une grossesse avec un contexte de SGB mais avec une AIP adéquate, et 2 autres d'une grossesse avec un PV inconnu mais sans DOPDE prolongée ou prématurité. Ces situations ne constituaient donc pas un facteur de risque d'IBNP et la PCT au cordon n'était pas indiquée. Pour les 22 autres PCT non indiquées, aucune explication n'était retrouvée. Chez 22 nouveau-nés (soit 5, 1% des nouveau-nés de l'étude), une CRP à 12 heures de vie a été réalisée à la demande du praticien en charge, alors que la PCT au cordon était négative et qu'ils étaient asymptomatiques. Cette CRP non indiquée était associée à une PCT non indiquée chez un nouveau-né. Enfin, un nouveau-né a bénéficié d'une PCT de rattrapage à 6 heures de vie à la demande du praticien en charge devant une omission de la réalisation de la PCT au cordon. (Figure 3) 32 Figure 3 : Description des déviations majeures DÉVIATIONS MAJEURES PCT au cordon non indiquée CRP H12 non indiquée PCT sanguine de rattrapage 1 22 34 b. Déviation mineure Une ou plusieurs déviations mineures ont été relevées chez 48 nouveau-nés, soit un taux de déviation mineure de 11, 1%. La principale déviation mineure retrouvée était la réalisation d'une CRP à 72 heures de vie simultanément avec le test de Guthrie à la demande du praticien en charge alors que la PCT au cordon et le liquide gastrique étaient négatifs, et que le nouveau-né était asymptomatique (39 nouveau-nés, soit 9% de la population de l'étude). Parmi eux, 21 nouveau-nés avaient un liquide gastrique contaminé, mais la CRP a été prescrite devant un examen direct positif. La culture n'a probablement pas été vérifiée par la suite. Dans les 18 autres situations, aucune explication n'a été retrouvée. Chez 8 nouveau-nés, une hémoculture a été demandée par le praticien en charge de l'enfant simultanément à la CRP à 12 heures de vie devant une PCT positive. Enfin, un cas de déviation a été classé dans les déviations mineures alors qu'elle ne faisait pas partie des situations envisagées au début de l'étude : un contrôle de CRP a été réalisé à J5 chez un nouveau-né qui avait déjà bénéficié d'un dosage de CRP à J3 pour une culture du liquide gastrique positive à E. Coli. Les CRP à J3 et J5 étaient négatives. (Figure 4) 33 Figure 4 : Description des déviations mineures DÉVIATIONS MINEURES CRP H72 non indiquée Hémoculture H12 Autre 1 8 39 3) FACTEURS ASSOCIES A LA DEVIATION DU PROTOCOLE a. Facteurs de risque d'IBNP Peu de facteurs étaient associées de manière significative à la survenue d'une déviation du protocole. La fièvre maternelle, le contexte de SGB sans AIP adéquate, la MAP et la RPM avant 37 SA n'influençaient pas la survenue d'une déviation. L'ARCF et le liquide amniotique teinté semblaient être des facteurs protecteurs. En effet, le taux d'ARCF était de 8, 8% en cas de déviation du protocole, et de 22, 2% en cas de respect du protocole (p Le taux de liquide amniotique teinté était quant à lui de 24, 7% en cas de déviation du protocole, et de 40, 7% en cas de respect du protocole (p De manière inattendue, la DOPDE prolongée semblait également constituer un facteur protecteur. En effet, le taux de DOPDE supérieure à 12 heures était de 30, 4% en cas de déviation du protocole, contre 55, 3% en cas de respect du protocole (p b. Antibioprophylaxie intra partum L'AIP toutes molécules confondues et l'AIP par C3G ou Clindamycine n'influençaient pas de manière significative la survenue d'une déviation du protocole. Cependant, l'AIP par 34 Pénicilline G ou Amoxicilline constituait un facteur protecteur. En effet, le taux d'AIP par ces molécules était de 43% en cas de déviation du protocole contre 55, 3% en cas de respect du protocole (p 0, 04). c. Facteurs néonataux L'âge gestationnel, la présence d'une prématurité, le poids de naissance, le pH à la naissance, la mauvaise adaptation à la vie extra utérine n'avaient aucune influence significative sur la survenue de déviation. Les symptômes cliniques à la naissance ou au-delà de la surveillance en salle de naissance n'étaient pas non plus associés de manière significative aux déviations. Comme attendu, le fait d'être hospitalisé était lié à un plus grand taux de déviation du protocole. En effet, le taux d'hospitalisation était de 22, 6 % en cas de déviation du protocole contre 7, 1% en cas de respect du protocole (p Le taux de déviation augmentait avec le niveau de surveillance inhérent à chaque unité : il était de 18, 6% en maternité, 35, 7% en unité de soins en berceau, et de 51, 6% en unités de réanimation néonatale/soins intensifs néonataux (p Enfin, on retrouvait en toute logique un plus grand nombre de bilans biologiques dans le groupe déviation. Les taux de prélèvement de CRP à H12 et au-delà de H12 étaient respectivement de 29% et 55, 9% dans le groupe déviation, contre 5% et 14, 4% dans le groupe respect du protocole (p De la même manière, le taux de prélèvement d'hémoculture était de 15, 1% en cas de déviation et de 2, 6% en cas de respect du protocole (p (Tableau 3) d. Analyse multivariée En analyse multivariée, nous avons identifié un facteur favorisant : en effet, l'hospitalisation multipliait par 4, 8 le risque de déviation (OR 4, 8 ; IC95%(2, 22-10, 35) ; p Nous avons également identifié 3 facteurs protecteurs : la DOPDE supérieure à 12 heures, la présence d'un liquide amniotique teinté et l'ARCF divisait le risque de déviation respectivement par 5, 2 (OR 0, 19 ; IC95%(0, 09-0, 35) ; p par 5 (OR 0, 21 ; IC95%(0, 11-0, 41) ; p et par 8, 3 (OR 0, 12 ; IC95%(0, 05-0, 29) ; p Ce modèle permettait d'expliquer 74% des déviations du protocole. 35 Tableau 3 : Facteurs associés à la déviation du protocole : exprimées pour les valeurs qualitatives en nombre (pourcentages) et pour les valeurs quantitatives en médianes (valeurs minimales et maximales) AG (en SA) Poids de naissance (en Kg) Prématurité < 37 SA, n (%) FDR d'IBNP, n (%) Fièvre maternelle/suspicion de chorioamniotite, n (%) DOPDE > 12h, n (%) Durée DOPDE (en heures) RPM < 37 SA, n (%) MAP < 37 SA, n (%) ARCF, n (%) LA teinté ou méconial, n (%) Contexte SGB et antibioprophylaxie inadéquate, n (%) AIP, n (%) Pénicilline G/Amoxicilline, n (%) Unité de prise en charge Maternité, n (%) Hospitalisation, n (%) PH artériel au cordon Symptomatologie Symptômes à la naissance, n (%) Symptômes > H2, n (%) Bilans biologiques CRP H12, n (%) CRP > H12, n (%) Hémoculture, n (%) Déviation du protocole (n 93) 38 (34-42) 3, 26 (1, 49-4, 33) 9 (9, 8) 5 (5, 4) 29 (30, 4) 8 (17-1580) 8 (8, 6) 5 (5, 4) 8 (8, 8) 23 (24, 7) 3 (3, 2) 46 (49, 5) 40 (43, 0) 72 (77, 1) 21 (22, 6) 7, 24 (7, 04-7, 41) 13 (13, 9) 1 (1, 1) 27 (29, 0) 52 (55, 9) 14 (15, 1) Respect du protocole (n 340) 39 (34-42) 3, 29 (1, 50-4, 86) 23 (6, 8) 13 (3, 8) 189 (55, 3) 14 (25-689) 21 (6, 2) 15 (4, 4) 75 (22, 2) 138 (40, 7) 19 (5, 6) 193 (56, 7) 188 (55, 3) 316 (92, 9) 24 (7, 1) 7, 24 (6, 80-7, 45) 37 (10, 8) 15 (4, 4) 17 (5, 0) 49 (14, 4) 9 (2, 6) OR (IC95%) - - - - - P 0, 26 0, 34 0, 37 0, 56 0, 19 (0, 09-0, 35) 0, 48 0, 78 - - 0, 12 (0, 05-0, 29) 0, 21 (0, 11-0, 41) - 0, 44 - - - - 0, 24 0, 04* 4, 8 (2, 22-10, 35) - - - - - - - - 0, 47 0, 36 0, 21 < 0, 01* < 0, 01* < 0, 01* *statistiquement Fisher (FDR : facteur de risque, IBNP : infection bactérienne néonatale précoce, DOPDE : durée d'ouverture de la poche des eaux, MAP : menace d'accouchement prématuré, RPM : rupture prématurée des membranes, ARCF : anomalies du rythme cardiaque fœtal, LA : liquide amniotique, LG : liquide gastrique, AIP : antibioprophylaxie intra partum) significatif, p : utilisation du deux test du Chi ou de IV. DISCUSSION Six mois après l'instauration de notre nouveau protocole de surveillance des nouveau- nés à risque d'IBNP, nous observons un taux de respect du protocole déjà très satisfaisant de 78, 5%. Les déviations étaient principalement retrouvées à deux niveaux de prises en charge : dès la salle de naissance o les facteurs de risques d'IBNP étaient surestimés et conduisaient à la réalisation d'une PCT au cordon par excès, et lors de la surveillance ultérieure du nouveau-né o 36 des examens complémentaires non indiqués étaient prescrits par les praticiens. Le fait d'être hospitalisé multipliait presque par 5 le risque de dévier du protocole (OR 4, 8), et le taux de déviation augmentait avec le niveau de surveillance inhérent au service d'hospitalisation. De manière surprenante, nous avons identifié trois facteurs de risque d'IBNP qui constituaient des facteurs protecteurs : la DOPDE supérieure à 12 heures (OR 0, 19), la survenue d'ARCF (OR 0, 12) ou la présence d'un liquide amniotique teinté (OR 0, 21). 1) COMPLIANCE AU PROTOCOLE Peu de données dans la littérature décrivent des taux acceptables de compliance à un protocole. Dans une étude évaluant le respect des choix de molécules recommandées par le guide d'antibiothérapie de l'adulte du centre hospitalier de Tourcoing, Alfandari et al. considèrent comme satisfaisant un taux de respect des recommandations d'environ 60%. (22) Asseray et al. mettent en évidence quant à eux un taux de conformité des prescriptions d'antibiothérapie aux recommandations de 70 à 84%, dans une enquête évaluant les pratiques de prescription dans le cadre d'un réseau inter hospitalier. (23) Nos données locales indiquaient un taux de respect de l'ancien protocole de prise en charge des IBNP au CHU de Montpellier d'environ 85% mais il faut rappeler qu'il existait depuis 2002. Etant donné la très récente mise en place du nouveau protocole, nous pouvons donc considérer comme satisfaisant un taux de compliance de 78, 5%. En effet, de nombreuses études, réalisées surtout dans des unités de chirurgie, mettent en avant la notion de courbe d'apprentissage en médecine. (24, 25) Les données de ces études montrent qu'avec le temps et l'expérience, il y a une nette amélioration des pratiques. Paganelli et al. concluent donc dans leur étude évaluant la courbe d'apprentissage après la mise en place d'un protocole de réhabilitation précoce dans un service de chirurgie, que les équipes médicales et paramédicales nécessitent une expérience indispensable à l'obtention de résultats significatifs, et soulignent l'importance d'une information et d'une éducation permanentes auprès d'elles. (24) Ainsi, il semble important de continuer à souligner auprès des équipes l'intérêt de ce nouveau protocole, et il serait intéressant de renouveler une étude de compliance à distance afin d'évaluer la courbe d'apprentissage. 37 2) COMMENT ET POURQUOI DEVIE-T-ON DU PROTOCOLE ? Les 105 déviations du protocole identifiées correspondaient à 105 examens complémentaires injustifiés. Ceci reflète une attitude des équipes médicales plus interventionniste que nécessaire, comme nous le supposions. Nos données rejoignent l'étude d'Alexandre-Treilles et al. qui ont mené une enquête en 2005 au sein de la métropole Lilloise auprès de 61 pédiatres exerçant dans des services de maternité. L'objectif de l'enquête était d'évaluer les pratiques concernant la prise en charge des IBNP suite aux recommandations de l'ANAES de 2002. Les données de l'étude mettaient en évidence une attitude très interventionniste des médecins : 71% des pédiatres prescrivaient des examens complémentaires non recommandés, 41% traitaient les nouveau-nés par triple antibiothérapie dans des situations o cela n'était pas recommandé, et 56% préconisaient des durées d'antibiothérapie trop longues. (26) Ceci traduit certainement une crainte de méconnatre et de ne pas traiter à temps une IBNP, mais engendre des examens complémentaires invasifs et coûteux. Néanmoins, il n'y avait pas dans notre population d'excès de traitement par antibiothérapie. On constate que les déviations se trouvent à deux étapes de la prise en charge du nouveau-né. La première est la salle de naissance. En effet, la décision de la réalisation d'une PCT est prise par la sage-femme en charge du nouveau-né. Ainsi, les PCT au cordon non justifiées relèvent d'un défaut de jugement à ce moment-là. Nous avons identifié une situation qui pouvait expliquer cette déviation : dans près d'un tiers des cas, le contexte de SGB avait été mal interprété, et les nouveau-nés ont bénéficié d'un prélèvement de PCT au cordon alors qu'une AIP adéquate avait été administrée. Il est donc important de sensibiliser les sages-femmes en salle de naissance aux facteurs de risque d'IBNP qui doivent conduire à la réalisation d'une PCT au cordon et notamment au contexte de SGB afin de limiter cette déviation. La simplification des facteurs de risque d'IBNP suite aux recommandations de l'HAS de 2017 devrait faciliter cette tâche. Le second acteur de la prise en charge est le pédiatre en charge du nouveau-né, en maternité ou en unité d'hospitalisation. Ainsi, les prescriptions des examens complémentaires injustifiés tels que la PCT de rattrapage, la CRP à H12 ou à H72 ou l'hémoculture relèvent de sa décision. Parmi les CRP à H72 non justifiée, la prescription s'est faite dans plus de la moitié des cas devant un liquide gastrique positif mais à un germe non pathogène (contamination). Le protocole admet la réalisation d'une CRP à H72 simultanément au test de Guthrie en présence 38 d'un germe pathogène à la culture. Cependant, cette prescription est souvent réalisée en maternité par le praticien à H24, devant l'examen direct du liquide gastrique. Ce dernier parait positif, qu'il s'agisse d'un germe pathogène à la culture ou non. Le praticien ne vérifie donc pas toujours la culture du liquide gastrique afin de confirmer ou supprimer la prescription de la CRP. Cette déviation n'existera désormais plus, puisque nous avons décidé de supprimer la réalisation du liquide gastrique en salle de naissance, suite aux recommandations de l'HAS de 2017. Dans la majorité des cas, nous n'avons pas identifié d'explication aux déviations. Nous supposons donc que ces examens complémentaires réalisés par excès sont liés à la crainte de négliger une IBNP. Cette crainte est probablement majorée par des durées de séjours des nouveau-nés courtes, et une charge légale qui pèse sur les praticiens en charge des enfants. Nous avons cependant identifié des facteurs influençant la survenue de déviations. Le principal facteur associé de manière significative aux déviations est l'unité d'hospitalisation du nouveau-né. En effet, on constate que plus le niveau de surveillance inhérent au service augmente, plus les déviations du protocole sont nombreuses. Ainsi, le taux de déviation du protocole était de 18, 56% en maternité, 35, 71% en unité de soins en berceau, et de 51, 61% en unités de réanimation/soins intensifs néonataux (p Ce phénomène est décrit dans la littérature. Dans leur étude évaluant le respect des molécules recommandées par le guide d'antibiothérapie, Alfandari et al. montrent un taux de non-conformité des prescriptions de 50% dans les unités de réanimation, 29% dans les services de médecine, et 12% dans les services de soins de suite. (22) Asseray et al. ont mis en évidence un taux de conformité des prescriptions aux recommandations de 14% dans les unités de soins intensifs chirurgicaux, contre 38% dans les services de médecine. (23) Cette tendance à l'excès thérapeutique dans les services o la surveillance est accrue peut être liée à la plus grande fragilité des patients. Dans le cadre des IBNP, la crainte d'un évènement pouvant faire décompenser un nouveau-né déjà fragile, ou la crainte que sa symptomatologie soit liée à l'infection peut expliquer le nombre important de bilans effectués dans les unités de réanimation néonatale et soins intensifs. La prescription excessive d'examens complémentaires est aussi probablement liée au fait que beaucoup de nouveau-nés hospitalisés présentent des symptômes équivoques, et qu'on souhaite limiter la prescription d'antibiothérapie à ceux qui présentent un syndrome inflammatoire biologique. Par ailleurs, les nouveau-nés hospitalisés dans ces unités bénéficient régulièrement de bilans sanguins de surveillance pour d'autres motifs que la recherche d'infection. On peut donc imaginer qu'une CRP sanguine ou une hémoculture puisse y être aisément ajoutée. Il est 39 également important d'envisager le fait que l'information concernant la mise en place de ce nouveau protocole ait pu être moins bien diffusée dans ces unités. Concernant les facteurs protecteurs, nous en avons, à notre sens, identifié deux catégories. La première catégorie comprend des facteurs de risques jugés non pertinents par le praticien, soit la survenue de l'ARCF et le liquide amniotique teinté. Il y avait moins de déviation en présence de ces facteurs que d'autres facteurs de risque. Ceci peut s'expliquer par le fait que les praticiens ont moins de crainte devant ces éléments et réalisent donc moins d'examens complémentaires injustifiés. En effet, aucune étude n'a démontré que ces facteurs augmentaient le risque d'IBNP. Leur suppression des recommandations est évoquée depuis longtemps. Ils n'ont d'ailleurs pas été retenus comme facteur de risque d'IBNP dans les recommandations de l'HAS émises en 2017. (3) La seconde catégorie comprend des facteurs que nous jugions inquiétants pour les praticiens à savoir la DOPDE supérieure à 12 heures. Nous nous serions donc attendus à ce que la présence de cet élément conduise au contraire à la réalisation de plus d'examens complémentaires devant la crainte de méconnaitre une infection. En effet, la DOPDE supérieure à 12 heures est établi comme un réel facteur de risque d'IBNP par les recommandations françaises, américaines et anglaises. (1, 3, 15, 27). De nombreuses études ont montré qu'une DOPDE supérieure à 12 heures augmentait de manière significative le risque d'IBNP chez le nouveau-né. (28, 29) Puopolo et al. ont montré que l'OR pour une DOPDE supérieure à 12 heures est de 3, 65 par rapport à une DOPDE inférieure à 12 heures, et qu'il passe à 4, 81 pour une DOPDE supérieure à 24 heures. (30) Mais ce résultat s'explique certainement par le fait que sur les 218 nouveau-nés pour lesquels une DOPDE supérieure à 12 heures a été constatée, 174 (soit 79, 8% d'entre eux) étaient issues de mères ayant bénéficié d'une antibioprophylaxie par Amoxicilline ou Pénicilline G. En effet, l'antibioprophylaxie par ces molécules, connues et jugées rassurantes, est identifiée également comme un facteur protecteur. Le taux de déviation au protocole chez les nouveau-nés de mères traitée par Amoxicilline ou Pénicilline G en per partum est significativement plus faible que chez ceux issus de mères non traitées par antibiotiques. Ceci est lié caractère rassurant de l'antibioprophylaxie, et donc un risque moindre de réaliser des examens complémentaires non justifiés. En effet, l'antibioprophylaxie per partum permet de diminuer le risque d'IBNP de 82 %. (31) Par ailleurs, la Pénicilline G et l'Amoxicilline font partie des quatre molécules recommandées par l'HAS en 2017 en per partum pour la prévention des IBNP. (3) 40 Enfin, il y avait en toute logique plus de bilans biologiques réalisés dans le groupe déviation que dans le groupe respect du protocole. Ceci ne constitue cependant pas un facteur indépendant puisque la réalisation de certains de ces examens complémentaires était considérée comme une déviation en elle-même. 3) EPIDEMIOLOGIE DES IBNP L'incidence des facteurs de risque dans notre centre était conforme à celui décrit dans la littérature. En effet, environ 30% des enfants nés sur la période de l'étude étaient à risque d'IBNP, et les taux décrits dans la littérature varient entre 18% et 40%. L'incidence des symptômes à la naissance (11, 5%) rejoignait également les données de la littérature. (7, 18) Nous pouvons considérer que le taux d'antibiothérapie dans notre population (1, 9% des nouveau-nés à risque d'IBNP, et 0, 6% de la population totale née sur cette période) était faible. En effet, Stocker et al. ont décrit un taux d'antibiothérapie chez les nouveau-nés à risque de 82% dans le groupe des nouveau-nés n'ayant pas bénéficié d'un prélèvement de PCT au cordon, et de 55% dans le groupe des nouveau-nés avec une PCT au cordon. Lencot et al. on estimé un taux d'antibiothérapie d'environ 13% chez les nouveau-nés à risque d'IBNP. Ceci montre donc une bonne sensibilisation des praticiens de notre centre aux risques d'une antibiothérapie par excès. Enfin, l'incidence des IBNP dans notre cohorte était conforme à la littérature. (1) En effet, elle était de 9, 2 cas pour mille parmi les nouveau-nés à risque d'IBNP, et de 3, 2 pour mille naissances parmi tous les nouveau-nés d'âge gestationnel supérieur ou égal à 34 SA nés sur la période de l'étude. Néanmoins, aucune infection certaine n'a été mise en évidence. L'absence d'infection certaine peut être liée d'une part à la qualité et au volume de prélèvement des hémocultures, et d'autre part à une fluctuation épidémiologique. Enfin, notre étude a démontré que le nouveau protocole que nous avons mis en place est à la fois sûr, puisqu'aucune infection n'a été négligée, et discriminant puisque notre taux d'antibiothérapie sur cette période n'était que de 0, 6%. Ces données rejoignent celles de la littérature. Lencot et al. , qui ont évalué l'intérêt de cet algorithme sur une cohorte de 2366 nouveau-nés, ont montré qu'il présentait une sensibilité de 0, 9, une spécificité de 0, 92, une VPP de 28, 5% et une VPN de 99 , 9%, avec un seuil de positivité de la PCT défini à 0, 6 ng/mL. Ses performances diagnostiques étaient semblables à celles des recommandations de l'ANAES de 2002, mais il permettait surtout de diminuer de façon significative le nombre d'examens complémentaires (de 39, 6% à 12, 7%) et d'antibiothérapie (de 13, 3% à 8, 9%). Une étude 41 préliminaire à la mise en place du protocole menée sur notre centre montrait des résultats semblables. (19) 4) FORCES ET LIMITES DE L'ETUDE La principale force de l'étude est son caractère prospectif, avec l'inclusion d'un nombre important de nouveau-nés. Aucun nouveau-né n'a été perdu de vue étant donné que le suivi était réalisé jusqu'à la consultation de sortie de maternité entre le troisième et le cinquième jour de vie. Il y avait très peu de données manquantes grâce au recueil des données via le dossier informatisé. La principale limite de notre étude pour évaluer la compliance au protocole est que nous n'avons pu inclure que les nouveau-nés ayant bénéficié d'un prélèvement de PCT au cordon. Tous les nouveau-nés présentant des facteurs de risque d'IBNP mais chez qui la PCT au cordon n'a pas été réalisée étaient donc exclus. L'omission de ce prélèvement constitue par ailleurs en elle- même une déviation majeure au protocole. Nous considérons cependant que l'incidence de cette déviation est probablement faible. En effet, les études menées sur la prise en charge des nouveau-nés à risque d'IBNP mettent en évidence une tendance des équipes médicales à plutôt surévaluer les risques et à réaliser des examens complémentaires par excès. (26) La seconde limite de notre étude est l'absence de méthode d'évaluation validée. Nous avons défini comme outil d'évaluation le taux de déviation du protocole et nous avons classé les différentes déviations en déviation majeure et mineure, en fonction de la pénibilité des examens pour l'enfant et du surcoût engendré, de façon arbitraire car nous ne disposions pas d'outil ou de score validé. Il nous paraissait logique d'utiliser des critères en lien avec la réalisation d'examens complémentaires car c'est justement l'excès de ces examens qui nous a menés à évaluer et à revoir notre protocole. L'évaluation des déviations était compliquée car l'analyse des données recueillies était parfois complexe. En effet, toutes les décisions médicales peuvent conduire à discussion et il est parfois difficile de confronter objectivement une décision à un protocole établi. Le principal risque de cette évaluation à postériori est de sous-estimer la pertinence de la décision médicale. Pour limiter cela, nous avons établi à priori des critères objectifs en envisageant toutes les situations de déviation au protocole possibles et en les classant, et nous avons évalué chaque situation au cas par cas dans son ensemble. 42 5) PERSPECTIVES a. Révision de notre protocole suite aux nouvelles recommandations de l'HAS Les nouvelles recommandations de l'HAS concernant la prise en charge des IBNP ont été émises en 2017 après la réalisation de notre étude. Elles simplifient les facteurs de risque d'IBNP en supprimant l'ARCF et le liquide amniotique teinté, et ne recommandent plus la réalisation de liquide gastrique. Elles préconisent le traitement de tous les nouveau-nés symptomatiques et classent le niveau de surveillance clinique des nouveau-nés asymptomatique en fonction des facteurs de risque allant de la surveillance simple en maternité (niveau A), la surveillance clinique rapprochée basée sur une grille de critères cliniques à remplir toutes les quatre heures (niveau B), et la surveillance clinique rapprochée associée à un examen pédiatrique entre H6 et H12 pour les nouveau-nés à risque accrus d'IBNP (niveau C) (Annexe 1 et 2). Il aurait été intéressant d'évaluer combien de nouveau-nés auraient été concernés par cette surveillance dans notre population, mais malheureusement l'absence de certaines données ne nous le permettait pas. La place de la PCT au cordon dans ces recommandations est encore en discussion, dans l'attente des résultats de l'étude DIACORD. Il s'agit d'un PHRC multicentrique, mené actuellement dans 15 maternités en France afin d'inclure environ 9000 nouveau-nés et d'évaluer l'intérêt d'un algorithme clinico-biologique incluant la PCT au cordon semblable au notre. Nous avons fait le choix pour notre maternité de maintenir la PCT au cordon afin d'adapter le niveau de surveillance clinique des nouveau-nés asymptomatiques. Nous avons cependant modifié notre protocole pour l'adapter aux nouvelles recommandations (Annexe 3). b. Actions à mettre en place suite à notre étude Suite aux résultats de notre audit, il est important de mettre en place des actions de sensibilisation des équipes à ce protocole afin d'améliorer encore la compliance. Ces actions concernent les différents acteurs de la prise en charge des nouveau-nés, à savoir les sages- femmes en salle de naissance, et les pédiatres dans les unités de surveillance des nouveau-nés, et doivent cibler de manière prioritaire les services d'hospitalisation, o les déviations étaient plus importantes qu'en maternité. La communication sur ces actions se fera en même temps que la présentation des nouvelles recommandations et des modifications de notre protocole conformément à celles-ci. Il serait intéressant de réaliser à distance une nouvelle évaluation des pratiques afin de mesurer l'impact de ces actions sur la courbe d'apprentissage et sur l'adhésion des équipes à notre nouveau protocole. 43 V. CONCLUSION L'évaluation des pratiques à six mois de la mise en place d'un nouveau protocole de prise en charge des IBNP incluant la PCT au cordon met en évidence une bonne compliance, proche des 80% espérés, marquant l'adhésion des acteurs intervenant dans la prise en charge des nouveau-nés, et montrant la faible résistance au changement dans notre centre. Le seul facteur identifié comme lié au non-respect du protocole était l'unité de surveillance du nouveau-né. Aucun facteur de risque d'IBNP ne conduisait le praticien à dévier. Au contraire, certains facteurs apparaissaient comme protecteur notamment la DOPDE supérieure à 12 heures car elle était liée à une AIP adéquate, jugée comme un facteur rassurant dans la prise en charge de ces nouveau-nés. Nous avons ainsi ciblé les actions à mettre en place afin de limiter la prescription d'examens complémentaires inutiles. Nous avons également pu montrer que l'épidémiologie des IBNP dans notre centre sur la période de l'étude rejoint les données de la littérature. Notre nouveau protocole apparait comme sûr et discriminant et conduit à l'identification des nouveau-nés infectés, au maintien d'un faible taux d'antibiothérapie et à la limitation des examens complémentaires. 44 REFERENCES 1. Haute Autorité de Santé. Diagnostic et traitement curatif de l'infection bactérienne précoce du nouveau-né. [Internet]. Septembre 2002. 2. Weston EJ, Pondo T, Lewis MM, Martell-Cleary P, Morin C, Jewell B, et al. The burden of invasive early-onset neonatal sepsis in the United States, 2005-2008. Pediatr Infect Dis J. 2011 Nov ; 30(11) : 93741. 3. Haute Autorité de Santé/Société Française de Néonatologie. Prise en charge du nouveau- né à risque d'infection néonatale bactérienne précoce ( 34 SA). [Internet]. Juillet 2017. 4. Kellogg JA, Ferrentino FL, Goodstein MH, Liss J, Shapiro SL, Bankert DA. 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Admis (e) dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Respectueux (se) et reconnaissant (e) envers mes Matres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert (e) d'opprobre et méprisé (e) de mes confrères si j'y manque. 51 RESUME Introduction : Les infections bactériennes néonatales précoces (IBNP) nécessitent des stratégies diagnostiques sûres et discriminantes. Nous avons récemment modifié notre protocole de prise en charge des nouveau-nés d'âge gestationnel supérieur ou égal à 34 semaines d'aménorrhée (SA) à risque d'IBNP en y incluant la PCT au cordon. L'objectif de cette étude était d'évaluer les pratiques dans notre centre six mois après la mise en place de ce protocole. Méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle prospective monocentrique menée dans les unités de maternité et de pédiatrie néonatale du CHU Arnaud de Villeneuve à Montpellier. Tous les nouveau-nés d'âge gestationnel supérieur ou égal à 34 SA ayant bénéficié d'un prélèvement de PCT au cordon étaient inclus. Le critère de jugement principal était le taux de respect du nouveau protocole. Les critères de jugement secondaires comprenaient les taux de déviation majeure et mineure, ainsi que la recherche de facteurs influençant la survenue de ces déviations. Résultats : 433 nouveau-nés étaient inclus entre mai et août 2017. 4 IBNP probables étaient identifiées. Le taux de respect du protocole était de 78, 5%. Des déviations étaient constatées chez 21, 5% des nouveau-nés (10, 5% de déviations majeures, 8, 5% de déviations mineures, et 2, 5% de situations associant les deux), et concernaient toutes des examens complémentaires prescrits en excès. Seule l'hospitalisation des nouveau-nés augmentait de manière significative le risque de déviation du protocole (OR 4, 8 ; IC95%(2, 22-10, 35) ; p Trois facteurs de risque d'IBNP constituaient des facteurs protecteurs de déviation : la durée d'ouverture de la poche des eaux supérieure à 12 heures (OR 0, 19 ; IC95%(0, 09-0, 35), la survenue d'anomalie du rythme cardiaque fœtal (OR 0, 12 ; IC95%(0, 05-0, 29) ; p et la présence d'un liquide amniotique teinté (OR 0, 21 ; IC95%(0, 11-0, 41) ; p Aucune IBNP n'a été négligée. Conclusion : Notre protocole incluant la PCT au cordon est sûr, et la compliance à ce dernier est satisfaisante. Ce travail nous a permis d'identifier les mesures à mettre en place afin d'améliorer notre prise en charge. Mots clefs : infection bactérienne néonatale précoce, PCT au cordon, protocole, compliance, déviation, évaluation des pratiques, facteurs associés | HAL | Scientific |
Manifestations artérielles de la maladie de Behçet. A propos de 5 cas opérés | WMT16 | Scientific |
Les anomalies de rotation des membres inférieurs. Introduction | WMT16 | Scientific |
Mise en évidence des artères rénales par tomographie au cours de l'urographie par voie veineuse | WMT16 | Scientific |
23 Stéarate de magnésium | EMEA_V3 | Medicinal |
Insuffisance rénale Chez les patients présentant une insuffisance rénale légère, modérée ou sévère, l' exposition systémique à la vildagliptine a été augmentée (C max 8-66% ; ASC 32-134%) et la clairance corporelle totale a été diminuée comparativement à des sujets ayant une fonction rénale normale. | EMEA_V3 | Medicinal |
Radiothérapie anti-inflammatoire et chirurgie dans l'arachnoïdite spinale | WMT16 | Scientific |
Apport des techniques de cytogénétique et de biologie moléculaire au diagnostic des tumeurs à cellules rondes de l'enfant | WMT16 | Scientific |
Parmi ces patients, 51% présentaient une péritonite généralisée à l'inclusion. | EMEA_V3 | Medicinal |
La réanimation préhospitalière des arrêts cardiaques | WMT16 | Scientific |
Etude comparée des effets des ions calcium et strontium sur les perméabilités de la membrane myocardique | WMT16 | Scientific |
Aspects génétiques des hémoglobinopathies | WMT16 | Scientific |
Greffes nerveuses des collatéraux digitaux. A propos d'une série de 16 cas revus | WMT16 | Scientific |
Rôle des cellules leucémiques dans l'apparition des phénomènes hémorragiques au cours des leucémies aigus | WMT16 | Scientific |
Quelles mesures de prévention de la prématurité en milieu professionnel ? | WMT16 | Scientific |
Aspects actuels médicaux et chirurgicaux des artériopathies des membres. Introduction | WMT16 | Scientific |
Cheveux crépus acquis induits par le valproate de sodium | WMT16 | Scientific |
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