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TEXTE DE L' EMBALLAGE EXTERIEUR DES FLACONS ET DES PLAQUETTES THERMOFORMEES ET DE L' ETIQUETTE | EMEA_V3 | Medicinal |
Sur l'urticaire locale provoquée par le contact de la peau à la protéine animale. Rapport d'un cas | WMT16 | Scientific |
L' étude principale a porté sur plus de 63 000 nourrissons et visait à établir l' efficacité et la sécurité de Rotarix. | EMEA_V3 | Medicinal |
Cela provoque une vasodilatation (un élargissement des vaisseaux sanguins) qui permet de réduire la tension artérielle et le risque de dommages causés par une forte tension artérielle. | EMEA_V3 | Medicinal |
Aspects des fistules vésico-vaginales en Afrique Centrale. A propos de 31 observations | WMT16 | Scientific |
La posologie pour adultes et adolescents entre 12 et 17 ans est de un pot de 75 mg par test. | EMEA_V3 | Medicinal |
Vous prendrez cette dose d'entretien pendant toute la durée de votre traitement Votre médecin peut vous prescrire une dose différente si vous avez des problèmes rénaux. | EMEA_V3 | Medicinal |
Angiomyolipome rétropéritonéal extra-rénal | WMT16 | Scientific |
La promonto-fixation utérine et l'intervention d'Orr-Loygue dans l'association prolapsus génital et prolapsus rectal | WMT16 | Scientific |
Place du divinyl-éther (vinéther) en anesthésie générale | WMT16 | Scientific |
La dose peut être augmentée par intervalles de 1 à 2 jours, voire plus, pour obtenir le meilleur équilibre entre le soulagement de la douleur et les effets indésirables éventuels. | EMEA_V3 | Medicinal |
Traitement conservateur des traumatismes hépatiques. Prise en charge et évolution | WMT16 | Scientific |
La canthopexie transnasale. Aspects techniques | WMT16 | Scientific |
Scoliose idiopathique de l'adolescent : indications | WMT16 | Scientific |
Au sujet de la disparition de la lignine dans les cultures de Pseudomonas | WMT16 | Scientific |
ETUDE SUR LA PATHOLOGIE DE LA DENT DE 6 ANS | WMT16 | Scientific |
Chez le rat et le lapin, les doses utilisées | EMEA_V3 | Medicinal |
Situation céphalométrique d'un échantillon alsacien par rapport aux échantillons étrangers de référence | WMT16 | Scientific |
Pour réduire le risque d'hypoglycémie, il faut absolument que le patient respecte les consignes posologiques et diététiques, administre correctement l'insuline et connaisse les symptômes de l'hypoglycémie. | EMEA_V3 | Medicinal |
Les cellules mammotropes et somatotropes de l'antehypophyse chez la souris C3H porteuse de tumeur mammaire spontanée. Etude quantitative au microscope électronique | WMT16 | Scientific |
Respecter strictement les consignes d'asepsie car le Caelyx ne contient aucun agent conservateur ou bactériostatique. | EMEA_V3 | Medicinal |
Reproduction et facteurs immunitaires chez la femme. Grossesse, avortements habituels et histocompatibilité HLA | WMT16 | Scientific |
Introduction Des opérations de dragage ont toujours été indispensables afin d'entretenir, approfondir ou aménager les sites et assurer le bon fonctionnement du commerce par voies maritimes et fluviales Les pratiques de dragage constituent un enjeu pour le développement et le maintien des activités portuaires Devant les besoins croissant des ressources en matériaux et aux exigences de préservation de l'environnement dans une vision de développement durable, il est devenu nécessaire et pertinent de prospecter et d'étudier toutes les possibilités de réutilisation et de valorisation des sédiments marins dans le domaine de génie civil La majorité des matériaux de construction sont hétérogènes Ces matériaux peuvent accueillir différents types de déchets inorganiques traités ou non traités Au cours de ces dernières décennies, la fabrication des briques à l'aide des sédiments marins et fluviaux a été évaluée à travers le monde La réutilisation des sédiments s'est avérée indispensable Plusieurs chercheurs se sont intéressés à l'étude minéralogique sur la valorisation des sédiments marins dans la fabrication des briques , à la valorisation des sédiments pollués ou non pollués dans le domaine du génie civil , en granulats artificiels , en construction routière et en matériaux cimentaires Plusieurs études ont été effectuées dans ce domaine, en ajoutant les boues des stations d'épuration et leurs cendres , les déchets des pierres naturelles , les mâchefers , les déchets métallurgiques et les déblais sableux La caractérisation mécanique s'intéresse principalement aux effets de la concentration initiale et de l'ajout de la matière à valoriser (sédiments marins) L'étude mécanique s'intéresse principalement sur l'effet de l'ajout des sédiments marins et de l'augmentation de la température sur la résistance Matériels et méthodes Matériaux Les sédiments qui ont fait l'objet de cette étude ont été prélevés à l'aide d'une drague mécanique Cette drague est fondamentalement une pelle mécanique montée sur un ponton au niveau du port de Bethioua Ce port est consacré aujourd'hui exclusivement aux activités pétrolières Le matériau dragué a été conservé dans des sachets étanches propres et transféré le jour même du dragage vers les laboratoires Les matières premières utilisées pour la fabrication des briques sont constituées d'argile de Hassi Ben Okba et de sable Sur ces sédiments, on a mesuré un ensemble de propriétés physiques (paramètres d'état et de nature, distribution granulaire), de propriétés chimiques (teneur en éléments traces et en éléments majeurs), de propriétés minéralogiques (diffraction des rayons X), de propriétés thermiques (effet de la température) et de propriétés mécaniques (résistance à la compression) Le port de Bethioua présente environ de 3, 5 millions de m3 de matériaux dragués chaque année Avec ce flux de matériaux et cette richesse industrielle, il représente un cas d'étude intéressant Les échantillons des sédiments étudiés ont été prélevés directement à partir du bassin en plusieurs lots à 6, 50 m de profondeur par rapport à la surface de l'eau et une distance de 6, 55 m par rapport au quai Propriétés physiques Les résultats obtenus sont présentés dans le La masse volumique absolue a été mesurée selon la norme NF P94-054 L'analyse granulométrique a été effectuée par granulométrie laser Les limites d'Atterberg ont été déterminées selon la norme NF P94-051 Les courbes granulométriques des sédiments marins et de la barbotine de brique sont presque confondues En effet, les sédiments du port de Bethioua et la barbotine de brique sont des limons sableux et l'argile de brique est considérée comme une argile légèrement sableuse La classification sur l'abaque de Casagrande montre que les sédiments marins sont des limons peu plastiques et l'argile est considérée comme une argile peu plastique Propriétés chimiques Le rassemble les propriétés chimiques telles que la densité, le pH, la conductivité et la matière organique Le pH a été déterminé selon la norme NF X31-103 La conductivité électrique a été mesurée avec une cellule conductimétrique étalonnée selon la norme NF ISO 11625 La mesure de la matière organique a été effectuée en utilisant la norme XP P94-047 La teneur en matière organique de l'argile de brique est assez élevée comparée à celles de la teneur en matière organique des sédiments du port de Bethioua Cela a un effet bénéfique sur la valorisation car la matière organique a une influence notable sur les propriétés du produit fini En effet, la forte teneur en matière organique peut engendrer des microfissures au sein de la brique ce qui affaiblie ses propriétés mécaniques Les éléments traces ont été déterminés par spectrométrie d'absorption atomique Les résultats obtenus sont rassemblés dans le et montrent bien qu'il y a une présence infime des hydrocarbures et des métaux lourds dans les sédiments marins La comparaison des teneurs en métaux lourds des sédiments étudiés aux niveaux de référence (niveau 1, niveau 2, ) révèle que les sédiments du Port de Bethioua ne sont pas pollués et qu'ils peuvent donc être valorisés dans la formulation de nouveaux matériaux en génie civil Dans le cas o certaines teneurs sont entre les niveaux de recommandation 1 et 2, une investigation complémentaire est nécessaire en fonction du projet considéré Pour avoir une idée plus précise de la composition chimique des matériaux étudiés, on a utilisé la fluorescence des rayons X Le compare les teneurs en différents oxydes Les sédiments marins sont en majeure partie constitués de chaux et de silice La prédominance de chaux confirme la présence d'une fraction importante de carbonate de calcium L'argile et la barbotine de brique sont en majeure partie constitués du silice avec une teneur moyenne en alumine L'oxyde de fer est le principal colorant dans les argiles, il est responsable de la couleur rouge après cuisson Propriétés minéralogiques Les présentent l'identification minéralogique effectuée à partir de l'analyse qualitative par DRX à l'aide d'un diffractomètre Bruker D8 Ces essais ont porté sur une fraction broyée de l'ordre de 80 m pour les sédiments marins, l'argile et la barbotine de brique Les résultats obtenus montrent la présence de quartz, de calcite et de dolomite comme principaux minéraux Préparation des éprouvettes de briques Les sédiments marins avant d'être introduits dans le mélange de référence ont été séchés et broyés Le mélange des barbotines à base des sédiments marins a été réalisé au moyen d'un malaxeur électrique, o les trois matériaux (Argile sable sédiments marins) ont été mélangés à sec pour une quantité de 100 g de mélange pendant 15 minutes Une quantité suffisante d'eau a été ajoutée de l'ordre de 14 % pour toutes les formulations pour amener le mélange au même état plastique que la pâte à brique Les sédiments marins ont été incorporés dans les briques en différentes proportions s'étendant de 5 à 20 % avec un pas de 5 % sur la masse sèche en tant que remplacement de l'argile utilisée pour la fabrication des briques Les cinq formulations préparées sont indiquées dans le Le matériau humide est introduit dans un moule cylindrique creux de dimension 2 cm de diamètre et 4 cm de hauteur Ensuite, on compacte en appliquant une force de pression de 100 bars Le matériau est compacté verticalement en partie haute et en partie basse au moyen de deux pistons cylindriques Après compaction, les éprouvettes sont placées dans une enceinte de séchage (40 C) Les éprouvettes de briques ont été cuites (à des températures comprises entre 600 et 900 C avec un pas de 100 C) dans un four avec une durée de cuisson variable (de 6 et 24 h) La cuisson des briques a été réalisée dans un four électrique à moufle selon le programme suivant : la température augmente pour atteindre une température de 900 C en 4 heures, un maintien de 6 heures à cette température, puis un refroidissement jusqu'à la température ambiante avec une durée de 3 à 4 fois plus longue que celle du chauffage Les éprouvettes de briques produites à l'issue de ce traitement ont été conservées et soumises à des essais de résistance à la compression au moyen d'une presse mécanique Résultats et discussion Évolution de la résistance à la compression sous l'effet de l'ajout des sédiments marins Les essais ont été réalisés sur les éprouvettes de briques de référence et sur les éprouvettes de briques à base de 5, 10, 15 et 20 % de sédiments marins du port de Bethioua La cuisson a été effectuée pour ces éprouvettes aux températures de 600, 700, 800 et 900 C pendant 6 heures comme première étude et 24 heures comme deuxième étude Il consiste à casser ces éprouvettes de brique sous une charge de compression différente Le test mécanique consiste à placer ces éprouvettes entre les plateaux d'une machine d'essai qui les comprime perpendiculairement à leur face de pose jusqu'à rupture Les et présentent l'évolution de la résistance à la compression en fonction de la température pour la barbotine de brique de référence et pour la barbotine de brique à base de sédiments marins avec des durées de cuisson de 6 et 24 heures La résistance mécanique des briques de référence est augmentée avec l'augmentation de la température à 900 C en revanche la résistance mécanique des briques à base de sédiments marins est augmentée avec une plus faible température à 600 C La substitution des sédiments marins à des concentrations de 5 et 10 % augmente la résistance à la compression avec une faible température (600 C au lieu de 900 C) par rapport a la barbotine de brique La charge maximale atteinte est de 38 MPA pour une durée de cuisson de 6 heures et de 29 MPA pour une durée de cuisson de 24 heures Les résultats présentés sur les figures précédentes sont synthétisés sur les et La proportion de sédiments dans le mélange a un impact important sur la qualité de la brique On peut noter que la résistance mécanique augmente avec une petite quantité (F1 et F2) de sédiments incorporée dans la brique En effet, l'augmentation de la proportion de sédiment de 0 à 15 % améliore la résistance mécanique des briques mais au-delà de 20 % de sédiments à une température de 600 C la résistance diminue Vu les propriétés physiques, chimiques et mécaniques, les proportions de 5 et 10 % de substitution semblent être les plus efficaces Plusieurs facteurs peuvent influencer sur les propriétés du produit final comme la minéralogie de la matière première, la granulométrie, le façonnage, le séchage, la température et les conditions de cuisson On s'est intéressé à l'effet possible des deux premiers facteurs sur la résistance des briques après cuisson Étude granulométrique des mélanges La montre les résultats des analyses granulométriques des quatre différentes formulations de brique à base de sédiments marins et de la barbotine de référence D'après cette analyse, on note que les quatre formulations et la barbotine de référence peuvent être considérées comme des limons sableux Le diamètre médian (D50) de ces concentrations est entre 35 et 90 m et le diamètre à travers lequel passe 95 % des particules de ces formulations est égal à 400 m On remarque que l'allure des distributions granulométriques de la barbotine de référence et celles avec des ajouts en sédiments marins sont semblables et leur propriétés granulométriques sont presque identiques La granulométrie des formulations n'est donc probablement pas responsable des variations de résistance Étude chimique des mélanges La caractérisation chimique a été déterminée par fluorescence des rayons X pour les quatre différentes formulations de brique à base de sédiments marins et pour la barbotine de référence afin de donner des explications à ce phénomène de variation de résistance mécanique avec la formulation Le présente la composition chimique en éléments majeurs Les résultats expérimentaux montrent que la formulation 1 présente une teneur importante en éléments promoteurs de fusions (Na 2 O, K 2 O) qui présentent l'avantage d'améliorer les mécanismes de vitrification Les oxydes alcalins (Na 2 O et K 2 O) peuvent jouer également le rôle de fluxants et contribuent (résistance mécanique, porosité, etc. ) Ils permettent aussi de baisser les températures de cuisson et d'améliorer la formation de la phase liquide qui contribue à l'amélioration des mécanismes de frittage et de densification des produits cuits On remarque que la présence d'alumine et de silice est plus importante pour la barbotine de référence et celles avec des ajouts Les sédiments marins sont en majeure partie constitués de chaux (CaO), ce qui favorise l'augmentation de chaux en fonction de l'ajout en sédiment pour les quatre formulations Conclusion La caractérisation physique des sédiments marins du port de Bethioua montre que les courbes granulométriques de ces sédiments et de la barbotine de brique sont presque identiques La caractérisation chimique de ces sédiments a permis d'évaluer leur potentiel de valorisation avec la nécessité à mélanger ces sédiments marins à de l'argile de briques pour garder la plasticité Ces sédiments de dragage du port de Bethioua présentent une présence infime des hydrocarbures et des métaux lourds dans les sédiments marins La caractérisation minéralogique a montré la présence majoritaire de quartz et de calcite dans les sédiments marins Ces résultats montrent une similarité entre l'argile de brique et les sédiments marins L'étude des performances mécaniques a été réalisée au moyen d'une presse mécanique sur des éprouvettes cylindriques cuites Les éprouvettes de briques produites à base de sédiments ont été soumises à des tests de qualification qui ont montré que la résistance à la compression était influencée par la quantité de sédiments Vu les propriétés physiques, chimiques et mécaniques des briques produites avec ajout des sédiments, on note que les taux de 5 et 10 % de substitution sont les plus efficaces et donnent une meilleure résistance que la brique de référence à des températures faible de 600 et 700 C au temps de cuisson de 6 et 24 heures (augmentation de l'ordre de 30 %, ) La substitution des sédiments avec ces concentrations 5 et 10 % augmente la résistance à la compression avec une faible température et une faible durée de cuisson (gain d'énergie en plus de la résistance) La substitution des sédiments avec ces concentrations 5 et 10 % augmente la résistance à la compression avec une faible température et une faible durée de cuisson (gain d'énergie en plus de la résistance) Le taux de 15 % donne une résistance comparable à celle de la barbotine de brique et on observe une diminution de résistance pour le taux de 20 % de sédiments L'augmentation de résistance en compression pour un ajout de 5 % en sédiments est expliquée chimiquement La présence importante des éléments alcalins (Na2O et K2O) pour la formulation 1 favorise la formation de la phase vitreuse qui sont responsable des propriétés finales de produits cuits Finalement, on peut conclure que les briques produites avec les ajouts de sédiments marins possèdent des propriétés physiques, chimiques, minéralogiques mécaniques très satisfaisantes et qu'il s'agit là d'une voie de valorisation intéressantes de ces sédiments de dragage dans la fabrication des briques à l'échelle industrielle et avoir une résistance plus élevée avec une température de 600 C que celle de la brique de référence à 900 C (gain d'énergie en plus de la résistance). | ISTEX | Scientific |
Par conséquent, le volume de la rate doit être surveillé attentivement (par ex. examen clinique, échographie). | EMEA_V3 | Medicinal |
Fentanyl ratiopharm ne doit pas être utilisé dans cette population. | EMEA_V3 | Medicinal |
< 300 copies/ ml 300 copies/ ml et < 3 log10 copies/ ml | EMEA_V3 | Medicinal |
ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN 4 mg/100 ml, solution pour perfusion - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 07/03/2022 ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN 4 mg/100 ml, solution pour perfusion Acide zolédronique. 4, 000 mg Pour une poche de 100 ml de solution. Chaque ml de solution contient 0, 04 mg d'acide zolédronique anhydre correspondant à 0, 0426 mg d'acide zolédronique monohydraté. Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par 100 mL de solution, c'est-à-dire qu'il est essentiellement sans sodium . Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Solution transparente et incolore. Traitement de l'hypercalcémie induite par des tumeurs (TIH) chez des patients adultes. Posologie Prévention des complications osseuses chez des patients atteints de pathologie maligne à un stade avancé avec atteinte osseuse La dose recommandée dans la prévention des complications osseuses chez des patients atteints de pathologie maligne à un stade avancé avec atteinte osseuse est de 4 mg d'acide zolédronique toutes les 3 à 4 semaines. Les patients devront aussi recevoir, par voie orale, un apport de 500 mg de calcium et de 400 UI de vitamine D par jour. La décision de traiter les patients ayant des métastases osseuses afin de prévenir les complications osseuses devra être prise en tenant compte du fait que le délai d'action du traitement est de 2 à 3 mois. Traitement de l'hypercalcémie induite par des tumeurs La dose recommandée dans l'hypercalcémie (calcémie corrigée en fonction de l'albumine 12, 0 mg/dl ou 3, 0 mmol/l) est une dose unique de 4 mg d'acide zolédronique. Insuffisance rénale Le traitement par ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN des patients ayant une hypercalcémie induite par des tumeurs et présentant également une atteinte rénale sévère devra être envisagé uniquement après l'évaluation des risques et des bénéfices de ce traitement. Dans les études cliniques, les patients ayant une créatininémie > 400 mol/l ou > 4, 5 mg/dl ont été exclus. Aucune adaptation de la dose n'est nécessaire chez les patients présentant une hypercalcémie induite par des tumeurs avec une créatininémie < 400 mol/l ou < 4, 5 mg/dl (voir rubrique 4. 4). A l'initiation du traitement par ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN des patients avec un myélome multiple ou avec atteintes osseuses métastatiques secondaires à des tumeurs solides, la créatininémie et la clairance à la créatinine (CLcr) devront être évaluées. CLcr est calculée selon la formule de Cockcroft-Gault à partir de la créatininémie. ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN n'est pas recommandé chez des patients présentant une atteinte rénale sévère avant l'initiation du traitement, atteinte rénale qui est définie par une CLcr < 30 ml/min pour cette population. Dans les études cliniques menées avec l'acide zolédronique, les patients ayant une créatininémie > 265 mol/l ou 3, 0 mg/dl étaient exclus. Chez les patients ayant une fonction rénale normale (définie par une CLcr > 60 ml/min), ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN peut être directement administré sans préparation supplémentaire. Chez les patients avec des métastases osseuses présentant une atteinte rénale légère à modérée avant l'initiation du traitement, atteinte rénale qui est définie par une CLcr de 30 à 60 ml/min, des doses réduites d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN sont recommandées (voir rubrique 4. 4). * Les doses ont été calculées en vue d'atteindre une valeur de l'ASC de 0, 66 (mgh/l) (pour une CLcr 75 ml/min). L'objectif étant que chez les patients avec atteinte rénale, les doses réduites d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN permettent d'obtenir la même ASC que celle observée chez des patients avec une clairance à la créatinine de 75 ml/min. Après l'initiation du traitement, la créatininémie devra être mesurée avant chaque administration d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN et le traitement devra être suspendu si la fonction rénale s'est détériorée. Dans les études cliniques, l'altération de la fonction rénale était définie comme suit : Une augmentation de 0, 5 mg/dl ou 44 mol/l chez les patients qui avaient une valeur de la créatinine de base normale (< 1, 4 mg/dl ou < 124 mol/l). Une augmentation de 1, 0 mg/dl ou 88 mol/l chez les patients qui avaient une valeur de la créatinine de base anormale (> 1, 4 mg/dl ou > 124 mol/l). Dans les études cliniques, le traitement par l'acide zolédronique était repris uniquement lorsque la valeur de la créatininémie était revenue à la valeur de base 10 % (voir rubrique 4. 4). Le traitement par ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN devra être repris à la même dose que celle administrée avant l'interruption du traitement. Population pédiatrique La sécurité et l'efficacité de l'acide zolédronique chez les enfants âgés de 1 an à 17 ans n'ont pas été établies. Les données actuellement disponibles sont décrites à la rubrique 5. 1 mais aucune recommandation sur la posologie ne peut être donnée. Mode d'administration Voie intraveineuse. ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN doit être administré en une seule perfusion intraveineuse d'une durée d'au moins 15 minutes. Chez les patients ayant une fonction rénale normale, fonction définie par une CLcr > 60 ml/min, ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN ne doit pas être dilué. Chez les patients présentant une atteinte rénale légère à modérée, des doses réduites d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN sont recommandées (voir rubrique Posologie ci-dessus et rubrique 4. 4). Pour la préparation des doses réduites pour les patients ayant une CLcr initiale 60 ml/min, se référer au Tableau 1 ci-dessous. Retirer de la poche le volume de solution d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN indiqué et le remplacer par un volume équivalent de solution injectable de chlorure de sodium stérile à 9 mg/ml (0, 9 %) ou une solution injectable de glucose à 5 %. Préparation des doses réduites d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN ne doit pas être mélangée avec d'autres solutions pour perfusion et doit être administrée de manière dissociée des autres perfusions via une ligne séparée. Les patients doivent être correctement hydratés avant et après l'administration d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN. Allaitement (voir rubrique 4. 6). Général Les patients devront être évalués avant l'administration d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN pour s'assurer qu'ils sont correctement hydratés. L'hyperhydratation doit être évitée chez les patients présentant un risque d'insuffisance cardiaque. Les paramètres métaboliques standards associés à l'hypercalcémie, tels que la calcémie, la phosphatémie et la magnésémie, doivent être surveillés avec attention après initiation du traitement par l'acide zolédronique. En cas d'hypocalcémie, d'hypophosphatémie ou d'hypomagnésémie, un traitement de supplémentation de courte durée peut être nécessaire. Les patients ayant une hypercalcémie non traitée présentent généralement une atteinte de la fonction rénale ; il est donc recommandé de surveiller avec précaution la fonction rénale. La substance active contenue dans ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN est identique à celle d'ACLASTA (acide zolédronique). Les patients traités par ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN ne doivent pas être traités par ACLASTA ni aucun autre bisphosphonate de manière concomitante, étant donné que les effets de ces associations ne sont pas connus. Insuffisance rénale Les patients ayant une TIH et présentant une altération de la fonction rénale devront être évalués de façon appropriée pour apprécier le rapport bénéfice/risque du traitement avec l'acide zolédronique. La décision de traiter les patients ayant des métastases osseuses afin de prévenir les complications osseuses devra être prise en tenant compte du fait que l'effet du traitement commence à s'observer au bout de 2 à 3 mois. ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN a été associé à des cas de dysfonctionnements rénaux. Les facteurs qui peuvent augmenter le risque d'une altération de la fonction rénale comprennent la déshydratation, l'insuffisance rénale préexistante, les cycles multiples d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN et d'autres bisphosphonates, aussi bien que d'autres médicaments néphrotoxiques. Bien que le risque soit réduit en administrant sur 15 minutes la dose de 4 mg d'acide zolédronique, une altération de la fonction rénale peut cependant se produire. Une altération rénale, une progression de l'insuffisance rénale et le cas de dialyse ont été rapportés chez des patients après une dose initiale ou une seule dose de 4 mg d'acide zolédronique. Des augmentations de la créatininémie peuvent aussi s'observer, quoique moins fréquemment, chez quelques patients qui reçoivent ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN en administration chronique aux doses recommandées pour la prévention des complications osseuses. Les patients devront avoir un dosage de leur créatininémie avant chaque administration d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN. En cas d'initiation de traitement chez des patients ayant des métastases osseuses et une atteinte rénale légère à modérée, des doses plus faibles d'acide zolédronique sont recommandées. En cas d'altération de la fonction rénale au cours du traitement, ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN devra être interrompu. ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN devra être repris uniquement lorsque la créatininémie est revenue à la valeur de base 10 %. Le traitement par ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN devra être repris à la même dose que celle administrée avant l'interruption du traitement. En raison de l'effet potentiel de l'acide zolédronique sur la fonction rénale, du manque de données de tolérance clinique chez des patients ayant avant traitement une atteinte rénale sévère (définie dans les études cliniques, par une créatininémie 400 mol/l ou 4, 5 mg/dl chez des patients ayant une TIH et par une créatininémie 265 mol/l ou 3, 0 mg/dl chez des patients atteints de pathologie maligne avec atteinte osseuse) et compte tenu des données pharmacocinétiques encore limitées chez les patients ayant au départ une atteinte rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), l'utilisation d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN n'est pas recommandée chez des patients ayant une atteinte rénale sévère. Insuffisance hépatique Les données cliniques disponibles sont limitées chez les patients ayant une insuffisance hépatique sévère, aussi aucune recommandation spécifique ne peut être donnée pour cette population de patients. Ostéonécrose Ostéonécrose de la mâchoire L'ostéonécrose de la mâchoire (ONM) a été peu fréquemment rapportée chez des patients recevant de l'acide zolédronique. L'expérience après commercialisation et la littérature scientifique suggèrent une fréquence plus importante de signalements d'ONM en fonction du type de tumeur (cancer du sein avancé, myélome multiple). Une étude a montré que l'ONM était plus fréquente chez les patients atteints de myélome par rapport à d'autres cancers (voir rubrique 5. 1). Le début du traitement ou d'un nouveau cycle de traitement doit être retardé chez les patients atteints de lésions ouvertes, non cicatrisées, des tissus mous de la bouche, sauf en cas de situation d'urgence médicale. Un bilan bucco-dentaire accompagné de soins dentaires préventifs appropriés et d'une évaluation individuelle du rapport bénéfice-risque est recommandé avant le traitement par les biphosphonates chez les patients présentant des facteurs de risque. Les facteurs de risques suivants doivent être pris en compte lors de l'évaluation du risque individuel de développer une ONM : Puissance du biphosphonate (risque plus élevé pour les composés de grande puissance), voie d'administration (risque plus élevé par voie parentérale), et dose cumulée du biphosphonate. Cancer, situations de comorbidité (telles que : anémie, coagulopathies, infection), tabagisme. Traitements concomitants : chimiothérapie, inhibiteurs de l'angiogenèse (voir rubrique 4. 5), radiothérapie de la tête et du cou, corticostéroïdes Antécédents de troubles dentaires, mauvaise hygiène buccale, maladie parodontale, soins dentaires invasifs (telles que des extractions dentaires) et prothèses dentaires mal ajustées. Tous les patients doivent être encouragés à maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire, à faire effectuer des contrôles dentaires réguliers et à signaler immédiatement tout symptôme buccal tels que la mobilité dentaire, des douleurs ou un gonflement, ou la non-cicatrisation des plaies ou un écoulement pendant le traitement par ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN. Pendant la durée du traitement, les interventions dentaires invasives doivent être effectuées uniquement après un examen attentif et à distance des administrations d'acide zolédronique. Pour les patients qui développent une ostéonécrose de la mâchoire au cours d'un traitement par bisphosphonates, une chirurgie dentaire peut aggraver cette atteinte. Pour les patients nécessitant une intervention dentaire, il n'y a pas de donnée disponible suggérant que l'arrêt du traitement par bisphosphonates diminuerait le risque d'ostéonécrose de la mâchoire. Une prise en charge des patients qui développent une ostéonécrose de la mâchoire doit être mise en place en étroite collaboration entre le médecin traitant et un dentiste ou chirurgien stomatologiste ayant l'expertise des ostéonécroses de la mâchoire. Une interruption temporaire du traitement par l'acide zolédronique doit être considérée jusqu'à résolution du problème et si possible jusqu'à l'atténuation des facteurs de risque qui y contribuent. Ostéonécrose d'autres sites anatomiques L'ostéonécrose du conduit auditif externe a été rapportée avec les bisphosphonates, surtout en association avec une thérapie à long terme. Les facteurs de risque éventuels d'ostéonécrose du conduit auditif externe comprennent l'utilisation de stéroïdes et la chimiothérapie et/ou les facteurs de risque locaux tels qu'une infection ou un traumatisme. La possibilité d'ostéonécrose du conduit auditif externe doit être envisagée chez les patients recevant des bisphosphonates qui présentent des symptômes auditifs, notamment des infections chroniques de l'oreille. De plus, des cas sporadiques d'ostéonécrose d'autres sites anatomiques ont été rapportés, y compris de la hanche et du fémur, principalement chez les adultes atteints de cancer traités par ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN. Douleurs musculosquelettiques Après mise sur le marché, des douleurs osseuses, articulaires et/ou musculaires sévères ou occasionnellement invalidantes ont été rapportées chez des patients traités par ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN. Toutefois de tels cas n'ont été rapportés que peu fréquemment. Le délai d'apparition des symptômes varie d'un jour à plusieurs mois après le début du traitement. Chez la majorité des patients ces symptômes ont régressé après l'arrêt du traitement. Une réapparition des symptômes a été observée chez certains patients après la reprise du traitement avec ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN ou avec un autre bisphosphonate. Fractures atypiques du fémur Des fractures fémorales atypiques sous-trochantériennes et diaphysaires ont été rapportées sous bisphosphonates, principalement chez des patients traités au long cours pour ostéoporose. Ces fractures transverses ou obliques courtes peuvent survenir sur n'importe quelle partie du fémur du dessous du petit trochanter jusqu'au-dessus de la zone supracondylienne. Ces fractures surviennent après un traumatisme minime ou sans traumatisme, et certains patients présentent une douleur dans la cuisse ou l'aine, souvent associée à des signes radiologiques de fractures de stress, des semaines ou des mois avant la fracture fémorale. Les fractures sont souvent bilatérales ; par conséquent, le fémur controlatéral doit être examiné chez les patients traités par bisphosphonates ayant eu une fracture fémorale diaphysaire. Une mauvaise consolidation de ces fractures a été également rapportée. L'arrêt du traitement par bisphosphonates chez les patients chez lesquels une fracture fémorale atypique est suspectée, doit être envisagé en fonction de l'évaluation du bénéfice/risque pour le patient. Durant le traitement par bisphosphonates, les patients doivent être informés que toute douleur au niveau de la cuisse, de la hanche ou de l'aine doit être rapportée et tous les patients présentant de tels symptômes devront être examinés pour rechercher une fracture fémorale atypique. Hypocalcémie Une hypocalcémie a été rapportée chez des patients traités par ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN. Des arythmies cardiaques et des effets indésirables neurologiques secondaires à des cas d'hypocalcémie sévère (incluant convulsions, hypoesthésie et tétanie) ont été rapportés. Des cas d'hypocalcémie sévère nécessitant une hospitalisation ont été rapportés. Dans certains cas, l'hypocalcémie peut engager le pronostic vital (voir rubrique 4. 8). La prudence est conseillée lorsque ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN est administré en même temps que des médicaments connus pour provoquer une hypocalcémie, car ceux-ci peuvent avoir un effet synergique conduisant à une hypocalcémie sévère (voir rubrique 4. 5). La calcémie doit être mesurée et l'hypocalcémie doit être corrigée avant le début du traitement par ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN. Les patients doivent recevoir une supplémentation en calcium et en vitamine D adaptée. Excipient Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par 100 mL de solution, c'est-à-dire qu'il est essentiellement sans sodium . La prudence est conseillée lorsque les bisphosphonates sont administrés avec des aminosides, la calcitonine ou des diurétiques de l'anse, puisque ces substances peuvent avoir un effet additif, entranant un taux plus faible de la calcémie sur des périodes plus longues que celles requises (voir rubrique 4. 4). La prudence est requise lorsque est administré avec d'autres médicaments potentiellement néphrotoxiques. Il faut aussi prêter attention à la survenue possible d'une hypomagnésémie pendant le traitement. Chez les patients atteints de myélome multiple, le risque d'altération de la fonction rénale peut être augmenté lorsque ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN est utilisé en association avec la thalidomide. La prudence est recommandée lorsque ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN est administré avec Grossesse Il n'existe pas de données suffisantes concernant l'utilisation de l'acide zolédronique chez la femme enceinte. Des études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction avec l'acide zolédronique (voir rubrique 5. 3). Le risque potentiel en clinique n'est pas connu. ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN ne doit pas être utilisé pendant la grossesse. Il doit être conseillé aux femmes en âge de procréer d'éviter une grossesse. Il n'est pas établi si l'acide zolédronique est excrété dans le lait maternel. ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN est contre-indiqué chez la femme qui allaite (voir rubrique 4. 3). Fertilité Les potentiels effets délétères de l'acide zolédronique sur la fécondité des parents et de la génération F1 ont été évalués chez le rat. Il a été observé des effets pharmacologiques majorés considérés comme liés à l'inhibition du métabolisme du calcium osseux par le produit, résultant en une hypocalcémie péri-parturiente, un effet de classe des biphosphonates, une dystocie et un arrêt anticipé de l'étude. Ainsi il n'a pas été possible d'éliminer un effet de l'acide zolédronique sur la fertilité chez l'homme. Des effets indésirables tels que vertiges et somnolence, peuvent avoir une influence sur l'aptitude à conduire des véhicules ou à utiliser des machines, par conséquent, la prudence est requise avec l'utilisation d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN et la conduite ou l'utilisation de machines. Résumé du profil de sécurité Il a généralement été rapporté une réaction de phase aigu dans les trois jours suivants l'administration d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN avec des symptômes incluant douleur osseuse, fièvre, fatigue, arthralgies, myalgies, frissons et arthrite avec gonflement articulaire consécutif ; ces symptômes se résolvent habituellement en quelques jours (voir la description des effets indésirables sélectionnés). Les risques importants identifiés avec ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN dans les indications approuvées sont les suivants : Atteinte de la fonction rénale, ostéonécrose de la mâchoire, réaction de phase aigu, hypocalcémie, fibrillation auriculaire, anaphylaxie, pneumopathie interstitielle. La fréquence de chacun de ces risques identifiés est présentée dans le Tableau 2. Tableau des effets indésirables Les réactions indésirables suivantes, énumérées dans le Tableau 2, ont été collectées à partir des études cliniques et des signalements d'effets indésirables après commercialisation, principalement après l'administration chronique du traitement par l'acide zolédronique 4 mg : Tableau 2 Les réactions indésirables sont classées par ordre de fréquence décroissante en utilisant la convention suivante : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100 à < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100), rare ( 1/10 000 à < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Description des effets indésirables sélectionnées Atteintes de la fonction rénale Des altérations de la fonction rénale ont été signalées sous ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN. Dans une analyse poolée des données de tolérance provenant des études d'enregistrement réalisées chez les patients ayant des tumeurs malignes d'origine osseuse à un stade avancé traités pour la prévention des évènements musculo-squelettiques, la fréquence des cas d'insuffisance rénale suspectés d'être en rapport avec ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN (effets indésirables) était la suivante : myélome multiple (3, 2 %), cancer de la prostate (3, 1 %), cancer du sein (4, 3 %), tumeurs du poumon et autres tumeurs solides (3, 2 %). Les facteurs pouvant accrotre le risque de détérioration de la fonction rénale sont la déshydratation, les atteintes rénales préexistantes, la répétition des cycles de l'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN ou d'autres biphosphonates, l'utilisation concomitante de médicaments néphrotoxiques et un temps de perfusion plus court que celui recommandé. L'altération de la fonction rénale, la progression d'une insuffisance rénale et la dialyse ont été rapportées chez des patients après la première dose ou une unique dose de 4 mg d'acide zolédronique (voir rubrique 4. 4). Ostéonécrose de la mâchoire Des cas d'ostéonécroses de la mâchoire ont été rapportés, principalement chez des patients atteints d'un cancer et traités par des médicaments qui inhibent la résorption osseuse, tel que ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN (voir rubrique 4. 4). Beaucoup de ces patients étaient également traités par chimiothérapie et corticostéroïdes et présentaient des signes d'infection locale y compris une ostéomyélite. La majorité des cas concernait des patients atteints d'un cancer et ayant subi une extraction dentaire ou d'autres chirurgies dentaires. Fibrillation auriculaire Au cours d'une étude de 3 ans, randomisée et contrôlée en double aveugle, qui a évalué l'efficacité et la tolérance de 5 mg d'acide zolédronique administré une fois par an versus placebo dans le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique (OPM), l'incidence globale des fibrillations auriculaires a été de 2, 5 % (96 sur 3 862) dans le bras acide zolédronique et de 1, 9 % (75 sur 3 852) dans le bras placebo. Le taux de fibrillations auriculaires classées comme évènements indésirables graves a été de 1, 3 % (51 sur 3 862) dans le bras acide zolédronique et 0, 6 % (22 sur 3 852) dans le bras placebo. Le déséquilibre observé dans cette étude n'a pas été observé dans d'autres études avec l'acide zolédronique, y compris celles avec ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN (acide zolédronique) 4 mg administré toutes les 3-4 semaines chez les patients traités en oncologie. Le mécanisme de l'augmentation de cette incidence des fibrillations auriculaires dans cette seule étude clinique n'est pas connu. Réaction de phase aige Cet effet indésirable consiste en une constellation de symptômes qui incluent fièvre, myalgies, céphalées, douleurs des extrémités, nausées, vomissements, diarrhée, arthralgies et arthrite avec gonflement articulaire consécutif. Le délai d'apparition de ces symptômes est 3 jours après perfusion d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN. L'ensemble de ces symptômes peut être présenté comme des symptômes pseudo-grippaux ou post-dose . Fractures atypiques du fémur Après la commercialisation, les effets indésirables suivant ont été rapportés (fréquence rare) : fractures fémorales atypiques sous-trochantériennes et diaphysaires (effets indésirables de classe des bisphosphonates). Effets indésirables liés à l'hypocalcémie L'hypocalcémie est un risque important identifié avec ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN dans ses indications approuvées. La revue des cas d'hypocalcémie issus des essais cliniques et des cas d'hypocalcémie rapportés depuis la mise sur le marché apporte suffisamment de preuves pour établir le lien entre le traitement par ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN, la survenue d'une hypocalcémie et l'apparition d'une arythmie cardiaque secondaire. De même, il existe des preuves d'une association entre l'hypocalcémie et des effets neurologiques secondaires rapportés dans ces cas, incluant : convulsions, hypoesthésie et tétanie (voir rubrique 4. 4). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . L'expérience clinique d'un surdosage aigu d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN est limitée. L'administration par erreur de doses d'acide zolédronique allant jusqu'à 48 mg a été rapportée. Les patients qui ont reçu des doses supérieures à celles recommandées (voir rubrique 4. 2) doivent être surveillés attentivement étant donné qu'une altération de la fonction rénale (y compris une insuffisance rénale) et des anomalies des électrolytes sériques (incluant le calcium, le phosphore et le magnésium) ont été observées. En présence d'une hypocalcémie, des perfusions de gluconate de calcium doivent être administrées en fonction de la nécessité clinique. s, code ATC : L'acide zolédronique appartient à la classe des bisphosphonates et agit principalement sur l'os. Il inhibe la résorption ostéoclastique osseuse. L'action sélective des bisphosphonates sur l'os découle de leur forte affinité pour l'os minéralisé mais le mécanisme moléculaire précis, menant à l'inhibition de l'activité ostéoclastique n'est pas encore élucidé. Dans les études à long terme menées chez l'animal, l'acide zolédronique inhibe la résorption osseuse sans effet défavorable sur la formation, la minéralisation ou les propriétés mécaniques de l'os. En plus d'être un puissant inhibiteur de la résorption osseuse, l'acide zolédronique possède également plusieurs propriétés antitumorales qui pourraient contribuer à son efficacité globale dans le traitement de la maladie métastatique osseuse. Les propriétés suivantes ont été démontrées dans des études pré-cliniques : : inhibition de la résorption ostéoclastique osseuse qui altère le microenvironnement médullaire, le rendant moins favorable à la croissance des cellules tumorales, activité anti-angiogénique et activité antalgique. : inhibition de la prolifération ostéoblastique, activité cytostatique directe et proapoptotique sur les cellules tumorales, effet cytostatique synergique en association à d'autres médicaments anti-cancéreux, activité anti-adhésion/invasion cellulaire. La première étude randomisée, en double aveugle, contrôlée versus placebo comparait 4 mg d'acide zolédronique au placebo dans la prévention des complications osseuses (Skeletal Related Events : SREs) chez des patients présentant un cancer de la prostate. L'acide zolédronique 4 mg a réduit significativement la proportion de patients présentant au moins une complication osseuse (SRE), a retardé le délai médian de survenue de la première complication osseuse de plus de 5 mois et a réduit l'incidence annuelle de complications osseuses par patient (taux de morbidité osseuse). L'analyse des événements multiples a montré une réduction de 36 % du risque de développer des SREs dans le groupe acide zolédronique en comparaison avec le groupe placebo. Les patients ayant reçu 4 mg d'acide zolédronique ont rapporté moins d'augmentation de la douleur que ceux ayant reçu le placebo avec des différences significatives à 3, 9, 21 et 24 mois. Il y a eu moins de patients traités par l'acide zolédronique 4 mg qui ont souffert de fractures pathologiques. Les effets du traitement étaient moins prononcés chez les patients présentant des lésions blastiques. Les résultats d'efficacité sont rapportés dans le Tableau 3. Dans une seconde étude comprenant des tumeurs solides autres que le cancer du sein ou le cancer de la prostate, l'acide zolédronique 4 mg a réduit significativement la proportion de patients avec au moins une SRE, a retardé le délai médian de survenue de la première complication osseuse de plus de 2 mois, et a réduit le taux de morbidité osseuse. L'analyse des événements multiples a montré une réduction de 30, 7 % du risque de développer des SREs dans le groupe acide zolédronique en comparaison avec le placebo. Les résultats d'efficacité sont rapportés dans le Tableau 4. : Résultats d'efficacité (Patients présentant un cancer de la prostate et recevant une hormonothérapie) * Incluant les fractures vertébrales et non-vertébrales * Prend en compte toutes les complications osseuses, aussi bien le nombre total que la durée entre chaque complication au cours de l'étude NA Non Atteint NApp Non Applicable : Résultats d'efficacité (Patients présentant des tumeurs solides autres que cancer du sein ou cancer de la prostate) * Incluant les fractures vertébrales et non-vertébrales * Prend en compte toutes les complications osseuses, aussi bien le nombre total que la durée entre chaque complication au cours de l'étude NA Non Atteint NApp Non Applicable Dans une troisième étude de phase III, randomisée, en double aveugle, l'acide zolédronique 4 mg a été comparé à 90 mg de pamidronate administrés toutes les 3 à 4 semaines chez des patients ayant un myélome multiple ou un cancer du sein avec au moins une complication osseuse. Les résultats ont démontré que l'acide zolédronique 4 mg avait une efficacité comparable à 90 mg de pamidronate dans la prévention des complications osseuses. L'analyse des événements multiples a montré une réduction significative de 16 % du risque de développer des complications osseuses chez les patients traités par l'acide zolédronique 4 mg en comparaison avec ceux traités par le pamidronate. Les résultats d'efficacité sont rapportés dans le Tableau 5. : Résultats d'efficacité (patients présentant un cancer du sein ou un myélome multiple) * Incluant les fractures vertébrales et non-vertébrales * Prend en compte toutes les complications osseuses, aussi bien le nombre total que la durée entre chaque complication au cours de l'étude NA Non Atteinte NApp Non Applicable L'acide zolédronique 4 mg a aussi été étudié dans une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée versus placebo, chez 228 patients avec métastases osseuses documentées provenant d'un cancer du sein, pour évaluer l'effet de l'acide zolédronique 4 mg sur l'incidence des complications osseuses (Skeletal Related Events : SREs) (déterminée comme le rapport du nombre total de SREs (excluant l'hypercalcémie et ajusté en fonction des fractures antérieures), sur le temps d'exposition au risque. Les patients recevaient 4 mg d'acide zolédronique ou du placebo toutes les 4 semaines pendant une année. La répartition des patients entre le groupe traité par l'acide zolédronique et le groupe placebo était homogène. L'incidence des SREs (complication/année-patient) était de 0, 628 pour l'acide zolédronique et 1, 096 pour le placebo. La proportion de patients avec au moins une SRE (excluant l'hypercalcémie) était de 29, 8 % dans le groupe traité par l'acide zolédronique versus 49, 6 % pour le groupe placebo (p 0, 003). Le temps médian d'apparition de la première SRE n'était pas encore atteint dans le groupe acide zolédronique à la fin de l'étude et était significativement prolongé par comparaison au placebo (p 0, 007). Dans une analyse d'événements multiples, l'acide zolédronique 4 mg a réduit le risque de SREs de 41 % par comparaison au placebo (risque relatif 0, 59, p 0, 019). Dans le groupe acide zolédronique, une amélioration statistiquement significative du score de douleur (utilisation de la Brief Pain Inventory (BPI) a été observée à 4 semaines et à tous les moments ultérieurs de l'étude, en comparaison au placebo (Figure 1). Le score de douleur avec l'acide zolédronique était constamment inférieur à celui observé à l'état initial et il était accompagné d'une tendance à la réduction du score d'analgésie. Figure 1 : Variations moyennes du score de douleur BPI par rapport à l'état initial. Pour la comparaison des traitements (4 mg d'acide zolédronique versus placebo) les différences statistiquement significatives sont annotées d'un astérisque (*p < 0, 05) Les études cliniques dans l'hypercalcémie induite par des tumeurs ont démontré que l'effet de l'acide zolédronique est caractérisé par une baisse de la calcémie et de l'excrétion urinaire de calcium. Dans les études phase I de recherche de doses, chez des patients présentant une hypercalcémie légère à modérée secondaire à des tumeurs (TIH), les doses efficaces testées ont été approximativement de 1, 2 à 2, 5 mg. Pour évaluer les effets de 4 mg d'acide zolédronique par rapport à 90 mg de pamidronate, les résultats de deux études pivots multicentriques chez des patients ayant une TIH ont été combinés dans une analyse préalablement programmée. Il a été observé une normalisation de la calcémie corrigée plus rapide au 4ème jour avec 8 mg d'acide zolédronique et au 7ème jour avec 4 mg et 8 mg d'acide zolédronique. Les taux de réponse suivants ont été observés : : Pourcentage de patients ayant une réponse complète par jour dans les études TIH combinées Le délai médian de normalisation de la calcémie a été de 4 jours. Le délai médian avant la rechute (réaugmentation de la calcémie corrigée en fonction de l'albumine à 2, 9 mmol/l) a été de 30 à 40 jours pour les patients traités par l'acide zolédronique versus 17 jours pour ceux traités par 90 mg de pamidronate (p 0, 001 pour 4 mg et p 0, 007 pour 8 mg). Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les deux doses d'acide zolédronique. Dans les études cliniques, 69 patients qui ont rechuté ou qui étaient réfractaires au traitement initial (acide zolédronique 4 mg, 8 mg ou pamidronate 90 mg) ont été traités une seconde fois avec 8 mg d'acide zolédronique. Le taux de réponse chez ces patients était environ de 52 %. Puisque ces patients ont été traités de nouveau uniquement par 8 mg d'acide zolédronique, il n'y a pas de données disponibles qui permettent de comparer avec la dose de 4 mg. Dans les études cliniques réalisées chez des patients avec hypercalcémie induite par des tumeurs (TIH), le profil global de tolérance dans les trois groupes de traitement (acide zolédronique 4 mg et 8 mg et pamidronate 90 mg) était similaire en nature et en sévérité. Population pédiatrique Résultats des études cliniques dans le traitement de l'ostéogénèse imparfaite sévère chez les enfants âgés de 1 à 17 ans Les effets de l'acide zolédronique administré par voie intraveineuse chez l'enfant (âgé de 1 à 17 ans) atteint d'ostéogénèse imparfaite sévère (types I, III, et IV) ont été comparés avec le pamidronate administré par voie intraveineuse dans une étude internationale, multicentrique, randomisée et en ouvert avec respectivement 74 et 76 patients dans chaque groupe de traitement. La durée du traitement était de 12 mois précédée d'une période de sélection de 4 à 9 semaines pendant laquelle une supplémentation en vitamine D et en calcium a été administrée pendant au moins 2 semaines. Dans le programme clinique, les patients âgés de 1 à 3 ans recevaient 0, 025 mg/kg d'acide zolédronique (jusqu'à une dose unique maximale de 0, 35 mg) tous les 3 mois et les patients âgés de 3 à 17 ans recevaient 0, 05 mg/kg d'acide zolédronique (jusqu'à une dose unique maximale de 0, 83 mg) tous les 3 mois. Une étude d'extension a été menée afin d'examiner la tolérance générale et rénale à long terme de l'acide zolédronique une ou deux fois par an sur une période d'extension de 12 mois de traitement chez les enfants ayant reçu un an de traitement soit par l'acide zolédronique soit par le pamidronate dans l'étude principale. L'objectif principal de l'étude était le pourcentage de changement de la Densité Minérale Osseuse (DMO) au col fémoral après 12 mois de traitement. Les effets estimés des traitements sur la DMO étaient similaires mais le design de l'essai n'était pas suffisamment robuste pour établir la non infériorité d'efficacité de l'acide zolédronique. En particulier, il n'était pas clairement démontré l'efficacité sur des fractures ou sur la douleur. Des fractures des os longs des extrémités inférieurs ont été rapportées chez approximativement 24 % (fémur) et 14 % (tibia) des patients traités par l'acide zolédronique contre 12 % et 5 % des patients traités par le pamidronate atteints d'ostéogenèse imparfaite sévère, sans tenir compte du type de maladie et de la causalité mais l'incidence moyenne des fractures était comparable chez les patients traités par l'acide zolédronique et chez ceux traités par le pamidronate : 43 % (32/74) contre 41 % (31/76). L'interprétation du risque de fracture est compromise par le fait que les fractures sont des événements indésirables fréquents chez les patients atteints d'ostéogenèse imparfaite sévère, du fait de la maladie. Le type d'événements indésirables observés dans cette population était généralement similaire avec ceux précédemment observés chez les adultes ayant un cancer des os avancé (voir rubrique 4. 8). Les réactions indésirables présentées dans le Tableau 7, sont classées par ordre de fréquence décroissante en utilisant la convention suivante : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100, peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100), rare ( 1/10 000 à < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). : Réactions indésirables observées chez l'enfant atteint d'ostéogenèse imparfaite sévère. Les réactions indésirables apparaissant avec des fréquences < 5 % ont été médicalement évaluées et il a été montré que ces cas sont en accord avec le profil de sécurité d'emploi bien établi d'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN (voir rubrique 4. 8). Chez l'enfant atteint d'ostéogenèse imparfaite sévère, l'acide zolédronique semble être associé à des risques plus prononcés de réaction de phase aigu, d'hypocalcémie ou de tachycardie inexpliquée, en comparaison au pamidronate, mais cette différence diminue après plusieurs perfusions. L'Agence européenne des médicaments a accordé une dérogation à l'obligation de soumettre les résultats d'études réalisées avec l'acide zolédronique dans tous les sous-groupes de la population pédiatrique dans le traitement de l'hypercalcémie induite par des tumeurs et dans la prévention des complications osseuses chez des patients atteints de pathologie maligne à un stade avancé avec atteinte osseuse (voir rubrique 4. 2 pour les informations concernant l'usage pédiatrique). Des perfusions uniques et multiples de 5 et 15 minutes de 2, 4, 8 et 16 mg d'acide zolédronique chez 64 patients ayant des métastases osseuses ont fourni les données pharmacocinétiques suivantes, qui sont dose-indépendantes. Après le début de la perfusion d'acide zolédronique, les concentrations plasmatiques de l'acide zolédronique ont augmenté rapidement pour atteindre leurs pics à la fin de la perfusion et pour ensuite diminuer rapidement à moins de 10 % du pic après 4 heures et à moins de 1 % du pic après 24 heures, avec une période prolongée ultérieure de concentration très basse, ne dépassant pas 0, 1 % du pic avant la seconde perfusion d'acide zolédronique au jour 28. L'acide zolédronique, administré par voie intraveineuse a une élimination triphasique : une disparition rapide biphasique de la circulation sanguine, avec des demi-vies de t 0, 24 et t 1, 87 heure, suivie par une longue phase d'élimination avec une demi-vie d'élimination terminale de t 146 heures. Il n'y a pas d'accumulation plasmatique d'acide zolédronique après administration de doses multiples tous les 28 jours. L'acide zolédronique n'est pas métabolisé et est excrété sous forme inchangée par voie rénale. Au-delà des 24 premières heures, 39 16 % de la dose administrée sont retrouvés dans les urines, alors que la quantité restante est principalement liée au tissu osseux. A partir du tissu osseux, il est libéré très lentement dans la circulation systémique et éliminé par voie rénale. La clairance corporelle totale est de 5, 04 2, 5 l/h, est indépendante de la dose et non affectée par le sexe, l'âge, la race et le poids corporel. L'augmentation de la durée de perfusion de 5 à 15 minutes a entrané une réduction de 30 % de la concentration de l'acide zolédronique en fin de perfusion mais n'a pas modifié l'aire sous la courbe de la concentration plasmatique par rapport au temps. Comme cela est observé avec les autres bisphosphonates, la variabilité entre les patients des paramètres pharmacocinétiques de l'acide zolédronique est élevée. Aucune donnée pharmacocinétique concernant l'acide zolédronique n'est disponible chez les patients ayant une hypercalcémie ou chez les patients atteints d'une insuffisance hépatique. In vitro, l'acide zolédronique n'inhibe pas les isoenzymes humaines du cytochrome P450, il ne subit pas de biotransformation, et dans les études animales, moins de 3 % de la dose administrée sont retrouvés dans les fèces, suggérant l'absence de rôle significatif de la fonction hépatique dans la pharmacocinétique de l'acide zolédronique. La clairance rénale de l'acide zolédronique était corrélée à la clairance de la créatinine, la clairance rénale représentant 75 33 % de la clairance de la créatinine, qui atteint une moyenne de 84 29 ml/min (extrêmes : 22 et 143 ml/min) chez 64 patients atteints d'un cancer. L'analyse de la population a montré que pour les patients ayant une clairance de la créatinine de 20 ml/min (insuffisance rénale sévère) ou de 50 ml/min (insuffisance rénale modérée), la clairance prédictive correspondante de l'acide zolédronique devrait être respectivement de 37 % ou de 72 %, de celle d'un patient ayant une clairance de la créatinine de 84 ml/min. Des données pharmacocinétiques encore limitées sont disponibles uniquement chez des patients avec une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). Dans une étude réalisée , l'acide zolédronique a montré une affinité faible pour les composants cellulaires du sang humain, avec un rapport moyen entre la concentration sanguine et la concentration plasmatique de 0, 59 dans un intervalle de concentration compris entre 30 ng/mL et 5 000 ng/mL. La liaison aux protéines plasmatiques est faible, avec une fraction libre allant de 60 % à 2 ng/mL d'acide zolédronique à 77 % à 2 000 ng/mL d'acide zolédronique. Populations particulières Enfants Les données limitées de pharmacocinétique chez l'enfant atteint d'ostéogénèse imparfaite sévère suggèrent que la pharmacocinétique de l'acide zolédronique chez l'enfant âgé de 3 à 17 ans est identique à celle de l'adulte à des taux similaires en mg/kg. L'âge, le poids, le sexe et la clairance de la créatinine semblent ne pas avoir d'effet sur l'exposition à l'acide zolédronique. Toxicité aige La dose non létale la plus élevée en administration intraveineuse unique était de 10 mg/kg de poids corporel chez la souris et de 0, 6 mg/kg chez le rat. Toxicité subchronique et chronique L'acide zolédronique a été bien toléré lorsqu'il a été administré par voie sous-cutanée chez le rat et par voie intraveineuse chez le chien, à des doses inférieures ou égales à 0, 02 mg/kg/j pendant 4 semaines. L'administration de 0, 001 mg/kg/j par voie sous-cutanée chez le rat et de 0, 005 mg/kg une fois tous les 2 à 3 jours par voie intraveineuse chez le chien sur une période de 52 semaines a été également bien tolérée. Le résultat le plus fréquent dans les études à doses répétées est une augmentation de la spongiose primaire dans les métaphyses des os longs chez les animaux en cours de croissance à presque toutes les doses, un résultat qui reflète l'activité pharmacologique du produit sur la résorption osseuse. Les marges de sécurité relatives aux effets rénaux étaient faibles dans les études animales d'administration répétée par voie parentérale et à long terme, mais les doses sans effets adverses observés (NOAEL) à dose unique (1, 6 mg/kg) et à doses répétées sur un mois (0, 060, 6 mg/kg/j) n'ont pas montré d'effets rénaux à des doses équivalentes ou excédant la plus forte dose thérapeutique envisagée chez l'homme. L'administration répétée à plus long terme de doses d'acide zolédronique voisines de la plus forte dose thérapeutique envisageable chez l'homme, a produit des effets toxiques sur d'autres organes incluant le tractus gastrointestinal, le foie, la rate, les poumons, et au niveau du site d'injection IV. Toxicité sur la reproduction L'acide zolédronique est tératogène chez le rat par voie sous-cutanée à des doses 0, 2 mg/kg. Bien qu'aucun effet tératogène ou fœtotoxique n'ait été observé chez le lapin, une toxicité maternelle a été mise en évidence. Une dystocie a été observée chez le rat à la plus faible dose testée (0, 01 mg/kg de poids corporel). Mutagenèse et potentiel cancérogène L'acide zolédronique ne s'est pas révélé mutagène au cours des tests de mutagenèse, et les études de cancérogenèse n'ont pas mis en évidence de potentiel carcinogène. Ce médicament ne doit pas être mis en contact avec des solutions contenant du calcium et il ne doit être mélangé ou administré avec aucun autre produit dans la même ligne de perfusion. 30 mois. Après ouverture : d'un point de vue microbiologique, la solution pour perfusion doit être utilisée immédiatement. Dans le cas o elle ne serait pas utilisée immédiatement, la durée et les conditions de stockage avant utilisation sont sous la responsabilité de l'utilisateur et ne doivent pas dépasser 24 heures entre 2C et 8C. La solution réfrigérée doit ensuite revenir à température ambiante avant l'administration. Poche en plastique transparent, incolore (polypropylène) de 100 ml de solution. Conditionnements : 1 poche comme conditionnement unitaire ou conditionnement multiple composé de 4 ou 5 poches. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. Des informations supplémentaires sur la manipulation de l'ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN, incluant la préparation des réductions de doses, en utilisant ACIDE ZOLEDRONIQUE ALTAN, poche prête à l'emploi sont fournies en rubrique 4. 2. La préparation doit se faire dans des conditions aseptiques. Réservé à un usage unique. Seule une solution limpide sans particule et sans coloration doit être utilisée. Il est rappelé aux professionnels de santé que tout produit non utilisé ne doit pas être jeté au tout-à- l'égout. 34009 550 566 8 3 : 100 ml en poche (polypropylène) ; bote de 4. 34009 550 566 9 0 : 100 ml en poche (polypropylène) ; bote de 5. Sans objet. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. | BDPM | Medicinal |
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Psychothérapie : trois approches évaluées Olivier Canceil, Jean Cottraux, Bruno Falissard, Martine Flament, Jacques Miermont, Joel Swendsen, Mardjane Teherani, Jean-Michel Thurin To cite this version : Olivier Canceil, Jean Cottraux, Bruno Falissard, Martine Flament, Jacques Miermont, et al. Psy- chothérapie : trois approches évaluées. [Rapport de recherche] Institut national de la santé et de la recherche médicale(INSERM). 2004, 565 p. , figures, tableaux. hal-01570642 HAL Id : hal-01570642 Submitted on 31 Jul 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Cet ouvrage présente les travaux du groupe d'experts réunis par l'Inserm dans le cadre de la procédure d'expertise collective, pour répondre aux questions posées par la Direction générale de la santé (DGS) concernant l'évaluation des psychothérapies. Il s'appuie sur les données scientiques disponibles en date du dernier semestre 2003. Environ 1 000 articles et documents ont constitué la base documentaire de cette expertise. Le Centre d'expertise collective de l'Inserm a assuré la coordination de cette expertise collective avec le Département animation et partenariat scienti que (Daps) pour l'instruction du dossier et avec le service de documentation du Département de l'information scientique et de la communication (Disc) pour la recherche bibliographique. V Groupe d'experts et auteurs Olivier CANCEIL, service hospitalo-universitaire de santé mentale et théra peutique, secteur 75G14, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris Jean COTTRAUX, unité de traitement de l'anxiété, hôpital neurologique Pierre Wertheimer, centre hospitalier universitaire de Lyon Bruno FALISSARD, laboratoire innovation méthodologique en santé mentale, université Paris XI, AP-HP, Villejuif Martine FLAMENT, institut de recherche en santé mentale de l'université d'Ottawa, Ottawa, Canada Jacques MIERMONT, fédération de services en thérapie familiale, centre hospi talier spécialisé Paul Guiraud, Villejuif Joel SWENDSEN, laboratoire de psychologie clinique et psychopathologie, université Victor Segalen Bordeaux 2, Institut universitaire de France Mardjane TEHERANI, service de psychiatrie, centre hospitalier universitaire Bichat-Claude-Bernard, Paris Jean-Michel THURIN, psychiatre, Paris Ont été auditionnés Daniel WIDLCHER, université Pierre et Marie Curie, Paris David SERVAN-SCHREIBER, psychiatrie clinique, faculté de médecine, univer sité de Pittsburgh, États-Unis Ivy BLACKBURN, cognitive and behavioural therapies centre, Newcastel Upon Tyne, Royaume-Uni Coordination scientique et éditoriale Fabienne BONNIN, attachée scientique au centre d'expertise collective de l'Inserm, faculté de médecine Xavier-Bichat Catherine CHENU, chargée d'expertise au centre d'expertise collective de l'Inserm, faculté de médecine Xavier-Bichat Jeanne ETIEMBLE, directeur du centre d'expertise collective de l'Inserm, faculté de médecine Xavier-Bichat Catherine POUZAT, attachée scientique au centre d'expertise collective de l'Inserm, faculté de médecine Xavier-Bichat Assistance bibliographique et technique Chantal RONDET-GRELLIER, documentaliste au centre d'expertise collective de l'Inserm, faculté de médecine Xavier-Bichat VII Sommaire Avant-Propos . XI Analyse Données générales sur l'évaluation de l'efficacité 1. Réexion sur l'évaluation . 2. Aspects méthodologiques de l'évaluation . 3. Étapes historiques de l'évaluation . Approche psychodynamique (psychanalytique) 4. Présentation de l'approche psychodynamique . 5. Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique . 6. Études d'évaluation de l'approche psychodynamique . Approche cognitivo-comportementale 7. Présentation de l'approche cognitivo-comportementale . 8. Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale . Approche familiale et de couple 9. Présentation de l'approche familiale et de couple . 10. Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple . Données sur les trois approches 11. Bilan des études comparatives . 12. Bilan des études d'évaluation par pathologie . Synthèse . Annexes . 3 11 35 49 71 105 169 185 257 279 381 429 475 531 IX Avant-propos Les psychothérapies sont des traitements d'utilisation largement répandue dans la pratique du soin pour les troubles mentaux chez l'adulte, l'adolescent et l'enfant. Elles accompagnent une médication pour certains troubles sévères (schizophrénie, trouble bipolaire{). Elles sont pratiquées comme alternative à un traitement pharmacologique pour d'autres troubles moins sévères ou qui ne relèvent pas de celui-ci (exemple, troubles de la personna lité). En France, les psychothérapies sont généralement conseillées aux patients par des médecins psychiatres, des psychologues, des médecins généralistes ou d'autres professionnels de santé, mais il existe aussi des demandes spontanées, en pourcentage non quantiable car il n'y a pas de données disponibles dans ce domaine. Les psychothérapies sont le plus souvent pratiquées en ville , dans le cadre du soin, par les psychiatres et les psychologues, et en institution par différents intervenants (inrmiers, psychologues{), souvent sous la responsabilité d'un psychiatre. Dans la réglementation des soins en France, les psychothérapies ne sont pas inscrites à la nomenclature des actes techni ques, à l'exception des thérapies de groupe ; il existe néanmoins une cotation consultation psychiatrique qui ne spécie pas le type de soin pratiqué par le psychiatre dans cette consultation. Au plan international, d'après les travaux scientiques publiés, les psycho- thérapies sont pratiquées par des psychiatres et des psychologues, et dans une moindre mesure, au Royaume-Uni et aux États-Unis, par des inrmiers spécialisés (nurse therapist), des travailleurs sociaux, ou des conseillers spécia lisés (counselors), ainsi que par des étudiants dans le cadre de projets de recherche en psychothérapie sous supervision étroite. Enn, dans certains travaux de recherche, il est fait mention de généralistes formés brièvement à appliquer des méthodes déjà testées et adaptées à la pratique médicale de l'omnipraticien dans un but de soin ou de prévention. Comme d'autres traitements, les différentes méthodes de psychothérapie ont fait l'objet de nombreux travaux scientiques. Certains de ces travaux se sont attachés à évaluer l'efficacité des pratiques dans différentes conditions. Dans le cadre du Plan santé mentale mis en place par le ministère de la Santé en 2001, la Direction générale de la santé (DGS) a sollicité l'Inserm pour XI l'approche cognitivo-comportementale, établir un état des lieux de la littérature internationale sur les aspects évalua- tifs de l'efficacité de différentes approches psychothérapiques. Deux associa tions françaises, l'Unafam1 et la Fnap-psy2, se sont jointes à la DGS dans cette démarche. En accord avec ces partenaires, le champ de l'expertise s'est appliqué à trois grandes approches psychothérapiques l'approche psychody namique (psychanalytique), la thérapie familiale et de couple fréquemment pratiquées pour le soin de troubles caractérisés de l'adulte, de l'adolescent ou de l'enfant. Pour répondre à la demande, l'Inserm a, dans le cadre de la procédure d'expertise collective, réuni un groupe d'experts comprenant des psychiatres, psychologues, épidémiologistes et biostatisticiens. Le groupe d'experts a structuré l'analyse de la littérature internationale autour des questions suivantes : Comment envisager une évaluation des psychothérapies en termes d'effi cacité ? Quels sont les différents types d'études permettant d'évaluer l'efficacité des psychothérapies ? Quelles sont les difficultés méthodologiques rencontrées pour cette évalua tion ? Quelles sont les étapes historiques de l'évaluation de l'efficacité des psychothérapies ? Quelles sont les références théoriques des approches psychodynamiques (psychanalytiques), cognitivo-comportementales et familiales ? Quelles sont les données de la littérature sur l'évaluation de l'efficacité des approches psychodynamiques (psychanalytiques), cognitivo-comportemen tales et familiales ? Quelles sont les données de la littérature sur l'évaluation comparative de l'efficacité de ces différentes approches psychothérapiques ? Quelles sont les données de la littérature sur l'évaluation de l'efficacité de ces trois approches psychothérapiques pour différentes pathologies ? Quelles sont les données de la littérature sur l'évaluation de l'efficacité des psychothérapies chez l'enfant et l'adolescent ? Une interrogation indépendante des bases de données internationales, menée par le centre d'expertise collective, a conduit à rassembler plus de 1 000 articles. Les experts ont été sollicités pour compléter cette bibliogra phie dans leur propre champ de compétence en relation avec les objectifs de l'expertise. Au cours de onze séances de travail organisées entre les mois de mai 2002 et décembre 2003, les experts ont présenté une analyse critique et une synthèse des travaux publiés aux plans international et national sur les différents aspects du cahier des charges de l'expertise. XII 1. Unafam : Union nationale des amis et familles de malades psychiques 2. Fnap-psy : Fédération nationale des associations de patients et ex-patients en psychiatrie I Données générales sur l'évaluation de l'efficacité 1 Réexion sur l'évaluation E S Y L A N A Ce document s'intéresse à l'évaluation scientique de l'efficacité des psycho- thérapies, mais peut-on évaluer scientiquement l'efficacité d'une psychothé- rapie ? En effet, la situation psychothérapeutique met en jeu des êtres humains dans leur singularité subjective. Comment envisager alors de réduire scientiquement un tel contexte sans en perdre l'essence ? Ces questions ont bien entendu été abordées au cours de cette expertise collective. On peut considérer en première approximation que la démarche scientique consiste à tester des hypothèses réfutables au moyen d'expériences reproduc- tibles. Nous trouvons ici trois concepts clés à approfondir dans le cadre particulier de l'évaluation des psychothérapies : hypothèse, expérience repro- ductible, réfutabilité. Dans le cas présent, la ou les hypothèses à tester sont clairement identiées : telle modalité de psychothérapie est plus efficace que telle autre modalité thérapeutique. La possibilité de mettre en œuvre des expériences reproductibles permettant de réfuter ces hypothèses est moins évidente. En effet, peut-on réaliser des expériences dans un cadre psycho- thérapeutique sans interférer avec le processus de soin et donc sans biaiser les résultats ? De telles expériences devront le plus souvent évaluer le sujet dans sa subjectivité ; peut-on réaliser des mesures subjectives de la même façon que l'on réalise des mesures objectives, et ces mesures ont-elles la même valeur ? Ces expériences porteront sur des sujets singuliers dans leur trajectoire de vie et dans leur fonctionnement mental ; comment envi- sager alors des expériences reproductibles ? Enn à propos de la notion de réfutabilité, elle fait écho, en recherche clinique, à celle d'inférence statis- tique au travers notamment des tests statistiques d'hypothèses. Mais peut-on avoir recours à la statistique dans le cadre de l'évaluation de psychothérapies comme on le fait dans le cadre de l'évaluation des médicaments ? Expériences dans un cadre psychothérapeutique Ce point concerne en fait la recherche thérapeutique en général et pas seulement le domaine des psychothérapies. Ainsi, dans un essai thérapeu- tique comparant l'efficacité d'un antiulcéreux à un placebo à l'aide d'une méthodologie de double aveugle et d'allocation aléatoire du traitement, il 3 Psychothérapie Trois approches évaluées y a effectivement une modication du contexte de soin par rapport à la situation clinique habituelle : ni le médecin ni le malade ne savent quel traitement est administré. Rien ne dit alors que la différence d'efficacité constatée en situation expérimentale est véritablement superposable à la différence d'efficacité existant en pratique clinique quotidienne. Certains champs de la clinique sont plus sensibles que d'autres à ce biais potentiel, la psychiatrie en est sûrement un, mais elle n'est pas la seule. Les autorités de santé sont conscientes de ce problème et suggèrent, pour apporter des éléments de réponse à cette question, la réalisation d'études observation- nelles de terrain, il est vrai moins rigoureuses et plus difficilement interpréta- bles, mais dont les résultats permettent de corroborer utilement les données issues des essais thérapeutiques classiques. L'évaluation des psychothérapies relève de la même logique : l'essai thérapeu- tique comparatif apporte une information capitale du fait de la rigueur et de la transparence de la méthodologie mise en jeu. Cette information ne se suffit néanmoins pas à elle-même, elle doit toujours être interprétée à la lumière des spécicités de la pratique clinique réelle et pourra éventuellement gagner à être étayée par des études complémentaires, qualitatives ou épidémiologi- ques. Mesures objectives, mesures subjectives Pour évaluer une psychothérapie, il faut le plus souvent évaluer le sujet dans sa subjectivité. Peut-on réaliser des mesures subjectives (tristesse ou intensité d'un délire par exemple) de la même façon que l'on réalise des mesures objectives (tension artérielle ou cholestérolémie par exemple) et ces mesures ont-elles la même valeur ? Cette question est essentielle. L'expérience montre en effet que, spontané- ment, le plus grand nombre considère comme une évidence que la tristesse, ça ne se mesure pas{ , ou que vouloir mesurer la tristesse, c'est perdre de facto sa substance, sa complexité . Il y a là en réalité un quiproquo concernant la dénition du mot mesure. Ce mot, d'usage parfaitement courant, est pourtant très difficile à dénir. Si les physiciens utilisent implicitement une théorie opérationnelle de la mesure (les résultats des mesures peuvent être manipulés à l'aide de formules et de lois décrivant avec une grande précision les relations unissant les corps physi- ques), une telle approche est difficile à envisager dans le domaine des mesures subjectives comme la tristesse. En réalité, la mesure dans le domaine de la subjectivité s'entend comme la représentation numérique d'une caractéris- tique . Le sens commun nous invite en effet à constater que l'on peut être plus ou moins triste. On peut alors envisager de recourir au système symbolique numérique pour représenter cette intuition que nous avons de l'intensité de la tristesse d'un sujet. Le recours à ce système symbolique a ses 4 E S Y L A N A Réexion sur l'évaluation avantages et ses inconvénients : il permet d'une part de bénécier des formi- dables outils que les mathématiciens ont développé au cours des temps pour manipuler les nombres, il nous fait perdre d'autre part un peu de cette intimité que le langage naturel nous procure à partir de l'évocation du mot tristesse . Quand on considère donc que la tristesse, ça ne se mesure pas{ , ce que l'on exprime simplement c'est que le mode de représentation numérique de la tristesse est un système symbolique différent du langage naturel que nous utilisons en permanence. Cette différence n'implique nullement que l'un des systèmes de représentation soit plus ou moins performant que l'autre. Ils ont chacun leur particularité, celle du nombre étant de permettre le recours plus immédiat à une méthodologie d'investigation de type scientique. Cela ne nous indique pas pour autant si la mesure d'une caractéristique subjective peut être comparée à la mesure d'une caractéristique objective. Là aussi, alors que spontanément il pourrait sembler évident qu'une mesure de tristesse est de nature fondamentalement différente d'une mesure de cholestérolémie, l'examen un peu plus approfondi de cette question laisse en réalité perplexe. Voyons cela à partir de quelques exemples. À propos des différences entre mesures subjectives et mesures objectives, certains pourraient remarquer qu'un attribut subjectif ne correspond à rien de concret, tout juste à un mot, qui plus est au sens généralement imprécis. Prenons la tristesse. Il est vrai que, curieusement, il est difficile d'en obtenir une dénition1, mais est-ce pour cela que le sens de ce mot est imprécis ? Bien au contraire. La tristesse est un sentiment élémentaire que tout être humain a déjà éprouvé. Il suffit, en fait, que je dise : je suis triste{ pour que n'importe quelle personne sache exactement ce que je ressens. Pour le moins, on ne peut voir ici aucune imprécision. À l'opposé, le temps est une variable objective que chacun mesure quotidiennement. Mais comment dénir le temps ? Philosophes ou physiciens ont en pratique bien des diffi- cultés pour répondre à cette question. À propos des ressemblances entre mesures subjectives et mesures objectives, on remarquera une évolution parallèle des paradigmes2 de mesure dans les 1. Bien souvent, des synonymes tels que chagrin ou mélancolie sont proposés, termes eux-mêmes dénis à partir des mots triste ou attristé . Le dictionnaire Le Robert évite cet écueil en suggérant la dénition : état affectif pénible, calme et durable . On remarquera cependant que le remords, par exemple, obéit à la même dénition, or remords et tristesse sont des sentiments clairement distincts. Enn, on propose parfois : état affectif associé à la perte d'objet ; très séduisante, cette approche a néanmoins le désavantage de recourir implicite- ment à une théorie (psychanalytique), ce qui ne va pas sans poser problème pour une dénition. 2. Dans son sens courant, le terme paradigme désigne un mot-type qui est donné comme modèle pour une déclinaison, une conjugaison (le paradigme de la conjugaison des verbes du premier groupe est il est, en ce sens, synonyme de modèle ou d'exemple. En épistémologie, il a été utilisé par Kuhn pour désigner les accomplissements passés pouvant servir d'exemples et remplacer les règles explicitées, en tant que bases de le verbe chanter ) ; 5 Psychothérapie Trois approches évaluées disciplines de la subjectivité et dans les sciences les plus objectives , la physique notamment. En effet, si l'on prend l'exemple de la mesure d'une longueur, l'approche métrologique la plus élémentaire consiste à donner une impression de la grandeur de l'objet à mesurer : c'est très grand , assez grand { Dans le domaine des mesures subjectives, on notera qu'il existe des instruments relevant du même paradigme ; on citera par exemple l'échelle d'impression clinique globale (CGI). La mesure d'une longueur ne se limite bien sûr pas à des impressions, il existe un étalon, le mètre. Dans le domaine de la psychopathologie, il existe aussi des instruments que l'on peut associer au paradigme de l'étalonnage. Il en est ainsi des items de l'échelle de dépression de Hamilton. Chacun des items de cette échelle est constitué d'une succession de modalités de références parmi lesquelles il faut choisir celle qui semble être la plus proche du patient à évaluer. Par exemple, pour l'item de culpabilité, nous avons : S'adresse des reproches à lui-même, a l'impression qu'il a causé des préjudices à des gens ; Idées de culpabilité ou ruminations sur des erreurs passées ou sur des actions condamnables ; La maladie actuelle est une punition. Idées délirantes de culpabilité { Nous avons bien là une succession de jalons permettant d'étalonner la mesure, un peu à la manière du mètre étalon déni à la Révolution française. Les physiciens ont cependant abandonné une dénition du mètre fondée sur un simple jalon de référence. Ainsi, depuis 1983, le mètre est déni par la longueur du trajet parcouru dans le vide par la lumière pendant une durée de 1/299 792 458 de seconde . Cette nouvelle dénition marque une rupture épistémologique majeure en métrologie : le processus de mesure fait mainte- nant partie intégrante d'une théorie au sens fort du terme. En effet, cette dénition du mètre implique que la vitesse de la lumière dans le vide est une constante, ce qu'il est indispensable de vérier expérimentalement. Cette vérication se fait en observant des interférences de franges lumineuses, ce qui fait appel à la théorie ondulatoire de la lumière{ De nombreux instruments de mesure utilisés en psychopathologie relèvent d'un tel paradigme, o l'instrument est étroitement lié à une théorie. C'est notamment le cas des instruments à plusieurs items, dépendant d'une théorie dénitoire (celle qui a présidé au choix des items constituant l'instrument). Pour conclure sur ce point, si nous venons de voir que les différences entre les mesures subjectives et les mesures objectives ne sont pas aussi évidentes que l'on pouvait le penser a priori, nous avons aussi constaté que les instruments de mesure utilisés le plus fréquemment en psychopathologie (les instruments solution pour les énigmes qui subsistent dans la science normale ; par exemple, l'expérience dite du labyrinthe en T est un paradigme de la théorie du conditionnement opérant de Skinner, le paradigme de l'examen clinique tel qu'on le pratique depuis Laennec. C'est en ce sens que ce mot est utilisé ici. l'auscultation est 6 Réexion sur l'évaluation constitués d'une liste d'items) dépendaient fortement d'un système théo- rique. Or d'une part ces systèmes théoriques ne sont pas toujours bien expli- cités, mais d'autre part ils peuvent ne pas être congruents avec les théories psychopathologiques sous-jacentes aux psychothérapies évaluées. Ainsi, il n'est pas rare de voir des thérapies d'inspiration psychanalytique évaluées à l'aide d'instruments développés dans un cadre purement symptomatique. Les résultats de telles études sont donc nécessairement à interpréter avec prudence, même si certains pourraient alors argumenter que l'objectif n'est pas tant d'évaluer la psychothérapie en tant que telle, mais plutôt ses effets (son efficacité). Les instruments développés pour étudier les changements symptomatiques seraient alors adaptés aux examens de toute forme de psychothérapie, à la condition que le contexte de cette comparaison soit bien admis. E S Y L A N A Reproductibilité statistique Les études permettant d'évaluer les psychothérapies porteront sur des sujets singuliers dans leur trajectoire de vie et dans leur fonctionnement mental. Comment envisager alors des expériences reproductibles ? Cette question se pose, elle aussi, de la même façon dans les autres domaines de la recherche thérapeutique. En effet, si l'on évalue l'efficacité d'une antibiothérapie dans le traitement de la tuberculose pulmonaire, compte tenu du cycle du bacille de Koch, l'essai devra s'étaler sur une ou plusieurs années. Si un investigateur souhaite reproduire l'essai une fois les résultats publiés, il est possible que l'écologie du germe ait changé et que l'expérience ne soit plus tout à fait la même. En recherche clinique, la notion de reproductibilité est donc affaiblie par rapport aux sciences expérimentales classiques comme la physique, la chimie ou la biologie. Enn, les résultats des thérapeutiques n'étant que rarement superposables d'un patient à l'autre, la reproductibilité des études cliniques ne peut être que statistique. Cela nous amène au dernier point. Peut-on avoir recours à la statistique de la même façon dans le cadre de l'évaluation de thérapeutiques somatiques et dans le cadre de l'évaluation de psychothérapies ? La réponse à cette question est de nouveau affirmative. En effet, dans un essai thérapeutique avec allocation aléatoire des traitements, la statistique ne fait que chiffrer la part possiblement attribuable au hasard dans la différence d'efficacité observée entre les traitements comparés. Plus précisément, chaque patient a, sans que l'on puisse généralement le savoir a priori, une aptitude particulière à répondre à un traitement donné. Il est possible que le tirage au sort attribue, par le simple fait du hasard, un plus grand nombre de 7 Psychothérapie Trois approches évaluées fois un traitement particulier à des patients au potentiel de guérison le plus élevé. Les tests statistiques évaluent dans quelle mesure ce phénomène aléa- toire pourrait aboutir à lui seul à la différence d'efficacité observée entre les traitements. Ce calcul se fait de la même façon que le traitement soit médi- camenteux ou psychothérapeutique. La reproductibilité statistique des résultats issus des essais thérapeutiques en psychiatrie repose en grande partie sur l'adoption de critères diagnostiques comme ceux du DSM ou CIM-10. Ces critères obeissent cependant à une logique interne qui n'est pas sans conséquences sur les interprétations que l'on peut réaliser de ces résultats. En effet, la démarche du DSM obéit à une recherche légitime de consensus syndromique en psychiatrie. Elle correspond à une induction scientique, c'est-à-dire au repérage statistique de régularités d'occurrences des signes pathologiques, avec un degré de précision aussi grand que possible quant aux syndromes ainsi différenciés. Dans l'introduction au DSM-IV, il est pourtant mentionné que le système de classication catégorielle a ses limites , qu'on ne postule pas que chaque trouble mental est une entité circonscrite, aux limites absolues l'isolant des autres troubles mentaux ou de l'absence de trouble mental. De plus, les individus qui partagent le même diagnostic sont susceptibles d'être hétérogènes, même en ce qui concerne les critères de dénition du diagnostic. Enn, les cas limites sont difficiles à diagnostiquer ou ne peuvent l'être que de manière probabiliste. Mais il existe alors un problème méthodologique incontournable : si l'induc- tion est la méthode de vérication expérimentale par excellence, celle-ci ne peut, à elle seule, élaborer les hypothèses permettant de confronter d'éven- tuelles théories concurrentes pour rendre compte des faits observés. De fait, même aux États-Unis, le DSM-IV n'a pas fait disparatre les traités de psychiatrie, qui reposent sur un point de vue nosologique (l'étude des mala- dies) et non plus seulement syndromique (l'étude des troubles). Le passage de la constatation d'un syndrome à l'établissement d'un diagnostic ne peut relever d'une catégorisation inductive (inclusion du cas observé dans la classe de tous les cas présentant les mêmes caractères), mais d'une hypothèse abduc- tive (recherche risquée de la classe nosologique non connue a priori qui rendra le mieux compte du cas singulier observé). Par exemple, un syndrome de discordance ou d'inuence ne signie pas automatiquement qu'il s'agit d'une maladie schizophrénique (et inversement, une personne souffrant d'une maladie schizophrénique peut ne pas présenter l'un ou l'autre de ces syndromes). Par ailleurs, il se peut que la classe nosologique ne soit pas la plus appropriée à l'interprétation des troubles comportementaux et mentaux regroupés en syndromes, d'o les hypothèses (abductives) psychodynamiques, éco-systémiques, humanistes et comportementales-cognitives. En conclusion, nous venons de voir qu'il n'existe pas de frein conceptuel évident à l'évaluation scientique de l'efficacité d'une psychothérapie. Il est 8 Réexion sur l'évaluation en effet possible d'envisager de tester l'hypothèse d'efficacité de ces traite- ments dans le cadre d'expériences reproductibles réfutables. Des nuances doivent cependant être apportées à cette affirmation : tout d'abord la repro- ductibilité de ces études n'est pas totale, mais ce problème n'est pas propre au domaine des psychothérapies. Ensuite, ces études ne sont interprétables que si les mesures réalisées sont valides. Or, dans le cadre des psychothérapies ces mesures portent souvent sur un phénotype subjectif. Si nous avons vu que de telles mesures ne sont pas conceptuellement très différentes des mesures habituelles, plus objectives, la question de la validité des instruments utilisés se pose, elle, de façon plus aigu. En effet, les instruments de mesure les plus sophistiqués ne trouvent de sens véritable que quand ils sont insérés dans un champ théorique. Une situation idéale serait que l'instrument retenu dans l'étude soit compatible avec le support théorique utilisé par la ou les psycho- thérapie(s) évaluée(s). Il faudrait alors disposer d'une théorie du fonctionne- ment mental stratégies psychothérapeutiques les unes par rapport aux autres mais, malheureusement, s'il existe un grand nombre de théories parcellaires du fonctionnement mental, une théorie globale est bien loin d'exister aujourd'hui. Une alterna- tive plus modeste (et limitée) est alors de recourir à un critère clinique. permettant différentes de situer les E S Y L A N A 9 2 Aspects méthodologiques de l'évaluation E S Y L A N A Paul (1969) a présenté d'une façon lapidaire l'ensemble des questions que soulève l'évaluation des effets thérapeutiques et des processus en jeu dans les psychothérapies : Quel traitement, par quel thérapeute, est le plus efficace, pour quel sujet, à propos de quel problème, dans quelles circonstances, et comment ? Ce qui peut donner lieu à sept grandes directions de recherche : dénir avec précision les traitements ; dénir l'efficacité thérapeutique ; dénir en termes opérationnels les problèmes psychologiques ; dénir les sujets en termes opérationnels ; dénir les comportements et les attitudes psychologiques qui sont psycho- thérapiques ; dénir comment agissent les traitements : quels sont le ou les processus thérapeutiques ? dénir dans quelles conditions de milieu agissent les traitements. Cet abord pragmatique de la question pose des problèmes généraux d'ordre épistémologique et méthodologique. Problèmes épistémologiques Il s'agit d'examiner tout d'abord le problème de la pertinence d'une évalua- tion des phénomènes psychothérapiques, qui par nature sont subtils, indivi- duels, souvent intersubjectifs et de ce fait se prêtent peu à une quantication sur le modèle des sciences expérimentales, qu'elles soient d'obédience médi- cale ou psychologique. On peut se demander, en effet, si la psychothérapie et ses différents modèles ne relèvent pas des sciences idiographiques : autrement dit les sciences qui s'occupent de phénomènes uniques, non répétables et dont on ne peut donner qu'une description individualisée. Les sciences idiographiques sont, par exemple, l'histoire, la géographie et l'archéologie. Et l'on sait l'impor- tance de la métaphore archéologique dans la description par Freud du 11 Psychothérapie Trois approches évaluées processus psychanalytique. En revanche, les sciences nomothétiques s'effor- cent de dénir des lois, d'établir des relations répétables, de tester des hypo- thèses de plus en plus générales et de proposer des modèles du fonctionnement psychologique et des modèles d'intervention. Le cas indivi- duel est supposé porter en lui-même la forme entière de l'humaine condi- tion que l'on peut dégager par induction et repérer dans d'autres individus, au cours d'études statistiques (Cottraux, 1988). La recherche en psychothérapie oscille en fait entre les pôles nomothétique et idiographique. Freud (1917) a passé une grande partie de sa vie à essayer d'établir des lois générales issues de l'expérience analytique, alors qu'il pensait pourtant que le travail analytique individuel ne pouvait être soumis à l'enquête statistique. Protocoles de recherche À la suite de Claude Bernard (1865), les psychologues américains ont déve- loppé des protocoles expérimentaux de cas individuels pour évaluer les effets et les processus des psychothérapies, en disant que ces protocoles étaient la pierre de touche de l'évaluation, pour ensuite développer des études contrô- lées sur un nombre élevé de cas, an de valider leur approche en fonction de critères méthodologiques universels. La croyance de chaque psychothérapeute en la valeur du système auquel il adhère, croyance dont le fondement est rarement rationnel, représente un autre problème. Développer un programme de recherche, autrement dit formuler un système psychothérapique sous la forme d'un ensemble d'hypo- thèses testables, consiste à prendre le risque de voir ses croyances s'effondrer, et d'être obligé de modier sa pratique. Comme l'a montré Karl Popper (1963), la recherche scientique est beau- coup moins la quête de la Vérité que la mise en place de dispositifs de contrôles susceptibles d'éliminer progressivement les erreurs. C'est la falsi- abilité (au sens anglais), autrement dit la testabilité , qui implique une méthodologie susceptible de démontrer qu'une hypothèse ou une théorie est vraie ou fausse. Cette oscillation de l'individuel au général, et de la croyance à la falsiabilité , va se retrouver constamment dans les problèmes méthodologiques soulevés par l'évaluation des psychothérapies. Un protocole a pour but d'établir les règles logiques qui sont nécessaires à la sélection et à l'interprétation objective des données recueillies dans le dessein de répondre aux questions posées. La méthodologie consiste, de la manière la plus objective possible, à poser les questions, à élaborer un proto- cole qui permette de répondre à celles-ci, tout en sélectionnant des mesures ables et adaptées à la question. La formulation d'hypothèses de recherche consiste à se poser des questions et à se donner les moyens d'y répondre. Nombre de facteurs peuvent inuencer 12 Aspects méthodologiques de l'évaluation le cours d'une psychothérapie : la nature et le degré du trouble, des événe- ments de vie, l'effet placebo, la méthode thérapeutique utilisée, la relation thérapeutique, une bonne ou mauvaise alliance thérapeutique ou des change- ments biologiques. Dans les travaux les plus expérimentaux effectués chez l'animal, il existe un effet expérimentateur : l'effet Rosenthal (Rosenthal, 1966 ; Rosenthal et Rosnow, 1975). De plus, le choix des variables étudiées est intrinsèquement lié aux hypothèses et aux résultats obtenus. E S Y L A N A Notions d'efficacité et d'utilité clinique Tout projet de recherche est donc lié à une procédure impliquant à la fois un groupe contrôle et des mesures ce qui le rend réducteur, par nécessité. De nombreuses variables sont prises en compte dans les projets : en particulier les mesures des symptômes et syndromes, de la personnalité, de l'ajustement, du handicap, de la qualité de vie, des processus thérapeutiques, ou de varia- bles indépendantes ayant valeur de prédiction. Les méta-analyses des essais contrôlés se centrent souvent sur la réduction des syndromes et des symp- tômes les plus représentatifs des troubles étudiés. Les méta-analyses les plus récentes et les mieux faites évaluent les différents aspects du changement et certaines se penchent sur les processus. Cette manière multimodale de consi- dérer le problème du changement est rarement prise en compte. Beaucoup de revues institutionnelles récentes envisagent seulement le problème de l'effi- cacité, dans la mesure o la dénition d'un rapport coût/efficacité favorable est devenue le point nodal dans les politiques de santé. Pourtant, la notion même d'efficacité doit être nuancée. De nombreux auteurs ont insisté sur le fait qu'il ne suffit pas de modier les symptômes et les syndromes pour obtenir un résultat satisfaisant pour le patient. Déjà, dans un rapport de l'OMS (Sartorius et coll. , 1993), un certain nombre de critères ont été proposés pour évaluer les résultats des traitements psychiatriques : utilité pratique (effectiveness) : réduction des symptômes ; amélioration de la capacité à tenir des rôles sociaux et professionnels ; qualité de vie des patients et de leur famille ; sécurité ; effets secondaires ; problèmes éthiques ; rapport coût/efficacité comparé à d'autres traitements ; possibilité d'être appliqué dans des situations sociales variées et par diffé- rentes catégories de professionnels de santé mentale ; risque de mésusage (par exemple dépendance à un médicament). Aujourd'hui, il apparat de plus en plus qu'à la notion d'efficacité (efficacy), qui peut être mise en évidence par les études contrôlées randomisées sur des populations souvent très sévèrement sélectionnées et peu représentatives de la pratique, doit se substituer celle d'utilité clinique (effectiveness), c'est-à-dire de l'application pratique du savoir-faire psychothérapique (Clarkin et coll. , 13 Psychothérapie Trois approches évaluées 1996 ; Gabbard, 1997). Des méta-analyses récentes ont essayé de répondre à cette question. Shadish et coll. (1997) ont reclassé des études incluses dans 15 méta-analyses des psychothérapies en fonction de leur représentativité des conditions clini- ques habituelles et abouti à la conclusion que les résultats sont les mêmes sur un terrain clinique proche des conditions habituelles que dans des projets de recherche portant sur des populations de sujets très sélectionnés. Méthodes d'évaluation L'évaluation des psychothérapies a suivi l'évolution de la recherche clinique qui est passée progressivement des études de cas individuels aux protocoles randomisés. Études de cas individuels L'histoire de la psychothérapie a débuté par des études de cas individuels rapportées par Charcot, Janet, Freud et leurs successeurs immédiats. Les études de cas ont une valeur heuristique irremplaçable. Les psychothérapies modernes doivent toutes quelque chose à L'automatisme psychologique de Pierre Janet (1889) et aux Études sur l'hystérie de Freud et Breuer (1895). Tous les travaux en psychothérapie, quel qu'en soit le type, commen- cent par des études de cas individuels, puis des séries, pour se poursuivre par des études contrôlées. Les statistiques sur des séries de cas peuvent évaluer les résultats d'un thérapeute ou d'une institution. Mais ces statistiques globales, si elles étudient certains aspects du processus thérapeutique au cours de recherches corrélationnelles, ne permettent pas de conclure à l'efficacité d'un traitement par rapport à l'évolution spontanée ou par rapport à un autre traitement. Les protocoles de cas individuels cherchent à quantier une démarche fondée sur des cas uniques. Protocoles de cas individuels dans la recherche en psychothérapie Ces protocoles, qui allient démarche quantitative et démarche qualitative, sont issus d'un modèle physiologique destiné à étudier le fonctionnement d'un organisme mis dans différents environnements ou soumis à différent(e)s interventions ou traitements. La démarche quantitative est assurée par des mesures répétées, la démarche qualitative par le fait que le sujet est son propre témoin. Claude Bernard (1865) est le premier auteur à avoir mis l'accent sur cette méthode. Les protocoles de cas individuels ont été initiés par Shapiro en Angleterre dans les années 1960, puis décrits dans un ouvrage fondamental par Hersen et Barlow (1976) aux États-Unis. Les travaux de Kazdin (1982), Barlow et coll. 14 E S Y L A N A Aspects méthodologiques de l'évaluation (1984) et Bellack et Hersen (1984) ont suivi. En langue française, on peut citer l'ouvrage de Ladouceur et Bégin (1980), et des chapitres dans les ouvrages de Cottraux et coll. (1985), et Bouvard et Cottraux (1996). Les protocoles de cas individuels représentent une manière simple de promouvoir la recherche clinique. Ils consistent à prendre le sujet comme son propre témoin et à l'évaluer au cours de phases tantôt d'intervention tantôt de non-intervention. Ils représentent un moyen rapide de tester une hypo- thèse sans engager les frais d'une étude contrôlée. Ils ont aussi été utilisés dans la recherche animale sur le conditionnement opérant. À condition d'avoir un grand nombre de points de mesure, une analyse statistique compa- rative des différentes phases est possible (Hersen et Barlow, 1976). Protocole A-B quasi expérimental Il comporte au moins trois phases : une ligne de base (ou de référence) qui apprécie le comportement avant tout traitement (phase A). Sa durée varie suivant la nature du problème étudié, ou le caractère éthique de la non-intervention. Une phase de liste d'attente peut être mise en place pour demander au patient de faire des mesures répétées d'un comportement cible ; une phase de traitement o est mise en place la procédure thérapeutique (phase B) ; une phase de suivi o est évalué le maintien des changements comporte- mentaux obtenus. La comparaison par inspection des courbes représentant la variable choisie permet d'émettre l'hypothèse que c'est l'intervention thérapeutique qui a été responsable des résultats obtenus. Pour cette analyse de tendance, il faut au moins trois points par phase pour analyser le protocole (car par trois points passe une courbe et par deux points seulement, une droite). Protocole expérimental A-B-A-B Le protocole A-B a été critiqué, il est simplement quasi-expérimental et ne permet pas d'établir un lien causal entre le changement et l'intervention. Le protocole de retrait A-B-A-B est l'un des protocoles les plus utilisés ; il est considéré comme un véritable protocole expérimental. Il fait succéder par exemple une phase de liste d'attente, une phase d'intervention, suivie d'une phase de non-intervention, puis d'une nouvelle phase d'intervention (proto- cole A-B-A-B dans lequel A intervention, B non-intervention). Des mesures répétées des variables à l'étude permettent de voir s'il y a chez le sujet des changements importants durant les phases d'intervention, ou s'il s'améliore spontanément durant les phases sans intervention. L'hypothèse qui sous-tend ce protocole est que si l'amélioration observée est liée au traitement, le retrait plus ou moins prolongé de celui-ci s'accompagnera d'un 15 Psychothérapie Trois approches évaluées arrêt des progrès en cours, ou même d'un retour à l'état initial, ou encore d'une aggravation. Inversement, les progrès reprendront à la réintroduction du traitement. Lorsqu'un traitement (B) mis en place ne donne pas les résultats escomptés, il est possible d'adjoindre un autre traitement (C) et d'évaluer ainsi l'action combinée des deux traitements (BC) en réalisant un protocole A-B-BC-B ou, au contraire, de supprimer l'un des deux ingrédients d'un package thérapeutique pour voir s'il participe effectivement aux bons résultats (protocole AB-C-A-B-C par exemple). Protocole B-A-B Dans ce protocole qui est utile lorsqu'il est nécessaire d'effectuer une inter- vention, pour des raisons pratiques et éthiques, on intervient, puis on retire l'intervention, pour la réinstaurer ensuite, si le comportement ou problème réapparat de manière intense. Protocole de lignes de base multiples à travers les comportements La méthode utilisée ne fait pas appel à la présentation suivie du retrait du traitement. Elle consiste, après avoir effectué la mesure simultanée de plusieurs comportements lors de lignes de base (A), à introduire, pour chacun des comportements problèmes que l'on mesure, l'intervention thérapeutique (B) à des moments différents. Les changements comportementaux devront apparatre après l'intervention, pour que l'on puisse affirmer qu'il y a eu un effet spécique du traitement sur chacun des comportements. Protocole de lignes de base multiples à travers les sujets Il consiste à effectuer le relevé d'un comportement donné chez plusieurs sujets et à introduire pour chacun d'eux le traitement à des temps différents. Statistiques des cas à n 1 Au-delà de la simple analyse de tendance par inspection, trois types de statistiques ont été proposés : Comparaison des phases de ligne de base et d'intervention. Tous les logi- ciels de statistiques actuels peuvent effectuer ces calculs simples. Par exemple A1 A2 sont comparées à B1 B2 avec un test t apparié. Il faut au moins dix points de mesure par phase. Quand il s'agit d'un protocole A-B-C, il est nécessaire d'utiliser une ANOVA. En cas de protocole à plusieurs sujets, on peut faire une ANOVA évaluant l'effet sujet et l'effet phase et leurs interac- tions. Ces statistiques sont discutées car elles ne tiennent pas compte de la corrélation des mesures intra-sujet et elles ne reètent qu'un effet moyen et ne prennent pas en compte les tendances (la pente). Analyses de séries temporelles (time series analysis). Elles permettent de comparer les moyennes et les pentes de chaque phase en tenant compte des corrélations. Elles nécessitent un logiciel spécialisé. Il faut au moins dix points de mesure par phase. 16 E S Y L A N A Aspects méthodologiques de l'évaluation Rn de Revusky : protocoles à lignes de base multiples à travers les sujets. C'est une forme de statistique non paramétrique qui est surtout utile dans les protocoles à travers les sujets (un effectif d'au moins quatre est requis) avec introduction de la phase B de manière aléatoire pour chaque sujet. On évalue les changements de rang des sujets à l'introduction de B. Une somme des rangs est calculée et rapportée à une table de probabilité (Hersen et Barlow, 1976). Le Rn peut être fait à la main . Passage du cas individuel au groupe Ces protocoles peuvent être pratiqués sur des groupes de sujets en prenant chaque sujet comme son propre témoin et en additionnant les résultats. Il suffit par exemple de mesurer une ligne de base de non-intervention (A) chez tous les sujets et d'effectuer le traitement de manière identique (B). On se trouve alors devant un protocole à mesures répétées A-B. Une ANOVA à mesures répétées permettra d'évaluer l'évolution du groupe à travers les phases. Un tel protocole a été utilisé de cette façon par Clark et coll. (1985) pour montrer l'efficacité de la thérapie cognitive dans un groupe de 18 patients avec un trouble panique. Ce type d'étude permet en partie de concilier les exigences du cas individuel et de l'étude contrôlée et également de résoudre le problème de la comparabilité des sujets, souvent difficile à établir. Limites des protocoles de cas individuels La limite des protocoles de cas individuels reste la généralisation de leurs conclusions à l'ensemble d'une population pathologique. Ils représentent avant tout un moyen simple et peu coûteux pour tester des hypothèses thérapeutiques et s'initier à la recherche clinique en apprenant à sélectionner des mesures, à observer et à enregistrer sur des courbes des événements cliniques évalués jusque-là de façon intuitive. Pour le chercheur conrmé c'est un prélude nécessaire aux études contrôlées, qui permet de rester au niveau de l'individu et de générer des hypothèses qui pourraient ne pas apparatre dans les études de groupes parallèles, en double aveugle et rando- misées, effectuées trop rapidement. Protocoles randomisés dans la recherche en psychothérapie Le noyau dur de la recherche sur le comportement humain est représenté par les études comparatives, contrôlées (Meyers et Grossen, 1974). Cependant, constituer un groupe contrôle pour évaluer une méthode de psychothérapie ne va pas sans problèmes. Il est pratiquement impossible de comparer après randomisation et en double aveugle une psychothérapie active à un placebo inerte de psychothérapie sur le modèle des études pharmacologi- ques. En effet, les phénomènes relationnels et situationnels ainsi que les attentes des thérapeutes et des patients sont des ingrédients actifs de tout système psychothérapique. 17 Psychothérapie Trois approches évaluées Placebo en psychothérapie Plusieurs solutions ont été proposées pour résoudre le problème du placebo en psychothérapie. Le groupe attention placebo avec un contact minimum avec un thérapeute qui n'utilise pas les éléments supposés actifs de la thérapie que l'on veut tester permet d'éliminer les effets simples de prise en charge. La liste d'attente durant plusieurs mois avec simple contact téléphonique pose des problèmes éthiques et risque d'aboutir à des sorties d'essai vers une autre thérapie. Le contrôle par une pseudo-thérapie ou une anti-thérapie génère aussi des problèmes éthiques et pratiques. La comparaison d'une thérapie de référence à la thérapie testée entrane des problèmes d'interprétation, dans la mesure o la nouvelle thérapie risque d'avoir les bénéces de la nouveauté et une prime au changement ( band-wagon effect des auteurs américains). De même, la comparaison d'une chimiothérapie à une psychothérapie risque d'être biaisée en faveur de la psychothérapie si les patients ont presque tous eu des chimiothérapies inefficaces, et peuvent venir pour cette raison cher- cher un autre traitement. Le double aveugle est impossible, sauf en cas de comparaison d'une thérapie à elle-même, associée à un médicament actif ou à un placebo. C'est dire l'importance d'une évaluation indépendante et aveugle aux hypothèses testées. Il n'y a pas de solution idéale, sinon d'évaluer en début de traitement la croyance des patients et des thérapeutes dans le traitement qui a été tiré au sort et d'étudier la corrélation de ces mesures avec les résultats. Le placebo de psychothérapie doit avoir des caractéristiques qui le rendent aussi vraisem- blable qu'une thérapie véritable : le placebo doit être crédible. Variables du thérapeute Un certain nombre de facteurs liés à l'attitude et au comportement du théra- peute vis-à-vis du patient ont été longtemps considérés comme thérapeuti- ques. Ainsi, la force de persuasion, la possibilité de créer une atmosphère amicale, l'action anti-démoralisatrice, la chaleur, l'empathie, l'authenticité des sentiments et la considération positive inconditionnelle du patient ont été invoquées. Il faut leur ajouter la compétence, le statut socioprofessionnel, la crédibilité, le décor et la célébrité (Parloff et coll. , in Gareld et Bergin, 1978). Ces facteurs, souvent invoqués, ont été peu étudiés de manière empi- rique. On tend à leur préférer, actuellement, l'étude de l'alliance thérapeu- tique qui renvoie à l'interaction de deux personnes et non à des qualités personnelles. Alliance thérapeutique Le concept d'alliance thérapeutique est dû à Freud (1913) : compréhension sympathique, affection et amitié sont les véhicules de la psychanalyse . En thérapie analytique, l'alliance thérapeutique réfère aux aspects les plus rationnels de la relation thérapeutique. Elle est en contraste avec les éléments plus transférentiels et donc irrationnels. L'accent a été mis sur ce 18 E S Y L A N A Aspects méthodologiques de l'évaluation processus particulier par Luborsky et coll. (1985) qui ont réalisé une étude comparant la thérapie cognitive associée au conseil, la thérapie analytique associée au conseil et le conseil seul chez des toxicomanes sevrés. La thérapie cognitive et la thérapie analytique étaient égales entre elles et supérieures au conseil seul. Les qualités du thérapeute n'étaient pas corrélées aux résultats. Les prédicteurs de réussite en thérapie cognitive ou en thérapie analytique étaient l'alliance thérapeutique et la pureté technique : c'est-à-dire suivre consciencieusement le manuel. Relation de collaboration empirique Alford et Beck (1997) ont déni la relation thérapeutique en thérapie cogni- tive comme une relation de collaboration empirique qui serait comparable à celle de deux savants travaillant ensemble sur un problème. Elle sert de fondement à l'apprentissage qui est lié aussi à la relation thérapeutique et aux changements cognitifs du sujet. Cependant, le changement en thérapie est dû aux capacités du sujet et non uniquement à la relation et doit se généra- liser dans d'autres contextes que la thérapie. Les auteurs conseillent donc de laisser la responsabilité du changement au sujet sans exagérer l'importance du rôle du thérapeute. La relation thérapeutique ainsi dénie est une condition nécessaire mais non suffisante. Dans une perspective voisine, Cottraux et coll. (1995) ont essayé d'évaluer la relation thérapeutique avec une échelle faite de douze paires d'adjectifs bipo- laires qui permettaient d'évaluer sur six points : le thérapeute vu par le patient et le patient vu par le thérapeute. Cette échelle a été utilisée dans un essai randomisé comparant la thérapie cognitivo-comportementale soit avec buspirone, soit avec placebo, en double aveugle dans le trouble panique avec agoraphobie. Les résultats ont montré un effet supérieur de la buspirone sur l'anxiété généralisée mais non sur le trouble panique et l'agoraphobie. Les thérapeutes ont été évalués plus positivement par les patients que les patients par les thérapeutes. Les prescripteurs ont été moins bien évalués que les thérapeutes par les patients. Mais il n'y a pas eu d'effet de la relation théra- peutique, ainsi mesurée, sur la réponse thérapeutique lorsque l'on comparait les répondeurs aux non-répondeurs dans les deux groupes. Méthodes de mesure Il existe de nombreuses échelles d'évaluation des symptômes, des comporte- ments et des processus psychothérapiques qui actuellement ont reçu une validation et rendent possible l'étude de problèmes psychopathologiques variés (Guy, 1976 ; Cottraux et coll. , 1985 ; Guel, 1993 ; Cottraux et Blackburn, 1995 ; Cottraux et coll. , 1995 ; Bouvard et Cottraux, 1996 ; Yao et coll. , 1996 et 1998 ; Bouvard, 1999 ; APA, 2000 ; Ventureyra et coll. , 2002). Il n'est pas possible de détailler ici toutes les échelles : nous renvoyons donc le lecteur aux références citées ci-dessus qui regroupent les instruments disponibles. Il faut, de plus, souligner que cette liste est loin d'être exhaus- tive. 19 Psychothérapie Trois approches évaluées Ces échelles doivent être complétées par des questionnaires de personnalité ou des mesures adaptées, en fonction des hypothèses testées. Les tests comportementaux in vivo permettent une mesure directe des perfor- mances d'un sujet et peuvent différer notablement des échelles d'évaluation. Le tableau 2. I présente les principales échelles d'évaluation et questionnaires disponibles en français. La vidéo ou les enregistrements au magnétophone permettent d'évaluer aussi bien les patients que les thérapeutes. Malgré les résistances qu'ils suscitent, ils servent à mettre en évidence aussi bien les processus thérapeutiques que les résultats. En différé, deux juges indépendants et aveugles peuvent coter les progrès des patients, le contenu de l'interaction psychothérapique et l'adhésion des thérapeutes aux hypothèses et aux techniques thérapeutiques. Sur le plan des résultats et de leur analyse, deux points sont essentiels et spéciques à l'évaluation des psychothérapies : une évaluation bien conduite doit avoir des critères et des mesures multiples, de façon à ne pas trop limiter la portée des conclusions ; elle doit aussi analyser en détail les éléments du processus thérapeutique. Critères de jugement À côté de la variation des scores d'échelles continues, l'évaluation doit utiliser des critères généraux, discontinus de bons résultats ou critères de jugement . Il peut exister un critère dichotomique unique de jugement (succès, échec) ou un critère principal et des critères secondaires. En effet, des changements statistiquement signicatifs d'une échelle sur un groupe peuvent ne reéter que des résultats cliniques médiocres dont la moyenne suffit à rendre signicatifs les tests statistiques, si la puissance statis- tique est élevée du fait du nombre d'inclusions. Inversement, l'absence de changement moyen des scores d'échelles peut, plus rarement, s'accompagner de changements cliniques intéressants pour certains patients ou un sous- groupe de patients. Donner la taille d'effet , qui représente la magnitude de l'effet obtenu pour le sujet moyen de l'étude selon qu'il a le traitement ou son comparateur (placebo ou autre traitement), représente un complément nécessaire aux analyses statistiques classiques. On trouvera plus loin, au paragraphe sur la méta-analyse, la dénition de la taille d'effet. Sélection des sujets Quelles que soient les méthodes utilisées pour le recrutement des patients : annonces, médias, recrutement dans une consultation hospitalière, étudiants ou volontaires payés comme aux États-Unis, elles sélectionnent un échan- tillon. L'établissement de critères comme ceux du DSM-III puis du DSM-IV (APA, 1994) et leur compatibilité avec les critères de l'ICD-10 (CIM-10, 20 E S Y L A N A Aspects méthodologiques de l'évaluation Tableau 2. I : Principales échelles d'évaluation et questionnaires disponibles en français et dates de leur publication Dépression Échelle de dépression d'Hamilton, HAM-D ou HRSD (1967) ; Inventaire de dépression de Beck, BDI (1979) ; MADRS, échelle d'évaluation de la dépression de Montgomery et Asberg (1979) ; Échelle de désespoir (Beck, 1974) ; Échelle d'attitudes dysfonctionnelles (Beck et Weissman, 1980) ; Questionnaire des pensées automatiques (Hollon et Kendall, 1985) ; Échelle de sociotropie-autonomie, SAS (Beck, 1983) ; Échelle de ralentissement de Widlcher (1981) ; Diagramme HARD (Run et Ferreri, 1984) Anxiété globale et anxiété généralisée Échelle d'appréciation de l'anxiété d'Hamilton, HAM-A (1969) ; Échelle HAD, anxiété et dépression en milieu hospitalier (Zigmond, 1983) ; Échelle de Covi (1984) ; Échelle d'anxiété de Beck, BAI (1988) ; Questionnaire sur les inquiétudes du Penn State (1990) Phobies Échelle des peurs III, FSS III (Wolpe et Lang, 1967) ; Questionnaire des peurs (Marks et Matthews, 1969) Attaque de panique et agoraphobie Phobie, panique, anxiété généralisée, PPAG (Cottraux, 1985) ; Questionnaire des cognitions agoraphobiques (Chambless, 1984) ; Échelle de sévérité du trouble panique, PDSS (Shear, 1992) Obsessions et compulsions Liste des obsessions-compulsions, CAC (Marks, 1977) ; Test comportemental d'évitement (Marks, 1977) ; Liste de pensées obsédantes, LPO (Bouvard, 1980) ; Échelle des quatre rituels cibles (Marks, 1980) ; Échelle de Yale-Brown, Y-BOCS (Goodman, 1989) ; Questionnaire des pensées intrusives et de leurs interprétations, QPII (Yao, 1996) ; Questionnaire sur les croyances obsessionnelles, QCO-87 (Obsessive compulsive cognitions working group, 2003) ; Inventaire des interprétations des pensées intrusives (Obsessive compulsive cognitions working group, 2003) Phobie sociale Échelle d'affirmation de soi de Rathus (1973) ; Échelle d'anxiété sociale de Liebowitz (1987) ; Test des pensées en interaction sociale, TAPIS (Glass, 1982) ; Échelle d'infériorité, EDI (Yao, 1998) Stress post-traumatique PCL-S (Wheathers, 1993) États psychotiques BPRS, échelle abrégée d'évaluation psychiatrique (Overall, 1962) ; CPRS, échelle d'évaluation psychopathologique générale (Asberg, 1978) ; Échelle NOSIE, Nurse observation scale for inpatient evaluation (Honigfeld, 1969) ; SANS et SAPS, Symptômes positifs et négatifs dans la schizophrénie (Andreasen, 1982) Handicap Échelle de handicap de Sheehan Qualité de vie Échelle de qualité de vie de Marks (1993, In : Cottraux, 1995) ; Functional status questionnaire, FSQ (Jette, 1986 ; Martin, 1993) Personnalité Inventaire multiphasique de personnalité du Minnesota, version abrégée Minimult (Hathaway et Mc Kinley, 1991) ; Toronto alexithymia scale, TA 20 (Bagby, 1994) ; PAS, Personality assessment Schedule (Tyrer, 1992) ; SCIDII-PQ (First et coll. , 1997) ; PDQ-4 Personality disorder questionnaire (Hyler, 1994) ; International personality disorders examination, IPDE (Loranger, 1991) ; Inventaire de personnalité d'Eysenck, EPI (1968) ; Entretien diagnostic structuré pour la personnalité borderline, DIB-R (Zanarini et Gunderson, 1989) ; Inventaire de personnalité de Cloninger, TCI (1993) ; Questionnaire des schémas, SQI et SQII (Young, 1990 et 1994) ; Échelle d'impulsivité de Barrat (1993) ; NEO-PIR, les cinq grands facteurs (Costa et Mc Rae, 1990) 21 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 2. I (suite) : Principales échelles d'évaluation et questionnaires dispo- nibles en français et dates de leur publication Relation thérapeutique Questionnaire d'alliance thérapeutique, Haq II (Luborsky et coll. , 1996 ; traduction Cottraux, non publiée) ; Échelle de relation thérapeutique, ERT (Cottraux, 1995) Attentes thérapeutiques Échelles d'attentes thérapeutiques : thérapeute/patient (Cottraux, 1995) Instruments d'évaluation du fonctionnement global et de la détresse symptomatique Mini international neuropsychiatric interview (Sheehan et coll. , 1998 ; Lecrubier et coll. , 1998) ; Santé-maladie psychologique, HSRS (Luborsky et coll. , 1962-1991) ; Global assessment scale, GAS (Spitzer, 1976) ; Échelle d'évaluation globale du fonctionnement (axe V du DSM-IV) ; Adaptation sociale, SAS (Weissman, 1976) ; Questionnaire de santé (Goldberg, 1978) ; Liste de symptômes, HSCL-90-R (Derogatis, 1973) ; CGI, Impression clinique globale (Guy, ECDEU, 1976) Ces échelles sont disponibles en français dans les ouvrages suivants : Cottraux et coll. , 1985 ; Guel, 1993 ; Cottraux et Blackburn, 1995 ; Cottraux et coll. , 1995 ; Bouvard et Cottraux, 1996 ; Bouvard, 1999 OMS, 1992) ont été vivement critiqués dans notre pays. Pourtant, ils repré- sentent la meilleure approximation provisoire qui permette la sélection rela- tivement homogène de sujets pour une étude. Critères de qualité des essais thérapeutiques : les règles d'or Dès 1975, Luborsky et coll. avaient déni un ensemble de critères permettant de comparative juger de (tableau 2. II). conception d'une l'adéquation de étude Tableau 2. II : Critères d'évaluation d'études comparatives (d'après Luborsky et coll. , 1975) Les patients de chaque groupe ont été répartis de façon aléatoire (ou stratiée sur les variables pronostiques) Ce sont de vrais patients qui sont utilisés, et non pas des acteurs ou des étudiants volontaires Les thérapeutes de chaque groupe sont compétents de façon équivalente Les traitements sont évalués de façon équivalente par les patients et les thérapeutes de chaque groupe Les mesures de résultats prennent en compte les objectifs cibles du traitement Les résultats du traitement sont évalués par des mesures indépendantes Une information a été obtenue à propos de l'utilisation concurrente d'autres traitements que ceux qui sont évalués, qu'ils soient formels ou informels Des échantillons de chacun des traitements comparés sont évalués de façon indépendante pour savoir à quel point les thérapeutes adhèrent à la forme de traitement décrite dans le manuel Chacun des traitements comparés a été administré à des niveaux égaux en termes de longueur ou de fréquence Chaque traitement a été administré à un niveau raisonnable et approprié à la forme de traitement La taille de l'échantillon est raisonnable 22 Aspects méthodologiques de l'évaluation Une échelle d'évaluation, construite par Foa et Meadows (1997), compre- nant 7 items (tableau 2. III), permet de noter les essais thérapeutiques sur 3 points. Plus la note est haute plus l'essai est de qualité. Maxeld et Hyer (2002) ont proposé une version plus élaborée de cette échelle en ajoutant 3 items supplémentaires (les trois derniers du tableau). E S Y L A N A Tableau 2. III : Évaluation des essais thérapeutiques contrôlés (d'après Foa et Meadows, 1997 ; révisée par Maxeld et Hyer, 2002) Critères Symptômes clairement dénis Mesures validées Évaluateur indépendant et aveugle Évaluateur entrané et able Traitement présenté dans un manuel Randomisation Fidélité au traitement Pas d'autre traitement concomitant Mesures et entretiens d'évaluation multimodaux Durée du traitement optimale Notation 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 Méta-analyse des essais contrôlés sur les effets des psychothérapies Le principe de la méta-analyse consiste à considérer que l'ensemble des études sur un sujet donné représente une quantité d'informations en liaison avec l'objectif de la recherche, chaque étude y apportant sa contribution. Il existe deux parties dans chaque étude, l'une commune à toutes les études qui servira à tester l'hypothèse, l'autre spécique à chaque étude. Cette dernière est liée à l'environnement et aux sujets. En outre, on prend pour hypothèse que l'ensemble des études est un échantillon de toutes les études possibles sur le thème donné. La méta-analyse a été inventée pour étudier les effets des psychothérapies (Glass, 1976), même si sa pratique s'est ensuite diffusée à l'ensemble de la médecine. Smith et Glass (1977) ont développé une méthode d'analyse de la littérature concernant les études contrôlées sur les effets des psychothérapies. Elle consiste à regrouper les études, coder les résultats, et calculer l'ampleur ou la taille de l'effet thérapeutique (effect size). Celle-ci correspond, pour un critère donné que l'on étudie en n de traitement, à la différence de distribution entre le groupe à l'étude et son comparateur (groupe contrôle ou autre traitement). Le critère est en général le score d'une échelle d'évaluation. La taille d'effet correspond à la valeur moyenne du groupe traité moins la valeur moyenne du groupe contrôle, divisée par l'écart-type du groupe contrôle. Toutes les 23 Psychothérapie Trois approches évaluées valeurs qui entrent dans l'équation sont celles de la n du traitement. La taille d'effet reète la différence entre les deux groupes en n de traitement et le gain éventuel du groupe traité par rapport au groupe contrôle. Entre 0, 20 et 0, 50 une taille d'effet est petite, elle est moyenne entre 0, 50 et 0, 80, et grande au-delà de 0, 80. Si l'on admet que la distribution est normale dans les deux groupes, on peut estimer le percentile du groupe contrôle auquel se situe le sujet moyen du groupe traité (gure 2. 1). Pour une taille d'effet de 0, 00, il se situera dans la moyenne du groupe contrôle. Pour une taille d'effet de 1, 00, le sujet traité sera plus amélioré que 84 % du groupe contrôle et pour une taille d'effet de 2, 00, il sera plus amélioré que 97 % du groupe contrôle. Le tableau 2. IV donne les conversions des tailles d'effet en percentiles (Roth et Fonagy, 1996). En cas de variable binaire (succès/échec), on utilise l'odds ratio (OR) qui permet de comparer les groupes dans les limites d'un intervalle de conance. La méga-analyse est une variante de la méta-analyse qui prend en compte tous les sujet de toutes les études incluses au lieu de se contenter d'un calcul fondé sur le résultat de chaque étude (DeRubeis et coll. , 1999). Le but de la méta-analyse est essentiellement de résoudre les problèmes des résultats discordants en fournissant une information plus précise sur l'inten- sité des effets. Elle devrait aussi être utile pour l'identication des répondeurs. En partant de ces prémisses, on peut dénir les critères de qualité d'une méta-analyse (Jenicek, 1987 ; Boissel et coll. , 1989 ; Cucherat et Cialdella, 1996). Inclusion de tous les essais de qualité Ceci implique une recherche extensive des études publiées dans l'ensemble des bases de données et également des études non publiées auprès des auteurs ou des structures de recherche et de soins. Toutes les études du domaine concerné doivent être considérées. Les critères d'inclusion (et d'exclusion) dans une méta-analyse doivent être clairement énoncés. Les études rejetées doivent être indexées à la bibliographie et les raisons de l'exclusion justiées dans le texte de l'article. La sélection des études doit rester indépendante de leurs résultats, ce qui en principe évite les pseudo-méta-analyses sélectives qui sont des plaidoyers pro domo . Idéalement, deux évaluateurs indépendants doivent sélectionner les études et ne conserver que les essais contrôlés randomisés sans biais importants. La qualité des essais doit donc être prise en compte, ce qui ne va pas sans discussion et compromis entre totalité et qualité (Greenwald et Russel, 1991). L'utilisation de règles d'or dénissant la qualité des essais thérapeuti- ques comme celles de Maxeld et Hyer (2002) ou celles appliquées par l'organisation Cochrane, qui sont voisines, peut réduire le bruit de fond créé par des études de basse qualité méthodologique. 24 Aspects méthodologiques de l'évaluation E S Y L A N A Figure 2. 1 : Distribution des scores et taille d'effet La courbe permet de visualiser les différences pour une taille d'effet égale à un. Tableau 2. IV : Conversion des tailles d'effet en percentiles (d'après Roth et Fonagy, 1996) Taille d'effet Percentile 0, 0 0, 1 0, 2 0, 3 0, 5 0, 7 1, 0 1, 5 2, 0 50 54 57, 9 61, 8 69, 1 75, 8 84, 1 93, 3 97, 7 Critères de jugement Il peut s'agir d'un critère binaire succès/échec par exemple : dans ce cas, on rapportera l'odds ratio (OR) ou le risque relatif (RR) du groupe traité par rapport au groupe de comparaison. Dans le cas d'un critère quantitatif, ce qui est le plus souvent le cas en psychiatrie, on rapportera la taille d'effet sur le critère de jugement principal : par exemple une échelle d'anxiété ou de 25 Psychothérapie Trois approches évaluées dépression. La conclusion tient compte de l'ination du risque alpha, c'est-à- dire des faux positifs. On donne un seuil de sensibilité plus élevé que p < 0, 05 : p < 0, 01 est le seuil habituel des méta-analyses. Utilisation de méthodes statistiques adéquates Plusieurs méthodes ont été proposées. Au début des méta-analyses des psychothérapies, on utilisait le d de Glass calculé selon la formule suivante qui utilise les valeurs obtenues en n de traitement. d (taille d'effet) moyenne du groupe traité moyenne du groupe de comparaison écart type du groupe de comparaison Le groupe traité est le groupe chez lequel on veut étudier l'ampleur de l'effet, le groupe de comparaison peut être un groupe contrôle (placebo, attention placebo, liste d'attente) ou un groupe recevant un traitement déjà validé qui sert de référence. Le d a été utilisé dans les premières méta-analyses en particulier celle de Smith et Glass (1977). Certains auteurs ont utilisé une formule voisine, le d de Cohen (1988). d (taille d'effet) moyenne du groupe traité moyenne du groupe de comparaison écart type poolé des deux groupes Il existe de très nombreuses versions de ce d , sans véritable consensus sur son utilisation. Dans certaines études, la taille d'effet est calculée par la comparaison des scores pré-post-traitement. Elle est égale à la différence du score après traite- ment moins le score avant traitement divisée par l'écart-type. Cette taille d'effet tend à avoir une valeur supérieure à celle de la taille d'effet du traite- ment actif versus le contrôle puique l'effet placebo n'est pas soustrait. Comparaison des tailles d'effet Il faut rapporter non seulement les tailles d'effet mais aussi leurs intervalles de conance à 95 % et comparer les différentes tailles d'effet pour voir si elles se recoupent ou non. Homogénéité des études La méta-analyse prend pour hypothèse que la taille d'effet représente la somme de toutes les études rassemblées en une seule grande étude. Cepen- dant, certaines études peuvent aller dans un sens et d'autres en sens inverse. Par exemple, une partie des études peut montrer que le traitement à l'étude est supérieur au placebo, alors que d'autres études trouvent une égalité avec le placebo. Les moyennes peuvent ne donner qu'un reet imparfait des résul- tats. Il faut donc compléter la méta-analyse, même si elle est en faveur de l'efficacité du traitement, par une statistique qui dénit si les études sont homogènes ou non, pour, ensuite, rechercher les facteurs d'hétérogénéité. Par exemple, sur un graphique ( outliers ), on peut refaire l'analyse sans ces études et étudier en détail leurs lorsque des études divergent fortement 26 Aspects méthodologiques de l'évaluation modalités. Pour déterminer l'hétérogénéité, on utilise en pratique une version particulière du v2 la statistique d'hétérogénéité Q . On trouvera le détail de ces calculs dans des travaux spécialisés (Hedges et Olkin, 1985 ; Boissel et coll. , 1989 ; Gloaguen et coll. , 1998). E S Y L A N A Estimation des études non publiées Une méta-analyse doit couvrir l'ensemble des données publiées. Or certaines études ne sont pas publiées pour des raisons diverses ( le drawer problem ). Certaines études présentées en détail dans les congrès et dont il existe des données écrites sous forme de posters ou de résumés ne sont jamais publiées. Dans ce dernier cas, les études peuvent être recherchées. Il est possible de calculer une statistique (failsafe) qui tient compte de l'absence potentielle d'un certain nombre d'essais non publiés. Cette statistique calcule le nombre d'études publiées qui réduirait les tailles d'effet moyennes obtenues selon une formule : k[(dk/dc) 1], k représente le nombre d'essais publiés, dk la moyenne des tailles d'effet, dc la valeur selon laquelle l'effet obtenu deviendrait insigniant : cette valeur est xée habituellement à 0, 05 ; certains ont même suggéré une valeur plus restrictive à 0, 20 (Whittal et coll. , 1999). Règles d'or pour évaluer les méta-analyses On peut, à partir des données de la littérature, créer une échelle mesurant la qualité d'une méta-analyse (tableau 2. V). Tableau 2. V : Proposition de règles d'or pour évaluer la qualité des méta- analyses Critères Inclusion de tous les essais de qualité sur le sujet Critères de jugement clairement dénis Utilisation de méthodes statistiques adéquates Prise en compte de la puissance statistique Comparaison des tailles d'effet Test de l'homogénéité des études Estimation des études non publiées Notation 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 Les sept critères notés de 0 à 1 permettent de donner une estimation globale de la qualité d'une méta-analyse. Médecine fondée sur les preuves et efficacité des psychothérapies C'est la possibilité de reproduire un travail expérimental par une équipe de recherche indépendante de l'équipe initiale qui en prouve la validité. Les psychothérapies n'échappent pas à l'analyse de leur efficacité en fonction des preuves de celle-ci. Les principes de l' evidence based medicine , ou méde- cine fondée sur des preuves, s'y appliquent. La règle est d'analyser la littéra- ture d'une manière hiérarchisée. Dans cette perspective, on étudie dans 27 Psychothérapie Trois approches évaluées l'ordre : les méta-analyses ; les études contrôlées ; les études non contrôlées. En l'absence de méta-analyses et d'études contrôlées ou non contrôlées, l'existence d'un consensus fort chez les professionnels concernant les traite- ments est prise en compte. Plusieurs systèmes qui permettent d'établir des preuves de l'efficacité des psychothérapies ont été proposés. Niveaux de preuve : Van Tulder et coll. (2002) (Cochrane review) Niveau 1 : une preuve forte est apportée par des résultats cohérents dans de nombreuses études contrôlées randomisées de haute qualité ; Niveau 2 : une preuve moyenne est apportée par des résultats générale- ment cohérents dans une étude contrôlée de haute qualité et une, ou plusieurs, étude(s) contrôlée(s) de basse qualité ou par des résultats générale- ment cohérents dans de multiples études contrôlées de basse qualité ; Niveau 3 : preuves limitées ou équivoques : seulement une étude contrôlée randomisée, soit de haute soit de basse qualité, ou des résultats contradic- toires dans des études contrôlées multiples. Niveau 4 : pas de preuve lorsqu'il n'y a aucune étude contrôlée. Force de la preuve : Eccles et coll. (1998) Une autre méthode voisine est celle de la force de la preuve qui est due à Eccles et coll. (1998) citée et utilisée dans : Department of Health. Treatment choice in psychological therapies and counselling. Evidence based practice guide- line (London, February 2001). Cet ouvrage est le plus récent sur le sujet de l'évaluation des psychothérapies. La force de la recommandation d'une méthode est fondée sur des preuves : Force A : directement basée sur la catégorie I ; Force B : directement basée sur la catégorie II de preuves ou extrapolée de la catégorie I ; Force C : directement basée sur la catégorie III de preuves ou extrapolée de la catégorie II ; Force D : directement basée sur la catégorie IV de preuves ou extrapolée de la catégorie III. Catégories I à IV Ia : preuve établie d'après des études méta-analytiques et randomisées ; Ib : preuve établie d'après au moins une étude contrôlée ; IIa : preuve établie d'après au moins une étude contrôlée sans randomisa- tion ; IIb : preuve établie d'après au moins un autre type d'études quasi- expérimentales ; III : preuve établie d'après des études descriptives comme les études comparatives, des études corrélationnelles et des études cas-témoins ; IV : preuves venant des opinions des experts ou de comités d'experts ou de l'expérience clinique ou d'une autorité respectée ou des deux. 28 Aspects méthodologiques de l'évaluation Niveaux de preuve scientique fournis par la littérature selon l'Anaes Ces niveaux sont proches des niveaux de preuve que nous avons précédem- ment envisagés. Les critères de l'Anaes (2001) représentent bien cette opéra- tionnalisation des données disponibles concernant un problème de santé publique précis. Ils permettent un classement facile des données de la recherche aussi bien que de la clinique pour éclairer les décisions. Le tableau 2. VI représente les niveaux de preuve selon l'Anaes. E S Y L A N A Tableau 2. VI : Niveau de preuve scientique et grades des recommandations selon l'Anaes (2001) Niveau de preuve scientique fourni par la littérature (études thérapeutiques) Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés Analyse de décision fondée sur des études bien menées Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte Niveau 3 Études cas-témoins Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas Grade des recommandations A : Preuve scientique établie B : Présomption scientique C : Faible niveau de preuve Critères d'évaluation des psychothérapies chez l'enfant et l'adolescent À la suite d'une task force de l'American psychological association aux États- Unis faisant le point de la recherche sur les psychothérapies pour les troubles mentaux de l'adulte (American psychological association, 1995 ; Chambless et coll. , 1996 et 1998), une task force similaire a été mise en place par l'American psychological association, à la n des années 1990, pour expertiser les données existantes sur l'efficacité des interventions psychosociales dans les troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent. Des critères, adaptés de ceux élaborés par Chambless et coll. (1996) pour l'adulte, ont été proposés pour dénir deux niveaux d'évidence empirique ; ils sont présentés dans le tableau 2. VII. 29 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 2. VII : Critères retenus pour l'évaluation des psychothérapies chez l'enfant et l'adolescent dénis par l'American psychological association (Lonigan et coll. , 1998) Critères pour les interventions d'efficacité bien établie Au moins 2 essais intergroupe, bien conduits, par des investigateurs différents, démontrant l'efficacité d'un traitement de l'une des deux manières : le traitement est supérieur à un placebo ou à un traitement alternatif, ou le traitement est équivalent à un traitement d'efficacité déjà établie, avec une puissance statistique suffisante (n 30 par groupe) Ou série importante (par exemple, plus de 9) d'études de cas unique utilisant un bon plan expérimental et comparant l'intervention à un autre traitement Et manuels de traitement utilisés pour les interventions, de préférence Et les caractéristiques de l'échantillon d'étude sont clairement spéciées Critères pour les interventions probablement efficaces Deux études montrant que l'intervention est plus efficace qu'une condition contrôle de non-traitement (ex. liste d'attente) Ou 2 études intergroupe conduites selon les mêmes critères que pour les traitements bien établis, mais par le même investigateur Ou petite série (par exemple, plus de 3) d'études de cas unique utilisant un bon plan expérimental et comparant l'intervention à un autre traitement Et manuels de traitement utilisés pour les interventions Et les caractéristiques de l'échantillon d'étude sont clairement spéciées Le terme cas unique se réfère à un plan expérimental dans lequel et interrompu, soit à un individu, soit à un groupe d'individus. le traitement est alternativement appliqué BIBLIOGRAPHIE ALFORD BA, BECK AT. 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Les méthodes d'évaluation qui, au début des psychothérapies, étaient fondées sur des études de cas plus ou moins nombreux, regroupant des patients semblables ou comparables par des auteurs ayant une grande notoriété, ont progressivement été complétées par des essais contrôlés qui ont connu un essor considérable ces trente dernières années dans tous les secteurs de soins : le registre des essais contrôlés de la Cochrane collaboration compte en 2003 plus de 37 000 entrées ayant trait aux essais contrôlés. Cette médecine fondée sur des preuves a cependant des antécédents lointains que l'on peut retrouver à la n du dix-huitième siècle. Antécédent aux travaux actuels Un antécédent lointain aux travaux actuels de recherche contrôlée sur les psychothérapies peut être retrouvé à l'époque des Lumières. Évaluation du baquet de Mesmer (1784) En 1784, le roi Louis XVI désigna une commission pour étudier le magné- tisme animal de Mesmer qui permettait des cures spectaculaires des troubles psychologiques et physiques, dus, selon Mesmer, à un blocage des uides dans le corps. Le magnétisme était transmis par des baquets d'eau aimantée selon une procédure secrète impliquant des morceaux de fer. La commission, composée d'Antoine Lavoisier, Joseph Guillotin et Benjamin Franklin, effectua une étude en double aveugle : les sujets qui croyaient que l'eau était magnétisée avaient les réponses cathartiques attendues au uide magnétique que l'eau fut magnétisée ou non. Il s'agissait donc d'un simple effet de sugges- tion. Mesmer affirma haut et fort que la magnétisation de l'eau n'avait pas été conduite dans les règles. Le mesmerisme continua à jouir d'un grand succès et survécut à ce camouet expérimental. En effet, il conservait de nombreux partisans, parmi lesquels Lafayette, la reine Marie-Antoinette et Mozart (McNally, 1999). 35 Psychothérapie Trois approches évaluées Ceci conrme le point de vue de Max Planck (1949) et Roland Kuhn (1962), rapporté par Mahoney (1976). Selon Max Planck et Roland Kuhn, les idées erronées ne disparaissent pas parce qu'on a démontré à la fois leur fausseté et la valeur d'idées nouvelles, mais bien parce que leurs défenseurs sont morts et qu'une nouvelle génération a pris leur place pour instaurer un nouveau paradigme qui, à son tour, devra disparatre après une lutte plus ou moins longue, pour laisser la place à un paradigme meilleur. Premiers travaux sur les effets des psychothérapies analytiques Dès 1917 Coriat publiait un travail : Quelques résultats statistiques concer- nant le traitement psychanalytique des névroses . Mais le travail le plus important remonte à 1920, à Berlin, sous l'impulsion d'Otto Fenichel, qui avait entrepris, malgré le scepticisme de Freud, des travaux systématiques destinés à préciser la technique psychanalytique. La publication la plus citée est celle de Knight (1941), qui effectua une étude rétrospective chez 592 patients traités par psychanalyse dans les instituts de Berlin, Londres et Chicago, ayant eu au moins six mois d'analyse. Knight proposa les critères d'évaluation suivants : amélioration symptomatique ; productivité accrue ; adaptation meilleure, et meilleur plaisir sexuel ; capacité à faire face aux conits psychologiques ordinaires et à les résoudre ; amélioration des relations interpersonnelles. Knight aboutit à la conclusion que 55, 9 % des sujets ainsi traités avaient été guéris ou grandement améliorés. Cependant, en incluant les perdus de vue au cours des six premiers mois, il aboutissait à un taux de résultats positifs de 30 % seulement. Évaluation globale de la littérature (Eysenck, 1952) Le véritable début des recherches contrôlées est le fait d'Eysenck (1952), qui regroupa 19 études publiées. Eysenck aboutit à la conclusion que 44 % des patients en analyse présentaient une amélioration, alors que le taux d'amélio- ration spontanée des problèmes névrotiques était de 66 % sur deux ans. En outre, la psychothérapie dite éclectique n'améliorait que 64 % des patients, tandis que 72 % des patients névrotiques hospitalisés ou traités par des géné- ralistes étaient améliorés. Il y avait donc, selon cette statistique, une relation négative entre la psychothérapie et la guérison. La méthodologie rudimen- taire d'Eysenck, qui consistait en un regroupement d'études ayant trait à des problèmes disparates et une comparaison à un groupe contrôle arbitraire, a été critiquée par Gareld et Bergin (1978). Ces auteurs considèrent que le 36 Étapes historiques de l'évaluation taux d'amélioration spontanée serait de 30 % et varierait beaucoup selon la nature des problèmes psychopathologiques étudiés. Quelles que soient ses limites, et ses partis pris, l'étude d'Eysenck eut le mérite d'ouvrir la voie à cinquante années de recherche contrôlée féconde. E S Y L A N A Étude contrôlée randomisée (Paul, 1967) L'étude de Paul (1967) représente une avancée du fait de sa méthodologie rigoureuse. Elle était effectuée sur une population d'étudiants ayant un décit en compétences sociales et une anxiété sociale diffuse dont l'expression la plus commune était la peur de parler en public. Le protocole randomisé comparait quatre groupes : thérapie comportementale (désensibilisation systématique, Wolpe (1961 et 1975) : n 15 ; thérapie psychodynamique : n 15 ; attention placebo sous la forme d'une pseudothérapie n'apportant qu'un soutien relationnel : n 15 ; contrôle : 44 sujets servaient de contrôles non traités. Le traitement était administré en groupes de trois patients durant cinq séances pendant six semaines par des thérapeutes expérimentés. indépendante. Elle comprenait une L'évaluation était multimodale et batterie de six mesures évaluant l'anxiété, la personnalité et des tests compor- tementaux. Ces derniers mesuraient la réponse de stress social in vivo, c'est-à- dire l'effet sur le symptôme cible. Enn, après un suivi de deux ans, les effets étaient évalués par une analyse de variance à plusieurs facteurs, suivie de comparaisons multiples sur chacune des mesures. Cette étude a montré que le groupe soumis à une désensibilisation systématique avait 85 % de répondeurs. Le groupe en thérapie psychodynamique présentait des résultats équivalents au groupe attention placebo (50 % de répondeurs). Ces deux derniers groupes présentaient des résultats supérieurs au groupe contrôle non traité (22 % de répondeurs). Sur le suivi de deux ans, il n'apparut pas de rechute ni de substitution de symptômes dans le groupe qui avait reçu la désensibilisa- tion systématique, d'après les mesures comportementales, d'anxiété et de personnalité. Dans le groupe attention placebo, l'effet observé, particulièrement important (50 %), permettait d'éliminer le rôle, dans les résultats de la désensibilisation systématique, d'une relation thérapeutique non spécique. La conclusion des auteurs était que la désensibilisation systématique représentait un traitement spécique de l'anxiété sociale. Il s'agissait donc de ce qu'on appelle aujourd'hui une étude pivotale , abordant aussi bien les aspects pragmati- ques que les problèmes théoriques. L'étude de Paul (1967) présente égale- ment l'intérêt d'avoir xé des standards pour l'ensemble de la recherche en psychothérapie. 37 Psychothérapie Trois approches évaluées Étude contrôlée randomisée avec des patients ambulatoires (Sloane, 1975) À la différence de l'étude de Paul (1967), qui avait recruté des étudiants, l'étude de Sloane (1975a et b) portait sur 94 patients ambulatoires qui consultaient dans une clinique universitaire pour des troubles variés. Un tiers présentaient des troubles qui aujourd'hui seraient classés parmi les troubles de la personnalité, les autres souffraient par ordre croissant de plaintes corpo- relles, de soucis généralisés, d'une estime de soi abaissée, de difficultés rela- tionnelles (surtout avec le sexe opposé), de difficultés interpersonnelles et d'anxiété généralisée. La randomisation assigna 31 patients à la thérapie comportementale, 30 à la thérapie d'orientation analytique et 33 à une liste d'attente. Les deux groupes actifs reçurent environ 14 séances de psychothérapie sur une durée de quatre mois. L'évaluation comportait une mesure d'amélioration globale, des mesures de trois symptômes cibles, de personnalité et d'adaptation. Les théra- peutes étaient expérimentés et suivaient des lignes directrices écrites qui différenciaient clairement les deux formes de psychothérapie. Le groupe contrôle recevait un coup de téléphone par semaine pour s'assurer que rien de grave ne s'était produit et pour annoncer une prise en charge prochaine. Après quatre mois, la thérapie analytique et la thérapie comportementale montraient une amélioration des symptômes cibles chez les patients supé- rieure à celle des patients du groupe contrôle, sans différence entre elles. En ce qui concerne l'amélioration globale, 93 % des patients en thérapie comportementale, versus 77 % des patients aussi bien en thérapie analytique qu'en liste d'attente étaient améliorés (p < 0, 05). Les trois groupes étaient améliorés sans différence sur les mesures d'adaptation sociale. À un an de suivi, les patients ayant eu la thérapie comportementale présen- taient plus d'améliorations des symptômes cibles que les patients en liste d'attente. Ceux qui avaient eu la thérapie analytique ne se différenciaient pas de ceux de la liste d'attente. Cependant, les traitements additionnels reçus durant un an dans les deux groupes rendaient la comparaison difficile. Un autre fait intéressant est que 14 patients du groupe contrôle (42 %) avaient décliné l'offre de tout traitement après quatre mois, car ils s'étaient spontané- ment améliorés. Une des conclusions de l'étude, après le suivi d'un an, était que la thérapie comportementale avait des effets à la fois spéciques et plus profonds et diffus. Ce phénomène est comparable à la propagation d'une onde : l'effet de diffusion (ripple effect) des thérapies comportementales est retrouvé dans de nombreuses études en particulier dans notre pays (Mollard et Cottraux, 1984). À partir de cette période, la recherche sur les thérapies comportementales devait se développer considérablement, pour aborder à peu près tous les troubles psychopathologiques. 38 Étapes historiques de l'évaluation E S Y L A N A Revue générale de la littérature (Luborsky, 1975) types de psychothérapie. Toutes Luborsky et coll. (1975), après une analyse statistique de 40 études, abouti- rent à la conclusion de l'efficacité de la psychothérapie en général et l'équi- valence des différents les écoles de psychothérapie avaient gagné et méritaient un prix , verdict de l'oiseau Dodo dans Alice au pays des merveilles . En effet, dans cette revue, les résultats obtenus avec les différentes formes de thérapie étaient supérieurs à ceux obtenus dans le groupe contrôle. En fait, la méthodologie de Luborsky apparat assez rudimentaire : elle consistait à établir des botes de scores pour inspecter les fréquences de résultats. Par exemple, pour la comparaison entre psychothérapies en général et contrôle, on pouvait observer la congu- ration suivante de la bote de score : thérapie à l'étude meilleure que le comparateur : 20 ; thérapie à l'étude et comparateur égaux : 13 ; comparateur meilleur que la thérapie à l'étude : 0. La revue de Luborsky incluait des études randomisées de recherches portant sur de vrais patients, recevant de vrais traitements ( bona de patients and treatments ) qui étaient codés par deux évaluateurs indépendants, ce qui pour l'époque représentait un progrès. Mais aucun calcul n'est rapporté et les conclusions sont un simple commentaire sur ces fréquences. On peut aussi observer que la revue portait sur un mélange de divers troubles et de diverses formes de psychothérapie. Luborsky, cependant, aboutit à quelques conclusions spéciques : la thérapie comportementale apparaissait meilleure pour les phobies spéciques que les autres méthodes, la pharmacothérapie était meilleure que la psychothérapie en général, et la combinaison pharmacothérapie plus psychothérapie était supérieure à la psychothérapie seule. La tentative de synthèse effectuée par Luborsky avait le mérite d'ouvrir la voie à une méthode plus sophistiquée : la méta-analyse. Méta-analyse des effets psychothérapeutiques (Glass, 1976 ; Smith et Glass, 1977) L'évaluation des effets et des résultats des psychothérapies s'est ensuite déve- loppée de manière exponentielle, ce qui obligea les évaluateurs à inventer une méthode statistique pour effectuer une analyse quantitative de l'ensemble des études disponibles : la méta analyse (Glass, 1976 ; Smith et Glass, 1977 ; Smith et coll. , 1980). Devant la nécessité de rendre compte des effets des psychothérapies aux instances officielles et aux compagnies d'assu- rances, de nombreux travaux ont essayé d'évaluer, aussi bien globalement que par trouble psychopathologique, les résultats de la littérature. On peut observer, qu'à partir de cette époque, qui suit le premier choc pétrolier 39 Psychothérapie Trois approches évaluées (1973), c'est le tiers payant qui représentera le demandeur social le plus pressant d'évaluation des psychothérapies. Un autre facteur est l'éducation du public par les médias et le fait que les patients, en général, demandent de plus en plus de comptes aux soignants. La méta-analyse, ainsi que les classi- cations des maladies psychiatriques comme le DSM et l'ICD, a pour objectif de répondre à cette demande sociale. Cette époque a été marquée par des méta-analyses globales qui ont été fortement critiquées Le travail initial le plus important reste celui du groupe de Smith et Glass (Smith et Glass, 1977 ; Smith et coll. , 1980) qui, après avoir regroupé 475 études portant sur 25 000 sujets, a calculé la taille d'effet (effect size). Ils aboutirent à la conclusion que pour l'ensemble de ces études, elle était de 0, 68 ; autrement dit, chez des personnes ayant eu une psychothérapie, l'amélioration moyenne était de 75 % supérieure à celle observée chez des sujets du groupe témoin. Ils regroupèrent les différents types de thérapies en deux grandes sous-classes : désensibilisation systématique, implosion, modication du comportement et Gestalt-thérapie ; thérapie psychanalytique, thérapie non directive de Carl Rogers, psycha- nalyse d'Adler, thérapie cognitive, analyse transactionnelle et thérapie éclec- tique. Smith et Glass aboutirent à la conclusion qu'il n'y avait pas de différence entre ces deux sous-classes. Critiques de la méta-analyse de Smith et Glass Une des nombreuses critiques adressées à Smith et Glass était que le regrou- pement d'études disparates mettant sur le même plan des travaux effectués avec des étudiants volontaires et de véritables patients faisait que leurs conclusions ne reétaient pas la réalité de la pratique clinique courante (Rachman et Wilson, 1980). De plus, certaines études importantes avaient été négligées et le regroupement des thérapies cognitives avec les thérapies psychanalytiques plutôt qu'avec la thérapie comportementale apparaissait comme une erreur importante. En fait, si l'on représente les tailles d'effet méthode thérapeutique par méthode thérapeutique, on s'aperçoit, comme le montre le tableau 3. I, que trois méthodes cognitivo-comportementales présentent les meilleurs résultats. Et que la seule méthode à avoir une taille d'effet importante, c'est-à-dire supérieure à 0, 80, est la désensibilisation systé- matique. Prioleau et coll. (1983), reprenant 32 études contre placebo de l'étude de Smith et Glass (1977), tout en obtenant la même taille d'effet que Smith et Glass, ont abouti à la conclusion qu'il n'y avait pas de différence entre un regroupement de diverses formes de psychothérapie et placebo. Les études étaient principalement des études ayant trait à la thérapie psychanalytique et aux thérapies humanistes, principalement rogerienne (82 %) ; seulement 40 Étapes historiques de l'évaluation Tableau 3. I : Résultats de la méta-analyse de Smith et Glass par méthode thérapeutique (d'après Rachman et Wilson, 1980) Méthode Taille d'effet E S Y L A N A Désensibilisation systématique (TCC) Thérapie cognitive (Ellis) (TCC) Modication du comportement (TCC) Thérapie adlérienne Exposition en imagination (TCC) Thérapie rogerienne (Thérapie humaniste) Thérapie psychanalytique Analyse transactionnelle (Thérapie humaniste) Gestalt-thérapie (Thérapie humaniste) 0, 91 0, 77 0, 76 0, 71 0, 64 0, 63 0, 59 0, 58 0, 26 6 études sur 32 (18 %) portaient sur des thérapies cognitives ou comporte- mentales. Le fait que dans la revue de Smith et Glass il n'y avait que 22 % de vrais patients a entrané d'autres travaux. Andrews et Harvey (1981) ont repris, dans l'étude de Smith et Glass, 81 études ayant trait aux problèmes névrotiques de 2 202 vrais patients et ont classé les thérapies en trois catégories : comportementale (regroupée avec la thérapie cognitivo-comportementale), psychanalytique (regroupée avec la thérapie cognitive et la Gestalt-thérapie) et humaniste (thérapie non direc- tive de Carl Rogers regroupée avec le conseil). Ils ont abouti à la conclusion qu'il y avait des différences entre les trois catégories. La thérapie comporte- mentale, avec une taille d'effet de 0, 97, était supérieure au placebo, à la thérapie analytique brève (taille d'effet de 0, 74 par rapport au placebo) et à la thérapie humaniste (taille d'effet de 0, 35 par rapport au placebo). La thérapie humaniste ne différait pas signicativement du placebo (étude australienne). Limites des méta-analyses globales : problèmes méthodologiques La principale pierre d'achoppement des études méta-analytiques est le regroupement d'études concernant des pathologies ou des problèmes psycho- logiques variés et aussi les biais d'inclusion tenant à l'allégeance idéologique des auteurs. L'analyse de l'étude méta-analytique de Wampold et coll. (1997) permet de comprendre les conclusions abusives qui peuvent être tirées de méta-analyses qui, à la fois, sont globales et présentent des biais importants d'inclusion. Wampold et coll. (1997) comparaient des thérapies dite de bonne foi à des thérapies représentant de simples contrôles sans véritable intention de traiter. Selon ces auteurs, une thérapie de bonne foi est une thérapie dans laquelle le thérapeute, ayant un bon niveau de matrise et un manuel, développe une relation et adapte le traitement au patient. Il existait 41 Psychothérapie Trois approches évaluées cependant une importante limitation à cette étude : elle n'incluait pas la totalité des données, contrairement aux règles habituelles de la méta-analyse. Seulement six journaux publiés aux États-Unis entre 1970-1995 étaient pris en compte. Les résultats exprimés en taille d'effet sont présentés dans le tableau 3. II. Tableau 3. II : Résultats après regroupement de thérapies (d'après Wampold et coll. , 1997) Comparaisons Thérapie versus pas de traitement Thérapie versus placebo Placebo versus pas de traitement Différences entre thérapies de bonne foi Taille d'effet 0, 82 0, 48 0, 42 0, 00-0, 21 Mais on peut observer que sur les 114 études incluses, 79 (69 %) comparaient des formes différentes de thérapie cognitive et comportementale entre elles (Crits-Christoph, 1997). De plus, il est habituel de trouver une équivalence dans les essais contrôlés randomisés de ces méthodes qui se recoupent en bien des points (Cottraux et coll. , 2001). En outre, seulement quatre impliquaient la thérapie analytique, aucune la thérapie familiale, trois incluaient des enfants et adolescents. Wampold et coll. soulignent d'ailleurs eux-mêmes qu'ils n'envisagent pas les catégories diagnostiques une par une, et ne peuvent donc conclure au sujet de l'efficacité de chaque type de thérapie pour chaque problème spécique. Mais les auteurs ne devraient pas non plus parler de psychothérapie en général, puisque plus des deux tiers des études entrées dans la méta-analyse appartiennent au même courant psychothéra- pique, les thérapies cognitivo-comportementales, et représentent de ce fait la source de variation la plus importante. On voit ici comment on peut faire dire à la méta-analyse ce qu'on souhaite entendre. Aussi, la recherche s'est maintenant centrée sur l'étude de traite- ments spéciques appliqués à des troubles aussi dénis que possible et les méta-analyses modernes s'efforcent d'inclure tous les essais de qualité, y compris ceux qui ont été publiés dans des revues obscures, présentés dans des congrès ou encore oubliés par leurs auteurs dans les tiroirs. Historique des travaux sur l'évaluation des thérapies familiales Concernant l'évaluation des thérapies familiales, les dix premières études d'évaluation ont été publiées entre 1972 et 1983, recensant 178 articles, dont 42 Étapes historiques de l'évaluation E S Y L A N A 83 non contrôlés. Ces premières études n'ont pas abouti à un consensus clair concernant l'efficacité des thérapies familiales. Mais les revues de la littéra- ture soulignent les défauts méthodologiques des études (caractères inadéquat des groupes contrôles, non abilité des mesures, absence de délai suffisant avant l'apprécriation du suivi, aspect mal déni des fondements théoriques permettant les comparaisons. Au cours des années 1980, plusieurs méta- analyses et revues (Gurman et coll. , 1986 ; Hahlweg et Markman, 1988 ; Hazelrigg et coll. , 1987 ; Shadish et coll. , 1993) fournissent plusieurs argu- ments pour conclure à l'efficacité des thérapies de couple et de famille mais sans apporter des résultats très précis. La méta-analyse de Shadish et coll. (1993) marque une étape dans l'évolution des travaux. Les auteurs proposent en effet des indications plus circonstanciées, des comparaisons entre diffé- rentes orientations théoriques en thérapie familiale et une analyse de la signication clinique des résultats en fonctions des orientations et des problèmes traités. Ils soulignent également l'importance de la prise en compte des méthodologies des études pour l'appréciation des résultats. Un autre aspect qui vient progessivement à l'ordre du jour dans les études est l'étude du maintien des résultats positifs sur le long terme. Enn, l'effet des thérapies familiales est apprécié non seulement sur le trouble du patient concerné mais aussi sur le fonctionnement global de la famille. Pour les troubles de l'enfant, les thérapies familiales occupent une place de choix. Les travaux les plus conséquents se sont intéressés aux techniques psycho- éducationnelle qui mobilisent la famille et qui ont obtenu des résultats signi- catifs pour certains troubles (autisme en particulier). Les travaux les plus récents sont évoqués dans le chapitre sur l'évalution des thérapies familiales Historique des travaux d'évaluation de thérapies chez l'enfant La première recherche publiée sur l'évaluation des psychothérapies chez l'enfant est probablement celle d'Evelyne Alpern en 1946, comparant deux approches thérapeutiques courantes : l'une dans laquelle l'enfant et ses parents sont vus et traités ensemble, l'autre dans laquelle l'enfant et ses parents sont vus et traités séparément. Les résultats de l'étude étaient exprimés en termes d'impression du clinicien sur les progrès de l'enfant, sans considération de catégories diagnostiques, ni randomisation aux deux condi- tions de traitement, ni évaluation standardisée pré- et post-traitement. Dix ans plus tard, la revue de Levitt (1957) sur l'évaluation des psychothéra- pies chez l'enfant, contemporaine de celle d'Eysenck (1952) chez l'adulte, aboutissait, comme cette dernière, à la même conclusion pessimiste : les formes traditionnelles de psychothérapie ne sont pas plus efficaces que l'absence de traitement. Dans les années 1950 et 1960, la première généra- tion d'études sur l'efficacité des psychothérapies posait la question de leur 43 Psychothérapie Trois approches évaluées capacité à induire une modication de la personnalité, sans spécication ni différenciation des formes de psychothérapie utilisées, ni des problèmes clini- ques à traiter. L'essor de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) dans les années 1960 et 1970 a par la suite fortement contribué à promouvoir une approche plus scientique, tant de la pratique clinique que de la recherche thérapeutique. La question Est-ce que la psychothérapie marche ? est alors remplacée par Quelles procédures spéciques sont les plus efficaces pour traiter tel ou tel problème clinique ? . C'est le début des études avec allocation randomisée à l'un des différents traitements posés en comparaison. Depuis les années 1980, la troisième génération de recherches en psychothé- rapie utilise le modèle des essais cliniques contrôlés issu de la pharmacothé- rapie, les diagnostics DSM et des manuels décrivant précisément les traitements utilisés. En conclusion, l'ère des comparaisons globales de méthodes psychothérapi- ques, s'appliquant à des troubles psychopathologiques variés regroupés et impliquant des volontaires, est révolue. La stratégie actuelle est de comparer pour chaque trouble selon l'ICD ou le DSM, des types de psychothérapie bien dénis de manière opérationnelle entre elles, au placebo ainsi qu'à des traite- ments médicamenteux. Vu le nombre des essais thérapeutiques contrôlés portant sur des troubles précis, il est relativement facile d'étudier les thérapies cognitives et comportementales et la thérapie interpersonnelle. Il s'avère plus difficile d'étudier les thérapies familiales non cognitivo-comportementales, les thérapies humanistes (Gestalt thérapie, analyse transactionnelle, thérapie rogerienne) bien qu'il existe des essais contrôlés pour ces différentes méthodes dans différentes indications. Il est de toute façon illusoire de vouloir étudier scientiquement toutes les formes de psychothérapie étant donnée leur prolifération : 200 à 400 selon les diverses estimations. thérapies psychanalytiques, l'hypnose ou les BIBLIOGRAPHIE ALPERN E. Short clinical services for children in a child guidance clinic. Am J Orthopsychiatry 1946, 26 ANDREWS G, HARVEY R. Does psychotherapy benet neurotic patients ? A reanalysis of the Smith, Glass and Miller data. Arch Gen Psychiatry 1981, 38 : 1203-1208 CORIAT IH. 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Évolution de la théorie et des pratiques psychanalytiques La contribution de la psychanalyse aux soins en psychiatrie a maintenant un siècle d'histoire. Son activité s'est développée considérablement après la Seconde Guerre mondiale. Plusieurs modèles et variantes cliniques associés à divers aspects nosologiques et aux différentes étapes de la psychothérapie se sont progressivement construits. La naissance de la psychanalyse se situe à la n du XIXe siècle avec les publications successives des ouvrages suivants : Études sur l'hystérie (Freud et Breuer, 1895), L'interprétation des rêves (Freud, 1900), Psychopathologie de la vie quotidienne (Freud, 1901) et Fragments d'une analyse d'hystérie (Freud, 1905a ; Bonaparte et coll. , 1956). Ces textes soulignent l'importance du conit psychique entre exigences internes contraires et de la censure, ainsi que celle de leurs liens avec l'histoire infantile, dans l'origine de l'angoisse et des symptômes. Freud apporte à cette notion déjà présente dans les œuvres philosophiques et littéraires, notam- ment celles des XVIIe et XVIIIe siècles, une méthode d'observation et d'investigation sur laquelle se fonde le traitement. La psychanalyse s'inscrit ainsi dès son origine comme une description et une approche de la réalité psychique et des conditions dans lesquelles certaines de ses particularités peuvent être à l'origine d'un processus pathologique. 49 Psychothérapie Trois approches évaluées L'approche générale de Freud peut être considérée comme biologique, au sens large du terme, et dynamique même si elle ne vise pas à situer les bases structurelles et physiologiques cérébrales des phénomènes psychiques (Freud, 1895). Cette approche postule que le sujet et ses fonctions psychiques, soumis à des demandes externes et internes (Freud, 1915a), recherchent des solutions bien au-delà de la conscience (Freud, 1900) et des tendances spon- tanées de l'organisme (l'interruption du déplaisir) (Freud, 1895 et 1920) et que les organisations mentales et même neuronales sont susceptibles de se recongurer au cours de ce processus. Ces demandes peuvent être conic- tuelles et l'aboutissement peut être la résolution ou l'échec, sous la forme de l'expression d'un symptôme. L'approche thérapeutique découle directement des éléments précédents qui relèvent de l'observation commune. Elle consiste à apporter une aide psychologique externe et à organiser un cadre particulier dans lequel la pensée va pouvoir se déployer et ses principaux traits pourront être décrits grâce à l'emploi d'un petit nombre de formules psychologiques (Freud et Breuer, Études sur l'hystérie , cas d'EvR, 1895). Cette démarche narrative, interactionnelle avec le psychanalyste qui complète et interprète co-pense avec l'analysant (Widlcher, 2001), ouvre à une prise de conscience (l'insight) d'éléments pré-psychiques (au sens des sciences cognitives actuelles). Cette prise de conscience s'accompagne d'une ré-expérience thérapeutique (le transfert) de certaines modalités de relation à soi et aux autres. L'intervention du psychanalyste dans ce processus est loin d'être passive. Sa co-pensée est en permanence adaptée au matériel qui lui est livré. Elle lui permet de considérer comment les pulsions, les mécanismes de défense (Freud, 1894, 1895 et 1896 ; Freud et Breuer, 1895), les fantasmes (Freud, 1900 et 1915b), les comportements et les symptômes se sont élaborés jusqu'à produire de véritables organisations pathologiques, elles-mêmes sources de vulnérabilités et de difficultés secondaires et tertiaires. Surtout, elle lui permet d'évaluer sur quel mode la relation que le patient entretient avec lui (et souvent parallèlement avec son entourage) est engagée (le transfert) et d'y répondre au bon niveau. La théorie du conit psychique et les pratiques psychanalytiques qui en découlent (portant en particulier sur l'activité associative) sont issues de la cure des névroses. Cette théorie s'est complétée d'un second axe majeur : celui des différentes étapes du développement psychologique, de ses condi- tions et de ses avatars potentiels (sous la forme de xations à une étape particulière, ou d'un véritable décit développemental). La conceptualisa- tion de ce second axe et ses applications dans la pratique clinique se sont faites au fur et à mesures que se posait la question de nouvelles indications : troubles du développement, narcissiques et borderline, psychoses, affections psychosomatiques. On trouve une première typologie du développement conçu dans une perspective psychodynamique dans les Trois essais sur la sexualité (Freud, 1905b). Elle sera progressivement enrichie par de 50 E S Y L A N A Présentation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) nombreux travaux, émanant notamment de psychanalystes d'enfants confrontés à des troubles graves concernant l'accès à la symbolisation (Klein, 1932), la dépression anaclitique et la construction de l'individualité (Spitz, 1965), l'importance des espaces transitionnels dans la construction du rapport à la réalité (Winnicott, 1977), celle des premières relations interindi- viduelles et leurs conséquences dans l'élaboration du sentiment de sécurité et des liens avec autrui (Bowlby, 1969){, plus récemment le rôle de l'accordage affectif dans l'élaboration du sentiment de soi (Stern, 1985) et celle du fantasme intergénérationnel dans les relations familiales (Lebovici et Mazet, 1989). Il faut citer également ici l'apport de psychologue comme Wallon (1949) et de psychanalystes d'adultes comme Bion (1962) soulignant le rôle du psychanalyste comme contenant des identications projectives du patient, Lacan soulignant le rôle du stade du miroir et des relations affectives qui l'accompagnent dans la formation du Je (1949), ainsi que la distinc- tion de trois registres (symbolique, imaginaire, réel) d'appréhension de la réalité, Kohut (1978) et Kernberg (1984) précisant la place des décits de l'individualisation du self et du moi dans la compréhension des états limites. Les relations psychosomatiques ont été explorées par Alexander (1950) sur la base d'un modèle bio-psycho-environnemental, impliquant la dimension du conit entre tendances régressives et actives, par l'École de Paris (Marty, Fain, Kreisler{) qui a décrit les conduites démentalisées et leurs consé- quences vitales et par l'École de psychosomatique (Thurin, 1997) qui prolonge les hypothèses précédentes en soulignant les conséquences du trau- matisme et de la négligence sur la construction du soi et du rapport au monde. Il existe ainsi trois modèles principaux dans l'approche psychodynamique : le concept conit-défense-symptôme, le concept de décience de l'individua- tion et de structuration du moi, et le concept d'interaction des représenta- tions de soi et de l'objet (Bachmann et coll. , 2003). La compréhension de l'origine des troubles, la focalisation de l'évaluation diagnostique et la déni- tion des objectifs thérapeutiques découlent de ces trois modèles. fonctions corporelles notamment génitales), déterminent Les circonstances et les événements de l'histoire individuelle (sexuelle au sens large du terme, c'est-à-dire concernant les investissements et désinves- tissements psychiques, qu'ils soient narcissiques, de personnes ou concernant différentes la valeur affective des représentations. L'organisation psychique qui en résulte présente des traits saillants, mais également décitaires, qui conditionnent la lecture du monde (la réalité psychique). Cette réalité individuelle se trouve particulièrement mobilisée quand les facteurs actuels (événement du jour, incident d'ordre sexuel, surmenage, confrontation interindividuelle) ou certaines situations vitales (deuil, séparation, exclusion) rappellent des événements traumatiques, évoquent des fantasmes ou se heurtent à des carences fonctionnelles. Des symptômes, voire des décompensations 51 Psychothérapie Trois approches évaluées (rupture de l'efficacité de l'ensemble des stratégies psychiques et comporte- mentales mises en place jusqu'à cet événement pour éviter la souffrance), s'expriment alors et révèlent la précarité de l'équilibre antérieur longtemps maintenu avec peine. La psychanalyse appréhende ainsi les troubles psychiques comme la manifes- tation, plus ou moins durable et masquée, d'une difficulté du sujet dans son rapport à lui-même et au monde. Cette difficulté peut s'exprimer de multiples façons, du plus simple au plus dissimulé, sous une forme active ou au contraire décitaire. Cette expression est susceptible, chez un même sujet, d'évoluer dans le temps. L'apparition d'un trouble peut également avoir plusieurs origines. Initialement, par exemple, l'angoisse a une valeur de signal indiquant au sujet une situation qu'il ne peut matriser en raison de la charge émotive qu'elle provoque. Ultérieurement, ce symptôme indiquera une situa- tion qui n'est plus seulement réelle, mais qui constitue un rappel symbolique d'une situation de détresse (la séparation, par exemple, et la crainte d'abandon et de mort qui l'accompagne). Par ailleurs, des mécanismes de substitution et de défense peuvent progressivement se mettre en place et contribuer à l'organisation de la personnalité et des modes de relation à la réalité. C'est dire la complexité de l'évaluation psychodynamique, notamment dans les cas dépistés tardivement, à un moment o une véritable organisation pathologique s'est constituée. Cette évaluation vise la compréhension d'une structure fonctionnelle saisie en tant que telle (Perron, 1998) et s'appuie sur une analyse précise des fonctionnements psychiques pour en situer les traits principaux (notamment dans leur expression relationnelle), leur possible origine, leurs interactions et la façon de les aborder. L'identication précoce de difficultés chez l'enfant et dans les périodes de crise chez l'adulte offre la possibilité d'un abord plus simple et direct. Une autre implication du carac- tère évolutif des organisations pathologiques est qu'il est exceptionnel que les troubles soient isolés (sauf à un stade encore très précoce ou dans une situa- tion particulière comme le deuil). Dans la majorité des cas, ils sont associés et l'on parle alors de comorbidités. Cette compréhension de la dynamique psychopathologique organise la pratique. Non seulement la verbalisation peut permettre une réduction de la souffrance et des symptômes, par la prise de conscience, la distance et la possibilité d'action qu'apporte le passage du vécu et du représenté spontané à une approche réexive structurée, mais elle constitue également la base d'un véritable réaménagement, voire d'une (re)construction de dimensions qui conditionnent l'être au monde (comme l'individuation). La dimension associative et historique est particulièrement sollicitée dans le traitement des névroses. Elle est accompagnée d'une perspective développe- mentale dans celui des troubles psychotiques et de la personnalité (narcis- sique ou borderline, notamment). Dans ces cas, la prise de conscience est 52 E S Y L A N A Présentation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) nécessairement associée à une véritable reconstruction des modes de repré- sentation de soi et de l'autre, et de leurs rapports. La relation thérapeutique est alors conçue pour constituer un cadre d'interaction o peut se dérouler une expérience non pathologique des principales tendances de la personne, ouvrant à l'intégration au moi de nouvelles représentations. De façon très résumée, la théorie et la pratique ont toujours été indissociables dans l'approche psychanalytique. La théorie a été inuencée par de multiples champs de la connaissance, mais la clinique est restée le cadre dans lequel elle pouvait se confronter et progresser. Il est à noter que les données actuelles issues des neurosciences ouvrent la possibilité d'un dialogue entre cliniciens et chercheurs dans lequel l'analyse des trajectoires et des processus aura une place majeure (Kandel, 2002). Actuellement, en France, les psychanalystes se réfèrent à plusieurs de ces cadres théoriques (freudien, adlerien, jungien, kleinien, lacanien{). Pour une part, ces praticiens se regroupent en deux associations qui font partie de l'Association psychanalytique internationale : société psychanalytique de Paris et l'Association psychanalytique de France. Par ailleurs, les lacaniens se regroupent dans différentes associations dont une association internationale regroupant environ 1 000 personnes (Widlcher et Miller, 2003). Cette diversité se retrouve au niveau de certaines modalités spéciques de forma- tion et de pratique dans un cadre général qui est commun. Ce rapide tour d'horizon peut être complété par la visite des sites Internet des différentes écoles3. Formation La psychothérapie psychanalytique recouvre un champ de pratiques très étendu, allant de certaines pratiques que beaucoup d'auteurs identient comme des variantes de la cure psychanalytique elle-même jusqu'à des formes empreintes de directivité. Cette diversité des techniques , avec la exibi- lité qu'elle implique, sont au cœur de la formation (Widlcher, 2001). Objectifs de la formation Le terme de formation se réfère ici beaucoup plus à la transmission d'une pratique qu'à la communication d'un savoir. Il existe un certain nombre de capacités essentielles que le praticien, qu'il s'oriente vers la conduite de psychanalyses ou de psychothérapies psychanalytiques, doit acquérir : 3. Association psychanalytique internationale : ; Société psychanalytique de Paris : ; Ecole de la cause freudienne : ; Ecole lacanienne de psychanalyse : ; Quatrième groupe : groupe. org ; Société française de psychologie analytique : ; Société française de psychologie individuelle : 53 Psychothérapie Trois approches évaluées l'écoute associative, qui doit l'aider à s'adapter à la exibilité technique, est l'objectif principal de cette formation ; la conception d'un cadre le plus propice au développement d'un travail psychodynamique pour lequel la dénition de critères techniques doit se référer aux processus psychiques attendus ; l'indication (pratique du diagnostic et décision thérapeutique) qui se rapporte à la fois à l'évaluation de la structure psychique et à la capacité du thérapeute de concevoir ce qui pourra se jouer dans la relation transféren- tielle et son habileté à y répondre. Ces deux derniers points impliquent dans les faits un enseignement théorique et une sérieuse expérience clinique initialement supervisée. Moyens de la formation La formation des psychanalystes repose sur un trépied classique : analyse personnelle, supervisions de cas traités par le candidat, enseignement théo- rique au sein d'instituts de formation. Ces instituts sont plus ou moins liés aux sociétés de psychanalyse qui assurent l'animation de la vie scientique. L'Association psychanalytique internationale, créée en 1910, avait au départ pour objectif de dénir une formation reconnue par tous ses membres. De nombreuses scissions et une vue plus décentralisée des règles de formation au sein de l'association ont introduit une certaine variabilité dans l'application de ces principes. Analyse personnelle Elle demeure une condition rigoureusement nécessaire, bien que sa nalité et sa pratique présentent de notables différences d'une institution à l'autre. Ces différences portent en particulier sur sa nature, thérapeutique ou strictement didactique ou destinée à favoriser l'expérience psychanalytique. Elle est étroi- tement liée à la pratique générale de la psychanalyse telle qu'elle est exercée dans le groupe qui assure la formation. Ces écarts entre les groupes ont pris avec le temps une telle ampleur que les différentes institutions ne se recon- naissent plus nécessairement dans une commune formation. Supervisions Elles ont pour but de familiariser le candidat à la pratique de la psychanalyse. L'objectif n'est ni un pur enseignement technique, ni une forme de psycho- thérapie, mais de permettre au candidat de transposer dans sa pratique d'analyste l'expérience qu'il a acquise comme analysant. Enseignement théorique Si, en France, la règle générale est de s'écarter de tout cadre académique libre choix des enseignements, séminaires de recherche et d'étude de textes, absence de validation des connaissances , l'enseignement est, dans 54 Présentation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) d'autres pays, souvent inspiré étroitement des méthodes universitaires, voire intégré dans un enseignement universitaire. Évaluation L'évaluation avant le début de l'analyse personnelle n'est plus guère de mise, en particulier en France. Les évaluations avant la pratique des cures supervi- sées, au décours de chacune des cures et à la n du cursus conduisent habi- tuellement à l'admission du candidat au sein de l'association. Toutefois, c'est dans ce domaine que les différences les plus notables s'observent d'un groupe à l'autre. L'ensemble de la formation, en tenant compte de l'analyse personnelle, s'étale sur cinq à huit ans. Il assure une qualication à des personnes qui ont déjà une formation universitaire et clinique. E S Y L A N A Dénitions de la psychanalyse et des psychothérapies psychanalytiques Les différentes dénitions évoquées ci-dessous sont conçues dans une pers- pective pratique qui permet au lecteur de situer le cadre de la psychothérapie, les aspects théoriques particuliers à laquelle elle se réfère et les objectifs plus précisément visés. Durant la première période de la recherche évaluative, les particularités techniques et théoriques étaient rarement précisées. Cela a conduit à présenter les résultats de la psychanalyse dans des troubles aussi divers que les psychonévroses, les troubles sexuels, les troubles psychosomati- ques et les psychoses (Fenichel, 1930), sans que l'on puisse avoir nalement une idée précise de ce que recouvrait la technique associée à ce terme. Dès lors, les différences observées dans les résultats reétaient-elles les caractéris- tiques des troubles ou le fait que la technique était adaptée à certains d'entre eux et pas aux autres ? Les objectifs et la technique en jeu dans le traitement d'une hystérie ne sont pas les mêmes que pour un patient borderline ou schizophrène. Vouloir aborder la question de l'efficacité de la psychanalyse et de ses variantes implique donc, au-delà de la référence au cadre théorique général, de dénir ses principaux aspects dans des applications particulières. La recherche sur les indications (indissociable de celle sur les résultats) pose concrètement le problème des conditions d'usage de concepts communs (Widlcher, 1986) (par exemple, le cadre thérapeutique, l'interprétation ou le transfert) dans des situations cliniques particulières, ainsi que celui de l'attitude générale du psychothérapeute (par exemple, soutenant, actif ou neutre). Il s'agit donc d'un travail sur les modalités techniques mises en œuvre dans les différents troubles, pour une dénition précise des interven- tions les mieux adaptées à un patient donné, et au cours des différentes phases de sa psychothérapie. Ainsi, des études concernant la dénition et 55 Psychothérapie Trois approches évaluées l'usage de l'interprétation ainsi que l'adhésion aux différents protocoles ont été réalisées. Par ailleurs, le débat sur la durée de la thérapie révèle toute la complexité du travail psychanalytique et la nécessité de mieux dénir l'indi- cation de psychothérapies longues ou brèves selon la probabilité d'obtenir un résultat favorable. Dénition de la psychanalyse La psychanalyse peut être dénie comme : une méthode d'investigation consistant dans la mise en évidence de la signication inconsciente des paroles, des actions, des productions imagi- naires d'un sujet (rêves, fantasmes, délires) ; une méthode psychothérapique fondée sur cette investigation et spéciée par l'interprétation contrôlée de la résistance, du transfert et du désir ; un ensemble de théories psychologiques et psychopathologiques o sont systématisées les données apportées par la méthode psychanalytique d'inves- tigation et de traitement (Laplanche et Pontalis, 1973). Suivant les normes formelles françaises, une psychanalyse nécessite un nombre de séances au moins égal à trois par semaine, d'une durée d'environ 45 minutes, le patient étant allongé. Une cure psychanalytique s'étale sur plusieurs années (Widlcher et Abel Prot, 1996). Les caractéristiques utili- sées par le groupe Cochrane sont sensiblement les mêmes : un ensemble de séances régulières avec un psychanalyste entrané, d'une durée d'au moins 30 minutes, 3 à 5 fois par semaine. La psychanalyse doit avoir été planiée pour durer au moins un an (Malmberg et Fenton, 2002). Du point de vue de ses objectifs, la psychanalyse stricto sensu est orientée vers les fantasmes inconscients, alors que les psychothérapies psychanalytiques travaillent aussi sur la subjectivité, mais sont également tournées vers le monde. Le transfert n'a pas la même fonction s'il se situe par rapport à soi-même ou par rapport au monde. Dénition des psychothérapies d'inspiration psychanalytique Les psychothérapies d'inspiration psychanalytique sont des variantes de la cure type qui se sont constituées à partir des besoins spéciques de patients présentant des formes de pathologies graves ou circonscrites. Elles compren- nent les psychothérapies à long terme (long-term psychodynamic psychothe- rapy), les psychothérapies brèves (short-term psychodynamic psychotherapy), ainsi que les psychothérapies psychanalytiques d'enfants. L'analyse des études montre que cette distinction par la durée est aussi associée à une distinction des populations traitées. Ces psychothérapies se dénissent selon un certain nombre de critères : la théorie sous-jacente de l'approche est psychodynamique ou psychanaly- tique ; 56 Présentation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) E S Y L A N A l'objectif établi du traitement est l'acquisition d'une prise de conscience (insight) et/ou l'obtention d'un changement de personnalité ; les techniques spéciques appliquées mettent l'accent sur le travail d'inter- prétation et d'analyse du transfert (Svartberg et Stiles, 1991). C'est ainsi que les conits, les défenses, l'anxiété et les impulsions sont activement abordés, clariés et interprétés. La psychothérapie se concentre sur la confrontation du comportement défensif et de l'affect qui se manifeste dans un contexte interpersonnel, de telle façon que les souvenirs réprimés et les idées qui les accompagnent puissent être pleinement vécus dans un cadre de travail intégré affectif et cognitif. Selon le groupe Cochrane, la psychothérapie psychodynamique se dénit comme un ensemble de séances régulières de psychothérapie avec un psycho- thérapeute entrané ou sous supervision. Les séances de psychothérapie sont dénies suivant un modèle psychodynamique ou psychanalytique. Les séances peuvent s'appuyer sur un ensemble de stratégies, parmi lesquelles l'exploration avec prise de conscience, l'activité de soutien ou de direction, une exibilité appliquée. Cependant, les psychothérapeutes peuvent utiliser une technique moins stricte que la psychanalyse. Pour être considéré comme une psychothérapie psychodynamique bien dénie, le travail doit inclure celui du transfert. Psychothérapies à long terme Elles concernent des pathologies complexes, telles que par exemple les trou- bles graves de la personnalité, en particulier les patients borderline (Adler, 1989 ; Ogrodniczuk et Piper, 1999), les névroses chroniques et les troubles psychotiques. Dans le premier cas, la psychothérapie portera une attention particulière aux décits qui ont marqué les phases initiales du développement (séparation, individuation, intégration des qualités et défauts de l'objet). Ces décits se traduisent par des troubles de l'identité et de la relation, qui se répètent dans les situations courantes de la vie et dans la psychothérapie. Celle-ci a dès lors clairement une orientation développementale construc- trice. La technique est expressive , analytique modiée , explora- toire . Elle fait le patient et différentes modalités techniques du thérapeute : contenir, confronter, interpréter et soutenir quand c'est nécessaire. Un consensus existe sur l'importance de la stabilité du cadre thérapeutique qui conditionne la possibilité du traitement, ainsi que sur celle des manifestations intenses de transfert et de contre- transfert, que le thérapeute doit être capable de supporter et de manier. Le degré de soutien ou de prise en main que ces patients requièrent, ainsi que l'usage de la confrontation et de l'interprétation, sont très soigneusement discutés à partir de principes généraux (une psychothérapie psychodyna- mique ne se limite pas au soutien) ou théoriques (l'intervention sera centrée sur le clivage Kernberg, 1984 , la relation d'attachement Horowitz et coll. , 1993 , le narcissisme Lazarus, 1982 ) ou pratiques, selon le type de pathologie et le moment de la thérapie. Ainsi, pour Kernberg (1984), le l'expression chez intervenir 57 Psychothérapie Trois approches évaluées soutien est réservé à des patients qui ont de sévères problèmes antisociaux, qui sont sérieusement désorganisés par les circonstances de l'existence, qui ont une pauvreté des relations interpersonnelles dans leur vie réelle ou une fragilité du moi évidente (cela correspond à un manque de capacités à tolérer l'anxiété ou à contrôler les impulsions). L'interprétation peut être contre- indiquée initialement (vécu persécutif, sorties du traitement) et efficace ulté- rieurement. Des limites doivent être posées par le psychothérapeute par rapport au passage à l'acte externe. Les actes internes à la thérapie doivent être soulignés et le processus de leur déclenchement soigneusement analysé. Les névroses chroniques représentent une part importante des cas traités en psychothérapie analytique. Elles s'expriment souvent par des conduites d'échec, des manifestations anxieuses et dépressives et également par des névroses de caractère que l'on retrouve sous le titre de troubles de la person- nalité obsessionnelle-compulsive ou histrionique dans le DSM. Structurelle- ment, les patients névrotiques ont un moi constitué et ont accédé à la relation d'objet, mais l'organisation des relations sociales et la gestion de la sexualité restent immatures, sources de conits et de symptômes (difficultés d'identication et culpabilité sexuelle, fantasmes incestueux, angoisse de castration, ambivalence pulsionnelle dans les relations objectales{). Les objectifs principaux de leur traitement ont été formulés au cours du congrès international de Marienbad (Knight, 1941) : disparition des symptômes ; réelle amélioration du fonctionnement mental ; meilleure adaptation du patient dans sa vie affective et sociale, à partir de relations personnelles plus consistantes et loyales avec des personnes choisies, meilleure utilisation de ses compétences, des capacités de sublimation dans les loisirs et la défense de causes. Les névroses traumatiques et les états de stress post-traumatiques sont des troubles complexes o l'événement actuel, l'histoire personnelle et familiale, les vulnérabilités particulières qu'ils ont produites ainsi que le champ pulsionnel contribuent non seulement à renforcer l'impact du stress, mais également à produire des conduites défensives très pathologiques. La dimen- sion traumatique est une caractéristique très fréquente des patients traités en psychanalyse, comme en témoigne l'étude de Doidge et coll. (1994). Parmi les 580 patients traités par 117 psychanalystes, 23 % avaient souffert de sépa- ration traumatique durant l'enfance, 23 % avaient été victimes d'agression sexuelle, 22 % d'agression physique et 21 % avaient vécu la mort d'un de leurs parents ou frères et sœurs. L'état de stress post-traumatique n'a pas été systématiquement recherché. En revanche, ils présentaient au début de leur traitement une moyenne de plus de 3 troubles de l'axe I au DSM-III-R, les troubles de l'humeur étant les plus fréquemment retrouvés, et pratiquement tous avaient un trouble de la personnalité. L'approche thérapeutique de ces cas complexes est multimodale. Elle concerne non seulement la dépression et l'anxiété, mais à un niveau plus profond une restauration des capacités de mentalisation et souvent d'établissement de liens avec les autres et le monde. 58 E S Y L A N A Présentation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) Dans ce dernier cas, elle présente de nombreuses similitudes avec celle des troubles graves de la personnalité. Les psychothérapies à long terme sont également utilisées dans les troubles psychotiques. Leur approche théorique s'appuie sur le principe général d'une perturbation primaire de la relation libidinale à la réalité et de l'établisse- ment des liens objectaux. De nombreux courants de pensée ont contribué à préciser la théorie et les questions techniques concernant l'approche de psychoses (Kapsambelis, 1996). D'un point de vue pratique, les cliniciens s'accordent sur le fait qu'elles nécessitent une adaptation des méthodes psychothérapeutiques individuelles, suivant dix principes qui ont été résumés à partir de la littérature de la façon suivante (Thurin, 1994) : assurer un cadre thérapeutique stable et durable ; établir une relation de conance avec le patient schizophrène et une communication conduisant à l'instauration d'un véritable dialogue ; être particulièrement attentif aux éléments cliniques verbaux et non verbaux, et à leurs variations ; prendre en compte et comprendre la réalité actuelle, o s'expriment de multiples difficultés avec le monde extérieur et les autres à l'origine d'une grande souffrance et de peurs extrêmes ; étayer, aider à la mise en contexte et à la distanciation des événe- ments ; soutenir lassise narcissique et l'intégration des mouvements affectifs ; relativiser la nature idéale (bonne ou mauvaise) des introjections et des relations ; utiliser la psychothérapie comme un espace d'acquisition en inter- face avec la réalité externe ; n'utiliser l'interprétation qu'avec prudence, et dans une perspective de clarication et de mise en relation, jamais comme des assertions dénitives ; respecter la famille et lui proposer une aide si nécessaire. Czermak (2000) insiste également sur l'attention du psychothéra- peute à la souffrance du patient et l'ouverture au dialogue qu'elle permet. L'approche est donc phénoménologique, compréhensive et structurante. Roux (2001) et Letarte (2001) soulignent les spécicités de la psychothé- rapie dans le cadre d'une équipe hospitalière et de soins institutionnels. Bachmann et coll. (2003) précisent que la fréquence des séances ne doit pas excéder une à trois séances par semaine, avec une durée totale minimum de deux ans et que les thérapeutes ont besoin d'un haut niveau de tolérance à la frustration et d'indépendance vis-à-vis de satisfactions narcissiques. Psychothérapies brèves Les psychothérapies brèves sont peu utilisées en France. Il est nécessaire néanmoins de les dénir brièvement car une grande partie des études d'évaluation des résultats des psychothérapies psychanalytiques se réfèrent précisément à leur pratique. Par ailleurs, le lecteur trouvera dans leur présen- tation la transposition clinique de différents aspects théoriques qui intervien- nent dans le déroulement d'une psychothérapie dynamique. Leurs indications (et contre-indications) très précisément dénies et leurs objectifs volontairement limités correspondent presque à des cas d'école. On pourrait même se demander (Gillieron, 1996) si chaque thérapeute n'a pas créé sa propre méthode en fonction de son économie personnelle, en choisissant les 59 Psychothérapie Trois approches évaluées patients correspondants. Elles varient des formes les plus directives et centrées sur l'événement (Bellak et Small, 1965 ; Horowitz et coll. , 1984), jusqu'à celles qui sont plus typiquement interprétatives et centrées sur la personnalité (Davanloo, 1978 ; Sifneos, 1981). Ursano et Hales (1986) distinguent ainsi cinq catégories de psychothérapies psychodynamiques brèves, auxquelles il faut ajouter celles de Strupp et Binder (1984) et les psychothérapies interpersonnelles psychodynamiques, ainsi que l'investiga- tion psychodynamique brève de Gillieron (1996). Concernant la psychothérapie focale de David Malan, élève de Balint (Tavis- tock Group ; Malan, 1980), et dont l'indication est un conit interne présent depuis l'enfance, le début du traitement est précédé d'une phase d'évaluation très importante. Celle-ci concerne notamment la congruence entre le conit actuel et le noyau ou le conit de l'enfance. L'identication des facteurs précipitants, des expériences traumatiques précoces ou de patterns répétitifs conduit à la dénition du conit interne qui doit être le point focal du traitement. Plus grande est la probabilité que l'aire de conit se manifeste au cours du transfert, plus le résultat sera positif. Le triangle du transfert (le transfert, la relation actuelle et la relation passée) conduit à la restauration de la santé du patient. Les critères d'exclusion concernent différents troubles : tentative de suicide, toxicomanie, hospitalisation à long terme, plus d'une série d'électro-convulsivo-thérapie (ECT), alcoolisme chronique, symptômes obsessionnels sévères chroniques avec incapacité, symptômes phobiques sévères, importants passages à l'acte d'autodestruction ou de violence. Les patients sont également exclus de la psychothérapie focale si le thérapeute anticipe certaines aires de problèmes telles que : impossibilité de contact avec le patient ; nécessité de travail prolongé pour générer la motivation du patient ; nécessité de travail prolongé pour pénétrer des défenses rigides ; inévitable implication dans des questions complexes ou situées profondé- ment ; dépendance sévère ou autre forme de transfert intense non favorable (tentative permanente de détruire le cadre thérapeutique, par exemple) ; intensication anticipée de troubles dépressifs ou psychotiques. Le nombre de séances recommandé est généralement de 30, et même de 20 pour les patients avec un résultat favorable. Dans quelques cas publiés, la thérapie a été étendue à un an. La psychothérapie brève par provocation d'anxiété de Sifneos au Massachu- setts general hospital de Boston (Sifneos, 1966), se concentre exclusivement sur le conit œdipien. Durant la phase initiale du traitement, le thérapeute doit établir un bon rapport avec le patient an de créer une bonne alliance thérapeutique. Le thérapeute utilise des confrontations provoquant l'anxiété pour clarier les questions qui concernent le patient à propos de la situation de sa vie précoce et du conit actuel. L'utilisation de confrontations dans une perspective d'attaque directe des défenses du patient distingue cette catégorie de psychothérapie des autres psychothérapies à court terme. Le patient doit avoir une intelligence au dessus de la moyenne et avoir eu au moins une 60 E S Y L A N A Présentation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) relation signicative avec une autre personne durant sa vie. Ce critère tend à exclure les patients présentant des troubles narcissiques. De plus, le patient doit être très motivé pour changer et non seulement pour obtenir une réduction des symptômes et exprimer une plainte principale spécique. Durant l'évaluation, il doit se montrer capable d'interagir avec le psychiatre qui l'évalue, d'exprimer ses sentiments et de montrer une certaine exibilité. La motivation est dénie comme la capacité du patient à reconnatre la nature psychologique de ses symptômes, une tendance à l'introspection et une honnêteté par rapport aux difficultés émotionnelles, ainsi qu'une volonté de participer à la situation de traitement. En plus, la motivation inclut la curiosité, une volonté de changer, une volonté de faire des sacrices raison- nables et une attente réaliste des résultats de la psychothérapie. Les traite- ments par provocation d'anxiété comportent généralement de 12 à 16 séances, et ne vont jamais au delà de 20 séances. Les séances durent 45 minutes. La psychothérapie en temps limité de Mann et Golman (1982) est générale- ment précédée de 2 à 4 séances d'évaluation avant de commencer véritable- ment. Ces séances sont consacrées à formuler au patient sa problématique centrale, et à spécier le contrat thérapeutique et le but de la thérapie. Mann et Golman utilisent les techniques classiques de psychothérapie psychanaly- tique : analyse des défenses, interprétation du transfert et reconstruction génétique (développementale). Les critères d'exclusion sont la dépression grave, la psychose aigu, une organisation de la personnalité borderline et l'incapacité d'identier une question centrale. Ultérieurement, Mann et Golman ont ajouté à ces critères la force du moi . Les patients qui ont de la difficulté à s'engager et à se désengager rapidement du traitement sont exclus. Cela concerne les patients schizoïdes, certains patients obsessionnels, certains patients narcissiques et certains patients dépressifs qui ne sont pas capables de former une alliance thérapeutique rapide, ainsi que des patients avec des troubles psychosomatiques qui ne tolèrent pas facilement la perte. La psychothérapie est limitée à un total de 12 heures de traitement, distri- buées selon les besoins du patient. Elle peut se dérouler sous la forme de séances hebdomadaires d'une demi-heure pendant 24 semaines ou de séances d'une heure deux fois par semaine pendant 6 semaines. La psychothérapie dynamique à court terme et à large focus de Davanloo (1978) s'adresse aux patients avec un point central œdipien, de perte ou multiple. En particulier, elle s'adresse aux patients souffrant de névroses obsessionnelles et autres névroses. Ses données indiquent que 30 à 35 % de la population ambulatoire souffrant de troubles psychiatriques peut bénécier de ce mode de traitement. Le premier entretien est consacré à la formulation d'une évaluation diagnostique clinique, dynamique et génétique, ainsi que des possibilités thérapeutiques. Le traitement comprend entre 5 et 40 séances, selon l'aire de conit du patient (œdipienne versus focus multiple). En général, les traitements durent de 15 à 25 séances. Il n'est pas 61 Psychothérapie Trois approches évaluées recommandé de situer une date de terminaison spécique, mais plutôt de dire clairement au patient que le traitement sera court. Des périodes de temps plus courtes (5 à 15 séances) sont choisies pour des patients avec un conit essentiellement œdipien, des durées plus longues (de 20 à 40 séances) pour des patients plus sérieusement atteints. La psychothérapie adaptative brève est une thérapie plus cognitive qui se concentre sur l'identication du pattern le plus inadapté et son élucidation dans les relations passées et actuelles, et tout particulièrement dans la rela- tion entre le patient et le thérapeute. L'objectif est de rendre le patient capable de développer une prise de conscience sur les origines et les détermi- nants de ce pattern, de façon à produire des relations interpersonnelles mieux adaptées. La psychothérapie de Strupp et Binder (1984) porte sur les transactions interpersonnelles et se focalise sur une analyse linguistique du récit de leurs relations en distinguant quatre catégories d'actions : les actions propres, la réaction des autres attendue, la réaction des autres réelle, les actions propres retournées contre soi. Les psychothérapies interpersonnelles (psychodynamiques) issues de l'école interpersonnelle de psychiatrie qui s'est constituée avec Meyer et Stack Sullivan se concentrent sur les événements interpersonnels plutôt que sur les événements intrapsychiques ou cognitifs. De ce fait, elles occupent une place un peu particulière, avec une approche théorique qui peut être plutôt dyna- mique ou cognitive. Dans son approche psychodynamique, cette psychothé- rapie interpersonnelle est étroitement reliée à la perspective des relations d'objet : la compréhension des objets internes s'appuie sur l'analyse des rela- tions interpersonnelles actuelles du patient, incluant la relation avec le prati- cien. De plus, cette psychothérapie est particulièrement attentive au retrait et au détachement, aires qui sont rapportées à des défenses dans le modèle psychodynamique. Cependant, le travail est centré sur les décits interper- sonnels plutôt que sur le conit intrapsychique. Dans la technique de Gillieron (1996), l'investigation psychodynamique brève est centrée sur les premiers entretiens de psychothérapie. Elle a pour objectif de mettre en évidence, avec le patient, la nature du changement psychique recherché et les meilleurs moyens pour y parvenir. Ses premières conséquences sont de permettre au patient d'élaborer une demande de soins adaptée aux origines du conit, de renforcer l'alliance thérapeutique et quel- quefois de résoudre la crise qui a amené le patient à consulter (Lescourgues et coll. , 2000). Traitements psychodynamiques de l'enfant Le développement de la psychanalyse a été très différent dans ses applications chez l'adulte et chez l'enfant. 62 E S Y L A N A Présentation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) La première analyse d'enfant a été celle du petit Hans entreprise par Freud en 1909 et les premiers développements de la psychanalyse des enfants sont dus aux travaux d'Anna Freud (1895-1982), de Mélanie Klein (1882-1960), de Spitz (1887-1974) et de Winnicott (1896-1971). Avant la n du XIXe siècle, les troubles mentaux de l'enfant sont toujours référencés à ceux de l'adulte ; il ne leur est pas reconnu de vraie spécicité. Ce n'est qu'après 1860 que des services sont réservés aux enfants et que des mesures pédagogiques sont mises place grâce aux initiatives de certains psychiatres. En France, on peut dater le début de la psychiatrie infantile à 1925 avec la création de la clinique annexe de neuropsychiatrie (rue de Vaugirard à Paris). Georges Heuyer, qui en a la charge, devient le rassembleur de tous ceux qui, venus de disciplines diverses, ont en commun le souci de l'enfance inadaptée. Il est le premier à introduire la psychanalyse dans un service de pédopsychia- trie à partir de 1926 tout en prenant en compte l'aspect psychosocial des troubles de l'enfant. Édouard Richet (1890-1940) a également joué un rôle essentiel en introduisant la psychanalyse dans le domaine de la psychiatrie infantile, se refusant à séparer la psychanalyse de la médecine, de la psycho- logie et de la psychiatrie. Ainsi, une discipline nouvelle prend forme dans son manuel d'étude, Le développement psychiatrique de l'enfant et de l'adoles- cent qu'il nomme Psychopédeutique à laquelle collaborent médecins, pédagogues et psychologues. Il s'y réfère à la psychanalyse avec laquelle il prend néanmoins quelques distances. Georges Heuyer organise en 1937 la première conférence internationale de psychiatrie de l'enfant à Paris dans le cadre de la Conférence internationale de l'hygiène mentale. En 1946 est créé le premier centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) au sein du lycée Claude Bernard. Il est construit sur le modèle des centres de guidance infantile se développant depuis les années 1920 aux États-Unis. Ce CMPP s'appuie sur les préceptes d'Anna Freud sur l'éducation psychanaly- tique avec un fonctionnement associant médecins, psychologues et membres de l'Éducation nationale. Le second est créé en 1949 par Henri Sauguet : c'est l'Institut Claparède (prototype des CMPP actuels) fonctionnant avec une équipe multidisciplinaire (psychiatres, psychologues, assistantes sociales, rééducateurs). Ces centres pratiquent le diagnostic et le traitement des enfants inadaptés mentaux. Leur existence sera officiellement reconnue en 1956. Les écoles psychanalytiques ont largement discuté la possibilité de réaliser des psychanalyses chez l'enfant. Anna Freud estime que l'analyse des enfants doit être utilisée uniquement dans les cas o les chances de guérison spon- tanée sont faibles. Pour Mélanie Klein, les indications de la psychanalyse chez l'enfant sont moins précises et s'opposent aux conceptions d'Anna Freud. Elle signale qu'on ne doit pas hésiter à pratiquer des cures psychanaly- tiques précoces (avant l'âge de 3 ans). Mélanie Klein considère les jeux 63 Psychothérapie Trois approches évaluées de l'enfant comme la traduction extérieure de ses fantasmes. Dans la situa- tion psychanalytique, ils permettent une interprétation de son agressivité primordiale et de la culpabilité qu'elle déclenche. La distinction entre la psychanalyse authentique et les nombreuses psycho- thérapies qui s'en inspirent est difficile à établir lorsqu'on traite l'enfant. Par ailleurs, on ne peut séparer pour l'enfant les techniques psychothérapiques des conceptions psychanalytiques. Beaucoup de psychanalystes mettent en œuvre des psychothérapies courtes dont les principes et la technique s'éloi- gnent des cures qui méritent le nom de psychanalyse. Cependant, dans leurs travaux les auteurs ne distinguent pas nécessairement la psychanalyse propre- ment dite et les psychothérapies psychanalytiques. les jouets Procédures techniques : méthodes de la psychanalyse infantile Les conditions de prise de contact avec l'enfant sont souvent délicates car ce dernier peut se voir imposer par ses parents un traitement dont il ignore le but alors qu'il ne souffre pas de son propre comportement. Auprès de l'enfant, le psychanalyste doit rechercher les moyens de créer le transfert. La méthode fondamentale que représente la règle des associations libres chez l'adulte ne peut s'appliquer à l'enfant. C'est ainsi que la valeur symbolique du jeu de l'enfant a été prise en considération. De même, les diverses phases du jeu peuvent être rapprochées des différentes idées exprimées par l'adulte au cours des associations libres. Ainsi le jeu devient l'instrument de prédilection en psychothérapie, incluant les dessins, représentant êtres humains, animaux, voitures, maisons{ Le jeu est également un moyen pour l'enfant de se défendre contre les affects qu'il éprouve dans la situation thérapeutique. Un des phénomènes les plus fréquents observé en psychanalyse d'enfant est ce qu'on appelle l'identication narcissique . La compréhension du transfert et son expres- sion même sont le fruit de l'élaboration thérapeutique. On peut distinguer trois niveaux d'intervention : le thérapeute, par sa présence même, contribue à la structuration des éléments du transfert ; par ses remarques et interventions, il fait ressortir auprès de l'enfant les caractéristiques de la situation de transfert ; enn, il peut interpréter le transfert, c'est-à-dire remonter de la situation actuelle, vécue avec lui, à la situation passée, revécue en fonction des phéno- mènes répétitifs. Ces interprétations de transfert n'ont qu'une valeur élabora- tive. Une étude approfondie de la situation de départ est nécessaire et il convient d'apprécier dans quelle mesure agressivité et angoisse, déterminant des régressions, sous-tendent les symptômes pour lesquels l'enfant est amené à consulter. Quel que soit l'âge de l'enfant et même dans les analyses les plus précoces (depuis l'âge de 2 ans et demi), l'enfant vit ses relations avec ses parents en 64 E S Y L A N A Présentation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) donnant à chacun d'eux un rôle. La première séance a souvent un rôle capital. Il convient de montrer à l'enfant qu'il s'agit là d'un traitement et de lui en faire sentir la nécessité, non pas en fonction de ses symptômes mais en fonction des difficultés qu'il a dans ses relations avec son entourage. Ce premier entretien permet, la plupart du temps, de décider du type de matériel à employer. Pendant tout le déroulement du traitement, l'attitude de l'analyste est la neutralité. L'analyste peut intervenir de plusieurs façons : il sollicite des associations, soit sur le plan du jeu, soit sur le plan du langage ; par des interventions verbales discrètes, il peut souligner auprès de l'enfant tel aspect du matériel et lui en révéler ainsi les points importants ; il peut rapprocher certains points d'une même séance ou de séances diffé- rentes, ou encore un détail particulier d'une séance d'un événement vécu par l'enfant. L'interprétation vraie consiste en une élucidation d'une position conictuelle qui a été revécue dans le transfert en l'explicitant en fonction du passé vécu du sujet. D'autres analystes d'enfants ne donnent pas seulement des interpré- tations du transfert, mais expliquent des situations extra-transférentielles par des événements passés du caractère conictuel et de tendance répétitive. Les séances doivent être en principe fréquentes. Dans les pays anglo-saxons ou d'Amérique latine, il est habituel de prendre un enfant 5 à 6 fois par semaine. En France, beaucoup considèrent que 3 ou 4 séances hebdomadaires seraient indispensables, mais il est souvent impossible de conserver long- temps un tel rythme. Il est courant de voir des analyses d'enfants menées à bien à raison de 2 séances par semaine. La terminaison de l'analyse détermine des phénomènes groupés sous le nom de sevrage . Cette période de sevrage est un véritable raccourci de l'analyse et doit permettre de montrer à l'enfant toutes les projections fantas- matiques et illusoires qu'il avait faites sur la personne de son analyste (Lebovici et coll. , 1967). Les psychanalystes peuvent utiliser des méthodes psychothérapiques plus simples mais qui sont toutes inspirées par la psychanalyse. On peut distinguer parmi les techniques psychothérapiques dérivées de la psychanalyse, tout en rappelant qu'elles sont toutes incluses dans la cure classique, les méthodes suivantes : la psychothérapie d'expression, qui fait essentiellement appel au jeu de l'enfant. Le jeu mené en présence d'un adulte a une fonction régressive qu'il ne faut pas négliger ; la psychothérapie relationnelle, qui joue un rôle essentiel avec tous les enfants ; 65 Psychothérapie Trois approches évaluées les interprétations psychanalytiques, qui se placent dans le cadre des diffé- rentes interventions psychothérapiques qui ont toujours en vue la verbalisa- tion des affects. BIBLIOGRAPHIE ADLER G. Psychodynamic therapies in borderline personality disorder. In : American Psychiatric Press Review of Psychiatry. TASMAN RE, HALES MD FRANCES AJ eds, American Psychiatric Press, 1989 ALEXANDER F. Psychosomatic medicine. Norton, New York 1950. Traduction HORINSON S, STERN E. La médecine psychosomatique. 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Payot, Paris 1980 69 5 Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) E S Y L A N A L'évaluation des psychothérapies psychodynamiques, commencée à la n des années 1910 (Coriat, 1917), s'est systématisée dès 1930 ; les 592 analyses menées de 1920 à 1930 à l'Institut psychanalytique (Fenichel, 1930) en sont l'illustration. Le travail des équipes américaines, puis européennes a conduit à la réalisation d'études empiriques scientiques concernant l'approche psychanalytique. L'analyse réalisée dans le cadre de cette expertise porte sur les données objectives recueillies en situation clinique. Cette recherche empirique ou naturaliste s'applique en tout premier lieu à la dimension du soin o elle concerne en particulier les critères d'indication, les effets thérapeutiques et les modes d'action. Elle peut inclure dans ses paramètres certaines variables individuelles, interindividuelles et techniques. Il existe deux autres conceptions de la recherche en psychanalyse (Leuzinger- Bohleber, 2002 ; Widlcher, 2003) complémentaires de la première. L'une d'elle concerne les processus mentaux, leurs enchanements dans le processus de la cure, tournée vers le progrès de cette dernière, elle s'adresse également à un tiers, réel ou symbolique, personne ou institution, à qui il est possible de rendre compte de cette expérience. L'autre porte sur les évolutions techni- ques et conceptuelles au sein de la psychanalyse (origines et effets des diffé- rences), il s'agit d'une recherche planiée avec des objectifs limités, précis et bien dénis à l'avance. La réalité psychique et le transfert étant au premier plan pour le psychana- lyste, il est difficile pour lui de se situer dans une position d'observateur externe ou admettre la présence d'un observateur (fut-ce un enregistrement). La pratique psychanalytique reposant sur un ensemble de modèles, de techni- ques et de grilles de lecture, le psychanalyste peut avoir le sentiment qu'il est impossible de mesurer les évolutions qu'elle vise. Cette pratique individuelle et adaptée à chaque patient, comment concevoir qu'elle puisse porter sur des groupes semblables ? De plus, la recherche scientique implique de pouvoir réexaminer les conclusions d'une étude (par exemple, l'usage et 71 Psychothérapie Trois approches évaluées l'effet de l'interprétation chez certaines catégories de patients) et donc de disposer d'instruments validés dans des dimensions très qualitatives. La présentation des résultats des psychothérapies psychanalytiques est donc particulièrement difficile surtout si l'on veut s'inscrire dans une démarche comparative avec d'autres approches psychothérapeutiques dont les objectifs ne sont pas identiques. La psychanalyse vise des changements profonds de la personne qui s'expri- ment à différents niveaux. La guérison des symptômes n'en constitue qu'un des aspects. Sa nalité générale (Glover et coll. , 1937) rejoint la dénition de la santé mentale de l'OMS (OMS, 2001) : La santé mentale ne consiste pas seulement en une absence de troubles mentaux. Il s'agit d'un état de bien- être dans lequel la personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et contribuer à la vie de sa communauté. Les critères de jugement sur lesquels porte l'évaluation de l'efficacité des psychothérapies psychodynamiques vont donc naturellement inclure d'autres dimensions que celles de l'existence ou de la disparition de traits pathologiques. Elles concernent le fonctionnement psychique de la personne et ses acquisitions (par exemple, la capacité d'insight et de distanciation, l'organisation de sa personnalité, son autonomie psychique, l'utilisation de ses capacités, la qualité de ses relations interper- sonnelles, la possibilité et la nature de ses investissements). Les classications actuelles (CIM et DSM) se prêtent difficilement à la description développe- mentale et fonctionnelle les patients en psychothérapie dynamique. Ces classications privilégient une approche statique o les évolutions et les transformations des pathologies peuvent ne pas apparatre. l'identication, Trois types de difficultés à évaluer les résultats de psychothérapies psychody- namiques peuvent être soulignés : des difficultés liées aux modalités propres de la pratique qui privilégient la singularité, l'attention sur le monde interne du patient et ses expressions dans la cure ; des difficultés pour la mise en place d'une méthodologie qualitativement bonne qui permette d'appréhender des changements différenciés à plusieurs niveaux et les facteurs qui les inuen- cent, notamment dans les psychothérapies longues ; des difficultés d'interface avec d'autres types de recherche dont les protocoles sont établis à partir de modèles différents (administration d'un traitement strictement déterminé sur un sujet globalement passif et évaluation du résultat sur un symptôme cible ou une pathologie bien délimitée) et valorisant les études de populations. Ces difficultés pourraient conduire à se poser les questions suivantes : 1) l'évaluation des résultats de la psychanalyse et de ses variantes (les psycho- thérapies psychodynamiques) et nécessaire ? 2) Est-elle possible : c'est-à-dire, les principales difficultés méthodologiques évoquées ci-dessus peuvent-elles être résolues ? 3) Existe-t-il une possibilité de comparaison avec d'autres méthodes psychothérapiques ? est-elle vraiment utile 72 Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) E S Y L A N A Utilité et nécessité de l'évaluation des psychothérapies psychodynamiques ? Dès les années 1940, Knight (1941) précise que si la psychanalyse veut atteindre pleinement sa place de thérapie de valeur parmi les thérapeutiques médicales, ses chefs de le doivent reconnatre la nécessité d'expliciter la technique utilisée et les résultats obtenus. Dans les années 1990, plusieurs auteurs (Bachrach et coll. , 1991 ; Barber et Lane, 1995) rappellent le déve- loppement de nombreux traitements psychothérapeutiques (basés sur des modèles comportementaux, biologiques, cognitifs, psychodynamiques, systé- miques et sociaux) dans les dernières décades et donc la nécessité de posi- tionner l'indication de la méthode psychanalytique dans un contexte o la psychothérapie est considérée comme un traitement médical. Cela implique que les symptômes soient le premier indicateur différentiel du traitement. Mais le débat subsiste et pour d'autres auteurs, la psychothérapie n'est pas une simple application de technique pratiquée de façon prescrite pour arriver à une n particulière. En outre, les résultats se situent souvent ailleurs que là o ils sont attendus. Enn, plus récemment, des auteurs (Fonagy, 1999 ; Sandell et coll. , 2001 ; Leuzinger-Bohleber, 2002 ; Botella, 2003) ont souligné l'intérêt de la recherche empirique ou clinique de démonstration (différente de la recherche fondamentale d'investigation du psychisme par la psychana- lyse), susceptible : d'étudier l'efficacité thérapeutique de la psychanalyse et de montrer sa pertinence scientique ; de vérier la validité d'une hypothèse, d'un concept ou d'une notion controversée parmi les analystes ; de construire des interfaces de dialogue avec des disciplines proches (psychiatrie, psycho- logie, sciences cognitives, linguistique, sociologie et neurosciences). L'évaluation des psychothérapies psychodynamiques est-elle possible et sur quelles bases ? La question de savoir si une évaluation des résultats des psychothérapies psychanalytiques est possible a été abordée depuis que ces psychothérapies existent (Freud, 1916 ; Knight, 1941 ; Edelson, 1984 ; Shulman, 1990 ; Bachrach et coll. , 1991 ; Krawitz, 1997 ; Waldron, 1997 ; Vaughan et coll. , 2000). La difficulté méthodologique de cette évaluation est évidente. Les principaux éléments de cette difficulté soulignés par les pionniers sont récapitulés dans le tableau 5. I. La qualité méthodologique des travaux réalisés, loin d'être homogène, n'a cessé de s'améliorer, tout particulièrement depuis une vingtaine d'années. Barber et Lane (1995) distinguent quatre grandes étapes dans cette progres- sion : des d'études peu élaborées issues de cas uniques ; des revues quantita- tives générales à partir des résultats d'études de cas ; des études de recherche d'efficacité par rapport à l'absence de thérapie, dans un contexte de remise en 73 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 5. I : Réexions méthodologiques des pionniers concernant l'évaluation des psychothérapies psychodynamiques Freud, 1916 Coriat, 1917 Difficulté de l'évaluation statistique à cause de la disparité des cas, de l'intervalle trop réduit entre l'évaluation et la n de la thérapie pour affirmer qu'il s'agit de guérisons durables, de l'identication potentielle des cas publiés, de l'irrationalité qui accompagne ce qui concerne la thérapeutique. Il est essentiel de considérer le type de cas qui correspond le mieux à la psychanalyse, de dénir des critères permettant de dénir la guérison dans ces différents types de cas, la durée du traitement et comment les résultats sont analysés. Sur quels critères mener l'évaluation ? Jones, 1936 Alexander, 1937 Il existe de nombreuses difficultés pour l'évaluation : - la durée longue des traitements psychanalytiques - la difficulté d'enregistrer des centaines de données et des centaines d'heures passées avec des patients variés - le caractère moins tangible des symptômes en psychopathologie, leur importance secondaire par rapport à des désordres encore moins tangibles de la personnalité - la disparition de symptômes manifestes et bien dénis ne peut être utilisée comme un signe de résultat que dans un nombre limité de cas - les critères pour juger les résultats thérapeutiques sont nécessairement vagues et abstraits et requièrent un jugement subtil et expert - les critères standard d'un tel jugement manquent - les cas traités par la psychanalyse sont très complexes et diversiés, et incluent souvent un grand nombre d'entités diagnostiques - les cas dans une catégorie diagnostique peuvent présenter différents niveaux de sévérité La psychanalyse peut être (et est) utilisée par des analystes avec différents degrés d'expérience et de compétence. Elle reste une procédure thérapeutique relativement non standardisée. Tout rapport des résultats thérapeutiques est ainsi issu de différents individus psychanalystes ayant des degrés d'expérience et d'habileté technique différents avec des cas de sévérité différente. Concernant la nosologie, comment situer les cas mixtes ? Knight, 1941 question globale de l'efficacité de la psychanalyse ; des études de recherche sur l'efficacité beaucoup plus sophistiquées. En résumé, les études réalisées ont apporté une réponse positive à la possibi- lité de mesurer les effets d'un traitement psychothérapique d'orientation psychanalytique, non seulement de façon générale, mais en précisant certains aspects spéciques. Ce processus est cependant loin d'être achevé et quatre points méritent d'être particulièrement discutés : les dimensions évaluées et les relations entre classications ; les variables impliquées dans les résultats (spéciques et non spéciques) ; la possibilité de réaliser des études d'effica- cité dans le cadre des psychothérapies longues ; les critères actuels d'une recherche qualitativement bonne. Dimensions évaluées et relations entre classications Pour le psychodynamicien, les troubles constituent le degré extrême de l'expression d'un dysfonctionnement global du psychisme. Ce dysfonctionne- ment relève de différentes causes qui interagissent. Schématiquement, elles 74 E S Y L A N A Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) sont de trois ordres : développemental, traumatique et conictuel (intrapsy- chique). Ainsi, interviennent à des degrés divers dans le déclenchement d'un trouble les événements psychologiques de la première enfance (et même quelquefois antérieurs) dans leur cadre d'interaction sociale, leur réactivation par une situation actuelle (perçue suivant une réalité psychique dont les traits dominants sont propres à chaque individu), et les conits intrapsychi- ques issus de relations avec le monde externe et avec les pulsions internes (en particulier sexuelles). Cette perspective acquiert toute sa valeur que si l'on prend également en compte les conséquences en cascade liées à chacune des causes. Ainsi, les conditions particulières qui perturbent et marquent le développe- ment de la personne peuvent s'exprimer très précocement par une altération de la représentation et de la différenciation de soi, et de la possibilité d'établir des relations d'objet de qualité. Dans les cas les plus graves, ce défaut nuit à l'insertion sociale et produit de nouveaux désordres psychologiques, malgré la mise en place de mécanismes de défense et de tentatives d'adaptation plus ou moins pathologiques, comme le retrait et l'évitement des relations affectives chez les patients borderline (Paris et coll. , 1987 ; Stone, 1987). Dans les cas habituels, la difficulté de la personne à résoudre les tâches présentées par le monde interne et par le monde externe peut s'exprimer dans une névrose de caractère qui peut se dénir comme une constellation typique de traits qui caractérisent une personne particulière. Ces traits peuvent être exacerbés dans certaines situations difficiles jusqu'à constituer une organisation pathologique de l'ensemble de la personnalité. Quand ils ne permettent plus à la personne de prendre en main les exigences auxquelles elle est soumise, des symptômes peuvent apparatre (Wilczek, 1998). Dans la psychothérapie dynamique, on considère l'amélioration comme le résultat de la résolution d'un conit psychique et/ou d'un décit développemental. Dans ce cas, il s'agit d'un véritable changement de la structure psychique. Place et limites de l'évaluation symptomatique dans les études d'efficacité Les symptômes d'appel et le syndrome clinique qui les réunit ne constituent qu'un des aspects ( la partie visible de l'iceberg ) du diagnostic qu'établit le psychothérapeute psychodynamicien quand il rencontre un patient pour envisager avec lui une psychothérapie. Son évaluation concerne également la structuration du moi, les mécanismes de défense, la conscience de la réalité psychique, la relation à l'affect, l'estime de soi, la qualité des relations interpersonnelles{ Pour ces différentes raisons, il n'est pas évident que ce soit l'amélioration symptomatique qui soit la mesure la plus pertinente à prendre en compte lorsque l'on veut évaluer les résultats d'une psychothérapie psychodyna- mique. C'est cependant un aspect qui ne peut être négligé : d'une part, la psychothé- rapie psychanalytique est incluse dans le champ des traitements médicaux 75 Psychothérapie Trois approches évaluées (qui se réfèrent à la notion de symptômes et de maladie) ; d'autre part, l'attente des patients est aussi d'obtenir un soulagement de leur souffrance et de leurs symptômes, sans qu'ils ignorent pour autant que ces aspects ne constituent qu'une partie de leurs problèmes. Par ailleurs, il faut bien recon- natre que la mesure des symptômes est beaucoup plus simple que celle des fonctionnements mentaux humains et de leur organisation temporaire. Ce caractère nécessaire des mesures symptomatiques et nosographiques ne doit pas faire méconnatre pour autant leurs limites. Elles ont souvent été critiquées comme étant trop globales, mais également trop centrées sur une symptomatologie particulière. Cette approche élimine de fait l'aspect cons- tructif et maturatif de la psychothérapie (Goin et coll. , 1995) et limite l'information sur la composition complexe des changements qui peuvent s'y produire (Hoglend et coll. , 2000). Rappelons les cinq buts de la thérapie psychanalytique tels qu'ils ont été résumés par Knight (1941) à partir des conclusions du congrès international de Marienbad (1936) : guérison symptomatique, c'est-à-dire liberté relative avec ou diminution signicative des peurs, détresses, inhibitions et dysfonctionnements handica- pants ou liberté relative par rapport à eux ; production accrue, avec une capacité améliorée d'utiliser ses énergies agressives dans le travail ; amélioration de l'entente et du plaisir dans sa vie sexuelle ; amélioration des relations interpersonnelles, moins ambivalentes, plus consistantes et loyales ; acquisition d'une conscience suffisante pour prendre en main les conits psychologiques ordinaires et les stress raisonnables de la réalité. Concordance entre les différentes approches diagnostiques La concordance entre traits psychopathologiques, fonctionnement psychody- namique et symptômes psychiatriques est une question complexe. D'abord, elle est susceptible d'évoluer au cours d'une psychothérapie (Jones, in Knight, 1941). Ensuite, la normalité ne s'identie pas à l'absence de symptômes : il est par exemple d'observation commune que certains patients obtiennent une réduction symptomatique en réduisant certaines activités essentielles de leur vie. Enn, le degré de santé ou de maladie psychologique ne correspond pas étroitement aux catégories diagnostiques ; chacun des principaux diagnostics présente un large éventail de sévérité psychiatrique. Même un diagnostic de psychose recouvre des niveaux de santé-maladie psychologique très différents (Luborsky et coll. , 1993). Une autre difficulté se situe au niveau de la dénition nosologique. Dans la pratique clinique, celle-ci se heurte constamment avec le problème de savoir o situer les cas mixtes . Comment classer par exemple une personne 76 E S Y L A N A Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) présentant un caractère obsessionnel rigide avec de fortes tendances para- noïdes et un état d'anxiété pour lequel elle consulte, et aussi quelques symp- tômes psychogènes qu'elle attribue à une èvre tropicale survenue quelques années plus tôt ? (Knight, 1941). Il existe également un problème de convergence entre les résultats issus de différents niveaux et modes d'évaluation diagnostique. Plusieurs études ont porté sur cette question. Wilczek et coll. (1997) ont comparé le diagnostic DSM et le diagnostic psychodynamique dans une population de 55 patients ayant sollicité un traitement et pour lesquels une indication de psychothérapie avait été posée. Ces patients ont été évalués d'une part à l'aide du DSM-III-R (axes I : trou- bles nosologiques, II : troubles de la personnalité et V : fonctionnement global), et d'autre part à l'aide de deux échelles, l'une de caractère psychody- namique (Karolinska psychodynamic prole, KAPP) et l'autre de personnalité (Karolinska scales of personality, KSP), considérée plutôt sous une référence biologique. Les patients avec diagnostic DSM (n 30) souffraient pour la plupart de dépression. Les traits psychologiques les plus évidents apparaissant avec la KAPP concernaient la relation avec les affects agressifs (inhibition), la dépendance et la séparation, la tolérance à la frustration et le contrôle de l'impulsivité. Un autre aspect concernait les troubles des relations interper- sonnelles (difficulté des relations intimes et réciproques ; capacité de vivre le conit et l'ambivalence), également corrélés aux troubles DSM et au fonc- tionnement général (global assessment of functioning scale, GAF). Un dernier aspect concernait les sous-échelles Dépendance et séparation , Concep- tions de l'apparence corporelle , et leur signication pour l'estime de soi, qui était corrélée à des scores élevés au DSM et bas au GAF. Ce résultat peut être interprété comme une réaction dépressive et un fonctionnement global perturbé consécutifs à un deuil narcissique. Cette étude fait apparatre que des approches diagnostiques très différentes peuvent non seulement s'avérer complémentaires, mais introduire des données nouvelles par les corrélations qu'elles révèlent. Certains auteurs (Goin et coll. , 1995) indiquent que certains instruments peuvent être plus sensibles que d'autres : l'entretien semi-structuré de McGlashan (MSI) met en évidence des dimensions (évolution des capacités métalinguistiques et de distanciation par rapport à l'état affectif) qui ne sont pas détectables par la SCL-90 (détresse symptomatique) même si les change- ments révélés vont dans la même direction. D'autre part, si globalement l'ensemble des patients est amélioré dans cette étude, de fortes différences interindividuelles, apparaissent dans le déroulement de l'évolution. L'étude de Hoglend et coll. (2000) utilise un instrument regroupant cinq sous- échelles cotées de 1 à 100 et portant sur : (1) la qualité des relations amicales et familiales ; (2) les relations sentimentales et sexuelles ; (3) la tolérance affective ; (4) l'insight et (5) la résolution des problèmes et la capacité adap- tative. Cette étude concerne 50 patients dont les diagnostics à l'axe I du 77 Psychothérapie Trois approches évaluées DSM-IV étaient pour la plupart des troubles de l'adaptation, des troubles anxieux et dépressifs ; environ la moitié d'entre eux présentaient un ou plusieurs troubles de l'axe II. Leur fonctionnement global a été évalué à partir du GAF et ils ont également rempli la SCL-90 ainsi que de nombreux autres autoquestionnaires. Un an après le début de la psychothérapie, les change- ments observés chez la plupart des patients se sont situés dans les dimensions de l'insight et de la tolérance affective. Les échelles se sont révélées discrimi- natives par rapport aux mesures de changement issues de mesures générales de symptômes, et suffisamment nes pour mesurer des changements statisti- quement signicatifs au cours d'une psychothérapie brève. À partir du concept de santé-maladie psychologique, Luborsky (1975) a mis au point l'échelle de santé-maladie (HSRS) et ses dérivés (GAS ou GAF). Établie à partir de 24 cas classés selon leur gravité avec un score de 1 à 100, cette échelle permet au clinicien de situer ses patients par rapport à ces cas types en cotant les capacités d'autonomie, la gravité des symptômes, le degré de détresse subjective, les conséquences de l'état du patient sur son entou- rage, l'utilisation de ses capacités personnelles, la qualité de ses relations personnelles, l'ampleur et la profondeur de ses intérêts. Une revue portant sur plus de 80 études (1993) fait apparatre que la santé-maladie psychologique n'est que modérément corrélée aux diagnostics psychiatriques et que le niveau initial de santé-maladie psychologique est un facteur prédictif du résultat obtenu avec des psychothérapies dynamiques et d'autres types de psychothérapie. Autres instruments d'évaluation des changements psychodynamiques Pour compléter les mesures symptomatiques et nosologiques, différents cher- cheurs (Kernberg, 1973 ; Malan, 1973 ; Luborsky, 1975 ; Horowitz et coll. , 1986) ont conçu des mesures susceptibles d'appréhender les fonctionnements psychiques et leur évolution au cours d'un traitement psychothérapique. Les premiers projets reposaient sur des recueils de données et des instruments non standardisés ; des instruments mieux adaptés ont ensuite été élaborés. Ainsi, différentes études ont associé à des dimensions générales (variables démographiques et sanitaires) l'évaluation des symptômes (recherchés dans une pathologie spécique ou systématiquement), l'évaluation du fonctionne- ment personnel (en particulier concernant les relations sociales et les passages à l'acte), et des mesures sur les dimensions d'acquisition telles que la construction du soi, la maturation, la conscience et la prise en compte des conits de la réalité, la qualité des relations d'objet, les capacités affectives, la réalisation dans le travail, ou l'accès aux affects et leur intégration dans la personnalité (Monsen et coll. , 1995). Des mécanismes de défense, situés à l'interface entre santé et maladie (selon qu'ils sont employés en association ou non avec d'autres), peuvent constituer un élément diagnostic important (Lingiardi et coll. , 1999). 78 E S Y L A N A Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) Des échelles, comme l'échelle des capacités psychologiques (DeWitt et coll. , 1991 ; Sundin et coll. , 1994), recherchent les capacités de vie et leurs qualités ainsi que des aspects de fonctionnement défensif (défenses étant comprises dans un sens large). Concernant les problèmes interpersonnels qui constituent un des axes symp- tomatiques majeurs des patients qui commencent une psychothérapie, Horowitz et coll. ont développé un autoquestionnaire d'usage simple, l'Inventaire des problèmes interpersonnels (Inventory of interpersonal problems (IIP ; Horowitz et coll. , 1988). Les auteurs démontrent la corrélation entre certains types de problèmes interpersonnels et certains styles d'attachement et sa valeur prédictive pour le résultat d'une psychothérapie brève (Horowitz et coll. , 1993). À partir d'un corpus de 150 rêves recueillis sur une période de 5 ans chez une patiente atteinte de troubles graves de la personnalité avec par moments des idées de persécution et des réveils paniques, Thurin et coll. (1996) ont examiné les fonctions potentielles des rêves, leurs relations au conit central du patient et leur évolution. L'objectivation ne et polyaxiale du rêve permet une évaluation des changements du rêveur par rapport à ses problématiques centrales et de sa capacité de les élaborer au niveau cognitif. En résumé, des critères d'évaluation autres que symptomatiques ou nosologi- ques peuvent être pris en compte dans l'évaluation des résultats des thérapies psychodynamique et des instruments d'évaluation des changements psycho- dynamiques ont été développés. Ces instruments présentent une plus grande sensibilité pour évaluer les changements de la santé psychologique que ceux mesurant l'évolution des symptômes. De nombreux auteurs soulignent la nécessité d'associer mesures de résultats et de processus dans l'évaluation du traitement. Cependant, des mesures répétées an de détecter des effets spéci- ques du traitement ont été peu utilisées jusqu'à présent. Une étude (Jones et coll. , 1993) illustre à propos d'un cas de dépression comment le déroulement du processus psychothérapique évolue en fonction des interactions et des états du thérapeute et du patient. Les principaux instruments d'évaluation spécique à l'approche psychodyna- mique sont récapitulés dans le tableau 5. II. Leurs caractéristiques essentielles sont décrites dans le tableau 5. III. Il est intéressant de signaler le travail d'un groupe de psychiatres français (Gauthier, Odier et Souffir, à paratre 2004) de l'Association de santé mentale dans le XIIIe arrondissement (ASM 13, Paris) qui a mis au point une échelle d'évaluation des états psychotiques chroniques, basée sur une compréhension psychanalytique de la pathologie mentale. Cette échelle repose sur une étude de l'ensemble de la situation du patient : état clinique détaillé, situation sociale, impact des troubles sur la famille, rapport au système de soins, état physique. Elle s'appuie sur des regroupements sémiolo- giques de conduites, sur le repérage du fonctionnement mental, ainsi que sur 79 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 5. II : Instruments d'évaluation de l'approche psychodynamique Instruments d'évaluation des changements psychodynamiques Dimensions et aires psychologiques multiples McGlashan semistructured interview (MSI ; Goin et coll. , 1995) Échelles de changement dans les psychothérapies dynamiques (Hoglend et coll. , 2000) Karolinska psychodynamic prole (KAPP ; Weinryb et Rssel, 1991) Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI) Relations interpersonnelles Inventory of interpersonal problems circumex version (IIP) (Horowitz et coll. , 1988 et 1993) Core conictual relationship theme (CCRT ; Luborsky, 1977) Adult attachment interview (AAI ; Main et coll. , 1985) Tolérance affective (Monsen et coll. , 1995) Mécanismes de défense et capacités psychologiques Defense mechanism rating scale (DMRS ; Perry, 1991) Scales of psychological capacities (SPC ; DeWitt et coll. , 1991) Instruments d'évaluation d'utilisation des techniques et d'adhésion à la méthode thérapeutique Penn adherence-competence scale for supportive-expressive therapy (PACS-SE) Interpretive and supportive technique scale (ISTS) utilisable pour l'ensemble des psychothérapies psychodynamiques (Ogrodniczuk et Piper, 1999) Specic therapeutic technique (STT) (Bogwald et coll. , 1999) Mesure des interprétations de transfert (Bogwald et coll. , 1999) le relevé des impressions des équipes de soins dans leur observation du patient lui-même et de ses interactions avec son milieu familial et social. À partir de la cotation de 85 patients par quatre juges en moyenne, la validité interjuges a été évaluée et estimée satisfaisante pour cette échelle. L'objectif est de décrire les évolutions favorisées par les différents traitements mis en œuvre, à moyen et à long terme. Implication des variables spéciques et non spéciques dans les résultats La contribution relative de variables spéciques (les outils techniques du psychothérapeute) et de variables non spéciques (les qualités inhérentes à toute bonne relation humaine) dans le résultat d'une psychothérapie brève peut être évoquée à travers l'étude contrôlée de Strupp et Hadley (1979). Une population relativement homogène de 49 étudiants de 17 à 24 ans déprimés ou psychasthéniques au MMPI, recrutée par affiche et parmi les consultants du service de soin est conée d'une part à des psychothérapeutes professionnels d'orientation psychanalytique et, d'autre part, à des ensei- gnants sélectionnés sur la base de leur réputation pour leur empathie et la conance qu'ils inspirent chez les étudiants. Le groupe contrôle est cons- titué d'étudiants sur liste d'attente. La thérapie est limitée à 25 heures sur une période de 3 à 4 mois, à un rythme de 2 séances par semaine. Les résultats montrent que les patients ayant une psychothérapie avec les professeurs présentent, en moyenne, une amélioration signicativement aussi impor- tante que les patients traités par des thérapeutes professionnels expérimentés. 80 Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) Tableau 5. III : Caractéristiques des instruments d'évaluation HSRS GAS ou GAF SAS SCL-90-R MSI ECPD KAPP CCRT Instruments d'évaluation du fonctionnement global et de la détresse symptomatique Échelle santé-maladie (Health-sickness rating scales [HSRS]) (Luborsky, 1962 ; Luborsky et Bachrach, 1974). Après avoir déterminé le niveau général de la santé de l'individu (à partir de notes{), un manuel contenant 24 illustrations de cas graduées sur une échelle à 100 points est consulté, et la cotation est réalisée en décidant si la personne en question est plus ou moins en bonne santé qu'un cas donné en illustration. Échelle d'évaluation globale ou de fonctionnement global (Global assessment scale [GAS], Endicott et coll. , 1976, et Global assessment of functioning scale [GAF]). Adaptation allégée de l'HSRS. Incorporée à l'axe V du DSM-III-R. Comprend dix niveaux descriptifs et des poins d'échelle allant de 1 à 100. L'Échelle d'ajustement social (Social adjustment scale [SAS]) (Weissman, 1975) permet d'évaluer le fonctionnement social et l'activité dans un large éventail de domaines incluant le travail à l'extérieur et à la maison, les relations avec les partenaires, la famille et les amis. Cette échelle a une consistance particulière pour mesurer le rapport coût-efficacité d'une psychothérapie (Krupnick et Pincus, 1992) La SCL-90-R (Symptom check list-90-revised, Derogatis, 1983) est un questionnaire à 90 items de type Likert auto-administré. Derogatis a rapporté une consistance interne allant de 0, 77 à 0, 90 et une délité test-retest entre 0, 80 et 0, 90 sur un intervalle d'une semaine. La SCL-90 est conçue pour mesurer 9 aires majeures de détresse symptomatique : somatisation, sensibilité interpersonnelle, anxiété, anxiété phobique, trouble obsessionnel compulsif, dépression, hostilité-colère, idéation paranoïde, et psychoticisme. L'Index de sévérité globale de la SCL-90-R (GSI) peut être utilisé comme une mesure générale de l'adaptation du patient. Instruments d'évaluation des changements psychodynamiques McGlashan semistructured interview (Goin et coll. , 1995). Le MSI identie 32 aires psychologiques regroupées en huit dimensions dont l'amélioration peut être considérée comme un but approprié de la psychothérapie psychodynamique. Ces aires incluent des catégories telles que la sécurité de base, la capacité de séparation/individuation et la cohérence du sens de soi. Échelles de changement dans les psychothérapies dynamiques (Hoglend et coll. , 2000). Entretien semi-structuré explorant cinq dimensions : relations interpersonnelles amicales et familiales, relations sentimentales et sexuelles, tolérance aux affects, insight, capacités d'adaptation et de résolution de problèmes. Cotation de 1 à 100. Karolinska Psychodynamic Prole (Weinryb et Rssel, 1991 ; in Wilczek, 1998). Le KAPP est un instrument d'évaluation basé sur la théorie psychanalytique qui évalue les modes relativement stables de fonctionnement mental et les traits de caractère, tels qu'ils apparaissent dans la perception de soi et les relations interpersonnelles. Il est constitué de 18 sous-échelles s'inscrivant dans sept dimensions. Dix-sept des sous-échelles sont à un bas niveau d'abstraction et pourraient être considérées comme représentant les traits de caractère ; la dernière sous-échelle se réfère au caractère comme organisation. Chaque sous-échelle est fournie avec une dénition et trois niveaux dénis. Deux niveaux additionnels intermédiaires peuvent être utilisés, aboutissant à une échelle en 5 points (1, 1, 5, 2, 2, 5 et 3). Sur toutes les sous-échelles, le niveau 1 représente le niveau le plus normal et le niveau 3 le moins normal. Le KAPP s'est avéré discriminer les patients avec ou sans diagnostic DSM. Il a un pouvoir prédictif par rapport à la façon de réagir à un événement (opération chirurgicale). Core conictual relationship theme (Luborsky, 1976). Le CCRT tente de mesurer les conits relationnels et les patterns sur la base de trois composants : les souhaits envers les autres, les réponses des autres et les réponses du moi. E S Y L A N A 81 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 5. III (suite) : Caractéristiques des instruments d'évaluation PACS-SE ISTS TIRS PTS GIS STT CALPAS Instruments d'évaluation d'utilisation des techniques et d'adhésion à la méthode thérapeutique Penn adherence-competence scale for supportive-expressive therapy Interpretive and supportive technique scale utilisable pour l'ensemble des psychothérapies psychodynamiques (Ogrodniczuk et Piper, 1999). Therapist intervention rating system (Piper et coll. , 1987). Chaque formulation de chaque thérapeute au cours de chaque séance est associée à l'une des neuf catégories qui vont du simple ( mm-hmm ) à des interprétations complexes. Les cinq catégories les plus basse incluent de brèves expressions, réexions, clarications, questions et directives qui ne font pas référence aux composantes dynamiques du patient telles que des souhaits, de l'anxiété ou des défenses. Ainsi, elles sont dénies comme des interventions, mais pas comme des interprétations. Les quatre catégories supérieures font référence aux composantes dynamiques du patient et sont dénies comme des interprétations. Cette méthode nécessite 5 à 6 heures pour une séance de 50 min. Perception of technique scale (Ogrodniczuk et Piper, 1999). Cette échelle est basée sur la structure de l'ISTS ; ses 8 items reètent les traits principaux des formes interprétatives et de soutien de la psychothérapie. Deux sous-échelles, représentant chaque forme de traitement, et une échelle complète inscrite dans la direction interprétative sont dérivées de la PTS. Après chaque séance, le thérapeute et le patient cotent indépendamment chacun des huit items suivant le degré avec lequel le thérapeute est parvenu à produire ces traits. Les évaluations sont faites sur une échelle de type Likert à 5 points allant de 0 à 4. General interpersonnal skill (8 items). Outil d'évaluation de la compétence qui mesure l'habileté générale du thérapeute dans une séance donnée sur une échelle allant de 0 ( pas du tout ) à 4 ( très importante ). Les items tentent de mesurer les facteurs de qualité que les adhérents à la majeure partie des modalités de psychothérapie agréeraient, telles que Le thérapeute répond au patient d'une façon acceptable et compréhensible et les interventions du thérapeute paraissent signicatives et bien situées dans le temps . Specic therapeutic technique (Bogwald et coll. , 1999). La STT est conçue pour mesurer l'usage spécique de la focalisation sur le transfert et son interprétation. Elle présente une bonne délité interjuges, même au niveau de chaque item. Elle permet de distinguer deux groupes de traitement et possède donc une validité discriminative. Son utilisation ne concerne pas la mesure d'autres interventions (par exemple de soutien ou d'exploration). Instrument d'évaluation de l'alliance thérapeutique La CALPAS est un autoquestionnaire à 24 items qui mesure la force de l'alliance thérapeutique patient-thérapeute. Suivant Gaston (1990), l'alliance est une construction multidimensionnelle de quatre éléments saisis par quatre sous-échelles de la CALPAS : la capacité du patient de travailler délibérément dans la thérapie ; le lien affectif du patient avec le thérapeute ; la compréhension et l'implication empathique du thérapeute ; l'accord que partagent le patient et le thérapeute concernant les buts du traitement. Chaque item est coté sur une échelle Likert à 6 points. Cette amélioration s'est produite durant la période de traitement et se main- tient au moment de l'évaluation de suivi réalisée environ une année après l'inclusion. Le groupe contrôle manifeste également une amélioration, mais elle tend à être moins importante que celle constatée dans les groupes traités. Les auteurs attirent l'attention sur le caractère relativement léger des troubles des patients, leur âge (favorable à des évolutions maturatives naturelles) et le fait que les psychothérapeutes professionnels n'avaient pas de compétence 82 E S Y L A N A Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) particulière dans les psychothérapies brèves. Par ailleurs, ils ont constaté une variabilité très importante suivant les couples thérapeutiques : certains patients ont fait l'expérience de bénéces thérapeutiques considérables, d'autres sont restés inchangés, certains montrant même une détérioration. Un examen plus précis fait apparatre qu'il existe toutes sortes de combinai- sons entre les variables du patient et celles du thérapeute, que celles-ci donnent naissance à une relation particulière et à un résultat thérapeutique particulier. Il s'avère que les psychothérapeutes les plus professionnels ont eu une attitude nalement très proche de celle des professeurs : ils ont eu moins tendance à maintenir une distance interpersonnelle notable, à écouter respectueusement et à interpréter que leurs collègues plus jeunes. L'implica- tion des patients était également importante et c'était avec eux que les psychothérapeutes professionnels avaient les meilleurs résultats. A ces éléments, il faut ajouter que les professeurs ont effectué leur travail thérapeu- tique sous la supervision d'un staff de professionnels qui étaient disponibles pour consultation et conseil en cas d'urgence. Waldron (1997) conrme les limites de cette étude : pas de répartition au hasard des étudiants (les théra- peutes ont traité les étudiants cherchant de l'aide ; les professeurs ont traité les étudiants ayant répondu par annonce) ; faible nombre par groupe rédui- sant la valeur statistique des résultats ; sélection sur des scores élevés aux échelles MMPI de dépression, de psychasthénie, et d'introversion sociale ; choix de professeurs bien perçus sur le campus ; durée réduite du traitement qui ne permettait pas d'appliquer l'ensemble d'une technique. Cette étude fait bien apparatre les biais d'interprétation que peuvent suggérer les résultats d'une recherche quand de nombreuses variables sont ignorées ou méconnues. Études concernant le rôle des facteurs spéciques et non spéciques dans le résultat des psychothérapies psychodynamiques Les études sur le rôle de facteurs spéciques et non spéciques mettent en lumière la complexité des interactions entre différents éléments : variables liées aux patients (notamment à leurs représentations et à leur pathologie), aux thérapeutes (notamment à leur formation et à leur expérience), à l'inte- raction patient-thérapeute, aux modalités des psychothérapies utilisées. Nous en donnons quelques exemples. Savoir si les hommes et les femmes répondent de façon similaire à des formes différentes de psychothérapie est une question relativement absente de la littérature. Ogrodniczuk et coll. (2001) ont étudié l'effet de deux formes de psychothérapie individuelle brève (interprétative et de soutien), dans une population de patients dont 67 % avaient reçu un diagnostic de l'axe I (dépression majeure 64 %, troubles de l'adaptation 8 %, dysthymie 7 % et trouble panique 7 %) et 60 % un diagnostic de l'axe II (trouble de la person- nalité évitante 18 %, obsessionnel-compulsif 16 %, paranoïde 14 %, dépen- dant 11 % et borderline 10 %). Durant la période de traitement, les patients, 83 Psychothérapie Trois approches évaluées qu'ils soient de sexe masculin ou féminin, se sont améliorés. Cependant, les patients hommes se sont améliorés davantage avec la thérapie interprétative qu'avec la thérapie de soutien, alors que la situation inverse a été observée avec les patientes femmes. Au suivi, celles qui avaient suivi une psychothé- rapie interprétative n'avaient pas le même résultat qu'avec la psychothérapie de soutien, même après 12 mois. Les auteurs suggèrent que les patientes sont plus sensibles à l'aspect collaboratif et personnel de leur relation avec le thérapeute, qu'il est important pour elles de pouvoir exposer leurs problèmes et de recueillir des réponses qui soulignent l'inuence des circonstances exté- rieures sur leurs difficultés actuelles (critères de la psychothérapie de soutien). À l'opposé, les patients de sexe masculin préfèrent une relation plus neutre avec le thérapeute et bénécient davantage d'interventions qui encouragent l'introspection et l'examen d'émotions inconfortables (critères de la psycho- thérapie interprétative). sur le indépendante, Dans l'étude de Piper et coll. (1990), la qualité des relations d'objet (QRO), dénie comme une tendance de la personne à établir, sa vie durant, certaines sortes de relation avec les autres, a été explorée en référence à des critères caractérisant cinq niveaux de relation : génitale, œdipienne, obsessionnelle, dépressive et narcissique/borderline. Ces critères se référaient aux manifesta- tions comportementales, à la régulation de l'affect, à la régulation de l'estime de soi et aux antécédents. Les objectifs de l'étude étaient de rechercher le rôle que pouvait avoir la qualité des relations d'objet, comme variable primaire résultat d'une psychothérapie brève (20 séances de 50 min, à raison d'une par semaine) portant sur les conits internes liés aux personnes importantes de la vie du patient. Les patients (144) ont fait l'objet de deux évaluations initiales indépendantes : l'une concernait leur diagnostic nosologique, l'autre la QRO (haute ou basse). Concernant le diagnostic, ils souffraient essentiellement de troubles dépres- sifs, de l'adaptation, et anxieux auxquels étaient associés chez 35 % d'entre eux des troubles de la personnalité. Les patients ont été ensuite répartis entre un groupe psychothérapie et une liste d'attente. L'existence d'un effet indépendant lié à la qualité des relations d'objet sur le résultat de la psycho- thérapie n'a fait qu'approcher la signication statistique. Quand les deux facteurs (psychothérapie dynamique brève et haute qualité des relations d'objet) étaient combinés, environ trois quarts des patients se déplaçaient du niveau pathologique au niveau normal pour les trois mesures normatives (symptômes, dépression, anxiété). L'absence de l'un des facteurs était associée avec des pourcentages plus faibles, et l'absence des deux facteurs était asso- ciée aux résultats les plus faibles. Les auteurs ont d'emblée envisagé que cette variable (la qualité des relations d'objet) puisse être impliquée dans l'alliance thérapeutique, la capacité du psychothérapeute de maintenir un objectif et la capacité du patient de travailler avec les interprétations. Concernant les attentes du patient, l'alliance thérapeutique, la qualité des relations d'objet et les objectifs de Joyce et Piper (1998) étaient 84 E S Y L A N A Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) d'évaluer : (1) les relations simples entre les représentations du patient et du thérapeute à propos de la séance typique et l'alliance thérapeutique ; (2) les relations entre ces représentations et le résultat du traitement ; (3) l'évolution des représentations au cours du traitement et sa valeur prédic- tive ; (4) les relations simples entre la représentation et l'alliance ou le résultat, face à la prédiction produite par deux autres variables (le niveau de développement des relations interpersonnelles et le niveau initial des symp- tômes dépressifs du patient). Cette étude a porté sur 105 patients souffrant de troubles de l'axe I pour 72 % (affectifs 27 %, anxieux 6, 3 %, impulsivité 7, 8 %) et de l'axe II pour 27 % pour lesquels une indication de psychothé- rapie avait été posée par un service psychiatrique ambulatoire d'un hôpital universitaire. Les résultats ont montré que les représentations du patient concernant l'expérience de la thérapie étaient fortement et directement reliées à la qualité de l'alliance thérapeutique, et que les relations entre les représentations et le résultat étaient moins fortes mais restaient substan- tielles. Quant à la qualité des relations d'objet et à la détresse liée à la dépression, elles n'intervenaient respectivement que peu ou pas du tout dans le résultat. Ainsi, soutenue et encouragée par le thérapeute, une alliance forte peut être le fondement d'un traitement réussi quant à ses résultats. Concernant, les problèmes interpersonnels et leur relation avec les styles d'attachement, Horowitz et coll. (1993) ont étudiés 36 patients traités dans une unité de soins ambulatoires par psychothérapie dynamique brève (20 séances). Les patients et les thérapeutes ont été invités après la dixième et la vingtième séance à considérer de façon indépendante quels problèmes avaient été abordés et lesquels s'étaient le plus améliorés, en utilisant l'Inven- taire des problèmes interpersonnels (Horowitz, 1988). Cette étude montre que le type de problèmes interpersonnels ou personnels constitue une variable prédictive du résultat. Ainsi, les problèmes de soumission amicale ( il est difficile pour moi de dire non à une autre personne ) semblent plus faciles à traiter avec la psychothérapie dynamique brève que les problèmes de dominance hostile ( il est difficile pour moi de m'engager à long terme avec quelqu'un ou il m'est difficile de faire conance à quelqu'un ). De même, la prédominance de problèmes personnels (par rapport aux problèmes interpersonnels) est un indice de difficulté, et sans doute également un indice diagnostique dans la dépression (anaclitique ou introjective). Les résultats suggèrent également des relations entre le type de problèmes interpersonnels d'une personne et son style d'attachement prin- cipal (sécure, préoccupé, craintif, abandonnant). La difficulté de certains patients à décrire clairement leur entourage serait également un indice prédictif du résultat de la psychothérapie. De nombreux travaux ont suggéré que les facteurs thérapeutes pourraient jouer un rôle important par rapport à l'issue de la thérapie, mais les études apportent des résultats qui sont loin d'être homogènes. L'étude de Strupp et 85 Psychothérapie Trois approches évaluées Hadley (1979), précédemment évoquée, faisait apparatre que des pédago- gues chaleureux pouvaient avoir des résultats comparables à ceux de psycha- nalystes chevronnés, du moins dans une population qui ne leur était pas étrangère et dont la gravité de la pathologie était modérée. Bien qu'une riche littérature avance le rôle de l'empathie dans le résultat de la psychothérapie, ce rôle a été peu testé objectivement. Dénie pour la première fois par Freud en 1905, l'empathie d'après Shafer (1959) est l'expérience intérieure de partage et de compréhension de l'état psycholo- gique momentané d'une autre personne . Dans l'étude de Free et coll. (1985), 59 sujets venus pour un traitement dans le centre ambulatoire du département de psychiatrie de Cincinnati ont été adressés de façon rando- misée à l'un des treize thérapeutes résidents (suivis par des superviseurs) pour une psychothérapie dynamique brève focale de 12 séances hebdomadaires. Une évaluation de l'empathie du thérapeute (dans le sens de la qualité de son attention, de sa compréhension et de ses interventions) a été effectuée par les patients, les thérapeutes et les superviseurs (sans accord de cotation). La seule mesure d'empathie corrélée signicativement avec les mesures de résul- tats (SCL-90-R, symptômes cibles et Échelle santé-maladie) était celle des patients, et seulement pour deux de ses variables (hostilité et qualité des relations interpersonnelles). Les auteurs considèrent que les superviseurs étaient plus sensibles à l'approche générale des thérapeutes qu'aux processus intellectuels qui guidaient leurs interventions, alors que les patients y étaient sans doute beaucoup plus sensibles. Ils recommandent l'usage d'enregistre- ments audio ou vidéo en plus des présentations traditionnelles basées sur des notes prises durant les séances. Différentes études ont montré un taux plus réduit de sorties prématurées de la psychothérapie avec des thérapeutes mieux formés. L'étude de Lastrico et coll. (1995) a comparé un groupe de 59 psychothérapies analytiques menées par des psychothérapeutes en formation à un groupe de 19 psychothérapies menées par des psychothérapeutes formés. Ces psychothérapies étaient desti- nées à des patients présentant pour 68, 7 % d'entre eux des troubles de l'axe I (dépression majeure, troubles anxieux) et pour 30 % de l'axe II (borderline). Un an après l'entrée dans l'étude, le taux d'interruption précoce de la psycho- thérapie par les patients était de 40, 1 % dans le groupe suivi par des psycho- thérapeutes en formation et de 16, 7 % dans le groupe suivi par des psychothérapeutes formés. Les traitements ont majoritairement eu une évolution favorable ; cependant, le nombre de succès thérapeutiques a été nettement supérieur dans le groupe de patients conés à des psychothéra- peutes formés. Cette discrimination s'établit nettement après la sixième séance ; un des facteurs y contribuant pourrait être la relative sévérité clinique des patients traités. L'étude d'Aapro et coll. (1994) menée à partir du même centre et portant sur 291 sujets présentant des troubles semblables à ceux précédemment décrits 86 E S Y L A N A Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) montrait également que les psychothérapies interrompues avaient été effec- tuées par des thérapeutes ayant moins d'expérience (2, 7 ans versus 6, 7 ans de formation), alors que la gravité de l'anxiété et de la dépression n'entrait pas en compte dans le résultat. Les conduites addictives, antisociales ou alcooli- ques, les attitudes manipulatrices, l'impulsivité constituaient des facteurs prédictifs d'abandon prématuré, alors qu'en revanche l'autodépréciation, la motivation pour la psychothérapie et les capacités d'introspection consti- tuaient des facteurs favorables. L'alliance aidante de type II (AA2 nous travaillons ensemble, mon thérapeute et moi ) était clairement corrélée à l'évolution favorable, ainsi que l'authenticité du thérapeute (au sens rogérien du terme). Concernant les variables techniques, Barber et coll. (1996) ont voulu tester si l'adhésion et la compétence pour une technique spécique de psychothé- rapie brève la psychothérapie de soutien-expression (et interprétation) étaient associées à des changements au-delà des variables du patient. L'étude a porté sur 29 patients ayant reçu un diagnostic de dépression (Research diagnostic criteria) à deux reprises dans un intervalle d'une semaine. Les enre- gistrements de la troisième séance ont été évalués à partir de la Penn adherence-competence scale for supportive-expressive therapy (PACS-SE). Il s'agit d'une échelle à 45 items qui mesure jusqu'à quel point les recommanda- tions pour les interventions thérapeutiques ont été suivies durant une séance. Trois autres instruments ont été utilisés : l'autoquestionnaire de l'alliance aidante, lÉchelle santé-maladie (HSRS). L'application simple (quantitative) des techniques de soutien et d'expression n'a eu aucun effet. En revanche, l'application relativement compétente des techniques d'expression-interprétation prédisait une réduc- tion conséquente de la dépression, ce qui n'était pas le cas pour les techni- ques de soutien. Le rôle de l'alliance s'est révélé faible (différence avec l'adhésion). Dans l'étude de Ogrodniczuk et Piper (1999), utilisant un instru- ment (Interpretive and supportive technique scale ISTS ) destiné à être bref, able et aisément applicable aux différentes formes de psychothérapie, les associations ont été recherchées entre l'adhésion (et son niveau) à un proto- cole thérapeutique, le développement de l'alliance thérapeutique et les résul- tats de deux formes de psychothérapie psychodynamique brève (soutenante et interprétative, 20 séances de 50 min). Elle a porté sur 144 patients ayant reçu un diagnostic DSM-III-R de l'axe I pour 63 % (61 % avaient des trou- bles de l'humeur, dont 80 % une dépression majeure, 7 % un trouble de l'adaptation) et/ou de l'axe II pour 60 % (29 % de personnalité évitante, 24 % de trouble obsessionnel-compulsif, 22 %de borderline et 22 % de para- noïde). L'adhésion à la technique thérapeutique (interprétative ou de soutien) apparat signicativement associée avec l'alliance thérapeutique dans la psychothérapie dynamique brève mais n'a, en revanche qu'une rela- tion minimale avec le résultat de la thérapie. Les auteurs envisagent plusieurs explications pour ce résultat : l'importance des facteurs non spéciques (rela- tion d'aide, explication convaincante et feed-back) ; l'adhésion trop rigide à le Beck depression inventory (BDI) et 87 Psychothérapie Trois approches évaluées la technique, qui peut être contre-productive ; la possibilité que seules certaines interventions techniques comme l'interprétation ou la résolution de problèmes aient un effet favorable, interventions noyées ici parmi d'autres beaucoup plus accessoires ; enn, les limites du manuel. à partir de la méthode L'étude de Crits-Christoph et coll. (1988) porte sur un aspect encore plus précis de la compétence technique, à savoir la pertinence des interprétations dans le cadre de la psychothérapie dynamique de 43 patients ayant pour la plupart reçu un diagnostic de trouble dysthymique, anxiété généralisée ou de troubles de la personnalité. La notion de pertinence recouvrait ici le degré de congruence entre le contenu des thèmes conictuels centraux du patient (établis relationship theme CCRT ) (Luborsky, 1977 et 1986) et les interventions du théra- peute, transcrites et cotées par deux juges. Une relation statistiquement signicative et modérément forte a été trouvée entre l'interprétation perti- nente (formulation du souhait inconscient du patient, du conit dans les relations interpersonnelles types et de son effet rapporté à des expériences de vie similaires) et le résultat du traitement. Il n'a pas été mis en évidence de relation entre la pertinence des interprétations et la qualité de l'alliance thérapeutique, résultat surprenant étant donné qu'une alliance solide est souvent nécessaire pour que les patients tolèrent et utilisent les interpréta- tions. du Core conictual L'étude de McCullough et coll. (1991) a pris en compte l'effet que l'interpré- tation du psychothérapeute produisait chez le patient. Ce qui était prédictif du résultat était bien davantage la fréquence et le type des réponses affectives qu'apportait le patient dans les trois minutes qui suivaient l'intervention du psychothérapeute que la nature de l'interprétation. Si cette réponse était une réaction essentiellement défensive, le résultat serait négatif, s'il s'agissait d'un mouvement affectif positif, il serait positif. Cet effet de l'interprétation, à partir du mouvement affectif qu'elle produit, suggère qu'un thérapeute devrait modier son approche quand un patient montre une trop grande tendance à des réponses défensives à ses interventions. Inversement, quand les interprétations patient-thérapeute sont suivies d'un affect positif, le théra- peute devrait logiquement considérer qu'il est sur la bonne voie. Concernant l'alliance thérapeutique et l'amélioration précoce, Alexander et French (1946) ont suggéré que l'expérience émotionnelle corrective produite par un thérapeute chaleureux, attentif, compréhensif et dévoué était favo- rable à la cure thérapeutique. Luborsky (1984) a également proposé que l'alliance thérapeutique soit un des trois facteurs curatifs de la psychothé- rapie. Mais comment se construit cette alliance thérapeutique ? Nous avons vu qu'elle pouvait dépendre des représentations du patient et de facteurs liés au thérapeute. En revanche, l'action de facteurs plus techniques n'a pas reçu de véritable conrmation. Barber et coll. (2000) ont voulu examiner le rôle de l'amélioration symptomatique précoce dans la mise en place de l'alliance 88 E S Y L A N A Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) thérapeutique, et secondairement le résultat. Leur étude a porté sur le traite- ment par psychothérapie dynamique de soutien-expression d'un groupe de 86 patients présentant des troubles anxieux généralisés, une dépression chro- nique ou un trouble de la personnalité évitant ou obsessionnel-compulsif. Les résultats suggèrent que bien que l'alliance précoce puisse être inuencée par une amélioration symptomatique antérieure, elle reste d'abord un élément prédictif signicatif d'une amélioration ultérieure, même quand le change- ment antérieur dans la dépression est partiellement absent. Du fait de la nature complexe des relations entre amélioration symptomatique et alliance dans le processus psychothérapique, il est probable que ces deux facteurs peuvent se renforcer mutuellement très rapidement. En résumé, différentes études font apparatre l'interaction de différentes variables dans les résultats, plutôt que leur action spécique. Il existe cepen- dant des variables qui ont une valeur pronostique sur les résultats du traite- ment dans la mesure o elles conditionnent sa mise en œuvre et conduisent fréquemment à son interruption si elles ne sont pas prises en compte. Il s'agit de la préparation au traitement, de la qualité initiale des relations d'objet et de la formation des psychothérapeutes. L'adaptation qualitative des interven- tions techniques est importante et le patient en est, consciemment et incons- ciemment un bon témoin (par ses réactions affectives). Possibilité de réaliser des études d'évaluation de l'efficacité des psychothérapies longues Bien qu'ayant fait l'objet d'un investissement considérable en recherche, les traitements psychodynamiques longs n'ont donné lieu que très récemment à des études de population méthodologiquement rigoureuses (Vaughan et coll. , 2000 ; Blomberg et coll. , 2001 ; Leuzinger-Bohleber, 2002). Les évaluations réalisées (revues dans Knight, 1941 ; Bachrach et coll. , 1991 ; Barber et Lane, 1995) ont porté tout d'abord sur des études de cas, puis progressivement des études plus systématiques ont été réalisées sur des popu- lations. Menée de 1954 à 1972, l'étude Menninger était une tentative ambi- tieuse (et l'efficacité de la psychothérapie psychodynamique et de la psychanalyse. Elle a évalué les effets à long terme de la psychothérapie chez 42 patients borderline, présen- tant des psychoses latentes ou des troubles graves du caractère (Wallerstein, 1986). Quatre domaines principaux ont été examinés : les caractéristiques des patients, les thérapeutes, les modalités du traitement et les facteurs d'environnement. L'évaluation initiale consistait en 10 entretiens psychiatri- ques, des entretiens avec les membres de la famille, une batterie complète de tests psychologiques ancrés sur la théorie psychanalytique de la psychologie du moi, et était suivie d'enregistrements réguliers concernant le traitement en cours (impressions cliniques, rapports des superviseurs). Une nouvelle évaluation était conduite à la n du traitement par des cliniciens seniors, puis de nouveau en période de suivi 2 ou 3 ans après, jusqu'à des périodes de temps la première prospective) pour évaluer 89 Psychothérapie Trois approches évaluées approchant 30 ans. Parmi l'ensemble des cas, 22 analyses et 22 psychothéra- pies furent sélectionnées de façon aléatoire. Ces patients étaient très grave- ment atteints, puisque près de la moitié d'entre eux avaient un score inférieur ou égal à 40 (80 % 60) à l'HSRS (échelle santé-maladie de Luborsky). L'information issue des enregistrements des thérapeutes était résumée dans un format standard s'accordant avec les principes psychodynamiques et les résultats ont porté sur trois mesures : amélioration globale, résolution du transfert et changement dans la constitution du moi. Plusieurs conclusions émergent de lensemble des résultats (présentés dans 60 publications et 5 ouvrages) : la relation réelle avec l'analyste joue un rôle important et les événements survenant pendant la situation analytique/thérapeutique sont souvent le pivot d'une évolution vers une amélioration ou une dégradation ; les patients sévèrement malades traités par des psychanalystes inexpéri- mentés n'ont pas obtenu de bons résultats et de façon plus générale les thérapeutes hautement qualiés ont eu plus de succès que les thérapeutes moins expérimentés ; les patients parvenant à un changement substantiel montraient souvent des signes de changement structural, mais seuls certains d'entre eux ont fait la preuve d'une prise de conscience par rapport à leurs conits centraux ; toutes les psychothérapies ont impliqué des éléments de soutien ; le résultat de la thérapie est hautement dépendant de la force du moi et du niveau d'anxiété initiaux du patient (Kernberg, 1973). Les faiblesses de cette étude peuvent être résumées ainsi : les indications habituelles de la psychanalyse stricto sensu ont été largement dépassées, les niveaux de formation et d'expérience des analystes étaient très hétérogènes, l'échantillon était de taille relativement faible. De plus, le mode de recueil des données a varié à différentes périodes, les chercheurs connaissaient les diagnostics et les impressions des cliniciens concernant les patients sur lesquels ils faisaient leurs mesures. Par ailleurs, les évaluateurs étaient fami- liers avec la thérapie et prenaient en compte les variations de l'approche thérapeutique quand ils évaluaient les résultats. Enn, l'absence de groupes de comparaison a rendu les résultats d'autant plus difficiles à interpréter que ces psychothérapies étaient longues et que de nombreux facteurs pouvaient les avoir inuencés. De nombreuses universités américaines et instituts psychanalytiques ont participé à la recherche sur l'efficacité de psychanalyses et psychothérapies longues en se centrant sur un aspect particulier. Ces travaux sont résumés dans le tableau 5. IV. En résumé, beaucoup d'obstacles méthodologiques, liés à la complexité des éléments impliqués et à l'absence de dénitions opérationnelles de concepts usuels, ont ponctué la recherche sur l'efficacité des psychothérapies psycha- nalytiques longues. Il en résulte en première approche beaucoup de travail pour peu de résultats , du moins en termes de preuve de l'efficacité des 90 Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) Tableau 5. IV : Recherches spéciques menées par les universités et instituts de psychanalyse américains Inuence de la durée du traitement sur le bénéce Université de Columbia, Institut psychanalytique de New York Institut psychanalytique de Boston Développement des capacités d'auto-analyse Caractéristiques du patient et variables du traitement Université d'Alberta Méthodologie, dénition de concepts et développement de mesures opérationnelles Facteurs spéciques et non spéciques Université de Pennsylvanie Études de processus, interactions patient-thérapeute Facteurs de santé Comparaison entre psychothérapies Universités de Vanderbildt, de Michigan et de Pennsylvanie Université de Chicago Université John Hopkins Université de Temple E S Y L A N A traitements menés. L'incertitude ne porte pas sur la valeur des données, mais pour une bonne part sur le fait que les évaluateurs utilisaient souvent des échelles d'évaluation faites maison , de validité et abilité inconnues. Fisher et Greenberg (1996) ont résumé en six points les réserves méthodolo- giques grevant les différentes études qui viennent d'être brièvement présen- tées : conance totale sur des cas traités par un seul praticien ; manque de démonstration qu'un traitement standard able (psychanalyse) a été réelle- ment mis en place ; absence d'un groupe contrôle sans traitement ou traité autrement ; participation à l'étude de psychothérapeutes sans expérience ; pas de randomisation ; efficacité du traitement déduite d'un taux de réussite attribué par les thérapeutes ou issu de leurs notes. Le développement de psychothérapies brèves, focalisées sur des problèmes et des populations très spéciques, a indiscutablement aidé l'évolution des modèles d'évaluation des psychothérapies longues sans que pour autant leurs conclusions dans ce cadre précis puissent leur être généralisées. La conjonc- tion de l'analyse seconde des études menées sur les psychothérapies à long terme et des méthodes développées pour les psychothérapies brèves (qui se sont progressivement affinées) permet d'envisager comme possible (et néces- saire) l'évaluation des psychanalyses et des psychothérapies psychanalytiques longues. Nous en donnons trois exemples. Leuzinger-Bohleber (2002) a coordonné en 1997 une recherche naturaliste menée à l'initiative de l'Association psychanalytique allemande (DPV). Son objectif principal était d'étudier les appréciations rétrospectives des patients sur leur psychanalyse ou leur thérapie psychanalytique et leurs effets, 4 ans au moins après la terminaison (ces psychothérapies devaient s'être produites durant une période de 4 à 7 ans avant le début de l'étude). Deux sortes de données ont été recherchées : (1) extra-analytiques portant sur les symp- tômes, les changements dans la capacité de se confronter aux événements de vie, l'estime de soi, l'humeur, la satisfaction vis-à-vis de la vie, ainsi que sur 91 Psychothérapie Trois approches évaluées l'évaluation globale de leur thérapie, les évolutions concernant leur travail et l'utilisation des services de santé ; (2) analytiques évaluant en particulier les réactions de transfert et de contre-transfert, les associations libres, et procédant à des analyses de contenu orientées vers la théorie. Compte tenu du nombre important de patients concernés, deux méthodes de recueil des données ont été utilisées : l'entretien enregistré (129) et le questionnaire détaillé (159) ou semi-détaillé (401). Les entretiens (deux pour chaque ancien patient auxquels s'ajoutait un troisième avec l'ancien analyste) étaient enregistrés et discutés par un groupe de recherche. Sur la base des informations disponibles, deux évaluateurs estimaient le niveau de trouble au début du traitement et au moment o l'étude de suivi s'était mise en place à partir de divers instruments. Un diagnostic était établi à partir de la CIM-10 et confronté à celui posé par l'ancien analyste. Plus de 50 % des patients présentaient des troubles névrotiques, 6 % des troubles psychotiques. Les diagnostics multiples étaient fréquents, mettant en évidence des troubles psychosomatiques et psychopathologiques multiples. L'évolution la plus remarquable est que 84, 3 % des anciens patients étaient en ascension sociale. Par ailleurs, ils avaient internalisé leur attitude analytique, se rendant par là capables de poursuivre le processus analytique après la n de leur cure. D'un point de vue qualitatif, il est apparu que les analystes avaient appliqué leur concepts théoriques au matériel clinique de manière prudente, souple et adaptée. Les psychanalyses qui ont bien fonctionné sont celles o les analystes ont réussi à montrer de l'empathie et à s'adapter de façon exible, ouverte et professionnelle aux besoins de leurs patients, plutôt que d'utiliser une technique orientée vers leurs propres convictions ou croyances. De nombreux analystes ont souligné qu'ils considéraient le diagnostic et le degré de perturbation comme moins déterminants que l'observation des potentiels du patient, par exemple de bonnes relations d'objet malgré d'importants traumatismes, des capacités de réexion sur soi partielles ou des signes de réaction positive aux interprétations. Les états limites, dont la mise en acte était très destructive, ont été traités avec un assez bon résultat lorsque l'analyste lui-même avait eu suffisamment de soutien personnel (sous la forme, par exemple, d'une supervision). Dans le traitement des psychotiques, les analystes ont coopéré avec une institution psychiatrique et ont utilisé une technique modiée (face-à-face, basse fréquence). Cette recherche a d'abord impliqué d'obtenir l'accord des psychanalystes, qui se sont prononcés à 89 % en faveur de cette étude. La seconde étape a été de déterminer un échantillon représentatif de tous les patients en traitement psychanalytique de longue durée durant cette période et n'a pas posé non plus de problème de recrute- ment (n 401). Blomberg et coll. (2001) rapportent les résultats d'une étude menée en Suède de 1990 à 1998 sur l'efficacité de la psychanalyse et de la psychothérapie analytique portant sur 418 patients (74 en psychanalyse, 331 en psychothé- rapie analytique d'une durée de deux années ou plus, et 13 en psychothéra- pies variées à faible dose) et comporte deux groupes contrôles, en bonne 92 E S Y L A N A Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) santé et normal (650 personnes). Les modalités du traitement, psycha- nalyse ou psychothérapie de longue durée, ont été choisies librement par les patients eux-mêmes. Les mesures portaient sur trois types de variables : dépendance économique (utilisation des services de santé, travail{) ; santé (symptômes, relations sociales, vision générale de la vie) à partir de la SCL-90, de la SAS et de l'Échelle du sens de cohérence (Sence of coherence scale, SOCS) ; changements structurels internes et prise de conscience. Ces mesures étaient complétées par un autoquestionnaire concernant l'identité thérapeutique des praticiens (cursus, expérience et orientation thérapeu- tique, représentations des facteurs de changement, style thérapeutique). Les résultats font apparatre une réduction importante des symptômes à la SCL-90. Cependant, alors que le groupe de psychothérapie n'a atteint qu'un niveau légèrement inférieur à la ligne de signication clinique, le groupe d'analyse a approché de près la valeur moyenne du groupe normal. Concer- nant la SAS, le développement de l'ajustement social (relativement faible) était pratiquement le même qu'un patient fut en psychothérapie ou en psychanalyse. Il n'était pas homogène, l'échelle concernant le travail s'améliorant beaucoup, alors que les échelles portant sur les relations avec les proches (parents, proches parents, famille étendue) n'évoluaient pratique- ment pas. Concernant le facteur thérapeute , il est apparu que les théra- peutes plus âgés obtenaient de meilleurs résultats avec leurs patients, indépendamment du sexe du thérapeute ou du patient, et indépendamment du fait qu'il s'agisse d'une psychanalyse ou d'une psychothérapie. À propos de leur style, l'attitude classique psychanalytique (importance majeure accordée à la neutralité technique et à l'insight) n'est pas optimale, au moins du point de vue des résultats sur les symptômes, pour les patients en psychothérapie. Vaughan et coll. (2000) ont réalisé une étude de faisabilité destinée : à rechercher si incluant la psychanalyse, pouvaient être recrutés et retenus comme sujets pour des études ; à déterminer la compliance du patient et du thérapeute à participer aux mesures d'évaluation, à partir de questionnaires, d'entretiens structurés et de séances enregistrées ; à obtenir des données pilotes sur les changements dans ces mesures après un an de traitement. Cette étude a enrôlé 9 patients dans une psychanalyse et 15 patients dans une psychothérapie psychodynamique à 2 séances par semaine. Les mesures ont associé les instruments classiques de diagnostic et d'évaluation de la dépression, de l'anxiété, de l'adaptation sociale, des troubles de la personna- lité, et des instruments permettant d'évaluer des domaines considérés comme relevant particulièrement de la psychanalyse et de la psychothérapie psycho- dynamique : la mentalisation psychologique, le contrôle du comportement, le comportement social, les problèmes interpersonnels et l'alliance thérapeu- tique (tableau 5. V). Les mesures de diagnostic ont objectivé des troubles de l'axe I (essentielle- ment des troubles de l'humeur et anxieux) chez plus de 60 % des patients ; les les patients en traitement psychodynamique, 93 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 5. V. Instruments utilisés dans l'étude de Vaughan et coll. (2000) A. Autoquestionnaires 1. Variables démographiques 2. Liste de contrôle 90 (SCL-90) de symptômes 3. Inventaire de dépression (BDI) 4. Inventaire de traits d'état d'anxiété de Spielberger (STAI) 5. Inventaire de satisfaction sexuelle de Golombok (GRISS) 6. Neuroticisme, extraversion, franchise. Modèle de personnalité à cinq facteurs (NEO) 7. Réexion psychologique (PM) 8. Contrôle du comportement (LCB) 9. Évaluation structurée du comportement social (SASB) 10. Inventaire des problèmes interpersonnels (IIP) B. Mesures évaluées par des cotateurs 1. Entretien clinique structuré pour le DSM-III-R Axe I (SCID-I) 2. Entretien clinique structuré pour le DSM-III-R Axe II (SCID-II) 3. Échelle d'adaptation sociale C. Enregistrement audio des cinq premières séances de traitement pour les mesures de cotation 1. Patterns relatifs au Thème conictuel relationnel central (CCRT) 2. Échelle d'évaluation des mécanismes de défense (DMRS) 3. Échelle d'alliance psychothérapique de Californie - version évaluateur (CALPAS-R) D. À partir de l'enregistrement de la 5e séance : mesures par le patient 1. Échelle d'alliance psychothérapique de Californie version autoquestionnaire (CALPAS-P) 2. Évaluation par l'échelle d'impact de la recherche version patient (AIRS-P) E. À partir de l'enregistrement de la 5e séance : mesures par le thérapeute 1. Échelle d'alliance psychothérapique de Californie version thérapeute (CALPAS-T) 2. Évaluation par l'échelle d'impact de la recherche version thérapeute (AIRS-T) À 6 mois : répétition de C à E ; à 1 an : répétition de A à E troubles de l'axe II, présents chez 57 % des patients, étaient rares en l'absence de troubles de l'axe I. Tous les patients qui sont restés (15) en traitement se sont améliorés. Les résultats ont montré une réduction des symptômes, un meilleur fonctionnement mental, une amélioration signicative des problèmes interpersonnels après un an de traitement, pas de modication signicative des mesures de personnalité, une amélioration signicative de la capacité de réexion, mais pas de véritable évolution du contrôle du compor- tement. Les mesures de l'alliance thérapeutique n'ont pas révélé de modica- tion de la cotation des patients ; en revanche, il existait une amélioration de celle des thérapeutes. Concernant la faisabilité d'une étude d'efficacité chez des patients en psycho- thérapie longue ou en psychanalyse, on peut constater que tous les patients ayant maintenu leur traitement sont restés dans le protocole de l'étude. La difficulté du recrutement des patients appartenant au groupe psychana- lyse (27 %) par rapport au groupe psychothérapie (83 %) semble 94 Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) relever essentiellement des cliniciens. Il existerait encore une forte résistance à ce type d'étude parmi les psychanalystes cliniciens, résistance qu'ils communiquent à leurs patients. La situation pourrait changer si la recherche sur l'évaluation devenait une mission centrale des instituts psychanalytiques. E S Y L A N A Critères pour une bonne recherche évaluative des effets d'une psychothérapie psychodynamique Bachrach et coll. (1991) ont procédé à une analyse systématique des études d'efficacité de la psychanalyse (incluant les psychothérapies psychanalyti- ques) depuis ses débuts (Coriat, 1917) jusqu'aux années 1990. Ils remarquent que dès l'origine, les psychanalystes investigateurs ont été conscients de l'importance de l'objectivité, de la abilité et de l'indépendance de l'observa- tion. Cependant, à l'exception de l'étude Menninger (Kernberg, 1973) et de toutes les études basées sur la méthodologie de Pfeffer (Pfeffer, 1959), la plupart des études n'ont pas réalisé une exploration soigneuse de la nature individuelle du changement. C'est ainsi que de nombreuses études ont été construites sur des modèles statistiques multivariés plus adaptés à la détermi- nation de tendances générales. La plupart des études ne fournissent aucune indication sur la nature de la contribution de l'analyste au processus du traitement dans des cas individuels, facteur qui concerne beaucoup plus directement les analystes. Alors que les études révèlent une relation substan- tielle entre le développement d'un processus analytique et le bénéce théra- peutique, les caractéristiques initiales du patient ne permettent pas vraiment, sauf dans des cas extrêmes, de prédire la nature du résultat. Bachrach et coll. (1991) proposent cinq critères pour une recherche évalua- tive : il faut montrer que le traitement évalué a réellement été mis en place ; le traitement doit être conduit par des praticiens suffisamment formés et expérimentés suivant des principes de pratique classiquement acceptés ; il doit être évalué en relation avec les conditions cliniques dans lesquelles il est applicable ; les patients doivent correspondre aux pré-requis du traitement ; les variables pertinentes doivent être spéciées, opérationnalisées et étudiées systématiquement. Si les caractéristiques des patients ont été plutôt bien spéciées et étudiées, celles du processus (à l'exception peut-être des condi- tions de sa mise en place et de l'interaction analyste-analysant) l'ont été beaucoup moins. Quant à celles concernant l'analyste, elles n'ont été étudiées que de façon rudimentaire. Il reste à obtenir des dénitions opéra- tionnelles claires et consensuelles de termes tels que l'amélioration, le béné- ce thérapeutique, le processus analytique et même les conditions de terminaison. Poursuivant le travail engagé par Bachrach, Waldron (1997) a réalisé une revue synthétique de différents moyens permettant d'étudier les résultats de la psychanalyse. Il en tire un certain nombre d'enseignements et de recom- mandations. Deux niveaux doivent être pris en compte pour accomplir des études évaluatives : 95 Psychothérapie Trois approches évaluées les principales dimensions cliniques du processus psychanalytique doivent être évaluées de façon able par des observateurs extérieurs aussi bien que par l'analyste traitant ; les scores issus des cotateurs doivent différencier un traitement d'un autre d'une façon cliniquement signicative. En d'autres termes, les évaluateurs doivent être capables de distinguer les caractéristiques du traitement celles du patient, du thérapeute, ou de l'interaction thérapeute-patient qui ont des propriétés prédictives importantes. La psychanalyse est fondamentalement un processus complexe. Les variables observées doivent être multiples. Une intervention technique (comme l'interprétation) ne doit pas être appréhendée seulement en termes quantita- tifs, mais également qualitatifs. Cette complexité du problème devrait conduire à une collaboration entre différents chercheurs et cliniciens. Waldron insiste sur la complémentarité entre études portant sur un cas unique et études de population. Les méthodes statistiques portant sur un échantillon de population permettent de dégager des tendances générales. Elles sont inapplicables lorsque l'objet de l'étude est un événement unique ou rare une occurrence historique majeure, par exemple. Elles sont également inapplicables quand les nécessités techniques pour obtenir l'échantillon à étudier excèdent de loin les capacités de l'investigateur : la taille de l'échan- tillon nécessaire pour démontrer la signication de la contribution des varia- bles s'accrot avec le nombre de variables et ces variables peuvent être nombreuses dans les populations étudiées en thérapie psychodynamique. Les études de cas nécessitent de dénir les buts et la méthodologie, la situa- tion qui va être étudiée, la logique qui lie les observations avec les conclu- sions, et les critères permettant de déterminer jusqu'à quel point ce lien est satisfaisant. Elles permettent d'étudier les séquences d'interaction entre le psychothérapeute et le patient, la relation entre interprétation et prise de conscience (Gedo et Schaffer, 1989 ; Waldron, 1997), l'évolution du récit et du processus narratif (Nye, 1991 ; Thurin, 1997). Des outils spéciaux destinés à l'analyse de séries temporelles ont été développés : la segmentation par séances ou unités plus courtes d'interaction sélectionnées au hasard ou à partir d'occurrences particulières (comme les pronoms et les unités thémati- ques) ; la méthode statistique spécique à cette approche. D'après Waldron, l'étude de cas est surtout utile pour savoir comment et pourquoi un phénomène se produit, alors que les méthodes concernant des échantillons de population sont plus adaptées à des questions telles que : qui, quoi, o, comment, combien et à quel point ? L'auteur insiste sur trois points : l'utilisation de mesures multiples dans la recherche d'efficacité. Appliquée à la pratique du clinicien, il montre l'intérêt de la mise en relation de l'enregistrement et des notes prises pendant ou après la séance, qui explorent des niveaux différents (la pensée et l'interaction langagière et émotionnelle). Certaines recherches remettent ainsi en question la classique neutralité comme facteur de progrès ; 96 E S Y L A N A Aspects méthodologiques de l'approche psychodynamique (psychanalytique) fondamental, l'importance des mesures de qualité de vie qui s'expriment dans la qualité des relations et la capacité d'une implication productive. De multiples méthodes permettent d'évaluer ces variations. Outre les tests psychologiques comme le Rorschach, et l'Échelle santé-maladie de Luborsky (Luborsky, 1975) qui est présentée comme un outil l'Inventaire des problèmes personnels d'Horowitz et coll. (1988), l'analyse du thème conic- tuel central (Luborsky et coll. , 1988), les tests psychologiques et l'analyse linguistique du matériel de la cure (suivant différentes méthodes) peuvent apporter des données très intéressantes. La validité de chaque évaluation est mieux établie à partir de mesures convergentes ; la nécessité de groupes de sujets contrôles et d'études de suivi. Les groupes contrôles permettent de s'assurer que les changements observés résultent seulement ou au moins d'abord du traitement. Les études de suivi qui ont été réalisées ont montré que les contacts après coup avec les patients, loin d'être nocifs, pouvaient être bénéques pour nombre d'entre eux. Interface entre recherche évaluative en psychanalyse et d'autres méthodes psychothérapiques La comparaison des résultats obtenus avec des techniques psychothérapiques se référant à des modèles différents est complexe. Le problème se pose à trois niveaux : celui des catégories diagnostiques, celui des dimensions évaluées et celui des protocoles de recherche. Nous avons vu précédemment que les deux premiers niveaux peuvent avoir des espaces communs (par exemple les symp- tômes) mais qu'il peut exister des divergences concernant le découpage des troubles et les critères d'évaluation des résultats. Le troisième niveau implique la nature même du traitement et la façon dont il est prescrit ou engagé . Pour une psychothérapie psychodynamique, le patient est amené à choisir un psychothérapeute en lequel il peut placer toute sa conance. L'activité du psychothérapeute doit par ailleurs, pour une grande part, s'adapter au fonctionnement du patient qui ne vient pas seulement pour se débarrasser d'un symptôme gênant, mais pour exprimer sa souffrance et en appréhender les causes internes. Les études montrent qu'il est possible de réaliser une formalisation générale du protocole de la psychothérapie psycho- dynamique mise en œuvre pour évaluer ses résultats (Freud l'a fait dès le départ pour les cas qu'il suivait) et qu'il est également possible de concevoir des groupes contrôles qui ne contredisent pas l'éthique la plus élémentaire. Cependant, deux critères d'excellence paraissent actuellement inapplica- bles aux recherches concernant les psychothérapies psychodynamiques : l'application directe de manuels de traitement (différente d'une référence à un manuel précisant ses points essentiels accompagnée d'une supervision) et la randomisation autoritaire des patients dans différents groupes de traite- ment (Waldron, 1997 ; Bateman et Fonagy, 2000 ; Blomberg et coll. , 2001). Au delà des solutions particulières qui doivent être recherchées pour résoudre 97 Psychothérapie Trois approches évaluées les problèmes précédents, une démarche sensiblement nouvelle s'exprime dans les travaux récents : plutôt que de vouloir comparer des populations dénies très globalement et en fait très hétérogènes, la recherche devrait s'efforcer de mieux préciser les caractéristiques des patients qui peuvent leur permettre, à un moment donné de bénécier dans les meilleures conditions d'une approche thérapeutique spécique. En conclusion, la possibilité existe d'associer à des approches symptomati- ques et nosologiques des approches dimensionnelles portant sur le fonction- nement psychodynamique et la santé mentale. Des instruments d'évaluation des changements psychodynamiques ont été développés. Ils ont montré une plus grande sensibilité dans l'appréciation des changements que les mesures quantitatives de symptômes. Concernant les variables impliquées dans les effets des psychothérapies psychodynamiques, les études existantes font surtout apparatre leur interaction, plutôt que leur action isolée. Il apparat aujourd'hui possible d'identier les critères d'une recherche qualitativement bonne applicable aux psychothérapies psychodynamiques et ainsi de réaliser des études méthodologiquement rigoureuses pour évaluer l'efficacité des psychothérapies longues. En plus de la nécessité pragmatique de démontrer l'efficacité dans un cadre de soins, il y a également un besoin de valider les constructions théoriques et les techniques utilisées. Tout en respectant une rigueur scientique, un des enjeux pour les chercheurs est de produire une recherche qui soit pertinente et compatible avec la pratique clinique quotidienne. Cette recherche devra aborder conjointement l'évaluation des processus. En effet, si une certaine technique thérapeutique montre qu'elle est efficiente, il est nécessaire que les mécanismes de changement doivent être pris en considération et analysés par rapport à l'approche théorique pour comprendre ce qui se passe dans cette thérapie. Il est indispensable de consi- dérer également les interactions qui se produisent entre certaines caractéris- tiques des patients et des aspects particuliers du traitement. l'évaluation des résultats et BIBLIOGRAPHIE AAPRO N, DAZORD A, GERIN P, DE COULON N, SCARIATI G et coll. 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Le choix d'une évaluation des résultats de psychothérapies psychodynami- ques à partir de catégories isolées de troubles (classication du DSM-IV) peut être discuté. En effet, la majorité des patients qui s'engagent dans une psycho- thérapie psychodynamique le font à l'occasion d'une dépression ou d'un symptômes particulier qui sont susceptibles de s'améliorer rapidement. En revanche, la psychopathologie sous-jacente (troubles de la personnalité, addiction, conduites à risque{) pose des problèmes autrement complexes qui vont devoir être abordés de façon à la fois focale et globale. De façon géné- rale, la pathologie initiale d'appel est alors rapidement oubliée et le résultat de son traitement non évalué car les objectifs se sont déplacés vers la recherche d'une meilleure santé mentale impliquant différentes dimensions qui ont été évoquées précédemment. L'étude de Doidge et coll. (1994) portant sur les caractéristiques de 580 patients traités en psychanalyse fait apparatre que le nombre moyen de troubles de l'axe I DSM-III présents au début de leur traitement était de 4, 16 et qu'ils étaient accompagnés dans 71, 4 % des cas d'au moins un diagnostic de l'axe II. Cette même constatation est également évoquée dans des études plus récentes (Vaughan et coll. , 2000 ; Blomberg et coll. , 2001). Enn, les grandes catégories recouvrent des troubles différents (il existe différents types de dépressions ou de schizophrénies) qui non seulement peuvent varier au niveau de leur sévérité, mais concernent nalement des cas dont l'abord thérapeutique ne peut être le même. Ainsi, par exemple, certaines dépressions peu bruyantes rangées sous le terme de 105 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 6. I : Récapitulatif des principales études analysées pour l'approche psychodynamique (psychanalytique) Pathologies Études retenues : méta-analyses, revues systématiques et études contrôlées Troubles névrotiques (majoritairement troubles anxieux et dépression) Schizophrénie Troubles de l'humeur Troubles de la personnalité Personnalité borderline Personnalité évitante Sociopathie Troubles anxieux Trouble panique État de stress post-traumatique Plusieurs troubles confondus 1 méta-analyse : Andrews et Harvey, 1981 étude contrôlée : Blay et coll. , 2002 3 méta-analyses : Malmberg et Fenton, 2002 ; Wunderlich et coll. , 1996 ; Mojtabai et coll. , 1998 3 méta-analyses : Leichsenring, 2001 ; Robinson et coll. , 1990 ; McCusker et coll. , 1998 études contrôlées : Burnand et coll. , 2002 ; Guthrie et coll, 1999 et 2001 1 méta-analyse : Leichsenring et Leibing, 2003 revues systématiques : Bateman et Fonagy, 2000 ; Adler, 1989 3 études contrôlées : Bateman et Fonagy, 1999 ; Woody et coll. , 1985 ; Mearres et coll. , 1999 ; Munroe-Blum et Marziali, 1995 1 étude contrôlée : Winston et coll. , 1994 ; 1 étude contrôlée : Woody et coll. , 1985 1 revue de cas : Milrod et Shear, 1991 étude contrôlée : Wiborg et Dahl, 1996 1 étude contrôlée : Brom et coll. , 1989 3 méta-analyses : Anderson et Lambert, 1995 ; Crits-Christoph, 1992 ; Svartberg et Stiles, 1991 dysthymie posent des problèmes thérapeutiques beaucoup plus complexes que ceux de la dépression dite majeure . Résultats des études d'évaluation concernant une ou plusieurs catégories de troubles Nous présenterons pour chaque pathologie en premier lieu les méta-analyses (si elles existent), les revues systématiques d'études contrôlées et les études contrôlées, puis les autres études. Chaque étude sera présentée, chaque fois que cela est possible, en précisant successivement son objectif général, la population concernée et le cadre du traitement ; la technique utilisée, le sous-modèle théorique de référence et les objectifs spéciques correspon- dants ; la méthodologie utilisée ; les résultats ; les commentaires. Méta-analyse concernant les patients névrotiques Une seule méta-analyse (Andrews et Harvey, 1981) traite de l'efficacité des les patients névrotiques (essentiellement des psychothérapies pour 106 Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) patients anxieux et déprimés). Reprenant la méta-analyse de Smith et coll. (1980), elle porte sur 292 tailles d'effet (mesure standard d'amélioration) issues de 81 études contrôlées publiées entre 1941 et 1976, concernant 2 202 patients exprimant des plaintes névrotiques (tableau 6. II). Parmi ces patients, 88 % avaient des névroses ou de vraies phobies, et 12 % des troubles émotionnels somatiques. Elle ne concerne que des patients qui ont recherché eux-mêmes une psychothérapie ou qui ont été adressés par un référent pour le faire. La moyenne d'âge des patients est de 30 ans, de genres masculin et féminin répartis de façon équivalente. E S Y L A N A Tableau 6. II : Méta-analyse de Andrews et Harvey (1981) concernant les névroses Description Résultats 81 essais contrôlés entre 1941 et 1976 202 personnes présentant des plaintes névrotiques et ayant sollicité un traitement Âge moyen : 30 ans (7-52 ans) Durée traitement : moyenne 18 h/15 semaines Thérapeutes expérimentés 292 tailles d'effets moyenne 0, 72 psychothérapies psychodynamiques 0, 72 placebo 0, 55 La moyenne des tailles d'effet est de 0, 72, ce qui indique que chez des personnes ayant eu une psychothérapie, l'amélioration moyenne est supé- rieure à celle observée chez les sujets du groupe témoin. Les psychothérapies psychodynamiques obtiennent une taille d'effet moyenne de 0, 72. La taille d'effet moyenne pour le placebo est de 0, 55. Les facteurs spéciques et non spéciques qui ont contribué à l'amélioration ne sont pas pris en compte. La durée des traitements est très variable, tout comme l'âge des patients (près d'un tiers de la population des études retenues a été traité dans une école ou un collège). La sévérité des troubles traités par chaque approche n'est pas précisée. La nature des bénéces obtenus reste assez vague, du fait même de la dispersion des outils de mesure utilisés. Comme le soulignent les auteurs, on regrette l'absence du questionnaire général de santé (GHQ de Goldberg, 1972) qui aurait permis une véritable évaluation clinique du résultat. Cette méta-analyse, qui est une ré-analyse des résultats de deux méta- analyses (Smith et Glass, 1977 ; Smith et coll. , 1980), fait bien apparatre comment des biais méthodologiques majeurs peuvent se glisser dans les études contrôlées et réapparatre dans une méta-analyse. Les principaux biais concernent le recrutement des personnes (au sein d'une population normale, souffrant d'un symptôme particulier ou au sein d'une population psychia- trique traditionnelle), l'absence de dénition précise des troubles, la variété des indicateurs et des mesures sélectionnés et les spécicités d'indication des différentes psychothérapies. Concernant le recrutement, certaines études portent sur des sujets sélectionnés parmi la population à cause de leur score 107 Psychothérapie Trois approches évaluées élevé d'angoisse confrontés à des rats ou de leur peur de parler en public, elles sont de nature différente de celles portant sur des populations cliniques o les patients réels ne coïncident pas toujours avec les critères d'inclusion et o la technique s'adapte à leur spécicité. Paradoxalement, les premières risquent d'être mieux considérées parce que leurs qualités méthodologiques formelles sont meilleures. Les auteurs soulignent également l'absence fréquente de données concernant la sévérité du diagnostic qui conditionne en fait le choix de la thérapie et la durée du traitement. Une psychothérapie peut ainsi très bien avoir des résultats pour un certain degré de sévérité et pas pour un autre, y compris de sévérité moindre. Un acquis non négligeable de cette étude est que l'efficacité des psychothérapies actives se manifeste d'autant plus que la pathologie est importante. Les études de suivi montrent que les résultats sont stables pendant plusieurs mois, puis déclinent ensuite lentement, avec une diminution de la taille d'effet estimée à 0, 2 unité par an. Par ailleurs, une rechute ne signie pas nécessairement que le traitement a échoué et encore moins qu'il est terminé. L'analyse de l'efficacité sur une courte échelle de temps peut représenter un biais important car elle ne situe pas précisément les objectifs qui sont recherchés en fonction de la population concernée. Cet aspect apparat également dans les méta-analyses sur les résultats des psycho- thérapies courtes ou brèves . Il est en effet naïf de penser que les psycho- thérapies brèves peuvent être adaptées aux troubles de la personnalité et aux névroses chroniques. Certains de ces états requièrent un traitement prolongé et intensif. Il est essentiel que de tels traitements puissent être un axe central de la recherche évaluative. En conclusion, Andrews et Harvey remarquent que leur méta-analyse apporte des données trop générales pour répondre à la question : Quel traitement pour quel patient ? . Études concernant les effets de la psychothérapie brève dans des groupes de patients névrotiques L'étude prospective de Junkert-Tress et coll. (2001) concerne l'effet d'une psychothérapie dynamique brève (PDB) sur des patients souffrant de troubles névrotiques , somatoformes et de la personnalité. Elle porte sur 75 patients recrutés en clinique ambulatoire. Il s'agit d'une étude naturaliste sans groupe contrôle, chaque sujet étant son propre témoin. La technique de PDB utilisée est celle de Strupp et Binder (1984). Elle est focalisée sur l'analyse des manifestations du transfert à la fois dans la relation actuelle thérapeute-patient et dans les relations conictuelles qui se produisent en dehors de la dyade thérapeutique. Elle s'appuie sur le modèle théorique suivant lequel la détresse psychologique et les problèmes d'interaction seraient renforcés par des comportements interpersonnels mal adaptés ayant leur origine dans les relations avec les objets primaires de la petite enfance. L'enfant introjecterait (reprendrait à son compte et s'identierait à) l'image qui lui est renvoyée de lui-même et le comportement qui l'accompagne. Ces 108 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) conduites, qui s'auto-perpétuent, pourraient être également identiées chez les patients avec des troubles somatoformes, les symptômes étant souvent considérés comme un résultat de leur caractère interpersonnel signicatif. Cette étude s'appuie sur tout un ensemble de mesures, autoquestionnaires et inventaires validés, utilisés par les thérapeutes : SCL-90-R, INTREX Introject Questionnaire (Benjamin, 1974 et 1984), GAF, Impairment scale (Shepank, 1994). Les résultats montrent que la détresse psychologique était considérable au départ, sans aucune différence signicative entre les groupes diagnostiques (tableau 6. III). Une réduction de la détresse symptomatique a été mise en évidence à la n de la thérapie, tant pour l'échantillon entier que pour chaque groupe diagnostique. La détresse est légèrement remontée puis est restée stable. Concernant la représentation de soi, cette étude a utilisé l'introjection comme une des bases de la structure de la personnalité. Elle a évalué les changements concernant la représentation que les patients avaient d'eux-mêmes et la façon dont ils s'évaluaient (en pire ou en mieux). Cette représentation a été mise en relation avec les changements au niveau des symptômes. L'association d'une amélioration symptomatique et de change- ments dans la représentation de soi introjectée diffère suivant les groupes diagnostiques. Ainsi, dans le groupe somatoforme, un comportement plus adapté a été rapporté à la n de la thérapie et durant la période des 6 mois de suivi, et cela parallèlement à l'amélioration symptomatique. Dans le groupe névrotique, les affiliations négatives se sont considérablement réduites, ainsi que l'index de gravité symptomatique. Dans le groupe des troubles de la personnalité, l'évolution de l'introjection vers le meilleur et la réduction de l'identication de l'image de soi au pire ne sont apparues qu'avec retard et se sont renforcées durant la période de suivi. Les symptômes cliniques ont peu changé, mise à part l'attitude hostile envers soi qui, après une période de renforcement durant la thérapie, s'est améliorée lentement durant la période de suivi. Le handicap des patients s'est réduit dans les trois groupes, jusqu'à atteindre le seuil de la normalité. Le fonctionnement global s'est amélioré dans tous les groupes diagnostiques. Cet effet est resté stable. Un intérêt majeur de cette étude est d'avoir étudié à la fois les changements symptoma- tiques et les modications structurales, en particulier au niveau de la repré- sentation de soi et de son association avec ses propres comportements et ceux des autres qui y sont associés. Bien que les auteurs concluent à l'efficacité de l'approche Strupp et Binder de la PDB pour les patients avec troubles somatoformes (ou troubles névrotiques), l'absence de groupe contrôle dans cette étude empêche une conclusion dénitive sur l'efficacité de cette approche. L'étude contrôlée de Blay et coll. (2002) a cherché à étudier les résultats à long terme de la psychothérapie dynamique brève de groupe (PDBG) en comparaison avec une approche clinique standard chez 84 patients présen- tant des troubles psychiatriques mineurs : troubles affectifs (moyens à 109 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 6. III : Étude contrôlée de Blay et coll. (2002) sur la psychothérapie psychodynamique de groupe pour les troubles psychiatriques mineurs Description Résultats La psychothérapie dynamique brève de groupe constitue un traitement supérieur à celui de la gestion clinique à la n du traitement. Les résultats ne sont pas maintenus à deux ans. Score d'au moins 4 sur les 12 items du GHQ ; présentant un des types suivants de troubles du DSM-IV : troubles affectifs (moyens à modérés), anxiété, troubles somatoformes, problèmes d'adaptation et sexuels ; durée de l'épisode inférieure ou égale à 5 ans Psychothérapie suivant les principes de Sifneos Taille échantillon : 84 patients Âge moyen : 20-60 ans M et F Durée traitement : 8 séances initiées par lm vidéo Thérapeutes : psychiatres entranés et expérimentés modérés), anxieux, somatoformes, problèmes d'adaptation et sexuels. Les critères d'inclusion étaient ceux du DSM-IV et la durée des troubles devait être inférieure ou égale à 5 ans. La psychothérapie d'orientation psychodyna- mique reposait sur les principes de Sifneos (1987). Cette psychothérapie est centrée sur le conit œdipien, et ses indications sont l'anxiété, la dépression, les phobies, la conversion, les traits obsessionnels compulsifs moyens et les troubles de la personnalité impliquant des difficultés interpersonnelles bien délimitées. Le thérapeute utilise des confrontations provoquant l'anxiété pour clarier les questions qui concernent le patient à propos d'événements précoces de sa vie et du conit actuel, avec l'objectif de l'aider à identier et à élaborer (comprendre, distancier et pouvoir aborder) des problématiques telles que l'anxiété ou les conits interpersonnels. Les techniques de groupe ont inclus le questionnement, des confrontations limitées, l'expression de sentiments intenses issus de la discussion, la recherche des conduites répéti- tives, l'analyse du transfert et des modes de résistance. Tous les patients inclus dans ce groupe ont participé à 8 séances de psycho- thérapie (deux fois par semaine pendant un mois). Pour faciliter l'adaptation et la participation des membres du groupe, chaque séance commençait par la projection d'une vidéo de 20 à 30 minutes. Ces vidéos abordaient les thèmes suivants : relations personnelles, travail, religion, alcoolisme, relations fami- liales, sexualité, violence et honnêteté. Les patients étaient répartis de façon randomisée entre un groupe expérimental et un groupe contrôle. Une première évaluation a été réalisée à partir du questionnaire général de santé (General health questionnaire GHQ-12, Goldberg, 1972). L'évaluation a été réalisée à deux périodes : rapidement après la n du traitement et à deux ans de suivi. Sur la base du GHQ, le groupe PDBG a montré à la n du traitement une amélioration signicative chez 23 des 42 patients (54, 8 %) versus 11 des 41 (26, 8 %) du groupe approche clinique standard . La différence du taux 110 Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) total d'amélioration était de 28 %. En revanche, aucun effet différentiel au suivi n'a été trouvé entre le groupe PDBG et le groupe de gestion clinique standard. Les conclusions des auteurs sont donc que la psychothérapie psychodynamique de groupe apparat avoir des effets positifs à la n du traitement, mais que les changements obtenus ne sont pas stables (tableau 6. III). E S Y L A N A Méta-analyses concernant la schizophrénie La schizophrénie est sans doute la pathologie mentale o la compétence du psychothérapeute, ses qualités humaines et d'interaction sont les plus mises à l'épreuve, du moins en début de traitement (Diatkine, 1973). La construc- tion théorique et technique s'est constituée pour une part essentielle à partir de cas individuels relatés (par exemple, Sechehaye, 1968 ; Pankov, 1973 ; Winnicott, 1977 ; McDougall et Lebovici, 1984). La psychothérapie requiert un cadre particulièrement stable dans la durée, une implication et une alliance forte du patient et du psychothérapeute. Dans ce contexte très individualisé, les études de population sont par dénition très difficiles à réaliser et peu nombreuses. Lorsqu'elles existent, elles souffrent souvent de biais méthodologiques pour plusieurs raisons : les protocoles psychothérapi- ques psychodynamiques sont faiblement standardisés, les cotateurs ne sont pas réellement externes, les psychothérapeutes ne sont pas vraiment formés et/ou sont isolés du reste de l'équipe thérapeutique (Letarte, 1994). En outre, il existe des facteurs de contexte (autres traitements, cadre dans lequel a lieu la psychothérapie hôpital, centre ambulatoire de soins, cabinet implica- tion de l'environnement soignant, familial et social). Les études de suivi posent des problèmes massifs d'exécution, d'analyse, de présentation et d'interprétation (May, 1976). Les méta-analyses amplient ces caractéristi- ques. Trois méta-analyses ont été retenues pour la schizophrénie (tableau 6. IV). La méta-analyse de Malmberg et Fenton (2002) concerne les études impliquant les personnes souffrant de troubles du spectre de la schizophrénie (incluant les troubles schizoïdes, schizoaffectifs et schizophréniformes) ou une maladie mentale psychotique de sévérité similaire, sans prise en compte de l'âge et du genre. Ses objectifs sont de faire la revue des effets de la psychothérapie psychodynamique individuelle ou de la psychanalyse, avec ou sans soin stan- dard, en comparaison avec : le soin standard (médicaments antipsychotiques, apprentissage d'outils) ; d'autres interventions psychosociales ; l'absence de soins. Il a également été proposé de voir s'il existait des différences de réponse entre les patients hospitalisés et ambulatoires ; les patients vivant seuls ou en famille ; les personnes dont c'était le premier épisode de schizophrénie par rapport à celles dont la maladie est de plus longue durée ; les techniques psychanalytiques strictes et les techniques intégrant une activité de soutien et de direction. Contrastant avec ce programme ambitieux, cette méta- analyse fait surtout apparatre l'importance du manque de données. Une fois 111 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 6. IV : Méta-analyses concernant la schizophrénie Références Appréciation méthodologique Wunderlich et coll. , note : 6/7 Mojtabai et coll. , note : 5, 5/7 Malmberg et Fenton, note : 6/7 Description Résultats 31 études, 2 161 patients mesures portant sur symptômes, vie et intégration, taux de réhospitalisation 4 études sur psychothérapie psychanalytique 106 études, combinaison traitement psychosocial et pharmacologique 46 études sur thérapies verbales études sur thérapie psychodynamique 1 étude retenue (May, 1976) 92 patients hospitalisés Psychodynamique brève (PDB) Répond aux critères de Cochrane, mais manque de précision sur les critères d'entrée Psychanalyse (4 études), taille d'effet 0, 08 Taille d'effet de la thérapie psychodynamique 0, 27 versus absence de traitement Moins de suicides dans groupe PDB et dans PDB médicament que dans médicament seul, résultat non signicatif mises de côté les études qui ne répondent pas aux critères de Cochrane (essais randomisés en simple aveugle de psychothérapie psychodynamique indivi- duelle ou de psychanalyse concernant les personnes souffrant de schizoph- rénie ou de maladie mentale sévère, précision des critères nécessaires pour répondre aux questions de la méta-analyse) ou non encore terminées, il ne reste qu'une seule étude susceptible d'être incluse dans la méta-analyse (May, 1976) et permettant les comparaisons d'efficacité suivantes : psychothérapie psychodynamique (PPD) versus médicament, PPD associée à médicament versus médicament seul et PPD individuelle versus PPD de groupe. Cette étude décrit un nombre réduit de suicides dans le groupe PPD (1 versus 3 dans le groupe médicament, mais la signication statistique n'est pas atteinte) ainsi que dans le groupe PPD médicament (0 versus 3 dans le groupe médicament). Ceux qui ne recevaient pas de médicament à l'hôpital (un des groupes de l'étude), continuaient à être moins enclins à recevoir des médicaments en dehors de l'hôpital à trois ans. En revanche, le niveau de santé obtenu par PPD seule est inférieur à celui obtenu par médicament seul. Cette étude n'apporte évidemment aucune possibilité de généralisation. L'échantillon est composé de 92 à 160 patients, ce qui est très peu par rapport au nombre de patients souffrant de schizophrénie et de troubles mentaux sévères ayant bénécié d'une psychothérapie psychodynamique. En outre, l'étude de référence principale date de 1976. Il s'agit de patients hospitalisés dans des conditions qui ne sont pas précisées. Il est difficile de savoir jusqu'à quel point les participants de l'étude de May ressemblent à ceux qui sont vus normalement en pratique clinique, avec des critères d'entrée dans l'étude tels que pas d'amélioration probable et o ceux qui répondaient rapidement étaient exclus. 112 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) Aucun essai n'a été identié ayant étudié l'efficacité d'une approche psycha- nalytique proprement dite pour les personnes souffrant de schizophrénie. Il n'y a pas de données sur l'efficacité des psychothérapies chez les patients traités en ambulatoire, elles existent uniquement chez les patients hospita- lisés. Les auteurs concluent sur la nécessité de développer la recherche évalua- tive dans ce domaine en veillant particulièrement à la qualité des études. La méta-analyse de Wunderlich et coll. (1996) porte sur 31 études menées de 1955 à 1994 (2 161 patients) de langue anglaise ou allemande. Son objectif général est de dénir l'inuence des méthodes psychosociales sur le senti- ment et le comportement de patients schizophrènes. Ces méthodes psychoso- ciales comprennent différentes techniques (psychothérapie non précisée, familiale, sociale, cognitive, comportementale, verbale, psychanalytique, corporelle) et sont évaluées sur des critères différents (symptômes, rechutes, intégration sociale{). Quatre réhospitalisations, acquisitions cognitives, études en langue allemande ou anglaise concernent les résultats de la psycho- thérapie psychanalytique. La psychothérapie verbale (1 étude, 82 patients) a produit une taille d'effet de 0, 19 et la psychanalyse (4 études, 361 patients) une taille d'effet de 0, 08 par rapport à une population ne recevant que le traitement hospitalier habituel , sans méthodes spéciques d'intervention. Cet effet porte sur différents indicateurs : symptômes, vie et intégration, taux de réhospitalisation. Le cadre dans lequel se sont déroulées ces psychothéra- pies n'est pas précisé. La méta-analyse de Mojtabai et coll. (1998) porte sur 106 études et est centrée sur les effets de la combinaison du traitement psychosocial et du traitement pharmacologique dans la gestion de la schizophrénie. Les études comparant les traitements combinés par rapport à l'absence de traite- ment font apparatre des tailles d'effet plus importantes que celles de chacun des traitements utilisés de façon isolée par rapport à l'absence de traitement. Le taux de rechutes des patients ayant bénécié d'un traitement psychosocial en plus du traitement pharmacologique est signicativement plus bas ( 20 %) que celui des patients qui n'ont reçu qu'un traitement médicamen- teux. Quarante-six études concernent les psychothérapies verbales : psycho- thérapies psychodynamiques (10), programmes de réduction de l'émotion exprimée (7), autres traitements verbaux (29). La taille d'effet moyenne des psychothérapies verbales est de 0, 37 (respectivement 0, 27 ; 0, 56 ; 0, 38). L'étude des variables latérales fait apparatre que les études avec des tailles d'échantillon plus élevées produisent des tailles d'effet plus basses, que les études dont les auteurs ont une claire allégeance au traitement expérimental présentent des tailles d'effet plus élevées que celles o cette allégeance n'apparat pas clairement, que les études réalisées aux États-Unis ou au Canada ont tendance à produire des tailles d'effet plus basses que celles issues de Grande-Bretagne ou d'Europe continentale. D'autre part, les résultats se sont révélés moins bons en cas de comportement désorganisé et meilleurs chez des patients dont la pathologie était plus chronique. Ce dernier point 113 Psychothérapie Trois approches évaluées suggère que l'on pourrait envisager différentes priorités de traitement à diffé- rents stades de la pathologie. Études concernant les troubles de l'humeur Trois méta-analyses (tableau 6. V) et quatre études contrôlées ont été rete- nues concernant les troubles de l'humeur. Méta-analyses pour la dépression La méta-analyse de Leichsenring (2001) présente les résultats de la psycho- thérapie dynamique brève (PDB) dans le traitement de la dépression de Tableau 6. V : Méta-analyses concernant la dépression Références Appréciation méthodologique Robinson et coll. , 1990 note : 6/7 McCusker et coll. , 1998 note : 5/7 Leichsenring, 2001 note : 3, 5/7 Description Résultats Patients souffrant de dépression ; différents mode de recrutement Groupe de comparaison (liste d'attente et placebo) Traitement verbal prédominant 58 études Nombre de sujets : 2 350 Âge moyen : 40 ans Femmes : 80 % Sujets âgés en ambulatoire Traitement médicamenteux, psychothérapie comportementale, psychothérapie émotive comprenant des thérapies psychodynamiques Groupe contrôle : placebo, attention, liste d'attente 40 études retenues patients âgés de 55 ans et plus Sujets déprimés traités en ambulatoire Groupe contrôle (TCC/TC) PDB (différentes formes) IPT : au moins 13 séances et un nombre de patients 20 Instruments de mesure : BDI, HRSD, SCL-90-D, RDC, Longitudinal interview follow-up evaluation (LIFE), Geriatric depression scale (GDS), Brief psychiatric rating scale, GAS, SAS{ Tailles d'effet : post-traitement 0, 74, suivi 0, 70 ; liste d'attente 0, 84 ; placebo 0, 28 Taille d'effet des verbales générales : 0, 49 mais différence annulée par effet allégeance Thérapie individuelle 0, 83 ; groupe 0, 84 Les thérapies psychodynamiques et interpersonnelles psychodynamiques ne sont pas supérieures au contrôle ; les thérapies psychodynamiques non plus (2 études). Analyse pré- et post-tests : réduction statistiquement signicative des symptômes dépressifs à la n de PDB IPT. Au suivi, réduction stable des symptômes dans quatre études Tailles d'effet : de 0, 94 à 2, 80 pour les symptômes dépressifs ; de 1, 09 à 1, 71 pour les symptômes psychiatriques généraux ; de 0, 65 à 1, 88 pour le fonctionnement social ; autour de 1, 30 pour les problèmes interpersonnels, avec une tendance à se renforcer au suivi de 3 mois Guérisons ou améliorations se situent entre 45 et 70 % après traitement et 26 à 83 % après 3 mois de suivi. Pas de conclusion sur PDB isolée 114 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) sujets en ambulatoire en comparaison à une autre stratégie psychothérapique (TCC/TC) considérée comme contrôle (il n'y a pas de comparaison avec groupe contrôle sans traitement ou liste d'attente). Cette méta-analyse analyse ensemble les thérapies psychodynamiques brèves et la thérapie inter- personnelle (IPT), ce qui ne permet pas de déterminer l'efficacité de la seule thérapie psychodynamique brève. Les critères d'inclusion sont au moins 13 séances et un nombre de patients 20. Les évaluations portent sur les symptômes dépressifs, les symptômes psychiatriques généraux et le fonction- nement social. Six études ont réuni ces critères d'inclusion. À l'exception d'une des études, tous les patients qui ont été traités présentaient un diagnostic de dépression majeure. Il s'agissait majoritairement de femmes dont l'âge moyen se situait entre 30 et 40 ans. Il n'existait pas d'information concernant la comorbidité, qu'il s'agisse de troubles anxieux retrouvés chez 75 à 83 % des patients souffrant de dépression majeure dans les études de Shapiro et coll. (1994) et Barkham et coll. (1996) ou des troubles de la personnalité également fréquemment associés à la dépression. Les psychothé- rapies psychodynamiques brèves consistaient de façon générale en 16 à 20 séances menées en face-à-face, suivant une fréquence hebdomadaire ou bi-hebdomadaire. Elles s'appuyaient sur le développement d'un transfert positif, l'accent étant mis sur l'ici-et-maintenant. Elles abordaient, suivant leurs caractéristiques propres, des conits ou des thèmes spéciques, et leurs représentations intrapsychiques. Dans la majorité des cas, les conits étaient travaillés à partir de la relation psychothérapeute-patient. Différents instruments de mesure ont été utilisés : BDI, HRSD, SCL-90-D, RDC, Longitudinal interview follow-up evaluation (LIFE), Geriatric depression scale (GDS), Brief psychiatric rating scale, GAS, SAS{). Cinq des six études ont fourni des résultats (pré- et post-tests) montrant une réduction statistiquement signicative des symptômes dépressifs à la n de la psychothérapie psychodynamique brève. Ces études ont fait l'objet d'un suivi et dans quatre d'entre elles une réduction stable des symptômes a été rapportée. Toutes les études ont montré une réduction des symptômes psychiatriques généraux. Trois études ont examiné les changements au niveau du fonctionnement social et ont montré son amélioration signica- tive après PDB. Seules trois des études sélectionnées ont fourni les données nécessaires pour calculer les tailles d'effet. Celles-ci varient selon les instru- ments de mesure utilisés et les études, mais leur caractéristique générale est qu'elles sont très importantes : de 0, 94 à 2, 80 pour les symptômes dépressifs ; de 1, 09 à 1, 71 pour les symptômes psychiatriques généraux ; de 0, 65 à 1, 88 pour le fonctionnement social ; autour de 1, 30 pour les problèmes interper- sonnels, avec une tendance à se renforcer au suivi de 3 mois. Au total, l'amélioration symptomatique concerne 82 à 100 % des patients et celle du fonctionnement social 75 à 96 %. Le pourcentage des patients guéris ou améliorés après psychothérapie dépend pour une part non négligeable de l'instrument de mesure utilisé. Ainsi, selon les auteurs le BDI favoriserait les 115 Psychothérapie Trois approches évaluées (cognitive, formes de psychothérapies TCC aux dépens des PDB, alors que les Research diagnostic criteria (RDC) sont davantage indépendants de la forme spécique de psychothérapie utilisée. Le pourcentage dépend également du moment o la mesure est effectuée. Ainsi l'éventail des guérisons ou améliorations se situe entre 45 et 70 % après traitement et 26 à 83 % après 3 mois de suivi. Cette méta-analyse ne permet cependant pas de conclure à l'efficacité de la thérapie psychodyna- mique (regroupée avec la thérapie interpersonnelle et en l'absence de compa- raison avec un groupe contrôle sans traitement actif). La méta-analyse de Robinson et coll. (1990) est centrée sur l'efficacité de différentes comportementale, cognitivo-comportementale, verbale générale) dans le traitement de la dépression. La forme verbale générale inclut des traitements tels que la psychothérapie psychodynamique, les approches centrées sur le patient et d'autres formes de psychothérapies interpersonnelles. Les auteurs abordent d'emblée la question du caractère contradictoire des résultats entre études et envisagent deux options pour l'expliquer : soit un certain nombre de variables ont été négligées concernant la formation et l'expérience du théra- peute, la durée du traitement et les caractéristiques des patients, soit il existe en fait de larges recouvrements entre les techniques utilisées par les psycho- thérapeutes, quelle que soit l'importance de leurs divergences théoriques. Cette méta-analyse explore à la fois un certain nombre de biais possibles concernant les études (procédures de traitement, sélection des patients, formation des thérapeutes), mais également les conditions et les limites de l'efficacité de la psychothérapie en situation clinique (son efficience). Vont ainsi se trouver abordés le rôle de la préférence théorique de l'investigateur, le fait que la psychothérapie soit individuelle ou de groupe, l'importance des procédures de screening diagnostique, l'inuence d'autres variables telles que la formation du thérapeute, la durée du traitement et les caractéristiques du patient. De façon générale, la taille d'effet des psychothérapies est de 0, 84 par rapport à une liste d'attente et de 0, 28 par rapport au placebo. En première analyse également, il existe des différences d'efficacité entre modalités psychothéra- piques. Cependant, les différences dans la taille d'effet peuvent être dues à des variations entre études concernant des variables d'arrière fond telles que les caractéristiques de l'échantillon, plutôt que des différences dans l'effica- cité thérapeutique. Cette méta-analyse fait ressortir deux biais possibles qui peuvent entacher la valeur des résultats. D'abord, le recrutement des patients à partir desquels l'efficacité d'un traitement va être évaluée. Il est en effet difficile de consi- dérer que la population des patients déprimés sera identique si elle est recrutée par voie de presse (48 % des études), parmi les étudiants d'une université (24 % des études), ou parmi la le active d'un service de psychia- trie, hospitalier ou ambulatoire (16 % des études). Par dénition, les premiers seront conscients de leur dépression et motivés pour la soigner, ce qui n'est 116 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) pas nécessairement le cas des derniers. Cette situation rend difficile la compa- raison entre différentes approches, certaines d'entre elles pouvant avoir été utilisées pour des patients moins accessibles au traitement. Il est également difficile de comparer les types de traitement car les études ne précisent pas la gravité de l'état des patients et donc leur accessibilité à la psychothérapie. Par ailleurs, les auteurs font apparatre que l'allégeance du chercheur (préférence du chercheur pour une théorie et la pratique qui en est dérivée) est haute- ment corrélée avec les résultats des comparaisons directes entre traitements. Ainsi, pour les quatre comparaisons d'études dans lesquelles il existait des préférences théoriques substantielles, il ne restait pas de preuve de la supério- rité relative d'un type de thérapie ou d'un autre une fois que l'inuence de l'allégeance de l'investigateur était retirée. D'autres éléments sont intéressants à souligner. Le fait pour un patient d'être inscrit sur une liste d'attente produit déjà un effet psychothérapique impor- tant, ce qui est un résultat surprenant. Les données ne permettent pas de conclure si l'usage de manuels accrot l'efficacité thérapeutique ou permet une différenciation plus ne de l'efficience relative des traitements. Les béné- ces de la psychothérapie ne semblent pas s'accrotre systématiquement avec la longueur du traitement. Les tailles d'effet obtenues avec les thérapies individuelles et de groupe sont quasi similaires. Les mesures par autoquestionnaires et évaluateurs indépen- dants sont aussi quasi similaires (0, 81 versus 0, 70). Les variables démographi- ques et l'intensité de la dépression ont peu d'impact sur ce résultat, de même que les procédures formelles d'évaluation diagnostique. La taille d'effet varie relativement peu (0, 75 à 1, 13) selon la source du recrutement, ce qui ne signie pas grand-chose dans la mesure o seulement 2 études concernent des patients ambulatoires alors que 24 concernent des personnes sollicitées. La psychothérapie semble plus efficace que la pharmacothérapie mais l'allé- geance du chercheur est un artéfact. L'approche combinée n'est pas plus efficace que chaque traitement seul. L'aspect le plus intéressant est peut être celui qui concerne la signication clinique des effets de la psychothérapie. Bien que la psychothérapie obtienne de véritables résultats, peut-on dire pour autant que les déprimés atteignent une humeur comparable à celle d'un échantillon de personnes non dépres- sives ? En dépit de leur amélioration relative, les patients déprimés restent plus déprimés que la population générale. Quand les effets de la psychothé- rapie sont comparés avec ceux des traitements placebo, aucune différence signicative n'apparat. Il est possible que la dépression réponde particulière- ment aux facteurs curatifs communs à la fois dans la psychothérapie et les traitements placebo. Les instruments centrés sur les symptômes spécialement conçus pour évaluer la dépression (comme le BDI) tendent à produire des effets plus importants que les mesures évaluant d'autres aspects. Les études avec moins de patients présentent des résultats positifs plus importants que celles avec beaucoup de 117 Psychothérapie Trois approches évaluées patients (biais de publication ? ). Il n'y a pas de différence entre les résultats des différents types de psychothérapie à partir d'un diagnostic univoque (dépression). D'après cette méta-analyse, la psychothérapie de groupe semble conduire à des résultats comparables à ceux de la psychothérapie indivi- duelle. Au total, devant la similarité des résultats obtenus avec des populations et des méthodes différentes, les auteurs se demandent si l'attente du patient d'une amélioration, son acceptation du cadre du traitement ou la qualité de la relation thérapeutique ne constituent pas les mécanismes centraux à partir desquels le changement thérapeutique se produit. Ils envisagent également l'existence d'un facteur intermédiaire commun, comme celui de change- ments cognitifs, qui serait obtenu en suivant des voies différentes par les différentes psychothérapies. Leur conclusion est que si les chercheurs veulent progresser dans leur compréhension de la façon dont la psychothé- rapie bénécie aux patients, les facteurs communs (aux différentes psycho- thérapies) devraient devenir un axe beaucoup plus central des futurs efforts de recherche. La méta-analyse de McCusker et coll. (1998) porte sur l'efficacité des traite- ments du sujet âgé en ambulatoire. Les thérapies psychodynamiques et inter- personnelles psychodynamiques ne présentent pas d'efficacité par rapport au groupe contrôle (2 études). Cette méta-analyse fait apparatre qu'une part importante des effets du traitement psychologique peut être attribuée aux effets non spéciques de l'attention portée au patient. Études de la psychothérapie psychodynamique associée à un antidépresseur dans le traitement de la dépression majeure L'étude randomisée et contrôlée de Burnand et coll. (2002) évalue, chez 74 patients traités en ambulatoire durant 10 semaines, les effets de la psychothérapie dynamique associée à un antidépresseur (clomipramine) dans le traitement de la dépression majeure, par rapport à cet antidépresseur utilisé seul (tableau 6. VI). L'approche quantitative de ces effets est complétée par une approche qualitative . Celle-ci explicite d'abord l'approche psychodynamique en situant les bases sur lesquelles repose son action potentielle, ses interventions et les étapes correspondantes. Les ingrédients effectifs désignés de la psychothérapie psychodynamique sont : un cadre pour la relation thérapeutique, l'empathie et l'expression émotionnelle, la prise de conscience, l'éveil, la facilitation et le renforcement de nouveaux liens interpersonnels. Les interventions appropriées correspondantes pour obtenir ces ingrédients sont : l'accent porté sur la valeur des relations thérapeutiques et leur évolution ; la facilitation de la catharsis affective à travers une écoute empathique de l'expérience personnelle unique du patient et la désignation active (l'expression en termes verbaux) des sentiments majeurs sous-tendant sa détresse ; la reprise des crises de vie présente et passée, qui offre une prise de conscience de la mise en œuvre de modes de relations interpersonnelles 118 Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) E S Y L A N A Tableau 6. VI : Études contrôlées concernant les troubles de l'humeur Références Appréciation méthodologique Burnand et coll. , 2002 Étude contrôlée note : 8/10 Guthrie et coll, 2001 Étude contrôlée note : 6/10 Guthrie et coll. , 1999 Étude contrôlée note : 6/10 Description Résultats Dépression majeure Nombre patients : 74 Âge : 20-65 ans Durée traitement : 10 semaines ambulatoire Thérapeutes formés Tentative de suicide Thérapie psychodynamique interpersonnelle brève 119 patients adultes Beck scale for suicidal ideation ; BDI Troubles mixtes à dominante dépressive Thérapie psychodynamique interpersonnelle brève 110 sujets Global severity index ; Short-form health survey ; EuroQol 5D Psychothérapie combinée à médication > médication seule pour plusieurs critères : moins d'échecs, moins d'hospitalisations La thérapie interpersonnelle psychodynamique favorise la réduction de l'idéation suicidaire et des tentatives d'autolyse à 6 mois La thérapie interpersonnelle psychodynamique réduit les coûts d'utilisation des services de soins par réduction de l'usage des services de santé sur des différents compulsive l'idéalisation mal adaptées et de conits psychologiques facilitant l'interruption du lien ; la focalisation styles d'attachement, les objets aimés, les images de soi grandioses et l'ignorance active du caractère déplaisant de tels processus ; la mise à distance d'une importance excessive attribuée à la séparation, à la déception et la perte pour renforcer un meilleur soin de soi ; la recherche d'aide et de nouveaux inves- tissements. Les étapes correspondantes du traitement sont le processus d'alliance et la psycho-éducation, la prise de conscience, la focalisation, l'éveil, le deuil et le réinvestissement de la réalité. Il est alors logique que l'évaluation porte également sur ces éléments (travail d'alliance, insight, foca- lisation, éveil, deuil et réinvestissement de la réalité). Une attention particu- lière a été attribuée aux barrières au traitement , conçues comme une forme de transfert (l'impasse narcissique travaillant à travers le processus de deuil). L'alliance thérapeutique, qui en est le pôle opposé, est dans cette perspective dénie comme un processus intersubjectif qui dépend de traits de la personnalité et de la gestion de la résistance, de l'impasse et de la rupture . Les mesures ont porté sur l'intensité de la dépression (SCID et HDRS), le niveau de santé-maladie (HSRS) et de fonctionnement global (GAS), ainsi que sur le nombre et la durée des hospitalisations, les journées d'arrêt de travail. L'adéquation de la technique thérapeutique par rapport au cadre et aux objectifs psychodynamiques a été contrôlée. Les évaluateurs étaient indé- pendants. 119 Psychothérapie Trois approches évaluées Le traitement combiné a été associé à une réduction des échecs de traite- ment, une meilleure adaptation à 10 semaines, un meilleur fonctionnement global et une réduction du taux d'hospitalisation à l'issue du traitement. Cette étude, qui prend également en compte la dimension économique, a démontré que la psychothérapie associée permet aussi de faire des écono- mies : diminution des hospitalisations, nombre moins élevé de jours d'hospi- talisation, réduction du nombre des jours de travail perdus durant le traitement. Une réduction du coût de 3 311 dollars par patient a ainsi été observée dans le groupe de traitement combiné, associée avec un taux de réhospitalisation réduit et moins de journées de travail perdues ; cette réduc- tion était supérieure au coût lié à la psychothérapie. Par ailleurs, il est précisé que la psychothérapie est menée par quatre inr- mier(e)s bien outillé(e)s, bien formé(e)s, et sous supervision étroite . Un élément non négligeable qui pourrait participer à ce succès est que la psycho- thérapie a été menée par des professionnels de l'intérieur bien formés et non par des psychothérapeutes extérieurs à l'institution. Intérêt des interventions psychodynamiques brèves chez les patients présentant une dépression réactionnelle hospitalisés en urgence Lesgourgues et coll. (2000) ont tenté d'évaluer, grâce à une étude prospec- tive, l'intérêt d'une prise en charge par intervention psychodynamique brève (IPB) (versus psychothérapie de soutien) pour des patients présentant une dépression réactionnelle et hospitalisés en urgence. Deux groupes de patients (n 34) ont été suivis pendant 10 jours par des thérapeutes en formation (internes) : un premier (n 17) a reçu une psychothérapie de soutien, un deuxième (n l7) une IPB (4 entretiens). L'IPB est consacrée en premier lieu à l'élaboration d'une hypothèse psychodynamique sur l'origine des trou- bles. Celle-ci, qui sera formulée au patient, doit expliquer la crise actuelle vécue et le conit qu'il n'arrive pas à surmonter. La construction de cette hypothèse se fonde sur la nature de l'organisation de sa personnalité et également sur le type de défense ébranlé au point de mobiliser l'angoisse en période de crise. Les deuxième et troisième entretiens sont consacrés à l'étude des réactions du patient face à l'interprétation initiale. Un quatrième entretien est réservé à l'orientation thérapeutique ultérieure. Les critères d'inclusion ont été un âge de 18 à 50 ans, une hospitalisation pour dépression réactionnelle (MADRS > 20), avec ou sans tentative de suicide, une absence de psychose, de retard mental ou de pathologie orga- nique grave et/ou chronique et une absence de suivi en psychothérapie dans l'année précédente. Les outils d'évaluation ont porté sur la dépression (MADRS), les événements traumatiques précoces, les caractéristiques socio- économiques, éducatives et anamnestiques de chaque sujet. Ils ont été complétés par un test de Rorschach lors de l'hospitalisation et la passation de l'autoquestionnaire d'alliance thérapeutique de Luborsky (Haq-II helping alliance) au dixième jour. 120 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) Les résultats montrent que les IPB favorisent l'évaluation clinique de la structure psychique et l'établissement de l'alliance thérapeutique précoce mesurée au dixième jour de prise en charge (104, 05 versus 90, 35 pour les psychothérapies de soutien, sur l'échelle Haq-II helping alliance). Le meilleur niveau d'alliance précoce permet une bonne adhésion aux soins ultérieurs. Malgré la faible taille de l'échantillon, les résultats de cette étude soulignent l'intérêt d'une prise en charge psychodynamique dans un contexte de crise. Des études ultérieures incluant un plus grand nombre de patients pourront permettre la mise en place d'une réponse adéquate pour élaborer une prise en charge en post-crise. La possibilité de l'intervention sur le terrain (formation, coût) reste à explorer. Guthrie et coll. (2001) ont évalué les effets d'une intervention psychodyna- mique brève (thérapie psychodynamique interpersonnelle brève : PI) chez des patients ayant fait une tentative de suicide par empoisonnement, par rapport à un groupe contrôle bénéciant d'un traitement habituel (en général, adressage à leur médecin généraliste). Cette étude contrôlée a porté sur 119 patients adultes qui s'étaient présentés aux urgences d'un hôpital universitaire. La PI vise à identier et aider à résoudre les difficultés interper- sonnelles qui causent ou exacerbent la détresse psychologique. Elle a été développée par Hobson (1985) et a démontré son efficacité dans le traite- ment de la dépression (Shapiro et coll. , 1994, 1995). Les patients ont parti- cipé à quatre séances de psychothérapie à leur domicile. Les mesures ont porté sur l'idéation suicidaire 6 mois après le traitement (Beck scale for suicidal ideation). Une seconde évaluation 6 mois plus tard a porté sur les symptômes dépressifs (BDI), la satisfaction du patient vis-à-vis du traitement et les tentatives de suicide rapportées. Les résultats montrent que les patients ayant bénécié de l'intervention, à partir d'une répartition randomisée, ont eu une réduction signicativement plus importante de l'idéation suicidaire à 6 mois en comparaison avec le groupe contrôle (réduction moyenne au BDI de 8, 0 versus 1, 5). Ils étaient plus satisfaits de leur traitement et moins enclins à rapporter des tentatives d'autolyse (9 % versus 28 % dans le groupe contrôle). Cette recherche a été complétée par une étude contrôlée randomisée concer- nant les coûts (Guthrie et coll. , 1999) qui a montré l'efficacité des approches psychodynamiques focalisées sur cet indicateur. Elle a porté sur 110 sujets non psychotiques et qui ne répondaient pas au traitement de routine de 6 mois d'un spécialiste en santé mentale. Soixante-trois pour cent d'entre eux étaient des femmes, dont la durée moyenne de maladie était de 5 ans, qui étaient pour 68 % sans emploi ou recevaient des allocations de maladie, et souffraient pour 75, 5 % de maladie dépressive. Ces patients ont bénécié de 8 séances hebdomadaires de psychothérapie psychodynamique interperson- nelle (PI). Le groupe contrôle recevait un traitement habituel de la part de son psychiatre. 121 Psychothérapie Trois approches évaluées Les mesures ont porté sur la détresse psychologique (Global severity index : GSI), l'état de santé (Short-form health survey : SF-36), la qualité de vie (EuroQol 5D : EQ-5D) et une évaluation économique détaillée. Les résultats ont montré une amélioration signicativement plus importante concernant la détresse psychologique et le fonctionnement social que les contrôles 6 mois après l'étude. Les coûts du traitement de base étaient iden- tiques dans les deux groupes. Les sujets qui ont bénécié de la psychothérapie ont montré des réductions signicatives du coût dans l'utilisation des services de soins dans les six mois qui ont suivi le traitement, en comparaison avec les contrôles. Les coûts supplémentaires de la psychothérapie étaient couverts dans les six mois par la réduction de l'usage des services de santé. En résumé, ces résultats préliminaires suggèrent que la psychothérapie psychodynamique interpersonnelle brève peut être rentable en termes de coût chez des patients non psychotiques qui ne sont pas aidés par un traitement psychiatrique conventionnel. Études concernant les troubles anxieux Deux études contrôlées, un essai en ouvert et une revue de cas ont été retenus pour les troubles anxieux (tableau 6. VII). Études concernant le trouble panique Milrod et Shear (1991) ont conduit une revue de la littérature an d'identi- er des patients avec trouble panique qui ont bénécié d'un traitement psychodynamique. Trente-cinq cas ont été identiés qui répondent à la description du trouble panique. Leurs caractéristiques ont été comparées avec celles d'une population actuelle patients atteints de troubles paniques et anxieux. L'information sur la durée du traitement était disponible pour 17 des 35 patients. Pour 13 de ces 17 patients, la durée du traitement avait été inférieure à 4 mois. Pour deux d'entre eux, elle était décrite comme à long terme , ce qui impliquait plusieurs années de traitement. Pour les deux autres, elle était décrite comme brève . Un des intérêts de cette revue est qu'elle a recensé un protocole en trois phases, émergeant de la description de la prise en charge dans dix cas de trouble panique. À la n de la phase initiale du traitement, les buts suivants devaient être atteints : les symptômes de panique étaient plus maniables. Les symptômes étaient souvent moins sévères, mais même s'ils ne l'étaient pas, les patients étaient capables de décrire dèlement leurs symptômes sous une forme plus organisée qu'antérieurement ; les intenses inquiétudes des familles avaient été calmées car elles savaient que le patient était en train d'entreprendre un traitement pour sa pathologie et que les résultats ne seraient pas immédiats. Certaines familles recevaient 122 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) Tableau 6. VII : Études concernant les troubles anxieux Troubles Références Appréciation méthodologique Trouble panique Wiborg et Dahl, 1996 Étude contrôlée note : 8/10 Trouble panique Milrod et coll. , 2001 Essai en ouvert non contrôlé note : 6/10 État de stress post-traumatique (DSM-III) Brom et coll. , 1989 Étude contrôlée note : 6, 5/10 Description Résultats Avoir eu au moins une attaque 3 semaines avant le début de l'étude Nombre patients : 40 Âge moyen : 25-29 ans (21-49 ans) Groupe contrôle : traitement médicamenteux 15 séances PDB hebdomadaires Durée traitement : 9 mois Thérapeutes formés ; manuel technique suivant concepts de Davanloo, Malan et Strupp et Binder SCL-90 ; State trait anxiety inventory ; GAS et CGI Troubles paniques (DSM-IV) avec ou sans agoraphobie Au moins une attaque de panique par semaine le mois précédent Nombre patients : 21 Âge moyen : 32 ans (18-50) 24 séances bi-hebdomadaires de 45 min Technique psychothérapique PPCP, suivant manuel Thérapeutes formés ; adhésion aux standards vériée Disorder severity scale, Hamilton anxiety rating scale et HDRS Pas de groupe de comparaison Groupe contrôle : liste d'attente TPB d'Horowitz : 15 à 20 séances Mesure pré-, post-, suivi 3 mois Nombre patients : 112 Âge moyen : 42 ans (18-73) Thérapeutes formés et expérimentés Taux de rechutes : médicaments PDB < médicaments seuls Amélioration globale à 9 et 18 mois plus importante Résultats signicativement meilleurs dans groupe avec PDB sur la plupart des mesures Rémission de la panique et de l'agoraphobie chez 16 des 17 patients Rémission de la dépression (chez patients avec dépression) TOC : améliorations dans les symptômes psychiatriques primaires, la phobie et de la qualité de vie Gains symptomatiques maintenus plus de 6 mois Thérapie psychodynamique nettement supérieure à l'absence de traitement (60 % versus 26 %) Effet plus important concernant la dimension évitement, moins important concernant l'intrusion ; changements statistiquement signicatifs concernant la personnalité (moins de détresse, meilleure estime de soi) des suggestions concrètes des thérapeutes, comme ne pas stresser le patient durant la phase initiale du traitement et continuer à poursuivre leur propre vie ; une relation thérapeutique avait été établie qui permettait au patient de commencer à reconnatre et à discuter sensations naissantes qui semblaient avoir contribué au démarrage des symptômes de panique. La phase moyenne de traitement était marquée par une amélioration symp- tomatique. Les conits centraux des patients étaient identiés et explorés. Dans chacun des traitements identiés, un lien était établi entre les éléments précipitants ou les fantasmes et l'épisode de panique. Quelquefois un lien les 123 Psychothérapie Trois approches évaluées était fait à partir de l'exploration d'un événement externe, quelquefois la connexion se faisait à travers l'exploration du transfert. Une expérience centrale terrorisante pour ces patients était leur sentiment de perte de contrôle sur leurs sentiments, et une série d'interventions concernait spéci- quement ces questions. La phase de terminaison n'était pas régulièrement rapportée. Cependant, dans trois cas, ce fut l'occasion d'une analyse du transfert ambivalent à propos d'une résurgence des symptômes, au moment o la n du traitement causait chez ces patients une brève réémergence de leurs symptômes originaux d'anxiété. Dans chaque cas, cette approche eut comme résultat la disparition de la panique et le sentiment d'une plus grande stabilité psychologique géné- rale. En résumé, la plupart des cas s'étaient améliorés de façon importante avec la thérapie, souvent sur une période de temps relativement brève, pas plus longue que la moyenne d'un essai médicamenteux. Cependant, l'absence de groupe contrôle dans cette étude de cas ne permet pas de conclure sur l'efficacité de la thérapie. Wiborg et Dahl (1996) ont fait l'hypothèse que le taux de rechute après pharmacothérapie serait réduit en associant, chez des patients présentant un trouble panique (TP), une psychothérapie dynamique brève centrée sur la vulnérabilité psychosociale à un traitement médicamenteux établi. Il s'agit d'une étude contrôlée, randomisée : les patients avec trouble panique (déni par le DSM-III-R) ont été recrutés en médecine générale, en psychiatrie ambulatoire et par demande directe. Il est important de préciser ici qu'ils ne présentaient pas de comorbidités telles que troubles de la personnalité, psychose, addiction, dépression majeure primaire. L'hypothèse était que la psychothérapie psychodynamique brève (PDB) pourrait rendre les patients souffrant de trouble panique moins vulnérables aux facteurs psychosociaux qui déclenchent la récurrence de TP après la n du traitement. L'hypothèse psychopathologique était que les patients avec TP se soumettent pratique- ment aux autres. Ils n'expriment pas leur comportement d'affirmation ou les sentiments négatifs de peur de ne pas être appréciés, aimés ou acceptés. Ces patterns interpersonnels sont des répétitions de patterns comportementaux précoces avec l'entourage auxquels ils attribuent de l'importance et qui ont servi originellement de fonction autoprotectrice. Ils interfèrent maintenant avec le fonctionnement adulte autonome et causent du stress dans les rela- tions interpersonnelles. Le but de la psychothérapie est alors d'aider le patient à développer une prise de conscience des origines et des déterminants des conduites dysfonctionnelles. Cette prise de conscience est nécessaire pour acquérir des conduites plus adaptées de relations interpersonnelles. Ces patients ont été répartis de façon aléatoire en deux groupes. Le premier suivait un protocole de traitement par clomipramine pendant 9 mois (n 20), le second recevait un traitement par clomipramine pendant 9 mois et 15 séances hebdomadaires de psychothérapie dynamique brève (n 20). 124 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) Les mesures générales de symptômes, en particulier dépressifs (SCL-90), d'anxiété (State trait anxiety inventory) et de sévérité globale de maladie (GAS et CGI) ont été réunies au départ et à intervalles réguliers. Les mesures d'évaluation ont été obtenues au début (avant randomisation), à chaque visite hebdomadaire thérapeutique, et à 6, 12 et 18 mois après le début du traitement (par un évaluateur qui ignorait à quel groupe de traitement appar- tenait le patient). Les résultats ont montré que tous les patients dans les deux groupes ne présentaient plus d'attaques de panique 26 semaines après le début du traite- ment. À la n du traitement médicamenteux, le taux de rechute était signi- cativement plus élevé dans le groupe traité uniquement par la clomipramine durant la période de suivi (75 % versus 20 %). On observait une légère amélioration des troubles comorbides dans le groupe clomipramine plus psychothérapie et pas d'amélioration dans le groupe clomipramine seule. Il existait des scores signicativement plus bas pour la plupart des mesures d'anxiété dans le groupe clomipramine plus psychothérapie au moment du suivi à 9 mois. En résumé, cette étude démontre que l'association de psycho- thérapie psychodynamique brève au traitement par clomipramine réduit signicativement le taux de rechute du trouble panique (sur 18 mois) en comparaison avec le traitement par clomipramine seule. L'étude de Milrod et coll. (2001) complète, par des données concernant le suivi à 6 mois, celle publiée quelques mois plus tôt (Milrod et coll. , 2000). Il s'agit de la première étude systématique de psychothérapie psychodynamique comme monothérapie du trouble panique. Étant donné l'usage prévalent et la large disponibilité de ce type de traitement, il existe un besoin urgent de telles études (qu'il faut réaliser avec un groupe contrôle). Il s'agit de la présentation complète d'un essai ouvert de psychothérapie psychodynamique avec manuel pour le traitement du trouble panique, la psychothérapie psychodynamique centrée sur la panique (PPCP). La psychothérapie comprend trois phases : traitement de la panique aigu, traitement de la vulnérabilité à la panique et terminaison. Parmi la myriade d'interventions, il est difficile de préciser lesquelles sont les premières responsables des change- ments thérapeutiques observés. Vingt et un patients avec trouble panique ont été inclus dans un essai de traitement constitué de 24 séances, au rythme de 2 par semaine. Les thérapeutes de l'étude étaient des cliniciens seniors, bien formés et solidement expérimentés. Les mesures d'évaluation ont inclus un entretien diagnostique structuré et une évaluation des symptômes (Panic disorder severity scale, Hamilton anxiety rating scale et HDRS) menés par un évaluateur indépendant. Ces mesures ont été complétées par un autoquestionnaire de handicap (Sheehan disability scale). Elles ont eu lieu au départ, après la n du traitement (16 semaines) et à 6 mois de suivi. Aucun autre traitement psychiatrique n'a été autorisé pendant la période de traitement et le suivi. 125 Psychothérapie Trois approches évaluées Seize des vingt et un patients ont bénécié d'une rémission de la panique et de l'agoraphobie. Les participants au traitement avec dépression ont égale- ment eu une rémission de la dépression. Les améliorations dans les symp- tômes et dans la qualité de vie étaient importantes dans les différents domaines. Les gains symptomatiques se sont maintenus plus de six mois. La psychothérapie psychodynamique apparat être un traitement non pharma- cologique prometteur pour le trouble panique y compris accompagné de comorbidités (dépression et dysthymie). Étude contrôlée concernant les états de stress post-traumatique Brom et coll. (1989) ont réalisé une étude contrôlée à large échelle de l'efficacité des méthodes psychothérapiques de traitement des troubles post- traumatiques. L'échantillon était constitué de 112 personnes souffrant de troubles sérieux consécutifs à des événements traumatiques (deuil, acte de violence et accident de la route) s'étant produits moins de cinq ans aupara- vant. Trois méthodes ont été testées au niveau de leur efficacité : la thérapie comportementale par désensibilisation systématique, l'hypnothérapie et la thérapie psychodynamique brève d'Horowitz. L'objectif de cette psychothé- rapie est limité à la résolution du conit intrapsychique, résultat de l'expé- rience traumatique, avec un thérapeute jouant un rôle actif. Il est explicitement dirigé sur l'interruption des symptômes actuels et n'est a priori pas destiné à apporter un changement de la personnalité. Les résultats des trois méthodes ont été comparés avec ceux d'un groupe contrôle en liste d'attente. Les mesures d'évaluation ont inclus la SCL-90, complétée d'une sixième dimension (les symptômes traumatiques) concernant les plaintes apparais- sant après des événements traumatiques, le State-trait anxiety inventory, le State-trait anger inventory, l'Impact of event scale, le Dutch personality question- naire, l'Intraversion-extraversion scale de l'Amsterdam biographical questionnaire. Les résultats indiquent que les cas traités ont présenté un taux signicative- ment plus bas de symptômes liés au traumatisme que le groupe contrôle. Dans la thérapie psychodynamique, l'anxiété a été particulièrement réduite, notamment au suivi, ainsi que l'inadaptation générale, éléments pouvant s'inscrire dans un changement de la personnalité. D'autre part, les effets sur la dimension de l'évitement ont été nettement plus importants que ceux qui concernent la dimension de l'intrusion mesurée avec l'Impact of event scale. En revanche, les effets sur l'intrusion de la désensibilisation au trauma et de l'hypnothérapie étaient supérieurs. Peut-être ce résultat, de même que les effets d'après-coup établis de la thérapie psychodynamique, sont-ils spéci- quement liés à la méthode de traitement. Les résultats montrent clairement l'importance d'instruments spéciques de mesure. Il serait important de disposer d'instruments d'analyse qui puissent intégrer des questions cliniques associées, telles que celles qui concernent les mécanismes dans les différents types d'approche. Il est clair que le processus de la psychothérapie doit être 126 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) pris en considération si l'on veut établir un lien plus explicite entre la théorie, la thérapie, les méthodes de recherche et les troubles. Étude concernant les troubles du comportement alimentaire Pour cette catégorie de troubles, il n'y a pas de méta-analyse ni d'étude contrôlée, mais une étude naturaliste multicentrique. L'étude de cohorte de Kchele et coll. (2001) a duré 10 ans, impliqué 43 hôpitaux et 1 171 patients anorexiques et boulimiques traités en hospita- lisation plein temps durant 2 à 3 mois et suivis pendant 2 ans 1/2 (tableau 6. VIII). Les objectifs de cette étude naturaliste étaient de mesurer les résul- tats en fonction de l'intensité réciproque du traitement psychothérapique proprement dit (individuel ou de troupe) et des activités institutionnelles (ergothérapie, danse, sport, art-thérapie), et de rechercher quels étaient les facteurs qui déterminaient la durée du traitement ainsi que son inuence éventuelle sur le résultat. Tableau 6. VIII : Étude de cohorte non contrôlée concernant les troubles du comportement alimentaire Référence Description Résultats Anorexie/boulimie Kchele et coll. , 2001 Étude de cohorte non contrôlée Patients hospitalisés Boulimiques (B) Anorexiques (A) 1 171 patients Âge > 18 ans Moyenne : 25 ans Pas de groupe contrôle Suppression complète des symptômes à la n du traitement psychodynamique en hospitalisation chez 11 % des patients A et 17 % A et B, 30-40 % selon hétéro ou auto-évaluation chez B Au suivi de 2, 5 ans, 36 %, 26 %, 36-22 % Pas de différence signicative suivant durée du traitement au suivi de 2, 5 ans L'absence de groupe contrôle ne permet pas de différencier l'efficacité du traitement de la rémission spontanée L'évaluation (condition physique, état mental et fonctionnement psychoso- cial) a été réalisée à l'admission, à la sortie et à 1 an, puis 2 ans 1/2 après le début des soins. L'intensité du traitement a été mesurée à partir du nombre d'heures de psychothérapie (individuelle ou de groupe) et d'activités para- thérapeutiques (ergothérapie, sport, danse et art-thérapie). Il faut noter qu'il n'existe aucune description de ce qui est entendu par traitement psychothé- rapique psychodynamique chez ces patients hospitalisés. Au suivi de 2 ans 1/2, 33 % des anorexiques et 25 % des boulimiques ne présentaient plus de symptômes. Les modalités du traitement (en particulier le nombre de séances hebdomadaires de psychothérapie) et sa durée (qui était en moyenne de 11 semaines) ne sont intervenues que faiblement sur le résultat. Les durées de traitement supérieures à 15 semaines ont été rares, et celles supérieures à 6 mois exceptionnelles. Les durées d'hospitalisation étaient plus longues quand il existait un lieu de traitement spécialisé. 127 Psychothérapie Trois approches évaluées Certaines caractéristiques des patients étaient corrélées avec les résultats. Pour les anorexies mentales, l'âge plus élevé était un facteur de moins bons résultats. Pour les boulimiques, l'impulsivité, l'existence de symptômes asso- ciés d'anorexie et un nombre élevé de traitements antérieurs ont été associés à de moins bons résultats. Une bonne adaptation sociale était au contraire un facteur prédictif positif. Il n'a pas été possible de conclure à l'efficacité propre des séances de psychothérapie par rapport aux activités para-thérapeutiques. Les auteurs constatent que la diversité des lieux de soins rend l'interprétation des effets observés difficile. Il aurait également sans doute été nécessaire de se soucier du relais ambulatoire à la sortie de ces patients. On ne sait rien des facteurs latéraux qui ont pu intervenir sur les effets à plus long terme. la catégorie C, Études concernant les troubles de la personnalité Pour les troubles de la personnalité (tous confondus), on retrouve une méta- analyse (Leichsenring et Leibing, 2003) qui regroupe six études contrôlées dont trois versus liste d'attente et cinq études non contrôlées, une revue systématique, une revue, cinq études contrôlées et huit études naturalistes. Les troubles de la personnalité recouvrent plusieurs types de patients a priori très différents regroupés en trois catégories (A, B et C) dans le DSM. Dans la catégorie A, on trouve les personnalités paranoïaque, schizoïde et schizoty- pique ; dans la catégorie B, les personnalités antisociale, borderline, histrio- nique et narcissique ; dans les personnalités évitante, dépendante, obsessionnelle compulsive et non spéciée. Il s'agit donc nale- ment d'un ensemble de troubles disparates s'étendant, en référence à la classication française, des conns de la psychose (A) jusqu'aux névroses de caractère (C), en passant par les états limites et les psychopathies (B). Ils ont en commun d'être primaires par rapport à la survenue d'autres troubles tels que la dépression, d'apparatre au cours du développement, dans l'enfance et l'adolescence, et de se poursuivre à l'âge adulte. Il serait évidem- ment un peu articiel de rechercher des modalités d'approche psychothéra- pique identiques s'agit, par exemple, de patients borderline, psychopathes, évitants ou hystériques. Les études qui existent portent à la fois sur des patients hospitalisés à temps plein, en hôpital de jour ou ambula- toires. Par ailleurs, les problèmes de ces patients sont multiples et susceptibles de varier dans le temps. L'évaluation va donc porter sur des aspects différents (réduction du nombre des tentatives de suicide et des comportements d'auto- destruction, qualité des relations d'objet. ) et dont certains résultats peuvent même sembler contradictoires. Par exemple, l'augmentation de la fréquenta- tion des services de santé sera un signe d'amélioration en début de traite- ment, alors que la réduction de cette fréquentation est attendue en n de traitement. De même, on différenciera le recours à l'hospitalisation et l'adhé- sion au traitement psychothérapique. Les aspects techniques sont très liés à la fois au stade du processus thérapeutique et aux considérations théoriques. Dans ce cadre, il n'est pas étonnant que l'on puisse à la fois se référer aux lorsqu'il 128 Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) thérapies de groupe et aux thérapies individuelles. Il s'agit d'autre part de pathologies souvent à long terme dont les résultats peuvent être difficiles à interpréter parce que des événements, d'autres thérapies{ ou simplement l'âge sont intervenus. E S Y L A N A Méta-analyse d'études contrôlées et non contrôlées sur l'efficacité du traitement psychothérapique des troubles de la personnalité Une méta-analyse récente (Leichsenring et Leibing, 2003) a retenu 14 études de psychothérapie psychodynamique utilisée dans ses différentes formes, exceptée celle de la psychanalyse dans sa forme type (total : 417 patients). Parmi ces études, huit concernent le traitement ambulatoire, trois (plus une de suivi) le traitement en hospitalisation partielle et trois le traitement en hospitalisation plein temps. Les études incluses utilisent : des psychothérapies psychodynamiques spéciques et explicitement décrites ; des méthodes standardisées de diagnostic des troubles de la personnalité ; des instruments ables et valides d'évaluation du résultat ; des rapports de données permettant le calcul des tailles d'effet ou l'évalua- tion des progrès réalisés. Six de ces études sont contrôlées (trois par la comparaison avec une liste d'attente ou un traitement non spécique et trois en comparaison avec un autre traitement) et huit naturalistes. Les tailles d'effet ont été analysées suivant différentes dimensions, symptomatiques, mais également plus spéci- ques de la psychopathologie centrale du trouble de la personnalité. Par ailleurs, une guérison ou un changement cliniquement signicatif a été recherché(e) au niveau des mesures cibles chaque fois que cela était possible. Chacune de ces études est présentée en détail. Les résultats généraux sont les suivants : les effets de la psychothérapie psychodynamique sont rapportés dans huit études avec une taille d'effet générale non pondérée de 1, 31. Des effets moyens à importants ont été retrouvés au niveau de la durée moyenne des épisodes d'hospitalisation plein temps, de la réduction ou de l'interruption de l'automutilation et des tentatives de suicide ; les résultats globaux mesurés à partir de l'Échelle santé-maladie ou de la GAF sont ceux o la taille d'effet est la plus importante (2, 05) ; dans trois études (Stevenson et Meares, 1992 ; Hoglend, 1993 ; Monsen et coll. , 1995a) une majorité de patients (59 %) ne présentaient plus les critères de troubles de la personnalité (TP) après une moyenne de 15 mois de traite- ment ; il existe une corrélation positive entre la durée du traitement et la taille d'effet générale (sans atteindre toutefois la signication statistique du fait du petit nombre d'études) ; une attention particulière a été apportée aux sorties prématurées du traite- ment, qu'elles surviennent durant la phase d'évaluation initiale, durant la 129 Psychothérapie Trois approches évaluées psychothérapie ou après. Le taux d'interruption était le plus élevé dans les groupes A et B ; l'utilisation de manuels ou de supervisions a été corrélée positivement avec les résultats ; les tailles d'effet indiquent un changement dans le long terme plutôt que dans le court terme ; les troubles de la personnalité sont dans la majorité des cas associés à des troubles de l'axe I. Dans ces cas, les troubles de l'axe I sont généralement plus sévères que quand ils sont isolés. D'autre part, il peut être difficile de différen- cier l'amélioration spécique de chaque axe. Cette étude a pu être réalisée par l'utilisation d'instruments portant sur le cœur des troubles (par exemple, les relations interpersonnelles) qui ont montré une amélioration dans ce registre propre ; une des études (Guthrie et coll. , 1999) a montré que la psychothérapie psychodynamique interpersonnelle était signicativement supérieure au trai- tement habituel en ce qui concerne la réduction de la détresse et du coût de l'utilisation des services de soins. La conclusion nale des auteurs est que la psychothérapie psychodynamique est un traitement efficace des troubles de la personnalité. D'autre part, an de s'assurer de la validité interne et de la validité externe, des études à la fois naturalistes et contrôlées randomisées sont nécessaires. Les mesures des effets devraient être centrées non seulement sur la pathologie de l'axe I mais égale- ment sur la psychopathologie qui est au centre des troubles. Elles devraient également inclure des mesures économiques. Revue systématique d'études contrôlées et non contrôlées sur l'efficacité du traitement psychothérapique des troubles de la personnalité La revue critique de Bateman et Fonagy (2000) porte sur une trentaine d'études publiées en langue anglaise et contenant une description claire des cas et du traitement mis en œuvre. Elle est constituée de deux grandes parties : la première concerne l'étude des résultats du traitement psychothé- rapique des troubles de la personnalité, la seconde traite des problèmes de recherche. Les points suivants sont abordés dans cette méta-analyse : approche catégorielle ou dimensionnelle des troubles ; relations entre patho- logies de l'axe I et troubles de l'axe II (comorbidités et mesures spéciques de chaque dimension) ; possibilité de randomisation avec des patients qui peuvent être hostiles au traitement et qui dans tous les cas demandent un fort investissement ; utilisation de groupes contrôles dans le cas de traitements longs ; spécicité et standardisation des psychothérapies longues, choix des instruments mesurant l'évolution de la personnalité. L'analyse des résultats des traitements a été menée en fonction du contexte de prise en charge (hospitalisation complète, de jour, traitement ambulatoire). Les traitements hospitaliers plein temps concernent essentiellement les patients borderline (une étude porte sur le traitement de psychopathes). Ils 130 Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) incluent à la fois des psychothérapies individuelles, de groupe et institution- nelles. Les effets mesurés concernent l'amélioration du fonctionnement global, la réduction du comportement autodestructeur et des tentatives de suicide, la réduction du recours à l'hospitalisation, ainsi que le développe- ment de relations plus constructives. Les patients les plus à même de tirer bénéce du traitement en hospitalisation complète sont ceux qui montrent un mauvais usage des substances psychotropes, un risque suicidaire sévère, une histoire médicolégale, des difficultés transitoires dans la relation à la réalité, un manque de réponse à des hospitalisations répétées à court terme et à des interventions ambulatoires. À ce parcours s'ajoute l'évidence qu'une vie marquée par des comportements autodestructeurs et l'absence d'espoir se sont progressivement intégrés à la personnalité. Cinq études concernent le recours à l'hôpital de jour pour des troubles de type borderline ou anxieux-évitants. L'admission doit s'effectuer sur un temps suffisamment long et dans une perspective globale qui ne se résume pas à la simple inclusion de la psychothérapie. Les auteurs insistent sur le fait que seuls des programmes intégrés, impliquant des cliniciens ayant un même but stratégique avec des techniques variées, ont permis à ces patients souffrant de sévères problèmes de se sentir suffisamment en sécurité pour s'engager dans le traitement. Cela fait ressortir à quel point la prise en charge thérapeutique n'est pas une simple technique externe , mais qu'elle représente un contexte dans lequel les patients peuvent trouver une représentation cohé- rente et sécurisante de la réalité et d'eux mêmes. Les études portant traitements ambulatoires (en consultations externes) sont peu nombreuses (alors que ces traitements sont certainement très développés en France). Elles ont été effectuées initialement sur des cas uniques, ce qui rend difficile la généralisation des résultats. Les seules études citées dans la revue concernant spéciquement la psychothérapie dynamique sont celles de Stevenson et Meares (étude de cohorte, 1992 et 1999), de Clarkin et coll. (étude contrôlée, 1999), de Monroe-Blum et Marziali (étude contrôlée, 1995) et de Krawitz (étude de cohorte, 1997). Les trois premières portent exclusivement sur des patients borderline, la quatrième sur des patients anxieux-évitants et borderline. Ces études font apparatre des résul- tats signicatifs dans les registres de l'automutilation et de la violence, des symptômes globaux et de l'adaptation sociale, et une réduction très impor- tante des critères diagnostics de troubles de la personnalité borderline. Cette revue analyse également les problèmes qui devront être pris en compte dans les futures recherches an qu'elles soient utiles. Ainsi, l'identication des cas se fait soit par la méthode des catégories fondées sur le DSM-IV (APA, 1994) et la CIM-10 (OMS, 1992), soit par une méthode orientée par la théorie. Or ces deux méthodes présentent des limites : la première est loin d'être validée quant à la stabilité des catégories et la seconde ne présente pas actuellement un caractère généralisable. La question de l'articulation entre une approche dimensionnelle (exagération de certains traits normaux de la sur les E S Y L A N A 131 Psychothérapie Trois approches évaluées personnalité) et catégorielle (il existe des traits carrément anormaux comme l'automutilation qui dénissent l'existence d'une véritable pathologie) est loin d'être résolue. Concernant les comorbidités, que soigne-t-on nale- ment ? La personnalité ou les troubles (en particulier dépressifs et sociaux) qui l'accompagnent ? En général, les études confondent les effets du traite- ment associés au changement de la personnalité et l'amélioration des symp- tômes. Cette amélioration peut n'être d'ailleurs qu'apparente, sous la forme de symptômes moins manifestes (comme l'évitement des relations à la place de leur échec et des manifestations violentes qui peuvent l'accompagner). Concernant la randomisation des études, les taux d'attrition se sont révélés élevés dans de nombreuses études. Cela est dû au caractère chaotique des styles de vie des sujets et à leur mobilité sociale. Mais d'autres facteurs inter- viennent, tels que l'investissement du thérapeute au moment du contrat initial de traitement et le maintien de l'alliance thérapeutique qui améliorent la compliance (Yeomans et coll. , 1994), de même que la prise en compte des attentes des patients (Horowitz et coll. , 1993). La randomisation peut ainsi conduire à des distributions incongrues, surtout chez des patients dont le manque de exibilité est déjà un symptôme. Concernant la spécicité des psychothérapies, il existe de telles variations à l'intérieur d'un traitement et de tels chevauchements entre traitements que les effets différentiels des traite- ments ont toutes les chances d'être masqués. Par ailleurs, les mesures des effets peuvent porter sur des éléments très différents. La plupart des études mesurent les symptômes, le comportement, l'adaptation sociale et l'état psychiatrique, mais rarement les changements actuels dans les syndromes et le développe- ment. Il serait nécessaire d'obtenir un accord sur les mesures de base des effets, ce qui en soi supposerait un consensus sur les objectifs du traitement. Il est possible qu'un abord plus processuel des troubles de la personnalité, intégrant des facteurs innés, familiaux et environnementaux, prenant en compte les mécanismes de défense et d'adaptation dans l'expression des troubles, puisse permettre une approche plus logique de l'évaluation à différents moments et dans différentes circonstances. Un instrument tel que l'Entretien d'attache- ment chez l'adulte (Main et coll. , 1985) pourrait être utile. Les auteurs soulignent le caractère encore rudimentaire des études dans ce domaine. Celles-ci devraient porter dans le futur sur des populations claire- ment dénies, comprendre une dénition soigneuse du traitement et de sa spécicité, comporter un groupe contrôle (absence de traitement, traitement usuel, traitement alternatif), utiliser des évaluateurs indépendants et démon- trer que le traitement a un effet sur la personnalité plutôt que de parvenir à un simple changement au niveau des symptômes. Ces études permettent néan- moins de dénir quelques ingrédients d'efficacité du traitement : bien le struc- turer ; développer des efforts considérables pour renforcer la compliance ; avoir un objectif clair axé soit sur un problème de comportement tel que l'automutilation, soit sur les modalités de relations interpersonnelles ; avoir une grande cohérence théorique concernant à la fois le thérapeute et le 132 Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) patient ; concevoir le traitement à relativement long terme ; encourager une puissante relation d'attachement entre le thérapeute et le patient, permettant au thérapeute d'adopter une attitude relativement active plutôt que passive ; être bien intégré avec les autres services disponibles pour le patient. E S Y L A N A Études sur la personnalité borderline Les aspects généraux des thérapies psychodynamiques du trouble de la personnalité borderline, les questions attenantes concernant leur efficacité et la recherche ont été présentés par Adler dès 1989. La revue de la littérature qu'il a réalisée pose les fondements d'une évaluation des résultats obtenus avec les psychothérapies longues en relation avec les modèles psychopatho- logiques qui les sous-tendent, et donc les approches et techniques spéciques utilisées. Dans une première partie, Adler présente quelques-uns des princi- paux modèles de compréhension des patients borderline (Kernberg, 1975 ; Masterson et Rinsley, 1975 ; Kernberg, 1976 ; Masterson, 1976 ; Adler et Buie, 1979 ; Kernberg, 1980 ; Masterson, 1981 ; Buie et Adler, 1982 ; Kernberg, 1982 ; Rinsley, 1982 ; Gunderson, 1984 ; Kernberg, 1984 ; Searles, 1986 ; Waldinger et Gunderson, 1987). Ces modèles apportent un cadre de compréhension des difficultés centrales des patients borderline, précisent les aspects psychodynamiques de ces formulations et leurs implications techni- ques. Les troubles de la personnalité borderline sont ainsi appréhendés comme une pathologie des phases précoces de l'individuation dans le rapport à l'autre , qui va s'exprimer sur différents modes de manifestations de transfert et de contre-transfert. Cette revue offre non seulement un modèle de compréhension des comportements du patient (par exemple, sa difficulté à s'engager dans une relation, sa vulnérabilité à toute intervention extérieure), mais elle décrit également les applications techniques qui peuvent en être tirées et qui constituent les principes de la psychothérapie spécique de ces patients. Certains aspects sont consensuels, comme l'impor- tance toute particulière du cadre thérapeutique qui conditionne de fait la possibilité de la psychothérapie ; d'autres sont encore en discussion, comme la place et le moment qui doivent être réservés au soutien, à la confrontation et à l'interprétation. Ainsi, si la référence générale de ces psychothérapies est la psychanalyse, il existe, comme pour les psychothérapies brèves, des variantes techniques. Le travail psychothérapique avec ces patients est difficile. Certaines qualités particulières du thérapeute sont requises pour travailler de la façon la plus efficace avec eux : être capable d'être actif au niveau o le patient en a besoin, être en relation avec les sentiments inévitables de contre-transfert et savoir les utiliser pour formuler la signication du matériel actuel, avoir la capacité de dénir des liens, d'interpréter et de contenir quand cela est nécessaire. Adler (1989) tente également de préciser les probabilités de succès en fonction de certaines caractéristiques des patients et les indications et contre-indications qui en découlent. Bien que les résultats de la recherche menée notamment par Abend et coll. (1983), Chessick (1977), Giovacchini 133 Psychothérapie Trois approches évaluées (1979 et 1984), Meissner (1984), Waldinger et Gunderson (1987), Kernberg (1975, 1976, 1982, 1982 et 1984), Masterson et Rinsley (1975), Masterson (1976 et 1981), Rinsley (1982), Adler (1979, 1981 et 1985), Adler et Buie (1979), Buie et Adler (1982), et Searles (1979 et 1986) dans les années 1975-1985 soient méthodologiquement imparfaits, et que la littérature clinique et théorique ne puisse être que suggestive, il semble que beaucoup de ces patients difficiles peuvent être traités nalement par une approche psychothérapique exible qui est susceptible d'utiliser aussi des formes annexes de traitement. Dans cette revue, Adler (1989) conclut que la recherche sur la psychothé- rapie des patients borderline en est à ses premiers stades et qu'elle laisse bien des questions sans réponse. Les études insistent sur le haut niveau de sorties de traitement, la difficulté de séparer les résultats de la psychothérapie du cours naturel du trouble et le fait que la psychanalyse stricto sensu est contre- indiquée. Le besoin d'études contrôlées, systématiques et prospectives est évident, en particulier pour dénir quelles sont les approches les plus efficaces à différents stades du traitement. Ogrodniczuk et Piper (1999) ont sélectionné une quinzaine d'articles consa- crés au traitement psychodynamique des troubles de la personnalité et ont recherché comment était abordé l'usage de l'interprétation du transfert dans les troubles de la personnalité. Cette question est particulièrement détermi- nante pour l'efficacité des traitements des patients borderline qui peuvent y répondre par une interruption du traitement, voire par des actes auto ou hétéro-agressifs. Les interprétations de transfert sont probablement suscepti- bles d'avoir des effets différents pour différents types de patients. Ainsi, il est impératif de considérer les caractéristiques du patient autrement qu'au niveau du sous-type diagnostic (c'est-à-dire les variables de personnalité). D'autre part, l'usage de l'interprétation du transfert peut avoir une relation différente avec le résultat selon qu'elle est utilisée à un stade précoce ou plus tardif du traitement, que l'alliance thérapeutique est forte ou fragile (Gabbard et coll. , 1994 ; Bond et coll. , 1998). En conclusion, il est nécessaire d'examiner la technique thérapeutique à différentes étapes de la psychothé- rapie et l'exploration soigneuse des multiples facteurs opérant simultanément dans le traitement permettra de guider les cliniciens dans le futur. Yeomans et coll. (1994) se sont précisément penchés sur la question des sorties de traitement (très fréquentes dans les troubles de la personnalité, puisqu'elles peuvent atteindre des taux de 35 à 50 % dans les trois premiers mois Skodol et coll. , 1983 ; Goldberg et coll. , 1986 ; Gunderson et coll. , 1989 ). Ils ont examiné le rôle que peuvent y jouer la mise en place du cadre thérapeutique et de l'alliance thérapeutique, ainsi que trois facteurs poten- tiels de gravité des troubles : l'impulsivité, l'identité et l'affectivité. Cette étude ouverte porte sur 36 femmes borderline (DSM-III-R). Les instruments de mesure utilisés sont la Contract rating scale (CRS), la CALPAS-R et une échelle de sévérité de la maladie constituée à partir des trois critères du 134 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) DSM-III les plus fréquemment retrouvés : identité/interpersonnel ; affectif (incluant les critères d'humeur), suicidaire et d'autodestruction ; comporte- ment impulsif. Les résultats suggèrent que la technique du thérapeute et ses outils jouent un rôle signicatif dans l'engagement du patient borderline dans le traitement et la mise en place de l'alliance thérapeutique. Le niveau d'impulsivité du patient est la seule variable personnelle ayant montré une corrélation avec une durée réduite du traitement. La sévérité générale des troubles n'intervient pas. Cette étude montre que la phase initiale est déter- minante et que la formation des thérapeutes devrait porter notamment sur cette étape. L'efficacité de la psychothérapie dynamique dans un cadre d'hospitalisation à temps partiel a fait l'objet d'une étude contrôlée de Bateman et Fonagy (1999, tableau 6. IX). Cette étude présente les résultats que peut avoir la psychothérapie psychodynamique réalisée en hôpital de jour. L'efficacité de la psychothérapie d'orientation psychanalytique en hospitalisation partielle a été comparée avec celle du soin psychiatrique standard sur une durée de 18 mois maximum chez 28 patients. Le protocole thérapeutique d'orienta- tion psychanalytique comprenait les éléments suivants : une psychothé- rapie individuelle hebdomadaire ; trois séances de psychothérapie de groupe hebdomadaires (1 heure chacune) ; une thérapie expressive type psycho- drame hebdomadaire (1 heure) ; une réunion communautaire hebdomadaire (1 heure). Le protocole visait cinq buts principaux : engager le patient dans le traitement ; réduire les symptômes psychiatriques généraux, en particulier la dépression et l'anxiété ; réduire le nombre d'actes autodestructeurs et de tentatives de suicide ; améliorer la fonction sociale et interpersonnelle ; prévenir le recours à des séjours hospitaliers prolongés. Les thérapies et l'équipe d'information étaient organisées en référence au modèle de la personnalité borderline comme trouble de l'attachement, de la tolérance à la séparation et de la mentalisation (capacité de penser sur soi en relation aux autres et de comprendre l'état d'esprit des autres). Le traitement psychothérapique a été réalisé par des inrmières formées à la psychiatrie sans qualication formelle à la psychothérapie. L'adhésion au protocole de la thérapie était suivie par supervision (2 fois par semaine avec l'ensemble de l'équipe), avec rapports verbatim et formulaire réunissant activités et informa- tions des thérapeutes. Le protocole soin psychiatrique standard était constitué d'une réunion mensuelle avec l'administrateur du cas (1 heure) et d'un examen des médicaments par un senior (1 par mois). Les médicaments comprenaient des antidépresseurs et des antipsychotiques. En plus des nombreux outils d'évaluation concernant les symptômes (SCL- 90-R, BDI, Spielberger state-trait anxiety inventory), les comportements (Suicide and self-harm inventory), et l'adaptation sociale (SAS), Bateman et Fonagy ont utilisé l'Inventory of interpersonal problems - circumex version (Horowitz et 135 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 6. IX : Études contrôlées concernant la personnalité borderline en hospitalisation partielle Références Appréciation méthodologique Description Résultats Leichsenring et Leibing, 2003 Méta-analyse note : 6, 5/7 Thérapies psychodynamiques (TP) 14 études, 417 patients, tous troubles confondus Suivi : de 0 à 4 ans Bateman et Fonagy, 1999 Étude contrôlée note : 6/10 Bateman et Fonagy, 2001 Étude de suivi de la précédente note : 5, 5/10 Diagnostic : Structured clinical interview for DSM-III-R (SCID), Diagnostic interview for borderline patients Psychothérapie psychanalytique individuelle et de groupe dans le cadre d'hospitalisation partielle ou traitement standard Nombre patients : 44 Âge moyen : 30, 3 ans Durée traitement : 1, 5 année Thérapeutes : inrmières formées à la psychiatrie sans qualication formelle à la psychothérapie Programme de suivi par thérapie analytique de groupe deux fois par semaine (180 h sur 18 mois) Nombre patients : 44 Âge moyen : 32 ans Durée traitement : 18 mois suivi Thérapeutes : non spécié Effet des thérapies psychodynamiques dans les troubles de la personnalité Corrélation (non signicative) entre durée du traitement et taille d'effet générale Utilisation de manuel ou supervision corrélée positivement aux résultats Hospitalisation partielle : réduction signicative de toutes les mesures par rapport au groupe contrôle (symptômes dépressifs, actes suicidaires et d'automutilation, jours d'hospitalisation plein temps), meilleure fonction sociale et interpersonnelle Amélioration observée à 6 mois et poursuivie jusqu'à la n du traitement à 18 mois La supériorité de l'hospitalisation partielle d'orientation psychanalytique sur le traitement psychiatrique standard s'est maintenue durant une période de suivi de 18 mois. La poursuite de l'amélioration au niveau du fonctionnement social et interpersonnel suggère que des modications à plus long terme ont été stimulées coll. , 1988). Les patients en hospitalisation partielle ont montré une réduc- tion statistiquement signicative de toutes les mesures par rapport au groupe contrôle qui montrait des changements limités ou une détérioration durant la même période. Ces effets concernaient une amélioration des symptômes dépressifs, une réduction des actes suicidaires et d'automutilation, une réduc- tion des jours d'hospitalisation plein temps et une meilleure fonction sociale et interpersonnelle commencée à 6 mois et poursuivie jusqu'à la n du traite- ment à 18 mois. Une réplication est nécessaire avec des groupes plus larges, mais ces résultats suggèrent que l'hospitalisation partielle peut offrir une alternative au traitement en hospitalisation temps plein. Cette étude a été complétée par un suivi à 18 mois (étude contrôlée de Bateman et Fonagy, 2001). La supériorité de l'hospitalisation partielle d'orientation psychanalytique sur le traitement psychiatrique standard s'est 136 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) maintenue durant une période de suivi de 18 mois. La poursuite de l'amélio- ration au niveau du fonctionnement social et interpersonnel suggère que des modications à plus long terme ont été stimulées par le traitement. Ces résultats ont des implications au niveau du rapport coût/efficacité. Ce dernier point a été précisé (Bateman et Fonagy, 2003) en considérant trois catégories de coût : le soin psychiatrique qui incluait le coût total de l'hospitalisation, des services ambulatoires et d'hospitalisation partielle utilisés par le patient ; le coût du traitement pharmacologique ; les coûts d'hospitalisation générale liés aux séjours en salle d'urgence. Les deux groupes se sont révélés similaires en termes de coûts de santé précédant le traitement. Durant le traitement, les coûts généraux sont restés comparables, les coûts plus élevés de l'hospitalisation partielle étant équili- brés par des coûts moins élevés des soins en hospitalisation complète, en ambulatoire, en médicaments et en salle d'urgence. Durant les 18 mois de suivi, les coûts ont été cinq fois moins élevés dans le groupe hospitalisation partielle que dans le groupe soins généraux . Le traitement spécique en hospitalisation partielle permet donc nalement de réaliser des économies. Ces différents éléments concernent l'efficacité générale. Il reste la difficulté d'une dénition précise des ingrédients actifs du résultat. Il est également possible que l'intervention psychothérapique soit aussi efficace si elle est délivrée sous une forme modiée dans un cadre ambulatoire. Bateman et Fonagy ont initié une étude pour tester cette hypothèse. thérapeutes en formation sous Concernant les patients traités en ambulatoire (tableau 6. X), une première étude a été menée par Stevenson et Meares (1992) pour évaluer l'efficacité d'une psychothérapie bien dénie chez 30 patients ambulatoires souffrant de troubles de la personnalité borderline diagnostiqués suivant les critères du DSM-III. Cette psychothérapie s'est déroulée deux fois par semaine pendant 12 mois, avec des supervision étroite. L'objectif de cette psychothérapie était d'aider le patient à se construire une réalité personnelle, en cohérence avec le modèle suivant lequel les troubles de la personnalité borderline sont une des conséquences d'une interruption de la construction du soi, liée à l'impact d'empiètements répétés de l'environ- nement social, sous la forme de différents stress survenus au cours des phases précoces de la vie. L'approche du traitement était basée sur une psychologie du self (ce terme est utilisé dans un sens large), et des efforts importants étaient réalisés pour s'assurer que tous les thérapeutes adhéraient au modèle de traitement. Les mesures de résultats incluaient la fréquence d'usage de médicaments (prescrits ou obtenus de façon illégale), le nombre de visites chez les professionnels médicaux, le nombre d'épisodes de violence ou d'automutilation, le temps durant lequel la personne avait été en absence de travail, le nombre d'admissions à l'hôpital, le temps passé en hospitalisation complète, le score obtenu à un autoquestionnaire de symptômes, et le nombre de critères du DSM-III de troubles de la personnalité. À la n du 137 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 6. X : Autres études concernant la personnalité borderline Références Description Résultats Amélioration importante des indicateurs comportementaux, d'adaptation sociale, de symptômes globaux et de dépression. Pas de différence signicative entre thérapies psychodynamiques de groupe et individuelle, à la n du traitement et au suivi de 24 mois 30 % patients traités ne réunissaient plus les critères de diagnostic de TPB après une année de psychothérapie (scores DSM diminués de 4, 78). Pas de changement pour liste d'attente Amélioration maintenue au suivi d'un an et à 5 ans Réduction très signicative des diagnostics de l'axe I à la n de la psychothérapie et au suivi. Au MMPI, changement le plus important au niveau émotionnel, retrait social, pathologie. Important changement au niveau conscience des 9 affects spéciques mesurés Stabilité des changements durant la période de suivi Réduction signicative du nombre de patients ayant fait TS par rapport à année précédente (18 % versus 53 %) Moins d'hospitalisations psychiatriques et de jours d'hospitalisation plein temps Munroe-Blum et Marziali, 1995 Étude contrôlée Meares et coll. , 1999 Étude contrôlée non randomisée Monsen et coll. , 1995a et b Étude prospective non contrôlée Clarkin et coll. , 1999 Comparaison avant après non contrôlée Hommes et femmes de 18 à 65 ans, au moins un contact antérieur avec service psychiatrique, critères de l'Entretien diagnostic pour patients borderline Patients randomisés en thérapie individuelle ou de groupe, suivant manuel et enregistrement Nombre patients : 79 Âge moyen : 18-52 ans Durée traitement : 1 an Thérapeutes formés et expérimentés pour psychothérapie individuelle ; encadrés et supervisés pour la psychothérapie dynamique de groupe File active de psychiatrie comprenant notamment des échecs avec les autres tentatives thérapeutiques Comparaison avec liste d'attente contrôle Nombre patients : 40 Âge moyen : 29, 4 ans Durée traitement : 2 fois par semaine pendant 1 an Thérapeutes : psychiatres, inrmiers, psychologues en formation Forme sérieuse et durable d'un trouble psychologique dans le champ des troubles de la personnalité et des psychoses 25 patients en psychothérapie ambulatoire Évaluations durant la période de test thérapeutique (1-3 mois), à la n de la thérapie et 5 ans après la n du traitement Âge moyen : 28, 6 ans Durée traitement : 25 mois Thérapeutes : psychologues expérimentés, formés à cette psychothérapie, avec supervision Patientes des les actives de différents cadres thérapeutiques psychiatriques 5 critères ou plus DSM-IV de TPB évalués sur la SCI-II au moins 2 tentatives de suicide ou de comportement d'automutilation dans les 5 années précédentes Psychothérapie psychodynamique modiée ambulatoire Patientes constituent leur propre contrôle par rapport à l'année précédente Nombre patientes : 23 Âge moyen : 32, 7 ans (19-48 ans) Durée traitement : 12 mois Thérapeutes expérimentés 138 Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) Tableau 6. X (suite) : Autres études concernant la personnalité borderline Stevenson et Meares, 1992 Comparaison avant-après, non contrôlée File active de psychiatrie Psychothérapie et suivi à un an des symptômes et de mesures objectives de comportement (visites médicales, hospitalisations et leur durée, médicaments) Nombre patients : 30 Âge moyen : 30 ans Durée traitement : 2 séances par semaine pendant 1 an Thérapeutes : relativement peu formés, supervisés par quatre cliniciens très expérimentés Réduction signicative du nombre de critères DSM-III à la n du traitement et au suivi de 12 mois (10, 5 vs 17, 4). 30 % des patients ne réunissaient plus à 1 an les critères DSM-III de TP. Réduction des scores du Cornell index (28, 63 à 24 mois vs 42, 63 au début) Réduction des mesures objectives (comportements et utilisation services santé) E S Y L A N A traitement, les sujets présentaient une amélioration statistiquement signica- tive depuis l'évaluation initiale jusqu'à la n de l'année de suivi sur toutes les mesures. Cette amélioration était toujours présente un an après la n de la thérapie. Une étude assez comparable à la précédente a été menée par Monsen et coll. (1995a et b). Ils ont évalué dans une étude prospective de 7 ans le résultat fonctionnel obtenu après un travail de psychothérapie psychodynamique dans une population de 25 patients ambulatoires atteints de troubles de la personnalité (23, dont 10 de niveau sévère et 6 de niveau moyen) et de psychose (4). La psychothérapie était essentiellement basée sur la théorie des relations d'objet et de la psychologie psychodynamique du moi et caractérisée par une focalisation sur les émotions et les processus d'information concer- nant les affects. Les interventions étaient orientées vers une élévation du niveau des signaux de conscience affective et une disposition plus ouverte et exible à leurs différents aspects. Une plus grande tolérance et des expres- sions plus directes, nuancées et différenciées étaient encouragées. Un second objectif était la distinction du soi de l'image parentale idéalisée de façon défensive. Le principe appliqué était qu'en construisant des images parentales plus réalistes, les patients peuvent se libérer d'un mode immature visant à maintenir leur estime de soi. Les changements recherchés étaient donc struc- turaux, de maturation, avec une possibilité d'accrotre leur capacité indivi- duelle de vivre leur intimité, de réguler leurs contacts sociaux et plus généralement d'avoir une motivation plus importante pour atteindre des ambitions et des buts personnels. Le critère initial d'inclusion dans l'échantillon était l'existence d'un trouble psychologique installé depuis longtemps dans la catégorie des troubles de la personnalité et des psychoses. Les critères d'exclusion étaient la schizoph- rénie chronique, la dépendance sévère à l'alcool ou à une drogue et le retard mental. Plusieurs évaluations ont eu lieu : durant la période de traitement, à sa terminaison et cinq ans après, ce qui est l'objet de cet article. Les mesures 139 Psychothérapie Trois approches évaluées enthousiasme/joie ; tristesse/désespoir ; d'évaluation ont porté sur des variables démographiques (relations person- nelles, éducation, travail, revenu, conditions de logement et utilisation des services sociaux et de santé), sur le niveau d'adaptation sociale (SAS), la conscience affective, mesurée sur la base d'un entretien semi-structuré cons- sur 9 affects truit pour cette étude, enregistré en vidéo, et portant (intérêt/excitation ; peur/panique ; colère/rage ; humiliation/honte ; envie/jalousie ; honte/remords ; tendresse/adoration), l'inconfort névrotique, la relation identitaire (MMPI), l'importance des symptômes (SCL-90) et le niveau de santé (HSRS). Les résultats ont montré des changements signicatifs de la capacité d'établir et de vivre des relations intimes. La qualité du contact relationnel était améliorée, le niveau socio-économique plus élevé et l'utilisation des services sociaux et de santé réduite. Le résultat psychosocial global, mesuré par l'Échelle santé-maladie (moyenne à 72) et la SCL-90 (score moyen de 0, 71, SD de 0, 54) suggèrent que 76 % de l'échantillon avait atteint un niveau de fonctionnement psychosocial et d'adaptation que l'on peut considérer comme non pathologique . Dans la conclusion des deux études précédentes, les auteurs expliquaient les difficultés qui les avaient fait renoncer à constituer un groupe contrôle. Elles ont pu être ultérieurement surmontées dans une des équipes puisque, dans une seconde étude, Meares et coll. (1999) comparent les résultats obtenus au sein d'un groupe de patients traités par psychothérapie psychodynamique interpersonnelle (psychothérapie dérivée du modèle conversationnel de Hobson) avec ceux d'une liste d'attente contrôle constituée de patients traités comme d'habitude (thérapie de soutien, intervention de crise, thérapie cognitive, pharmacothérapie). La présentation de la psychothérapie est associée à celle du modèle théorique sous-jacent. Les auteurs font remarquer que le catalogue des critères de trou- bles de la personnalité borderline dans le DSM-III est constitué de trois facteurs qui concernent l'affect, l'impulsivité et le self, sans que soit précisée laquelle de ces constellations d'expériences et de comportements est primaire. C'est pour eux le troisième facteur (le self), qui inclut l'expérience du vide, qui est le plus fondamental. Le modèle est basé sur l'idée que le trouble de la personnalité borderline est une conséquence d'une interruption du développement du moi. La principale hypothèse est qu'un certain type d'activité mentale, se trouvant dans la rêverie et se situant en dessous du jeu symbolique, est nécessaire à la constitution du moi. Cette sorte d'activité mentale est non linéaire, associative et liée à l'affect. Dans la période précoce, sa présence dépend d'une relation de l'enfant avec son entourage dont la réponse entre en interaction avec ce qu'il communique, et lui exprime que son expérience est comprise et reconnue. En l'absence de cette possibilité de relation, l'enfant va se tourner vers l'extérieur. Sur cette base, qui s'inscrit dans la perspective générale des cliniciens psychodynamistes des troubles borderline (revue dans Adler, 1989 ; Thurin, 1997), le but de la 140 Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) E S Y L A N A thérapie est maturatif. Spéciquement, il consiste à aider le patient à décou- vrir, élaborer et se représenter une réalité personnelle. Pour y parvenir, le thérapeute va veiller à établir une atmosphère dans laquelle l'activité mentale de développement peut se mettre en place, amplier les éléments du monde personnel et interne qui apparaissent dans la conversation, particuliè- rement comme des sentiments ou des métaphores implicites, identier les moments o le souvenir traumatique surgit dans la conscience originaire, an de travailler à l'intégration du système de mémoire traumatique dans le système du self. Sur ces bases, les résultats de l'étude montrent que parmi les 30 patients traités, 30 % ne réunissaient plus les critères de diagnostic de trouble de la personnalité borderline (DSM-III) après une année de psychothérapie. Les 30 patients de la liste d'attente durant 1 an ou plus n'ont pas montré de changement dans le diagnostic. Les scores de réduction du nombre de critères DSM-III des individus dans le groupe de traitement, évalués suivant une échelle à 27 points, ont été moyenne 4, 78 fois plus importants que ceux des sujets appartenant au groupe contrôle, sur la période de 12 mois. L'améliora- tion dans le groupe traité par psychothérapie s'est maintenue à la fois au suivi d'un an et de 5 ans. Le traitement ambulatoire, suivant une modalité spéci- que, est au moins aussi efficace que les traitements plus lourds. Évidemment, ces éléments ne sont que partiels et n'abordent pas directement la question des changements de la structure de la personnalité. Autrement dit, ils ne mesurent pas l'évolution de la construction du soi, ni l'évolution de la relation à la réalité, à travers notamment les réactions affectives et de passage à l'acte que certaines situations sont susceptibles de produire. Clarkin et coll. (2001) ont examiné l'efficacité d'un traitement psychodyna- mique modié nommé psychothérapie focalisée sur le transfert (PFT) conçu spéciquement pour les patients avec trouble de la personnalité borderline (TPB). Vingt-trois patientes diagnostiquées borderline avec le DSM-IV ont commencé une PFT bi-hebdomadaire. Elles étaient évaluées au début et à la n de 12 mois de traitement avec des instruments de fonction- nement symptomatique et global (GAF), des mesures de suicidalité et de comportement d'automutilation (Parasuicidal interview PHI , Linehan et coll. , 1989), et des mesures d'utilisation des services médicaux et psychiatriques 1987). Comparé à celui de l'année précédant le traitement, le nombre de patientes ayant fait des tentatives de suicide a signicativement décru. De même, le risque et la sévérité des répercussions médicales des comportements d'auto- agression ont diminué. Les patientes de l'étude ont été également signicati- vement moins hospitalisées durant l'année de traitement (entrées ou jours d'hospitalisation). Le taux de sortie de l'étude a été de 19, 1 %. Une supervi- sion étroite, un travail d'équipe et un traitement structuré devraient être considérés comme des variables communes de succès du traitement des TPB. Cette étude suggère fortement que ce traitement psychodynamique structuré, interview THI , Linehan, history (Treatment history 141 Psychothérapie Trois approches évaluées manualisé et modié pour les patients borderline est prometteur pour le traitement ambulatoire de ces patients et justie des études contrôlées. L'étude contrôlée de Munroe-Blum et Marziali (1995) présente la compa- raison à 12 mois (la n du traitement) et à 24 mois d'une psychothérapie de groupe psychodynamique brève de patients borderline à une psychothérapie dynamique individuelle. Les critères d'inclusion étaient des hommes et femmes de 18 à 65 ans ayant eu au moins un contact antérieur avec un service psychiatrique et remplissant les critères de l'Entretien diagnostic pour patients borderline. Les critères d'exclusion comprenaient les difficultés de langage, un handicap neurologique ou un retard mental, un diagnostic primaire d'alcoolisme ou d'addiction à une drogue, un trouble psychiatrique d'origine somatique. Parmi les 110 sujets répartis de façon aléatoire pour le traitement, 79 ont accepté le cadre dans lequel ils étaient adressés (n 41 pour le traitement individuel et n 38 pour le traitement de groupe). Les principales variables étudiées concernaient le dysfonctionnement social, la performance sociale et l'état symptomatique. Les outils étaient l'OBI (Objective behavior index), la SAS (Social adjustment scale) qui mesure la performance sociale générale, le BDI (Inventaire de Beck de la dépression) et la HSCL-90 (liste de symptômes). L'évaluation des patients s'est faite au moment de l'inclusion dans l'étude, à 6, 12, 18 et 24 mois de suivi, à partir de mesures sociales, démographiques et de caractéristiques symptomatiques. Le traitement de groupe était constitué de 30 séances de 1 h 30 (25 hebdo- madaires suivies de 5 séances toutes les 2 semaines, conduisant à la n du traitement). Il était conçu à partir d'un des traits centraux du trouble border- line qui est le suivant : un système conictuel instable et mal déni de la dénition du soi et qui est anormalement dépendant des transactions interin- dividuelles dans l'ici-et-maintenant. Il portait une attention particulière aux réactions subjectives du thérapeute et partait du principe que les patients borderline ont un besoin universel de soin, de respect, de réponse empa- thique et de matrise, et que, quand ces principes sont respectés, leurs capa- cités à faire des choix et à contrôler leur destinée sont renforcées. Le groupe de comparaison suivait une psychothérapie psychodynamique individuelle, sans date de terminaison déterminée et suivant les principes généraux de Kernberg. Les séances étaient enregistrées ; elles ont montré que les thérapeutes individuels utilisaient les stratégies psychodynamiques tradi- tionnelles d'interprétation, de confrontation et d'exploration. Les analyses statistiques ont fait apparatre des améliorations importantes pour les quatre mesures, en particulier le dysfonctionnement social, l'intensité des symp- tômes et de la dépression. En revanche, elles n'ont pas fait apparatre de différences signicatives entre les effets du traitement de groupe expérimental et ceux des traitements individuels. Cette similitude des résultats pose une 142 Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) nouvelle fois le problème d'une possible hétérogénéité des patients à l'inté- rieur du groupe borderline qui ne serait pas prise en compte. Les auteurs insistent également sur le fait que le traitement de groupe qui repose davan- tage sur une équipe que le traitement individuel peut tempérer des réactions de rejet vis-à-vis de ces patients qui sont réputés difficiles. E S Y L A N A Études concernant les troubles de la personnalité évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive, non spécique L'efficacité de la psychothérapie d'orientation psychanalytique en hospitali- sation à temps partiel a été analysée dans létude de Krawitz (1997) présentée dans le tableau 6. XI. Les objectifs de cette étude étaient d'évaluer les résultats de la psychothérapie psychodynamique de 31 patients (81 % de femmes et 19 % d'hommes) souffrant de troubles de la personnalité des catégories B et C traités dans un cadre psychothérapique résidentiel ou semi-résidentiel. Quatre-vingt-un pour cent d'entre eux présentaient un diagnostic de trouble de la personnalité de type C (évitante, dépendante, obsessionnelle- compulsive et autres) et 19 % de type B (borderline) au DSM-III-R. Cette étude a plusieurs aspects originaux. Elle décrit assez précisément une méthode psychothérapique qui a été adaptée à la population prise en charge, an de prendre en particulier en compte les aspects spéciques liés au sexe féminin (statut et rôle social) et au contexte socio-économique. Ces dimen- sions sont abordées notamment à propos du travail, avec leurs conséquences en termes de pouvoir et de rémunération. La dimension intrapsychique est explorée à partir de la violence, de l'abus sexuel, de l'appartenance à des groupes non dominants. Cet aspect est appréhendé dans le transfert, à partir de la hiérarchisation des rôles, de la démystication du thérapeute et de la thérapie et de l'utilisation d'un langage courant. L'aspect spiritualité est également pris en compte (population Maori). S'agissant d'une prise en charge institutionnelle, la situation des locaux et l'organisation ont leur importance et sont décrites. La population a été choisie en fonction du fait que c'étaient les patients avec les troubles de la personnalité les plus sévères qui puissent être considérés comme traitables : antécédents d'addic- tion à une drogue, prison, automutilation, enfants retirés. Ces patients ne devaient pas être dans une phase aigu et étaient adressés quand la thérapie courante était insuffisante ou à cause de la sévérité de leurs problèmes. On est loin d'études portant sur des populations de bien portants . Une évalua- tion économique précise du coût a été faite, qui a été mise en parallèle avec le coût du traitement de pathologies somatiques. Il s'agit d'une étude prospec- tive qui peut être réalisée en pratique courante avec de petits moyens et une assez bonne méthodologie : patient comme son propre témoin de l'évolu- tion d'une pathologie chronique, mesures de tailles d'effet à partir d'instru- ments validés cotés en pré et post-traitement. 143 Psychothérapie Trois approches évaluées Les échelles de mesure utilisées ont été la Symptom check list 90, la Goal attainment scale, l'Échelle de fonctionnement global et des mesures d'utilisa- tion des ressources de santé (économiques). Ces mesures ont été effectuées avant le traitement, ainsi qu'à 4, 12 et 24 mois après son terme. La durée moyenne de thérapie était de 4 mois (68 jours de thérapie). Toutes les échelles cliniques ont montré des améliorations et ont été accompagnées d'une réduction de l'usage des ressources de santé. Ces résultats montrent l'efficacité clinique de la psychothérapie dans ce cadre, apportent un soutien à la philosophie communautaire et intégrée de la pratique psychothérapique. Ils suggèrent que de la psychothérapie peut être évaluée à un coût nancier raisonnable dans des modalités pratiques très variées. Concernant les patients traités en ambulatoire, l'étude de Winston et coll. (1994) a évalué les résultats de deux formes de psychothérapie dynamique brève chez les patients souffrant de trouble de la personnalité, en les compa- rant à ceux d'un groupe contrôle en liste d'attente (tableau 6. XI). Ces deux Tableau 6. XI : Études concernant les troubles de la personnalité évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive, non spécique Références Appréciation méthodologique Winston et coll. , 1994 Étude contrôlée note : 7, 5/10 Kravitz, 1997 Étude non contrôlée Description Résultats Amélioration signicative après psychothérapie chez les patients présentant une typologie de type C de la personnalité, de même que pour des patients avec des troubles de type B (primaire, histrionique) Maintien de l'amélioration pendant la période de suivi d'un an et demi. Pas de différence signicative de l'efficacité des deux traitements Efficacité clinique de la psychothérapie psychodynamique adaptée au contexte social (amélioration de toutes les échelles cliniques) Amélioration maintenue au-delà de un an et demi Troubles de la personnalité axe II du DSM-III Âge : 18-60 ans ; âge moyen : 40, 8 ans au moins une relation proche Nombre patients : 81 (ambulatoires) 2 psychothérapies dynamiques brèves (adaptative et interprétative) par rapport à liste d'attente Durée traitement : 40 semaines Suivi à 1, 5 an Thérapeutes : psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux expérimentés ; usage de manuels ; enregistrements vidéo, avec évaluation adhésion protocole selon échelles ; participation séminaires techniques Troubles de la personnalité modérés à sévères (addictions, délinquance, auto-agression, 81 % type C et 19 % type B DSM-III-R) Nombre patients : 31 Âge moyen : 34 ans (17-54 ans) Mesures pré-, post-, et à 4, 12 et 24 mois de suivi Durée traitement : 4 mois (68 jours) Thérapeutes expérimentés pathologies de l'axe I 144 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) psychothérapies utilisent beaucoup des techniques de Mann, Malan, Sifneos, et Davanloo. D'un point de vue technique, elles diffèrent suivant le niveau d'activité et de confrontation. Dans la première, directement issue de la PDB de Davanloo, les défenses, l'anxiété et les impulsions sont activement abor- dées, clariées et interprétées. Cette psychothérapie se concentre sur la confrontation du patient au comportement défensif qu'il utilise et sur l'éluci- dation de la manifestation affective qui se produit dans un contexte interper- sonnel. Les souvenirs réprimés et les idées qui les accompagnent peuvent être alors pleinement vécus dans un cadre de travail intégré affectif et cognitif. La seconde (adaptative brève) est une thérapie plus cognitive qui se concentre sur l'identication du pattern le plus inadapté et son élucidation dans les relations passées et actuelles, tout particulièrement dans la relation entre le patient et le thérapeute. Le but est de rendre le patient capable de développer une prise de conscience sur les origines et les déterminants de ce pattern, de façon à produire des relations interpersonnelles mieux adaptées. Ces deux psychothérapies ont donc en commun la prise de conscience de la relation entre l'émergence des symptômes et les contextes interpersonnels passés et présents et un travail d'élaboration à partir de leur actualisation dans le transfert. Les patients présentaient une typologie de type C de la personnalité ou, pour quelques uns, des troubles de type B (trouble de la personnalité primaire, hystérique). L'évaluation des résultats a porté sur les plaintes prin- cipales, le fonctionnement global et l'adaptation sociale. Les patients se sont améliorés signicativement sur toutes les mesures dans les deux conditions thérapeutiques par rapport aux patients sur liste d'attente. L'amélioration s'est maintenue au-delà de la période de suivi d'un an et demi. Il n'y avait pas de différence signicative entre les résultats des deux types de thérapie. Pour l'expliquer, les auteurs considèrent que le manque d'homogénéité des patients est peut-être responsable de l'absence de différence trouvée entre les thérapies. Il se peut qu'une thérapie soit meilleure avec certains patients et moins bonne avec d'autres, tandis que l'autre thérapie produit les résultats opposés. Ces résultats auraient tendance à s'annuler et à conduire à des résultats généraux similaires. Cette étude illustre bien le problème plus général que pose une mesure des effets concernant des données symptomati- ques dans une population faiblement déterminée et corrélée à une spécica- tion de la technique dont les objectifs particuliers ne sont pas évalués. Les auteurs prennent en compte cette difficulté et considèrent que les prochaines études devraient tenter de développer des mesures d'effets qui soient à la fois individualisées et conduites par une théorie. Psychothérapie dynamique brève des troubles de la personnalité narcissique L'article de Lazarus (1982) constitue la base d'un manuel de traitement psychodynamique des troubles de la personnalité narcissique, dont la diffi- culté du soin est bien connue. Après un rappel de leur clinique, l'auteur décrit leur théorisation par Kohut (1968) comme le résultat d'un échec du développement du secteur narcissique de la personnalité. D'un point de vue 145 Psychothérapie Trois approches évaluées psychopathologique, alors que chez une personne bénéciant d'un sentiment de soi assuré, un échec concernant l'attente de ses ambitions et de ses buts va s'exprimer sous la forme de sentiments transitoires de honte, pour l'adulte narcissiquement vulnérable, une déception d'une amplitude semblable sera vécue comme une atteinte catastrophique de l'estime de soi accompagnée de sentiments de fragmentation, de désappointement, de honte, de colère, de rage (Kohut, 1972) et de dépression. La personne va alors rechercher déses- pérément quelqu'un qui l'idéalise et restaure son sens interne de soi et ses qualités de base. Le principal but de la psychothérapie brève est ici le rétablissement de l'estime de soi et de sentiments de cohérence personnelle. La psychothérapie psychanalytique va être le cadre d'un transfert narcissique sur l'analyste qui va pouvoir être utilisé par le patient pour reprendre son développement. À partir de 4 cas cliniques, Lazarus décrit trois phases de traitement. La phase de début durant laquelle le thérapeute soutient de façon empa- thique les défenses du patient et lui permet de l'utiliser comme un bon objet pour restaurer son estime de soi endommagée. Il faut à ce stade éviter deux erreurs : donner au patient le sentiment qu'on le rejette ; refuser l'idéalisation qui est attribuée au thérapeute. Par ailleurs, les interprétations doivent être évitées à un stade o le transfert situe la relation comme un miroir o le patient a le sentiment qu'il apparat comme bon ou mauvais. La phase intermédiaire, à partir du moment o le thérapeute fonctionne comme objet narcissique ; la rage et la dépression du patient, les comporte- ments très défensifs se réduisent en quelques séances. Le patient peut craindre à ce stade de devenir dépendant du thérapeute et vouloir terminer rapide- ment pour éviter la rupture de la relation narcissique. Une clarication et une interprétation de ces sentiments peuvent réduire le risque d'interruption prématurée et conduire à une meilleure compréhension par le patient de ses réactions. Un des objectifs de cette phase intermédiaire est d'aider le patient à comprendre sa vulnérabilité et ses réactions à la blessure narcissique. Pendant la phase de terminaison, le patient peut revenir à des défenses primitives avec retrait, projection et clivage en réponse à une anxiété crois- sante vis-à-vis de la perte appréhendée de l'objet narcissiquement investi que représente le thérapeute pour lui. La terminaison peut symboliser et répéter la blessure narcissique qui a conduit au traitement. Des rendez-vous en retard ou manqués, des expressions de colère ou d'humeur maussade, ou même l'interruption brutale peuvent exprimer l'anxiété de la perte. Du fait de la courte durée de la psychothérapie brève, ses principaux objectifs sont plus conservateurs que ceux d'une thérapie longue. Le but principal est la restauration de l'estime de soi du patient, et quelquefois la possibilité pour lui de revenir aux niveaux de fonctionnement qu'il avait avant sa décompen- sation, en gagnant au passage un peu de prise de conscience et de réduction de la vulnérabilité narcissique. 146 Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) Facteurs particuliers intervenant dans les résultats des psychothérapies dynamiques des troubles de la personnalité Concernant les troubles de la personnalité avec comorbidité dépressive et le cas particulier de la sociopathie, deux études abordent la question de l'association d'un trouble de la personnalité à la dépression et des consé- quences de cette association sur résultats de la psychothérapie (tableau 6. XII). les E S Y L A N A Tableau 6. XII : Études impliquant comorbidité et durée dans les effets de la psychothérapie psychodynamique des troubles de la personnalité Références Description Résultats Woody et coll. , 1985 Étude contrôlée note : 9/10 Diguer et coll. , 1993 Étude non contrôlée avant-après Hoglend 1993 Étude non contrôlée avant-après Patients traités par méthadone pendant au moins 2 semaines, mais pas au-delà de 6 mois Comparaison de 3 traitements : conseil ; psychothérapie d'expression et de soutien conseil ; TCC conseil Nombre patients : 110 Âge moyen : 18-55 ans Durée traitement : en moyenne 11 séances de psychothérapie et 15 de conseil Thérapeutes professionnels Comparaison des effets d'une psychothérapie psychodynamique brève expressive de soutien chez patients déprimés avec ou sans trouble de la personnalité Évaluation initiale, à la n de la psychothérapie et à 6 mois de suivi (BDI et HSRS) Nombre patients : 25 Âge moyen : 38, 4 ans Durée traitement : 16 séances Thérapeutes expérimentés Patients adressés pour psychothérapie : 30/45 avec diagnostic axe I du DSM-III (13 troubles de l'adaptation, 12 troubles anxieux, 4 troubles dysthymiques, 1 dépression majeure), 15/45 avec trouble de la personnalité (8 groupe C et 7 groupe B) Évaluation initiale, après traitement, à 2 et 4 ans de suivi Nombre patients : 45 Âge moyen : 32 ans (20-53) Durée traitement : 31 séances (9-53) Thérapeutes : psychiatres bien formés à la psychothérapie longue et brève d'orientation psychanalytique La psychothérapie professionnelle peut être efficace, même si elle est brève, chez des patients ambulatoires en programme méthadone avec un diagnostic de comportement antisocial, à partir du moment o ils ont également un diagnostic de dépression actuelle. Pas de différence signicative de résultats entre les deux psychothérapies La psychothérapie psychodynamique brève obtient avec patients déprimés avec troubles de la personnalité des résultats tangibles statistiquement équivalents à ceux de patients uniquement déprimés, sans atteindre néanmoins le même niveau de santé. Une approche psychodynamique brève et focalisée, active sur les symptômes, est insuffisante chez les patients souffrant de trouble de la personnalité pour obtenir des changements dynamiques à long terme. Si ces patients sont impliqués dans un traitement psychodynamique de 30 séances ou plus, le résultat dynamique à long terme peut être aussi favorable que celui de patients sans trouble de la personnalité 147 Psychothérapie Trois approches évaluées L'étude naturaliste de Diguer et coll. (1993) part du constat que la prévalence des diagnostics de trouble de la personnalité parmi les patients déprimés est considérable : différentes études ont rapporté des taux de 37 % à 87 %. De plus et de façon générale, la réponse à la psychothérapie est meilleure ou plus rapide chez les patients qui ne présentent pas de trouble de la personnalité. L'étude porte sur 25 patients ambulatoires présentant une dépression majeure qui ont bénécié de 16 séances de psychothérapie psychodynamique d'expression et de soutien menées par des psychothérapeutes expéri- mentés. Les évaluations conrment que la prévalence des troubles de la personnalité parmi les patients déprimés est très importante (48 %). Par ailleurs, elles montrent qu'au début, à la n et au suivi de la psychothérapie, les patients présentant un trouble de la personnalité avaient une santé psychologique moins bonne et étaient plus déprimés que les patients sans trouble de la personnalité. Ainsi, l'amélioration statistique des patients avec trouble de la personnalité entre le début et la n de la thérapie a été similaire en grandeur à celle des patients sans trouble de la personnalité. Cependant, du fait que les patients avec trouble de la personnalité commençaient leur traitement avec un moins bon état psychologique, ils n'atteignaient pas à la n le même niveau de bien-être que les autres et étaient davantage déprimés (à l'Inven- taire de dépression de Beck). Le résultat aurait peut-être été modié si les patients avec trouble de la personnalité avaient bénécié d'une psychothé- rapie plus longue. Ces résultats font également apparatre l'existence d'un biais potentiel impor- tant si la comorbidité de la dépression avec un trouble de la personnalité n'est pas étudiée, puisque ce facteur intervient nettement dans les résultats. Il est suggéré que les différents cliniciens évaluent séparément les troubles de l'axe I et de l'axe II et que des méthodes soient développées qui n'évaluent pas seulement des symptômes, mais également des facteurs indépendants, tels que l'étiologie et l'histoire développementale. Il serait également nécessaire de refaire l'évaluation diagnostique après traitement pour mieux distinguer les troubles de la personnalité de simples traits exacerbés par la pathologie. L'étude contrôlée de Woody et coll. (1985) concernant l'impact de l'associa- tion dépression-trouble de la personnalité sur le résultat de la psychothérapie conduit à une conclusion apparemment différente de l'étude précédente. Ici, le trouble de la personnalité est une sociopathie. La présence d'une sociopa- thie a été considérée comme un fort facteur prédictif de faible réponse à la psychothérapie. Ce constat a été largement attribué à la faiblesse ou à l'absence de relations interpersonnelles ainsi qu'à la présence d'un comporte- ment antisocial chez les sociopathes. En dépit d'expériences de prise en charge de la sociopathie largement rapportées, il y a eu peu d'évaluations systématiques des effets de la psychothérapie chez les individus sociopathes. Woody et coll. (1985) ont étudié cette question, à partir de groupes de patients dépendants aux opiacés, selon qu'ils présentaient ou non un 148 Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) diagnostic additionnel de trouble dépressif majeur actuel. L'analyse des résul- tats est centrée sur trois éléments : le comportement antisocial, la sévérité générale des symptômes psychiatriques, et l'incapacité de former des relations signicatives. Pratiquement toute la population présente avait une histoire de comportement antisocial. Cependant, en dépit de cet arrière plan d'acti- vité criminelle, la psychothérapie d'expression et de soutien , associée au conseil et à la structure générale du programme, a généralement produit des bénéces clairs, et particulièrement pour les patients qui présentaient d'autres diagnostics (par exemple, une dépression) et qui avaient été traités par la psychothérapie traditionnelle. Ce groupe aurait dû avoir la réponse la plus faible à la psychothérapie du fait qu'il présentait la combinaison de symptômes la plus sévère. Et pourtant, la réponse à la psychothérapie dans ce groupe s'est révélée généralement positive, avec des améliorations signica- tives concernant l'emploi, l'usage de drogue, le statut légal et le fonctionne- ment psychiatrique. L'hypothèse défendue par les auteurs est que dans ces conditions particulières, la dépression pourrait être un facteur d'ouverture du champ relationnel chez ces patients et être, paradoxalement, à l'origine des bons résultats obtenus. Concernant la durée du traitement, Hoglend (1993) a étudié les résultats à long terme de la psychothérapie brève de 15 patients souffrant de trouble de la personnalité au sein d'un échantillon de 45 patients ambulatoires (tableau 6. XII). De façon générale, le succès de la psychothérapie dynamique implique un véritable changement de la personnalité obtenu à partir de l'acquisition d'une prise de conscience qui ouvre à une action créative et à une modica- tion soutenue du comportement. Les psychothérapies brèves sont indiquées pour des patients soigneusement sélectionnés. Dès le départ, il a été consi- déré que les troubles de la personnalité nécessitaient un nombre de séances plus important. Parmi les patients avec troubles de la personnalité, 8 présentaient des person- nalités dépendante ou évitante (catégorie C) et 7 des personnalités histrio- nique, narcissique ou borderline (catégorie B), les critères du DSM-III. Les évaluations ont eu lieu avant le traitement à partir d'un entretien enre- gistré d'une à deux heures. Les critères favorables pour une psychothérapie brève étaient : des problèmes circonscrits pour le traitement ; une motivation et une compréhension précoces ; un engagement précoce ; une qualité des relations personnelles antérieure au traitement. À partir de cet entretien initial, les thérapeutes dressaient une liste des plaintes cibles et élaboraient une formulation psychodynamique écrite du problème, selon les instructions décrites par Malan. Les évaluations de suivi ont été réalisées 2 ans et 4 ans après la n de la thérapie à partir d'un entretien et de 7 échelles de résultat : Score global de plaintes cibles, Échelle de changement global et Échelles de changements psychodynamiques en 7 points permettant d'évaluer les relations interpersonnelles, l'estime de soi, les apprentissages (5 échelles suivant E S Y L A N A 149 Psychothérapie Trois approches évaluées cognitifs, la perception émotionnelle de soi, la prise de conscience et la capacité de résolution de problèmes). Les événements de vie et un traitement additionnel durant la période post-thérapeutique ont été systématiquement recherchés. Les résultats montrent que les sous-échantillons avec ou sans trouble de la personnalité ont montré un changement symptomatique signicativement différent à 2 ans, mais pas à 4 ans. Au suivi de 4 ans, le sous-échantillon avec trouble de la personnalité tendait à être moins amélioré au niveau dynamique que celui des patients sans trouble de la personnalité. D'autre part, le nombre de séances intervenait directement sur le niveau de changement. Cela ne signiait pas que les patients n'avaient pas évolué à partir du niveau initial, mais qu'ils n'avaient pas atteint un niveau de santé équivalent à celui des patients sans trouble de la personnalité. Six des quinze patients avec trouble de la personnalité ne présentaient plus ce diagnostic 4 ans après le traitement. Bien que le prol des patients ait été très prédictif des résultats dans les deux échantillons, la durée du traitement constituait un facteur plus important que la disposition chez les patients avec trouble de la personnalité. Chez les patients avec trouble de la personnalité, cette durée était hautement liée à la prise de conscience acquise à 2 ans de suivi, qui était elle-même très prédictive du changement psychodynamique général ultérieur. Cela n'était pas le cas des autres échelles de changement dynamique. Chez les patients pour lesquels le trouble de la personnalité était associé à une dépression, les résultats symptomatiques satisfaisants obtenus rapidement avaient conduit tant le thérapeute que le patient à réduire la durée du traitement. Mais à plus long terme, les changements obtenus se sont révélés beaucoup moins importants. Par ailleurs, contrairement aux hypothèses des auteurs, les patients avec trouble de la personnalité de type B ont montré de bons résultats, avec une absence de comportement autodestructeur, une plus grande motivation et un maintien plus durable dans le traitement que ceux du type C. Cette étude conrme les données réunies par différents auteurs (Horowitz et coll. , 1986 ; Pollack et coll. , 1990 ; Shea et coll. , 1990) suivant lesquelles une approche psychodynamique brève et focalisée est insuffisante chez les patients souffrant de trouble de la personnalité. En revanche, si les patients sont impliqués dans un traitement psychodynamique de 30 séances ou plus, le résultat dynamique à long terme peut être aussi favorable que celui de patients sans trouble de la personnalité. Par ailleurs, rappelons que la durée du traitement, dans le sens d'une non-interruption précoce, est corrélée à des facteurs techniques (Yeomans et coll. , 1994 ; Ogrodniczuk et Piper, 1999), eux-mêmes liés à la formation des psychothérapeutes. 150 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) Résultats obtenus avec les psychothérapies psychodynamiques brèves et anxieux. ). D'autre part, La question des psychothérapies brèves est apparue tout à fait cruciale aux États-Unis dans les années 1970 du double fait de l'augmentation de la demande liée au succès de la psychanalyse et du coût croissant des soins en psychiatrie. Ces facteurs ont stimulé les efforts pour trouver des formes plus brèves, avec une dénition assez précise des objectifs de la psychothérapie, en relation avec les bases théoriques et techniques de la psychanalyse concer- nant le trouble concerné. Au départ, les troubles qui pouvaient bénécier de ce type de psychothérapie n'étaient pas bien précisés et cela se retrouve dans l'irrégularité des résultats obtenus dans les méta-analyses (les troubles addic- tifs aux opiacés avoisinent les troubles dépressifs majeurs, les troubles psycho- somatiques certains psychothérapeutes d'inspiration psychodynamique pensent qu'on a pu oublier que pour la plupart des psychothérapeutes de formation psychanalytique, le travail psychothérapique ne pouvait commencer réellement, dans de nombreux cas, qu'après l'amélioration symptomatique. Que signie alors s'arrêter à ce stade ? Ultérieurement, les psychothérapies cognitivo-comportementales sont apparues et s'est posée la question de leur propre efficacité, notamment comparativement avec celle des psychothérapies dynamiques brèves. Dans ce contexte, on a pu oublier que l'amélioration symptomatique ne constituait qu'une partie des objectifs de la psychothérapie dynamique et que la durée de la psychothérapie intervenait directement sur les changements structurels recherchés. La durée du traitement est probablement associée à une amélioration différentielle dans différents domaines de fonctionnement (Kopta et coll. , 1994). Ainsi par exemple, Hoglend (1993) souligne les effets paradoxaux à moyen terme de l'amélioration rapide d'une dépression qui a obéré le travail à effectuer au niveau des troubles de la personnalité qui l'accompagnaient et a nalement réduit le résultat nal. Méta-analyses concernant les psychothérapies psychodynamiques brèves Trois méta-analyses, Svartberg et Stiles (1991), Crits-Christoph (1992) et Anderson et Lambert (1995), sont consacrées à la psychothérapie dynamique brève. Leurs résultats ne sont pas superposables et leurs différences font apparatre l'importance des éléments qui sont pris en compte comme critères d'inclusion dans une méta-analyse (tableau 6. XIII). Les objectifs de la méta-analyse de Svartberg et Stiles (1991) étaient d'examiner les effets généraux de la psychothérapie dynamique brève (PDB) par rapport à l'absence de traitement et à un traitement alternatif. Il s'agissait également d'examiner l'effet différentiel de la PDB pour certains patients, thérapeutes et caractéristiques de traitement, et de décrire les variables 151 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 6. XIII : Méta-analyses concernant les effets des psychothérapies brèves sur différentes pathologies Références Description Résultats Svartberg et Stiles, 1991 Population mélangée : dépression, addictions, névroses, troubles somatiques 73 % constituée de patients issus des services de soins Critères exclusion : patients psychotiques 19 études Âge moyen : 41 ans (20-67) Durée traitement : de 8 à 40 séances Thérapeutes de formation très variable Population mélangée : dépression, addictions, deuil pathologique, état de stress post-traumatique, troubles de la personnalité 11 études ; 863 patients Durée traitement : 12 à 20 séances Thérapeutes très expérimentés Patients non psychotiques, addictions, maladies psychosomatiques, TCA 26 études Durée traitement 40 semaines Thérapeutes expérimentés ou inexpérimentés PDB > groupe contrôle liste d'attente Taille d'effet 1, 10 sur symptômes cibles Taille d'effet 0, 82 sur symptômes généraux Taille d'effet 0, 81 sur adaptation sociale PDB > absence de traitement thérapeutes formés > thérapeutes inexpérimentés Crits-Christoph, Anderson et Lambert, 1995 TCA : troubles du comportement alimentaire conduisant à une augmentation ou à une réduction de l'efficience relative de la PDB. Dix-neuf études cliniques de comparaison de résultats publiées entre 1978 et 1988 ont été sélectionnées, en précisant la population concernée (dépression, anxiété, névroses, troubles somatiques, addiction aux opiacés), les caractéristiques de la PDB (type de focalisation, durée, style et activité du thérapeute), le groupe de comparaison (7 thérapies cognitivo-comportemen- tales ou TCC, 12 divers et absence de traitement). Les critères d'inclusion étaient : la théorie sous-jacente psychodynamique ou psychanalytique ; le but du traitement en tant qu'acquisition de prise de conscience ou changement de la personnalité ; les techniques spéciques appliquées portant l'accent sur l'interprétation et le travail de transfert. Les populations étant très diffé- rentes, ainsi que les techniques, il est difficile de tirer de véritables conclu- sions générales. Le point suivant semble cependant pouvoir être souligné : le résultat de PDB est supérieur à celui d'un groupe de contrôle composé d'une liste d'attente. La technique d'interprétation du transfert est plus efficace que la technique directive et interprétative. Les auteurs insistent sur les biais d'échantillonnage et espèrent des recherches ultérieures sur la façon dont les caractéristiques des différentes PDB peuvent être appliquées, par qui et pour quels problèmes. 152 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) La méta-analyse de Crits-Christoph (1992) a abouti à des résultats très diffé- rents de celle de Svartberg et Stiles (1991). Crits-Christoph (1992) a examiné 11 études contrôlées concernant l'efficacité des thérapies dynami- ques brèves et qui recommandaient l'usage de guidelines ou de manuels de traitement spéciques. Cette méta-analyse a inclus à la fois des études publiées, trouvées à partir d'une recherche informatique portant sur les jour- naux de psychiatrie et de psychologie, et des études rapportées au cours de conférences. Les critères d'inclusion étaient les suivants : usage d'une forme spécique de psychothérapie dynamique brève telle qu'elle était formulée dans un manuel de traitement ou l'équivalent ; comparaison de la psychothérapie dynamique brève avec une situation de liste d'attente, de non-traitement psychiatrique, de psychothérapie alterna- tive, de pharmacothérapie ou d'autres formes de thérapie dynamique ; existence de l'information nécessaire pour le calcul des tailles d'effet ; au moins douze séances de thérapie ; thérapeutes formés et expérimentés dans la thérapie dynamique brève, alors que dans la méta-analyse de Svartberg et Stiles (1991), certaines études reposaient sur des thérapeutes n'ayant jamais été formés à la psychothérapie dynamique brève (Crits-Christoph, 1993). Elle réunit ainsi 863 patients qui appartenaient aux 11 études, lesquelles concernaient diverses populations : mélangées (2), dépression (3), addiction aux opiacés (3), état de stress post-traumatique (1), deuil pathologique (1) et troubles de la personnalité (1). Les mesures de l'efficacité portaient sur les symptômes cibles, les symptômes psychiatriques généraux et le fonctionne- ment social. Le nombre de séances variait de 12 à 20. Les résultats montrent que la psychothérapie dynamique brève obtient de larges effets relativement à la liste d'attente, mais seulement une légère supériorité par rapport aux traitements non psychiatriques. Son effet est sensiblement identique à celui des médicaments. Cette méta-analyse intègre des catégories de patients diffi- ciles à traiter (addiction aux opiacés et cocaïne, troubles de la personnalité). La taille d'effet serait sans doute supérieure avec une catégorie de patients idéaux . Ces études apparaissent éloignées de la pratique quotidienne. Elles comprennent des limitations : manque d'information sur certains traite- ments, groupes de patients et durées de traitement variés, évaluations de suivi. Des questions plus générales concernent l'adéquation des mesures utili- sées et de la durée du traitement avec les objectifs et le tempo de la psychothérapie dynamique : les échelles d'évaluation (SCL-90 et SAS) ne prennent pas en compte les domaines spéciques de la PDB (conits, thèmes de transfert, modes de relations) ; dans la PDB, le résultat du travail théra- peutique important a tendance à apparatre après la réduction symptoma- tique initiale, et une période adéquate pour un tel travail est probablement nécessaire pour que le changement dynamique apparaisse ; les variables d'interaction concernant le patient (qualité des relations d'objet, par exemple) et sa typologie générale (introspective ou dans l'action) ne sont pas prises en compte ; peu d'études de suivi sont disponibles. Les études futures 153 Psychothérapie Trois approches évaluées devraient donc considérer les différentes durées de traitement, les évaluations de suivi et les mesures spéciques concernant les traitements, les groupes de patients et le résultat. En résumé, les PDB apparaissent efficaces. On remar- quera toutefois que les conclusions ne prennent pas en compte le diagnostic des patients inclus dans les études et qui bénécient d'une psychothérapie. Les différences dans les résultats des méta-analyses de Svartberg et Stiles (1991) et Crits-Christoph (1992) ont fait l'objet d'un débat publié (Crits- Christoph, 1993). Celui-ci fait clairement apparatre l'importance des critères d'inclusion et en particulier l'importance de la compétence des théra- peutes réalisant des psychothérapies dynamiques brèves. Un autre point discuté concerne l'inclusion par Crits-Christoph de trois études utilisant comme technique la psychothérapie interpersonnelle. La psychothérapie interpersonnelle utilisée dans ces études est d'orientation psychodynamique. L'auteur précise qu'elle était pratiquée par des thérapeutes dynamiciens (avec des superviseurs dynamiciens) et que l'inclusion de ces études n'a pas eu d'inuence sur les résultats généraux de la méta-analyse. La méta-analyse de Anderson et Lambert (1995) avait pour critères : au moins un groupe de traitement désigné par les auteurs de l'étude comme de nature psychodynamique ou psychanalytique ; comparaison avec soit un groupe de non-traitement, soit un traitement minimal, soit une forme alter- native de psychothérapie ; traitement ayant duré 40 semaines ou moins ; patients non psychotiques ; nombre de données requises pour effectuer le calcul de la taille d'effet. Cette méta-analyse conrme l'efficacité de la psychothérapie dynamique brève (PDB), à partir de trois comparaisons de résultats portant sur 26 études : PDB versus absence de traitement, PDB versus traitement minimal et PDB versus traitement alternatif. Les résultats issus du suivi plusieurs mois après la n du traitement sont également contrôlés. Des résul- tats similaires à ceux décrits dans la méta-analyse de Andrews et Harvey (1981) sont retrouvés dans des troubles tels que le deuil, la dépression, les troubles du comportement alimentaire, les addictions et l'anxiété. On observe une taille d'effet modérée, relativement à l'absence de traitement, une petite taille d'effet par rapport aux traitements minimaux. En revanche, les résultats sont moins signicatifs avec les patients souffrant d'affections somatiques (bronchite et ulcère). Il existe une inuence (positive) de l'usage de manuels et de l'expérience des thérapeutes entranés à la PDB. Les résul- tats montrent par ailleurs que les PDB tendent à être plus efficaces que les autres formes de psychothérapie quand on prend en compte des évaluations au moins 6 mois après la n de la psychothérapie. Il s'agit de l' incubation d'effet des psychothérapies d'orientation psychodynamique. Les résultats de cette méta-analyse sont très proches de ceux de la méta-analyse de Crits- Christoph et suggèrent que la recherche future sur la PDB devrait obligatoi- rement inclure des thérapeutes formés à partir d'un manuel spécique et 154 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) ayant une expérience de ce traitement. Les auteurs concluent que la PDB est un traitement efficace pour un large spectre de patients ambulatoires. Évaluation des approches psychodynamiques chez l'enfant et l'adolescent En l'absence de méta-analyse et d'études contrôlées, trois études rétrospec- tives (menées sur la même population d'enfants) ont été retenues pour l'évaluation des approches psychodynamiques chez les enfants et les adoles- cents (Fonagy et Target, 1994 ; Target et Fonagy, 1994 ; Fonagy et Target, 1996) (tableau 6. XIV). Elles s'appuient sur un programme de recherche sur l'effet de psychothérapies psychanalytiques réalisé au Centre Anna Freud à Londres. Des informations détaillées sur 763 cas de psychothérapie ont été collectées pendant ces quarante dernières années. Cela représente environ 90 % des cas pris en charge au centre. Tableau 6. XIV : Etudes concernant les approches psychodynamiques chez l'enfant et l'adolescent Pathologies Références Troubles perturbateurs Fonagy et Target, 1994 Étude rétrospective non contrôlée Troubles émotionnels Target et Fonagy, 1994 Étude rétrospective non contrôlée Troubles du comportement et troubles émotionnels Fonagy et Target, 1996 Étude rétrospective non contrôlée Description Résultats 2 groupes de 135 enfants appariés individuellement 2 modalités de traitement : intensif (4 à 5 séances/semaine) et moins intensif (1 à 2 séances/semaine) 127 enfants : < 6 ans, 6-12 ans, adolescents Traitement intensif et moins intensif 763 cas analysés au Centre Anna Freud (Londres) Amélioration chez 62 % des enfants en traitement intensif Amélioration plus importante chez les enfants de moins de 9 ans Meilleurs résultats avec une thérapie intensive pour les enfants de moins de 12 ans Taux de sortie du traitement plus faibles chez les plus jeunes (6-12 ans) Variables liées à une amélioration importante : âge : les enfants les plus jeunes s'améliorent plus (p < 0, 001) ; traitement long (p < 0, 0001) ; famille intacte (p < 0, 001) ; mère ayant suivi une psychanalyse (p < 0, 001) ; mère concomitamment en psychanalyse ou en traitement au centre (p < 0, 05) ; informations psychanalytiques dispensées aux parents tout au long du traitement (p < 0, 02) ; appartenance à une classe sociale favorisée (p < 0, 05) L'objectif de l'étude de Fonagy et Target (1994) était d'illustrer l'utilité de la psychanalyse en étudiant les facteurs prédictifs de l'issue du traitement chez 155 Psychothérapie Trois approches évaluées les enfants présentant des troubles perturbateurs. Cent trente-cinq enfants et adolescents ont reçu un diagnostic principal de troubles perturbateurs selon les critères du DSM-III-R et ont été appariés individuellement avec 135 autres enfants présentant des troubles émotionnels évalués avec l'échelle CGAS (Children's global assessment scale). Deux modalités de traitement ont été testées : un traitement intensif (psychanalyse avec 4 à 5 séances par semaine) et un traitement moins intensif (psychanalyse avec 1 à 2 séances par semaine). Le traitement intensif a été suivi par 76 % des patients et 40 % des thérapies ont été menées par des psychanalystes conrmés. Le résultat des traitements a été étudié en mesurant le changement de diagnostic et le changement de l'adaptation globale (amélioration statistiquement signica- tive ou retour à un fonctionnement normal). Les informations diagnostiques (axes I et II du DSM-III-R) incluent le passé, le début et la n du traitement et ont été validées par trois pédopsychiatres seniors. À la n du traitement, 33 % des cas traités ne répondaient plus aux critères diagnostiques. Toutefois pour 34 % des cas, les informations disponibles étaient insuffisantes pour établir un diagnostic. Parmi les enfants avec un trouble perturbateur suivant une psychanalyse durant au moins un an, 62 % ont connu une amélioration. Au cours de la première année, les deux tiers des enfants qui suivaient un traitement non intensif sont sortis de l'étude, ce qui pourrait être un argument en faveur d'une efficacité de la psychanalyse en traitement intensif. Les enfants âgés de moins de 9 ans obtenaient une amélioration plus impor- tante dans le groupe trouble perturbateur et sortaient moins prématurément du traitement. Le nombre d'enfants sans diagnostic à la n du traitement était beaucoup plus important dans le groupe de troubles émotionnels. Cette étude a la faiblesse intrinsèque de toute étude rétrospective et non contrôlée : interrogation sur la abilité des données enregistrées, absence de randomisation, amélioration qui peut être confondue avec la durée du traite- ment (rémission spontanée des troubles). Pour cette raison, les pourcentages d'amélioration ne peuvent pas être attribués avec certitude à la thérapie psychanalytique. De plus, les facteurs prédictifs ne peuvent s'appliquer qu'aux patients acceptant de rester dans un traitement psychodynamique sur une longue durée et l'effet d'usure ne permet pas de généraliser les résultats. Les spécicités du processus analytique ne sont pas étudiées. Les résultats obtenus sont présentés en fonction des critères diagnostiques du DSM-III-R et non en termes de changements structuraux et de processus intrapsychique. Une deuxième étude de Target et Fonagy (1994) s'est intéressée à l'efficacité des psychothérapies et de la psychanalyse chez les enfants qui présentaient des troubles émotionnels (troubles anxieux et dépressifs) et en particuliers à l'étude de la relation entre l'âge de l'enfant au moment du traitement et le résultat de ce traitement. Étaient également étudiées les interactions possi- bles entre les effets de l'âge et d'autres variables (large groupe diagnostique, expérience du thérapeute et sexe). Cent vingt-sept enfants ont été choisis et 156 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) répartis selon trois tranches d'âge (< 6 ans, 6-12 ans et adolescents), appariés selon un large groupe diagnostique, le sexe, le statut socio-économique, l'adaptation globale et la fréquence des séances. Les résultats montrent que la probabilité de l'amélioration décrot avec l'âge et que l'amélioration est meilleure chez des enfants présentant des troubles émotionnels (p < 0, 05). Les enfants les plus jeunes (âge < 12 ans) obtenaient de meilleurs effets avec une thérapie intensive (4 à 5 séances/semaine) (p < 0, 03). Le taux de sortie de traitement dans les 6 premiers mois était plus bas chez les enfants les plus jeunes (6-12 ans) (p < 0, 005). Les causes d'échec et de sortie de traitement n'ont pas été examinées. Cette étude est une étude rétrospective avec les limitations méthodologiques mentionnées ci-dessus (absence de groupe contrôle). Néanmoins, l'étude souligne l'intérêt de considérer les facteurs prédictifs de l'issue de la thérapie chez les enfants dans un contexte de développement et l'efficacité de la psychanalyse chez les enfants les plus jeunes. La troisième étude réalisée sur les données du Centre Anna Freud par Fonagy et Target (1996) porte sur l'identication des facteurs prédictifs de la réussite du traitement psychanalytique de l'enfant. L'étude rétrospective a porté sur les 763 cas traités au centre durant les quarante dernières années. Deux cent paramètres ont été analysés incluant les données démographiques, les diagnostics selon l'axe I et II du DSM-III-R (validés par trois psychanalystes d'enfant), les résultats au HCAM Child adaptation measure, données cliniques et environnementales (événements de vie, niveau de formation du théra- peute, raisons de l'arrêt du traitement). Les patients ont été divisés en deux groupes : ceux qui se sont améliorés et ceux qui ne sont pas améliorés (répon- dant à l'issue du traitement aux critères du DSM-III-R et avec un score inférieur à 70 au HCAM). Le taux de sortie du traitement était de 18 % au cours des 6 premiers mois et de 26 % au cours de la première année. L'effet d'usure était plus important chez les adolescents et les enfants présentant un trouble perturbateur. L'amélioration clinique était statistiquement signicative chez 62 % des cas traités en intensif et chez 49 % de ceux traités en non intensif (p < 0, 0005). L'intensité du traitement semble donc un facteur prédictif d'amélioration. D'autres variables sont liées à une amélioration importante : l'âge les enfants les plus jeunes s'améliorent plus (p < 0, 001) , la longueur du traite- ment traitement long (p < 0, 0001) , une famille intacte (p < 0, 001), avoir une mère ayant suivi une psychanalyse (p < 0, 001) ou une mère concomi- tamment en psychanalyse ou en traitement au centre (p < 0, 05), informa- tions psychanalytiques dispensées aux parents tout au long du traitement (p < 0, 02), l'appartenance à une classe sociale favorisée (p < 0, 05), l'inten- sité du traitement. Cependant, on note moins d'amélioration pour les personnalités atypiques et borderline et de meilleurs résultats pour les trou- bles émotionnels (p < 0, 0001). 157 Psychothérapie Trois approches évaluées Les résultats obtenus par ces études convergent sur l'importance de l'âge et de l'aide aux parents. Plus le patient est jeune, meilleurs sont l'amélioration et les résultats obtenus et les sorties de traitement sont moins nombreuses chez les plus jeunes patients (< 12 ans). L'aide apportée aux parents au cours du traitement de l'enfant est un facteur favorisant l'amélioration de l'état psychologique de l'enfant. En conclusion, la littérature sur l'efficacité de l'approche psychodynamique (analytique), bien que très abondante concernant les études de cas (commencées depuis 1910), apparat insuffisante concernant les études en population. Ceci est en partie lié au développement tout récent d'instru- ments susceptibles d'évaluer les changements psychodynamiques associés aux effets de la psychothérapie. Néanmoins, des études utilisant les instruments de mesure des symptômes et de fonctionnement global permettent une première approche de l'efficacité des psychothérapies psychodynamiques dans un certain nombre de troubles. De nouvelles études réalisées avec des instru- ments plus spéciques à l'orientation psychodynamique devraient conforter ces premiers résultats. Les chercheurs dans cette discipline se sont par ailleurs attachés à étudier le rôle des facteurs spéciques et non spéciques dans le résultat d'une psychothérapie. Des études d'évaluation de l'efficacité (méta-analyses et études contrôlées) de l'approche psychodynamique (psychanalytique) ont été recensées pour des troubles tels que schizophrénie, dépression, troubles anxieux, troubles de la personnalité. Une preuve d'efficacité peut être affirmée pour les troubles de la personnalité, en particulier pour le trouble de la personnalité borderline. Il existe une présomption d'efficacité, soutenue par des études contrôlées randomisées, pour le trouble panique (sous antidépresseurs) et pour l'état de stress post- traumatique. Concernant la dépression, les études associent généralement les résultats spéciques à ce trouble à ceux d'autres troubles (notamment anxieux et de la personnalité), reétant la complexité des populations trai- tées. Une étude contrôlée concernant la dépression majeure montre que l'association d'une psychothérapie psychodynamique à un traitement antidé- presseur chez des patients soignés en ambulatoire a un effet bénéque signi- catif, avec amélioration du fonctionnement global et diminution du taux d'hospitalisation à l'issue du traitement. Les thérapies psychodynamiques (psychanalytiques) brèves ont donné lieu à davantage d'études d'évaluation que les psychothérapies analytiques de longue durée. Ce sont donc surtout ces dernières qui devraient faire l'objet des études futures. Chez l'enfant et l'adolescent, seules des études rétrospectives et non contrô- lées (issues du centre Anna Freud à Londres) présentent le devenir à court et 158 Études d'évaluation de l'approche psychodynamique (psychanalytique) long terme de sujets traités par psychanalyse ou par psychothérapie psycho- dynamique (psychanalytique). Les résultats montrent une amélioration chez 62 % des enfants traités durant un an mais l'absence de groupe contrôle ne permet pas de différencier l'effet thérapeutique de l'évolution naturelle du trouble et en conséquence de se prononcer sur l'efficacité. Ces études permet- tent néanmoins de constater que plus le patient est jeune, meilleurs sont l'amélioration et les résultats obtenus. 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Elles sont actuelle- ment pratiquées dans un cadre déni de formation des thérapeutes et de modalités d'exercice qui correspond à des standards européens. Dénition des thérapies cognitivo-comportementales Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) représentent l'applica- tion de principes issus de la psychologie scientique à la pratique clinique. Ces thérapies ont été fondées dans un premier temps sur les théories de l'apprentissage : conditionnement classique, conditionnement opérant, théorie de l'apprentissage social. Puis elles ont également pris pour référence les théories cognitives du fonctionnement psychologique, en particulier le modèle du traitement de l'information. On parle actuellement de thérapies comportementales et cognitives, ou de thérapies cognitivo-comporte- mentales (TCC). Cette appellation reète la pratique la plus fréquente. Ainsi, une enquête effectuée par Elliot et coll. (1996) trouve que 67, 5 % des membres de l'Association américaine pour le développement de la thérapie comportementale disent pratiquer des cognitivo-comporte- mentales. En Europe, l'Association européenne de thérapie comportementale (EABT) est devenue l'Association européenne de thérapie comportementale et cognitive (EABCT)4 en 1990. thérapies Historique Le développement des thérapies comportementales puis cognitives s'est effectué d'abord dans les pays anglo-saxons et de l'Europe du Nord, au début 4. site internet : http : / 169 Psychothérapie Trois approches évaluées des années 1960. Elles ont essaimé ensuite dans l'ensemble des pays déve- loppés, comme en témoigne le caractère international et multinational des recherches et ouvrages qui ont été publiés. Elles se sont implantées en France à partir du début des années 1970 grâce à des associations privées dont les deux principales sont l'AFTCC (Association française de thérapie comporte- mentale et cognitive), fondée en 1972, et l'AFFORTHECC (Association francophone de formation et de recherche en thérapie comportementale et cognitive), fondée en 1994. Ces deux associations proposent une formation de base et une formation continue sous la forme d'ateliers et de congrès. Chacune de ces deux associations propose un annuaire des thérapeutes5 destiné au corps médical. Évolution des TCC en France Le premier ouvrage publié en français est dû au Dr Jacques Rognant (1970). La première consultation de thérapie comportementale s'est ouverte à la même époque dans le service du Pr. Pierre Pichot à Sainte Anne, et a été assurée par le Dr Mélinée Agathon (psychologue, CNRS). On peut voir également en Pierre Janet (1889) le précurseur français le plus marquant des thérapies comportementales et cognitives. Son œuvre considérable possède une inuence grandissante dans le monde anglo-saxon. Actuellement, en France, la TCC représente un courant majeur de psycho- thérapie qui doit beaucoup aux développements récents des études contrôlées randomisées et des méta-analyses. La recherche en thérapie comportemen- tale et cognitive française a pu se développer grâce à des nancements publics clini- que PHRC ), privés (industrie pharmaceutique), ou des travaux universi- taires (thèses et DEA). ou Programme hospitalier (Inserm, de recherche Formation des thérapeutes cognitivo-comportementalistes en France La formation pour s'intituler thérapeute comportementaliste et/ou cogniti- viste s'adresse aussi bien aux psychiatres qu'aux médecins généralistes possé- dant une bonne formation préalable en psychiatrie, aux psychologues et aux inrmiers spécialisés en psychiatrie. Les orthophonistes, psychomotriciens et 5. adresse des associations : AFTCC : 100 rue de la Santé, 75674 Paris Cedex, tél. : 01 45 88 35 28, fax : 01 45 89 55 66, site internet : (annuaire édité) AFFORTHECC : 10 avenue Gantin, 74150 Rumilly, tél. : 04 50 01 49 80, fax : 04 50 64 58 46, e-mail : afforthecc@aol. com, site internet : 170 E S Y L A N A Présentation de l'approche cognitivo-comportementale éducateurs spécialisés ont accès à certaines formations. La formation est assurée en privé par l'AFTCC et l'AFFORTHECC et dans le service public par des diplômes universitaires (DU). Le premier diplôme universitaire de thérapie comportementale et cognitive en France a été ouvert à l'université de Lyon en 1980, sous la forme d'une attestation d'études en thérapie comportementale. Cette attestation est devenue un diplôme universitaire (DU) obtenu en deux ans en 1990, puis en trois ans en 2000, pour s'aligner sur les normes européennes en matière de formation. L'enseignement se déroule selon les critères préconisés par l'EABCT, qui sont représentés sur le tableau 7. I. La formation dure cinq ans au minimum en comptant la formation professionnelle de base. Tableau 7. I : Critères pour la formation selon l'European association of beha- viour and cognitive therapy (EABCT) Formation Développement des compétences Supervision Mémoire Accréditation par une association Thérapie et développement personnel 450 heures dont 200 par un thérapeute compétent 200 heures 200 heures par un thérapeute compétent Au moins huit cas supervisés couvrant trois types de problème Quatre cas au moins (2 000-4 000 mots) Formation ci-dessus suivie de formation continue Faut-il une thérapie didactique ? Le choix est laissé à chaque pays ; il est souligné, cependant, que chaque thérapeute doit savoir quand demander de l'aide. Ces trois années et ces critères sont requis pour obtenir le diplôme universi- taire de thérapie comportementale et cognitive de l'université Lyon I. D'autres universités proposent des diplômes en deux ans : Marseille, Toulouse, Reims, Bordeaux, Lille et Paris. Mais il est vraisemblable que les normes européennes vont progressivement s'imposer partout. Modalités d'exercice Parmi les limitations dans la pratique des thérapies comportementales, on peut citer la facilité plus ou moins grande à trouver des thérapeutes formés et les difficultés de la mise en œuvre pratique des thérapies, dans un cadre remboursé par le tiers payant. Dans le système actuel de paiement à l'acte, leur durée (d'une demi-heure à une heure le plus souvent) peut être un obstacle à leur diffusion. On pourrait souhaiter que, comme dans certains pays, comme la Suisse ou la Belgique, spécialistes et généralistes soient payés, non pas à l'acte, mais au temps passé avec les patients, et les patients remboursés par le tiers payant sur la base de cette durée. De même l'absence 171 Psychothérapie Trois approches évaluées de remboursement des thérapies effectuées par les psychologues est un facteur limitant du développement des TCC dans notre pays, qui, à cet égard, appa- rat très en retard sur le reste de l'Europe. Enn il faudrait aussi examiner le rôle et le statut des inrmiers formés aux TCC, à l'intérieur des équipes de psychiatrie publiques ou privées. Aujourd'hui déjà, les inrmiers spécialisés en santé mentale jouent un rôle important en France, dans toute l'Europe et aux États-Unis, dans la pratique des TCC, en particulier dans la réhabilitation des sujets psychotiques ou borderline. La pratique des TCC par des inrmiers libéraux a été pour l'instant peu étudiée, et l'on manque de données à cet égard. Il faudrait aussi prendre en compte le fait que des généralistes formés appli- quent certaines des techniques de TCC dans le cadre de leur pratique d'omnipraticien, ce qui a pour effet de réduire les coûts des thérapies. Il serait donc utile que les pratiques des inrmiers et des généralistes soient également reconnues dans la mesure o elles se fondent sur une formation et une mise en œuvre adéquates. Principes thérapeutiques Ils représentent les et cognitives comportementales. Un certain nombre de principes issus des théories de l'apprentissage et des théories cognitives représentent le fondement de la pratique des thérapies cognitivo-comportementales. Les conditionnements classiques et opérant sont une des bases théoriques des thérapies lois d'apprentissage qui caractérisent l'ensemble des êtres vivants. Dans ce sens, ce sont les formes d'apprentissage normales et adaptées. Mais dans certaines circonstances, ils aboutissent à un apprentissage émotionnel ou comporte- mental inadapté ou pathologique que les thérapies cognitives et comporte- mentales visent à traiter. Pour certains troubles mentaux, ces formes d'apprentissage ainsi que les mécanismes cognitifs peuvent jouer un rôle causal direct dans l'étiologie du syndrome. Pour d'autres troubles, ces méca- nismes ne jouent pas un rôle causal, une conditionnabilité, inscrite dans le tempérament et d'origine biologique, faisant le lit du syndrome. Mais les processus d'apprentissage inuencent l'expression phénotypique nale d'un syndrome, et peuvent de ce fait être modiés dans un sens favorable par les TCC. Les données actuelles de l'épidémiologie génétique montrent que dans l'anxiété et la dépression les facteurs environnementaux sont aussi impor- tants que les facteurs génétiques dans l'expression phénotypique des troubles. C'est ce qu'a, en particulier, montré une étude sur le stress post-traumatique effectuée chez des jumelles identiques et élevées dans le même milieu. À environnement social égal et génétique égale, c'est la jumelle qui a subi l'abus 172 Présentation de l'approche cognitivo-comportementale sexuel intense le plus grave qui va développer un stress post-traumatique (Kendler et coll. , 2000). De manière plus générale, la génétique des compor- tements (revue in Paris, 1998) montre que les sources de variation dans la personnalité sont représentées à 50 % par des facteurs héréditaires et à 50 % par des facteurs d'environnement. On s'oriente donc vers des modèles de vulnérabilité génétique, o les événements de vie provoquent des condition- nements et favorisent la mise en place de schémas cognitifs qui vont entraner des dysfonctionnements. Il est possible d'agir par la TCC sur les réponses comportementales et émotionnelles ainsi que sur les cognitions. E S Y L A N A Conditionnement classique (ou répondant ou pavlovien) Il a été mis en évidence par Pavlov en 1926 (Pavlov, 1963). Le conditionne- ment classique, ou pavlovien, a pour effet de mettre en place les réponses du système nerveux végétatif. Il consiste à associer un stimulus neutre (une sonnerie), en le présentant un quart de seconde avant un stimulus incondi- tionnel (la nourriture), pour que se déclenche une réponse de salivation. Le stimulus neutre déclenchera par la suite, à lui seul, la réponse. L'ensemble des réponses émotionnelles physiques relève de ce conditionnement par lequel un stimulus neutre un lieu, une image, un son, une date, un mot est associé automatiquement à des manifestations émotionnelles. Les travaux de Le Doux (1998) ont permis une avancée signicative de la biologie des émotions et de leurs relations avec les facteurs cognitifs. La conscience joue peu de rôle dans ce type d'apprentissage, qui a lieu dans deux structures neurologiques qui appartiennent à des structures primitives du cerveau : le thalamus et l'amygdale, et également le tronc cérébral. L'appren- tissage de la peur et des réactions anxieuses a lieu dans le thalamus et l'amygdale, selon une voie qui court-circuite le cortex préfrontal. Cette voie est utilisée quand il s'agit de réponses de survie immédiates : fuir, affronter et combattre, ou s'immobiliser. Mais à cette voie courte se superpose une voie longue, qui va permettre un traitement conscient et plus lent de l'informa- tion. Cette voie fait relais dans les aires préfrontales qui font partie du néocortex. Une atteinte du cortex préfrontal empêche la décroissance des réponses de peur et d'anxiété par l'exposition répétée aux situations provoca- trices d'anxiété (Le Doux, 1998). Ce qui signie que la conscience joue sans doute un rôle dans les processus d'habituation. Il est vraisemblable que les personnes qui présentent des perturbations émotionnelles importantes utilisent essentiellement la voie courte, automa- tique et inconsciente : ce qui expliquerait des réactions de colère, de violence ou de peur disproportionnées par rapport à la situation qui provoque l'émotion. La gure 7. 1 représente les voies longue et courte du traitement de l'information émotionnelle selon Le Doux (1998). Elle positionne aussi les possibles actions de la thérapie comportementale sur la voie courte, émotion- nelle, et de la thérapie cognitive sur la voie longue, plus rationnelle. Un tel 173 Psychothérapie Trois approches évaluées schéma plaide pour une thérapie cognitivo-comportementale agissant à la fois sur les émotions, les comportements et les cognitions. Figure 7. 1 : Voies du traitement de l'information émotionnelle (d'après Le Doux, 1998) La voie courte est automatique et inconsciente, la voie longue fait intervenir la cons- cience (aires préfrontales). Les troubles émotionnels utilisent surtout la voie courte. L'habituation est facilitée par le cortex pré-frontal Conditionnement opérant (ou skinnerien ou instrumental) Il décrit le développement et le maintien des réponses motrices et verbales. Il a été décrit dès la n des années 1930 par Skinner (1971), comme une extension de la théorie darwinienne de la sélection naturelle. L'organisme opère sur l'environnement et les conséquences de son action le conduisent à modier son comportement. Il répétera ou éliminera certaines réponses. Les actions sont renforcées par leurs conséquences. Une formulation adéquate de l'interaction entre un organisme et son milieu doit spécier trois niveaux d'analyse fonctionnelle : les circonstances dans lesquelles la réponse survient, autrement dit le stimulus discriminatif qui signale au sujet qu'il doit agir ; la réponse elle-même ; les conséquences à effet renforçateur. L'interrelation entre ces trois éléments est une contingence du renforcement, qui entre aussi en interaction avec les motivations internes à agir. L'analyse du maintien d'une séquence comportementale passe par l'étude de ses consé- quences qui permet de comprendre la nalité d'un comportement. Une action qui a des conséquences positives va tendre à se répéter (renforce- ment positif). Inversement, devant les conséquences négatives d'une action, l'organisme aura tendance à émettre des comportements d'évitement ou d'échappement 174 E S Y L A N A Présentation de l'approche cognitivo-comportementale à la situation susceptible de provoquer des désagréments. C'est le renforce- ment négatif : conditionnement d'échappement ou d'évitement des situa- tions aversives. L'absence de conséquences négatives ou positives à une action entranera progressivement la disparition de cette action du fait de l'absence de tout renforcement : c'est l'extinction. Deux grands principes pratiques, issus du conditionnement opérant, sont le plus souvent utilisés : le principe de segmentation de la difficulté : il consiste par exemple à classer de 0 à 100 les étapes d'affrontement d'une situation en fonction de l'anxiété ressentie à chaque étape ; le façonnement progressif (shaping) avec renforcement positif des compor- tements qui, s'approchant progressivement du but recherché, évite le décou- ragement aussi bien des patients que des thérapeutes. Le renforcement positif est présenté par le thérapeute sous forme d'approbation. Sensibilisation et habituation L'habituation est un processus physiologique très général, forme élémentaire et primitive d'apprentissage qui peut être assez facilement utilisée comme paradigme expérimental et principe thérapeutique. L'habituation est l'inverse de la sensibilisation. Eric Kandel, prix Nobel 2000, chez un organisme comprenant un nombre limité de neurones (aplysie), a montré qu'à côté des réponses condition- nelles, il pouvait exister une mémorisation après une seule rencontre avec un stimulus nociceptif et une potentialisation à long terme qui résulte d'une cascade d'événements chimiques qui font que la réponse va s'accrotre sans qu'il soit nécessaire de mettre en place de nouvelles expériences de condi- tionnement (cité par Marks, 1987). Chez l'homme qui souffre de réponses émotionnelles excessives, l'habituation par présentation prolongée et répétée des stimuli aboutit à la diminution de la force des réponses inconditionnelles contrôlées par le tronc cérébral et le complexe amygdalien. En revanche, la présentation brève des stimuli évoca- teurs d'obsessions et de compulsions ou de phobies ne fait qu'accrotre l'intensité des réponses motrices, cognitives et végétatives futures. Il s'agit du phénomène inverse de l'habituation : la sensibilisation. En général il faut 45 minutes d'exposition pour aboutir au phénomène d'habituation. Le théra- peute doit donc proposer aux patients phobiques ou obsessionnels qui sont traités par les méthodes d'exposition, des séances répétées et prolongées, plutôt que des séances brèves. Les thérapies comportementales se sont fondées, au début, sur la notion qu'un certain nombre de comportements, en particulier les comportements d'évite- ment, résulteraient d'un conditionnement par association de stimuli. Dans un 175 Psychothérapie Trois approches évaluées premier temps, un conditionnement classique des réponses émotionnelles va xer un pattern émotionnel dans la mémoire ; dans un deuxième temps, l'évitement comportemental va soulager de l'anxiété et xer sur un mode opérant les réponses motrices. Les deux facteurs, conditionnement classique et conditionnement opérant, participent au maintien du trouble anxieux, ce qui fait que les TCC vont agir à ces deux niveaux d'apprentissage : réduire l'anxiété et encourager les comportements actifs d'affrontement. Le plus connu des principes utilisés en TCC est l'exposition aux situations anxiogènes (Wolpe, 1975 ; Marks, 1987). Celle-ci est en général effectuée de manière graduelle et précédée d'une phase d'exposition prolongée et répétée en imagination, qui vise à habituer les réponses physiologiques inadaptées et à éteindre les réponses motrices d'évitement. Apprentissage social : le principe d'apprentissage par imitation de modèles Il a été démontré (Bandura, 1977), sur le plan expérimental, l'importance de l'apprentissage par imitation de modèles. Ces principes ont été étendus aux problèmes cliniques. Les techniques dites de modeling , sont surtout utilisées pour le développement de la compétence sociale par les jeux de rôles o le patient, après avoir joué une interaction sociale, observe des modèles compétents qui donnent leur version de la situation. Le patient s'inspire du modèle pour donner sa propre version. Ses progrès peuvent être lmés et discutés avec lui. Le modèle peut être présenté par le thérapeute qui joue la scène devant le patient avec un autre thérapeute, ou selon un programme d'apprentissage enregistré sur bande vidéo après une étude soigneuse et une adaptation aux problèmes d'interaction sociale particuliers à chaque patient. Bandura (1977) a également développé une théorie générale du changement psychothérapique en postulant une dimension particulière du fonctionne- ment mental : l'efficacité personnelle perçue. Cette théorie est proche de celle qu'avait développée, à la même époque, Seligman (1975) chez l'animal puis chez l'homme. Elle accorde au sentiment d'impuissance apprise face à des événements aversifs un rôle central dans la psychopathologie. L'impuis- sance apprise et la perte de l'efficacité personnelle perçue peuvent rendre compte des réponses de stress, d'anxiété et de dépression. Le changement psychothérapique a lieu dans la mesure o un sujet se consi- dère, à nouveau, comme capable de présenter un comportement et qu'il pense que ce comportement aboutira à un résultat (attentes de résultat). Modier les attentes de résultats et d'efficacité est un principe général de changement utilisable en psychothérapie, notamment dans la dépression. Il s'agit donc d'une interprétation cognitive des théories de l'apprentissage, et l'œuvre de Bandura et celle Seligman représentent une transition entre les théories de l'apprentissage et les théories cognitives. 176 E S Y L A N A Présentation de l'approche cognitivo-comportementale Principes issus de la psychologie cognitive Les thérapies cognitives (Beck et coll. , 1979 ; Cottraux, 2001), sont fondées sur la notion de schémas cognitifs. Selon Alford et Beck (1997), on peut dénir un schéma cognitif comme une structure imprimée par l'expérience sur l'organisme. Stockés dans la mémoire à long terme (mémoire séman- tique), les schémas cognitifs sélectionnent et traitent l'information de manière inconsciente (au sens d'automatique). La psychologie cognitive décrit les relations entre conscient et inconscient en distinguant deux types de processus cognitifs : les processus automatiques et les processus contrôlés. Les processus cognitifs automatiques sont inconscients, rapides, sans effort, ne requièrent que peu ou pas d'attention et sont difficiles à modier. Ils correspondent aux schémas et aboutissent aux pensées automatiques qui émergent à un niveau proche de la conscience. Les processus cognitifs contrôlés sont conscients, lents, requièrent à la fois effort et attention et sont faciles à modier. Ils correspondent à la pensée logique, et aboutissent au décentrement par rapport à soi. Les thérapies cognitives vont essayer de favoriser les processus contrôlés par rapport aux processus de traitement automatique de l'information par les schémas perturbés. La mémoire sémantique (mémoire à long terme) pourrait être le support des processus inconscients, ou automatiques, dénis par les schémas. Il n'existe pas une seule mémoire, mais différents types de mémoire (tableau 7. II) qui ont différentes fonctions et des localisations cérébrales différentes. Ces diffé- rents types de mémoire peuvent interagir entre eux (gure 7. 2). Tableau 7. II : Différentes mémoires (d'après Cottraux, 2001) Mémoire à long terme : présente plusieurs compartiments avec différentes fonctions. Mémoire procédurale : permet de stocker les apprentissages moteurs et les plans d'action. Elle fonctionne sur un mode inconscient. Elle correspond aux conditionnements. Mémoire épisodique ou autobiographique : correspond aux faits de l'histoire personnelle qui sont datés et localisés. Elle est aussi inconsciente. Mémoire déclarative : permet l'expression consciente des souvenirs de la mémoire épisodique, mais aussi de la mémoire sémantique. Mémoire sémantique : représente la mémoire culturelle. Elle est inconsciente : à son niveau se trouvent les structures linguistiques, les cadres conceptuels et les schémas cognitifs. En somme, tout ce qui permet de donner du sens à ce que nous vivons à chaque instant. Les scripts ou scénarios qui vont orienter les actions sont stockés, eux aussi, dans la mémoire sémantique. Le modèle cognitif des troubles psychopathologiques peut se résumer en une douzaine de propositions (tableau 7. III). 177 Psychothérapie Trois approches évaluées Figure 7. 2 : Relations entre les différents types de mémoire Tableau 7. III : Modèle cognitif des troubles psychopathologiques Les schémas représentent des interprétations personnelles de la réalité. Ils inuent sur les stratégies individuelles d'adaptation. Ils représentent une interaction entre les comportements, les émotions, l'attention et la mémoire. Ils ont une spécicité de contenu. Ils correspondent à des patterns émotionnels, attentionnels, mnésiques et comportementaux et se manifestent par des distorsions cognitives et des biais spéciques à chacun des grands types psychopathologiques : en clair, des préjugés ou des attitudes ou des croyances irrationnelles. Ils se traduisent par une vulnérabilité cognitive individuelle. Chaque trouble psychopathologique résulte d'interprétations inadaptées concernant soi-même, l'environnement actuel et le futur. Il existe donc des schémas spéciques : schémas d'interprétation négative des événements (dépression), schémas de dangers (phobies, attaques de panique), schémas de sur-responsabilité (trouble obsessionnel compulsif). Ces schémas se traduisent par une attention sélective vis-à-vis des événements qui les conrment : ils représentent donc une prédiction qui se réalise. Les schémas pathologiques sont des structures adaptatives sélectionnées par un environnement et devenues inadaptées à un autre environnement. Ils peuvent avoir eu une valeur de survie dans l'histoire de l'individu ou bien celle de l'espèce, dont ils représentent un vestige qui a survécu à son utilité pratique. Ils sont donc à relier à des structures neurobiologiques (des réseaux), gérant à la fois les émotions et les croyances, sélectionnées par l'évolution des espèces. Ces schémas peuvent être à la base de la personnalité, en particulier les schémas précocement acquis (Cottraux et Blackburn, 2001). Les TCC ont pour but la modication des schémas par des méthodes cognitives, comportementales, émotionnelles et interpersonnelles. Un des moyens les plus efficaces de changement des schémas est la modication des comportements. 178 E S Y L A N A Présentation de l'approche cognitivo-comportementale Pratique des TCC Les TCC peuvent se présenter sous la forme de thérapie individuelle, de thérapie de groupe, de couple ou de thérapie familiale. La thérapie familiale sous forme de psycho-éducation et de résolution de problèmes a particulière- ment été étudiée chez les psychotiques. Les séances sont limitées en nombre : 10 à 25 séances hebdomadaires pour les troubles anxieux et la dépression, une centaine pour les troubles de la personnalité ou la réhabilitation des psychotiques. Les séances sont d'une durée de 30 à 60 minutes. Cependant, pour les troubles de la personnalité, des séances d'une heure sont recommandées. Pour les formes graves des troubles de la personnalité comme la personnalité borderline, les techniques ont dû être adaptées à ce cadre particulier. La thérapie comportementale dialectique des personnalités borderline utilise différents principes et un ensemble éclectique de techni- ques qui correspond à un programme intensif qui dure une année et associe thérapie individuelle une fois par semaine et thérapie de groupe. Les principes sont comportementaux et cognitifs, ils font appel à la gestion des contingences de l'environnement, la modication cognitive de la pensée dichotomique (synthèse dialectique), l'exposition aux émotions (implosion ou ooding), et au développement des comportements adaptés socialement. Les techniques comprennent : la résolution de problèmes ; l'apprentissage de la gestion des traumatismes psychologiques, pour cesser de les dénier ou d'avoir une crise au moment d'un souvenir (en effet, plus de la moitié des patients borderline souffrent de stress post-traumatique) ; en groupe, jeux de rôles et résolution de problèmes, gestion des émotions, relations interpersonnelles, tolérance, acceptation de soi ; techniques d'éveil, de concentration et de mise à distance. Enn, une ligne téléphonique de type SOS vingt-quatre heures sur vingt- quatre est à la disposition des patients. Pour les troubles obsessionnels compulsifs graves et le stress post-traumatique chronique, des séances d'une heure à trois heures ont été recommandées. Cadre thérapeutique La thérapie se déroule en plusieurs étapes : analyse motivationnelle : qu'est-ce que le patient désire changer ? Déni- tion avec le thérapeute des objectifs du traitement ; établissement d'une relation thérapeutique de collaboration : l'alliance thérapeutique doit être bonne pour que la thérapie fonctionne bien ; analyse fonctionnelle : dénition des comportements problèmes ; mise en relation des comportements avec les émotions et les pensées ; 179 Psychothérapie Trois approches évaluées explication du problème psychopathologique et des techniques qui seront mises en place pour assurer le changement des comportements, des émotions et des pensées ; développement de capacités d'autoguérison et d'autogestion ; évaluation des résultats du traitement par rapport à une ligne de base enregistrée avant de commencer ; programme de maintenance et suivi durant un an après la n de la phase active de traitement. Analyse fonctionnelle Une étape capitale est l'analyse fonctionnelle, qui étudie les relations entre les comportements problèmes, les pensées, les émotions et l'environnement social et physique de façon à adapter à chaque patient l'application de prin- cipes généraux fondés sur les théories de l'apprentissage et les théories cogni- tives. On utilise des grilles d'analyse fonctionnelle (Cottraux, 1998) permettant de comprendre le fonctionnement du patient vis-à-vis de ses comportements problèmes présents (synchronie) et de leur mise en place et maintien dans le passé (diachronie), et ainsi de guider la démarche thérapeu- tique à partir d'hypothèses communes au patient et au thérapeute, en ce qui concerne les facteurs de déclenchement et de maintien du trouble. Séance de thérapie cognitivo-comportementale Le thérapeute est actif. Les séances sont structurées selon le modèle qui est issu des thérapies cognitives de la dépression (Beck et coll. , 1979) mais qui peut être étendu facilement, avec quelques variantes, aux différentes indica- tions des TCC. Une évaluation des tâches effectuées entre les rencontres, s'il y a lieu, est faite en début de séance. Puis un agenda de séance est déni : un thème est établi avec le patient. Des récapitulations fréquentes sont propo- sées : le thérapeute effectue toutes les dix minutes environ un résumé de la séance qu'il propose à la discussion du patient. La méthode socratique de questionnement permet de mobiliser les croyances. Le thérapeute n'effec- tuera pas de confrontation directe du patient à sa problématique, mais cher- chera à développer une prise de conscience progressive par un jeu de questions et techniques cognitives, comportementales, émotionnelles et interpersonnelles sont ensuite utilisées pour modier les schémas cognitifs et les pensées automatiques préconscientes qui entranent les difficultés relationnelles du patient. Un résumé de séance est sollicité par le thérapeute de manière à mettre à jour ce que le patient retient de la séance. Ce résumé est discuté. Enn le thérapeute demande un feed-back du patient sur ce qu'a fait ou dit le thérapeute avec une critique éventuelle de ce qui lui a déplu ou une mise en avant de ce qu'il veut préciser. Avant de terminer, des tâches cognitives et comportementales sont dénies avec le patient. Elles seront à mettre en œuvre dans la vie quotidienne et un agenda réponses. Des 180 Présentation de l'approche cognitivo-comportementale est établi concernant le ou les points à aborder en priorité lors de la prochaine séance. Il n'est pas possible d'énumérer toutes les techniques utilisées en TCC. Elles seront abordées au fur et à mesure lors de l'analyse des études. Cependant, on peut les diviser en trois grands groupes (tableau 7. IV). E S Y L A N A Tableau 7. IV : Techniques de thérapie comportementale et cognitive Modèle Technique Indications Modèles issus du conditionnement classique et opérant et du principe d'habituation Modèles issus de l'apprentissage social Modèles cognitifs Exposition en imagination et in vivo Exposition avec prévention de la réponse rituelle de neutralisation Jeux de rôles, affirmation de soi, développement des habiletés ou compétences sociales Restructuration cognitive, discussion socratique, modication des pensées automatiques, modication des postulats et des schémas, résolution de problèmes Phobies, problèmes sexuels, stress post-traumatique Trouble obsessionnel compulsif Phobie sociale, dépression, réhabilitation des états psychotiques Dépression, phobies, obsessions, psychoses, trouble de la personnalité Relation thérapeutique Comme toute thérapie, la thérapie cognitivo-comportementale s'établit sur une relation thérapeutique dont les composantes sont non spéciques : chaleur, empathie, authenticité, professionnalisme, conance mutuelle, acceptation du patient. Ces composantes concourent à l'établissement d'une alliance thérapeutique positive. Elles sont nécessaires, mais ne sont pas suffi- santes. En thérapie cognitive, la relation thérapeutique se fonde sur l'ici et maintenant, la sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre et une attitude consistant à tester des hypothèses thérapeutiques établies en commun. Ce type de relation est appelée relation de collaboration empi- rique . TCC chez l'enfant et l'adolescent Beaucoup des techniques cognitivo-comportementales développées et utili- sées chez l'adulte ont été également appliquées à l'enfant et/ou l'adolescent. Dans le meilleur des cas, ces techniques ont été adaptées pour tenir compte des particularités développementales liées à l'âge, et parfois des manuels spéciques destinés aux enfants ou adolescents ont été publiés. Dans d'autres cas, les traitements sont utilisés tels quels, ou seulement modiés à la discré- tion du thérapeute. Malheureusement, certaines études sur l'efficacité de la 181 Psychothérapie Trois approches évaluées TCC chez l'enfant ou l'adolescent ne précisent pas comment et dans quelle mesure des traitements initialement destinés à l'adulte ont été modiés en fonction de l'âge des sujets traités. D'autres techniques cognitivo-comportementales ont été développées direc- tement pour l'enfant ou l'adolescent, et dans des indications spéciques à cette tranche d'âge. En conclusion, les TCC représentent l'application de la psychologie scienti- que à la résolution des problèmes cliniques. Comme pour toute thérapie, elles prennent place dans un contrat de soins et à travers une relation théra- peutique, qui présente la caractéristique d'être une relation de collaboration empirique. Le fait que les TCC aient, dès leurs débuts, mis l'accent sur la validation scientique des pratiques a permis le développement d'une culture de l'évaluation et la recherche des preuves d'efficacité. Ceci explique le nombre important des recherches contrôlées dans tous les domaines de la psychopathologie qui ont été conduites des années 1960 à nos jours sur l'efficacité et le processus des TCC. BIBLIOGRAPHIE ALFORD BA, BECK AT. The integrative power of cognitive therapy. The Guilford Press, New York 1997 BANDURA A. Social learning theory. Prentice Hall, Englewood Cliffs, NJ 1977 BECK AT, RUSH AJ, SHAW BF, EMERY G. Cognitive therapy of depression : a treatment manual. Guilford, New York 1979 COTTRAUX J. Les thérapies comportementales et cognitives. Masson, troisième édition, Paris 1998 COTTRAUX J. Les thérapies cognitives. Retz, deuxième édition, Paris 2001 COTTRAUX J, BLACKBURN IM. Thérapies cognitives des troubles de la personnalité. Masson, troisième édition, Paris 2001 ELLIOT AJ, MILTENBERGER RG, LUMLEY CV. A national survey of assessment and therapy techniques used by behavior therapists. Cognit Behav Pract 1996, 3 : 107-125 JANET P. L'automatisme psychologique. 1889, Rééd. Odile Jacob, Paris 1999 KENDLER KS, BULIK CM, SILBERG J, HETTEMA JM, MYERS J, PRESCOTT CA. Childhood sexual abuse and adult psychiatric and substance use disorders in women : an epide- miological and cotwin control analysis. Arch Gen Psychiatry 2000, 57 : 953-959 LE DOUX J. The emotional brain. Touchtstone, Simon and Schuster, New York 1998 MARKS I. Fears, phobias and rituals : Panic, anxiety, and their disorders. Oxford University Press, New York 1987 PARIS J. Signicance of biological research for a biopsychosocial model of the person- ality disorder. In : Biology of personality disorders. SILK KR ed, APA, Washington 1998 182 Présentation de l'approche cognitivo-comportementale PAVLOV I. Réexes conditionnels et inhibition. Gonthier, Paris, 1963 ROGNANT J. La thérapeutique de déconditionnement dans les névroses. Masson, Paris 1970 SELIGMAN MEP. Helplessness. On development, depression and death. Freeman, San Francisco 1975 SKINNER BF. L'analyse expérimentale du comportement. Dessart, Bruxelles 1971 WOLPE J. La pratique de la thérapie comportementale. Traduction de J. Rognant, Masson, Paris 1975 E S Y L A N A 183 8 Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale E S Y L A N A de des thérapies objet l'évaluation Du fait de l'abondance de la littérature qui ne permet pas, dans les limites de ce rapport, d'effectuer une analyse exhaustive de toutes les études contrôlées randomisées, ce chapitre envisage essentiellement les méta-analyses ayant pour cognitivo- comportementales (TCC). En cas d'absence de méta-analyse concernant certaines pathologies sont étudiés les essais contrôlés randomisés. Les méta- analyses comparant, toutes pathologies confondues, les TCC à des conditions contrôles ou à d'autres thérapies ont été rapportées dans le chapitre sur l'historique de l'évaluation. Nous ferons état de certaines études de cohortes effectuées en France pour montrer la faisabilité de telles études de terrain, qui sont complémentaires aux études contrôlées. l'efficacité Résultats des méta-analyses et études en fonction du type de trouble La stratégie actuelle est de comparer, pour chaque trouble répondant aux critères diagnostiques de la CIM ou du DSM, des types de psychothérapie dénis de manière opérationnelle, entre eux, au placebo et aux traitements médicamenteux. Les comparaisons étudiées sont celles qui ont été effectuées par rapport à des groupes contrôles : liste d'attente, groupe attention placebo, anti-thérapie (anti-exposition), placebo de médicament{ Seront aussi envisagées les méta- analyses permettant la comparaison à des médicaments et les études de combinaison des TCC avec les médicaments. Les principales études de suivis naturalistes seront également analysées dans la mesure o elles apportent des informations complémentaires aux essais randomisés, en spéciant l'action des TCC sur le terrain thérapeutique quotidien. Certaines méta-analyses portant, au moins en partie, sur les TCC ont été exclues de cette revue. Ce sont des méta-analyses ayant une trop grande 185 Psychothérapie Trois approches évaluées ancienneté ou des objectifs qui n'étaient pas adaptés à notre analyse, laquelle portait sur l'évaluation de l'efficacité de l'ensemble des TCC. Au total, 36 méta-analyses ont été retrouvées, 21 concernant les troubles étudiés dans cette expertise ont été incluses et sont détaillées, 15 ont été exclues (tableau 8. I). Pour chaque étude contrôlée retenue et chaque méta-analyse sont appliquées les échelles d'évaluation des règles d'or (Maxeld et Hyer, 2002) permet- tant de mesurer la qualité de chaque étude. Études pour les troubles anxieux Pour chacune des catégories de troubles anxieux, entre une et trois méta- analyses sont étudiées. Des études de cohortes sont présentées lorsqu'elles apportent des résultats complémentaires. En l'absence de méta-analyse, ce sont les études contrôlées qui sont prises en compte. Méta-analyses pour le trouble panique et l'agoraphobie Ne seront envisagées en détail, ici, que les deux méta-analyses les plus récentes et donc les plus complètes. Gould et coll. (1995) ont inclus 43 études. Ils trouvent une taille d'effet supérieure pour la TCC comparée à la pharmacothérapie et à la combinaison de médicaments et de TCC. Le taux le plus bas de perdus de vue et le meilleur rapport coût-efficacité sont en faveur de la TCC. Une des méthodes de TCC, la restructuration cognitive avec exposition intéroceptive (compa- rable aux sensations physiques de l'attaque de panique), donnait les meilleurs résultats (tableau 8. II). Comme on le voit dans le tableau, les critères métho- dologiques utilisés par Gould n'étaient pas optimaux. La méta-analyse du traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie la plus complète et la mieux faite est due à Van Balkom et coll. (1997). De plus, elle présente l'avantage d'avoir un suivi, effectué par Bakker et coll. (1998), qui montre que les gains associés aux différents traitements se main- tiennent. Globalement, cette méta-analyse a montré une supériorité de la TCC sur l'agoraphobie, les attaques de panique et le trouble panique avec agoraphobie par rapport au placebo et par rapport aux conditions contrôles, et a suggéré que le traitement le plus efficace à court terme était la combi- naison d'exposition in vivo et d'antidépresseurs (tableaux 8. II et 8. III). À long terme, les tailles d'effet augmentent (Bakker et coll. , 1998). La combinaison des antidépresseurs avec l'exposition donnait la plus forte taille d'effet : 3, 60 versus 1, 17 pour les benzodiazépines, 0, 89 pour les antidépresseurs seuls, 1, 48 pour l'exposition et 1, 23 pour la gestion psychologique des attaques de panique. Le suivi moyen était de 62 semaines. 186 Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale Tableau 8. I : Bilan des méta-analyses retenues et exclues Pathologies Méta-analyses retenues Méta-analyses exclues Raisons de l'exclusion E S Y L A N A Mattick et coll. , 1990 Méta-analyse trop ancienne Compare seulement deux méthodes de TCC sans groupe contrôle Porte sur l'ensemble des psychothérapies Ne porte que sur EMDR Ne porte que sur EMDR Ne porte que sur EMDR Méta-analyse trop ancienne Compare seulement deux méthodes de TCC sans groupe contrôle N'inclut que les études d'exposition ayant comme mesure commune le MOCI (qui est une mesure ancienne, faiblement validée et tombée en désuétude) Portent sur l'ensemble des psychothérapies Porte sur l'ensemble des psychothérapies Méta-analyse trop ancienne Porte sur l'allégeance thérapeutique Méga-analyse limitée à 4 études Troubles anxieux Agoraphobie et attaques de panique Trouble anxieux généralisé Phobies sociales Stress post-traumatique Gould et coll. , 1995 Van Balkom et coll. , 1997 Gould et coll. , 1997a Gould et coll. , 1997b Taylor, 1996 Fedoroff et Taylor, 2001 Van Etten et Taylor, 1998 Davidson et Parker, 2001 Troubles obsessionnels compulsifs Van Balkom et coll. , 1994 Abramowitz, 1997 Kobak et coll. , 1998 Feske et Chambless, 1995 Sherman, 1998 Shepherd, 2000 Sack et coll. , 2001 Maxeld et Hyer, 2002 Christensen, 1987 Abramowitz, 1996 Abramowitz, 1998 Troubles de l'humeur Dépression d'intensité moyenne ou légère traitée en ambulatoire Dépression traitée en milieu hospitalier Dépression du sujet âgé Engels et Vermey, 1997 Miller et Berman, 1983 Dobson, 1989 Gloaguen et coll. , 1998 Thase et coll. , 1997 Stuart et Bowers, 1995 Gaffan et coll. , 1995 Steinbruek, 1983 Robinson et coll. , 1990 Conte et coll. , 1986 DeRubeis et coll. , 1999 Schizophrénie Réhabilitation psychosociale des schizophrènes chroniques (associée aux neuroleptiques) Schizophrénie en période aigu (associée aux neuroleptiques) Troubles de la personnalité Benton et Schroeder, 1990 Corrigan, 1991 Wunderlich et coll. , 1996 Cormac et coll. , 2002 Perry et coll. , 1999a Leichsenring et Leibing, 2003 EMDR : eye-movement desensitization and reprocessing ; MOCI : Maudsley obsessive compulsive inventory 187 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 8. II : Méta-analyses concernant le trouble panique et l'agoraphobie Références Appréciation méthodologique Gould et coll. , 1995 note : 4/7 Van Balkom et coll. , 1997 note : 6, 5/7 Description Résultats (tailles d'effet) 43 études contrôlées (1974-1994) 76 comparaisons pas de test d'homogénéité pas de failsafe* d de Glass Sorties d'essais (%) : TCC 5, 6 ; tr. pharmacologique 19, 8 ; TCC tr. pharmacologique 22 106 études contrôlées randomisées (1964-1995) 222 comparaisons 5 011 patients : 4 016 présents au pré-test et au post-test d de Cohen failsafe 96 (panique), 547 (agoraphobie) Comparaisons intergroupe de 7 conditions : benzodiazépines, antidépresseurs, exposition, traitement psychologique (thérapie cognitive) des attaques de panique, placebo exposition, antidépresseurs exposition, traitement psychologique des attaques de panique exposition Restructuration cognitive exposition intéroceptive : 0, 88 TCC : 0, 68 TCC tr. pharmacologique : 0, 56 Benzodiazépines : 0, 40 Agoraphobie Les 7 traitements > placebo Antidépresseurs exposition > autres traitements Attaques de panique Tous les traitements sauf l'exposition > placebo Exposition seule n'est pas efficace pour les attaques de panique Pas de différence signicative entre les 7 traitements Trouble panique avec agoraphobie Exposition antidépresseurs : le plus efficace à court terme pour le trouble panique avec agoraphobie (ensemble du syndrome) * nombre d'études nécessaire pour invalider les résultats Tableau 8. III : Suivi de Bakker et coll. (1998) de la méta-analyse de Van Balkom et coll. (1997) du traitement du trouble panique avec ou sans agora- phobie Description Résultats au suivi 68 études, 106 conditions de traitement 1 346 patients d de Cohen failsafe non rapporté Suivi naturaliste : 62 semaines (SD 89) Benzodiazépines, antidépresseurs, exposition, traitement psychologique des paniques, antidépresseurs exposition, traitement psychologique des attaques de panique exposition Pour toutes les conditions de traitement, les gains sont maintenus au suivi Agoraphobie : d moyen ( SD) à la n du traitement : 1, 36 1, 10, et au suivi : 1, 41 0, 82 Antidépresseurs exposition > TCC Attaques de panique : d moyen ( SD) à la n du traitement : 1, 11 0, 70, et au suivi : 1, 28 0, 61 Conrmation au suivi des différences au post-test Études de cohortes pour le trouble panique et l'agoraphobie Ne seront rapportées ici que les études de cohortes ayant le plus de sujets et les suivis les plus longs (une étude anglaise et une française). 188 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale O'Sullivan et Marks (1990) ont conduit une revue de dix études à long terme, la plus longue étant de 9 ans. Parmi un panel de 553 patients, 447 ont été suivis lors d'études contrôlées sur une durée moyenne de 4 ans. Les auteurs ont observé une amélioration chez 76 % des sujets avec des symp- tômes résiduels, le plus souvent. De plus, 15 à 25 % des patients continuaient à avoir des épisodes dépressifs après le traitement. Dans des suivis plus longs, jusqu'à 50 % des patients consultaient des généralistes pour leurs problèmes psychologiques et 25 % avaient vu un psychiatre pour dépression et/ou agora- phobie. En revanche, le taux de consultation décroissait. Dans l'étude française, Arthus et coll. (1997) ont envisagé les résultats d'une unité française de traitement de l'anxiété, au cours d'une période de 18 ans : les patients venaient consulter pour traitement sur place ou avis thérapeu- tique et orientation vers d'autres thérapeutes ou une pharmacothérapie. Le MMPI (Minnesota multiphasic personality inventory), qui mesure les traits de personnalité, était statistiquement amélioré dans un sous-groupe de 145 patients qui avaient pu être testés avant et après. Le sexe féminin et des traits psychotiques de personnalité prédisaient l'abandon de la thérapie. Les données de cette étude sont présentées dans les tableaux 8. IV et 8. V. Tableau 8. IV : Résultats de l'étude de suivi naturaliste d'Arthus et coll. (1997) pour l'agoraphobie Description Résultats 533 agoraphobes (42 % hommes) 435 suivent une TCC, 131 abandonnent la thérapie, 214 terminent le traitement (compléteurs) Post-test : critère : 50 % d'amélioration et plus Intention de traiter (Last observation carried forward : endpoint analysis) : 57 % améliorés Compléteurs : 71 % améliorés La prise de médicament est réduite de 50 % Tableau 8. V : Suivi des compléteurs de l'étude d'Arthus et coll. (1997) Temps de suivi Pourcentage de sujets améliorés* Post-test 6 mois Un an 18 mois-18 ans n 214 164 92 80 Agoraphobie Panique Anxiété généralisée 71, 5 83 84 83 79 84 84 85 63 66 64 57, 5 * 50 % d'amélioration et plus sur les échelles d'agoraphobie, de panique et d'anxiété généralisée Méta-analyse pour le trouble anxieux généralisé La méta-analyse de Gould et coll. (1997a) sur le traitement du trouble anxieux généralisé a montré que la TCC et la pharmacothérapie étaient d'efficacité égale (tableau 8. VI). Cette étude méta-analytique incluait 189 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 8. VI : Méta-analyse pour le trouble anxieux généralisé Référence Appréciation méthodologique Gould et coll. , 1997b note : 5/7 Description Résultats 35 études ; 4 002 patients d de Glass pas de failsafe Taille d'effet de 0, 70 (IC 95 % [0, 57-0, 83]) pour la TCC et 0, 60 (IC 95 % [0, 50-0, 70]) pour le traitement pharmacologique, sans différence statistique au post-test 35 études contrôlées sur 54 retrouvées : 19 études de qualité faible ont été éliminées. Les études, publiées entre 1974 et 1996, correspondaient à 61 interventions différentes et 4 002 patients. Le d de Glass était utilisé pour calculer la taille d'effet. L'homogénéité était calculée, mais pas le failsafe (pour estimer le nombre d'études nécessaire pour invalider les résultats). Treize études portaient sur la TCC et 22 sur la médication. La taille d'effet était de 0, 70 (IC 95 % [0, 57-0, 83]) pour la TCC et de 0, 60 (IC 95 % [0, 50- 0, 70]) pour le traitement pharmacologique, sans différence statistique au post-test. Cependant, les patients traités par les médicaments étaient plus souvent perdus de vue (tendance non signicative : 15, 2 % versus 10, 6 %) et perdaient leur réponse thérapeutique au sevrage alors que les effets de la TCC étaient maintenus (6 études). À ce jour, il n'y a pas d'étude qui permette d'évaluer la combinaison de la TCC avec les médicaments. Méta-analyse pour le stress post-traumatique Van Etten et Taylor (1998) ont conduit une méta-analyse de 41 études contrôlées concernant le stress post-traumatique (tableau 8. VII). Les traite- ments pharmacologiques comprenaient les antidépresseurs tricycliques, la carbamazépine, les inhibiteurs de monoamine oxydase (IMAO), les inhibi- teurs de la recapture de la sérotonine (IRS) et les benzodiazépines (BDZ). Les traitements psychologiques comprenaient la thérapie comportementale, l'eye-movement desensitization and reprocessing (EMDR désensibilisation par les mouvements oculaires et retraitement de l'information ), la relaxation, l'hypnothérapie et la thérapie psychanalytique. Pour les conditions contrôles, il s'agissait de placebo, de la liste d'attente, d'une thérapie de soutien, ou, pour l'EMDR, d'un traitement contrôle n'utilisant pas les saccades oculaires. En termes de réduction des symptômes, les traitements psychologiques sont globalement supérieurs aux traitements pharmacologiques, qui sont globale- ment supérieurs aux conditions contrôles. Les IRS et la carbamazépine sont les médicaments les plus efficaces. La TCC et l'EMDR sont les traitements psychologiques les plus efficaces ; ils sont plus efficaces que les autres formes 190 Références Appréciation méthodologique Van Etten et Taylor (1998) note : 6, 5/7 Description Résultats 41 études contrôlées, dont 13 études sur la TCC ; 11 sur EMDR 68 comparaisons dont 61 sont valides Critères diagnostiques : DSM-III, DSM-III-R ou DSM-IV d de Cohen ; failsafe : taille d'effet triviale 0, 05 14 % de perdus de vue pour la psychothérapie versus 32 % pour le traitement pharmacologique (différence signicative) TCC : taille d'effet pré- à post-test 1, 12 pour l'anxiété et 0, 97 pour la dépression TCC supérieure à tous les autres traitements (EMDR, IRS et carbamazépine) sur les symptômes du stress post-traumatique auto- ou hétéro-évalués Effets maintenus à un suivi de quinze semaines en moyenne pour TCC et EMDR ; pas de suivi pour les médicaments TCC EMDR > C Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale Tableau 8. VII : Méta-analyses pour le stress post-traumatique E S Y L A N A Davidson et Parker, 2001 note : 6, 5/7 28 études concernant l'EMDR failsafe (n 190) EMDR : eye-movement desensitization and reprocessing ; IRS : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine de thérapies, mais ne diffèrent pas entre eux. Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine présentent des avantages par rapport aux traitements psychologiques, mais seulement sur la dépression. Une autre méta-analyse originaire des États-Unis (Davidson et Parker, 2001) a repris 28 études concernant l'EMDR et a abouti à la conclusion que l'EMDR est efficace dans le stress post-traumatique, mais que la composante mouvement oculaire qui donne son nom à cette méthode n'était pas nécessaire au résultat. C'est ce que montraient les études de démantèlement de cette technique utilisant diverses procédures de contrôle pour les mouve- ments oculaires. L'EMDR apparat nalement comme une simple variante des méthodes comportementales d'exposition. Cette méta-analyse de qualité prend en compte la puissance statistique, l'homogénéité et rapporte un fail- safe pour le nombre d'études (n 190). Méta-analyses pour les obsessions compulsions Ne seront étudiées en détail que les deux méta-analyses de bonne qualité méthodologique. La méta-analyse hollandaise de Van Balkom et coll. (1994) a envisagé 111 études dont 25 ont été exclues pour mauvaise qualité. Parmi les 86 études restantes, qui avaient trait à 160 conditions thérapeutiques, 7 % comportaient trois comparaisons et 10 % quatre comparaisons. Ces études, publiées entre 1970 et 1993, rassemblaient un total de 2 954 patients (385 patients étaient sortis d'essai). Les résultats sont donnés au pré- et au post-test et pour un suivi qui va de trois à six ans. Un failsafe est rapporté et l'homogénéité est étudiée. D'une manière globale, la méta-analyse aboutit à la conclusion que sur les auto- et les hétéro-évaluations des symptômes obses- sionnels compulsifs, les antidépresseurs sérotoninergiques, la TCC et la 191 Psychothérapie Trois approches évaluées combinaison des deux traitements étaient plus efficaces que le placebo. Les effets des TCC se différenciaient du placebo également pour l'amélioration de la dépression, l'anxiété et l'ajustement social. Les tailles d'effet pour les TCC se situaient entre 1, 46 et 0, 70 selon le critère envisagé (tableau 8. VIII). Sur les mesures d'hétéro-évaluation, il n'y avait pas de différences entre les antidépresseurs prescrits seuls, la TCC et la combinaison des deux. Tableau 8. VIII : Méta-analyses dans les troubles obsessionnels compulsifs Références Appréciation méthodologique Description Van Balkom et coll. , 1994 note : 6, 5/7 86 études retenues (1970-1993) Test d'homogénéité failsafe Abramowitz, 1997 note : 5/7 Kobak et coll. , 1998 note : 6, 5/7 32 études retenues (1975-1995), 37 comparaisons, d de Cohen 77 études retenues (1973-1997), 106 comparaisons, g de Hedges et Olkin, failsafe Résultats pour la réduction des symptômes (tailles d'effet des TCC) Symptômes obsessionnels et compulsifs auto-évalués : 1, 46 Symptômes obsessionnels et compulsifs hétéro-évalués : 1, 47 Dépression : 0, 89 Anxiété : 0, 91 Ajustement social : 0, 70 T comp. > C (relaxation) : 1, 18 T cog. T comp. TCC médicaments > C TCC : 0, 81 (IC : 0, 65 à 0, 97) C : contrôle ; T cog. : thérapie cognitive ; T comp. : thérapie comportementale Kobak et coll (1998) (États-Unis) ont identié 295 études dont 218 ont été rejetées parce qu'elles étaient de qualité médiocre, ce qui laissait 77 études avec 106 comparaisons de traitements. Le g de Hedges et Olkin a été utilisé (nombre de sujets pris en compte) et un failsafe a été calculé. Les résultats sont les suivants : la TCC présente un d à 0, 81 avec un intervalle de conance allant de 0, 65 à 0, 97 et l'association thérapie comportementale et IRS, un d égal à 0, 90 avec un intervalle de conance allant de 0, 59 à 1, 21. La TCC en tant qu'approche apparaissait supérieure aux IRS, mais cette diffé- rence disparaissait quand on contrôlait les résultats en fonction des méthodes de thérapie comportementale utilisées et de l'année de publication. Une troisième méta-analyse aux États-Unis (Abramowitz, 1997) a montré une égalité entre les sérotoninergiques et l'exposition d'une part, et une égalité entre la thérapie cognitive et la thérapie comportementale d'autre part, suggérant un mécanisme commun d'action. Études de cohortes à long terme de thérapie cognitivo-comportementale pour les obsessions Le problème des suivis à long terme a été abordé par l'étude anglaise d'O'Sullivan et Marks (1990) qui a revu neuf cohortes de patients sur un à six ans avec une moyenne de trois ans. Les auteurs ont trouvé un taux de 9 % de 192 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale perdus de vue et un taux de 78 % d'amélioration avec 60 % de réduction moyenne des rituels. Cependant, les symptômes résiduels étaient la règle, et la susceptibilité à faire une dépression demeurait inchangée. Méta-analyses pour les phobies sociales Trois méta-analyses récentes donnent une vue d'ensemble des effets à court et long terme des TCC. Taylor (1996), dans une étude méta-analytique, a inclus 42 essais et testé plusieurs conditions : liste d'attente, placebo, exposition, thérapie cognitive, thérapie cognitive exposition. Placebo, exposition, thérapie cognitive, thérapie cognitive exposition avaient un effet supérieur à celui de la liste d'attente. Ils ne différaient pas dans la proportion des sorties d'essai (12 à 18 %). Mais seule la thérapie cognitive associée à l'exposition a montré une taille d'effet qui était signicativement plus large que celle du placebo : 1, 06 versus 0, 48. L'exposition seule avait une taille d'effet de 0, 81 qui ne se différenciait pas du placebo. Les tailles d'effet tendaient à s'améliorer au suivi. L'association thérapie cognitive et exposition semble donc le traitement de choix. L'efficacité de la TCC a été conrmée par une autre méta-analyse (Gould et coll. , 1997b) (24 études dont certaines avaient trois bras) dans laquelle la pharmacothérapie (11 comparaisons) avait une taille d'effet de 0, 62 par rapport au placebo, alors que la TCC (16 comparaisons) atteignait 0, 74 quand elle était comparée aux conditions contrôles. Pharmacothérapie et TCC différaient signicativement de zéro et ne présentaient pas de diffé- rences signicatives entre elles. L'exposition donnait la plus forte taille d'effet, soit seule (0, 89), soit combinée avec la restructuration cognitive (0, 80). Le tableau 8. IX résume les données principales de cette méta-analyse. La méta-analyse de Fedoroff et Taylor (2001) a été effectuée pour comparer les médicaments et la TCC dans les phobies sociales. Dans cette méta- analyse, 108 études ont été entrées et 11 conditions étaient comparées : liste d'attente, placebo, benzodiazépines, IRS, IMAO, attention placebo, exposi- tion, restructuration cognitive, exposition plus restructuration cognitive, affirmation de soi et relaxation appliquée. Les traitements les plus constam- ment efficaces pour les phobies sociales étaient la pharmacothérapie, les benzodiazépines et les IRS. Les conditions actives étaient supérieures aux conditions contrôles. Cependant, la comparaison de la liste d'attente et de l'exposition montre que la différence n'est pas signicative (en auto- comme en hétéro-évaluation). Le taux de perdus de vue était similaire pour tous les traitements actifs ; la durabilité des gains thérapeutiques pour les pharmaco- thérapies n'a pas pu être évaluée à cause d'un nombre insuffisant d'études concernant les médicaments avec un suivi. Les gains des traitements psycho- logiques, qui comprenaient la TCC, quoique modérés, continuaient durant le suivi. 193 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 8. IX : Méta-analyses pour les phobies sociales Références Appréciation méthodologique Taylor, 1996 note : 6, 5/7 Gould et coll. , 1997a note : 4/7 Description 42 études Conditions comparées : liste d'attente, placebo, exposition, thérapie cognitive, exposition et thérapie cognitive (TCC), entranement aux habiletés sociales 24 études, 1 079 sujets d de Glass pas de failsafe Fedoroff et Taylor, 2001 note : 6, 5/7 108 études 11 conditions comparées : liste d'attente, placebo, benzodiazépines, IRS, IMAO, attention placebo, exposition, restructuration cognitive, exposition plus restructuration cognitive, affirmation de soi et relaxation appliquée Résultat pour la réduction des symptômes (Effet et tailles d'effet) TCC > C : 1, 06 Traitement pharmacologique : 11 comparaisons ; taille d'effet : 0, 62 versus placebo TCC : 16 comparaisons ; taille d'effet : 0, 74 versus groupes contrôles L'exposition donnait la plus forte taille d'effet, soit seule (0, 89), soit combinée avec la restructuration cognitive (0, 80). Résultats à court terme* Liste d'attente : 0, 034 [ 0, 08-0, 14] Placebo : 0, 655 [0, 53-0, 78] BDZ* : 2, 095 [1, 40-2, 49] IRS* : 1, 697 [0, 88-2, 52] IMAO* : 1, 078 [0, 91-1, 24] Attention placebo : 0, 445 [0, 19-0, 70] Exposition : 1, 079 [ 0, 13-2, 29] Thérapie cognitive : 0, 723 [0, 49-0, 95] Exposition thérapie cognitive : 0, 837 [0, 71-0, 97] Compétences sociales (affirmation de soi : TCC) : 0, 644 [0, 33-0, 96] Relaxation appliquée : 0, 513 [0, 45-0, 57] TCC > C : 0, 94 à long terme C : contrôle * taille d'effet pré-test-suivi ; * benzodiazépines ; * inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ; * inhibiteurs de la monoamine oxydase Études pour les phobies spéciques Il existe peu d'études contrôlées. Cependant on peut retrouver six études de qualité, mais de faible puissance statistique, ayant trait à des sous-groupes homogènes de phobies spéciques (tableau 8. X). Dans une étude (États-Unis), Getka et Glass (1992) ont randomisé un échantillon total de 41 sujets présentant une phobie du dentiste en quatre groupes : désensibilisation systématique par un ordinateur, thérapie cogni- tive, liste d'attente et une expérience dentaire positive avec un dentiste très doux et gentil. Ces deux derniers groupes représentaient des conditions contrôles. À une année de suivi, la thérapie comportementale par ordinateur et la thérapie cognitive montraient des résultats équivalents et supérieurs aux deux conditions contrôles. Une étude suédoise sur la claustrophobie a été réalisée par st et coll. (2001). Elle incluait 46 patients. Cette étude randomisée comparait la 194 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale Tableau 8. X : Études contrôlées dans les phobies spéciques Type de phobie Phobies du dentiste Phobie des hauteurs Phobie des araignées Claustrophobie Phobie de l'avion Phobie des araignées C : contrôle Références Appréciation méthodologique Getka et Glass, 1992 note : 8/10 Rothbaum et coll. , 1995 note : 6/10 Gilroy et coll. , 2000 note : 8/10 st et coll. , 2001 note : 8/10 Mhlberger et coll. , 2001 note : 8/10 Garcia-Palacios et coll. , 2002 note : 8/10 Description Résultats n 41, 3 groupes TCC > C et liste d'attente Petite taille (n 20), pas de test in vivo n 45, 3 groupes n 40, 4 groupes n 30, 2 groupes TCC (réalité virtuelle) > C TCC (ordinateur) TC > C TCC (3 types) > liste d'attente TCC (réalité virtuelle) > C n 23, 2 groupes TCC (réalité virtuelle) > C thérapie cognitive (5 séances), l'exposition in vivo (5 séances) et l'exposition in vivo intensive (une séance de trois heures), à une liste d'attente. Les résultats montraient qu'environ 80 % des patients étaient améliorés de manière signicative par la TCC versus 18 % dans le groupe sur liste d'attente. Les résultats se maintenaient au suivi d'un an. La réalité virtuelle a été introduite comme un moyen d'exposer les sujets qui ont des phobies des hauteurs et des phobies de l'avion, avec des résultats positifs mais avec une puissance statistique faible (Rothbaum et coll. , 1995). Dans un groupe de 20 volontaires randomisés contre une liste d'attente de huit personnes, 12 sujets ont reçu une séance d'exposition virtuelle sur huit semaines. Cette étude a montré que le groupe contrôle était inchangé, et que le groupe traité présentait une amélioration signicative de son niveau d'anxiété. Parmi les sujets traités, 70 % ont conrmé la régression de leur trouble phobique dans le monde réel (étude réalisée aux États-Unis). La phobie de prendre l'avion est souvent un mélange de claustrophobie, d'agoraphobie et de phobie des hauteurs ; elle représente un handicap certain dans les pays o l'avion est un moyen de transport banal. Mhlberger et coll. (2001) ont effectué une étude randomisée comparant l'exposition en réalité virtuelle à la relaxation (15 sujets par groupe). Dans cette étude allemande, les deux groupes se sont améliorés en ce qui concerne la peur de voler, mais le groupe qui avait reçu l'exposition en réalité virtuelle avait des effets plus importants sur les échelles mesurant l'évitement et la peur de voler. Cepen- dant, les mesures n'étaient que subjectives et il n'y avait pas de test compor- temental d'évitement in vivo. De plus, l'étude se limitait à une analyse pré- et post-tests. 195 Psychothérapie Trois approches évaluées Dans une étude australienne, Gilroy et coll. (2000) ont randomisé 45 phobi- ques des araignées en trois groupes : exposition par l'intermédiaire d'un ordi- nateur, exposition in vivo aidée par un thérapeute et relaxation placebo. Les deux conditions actives se sont révélées également efficaces et plus efficaces que la condition contrôle, au post-test et à un suivi de trois mois. Garcia-Palacios et coll. (2002) ont randomisé 23 patients phobiques des araignées en deux groupes : exposition en réalité virtuelle et liste d'attente. Une des forces de cette étude (États-Unis) est l'utilisation d'un test compor- temental d'évitement in vivo comme mesure dépendante : 83 % de patients traités en réalité virtuelle ont été améliorés versus 0 % de la liste d'attente. Cette étude n'a pas de suivi. Dans les études de cohortes et de suivi, la thérapie comportementale par exposition montre un gain moyen qui va de 28 à 61 % par rapport au pré-traitement dans des suivis d'un à quatre ans. Les suivis qui allaient de un à cinq ans dans l'étude anglaise (O'Sullivan et Marks, 1990) ont montré une amélioration de 75 % à partir de la ligne de base. Études concernant les troubles de l'humeur Cinq méta-analyses sont présentées concernant les troubles de l'humeur. Plusieurs études portant sur la prévention des récidives sont prises en compte. Méta-analyses pour la dépression d'intensité légère et moyenne traitée le plus souvent en ambulatoire Concernant les résultats sur l'accès dépressif aigu (post-test), les méta- analyses récentes ont porté essentiellement sur les thérapies cognitives, qui ont été comparées aux antidépresseurs, à la thérapie comportementale, aux autres thérapies et aux conditions contrôles (placebo, liste d'attente, groupe attention placebo). Il n'existe qu'une étude française d'efficacité : il s'agit d'un protocole de cas individuels à lignes de base multiples portant sur cinq sujets suivis durant un an avec des résultats positifs (Collet et coll. , 1987). La méta-analyse de Dobson (1989) (Canada) sur la thérapie cognitive incluait au total 28 études. Elle a montré la supériorité de la thérapie cogni- tive comparée à une liste d'attente, à la psychopharmacologie et à la thérapie comportementale. Le tableau 8. XI en résume les résultats. À la n du traitement, les résultats de la thérapie cognitive étaient supérieurs à ceux des antidépresseurs et de la liste d'attente. La méta-analyse de Gloaguen et coll. (1998) sur la thérapie cognitive incluait 48 études et 2 765 patients et utilisait des critères plus stricts que celle de Dobson car elle tenait compte du nombre de patients et de l'hétéro- généité des études, mais ne rapportait pas de failsafe. Comme dans l'étude de Dobson, la mesure était l'échelle de dépression de Beck. Cette mesure, qui est subjective, donne cependant une estimation du changement inférieure à 196 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale Tableau 8. XI : Méta-analyses concernant la dépression d'intensité moyenne ou légère Références Appréciation méthodologique Description Dobson, 1989 note : 4, 5/7 Gloaguen et coll. , 1998 note : 6/7 Thase et coll. , 1997 note : 6/7 C : contrôle ; méd. : médicaments 28 études Comparaisons thérapie cognitive avec liste d'attente (10 études), avec thérapie comportementale (9 études), avec médication (8 études), avec autres psychothérapies (7 études) 48 études Comparaisons thérapie cognitive (TC) avec liste d'attente ou placebo (20 études), avec antidépresseurs (17 études), avec thérapie comportementale (13 études), avec autres thérapies (22 études) 6 études (595 patients) Méga-analyse Thérapie cognitive ou thérapie interpersonnelle isolément (n 243) ou combinaison de thérapie interpersonnelle avec des antidépresseurs (n 352) Résultats (effets et tailles d'effet) Effet sur accès dépressif Sujets thérapie cognitive > à liste d'attente (98 %), à thérapie comportementale (67 %), à médication (70 %), à autres psychothérapies (70 %) TCC > C TCC > méd. Effet sur accès dépressif, prévention des rechutes Taille d'effet (d ) TC versus liste d'attente ou placebo : 0, 82 TC versus antidépresseurs : 0, 38 TC versus T comp. : 0, 05 TC versus autres psychothérapies : 0, 2 Effet sur accès dépressif TCC T interpersonnelle TCC méd. utile si dépression sévère seulement l'échelle de dépression d'Hamilton, qui est une échelle d'hétéro-évaluation. Il s'agit donc d'une mesure plus exigeante que l'échelle d'Hamilton, comme l'a montré une méta-analyse des États-Unis (Lambert et coll. , 1986). On observe, en effet, aussi bien en clinique qu'en recherche, que le plus souvent les cognitions s'améliorent après les émotions et les comportements (cognitive lag). Il s'agissait de dépressions d'intensité légère ou moyenne et de patients, pour la très grande majorité, ambulatoires. Il faut noter que la comparaison de la thérapie cognitive aux conditions contrôles n'était pas homogène, signant un effet placebo important dans certaines études. En revanche, il y avait une supériorité homogène par rapport aux antidépresseurs. Dobson (1989) retrouvait une supériorité de la thérapie cognitive par rapport à la thérapie comportementale ce qui suggérait un processus et une valeur spéciques de la thérapie cognitive. En fait, il semble bien que les thérapies comportementales et cognitives soient devenues de plus en plus semblables. En effet, les comportementalistes ont, depuis lors, cognitivisé leurs approches thérapeutiques. De même, depuis longtemps, les cognitivistes utilisaient des 197 Psychothérapie Trois approches évaluées techniques comportementales, comme le jeu de rôles et la prescription d'acti- vités de plaisir et de matrise, dont l'efficacité est démontrée. L'égalité entre ces deux formes de thérapie retrouvée dans l'étude de Gloaguen et coll. (1998) reète sans doute une pratique homogénéisée de la TCC. La thérapie comportementale dans plusieurs études et méta-analyses a été considérée comme égale à la thérapie cognitive et aux antidépresseurs et supérieure aux thérapies psychodynamiques (psychanalytiques) (pour revue American psychiatric association : Practice guidelines, 2000). Thase et coll. (1997) ont inclus six études et 595 patients qui présentaient un état dépressif primaire, non psychotique. Il s'agissait d'une méga-analyse qui redescendait jusqu'aux scores des sujets. Les patients avaient 44 ans d'âge moyen et 69 % étaient de sexe féminin. Ils avaient été traités durant seize semaines par thérapie cognitive ou thérapie interpersonnelle isolément (n 243) ou par la combinaison de thérapie interpersonnelle avec des anti- dépresseurs (n 352), à savoir imipramine ou nortryptiline. La combinaison des traitements n'était pas signicativement supérieure à la psychothérapie seule dans les dépressions les moins sévères, mais dans les formes les plus sévères de dépression, l'adjonction de médicaments à la psychothérapie donnait des résultats supérieurs. Il n'y avait pas de différence d'effet entre la thérapie cognitive et la thérapie interpersonnelle dans la méta-analyse de Thase et coll. (1997). Cette absence de différence nous conduit à examiner plus en détail cette forme de thérapie peu connue dans notre pays et qui n'est pas pratiquée en Europe, alors qu'elle a connu un certain développement aux États-Unis. La thérapie interpersonnelle présente les caractéristiques suivantes (Klerman et coll. , 1984 ; Markowitz, 1998 ; pour une revue en français : Cottraux, 1999) : C'est une thérapie de court terme en temps limité : 12 à 20 séances sur 4 mois en général ; elle est focale et se centre sur les relations interpersonnelles ; elle est centrée sur le présent et non sur le passé des relations ; elle est interpersonnelle mais non intrapsychique : le thérapeute ne cherche pas à aider le patient à voir la situation actuelle comme la manifes- tation d'un conit interne et ne se centre pas sur les rêves ; elle est interpersonnelle mais n'est pas cognitivo-comportementale. Les comportements comme l'absence d'affirmation de soi, la culpabilité et le manque de compétences sociales sont étudiés, mais en relation avec les personnages clés de la vie du patient. Il existe cependant un point commun avec la thérapie cognitivo-comportementale, à savoir que les distorsions cognitives des patients par rapport à eux-mêmes et au sujet des autres sont envisagées dans leurs relations avec les personnages clés de l'entourage ; la personnalité du patient est reconnue, mais le thérapeute ne se focalise pas sur elle. 198 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale Si la thérapie interpersonnelle se différencie clairement des thérapies analy- tiques, dans la mesure o elle est centrée sur le présent et ne fait pas usage du transfert, du passé et des problèmes intrapsychiques du patient, elle se distingue moins bien des thérapies cognitives. Dans une étude récente, Ablon et Jones (2002) ont repris le projet du NIMH et conclu que la thérapie interpersonnelle ne se distingue pas dans sa pratique de la TCC. Après une analyse méthodologiquement bien conduite des bandes vidéo de cet essai contrôlé, ils ont abouti à la conclusion que la thérapie interpersonnelle adhère plus fortement aux principes des thérapies cognitives qu'à ses propres principes. Méta-analyses pour la dépression majeure Concernant le traitement des patients déprimés et hospitalisés (tableau 8. XII), Stuart et Bowers (1995) ont présenté une méta-analyse américaine très préliminaire qui correspondait à quatre études contrôlées. Ils rapportent une taille d'effet de 1, 13, calculée avec le d de Cohen. Ni failsafe ni calcul d'homogénéité ne sont rapportés. L'évaluation était faite à la sortie de l'hôpital et la thérapie cognitive était combinée avec le traitement pharma- cologique. La mesure était l'échelle d'Hamilton. Tableau 8. XII : Méta-analyses pour la dépression majeure Références Appréciation méthodologique Description Résultats (tailles d'effet) Stuart et Bowers, 1995 note : 4/7 Engels et Vermey, 1997 note : 4/7 McCusker et coll. , 1998 note : 5/7 Dépression avec hospitalisation 4 études TCC médication Dépression du sujet âgé 17 études Dépression du sujet âgé (55 ans ou plus) 40 études de TCC Effet sur accès dépressif TCC > C (1, 13) Effet sur accès dépressif T cog. > C (0, 85), T comp. > C (0, 96) TCC signicativement supérieure aux contrôles non traités ou au placebo dans la plupart des analyses C : contrôle ; T cog. : thérapie cognitive ; T comp. : thérapie comportementale Une méta-analyse spécique hollandaise (Engels et Vermey, 1997) a isolé la dépression du sujet âgé qui est souvent comptabilisée dans les méta-analyses ayant trait à l'adulte. Dix-sept études ont été incluses dans la méta-analyse, dont douze incluaient un groupe en thérapie cognitive, comportementale ou cognitivo-comportementale et donnaient lieu à 28 comparaisons. Comparée à des conditions contrôles, la thérapie cognitive avait une taille d'effet de 0, 85 et la thérapie comportementale une taille d'effet de 0, 96. La combi- naison des deux thérapies aboutissait seulement à une taille d'effet de 0, 45. Le problème de la taille d'échantillon, de l'homogénéité et du failsafe est discuté, mais sans calcul de failsafe. 199 Psychothérapie Trois approches évaluées La méta-analyse de McCusker et coll. (1998) a trouvé que l'efficacité de la TCC était supérieure au groupe contrôle (sans traitement) et au groupe attention placebo. Études concernant la prévention des rechutes et récidives Plusieurs études concernent les résultats sur les rechutes et récidives. Bien qu'il n'y ait pas de consensus absolu, on entend par rechute (relapse) une réapparition d'un état dépressif complet entre six et neuf mois après une rémission de deux mois ; une récidive (recurrence) se situe au-delà (Shea et coll. , 1992). Le tableau 8. XIII résume les travaux effectués de 1981 à 1992 cités dans la méta-analyse de Gloaguen et coll. (1998), qui compare thérapie cognitive et antidépresseurs. Dans 4 études sur 8, il y a une supériorité de la thérapie cognitive sur les antidépresseurs. Il n'y a pas de différence dans l'étude de Beck et coll. (1985) et celle du NIMH (Elkin et coll. , 1989 ; Shea et coll. , 1992), et il y a une tendance non signicative en faveur de la thérapie cognitive ou de sa combinaison avec les antidépresseurs, comparée aux anti- dépresseurs seuls dans l'étude de Kovacs et coll. (1981) et celle de Miller et coll. (1989). Tableau 8. XIII : Études contrôlées de prévention des rechutes (suivi de 1 à 2 ans) pour les troubles de l'humeur (d'après Gloaguen et coll. , 1998 et Cottraux, 1999) Références Nombre d'années de suivi Antidépresseurs Taux de rechute (%) Antidépresseurs et thérapie cognitive Thérapie cognitive Kovacs et coll. , 1981 Beck et coll. , 1985 Simons et coll. , 1986 Blackburn et coll. , 1986 Miller et coll. , 1989 Bowers, 1990 Evans et coll. , 1992 NIMH (Elkin et coll. , 1989 ; Shea et coll. , 1992) 1 1 1 2 1 1 2 1, 5 * : différences signicatives avec les antidépresseurs 56 18 66 78 82 80 50 arrêt 32 cont. 50 42 43 21 15 35 12* 21* 46 20* 21* 36 Les effets de prévention des rechutes de la thérapie cognitive sont supérieurs à ceux des antidépresseurs (entre un et deux ans) dans 6 études contrôlées sur 8 (4 études montrent une supériorité statistiquement signicative). Le taux de rechute avec la thérapie cognitive va de 12 à 46 %, alors que le taux de 200 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale rechute avec antidépresseurs va de 19 à 82 % selon les études. En moyenne, 60 % des patients traités par chimiothérapie seule rechutent versus seulement 30 % des patients traités par thérapie cognitive seule ou combinée aux anti- dépresseurs (Gloaguen et coll. , 1998 ; Cottraux, 1999). Concernant la prévention des récidives, l'étude anglaise contrôlée de Blac- kburn et Moore (1997) inclut 75 patients qui devaient présenter au moins un deuxième épisode de dépression et avoir un score sur l'échelle d'Hamilton supérieure à 16 (tableau 8. XIV). Ils ont été randomisés en trois groupes et suivis deux ans. Le taux de rechute est le suivant : Antidépresseurs suivis de maintien des antidépresseurs (n 26) : 31 % ; Thérapie cognitive puis maintien de la thérapie cognitive (n 22) : 24 % ; Antidépresseurs remplacés par la thérapie cognitive (n 27) : 36 %. Tableau 8. XIV : Études contrôlées concernant la prévention des récidives dans les troubles de l'humeur Pathologies Dépression Références Appréciation méthodologique Blackburn et Moore, 1997 note : 9/10 Fava et coll. , 1998a et b note : 9/10 Paykel et coll. , 1999 note : 9/10 Troubles bipolaires Perry et coll. , 1999b note : 9/10 Description Résultats n 75 3 groupes suivis 2 ans : AD maintenus, T cog. maintenue, AD remplacés par T cog n 40 suivi 2 ans et 6 ans, sevrage des AD 2 groupes : T cog. , soutien n 158 patients sous doses de maintien d'AD suivi un an n 69 patients sous méd. suivi 18 mois Prévention des récidives Trois groupes sont égaux Tendance : T cog. meilleure sur échelle de Beck (p 0, 08) Prévention des récidives TCC > soutien Prévention des rechutes T cog. > gestion clinique Prévention des rechutes T cog. > gestion clinique sur les récidives maniaques AD : antidépresseurs ; T cog. : thérapie cognitive ; méd. : médicaments Dans la phase de maintien, d'une durée de deux ans, les patients ont continué à s'améliorer, sans différence entre les groupes. Il y avait cependant une tendance statistique, non signicative (p < 0, 08) et seulement sur l'échelle de Beck, à ce que les deux groupes qui avaient reçu la thérapie cognitive aient de meilleurs résultats que les groupes recevant seulement la médication. Concernant les effets de la TCC sur les symptômes résiduels et les récidives chez des patients sous antidépresseurs, l'étude italienne de Fava et coll. (1998a et b) avait déni la dépression récurrente comme une dépression par 201 Psychothérapie Trois approches évaluées la succession d'au moins trois épisodes. Quarante patients qui avaient été traités par les antidépresseurs avec succès ont été randomisés en deux groupes, qui, durant les vingt semaines de l'étude, avaient un sevrage progressif des médicaments. Le premier groupe recevait une TCC, le second un soutien se limitant à suivre l'état clinique, à parler des événements de vie récents et à donner des conseils. Les résultats ont montré que sur deux ans, la TCC avait une efficacité supérieure au soutien clinique quant à la réduction des symptômes résiduels. Les récidives étaient seulement de 25 % pour la TCC, contre 80 % dans l'autre groupe (différence signicative sur les courbes de survie). À six ans, le suivi montrait que 50 % des patients du groupe de TCC avaient rechuté versus 75 % dans le groupe de soutien clinique. La différence n'était pas statistiquement signicative. Cependant, la prise en compte du nombre total des rechutes (et non plus du simple fait de rechuter ou non) montrait que ce nombre était signicativement moins important dans le groupe qui avait reçu la TCC. La conclusion de cette étude est que la TCC représente une alternative au traitement d'entretien par les antidépres- seurs. L'étude anglaise contrôlée et randomisée de Paykel et coll. (1999) a suivi 158 patients avec une dépression majeure récente en rémission partielle sous antidépresseurs, à la dose moyenne correspondant à 185 mg d'amitryptiline ou 33 mg de uoxétine. Ces patients avaient des symptômes résiduels d'une durée de 2 à 18 mois. Sur 230 sujets éligibles, 158 ont été randomisés, 78 en gestion clinique et 80 en thérapie cognitive. Douze patients sont sortis d'essai dans le groupe de gestion clinique et 19 dans celui de thérapie cognitive, pour infraction au protocole. Les patients étaient considérés en rechute dépressive s'ils présentaient les critères de DSM-III-R pour un épisode dépressif majeur pendant au moins un mois et si de plus, lors de deux entre- tiens en face à face effectués à au moins une semaine de distance, ils obte- naient un score égal ou supérieur à 17 sur l'échelle de dépression d'Hamilton. Au suivi, un patient était considéré comme ayant des symptômes persistants de rechute si : les symptômes résiduels avaient subsisté durant deux évalua- tions successives effectuées à deux mois d'intervalle ; le sujet atteignait un score égal ou supérieur à 13 sur l'échelle d'Hamilton lors des deux évalua- tions ; il présentait un niveau de détresse et de dysfonction qui ne permettait pas d'envisager l'arrêt des traitements additionnels. La comparaison consistait à évaluer les effets de la gestion clinique seule ou de la gestion clinique associée à la thérapie cognitive durant 16 séances étalées sur 20 semaines avec 2 séances de rappel. Les sujets étaient évalués régulièrement durant les 20 semaines de traitement et une année consécu- tive. Ils recevaient des antidépresseurs de manière continue tout au long de l'étude. Les résultats ont montré que la thérapie cognitive réduisait le taux de rechute pour la dépression majeure aigu ainsi que pour les symptômes rési- duels aussi bien dans l'échantillon en intention de traiter que chez les patients traités conformément au protocole. Les taux de rechute cumulés à la 202 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale semaine 68 étaient de 47 % dans la gestion clinique des symptômes et 29 % en thérapie cognitive. Avec la thérapie cognitive, on observait plus de rémis- sions complètes à 20 semaines. Récemment se sont développés des traitements psycho-éducatifs pour les patients bipolaires, dont les buts sont les suivants (Basco et Rush, 1995 ; Colom et coll. , 1998) : apporter de l'information, de l'assistance, de la prise de conscience et du soutien au patient et à sa famille ; augmenter la prise de conscience de la maladie et la déstigmatiser ; prévenir les rechutes : en accroissant l'observance thérapeutique, en évitant l'abus de drogue, en identiant les symptômes et les rechutes, en gérant le stress ; mieux connatre et s'adapter aux circonstances psychosociales liées aux épisodes passés et futurs ; prévenir le suicide ; améliorer le fonctionnement interpersonnel et social entre les épisodes ; apprendre à faire face aux symptômes résiduels subsyndromaux et aux altérations de fonctionnement ; augmenter le bien-être et la qualité de vie. Une étude contrôlée et randomisée a été effectuée par Perry et coll. (1999b) chez des patients bipolaires, leur apprenant à identier rapidement les symp- tômes de rechute et à chercher rapidement un traitement dans les services communautaires. Cette étude a inclus 69 patients avec un trouble bipolaire, qui avaient eu une rechute dans les douze mois précédant l'essai. L'interven- tion consistait en 7 à 12 séances d'intervention spécique par un psycho- logue, en plus des soins habituels. Le groupe contrôle recevait seulement les soins habituels : médicament, soutien, éducation, monitorage de l'humeur effectué par un psychiatre et les soignants habituels. Concernant le temps de la première rechute maniaque, les résultats ont montré une supério- rité en faveur du groupe recevant la psycho-éducation (log rank 7, 04, p 0, 008), avec une réduction signicative des rechutes maniaques sur 18 mois : différence moyenne 30 % (intervalle de conance à 95 % : 8-52 %). D'une manière plus concrète, le groupe recevant la psycho- éducation rechutait sous la forme maniaque, en moyenne, après 65 semaines, versus 17 dans le groupe contrôle (tableau 8. IV). Cependant, il n'y avait pas de différence sur le délai de la première rechute dépressive et le nombre de ces rechutes. De plus, l'intervention psycho-éducative améliorait le fonction- nement social et aidait les patients à avoir un emploi, sur une durée de 18 mois. Études concernant les troubles de la personnalité L'évaluation des TCC pour les troubles de la personnalité est envisagée à partir d'études contrôlées, d'études naturalistes et de deux méta-analyses o les troubles de la personnalité ont été considérés globalement. Dans les 203 Psychothérapie Trois approches évaluées études contrôlées, seulement certains types de personnalité ont été abordés. D'autres études sont en cours dans différents pays (France, Suisse, Royaume- Uni) et plusieurs ouvrages ont été publiés qui représentent des manuels pratiques de traitement (Beck et Freeman, 1990 ; Cottraux et Blackburn, 1995). Études concernant les troubles de la personnalité non individualisés La méta-analyse (américaine) de Perry et coll. (1999a) ne concerne pas spéciquement la TCC puisqu'elle inclut différentes formes de psychothé- rapie : thérapies psychanalytiques et interpersonnelles, TCC, thérapies éclec- tiques et thérapies de soutien. Seules 15 études rapportaient des données en pré- et post-traitement et/ou des données de suivi. Il n'y avait que trois études randomisées avec un groupe placebo, trois études randomisées comparant plusieurs traitements actifs, et neuf études non contrôlées. Sur les six études contrôlées, cinq portaient sur les TCC, dont l'étude de Linehan et coll. (1994) sur la personnalité borderline et celle de Woody et coll. (1985) sur la personnalité antisociale. Toutes les études ont rapporté une amélioration des troubles de personnalité avec la psychothérapie. Les tailles d'effet moyennes pré-post test des traitements étaient importantes : 1, 11 sur les mesures d'auto- évaluation et 1, 29 sur les mesures d'hétéro-évaluation. Parmi les trois études contrôlées par un groupe contrôle et non une autre thérapie, la thérapie active était plus efficace que l'absence de traitement selon les mesures d'auto- évaluation. Dans quatre études, en moyenne 52 % des patients qui restaient en thérapie entre un et trois ans guérissaient, c'est-à-dire ne répondaient plus à l'ensemble des critères diagnostiques pour les troubles de personnalité initiaux. D'une manière heuristique, les auteurs estimaient que 25, 8 % des troubles de personnalité guérissaient par année en thérapie, un taux 7 fois plus important que celui que l'on retrouve dans l'évolution spontanée de la personnalité borderline, qui est de 3, 7 %. Parmi les études citées, deux comparaient la TCC à une liste d'attente ou à un traitement non spécique (Alden, 1989 ; Linehan et coll. , 1994). Dans chacune de ces deux études, les tailles d'effet (ES) étaient supérieures à 1 (Linehan : GAS : ES 1, 36, adap- tation sociale : ES 1, 07 ; Alden : Target complaintes : ES 1, 31). La qualité de cette étude méta-analytique est moyenne (3, 5/7). Les auteurs allemands Leichsenring et Leibing (2003) ont effectué une méta- analyse étudiant, de manière parallèle et séparée, la thérapie psychanalytique et la TCC pour le traitement des troubles de la personnalité. Elle inclut un total de 22 études, onze comparant la thérapie analytique à une autre forme de traitement ou à une situation contrôle, et huit études comparant la TCC à des situations contrôles diverses. Trois études effectuent une comparaison de la TCC à la thérapie analytique. La thérapie psychanalytique est associée à une taille d'effet globale de 1, 46, soit 1, 08 pour les mesures d'auto-évaluation et 1, 79 pour les hétéro-évaluations. Pour la TCC, la taille d'effet globale est de 1, 0, soit 1, 20 pour les mesures d'auto-évaluation et 0, 87 pour les mesures d'hétéro-évaluation. Ces tailles d'effet sont signicatives. Certaines études 204 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale montrent qu'aussi bien la TCC que la thérapie psychanalytique a des effets sur le noyau central de la pathologie de la personnalité. Les taux de perdus de vue sont équivalents pour la thérapie analytique (15 %) et la TCC (17 %). Néanmoins, cette méta-analyse présente des problèmes méthodologiques sérieux : elle utilise une méthode déjà ancienne pour l'analyse du d de Cohen, ne tient pas compte du nombre de sujets, ne rapporte ni failsafe ni test d'homogénéité des études ; elle amalgame des troubles de personnalité différents ; seules trois études sur onze (27 %) utilisant la thérapie psychana- lytique sont randomisées, et cinq sur huit (62 %) de celles utilisant la TCC ; des études non randomisées ont un groupe contrôle de convenance ; certaines cohortes ne permettent que d'étudier la taille d'effet intragroupe, sans contrôle externe. Mais la force de cette méta-analyse est d'avoir étudié le changement à long terme. Ainsi, d'un point de vue méthodologique (règles d'or), on peut conclure qu'il s'agit d'une méta-analyse de qualité moyenne (3, 5/7), mais qui reète bien la situation pour ce type de troubles (peu d'études contrôlées). Elle représente, à l'heure actuelle, la meilleure évaluation possible. Études pour la personnalité antisociale Une étude américaine contrôlée et randomisée portant sur 110 patients toxi- comanes, avec ou sans dépression comorbide et personnalité antisociale, a été présentée par Woody et coll. (1985) et Luborsky et coll. (1985). Ils ont comparé trois traitements : conseil simple, conseil plus thérapie cognitive et conseil plus thérapie psychodynamique. Quatre sous-groupes ont été étudiés : dépendance aux opiacés isolée ; dépendance aux opiacés dépression ; dépendance aux opiacés dépression personnalité antisociale ; dépendance aux opiacés personnalité antisociale. L'étude montre que pour les sujets présentant les symptômes correspondant aux critères diagnostiques de dépression majeure et de personnalité antiso- ciale, la thérapie cognitive brève était plus efficace que le simple conseil. Une amélioration signicative apparaissait sur 11 des 22 variables mesurées sept mois après traitement. D'autre part, les sujets avec personnalité antisociale mais non déprimés ne présentaient une amélioration que dans 3 variables sur 22. La dépression était un prédicteur d'effet positif. Études pour la personnalité évitante Dans une étude contrôlée canadienne, Alden (1989) et Alden et Capreol (1993) ont comparé 76 sujets présentant une personnalité évitante traités en groupe et randomisés selon quatre conditions : exposition graduée ; développement des compétences sociales interpersonnelles ; développement des compétences sociales d'intimité ; liste d'attente. 205 Psychothérapie Trois approches évaluées Les deux groupes qui suivaient les programmes de compétences sociales rece- vaient un mélange de techniques cognitives et comportementales. L'étude d'efficacité a montré que les trois traitements étaient meilleurs que la liste d'attente au post-test et à un suivi de trois mois. L'évaluation de la personna- lité était faite avec l'inventaire de Millon et celle des relations interperson- nelles avec un système permettant de coder la position du patient par rapport à quatre dimensions : dominance/non-affirmation de soi, froideur/soutien, évitement/intrusion, vindicatif/exploitable. Les patients ayant des problèmes interpersonnels en relation avec la méance et la colère ont plus bénécié de l'exposition graduée que des programmes de compétences sociales. Les patients qui avaient des problèmes interpersonnels en relation avec le senti- ment d'être contrôlés et forcés par les autres, en plus du manque d'affirmation de soi et de l'évitement, ont plus bénécié des programmes de compétences sociales, en particulier de celui focalisé sur les capacités d'intimité. le traitement comportemental dialectique, Études pour la personnalité borderline Les travaux contrôlés les plus approfondis ont été réalisés par Linehan et coll. (1991), qui ont proposé un modèle d'intervention baptisée thérapie compor- tementale dialectique (TCD) ou dialectico-comportementale (assimilée à la TCC dans les publications scientiques cf. Linehan et coll. , 1991 ). L'étude contrôlée américaine de Linehan et coll. (1991) porte sur la person- nalité borderline chez des femmes désocialisées des quartiers défavorisés (tableau 8. XV). Elle a montré, sur une durée d'un an, une diminution signi- cative des comportements suicidaires et para-suicidaires lors d'une thérapie comportementale dialectique (n 22), par rapport au groupe contrôle (n 22). Ce dernier correspondait au traitement comme d'habitude , fait de thérapie psychanalytique et/ou de soutien dans la communauté. Dans le groupe recevant le taux d'abandon de la thérapie était réduit de manière signicative et les compor- tements dangereux pour les patientes tentatives de suicide, prise exagérée de médicaments ou de drogues dures ou douces (para-suicide) étaient signi- cativement moindres que chez les patientes recevant le traitement comme d'habitude . Un taux de 35 % de para-suicide était observé dans le groupe traité par thérapie comportementale dialectique versus 65 % dans le groupe comparateur. Cependant, à la n du traitement, les deux groupes ne présen- taient pas de différence dans le degré de dépression ou d'autres symptômes. Les résultats constatés après un an de thérapie se maintenaient à un an de suivi après la n du traitement. On observait dans le groupe traité par thérapie comportementale dialectique une diminution des colères pathologi- ques, des comportements para-suicidaires, des jours d'hospitalisation, et un meilleur ajustement social. Cela était vrai aussi bien pour les patientes qui avaient suivi le traitement complètement que pour l'ensemble des patientes étudiées dans une analyse statistique en intention de traiter portant sur la dernière observation disponible. Cette méthode de traitement permettrait 206 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale Tableau 8. XV : Méta-analyses et études contrôlées pour les troubles de la personnalité Pathologies Troubles de la personnalité Références Appréciation méthodologique Leichsenring et Leibing, 2003 Méta-analyse note : 3, 5/7 Personnalité antisociale Woody et coll. , 1985 Luborsky et coll. , 1985 Études contrôlées note : 9/10 Personnalité évitante Personnalité borderline Alden, 1989 Alden et Capreol, 1993 Études contrôlées note : 7/10 Linehan et coll. , 1991 Étude contrôlée note : 9/10 Linehan et coll. , 1994 Étude contrôlée note : 9/10 Linehan et coll. , 1999 Étude contrôlée note : 9/10 Linehan et coll. , 2002 Étude contrôlée note : 9/10 Koons et coll. , 2001 Étude contrôlée note : 9/10 Verheul et coll. , 2003 Étude contrôlée note : 9/10 Description Résultats TCC versus contrôle TCC > contrôle Toxicomanie, trouble de la personnalité et dépression n 110, 3 groupes Analyse en sous-groupes : présence ou non de dépression Comparaison de 3 types de TC et liste d'attente n 76, suivi 3 mois TCD versus TH n 44, femmes suivi un an TCD versus TH n 26, femmes suivi un an TCD versus TH, n 28, femmes toxicomanes suivi 16 mois TCD versus TC simpliée n 23, femmes toxicomanes suivi 16 mois TCD versus TH, n 20, femmes suivi 6 mois TCD versus TH n 58, femmes traitement 12 mois TC thérapie analytique > conseil si sociopathe et déprimé TC (3 types) > liste d'attente TCD > TH TCD > TH TCD > TH TCD > TC simpliée TCD > TH TCD > TH TH : traitement habituel ; TCD : thérapie comportementale dialectique d'économiser l'équivalent de 10 000 euros par an, dans la mesure o les patientes étaient moins souvent ré-hospitalisées. L'étude randomisée de Linehan et coll. (1994) reproduisait la précédente sur 13 patientes dialectico- comportementale, et 13 qui avaient le traitement comme d'habitude . L'analyse en intention de traiter a montré que les patientes qui avaient reçu la thérapie active avaient des meilleurs scores pour la colère, l'adaptation sociale et l'évaluation globale du fonctionnement. Une patiente dans le groupe de thérapie dialectico-comportementale est décédée par suicide. Son recevaient thérapie borderline qui la 207 Psychothérapie Trois approches évaluées inclusion dans l'analyse en intention de traiter ne modiait pas les résultats d'ensemble. Linehan et coll. (1999) ont comparé la thérapie dialectico-comportementale avec le traitement comme d'habitude chez des patientes avec un trouble de personnalité borderline et dépendance à la drogue. Seules 18 des 28 patientes ont terminé l'étude ; 7 avaient reçu la thérapie dialectico- comportementale, et 11 le traitement comme d'habitude . Les patientes du premier groupe étaient plus souvent abstinentes de drogue et d'alcool après 4, 8 et 16 mois. Les patientes des deux groupes présentaient une réduc- tion des comportements para-suicidaires et de la colère (trait ou état), sans différence entre les groupes. Cette étude impliquait un faible nombre de patientes, avec des taux substantiels de perdues de vue, mais représente une tentative d'évaluation de l'impact de la thérapie dialectico-comportementale chez les patientes les plus sévères, ayant à la fois une personnalité borderline et un état comorbide d'abus de substances. Les résultats de Linehan et coll. (1993) ont été reproduits dans une étude américaine effectuée par Koons et coll. (2001). Il s'agissait d'une étude randomisée dans laquelle 20 femmes, vétérans de l'armée, qui avaient des critères de personnalité borderline étaient assignées au hasard soit à la thérapie comportementale dialectique, soit à un traitement comme d'habi- tude pendant 6 mois. Comparées aux patientes en traitement comme d'habitude , celles qui avaient reçu la thérapie comportementale dialectique présentaient une diminution plus importante des idées suicidaires, du déses- poir, de la dépression et de la colère. De plus, seules les patientes qui avaient reçu la thérapie comportementale dialectique manifestaient une diminution signicative des actes para-suicidaires, de la colère ressentie mais non exprimée et des phénomènes dissociatifs, et il existait également une tendance non signicative à la réduction du nombre des hospitalisations. Chez les patientes sous thérapie comportementale dialectique, on observait une décroissance signicative des symptômes dépressifs et du nombre de critères diagnostiques de la personnalité borderline, mais pas de l'anxiété. Cette étude pour l'instant n'a pas de suivi, au-delà du post-test. Dans l'étude de Linehan et coll. (2002), la thérapie comportementale dialec- tique (TCD) au complet (n 12) a été comparée aux 12 étapes de sevrage de la toxicomanie, associées à une partie de la TCD qui s'appelle thérapie de validation (n 11). Celle-ci se centre sur l'acceptation de la pathologie du patient. En plus du traitement psychosocial, les sujets recevaient un antago- niste des opiacés à des doses adéquates. Le traitement durait 12 mois, la prise éventuelle de drogue était surveillée par des dosages urinaires trois fois par semaine, et l'on mesurait également les doses d'opiacés utilisées parallèle- ment. L'étude était randomisée. À un suivi de 16 mois, c'est-à-dire 4 mois après la n du traitement, tous les participants avaient une diminution des tests urinaires positifs. Si on comparait les deux groupes, les participants qui avaient reçu la TCD maintenaient la réduction moyenne des doses d'opiacés 208 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale obtenue durant les 12 mois de traitement actif, alors que ceux qui avaient reçu la thérapie de validation associée aux 12 étapes augmentaient signica- tivement leur consommation d'opiacés durant les 4 mois postérieurs au trai- tement. Cependant, dans le groupe traité par TCD, 36 % des patients étaient perdus de vue, contre 0 % dans l'autre groupe. Les auteurs concluaient que les deux méthodes, TCD complète ou sa forme allégée, la thérapie de validation, avaient leur valeur. Néanmoins, cette étude n'est pas contrôlée par une liste d'attente ou le traitement comme d'habitude . Une reproduction des travaux de Linehan et coll. et de Koons et coll. a été effectuée par Verheul et coll. (2003). Il s'agit d'une étude hollandaise qui a porté sur l'efficacité de la thérapie dialectico-comportementale pour des patientes présentant un trouble de personnalité borderline, et examiné l'impact sur la sévérité du trouble. Cinquante-huit patientes présentant un trouble de personnalité borderline ont été randomisées en deux groupes : soit 12 mois de thérapie dialectico-comportementale, soit un traitement habituel. Les participantes ont été recrutées par des envois cliniques, des services de psychiatrie et des services s'occupant des addictions. Le pré-test a été effectué entre une et seize semaines avant le début du traitement. Les mesures d'effi- cacité, recueillies après 22 et 52 semaines de traitement, incluaient un index de sévérité du trouble de la personnalité borderline, les comportements para- suicidaires et les manifestations d'impulsivité. La section des comportements para-suicidaires inclut trois items qui reètent les comportements suicidaires, les menaces de suicides, la préparation des suicides et les tentatives de suicide réelles. La section d'impulsivité inclut onze items qui reètent des conduites préjudiciables pour la personne, en particulier le jeu, la boulimie, l'abus de substances, la conduite automobile dangereuse. Les comportements automu- tilateurs étaient mesurés par une échelle spécique. L'index de sévérité du trouble borderline consistait en neuf sections, une pour chacun des critères de personnalité borderline. La thérapie dialectico-comportementale, comparée au traitement habituel, obtenait un meilleur taux d'adhérence au traitement et une plus grande réduction des comportements d'automutilation et des comportements nuisi- bles pour soi. L'amélioration était d'autant plus signicative qu'il existait auparavant un taux élevé de comportements d'automutilation. Études naturalistes pour les troubles de la personnalité Trois études françaises, effectuées avec des méthodologies voisines ont étudié de manière naturalistes les effets des TCC dans les troubles de la person- nalité : elles regroupent un total de 63 cas présentant des troubles de person- nalité et incluent toutes les trois une mesure de personnalité en pré- et post-traitement. Elles témoignent de changements concomitants pour la pathologie d'axe I et les traits de personnalité mesurés par des inventaires validés. 209 Psychothérapie Trois approches évaluées Guérin et coll. (1994) ont étudié 93 patients ayant débuté un groupe d'entranement à l'affirmation de soi, associant restructuration cognitive et jeux de rôles ; 65 ont terminé la thérapie. Les résultats, comparant les mesures prises en pré- et en post-traitement, indiquent que l'ensemble des patients sont améliorés sur les échelles d'anxiété, de dépression et d'affirma- tion de soi, ainsi que sur plusieurs échelles du Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI). Les 37 patients présentant une phobie sociale ont été comparés à 24 patients présentant un trouble de la personnalité : personna- lité évitante (n 10), passive-agressive (n 6), dépendante (n 4), histrio- nique (n 2), paranoïaque (n 1), schizoïde (n 1). La comparaison avant et après traitement de ces deux sous-groupes montre une amélioration signi- cative sur les échelles d'anxiété, de dépression et d'affirmation de soi. Au MMPI, l'amélioration n'est signicative que dans le sous-groupe phobie sociale. En dépit d'une amélioration des problèmes d'axe I chez tous les patients, on observe une stabilité des problèmes d'axe II chez les patients ayant un diagnostic DSM-III-R de trouble de la personnalité. Trente-deux patients ont été réévalués lors d'une séance supplémentaire de suivi, 6 mois après la n de la thérapie. Les améliorations se sont maintenues. Fanget et Chambon (1994) ont traité des patients présentant un manque d'affirmation de soi, avec vingt séances de 90 minutes combinant jeu de rôles et modication des pensées automatiques et des schémas cognitifs de soumission au jugement de l'autre , au cours des séances de jeu de rôles. La période de post-cure durait deux ans avec un rappel tous les trois mois. L'étude incluait 24 patients dont 22 présentaient une phobie sociale et 21 un trouble de personnalité : personnalité limite (n 7), évitante (n 6), passive-agressive (n 4), personnalité paranoïaque (n 2), personnalité schizotypique (n 1), personnalité obsessionnelle compulsive (n 1). Les scores moyens de phobie sociale et d'affirmation de soi se sont améliorés signicativement en n de traitement, de même que l'échelle de paranoïa et de l'index d'anxiété du MMPI. Cungi (1995) rapporte le suivi de 33 patients traités par thérapie de groupe pour un décit des habiletés sociales. Ils souffraient soit d'une phobie sociale généralisée (n 15), soit d'un trouble de la personnalité (n 18) selon les critères du DSM-III-R : personnalité évitante (n 10), limite (n 4), schi- zoïde (n 1), compulsive (n 1), passive agressive (n 1), narcissique (n 1), et 15 présentaient une phobie sociale, sans trouble d'axe II. Les groupes thérapeutiques associaient l'entranement aux habiletés sociales par jeu de rôles et la restructuration cognitive. Le suivi était d'un an après la n du traitement. Les patients souffrant d'un trouble de la personnalité présen- taient plus de difficultés relationnelles et de schémas cognitifs de type incon- ditionnel que ceux sans trouble de la personnalité. Les scores des échelles d'anxiété, de dépression et d'affirmation de soi étaient améliorés aussi bien chez les phobiques sociaux que chez les sujets avec un trouble de la personna- lité, mais moins dans ce dernier groupe. Ceci indique néanmoins que les 210 Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale patients souffrant d'un trouble de la personnalité peuvent bénécier, autant que ceux souffrant d'une phobie sociale, de ce type de psychothérapie. Le score de neuroticisme à l'inventaire de personnalité d'Eysenck s'améliorait aussi bien pour les troubles de la personnalité que les phobies sociales, suggé- rant un changement durable d'une dimension de la personnalité en relation avec des affects négatifs, pour l'ensemble des patients. E S Y L A N A Études concernant l'alcoolodépendance Le nombre des travaux sur les résultats des interventions dans l'alcoolodé- pendance a augmenté considérablement ces dernières années, pour arriver récemment à 600 études. Outre les TCC proposées aux sujets alcoolodépen- dants pour modier leur comportement par des procédures de désensibilisa- tion, de renforcement positif et également des stratégies motivationnelles et de prévention des rechutes, il a été également proposé des thérapies compor- tementales familiales et des thérapies de couple. Les techniques d'affirmation de soi, centrées sur le problème de la boisson et la réduction de l'anxiété sociale, ont également été développées. Ces thérapies ont été testées dans des essais contrôlés. On peut rattacher également aux thérapies cognitives le modèle de Prochaska et DiClemente qui s'inspire très directement de la théorie de l'apprentissage social de Bandura et de sa théorie de l'efficacité personnelle (self-efficacy). Selon ce modèle original, une personne franchit cinq étapes pour réussir à changer un comportement : la pré-contemplation (la personne n'est pas prête à changer son comportement), la contemplation (la personne est consciente de l'existence d'un problème, mais n'envisage pas de le changer dans les trois mois), la préparation (la personne est prête à changer son comportement), l'action (la personne a adopté des comporte- ments différents) et, nalement, le maintien, qui fait que le sujet reste absti- nent ou rentre à nouveau dans le cercle de Prochaska. À chacun des stades interviennent des thérapies cognitives ou comportementales pour aider le patient à avancer progressivement. Dans cette approche, on explicite que le patient est l'agent même de son changement et que personne ne peut le changer sans qu'il le veuille. N'ont été retenues ici que les revues les plus importantes et les méta-analyses des études contrôlées. La méta-analyse de Moyer et coll. (2002) analyse l'efficacité des interven- tions brèves comparées à des conditions contrôles dans des populations non demandeuses de soins (n 34 ; tableau 8. XVI) et compare des interventions brèves avec des traitements complexes dans des populations de patients qui viennent pour traitement (n 20 ; tableau 8. XVII). Les études du premier type montrent une taille d'effet petite ou moyenne en faveur des interven- tions brèves à travers les différents points de suivi. Au suivi après 3 à 6 mois, les effets des interventions brèves, comparées aux conditions contrôles, sont signicativement plus importants si l'on exclut les sujets ayant les plus graves problèmes avec l'alcool. Les études du second type montrent des tailles d'effet 211 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 8. XVI : Méta-analyse de Moyer et coll. (2002) : interventions brèves versus conditions contrôles chez des sujets non demandeurs de soins Rechutes 3 mois > 3-6 mois > 6-12 mois > 12 mois Nombre de rechutes Taille d'effet* Intervalle de conance à 95 % 3 11 20 2 0, 669* 0, 160* 0, 263* 0, 202 [0, 392-0, 945] [0, 098-0, 222] [0, 203-0, 323] [0, 008-0, 412] Hétérogénéité Q 3, 6 18, 5 50, 8 0, 8 df 2 10 19 1 p 0, 164 0, 048 0, 000 0, 381 * les valeurs positives de la taille d'effet indiquent de meilleurs résultats dans les conditions d'intervention brève comparées aux conditions contrôles ; * p < 0, 001 Tableau 8. XVII : Méta-analyse de Moyer et coll. (2002) : interventions brèves versus traitements complexes chez des patients venus pour traitement Rechutes 3 mois > 3-6 mois > 6-12 mois > 12 mois Nombre de rechutes Taille d'effet* Intervalle de conance à 95 % 2 3 3 7 0, 000 0, 415* 0, 004 0, 034 [ 0, 634-0, 634] [0, 119-0, 711] [ 0, 152-0, 161] [ 0, 107-0, 175] Hétérogénéité Q 0, 0 3, 4 0, 1 10, 1 df 1 2 2 6 p 1, 000 0, 182 0, 969 0, 097 * les valeurs positives de la taille d'effet indiquent de meilleurs résultats dans les conditions d'intervention brève comparées aux conditions contrôles ; * p < 0, 01 peu différentes de 0. Les résultats de cette méta-analyse conduisent à la conclusion qu'il y a peu de différences entre les interventions brèves et les interventions au long cours. Cependant, les auteurs soulignent qu'ils ne peuvent pas généraliser les résultats, étant donnée l'hétérogénéité des popu- lations incluses dans cette méta-analyse (évaluation de cette méta-analyse par les règles d'or : 5, 5/7). La méta-analyse de Irvin et coll. (1999) a revu 26 études publiées ou non publiées correspondant à 9 504 participants (évaluation de cette méta- analyse par les règles d'or : 6/7). Cette méta-analyse indique que la préven- tion des rechutes est efficace pour les problèmes d'alcool. Elle est d'autant plus efficace qu'elle s'applique à l'association alcool et abus de substances, avec adjonction de médicaments, et qu'on l'évalue immédiatement après traitement, dans des études non contrôlées pré- post-traitement. Il y a dans cette méta-analyse, à la fois des études contrôlées et des études pré- post- traitement, dont on a pris la ligne de base comme contrôle. Pour l'alcoolodé- pendance, la taille d'effet, r, était le point avec un intervalle de conance à 95 % allant de 0, 17 à 0, 37 sur les cinq études. En effet, l'étude de Irvin et coll. 212 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale regroupait l'ensemble des problèmes d'addiction et ne comprenait que cinq études concernant l'alcoolisme. Une revue effectuée par Miller et Wilbourne, en 2002, a étudié 59 études contrôlées et a conclu que parmi les traitements psychosociaux, les preuves les plus fortes d'efficacité étaient pour les interventions brèves, l'affirmation de soi, le renforcement dans la communauté, les contrats comportementaux, la thérapie familiale comportementale et la gestion du cas. Les auteurs ajou- tent, également, que deux traitements pharmacologiques apparaissent soutenus par les données d'études contrôlées : l'utilisation de la naltrexone et l'utilisation de l'acamprosate. Les méthodes qui avaient le moins de preuves d'efficacité étaient celles qui consistaient à éduquer, à confronter, à choquer ou à développer la prise de conscience (insight) pour ce qui concerne la nature et les causes de l'alcoolodépendance. Il s'agit d'une revue qui a classé les études, mais pas d'une méta-analyse. Une autre revue (Rist, 2002), effec- tuée en Allemagne, aboutit à la même conclusion : les méthodes cognitivo- comportementales sont soutenues par des preuves alors que les autres traitements ne le sont pas. Il existe des arguments, issus des études contrôlées, en faveur des méthodes comportementales et cognitives : développement de l'autocontrôle, restruc- turation cognitive et résolution de problèmes, techniques de développement de la motivation, programmes de développement de la compétence sociale. Il n'existe pas de preuves, dans les études contrôlées, que les programmes ayant pour but le contrôle de la prise de boisson donnent de meilleurs résultats que ceux qui visent l'abstinence totale. Ces programmes obtiennent cependant de meilleurs résultats chez les sujets présentant peu de troubles psychiatri- ques, ou dans les cas les moins sévères d'alcoolodépendance, en particulier chez des sujets jeunes ayant une faible dépendance physique. Dans cette dernière indication, les résultats positifs peuvent aller jusqu'à 67 % après deux ans (American psychiatric association, 1995). Études concernant la schizophrénie D'une façon générale, les thérapies comportementales et aussi, mais dans une moindre mesure, les thérapies cognitives représentent la seule forme de thérapie ayant apporté des résultats positifs à court et moyen terme sur le taux de rechute, la réduction des symptômes et la réadaptation sociale des psychotiques (Liberman, 1991 ; Cottraux, 2000). Trois méta-analyses ont conrmé les résultats de programmes de développement des habiletés sociales (Corrigan, 1991 ; Benton et Schroeder, 1990 ; Wunderlich et coll. , 1996), mais le problème demeure la généralisation des acquis qui, si elle semble réelle, reste encore trop modeste (American psychiatric association, 1997a). Plusieurs méthodes spéciques sont utilisées. Concernant les patients psychotiques, les modules de réhabilitation et de développement des compétences sociales (social skills) ont été mis au point 213 Psychothérapie Trois approches évaluées principalement par le groupe de l'University of California Los Angeles (Liberman, 1991 ; Chambon et Marie-Cardine, 1992 et 1993) et couvrent tous les domaines de la réhabilitation, de l'hôpital psychiatrique à la vie indépendante, en passant par les structures intermédiaires. Un programme implique plus de cent heures par patient sur neuf semaines, et inclut plusieurs composantes : développement des compétences (ou habiletés) sociales : jeux de rôles, vidéo pour augmenter les capacités de réception, de traitement et d'émission de l'information ; traitement par groupes de trois patients pour deux théra- peutes ; le coût est de 5 séances x 2 heures x 9 semaines (90 heures) ; thérapie familiale : l'accent est mis sur la communication et la résolution de problèmes. Elle consiste en une séance de 2 heures x 9 semaines (18 heures). Actuellement, ces méthodes sont bien codiées et présentées sous forme de manuels édités en français pour les patients et les thérapeutes. Différents modules de développement des compétences sociales sont appliqués couram- ment au Québec, en France, en Suisse et en Belgique, dans des centres spécialisés. Il existe des modules pratiques adaptés en français (Liberman, 1992) couvrant les domaines suivants : gestion des symptômes, éducation au traitement neuroleptique, travail et recherche d'emploi, loisirs, édités par un organisme situé en Belgique, Socrate-réhabilitation (Marchienne le Pont, Belgique). La thérapie familiale comportementale comprend l'éducation par des brochures explicatives portant sur les problèmes que peut soulever la vie avec un psychotique. Il ne s'agit pas, une fois de plus, de culpabiliser les familles, mais de reconnatre que la pathologie schizophrénique est un tel fardeau nancier et émotionnel que certaines familles peuvent être perturbées. Il s'agit d'une pathologie de la relation o le patient autant que la famille est impliqué, à la fois comme cause et effet. Existent également le développe- ment par le jeu de rôles de communications non pathogènes, et les techni- ques de résolution de problèmes. Trois méthodes de thérapie cognitive ont été proposées à ce jour. Il s'agit de thérapies brèves d'une durée d'une heure et qui se déroulent sur dix à vingt- cinq séances : thérapie cognitive centrée sur la modication des croyances ; thérapie de résolution de problèmes (développement de plans cognitifs) ; thérapie de développement des stratégies d'ajustement. La méta-analyse de Benton et Schroeder (1990) est une revue méta- analytique de 27 études sur le développement des compétences sociales chez les schizophrènes. Elle porte sur des études effectuées entre 1972 et 1988 dont un tiers n'était pas publié. Parmi les études, 81 % ont été réalisées aux États-Unis, dont 85 % dans des hôpitaux. La durée des traitements se situait entre 10 heures et 100 heures. Les techniques utilisées étaient des techniques comportementales. Sur les 27 études qui ont été localisées, 23 donnaient des résultats interprétables avec les mesures comportementales. L'ensemble de 214 Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale ces 23 études a montré une taille d'effet moyenne pondérée de 0, 76 avec un intervalle de conance à 95 % allant de 0, 59 à 0, 93. Cet intervalle de conance montre que l'effet du traitement peut être considéré comme signicatif. Les tests pour l'hétérogénéité de la taille d'effet n'atteignaient pas le niveau de signicativité Qt (22) 13, 49 p > 0, 90 : ceci souligne l'homogé- néité des résultats. Quatre études apportaient des résultats au suivi de un à neuf mois : sur les mesures comportementales des compétences sociales, la taille d'effet moyenne au suivi était de 1, 13, alors qu'immédiatement post- traitement, l'effet dans ces quatre études était seulement de 0, 67 ; cela suggérait que l'effet plus élevé au suivi n'était pas dû à une réponse thérapeutique initiale plus importante de ces études en particulier, mais simplement à une généralisation à partir des résultats obtenus. Cette méta- analyse rapporte également un failsafe de 19, ce qui indique que le résultat apparat stable. E S Y L A N A La méta-analyse de Corrigan (1991) sur le développement des compétences (ou habiletés) sociales correspond à 73 études de développement des habi- letés sociales dans quatre populations psychiatriques d'adultes : sujets avec un trouble du développement, psychotiques, non psychotiques et délinquants. Elle inclut différents groupes de patients, mais elle ne montre pas de diffé- rence dans les résultats entre les quatre sous-populations. Les sujets aussi bien psychotiques que non psychotiques ont acquis, maintenu et généralisé les habiletés qui étaient prises pour cible dans les traitements. La maintenance était réalisée sur une période moyenne de cinq mois, qui s'étendait d'un mois à deux ans. Le calcul des tailles d'effet médianes, par rapport aux conditions contrôles, les mesures effectuées aboutissaient aux chiffres présentés dans le tableau 8. XVIII. toutes sur Tableau 8. XVIII : Tailles d'effet dans la méta-analyse de Corrigan (1991) sur le développement des habiletés sociales pour l'ensemble de la population psychiatrique étudiée (psychotiques, non psychotiques et délinquants) Résultats Tailles d'effet médianes Habiletés acquises Réduction des symptômes et amélioration de l'adaptation personnelle Acquisition d'habiletés généralisées à d'autres environnements Habiletés acquises maintenues après développement des compétences sociales Réduction des symptômes et adaptation personnelle après développement des compétences sociales 1, 43 0, 99 0, 92 1, 40 1, 20 La méta-analyse allemande de Wunderlich et coll. (1996) sur les TCC (tableau 8. XIX) cherchait à dénir l'inuence des méthodes psychosociales d'intervention sur l'émotion et les comportements des patients schizophrènes 215 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 8. XIX : Méta-analyses concernant la schizophrénie Pathologies Schizophrénie phase chronique Références Appréciation méthodologique Benton et Schroeder, 1990 note : 7/7 Corrigan, 1991 note : 4/7 Wunderlich et coll. , 1996 note : 6/7 Schizophrénie en période aigu Cormac et coll. , 2002 note : 6/7 C : conditions contrôles Description Résultats (taille d'effet) 27 études (1972-1988) Développement des compétences sociales Durée du traitement : 10 à 100 heures Techniques comportementales 73 études Développement des compétences sociales sous-populations 31 études Méthodes psychosociales versus traitement habituel Effet sur émotions et comportements 13 études revue Cochrane Développement des compétences sociales TCC > C : 0, 76 (associée aux neuroleptiques) Développement des compétences sociales TCC > C : 1, 46 (associée aux neuroleptiques) Émotions et comportements TCC > C : 0, 58 (associée aux neuroleptiques) Rechutes et admissions à l'hôpital TCC > C court terme (associée aux neuroleptiques) comparés aux patients dans des groupes contrôles qui recevaient simplement le traitement habituel sans méthode spécique d'intervention. Cette méta- analyse rassemble 31 études qui, au total, incluaient un échantillon de 2 161 patients. Les méthodes spéciques d'intervention ont montré une taille d'effet de 0, 34 (pondérée par la taille des échantillons). Ainsi, 59 % des patients qui avaient reçu les méthodes spéciques d'intervention s'amélio- raient, versus 41 % dans le groupe contrôle. Les plus hauts niveaux étaient pour la psycho-éducation familiale et la thérapie cognitive, avec une taille d'effet égale à 0, 58. Ces résultats soulignent l'importance des méthodes spéci- ques par rapport aux traitements habituels et, en particulier, l'intérêt des méthodes de TCC. Dans cette étude, thérapie comportementale, thérapie cognitive, thérapie analytique et thérapie familiale ont été mélangées dans la méta-analyse globale, ce qui permet de comprendre que la taille d'effet globale soit plus faible (0, 34). La méta-analyse Cochrane (Cormac et coll. , 2002) sur la thérapie cognitive (ou cognitivo-comportementale) qui évalue les effets des thérapies cognitives a été effectuée essentiellement sur des études récentes. Les données ont été extraites par deux évaluateurs qui travaillaient de manière indépendante : 13 études ont été incluses, comprenant 911 patients. Les résultats montrent que les taux de rechute et d'admission à l'hôpital ne sont pas systématique- 216 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale ment réduits quand on compare la thérapie cognitive avec le traitement standard : un essai à court terme (n 61 ; RR 0, 1 [0, 01-1, 7]) ; deux essais à long terme (n 123 ; RR 1, 1 [0, 8-1, 5]). Une différence signicative était cependant observée en faveur de la thérapie cognitive par rapport au traitement standard : les patients sortaient plus facilement de l'hôpital (RR 0, 5 [0, 3-0, 9]). En ce qui concerne l'amélioration globale de l'état mental, il y avait une différence signicative en faveur de la thérapie cognitive par rapport au traitement standard à 13 et 26 semaines, mais après un an la différence n'était plus signicative. Cependant, la BPRS (Brief psychiatric rating scale), la CPRS (Comprehensive psychiatric rating scale) et la PAS (Psychiatric assessment scale) ne montraient pas de différence. La conclusion des auteurs est que la thérapie cognitive est un traitement prometteur mais encore insuffisamment évalué. Plus de travaux sont justiés, en particulier des études comparatives par rapport aux simples approches de soutien. Études concernant les troubles des comportements alimentaires L'ensemble des études concernant l'évaluation de la TCC dans les troubles des comportements alimentaires concerne l'anorexie mentale, la boulimie et l'hyperphagie boulimique. Études concernant l'anorexie mentale Bien que l'utilisation de techniques comportementales et cognitivo- comportementales soit partie intégrante de la plupart des programmes multi- modaux de traitement de l'anorexie, qu'ils soient ambulatoires ou intra- hospitaliers, il existe très peu d'études contrôlées évaluant l'efficacité de la TCC dans cette indication. Cinq essais contrôlés randomisés (tableau 8. XX) et une revue de la littérature sur l'efficacité des TCC dans l'anorexie mentale ont été retrouvés dans la littérature. Channon et coll. (1989) ont réparti 24 patientes anorexiques (diagnosti- quées selon les critères de Russell) en trois groupes traités en ambulatoire par 24 séances échelonnées sur une période d'un an : 8 patientes participaient à des séances d'une heure de TCC, 8 à des séances d'une heure de thérapie comportementale (T comp. ), et les 8 patientes du groupe contrôle à des séances non spéciques de 30 minutes. L'état clinique était évalué sur l'échelle de Morgan et Russell à la n du traitement, et à 6 et 12 mois de suivi. Le fonctionnement psychosocial s'améliorait dans les 3 groupes, sans supériorité de la TCC sur les autres conditions. En revanche, dans le groupe TCC, comparé au groupe T comp. , on notait une meilleure compliance des patientes au traitement (aucune sortie d'essai). Ces résultats sont à inter- préter avec prudence, vu le petit nombre de sujets. 217 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 8. XX : Études contrôlées dans l'anorexie mentale Références Appréciation méthodologique Channon et coll. , 1989 note : 6, 5/10 Crisp et coll. , 1991 note : 6, 5/10 Treasure et coll. , 1995 note : 6, 5/10 Wiseman et coll. , 2002 Pike et coll. , 2003 note : 8, 5/10 Description Résultats 3 groupes de 8 patientes ambulatoires Traitement par TCC, T comp. ou condition contrôle pendant un an ; suivi de 12 mois Évaluation sur l'échelle de Morgan et Russell 90 adolescentes avec AN sévère, réparties en 4 groupes (hospitalisation puis psychothérapie individuelle et familiale ambulatoire ; psychothérapie individuelle et familiale conseil nutritionnel ; psychothérapie de groupe pour la patiente psychothérapie de groupe pour la famille conseil nutritionnel ; suivi par le médecin de famille) Évaluation par entretien semi-structuré, jusqu'à 5 ans de suivi 30 patientes ambulatoires adultes réparties en 2 groupes ; 20 séances hebdomadaires de 50 minutes : soit traitement psycho-éducatif comportemental, soit CAT Suivi de 12 mois 40 patientes hospitalisées avec AN de type restrictif (n 22), AN de type boulimique (n 14) ou BN (n 4) Séances de 45 minutes, 4 fois par semaine (un groupe de TCC et un groupe de traitement psycho-éducatif) Évaluation sur la YBC-EDS à l'admission et 2 semaines après 33 patientes avec AN (DSM-IV) assignées de façon randomisée à 1 an de traitement ambulatoire par TCC ou de conseil nutritionnel Amélioration similaire du fonctionnement psychosocial dans les 3 groupes Meilleure compliance au traitement dans le groupe TCC comparé au groupe T comp. À la n du traitement, pas de différence d'efficacité entre les 3 traitements actifs : prise de poids signicative par rapport au poids d'entrée et à la condition contrôle Maintien au suivi à un an 63 % des sujets ont un devenir bon ou intermédiaire sur le plan nutritionnel. À un an, amélioration subjective plus grande dans le groupe CAT Pendant les deux semaines de traitement, amélioration des attitudes, idées et comportements alimentaires, sans différence signicative entre les groupes Le groupe recevant le conseil nutritionnel a un taux de rechute plus élevé (53 % versus 22 %) et rechute signicativement plus tôt que le groupe recevant la TCC. Un plus grand nombre de patientes recevant la TCC répondent aux critères de bon devenir (44 % versus 7 %). Le taux global d'échec du traitement est signicativement plus faible pour la TCC que pour le conseil nutritionnel (22 % versus 73 %). T comp. : thérapie comportementale ; AN : anorexie mentale ; CAT : thérapie cognitivo-analytique ; BN : boulimie ; YBC-EDS : Yale Brown Cornell eating disorder scale L'étude de Crisp et coll. (1991) a concerné 90 adolescentes souffrant d'anorexie sévère (DSM-III-R), réparties en 4 groupes : traitement intra-hospitalier intensif pendant plusieurs mois suivi de 12 séances de psychothérapie individuelle et familiale ambulatoire ; 12 séances de psychothérapie individuelle et familiale ambulatoire, plus conseil nutritionnel ; 218 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale 10 séances de psychothérapie de groupe pour la patiente, 10 séances de psychothérapie de groupe pour la famille, plus conseil nutritionnel ; suivi par le médecin de famille (condition contrôle). L'évaluation, par entretien semi-structuré, du statut somatique, psycholo- gique, social et comportemental était faite à la n du traitement et à 1, 2 et 5 ans de suivi. En post-traitement et à un an de suivi, les auteurs constataient dans les 3 groupes de traitement actif une prise de poids signicative par rapport au poids d'entrée et par rapport à la condition contrôle. Néanmoins, cette étude présente des faiblesses : nombreuses sorties d'essai (40 % dans le groupe hospitalisé), sévérité des malades incluses, nombre limité de séances de psychothérapie ambulatoire et, pour certains sujets du groupe contrôle, recours à un traitement extérieur à l'étude. Treasure et coll. (1995) ont traité 30 adultes anorexiques (CIM-10) en ambulatoire, soit par traitement psycho-éducatif comportemental, soit par thérapie cognitivo-analytique (CAT), à raison de 20 séances hebdomadaires de 50 minutes. Ils les ont évalués sur l'échelle de Morgan and Russell à la n du traitement, et à 3, 6, 9 et 12 mois de suivi. Au total, 63 % des sujets avaient un devenir bon ou intermédiaire sur le plan nutritionnel. À un an, les auteurs rapportaient une amélioration subjective plus grande dans le groupe CAT, mais pas de différence pour les mesures objectives. Toutefois, cette étude porte sur un petit échantillon, et les thérapeutes manquaient d'expérience pour une approche nouvelle comme la thérapie cognitivo- analytique. Dans un essai contrôlé randomisé, Wiseman et coll. (2002) ont inclus 40 patientes hospitalisées. Vingt-deux présentaient une anorexie de type restrictif, 14 une anorexie de type boulimique, et 4 une boulimie (critères du DSM-IV). Ces patientes étaient réparties en 2 groupes : un groupe de TCC à court terme et un groupe psycho-éducatif, à raison de séances de 45 minutes 4 fois par semaine. L'évaluation a été faite sur la Yale Brown Cornell eating disorder scale (YBC-EDS), à l'admission et à 2 semaines. Pendant les deux semaines de traitement, les deux groupes s'amélioraient en termes d'attitudes, idées et comportements alimentaires, sans différence signicative entre les groupes. Les patientes du groupe TCC, mais pas celles du groupe psycho- éducatif, déclaraient que le traitement était efficace et agréable. Les soignants rapportaient également que les patientes du groupe TCC semblaient plus satisfaites et, en conséquence, étaient plus assidues au traitement. Il faut noter que cette recherche a été difficile à mener du fait du caractère très structuré du programme intra-hospitalier habituel, dans lequel beaucoup des interventions ont une composante cognitivo-comportementale. Cela peut avoir induit un biais dans les réponses subjectives des patientes et des soignants. La revue de Kaplan (2002) répertorie moins de 20 essais contrôlés évaluant l'efficacité de différents types de traitements psychothérapiques dans l'anorexie mentale, y compris des approches thérapeutiques nouvelles. Elle conclut à une efficacité incertaine pour la plupart des traitements, à 219 Psychothérapie Trois approches évaluées l'exception de la thérapie familiale pour les patients les plus jeunes avec la durée d'évolution de la maladie la plus courte. Les approches nouvelles, comme la Motivational enhancement les psycho- thérapies pour la prévention des rechutes apparaissent prometteuses, mais nécessitent des recherches complémentaires. Dans la plupart des études publiées, des problèmes méthodologiques importants limitent la portée des résultats. therapy (MET) et Enn, l'essai contrôlé randomisé de Pike et coll. (2003) fournit ce que les auteurs pensent être la première évaluation empirique de l'efficacité de la TCC comme traitement après-hospitalisation pour l'anorexie mentale chez les adultes. Après reprise pondérale, 33 patientes en n de traitement hospitalier ont été randomisées à un an de traitement (50 séances indivi- duelles), soit par TCC (approche des concepts d'estime de soi, de schéma personnel et de fonctionnement interpersonnel), soit par conseil nutritionnel (approche psycho-éducative basée sur un manuel). Le groupe recevant la TCC se différencie du groupe de comparaison par des taux inférieurs de rechute et de sortie de traitement et de meilleurs résultats cliniques globaux. Néanmoins, il est important de mentionner que, quoique les patientes traitées par TCC répondent plus souvent aux critères de bons résultats de l'étude, ces critères ne couvrent pas les attitudes psychologiques et comportementales sous-jacentes à la pathologie anorexique, comme la préoccupation concer- nant le poids et la forme corporelle et les habitudes de consommation. Au total, l'insuffisance des données empiriques sur l'efficacité de la TCC dans l'anorexie mentale tient largement aux difficultés méthodologiques liées à la conduite d'essais contrôlés dans des populations de patients qui sont, de fait, traités par une combinaison d'approches, dans laquelle il est difficile d'isoler une composante, et d'en évaluer l'efficacité spécique. Plusieurs études souli- gnent la meilleure compliance des patients anorexiques à la TCC comparée à d'autres traitements. Dans une pathologie o la demande personnelle et la motivation au changement sont classiquement réduites, ce résultat n'est pas négligeable. Aussi, les nouvelles thérapies visant, comme dans le traitement des addictions, à développer la motivation du patient à concourir à son propre traitement, suscitent actuellement un grand intérêt. L'étude contrôlée récente démontrant l'efficacité de la TCC pour la prévention des rechutes et le devenir a long terme d'anorexiques déjà traitées en milieu hospitalier devra être suivie d'autres études contrôlées évaluant, chez des sujets anorexi- ques améliorés, la stabilité de la reprise pondérale, la prévention des rechutes et la qualité de la réhabilitation psychosociale. Étant donné que la plupart des patients anorexiques hospitalisés reprennent du poids, c'est l'efficacité de la TCC, seule ou combinée à la pharmacothérapie, sur l'évolution à long terme qui doit faire l'objet de recherches ultérieures. Enn, plusieurs auteurs insistent sur l'importance des facteurs non spéciques dans le traitement des patients anorexiques. La chaleur, l'authenticité, l'empathie, la compréhen- l'honnêteté et l'ouverture sont autant d'ingrédients sion, l'acceptation, 220 Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale essentiels de la thérapie, nécessaires pour alléger les sentiments d'aliénation et d'isolement des patients anorexiques. le traitement Études concernant la boulimie Pour quatre méta-analyses (tableau 8. XXI), de nombreux essais contrôlés randomisés et revues de la littérature ont évalué l'efficacité de la TCC en comparaison de conditions contrôles (liste d'attente ou psychothérapie non spécique). boulimie de la (BN) E S Y L A N A Tableau 8. XXI : Méta-analyses pour la boulimie Références Appréciation méthodologique Lewandowski et coll. , 1997 note : 6, 5/7 Whittal et coll. , 1999 note : 6, 5/7 Ghaderi et Anderson, 1999 note : 6, 5/7 Hay et Bacaltchuk, 2000 note : 6/7 Description Résultats 26 études contrôlées randomisées avec entre 6 et 69 participants (femmes entre 15 et 65 ans) Tailles d'effet (r) pondérées en fonction de la taille de l'échantillon Comparaison intragroupe (pré- post-traitement) et comparaison intergroupe (TCC versus condition contrôle) 35 études : 9 essais médicamenteux versus placebo (870 sujets) et 26 études contrôlées de TCC ou thérapie comportementale (460 sujets) Mesures (pré- post) de réponse au traitement : fréquence des crises de boulimie, fréquence des vomissements, dépression (auto- et hétéro-évaluation), attitudes alimentaires (auto-évaluation) 7 études contrôlées randomisées Fréquence des crises et des vomissements : comparaisons intragroupe (pré- versus post- traitement) et intergroupe (TCC versus condition contrôle) 27 études contrôlées randomisées dont 21 avec patients atteints de boulimie avec vomissements ou prise de purgatifs Diverses formes de psychothérapies (surtout TCC) en comparaison avec non- traitement ou placebo Analyse de risques relatifs pour les variables binaires Qualité hautement variable des études, faible taille des échantillons Taille d'effet moyenne pour les mesures comportementales : r 0, 69 (0, 64 dans les comparaisons intergroupe et 0, 74 dans les comparaisons intragroupe) Taille d'effet moyenne pour les mesures cognitives : r 0, 67 (0, 64 dans les comparaisons intergroupe et 0, 69 dans les comparaisons intragroupe) Données moins favorables à long terme TCC efficace pour réduire les symptômes boulimiques et les distorsions et attitudes dysfonctionnelles associées À court terme, taille d'effet pré- versus post-traitement de la TCC supérieure à celle du traitement médicamenteux pour chacune des variables examinées Association des deux traitements signicativement plus efficace Tailles d'effet de la TCC sur la fréquence des crises et celle des vomissements élevées dans les comparaisons pré- post-traitement (0, 55 et 0, 61, respectivement) Tailles d'effet modérées pour les comparaisons intergroupe sur les mêmes mesures (0, 23 et 0, 28) TCC plus efficace que liste d'attente pour l'arrêt des crises de boulimie Thérapie d'exposition non indispensable pour que la TCC soit efficace TCC, sous forme intensive ou réduite, pas signicativement supérieure à une forme auto-administrée 221 Psychothérapie Trois approches évaluées Quatre méta-analyses ont été publiées (Lewandowski et coll. , 1997 ; Ghaderi et Anderson, 1999 ; Whittal et coll. , 1999 ; Hay et Bacaltchuk, 2000) incluant, respectivement, 26, 7, 35 et 27 études contrôlées randomisées de traitement de sujets (le plus souvent des femmes) adultes et adolescents (pour certaines études) avec un diagnostic de boulimie (la dernière méta-analyse comporte une minorité d'études incluant aussi les diagnostics d'hyperphagie boulimique ou de trouble des comportements alimentaires non spécié de type boulimique). Les quatre méta-analyses concluent à l'efficacité, à court terme, de la TCC pour réduire les symptômes boulimiques (souvent évalués par la fréquence des crises et des vomissements) et les distorsions et attitudes dysfonctionnelles qui leur sont associées (dans les plus rares études qui incluent ces mesures). Les comparaisons sont faites en pré- versus post- traitement, soit en comparant la TCC à la condition contrôle, et les tailles d'effet rapportées vont de 0, 55 à 0, 74 dans les comparaisons intra-groupe (pré- versus post-traitement) et de 0, 23 à 0, 67 dans les comparaisons inter- groupe (TCC versus contrôle). La question du maintien post-traitement des bénéces thérapeutiques est plus problématique : les données à long terme sont soit insuffisantes, soit moins favorables que celles à court terme ; de plus, la diversité des durées de suivi et des mesures utilisées pour calculer les tailles d'effet limite la portée des résultats existants. Une méta-analyse a comparé les études contrôlées randomisées de traitement médicamenteux (9 études) et de TTC ou thérapie comportementale (26 études) chez des sujets boulimiques (Whittal et coll. , 1999). À court terme, la TCC produit des tailles d'effet (pré- versus post-traitement) supé- rieures à celles du traitement médicamenteux, sur toutes les variables exami- nées. L'association des deux traitements est signicativement plus efficace que le traitement médicamenteux seul pour la fréquence des crises et des vomissements, et plus efficace que la TCC seule pour la fréquence des crises, mais pas celle des vomissements. Les sorties d'essais sont plus nombreuses dans les études médicamenteuses (25, 4 %) que dans celles par TCC (18, 6 %), mais la différence n'est pas signicative. La méta-analyse la plus récente (Hay et Bacaltchuk, 2000) rapporte que les formes auto-administrées (avec manuel) de TCC peuvent être aussi efficaces que la TCC délivrée par un thérapeute, et recommande une approche pas à pas (du plus simple au plus complexe) pour le traitement de la boulimie. La majorité des auteurs insiste pourtant sur le fait que les résultats des méta- analyses actuelles doivent être interprétés avec prudence, car les critères utilisés pour inclure ou exclure les études ne sont pas toujours stricts, la taille des échantillons est parfois insuffisante, et les études sont très disparates quant à leur méthodologie et leur qualité. Ils insistent aussi sur la nécessité de recherches complémentaires an d'identier les composantes spéciques de la TCC qui sont les plus efficaces, notamment sur les schémas cognitifs et émotionnels sous-jacents aux conduites boulimiques. 222 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale La revue de la littérature la plus ancienne est celle de Garner et coll. en 1987, qui souligne les difficultés méthodologiques rencontrées dans les études d'effi- cacité de la TCC pour la boulimie : dénitions inadéquates et/ou inconsis- tantes des techniques utilisées, manque de manuels pour opérationnaliser les interventions, diversité du recrutement des sujets inclus dans les études, parti- cipation aux études de thérapeutes inexpérimentés. Au moins les deux premières remarques s'appliquent encore aujourd'hui. Néanmoins, comme dans la revue de Mitchell et coll. (1996) neuf ans plus tard, Garner et coll. (1987) concluent que les résultats en faveur de l'efficacité de la TCC dans la boulimie sont convaincants, même si des recherches plus strictes quant au diagnostic et au recrutement des sujets, au choix des moyens d'évaluation et des variables d'efficacité, et avec un suivi prolongé des sujets, sont nécessaires. La revue de Ricca et coll. (2000) conclut, avec pragmatisme, que si la TCC ne donne pas entière satisfaction dans le traitement de la boulimie, aucun autre traitement n'est plus efficace et que, de ce fait, la TCC doit être le traitement de première intention dans ce trouble des comportements alimentaires. La revue la plus récente (Anderson et coll. , 2001) a le grand intérêt d'évaluer les effets de la TCC sur les cinq symptômes fondamentaux de la boulimie : crises de boulimie, conduites de purge, restriction alimentaire, préoccupations concernant le poids et la forme corporelle, et estime de soi. Tous les instru- ments utilisés pour évaluer l'efficacité du traitement sont passés en revue, pour savoir s'ils évaluent bien les cinq composantes principales du modèle cognitif proposé (l'EAT Eating attitude test et le BULIT-R Bulimia test-revised ne sont pas retenus). La majorité des 16 études contrôlées incluses dans la revue fournit des données d'efficacité concernant les conduites de purge et les préoccupations sur le poids et la forme corporelle, mais un petit nombre seulement comporte des mesures sur la restriction alimentaire et l'estime de soi. Les auteurs concluent que des travaux de recherche ultérieurs sont nécessaires pour évaluer tous les domaines du modèle cognitif proposé, rapporter des moyennes pré- et post-traitement pour les variables principales, utiliser des instruments autres que l'EDI (Eating disorders inventory), recueillir des mesures à la fois objectives et subjectives pour les crises de boulimie, évaluer toutes les méthodes possibles de contrôle du poids, avec ou sans purge, et notamment la restriction alimentaire. Vingt essais thérapeutiques contrôlés et randomisés sur l'efficacité de la TCC dans la boulimie sont répertoriés dans la littérature (tableau 8. XXII pour les plus récents). On peut colliger leurs résultats de la manière suivante. Deux études un peu anciennes comparent TCC et liste d'attente, l'une dans un groupe total de 30 patientes boulimiques (DSM-III) (Lee et Rush, 1986), l'autre dans un groupe de 44 femmes obèses avec boulimie sans vomissements ni prise de purgatifs (DSM-III-R) (Telch et coll. , 1990). Dans les deux études, la TCC est supérieure à la liste d'attente. Cinq essais contrôlés randomisés comparent la TCC à une thérapie pure- ment comportementale (Freeman et coll. , 1988 ; Fairburn et coll. , 1991 ; les crises de boulimie, 223 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 8. XXII : Études contrôlées randomisées récentes pour la boulimie Références Description Résultats Halmi et coll. , 2002 note : 9/10 Carter et coll. , 2003 note : 6, 5/10 Étude du taux de rechute chez des patientes boulimiques 48 patientes boulimiques (DSM-III-R) Évaluation pré- post-traitement et au suivi à 4 mois par entretien structuré et autoquestionnaires : YBC-EDS, TFEQ, MPQ, BDI, et par l'IMC Évaluation du devenir à 3 ans après ajout de l'ERP à un programme basal de TCC 113 femmes boulimiques (DSM-III-R) Évaluation pré- post-traitement et au suivi à 6 mois, 12 mois et 3 ans par entretien structuré et autoquestionnaires HDRS, GAFS et EDI Chen et coll. , 2003 note : 9/10 Comparaison de TCC de groupe (19 séances de 90 minutes pendant 4, 5 mois) et TCC individuelle (19 séances de 50 minutes, pendant 4, 5 mois) 60 patientes boulimiques (DSM-IV) Évaluation pré- post-traitement et au suivi à 3 et 6 mois EDE-12, EDI-2, SAS, RSES et SCL-90-R 44 % des patientes ont rechuté 4 mois après la n du traitement Au suivi à 3 ans, 85 % des participantes n'ont plus le diagnostic de boulimie et 69 % n'ont aucun diagnostic de trouble des comportements alimentaires Pas d'effets différentiels de la TCC avec ou sans ERP au suivi à 3 ans, mais la stabilité de la réponse thérapeutique pendant le suivi est meilleure chez les sujets qui ont terminé à la fois la TCC et l'ERP Les bénéces thérapeutiques sont maintenus à 3 ans La TCC de groupe est aussi efficace que la TCC individuelle pour réduire les symptômes primaires et secondaires de la boulimie BDI : Beck depression inventory ; EDE-12 : eating disorders examination-12 ; EDI : eating disorders inventory ; EDI-2 : eating disorders inventory-2 ; ERP : exposition et prévention de la réponse ; GAFS : global assessment of functioning scale ; HDRS : Hamilton depression rating scale ; IMC : indice de masse corporelle ; MPQ : multidi- mensional personality questionnaire ; RSES : Rosenberg self-esteem scale ; SAS : social adjustment scale ; SCL-90-R : symptom checklist-90-revised ; TFEQ : three factor eating questionnaire ; YBC-EDS : Yale-Brown Cornell eating disorder scale Wolf et Crowther, 1992 ; Fairburn et coll. , 1993 ; Thackwray et coll. , 1993). Les deux traitements produisent une réduction signicative de la fréquence des crises et des vomissements dans toutes les études, dont deux incluent une thérapie contrôle ne produisant pas de changement observé (Freeman et coll. , 1988 ; Thackwray et coll. , 1993). Dans 3 des 5 études, la TCC s'accom- pagne de bénéces additionnels à ceux de la thérapie comportementale, notamment au niveau de la modication des distorsions cognitives et de l'amplitude de la réponse thérapeutique (Fairburn et coll. , 1991 ; Wolf et Crowther, 1992 ; Fairburn et coll. , 1993), supériorité maintenue lors du suivi dans l'étude de Wolf et Crowther. L'utilisation de méthodes d'exposition avec prévention de la réponse au cours même des séances est un traitement onéreux et compliqué, qui ne semble offrir aucun bénéce supplémentaire, ou du moins proportionnel à l'effort demandé pour l'implémentation de cette technique (Wilson et coll. , 1991 ; Bulik et coll. , 1998). 224 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale Dans une étude récente, la TCC de groupe et la TCC individuelle s'avèrent également efficaces pour la réduction des symptômes primaires et secondaires de la boulimie (Chen et coll. , 2003). Bien entendu, la TCC de groupe est moins onéreuse, son coût étant estimé entre un cinquième et un tiers de celui de la TCC individuelle. Pour cette raison, la TCC de groupe peut être considérée comme le traitement de première intention, dans une approche hiérarchique des soins pour les sujets boulimiques. Un essai contrôlé a mis en évidence une efficacité similaire d'une forme auto-administrée de TCC, en comparaison de traitements conduits par un thérapeute (Treasure et coll. , 1994), ce qui suggère qu'en cas de manque de disponibilité de thérapeutes formés, l'auto-utilisation de manuels de traite- ments est une alternative à considérer. Un essai contrôlé randomisé compare TCC et thérapie hypnocomportemen- tale (Griffiths et coll. , 1996), sans différence d'efficacité entre les traitements et avec une bonne acceptation par les patients. reste inférieure à leur Bien que les bénéces à court terme de la TCC aient été clairement démontrés, et ce à de nombreuses reprises, beaucoup d'auteurs ont émis des réserves relatives à la durabilité des bénéces thérapeutiques à plus long terme. Quatorze études comportent un suivi qui va de 10 semaines à 3 ans après la n du traitement (Freeman et coll. , 1988 ; Telch et coll. , 1990 ; Fairburn et coll. , 1991 ; Wolf et Crowther, 1992 ; Fairburn et coll. , 1993 ; Thackwray et coll. , 1993 ; Wiley et coll. , 1993 ; Griffiths et coll. , 1996 ; Bulik et coll. , 1998 ; Mussell et coll. , 2000 ; Agras et coll. , 2000a ; Halmi et coll. , 2002 ; Carter et coll. , 2003 ; Chen et coll. , 2003). Si, dans tous les cas, la fréquence des crises au suivi fréquence pré-traitement, les taux de rechute relativement élevés, quelques mois après la n du traitement même chez des patients qui étaient devenus abstinents, sont décevants. Cela a incité les auteurs à porter leur attention sur l'identi- cation de facteurs prédictifs de la réponse thérapeutique. Pour Agras et coll. (2000b), peu de variables cliniques sont à même de prédire les arrêts préma- turés ou la poursuite à terme d'un traitement par TCC de groupe, mais le meilleur prédicteur d'efficacité en n de traitement est la précocité des progrès pendant le déroulement du processus thérapeutique. Pour Mussell et coll. (2000), le degré de sévérité de la boulimie en début de traitement prédit la probabilité de sa récurrence après la n de celui-ci, tandis qu'une réponse thérapeutique précoce est un indicateur de bons résultats ultérieurs. Le meilleur prédicteur de la réponse à long terme est le degré de rémission symptomatique en n de traitement et après un mois de suivi. Enn, les cliniciens qui utilisent la TCC doivent aussi considérer la possibilité d'un traitement additionnel, notamment pharmacologique (avec des inhibiteurs de la recapture de sérotonine), s'ils n'obtiennent pas un taux de réduction suffisant de la fréquence des crises et des vomissements au bout d'un nombre raisonnable de séances de TCC. 225 Psychothérapie Trois approches évaluées Études concernant l'hyperphagie boulimique L'hyperphagie boulimique (binge eating disorder ou BED) est un syndrome identié récemment comme un trouble spécique des comportements alimentaires. Bien que ce ne soit pas un diagnostic formel dans le DSM-IV, ce terme, et le tableau symptomatique qu'il recouvre, semblent maintenant généralement acceptés dans la pratique clinique quotidienne. Néanmoins, une controverse persiste parmi les cliniciens pour savoir si et comment il faut répondre aux demandes de traitement de ces patients. En effet, les personnes avec BED sont généralement obèses, et les cliniques spécialisées pour les troubles des comportements alimentaires sont souvent peu disposées à entre- prendre un traitement chez ces patients qui présentent deux problèmes : l'obésité et un comportement alimentaire pathologique. La revue récente de Dingemans et coll. (2002) propose une vue d'ensemble de la symptomatologie et de l'évolution du BED, et des essais thérapeutiques qui y ont été consacrés (tableau 8. XXIII). Les auteurs concluent que l'hyper- phagie boulimique est très fréquente chez les sujets demandeurs d'un traite- ment pour perdre du poids. Un certain nombre d'arguments cliniques et peut-être biologiques suggèrent que le BED est plus proche de la boulimie que de l'obésité sans l'hyperphagie boulimique. De ce fait, les premières recher- ches sur le traitement du BED se sont concentrées sur l'investigation de l'efficacité des méthodes déjà éprouvées dans le traitement de la boulimie : la TCC et la psychothérapie interpersonnelle. Tableau 8. XXIII : Revues de la littérature pour l'hyperphagie boulimique (binge eating disorder BED ) Références Description Résultats Ricca et coll. , 2000 Description des concepts et des méthodes de la TCC pour traiter la BN ou le BED Évaluation des données d'efficacité Essais contrôlés Dingemans et coll. , 2002 Vue d'ensemble de l'épidémiologie, des caractéristiques cliniques, de l'étiologie, des critères diagnostiques, de l'évolution et du traitement du BED Revue des essais contrôlés randomisés (nombre non rapporté) TCC pour la boulimie adaptée au traitement de l'hyperphagie boulimique, sans évaluation suffisante dans des essais contrôlés TCC ne donne entière satisfaction ni dans le traitement de la boulimie ni dans celui de l'hyperphagie boulimique, mais aucun autre traitement n'est plus efficace TCC : traitement de première intention pour l'hyperphagie boulimique, mais la psychothérapie interpersonnelle, l'autothérapie (self-help) et les médicaments inhibiteurs spéciques de la recapture de la sérotonine apparaissent comme des alternatives thérapeutiques valables ; l'arrêt des crises de boulimie ne doit pas être l'objectif premier du traitement. 226 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale Six études contrôlées (tableau 8. XXIV) ont été recensées dans la littérature (Carter et Fairburn, 1998 ; Peterson et coll. , 1998 et 2000 ; Marchesini et coll. , 2002 ; Pendleton et coll. , 2002 ; Wiley et coll. , 2002). Toutes montrent l'efficacité de la TCC sous diverses formes (individuelle ou de groupe, auto-administrée ou sous supervision d'un thérapeute). La TCC est en général bien acceptée, et appréciée par les patients avec BED, comme le montrent les taux élevés de compliance au traitement, inhabituels dans les pathologies des comportements alimentaires. Dans deux études, la TCC a été délivrée effectivement en format d'auto- assistance structurée (Carter et Fairburn, 1998 ; Peterson et coll. , 1998). Dans la première (Carter et Fairburn, 1998), des programme de self-help pur et de self-help guidé par un thérapeute sont tous deux efficaces, en comparaison d'une liste d'attente, mais la compliance au traitement et son efficacité sont plus grandes dans le groupe de self-help guidé . Dans l'étude de Peterson et coll. (1998), trois programmes de self-help appliqués en groupe, semi- ou totalement structuré, avec ou sans l'aide d'un thérapeute, sont tous trois efficaces, en comparaison de la liste d'attente. La recherche récente de Pendleton et coll. (2002) montre que, chez des femmes obèses avec BED, l'addition d'exercice physique à la TCC, et l'exten- sion de la durée de la TCC (de 4 à 6 mois), améliorent les résultats du traitement, contribuant à une réduction plus importante de la fréquence des crises boulimiques et de l'indice de masse corporelle (IMC). Une autre étude indique que les effets positifs de la TCC chez les sujets obèses avec BED comprennent une réduction du poids (quoique celle-ci soit moins importante que chez des sujets obèses sans BED), mais aussi l'amélioration signicative de la perception subjective de l'état de santé et de la qualité de vie qui y est associée (Marchesini et coll. , 2002). Dans l'étude de Wiley et coll. (2002), les taux de guérison sont équivalents pour la TCC et la psychothérapie interpersonnelle. La restriction alimentaire diminue plus précocement avec la TCC, mais les résultats sont similaires en n de traitement. La fréquence des crises augmente légèrement pendant le suivi, mais reste inférieure à la fréquence en pré-traitement, dans les deux groupes. La fréquence des crises de boulimie en début de traitement prédit la probabi- lité de leur récurrence après sa terminaison (Peterson et coll. , 2000). Pour cette raison, les individus avec des crises très fréquentes peuvent avoir besoin d'un programme de TCC plus prolongé ou, peut-être, d'un type d'interven- tion différent (IPT, par exemple). L'identication de facteurs différentiels prédictifs de la réponse au traitement est nécessaire pour diriger les patients vers les méthodes thérapeutiques qui seront les plus efficaces pour chacun d'entre eux. 227 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 8. XXIV : Études contrôlées randomisées pour l'hyperphagie bouli- mique (binge eating disorder BED ) Références Appréciation méthodologique Carter et Fairburn, 1998 note : 7, 5/10 Peterson et coll. , 1998 note : 8/10 Peterson et coll. , 2000 note : 7/10 Marchesini et coll. , 2002 note : 5, 5/10 Description Résultats 2 méthodes d'administration d'un programme de self-help de TCC 72 patientes avec BED (DSM-IV) Assignation randomisée pour 12 semaines : programme de self-help pur (PSH), programme de self-help guidé (GSH), liste d'attente (suivie par PSH ou GSH) Évaluation pré- et post-traitement, et au suivi à 3 et 6 mois : EDE, GSI, RSE (fréquence des crises boulimiques) 3 modèles de TCC de groupe et liste d'attente 61 femmes avec BED (DSM-IV) Assignation randomisée : groupe de self-help guidé par un thérapeute (TL), groupe de self-help partiellement structuré (PSH), groupe de self-help structuré (SH), liste d'attente Chaque traitement de groupe comprend psycho-éducation et discussions (14 séances de 1 heure pendant 8 semaines) Évaluation pré- et post-traitement : EB-IV, EDE, BES, TFEQ, HDRS, RSEQ, BSQ, IMC Identication des prédicteurs de réponse thérapeutique à court terme 50 femmes avec BED (DSM-IV) TCC en groupe décrite dans un manuel (14 sessions de 1 heure pendant 8 semaines) Évaluation initiale : EB-IV (fréquence des crises boulimique), BES, TFEQ, BDI, HDRS, RSEQ Effets de la TCC sur la qualité de vie rapportée à la santé (HRQL) chez des sujets obèses avec ou sans BED Randomisation à 12 sessions, une fois par semaine, de TCC de groupe (n 92) ou condition contrôle (n 76) patients obèses (46/92 patients recevant le traitement ont un BED) Évaluation pré-traitement, et après 3-5 mois : SF-36, BES, EDE, SCL-90, HRQL PSH et GSH ont des effets substantiels et durables sur les crises boulimiques ; peu de changement dans le groupe en liste d'attente Compliance au traitement plus grande et traitement plus efficace pour GSH que pour PSH Au suivi à 3 et 6 mois, 50 % des patients du groupe GSH et 40 % des patientes du groupe PSH n'ont plus de comportements boulimiques La variabilité interindividuelle des résultats est considérable. Amélioration pour les trois groupes de TCC au cours du traitement : réduction signicative des crises boulimiques, en comparaison de la liste d'attente Pour le BED, la TCC peut être administrée de manière efficace dans des groupes de self-help La fréquence initiale et auto-rapportée de crises boulimiques objectivement importantes prédit l'existence de crises en n du traitement Aucune variable ne prédit la probabilité de crises objectivement et subjectivement importantes en n de traitement Perte moyenne de poids de 9, 4 7, 5 kg (réduction moyenne de l'IMC de 3, 48 2, 70 kg/m2) ; toutes les échelles du HRQL s'améliorent chez les sujets traités par TCC ; pas de changements dans le groupe contrôle Chez sujets obèses avec BED : perte de poids moindre que chez sujets obèses sans BED ; cependant, amélioration sur les échelles du HRQL plus importante, différence signicative sur les facteurs suivants : limitation de l'activité physique, limitation de l'activité émotionnelle, vitalité, santé mentale, fonctionnement social 228 Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale E S Y L A N A Tableau 8. XXIV (suite) : Études contrôlées randomisées pour l'hyperphagie boulimique (binge eating disorder BED ) Références Appréciation méthodologique Pendleton et coll. , 2002 note : 7/10 Wiley et coll. , 2002 note : 10/10 Description Résultats Effets de l'adjonction d'exercice physique et de séances de consolidation de TCC 84 femmes obèses avec BED (entretien diagnostique : QEWP-R) Assignation randomisée : 4 mois de TCC ; 4 mois de TCC avec exercice physique ; 6 mois de TCC (4 mois) avec séances de TCC de consolidation (2 mois) ; 6 mois de TCC avec exercice physique, et séances de consolidation de TCC Évaluation pré-traitement, et après 4, 10, et 16 mois : fréquence auto-rapportée des crises boulimiques, relevé journalier d'activités physiques, BDI Comparaison des effets de la TCC de groupe et de la PI de groupe sur les symptômes du BED patients souffrant de BED (DSM-IV) Assignation randomisée à la TCC de groupe ou à la PI de groupe pour 20 sessions hebdomadaires Évaluation pré- post-traitement, et à 4 mois d'intervalle jusqu'à 12 mois après le traitement : EDE, SCL-90-R, RSEQ, IIP, SAS et satisfaction subjective concernant le traitement TCC exercice physique : réduction signicative de la fréquence des crises boulimiques en comparaison TCC seule À la n de l'étude, les sujets traités par TCC exercice physique séances de consolidation ont un taux d'abstinence de crises de 58 % et une réduction moyenne de l'IMC de 2, 2 unités Taux de rémission des crises équivalents pour TCC et PI en n de traitement et au suivi à un an Augmentation légère des crises pendant le suivi mais fréquence inférieure à la fréquence pré-traitement Réduction similaire des symptômes alimentaires et psychiatriques associés, et maintien des bénéces thérapeutiques pendant la période de suivi ; la restriction alimentaire diminue plus précocement avec la TCC, mais mêmes résultats aux évaluations ultérieures BES : binge eating scale ; BDI : Beck depression inventory ; BSQ : body shape questionnaire ; EB-IV : eating behaviors-IV ; EDE : eating disorders examination ; GSI : general symptom index ; HDRS : Hamilton depression rating scale ; HRQL : health-related quality of indice de masse corporelle ; PI : Psychothérapie interpersonnelle ; RSE ou RSEQ : Rosenberg self-esteem questionnaire ; SAS : social adjustment scale ; SCL-90 : symptom checklist-90 ; SCL-90-R : symptom checklist-90 revised ; SF-36 : medical outcome study short form-36 ; TFEQ : three factor eating questionnaire interpersonal problems ; inventory of life ; IIP : IMC : Résultats des études en fonction du type de trouble chez l'enfant et l'adolescent Études concernant la dépression chez l'enfant et l'adolescent Les principes de la TCC pour les adolescents déprimés sont présentés dans le tableau 8. XXV. Deux méta-analyses, publiées en 1998, examinent les résultats des études de traitement contrôlées dans lesquelles le traitement actif est une forme reconnue de TCC, chez des enfants ou adolescents présentant soit un trouble dépressif (Harrington et coll. , 1998), soit des symptômes dépressifs (Reinecke et coll. , 1998) (tableau 8. XXVI). 229 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 8. XXV : Principes thérapeutiques et exemples d'intervention dans les thérapies cognitivo-comportementales de l'adolescent déprimé (traduit de Kendall, 1993) Principes Exemples Apprentissage social à partir de l'observation de modèles (modeling) Construire une structure cognitive adaptative (coping template) Récompense Améliorer les capacités d'interaction sociale Éducation émotionnelle Tâches d'entranement Utilisation de modèles ayant des conduites adaptatives, avec des auto-verbalisations (self-talk) suggérées par le thérapeute Changer les auto-verbalisations (self-talk) du sujet, et méthode de résolution de problème (problem solving) Utilisation de différentes procédures de renforcement, selon la nature du trouble à traiter Modier la fréquence et les standards de l'auto-évaluation, selon le trouble Jeux de rôles Exercices d'initiation Exposition in vivo Essai de comportements nouveaux Apprendre à reconnatre ses sentiments et ceux des autres Apprendre à utiliser des stratégies de coping dans les situations affectivement chargées Tâches pendant les séances (ex. : livres d'exercices) Travail à la maison (entre les séances) Tableau 8. XXVI : Méta-analyses concernant la dépression chez l'enfant et l'adolescent Références Appréciation méthodologique Harrington et coll. , 1998 note : 3/7 Reinecke et coll. , 1998 note : 3/7 Description Résultats Fréquence de rémission plus élevée dans le groupe traité (62 %) que dans le groupe de comparaison (36 %) pooled odds ratio de 3, 2 (IC 95 % [1, 95, 2]) : bénéce signicatif lié au traitement Taux élevé de rémissions dans les conditions contrôles (un sujet sur trois) Taille d'effet globale 1, 02 (IC 95 % [ 1, 23 ; 0, 81]) en post-traitement, et de 0, 61 (IC 95 % [ 0, 88 ; 0, 35]) au suivi un à trois mois plus tard Études entre 1966 et 1997 ; sujets âgés de 6 à 19 ans ; 6 études retenues Diagnostic de trouble dépressif selon critères standardisés TCC versus liste d'attente ou attention placebo (relaxation, art thérapie) Calcul d'un pooled odds ratio de rémission après traitement 6 études (1970 à 1997) ; 217 adolescents (jusqu'à 19 ans) avec symptômes dépressifs recrutés et traités dans des écoles Interventions TCC très diverses ; administrée en groupe (5 études) Efficacité mesurée par autoquestionnaire ; pas d'entretien diagnostique structuré, pas d'évaluation des processus de changement Formule de Cohen (1977), avec correction de Hedges (1982) 230 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale La méta-analyse de Harrington et coll. (1998) considère les études contrôlées randomisées publiées entre 1966 et 1997, incluant des sujets âgés de 6 à 19 ans avec un diagnostic de trouble dépressif déni selon des critères stan- dardisés. Vingt-deux études sont identiées, et six sont retenues (Lewinsohn et coll. , 1990 ; Reed, 1994 ; Vostanis et coll. , 1996 ; Wood et coll. , 1996 ; Brent et coll. , 1997 ; Lewinsohn et coll. , 1997). L'intervention contrôle est soit inactive (liste d'attente), soit de l'attention placebo (relaxation, art thérapie). Pour chaque étude, un contrôle de qualité est réalisé par deux cotateurs indépendants, utilisant une version modiée des critères de Hazell et coll. (1995), et l'odds ratio de rémission après traitement est calculé. Après un test d'homogénéité entre les études, le résultat global est exprimé par un pooled odds ratio (méthode de DerSimonian Laird). La fréquence de rémission du trouble dépressif est plus élevée dans le groupe traité (129/208 : 62 %) que dans le groupe de comparaison (61/168 : 36 %). Le pooled odds ratio est de 3, 2 (IC 95 % [1, 9-5, 2]), indiquant un bénéce signicatif lié au traitement. Les auteurs concluent que la TCC est probablement efficace dans les trou- bles dépressifs de l'adolescent de sévérité modérée, mais ne peut encore être recommandée dans les dépressions sévères. Ils soulignent : le petit nombre et la qualité médiocre des études existantes ; les faibles effectifs de sujets avec dépression endogène inclus dans ces études (contrairement aux essais médi- camenteux par antidépresseurs qui en incluent beaucoup plus) ; le taux élevé de rémissions dans les conditions contrôles (un sujet sur trois s'améliore spontanément). La méta-analyse de Reinecke et coll. (1998) inclut six études publiées entre 1970 et 1997, avec allocation randomisée à la TCC ou à une intervention contrôle, pour des adolescents jusqu'à 19 ans (217 sujets au total) présentant des symptômes dépressifs (Reynolds et Coats, 1986 ; Stark et coll. , 1987 ; Lewinsohn et coll. , 1990 ; Lerner et Clum, 1990 ; Kahn et coll. , 1990 ; Wood et coll. , 1996). Il n'y a pas de contrôle de qualité des études. Les auteurs calculent la taille d'effet (TCC versus contrôle) pour chaque mesure clinique d'efficacité (plusieurs mesures possibles par étude) selon la formule de Cohen (1977), avec correction de Hedges (1982), et un test d'homogénéité entre les études est pratiqué. Les tailles d'effet observées dans chaque étude sont modérées à grandes, et la taille d'effet globale est de 1, 02 (IC 95 % [ 1, 23 ; 0, 81]) en post-traitement, et de 0, 61 (IC 95 % [ 0, 88 ; 0, 35]) au suivi un à trois mois plus tard. Selon les auteurs, les limites des études incluses dans la méta-analyse sont les suivantes : dans toutes les études, les sujets sont recrutés et traités dans des écoles, et non demandeurs de soins ; interventions cognitivo- comportementales utilisées sont très diverses et, dans 5 études sur 6, la thérapie est administrée en groupe ; l'efficacité est mesurée uniquement par les 231 Psychothérapie Trois approches évaluées autoquestionnaire ; il n'y a pas d'entretien diagnostique structuré, pas d'évaluation des processus de changement (variables cognitives, comporte- mentales, interpersonnelles), pas de prise en considération des facteurs envi- ronnementaux ; aucune étude négative n'est incluse dans la méta-analyse. Ces deux méta-analyses, qui incluent des études différentes (seules deux sont communes, du fait des critères de sélection propres à chaque méta-analyse) sont congruentes avec les conclusions d'une revue de la littérature publiée à la même époque (Marcotte, 1997). Elles concluent à la nécessité d'essais plus stricts, avec des échantillons plus grands, des sujets demandeurs de soins, des thérapies mieux dénies (si possible par des manuels), ainsi que des compa- raisons de la TCC avec d'autres traitements actifs, notamment médicamen- teux. Jayson et coll. (1998) ont recherché les prédicteurs de réponse au traitement dans un échantillon combiné d'adolescents inclus dans deux études anté- rieures (Kroll et coll. , 1996 ; Wood et coll. , 1996). Les patients les plus jeunes et ceux chez qui le retentissement des troubles était le moins sévère avaient le meilleur pronostic. Une étude du groupe de Lewinsohn postérieure aux méta-analyses de 1998 (Clarke et coll. , 1999) a porté sur 123 adolescents déprimés inclus, de manière randomisée, dans l'un des trois groupes suivants : TCC de groupe, TCC de groupe pour les adolescents plus groupe de parents, liste d'attente. La participation des parents au traitement n'en améliorait pas les résultats. La moitié des sujets traités par TCC recevaient des séances supplémentaires de consolidation, avec un bénéce additionnel, lié à l'amélioration de sujets initialement non répondeurs. Une importante série d'études (Brent et coll. , 1997, 1998 et 1999 ; Renaud et coll. , 1998 ; Birmaher et coll. , 2000) a comparé l'efficacité de la TCC, d'une thérapie familiale systémique-comportementale , et d'un soutien non directif, dans un groupe de 107 adolescents. Le délai moyen de guérison était de 8 mois, et l'amélioration était la plus grande dans le groupe TCC, surtout chez les adolescents avec anxiété comorbide, mais pas chez ceux dont la mère était elle-même déprimée (Brent et coll. , 1998). Une réponse rapide au traitement prédisait un meilleur devenir à long terme (Renaud et coll. , 1998). Au suivi à deux ans (Birmaher et coll. , 2000), la supériorité de la TCC n'était plus apparente, avec des taux de rechute et de persistance des troubles similaires dans les trois groupes (globalement, un tiers avait rechuté, et un cinquième avait des troubles persistants). La récurrence ou la chroni- cité étaient associées à la sévérité initiale des symptômes dépressifs, et à la perception subjective d'un conit parents-enfant. Les deux tiers des sujets initialement inclus dans l'étude étaient demandeurs de soins, tandis que le tiers restant avait été recruté par annonce. À sévérité symptomatique égale au début de l'étude, le devenir à court terme et le taux de rechute à deux ans étaient bien moins favorables chez les demandeurs de soins (Brent et coll. , 232 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale 1998 et 1999), ce qui souligne que des résultats obtenus en population générale ne peuvent être extrapolés aux sujets consultants. Études concernant les troubles anxieux chez l'enfant et l'adolescent Les études ayant évalué l'efficacité de la TCC dans les troubles anxieux sont encore en nombre limité. Concernant les peurs et les phobies, plusieurs essais randomisés évaluent différentes techniques de TCC ( modeling de participa- tion , gestion des contingences de renforcement, désensibilisation en imagi- nation ou in vivo{). Quelques études contrôlées évaluent l'efficacité de la TCC pour des troubles anxieux regroupés (hyperanxiété, anxiété de sépara- tion, évitement social{). Un seul essai randomisé et neuf études en ouvert sont répertoriés pour le trouble obsessionnel compulsif de l'enfant et de l'adolescent. Études concernant les phobies spéciques et la phobie sociale Un certain nombre d'études contrôlées ont évalué l'efficacité de différentes formes de TCC, comparées à des conditions de non-traitement ou à des traitements alternatifs, actifs ou non, chez des enfants âgés de 6 à 15 ans avec des peurs ou des phobies, ou une anxiété de performance. La plupart de ces études sont des études analogues expérimentales conduites chez des sujets non malades. Elles sont anciennes, et les phobies spéciques étant rarement le motif d'une demande de soins, leur intérêt est plus théorique que clinique. Dans les phobies, la désensibilisation systématique en imagination (Kondas, 1967 ; Mann et Rosenthal, 1969 ; Miller et coll. , 1972 ; Barabasz, 1973) et la désensibilisation systématique in vivo (Kuroda, 1969 ; Ultee et coll. , 1982) se sont avérées plus efficaces que le non-traitement (liste d'attente) ou qu'un traitement alternatif non spécique (relaxation). La technique du modèle lmé (Bandura et Menlove, 1968 ; Hill et coll. , 1968) et la technique du modèle in vivo (Bandura et coll. , 1967 ; Mann et Rosenthal, 1969) étaient supérieures au non-traitement dans des études contrôlées évaluant, chez des enfants de 3 à 15 ans, l'extinction de la réponse d'évitement à des stimuli anxiogènes. Dans d'autres études (Ritter, 1968 ; Bandura et coll. , 1969 ; Blanchard, 1970 ; Murphy et Bootzin, 1973 ; Lewis, 1974), le modeling de participation était plus efficace que des traitements comparatifs eux-mêmes considérés comme actifs, c'est-à-dire les techniques du modèle lmé ou du modèle in vivo, et la désensibilisation systématique en imagination. La gestion des contingences de renforcement, traitement fondé sur le condi- tionnement opérant, utilisant le façonnement progressif des réponses, le renforcement positif et l'extinction, a fait l'objet de quatre études contrôlées (Ober et Terwillinger, 1970 ; Leitenberg et Callahan, 1973 ; Sheslow et coll. , 1983 ; Menzies et Clarke, 1993) évaluant la réduction de l'évitement phobique et de l'anxiété chez des enfants de 3 à 8 ans. Ce traitement était supérieur à la fois au non-traitement et à des modalités thérapeutiques alter- natives ( verbal coping et technique du modèle in vivo). Enn, deux études 233 Psychothérapie Trois approches évaluées utilisant, chez des enfants phobiques de 7 à 14 ans, un traitement fondé sur la formation à l'autocontrôle par les auto-instructions, avec des procédures pour modier les perceptions, les pensées et les images par restructuration des cognitions distordues et mal adaptées, ont montré la supériorité de la TCC, comparée à des conditions de non-traitement ou à une liste d'attente (Kafner et coll. , 1975 ; Graziano et Mooney, 1980). Pour le traitement de la phobie scolaire, on trouve deux études randomisées contrôlées. Celle de King et coll. (1998), incluant 34 enfants, montrait la supériorité de la TCC sur une liste d'attente. Dans l'étude de Last et coll. (1998), incluant 56 enfants et adolescents, à la fois la TCC (exposition in vivo et coping par auto-instructions) et une condition de soutien psycho- éducatif introduite comme contrôle s'avéraient statistiquement et clini- quement efficaces, à la surprise des auteurs qui pensaient que l'exposition était une condition nécessaire à la réussite du traitement, comme cela était le cas dans une autre étude à petit effectif (Kearney et Silverman, 1999). De même, Silverman et coll. (1999) ont traité 104 enfants avec une phobie spécique, soit par un traitement comportemental fondé sur le conditionne- ment opérant (gestion de contingences de renforcement basée sur l'exposi- tion), soit par un traitement cognitif (autocontrôle basé sur l'exposition), soit par soutien psycho-éducatif simple. Les deux traitements considérés comme actifs, mais aussi la condition contrôle, s'avéraient efficaces. Pour les enfants atteints de phobie sociale, Beidel et coll. (2000) ont proposé un traitement intitulé Social effectiveness therapy for children (SET-C), qui associe un entranement de groupe aux habiletés sociales, une exposition individuelle et des tâches à la maison. Ce traitement était plus efficace qu'une psychothérapie non spécique centrée sur l'anxiété de performance, et les bénéces étaient maintenus à 6 mois. Hayward et coll. (2000) ont traité 12 adolescentes souffrant de phobie sociale par une TCC de groupe, avec une amélioration supérieure à celle d'un groupe non traité. Un an plus tard, le risque de phobie sociale avec dépression (mais pas le risque de phobie sociale lui-même) était plus faible dans le groupe traité. Études concernant l'hyperanxiété, l'anxiété de séparation et le trouble de l'évitement Des études, peu nombreuses mais plus récentes que celles sur le traitement des phobies, ont testé les effets de la TCC chez des sujets âgés de 7 à 14 ans présentant des troubles anxieux, le plus souvent hyperanxiété, mais aussi anxiété de séparation ou trouble de l'évitement de l'enfance. Deux études randomisées de Kendall (Kendall, 1994 ; Kendall et coll. , 1997) ont montré que le groupe traité par TCC avait un meilleur devenir que le groupe non traité. Une troisième étude, associant une composante familiale à la TCC, a conclu à une plus grande amélioration du groupe traité comparé à une liste d'attente (Barrett et coll. , 1996). 234 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale Plusieurs essais contrôlés randomisés, incluant des enfants avec des diagnos- tics divers de troubles anxieux, suggèrent l'efficacité de la TCC de groupe, et ce d'autant plus que les enfants sont plus jeunes et que le niveau d'anxiété parental est lui-même élevé. L'étude de Mendlowitz et coll. (1999) montre, dans un groupe de 62 enfants, l'efficacité sur les symptômes anxieux et dépressifs de trois types de traitement : groupe parents-enfants, groupe d'enfants seulement, groupe de parents seulement. Les stratégies de coping actif étaient les meilleures dans le groupe incluant parents et enfants. L'étude de Silverman et coll. (1999) a montré la supériorité de la TCC de groupe sur une liste d'attente, dans un groupe de 56 enfants, en n de traitement et au suivi à un an. Une étude contrôlée randomisée a comparé la TCC individuelle à la TCC de groupe, dans un échantillon de 35 enfants consultant pour des troubles anxieux divers (Flannery-Schroeder et Kendall, 2000). En n de traitement et 3 mois plus tard, 73 % des enfants traités par TCC de groupe, 50 % de ceux traités par TCC individuelle et 8 % en liste d'attente ne présentaient plus leur diagnostic initial. Néanmoins, du fait d'un nombre non négligeable de sorties d'essai, les pourcentages en intention de traiter n'étaient, respecti- vement, que de 50 %, 46 % et 8 %. Toren et coll. (2000) ont réalisé une étude en ouvert de TCC de groupe associant parents et enfants, pour des préadolescents dont la quasi-totalité souffrait d'anxiété de séparation, et la moitié d'un diagnostic associé d'hyper- anxiété et/ou de phobie. En n de traitement, 70 % des sujets n'avaient plus le diagnostic initial, et ce pourcentage était de 91 % au suivi à 3 ans ; de manière étonnante, les enfants dont les mères avaient elles-mêmes un trouble anxieux allaient mieux que ceux dont les mères n'étaient pas anxieuses. Études concernant le trouble obsessionnel compulsif Des résultats positifs de la TCC pour le traitement du trouble obsessionnel compulsif (TOC) chez l'enfant et l'adolescent ont été rapportés dans des études de cas, dans 9 études en ouvert, et une étude contrôlée versus clomi- pramine. Ces études, conduites en Angleterre, aux États-Unis et en Hollande, sur des séries d'adolescents et enfants (n 7 à 57), sont résumées dans le tableau 8. XXVII. Comme chez l'adulte, le principe du traitement est une exposition graduelle et répétée aux situations ou stimuli relatifs aux obsessions (lieux ou objets contaminés ), avec prévention de la réponse (rituels ou évitement). Des stratégies cognitives, des techniques de gestion de l'anxiété et des interven- tions familiales spéciques complètent le traitement, qui est souvent associé à des médicaments, ou à un traitement psychothérapique ou institutionnel. La thérapie s'étend sur plusieurs mois, avec des séances hebdomadaires, puis des 235 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 8. XXVII : Études pour le trouble obsessionnel compulsif chez l'enfant et l'adolescent Références Description Résultats Bolton et coll. , 1983 et 1995 Étude en ouvert March et coll. , 1994 Étude en ouvert Scahill et coll. , 1996 Étude en ouvert Wever et Rey, 1997 Étude en ouvert Franklin et coll. , 1998 Étude en ouvert De Haan et coll. , 1998 Essai randomisé 15 patients (12-18 ans) Traitement de 2 à 48 mois PR médicaments ou autre traitement Suivi 9-14 ans 15 patients (8-18 ans) Traitement de 22 semaines EX/PR, T cog. , AMT médicaments ou autre traitement Suivi 1-21 mois 7 patients (11-16 ans) Traitement de 9-15 semaines EX/PR médicaments ou autre traitement Suivi 3 mois 57 patients (7-19 ans) Traitement de 3 semaines EX/PR médicaments ou autre traitement Suivi 6 mois 15 patients (10-17 ans) Traitement de 1 à 4 mois EX/PR médicaments ou autre traitement Suivi moyen 9, 0 mois (SD 8, 9) 22 patients (8-18 ans) Traitement de 12 semaines EX/PR, T cog. (n 12) vs clomipramine (n 10) Thienemann et coll. , 2001 Étude en ouvert 18 patients (13-17 ans) Traitement de 14 semaines EX/PR, T cog. médicaments ou autre traitement Waters et coll. , 2001 Étude en ouvert Piacentini et coll. , 2002 Étude en ouvert Benazon et coll. , 2002 Étude en ouvert 7 patients (10-14 ans) Traitement de 14 semaines EX/PR, T cog. , AMT, PST Suivi 3 mois 42 patients (5-17 ans) Traitement de 12, 5 4, 7 séances TCC médicaments ou autre traitement 16 patients (8-17 ans) Traitement de 12 semaines EX/PR, T cog. Pas de pharmacothérapie 7 sujets asymptomatiques, 6 très améliorés 6 sujets asymptomatiques, 3 très améliorés Tailles d'effet post-traitement suivi : 1, 58/1, 78 Réduction moyenne à la CY-BOCS : 30 % Tailles d'effet post-traitement suivi : 2, 28/2, 16 Amélioration dénie par CY-BOCS < 16 Tailles d'effet post-traitement suivi : 2, 63/2, 69 12 répondeurs (> 50 % réduction des symptômes) Tailles d'effet post-traitement suivi : 4, 32/2, 69 5/10 vs 8/12 répondeurs (> 30 % réduction des symptômes) Réduction moyenne à la CY-BOCS : 30 % Tailles d'effet post-traitement : 1, 58 9 répondeurs (> 25 % réduction des symptômes) Réduction moyenne à la CY-BOCS : 25 % Tailles d'effet post-traitement : 1, 00 Réduction moyenne à la CY-BOCS : 40 % Tailles d'effet post-traitement suivi : 3, 61/3, 34 33 (79 %) répondeurs (ICG < 2) 7 asymptomatiques, 10 répondeurs > 50 % réduction de symptômes Réduction moyenne à la CY-BOCS : 50 % Tailles d'effet post-traitement : 1, 65 EX : exposition ; PR : prévention de la réponse ; T cog. : thérapie cognitive ; AMT : anxiety management training ; PST : parental skills training ; CY-BOCS : Children Yale-Brown obsessive compulsive scale ; Impression clinique globale Les tailles d'effet pré- versus post-traitement ou suivi ont été calculées par Tolin et Franklin (2002). ICG : 236 Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale séances plus espacées de consolidation. March et Mulle (1998) ont publié un manuel détaillé décrivant un programme de TCC spécique au TOC de l'enfant, maintenant largement utilisé dans de nombreux pays. Les résultats des études publiées qui ne sont que des études en ouvert (et une étude contrôlée à très petit effectif) concordent en faveur d'une efficacité clini- quement signicative de la TCC sur les symptômes obsessionnels et compul- sifs, à court terme (entre 25 % et 79 % des sujets sont améliorés) et à long terme (6 études incluent des suivis allant de 3 mois à 14 ans). Des études contrôlées de la TCC dans de larges échantillons d'enfants et d'adolescents avec un TOC sont actuellement en cours aux États-Unis ; leurs résultats devraient être prochainement disponibles. E S Y L A N A Études concernant l'autisme infantile, l'hyperactivité et les troubles des conduites De nombreuses techniques cognitivo-comportementales sont utilisées dans les programmes d'intervention psychosociale destinés au traitement des trou- bles envahissants du développement notamment l'autisme , et des trou- bles externalisés c'est-à-dire hyperactivité avec décit de l'attention et troubles des conduites , chez l'adolescent. Comme ces programmes incluent toujours une participation active des parents, ils sont envisagés en détail au chapitre traitant des thérapies familiales. l'enfant et En conclusion, chez l'adulte, les preuves d'efficacité des TCC apparaissent importantes dans la plupart des troubles psychopathologiques. Une preuve établie par une ou plusieurs méta-analyse(s) ou des essais rando- misés convergents de forte puissance statistique est montrée pour la majorité des troubles anxieux, c'est-à-dire l'agoraphobie, les attaques de panique, les phobies sociales, l'anxiété généralisée, le stress post-traumatique et les obses- sions compulsions. Une preuve d'efficacité établie est également démontrée dans les états dépressifs d'intensité faible ou moyenne. Les méta-analyses mettent en évidence un effet de la TCC pour traiter l'état dépressif aigu et prévenir les rechutes et les récidives chez les patients déprimés ambulatoires. Une seule méta-analyse a été effectuée pour les dépressions avec hospitalisation ; elle conclut à l'efficacité de la TCC en association avec les médicaments. Cette preuve forte est également établie dans la réhabilitation psychosociale des états psychotiques, qui bénécient des approches comportementales ; plusieurs méta-analyses le conrment. Six essais contrôlés et une méta- analyse ont également établi l'efficacité de la TCC dans la personnalité borderline chez les femmes. Bien que sensiblement inférieurs à ceux obtenus dans les troubles anxieux et la dépression, les résultats obtenus avec la TCC (deux méta-analyses et une revue) chez les personnes alcoolodépendantes 237 Psychothérapie Trois approches évaluées valident l'intervention TCC aussi bien dans le sevrage que dans la préven- tion des rechutes. Il en va de même pour la boulimie. Une présomption d'efficacité des TCC (établie par des méta-analyses, études contrôlées randomisées, études de cohortes, revues certaines de ces études peuvent se contredire et demander conrmation ) peut être évoquée pour les phobies spéciques, la personnalité évitante, la personnalité antisociale. Une présomption d'efficacité de la thérapie cognitive (associée aux neurolep- tiques) pour la schizophrénie en période aigu peut également être évoquée (une méta-analyse). Pour le trouble bipolaire traité par des normothymiques, une seule étude contrôlée positive et de bonne qualité a été retrouvée dans la littérature. Chez l'enfant et l'adolescent, seule l'efficacité de la TCC pour le traitement de la dépression a été évaluée dans deux méta-analyses, dont les résultats indiquent que la TCC conduit à une amélioration symptomatique signica- tive. On peut parler de présomption d'efficacité des TCC pour les troubles dépres- sifs de sévérité modérée chez l'enfant et l'adolescent, mais la TCC ne peut actuellement être recommandée comme traitement unique dans les cas de dépression sévère du sujet jeune. Les preuves de l'efficacité de la TCC dans les troubles anxieux sont encore limitées. Pour le traitement des peurs et des phobies, une preuve d'efficacité établie par plusieurs essais randomisés convergents existe pour deux techni- ques de TCC : le modeling de participation (5 études) et la gestion des contingences de renforcement (4 études) ; une présomption d'efficacité existe pour la désensibilisation en imagination ou in vivo, le modèle in vivo et le modèle lmé. Pour un ensemble de troubles anxieux malheureusement regroupés dans les mêmes études, à savoir l'hyperanxiété, l'anxiété de séparation et le trouble de l'évitement social, une présomption d'efficacité peut être évoquée à partir de quatre études contrôlées montrant la supériorité d'un programme de traite- ment individuel par TCC sur le non-traitement, et de deux études contrôlées montrant la supériorité de la TCC de groupe sur une liste d'attente. Dans le trouble obsessionnel compulsif de l'enfant et de l'adolescent, on ne peut parler que de présomption d'efficacité d'un programme (manuelisé) de TCC basé sur l'exposition avec prévention de la réponse, présomption fondée seulement, à ce jour, sur un essai randomisé de faible puissance, et neuf études en ouvert. Enn, les preuves en faveur de l'efficacité des TCC dans l'autisme infantile, l'hyperactivité avec décit de l'attention et les troubles des conduites sont envisagées au chapitre sur les thérapies familiales, car le traitement de ces troubles inclut toujours une participation active des parents. 238 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche cognitivo-comportementale BIBLIOGRAPHIE résumé publié sur la pratique clinique. Paris 2002, AACAP OFFICIAL ACTION. Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attention decit/hyperactivity disorder. 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Verh- altenstherapie 1996, 6 : 4-13 253 IV Approche familiale et de couple 9 Présentation de l'approche familiale et de couple E S Y L A N A Les thérapies familiales regroupent une grande diversité de pratiques, elles- mêmes inspirées d'apports multidisciplinaires variés. Apparues dans les années 1950, elles replacent l'individu dans son système relationnel et considèrent la famille comme un partenaire thérapeutique. Dénition des thérapies familiales On pourra proposer la dénition du plus petit commun dénominateur des thérapies familiales : relève de la thérapie familiale toute forme de consulta- tion ponctuelle ou répétée réunissant au moins deux personnes faisant partie du contexte de vie et de survie d'une ou de plusieurs personne(s) en souf- france, c'est-à-dire partageant une destinée commune. L'effet de ce type de consultation est appréhendé comme bénéque sur les symptômes, la souf- france, les problèmes, les relations. Cette appréhension bénéque peut être le fait des personnes qui consultent, des personnes en souffrance, des théra- peutes impliqués, mais aussi de l'entourage thérapeutique élargi et de l'entou- rage de vie des personnes qui consultent. Par vocation, les thérapies familiales reposent sur des principes multidiscipli- naires, transdisciplinaires et interdisciplinaires. Elles se sont ainsi nourries de nombreux apports : psychodynamiques, biologiques, éthologiques, anthropo- logiques, comportementaux et cognitifs, cybernétiques et systémiques. Elles relient les champs de la médecine, de la psychiatrie, de la psychologie, de la justice, du travail éducatif et social. La diversité des orientations théoriques, des modalités d'exercice et des styles thérapeutiques est à la mesure de l'extrême variété de contextes dans lesquels elles se réalisent, et des singularités personnelles et relationnelles qu'elles cherchent à appréhender (tableau 9. I). 257 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 9. I : Dénition des différentes formes de thérapie familiale Technique Dénition Thérapies de couple psychanalytiques Thérapies de couple psychodynamiques Thérapies de couple écosystémiques Thérapies de couple comportementales-cognitives Thérapies familiales psychanalytiques Thérapies familiales psychodynamiques Thérapies familiales systémiques synchroniques Thérapies familiales intergénérationnelles Thérapies familiales multigénérationnelles Thérapies familiales stratégiques Thérapies familiales structurales Thérapies familiales comportementales-cognitives Psychoéducation familiale Thérapies familiales narratives Centrées sur les associations libres, l'interprétation des rêves, l'analyse de résistances, la sexualité infantile, les mouvements inter-transférentiels, les processus inter-fantasmatiques, l'accès aux processus inconscients Centrées sur l'insight et/ou les expériences affectives, l'expression du self, les conduites d'attachement, la gestion des conits dynamiques, l'élaboration symbolique, la distinction entre réalité et imaginaire Centrées sur l'amélioration des communications, la prescription des paradoxes, la prise en considération de l'écosystème Centrées sur l'amélioration des conduites et des cognitions, l'évaluation et la suppression des symptômes, l'apprentissage des habiletés aux relations sociales Centrées sur les associations libres, l'interprétation des rêves, l'analyse de résistances, la sexualité infantile, les mouvements inter-transférentiels, les processus inter-fantasmatiques, l'accès aux processus inconscients Centrées sur l'insight et/ou les expériences affectives, l'expression du self, les conduites d'attachement, la gestion des conits dynamiques, l'élaboration symbolique, la distinction entre réalité et imaginaire Centrées sur les communications dans l'ici et maintenant, la prescription des résistances, des symptômes, des tâches, des rituels, des paradoxes interactionnels Centrées sur l'équilibrage des dons et des dettes sur plusieurs générations, le repérage des loyautés invisibles, la promotion de l'éthique, les transmissions symboliques Centrées sur l'amélioration des niveaux de différenciation des selfs, des triangulations et des projections multigénérationnelles Centrées sur la gestion des conits de pouvoir, des triangles pervers, la résolution de problèmes, les prescriptions paradoxales Centrées sur le remaniement des coalitions, l'aménagement des frontières, les triangulations, la restructuration des règles et des interactions Centrées sur les conduites et les cognitions, l'évaluation et la suppression des symptômes, l'atténuation de l'expression des émotions critiques et hostiles, la gestion du stress, l'apprentissage de schèmes comportementaux et cognitifs, l'entranement des habiletés aux relations sociales Centrée sur l'information sur les troubles, les maladies, les traitements et sur les attitudes adaptatives à adopter face aux perturbations liées à la maladie Centrées sur les conversations, l'élaboration communautaire des événements vécus et des formes d'expérience Thérapies familiales centrées sur la solution Centrées sur les compétences et les ressources de la famille, et les moyens mis en œuvre par la famille pour se dégager des impasses liées aux symptômes et aux problèmes 258 E S Y L A N A Présentation de l'approche familiale et de couple Tableau 9. I (suite) : Dénition des différentes formes de thérapie familiale Technique Dénition Thérapies familiales humanistes Thérapies familiales éclectiques et intégratives Thérapies familiales éco-étho-anthropologiques Thérapies familiales pour familles non volontaires Thérapies multifamiliales comportementales et cognitives Thérapies psychosociales psychodynamiques Thérapies psychosociales comportementales et cognitives Historique Centrées sur les attentes et la personnalité des clients, leurs aptitudes à l'autonomisation, et sur la capacité à choisir de maintenir les symptômes ou de s'en dégager Centrées sur l'ajustement des méthodes, des techniques et des théories en fonction des exigences des familles et des projets thérapeutiques Centrées sur les processus de deutéro-apprentissages (apprentissages d'apprentissages) concernant la ritualisation, l'organisation des croyances mythiques et des compétences et performances épistémiques Centrées sur l'apprentissage des contextes sociaux au sein desquels émerge la demande de soins ou l'injonction thérapeutique : la famille comme méta-thérapeute qui aide les thérapeutes Centrées sur l'échange d'informations, sur l'entraide, le partage des problèmes, les moyens d'y faire face, le développement de la solidarité interfamiliale Centrées sur le psychodrame d'inspiration psychanalytique, les jeux de rôles, leur interprétation transférentielle Centrées sur l'apprentissage aux habiletés sociales, à la réhabilitation socioprofessionnelle, à la gestion du stress Les premières thérapies familiales sont apparues dans les années 1950 aux États-Unis, comme mode de réponse thérapeutique à des situations de violence comportementale et mentale, de risque vital imminent, impliquant plusieurs membres d'une même famille et produisant souvent des effets perturbateurs sur l'environnement social. Elles se sont ainsi développées pour faire face à une large gamme de troubles : troubles psychotiques, troubles psychosomatiques, troubles du comportement alimentaire, addictions, trou- bles démentiels, maltraitance envers les enfants, violence conjugale et fami- liale. Principes thérapeutiques Les premiers modèles ont été principalement conçus comme des modèles intrafamiliaux. Il s'agissait de comprendre et d'améliorer : le fonctionnement psychique et interpersonnel (modèles psychodynami- ques) ; les communications et les interactions paradoxales intervenant dans l'ici-et-maintenant (modèles cybernétiques-systémiques) ; les coalitions, les frontières et les règles (modèles structuraux) ; 259 Psychothérapie Trois approches évaluées sont utilisés de façon métaphorique, et généralisés les conits de pouvoir, la résolution de problèmes (modèles stratégiques) ; la différenciation des selfs sur plusieurs générations (modèles multigénéra- tionnels) ; l'équilibre des comptes et des mérites, des dons et des dettes entre généra- tions (modèles intergénérationnels). Ces recherches ont conduit à la description de processus cliniques familiaux riches et variés. L'accent mis sur les processus inter-fantasmatiques ou sur les processus relationnels cherchait à se décaler des grilles de lecture psychiatri- ques ou psychopathologiques. Dans la version psychodynamique, les termes psychiatriques sur l'ensemble de la famille, conçue comme un appareil psychique familial . Dans la version systémique classique , la personne malade est considérée comme un patient désigné , l'enjeu étant de lui permettre de se dégager de cette désignation. En se développant, ces formes initiales de thérapies familiales ont eu tendance à se déconnecter des services spécialisés ayant à traiter des problèmes spéciques et lourds, et se sont plutôt adressées à des familles ayant suffisamment de ressources personnelles pour se mobiliser et accepter parfois des remises en question éprouvantes. Depuis cette époque pionnière, d'autres modalités d'interventions familiales sont apparues, mettant moins l'accent sur la dimension intrafamiliale des troubles à traiter. Les thérapies centrées sur les solutions, plutôt que de se focaliser sur la résolution de problèmes bien dénis et ciblés ou sur les modes de fonctionne- ment familial, cherchent à renforcer les ressources positives de la famille et à favoriser les initiatives créatrices du patient et de ses proches, en relativisant ainsi le poids des problèmes sans solution, ou sans solution immédiate. Les thérapies narratives se réfèrent aux philosophes de la post-modernité et au constructionnisme social, en postulant que l'échange conversationnel est la condition, pour un groupe, pour construire une réalité partagée. Les thérapeutes narratifs ne cherchent pas à se positionner comme des spécia- listes du changement qui auraient une compétence hiérarchiquement supé- rieure à la compétence de la famille. L'expression du discours et le développement de la conversation conduisent au partage des expériences personnelles et à la création d'une histoire commune. Les thérapies familiales comportementales et cognitives, à l'inverse des précédentes, reposent sur des connaissances issues de la psychologie cognitive et expérimentale, et cherchent à développer des procédures objectivables et reproductibles, indépendamment de l'engagement et de l'appréciation subjective des interlocuteurs. Elles cherchent à dénir aussi précisément que possible la nature des troubles et du fonctionnement personnel et familial à partir d'échelles d'évaluation validées, et se prêtent par nature à un examen statistique de leurs résultats. Dans la version psycho-éducationnelle familiale, 260 E S Y L A N A Présentation de l'approche familiale et de couple il s'agit, après l'établissement du diagnostic, d'en informer le patient et la famille selon un programme de rencontres extrêmement précis, puis de décrire les connaissances actuelles sur la nature de la maladie et la manière de la traiter. On apprend à la famille à développer les attitudes qui permettent de participer activement au traitement, en affirmant haut et clair qu'elle n'est pas à l'origine de la maladie, et qu'elle peut développer des compétences pour en atténuer les effets et prévenir les rechutes. On entrane conjointement le patient à développer des habiletés sociales, et on met en œuvre des programmes de réhabilitation et de recherche d'emploi, lorsque cela est possible. Les thérapies familiales écosystémiques contemporaines reposent sur l'appré- hension de la complexité des systèmes, et sur un travail d'action-recherche. En reconnaissant la multiplicité des niveaux d'organisation, elles procèdent par l'élaboration d'hypothèses abductives, susceptibles d'être régulièrement modiées en fonction de l'évaluation du processus thérapeutique. Au-delà de la généralisation des typologies sémiologiques ou fonctionnelles de la personne et de ses systèmes d'appartenance, elles tiennent compte de la singularité de chaque situation. Comme dans les thérapies familiales compor- tementales et cognitives, elles considèrent la famille comme un partenaire thérapeutique, à ceci près qu'elles conçoivent les procédures d'apprentissage comme une expérience également partagée par les patients, les familles et les intervenants. Par ailleurs, elles se focalisent sur l'évolution et la création des contextes organisationnels des patients et de leurs proches, c'est-à-dire sur les interfaces dynamiques qui connectent et articulent les niveaux d'organisa- tion locaux et globaux. La question de la demande est essentielle quant à la manière d'envisager une démarche en thérapie familiale. Celle-ci surgit fréquemment chez un membre de la famille qui ne présente pas le plus de troubles. Mais elle surgit non moins fréquemment chez les professionnels de la santé mentale ou du champ socio-éducatif qui perçoivent les limites de leurs possibilités d'intervention. Dans ce dernier cas de gure, les familles ne sont pas directement volontaires, et ne perçoivent pas nécessairement l'intérêt de telles consultations. Elles peuvent être pourtant motivées à répondre à la demande des professionnels concernés, pour peu que cette demande soit conçue comme un partage d'information, une aide à la concertation, à l'élaboration et à la décision. On notera que ces formes actuelles de thérapies familiales partagent un certain nombre de points communs : une attitude modeste quant aux objec- tifs de changement dans les situations pathologiques lourdes et graves ; l'absence de mise en accusation de la famille, et le respect des personnes, de leurs modes de vie, de leurs croyances et de leurs systèmes de connaissance ; l'apaisement des situations anxiogènes ou stressantes ; l'accompagnement des patients et de leurs familles sur une durée suffisamment longue, si la nécessité l'impose ; l'acceptation d'une différenciation et d'une diversication des modalités d'intervention. 261 Psychothérapie Trois approches évaluées Formation des thérapeutes Une vingtaine de pays européens participent à l'organisation de l'Association européenne de thérapie familiale (EFTA). Le courant dominant est le courant écosystémique. Environ 200 professionnels français adhèrent direc- tement à l'EFTA, en majorité des psychologues, travailleurs sociaux, éduca- teurs et inrmiers. La Société française de thérapie familiale (SFTF), qui adhère à l'EFTA et à la Fédération française de psychiatrie (FFP), est composée de 300 membres, dont 180 membres titulaires. Ces derniers doivent justier de 4 ans de formation à raison de 200 heures par an, et de 4 ans de pratique des thérapies familiales. Elle est composée, pour plus de 50 %, de psychiatres, et comporte également des psychologues, inrmiers, éducateurs et travailleurs sociaux. La SFTF édite un annuaire tous les deux ans. Ses activités sont répertoriées sur un site Web6. Certains thérapeutes familiaux français adhèrent conjointement à la SFTF et à l'EFTA. Il existe par ailleurs plusieurs courants de thérapie familiale psychanalytique, en parti- culier la Société française de thérapie familiale psychanalytique, et le Collège de psychanalyse groupale et familiale. Différents courants en thérapie familiale La clinique des communications familiales est apparue pour faire face aux situations de crise, de perturbations, de violences qui caractérisent de nombreux troubles comportementaux et mentaux : psychoses, maltraitance, troubles du comportement alimentaire, troubles addictifs, troubles psychoso- matiques, démences{ Les thérapeutes qui sont confrontés à ces troubles inter- viennent dans des situations marquées par la violence extrême, se traduisant par des états de dangerosité vis-à-vis de soi-même ou d'autrui. Leur but n'est pas tant de percer un mystère, ni même de supprimer des symptômes, que de limiter les risques mortifères liés à ces symptômes, de gérer des contextes de survie et de solliciter des opportunités ouvertes sur la création et la vie. Ces perturbations créent des situations critiques de survie qui mettent en cause l'identité des personnes et des groupes. Elles s'accompagnent d'une mise en question des systèmes de communication et de relation, des systèmes de croyance et de valeurs, des systèmes de connaissance et de reconnaissance qui opèrent habituellement dans la constitution des liens interhumains et les processus d'autonomisation. Le traitement de ces perturbations réclame des lectures multiples, qui débouchent sur des modes d'intervention éventuelle- ment opposés : psychodynamiques, systémiques, comportementaux et cogni- tifs. 262 6. http : /mapage. noos. fr/jcbouley/index. htm E S Y L A N A Présentation de l'approche familiale et de couple Si les premières expériences de thérapie familiale remontent au début des années 1950 aux États-Unis, il a fallu attendre dix à vingt ans pour que le mouvement se développe en Europe. Après quelques expériences sporadi- ques, la France a pris le vent vers la n des années 1970. Depuis cette époque pionnière, les formes et les techniques d'intervention thérapeutique avec les familles se sont diversiées, complexiées, articulées. Les développements qui sont proposés ici partent de l'exposé des grands courants qui se sont imposés depuis cinquante ans, et débouchent sur des considérations de nature éco-étho-anthropologique. Plutôt que de réduire l'examen des situations cliniques à des procédures simplicatrices qui risquent de conduire à des oppositions stériles et à des complications inextri- cables, la démarche éco-étho-anthropologique s'inscrit dans le paradigme de la complexité, en cherchant à articuler des modélisations éventuellement divergentes. Elle s'intéresse à la manière dont l'homme construit son écosys- tème et dont l'écosystème modie récursivement son identité. Une telle anthropologie part du constat que même l'observateur le plus impartial est nécessairement une partie de l'objet de son étude, dont il ne peut totale- ment s'extraire. Premières conceptions Les premières conceptions ont eu en commun de considérer la famille comme une unité susceptible de changer en fonction d'une implication directe des membres qui la composent. Les symptômes qu'elle présente sont interprétables à partir de l'examen de ses modes de fonctionnement, qu'il s'agisse de son organisation psychique, de ses modes d'interaction actuels ou des processus historiques qui la constituent. Il s'agit de thérapies de la famille par la famille. En dernier ressort, c'est à la famille de gérer ses propres conits, d'être questionnée sur ses défaillances et de prendre en charge la nature de ses difficultés. Conceptions systémiques synchroniques Le système familial est conçu comme un ensemble d'éléments (individus) en interaction, dont les communications sont régulées en fonction du ou des buts à atteindre. En décrivant l'existence de doubles liens (double binds) dans les familles à transaction schizophrénique, Bateson, Jackson, Haley et Weakland ont non seulement permis de repérer des formes d'injonctions logiquement para- doxales conduisant à des impasses relationnelles, mais encore de concevoir des modalités d'intervention thérapeutique. En appartenant et en n'apparte- nant pas au système familial, les intervenants cherchent à produire des double 263 Psychothérapie Trois approches évaluées binds thérapeutiques. L'hypothèse de base, pour les premiers thérapeutes fami- liaux se réclamant de ce courant de pensée7, est de considérer la pathologie schizophrénique comme réductible à un trouble interactionnel. La schizoph- rénie serait la résultante de perturbations relationnelles, produisant un effet de désignation qui viendrait à s'estomper, voire à disparatre, lorsque les communications s'améliorent. Thérapie interactionnelle brève Dans la version communicationnelle de la thérapie familiale brève (Watzlawick, Jackson, Fisch et Weakland), les thérapeutes cherchent à intro- duire des métarègles dans une interaction marquée par un jeu sans n de règles o chaque partenaire ponctue la séquence des faits en réaction à ce qu'il perçoit chez l'autre. Il s'agit alors d'identier le problème, et de prescrire des comportements (plutôt que proposer des interprétations) qui recadrent la valeur contextuelle des symptômes. Thérapie familiale structurale Dans la version structurale (Minuchin), les relations seraient caractérisées par des coalitions et des rejets, des engrenages (psychoses) ou des délitements (délinquance) liés à l'aspect poreux ou imperméable des frontières intra ou intergénérationnelles. La désignation du patient serait ainsi la consé- quence d'instigations, de manœuvres affectant les relations entre celui-ci et ses proches. Le but de la thérapie est d'atténuer les aspects pathologiques des interactions par la restructuration des frontières et des coalitions du système familial et de ses sous-systèmes, dans l'idée de supprimer cette désigna- tion . Thérapie familiale stratégique Dans la version stratégique issue des travaux menés au premier Mental research institute (MRI), de Minuchin (1974) et de Erickson (Haley, 1984), le symptôme est appréhendé comme la manifestation d'un conit de pouvoir à l'intérieur de la famille. Le thérapeute stratégique est attentif aux triangles, aux processus hiérarchiques, aux séquences et aux règles d'interaction tels qu'ils se modient lors des cycles de la vie familiale. La thérapie est conçue comme une résolution de problèmes pragmatiques, par l'examen de la fonc- tion communicationnelle de la métaphore et la nature métaphorique des symptômes (Haley, 1993), et procède également par la prescription para- doxale de la résistance, du symptôme, de tâches à accomplir en séance ou à domicile, conduisant au remaniement des triangles pervers (qui peuvent par exemple entraner une coalition entre un grand-parent et un enfant contre 7. Bateson est resté circonspect sur ce type d'hypothèse. Pour lui, la dimension pathologique du double bind schizophrénique peut être liée à une combinaison de facteurs génétiques rendant compte d'un trouble du deutéro-apprentissage et d'expériences relationnelles fréquem- ment répétées au cours du développement de l'enfance du patient. 264 E S Y L A N A Présentation de l'approche familiale et de couple un parent) et l'introduction de règles fonctionnelles. Les concepts de double bind et d'homéostasie familiale sont nettement moins utilisés que dans le modèle de thérapie interactionnelle brève du MRI. Thérapie familiale systémique : connotation positive et contre-paradoxes Le succès des travaux de Mara Selvini Palazzoli est à la mesure de son esprit de recherche, mais aussi de simplication. Son originalité tient à sa capacité à remettre en cause ses hypothèses et à abandonner des points de vue que ses lecteurs ou ses élèves8 ont trop souvent pris pour argent comptant. Le terme de thérapie familiale systémique est souvent devenu synonyme de l'approche développée dans ses ouvrages. On notera que ses techniques ont beaucoup évolué au cours du temps. On retiendra ici : l'importance du recueil d'informations dès la prise de contact télépho- nique ; une forte ritualisation et dramatisation du protocole thérapeutique ; une attitude de neutralité vis-à-vis des positions contradictoires des membres de la famille ; l'examen des comportements d'hubris dans la famille, c'est-à-dire de compétitions symétriques exacerbées dans les familles dites à transaction schizophrénique ; l'exploration des interactions par le commérage en présence d'autrui , c'est-à-dire le fait de demander à un tiers ce qu'il pense de la relation entre deux autres personnes ; l'élaboration d'hypothèses, fréquemment élaborées et discutées pendant le déroulement de la séance ; l'énoncé de conclusions, éventuellement écrites, lues solennellement par un thérapeute, apportant un effet de surprise, et comportant une dimension contre-paradoxale. Il s'agit de prescrire des tâches et des rituels : par exemple pour les parents, sortir le soir sans prévenir leur enfant psychotique alors que celui-ci impose une présence constante ; ou encore concentrer les prises de décision alternativement sur chaque parent d'un jour à l'autre lorsqu'il existe un conit majeur à ce sujet. Par ailleurs, les thérapeutes en viennent à connoter positivement les attitudes des membres de la famille qui assurent l'homéostasie du système, surtout lorsque celles-ci apparaissent comme contre-intuitives au premier regard. Le malade est ainsi considéré comme un patient désigné qui serait ainsi l'enjeu d'instigations, de manœuvres, de discrédits, de coups tordus (Selvini Palazzoli et coll. , 1975). Le but de la thérapie est d'atténuer les aspects pathologiques des interactions, dans l'idée de supprimer cette dési- gnation et de normaliser la forme des échanges. 8. Mara Selvini Palazzoli a préféré renoncer à former des disciples, de crainte de ger son enseignement dans une théorie dénitive et instituée. Mais ses proches collaborateurs et de nombreux formateurs ont fait référence à ses travaux, au point que l'école de Milan est devenue une référence internationalement reconnue. 265 Psychothérapie Trois approches évaluées Conceptions psychodynamiques On peut distinguer deux orientations possibles des thérapies familiales psychodynamiques : l'orientation qui cherche à reproduire les conditions de la cure psychanalytique classique à l'approche de la famille et l'orientation qui tire parti des apports de la démarche psychanalytique en l'articulant, de manière plus ou moins vaste, aux apports de la cybernétique, de la sémio- tique, de l'anthropologie et de la théorie des systèmes. Psychanalyse familiale Dans la version de la psychanalyse familiale, la famille est appréhendée à partir de la théorie d'un appareil psychique familial, agencé selon divers régimes de fonctionnement (perception-conscience, préconscient, incons- cient), à partir d'organisateurs groupaux (l'illusion groupale, les imagos maternelle et paternelle, et les fantasmes originaires de la vie intra-utérine, de séduction, de la scène primitive, de castration), contribuant à la réalisa- tion de relations à l'objet-groupe. Les processus psychodynamiques en souffrance dans les familles confrontées à la psychose se traduisent par l'indifférenciation des sexes et des générations, l'existence d'une psyché groupale archaïque indifférenciée et de transferts éclatés. Les techniques thérapeutiques reposent sur le recours aux associations libres, au principe de la règle d'abstinence, aux processus d'inter-fantasmatisation, à la sollicitation des activités oniriques (Ruffiot et coll. , 1981). Il s'agit de respecter la lenteur des processus de maturation et de différenciation, et de solliciter l'émergence de la subjectivité et l'accès à la parole, source de symbolisation. Thérapie familiale psychodynamique La version de la thérapie familiale psychodynamique ou d'inspiration psycha- nalytique considère conjointement les personnes en souffrance, la part psychique d'elles-mêmes qui reste profondément active chez les proches, les mouvements conscients, préconscients et inconscients qui les mobilisent, et le système qu'ils constituent au travers des rituels et des mythes qui leur sont communs (Ackerman, 1958 et 1966 ; Lemaire, 1989). Le thérapeute est attentif aux impressions fugitives concernant les émotions et les expressions non verbales, les jeux, les fantaisies, les rêveries, susceptibles de révéler les productions collectives et les fantasmes partagés par les membres de la famille. L'action thérapeutique repose sur l'analyse des résistances et l'inter- prétation des effets de groupe à partir des mouvements transférentiels inter- personnels. L'interprétation porte sur les aspects communs des productions inconscientes. Celle-ci s'exprime au moins autant, sinon plus, par les atti- tudes non verbales du thérapeute que par son discours, et concerne l'échange à plusieurs, même si elle peut passer par le choix d'un échange adressé à une personne en présence des autres. Le thérapeute est amené à souligner le 266 Présentation de l'approche familiale et de couple bénéce primaire et secondaire du symptôme collectif, et peut utiliser le jeu, les marionnettes, le génogramme comme vecteurs de l'échange. Pour Lemaire, le système familial devient un moyen thérapeu- tique, à ceci près que celui-ci est constitué de personnes dont l'activité psychique contribue à son identité systémique et à son évolution dynamique. le psychodrame, E S Y L A N A Conceptions systémiques diachroniques : thérapies familiales transgénérationnelles Les perspectives psychodynamiques élargies à l'appréhension du système familial ont conduit à la prise en compte de facteurs inuençant celui-ci dans son déploiement temporel. Au-delà des inuences liées à la petite enfance, se pose la question des événements et des constructions psychiques liés à la vie des parents, des grands-parents et des ancêtres. La famille est alors considérée comme une unité de reproduction transmettant des modes d'échange et de triangulation, des valeurs et des symboles au cours des générations. On distingue deux formes de thérapie familiale transgénérationnelle : la thérapie familiale multigénérationnelle (Bowen, 1978), dans laquelle les cliniciens repèrent l'ensemble des processus émotionnels, intellectuels et sentimentaux qui s'organisent au cours du temps, sur plusieurs générations, par la constitution de selfs plus ou moins différenciés. Dans les familles souffrantes, il existe fréquemment une masse de mois indifférenciés, des ondes de choc émotionnelles, une aggravation de l'indifférenciation des selfs sur plusieurs générations, des triangulations et des projections sur des tiers, en particulier lors de l'existence de troubles psychotiques (Bowen, 1978) ; la thérapie familiale contextuelle intergénérationnelle (Boszormenyi-Nagy et Spark, 1973), dans laquelle la famille est le lieu de l'expérience de l'éthique, marquée par des dons et des dettes qui se transmettent de généra- tion en génération. Elle peut être le siège de loyautés invisibles qui relient le patient à un parent exclu du système. L'équilibre des transmissions intergéné- rationnelles serait régie par une sorte de grand livre des comptes des dettes et mérites qui assigne à chaque membre de la famille, dès sa naissance, des droits et des devoirs, soumis éventuellement à des délégations, voire des missions transgénérationnelles. Les interventions thérapeutiques sont orientées vers la compréhension de ces facteurs historiques et vers le dégagement des circons- tances encryptées susceptibles de générer des sentiments de culpabilité ou de honte. Nouvelles conceptions Les courants qui précèdent, en insistant sur l'implication des membres de la famille amenés à consulter, sur leurs motivations, leurs aptitudes à se remettre en question et à changer leurs modes de fonctionnement, rendent certes des 267 Psychothérapie Trois approches évaluées services aux familles présentant des ressources suffisantes pour une telle épreuve. Mais bien souvent, dans les situations de maltraitance, d'abus sexuel ou de psychose, une telle implication directement orientée sur les représenta- tions que la famille a d'elle-même se révèle inadéquate, dans la mesure o elle risque d'amplier les sentiments de culpabilité et de honte, ou de déplacer les symptômes et la souffrance sur les membres de la famille présumés sains. Des courants plus récents ont cherché à éviter cette focalisation, soit en orientant les interventions à partir de l'objectivation des symptômes, des conduites et des schèmes émotionnels et représentationnels (thérapies comportementales et cognitives), soit en partageant des expériences de vie en évitant les élabo- rations causalistes (courants humanistes, narratifs, centrés sur la solution) soit en élargissant les rencontres contextuelles à des systèmes plus vastes (séances multifamiliales, réseaux). De nombreux remaniements se réalisent en fait entre ces courants : les thérapies comportementales et cognitives élaborent des formes de rencontres ajustées à chaque objectif à traiter (indi- vidu, couple, famille, multifamilles, groupes de réhabilitation psychoso- ciale) ; les thérapies écosystémiques font davantage référence à la théorie de la complexité, et conçoivent les séances comme des dispositifs de co-création et de co-évolution entre membres de la famille et thérapeutes, qui ne peuvent se réduire à des programmes préalablement formatés. est cérébrale et Conceptions comportementales et cognitives Ce dégagement de l'implication familiale dans l'origine des troubles est devenu radical dans l'approche comportementale et cognitive. La famille est considérée comme une collectivité de personnes présentant des schèmes comportementaux, émotionnels et cognitifs, éventuellement perturbés lors de l'existence de troubles de la personnalité, de troubles mentaux ou compor- tementaux. Dans la prise en charge psycho-éducative des patients schizoph- rènes et de leurs familles, ces dernières sont considérées comme des familles normales , confrontées à une maladie ou un ensemble de maladies dont l'origine neuro- développementale. S'il existe des perturbations dans les relations intrafami- liales, voire dans les relations entre la famille et l'environnement social, ces perturbations sont considérées comme secondaires à la maladie. Lors de troubles schizophréniques, on constate fréquemment une amplication des émotions exprimées, avec une exagération des tendances à la critique ad hominem, à l'hostilité, à la surimplication, à l'intrusion, au rejet de l'expres- sion d'autrui. Bien que ces caractéristiques ne soient pas spéciques (on les retrouve dans nombre d'autres pathologies graves, voire chez certaines familles ne présentant pas de maladie), elles semblent un facteur précipitant le recours aux hospitalisations. Par ailleurs, des recherches en psychologie cognitive ont montré qu'à partir de 3-4 ans, l'enfant ne se contente pas de développer des représentations de lui-même et des autres : il construit des représentations de second ordre, ou vraisemblablement nature de 268 E S Y L A N A Présentation de l'approche familiale et de couple métareprésentations (je pense que{, je crois que{, je suppose que{) qui lui permettent d'inférer des intentions, des croyances, des sentiments tant dans son propre fonctionnement mental que dans celui d'autrui. Il élabore ainsi une théorie personnelle des états mentaux, qui se complexie tout au long de son développement, tant en fonction de la structure de sa personnalité que de ses expériences. Les objectifs thérapeutiques sont apparemment plus modestes que dans les courants précédents. La famille n'est plus considérée comme le lieu de l'origine des troubles, et ses membres ou leurs interactions ne sont plus tenus pour responsables, ni explicitement, ni implicitement, des manifestations pathologiques. Les thérapeutes partent du constat de la maladie, informent la famille de ses caractéristiques (en particulier de l'importance des facteurs génétiques et biologiques), de son évolution, de son traitement. Ils proposent des conseils psycho-éducatifs, en montrant de quelle manière l'atténuation des débordements émotionnels et des critiques est susceptible d'aboutir à une meilleure gestion des troubles. Thérapies multifamiliales Les thérapies multifamiliales comportent les conceptions écosystémiques et comportementales-cognitives. Thérapies multifamiliales systémiques Dès 1950, Laqueur (1978) a mis en œuvre des consultations thérapeutiques réunissant plusieurs familles, pour des jeunes patients schizophrènes hospita- lisés dans le New York State Hospital. Cet auteur fait référence à la théorie générale des systèmes, mais dans une perspective assez éloignée des hypo- thèses de Bateson, Haley, Watzlawick et Minuchin. Si l'individu est appré- hendé comme le sous-système du système plus vaste qu'est la famille, celle-ci apparat également comme un sous-système de supra-systèmes : la commu- nauté, la société, l'environnement. Le point de départ de ces consultations multifamiliales est ainsi de recréer un espace communautaire et social pour des familles et des patients confrontés à l'isolement, la souffrance et la détresse apparemment incommunicables à autrui. Les familles sont ainsi solli- citées pour participer à des rencontres d'informations partagées, sur le mode questions-réponses. L'expérience a montré que le recrutement mérite d'être aussi aléatoire que possible, indépendamment des caractéristiques ethniques, religieuses, politiques, économiques, intellectuelles{ L'interaction de plusieurs familles semble produire des changements plus rapides que les thérapies unifamiliales, également pratiquées dans certains cas. Des processus d'apprentissage s'initient à partir de la transmission par analogie, de l'interprétation indirecte, de l'identication croisée entre membres de familles différentes. Il apparat que la communication est ainsi spontanément facilitée, que la prise de parole est plus aisée et que l'atmos- phère est plus permissive que lorsque l'attention est focalisée sur une famille 269 Psychothérapie Trois approches évaluées unique. De fait, la co-présence de familles confrontées à une pathologie récente et de familles ayant une expérience et une maturité plus grandes face à la maladie fait que ces dernières fonctionnent comme cothérapeutes . Dans la perspective de Laqueur, la thérapie multifamiliale permet de rompre le code caractérisant le style de communication idiosyncrasique de chaque famille singulière en favorisant de nouvelles formes de boucles de rétroaction liées au contact interfamilial. Thérapies multifamiliales comportementales et cognitives Appartenant au courant comportementalo-cognitiviste, McFarlane (1983) a renouvelé la conception des thérapies multifamiliales. La démarche est nette- ment plus psychopédagogique que dans la version classique des approches systémiques, et évite les débordements liés à des expressions émotionnelles débridées. Elle contribue : à atténuer l'isolement interpersonnel et social ; à éviter la stigmatisation des patients ou des autres membres de la famille ; à soutenir chaque famille en allégeant le poids considérable que la maladie fait peser sur son fonctionnement ; à dégager chaque famille des tendances à la surprotection et/ou au désen- gagement, à l'hostilité, aux critiques ; à améliorer les communications familiales qui se révèlent d'emblée facili- tées par le cadre même de l'échange multifamilial. On notera que les thérapies multifamiliales ont été proposées pour des familles présentant des troubles homogènes, non seulement dans le cas des schizophrénies, mais également pour les troubles du comportement alimen- taire, les troubles de l'humeur, les troubles psychosomatiques, les addictions, les maladies somatiques invalidantes. Si le prol pathologique des patients réclame d'être homogène dans la constitution de tels groupes multifamiliaux, les autres caractéristiques (origine ethnique et socio-économique, systèmes de croyances, opinions politiques{) gagnent à être aussi diverses et hétéro- gènes que possible. La taille du groupe est préférentiellement de 4 à 7 familles. Thérapies de réseau Initiées à partir de 1969 par R. V. Speck, J. L. Speck, Atteneave et Rueveni (Speck, 1987), les thérapies de réseau élargissent l'intervention thérapeu- tique à toutes les connaissances d'un patient et des membres de sa famille. Le nombre de participants peut atteindre 50 à 60 personnes. Une telle interven- tion peut être envisagée lorsque les autres modalités thérapeutiques ont échoué (individuelles, familiales, hospitalières institutionnelles) ou pour éviter l'hospitalisation, dans des situations hautement critiques : risques élevés de suicide, troubles mentaux et comportementaux graves avec climat de passage à l'acte. 270 E S Y L A N A Présentation de l'approche familiale et de couple L'équipe thérapeutique, composée de 4 à 5 intervenants, cherche à reconsti- tuer les liens tribaux de l'individu tels qu'ils ont été dissous par la société moderne. De fait, les membres de l'équipe investissent les rôles de chaman et de sorcier des sociétés traditionnelles. Les transformations apparaissant dans le réseau concernent les unités qui le composent et la complexication de sa cohésion globale ; on constate des modications concernant l'ambiance, les distances physiques et émotion- nelles, les alliances et la coopération. Souvent, les patients font l'expérience de relations entre plusieurs membres du réseau qui leur avaient échappé, ce qui permet de les soulager des liens écrasants à leurs propres parents. Les thèmes de discussion peuvent être très variés : l'autorité parentale, les problèmes de dépendance et d'autonomisation, les relations symbiotiques, l'appréciation du tempérament et de la personnalité de chacun, l'interaction de couple, les rôles dans la famille, les problèmes de discipline{ La valorisa- tion du réseau lui permet de fonctionner comme soutien face aux angoisses déstructurantes, en redonnant conance dans l'établissement de liens exté- rieurs à la famille. Speck souligne deux formes opposées de réseaux : les réseaux trop soudés, o l'intériorisation des normes et de l'idéologie conduit à un statu quo gé ; les réseaux trop lâches, marqués par la projection, la tendance à la scission par référence à des normes extrinsèques. Ce même auteur focalise son action sur les phénomènes interpersonnels et transactionnels, sans minimiser l'impor- tance des processus psychodynamiques. Depuis ces travaux pionniers, les pratiques de réseau ont beaucoup évolué et se sont diversiées (Trimble et Kliman, 1995). L'équipe thérapeutique cherche ainsi à améliorer le fonctionnement du réseau par l'intervention sur ses différents paramètres : sa taille, sa composi- tion, sa densité, ses contextes d'appartenance, de même que la nature des liens, la direction de l'aide interpersonnelle, leur caractère uniplexe ou multi- plexe (formes d'activités uniques ou multiples), leur intensité. On distinguera trois formes de thérapie de réseau, selon que l'on mobilise le secteur primaire (les connaissances proches du patient et de sa famille), le secteur secondaire (les professionnels missionnés par la demande sociale) et une combinaison des deux. On peut concevoir que de telles pratiques soient à la fois une source de mobilisation intense et fructueuse, et en même temps le siège de multiples résistances. Le fait de mobiliser la totalité d'un réseau a permis (comme pour les formes initiales de thérapie familiale mobilisant la totalité de la famille) d'enrichir la connaissance, sur le terrain, des contextes de vie et de survie des personnes en grande souffrance. Mais le risque est grand d'exacerber le choc entre les attentes culturelles et politiques de la société globale, et les forces mobilisées au sein du réseau. Il apparat heuristique d'envisager la mobilisa- tion des partenaires des secteurs primaires et secondaires du réseau d'o 271 Psychothérapie Trois approches évaluées émerge(nt) la ou les demande(s), et de traiter avec autant de modestie que possible les conits auto-contradictoires qui émergent des réseaux partiels ainsi constitués. Conceptions humanistes, narratives et centrées sur la solution Quoique très différentes quant à l'inspiration et à l'orientation, ces trois conceptions partagent le rejet d'une focalisation sur le symptôme et d'une quelconque recherche des causes. Elles insistent, à des degrés divers, sur le caractère singulier de la rencontre thérapeutique et considèrent que la famille et les thérapeutes réalisent une communauté de personnes qui déve- loppent des visions du monde singulières et relatives. Thérapies humanistes L'enjeu de la thérapie est moins de supprimer les symptômes coûte que coûte, que de développer les potentialités de chacun, en tenant compte de ses forces et de ses fragilités, de ses rythmes évolutifs propres, de ses projets de vie. Apprendre à faire connaissance avec chaque partenaire, et avec les styles d'échange de la famille, réclame du temps et du doigté. Favoriser la prise d'autonomie suppose que clients et thérapeutes se découvrent dans leurs singularités sans précipitation ni tentative d'emprise ou de contrôle de la situation. Les thérapeutes ne cherchent pas ici à créer des contextes transfé- rentiels et contre-transférentiels, en faisant référence, si nécessaire, à ce qu'ils sont et ce qu'ils font dans leur existence réelle. Que le contact thérapeutique soit bref ou durable, il évite la création de dépendances qui réactiveraient des schèmes relationnels provenant du passé, et favorise plutôt l'actualisation de processus nouveaux, en prise avec les problèmes et les difficultés actuels. Thérapies narratives Dans le développement des thérapies narratives, l'élaboration de la réalité serait le produit des interactions et des conversations. Les systèmes humains sont considérés comme existant seulement dans le domaine de la signication ou de la réalité linguistique intersubjective (Anderson et Goolishian, 1988). La construction personnelle des connaissances serait déterminée par la comparaison des productions familiales et sociales, qui ne relèveraient, en dernière instance, que de points de vue relativistes sur l'état du monde. Les signications et les émotions, le sens du je , du tu , du il { naissant des contextes relationnels, le sentiment de l'identité serait le produit des narrations exprimées lors des échanges, celles-ci s'enchâssant dans des scénarios communs. Dans cette perspective, la notion de vérité objective s'estompe, voire disparat, de même que celle de compétence ou de spécialiste. Chaque vision du monde étant relative à ses contextes relation- nels de production, aucune ne saurait prétendre à une quelconque préémi- nence. 272 Présentation de l'approche familiale et de couple E S Y L A N A Thérapies centrées sur la solution Plutôt que de se focaliser sur le problème et la manière de le résoudre, De Shazer et coll. (1986) s'orientent d'emblée vers les solutions mises en place par le patient, voire ses proches. Le thérapeute ne retient que les expériences positives du passé, et oriente ses interventions du présent vers le futur. Il considère que le client a mis en œuvre les bonnes solutions, et suggère des ajustements nouveaux qui conrment ces bonnes solutions. Seul un petit changement est nécessaire, par rapport à un but raisonnable et minime. Une petite différence a plus de chance de produire une évolution acceptable et fructueuse qu'un bouleversement, qui risque de conduire à un blocage ou à un échec. Dans cette perspective, une légère modication chez une personne peut avoir des répercussions sur l'ensemble du système conjugal ou familial, sans forcément rencontrer le conjoint ou les autres membres de la famille. Cette perspective évite ainsi l'enchanement habituel : l'impasse du patient est liée à des choix erronés ; toute menace de changement génère des résis- tances, qui méritent d'être analysées, voire prescrites. De même, considérer un comportement sous l'angle d'un symptôme risque d'aboutir à une lecture enfermante. Le même comportement, considéré sous l'angle de sa valeur constructive, prendra une signication ouverte sur de nouvelles potentialités. Le changement thérapeutique intervient alors sans que le thérapeute se soit focalisé sur la compréhension de la plainte, au moment précis o le problème aura trouvé une solution opportune. Conceptions écosystémiques élargies Les thérapies systémiques actuelles ne peuvent se réduire aux travaux des pionniers tels qu'ils ont été précédemment décrits. À l'inverse des thérapies cognitives et comportementales, qui cherchent à objectiver des procédures reproductibles, éventuellement étayées par des échelles d'évaluation ainsi que des guides d'information et d'apprentissage destinés aux clients, les théra- pies systémiques se conçoivent comme des projets d'interventions contex- tuelles qui permettent de réajuster, voire d'inventer des manières de penser et de faire en fonction des caractéristiques de chaque situation clinique particu- lière. Les systémiciens sont d'entrée de jeu attentifs aux interférences entre observants et observés, et travaillent à partir de ces interférences. Celles-ci concernent non seulement les patients, les familles et les thérapeutes, mais également les contextes relationnels élargis au sein desquels les uns et les autres évoluent. La manière de recueillir ou de fournir des informations a une incidence sur le déroulement des séances. Le fait de surseoir à une prise de conscience aussi exacte que possible de l'état du patient et de sa famille permet d'enclencher une tension dynamique entre cet état et le surgissement d'événements non encore connus. Il s'agit d'accéder aux effets de la complexité, en évitant les attitudes réductrices et simplicatrices qui risquent de court-circuiter les processus ouverts sur l'innovation (même et surtout 273 Psychothérapie Trois approches évaluées face spontanément aux injonctions dans les cas o les familles sont confrontées à de grosses difficultés de chan- gement). Le projet thérapeutique consiste alors à délimiter les zones de compétence et de performance des familles et des intervenants. On aboutit à des apprentis- sages d'apprentissages (deutéro-apprentissages) auxquels les patients et leurs proches n'accèdent pas auto- contradictoires de la vie courante. Ces deutéro-apprentissages ne concernent pas seulement les renforcements opérants, mais cherchent à agir également aux niveaux sous-jacents (empreintes, habituations, accoutumances, réac- tions phobiques primaires, imitations) et aux niveaux supérieurs. Cette perspective permet de reconnatre et de gérer conjointement les défaillances des uns et des autres, plutôt que de les dénier. La thérapie s'oriente alors vers l'acceptation de l'incertitude, de la valeur du tâtonnement partagé, de l'élaboration d'hypothèses à inrmer ou à conrmer. Initier un contexte thérapeutique consiste à créer un dispositif o les options pourront osciller entre l'expression de conversations ordinaires, qui n'arrivent plus spontanément, et l'élaboration de projets viables, par l'exploration contra- dictoire de solutions alternatives. Certaines métaphores sont ici utiles : la métaphore de l'entorse : face à des liens distendus et douloureux, il est difficile d'intervenir directement ; il convient plutôt d'intervenir sur les contextes qui renforcent la mobilisation des interactions interpersonnelles autour de ces liens ; la métaphore de la fracture : face à des brisures, voire à un éparpillement de l'esprit, la rigidité des comportements mérite d'être accompagnée par une contention relationnelle, qui permet une réunion et une consolidation des parties disjointes de cet esprit, suivies d'une mobilisation patiente et progres- sive des interactions supportables. Pour rendre compte de cet enchevêtrement des niveaux systémiques, force est de constater que la biologie, c'est-à-dire l'étude des processus vitaux, est indissociable de l'activation des comportements organisés en séquences sémiotiques et des contextes écologiques o ils prennent sens. Le clinicien devient un éco-éthologue, à ceci près que les êtres vivants étudiés sont de même nature que ceux qui l'intervention : cet éco-éthologue devient un éco-étho-anthropologue qui, en sollicitant éven- tuellement les formes symboliques les plus abstraites de l'esprit humain, fait appel à des compétences et à des performances biologiques dont seuls les humains sont capables. réalisent l'étude et Thérapies conjugales La thérapie conjugale comportementale est fondée sur l'apprentissage de la communication à l'intérieur du couple et de la résolution des problèmes. Elle propose une planication des changements de comportements de manière à 274 E S Y L A N A Présentation de l'approche familiale et de couple thérapies intègrent le fonctionnement à à un entranement comportementales, voire accrotre les interactions satisfaisantes et à atténuer les interactions destruc- tives et négatives : promotion des actes d'amour, des formes de rencontre entre partenaires (promenades, sorties au restaurant, au spectacle{). Elle n'est pas seulement une stratégie d'intervention, mais aussi un traitement fondé sur les apprentissages sociaux. La thérapie conjugale cognitive est centrée sur les schèmes relationnels irra- tionnels et les croyances irrationnelles. Elle est souvent associée à des tech- niques l'expression émotionnelle. Les thérapies conjugales psychodynamiques sont centrées sur les émotions, ou orientées sur l'insight. Lorsqu'elles sont orientées sur l'insight, elles mettent l'accent sur les processus émotionnels conictuels concernant chacun des partenaires considérés séparément, les interactions entre eux et le système familial élargi. Ces individuel, conjugal et familial en ce qui concerne les sujets de développement et de maturation, les collusions, les attentes contractuelles incongruentes, les assi- gnements de rôles irrationnels, et les règles relationnelles désadaptées. Les thérapeutes utilisent le sondage, la clarication et l'interprétation dans la découverte et l'explicitation des sentiments, croyances et attentes que les partenaires ont d'eux-mêmes, de leur partenaire, et de leur mariage, pouvant être partiellement ou totalement inconscients, et relevant d'une restructura- tion par une renégociation consciente. La thérapie conjugale focalisée sur les émotions repose sur la théorie de l'attachement de Bowlby, et conçoit les détresses relationnelles comme des liens peu sûrs o les besoins d'attachement sont inatteignables du fait de schémas d'interaction rigides qui bloquent l'engagement émotionnel (Greenberg et Johnson, 1988 ; Johnson et Greenberg, 1994 ; 1995). La méthode consiste à aider chaque partenaire à explorer et communiquer ses expériences émotionnelles sur des sujets comme la dépendance d'affiliation (proximité et contrôle) dans le contexte de la relation habituelle. Les besoins d'attachement valables sont clariés, chaque personne arrivant à mieux se comprendre et à percevoir son partenaire avec plus de sympathie. Ceci conduit à des interactions nouvelles et moins défensives. Cette approche apparat opportune surtout pour les couples qui ne présentent pas de pertur- bations extrêmes. En conclusion, il apparat que les thérapies familiales se sont considérable- ment diversiées depuis les apports des courants initiaux, et qu'elles conti- nuent à évoluer en fonction des transformations des contextes familiaux et sociaux, des multiples symptômes à traiter, ainsi que des formes des demandes. On notera que, sur le terrain, les thérapeutes familiaux ont à faire face à une large gamme de problèmes, de difficultés, de troubles, de souf- frances qui n'entrent ni dans des catégories syndromiques, ni dans des patho- logies dûment répertoriées dans les traités de psychiatrie. Le fait de concevoir 275 Psychothérapie Trois approches évaluées de réunir un couple, deux ou plusieurs membres d'une même famille, une famille entière, plusieurs familles, un réseau social relève d'une démarche écosystémique. Pour autant, les méthodes utilisées lors des consultations familiales relèvent de principes théoriques et pratiques souvent distincts, voire opposés. Les modalités techniques revisitent les grandes orientations présentes dans le champ des psychothérapies et conduisent souvent à des confrontations, des interférences entre courants réputés distincts. Le courant psychanalytique s'est diversié par l'apparition de conceptions psychodyna- miques élargies, qui elles-mêmes peuvent s'inscrire dans la théorie des systèmes dynamiques, o les symptômes sont appréhendés comme la résul- tante de conits de forces ago-antagonistes pouvant concerner plusieurs générations. De même, si le courant comportemental et cognitif se réfère essentiellement aux apports du behaviorisme, puis du cognitivisme (qui est une forme de behaviorisme de l'esprit) en cherchant à normaliser des schèmes de pensée et d'action, le courant systémique tente plutôt d'articuler les apports de l'éthologie et de l'anthropologie, en ampliant les singularités symptomatiques et en resituant les patients et leur famille dans leurs contextes vitaux. Mais ces lignes de démarcation sont loin d'être étanches. Si par exemple les thérapeutes systémiques sont attentifs aux processus d'auto- nomisation, les thérapeutes cognitivistes pourront faire appel à la théorie du self-monitoring . Il est ainsi souhaitable que les différentes mouvances de thérapie familiale continuent à évoluer, et permettent à leurs représentants un dialogue d'autant plus fructueux qu'il est inspiré par les exigences des usagers. BIBLIOGRAPHIE ACKERMAN NW. The psychodynamics of family life. Diagnosis and treatment of family relationships. Basic Books Inc. , New York 1958 ACKERMAN NW. Treating the troubled family. Basic Books Inc. , New York 1966 ANDERSON H, GOOLISHIAN HA. Les systèmes humains comme systèmes linguistiques : implications pour une théorie clinique. (1988) In : Constructivisme et construction- nisme social : aux limites de la systémique ? 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BERGER MM ed, Brunner & Mazel, New York 1978 : 179-188 278 10 Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple E S Y L A N A Les études concernant l'évaluation globale de l'efficacité des différentes formes de thérapies familiales sont présentées dans un premier temps, puis les études ayant évalué l'efficacité par type de trouble. L'ordre de présentation de ces études est le suivant : méta-analyses, revues systématiques, études contrôlées. Résultats des méta-analyses et études globales Pour l'analyse, ont été retenues, la méta-analyse de Shadish et coll. (1993) ainsi que sa réévaluation (1995), la méta-analyse de Dunn et Schwebel (1995), trois études systématiques et deux études contrôlées. Méta-analyses concernant l'évaluation des différentes formes de thérapies familiales Shadish et coll. (1993) ont réalisé une évaluation comparative des effets de la thérapie familiale et de la thérapie conjugale, en fonction des orientations théoriques et méthodologiques (tableau 10. I). L'examen porte sur 163 études publiées entre 1963 et 1988 dont 62 sur les thérapies conjugales et 101 sur les thérapies familiales. Elles sont randomisées, hormis 7 études procédant plutôt de manière arbitraire que réellement par randomisation. La dénition retenue par les auteurs de la thérapie familiale est celle proposée par Gurman et coll. (1986) : La thérapie familiale peut être dénie comme toute tentative psychothérapeutique qui se focalise explicitement sur la modication des interactions entre ou parmi les membres de la famille et cherche à améliorer la famille en tant qu'unité, ou ses sous-systèmes, et/ou le fonctionnement des membres individuels de la famille. Sur les 163 études, 71 incluent les comparaisons de thérapies à des situations contrôles et 105 incluent des comparaisons de thérapies à d'autres thérapies ; 13 incluent les deux. Les principaux résultats sont évalués selon l'orientation théorique. Toutes les orientations, hormis l'orientation humaniste, montrent des tailles d'effet qui diffèrent sensiblement de zéro. La psychothérapie fami- liale et conjugale a un effet positif supérieur au groupe contrôle de clients en 279 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 10. I : Méta-analyses concernant différentes formes de thérapies fami- liales Références Caractéristiques Résultats (tailles d'effet) Shadish et coll. , 1993 Dunn et Schwebel, 1995 163 études contrôlées (1963-1988) : 62 thérapies conjugales et 101 thérapies familiales 176 comparaisons : selon différentes orientations 71 comparaisons à des situations de contrôle Pathologies non précisées d de Glass 15 études de thérapies de couple Comparaisons orientations comportementale (TCjC), cognitivo-comportementale (TCjCC) et thérapie orientée sur l'insight (TCjOI) par rapport à groupe contrôle Psychothérapie familiale et conjugale : effet positif supérieur au groupe contrôle Pas de différences entre les différentes orientations après ajustement sur les covariances Tailles d'effet supérieures au groupe contrôle, respectivement 0, 79 ; 0, 54 ; 0, 87 TCjOI > TCjC ou TCjCC concernant l'évaluation générale des conjoints TCjCC > TCjC ou TCjOI concernant les changements des cognitions relationnelles post-test. Les évaluations des tailles d'effet sont semblables à celles des études précédemment publiées (Eyberg et Johnson, 1974 ; Pevsner, 1982 ; Raue et Spence, 1985) ayant étudiées les mêmes procédures. On notera d'une part le petit nombre d'études sur les thérapies familiales et conjugales psychodynamiques, ce qui ne permet pas de conclure sur les résul- tats, et d'autre part l'échec des thérapies humanistes à montrer des effets positifs signicatifs. Par ailleurs, la thérapie familiale montre des tailles d'effet plus basses que la thérapie conjugale, mais cette différence peut être due aux types de problèmes traités, plus lourds pour la thérapie familiale (schizophré- nies, délinquance juvénile, alcoolodépendance, toxicomanies), la thérapie conjugale s'adressant plutôt aux insatisfactions liées au couple. Dans les rares cas o elles traitent du même type de problèmes, elles montrent des tailles d'effet semblables. Shadish et coll. (1995), dans l'évaluation de leur précédente méta-analyse (1993), soulignent plusieurs caractéristiques des méta-analyses en thérapie familiale qui en pondèrent les résultats. Le problème méthodologique posé par Shadish et coll. est que les orientations des thérapies sont associées à d'autres variables ayant des effets signicatifs et ainsi constituent des biais dont il faudrait tenir compte dans la mesure et l'interprétation des effets des orientations psychothérapiques proprement dites. Un moyen de contrôler de tels facteurs de confusion dans une méta-analyse consiste à réaliser une régression statistique qui prend en compte ces variables en même temps que l'orientation thérapeutique. En procédant ainsi sur les 71 comparaisons de traitement versus contrôle, Shadish et coll. (1995) montrent que la seule variable produisant des différences signicatives est l'utilisation d'un manuel 280 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple de traitement ou de formation et ne trouvent pas de différence entre orienta- tions thérapeutiques. Dans leur méta-analyse, Dunn et Schwebel (1995) ont étudié l'efficacité des thérapies de couple comportementales (TCjC), cognitives et comportementales (TCjCC) et orientées sur l'insight (TCjOI). L'examen a porté sur 15 études méthodologiquement rigoureuses, recensées dans 19 articles. L'appréciation des changements concerne le comportement relationnel au conjoint, les cognitions, les affects, et l'évaluation générale des relations conjugales. Après traitement, les tailles d'effet sont signicatives en comparaison avec des groupes témoins : 0, 79, 0, 54 et 0, 87, respectivement pour les TCjC, les TCjCC, et les TCjOI. On soulignera la nécessité, reconnue par les auteurs, d'affiner les grilles d'évaluation concernant les formes d'intervention, les styles de thérapeutes, les caractéristiques des partenaires, et la nature des troubles. Revues systématiques concernant l'évaluation de l'efficacité des thérapies sur un plan général en fonction du type de troubles Pinsof et coll. (1996) présentent un ensemble de conclusions concernant les résultats des thérapies de couple et de famille (TCF) selon les formes de pathologie de l'enfant, de l'adolescent et de l'adulte. La TCF est efficace en général (tableau 10. II), et peut même être supérieure aux traitements alterna- tifs (chimiothérapie isolée, psychothérapie individuelle, psychothérapie de groupe) pour certains problèmes ou troubles majeurs (schizophrénie, troubles des conduites, addictions, autisme{). Pour ces auteurs, une bonne preuve scientique d'efficacité est dénie par deux études contrôlées soutenant la supériorité de quelque force de TCF, et pas d'études contrôlées avec résultats négatifs ou contradictoires. Il est à noter que les revues concernant les trou- bles de l'enfant ne parlent pas de thérapie familiale, mais d'entranement à la gestion parentale (Parent management training). Dans leur revue systématique, Baucom et coll. (1998) cherchent à évaluer l'efficacité, l'efficience et la signication clinique des interventions de couple et de famille étayées empiriquement pour traiter les détresses conjugales et les troubles personnels de l'adulte, comprenant les troubles anxieux, la dépres- sion, les dysfonctions sexuelles, l'alcoolodépendance et les problèmes de boisson, et la schizophrénie (tableau 10. III). Ils prennent en compte les différentes approches théoriques pour traiter ces problèmes, et les différents moyens d'inclure un partenaire ou une famille dans le traitement : interventions d'assistance partenaire famille interventions partenaire présentant un trouble spécique famille thérapie plus générale couple famille. La thérapie conjugale comportementale apparat comme une intervention efficace, en comparaison des listes d'attente ou des traitements placebo avec 281 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 10. II : Efficacité de la thérapie de couple et de famille par rapport à l'absence de traitement pour différents troubles (d'après Pinsof et coll. , 1996) Type de thérapie Thérapie de famille Population Adultes Thérapie de couple Adultes (femmes) Thérapie de famille Adolescents Thérapie de famille Enfants Troubles Schizophrénie, alcoolodépendance, addictions, démence et facteurs de risques cardiovasculaires Femmes présentant une dépression unipolaire suivie en ambulatoire avec troubles conjugaux, détresse et conit conjugaux, obésité, hypertension Troubles des conduites, addictions, obésité, anorexie mentale pour les adolescentes plus jeunes ayant moins de 3 ans d'évolution de la maladie Trouble des conduites, autisme, obésité, maladies physiques chroniques, agression et non compliance dans le trouble d'hyperactivité avec décit de l'attention Tableau 10. III : Bilan des revues systématiques retenues Références Description Résultats Pinsof et coll. , 1996 Baucom et coll. , 1998 Thérapies de couple et de famille (TCF) d'orientation diverse centrées sur la relation versus centrées sur la pathologie Thérapies de couple et de famille d'orientations diverses centrées sur les pathologies Sandberg et coll. , 1997 Comparaison des différentes méthodes de thérapies familiales pour une large gamme de troubles La TCF est efficace en général et parfois supérieurs aux traitements alternatifs pour certains problèmes ou troubles majeurs Pour diverses pathologies, les thérapies de couple et de famille ont des résultats supérieurs à l'absence de traitement, ou aux traitements alternatifs Les courants classiques (humanistes, contextuels, multigénérationnels, stratégiques n'ont pas été testés empiriquement (1986). La thérapie familiale comportementale a fait la preuve de son efficacité dans une large gamme de troubles. La thérapie familiale structurale serait probablement efficiente pour certains troubles ciblés. une taille d'effet de 1, 01. Toutes les déclinaisons des techniques de thérapie conjugale et cognitive montrent une efficacité supérieure à une liste contrôle pour la modication de l'ajustement conjugal, l'amélioration des communi- cations, des plaintes exprimées. 282 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple Les thérapies conjugales psychodynamiques orientées sur l'insight présentent une taille d'effet de 0, 96. Après 4 ans, en recontactant les conjoints, on constate de manière signicative plus de divorces dans les cas de thérapie conjugale comportementale (38 %) que dans les cas de thérapie conjugale orientée sur l'insight (3 %). On constate des schèmes semblables si l'on consi- dère l'ajustement conjugal. Malheureusement, on ne sait pas si les couples bénécièrent d'interventions supplémentaires pendant cette période. En comparaison avec la thérapie familiale comportementale et la thérapie conjugale systémique (recadrage, connotation positive des symptômes et du système de fonctionnement, prescription du symptôme), la thérapie conju- gale émotionnelle montre des effets similaires, et supérieurs à l'évolution de listes d'attente. L'investigation unique de la thérapie conjugale systémique la place dans la catégorie probablement efficace. James (1991) propose une version complétée de la thérapie conjugale émotionnelle, en ajoutant une approche des performances communicationnelles. Les résultats différentiels sont difficilement interprétables. Dans le suivi à plusieurs mois, il semble que pour les couples très perturbés, la thérapie conjugale émotionnelle ne soit pas assez performante pour créer une intimité suffisante et maintenir une amélio- ration en post-test. Dans les cas plus légers, elle fait preuve de résultats importants (90 % d'amélioration, 75 % de disparition des troubles à la n du traitement). Mais la comparaison avec la liste d'attente montre que dans cette dernière, l'amélioration spontanée est de 50 %, alors qu'elle n'est que de 13 % pour la thérapie conjugale comportementale. En résumé, la thérapie conjugale comportementale apparat efficace et spéci- que, la thérapie conjugale émotionnelle est efficace et probablement spéci- que, la thérapie conjugale cognitivo-comportementale, la thérapie conjugale systémique sont possible- ment efficaces. On notera que si la thérapie conjugale orientée sur l'insight semble plus efficace à long terme, ce résultat doit être apprécié avec prudence : ce résultat n'ayant pas été retrouvé par ailleurs, la possibilité d'interventions connexes n'étant pas connue, et l'évaluation n'étant faite que par les thérapeutes prônant leur propre méthode. La revue de Baucom et coll. (1998) présente également les résultats des interventions conjugales pour des troubles d'un des conjoints. Les interven- tions conjugales s'organisent selon trois grands types d'intervention : parte- naire souffrant assisté de son conjoint ou de sa famille, fonctionnant comme thérapeute ou coach auxiliaire ; intervention sur le trouble relationnel du couple ou de la famille spécique ; thérapie conjugale ou familiale complé- tant et assistant le traitement individuel de la personne souffrante. Ces trois modalités d'intervention sont bien souvent utilisées dans des formes conjointes. Dans le cas des troubles obsessionnels compulsifs, le fait d'associer un parte- naire ou un membre de la famille au traitement d'exposition et de prévention la thérapie conjugale orientée sur l'insight, 283 Psychothérapie Trois approches évaluées de la réponse pourrait accrotre la quantité et la qualité des séances prati- quées par le patient à la maison, o il est invité à s'exposer lui-même à l'appréhension des stimuli et à résister à l'urgence de s'engager dans des comportements compulsifs de manière à réduire l'anxiété. Il s'agit de se focaliser sur le trouble sans attribuer de rôle fonctionnel au fonctionnement conjugal ou familial (Emmelkamp et De Lange, 1983). Lorsqu'on utilise la relaxation en conjonction avec l'exposition et la prévention de la réponse et qu'on demande à un proche familial d'assister le patient dans ses exercices à la maison, on observe une amélioration dans la réduction de l'anxiété, de la dépression, des obsessions, et dans l'ajustement à l'interaction familiale et au fonctionnement occupationnel (Mehta, 1990). Concernant l'agoraphobie, le traitement par exposition s'est révélé le plus efficace. Trois modalités semblent efficaces pour améliorer ce traitement en associant un ou plusieurs membres de la famille : l'exposition assistée du partenaire (Mathews et coll. , 1977 et 1981) ; la thérapie cognitivo-comportementale assistée du partenaire (Barlow et Waddell, 1985) ; l'exposition assistée du partenaire avec apprentissage de la communication conjugale. Contrairement aux TOC et aux phobies, les états dépressifs majeurs et les dysthymies (DSM-III) réclament que l'on s'intéresse aux questions générales des relations conjugales et familiales. Trois études contrôlées ont été consa- crées aux thérapies conjugales avec le but explicite de traiter la dépression, qu'il s'agisse de la thérapie conjugale comportementale ou de la thérapie interpersonnelle conjointe (Jacobson et coll. , 1991 ; O'Leary et Beach, 1990 ; Foley et coll. , 1989). Une étude a montré que la thérapie conjugale comportementale est plus efficace qu'une liste d'attente dans le soulagement de la dépression pour des femmes quand le couple est en souffrance (O'Leary et Beach, 1990). Deux études ont montré que la thérapie conjugale comportementale et la thérapie cognitive individuelle présentaient des résultats identiques dans ce cas de gure (Jacobson et coll. , 1991 ; O'Leary et Beach, 1990). Il s'ensuit que la thérapie conjugale comportementale est un traitement possiblement efficace pour la dépression d'épouses avec souffrance conjugale associée. Trois patientes sur quatre ne présentent plus de signes de dépression au post-test. Quand on rapporte que la détresse conjugale a précédé la dépression, la relation conjugale est perçue plus négativement, et les distorsions cognitives sont moins prononcées. La thérapie cognitive individuelle n'est pas alors aussi efficace, et la thérapie conjugale comportementale apparat plus effi- cace. O'Leary et Beach (1990) ont trouvé que l'amélioration de la dépression chez l'épouse était médiatisée par l'augmentation de leur ajustement conjugal grâce à la thérapie conjugale comportementale. Chez les couples les plus 284 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple perturbés, 100 % des épouses traitées par la thérapie conjugale comporte- mentale sortirent de leur dépression, 50 % seulement avec la thérapie cogni- tive individuelle. La thérapie interpersonnelle conjointe pour la dépression (DeRubeis et Crits-Christoph, 1998) est une forme brève de psychothérapie individuelle développée dans une perspective psychodynamique. Si l'amélioration symp- tomatique de la dépression apparat équivalente au traitement individuel, les couples ayant participé à une prise en charge conjugale ont exprimé une amélioration signicative de leurs relations, de l'expression affective, supé- rieure à la thérapie interpersonnelle conjointe isolée, o il existe une diminu- tion de l'expression affective. En résumé, la thérapie cognitive individuelle et la thérapie interpersonnelle conjointe semblent préférables lorsqu'il n'existe pas de trouble conjugal majeur dans la prise en charge d'un état dépressif majeur de l'un des conjoints, alors que les thérapies conjugales associées au traitement indivi- duel montrent leur intérêt lorsque ce trouble existe. Les problèmes liés à l'abus de boisson et la dépendance alcoolique s'entrela- çant avec l'interaction conjugale et familiale, des rapports cliniques et des recherches sur l'intervention conjugale ont tenté d'évaluer son efficacité. O'Farrell (1993) décrit le conit conjugal comme antécédent et conséquent au problème alcoolique. Bien que la boisson puisse conduire au conit conjugal, les interactions conjugales problématiques apparaissent fréquem- ment comme stimulant la prise de boisson ou précipitant la rechute chez des alcoolodépendants abstinents. Pour Jacob et coll. (1988), l'alcool assure, pour certains couples, une satisfaction conjugale et une amélioration de leur fonctionnement (au moins à court terme), tandis que pour d'autres, l'effet de l'alcool est clairement négatif dans le système. Quoi qu'il en soit, le fonction- nement conjugal peut jouer un rôle important dans le maintien ou l'arrêt de la prise de boisson. On compte plus de 30 études ainsi que des articles de synthèse récents (Edwards et Steinglass, 1995 ; Miller et coll. , 1995). Mais les critères d'inclu- sion de Chambless et Hollon (1998) restreignent considérablement le nombre d'études pertinentes. Deux évaluations retenues : l'approche de renforcement communautaire d'Azrin (1976), pour les hommes alcoolodépendants et leur environnement signicatif, et la thérapie conjugale comportementale adaptée à l'alcoolodépendance de O'Farrell et coll. (1993). L'approche de renforcement communautaire est un traitement comporte- mental qui implique le conjoint, les membres de la famille, et les autres personnes du réseau social. Les proches sont entranés au départ à aider le patient à suivre le programme de traitement, puis à fournir et à supprimer les renforcements pendant les épisodes d'alcoolisation. Malgré la faible échelle d'évaluation (n 10) dans l'étude d'Azrin (1976), les participants à l'approche de renforcement communautaire montrent 98 % de sont ainsi 285 Psychothérapie Trois approches évaluées jours d'abstinence contre 45 % dans le traitement de groupe habituel. L'amélioration porte également sur les hospitalisations, l'emploi, l'ajustement social et conjugal (diminution des séparations conjugales). Cette approche a conduit à établir un système de compagnonnage dans la communauté (à partir de l'initiative d'un patient abstinent depuis plus d'un an) ; elle associe un traitement au disulram avec l'assistance du partenaire et de la famille. Le suivi sur 2 ans montre une abstinence de 90 % de jours d'abstinence (Azrin, 1976) et de 86 % de jours d'abstinence dans le suivi sur 6 mois (Hunt et Azrin, 1973). Une telle approche est donc efficace mais elle réclame l'utilisa- tion intensive des ressources professionnelles, familiales et communautaires. Pour la thérapie familiale comportementale, O'Farrell et coll. (1993) ont développé un programme thérapeutique hautement structuré formé de multi- ples composantes : préséances avec chaque couple, groupe de thérapie conju- gale comportementale, un module de prévention de la rechute (avec un programme de prescription de disulram assisté par le partenaire). Dans l'étude d'O'Farrell et coll. (1985), 34 hommes alcoolodépendants ont été assignés de façon randomisée dans trois formes de traitement : un groupe de couples recevant une thérapie conjugale comportementale ; un groupe de couples recevant une thérapie interactionnelle ; un groupe de couples rece- vant un traitement individuel habituel. Les traitements comportemental et interactionnel étaient précédés d'une séance d'orientation et d'amélioration de l'engagement. Les contrats de prise du disulram faisaient partie de la thérapie comportementale, mais pas de la thérapie interactionnelle. Le groupe interactionnel partageait les buts de diminuer la prise d'alcool et le conit à son sujet, d'accrotre les interactions positives entre les conjoints et insistaient sur le soutien mutuel, l'insight relationnel, le partage des senti- ments plutôt que la répétition comportementale et l'entranement à la perfor- mance. Les deux techniques semblent également crédibles et satisfaisantes. Mais à partir d'un index d'appréciation plus précis et élaboré, la thérapie conjugale comportementale donne de meilleurs résultats en termes de jours d'abstinence et de conséquences liées à l'alcoolisation (hospitalisation, perte du travail, arrestations) au bout de deux ans d'évolution. La seconde étude de O'Farrell et coll. (1993) a porté sur l'intervention de prévention de la rechute fondée sur la thérapie conjugale comportementale. Les différences entre sujets traités et sujets non traités étaient signicatives à 9 et 12 mois de suivi après le traitement, en matière de jours d'abstinence, mais pas en matière de consé- quences négatives de l'alcoolisation. Le projet global de O'Farrell et coll. apparat comme possiblement efficace et spécique. En résumé, le fait d'associer les proches du patient alcoolodépendant, en particulier le conjoint, dans les différentes étapes du traitement, améliore les résultats. Pour la schizophrénie, les interventions brèves n'apparaissent pas avoir d'effets à long terme sur l'évolution des patients schizophrènes. Par-delà l'extrême diversité des modalités d'intervention, en termes de format 286 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple (familles multiples versus familles singulières) et de dispositif ( setting ) (interventions à domicile versus consultations cliniques), on note les points communs suivants : programme éducatif (symptômes, théories biologiques, signes précoces de rechute, chimiothérapie, principes de traitement) ; refus de blâmer les membres de la famille ou de considérer leurs tentatives d'aide comme des manifestations pathologiques ; effort pour améliorer leurs apti- tudes à la communication et à la résolution de problèmes, soit sous la forme d'entranements aux performances sociales ou de discussions ; promotion du développement de tous les membres de la famille, et pas seulement le patient, incluant l'encouragement à étendre leurs soutiens sociaux à l'extérieur du réseau familial ; perspective à long terme pour améliorer la capacité de la famille à gérer la maladie et effort pour redonner espoir quant à la possibilité d'évolution favorable. La thérapie familiale comportementale est considérée comme efficace et spécique en termes de résultats positifs à long terme (Falloon et coll. , 1984 ; Tarrier et coll. , 1989 ; Xiong et coll. , 1994 ; Randolph et coll. , 1995 ; Schooler et coll. , 1997 ; Leff et coll. , 1985), la thérapie familiale de soutien est considérée comme efficace et spécique en termes de résultats positifs à long terme (Leff et coll. , 1990 ; Zhang et coll. , 1994 ; McFarlane et coll. , 1995a et b), la thérapie familiale systémique est considérée comme probable- ment efficace et spécique (Hogarty et coll. , 1991) et la thérapie familiale centrée sur l'insight et sur le passé est considérée comme inefficace ou présen- tant des résultats négatifs (Kttgen et coll. , 1984). En résumé, quelques remarques sur la méthodologie et la dénition des trou- bles dans cette revue : La distinction entre troubles relationnels et troubles personnels et entre action placebo et action spécique est incertaine dans certaines études. Les préconceptions de la grille initiale d'évaluation pourraient mettent en avant les thérapies familiales comportementales, les interventions psychody- namiques et écosystémiques n'étant pas toujours directement centrées sur des objectifs de suppression immédiate des symptômes. La revue systématique de Sandberg et coll. (1997) se propose d'évaluer les différentes approches en thérapie familiale en fonction des grands types de pathologie. L'étude comporte l'examen de 18 approches de thérapie familiale pour 13 types de troubles. Il est à noter que selon cette étude, les modèles les plus populaires de thérapie familiale, qu'ils soient classiques (contextuels, multigénérationnels, stratégiques, interactionnels brefs) ou actuels (centrés sur la solution) n'ont pas été testés empiriquement. La thérapie familiale comportementale a prouvé son efficacité dans le traite- ment de nombre de troubles : alcoolodépendance, troubles de l'humeur, trou- bles anxieux, délinquance juvénile, troubles des conduites, conits conjugaux. Elle serait probablement efficiente dans le traitement de la schi- zophrénie. De même la psycho-éducation familiale a prouvé son efficacité 287 Psychothérapie Trois approches évaluées dans le traitement des schizophrénies, et est probablement efficace dans le traitement des troubles de l'humeur. La thérapie familiale structurale est probablement efficace dans le traitement des toxicomanies (thérapie structurale-stratégique intégrée), les troubles psychosomatiques, les troubles des conduites, les troubles des comportements alimentaires. La thérapie comportementale a prouvé son efficacité dans le traitement des conits conjugaux, et ces derniers sont probablement traitables de manière également efficace par la thérapie conjugale psychodynamique éclectique et par la thérapie conjugale symbolique expérientielle (thérapie de couple centrée sur les émotions). Les thérapies familiales systémiques (modèle de Milan) et les thérapies narratives sont passées de 1986 à 1995 de la catégorie non testée à la catégorie efficacité incertaine . Études contrôlées concernant l'évaluation de thérapies familiales et conjugales Haas et coll. (1988) ont évalué l'efficacité de l'hospitalisation avec interven- tions psycho-éducationnelles familiales, comparée à l'hospitalisation seule : pour des patients présentant des troubles psychiatriques majeurs ; ayant besoin d'un traitement hospitalier ; pour lesquels les deux traitements sont envisageables. Sur 297 patients, 111 patients refusèrent de participer à l'étude. Dans la cohorte totale, 92 patients présentaient des troubles schi- zophréniques et schizophréniformes, 50 patients présentaient des troubles affectifs majeurs, et 27 d'autres troubles répertoriés par le DSM-III, mais non précisés. La durée moyenne de l'hospitalisation était de 51, 1 jours, le nombre moyen de séances familiales était de 8, 6. Treize patients sur 92 ont inter- rompu la prise en charge familiale (tableau 10. IV). Tableau 10. IV : Études contrôlées retenues de thérapies familiales et conjugales Références Description Résultats Haas et coll. , 1988 Étude contrôlée Thérapies familiales comportementales cognitives avec psycho-éducation pour des patients hospitalisés présentant des troubles psychiatriques majeurs Snyder et coll. , 1991 Étude contrôlée Thérapies de couple comportementales versus orientées vers l'insight Les meilleurs résultats concernent les femmes présentant des troubles majeurs de l'humeur. Les résultats sont signicativement satisfaisants pour les patients schizophrènes ayant présenté un fonctionnement relativement bon avant l'hospitalisation. Résultats signicatifs d'amélioration, avec maintien de difficultés conjugales dans 50 % des cas, et 38 % de divorces dans le suivi sur 3 ans des thérapies conjugales versus 3 % pour les thérapies orientées vers l'insight 288 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple L'intervention familiale présentait une composante psycho-éducationnelle importante : faire accepter au patient et à la famille la réalité de la maladie ; identier les stress possibles comme ayant précipité le déclenchement de l'épisode actuel ; élucider les interactions familiales produisant le stress chez le patient ; planier des stratégies pour gérer ou minimiser les stress à venir ; faire accepter au patient et à la famille la poursuite du traitement à la sortie de l'hôpital. L'appréciation des résultats chez le patient concerne le résultat global, les symptômes, le fonctionnement des rôles dans la communauté, la compliance au traitement. Pour la famille, l'évaluation des attitudes et comportements de ses membres, l'intensité du fardeau, le taux de rejet du patient, la capacité à maintenir des liens en-dehors de la famille{ à partir d'échelles FAS (Family attitude scale). Les meilleurs résultats de l'intervention familiale concernent les femmes présentant des troubles majeurs de l'humeur. En ce qui concerne les patients schizophrènes, les bons résultats concernent les patients ayant un fonction- nement pré-hospitalier relativement satisfaisant. À titre de commentaire, on soulignera qu'un levier important, pour les familles non motivées ou en grand désarroi, ainsi que pour les patients ayant de gros troubles de repérages temporo-spatiaux, est d'initier la thérapie fami- liale lors de l'hospitalisation. Celle-ci est fréquemment le signe d'un risque vital imminent qui motive les membres de la famille les plus concernés par ce qui arrive au patient hospitalisé à prendre contact avec les responsables du traitement hospitalier. L'étude contrôlée de Snyder et coll. (1991) réalise la comparaison des effets à long terme de la thérapie de couple comportementale et de la thérapie de couple orientée sur l'insight. Elle a porté sur 59 couples ayant bénécié d'une thérapie de couple comportementale (n 29) ou d'une thérapie de couple orientée sur l'insight (n 30). La thérapie de couple comportementale consiste en un échange comporte- mental, un modèle d'entranement aux habiletés à la communication, aux habiletés à la résolution de problèmes, un renforcement des relations, la gestion des contingences. Elle met en œuvre des procédures de façonnage, la réalisation de tâches à domicile, des instructions comportementales, le mode- lage, la répétition et le feedback. La thérapie de couple orientée sur l'insight est centrée sur l'interprétation des dynamiques intrapersonnelles et interpersonnelles contribuant à l'expression des difficultés et à exposer des sujets de développement, les interactions collusives, les attentes non congruentes, les règles relationnelles dysfonction- nelles. Elle utilise des coups de sonde, la clarication et l'interprétation concernant la découverte et la mise à plat des sentiments inconscients, les croyances et les attentes concernant les difficultés conjugales habituellement observables. 289 Psychothérapie Trois approches évaluées Sur le plan des résultats, les deux cohortes ont indiqué avoir rencontré des difficultés conjugales à la suite du traitement dans 50 % des cas. Avec un recul de 4 ans, on observe un pourcentage signicativement plus élevé de divorces chez les couples ayant participé à une thérapie de couple comporte- mentale : 38 % versus 3 %. Pour les couples qui sont restés mariés, la cohorte de la TCjC a fait état d'insatisfactions plus importantes, bien que les deux cohortes aient pu appré- cier la stabilité de leur union. On pourra souligner que les thérapies orientées sur l'insight ont tendance à davantage tenir compte des résistances au changement. La volonté d'effica- cité immédiate des TCjC peut aboutir à un effet inverse à celui qui est consciemment recherché. Ce qui pose la question du risque d'augmentation des passages à l'acte, lorsque l'on veut confronter un couple en difficultés à des réalisations correspondant à des normes convenues. Étude longitudinale concernant des troubles psychotiques L'étude de Miermont (1997) repose sur le compte-rendu de thérapies fami- liales permettant d'évaluer l'intérêt d'un suivi à très long terme de patients présentant des troubles psychotiques graves. Il s'agit d'une étude longitudi- nale de onze patients adultes présentant des troubles psychotiques lourds (schizophrénie, autisme, autres troubles psychotiques{) et suivis en thérapie familiale sur des échelles de temps longues (de 3 à 10 ans), sélectionnés à partir d'une cohorte de plusieurs de centaines de patients suivis en thérapie familiale avec un recul de 25 années de pratique. La taille de l'échantillon est de 8 familles. L'âge moyen des patients s'éche- lonne de 22 à 40 ans (7 hommes, 4 femmes). Les critères diagnostiques repo- sent sur le DSM-IIIR et IV, ainsi que sur une évaluation à partir des traités classiques de psychiatrie. La durée du traitement a pu varier de 3 ans à 10 ans, associée le plus souvent à la prescription de neuroleptiques et de prises en charge institutionnelles hospitalières et/ou ambulatoires. La pratique de ces thérapies familiales s'inscrit dans le paradigme de la complexité écosysté- mique, et relève de principes éco-étho-anthropologiques. Elle module les axes d'intervention en tenant compte de la diversité des techniques théra- peutiques décrites dans la littérature et en insistant sur les processus rituels, mythiques et épistémiques en œuvre dans la clinique. Les résultats de cette étude longitudinale (sans groupe contrôle) semblent indiquer un bénéce à la fois sur le plan clinique et relationnel. La thérapie familiale entrane un allègement des prescriptions médicamen- teuses et des interventions institutionnelles en produisant des requalica- tions à distance. On constate des modications qualitatives et quantitatives des conditions d'hospitalisation : les permissions, les sorties interviennent plus rapidement et augmentent les conditions de sécurité dans la prise de décision ; quand elles surviennent, les rechutes prennent une dimension 290 Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple ponctuelle, voire permettent d'affronter de manière moins traumatique les différents aspects du drame familial : une nouvelle hospitalisation peut alors être appréhendée moins comme une rechute et un retour à la case départ, que comme l'expression d'une crise ouverte sur de nouveaux dégagements vitaux. Le rétablissement de conversations permet de traiter les problèmes en temps réel, d'encourager les solutions, de discuter des projets, d'accéder à de nouvelles formes d'autonomisation. E S Y L A N A Résultats des études par troubles et problèmes spéciques L'évaluation des thérapies familiales, des thérapies conjugales et des thérapies psychosociales est abordée en fonction de 4 catégories de troubles chez l'adulte : schizophrénie, troubles du comportement alimentaire, troubles de l'humeur, alcoolodépendance. Chez l'enfant, les troubles anxieux, l'autisme, l'hyperactivité et troubles des conduites ont été examinés. Le tableau 10. V résume les principales études prises en considération. les Études concernant la schizophrénie Pour l'évaluation de l'efficacité des thérapies familiales pour la schizophrénie, 4 méta-analyses, 4 revues systématiques et 6 études contrôlées ont été retenues. rechutes chez des patients la diminution des Méta-analyses concernant la schizophrénie Mari et Streiner (1994) proposent une évaluation de l'efficacité et de l'efficience des interventions familiales en utilisant comme critère d'effica- cité, schizophrènes (tableau 10. VI). Les interventions psychosociales auprès de la famille cherchent à construire une alliance avec les parents qui ont la charge de la personne schizophrène, alléger le climat émotionnel en réduisant le stress et le fardeau des proches, améliorer la capacité à la résolution de problèmes chez les proches ; diminuer les expressions de colère et de culpabilité ; maintenir des attentes raisonna- bles face aux performances du patient (équilibre entre la tentative d'amélio- ration du fonctionnement du patient et l'hyper-stimulation accroissant le risque de rechute), réaliser des changements dans les systèmes de comporte- ment et de croyance des proches. Un grand nombre d'interventions psycho- sociales ont été développées dans le but de diminuer l'émotion exprimée (EE) ou de réduire la tension dans l'environnement familial an de faire baisser les taux de rechute schizophrénique. Ces interventions sont conçues comme adjuvants aux chimiothérapies, et non pas comme alternatives à celles-ci. Se pose la question de la dénition de la rechute : réhospitalisation à temps plein, hospitalisation partielle, ou changement substantiel de traitement 291 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 10. V : Récapitulatif des principales études analysées pour l'évaluation des thérapies familiales Pathologie Adulte Schizophrénie Études retenues : méta-analyses, revues systématiques et études contrôlées 4 méta-analyses : Mari et Streiner, 1994 ; Pitschel-Walz et coll. , 2001 ; Wunderlich et coll. , 1996 ; Benton et Schroeder, 1990 revues systématiques : Barbato et d'Avanzo, 2000 ; Bustillo et coll. , 2001 ; Dixon et Lehman, 1995 ; Huxley et coll. , 2000 études contrôlées : Doane et coll. , 1986 ; Eckman et coll. , 1992 ; Glick et coll. , 1985 ; Hogarty et coll. , 1991 ; Barrowclough et coll. , 1999 et 2001 (suivi) ; MacFarlane et coll. , 1995b Troubles des comportements alimentaires Anorexie Boulimie Troubles de l'humeur Troubles confondus Trouble bipolaire Dépression majeure Alcoolodépendance Enfant Troubles anxieux Autisme Hyperactivité Troubles des conduites 1 revue systématique : Bowers et Andersen, 1994 études contrôlées : Crisp et coll. , 1991 ; Dare et coll. , 2001 ; Eisler et coll. , 1997 ; Eisler et coll. , 2000 ; Geist et coll. , 2000 ; Robin et coll. , 1994 et 1995 1 revue systématique : McKisack et Waller, 1997 2 études contrôlées : Anderson et coll. , 1986 ; Beardslee et coll. , 1993 2 études contrôlées : Clarkin et coll. , 1998 ; Miklowitz et coll. , 2000 1 étude contrôlée : Leff et coll. , 2000 2 méta-analyses : Edwards et Steinglass, 1995 ; O'Farrell et Fals-Stewart, 2001 1 étude contrôlée : Barrett et coll. , 1996 6 études contrôlées : Lovaas, 1987 ; (suivi McEachin et coll. , 1993) ; Ozonoff et Cathcart, 1998 ; Birnbrauer et Leach, 1993 ; Jocelyn et coll. , 1998 ; Sheinkopf et Siegel, 1998 ; Smith et coll. , 2000 2 revues systématiques : Gittelman et coll. , 1980 ; Pelham et coll. , 1998 2 revues systématiques : Brestan et Eyberg, 1998 ; Fonagy et Kurtz, 2002 médicamenteux (Goldstein et coll. , 1978) ; réapparition des symptômes chez des patients qui en étaient libérés ou recrudescence marquée de l'intensité des symptômes (Leff et coll. , 1982 et 1985) ; recrudescence de symptômes orides pendant plus d'une semaine, changement majeur dans la prise en charge (Falloon et coll. , 1982 et 1985) ; changement de critères diagnosti- ques, (état non psychotique vers un état psychotique) (Hogarty et coll. , 1986 et 1987) ; rechute à une semaine (Tarrier et coll. , 1988 et 1989) ; augmenta- tion d'un point sur deux échelles ou deux points ou plus sur chaque échelle de symptômes orides, symptômes d'incohérence ou catatoniques (Vaughn et coll. , 1992). Il est notable qu'il n'existe pas de dénition communément acceptée de rechute schizophrénique. On observe également une grande diversité d'interventions familiales mais tous les investigateurs utilisaient une composante éducationnelle dans leur 292 Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple Tableau 10. VI : Méta-analyses retenues concernant la schizophrénie en phase chronique Description Résultats E S Y L A N A Références Appréciation méthodologique Mari et Streiner, 1994 note : 3/7 Pitschel-Walz et coll. , 2001 note : 5/7 6 études contrôlées randomisées 350 patients : 181 dans le groupe contrôle et 169 dans le groupe traité réduction du risque relatif de rechute, odds ratio 25 études contrôlées randomisées Thérapie familiale versus prise en charge habituelle Calcul de la taille d'effet selon Rosenthal (1991) Wunderlich et coll. , 1996 note : 6/7 Benton et Schroeder, 1990 note : 6/7 31 études 2 161 patients ; âge moyen des patients 28 ans (22-66 ans) rg : taille d'effet pondérée (pondérée pour la taille de l'échantillon) 27 études Taille d'effet : d de Glass Estimation du failsafe Pharoah et coll. , 2000 note : 6/7 12 études 836 patients TFCC : thérapie familiale cognitivo-comportementale Diminution des rechutes (OR [IC à 95 %]) à 6 mois de suivi : 0, 30 [0, 06 0, 71] à 9 mois de suivi : 0, 22 [0, 09 0, 37] à 2 ans de suivi : 0, 17 [0, 10 0, 35] Les tailles d'effet à 6, 9, 12, 18 et 24 mois de suivi ne sont pas signicativement différentes. Moyenne des tailles d'effet : 0, 20. L'effet se maintient à 2 ans de suivi Les interventions courtes (2 à 10 semaines) sont moins efficaces que les interventions longues (de 9 à 24 mois) : 0, 14 versus 0, 30 Le type d'intervention, avec une orientation psycho-éducationnelle ou thérapeutique, n'inuence pas la taille d'effet : 0, 18 versus 0, 23 Réduction des réhospitalisations et des rechutes, évaluée à partir de la taille d'effet pondérée rg : méthodes spéciques d'intervention : 0, 17 TFCC : 0, 28 Amélioration habiletés sociales Tailles d'effet : 0, 85, 0, 80 et 0, 74 selon durée de l'entranement (100 heures, 10 à 40 heures, moins de 10 heures) Auto-estimation et anxiété sociale Tailles d'effet : 0, 69, 0, 43 et 0, 95 Résultats semblent stables dans le temps Groupe d'intervention familiale versus contrôle : diminution du taux de rechute à 1 an et 2 ans Effet de la psycho-éducation familiale sur le taux de rechute, en association au traitement neuroleptique approche des parents. La stratégie de Leff (Leff et coll. , 1982 et 1985) et Falloon (Falloon et coll. , 1982 et 1985) inclut la thérapie familiale à domi- cile en présence des patients, tandis que Hogarty et coll. (1986 et 1987), Tarrier et coll. (1988 et 1989), Vaughn et coll. (1992) décidèrent de réduire les groupes aux membres de la famille sans le patient. Le risque de rechute dans les groupes expérimentaux s'accrot avec le temps, à 9 mois, il varie de 6 à 41 % selon les études et à 2 ans, de 14 à 33 % mais il est nettement plus élevé dans les groupes contrôle. 293 Psychothérapie Trois approches évaluées La compliance aux médicaments est nettement améliorée lors des interven- tions familiales. Il existe manifestement un effet additionnel de la thérapie familiale. Celle-ci permet de faire baisser la probabilité des rechutes. Elle est un traitement efficace pour ceux qui acceptent les interventions familiales, mais les résultats de la méta-analyse montrèrent uniquement une efficacité modérée à 9 mois de suivi : en effet les résultats ne tiennent pas après une approche rigoureuse qui tient compte des abandons et des retraits. Deux patients sur cinq doivent être soumis à une intervention familiale pour prévenir une rechute dans un suivi de 9 mois, et ces conclusions sont réduites aux patients vivant dans un environnement familial à EE élevée. Les changements dans l'état de l'émotion exprimée (EE) entre le groupe expérimental et le groupe contrôle sont marginalement signicatifs à 9 mois et un an de suivi en faveur du groupe expérimental (p < 0, 06). L'hyper- implication émotionnelle est aussi marginalement signicative (p < 0, 07), et on ne constate pas de différence dans les évaluations de critique et d'hostilité à l'Interview de l'Échelle de Camberwell (Vaughn et Leff, 1976). Cette méta-analyse n'a pas montré une association clairement attendue entre le changement dans l'état d'EE et l'intervention familiale. On peut conclure que les enquêteurs ont été hautement inuencés par la théorie de l'EE. Cinq des six essais analysés utilisent la dichotomie de l'EE comme un critère d'inclusion dans leurs études. La supposition implicite est qu'il n'y aurait ni besoin ni bénéce aux interventions familiales lors d'une EE basse chez les membres de la famille. Cette approche est en contradiction avec l'hypothèse précédente selon laquelle une EE élevée ne serait pas liée à des types de réaction anormale . Pourtant, un pourcentage important de EE élevée dans la famille (entre 25 % et 50 %) évoluera naturellement vers un état d'EE bas au cours du temps (Brown et coll. , 1972 ; Dulz et Hand, 1986 ; Hogarty et coll. , 1986). Comme le soulignent Falloon et coll. (1985) la conversion spontanée vers une EE basse est habituelle une fois que les patients se sont stabilisés, limitant la valeur de cet indice comme critère d'efficacité de l'intervention fami- liale . De plus, Tarrier et coll. (1988) ont montré que quelques parents à EE basse qui reçurent uniquement un traitement de routine ont vu leur EE augmenter, bien que ce changement ne soit pas statistiquement pertinent. Par ailleurs on a constaté qu'il existait un risque considérable de rechute chez les femmes à EE basse, diagnostiquées comme schizo-affectives dans l'essai réalisé par Hogarty et coll. (1986). La plupart des essais ont été engagés avec les patients et leur famille après une admission psychiatrique. Il est apparemment plus facile d'engager les proches parents dans une intervention psychosociale pendant un épisode psycho- tique. Il semblerait également approprié de tester de nouvelles interventions psychosociales avec des schizophrènes ambulatoires. 294 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple Les auteurs soulignent par ailleurs que les patients, les proches et les profes- sionnels de la santé mentale doivent accepter que le premier but du traite- ment est la réduction des dysfonctionnements liés au processus de la maladie (c'est-à-dire la réduction dans la fréquence et la sévérité des exacerbations de même que la prévention des conséquences sociales imposées par la schizoph- rénie). Il n'y a aucune raison de croire que l'intervention familiale pourrait soigner ( cure ) les patients schizophrènes. De plus, il est important de prendre en considération l'impact de l'intervention dans les domaines qui se situent au-delà de la performance clinique (c'est-à-dire le fonctionnement social du patient, les propos subjectifs du patient, les propos des proches concernant la manière dont il est perçu). En résumé, les principes généraux de l'intervention psychosociale semblent particulièrement appropriés à la prise en charge familiale de patients présen- tant des troubles schizophréniques. Ils ne sont pas exclusifs d'autres principes complémentaires, o ce sont les thérapeutes qui se retrouvent en position d'apprentissage devant des familles présentant de multiples connaissances, croyances, compétences pouvant participer à la mise en œuvre d'un processus thérapeutique. Il existe manifestement des contre-indications à ce type d'intervention psycho-éducative, ce dont témoignent les patients et les proches non compliants , qui refusent le modèle des professionnels, les diagnostics à l'emporte-pièce, la relation savant-ignorant et sont dans certains cas à la recherche d'autres modalités d'écoute, d'aide et de soins relationnels. On peut noter la limite de la théorie des EE, qui ne tient pas compte de la signication singulière qu'elle représente dans chaque famille confrontée à une situation nouvelle et/ou difficilement gérable (non spécique : une EE élevée se retrouve dans des formes très variées de pathologie physique, psychosomatique, comportementale ou mentale, et même dans des familles asymptomatiques). Le fait d'initier les séances de thérapie familiale au cours de l'hospitalisation, loin d'être une gêne, est souvent la seule manière d'établir un contact pour les familles qui se retrouvent dans un désarroi maximum. Très souvent, les patients qui sont hospitalisés ont un environne- ment familial en très grande souffrance, avec l'existence de maladies physi- ques, psychosomatiques ou mentales chez un ou plusieurs autres membres de la famille. L'articulation et la coordination de thérapies institutionnelles (hospitalières et ambulatoires) et de thérapies familiales apparat particuliè- rement productrice d'évolutions les processus d'autonomisation. Dans cette optique, une réhospitalisation ne peut plus être exclusivement considérée comme une manifestation de rechute. intéressantes, en particulier dans Pitschel-Walz et coll. (2001) cherchent à évaluer les effets des différentes formes d'intervention familiale (psycho-éducation familiale, thérapie fami- liale, conseil familial, thérapie multifamiliale, thérapie de groupe pour les 295 Psychothérapie Trois approches évaluées les interventions multifamiliales proches de patients), dans une perspective bio-psycho-sociale, cognitive et comportementale sur la prévention de rechutes et le nombre de réhospitali- sations. Dans cette méta-analyse, 25 études concernent des programmes d'interven- tion familiale pour éduquer les proches et les aider à faire face avec la maladie du patient (tableau 10. VI). Les critères d'évaluation ont été les taux de rechute et la réhospitalisation à un an d'évolution. On note 20 % de réduc- tion des rechutes. Si les interventions familiales durent plus de 3 mois, l'effet est particulièrement marqué. Par ailleurs, différents types d'interventions familiales d'ensemble ont des résultats similaires. L'approche bifocale, qui offre un soutien psychosocial aux proches associés au traitement médicamen- teux du patient, est clairement supérieure au traitement médical standard isolé. Les effets des interventions familiales et des interventions d'ensemble pour le patient sont comparables, mais leur combinaison ne montre pas de résultats supérieurs à un type de traitement, qu'il soit centré sur la famille ou sur le patient. La méta-analyse montre que les interventions psycho- éducatives sont essentielles pour le traitement des schizophrènes. Les interventions familiales à long terme présentent une efficacité signica- tive, les orientations théoriques et méthodologiques apparaissant secon- daires, de même que l'intensité des interventions. Selon McFarlane et coll. (1995a et b), semblent présenter de meilleurs résultats que les interventions unifamiliales. Un tel constat mérite- rait des conrmations ultérieures. La psycho-éducation pour les patients et leurs familles devrait devenir une partie fondamentale d'un traitement psychosocial global qui pourrait être proposé aux patients schizophrènes. Cette méta-analyse est essentiellement centrée sur les risques de rechutes. D'autres études montrent : une réduction du fardeau familial ; une évolution d'EE élevée vers une EE basse ; une amélioration de la connaissance concer- nant la schizophrénie ; une meilleure compliance ; un meilleur ajustement social du patient ; une amélioration de la qualité de vie ; une réduction des coûts pour la société. En résumé, cette méta-analyse indique que l'information du patient et de la famille apparat comme un élément désormais incontournable dans la prise en charge des patients schizophrènes. Cette information mériterait d'être ajustée à chaque situation singulière, le concept de schizophrénie renvoyant à un ensemble de troubles, voire de maladies particulièrement complexes à diagnostiquer. De plus, la pratique de thérapies familiales reposant sur l'apprentissage des thérapeutes devant la diversité des situations symptomati- ques et familiales conduit le plus souvent à une réévaluation des diagnostics initiaux. La méta-analyse de Wunderlich et coll. (1996) cherche à préciser l'inuence des méthodes psychosociales d'intervention (principalement, des thérapies 296 Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple familiales et des thérapies cognitives personnelles) sur le jugement et le comportement de patients schizophrènes, en comparaison avec des groupes contrôles (recevant le traitement hospitalier standard, sans méthodes spéci- ques). E S Y L A N A L'examen méta-analytique porte sur 31 études, recensant un échantillon de preuve de 2 161 patients. La taille d'effet moyenne pondérée (pondérée eu égard à la taille d'échantillon) est de rg 0, 17 (d 0, 34). L'interpréta- tion de ces résultats repose sur la présentation de taille d'effet binomiale de Rosenthal (1984) et conduit à un taux comparatif d'amélioration de 59 % pour les patients recevant des méthodes spéciques d'intervention, versus 41 % pour les groupes témoin (tableau 10. VI). Parmi les différents traitements examinés, on trouve diverses formes de théra- pies familiales. Goldstein et coll. (1978) ont proposé un suivi familial avec focalisation sur les moments de crise. Le but thérapeutique est d'identier et de gérer les facteurs de stress responsables de l'accès psychotique. Le suivi familial de Falloon et coll. (1982) consistait à enseigner des stratégies par la gestion du stress, d'améliorer la conscience morbide et d'entraner les straté- gies de résolution de problèmes. Xiong et coll. (1994) ont proposé une approche familiale o les familles reçoivent des informations et des conseils en ce qui concerne la gestion des problèmes sociaux et professionnels, ainsi que la gestion des médicaments. Les membres des familles se sont réunis régulièrement dans des séances de groupe dans lesquelles ont été également effectuées des interventions de crises. Dans l'étude de Hogarty et coll. (1986), l'objectif thérapeutique a été de réduire les sentiments de peur et de culpabilité chez les membres de la famille ainsi que d'augmenter la conance en soi. Les familles ont reçu des informations sur les troubles schizophréni- ques et sur l'évolution de ceux-ci, et ont été entranées à la mise en œuvre de stratégies de gestion des symptômes schizophréniques. Dans l'étude de Leff et coll. (1982), les patients ont reçu des informations sur les causes ainsi que sur les modalités thérapeutiques et préventives de leurs troubles, et ont été également suivis avec leurs familles dans des programmes de soutien psycho- éducatif. Tarrier et coll. (1988) ont également mis en œuvre des séances familiales reposant sur des principes comportementaux, de gestion du stress et d'assignation de buts. On peut constater que, dans ces six études, il ne s'agit pas d'un suivi familial standardisé. Il n'est pas évident de savoir quelle tech- nique thérapeutique de suivi familial est la plus efficace, pour quelle sorte de patient et pour quel type de famille. Il existe ainsi un grand décalage entre les études concernant les familles de schizophrènes au cours de ces trente dernières années et l'application de ces connaissances dans les principes thérapeutiques. L'appréciation des résultats se fait à partir du nombre et de la fréquence des réhospitalisations, des rechutes symptomatiques, parfois à partir du compor- tement social et des habiletés sociales. 297 Psychothérapie Trois approches évaluées les familiales psycho-éducationnelles et Les résultats montrent que la thérapie familiale reposant sur des méthodes psycho-éducatives, comportementales cognitives sont parmi les plus efficaces (Falloon et coll. , 1982 ; Hogarty et coll. 1986 ; Leff et coll. 1982 ; Tarrier et coll. 1988 ; von Xiong et coll, 1994) : 6 études de 360 patients, corrélation moyenne de la taille d'effet, ou taille d'effet pondérée : rg 0, 28. Il s'agit de la méta-analyse la plus complète concernant l'évaluation des thérapies thérapies cognitives personnelles dans le traitement des schizophrénies. Il apparat que les patients peuvent être aidés personnellement dans l'ici et maintenant , face aux situations concrètes qui les dépassent, en développant leurs compé- tences comportementales, émotionnelles et cognitives, et que ce travail personnel est grandement potentialisé par la participation active des groupes de vie et de survie : famille, communautés de soins et de réhabilitation, communautés de travail assisté, voire de travail dans les conditions normales. Il ressort assez nettement que le travail d'introspection et de questionnement de l'histoire passée, tant personnelle que familiale est peu pertinent, voire nocif dans certains cas. La participation de la famille à un projet thérapeu- tique devient beaucoup plus heuristique si elle repose sur l'échange d'infor- mations ajustées aux situations concrètes et actuelles, et aux capacités de traitement des différents participants. Les grands principes de respect des personnes, de leurs modes de vie, de croyance, de valeurs permettent d'envi- sager des formes d'intervention qui tiennent compte des singularités des patients, des familles et des thérapeutes. Plusieurs limitations peuvent être soulignées en dehors des questions liées aux singularités des patients et des familles, et des thérapies pertinentes en fonction de ces singularités. L'hospitalisation et la sortie de l'hôpital ne sont pas facilement corrélables à l'importance ou à la diminution des troubles et de la souffrance. Elles révèlent pour une grande part la capacité, ou l'incapa- cité de la famille à faire face à la souffrance et au fardeau liés à la maladie. De plus, le pourcentage d'amélioration par les soins hospitaliers montre que ceux-ci ne sont pas réductibles à l'appréciation des rechutes. L'objectif de l'étude de Benton et Schroeder (1990) est une évaluation méta- analytique de l'entranement hospitalier aux habiletés sociales chez les patients présentant des troubles schizophréniques (tableau 10. VI). Elle prend en compte 27 études sur l'entranement aux habiletés sociales (social skills training) de schizophrènes, conduite pour se pencher sur trois éléments criti- ques dans la littérature : la magnitude des effets du traitement en relation avec les mesures des résultats ; l'étendue de la généralisation et le maintien des effets du traitement ; l'impact de deux résultats méthodologiques : clarté du diagnostic et variations du training. L'entranement aux habiletés sociales a un impact fort, positif sur les mesures comportementales de l'habileté sociale, l'assurance dans l'auto-évaluation, et le taux de sortie de l'hôpital, et un impact modéré sur le taux de rechute. 298 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple Pourtant, les effets ne sont que marginalement signicatifs sur les classes plus larges de symptômes et de fonctionnement. L'homogénéité du diagnostic, le nombre de techniques utilisées, et la quantité d'entranement n'apparaissent pas être signicativement associés au résultat. Trois critères parmi les éléments suivants sont nécessaires pour dénir un entranement aux habiletés sociales : instructions ou coaching ; modèle ou patron de vie ; modèle enregistré ; simple répétition ; répétition de jeu de rôle ; feedback verbal ; feedback vidéo ; renforcement interpersonnel ; consi- gnes de travail à la maison. Certains groupes expérimentaux ne répondent qu'à deux critères au lieu de trois. Les mesures comportementales de l'habileté sociale concernent : les tâches de jeux de rôles, les situations de jeux de rôles enregistrés, les interactions co-ajustées (confederate), les observations standardisées dans des situations non structurées, les interactions structurées en groupe. Les principaux résultats peuvent être ainsi résumés (tableau 10. VI) : il existe des améliorations signicatives grâce à l'entranement des habi- letés sociales, quand on utilise des mesures spéciques du comportement, un impact positif concernant les perceptions plus affirmées que les schizophrènes ont d'eux-mêmes, ainsi que leur niveau d'anxiété sociale, un impact marginal sur l'auto-évaluation générale du fonctionnement général, et sur l'auto- évaluation des symptômes ; la comparaison de l'habileté sociale dans le milieu naturel et dans les jeux de rôles montre que la taille d'effet est légèrement plus petite en ce qui concerne les mesures en milieu naturel. Celles-ci s'avèrent signicativement positives ; la différence entre sujets entranés et sujets non entranés s'accrot réelle- ment dans le temps. De même, l'entranement aux habiletés sociales a un effet non négligeable sur l'accélération de la sortie hospitalière, de même que sur les taux de rechute ; l'entranement aux habiletés sociales peut être considérée comme une composante essentielle du traitement de personnes présentant des troubles schizophréniques. On soulignera l'intérêt manifeste à centrer le travail thérapeutique sur les cognitions sociales, par l'utilisation de techniques d'apprentissage, de jeux de rôles, de répétition de tâches. Dans la méta-analyse de Pharoah et coll. (2000), 12 études randomisées centrées sur les familles de personnes présentant des troubles schizophréni- ques ou schizo-affectifs ont été retenues, portant sur la comparaison de l'intervention psychosociale de la famille et comportant au moins cinq séances. Quinze études ont été exclues. Les interventions psychosociales de la famille présentent un certain nombre de caractéristiques : la construction d'une alliance avec les membres de la famille qui soutiennent le patient, la réduction de l'ambiance hostile (par la diminution du stress et du fardeau des 299 Psychothérapie Trois approches évaluées proches permettant une amélioration du climat émotionnel), le renforce- ment de la capacité des proches à anticiper et à résoudre les problèmes, la réduction des expressions de colère et de culpabilité, le maintien d'attentes raisonnables concernant la performance du patient, l'encouragement des proches à établir et garder des limites appropriées tout en développant certains degrés de séparation lorsque c'est possible, l'obtention d'un change- ment souhaitable dans les systèmes de comportement et de croyance des proches. Le nombre total de cas recensés est de 836 (454 hommes, 205 femmes pour les études le mentionnant). Le principal bénéce de l'intervention familiale pour les personnes présen- tant une schizophrénie est de diminuer le risque de rechute. À un an d'évaluation, l'odds ratio est de 0, 57 (intervalle de conance [0, 4-0, 8]) ; le nombre nécessaire de traitements est de 6, 5, (intervalle de conance [4-14]). Une telle intervention peut également aider les patients à prendre leur trai- tement médicamenteux. Ce type d'intervention familiale ne prévient pas la tendance des personnes et des familles à interrompre la prise en charge. Cet examen ne fournit pas de données qui suggèrent que cette forme d'interven- tion permet de prévenir le suicide, ni qu'elle risque de le précipiter. Il appa- rat que les familles manifestant de hauts niveaux d'émotion exprimée (hostilité, critique, sur-implication) présentent de plus forts taux de rechute que celles ayant des niveaux peu élevés. L'intervention psychosociale de la famille diminue l'intensité de l'expression des émotions, et se présente davantage comme un traitement complémentaire à la chimiothérapie plutôt que comme un traitement alternatif. Revues systématiques concernant la schizophrénie Barbato et d'Avanzo (2000) ont comparé les effets des thérapies familiales systémiques, de la psycho-éducation familiale, et de méthodes intégrant les deux approches, par un examen attentif des questions méthodologiques (tableau 10. VII). Vingt-cinq études sont examinées avec des critères spéci- ques et des tailles d'effet quand c'est possible. Sur le plan des résultats, l'effet sur la prévention des rechutes est relativement bien établi, bien que des différences apparaissent en particulier si l'on compare avec des traitements de contrôle insuffisants et que ces différences disparaissent dans les études récentes. Sont pris en compte les symptômes, le fonctionnement social, les variables familiales. On ne constate pas de diffé- rence entre les modèles d'intervention. La participation du patient, la fréquence et la durée plus grande donnent de meilleurs résultats. Il est diffi- cile de savoir si l'effet dépend du traitement familial ou de l'intensité plus grande des soins. La croyance largement soutenue selon laquelle le traite- ment familial efficace consiste en un dispositif clairement déni de techni- ques psycho-éducationnelles et comportementales, suivant un schéma construit pas à pas, n'est pas garanti. L'identication des ingrédients efficaces de l'intervention familiale reste en grande partie un sujet de recherches 300 Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple E S Y L A N A Tableau 10. VII : Revues systématiques concernant la schizophrénie Références Description Résultats Barbato et d'Avanzo, 2000 25 études Bustillo et coll. , 2001 11 études Dixon et Lehman, 1995 16 études Huxley et coll. , 2000 18 études Prévention des rechutes (TF versus contrôle) : 18 % versus 44 % à 1 an 33 % versus 64 % à 2 ans Variation selon les études : 6 %-52 % versus 15 %-67 % à 1 an 15 %-50 % versus 46 %-83 % à 2 ans Prévention des rechutes : 16 %-20 % à 1 an ; 27 %-36 % à 2 ans ; 29 % à 3 ans selon les études Pas de supériorité relative selon la forme de thérapie familiale envisagée Prévention des rechutes : 6 %-23 % versus 40 %-53 % à 9 mois-1 an Preuve modeste pour le statut fonctionnel, le bien-être familial Amélioration signicative prise en considération : p 0, 05 TF versus contrôle : rechutes (5 études sur 7), symptomatologie (6 sur 9), fonctionnement social (4 sur 5), fonctionnement professionnel (3 sur 3), observance (1 sur 3) et hospitalisation (4 sur 8) futures, bien que l'information et l'éducation à propos de la maladie semblent une composante nécessaire. Il existe par ailleurs une consistance dans l'existence de résultats négatifs avec les groupes de proches en l'absence des patients, suggérant que l'effet est inuencé par la participation du patient, au moins dans certaines phases du traitement. La discussion reste ouverte concernant la comparaison entre thérapie familiale singulière versus thérapie multifamiliale. L'étude de McFar- lane et coll. (1995b) montre plus d'effets positifs dans les groupes multifami- liaux. En ce qui concerne le dispositif, les interventions à domicile prônées par Falloon et coll. (1982) n'ont pas eu de résultats conrmés par l'étude de Randolph et coll. (1994) qui obtint des effets semblables avec la même méthode en clinique ambulatoire. Le traitement à domicile peut être un indicateur de la plus grande intensité de l'intervention, plutôt que celui du modèle de traitement. Sept études consacrées aux interventions brèves (moins de 10 séances sur moins de 6 mois) ont montré l'échec des résultats à long terme. On peut noter que la qualité moyenne de la plupart des interventions familiales est comparable à celle des traitements médicamenteux. Par ailleurs la compa- raison avec des groupes témoins est assez difficile. La notion de contrôle placebo est inappropriée en psychothérapie, les termes de psychothérapie placebo (liste d'attente, contacts non spéciques, contrôles attentionnels{) n'aidant pas à résoudre le problème. La sévérité de la maladie et l'efficacité 301 Psychothérapie Trois approches évaluées démontrée des neuroleptiques permettent d'estimer que l'association des chimiothérapies et des thérapies psycho-familio-sociales est préférable à l'utilisation d'une méthode exclusive des autres. Aucune méthode de thérapie familiale n'a fait la preuve de sa supériorité sur les autres. Le plus souvent, lorsqu'elles sont utilisées, les interventions systé- miques associent des principes psycho-éducationnels. Dans cette revue systé- matique, la participation du patient à des groupes sociaux et familiaux et l'engagement thérapeutique à long terme apparaissent comme des facteurs communs aux différentes approches indépendamment de l'orientation théo- rique et méthodologique affichée. Bustillo et coll. (2001) montrent l'intérêt de l'association de modalités diver- siées d'aide, de soutien, de formation, d'accompagnement des patients schi- zophrènes dans leur environnement familial et social. Ils proposent une analyse actuelle de la littérature sur les essais contrôlés randomisés des traite- ments psychosociaux de la schizophrénie, depuis 1996. La thérapie familiale et le traitement communautaire de soutien ont des effets clairs sur la prévention des rechutes psychotiques et sur la réhospitali- sation. Cependant, ces traitements n'ont pas d'effets consistants sur les autres mesures de résultats : symptômes positifs et négatifs, fonctionnement social global, capacité à obtenir des emplois compétitifs. L'entranement aux habi- letés sociales améliore les performances sociales mais n'a pas d'effets clairs sur la prévention des rechutes, la psychopathologie, ou le statut professionnel. Des programmes de soutien à l'emploi utilisant des modèles de placement et d'accompagnement ont des effets importants sur l'obtention d'emplois compétitifs. Sur le plan des résultats, les auteurs font des constats nuancés, voire contra- dictoires. Relativement simple, la psycho-éducation familiale devrait être disponible pour la majorité des personnes souffrant de schizophrénie. Les programmes d'entranement à l'affirmation communautaire devraient être proposés aux patients qui présentent de fréquentes rechutes et réhospitalisa- tions, surtout s'ils ont des soutiens familiaux limités. Les patients ayant des troubles schizophréniques peuvent clairement améliorer leurs compétences sociales avec une formation aux habiletés sociales, qui peuvent se traduire par un fonctionnement plus adaptatif dans la communauté. Pour les patients motivés par le travail, un placement rapide avec un soutien suivi offre la meilleure opportunité pour maintenir un travail régulier dans la société. La thérapie cognitive peut bénécier à grand nombre de patients qui continuent à être la proie de symptômes psychotiques invalidants (délire, hallucinations) malgré un traitement pharmacologique optimal. Pourtant, les études récentes les plus exhaustives sur l'évaluation des interventions globales (thérapie familiale associée à l'entranement à l'affirmation communautaire) débou- chent sur des constatations largement négatives. Du point de vue des auteurs, cela ne remet pas en cause l'important corps de recherches soutenant l'effica- cité de ces traitements mais souligne plutôt le faible niveau des modalités 302 Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple l'emploi thérapie de soutien à d'évaluation. Ces études se penchent de manière plus sophistiquée sur des populations spéciales (patients au tout début de l'éclosion de la maladie) ou l'inclusion de plus grands groupes de personnes soignées comme conditions de contrôles. En contraste, l'appréciation de nouvelles modalités d'interven- tion (programmes et cognitivo- comportementale) montrent des résultats plus positifs. Dixon et Lehman (1995), à partir de 16 études recensées, le nombre de patients traités variant de 10 à 172, évaluent les preuves de l'efficacité et de l'efficience des interventions familiales psycho-éducationnelles dans le traite- ment de personnes présentant une schizophrénie. Leur travail fait un recen- sement d'études centrées essentiellement sur des familles à EE élevées. Par-delà les différences de méthodes et de caractéristiques, ces interventions partagent un ensemble commun d'affirmations : la schizophrénie est une maladie ; l'environnement familial n'est pas impliqué dans l'étiologie de la maladie ; on soutient les familles et on les considère comme des agents thérapeutiques ; ces interventions sont une partie d'un ensemble composé d'un traitement médicamenteux de routine et d'une prise en charge ambula- toire du patient. Elle se distinguent des thérapies familiales traditionnelles (contextuelles, symboliques-expérientielles, structurales, stratégiques et intégratives) qui considèrent que le comportement et/ou la communication dans les familles jouent un rôle étiologique clé dans le développement de la schizophrénie. Lorsqu'elles sont associées à la pharmacothérapie, les interventions de psycho-éducation familiale ont un effet consistant et robuste sur le délai des rechutes, sinon dans leur prévention. L'étude multifamiliale de McFarlane et coll. (1995b) suggère un effet possible sur la reprise de travail. Les effets de l'intervention familiale peuvent avoir un effet indirect sur le fonctionnement du patient, effets qui peuvent durer au-delà des rechutes et des réhospitalisa- tions. La qualité de vie semble également améliorée dans une modeste mesure, mais cette amélioration pourrait s'accrotre avec le temps. La compa- raison entre formes d'intervention semble montrer la supériorité de la thérapie multifamiliale, au moins pour certains sous-groupes de patients, en particulier quand les EE sont élevées, les symptômes bruyants, et les patients blancs (McFarlane et coll. , 1995b). Il semble que la participation minimale aux interventions familiales et/ou multifamiliales donne des effets supérieurs à des prises en charge séparées. Il n'y a pas de preuve que les thérapies à domicile aient des effets supérieurs à des thérapies ambulatoires. Il semble que les orientations psychodynamiques n'aient pas d'effets notables, et conduisent à des résultats identiques à ceux des groupes témoins. La psycho- éducation seule est inférieure à d'autres interventions familiales qui les combinent avec l'engagement, le soutien, la résolution de problèmes. Huxley et coll. (2000) font un bilan de la littérature de ces vingt dernières années concernant l'intérêt à associer à la pharmacothérapie différentes modalités de psychothérapie individuelle, familiale et communautaire. Ils E S Y L A N A 303 Psychothérapie Trois approches évaluées proposent une étude comparative des effets de ces différentes modalités d'intervention. Il en résulte les points suivants : l'entranement traditionnel aux habiletés sociales améliore les perfor- mances sociales ; l'entranement largement fondé sur des modules sociaux variés aux habi- letés sociales (programme UCLA) améliore l'apprentissage de compétences dans des sphères sociales spéciques ; des thérapies moins structurées, centrées sur la discussion montrent des résultats mitigés. Certaines montrent des effets thérapeutiques sur les symp- tômes et le fonctionnement social, d'autres non ; la thérapie familiale peut améliorer les symptômes, le taux de rechutes, et le fonctionnement social et professionnel. Les thérapies familiales singulières ou multiples, aux orientations variées ne montrent pas d'effets différentiels notables entre elles ; les séances individuelles d'éducation en matière de prise de médicaments améliorent la connaissance de ceux-ci et la compliance thérapeutique ; la thérapie individuelle non psychanalytique est souvent suivie d'une amélioration symptomatique, et agit moins sur la compétence sociale. On ne note pas de meilleurs résultats en fonction de la méthode employée ; la thérapie familiale donne de meilleurs résultats que la thérapie indivi- duelle ; l'association de la thérapie familiale et de l'entranement aux habiletés sociales donne des résultats supérieurs à l'utilisation d'une seule méthode, ou de la seule prescription de médicaments. Il existe une cohérence certaine dans l'affirmation de ces principes généraux. Mais leur application stricte pourrait aboutir à des pratiques discutables : faudrait-il supprimer toute forme de psychothérapie individuelle pour des patients présentant des troubles schizophréniques, sous prétexte qu'elle est moins efficace que la thérapie familiale ? Dans les schizophrénies, la question des individu-groupe est centrale et ouverte. Les processus d'individuation-socialisation surgissent fréquemment de l'association entre psychothérapie individuelle, thérapie familiale et thérapie institutionnelle. Le plus important semble bien la construction harmonieuse d'un réseau de thérapeutes, par-delà leurs méthodes et leurs orientations théoriques éven- tuellement divergentes (apparemment). Il apparat que les effets d'une thérapie moins efficiente peuvent être potentialisés par l'association à une thérapie plus efficace. Par ailleurs, le terme de schizophrénie (au singulier) introduit un biais important. relations Études contrôlées concernant la schizophrénie Doane et coll. (1986) évaluent les interventions familiales à domicile, de type comportemental, centrées sur la résolution de problèmes et son appren- tissage et l'amélioration de la communication familiale (tableau 10. VIII). 304 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple L'étude concerne 36 patients sortis de l'hôpital, appartenant à des familles à EE élevées. Après accord familial initial, deux groupes sont composés de manière aléatoire, l'un pour un programme de thérapie individuelle, l'autre pour un programme de thérapie familiale. L'évaluation se fait par une mesure du style affectif, c'est-à-dire du taux de critiques interpersonnelles, de l'induc- tion de culpabilité, de comportements intrusifs ainsi que par la mesure du taux de rechutes. Le groupe témoin est composé de patients recevant une psychothérapie individuelle de soutien. Les deux groupes de patients reçoi- vent un traitement médicamenteux associé. Sur le plan des résultats, il existe une réduction signicative du climat négatif global dans la famille dans le groupe suivi en famille, en comparaison du groupe engagé dans un suivi individuel. Il existe également une diminution signicative du taux de rechute, ainsi qu'une meilleure capacité pour les parents à utiliser des moyens non émotionnels et constructifs d'échanges verbaux avec le patient, lors de discussions émotionnellement intenses (tableau 10. VIII). Il s'agit là d'une des études inaugurales de l'intérêt de la psycho-éducation familiale pour les patients présentant des troubles schi- zophréniques. Dans l'étude contrôlée de Eckman et coll. (1992) l'évaluation de l'apprentis- sage aux habiletés personnelles concernant la gestion de la maladie et les habiletés sociales permet de savoir si les patients schizophrènes recevant des soins ambulatoire avec des doses faibles de neuroleptiques peuvent apprendre et retenir des informations complexes et des habiletés relatives à l'autoges- tion de leur maladie, par l'utilisation d'une nouvelle technique cognitive et comportementale. Dans la thérapie de groupe, les sujets s'engagent dans un processus groupe de soutien (compréhension mutuelle, soutien social, cohé- sion groupale) et orienté sur l'insight, avec information et éducation abon- dantes concernant l'importance d'adhérer à la prise de médicaments. Au cours de séances bihebdomadaires de 90 minutes, les patients discutent des problèmes rencontrés dans la vie courante et dans leurs relations sociales. On encourage les sujets à proposer des suggestions et à explorer des solutions pour les problèmes émis par les autres. Le thérapeute utilise les techniques habituelles de questions ouvertes, réexion, chaleur et implication, et compréhension empathique. Après 6 mois, le groupe continue à un rythme hebdomadaire pendant un an. la schizophrénie comme maladie et Un entranement aux aptitudes sociales comprend deux modules du programme social de l'UCLA et des aptitudes à la vie indépendante. Chaque module comprend le manuel d'un clinicien, le livre de travail du patient, et une bande vidéo qui montre les habiletés à apprendre. Les sphères d'aptitude sont : la gestion des symptômes ; identier les signes d'alerte de la rechute, gérer les signes d'alerte, faire avec les symptômes persistants, éviter l'alcool et les autres drogues ; 305 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 10. VIII : Études contrôlées concernant la schizophrénie Description Résultats Références Appréciation méthodologique Doane et coll. , 1986 note : 7, 5/10 Eckman et coll. , 1992 note : 8/10 Glick et coll. , 1985 note : 7, 5/10 Hogarty et coll. , 1991 note : 4/7 Barrowclough et coll. , 1999 et 2001 (suivi) note : 6/10 36 patients ; âge : 18 à 45 ans Intervention familiale de type comportementale centrée sur la résolution de problèmes (TF) versus psychothérapie de soutien individuelle en milieu thérapeutique (TI) Évaluation du style affectif (AS) ; évaluation de la communication affective au sein de la famille par l'estimation de la critique et d'une attitude intrusive de la famille envers le patient Comparaison d'une thérapie de groupe-soutien avec orientation sur l'insight à une thérapie reposant sur un entranement aux habiletés sociales Comparaison randomisée d'une intervention familiale à rien dans le devenir à 6 mois de patients hospitalisés (84 schizophrènes, 60 déprimés) 103 patients (90 seulement ont une bonne compliance au traitement) 4 groupes : Thérapie familiale médicaments (TF) ; entranement aux habiletés sociales médicaments (HS) ; thérapie familiales entranement aux habiletés sociales médicaments (TFHS) ; médicaments (C) 77 paires patient-soignant ; âge moyen patient : 31, 1 ans Intervention familiale psychosociales (IFP) versus traitement habituel (C). Mesure du fonctionnement et des symptômes à l'aide de trois échelles : Global assessment of functioning scale (GAFS), Positive and negative syndrome scale (PNSS) et Social functionning scale (SFS) Évaluation du style affectif (AS) : TF : diminution de l'AS négatif dans 12 familles sur 17 (71 %) TI : augmentation de l'AS négatif dans 11 familles sur 16 (69 %) Attitude critique : augmentation signicative dans le groupe TI, tendance à la baisse dans le groupe TF Intrusion : baisse signicative dans le groupe TF, tendance à l'augmentation dans le group TI Résolution de problèmes : augmentation signicative dans le groupe TF, pas de changement dans le groupe TI Développement des habiletés sociales Résultats à la limite de la signicativité sur des scores cliniques dans le groupe de schizophrènes à bon niveau de fonctionnement Pourcentage de rechute à 1 an de suivi : TF : 19 % ; HS : 20 % ; TFHS : 0 % ; C : 38 % Pourcentage de rechute à 2 ans de suivi : TF : 29 % ; HS : 50 % ; TFHS : 25 % ; C : 66 % L'effet des thérapies familiale persiste à 2 ans alors que l'effet de l'entranement aux HS n'est plus observé et que l'effet de la combinaison des deux traitements n'est plus additif Rechute à 9 mois et 1 an de traitement IFP : 27 et 33 % ; C : 55 et 66 % Score GAFS : supérieur pour le groupe IFP par rapport au groupe C à 9 et 12 mois (57 versus 46 ; 60 versus 46) Pas d'évolution dans le groupe contrôle Score PNSS et SFS : pas de différences signicatives entre les deux groupes mais réduction des symptômes positifs dans le groupe IFP Abstinence : augmentation du pourcentage de jours d'abstinence sur une période de 12 mois entre le début du traitement et le suivi dans le groupe IFP Pourcentage de rechute à 2 ans TMF : 28 % ; TUF : 42 % MacFarlane et coll. , 1995b note : 5/7 172 patients Psycho-éducation familiale en groupe multifamilial (TMF) versus unifamilial (TUF) 306 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple la gestion des médicaments ; information concernant les médicaments anti-psychotiques, connaissance et évaluation de l'auto-administration correcte, identication des effets secondaires des médicaments, négociation des questions posées à propos des médicaments avec les prescripteurs. Les procédures modulaires sont conçues pour compenser l'interférence cogni- tive et symptomatique avec l'apprentissage des connaissances communes sur la schizophrénie. En introduction, on utilise des principes de restructuration cognitive, combinée avec un abondant renforcement social positif initié par le leader du groupe au travers des activités d'apprentissage. Le but est de surmonter le manque de motivation vécu par de nombreux patients schizophrènes. On utilise des démonstrations avec des graphiques, les expériences de succès maximal, et des feedback vidéo. Des instructions focalisées, des incitations, le coaching avec feedback positif immédiat ont pour but de surmonter les obstacles à l'apprentissage qui naissent des décits cognitifs et des perturba- tions de la maladie. On apprend ensuite aux patients à faire face aux obsta- cles fréquemment rencontrés pour réaliser leurs habiletés nouvellement acquises dans leur environnement naturel. L'activité de gestion des ressources est conçue pour apprendre aux patients comment rassembler les ressources nécessaires pour rendre effectif une aptitude particulière ; par exemple accéder au téléphone pour prendre un rendez-vous clinique, ou comment accéder aux moyens de transport. L'activité centrée sur la résolution de problèmes apprend aux patients à trouver les réponses quand l'environnement faillit à procurer les résultats attendus après la performance d'une habileté particulière. On aboutit à une stratégie générale de résolution de problèmes pour l'autogestion de la maladie, et pour surmonter les carences dans la résolution de problèmes sociaux et dans l'auto-affirmation si fréquemment présents chez les patients schizophrènes. Les deux activités d'apprentissage terminales sont des exercices in vivo et des assignations de tâches à domicile, de manière à faciliter le transfert des acquisitions vers l'environnement de vie du patient. Les résultats montrent que l'utilisation d'apprentissages structurés et de thérapie cognitive dans la conception de modules d'entranement à l'auto- gestion de la maladie présente une valeur instrumentale dans l'accomplisse- ment de hauts niveaux de connaissances et d'habiletés sociales pour les patients schizophrènes. Il faut noter que les patients qui participent à ce type de programme sont des patients ambulatoires stabilisés, avec des niveaux modérés de troubles. La permanence des effets est robuste, résistant à l'érosion après un suivi d'un an, et conduisant alors à une séance de rappel. On note que ces acquisitions sont indépendantes de la durée de la maladie, du nombre des réhospitalisations, et des ajustements sociaux prémorbides. 307 Psychothérapie Trois approches évaluées En résumé, on soulignera qu'il s'agit d'une technique intéressante et perti- nente, complémentaire de la prescription de neuroleptiques et des thérapies individuelles, familiales et institutionnelles. Glick et coll. (1985) évaluent l'efficacité d'interventions familiales brèves, lors de l'hospitalisation de patients présentant des troubles schizophréniques et des troubles affectifs majeurs. Ils comparent l'efficacité de l'hospitalisation avec intervention auprès de la famille et sans intervention, avec un suivi de 6 mois pour 144 patients (80 avec des troubles schizophréniques, et 64 avec des troubles affectifs majeurs). Il s'agit d'un minimum de 6 séances avec une moyenne de 9, au cours d'une hospitalisation dont la durée moyenne est de 5 semaines. L'évaluation des niveaux de fonctionnement précédant l'hospita- lisation, à partir de l'Échelle de traitement de performance de rôle permet de distinguer deux groupes de patient : un groupe avec un bon niveau, et l'autre avec un niveau faible. La répartition est randomisée entre deux groupes de traitement, dont l'un comporte une prise en charge familiale. Les deux groupes participent également à des activités individuelles, groupales, de milieu, et des thérapies somatiques. Les deux groupes sont traités par la même équipe dans la même unité. Les buts de l'intervention familiale sont : d'accepter la réalité de la maladie et de développer une compréhension de l'épisode actuel ; d'identier les stress précipitants possibles de l'épisode en cours ; d'identier les stress futurs vraisemblables à la fois dans la famille et en dehors d'elle ; d'élucider les séquences d'interaction familiale qui produisent le stress du patient identié ; de planier des stratégies réalistes permettant de gérer et/ou minimiser les stress futurs ; d'accepter le besoin de poursuivre le traitement à la sortie de l'hôpital. Les résultats sont évalués par l'échelle de sévérité globale, et l'échelle d'évaluation globale appréciant le niveau de fonctionnement et la sévérité des symptômes. Pour les patients schizophrènes avec un relativement bon niveau de fonctionnement pré-hospitalier, les résultats de l'intervention familiale sont supérieurs au groupe témoin. Les résultats ne montrent pas de différences pour les patients avec un mauvais niveau de fonctionnement avant l'hospitalisation. Pour les patients présentant des troubles affectifs majeurs, les résultats sont meilleurs pour le groupe avec intervention fami- liale à une échelle sur deux à la sortie de l'hôpital. La différence entre les deux groupes s'estompe à 6 mois. Il est à noter que l'intervention familiale était de courte durée. On notera par ailleurs qu'une thérapie familiale, souvent initiée lors d'une hospitalisation, et poursuivie sur plusieurs années (3 à 10 ans) montre l'appa- rition d'évolutions favorables surprenantes pour des patients qui présentaient 308 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple des formes de schizophrénie particulièrement graves avant la première hospi- talisation. Hogarty et coll. (1991) évaluent à deux ans les bénéces de la combinaison de la psycho-éducation familiale et de l'entranement aux habiletés sociales. Une nouvelle approche combinant la psycho-éducation familiale et un entranement individuel aux habiletés sociales, conçue pour des patients vivant dans des foyers à EE élevée permet de réduire de moitié la réhospitali- sation au bout d'un an de traitement ambulatoire. Après 2 ans, l'effet persis- tant et signicatif se maintient sur la prévention des rechutes, mais les effets de l'entranement aux habiletés sociales se perdent. Il n'existe pas d'effet additif sur la rechute dans la combinaison des deux traitements. Vraisembla- blement, au bout de deux ans, il existe également une érosion de l'interven- tion familiale. L'hypothèse est que l'intervention familiale agit directement sur la préven- tion des rechutes, et que l'entranement aux habiletés sociales intervient indirectement, si l'on considère la théorie de la vulnérabilité des patients aux stimuli stressants, liée à des décits dans les processus de traitement de l'information et de prise d'initiative (arousal). Au bout d'un an, le taux de rechute est réduit de 100 % dans l'approche combinée, de 40 % dans l'utilisation unique de chaque technique, et de 20 % dans le groupe contrôle. La nature de la rechute est soit de type 1 (critères diagnostiques passant d'un état non psychotique à un état psychotique pour 12 patients) soit de type 2 (recrudescence signicative de symptômes persis- tants pour 15 patients), soit de type 3 (épisodes dépressifs non psychotiques pour 3 patients). Au bout de deux ans, l'effet de l'intervention familiale se maintient, sans effet additif dans l'association des deux méthodes. L'effet de l'entranement aux habiletés sociales disparat, mais seulement après 2 ans d'évolution. Dans la mesure o la schizophrénie est une maladie chronique, les recommanda- tions de proposer des traitements à court terme ne semblent pas adaptés. L'arrêt prématuré d'interventions familiales, l'absence de remboursement des traitements longs conduit à précipiter le nombre des rechutes à moyen et long terme. L'étude de traitement à très long terme conduite par Test et coll. (1985) démontre que la persistance du gain thérapeutique est liée à la pour- suite du traitement, aussi longtemps que nécessaire. L'hypothèse selon laquelle l'effet du traitement s'arrête quand le traitement s'arrête semble pertinente. Les recherches futures devraient être dirigées vers un plus grand raffinement des environnements sûrs, prévisibles, générateurs de santé, qui s'étendent au-delà de la famille pour inclure les dispositifs hospitaliers, des conseils et des soins à domicile, des résidences de réhabilitation, des dispositifs favori- sant la réhabilitation, et une variété de situations vitales indépendantes. 309 Psychothérapie Trois approches évaluées Les thérapies familiales, qui ne sont pas exclusivement centrées sur des méthodes psycho-éducationnelles, ni sur l'histoire ou le fonctionnement familial, mais qui favorisent la conception d'environnements viables pour le patient, la découverte de personnes et d'activités qui lui conviennent et lui rendent service dans le tissu social, et ceci sans préjuger de la durée de l'engagement thérapeutique, montrent sur le long terme des évolutions favo- rables surprenantes et qui déent les pronostics immédiats les plus défaitistes, dans des formes particulièrement graves et invalidantes de schizophrénies. Il s'agit alors de thérapies familiales centrées sur l'enrichissement des interfaces contextuelles. Barrowclough et coll. (1999) proposent de tester l'efficacité d'une interven- tion familiale ambulatoire fondée sur les besoins de la famille, incluant les familles à EE basse lors de troubles schizophréniques. Il s'agit d'évaluer des interventions familiales psychosociales fondées sur un travail de soutien : informations, conseils sur les bénéces, argumentation, soutien émotionnel et aide pratique. Il existe trois grands types d'interventions : techniques de résolution de problèmes (gestion familiale comportementale de Falloon et coll. 1984) ; interventions cognitivo-comportementales avec les familles de Barrowclough et Tarrier (1992) ; interventions cognitivo-comportementales avec les patients psychotiques seuls (Haddock et coll. , 1998). Barrowclough et coll. (1999) font la distinction entre efficacité (testée dans des circonstances idéales) et efficience (réellement utile dans les situations pratiques). On note un effet positif sur la prévention des rechutes à 6 mois de traitement ambulatoire, sur la compliance médicamenteuse, bien que la plupart des autres variables cliniques et symptomatiques du patient, ainsi que l'intensité du fardeau familial restent stables. On constate une rechute pour 46 % des patients du groupe contrôle, pour 24 % des patients traités par la méthode. On constate une amélioration des besoins des parents signicative dans le groupe traité, diminution du nombre de problèmes à traiter, mais stabilité de la situation en termes de diminution de la détresse et du fardeau, toujours par rapport au groupe contrôle (pas d'amélioration signicative sur ces paramètres, tant pour les patients que pour leurs proches). L'étude de Barrowclough et coll. (2001) présente les résultats après 9 mois et un an de traitement. On constate une conrmation des résultats après un temps de traitement plus long qui s'accorde avec l'hypothèse que le contexte familial a un rôle contenant, structurant et rassurant dans le rassemblement de l'esprit éparpillé du patient, cette restauration s'opérant sur des échelles de temps nettement plus longues. L'étude contrôlée de McFarlane et coll. (1995b) cherche à montrer la supé- six hôpitaux d'État riorité de la psychoéducation multifamiliale dans 310 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple la comparaison des new-yorkais, par résultats du traitement psycho- éducationnel en groupe multifamilial (TMF), avec ceux du traitement psycho-éducationnel unifamilial (TUF). Les groupes multifamiliaux montrent des taux de rechutes à deux ans signi- cativement inférieurs à la modalité de prise en charge familiale singulière (16 % versus 27 %). Les deux approches montrent par ailleurs des taux de rechute signicativement inférieurs au suivi de patients recevant des traite- ments individuels médicamenteux et psychothérapiques (65 % à 80 % de rechutes). On note une diminution signicative des symptômes, une grande compliance médicamenteuse, à un degré équivalent dans les deux modalités d'intervention familiale. La principale découverte est que la thérapie multi- familiale psycho-éducationnelle accrot les rémissions et améliore le fonc- tionnement de manière plus efficace que la thérapie unifamiliale. L'efficacité et la faisabilité de l'intervention familiale ont fait la preuve, pour des patients recevant des psychotropes, que ces effets sont équivalents aux effets des médicaments eux-mêmes. Dans le groupe non compliant, il n'existe pas de différence signicative entre les types de traitement familial. Le fait que les patients qui retournaient chez eux avec des taux relativement élevés de symptômes psychotiques montraient des améliorations durant le cours de l'étude révèle qu'il existe un effet de stabilisation symptomatique à long terme pour l'intervention familiale. Une explication plausible de l'effet de la thérapie multifamiliale est que cette méthode élargit le réseau social du patient et de la famille. Les patients et leurs proches deviennent plus ouverts, coopératifs, et personnellement impli- qués à franchir les frontières familiales au fur et à mesure des rencontres. La thérapie multifamiliale psycho-éducationnelle remplit un vide spécique dans le système de soutien social du patient et de la famille, permet d'atté- nuer les niveaux d'angoisse et de stress. Le même niveau de symptômes dans la thérapie familiale singulière tend à créer davantage de tensions familiales. Les autres hypothèses concernant l'efficacité de la méthode tient à l'augmen- tation de la capacité à résoudre les problèmes, à diminuer la sur-implication émotionnelle des EE, à favoriser des expériences de tonalité émotionnelle chaleureuse. La TMF permet d'envisager une plus grande variété d'alterna- tives dans la résolution de problème que la TUF. Les familles sur-impliquées améliorent leur fonctionnement en développant des relations avec les membres des autres familles présentes, en faisant des expériences marquées par la chaleur et l'humour. Il est difficile d'apprécier si ces facteurs opèrent via le patient, la famille ou les deux. On note l'augmentation des capacités à poursuivre des activités normales, en particulier en matière d'emploi, en faisant l'expérience de longues périodes de rémission et de réduction du stress familial. N'Guyen et coll. (2001) ont cherché à évaluer l'intérêt des thérapies fami- liales pour des patients schizophrènes articulées à la thérapie institutionnelle, par comparaison avec des patients bénéciant uniquement d'une thérapie 311 Psychothérapie Trois approches évaluées and language institutionnelle. La taille de l'échantillon est de 10 patients. L'âge moyen de 25 à 44 ans (9 hommes, 1 femme). Les critères diagnostiques se réfèrent au DSM-IV. La durée du traitement varie de 2 à 9 ans. Il s'agit d'une étude contrôlée non randomisée de dix patients présentant des troubles schizophré- niques : cinq patients étant conjointement suivis en thérapie familiale (Fédé- ration de services en thérapie familiales, J. Miermont) et dans un suivi institutionnel classique (groupe A), cinq patients étant uniquement suivis dans une prise en charge institutionnelle classique (groupe B). L'évaluation s'est faite à partir des troubles cliniques (3 schizophrénies para- noïdes et 2 schizophrénies hébéphréniques dans le groupe A, 5 schizophré- nies paranoïdes dans le groupe B), de l'histoire des patients, et de deux échelles d'évaluation : TLC (Thought, communication) d'Andreasen (1979), (Miermont, 2000, communication personnelle) repé- rant des indices cliniques en séance à partir de critères communicationnels, éthologiques et anthropologiques. Les thérapies familiales engagées se réfè- rent au paradigme de la complexité écosystémique, tenant compte des apports des différents courants et de leurs évolutions, et s'ajustant aux exigences à chaque fois singulières des situations cliniques. La prescription de neuroleptiques était associée dans tous les cas. L'analyse des résultats, au niveau global ou particulier, montre que les patients évoluent de façon plus favorable lorsque la thérapie institutionnelle est combinée à la thérapie familiale. L'évolution des cinq patients ayant bénécié d'une thérapie familiale, malgré l'incidence d'événements de vie difficiles (licenciement, rechute ou maladie grave de la mère), montre une amélioration globale de leur état. Aucune réhospitalisation n'a été envisagée, et le niveau d'insertion sociale des patients a été préservé. Les consultations familiales ont contribué, pour une grande part, à un soutien et un accompa- gnement du patient et de ses proches dans ces contextes d'événements diffi- ciles. En ce qui concerne les patients du groupe contrôle, seuls 2 patients montrent une évolution positive. Études concernant les troubles des comportements alimentaires Six études contrôlées concernant l'anorexie et une étude de suivi ainsi que deux revues systématiques concernant anorexie et boulimie sont présentées. Études contrôlées concernant l'anorexie Crisp et coll. (1991) ont évalué quatre formes différentes d'intervention dans le cas de l'anorexie mentale (tableau 10. IX). Le traitement hospitalier se poursuit pendant plusieurs mois, reposant sur la restauration pondérale, la psychothérapie individuelle, la thérapie familiale, la thérapie de groupe, le conseil diététique et la thérapie occupationnelle, incluant le psychodrame et l'art thérapie. À la sortie de l'hôpital, 12 séances ambulatoires impliquent la patiente et sa famille. 312 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple Tableau 10. IX : Études contrôlées concernant l'anorexie Références Appréciation méthodologique Crisp et coll. , 1991 note : 7/10 Dare et coll. , 2001 note : 5, 5/10 Eisler et coll. , 1997 note : 7/10 Eisler et coll. , 2000 note : 6/10 Geist et coll. , 2000 note : 6, 5/10 Description Résultats Gain de poids pour l'ensemble des patients, mais les patients des groupes 2 et 3 reprennent plus de poids que les patients du groupe 4 (9 et 10, 2 kg versus 3, 2 kg) Une amélioration signicative du score de Morgan-Russell sur 1 an est observée pour tous les groupes Après un an de traitement : amélioration symptomatique dans tous les groupes La thérapie familiale a des effets signicativement supérieurs au suivi de routine Groupe APC : TF > TI Groupe ATL : TI > TF Groupes APL et B : TF TI, amélioration médiocre Amélioration de tous les scores à un an de traitement TFS > TFC tendance Groupe avec EE élevée : TFS > TFC Groupe avec EE basse : TFS TFC Reprise de poids signicative dans les deux groupes 4 mois après la n du traitement Pas de différences signicatives sur les scores mesurés n 90 4 groupes : traitement hospitalier (1), psychothérapie individuelle et familiale ambulatoire (2), psychothérapie de groupe ambulatoire (3), et absence de traitement ultérieur (4) n 84 4 groupes : 1 an de psychothérapie psychanalytique focale ; 7 mois de thérapie cognitivo-analytique ; 1 an de thérapie familiale ; 1 an de suivi de routine, avec contacts limités (groupe contrôle) Étude de suivi 80 patients (57 anorexiques et 23 boulimiques) Thérapie familiales (TF) versus thérapie individuelle (TI) 4 groupes de patients : anorexie à début précoce et durée courte (< 3 ans) (APC) ; anorexie à début précoce et durée longue (> 3 ans) (APL) ; anorexie à début tardif (> 18 ans) et durée longue (ATL) ; boulimie avec un faible poids (B) 40 patientes Thérapie familiale conjointe (TFC) versus thérapie familiale séparée (TFS) 25 adolescentes ; moyenne d'âge du groupe TF : 14, 3 ans, du groupe PEF : 14, 9 ans Thérapie familiale (TF) versus psycho-éducation familiale (PEF) Diagnostic interview for children and adolescents (DICA) ; Eating disorder inventory (EDI-2) ; Children's depression inventory (CDI) ; Brief symptom inventory (BSI) et Family assessment measure (FAM-III) 313 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 10. IX (suite) : Études contrôlées concernant l'anorexie Références Appréciation méthodologique Robin et coll. , 1994 et 1995 note : 9/10 Description Résultats 22 adolescentes ; âge moyen groupe TCSF : 14, 7 ans ; âge moyen du groupe PICM : 13, 9 ans Thérapie comportementale des systèmes familiaux (TCSF) versus psychothérapie individuelle centrée sur le moi (PICM) Eating attitudes test (EAT), Body shape questionnaire (BSQ), Ineffectiveness, Interpersonal distrust and interoceptive awareness scale of EDI, Beck depression inventory (BDI), Child behavior checklist internalizing behavior problems score, Parent adolescent relationship questionnaire (PARQ) indice de masse corporelle (IMC) Reprise de poids signicative dans les deux groupes après 16 mois de traitement : de 15, 0 à 20, 1 (IMC) pour le groupe TCSF et de 16, 3 à 19, 0 pour le groupe PICM Amélioration des scores mesurés par les différentes échelles Au suivi à 1 an, reprise de poids et réapparition des menstruations (100 %) dans les deux groupes : 82 % du groupe TCSF et 50 % du groupe PICM répondent aux deux critères ; la différence n'est pas signicative entre les deux groupes Impact positif sur les interactions familiales, maintenu à 1 an de suivi Le traitement ambulatoire comporte 12 séances de psychothérapie indivi- duelle et familiale. L'attitude des thérapeutes est active, avec une attention portée à l'ambivalence concernant le statut de la patiente, la difficulté à demander de l'aide, la faible estime de soi, le sens défaillant de la matrise, et les moyens défensifs utilisés pour maintenir la relation nourriture/poids. Les techniques utilisées comportent le maniement intensif des processus transfé- rentiels et contre-transférentiels, l'établissement de frontières appropriées, l'abord des relations enchevêtrées et des stratégies d'évitement des conits telles que la non-communication dans les domaines du développement affectif, la tentative de résolution de problèmes (mise à l'épreuve de la rela- tion parentale au moment o la patiente reprend du poids). Le groupe ambulatoire consiste en 10 séances de thérapie de groupe d'adoles- centes, et 10 séances de groupe de parents reçus séparément, à un rythme mensuel. Il s'agissait de groupes tournants (rolling groups) dans lesquels les patientes abordaient un certains nombre de sujets choisis dans le livre de bord de l'hôpital : l'évitement des conits, le sens de soi-même, les relations familiales, l'identication des états d'humeur, les formes d'attachements, les origines, la signication du poids et de la forme, la gestion des impulsions, les habiletés relationnelles et la communication. Les mêmes problèmes étaient abordés dans le groupe de parents, dans la perspective de les aider mutuelle- ment à gérer leurs problèmes partagés et les difficultés concernant l'auto- nomie. Le conseil diététique est un aspect important du traitement hospitalier, égale- ment proposé à quatre reprises pour les deux groupes de patientes ambula- toires. Il n'existe pas de prescription de psychotropes pendant la durée de 314 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple l'étude dans les trois groupes. La dernière option, sans suivi psychothérapeu- tique, concerne des patientes qui sont réadressées à leur médecin généraliste ou à un consultant extérieur, qui reçoivent un compte-rendu détaillé de l'hospitalisation. La compliance est un problème majeur pour les patientes hospitalisées. La moyenne d'âge est de 22 ans (de 20 à 23 ans). La durée moyenne de la maladie est de 39 mois, avec une variation de 4 à 107 mois. Au bout d'un an de traitement, on note une augmentation du poids moyen qui varie de 3, 2 kg (groupe 4) à 10, 1 kg (groupe 3). Les groupes 2 et 3 présentent une améliora- tion signicativement supérieure (9, 0 kg et 10, 2 kg) à celle du groupe 4, avec un gain moyen de 9, 6 kg pour les deux premiers. Le poids moyen obtenu était de 50 kg (option 2) à 52, 6 kg (option 1), celui du groupe 4 étant de 45, 8 kg. Si l'on considère uniquement les patientes compliantes, le poids moyen monte à 54, 9 kg. Le groupe 3 montre des résultats relativement moins bons en ce qui concerne le retour des règles, et l'ajustement sexuel et socio- économique. La prise en considération de la dynamique familiale dans le projet thérapeu- tique semble avoir un effet spécique sur l'amélioration globale, non unique- ment centrée sur la reprise de poids. Une patiente est décédée dans l'attente d'un traitement. Ce qui pourrait poser la question de l'adresse : le lien entre traitement hospitalier et traitement ambulatoire est une dimension non négligeable du processus thérapeutique. L'étude comparative de Dare et coll. (2001) pour des patientes anorexiques adultes de psychothérapies spéciques examine des suivis selon des théories systémiques et d'autres orientations. Au bout d'une année, une amélioration symptomatique est observée dans tous les groupes de patientes. Cette amélioration était modeste, plusieurs patientes étant signicativement dénutries dans le suivi. La thérapie familiale était signicativement supérieure au groupe témoin. Dans le groupe témoin, la moitié des patientes ne présente aucune prise de poids, et seul un cinquième du groupe a dépassé un taux de 10 % de prise de poids. La prise de poids liée aux traitements spéciques est statistiquement pertinente. Un tiers des patientes ne présentent plus un diagnostic d'anorexie mentale selon les critères du DSM dans les trois groupes traités, tandis que ce taux n'est que de 5 % pour le groupe témoin. Le groupe de patientes avec un pronostic plutôt mauvais est caractérisé par : âge avancé, longue durée de la maladie, antécé- dents de traitements ayant échoué. Plus des deux tiers restaient à un poids anormalement bas à la n du traitement. Pour des patientes avec une anorexie mentale relativement résistante, l'admission à l'hôpital peut être indispensable pour des raisons vitales. On notera que si les thérapies fami- liales ont une incidence positive sur la prise de poids, elles permettent d'améliorer sensiblement les troubles connexes : appauvrissement de la vie relationnelle, état dépressif, anxiété, tension et stress lié à l'aspect coercitif du trouble alimentaire sur la vie familiale. 315 Psychothérapie Trois approches évaluées L'étude de Eisler et coll. (1997) compare les effets de la thérapie familiale et de la psychothérapie individuelle pour des patientes présentant une anorexie mentale. L'étude a porté sur un suivi pendant 5 ans de patientes ayant parti- cipé à des essais précédents de thérapie familiale (Russel et coll. , 1987 ; Dare et coll. , 1990 ; Szmukler et Dare, 1991). La thérapie familiale ou la thérapie de soutien individuelle a été administrée à 80 patientes pendant une année, après la sortie de l'hôpital et restauration du poids. Le groupe a été subdivisé en 4 groupes homogènes quant au pronostic, et 2 groupes correspondant à la durée de la maladie : débutante ou durable. Le début des thérapies intervient après l'hospitalisation. À la sortie de l'hôpital, tous les patients présentaient une amélioration notable, pendant 1 an, en comparaison de leur perte de poids précédente. Les bénéces signi- catifs sont attribuables, surtout à la thérapie familiale pour les patientes présentant un trouble récent, et mettent en valeur la thérapie de soutien individuelle pour les patients ayant une forme d'anorexie plus durable. Les malades ayant une anorexie mentale avec un début précoce (< 18 ans) et une histoire brève de la maladie (< 3 ans) avaient une meilleure améliora- tion en cas de thérapie familiale plutôt qu'une psychothérapie individuelle. Les malades avec un début tardif (> 18 ans) ont davantage bénécié d'une psychothérapie individuelle. Les malades avec anorexie avec début précoce, mais évolution durable de la maladie au-delà de 3 ans, et les malades avec une boulimie nerveuse sévère présentaient une amélioration médiocre quelle que soit la modalité de thérapie. Sur 80 malades, 3 sont décédées au bout de 5 ans. Dans les familles à EE élevées, les résultats de la thérapie familiale apparaissent moins favora- bles que la psychothérapie individuelle. Il semble que, dans cette étude, les thérapies hospitalières et ambulatoires sont conçues comme indépendantes les unes des autres. Dans les cas extrêmes, il est utile de concevoir une interconnexion étroite entre thérapie institutionnelle et thérapie familiale, voire psychothérapie individuelle. L'étude de Eisler et coll (2000) est centrée sur la comparaison entre thérapie familiale conjointe et thérapie familiale séparée , c'est-à-dire o les parents et la patiente sont traités séparément de manière parallèle. L'essai consiste en un traitement randomisé de 40 patientes avec deux formes d'intervention familiale ambulatoire pour l'anorexie mentale. L'ensemble du groupe est évalué au début du traitement et à chaque temps d'évaluation du traitement pour les niveaux de commentaires critiques utilisant l'index d'Expression des émotions. Une amélioration considérable de l'état nutritionnel et psychologique est apparue dans les deux groupes en traite- ment. Pour les patientes confrontées aux critiques maternelles élevées, la thérapie familiale séparée s'est révélée supérieure à la thérapie familiale conjointe. Le changement symptomatique était plus marqué dans la thérapie 316 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple familiale séparée, tandis qu'il existait un changement psychologique nette- ment plus important dans le groupe de thérapie familiale conjointe. Des changements signicatifs sont apparus dans les mesures familiales d'Émotions exprimées. Les commentaires critiques entre les parents et la patiente étaient signicativement réduits de même que ceux intervenant entre les parents. La chaleur entre les parents s'est accrue. La thérapie familiale séparée apporte un soutien à la patiente et une guidance aux parents. On parle encore de conseil familial. Des points communs existent entre les deux formes de thérapie : la famille n'est pas considérée comme étant la cause de la maladie, mais plus comme une ressource pour aider l'adolescente à surmonter ses problèmes ; l'apport d'informations détaillées concernant les effets psychologiques de la faim ; l'accent mis sur l'aspect compulsif des comportements anorexiques, qui empêchent l'auto-contrôle de la patiente sur ses symptômes ; la nécessité de la réalimentation dirigée vers le parent sans critique ou blâme de la patiente ; informations fournies sur le besoin de soutien de l'adolescente dans le recou- vrement du contrôle de sa vie aussi vite que possible ; soutien aux deux parents (s'ils viennent en couple) pour montrer à l'adolescente que les parents partagent leur vie au-delà des soins prodigués à leurs enfants. Les données suggèrent qu'il puisse y avoir des différences importantes dans l'impact des deux formes de traitement. Il y avait des différences relativement petites entre les traitements dans les pourcentages de changement de la symptomatologie du trouble alimentaire mais ils étaient uniformément en faveur de la thérapie familiale séparée. Ceci est particulièrement vrai pour les familles o il y avait de hauts niveaux de critique maternelle. Des différences plus claires concernent les mesures du fonctionnement psychologique. Les gains sont plus grands pour la thérapie familiale conjointe en termes d'humeur, d'obsessions et d'ajustement psychosexuel. Si la thérapie de soutien individuelle apparat moins efficace lorsqu'elle n'est pas accompagnée d'un suivi parental, les résultats apparaissent comparables à ceux de la thérapie familiale conjointe quand les parents sont associés sépa- rément au traitement. Les auteurs soulignent par ailleurs qu'ils associent fréquemment les deux techniques pour une même famille. Dans les faits, pour peu qu'on laisse le choix aux membres de la famille de participer ou non aux séances familiales, il existe des cas o la patiente, ou un autre membre de la famille, refuse de participer. Dans les cas de discorde conjugale importante, on peut proposer aux parents des séances o ils vien- nent seuls. La manière de gérer l'intensité émotionnelle des conits peut varier selon les techniques de thérapie. Selon les cas, l'affrontement direct peut avoir une valeur de maturation, ou présenter un caractère destructeur. Le jugement clinique des thérapeutes au cas par cas semble indispensable. Geist et coll. (2000) ont comparé deux formes de traitement, la thérapie familiale (TF) et la psycho-éducation familiale (PEF), d'une durée de 4 mois, 317 Psychothérapie Trois approches évaluées engagées lors d'une hospitalisation pour 25 adolescentes présentant des trou- bles d'anorexie mentale récemment apparus. Les auteurs ont constaté un effet temporel signicatif dans les deux groupes de traitement pour la reprise du poids. On ne trouve pas de différences signicatives entre les groupes en ce qui concerne les mesures d'auto- évaluation du trouble alimentaire, qu'il s'agisse de ses aspects spéciques ou non spéciques. La reprise de poids est réalisée à la n des 4 mois de traitement, tant dans le groupe de thérapie familiale que dans le groupe de psychoéducation familiale. On ne note pas de changement signicatif sur le fonctionnement psychopa- thologique des patientes et des parents. La psychoéducation familiale présente le meilleur coût-bénéce. Plus de la moitié des adolescentes furent réadmises à l'hôpital, soit au cours, soit à la suite de la période de traitement, laissant à penser que les change- ments psychosociaux n'étaient pas suffisants pour éviter la rechute. Les auteurs reconnaissent que 4 mois d'évolution ne sont pas suffisants pour apprécier un changement thérapeutique signicatif dans les cas graves d'anorexie mentale. Les critères d'efficacité comparatifs des deux méthodes aboutissent à une évaluation un peu courte : si l'information donnée aux familles est équi- valente à une implication plus active de celles-ci en matière de reprise de poids, le rapport qualité-prix est biaisé si l'on ne tient pas compte : de l'intérêt (et sans doute du devoir) à informer toutes les familles des connaissances dont les professionnels disposent concernant la maladie, en fonction de leurs capacités singulières à recevoir ces informations ; de l'intérêt qualitatif et quantitatif à poursuivre un travail thérapeutique au-delà de 4 mois ; de l'intérêt à considérer que les thérapeutes ont aussi des informations à recevoir de la part des familles, dans une expérience de partage de connais- sances et d'incertitudes dont la durée est incompressible. L'étude contrôlée de Robin et coll. (1994) a comparé la thérapie comporte- mentale des systèmes familiaux (TCSF) et la psychothérapie individuelle centrée sur le moi (PICM), avec un assignement randomisé impliquant 22 jeunes adolescentes présentant une anorexie mentale. séances hebdomadaires Les protocoles thérapeutiques ont été ainsi dénis : TCSF : séances hebdomadaires de 72 minutes ; PICM : individuelles de 45 minutes avec la patiente ; séances bimensuelles de 54 minutes ; régime médical et diététique, projet de reprise de poids, avec poids-cible xé. Le régime débute à 1200 calories par jour. Le nombre de calories est régulièrement réajusté et augmenté. 318 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple La thérapie comportementale du système familial comporte trois phases. Dans la première phase, on demande aux parents de prendre en charge l'alimentation de leur lle et la prise de poids. L'adolescente est dénie comme incapable de contrôler son alimentation et son poids. Cette incapa- cité est attribuée aux effets de la dénutrition, d'une manière à minimiser le blâme adressé à la patiente ou aux parents. Les thérapeutes coachent les parents pour permettre le développement et l'exécution du programme comportemental de reprise de poids, impliquant la préparation et la gestion des repas de leur lle, la régulation de l'exercice, et l'établissement des consé- quences clairement dénies de la consommation de toutes les calories requises. Lorsque cette prise en charge est réalisée par les parents et que l'adolescente commence à reprendre du poids, le thérapeute oriente le sujet vers les distor- sions cognitives et la structure familiale. Les techniques de restructuration cognitive sont utilisées pour corriger l'image corporelle distordue de la patiente et les croyances déréelles concernant la nourriture. Le thérapeute utilise des interventions stratégiques pour évaluer et modier les schèmes d'enchevêtrement, triangulation, coalitions et renversements hiérarchiques, et formule des hypothèses sur le rôle des symptômes anorexiques dans le maintien de l'homéostasie familiale. Puis, quand l'adolescente a atteint le poids-cible, le thérapeute guide les parents dans un retour graduel à la restitution du contrôle alimentaire à l'adolescente. Le thérapeute utilise des techniques de résolution de problème concernant l'habileté à la communication pour favoriser l'individuation de l'adolescente et apprendre les schèmes de résolution de conit efficaces. Dans la psychothérapie individuelle centrée sur le moi, les séances indivi- duelles sont focalisées d'abord sur la force du moi de l'adolescente, son habileté à se débrouiller, son individuation de la famille nucléaire, ses confu- sions identitaires, et d'autres manifestations interpersonnelles concernant la croissance physique, sociale et émotionnelle ; de même que la relation de ces phénomènes sur l'alimentation, les soucis de poids, et l'image corporelle. Le thérapeute communique une posture nourricière protectrice marquée par l'autorité : il se montre fort et disponible pour aider une adolescente en situation de faiblesse. Il respecte l'autonomie de la patiente et comprend sa lutte pour s'individuer d'une famille hautement dysfonctionnelle ; et le thérapeute ne souhaite pas exercer une coercition sur l'adolescente pour qu'elle prenne du poids ou change ses attitudes, mais il cherche à l'aider pour comprendre comment elle peut choisir de recouvrer la santé, de se débrouiller avec sa famille dysfonctionnelle et ses frayeurs internes sans auto- dénutrition. Les thérapeutes suivent des traitements très standardisés, à partir de manuels codiant les différents paramètres symptomatiques, relationnels, et les méthodes d'intervention. En particulier, ils utilisent l'indice de masse corporelle (IMC) et un questionnaire de relation parents-adolescente (QRPA). 319 Psychothérapie Trois approches évaluées La prédiction que chaque traitement produirait le plus grand impact sur les dimensions du fonctionnement reétant l'orientation théorique est partielle- ment soutenue. La TCSF produit plus d'effets sur l'évolution de l'indice de masse corporelle (IMC) que la PICM, mais pas sur les attitudes alimentaires ou le conit familial. La PICM ne produisait pas de plus grandes améliora- tions que la TCSF sur la force du moi et les problèmes d'internalisation des comportements. L'absence de résultats différentiels dans ces mesures est inté- ressante étant donnée les accents drastiquement différents de ces deux types de traitement. Malgré l'absence de séances familiales ou même d'une insis- tance explicite sur l'apprentissage des habiletés familiales pendant les séances parentales collatérales, le groupe de PICM montra des améliorations plus grandes sur le conit familial centré sur le problème alimentaire. Pareille- ment, le groupe de TCSF présente une amélioration sur la dépression et la conscience introspective malgré l'absence d'une insistance forte et directe de l'action thérapeutique dans ces domaines. Il se peut que les changements comportementaux, cognitifs et interactionnels dans la famille aient un impact indirect sur les processus affectifs et l'estime de soi. Une PICM avec des séances parentales collatérales aboutit à des améliora- tions sur la santé, les attitudes, les affects et les relations familiales chez les jeunes adolescentes présentant une anorexie mentale, en contraste avec les résultats plus limités que Russell et coll. (1987) trouvèrent dans la mise en œuvre de PICM sans séances parentales collatérales. En résumé, il apparat en tout état de cause, au travers de cette étude et de deux autres (Russell et coll. , 1987 ; Le Grange et coll. , 1992), que l'efficacité de la thérapie familiale est avérée pour le traitement de jeunes adolescentes présentant une anorexie mentale. Celle-ci est particulièrement indiquée pour des adolescentes dont l'âge s'étend entre 12 ans et 17 ans. Dans la pratique, il est rare que des thérapeutes réalisent des PICM sans associer de séances parentales. Robin et coll. (1995) ont évalué de manière comparative l'efficacité des thérapies comportementales des systèmes familiaux (TCSF) et des psycho- thérapies individuelles centrées sur le moi (PICM) dans le traitement de jeunes adolescentes présentant une anorexie mentale. Cette étude fait suite à la précédente. Les adolescents percevaient très peu de conit général au QRPA avant le traitement, après celui-ci, et dans le suivi. En revanche, les familles perce- vaient des conits sévères concernant l'alimentation avant le traitement. Cette perception change au décours des traitements, qu'il s'agisse de la TCSF ou de la PICM. De même, les signes de mauvaise communication s'estom- pent de manière signicative, les signes de communication positive apparais- sent et se renforcent. Les deux formes de thérapie produisent des diminutions signicatives de la communication négative dans le conit parents-enfant, avec quelques différences dans les mesures de conit liées à l'alimentation ou la restriction alimentaire et entre les conditions de la communication. 320 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple thérapies structurées pour L'amélioration du conit lié à l'alimentation perdure au bout d'un an de suivi. L'étude montre que les l'adolescente anorexique ont un impact sur les relations familiales, même lorsque la famille n'est jamais rencontrée comme unité pendant la thérapie. Une étude précédente de Le Grange et coll. (1992) a montré que des niveaux élevés de critique parentale avant l'intervention thérapeutique étaient asso- ciés à des résultats médiocres de l'intervention familiale, qu'il s'agisse d'une thérapie familiale conjointe ou d'une thérapie individuelle avec conseil parental disjoint. Il n'existe pas de différence signicative dans les effets thérapeutiques entre les deux formes de thérapie. Seuls, deux paramètres diffèrent : l'IMC s'améliore davantage lors de la TCSF, mais l'analyse statistique montre que cette différence n'est pas pertinente. Une divergence apparat entre l'impact des deux thérapies selon l'auto- évaluation des familles et selon les interactions familiales observées. Les membres de la famille reportent très peu de conit général avant ou après traitement, mais reportent un conit sévère concernant l'alimentation avant le traitement. Après traitement, ce conit diminue signicativement. En contraste, les familles exprimaient des formes élevées de communication négative sur l'IMC pendant les discussions générales ou les discussions centrées sur le conit alimentaire, et le traitement a une action signicative sur la réduction de la communication négative dans les deux types de discus- sion. Il se peut que le conit alimentaire soit secondaire à la maladie, et que de telles familles ne soient pas conscientes des autres types de conits. L'étude pose la question de l'action effective de la thérapie, et de la manière dont les relations personnelles et interactionnelles interfèrent. Par certains côtés, les termes de psychothérapie individuelle et de thérapie fami- liale induisent en erreur, laissant penser que la bote dans laquelle intervient le changement est celle que dénit le thérapeute dans son cabinet de consultation. D'une part, l'impact des actions indirectes et interactions incidentes est très difficile à apprécier. D'autre part, la question des processus interfaciels thérapies hospitalières-thérapies ambulatoires) est particulière délicate à aborder, dans un modèle implicite o l'on peut ranger les symptômes, les conits, les interactions, les personnes, les groupes, dans des domaines de l'espace-temps bien séparés les uns des autres (limites du modèle bio-psycho-social). patientes-familles-thérapeutes, (interférences Revues systématiques concernant l'anorexie et la boulimie Bowers et coll. (1994) ont évalué un traitement hospitalier intégrant de multiples approches, par le recensement des différentes formes de thérapie utilisées conjointement lors de l'hospitalisation de patientes présentant une anorexie mentale (tableau 10. X). Cette approche de traitement intégrée incluait des interventions médicales, psychologiques, nutritionnelles, et sociales. Les patientes et leur famille ont de nombreuses idées fausses au sujet 321 Psychothérapie Trois approches évaluées de l'anorexie mentale. Ces idées concernent la nourriture, le poids, l'appa- rence, qui peuvent aboutir à un véritable fossé. L'information peut être trans- mise avec des livres, la thérapie occupationnelle, et la thérapie de groupe psycho-éducationnelle. Tableau 10. X : Revues systématiques concernant l'anorexie et la boulimie Pathologies Références Anorexie Bowers et Andersen, 1994 Boulimie McKisack et Waller, 1997 Description Résultats Traitement hospitalier intégré (approche psychologique, nutritionnelle, sociale{) Thérapie de groupe avec 4 types d'orientations théoriques : cognitivo-comportementale, psycho-éducationnelle, psychodyamique, soutien 50 % d'amélioration satisfaisante, 30 % d'amélioration intermédiaire, 20 % de symptômes résiduels (poids insuffisant et image corporelle distordue) Pas d'avantages évidents liés à quelque orientation théorique psychothérapie individuelle, Le traitement intégré comporte : un régime nutritionnel ; un programme de restauration pondérale ; une psychoéducation de la patiente et de sa famille ; une technique de feedback cognitif-comportemental, comprenant l'infor- mation des progrès concernant le poids, la nourriture, le comportement alimentaire, et le fonctionnement psychologique ; une thérapie occupationnelle ; une psychothérapie : thérapie familiale particulièrement indiquée avant 18 ans, cognitivo- comportementale, ou psychodynamique, mais pas spéciquement psychana- lytique. Les résultats montrent 50 % d'amélioration satisfaisante, 30 % d'améliora- tion intermédiaire, 20 % de symptômes résiduels de poids insuffisant et d'image corporelle distordue. On notera, que la diversité des modes d'inter- vention apparat effectivement dans la qualité principale d'une prise en charge hospitalière. Cependant, la combinaison des approches ne permet pas de conclure sur l'efficacité d'une thérapie donnée. Le traitement hospitalier de l'anorexie mentale peut être une tâche difficile et complexe, mais il est souvent très positif. Le succès intervient quand on met l'accent sur le travail d'équipe, sur l'intégration des approches thérapeutiques, qui réclament un travail de coordination. La psycho-éducation familiale est particulièrement appropriée en matière de rapport coût-bénéce , en comparaison avec la préférentiellement 322 Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple thérapie familiale, qui reste une bonne indication, en particulier pour les adolescentes ayant moins de 18 ans. McKisack et Waller (1997) réalisent une revue de la littérature publiée sur l'efficacité de la thérapie de groupe pour la boulimie nerveuse. Les facteurs étudiés sont l'orientation théorique, l'intensité thérapeutique, le traitement conjoint, les caractéristiques de la cliente, les caractéristiques du service. Les orientations théoriques sont de 4 types. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) repose sur le self-monitoring, le contrôle des stimuli, la psychoéducation, la restructuration cognitive, la résolution de problème, l'apprentissage de l'autorité, et l'exposition à la prévention de réponse. Pour certains auteurs, l'aspect cognitif du traitement serait plus efficient que l'aspect comportemental. D'autres ont comparé des traitements exclusivement comportementaux ou cognitifs, qui se sont révélés plus efficaces que le groupe témoin (liste d'attente). Le groupe comporte- mental était plus efficace pour la réduction de la fréquence des goinfreries (binging), et le groupe comportemental-cognitif était plus efficace pour le traitement des autres problèmes psychologiques. Schneider et Agras (1985) ont évalué un groupe de TCC pour boulimiques en utilisant une adaptation de l'approche thérapeutique individuelle de Fairburn (1981). Ils trouvèrent une amélioration signicative sur la fréquence des vomissements auto- provoqués, la dépression, les attitudes alimentaires, et l'autorité (assertive- ness). Près de 50 % de cette amélioration s'est maintenue après un suivi de 6 mois. La thérapie de groupe psycho-éducationnelle inclut fréquemment un appren- tissage de l'affirmation d'autorité ; troubles alimentaires, leurs effets médicaux collatéraux, et les facteurs sociaux ; le self-monitoring ; la relaxation ; l'assignation de buts ; la prise de conscience des pensées négatives ; des conseils pratiques. On note des améliorations notables concernant la fréquence des épisodes de goinfrerie et de purge, l'augmentation de l'estime de soi, la dépression, l'affirmation d'autorité, et les attitudes alimentaires déviantes. Les groupes thérapeutiques psychodynamiques ou psychanalytiques sont plus rares, peut-être parce qu'ils réclament une durée plus longue. Ils nécessitent au moins 25 séances. Ils sont non directifs, et tendent à inéchir les expé- riences émotionnelles dans les relations de groupe et à explorer les liens entre les perturbations alimentaires et les problèmes sous-jacents. Ils peuvent être ou non limités dans le temps. MacKenzie (1990) suggère l'intérêt d'une limitation dans le temps, permettant aux participants de faire l'expérience d'un plus grand sens du contrôle, de l'autonomie et de l'accomplissement. Les groupes de psychothérapie de soutien sont également rares. Il s'agit de groupes conversationnels, et expérientiels. Pour Gordon et Ahmed (1988), les effets sont comparables à ceux obtenus avec un groupe de TCC. Les approches combinées, éclectiques montrent quelques signes de succès. l'éducation concernant les E S Y L A N A 323 Psychothérapie Trois approches évaluées Quelle que soit l'approche, il existe un consensus : la plupart des groupes thérapeutiques emploient un mélange d'approches différentes, TCC, éducationnelles, prise de conscience, insight et soutien ; les thérapeutes et les membres du groupe prennent un rôle actif ; la thérapie de groupe pour la boulimie nerveuse est modérément efficace en post-traitement ; la rémission spontanée des symptômes surgit rarement sans traitement ; il n'existe pas d'avantage signicatif d'une orientation thérapeutique parti- culière. Tous les groupes furent limités dans le temps. La durée et la fréquence varient beaucoup selon les études. Fettes et Peters (1992) dans leur méta-analyse de 31 études indiquent une moyenne de 14 semaines, impliquant une moyenne de 2, 5 heures par semaine. On note un bénéce au moins partiel, avec réduc- tion symptomatique, mais peu de patientes présentent une rémission complète. Pour Hartmann et coll. (1992), les groupes de plus de 15 séances semblent plus efficaces que les groupes de moins de 15 séances. Pour les personnes les plus perturbées, il apparat qu'une durée d'au moins un an est requise (Herzog et coll. , 1991). De même, pour Mitchell et coll. (1993), l'augmentation de fréquence (deux séances par semaine plutôt qu'une) est plus efficace. La méta-analyse de Fettes et Peters (1992) va dans le même sens. Elle indique par ailleurs que l'association de thérapies conjointes a des effets supérieurs (médication, thérapie individuelle ou familiale, ou activation psycho- dynamique subliminale) à la thérapie de groupe seule, ou associée à un placebo. Par ailleurs, la nature de la cliente et sa psychopathologie mériteraient d'être prises en compte dans la prédiction de l'efficacité de la thérapie de groupe. Les modalités d'entrée dans le groupe sont également importantes. Il existe également quelques indices laissant à penser que l'augmentation de la taille du groupe a un effet positif. En résumé, sur le plan des résultats, il n'apparat pas d'avantages évidents liés à quelque orientation théorique ou au genre du thérapeute. Les meilleurs résultats semblent liés aux groupes plus durables, intensément programmés, avec l'addition de composants extérieurs (par exemple un travail individuel). Les groupes relativement grands sont également une option pertinente. Ces conclusions sont congruentes avec les préférences exprimées par les clientes elles-mêmes. On pourra noter que la boulimie nerveuse semble bénécier de formes de thérapies qui renforcent le lien d'appartenance communautaire, ce qui suppose la mise en œuvre de rituels de rencontre suffisamment fréquents, diversiés (grand groupe, famille, personnel) et durables. 324 Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple Études concernant les troubles de l'humeur Concernant les troubles de l'humeur, 7 études contrôlées sont présentées. Sont décrites également une méta-analyse et une revue sur la thérapie inter- personnelle. E S Y L A N A Études contrôlées concernant les troubles de l'humeur (plusieurs types) L'étude contrôlée de Anderson et coll. (1986) compare deux formes d'inter- vention multifamiliale pour des patients présentant des troubles de l'humeur, et hospitalisés dans des services de psychiatrie : un groupe multifamilial classique orienté vers le processus, avec soutien, déstigmatisation, et autogestion de la résolution de problèmes communs ; un groupe multifamilial psycho-éducationnel centré sur l'apport d'informa- tion à propos de la maladie du patient et les façons d'y faire face. Quarante patients et leurs familles ont été répartis dans deux groupes multi- familiaux d'orientation différente. Parmi les patients, 60 % sont des femmes, avec un âge moyen de 49, 5 ans. L'âge moyen des hommes est de 50, 5 ans. La répartition des pathologies est la suivante : 57 % présentent une dépression sévère, 22 % présentent une dépression avec des traits psychotiques, 10 % présentent un trouble bipolaire, et 10 % avaient un autre diagnostic (person- nalité limite, dysthymie, trouble schizo-affectif). Concernant les familles, 62 % étaient conjugales, 20 % parentales, 15 % avec les enfants des patients, 7, 5 % impliquaient d'autres membres de la famille étendue. Les patients présentant des troubles bipolaires se sont retrouvés en plus grand nombre dans le groupe psycho-éducationnel. Chaque groupe était composé de 20 à 25 personnes. Les instruments d'évaluation sont le Questionnaire de gestion (coping) et d'Attitude de la famille, l'Échelle d'ajustement dyadique. La gestion (coping) de la famille est appréciée en fonction des tentatives d'éliminer ou de modi- er les conditions causant les problèmes, les essais de contrôler la signica- tion d'une expérience, ou de la neutraliser , et les essais de maintenir les conséquences émotionnelles des problèmes dans des limites gérables. Le questionnaire d'attitude familiale est centré sur le sujet de l'étiologie, le risque, le fardeau. Il essaie par ailleurs d'apprécier les attitudes face au mariage, la manière d'élever les enfants étant donné la présence d'une maladie psychiatrique. L'échelle d'ajustement dyadique est conçue pour apprécier le niveau de satisfaction conjugale. Les séances durent 4 heures le samedi après-midi, et font partie d'un programme hospitalier spécialisé dans le traitement des troubles affectifs. Les mesures précédant et succédant au traitement concernent la connaissance de la famille et du patient sur les troubles affectifs, le niveau de détresse person- nelle, l'ajustement dyadique. S'y ajoute un questionnement du patient et de la famille sur leur niveau de satisfaction à propos des séances. 325 Psychothérapie Trois approches évaluées L'intervention psycho-éducationnelle repose sur l'affirmation selon laquelle la connaissance peut diminuer l'anxiété et accrotre la capacité à faire face au trouble. Il s'agit d'apporter des informations spéciques sur l'étiologie de la maladie, le pronostic, et les comportements spéciques du patient et des proches qui peuvent inuencer le cours des troubles. Il est nécessaire de préciser les différentes variétés de troubles, sachant que la majorité des patients présentait une dépression majeure récurrente. Les groupes multifamiliaux traditionnels ont été conçus comme un moyen de diminuer la stigmatisation de la famille, à augmenter sa connaissance concer- nant le traitement de la maladie, à améliorer les schèmes de communication en développant des habiletés relationnelles. Le but est d'augmenter le sens du soutien mutuel, faciliter le partage d'expériences divergentes, accrotre la capacité à exprimer les émotions, diminuer les sentiments d'isolement et de stigmatisation et de promouvoir la solution de problèmes en groupe. Sur le plan des résultats, on constate peu de différences entre les deux groupes, sinon une satisfaction signicativement plus grande des patients et de leur famille dans le groupe psycho-éducationnel. Les deux formes d'intervention donnent aux patients un plus grand sens de pouvoir contrôler leur maladie et son cours. L'approche du groupe familial processuel semble avoir montré un changement signicativement plus grand à cet égard. Dans les deux groupes, sans différence signicative, les patients se montrent plus optimistes concernant leur capacité à gérer leur maladie dans le futur. Ils deviennent plus adhérents à l'idée que les stress courants peuvent être responsables de leurs problèmes et ils reconnaissent que leurs familles font de leur mieux pour les aider. Il semble que les patients et leurs familles, au moins initialement, se sentent plus à l'aise et se montrent plus intéressés par un groupe structuré centré sur l'apport d'information. De plus, les commentaires écrits sur chaque question- naire d'évaluation ont révélé des questions fréquentes venant du groupe multifamilial processuel, concernant la maladie et la manière d'y faire face. L'impact de ces groupes sur l'ajustement conjugal est plus compliqué et d'un plus grand intérêt. Tandis que les perceptions des patients concernant leur mariage s'amélioraient (au moins sur le plan de la cohésion dyadique), les perceptions du conjoint concernant leur mariage semblaient se détériorer. On ne peut préciser si les groupes ont simplement aidé le conjoint à exprimer leurs sentiments négatifs concernant leur mariage, ou si les conjoints deve- naient plus conscients de leurs propres besoins non réalisés. Beardslee et coll. (1993) ont comparé deux méthodes cognitives psycho- éducationnelles chez des adultes présentant des troubles de l'humeur : entre- tien clinique versus participation à des conférences sur l'état actuel de la question Vingt familles avec un membre souffrant de troubles de l'humeur ont parti- cipé par assignement aléatoire à deux interventions préventives cognitives 326 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple psycho-éducationnelles. Douze familles ont participé à une intervention fondée sur la clinique, 8 familles ont participé à des interventions fondées sur des conférences. Si les deux groupes ont été satisfaits, le plus satisfait était le groupe psycho-éducationnel clinique, qui présentait également le plus de changements sur le plan des comportements et des attitudes vis-à-vis de la maladie. Les deux groupes ont montré pareillement une diminution de la contrariété concernant les sujets de préoccupation avant et après l'interven- tion. Le groupe clinique fut manifestement plus aidé en ce qui concerne leurs préoccupations primaires. Les deux groupes ont montré un accroissement des connaissances sur la dépression et les risques et la résilience chez les enfants. Les interventions familiales cliniques ont montré plus de changements dans leurs attitudes et ont rapporté davantage de modications de leurs comportements, ce qui suggère une intégration du matériel cognitif, conrmant ainsi l'hypothèse centrale des auteurs. On peut effectivement supposer que l'engagement clinique donne des résultats supérieurs à un simple enseignement. Florin et coll. (1992) ont cherché à évaluer l'état des émotions exprimées (EE) chez le conjoint de patients déprimés et chez les patients eux-mêmes, pour relier cet état d'EE à la sévérité de la dépression, et pour comparer la prévalence d'EE élevée entre le groupe cible et le groupe contrôle. Soixante dix patients déprimés et leurs conjoints ont été répartis dans le groupe expé- rimental, et 20 couples dans le groupe contrôle. Les émotions exprimées sont plus habituelles, de manière signicative, chez les conjoints de patients déprimés et chez les patients eux-mêmes que chez les couples contrôles. Il y avait une relation signicative entre l'état d'EE élevée chez le patient et le conjoint et un score élevé à l'Échelle de dépression de Beck pour le patient. Ce résultat est en contradiction avec l'étude de Hooley et Hahlweg (1986), qui a trouvé que le niveau de dépression élevé ne dépend pas du niveau d'EE élevé ou bas chez le conjoint. Les patients de la présente étude sont : plus jeunes et sont mariés depuis moins longtemps ; ils présentaient une dépres- sion moins sévère en moyenne ; ceux qui présentaient une dépression majeure étaient inclus dans l'étude, avec un facteur de comorbidité entre la dépression majeure et la dysthymie ; les patients étaient en ambulatoire (alors qu'il s'agissait de patients hospitalisés dans l'étude de Hooley et Hahlweg, 1986). Études contrôlées concernant les troubles bipolaires L'étude contrôlée de Clarkin et coll. (1998) a cherché à démontrer l'intérêt de la psychoéducation familiale dans les troubles bipolaires. L'évaluation est celle d'une intervention conjugale psycho-éducationnelle pour patients d'âge moyen, mariés depuis 17 ans en moyenne, et présentant des troubles bipo- laires. Le suivi est de 11 mois, composé de 25 séances, les 10 premières étant 327 Psychothérapie Trois approches évaluées hebdomadaires, puis bimensuelles pour les 15 séances restantes. Le groupe contrôle ne reçoit que les traitements médicamenteux habituels. Les patients participant à l'intervention conjugale psycho-éducationnelle montrèrent des améliorations signicatives dans le fonctionnement global par rapport au groupe contrôle, mais pas sur les symptômes. La compliance médicamenteuse était également signicativement meilleure. L'objectif de l'étude contrôlée de Miklowitz et coll. (2000) est de montrer l'efficacité de la psycho-éducation familiale dans la prévention des rechutes de patients présentant des troubles bipolaires (tableau 10. XI). Les patients furent évalués tous les 3 mois pendant 1 an concernant la rechute, la sévérité des symptômes et la compliance médicamenteuse. Les patients suivant la thérapie focalisée sur la famille eurent moins de rechutes et des délais plus longs avant la rechute, une amélioration plus nette des symptômes dépressifs (mais pas des symptômes maniaques). Les résultats les plus spectaculaires concernaient les familles à EE élevée. Cette efficacité de la thérapie focalisée sur la famille ne peut pas être expliquée par des différences entre patients en matière de prise de médicaments ou de compliance médicamenteuse. Notons que les distorsions dans les résonances émotionnelles entre un patient bipolaire et ses proches (en particulier le conjoint) rendent particu- lièrement pertinente et nécessaire l'association d'une thérapie familiale à la prescription de thymorégulateurs. Si la psycho-éducation se prête bien, par nature, à des études randomisées, d'autres modalités de thérapies familiales sont envisageables, et ont été envisagées. Dans leur étude contrôlée, Miklowitz et coll. (1990) réalisent la description et l'évaluation d'une méthode de traitement ambulatoire des patients ayant présenté un état maniaque combinant la psychoéducation familiale et l'entranement aux habiletés sociales. Le traitement consiste en 21 séances d'une heure sur 9 mois, à la sortie de l'hôpital. Il s'agit de séances hebdomadaires pendant 3 mois, bimensuelles pendant 3 mois, puis mensuelles pendant 3 mois. Ces séances sont réparties en trois modules : éducation familiale, entranement aux habiletés communi- cationnelles et entranement à l'aptitude de résoudre les problèmes. Il s'agit dans un premier temps de reconnatre le trauma causé par l'épisode maniaque, qui peut être conçu comme créant un stress post-traumatique sur toute la famille. Les patients bipolaires, avant le déclenchement de la maladie sont assez fréquemment perçus comme des superstars dans leur famille d'origine, avec de nombreuses attentes. Le fait qu'ils deviennent le malade dans la famille est d'autant plus difficile à admettre pour eux-mêmes et pour leurs proches. La partie éducative du programme est souvent la plus aidante. Avec de tels patients, on doit être particulièrement sensible à la résistante au processus didactique, qui se traduit par un rejet de la notion de maladie et des appréhensions à propos de la désignation et la stigmatisation. 328 Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple Tableau 10. XI : Études contrôlées concernant les troubles de l'humeur Pathologies Références Appréciation méthodologique Troubles de l'humeur (confondus) Description Résultats E S Y L A N A Anderson et coll. , 1986 note : 2/10 Beardslee et coll. , 1993 note : 8, 5/10 Étude contrôlée randomisée Comparaison entre deux formes d'intervention multifamiliale Étude contrôlée randomisée Comparaison de deux méthodes cognitives psycho-éducationnelles Trouble bipolaire Clarkin et coll. , 1998 note : 8/10 Thérapie de couple psycho-éducationnelle et médicaments versus médicaments Miklowitz et coll. , 2000 note : 7/10 Dépression majeure Leff et coll. , 2000 note : 7, 5/10 101 patients En combinaison avec un traitement thymorégulateur, traitement psycho-éducationnel centré sur la famille, PEF (n 31) versus traitement par quelques séances limitées d'éducation familiale et gestion de crise, GC (n 70). Structured clinical interview DSM-III-R (SCID-P), Schedule for affective disorders and schizophrenia (SADS-C), Camberwell family interview, Maintenance treatment scale Traitement par antidépresseur versus thérapie de couple chez 77 déprimés vivant avec un partenaire critique Present state examination, Hamilton rating scale for depression (HRSD), Beck depression inventory (BDI), Camberwell family interview et Dyadic adjustment scale Peu de différences entre les deux groupes Accroissement des connaissances pour les deux groupes L'intervention clinique favorise les changements de comportements Amélioration signicative dans le groupe recevant l'intervention psycho-éducative concernant le fonctionnement général À 1 an, taux de rechute inférieur (p 0, 037) dans le groupe PEF (29 % versus 53 %) Après 1 an de traitement : le groupe PEF est associé à une stabilisation plus importante des symptômes dépressifs (SADS-C) mais pas des épisodes maniaques Amélioration la plus importante se retrouve chez les patients d'EE élevées dans le groupe PEF Interruptions de traitement : 56, 8 % pour le groupe médicaments et 15 % pour le groupe thérapie de couple À 2 ans, amélioration supérieure (signicative à 5 %) du score de dépression BDI dans le groupe thérapie de couple Le module d'entranement aux habiletés communicationnelles comporte, comme dans le modèle de Falloon pour la schizophrénie : l'écoute active, offrir des feedback positifs pour des comportements spéciques, faire des 329 Psychothérapie Trois approches évaluées requêtes positives pour changer, et exprimer des sentiments négatifs au sujets de comportements spéciques. On peut initier des jeux de rôle avec la famille, dans lesquels les compétences de chaque membre de la famille sont soutenues et façonnées. Les principaux sujets concernant la résolution de problème sont : l'utilisation des médicaments, les conséquences de la stigma- tisation, l'irritabilité chez les patients, la gestion de l'argent, les soucis concernant l'éducation des enfants, les problèmes de communauté, de travail ou d'école, les tâches domestiques, les habitudes concernant le sommeil ou le maintien d'heures inhabituelles. Il n'y a pas de solutions toutes faites pour ces problèmes, mais le clinicien peut encourager et aider la famille à générer des solutions qui fonctionnent bien pour elle. La thérapie familiale comportementale est applicable en traitement ambula- toire pour des patients bipolaires, récemment hospitalisés pour un état maniaque. Il est nécessaire d'ajuster la technique aux caractéristiques du trouble et des effets qu'il produit sur le fonctionnement familial. Fréquem- ment, il s'agit de familles à fonctionnement élevé, qui semblent se réjouir des échanges et sont hautement affectives et spontanées. Il est ainsi nécessaire d'être moins didactique et plus exible que dans la forme standard de psychoéducation familiale, plus orientée vers la gestion des affects et la résis- tance au changement, et plus focalisée sur les sentiments du patient et de la famille concernant la désignation, la stigmatisation et l'utilisation des médi- caments. Une des limites observées de l'efficacité des thymorégulateurs est liée au taux élevé de non compliance des patients. Parmi les patients bipolaires, 45 % arrêtent leur traitement au bout d'un an. En proposant un traitement psycho- social à court terme, on cherche à diminuer le stress interpersonnel, à renforcer la capacité à faire face aux situations et à accrotre vraisemblable- ment la compliance médicamenteuse. La méthode semble avoir un effet sur la prévention des rechutes. Les troubles bipolaires, comme les schizophrénies, peuvent être associés avec une longue période de traitement des symptômes résiduels après la sortie de l'hôpital. En résumé, si la description de la méthode est intéressante, les résultats semblent peu précis. L'information et l'aide apportées aux patients et à leurs familles apparaissent comme des démarches hautement recommandables. Le caractère plus exible de la dimension didactique ou éducative mériterait d'être également généralisée. Étude contrôlée concernant la dépression majeure Leff et coll. (2000) ont évalué l'alternative entre le traitement anti- dépresseur et la thérapie de couple pour des patients présentant une dépres- sion majeure et un partenaire critique (Tableau 10. XI). La rechute dépressive est associée avec une attitude critique du partenaire du patient. Le but est de contrôler l'efficacité et le coût de la thérapie de couple 330 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple et des antidépresseurs pour le traitement de personnes présentant un état dépressif et vivant avec un conjoint critique. Les patients des deux groupes présentèrent une amélioration, avec un avan- tage signicatif pour la thérapie de couple évaluée par l'Échelle de la dépres- sion de Beck, à la fois à la n du traitement et deux ans après la n du traitement. En matière de coût, on ne note pas de différence signicative. Pour ce groupe, la thérapie de couple apparat plus acceptable que les traite- ments anti-dépresseurs, et est au moins aussi efficace, sinon plus, tant pendant le traitement que dans la phase de maintien. Cette étude expérimentale apparat intéressante et pertinente. Mais dans la mesure o l'on considère que la dépression est une affection complexe, l'association de la chimiothérapie et de la thérapie conjugale ou familiale apparat souvent indispensable. Revue et méta-analyse concernant la dépression Cottraux (1999) étudie l'efficacité de la thérapie interpersonnelle de la dépression, et la compare à la thérapie cognitivo-comportementale. Il part de l'exposé du modèle théorique, des modalités d'intervention, des études contrôlées et d'une méta-analyse de la thérapie interpersonnelle de la dépres- sion. La thérapie interpersonnelle de la dépression se centre sur les problèmes actuels plutôt que passés, se focalise sur le contexte social immédiat du patient et cherche à intervenir sur la formation des symptômes et les dysfonc- tions sociales qui sont associées avec la dépression plutôt que sur les aspects durables de la personnalité. Dans cette optique, les relations interperson- nelles sont à la fois des antécédents et des conséquences de la maladie mentale. Il existe un lien entre la dépression, la perte du soutien social et les difficultés du rôle social. relations Le thérapeute s'intéresse : aux relations actuelles et passées avec les personnes importantes de l'entourage ; à la qualité et à la structuration des interactions qui ont permis de cons- truire l'histoire des interpersonnelles : autorité, domination- soumission, dépendance et autonomie, intimité, conance, affection, sentiments et activités sexuelles, relations de voisinage, division du travail dans la famille, le domaine nancier, les loisirs, la relation, les activités communautaires, les réactions à la séparation ; aux cognitions de l'individu et des personnes importantes de l'entourage (croyances, attitudes vis-à-vis des normes, attentes et signications attribuées aux rôles) ; aux émotions associées aux relations interpersonnelles : colère, hostilité, conance, chaleur et dépression. 331 Psychothérapie Trois approches évaluées La thérapie interpersonnelle fait référence à la théorie de l'attachement de Bowlby, aux processus de deuil, aux facteurs psychosociaux. Il s'agit d'une thérapie brève de 20 séances sur 4 mois, focale, centrée sur l'effet présent des relations, interpersonnelle mais non intrapsychique (pas d'interprétation sur les conits inconscients, pas d'analyse de rêves), ni cognitivo-comportementale (l'affirmation de soi, la culpabilité, le manque de compétences sociales ne sont étudiées qu'en relation avec les personnages importants). Les distorsions cognitives par rapport à soi-même et aux autres sont prises en considération, comme en TCC. Elle prend en compte la personnalité du patient sans se focaliser sur ses troubles et les liens éventuels avec la dépression. Sur le plan des résultats, l'efficacité de la thérapie interpersonnelle a été démontrée par une étude de quatre groupes (Sotsky et coll. , 1991 ; Shea et coll. , 1992) : thérapie interpersonnelle seule, thérapie interpersonnelle asso- ciée à l'amitryptiline, amitryptiline seule, groupe contrôle. Les résultats de la thérapie interpersonnelle sont équivalents à la prise d'amitryptiline, avec un délai dans l'effet pour la première de une à deux semaines. La réduction des effets est supérieure au groupe contrôle. Au bout d'un an de suivi naturaliste, de nombreux patients présentent une améliora- tion du fonctionnement social, avec ou non prise d'amitryptiline. Une méta-analyse portant sur 6 études de 595 patients présentant une dépression non psychotique (Thase et coll. , 1997), d'une moyenne d'âge de 44 ans, avec 69 % de femmes, ne montre pas de différences d'effets entre la thérapie interpersonnelle et la TCC. Dans les formes sévères de dépression, l'adjonction de médicaments donne des résultats supérieurs. Par ailleurs, la thérapie interpersonnelle semble avoir un effet sur la prévention des rechutes. On pourra noter en résumé que la thérapie interpersonnelle et la TCC pour la dépression se rapprochent de la thérapie systémique individuelle. Il serait intéressant d'envisager la participation des proches, en particulier du conjoint, dans le traitement des états dépressifs, qu'ils soient réactionnels ou endogènes . Études concernant l'alcoolodépendance Deux méta-analyses, une revue systématique et une revue sont présentées à propos de l'alcoolodépendance. Méta-analyses concernant l'alcoolodépendance La méta-analyse d'Edwards et Steinglass (1995) regroupe 21 études de théra- pies familiales et les résultats sont évalués en terme clinique et statistique (taille d'effet) (tableau 10. XII). 332 Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple Tableau 10. XII : Méta-analyses concernant l'alcoolodépendance E S Y L A N A Références Appréciation méthodologique Edwards et Steinglass, 1995 note : 4/7 Caractéristiques Résultats 21 études évaluant l'efficacité de la thérapie familiale comme traitement de l'alcoolodépendance sur les trois phases du traitement : initiation, traitement primaire/réhabilitation, postcure Preuve apportée de l'utilité d'inclure les membres de la famille dans les trois phases du traitement Aucun type singulier d'approche familiale n'apparat supérieur aux autres. Des facteurs tels que l'identité sexuée de la personne, l'engagement et/ou la satisfaction dans le mariage, et le soutien du conjoint pour l'abstinence semblent inuencer positivement les résultats. La taille d'effet moyenne favorise les thérapies impliquant la famille en ce qui concerne la consommation d'alcool, l'entrée et l'assistance dans le traitement, et l'ajustement familial. O'Farrell et Fals-Stewart, 2001 note : 3/7 1 260 sujets 36 études randomisées comparant les thérapies impliquant la famille à des thérapies individuelles et à des listes d'attente Le traitement de l'addiction comporte trois phases : l'initiation du traite- ment, le traitement ou réhabilitation primaires et la postcure. Les résultats de chacune de ces trois phases inuencent vraisemblablement l'efficacité du traitement, il est donc nécessaire de préciser l'implication de la famille dans ces trois phases du traitement. Le but principal des phases 2 et 3 est de diminuer la consommation d'alcool. L'abstinence totale a longtemps été considérée comme le seul indicateur acceptable de traitement réussi. Cependant, les psychologues comportemen- taux ont développé des techniques pour apprendre à des alcoolodépendants sévères à moins boire ; la consommation contrôlée semble présenter une alternative raisonnable comme but thérapeutique. On étudie d'abord quel niveau d'abstinence on peut attendre si l'alcoolodé- pendance suit son cours naturel. Vaillant (1983) l'évalue à 2 % à 3 % par an. Ceci est comparable aux 5 % d'abstinence trouvée dans une liste d'attente (Kissin et coll. , 1970). Les résultats des traitements sans implication familiale montrent des taux d'abstinence de 54 % à un an, 58 % après 14 mois, 29 % complètement abstinents et 26 % ayant des rechutes occasionnelles à 4 ans, 58 % sans spécication de durée selon les études. Dans la phase 1, initiation du traitement, la méthode d'intervention est une confrontation des membres et amis de la famille avec l'alcoolodépendant (4 à 5 séances de 2 heures) dans l'étude de Liepman et coll. (1989). Vingt quatre familles, parmi lesquelles 7 apportent un soutien (confrontation) et 17 ne poursuivent pas ultérieurement. Les patients dans 6 familles participantes sur 333 Psychothérapie Trois approches évaluées l'alcoolodépendant (c'est-à-dire confrontation, 7 acceptèrent d'entrer dans un programme de désintoxication ou de réhabili- tation, versus 3 dans les familles non participantes. L'abstinence a duré 11 mois pour les premiers et seulement 2, 8 mois pour les seconds. Dans la thérapie familiale unilatérale (TFU), les thérapeutes travaillent exclusivement avec le conjoint abstinent coopératif pour aider le conjoint alcoolodépendant non coopératif à entrer dans le traitement. La thérapie familiale unilatérale comporte : une évaluation initiale, l'éducation face à l'alcool, le renforcement de la relation unilatérale, la neutralisation des vieux comportements contrôlant la prise d'alcool, la préparation aux interventions dirigées vers requête, contrat), le soutien pour le maintien des gains, l'apprentissage de la préven- tion de la rechute, et, lorsque la situation le permet, aider le conjoint à se désengager du partenaire alcoolodépendant et du problème de boisson et de gérer les problèmes émotionnels. Deux études ont testé l'efficacité de la méthode non seulement en ce qui concerne la motivation des alcoolodépendants à s'engager dans le traitement mais aussi dans la réduction de l'addiction. Thomas et coll. (1987) montrent que 61 % des alcoolodépendants dont les conjoints ont participé à la TFU ont été classés comme améliorés, versus aucun pour le groupe contrôle. Ces résultats sont signicatifs, cliniquement et statistiquement. Ultérieurement, ils constatèrent une réduction de 53 % dans la consommation avec la parti- cipation à la TFU des conjoints, comparé à un accroissement léger dans la consommation des alcoolodépendants dont les épouses ne reçurent pas de traitement. La TFU a été associée également à une diminution de la détresse du conjoint. Bien qu'il n'y eût pas de différences dans les deux groupes concernant la satisfaction conjugale globale, le traitement fut associé avec une augmentation des comptes-rendus concernant l'affection et la satisfac- tion sexuelles dans le mariage. Thomas et Ager (1993) montrèrent que juste après le traitement, les conjoints alcoolodépendants d'individus en TFU s'engagèrent dans le traite- ment de manière signicativement plus importante que les alcoolodépen- dants dont les époux ne participaient pas au programme. Dans un suivi plus récent, cette différence reste cliniquement signicative, mais pas statistique- ment (57 % versus 31 %). La réduction de la consommation d'alcool était également signicative (68 % versus 20 %). L'aspect de la thérapie, entranement au renforcement communautaire (ERC) comporte pour les questions suivantes : comment réduire la maltraitance physique, comment encourager la sobriété (en renforçant l'alcoolodépendant dans ses périodes de sobriété et en aménageant les conséquences négatives de la boisson), comment encou- rager le traitement (en identiant et en prenant avantage des moments o le buveur est le plus motivé à commencer le traitement). La principale diffé- rence avec la TFU est que dans cette dernière, le conjoint abstinent demande à l'alcoolodépendant d'entreprendre le traitement, tandis que dans l'ERC, il le conjoint abstinent coopératif 334 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple attend que le buveur soit prêt à le faire (le plus souvent après un incident qui a gêné, embarrassé ou rempli de honte le buveur). Lors de la période o les femmes participèrent au programme d'entranement, les alcoolodépendants augmentèrent leurs jours d'abstinence de 20 % à 63 %, tandis que dans le groupe témoin, ils accrurent légèrement leur consomma- tion. La taille d'effet moyenne pour débuter le traitement (qui n'inclut pas la mesure de résultat concernant la réduction de la boisson) est de 1, 3, statisti- quement signicative. Ceci revient à dire que les alcoolodépendants dont l'épouse participe à quelque intervention s'engagèrent dans un programme thérapeutique à un taux presque de 2 déviations standard plus élevés que ceux dont l'épouse n'a pas participé à une intervention. Dans la phase 2, traitement ou réhabilitation primaires, deux types de thérapie familiale sont proposés : approches orientées sur les systèmes, caractérisées par une focalisation sur les patterns d'interaction et la régulation des environnements internes et externes ; approches orientées sur les comportements, reposant sur la théorie de l'apprentissage social et incluant des concepts tels que le renforcement, la réciprocité et la coercition. Concernant le modèle du traitement des systèmes familiaux, 4 études ont été réalisées. L'étude de Corder et coll. (1972) inclut une séquence de thérapie de couple dans le cadre d'un programme traditionnel, comportant : 4 semaines d'un traitement de séances quotidiennes de thérapie de groupe, des conférences didactiques, et une thérapie de soutien récréationnel et occupationnel. La moitié des alcoolodépendants fut reçue en couples les 4 derniers jours du programme hospitalier, comportant deux séances de thérapie à plusieurs couples, fondée sur des discussions d'analyse transaction- nelle de jeu de rôle, des rencontres d'AA et d'Al-Anon, et des activités récréationnelles conjointes. Ils assistèrent également à des conférences sur les aspects médicaux et psychologiques de l'alcoolodépendance et rencontrèrent des représentants des programmes de post-cure. À 6 mois de suivi, 58 % des sujets suivis en thérapie de couple étaient abstinents, contre 15 % pour le programme traditionnel seul. Il n'y eut pas de différence dans le taux de séparation ou de divorce entre les deux groupes. L'étude de Cadogan (1973) testa un programme plus long impliquant la famille dans différentes focalisations, l'expression des sentiments, l'améliora- tion des communications et la résolution de problèmes à partir des discus- sions. À la sortie de l'hôpital, les patients et leurs épouses furent suivis en thérapie multi-couples pendant 3 à 6 mois. À 6 mois de suivi, 45 % des patients étaient abstinents contre 10 % dans le groupe contrôle, sans qu'on puisse conclure à une différence cliniquement signicative. 335 Psychothérapie Trois approches évaluées Dans l'étude de McCrady et coll. (1979), un traitement en thérapie de groupe et deux formes de thérapie de couple sont comparées : un traitement d'implication des couples (groupe de thérapie multi-couples), avec la possibi- lité ouverte pour chaque partenaire de rejoindre un groupe thérapeutique ; et un traitement d'admission conjointe, o les partenaires participèrent à l'ensemble des activités proposées. La thérapie multi-couples permet aux couples de discuter comment l'alcool a affecté le mariage, d'évoquer les sentiments respectifs, les manières de faire face à l'alcoolisation, et les manières d'alléger les troubles. Les sujets abordés concernent la sexualité, les problèmes nanciers, les enfants, le travail, les loisirs en termes de résolution de problèmes. Les groupes de patients abordent les situations déclenchantes de l'alcoolisation et les solutions alternatives. Les groupes de conjoints sont centrés sur la manière dont ils peuvent se focaliser sur leurs propres compor- tements et sentiments, et comment arriver à se détacher des comportements d'alcoolisation des patients. À 6 mois de suivi, les taux d'abstinence étaient respectivement de 61 % (thérapies multi-couples d'implication), 83 % (thérapie d'admission conjointe), et 43 % (thérapie de groupes de patients). Bien que les différences entre thérapies ne soient pas statistiquement signi- catives, les traitements du couple montrèrent un taux d'abstinence clinique- ment signicatif. Ces différences se sont révélées moins pertinentes dans l'étude de McCrady et coll. (1982). L'étude de Zweben et coll. (1988) propose un traitement de couples en ambulatoire en interpellant certains problèmes soulevés par Steinglass et coll. (1987) dans leur description de la famille alcoolodépendant. La thérapie de couple observe le fonctionnement adaptatif que l'alcool pourrait remplir dans la famille, et le rôle qu'il joue dans les styles de vie typiques de la famille. En 8 séances conjointes, le thérapeute aide le couple à évaluer leurs schèmes d'interaction typiques et les communications problématiques, à identier les liens entre le problème de boisson et les schèmes d'interaction, et proposent des suggestions pour une résolution de problème et une communication plus effectives. Le traitement contrôle comporte une séance unique de conseil proposé aux deux partenaires du couple. À 6 mois de suivi, les sujets des deux groupes avaient signicativement accru le pourcentage des jours d'abstinence en comparaison avec les niveaux précédant le traitement (36 % à 52 % pour la thérapie de couple, contre 29 % à 58 % pour le groupe conseil). Le pour- centage des jours d'alcoolisation intense a signicativement diminué (44 % à 16 % versus 45 % à 18 %). On ne constate pas de différences signicatives entre les deux groupes. Les résultats restent semblables à 18 mois de suivi (51 % de jours d'abstinence versus 56 %). Cette étude n'a pas réussi à montrer une signication clinique pertinente (qui aurait dû atteindre 85 %) pour les jours d'abstinence. En résumé, la taille d'effet moyenne à 6 mois, pour les traitements des systèmes familiaux, montre une différence de 0, 75, ce qui est statistiquement signicatif. À court terme, la thérapie des systèmes familiaux aboutit à des 336 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple taux d'abstinence plus élevés que la thérapie individuelle, et cette différence est généralement signicative d'un point de vue clinique. Cependant, de 18 mois à 4 ans, la taille d'effet diminue à 0, 17, différence non signicative. Pour le modèle du traitement comportemental impliquant les familles, six groupes de chercheurs ont conduit des études d'évaluation du traitement comportemental impliquant les familles. Hedberg et Campbell (1974) ont comparé quatre types de traitement comportemental, dont l'un comportait la présence de la famille nucléaire au complet, sous la forme d'un conseil comportemental apporté à la famille. Les trois autres formes de traitement ont été : l'électrochoc, la sensibilisation cachée, la désensibilisation systématique. Le conseil comportemental de la famille comportait des contrats de comportements, l'apprentissage concer- nant la communication, l'assurance, et la répétition comportementale. Pour les quatre traitements, 20 séances furent conduites sur 6 mois, avec 14 séances pendant les 8 premières semaines. Les taux d'abstinence ont été de 80 % pour le conseil familial comportemental, 60 % pour le groupe de désensibilisation systématique, 36 % pour le groupe de sensibilisation cachée, et 0 % (avec de nombreux abandons) pour le groupe d'électro-convulsivo-thérapie. le renforcement, Un second groupe de chercheurs a considéré l'alcool comme un obstacle aux autres renforcements sociaux. Le but thérapeutique est dès lors d'accrotre la qualité, la fréquence et la variété de ces renforçateurs de manière à créer une interférence avec la boisson. Ils appelèrent leur intervention approche de renforcement communautaire (ARC), et l'ont évalué dans 4 études (Hunt et Azrin, 1973 ; Azrin, 1976 ; Azrin et coll. , 1982 ; Sisson et Azrin, 1986). Le programme traditionnel (PT) incluait 25 séances didactiques d'une heure avec information concernant les AA, les statistiques concernant la boisson et les problèmes des alcoolodépendants (comportementaux, physiques, sexuels), et les moyens de venir à bout de ces problèmes. L'approche de renforcement communautaire comportait 4 composantes qui étaient utilisées par les parti- cipants si besoin : conseil professionnel, conseil conjugal-familial conjoint, conseil social (pour aider le patient à développer ou maintenir un cercle d'amis), et un conseil de renforcement des activités (radio, téléphone, télévi- sion, journaux, permis de conduire). Quatre composantes supplémentaires étaient également mises en œuvre : la prescription de disulram (Antabuse), un système d'appel précoce du conseiller en cas d'alerte concernant le déve- loppement des problèmes, un voisin ami prodiguant des conseils pour conti- nuer le soutien social après la n du programme du conseil du professionnel, et des procédures de conseil en groupe pour réduire la quantité de temps de conseil individuel par client. Après 6 mois de suivi après la sortie de l'hôpital, 86 % sujets ayant bénécié de l'ARC étaient abstinents, pour 21 % seule- ment pour les sujets ayant suivit le PT. Ils présentaient moins d'absentéisme professionnel, moins de jours passés hors de chez eux, et moins de temps 337 Psychothérapie Trois approches évaluées d'institutionnalisation, de manière statistiquement et cliniquement signica- tive. L'abstinence concernait 98 % du temps pour les patients ayant bénécié de l'ARC, versus 45 % du temps pour les patient du PT. Ces études concernant le traitement comportemental impliquant la famille ont brossé un tableau nuancé de son efficience. La taille d'effet moyenne était de 0, 86. Dans une étude (Hedberg et coll. , 1974), le traitement familial ne montre pas de résultats supérieurs au traitement individuel. L'approche de renforcement communautaire montre pourtant des effets cliniques signica- tivement supérieurs au programme traditionnel. Lorsque dans ces études, on exclut la dimension familiale, la taille d'effet moyenne est de 0, 58, ce qui montre l'inuence importante du milieu social sur la possibilité pour l'alcoo- lodépendant de réduire sa consommation. Lors de la phase 3, la postcure, les patients et leurs conjoints ont besoin d'être soutenus dans des programmes au long cours : thérapies de groupe, participa- tion aux groupes d'AA et l'Al-Anon pour les conjoints. La taille d'effet moyen est de 0, 94. La différence entre les traitements avec ou sans participa- tion de la famille est signicative. La famille apparat comme une dimension importante dans le maintien du traitement primaire et de la prévention de la rechute. En résumé, les 21 études évaluant l'efficacité de la thérapie familiale recen- sées comme traitement de l'alcoolodépendance ont fait la preuve de l'utilité d'inclure les membres de la famille dans les trois phases du traitement de l'alcoolodépendance : initiation, traitement primaire / réhabilitation, post- cure. En même temps on a pu noter que le tableau d'ensemble était plus complexe que prévu. D'une part, aucun type singulier d'approche familiale n'apparat supérieur aux autres. D'autre part, des facteurs tels que l'identité sexuée de la personne alcoolodépendante, l'engagement et/ou la satisfaction dans le mariage, et le soutien du conjoint pour l'abstinence semblent inuencer positivement les résultats. L'implication de la famille dans le traitement a-t-il des effets ? Lors de l'initia- tion du traitement, les résultats sont univoques. Cette implication présente des résultats très nets pour aider l'alcoolodépendant dans sa motivation à s'engager dans le traitement. Le conjoint apprend à réduire l'incitation à boire et à baisser les bras dans le contrôle du comportement du buveur. Il apprend conjointement à renforcer positivement le comportement d'absti- nence, planie et organise des activités diverses qui permettent de rendre l'alcoolisation moins impérieuse. La responsabilisation concerne les autres membres de la famille qui apprennent à mieux s'assumer à titre personnel, et à être moins impliqués dans le circuit de l'alcoolisation. Ces traitements ne sont pourtant envisageables que si la motivation au changement est forte. Tel n'est pas le cas lorsque le conjoint ne conçoit sa participation que comme une partie du programme du traitement de l'alcoolodépendant. Il importe que le partenaire soit prêt à modier ses attitudes et à soutenir l'esprit du traitement. 338 Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple E S Y L A N A Dans la phase de traitement et de réhabilitation primaires, les effets sont moins à l'emporte pièce. Par exemple, si le comportement d'alcoolodépen- dance isolé est utilisé comme la variable du résultat, la thérapie familiale montre des résultats impressionnants à court terme mais moins nets à long terme. Les gains se dissipent au-delà d'un an. Si l'on considère les autres aspects du fonctionnement, les résultats apparaissent également ambigus. Le fonctionnement conjugal s'améliore tant dans les traitements familiaux que les traitements individuels pour trois études sur quatre, seule l'étude de O'Farrell et coll. (1985 et 1992) mentionnant un effet signicativement supérieur pour la thérapie familiale. La phase de post-cure apparat la moins satisfaisante. Aucun traitement ne s'est montré efficient au-delà de 2 ans. Le traitement d'implication de la famille a-t-il un effet en matière de coût ? Seule, l'étude d'Azrin (1976) montre que l'efficience de l'approche de renfor- cement communautaire en matière de coût était améliorée en changeant l'unité de traitement (individuelle ou familiale) vers une unité multiple (thérapie de groupe et thérapie multi conjugale et multifamiliale), les heures de rencontre des équipes étant réduites de 50 à 30 par client. Les effets indirects méritent d'être notés : réduction du coût social (accidents de circu- lation, intoxication publique), du recours aux services sociaux, aux soins médicaux et psychologiques, minimisation de la déchéance nancière. Quels sont les facteurs qui inuencent l'efficacité du traitement d'implication familiale ? Dans les études d'initiation du traitement, 8 des 12 études o le traitement familial était supérieur au traitement individuel comportait un pourcentage moyen de femmes alcooliques de 6 %. Les 4 études o le résultat n'est pas supérieur comportaient un pourcentage moyen de femmes alcooli- ques de 30 %. Il apparat que la thérapie familiale donne de meilleurs résul- tats pour femmes alcoolodépendants, en comparaison avec les traitements individuels. les hommes que pour les Concernant l'investissement de la relation, O'Farrell et coll. (1992) ont montré que le traitement familial n'est pas aussi efficace que le traitement individuel lorsque la satisfaction conjugale est trop basse. Longabaugh et coll. (1993) ont découvert que l'investissement de la relation affectait aussi le degré d'efficacité de la thérapie de couple. Il apparat judicieux d'ajuster les modalités d'intervention en fonction de la situation familiale, et des attentes des clients et de leurs proches. Concernant l'engagement familial dans l'abstinence, Longabaugh et coll. (1993) ont trouvé que le soutien familial porté à l'abstinence de l'alcoolodé- pendant était un facteur inuençant la qualité du traitement. Steinglass et coll. (1987) ont individualisé les facteurs aggravants : l'enchâssement des comportements dans les routines familiales, les rituels et les stratégies de résolution de problème. Ces facteurs, lorsqu'ils sont pris en compte dans la démarche thérapeutique (exploration du rôle de l'alcool dans la famille avec 339 Psychothérapie Trois approches évaluées sa participation globale au traitement) perdent leur valeur d'obstacles au changement, en permettant à la famille de devenir une alliée du processus thérapeutique. Les 21 études s'étalant de 1972 à 1993 ne permettent pas de préciser les nombreux paramètres qui peuvent inuencer le cours de la thérapie : les personnes incluses dans la thérapie, le sexe, le lieu de la thérapie (hospita- lière ou ambulatoire), le contexte thérapeutique (thérapie uniconjugale, unifamiliale, multiconjugale, multifamiliale), le nombre et le type de groupes contrôles, le nombre et l'uniformité des séances, les mesures des résultats (comportement alcoolodépendant, satisfaction familiale, interaction fami- liale), les moyens d'évaluer les résultats (nombre de jours d'abstinence, quan- tité d'alcool consommé, réduction comparative de l'alcoolisation avant et après traitement). Le plus difficile concerne l'absence d'études longitudinales, l'alcoolodépendance étant un processus chronique. Concernant l'effet sur le traitement des types d'alcoolodépendance, aucune des études publiées n'a utilisé les notions courantes concernant les typologies d'alcoolodépendance pour différencier les formes d'intervention thérapeu- tique et évaluer les résultats. Cloninger (1987) suggère que deux formes d'alcoolodépendance sont vraisemblablement liées à des prédispositions génétiques différentes. Le premier type est caractérisé par le surgissement précoce lors de l'adolescence de consommations excessives (alcool et autres drogues), une forte impulsivité et le recours aux comportements à risque, le comportement antisocial, une histoire familiale marquée par l'alcoolodépen- dance et la criminalité chez les ascendants. Le second type se caractérise par l'apparition plus la consommation régulière plutôt que le recours à des beuveries, peu de compor- tements sociopathiques, des histoires familiales plus variables en matière de conduites addictives. insidieuse de l'alcoolodépendance, tardive et plus Jacob et coll. (1983) proposent une autre typologie fondée sur l'observation des schèmes d'interaction clinique. Ils distinguent les alcoolodépendants épisodiques ayant des comportements d'alcoolisation en dehors de la maison, associés à l'impulsivité et des relations interpersonnelles pauvres, et les alcoo- lodépendants réguliers (quotidiens ou hebdomadaires) qui boivent à la maison, avec des symptômes associés d'impulsivité et de violence physique. Helzer et Pryzbeck (1988) rapportent que 44 % des hommes alcoolodépen- dants et 65 % des femmes alcoolodépendants ont présenté des troubles psychiatriques diagnostiqués au cours de leur vie. Seules trois études d'évalua- tion ont ciblé les patients présentant des troubles majeurs de l'humeur, des schizophrénies ou des décits neurologiques en les excluant de l'évaluation. Une étude a ciblé l'existence d'autres addictions associées, présentes éven- tuellement chez le conjoint. Aucune étude n'a mentionné les troubles de la personnalité. 340 Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple Il apparat souhaitable d'envisager des modalités de traitement multimodales, ajustées à chaque situation particulière. L'approche individuelle de l'alcoolo- dépendant et du conjoint, l'approche conjugale et familiale, l'approche multiconjugale et multifamiliale, l'approche de renforcement communau- taire peuvent être associées selon des déclinaisons qui tiennent compte de la personnalité des patients et de leur proches, de la situation familiale, de la forme de l'alcoolisation, de la comorbidité éventuelle, des niveaux de moti- vation et d'engagement dans le projet thérapeutique. Dans leur méta-analyse, O'Farrell et Fals-Stewart (2001) ont recensé 36 études randomisées comparant les thérapies impliquant la famille pour le traitement de l'alcoolodépendance à des thérapies individuelles et à des listes d'attente. La méta-analyse de 22 études comportant 1 260 sujets montre que la taille d'effet moyenne favorise les thérapies impliquant la famille en ce qui concerne la consommation d'alcool, l'entrée et l'assistance dans le traite- ment, et l'ajustement familial (tableau 10. XII). En ce qui concerne la consommation d'alcool, 16 études comportant 692 patients montrent une taille d'effet moyenne de 0, 30. L'assistance au traitement est évaluée à partir de 3 études comportant 106 patients, avec une taille d'effet moyenne de 0, 32. Le fonctionnement du couple et de la famille est évalué sur 11 études avec 413 patients, avec une taille d'effet moyenne de 0, 17. Pour l'ajustement du patient, 10 études avec 309 sujets montrent une taille d'effet moyenne de 0, 21. L'ajustement du conjoint ou d'un membre de la famille est apprécié à partir de 6 études comportant 348 patients avec une taille d'effet moyenne de 0, 26. Pour mieux évaluer les résultats de cette méta-analyse, rappelons que selon la convention de Cohen, une taille d'effet r 0, 10 est faible, r 0, 30 correspond à un effet moyen, r 0, 50 correspond à un effet impor- tant. Les auteurs distinguent deux étapes distinctes dans la prise en charge théra- peutique de l'alcoolodépendance : l'implication thérapeutique de la famille lorsque l'alcoolodépendant ne souhaite pas d'aide, et l'implication thérapeu- tique de la famille lorsque l'alcoolodépendant est disposé à se faire aider. Dans la première étape, l'aide à la famille, sans projet d'initier un change- ment de disposition chez l'alcoolodépendant, deux approches ont été propo- sées et évaluées. La thérapie de développement des habiletés permettant de faire face au trouble (coping skills therapy) : deux études randomisées (Rychtarik et McGillicuddy, 1998 ; Zetterlind et coll. , 1998) comportant respectivement 39 et 172 épouses d'alcoolodépendants montrent que celles-ci présentent moins de détresse émotionnelle, moins de réactions dépressives et anxieuses lorsqu'elles participent à une thérapie d'entranement aux habiletés à faire face aux comportements alcoolodépendants que lorsqu'elles font partie d'un groupe contrôle (liste d'attente). La participation du conjoint abstinent à un groupe d'Al-Anon lui permet de se détacher de l'implication dans les correspondant à un effet considérée comme E S Y L A N A 341 Psychothérapie Trois approches évaluées conduites addictives, d'accepter son impuissance face à celles-ci, et trouvent un soutien et un réconfort dans le partage d'expériences avec d'autres conjoints abstinents. On note une réduction des comportements d'incita- tion, de l'anxiété et de la dépression chez le conjoint abstinent, une augmen- tation de la conscience de soi, d'une manière signicativement pertinente par rapport aux groupes contrôles. L'incitation au changement de la personne alcoolodépendante : 4 méthodes ont été proposées pour chercher à initier un changement chez la personne alcoolodépendante (la thérapie familiale unilatérale, l'approche créant une pression au changement, l'approche de renforcement communautaire et d'entranement familial, l'intervention du Johnson Institute). L'approche familiale unilatérale (Thomas et coll. , 1987) consiste à proposer au conjoint abstinent un conseil individuel concernant la maladie alcoo- lique, la manière d'éviter les comportements d'incitation à l'alcoolisation, de diminuer la détresse, et de favoriser les conditions permettant au partenaire de pouvoir envisager l'abstinence de son plein gré. Sur 25 cas, 61 % des alcooliques ont accepté de participer au traitement ou de réduire leur consommation, versus aucun dans le groupe contrôle. Dans une seconde étude randomisée (Thomas et coll. , 1990), 23 épouses ayant bénécié d'une thérapie familiale unilatérale immédiate ont vu, de manière signicative, leur conjoint accepter de se joindre au projet thérapeutique, et ont diminué leurs comportements d'incitation à la consommation d'alcool, d'essais de contrôler celle-ci, leur détresse psychopathologique et vitale ; de même, on a pu cons- tater l'amélioration de l'harmonisation et de la satisfaction dans la relation de couple, en comparaison avec 19 conjoints dans une liste d'attente. James Barber L'approche d'incitation au changement développée par s'adresse aux partenaires d'une personne ayant une alcoolodépendance grave, qui dénie son problème et refuse tout traitement. Elle comporte 5 à 6 séances d'entranement du conjoint abstinent pour l'aider, en 5 étapes progressives, à inciter (faire pression sur) le conjoint dépendant à rechercher de l'aide et à diminuer sa consommation : le conjoint abstinent (1) reçoit des feedback sur le sérieux du problème alcoolique et sur la manière de le traiter ; (2) planie des activités incompatibles avec la prise d'alcool aux moments o le conjoint boit habituellement ; (3) répond à l'alcoolisation en évitant les renforce- ments de la prise d'alcool et des crises liées à celle-ci en suggérant le recours à un traitement ; (4) établit un contrat dans lequel le partenaire accepte d'échanger quelques renforcements aidant à recourir à la sobriété ; (5) quand les étapes précédentes sont atteintes, confronte son partenaire dépendant aux effets nocifs de l'alcoolisation et lui fait une demande simple et non ambigu de changement et de recherche d'aide. Trois études randomisées (Barber et Crisp, 1995 ; Barber et Gilbertson, 1996 et 1998) comportant respective- ment 23, 48 et 38 partenaires ont montré un changement signicatif dans 2/3 des cas (versus aucun dans les groupes contrôles) pour les deux premières études, et dans la moitié des cas (versus 18 % dans le groupe contrôle). Le 342 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple leur étude, Sisson et Azrin ont changement pouvait comporter l'arrêt de l'alcoolisation, sa diminution pendant au moins 2 semaines, ou l'acceptation du traitement. L'approche de renforcement communautaire et d'entranement familial (Sisson et Azrin, 1986) est un programme d'apprentissage du partenaire abstinent pour (1) réduire les risques de violence physique et de dangerosité, (2) encourager la sobriété en renforçant des conduites d'abstinence, la plani- cation d'activités compensatrices, (3) accrotre les relations positives, (4) initier des activités extérieures pour réduire la dépendance à la relation avec le partenaire alcoolodépendant, et (5) encourager celui-ci à chercher un traitement approprié. Dans réparti 12 conjoints abstinents (principalement des épouses) soit dans le programme précédent (7 cas), soit dans un programme plus traditionnel d'éducation vis-à-vis de l'alcool, de soutien et de conseil individuel, et de participation à un groupe d'Al-Anon. Six des 7 personnes alcoolodépendantes participèrent au traitement et montrèrent une diminution moyenne de 50 % concernant leur consommation. Dans une étude plus large de 130 cas, Miller et coll. (1999) reprirent ce même programme intensif, constatèrent un engagement de 64 % des patients alcoolodépendants dans le programme, versus 22 % dans un programme alternatif réalisé par Johnson (1986) et largement utilisé aux États-Unis, et 14 % lors d'une participation aux Al-Anon. L'intervention de l'institut Johnson (1986) comporte 3 à 4 séances éduca- tionnelles et répétitives pour dépasser le déni de l'alcoolodépendant et promouvoir l'entrée en thérapie. Les membres de la famille confrontent la personne alcoolodépendante à ses comportements addictifs et l'encouragent fortement à entreprendre un traitement. Bien que largement diffusé, ce type d'intervention n'entrane que 25 % de patients dans un projet thérapeutique. L'aspect peu performant de la méthode est lié au fait que 30 % des familles seulement participent à ce type d'intervention. Lorsque l'alcoolodépendant a demandé de l'aide, l'implication thérapeutique de la famille peut être réalisée par des thérapies comportementales de couples (14 études sur 26 recensées), des thérapies des systèmes familiaux (7 sur 26) et d'autres formes de traitements impliquant la famille (5 sur 26). Les thérapies comportementales de couple reçoivent le patient alcoolodé- pendant et son partenaire (marié ou concubin) pour édier un soutien pour l'abstinence et/ou pour améliorer le fonctionnement relationnel. Elles consi- dèrent que les partenaires peuvent récompenser l'abstinence, et les patient alcoolodépendants qui sont plus heureux, qui ont des relations solides avec des communications meilleures ont un moins grand risque de rechute. Ces thérapies ont deux composantes : des interventions auprès de la personne alcoolodépendante pour assurer un support à l'abstinence, et des interven- tions focalisées sur la relation pour accrotre les sentiments positifs, les acti- vités partagées, et les communications constructives. Quatre modalités d'interventions ont été envisagées : un contrat comportemental sans prise de disulram ; un contrat comportemental centré sur la prise de disulram ; une 343 Psychothérapie Trois approches évaluées méthode focalisée sur l'alcool sans contrat comportemental, de manière à gérer les situations liées à l'alcoolisation ; une méthode focalisée sur la rela- tion, et sans focalisation spécique sur l'alcoolisation. La thérapie des systèmes familiaux (TSF) intervient davantage sur le plan interactionnel que sur le plan individuel en utilisant des techniques variées, cherchant à identier et à modier les schèmes d'interaction qui sont liés à l'usage problématique de l'alcool. Cette thérapie peut être centrée sur le couple, ou s'adresser à la famille dans son ensemble. Par ailleurs, des thérapies familiales éclectiques ont été proposées, ne suivant pas les principes compor- tementaux ou systémiques. Des progrès considérables ont été réalisés dans la recherche concernant le traitement des personnes alcoolodépendantes impliquant la famille. Sur les 26 études recensées, seules 10 étaient mentionnées dans les précédentes revues systématiques. En résumé, les preuves se sont accumulées concernant l'efficacité des théra- pies comportementales de couple, concernant l'abstinence, la résolution des problèmes liés à l'alcool, la qualité des relations, la diminution des sépara- tions et des divorces, lorsque la comparaison est faite avec des traitements individuels. En particulier, le projet CALM (Counselling for alcoholics marriages) a des effets notables sur la violence domestique et la réduction des hospitalisations et des emprisonnements, avec un coût-bénéce dont le ratio est de 5 à 1. Il inclut un contrat de prescription du disulram dans des interventions focalisées sur les relations pour accrotre les sentiments positifs, les activités partagées et des communications constructives. Le conjoint est le témoin des prises du disulram et les note sur un calendrier octroyé par le thérapeute. Les partenaires apprenant à se remercier mutuellement des efforts respectivement accomplis. Ils acceptent de ne pas discuter entre eux des événements passés concernant l'alcoolisation, ou des appréhensions à propos des risques de rechute futurs, et réservent ces niveaux d'échange au temps des séances. Un tel projet cherche par ailleurs à restructurer la relation de couple pour réduire les conits autour de l'alcool, l'anxiété, la déance et le besoin de contrôle du partenaire abstinent. Par ailleurs, la méthode comportementale la plus puissante est celle qui établit un contrat d'abstinence avec prise de disulram et qui favorise les comportements incitant à celle-ci. Un tel contrat a un effet positif signicatif dans 8 études sur 9. Enn, il apparat pertinent de poursuivre pendant 1 à 2 ans les séances après la phase de prise en charge intensive pour renforcer les comportements ciblés sur le traitement (disulram). Le nombre d'études concernant la thérapie des systèmes familiaux est passé de 1 à 7 depuis la revue de McCrady (1989). Deux études ont trouvé des résultats signicativement meilleurs pour la TSF que pour le traitement indi- viduel ou pour une liste d'attente, une étude n'a pas noté de différence. Trois des 4 études comparant la TSF aux autres types de traitement familial n'ont 344 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple pas trouvé de différences, tandis qu'une étude a trouvé que la TSF était supérieure à la TCC (sans contrat comportemental) pour les couples ayant des schèmes de communication plus perturbés. Revues concernant l'alcoolodépendance La revue systématique de Lipps (1999) fait le point sur l'évaluation de l'effi- cacité de différentes formes de thérapie familiale pour le traitement de l'alcoolodépendance, ainsi que d'un programme d'ajustement (matching) de modalités spéciques d'interventions familiales tenant compte de l'hétérogé- néité des troubles et des autres variables concernant les clients. La thérapie familiale comportementale de l'alcoolodépendance considère que le comportement addictif et les perturbations associées sont le produit d'un effet de renforcement (9 études publiées de 1976 à 1993). Ces renforce- ments sont liés à des facteurs personnels, environnementaux et comporte- mentaux qui agissent de manière indépendante. L'implication des membres de la famille dans une thérapie comportementale les aide à apprendre comment modier l'environnement de manière à changer les comportements qui renforcent l'alcoolisation. Il peut s'agir d'entraner le conjoint ou un autre membre de la famille à favoriser la prescription de disulram. Six études publiées entre 1982 et 1987 montrent que la thérapie familiale comporte- mentale, en permettant au conjoint de développer des habiletés à aider le patient, permet à celui-ci d'accepter le principe du traitement et de diminuer sa consommation. La conjonction d'un conseil comportemental personnel et familial améliore les scores d'ajustement, de satisfaction et de stabilité du couple, et diminue la fréquence de l'alcoolisation, de manière signicative- ment supérieure au conseil personnel isolé. La thérapie systémique de la famille appréhende l'alcoolodépendance comme un symptôme enchâssé dans le système familial. La dynamique interperson- nelle tend à la fois à soutenir et à maintenir le comportement addictif. L'alcoolodépendance devient un principe organisateur de la vie familiale qui affecte tous les membres du système, et fonctionne comme agent homéosta- tique. Le but de la thérapie est alors de modier le système familial de manière à ce que l'alcool ne fonctionne plus comme une force de maintien homéostatique. Dans cette perspective, ne traiter que le patient alcoolisé ne suffit pas. La discorde conjugale est un facteur d'amplication des comporte- ments addictifs, voire un facteur conditionnant la rechute chez l'alcoolodé- pendant abstinent. Cinq études publiées entre 1985 à 1995 tendent à valider la thérapie familiale systémique comme un traitement pertinent pour les problèmes d'alcoolisation. L'ajustement du traitement (Project MATCH research group, 1997) se dénit comme une méthode de choix du traitement en fonction des caractéristiques du client, de ses modalités d'interaction, de son âge, de son sexe, de son statut économique, de son réseau social, de son type de personnalité, de la comor- bidité{ Les niveaux élevés de dysfonctionnement familial sont des facteurs 345 Psychothérapie Trois approches évaluées soient pour l'instant incertains concernant prédictifs du résultat plus faible obtenu les sujets masculins concernant leur autonomie, contrairement aux sujets féminins. Dans une étude de suivi (McKay et coll. , 1993), les changements de fonctionnement familial sont prédictifs de résultats plus faibles chez les sujets peu autonomes, mais pas chez les sujets ayant une autonomie élevée. Longabaugh et coll. (1995) montrent que parmi les patients ayant bénécié d'une thérapie d'enrichissement relationnel, ceux qui présentaient des scores élevés sur le plan de l'investissement social, et une propension importante au soutien à l'abstinence avant le traitement avaient plus de chances d'être abstinents dans un suivi à 18 mois que les autres patients. Le Project MATCH research group (1997) ne put localiser qu'une variable qui modérait l'effet du traitement sur les résultats du traitement. Les patients suivis en ambulatoire et sans psychopathologie étaient plus abstinents de manière signicative quand ils participaient à une thérapie de facilitation en douze étapes que ceux qui bénéciaient d'une thérapie cognitivo- comportementale favorisant les habiletés. Les différences entre traitements disparaissaient en fonction de la gravité des troubles associés. Bien que les résultats l'efficacité de la démarche par ajustement, de nouvelles hypothèses méritent d'être formulées, de manière à préciser en quoi les variables concernant la sévérité des troubles psychiatriques, le niveau d'autonomie, le degré de soutien à l'abstinence, et le degré d'investissement dans les relations sociales peuvent orienter pour déter- miner le type de thérapie le plus pertinent. Il serait intéressant, par exemple, de tester les effets d'interaction entre la théorie d'un traitement et les carac- téristiques d'un client. La recherche montre que certaines personnes progres- sent lors d'une thérapie comportementale en présence d'un proche, tandis que d'autres n'en tirent pas prot. Il est logiquement probable que certains bénécieront davantage d'une thérapie familiale orientée vers le changement systémique, tandis que d'autres tireront prot d'une approche comportemen- tale. Dans sa revue, O'Farrell (1989) souligne qu'il existe des preuves à la fois sur le plan clinique et sur le plan de la recherche des relations réciproques entre l'abus d'alcool et les interactions familiales. Les problèmes de boisson condui- sent à des discordes conjugales et familiales, dont les plus graves sont la séparation, le divorce, la violence vis-à-vis du conjoint et des enfants. En même temps, les problèmes conjugaux et familiaux peuvent stimuler la consommation de boissons alcooliques, les interactions familiales ayant tendance à maintenir cette consommation une fois qu'elle est apparue. Ces problèmes peuvent déclencher à nouveau une alcoolisation excessive après une tentative d'abstinence. L'intervention au niveau du couple et de la famille avec les membres non alcoolodépendants peut motiver une incitation initiale au changement pour le parent dépendant à l'alcool, incapable par lui-même à demander de l'aide. Les résultats au bout de six mois de traitement sont supérieurs lorsque le 346 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple couple ou la famille est impliqué dans la prise en charge. L'approche la plus prometteuse est la thérapie conjugale-familiale comportementale, qui combine une focalisation sur l'alcoolisation avec un travail sur les autres sujets concernant les relations conjugales, par une investigation sur les acti- vités positives du couple et de la famille et par l'apprentissage d'habiletés concernant la communication et la résolution de problèmes (McCrady et coll. , 1979 ; O'Farrell et Cutter, 1982 ; O'Farrell et coll. , 1985 ; McCrady et coll. , 1986). Deux méthodes sont combinées : un contrat comportemental entre l'alcoolo- dépendant et son conjoint pour maintenir la prise de disulram ; et une implication du conjoint focalisé sur l'alcool , par un réaménagement des contingences de renforcement de manière à diminuer les comportements familiaux qui déclenchent ou favorisent la prise de boisson, et à accrotre les renforcements positifs favorisant la sobriété. Dans l'étude de McCrady et coll. (1986) les résultats au bout de 6 mois sont signicativement supérieurs pour la thérapie conjugale comportementale que pour la thérapie impliquant le conjoint dans un apprentissage d'habiletés centré sur la gestion des alcoolisations. On note une meilleure satisfaction dans les relations de couple, une plus grande stabilisation du mariage, une compliance plus importante dans l'accomplissement des tâches à domicile. Le nombre de jours d'alcoolisation diminue de façon plus signicative pendant le traitement, et la tendance à la reprise de l'alcoolisation s'effectue plus lentement après l'arrêt de la thérapie. Le maintien à long terme des résultats est supérieur pour la thérapie compor- tementale du couple focalisée sur l'alcool et la relation en comparaison avec les méthodes individuelles, en ce qui concerne la réduction de la détériora- tion liée à l'alcool et celle concernant le couple. On notera que cette étude ne donne aucune indication quantitative (pas de chiffres sur la taille des cohortes ou sur la taille d'effet). Étude contrôlée concernant les troubles anxieux de l'enfant Dans leur étude contrôlée, Barrett et coll. (1996) ont évalué l'efficacité comparée de la thérapie cognitivo-comportementale, de la thérapie cognitivo-comportementale associée au management familial (TCC-MF), et d'une liste d'attente pour le groupe contrôle (tableau 10. XIII). Il s'agit de l'évaluation d'un traitement fondé sur la famille pour 79 enfants (45 garçons, 34 lles), âgés de 7 à 14 ans, répondant à des critères diagnostiques d'anxiété de séparation (n 30), d'hyperanxiété (n 30), ou de phobie sociale (n 19). Trois groupes sont randomisés : thérapie comportementale et cognitive (n 28), thérapie comportementale et cognitive associée à un management familial (n 25), et liste d'attente (n 26). Les critères diagnostiques sont ceux de l'ADIS-C et de l'ADIS-P, congruents avec le 347 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 10. XIII : Étude contrôlée concernant les troubles anxieux de l'enfant Référence Appréciation méthodologique Barrett et coll. , 1996 note : 9/10 Description Résultats 79 enfants (45 garçons, 34 lles), de 7 à 14 ans : anxiété de séparation (n 30), hyperanxiété (n 30), phobie sociale (n 19) Thérapie comportementale et cognitive (TCC) versus thérapie comportementale et cognitive associée à un management familial (TCC-MF) versus liste d'attente À 12 mois de suivi après traitement : 70, 3 % des enfants dans le groupe de TCC et 95, 6 % des enfants dans le groupe de TCC-MF ne présentent plus les critères diagnostiques DSM-III-R des troubles anxieux de l'enfant (p < 0, 05) Les enfants les plus jeunes et de sexe féminin répondent le mieux à la TCC-MF DSM-III-R (Anxiety Interview disorder schedule for children and for parents), ainsi que des mesures d'auto-évaluation. À 12 mois de suivi après traitement, on constate que 70, 3 % des enfants dans le groupe de TCC et que 95, 6 % des enfants dans le groupe de TCC-MF ne présentent plus les critères diagnostiques DSM-III-R des troubles anxieux de l'enfant. Les enfants les plus jeunes et de sexe féminin répondent le mieux à la TCC-MF, celle-ci montrant par ailleurs sa supériorité sur la TCC seule. On soulignera que l'association éclairée des parents comme co-thérapeutes apparat comme une avancée notable des psychothérapies d'enfants présentant une anxiété de séparation, une hyperanxiété et des phobies sociales. Études concernant l'autisme Les pathologies autistiques précoces ont donné lieu à l'élaboration de programmes d'entranement intensif éducatif et comportemental. Les programmes ont pour originalité d'associer étroitement les parents au traite- ment. Ceux-ci ne sont pas considérés comme ayant la moindre part de responsabilité dans l'origine des troubles. Il leur est proposé un entranement à devenir des éducateurs spécialisés dans la perspective d'améliorer les apprentissages de leur enfant. Deux principaux programmes ont été ainsi réalisés et évalués : le programme intensif de Lovaas dans les études contrô- lées de Lovaas (1987), Anderson et coll. (1987), Birnbrauer et coll. (1993), Sheinkopf et coll. (1998), Smith et coll. (2000), la méthode d'entranement à domicile TEACCH, dans l'étude contrôlée de Ozonoff et Cathcart (1998). Un programme psycho-éducatif avec soutien aux familles est par ailleurs évalué dans l'étude de Jocelyn et coll. (1998). 348 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple Études contrôlées concernant l'autisme et les autres troubles envahissants du développement (TED) L'étude contrôlée inaugurale de Lovaas (1987) s'est proposée d'évaluer les effets d'un programme intensif de traitement comportemental expérimental à long terme pour des enfants autistes, avec la participation active des parents (tableau 10. XIV). Ce projet d'intervention comportementale, commencé en 1970, conçu pour maximiser les gains de ce traitement comportemental réalisé pendant la majeure partie du temps d'éveil des enfants sur plusieurs années. Ce projet s'est adressé à des enfants autistes très jeunes (moins de 4 ans). L'hypothèse est que les jeunes enfants normaux réalisent une foule d'apprentissages dans leur environnement naturel tout au long de leurs heures d'éveil, ce que les enfants autistes n'arrivent pas à réaliser. Le projet a été de construire un environnement d'apprentissage spécial, intensif et compréhensif pour de très jeunes enfants autistes. Dix neuf enfants furent ainsi confrontés à 40 heures par semaine au moins d'apprentissage spécialisé. Le groupe contrôle étant composé de 19 enfants qui reçurent un apprentis- sage de 10 heures par semaine ou moins. Le traitement pour les deux groupes dura au moins 2 ans. Un assignement strictement randomisé fut impossible, en raison de la protestation de certains parents, et pour des raisons éthiques. Deux familles quittèrent le groupe expérimental intensif, qui était initiale- ment composé de 21 familles. Le diagnostic d'autisme fut soigneusement réalisé par des médecins ou psychologues indépendants de l'étude, pour des enfants ayant moins de 40 mois en cas de mutité et moins de 46 mois en cas d'écholalie, à partir des critères diagnostiques du DSM-III : détachement émotionnel, isolation inter- personnelle extrême, jeu avec des jouets ou avec des compagnons limité ou absent, troubles du langage (mutisme ou écholalie), rituels pathologiques, et début précoce dans l'enfance. Les observations comportementales furent réalisées sur des enregistrements vidéo d'enfants situés dans une salle de jeu munie de jouets très simples pour enfants. Les comportements furent évalués à partir de scores comportemen- taux : comportements d'auto-stimulation ritualisés, répétitifs, stéréotypés : balan- cement du corps, regards prolongés vers les lumières, frappement des mains excessifs, tournoiement du corps comme une toupie, tournoiement ou rayure d'objets, léchage ou reniage d'objets ou de surface murales ; comportements de jeux adaptés : pousser des camions, appuyer sur les boutons d'une caisse enregistreuse, faire marcher le magnétophone, taper avec le marteau ; reconnaissance de mots, qu'ils soient utilisés dans leurs contextes et à des ns de communication ou non. On demande aux parents, pendant une heure d'entretien, de préciser l'histoire de leur enfant, et la nature de ses troubles : absence de reconnais- sance verbale, absence de jeux, décit d'attachement émotionnel, absence 349 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 10. XIV : Études contrôlées concernant l'autisme Références Appréciation méthodologique Lovaas, 1987* Étude contrôlée non randomisée McEachin et coll. , 1993* Étude de suivi Ozonoff et Cathcart, 1998 Étude contrôlée non randomisée note : 5/10 Birnbrauer et Leach, 1993 Étude contrôlée randomisée note : 6, 5/10 Jocelyn et coll. , 1998 Étude contrôlée randomisée note : 5/10 Description Résultats Enfants autistes n 19 dans le groupe intervention, n 19 dans le groupe contrôle 1 et n 21 dans le groupe contrôle 2 Âge moyen : 35 mois Programme intensif (40 h/semaine) versus groupe contrôle 1 programme basse intensité (10 h/semaine) versus groupe contrôle 2 (pas d'intervention spécique) Outils d'évaluations : QI, type de scolarisation, Vineland social maturity scale, questionnaires de personnalité Étude de suivi (19 autistes de l'étude de Lovaas, 1987) 22 enfants autistes (n 11 dans groupe intervention et n 11 dans groupe contrôle) Âge moyen : 53 mois (31-69) Programme TEACCH versus pas d'intervention Psychoeducational prole-revised (PEP-R) et Childhood autism rating scale (CARS) 14 enfants autistes (diagnostic DSM-III-R ; n 9 dans le groupe traité et n 5 dans le groupe sans intervention) Âge moyen : 39 mois (24-48) Intervention selon la méthode de Lovaas versus pas d'intervention QI, langage, Vineland, Parenting stress index (PSI), personnalité 35 enfants autistes ou TED : n 16 dans le groupe expérimental et n 19 dans le groupe sans intervention Intervention psycho-éducative et prise en charge de soutien des familles versus pas d'intervention spécique Early intervention developmental prole (EIDP), Preschool developmental prole (PSDP), Autism behavior checklist (ABC), stress parental, satisfaction des familles Au suivi à l'âge moyen de 11, 5 ans : % du groupe expérimental sont dans des classes normales versus 0 % des groupes contrôles (p < 0, 05) Différence de 30 points de QI en faveur du groupe expérimental (p < 0, 01) Différence dans la même direction pour le comportement adaptatif et les problèmes comportementaux Maintien des acquisitions 4 mois après le début du traitement : Gains signicativement plus élevés en imitation, compétences motrices, performance cognitive, et meilleur score total du PEP-R dans le groupe expérimental par rapport au groupe contrôle (28, 7 versus 26, 9) Des scores initiaux élevés au PEP et bas sur la CARS prédisent des gains développementaux plus élevés. Après 24 mois de traitement enfants sur 9 du groupe expérimental ont des QI performances 89. Le niveau de langage du groupe expérimental est le double de celui des contrôles. À la n du traitement (12 semaines) : Différences signicatives en faveur du groupe expérimental : Meilleure connaissance de l'autisme chez les parents et instituteurs Gains développementaux dans tous les domaines (le niveau de langage progresse de 5, 3 mois contre 1, 1 mois) Meilleure satisfaction avec l'aide reçue 350 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple Tableau 10. XIV (suite) : Études contrôlées concernant l'autisme Références Appréciation méthodologique Sheinkopf et Siegel, 1998 Étude contrôlée randomisée note : 5/10 Smith et coll. , 2000 Étude randomisée contrôlée note : 9/10 Description Résultats 22 enfants autistes (DSM-III-R) ; n 11 dans le groupe contrôle et le groupe traité Âge moyen : 35 mois Intervention selon la méthode de Lovaas allégé (27 h/semaine) versus traitement moins intensif (11 h/semaine) ou sans intervention comportementale Sévérité de la symptomatologie, évaluations cognitives 28 enfants autistes et TED (n 15 dans le groupe traitement et n 13 dans le groupe contrôle) Âge moyen : 36 mois Traitement intensif individuel comportemental versus intervention éducative des parents Placement scolaire, QI, langage, Vineland, apprentissages, Child behaviour checklist (CBCL), questionnaire de satisfaction À la n du traitement (19 mois et plus) Gain de 25 points de QI dans le groupe expérimental ; atténuation légère, mais signicative de la symptomatologie autistique Tous les enfants gardent un diagnostic de trouble envahissant du développement Suivi à l'âge de 7-8 ans Gain de 17 points de QI et meilleure acquisition du langage en faveur du groupe expérimental Pas de différence pour le comportement adaptatif ni les problèmes de comportement Gains plus élevés chez les TED que chez les autistes des enfants ont un QI > 85 et sont dans des classes normales versus 0/13 * : études non notées car non randomisées ou non contrôlées d'interaction ludique avec d'autres enfants, comportements d'autostimula- tion, colères violentes, automutilations, absence de toilette. On fait la somme de ces 8 mesures pour évaluer la gravité des troubles. Les thérapeutes sont des étudiants bien formés qui interviennent à domicile, à l'école et dans la communauté avec une moyenne de 40 heures par semaine sur au moins 2 ans. Les parents interviennent comme partie intégrante du traitement, en étant formés de manière approfondie à l'éducation et au traitement de leur enfant. La procédure du traitement a fait l'objet d'un manuel (Lovaas et coll. , 1981). La base conceptuelle du traitement est la théorie du renforcement opérant. Chaque trouble fait l'objet d'une procédure spécique. Les degrés élevés d'agression et d'autostimulation sont atténués soit en étant ignorés, soit en faisant une pause (time out), soit en façonnant des formes socialement plus acceptables de comportement, soit, en dernière instance, en exprimant fortement un non , voire en donnant une tape sur la cuisse en relation avec le comportement inacceptable. Les comportements aversifs ne furent pas utilisés dans le groupe contrôle (n 40), dans la mesure o celui-ci ne permettait pas la mise en œuvre d'apprentissages alternatifs de comportements sociaux appropriés. La première année du traitement fut centrée sur la réduction des comporte- ments agressifs et d'autostimulation, sur la construction de l'acceptation des 351 Psychothérapie Trois approches évaluées reçu des soins conventionnels, demandes verbales élémentaires, l'apprentissage par imitation, l'accès au jeu avec des jouets, et l'introduction du traitement dans la famille. La deuxième année insista sur l'apprentissage du langage expressif et du langage abstrait élémentaire, ainsi que le jeu interactif avec les compagnons. Le traitement fut aussi introduit dans la communauté pour apprendre à l'enfant à fonc- tionner dans un groupe préscolaire. La troisième année insista sur l'apprentis- sage de l'expression appropriée et variée des émotions ; sur l'acquisition des tâches pré-conventionnelles comme la lecture, l'écriture et l'arithmétique ; et l'apprentissage par l'observation des autres enfants en train d'apprendre. Un effort particulier fut prodigué pour permettre aux enfants de rester dans les écoles maternelles normales. Les deux différences principales d'enseignement du groupe contrôle étaient liées au nombre d'heures réduit (moins de 10 par semaine) et à l'absence de mesures aversives. Un deuxième groupe contrôle était constitué de 62 enfants qui ont sans participer au programme expérimental intensif ou réduit. Sur le plan des résultats, ce traitement expérimental à long terme pour 19 enfants autistes a montré que 47 % d'entre eux a pu recouvrer un fonc- tionnement intellectuel et éducationnel normal avec des scores normaux de QI et des performances réussies à l'école publique élémentaire, 40 % sont restés modérément retardés et furent inscrits dans des classes spécialisées pour enfants ayant un retard de langage et 10 % seulement des enfants restèrent profondément retardés, et furent adressés à des classes spécialisées pour enfants présentant une arriération mentale et/ou un autisme. Les deux groupes contrôle de 40 enfants présentèrent respectivement les résultats suivants : 2 % de retour à un fonctionnement normal ; 45 % de retard modéré ; 53 % de retard sévère. Comme l'indique Lovaas, la différence d'évolution des enfants recevant une intervention intensive tend à suggérer l'hypothèse de formes diverses d'autisme, aux étiologies et aux singularités différentes. Si un tel programme semble judicieux pour les enfants autistes particulière- ment doués, que faire pour les autres ? Étant donné la souffrance et les angoisses des parents, il apparat souhaitable de concevoir des formes de thérapies familiales spéciques qui soutiennent les parents dans leurs efforts d'aider leur enfant autiste, de prendre les décisions adéquates, sans nécessai- rement aboutir à un forçage éducatif et au souhait souvent illusoire de rendre l'enfant conforme aux attentes sociales conventionnelles. L'intérêt de l'étude de McEachin et coll (1993) a été d'évaluer à long terme le devenir d'enfants autistes ayant bénécié d'un programme d'entranement éducatif et comportemental intensif à domicile médiatisé par les parents, et relaté dans l'étude contrôlée précédente. Il s'agit en effet de l'évaluation de l'évolution 6 ans plus tard des 19 enfants autistes de l'étude de Lovaas (1987) ayant reçu un programme intensif à domicile, (à un âge moyen de 11, 5 ans). 352 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple Les résultats montrent que les enfants du groupe expérimental ont maintenu leurs acquisitions. Huit enfants sur 9 qui avaient eu les meilleurs résultats à l'âge de 7 ans ne peuvent être distingués de la moyenne des enfants normaux aux tests d'intelligence et sur le plan des comportements adaptatifs à une batterie d'évaluation particulièrement précise. Le premier groupe contrôle, qui avait participé à un entranement de 10 heures par semaine, ne montre pas de différence avec le deuxième groupe contrôle. Ces deux groupes montrèrent des résultats sensiblement moins favorables que les enfants du groupe expérimental. La présente étude semble conrmer le fait que l'autisme précoce ne renvoie pas à un groupe de pathologie et/ou de handicap homo- gène, et qu'il existe une grande diversité de réponses des enfants et des familles à des sollicitations psycho-éducatives et comportementales inten- sives. L'étude contrôlée de Ozonoff et Cathcart (1998) s'est proposée d'évaluer l'efficacité d'une méthode spécique d'entranement à domicile aux habiletés cognitives et sociales d'enfants autistes, par la formation conjointe des parents comme éducateurs spécialisés et comme co-thérapeutes (tableau 10. XIV). Elle résulte de la mise en œuvre d'un programme établi par l'université de la Caroline Nord, nommé TEACCH : Treatment and education of autistic and related communication handicaped children (Schopler et Reichler, 1971). On apprend aux parents comment travailler avec leur enfant autiste d'âge pré- scolaire dans un dispositif à domicile, en se focalisant sur les habiletés cogni- tives, intellectuelles, préscolaires. Vingt deux enfants et leurs parents ont été répartis en deux groupes, 11 participant au programme, 11 appartenant au groupe contrôle. L'âge des enfants était de 2 à 6 ans. On compte 9 garçons pour 2 lles dans chacun des groupes. On considère que l'autisme a un fondement organique et que les parents ne doivent pas être mis en cause ni blâmés, mais qu'ils sont partie intégrante de l'équipe thérapeutique. Un point crucial est de considérer le modèle d'inter- vention comme un programme à réaliser à domicile, o les parents sont des thérapeutes. Le fait d'utiliser plusieurs programmes simultanés n'apporte pas la preuve d'un effet préjudiciable de cette combinaison. Par ailleurs, un traitement à plus long terme (au-delà de 8 à 12 semaines) pourrait produire une amélioration plus importante que celle constatée dans cette étude. On soulignera que ce type de programme présente un caractère expérimental. Sa brièveté est à la fois un avantage et un inconvénient. L'avantage est de ne pas surcharger outrageusement le fardeau familial dans une escalade de tech- niques réparatrices, pouvant en n de compte amplier la détresse de l'enfant et de ses proches face aux différences de développement difficilement contournables. L'inconvénient serait de mésestimer l'intérêt d'un soutien familial modeste et suffisamment continu pour permettre à l'enfant autiste à sa famille de faire face, à court, moyen et long terme aux différents écueils qu'ils rencontrent aux diverses étapes de leur histoire. 353 Psychothérapie Trois approches évaluées Quoi qu'il en soit, l'attitude qui consiste à considérer les parents comme des éducateurs et des co-thérapeutes privilégiés apparat une avancée, face aux attitudes thérapeutiques qui consiste à les exclure des soins. L'erreur serait de leur rendre la totalité du fardeau thérapeutique, et de se défausser d'un partage et d'un co-apprentissage respectueux des ressources, compétences, performances et défaillances propres au groupe familial et au groupe des professionnels. L'objectif de l'étude de Anderson et coll. (1987) est de montrer l'intérêt d'une approche combinant l'éducation et le traitement d'enfants autistes à domicile avec une formation approfondie des parents comme éducateurs- thérapeutes. La présente étude cherche à reproduire le modèle de Lovaas. Le modèle de traitement comporte trois caractéristiques : l'usage systématique de techniques d'apprentissage comportemental et de procédures thérapeutiques ; un entranement intensif proposé pour chaque enfant dans son foyer ; une formation parentale approfondie. La moyenne d'âge des enfants était de 43 mois (de 18 mois à 64 mois). Le diagnostic d'autisme a été posé avec le DSM III-R : absence de réponse aux autres personnes (93 % des enfants présentaient une aversion du regard) ; altérations dans la communication (43 % des enfants étaient mutiques et 50 % présentaient une écholalie) ; réponses bizarres à l'environnement (86 % résistaient au changement et 86 % présentaient une autostimulation) ; agression (43 %) ; automutilation (50 %) ; indocilité aux instructions (93 %) ; accès de colère sévères (100 %). Les parents avaient fait des études supérieures et avaient une activité profes- sionnelle. Une seule famille était monoparentale. Pour 11 familles sur 14, ce sont les mères qui furent les principales participantes, pour les 3 restantes les pères et les mères étant également présents. Les thérapeutes avaient un niveau de matrise en psychologie, et reçurent 30 heures de formation aux techniques d'apprentissage et de traitement comportemental, de même qu'aux méthodes d'analyse de mesures comportementales. Un thérapeute fut assigné pour chaque enfant individuellement et sa famille pour 20 heures par semaine (15 heures centrées sur les instructions directes données à l'enfant et aux parents, 5 heures pour le développement du programme et la planica- tion). Les heures des séances étaient exibles de manière à s'adapter aux contraintes des parents. Après une évaluation comportementale soigneuse de chaque enfant, théra- peutes et parents précisent les objectifs d'entranement et les programmes centrés sur les décits et les problèmes comportementaux dans toutes les sphères majeures du développement : langage, comportemental, prise en charge par soi-même, motricité-jeu, habiletés préscolaires et sociales. Les thérapeutes combinent leur travail en liaison avec le programme scolaire pour la majorité des enfants de plus de 36 mois. 354 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple social et conventionnel (academic) chez L'entranement parental est une dimension primordiale de l'intervention. Il s'agit de leur permettre de développer l'aptitude à gérer les comportements désadaptés de leur enfant autiste et à leur apprendre les habiletés adaptatives. Leur implication leur permet de passer progressivement du statut d'observa- teur au statut de thérapeute fondamental de leur enfant pour le programme éducatif. Ils sont présents pour 50 % du temps passé par le thérapeute à domicile, et sont amenés à utiliser 10 heures par semaine pour l'éducation de leur enfant (leur implication globale est ainsi de 15 à 25 heures par semaine). Les techniques d'instructions données aux parents comportent la modélisa- tion, le feedback et des manuels de formation. Les 14 enfants ainsi formés et traités montrèrent des améliorations signica- tives dans l'utilisation du langage, la prise en charge par soi-même, le déve- loppement les enfants. Des changements dans la capacité des parents à apprendre à leur enfant handi- capé ont également été observés. On note une augmentation signicative de l'âge mental de l'enfant au bout d'un an de traitement. Pour 5 enfants, la seconde année montra une amélioration encore plus signicative de leur âge mental. La performance verbale est également statistiquement signicative. Sur 11 enfants testés sur 14, 9 montrèrent un changement positif dans l'utili- sation du langage au bout d'une moyenne de 10 mois, tant sur le plan de la réception que de l'expression verbales. Il existe également une amélioration pertinente en ce qui concerne la socialisation et la capacité à se prendre en charge. Il est à noter qu'un seul enfant put participer à une scolarisation normale ; les onze autres jeunes autistes continuèrent à recourir aux services spécialisés. Les parents, après 6 mois d'apprentissage, se révélèrent capables de réaliser le programme d'entranement auprès de leur enfant par : l'utilisation des instructions : 17, 5 % au départ à 91, 7 % au bout de 6 mois ; l'exactitude et l'incitation : 21, 8 % à 81, 8 % ; les conséquences : 48, 5 % à 88, 7 %. Ces capacités se maintiennent après 12 mois : 88, 6 %, 85, 6 %, 82, 7 %, respectivement. Sur 14 familles, 13 donnèrent 99 % de réponses de satisfaction à l'évaluation de la réalisation du programme à la n de celui-ci. À la différence de l'étude de Lovaas (1987), dans l'étude de Anderson, la majorité des enfants autistes ne retournèrent pas dans un milieu scolaire normal. Mais, il faut noter les différences entre les enfants des deux études : le plus jeune âge des enfants dans l'étude de Lovaas (moyenne de 32 mois, versus 43 mois) ; la différence d'âge mental initial (13 mois de différence entre l'âge mental attendu et l'âge mental réel dans l'étude de Lovaas, versus 19 mois de diffé- rence) ; 355 Psychothérapie Trois approches évaluées la différence d'intensité du programme : 40 heures au moins dans l'étude de Lovaas, 20 heures dans la présente étude ; le recours à des mesures aversives dans l'étude de Lovaas : un non ferme, et une tape sur la cuisse pour contrôler l'agression, la désobéissance et les comportements d'auto simulation, absentes dans la présente étude. Ainsi, la qualication active des parents comme éducateurs et thérapeutes principaux (principe de méta-thérapie familiale, déjà présente dans les théra- pies systémiques) apparat comme une démarche hautement pertinente. Le problème de l'accompagnement soutenant et respectueux des ressources de l'enfant et de sa famille sur le long terme reste posé. Faut-il concevoir des programmes relativement limités dans le temps, ou s'engager dans des formes de thérapie plus ou moins longues qui répondent aux demandes des parents ? Birnbrauer et Leach (1993) ont cherché à reproduire le programme d'inter- vention précoce et intensif de Lovaas pour le traitement d'enfants autistes. Ce programme repose sur les principes généraux de Clunies-Ross (1988) suivis par Lovaas concernant la prise en charge d'enfants autistes : l'intervention doit être faite précocement ; les objectifs doivent être clairement spéciés ; les méthodes d'apprentissage doivent être appliquées précisément ; les opportunités de formation et d'enseignement doivent être maximisées ; l'approche doit être interdisciplinaire ; les parents doivent être activement impliqués ; un dispositif doit être mis en place pour le suivi. La taille de l'échantillon est de 9 cas versus 5. L'âge moyen est de 24 à 48 mois. Le diagnostic est établi à partir du DSM-III-R. La durée du traite- ment est de 2 ans. Les observations comportementales sont enregistrées par vidéo. Le programme comporte des jeux : exemple de jeux avec deux ensembles de 12 jouets et 2 jouets favoris de l'enfant ; l'enfant et la mère jouent ensemble ; ou bien, moins fréquemment, l'enfant joue seul en présence de sa mère et avec l'observation d'un membre de l'équipe. Il comporte aussi des items d'imitation non verbale, que l'on apprend à la mère à présenter à son enfant : montrer comment applaudir des deux mains, donner un ballon, une voiture, un ours en peluche, un cube ; présentation d'items verbaux ( Dis Boo ! , Comment t'appelles-tu ? {). Chaque leçon comporte de 10 à 20 essais, en fonction des performances de l'enfant. La moyenne d'heures par semaine a été de 18, 72. Les résultats soulignent que 4 enfants sur 9 du programme expérimental ont montré des signes d'amélioration les rapprochant d'un niveau de fonctionne- ment normal versus 1 sur 5 dans le groupe contrôle. Le sous-groupe ayant particulièrement réussi montra un QI dépassant 80, des gains substantiels en matière de langage et de comportement adaptatif, qui restèrent malgré tout en deçà des performances d'enfants normaux du même 356 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple âge. Ces enfants commencèrent à communiquer, à s'engager dans des jeux appropriés avec des objets et des compagnons, montrèrent peu de colères violentes, apprirent à faire leur toilette, et à développer des capacités d'auto- nomisation. À l'inverse, les comportements d'autostimulation ont été peu modiés. Ceci semble dû au fait que ces comportements étaient le plus souvent tolérés lors des séances, alors qu'ils avaient tendance à cesser lorsque les enfants étaient incités à les arrêter. Les comportements de retrait dimi- nuèrent de façon signicative. On a pu noter par ailleurs une diminution signicative du stress parental (en particulier maternel). Comme le soulignent les auteurs, l'intervention à domicile pose la question de l'intrusion dans l'intimité familiale. Ceux-ci, ont proposé un programme moins extrême que celui de Lovaas, et ont obtenu des résultats moins spectaculaires. On notera par ailleurs le nombre limité de la cohorte des enfants traités et du groupe contrôle. L'étude contrôlée randomisée de Jocelyn et coll. (1998), évalue l'aide ambu- latoire apportée par une équipe multidisciplinaire, sur une brève échelle de temps, aux parents ayant un enfant autiste ou un enfant ayant un trouble envahissant du développement. Cette équipe réalise un programme d'inter- vention de soignants pour des enfants autistes dans des centres communau- taires de jour. Trente cinq enfants préscolaires avec un diagnostic d'autisme ou de trouble du développement invasif d'après le DSM III-R ont été répartis dans un groupe expérimental et dans un groupe contrôle de manière rando- misée. Les enfants du groupe expérimental ont été placés en centre de soin de jour et les parents ainsi que les soignants ont reçu une formation de 12 semaines comportant des conférences et des consultations sur place. De surcrot, les familles ont reçu une prise en charge de soutien. Les sujets contrôles ont seulement reçu des soins dans le centre de jour. L'équipe multidisciplinaire est composée de pédopsychiatres, d'un psychiatre, d'une inrmière psychiatrique, de travailleurs sociaux et de spécialistes du comportement avec une coopération entre l'hôpital, le gouvernement et la province (étude réalisée au Canada), et les ressources communautaires. L'intervention est focalisée essentiellement sur les parents et l'équipe de soins plutôt que sur l'enfant et cherche à leur apporter une aide pour développer la compréhension et l'empathie de la vision du monde de l'enfant, comme un moyen pour prévoir son comportement, comprendre ses aspects communica- tionnels, et améliorer un plaisir au partage des interactions. Parmi les 35 enfants de l'échantillon, 14 présentaient des symptômes sévères et 21 présentaient des symptômes modérés. L'âge s'étalait de 24 mois à 72 mois. Le groupe témoin est composé de 19 cas : 8 présentant des symp- tômes sévères et 11 avec des symptômes modérés. Les cas sont répartis de manière randomisée, avec un pourcentage plus élevé de familles monoparen- tales dans le groupe contrôle. Le nombre d'heures par semaine de soins journaliers n'était pas signicativement différent entre les deux groupes : 21, 4 11, 9 heures, versus 19, 9 13, 5 heures. 357 Psychothérapie Trois approches évaluées Dans le groupe expérimental, on constate des améliorations signicatives dans le développement des aptitudes langagières, un accroissement des connaissances sur l'autisme chez les soignants, une plus grande perception du contrôle de la part des mères, et une meilleure satisfaction de la part des parents. Les pères ont moins participé à l'ensemble du programme de traite- ment, celui-ci ayant lieu au moment des heures de travail. L'effet apparat minime à la Mesure d'évaluation familiale, ce qui peut être expliqué par le cadre temporel limité de l'intervention. On conçoit que la brièveté du programme ne puisse que se focaliser sur les performances de l'enfant, bien qu'orienté vers une participation active de la famille. L'étude repose sur un recrutement randomisé, ce qui laisse ouverte la question des motivations personnelles et familiales, ainsi que d'un accompa- gnement et d'un soutien familial thérapeutique au long cours. L'étude contrôlée de Sheinkopf et Siegel (1998) évalue un traitement comportemental centré sur les interventions à domicile pour les jeunes enfants présentant un autisme, d'après le programme de Lovaas allégé. L'évaluation porte sur l'impact d'un traitement comportemental intensif sur le développement de jeunes enfants autistes. Ce traitement a été réalisé à domicile par les parents des enfants autistes avec l'assistance de cliniciens pratiquant un travail communautaire. Il reposait sur les méthodes dévelop- pées par Lovaas et coll. (1981). L'originalité du traitement de l'étude était liée au fait qu'il était effectué en dehors de dispositifs scolaires (academic) et pour une période plus courte. De même, la fréquence des séances de thérapie pour les enfants était moins élevée que dans les études précédentes. Le protocole thérapeutique était très structuré, avec des activités clairement décrites et organisées dans un format développemental hiérarchiquement structuré. Les buts de la thérapie sont orientés vers les comportements, faciles à mesurer, et explicitement intégrés dans la thérapie elle-même. La taille de l'échantillon est de 11 enfants de même que dans le groupe contrôle. Les critères diagnostiques se réfèrent au DSM-III-R. La durée du traitement est de 20, 36 mois versus 18, 09 mois pour le groupe contrôle. Les enfants du groupe traité ont présenté des QI signicativement supérieurs à ceux du groupe témoin. De même, les effets sur les symptômes autistiques étaient signicatifs dans le groupe traité, quoique dans une moindre mesure, et rentrant toujours dans les critères d'un diagnostic d'autisme. Ces effets modestes sur les symptômes contrastent avec les résultats de Lovaas (1987) et McEachin et coll. (1993). Dans la présente étude, les données portant sur les améliorations des fonctions comportementales, par exemple celles du domaine des habiletés sociales n'étaient pas disponibles. De même, les intervalles dans le suivi étaient plus courts que dans les précédentes études. Les effets sur le QI semblent robustes. Ces gains cognitifs solides semblent montrer qu'il n'existe pas une corrélation directe entre l'intensité du traitement et la réponse thérapeutique. Deux explications sont possibles : 358 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple Lovaas a peut-être surestimé le nombre d'heures de traitement nécessaires pour un effet thérapeutique ; l'implication intensive des parents, et la réalisation du traitement à domi- cile ont aidé les parents à généraliser leurs habiletés à des interactions forma- trices en dehors des séances de traitement formalisées. On notera que le fait d'aider les parents à faire face aux tâches éducatives de leur enfant autiste, en dehors de protocoles institutionnels formalisés, appa- rat comme une démarche heuristique pertinente. L'étude contrôlée randomisée de Smith et coll. (2000) cherche à vérier la pertinence du programme de Lovaas, et comparer l'intervention auprès des enfants et l'intervention médiatisée par la formation parentale. La répartition s'effectue de manière randomisée pour des enfants présentant un trouble envahissant du développement dans un groupe de traitement intensif ou dans un groupe de formation parentale. Le traitement individuel intensif fut composé de 24, 52 heures par semaine sur une année, se réduisant progressivement lors de l'année suivante ou des deux années suivantes, pour 7 enfants autistes et 8 enfants présentant un trouble envahissant du développement non spécié. La formation parentale dura de 3 à 9 mois pour 7 enfants autistes et 6 enfants ayant un trouble envahissant du développement. Dans les deux cas, il s'agit de traitement allégé par rapport au programme de Lovaas. L'âge varie entre 18 et 42 mois. Les critères diagnostiques reposent sur de nombreux instruments standardisés. La durée du traitement varie de 2 à 3 ans ; les auteurs ont effectué un arrêt du traitement au bout de 18 mois pour les enfants avançant lentement. Ce traitement s'est réalisé à raison de 30 heures par semaine (en fait, 25 heures, du fait du manque de temps des équipes, l'existence de conits, et des maladies, contre 40 heures pour Lovaas). Les deux groupes sont apparus semblables lors de l'admission pour toutes les mesures d'évaluation. Le groupe de traitement individuel intensif montra des performances supérieures au groupe de formation parentale aux mesures de l'intelligence, les habiletés visuo-spatiales, le développement du langage, et les acquisitions scolaires (academics), mais pas sur le plan du fonctionnement adaptatif ou pour les problèmes de comportement. Les enfants présentant un trouble envahissant du développement peuvent avoir davantage bénécié du traitement que les enfants présentant un autisme. Le caractère moins performant des résultats, en comparaison avec l'étude de Lovaas peut être liée à la nature moins intensive du programme. Soulignons que le caractère bref de l'aide aux parents (9 mois) crée un biais dans la comparaison entre les deux groupes, le groupe gagnant des enfants éduqués ayant été suivis pendant 3 ans. On pourra s'interroger sur les risques de compétition entre les professionnels et les parents concernant la question de savoir qui sont les meilleurs éducateurs, et les meilleurs thérapeutes. 359 Psychothérapie Trois approches évaluées Études concernant l'hyperactivité Le trouble décit de l'attention avec hyperactivité (THADA) est certaine- ment le trouble de l'enfant qui a reçu la plus grande attention en recherche thérapeutique, et la littérature recèle des centaines d'études sur son traite- ment tant pharmacologique que psychothérapique. Les traitements compor- tementaux les plus utilisés, ou du moins les plus étudiés, se basent sur des techniques de modication du comportement en classe, et 23 études sont en faveur de leur efficacité (pour revue, Gittelman et coll. , 1980 ; Pelham et coll. , 1998). L'efficacité de la formation comportementale des parents, qui consiste à entraner les parents à adopter, avec leur enfant hyperactif, un système de gestion des contingences de renforcement, a été démontrée, en comparaison à une condition de liste d'attente (Anastopoulos et coll. , 1993 ; Gittelman et coll. , 1980 ; Horn et coll. , 1990, voir annexe 2), mais non en comparaison à d'autres traitements. Dans les années 1970, une approche cognitivo-comportementale tenue pour prometteuse était la formation à l'autocontrôle par les auto-instructions. Néanmoins, dans une méta-analyse incluant 48 essais contrôlés randomisés utilisant cette technique (Dush et coll. , 1989), la taille d'effet thérapeutique globale n'était que de 0, 41 en comparaison avec le non-traitement, et ce traitement n'est plus, aujourd'hui, considéré comme efficace. Les traitements proprement cognitifs n'ont pas fait la preuve expérimentale de leur efficacité dans le THADA, bien que des interventions telles que l'entranement aux habiletés sociales et à la résolution de problèmes puissent s'avérer efficaces lorsqu'elles sont partie intégrante de programmes de traite- ment multimodaux intensifs (Hinshaw et Erhard, 1991). Quant aux autres interventions proposées et utilisées dans le traitement du THADA, qui sont nombreuses et vont de la psychothérapie traditionnelle au biofeedback, aux régimes alimentaires, à l'acupuncture, à la thérapie par le jeu, et autres variétés thérapeutiques, aucune n'a fait la preuve de son efficacité (Pelham et coll. , 1998). Une revue de consensus réalisée par des experts pour l'American academy of child and adolescent psychiatry en 1997 (AACAP, 1997) résume l'évidence empirique en faveur de l'efficacité des interventions pharmacologiques et psychothérapeutiques dans le THADA (voir annexe 2). Elle souligne que, dans l'ensemble, les thérapies comportementales sont moins efficaces que les médicaments (méthylphénidate et autres stimulants) pour la réduction des symptômes cardinaux du trouble, mais qu'elles les améliorent, de même que les habiletés sociales et les performances scolaires. Leurs limites tiennent à ce que les progrès réalisés tendent à s'estomper avec le temps, et ne se généralisent pas à des situations autres que celles dans lesquelles l'apprentissage a eu lieu. 360 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple l'inattention, et Plus récemment, une grande étude multicentrique longitudinale prospective sur cinq ans, coordonnée par le National institute of mental health aux États- Unis (Richters et coll. , 1995 ; MTA Cooperative group, 1999a, 1999b) a comparé, dans un échantillon total de 539 enfants avec un THADA, 4 groupes de traitement d'une durée de 14 mois chacun : médicaments ; prise en charge comportementale intensive incluant les parents, l'enfant et l'école ; les deux combinés ; traitement standard dans la communauté (allo- cation randomisée à l'un des quatre traitements). Le traitement médicamen- teux avait l'avantage pour les cotations des parents et des professeurs concernant les cotations des professeurs concernant l'hyperactivité-impulsivité. C'étaient les seules différences entre pharmaco- thérapie et thérapie comportementale. Le traitement combiné avait les mêmes avantages que la pharmacothérapie seule et s'avérait, de plus, signi- cativement supérieur à la thérapie comportementale dans trois domaines : comportements opposants et agressifs cotés par les parents, symptômes inter- nalisés, et performances en lecture. Le traitement combiné était également plus favorable que le traitement dans la communauté pour les symptômes internalisés, les comportements d'opposition, les relations avec les pairs et les interactions parents-enfant. Les investigateurs recherchaient également les facteurs susceptibles de moduler la réponse thérapeutique : la présence d'un trouble anxieux comorbide (34 % des sujets) réduisait l'avantage du traite- ment pharmacologique sur les autres modalités thérapeutiques (tendant à donner l'avantage au traitement combiné), sans pour autant réduire le taux de réponse au traitement pharmacologique. Les auteurs de l'étude MTA insistent sur le fait que les résultats ne signient pas que la thérapie compor- tementale est inefficace (Jensen, 1999), car celle-ci, au contraire, est associée à une taille d'effet importante (entre 0, 9 et 1, 3) pour l'amélioration avant- après traitement de l'ensemble des mesures examinées (Pelham, 1999). De plus, et cela est conrmé par d'autres études, le traitement combiné nécessi- tait une dose de médicament inférieure de 20 % à la dose requise en cas de traitement médicamenteux seul (Pelham, 1999). Il faut savoir, également, qu'environ 20 % à 30 % des enfants avec un THADA ne répondent pas aux médicaments, ou ont une réponse défavo- rable, d'autres ont une bonne réponse mais sont gênés par les effets secon- daires (réduction de l'appétit, traitements psychosociaux s'avèrent alors tout à fait bénéques (Weisz et Jensen, 2001). insomnie{). Les effets des Enn, dans un trouble aussi persistant que le THADA, qui se prolonge, dans environ la moitié des cas, à l'âge adulte (Weiss et Hechtman, 1993), les études à long terme sont capitales. Sattereld et coll. (1981 et 1987) ont conduit toute une série d'études, utilisant un traitement multimodal prolongé (traitements individuel, familial, de groupe, éducationnel, forma- tion parentale{) administré dans un large échantillon de garçons hyperactifs âgés de 6 à 12 ans, selon les besoins de l'enfant et de sa famille. Les traite- ments les plus longs (2 ans et plus) étaient associés aux plus grands degrés 361 Psychothérapie Trois approches évaluées d'amélioration sur plusieurs mesures. Dans un suivi à 9 ans (les sujets étant alors âgés de 14 à 21 ans), comparant le traitement multimodal au traitement médicamenteux seul, le devenir était meilleur dans le groupe ayant reçu le traitement multimodal (Sattereld et coll. , 1987). souvent Études concernant les troubles des conduites Les troubles des conduites chez l'enfant et l'adolescent posent des problèmes sérieux au niveau de la famille, de l'école et de la société dans son ensemble. Ils incluent une large gamme de comportements qui vont de simples conduites d'opposition ou de provocation, à des agressions aussi graves que l'homicide. Si ces conduites semblent hétérogènes, les données épidémiolo- giques et même biologiques semblent indiquer qu'elles constituent un syndrome complexe, et que des troubles mineurs chez le jeune enfant repré- sentent les prémisses développementaux d'agressions graves à l'adolescence (Lahey et coll. , 1995) ou à l'âge adulte (Farrington, 1995), ce qui rend leur traitement à la fois désirable et justié (Offord et coll. , 1992). Néanmoins, bien qu'ils soient le motif de consultation le plus fréquent en psychiatrie infanto-juvénile (Kazdin, 2000), à ce jour, aucun traitement, ni psychologique, ni médicamenteux, n'a vraiment établi son efficacité dans cette indication. Brestan et Eyberg (1998) ont résumé 29 années de littéra- ture sur l'efficacité des traitements psychosociaux dans les troubles des conduites de l'enfant et de l'adolescent, passant en revue 82 études sur un total de 5 272 sujets (voir annexe 2). Fonagy et Kurtz (2002) présentent également une description très détaillée des méthodes thérapeutiques utili- sées, et des résultats des études d'efficacité publiées. Les traitements proposés peuvent être orientés vers les parents, le sujet lui-même, ou son environne- ment (par exemple scolaire), les approches sont souvent différentes selon qu'il s'agit d'enfants pré-pubères ou d'adolescents, plusieurs peuvent être associées. L'apprentissage parental est un programme d'apprentissage comportemental destiné aux parents, à court terme, reposant sur le livre Living with chil- dren de Patterson et Gullion (1968). On y apprend aux parents à observer et identier de manière systématique les problèmes de conduite de l'enfant, et on leur explique les principes de l'apprentissage social et de la modication du comportement, qui impliquent notamment de récompenser les conduites souhaitées, et de retirer l'attention ou les privilèges en cas de conduites indésirables. Quatre études ont utilisé cette méthode pour traiter des garçons et des lles âgés de 3 à 18 ans, adressés pour traitement soit par leurs parents, soit par des instances judiciaires, avec un diagnostic de trouble des conduites ou de trouble oppositionnel avec provocation (Alexander et Parsons, 1973 ; Bernal et coll. , 1980 ; Firestone et coll. , 1980 ; Wiltz et Patterson, 1974). Dans toutes ces études, le traitement par apprentissage parental était d'effica- cité supérieure à celle du non traitement (liste d'attente), ou même de traitements alternatifs. Les effets du traitement étaient encore apparents 362 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple plusieurs mois après sa terminaison dans l'étude de Miller et Prinz (1990), et même 10 à 14 ans plus tard dans celle de Long et coll. (Forehand et Long, 1988 ; Long et coll. , 1994). De plus, ce type de traitement, destiné à réduire les comportements antisociaux chez le sujet initialement adressé pour soins, peut également diminuer le risque de survenue de comportements analogues dans la fratrie (Kazdin, 1985). La formation des parents par l'observation de modèles sur vidéo est fondée sur une série de bandes réalisée par Webster-Stratton (1984) et présentée à des groupes de parents d'enfants de maternelle, avec discussion de chaque présentation animée par un thérapeute. Cette technique a fait preuve de son efficacité dans plusieurs études (mais toutes, sauf une, sont conduites par l'initiateur de la méthode), en comparaison avec une liste d'attente ou d'autres formes d'apprentissage parental (Spaccarelli et coll. , 1992 ; Webster- Stratton, 1984, 1990 et 1994 ; Webster-Stratton et coll. , 1988). Une autre modalité proposée pour le traitement des conduites perturbatrices de l'enfant et de l'adolescent, est l'entranement aux habiletés de résolution de problèmes. Il est fondé sur l'idée que les conduites antisociales sont, au moins en partie, liées à des processus cognitifs, tels la tendance à attribuer l'hostilité aux autres de manière inappropriée, et une faible capacité à comprendre les situations sociales et résoudre les problèmes interpersonnels (Rubin et coll. , 1991). Le traitement se concentre sur la manière dont l'enfant perçoit et aborde les situations sociales. Plusieurs études ont montré son efficacité chez des sujets recrutés en population générale ou dans des échantillons cliniques (Kazdin et coll. , 1987a, 1987b, 1989 ; Kendall et coll. , 1991). Malheureusement, celles de ces études qui ont mesuré les change- ments cognitifs supposés actifs dans le traitement, n'ont pas montré de rela- tion signicative entre ces derniers et les modications du comportement cible (Kazdin, 1993), et les changements observés sont souvent insuffisants pour un retour à une adaptation normale. Kazdin et coll. (1992) ont comparé les effets de l'apprentissage parental, de l'entranement à la résolution de problèmes, et des deux traitements combinés (s'adressant l'un aux parents, l'autre à l'enfant), dans un groupe de 97 enfants de 7 à 13 ans, assignés de manière randomisée à l'un des trois groupes de traitement. Après traitement, les pourcentages d'enfants dont le comportement s'était normalisé étaient, respectivement, de 39 %, 33 % et 64 %, en faveur donc du double traitement. Néanmoins, les cotations réali- sées par les enseignants différaient peu d'un groupe à l'autre. Les change- ments obtenus étaient stables à un an. En conclusion, les études se rapportant à la thérapie familiale se sont parti- culièrement intéressées à la schizophrénie, aux troubles du comportement alimentaire et aux troubles de l'humeur chez l'adulte. Quant à l'enfant, les programmes de psychoéducation ont donné lieu à de nombreuses études chez les enfants autistes. 363 Psychothérapie Trois approches évaluées Il ressort de ces divers travaux que les méta-analyses favorisent, dans l'évalua- tion des résultats, les thérapies familiales cognitivo-comportementales et la psycho-éducation familiale. Celles-ci, par principe, sont explicitement centrées sur l'examen des symptômes, des comportements et des cognitions telles qu'elles se manifestent au travers d'investigations donnant lieu à des recueils d'information apparemment objectivables par une mise à distance des observateurs. Les revues systématiques, les études contrôlées, voire les études longitudinales aboutissent à des résultats plus diversiés et plus hété- rogènes, mais plus respectueux de la grande diversité des formes de thérapie familiale. Concernant les schizophrénies, l'ensemble des travaux (5 méta-analyses, 4 revues systématiques et 8 études contrôlées) montre un effet positif signi- catif des thérapies familiales sur le pourcentage de rechute et l'amélioration des habiletés sociales. Pour les patients présentant des troubles du comportement alimentaires, les études (2 revues systématiques, 7 études contrôlées) montrent l'efficacité des thérapies familiales pour la prise en charge de l'anorexie. Pour la boulimie, l'orientation théorique ne semble pas jouer un rôle prépondérant, la durée du traitement et le renforcement du lien d'appartenance communautaire appa- raissent comme des éléments importants. Concernant les troubles de l'humeur, les travaux (2 méta-analyses et 6 études contrôlées) montrent des résultats signicatifs sur l'amélioration des symp- tômes (2 études) et sur le pourcentage de rechute (1 étude). Les résultats des méta-analyses sur l'efficacité de la thérapie interpersonnelle pour la prise en charge de la dépression montrent un effet équivalent à la prise de médica- ments ou aux autres thérapies (TCC et thérapie familiale). Aucun travail d'évaluation chez l'adulte n'a été mené sur les troubles anxieux, une seule étude chez l'enfant montre un effet signicatif de la thérapie familiale associé à la TCC sur la disparition des symptômes. De nombreuses études (8 études, dont deux non contrôlées) chez l'enfant ont été mené sur la base des premiers travaux de Lovaas et du programme TEACCH montrant une certaine efficacité sur le comportement et les capa- cités d'apprentissage des enfants autistes. Concernant le décit de l'attention avec hyperactivité, les thérapies fami- liales trouvent leur place dans le cadre de traitements multimodaux qui, s'ils sont prolongés, sont associés à une amélioration de plusieurs mesures. Pour les troubles des conduites, des programmes fondés sur l'apprentissage parental sont supérieurs à l'absence de traitement. 364 E S Y L A N A Études d'évaluation de l'approche familiale et de couple BIBLIOGRAPHIE ALEXANDER JF, PARSONS BV. Short-term Behavioral intervention with delinquent families : impact on family process and recidivism. J Abnormal Psychol 1973, 81 : 219-225 ALEXANDER JF, PARSONS BV. Functional family therapy. Monterey, CA Brooks-Cole, 1982 AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY. Official action. Prac- tice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attention decit/hyperactivity disorder. J Am Acad child Adolesc Psychiatry 1997, 36 : 85S-121S ANASTOPOULOS AD, SHELTON TL, DUPAUL GL, GUEVREMONT DC. Parent training for attention-decit hyperactivity disorder. Its impact on parent functioning. J Abnormal Child Psychol 1993, 21 : 581-596 ANDERSON CM, GRIFFIN S, ROSSI A, PAGONIS I, HOLDER DP, TREIBER R. 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Si cette perspective est conforme aux codes d'éthique et de déonto- logie de la psychiatrie et de la psychologie clinique (par exemple : Code de déontologie des psychologues, Syndicat national des psychologues, 1996), il est néanmoins important d'apprécier à quel point ces comparaisons entre les différentes approches constituent un aspect, des plus sensibles, dans l'évalua- tion des psychothérapies. Au moins deux points suscitent débat à propos de l'évaluation comparative des psychothérapies. Le premier point concerne le fait que toutes les formes de psychothérapie n'ont pas les mêmes objectifs, aussi, demander à des théra- pies différentes de répondre aux mêmes critères pour l'évaluation de leurs effets pourrait aboutir à ignorer les contributions spéciques de chacune. Le deuxième point sensible concerne les conséquences tangibles qui pourraient être le résultat de ces évaluations comparatives : évaluer qu'une thérapie est supérieure à une autre dans telles conditions pourrait avoir des implications importantes pour la prise en charge des patients ainsi que pour la formation des cliniciens et chercheurs dans ce domaine. Il est, par conséquent, essentiel que cette évaluation soit menée avec la plus grande rigueur scientique et dénisse clairement les contextes et limites des comparaisons effectuées. Comme dans les précédents chapitres, les études d'évaluation des psychothé- rapies visant directement les critères de diagnostic, les symptômes ou le fonctionnement des patients, sont analysées dans cette partie. Parmi les études comparatives soumises à l'analyse, seules, trois références ont été exclues : l'étude contrôlée de Paul (1967), jugée trop ancienne, et deux méta-analyses (Anderson et Lambert 1995 ; Leichsenring, 2001), en raison de leur incapacité à examiner les effets de la thérapie psychodynamique indépendamment de ceux de la thérapie interpersonnelle non psychodyna- mique (IPT) (tableau 11. I). 381 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 11. I : Bilan des études retenues et exclues Pathologies Études et retenues Études exclues Raisons de l'exclusion Tous troubles confondus Chez l'adulte Méta-analyses : Andrew et Harvey, 1981 ; Crits-Christoph et coll. , 1991 ; Shadish et coll. , 1993 ; Shapiro et Shapiro, 1982 ; Smith et Glass, 1977 ; Svartberg et Stiles, 1991 Méta-analyses : Casey et Berman, 1985 ; Weisz et coll. , 1987 ; Hazelrigg et coll. , 1987 ; Weisz et coll. , 1995 Chez l'enfant Troubles anxieux Troubles anxieux tous confondus Trouble anxieux généralisé Phobies sociales Trouble panique Stress post-traumatique Troubles de l'humeur Dépression majeure chez l'adulte Dépression majeure chez l'enfant 382 Méta-analyse : Andrews et Harvey, 1981 ; Étude contrôlée : Svartberg et coll. , 1998 Méta-analyse : Fisher et Durham, 1999 ; Études contrôlées : Blowers et coll. , 1987 ; Borkovec et coll. , 1987 et 1993 ; Stanley et coll. , 1996 ; White et coll. , 1992 ; Durham et coll. , 1994 et 1999 Études contrôlées : Bruch et coll. , 1991 ; Heimberg et coll. , 1998 ; Cottraux et coll. , 2000 Études contrôlées : Beck et coll. , 1992 ; Craske et coll. 1995 ; Shear et coll. , 2001 Études contrôlées : Foa et coll. , 1991 ; Blanchard et coll. , 2003 ; Brom et coll. , 1989 Méta-analyses : Dobson, 1989 ; Gloaguen et coll. , 1998 ; Thase et coll. , 2000 Engels et Vermey, 1997 ; Cuijpers, 1998 ; McCusker et coll. , 1998 ; Pinquart et coll. , 2001 ; Revues : Jarrett et Rush, 1994 ; Gatz et coll. , 1998 ; Etudes contrôlées : Bright et coll. 1999 ; Hogg et Deffenbacher, 1988 ; McLean et Hakstian, 1979 ; Liberman et Eckman, 1981 ; Gallagher et Thompson, 1982 et 1983 ; Gallagher-Thompson et Steffen, 1994 ; Steuer et coll. , 1984 ; Graff et coll. , 1986 ; Covi et coll. , 1990 ; Shapiro et coll. , 1994 ; Elkin et coll. , 1989 ; Agosti et Ocepek-Welikson, 1997 ; Barkham et coll. , 1996 ; Hardy et coll. , 1998 ; Barkham et coll. , 1999 ; Tang et coll. , 2002 ; Thompson et coll. , 1987 ; Cooper et coll. , 1997 ; Ward et coll. , 2000 ; Mohr et coll. , 2001 Études contrôlées : Brent et coll. , 1997 ; 1998 Birmaher et coll. , 2000 ; Deblinger et coll. , 2001 ; Kolko et coll. , 2000 ; Rossello et coll. , 1999 Étude contrôlée : Paul, 1967 Trop ancienne Méta-analyses : Anderson et Lambert 1995 ; Leichsenring, 2001 Incapacité à examiner les effets de la thérapie psychodynamique indépendamment de ceux de la thérapie interpersonnelle (IPT) Bilan des études comparatives Tableau 11. I (suite) : Bilan des études retenues et exclues Pathologies Études et retenues Études exclues Raisons de l'exclusion Schizophrénie E S Y L A N A Méta-analyses : Wunderlich et coll. , 1996 ; Mojtabai et coll. , 1998 ; Etudes contrôlées : Gunderson et coll. , 1984 ; Eckman et coll. , 1992 ; Drury et coll. , 1996a, b ; Hogarty et coll. , 1997a, b ; Tarrier 1998 ; Haddock et coll. , 1999 Troubles des comportements alimentaires Boulimie Méta-analyse : Hartmann et coll. , 1992 ; Études contrôlées : Garner et coll. , 1993 ; Fairburn et coll. , 1995 ; Eisler et coll. , 1997 ; Bachar et coll. , 1999 ; Treasure et coll. , 1999 ; Agras et coll. , 2000 ; Wiley et coll. , 2002 Études contrôlées : Treasure et coll. 1995 ; Dare et coll. , 2001 ; Eisler et coll. , 1997 ; Russell et coll. , 1987 ; Bachar et coll. , 1999 Anorexie On abordera les résultats statistiquement signicatifs des études exploitables pour l'analyse, qu'ils représentent une partie ou la totalité des comparaisons effectuées par les auteurs. Cependant, il faut noter que cette partie de l'exper- tise résume les résultats des méta-analyses et des études contrôlées randomi- sées de plusieurs façons ; une première manière consiste à prendre en considération les études ayant effectué des comparaisons directes entre deux types de thérapie. Il se peut que de telles études mettent en évidence qu'une thérapie a est plus efficace qu'une thérapie B , mais elles n'apportent pas nécessairement les informations requises pour déterminer si la thérapie donnant de moins bons résultats est, en soi, bénéque ou non. Pour cette raison, une manière alternative de procéder consiste à prendre également en considération les études qui ont comparé l'efficacité de différentes psychothé- rapies par rapport à un groupe contrôle. Ce dernier comprend des patients n'ayant suivi aucun traitement (groupe en liste d'attente) ou qui ont eu un contact régulier avec des professionnels en santé mentale, mais n'ont reçu aucune forme de psychothérapie active. Outre les études ayant recours à un groupe de patients non traités, nous avons également pris en considération dans cette partie les études dans lesquelles le groupe contrôle comprend des patients ayant reçu une forme de psychothérapie standard de soutien. Il est important de clarier le rôle de ce dernier groupe contrôle (psychothé- rapie de soutien) comme moyen d'examiner l'efficacité de différentes formes de psychothérapie. En effet, toutes les psychothérapies sont l'occasion d'inte- ractions sociales à travers lesquelles les patients ont la possibilité de partager leurs problèmes avec une autre personne (le clinicien). Ces interactions augmentent naturellement le sentiment d'être compris ou de progresser, de 383 Psychothérapie Trois approches évaluées mieux comprendre ses problèmes et aboutissent souvent à un certain soulage- ment de la souffrance psychologique et émotionnelle. Il devient alors fonda- mental d'établir le degré des effets précis d'une thérapie donnée, au-delà des bénéces attendus de contacts positifs et réguliers avec autrui. Ainsi, dans l'objectif de contrôler les effets non spéciques d'une quelconque psychothé- rapie, un grand nombre de méta-analyses et d'études contrôlées randomisées utilisent une forme de thérapie de soutien comme groupe de comparaison. Ces thérapies sont connues sous des noms divers (psychothérapie générale, thérapie de soutien, thérapie non directive{) et constituent un standard auquel les effets spéciques des psychothérapies traitées dans cette expertise (thérapie cognitivo- comportementale, thérapie familiale{) peuvent être comparés. Certaines approches humanistes, dont la thérapie rogerienne, ou centrée sur le client , sont également considérées comme des thérapies de soutien. Elles considèrent l'empathie et le soutien des thérapeutes comme des mécanismes fondamentaux de changement. Cependant, contrairement aux groupes contrôles non traités, les thérapies de soutien doivent être considérées comme des psychothérapies actives. La mise en évidence de différences signi- catives entre les psychothérapies abordées, y compris en comparaison avec une thérapie de soutien, peut par conséquent être considérée comme un effet spécique ayant toute sa valeur. psychodynamique, psychanalytique, thérapie Analyses globales chez l'adulte fondées Le tableau 11. II présente plusieurs méta-analyses sur presque 700 études de l'efficacité des psychothérapies effectuées depuis 60 ans. Les patients participant à ces études étaient atteints d'une grande diversité de troubles et de problèmes ; les plus fréquents d'entre eux était les troubles anxieux et dépressifs. La majorité des patients étaient des adultes ou de jeunes adultes entre 20 et 40 ans ayant suivi entre 10 et 20 semaines de psychothérapie (à raison d'une heure par semaine, le plus souvent). Les sources de recrutement des patients étaient, pour la plupart, les hôpitaux et les cliniques universitaires avec une minorité d'échantillons identiés par d'autres moyens (activités cliniques privées ou procédures de dépistages dans diverses populations non cliniques). La majorité des méta-analyses, présentées dans le tableau 11. II, montre que la psychothérapie (toutes formes analysées ensemble) est plus efficace que l'absence de traitement. Le résultat moyen pour les patients traités était meilleur de 70 à 80 % par rapport aux patients non traités. Si la conclusion globale semble justier que la psychothérapie est généralement bénéque, on ne peut pas conclure, en se basant sur ces analyses, que toute forme de psychothérapie a un impact égal. Il est vrai que relativement peu de diffé- rences sont observées entre les formes de psychothérapie. Une exception 384 E S Y L A N A Bilan des études comparatives Tableau 11. II : Méta-analyses ayant comparé différentes formes de psychothé- rapie (tous troubles confondus) Références Appréciation méthodologique Smith et Glass, 1977 note : 2/7 Andrews et Harvey, 1981 note : 3/7 Shapiro et Shapiro, 1982 note : 3/7 Crits-Christoph et coll. , 1991 note : 2, 5/7 Svartzberg et Stiles, 1991 note : 6, 5/7 Shadish et coll. 1993 note : 5/7 Description Résultats 375 études de patients névrotiques ou psychotiques, âgés de 22 ans en moyenne et ayant suivi 17 heures de thérapie psychanalytique, comportementale ou de soutien Taille d'effet calculée selon d de Glass 81 études contrôlées publiées entre 1941 et 1976 ; ré-analyse de Smith et Glass effectuées sur des patients névrotiques en quête de traitement (dépression et troubles anxieux) Taille d'effet calculée selon d de Glass 143 études (15 % examinées par Smith et Glass). Âge moyen : 25 ans ; 7 heures de traitement. Troubles anxieux, dépression, problèmes d'addiction, problèmes sexuels Taille d'effet calculée selon d de Glass 15 études (0 % examiné par Smith et Glass). Troubles anxieux, dépression, dépendance aux substances (héroïne) ; TCC ou thérapie psychodynamique Taille d'effet calculée sur pourcentage d'amélioration attribué au thérapeute pour une des thérapies 19 études (1978 à 1988). Âge moyen : 40 ans ; 15 séances de thérapie ; Anxiété, dépression, somatiques. TCC, psychodynamique ou alternatives 163 études comparant les thérapies familiales et conjugales à des contrôles non traités ou traitements actifs. Problèmes comportementaux, sexuels, dépression, anxiété, substances Taille d'effet calculée selon d de Cohen Les effets les plus grands étaient pour TCC et thérapie rationnelle-émotive ; les effets les plus petits pour Gestalt-thérapie, analyse transactionnelle et thérapies éclectiques. TCC supérieure aux autres approches, différence en taille d'effet 0, 20 ; différence en taille d'effet 0, 07 si sélection des études appliquant les mêmes méthodes pour les thérapies comparées Re-classication des thérapies par type : TCC (ou comportementale ), verbale (psychodynamique, et cognitive/gestalt), rogerienne ou thérapie de soutien, placebo, et autres . Thérapies rogerienne ou de soutien les moins efficaces (taille d'effet 0, 35) ; TCC la plus efficace (taille d'effet 0, 97) ; thérapies verbales entre les deux (taille d'effet 0, 74) Différences très signicatives entre les approches dans l'analyse générale Effets les plus grands pour les TCCs (taille d'effet 1, 42), effets plus faibles pour les thérapies psychodynamique ou rogerienne (taille d'effet 0, 40). La TCC n'était pas statistiquement supérieure à l'approche psychodynamique ou aux autres thérapies lors des comparaisons individuelles. TCC : effets plus stables et homogènes que approche psychodynamique (corrélations partielles de 0, 33 et 0, 41), mais effets pas plus signicatifs après avoir contrôlé l'utilisation d'un manuel de traitement (utilisation hautement corrélée avec l'approche TCC, p < 0, 01) Thérapie psychodynamique brève était inférieure à TCC (d 0, 20), n du traitement (d 0, 47). Supériorité de la TCC maintenue 6 mois post-traitement Pour les thérapies familiales ou maritales, les effets les plus grands sont observés pour les stratégies comportementales multiples (d 0, 83). Analyses des études appliquant mêmes méthodes pour les thérapies démontrent TCC supérieure aux thérapies éclectiques et non classiées ; thérapies non classiées supérieures aux approches éclectiques. Aucune autre différence signicative (entre les approches systémique, rogerienne ou psychodynamique) TCC : thérapie cognitivo-comportementale 385 Psychothérapie Trois approches évaluées importante, cependant, concerne l'efficacité généralement supérieure de la TCC en comparaison avec les autres approches. Ces résultats peuvent être répartis en deux catégories. La première concerne les méta-analyses, pour lesquelles la TCC arrive en première position par rapport à un classement des tailles d'effets (Smith et Glass, 1977 ; Shapiro et Shapiro, 1982), mais sans différences signicatives entre les diverses formes de psychothérapie ou sans examen statistique de cette différence. Le deuxième type de données concerne les méta-analyses qui ont effectué des comparaisons directes entre les différentes formes de psychothérapie et qui ont constaté la fréquente supériorité de la TCC et la stabilité de ses effets (Andrew et Harvey, 1981 ; Crits-Christoph et coll. , 1991 ; Svartzberg et Stiles, 1991 ; Shadish et coll. , 1993). Si les effets globaux positifs de la TCC apparaissent faibles (Shapiro et Shapiro, 1982), ou forts (Svartzberg et Stiles, 1991), on peut observer que ces résultats positifs semblent augmenter en fonction de la qualité de la méta- analyse. Toutefois, notons que les résultats positifs de la TCC sont atténués après des analyses secondaires sélectionnant seulement une partie des inves- tigations (Smith et Glass, 1977) ou qui ont introduit certaines caractéristi- ques méthodologiques dans les modèles statistiques pour examiner la stabilité ou l'homogénéité des effets thérapeutiques (Crits-Christoph et coll. , 1991). Le fait d'inclure l'utilisation d'un manuel de psychothérapie comme variable contrôle dans les analyses de cette dernière étude peut être considéré comme inapproprié (dans cette méta-analyse, l'utilisation d'un manuel était forte- ment corrélée avec l'approche TCC ce qui rend ces analyses secondaires impossibles à interpréter). En dehors des résultats montrant une efficacité généralement supérieure pour les TCC, aucune conclusion supplémentaire de ces méta-analyses ne peut être formulée. Autrement dit, il n'est pas possible d'identier une deuxième thérapie en termes d'efficacité générale parmi les thérapies de soutien, gestalt, psychodynamique ou psychanalyse. De telles observations rejoignent d'autres revues de la littérature ayant constaté que les différences entre les formes de psychothérapie montrent typiquement la supériorité des approches cogni- tives et comportementales en comparaison avec les approches psychodyna- mique ou rogerienne (Matt et Navarro, 1997). Ainsi, on peut s'attendre à ce que certaines formes de thérapie jouent un rôle plus important que d'autres pour expliquer l'effet positif global de la psychothérapie lorsque toutes les formes sont considérées ensemble dans l'analyse. Enn, une critique soulevée souvent par rapport aux études empiriques présentées dans le tableau 11. II concerne les généralisations des résultats au niveau clinique et conduit à se demander si les échantillons utilisés dans ces études correspondent aux patients réellement rencontrés dans les centres cliniques. Cette critique semble recevable pour certaines études spéciques qui ont recours aux échantillons analogues (tels que les étudiants des universités légèrement déprimés ou anxieux) ou à des échantillons ayant été troubles comorbides soigneusement sélectionnés pour exclure certains 386 Bilan des études comparatives fréquemment observés dans les centres cliniques ou les hôpitaux. Cependant, une récente investigation sur cette question a démontré que les études incluses dans les méta-analyses sont caractérisées par de fortes similitudes avec les patients normalement reçus dans les cliniques et hôpitaux (Shadish et coll. , 2000). Par conséquent, ces informations attestent de la représentati- vité des patients inclus dans la plupart des méta-analyses et donc d'une possible généralisation des résultats présentés. E S Y L A N A Analyse par trouble spécique chez l'adulte Il peut s'avérer très utile de savoir si la psychothérapie est efficace en général ou si une approche donnée est globalement plus efficace qu'une autre an que des investissements appropriés puissent être effectués (nancement de recherches, évaluation des besoins pour la formation des psychothéra- peutes. ). Toutefois, il est évident que les patients ne consultent pas en général pour tout problème dans leur vie, mais souvent pour des problèmes plus ou moins dénis (dépression, états de panique répétés, problèmes conjugaux. ). An de faciliter une bonne prise en charge de ces personnes et d'élaborer potentiellement des recommandations de soins, il est essentiel d'évaluer l'efficacité des psychothérapies selon les formes spéciques des troubles mentaux. Comparaison des psychothérapies pour les troubles anxieux Les troubles anxieux comprennent divers syndromes tels que le trouble de l'anxiété généralisée, le trouble panique, l'agoraphobie, le trouble obses- sionnel compulsif, l'état de stress post-traumatique, la phobie sociale et les phobies spéciques. Le tableau 11. III présente une synthèse des études comparatives des psychothérapies pour ces troubles, dont deux ayant mis en concurrence les psychothérapies pour divers troubles anxieux confondus. La première, une méta-analyse (Andrews et Harvey, 1981), représente une ré-analyse de l'étude de Smith et Glass (1977) incluant 81 études contrôlées, constituant la méta-analyse la plus importante sur le sujet. Ces études portaient sur des groupes représentatifs des deux sexes et la plupart (94 %) étaient fondées sur l'affectation randomisée des patients dans les différents groupes de traitement. Les sujets souffrant de troubles psychotiques, d'abus de substances et d'autres troubles présents dans la méta-analyse de Smith et Glass (1977), ont été exclus. Ces analyses portent donc, dans une large majorité, sur de jeunes adultes (30 ans en moyenne) atteints de troubles anxieux (88 %), mais aussi de troubles (somatiques) liés à l'anxiété ou de syndromes mixtes, anxio-dépressifs. En sélectionnant les patients de cette manière, cette méta-analyse a montré que l'approche TCC et les thérapies verbales (confondant les approches psychodynamiques et cognitives/ gestalt) sont toutes les deux plus efficaces que la thérapie de soutien ou qu'un 387 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 11. III : Études comparant différentes formes de psychothérapie pour les troubles anxieux (tous confondus) Références Appréciation méthodologique Andrews et Harvey, 1981 Méta-analyse note : 3/7 Description Résultats Ré-analyse de Smith et Glass patients névrotiques consultants (dépression et troubles anxieux) essais contrôlés publiés entre 1941 et 1976, 88 % troubles anxieux purs , 12 % syndromes anxio-dépressifs (aucune dépression pure ) Taille d'effet calculée selon d de Glass Re-classication des thérapies par type : TCC (ou comportementale ), verbale (psychodynamique, et cognitive/gestalt), rogerienne ou thérapie de soutien, placebo, et autres Thérapies rogeriennes ou de soutien les moins efficaces (taille d'effet 0, 35), TCC la plus efficace (taille d'effet 0, 97), thérapies verbales entre les deux (taille d'effet 0, 74). Différence entre ces approches statistiquement signicative L'index de sévérité globale du SCL-90 s'est amélioré avec le traitement, mais aucune différence signicative n'a été trouvée entre les deux types de thérapies. Svartberg et coll. , 1998 Étude contrôlée randomisée note : 5, 5/10 Thérapie brève psychanalytique, thérapie de soutien ; 20 patients adultes, principalement troubles anxieux (DSM-III) Le SCL-90 était utilisé comme variable dépendante n traitement, puis à 6, 12, et 24 mois de suivi traitement inactif pour ces formes de troubles mentaux. En outre, l'approche TCC était aussi signicativement supérieure aux thérapies verbales. On doit noter que la catégorie TCC dans cette méta-analyse ne comprend que des investigations comportementales ou cognitivo-comportementales alors que les thérapies dites verbales combinent des formes très différentes en une seule catégorie. Il est, par conséquent, utile d'examiner les tailles d'effets pour les thérapies spéciques dans les catégories verbales . Ces tailles d'effet sont de 1, 20 pour les approches cognitives et gestalt et de 0, 72 pour la thérapie psychodynamique. Les résultats obtenus par rapport aux types de patients traités dans les 81 études analysées par ces auteurs sont également intéressants Andrews et Harvey (1981) ont observé, en analysant les tailles d'effets pour des popula- tions différentes de patients, que toutes les formes de psychothérapie exami- nées deviennent signicativement plus efficaces pour les échantillons de patients ayant pathologies plus sévères. Par exemple, les tailles d'effets moyennes pour les études réalisées chez les étudiants d'université étaient de 0, 67, tandis que les tailles d'effets moyennes pour les patients hospitalisés étaient de 1, 00. Ces résultats soulignent l'importance de ces thérapies pour les populations plus gravement atteintes et confortent les observations signa- lées plus haut sur la représentativité clinique. 388 E S Y L A N A Bilan des études comparatives été évalués et ont La deuxième investigation, l'étude contrôlée randomisée de Svartberg et coll. (1998), a examiné un échantillon de patients atteints de plusieurs troubles anxieux (et certains de dépression) traités par une psychothérapie psychody- namique ou de soutien. Les patients ont suivi des séances, une fois par semaine, pendant 20 semaines à mi-thérapie (10 semaines), à la n du traitement et puis à 6, 12 et 24 mois de suivi. Si l'état des patients s'est amélioré au l du temps pour les deux approches, aucune différence signicative d'efficacité n'a été observée entre les thérapies psychodynamiques ou de soutien. Cependant, les conclusions doivent être formulées avec prudence, car la qualité méthodologique de cette étude était la plus faible parmi les études examinées. Si les similarités existant entre les différentes formes de troubles anxieux peuvent justier un examen global comme si elles ne constituaient qu'une seule catégorie de troubles mentaux, on peut néanmoins supposer que certains syndromes anxieux peuvent réagir différemment aux approches thérapeutiques spéciques. Pour cette raison, l'efficacité doit être examinée pour chaque forme de psychothérapie et par syndrome spécique. En ce qui concerne le trouble de l'anxiété généralisée (TAG), huit études sont présen- tées dans le tableau 11. IV. La première, une méta-analyse par Fisher et Durham (1999) a inclus 6 études contrôlées publiées entre 1987 et 1998 ; chacune de ces études a comparé au moins deux formes de psychothérapie Tableau 11. IV : Études comparant différentes formes de psychothérapie pour le trouble de l'anxiété généralisée Références Appréciation méthodologique Fisher et Durham, 1999 Méta-analyse note : 4/7 Blowers et coll. , 1987 Étude contrôlée randomisée note : 9/10 White et coll. , 1992 Étude contrôlée randomisée note : 7/10 Description Résultats TCC, psychodynamique et non-directive ; 6 études de patients adultes TAG (DSM-III-R ou DSM-IV) Taille d'effet calculée sur pourcentage de changement cliniquement signicatif (méthode Jacobson) Thérapie cognitive relaxation, soutien et contrôles non traités ; 66 patients avec TAG (DSM-III) avec ou sans dépression et trouble panique ; 8 séances sur 10 semaines Analyses à post-traitement et à 6 mois sur la Clinical anxiety scale, adaptation sociale (SAS) et STAI Thérapie cognitive, comportementale, TCC, psychodynamique et contrôles non traités ; 119 patients avec TAG (DSM-III-R) ; 6 séances en groupe de 2 heures Analyses à post-traitement et à 6 mois sur STAI, Beck attitudes dysfonctionnelles et perception somatique TCC : traitement le plus efficace, post-traitement (48 % à 63 % rémission) et suivi (51 % à 60 % de rémission) Thérapie comportementale seule : 18 % rémission post-traitement, 11 % au suivi Psychothérapie psychodynamique : 9 % rémission post-traitement, 4 % au suivi Peu de différences entre les deux thérapies à la n du traitement ou au suivi Les différences observées étaient en faveur de la TCC. TCC (comportementale, cognitive ou combinaison) : plus de changements statistiquement signicatifs que psychodynamique 389 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 11. IV (suite) : Études comparant différentes formes de psychothérapie pour le trouble de l'anxiété généralisée Description Résultats Références Appréciation méthodologique Borkovec et coll. , 1993 Étude contrôlée randomisée note : 9/10 TCC, comportementale et thérapie de soutien 55 patients avec TAG (DSM-III-R) Patients randomisés aux thérapies pour 12 séances sur 6 semaines Analyses effectuées à post-traitement, 6 mois, et 1 an sur STAI, Penn State, Zung anxiété et BDI Durham et coll. , 1994 Étude contrôlée randomisée note : 7, 5/10 Thérapie cognitive, gestion de l'anxiété et thérapie psychodynamique 80 patients adultes avec TAG (DSM-III-R) Analyses effectuées à post-traitement et à 6 mois de suivi sur évaluations des cliniciens (Hamilton anxiété, SAS) et des patients (BAI, BDI, STAI) Stanley et coll. , 1996 Étude contrôlée randomisée note : 8/10 Borkovec et coll. , 1987 Étude contrôlée randomisée note : 9/10 Durham et coll. , 1999 Étude contrôlée randomisée note : 7, 5/10 TCC groupe, thérapie de soutien groupe pour 14 semaines patients avec TAG (DSM-III-R) Analyses effectuées à post-traitement et à 6 mois sur Penn State, STAI, Hamilton anxiété et dépression Thérapie cognitive relaxation, thérapie de soutien pour 12 séances sur 6 semaines ; 30 patients avec TAG (DSM-III) Analyses à post-traitement sur Hamilton anxiété, Zung anxiété, STAI, Fear questionnaire Même étude que Durham, 1994, mais avec 1 an suivi Analyses à 1 an sur instruments remplis par clinicien (Hamilton anxiété, SAS) ou patient (BAI, BDI, STAI) TCC et thérapie comportementale supérieures aux thérapies de soutien/non-directives avec des taux de réponse de 58 %, 72 % et 22 % respectivement. À 6 mois et 1 an 84 % et 84 % pour la TCC 68 % et 66 % pour la thérapie comportementale 46 % et 38 % pour la thérapie de soutien/non-directive Amélioration statistiquement signicative pour thérapie cognitive post-traitement et suivi pour toutes les mesures ; améliorations sur 5 des 9 mesures post-traitement pour psychodynamique mais aucune amélioration au suivi ; thérapie cognitive signicativement plus efficace que thérapie psychodynamique sur diverses mesures à la fois post-traitement et à 6 mois de suivi ; gestion de l'anxiété située entre les deux autres thérapies, et supérieure à la thérapie psychodynamique sur 2 mesures au suivi Aucune différence signicative n'a été observée entre les groupes à la n du traitement et les gains thérapeutiques se sont maintenus à 6 mois de suivi Les résultats obtenus par la thérapie cognitive et la relaxation étaient signicativement meilleurs que ceux obtenus par la thérapie de soutien sur diverses mesures. TCC signicativement meilleure que thérapie psychodynamique à suivi d'1 an sur 4 des 5 mesures de l'anxiété ; gestion de l'anxiété ne différait pas de manière signicative de la thérapie psychodynamique dans des conditions de faible contact mais TCC était signicativement supérieure aux deux. Les meilleurs résultats à 1 an de suivi trouvés pour TCC et avec contact important BAI : Beck anxiety inventory ; BDI : Beck depression inventory ; SAS : échelle d'adaptation sociale ; STAI : State-trait anxiety inventory 390 E S Y L A N A Bilan des études comparatives parmi lesquelles l'approche psychodynamique, la TCC ou la thérapie de soutien. L'avantage de cette méta-analyse est qu'elle comprend des études ayant utilisé la même mesure d'anxiété comme variable dépendante (le State- trait anxiety inventory ou STAI) et que les données originales ont été obtenues de chaque investigateur. Cette méta-analyse a montré que la TCC est l'approche la plus efficace et que la thérapie psychodynamique est celle apportant les moins bons résultats relativement aux taux d'amélioration cliniquement signicatifs, que ce soit à la n du traitement ou au bout de 6 mois (aucune étude sur les thérapies familiales n'a été examinée dans cette méta-analyse). Par rapport aux études randomisées pour ce même trouble, quatre d'entre elles (Blowers et coll. , 1987 ; Borkovec et coll. , 1987 et 1993 ; Stanley et coll. , 1996) ont comparé la TCC directement à une thérapie de soutien. Les patients, dans ces études, ont suivi entre 8 et 14 séances de psychothérapie et ont été évalués par diverses mesures d'anxiété. Outre les évaluations effec- tuées à la n du traitement pour chaque étude, trois de ces investigations ont examiné la symptomatologie anxieuse 6 mois après la n du traitement (Blowers et coll. , 1987, Borkovec et coll. , 1993, Stanley et coll. , 1996) et une étude a également effectué un bilan une année plus tard (Borkovec et coll. , 1993). En ce qui concerne les résultats globaux, trois des quatre investiga- tions ont constaté une supériorité de la TCC et une (la seule à avoir admi- nistré les thérapies en groupe) a observé une efficacité égale entre la TCC et la thérapie de soutien. Parmi les autres résultats intéressants, l'étude caracté- risée par la période de suivi la plus longue (1 année après la n du traitement) a montré un effet plus fort pour la TCC au suivi que celui observé immédia- tement après la n de la thérapie. Ce genre de résultat est souvent interprété comme un effet d'incubation et a été observé déjà pour d'autres formes de psychothérapie, notamment l'approche psychodynamique. L'observation de cet effet, pour la TCC, montre que l'amélioration progressive après le traite- ment est un phénomène qui caractérise probablement plusieurs (et peut-être la majorité) des formes de psychothérapie. Par ailleurs, trois études (White et coll. , 1992 ; Durham et coll. , 1994 et 1999) ont comparé la thérapie psychodynamique à la TCC directement dans le traitement des patients atteints du TAG. L'étude de White et coll (1992) avait l'échantillon le plus important (119 patients) et était caractérisée par le plus grand nombre de comparaisons entre les traitements (thérapie cognitive, comportementale, leur combinaison, thérapie psychodynamique, patients non traités). Dans cette étude, les thérapies TCC, quel qu'en soit le type, étaient associées à une meilleure amélioration que le groupe psychodyna- mique. Les deux études de Durham et coll. (1994 et 1999), représentent, en effet, le même programme de recherche prospectif et, par conséquent, possè- dent la même méthodologie et un échantillon de 80 patients. Les évaluations des personnes dans ces études étaient effectuées à la n du traitement ainsi qu'à 6 mois et 1 an de suivi. Parallèlement aux observations de White et coll. 391 Psychothérapie Trois approches évaluées (1992), Durham et coll. mettent en évidence une efficacité supérieure de la TCC en comparaison avec la thérapie psychodynamique. Ces résultats ont été observés à la n du traitement ainsi que pour chaque période de suivi. Etant donné que les études longitudinales comparant la thérapie psychody- namique et la TCC pour une période d'au moins une année sont relative- ment rares, les résultats des études comme celles de Durham et coll. méritent une attention particulière. La comparaison entre thérapie psychodynamique et la TCC dans une étude longitudinale permet d'analyser la durée des effets des deux thérapies, sujet qui a souvent fait l'objet de débats entre les prati- ciens de ces deux orientations. L'hypothèse avancée par certains cliniciens est que la TCC, dont l'efficacité est démontrée dans le traitement de certains troubles, pourrait ne soigner que des symptômes spéciques (au lieu d'aborder des conits inconscients plus fondamentaux) et obtiendrait, par conséquent, des bénéces moins durables que ceux dus à la thérapie psychodynamique. De plus, cette perspective considère que la résolution des symptômes spéci- ques après des traitements tels que la TCC pourrait augmenter le risque de voir d'autres symptômes nouveaux apparatre à la place des anciens (un phénomène dit de substitution des symptômes ). Ainsi, la durée des effets et l'éventuel déplacement des symptômes sont des points majeurs à prendre en considération dans les analyses scientiques comparatives des études. Des études sur les troubles anxieux comme celle de Durham et coll (1994 et 1999), comparant à la fois la thérapie psychodynamique et la TCC dans la même étude longitudinale d'au moins un an, ne montrent pas que les effets de la TCC sont plus limités dans le temps que ceux des approches psychody- namiques. Cette conclusion semble également vraie pour d'autres études ayant comparé la thérapie psychodynamique et la TCC dans le traitement de la dépression, de la schizophrénie ou des troubles du comportement alimen- taire (Gallagher et Thompson, 1982 et 1983 ; Eckman et coll. , 1992 ; Garner et coll. , 1993 ; Treasure et coll. , 1995 ; Cooper et coll. , 1997 ; Hardy et coll. , 1998 ; Barkham et coll. , 1999). De plus, les outils et mesures utilisés par Durham et coll. (1994 et 1999) ne sont pas limités aux syndromes spéci- ques, mais incluent plusieurs instruments auto-administrés par le patient ou directement par le clinicien, qui sont sensibles aux diverses manifestations de l'anxiété, de la dépression ou d'autres formes de psychopathologie. De multi- ples mesures de symptomatologie sont également effectuées pour les autres études présentées dans le tableau 11. IV et dans les tableaux suivants. Aucune des études n'a mis en évidence une substitution de symptômes en relation avec la TCC (ou une autre forme de psychothérapie). La majorité des comparaisons entre la TCC et les psychothérapies de soutien pour d'autres troubles anxieux spéciques démontre, le plus souvent, l'effica- cité supérieure de la TCC. Concernant la phobie sociale, la TCC a été comparée à une thérapie de soutien dans trois études (tableau 11. V). Deux de ces études (Bruch et coll. , 1991 ; Heimberg et coll. , 1998) ont administré les traitements en groupe et pour 12 semaines, mais chacune a examiné des 392 E S Y L A N A Bilan des études comparatives Tableau 11. V : Études comparant la TCC à une thérapie de soutien pour la phobie sociale et l'anxiété de performance Références Appréciation méthodologique Bruch et coll. , 1991 Étude contrôlée randomisée note : 8/10 Heimberg et coll. , 1998 Étude contrôlée randomisée note : 8, 5/10 Cottraux et coll. , 2000 Étude contrôlée randomisée note : 9/10 Description Résultats 30 patients adultes (phobie sociale, DSM-III-R) ; 12 séances (de 2 heures chacune) de thérapie de groupe TCC ou thérapie de soutien en groupe Degré de positivité des cognitions (SOM) évalué à n traitement et à 6 mois de suivi 133 patients adultes (phobie sociale DSM-IV) 12 séances de TCC groupe ou thérapie de soutien Amélioration clinique (par évaluateur aveugle) LSAS, FQ à n traitement 67 patients adultes (phobie sociale DSM-IV) ; 14 séances de TCC (dont 8 séances de CT et 6 séances de compétences sociales) ou 6 séances de thérapie soutien (puis TCC) FQ et LSAS administrés mi-thérapie (6 semaines), n traitement (12 semaines) et à suivi (jusqu'à 6 semaines) Les cognitions sociales des patients recevant une TCC étaient plus positives à 6 mois de suivi que celles des patients recevant une thérapie de soutien. La thérapie TCC était plus efficace qu'une thérapie standard de soutien : 75 % des patients recevant le traitement TCC avaient fortement progressé à la n du traitement versus 41 % des patients recevant une thérapie de soutien Les patients recevant TCC avaient de meilleurs résultats à mi-thérapie sur le LSAS, à n traitement sur le LSAS, FQ et amélioration générale, avec gains généralement maintenus au suivi FQ : Fear questionnaire ; LSAS : Liebowitz social anxiety scale ; SOM : State of mind model aspects différents de ce trouble. L'étude de Bruch et coll. s'est centrée sur l'amélioration du monologue interne négatif du patient dans les situations sociales, à la n du traitement et à 6 mois de suivi, tandis que Heimberg et coll. ont examiné des mesures plus diversiées de la peur et de l'anxiété sociale à la n du traitement. Cette dernière étude a également évalué l'amélioration de l'anxiété sociale, jugée par un clinicien de façon aveugle par rapport au traitement reçu par les patients. Bruch et coll. ont observé une supériorité de la TCC à 6 mois de suivi et Heimberg et coll. ont trouvé que presque deux fois plus de patients traités par la TCC avaient fortement progressé à la n du traitement, en comparaison avec une thérapie de soutien. La troisième et plus récente étude (Cottraux et coll. , 2000) a comparé la thérapie de soutien à un traitement combinant la thérapie cognitive et des séances de compétences sociales. Parallèlement aux deux autres études, la TCC était supérieure à la thérapie de soutien sur diverses mesures de l'anxiété sociale. Le trouble panique est un syndrome anxieux souvent pris à tort pour une maladie organique fréquemment soignée dans les centres d'urgence ou d'autres cliniques spécialisées (cardiologie{). Trois études comparatives, présentées dans le tableau 11. VI, montrent que certaines formes de psycho- thérapie sont très efficaces dans le traitement de ce syndrome. Une étude de 393 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 11. VI : Bilan des études comparant la TCC à une thérapie de soutien pour le trouble panique Références Appréciation méthodologique Beck et coll. , 1992 Étude contrôlée randomisée note : 8/10 Craske et coll. , 1995 Étude contrôlée randomisée note : 8/10 Shear et coll. , 2001 Étude contrôlée randomisée note : 10/10 Description Résultats 33 patients atteints de trouble panique (DSM-III) randomisés à 12 semaines de thérapie cognitive ou 8 semaines de thérapie de soutien BAI, Specic fear inventory, évaluation de la sévérité du syndrome panique par clinicien 30 patients adultes, souffrant de trouble panique (DSM-III-R) après randomisation, patients ont reçu 4 séances de TCC ou thérapie de soutien Évaluation des symptômes du trouble panique (clinicien et patient) ainsi qu'anxiété générale 66 patients adultes, souffrant de trouble panique (DSM-IV) ; 12 séances de TCC ou thérapie soutien PDSS administré n traitement et pendant 6 mois de suivi En n traitement, les patients recevant une thérapie cognitive avaient une forte réduction de la fréquence de leurs attaques de panique ainsi que de leur niveau d'anxiété général (évalué par patient ou par clinicien) par rapport à une thérapie de soutien. Plus de patients dans le groupe TCC ont atteint un changement cliniquement signicatif du nombre et de la crainte d'attaques de panique par rapport au groupe recevant une thérapie de soutien. TCC amélioration plus importante que thérapie de soutien à n traitement et au suivi PDSS : Panic disorder severity scale ; BAI : Beck anxiety inventory Beck et coll. (1992) ayant administré une thérapie cognitive a observé une réduction de l'anxiété générale et de la peur évaluées par les patients ainsi qu'une diminution de la sévérité du trouble panique, évaluée par le clinicien. Ces améliorations étaient supérieures à celles observées pour les patients recevant une psychothérapie de soutien (néanmoins, il faut noter que les patients ont reçu plus de séances de TCC que de thérapie de soutien). Craske et coll. (1995) ont appliqué un programme bref de thérapie de soutien (4 séances) ou un nombre égal de séances de TCC fondées sur un modèle qui considère le trouble panique comme une phobie acquise des sensations corpo- relles. Les résultats observés sur la sévérité du trouble panique évaluée par les patients ainsi que par les cliniciens démontrent une efficacité supérieure pour la TCC en comparaison avec la thérapie de soutien. Enn, dans une étude récente et remarquablement bien construite sur le plan méthodologique, Shear et coll. (2001) ont examiné un grand échantillon de patients atteints de troubles panique et observé la supériorité de la TCC en comparaison avec une thérapie de soutien, à la fois à la n du traitement et à 6 mois de suivi. Le dernier trouble anxieux, présenté dans le tableau 11. VII, concerne l'état de stress post-traumatique (PTSD). Deux études ont comparé la TCC à une thérapie de soutien dans le traitement des populations les plus susceptibles 394 Bilan des études comparatives E S Y L A N A d'être affectées par ce trouble outre les vétérans de guerre : les victimes de viol (Foa et coll. , 1991) et les accidentés sévères de la route (Blanchard et coll. , 2003). Chaque étude a examiné les symptômes de PTSD et de l'anxiété générale et a aussi utilisé des mesures (questionnaires, entretiens{) complé- tées à la fois par les cliniciens et par les patients. Les deux études ont démontré une supériorité de la TCC en comparaison avec la thérapie de soutien standard, évaluées immédiatement après la n du traitement et à 3 mois de suivi. Enn, une étude a comparé la thérapie psychodynamique à la TCC pour ce trouble et n'a pas trouvé de différences majeures entre ces approches (Brom et coll. , 1989). Pour les troubles anxieux spéciques présentés dans le tableau 11. VII, les données existantes démontrent une efficacité supérieure à une psychothé- rapie standard de soutien seulement pour la TCC ; la littérature ne fait pas état d'études comparant les approches psychodynamiques ou familiales à une thérapie de soutien. Parallèlement, aucune étude randomisée contrôlée, comparant les diverses formes de psychothérapie (y compris TCC), n'a été recensée pour les phobies spéciques. Tableau 11. VII : Études comparant la TCC à une thérapie de soutien pour l'état de stress post-traumatique Références Appréciation méthodologique Foa et coll. , 1991 Étude contrôlée randomisée note : 8, 5/10 Brom et coll. , 1989 Étude contrôlée randomisée note : 6/10 Blanchard et coll. , 2003 Étude contrôlée randomisée note : 9/10 Description Résultats 45 femmes (PTSD, DSM-III-R) suite à un viol ; 9 séances de TCC (exposition prolongée ou inoculation de stress ) ou d'une thérapie de soutien PTSD sévérité évaluée par clinicien, STAI, RAST, à n traitement ou 3 mois de suivi 60 victimes d'accident routier, agression ou décès d'un proche (PTSD, DSM-III), 15 séances en moyenne de TCC ou 19 séances en moyenne de thérapie de soutien PTSD sévérité et psychopathologie générale évaluée par STAI, SCL-90, DPQ à n traitement et 3 mois de suivi 78 victimes d'un accident routier (PTSD, DSM-IV) ; 10 séances en moyenne de TCC ou thérapie de soutien PTSD sévérité (évaluée par clinicien, STAI et PTSD Checklist), à n traitement ou 3 mois de suivi Inoculation de stress (TCC) plus efficace qu'une thérapie de soutien à n traitement et exposition prolongée (TCC) plus efficace qu'une thérapie de soutien au suivi sur diverses mesures de PTSD TCC et thérapie psychodynamique signicativement meilleures que non-traitement, mais peu de différences entre ces formes de psychothérapie TCC avait de meilleurs résultats que thérapie de soutien sur symptômes de PTSD et troubles comorbides à n traitement et après 3 mois de suivi STAI : State-trait anxiety inventory, RAST : Rape aftermath symptom test, DPQ : Dutch personnality questionnaire, SCL-90 : Symptom check-list 395 Psychothérapie Trois approches évaluées Comparaison des psychothérapies pour les troubles dépressifs La dépression est un syndrome hétérogène impliquant des facteurs étiologi- ques divers et pris en charge par des options thérapeutiques variables. Le tableau 11. VIII présente des méta-analyses et revues systématiques qui comparent les différentes formes de psychothérapie pour ces troubles. Les Tableau 11. VIII : Bilan des méta-analyses et revues systématiques ayant comparé différentes formes de psychothérapie pour les troubles dépressifs Références Appréciation méthodologique Dobson, 1989 Méta-analyse note : 4/7 Engels et Vermey, 1997 Méta-analyse note : 5, 5/7 Gloaguen et coll. , 1998 Méta-analyse note : 6/7 McCusker et coll. , 1998 Méta-analyse note : 5/7 Cuijpers, 1998 Méta-analyse note : 6, 5/7 Description Résultats Analyses de 7 études comparant TCC, IPT (la plupart psychodynamique) et thérapie psychodynamique traditionnelle Patients adultes souffrant de dépression Taille d'effet calculée selon d de Glass à post-traitement BDI utilisé comme mesure principale de la dépression Analyse de 17 études de TCC et diverses formes de psychothérapie (thérapie de réminiscence, colère exprimée{) Patients âgés atteints de dépression (diagnostic ou symptômes) Taille d'effet calculée selon d scores à post-traitement ou suivi sur HRSD, BDI ou GDS Analyses de 48 études de TCC, antidépresseurs et autres formes de psychothérapie (psychodynamique, soutien, IPT) Taille d'effet calculée selon d scores à post-traitement sur le BDI Analyses de 40 études de TCC ou thérapie psychodynamique Patients âgés souffrant de dépression (55 ans ou plus), diagnostic basé sur DSM ou seuil échelle syndrome Analyses (random effects) centrées sur les scores moyens de l'HRSD et diverses autres mesures de la dépression à post-traitement 14 études avec données pré et post ; TCC, psychodynamique, thérapie de réminiscence, thérapie de soutien, liste d'attente Adultes 55 ans ou plus ; dépression (DSM ou RDC) Analyses effectuées pour tailles d'effet avec diverses mesures, d de Cohen, failsafe n 40 TCC : amélioration meilleure que pour 70 % des patients recevant d'autres thérapies (taille d'effet : 0, 54) (IPT, psychodynamique, et thérapie de soutien analysées ensemble) Thérapies cognitives ou comportementales supérieures aux autres thérapies à la n du traitement ou au suivi (d 0, 85 thérapie cognitive, d 0, 96 thérapie comportementales) Une seule étude contrôlée retenue sur la thérapie psychodynamique : aucune conclusion n'a pu être tirée. TCC : amélioration meilleure que pour des patients recevant d'autres thérapies (taille d'effet 0, 24) TCC signicativement supérieure aux contrôles non traités ou au placebo dans la plupart des analyses Thérapie psychodynamique supérieure aux contrôles non traités ou au placebo dans aucune analyse TCC pas signicativement supérieure aux interventions psychodynamiques Tendance pour TCC supérieure aux autres approches (toutes formes combinées, d 0, 20) ; cette différence devient statistiquement signicative quand thérapies comportementale et cognitivo-comportementale sont combinées 396 E S Y L A N A Bilan des études comparatives Tableau 11. VIII (suite) : Bilan des méta-analyses et revues systématiques ayant comparé différentes formes de psychothérapie pour les troubles dépressifs Références Appréciation méthodologique Thase et coll. , 2000 Méga-analyse note : 5, 5/7 Pinquart et Soerensen, 2001 Méta-analyse note : 5/7 Jarrett et Rush, 1994 Revue systématique Gatz et coll. , 1998 Revue systématique Description Résultats TCC signicativement supérieure à thérapie de soutien à 4 semaines et dans la plupart des analyses à 16 semaines. TCC particulièrement efficace pour les patients en couple par rapport aux patients vivant seuls TCC et thérapie psychodynamique plus efficaces que thérapie de soutien Sur critères auto-évalués (tels que le bien-être subjectif), la TCC et la thérapie d'augmentation de contrôle avaient de meilleurs résultats que thérapie psychodynamique mais non signicatifs Dix études ont comparé la psychothérapie psychodynamique à d'autres formes de psychothérapie (1 avec thérapie de soutien, 9 avec TCC). Aucune de ces études n'a montré la supériorité de la thérapie psychodynamique, 6 ont obtenu des résultats équivalents, et 4 études ont montré que la TCC était supérieure à la thérapie psychodynamique. Dans 1 étude la TCC était équivalente à l'IPT et dans 4 études équivalente à une thérapie de soutien. 3 études comparatives TCC et thérapie psychodynamique Comparaisons post-test égales études : TCC meilleur maintien des gains et de l'amélioration au suivi 2 études avec analyses des données originales pré post ; TCC seule ou thérapie de soutien avec placebo pour 16 semaines 190 patients adultes avec dépression majeure (DSM-III) Dépression évaluée par HRSD, méga-analyses par ANCOVA à 4 et 16 semaines 122 études comparant 9 thérapies différentes (sauf thérapie familiale), 2 groupes contrôles (non traité ou groupe parole) Adultes âgés de 55 à 87 ans, souffrant de dépression Dépression évaluée par autoquestionnaire et par diagnostic, tailles d'effet calculées selon d scores TCC, IPT, thérapie psychodynamique brève, et contrôles (liste d'attente, placebo thérapie de soutien) Patients adultes souffrant de dépression non psychotique, (critères RDC, CIM ou DSM) Méthode de box scores (fréquences de supériorité, égalité ou infériorité), sur divers questionnaires de dépression (BDI, HDRS{) n traitement TCC, psychodynamique 3 études analysées sur des personnes âgées souffrant de dépression (55 ans ou plus) Patients randomisés aux thérapies Analyses effectuées post-traitement et au suivi (jusqu'à 36 semaines) sur BDI et HRSD 3 études expertisées aussi individuellement BDI : Beck depression inventory ; HRSD : échelle de dépression d'Hamilton ; GDS : Geriatric depression scale mesures de la dépression ont varié considérablement suivant les études, mais les instruments les plus fréquents étaient les échelles d'Hamilton (HRSD) et de Beck (BDI). Si toutes les études ont examiné les symptômes ou diagnostics de la dépression, on peut remarquer que quatre de ces études (Dobson, 1989 ; Jarrett et Rush, 1994 ; Gloaguen et coll. , 1998 ; Thase et coll. , 2000) ont 397 Psychothérapie Trois approches évaluées examiné une population générale d'adultes de 18 ans ou plus, tandis que cinq ont étudié des échantillons de plus de 55 ans (Engels et Vermey, 1997 ; Cuijpers, 1998 ; Gatz et coll. , 1998 ; McCusker et coll. , 1998 ; Pinquart et Soerensen, 2001). Dans les comparaisons globales, chaque méta-analyse observe une différence d'efficacité pour au moins une forme de psychothérapie. La TCC a été comparée dans quatre études à plusieurs autres formes analysées ensemble, dans une seule catégorie d' autres thérapies . Les formes de psychothérapie les plus fréquemment incluses dans cette catégorie étaient la thérapie inter- personnelle (IPT), la thérapie psychodynamique et la thérapie de soutien. Chacune de ces quatre études a trouvé que la TCC était plus efficace que les autres formes de psychothérapie, à la n du traitement. De plus, la seule méta-analyse (Engels et Verney, 1997) à comparer ces traitements sur un suivi (1 à 12 mois) a également observé la supériorité de la TCC et sans changement par rapport à la taille des effets, observée initialement. En ce qui concerne les comparaisons entre les approches individuelles, deux méta-analyses ayant comparé une psychothérapie psychodynamique à la TCC ont trouvé des résultats mitigés. La comparaison entre la psychothé- rapie psychodynamique brève et la TCC par McCusker et coll. (1998) n'a trouvé aucune différence signicative entre ces deux approches. Cependant, l'efficacité de la thérapie psychodynamique dans cette méta-analyse n'était pas statistiquement différente des groupes de patients non traités, tandis que la TCC obtenait de meilleurs résultats que ces derniers. La méta-analyse de Pinquart et Soerensen (2001) n'a trouvé aucune différence signicative entre la thérapie psychodynamique et la TCC mais, en revanche, ces deux traite- ments se sont révélés plus efficaces qu'une thérapie de soutien. Enn, une étude (avec méga-analyse des données originales) a comparé la psychothé- rapie de soutien avec placebo à la TCC et a trouvé cette dernière plus efficace (Thase et coll. , 2000). En dehors de ces méta-analyses, deux revues systématiques ont comparé différentes formes de psychothérapie pour les troubles dépressifs. La première, celle de Jarrett et Rush (1994), a comparé des études de patients adultes non psychotiques, atteints de dépression majeure. La thérapie psychodynamique brève, la TCC, l'IPT étaient comparées à la n du traitement entre elles ou à une thérapie de soutien, liste d'attente ou traitement inactif. Cette étude a utilisé la méthode de box score utilisée par Luborsky et coll. (1975), qui indique le nombre d'études concluantes pour une supériorité, équivalence ou infériorité d'une approche donnée. Des neufs études comparant l'approche psychodynamique et la TCC, aucune n'a montré la supériorité de la thérapie psychodynamique, cinq ont obtenu des résultats équivalents et quatre ont trouvé que la TCC était supérieure à la thérapie psychodynamique. Dans les autres comparaisons, la TCC était équivalente à l'IPT dans une étude et équivalente à une thérapie de soutien dans quatre autres. Une seule étude a comparé une thérapie psychodynamique à une thérapie de soutien ; elle n'a 398 E S Y L A N A Bilan des études comparatives trouvé aucune différence entre ces traitements. Enn, une revue systématique concernant des personnes âgées atteintes de dépression (Gatz et coll. , 1998) a examiné trois études comparant une thérapie psychodynamique à la TCC à, à la n du traitement et à un suivi de 36 semaines. Aucune différence entre ces thérapies n'a été observée à la n du traitement, mais deux des trois études ont trouvé chez les patients traités par la TCC une plus grande amélioration et une meilleure maintenance des gains par rapport à la thérapie psychodynamique sur le suivi. En ce qui concerne les études contrôlées randomisées, quinze ont directe- ment comparé l'approche psychodynamique et la TCC. Ces études sont présentées dans le tableau 11. IX. De façon comparable aux études présentées auparavant sur les troubles anxieux, la majorité de ces investigations ont utilisé de multiples instruments de la dépression administrés par le clinicien ou des auto-évaluations par le patient (dont les plus fréquents étaient le BDI, Tableau 11. IX : Bilan des études contrôlées comparant la TCC à une thérapie psychodynamique pour la dépression Références Appréciation méthodologique McLean et Hakstian, 1979 Étude contrôlée randomisée note : 7/10 Liberman et Eckman, 1981 Étude contrôlée randomisée note : 6, 5/10 Gallagher et Thompson, 1982 et 1983 Étude contrôlée randomisée note : 7/10 Steuer et coll. , 1984 Étude contrôlée semi-randomisée note : 8, 5/10 Description Résultats Thérapie psychodynamique, thérapie comportementale, méditation 196 patients souffrant de dépression (RDC) Analyses effectuées à post-traitement et à 3 mois suivi sur BDI et échelles d'Eysenck (neuroticisme et extraversion) Thérapie comportementale, psychodynamique (8 jours, 4 heures par jour) 24 patients souffrant de dépression et tentatives de suicide Patients comparés à 2, 6, 12, 24, et 36 semaines sur BDI, Zung, MMPI, Fear survey schedule, tentatives de suicide TCC, psychothérapie psychodynamique (16 séances sur 12 semaines) 30 patients âgés avec dépression majeure mélancolique ou non mélancolique (RDC) Analyses effectuées à n traitement et à 1, 5, 3, 6, et 12 mois de suivi sur HSRD, BDI, Zung TCC ou thérapie de groupe psychodynamique pour 36 semaines patients âgés avec dépression majeure (DSM) Analyses effectuées à 4, 8, 12, 26 et 36 semaines sur BDI, Zung et HAMD Thérapie comportementale : scores signicativement plus bas que psychodynamique sur une mesure de dépression à la n du traitement, et meilleurs scores que groupe psychodynamique à trois mois mais non signicatifs Les deux types d'interventions : amélioration sur diverses mesures Thérapie comportementale plus efficace que la thérapie psychodynamique sur chacune des mesures à chaque période de suivi Aucune différence entre les patients à n traitement selon le type de thérapie TCC : scores de dépression signicativement plus bas et moins de rechutes dans la période de suivi que groupe psychodynamique Analyses inter- et intragroupe : groupe TCC supérieur au groupe psychodynamique seulement pour le BDI, pas pour les autres mesures 399 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 11. IX (suite) : Bilan des études contrôlées comparant la TCC à une thérapie psychodynamique pour la dépression Références Appréciation méthodologique Graff et coll. , 1986 Étude contrôlée randomisée note : 4/10 Thompson et coll. , 1987 et 1990 Étude contrôlée randomisée note : 7, 5/10 Cooper et coll. , 1997 Étude contrôlée randomisée note : 5/10 Covi et coll. , 1990 Étude contrôlée randomisée note : 9/10 Gallagher-Thompson et coll. , 1994 Étude contrôlée randomisée note : 8/10 Tang et coll. , 2002 Essai comparatif note : 6/10 Description Résultats TCC groupe (12 heures), thérapie de groupe psychodynamique-soutien (20 heures), liste d'attente, contact minimal 46 femmes divorcées avec niveau modéré ou élevé de symptômes dépressifs Analyses effectuées n traitement et 4 mois de suivi sur BDI, Lubin Rosenberg, Eysenck neuroticisme Thérapie cognitive, comportementale, thérapie psychodynamique brève (16 séances) et contrôles non traités 91 patients âgés (> 60 ans) souffrant de dépression majeure (RDC) Analyses effectuées n traitement sur critères diagnostiques et mesures dimensionnelles (BDI, geriatric depression scale, HRSD) Thérapie de soutien, TCC, et thérapie psychodynamique (10 semaines) 194 femmes souffrant de dépression (DSM-III-R, post-partum) Analyses effectuées n traitement et à 9 et 18 mois sur dépression post-partum utilisant des mesures dimensionnelles (Edinburgh), et diagnostic (SCID) TCC groupe, psychodynamique groupe (14 semaines, 2 heures par séance) 70 adultes souffrant de dépression (RDC) Analyses effectuées n traitement sur mesures remplies par le clinicien (HRSD et SADS) et par le patient (BDI, HSCL-90, SAS, DAS) Thérapie psychodynamique brève, TCC (16 à 20 séances) 66 personnes souffrant de dépression (RDC) responsables des soins quotidiens d'un parent malade Analyses effectuées à 10 semaines, n de thérapie, et 3 et 12 mois de suivi sur pourcentage des patients en rémission ou améliorés TCC, thérapie psychodynamique de soutien-expressive (16 à 20 séances) 83 patients adultes souffrant de dépression chronique ou majeure Analyses effectuées pendant la thérapie à post-traitement et à 6 mois de suivi sur BDI TCC signicativement supérieure à thérapie de soutien psychodynamique sur des mesures de neuroticisme à la n du traitement et supérieur sur des mesures de neuroticisme et de dépression au suivi (Lubin) Tous les groupes : amélioration signicative Aucune différence entre modalités de traitement à n traitement ou sur la période de suivi de 2 ans Toutes les approches psychothérapiques : amélioration de la dépression mais maintien des gains de thérapie plus élevé pour la TCC Aucune différence signicative entre les thérapies TCC plus efficace que thérapie psychodynamique pour la dépression, qu'elle soit évaluée de façon aveugle par le clinicien ou par autoquestionnaire Pas de différences globales entre les types de traitement Les individus souffrant de dépression avec fardeaux récents ont été mieux aidés par la thérapie psychodynamique et ceux donnant des soins de longue date par la TCC. TCC et thérapie psychodynamique expression-soutien : amélioration rapide et amplitude de la réduction de la symptomatologie dépressive similaire TCC gains plus stables dans le temps 400 E S Y L A N A Bilan des études comparatives Tableau 11. IX (suite) : Bilan des études contrôlées comparant la TCC à une thérapie psychodynamique pour la dépression Références Appréciation méthodologique Hogg et Deffenbacher, 1988 Étude contrôlée randomisée note : 8/10 Shapiro et coll. , 1994 Étude contrôlée randomisée note : 9/10 Hardy et coll. , 1998 (associé avec Shapiro et coll. , 1994) Étude contrôlée randomisée note : 9/10 Barkham et coll. , 1996 Étude contrôlée randomisée note : 8, 5/10 Barkham et coll. , 1999 Étude contrôlée randomisée note : 8/10 Description Résultats Thérapie cognitive en groupe, IP (Yalom) en groupe (8 semaines) 37 étudiants souffrant de dépression Analyses effectuées à post-traitement sur le BDI TCC, IP psychodynamique (16 séances) 117 patients adultes souffrant de dépression Analyses effectuées sur la moyenne des scores de symptomatologie dépressive à post-traitement et 3 mois suivi TCC, IP psychodynamique 117 patients souffrant de dépression majeure (voir étude de Shapiro et coll. , 1994) Analyses effectuées post-traitement et à 3 mois et 1 an de suivi sur BDI et SCL-90 TCC, IP psychodynamique (réplique de Shapiro et coll. , 1994 sur échantillon indépendant) ; 8 à 16 séances de thérapie 36 patients adultes souffrant de dépression majeure (DSM) Analyses effectuées post-traitement sur BDI, SCL-90-R, Inventory of interpersonal functioning et estime de soi TCC brève, IP psychodynamique brève (3 séances) 116 patients souffrant d'une dépression légère ou modérée Analyses effectuées pendant traitement, post-traitement et 1 an suivi sur BDI, SCL-90-R, Inventory of interpersonal problems Aucune différence entre les types de thérapie en termes d'amélioration de la dépression à la n du traitement Thérapie cognitive signicativement meilleure que la thérapie IP psychodynamique concernant la BDI et, pour les personnes atteintes d'une dépression modérée concernant le PSE (Present state examination). Aucune autre différence signicative TCC plus efficace que la thérapie IP psychodynamique (Shapiro et coll. , 1994) TCC meilleurs résultats avec patients atteints du trouble de personnalité comorbide (Cluster C) TCC et IP psychodynamique pas différentes dans les analyses globales et dans analyses plus spéciques Tendance statistique TCC supérieure dans des analyses globales et TCC était signicativement supérieure à IP psychodynamique pour évaluation des problèmes interpersonnels à n traitement Différences entre TCC et IP psychodynamique après troisième séance en faveur de la TCC mais tendance non signicative À 1 an de suivi différence pour les scores du BDI obtenue en faveur de la TCC BDI : Beck depression inventory ; SAS : Social adjustment scale ; DAS : Dysfunctional attitude scale ; HRSD et HAMD : échelle de dépression d'Hamilton ; HSCL-90 : liste de symptômes ; SCID : Structured clinical interview for DSM-III-R ; sads : Schedule for affective disorder and schizophrenia ; MMPI : Minnesota multiphasic personality inventory l'HRSD et le checklist des symptômes de Derogatis, SCL-90). La qualité méthodologique de ces études semble légèrement moins homogène que celles des études contrôlées pour les troubles anxieux, avec un score de rigueur méthodologique entre 4 et 9 (sur un maximum de 10). La majorité des études ont néanmoins effectué un suivi des patients qui varie entre 3 mois et 2 ans après la n du traitement. Presque toutes ces investigations ont administré 401 Psychothérapie Trois approches évaluées des formes brèves de psychothérapie de 8 à 20 séances : les deux exceptions étaient l'étude de Steuer et coll. (1984) rapportant 36 semaines de psycho- thérapie aux personnes âgées et une étude de Barkham et coll. (1999) qui se distingue par une période particulièrement brève des interventions. Cette dernière étude n'a administré que 3 séances de psychothérapie (deux sur deux semaines, une trois mois plus tard), mais aux personnes atteintes d'une dépression relativement légère. En termes de résultats généraux, la majorité des investigations ont trouvé que la thérapie psychodynamique et la TCC étaient toutes les deux associées à l'amélioration de la dépression. Cependant, en termes de comparaison entre ces approches, aucune des quinze études contrôlées n'a observé une efficacité supérieure pour la thérapie psychodynamique. En revanche, onze montrent une supériorité de la TCC par rapport à la thérapie psychodynamique, soit à la n du traitement, soit sur le suivi (McLean et Hakstian, 1979 ; Liberman et Eckman, 1981 ; Gallagher et Thompson, 1982 et 1983 ; Steuer et coll. , 1984 ; Graff et coll. , 1986 ; Covi et coll. , 1990 ; Shapiro et coll. , 1994 ; Barkham et coll. , 1996 ; Hardy et coll. , 1998 ; Barkham et coll. , 1999 ; Tang et coll. , 2002). Les trois études qui ont obtenues les meilleurs scores métho- dologiques (9 sur 10) montrent une supériorité de la TCC sur la thérapie psychodynamique (Shapiro et coll. , 1994 ; Covi et coll. , 1997 ; Hardy et coll. , 1998). Dans l'étude de Covi et coll. (1997), qui a utilisé des thérapies administrées en groupe à raison de deux heures par semaine, pendant 14 semaines, la TCC a été estimée plus efficace que la thérapie psychodyna- mique, y compris quand la dépression était évaluée par un clinicien ne connaissant pas le type de traitement reçu par les patients. Les deux autres études de haute qualité méthodologique, Shapiro et coll. (1994) et Hardy et coll. (1998), font partie du même programme de recherche, partageant les mêmes échantillons et la même méthodologie. Ces investigations diffèrent de la majorité d'autres études contrôlées du fait que tous les thérapeutes ont administré les deux thérapies et ont déclaré les croire également efficaces. Ces auteurs notent que les effets positifs de la TCC étaient particulièrement observables pour la dépression modérée ou pour les patients atteints de certaines formes de troubles de personnalité comorbides. On peut également remarquer que plusieurs études ayant trouvé une supériorité de la TCC, par rapport à la thérapie psychodynamique, ont observé cette supériorité pour la première fois au suivi ou que ces effets sont devenus plus prononcés sur la période de suivi en comparaison avec la n du traitement (Gallagher et Thompson, 1982 et 1983 ; Graff et coll. , 1986 ; Barkham et coll. , 1999 ; Tang et coll. , 2002). Ces résultats d'incubation semblent indiquer à nouveau que les effets de la TCC ne sont pas limités uniquement à la période de traitement actif. Concernant les quatre études qui n'ont pas trouvé de différences signica- tives entre la TCC et la thérapie psychodynamique, deux avaient des qualités méthodologiques modestes, mais des périodes de suivi particulièrement 402 E S Y L A N A Bilan des études comparatives longues (Thompson et coll. , 1987 ; Cooper et coll. , 1997). Cooper et coll. (1997) ont examiné un grand échantillon de nouvelles mères atteintes de dépression du post-partum, diagnostiquées entre deux et quatre mois après l'accouchement. Les patientes ont suivi 10 semaines de TCC, de thérapie de soutien ou de thérapie psychodynamique et ont été suivies pendant un an et demi après la n du traitement. Toutes les thérapies étaient associées à une amélioration de la dépression et sans différence signicative entre elles, mais le maintien des gains était le plus élevé pour la TCC. L'étude de Thompson et coll. (1987) a examiné un échantillon gériatrique qui a reçu 16 séances de thérapies cognitive, comportementale ou de thérapie psychodynamique brève. En comparaison avec un groupe contrôle non traité, chaque thérapie s'est montrée efficace dans la réduction de la dépression mesurée d'une façon dimensionnelle ou catégorielle, mais aucune différence n'a été observée entre ces traitements pour une période allant jusqu'à deux ans. Enn, une étude de Hogg et Deffenbacher (1988) n'a trouvé aucune différence entre ces théra- pies dans un échantillon d'étudiants atteints de dépression, tandis qu'une étude (Gallagher-Thompson et Steffen, 1994) a observé des résultats partagés entre les thérapies psychodynamiques et la TCC chez des adultes (en faveur de l'une ou l'autre des thérapies, selon les caractéristiques de l'échantillon). En ce qui concerne d'autres comparaisons, le tableau 11. X présente les quatre études qui ont examiné l'efficacité de la thérapie psychodynamique ou de la TCC par rapport à une thérapie de soutien. La première, celle de Cooper et coll. (1997) a été présentée auparavant pour sa comparaison directe entre la thérapie psychodynamique et la TCC et la pour les mères atteintes de dépres- sion post-partum. Cependant, cette étude est également incluse dans le tableau 11. X car elle compare ces deux traitements et une thérapie de soutien. Aucune différence signicative n'a été trouvée pour les comparai- sons entre ces formes de thérapie, mais chacune des trois approches semblait améliorer la dépression du post-partum chez ces mères. Des résultats simi- laires ont été aussi trouvés par Bright et coll. (1999), qui ont comparé la TCC et la thérapie de soutien. Cette étude est caractérisée par une rigueur méthodologique plus importante que celle de Cooper et coll. , et tous les thérapeutes, dans cette étude, ont administré les deux formes de thérapies. Contrairement à ces observations d'équivalence, deux études (Ward et coll. , 2000 ; Mohr et coll. , 2001) sont en faveur de la TCC par rapport à une thérapie de soutien. L'étude de Ward et coll. est particulièrement intéressante car elle compare la TCC, la thérapie de soutien et les soins en médecine générale, sur un échantillon de grande taille (464 patients) et avec un suivi pouvant aller jusqu'à un an. Les deux formes de thérapie ont été plus efficaces dans la réduction des symptômes dépressifs que les soins standards en méde- cine générale. De plus, aucune différence signicative n'a été trouvée entre ces thérapies à court terme, mais la TCC et les soins pourvus par les médecins généralistes ont été associés à un meilleur ajustement social qu'une thérapie de soutien à 12 mois. Cette étude est néanmoins d'une rigueur méthodolo- gique relativement modeste et certains patients pouvaient choisir leur mode 403 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 11. X : Études contrôlées comparant les thérapies psychodynamiques (ou psychanalytiques) ou la TCC à une thérapie de soutien pour la dépression Références Appréciation méthodologique Cooper et coll. , 1997 Étude contrôlée randomisée note : 5/10 Bright et coll. , 1999 Étude contrôlée randomisée note : 8/10 Ward et coll. , 2000 Étude semi-contrôlée randomisée note : 5, 5/10 Mohr et coll. , 2001 Étude contrôlée randomisée note : 9/10 Description Résultats Thérapie de soutien, TCC, et thérapie psychodynamique (10 semaines) 194 femmes souffrant de dépression (DSM-III-R, post-partum) Analyses effectuées n traitement et à 9 et 18 mois sur l'Edinburgh et statut diagnostique (SCID) TCC, thérapie de soutien (7 séances) 98 patients souffrant de dépression (DSM-III-R) Analyses effectuées post-traitement sur BDI, HRSD et diverses autres variables psychologiques Thérapie de soutien, TCC ou soins en médecine générale (6 séances en moyenne) 464 patients souffrant de dépression Analyses effectuées à 4 mois de suivi et à 12 mois sur BDI, ajustement social et satisfaction TCC individuelle, de soutien-expressive psychothérapie de groupe (16 semaines) 63 patients atteints de sclérose en plaques et dépression (DSM-IV) Analyses effectuées à 4, 8, 12 semaines et à post-traitement sur BDI et HRSD Amélioration de la dépression pour toutes les approches psychothérapiques mais maintien des gains de thérapie le plus élevé pour la TCC Aucune différence signicative entre les thérapies Les deux types de thérapies efficaces dans la réduction des symptômes dépressifs et aucune différence entre ces deux thérapies Les deux types de thérapies efficaces de façon équivalente dans la réduction des symptômes dépressifs plus rapidement à 4 mois que le groupe consultant un médecin généraliste TCC et soins pourvus par les médecins généralistes signicativement meilleurs que thérapie de soutien à 12 mois pour ajustement social TCC signicativement plus efficace que thérapie expressive de soutien sur une mesure dimensionnelle de la dépression et sur pourcentage de patients en rémission de la dépression majeure de traitement. En revanche, la dernière étude (Mohr et coll. , 2001) présentée dans le tableau et caractérisée par la plus grande rigueur méthodologique, a comparé la TCC avec une thérapie de soutien administrée en groupe pour la dépression majeure dans un échantillon médical (patients atteints de sclérose en plaques). Cette étude a observé que la TCC était supérieure à la thérapie de soutien à la n du traitement, en termes de symptômes et de pourcentage de patients en rémission de dépression. Enn, deux études (Elkin et coll. , 1989 ; Agosti et Ocepek-Welikson, 1997) ont comparé la TCC à l'IPT (psychothérapie interpersonnelle) dans la même étude multi-site connue sous le nom de Programme collaboratif pour le traitement de la dépression . Cette étude, conduite par des investigateurs de l'Institut national de la santé mentale aux États-Unis, est caractérisée par un grand échantillon et une forte rigueur méthodologique. La dépression ainsi 404 E S Y L A N A Bilan des études comparatives le clinicien ou auto-évalués par que d'autres formes de psychopathologie ont été examinées par divers instru- ments administrés par les patients eux-mêmes (tableau 11. XI). On doit noter ici que la forme d'IPT présentée par ces études est une forme de psychothérapie non intrapsychique qui met l'accent sur le présent plutôt que sur les expériences du plus jeune âge. Ses objectifs principaux sont d'encourager la matrise des rôles sociaux et l'adaptation aux situations interpersonnelles. Dans ce sens, l'IPT n'est pas considérée comme une thérapie psychodynamique car elle ne tente pas d'interpréter et de reconstruire les personnalités mais repose sur des techni- ques familières telles que le fait de rassurer, de clarier les états émotionnels profonds, d'améliorer les communications interpersonnelles et celui de tester la réalité des perceptions et des performances (Elkin, 1985, p. 311). Tableau 11. XI : Études contrôlées comparant la TCC à l'IPT pour la dépression Références Appréciation méthodologique Elkin et coll. , 1989 Étude contrôlée randomisée note : 9/10 Agosti et Ocepek-Welikson, 1997 Étude contrôlée randomisée note : 8, 5/10 Description Résultats IPT, TCC (pour 16 semaines) avec comparaison imipramine, placebo ou groupe contrôle 204 patients adultes atteints de dépression (RDC) Analyses post-traitement sur symptômes dépressifs, psychopathologie générale, et fonctionnement global sur HRSD, GAS, BDI et HSCL-90 TCC, IPT pour 16 semaines (ré-analyse de létude NIMH collaborative) 65 patients souffrant de dépression chronique avec âge début précoce Analyses effectuées post-traitement sur : BDI et HRSD IPT et TCC ont effets signicatifs dans l'amélioration du patient Aucune différence signicative entre ces deux formes de psychothérapie Aucun des groupes de traitement (TCC, IPT ou imipramine) n'était signicativement plus efficace que le placebo pour niveau de dépression à n traitement Les résultats généraux d'Elkin et coll. (1989) ont démontré que l'IPT et la TCC sont, toutes les deux, efficaces pour la prise en charge de la dépression, par rapport aux patients non traités, mais qu'aucune différence signicative n'a été observée entre ces deux approches. Une deuxième investigation d'Agosti et Ocepek-Welikson (1997) a ré-analysé les données de l'étude originale, mais en sélectionnant seulement les patients souffrant d'une dépression sévère (apparue précocement et d'évolution chronique). Encore une fois, aucune différence n'a été observée entre ces formes de thérapie mais, dans cette étude, aucun des traitements (TCC, IPT ou médicaments) ne s'est révélé plus efficace que le placebo pour ce groupe de patients sévèrement atteints. Une étude récente remet en question la véritable distinction entre la TCC et l'IPT. D'après les transcriptions des séances d'IPT ou de TCC administrées 405 Psychothérapie Trois approches évaluées lors de l'étude collaborative, des juges indépendants ont comparé les techni- ques utilisées par les thérapeutes aux standards idéaux de l'IPT et de la TCC. Les techniques pratiquées par les deux types de thérapeutes ont été jugées plus proches des standards de la TCC que de l'IPT, résultat qui remet en question la spécicité de l'IPT mais qui pourrait aussi expliquer son efficacité similaire à celle de la TCC (Ablon et Jones, 2002). En résumé, les méta-analyses et études randomisées contrôlées sur les patients atteints de dépression démontrent que diverses formes de psychothérapie sont en général plus efficaces que l'absence de traitement. Lorsque des diffé- rences signicatives ont été observées entre les différentes formes de psycho- thérapie, elles mettaient en évidence, le plus souvent, une supériorité de la TCC par rapport à une thérapie psychodynamique ou à une thérapie de soutien (même si ces effets sont souvent moins importants que ceux trouvés pour les troubles anxieux). En revanche, aucune étude analysée n'a observé que la thérapie psychodynamique, ou la thérapie de soutien, était plus effi- cace que la TCC. Enn, ces analyses indiquent une équivalence potentielle entre la TCC et d'autres formes de psychothérapie brèves et structurées, telles que l'IPT, et soulignent le manque notable d'informations scientiques concernant l'efficacité comparative de la psychanalyse ou de la thérapie psychodynamique à long terme pour la dépression. Comparaison des psychothérapies pour la schizophrénie La schizophrénie est caractérisée par des symptômes psychotiques présents lors de la phase active (tels que les hallucinations ou le délire) et, fréquem- ment, par des décits persistants dans le domaine du fonctionnement social ou occupationnel en phase résiduelle. Si la littérature sur l'efficacité des différentes psychothérapies était, jusqu'à récemment, relativement modeste, elle permet néanmoins une comparaison entre plusieurs formes de psycho- thérapie, à la fois pour les phases actives et résiduelles de ce trouble. Le tableau 11. XII présente les résultats, issus de deux méta-analyses de psycho- thérapie pour la schizophrénie. Les méta-analyses de Wunderlich et coll. (1996) et de Mojtabai et coll. (1998) ont conjointement examiné plus d'une centaine d'études différentes comparant diverses formes de psychothérapie dans le traitement de la schi- zophrénie. Les deux méta-analyses ont observé que les thérapies familiales (psycho-éducation) avaient les effets les plus importants. L'effet de la TCC était équivalent (Wunderlich et coll. , 1996) ou quelque peu inférieur (Mojtabai et coll. , 1998) à celui de l'approche familiale. Ces deux méta- analyses ont décrit les effets les moins efficaces pour l'approche psychanaly- tique ou psychodynamique. Cependant, les comparaisons spéciques entre thérapies (deux à la fois) n'ont pas été effectuées dans l'étude de Wunderlich, et seulement partiellement dans l'étude de Mojtabai (qui a comparé entre thérapies elles comportementales, cognitives, et les les approches 406 Bilan des études comparatives Tableau 11. XII : Méta-analyses ayant comparé différentes formes de psycho- thérapie pour la schizophrénie Références Description Résultats E S Y L A N A Wunderlich et coll. , 1996 note : 6/7 Mojtabai et coll. , 1998 note : 5, 5/7 Diverses formes de psychothérapie pour schizophrénie (y compris thérapie familiale, psychodynamique, et TCC) 31 études sur patients adultes atteints de schizophrénie Diverses psychothérapies actives ont été comparées aux groupes contrôles non traités Taille d'effet rg converti en scores de d, puis classement des thérapies différentes Diverses formes de psychothérapie pour la schizophrénie (y compris thérapie familiale, psychodynamique et TCC) 106 études d'interventions psychosociales pour la schizophrénie (adultes, moyenne d'âge : 25 ans) Les diverses psychothérapies ont été regroupées en trois classications : thérapie comportementale, cognitive ou verbale (comprenant la thérapie psychodynamique, émotion exprimée ou psycho-éducation) La moyenne de toutes les mesures utilisées par chaque étude a servi pour calculer le d de Cohen. Formes de psychothérapie les plus efficaces : thérapie familiale psycho-éducative (d 0, 58) et thérapie cognitive (taille d'effet 0, 58) Approches les moins efficaces : thérapies psychodynamiques (taille d'effet 0, 16) Pas de différence signicative entre la plupart des psychothérapies mais aucune comparaison effectuée entre les approches comportementales et thérapie psychodynamique Taille d'effet la plus importante pour thérapies familiales d'émotion exprimée (d 0, 56) Thérapies cognitives et comportementales (d 0, 44 et d 0, 41, respectivement) Thérapie psychodynamique (d 0, 27) verbales ; mélange de l'approche psychodynamique avec la psycho- éducation). C'est pourquoi il faut être prudent avant de conclure à des différences séparant les diverses thérapies examinées par ces méta-analyses. Le tableau 11. XIII présente les résultats de six études randomisées contrôlées de différentes psychothérapies pour la schizophrénie. Quatre d'entre elles (Eckman et coll. , 1992 ; Drury et coll. , 1996a et b ; Tarrier, 1998 ; Haddock et coll. , 1999) ont comparé l'efficacité de diverses formes de TCC avec d'autres approches psychothérapiques. L'étude d'Eckman et coll. (1992) a comparé la TCC à une forme de psychothérapie intégrant les techniques psychodynamiques et de soutien et toutes les deux ont été administrées dans un format de groupe pendant une heure et demi pour une période d'un an (2 fois par semaine pendant 6 mois, puis 1 fois par semaine pendant 6 mois). Les comparaisons entre les thérapies ont été effectuées après une année entière de traitement ainsi qu'à 6 et 12 mois de suivi. La TCC était associée à une amélioration de la gestion des médicaments et des symptômes du patient, tandis qu'aucune amélioration n'a été trouvée pour la thérapie psychodyna- mique de soutien. La TCC administrée dans une combinaison de séances individuelles et familiales a été comparée par Drury et coll. (1996a et b) à une thérapie de récréation. Ils ont remarqué que la TCC était plus efficace 407 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 11. XIII : Études contrôlées ayant comparé différentes formes de psychothérapie pour la schizophrénie Références Appréciation méthodologique Gunderson et coll. , 1984 Étude contrôlée randomisée note : 5, 5 /10 Eckman et coll. , 1992 Étude contrôlée randomisée note : 7/10 Drury et coll. , 1996a, b Étude contrôlée randomisée note : 7, 5/10 Hogarty et coll. , 1997a, b Étude contrôlée randomisée note : 8, 5/10 Description Résultats Thérapie psychodynamique (EIO) comparée à une thérapie réalité adaptif-soutien (RAS) 95 patients atteints de schizophrénie (critères Feighner) Patients randomisés aux thérapies pour au moins 6 mois de thérapie Analyses post-traitement, 12 mois et 2 ans de suivi sur de nombreuses mesures et variables cliniques TCC groupe, psychodynamique de soutien thérapie de groupe (approximativement 80 séances) 41 patients adultes atteints de schizophrénie (DSM) Analyses post-traitement, 6 mois et 12 mois de suivi sur BPRS, et mesures des symptômes négatifs CT (individuel et familial), thérapie de récréation (12 séances) 40 patients atteints de psychose fonctionnelle et en phase aigu Analyses effectuées à post-traitement et à 9 mois de suivi sur PAS, symptômes positifs et nombre de jours avant rémission ou passés à l'hôpital Thérapie personnelle , thérapie familiale, thérapie de soutien ou combinaisons ; groupes traités sur 3 ans (2 à 3 fois par mois en moyenne) patients âgés de 16 à 55 ans atteints de schizophrénie ou trouble schizo-affectif (RDC) Étude a : Analyses effectuées sur période de 3 ans par rapport au nombre de jours avant rechute Étude b : Analyses effectuées tous les 6 mois sur période de 3 ans par rapport aux diverses mesures d'ajustement Thérapie RAS : effets spéciques sur rechute et performance dans les rôles Thérapie psychodynamique : plus bénéque pour le fonctionnement du moi et la cognition À la n du traitement, à 6 et à 12 mois de suivi TCC : une amélioration dans la gestion de médicaments et des symptômes Psychodynamique de soutien : pas d'amélioration CT : réduction plus rapide des symptômes positifs (hallucinations, délire) post-traitement et suivi CT : 50 % de moins de jours à l'hôpital et taux de rechute moins élevé à 9 mois Étude a : patients habitant en famille, thérapie personnelle plus efficace dans la prévention des rechutes que deux autres formes de thérapies combinées (tendance non signicative) (une différence signicative a été obtenue en comparant seulement la thérapie personnelle avec la thérapie de soutien) Patients habitant seuls, thérapie personnelle signicativement associée avec plus de rechutes Étude b : thérapie personnelle effets positifs sur ajustement social Patients habitant seuls, effets bénéques pour performance au travail et relations non familiales, patients restés plus anxieux qu'avec thérapie de soutien ou thérapie familiale Thérapie familiale meilleure sur amélioration des symptômes résiduels que thérapie personnelle 408 E S Y L A N A Bilan des études comparatives Tableau 11. XIII (suite) : Études contrôlées ayant comparé différentes formes de psychothérapie pour la schizophrénie Références Appréciation méthodologique Tarrier 1998 Étude contrôlée randomisée note : 8, 5/10 Haddock et coll. , 1999 Étude contrôlée randomisée note : 8/10 Description Résultats Amélioration symptômes positifs (nombre et sévérité) plus importante dans le groupe TCC n du traitement et maintenue pendant le suivi de 12 mois TCC : réduction de 50 % des symptômes TCC et thérapie de soutien : moins de jours à l'hôpital que traitement standard Les deux traitements ont amélioré les symptômes aigus Pas de différence durée de séjour, rechutes, nouvelle hospitalisation Tendance non signicative dans le sens de moins de rechutes pour les TCC TCC, thérapie de soutien, soins habituels (2 heures/semaine pendant 10 semaines) 87 patients atteints de schizophrénie, trouble schizo-affectif ou délire (DSM), avec hallucinations persistantes résistantes aux médicaments pour 6 mois ou plus Analyses post-traitement et à 1 an de suivi sur PSE, BPRS, SANS, nombre jours hospitalisation TCC, psychothérapie de soutien avec psychoéducation (10 séances sur 5 semaines, et 4 séances après sortie de l'hôpital) 21 patients hospitalisés atteints de schizophrénie ou trouble schizo-affectif (DSM-IV), phase aigu, atteints depuis moins de 5 ans Analyses centrées sur le nombre de jours avant sortie de l'hôpital et avant rechute, et le BPRS, sur période de 2 ans SANS : échelle d'évaluation des symptômes positifs et négatifs dans la schizophrénie ; BPRS : échelle abrégée d'évaluation psychiatrique dans la réduction des symptômes positifs chez ces patients ainsi que par rapport au nombre de jours passés à l'hôpital et aux rechutes sur une période de 9 mois après la n du traitement. Enn, Tarrier (1998) et Haddock et coll. (1999) ont comparé la TCC à une thérapie de soutien et trouvé des bénéces pour ces deux approches. Cependant, Tarrier a observé une plus grande réduction des symptômes positifs pour le groupe TCC à la n du traitement et sur l'année de suivi (dans un échantillon de patients atteints d'hallucina- tions persistantes, résistantes aux médicaments). De même, l'étude de Haddock et coll. (1999) fait ressortir une tendance à la diminution des rechutes avec la TCC en comparaison avec une approche de thérapie de soutien (cette dernière en combinaison avec la psycho- éducation). En ce qui concerne les deux autres études comparatives, celle de Gunderson et coll. (1984) a examiné une forme de thérapie psychodynamique en comparaison avec une thérapie réalité-adaptive/soutien administrée pour une période d'un an avec un suivi de deux ans. Les auteurs remarquent que la fréquence et l'amplitude des différences étaient généralement faibles et qu'aucun avantage clair n'était observable pour aucune de ces thérapies. 409 Psychothérapie Trois approches évaluées Toutefois, ils ont trouvé que la thérapie réalité-adaptive/soutien était plus efficace que l'approche psychodynamique pour réduire les taux de rechute, mais moins efficace que l'approche psychodynamique pour le fonctionne- ment cognitif et celui de la personnalité. Enn, une comparaison entre la thérapie personnelle (une approche de coping, centrée sur la réactivité au stress), la thérapie familiale et la thérapie de soutien a été menée par Hogarty et coll (1997a et b). Cette étude est caractérisée par une période de suivi la plus longue de toutes les études analysées (2 à 3 séances par mois pour une période de 3 ans). Aucune forme de thérapie spécique, dans cette étude, n'a montré une supériorité globale par rapport aux autres au l du temps mais avec des effets positifs différents en fonction des conditions de vie du patient (selon qu'il vivait seul ou en famille). Comparaison des psychothérapies pour les troubles des comportements alimentaires Les données relatives aux troubles de l'alimentation, en particulier la boulimie et l'anorexie, sont suffisamment conséquentes pour que l'on puisse envisager de dégager la meilleure efficacité de certaines formes de psychothé- rapie (tableau 11. XIV). Une seule méta-analyse (Hartmann et coll. , 1992) a été effectuée et spéciquement pour la boulimie. L'examen des résultats des neuf études regroupées dans cette méta-analyse ne dégage aucune différence entre les diverses thérapies (psychodynamique, TCC, familiale, soutien stan- dard). En ce qui concerne les études randomisées contrôlées, sept études sur la boulimie ont été conduites après 1992, date de la méta-analyse citée Tableau 11. XIV : Études comparant différentes formes de psychothérapie concernant les troubles des comportements alimentaires Références Appréciation méthodologique Hartmann et coll. , 1992 Méta-analyse note : 5/7 Garner et coll. , 1993 Étude contrôlée randomisée note : 8, 5/10 Description Résultats Diverses approches psychothérapiques pour la boulimie (y compris TCC, soutien, familiale, psychodynamique) ; 9 études pré-post, (critères DSM ou Russell) Tailles d'effet ajustées pour tous protocoles pré-post (méthode Laessle) sur divers aspects de boulimie TCC, psychodynamique-thérapie de soutien (19 séances) ; 60 femmes souffrant de boulimie (DSM et Russell) Analyses effectuées à mi-traitement, n traitement et 3, 6 et 12 mois de suivi sur symptômes boulimie, anxiété, dépression, estime de soi Aucune approche psychothérapeutique n'est supérieure aux autres Les deux groupes se sont améliorés progressivement Lorsque résultats différents, TCC plus efficace que thérapie psychodynamique TCC améliorations du vomissement, des attitudes négatives vis-à-vis de la nourriture, la dépression, la détresse psychologique, l'estime de soi 410 Bilan des études comparatives Tableau 11. XIV (suite) : Études comparant différentes formes de psychothé- rapie concernant les troubles des comportements alimentaires Références Appréciation méthodologique Treasure et coll. , 1995 Étude contrôlée randomisée note : 6, 5/10 Fairburn et coll. , 1995 Étude contrôlée randomisée note : 8, 5/10 Eisler et coll. , 1997 ; Russell et coll. , 1987 Étude contrôlée randomisée note : 7, 5/10 Treasure et coll. , 1999 Étude contrôlée randomisée note : 6/10 Bachar et coll. , 1999 Étude contrôlée randomisée note : 6/10 Description Résultats Psychodynamique, comportementale/éducationnelle (20 séances) ; 30 patients adultes souffrant d'anorexie (CIM-10) Analyses effectuées à post-traitement, puis à 3, 6, 9 et 12 mois de suivi sur variables de l'entretien clinique de Morgan et Russell TCC, comportementale ou psychothérapie focale (19 séances) 89 patients souffrant de boulimie (DSM-IV) Analyses effectuées sur psychopathologie générale et boulimie, ajustement Thérapie familiale, thérapie de soutien individuelle 57 patients souffrant d'anorexie et 23 patients souffrant de boulimie (14 à 55 ans) Analyses effectuées au suivi de 5 ans sur poids et problèmes de comportement alimentaire depuis n traitement Thérapie Motivational enhancement (MET), TCC (groupe et individuelle), ou combinaison (12 séances) 125 patients adultes souffrant de boulimie DSM-IV (âge moyen 28 ans) Analyses effectuées à post-traitement sur auto-évaluations et évaluations par clinicien sur divers critères de boulimie Traitement psychologique de soi (Self psychological treatment : SPT), traitement d'orientation cognitive (COT) ou thérapie contrôle, nutrition (C/NC) 25 patients souffrant de boulimie et 8 d'anorexie (DSM-IV) Analyses effectuées à post-traitement sur critères diagnostiques de boulimie ou anorexie (DSM), ou auto-évaluations de symptomatologie (BSI, EAT 26) Au bout d'un an aucune différence objective entre les deux groupes Groupe psychodynamique : sentiment subjectif d'avoir progressé davantage Thérapie comportementale : les moins bons résultats. TCC : trois fois plus de rémissions que thérapie comportementale. Psychothérapie focale : deux fois plus de rémissions que thérapie comportementale (aucune différence signicative entre TCC et IPT) Pas de différence signicative entre les thérapies pour la boulimie, l'anorexie tardive, ou l'anorexie précoce persistante Anorexie précoce récente : meilleurs résultats en n traitement et à 5 ans de suivi avec la thérapie familiale Pas de différence entre MET et TCC dans la réduction des symptômes boulimiques Comparaisons intragroupes : seule la SPT signicativement associée à une amélioration COT : améliorations mineures non signicatives C/NC : pas d'amélioration E S Y L A N A 411 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 11. XIV (suite) : Études comparant différentes formes de psychothé- rapie concernant les troubles des comportements alimentaires Références Appréciation méthodologique Agras et coll. , 2000 Étude contrôlée randomisée note : 10/10 Dare et coll. , 2001 Etude contrôlée randomisée note : 6/10 Wiley et coll. , 2002 Etude contrôlée randomisée note : 10/10 Description Résultats TCC : meilleurs résultats qu'IPT à n traitement pour pourcentage de patients rétablis, pourcentage de rémission et pourcentage proche de la normale pour attitudes et comportements alimentaires Aucune différence entre les groupes pour le pourcentage des patients rétablis au suivi Thérapie psychanalytique FPT et thérapie familiale : meilleurs résultats que les groupes contrôles non traités à 1 an Thérapie psychodynamique CAT : pas supérieure aux contrôles non traités IPT et TCC : taux de réduction signicatifs pour crises de boulimie post-traitement, et au bout d'1 an Pas de différence entre ces thérapies TCC ou IPT (19 séances) 220 patients souffrant de boulimie (âge moyen 28 ans) Analyses effectuées à post-traitement et à 4, 8 et 12 mois de suivi sur entretien de psychopathologie générale et spécique à la boulimie, auto-évaluation de l'estime de soi et fonctionnement interpersonnel Thérapie psychanalytique ou psychodynamique (2 formes), thérapie familiale ou traitement habituel (contact clinique standard) 84 patients souffrant d'anorexie (DSM-IV), âge moyen : 26 ans Analyses effectuées à post-traitement et à 1 an de suivi sur poids, symptômes persistants et fonctionnement social ou professionnel TCC groupe ou IPT groupe 162 patients avec boulimie Patients randomisés aux thérapies pour 20 séances de 90 minutes en thérapie de groupe et 3 séances individuelles Analyses post-traitement et à 1 an de suivi sur psychopathologie générale et spécique, poids, estime de soi et fonctionnement social ci-dessus (Garner et coll. , 1993 ; Fairburn et coll. , 1995 ; Eisler et coll. , 1997 ; Bachar et coll. , 1999 ; Treasure et coll. , 1999 ; Agras et coll. , 2000 ; Wiley et coll. , 2002). Chacune de ces études a comparé au moins une forme de TCC avec d'autres formes de psychothérapie. Garner et coll. (1993) ont comparé la TCC à une thérapie psychodynamique de soutien et les ont trouvées toutes les deux efficaces, mais les différences signicatives observées étaient en faveur de la TCC. Cependant, certaines études (ex. : Fairburn et coll. , 1995) indiquent que les améliorations cliniques de la boulimie pourraient varier, plus en fonction des techniques spéciques que des grandes approches théra- peutiques. Ces auteurs ont trouvé que l'approche cognitive ou comportemen- tale ainsi que l'IPT focale étaient, toutes les deux, beaucoup plus efficaces que l'approche comportementale pure , tandis qu'aucune différence signica- tive n'était observée entre la TCC et l'IPT focale. Dans un protocole o tous les thérapeutes ont administré les deux traitements (Treasure et coll. , 1999), la TCC était considérée comme équivalente à une forme de thérapie destinée à l'augmentation de la motivation du patient. Néanmoins, dans une étude de 412 E S Y L A N A Bilan des études comparatives Bachar et coll. (1999), qui n'a pas effectué de comparaisons directes entre ces deux approches, la TCC semblait moins efficace que d'autres formes de thérapies telles que la SPT (Self psychological treatment). Les deux études caractérisées par les scores les plus importants pour leur rigueur méthodologique (Agras et coll. , 2000 ; Wiley et coll. , 2002) ont comparé la TCC à l'IPT. Chacune de ces études portait sur des effectifs importants et une période de suivi allant jusqu'à un an. Seule l'étude d'Agras et coll. (2000) a trouvé des avantages en n de traitement pour la TCC et aucune des deux études n'a observé une différence au suivi. Enn, la dernière étude concernant l'examen de patients atteints de boulimie a comparé la thérapie familiale à une thérapie de soutien, administrée à un an après la sortie de l'hôpital. Aucune différence signicative n'a été observée entre ces traitements (Eisler et coll. , 1997). En revanche, cette étude a également comparé ces traitements pour des patients atteints d'anorexie et trouvé plusieurs différences signicatives entre ces thérapies. En particulier, relative- ment à l'anorexie récente chez les sujets jeunes, la thérapie familiale appa- raissant plus favorable que d'autres thérapies, cinq ans après traitement. Concernant d'autres travaux sur l'anorexie, deux études ont utilisé une approche psychodynamique ou psychanalytique. Treasure et coll. (1995) ont trouvé que la thérapie psychodynamique était essentiellement équiva- lente, en ce qui concerne l'amélioration des symptômes, à une thérapie comportementale éducative. Dans l'étude de Dare et coll. (2001), les patients ont été randomisés par rapport aux thérapies psychanalytiques (50 minutes par semaine pendant 1 an), à la thérapie familiale (1, 25 heure, de 1 à 3 fois par semaine, pendant un an), ou à la thérapie psychodynamique (1 séance par semaine pendant 20 semaines, puis 1 fois par mois pendant 3 mois). La thérapie psychodynamique n'était pas efficace en comparaison aux contacts cliniques standards. Cependant, les patients recevant une thérapie psychana- lytique ou familiale montraient une meilleure amélioration au bout d'un an que les patients contrôles. Mais le manque d'égalité entre les durées de traitement empêche des conclusions concernant leur efficacité comparative. Troubles de la personnalité et autres syndromes cliniques La littérature internationale et scientique sur les troubles de la personnalité chez les adultes ne permet pas de présenter une analyse comparative des différentes psychothérapies. En effet, si une base de données considérable existe pour soutenir l'utilisation de certaines formes de thérapie pour ces troubles, il y a un manque de méta-analyses et peu d'études randomisées contrôlées comparant directement les différentes approches. Le lecteur pourra, toutefois, effectuer des comparaisons entre les psychothérapies en utilisant les résultats des études comparant chaque approche à des groupes non traités (résultats présentés dans d'autres chapitres de cette expertise). Certaines de ces méta-analyses et études randomisées contrôlées indiquent des effets positifs, à la fois de la TCC et de l'approche psychodynamique, pour 413 Psychothérapie Trois approches évaluées certains troubles de la personnalité (Bateman et Fonagy, 1999 ; Linehan et coll. , 1991, 1993 et 1994 ; Leichsenring et Leibing, 2003). Enn, en ce qui concerne la dépendance à l'alcool, la littérature comparant les formes de psychothérapie parat très restreinte. Pour cette raison, il ne semble pas possible à l'heure actuelle de formuler des conclusions ables sur leur effica- cité comparative. Analyses globales chez l'enfant Si le nombre d'études contrôlées disponibles chez l'enfant et l'adolescent est beaucoup plus restreint que celui des études concernant les psychothérapies de l'adulte, plusieurs synthèses générales et méta-analyses sur ces populations ont été publiées (pour revue, Target et Fonagy, 1997 ; Weisz et Jensen, 2001). Globalement, les méta-analyses sur les traitements psychothérapiques chez l'enfant et l'adolescent font apparatre des améliorations signicatives liées au traitement. La taille d'effet moyenne est comparable à celle issue des méta-analyses réalisées chez l'adulte : à l'issue de la psychothérapie, un nombre signicativement plus élevé d'enfants traités vont mieux que des sujets contrôles non traités. Cependant, les effets du traitement sont plus importants sur les mesures évaluant les symptômes psychiatriques que sur celles décrivant l'adaptation psychosociale ou les performances globales. Les mesures les moins sensibles au changement au cours du traitement sont celles évaluant les caractéristiques de la personnalité. De plus, les enfants les plus jeunes (moins de 12 ans) ont une plus grande probabilité de s'améliorer que les adolescents, mais cet effet de l'âge est modéré par celui de l'expérience du thérapeute et celui du type de thérapie utilisé. En ce qui concerne la comparaison entre les psychothérapies pour l'enfant et l'adolescent, des études permettent plusieurs constats qui vont dans le sens des résultats présentés précédemment. Dans les analyses globales (tous troubles confondus), les tailles d'effet sont supérieures pour les traitements TCC comparés aux traitements non TCC, et légèrement plus grandes pour les thérapies familiales ou de soutien comparés aux traitements psychodyna- miques. Les principaux travaux de ce type sont présentés dans le tableau 11. XV. L'examen de 75 études portant sur des enfants et des adolescents a permis à Casey et Berman (1985) d'établir que la TCC était signicativement plus efficace que les thérapies non TCC. De plus, tandis que les effets de la plupart des formes spéciques de psychothérapie étaient signicativement supérieurs à zéro (tailles d'effets des thérapies comportementales 0, 96, cognitivo- comportementales 0, 81, soutien 0, 49), ce n'était pas le cas de la thérapie psychodynamique (taille d'effet 0, 21). Des résultats semblables ont été observés dans une méta-analyse ultérieure menée par Weisz et coll. (1987), qui ont analysé 108 études (30 % examinées par Casey et Berman, 1985). 414 Tableau 11. XV : Méta-analyses globales et revues de la littérature sur l'effica- cité des psychothérapies chez l'enfant et l'adolescent Bilan des études comparatives Description Résultats E S Y L A N A Références Appréciation méthodologique Casey et Berman, 1985 Méta-analyse note : 5/7 Weisz et coll. , 1987 Méta-analyse note : 4/7 75 études contrôlées, publiées de 1952 à 1983 enfants d'âge moyen < 13 ans groupe contrôle issu de la même population que groupe traité TCC comparée aux thérapies non-TCC (psychodynamique, soutien, autre) pour les enfants atteints de divers troubles Taille d'effet calculée selon d scores à post-traitement 108 études de psychothérapie (dont 30 % examinées par Casey et Berman) ; publiées de 1970 à 1985 enfants de 4 à 18 ans atteints de divers troubles Taille d'effet calculée selon d scores à post-traitement ou suivi (durée non spéciée) Hazelrigg et coll. , 1987 Méta-analyse note : 7/7 11 études de thérapie familiale comparées aux thérapies individuelle ou de groupe (psychodynamique, comportementale, soutien, autres) pour enfants et adolescents en majorité atteints de troubles du comportement Taille d'effet calculée selon d scores à post-traitement ou suivi de 6 semaines jusqu'à 3 ans Weisz et coll. , 1995 Méta analyse note : 6/7 Comparé 150 études contrôlées de TCC ou non-TCC (rogerienne, psychodynamique) pour divers troubles chez l'enfant Taille d'effet calculée selon d scores à post-traitement ou suivi (de 28 semaines en moyenne) Taille d'effet moyenne 0, 71 pour 64 études (sujet traité moyen > 76 % des sujets contrôlés). La TCC (ES 0, 91) était signicativement plus efficace que les thérapies non-TCC (ES 0, 40) ES moyen 0, 79 (sujet traité moyen > 79 % des sujets contrôles), TC (126 comparaisons), et ces effets étaient plus importants au suivi qu'à n traitement. Les approches TCC (ES 0, 88) étaient signicativement plus efficaces que les approches non-TCC (ES 42). Parmi les thérapies non-TCC, l'effet de la thérapie de soutien (ES 0, 56) était signicativement différent de zéro, mais non pas l'effet de thérapie psychodynamique (ES 0, 01) La thérapie familiale était signicativement plus efficace que les thérapies effectuées en groupe ou individuellement avec le patient pour les mesures d'interaction familiale et pour les mesures du comportement de l'enfant à la n du traitement. Au suivi, les effets thérapeutiques ont diminué en taille, mais 36 % des patients traités avec une thérapie familiale sont revenus en traitement en comparaison avec 58 % d'autres patients La TCC était signicativement plus efficace que les thérapies non-TCC. Ces effets n'étaient pas différents selon la nature du trouble chez l'enfant. NS : différence non signicative ; ES : effect size ou taille d'effet ; TC : thérapie non comportementale thérapie comportementale ; non-TC : Dans cette étude, les approches TCC se sont, encore une fois, avérées plus efficaces que les formes de traitement non TCC. Parmi ces dernières, l'effet de la thérapie de soutien (ES 0, 56) était signicativement supérieur à zéro, 415 Psychothérapie Trois approches évaluées contrairement à celui de la thérapie psychodynamique (ES 0, 01). Il est nécessaire d'interpréter ce dernier résultat avec prudence, puisque seulement trois études de qualité sur la thérapie psychodynamique ont pu être identi- ées par les auteurs. En ce qui concerne les modalités thérapeutiques, la méta-analyse d'onze études de Hazelrigg et coll. (1987) a souligné l'utilité de la thérapie familiale (d'orientations diverses) comparée aux psychothérapies individuelles et de groupe (psychodynamique, TCC, soutien, autres). En particulier, la thérapie familiale était signicativement plus efficace que les thérapies effectuées en groupe ou individuellement avec le patient pour les mesures d'interaction familiale et pour les mesures du comportement de l'enfant. Enn, la méta-analyse de Weisz et coll. (1995) a examiné les études récentes, non traitées par Casey et Berman (1985) et Weisz et coll. (1987). Ces auteurs ont observé que la TCC était signicativement plus efficace que les thérapies non TCC (thérapie psychodynamique ou de soutien). De plus, les analyses des études avec suivi ont montré que les effets supérieurs de la TCC observés à la n du traitement n'étaient pas moins durables que les effets des thérapies non TCC. En ce qui concerne les formes spéciques de thérapie (TCC, thérapie psychodynamique, thérapie de soutien), seuls les effets de la TCC étaient signicativement différents de zéro. Analyse par trouble spécique chez l'enfant En ce qui concerne les thérapies pour troubles spéciques, les comparaisons entre approches sont relativement limitées en nombre, à l'exception de celles relatives à la dépression et aux troubles anxieux. Concernant ces syndromes, les investigations comparatives chez l'enfant et l'adolescent ont tendance à montrer des résultats très similaires à ce qui est observé chez l'adulte. À titre d'exemple, le tableau 11. XVI présente une synthèse des études récentes de bonne qualité méthodologique ayant comparé plusieurs formes de psychothé- rapie pour la dépression. Un programme de recherche de Brent et coll. (Brent et coll. , 1997 et 1998 ; Birmaher et coll. , 2000 ; Kolko et coll. , 2000) a comparé TCC, thérapie familiale systémique comportementale et thérapie de soutien pour des adoles- cents atteints de la dépression majeure. Ces études ont inclus non seulement les diverses mesures de la dépression (effectuées par les cliniciens ou par les patients eux-mêmes) mais également une période de suivi de deux ans. Ces investigateurs ont trouvé que la TCC était supérieure aux deux autres formes de thérapie à la n du traitement pour la symptomatologie dépressive, mais que ces différences n'étaient plus signicatives à deux ans de suivi. En ce qui concerne les symptômes autres que la dépression, la TCC s'est avérée supé- rieure pour les distorsions cognitives en n traitement et supérieure à la thérapie de soutien durant tout le suivi. En revanche, la thérapie familiale 416 E S Y L A N A Bilan des études comparatives Tableau 11. XVI : Études comparant différentes formes de psychothérapie concernant la dépression de l'enfant et de l'adolescent Références Appréciation méthodologique Brent et coll. , 1997 ; 1998 ; Birmaher et coll. , 2000 Étude contrôlée randomisée note : 9, 5/10 Rossello et coll. , 1999 Étude contrôlée randomisée note : 8, 5/10 Deblinger et coll. , 2001 Étude contrôlée randomisée note : 7/10 Kolko et coll. , 2000 (associé avec Brent, 1997) Étude contrôlée randomisée note : 9/10 Description Résultats TCC, thérapie familiale systémique comportementale, thérapie de soutien (12 à 16 semaines) 107 adolescents (13 à 18 ans) souffrant de dépression majeure (DSM-III-R) Analyses effectuées à post-traitement et à 2 ans de suivi sur : dépression (diagnostic et BDI) et mesures de fonctionnement TCC, IPT (12 séances) et liste d'attente 71 adolescents (13 à 17 ans) souffrant de dépression majeure ou dysthymie (DSM-III-R) Analyses effectuées à post-traitement et suivi diverses mesures de dépression, ajustement, autres variables psychologiques TCC groupe, thérapie de soutien groupe (11 séances, 15 minutes de plus pour TCC groupe) 54 mères et leurs enfants abusés (de 2 à 8 ans) Analyses effectuées à post-traitement et à 3 mois de suivi sur diverses mesures psychologiques et psychiatriques pour les mères et les enfants TCC, thérapie familiale systémique comportementale, ou thérapie de soutien (12 à 16 semaines) 78 adolescents (13 à 18 ans) souffrant de dépression (DSM-III-R) Analyses effectuées à mi-traitement, post-traitement et 2 ans de suivi en ce qui concerne diagnostic de dépression (DSM-III-R), comorbidité et diverses mesures de fonctionnement Effets des psychothérapies sur la dépression à la n du traitement TCC signicativement plus bénéques que les thérapies familiales et de soutien. Au bout de 2 ans, aucune différence entre les trois thérapies en termes de symptomatologie dépressive, de statut fonctionnel, de variables cognitives ou familiales À la n du traitement IPT et TCC signicativement supérieures à liste d'attente pour la dépression, mais non distinguées l'une de l'autre, et aucune différence pendant le suivi Amélioration dans les deux groupes en ce qui concerne les mesures cliniques. Pour les mères, après traitement, TCC associée à une plus grande réduction des pensées intrusives et des émotions négatives. Pour les enfants, TCC associée à une plus grande amélioration de la connaissance des savoir-faire pour préserver son corps. Gains maintenus pour les deux groupes au suivi TCC supérieure aux autres thérapies pour réduire les erreurs cognitives après traitement, et demeurait supérieure à la thérapie de soutien durant tout le suivi. Au bout de 2 ans, thérapie familiale plus bénéque que TCC pour les problèmes familiaux et relations parents-enfants. Thérapie de soutien et TCC réduisaient l'anxiété davantage que thérapie familiale sur le suivi. s'est révélée plus bénéque que la TCC pour les problèmes familiaux et les relations parents-enfants à 2 ans de suivi, même si l'on a constaté que la thérapie de soutien et la TCC réduisaient l'anxiété davantage que la thérapie familiale sur cette même période. Cependant, puisque aucun groupe non traité n'a été utilisé dans le cadre de ces investigations, il est impossible de déterminer à quel degré on peut imputer les résultats consécutifs à 2 années de traitement à l'amélioration naturelle de la dépression au l du temps dans 417 Psychothérapie Trois approches évaluées cette population. Parmi d'autres études contrôlées, Rossello et coll. (1999) n'ont décelé aucune différence entre l'IPT et la TCC, bien que l'on ait constaté que les niveaux de dépression des adolescents des deux groupes traités avaient été bien améliorés comparativement à ceux des adolescents de la liste d'attente. Enn, Deblinger et coll. (2001) ont examiné les effets des thérapies TCC et de soutien par rapport aux symptômes dépressifs et à ceux liés à un traumatisme chez des enfants maltraités et leurs mères (qui n'étaient pas les auteurs des mauvais traitements). Les thérapies ont, toutes deux, été administrées en groupes, mais les séances TCC étaient légèrement plus longues que les séances de soutien. Les deux groupes ont montré de nets signes d'amélioration, mais la TCC s'est avérée supérieure pour les pensées intrusives des mères ou les comportements d'auto-protection des enfants. Avant d'analyser les résultats, il est nécessaire d'observer quelques points faibles de cette littérature sur l'enfant et l'adolescent. Les critiques dénoncent souvent la sous-représentation, dans les méta-analyses publiées, des études sur les non TCC (notamment psychodynamiques), bien que celles-ci soient les traitements les plus utilisés en pratique clinique (Shirk et Russell, 1992). Lorsque de telles études sont inclusives, elles sont peu représentatives de la pratique clinique, parce que trop brèves et, le plus souvent, pratiquées en groupe. De plus, certaines méta-analyses n'ont inclus qu'une minorité de sujets demandeurs de soins ; par exemple, une étude sur quatre dans la méta- analyse de Casey et Berman (1985) était fondée sur des échantillons de ce type. Une étude qui a directement examiné les différences entre les échan- tillons demandeurs de soins et les autres a observé que les différentes formes de psychothérapie sont également efficaces quelle que soit l'origine de l'échantillon (Weisz et coll. , 1987), tandis qu'une autre a trouvé que des différences pourraient exister selon les approches statistiques appliquées (Weisz et coll. , 1995). D'autres problèmes concernent, notamment, le manque de distinction systématique entre les échantillons d'enfants et d'adolescents. En conclusion, l'abondance de comparaisons entre les différentes formes de psychothérapie, comparaisons directes entre elles ou en fonction d'un critère commun, a permis d'importantes observations. Si les premières méta-analyses sur l'évaluation ont abouti à la conclusion que la psychothérapie (toutes formes confondues) est bénéque en comparaison avec une absence de thérapie, il est désormais clair que des différences signicatives existent entre les différentes approches. Les effets les plus positifs sont à porter au crédit des approches cognitives et comportementales dans les comparaisons globales, sachant que les troubles anxieux et les troubles de l'humeur représentent la majorité des syndromes psychiatriques inclus dans ces méta-analyses. 418 E S Y L A N A Bilan des études comparatives En ce qui concerne les analyses par trouble spécique, la TCC se révèle plus efficace que la thérapie psychodynamique dans les études o plusieurs trou- bles anxieux ont été examinés ensemble et pour le trouble de l'anxiété généralisé. La TCC apparat également comme plus efficace que les thérapies de soutien pour toutes les catégories de troubles anxieux pour lesquelles des études randomisées et contrôlées existent. L'ensemble des études montre que les gains thérapeutiques sont stables dans le temps pour la majorité des patients souffrant de troubles anxieux. Ces études n'ont pas rapporté de substitution de symptômes dans les mois ou années qui constituent la période de suivi consécutive au traitement. Pour la dépression, les méta-analyses et les études randomisées contrôlées montrent, le plus souvent, une supériorité de la TCC par rapport à une thérapie psychodynamique ou à une thérapie de soutien. Par ailleurs, les résultats favorables de l'IPT pour ce trouble pourraient indiquer que cette forme de psychothérapie, brève et structurée, est tout aussi efficace que la TCC. Comme pour les troubles anxieux, ces deux formes de thérapie ne semblent associées ni à une substitution de symptômes ni à une amélioration moins durable que celle apportée par d'autres formes de psychothérapie. En ce qui concerne la schizophrénie, les résultats de l'approche familiale psycho-éducative et de la TCC, toutes les deux en conjonction avec la pharmacothérapie, justient une présomption d'efficacité supérieure par rapport à la thérapie psychodynamique et aux thérapies de soutien. Leur équivalence relative dans ces études n'est peut-être pas surprenante, étant donné le fort lien historique et pragmatique entre ces approches. De plus, il a été démontré que les résultats positifs de l'évaluation des effets d'une psycho- thérapie, quel qu'en soit le type, augmentent quand l'évaluation s'effectue avec des critères qui sont spéciques au traitement (Shadish et coll. , 2000). Des objectifs spéciques, centrés sur les symptômes ou le fonctionnement du patient, sont fréquemment utilisés pour évaluer les formes de psychothérapie structurées telles que la TCC, la psycho-éducation, ou encore d'autres appro- ches comme l'IPT. Quant à la dépendance à l'alcool, les troubles de la personnalité chez l'adulte et certains troubles de l'enfance, il n'est pas possible d'identier avec certi- tude une forme de psychothérapie plus efficace qu'une autre en raison d'un manque de méta-analyses et d'études randomisées contrôlées comparatives. Pour les troubles du comportement alimentaire, cependant, malgré un nombre d'investigations comparatives plus important, aucune différence signicative n'est rapportée entre les trois approches traitées dans cette expertise. Ces derniers résultats pourraient suggérer une équivalence des psychothérapies en termes d'efficacité ou la présence de problèmes méthodo- logiques ou conceptuels liés à l'hétérogénéité des échantillons examinés. L'analyse des études évaluatives comparatives permet de présenter une hiérar- chie entre les diverses formes de thérapie, y compris lorsque plusieurs se sont révélées efficaces. Cette analyse complète donc celle réalisée dans les autres 419 Psychothérapie Trois approches évaluées chapitres dans lesquels l'efficacité absolue des trois types de psychothérapies (psychodynamique, TCC, thérapie familiale) a été établie dans le traitement des troubles mentaux par rapport à un traitement inactif, une liste d'attente, ou une pharmacothérapie. BIBLIOGRAPHIE ABLON JS, JONES EE. Validity of controlled clinical trials of psychotherapy : Findings from the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry 2002, 159 : 775-783 AGOSTI V, OCEPEK-WELIKSON K. The efficacy of imipramine and psychotherapy in early-onset chronic depression : a reanalysis of the National Institute of Mental health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Affect Disord 1997, 43 : 181-186 AGRAS WS, WALSH T, FAIRBURN CG, WILSON GT, KRAEMER HC. A multicenter comparison of cognitive-behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. 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I : Etudes retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les schizophrénies Approches Type d'études Méta-analyses Revues systématiques Thérapies familiales Thérapies psychodynamiques (psychanalytiques) Malmberg et Fenton, 2001 Benton et Schroeder, 1990 Thérapies cognitivo-comportementales Corrigan, 1991 Wunderlich et coll. , 1996 Cormac et coll. , 2002 Mari et Streiner, 1994 Wunderlich et coll. , 1996 Pharoah et coll. , 2000 Pitschel-Waltz et coll. , 2001 Pekkala et Merinder, 2000 Pharoah et coll. , 2000 Pitschel-Waltz et coll. , 2001 Autres psychothérapies : psycho-éducation Fenton, 2000 429 Psychothérapie Trois approches évaluées Sujets schizophrènes en phase aigu ou hospitalisés Trois méta-analyses évaluent différentes approches psychothérapiques chez ces sujets (tableau 12. II). Tableau 12. II : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les sujets schizophrènes en phase aigu ou hospitalisés Description Résultats Références Appéciation méthodologique Mari et Streiner, 1994 Méta-analyse note : 3/7 Thérapies familiales (TF) 6 études Patients hospitalisés et traités par neuroleptiques Malmberg et Fenton, 2001 Méta-analyse note : 6/7 Thérapies psychodynamiques (TP) 3 études Patients hospitalisés Cormac et coll. , 2002 Méta-analyse note : 6/7 Thérapies cognitives (TC) 13 études Patients hospitalisés et traités par neuroleptiques Groupe TF versus contrôle : diminution du nombre de rechutes à 6 et 9 mois et à 2 ans Chez les sujets hospitalisés, effet des thérapies familiales sur le taux de rechute, en association au traitement neuroleptique TP individuelle versus trt. NL (1 étude) : moins bon niveau de santé à 2 ans pour TP TP individuelle trt NL versus trt NL seul (1 étude) : pas de différence TP individuelle versus T cognitive (1 étude) : pas de différence TP individuelle versus de groupe (1 étude) : pas de différence Très peu d'études éligibles pour cette analyse, seules 3 études anciennes ont pu être incluses. Les différentes comparaisons ne peuvent utiliser à chaque fois que les données d'une seule étude. Chez les sujets hospitalisés, pas d'avantage démontré pour la TP sur l'évolution clinique des sujets Groupe TC versus contrôle : sortie plus rapide de l'hôpital ; état mental global meilleur à 6 mois mais pas à un an Chez les sujets hospitalisés, effet à court terme et modéré des thérapies cognitives en association au traitement neuroleptiques Celle de Mari et Streiner (1994) évaluait l'efficacité d'interventions fami- liales cognitivo-comportementales (thérapie familiale orientée sur la crise, thérapie familiale à domicile, programmes éducationnels) dans la prévention des rechutes chez des patients schizophrènes en phase aigu et rassemblait les résultats de 6 essais randomisés. Elle montrait une augmentation de la compliance à la chimiothérapie et une diminution des hospitalisations au cours du temps dans le groupe ayant bénécié d'une approche familiale. Le risque de rechute s'accroissait avec le temps, mais était nettement plus élevé 430 E S Y L A N A Bilan des études d'évaluation par pathologie dans les groupes contrôles. À 9 mois, il était de 6 à 41 % et à 2 ans, de 14 à 33 %. Ces résultats à 9 mois étaient nettement moins bons si l'on tenait compte des abandons de traitement et ne concernaient que les patients vivant dans un environnement familial à émotion exprimée (EE) élevée. Une intervention familiale était, de plus, nécessaire pour 2 patients sur 5 pour prévenir une rechute lors du suivi à 9 mois. Cette méta-analyse n'a pas établi le rôle des interventions familiales sur les changements dans l'état d'EE familiale. La méta-analyse de Malmberg et Fenton (2001) ne retenait que 3 études randomisées anciennes (1972, 1976 et 1984) et de méthodologies disparates. Les sujets étaient hospitalisés ou sortant d'une hospitalisation et, selon les études, la psychothérapie analytique individuelle était comparée à une autre psychothérapie d'inspiration cognitive, au traitement médicamenteux ou à une thérapie psychodynamique de groupe. Les critères d'évaluation étaient la sortie d'hospitalisation, le taux de suicide et de rechute et le niveau global de santé évalué par les soignants à distance (de 20 mois minimum à 5 ans). Les différentes comparaisons n'ont pu être effectuées à chaque fois qu'à partir des données d'une seule étude. Cette analyse montrait que, dans cette popula- tion, la thérapie psychodynamique individuelle était comparable à la thérapie psychodynamique de groupe ou à la thérapie cognitive, même si les patients du groupe thérapie psychodynamique demeuraient plus longtemps dans l'étude. Comparée au traitement neuroleptique, son effet était signica- tivement inférieur sur le niveau global de santé à deux ans et associée aux neuroleptiques, elle ne montrait pas de supériorité comparée au traitement médicamenteux utilisé seul. Cette méta-analyse n'a donc pas permis de montrer l'efficacité des thérapies analytiques chez les patients schizophrènes hospitalisés. La méta-analyse de Cormac et coll. (2002) évaluait les effets des thérapies cognitives à partir de 13 études récentes et concernait des patients en phase aigu traités par neuroleptiques. Comparée au traitement standard, la thérapie cognitive ne réduisait pas nécessairement le taux de rechute et d'admission à l'hôpital mais permettait une sortie plus rapide des patients de l'hôpital. A 13 et 26 semaines (mais pas après un an), l'amélioration globale de l'état mental était signicativement meilleure dans le groupe traité par thérapie cognitive. Sujets schizophrènes stabilisés ou suivis en ambulatoire En ce qui concerne la prise en charge psychothérapique en ambulatoire des schizophrénies chroniques, l'approche cognitivo-comportementale, intégrée dans des programmes psycho-éducatifs, est, à ce jour, la seule pour laquelle des résultats positifs ont été établis, à court et moyen terme, sur le taux de rechutes, la réduction des symptômes et la réadaptation sociale des sujets. 431 Psychothérapie Trois approches évaluées Plusieurs méta-analyses ont conrmé les résultats des programmes de déve- loppement des habiletés sociales chez les patients ou de gestion des rechutes chez leurs proches. La méta-analyse de Benton et Schroeder (1990) portait sur 27 études effec- tuées entre 1972 et 1988 et concernait le développement des compétences sociales des sujets schizophrènes (thérapies comportementales), traités par ailleurs par neuroleptiques (tableau 12. III). Elle montrait l'efficacité de ces interventions sur les mesures comportementales des compétences sociales par rapport au groupe contrôle et quatre études rapportaient les résultats positifs d'un suivi (de 1 à 9 mois). Tableau 12. III : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les sujets schizophrènes stabilisés ou suivis en ambulatoire Références Appréciation méthodologique Benton et Schroeder, 1990 Méta-analyse note : 6/7 Corrigan, 1991 Méta-analyse note : 4/7 Wunderlich et coll. , 1996 Méta-analyse note : 6/7 Thérapies cognitives (TC) et Psycho-éducation familiale (PEF) 31 études Patients traités par neuroleptiques Pharoah et coll. , 2000 Méta-analyse note : 6/7 Psycho-éducation familiale (PEF) 12 études 432 Description Résultats Thérapies comportementales (TC) 27 études Patients traités par neuroleptiques Thérapies comportementales (TC) 73 études Patients psychotiques comparés à des sujets non psychotiques Groupe TC versus contrôle : amélioration des compétences sociales. Maintien des résultats lors du suivi (1 à 9 mois) Effet des thérapies comportementales sur l'acquisition d'habiletés sociales, en association au traitement neuroleptique Comparaison entre groupes : réduction des symptômes et amélioration des compétences sociales dans tous les groupes, maintient du résultat à 5 mois (1 mois à 2 ans) Effet des thérapies comportementales sur l'acquisition d'habiletés sociales, y compris chez les sujets non psychotiques Comparaison : intervention versus non intervention et diverses thérapies spéciques versus contrôle Groupe TC versus contrôle : sortie plus rapide de l'hôpital Amélioration de la gestion des émotions et du comportement pour les sujets traités versus contrôle. Les meilleurs résultats concernent la psycho-éducation familiale et la thérapie cognitive Groupe intervention familiale versus contrôle : diminution du taux de rechute à 1 an et 2 ans Effet de la psycho-éducation familiale sur le taux de rechute, en association au traitement neuroleptique Bilan des études d'évaluation par pathologie Tableau 12. III (suite) : Analyse des études retenues pour l'évaluation des diffé- rentes approches pour les sujets schizophrènes stabilisés ou suivis en ambula- toire Description Résultats E S Y L A N A Références Appréciation méthodologique Pekkala et Merinder, 2000 Méta-analyse note : 6/7 Pitschel-Walz et coll. , 2001 Méta-analyse note : 5/7 Psycho-éducation (PE) 10 études Psycho-éducation familiale (PEF) 25 études Fenton, 2000 Revue systématique Thérapies psychodynamiques (TP) individuelles 14 études Groupe psycho-éducation versus contrôle : diminution du taux de rechute à 9 et 18 mois Effet de la psycho-éducation des patients sur le taux de rechute, en association au traitement neuroleptique Groupe intervention familiale versus contrôle : diminution du taux de rechute à 1 an, PEF PE (patient) PEF PE (patient) Effet de la psycho-éducation familiale et de la psycho-éducation des patients sur le taux de rechute, en association au traitement neuroleptique Inefficacité des TP utilisées seules Pas de bénéce démontré de l'asso- ciation TP trt. NL sur trt. NL seul Pas d'avantage démontré pour les TP sur l'évolution clinique des sujets La méta-analyse de Corrigan (1991) regroupait 73 études de développement des habiletés sociales dans quatre populations d'adultes (troubles du dévelop- pement, psychotiques, non-psychotiques et délinquants) entre lesquelles elle ne montrait pas de différence dans les résultats. Tous les sujets avaient acquis, et maintenu sur une période moyenne de cinq mois (1 mois à 2 ans), de façon comparable les habiletés visées par les traitements. La méta-analyse de Wunderlich et coll. (1996) portait sur 31 études évaluant l'inuence de diverses méthodes d'intervention psychosociales (thérapies cognitivo-comportementales, thérapies psychodynamiques et interventions familiales) chez des patients schizophrènes traités par neuroleptiques. Ces interventions s'avéraient efficaces dans leur globalité sur la gestion des émotions et les comportements, avec une durée de suivi pouvant aller jusqu'à 5 ans mais les effets les plus marqués concernaient la psycho-éducation fami- liale et la thérapie cognitive. Douze études randomisées, comparant les effets de divers types d'interven- tions psychosociales (psycho-éducation familiale) dans les familles de sujets schizophrènes comparés à des contrôles, étaient retenues dans la méta- analyse de Pharoah et coll. (2000). Le résultat principal était la réduction du taux de rechute à 1 et 2 ans chez les patients dont la famille avait bénécié d'une prise en charge psychosociale. Une tendance à l'amélioration de la compliance au traitement était retrouvée chez ces mêmes patients. 433 Psychothérapie Trois approches évaluées La méta-analyse de Pekkala et Merinder (2000) incluait 10 études randomi- sées et comparait les effets de différents types d'interventions psycho- éducatives auprès de sujets schizophrènes comparés à des contrôles. Le résultat principal était, là encore, la réduction du taux de rechute à 9 et 18 mois chez les patients ayant bénécié d'une prise en charge psychoéduca- tive. La disparité des données ne permettait pas aux auteurs de tirer d'autres conclusions valides de leur travail. La méta-analyse de Pitschel-Walz et coll. (2001) rassemblait 25 études randomisées concernant des programmes d'intervention destinés aux proches pour les aider à faire face à la maladie du patient (psycho-éducation fami- liale). Les critères d'évaluation étaient le taux de rechute et de réhospitalisa- tion à un an. Le taux de rechute était diminué de 20 % dans le groupe expérimental versus contrôle et était plus marqué si les interventions fami- liales duraient plus de 3 mois. L'association d'un soutien psychosocial aux proches au traitement médicamenteux du patient avait un effet signicative- ment supérieur au traitement médical standard seul. Les effets des interven- tions familiales et des interventions d'ensemble pour le patient étaient comparables, mais leur association ne montrait pas de résultat supérieur à leur effet pris isolément. La revue systématique de Fenton (2000), dans une approche historique de l'évolution des psychothérapies individuelles dans la schizophrénie, détaillait les études randomisées. Même associées au traitement neuroleptique, les approches psychodynamiques classiques n'ont pas pu établir de façon claire leur efficacité dans la schizophrénie. L'évolution de la pratique vers la dénition de cibles et une adaptation spécique de la méthode aux diffé- rentes phases de la maladie permettrait de dénir des psychothérapies exi- bles plus adaptées aux perspectives cliniques actuelles et qui se prêteraient de façon plus adéquate à des objectifs de recherche. Les données de la méta-analyse de Mojtabai (1998) n'apportent pas d'argu- ment supplémentaire. Elle évaluait à travers 106 études (dont 60 réalisées chez des patients schizophrènes hospitalisés) les effets du traitement psycho- social (quel qu'en soit le type) associé ou non au traitement pharmacolo- gique. La taille d'effet la plus importante concernait l'association d'un traitement psychosocial et pharmacologique mais aucune conclusion ne peut être tirée pour un type d'intervention en particulier. En résumé, concernant les sujets atteints de schizophrénie en phase aigu ou hospitalisés, les thérapies familiales, associées aux antipsychotiques, semblent donc les plus efficaces (sur le taux de rechute à 2 ans). Concernant les patients schizophrènes stabilisés et suivis en ambulatoire, les thérapies cognitivo-comportementale, en association au traitement médica- menteux, sont efficaces sur l'acquisition d'habiletés sociales ou l'amélioration de la gestion des émotions. L'approche psycho-éducative, familiale ou centrée 434 Bilan des études d'évaluation par pathologie sur le patient, associée au traitement médicamenteux est efficace sur le taux de rechute à 2 ans. Les comparaisons directes entre les diverses approches thérapeutiques, quant à elles, ont permis d'établir la supériorité en terme d'efficacité des thérapies cognitivo-comportementales et de l'approche psycho-éducative par rapport aux autres pychothérapies. E S Y L A N A Troubles dépressifs Nous avons distingué le trouble bipolaire (maniaco-dépressif) des troubles dépressifs (récurrents ou non) et les dépressions en fonction de leur intensité. Les études retenues sont présentées dans le tableau 12. IV. Tableau 12. IV : Etudes retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les troubles dépressifs Approches Type d'études Thérapies psychodynamiques (psychanalytiques) Thérapies cognitivo-comportementales Thérapies familiales Autres psychothérapies Méta-analyses Robinson et coll. , 1990 McCusker et coll. , 1998 Pinquart et Srensen, 2001 Dobson, 1989 Robinson et coll. , 1990 Stuart et Bowers, 1995 Thase et coll. , 1997 Engels et Vermey, 1997 McCusker et coll. , 1998 Gloaguen et coll. , 1998 Pinquart et Srensen, 2001 Thérapies interpersonnelles : Robinson et coll. , 1990 Thase et coll. , 1997 Études contrôlées Burnand, 2002 Glick et coll. , 1985 Clarkin et coll. , 1998 Miklowitch et coll. , 2000 Leff et coll. , 2000 Psycho-éducation : Glick et coll. , 1985 Clarkin et coll. , 1998 Perry et coll. , 1999 Troubles bipolaires L'étude contrôlée et randomisée de Clarkin et coll. (1998) visait à évaluer les effets d'une intervention conjugale psycho-éducationnelle pour des patients présentant un trouble bipolaire (tableau 12. V). Le suivi était de 11 mois. Dans le groupe des patients participant à l'intervention conjugale psycho- éducationnelle, ont été mises en évidence des améliorations signicatives du 435 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 12. V : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches dans les troubles bipolaires Description Résultats Psycho-éducation familiale (conjugale) (PEF) Evaluation du niveau de fonctionnement Suivi : 11 mois Références Appréciation méthodologique Clarkin et coll. , 1998 Etude contrôlée note : 8/10 Perry et coll. , 1999 Etude contrôlée note : 9/10 Psycho-éducation (PE) Prévention des récidives 69 patients Patients sous traitement médicamenteux Suivi : 18 mois Miklowitz et coll. , 2000 note : 7/10 Psycho-éducation centrée sur la famille (PEF) (31 patients) versus traitement par quelques séances limitées d'éducation familiale et gestion de crise, GC (70 patients) Patients sous traitement médicamenteux Groupe intervention conjugale versus contrôle : amélioration du fonctionnement global et de la compliance au traitement médicamenteux. Pas de différence sur la symptomatologie Effet de la psycho-éducation conjugale sur le fonctionnement et la compliance, en association au traitement médicamenteux Groupe psycho-éducation versus contrôle : diminution du délai de survenue des rechutes maniaque mais non dépressives, diminution du nombre de rechutes maniaques mais non dépressives à 18 mois. Amélioration du fonctionnement global à 18 mois Effet de la psycho-éducation des patients sur le nombre et le délai de survenue des rechutes maniaques mais non dépressives, en association au traitement neuroleptique Groupe PEF versus GC A 1 an, taux de rechute inférieur (p 0, 037) dans le groupe PEF (29 % versus 53 %) Après un an de traitement : le groupe PEF est associé à une stabilisation plus importante des symptômes dépressifs (SADS-C) mais pas des épisodes maniaques Amélioration la plus importante se retrouve chez les patients d'EE élevées dans le groupe PEF fonctionnement global et de la compliance médicamenteuse, mais non de la symptomatologie. L'étude contrôlée et randomisée de Perry et coll. (1999), réalisée chez 69 patients bipolaires ayant eu une rechute dans les douze mois précédents testait une approche psycho-éducative (apprendre à identier rapidement les symptômes de rechute et à rechercher rapidement un traitement). Le groupe contrôle recevait seulement les soins habituels (médicament, soutien, éduca- tion). Le suivi était de 18 mois. Les résultats étaient un délai de survenue de la première rechute maniaque plus long dans le groupe recevant la psycho- éducation (après 65 semaines en moyenne, contre 17 dans le groupe contrôle), avec une réduction signicative des rechutes maniaques sur 436 E S Y L A N A Bilan des études d'évaluation par pathologie 18 mois (différence moyenne 30 %). Cependant, aucune différence n'était mise en évidence concernant la survenue de la première rechute dépressive et le nombre de rechutes. Dans le groupe ayant bénécié de l'intervention psycho-éducative, une amélioration du fonctionnement social était retrouvée à 18 mois. L'objectif de l'étude contrôlée de Miklowitz et coll. (2000) était de montrer l'efficacité de la psycho-éducation familiale dans la prévention des rechutes de patients présentant des troubles bipolaires. Les patients furent évalués tous les 3 mois pendant 1 an en terme de rechute, de sévérité des symptômes et de compliance médicamenteuse. Les patients ayant suivi la psycho-éducation familiale eurent moins de rechutes, des délais plus longs avant la rechute et une amélioration plus nette des symptômes dépressifs (mais pas des symp- tômes maniaques). Troubles dépressifs sévères chez des patients hospitalisés La méta-analyse de Stuart et Bowers (1995) portait sur 4 études et montrait l'efficacité des thérapies cognitivo-comportementales, seules ou associées au traitement antidépresseur, par rapport aux conditions contrôles, sur les scores de dépression, chez des patients hospitalisés (tableau 12. VI). La méta-analyse de Engels et Vermey, 1997 a isolé les études concernant la dépression du sujet âgé, souvent incluses dans les méta-analyses ayant trait à l'adulte. Dix-sept études ont été incluses dans cette méta-analyse, dont douze incluaient un groupe en thérapie, cognitivo- et/ou comportementale et donnaient lieu à 28 comparaisons. Par rapport aux conditions contrôles, la thérapie cognitive avait une taille d'effet de 0, 85, la thérapie comportemen- tale une taille d'effet de 0, 96 mais la combinaison des deux thérapies n'abou- tissait qu'à une taille d'effet de 0, 45. L'étude randomisée et contrôlée de Glick et coll. (1985) évaluait, chez des patients hospitalisés, l'efficacité d'un programme d'intervention psycho- éducative auprès des familles (64 patients présentant des troubles affectifs majeurs). Les résultats du groupe avec intervention familiale étaient meilleurs, en terme de fonctionnement global à la sortie de l'hôpital. La différence entre les deux groupes s'estompait cependant à 6 mois. L'étude randomisée et contrôlée de Burnand et coll. (2002) comparait sur 10 semaines l'évolution de 35 patients traités par clomipramine et psycho- thérapie psychodynamique et de 39 patients traités par clomipramine seule. Le traitement était instauré en hospitalisation. Le traitement combiné était associé à un nombre inférieur d'échecs thérapeutiques (dénis par la persis- tance des critères de dépression) et une meilleure adaptation au travail à 10 semaines, ainsi qu'à un meilleur fonctionnement global et une durée inférieure lors de ré-hospitalisations après la sortie de l'hopital. Le total des coûts directs et indirects s'avérait également signicativement inférieur dans le groupe ayant reçu un traitement combiné. 437 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 12. VI : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les troubles dépressifs sévères chez des patients hospitalisés Références Appréciation méthodologique Description Résultats Stuart et Bowers, 1995 Méta-analyse note : 4/7 Thérapies cognitives (TC) Patients hospitalisés 4 études Engels et Vermey, 1997 note : 4/7 Glick et coll. , 1985 Etude contrôlée note : 7, 5/10 Thérapies cognitivo- et/ou comportementale Dépression du sujet âgé 17 études Psycho-éducation familiale (PEF) Evaluation du niveau de fonctionnement, 64 patients Patients hospitalisés et sous traitement médicamenteux, suivi : 6 mois Burnand et coll. , 2002 Etude contrôlée note : 8/10 Thérapies psychodynamiques (TP) Evaluation du fonctionnement, des réhospitalisations et des durées d'hospitalisation, 74 patients Patients hospitalisés et traités par antidépresseurs, suivi : 10 semaines Groupe TCC versus contrôle : efficacité des TCC, seules ou associées au traitement antidépresseur sur la symptomatologie dépressive Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur les dépressions hospitalisées Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur les dépressions hospitalisées du sujet âgé Groupe intervention familiale versus contrôle : Meilleur fonctionnement global à la sortie d'hospitalisation. Mais cet effet s'estompe à 6 mois Effet à court terme de la psycho-éducation familiale sur le fonctionnement global du patient, en association au traitement médicamenteux Groupe TP versus contrôle : meilleur fonctionnement global et moindre durée d'hospitalisation à la sortie. Meilleure adaptation au travail et moins d'échecs thérapeutiques à 10 semaines. Moindre coût du traitement combiné Effet des thérapies psychodynamiques sur l'adaptation sociale et la durée d'hospitalisation chez les patients traités par antidépresseurs Troubles dépressifs d'intensité moyenne ou légère chez des patients ambulatoires La méta-analyse de Dobson (1989) incluait 28 études et montrait la supério- rité des thérapies cognitives comparée à une liste d'attente, aux traitements médicamenteux et aux thérapies comportementales sur les scores de dépres- sion, chez des patients suivis en ambulatoire présentant une dépression d'intensité moyenne ou légère (tableau 12. VII). La méta-analyse de Robinson et coll. (1990) portait sur 58 études. Entre autres résultats, elle montrait l'efficacité (tailles d'effet signicatives) des thérapies cognitives, comportementales, cognitivo-comportementales et verbales (dont thérapies interpersonnelles et psychodynamiques) en compa- raison aux conditions contrôles (placebo et liste d'attente) sur les scores de 438 Bilan des études d'évaluation par pathologie Tableau 12. VII : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les troubles dépressifs d'intensité moyenne ou légère chez des patients ambulatoires E S Y L A N A Description Résultats Thérapies cognitives (TC) 28 études Références Appréciation méthodologique Dobson, 1989 Méta-analyse note : 4/7 Robinson et coll. , 1990 Méta-analyse note : 6/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Thérapies verbales, TIP et TP 58 études Thase et coll. , 1997 Méta-analyse note : 6/7 Thérapies cognitives (TC) Thérapies interpersonnelles (TI) 6 études (mega-analyse) Gloaguen et coll. , 1998 Méta-analyse note : 6/7 Thérapies cognitives (TC) 48 études McCusker et coll. , 1998 Méta-analyse note : 5, 5/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Thérapies psychodynamiques (TP) Patients âgés (55 ans ou plus) 40 études Efficacité supérieure des TC sur les thérapies comportementales, les traitements antidépresseurs et la liste d'attente Effet des thérapies cognitives sur les dépressions d'intensité moyenne ou légère suivies en ambulatoire Efficacité des TCC et des thérapies verbales (TI et TP) sur la symptomatologie dépressive. Efficacité comparable lorsque était prise en compte l'inuence de l'allégeance du psychothérapeute Effet des thérapies cognitivo-comportementales et des thérapies verbales (interpersonnelles et psychodynamiques) sur les dépressions modérées Efficacité des TC comparable à celle de la thérapie interpersonnelle. Efficacité supérieure de la TI antidépresseurs sur TI ou TC seules, chez les patients les plus sévères Effet des thérapies cognitives et des thérapies interpersonnelles sur les dépressions primaires non psychotiques. Effet des thérapies interpersonnelles sur les dépressions plus sévères traitées par antidépresseurs Efficacité supérieure des TC sur les traitements antidépresseurs et la liste d'attente Effet des thérapies cognitives sur les dépressions d'intensité moyenne ou légère suivies en ambulatoire Efficacité des TCC par rapport au non traitement mais non par rapport à une attention-placebo . Pas de différence entre TP et non traitement. Pas de différence entre TP et TCC Pas de supériorité des thérapies cognitivo-comportementales et psychodynamiques sur une attention-placebo chez le sujet âgé déprimé 439 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 12. VII (suite) : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les troubles dépressifs d'intensité moyenne ou légère chez des patients ambulatoires Références Appréciation méthodologique Pinquart et Soerensen, 2001 Méta-analyse note : 5/7 Leff et coll. , 2000 Etude contrôlée note : 7, 5/10 Description Résultats Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Thérapies psychodynamiques (TP) Patients âgés (55 ans ou plus) 122 études Thérapies familiales (de couple ; TF) Evaluation de la symptomatologie dépressive et des relations de couple 77 patients, suivi : 2 ans Efficacité des TCC et des TP supérieure à thérapie de soutien Effet des thérapies cognitivo-comportementales et des thérapies psychodynamiques sur les dépressions du sujet âgé Efficacité de la TF (de couple), à la n du traitement et à deux ans Efficacité des thérapies de couple chez les sujets présentant une dépression d'intensité moyenne ou légère suivies en ambulatoire et vivant avec un partenaire critique dépression, chez des patients le plus souvent suivis en ambulatoire et présen- tant une dépression d'intensité modérée. L'efficacité des thérapies verbales s'avérait similaire à celle des thérapies cognitivo-comportementales, lorsque était prise en compte l'inuence de l' allégeance du psychothérapeute. La méta-analyse de Thase et coll. (1997) incluait six études et concernait des patients présentant un état dépressif primaire, sans caractéristiques psychoti- ques. Il s'agissait d'une méga-analyse, qui analysait les scores des sujets des différentes études incluses. Les sujets étudiés avaient été traités durant seize semaines par thérapie cognitive ou thérapie interpersonnelle isolément, ou par l'association de thérapie interpersonnelle et d'antidépresseurs. L'adjonc- tion de médicaments à la psychothérapie interpersonnelle ne donnait des résultats supérieurs aux autres psychothérapies utilisées isolément que dans les formes les plus sévères de dépression. De plus, il n'y avait pas de diffé- rences d'effet entre la thérapie cognitive et la thérapie interpersonnelle. La méta-analyse de Gloaguen et coll. (1998) incluait 48 études et utilisait des critères plus stricts que celle de Dobson. Elle montrait également la supério- rité des thérapies cognitives comparée à une liste d'attente et aux traitements médicamenteux sur les scores de dépression, chez des patients majoritaire- ment suivis en ambulatoire et présentant une dépression d'intensité moyenne ou légère. Si la comparaison des thérapies cognitives aux conditions contrôles n'était pas homogène, signant un effet placebo important dans certaines études, leur supériorité par rapport aux antidépresseurs était homogène. La méta-analyse de McCusker (1998) concernait des sujets âgés traités en ambulatoire et incluait 40 études. Si elle ne mettait pas en évidence de différence signicative d'efficacité sur la symptomatologie dépressive entre 440 Bilan des études d'évaluation par pathologie psychothérapie psychodynamique brève et TCC, seule l'approche cognitivo- comportementale se distinguait de l'absence de traitement (mais non d'une attention placebo ). La méta-analyse de Pinquart et Soerensen (2001), portant également sur 122 études impliquant des sujets déprimés âgés, ne retrouvait aucune diffé- rence signicative entre TCC et thérapie psychodynamique, traitements tous deux plus efficaces qu'une thérapie de soutien. L'essai randomisé contrôlé de Leff et coll. (2000) comparait traitement anti- dépresseur et thérapie de couple chez 77 sujets déprimés vivant avec un partenaire critique. Les deux traitements s'avéraient efficaces mais l'améliora- tion était signicativement meilleure dans le groupe ayant bénécié d'une thérapie de couple, à la n du traitement et deux ans après. E S Y L A N A Plusieurs méta-analyses ont été écartées de notre analyse. La méta-analyse de Leichsenring (2001) portait sur 6 études et comparait psychothérapies dyna- miques brèves (PDB) et thérapies cogitivo-comportementales (TCC). Si elle ne montrait pas de différences entre les deux approches sur la réduction des symptômes dépressifs et psychiatriques généraux et sur le fonctionnement social, elle ne permettait pas de juger de leurs effet par rapport à une condi- tion contrôle et mélangeait thérapies interpersonnelles (TI) et thérapies psychodynamique dans une même catégorie. Celle de Steinbrueck et coll. (1983) était ancienne et portait sur différents types de psychothérapies d'approche cognitivo-comportementale ; elle n'apportait donc pas de données supplémentaires. Celle de Conte et coll. (1986), également ancienne, était centrée sur la comparaison de l'association pharmacothérapie et psychothérapie avec pharmacothérapie ou psychothérapie seules et les psychothérapies étaient de type cognitivo-comportemental ; elle n'apportait pas non plus de données supplémentaires. Celle de Nietzel et coll. (1987) comparait différents cognitivo- comportemental, individuelles ou de groupe et n'apportait aucune donnée nouvelle par rapport aux études analysées. types de psychothérapies de type En résumé, l'approche psycho-éducative, associée au traitement médicamen- teux, est efficace dans le trouble bipolaire sur le fonctionnement global et la compliance au traitement quand elle est conjugale, ou sur le délai de survenue des rechutes maniaques (mais non dépressives) à 18 mois quand elle s'adresse aux patients. Pour les troubles dépressifs chez des patients hospitalisés et en association aux antidépresseurs, les thérapies cognitivo-comportementales ont montré leur efficacité sur la symptomatologie dépressive et les thérapies psychodynami- ques un effet sur l'adaptation sociale et la durée d'hospitalisation. Le niveau de preuve d'efficacité dans cette indication est supérieur pour les TCC et les études contrôlées comparant approche psychodynamique et cognitivo- comportementale concluent à la supériorité de la seconde. 441 Psychothérapie Trois approches évaluées Pour des troubles dépressifs d'intensité moyenne ou légère, traités en ambula- toire, les thérapies cognitives ont également fait la preuve de leur efficacité. Les thérapies interpersonnelles (TI) ont une efficacité comparable à celle des thérapies cognitives. Concernant les données sont éparses. Elles n'ont pas, contrairement aux TI montré une efficacité comparable aux TCC, sauf dans les dépressions du sujet âgé o leur efficacité est comparable (Pinquart et coll. , 2001). Les thérapies de couple seraient également efficaces pour les sujets vivant avec un conjoint critique. thérapies psychodynamiques, les Troubles anxieux Nous rapportons les résultats des travaux publiés selon chaque catégorie, dénie par les classications internationales, de trouble anxieux. Les études retenues sont présentées dans le tableau 12. VIII. Tableau 12. VIII : Etudes retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les troubles anxieux Études comparatives non randomisées Milrod et coll. , 2000, 2001 Approches Type d'études Méta-analyses Études contrôlées Thérapies psychodynamiques (psychanalytiques) Thérapies cognitivo- comportementales Brom et coll. , 1989 Wiborg et Dahl, 1996 Getka et Glass, 1992 Rothbaum et coll. , 1995 Gilroy et coll. , 2000 st et coll. , 2001 Mhlberger et coll. , 2001 Garcia Palacios et coll. , 2002 Van Balkom et coll. , 1994 Gould et coll. , 1995 Taylor et coll. , 1996 Abramowitz, 1997 Gould et coll. , 1997a, b Van Balkom et coll. , 1997 Kobak et coll. , 1998 Van Etten et Taylor, 1998 Davidson et Parker, 2001 Fedoroff et Taylor, 2001 Agoraphobie et trouble panique La méta-analyse réalisée par Gould et coll. (1995) portait sur le trouble panique, incluait 43 études contrôlées et retrouvait une taille d'effet supé- rieure pour la thérapie cognitivo-comportementale, comparée à la pharmaco- thérapie et à l'association des deux (médicaments et TCC), avec le plus bas taux de perdus de vue et le meilleur rapport coût efficacité en faveur la TCC (tableau 12. IX). 442 Bilan des études d'évaluation par pathologie Tableau 12. IX : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour l'agoraphobie et le trouble panique Références Appréciation méthodologique Description Résultats E S Y L A N A Gould et coll. , 1995 Méta-analyse note : 4/7 Thérapies comportementales (TC) Trouble panique 43 études Van Balkom et coll. , 1997 Méta-analyse note : 6, 5/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Trouble panique avec ou sans agoraphobie 106 études Wiborg et Dahl, 1996 Etude contrôlée note : 8/10 Thérapies psychodynamiques (TP) brèves Trouble panique Evaluation de la symptomatologie anxieuse, dépressive et de la récurrence des AP, 40 patients Patients traités par clomipramine durant 9 mois. Suivi : 18 mois Milrod et coll. , 2000, 2001 Etude comparative non randomisée note : 6/10 Thérapies psychodynamiques (TP) brèves et centrées sur les AP Trouble panique avec ou sans agoraphobie Evaluation de la symptomatologie anxieuse, dépressive, de la récurrence des AP et de la qualité de vie. 17 patients en 2000 ; 21 patients en 2001 Patients traités par thérapie psychodynamique seule durant 12 semaines. Suivi : 40 semaines Efficacité supérieure des TC sur la pharmacothérapie et l'association thérapies comportementales pharmacothérapie Effet des thérapies comportementales sur le trouble panique Efficacité supérieure des TCC sur les conditions contrôles. Efficacité la plus importante pour l'association exposition in vivo antidépresseurs Effet des différentes formes de thérapies cognitivo-comportementales sur le trouble panique Groupe TP versus contrôle : taux de rechute signicativement moindre dans le groupe TP à 18 mois (arrêt de la clomipramine à 9 mois). Scores d'anxiété signicativement inférieurs dans le groupe TP à 9 mois. Biais méthodologique : randomisation inégale (scores des échelles supérieurs dans le groupe clomipramine seule) Effet probable des thérapies psychodynamiques brèves sur les rechutes de trouble panique à 9 mois de l'arrêt du traitement antidépresseur. Pas de données existantes concernant l'effet des thérapies psychodynamiques utilisées seules Amélioration de la symptomatologie anxieuse, dépressive, de la récurrence des AP et de la qualité de vie. 9 et 16 sujets ayant complété les études en rémission de leur trouble panique à 40 semaines Effet des thérapies psychodynamiques brèves centrées sur le symptôme et utilisées seules sur le trouble panique à 6 mois La méta-analyse de Van Balkom et coll. (1997), la plus complète, a montré une efficacité des thérapies cognitivo-comportementales sous différentes formes par rapport aux conditions contrôles sur le trouble panique avec ou sans agoraphobie. Le traitement le plus efficace était l'association d'exposi- tion in vivo et d'antidépresseurs. 443 Psychothérapie Trois approches évaluées les L'étude contrôlée et randomisée de Wiborg et Dahl (1996) comparait sur 18 mois l'évolution de 20 patients traités par clomipramine et psychothé- rapie psychodynamique brève focalisée sur la dépendance (15 séances) et de 20 patients traités par clomipramine seule, le traitement par clomipramine étant arrêté au 9e mois. Le traitement par thérapie psychodynamique brève était associé à un nombre signicativement inférieur de rechute du trouble panique de l'arrêt de la clomipramine à la n du suivi à 18 mois. À 9 mois, la symptomatologie anxieuse était signicativement inférieure chez les patients traités par thérapie psychodynamique. Cette étude présentait cependant le défaut méthodologique d'avoir une randomisation inégale : scores recueillis aux échelles d'anxiété, de dépression et de handicap étaient plus élevés dans le groupe traité par clomipramine seule. Cette étude de combi- naison ne permet pas non plus de conclure à l'efficacité de la thérapie psychodynamique considérée pour elle-même, car ses résultats n'étaient pas comparés à un troisième groupe non traité (par exemple : liste d'attente, ou placebo de thérapie et placebo de médicament). Il n'existe d'ailleurs pas à ce jour d'étude disponible comparant la thérapie psychodynamique sans médi- cament avec un groupe placebo ou une liste d'attente. Milrod et coll. (2000, 2001) ont publié deux études utilisant la même métho- dologie d'essai en ouvert. Ils ont inclus 17 patients (14 à la 16e semaine et 10 à la 40e) et 21 (17 à la 16e et 40e semaine) présentant un trouble panique (comme diagnostic principal). Ces sujets ont eu pour seul traitement durant 12 à 14 semaines une thérapie psychodynamique brève centrée sur les symp- tômes de panique et ont été suivi durant 6 mois à l'issue du traitement. Les auteurs ont mis en évidence des changements signicatifs à la n du traite- ment, comme après 6 mois, du nombre d'attaques de panique (9 patients sur 10 et 16 sur 17 en rémission à 40 semaines), des symptômes anxieux et dépressifs et du retentissement fonctionnel du trouble. Trouble anxieux généralisé La méta-analyse de Gould et coll. (1997a) incluait 35 études contrôlées, 13 études portant sur les thérapies cognitivo-comportementales et 22 sur les traitements médicamenteux (tableau 12. X). Les deux approches donnaient des résultats comparables mais le groupe de patients traités par médicaments avaient le plus haut taux de perdus de vue et l'efficacité de ce traitement diminuait au sevrage alors que les effets des TCC se maintenaient. État de stress post-traumatique La méta-analyse de Van Etten et Taylor (1998) regroupait 41 études contrô- lées pour le stress post-traumatique et concernait divers traitements : antidé- presseurs tricycliques, carbamazépine, IMAO (inhibiteurs de monoamine oxydase), IRS (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine), benzodiazépines, pour les traitements pharmacologiques, thérapie comportementale, EMDR 444 Bilan des études d'évaluation par pathologie Tableau 12. X : Analyse de l'étude retenue pour l'évaluation des différentes approches pour le trouble anxieux généralisé Référence Appréciation méthodologique Description Résultats E S Y L A N A Gould et coll. , 1997(a, b) Méta-analyse note : 5/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) 35 études Efficacité comparable des TCC et de la pharmacothérapie. Moins de perdus de vue et meilleur maintien de l'efficacité au sevrage pour les TCC Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur le trouble anxieux généralisé les psychothérapies et placebo, (Eye movement desensitization and reprocessing), relaxation, hypno-thérapie et thérapie psychodynamique, pour liste d'attente et thérapie de soutien pour les conditions contrôles (tableau 12. XI). Les auteurs retrouvaient 14 % de perdus de vue dans le groupe psychothé- rapie, contre 32 % dans le groupe traitement médicamenteux. Les traite- ments psychologiques et pharmacologiques avaient tendance à être supérieurs aux groupes contrôles. Les TCC et l'EMDR étaient les traitements psychologiques les plus efficaces et les TCC étaient supérieures aux autres traitements (EMDR, IRS et carbamazépine) sur les symptômes du stress post-traumatique. Les effets des TCC et de l'EMDR se maintenaient sur un suivi de quinze semaines en moyenne. La méta-analyse réalisée par Davidson et Parker (2001) reprenait 28 études et ne concernait que l'EMDR. Elle concluait que l'EMDR était efficace dans le stress post-traumatique mais que la composante mouvement oculaire qui donne son nom à cette méthode n'était pas nécessaire au résultat et qu'elle n'était au bout du compte qu'une simple variante des méthodes comportementales d'exposition. L'étude randomisée et contrôlée de Brom et coll. (1989) comparait l'évolu- tion de 29 patients thérapie psychodynamique brève, de 29 patients traités par hypnose, de 31 patients traités par désensibilisation et de 23 patients en liste d'attente. Les sujets étaient évalués avant, après traite- ment et 3 mois plus tard. Les auteurs retrouvaient une efficacité comparable des trois techniques psychothérapiques sur la symptomatologie de stress post- traumatique. Nous avons écarté de notre revue la méta-analyse de Sherman (1998) car, si elle concluait à l'efficacité des approches psychothérapiques individuelles et de groupe dans le syndrome de stress post-traumatique, elle ne permettait pas de distinguer l'efficacité des thérapies psychodynamiques de celle des théra- pies cognitivo-comportementales. Elle incluait, de plus, parmi 17 études, l'étude de Brom et coll. (1989) que nous avons retenue. traités par 445 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 12. XI : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour le stress post-traumatique Références Appréciation méthodologique Description Résultats Van Etten et Taylor, 1998 Méta-analyse note : 6, 5/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) 41 études Davidson et Parker, 2001 Méta-analyse note : 6, 5/7 EMDR 28 études Brom et coll. , 1989 Etude contrôlée note : 6/10 Thérapies psychodynamiques (TP) brèves Evaluation de la symptomatologie 112 patients (4 groupes) Comparaison à thérapie par hypnose, désensibilisation et liste d'attente Suivi : 3 mois Les thérapies les plus efficaces sont les TCC et l'EMDR, dont les résultats se maintiennent à 15 semaines. Les TCC ont une efficacité supérieure à EMDR et pharmacothérapie Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur le stress post-traumatique Efficacité supérieure de l'EMDR sur les conditions contrôles Effet de l'EMDR sur le stress post-traumatique Groupe TP versus contrôle : efficacité de la TP brève sur la symptomatologie. Groupe TP versus autres psychothérapies : efficacité comparable sur la symptomatologie Effet des thérapies psychodynamiques brèves sur le stress post traumatique Trouble obsessionnel-compulsif La méta-analyse réalisée par Von Balkom et coll. (1994) analysait les résul- tats de 86 études portant sur 160 conditions thérapeutiques (tableau 12. XII). Elle montrait que sur les auto- et les hétéro-évaluations des symptômes obses- sionnels et compulsifs, les antidépresseurs sérotoninergiques, la thérapie comportementale et la combinaison des deux étaient plus efficaces que le placebo. Les effets des TCC se différenciaient du placebo également sur les symptômes dépressifs, l'anxiété et l'ajustement social. La méta-analyse d'Abramowitz (1997) retrouvait une efficacité comparable entre les antidépresseurs sérotoninergiques, les thérapies cognitives et les thérapies comportementales. Celle de Kobak et coll. (1998) regroupait 77 études et montrait une efficacité des thérapies comportementales et de l'association thérapie comportemen- tale et IRS. Les thérapies comportementales apparaissaient supérieure au IRS mais cette différence disparaissait quand on contrôlait les résultats en fonc- tion des méthodes utilisées et de l'année de publication de l'étude. Phobies sociales La méta-analyse de Gould et coll. (1997b) regroupait 24 études et montrait que pharmacothérapie et TCC étaient signicativement efficaces sur les phobies sociales (tableau 12. XIII). 446 Bilan des études d'évaluation par pathologie Tableau 12. XII : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour le trouble obsessionnel compulsif E S Y L A N A Références Appréciation méthodologique Van Balkom et coll. , 1994 Méta-analyse note : 6, 5/7 Description Résultats Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) 86 études Abramowitz, 1997 Méta-analyse note : 5/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) 32 études Kobak et coll. , 1998 Méta-analyse note : 6, 5/7 Thérapies comportementales (TC) 77 études Efficacité comparable des TCC, de la pharmacothérapie et de l'association des deux. Groupe TCC versus contrôle : efficacité des TCC sur les symptômes dépressifs et anxieux et l'ajustement social Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur le trouble obsessionnel-compusif Efficacité comparable des thérapies cognitives, comportementales et de la pharmacothérapie Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur le trouble obsessionnel-compulsif Efficacité comparable des thérapies comportementales et de l'association TC pharmacothérapie Effet des thérapies comportementales sur le trouble obsessionnel-compulsif Celle de Taylor (1996) a inclus 42 essais et comparé liste d'attente, placebo, exposition, thérapie cognitive et thérapie cognitive et exposition associées. Tableau 12. XIII : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les phobies sociales Références Appréciation méthodologique Description Résultats Gould et coll. , 1997b Méta-analyse note : 4/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) 24 études Taylor, 1996 Méta-analyse note : 6, 5/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) 42 études Fedoroff et Taylor, 2001 Méta-analyse note : 6, 5/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) 108 études Efficacité comparable des thérapies cognitivo-comportementales et de la pharmacothérapie Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur la phobie sociale Supériorité de l'association exposition et thérapies cognitives sur le placebo Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur la phobie sociale Efficacité de l'exposition par rapport à la liste d'attente, surtout sur le suivi Effet des thérapies comportementales sur la phobie sociale 447 Psychothérapie Trois approches évaluées Les groupes placebo, exposition, thérapie cognitive, thérapie cognitive et exposition associés avaient une efficacité signicative par rapport à la liste d'attente. Seule la thérapie cognitive associée à l'exposition montrait une taille d'effet plus large que celle du placebo. L'exposition seule ne se différen- ciait pas du placebo mais les tailles d'effet tendaient à s'améliorer au suivi. La méta-analyse de Fedoroff et Taylor (2001) comparait les traitements médi- camenteux et les thérapies comportementales dans les phobies sociales. Cent huit études ont été incluses dans cette méta-analyse de bonne qualité métho- dologique. Les traitements les plus efficaces pour les phobies sociales étaient la pharmacothérapie : surtout benzodiazépines et IRS. Les gains des traite- ments psychothérapiques, essentiellement l'exposition, étaient les plus signi- catifs au cours du suivi. La durabilité des gains thérapeutiques pour les pharmacothérapies n'a pas pu être évalué à cause d'un nombre insuffisant d'études avec suivi. Nous avons écarté de notre revue l'étude comparative très ancienne de Paul (1967) dont la population traitée pour anxiété sociale ne correspondait pas à la catégorie phobie sociale et qui n'apportait pas dans le cadre de ce travail, d'élément supplémentaire : elle montrait l'efficacité de la désensibilisation (thérapie comportementale) et une efficacité comparable des thérapies psychodynamiques et de l' attention placebo . Phobies spéciques L'étude randomisée et contrôlée de Getka et Glass (1992) comparait dans un échantillon total de 41 sujets présentant une phobie du dentiste, quatre groupes de traitement : désensibilisation systématique par un ordinateur, thérapie cognitive, une expérience positive avec un dentiste doux et gentil et une liste d'attente, les deux derniers groupes étant les conditions contrôles (tableau 12. XIV). À un an, la thérapie comportementale par ordinateur et la thérapie cognitive montraient des résultats équivalents et supérieurs aux deux conditions contrôles. L'étude contrôlée de Rothbaum et coll. (1995) portait sur un très petit échantillon de 12 sujets randomisés présentant une phobie des hauteurs et phobies de l'avion, versus 8 en liste d'attente. Ils ont reçu une séance d'expo- sition virtuelle sur huit semaines. Le groupe traité présentait une améliora- tion signicative de son niveau d'anxiété par rapport au groupe contrôle et 70 % des sujets traités ont vu la régression de leur trouble phobique dans le monde réel. L'étude randomisée et contrôlée de Gilroy et coll. (2000) comparait l'exposi- tion par l'intermédiaire d'un ordinateur, l'exposition in vivo accompagnée par un thérapeute et une relaxation placebo chez 45 sujets phobiques des arai- gnées. Les deux conditions actives se révélaient également efficaces et plus efficaces que le groupe contrôle, après traitement et à trois mois de suivi. 448 E S Y L A N A Bilan des études d'évaluation par pathologie Tableau 12. XIV : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les phobies spéciques Références Appréciation méthodologique Getka et Glass, 1992 Etude contrôlée note : 8/10 Rothbaum et coll. , 1995 Etude contrôlée note : 6/10 Gilroy et coll. , 2000 Etude contrôlée note : 8/10 st et al, 2001 Etude contrôlée note : 8/10 Mhlberger et coll. , 2001 Etude contrôlée note : 8/10 Garcia Palacios et coll. , 2002 Etude contrôlée note : 8/10 Description Résultats Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Phobie du dentiste 41 patients (3 groupes) Comparaison à expérience positive et liste d'attente, suivi : 1 an Thérapies comportementales (TC) Phobie des hauteurs 20 patients (2 groupes) Comparaison à liste d'attente. Suivi : 8 semaines Thérapies comportementales (TC) Phobie des araignées 45 patients (3 groupes) Comparaison exposition par ordinateur, in vivo et liste d'attente. Suivi : 3 mois Thérapies comportementales (TC) Claustrophobie 46 patients (3 groupes) Comparaison exposition, exposition intensive et liste d'attente, suivi : 1 an Thérapies comportementales (TC) Phobie de l'avion patients (2 groupes) Comparaison exposition virtuelle et relaxation. Pas de suivi Thérapies comportementales (TC) Phobie des araignées 30 patients (2 groupes) Comparaison exposition virtuelle et liste d'attente. Pas de suivi Efficacité de la thérapie comportementale et de la thérapie cognitive par rapport aux conditions contrôle à un an Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur les phobies spéciques Efficacité de la thérapie comportementale par rapport à la liste d'attente Effet des thérapies comportementales sur les phobies spéciques Efficacité comparable de l'exposition in vivo et par ordinateur. Efficacité de la thérapie comportementale par rapport à la liste d'attente Effet des thérapies comportementales sur les phobies spéciques Efficacité de la thérapie comportementale par rapport à la liste d'attente Effet des thérapies comportementales sur les phobies spéciques Efficacité comparable de l'exposition en réalité virtuelle et de la relaxation Effet des thérapies comportementales sur les phobies spéciques Efficacité de l'exposition en réalité virtuelle par rapport à la liste d'attente Effet des thérapies comportementales sur les phobies spéciques L'étude contrôlée et randomisée réalisée par st et coll. (2001) incluait 46 patients claustrophobes et comparait thérapie cognitive (5 séances), exposition in vivo (5 séances) et exposition in vivo intensive (1 séance de 3 heures). L'exposition était efficace dans 80 % des cas, contre 18 % d'amélioration dans la liste d'attente. Ces résultats s'amélioraient encore à un an de suivi. L'étude contrôlée et randomisée de Mhlberger et coll. (2001) comparait l'exposition en réalité virtuelle à la relaxation chez 30 sujets phobiques de l'avion (15 sujets par groupe). Les deux groupes se sont améliorés mais le groupe qui avait reçu l'exposition en réalité virtuelle avait des effets plus 449 Psychothérapie Trois approches évaluées importants sur les échelles mesurant l'évitement et la peur de voler. L'étude se limitait à une analyse avant et après traitement, sans suivi. Vingt trois patients phobiques des araignées sont randomisés en deux groupes dans l'étude contrôlée de Garcia-Palacios et coll. (2002) : exposition en réalité virtuelle et liste d'attente. Chez les patients traités en réalité virtuelle, on observe 83 % de bons résultats contre 0 % dans la liste d'attente. Cette étude n'a pas non plus réalisé de suivi. En résumé, concernant thérapies cognitivo-comportementales est bien établie dans le trouble panique, dans le trouble anxieux généralisé, dans le syndrome de stress post-traumatique, dans les troubles obsessionnels-compulsifs, dans les phobies sociales et dans diverses phobies spéciques. Les thérapies psychodynamiques brèves seraient efficaces dans la prévention des rechutes de trouble panique et dans le syndrome de stress post- traumatique. Les comparaisons entre les différentes approches (dont les méta-analyses comparatives) ont également montré que les TCC sont manifestement les thérapies les plus efficaces pour tous les troubles anxieux. troubles anxieux, les l'efficacité des Troubles du comportement alimentaire Nous distinguons dans notre analyse l'anorexie et la boulimie. Les études retenues sont présentées dans le tableau 12. XV. Boulimie La méta-analyse de Hartmann et coll. (1992) portait sur 18 essais et mêlait plusieurs types de psychothérapie (thérapies cognitivo-comportementales et psychodynamiques en grande majorité) (tableau 12. XVI). Elle retrouvait une taille d'effet signicative au sein des groupes de thérapie et par rapport aux conditions contrôles. Les auteurs ont réalisé une analyse par régression multiple pas à pas et ne retrouvaient pas d'avantage à une approche théra- peutique sur les autres. L'étude méta-analytique de Fettes et Peters (1992) incluait 31 essais et évaluait l'effet des thérapies de groupe sur la boulimie. Les thérapies utilisées dans les études étaient essentiellement cognitivo-comportementales pour la moitié des études et éclectiques pour le reste. Faute de groupe contrôle suffisant, le calcul de la taille d'effet a été réalisé en pré- et post-test au sein des groupes mais des analyses ont pu être réalisées jusqu'à 12 mois de suivi. Les auteurs retrouvaient une taille d'effet signicative mais modérée, l'effica- cité étant mesurée par la récurrence des crises, le recours aux vomissements 450 Bilan des études d'évaluation par pathologie Tableau 12. XV : Etudes retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les troubles du comportement alimentaire Approches Type d'études Méta-analyses Revues systématiques Études contrôlées Études de cohorte E S Y L A N A Thérapies psychodynamiques (psychanalytiques) Boulimie Hartmann et coll. , 1992 Thérapies cognitivo- comportementales Anorexie Kaplan, 2002 Boulimie Hartmann et coll. , 1992 Fettes et Peters, 1992 Lewandowski et coll. , 1997 Whittal et coll. , 1999 Ghaderi et Anderson, 1999 Hay et Bacaltchuk, 2001 Boulimie et Anorexie Kachele et coll. , 2001 Anorexie Dare et coll. , 2001 Boulimie Fairburn et coll. , 1995 Anorexie Channon et coll. , 1989 Crisp et coll. , 1991 Thérapies familiales Anorexie Kaplan, 2002 Autres psychothérapies Boulimie Thérapies interpersonnelles Hay et Bacaltchuk, 2001 Anorexie Eisler et coll. , 1997 Eisler et coll. , 2000 Dare et coll. , 2001 Boulimie Thérapies interpersonnelles Fairburn et coll. , 1995 Boulimie Psycho-éducation Olmsted et coll. , 1991 provoqués et/ou aux laxatifs et le pourcentage de sujet abstinent en fonction des études. L'efficacité se maintenait à plus long terme, jusqu'à un an et était améliorée par l'augmentation du nombre de séances hebdomadaires et l'asso- ciation à une thérapie individuelle. La méta-analyse de Lewandowski et coll. (1997) incluait 26 essais, dont une part était également incluse dans la méta-analyse de Fettes et Peters. Elle était cependant de meilleure qualité méthodologique et était centrée sur l'évaluation de l'effet des thérapies cognitivo-comportementales au sein des groupes de TCC et entre groupes et conditions contrôles (liste d'attente, thérapies interpersonnelles ou de soutien). Les auteurs retrouvaient une taille d'effet signicative au sein des groupes TCC et par rapport aux conditions contrôles, l'efficacité étant mesurée par la récurrence des crises, le recours aux vomissements provoqués et/ou aux laxatifs en fonction des études. Le peu d'études ayant un suivi, comme l'hétérogénéité des méthodologie pour évaluer les résultats au delà du post-test n'autorisait pas les auteurs à conclure sur le maintient de l'efficacité à plus long terme. 451 Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 12. XVI : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches dans la boulimie Références Appréciation méthodologique Description Résultats Hartmann et coll. , 1992 Méta-analyse note : 5/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et Psychodynamiques (TP) 18 études Fettes et Peters, 1992 Méta-analyse note : 5/7 Thérapies de groupes cognitivo-comportementales (TCC) et autres 31 études Lewandowski et coll. , 1997 Méta-analyse note : 6, 5/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) 26 études Whittal et coll. , 1999 Méta-analyse note : 6, 5/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) 35 études Ghaderi et Anderson, 1999 Méta-analyse note : 6, 5/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Comparaison avant et après traitement 7 études Hay et Bacaltchuk, 2001 Méta-analyse note : 6/7 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) 27 études 452 Efficacité des TCC et des TP au sein des groupes et par rapport aux conditions contrôles. Pas de supériorité d'une technique sur l'autre (analyse par régression multiple) Effet des thérapies cognitivo-comportementales et des thérapies psychodynamiques sur la boulimie Efficacité modérée des thérapies de groupe (moitié TCC, moitié thérapies éclectiques ). Maintien de l'efficacité à un an de suivi Effet modéré et à moyen terme des thérapies cognitivo-comportementales (de groupe) sur la boulimie Efficacité des TCC au sein des groupes. Efficacité supérieure des TCC sur les conditions contrôles Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur la boulimie Efficacité des TCC au sein des groupes TCC versus traitement médicamenteux : efficacité supérieure des TCC traitement médicamenteux versus traitement seul, efficacité supérieure de l'association TCC traitement médicamenteux versus TCC seule Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur la boulimie. Effet supérieur si associées au traitement médicamenteux Efficacité des TCC sur la fréquence des crises et des vomissements provoqués. Efficacité supérieure aux conditions contrôles Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur la boulimie Efficacité comparable des TCC avec les thérapies interpersonnelles (TI), l'hypnose et l'auto-contrôle à l'aide d'un manuel. Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur la boulimie Effet des thérapies interpersonnelles (TI) sur la boulimie Bilan des études d'évaluation par pathologie E S Y L A N A Tableau 12. XVI (suite) : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches dans la boulimie Références Appréciation méthodologique Fairburn et coll. , 1995 Etude contrôlée note : 9/10 Kachele et coll. , 2001 Etude de cohorte Olmsted et coll. 1991 Etude comparative séquentielle Description Résultats Thérapies interpersonnelles (TI) 99 patients (3 groupes) Comparaison à thérapie comportementale et cognitivo-comportementale, suivi : 5 ans Thérapies psychodynamiques (TP) Evaluation du poids (A), de la récurrence des crises (B) et de la symptomatologie résiduelle 1 171 patients, patients réévalués à distance d'un traitement en hospitalisation. Suivi : 2, 5 ans Psycho-éducation (PE) Evaluation de la symptomatologie 65 patients (2 groupes) Comparaison à thérapies cognitivo-comportementale (TCC), suivi : 3 mois post-traitement Efficacité comparable à 5 ans de la thérapie interpersonnelle et de la thérapie cognitivo-comportementale Effet des thérapies interpersonnelles (TI) sur la boulimie à long terme Rémission totale des symptômes à 2, 5 ans : pour 33 % des anorexiques et 25 % des boulimiques Effet des thérapies psychodynamiques réalisées en hospitalisation chez les anorexiques et boulimiques à 2, 5 ans Efficacité comparable des deux traitements lorsque la symptomatologie est d'intensité moyenne. Efficacité supérieure de l'approche cognitivo-comportementale lorsque la symptomatologie est sévère Effet de la psycho-éducation à 3 mois dans les formes d'intensité moyenne ou peu sévères de boulimie La méta-analyse de Ghaderi et Anderson (1999) portait sur 7 essais et montrait la supériorité des TCC, par rapport aux conditions contrôles, sur la récurrence des crises et des vomissements provoqués avant et après traite- ment. La méta-analyse de Whittal et coll. (1999) portait sur 35 essais et comparait les effets des thérapies cognitivo-comportementales, des traitements médica- menteux et de leur association. L'efficacité était mesurée par la récurrence des crises, le recours aux vomissements provoqués et/ou aux laxatifs, la sympto- matologie dépressive et les auto-évaluations des sujets. La taille d'effet était signicative pour les TCC utilisées seules. L'efficacité des TCC était supé- rieure à celle des traitements médicamenteux mais l'association médicaments et TCC s'avérait supérieure sur tous les critères d'évaluation, aux médica- ments et aux TCC utilisés seuls. La méta-analyse de Hay et Bacaltchuk (2001) comprenait 27 essais et comparait les effets des thérapies cognitivo-comportementales à ceux de conditions contrôles (liste d'attente, thérapie interpersonnelle ou de soutien, hypnose et auto-contrôle à l'aide d'un manuel). Les auteurs retrouvaient une efficacité comparable des psychothérapies entre elles, comparées à la liste d'attente, sur la diminution des crises, des symptômes de boulimie et de dépression. L'efficacité des TCC n'était supérieure aux autres formes de 453 Psychothérapie Trois approches évaluées psychothérapies que sur la diminution de la symptomatologie dépressive et ne se différenciait pas des autres à plus long terme. Une étude contrôlée et randomisée de Fairburn et coll. (1995) comparait l'évolution de 99 patients traités par thérapie interpersonnelle, thérapie comportementale et thérapie cognitivo-comportementale. Les sujets avaient été réévalués à distance (en moyenne, 5, 8 2 ans). Les auteurs retrouvaient une efficacité comparable de la thérapie interpersonnelle et de la thérapie cognitivo-comportementale lors de la réévaluation, sur la persistance des critères diagnostiques DSM-IV, comme sur l'intensité de la symptomatologie résiduelle. Une étude de cohorte a été réalisée par Kachele et coll. (2001). Dans l'un des 43 centres allemands participant à l'étude, 1 171 patients ayant bénécié d'un traitement psychodynamique conduit en hospitalisation ont été rééva- lués après 2 ans et demi. Parmi les patients, 33 % des anorexiques et 25 % des boulimiques ne présentaient plus de symptôme à 2, 5 ans. La durée du traite- ment n'avait qu'un effet modéré sur l'évolution des sujets. Concernant l'approche psycho-éducative, une étude comparative séquen- tielle de Olmsted et coll. (1991) montre, dans un échantillon total de 65 patientes que l'efficacité de cette approche est comparable à celle d'une prise en charge cognitivo-comportementale lorsque la symptomatologie est peu sévère ou d'intensité moyenne (25 à 45 % des sujets de cette popula- tion). L'éducation nutritionnelle est alors l'approche qui a le moindre coût. Mais cognitivo- comportementale a une efficacité supérieure. La durée maximale du suivi en post-test était de 3 mois. symptomatologie l'approche est sévère, lorsque la Anorexie Eisler et coll. ont réalisé deux études contrôlées et randomisées (tableau 12. XVII). La première (1997) comparait les effets à 5 ans d'une thérapie familiale et d'une thérapie de soutien individuelle. Elle incluait 80 patientes présentant une anorexie mentale réparties en 4 groupes selon la durée du trouble et le type de psychothérapie, thérapies réalisées durant une année, après la sortie de l'hôpital et la restauration du poids. Les bénéces signicatifs retrouvés pour la thérapie familiale concernait les patientes présentant un trouble récent (âge de début inférieur ou égal à 18 ans et durée inférieure à 3 ans, et pour la thérapie de soutien individuelle, les patientes ayant un trouble plus durable. Trois patientes sur 80 étaient décé- dées à 5 ans. La seconde étude (2000) comparait deux formes d'intervention familiale dans l'anorexie mentale : thérapie familiale conjointe et thérapie de soutien associée à une intervention psycho-éducative des parents, chez 40 adoles- centes suivies en ambulatoire. Une importante amélioration de l'état nutri- tionnel et psychologique a été retrouvée dans les deux groupes en traitement. 454 Bilan des études d'évaluation par pathologie Tableau 12. XVII : Analyse des études retenues pour l'évaluation des diffé- rentes approches dans l'anorexie Description Résultats E S Y L A N A Efficacité supérieure à 5 ans de la thérapie familiale chez les patientes ayant un trouble récent Efficacité supérieure à 5 ans de la thérapie de soutien chez les patientes ayant un trouble ancien Effet des thérapies familiales (TF) dans les anorexies ayant moins de 3 ans d'évolution, à 5 ans Efficacité de la thérapie familiale et de l'association thérapie de soutien psycho-éducation parentale Efficacité supérieure sur la symptomatologie de l'association thérapie de soutien psycho-éducation familiale Effet des thérapies familiales (TF) dans l'anorexie Efficacité de la thérapie familiale et de la thérapie psychodynamique par rapport à la condition contrôle. Efficacité sur le poids des thérapies spéciques par rapport à la condition contrôle Effet des thérapies familiales (TF) dans l'anorexie Effet des thérapies psychodynamiques (TP) dans l'anorexie Efficacité incertaine pour la plupart des traitements, à l'exception de la thérapie familiale pour les patients les plus jeunes avec la durée d'évolution de la maladie la plus courte Importants problèmes méthodologiques dans la plupart des études publiées limitant la portée des résultats Efficacité incertaine des TCC dans l'anorexie mentale. Effet des thérapies familiales (TF) dans l'anorexie Amélioration du fonctionnement psychosocial dans les 3 groupes. Pas d'efficacité supérieure démontrée de la TCC. Meilleure compliance dans le groupe TCC (aucune sortie d'essai) comparé au groupe TC Résultats à interpréter avec prudence vu le petit nombre de sujets (8 par groupe) Pas d'efficacité supérieure démontrée de la TCC par rapport à la situation contrôle 455 Références Appréciation méthodologique Eisler et coll. , 1997 Étude contrôlée note : 7/10 Eisler et coll. , 2000 Étude contrôlée note : 7, 5/10 Dare et coll. , 2001 Étude contrôlée note : 6/10 Kaplan, 2002 Revue systématique Thérapies familiales (TF) Évaluation de la symptomatologie. 80 patients (4 groupes). Comparaison à thérapie de soutien en fonction de la durée d'évolution. Suivi : 5 ans Thérapies familiales (TF) Évaluation du poids et de la symptomatologie 40 patients (2 groupes) Comparaison thérapie familiale conjointe et thérapie de soutien individuelle psycho-éducation parentale, pas de suivi Thérapies familiales (TF) Thérapies psychodynamique (TP) Évaluation du poids et de la symptomatologie 84 patients (4 groupes) Comparaison thérapie familiale, thérapie psychodynamique, thérapie cognitive et suivi de routine, pas de suivi Thérapies familiales (TF) Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) 19 études Channon et coll. , 1989 Étude contrôlée note : 6, 5/10 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Évaluation de la symptomatologie et du fonctionnement psychosocial 24 patients (3 groupes) Comparaison thérapie cognitivo-comportementales, thérapie cognitive et suivi de routine, suivi : 6 et 12 mois Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 12. XVII (suite) : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches dans l'anorexie Références Appréciation méthodologique Crisp et coll. , 1991 Étude contrôlée note : 7/10 Description Résultats Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Évaluation du poids et de la symptomatologie 90 patients (4 groupes) Comparaison traitement intra-hospitalier puis psychothérapie ambulatoire, psychothérapie individuelle et familiale ambulatoire plus conseil nutritionnel, psychothérapie de groupe individuelle et familiale ambulatoire plus conseil nutritionnel, et traitement par le médecin de famille. Suivi : 1, 2 et 5 ans Pas de différence d'efficacité sur la prise de poids par rapport au poids d'entrée, qui se maintient après un an de suivi, entre les 3 groupes de traitement actif. Mais efficacité par rapport à la condition contrôle. Nombreuses sorties d'essai (40 % dans le groupe hospitalisé) Effet de différentes approches TCC dans l'anorexie mentale L'amélioration symptomatique était nettement plus marquée dans le groupe interventions familiales séparées, mais des changements psychologiques plus importants, en termes de mesures familiales d'émotions exprimées et de symptomatologie dépressive et obsessionnelle pour les patientes, étaient retrouvés dans le groupe de thérapie familiale conjointe. L'étude contrôlée de Dare et coll. (2001) incluait 84 patientes réparties dans quatre groupes selon le type de traitement : thérapie psychanalytique focale (1 an), thérapie cognitive (7 mois), thérapie familiale (1 an) et une année de suivi de routine, avec contacts limités (groupe contrôle). Un tiers des patientes ne présentaient plus les critères diagnostiques d'anorexie mentale selon le DSM-IV dans les groupes de thérapies spéciques, tandis que ce taux n'était que de 5 % dans le groupe témoin. La thérapie psychodynamique et la thérapie familiale avaient des résultats signicativement supérieurs au suivi de routine (groupe témoin). La prise de poids liée aux trois thérapies spéciques était signicative par rapport au groupe témoin. Les différences entre la thérapie cognitive et la condition contrôle n'étaient pas signica- tives. Kaplan (2002) a passé en revue les études contrôlées et randomisées publiées concernant les différentes thérapies cognitivo-comportementales dans cette indication. L'efficacité de celles-ci n'a pas pu être établie de façon claire dans l'anorexie, exception faite pour les thérapies familiales chez les patients jeunes ayant une courte durée d'évolution de la maladie. Les essais rando- misés contrôlés de Channon et coll. (1989) incluant 24 sujets répartis en 3 groupes et de Crisp et coll. (1991) portant sur 90 sujets répartis en 4 groupes ne permettent pas, compte tenu de leurs limites et disparités méthodologiques, de conclure davantage sur thérapies cognitivo-comportementales dans l'anorexie. l'efficacité des 456 Bilan des études d'évaluation par pathologie E S Y L A N A la boulimie, thérapies l'efficacité des En résumé, dans cognitivo- comportementales est bien établie, ainsi que celle des thérapies interperson- nelles (avec un moindre volume de données). Les thérapies psycho- dynamiques conduites en hospitalisation seraient possiblement efficaces sur les symptômes boulimiques à 2 ans et demi, ainsi que l'approche psycho- éducative (présomption scientique). Dans l'anorexie mentale, les thérapies familiales ont fait la preuve de leur efficacité, surtout chez des patients jeunes ayant moins de 3 ans d'évolution et jusqu'à 5 ans de suivi. Les thérapies psychodynamiques pourraient être efficaces (présomption scientique) sur les symptômes anorexiques à 2 ans et demi. Les bénéces de l'approche cognitivo-comportementale n'ont pas été établis. Les comparaisons entre psychothérapies réalisées à ce jour concluent qu'aucune d'entre elles ne semble clairement plus efficace que les autres pour les troubles du comportement alimentaire. Troubles de la personnalité Les études publiées sur l'efficacité des psychothérapies sur les troubles de la personnalité intéressent des ensembles plus ou moins dénis de troubles. Lorsque des troubles spéciques de la personnalité ont été étudiés, il s'agit des personnalités borderline (limite) et antisociale. Les études retenues sont présentées dans le tableau 12. XVIII. Tableau 12. XVIII : Études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les troubles de la personnalité Approches Type d'études Méta-analyses Études contrôlées Thérapies psychodynamiques (psychanalytiques) Thérapies cognitivo-comportementales Leichsenring et Leibing, 2003 Leichsenring et Leibing, 2003 Woody et coll. , 1985 Winston et coll. , 1994 Bateman et Fonagy, 1999 et 2001 Woody et coll. , 1985 Alden, 1989 Alden et Capreol, 1993 Linehan et coll. , 1991, 1994 Koons et coll. , 2001 Verheul et coll. , 2003 Personnalité borderline Bateman et Fonagy (1999, 2001) ont réalisé une étude contrôlée et rando- misée incluant 22 patients ayant une personnalité borderline traités durant 457 Psychothérapie Trois approches évaluées 18 mois par thérapie psychodynamique (individuelle et en groupe) en hospi- talisation de jour (5 jours sur 7) et 22 sujets ayant une prise en charge stan- dard (tableau 12. XIX). Les sujets ont été réévalués tous les 3 mois jusqu'à 18 mois de suivi. L'évaluation des sujets s'intéressait à la symptomatologie et aux actes auto-agressifs, mais également dans le suivi, à la fréquence et durée des hospitalisations temps plein. Les auteurs retrouvaient une efficacité signi- cativement supérieure, sur toutes les mesures, du programme de thérapie Tableau 12. XIX : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour la personnalité borderline Références Appréciation méthodologique Bateman et Fonagy, 1999, 2001 Étude contrôlée note : 6/10 Linehan et coll. , 1991, 1994 Étude contrôlée note : 9/10 Koons et coll. , 2001 Étude contrôlée note : 9/10 Verheul et coll. , 2003 Étude contrôlée note : 9/10 Description Résultats Thérapies psychodynamiques (TP) Évaluation des symptômes, des gestes auto-agressifs et des journées d'hospitalisation temps plein 44 patients (2 groupes), comparaison thérapie psychodynamique intensive en hospitalisation de jour (18 mois) et traitement standard, suivi : 18 mois Thérapies comportementales (TC) Évaluation des symptômes, des gestes auto-agressifs et des journées d'hospitalisation temps plein 44 patients et 26 patients (2x2 groupes) Comparaison thérapie dialectale comportementale et traitement standard, suivi : 1 an Thérapies comportementales (TC) Évaluation des symptômes, des gestes auto-agressifs et des journées d'hospitalisation temps plein 20 patients (2 groupes), comparaison thérapie dialectique comportementale et traitement standard, pas de suivi Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Évaluation des troubles du comportement (index de sévérité) 58 patients (2 groupes), comparaison thérapie dialectique comportementale et traitement standard. Traitement de 12 mois, pas de suivi Efficacité supérieure de la thérapie psychodynamique intensive en hôpital de jour par rapport au traitement standard, dès le 6e mois de traitement et jusqu'à la n de la période de suivi Effet à moyen terme des thérapies psychodynamiques (TP) en individuel groupe et en hospitalisation de jour dans la personnalité borderline Efficacité supérieure de la thérapie comportementale par rapport au traitement standard avec maintien de l'efficacité à 1 an Effet à moyen terme des thérapies comportementales dans la personnalité limite Efficacité supérieure de la thérapie comportementale par rapport au traitement standard Effet des thérapies comportementales dans la personnalité borderline Efficacité supérieure de la thérapie dialectique-comportementale par rapport au traitement standard. Meilleure adhésion au traitement et plus grande réduction des comportements auto-agressifs. Résultat d'autant plus signicatif que taux élevé de comportements d'automutilation avant traitement Effet des thérapies cognitivo-comportementales dans la personnalité borderline 458 E S Y L A N A Bilan des études d'évaluation par pathologie psychodynamique intensif en hospitalisation de jour par rapport au traite- ment standard, à partir de 6 mois de traitement et jusqu'à la n de celui-ci. Le suivi à 18 mois montrait la stabilité de l'amélioration constatée à la n du traitement mais également la poursuite d'une amélioration signicative sur la majorité des mesures par rapport à la situation contrôle. Les études randomisées et contrôlées de Linehan et coll. (1991 et 1994) ont montré, sur une durée d'un an, une diminution signicative des comporte- ments auto-agressifs chez des femmes issues de quartiers défavorisés et présen- tant une personnalité borderline traitées par thérapie cognitivocompor- tementale (n 22), par rapport au groupe contrôle (n 22 ; traitement stan- dard). Le taux d'abandon de la thérapie était réduit d'une manière signica- tive dans le groupe thérapie comportementale et les comportements à risque pour les patientes (tentatives de suicide, prises exagérées de médicaments ou de drogues) étaient signicativement moindres que chez les patientes ayant une prise en charge standard. Les deux groupes ne présentaient pas de diffé- rence dans le degré de symptomatologie dépressive ou anxieuse après un an de thérapie. Les résultats retrouvés se maintenaient à un an de suivi après la n du traitement. Les patientes traitées par thérapie comportementale présentaient une diminution des colères pathologiques, des comportements à risque, des jours d'hospitalisation, et un meilleur ajustement social. Ces mêmes auteurs (1994) ont reproduit la même étude, avec des résultats comparables chez 13 patientes ayant une personnalité borderline, qui suivaient une thérapie cognitivo-comportementale et 13 qui étaient prises en charge de façon usuelle. Koons et coll. (2001) ont reproduit les résultats de Linehan et coll. (1991, 1994) et inclus 20 femmes ayant une personnalité borderline traitées par thérapie cognitivo-comportementale ou un traitement usuel durant 6 mois. Les patientes traitées par thérapie cognitivo-comportementale présentaient une diminution plus importante des idées suicidaires, du désespoir, de la dépression et de la colère. Elles seules, de plus, avaient une diminution signicative des actes auto-agressifs. Une reproduction des travaux précédents a été également récemment réalisée par Verheul et coll. (2003). Cinquante huit patientes présentant un trouble de personnalité borderline ont été randomisées en deux groupes : thérapie (durant 12 mois) ou traitement habituel. Les mesures concernant le résultat ont été effectuées après 22 et 52 semaines de traitement. Il s'agissait essentiellement d'un index de sévérité consistant en neuf sections pour chacun des critères de personnalité borderline. Un taux meilleur d'adhésion au traitement et une plus grande réduction des comportements auto-agressifs était retrouvé dans le groupe TCC, comparé au traitement habituel. Ce résultat était d'autant plus signi- catif que le taux de comportements d'automutilation était élevé avant traite- ment. cognitivo-comportementale 459 Psychothérapie Trois approches évaluées Personnalité antisociale Une étude contrôlée et randomisée de Woody et coll. (1985) portait sur 110 patients toxicomanes et comparait trois traitements : un conseil simple, un conseil associé à une thérapie cognitive et un conseil associé à une thérapie psychodynamique (tableau 12. XX). Quatre sous-groupes étaient constitués : patients dépendants aux opiacés avec ou sans dépression associée et patients ayant une personnalité antisociale avec ou sans dépression asso- ciée. Tableau 12. XX : Analyse de l'étude retenue pour l'évaluation des différentes approches pour la personnalité antisociale Référence Appréciation méthodologique Woody et coll. , 1985 Étude contrôlée note : 9/10 Description Résultats Thérapies cognitive (TC) Thérapies psychodynamiques (TP) Évaluation de la symptomatologie et des critères DSM-III présents 110 patients (4 groupes), comparaison thérapie cognitive, psychodynamique et conseil simple, suivi : 7 mois Efficacité de la thérapie cognitive et de la thérapie psychodynamique par rapport au conseil simple pour les patients présentant une dépression majeure associée Pour les sujets remplissant les critères diagnostiques de dépression majeure et de personnalité antisociale, la thérapie cognitive brève et la thérapie psycho- dynamique étaient également efficaces et signicativement plus efficace que le simple conseil. Une amélioration signicative était retrouvée sur la moitié des variables étudiées sept mois après la n du traitement. Les sujets antiso- ciaux non-déprimés ne présentaient que peu d'amélioration. Personnalité évitante Alden (1989) et Alden et Capreol (1993) ont comparé 76 sujets présentant une personnalité évitante traités en groupe et randomisés selon quatre condi- tions : exposition graduée ; développement des compétences sociales inter- personnelles ; développement des compétences sociales d'intimité ; liste d'attente (tableau 12. XXI). Les deux groupes qui suivaient les programmes de compétences sociales recevaient un mélange de techniques cognitives et comportementales. L'étude d'efficacité a montré que les trois traitements étaient meilleurs que la liste d'attente à la n du traitement et à trois mois de suivi. Troubles de la personnalité (confondus) La méta-analyse récente de Leichsenring et Leibing (2003) incluait 26 études et concernait les psychothérapies psychodynamiques (15 études avec un suivi 460 Bilan des études d'évaluation par pathologie Tableau 12. XXI : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour la personnalité évitante Références Appréciation méthodologique Description Résultats Alden, 1989 Alden et Capreol, 1993 Études contrôlées note : 7/10 Comparaison de 3 types de TC et liste d'attente n 76 suivi 3 mois Efficacité des trois types de TCC E S Y L A N A pouvant aller jusqu'à 4 ans) et les thérapies cognitivo-comportementales (11 études avec un suivi jusqu'à 16 mois) utilisées dans différents troubles de la personnalité (avec une part importante de troubles borderline). Onze études étaient randomisées et contrôlées (comparaison avec une liste d'attente, un autre traitement ou un traitement non spécique) (tableau 12. XXII). Les psychothérapies psychodynamiques avaient une taille d'effet globale de 1, 46, de 1, 08 pour les auto-évaluations et de 1, 79 pour les hétéro- évaluations. Les tailles d'effet pour les thérapies cognitivo-comportementales Tableau 12. XXII : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les troubles de la personnalité Références Appréciation méthodologique Description Résultats Leichsenring et Leibing, 2003 Méta-analyse note : 3, 5/7 Thérapies psychodynamiques (TP) Thérapies cognitivo-comportementales (TCC), 25 études suivi : de 0 à 4 ans Winston et coll. , 1994 Étude contrôlée note : 8/10 Thérapies psychodynamiques brèves (TP) Évaluation de la symptomatologie et de l'adaptation sociale 81 patients (3 groupes) Comparaison de 2 formes de thérapie psychodynamique brève (thérapie brève interprétative et thérapie brève adaptative) et liste d'attente. Suivi : 6 mois Efficacité des thérapies cognitivo-comportementales et des thérapies psychodynamiques. Les thérapies psychodynamiques ont les tailles d'effet les plus importantes Effet des thérapies psychodynamiques dans les troubles de la personnalité. Effet des thérapies cognitivo-comportementales dans les troubles de la personnalité Efficacité des thérapies psychodynamiques brèves par rapport à la liste d'attente Effet des thérapies psychodynamiques brèves dans les troubles de la personnalité (dépendante, évitante, obsessionnelle-compulsive et histrionique) 461 Psychothérapie Trois approches évaluées étaient respectivement de 1, 1, 2 et 0, 87. Il existait une corrélation positive mais non signicative entre la durée du traitement et la taille d'effet générale et les tailles d'effet des thérapies psychodynamiques évoquaient des change- ments plutôt à long terme qu'à court terme. Une étude randomisée et contrôlée de Winston et coll. (1994) incluait 81 patients ayant un trouble de la personnalité (à l'exclusion des personna- lités paranoïaques, narcissiques, schizoïdes, schizotypiques et borderline) traités durant 40 semaines en moyenne par deux formes de thérapies psycho- dynamiques brèves (thérapie brève adaptative et thérapie brève interpréta- tive) ou en liste d'attente. Les sujets ont été réévalués 1 mois et 6 mois après la n du traitement. L'évaluation des sujets s'intéressait à la symptomatologie et à l'adaptation sociale. Les auteurs retrouvaient une efficacité signicative, sur toutes les mesures, par rapport à la liste d'attente, des thérapies psychody- namiques brèves. La méta-analyse de Perry et coll. (1999) n'a pas été incluse dans notre analyse, malgré une bonne qualité méthodologique. Elle incluait des études très diverses et montrait certes l'efficacité des psychothérapies sur les troubles de la personnalité, mais sans que l'on puisse distinguer dans ce travail, les spécicités des différentes approches psychothérapiques, comme les troubles de la personnalité concernés. En résumé, les thérapies cognitivo-comportementales, comme les thérapies psychodynamiques ont montré leur efficacité pour les personnalités border- line à au moins 1 an de suivi. Toutes deux semblent efficaces pour les person- nalités antisociales, lorsque les sujets sont également déprimés, à 7 mois de suivi, ainsi que pour divers autres troubles de la personnalité à 6 mois de suivi. Pour les troubles de la personnalité, comme pour les troubles du comportement alimentaire, aucune étude contrôlée n'a montré à l'heure actuelle qu'une thérapie était plus efficace qu'une autre. Troubles liés à l'abus et à la dépendance à l'alcool Les études publiées concernant les approches psychothérapiques chez les sujets présentant des troubles liés à l'abus ou à la dépendance à l'alcool, que nous avons retenues et leur analyse sont présentées dans les tableaux 12. XXIII et 12. XXIV. Nous n'avons pas retrouvé de travaux sur les thérapies d'inspiration psychanalytique dans cette indication. Une méta-analyse de Moyer et coll. (2002) incluait 54 études et comparait les effets des interventions brèves (pas plus de 4 séances de thérapie cognitivo-comportementale) auprès de sujets alcoolodépendants demandeurs (34 études) et non demandeurs de soins (20 études) en comparaison à des 462 Bilan des études d'évaluation par pathologie Tableau 12. XXIII : Études retenues pour l'évaluation des différentes approches pour les troubles liés à l'abus et à la dépendance à l'alcool Approches Type d'études Méta-analyses Revue systématique Études contrôlées E S Y L A N A Thérapies cognitivo-comportementales Thérapies familiales Autres psychothérapies Moyer et coll. , 2002 Edwards et Steinglass, 1995 O'Farrell et Fals-Stewart, 2001 O'Farrell, 1989 Burtscheidt et coll. , 2002 Thérapie motivationnelle Holder et coll. , 2000 Tableau 12. XXIV : Analyse des études retenues pour l'évaluation des diffé- rentes approches dans les troubles liés à l'abus et à la dépendance à l'alcool Références Appréciation méthodologique Moyer et coll. , 2002 Méta-analyse note : 5, 5/7 Efficacité des interventions brèves TCC inférieure à celle des interventions plus durables chez les demandeurs de traitement. Efficacité des interventions brèves TCC chez les non demandeurs de traitement, si l'on exclue les plus sévères, par rapport aux contrôles et se maintenant au delà de 3 à 6 mois Effet des interventions brèves (thérapies cognitivo-comportementales) à moyen terme chez les sujets non demandeurs de traitement mais dont les troubles ne sont pas trop sévères La taille d'effet moyenne favorise les thérapies impliquant la famille en ce qui concerne la consommation d'alcool, l'entrée et l'assistance dans le traitement, et l'ajustement familial Efficacité des TF dans la motivation du patient alcoolique à entamer un traitement par rapport aux situations contrôles. Efficacité comparable des TF et individuelles une fois les patients engagés dans un traitement, à l'issue du traitement comme au suivi de 6 mois minimum Efficacité des thérapies familiales dans la motivation et le traitement du patient alcoolique, se maintenant à 6 mois 463 Description Résultats Interventions brèves de thérapies cognitivo-comportementales (TCC) (< 5 séances) 34 études chez non demandeurs de traitement, 20 études chez demandeurs de traitement O'Farrell et Fals-Stewart, 2001 note : 3/7 Edwards et Steinglass, 1995 Méta-analyse note : 5/7 Thérapies familliales (TF) 1 260 sujets 36 études randomisées comparant les thérapies impliquant la famille à des thérapies individuelles et à des listes d'attente Thérapies familiales (TF) 21 études, suivi : 6 mois Psychothérapie Trois approches évaluées Tableau 12. XXIV (suite) : Analyse des études retenues pour l'évaluation des différentes approches dans les troubles liés à l'abus et à la dépendance à l'alcool Références Appréciation méthodologique Description Résultats O'Farrell, 1989 Revue systématique Thérapies familiales (TF) 13 études Burtscheidt et coll, 2002 Étude contrôlée note : 9/10 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Évaluation du taux d'abstinence 120 patients (3 groupes) Comparaison de 2 types de thérapies cognitivo-comportementales à une thérapie de soutien, suivi : 2 ans Holder et coll, 2000 Étude contrôlée note : 9/10 Thérapies motivationnelle et cognitivo-comportementales (TCC). Évaluation des coûts 279 patients (3 groupes) Comparaison thérapie motivationnelle (2 types) et cognitivo-comportementale, suivi : 3 ans Thérapies familiales impliquant le conjoint ont une efficacité supérieure à 6 mois, en terme de consommation d'alcool et de qualité de la relation conjugale, par rapport aux interventions n'impliquant pas le conjoint Effet à moyen terme des thérapies familiales (TF), si elles impliquent le conjoint sur la consommation d'alcool et la relation de couple Tendance nette mais non signicative à une efficacité supérieure de la thérapie cognitivo-comportementale sur le taux d'abstinence. Les résultats les moins bons concernent les patients ayant des troubles cognitifs ou un trouble grave de la personnalité Tendance à un effet à moyen terme des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sur l'abstinence Efficacité comparable des thérapies motivationnelles (TM) et cognitivo-comportementales sur l'abstinence mais à moindre coût pour la TM. Dans les formes plus sévères, c'est la TCC qui a le meilleur rapport coût/efficacité Effet des thérapies motivationnelles et. Effet des thérapies cognitivo-comportementales sur les coûts de prise en charge des sujets ayant de troubles liés à l'alcool interventions plus longues pour les premiers et à l'absence d'intervention pour les derniers. L'efficacité des interventions brèves se révélait inférieure à celle des interventions plus durables chez les demandeurs de traitement mais si l'on excluait les alcoolodépendants les plus sévères, les interventions brèves TCC chez les non demandeurs de traitement se révélaient efficace et l'efficacité se maintenait au delà de 3 à 6 mois par rapport aux conditions contrôles. La méta-analyse d'Edwards et Steinglass (1995) incluait 21 études (dont 16 randomisées) impliquant l'entourage familial dans des interventions 464 Bilan des études d'évaluation par pathologie E S Y L A N A psychothérapiques pour des sujets alcoolodépendants. Elle concluait à l'effi- cacité des thérapies familiale dans la motivation du patient alcoolodépen- dant à entamer un traitement par rapport aux situations contrôles (4 études) et à une efficacité comparable des thérapies familiales et individuelles une fois les patients engagés dans un traitement, à l'issue du traitement comme au suivi de 6 mois minimum (efficacité légèrement supérieure pour les thérapies familiales ; 15 études). Dans la méta-analyse de O'Farrell et Fals-Stewart (2001), sont recensées les études randomisées comparant des thérapies impliquant la famille pour le traitement de l'alcoolodépendance à des thérapies individuelles et à des listes d'attente. Cette méta-analyse de 22 études comportant 1 260 sujets montre que la taille d'effet moyenne est la plus élevée pour les thérapies impliquant la famille, en ce qui concerne la consommation d'alcool, l'entrée et l'assis- tance dans le traitement et l'ajustement familial. L'essai randomisé contrôlé de Burtscheidt et coll. (1994) ne retrouvait qu'une tendance (statistiquement non signicative) à une amélioration de l'absti- nence sous thérapie cognitivo-comportementale versus de soutien chez 120 sujets avec un suivi de 2 ans. Les résultats les moins bons concernaient les patients ayant des troubles cognitifs ou un trouble grave de la personna- lité. L'essai randomisé contrôlé de Holder et coll. (2000) s'inscrit dans le vaste projet MATCH conduit aux états-unis et aborde la question qui nous occupe sous l'angle médico-économique. Il comparait psychothérapie motivation- nelle (accompagnement dans un processus de changement de comportement par étape) et psychothérapie cognitivo-comportementale, conduites sur 12 semaines, dans un échantillon de 279 patients issus de plusieurs centres et suivis sur 3 ans. L'efficacité des thérapies motivationnelles et cognitivo- comportementales était comparable sur l'abstinence mais les coûts étaient moindres pour la thérapie motivationnelle. Dans les formes plus sévères, les thérapies rapport coût/efficacité. cognitivo-comportementales avaient le meilleur La revue systématique de O'Farrell (1989) détaillait les études consacrées aux thérapies familiales chez l'alcoolodépendant. Lorsque le conjoint ou un membre de la famille vivant avec le patient était impliqué, les psychothéra- pies familiales avaient une efficacité supérieure jusqu'à 6 mois, en terme de consommation d'alcool et de qualité de la relation conjugale, par rapport aux approches psychothérapiques n'impliquant pas le conjoint. Nous n'avons pas retenu l'étude comparative de Fukunishi et coll. (1994) comparant deux groupes de familles d'alcoolodépendants et de témoins sains ayant une prise en charge en thérapie familiale de groupe, car elle est non randomisée et elle n'apporte pas d'éléments d'information supplémentaire. Nous n'avons pas retenu également la méta-analyse de Irvin et coll. (1999) 465 Psychothérapie Trois approches évaluées qui rassemblait les données de 26 études publiées ou non, concernant les addictions au sens large et l'alcool pour seulement 5 études. Au total, dans les troubles liés à l'abus ou à la dépendance à l'alcool, l'effica- cité des thérapies familiales et des thérapies cognitivo-comportementales reste encore de l'ordre de la présomption scientique malgré leur utilisation répandue dans le traitement de ces troubles. Les thérapies d'inspiration psychanalytique n'ont pas été étudiées dans cette indication. Les comparaisons entre psychothérapies réalisées à ce jour concluent que les thérapies motivationnelles sont aussi efficaces que les thérapies cognitivo- comportementales pour les troubles liés à l'abus ou à la dépendance à l'alcool. Troubles de l'enfant et de l'adolescent Chez l'enfant et l'adolescent, seules des études rétrospectives et non contrô- lées sont disponibles pour les psychothérapies psychodynamiques (psychana- lytiques) qui n'atteignent pas, de ce fait, un niveau de preuve permettant d'aller au delà d'une présomption d'efficacité globale (sur aucun trouble spécié). L'efficacité des TCC, chez l'enfant et l'adolescent, dans le traitement de la dépression a été évaluée dans deux méta-analyses (Harrington et coll. , 1998 ; Reinecke et coll. , 1998), dont les résultats indiquent que la TCC permettait une amélioration symptomatique signicative mais la plupart des études utili- sées incluaient des sujets recrutés en population générale plutôt que des demandeurs de soins. L'efficacité des TCC est établie dans le traitement des peurs et des phobies (de nombreux essais randomisés convergents pour plusieurs techniques de TCC). Six études contrôlées ont montré l'efficacité des TCC sur un ensemble de troubles anxieux (hyperanxiété, anxiété de séparation et évitement social). Il n'existe qu'une présomption d'efficacité des TCC dans le trouble obsessionnel compulsif de l'enfant et de l'adolescent fondée sur un essai randomisé de faible puissance (De Haan et coll. , 1998) (et neuf études en ouvert). Une seule étude chez l'enfant montre un effet signicatif de la thérapie familiale, associée à la TCC, sur la disparition des symptômes de troubles anxieux (hyperanxiété, anxiété de séparation, phobie sociale) (Barrett et coll. , 1996). De nombreuses études (7 études contrôlées dont une non rando- misée) chez l'enfant ont été menées sur la base de programmes d'intervention familiale, les programmes développés par Lovaas ou TEACCH (pour une étude) en particulier et montraient une efficacité sur le comportement et les capacités d'apprentissage des enfants autistes. En conclusion, dans la schizophrénie, chez les sujets en phase aigu ou hospitalisés, les thérapies familiales, associées aux antipsychotiques, sont les 466 Bilan des études d'évaluation par pathologie plus efficaces sur le taux de rechute à 2 ans et pour les patients stabilisés et suivis en ambulatoire, en association au traitement médicamenteux, les thérapies cognitivo-comportementales sont efficaces sur l'acquisition d'habi- letés sociales ou l'amélioration de la gestion des émotions et l'approche psycho-éducative, familiale ou centrée sur le patient, sur le taux de rechute à 2 ans. Les psychothérapies d'inspiration analytique n'ont pas fait la preuve de leur efficacité. Dans les troubles bipolaires, l'approche psycho-éducative, associée au traite- ment médicamenteux, est efficace sur le fonctionnement global et la compliance au traitement quand elle est conjugale, ou sur le délai de survenue des rechutes maniaques (mais non dépressives) à 18 mois quand elle s'adresse aux patients. Pour les troubles dépressifs, chez des patients hospitalisés et en association aux antidépresseurs, les thérapies cognitivo-comportementales ont montré leur efficacité et les études contrôlées comparant approche psychodynamique et cognitivo-comportementale concluent à la supériorité de la seconde. Pour des troubles dépressifs d'intensité moyenne ou légère, traités en ambulatoire, les thérapies cognitives ont également fait la preuve de leur efficacité, comme les thérapies interpersonnelles (TI) dont l'efficacité est comparable. Les thérapies de couple seraient efficaces pour les sujets vivant avec un conjoint critique. cognitivo- Dans comportementales est bien établie. Les thérapies psychodynamiques brèves seraient efficaces (présomption d'efficacité) dans la prévention des rechutes de trouble panique (en association aux antidépresseurs) et dans le syndrome de stress post-traumatique. Les comparaisons entre les différentes approches ont montré que les TCC sont les thérapies les plus efficaces pour tous les troubles anxieux, que les gains thérapeutiques sont stables dans le temps et que l'on ne retrouve pas de substitution de symptômes dans la période de suivi consécutive au traitement (ce qui a également été retrouvé dans la dépression et la schizophrénie). Dans la boulimie, l'efficacité des thérapies cognitivo-comportementales et des thérapies interpersonnelles est bien établie. Dans l'anorexie mentale, les thérapies familiales ont fait la preuve de leur efficacité, surtout chez des patients jeunes ayant moins de 3 ans d'évolution et jusqu'à 5 ans de suivi. Les comparaisons entre psychothérapies réalisées à ce jour concluent qu'aucune d'entre elles ne semble clairement plus efficace que les autres pour les troubles du comportement alimentaire. Pour les troubles de la personnalité de type borderline, les thérapies psycho- dynamiques comme les thérapies cognitivo-comportementales ont montré leur efficacité. Toutes deux semblent, de même, efficaces pour les personna- lités antisociales, lorsque les sujets sont également déprimés, ainsi que pour divers autres troubles de la personnalité. Aucune étude contrôlée n'a montré l'efficacité thérapies des les troubles anxieux, E S Y L A N A 467 Psychothérapie Trois approches évaluées familiales et des thérapies cognitivo-comportementales à l'heure actuelle qu'une thérapie était plus efficace qu'une autre dans les troubles de la personnalité. Dans les troubles liés à l'abus ou à la dépendance à l'alcool, l'efficacité des thérapies reste encore de l'ordre de la présomption scientique et les thérapies d'inspiration psychanalytique n'ont pas été étudiées dans cette indication. Chez l'enfant et l'adolescent, les études sur les psychothérapies d'inspiration analytique n'atteignent pas un niveau de preuve permettant d'aller au delà d'une présomption d'efficacité globale (sur aucun trouble spécié). Les données concernant les thérapies cognitivo-comportementales sont beau- coup plus fournies : présomption d'efficacité des TCC pour les troubles dépressifs de sévérité modérée, pour le traitement des peurs et des phobies, pour l'hyperanxiété, l'anxiété de séparation et l'évitement social et pour le trouble obsessionnel compulsif. L'efficacité des programmes d'intervention familiale a été établie sur le comportement et les capacités d'apprentissage des enfants autistes. BIBLIOGRAPHIE ABRAMOWITZ JS. Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder : a quantitative review. J Consult Clin Psychol 1997, 65 : 44-52 ALDEN LE. Short-term structured treatment for avoidant personality disorder. 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Le groupe d'experts a analysé trois approches en psychothérapie en fonction de l'existence de travaux dans la littérature pouvant fournir le fondement d'une évaluation scientique de leur efficacité : l'approche psychodynamique (psychanalytique), l'approche familiale et de couple. Ces psychothérapies ont en commun : l'ancienneté et la solidité de leur conceptualisation théorique ; l'existence de formations spéciques à leur pratique par des cliniciens ; leur utilisation répandue dans le domaine du soin. Une deuxième option a priori du groupe d'experts a été de porter son atten- tion sur l'application de ces méthodes psychothérapiques au traitement de la pathologie mentale du sujet adulte, domaine o la littérature est la plus avancée en termes d'études d'efficacité. Les troubles qui ont été pris en considération dans cette expertise sont les suivants : troubles anxieux, trou- bles de l'humeur, schizophrénie, troubles des comportements alimentaires, troubles de la personnalité, alcoolodépendance. Par ailleurs, le groupe a pris soin de considérer et de rapporter aussi, pour chaque type de pathologie que l'on peut également rencontrer chez l'enfant ou l'adolescent, les travaux spéciques réalisés dans cette tranche d'âge. De même, ont été analysés certains travaux se rapportant à l'autisme et à d'autres troubles envahissants du développement, à l'hyperactivité et aux troubles des conduites. Une évaluation scientique de l'efficacité des psychothérapies suppose de connatre d'une part les caractéristiques des patients inclus (sur quelle patho- logie portent les études, le degré de gravité de cette pathologie et éventuelle- ment ses comorbidités), et d'autre part le niveau d'amélioration de ces patients en n de traitement. La description des pathologies cibles et la dénition des objectifs thérapeutiques peuvent être différentes selon les études en fonction des cadres théoriques sous-jacents aux approches psycho- thérapiques. Cela peut rendre les comparaisons difficiles entre les traite- ments. Néanmoins, dans la mesure o une thérapie est proposée pour un syndrome donné, l'amélioration de ce syndrome peut constituer un standard commun pour évaluer différentes thérapies. Nombre de facteurs peuvent inuencer le cours d'une psychothérapie et donc son évaluation : la nature et le degré du trouble, des événements de vie, l'environnement familial et social, l'effet placebo, la méthode ou la tech- nique thérapeutique utilisée, la relation thérapeutique avec une bonne ou 475 Psychothérapie Trois approches évaluées mauvaise alliance thérapeutique , de même que des changements biologi- ques. Ces aspects ont également été évoqués dans l'analyse des différentes approches. Comment envisager les problèmes méthodologiques de l'évaluation des psychothérapies ? L'évaluation scientique d'une thérapeutique pose au moins trois questions méthodologiques : Quelle est la dénition de la population de patients à traiter ? Comment mesurer l'efficacité de la thérapeutique ? Comment prouver cette efficacité ? La dénition de la population de patients traités (correspondant aux tradi- tionnels critères d'inclusion et d'exclusion) détermine en partie l'exploita- tion clinique des résultats des études. Il faut d'une part utiliser les diagnostics s'approchant au mieux de la nosographie la plus consensuelle an que les conclusions tirées de l'étude puissent être facilement généralisables. Il faut d'autre part que la démarche diagnostique puisse être opérationnalisée avec un minimum d'ambiguïté an de garantir la reproductibilité de l'expérience. En pratique, ces deux contraintes sont souvent difficiles à concilier : les catégories diagnostiques construites sur la base d'une reproductibilité opti- misée comme celles du DSM (Association américaine de psychiatrie), ou de la CIM (Organisation mondiale de la santé) ne sont pas nécessairement celles qui sont le plus utilisées en pratique clinique courante, notamment en France. Même si les troubles examinés par cette expertise, à travers la littéra- ture disponible, sont parmi les plus fréquents, on ajoutera qu'un certain nombre de souffrances psychologiques et de symptômes variés rencontrés en psychothérapie ne sont pas catégorisables en termes de syndromes ou de maladies déjà répertoriés. Le choix de la mesure d'efficacité est sûrement le point méthodologique le plus important. Il soulève en effet plusieurs questions, la première d'entre elles étant de savoir s'il est licite de recourir à des mesures chiffrées pour décrire l'amélioration d'un patient lors d'une prise en charge psychothéra- pique. Par rapport à l'extrême complexité du phénomène, il faut en fait être modeste quant à la valeur de ces mesures dans le domaine psychothérapique. Ces mesures ne sont en effet que la représentation numérique d'une caracté- ristique. Le sens commun nous invite en effet à constater, en première approximation, qu'un patient peut être plus ou moins amélioré dans tel ou tel aspect de son fonctionnement. On peut alors recourir à un système numérique pour grader l'amélioration clinique. Encore faut-il, bien sûr, que cette mesure reète dèlement l'amélioration, en d'autres termes que la mesure soit valide. Même si cette mesure traite de caractéristiques subjectives et non objectives, il est possible de valider une telle mesure subjective d'effi- cacité. Cette mesure est cependant toujours assujettie à la théorie dénitoire 476 E S E H T N Y S Synthèse que ses concepteurs ont explicitement ou implicitement utilisée. Ce point est capital si l'on s'intéresse à l'évaluation de psychothérapies ; il peut y avoir en effet un biais lié à l'antagonisme ou à la congruence de la théorie dénitoire de l'instrument de mesure et du support théorique de la psychothérapie étudiée. La question de la preuve de l'efficacité est liée au caractère partiellement aléatoire de la réponse de tout patient à une thérapeutique. Si l'on observe une différence d'efficacité entre deux groupes de patients traités, la question est de savoir si cette différence est compatible ou non avec les variations d'efficacité spontanément observées d'un patient à l'autre pour un même traitement. Ce problème est souvent résolu en pratique à l'aide d'un tirage au sort dans l'attribution des traitements et de l'utilisation d'un test statistique pour établir la signicativité de la différence d'efficacité. Ce recours incon- tournable à la statistique suppose la reproductibilité du phénomène étudié, or dans le cas des psychothérapies, le patient (ou le couple patient-thérapeute) est singulier dans sa trajectoire de vie et dans son fonctionnement mental ; comment envisager alors des expériences reproductibles ? Cette question se pose en réalité pour toute démonstration d'efficacité thérapeutique. Par exemple, si l'on évalue l'efficacité d'une antibiothérapie dans le traitement de la tuberculose pulmonaire, l'essai devra s'étaler sur une ou plusieurs années. Si un investigateur souhaite reproduire l'essai une fois les résultats publiés, il est possible que l'écologie du germe ait changé et que l'expérience ne soit plus tout à fait la même. En recherche clinique, la notion de reproductibilité est affaiblie par rapport aux sciences expérimentales classiques comme la physique, la chimie ou la biologie ; cet affaiblissement relatif n'est cependant pas suffisant pour rendre inopérante une démarche scientique, l'avancée des connaissances en thérapeutiques durant le 19e siècle le montre clairement. Au total, il n'existe pas de frein conceptuel évident à la mise en œuvre de l'évaluation scientique de l'efficacité d'une psychothérapie. Il est en effet possible d'envisager de tester l'hypothèse d'efficacité de ces traitements dans le cadre d'expériences reproductibles réfutables. Des nuances doivent cepen- dant être apportées à cette affirmation : tout d'abord, la reproductibilité de ces études n'est pas totale, mais ce problème n'est pas propre au domaine des psychothérapies. Ensuite, les dénitions des patients à traiter ne sont pas toujours consensuelles, ce qui peut parfois gêner l'exploitation clinique des résultats. Enn, ces études ne sont interprétables que si les mesures réalisées sont valides. Dans le cadre des psychothérapies, ces mesures portent parfois sur un phénotype subjectif, leur validité est alors plus facile à démontrer si elles sont insérées dans un champ théorique compatible avec la psychothé- rapie étudiée. Les critères d'évaluation de l'efficacité le plus souvent utilisés dans la littérature reposent sur des éléments symptomatiques, qui ne peuvent revendiquer une pertinence universelle. Il s'agit incontestablement d'une limitation, en reconnaissant cependant que le symptôme reste un élément incontournable de l'état de santé mentale des patients. 477 Psychothérapie Trois approches évaluées Quels sont les différents types d'études relevés dans la littérature pour évaluer les psychothérapies ? L'évaluation de l'efficacité d'une thérapeutique s'appuie sur des études comparatives contrôlées. Cependant, il est pratiquement impossible de comparer après randomisation et en double aveugle une psychothérapie active à un placebo inerte de psychothérapie sur le modèle des études pharmacologiques car les phénomènes relationnels, situationnels, et les attentes des thérapeutes et des patients sont des ingrédients actifs dans tout système psychothérapique. Dans les études, on trouve donc différents types de groupe témoin , comme par exemple le groupe attention placebo dans lequel les patients ont un contact minimal avec un thérapeute qui n'utilise pas les éléments supposés actifs de la thérapie considérée. Ceci permet d'éliminer les simples effets de prise en charge. On trouve également comme groupe de comparaison le groupe de patients sur liste d'attente, qui ne reçoit durant plusieurs mois qu'un simple contact téléphonique (il peut poser des problèmes éthiques, et entrane souvent des sorties d'essai vers une autre thérapie). Il est fréquent dans les études de comparer une thérapie au trai- tement habituel de la pathologie considérée. Par ailleurs, il faut noter que la comparaison de la psychothérapie à une chimiothérapie risque d'être biaisée en faveur de la psychothérapie si les patients de l'étude ont presque tous eu antérieurement des chimiothérapies inefficaces (et peuvent venir pour cette raison chercher un autre traitement). Dans l'évaluation des psychothérapies, le double aveugle n'est possible qu'en cas de comparaison d'une psychothérapie avec médicaments versus cette même thérapie avec placebo, et dans ce cas l'évaluation porte sur l'interac- tion entre psychothérapie et médicaments. Pour pallier aux difficultés d'une évaluation indépendante et aveugle aux hypothèses testées, certains travaux mesurent en début de traitement la croyance des patients et des thérapeutes dans le traitement qui a été tiré au sort et étudient ensuite la corrélation de ces mesures avec les résultats. En effet, le placebo de psychothérapie doit avoir des caractéristiques qui le rendent aussi vraisemblable qu'une thérapie véritable : le placebo doit être crédible. Un certain nombre de facteurs liés à l'attitude et au comportement du théra- peute vis-à-vis du patient ont été longtemps considérés comme thérapeuti- ques. Ainsi, la force de persuasion, la possibilité de créer une atmosphère amicale, la chaleur, l'empathie, l'authenticité des sentiments et la considéra- tion positive à l'égard du patient ont été évoquées. Il faut ajouter le statut socioprofessionnel, la crédibilité, le décor et la célébrité. Ces facteurs ont été peu étudiés de manière empirique. Les études les plus récentes font référence à l' alliance thérapeutique , qui exprime la nature et la qualité de l'interac- tion entre le patient et le thérapeute. En thérapie analytique, l'alliance thérapeutique constitue le cadre dans lequel peut s'exprimer le transfert 478 E S E H T N Y S Synthèse l'alliance thérapeutique (actualisation des désirs inconscients et de la problématique centrale de la cure). Elle s'appuie sur une implication mutuelle du psychanalyste et du patient dans la recherche des causes du trouble et des perspectives de chan- gements à partir du processus de la cure. En thérapie cognitivo- comportementale, relation de collaboration empirique entre patient et thérapeute (comparable à celle de deux scientiques travaillant sur un problème commun) qui sert de fonde- ment à l'apprentissage, conduisant aux changements cognitifs chez le sujet. La relation d' alliance thérapeutique ainsi dénie est une condition néces- saire au changement mais non suffisante. En thérapie familiale, l'alliance thérapeutique repose sur le respect des styles d'interaction, des systèmes de valeurs et de croyances, des formes de savoir et de savoir-faire de la famille, ainsi que sur l'élaboration d'hypothèses modiables en fonction des expé- riences partagées. exprime une Concernant la mesure des effets des psychothérapies, les études utilisent de nombreuses échelles d'évaluation des symptômes, des comportements et des modes de fonctionnement psychiques et interpersonnels des personnes, échelles qui ont reçu une validation pour des problèmes psychopathologiques variés. Ces échelles peuvent être renseignées soit par le clinicien soit par le patient lui-même Dans certains travaux, on trouve également des question- naires de personnalité, ou des mesures ad hoc, en fonction des hypothèses testées. Les tests comportementaux in vivo permettent une mesure directe des performances d'un sujet et peuvent différer notablement des échelles d'évaluation. Les études d'évaluation bien conduites rapportent des critères et des mesures multiples, ce qui permet d'étendre la portée des conclusions. Certaines de ces études analysent également en détail les éléments du processus thérapeu- tique. À côté de la variation des scores d'échelles continues, les travaux font référence parfois à des critères généraux, discontinus, critères de bons résul- tats ou critères de jugement . Il peut exister un critère dichotomique unique de jugement (succès/échec) ou un critère principal et des critères secondaires. En effet, des changements statistiquement signicatifs mesurés pour un groupe sur une échelle peuvent parfois ne reéter que des résultats cliniques médiocres dont la moyenne suffit à rendre signicatifs les tests statistiques, si la puissance statistique est élevée du fait d'un grand nombre d'inclusions. Inversement, l'absence de changement moyen sur des scores d'échelles peut, plus rarement, s'accompagner de changements cliniques intéressants pour certains patients ou un sous-groupe de patients. Donner la magnitude de l'effet obtenu pour le sujet moyen de l'étude selon qu'il a le traitement ou son comparateur (placebo ou autre traitement), ce dont s'approche la taille d'effet (effect size), représente un complément nécessaire aux analyses statis- tiques classiques. 479 Psychothérapie Trois approches évaluées Critères d'évaluation des essais thérapeutiques contrôlés (d'après Foa et Meadows, 1997 révision Maxeld et coll. , 2002) Critères Symptômes clairement dénis Mesures validées Évaluateur indépendant et aveugle Évaluateur entrané et able Traitement présenté dans un manuel Randomisation Fidélité au traitement Pas d'autre traitement concomitant Mesures et entretiens d'évaluation multimodaux Durée du traitement optimale Notation / 10 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 La méta-analyse est une approche quantitative de la revue de la littérature qui permet d'estimer, par la taille d'effet, la magnitude de l'effet obtenu chez le sujet traité par rapport au sujet contrôle . Le principe de cette analyse repose sur l'idée que l'ensemble des études représente une quantité d'informations en liaison avec l'objectif de la recherche, chaque étude y apportant sa contribution. On prend pour hypothèse que l'ensemble des études est un échantillon de toutes les études possibles sur le thème donné. La méta-analyse consiste donc à regrouper les études, coder les résultats et calculer l'ampleur ou la taille de l'effet thérapeutique. Celle-ci correspond, pour un critère donné que l'on étudie en n de traitement, à la différence de moyennes9 entre le groupe à l'étude et son comparateur (groupe contrôle, ou autre traitement). Le critère est en général le score sur une échelle d'évalua- tion. La taille d'effet reète donc le gain éventuel du groupe traité par rapport au groupe contrôle. Entre 0, 20 et 0, 50, une taille d'effet est considérée comme petite, elle est moyenne entre 0, 50 et 0, 80 et grande au-delà de 0, 80. Dans certaines études, la taille d'effet est calculée par la comparaison des scores pré- et post-traitement10. Cette taille d'effet tend à avoir une valeur supérieure à celle de la comparaison traitement actif versus condition contrôle, puisque l'effet placebo n'est pas déduit. 9. La taille d'effet correspond à la valeur moyenne du groupe traité moins la valeur moyenne du groupe contrôle, divisée par l'écart-type du groupe contrôle. 10. Elle est alors égale à la différence du score après traitement moins le score avant traitement divisée par l'écart-type. 480 Synthèse E S E H T N Y S Distribution des scores et taille d'effet Le but de la méta-analyse est essentiellement de résoudre le problème de résultats discordants en fournissant une information plus précise sur l'inten- sité des effets. Elle devrait être aussi utile pour l'identication des répondeurs. En partant de ces prémices, on peut dénir les critères de qualité d'une méta-analyse. Proposition de règles d'or pour évaluer la qualité des méta-analyses Critères Inclusion de tous les essais de qualité sur le sujet Critères de jugement clairement dénis Utilisation de méthodes statistiques adéquates Prise en compte de la puissance statistique Comparaison des tailles d'effet Test de l'homogénéité des études Estimation des études non publiées Notation / 7 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 0 0, 5 1 Quelles sont les différentes formes de l'approche psychodynamique et psychanalytique ? L'approche psychodynamique regroupe des pratiques qui vont de la psychana- lyse traditionnelle aux psychothérapies psychodynamiques (psychanalyti- ques) longues ou brèves. La théorie générale psychanalytique sous-jacente à ces pratiques psychothérapiques leur est commune. 481 Psychothérapie Trois approches évaluées La naissance de la psychanalyse se situe à la n du 19e siècle avec les travaux de Freud sur l'hystérie, l'interprétation des rêves{ Dès son origine, par la description précise des phénomènes psychiques et la formulation d'hypo- thèses sur les mécanismes inconscients qui les sous-tendent, Freud a voulu inscrire la psychanalyse dans une approche scientique. La contribution de la psychanalyse au soin en psychiatrie a maintenant un siècle d'histoire. Elle s'est plus intensément développée après la Seconde Guerre mondiale. Des variantes cliniques associées à l'évolution des modèles ou aux aspects nosolo- giques marquent les étapes dans le développement de cette psychothérapie. Les psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques) mettent l'accent sur la prise de conscience par le patient des conits psychiques dont il souffre ainsi que sur l'acquisition de nouvelles capacités psychologiques et dévelop- pementales (concernant la construction du moi et la symbolisation). Toutes les psychothérapies de ce type s'appuient sur les théories psychanalytiques incluant le transfert, mais elles peuvent différer suivant les sous-modèles auxquels elles se réfèrent, les objectifs particuliers qu'elles visent et les tech- niques spéciques utilisées pour les atteindre. Ces psychothérapies s'adaptent aux caractéristiques du patient repérées à travers l'expression du transfert actuel. Elles se déclinent généralement en plusieurs étapes selon les niveaux d'organisation psychique du patient et des relationnelles établies. interactions On distingue les psychothérapies à long terme et les psychothérapies brèves ou à court terme (nombre de séances inférieur ou égal à 40). Ces dernières se sont développées plus récemment aux États-Unis. Elles peuvent être centrées sur un événement ou bien être interprétatives et centrées sur la personnalité. L'objectif du traitement est l'acquisition d'une prise de conscience (insight) ou l'obtention d'un changement de personnalité, et les techniques utilisées mettent l'accent sur le travail d'interprétation et d'analyse du transfert. La psychothérapie focale identie un conit central présent depuis l'enfance, réactivé pendant la vie adulte, et qui est à l'origine du trouble. L'objectif est alors de résoudre ce problème par le biais d'une relation avec le thérapeute donnant de nouvelles opportunités d'assimilation émotionnelle et de prise de conscience. La psychothérapie psychanalytique est un processus à long terme mené avec un psychanalyste entrané, à raison de plusieurs séances par semaine sur une durée d'au moins une année. Ces séances permettent l'expression de conits inconscients et l'abord de xations (libidinales et ontogénétiques) mis en scène dans la relation de transfert avec le thérapeute. À travers la construc- tion de l'espace analytique et l'interprétation, elles donnent lieu à un travail s'inscrivant dans un processus (re)constructif visant des changements de la structure et de l'organisation psychique. 482 Présentation des différentes techniques de l'approche psychodynamique (analytique) Synthèse Technique Psychanalyse Thérapie psychanalytique Thérapie brève psychodynamique (en moyenne 12 séances au rythme d'une séance par semaine) Thérapie interpersonnelle psychodynamique (10 à 12 séances) Dénition Méthode d'investigation consistant dans la mise en évidence de la signication inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires (rêves, fantasmes, délires) d'un sujet, méthode fondée sur les libres associations du sujet qui sont le garant de la validité de l'interprétation. Méthode psychothérapique fondée sur l'investigation consistant à mettre en évidence la signication inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires d'un sujet. Cette méthode est spéciée par l'interprétation contrôlée des mécanismes de défense, de la résistance, du transfert et du désir ainsi que par une dynamique des processus identicatoires Interventions thérapeutiques spéciques concernant un état ou un problème spécique pour obtenir la modication de cet état ou la résolution du problème. L'accent est mis sur les expériences psychosociales et interpersonnelles du patient. E S E H T N Y S La formation des thérapeutes tient compte de la diversité des pratiques allant de la cure psychanalytique à des techniques plus directives. Le terme de formation pour l'approche psychodynamique (psychanalytique) se réfère plus à la transmission d'une pratique qu'à la communication d'un savoir. Le prati- cien s'orientant vers la conduite de psychanalyses ou de psychothérapies psychanalytiques doit acquérir : l'écoute associative lui permettant de s'adapter à différentes techniques ; la capacité à concevoir un cadre propice au travail psychodynamique ; l'aptitude à dénir l'indication thérapeutique la mieux adaptée à l'évaluation de la structure psychique. La formation des psychanalystes repose sur trois dimensions : analyse person- nelle, supervision de cas traités par le candidat, enseignement théorique au sein d'instituts de formation. Ces instituts sont plus ou moins étroitement liés aux sociétés de psychanalyse. À l'origine, l'Association psychanalytique internationale, créée en 1910, avait pour objectif d'assurer les principes d'une formation reconnue par tous ses membres. De nombreuses scissions et une vue plus décentralisée des règles de formation au sein de l'association ont introduit une certaine variabilité dans l'application de ces principes. Actuel- lement en France, les psychanalystes se réfèrent à plusieurs cadres théoriques (freudien, adlérien, jungien, kleinien, lacanien{). Ces praticiens se regrou- pent en deux associations qui font partie de l'Association psychanalytique 483 Psychothérapie Trois approches évaluées internationale : la Société psychanalytique de Paris et l'Association psycha- nalytique de France. Par ailleurs, les lacaniens adhèrent à différentes associa- tions dont une association internationale. Cette diversité a entrané plusieurs modalités de formation et de pratique. L'analyse personnelle est une condition rigoureusement nécessaire pour devenir psychanalyste, bien que sa nalité et sa pratique présentent de nota- bles différences d'une institution à l'autre. Ces différences portent en particulier sur sa nature, thérapeutique ou strictement didactique ou destinée à favoriser l'expérience psychanalytique. Ces écarts ont pris avec le temps une telle ampleur que les différentes institutions ne se reconnaissent plus nécessairement dans une commune formation. Les supervisions ont pour but de familiariser le candidat à la pratique de la psychanalyse. L'objectif n'est ni un pur enseignement technique, ni une forme de psychothérapie, mais de permettre au candidat de transposer dans sa pratique d'analyste l'expérience qu'il a acquise pendant son analyse. Concernant l'enseignement théorique, la règle générale en France est de s'écarter de tout cadre académique : libre choix des enseignements, sémi- naires de recherche et d'étude de textes, absence de validation des connais- sances. À l'étranger, l'enseignement est souvent inspiré étroitement des méthodes universitaires, voire intégré dans un enseignement universitaire. L'évaluation du candidat avant le début de l'analyse personnelle n'est plus guère de mise, en particulier en France. Les évaluations avant la pratique des cures supervisées, au décours de chacune des cures et à la n du cursus conduisent habituellement à l'admission du candidat au sein d'une associa- tion psychanalytique. L'ensemble de la formation, en tenant compte de l'analyse personnelle, dure entre cinq et huit ans. Il assure une qualication à des personnes qui ont déjà une formation universitaire et clinique. Les psychothérapies à long terme se déroulent sur plusieurs années et s'appli- quent à des pathologies complexes comme par exemple les troubles graves de la personnalité (notamment borderline). Dans le trouble de la personnalité borderline, la psychothérapie s'attache aux décits qui ont marqué les premières phases du développement de l'enfant. Ces décits se traduisent par des troubles de l'identité et de la relation qui se répètent dans les situations courantes de la vie et s'expriment au cours de la psychothérapie. Le psycho- thérapeute utilise différentes techniques : expressive, analytique modiée, exploratoire. Il s'agit de contenir, confronter, interpréter et soutenir selon le degré de sévérité d'expression de la pathologie. Mais il est tout d'abord indispensable d'installer un cadre thérapeutique stable pour que le traitement puisse commencer. La technique utilisée pour le traitement peut évoluer au cours de la psychothérapie. Ainsi l'interprétation peut être contre- indiquée initialement et efficace ultérieurement. 484 E S E H T N Y S Synthèse Les psychothérapies psychodynamiques brèves sont assez peu utilisées en France mais une grande partie des études d'évaluation se réfère précisément à leur pratique. Elles varient des formes les plus directives et centrées sur l'événement jusqu'à celles qui sont plus interprétatives et centrées sur la personnalité. Leurs critères d'indication et de contre-indication (troubles sévères, faible motivation pour une thérapie) sont très précis. Dans la psychothérapie focale (David Malan, élève de Balint), le début du traitement est précédé d'une phase d'évaluation très importante. L'identica- tion des facteurs précipitants, des expériences traumatiques précoces ou de patterns répétitifs conduit à la dénition d'un conit interne présent depuis l'enfance et qui doit être le point focal du traitement. Plus grande est la probabilité que l'aire de conit se manifeste au cours du transfert, plus le résultat sera positif. Le triangle du transfert (le transfert, la relation actuelle et la relation passée) conduit à l'amélioration de la santé du patient. Le nombre de séances est généralement de 20 à 30. Dans quelques cas publiés, la thérapie a été étendue à un an. La psychothérapie brève par provocation d'anxiété (Peter Sifneos) se concentre exclusivement sur le conit œdipien. Durant la phase initiale du traitement, le thérapeute doit établir un bon rapport avec le patient an de créer une bonne alliance thérapeutique. Le thérapeute utilise des confronta- tions provoquant l'anxiété pour clarier les questions qui concernent le patient dans sa vie précoce et le conit actuel. Pour s'engager dans cette thérapie, le patient doit avoir une plainte principale spécique et reconnatre la nature psychologique de ses symptômes. Il doit être particulièrement motivé pour le changement et se montrer capable d'interaction avec le thérapeute qui l'évalue en exprimant ses sentiments. La volonté de faire des sacrices raisonnables et une attente réaliste des résultats de la psychothé- rapie sont également requises. Les traitements de ce type, dans leur vaste majorité, comportent de 12 à 16 séances, et ne vont jamais au-delà de 20 séances. Les séances durent 45 minutes. Dans la psychothérapie en temps limité de Mann, il y a habituellement 2 à 4 séances d'évaluation avant de commencer la psychothérapie. Le psycho- thérapeute indique au patient le contrat thérapeutique et le but de la thérapie. Il emploie les techniques de psychothérapie psychanalytique clas- sique : analyse des défenses, interprétation du transfert et reconstruction. La psychothérapie est limitée à un total de 12 heures de traitement, distribuées suivant les besoins du patient. Cela peut se dérouler sous la forme de séances hebdomadaires d'une demi-heure pendant 24 semaines ou de séances d'une heure deux fois par semaine pendant 6 semaines. La psychothérapie de Davanloo comprend de 5 à 40 séances, selon l'aire de conit du patient (œdipienne versus multiples foci). En général, les traite- ments durent entre 15 et 25 séances. Il n'est pas recommandé de situer une date de terminaison spécique, mais plutôt de dire clairement au patient que 485 Psychothérapie Trois approches évaluées le traitement sera court. Les durées brèves (5 à 15 séances) sont réservées aux patients avec un conit essentiellement œdipien. La psychothérapie adaptative brève est une thérapie plus cognitive qui se concentre sur l'identication du pattern le plus inadapté et son élucidation dans les relations passées et actuelles, et tout particulièrement dans la rela- tion entre le patient et le thérapeute. Le but de la thérapie est de rendre le patient capable de développer une prise de conscience sur les origines et les déterminants de ce pattern, de façon à produire des relations interperson- nelles mieux adaptées. La psychothérapie de Strupp et Binder porte sur les transactions interperson- nelles et se focalise sur une analyse linguistique du récit des relations. Elle s'appuie donc sur l'analyse des relations interpersonnelles actuelles du patient incluant la relation avec le praticien et les représentations d'objet internes. Elle porte attention aux caractéristiques de retrait et de détachement du patient considérées comme des mécanismes de défense. Ainsi, elle est plus centrée sur les décits interpersonnels que sur le conit intrapsychique. La technique d'investigation psychodynamique brève de Gillieron a pour objectif de mettre en évidence, avec le patient, la nature du changement psychique recherché et les meilleurs moyens pour y parvenir. Ses premiers résultats sont de permettre au patient d'élaborer une demande de soins adaptée aux origines du conit, de renforcer l'alliance thérapeutique et quel- quefois de résoudre la crise qui a amené le patient à consulter. Les psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques) décrites ci-dessus chez l'adulte sont celles qui sont le plus souvent retrouvées dans les études d'évaluation d'efficacité. Ces thérapies se donnent comme objectif des chan- gements profonds et durables chez le patient. Elles cherchent à obtenir ces changements par l'utilisation du langage (elles font partie des thérapies dites verbales) comme outil de (re)construction de la personne. Le développement de la psychanalyse a été différent dans ses applications chez l'enfant. La règle des associations libres ne pouvant s'appliquer à l'enfant, la valeur symbolique du jeu a été prise en considération. Ainsi le jeu devient l'instrument de prédilection en psychothérapie, incluant les dessins, les jouets représentant êtres humains, animaux, voitures, maisons{ Le jeu est de même considéré comme un moyen pour l'enfant de se défendre contre les affects qu'il éprouve dans la situation thérapeutique. Les séances sont en principe fréquentes. Dans les pays anglo-saxons ou d'Amérique latine, il est habituel de prendre un enfant 5 à 6 fois par semaine. En France, beaucoup considèrent que 3 ou 4 séances hebdomadaires sont indispensables, mais il est souvent impossible de conserver longtemps un tel rythme. Il est courant de voir des analyses d'enfants menées à raison de 2 séances par semaine. Les psychanalystes peuvent donc utiliser des méthodes psychothérapiques plus simples chez les enfants mais toutes sont inspirées par la psychanalyse. 486 E S E H T N Y S Synthèse Elles se fondent sur les principes suivants : la psychothérapie expressionnelle fait essentiellement appel au jeu de l'enfant, mais le jeu mené en présence d'un adulte a une fonction régressive qui ne peut pas être négligée ; la psychothérapie relationnelle joue un rôle essentiel avec les enfants ; les inter- prétations psychanalytiques, dans le cadre des différentes interventions psychothérapiques, ont toujours en vue la verbalisation des affects. Quelles sont les différentes formes de thérapies cognitivo-comportementales ? Les thérapies comportementales puis cognitives se sont d'abord développées dans les pays anglo-saxons et d'Europe du Nord, au début des années 1960. Elles ont diffusé ensuite dans l'ensemble des pays développés. Elles se sont implantées en France à partir du début des années 1970 grâce à des associa- tions privées dont les deux principales sont l'AFTCC (Association française de thérapie comportementale et cognitive), fondée en 1972, et l'AFFOR- THECC (Association francophone de formation et de recherche en thérapie comportementale et cognitive), fondée en 1994. Ces deux associations proposent une formation de base et une formation continue sous la forme d'ateliers et de congrès. En France, la formation aux thérapies cognitivo-comportementales (TCC) s'adresse aux psychiatres, aux médecins généralistes, aux psychologues et aux inrmiers spécialisés en psychiatrie. Les orthophonistes, psychomotriciens et éducateurs spécialisés ont également accès à certaines de ces formations. La formation est assurée en privé par l'AFTCC et l'AFFORTHECC et dans le service public par des Diplômes universitaires (DU). L'enseignement se déroule, en principe, sur trois ans selon les critères préconisés par l'Associa- tion européenne de thérapie comportementale et cognitive (EABCT). Formation à la thérapie cognitivo-comportementale selon les critères de l'European association of behaviour and cognitive therapy (EABCT) La formation dure 5 ans au minimum, en comptant la formation professionnelle de base Formation : 450 heures dont 200 par un thérapeute compétent Développement des compétences : 200 heures Supervision : 200 heures par un thérapeute compétent Au moins 8 cas supervisés couvrant 3 types de problèmes Mémoire : 4 cas au moins (2 000-4 000 mots) Accréditation par une association : formation ci-dessus suivie de formation continue Thérapie et développement personnel Faut-il une thérapie didactique ? Le choix est laissé à chaque pays Il est souligné, cependant, que chaque thérapeute doit savoir quand demander de l'aide 487 Psychothérapie Trois approches évaluées Les thérapies comportementales et cognitives représentent l'application à la pratique clinique de principes issus de la psychologie expérimentale. Ces thérapies se sont appuyées tout d'abord sur les théories de l'apprentissage : conditionnement classique, conditionnement opérant et théorie de l'appren- tissage social. Puis elles ont pris pour référence les théories cognitives du fonctionnement psychologique, en particulier le modèle du traitement de l'information. Les principes du conditionnement classique (répondant ou pavlovien) repo- sent sur la notion qu'un certain nombre de comportements résultent d'un conditionnement par association de stimuli. D'après le conditionnement opérant, décrit dès la n des années 1930 par Skinner comme une extension de la théorie darwinienne de la sélection naturelle, l'organisme vivant agit sur l'environnement et les conséquences de son action le conduisent à modier son comportement. L'analyse du main- tien d'une séquence comportementale passe par l'étude de ses conséquences qui permet de comprendre la nalité d'un comportement. Une action qui a des conséquences positives tendra à se répéter (renforcement positif). Inver- sement, devant les conséquences négatives d'une action, l'organisme aura tendance à émettre des comportements d'évitement ou d'échappement à la situation susceptible de provoquer des désagréments (renforcement négatif). L'absence de conséquences négatives ou positives à une action entranera progressivement la disparition de cette action du fait de l'absence de tout renforcement : c'est l'extinction. Les deux grands principes pratiques le plus souvent utilisés sont le principe de segmentation de la difficulté (il consiste par exemple à classer les étapes d'affrontement d'une situation en fonction de l'anxiété ressentie à chaque étape) et le façonnement progressif (shaping) avec renforcement positif des comportements par approbation du thérapeute. Cela permet d'approcher progressivement du but recherché et d'éviter le découragement aussi bien des patients que des thérapeutes. À la n des années 1970, l'importance de l'apprentissage par imitation de modèles a été démontrée sur le plan expérimental par Bandura. Ses principes ont été étendus aux problèmes cliniques. Les techniques dites de modeling sont surtout utilisées pour le développement de la compétence sociale par les jeux de rôle. Bandura a également développé une théorie générale du chan- gement psychothérapique en proposant une dimension particulière du fonc- tionnement mental : l'efficacité personnelle perçue. Le changement a lieu dans la mesure o un sujet se considère comme capable ou non de présenter un comportement et pense que ce comportement aboutira ou non à un résultat. Les thérapies cognitives sont fondées sur la notion de schémas cognitifs. On peut dénir un schéma cognitif comme une structure imprimée par l'expé- rience sur l'organisme. Stockés dans la mémoire à long terme, les schémas 488 E S E H T N Y S Synthèse cognitifs sélectionnent et traitent l'information de manière inconsciente (au sens d'automatique). Ces schémas représentent des interprétations person- nelles de la réalité, ils inuent sur les stratégies individuelles d'adaptation, ils représentent une interaction entre les comportements, les émotions, l'atten- tion et la mémoire. Chaque trouble psychopathologique résulte d'interpréta- tions inadaptées concernant soi-même, l'environnement actuel et le futur. Il existe donc des schémas spéciques : d'interprétation négative des événe- ments (phobies, attaques de panique), de sur-responsabilité (trouble obsessionnel compulsif). Ces schémas se tradui- sent par une attention sélective vis-à-vis des événements qui les conrment : ils représentent donc une prédiction qui se réalise. (dépression), de dangers Présentation des différents types de thérapies cognitives et comportementales Technique Thérapie cognitive Thérapie comportementale Thérapie cognitivo-comportementale Thérapie EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing) Thérapie cognitivo-comportementale de groupe ou de couple Thérapie familiale cognitivo-comportementale Dénition Thérapie fondée sur la modication des schémas cognitifs et du traitement de l'information Thérapie fondée sur les principes du conditionnement et de l'apprentissage social Thérapie fondée à la fois sur les théories de l'apprentissage et la modication des schémas cognitifs Thérapie de désensibilisation par les mouvements oculaires et le retraitement de l'information La plupart des TCC peuvent être pratiquées en individuel, en groupe ou en couple selon les indications et les cas particuliers Elle est surtout utilisée dans l'approche familiale psycho-éducationnelle des psychotiques dans une perspective de réhabilitation psychosociale et dans le traitement de certains troubles de l'enfant et de l'adolescent, notamment l'autisme et les troubles externalisés (hyperactivité, troubles des conduites) Comme toute thérapie, la thérapie cognitivo-comportementale s'établit sur une relation thérapeutique dont les composantes sont non spéciques : chaleur, empathie, authenticité, professionnalisme, conance mutuelle, acceptation du patient. Ces composantes concourent à l'établissement d'une alliance thérapeutique positive ; elles sont nécessaires, mais ne sont pas suffi- santes. En thérapie cognitivo-comportementale, la relation thérapeutique se fonde sur l'ici et maintenant, la sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre et une attitude consistant à tester des hypothèses théra- peutiques établies en commun. Une étape capitale est l'analyse fonctionnelle, qui étudie les relations entre les comportements-problèmes , les pensées, les émotions et l'environne- ment social et physique, de façon à adapter à chaque patient l'application de principes généraux fondés sur les théories de l'apprentissage et les théories cognitives. On utilise des grilles d'analyse fonctionnelle permettant de 489 Psychothérapie Trois approches évaluées comprendre le fonctionnement du patient vis-à-vis de ses comportements- problèmes présents (synchronie) et de leur mise en place et maintien dans le passé (diachronie), et ainsi de guider la démarche thérapeutique à partir d'hypothèses communes au patient et au thérapeute, en ce qui concerne les facteurs de déclenchement et de maintien du trouble. La thérapie cognitivo-comportementale peut se présenter sous la forme de thérapie individuelle, de thérapie de groupe, de couple ou de thérapie fami- liale. Les séances sont limitées en nombre : 10 à 25 séances (une par semaine) pour les troubles anxieux et la dépression, une centaine de séances (une ou deux par semaine) pour les troubles de la personnalité ou la réhabi- litation des psychotiques. Les séances sont d'une durée de 30 à 60 minutes. Cependant, pour les troubles de la personnalité et la dépression, des séances d'une heure sont recommandées. Pour les troubles obsessionnels compulsifs graves et le stress post-traumatique chronique, des séances d'au moins une heure et jusqu'à trois heures ont été recommandées en fonction de la diffi- culté du cas. Beaucoup des techniques cognitivo-comportementales développées et utili- sées chez l'adulte ont été également appliquées chez l'enfant et/ou l'adoles- cent. Dans le meilleur des cas, ces techniques ont été adaptées pour tenir compte des particularités développementales liées à l'âge, et parfois des manuels spéciques destinés aux enfants ou adolescents ont été publiés. Dans d'autres cas, les traitements sont utilisés tels quels, ou seulement modiés à la discrétion du thérapeute. D'autres techniques cognitivo-comportementales ont été développées directement pour l'enfant ou l'adolescent, et dans des indications spéciques à cette tranche d'âge. Quelles sont les techniques utilisées en thérapie familiale et de couple ? On peut proposer la dénition suivante du plus petit commun dénomina- teur des thérapies familiales : Relève de la thérapie familiale toute forme bénéque de consultation, ponctuelle ou répétée, réunissant aux moins deux personnes faisant partie du contexte de vie d'une ou plusieurs personne(s) en souffrance, l'une des personnes qui consultent étant habituellement la personne la plus souffrante . L'effet bénéque de ces (cette) consultation(s) est appréhendé sur la base des symptômes, de la souffrance, des problèmes et des relations des personnes consultantes. La perception de ce bénéce pourra être le fait de ces personnes, des personnes en souffrance, des thérapeutes impliqués, mais aussi de l'entourage thérapeutique élargi et de l'entourage de vie des personnes concernées. 490 E S E H T N Y S Synthèse Les thérapies familiales sont apparues aux États-Unis à partir des années 1950 dans les unités de psychiatrie et les services sociaux, comme formes d'aide et de soin face à des troubles mentaux graves réputés peu ou pas accessibles aux formes classiques de psychothérapie. En effet, même si les thérapies familiales ciblent plus spéciquement les problèmes interpersonnels ou de comporte- ment, elles s'avèrent également utiles pour le traitement de différents trou- bles mentaux. Elles se sont inspirées de principes psychodynamiques, cybernétiques et systémiques, éthologiques et anthropologiques. Puis se sont développés les courants comportementaux et cognitifs, les courants huma- nistes, narratifs, centrés sur la solution. La formation des thérapeutes est assurée le plus souvent par des instituts privés. Elle s'effectue habituellement dans des groupes de 10 à 15 personnes, avec une moyenne de 200 heures par an, pendant quatre années. Les univer- sités (psychiatrie et psychologie clinique) ont progressivement, et de manière relativement éparse, intégré des modules d'enseignement des thérapies fami- liales en n de cursus. Des enseignements intensifs sur une à deux années sont également proposés dans certaines universités, sans être réservés à des psychiatres ou à des psychologues cliniciens. En Europe, une vingtaine de pays participent à l'organisation de l'Associa- tion européenne de thérapie familiale (EFTA). Le courant dominant est le courant écosystémique. Environ 200 professionnels français adhèrent direc- tement à l'EFTA, en majorité des psychologues, travailleurs sociaux, inr- miers. La Société française de thérapie familiale, qui adhère à l'EFTA et à la FFP (Fédération française de psychiatrie), est composée de 300 membres, dont 180 membres titulaires. Ces derniers doivent justier de 4 ans de forma- tion à raison de 200 heures par an, et de 4 ans de pratique des thérapies familiales. Elle est composée, pour plus de 50 %, de psychiatres, et comporte également des médecins, des inrmiers, des psychologues, des travailleurs sociaux et des éducateurs spécialisés. Certains thérapeutes français adhèrent aux deux associations. Il existe par ailleurs plusieurs courants de thérapie familiale psychanalytique. La France a développé l'approche familiale principalement à la n des années 1970. Depuis, les formes et les techniques d'intervention thérapeutique avec les familles se sont diversiées, complexiées et articulées. Elles débouchent sur des considérations éco-étho-anthropologiques. Les courants plus récents cherchent à éviter une focalisation sur la famille, soit en orientant les interventions à partir de l'objectivation des symptômes, des conduites et des schèmes émotionnels et représentationnels (thérapies cognitivo-comportementales), soit en partageant des expériences de vie en évitant les élaborations causalistes (courants humanistes, narratifs, centrés sur la solution), soit en élargissant les rencontres contextuelles à des systèmes plus vastes (séances multifamiliales, réseaux). De nombreux remaniements 491 Psychothérapie Trois approches évaluées s'opèrent, de fait, entre ces courants : les thérapies cognitivo-comportemen- tales élaborent des formes de rencontre ajustées à chaque objectif à traiter (individu, couple, famille, multifamilles, groupes de réhabilitation psychoso- ciale) ; les thérapies écosystémiques font davantage référence à la théorie de la complexité, et conçoivent les séances comme des dispositifs de co-création et de co-évolution entre membres de la famille et thérapeutes, qui ne peuvent se réduire à des programmes préalablement formatés. Présentation des différents types de thérapies utilisés dans l'approche familiale Principaux courants Dénition Thérapies de couple et de famille psychodynamiques Thérapies de couple et de famille écosystémiques Thérapies de couple et de famille cognitivo-comportementales Psycho-éducation familiale Thérapies familiales humanistes Thérapies familiales éclectiques et intégratives Thérapies familiales pour familles non volontaires Thérapies multifamiliales comportementales et cognitives Thérapies psychosociales psychodynamiques Thérapies psychosociales comportementales et cognitives 492 Centrées sur l'insight et/ou les expériences affectives, l'analyse de résistances, les mouvements inter-transférentiels, les processus inter-fantasmatiques, l'accès aux processus inconscients. Elles débouchent fréquemment sur des perspectives intergénérationnelles ou multigénérationnelles. Centrées sur l'amélioration des communications dans l'ici et maintenant, sur des prescriptions paradoxales, des résistances, des symptômes et des tâches, tous nécessaires pour la prise en considération de l'écosystème. Elles peuvent prendre des formes structurales, stratégiques, narratives, centrées sur la solution. Centrées sur l'amélioration des conduites et des cognitions, l'évaluation et la suppression des symptômes, l'atténuation de l'expression des émotions critiques et hostiles, la gestion du stress, l'apprentissage des habiletés aux relations sociales Centrée sur l'information à propos des troubles, des maladies, des traitements et des attitudes adaptatives à adopter face aux perturbations liées à la maladie Centrées sur les attentes et la personnalité des patients, leurs aptitudes à l'autonomisation et leur capacité à choisir de maintenir les symptômes ou de s'en dégager Centrées sur l'ajustement des méthodes, des techniques et des théories en fonction des exigences des familles et des projets thérapeutiques Centrée sur l'apprentissage des contextes sociaux au sein desquels émerge la demande de soins ou l'injonction thérapeutique : la famille comme méta-thérapeute qui aide les thérapeutes Centrées sur l'échange d'informations, sur l'entraide, le partage des problèmes et des moyens d'y faire face, le développement de la solidarité interfamiliale Centrées sur le psychodrame d'inspiration psychanalytique, les jeux de rôles, leur interprétation transférentielle Centrées sur l'apprentissage des habiletés sociales, de la réhabilitation socioprofessionnelle, de la gestion du stress Synthèse Le dégagement de l'implication familiale dans l'origine des troubles est devenu radical dans l'approche cognitivo-comportementale. La famille est considérée comme une collectivité de personnes présentant des schèmes comportementaux, émotionnels et cognitifs, éventuellement perturbés lors de l'existence de troubles mentaux. Dans la prise en charge psycho-éducative des patients schizophrènes et de leur famille, cette dernière est considérée comme une famille normale , confrontée à une maladie, ou un ensemble de maladies, dont l'origine est cérébrale et vraisemblablement de nature neuro-développementale. S'il existe des perturbations dans les relations intrafamiliales, voire dans les relations entre la famille et l'environnement social, ces perturbations sont considérées comme secondaires à la maladie. Les thérapeutes partent donc du constat de la maladie, informent la famille de ses caractéristiques (en particulier de l'importance des facteurs génétiques et biologiques), de son évolution et de son traitement. Ils proposent des conseils psycho-éducatifs, en montrant de quelle manière l'atténuation des débordements émotionnels et des critiques est susceptible d'aboutir à une meilleure gestion des troubles. E S E H T N Y S Le point de départ des thérapies multifamiliales systémiques proposées par Laqueur à la n des années 1970 est de recréer un espace communautaire et social pour des familles et des patients confrontés à un isolement, une souf- france et une détresse apparemment incommunicables à autrui. Les familles sont sollicitées pour participer à des rencontres o des informations sont partagées, sur le mode questions-réponses. Ces thérapies sont proposées à des familles confrontées à un même trouble, (schizophrénie, troubles des compor- tements alimentaires, troubles de l'humeur{). Si le prol pathologique des patients doit être homogène pour la constitution de tels groupes multifami- liaux, l'expérience a montré que l'inclusion dans ces groupes mérite d'être aussi aléatoire que possible quant aux autres caractéristiques (ethniques, reli- gieuses, politiques, socio-économiques, intellectuelles, systèmes de croyance, opinions politiques{). La taille du groupe est préférentiellement de 4 à 7 familles. L'interaction de plusieurs familles semble produire des change- ments plus rapides que les thérapies unifamiliales, également pratiquées dans certains cas. Des processus d'apprentissage s'initient à partir de la transmis- sion par analogie, de l'interprétation indirecte, de l'identication croisée entre membres de familles différentes. Il apparat que la communication est ainsi spontanément facilitée, que la prise de parole est plus aisée, et que l'atmosphère est plus permissive que lorsque l'attention est focalisée sur une famille unique. De fait, la co-présence de familles confrontées à une patho- logie récente et de familles ayant une expérience et une maturité plus grandes face comme co-thérapeutes . fonctionnent dernières ces à la maladie fait que Appartenant au courant cognitivo-comportementaliste, McFarlane a intro- duit une démarche nettement plus psychopédagogique que dans la version classique des approches systémiques, an d'éviter les débordements liés à des 493 Psychothérapie Trois approches évaluées expressions émotionnelles débridées. Cette démarche vise à : atténuer l'isole- ment interpersonnel et social ; éviter la stigmatisation des patients ou des autres membres de la famille ; soutenir chaque famille en allégeant le poids considérable que la maladie fait peser sur son fonctionnement ; dégager chaque famille des tendances à la surprotection et/ou au désengagement, à l'hostilité, aux critiques ; améliorer les communications intrafamiliales qui se révèlent d'emblée facilitées par le cadre même de l'échange multifamilial. Initiées par Speck à la n des années 1960, les thérapies de réseau élargissent l'intervention thérapeutique à toutes les personnes dans l'environnement d'un patient et des membres de sa famille. Le nombre de participants peut atteindre 50 à 60 personnes. Une telle intervention peut être envisagée lorsque les autres modalités thérapeutiques ont échoué (thérapies indivi- duelles, familiales, hospitalières institutionnelles) ou pour éviter l'hospitali- sation, dans des situations hautement critiques : risque élevé de suicide, troubles mentaux graves avec risque de passage à l'acte. L'équipe thérapeu- tique, composée de 4 à 5 intervenants, cherche à reconstituer les liens tribaux de l'individu dissous par la société moderne. La valorisation du réseau lui permet de fonctionner comme un soutien face aux angoisses déstructurantes, en redonnant conance en l'établissement possible de liens extérieurs à la famille. On distingue trois formes de thérapie de réseau, selon que l'on mobilise le secteur primaire (les connaissances proches du patient et de sa famille), le secteur secondaire (les professionnels répondant à la demande sociale) ou une combinaison des deux. Le fait de mobiliser la totalité d'un réseau a permis (comme dans les formes initiales de thérapie familiale mobilisant la totalité de la famille) d'enrichir la connaissance, sur le terrain, des contextes de vie et de survie des personnes en grande souffrance. Quoique très différentes quant à l'inspiration et l'orientation, les conceptions humanistes, narratives et centrées sur la solution rejettent comme les précé- dentes la focalisation sur le symptôme, ou une quelconque recherche des causes. Pour la thérapie humaniste, il s'agit de développer les potentialités de chacun, en tenant compte de ses propres forces et fragilités, de ses rythmes évolutifs, de ses projets de vie. Que le contact thérapeutique soit bref ou durable, il évite la création de dépendances qui réactiverait des schèmes relationnels provenant du passé, et favorise plutôt l'actualisation de processus nouveaux, en prise avec les problèmes et les difficultés actuels. Dans la thérapie narrative, la construction personnelle des connaissances est déterminée par la comparaison des productions familiales et sociales, qui ne relèvent, en dernière instance, que de points de vue relativistes sur l'état du monde. Chaque vision du monde étant relative à ses contextes relationnels de production, aucune ne saurait prétendre à une quelconque prééminence. Dans la thérapie centrée sur la solution, le thérapeute ne retient du passé que les expériences positives et oriente ses interventions du présent vers le futur. Il considère que le patient a mis en œuvre les bonnes solutions, et suggère des 494 Synthèse ajustements nouveaux conrmant ces bonnes solutions. Dans cette perspec- tive, une modication légère chez une personne peut avoir des répercussions sur l'ensemble du système conjugal ou familial, sans nécessairement rencon- trer le conjoint ou les autres membres de la famille. À l'inverse des thérapies cognitivo-comportementales, qui cherchent à objectiver des procédures reproductibles, éventuellement étayées par des échelles d'évaluation ainsi que des guides d'information et d'apprentissage destinés aux patients, les thérapies systémiques se conçoivent comme des projets d'interventions contextuelles qui permettent de réajuster, voire d'inventer, des manières de penser et de faire en fonction des caractéristiques de chaque situation clinique particulière. Le projet thérapeutique consiste à délimiter les zones de compétence et de performance des familles et des intervenants. On aboutit à des apprentissages d'apprentissages (deutéro- apprentissages) auxquels les patients et leurs proches n'accèdent pas sponta- nément du fait des injonctions auto-contradictoires de la vie courante. Initier un contexte thérapeutique consiste à créer un dispositif o les options pour- ront osciller entre l'expression de conversations ordinaires et l'élaboration de projets viables, par l'exploration contradictoire de solutions alternatives. La thérapie conjugale comportementale est fondée sur l'apprentissage de la communication à l'intérieur du couple, et de la résolution des problèmes. Elle propose une planication des changements de comportements de manière à accrotre les interactions satisfaisantes et à atténuer les interactions destruc- tives et négatives. Elle n'est pas seulement une stratégie d'intervention, mais aussi un traitement fondé sur les apprentissages sociaux. La thérapie conjugale cognitive est centrée sur les schèmes relationnels irra- tionnels et les croyances irrationnelles. Elle est souvent associée à des tech- niques l'expression émotionnelle. Les thérapies conjugales psychodynamiques sont centrées sur les émotions ou orientées sur l'insight. Lorsqu'elle est orientée sur l'insight, la thérapie met l'accent sur les processus émotionnels conictuels concernant chacun des partenaires considérés séparément, les interactions entre eux et le système familial élargi. Cette thérapie intègre le fonctionnement individuel, conjugal et familial en ce qui concerne les processus de développement et de matura- tion, les collusions, les attentes contractuelles non congruentes, les assigne- ments de rôles irrationnels, et les règles relationnelles désadaptées. Les thérapeutes utilisent le sondage, la clarication et l'interprétation pour la découverte et l'explicitation des sentiments, croyances et attentes que les partenaires ont vis-à-vis d'eux-mêmes, de leur partenaire et de leur mariage, et qui peuvent être partiellement ou totalement inconscients, et relever d'une restructuration par renégociation consciente. La thérapie conjugale focalisée sur les émotions repose sur la théorie de l'attachement de Bowlby, et conçoit les détresses relationnelles comme des comportementales, voire à un entranement à E S E H T N Y S 495 Psychothérapie Trois approches évaluées liens peu sûrs o les besoins d'attachement sont inatteignables du fait de schémas d'interaction rigides qui bloquent l'engagement émotionnel. La méthode consiste à aider chaque partenaire à explorer et communiquer ses expériences émotionnelles sur des thèmes comme la dépendance d'affiliation (proximité et contrôle) dans le contexte de la relation habituelle. Les besoins d'attachement valables sont clariés, chaque personne arrivant à mieux se comprendre et à percevoir son partenaire avec plus de sympathie. Ceci conduit à des interactions nouvelles et moins défensives. Cette approche apparat surtout opportune pour les couples qui ne présentent pas de pertur- bations extrêmes. Quel est le bilan des études d'évaluation des psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques) ? Engagée depuis la n des années 1910, l'évaluation des effets obtenus chez les patients par les psychothérapies psychanalytiques s'est heurtée aux difficultés d'analyse des caractéristiques multidimensionnelles des changements. En effet, tout particulièrement pour cette approche, la psychothérapie se cons- truit à partir du patient, de ses problèmes spéciques et de ses modalités de fonctionnement. Ainsi, dans les travaux les plus récents, l'évaluation ne concerne pas seulement l'effet de la thérapie sur les symptômes dans diffé- rentes catégories nosologiques mais également l'évaluation des modications de la structure psychodynamique qui sous-tend le désordre lui-même. Des instruments d'évaluation des changements psychodynamiques ont été récem- ment développés (MSI, ECPD, KAPP{)11 ainsi que des instruments qui évaluent l'utilisation des techniques, l'adhésion à la méthode thérapeutique (PACS-SE, TIRS, PTS, GIS, STT)12 ou l'alliance thérapeutique (CALPAS)13. Cependant, ces outils propres à évaluer les aspects psychody- namiques sont encore peu utilisés. Certains travaux encore préliminaires se sont attachés à rechercher le rôle des facteurs spéciques et non spéciques dans les effets des psychothérapies psychodynamiques femmes répondent-ils de manière similaire ? Quel est l'impact de la qualité des rela- tions d'objet ? Quelles sont les interactions entre les représentations du patient concernant l'expérience de la thérapie et l'alliance thérapeutique ? Quelle est l'inuence des typologies de problèmes interpersonnels ou person- nels et du style d'attachement principal ? Les études mettent surtout en (psychanalytiques) : les les hommes et 11. MSI : McGlashan semistructured interview ; ECPD : Échelles de changement dans les psychothérapies dynamiques ; KAPP : Karolinska psychodynamic prole 12. PACS-SE : Penn adherence-competence scale for supportive-expressive therapy ; TIRS : Therapist technique scale ; GIS : General interpersonnal skill ; STT : Specic therapeutic technique 13. CALPAS : California psychotherapy alliance scales intervention rating system ; PTS : Perception of 496 E S E H T N Y S Synthèse lumière l'interaction de ces différentes variables. Il est probable que l'amélio- ration symptomatique précoce joue un rôle dans la mise en place de l'alliance thérapeutique (ces deux facteurs se renforçant mutuellement) et ensuite dans l'effet de la thérapie. Cependant, certains de ces paramètres semblent avoir plus que d'autres une valeur pronostique sur les résultats du traitement : la qualité initiale des relations d'objet et la formation des thérapeutes pour les cas difficiles. Les traitements psychodynamiques (psychanalytiques) longs, bien qu'ayant fait l'objet de nombreux travaux en recherche (essentiellement études de cas et de processus), n'ont débouché que très récemment sur des études en populations cliniques. En revanche, les thérapies psychodynamiques (psycha- nalytiques) brèves ont donné lieu à davantage d'études d'évaluation. Trois méta-analyses rapportent l'efficacité des psychothérapies brèves (sur des symptômes cibles, des symptômes généraux ou l'adaptation sociale) en comparaison avec un placebo (liste d'attente ou absence de traitement) pour un ensemble de troubles. Cependant, il faut noter que deux de ces méta- analyses n'ont pas examiné les effets des psychothérapies psychodynamiques indépendamment de ceux de la thérapie interpersonnelle non psychodyna- mique. L'une de ces méta-analyses montre que l'efficacité est plus marquée avec des thérapeutes bien formés. Deux méta-analyses rassemblant les travaux effectués sur des patients schi- zophrènes stabilisés et suivis en ambulatoire montrent peu ou pas d'effet de la psychothérapie psychodynamique ou psychanalyse. Les psychothérapies psychodynamiques (psychanalytiques) présentent une taille d'effet très modeste (0, 27). Une seule étude concerne des patients hospitalisés (en phase aigu). Cette étude ne met pas en évidence d'effet additionnel de la thérapie psychodynamique sur le traitement médicamenteux. Pour la dépression d'intensité moyenne ou légère du sujet adulte, une méta- analyse rassemble, sous le terme de thérapie verbale , des thérapies psychodynamiques et des thérapies interpersonnelles et montre un effet global bénéque de ces thérapies, sans qu'il soit possible de conclure quant à l'efficacité de chacun de ces deux types de thérapie pris séparément. Concer- nant la dépression du sujet âgé traité en ambulatoire, trois études (dans une méta-analyse) ont comparé la thérapie psychodynamique (psychanalytique) ou sa forme brève au placebo ou à une liste d'attente et ne montrent pas d'effet positif signicatif. Dans la dépression majeure, l'association d'une psychothérapie psychodyna- mique à un traitement antidépresseur chez des patients traités en ambulatoire (après hospitalisation) a été évaluée dans une étude randomisée contrôlée qui met en évidence un effet bénéque signicatif de la combinaison des deux traitements, avec amélioration du fonctionnement global et diminution du taux d'hospitalisation à l'issue du traitement. La psychothérapie était menée par des inrmiers bien formés, sous supervision étroite. Enn, une étude contrôlée randomisée a étudié les résultats à 6 mois d'une thérapie 497 Psychothérapie Trois approches évaluées interpersonnelle psychodynamique brève réalisée chez l'adulte à la suite d'une tentative de suicide par empoisonnement. Les résultats montrent une réduction des symptômes dépressifs, de l'idéation suicidaire et de la récidive ainsi qu'une satisfaction plus élevée. Deux études contrôlées ont été recensées dans la littérature pour le traite- ment des troubles anxieux. La psychothérapie psychodynamique brève d'Horowitz (centrée sur la résolution des conits intrapsychiques résultant de l'expérience traumatique) a montré son efficacité chez des patients présen- tant un état de stress post-traumatique comparés à un groupe contrôle. Les effets sont particulièrement importants sur les symptômes traumatiques, l'évitement et la somatisation. L'autre étude contrôlée, réalisée chez des patients atteints de trouble panique, montre que l'addition au traitement médicamenteux d'une psychothérapie psychodynamique brève (centrée sur la vulnérabilité psychosociale) réduit signicativement le taux de rechute (sur 18 mois) en comparaison avec le traitement médicamenteux seul. Toujours chez des sujets avec trouble panique, un essai non contrôlé suggère une bonne efficacité de la psychothérapie centrée sur la panique utilisée en monothérapie (avec manuel), et les gains se maintiennent au suivi à 6 mois. Cependant, l'absence de groupe contrôle ne permet pas de conrmer ce dernier résultat et d'affirmer l'efficacité de la thérapie. Pour les troubles des comportements alimentaires, aucune étude contrôlée n'a été retrouvée dans la littérature. Une étude de cohorte a observé plus de 1 000 patientes anorexiques et boulimiques ayant reçu une thérapie psycho- dynamique (psychanalytique) en hospitalisation à temps plein pendant 2 à 3 mois. Au suivi à deux ans et demi, 33 % des anorexiques et 25 % des boulimiques ne présentaient plus de symptômes. Certaines caractéristiques des patientes étaient corrélées aux résultats : pour les anorexiques, l'âge élevé était un facteur de moindre réponse au traitement ; pour les boulimiques, l'impulsivité, l'existence de symptômes associés d'anorexie, et un nombre élevé de traitements antérieurs étaient associés à de moins bons résultats tandis qu'une bonne adaptation sociale était un facteur prédictif d'améliora- tion. Il faut rappeler que la limite de cette étude est qu'il n'y a pas de groupe contrôle et que l'amélioration observée ne peut être attribuée avec certitude à la thérapie. Les troubles de la personnalité dénissent plusieurs types de patients très différents regroupés en 3 catégories (A, B et C) dans le DSM. Dans la caté- gorie A, on trouve les personnalités paranoïaque, schizoïde et schizotypique ; dans la catégorie B, les personnalités antisociale, borderline, histrionique et narcissique ; dans la catégorie C, les personnalités évitante, dépendante, obsessionnelle compulsive et non spéciée. Il s'agit donc d'un ensemble de troubles disparates qui ont en commun d'être primaires par rapport à la survenue d'autres troubles tels que la dépression, d'apparatre au cours du développement, dans l'enfance ou l'adolescence et de se poursuivre à l'âge 498 E S E H T N Y S Synthèse adulte. Les problèmes des patients avec un trouble de la personnalité sont multiples et susceptibles de varier dans le temps. L'évaluation porte sur différents aspects de leur fonctionnement (réduction du nombre de tentatives de suicide et des comportements d'autodestruction, qualité des relations d'objet{) et dont l'interprétation demande une attention particulière. Par exemple, l'augmentation de la fréquentation des services de soins sera un signe d'amélioration en début de traitement, alors que la réduction de cette fréquentation est attendue en n de traitement. Il s'agit d'autre part de pathologies chroniques et les effets des thérapies peuvent être difficiles à interpréter parce que des événements, d'autres traitements{ ou simplement l'âge sont intervenus. Une étude montre clairement que chez les patients traités, l'amélioration des symptômes et du fonctionnement est associée à de meilleures relations interpersonnelles alors que les patients non traités évoluent vers un repli social. Pour les troubles de la personnalité (tous troubles confondus), on trouve dans la littérature une méta-analyse réalisée en 2003 qui regroupe 15 études dont deux comparent la thérapie psychodynamique à une condition contrôle (liste d'attente ou soin standard). La taille d'effet globale (calculée à partir des données pré- et post traitement pour l'ensemble des études de la méta- analyse) est de 1, 46 sur les mesures d'auto-évaluation et 1, 79 pour les mesures d'hétéro-évaluation. La taille d'effet par rapport aux conditions contrôles (calculée pour les deux études) est de 1, 32 (sur les mesures d'auto- évaluation). La psychothérapie psychodynamique apparat efficace pour les troubles de la personnalité (avec deux études contrôlées). Une étude contrôlée a recherché l'efficacité, pour des patients ayant des troubles de la personnalité borderline (type B), d'une psychothérapie d'orien- tation psychanalytique en hôpital de jour comparée à un soin psychiatrique standard (consultation mensuelle avec contrôle de l'observance de la prise de médicaments). Le traitement était réalisé par des inrmières formées à la psychiatrie (sous sans qualication formelle à la psychothérapie. Les patients en psychothérapie ont présenté une réduction signicative des scores sur toutes les mesures d'évaluation à 6 mois et à 18 mois : amélioration des symptômes dépressifs, réduction des actes suicidaires et d'automutilation, réduction des jours d'hospitalisation à plein temps et meilleur fonctionnement social et interpersonnel. supervision bi-hebdomadaire) mais Une psychothérapie psychodynamique interpersonnelle (psychothérapie dérivée du modèle conversationnel de Hobson) a été évaluée (étude contrôlée non randomisée) dans un groupe de patients souffrant de troubles de la personnalité borderline en comparaison avec un groupe traité comme d'habitude (thérapie de soutien, intervention de crise, thérapie cognitive, pharmacothérapie). Cette psychothérapie, fondée sur l'idée que le trouble de la personnalité borderline est la conséquence d'une interruption du dévelop- pement du Moi , a pour but de favoriser une maturation (découvrir, 499 Psychothérapie Trois approches évaluées Effets des interventions psychodynamiques (psychanalytiques) Pathologies Études retenues Principaux résultats Schizophrénie Phase aigu Stabilisée Troubles de l'humeur Dépression d'intensité moyenne chez l'adulte Dépression d'intensité moyenne chez le sujet âgé Dépression majeure sous antidépresseurs 1 étude 2 méta-analyses Résultats non signicatifs Peu ou pas d'effets 1 méta-analyse 1 méta-analyse TPB et TI (non psychodynamique) confondues donnent des résultats positifs mais pas d'étude avec la thérapie psychodynamique seule Pas de résultat signicatif 1 étude contrôlée Dépression associée à TS 1 étude contrôlée Troubles anxieux Trouble panique sous antidépresseurs Stress post-traumatique Troubles de la personnalité Troubles confondus Personnalité borderline 1 étude contrôlée 1 étude contrôlée 1 méta-analyse (2 études contrôlées) 3 études contrôlées (une non randomisée) Personnalité antisociale 1 étude contrôlée Personnalité évitante ou autre type C 1 étude contrôlée Effet positif signicatif de la thérapie psychodynamique après hospitalisation sur le fonctionnement global la réduction des rechutes Effet positif de la thérapie interpersonnelle psychodynamique sur l'idéation suicidaire et le taux de récidives à 6 mois Efficacité de la TPB pour la réduction des rechutes après 9 mois d'arrêt du traitement antidépresseur Efficacité de la TPB sur les symptômes Effets signicatifs sur l'amélioration globale Efficacité des psychothérapies d'orientation psychanalytique sur toutes les mesures à 6 et 18 mois ; efficacité de la TI (psychodynamique) sur les critères diagnostiques maintenue de 1 à 5 ans ; efficacité des thérapies individuelle et de groupe Bénéce de la thérapie psychodynamique brève pour les patients présentant une dépression Efficacité des TPB (Davanloo et psychothérapie adaptative) maintenue un an et demi après la n du traitement TPB : thérapie psychodynamique brève ; TI : thérapie interpersonnelle ; TS : tentative de suicide élaborer, se représenter une réalité personnelle). Après une année, 30 % des patients traités par psychothérapie psychodynamique interpersonnelle ne présentaient plus les critères diagnostiques du DSM pour le trouble de la personnalité, alors que les patients du groupe contrôle n'avaient pas évolué. Cette amélioration s'est maintenue au suivi à 1 et 5 ans. La psychothérapie psychodynamique de groupe interpersonnelle a été comparée à la psychothérapie individuelle (étude contrôlée randomisée) pour le traitement des troubles de la personnalité borderline. La durée du traitement était de 35 semaines. Les psychothérapeutes étaient formés et 500 E S E H T N Y S Synthèse expérimentés pour la thérapie psychodynamique individuelle, formés, enca- drés et supervisés pour la psychothérapie dynamique de groupe. Les résultats ont montré une amélioration importante des indicateurs comportementaux, d'adaptation sociale, de symptômes globaux et de dépression. Il n'existait pas de différence signicative entre thérapies psychodynamiques de groupe et individuelle, à la n du traitement et au suivi de 24 mois. Des patients présentant des troubles de la personnalité (la plupart de type C, quelques troubles de type B) ont été traités en ambulatoire par deux formes de psychothérapie psychodynamique brève (psychothérapie de Davanloo et psychothérapie adaptative). Les résultats montrent une amélioration signi- cative des patients traités par les deux formes de thérapie comparativement à un groupe contrôle sur liste d'attente. Il n'y avait pas de différence entre les deux thérapies et l'amélioration s'est maintenue un an et demi après la n du traitement. Chez des patients présentant une personnalité antisociale, dépendants aux opiacés et avec dépression associée, la thérapie psychodyna- mique brève associée à un conseil s'est montrée plus efficace que le simple conseil (une étude contrôlée). Plusieurs études montrent que les troubles de la personnalité sont fréquemment associés à d'autres troubles (par exemple, une dépression) et que cette comorbidité inuence les résultats de la thérapie nécessitant souvent un traitement plus long. Chez l'enfant et l'adolescent, seules des études rétrospectives et non contrô- lées (issues du centre Anna Freud à Londres) présentent le devenir à court et long terme de sujets traités par psychanalyse ou par psychothérapie psycho- dynamique (psychanalytique). Les résultats montrent une amélioration chez 62 % des enfants traités durant un an (4 à 6 séances par semaine) sans que la méthodologie de l'étude (absence de groupe contrôle) permette de différen- cier l'effet thérapeutique de l'évolution naturelle du trouble. Les résultats convergent sur quelques points. L'un des points majeurs est l'âge des patients : plus le patient est jeune, meilleurs sont l'amélioration et les résultats obtenus. Effets des interventions psychanalytiques dans les troubles psychologiques de l'enfant et de l'adolescent Pathologies Études retenues Principaux résultats Troubles perturbateurs (hyperactivité avec décit de l'attention, troubles des conduites) Étude rétrospective (736 cas)* non contrôlée Troubles émotionnels (troubles anxieux et dépressifs) Troubles perturbateurs, troubles émotionnels, troubles de la personnalité * il s'agit de la même population Étude rétrospective (763 cas)* non contrôlée Étude rétrospective (763 cas)* non contrôlée Amélioration observée chez 62 % des enfants ; ne permet pas de conclure à l'efficacité en l'absence de groupe contrôle. La probabilité de l'amélioration décrot avec l'âge. Meilleur taux d'amélioration dans les troubles émotionnels 501 Psychothérapie Trois approches évaluées De même les sorties de traitement sont moins nombreuses chez les plus jeunes patients (< 12 ans). L'aide apportée aux parents au cours du traite- ment de l'enfant est un facteur favorisant l'amélioration de l'état psycholo- gique de l'enfant. La psychanalyse étant un traitement qui s'étend sur plusieurs années et nécessite un investissement majeur pour le jeune patient et sa famille, il est important de dénir les conditions cliniques et environnementales qui permettent de poser les indications adéquates à son application et d'identier les effets bénéques attendus de ce type de traitement pour un jeune enfant. Niveaux de preuves de la thérapie psychodynamique (psychanalytique) chez l'adulte Preuve d'efficacité : établie par une méta-analyse et des études contrôlées randomisées troubles de la personnalité, en particulier trouble de la personnalité borderline Présomption d'efficacité : établie par des études contrôlées randomisées trouble panique sous antidépresseurs ; état de stress post-traumatique Quels sont les résultats obtenus avec les techniques de l'approche cognitivo-comportementale ? L'évaluation des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) a fait l'objet de nombreuses méta-analyses (21 méta-analyses ont été retenues concernant les troubles étudiés) et études randomisées contrôlées. Seuls les résultats des méta-analyses sont analysés et, en leur absence, ceux des études randomisées contrôlées. Les TCC ont très largement été appliquées aux différents troubles anxieux, et les résultats sur l'évaluation de l'efficacité de ces thérapies sont abondants. Concernant le trouble panique et l'agoraphobie, 3 méta-analyses montrent une diminution signicative des symptômes sous l'effet de la TCC par rapport aux conditions contrôles. La combinaison thérapeutique la plus efficace apparat être la combinaison de l'exposition in vivo et d'antidépresseurs. L'effet des TCC a été comparé à celui du traitement pharmacologique pour les patients présentant une anxiété généralisée (1 méta-analyse). Les tailles d'effet sont assez voisines (0, 70 pour la TCC et 0, 60 pour le traitement pharmacologique), mais l'effet se maintient après traitement par la TCC alors que l'effet du traitement pharmacologique disparat au sevrage. La combinaison TCC et médicaments n'a pas été évaluée. Pour l'état de stress post-traumatique, une méta-analyse rassemble les études portant sur plusieurs types de thérapies comportementales et cognitives 502 E S E H T N Y S Synthèse (thérapies comportementales, EMDR{) et de traitements médicamenteux. Les TCC (y compris l'EMDR) apparaissent plus efficaces que le traitement médicamenteux sur les symptômes du stress post-traumatique, les effets de ces psychothérapies sont maintenus après un suivi de 15 semaines en moyenne. Une autre méta-analyse portant spéciquement sur l'EMDR montre l'effica- cité de cette technique (considérée comme une variante de la thérapie comportementale d'exposition) par rapport au groupe témoin. Trois méta-analyses concernent les troubles obsessionnels compulsifs. L'une d'elles (regroupant 86 études de 1970 à 1993) montre qu'il n'y a pas de différences entre les antidépresseurs prescrits seuls, les TCC et la combinaison des deux traitements. Les tailles d'effet pour la TCC varient de 0, 70 à 1, 46 selon le critère évalué. Une autre méta-analyse (regroupant 77 études de 1973 à 1997) indique que les TCC sont supérieures ou égales au traitement par des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Une troisième méta- analyse montre une efficacité similaire pour les médicaments sérotoninergi- ques et les TCC par exposition, et une même efficacité pour la thérapie cognitive et la thérapie comportementale. Pour évaluer l'efficacité à long terme des TCC dans les troubles obsessionnels compulsifs, les résultats de 9 études de cohorte (contrôlées) ont été colligés. Sur un suivi de 1 à 6 ans (en moyenne 3 ans), un taux de 78 % d'amélioration a été mis en évidence avec 60 % de réduction moyenne des rituels. Cependant, les symptômes résiduels étaient la règle et le risque de faire une dépression demeurait inchangé. Trois méta-analyses récentes donnent une vue d'ensemble des effets à court et long termes des TCC dans les phobies sociales. Une méta-analyse (incluant 42 essais) montre que la thérapie cognitive associée à l'exposition présente une taille d'effet plus importante que celle du placebo (1, 06 versus 0, 48). Une amélioration supplémentaire est également constatée au suivi. Une méta- analyse (regroupant 24 études) montre une taille d'effet des TCC de 0, 74 par rapport au placebo. Comparées à la pharmacothérapie, les TCC ne présen- tent pas de différence d'efficacité signicative. Enn, dans la troisième méta- analyse plusieurs méthodes de TCC ont été comparées aux conditions contrôles et à la pharmacothérapie. Pour toutes les formes de TCC, les tailles d'effet varient de 0, 6 à 1, 0 et pour la pharmacothérapie, elles varient de 1, 0 à 2, 0. L'amélioration des symptômes par les TCC s'inscrit dans la durée. Il existe quelques études contrôlées de faible puissance pour les phobies spéciques (avion, dentiste, araignées, hauteurs, claustrophobie). Elles indi- quent toutes une bonne efficacité de différents types de thérapies (thérapie cognitive, comportementale, exposition en réalité virtuelle, in vivo{). Concernant la dépression d'intensité moyenne ou légère, la méta-analyse la plus ancienne (incluant 28 études) a montré la supériorité de la thérapie cognitive comparée à une liste d'attente, au traitement médicamenteux ainsi qu'à la thérapie comportementale. À la n du traitement, les résultats de la thérapie cognitive étaient supérieurs à ceux des antidépresseurs et de la liste d'attente. Dans les méta-analyses plus récentes, la thérapie comportementale 503 Psychothérapie Trois approches évaluées a été montrée égale en efficacité à la thérapie cognitive (car en fait la technique pratiquée associe souvent méthodes comportementales et cogni- tives) et aux antidépresseurs et, dans une méta-analyse, égale à la thérapie interpersonnelle. L'évaluation de l'efficacité a également porté sur la prévention des rechutes à long terme chez les déprimés. On entend en général par rechute (relapse) une réapparition d'un état dépressif complet entre 6 et 9 mois après une rémission de 2 mois ; une récidive (recurrence) se situe au-delà. Les effets sur la préven- tion des rechutes de la thérapie cognitive sont supérieurs à ceux des antidé- presseurs (entre 1 et 2 ans) dans 6 études contrôlées sur 8. En moyenne, 60 % des patients traités par chimiothérapie seule rechutent, versus seulement 30 % des patients traités par thérapie cognitive seule ou combinée aux anti- dépresseurs. D'après les études qui se sont intéressées aux effets de la thérapie cognitive sur les symptômes résiduels et les récidives chez des patients sous antidépres- seurs, le nombre de rechutes est signicativement moins important dans le groupe qui a reçu la thérapie cognitive. Les auteurs concluent que la TCC représente une alternative à la poursuite des antidépresseurs. Pour les patients présentant un accès dépressif majeur et hospitalisés, une méta-analyse rapporte une évaluation réalisée à la sortie de l'hôpital qui montre une efficacité de la thérapie cognitive associée au traitement pharma- cologique. Pour la dépression du sujet âgé, les résultats d'une autre méta- analyse indiquent une taille d'effet de 0, 96 pour la thérapie comportementale et 0, 85 pour la thérapie cognitive en comparaison à un groupe contrôle. Des traitements psycho-éducatifs (information, prise de conscience, amélioration du fonctionnement interpersonnel{) se sont récemment développés pour les patients souffrant de trouble bipolaire. Ils ont été évalués positivement quant au délai de la première rechute maniaque (65 semaines au lieu de 17 semaines dans le groupe contrôle). Les TCC ont démontré, dans 2 méta-analyses et des études contrôlées, des effets positifs pour les troubles de la personnalité (évitante, borderline, anti- sociale). Dans l'une des méta-analyses, la taille d'effet global pour la TCC est de 1, 0 (1, 20 pour les mesures d'auto-évaluation et 0, 87 pour les mesures d'hétéro-évaluation). Pour les troubles de la personnalité borderline chez les femmes des quartiers défavorisés, plusieurs études randomisées contrôlées ont été conduites avec une thérapie comportementale dialectique (TCD) qui comprend un ensemble éclectique de techniques fondées sur des principes comportementaux et cognitifs. Un taux de comportements suicidaires et para-suicidaires moindre (35 %) est observé après une année chez les patientes ayant reçu une TCD par rapport au taux (65 %) observé chez les patientes ayant eu le traitement habituel (traitement psychanalytique ou de soutien). Les travaux montrent également dans le groupe traité par TCD une diminution des colères pathologiques et des jours d'hospitalisation, et un meilleur ajustement social. 504 Effets des interventions cognitivo-comportementales Synthèse Pathologies Troubles anxieux Agoraphobie Trouble panique Trouble de l'anxiété généralisée Phobie sociale Études retenues Principaux résultats 2 méta-analyses 1 méta-analyse 1 méta-analyse 3 méta-analyses 3 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC Efficacité prouvée de la TCC ; diminution signicative des attaques de paniques Efficacité prouvée de la TCC ; maintien de l'effet après la n du traitement Efficacité prouvée de la TCC ; maintien de l'effet au cours du suivi Efficacité prouvée de la TCC ; maintien au suivi ; efficacité prouvée de l'EMDR (simple variante de la TCC) Efficacité prouvée de la TCC Stress post-traumatique 2 méta-analyses Trouble obsessionnel compulsif Phobie spécique Troubles de l'humeur Dépression d'intensité moyenne ou légère en ambulatoire Dépression hospitalisée Dépression du sujet âgé Trouble bipolaire sous médicaments psychotropes Schizophrénie Schizophrénie chronique sous neuroleptiques Schizophrénie en période aigu sous neuroleptiques Troubles de la personnalité Personnalité borderline Personnalité évitante Alcoolodépendance 6 études contrôlées Présomption d'efficacité de la TCC 3 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC 1 méta-analyse 1 méta-analyse 1 méta-analyse Efficacité prouvée de la TCC Efficacité prouvée de la TCC Présomption d'efficacité de la TCC 3 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC 1 méta-analyse Présomption d'efficacité de la TCC 2 méta-analyses, 5 études contrôlées 1 étude contrôlée 2 méta-analyses, 1 revue Efficacité prouvée de la TCC Présomption d'efficacité de la TCC Efficacité prouvée de la TCC Troubles du comportement alimentaire Boulimie Hyperphagie boulimique Anorexie 4 méta-analyses 6 études contrôlées 1 étude contrôlée post-hospitalisation Efficacité prouvée de la TCC à court terme Présomption d'efficacité de la TCC Présomption d'efficacité pour la prévention des rechutes après reprise de poids Troubles anxieux et dépressifs de l'enfant et l'adolescent Troubles dépressifs d'intensité modérée Troubles anxieux 6 études contrôlées 2 méta-analyses Présomption d'efficacité de la TCC Présomption d'efficacité de la TCC mais pas d'études spéciques par type de trouble E S E H T N Y S 505 Psychothérapie Trois approches évaluées Des thérapies cognitivo-comportementales ont été évaluées chez les patients alcoolodépendants. Ces thérapies utilisent des procédures de désensibilisa- tion, de renforcement positif, et des stratégies motivationnelles et de préven- tion des rechutes. Elles s'inscrivent parfois dans des thérapies familiales et de couple. Des techniques d'affirmation de soi et de réduction de l'anxiété sociale sont également développées. S'inspirant directement des théories de Bandura sur l'apprentissage social et l'efficacité personnelle (self efficacy), le modèle des cinq étapes de Prochaska et DiClemente (précontemplation, contemplation, préparation, action, maintien) se rattache aussi aux TCC. À chaque étape peuvent se mettre en place des thérapies cognitives ou compor- tementales. Plusieurs études (méta-analyses, études contrôlées) montrent une supériorité en efficacité des interventions brèves par rapport aux inter- ventions au long court chez des patients motivés pour un traitement. Cepen- dant, les effets semblent plus importants chez les patients moins sévèrement atteints. Il n'y a pas de preuve que les programmes ayant pour but le contrôle de la prise de boisson donnent de meilleurs résultats que ceux qui visent l'abstinence totale. Les thérapies comportementales et aussi, mais dans une moindre mesure, les thérapies cognitives qui s'inscrivent dans les programmes de développement des habiletés sociales ont donné des résultats positifs (dans 3 méta-analyses) à court et moyen termes sur le taux de rechutes, la réduction des symptômes et la réadaptation sociale des schizophrènes. Mais le problème reste la générali- sation des acquis qui, si elle semble réelle, est encore trop modeste. Pour la schizophrénie en phase aigu, une méta-analyse effectuée essentielle- ment sur des études récentes évaluant les effets des thérapies cognitives montre que le taux de rechutes et d'admissions à l'hôpital n'est pas systéma- tiquement réduit quand on compare la thérapie cognitive avec le traitement standard chez les schizophrènes. Une différence signicative est cependant observée en faveur de la thérapie cognitive pour une sortie plus rapide de l'hôpital par rapport au traitement standard. En ce qui concerne l'améliora- tion globale de l'état mental, une différence signicative est rapportée en faveur de la thérapie cognitive par rapport au traitement standard à 13 et 26 semaines, mais après 1 an la différence n'est plus signicative. La conclu- sion est que la thérapie cognitive est un traitement prometteur mais nécessi- tant d'autres évaluations. L'utilisation de techniques comportementales et cognitivo-comportemen- tales est partie intégrante de la plupart des programmes multimodaux de traitement de l'anorexie mentale, qu'ils soient ambulatoires ou intra- hospitaliers. Cinq essais contrôlés randomisés ont évalué l'efficacité de la TCC chez les patientes anorexiques et soulignent la meilleure compliance des patientes anorexiques à la TCC comparée à d'autres traitements. Ils ne permettent pas cependant d'établir le bénéce de ce type de traitement. L'étude contrôlée la plus récente est la première évaluation empirique de l'efficacité de la TCC comme traitement après-hospitalisation pour 506 E S E H T N Y S Synthèse l'anorexie mentale chez les adultes. Après reprise pondérale, le groupe rece- vant la TCC se différencie du groupe de comparaison par des taux inférieurs de rechutes et de sorties de traitement, et de meilleurs résultats cliniques globaux. Pour le traitement de la boulimie, 4 méta-analyses ont été publiées incluant entre 7 et 35 études contrôlées randomisées de traitement de sujets (le plus souvent des femmes) avec un diagnostic de boulimie (parfois aussi d'hyper- phagie boulimique ou de trouble des comportements alimentaires non spécié de type boulimique). Les quatre méta-analyses concluent à l'effica- cité, à court terme, de la TCC pour réduire les symptômes boulimiques (souvent évalués par la fréquence des crises et des vomissements) et les distorsions et attitudes dysfonctionnelles qui leur sont associées (dans les plus rares études qui incluent ces mesures). Les comparaisons sont faites en pré- et post-traitement, ou en comparant la TCC à la condition contrôle. Les tailles d'effet rapportées vont de 0, 55 à 0, 74 dans les comparaisons intra-groupe (pré-versus post-traitement) et de 0, 23 à 0, 67 dans les comparaisons inter- groupe (TCC versus contrôle). Les données à long terme sont soit insuffi- santes, soit moins favorables que celles à court terme ; de plus, la diversité des durées de suivi et des mesures utilisées pour calculer les tailles d'effet à long terme limite la portée des résultats existants. L'une des méta-analyses a comparé les études contrôlées randomisées de traitement médicamenteux (9 études) aux études contrôlées de TCC ou thérapie comportementale (26 études). À court terme, la TCC produit des tailles d'effet supérieures à celles du traitement médicamenteux, sur toutes les variables examinées. L'association des deux traitements est signicativement plus efficace que le traitement médicamenteux seul pour la fréquence des crises et des vomisse- ments, et plus efficace que la TCC seule pour la fréquence des crises, mais pas celle des vomissements. Les conclusions générales sont que la recherche existante est convaincante en faveur de l'efficacité de la TCC dans la boulimie, malgré une grande variabilité interindividuelle dans la magnitude et la stabilité de la réponse thérapeutique. La TCC a également été étudiée pour le traitement de l'hyperphagie bouli- mique (binge eating disorder ou BED). Ce syndrome identié récemment comme un trouble spécique des comportements alimentaires est en effet plus proche de la boulimie que de l'obésité sans hyperphagie boulimique. De ce fait, les premières recherches sur le traitement du BED se sont concentrées sur l'investigation de l'efficacité des méthodes déjà éprouvées dans le traite- ment de la boulimie : la TCC et la psychothérapie interpersonnelle. Six études contrôlées montrent l'efficacité de la TCC sous diverses formes (indi- viduelle ou de groupe, auto-administrée ou sous supervision d'un thérapeute). La TCC est en général bien acceptée, et appréciée par les patients avec BED, comme le montre la bonne compliance au traitement, inhabituelle dans les pathologies des comportements alimentaires. L'addition d'exercice physique à la TCC, et l'extension de la durée du traitement (une étude), en améliorent 507 Psychothérapie Trois approches évaluées les résultats, contribuant à une réduction plus importante de la fréquence des crises boulimiques et de l'IMC (indice de masse corporelle). Les effets positifs de la TCC chez les sujets obèses avec BED comprennent la réduction du poids (quoique celle-ci soit moins importante que chez des sujets obèses sans BED), mais aussi l'amélioration signicative de la perception subjective de l'état de santé et de la qualité de vie qui y est associée (une étude). Une seule étude inclut une période de suivi (12 mois). La fréquence des crises augmente légèrement pendant le suivi, mais reste inférieure à leur fréquence en pré-traitement. Niveaux de preuves de la TCC Preuve d'efficacité : établie par une ou plusieurs méta-analyses ou des essais randomisés de forte puissance statistique et convergents agoraphobie ; attaques de panique ; phobies sociales ; anxiété généralisée ; stress post-traumatique ; trouble obsessionnel compulsif états dépressifs d'intensité faible ou moyenne ; états dépressifs aigus ; prévention des rechutes et des récidives des dépressions ambulatoires ; dépressions hospitalisées schizophrénie pour la réhabilitation psychosociale personnalité borderline chez les femmes ; personnes alcoolodépendantes boulimie Présomption d'efficacité : établie par des méta-analyses, études contrôlées randomisées, études de cohortes, revues ; certaines de ces études peuvent se contredire et demander conrmation phobies spéciques personnalité évitante ; personnalité antisociale schizophrénie en période aigu (associée aux neuroleptiques) trouble bipolaire (traité par des normothymiques) troubles dépressifs d'intensité modérée chez l'enfant et l'adolescent troubles anxieux de l'enfant et l'adolescent Chez l'enfant et l'adolescent, l'efficacité des TCC pour le traitement de la dépression a été évaluée dans deux méta-analyses dont les résultats sont congruents et indiquent que les TCC apportent une amélioration symptoma- tique signicative. Mais les études incluses dans ces méta-analyses sont peu nombreuses, de qualité médiocre et utilisent des échantillons de sujets recrutés en population générale, plutôt que demandeurs de soins, donc moins sévèrement atteints. Des études contrôlées plus récentes mais isolées suggè- rent que la réponse aux TCC est la meilleure chez les sujets les plus jeunes et ceux chez qui le retentissement des troubles est le moins sévère, que la participation des parents au traitement n'en améliore pas les résultats, et qu'une réponse rapide au traitement prédit un meilleur devenir à long terme. On peut parler de présomption d'efficacité des TCC pour les troubles dépres- sifs de sévérité modérée chez l'enfant ou l'adolescent, mais les TCC ne peuvent actuellement être recommandées comme traitement unique dans les cas de dépression sévère chez le sujet jeune. 508 E S E H T N Y S Synthèse Les preuves de l'efficacité des TCC dans les troubles anxieux de l'enfant et de l'adolescent sont encore limitées. Si beaucoup d'études peuvent être retrou- vées traitant des phobies spéciques, la plupart sont anciennes et leur intérêt est plus expérimental que thérapeutique, car elles ont été réalisées sur des sujets recrutés hors d'un contexte clinique. Les études les plus récentes s'appuient sur différentes techniques de TCC (désensibilisation systématique en imagination ou in vivo, technique du modèle lmé ou du modèle in vivo, modeling de participation, gestion de contingences de renforcement, forma- tion à l'autocontrôle, restructuration des cognitions distordues), dont elles montrent l'efficacité, en comparaison d'autres traitements ou d'une liste d'attente. Pour le traitement des peurs et des phobies, une preuve d'efficacité établie par plusieurs essais randomisés convergents existe pour deux techniques de TCC : le modeling de participation et la gestion des contingences de renforce- ment ; une présomption d'efficacité existe pour la désensibilisation en imagi- nation ou in vivo, la technique du modèle in vivo et la technique du modèle lmé. Dans la phobie scolaire, deux études contrôlées randomisées ont été publiées, l'une montrant la supériorité des TCC sur une liste d'attente, l'autre concluant à l'efficacité des TCC mais aussi d'un soutien psycho-éducatif, introduit initialement comme condition contrôle. Pour la phobie sociale, seule une étude contrôlée récente a montré qu'un traitement intitulé Social effectiveness therapy for children , qui associe entranement de groupe aux habiletés sociales, exposition individuelle et tâches à la maison, était plus efficace qu'une psychothérapie non spécique centrée sur l'anxiété de perfor- mance, et que les bénéces étaient maintenus à 6 mois. Pour un ensemble de troubles anxieux regroupés dans les mêmes études, à savoir l'hyperanxiété, l'anxiété de séparation et le trouble de l'évitement de l'enfant, une présomption d'efficacité peut être évoquée à partir de 4 études contrôlées montrant la supériorité d'un programme de traitement individuel par TCC sur le non traitement, et de 2 études contrôlées montrant la supé- riorité de la TCC de groupe sur une liste d'attente. De plus, une étude en ouvert de TCC de groupe associant parents et enfants pour le traitement de l'anxiété de séparation (parfois associée à un autre trouble anxieux) chez des préadolescents montre un taux de guérison après 3 ans supérieur à celui en n de traitement. Dans le trouble obsessionnel compulsif de l'enfant et de l'adolescent, on ne peut parler que de présomption d'efficacité d'un programme de TCC fondé sur l'exposition avec prévention de la réponse (programme manuelisé). Un seul essai randomisé de faible puissance et 9 études en ouvert concordent en faveur de l'efficacité de ce traitement sur les symptômes obsessionnels et compulsifs, à court terme (entre 25 % et 79 % des sujets sont améliorés) et à long terme (6 études incluent des suivis allant de 3 mois à 14 ans). De vastes études contrôlées randomisées multicentriques sur l'efficacité de la TCC, 509 Psychothérapie Trois approches évaluées seule ou en association avec la pharmacothérapie, sont actuellement en cours ; elles devront apporter des preuves mieux établies de l'efficacité des TCC dans cette indication. De nombreuses techniques cognitivo-comportementales sont utilisées dans les programmes d'intervention psychosociale destinés au traitement des trou- bles envahissants du développement, notamment l'autisme, et des troubles externalisés, c'est-à-dire hyperactivité avec décit de l'attention et troubles des conduites, chez l'enfant et l'adolescent. Comme ces programmes incluent le plus souvent une participation active des parents, les preuves en faveur de l'efficacité des TCC dans ces indications sont rapportées avec les thérapies familiales. Quels sont les résultats obtenus avec les techniques de la thérapie familiale et de couple ? Les revues qui ont analysé les premières études, publiées entre 1972 et 1983, soulignent l'absence ou le caractère inadéquat des groupes contrôle, la non abilité des mesures d'évaluation, l'absence de délai suffisant avant l'appré- ciation du suivi, l'aspect mal déni des fondements théoriques permettant les comparaisons. Depuis les années 1980, les auteurs ont proposé des indica- tions plus circonstanciées à partir de comparaisons avec les thérapies indivi- duelles, de comparaisons entre orientations théoriques, des différences entre ces orientations en fonction des problèmes traités, et des effets des modéra- teurs essentiels et des choix méthodologiques sur l'appréciation des résultats. On cherche maintenant à examiner réellement les preuves scientiques de l'efficacité des thérapies de couple et familiales en relation avec les troubles et les problèmes majeurs chez l'adulte (schizophrénie, troubles de l'humeur, toxicomanie{) et chez l'enfant et l'adolescent (autisme, anorexie mentale, troubles des conduites{). Les l'objet des études d'évaluation les plus schizophrénies ont nombreuses. Un critère simple et robuste d'efficacité thérapeutique est souvent utilisé dans les études : il s'agit du pourcentage de rechutes observé dans un groupe durant un laps de temps donné (rechutes appréciées par exemple par une hospitalisation en psychiatrie). Les résultats sont alors convergents et l'on peut affirmer avec un niveau de preuves assez élevé que les interventions familiales permettent de diminuer le pourcentage de rechutes dans ce type de troubles. Les interventions familiales à long terme présentent une efficacité signica- tive, en comparaison avec les interventions familiales brèves. Par-delà la grande diversité des formes d'intervention (hospitalière, ambulatoire, à domicile), les études examinées font état d'interventions qui reposent le plus fait 510 E S E H T N Y S Synthèse souvent sur la théorie des émotions exprimées, théorie qui considère la schi- zophrénie comme une maladie cérébrale dont les familles ne sont pas respon- sables, et qui fait référence à des principes comportementaux et cognitifs : appréhension et gestion des situations stressantes, reconnaissance des trou- bles et information sur les méthodes thérapeutiques, ajustement familial aux conséquences des troubles et aux impacts thérapeutiques. Quatre méta- analyses font ainsi état de l'efficacité des thérapies familiales d'inspiration comportementale et cognitive. Trois revues systématiques font de même. Une étude contrôlée indique que les interventions multifamiliales comporte- mentales et cognitives semblent présenter de meilleurs résultats que les inter- ventions unifamiliales sur la prévention des rechutes avec hospitalisation. Un tel constat ne signie pas que toutes les familles peuvent bénécier d'une thérapie multifamiliale, d'autant que certaines n'y sont pas prêtes. L'information des patients schizophrènes et de leurs familles sur l'état actuel des connaissances dont disposent les professionnels concernant les troubles, les formes de traitement et les attitudes thérapeutiques apparat avoir une dimension thérapeutique manifeste pour un nombre important de cas. Cette démarche s'inscrit dans un traitement psychosocial global, pouvant impliquer un apprentissage aux habiletés sociales et à la gestion des situations critiques, et un accompagnement dans les démarches de réhabilitation socioprofession- nelle lorsqu'elles sont envisageables. Par ailleurs, il existe des formes de plus en plus diversiées de thérapies familiales encore difficilement évaluables, en l'état actuel des méthodes d'appréciation de l'efficacité thérapeutique, d'autant plus qu'elles sont en perpétuelle évolution. On peut constater que, dans ces diverses pratiques, il ne s'agit pas d'un suivi familial standardisé. Il n'est pas évident de savoir quelle technique thérapeutique de suivi familial est la plus efficace, pour quelle sorte de patients et pour quel type de familles. Il existe ainsi un grand décalage entre les recherches concernant les familles de patients schizoph- rènes au cours des trente dernières années et l'application de ces connais- sances dans la clinique courante. Deux études contrôlées ont comparé différentes formes d'intervention fami- liales pour toute une gamme de troubles de l'humeur. L'une des deux montre l'intérêt des thérapies multifamiliales. En revanche, le recours à une thérapie de couple intensive pour les femmes présentant une dépression unipolaire apparat moins pertinent que le recours au traitement médicamenteux associé à une thérapie de soutien, individuelle ou avec le conjoint. Dans le cas du trouble bipolaire, 2 études contrôlées montrent que la thérapie focalisée sur la famille, avec information sur la nature des troubles impliquant les conjoints, diminue le nombre de rechutes, augmente les délais avant les rechutes, et améliore nettement des symptômes dépressifs (selon une de ces études, la question reste controversée en ce qui concerne les symptômes maniaques). 511 Psychothérapie Trois approches évaluées (psychodynamique, cognitive, Dans les formes de dépression majeure, avec un conjoint critique , une étude contrôlée indique que la thérapie conjugale systémique interaction- nelle conduit à une amélioration des symptômes à la fois à la n du traite- ment et 2 ans après. Dans l'anorexie mentale, la thérapie familiale semble donner ses meilleurs résultats au début des troubles chez l'adolescente mineure. Elle ne permet pas de faire l'économie de l'hospitalisation dans certaines formes graves mettant en péril le pronostic vital. Les études publiées envisagent des interventions familiales soit au cours de l'hospitalisation, soit lors de traitements ambula- toires. Cinq études contrôlées mettent en évidence l'effet positif de thérapies familiales diverses systémique, psycho- éducation) sur la reprise de poids. De plus, la prise en considération de la dynamique familiale dans le projet thérapeutique semble avoir un effet spéci- que sur l'amélioration globale, non uniquement centrée sur la reprise de poids. Cependant, une revue systématique mentionne que dans les formes o il existe une discorde grave à l'intérieur de la famille, il peut être préférable de concevoir en parallèle une psychothérapie pour la patiente anorexique et un travail d'accompagnement, de soutien, d'information et d'aide aux parents. Selon les cas, l'affrontement direct entre la patiente et ses parents peut avoir une valeur de maturation, ou présenter un caractère destructeur. Le jugement clinique des thérapeutes au cas par cas semble indispensable. Une revue systématique indique qu'il n'y a pas d'avantages évidents liés à quelque orientation théorique ou au genre du thérapeute pour la thérapie familiale de la boulimie. Les meilleurs résultats semblent liés aux groupes plus durables, intensément programmés, avec l'addition de composants extérieurs (par exemple un travail individuel). l'alcoolodépendance, Concernant les études (regroupées dans 2 méta- analyses et 2 revues systématiques) ont apporté la preuve de l'utilité d'inclure les membres de la famille dans les trois phases du traitement : initiation ; traitement primaire ; réhabilitation, postcure. Au l du temps, les preuves se sont accumulées sur l'efficacité des thérapies comportementales de couple en termes d'abstinence, de résolution des problèmes liés à l'alcool, de qualité des relations, de diminution des séparations et des divorces, lorsque la compa- raison est faite avec des traitements individuels. Certains projets, comme le projet CALM (counselling for alcoholics marriages) ont des effets notables sur la violence domestique et la réduction des hospitalisations et des emprisonne- ments. Il apparat toujours souhaitable d'envisager de multiples modalités de traitement, ajustées à chaque situation particulière. L'approche individuelle de l'alcoolodépendant et du conjoint, l'approche conjugale et familiale, l'approche multiconjugale et multifamiliale, l'approche de renforcement communautaire peuvent être associées selon des déclinaisons qui tiennent compte de la personnalité des patients et de leur proches, de la situation familiale, de la forme de l'alcoolisation, de comorbidités éventuelles, des niveaux de motivation et d'engagement dans le projet thérapeutique. Bien 512 E S E H T N Y S Synthèse que les résultats soient incertains pour l'instant concernant l'efficacité de la démarche par ajustement, de nouvelles hypothèses méritent d'être formulées, de manière à préciser en quoi les variables concernant la sévérité des troubles psychiatriques, le niveau d'autonomie, le degré de soutien à l'abstinence, et le degré d'investissement dans les relations sociales peuvent orienter vers le type de thérapie le plus pertinent. Il serait intéressant, par exemple, de tester les effets d'interaction entre la théorie d'un traitement et les caractéristiques d'un patient. Effets des thérapies familiales en fonction des troubles Pathologies Études retenues Principaux résultats Schizophrénies 4 méta-analyses, 6 études contrôlées Anorexie 5 études contrôlées, 1 revue systématique Troubles de l'humeur 5 études contrôlées Alcoolodépendance 2 méta-analyses, 2 revues systématiques Autisme infantile 7 études contrôlées Hyperactivité 3 études contrôlées, 2 études prospectives contrôlées Troubles des conduites 8 études contrôlées Troubles anxieux chez l'enfant 1 étude contrôlée Intérêt signicatif des thérapies familiales comportementales et cognitives et de la psycho-éducation familiale pour la diminution des rechutes et des ré-hospitalisations Intérêt signicatif des thérapies familiales comportementales et cognitives, de la psycho-éducation familiale, et des thérapies écosystémiques pour les patientes présentant une anorexie mentale dont l'apparition est inférieure à 3 ans Intérêt signicatif des thérapies de couple et familiales d'orientation comportementale et cognitive et écosystémique pour le trouble bipolaire et la dépression majeure Intérêt signicatif de l'inclusion des membres de la famille dans le traitement du sujet alcoolodépendant ; intérêt signicatif des thérapies comportementales de couple Intérêt signicatif des programmes comportementaux et de psycho-éducation avec entranement parental quant à l'amélioration du QI, des performances scolaires et des conduites sociales des enfants présentant un autisme précoce Intérêt signicatif de la formation comportementale des parents et d'un traitement combiné incluant médicaments et prise en charge intensive de l'enfant avec les parents et l'école Intérêt signicatif de l'apprentissage parental et de l'entranement aux habiletés de résolution de problèmes Intérêt signicatif du management familial associé à la thérapie cognitive et comportementale dans la disparition des symptômes D'autres études concernent les pathologies infantiles comme les troubles anxieux, l'hyperactivité, les troubles des conduites, l'autisme. Une étude contrôlée montre l'efficacité du traitement familial comportemental et cognitif pour les troubles anxieux de l'enfant. La participation éclairée des parents comme co-thérapeutes apparat comme une avancée notable dans les psychothérapies d'enfants présentant une anxiété de séparation, une hyper- anxiété ou une phobie sociale. 513 Psychothérapie Trois approches évaluées Le trouble décit de l'attention avec hyperactivité a reçu une grande atten- tion en recherche thérapeutique, tant pharmacologique que psychothérapeu- tique. L'efficacité de la formation comportementale des parents, qui consiste à les entraner à adopter, avec leur enfant hyperactif, un système de gestion des contingences de renforcement, a été démontrée, à maintes reprises en comparaison à des conditions de liste d'attente. L'entranement aux habiletés sociales et à la résolution de problèmes s'est s'avéré efficace lorsqu'il est une partie intégrante de programmes de traitement multimodaux intensifs (5 études contrôlées). Un traitement combiné associant médicaments et prise en charge intensive incluant les parents, l'enfant et l'école s'avère signicativement supérieur à la thérapie comportementale seule dans trois domaines : comportements opposants et agressifs cotés par les parents, symp- tômes internalisés, et performances en lecture. La présence d'un trouble anxieux comorbide (34 % des sujets) tend également à donner l'avantage au traitement combiné. Par ailleurs, le traitement combiné pourrait permettre de diminuer la dose de médicaments. Les troubles des conduites chez l'enfant et l'adolescent posent des problèmes sérieux au niveau de la famille, de l'école et de la société dans son ensemble. Ils incluent une large gamme de comportements qui vont de simples conduites d'opposition ou de provocation à des agressions aussi graves que l'homicide. Des troubles mineurs chez le jeune enfant représentent souvent les prémices développementales d'agressions graves à l'adolescence ou à l'âge adulte, ce qui rend leur traitement à la fois désirable et justié. Les traite- ments proposés peuvent être orientés vers les parents, le sujet lui-même, ou son environnement (par exemple scolaire) ; les approches sont souvent diffé- rentes selon qu'il s'agit d'enfants prépubères ou d'adolescents, plusieurs peuvent être associées. Le traitement par apprentissage parental (expliquer les principes de l'apprentissage social et de la modication du comportement, récompenser les conduites souhaitées et retirer l'attention parentale ou les privilèges en cas de conduites indésirables) est d'efficacité supérieure à celle du non traitement (liste d'attente), ou même de traitements alternatifs. De plus, ce type de traitement, destiné à réduire les comportements antisociaux chez le sujet initialement adressé pour soins, peut également diminuer le risque de survenue de comportements analogues dans la fratrie. Une autre modalité proposée pour le traitement des conduites perturbatrices de l'enfant et de l'adolescent est l'entranement aux habiletés de résolution de problèmes. Il est fondé sur l'idée que les conduites antisociales sont, au moins en partie, liées à des processus cognitifs, tels la tendance à attribuer l'hostilité à autrui de manière inappropriée, et une faible capacité à comprendre les situations sociales et résoudre les problèmes interpersonnels. Le traitement combiné par l'apprentissage parental et l'entranement à la résolution de problèmes semble apporter un avantage supplémentaire (8 études contrô- lées). 514 E S E H T N Y S Synthèse les approches psycho-éducatives et comportementales centrées Sept études contrôlées sont consacrées aux programmes éducatifs et compor- tementaux intensifs d'enfants autistes, relayés pour une bonne part par les parents. La première évaluation systématique d'un programme d'intervention précoce pour l'autisme date de 1987 (UCLA, University of California). Le traitement d'une durée de 2 ans et commençant à la maison, impliquait une intervention intensive d'au moins 40 heures par semaine, par un thérapeute en face à face avec l'enfant. L'efficacité de ce programme a eu une inuence déterminante sur les travaux qui ont suivi. Les thérapies pour l'autisme sont fondées en large partie sur le principe comportemental de conditionnement opérant (méthode Lovaas) ainsi que sur sur l'acquisition des compétences cognitive et développementale (méthode TEACCH). Les deux approches sont utilisées dans une perspective de normalisation scolaire ou sociale. Les études appliquant ces deux approches mettent en évidence des gains substantiels dans le développement cognitif (QI) et du langage des enfants souffrant d'autisme ou d'autres troubles envahissants du développement (TED). Un âge précoce pour le début du traitement semble être une condi- tion nécessaire à l'efficacité de ces interventions. Quel que soit le lieu o sont menés ces programmes (à la maison ou dans des centres spécialisés), une coopération étroite entre les parents et les profes- sionnels sur une longue période est une condition de réussite. Les gains obtenus sont généralement maintenus après la n du traitement. Selon l'une des études, 6 ans après la n du traitement, 42 % des enfants ayant bénécié d'un traitement comportemental intensif (méthode Loovas) ne se distin- guaient plus des autres enfants. Néanmoins, malgré des interventions intensives, les auteurs constatent une absence de progrès chez certains enfants, tandis que ceux progressant le plus avaient les meilleures compétences cognitives au départ. Ainsi, les études consacrées à l'autisme infantile semblent conrmer le fait que l'autisme ne renvoie pas à un groupe de pathologies et/ou de handicaps homogène, et qu'il existe une grande diversité de réponse des enfants et des familles à des sollicitations thérapeutiques intensives. On notera, en conclusion, que les formes actuelles de thérapies familiales partagent un certain nombre de points communs : une attitude modeste quant aux objectifs de changement dans les situa- tions pathologiques lourdes et graves ; l'absence de mise en accusation de la famille, et le respect des personnes, de leurs modes de vie, de leurs croyances et de leurs systèmes de connais- sance ; le partage des informations pertinentes entre les patients, les familles et les professionnels ; l'apaisement des situations anxiogènes ou stressantes ; 515 Psychothérapie Trois approches évaluées l'accompagnement des patients et de leurs familles sur une durée suffisam- ment longue, si la nécessité l'impose ; l'acceptation d'une différenciation et d'une diversication des modalités d'intervention. Niveaux de preuves de la thérapie familiale Preuve d'efficacité : établie par une ou plusieurs méta-analyses ou des essais randomisés de forte puissance statistique et convergents Schizophrénie thérapie familiale par psycho-éducation pour la prévention des rechutes et des ré-hospitalisations thérapie comportementale de couple programme éducatif et comportemental intensif administré précocement traitement multimodal intensif incluant la formation comportementale des parents traitement par apprentissage parental Alcoolodépendance Autisme (enfant) Hyperactivité (enfant) Troubles des conduites (enfant) Présomption d'efficacité : établie par des méta-analyses, études contrôlées randomisées, études de cohortes, revues ; certaines de ces études peuvent se contredire et demander conrmation Trouble bipolaire Anorexie mentale thérapie de couple et familiale par psycho-éducation thérapie familiale toute orientation (cognitivo-comportementale, psycho-éducation, écosystémique) les troubles des Les schizophrénies et l'alcoolodépendance de l'adulte, conduites et les toxicomanies de l'adolescent, l'hyperactivité et l'autisme de l'enfant bénécient manifestement d'une combinaison de thérapies dans laquelle les thérapies familiales apparaissent importantes. Il serait souhaitable que soient envisagées des recherches permettant d'évaluer les nombreuses formes de thérapies familiales qui reposent sur les singularités personnelles et interactionnelles, et qui s'ajustent de manière à soulager la souffrance et à redonner des raisons de vivre, pour les patients présentant des menaces vitales majeures. Il est également important de souligner que le mouvement des thérapies familiales, au bout de cinquante ans d'existence, reste soumis à une évolution rapide des pratiques, s'ajustant sans cesse aux contraintes des singularités cliniques, en fonction de la grande diversité des méthodes et des techniques qui ont pu jusqu'ici être mises en œuvre et formalisées. Quelles sont les données sur l'évaluation comparative des différentes thérapies ? Ces dernières décennies, le domaine de la recherche consacrée à la compa- raison des différentes formes de psychothérapie s'est considérablement déve- loppé et a abouti à de nombreuses recommandations thérapeutiques dans divers pays. Néanmoins, effectuer des comparaisons entre les différentes 516 E S E H T N Y S Synthèse approches est une démarche difficile dans le processus d'évaluation des psychothérapies. Dans cette partie, seules sont analysées les études visant directement à modi- er les critères diagnostiques d'un trouble, les symptômes ou divers aspects du fonctionnement du patient. Ces études incluent des méta-analyses et des études contrôlées randomisées ayant effectué des comparaisons directes entre deux types de thérapie, ainsi que celles qui ont comparé l'efficacité de diffé- rentes psychothérapies par rapport à un groupe contrôle au sein d'une même étude. Le groupe contrôle peut être constitué de personnes n'ayant suivi aucun traitement actif (groupe en liste d'attente, par exemple) ou de patients ayant reçu une forme de psychothérapie standard de soutien14. La compa- raison à une thérapie de soutien permet d'identier les effets spéciques d'un traitement donné, au-delà des bénéces attendus de contacts positifs et régu- liers avec autrui. Considérant d'abord les effets globaux, toutes pathologies confondues, des psychothérapies, 5 méta-analyses fondées sur presque 700 études effectuées depuis 60 ans ont été identiées. Ces études, très diverses sur le plan métho- dologique, portent pour la plupart sur des personnes atteintes de troubles anxieux et dépressifs. Leurs observations montrent que la psychothérapie (toutes formes analysées ensemble) est plus efficace que l'absence de traite- ment. Le résultat moyen pour les patients traités est de 70 à 80 % supérieur à celui pour les patients non traités. Dans les cinq méta-analyses, la différence est statistiquement signicative. Cependant, les effets globalement positifs des psychothérapies ne signient pas que toutes les formes de psychothérapie sont efficaces de la même façon, ni que les psychothérapies sont efficaces lorsqu'elles sont considérées au niveau individuel. Les méta-analyses indi- quant des effets positifs en faveur de la psychothérapie montrent aussi que le plus souvent les résultats positifs sont associés à la thérapie cognitivo- comportementale, et répartis en deux catégories : ceux pour lesquels la TCC arrive en première position par rapport à un classement des tailles d'effet, et ceux, plus nombreux, obtenus par des comparaisons directes entre différentes formes de psychothérapie. En dehors de ces résultats, ces cinq méta-analyses ne permettent pas de classer en termes d'efficacité générale les autres psycho- thérapies. S'il peut s'avérer utile de savoir si la psychothérapie est efficace en général, une bonne prise en charge des patients repose essentiellement sur l'évalua- tion de l'efficacité selon les formes spéciques des troubles mentaux. Pour divers syndromes anxieux analysés ensemble, une méta-analyse a montré que l'approche TCC est plus efficace que les thérapies verbales 14. Ces thérapies sont connues sous des noms divers (psychothérapie générale, thérapie de soutien, thérapie non directive{). Certaines approches humanistes, dont la thérapie rogerienne, sont également considérées comme des thérapies de soutien car elles considèrent l'empathie et le soutien des thérapeutes comme des mécanismes fondamentaux de changement. 517 Psychothérapie Trois approches évaluées (approches psychodynamiques et gestalt15 confondues) et que la thérapie de soutien. Une étude contrôlée randomisée a comparé l'approche psychodyna- mique à une thérapie de soutien, sur un échantillon de patients atteints de troubles anxieux variés (et certains de dépression) ; aucune différence signi- cative d'efficacité n'a été observée. Dans le trouble anxiété généralisée (TAG), une méta-analyse indique que la TCC est plus efficace que la thérapie psychodynamique, à la n du traitement et après 6 mois de suivi (aucune étude de thérapie familiale n'est incluse dans la méta-analyse). Parmi les sept études randomisées contrôlées trouvées pour le TAG, trois ont comparé la TCC à la thérapie psychodynamique et ont conclu à l'efficacité supérieure de la TCC. Sur les quatre études ayant comparé TCC et thérapie de soutien, trois se sont prononcées en faveur de la TCC, et une n'a observé aucune différence. Dans d'autres études ayant comparé thérapie de soutien et TCC, cette dernière a été jugée supérieure pour le traitement de la phobie sociale (3 études), du trouble panique (3 études) et de l'état de stress post- traumatique (2 études). Pour ces troubles, la littérature ne fait pas état d'études ayant comparé les approches psychodynamiques ou familiales à une thérapie de soutien, et aucune étude randomisée contrôlée n'a été recensée pour les phobies spéciques. Chez des patients en état de stress post- traumatique, une étude contrôlée randomisée comparant thérapie psychody- namique et TCC ne montre pas de différence signicative entre ces deux thérapies dont les résultats sont supérieurs à ceux obtenus chez les sujets non traités. L'ensemble des études ayant effectué un suivi des patients montre que les gains thérapeutiques, quelles que soient les thérapies, sont en général stables dans le temps pour la majorité des personnes traitées pour troubles anxieux. La même observation peut être constatée pour l'ensemble des troubles examinés par cette expertise. De plus, les études ne rapportent de substitu- tion de symptômes pour aucune des thérapies étudiées (y compris les TCC), dans les mois ou années constituant la période de suivi consécutive au traite- ment. La dépression est un syndrome hétérogène impliquant des facteurs étiologi- ques divers et peut être prise en charge par des options thérapeutiques variées. Neuf méta-analyses ou revues systématiques ont comparé différentes formes de psychothérapie, chez l'adulte ou la personne âgée. Dans quatre de ces études, la TCC a été comparée à plusieurs autres formes de thérapie analysées dans une seule catégorie représentant d'autres thérapies : théra- pies interpersonnelles, thérapie psychodynamique et thérapie de soutien. 15. Une thérapie phénoménologique-existentielle de F. Perls (1940) fondée sur la prise de conscience de ses actes, émotions et croyances, ainsi que l'acceptation et l'estime de soi-même. 518 E S E H T N Y S Synthèse Toutes ont conclu à une plus grande efficacité de la TCC en n du traite- ment. De plus, une méta-analyse a rapporté la supériorité de la TCC après un suivi de un à douze mois sans diminution de la taille des effets observés initialement. Deux méta-analyses comparant psychothérapie psychodyna- mique et TCC ont obtenu des résultats divergents. L'une, comparant directe- ment psychothérapie psychodynamique brève et TCC, n'a trouvé aucune différence signicative, l'efficacité de la TCC mais pas celle de la thérapie psychodynamique était statistiquement différente du non-traitement. Dans l'autre méta-analyse, il n'y avait pas non plus de différence signicative entre la thérapie psychodynamique et la TCC, et les deux traitements étaient plus efficaces qu'une thérapie de soutien. Deux revues systématiques ont comparé différentes formes de psychothérapie pour les troubles dépressifs. Dans la première, 9 études comparant l'approche psychodynamique et la TCC ont été examinées : 5 ont obtenu des résultats équivalents pour les deux approches et 4 ont trouvé que la TCC était supé- rieure ; dans les autres comparaisons, la TCC était équivalente à la thérapie interpersonnelle dans une étude, et équivalente à une thérapie de soutien dans quatre autres ; la seule étude à avoir comparé thérapie psychodynamique et thérapie de soutien n'a trouvé aucune différence. Dans la deuxième revue systématique concernant la dépression chez la personne âgée, 3 études ont comparé thérapie psychodynamique et TCC. Aucune différence n'a été observée entre les deux thérapies en n de traitement, mais deux des trois études ont trouvé une plus grande amélioration et une meilleure mainte- nance des gains au suivi chez les patients traités par TCC. Quinze études contrôlées randomisées récentes ont procédé à une compa- raison directe de l'approche psychodynamique et de la TCC dans le traite- ment de la dépression, la plupart avec un suivi des patients qui varie entre 3 et 18 mois après la n du traitement. Il s'agit dans presque tous les cas de formes brèves de psychothérapies (entre 8 et 20 séances). La majorité des études ont trouvé que la thérapie psychodynamique et la TCC étaient asso- ciées à l'amélioration de la dépression. Onze études ont montré la supériorité de l'efficacité de la TCC soit à la n du traitement, soit au suivi ; aucune étude n'a observé la supériorité de l'efficacité de la thérapie psychodyna- mique. On peut remarquer que les études qui concluent à la supériorité de la TCC seulement au suivi, ou avec une amplitude des résultats plus prononcée au suivi qu'à la n du traitement, suggèrent un effet d'incubation indi- quant que les bénéces de la TCC ne sont pas limités à la période de traitement actif. Chez les patients déprimés, 2 études sur 4 montrent une supériorité de l'effi- cacité de la TCC par rapport à une thérapie de soutien, tandis que deux ne trouvent pas de différence. La seule étude à avoir comparé la thérapie psycho- dynamique à une thérapie de soutien ne trouve aucune différence. Dans le programme collaboratif pour le traitement de la dépression du National insti- tute of mental health (NIMH) aux États-Unis, deux études montrent que la 519 Psychothérapie Trois approches évaluées thérapie interpersonnelle et la TCC sont efficaces pour la prise en charge de la dépression, mais sans différence signicative entre ces deux approches. Résultats des évaluations comparatives des différentes approches (TP, TCC, TF) Pathologies Études retenues Principaux résultats Troubles anxieux Trouble anxieux généralisé Trouble panique Phobie sociale Stress post-traumatique Troubles de l'humeur Dépression du sujet adulte ou âgé TP/TCC : 1 méta-analyse, 3 études contrôlées TCC/TS : 1 méta-analyse, 4 études contrôlées TCC/TS : 3 études contrôlées TCC/TS : 3 études contrôlées TP/TCC : 1 étude contrôlée TCC/TS : 2 études contrôlées TP/TCC : 2 méta-analyses, 2 revues, 15 études contrôlées TCC/ autres : 4 méta-analyses TCC/TS : 1 méta-analyse ; 4 études contrôlées TCC/TI : 2 études contrôlées TP/TS : 1 étude contrôlée TCC/TF : 2 études contrôlées TCC/TS : 3 études contrôlées TF/TS : 2 études contrôlées TCC/IP : 1 étude contrôlée Meilleure efficacité de la TCC Meilleure efficacité de la TCC Meilleure efficacité de la TCC Meilleure efficacité de la TCC Pas de différence d'efficacité entre ces deux thérapies Meilleure efficacité de la TCC Résultats des méta-analyses divergents ; pas de différence observée (50 % des études) ou supériorité de la TCC (50 % des études) Résultats des études analysées dans les revues : TCC supérieure dans la majorité (73 %) des études contrôlées TCC supérieure aux autres thérapies Meilleure efficacité de la TCC dans la méta-analyse et dans la moitié des études contrôlées Pas de différence d'efficacité entre ces deux thérapies Pas de différence d'efficacité entre ces deux thérapies Résultats divergents Meilleure efficacité de la TCC Résultats divergents Pas de différence d'efficacité entre ces deux thérapies Dépression majeure de l'adolescent Schizophrénie Schizophrénie (période non aigu) Schizophrénie (période aigu) 520 TP/TCC/TF : 2 méta-analyses TP/TCC : 1 étude contrôlée TP/TS : 1 étude contrôlée TF/TS : 1 étude contrôlée TCC/TSR : 1 étude contrôlée TCC/TS : 1 étude contrôlée TCC/TS psycho-éducation : 1 étude contrôlée Peu de différences d'efficacité entre TF (psycho-éducation) et TCC ; TCC et TF supérieures à TP Meilleure efficacité de la TCC Thérapie psychodynamique plus bénéque pour le fonctionnement du moi et la cognition, moins bénéque pour les rechutes Meilleure efficacité de la thérapie familiale sur l'amélioration des symptômes résiduels Meilleure efficacité de la TCC Meilleure efficacité de la TCC Différence non signicative ; tendance à moins de rechutes avec la TCC Synthèse Pathologies Études retenues Principaux résultats Troubles du comportement alimentaire Boulimie TP/TCC/TF : 1 méta-analyse ; 1 étude contrôlée TP/TCC : 3 études contrôlées Pas de différence signicative entre les thérapies Peu de différence entre ces thérapies ou résultats divergents TP/TF/TS : 2 études contrôlées Peu de différence entre ces thérapies TCC/MET : 2 études contrôlées Pas de différence entre ces thérapies TCC/TI : 2 études contrôlées Anorexie TP/TCC : 2 études contrôlées TP/TF/TS : 1 étude contrôlée ou résultats divergents Peu de différence entre ces thérapies ou résultats divergents Peu de différence entre ces thérapies ou résultats divergents Peu de différence entre ces thérapies ou résultats divergents mais meilleure efficacité de la thérapie familiale pour l'anorexie récente thérapie cognitivo-comportementale ; TP : TCC : thérapie de soutien ; TI : thérapie interpersonnelle ; TF : thérapie familiale ; TSR : thérapie standard de récréation ; autres : TP, TS, TI analysées dans une seule catégorie ; MET : thérapie de motivation thérapie psychodynamique ; TS : sont évaluées aux comme un complément La schizophrénie se caractérise par des symptômes psychotiques présents lors de la phase active (tels les hallucinations ou le délire) et, fréquemment, par des décits persistants dans le domaine du fonctionnement social ou occupa- tionnel en phase résiduelle. Pour ce trouble, les différentes formes de psycho- thérapie traitements médicamenteux standard. Les deux méta-analyses comparatives sur le sujet ont examiné plus d'une centaine d'études comparant diverses formes de psychothérapie dans le traitement de la schizophrénie (symptômes en phase aigu ou résiduelle, taux de rechutes). Elles ont toutes deux observé que les thérapies familiales (psycho-éducation) avaient les effets les plus importants en n de traitement ; l'effet de la TCC était égal ou un peu inférieur à celui de l'approche familiale ; les traitements psychanalytiques ou psychodynami- ques étaient les moins efficaces. Cependant, des comparaisons spéciques entre thérapies (deux à deux) n'ont pas ou peu été effectuées. Six études randomisées contrôlées portant sur différentes psychothérapies dans la schi- zophrénie ont été examinées, quatre ont comparé la TCC à d'autres appro- ches psychothérapiques avec une période de suivi de 9 à 24 mois. La TCC s'est montrée plus efficace qu'une thérapie psychodynamique (1 étude), une thérapie de récréation (1 étude) et une thérapie de soutien (2 études). Dans une étude ayant examiné l'efficacité de la thérapie psychodynamique par rapport à une thérapie dite adaptation à la réalité/soutien , avec un suivi de 2 ans, les auteurs ont observé peu de différences d'efficacité. Enn, une comparaison entre la thérapie personnelle (une approche de coping ou stratégie d'adaptation, centrée sur la réactivité au stress), la thérapie familiale et la thérapie de soutien, menée sur une période de 3 ans, n'a pas montré de supériorité globale de l'une des thérapies par rapport aux autres, mais des E S E H T N Y S 521 Psychothérapie Trois approches évaluées gains différents étaient observés en fonction des conditions de vie du patient (selon qu'il vivait seul ou en famille). Dans les troubles des comportements alimentaires, les travaux montrent que plusieurs formes de psychothérapie sont efficaces. La seule méta-analyse qui concerne la boulimie ne dégage aucune différence signicative entre les diverses thérapies examinées (thérapie psychodynamique, TCC, thérapie familiale, soutien standard). Dans 9 études randomisées contrôlées sur la boulimie, conduites après 1992 (date de la méta-analyse citée ci-dessus), diverses formes de psychothérapie, (psychodynamique, TCC, thérapie fami- liale, thérapie interpersonnelle, thérapie de soutien) ont été comparées. Bien que des différences signicatives aient été observées, les résultats des études sont disparates et ne permettent pas de tirer une conclusion générale quant à la supériorité d'une approche sur une autre. Pour le traitement de l'anorexie, la littérature est beaucoup plus restreinte (3 études contrôlées) et ne montre pas de différence signicative d'efficacité entre les thérapies : psychodyna- mique, TCC, thérapie familiale, thérapie de soutien. De même, pour d'autres troubles chez l'adulte, notamment la dépendance à l'alcool et les troubles de la personnalité, la littérature n'est pas suffisamment conséquente pour permettre une analyse comparative des différentes psycho- thérapies faisant l'objet de cette expertise. Enn, pour les troubles de l'enfant et de l'adolescent, les méta-analyses démontrent qu'à l'issue de la psychothérapie, un nombre signicativement plus élevé d'enfants traités que de sujets contrôles non traités sont améliorés et que les tailles d'effet moyennes des psychothérapies sont comparables à celles rapportées chez l'adulte. De plus, les effets des psychothérapies sont en général supérieurs pour les traitements TCC comparés aux traitements non TCC (thérapie psychodynamique et thérapie de soutien), et légèrement plus grands pour les thérapies familiales ou de soutien en comparaison des traite- ments psychodynamiques. En ce qui concerne les données par trouble spéci- que, les comparaisons entre approches sont relativement limitées en nombre, à l'exception de celles sur la dépression et les troubles anxieux. Pour ces syndromes, les études comparatives chez l'enfant et l'adolescent tendent à montrer des l'adulte. À titre d'exemple, les quatre études récentes, de bonne qualité méthodologique, sur la dépression, avec un suivi jusqu'à 2 ans, observent le plus souvent une équivalence générale entre TCC et thérapie interpersonnelle et une effica- cité supérieure de la TCC par rapport aux autres approches. La thérapie familiale est plus efficace que d'autres thérapies dans l'une des études, en particulier pour les problèmes familiaux et les relations parents-enfants ; aucune étude n'inclut des traitements psychodynamiques (psychanalytique). Au total, malgré certaines similarités avec les résultats observés chez l'adulte, le nombre plus restreint d'études chez l'enfant et l'adolescent et leurs faiblesses méthodologiques empêchent, à l'heure actuelle, de déterminer avec similaires à ceux décrits chez résultats 522 Synthèse la même précision les différences d'efficacité entre les diverses formes de psychothérapie. Niveaux de preuve chez l'adulte démontrant une efficacité supérieure établie par des études comparatives entre les trois approches étudiées Efficacité supérieure prouvée Trouble anxieux généralisé Dépression majeure TCC versus thérapie psychodynamique TCC versus thérapie psychodynamique Présomption d'efficacité supérieure Schizophrénie Thérapie familiale psycho-éducative versus thérapie psychodynamique TCC versus thérapie psychodynamique Niveaux de preuve chez l'adulte démontrant une efficacité supérieure d'une thérapie en comparaison avec une thérapie de soutien E S E H T N Y S Efficacité supérieure prouvée Trouble anxieux généralisé Trouble panique Phobie sociale Stress post-traumatique Dépression majeure TCC TCC TCC TCC TCC Schizophrénie Présomption d'efficacité supérieure Thérapie familiale psycho-éducative TCC Quels sont les éléments d'évaluation permettant d'apprécier quelle thérapie convient à quel trouble ? Pour chacun des trois types d'approche retenus dans cette expertise thé- rapie psychodynamique (psychanalytique), TCC et thérapie familiale , un bilan des études portant sur l'évaluation de leur efficacité en comparaison à un groupe contrôle a été réalisé. De plus, les résultats des études comparant l'efficacité de ces thérapies ont été rapportés. L'ensemble de ces analyses permet dans une dernière étape de présenter pour chacun des troubles, les thérapies susceptibles d'apporter aux patients un bénéce dans le cadre du soin. Les données de la littérature concernant les sujets atteints de schizophrénie en phase aigu ou hospitalisés ont établi l'efficacité des thérapies familiales associées aux antipsychotiques sur le taux de rechute à 2 ans (1 méta- analyse), une présomption d'efficacité à court terme des thérapies cognitives 523 Psychothérapie Trois approches évaluées associées aux antipsychotiques (1 méta-analyse), et l'inefficacité des théra- pies psychodynamiques seules ou associées au traitement médicamenteux (1 méta-analyse de bonne qualité mais n'ayant pu utiliser que les données de 3 études anciennes, en l'absence d'autres données publiées exploitables). Pathologies Études retenues Principaux résultats Schizophrénie 3 méta-analyses TCC 1 méta-analyse TCC et TF(PE) 1 méta-analyse PE 3 méta-analyses TF (dont 2 avec PE) 1 méta-analyse TP 1 revue systématique TP Efficacité modérée des TCC sur le taux de rechute à 2 ans chez les sujets schizophrènes en phase aigu ou hospitalisés, en association aux antipsychotiques Efficacité des TCC chez les patients stabilisés suivis en ambulatoire, en association aux antipsychotiques Efficacité des thérapies familiales sur le taux de rechute à 2 ans chez les sujets schizophrènes en phase aigu ou hospitalisés, en association aux antipsychotiques Efficacité de l'approche psycho-éducative (familiale ou centrée sur le patient) chez les patients stabilisés suivis en ambulatoire, en association aux antipsychotiques Pas d'efficacité démontrée pour les TP sur l'évolution clinique des sujets schizophrènes TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TF : thérapie familiale ; PE : approche psycho-éducative ; TP : thérapie psychodynamique Concernant les patients schizophrènes stabilisés et suivis en ambulatoire, 3 méta-analyses établissent l'efficacité de l'approche cognitivo-comporte- mentale, en association avec un traitement médicamenteux, sur l'acquisition d'habiletés sociales ou l'amélioration de la gestion des émotions, avec un suivi moyen de 5 mois. L'approche psycho-éducative, associée au traitement médicamenteux, a également fait la preuve de son efficacité sur le taux de rechute à 1 et 2 ans, lorsque l'approche est familiale (2 méta-analyses), et sur le taux de rechute à 18 mois lorsqu'elle est centrée sur le patient (1 méta- analyse). L'efficacité de l'approche psychodynamique (1 méta-analyse et 1 revue) n'a pas été établie, même lorsqu'elle est associée aux antipsychoti- ques, sur l'évolution clinique des sujets. Les comparaisons directes entre les diverses approches psychothérapeutiques, quant à elles, ont permis d'établir la supériorité en termes d'efficacité des thérapies cognitivo-comportemen- tales et de l'approche psycho-éducative. En ce qui concerne les troubles de l'humeur, les données disponibles sur le trouble bipolaire ne concernent que l'approche psycho-éducative et montrent son efficacité, associée au traitement médicamenteux, sur le fonc- tionnement global et la compliance au traitement lorsque la psychothérapie est familiale (conjugale) (1 étude contrôlée) et sur le délai de survenue des rechutes maniaques (mais non dépressives) à 18 mois quand elle ne s'adresse qu'aux patients (1 étude contrôlée). Aucune comparaison entre les psycho- thérapies destinées au traitement du trouble bipolaire a fortiori n'a été réalisée. 524 Synthèse Pour les troubles dépressifs chez des patients hospitalisés et en association aux antidépresseurs, il a été établi que les thérapies cognitivo-comportementales ont un effet sur la symptomatologie dépressive (1 méta-analyse). La psycho- éducation familiale a un effet à court terme sur le fonctionnement global des patients (1 étude contrôlée) et les thérapies psychodynamiques un effet sur l'adaptation sociale et la durée d'hospitalisation des patients (1 étude contrôlée). Le niveau de preuve d'efficacité dans cette indication est supé- rieur pour les TCC, et les études contrôlées comparant approches psychody- namique et cognitivo-comportementale concluent à la supériorité de la seconde. Pour des troubles dépressifs d'intensité moyenne ou légère, traités en ambula- toire, les thérapies cognitives ont fait la preuve de leur supériorité sur les traitements antidépresseurs en termes d'efficacité (2 méta-analyses). Les thérapies interpersonnelles ont une efficacité comparable à celle des théra- pies cognitives (1 méta-analyse). Concernant les thérapies psychodynami- ques, les données sont éparses. Elles n'ont pas, contrairement aux thérapies interpersonnelles, montré une efficacité comparable à celles des TCC (1 méta-analyse). Les thérapies de couple seraient également efficaces pour les sujets vivant avec un conjoint critique (1 étude contrôlée). E S E H T N Y S C'est dans les troubles anxieux que les thérapies cognitivo-comportementales ont, de loin, été les plus étudiées. Leur efficacité est la mieux établie dans le trouble panique, qu'elles soient associées ou non aux antidépresseurs (2 méta-analyses), dans le trouble anxieux généralisé, associées ou non aux traitements médicamenteux (1 méta-analyse), dans l'état de stress post- traumatique (2 méta-analyses, dont 1 concernant l'EMDR), dans les troubles obsessionnels compulsifs sociales (3 méta-analyses) et dans diverses phobies spéciques (6 études contrôlées). (3 méta-analyses), dans les phobies Pathologies Études retenues Principaux résultats Troubles de l'humeur Trouble bipolaire Troubles dépressifs chez des patients hospitalisés 2 études contrôlées PE (dont une en TF) 1 méta-analyse TCC 1 étude contrôlée PE(TF) 1 étude contrôlée TP Efficacité de l'approche psycho-éducative familiale ou individuelle, en association au traitement médicamenteux Efficacité des TCC sur les symptômes dépressifs Efficacité de la psycho-éducation familiale à court terme sur le fonctionnement global, en association au traitement médicamenteux Efficacité des TP sur l'adaptation sociale et la durée d'hospitalisation, en association au traitement médicamenteux 525 Psychothérapie Trois approches évaluées Pathologies Études retenues Principaux résultats Troubles dépressifs d'intensité moyenne ou légère Troubles dépressifs majeurs 2 méta-analyses TCC 1 méta-analyse TCC et TI 1 méta-analyse TCC et TV 1 méta-analyse TCC et TP chez le sujet âgé 1 étude contrôlée TF (de couple) Efficacité des TCC et des TI Efficacité des thérapies verbales, donc possiblement des TP Efficacité des TCC chez le sujet âgé déprimé Efficacité des TF (de couple) chez les sujets vivant avec un partenaire critique PE : approche psycho-éducative ; TF : thérapie familiale ; TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TP : thérapie psychodynamique ; TI : thérapie interpersonnelle ; TV : thérapie verbale Les thérapies psychodynamiques brèves employées en association au traite- ment antidépresseur sont efficaces, avec un moindre niveau de preuves que les TCC, dans la prévention des rechutes du trouble panique, à 9 mois de l'arrêt du traitement antidépresseur (1 étude contrôlée). Elles ont également une présomption d'efficacité dans l'état de stress post-traumatique (1 étude contrôlée). Elles n'ont pas à ce jour été étudiées dans d'autres troubles anxieux. Les comparaisons entre les différentes approches (incluant les méta- analyses comparatives) ont également montré que les TCC sont les thérapies les plus efficaces pour tous les troubles anxieux. Pathologies Études retenues Principaux résultats Troubles anxieux Trouble panique Trouble anxieux généralisé Stress post-traumatique Trouble obsessionnel compulsif Phobie sociale Phobie spécique 1 méta-analyse TCC 1 étude contrôlée TPB 1 méta-analyse TCC 2 méta-analyses TCC 1 étude contrôlée TP 3 méta-analyses TCC Efficacité des TCC dans la prévention des rechutes Efficacité des TPB dans la prévention des rechutes Efficacité des TCC Efficacité des TCC et des TP Efficacité des TCC 3 méta-analyses TCC Efficacité des TCC 6 études contrôlées TCC Efficacité des TCC TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TPB : thérapie psychodynamique brève ; TP : thérapie psychodyna- mique Dans la boulimie, les thérapies cognitivo-comportementales, associées ou non à la pharmacothérapie, ont montré leur efficacité (6 méta-analyses), ainsi que les thérapies interpersonnelles (1 méta-analyse, 1 étude contrôlée). Dans l'anorexie mentale, les thérapies familiales ont fait la preuve de leur efficacité, mais seulement chez des patients jeunes ayant moins de 3 ans d'évolution et jusqu'à 5 ans de suivi (3 études contrôlées, 1 revue systéma- tique non méta-analytique). L'approche cognitivo-comportementale n'a pas 526 montré d'efficacité sur les symptômes (résultats disparates dans 1 revue systé- matique non méta-analytique et 2 études contrôlées), mais une présomption d'efficacité peut être évoquée pour la prévention des rechutes (1 étude contrôlée). Synthèse Pathologies Études retenues Principaux résultats Trouble des comportements alimentaires 6 méta-analyses TCC Boulimie 1 méta-analyse TI 1 étude contrôlée TI 1 revue systématique PE 5 études contrôlées TF 1 revue systématique TF(TCC) 1 revue systématique TCC Anorexie mentale Efficacité bien établie des TCC et établie de la TI Efficacité possible de l'approche PE Efficacité établie des TF chez les patients jeunes Pas d'efficacité démontrée des TCC (sauf sous forme de TF) TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TI : thérapie interpersonnelle ; TP : thérapie psychodynamique ; PE : approche psycho-éducative ; TF : thérapie familiale E S E H T N Y S les Parmi les troubles de la personnalité, la personnalité borderline a été la plus étudiée et thérapies psychodynamiques (1 méta-analyse et 1 étude contrôlée), ont montré leur efficacité, de 18 mois à 4 ans de suivi, les théra- pies cognitivo-comportementales (1 méta-analyse et 5 études contrôlées), ont également montré leur efficacité à 1 an de suivi. thérapies psychodynamiques Les thérapies cognitivo-comportementales apparaissent efficaces à 7 mois de suivi pour la personnalité antisociale, lorsque les sujets sont également déprimés (1 étude contrôlée), et à 6 mois de suivi dans certains troubles de la personnalité (1 méta-analyse et 1 étude contrôlée). (psychanalytiques) et les Pour les troubles de la personnalité comme pour les troubles des comporte- ments alimentaires, aucune étude contrôlée n'a établi à l'heure actuelle qu'une thérapie était plus efficace qu'une autre. Dans les troubles liés à l'abus ou à la dépendance à l'alcool, l'efficacité des thérapies familiales (2 méta-analyses, 1 revue systématique et 1 étude systé- matique) et des thérapies cognitivo-comportementales (1 méta-analyse et 1 étude contrôlée TCC) reste encore de l'ordre de la présomption scienti- que. Les thérapies d'inspiration psychanalytique n'ont pas été étudiées dans cette indication. Les comparaisons entre psychothérapies réalisées à ce jour concluent que les thérapies motivationnelles sont aussi efficaces que les thérapies cognitivo- comportementales pour les troubles liés à l'abus ou à la dépendance à l'alcool (1 étude contrôlée). 527 Psychothérapie Trois approches évaluées Pathologies Études retenues Principaux résultats Troubles de la personnalité Alcoolodépendance 1 méta-analyse TP et TCC 1 étude contrôlée TP et TCC 5 études contrôlées TCC 2 études contrôlées TP 2 méta-analyses et 1 revue systématique TF 1 méta-analyse et 1 étude contrôlée TCC 1 étude contrôlée (TM, TCC) Efficacité des TP et des TCC pour les troubles de la personnalité (surtout de type borderline et de type antisocial si dépression associée) Efficacité des TF dans le maintien de l'abstinence Efficacité des TCC dans le maintien de l'abstinence Efficacité comparable des TM et des TCC TCC : thérapie cognitivo-comportementale ; TP : thérapie psychodynamique ; TF : thérapie familiale ; TM : thérapie motivationnelle ; GA : groupe d'aide Enn, dans les études analysées il n'a pas été mis en évidence de substitution ou de déplacement des symptômes à court ou long terme quels que soient la thérapie ou le trouble examinés par cette expertise. Niveaux de preuve d'efficacité des trois approches psychothérapiques exami- nées chez l'adulte* Schizophrénie (phase aigu) avec médicaments Schizophrénie (stabilisée suivie en ambulatoire) avec médicaments Dépression hospitalisée sous antidépresseurs Trouble bipolaire avec médicaments Dépression moyenne Trouble panique Stress post-traumatique Troubles anxieux (TAG, TOC, phobies) Boulimie Anorexie Troubles de la personnalité Alcoolodépendance Efficacité établie (1) ou présomption d'efficacité (2) Thérapie psycho-éducative familiale sur taux de rechute à 2 ans (1) Approche TCC (2) Approche psycho-éducative familiale (1) Approche TCC (acquisition d'habiletés sociales, gestion des émotions) (1) Approche TCC (1) Approche psycho-éducative familiale (conjugale) et approche TCC (2) Approche TCC (1) Approche TCC (1) Approche psychodynamique brève avec antidépresseurs (2) Approche TCC (dont EMDR) (1) Approche psychodynamique brève (2) Approche TCC (1) Approche TCC (1) Thérapies familiales chez les patients jeunes (2) ; approche TCC pour la prévention des rechutes (2) Approche psychodynamique (1) Approche TCC (1) Thérapie familiale et approche TCC dans le maintien de l'abstinence (1) TCC : Thérapie cognitivo-comportementale ; EMDR : Eye movement desensitization and reprocessing *Pour les niveaux de preuve concernant les thérapies appliquées à l'enfant, voir les tableaux précédents 528 Synthèse En conclusion, l'analyse de la littérature réalisée dans le cadre de cette expertise a permis d'établir un bilan des travaux qui se sont intéressés à l'évaluation de la thérapie psychodynamique (psychanalytique), de la thérapie cognitivo-comportementale et de la thérapie familiale et de couple, selon les critères scientiques actuellement reconnus. Cette démarche s'inscrit dans un objectif d'aide à la décision en santé publique. Elle s'appuie sur les résultats des études contrôlées réalisées en population clinique et adaptées à cet objectif sans méconnatre les limites méthodologiques d'un tel exercice, abordées au début de l'expertise. L'amélioration des syndromes cliniques a été retenue comme critère principal pour évaluer l'efficacité des thérapies, d'autres critères comme l'amélioration du fonctionnement de la personne, de sa qualité de vie et de l'adaptation sociale ont également été pris en compte dans certaines des analyses. Le travail de synthèse réalisé par cette expertise permet d'apprécier l'efficacité de chacune des trois approches prise isolément en comparaison avec l'absence de traitement (placebo ou liste d'attente) et selon les troubles envisagés. En fonction des troubles, certaines approches semblent plus efficaces que d'autres (voir tableau ci-dessus). Les conclusions qui découlent de l'analyse et de la synthèse des études d'évaluation répertoriées dans la littérature, constituent un éclairage utile aux professionnels et aux usagers. Si la relation singulière entre une personne en souffrance et un thérapeute reste un élément déterminant dans le choix et la conduite d'une thérapie, l'information des usagers et la formation des thérapeutes doivent se faire en relation avec les preuves scientiques dispo- nibles, elles sont deux points majeurs pour améliorer l'offre de soin et le travail en réseau des différents acteurs de santé. E S E H T N Y S 529 Annexes ANNEXE 1 Guide de bonnes pratiques du Department of Health au Royaume-Uni L'élaboration du guide de bonnes pratiques a été menée par le British Psycho- logical Society Center for Outcomes Research and Effectiveness avec le concours de nombreuses organisations. Les troubles pris en considération sont : la dépression y compris la dépression du post-partum ; les troubles anxieux ; les troubles du comportement alimentaires ; les troubles de la personnalité et des troubles somatiques. Ne sont pas abordés, la schizophrénie et les troubles spéciques de l'enfant et de l'adolescent. Deux sources principales de données ont été utilisées : les revues Cohrane et les revues de bonne qualité de 1990 à 1998. Pour établir le niveau de preuve, le groupe fait référence à la méthode adaptée de Eccles et coll. (1998). Catégories d'évidence Catégories Niveau de preuve Ia Ib IIa IIb III IV preuve établie d'après des études méta-analytiques et randomisées preuve établie d'après au moins une étude contrôlée preuve établie d'après au moins une étude contrôlée sans randomisation preuve établie d'après au moins un autre type d'études quasi-expérimentales preuve établie d'après des études descriptives comme les études comparatives, des études corrélationnelles et des études cas-témoins preuves venant des opinions des experts ou de comités d'experts ou de l'expérience clinique ou d'une autorité respectée ou des deux Force des recommandations Grades Catégories Force A Force B Force C Force D directement basée sur la catégorie I directement basée sur la catégorie II de preuves ou extrapolée de la catégorie I directement basée sur la catégorie III de preuves ou extrapolée de la catégorie II directement basée sur la catégorie IV de preuves ou extrapolée de la catégorie III de preuves Principales recommandations Recommandations Grades Catégories La psychothérapie peut être considérée comme une option de traitement Les troubles mentaux sévères et complexes devraient recevoir secondairement un avis de spécialiste L'efficacité de tous les types de thérapies dépend du patient et du thérapeute formant une bonne relation de travail B D B II/I IV I S E X E N N A 533 Psychothérapie Trois approches évaluées Recommandations Grades Catégories Des thérapies de moins de 8 séances ne sont pas efficaces de manière optimale pour les troubles modérés à sévères Souvent 16 séances ou plus sont nécessaires pour le soulagement des symptômes et de plus longues thérapies sont requises pour accomplir les derniers changements dans le fonctionnement social et personnel Les phobies spéciques et le trouble panique simple (sans symptômes d'agoraphobie) peuvent répondre aux interventions brèves L'âge, le sexe la classe sociale et le groupe ethnique sont généralement des facteurs peu importants dans le choix de la thérapie et ne peuvent conditionner l'accès aux thérapies L'identité ethnique et culturelle des patients doivent être respectées en les référants à des thérapeutes de sensiblité culturelles compatibles La préférence du patient peut inuencer le choix du traitement, particulièrement là o aucune données validées n'indiquent un choix clair pour un type de thérapie Le talent et l'expérience du thérapeute doivent être pris en considération. Les problèmes les plus complexes et ceux pour lesquels les patients sont peu motivés nécessitent la plus grande compétence des thérapeutes L'intérêt pour l'auto-exploration et la capacité à tolérer des frustrations dans les relations avec autrui sont particulièrement importants pour le succès des thérapies interprétatives (psycho-analytiques et psychodynamique) comparées aux thérapies de soutien Les patients qui ont des difficultés d'ajustement aux événements de vie, maladie, incapacité, handicap ou pertes (incluant naissance et deuil) peuvent bénécier de thérapies brèves telle que le counselling Quand un trouble postraumatique est identié, une psychothérapie est indiquée ; les meilleures preuves d'efficacité ont été obtenues pour les méthodes cognitivo-comportementales Les troubles dépressifs peuvent être traités efficacement par psychothérapie avec les meilleures preuves pour la thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie interpersonnelle et certains résultats validés pour des thérapies structurées incluant les thérapies psychodynamiques Les troubles anxieux avec des symptômes d'anxiété marqués (trouble panique, agoraphobie, phobie sociale, trouble obsessionnel compulsif, phobie spécique et trouble anxieux généralisé) peuvent bénécier d'une thérapie cognitivo-comportementale La boulimie peut être traitée par psychothérapie ; la meilleure preuve d'efficacité est obtenue avec la thérapie interpersonnelle et la thérapie cognitivo-comportementale Une psychothérapie individuelle pour l'anorexie peut être bénéque ; sans supériorité clairement établie d'efficacité d'un type particulier de thérapie Un diagnostic comorbide de trouble de la personnalité peut rendre le traitement plus difficile et moins efficace ; les indications de trouble de la personnalité incluent une histoire pénale, de sévères problèmes relationnels et des problèmes complexes récurrents Des psychothérapies structurées conduites par des praticiens de talent peuvent contribuer au traitement à long terme des troubles de la personnalité Les thérapies cognitives peuvent être considérées comme un traitement pour la fatigue chronique et les plaintes somatiques B C B C D D D C B A A A A B D C B II III I II IV IV IV III II/I ext I I I I II III II I 534 Recommandations Grades Catégories Les interventions psychologiques devraient être considérées comme traitement pour d'autres plaintes d'origine somatique avec une composante psychologique tel que le syndrôme du colon irritable et les plaintes gynécologiques Un debrieng de routine juste après un événement traumatique ne peut probablement pas aider à la prévention d'un trouble post-traumatique et n'est pas recommandé Une thérapie de soutien n'est pas recommandée comme intervention principale pour les troubles mentaux sévères et les troubles de la personnalité C A D II I IV BIBLIOGRAPHIE DEPARTMENT OF HEALTH. Treatment choice in psychological therapies and counsel- ling. Evidence based clinical practice guideline. 2001, 63p. Disponible sur internet à l'adresse : ECCLES M, CLARKE J, LIVINGSTONE M, FREEMANTLE N, MASON J. North of England evidence based guidelines development project : guideline for the primary care management of dementia. BMJ 1998, 317 : 802-808. Erratum in : BMJ 1998, 317 : 1151 S E X E N N A 535 ANNEXE 2 Travaux de l'American Psychological Association A la suite d'une Task Force de l'American Psychological Association faisant le point de la recherche sur les psychothérapies pour les troubles mentaux de l'adulte (American Psychological Association, 1995 ; Chambless et coll. , 1996 ; Chambless et coll. , 1998), une Task Force similaire a été mise en place par l'American Psychological Association, à la n des années 1990, pour expertiser les données existantes sur l'efficacité des interventions psychosociales dans les troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent. Des critères, adaptés de ceux élaborés par Chambless et coll. , pour l'adulte, ont été proposés pour dénir deux niveaux d'évidence empirique. La Task Force de l'American Psychological Association a examiné, pour chaque catégorie diagnostique chez l'enfant et l'adolescent, plusieurs centaines de travaux publiés, et a expertisé ceux présentant une puissance statistique adéquate, leur appliquant les critères d'évidence empirique qu'elle avait dénis. Les résultats de l'analyse des experts américains ont été publiés, et sont repris dans les articles de synthèse de Hibbs (2001) et de Weisz et Jensen (2001). Les tableaux qui suivent présentent les traitements identiés comme d'effi- cacité établie ou probablement efficaces dans les catégories diagnosti- ques suivantes : dépression (Kaslow et Thompson, 1998), peurs et anxiété (Ollendick et King, 1998), trouble hyperactivité avec décit de l'attention (ADHD) (Pelham et coll. , 1998), problèmes et troubles des conduites (Brestan et Eyberg, 1998). L'American Psychological Association conclut aussi que les problèmes et trou- bles de l'enfant et de l'adolescent pour lesquels des traitements d'efficacité empiriquement démontrée font encore défaut sont nombreux, citant notam- ment : l'anorexie mentale, l'état de stress post-traumatique, le trouble bipo- laire, le TOC, le trouble panique, l'abus et la dépendance aux substances. S E X E N N A 537 Psychothérapie Trois approches évaluées Critères pour dénir deux niveaux d'évidence empirique pour l'évaluation des interventions psychosociales chez l'enfant et l'adolescent selon l'American Psychological Association (Lonigan et coll. , 1998) Critères pour les interventions d'efficacité bien établie Au moins deux essais inter-groupe, bien conduits, par des investigateurs différents, démontrant l'efficacité d'un traitement de l'une de deux manières : le traitement est supérieur à un placebo ou à un traitement alternatif /ou le traitement est équivalent à un traitement d'efficacité déjà établie, avec une puissance statistique suffisante (N > 30 par groupe) Ou large série (ex. n > 9) d'études de cas unique utilisant un bon plan expérimental et comparant l'intervention à un autre traitement Et manuels de traitements utilisés pour les interventions, de préférence Et les caractéristiques de l'échantillon d'étude sont clairement spéciées Critères pour les interventions probablement efficaces Deux études montrant que l'intervention est plus efficace qu'une condition contrôle de non-traitement (ex. liste d'attente) Ou deux études inter-groupe conduites selon les mêmes critères que pour les traitements bien établis, mais par le même investigateur Ou petite série (ex. n > 3) d'études de cas unique* utilisant un bon plan expérimental et comparant l'intervention à un autre traitement Et manuels de traitements utilisés pour les interventions Et les caractéristiques de l'échantillon d'étude sont clairement spéciées * Le terme cas unique se réfère à un plan expérimental dans lequel le traitement est alternativement appliqué et interrompu, soit à un individu, soit à un groupe d'individus. Efficacité des psychothérapies dans la dépression de l'enfant et de l'adolescent (Kaslow et Thompson, 1998) Traitements probablement efficaces TCC pour les enfants de 9 à 12 ans Traitement de groupe incluant l'apprentissage d'habiletés telles que : auto-contrôle, interaction sociale, relaxation musculaire profonde, anticipation d'activités agréables, identication et modication des cognitions négatives et irréalistes Adolescent coping with depression course Traitement de groupe, proche du précédent Autres TCC pour les enfants : TCC, relaxation et self modeling Control enhancement training primaire et secondaire Autres TCC pour les adolescents : TCC qui peut être associée à la relaxation, groupe de thérapie de soutien Stark et coll. , 1987 et 1991 Lewinsohn et coll. , 1990 et 1997 Kahn et coll. , 1990 Weisz et coll. , 1997 Brent et coll. , 1997 Fine et coll. , 1991 Reynolds et Coats, 1986 538 Efficacité des psychothérapies dans les phobies et les troubles anxieux de l'enfant et de l'adolescent (Ollendick et King, 1998) Traitements pour les peurs et les phobies Traitements d'efficacité bien établie Modeling de participation L'enfant est incité à s'engager dans les activités anxiogènes avec un modèle dont les actions servent de médiateur au cours de l'exposition. Efficacité supérieure à celles des techniques du modèle lmé ou du modèle in vivo, et de la désensibilisation systématique in vitro Modèle fondé sur les principes du conditionnement opérant : reinforced practice Efficacité supérieure à celle de l'apprentissage des verbal coping skills et de la technique du modèle in vivo, tous deux pourtant considérés comme des traitements probablement efficaces Traitements probablement efficaces Désensibilisation en imagination : l'enfant est exposé progressivement, en imagination, à un nombre croissant de stimuli anxiogènes en présence d'autres stimuli qui produisent des réponses incompatibles avec la peur, comme la relaxation, à un rythme qui permet que la réponse à la relaxation soit plus forte que la réponse à la peur, inhibant ainsi cette dernière Désensibilisation in vivo : idem, in vivo Technique du modèle in vivo : apprentissage par observation (vicarious conditioning). Les réponses d'évitement sont amenées à extinction si l'enfant regarde un modèle qui accomplit le comportement anxiogène (ex. approcher et caresser un chien) sans que surviennent les conséquences redoutées Technique du modèle lmé : idem TCC pour les phobies simples : traitement des phobies par la modication des cognitions de l'enfant concernant les objets redoutés, avec souvent une composante additionnelle de renforcement (déclarations positives sur l'enfant et ses compétences) Traitements pour les troubles anxieux Bandura et coll. , 1969 Blanchard, 1970 Lewis, 1974 Murphy et Bootzin, 1973 Ritter, 1968 Leitenberg et Callahan, 1973 Menzies et Clarke, 1993 Ober et Terwillinger, 1970 Sheslow et coll. , 1983 Barabasz, 1973 Kondas, 1967 Mann et Rosenthal, 1969 Miller et coll. , 1972 Kuroda, 1969 Ultee et coll, 1982 Bandura et coll. , 1967 Mann et Rosenthal, 1969 Bandura et Menlove, 1968 Hill et coll. , 1968 Graziano et Mooney, 1980 Kafner et coll. , 1975 Traitements probablement efficaces TCC Coping Cat : traitement individuel de 16 séances pour les 9-13 ans présentant un trouble anxieux généralisé, une anxiété de séparation ou une phobie sociale, par étapes (F-E-A-R) : identier les symptômes physiques de la peur ; identier les cognitions associées aux catastrophes redoutées ; apprendre les actions et attitudes qui peuvent aider ; coter la réussite et récompenser l'effort TCC thérapie familiale Thérapie familiale entranement à la gestion de l'anxiété Kendall, 1994 Kendall et Southam-Gerow, 1996 Kendall et coll. , 1997 Barett et coll. , 1996 Dadds et coll. , 1992 S E X E N N A 539 Psychothérapie Trois approches évaluées Efficacité des psychothérapies dans les problèmes et troubles des conduites de l'enfant et de l'adolescent (Brestan et Eyberg, 1998) Traitements d'efficacité bien établie Formation comportementale des parents basée sur le livre Living with Children de Patterson et Gullion (1968), et proche de l'apprentissage parental utilisé dans le ADHD. Vise à faire face aux conduites pathologiques de l'enfant par l'apprentissage d'habiletés telles que : adopter des règles consistantes, établir des conséquences claires pour les bonnes et mauvaises conduites, procédures d'isolement des contingences de renforcement Efficacité démontrée pour les enfants mais pas pour les adolescents Formation des parents par l'observation de modèles sur vidéo (Webster-Stratton, 1996a) Vise à apprendre à communiquer, établir des limites, faire face aux conduites pathologiques, résoudre les problèmes dans les interactions avec un enfant non compliant Traitements probablement efficaces Formation au contrôle de la colère par l'inoculation du stress. Fondé sur l'idée que c'est souvent la colère qui génère les conduites pathologiques Traitement de groupe avec inoculation du stress et apprentissage du contrôle de la colère Thérapie de développement de stratégies d'adaptation à la colère Programme structuré et manuélisé utilisant des stratégies de résolution de problèmes, de contrôle de la colère, et discour intérieur (self-talk) pour réduire la colère Entranement à l'assertivité Enseigné aux enfants avec comportements perturbateurs des manières socialement acceptables d'exprimer leurs besoins et leurs émotions Programme de prévention de la délinquance Débute au jardin d'enfants, et associe une formation comportementale des parents à un apprentissage prosocial (entranement aux habiletés de résolution de problèmes et aux habiletés sociales) pour des groupes d'enfants à risque Thérapie multisystémique Combine les techniques comportementales, cognitives et systémiques pour agir sur les multiples systèmes de vie du jeune délinquant (famille, école, groupe de pairs) Cette approche thérapeutique centrée sur l'environnement a fait preuve d'une efficacité notable pour réduire les taux de délinquance et d'arrestations, et améliorer le fonctionnement scolaire et familial Thérapie centrée sur l'interaction parent-enfant pour des enfants d'âge pré-scolaire Vise à entraner les parents à interagir positivement avec l'enfant an de consolider la relation, et à leur apprendre des méthodes pour contrôler les comportements d'opposition de l'enfant (isolement des contingences de renforcement) Programme d'apprentissage parental Proche du précédent Entranement aux habilités de résolution de problèmes Vise à appliquer des étapes systématiques pour la résolution de problèmes dans des situations simples et émotionnellement neutres (dénir le problème, générer des solutions alternatives, évaluer les alternatives, etc. ), puis appliquer celles-ci dans les situations externalisées Alexander et Parsons, 1973 Bernal et coll. , 1980 Firestone et coll. , 1980 Wiltz et Patterson, 1974 Spaccarelli et coll. , 1992 Webster-Stratton, 1984, 1990 et 1994 Webster-Stratton et coll. , 1988 Feindler et coll. , 1984 Schlichter et Horan, 1981 Lochman et coll. , 1984 et 1989 Huey et Rank, 1984 Tremblay et coll. , 1995 Vitaro et Tremblay, 1994 Borduin et coll. , 1995 Henggeler et coll. , 1986, 1992 et 1993 Eyberg et coll. , 1995 McNeil et coll. , 1991 Zangwill, 1983 Peed et coll. , 1977 Wells et Egan, 1988 Kazdin et coll. , 1987a, 1987b, 1989 540 Thérapie rationnelle émotive (RET) principes d' appréciation rationnelle ; correction des cognitions morales irrationnelles Isolement des contingences de renforcement avec un siège qui déclenche un signal L'utilisation d'une sonnerie, activée lorsque l'enfant quitte la place qui lui a été assignée sans autorisation, permet un monitoring plus efficace et la réduction des comportements perturbateurs Block, 1978 Hamilton et MacQuiddy, 1984 Efficacité des psychothérapies dans le trouble hyperactivité avec décit de l'attention (THADA) de l'enfant et de l'adolescent (Pelham et coll. , 1998) Traitements d'efficacité bien établie Formation comportementale des parents : techniques variées visent à l'apprentissage de concepts comportementaux tels que récompense, punition, isolement des contingences de renforcement ; méthodes comportementales pour contrôler les conduites pathologiques ; méthodes éducatives Exemple de traitement : plusieurs rencontres individuelles avec un thérapeute, puis lecture d'un livre sur les méthodes de gestion des conduites pathologiques, puis quelques séances de groupe avec d'autres parents Techniques de modication du comportement en classe Techniques variées développées : analyse fonctionnelle des conduites problématiques, des antécédents, et formulation de conduites de remplacement appropriées ; contrats sur le comportement en classe postulant les conséquences des bonnes et mauvaises conduites ; monitoring en classe (au début toutes les demi-heures) des bonnes et mauvaises conduites ; renforcement par les parents des appréciations positives des professeurs Traitements probablement efficaces Formation comportementale des parents : techniques variées développées par les auteurs Techniques de modication du comportement en classe Gittelman et coll. , 1980 Horn et coll. , 1990 Pelham et coll. , 1988 Firestone et coll. , 1981 et 1986 Ialongo et coll. , 1993 Gittelman et coll. , 1980 Pelham et coll. , 1988 21 études de cas unique et observations intra-groupe Anastopoulos et coll, 1993 Dubey et coll. , 1983 Pisterman et coll. , 1989, 1992a et 1992b O'Leary et coll. , 1976 BIBLIOGRAPHIE ALEXANDER J, PARSONS B. 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Les textes intégraux des recommandations pour la pratique clinique et des conférences de consensus sont disponibles sur le site internet : CONFÉRENCE DE CONSENSUS STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES À LONG TERME DANS LES PSYCHOSES SCHIZOPHRÉNIQUES Cette conférence de consensus réalisée en 1994 devait répondre à plusieurs questions dont la suivante : Quelle est la place des stratégies thérapeutiques non médicamenteuses actuellement appliquées et évaluées et leurs interac- tions ? La première recommandation concernant cette question est que l'association de neuroleptiques à une des méthodes psychothérapiques présentées lors de la conférence de consensus est toujours plus efficace que l'usage de l'un ou de l'autre traitement seul. Aucune étude n'a mis en évidence la supériorité d'une méthode psychothérapique sur une autre. Ces méthodes ne sont pas exclu- sives l'une de l'autre. Résumé du texte long de la conférence de consensus concernant les différents types de thérapie Place des psychothérapies individuelles Le jury recommande que ces psychothérapies soient effectuées par des praticiens ayant une formation particulière, une grande expérience, une disponibilité, une constance, une qualication et un engagement à très long terme. Concernant la place des psychothérapies d'inspiration psychanalytique, si on peut affirmer que la cure psychanalytique classique n'est pas habituellement utilisée en institution, les psychothérapies d'inspiration psychanalytique s'avèrent pertinentes lorsqu'elles s'exercent en collaboration avec un psychiatre chimiothérapeute ouvert au travail d'équipe. Malgré les difficultés méthodologiques, il faut souhaiter que les psychanalystes participent à des études d'évaluation comparatives. Concernant la place des psychothérapies comportementales et cognitives, l'évaluation de ces méthodes est facilitée par leur aspect codié et formalisé. Des cibles comportementales peuvent être isolées. Les résultats sont ainsi quantiables. Cependant ces techniques trouvent plus facilement leurs indications dans d'autres pathologies. Leur adéquation à la personnalité des sujets souffrant de schizophrénie soulève de nombreuses interrogations qui font recommander que des études soient engagées sur ce point. Place des approches familiales Il est recommandé d'offrir aux patients et à leur famille une information la plus complète et la plus objective possible an de développer autour de la personne souffrant de schizophrénie un véritable partenariat thérapeutique. S E X E N N A 549 Psychothérapie Trois approches évaluées Place des psychothérapies de groupe L'évaluation de ce type de thérapie se heurte à des obstacles méthodologiques. Compte tenu de leur large diffusion il parat souhaitable de recommander l'approfondissement des recherches et des études visant à préciser les références, les méthodes et les résultats de ces formes de prise en charge. CONFÉRENCE DE CONSENSUS SUR LES TROUBLES DÉPRESSIFS CHEZ L'ENFANT Une conférence de consensus a été organisée en 1995 sur les troubles dépres- sifs chez l'enfant. L'une des questions portait sur les soins (comment soigner les troubles dépressifs chez l'enfant ? ). Extraits du texte court de la conférence de consensus concernant les différents types de thérapie Il importe que l'enfant déprimé soit précocement reconnu comme tel, mais il ne saurait pour autant tirer prot d'un activisme thérapeutique inconsidéré. En pratique, le rôle des médecins généralistes et des pédiatres est important aussi bien au plan diagnostique que thérapeutique et en particulier pour les enfants traversant un moment dépressif. A l'inverse, tout affect dépressif durable, résistant à cette première approche, justie le recours au pédopsychiatre. Le traitement peut être psychothérapique individuel ou familial, voire de groupe et/ou chimiothérapique. Les indications de psychothérapie d'inspiration psychanalytique concernent préférentiellement les dépressions survenant dans un contexte névrotique. Les cures se déroulent à raison d'une ou deux séances par semaine pendant une durée rarement inférieure à deux ans. De même la plupart des dépressions réactionnelles sont accessibles à un abord psychothérapique de courte durée prenant la forme de consultations. Par contre les indications sont plus délicates à poser pour les enfants déprimés souffrant de troubles plus graves de la personnalité. La formation et l'expérience du psychothérapeute sont là déterminantes. Le psychodrame et les psychothérapies de groupe trouvent leurs indications dans les dépressions de l'enfant quand une relation duelle ne peut s'établir. Une thérapie familiale formalisée est indiquée quand les parents, plus éprouvés que l'enfant lui-même, se montrent inaptes à réagir de manière adéquate à ses difficultés. Son objectif est d'aider la famille à retrouver les qualités auto-curatrices qui sont naturellement les siennes. Les thérapies comportementales et cognitives sont quant à elles centrées sur des objectifs précis, et planiées dans une perspective de changement. Elles sont très peu développées chez les enfants de moins de 12 ans. L'usage du traitement chimiothérapique est très limité chez l'enfant et la prescription doit suivre des règles précises. RECOMMANDATIONS CONCERNANT DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE EN AMBULATOIRE DU TROUBLE ANXIEUX GÉNÉRALISÉ DE L'ADULTE Les recommandations sont classées en grade A, B ou C. En l'absence de précision, les recommandations proposées correspondent à un accord profes- sionnel au sein du groupe de travail et du groupe de lecture. Dans la question 550 quels sont les moyens de la prise en charge ? le groupe de travail a pris en considération les psychothérapies décrites dans le tableau ci-dessous. Extraits du texte des recommandations concernant les différents types de thérapie (2001) Thérapies cognitivo-comportementales Parmi les psychothérapies structurées, les thérapies cognitivo-comportementales ont été les plus étudiées dans le trouble anxieux généralisé (TAG). Les thérapies cognitivo-comportementales produisent un effet signicatif avec maintien du gain thérapeutique 6 mois après la thérapie (grade A). Cet effet est plus fréquent en thérapie individuelle versus la thérapie de groupe (grade A). Compte tenu de la difficulté d'accès aux thérapies cognitivo-comportementales, un livret de type stresspac (grade C) ou une cassette audio contenant le programme de thérapie peut être proposé comme alternative. Les thérapies cognitivo-comportementales sont aussi efficaces que les traitements médicamenteux (grade A) et représentent une alternative aux traitements médicamenteux, en particulier aux benzodiazépines (majoritairement évaluées dans ce cadre) dont elles pourraient faciliter le sevrage (grade B). Sous thérapie cognitivo-comportementale, une réduction signicative de la consommation de psychotrope est observée. Thérapie analytique En dépit de la quasi-absence d'étude comparative de la psychothérapie analytique dans le TAG, l'expérience clinique suggère que certains patients ayant une anxiété handicapante peuvent être signicativement améliorés par la psychothérapie analytique en particulier lorsqu'il existe des troubles de la personnalité. Thérapie non directive de Rogers Cette technique s'est avérée moins efficace que les thérapies cognitivo-comportementales (grade B). Techniques alternatives L'acupuncture et surtout sa combinaison à la thérapie comportementale se sont avérées efficaces (grade C). CONFÉRENCE DE CONSENSUS MODALITÉS DE L'ACCOMPAGNEMENT DU SUJET ALCOOLODÉPENDANT APRÈS SEVRAGE Dans cette conférence de consensus (2001), le jury a formulé des recomman- dations concernant les psychothérapies. Extraits du texte long de la conférence de consensus concernant les différents types de thérapie Psychothérapies d'inspiration analytique S'il existe un accord professionnel pour considérer que les psychothérapies d'inspiration psychodynamique (PIP) sont un outil thérapeutique, le jury considère qu'elles doivent soumettre leurs résultats à une évaluation semblable aux autres techniques pour être recommandées. Thérapies cognitives et comportementales Ces techniques doivent être utilisées par un personnel formé spéciquement pour l'alcoolodépendance. Il serait utile de favoriser la mise en place de formations aux thérapies comportementales et cognitives an d'améliorer l'accessibilité de ces thérapies qui ont fait l'objet d'évaluations positives. Groupe de parole Bien qu'existe un accord professionnel favorable aux groupes de parole, le jury ne dispose d'aucun élément d'évaluation pour encourager ou décourager ce type d'intervention. S E X E N N A 551 Psychothérapie Trois approches évaluées Mouvements d'entraide La rencontre avec un mouvement d'entraide doit être proposée aux patients alcoolodépendants. Les membres des associations qui interviennent dans les établissements de soins, d'enseignement, d'hébergement doivent recevoir une formation en alcoologie. Leurs sensibilités religieuses, laiques, humanitaires, sociales, idéologiques, si elles existent, doivent être facilement identiables par les patients et les professionnels. L'intégration des mouvements d'entraide dans le tissu socio-sanitaire de proximité, leur ouverture aux professionnels doivent contribuer à prévenir toute dérive sectaire. Thérapie conjugale et familiale Une prise en charge psychothérapique de groupe, conjugale ou familiale a démontré son efficacité. DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE EN AMBULATOIRE D'UN ÉPISODE DÉPRESSIF ISOLÉ : RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE Ces recommandations sont limitées à la prise en charge d'un épisode dépressif isolé de l'adulte en ambulatoire, en dehors de pathologies organi- ques ou psychiatriques, notamment maniaques, antérieures ou coexistantes, ou survenant à des âges ou dans des situations spéciques (dépression de l'enfance, de l'adolescence, du post-partum, de la ménopause, dépressions saisonnières{). Les moyens thérapeutiques évoqués sont les anti-dépresseurs, et les psychothérapies (2002). Extraits des recommandations concernant les stratégies thérapeutiques en ambulatoire En première intention : Dans l'épisode dépressif léger à modéré, les antidépresseurs et les psychothérapies sont efficaces (grade A pour les antidépresseurs, grade B pour les psychothérapies cognitivo-comportementales, grade C pour les autres psychothérapies, accord professionnel pour la psychanalyse). L'association antidépresseurs-psychothérapie n'a pas fait la preuve d'une plus grande efficacité que la psychothérapie seule dans ces formes légères à modérées (grade C). En cas d'épisode dépressif léger, une psychothérapie est proposée en première intention, en fonction de l'accessibilité de ce type de traitement et des préférences du patient (accord professionnel), sinon, les antidépresseurs peuvent être proposés. En cas d'épisode dépressif modéré, les antidépresseurs sont proposés en première intention (accord professionnel), l'association antidépresseurs-psychothérapie peut être proposée en cas de difficultés psychosociales ayant un retentissement marqué sur la vie du patient (accord professionnel). Dans l'épisode dépressif sévère, les antidépresseurs sont indispensables (grade A). L'association antidépresseurs-psychothérapie peut être proposée (grade C). Les antidépresseurs peuvent être associés aux neuroleptiques dans les formes psychotiques (accord professionnel). BIBLIOGRAPHIE ANAES. Conférence de consensus Stratégies thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques 1994 ANAES. Conférence de consensus Les troubles dépressifs chez l'enfant : reconnatre, soigner, prévenir. Devenir 1995 552 ANAES. Conférence de consensus Diagnostic et prise en charge en ambulatoire du trouble anxieux généralisé de l'adulte. Recommandations pour la pratique clinique 2001 ANAES. Conférence de consensus Modalités de l'accompagnement du sujet alcoolodépendant après un sevrage 2001 ANAES. Diagnostic et prise en charge en ambulatoire d'un épisode dépressif isolé. Recommandations pour la pratique clinique, 2002 Les conférences de consensus sont disponible sur le site internet : la pratique clinique et des textes intégraux des recommandations pour S E X E N N A 553 | HAL | Scientific |
Le soutien social peut-il protéger les hommes de la tentative de suicide ? | WMT16 | Scientific |
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Etude du dysfonctionnement des macrophages de patients atteints de maladie de Crohn vis-à-vis de l'infection par les bactéries Escherichia coli adhérentes et invasives Clara Douadi To cite this version : Clara Douadi. Etude du dysfonctionnement des macrophages de patients atteints de maladie de Crohn vis-à-vis de l'infection par les bactéries Escherichia coli adhérentes et invasives. Médecine humaine et pathologie. Université Clermont Auvergne [2017-2020], 2020. Français. NNT : 2020CLFAC081. tel-03442673 HAL Id : tel-03442673 Submitted on 23 Nov 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITE CLERMONT AUVERGNE Année 2020-2021 N D'ORDRE ECOLE DOCTORALE DES SCIENCES DE LA VIE, SANTE, AGRONOMIE & ENVIRONNEMENT Thèse Présentée à l'Université Clermont Auvergne Pour l'obtention du grade de Docteur d'Université (Décret du 5 juillet 1984) Spécialité : Microbiologie Soutenue le 18 décembre 2020 Clara DOUADI Etude du dysfonctionnement des macrophages de patients atteints de maladie de Crohn vis-à-vis de l'infection par les bactéries Escherichia coli adhérentes et invasives Rapporteurs M. ESPELI Olivier, Directeur de Recherche, CIRB, Collège de France, Paris M. BOSCHETTI Gilles, Professeur des Universités et Praticien Hospitalier, CIRI, Université Lyon- Sud, Lyon Examinateurs Mme LIVRELLI Valérie, Professeur des Universités, M2iSH, Université Clermont Auvergne, Clermont-Ferrand Mme BRINGER Marie-Agnès, Chargée de Recherche, INRAE, CSGA, Dijon Mme MARTINEZ-MEDINA Margarita, Matre de Conférences des Universités, Laboratoire de microbiologie moléculaire, Université de Gérone, Gérone, Espagne Directeur de thèse M. BUISSON Anthony, Matre de Conférences des Universités et Praticien Hospitalier, M2iSH, Université Clermont Auvergne, Clermont-Ferrand Membre invité M. BARNICH Nicolas, Professeur des Universités, M2iSH, Université Clermont Auvergne, Clermont-Ferrand Microbes, Intestin, Inflammation et Susceptibilité de l'Hôte (M2iSH) Université Clermont Auvergne, UMR1071 INSERM INRAE USC-2018 28 place Henri Dunant 63001 Clermont-Ferrand Cedex REMERCIEMENTS Je souhaite tout d'abord remercier chaleureusement les membres du jury d'avoir accepté et pris le temps d'évaluer mon travail de thèse. Merci aux rapporteurs, Monsieur Olivier Espéli et Monsieur Gilles Boschetti ; aux examinateurs, Madame Margarita Martinez Medina, Madame Marie-Agnès Bringer et Madame Valérie Livrelli. En premier lieu, je tenais à remercier très sincèrement mes 3 supers chefs. Merci pour votre investissement tout au long de ma thèse que ce soit lors des nombreuses réunions résultats, de la correction du manuscrit de thèse ou encore de la préparation de l'oral. Emilie, merci merci merci pour tout ce que tu as fait pour moi durant ces trois années et demi, depuis mon début de Master 2 jusqu'à la fin de ma thèse, autant scientifiquement qu'humainement. Je ne l'oublierai jamais. Tu es une personne très humaine, qui n'a pas hésité à me dire que la vie privée était importante. Je pense vraiment que tu as activement participé à mon bien-être durant cette thèse et je t'en remercie. Tu as toujours su me rassurer dans les moments de blues , m'encourager et me booster lorsqu'il le fallait. Merci de m'avoir aidé pour les manips, merci pour tout. Je te souhaite le meilleur pour la suite et plein de bonheur avec ta jolie petite famille ! Nicolas, quel super chef de labo nous avons ! J'ai été ravi d'avoir été officiellement et officieusement ta thésarde. Merci de ton aide précieuse durant cette thèse, ton avis scientifique, ta bienveillance et de ta zenitude en permanence. Anthony, merci pour tes nombreux conseils, ta vision de clinicien et ta bonne humeur en permanence. J'ai été ravi d'avoir été ta thésarde number one , et j'espère qu'il y en aura plein d'autres pour continuer tous ces supers projets. Si tu pouvais juste répondre un peu plus vite aux e- mails, tu serais un chef parfait ; ) (Je plaisante bien-sûr). P. S. : Vive les macrophages ! Merci à la plateforme protéomique à l'INRAe de Theix pour leur accueil. Christophe et Michel, je vous remercie très sincèrement pour vos précieux conseils, votre investissement et votre bonne humeur. J'ai été ravie de collaborer avec vous durant mon projet de thèse et de pouvoir côtoyer ce monde si particulier de la protéomique. Merci également, à Didier, pour son aide et sa bonne humeur, lors de mes nombreuses venues. Marion, merci beaucoup d'avoir pris le temps d'analyser statistiquement mes données de protéomique. Stéphanie, nous en parlions il y a peu de temps, nous sommes arrivées et nous quittons le laboratoire M2iSH en même temps : ça y est la team Vazeille prends des chemins différents. Je voulais te remercier beaucoup beaucoup beaucoup (oui oui) pour ton aide sur les manips et ton efficacité ! Je te souhaite le meilleur pour la suite, encore félicitations pour le poste au CHU, je suis ravie pour toi et bon courage pour la fin des travaux ; ). En évoquant la team Vazeille , je ne pouvais pas ne pas citer mon super stagiaire Michel. Merci à toi pour ton investissement et ta rigueur lors des nombreuses (grosses) manips, que ce soit aussi bien en stage de DUT qu'en stage de Licence professionnelle. Je n'aurai pas pu rêver mieux comme premier stagiaire, j'ai pu te laisser en autonomie complète en toute confiance, et ça, qu'est-ce que c'était appréciable. Je te souhaite de t'épanouir dans ton nouveau travail. PS : Merci pour la tasse même si tu ne m'as pas rassurée sur ma tête matinale, haha. Merci aux chercheurs et enseignants-chercheurs du laboratoire. Hang et Guillaume, aka the couple de chercheur du labo ! Je me rappellerai longtemps des nombreux midis à manger en votre compagnie, c'est drôle et qu'est-ce que ça détend. Merci pour vos nombreuses avis-conseils sur mon projet de thèse et la recherche de post- docs. Je ne pouvais pas ne pas mentionner les fameux mutants, Guillaume tu as vraiment le talent comme on dit (et définitivement pas moi. Mais un jour pitêtre l'élève dépassera le matre), merciii de ton aide ! Julien, merci pour ta bonne humeur et tes blagues. Je retiendrai ta présentation biblio ou tu nous as parlé des crottes , qu'est-ce qu'on a ri. Delphine, je m'en rapellerai de mon démarrage au studio de l'ange, ou je me suis dite : Bon, je vais faire de la danse pour couper du laboratoire et de la thèse , et bien non, haha. En réalité, je suis vraiment très contente d'avoir appris à te connatre en dehors du laboratoire, d'avoir dansé à tes côtés et bu de nombreux verres de bon vin ; ). Tu es une belle personne. Mathilde, merci d'avoir toujours demandé des nouvelles que ce soit lors du confinement ou de la covid. Et pour nos nombreuses batailles de jeux sur Facebook durant le confinement. Tu m'as définitivement battu à plate couture ; ). Elisabeth, aka Zabou, aka the reine du cytomètre, un très grand merci pour ton aide et tes conseils lors des manips cytométrie. C'est certain que ton dynamisme, ta joie de vivre, tes petites remarques rigolotes et ta curiosité scientifique vont me manquer. Je voulais également te remercier de m'avoir proposé les vacations à l'IUT en immunologie, je ne pensais pas mais c'était trop cool et ton TP est troooop bien ! Jérémy, toujours de bonne humeur, à sortir des blagues et un rire qu'on n'oublie pas ! Encore félicitations pour ton HDR, c'était top et qu'est-ce que tu présentes bien à l'oral. Je te souhaite plein de réussite scientifique en tant que chef, mais avec Méliteuch je n'ai pas trop de doutes, vous formez une super team. Valérie, merci d'avoir accepté de faire partie des membres de mon jury de thèse et d'en être la présidente. Tu es quelqu'un qui respire la joie de vivre, toujours le mot pour rire, c'est très agréable. Un grand merci à nos supers ingénieurs, Adeline et Caroline. Adeline, merci pour tes nombreux conseils durant ces trois ans, que ce soit sur mon projet, la biblio ou mon avenir professionnel. Et si je peux me permettre une petite remarque, as-tu déjà consulté sur le fait de parler seul ? ; ) Caro, merci de ton aide précieuse pour la qPCR et pour nos nombreuses discussions sur les macrophages, ces cellules si particulières (et parfois chiantes ? ! ). Vous êtes nos ingés Bien-être au travail et ça c'est cool. Pédro, je te remercie beaucoup de ton aide et tes nombreux conseils en master 2 et début de thèse pour la mise au point du protocole de protéomique. S'il y a bien une chose que je retiendrai c'est ton débit de parole, je n'ai qu'un mot à dire : im-pres-sion- nant (tu concurrences Alex ; ). Aurélien, merci beaucoup de ta gentillesse et de ton aide pour l'analyse des données de protéomique. Le choix des couleurs pour la PCA est parfait ; ). Je souhaite remercier la communauté des assistants ingénieurs, techniciens et autres qui nous sont d'une grande aide au sein du laboratoire. Virginie, ma Viviiiiie ! Et dire que tu es devenue maman durant ma thèse, une belle maman avec Zozo (et non elle ne sera définitivement pas rousse aux yeux bleus). Je m'en souviendrai le moment o tu m'as dit tout excitée au détour d'un couloir : Je suis enceinte ! . Mon gros coup de cœur, toujours le pep, rigolote, franche, parfois râleuse (mais ça fait du bien de temps en temps). Et je n'ai qu'une chose à dire : Vive la bouffe et l'écologie ! Je te souhaite beaucoup de bonheur avec ta petite famille tranquillou à la campagne, tu vas me manquer. P. S. : Stp stp, on pourra aller à L'armoire à cuillères avant que je parte ? Alexandra, Ahhh Alex, s'il y a bien quelqu'un qui laisse un vide quand elle n'est pas là, c'est bien toi ! Je pense surtout aux nombreux midis avec tes histoires rocambolesques et déconnades, qu'on n'oublie pas. Qu'est-ce que tu as pu me faire rire et c'est bien ça le principal. Prends bien soin de toi et de ta petite Alice, vous le méritez. Gwen, ma Gwenita, j'ai été ravi d'avoir été ta copine proche de bureau. Le bruit du badge et des clefs lorsque tu arrives ainsi que ton rire (pas discret) vont me manquer. Surtout prends soin de toi et de ta petite famille ! Michal, j'ai beaucoup apprécié être ta voisine de paillasse et pouvoir te piquer tes supers pipettes (de temps en temps, ni vu ni connu ! ). Merci beaucoup de ton aide pour la biologie moléculaire, malheureusement le dieu des mutants n'était pas avec moi. Anne-So, tu es maintenant à Grenoble, j'ai tout de même une petite pensée pour toi. Merci d'avoir égayé le laboratoire chaque jour de ta superbe voix, il faut vraiment que t'ailles à N'oublier pas les paroles (haha). Laurent, digne remplaçant d'Anne-so, merci pour ton calme et ta gentillesse, c'est très agréable. Jaja et Pat, un très grand merci pour votre aide pour les commandes et autres, vous êtes indispensables au laboratoire (et un peu bruyantes aussi ; ). J'ai passé d'excellents moments avec vous, à rigoler de vos conneries et il y en a à dire ! J'ai également une pensé pour Marie-Pierre et Sandra. Merci pour votre bonne humeur et votre gentillesse. A mes amis du bureau, doctorants et post-doctorants. Mélissa, ma Méliteuch, quel bonheur de te connatre. Merci pour toutes nos nombreuses discussions, nos rires, nos coups de gueules, nos doutes. Tu m'auras été d'un grand soutien et je ne l'oublierai jamais. Tu vas réussir ta thèse brillamment, j'en suis convaincu et arrête de douter de toi et de te mettre la pression en permanence (écoute maman Clarus haha ; ). Je serai toujours étonnée que des mots comme ça mère la * ou ni* puissent sortir d'un coup, de quelqu'un de si calme et discret comme toi. Mava, ma Mavus, ahhh quelle grande gueule tu es mais une grande gueule au grand cœur ! Qu'est-ce que tu as pu me faire rigoler avec tes imitations et conneries, ah ça, on ne l'oublie pas. Je voulais vraiment te remercier d'avoir toujours proposé de m'aider lorsque j'en avais besoin, lors de mon blocage de dos par exemple. Bon courage pour la fin de ta thèse et ça sera finger in the nose c'est sûr. P. S. : Je t'ai vu parler au BG de la PAG, tu crois quoi ; ). Laurène, aka miss allumettes, ahlala sacré personnage. Je m'en souviendrai du moment o tu es arrivée en stage de M2, tu paraissais toute timide, mais que nenni oui ; ). Merci de nous faire autant rire avec tes boulettes et remarques. Ton rire est si légendaire (je suis sur je l'entendrai de chez moi). Courage pour la dernière ligne droite de ta thèse, elle va être belle, sans aucuns doutes. Claire, aka miss lipides, aka copine proche de bureau, merci de me faire autant rire avec tes remarques et coups de gueules. L'océan atlantique nous lie, alors rien que pour ça, j'te kiff (oui ce n'est pas très objectif haha). Plein de courage pour la fin de ta thèse qui approche à grand pas, tu vas tout déchirer. Et stp, arrêtes de regarder mon front ! Amélie, ma Amélus, j'étais bien-sûr obligée de te citer dans mes remerciements. Je me souviendrai toujours de mon début de thèse avec toi comme copine de bureau, parfois de bonne humeur, parfois moins, parfois calme, parfois (très) bruyante. Je te taquine mais j'ai adoré nos discussions scientifiques et privées, nos apéros, nos méditations et j'en passe. Tu es maintenant outre atlantique et je sais que tu t'éclates. Je suis tellement contente pour toi, tu le mérites grandement et je n'ai aucun doute sur le fait que tu seras une grande chercheuse. Anaïs, ma Ananus (sorry pour ça. haha), ça y est depuis deux mois, tu es une (presque) américaine (yes we can). Merci pour tous tes petits conseils sur les manips, la rédaction de la thèse et la recherche de post-docs. Tu es une belle personne et encore toutes mes félicitations avec Hugo, votre mariage était topitop. Je te souhaite plein de bonheur et réussite pour ton post-doc, mais je suis convaincu de tes capacités scientifiques. Devon, je suis ravi de connatre un vieux chercheur comme tu le dis si bien. Merci beaucoup pour tes advices sur la rédaction de la thèse et la recherche de post-docs. Je croise les doigts très forts pour ton concours ! Romain, mon Rominouuuuu, aka the MCU, attention ça ne rigole plus. Je suis tellement heureuse pour toi que tu aies enfin ce que tu souhaites, un poste de MCU, tu le mérites. Je voulais sincèrement te remercier pour ta gentillesse sans faille, ton aide (mes qPCR ne te remercieront jamais assez) sur les manips, nos discussions sur la vie en général et nos apéros. Je te souhaite plein de bonheur dans le futur, avec Aurélie. Hanh, I wish you all the best in France with your lovely family ! I was very glad to meet you and thank you very much for your advices about the thesis and the life in general. Sandrine, je suis ravie de te connatre, j'espère réellement que tu réussiras à trouver un poste à la hauteur de tes espérances. Je te souhaite le meilleur pour l'avenir et toutes mes félicitations pour le baby, une nouvelle belle aventure va bientôt démarrer. Et merci beaucoup de ton aide sur les appels en english ; ). Alison et Héloïse, votre thèse ne fait que commencer, mais je suis convaincue qu'elles vont être rondement menées. Plein de courage à toutes les deux, vous allez voir, ce n'est pas tous les jours évidents mais c'est une très belle aventure ! Enfin, je n'oublie pas et j'ai une pensée pour Allison, Cécily, Elodie, Florie, Gwladys, Alexis, Julie, Guillaume, Karine (merci beaucoup de m'avoir donnée l'opportunité d'assister à des opérations, j'ai adoré), Thomas et Aizat. J'ai passé de très bons moments en votre compagnie. Je suis bien-sûr obligée de mentionner mes amis, d'ici et d'ailleurs. Merci de m'avoir soutenue pendant toutes ces années d'études. Mes Sapristies bordelais, s'il y a bien des personnes qui me manquent dans mon quotidien Clermontois, c'est bien vous. J'ai beaucoup de chance d'avoir des amis comme vous, et je n'ai aucun doute que nous fêterons comme il se doit ma soutenance de thèse à Bordeaux (je mettrai une semaine à m'en remettre, comme d'hab). J'ai également une grosse pensée pour tous les autres copaings de Bordeaux. Il y a évidemment les amis que nous avons rencontrés à Clermont : Benot (notre acolyte), Sami, Gena, Justine et d'autres. (sorry si j'oublie, je fais de mon mieux). Je suis vraiment ravi de vous avoir rencontré, d'avoir bringué avec vous, vous êtes vraiment de chouettes personnes. Enfin, je souhaite mentionner mes copines de master, Emeline et Amy avec qui j'ai passé de bons moments de rigolade. Je croise les doigts pour votre future soutenance de thèse mais je n'ai pas trop de doutes, vous allez évidemment tout déchirer. Et bien entendu, il m'est indispensable d'avoir un petit mot pour ma famille. Fatiha, ma Fatihou, c'est comme si tu faisais partie de notre famille. Je te remercie de tout ce que tu as fait pour notre famille et d'être toujours là quand il faut. Je suis tellement contente que tu viennes à ma soutenance et que l'on fête ça ensemble. Je te souhaite que du bonheur dans l'avenir, avec Fabrice. Nano didoua (haha), j'ai une grosse pensée pour toi. Merci de venir fêter ça à Clermont et de m'avoir toujours soutenu. Je suis heureuse que l'on ne se soit jamais perdu de vue, malgré les aléas de nos vies. A Mamie et Mémé, je pense bien fort à vous et je sais que vous êtes fier de moi. Bobo et Matthiew, vous êtes de grandes gueules mais je vous aime quand même hein. J'espère que vous êtes contents et fier du chemin parcouru par votre chtite sœur (qui n'est plus si chtite d'ailleurs). Maman, aka ma petite moum, j'aurais tellement de chose à te dire. Tu es la meilleure des mamans du monde entier. Merci pour tout ce que tu as fait pour nous et d'avoir toujours accepté mes choix. Si j'en suis à ce niveau d'étude aujourd'hui, c'est en grande partie grâce à toi et cette thèse t'est dédiée. Mon JayPi, voilà maintenant plus de 6 ans que nos chemins se sont entrecroisés, pour notre plus grand bonheur. Merci d'être la personne que tu es : calme, optimiste, rigolo, chochotte (il fallait bien mettre un défaut quand même). Je pense avoir plutôt très bien vécu ma thèse et c'est en grande partie grâce à toi. Merci d'être rentré plus tôt que prévu d'Australie, de m'avoir suivi à Clermont-Ferrand et encore d'accepter de me suivre en post-doctorat, j'en ai de la chance. L'avenir est à nous et nous réserve encore plein de belles aventures ensemble Merci à Chantal et Roland de m'avoir soutenu durant ces trois années. Papa, j'ai évidemment une pensée pour toi dans ces remerciements. Je sais que tu aurais été très fier de l'adulte que je suis devenue et de la vie tranquille que je mène (un peu trop tranquille pour toi ? ! ). Je suis presque persuadée que tu aurais dit à tes potes Et c'est effarant quoiiiiii, ma fille a une thèse ! . Je suis vraiment désolée si j'ai oublié quelqu'un, j'ai la tête percée, ne m'en voulez pas. Je voudrai donc remercier toutes les personnes que j'ai omis de citer mais qui ont participé de près ou de loin à la réussite de cette thèse ! TABLE DES MATIERES RESUME LISTE DES ABREVIATIONS INDEX DES FIGURES INDEX DES TABLEAUX Première partie : SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE1 I. GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN . 3 1. 2. 3. Rappels sur le tractus gastro-intestinal et la muqueuse intestinale . 3 Généralités et épidémiologie des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin . 6 Diagnostic positif de la MC . 9 a. Signes cliniques . 9 b. Signes biologiques . 9 c. Examens endoscopiques . 12 d. Examens radiologiques . 13 e. Examens histologiques . 13 4. Prise en charge thérapeutique . 14 a. Arsenal thérapeutique disponible dans la MC . 14 b. Approches thérapeutiques ciblant les agents infectieux . 17 i. Antibiotiques . 17 ii. Prébiotiques, probiotiques, post-biotiques et symbiotiques . 19 iii. Transplantation de microbiote fécal . 21 II. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN . 23 1. Facteurs génétiques et épigénétiques . 24 a. Gènes impliqués dans la réponse immunitaire innée . 26 i. Les récepteurs Toll-like . 26 ii. Les récepteurs NOD-like . 27 NOD2 . 29 iii. Le processus autophagique . 31 ATG16L1 . 33 IRGM . 35 ULK-1 . 37 LRRK2 . 38 b. Gènes impliqués dans la régulation de la réponse immunitaire adaptative . 40 c. Gènes impliqués dans le stress du réticulum endoplasmique et le système unfolded protein response (UPR) . 43 XBP1 . 45 d. Les gènes impliqués dans le système ubiquitine-protéasome dépendant . 47 CYLD . 48 USP40 . 49 e. Facteurs épigénétiques . 49 i. Les ARN non-codants . 50 ii. Méthylation de l'ADN . 52 iii. Modification des histones . 54 2. Facteurs environnementaux . 55 a. Le tabac . 56 b. L'alimentation . 56 c. Autres facteurs environnementaux . 59 3. Facteurs microbiens . 60 a. Généralités sur le microbiote intestinal . 60 b. Le rôle du microbiote intestinal dans la MC . 63 i. Le microbiote bactérien . 63 Les bactéries AIEC . 66 Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis . 70 ii. Les microbiotes viral et fongique . 71 4. Facteurs immunitaires . 72 III. LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN . 77 1. 2. Généralités et rôles . 77 Macrophages : phagocytose et autophagie . 81 3. Les macrophages comme niche de réplication pour les bactéries pathogènes et pathobiontes . 82 a. Francisella tularensis . 83 b. Listeria monocytogenes . 84 c. Burkholderia pseudomallei . 85 d. Coxiella burnetti . 86 e. Mycobacterium tuberculosis . 87 f. Legionella pneumophila et Brucella abortus . 87 g. Chlamydia pneumoniae . 88 h. Salmonella enterica serovar Typhimurium . 89 i. Les bactéries AIEC . 90 4. 5. 6. Cas des macrophages intestinaux . 93 Monocytes et macrophages intestinaux dans la MC . 95 Impact des traitements de la MC sur les macrophages . 99 Deuxième partie : TRAVAIL EXPERIMENTAL. 105 I. PROBLEMATIQUE . 107 II. RESULTATS OBTENUS . 111 1. Etude du dysfonctionnement des macrophages des patients atteints de maladie de Crohn (MC) vis-à-vis des bactéries pathobiontes AIEC. . 111 a. Article 1 : Macrophages inability to mediate adherent-invasive E. coli replication is linked to autophagy in Crohn's disease patients. . 111 b. Résultats complémentaires et discussion . 133 2. Identification de nouvelles cibles protéiques visant à rétablir la fonctionnalité des macrophages chez les patients atteints de MC . 138 a. Article 2 : Anti-TNF agents restrict adherent-invasive E. coli replication in modulating macrophages activity in patients with Crohn's disease. 138 b. Résultats complémentaires et discussion . 173 Identification chez les bactéries AIEC de nouveaux facteurs de virulence impliqués 3. dans la survie en macrophage à partir de l'analyse protéomique du protocole ROMAN . 182 Identification de nouveaux gènes de virulence par une approche protéomique sans à a. priori . 182 b. Validation du rôle des gènes yfdX et yfdU par une approche de mutagenèse. 186 III. DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES . 191 Etude des polymorphismes génétiques associés à la MC, en relation avec la survie 1. intra-macrophagique des bactéries AIEC . 192 2. Etude du phénotype macrophagique suite à l'infection par les bactéries AIEC. 194 3. Stratégies thérapeutiques ciblant l'activation macrophagique chez les patients atteints de MC . 197 IV. CONCLUSION GENERALE . 205 Troisième partie : REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES. 207 Quatrième partie : ANNEXES. 243 Annexe 1 : Protocole de polarisation des HMDM en M1, type pro-inflammatoire. Annexe 2 : Capacités de survie intra-macrophagique des bactéries AIEC souches 156 et 170. Annexe 3 : Curriculum Vitae scientifique. RESUME La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI), dont la physiopathologie résulterait d'une interaction anormale entre le microbiote intestinal et le système immunitaire de l'hôte sous l'influence de facteurs génétiques et environnementaux. Les traitements actuels ne sont pas curatifs mais visent à soulager les symptômes, cicatriser la muqueuse et prévenir la destruction intestinale. Les anti-TNF- représentent la classe thérapeutique considérée comme la plus efficace, mais dont les mécanismes d'action restent imparfaitement connus et jusqu'à 30% des patients sont non répondeurs. De par ses conséquences invalidantes, sa nature chronique et récidivante, la MC représente un enjeu majeur de santé publique tant pour le système de santé français que pour la qualité de vie des patients. La muqueuse intestinale des patients atteints de MC présente une colonisation anormale de bactéries E. coli adhérents et invasifs (AIEC) et un excès de macrophages de type pro-inflammatoire. Le laboratoire a montré que les patients atteints de MC présentent un défaut de contrôle des bactéries AIEC. Ainsi, la problématique de ma thèse était de décrypter le comportement des macrophages de patients atteints de MC vis-à-vis de l'infection par les bactéries AIEC et d'identifier les mécanismes moléculaires afin de proposer de nouvelles solutions thérapeutiques. Dans un premier temps, la capacité des macrophages dérivés de monocytes (MDM) issus de patients atteints de MC, de rectocolite hémorragique (RCH) ou de sujets sains à contrôler l'infection par les bactéries AIEC a été comparée, et associée aux polymorphismes de gènes connus dans la MC. Cette étude a permis de confirmer que les macrophages de patients atteints de MC présentent un défaut de contrôle de la réplication des bactéries AIEC et sécrètent une quantité excessive de cytokines pro-inflammatoires. Ce dysfonctionnement macrophagique est en lien avec le processus autophagique et notamment les polymorphismes ULK-1 et IRGM. Une étude fonctionnelle in-vitro a mis en lumière le rôle clé joué par ULK-1, protéine initiatrice de l'autophagie, dans la prise en charge des bactéries AIEC intra-macrophagiques. Dans un deuxième temps, l'objectif était d'identifier des cibles protéiques thérapeutiques pour rétablir la fonctionnalité du macrophage de patients atteints de MC. Pour cela, une analyse protéomique a été initiée afin de comparer le profil protéomique des macrophages de patients atteints de MC traités ou non avec un anti-TNF-, par rapport à ceux atteints de RCH et de sujets sains, que ce soit à l'état basal et après infection par les bactéries AIEC. L'analyse protéomique a permis de révéler un impact après 6h d'infection par les bactéries AIEC sur le protéome du macrophage. Nos données ont montré que le traitement anti-TNF- diminuait de 73% la survie des bactéries AIEC au sein des macrophages de patients atteints de MC. Ce mécanisme d'action des anti- TNF- est en partie médié par leur capacité à moduler l'expression des protéines CHI3L1 (chitinase 3-like 1) et FLOT-1 (flotillin-1), et le blocage de la protéine CHI3L1 dans les macrophages renforce l'activité bactéricide de ces derniers vis-à-vis des bactéries AIEC. En conclusion, ces travaux ont contribué à mieux caractériser le défaut des macrophages de patients atteints de MC vis-à-vis de l'infection par les bactéries AIEC. Ils permettent de mettre en lumière de nouvelles protéines macrophagiques et particulièrement la protéine CHI3L1. Cette dernière pourrait représenter, à l'avenir, une nouvelle cible thérapeutique dans la MC, visant à rétablir la capacité microbicide des macrophages intestinaux. Mots clés : Maladie de Crohn, Escherichia coli adhérents et invasifs, macrophages, autophagie, FLOT-1, CHI3L1. LI STE DES ABREVIATIONS ADN : Acide désoxyribonucléique CFP-10 : Culture filtrate protein - 10 kDa AGCC : Acides gras à chanes courtes CHI3L1 : Chitinase 3-like 1 AIEC : E. coli adhérents et invasifs CpG : Cytosine-phosphate-guanine ANOVA : Analysis of variance CRP : C-reactive protein Arg-1 : Arginase-1 CX3CL1 : CX3C motif ligand 1 ARN : Acide ribonucléique CXCR3 : CX3C chemokine receptor 1 ARNm : Acide ribonucléique messager CYLD : cylindromatosis ASCA : anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies DNMT3 : DNA methyltransferase 3 DSS : Dextran sulfate sodium ATF4 : Activating factor 4 ATF6 : Activated transcription factor 6 ATG101 : Autophagy-related gene 101 ATG12 : Autophagy-related gene 12 DUB : Deubiquitinase E. coli : Escherichia coli ECCO : European crohn's and colitis organisation ATG13 : Autophagy-related gene 13 EEA1 : Early endosome antigen 1 ATG16L1 : Autophagy-related gene 16- like 1 ATG5 : Autophagy-related gene 5 Eif2 : Elongation initiation factor 2 alpha ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assay ATP : Adenosine triphosphate EPIMAD : Registre français des MICI BMDM : macrophage Bone marrow-derived ESAT-6 : Early secretory antigenic target - 6 kDa BSG : British society of gastroenterology CARD9 : Caspase recruitment domain-9 ESPEN : European society for clinical nutrition and metabolism CCL : C-C motif chemokine ligand CCR : C-C chemokine receptor type CD : Cluster of differentiation CDAI : Crohn's disease activity index CDEIS : Crohn's disease endoscopic index score CEACAM6 : Carcinoembryonic antigen- related cell adhesion molecule 6 CEI : Cellules épithéliales intestinales CF : Calprotectine fécale ET : erreur type Fc : Fragment constant FIP200 : Focal adhesion kinase family interacting protein of 200 kDa FLOT-1 : Flotillin-1 GALT : Gut-associated lymphoid tissue GI : Gastro-intestinal GILZ : Glucococorticoid-induced leucine zipper GP2 : Glycoprotein 2 GP96 : Glycoprotein 96 GRP78 : Glucose-regulated protein 78-kDa LPS : Lipopolysaccharide GWAS : Genome-wide association study LRR : Leucine-reach repeat HDAC : Histone deacetylase LRRK2 : Leucine-rich repeat kinase 2 HLA-B : Human leucocyte antigen-B LT : Lymphocyte T HLA-DR : Human leukocyte antigen DR isotype HMDM : Human monocytes-derived macrophages HPLC Chromatography : High Performance Liquid IFN- : Interferon-gamma IL : Interleukine Ly6C : Lymphocyte antigen 6 complex MAP : paratuberculosis Mycobacterium avium MAPkinase : Mitogen-activated protein kinase MC : Maladie de Crohn MCP-1 : Monocyte protein 1 chemoattractant IL23R : Interleukine-23 receptor MDM : Monocytes-derived macrophages IL-4RA : Interleukin-4 receptor alpha MDP : Muramyl dipeptide ILF3 : Interleukin enhancer binding factor 3 iNOS : Inducible nitric oxide synthase IRE1 : Inositol-requiring transmembrane kinase endonuclease 1 IRGM : Immunity-related GTP-ase family M IRM : Image par résonnance magnétique ISAPP : International scientific association for probiotics et prebiotics JAK2 : Janus kinase 2 JNK : JUN N-terminal kinase K-O : Knock-out LAMP : Lysosomal-associated membrane protein LAP : LC3-associated phagocytose LC3 : Light chain 3 LDH : Lactate deshydrogenase LF82 : Lille France 82 LLO : Listeriolysin O MHC : Major histocompability complex MICA : MHC class I chain gene A MICI : Maladie inflammatoire chronique de l'intestin miR : ARN non-codant MMP-9 : matrix metalloprotease-9 MOI : Multiplicity of infection mTOR : Mechanistic target of rapamycin liquid nano-LC-MS/MS chromatography coupled to tandem mass spectrometry : Nanoscale NF-B : Nuclear factor-kappa B NK : Natural killer NKG2D : Natural killer group 2, member D NLR : Nod-like receptor NLRP : NOD-like receptor family, pyrin domain containing NOD : Oligomerization Domain Nucleotide-binding OMV : Outer membrane vesicule LPF : Long Polar Fimbriae ORF : Open reading frame PAMP : Pathogen-associated molecular patterns PBS : Phosphate buffered saline PC-PLC : phospholipase Phosphatidylcholine-specific PERK : Pancreatic ER kinase pH : potentiel hydrogène T3SS : Type 3 secretion system T4BSS : Type 4B secretion system T4SS : Type 4 secretion system T6SS : Type 6 secretion system T7SS : Type 7 secretion system TGF- : Tumor growth factor beta PI-PLC : phospholipase Phosphatidylinositol-specific Th : T helper TLR : Toll-like receptor PMA : Phorbol 12-myristate 13-acetate TMF : Transplantation de microbiote fécal PNN : Polynucléaires neutrophiles TNBS : Trinitrobenzene sulfonic acid PRR : Pathogen recognition receptors TNF- : Tumor necrosis factor-alpha RAB : Ras-related protein rab TRAF2 : TNFR-associated factor 2 RAGE : Receptor for advanced glycation endproducts Treg : LT régulateurs UFC : Unité formant des colonies ULK-1 : Unc-51 autophagy activating kinase 1 UPR : Unfolded protein response UPS : Ubiquitin-proteasome system USP40 : ubiquitin specific peptidase 40 UTR : Untranslated transcribed region V-ATPase : Vacuolar-type proton ATPase VEGF : Vascular endothelial growth factor VPS34 : Vacuolar associated protein 34 protein sorting- Vs : Versus WT : Wild type XBP1 : X-box binding protein 1 RCH : Rectocolite hémorragique RE : Réticulum endoplasmique rh-M-CSF macrophage colony-stimulating factor : Recombinant human RPMI : Roswell park memorial institute SES-CD : Simple endoscopic index for Crohn's disease siARN : Petits ARN interférents SMAD7 : Mothers against decapentaplegic homolog 7 SNP : Single nucleotide polymorphism SPI-2 : Salmonella pathogenicity island - 2 STAT3 : Signal transducer and activator of transcription 3 STAT4 : Signal transducer and activator of transcription 4 INDEX DES FIGURES Figure 1 : Anatomie et organisation histologique de l'appareil digestif. Figure 2 : Les différents types cellulaires au sein de la muqueuse intestinale. Figure 3 : Lésions, localisations et phénotypes des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. Figure 4 : Incidence et prévalence de la maladie de Crohn (MC) dans le monde entre 1990 et 2016. Figure 5 : Présentation des différents types d'examens endoscopiques et radiologiques utilisés dans le diagnostic positif de la maladie de Crohn (MC). Figure 6 : Coupe histologique d'un granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse d'un patient atteint de maladie de Crohn. Figure 7 : Stratégies thérapeutiques utilisées dans la maladie de Crohn. Figure 8 : Etiologie multifactorielle de la maladie de Crohn (MC). Figure 9 : Prédispositions génétiques des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI). Figure 10 : Vue d'ensemble des voies de signalisation induites par les récepteurs NOD-like et leurs ligands respectifs. Figure 11 : Rôle de NOD2 dans l'homéostasie intestinale et dans le contexte de la maladie de Crohn (MC). Figure 12 : Vue d'ensemble des processus autophagiques. Figure 13 : Model hypothétique de l'implication dans la maladie de Crohn (MC) du variant IRGM (c. T) associé à la MC. Figure 14 : Implication de variants LRRK2 dans la réponse immunitaire innée chez des patients atteints de MC. Figure 15 : Descriptif des trois réponses majeures du système Unfolded protein response. Figure 16 : Rôle fonctionnelle de XBP1 dans l'homéostasie intestinale. Figure 17 : Enzymes et réactions impliquées dans le système ubiquitine-protéasome dépendant. Figure 18 : Implication des microARN dans les différentes étapes du processus autophagique. Figure 19 : Altération du profil des microARN en fonction de l'inflammation au sein de biopsies coliques de patients atteints de MC. Figure 20 : Etat de compaction de la chromatine. Figure 21 : Vue d'ensemble des facteurs environnementaux impliqués dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI). Figure 22 : Description du microbiote intestinal humain. Figure 23 : Facteurs affectant la composition du microbiote intestinal et la survenue des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. Figure 24 : Caractéristiques des Escherichia coli adhérentes et invasives (AIEC). Figure 25 : Implication du système immunitaire dans l'étiologie de la maladie de Crohn (MC). Figure 26 : Origine des macrophages. Figure 27 : Résumé des principaux états de polarisation des macrophages activés. Figure 28 : Processus autophagique, LC3-associated phagocytosis (LAP) et phagocytose. Figure 29 : Stratégies utilisées par des pathogènes bactériens pour persister au sein des macrophages. Figure 30 : Les macrophages comme niche de réplication pour les bactéries AIEC. Figure 31 : Altération des macrophages chez les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. Figure 32 : Le rôle des macrophages dans les mécanismes d'action des anti-TNF-. Figure 33 : Modèle hypothétique du rôle de la protéine ULK-1 associée aux bactéries AIEC, dans le cadre de la MC. Figure 34 : Sécrétion des cytokines TNF-, IL-10, IL-6 et IL-1 par les macrophages M1, pro- inflammatoires, non infectés. Figure 35 : Nombre de bactéries internalisées au sein des HMDM polarisés en M1. Figure 36 : Sécrétion des cytokines IL-6 et IL-1 par les macrophages M1, pro-inflammatoires. Figure 37 : Corrélations entre la survie des bactéries AIEC LF82 à 6h post-infection et l'expression de la protéine CHI3L1 dans les macrophages de patients atteints de MC traités ou non avec un anti-TNF-. Figure 38 : Corrélations entre la survie des bactéries AIEC LF82 à 10h post-infection et le niveau de la protéine CHI3L1 sécrétée par les macrophages ou sérologique, chez des patients atteints de MC. Figure 39 : Rôle de la protéine CD82 dans la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC. Figure 40 : Sécrétion de cytokines pro- et anti- inflammatoires suite à l'infection par la souche AIEC LF82 par les macrophages de patients atteints de MC traités ou non avec de l'anti-TNF- . Figure 41 : Analyse protéomique des bactéries AIEC LF82 en fonction de leur survie en macrophages. Figure 42 : Identification des facteurs de virulence YfdX et YfdU, impliqués dans la survie en macrophages, chez les bactéries AIEC. Figure 43 : Rôle des gènes yfdX et yfdU dans la virulence et la mobilité. Figure 44 : Effet de la délétion du gène yfdU sur la résistance au stress oxydant. Figure 45 : Rôle des gènes yfdX et yfdU dans la survie en macrophages. Figure 46 : Stratégies thérapeutiques ciblant les bactéries AIEC dans la maladie de Crohn. Figure 47 : Schéma bilan du travail de thèse. INDEX DES TABLEAUX Tableau 1 : Corrélations entre la calprotectine fécale et le score endoscopique chez des patients atteints de maladie de Crohn. Tableau 2 : Caractéristiques des récepteurs Toll-like. Tableau 3 : Principaux changements du microbiote bactérien associés à la maladie de Crohn. Tableau 4 : Facteurs de virulence décrits chez les bactéries AIEC impliqués dans la survie en macrophages. Tableau 5 : Principaux changements du microbiote viral associés à la maladie de Crohn (MC). Tableau 6 : Principaux changements du microbiote fongique associés à la maladie de Crohn(MC). Tableau 7 : Populations monocytaires et macrophagiques observées chez les patients atteints de maladie de Crohn. Tableau 8 : Sécrétion des cytokines TNF- et IL-10 par les macrophages M1, pro- inflammatoires. Tableau 9 : Corrélations entre la survie intra-macrophagique de la souche AIEC LF82 à 6h post-infection et la sécrétion des cytokines par les macrophages infectés. Tableau 10 : Protéines bactériennes différentiellement exprimées entre les patients atteints de MC avec un traitement anti-TNF-, par rapport à ceux sans traitement. Tableau 11 : Marqueurs caractéristiques des phénotypes macrophagiques humains M1 et M2, par cytométrie en flux. SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE 1 2 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN I. GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN 1. Rappels sur le tractus gastro-intestinal et la muqueuse intestinale Le tractus gastro-intestinal (GI), dont la surface est estimée entre 200 et 300 m2 chez l'Homme, est la partie de l'organisme qui s'étend de la bouche à l'anus (Figure 1A). Outre le fait d'être en communication constante avec d'autres organes tel que le cerveau (axe intestin- cerveau), le tractus GI assure 5 fonctions principales : Motricité : Cette fonction a pour but la propulsion des aliments le long du tractus GI, par des phénomènes de contraction (péristaltisme intestinal). Sécrétion : Le tractus GI sécrète du liquide composé d'ions, d'enzymes digestives et de bile, permettant principalement de faciliter la digestion du bol alimentaire. Le mucus est également sécrété et sert, quant à lui, à lubrifier et à protéger la muqueuse intestinale. Digestion : Par une action mécanique et chimique, la digestion permet la réduction du volume et la dégradation des grosses molécules alimentaires en nutriments assimilables par l'organisme. Absorption : C'est le passage des produits de la digestion de la lumière intestinale vers le sang en traversant la muqueuse digestive. L'absorption a lieu essentiellement dans l'intestin grêle. Défense immunitaire : Le tractus GI est considéré comme un carrefour immunitaire et protège l'hôte de facteurs de l'environnement (micro-organismes pathogènes et aliments). La muqueuse intestinale est la plus grande interface entre l'organisme et l'environnement extérieur (Figure 1B). Bien qu'elle représente une porte d'entrée pour les micro-organismes, sa fonction principale est de favoriser la digestion et l'absorption des nutriments. La partie 3 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN inférieure du tractus digestif se compose de l'intestin grêle (duodénum, jéjunum et iléon), du côlon et du rectum (Figure 1C). Figure 1 : Anatomie et organisation histologique de l'appareil digestif. (A) Représentation schématique de l'appareil digestif. Il se compose du tractus digestif et comprend également des organes dit accessoires participant à la fonction digestive (adaptée de Junqueira et al. , 15th edition). (B) Représentation des tuniques composant la paroi intestinale et de la surface d'absorption au sein de l'intestin grêle. La paroi du tube digestif comprend 4 tuniques réparties de la lumière intestinale vers la séreuse : la muqueuse constituée d'un épithélium unistratifié, d'un tissu conjonctif (lamina propria ou chorion), d'une membrane basale et d'une musculaire muqueuse ; la sous-muqueuse ; la musculeuse composée d'une première couche de tissu musculaire lisse circulaire et d'une couche de tissu musculaire lisse longitudinal et enfin la séreuse. L'intestin grêle est composé de valvules conniventes ainsi que des villosités permettant d'amplifier sa surface d'absorption (adaptée de Junqueira et al. , 13th edition). (C) Représentation schématique détaillant les différents segments de l'intestin. L'intestin grêle débute à la sortie de l'estomac par le duodénum, puis le jéjunum et enfin l'iléon qui aboutit sur le caecum à la jonction iléo-caecale. Le tractus digestif se poursuit par le côlon ascendant (droit), transverse puis descendant (gauche) pour finir sur le côlon sigmoïde, avant le rectum (adaptée de Vertzoni et al. 2019). 4 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN La muqueuse de l'intestin est composée de cryptes prolifératives, contenant les cellules souches intestinales et les cellules de Paneth, ainsi que des villosités, absentes au niveau colique, qui contiennent des types cellulaires spécialisés et différenciés : les entérocytes, les cellules caliciformes, les cellules entéro-endocrines ainsi que les cellules de Tufts (Figure 2). Figure 2 : Les différents types cellulaires au sein de la muqueuse intestinale. (A) Les types cellulaires différenciés et leurs principales fonctions au sein de l'intestin grêle. Les cellules souches intestinales localisées au fond des cryptes, prolifèrent et se différencient le long de l'axe crypto- villositaire, excepté pour les cellules de Paneth. La fonction d'absorption est assurée par les entérocytes, composant 90% de l'épithélium intestinal, qui contrôlent le passage des nutriments de la lumière vers la circulation sanguine à l'aide de transporteurs situés à leurs pôles apical et basolatéral. La fonction sécrétoire fait intervenir les cellules entéro-endocrines qui libèrent des hormones dans la circulation. Enfin, participant à la fonction de barrière, les cellules caliciformes (Goblet cells) et de Paneth sécrètent, respectivement, du mucus et des peptides anti-microbiens, limitant l'adhésion de pathogènes. Toutes ces cellules épithéliales sont connectées par des jonctions intercellulaires, formant une barrière physique séparant le contenu de la lumière intestinale du milieu intérieur (adaptée de Le Gall et al. 2018). (B) Détection des cellules de Tuft au sein de l'épithélium intestinal murin. Immuno-marquage des cellules de Tufts au sein de l'épithélium intestinal de souris non infectés (expression basale) ou infectés durant 7 jours par un nématode Nippostrongylus brasiliensis. Pour la détection des cellules de Tufts, les marqueurs Dclk1 et Pou2f3 ont été utilisés (Gerbe et al. 2016). Les entérocytes sont des cellules épithéliales polarisées assurant la fonction d'absorption des nutriments grâce à la présence, à leur pôle apical, de microvillosités riches en enzymes de digestion et en transporteurs. Ces cellules sont reliées entre elles par des jonctions serrées et forment ainsi une barrière physique entre le corps et le contenu luminal. 5 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN Des dysfonctionnements fonctionnels observés au niveau du tractus digestif peuvent conduire à certaines pathologies notamment les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI). 2. Généralités et épidémiologie des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin La maladie de Crohn (MC), au même titre que la rectocolite hémorragique (RCH) et les colites inclassées, est une MICI altérant considérablement la qualité de vie du patient. Elle se caractérise par une atteinte segmentaire et transmurale de la paroi digestive (Roda et al. , 2020) (Figure 3A). Bien que touchant préférentiellement l'iléon terminal et le côlon, elle peut atteindre l'ensemble des segments du tube digestif (Baumgart and Sandborn, 2013) (Figure 3B). Les symptômes, hétérogènes et peu spécifiques, dépendent de la localisation de la maladie, la sévérité de l'inflammation et du phénotype de la maladie. La MC peut évoluer vers des complications telles que les fistules ou les abcès intra-abdominaux ou les sténoses (Torres et al. , 2017 ; Roda et al. , 2020) (Figure 3A). Les traitements actuels ne sont pas curatifs mais visent à soulager les symptômes, cicatriser la muqueuse et prévenir la destruction intestinale (Sandborn, 2014). Malgré ces traitements disponibles, une intervention chirurgicale est requise pour 50 à 70% des patients au cours de leur maladie (Peyrin-Biroulet et al. , 2013). De plus, il est observé une augmentation du risque de cancers digestifs notamment colorectaux chez les patients atteints de MC colique (Garg, Velayos and Kisiel, 2017). De ce fait, cette pathologie reste un enjeu majeur de santé publique tant pour le système de santé français que pour la qualité de vie des patients. 6 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN Figure 3 : Lésions, localisations et phénotypes des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. (A) Lésions endoscopiques de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique. Principales lésions et complications chez des patients atteints de maladie de Crohn (MC), comparativement à un patient atteint de rectocolite hémorragique (RCH), observées par clichés endoscopiques. Les lésions continues et granulaires sont caractéristiques de la RCH (d'après Klinger et al. 2019). (B) Localisations et phénotypes de la maladie de Crohn d'après la classification de Montréal. La maladie de Crohn touche préférentiellement l'iléon terminal (L1) et le côlon (L2) dans, respectivement, 45% et 32% des cas. Le phénotype de la maladie est inflammatoire (B1) chez 81% des patients (adaptée de Baumgart et al. 2012). Depuis les années 1950, l'incidence et la prévalence de la MC ont fortement augmentées dans la plupart des régions du monde (Figure 4). Néanmoins, sa répartition reste très inégale et dépend de la région géographique, de l'environnement, des populations migrantes et du groupe ethnique (Gajendran, Loganathan, Anthony P Catinella, et al. , 2018). La prévalence est supérieure dans les pays développés comparativement aux pays en développement ainsi que dans les zones urbaines comparativement aux zones rurales. La plus forte incidence annuelle entre 1990 et 2016 a été observée au Canada, en Europe du Nord, en Nouvelle-Zélande et en Australie (Figure 4A). En France, l'incidence est évaluée à 8, 2/100 000 habitants par an, d'après le registre français EPIMAD. Elle est en pleine augmentation 7 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN puisqu'elle était évaluée à 5, 1/100 000 habitants par an il y a 30 ans. La prévalence entre 1990 et 2016 était supérieure en Europe (322 cas pour 100 000 habitants) et en Amérique du Nord (Canada : 319 cas pour 100 000 habitants et Etats-Unis : 214 cas pour 100 000 habitants) (Figure 4B). Depuis quelques années, il est observé une augmentation de l'incidence de cette pathologie dans les pays en voie de développement, notamment en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud (Torres et al. , 2017 ; Roda et al. , 2020). La maladie peut se déclarer à tout âge, avec une légère prédominance féminine, même si deux pics d'incidence ont été décrits, le premier se situe entre 20 et 30 ans et de manière plus inconstante, le deuxième, entre 50 et 60 ans (Torres et al. , 2017). Figure 4 : Incidence et prévalence de la maladie de Crohn (MC) dans le monde entre 1990 et 2016. (A) Incidence mondiale de la MC. Elle est indiquée en nombre de cas/100 000 habitants/an. L'incidence de la MC est en émergence depuis quelques années dans les pays d'Asie du Sud-Est et d'Europe de l'Est. (B) Prévalence mondiale de la MC. Elle est indiquée en nombre de cas/100 000 habitants/an. La prévalence de la MC est supérieure en Europe et Amérique du Nord. Depuis quelques années, elle est également en émergence dans les pays d'Asie du Sud-Est (adaptée de Ng. S. et al. 2017). 8 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN 3. Diagnostic positif de la MC Le diagnostic de la MC repose sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques, endoscopiques, radiologiques et histologiques et sur leur évolution dans le temps. Il n'existe pas de test unique permettant d'affirmer le diagnostic. a. Signes cliniques Les signes cliniques dépendent de la sévérité de l'inflammation, de la localisation et du phénotype de la maladie. Ils évoluent en général, par poussées d'intensité variable, entrecoupées de phases de rémission plus ou moins complètes et prolongées. Les symptômes cliniques sont peu spécifiques et varient en fonction de la localisation de la maladie. Malgré leur hétérogénéité, les plus communs sont une diarrhée chronique, des douleurs abdominales de localisation variable ou plus fréquemment en fosse iliaque droite (syndrome appendiculaire), ou des signes généraux tels qu'un amaigrissement involontaire, une fatigue ou de la fièvre. Chez les patients ayant une atteinte colique, les rectorragies ou une diarrhée glairo-sanglante font également partie des symptômes possibles. Des manifestations extradigestives sont présentes chez 43% des patients atteints de MC et peuvent affecter l'ensemble des systèmes de l'organisme mais les atteintes articulaires et cutanées sont les plus fréquemment observées (Roda et al. , 2020). b. Signes biologiques Au diagnostic, classiquement, il peut être retrouvé un syndrome inflammatoire avec une augmentation de la protéine C-réactive (CRP), une anémie, une thrombocytose, une hypo- albuminémie ou encore des carences vitaminiques (vitamine D, folates, vitamine B12, . ). La protéine CRP est un biomarqueur sérique caractéristique de l'inflammation aige mais n'est pas spécifique du tractus digestif. En effet, un tiers des patients ne présente pas d'augmentation de la CRP, même en cas de poussées (Ma et al. , 2019) et elle n'est que 9 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN modérément corrélée à l'activité endoscopique observée chez les patients atteints de MC (Denis et al. , 2007). Cependant, sa normalisation sous un traitement anti-TNF- pourrait être prédictive d'une évolution favorable (Reinisch et al. , 2012) une CRP sérique élevée (Valeur seuil de 10mg/L) au diagnostic serait un marqueur précis d'une forme sévère de la pathologie avec de possibles complications (Sandor Kiss et al. , 2010). Parmi les autres biomarqueurs sériques, les anticorps anti-Saccaromyces cerevisiae (ASCA) peuvent être utiles au diagnostic différentiel entre MC et RCH. Ce sont des anticorps de type IgA ou IgG capables de reconnatre des résidus mannoses présents à la surface de la levure non pathogène Saccharomyces cerevisiae (Zhou et al. , 2016) mais aussi chez d'autres micro-organismes comme Candida albicans (Standaert- Vitse et al. , 2006) ou Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP) (Mller et al. , 2008). Il a été rapporté une présence des ASCA dans le sérum de 39 à 70% des patients atteints de MC, 20 à 25% des membres sains de leur famille, 10 à 15% des patients atteints de RCH et 0 à 5% des sujets sains. Cependant, la spécificité de ces anticorps est trop faible pour le diagnostic courant de la MC (Zhou et al. , 2016). Contrairement à la CRP, les biomarqueurs fécaux présentent comme avantage théorique d'avoir une meilleure spécificité car reflétant directement l'inflammation de la muqueuse intestinale. C'est ainsi que ces dernières années, l'étude de nombreux biomarqueurs fécaux a montré un grand intérêt puisqu'il permettrait une amélioration des diagnostics précoces ainsi que le suivi de la progression de la maladie et de la réponse des patients à une thérapie. Parmi ceux étudiés, la calprotectine fécale (CF) représente celui de référence à l'heure actuelle. Cette protéine est un hétéro-complexe constitué de deux protéines appartenant à la famille S100. La calprotectine, liant le zinc et le calcium, est présente en grande quantité dans les polynucléaires neutrophiles (PNN) et est sécrétée lors de l'activation des PNN et macrophages. Elle est positivement corrélée avec l'infiltration des PNN au sein de la muqueuse intestinale reflétant de ce fait l'inflammation digestive. Chez les patients atteints de MC, la CF 10 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN est bien corrélée à l'activité endoscopique (Sipponen et al. , 2008 ; Haens et al. , 2012 ; Sipponen and Kolho, 2015 ; Koelink et al. , 2020 ; Vernia et al. , 2020) (Tableau 1). Tableau 1 : Corrélations entre la calprotectine fécale et le score endoscopique chez des patients atteints de maladie de Crohn. L'activité de la maladie a été déterminée à l'aide de deux scores, le CDEIS (Crohn's disease endoscopic index of severity) et le SES-CD (simple endoscopic index for Crohn's disease). La catégorie large ulcère a été sélectionnée sur la base d'ulcères supérieurs à 5mm. La corrélation de Pearson a été utilisé dans cette étude (adaptée de D'Haens et al. 2012). Une valeur seuil de 250g/g de selles est celle la plus souvent retenue pour détecter la présence d'ulcérations endoscopiques, signe d'une inflammation active (Bressler et al. , 2015). La variation de la concentration de CF pourrait, également, être prédictive de la réponse à un traitement donné (Molander et al. , 2012 ; Boschetti et al. , 2014) ainsi que de la rechute post- opératoire chez des patients atteints de MC asymptomatiques (Boschetti et al. , 2015). Dans une cohorte de 32 patients traités avec un anti-TNF-, Boschetti et collaborateurs ont rapporté qu'une concentration normale de CF (seuil < à 82g/g) après induction de la thérapie anti-TNF- était fortement associée à une rémission clinique après un an (Boschetti et al. , 2014). Les performances de nombreux biomarqueurs fécaux non-invasifs sont actuellement étudiées dans les MICI (Nancey et al. , 2013 ; Di Ruscio et al. , 2018). Les protéines CHI3L1 (chitinase 3- like 1) et MMP-9 (matrix metalloprotease-9) ont montré des résultats prometteurs dans la détection d'une ulcération endoscopique avec, respectivement, un seuil supérieur à 15ng/g et 250g/g de selles (Buisson et al. , 2016 ; Buisson and Vazeille, 2017). 11 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN c. Examens endoscopiques Les examens endoscopiques (Figure 5) ont une place primordiale dans le diagnostic positif de la MC pour évaluer l'étendue et l'intensité des lésions, le pronostic, l'évaluation de la réponse au traitement et la surveillance de la dysplasie. L'aspect typique des lésions de MC est une distribution segmentaire des lésions inflammatoires avec des intervalles de muqueuse saine, touchant l'iléon et/ou le côlon. Figure 5 : Présentation des différents types d'examens endoscopiques et radiologiques utilisés dans le diagnostic positif de la maladie de Crohn (MC). Les examens endoscopiques restent, à l'heure actuelle indispensables dans le diagnostic positif de la MC. Les méthodes d'imageries sont complémentaires des examens endoscopiques, que ce soit dans le diagnostic et dans l'évaluation de la réponse aux traitements. De nouvelles techniques d'examens endoscopiques et radiologiques ont vu le jour, permettant une évaluation plus objective des lésions endoscopiques (adaptée de Takenaka et al. , 2020). L'iléo-coloscopie avec biopsie est l'examen de référence pour le diagnostic et l'évaluation de l'extension de la MC (Spiceland and Lodhia, 2018). Ces examens endoscopiques permettent la réalisation de biopsies dont l'analyse histologique peut montrer des signes d'inflammation chronique (modifications de l'architecture des cryptes, infiltrat lympho-plasmocytaire, ) ou la présence d'un granulome épithélioïde giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse. Malgré cela, cette technique, présentant une sensibilité et une spécificité de, respectivement, 81% et 77% (Klinger, 2019), permet seulement d'évaluer les lésions endoscopiques du côlon et de l'iléon terminal et pourrait méconnatre des lésions intestinales plus proximales. La vidéocapsule endoscopique est l'examen le plus sensible pour détecter une atteinte du grêle proximal. Il est cependant important de souligner que chaque 12 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN technique endoscopique présente des avantages et risques, qui sont à évaluer en fonction du patient (Takenaka et al. , 2020). d. Examens radiologiques Les différentes méthodes d'imagerie (Figure 5) sont complémentaires des examens endoscopiques pour le diagnostic de la MC, son extension, sa classification, la recherche de lésions sténosantes ou pénétrantes (fistules, abcès) et pour évaluer la réponse aux traitements, notamment en cas d'atteinte de l'intestin grêle ou de lésions ano-périnéales. Il en existe plusieurs types : l'échographie digestive, l'entéroscanner et l'entéro-IRM. Ce dernier est l'examen de référence pour évaluer l'extension de la maladie au niveau de l'intestin grêle (Panes et al. , 2013). e. Examens histologiques L'analyse anatomopathologique peut également contribuer au diagnostic de la MC. Le granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse est la lésion la plus significative associée au diagnostic histologique de la MC (Figure 6). Figure 6 : Coupe histologique d'un granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse d'un patient atteint de maladie de Crohn. La coupe histologique a été réalisée à partir d'une représente biopsie l'emplacement du granulome sur la coupe histologique (Turner et al. 2014). colique. La flèche Elle est pathognomonique de la maladie lorsqu'il est observé à distance des cryptes. Il s'agit d'un amas de cellules épithéliales et immunitaires incluant macrophages et lymphocytes T, associé à la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires (IL-12, IL-23, IL-17 et TNF-) dont la 13 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN fonction physiologique est de protéger l'hôte contre certaines infections bactériennes et fongiques (Matsumoto, Nakamura and Yoshinori, 2001). Cette lésion est observée dans environ 30 % des cas au diagnostic (Torres et al. , 2017). Une étude de Turner et collaborateurs a associé cette lésion, même si elle n'est présente que dans 9% des biopsies coliques de patients atteints de MC, à un âge plus jeune des patients, davantage de symptômes cliniques et de lésions histologiques sévères (Turner et al. , 2014). Une autre étude clinique rétrospective récente incluant 1466 patients atteints de MC a rapporté un lien significatif de cette lésion avec un phénotype plus agressif de la maladie associé à un risque de rechute augmenté dans les 6 ans suivant la chirurgie (Johnson et al. , 2018). De plus, une méta-analyse regroupant 19 études a mis en lumière une plus forte prévalence d'un phénotype fistulisant, d'une utilisation de biothérapies et d'un recours à l'hospitalisation chez les patients atteints de MC avec un granulome (Hong et al. , 2019). Ainsi, la présence d'un granulome peut être un marqueur prédictif d'un phénotype plus sévère dans la MC que ce soit chez l'enfant (Rothschild et al. , 2017) et l'adulte (Hong et al. , 2019). D'autre part, la présence de granulomes extra-digestifs a été observé au niveau cérébral (Whittaker et al. , 2018) et génital (Dederichs et al. , 2018) chez des patients atteints de MC, même si leur pertinence en clinique reste discutable à ce jour. Ces données suggèrent l'importance du granulome dans la physiopathologie de la MC. 4. Prise en charge thérapeutique a. Arsenal thérapeutique disponible dans la MC A l'heure actuelle, la prise en charge thérapeutique a pour objectif la cicatrisation de la muqueuse endoscopique (Peyrin-Biroulet et al. , 2014), qui est classiquement définie par l'absence d'ulcération lors de l'endoscopie. L'obtention de cette cicatrisation est en effet prédictive d'un moindre risque de rechute clinique, d'hospitalisation, de progression de la destruction intestinale et de chirurgie. Les traitements actuels ne sont donc pas curatifs mais visent à soulager les symptômes, cicatriser la muqueuse et prévenir la destruction intestinale. 14 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN L'arsenal thérapeutique disponible à ce jour en France comprend les corticoïdes (effet surtout symptomatique, inefficaces en traitement de fond), les immunosuppresseurs avec au premier rang les thiopurines incluant l'azathioprine et la 6-mercaptopurine ou le méthotrexate, les anti- TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol), les anti-intégrines telles que le védolizumab (anticorps ciblant spécifiquement l'intégrine 47, impliquée dans la migration des lymphocytes vers le tractus digestif) et l'ustekinumab, qui cible la sous-unité p40 commune aux interleukines 12 et 23(Gomolln et al. , 2017). Des molécules inhibant les Janus Kinases (anti-JAK) devraient être disponibles prochainement. Il existe deux principales stratégies thérapeutiques (Figure 7) : (i) la stratégie conventionnelle, en escalier définie par le terme anglophone Step-up et (ii) la stratégie descendante dite Top-down. Figure 7 : Stratégies thérapeutiques utilisées dans la maladie de Crohn. (A) Escalade thérapeutique conventionnelle dite Step-up. Cette stratégie thérapeutique est réservée aux formes légères à modérées sans facteurs de mauvais pronostiques, ni complications. (B) Stratégie maximaliste dite Top-Down. Elle est généralement proposée aux formes sévères et compliquées ou en cas de facteurs de mauvais pronostiques (D'après Nguyen et al. 2020). SII : Syndrôme de l'intestin irritable. Le but de la stratégie Step-up est le contrôle des symptômes en adaptant progressivement les traitements en fonction de la sévérité et de l'évolution de la maladie. Elle est réservée aux 15 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN formes légères sans facteur de mauvais pronostic ni complications (Peyrin-Biroulet et al. , 2015). Les premiers traitements mis en place sont les corticoïdes classiques ou le budesonide. Si les patients sont cortico-dépendants ou résistants, les traitements immunosuppresseurs (thiopurines, méthotrexate) et les biothérapies (Anti-TNF-, anti-intégrine et anti-interleukine- 12/23) sont instaurées. Ces derniers sont des traitements plus puissants et efficaces mais présentant davantage de risques potentiels secondaires pour le patient (Chen, Yan and Wan, 2014). Cette stratégie ne montre pas de diminution des taux de recours à une chirurgie (Peyrin- biroulet et al. , 2011). La stratégie Top-Down repose sur l'instauration précoce de traitements plus agressifs, une biothérapie (anti-TNF-) associé à un immunosuppresseur, chez des patients à risque de maladie sévère et évolutive. Les anti-TNF-, disponible en France depuis seulement 22 ans, représentent la classe thérapeutique le plus efficace dans la MC à l'heure actuelle, induisant et maintenant une cicatrisation de la muqueuse, notamment chez les patients ayant une forme modérée à sévère de la MC (Adegbola et al. , 2018). De nombreuses études cliniques indépendantes ont voulu déterminer l'efficacité de la stratégie Top-down, comparativement à la stratégie conventionnelle dans le contrôle des symptômes, la cicatrisation endoscopique et la rémission des patients atteints de MC. Les résultats de ces études demeurent conflictuels, en partie dus aux protocoles qui diffèrent (Jenkin and Huynh, 2018). En effet, si des études ont montré une efficacité supérieure de la stratégie Top-Down dans la rémission à minimum 26 semaines et la réduction des corticostéroïdes (Haens et al. , 2008 ; Colombel et al. , 2010). Une étude clinique de grande envergure nommée REACT, incluant 1982 patients atteints de MC de mars 2010 à octobre 2013, n'a pas mis en évidence d'efficacité quant au taux de rémission à 12 mois chez les patients atteints de MC avec la stratégie thérapeutique Top- down (66% des patients dans la cohorte Top-down contre 61, 9% des patients dans la cohorte Step-up sont en rémission complète). Néanmoins, cette étude a mis en lumière une réduction 16 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN significative du risque de chirurgie à 24 mois et de complications graves dans la cohorte de patients atteints de MC avec la stratégie Top-down (Khanna et al. , 2015). Malheureusement, il n'existe pas de réelle stratégies thérapeutiques de type médecine personnalisée actuellement dans la MC expliquant le taux significatif d'échec de ces stratégies (Chen, Yan and Wan, 2014). En effet, le taux de réponse à une induction de biothérapie varie entre 30 et 40 %, et environ 50% des patients présentant une MC seront opérés au cours de leur vie. Ces molécules ne traitent que l'inflammation de manière non spécifique, et non la cause de la maladie ; elles ne permettent donc pas d'en modifier l'évolution naturelle. Par ailleurs, administrées au long cours, elles présentent des effets secondaires non négligeables : outre un risque infectieux plus marqué, les patients sont exposés à un risque carcinologique (tumeurs cutanées, lymphomes, ), et ce d'autant qu'ils sont exposés jeunes et longtemps à ces traitements (Eustace and Melmed, 2018). b. Approches thérapeutiques ciblant les agents infectieux Le rôle du facteur infectieux dans le développement et/ou la chronicité de la MC est de mieux en mieux étayé. Ainsi de nombreuses approches thérapeutiques ciblant le microbiote intestinal sont en cours de développement et reposent sur l'utilisation d'antibiotiques, de prébiotiques, de probiotiques, de symbiotiques, et sur la transplantation de microbiote fécal. i. Antibiotiques Différentes stratégies peuvent être envisagées concernant l'utilisation d'antibiotiques dans la MC : (i) influencer le cours de la MC en diminuant les concentrations bactériennes dans la lumière de l'intestin et en altérant la composition du microbiote intestinal, en faveur des bactéries bénéfiques ; (ii) cibler spécifiquement des bactéries potentiellement impliquées dans la pathogénèse de la MC : les Escherichia coli (et autres bactéries à paroi Gram négatif) avec l'administration de ciprofloxacine, aminosides, rifaximine et/ou clarithromycine ; les 17 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN bactéries anaérobies et particulièrement Bacteroides fragilis avec l'administration de métronidazole ; ou encore les infections mycobactériennes (MAP) avec les traitements antituberculeux. Ces antibiotiques ont pour but d'améliorer les symptômes cliniques de la MC mais également les complications secondaires associées à la pathologie tels que les abcès, les infections post-opératoires, ou encore le maintien de la rémission (Nitzan et al. , 2016). De nombreux essais cliniques ont évalué l'efficacité des antibiotiques que ce soit en monothérapie et/ou en combinaison, sur l'amélioration des symptômes cliniques de la MC. Une méta-analyse incluant 10 études cliniques (avec un total de 832 patients) a comparé l'effet des antibiotiques à celui d'un placebo et a conclu à un effet bénéfique (56, 1% d'amélioration clinique chez les patients atteints de MC avec un traitement antibiotique vs 37, 9% dans le groupe placebo) (Wang, Wang and Yang, 2012). Plus récemment, une autre méta-analyse incluant 15 essais cliniques avec un total de 1407 patients a également mis en lumière de manière générale, un effet positif de la prise d'antibiotiques chez les patients atteints de MC dans la réponse ou la rémission clinique. Les antibiotiques testés incluaient la ciprofloxacine, la clarithromycine, le métronidazole et la rifaximine. Néanmoins, il est observé un effet bénéfique de la ciprofloxacine seule, uniquement chez les patients atteints de MC avec des fistules ano- périnéales (Su, Ma and Zhang, 2015). Par ailleurs, il a été rapporté que la colicine (type de bactériocine) montrait une activité bactéricide puissante contre les bactéries AIEC intra- macrophagiques, sans induire de cytotoxicité ni de sécrétion de cytokines pro-inflammatoires. Ces données démontrent le potentiel de ces bactériocines contre l'éradication des bactéries AIEC chez des patients atteints de MC (Brown et al. , 2015). Malgré des essais cliniques encourageants, le rôle des antibiotiques dans le traitement de la MC n'est pas clairement établi et diffère selon l'antibiotique utilisé. C'est ainsi que plusieurs sociétés savantes (ECCO : European Crohn's and Colitis Organisation et BSG : British Society of Gastroenterology) ont publié des recommandations dans lesquels ils 18 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN conseillent le recours à la prise d'antibiotique en seconde ligne, seulement si le patient présente des complications septiques (abcès, infections post-opératoires, complications ano- périnéales) afin d'éviter les effets secondaires communs (résistance aux antibiotiques, déstabilisation du microbiote, infection à Clostridium difficile, . ) (Mowat et al. , 2011 ; Gomolln et al. , 2017 ; Lichtenstein et al. , 2018). ii. Prébiotiques, probiotiques, post-biotiques et symbiotiques La définition d'un prébiotique a été modifié en 2017 par un panel de 12 scientifiques, membres de l'ISAPP (International Scientific Association for Probiotics et Prebiotics), en un substrat qui est utilisé sélectivement par le microbiote intestinal de l'hôte exerçant un effet bénéfique sur la santé (Gibson et al. , 2017). Les prébiotiques sont des aliments non digestibles, principalement des glucides mais également des acides gras polyinsaturés ou encore du polyphénol végétal. Un essai clinique de Benjamin et collaborateurs d'une supplémentation en fructo-oligosaccharides n'a pas montré de bénéfice clinique chez les patients atteints de MC avec une maladie active comparativement au groupe placebo (Benjamin et al. , 2011). Toutefois, dans la cadre de la MC, les essais cliniques sont peu nombreux et ne suffisent pas à conclure quant à leur efficacité (Lichtenstein and Avni-biron, 2016 ; I. Khan et al. , 2019). Les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui, lorsqu'ils sont administrés en quantité adéquate, confèrent un bénéfice pour la santé de l'hôte. Les mécanismes d'action potentiels des probiotiques sur la prévention et le contrôle des MICI incluent des effets anti- microbiens, la suppression de bactéries pathogènes, la modulation du système immunitaire, l'augmentation des réponses anti-inflammatoires et l'amélioration de la fonction de la barrière intestinale (I. Khan et al. , 2019). Les souches probiotiques les plus couramment testées chez les patients atteints de MC sont Lactobacillus GG, Lactobacillus johnsonii, E. coli Nissle 1917 , et Saccharomyces boulardii (Khanna and Raffals, 2017). Contrairement à la RCH, les probiotiques n'ont pas ou peu montré de bénéfice quant à leur supplémentation pour l'induction 19 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN et le maintien de la rémission ainsi que la prévention de la récidive post-opératoire dans le cadre de la MC. Sur les 12 essais cliniques testant la supplémentation en probiotiques dans le traitement de la MC, la moitié n'ont pas démontré d'effet thérapeutique (Coqueiro et al. , 2019). Cependant, une étude de 2015 a rapporté une amélioration dans la prévention de la rechute post- opératoire chez les patients atteints de MC ayant pris un mélange de plusieurs souches probiotiques (4 souches de Lactobacillus, 3 souches de Bifidobacterium, et une souche de Streptococcus salivarius sous-espèce thermophilus ; VSL#3TM) (Fedorak et al. , 2015). En revanche, récemment, la supplémentation durant 4 semaines d'un composé de plusieurs souches probiotiques (SymproveTM) n'a pas démontré de diminution de l'inflammation intestinale chez les patients atteints de MC (Bjarnason, Sission and Hayee, 2019). Les probiotiques utilisés comme adjuvant demeurent très controversés et leur utilisation n'est à l'heure actuelle pas recommandée dans la MC (Coqueiro et al. , 2019). Les post-biotiques représentent les métabolites bactériens favorisant une activité biologique bénéfique pour la santé de l'hôte. Les plus connus sont les acides gras à chanes courtes, produits par des bactéries anti-inflammatoires telle que F. prausnitzii. De nombreuses données in-vitro et in-vivo ont suggéré les bienfaits de ces métabolites bactériens sur l'homéostasie du système immunitaire (augmentation des réponses anti-inflammatoires et immuno-modulateurs), ainsi ils sont considérés comme de potentielles thérapies innovantes dans le cadre des MICI (Aggeletopoulou et al. , 2019 ; Russo et al. , 2019). Une étude dans un modèle de culture d'organe ex-vivo a conclu à l'efficacité des post-biotiques dans la diminution des réponses inflammatoires. Ils pourraient ainsi représenter un potentiel traitement durant une poussée chez les patients atteints de MICI (Tsilingiri et al. , 2012). Toutefois, des essais cliniques sont nécessaires afin d'évaluer clairement leur efficacité dans la MC. Les symbiotiques sont considérés comme une nouvelle approche dans le traitement des MICI (Khan et al. , 2019). Ce sont des produits qui contiennent à la fois des prébiotiques et des 20 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN probiotiques, et dont l'objectif est de restaurer et/ou maintenir le microbiote intestinal en bonne santé. En effet, les symbiotiques favorisent l'implantation et la croissance du microbiote intestinal bénéfique. Dans la cadre de la MC, peu d'études cliniques ont été menées mais l'efficacité des symbiotiques semble prometteur. Dans une cohorte de 35 patients présentant une MC active, la prise d'un symbiotique comprenant B. longum / Synergy ITM (Inuline et oligofructose), a montré une diminution de l'activité clinique de la maladie (CDAI) et du score histologique, comparativement au groupe placebo (Steed et al. , 2010). En revanche, pour une autre étude clinique, la prise d'un cocktail comprenant 4 espèces probiotiques et 4 prébiotiques (Synbiotic 2000TM) n'a pas permis de diminuer le risque de récidive post-opératoire chez des patients atteints de MC (Chermesh et al. , 2007). Comme les prébiotiques et probiotiques, leur supplémentation n'est pas recommandée dans le traitement de MC et d'autres études sont nécessaires (Wasilewski et al. , 2015). iii. Transplantation de microbiote fécal La Transplantation de Microbiote Fécal (TMF) est considérée comme une nouvelle approche robuste de manipulation du microbiote intestinal et pourrait ainsi être prometteuse comme traitement des MICI. Elle consiste en l'introduction de selles transformées d'un donneur sain dans le tractus gastro-intestinal d'un patient receveur afin de rééquilibrer le microbiote intestinal altéré de l'hôte. La TMF est utilisée avec succès depuis presque 60 ans pour traiter les colites infectieuses à Clostridium difficile (Weingarden and Vaughn, 2017). Dans le cadre de la MC, une méta-analyse incluant 11 études cliniques avec un total de 83 patients, a montré une rémission clinique de 50, 5% à court terme. Cependant, cette méta- analyse est à interpréter avec prudence, les publications étudiées ayant montrées des biais et la rémission clinique ne corrélant pas avec la rémission endoscopique (Paramsothy et al. , 2017). Il a été montré un effet modeste d'une TMF d'une seule dose sur l'amélioration clinique et endoscopique avec 3 patients atteints de MC répondeurs sur les 10 testés, après un mois (Gutin 21 GENERALITES CONCERNANT LA MALADIE DE CROHN et al. , 2019). Néanmoins, 2 patients ont présenté des effets délétères avec de nouvelles poussées après la prise (Gutin et al. , 2019). D'autre part, une étude pilote n'a pas révélé d'implantation significative du microbiote donneur après six semaines chez des patients atteints de MC ayant reçus une seule TMF, cela malgré une diminution du score endoscopique CDEIS et de la CRP chez ceux ayant reçu la FMT vs ceux ayant reçu un placebo (Sokol et al. , 2020). Le recours à la TMF dans la MC reste controversé et de nouvelles études cliniques sont nécessaires afin d'évaluer son efficacité thérapeutique. Une standardisation de la sélection du donneur idéal, de la préparation et l'application du matériel fécal reste indispensable pour envisager la TMF comme potentielle thérapie (Shen et al. , 2017). 22 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN II. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN L'étiologie de la Maladie de Crohn est multifactorielle, complexe et reste à l'heure actuelle incomplètement décrite. L'hypothèse serait une dérégulation de la réponse immunitaire innée et adaptative intestinale vis-à-vis du microbiote intestinal sous l'influence de facteurs environnementaux chez des individus génétiquement prédisposés (Figure 8). Les interactions entre ces différents facteurs aboutissent à la mise en place d'une réponse inflammatoire non contrôlée à l'origine de la survenue, du maintien et/ou de l'aggravation de la MC (Rogler, Biedermann and Scharl, 2018). Figure 8 : Etiologie multifactorielle de la maladie de Crohn (MC). L'hypothèse actuelle retenue serait une dérégulation de la réponse immunitaire intestinale vis-à-vis du microbiote intestinal sous l'influence de facteurs environnementaux (tabagisme, alimentation, carence en vitamine D, pollution, stress, ) chez des individus génétiquement prédisposés. Pour chaque facteur, des exemples sont cités. 23 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN 1. Facteurs génétiques et épigénétiques Le rôle des facteurs génétiques dans la MC a été largement suggéré par l'identification de cas groupés familiaux, de groupes ethniques à forte incidence et les études de jumeaux. En effet, des études épidémiologiques ont montré que 2-14% des patients atteints de MC rapportent une histoire familiale de MICI (Halme et al. , 2006 ; Liu and Anderson, 2014). Approximativement un tiers des enfants développeront une MICI avant l'âge de 30 ans, si les deux parents en sont atteints (Laharie et al. , 2001). De larges études européennes conduites en Suède, au Danemark et en Angleterre ont indiqué un taux de concordance de la MC chez les jumeaux monozygotes estimé entre 20 et 50% et entre 0 à 4% chez les jumeaux dizygotes (Halme et al. , 2006). Une méta-analyse combinant 6 études sur les jumeaux a rapporté un taux de concordance de 30, 3% pour les jumeaux monozygotes et 3, 6% pour les jumeaux dizygotes (soit environ 10 fois plus de risque), indiquant un rôle prépondérant de la génétique dans le risque de développer une MC (Brant, 2011). Concernant les formes familiales, Colombel et collaborateurs ont observé qu'elles étaient associées à un âge de survenue plus précoce, un phénotype plus agressif et une extension digestive plus importante de la maladie (Colombel et al. , 1996). La génétique inverse utilisant des marqueurs génétiques de polymorphisme dont la localisation est connue sur le génome, et plus récemment les études d'association à l'échelle du génome (GWAS, genome-wide association study) (Liu and Anderson, 2014) ont permis l'exploration de la composante génétique des maladies multifactorielles, en particulier les MICI, avec l'identification de plus de 240 loci de susceptibilité. Ces derniers contiennent une variation d'un seul nucléotide (SNP, single nucleotide polymorphism) associés à un risque accru de développer une MICI, dont 51 sont spécifiques à la MC (Lange et al. , 2017). Ces gènes de susceptibilité codent des protéines impliquées dans plusieurs voies de signalisation jouant un rôle essentiel dans le maintien de l'homéostasie intestinale et notamment dans la régulation 24 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN de la réponse immunitaire innée et adaptative, l'autophagie, le stress du réticulum endoplasmique (RE) et le système ubiquitine-protéasome (Figure 9). Figure 9 : Prédispositions génétiques des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI). (A) Processus cellulaires impliqués par au moins 3 gènes identifiés comme loci de susceptibilité des MICI. La taille des mots est proportionnelle au nombre de gènes impliqués dans le processus. Les gènes identifiés sont notamment impliqués dans de nombreux processus reliés aux systèmes immunitaires innée et adaptatif. (B) Classification des voies impliquées dans les MICI selon les études GWAS. La couleur indique si les loci à risque sont associés à la maladie de Crohn (MC) (noir), la rectocolite hémorragique (RCH) (bleu) ou aux MICI : MC RCH (rouge). Les astérisques indiquent les gènes dont les loci identifiés sont porteurs de mutations codantes. Les gènes soulignés sont classés comme cis-eQTL (pour cis-Expression quantitative trait loci, locus de caractères quantitatifs), dont la variation corrèle quantitativement avec l'expression du trait phénotypique (adaptée d'après Khor et al. 2011). 25 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN a. Gènes impliqués dans la réponse immunitaire innée Le système immunitaire innée est la première ligne de défense pour protéger l'hôte contre des pathogènes envahissants. Plusieurs polymorphismes ont été identifiés au sein de gènes impliqués dans la régulation de la réponse immunitaire innée tels que les récepteurs Toll-like, les récepteurs NOD-like et le processus autophagique. i. Les récepteurs Toll-like Les cellules immunitaires innées expriment plusieurs récepteurs reconnaissant des bactéries ou des produits bactériens (PRR, pathogen recognition receptors) incluant les récepteurs Toll-like (TLR). Ces derniers sont responsables de la reconnaissance de motifs moléculaires associés aux pathogènes (PAMP, pathogen-associated molecular patterns) et de l'induction de la réponse immunitaire inflammatoire (Vijay, 2018). Actuellement, 13 TLR ont été identifiés dont 10 chez l'Homme, situés au niveau de la membrane plasmique des cellules et/ou au niveau des compartiments intracellulaires tels que les endosomes. Les TLR endosomaux reconnaissent alors du matériel génétique, ADN ou ARN (Gao and Li, 2016 ; Gulati et al. , 2018 ; Vijay, 2018) (Tableau 2). Tableau 2 : Caractéristiques des récepteurs Toll-like. Les TLR, au nombre de 13 chez la souris et 10 chez l'Homme, reconnaissent des ligands d'origines diverses et de nature variées (Gulati et al. 2018). ND : Non déterminé ; NK : Natural killer ; HSP70 : Heat shock protein 70 ; PAMP : Pathogen associated molecular patterns. 26 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN De nombreux SNP dans les gènes codant les récepteurs TLR ont été identifiés comme associés à une augmentation du risque de développer la MC (Kordjazy et al. , 2018). Dans une cohorte danoise comprenant 624 patients atteints de MC et 795 sujets sains, il a été montré que le SNP TLR1 (rs4833095), induisant une forte réponse inflammatoire, est associé à un risque plus élevé de développer la MC (Bank et al. , 2015). Egalement, une méta-analyse a révélé que deux polymorphismes du récepteur TLR4 (D299G et T399I) confèrent un risque significatif plus accru de développer la MC, dans une population caucasienne (Shen et al. , 2010). Il en résulterait alors une augmentation de l'expression du récepteur TLR4 au sein de la muqueuse intestinale des patients, menant à la perturbation de la transmission du signal induite par le lipopolysaccharides (LPS) et par conséquent à une sécrétion continue des cytokines pro- inflammatoires (Kordjazy et al. , 2018). Pierik and Collaborateurs ont montré un lien entre des SNP non synonymes dans les gènes TLR1, TLR2 et TLR6 et le risque d'augmentation de l'atteinte du côlon (Pierik et al. , 2006). Un polymorphisme codant non synonyme du gène TLR5 (rs5744174) a également été montré comme associé à un risque modeste de développer la MC chez des enfants et jeunes adultes. In-vitro, ce variant du gène TLR5 engendre une plus forte expression de la chimiokine pro-inflammatoire CCL20 en réponse à son activation par son ligand, la flagelline (Sheridan et al. , 2013). ii. Les récepteurs NOD-like Les récepteurs NOD-like (NLR), comme les TLR, font également partis des récepteurs de l'immunité innée de type PRR. Ils sont au nombre de 22 chez l'Homme et reconnaissent différents ligands provenant de pathogènes microbiens, de cellules de l'hôte et de sources environnementales. Une fois activés, les NLR qui contrairement aux TLR sont cytoplasmiques, vont déclencher une réponse inflammatoire via l' activation de l'inflammasome, la transduction du signal, l'activation de la transcription et/ou l'autophagie (Kim, Shin and Nahm, 2016) 27 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN (Figure 10). Des SNP dans les gènes CARD9 et NOD2 (CARD15) ont notamment été associés à une augmentation du risque de développer la MC (Limbergen, Wilson and Satsangi, 2009). Figure 10 : Vue d'ensemble des voies de signalisation induites par les récepteurs NOD-like et leurs ligands respectifs. La famille des récepteurs NOD-like peut être divisée en quatre catégories fonctionnelles : la transduction du signal (signalosome), l'autophagie (autophagosome), l'activation transcriptionnelle (enhanceosome) et l'assemblage de l'inflammasome. Tandis que les récepteurs NOD1 et NOD2 sont connus pour activer la voie pro-inflammatoire NF-B, d'autres récepteurs NLR en sont des régulateurs négatifs (NLRP2 et NLPR4). NOD2 reconnat également les bactéries aux sites d'entrée de la cellule, déclenchant consécutivement le processus autophagique. L'inflammasome, quant à lui, peut être assemblé par de nombreux récepteurs NLR et déclenché par de multiples ligands. Enfin, CIITA et NLRC5 ont été décrits comme transactivateur des complexes majeurs d'histocompatibilité (MHC I et II) (adaptée de Motta et al. 2015). MDP : Muramyl dipeptide ; iE-DAP : D-Glu-meso-diaminopimelic acid ; T3SS : Type 3 secretion system ; T4SS : Type 4 secretion system ; Antrax LT : Antrax lethal factor ; CIITA : Class II major histocompatibility compex transactivator. 28 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN NOD2 NOD2 (Nucleotide-binding Oligomerization Domain-2) aussi appelé CARD15 (Caspase Activated Recruitement Domain-15), a été le premier gène de susceptibilité mis en évidence en 2001 dans la MC (Hugot et al. , 2001 ; Ogura et al. , 2001) (Figure 11). Figure 11 : Rôle de NOD2 dans l'homéostasie intestinale et dans le contexte de la maladie de Crohn (MC). Dans le cadre de la MC, les mutations NOD2 sont associées à une diminution de la production de mucus et d'-défensines, menant à l'altération de la barrière intestinale. Par ailleurs, la mutation NOD2 incapable de lier le muramyl dipeptide, n'activerait pas la voie pro-inflammatoire NF-B et par conséquent la sécrétion des cytokines pro-inflammatoires associées (perte de fonction). Par contraste, la mutation NOD2 incapable d'inhiber la signalisation médiée par TLR2, mènerait elle, à une suractivation de la voie NF-B. Ce gain de fonction induirait l'augmentation de l'expression d'IL-12, IL-1 et IFN-, favorisant l'aggravation des dommages de l'épithélium ainsi que la migration des cellules immunitaires au sein des tissus. D'autre part, les mutations NOD2 résulteraient en une réponse autophagique défectueuse, favorisant la survie des bactéries (adaptée de Bruyn et al. 2017). DAMPs : Damage-associated molecular pattern ; PAMPs : Pathogen-associated moceluar pattern ; PGN : Pepidoglycans ; MDP : Muramyl dipeptide. Au sein de l'intestin, la protéine NOD2 est exprimée dans de nombreux types cellulaires dont les macrophages et permet la reconnaissance du muramyl dipeptide (MDP), motif conservé chez toutes les bactéries à paroi Gram positive et négative (Bruyn and Vermeire, 2017). Après activation, NOD2 déclenche à son tour les voies de signalisation NF-B et MAPkinase, contribuant à la défense de l'hôte via la production de cytokines pro-inflammatoires, molécules 29 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN anti-microbiennes et les mucines. Dans des modèles murins, de nombreuses études ont rapporté un rôle clé de NOD2 dans le maintien du microbiote intestinal (Barreau et al. , 2007 ; Petnicki- ocwieja et al. , 2009 ; Mondot et al. , 2012 ; Ramanan et al. , 2015 ; Nabhani et al. , 2016). Une étude a observé, chez les souris Nod2-/- comparativement à des souris WT, une augmentation de l'expression des gènes inflammatoires et des lymphocytes intra-épithéliaux produisant de l'IFN- ainsi qu'une altération des cellules caliciformes associée à une diminution de l'expression du gène Muc2, au sein de l'intestin grêle. Ils ont également rapporté que ces dysfonctionnements seraient dépendants de l'expansion d'une bactérie du microbiote intestinal Bacteroides vulgatus, qui elle-même favorise une inflammation exacerbée (Ramanan et al. , 2015). Une autre étude a montré un développement anormal excessif et un dysfonctionnement des plaques de Peyer, caractérisés par une réponse immunitaire déséquilibrée avec une augmentation de l'expression de l'IFN-, du TNF-, de l'IL-12 et de l'IL-4 chez des souris Nod2-/-. Il a également été observé ces souris, une augmentation de la perméabilité intestinale favorisant la translocation des pathogènes (Barreau et al. , 2007). Une étude récente, utilisant un modèle murin, a observé un retard de la résilience du microbiote intestinal après exposition à l'amoxicilline, chez des nouveau-nés et adultes K-O pour Nod2 comparativement aux WT (Goethel et al. , 2019). Il est à noter que la voie NOD2 n'a pas un rôle exclusif puisqu'elle interagit également avec d'autres voies impliquant des polymorphismes associés à la MC telles que l'autophagie et le stress du réticulum endoplasmique (Fritz et al. , 2014 ; Venema Uniken et al. , 2017). Actuellement, 3 polymorphismes principaux de NOD2 ont été mis en évidence comme directement et indépendamment associés à la MC. La première mutation de NOD2, Leu1007insC conduit à un décalage du cadre de lecture menant à la formation d'une protéine tronquée ne reconnaissant pas le MDP. Les deux autres SNP identifiés (Arg702Trp et Gly908Arg) sont des variants non-sens altérant également la reconnaissance du MDP, sans 30 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN affecter la localisation intracellulaire. L'hypothèse la plus retenue de la conséquence des mutations NOD2 serait une perte de fonction de la protéine menant à une altération de l'activation de la voie de signalisation pro-inflammatoire NF-B (Bruyn and Vermeire, 2017). Cependant, une autre explication est toujours d'actualité qui, par contraste, mènerait à une sur- activation de NF-B via la perte de la régulation négative entre TLR2 et NOD2. Il a été rapporté que 93% des mutations de NOD2 chez les patients atteints de MC sont localisées dans le domaine LRR (leucine-reach repeat), responsable de la liaison avec son ligand (Motta et al. , 2015). Egalement, les individus portant une mutation NOD2 hétérozygote ou homozygote ont respectivement, 2 à 4 fois et 20 à 40 fois plus de risque de développer la MC (Bruyn and Vermeire, 2017). Ainsi, la perte de fonction de NOD2 empêcherait la reconnaissance du MDP au sein de l'intestin, menant à la prolifération de bactéries commensales ou pathogènes et par conséquent à l'altération de l'intégrité de la muqueuse intestinale (Venema Uniken et al. , 2017) (Figure 11). D'autre part, plusieurs études se sont intéressées au phénotype des patients atteints de MC et porteurs de variants NOD2. Ils sont associés à un diagnostic à un âge précoce et à une localisation iléale de la MC (Cleynen et al. , 2016). iii. Le processus autophagique Plusieurs gènes impliqués dans l'autophagie ont été identifiés comme facteurs de risque de la MC. La macro-autophagie, communément nommée l'autophagie, est un processus cytosolique eucaryote qui permet la dégradation lysosomale de matériels cytoplasmiques afin de maintenir l'homéostasie intracellulaire dans des conditions de stress cellulaire. Le matériel séquestré au sein de l'autophagosome peut être des organites cellulaires endommagés, des agrégats protéiques ou des pathogènes intracellulaires (Sup, Hyuk and Eun-Kyeong, 2019) (Figure 12). 31 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN les Figure 12 : Vue d'ensemble des processus autophagiques. (A) Les trois types d'autophagie. La macro- autophagie délivre le contenu cellulaire aux lysosomes via la formation d'un autophagosome. La micro-autophagie est un processus non sélectif facilitant l'entrée directe et la dégradation du cargo lysosomes. L'autophagie cytosolique par HSC70-dépendante (chaperone mediated autophagy) réfère à un ciblage dépendant de la de protéine protéines chaperon HSC70 cytosoliques spécifiques vers la protéolyse. HSC70 se lie à un motif consensus KRFQ de la protéine à dégrader (adaptée de Ho et al. 2019). (B) Descriptif de la machinerie moléculaire du processus macro-autophagique. L'autophagie a des fonctions primordiales de ménage au sein des cellules, en éliminant les organelles superflus ou des lysosomes. Régulé par les protéines mTOR et AMPkinase, le processus autophagique s'initie par (membrane la d'isolation réticulum endoplasmique) (1) grâce aux complexe ULK-1 et VPS34, nécessitant en amont la libération de BECLIN 1. La formation de l'autophagosome (2) requiert systèmes de conjugaison, ATG16L1-ATG5-ATG12 et LC3. Suite au clivage de LC3 en LC3-I, le complexe ATG16L1-ATG5-ATG12 favorise la conjugaison de LC3-II avec une phosphatidylethanolamine (PE). LC3-II-PE est alors incorporée dans les membranes et autophagosomales et peut interagir avec les récepteurs de l'autophagie. L'autophagosome mature fusionne avec un lysosome (3) pour former l'autolysosome (4) dans lequel le cargo sequestré est dégradé et recyclé (adaptée de Kim et al. 2019). phagophore du l'intervention de 2 pré-autophagosomales biogénèse du endommagés par l'intermédiaire provenant Parmi les polymorphismes associés à la MC, plusieurs gènes en lien avec l'autophagie ont été identifiés tels que ATG16L1 (autophagy-related gene 16-like 1), IRGM (immunity related GTPase M), ULK1 (unc-51 like autophagy activating kinase 1) et LRRK2 (leucine-rich repeat kinase 2) (Larabi, Barnich and Nguyen, 2020). 32 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN ATG16L1 Il a été rapporté, pour la première fois en 2007, l'identification d'un variant ATG16L1 non synonyme (rs2241880) associé à la MC (Hampe et al. , 2007). ATG16L1 est indispensable au processus autophagique et participe à l'élongation de la membrane de l'autophagosome, avant que celui-ci ne fusionne avec le lysosome. ATG16L1 interagit avec ATG5 et ATG12 afin de former un complexe protéique, nécessaire à la formation de l'autophagosome (Sup, Hyuk and Eun-Kyeong, 2019). Il a été montré, in-vitro, que NOD2, ATG16L1 et IRGM formaient un complexe stable via l'action régulatrice de IRGM (Chauhan, Mandell and Deretic, 2015). La formation de ce complexe moléculaire permet alors à NOD2 de recruter ATG16L1 au niveau du site d'entrée de la bactérie, proche de la membrane plasmique, afin d'initier l'autophagie et d'éliminer la bactérie pathogène (Travassos et al. , 2010). Plusieurs polymorphismes d'ATG16L1 ont été identifiés dans la MC, cependant, le SNP rs2241880 codant une protéine o une thréonine est remplacée par une alanine (T300A) est celui dont l'association avec la MC est la plus forte (Glas et al. , 2008). Cette association a été confirmée dans de nombreuses cohortes. Une méta-analyse regroupant 24 études cliniques permet de démontrer un lien entre ATG16L1 T300A et le risque de développer la MC, seulement dans la population caucasienne. Elle suggère également une pénétrance faible pour ce variant d'ATG16L1 (Zhang et al. , 2009). Un an plus tard, une autre méta-analyse incluant 25 études a confirmé une association entre ATG16L1T300A et des enfants et adultes atteints de MC (Cheng et al. , 2010). Plus récemment, il a été rapporté une association entre ce SNP et la MC au sein de différentes ethnies, telles que la population iranienne (Teimoori-toolabi et al. , 2018), algérienne (Aida et al. , 2018) ou encore grecque (Tsianos et al. , 2020). Cette dernière étude sur la population grecque (108 MC et 227 sujets sains) a également montré un risque 1, 3 supérieur de développer la MC pour les individus homozygotes, comparativement aux individus hétérozygotes. De plus, la présence de ce polymorphisme chez les patients atteints de 33 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN MC aurait un potentiel effet protecteur contre le développement d'un phénotype B3 pénétrant, selon la classification de Montréal (Tsianos et al. , 2020). Les potentiels mécanismes par lesquels le variant ATG16L1T300A conduit à une autophagie défective ont été récemment découvert. En effet, ce variant d'ATG16L1 favoriserait sa dégradation via la caspase 3 en réponse à différents signaux de stress, menant à l'altération de l'autophagie, favorisant la progression de la pathologie (Murthy et al. , 2014). D'autre part, il a été rapporté une altération de la morphologie des cellules de Paneth et caliciformes ainsi qu'une augmentation de la charge bactérienne dans les cellules épithéliales intestinales, dans un modèle murin ou il a été introduit le variant d'ATG16L1 (Lassen et al. , 2014). La présence du variant est également associée à une xénophagie déficiente (autophagie sélective pour la dégradation des bactéries) et une augmentation de la production de la cytokine pro-inflammatoire IL-1, au sein des cellules myéloïdes CD11c (Lassen et al. , 2014). De plus, il a été observé une modification délétère de la composition du microbiote intestinal et une augmentation de la réponse immunitaire Th1/Th17, au sein de l'intestin de souris ayant subi une transplantation fécale de patients atteints de MC porteurs du variant. Ces données suggèrent un rôle direct d'ATG16L1T300A sur le microbiote intestinal et la réponse immunitaire (Lavoie et al. , 2019). Dans cet axe, une étude clinique conduite par Sadaghian Sadabad et collaborateurs a montré une dysbiose avec une augmentation des Entérobactéries, Bacteroides, et Fusobacterium au sein de la muqueuse iléale enflammée des patients atteints de MC homozygotes pour l'allèle à risque comparativement à ceux non porteurs du variant (Sadaghian Sadabad et al. , 2015). Il a été rapporté un défaut de contrôle des Escherichia coli adhérents et invasifs (AIEC) au sein de macrophages en culture transfectés avec un siARN dirigé contre ATG16L1 (Lapaquette, M. A. Bringer and Darfeuille- Michaud, 2012) et au sein de monocytes isolés des patients atteints de MC homozygotes pour ATG16L1T300A suite à leur stimulation par des stimuli pro-inflammatoires (PMA, IL-1b et TNF- a) (Sadaghian Sadabad et al. , 2015). 34 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN IRGM Après ATG16L1, IRGM (immunity related GTPase M) a été le deuxième gène de l'autophagie associé à la MC à avoir été identifié (Parkes et al. , 2009). IRGM joue un rôle clé dans la réponse immunitaire innée en assemblant, stabilisant et activant la machinerie autophagique à différents niveaux en réponse à des pathogènes intracellulaires. IRGM interagit physiquement avec NOD2 pour permettre la modulation du processus autophagique en réponse aux pathogènes (Brest et al. , 2011 ; Chauhan, Mandell and Deretic, 2015, 2016). Après sa poly- ubiquitinylation favorisée par NOD2, IRGM gouverne l'initiation de l'autophagie en formant un complexe avec ULK-1 et BECLIN 1 (Chauhan, Mandell and Deretic, 2016). IRGM ne possède pas d'orthologue murin, il existe plus de 20 gènes Irg chez la souris rendant l'étude de la compréhension du rôle du gène IRGM difficile in-vivo (Sup, Hyuk and Eun-Kyeong, 2019). Une étude récente de Mehto et collaborateurs a mis en lumière, in-vitro et in-vivo, un rôle direct anti-inflammatoire de IRGM, qui régulerait négativement l'activation de inflammasome NLRP3 et consécutivement la production d'IL-1 (Mehto et al. , 2019). IRGM ciblerait NLRP3 vers la dégradation médiée par l'autophagie sélective (Mehto et al. , 2019). Plusieurs études sur des modèles murins Irg-déficients ont montré que IRGM peut être induit par l'IFN- et jouerait un rôle dans la clairance de bactéries intra-macrophagiques telles que Listeria monocytogenes (J. Kim et al. , 2011), Salmonella spp. (Henry et al. , 2007) ou encore Mycobacterium tuberculosis (Gutierrez et al. , 2004). De plus, le laboratoire a montré un rôle essentiel d'IRGM dans l'élimination des bactéries AIEC au sein de modèles in-vitro de cellules épithéliales intestinales (Lapaquette et al. , 2010) et macrophages (Lapaquette, Bringer and Darfeuille- Michaud, 2012). Plusieurs polymorphismes d'IRGM ont été découverts, toutefois, deux ont été fortement associés à un risque accru de développer la MC. L'un est un SNP synonyme dans la région codante (c. T) et l'autre, une délétion de 20pb dans le promoteur du gène IRGM (H. 35 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Nguyen et al. , 2013). Une étude clinique incluant 263 patients atteints de MC et 245 sujets sains a rapporté une augmentation significative du risque d'atteinte iléale et péri-anale ainsi que de fibrose sténosante chez les patients porteurs du variant d'IRGM avec la délétion dans le promoteur (rs13361189) (Rufini et al. , 2015). D'autre part, il a été observé une association significative entre le SNP synonyme (c. T) et le risque de développer la MC dans une population pédiatrique Lithuanienne (Pranculiene et al. , 2016). D'un point de vue mécanistique, il a été révélé que le SNP synonyme (c. T), même s'il ne changeait pas la séquence protéique mature, se trouvait dans une région de l'ARNm interagissant avec une famille de microARN miR-196 (Brest et al. , 2011). Ce variant est situé dans une région de 8 paires de bases, appelée seed region , dans laquelle il doit y avoir une correspondance de 100% entre le micro-ARN et la séquence d'ARNm cible pour permettre la dégradation de l'ARNm par le complexe RISC (RNA-induced silencing complex) (Brest et al. , 2011). Ainsi, il en résulterait une perte de liaison, engendrant une inhibition de la régulation fine médiée par miR-196, menant à un dysfonctionnement autophagique favorisant la multiplication des bactéries AIEC (Brest et al. , 2011) (Figure 13). 36 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Figure 13 : Model hypothétique de l'implication dans la maladie de Crohn (MC) du variant IRGM (c. T) associé à la MC. (A) Chez un sujet sain : le micro-ARN 196 (miR-196) régule négativement IRGM en se fixant sur son ARNm. En revanche, le variant à risque IRGM (c. T) ne possède plus le site de liaison pour miR-196 et n'est donc plus régulé par celui-ci. Ce variant ne cause pas d'altérations de l'autophagie chez un sujet sain. (B) Chez un patient atteint de MC : l'expression de miR-196 est augmentée, menant à la diminution de l'expression d'IRGM et par conséquent à la diminution du flux autophagique. Néanmoins, chez ceux présentant le variant à risque, l'expression d'IRGM n'est pas inhibée par miR-196, induisant une xénophagie (autophagie sélective pour la dégradation des bactéries et virus) défectueuse associée à une diminution du pourcentage de bactéries intracellulaires capturées au sein des vacuoles acides fonctionnelles (Cercle violet). La réplication de la majorité des bactéries se déroule au sein de vacuoles non matures, et la persistance des bactéries au sein de l'hôte pourrait maintenir et/ou aggraver l'inflammation chronique observée dans la MC (adaptée de Nguyen et al. 2013). RISC : RNA-induced silencing complex ; miR-196 : microRNA-196. ULK-1 Un SNP du gène ULK-1 (rs12303764) a été rapporté comme associé à la MC en population caucasienne (Henckaerts et al. , 2011). Dans cette étude, ils n'ont cependant pas observé d'association significative entre le génotype et le phénotype de la MC. Deux autres SNP du gène ULK-1 (rs10902469 ; rs7488085), différents de celui découvert par Henckaerts et collaborateurs, ont montré une association significative avec le risque de développer la MC dans une population néo-zélandaise (Morgan et al. , 2012). Les analyses phénotypiques ont 37 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN révélé un lien avec l'âge au diagnostic et le phénotype inflammatoire de la pathologie (Morgan et al. , 2012). En revanche, une étude coréenne n'a pas montré d'association entre 3 SNP testés du gène ULK-1 et le risque de développer une MC dans une cohorte pédiatrique (Na, Park and Seo, 2015). Actuellement, la conséquence des SNP sur la fonction de la protéine ainsi que dans la genèse de la MC n'est pas connue et nécessite davantage de recherche. ULK-1 est une protéine kinase serine/thréonine, intervenant précocement dans le processus autophagique, en orchestrant l'initiation et la formation du phagophore et de l'autophagosome. Il forme un complexe avec ATG13, FIP200 (focal adhesion kinase family interacting protein of 200 kDa) et ATG101, qui, après induction de l'autophagie, va transloquer au niveau des sites d'initiation et réguler le recrutement du complexe protéique suivant, le VPS34 (Zachari and Ganley, 2017). ULK-1 subit de très nombreuses modifications post-traductionnelles telles que des phosphorylations (J. Kim et al. , 2011) et poly- ubiquitinylations (Nazio et al. , 2013), qui accentuent le rôle du complexe dans la résolution du stress cellulaire en initiant l'autophagie. D'autre part, il a été rapporté sur des modèles de cellules en culture que ULK-1 phosphoryle ATG16L1, cette phosphorylation étant requise pour l'induction de la xénophagie et la clairance de Salmonella (Alsaadi et al. , 2019). Récemment, il a été suggéré qu'ULK-1 régulait négativement l'apoptose induite par le TNF- (Wu et al. , 2020). LRRK2 Plusieurs polymorphismes du gène LRRK2 ont été identifiés comme associés à un risque élevé de développer la MC (Umeno et al. , 2011 ; Hoefkens et al. , 2013 ; Hui et al. , 2018). L'étude de Hui et collaborateurs a rapporté une association entre un variant du gène LRRK2 (N2081D), l'âge au diagnostic et la localisation de la pathologie. De plus, certains variants ont également été associés avec le risque de développer la maladie de Parkinson, suggérant une 38 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN voie commune de signalisation altérée LRRK2-dépendante entre les 2 pathologies (Hui et al. , 2018). Découverte en 2004, LRRK2 est une protéine sérine-thréonine possédant 4 domaines d'interaction protéine-protéine et 2 domaines distincts d'activité enzymatique. Sa fonction reste actuellement faiblement connue même si elle est impliquée dans de nombreuses maladies telles que la maladie de Parkinson, la maladie de Crohn, la maladie de Hansen et certains cancers (Berwick et al. , 2019). De ce fait, LRRK2 semble intervenir dans des processus biologiques cellulaires nombreux et variés incluant l'autophagie, l'endocytose, la synthèse des protéines, la régulation de la réponse immunitaire, l'inflammation ou encore l'homéostasie du cytosquelette (Wallings, Manzoni and Bandopadhyay, 2015 ; Hui et al. , 2018). Une étude récente a mis en évidence dans un modèle de colite induite au DSS et dans des cellules dendritiques de patients atteints de MC porteurs du variant rs11564258, une augmentation de l'expression de LRRK2 menant à une réponse inflammatoire excessive (Takagawa et al. , 2019) (Figure 14A). De plus, ils ont observé une inhibition de l'autophagie par LRRK2 via son interaction avec BECLIN 1 (Takagawa et al. , 2019). Ikezu et collaborateurs ont suggéré qu'un polymorphisme de LRRK2 (M2397T) altérait la réponse immunitaire innée des monocytes CD14 dans la MC en augmentant l'expression de gènes pro-inflammatoires (TNF, IL-12) suite à une stimulation par l'IFN- (Ikezu et al. , 2020) (Figure 14B). 39 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Figure 14 : Implication de variants LRRK2 dans la réponse immunitaire innée chez des patients atteints de MC. (A) Expression protéique de LRRK2 et sécrétion de TNF- par les cellules dendritiques de patients atteints de MC présentant ou non un SNP LRRK2. L'expression de LRRK2 a été déterminée au sein de cellules dendritiques de patients atteints de MC porteurs de l'allèle à risque (A) ou non (G). La sécrétion de TNF- a été dosée dans le surnageant des cellules dendritiques de patients atteints de MC porteurs ou non de l'allèle à risque et stimulées avec du zymosane (ligand de TLR) afin d'induire une réponse inflammatoire (Takagawa et al. 2018). (B) Expression de cytokines pro-inflammatoires par les monocytes CD14 de patients atteints de MC porteurs d'un SNP LRRK2. L'expression du TNF-, de l'IL-12 et de LRRK2 a été évaluée au sein des monocytes CD14 de patients atteints de MC comparativement à des sujets sains, porteurs du polymorphisme rs37618963 dans LRRK2 (allèle à risque 2397-M). Les monocytes ont été stimulés avec de l'IFN- et un inhibiteur spécifique de l'activité kinase de LRRK2 (GSK2578125A) a été ajouté ou non. TT : homozygote pour l'allèle protecteur ; TM : hétérozygote pour l'allèle à risque ; MM : homozygote pour l'allèle à risque (Ikezu et al. 2020). b. Gènes impliqués dans la régulation de la réponse immunitaire adaptative L'étiologie de la MC suggère une dérégulation de la réponse immunitaire innée et également adaptative, vis-à-vis du microbiote intestinal. L'inflammation intestinale a d'abord été liée à la réponse pro-inflammatoire de type Th1, caractérisée par une sécrétion élevée d'IL-12, IFN- et de TNF- chez les patients attein ts de MC (Monteleone et al. , 1997 ; Parronchi et al. , 1997 ; Fuss et al. , 2020). Cependant, depuis quelques années, la réponse Th17 avec l'axe IL-23/IL-17 semble également fortement impliquée dans l'inflammation intestinale 40 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN observée chez les patients atteints de MC (Geremia and Jewell, 2012). Cette réponse Th17 est assurée par une sous population de lymphocytes T produisant l'IL-17, dont l'expansion s'accrot en réponse à la sécrétion d'IL-23. La réponse Th17 contribue à l'élimination des bactéries et champignons extracellulaires, spécifiquement au niveau de sites à la surface des muqueuses via l'induction de molécules inflammatoires, chimiotactiques et d'agents anti- bactériens (Geremia and Jewell, 2012). La dérégulation de la réponse immunitaire adaptative dans le cadre de la MC est également discutée en partie II. 4 (Figure 25). L'implication de la voie IL-23/IL-17 dans les MICI a été fortement supportée par les résultats des études GWAS qui ont identifié des polymorphismes dans plusieurs gènes appartenant à cette voie. Des SNP dans le gène IL23R codant une sous-unité spécifique du récepteur IL-23 ont été identifiés et largement répliqués dans des cohortes indépendantes de patients atteints de MICI (Duerr et al. , 2006). Trois variants codant IL23R (R381Q, G149R et V362I) confèrent un fort effet protecteur contre le risque de développer la MC (Duerr et al. , 2006 ; Rivas et al. , 2011), suggérant le blocage de cette voie comme stratégie thérapeutique rationnelle dans les MICI. Les variants R381Q et V362I présentent une plus faible stabilité de leur protéine menant à une baisse de leurs niveaux d'expression à la surface cellulaire tandis que le variant G149R est retenu dans le réticulum endoplasmique comme un polypeptide mal conformé (Sivanesan et al. , 2016). Physiologiquement, ces variants entranent une perte de fonction du récepteur, ne pouvant alors plus phosphoryler les protéines participant à la transduction du signal, STAT3 et STAT4. Il en résulte une diminution de la production de cytokines pro-inflammatoires et de la différenciation des Th17 pro-inflammatoires (Sivanesan et al. , 2016). D'autre part, des variants dans d'autres gènes impliqués dans la voie IL-23/IL-17 ont été révélés, tels que STAT3 et JAK2, impliqués dans la transduction du signal de l'IL-23 ; IL-12b codant la sous-unité commune de l'IL-12 et l'IL-23 ; et CCR6 (C-C chemokine 41 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN receptor type 6), un récepteur de chimiokine préférentiellement exprimé par les cellules Th17 (Barrett et al. , 2008 ; Fisher et al. , 2008 ; Franke et al. , 2008). Le gène MICA (MHC class I chain gene A) est également suspecté d'être associé aux MICI. En effet il s'agit d'un gène se localisant au sein du complexe majeur d'histocompatibilité (MHC), en déséquilibre de liaison avec HLA-B (human leucocyte antigen-B). Se localisant notamment sur les cellules épithéliales intestinales, MICA interagit avec son récepteur NKG2D au niveau des lymphocytes T, Natural Killer et CD8 du système immunitaire intestinal, jouant de ce fait un rôle essentiel dans l'activation et la modulation des réponses immunitaires adaptatives (Muro, Lpez-hernández and Mrowiec, 2014). Il a notamment été montré une augmentation de l'expression de MICA au sein des cellules épithéliales intestinales et de NKG2B au sein des lymphocytes T CD4 de la lamina propria, chez des patients atteints de MC (Allez et al. , 2007). Les études quant à l'association entre la présence de SNP MICA et la MC sont contradictoires mais il a été rapporté une diminution significative du polymorphisme MICA-A5. 1 chez des patients atteints de MC ainsi qu'une augmentation de la présence du polymorphisme MICA-A6 chez les patients atteints de MC avec une maladie active comparativement à ceux avec une maladie inactive ou modérée (Kamoun et al. , 2013). 42 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN c. Gènes impliqués dans le stress du réticulum endoplasmique et le système unfolded protein response (UPR) Le stress du reticulum endoplasmique (RE) est causé par l'accumulation de protéines non ou mal repliées au sein du RE, provenant de facteurs génétiques ou environnementaux (Kaser and Mart, 2010). Le système UPR, mécanisme hautement conservé, va permettre à la cellule de répondre et résoudre ce stress. Ce mécanisme est caractérisé par 3 réponses majeures qui vont être déclenchées par 3 protéines indépendantes transmembranaires du RE : IRE1 (inositol-requiring transmembrane kinase endonuclease 1), PERK (pancreatic ER kinase) et ATF6 (activated transcription factor 6) (Hosomi, Kaser and Blumberg, 2015) (Figure 15). Figure 15 : Descriptif des trois réponses majeures du système Unfolded protein response. Chaque réponse utilise son propre mécanisme afin de transduire le signal : (A) ATF6 en régulant la protéolyse, (B) PERK en contrôlant la traduction et (C) IRE1 par un épissage non conventionnel de l'ARNm de XBP1. En complément des réponses transcriptionnelles effectuées par les trois voies et permettant l'augmentation du repliement des protéines au sein du réticulum endoplasmique (RE) ; PERK et IRE1 réduisent la charge de repliement des protéines par, respectivement, une réduction fine de la traduction et une dégradation d'ARNm. S2P, S1P : Protéases ; ATF6(N) : Fragment N-terminal cytosolique ; CHOP : CCAAT-enhancer-binding protein homologous protein ; GADD34 : Growth arrest and DNA damageinducible 34 ; ERAD : ER-associated degradation (adaptée de Walter and Ron, 2011). 43 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Sous un stress du RE, IRE1, dimérisée et phosphorylée, va aller activer JNK (JUN N-terminal kinase) (Urano et al. , 2000) et la voie NF-B (Kaneko, Niinuma and Nomura, 2003) ainsi qu'exciser une séquence de 26 nucléotides de l'ARNm de XBP1 (X-box binding protein 1) au niveau intronique. Cette excision va engendrer un décalage du cadre de lecture et générer un facteur de transcription actif permettant l'expression de gènes cibles du système UPR (Todd, Lee and Glimcher, 2008). PERK possède une activité kinase et va aller inactiver Eif2 (elongation initiation factor 2) en le phosphorylant, d'une part, afin d'inhiber la synthèse générale des protéines et d'autre part, de permettre la traduction d'ARNm spécifiques tels que ATF4 (activating factor 4). ATF4 va transloquer au sein du noyau et activer à son tour les gènes nécessaires à l'UPR (Hosomi, Kaser and Blumberg, 2015). La troisième protéine, ATF6, va transloquer au sein de l'appareil de Golgi, ou elle va être libérée de son domaine cytoplasmique par l'action de protéases, et être transcriptionnellement active pour induire les gènes associés à l'UPR. Plusieurs études ont montré l'impact du stress du RE et de la réponse UPR dans la pathogénèse des MICI. Il a été révélé en modèle murin, un rôle essentiel de la réponse UPR, dépendant de la protéine chaperonne GRP78 sur l'homéostasie des lymphocytes T, protégeant l'épithélium intestinal de l'inflammation chronique médiée en parti par les lymphocytes cytotoxiques CD8 (Chang et al. , 2012). Une autre protéine chaperonne de la réponse au stress du réticulum endoplasmique, GP96, est fortement exprimée à la surface apicale des cellules épithéliales intestinales chez des patients atteints de MC et agirait comme récepteur pour les bactéries AIEC (Rolhion, Hofman and Darfeuille-michaud, 2011). Une dérégulation des gènes impliqués dans le stress du RE et la réponse UPR a été mise en lumière au sein de la muqueuse colique inflammée, corrélée à une augmentation de l'expression de la cytokine pro- inflammatoire IL-8, chez des patients pédiatriques atteints de MICI (Negroni et al. , 2014). Une augmentation de l'activation du stress du RE a été confirmée au sein de la muqueuse iléale de 44 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN patients atteints de MC comparativement à des sujets sains (Coope et al. , 2019). D'autre part, l'autophagie, le stress du RE et la réponse UPR sont des mécanismes interconnectés (Senft and Ronai, 2015). Les possibles mécanismes liant l'induction de l'autophagie par le stress du RE incluent principalement les protéines IRE1, PERK, ATF6 et la voie de signalisation calcique. La réponse UPR régulerait le processus autophagique que ce soit à l'induction, formation et élongation de l'autophagosome (Song et al. , 2017). XBP1 Une association entre la MC et un variant hypomorphe du gène XBP1 a été mis en évidence en 2008 (Kaser et al. , 2008). Pour tenter de comprendre le rôle du variant à risque dans la genèse de la MC, des travaux ont été réalisés en modèles murins. Un modèle de souris transgénique spécifiquement invalidé pour le gène Xbp1 au niveau de l'épithélium iléo-colique (XBP1flox/floxVCre) a développé une entérite spontanée. Les souris Xbp1-/- était dépourvues de cellules de Paneth avec une diminution de la sécrétion de peptides anti-microbiens tel que le lyzozyme et par conséquent une plus forte susceptibilité aux infections bactériennes, comparativement aux souris Xbp1 / . D'autre part, ces souris présentaient une hyperactivation d'IRE1 indiquant un fort stress du RE, et une réponse exacerbée à des stimuli inflammatoires tels que la flagelline ou le TNF-. Ainsi, la présence du variant hypomorphe XBP1 empêcherait une réponse correcte au stress du RE, menant à une forte transcription de gènes pro- inflammatoires ou à une mort cellulaire, via la kinase JNK (Kaser et al. , 2009) (Figure 16). 45 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Figure 16 : Rôle fonctionnelle de XBP1 dans l'homéostasie intestinale. (A) Entérite spontanée chez les souris Xbp1-/-. L'analyse histologique de l'épithélium intestinal montre que les souris Xbp1-/- présentent une déformation de l'architecture de l'épithélium avec une inflammation des cryptes associée à une réduction de la longueur des villosités (Panel en haut à gauche), des abcès dans les cryptes (Panel en haut à droite) et une inflammation du duodénum associée à une ulcération à la surface (Panel en bas à gauche). Le panel en bas à droite représente l'épithélium intestinal d'une souris Xbp1 / . (B) Perte de la fonction des cellules de Paneth chez les souris Xbp1-/-. Immunohistochimie marquant les protéines de dégranulation, lyzozyme et pro-cryptdin, au sein de l'épithélium intestinal de souris KO ou non pour Xbp1. (C) Altération de l'élimination de la bactérie Listeria monocytogenes chez les souris Xbp1-/-. Les souris Xbp1-/- (n 9) et Xbp1 / (n 10) ont été infectées par gavage avec 3. 6 x 106 L. monocytogenes. Les fèces ont été collectées 10h après l'infection afin de dénombrer le nombre d'Unité Formant des Colonies (UFC). (D) Susceptibilité à la colite induite au Dextran Sodium Sulfate (DSS) chez les souris Xbp1-/-. Expression des ARNm (vs -actine) de médiateurs pro-inflammatoires au sein de biopsies coliques de souris après 8 jours de colite induite au DSS (n 4 / groupe). (E) Stress du réticulum endoplasmique (RE) au sein de l'iléon de patients atteints de MC. Expression de protéines clés du stress du RE, GRP78 et XBP1 épissée (XBP1 splicing), au sein de biopsies iléales inflammées (CD-I ; n 3) et non inflammées (CD-NI ; n 3) de patients atteints de MC et de sujets sains (Ctrl ; n 4) (Kaser et al. 2008). 46 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN d. Les gènes dépendant impliqués dans le système ubiquitine-protéasome Le système ubiquitine-protéasome dépendant (UPS) représente l'une des voies majeures de dégradation intracellulaire des protéines à courtes durées de vie, non ou mal conformées et des polypeptides (Kocaturk and Gozuacik, 2018). Ce système est initié par poly- ubiquitinylation de résidus lysines sur la protéine substrat médiée par l'action successive d'une cascade enzymatique de ligases E1, E2 et E3. La protéine poly-ubiquitinylée est ensuite dirigée et reconnue par un complexe multicatalytique de protéases appelé le protéasome 26S, qui va alors la dégrader (Finley, 2009) (Figure 17). Figure 17 : Enzymes et réactions impliquées dans le système ubiquitine-protéasome dépendant. L'ubiquitinylation et la dégradation des protéines substrats sont obtenues par une série de réactions médiée par les enzymes du système ubiquitine-protéasome dépendant. Dans la réaction d'activation, l'ubiquitine est transférée à une enzyme E1 d'une manière ATP-dépendante (1). L'ubiquitine activée est consécutivement transférée à l'enzyme E2, médiant la réaction de conjugaison (2). L'enzyme E2 va ensuite apporter l'ubiquitine à l'enzyme E3, connue comme étant l'ubiquitine ligase qui va lier de façon covalente l'ubiquitine à des résidus lysines de la protéine substrat (3). Des enzymes de déubiquitinylation peuvent réverser l'ubiquitinylation des protéines (4). La polyubiquitinylation a divers effets biologiques sur la protéine substrat tels que le ciblage vers la dégradation protéasomale 26S (5) ou l'assemblage de complexes de signalisation (6) (adaptée de Vucic et al, 2011). L'ubiquitinylation est une modification post- traductionnelle réversible et des enzymes nommées les déubiquitinases (DUBs) sont capables de dépolymériser et enlever les motifs ubiquitines des protéines substrats (Vucic, Dixit and Wertz, 2011 ; Zheng et al. , 2016). De nombreuses études ont révélé l'importance des DUBs dans la régulation de l'UPS, incluant la 47 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN vérification de l'ubiquitinylation des protéines ou encore le maintien d'un taux suffisant d'ubiquitines libres au sein de la cellule (Amerik and Hochstrasser, 2004). D'autre part, l'UPS communique avec l'autre voie majeure de dégradation intracellulaire des protéines qu'est l'autophagie (Nam et al. , 2017). En effet, il a été mis en évidence in-vitro et in-vivo, une activation du processus autophagique suite à l'inhibition de l'UPS par un inhibiteur spécifique du protéasome 20S, la lactacystine (Shen et al. , 2013). Dans le cadre de la MC, il a été mise en évidence une augmentation de l'expression des protéines impliquées dans l'UPS au sein de macrophages intestinaux de patients atteints de MC comparativement à des sujets contrôles suggérant une baisse de la tolérance macrophagique en faveur d'une inflammation chronique (Hetzenecker et al. , 2012). Parmi les polymorphismes associés à la MC, plusieurs gènes en lien avec l'UPS ont été identifiés tels que CYLD (cylindromatosis) et USP40 (ubiquitin specific peptidase 40). CYLD Le gène CYLD est le gène le plus fortement associé à la MC (Cleynen et al. , 2014). CYLD est une déubiquitinase jouant un rôle clé dans la régulation de la voie pro-inflammatoire NF-B et de la mort cellulaire (Lork, Verhelst and Beyaert, 2017). En effet, CYLD régule négativement la voie NF-B, en partie en déubiquitinant et inactivant TRAF2 (TNFR- associated factor 2) (Trompouki, Hatzivassiliou and Tsichritzis, 2003). L'invalidation de son activité enzymatique conduit à une activation constitutive de la voie déclenchant l'expression de gènes pro-inflammatoires et l'inhibition de l'apoptose (Brummelkamp, Nijman and Dirac, 2003 ; Kovalenko and Chable-bessia, 2003). Les souris Cyld-/- présentent une hyper-réactivité des lymphocytes T conduisant au développement spontané d'une inflammation intestinale (Reiley et al. , 2007). Par ailleurs, il a été montré à l'aide d'une micro-puce que CYLD était l'un des gènes les plus inhibés au niveau intestinal chez les patients atteints de MC (Costello et al. , 2005). Récemment, il a été observé un épissage alternatif de CYLD (sCYLD) au sein de 48 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN biopsies coliques de patients atteints de MC comparativement à des sujets sains (Tang et al. , 2019). En modèle murin, sCYLD inhiberait la voie de signalisation régulatrice TGF- en recrutant SMAD7 (mothers against decapentaplegic homolog 7), protéine antagoniste de TGF-, dans les lymphocytes T, favorisant le développement d'une colite sévère spontanée (Tang et al. , 2019). De plus, il a été révélé une corrélation entre une expression élevée de CYLD et SMAD7 et la sévérité de la maladie chez des patients atteints de MC (Tang et al. , 2019). Plusieurs variants de CYLD situés au niveau d'introns (rs17314544, rs2302759, rs12324931) ou d'exons (rs7205423) ont été décrits comme associés à la MC (Cleynen et al. , 2014). Ces variants conduiraient à un défaut de régulation du système UPS et ainsi à une activation de la voie pro-inflammatoire NF-B. De plus, les bactéries AIEC associées à la MC seraient capables de moduler l'activité de CYLD en la diminuant et ainsi favoriseraient la voie NF-B qui en retour favoriserait leur multiplication au sein des cellules épithéliales intestinales (Cleynen et al. , 2014). USP40 Certains polymorphismes du gène USP40 ont été identifiés comme associés à la MC (rs12472244, rs4047198, rs838548) (Cleynen et al. , 2014). Le gène USP40 code une enzyme de type DUB (Quesada et al. , 2004). Le rôle de cette protéase et de ses variants associés à la MC n'a pas été étudié à ce jour. e. Facteurs épigénétiques Les facteurs génétiques identifiés jusqu'à présent n'expliquent que 13, 6% du risque de développer la MC (Jostins et al. , 2013), pointant du doigt l'importance de l'héritabilité acquise avec les interactions gène-environnement (Aleksandrova, Romero-mosquera and Hernandez, 2017). Par ailleurs, les études GWAS ont identifiés des enzymes régulatrices clés de l'épigénétique telles que DNMT3a et DNMT3b (DNA methyltransferase) comme gènes 49 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN de susceptibilités de la MC (Franke et al. , 2012 ; Jostins et al. , 2013). C'est ainsi que l'épigénétique met en lumière de nouvelles perspectives dans la compréhension de l'étiologie de la MC (Aleksandrova, Romero-mosquera and Hernandez, 2017). L'épigénétique est définie comme l'étude des changements héréditaires mitotiques dans l'activité des gènes, n'impliquant pas de modification de la séquence d'ADN (Ventham et al. , 2013). L'expression des gènes peut être altérée par des changements dans la structure et la fonction de la chromatine. L'épigénome est considéré comme stable de par la transmission des marques épigénétiques aux cellules filles durant la mitose. Cependant, des facteurs stochastiques et environnementaux peuvent causer des changements dynamiques dans le temps (Ventham et al. , 2013). De nombreuses études scientifiques ont étayé l'implication des mécanismes épigénétiques incluant les ARN non-codants, la méthylation de l'ADN ou encore la modification des protéines histones dans le diagnostic, le développement et/ou la chronicité de la MC. i. Les ARN non-codants Les ARN non-codants (miR), hautement conservés au cours de l'évolution, sont généralement composés de 18 à 23 nucléotides. Ils inhibent ou dégradent, avec la participation des membres de la famille Argonaut, la traduction en se liant aux régions 3'UTR des ARNm cibles. De nombreuses études ont mis en lumière l'importance des ARN non-codants dans la régulation de l'expression des gènes et donc de nombreux processus biologiques essentiels (Bartel, 2009 ; Pasquinelli, 2012 ; Ventham et al. , 2013). Des données ont notamment rapporté une dérégulation par les miR de processus impliqués dans la pathogénèse de la MC tels que le processus autophagique et la signalisation Th17 (Kalla et al. , 2014). Parmi eux, miR-155 a été montré comme directement déclenchant la différenciation Th17 et indirectement influençant la sécrétion des cytokines pro-Th17 par les cellules dendritiques (Murugaiyan et al. , 2011 ; O'Connell et al. , 2011). Les souris K-O pour miR-155 sont protégées de la colite 50 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN induite au DSS comparativement aux souris WT (Singh et al. , 2014). Par ailleurs, tous les gènes actuellement décrits dans la régulation des différentes étapes du processus autophagique sont influencés par les miR (Kalla et al. , 2014) (Figure 18). Figure 18 : Implication des microARN dans les différentes étapes du processus autophagique. De nombreuses études ont montré l'importance de la régulation par les microARN de nombreux processus impliqués dans la physiopathologie de la maladie de Crohn (MC), tel que le processus autophagique. En effet, le variant IRGM associé à la MC ne possédant plus le site d'interaction avec le miR-196 engendre une augmentation de l'expression d'IRGM et cause une augmentation des bactéries adherent-invasive Escherichia coli (AIEC) au sein des cellules épithéliales de patients atteints de la MC. ATG16L1 a également été montré comme la cible de microARN tels que miR-106B et miR-93 qui répriment la traduction, altérant l'autophagie et la clairance des bactéries AIEC. Par ailleurs, il a été révélé que NOD2 induisait l'expression de miR-29 afin de limiter la sécrétion d'IL-23, indirectement influençant la voie Th17 dans une lignée de cellules dendritiques humaines (adaptée de Kalla et al. 2015). Il a notamment été mis en évidence une corrélation inverse entre les niveaux d'expression de miR-130a et miR-30c et ceux des protéines ATG5 et ATG16L1 au sein de biopsies iléales de patients atteints de MC, supportant un rôle crucial des miR dans la régulation du processus autophagique (Nguyen et al. , 2014). In-vitro et in-vivo, Nguyen et collaborateurs ont montré que la réplication intracellulaire des bactéries AIEC au sein des cellules épithéliales intestinales menait à une forte activation de la voie pro-inflammatoire NF-B, induisant une surexpression 51 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN de miR-30c et miR-130a qui à leurs tours inhiberaient l'expression de ATG5 et ATG16L1 (Nguyen et al. , 2014). Par ailleurs, il a été mis en évidence une diminution de l'expression des ARN non-codants let-7 et miR-124 au sein de biopsies intestinales de patients pédiatriques (Li et al. , 2016). Fonctionnellement, let-7 et miR-124 réguleraient négativement l'expression de STAT3, protéine majeure impliquée dans la réponse inflammatoire. Ainsi, chez les patients atteints de MICI, l'altération de l'expression de let-7 et miR-124 engendrerait une augmentation de l'expression de STAT3 et par conséquent une inflammation intestinale (Koukos et al. , 2013). Une altération du profil de miR a été observée en fonction de l'inflammation dans la muqueuse colique de patients atteints de MC vs des sujets sains (Fasseu et al. , 2010) (Figure 19). Figure 19 : Altération du profil des microARN en fonction de l'inflammation au sein de biopsies coliques de patients atteints de MC. L'expression des miR est normalisée par rapport à celle obtenue au sein de biopsies coliques de sujets sains. Les miR sous-exprimés ont été soulignés et les miR en gras sont ceux significativement différentiellement exprimés comparativement aux sujets sains (p < 0. 05) (Fasseu et al. 2010). Enfin, il a été rapporté une association entre la fibrose intestinale et la présence dans leur sérum de miR-200b, suggérant cet ARN non codant comme potentiel biomarqueur de la présence de la complication intestinale (Chen et al. , 2012). ii. Méthylation de l'ADN Il s'agit de l'ajout d'un groupement méthyle de façon covalente aux cytosines appartenant aux lots cytosine-guanine dinucléotides (CpG). Cette modification est associée 52 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN à une répression transcriptionnelle, empêchant aux facteurs de transcription d'aller se fixer sur les régions promotrices cibles (Ventham et al. , 2013) (Figure 20). Figure 20 : Etat de compaction de la chromatine. La chromatine existe sous 2 formes, l'hétérochromatine et l'euchromatine. L'hétérochromatine est associée à des co- répresseurs, à la méthylation de l'ADN, à de faibles niveaux en acétylation des histones et à la méthylation de résidus lysines clés de l'histone H3 (H3K9Me et H3K27Me). Par contraste, l'euchromatine est associée à des co-activateurs ainsi qu'à l'acétylation d'histones sur des résidus spécifiques (adaptée de Ventham et al. 2013). (H4K16Ac) Chez les patients atteints de MC, il a été décrit par plusieurs études indépendantes, un profil de méthylation de l'ADN spécifique au sein de plusieurs types cellulaires (Lin et al. , 2012 ; Nimmo et al. , 2012 ; Adams et al. , 2014 ; Sadler et al. , 2016 ; Yim et al. , 2020). Nimmo et collaborateurs ont rapporté un profil de méthylation caractéristique chez les patients atteints de MC avec une atteinte iléale comparativement à des sujets sains avec 1117 sites différentiellement méthylés dont 50 significativement (Nimmo et al. , 2012 ; De Lange et al. , 2017). Les sites différentiellement méthylés affectent notamment des gènes impliqués dans l'immunité innée et acquise, voies clés contribuant à la pathogenèse de la MC (Nimmo et al. , 2012). De plus, certaines complications, telles que la fibrose et la sténose, semblent être associées à des profils spécifiques de méthylation (Sadler et al. , 2016). Récemment, il a été mis en évidence des changements de méthylation de l'ADN au sein des cellules épithéliales intestinales, corrélant notamment avec le nombre de rechute et le recours aux biothérapies (Howell et al. , 2018). Par ailleurs, Serena et collaborateurs ont observé 18 253 régions significativement différentiellement méthylées au sein de cellules adipeuses dérivées de cellules souches, entre des patients atteints de MC et des sujets sains, indiquant une signature 53 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN de méthylation de l'ADN spécifique chez les patients (Serena et al. , 2020). De manière spécifique, il été montré en modèle murin que la méthylation du promoteur de CEACAM6 limitait la colonisation des bactéries AIEC au sein de l'intestin (Gimier et al. , 2020). iii. Modification des histones Le nucléosome est la sous-unité de la chromatine comprenant 146 paires de bases d'ADN enroulées autour d'un octamère d'histones (2 H2A, 2 H2B, 2 H3 et 2 H4). Ce complexe est appelé l'euchromatine lorsqu'il est faiblement compacté et l'hétérochromatine quand, au contraire, cet assemblage est fortement compacté, limitant l'accès des facteurs de transcription à l'ADN (Figure 20). Ainsi, l'état de compaction de l 'ADN autour des histones est un mécanisme de régulation de l'expression des gènes (Fogel, Richard-Miceli and Tost, 2017). Les modifications post-traductionnelles des histones, en particulier l'acétylation, sont associées avec la régulation de l'expression de gènes inflammatoires. Une augmentation de l'acétylation des histones H3 et H4 a été rapportée au niveau de la muqueuse enflammée du côlon comparativement à la muqueuse non enflammée dans un modèle de colite induite chez le rat par un traitement à l'acide sulfonique 2, 4-trinitrobenzène (TNBS). De même, l'acétylation des histones H4 est augmentée au niveau des tissus enflammés et des plaques de Peyer comparativement aux zones non enflammées dans un modèle de colite induite au DSS chez le rat ainsi que chez des patients atteints de MC (Tsaprouni et al. , 2011). Paradoxalement, l'incubation d'inhibiteurs d'histone déacétylase (HDAC), Givinostat et Vorinostat, avec des cellules épithéliales murines et humaines a un effet protecteur et régénérateur avec une diminution de la perméabilité membranaire et une augmentation de l'expression des protéines de jonctions serrées (Friedrich et al. , 2019). Par ailleurs, une altération significative de la triméthylation de la lysine 4 sur l'histone H3 (H3K4me3) a été révélée au sein de cellules épithéliales isolées de biopsies iléales chez des patients pédiatriques atteints de MC, naïfs de traitements. Les gènes caractérisés par l'altération de cette marque sont notamment impliqués 54 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN dans l'immuno-régulation, la survie cellulaire ou encore le métabolisme (Kelly et al. , 2018). De plus, Kelly et collaborateurs ont montré une corrélation entre l'expression de ces gènes cibles et la sévérité de l'inflammation intestinale (Kelly et al. , 2018). 2. Facteurs environnementaux L'importance des facteurs environnementaux (Figure 21) dans l'étiologie de la MC est étayée par différents arguments épidémiologiques : (i) une augmentation de l'incidence de la MC dans différentes régions géographiques ayant adoptées un mode de vie occidental, avec une alimentation riche en sucre, en gras et déplétée en fibres, davantage d'hygiène et d'industrialisation (Molodecky et al. , 2012 ; Chen, Wang and Shen, 2019) ; (ii) une augmentation de l'incidence de la MC en une ou deux générations chez les migrants ayant quittés une région avec une faible prévalence de MC pour rejoindre une région avec une forte prévalence (Tsironi et al. , 2004 ; Chen, Wang and Shen, 2019). En plus de ces arguments épidémiologiques, le taux de jumeaux monozygotes o les 2 individus sont atteints n'est que de 20 à 50% et il n'existe pas de concordance dans le type de MICI (MC ou RCH) entre les 2 jumeaux (Orholm et al. , 2000 ; Halfvarson et al. , 2003), indiquant un rôle des facteurs environnementaux dans le développement de la MC. facteurs Figure 21 : Vue d'ensemble des environnementaux facteurs les maladies impliqués dans inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI). L'exposome représente l'ensemble des environnementaux, auxquels un individu est exposé dès la période néonatale et durant toute sa vie, pouvant le développement d'une MICI. Les facteurs environnementaux représentés sur la figure peuvent être protecteur ou à risque dans le d'une MICI développement (adaptée de van der Sloot et al. 2017). influencer 55 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN a. Le tabac Le tabagisme est probablement le facteur de risque environnemental associé à la MC le mieux établi, même si son mécanisme d'action reste mal connu (Underner et al. , 2016). Le tabagisme multiplie environ par deux le risque de développer une MC par rapport aux non- fumeurs et augmente de manière dose-dépendante le risque de poussées, d'hospitalisation, de complications, de recours aux corticoïdes et à la chirurgie ainsi que la récidive post-opératoire chez les patients atteints de MC (Underner et al. , 2016). Même s'ils restent largement débattus, les effets du tabac sur l'évolution de la MC seraient liés à son action sur la muco-sécrétion, la perméabilité intestinale, la production de cytokines pro-inflammatoires, la fonction des macrophages (Cosnes, 2004). Il a notamment été observé une dysbiose intestinale avec une augmentation de BacteroidesPrevotella chez les patients fumeurs comparativement aux non- fumeurs (Benjamin, et al. , 2011). De plus, l'exposition au tabagisme in-utero et/ou durant l'enfance augmenterait le risque d'hospitalisation dans les 3 années après le diagnostic (Lindoso et al. , 2018). Une étude récente a révélé un lien entre le tabagisme et le variant génétique ATG16L1T300A dans l'altération de la fonction des cellules de Paneth chez les patients atteints de MC ainsi que dans un modèle murin possédant la mutation (Liu et al. , 2018). b. L'alimentation Le rôle de l'alimentation dans le développement de la MC est fortement suspecté de par la différence significative d'incidence de cette maladie entre les différentes régions du monde ainsi que l'augmentation de cette incidence chez les populations migrantes (Chiba, Nakane and Komatsu, 2019). Ainsi, une alimentation de type occidentale, c'est-à-dire riche en graisses, en acides gras polyinsaturés type oméga 6, protéines animales, en sucres rapides et déplétée en fibres, favoriserait la survenue de la MC (Chiba, Nakane and Komatsu, 2019). Le mécanisme physiopathologique de l'action de l'alimentation sur le développement de la MC n'est pas connu, cependant, deux principaux mécanismes sont actuellement retenus d'après 56 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN plusieurs études scientifiques indépendantes. Le premier serait une altération du microbiote intestinal par l'alimentation de type occidentale, avec une plus forte abondance des Bacteroides et Enterobacteriaceae et un plus faible niveau en Firmicutes. Cette modification dans la composition du microbiote intestinal pourrait ainsi promouvoir un environnement pro- inflammatoire chez des patients prédisposés. La deuxième explication serait qu'en plus des altérations microbiennes, l'alimentation pourrait perturber l'immunité de l'hôte via plusieurs mécanismes tels que l'augmentation de la perméabilité intestinale, la diminution du niveau de lymphocytes T régulateurs au sein du côlon, et une augmentation des marqueurs pro- inflammatoires (Levine, Boneh and Wine, 2018 ; Schreiner et al. , 2020). Il a été montré en modèle murin que l'alimentation de type occidentale déclencherait un environnement inflammatoire au sein du tractus digestif ainsi qu'une dysbiose intestinale, favorisant la colonisation par certaines bactéries pathobiontes ou pathogènes telles que les bactéries AIEC (Agus et al. , 2016) et Listeria monocytogenes (Heras et al. , 2019). D'autres études animales ont révélé que l'alimentation riche en graisses saturées était associée à une augmentation des réponses inflammatoires médiées par les lymphocytes T helper de type 1 chez des souris K-O pour l'IL-10, favorisant le développement d'une colite (Devkota et al. , 2012). Cet effet serait dû à une modification de la composition en sels biliaires de l'hôte entranant une plus grande disponibilité du sulfate utilisable par Bilophila wadsworthi, pathobionte sulfato-réducteur (Devkota et al. , 2012). Malgré les nombreuses études fondamentales in-vitro et in-vivo démontrant un rôle de l'alimentation sur l'inflammation intestinale, les essais cliniques observationnels menés jusqu'à présent sur les patients atteints de MC sont conflictuels et n'ont pas réussi à révéler de telles associations de manière évidente (Gajendran, Loganathan, Anthony P. Catinella, et al. , 2018 ; Albenberg et al. , 2019). A contrario, des études observationnelles ont montré une corrélation inverse entre la consommation sur le long terme de fibres et le risque de développer la MC (Ananthakrishnan et al. , 2013). Un des mécanismes proposés 57 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN serait la métabolisation des fibres par les bactéries intestinales en acides gras à chaines courtes inhibant la transcription de médiateurs pro-inflammatoires (Galvez, Rodrguez-cabezas and Zarzuelo, 2005). Les fibres aideraient, également, à maintenir l'intégrité de la barrière intestinale et réduisent la translocation des E. coli à travers les plaques de Peyer (Roberts et al. , 2010). D'autre part, des additifs ou contaminants alimentaires tels que les microparticules, les traces de détergents, les carraghénanes, le polysorbate-80 ou encore le carboxyméthylcellulose pourraient favoriser la diminution de l'épaisseur de la couche de mucus permettant la colonisation de la muqueuse intestinale par les bactéries et induire une inflammation chronique (Swidsinski et al. , 2009 ; Chassaing et al. , 2016). L'ingestion de dioxyde de titane, fer, aluminium ou encore zinc a été également incriminée dans l'aggravation de l'inflammation intestinale en modèle murin de colite induite (Chambrun et al. , 2013 ; Chua et al. , 2013 ; Ruiz et al. , 2016). L'ensemble de ces observations suggère que la modulation du microbiote intestinal par un ajustement de l'alimentation pourrait être une piste intéressante pour prévenir ou contrôler ces maladies chroniques débutant dans l'enfance et durant toute la vie, comme la MC. Dans ce cadre, l'ESPEN (european society for clinical nutrition and metabolism) de 2019 recommande une alimentation riche en fibres et acides gras oméga 3 et pauvre en oméga 6 dans la prévention de la MC. En revanche, elle ne préconise pas à l'heure actuelle une alimentation spécifique pour les patients atteints de MC souffrant d'une maladie active ou en rémission (Bischoff et al. , 2019). De plus, malgré des résultats positifs quant à l'utilisation de la nutrition entérale et/ou parentérale, notamment chez des sujets pédiatriques atteints de MC sur l'induction et le maintien de la rémission, cette thérapie nutritionnelle n'est pas communément pratiquée (Wdrychowicz, Zajc and Tomasik, 2016). Ainsi, d'autres études plus larges, au schéma approprié, sont requises pour réellement examiner les effets 58 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN thérapeutiques de l'alimentation sur la MC et mettre en place un régime alimentaire adéquat individualisé (Khalili et al. , 2013). c. Autres facteurs environnementaux D'autres facteurs environnementaux ont été également étudiés tels qu'une carence en vitamine D dans la pathogénèse de la MC. Une étude prospective de grande envergure incluant 72 719 femmes sur 22 ans, période durant laquelle 122 cas de MC ont été déclarés, a conclu à une diminution du risque de développer la MC chez les femmes avec un haut niveau de concentration plasmatique en 25-hydroxy vitamin D (Seuil > 30 ng/mL) (Ananthakrishnan et al. , 2012). La vitamine D jouerait un rôle important dans le système immunitaire (Henriques- normark et al. , 2013) et sur l'inflammation intestinale (White, 2016 ; Schffler et al. , 2018). Le rôle de l'activité physique a été mis en évidence comme contribuant à la prévention et l'amélioration du pronostic des MICI (Chen, Wang and Shen, 2019). Elle permettrait également de contrer certaines complications observées chez les patients atteints de MC en améliorant les réponses immunologiques (diminution des réponses pro-inflammatoires), la santé psychologique, le statut nutritionnel, la densité osseuse tout en évitant la diminution de la masse musculaire (Bilski et al. , 2014). L'activité physique est inversement associée au risque de développer la MC, d'après une étude incluant 194 711 femmes américaines (Khalili et al. , 2013). Dans un modèle murin mimant la MC, l'activité physique régulière modulerait le microbiote intestinal et diminuerait le tissu adipeux mésentérique, réduisant l'inflammation intestinale. Ainsi, la mise en place de programmes d'activité physique apparat comme une stratégie thérapeutique complémentaire attractive dans le but de maximiser les périodes de rémissions chez les patients atteints de MC (Maillard et al. , 2019). 59 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Enfin, d'autres facteurs tels que la prise d'antibiotiques dans les premières années de vie (Ungaro et al. , 2014) ou encore le stress via l'axe cerveau-intestin (Sgambato et al. , 2017) pourraient également jouer un rôle dans le développement et/ou la sévérité de la MC. 3. Facteurs microbiens a. Généralités sur le microbiote intestinal Le tube digestif héberge 1014 micro-organismes vivant en symbiose avec l'hôte, soit entre 1 et 10 fois plus que le nombre de cellules du corps humain (Cani, 2018). Ce microbiote intestinal, parfois considéré comme un organe à part entier, héberge majoritairement des bactéries mais contient également champignons, archées et virus d'eucaryotes et procaryotes (Sausset, Petit and Paepe, 2020) (Figure 22A). Plus de milles espèces de bactéries résident au sein du tractus gastro-intestinal et il est estimé que le microbiome total contient approximativement 150 fois plus de gènes que celui de l'Homme (Prakash et al. , 2011). Les bactéries intestinales appartiennent à 4 phyla majoritaires que sont les Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobactéries et Actinobactéries, auxquels on peut ajouter les Verrucomicrobia. Ces bactéries augmentent graduellement dans leur nombre et diversité le long des segments tractus-gastrointestinal, de l'estomac au côlon (Donaldson, Lee and Mazmanian, 2016) (Figures 22B). En effet, c'est dans le côlon que le microbiote est le plus abondant, estimé à 1011 bactéries/mL de contenu luminal, et le plus diversifié, avec de nombreuses espèces anaérobies strictes (Donaldson, Lee and Mazmanian, 2016). Il est à noter que les phyla Firmicutes et Bacteroidetes dominent le microbiote intestinal chez l'adulte sain (Cani, 2018). 60 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Figure 22 : Description du microbiote intestinal humain. (A) Arbre phylogénétique du microbiote humain comprenant les bactéries, les archées et les champignons. Les bactéries du microbiote intestinal appartiennent majoritairement aux phyla Proteobacteria, Actinobacteria, Firmicutes et Bacteroidetes. Le microbiote fongique est principalement représenté par les Basidiomycètes et Ascomycètes. Les nombres entre parenthèses indiquent les espèces cultivables par phylum (adaptée de Rajilic-Stojanovic et al. 2014). (B) Distribution du microbiote bactérien le long du tube digestif. Les familles bactériennes dominantes de l'intestin grêle et du côlon reflètent les différences physiologiques le long du tractus digestif. En effet, l'environnement riche en oxygène, peptides anti- microbiens (incluant les acides biliaires, sécrétés par le conduit biliaire) et acide (pH faible) limite la densité bactérienne au sein de l'intestin grêle tandis que le côlon, à l'inverse, possède une charge bactérienne élevée (adaptée de Donaldson et al. 2016). Le microbiote intestinal participe à l'ensemble des fonctions de l'intestin, qui lui fournit une niche écologique et garantit la disponibilité de certains nutriments. Il est indispensable au développement et à la maturation du système immunitaire et sa tolérance vis-à-vis des micro-organismes commensaux. En effet, il participe au développement du système lymphoïde ainsi qu'à celui des lymphocytes B et T (Round and Mazmanian, 2009 ; Honda and Littman, 2016). D'un point de vue métabolique, le microbiote contribue à la production de vitamines non synthétisables par l'hôte (vitamines K et B), la synthèse d'acides aminés ainsi que la biotransformation d'acides biliaires et de différents substrats alimentaires en produits métabolisables et sources d'énergies pour l'hôte et le microbiote (Prakash et al. , 2011). Un des exemples les plus connus est la production d'acides gras à chanes courtes (AGCC) tels que le butyrate, l'acétate et le propionate par le microbiote, absorbés au niveau du caecum et côlon 61 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN (Hu et al. , 2016). Le butyrate est la source d'énergie majeure des cellules épithéliales ; l'acétate est le substrat primaire de la synthèse du cholestérol et le proponiate permettrait de réduire les niveaux de cholestérol (Hu et al. , 2016). Enfin, le microbiote assure des fonctions structurales et histologiques notamment en régulant la couche de mucus, la croissance et la différenciation des cellules épithéliales ainsi que le développement des cryptes et villosités intestinales (Prakash et al. , 2011). Ainsi, le microbiote intestinal humain est un écosystème complexe dont les interactions avec l'hôte forment un équilibre fragile, pouvant être rompu dans de nombreuses pathologies et notamment les MICI (Figure 23). Figure 23 : Facteurs affectant la composition du microbiote intestinal et la survenue des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. La stabilité, la résilience et la diversité du microbiote peuvent être modifiées par des facteurs environnementaux ou génétiques tout au long de sa vie. En effet, ces facteurs peuvent conduire à la rupture d'équilibre entre l'hôte et le microbiote, dont la composition peut être modifiée ainsi que ses propriétés fonctionnelles. La perturbation de cette homéostasie peut déclencher la survenue de la maladie dès le jeune âge, au début de la vie adulte ou plus tardivement (adaptée de Gajendran et al. 2018). 62 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN b. Le rôle du microbiote intestinal dans la MC L'implication du microbiote intestinal dans la pathogénèse de la MC n'est plus à prouver (Nishida et al. , 2018). En effet, des études ont montré que différents modèles murins transgéniques qui développent spontanément des colites expérimentales sont protégés de la pathologie lorsque les animaux sont élevés en condition axénique (Contractor et al. , 1998 ; Matsumoto et al. , 1998 ; Strober, Fuss and Blumberg, 2002 ; Sánchez De Medina et al. , 2014) et qu'il est possible de transférer des signes cliniques de la MC suite à une transplantation de microbiote fécal d'un donneur atteint de MC à une souris axénique (Nagao-kitamoto et al. , 2016 ; Basson et al. , 2019 ; Britton et al. , 2019). De plus, de nombreuses études ont rapporté une dysbiose (altération qualitative et quantitative de la composition du microbiote intestinal) chez les patients atteints de MC comparativement à des sujets sains, qu'elle soit bactérienne (Fujimoto et al. , 2013 ; Takahashi et al. , 2016 ; Nishino et al. , 2018), virale (Norman et al. , 2016 ; Balfour Sartor and Wu, 2017) ou fongique (Sokol et al. , 2016). i. Le microbiote bactérien La population bactérienne est modifiée de façon délétère (Tableau 3) que ce soit en termes d'abondance mais également en diversité chez les patients atteints de MC, dans les fèces ou bien associée à la muqueuse (Frank et al. , 2007 ; Png et al. , 2010 ; Khanna and Raffals, 2017 ; Stange and Schroeder, 2019). Il en résulte de manière générale une plus forte abondance en Proteobacteries et Bacteroidetes couplée à une plus faible proportion de certains membres Firmicutes (Frank et al. , 2016 ; Shen et al. , 2017). Au sein du phylum Firmicutes, il a été identifié 43 espèces chez des sujets sains contre seulement 13 chez des patients atteints de MC (Shen et al. , 2017) avec notamment une diminution de l'espèce Clostridium leptum, incluant Faecalibacterium prausnitzii (Kabeerdoss et al. , 2013 ; Lopez-siles et al. , 2018), bactérie connue comme ayant des propriétés anti-inflammatoires (Sokol et al. , 2008 ; Quévrain et al. , 2017). Egalement, il a été observé une perte d'espèces réputées bénéfiques appartenant au 63 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN genre Bacteroides, Lactobacillus (Ott et al. , 2004 ; Frank et al. , 2007). A contrario, il a été observé une augmentation de l'abondance des entérobactéries, représentant la flore dominante chez 30% des patients atteints de MC (Arlette Darfeuille-Michaud et al. , 1998 ; Seksik et al. , 2003), et en certaines bactéries commensales possédant des caractéristiques pathogènes potentielles, appelées pathobiontes. En effet, l'expansion des entérobactéries est notamment caractérisée par l'augmentation des Escherichia coli aux propriétés invasives et adhérentes, jamais décrites auparavant (AIEC, pour Adherent-Invasive E. coli) associées à ou ayant envahi la muqueuse iléale et colique, chez environ un tiers des sujets atteints de MC (Darfeuille- Michaud et al. , 2004 ; Baumgart et al. , 2007 ; Martinez-Medina et al. , 2009 ; Raso et al. , 2011 ; Sepehri et al. , 2011). Une méta-analyse de 2020, incluant 12 études, a montré une colonisation des bactéries AIEC chez 29% des patients atteints de MC vs seulement 9% chez des sujets sains (Nadalian et al. , 2020). De plus, il a été montré chez des patients atteints de MC une augmentation de certaines familles, espèces et/ou bactéries telles que Ruminococcus torques et R. gnavus (produisant un polysaccharide inflammatoire), Bacteroides fragilis, Listeria monocytogenes ainsi que Mycobacterium spp. (et plus particulièrement Mycobacterium avium paratuberculosis, MAP), Staphylococcaceae spp. , Streptococcaceae spp. , Klebsiella spp. ou encore Salmonella spp. (Hertogh et al. , 2008 ; Azimi, Nasiri and Chirani, 2018 ; I. Khan et al. , 2019). Certaines de ces bactéries spécifiques ont été proposées comme potentiels agents responsables du développement de la MC (Hertogh et al. , 2008). Par ailleurs, il existe également une diversité réduite au sein des tissus enflammés vs ceux non enflammés chez un même patient atteint de MC (Sepehri et al. , 2007 ; Zuo and Ng, 2018). L'instabilité microbienne chez des patients en rémission augmenterait le risque de rechute clinique (Braun et al. , 2019). De plus, une étude clinique récente a rapporté une diminution de la dysbiose (baisse des Protéobactéries) suite à 6 mois de traitement avec l'Adalimumab (anti-TNF-), seulement chez les patients atteints de MC répondeurs (Ribaldone et al. , 2019). 64 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Tableau 3 : Principaux changements du microbiote bactérien associés à la maladie de Crohn. La modification observée est présente chez le premier groupe énoncé dans la colonne Type de comparaison, comparativement au deuxième groupe. 65 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Il est à noter que des analyses méta-génomiques indiquent que 12% des voies métaboliques diffèrent entre les patients atteints de MICI et les sujets sains alors que seulement 2% de la composition du microbiote diffère entre ces 2 groupes (Morgan et al. , 2012). Il parat donc important, au-delà de la composition d'espèces du microbiote intestinal, d'étudier son impact et ses répercussions sur la physiologie intestinale. Brièvement, les données suggèrent une diminution de la production des AGCC et de la synthèse des acides aminés, associée à une augmentation du stress oxydant, du transport des acides aminées et du sulfate, du système de sécrétion de type II et de la sécrétion de toxine, chez les patients atteints de MICI (Kostic, Xavier and Gevers, 2015 ; Zuo and Ng, 2018). Les bactéries AIEC Parmi les micro-organismes potentiellement causals, les bactéries AIEC ont largement été mises en avant. Leur prévalence varie de 21 à 62% chez les patients atteints de MC vs 0 à 19% chez les sujets sains, et sont plus fréquemment associées à l'iléon qu'au côlon (Darfeuille- Michaud et al. , 2004 ; Martinez-Medina et al. , 2009 ; Palmela et al. , 2018a). Une étude clinique récente sur une cohorte turque de 49 sujets incluant 34 patients atteints de MC en poussées et 15 sujets sains a révélé une résistance aux antibiotiques (pénicilline/-lactame et aminoglycoside) chez 80 % des bactéries AIEC isolées de patients versus 14% pour les sujets sains, suggérant leur importance dans la MC (Abdelhalim, Uzel and nal, 2020). Ces bactéries ne possèdent aucun gène ou marqueur moléculaire spécifique, rendant laborieuse leur identification (O'Brien et al. , 2017). Une étude récente a révélé 3 SNP associés aux bactéries AIEC et élaboré un algorithme capable de prédire le phénotype des bactéries AIEC avec 84% de précision, pouvant représenter une nouvelle approche rapide et standardisable d'identification (Camprub-Font et al. , 2018). Cependant, cet algorithme n'a pas fait ses preuves sur plusieurs cohortes indépendantes avec un pourcentage global de précision à 60, 9% (Camprub-font et al. , 2020). 66 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Ainsi, les bactéries AIEC sont caractérisées par : (i) leur capacité à adhérer et envahir les cellules épithéliales intestinales (CEI) en interagissant avec une glycoprotéine CEACAM6 grâce à leur pili de type 1 ; (ii) leur capacité à survivre et se répliquer au sein de larges vacuoles dans les macrophages sans induire leur mort ; (iii) leur capacité à induire la sécrétion de taux élevés de TNF- par les macrophages infectés (Chervy, Barnich and Denizot, 2020). Par ailleurs, ces souches sont également capables de déstabiliser un épithélium (Sasaki et al. , 2007), de former des biofilms (Martinez-medina et al. , 2009) (Figure 24) et d'induire la formation de granulomes in-vitro (Meconi et al. , 2007). Figure 24 : Caractéristiques des Escherichia coli adhérentes et invasives (AIEC). (1) Les bactéries AIEC sont capables de traverser la couche de mucus en dégradant la mucine par l'intermédiaire de protéases dont l'une d'elle a été décrite, VAT-AIEC. Elles sont également capables de résister aux peptides anti-microbiens grâce notamment à 2 gènes, arlA et arlC. (2) Les bactéries AIEC adhèrent aux cellules épithéliales intestinales (CEI) via différentes stratégies, menant à la colonisation de la muqueuse intestinale. L'adhésion aux CEI peut-être médiée par (a) les pili de type 1 qui vont interagir avec CEACAM6 ; (b) la chitinase bactérienne ChiA interagissant avec CHI3L1 et (c) la protéine transmembranaire bactérienne OmpA (OMV) se liant à la protéine GP96. (3) Les bactéries AIEC transloquent au sein de la lamina propria et des plaques de Peyer par les cellules M, et interagissent avec les cellules immunitaires grâce aux pili de type 1 se liant à la protéine GP2 (et potentiellement CEACAM6) et à un mécanisme faisant intervenir l'expression des Long Polar Fimbriae (LPF). Une fois au sein de la lamina propria, les bactéries AIEC survivent et/ou se répliquent au sein de cellules immunitaires dont les cellules dendritiques, les neutrophiles et les macrophages, en tirant profit d'une autophagie altérée (adaptée de Palmela et al. 2017). DC : Cellules dendritiques ; GC : Cellules caliciformes ; IECs : Cellules épithéliales intestinales ; IEL : Lymphocytes intra- épithéliaux ; IESC : Cellules souches intestinales ; LT : Lymphocytes ; NT : Neutrophiles ; PC : Cellules de Paneth. 67 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Les bactéries AIEC adhérent et envahissent les cellules épithéliales intestinales (CEI) en utilisant différentes stratégies. Une des interactions les mieux caractérisées est celle pili de type 1 CEACAM6. En effet, les bactéries AIEC utilisent les pili de type 1 et plus particulièrement l'adhésine FimH localisée à l'extrémité des pili pour interagir avec les résidus mannosylés présents sur CEACAM6, au niveau du pôle apical des CEI (Boudeau, Barnich and Darfeuille-Michaud, 2001 ; Barnich et al. , 2007). Récemment, Dumych et collaborateurs ont montré, in-vitro, que les bactéries AIEC avaient comme site préférentielle d'interaction les CEI en début d'apoptose pour ensuite se propager dans les espaces intercellulaires (Dumych et al. , 2018). Ils ont également identifié 2 glycanes mannosylés (Asn-197 et Asn-224) au niveau de CEACAM6, qui pourraient potentiellement être des récepteurs cibles de FimH (Dumych et al. , 2018). De façon intéressante, CEACAM6 est surexprimée au niveau de la muqueuse iléale des patients atteints de MC alors que cette protéine n'est pas exprimée dans les conditions physiologiques (Barnich et al. , 2007 ; Barnich and Darfeuille-michaud, 2010). Une autre interaction est celle entre la protéine bactérienne ChiA et celle de l'hôte CHI3L1. Cette dernière contient un domaine de liaison à la chitine, et a été montré comme surexprimée durant l'inflammation intestinale, principalement au sein des CEI du côlon et des macrophages de la lamina propria (Mizoguchi, 2006 ; Chen et al. , 2011). Il a été rapporté que la surexpression de CHI3L1 favorisait l'adhésion et l'invasion des bactéries AIEC (Mizoguchi, 2006). L'interaction à CHI3L1 est médiée par le domaine de liaison à la chitine des bactéries AIEC, ChiA, qui reconnat alors un résidu glycosylé de CHI3L1 (Low et al. , 2013). Les bactéries AIEC peuvent également se lier aux cellules M, via leur Long Polar Fimbriae (LPF) et envahir l'hôte (Chassaing et al. , 2011, 2012). Elles interagissent également grâce à FimH, qui va alors se lier à une protéine de l'hôte GP2, exprimée à la surface apicale des cellules M et induire la trancytose de la bactérie, initiant une réponse immunitaire spécifique adaptée (Hase et al. , 2009). 68 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Comme évoqué précédemment, les bactéries AIEC survivent et se répliquent au sein des macrophages grâce notamment à l'induction de gènes permettant de s'adapter à l'environnement stressant de la vacuole phagocytaire : htrA (Bringer et al. , 2005), dsbA (Bringer et al. , 2007), gipA (Vazeille et al. , 2016), hfq (Simonsen et al. , 2011), ibeA (Cieza et al. , 2015), ydeO, phoP, rpoS, pspA, dksA, recA, soxS, lexA et sulA (Demarre et al. , 2019) ( Tableau 4). Tableau 4 : Facteurs de virulence décrits chez les bactéries AIEC impliqués dans la survie en macrophages. D'autre part, Thompson et collaborateurs ont mis en lumière l'importance de la glycolyse bactérienne ainsi que la biosynthèse en acides aminés (pyrimidine) dans la capacité des bactéries AIEC à se répliquer au sein de macrophages murins J774A. 1 (Thompson et al. , 2016). Les systèmes toxines-antitoxines présents chez les bactéries AIEC pourraient jouer un rôle dans leur réplication intra-macrophagique (Bustamante and Vidal, 2020). Par ailleurs, sous l'influence d'un environnement toxique tel que le phagolysosome, les bactéries AIEC de type 69 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN LF82 forment une population hétérogène menant à l'apparition d'une proportion de bactéries appelées persisters, c'est-à-dire ne se répliquant pas mais métaboliquement actives (Demarre et al. , 2019). L'apparition de ces bactéries résulterait soit de la réponse au stress immédiatement après l'entrée au sein du macrophage ou soit tardivement après 18h d'infection suite à l'induction des réponses SOS de dommages à l'ADN. De plus, il a été montré que celles-ci sont tolérantes transitoirement à un antibiotique, la ciprofloxacine. Ainsi, ce changement phénotypique transitoire de la souche LF82 en conditions stressantes, lui permettrait de s'adapter et de survivre sur le long terme au sein de l'hôte (Demarre et al. , 2019). L'interaction macrophages AIEC sera également discuté en partie III, dédiée aux macrophages. Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis Outre les bactéries AIEC, MAP a également été suspecté dans l'étiologie de la MC. Son ADN a été détecté dans plusieurs types d'échantillons (biopsies, granulomes, sang périphérique), de manière plus fréquente chez les patients atteints de MC que chez les sujets sains (Schwartz et al. , 2000 ; Hulten et al. , 2001 ; Naser et al. , 2004 ; Nazareth et al. , 2015 ; Zarei- kordshouli, Geramizadeh and Khodakaram-tafti, 2019). Cette détection a été confirmée de manière significative par deux méta-analyses (Feller et al. , 2007 ; Abubakar et al. , 2008). Dans ce contexte, plusieurs essais cliniques, évaluant l'efficacité d'une antibiothérapie seule anti- MAP sur l'induction et/ou le maintien de la rémission dans la MC ont échoué, remettant en cause le rôle de MAP dans la MC (Borgaonkar, Macintosh and Sc, 2000 ; Feller et al. , 2010). Cependant, depuis 2016 une nouvelle thérapie RHB-14 (RedHill Biopharma) combinant la synergie de 3 antibiotiques (clarithromycine, clofazimine et rifabitune) à faible dose, semble montrer des résultats prometteurs in-vitro (Alcedo, Thanigachalam and Naser, 2016), et des essais cliniques sur des patients atteints de MC modérée à sévère, dont les résultats ne sont pas encore connus, ont été mis en place (Savarino et al. , 2019). 70 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN ii. Les microbiotes viral et fongique Les microbiotes viral et fongique sont également modifiés dans les MICI (Tableau 5 et 6). Tableau 5 : Principaux changements du microbiote viral associés à la maladie de Crohn (MC). La modification observée est présente chez le premier groupe énoncé dans la colonne Type de comparaison, comparativement au deuxième groupe. Tableau 6 : Principaux changements du microbiote fongique associés à la maladie de Crohn (MC). La modification observée est présente chez le premier groupe énoncé dans la colonne Type de comparaison, comparativement au deuxième groupe. Une modification et un enrichissement de certains taxa du microbiote viral ont été rapportés chez les patients atteints de MC notamment des bactériophages Caudovirales et Microviridae au sein de plusieurs cohortes indépendantes et sans relation avec la richesse et diversité du microbiote bactérien (Norman et al. , 2016). Ils suggèrent donc un rôle potentiel de 71 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN ce microbiote dans la genèse de la MC (Norman et al. , 2016). Il a été récemment révélé via une analyse complète du virome intestinal une modification délétère dans la composition des bactériophages, qui semble spécifique aux patients atteints de MICI comparativement aux sujets sains (Clooney et al. , 2019). D'autre part, une abondance supérieure en Hepeviridae ainsi qu'une diminution en Virgaviridae a été rapportée au sein de la muqueuse intestinale de patients atteints de MC naïfs de traitements comparativement à des sujets sains, supportant l'idée de leur contribution dans le déclenchement de l'inflammation intestinale associée à la MC (Ungaro et al. , 2019). En ce qui concerne le microbiote fongique, il est observé un enrichissement de son abondance associé à une réduction de sa diversité, une diminution de Saccharomyces cerevisiae et une augmentation de Candida albicans et C. tropicalis chez les patients atteints de MC, suggérant un rôle potentiel dans la pathogenèse de la maladie (Hoarau et al. , 2016 ; Liguori et al. , 2016 ; Sokol et al. , 2016). Récemment, un article a mis en lumière Malassezia restricta, retrouvé plus abondamment associé à la muqueuse chez les patients, et spécifiquement chez ceux porteurs du variant à risque CARD9 (Limon et al. , 2020). De façon intéressante, plusieurs équipes ont montré des corrélations entre les modifications du microbiote bactérien et celle du mycobiome (Hoarau et al. , 2016 ; Sokol et al. , 2016) ou avec celle du phagéome (Norman et al. , 2016), ce qui suggère l'existence d'altération inter-règnes spécifiques à la MC. 4. Facteurs immunitaires Comme précédemment évoqué, la MC résulterait d'une hyperactivation du système immunitaire vis-à-vis en partie du microbiote intestinal chez des patients prédisposés génétiquement. D'après les données actuelles, l'inflammation chronique observée dans la MC serait la conséquence d'une dérégulation de la réponse immunitaire au niveau de la muqueuse intestinale, qu'elle soit innée et adaptative (Souza and Fiocchi, 2015 ; Torres et al. , 2017) (Figure 25). 72 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Figure 25 : Implication du système immunitaire dans l'étiologie de la maladie de Crohn (MC). (A) Chez un sujet sain, la lamina propria contient diverses cellules immunitaires et cytokines sécrétées formant une balance entre les médiateurs anti-inflammatoires (TGF- et IL-10) diminuant les réponses inflammatoires et médiateurs pro-inflammatoires (TNF-, IL-1, IL-12 et IL-23) défendant l'hôte contre l'entrée de pathogènes. Une balance est également maintenue entre les lymphocytes T régulateurs (Treg) et les lymphocytes T effecteurs (Th1, Th2 et Th17). (B) Chez un patient atteint de MC, les cellules dendritiques et macrophages sécrètent abondamment des cytokines et chimiokines pro-inflammatoires (TNF-, IL-1, IL- 6, IL-12, IL-23, ). Il est observé une expansion de la lamina propria associée à une augmentation des lymphocytes T CD4 et spécifiquement des sous-groupes pro-inflammatoires Th1 et Th17. L'augmentation de la production des cytokines/chimiokines déclenche alors le recrutement d'autres leucocytes au sein de la lamina propria, favorisant l'inflammation chronique caractéristique observée chez les patients atteints de MC. En rouge sont annotées toutes les stratégies thérapeutiques ciblant le système immunitaire qu'il soit innée et adaptatif. Ces stratégies s'axent sur l'inhibition (a) des cytokines pro-inflammatoires, (b) de l'entrée des cellules au sein du tissu intestinal, (c) de l'activation et la prolifération des lymphocytes T et (d) de l'interaction entre cellules du système immunitaire innée et adaptatif par le blocage des signaux co-stimulateurs. Les étoiles bleues et rouges représentent les gènes de la voie Th17 qui ont été associés à un risque de développer, respectivement, la MC ou la RCH (adaptée d'Abraham et al. 2009). 73 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN Chez les patients atteints de MC, l'altération de la barrière intestinale engendre une augmentation de sa perméabilité, facilitant l'infiltration du microbiote et d'antigènes provenant de la lumière de l'intestin et déclenchant ainsi une réponse immunitaire locale exacerbée (Kmiec, Cyman and Slebioda, 2017). Cette activation de l'immunité innée suite à une stimulation bactérienne fait intervenir différents récepteurs PRR reconnaissant des bactéries ou des produits bactériens. L'inflammation intestinale observée se traduit notamment par un recrutement massif et une activation des macrophages et cellules dendritiques (Ahluwalia et al. , 2018). Chez les patients atteints MC, il a été montré une augmentation de l'expression de TLR2, TLR4, CD40 ainsi que du récepteur de la chimiokine CCR7, au sein des macrophages et cellules dendritiques, contribuant à l'inflammation en induisant la sécrétion de cytokines pro- inflammatoires telles que TNF-, IL-1, IL-6 et IL-18 (Middel et al. , 2004 ; Hart et al. , 2005 ; Neurath, 2014). La libération de cytokines solubles et d'autres médiateurs de l'inflammation contribuent à l'état inflammatoire et au recrutement d'autres cellules immunitaires innées et adaptatives, responsables de lésions tissulaires (Kmiec, Cyman and Slebioda, 2017). Ainsi, les cytokines pro-inflammatoires libérées en grande quantité dans la muqueuse intestinale des patients atteints de MC régulent la polarisation des lymphocytes T naïfs précurseurs CD4 vers un phénotype Th (T helper)1, Th2 ou Th17 lors de leur activation (Lymphocytes T (LT) effecteurs). La MC est caractérisée par une réponse Th1 et Th17 augmentée, avec des concentrations élevées en IL-12 et IFN-, d'une part, et en IL-23 et IL-17 d'autre part. Un contrôle insuffisant par les LT régulateurs (Treg), ayant une fonction suppressive, est également associé à la pathogénèse de la MC. Il est suggéré que ce soit davantage le rapport (LT effecteurs / Treg) plutôt que le nombre absolu de Treg au sein de la lamina propria, qui joue un rôle dans la pathogénèse (Ahluwalia et al. , 2018). Par ailleurs, la réponse Th17 promeut la sécrétion de l'IL-8 par les cellules épithéliales intestinales et stimule le recrutement des neutrophiles, tandis que la réponse Th1, via la sécrétion d'IFN-, affecte notamment le recrutement des 74 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN macrophages intestinaux pro-inflammatoires sécrétant du TNF-, cytokine jouant un rôle majeur dans la MC (Kmiec, Cyman and Slebioda, 2017 ; Ahluwalia et al. , 2018). Ainsi les macrophages, composants majeurs de l'immunité innée, représentent des acteurs clés de l'inflammation dans la MC. 75 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE CROHN 76 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN III. LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN 1. Généralités et rôles Les macrophages sont des cellules immunitaires issues de la lignée myéloïde, caractérisées par leur forte activité phagocytaire. Ces cellules, qualifiées de gros mangeurs en grecque, ont été découvertes par Elie Metchnikoff, père de l'immunologie cellulaire, en 1893 (Davies and Philip, 2015). Selon lui, les macrophages ont originellement évolué pour réguler le développement via la phagocytose de cellules indésirables ou obsolètes (Varol, Mildner and Jung, 2015). Puis, ces derniers ont ensuite été recrutés pour leurs fonctions effectrices dans l'immunité innée, notamment dans la clairance des bactéries et pour leur rôle majeur dans l'inflammation et la réparation des lésions tissulaires (Cavaillon, 2011). Les macrophages participent activement à l'amplification de la réponse immunitaire adaptative en tant que cellules présentatrices d'antigènes aux LT via le complexe majeur d'histocompatibilité II (MHC II), consécutivement à la destruction par phagocytose du matériel séquestré (Guerriero, 2018). Ils sécrètent ensuite des cytokines et chimiokines telles que l'IL-1, l'IL-6 et le TNF-, permettant l'activation et la prolifération des LT (Guerriero, 2018). Depuis plusieurs décennies, il est admis que les macrophages résidant au sein des tissus dérivent uniquement de la différenciation de monocytes sanguins circulants possédant comme marqueur Ly6C. Cependant, récemment, des différences morphologiques et fonctionnelles entre ces cellules semblent réfuter les hypothèses précédemment admises en modèles murins (Figure 26). 77 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN Figure 26 : Origine des macrophages. Les macrophages résidents peuvent provenir d'une origine différente. Les macrophages de la lamina propria dériveraient uniquement des monocytes sanguins Ly6C , eux-mêmes issus de la moelle osseuse. Ce schéma provient de données acquises uniquement en modèles murins (adaptée de Gren et al. 2016). HSC : Cellules souches hématopoïétiques ; MDP : Progéniteur des monocytes/macrophages et cellules dendritiques ; CDP : Progéniteur commun des cellules dendritiques ; DC : Cellule dendritique. Un grand nombre de macrophages tissulaires seraient établis durant le développement embryonnaire (au sein du sac vitellin ou du foie fœtal) et persisterait durant la vie adulte, indépendamment des monocytes sanguins (Ginhoux et al. , 2010 ; Sieweke and Allen, 2013 ; Epelman, Lavine and Randolph, 2014 ; Davies and Philip, 2015 ; Shapouri-Moghaddam et al. , 2018). Les monocytes émergeraient comme étant des cellules très dynamiques et plastiques, avec une demi-vie d'environ 20h, pouvant complémenter les macrophages tissulaires résidents. En modèle murin, les macrophages embryonnaires, F4/80high, seraient impliqués dans la réparation tissulaire tandis que ceux acquis durant la vie adulte, dérivés de monocytes, F4/80low, joueraient préférentiellement un rôle dans la défense de l'hôte, en cas d'inflammation. La proportion des monocytes et macrophages résidents est fortement tissus-dépendante avec comme extrêmes, aucune contribution des monocytes pour les cellules microgliales (macrophages du cerveau) à une origine monocytaire complète pour les macrophages intestinaux (Sieweke and Allen, 2013). Au-delà de ces différences, il a été observé une 78 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN coexistence entre ces deux types de populations macrophagiques dans la plupart des organes (Guilliams et al. , 2014 ; Divangahi, King and Pernet, 2015 ; Varol, Mildner and Jung, 2015 ; Shapouri-Moghaddam et al. , 2018). Les macrophages sont très hétérogènes et leur nature est déterminée par leur milieu environnant, particulièrement lorsqu'il y a une inflammation. Cette capacité de modulation est désignée par la polarisation macrophagique. En effet, au cours de leur différenciation, ils acquièrent des marqueurs de surface, dépendant de signaux locaux et du microenvironnement qui guident le macrophage vers deux sous-populations majeures comprenant les types pro- inflammatoires M1, qui amplifient la réponse inflammatoire ou anti-inflammatoires M2, contribuant à un retour à l'homéostasie. Le macrophage est une cellule plastique qui a la capacité de moduler son phénotype pour un autre rapidement, en fonction de l'environnement local (Wang et al. , 2019). Les macrophages M1, également connus sous le nom de classically activated macrophage, sont activés par des ligands des TLR, tels que le LPS ou bien par l'IFN- (Huang et al. , 2018). Ils sont caractérisés par des marqueurs spécifiques (tels que CD86, CD68, CD40) (Amici, Dong and Guerau-de-Arellano, 2017), une forte présentation antigénique, une sécrétion de cytokines pro-inflammatoires comme l'IL-12, IL-23, TNF-, l'IL-1, l'IL-6 élevée (Yamaguchi et al. , 2017 ; Lu et al. , 2018). Ils sont également rapportés comme microbicides (bactéries et virus) et tumoricides (Isidro and Appleyard, 2016). Les macrophages M2, anti-inflammatoires, peuvent être séparés en 4 sous-catégories, M2a, M2b, M2c et M2d, activés par différents stimuli. Le phénotype M2a appelé alternatively activated macrophage a pour fonction le nettoyage des débris et le remodelage tissulaire dans un dans un but de résolution de la réponse inflammatoire. Celui M2b, augmenterait la présentation antigénique et permettrait la réponse Th2. Les M2c, nommés deactivated macrophage auraient une forte plasticité avec l'habilité in-vitro d'inhiber la transcription des gènes M1-like en faveur du M2. Enfin, le phénotype M2d, uniquement décrit chez la souris, est associé aux 79 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN tumeurs et est notamment caractérisé par l'expression d'un facteur favorisant l'angiogenèse, VEGF (Rousselet, 2018). Les macrophages M1 métabolisent préférentiellement l'arginine en oxyde via iNOS (inducible nitric oxide synthase) tandis que les M2 la métabolisent en ornithine par l'action d'Arg-1 (Arginase-1) (Isidro and Appleyard, 2016). Il est à noter que le phénotype macrophagique reste très complexe in-vivo et les macrophages M1 et M2 ne représentent que des extrêmes dans un continuum d'états d'activations (Sica and Mantovani, 2012) (Figure 27). Figure 27 : Résumé des principaux états de polarisation des macrophages activés. Stimuli et voies de signalisation les plus décrits dans la littérature comme inducteurs des macrophages M1- like ou M2-like. De nombreux rôles ont été attribués à ces états de polarisation, notamment la potentialisation des processus pro- ou anti-inflammatoires, associés aux macrophages, respectivement, de type M1-like et M2-like (adaptée de Atri et al. 2018). 80 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN 2. Macrophages : phagocytose et autophagie L'autophagie et la phagocytose sont deux voies ancestrales utilisées par les cellules eucaryotes pour aboutir à la dégradation de divers cargos, par le lysosome (Boyle and Randow, 2015). Cependant, l'autophagie permet le maintien de l'homéostasie cellulaire en intervenant, contrairement à la phagocytose, dans la dégradation d'éléments intra- cytoplasmiques, avec des mécanismes d'activation et de maturation différents. En 2007, il a été rapporté que BECLIN 1, LC3, ATG5 et ATG7 peuvent être recrutées au niveau de la membrane phagosomale, suite à l'activation par un récepteur TLR (Sanjuan et al. , 2007). Ce processus a été identifié comme une voie non conventionnelle de la phagocytose, nommée LAP (LC3- associated phagocytose). D'autres protéines communes entre l'autophagie et la voie LAP ont depuis été rapportées telles qu'ATG3, ATG12 et ATG16 (Wu and Lu, 2020). Ces processus possèdent de nombreuses similarités puisqu'ils sont également tous impliqués dans la régulation du système immunitaire, la survie cellulaire et qu'ils participent activement au contrôle des infections (Galais et al. , 2019) (Figure 28). Figure 28 : Processus autophagique, LC3-associated phagocytosis (LAP) et phagocytose. Ces trois types de vésicules intra-cytoplasmiques, phagosome à simple membrane dépourvu de LC3, LAPosome à simple membrane recouvert de LC3, et autophagosome à double membrane recouvert de LC3, vont fusionner avec les lysosomes, avec pour conséquence la dégradation du matériel internalisé dans la vacuole (Galais et al. 2019). 81 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN Cependant, certains micro-organismes tels que les bactéries AIEC, Salmonella typhimurium et Mycobacterium tuberculosis ont su s'adapter ou les contrer pour survivre et se répliquer au sein des macrophages (Galais et al. , 2019). 3. Les macrophages comme niche de réplication pour les bactéries pathogènes et pathobiontes Les bactéries utilisent différentes stratégies pour se répliquer au sein des cellules de l'hôte et influencer certains processus tels que le transport membranaire, les voies de signalisation, le métabolisme, la mort cellulaire ou encore la survie (Mitchell, Chen and Portnoy, 2016). Comme évoqué auparavant, les macrophages sont des cellules plastiques caractérisées par une diversité phénotypique possédant un vaste arsenal anti-microbien capable d'ingérer et de détruire les micro-organismes. Ainsi, l'utilisation des macrophages comme niche de réplication par de nombreuses bactéries pathogènes constitue un paradoxe (Mitchell, Chen and Portnoy, 2016) (Figure 29). 82 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN Figure 29 : Stratégies utilisées par des pathogènes bactériens pour persister au sein des macrophages. Les bactéries présentées sur cette image utilisent différentes stratégies pour persister et se répliquer au sein des macrophages. La stratégie utilisée par chacune d'elle est détaillée dans la partie III. 3. (adaptée de Mitchell et al. 2016). EE : Endosome précoce ; LE : endosome tardif ; Ly : Lysosome ; LLO : Listeriolysine O ; PLCs : Phospholipases C ; EB : Corps élémentaire ; RB : Corps réticulé ; Sif : filaments induits par Salmonella ; RE : Réticulum endoplasmique. a. Francisella tularensis F. tularensis est une bactérie à paroi Gram négative à l'origine de la tularémie pouvant déclencher des pneumonies létales. Dans les infections respiratoires, les macrophages alvéolaires ont été rapportés comme les premières cellules cibles pour la réplication de la bactérie (Roberts et al. , 2014). Après son entrée au sein du macrophage, elle réside dans une vacuole qui acquiert les marqueurs d'un endosome précoce puis échappe à l'endosome tardif 83 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN après 1h d'infection via son système de sécrétion de type 6 (T6SS), ou elle se réplique librement au sein du cytosol (Clemens, Lee and Horwitz, 2018). Après avoir initialement échappée à une vacuole phagosome-like, elle se réinsère au sein d'une vacuole nommée Francisella- containing vacuole (FCV), ayant les caractéristiques d'une vacuole autophagique marquée LAMP-1 et LC3 (Checroun et al. , 2006). Ce phénomène, qui n'est à l'heure actuelle non décrit pour d'autres bactéries cytosoliques, nécessite d'autres études afin de déterminer son rôle exact dans la pathogénèse de Francisella (Checroun et al. , 2006). Contrairement aux autres bactéries cytosoliques, Francisella n'a pas recours à une queue d'actine pour sa motilité (Ray et al. , 2009 ; Mitchell, Chen and Portnoy, 2016). Par ailleurs, des monocytes humains infectés durant 24h par la souche virulente Schu S4 de la bactérie présentent une expression réduite de nombreux gènes impliqués dans la phagocytose, l'autophagie et les voies de l'IFN- et des récepteurs TLRs, comparativement à ceux non infectés et infectés par une souche moins virulente F. tularensis subspecies novicida (Butchar et al. , 2008). b. Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes est une bactérie à paroi Gram positif responsable de la listériose, se multipliant à l'intérieur de la plupart des cellules de l'hôte infecté. Le processus par lequel elle prolifère dans les macrophages, bien décrit, est un processus d'échappement de la vacuole phagolysosomale pour ensuite proliférer au sein du cytosol en exploitant les microfilaments d'actine de la cellule hôte (Lecuit and Bacte, 2005). En effet, après l'internalisation, L. monocytogenes empêche la fusion des lysosomes avec le phagosome en retardant le recrutement de la protéine RAB5 (marqueur endosome précoce), perturbant la maturation du phagosome (Henry et al. , 2006). Pour cela, elle sécrète une toxine, la listeriolysine O (LLO) et deux phospholipases C (PC-PLC : phosphatidylcholine-specific phospholipase et PI-PLC : phosphatidylinositol-specific phospholipase) pour former des pores et détruire la membrane vacuolaire (Schnupf and Portnoy, 2007). Cependant, l'activité optimale de la protéine LLO est 84 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN à pH 5, 5, suggérant que l'acidification du phagosome est requise pour son activité (Schnupf and Portnoy, 2007). Prenant avantage du cytosol riche en nutriments, L. monocytogenes se réplique rapidement et recouvre une partie de sa surface cellulaire de la protéine bactérienne ActA, protéine inductrice de la polymérisation de l'actine de la cellule hôte. Cette polymérisation d'actine permet sa motilité et sa dissémination à d'autres cellules, grâce à la formation d'une queue d'actine (comete tail) (Lambrechts, Gevaert and Cossart, 2008). Par ailleurs, il a été montré que la motilité via la polymérisation d'actine, protégeait la bactérie de sa reconnaissance par le processus autophagique et ainsi lui permet d'échapper à la formation du phagophore au sein des macrophages primaires murins BMDM (Cheng et al. , 2018). In- vivo, L. monocytogenes détourne le processus apoptotique (efferocytose) (Czuczman et al. , 2014) et la réponse antivirale activée par l'IFN de type 1, dans les macrophages, afin de se disséminer au sein de l'hôte (Osborne et al. , 2016). c. Burkholderia pseudomallei B. pseudomallei est une bactérie à paroi Gram négative responsable de la myéloïdose (Cheng et al. , 2013). Comme les autres bactéries cytosoliques, elle dégrade la vacuole phagocytaire 15 minutes après son internalisation via les protéines effectrices de son système de sécrétion de type 3 (T3SS) afin de se répliquer au sein du cytosol (Stevens et al. , 2002). A l'inverse des autres bactéries, Burkholderia est capable d'induire la fusion de cellules voisines de l'hôte menant à la formation de cellules géantes multinucléées, grâce aux protéines bactériennes BimA et BimC (Kespichayawattana et al. , 2000 ; Srinon, Chaiwattanarungruengpaisan and Korbsrisate, 2019). D'autre part, il a été révélé plusieurs aptitudes de cette bactérie à moduler les macrophages de l'hôte pour sa multiplication telles que l'induction de l'apoptose (Sun et al. , 2005 ; Hseu et al. , 2013) et la modulation de la disponibilité en fer (Schmidt et al. , 2018). 85 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN d. Coxiella burnetti C. burnetii est une bactérie à paroi Gram négative, responsable de la fièvre Q dont les principales cellules cibles sont les phagocytes (Pechstein, Schulze-luehrmann and Lhrmann, 2017). Contrairement aux autres bactéries, elle n'inhibe pas la voie phagocytaire mais survit au sein d'une vacuole qui acquiert les caractéristiques d'un endosome tardif RAB7, fusionne avec les lysosomes et s'adapte au faible pH, dépendant du système de sécrétion de type 4B (T4BSS) (Romano et al. , 2007 ; Beare et al. , 2011 ; Pechstein, Schulze-luehrmann and Lhrmann, 2017). En effet, il a été rapporté qu'un pH acide de 4, 5 à 5 contenant des protéases lysosomales était requis pour l'activation du métabolisme de Coxiella (Shaw and Voth, 2019). Cependant, les mécanismes précis par lesquels elle combat les protéases et les espèces réactives de l'oxygène sont encore méconnus (Shaw and Voth, 2019). Les vacuoles se nommant phagosome-like parasitophorous vacuole (PV), réorganisent l'actine du cytosquelette de la cellule pour leur formation et stabilité (Aguilera et al. , 2009). Les PV interfèrent avec la cellule hôte et fusionnent avec le système endosomal, sécrétoire et autophagique, lui permettant un accès aux nutriments (Romano et al. , 2007 ; Pechstein, Schulze-luehrmann and Lhrmann, 2017). Dans ce sens, il a été observé une colocalisation entre les PV et la protéine autophagique LC3, à un temps précoce d'infection (Romano et al. , 2007). D'autre part, les protéines effectrices, en plus de manipuler le transport de vésicules, exploitent de nombreux autres processus de l'hôte tels que le métabolisme des lipides, la modulation de l'expression des gènes, l'apoptose, le transport du fer, l'ubiquitinylation et l'immunité (Van Schaik et al. , 2013 ; Qiu and Luo, 2017). Récemment, il a été observé une diminution de l'expression de la cytokine pro-inflammatoire IL-17, bactéricide, par les protéines effectrices du T4BSS de Coxiella, afin d'échapper aux réponses immunitaires du macrophage (Clemente et al. , 2018). 86 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN e. Mycobacterium tuberculosis M. tuberculosis est l'agent responsable de la tuberculose, ayant comme cellules hôtes de prédilection les macrophages. A l'aide du système de sécrétion de type 7 (T7SS) et de ces protéines effectrices associées, elle s'y réplique au sein de vacuoles ressemblant à des endosomes précoces, marqués uniquement par RAB5, indiquant un arrêt de la maturation du phagosome (Via et al. , 1997). Elle limite l'acidification en excluant la machinerie V-ATPase (pompe à protons) de la membrane du phagosome (Wong et al. , 2011) et en sécrétant une protéine anti-acide (Buter et al. , 2019). A l'heure actuelle, le modèle d'infection suggère que les vacuoles contenant M. tuberculosis sont perméabilisées par les effecteurs ESAT-6 et CFP- 10 du T7SS, permettant à la machinerie bactérienne d'avoir accès aux récepteurs du cytosol de la cellule hôte pour les moduler (Abdallah et al. , 2007 ; Manzanillo et al. , 2012). Comme dans le cadre de la maladie de Crohn, le développement d'un granulome est un facteur caractéristique de la réponse de l'hôte suite à l'infection par M. tuberculosis (Orme and Basaraba, 2014). Dans ce contexte, il a été montré que M. tuberculosis était capable de moduler le phénotype du macrophage à son avantage. A un stade précoce d'infection, ESAT-6 polariserait les macrophages en phénotype pro-inflammatoire, induisant la formation d'un granulome pour ensuite les moduler en phénotype anti-inflammatoire à un stade tardif, lui permettant de persister au sein de l'hôte en échappant à la réponse immunitaire (Refai et al. , 2018). De même que les autres bactéries précédemment citées, elle est capable de moduler les défenses immunitaire de l'hôte notamment en détournant la réponse immunitaire impliquant l'IFN de type 1 (Dorhoi et al. , 2014), inhibant l'autophagie ainsi qu'en limitant la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires et l'apoptose au sein des macrophages (Shin et al. , 2010). f. Legionella pneumophila et Brucella abortus L. pneumophila et Brucella abortus, bactéries à paroi Gram négative, sont responsables, respectivement, de la légionellose et brucellose. Ces bactéries utilisent la même stratégie de 87 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN survie au sein des macrophages en exploitant la voie phagocytaire à un stade endosomal précoce afin d'inhiber la fusion avec le lysosome, empêchant que la vacuole ne devienne acide (Nagai et al. , 2002 ; Franco, Shuman and Charpentier, 2009). Elles recrutent ensuite, grâce aux protéines effectrices de leur T4SS, des vésicules dérivées du réticulum endoplasmique du macrophage et forment des vacuoles spécifiques constellées de ribosomes leur permettant d'être protégées de la destruction par la cellule hôte et d'avoir un accès à la cystéine, essentielle à leur survie (Celli et al. , 2003 ; Kagan and Roy, 2003 ; Spera et al. , 2018). Concernant les stratégies de manipulations des défenses immunitaires de l'hôte, L. pneumophila inhibe la machinerie autophagique de l'hôte en détachant et inactivant irréversiblement ATG8 de l'autophagosome (Choy et al. , 2012). B. abortus, quant à elle, co-opère avec le complexe d'initiation de l'autophagie, BECLIN 1, ULK-1 et ATG14L, pour contourner la défense de l'hôte et créer sa vacuole spécialisée (Starr et al. , 2012). Elles sont, également, capables d'inhiber l'apoptose, la pyroptose (Luo, 2011 ; Cui et al. , 2014) et/ou de réguler l'activation de l'inflammasome NLRP3 (Campos and Marco, 2019) des macrophages afin d'y survivre. g. Chlamydia pneumoniae C. pneumoniae est une bactérie à paroi Gram négative responsable d'atteintes respiratoires pouvant aller de la bronchite à la pneumonie communautaire et est également associée à des maladies chroniques telles que l'athérosclérose, l'asthme et la maladie d'Alzheimer (Mitchell, Chen and Portnoy, 2016). Elle détourne la voie phagocytaire et se multiplie dans une vacuole non acide ne fusionnant jamais avec les endosomes tardifs et les lysosomes, nommée inclusion (Ouellette et al. , 2011). Chlamydia possède un cycle d'infection unique ou elle existe sous deux formes : (i) le corps élémentaire qui entre au sein de la cellule et forme les inclusions ; (ii) le corps réticulé métaboliquement actif qui se réplique (Roulis, Polkinghorne and Timms, 2013). Elle recrute des vésicules dérivées de l'appareil de Golgi pour obtenir des nutriments et génère des filaments d'actine autour des inclusions pour 88 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN sa stabilité en modulant celle du macrophage, via des protéines effectrices du système de sécrétion de type 2 ou 3 (Heuer et al. , 2008 ; Mitchell, Chen and Portnoy, 2016). In-vitro, l'autophagie permet de diminuer la formation d'inclusions au sein des macrophages, cependant in-vivo, la perte de l'autophagie dans les cellules myéloïdes déclenche une augmentation de la mortalité durant l'infection (Crother et al. , 2019). Par ailleurs, il est observé que le phénotype M2, anti-inflammatoire, favorise la survie et réplication de C. pneumoniae au sein de macrophages primaires humains (Buchacher et al. , 2015) et que l'activité de l'inflammasome NLRP3 est requise pour l'infection par C. pneumoniae (Tumurkhuu et al. , 2018). h. Salmonella enterica serovar Typhimurium S. Typhimurium est une bactérie Gram négative, causant des infections du tractus digestif et gastroentérites aiges. Au sein des macrophages, elle utilise le système de sécrétion de type 3 (T3SS-2) codé par l'lot de pathogénicité 2 (SPI-2) pour survivre et se répliquer (Anderson and Kendall, 2017) au sein de vacuoles acides (Kenney, 2018) comparables à des endosomes tardifs (Brumell et al. , 2001 ; Drecktrah et al. , 2007). En effet, le T3SS-2 et la sécrétion des protéines effectrices associées créent une niche réplicative pour S. Typhymurium nommée Salmonella containing vacuole (SCV) en modulant divers processus de l'hôte (Anderson and Kendall, 2017) notamment en empêchant la fusion avec le lysosome. Elles induisent, également, la formation d'un réseau tubulaire spécifique appelé Salmonella-induced filaments (SIF) se développant à l'extérieur des SCV (Liss et al. , 2017). De plus, il a été rapporté que Salmonella détournait le système endosomal de la cellule hôte en SIF afin d'avoir accès à suffisamment de nutriments pour permettre sa réplication intracellulaire, normalement limitée au sein des vacuoles phagocytaires (Liss et al. , 2017). Par ailleurs, des études ont révélé une modulation du phénotype macrophagique via la translocation des protéines effectrices de S. Typhimurium en faveur du phénotype anti-inflammatoire M2 moins bactéricide avec notamment une diminution de l'expression de l'IL-1, NF-B et CD40 associée à une 89 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN augmentation de l'IL-4RA et Arg1 que ce soit chez la souris (Saliba et al. , 2016 ; Stapels et al. , 2018) et chez l'Homme (Lathrop et al. , 2015). Stapels et collaborateurs ont montré la présence d'une population hétérogène intra-macrophagique avec des bactéries persisters tout comme chez les bactéries AIEC, déterminant la résistance ou non aux antibiotiques (Stapels et al. , 2018). Enfin, Salmonella induit la production de l'IFN de type I, conduisant à la nécroptose du macrophage lui permettant d'échapper aux réponses immunitaires (Robinson et al. , 2014). i. Les bactéries AIEC Citées précédemment, les bactéries AIEC possèdent comme caractéristique de survivre et se répliquer au sein des macrophages sans induire leur mort (Figure 30A). Elles ont également la capacité d'induire une forte sécrétion de TNF- par les macrophages infectés. Les mécanismes sous-jacents de cette réplication demeurent encore méconnus. Cependant, contrairement à la majorité des autres bactéries citées, les bactéries AIEC apparaissent tolérantes à l'environnement oxydatif, faible en nutriments (Tawfik et al. , 2019) et acide à l'intérieur du phagolysosome grâce à un répertoire de gènes inductibles (Tawfik, Flanagan and Campbell, 2014) (Figure 30B). En effet, leur réplication est corrélée à leur capacité à résister au stress oxydant (Tawfik et al. , 2019). Des études in-vitro réalisées en macrophages murins et humains ont montré que la plupart des vacuoles matures contenant des bactéries AIEC ont une voie classique d'endocytose fonctionnelle comportant séquentiellement les marqueurs EEA1 et RAB7. La présence de l'accumulation des protéines LAMP1, LAMP2 et cathepsine D suggère que les macrophages sont capables d'acheminer les bactéries AIEC jusqu'aux lysosomes (Bringer et al. , 2006) (Figure 30C). Ainsi, contrairement à de nombreux pathogènes, la souche AIEC LF82 ne détourne pas la voie phagolysosomale classique pour survivre mais s'en sert de niche de réplication grâce à une combinaison de facteurs de virulence. 90 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN Figure 30 : Les macrophages comme niche de réplication pour les bactéries AIEC. (A) Survie des bactéries AIEC de type LF82 au sein d'une large vacuole macrophagique. Image prise en microscopie électronique en transmission d'un macrophage murin J774-A1 infecté à MOI 10 par la souche LF82 durant 24h. Grossissement x7200 (Glasser et al. 2001). (B) Tolérance des bactéries AIEC à un environnement stressant et acide. Les 4 souches de bactéries AIEC testées (HM605, LF82, HM615, HM427) montrent une tolérance jusqu'à minimum 8h à un milieu faible en nutriments (M9) à pH acide (4, 5), mimant les conditions stressantes d'une vacuole macrophagique. En revanche, les 3 souches de laboratoires testées (EPI300, XL-1Blue et K-12 C600) ne sont pas aptes à se multiplier dans ces conditions (Tawfik et al. 2019). (C) Survie des bactéries AIEC de type LF82 au sein de phagolysosomes. Immuno-marquage de la Cathepsine D, protéase lysosomale caractéristique, montrant la colocalisation avec la souche LF82 exprimant la GFP, au sein de macrophages murins J774-A1 infectés durant 1h ou 24h (Bringer et al. 2006). L'infection par les bactéries AIEC n'induit pas la mort des macrophages. En effet, à 24h post-infection, il est observé une sécrétion de lactate déshydrogénase (LDH) et un marquage annexin V par les macrophages infectés par la souche AIEC LF82 similaire à ceux, respectivement, infectés par une souche non pathogène E. coli K-12 C600 et non infectés (Glasser et al. , 2001). De plus, les macrophages infectés ne présentent pas de signe de fragmentation ou de dégradation de l'ADN (Glasser et al. , 2001). Lors de l'infection des 91 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN macrophages par les bactéries AIEC de type LF82, il est observé un taux élevé de la protéase caspase 3, marqueur de l'apoptose, acheminées vers le protéasome afin d'être dégradé. Ce mécanisme médiée par les bactéries AIEC, leur permettrait de persister sur le long terme au sein de l'hôte (Dunne et al. , 2013). D'autre part, les macrophages infectés par les bactéries AIEC, souche de référence LF82, sécrètent une large quantité de TNF- (Glasser et al. , 2001 ; Bringer et al. , 2012). In- vitro en macrophages murins J774, le traitement des macrophages avec du TNF- promeut la réplication intracellulaire des bactéries AIEC tandis que l'incubation des macrophages avec un anticorps anti-TNF- altère leur réplication intracellulaire (Bringer et al. , 2012). Rahman et collaborateurs ont rapporté une modulation de l'inflammation par les bactéries AIEC avec la suppression de la translocation nucléaire de NF-B par 2 souches d'AIEC (13I et LF82) en phase précoce d'infection suivi par une activation chronique durant les phases tardive d'infection, corrélant avec la sécrétion du TNF- par les macrophages (Rahman et al. , 2014). Ainsi, il existerait une boucle d'amplification entre la sécrétion et la multiplication de la bactérie, participant à l'augmentation de l'inflammation et par conséquent aux lésions tissulaires, en faveur de l'implantation et la survie des bactéries AIEC au sein de l'hôte. Les bactéries AIEC sont également la cible de la machinerie autophagique lors de leur entrée au sein des macrophages, induisant leur mort (Lapaquette, Bringer and Darfeuille- Michaud, 2012 ; Azzaz et al. , 2019). Cependant, de nombreux gènes de prédisposition à la MC, décrit précédemment dans le manuscrit, concernent l'autophagie et favoriseraient donc également la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC. Lapaquette et collaborateurs ont notamment montré qu'une diminution de l'expression d'ATG16L1 induite par un siARN, entranant une altération de l'autophagie, permettait la survie de la souche LF82 dans les lignées humaines de macrophages THP-1(Lapaquette, M. -A. Bringer and Darfeuille-Michaud, 2012). 92 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN Récemment, il a été rapporté que la présence d'éthanolamine extracellulaire représentait une source de carbone et nitrogène pour les bactéries AIEC intra-macrophagiques après exposition au propionate (acide gras à chane courte, AGCC), et stimulaient significativement leur réplication. Ainsi, les bactéries AIEC ont développé une nouvelle stratégie métabolique qui est l'utilisation du propionate, composé connu comme étant anti-microbien, comme source d'énergie. Ils ont de plus rapporté que l'utilisation de l'éthanolamine par les bactéries AIEC au sein de l'intestin corrélait avec le statut inflammatoire de patients atteints de MC pédiatriques. Il pourrait ainsi potentiellement représenter un biomarqueur des capacités de multiplication des bactéries AIEC et consécutivement de la sévérité de la maladie (Ormsby et al. , 2019). Une autre étude a rapporté de la même manière, que le propionate induisait une augmentation de la virulence des bactéries AIEC, que ce soit en cellules épithéliales intestinales et en macrophages (Pobeguts et al. , 2020). D'autre part, la réplication des bactéries AIEC au sein des macrophages murins J774 est dépendante de la glycolyse bactérienne et de la biosynthèse des pyrimidines (Thompson et al. , 2016). Enfin, dans des conditions limitantes en fer, il a été montré que les bactéries AIEC ne sont plus aptes à former des biofilms cellulose- dépendant. Cette inhibition de la formation de biofilms favorise la phagocytose des bactéries ainsi que la diminution des réponses pro-inflammatoires par les macrophages. Ainsi, la disponibilité en fer apparat comme une adaptation métabolique des bactéries AIEC afin de résister à l'élimination par les macrophages (Ellermann et al. , 2015). 4. Cas des macrophages intestinaux L'intestin est le réservoir de macrophages le plus important de l'organisme et ces macrophages représentent les phagocytes les plus abondants au niveau de la lamina propria du tube digestif (Lee, Starkey and Gordon, 1985). Ils sont localisés stratégiquement dans l'espace sous-épithélial de la lamina propria et au niveau des plaques de Peyer qui sont situées à l'interface entre le tissu lymphoïde associé à l'intestin (gut-associated lymphoid tissue ou 93 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN GALT) et le contenu luminal (bactéries et antigènes). La principale fonction des macrophages est de maintenir l'homéostasie intestinale en conservant une tolérance vis-à-vis du microbiote commensal, une protection contre les bactéries pathogènes, une capacité à éliminer les débris cellulaires et à réguler la réponse inflammatoire dirigée contre les bactéries luminales (Bain and Schridde, 2018). En accord avec leur rôle dans le maintien de l'homéostasie, les macrophages intestinaux murins expriment fortement des gènes associés à la phagocytose tels que Mertk, Cd206, Gas6, Axl, Cd36, Itgav et Itgb5 (Schridde et al. , 2017 ; Kumawat et al. , 2018). Des études sur modèles murins ont montré que les macrophages sont capables de capturer des antigènes provenant de bactéries luminales, grâce à la formation de dendrites transépithéliales CX3CL1 (CX3C motif ligand 1)-dépendant (Kim et al. , 2011). De plus, les macrophages CX3CR1 captureraient des antigènes alimentaires de la lumière de l'intestin pour les transférer aux cellules dendritiques CD103 qui elles-mêmes permettraient la différenciation des lymphocytes T régulateurs (Treg), induisant une tolérance orale (Mazzini et al. , 2013). D'autres études ont également proposé que les macrophages participent activement au développement de la tolérance orale en soutenant localement la maintenance des Treg au sein de la muqueuse intestinale, par la sécrétion de l'IL-10 (Hadis et al. , 2011 ; Kim et al. , 2018) En plus des Treg, les macrophages permettraient également le maintien d'un taux de LT Th17 stable contre les antigènes des bactéries commensales via la sécrétion d'IL-1 (Shaw et al. , 2012 ; Panea et al. , 2015). La plupart de ces études fonctionnelles ont été réalisées en modèles murins, ainsi, l'implication des macrophages intestinaux humains reste à l'heure actuelle à déterminer dans les pathologies chroniques digestives. Une large hétérogénéité de macrophages existe au niveau intestinal et les phénomènes de différenciation et de recrutement de ces macrophages restent encore mal compris (Bain and Schridde, 2018). Il a été identifié 4 sous-populations (Mf1, Mf2, Mf3 et Mf4) distinctes de macrophages intestinaux au sein de l'intestin grêle de sujets sains, à l'aide 94 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN de l'expression différentielle des marqueurs CD14, HLA-DR, CD11c et CD11b (Bujko et al. , 2018). A travers cette publication, ils ont mis en lumière une origine majoritairement monocytaire des macrophages et lors de leur migration au sein de l'intestin, ces derniers perdraient graduellement leurs capacités pro-inflammatoires pour devenir des macrophages matures (Mf3 et Mf4), dépendant du microenvironnement et tissu-spécifique. Malgré leurs différences, toutes les sous-populations montrent une forte activité phagocytaire avec une régulation de la réponse pro-inflammatoire (Bujko et al. , 2018). Les macrophages intestinaux peuvent également présenter un grand nombre d'autres marqueurs au cours de leur différenciation tels que MHCII (complexe majeur d'histocompatibilité de type II), CXCR3 (CX3C chemokine receptor 1), CCR2 (C-C chemokine receptor type 2) et des clusters de différenciation : CD163, CD64, CD206, CD4, utilisées que ce soit chez l'Homme ou chez la souris (Bain et al. , 2013 ; Schridde et al. , 2017 ; Bain and Schridde, 2018 ; Bernardo et al. , 2018 ; Bujko et al. , 2018 ; Shaw et al. , 2018). Ainsi, les macrophages intestinaux, de par leur fonction de niche réplicative pour des bactéries pathogènes mais également leurs rôles au carrefour entre l'immunité innée et adaptative, représentent des acteurs importants dans la physiopathologie des MICI. 5. Monocytes et macrophages intestinaux dans la MC Il a été observé une diminution de la proportion de monocytes sanguins CD14low HLA- DR CX3CR1 chez les patients atteints de MC suggérant une migration de ces derniers au sein de l'intestin, contribuant au processus inflammatoire (Thiesen et al. , 2013). Il a également été révélé une augmentation des monocytes sanguins CD16 , marqueur de surface pro- inflammatoire, chez les patients atteints de MC comparativement à des sujets sains (Thiesen et al. , 2013). D'autres sous-groupes ont été étudiés et les monocytes intermédiaires CD14 CD16 , sécrétant à la fois de l'IL-10 et du TNF-, ont été montrés comme la sous- population augmentée chez les patients atteints MC tandis que la proportion strictement pro- 95 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN inflammatoire CD14 CD16 resterait inchangée (Grip et al. , 2007). Une autre étude clinique a montré une augmentation significative des monocytes CD14 CD16 au niveau sanguin et de la lamina propria, chez les patients avec une maladie active comparativement à des sujets sains (Koch et al. , 2010) (Tableau 7). Tableau 7 : Populations monocytaires et macrophagiques observées chez les patients atteints de maladie de Crohn. Les populations sont déterminées grâce à l'utilisation de marqueurs caractéristiques des monocytes et macrophages. A l'heure actuelle, le phénotype macrophagique dans la MC reste discuté de par les données contradictoires et l'utilisation de marqueurs différents. Fonctionnellement, les monocytes isolés de patients atteints de MC répondent de manière similaire à une stimulation bactérienne avec du LPS, que ceux isolés de sujets sains, en ce qui concerne la phagocytose, la migration et la sécrétion de cytokines (Schwarzmaier et al. , 2013 ; Susanne Thiesen et al. , 2013). Cependant, une sécrétion plus élevée d'IL-1 et de CCL2 par les monocytes des patients par rapport aux sujets sains a été relevée (Schwarzmaier et al. , 2013). Concernant les macrophages intestinaux, plusieurs études ont montré que leur nombre était augmenté chez les patients atteints de MC, infiltrant de manière importante la muqueuse (Demetter et al. , 2005 ; Franzè et al. , 2013 ; Susanne Thiesen et al. , 2013 ; Khl et al. , 2015 ; Das et al. , 2018). Il a été rapporté une augmentation des macrophages CD14 dans la muqueuse enflammée des patients atteints de MC, déclenchant la sécrétion de cytokines pro- 96 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN inflammatoires telles que l'IL-1, l'IL-6, le TNF- et l'IL-23 en réponse à une stimulation TLR, contrairement aux macrophages résidents insensibles à la stimulation (Rugtveit et al. , 1997 ; Kamada et al. , 2008). Certains auteurs ont montré que la lamina propria colique chez les patients atteints de MC contenait un plus grand nombre de macrophages qui expriment les récepteurs CD68 et CD163 (Demetter et al. , 2005 ; Franzè et al. , 2013 ; Ciccia et al. , 2014). Au niveau des zones inflammatoires de la muqueuse de patients atteints de MC, l'expression de CD68 et CD163 était associée à une augmentation de l'expression d'IL-17 et du TNF-, suggérant un rôle de ces macrophages dans l'amplification et la pérennisation de l'inflammation au niveau de la muqueuse (Fujino et al. , 2003 ; Franzè et al. , 2013). Contradictoirement, une analyse récente sur 186 sujets a révélé deux populations distinctes de phagocytes CD14 au sein du côlon de patients atteints de MC : CD64highCD163-/dim (expression faible de CD163) et CD64highCD163high (expression élevée de CD163). En détail, la population CD64highCD163-/dim et plus particulièrement les macrophages CD163- est plus abondante au sein des zones enflammées, produisant de l'IL-23 et IL-1 et corrèle avec l'activité de la maladie (Chapuy et al. , 2019). Ainsi, cette étude met en avant les phagocytes CD163- comme impliqués dans la pathogénèse de la MC (Chapuy et al. , 2019). De plus, un nombre significativement plus élevé de macrophages CD16 a été observé au sein de la muqueuse de patients ayant des lésions sténosantes et pénétrantes par rapport aux sujets sains, suggérant un rôle des macrophages pro- inflammatoires CD16 dans la survenue de la fibrose intestinale chez les patients atteints de MC (Salvador et al. , 2018) (Tableau 7). Par ailleurs, le fonctionnement des macrophages pourrait être altéré dans la MC du fait de la présence de polymorphismes associés à la MC, décrit auparavant. En effet, il a été montré que les macrophages présentaient un défaut pour contrôler l'infection par des bactéries intracellulaires en présence des variants à risque pour des gènes impliqués dans la réponse immunitaire (ATG16L1, IRGM et NOD2). Elliott et collaborateurs ont notamment observé la 97 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN présence d'E. coli au sein des macrophages de la lamina propria pour 71% des patients atteints de MC, vs 11% des patients RCH et 0% des sujets sains (Elliott et al. , 2015a). Ainsi, l'impossibilité d'éliminer ces bactéries intracellulaires telles que les bactéries AIEC pourrait conduire à une activation inappropriée du système immunitaire adaptatif de l'inflammation chronique dans la MC (H. Nguyen et al. , 2013). Malgré un dysfonctionnement des macrophages qui semble évident dans la MC (Figure 31), évoqué depuis plusieurs décennies avec la notion des macrophages dyspeptiques (Caprilli and Frieri, 2009), il reste néanmoins discuté du fait de données contradictoires. De même, le profil de sécrétion cytokinique des macrophages issus de patients atteints de MC reste très hétérogène en fonction des études, rendant complexe sa caractérisation (Khl et al. , 2015). Figure 31 : Altération des macrophages chez les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. En condition d'homéostasie, les monocytes sanguins infiltrent la lamina propria et deviennent des macrophages tolérogènes. Ces macrophages, comportant des marqueurs caractéristiques, présentent des propriétés anti- inflammatoires favorisant l'expansion des lymphocytes T régulateurs (Treg). Cependant, ce processus est dérégulé chez les patients atteints de MICI, menant à l'accumulation de macrophages de types pro-inflammatoires au sein de l'intestin inflammé. Les macrophages, exprimant des marqueurs d'inflammation caractéristiques, présentent une maturation anormale avec une altération de la clairance bactérienne. De plus, ils favorisent la réponse de type Th17, pro- inflammatoire via la sécrétion excessive de TNF- et d'IL-23 (adaptée de Na et al. 2019). CCR2 : C-C chemokine receptor type 2 ; CD : cluster of differentiation ; IL-10 : interleukin-10 ; HLA-DR : human leukocyte antigen DR isotype ; CX3CR1 : CX3C chemokine receptor 1. 98 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN 6. Impact des traitements de la MC sur les macrophages La corticothérapie a été efficacement utilisée en pratique clinique dans l'induction de la rémission clinique chez les patients atteints de MC (Yang and Lichtenstein, 2002). Cependant, son mécanisme d'action reste encore imparfaitement connu. Les données de leur action sur les macrophages dans la MC sont rares mais certains auteurs considèrent que leurs effets seraient principalement dus à leur capacité à inhiber certaines fonctions des macrophages (Berrebi et al. , 2003). En effet, les corticoïdes seraient capables d'inhiber les réponses inflammatoires du macrophage en empêchant l'activation de la transcription par NF-B. Cette inhibition serait médiée par GILZ (glucococorticoid-induced leucine zipper), constitutivement produite par les macrophages des sujets sains contrairement aux macrophages présents dans les granulomes de patients atteints de MC, ou cette protéine n'est pas exprimée (Berrebi et al. , 2003). De plus, ils ont montré suite à la transfection du gène GILZ dans des THP-1, une inhibition de l'expression de marqueurs inflammatoires CD80 et CD86 et de chimiokines pro-inflammatoires CCL5 et CCL3 (Berrebi et al. , 2003). Ainsi, GILZ aurait un rôle clé anti-inflammatoire et immunosuppresseur, reproduisant l'effet de l'IL-10 (Berrebi et al. , 2003). D'autres études ont également révélé la capacité des corticostéroïdes à diminuer l'expression de la voie de signalisation NF-B, influençant l'inflammation de la muqueuse intestinale (Van Der Burg et al. , 1997 ; Cato, Nestl and Mink, 2002). Il a également été suspecté d'autres rôles des corticoïdes sur les macrophages : (i) modulation du phénotype avec une augmentation significative du marqueur CD163 par les macrophages stimulés avec les glucocorticoïdes (Hgger et al. , 1998) ; (ii) activation de la réponse immunitaire anti- inflammatoire Th2 (Dekruyff et al. , 1998) ; (iii) régulation de l'inflammasome NLRP3 (Busillo, Azzam and Cidlowski, 2011) et (iv) action pro-apoptotique en partie médiée par la diminution de la cytokine IL-1 (Schmidt et al. , 1999). 99 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN Récemment, il a été étudié l'impact des glucocorticoïdes sur les macrophages en réponse à l'infection par les bactéries AIEC. Il a été observé que le dexamethasone (Dex) modulait l'expression des gènes associés à l'inflammation (TNF-, IL-6, IL-23, CD40, CD80, CD86) et la phagocytose (CD48, CD14, MARKS) en faveur d'un phénotype M2, moins bactéricide (Olivares-morales et al. , 2018). Ils ont également montré une diminution de la phagocytose des bactéries AIEC suite à l'incubation des THP-1 avec le Dex durant 24h, comparativement à ceux non traités, et ceux traités avec un inhibiteur du Dex (Olivares-morales et al. , 2018). Ainsi, ils ont proposé un modèle selon lequel les glucocorticoïdes permettraient de diminuer l'inflammation intestinale excessive mais en revanche permettrait aux bactéries AIEC de survivre de façon asymptomatique au sein de la lamina propria des patients atteints de MC (Olivares-morales et al. , 2018). Bien que les données disponibles soient rares dans la MC, les immunosuppresseurs auraient un effet cytotoxique sur les macrophages traités via l'action des espèces réactives de l'oxygène endogènes sur l'ADN (Daehn and Karran, 2009). En effet, l'ADN des patients traités à l'azathioprine présentent une base analogue, la 6-thioguanine, hautement susceptible à l'oxydation (Daehn and Karran, 2009). D'autre part, il a été suggéré un effet sur l'apoptose et la fonction des macrophages avec une forte diminution de l'expression de la chimiokine pro- inflammatoire MCP-1 au sein des macrophages stimulés avec du LPS et traités avec du 6- mercaptopurine par rapport à ceux non traités (Pols et al. , 2010). Dans cette lignée, il a été montré en modèle murin de colite induite par transfert de lymphocytes T, une efficacité supérieure d'une thérapie combinée thiopurine et anti-TNF- dans l'induction de macrophages M2 anti-inflammatoires CD206 , sécrétant significativement plus d'IL-10, comparativement à une thérapie anti-TNF- seule (Wildenberg et al. , 2017). Par ailleurs, l'azatioprine pourrait inhiber l'inflammation médiée par les macrophages via l'inhibition de la forme inductible de l'oxyde nitrique synthase (iNOS) dépendante de la voie JNK (Marinkovi et al. , 2014). Enfin, il 100 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN a été rapporté que la 6-mercaptopurine inhibait la phagocytose de la souche AIEC LF82 par des macrophages primaires humains (Migliore et al. , 2018). A ce jour, les anti-TNF- représentent les traitements les plus efficaces dans la MC, cependant, leurs mécanismes d'action restent méconnus et semblent multiples. Plusieurs hypothèses ont été avancées afin d'expliquer leur efficacité telles que l'induction de l'apoptose des cellules immunitaires, la neutralisation du TNF- soluble et transmembranaire, l'altération du profil de sécrétion cytokinique dans le sérum et la lamina propria et l'induction des macrophages de type M2 (Scallon et al. , 2002 ; Agnholt, Dahlerup and Kaltoft, 2003 ; Vos et al. , 2012 ; Eissner et al. , 2015 ; Eder, Linke and Witowski, 2016). Actuellement, plusieurs rôles des macrophages ont été décrits dans les mécanismes d'action des anti-TNF (Figure 32). Figure 32 : Le rôle des macrophages dans les mécanismes d'action des anti-TNF-. (A) Les anti-TNF- la prolifération des lymphocytes T par l'intermédiaire des macrophages anti- inflammatoires. Les anti-TNF- induisent la formation de inhibent / HLA-DR via leur fragment constant macrophages CD14 (Fc). Ces cellules présentent des propriétés anti- inflammatoires, exprimant le marqueur CD206 et produisent de l'IL-10, inhibant la prolifération les lymphocytes T (LT T). (B) Les anti-TNF- favorisent l'apoptose des lymphocytes T. Les anti-TNF- neutralisent le TNF- transmembranaire (tmTNF) des macrophages CD14 , inhibant la liaison du tmTNF à son récepteur TNFR2 (TNF receptor 2) présent sur les LT T CD4 . Il en résulte une inhibition de la sécrétion de l'IL-6, sensibilisant les LT T aux signaux pro-apoptotiques. (C) Les anti-TNF- diminuent le recrutement des macrophages. Les anti-TNF- modulent la fonction de la tenascin C, glycoprotéine de la matrix extracellulaire, induite dans des conditions inflammatoires. Celle-ci active alors TLR4 (Toll-like receptor 4) présent au niveau de la membrane des macrophages, favorisant le recrutement d'autres leucocytes. Ainsi, la diminution de la tenascin C après l'administration d'anti-TNF-, inhibe la sécrétion de la chimiokine CCL-2 (également appelée MCP-1). Il en résulte une diminution de la stimulation et du recrutement d'autres macrophages (adaptée d'Eder et al. 2016). CCL-2 : chemokine ligand 2 ; MCP-1 : monocyte chemoattractant protein 1. 101 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN L'action des anti-TNF- sur l'activation des macrophages chez les patients atteints de MC a été étudiée par Dige et collaborateurs en dosant le récepteur CD163, marqueur d'activation macrophagique. Les anti-TNF- diminueraient de manière importante le niveau de CD163 soluble, supportant l'hypothèse que les anti-TNF- puissent directement cibler l'activation macrophagique dans la MC (Dige et al. , 2014). Ils formeraient des complexes immuns anti- TNF- TNF- soluble, supprimant la production d'IL-12/IL-23 par les macrophages inflammatoires et ce mécanisme serait dépendant du fragment constant (Fc), chez des patients atteints de MC (Bloemendaal et al. , 2018). Vos et collaborateurs ont montré que, parmi les anti- TNF-, tous n'avaient pas les mêmes propriétés ce qui pourrait expliquer une efficacité différente dans la MC. Ils ont rapporté dans des mélanges lymphocytaires in-vitro qu'ils induisaient la formation d'une nouvelle population macrophagiques immunosuppressive CD206 , dépendante du Fc. Ces macrophages, inhibant la prolifération des lymphocytes T activés et sécrétant de l'IL-10 (Vos et al. , 2011). Ces auteurs ont confirmé les données in-vivo et suggéré que ces macrophages pourraient être impliqués dans la cicatrisation de la muqueuse (Vos et al. , 2012). Récemment, une autre équipe a confirmé le rôle central de l'IL-10 dans l'induction des macrophages anti-inflammatoires par les anti-TNF- (Koelink et al. , 2020). Ils ont de plus montré que la combothérapie (infliximab azathiopurine) augmentait la quantité de macrophages régulateurs CD206 , par rapport à la monothérapie par infliximab (Vos et al. , 2011). Enfin, il a été démontré que la muqueuse en zone inflammatoire des patients atteints de MC présentait une augmentation du nombre de macrophages marqués DRint, c'est-à-dire avec une expression intermédiaire de HLA-DR. Ce sous-groupe semble diminué suite à 4 semaines de traitements anti-TNF-, suggérant un rôle de la thérapie dans la modulation du phénotype macrophagique (Dige et al. , 2016). Concernant le védolizumab (anti-intégrine 47), il est associé à une modification du phénotype des macrophages de la lamina propria vers un phénotype anti-inflammatoire chez 102 LES MACROPHAGES DANS LE CADRE DE LA MALADIE DE CROHN les patients atteints de MC répondeurs. Cette publication récente renforce l'intérêt d'établir des stratégies thérapeutiques ciblant l'immunité innée et notamment les macrophages (Koelink et al. , 2019). Dans cette continuité, une autre équipe a rapporté que le védolizumab ciblerait les macrophages anti-inflammatoires 47 . Cependant, cette thérapie engendrerait la réduction des macrophages anti-inflammatoires de la lamina propria et pourrait potentiellement expliquer l'augmentation du taux de complications post-opératoires observée chez les patients traités (Schleier et al. , 2020). 103 104 TRAVAIL EXPERIMENTAL 105 106 PROBLEMATIQUE I. PROBLEMATIQUE La physiopathologie de la maladie de Crohn (MC) reste à l'heure actuelle imparfaitement connue. Elle repose sur des facteurs environnementaux, génétiques et infectieux aboutissant à la mise en place d'une réponse inflammatoire non contrôlée à l'origine de la survenue, du maintien et/ou de l'aggravation de la MC (Rogler, Biedermann and Scharl, 2018). Parmi les facteurs infectieux, une dysbiose, avec une forte abondance de souches Escherichia coli adhérents et invasifs (AIEC) au sein de la muqueuse intestinale de patients atteints de MC. Les bactéries AIEC présentent des propriétés d'adhésion et d'invasion en cellules épithéliales intestinales, et de persistance en macrophages sans induire leur mort (Darfeuille-Michaud et al. , 2004 ; Martinez-Medina et al. , 2009 ; Palmela et al. , 2018b ; Chervy, Barnich and Denizot, 2020). Les macrophages intestinaux, localisés stratégiquement directement sous l'épithélium intestinal, jouent un rôle pivot dans l'élimination des bactéries pathogènes. De nombreuses études ont montré que le nombre de macrophages intestinaux pro-inflammatoires était augmenté chez les patients atteints de MC (Gren and Grip, 2016). Il a été mis en évidence une altération de la fonction de la barrière intestinale par les macrophages pro-inflammatoires altérant de ce fait sa capacité de protection contre de potentiels pathogènes (Lissner et al. , 2015). D'autre part, la fonction des macrophages peut être altérée dans la MC en raison de la présence de polymorphismes génétiques impliqués dans des processus nécessaires à l'élimination des bactéries intra-macrophagiques, tel que l'autophagie (Larabi, Barnich and Nguyen, 2020), expliquant en partie l'activation inadaptée du système immunitaire. Afin de renforcer l'hypothèse du rôle majeur des macrophages dans la MC et d'établir plus directement le lien avec les bactéries AIEC, le laboratoire a mené une étude pilote montrant 107 PROBLEMATIQUE que les macrophages dérivés de monocytes (MDM) de patients atteints de MC présentent un défaut dans l'élimination des bactéries AIEC, comparativement aux MDM de patients atteints de rectocolite hémorragique (RCH) et de sujets sains (Vazeille et al. , 2015). Cette étude a permis de remettre en lumière la notion de macrophages dyspeptiques dans la MC (Caprilli and Frieri, 2009). Dans cette lignée, la problématique de mon travail de thèse était de : Décrypter le comportement des macrophages de patients atteints de MC vis-à-vis de l'infection par les bactéries AIEC et d'identifier les mécanismes moléculaires afin de proposer de nouvelles solutions thérapeutiques. Pour répondre à cette question, nous avons mené, au cours de mon Master 2 et ma thèse, deux études cliniques translationnelles sur des macrophages dérivés de monocytes de sang périphérique de patients : L'étude MACRO2 (étude du comportement des MAcrophages vis-à-vis des bactéries AIEC isolés de patients atteints de maladie de CROhn en fonction des facteurs de susceptibilité de l'hôte) dont l'objectif principal était de confirmer le dysfonctionnement des macrophages de patients atteints de MC en réponse à l'infection par les bactéries AIEC et de les associer avec des polymorphismes génétiques connus dans la MC. J'ai participé à cette première étude dans le cadre de mon Master 2 et de mon début de thèse. Elle a fait l'objet d'une publication dans Cells en 2019 pour laquelle je suis co-première auteure. L'étude ROMAN (analyse pROtéomique des MAcrophages de patients atteiNts de la MC en réponse ou non à des souches de E. coli adhérents et invasif ) dont l'objectif principal 108 PROBLEMATIQUE était d'analyser le profil protéomique des macrophages de patients atteints de MC traités ou non avec un anti-TNF-, à celui de patients atteints de rectocolite hémorragique et de sujets sains. J'ai initié et mené à terme cette seconde étude durant ma thèse. Dans le cadre de cette étude, j'ai également encadré un stagiaire de licence professionnelle sur le sujet suivant : Étude du rôle de la protéine chitinase-3-like 1 dans l'interaction Escherichia coli adhérentes et invasives / macrophages / anti-TNF- dans le contexte de la maladie de Crohn. En parallèle, j'ai également mené deux études préliminaires, découlant des études cliniques translationnelles précitées, visant à i) évaluer l'impact de l'infection par les bactéries AIEC sur le phénotype des HMDM ; et à ii) analyser le profil protéomique des bactéries AIEC intra-macrophagiques en fonction du taux de survie. Ces deux études préliminaires permettront, à terme, i) de statuer sur la capacité des bactéries AIEC à moduler le phénotype des macrophages ; et ii) d'identifier et caractériser de nouveaux facteurs de virulence des bactéries AIEC nécessaires à leur survie en macrophages. Ces études complémentaires ont été le fruit de l'encadrement d'un stagiaire de DUT (Étude de la modulation du phénotype des macrophages par des souches AIEC dans le contexte de la maladie de Crohn). Elles ont également apporté des données préliminaires convaincantes qui seront poursuivies avec un étudiant en Master 2 pour l'année universitaire 2020-2021. Et sur le long terme ? Les retombées de ce travail pourraient permettre le développement d'une nouvelle option thérapeutique basée sur la modulation du phénotype macrophagique en ciblant une/des protéine(s) spécifique(s), afin d'éliminer plus efficacement les bactéries AIEC et de ce fait de limiter l'inflammation chronique observée chez les patients atteints de MC. 109 PROBLEMATIQUE 110 RESULTATS OBTENUS II. RESULTATS OBTENUS 1. Etude du dysfonctionnement des macrophages des patients atteints de maladie de Crohn (MC) vis-à-vis des bactéries pathobiontes AIEC. a. Article 1 : Macrophages inability to mediate adherent-invasive E. coli replication is linked to autophagy in Crohn's disease patients. L'étude clinique prospective monocentrique MACRO2, incluant 95 patients atteints de MC, 30 patients atteints de rectocolite hémorragique (RCH) et 15 sujets sains avait pour objectifs de : Confirmer sur une plus grande cohorte que l'étude MACRO1 (Vazeille et al. , 2015) l'incapacité des macrophages dérivés de monocytes (MDM) de patients atteints de MC à contrôler la réplication des bactéries AIEC, comparativement à ceux de patients atteints de RCH et de sujets sains. Etudier le profil cytokinique des MDM de patients atteints de MC. Identifier des polymorphismes génétiques de l'hôte associés avec la survie intra- macrophagique des bactéries AIEC. Valider sur des modèles in-vitro, les facteurs génétiques identifiés. Nous avons tout d'abord confirmé que les MDM de patients atteints de MC présentent un défaut de contrôle de la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC LF82, comparativement à ceux de patients atteints de RCH. Nous avons également mis en évidence une survie intra-macrophagique supérieure chez les patients atteints de MC porteurs du polymorphisme IRGM (rs10065172) et inférieure chez ceux porteurs des polymorphismes XBP1 (rs35873774) et ULK-1 (rs12303764), comparativement aux patients atteints de MC non porteurs du polymorphisme correspondant. Nous avons aussi montré que l'infection par les 111 RESULTATS OBTENUS bactéries AIEC LF82 induit une forte sécrétion de cytokines pro-inflammatoires IL-1 et TNF- par les MDM de patients atteints de MC, comparativement à la souche non-pathogène E. coli K-12. Parallèlement, nous avons observé une corrélation positive entre le niveau de sécrétion des cytokines IL-1, IL-6, TNF- et IL-10 et la survie des bactéries AIEC LF82 au sein des MDM de patients MC. Ces corrélations n'ont pas été observées suite à l'infection par la souche non-pathogène E. coli K-12. Plusieurs travaux menés au laboratoire ont clairement montré que le processus autophagique jouait un rôle clé dans la prise en charge de l'infection par les bactéries AIEC au sein des macrophages (Lapaquette et al. , 2010 ; Lapaquette, Bringer and Darfeuille-Michaud, 2012). Dans ce sens et en accord avec les polymorphismes IRGM et ULK-1 identifiés lors de notre étude, nous avons voulu confirmer sur des échantillons macrophagiques de sujets du protocole clinique, puis sur des modèles in-vitro, l'implication des protéines IRGM et ULK-1 dans la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC. Nous avons observé que l'infection par les bactéries AIEC LF82 induisait une augmentation de l'expression d'ULK-1 au sein des MDM de patients atteints de MC, comparativement à ceux des patients atteints de RCH et de sujets sains. Cette expression était positivement corrélée à la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC. Nous avons également montré une diminution de la phosphorylation sur la sérine en position 757 sur la protéine ULK-1, qui est une phosphorylation inhibitrice de l'activation de l'autophagie, uniquement chez les patients atteints de MC. Ces données suggèrent une suractivation spécifique du processus autophagique au sein des MDM de patients atteints de MC. Pour finir, nous avons également mis en évidence une capacité de survie des bactéries AIEC LF82 inférieure et supérieure au sein des MDM transfectés, respectivement, avec un mélange de siARN dirigé contre ULK-1 et IRGM, comparativement aux MDM transfectés avec un siARN contrôle, confirmant les résultats précédents de l'étude clinique. 112 RESULTATS OBTENUS Les macrophages de patients atteints de MC présentent donc un dysfonctionnement dans l'élimination des bactéries pathobiontes AIEC ainsi qu'une réponse cytokinique aberrante et excessive. Ce dysfonctionnement macrophagique est en lien avec le processus autophagique et notamment les polymorphismes ULK-1 et IRGM. De plus, la prise en charge des bactéries AIEC intra-macrophagiques semble différer selon la protéine impliquée au sein de ce même processus et met en lumière le rôle clé joué par la protéine ULK-1, protéine initiatrice du processus autophagique. Ces données sont présentées sous la forme d'un article publié dans Cells, en novembre 2019. afin autophagique Figure 33 : Modèle hypothétique du rôle de la protéine ULK-1 associée aux bactéries AIEC, dans le cadre de la MC. En condition d'homéostasie, les bactéries internalisées sont en partie adressées au processus d'être dégradées par les cathepsines. Cependant, au sein des macrophages de patients atteints de MC, l'augmentation de l'expression d'ULK- 1 pourrait potentiellement induire une autophagie dysfonctionnelle exacerbée en faveur de la réplication des bactéries AIEC et de leur survie au sein de vacuoles autophagiques. En réponse à l'infection par les bactéries AIEC, les macrophages sécrètent une quantité excessive de cytokines pro-inflammatoires dont tirent avantage les bactéries AIEC pour leur réplication intra- macrophagique, favorisant ainsi une boucle nuisible, pouvant en partie être responsable de d'inflammation chronique observée chez les patients atteints de MC. 113 Article Macrophages Inability to Mediate Adherent-Invasive E. coli Replication is Linked to Autophagy in Crohn's Disease Patients Anthony Buisson Jean-Pierre Hugot Gilles Bommelaer 2, Emilie Vazeille 1, 2, * and Nicolas Barnich 1 1, 2, *, Clara Douadi 4, Analle Dubois 1, Lemlih Ouchchane 1, Régine Minet-Quinard 3, Marion Goutte 5, Damien Bouvier 1, 2, 5, 1 University of Clermont Auvergne/Inserm U1071 ; USC-INRA 2018, Microbes, Intestine, Inflammation and Host susceptibility (M2iSH), Clermont-Ferrand 63001, France ; clara. douadi@uca. fr (C. D. ) ; mgoutte@chu- clermontferrand. fr (M. G. ) ; anaelle. dubois@gmail. com (A. D. ) ; nicolas. barnich@uca. fr (N. B. ) 2 University of Clermont Auvergne, Inserm, 3iHP, University Hospital Clermont-Ferrand, Hepato-Gastro Enterology Department, Clermont-Ferrand 63100, France ; bommelaer. gilles@orange. fr 3 University of Clermont Auvergne, University Hospital Clermont-Ferrand, CNRS, SIGMA Clermont, Pascal Institute, Clermont-Ferrand 63000, France ; lemlih. ouchchane@uca. fr 4 UMR843, Inserm, Assistance Publique Hôpitaux de Paris et Université (AP-HP), Paris Diderot, Paris 75013, France ; jp. hugot@orange. fr 5 Biochemistry laboratory, University Hospital Estaing, Clermont-Ferrand 63100, France ; rquinard@chu- clermontferrand. fr (R. M. -Q. ) ; dbouvier@chu-clermontferrand. fr (D. B. ) * Correspondence : a buisson@hotmail. fr (A. B. ) ; emilie. vazeille@uca. fr (E. V. ) ; Tel. : 33-4-73-750-523 (A. B. ) ; 33-4-73-750-523 (E. V. ) A. B. and C. D. share first authorship. Received : 3 September 2019 ; Accepted : 30 October 2019 ; Published : date Abstract : The macrophages from Crohn's Disease (CD) patients are defective to control the replication of CD-associated adherent-invasive E. coli (AIEC). We aimed to identify the host factors associated with AIEC replication focusing on polymorphisms related to autophagy. Peripheral blood monocyte-derived macrophages (MDM), obtained from 95 CD patient, 30 ulcerative colitis (UC) patients and 15 healthy subjects, were genotyped for several CD-associated polymorphisms. AIEC bacteria survival increased within MDM from CD patients compared to UC (p 0. 0019). AIEC bacteria survival increased in patients with CD-associated polymorphism IRGM (p 0. 05) and reduced in those with CD-associated polymorphisms XBP-1 (p 0. 026) and ULK-1 (p 0. 033). AIEC infection led to an increase of pro-inflammatory cytokines IL-1 (p < 0. 0001) and TNF- (p < 0. 0001) in CD macrophages. ULK-1 expression increased in AIEC-infected MDM from CD patients compared to MDM from UC patients or healthy subjects (p 0. 0056) and correlated with AIEC survival (p 0. 0013). Moreover, the expression of ULK-1 phosphorylation on Serine 757 decreased following to AIEC infection (p < 0. 0001). Short-term silencing of ULK-1 and IRGM genes restricted and promote, respectively, AIEC survival within MDM (p 0. 0018 and p 0. 0291). In conclusion, the macrophage defect to mediate AIEC clearance in CD patients is linked to polymorphisms related to autophagy such as IRGM and ULK-1. Keywords : Crohn's disease ; macrophages ; adherent-invasive E. coli ; IRGM ; ULK-1 ; autophagy 1. Introduction 114 Cells 2019, 8, x Crohn's disease (CD) is a chronic inflammatory bowel disease (IBD) that can lead to altered quality of life and a high level of disability for the patients [1, 2]. The etiology of CD remains not fully elucidated. The most admitted theory considers CD as resulting from an abnormal interaction between microbiota and enteric immune system in patients carrying genetic predispositions and influenced by environmental factors. The composition of the microbiota is altered in patients with CD [3]. The role of proteobacteria, and more specifically adherent and invasive E. coli (AIEC) has been suggested by several independent studies [4]. AIEC are able to adhere to and to invade epithelial cells lines [5, 6]. In-vitro studies have demonstrated that CD-associated AIEC are able to survive and replicate within macrophages, leading to increased secretion of tumor necrosis factor alpha (TNF-) by infected macrophages [714]. We recently reported that AIEC bacteria were able to replicate within monocytes-derived macrophages (MDM) from CD patients but not within MDM from ulcerative colitis (UC) patients or healthy controls [14]. This observation suggests that CD MDM are deficient to control intracellular bacteria leading to specific inflammatory response [14]. Elliott and colleagues also reported that MDM retrieved from CD patients were deficient to control several strains of E. coli including AIEC strains compared to MDM from healthy controls. The authors supported the hypothesis that macrophage dysfunction was a characteristic feature of CD, rather than the consequence of a specific role of AIEC in stimulating differential macrophage cytokine production in CD [15]. Many genetic variants have been identified as CD susceptibility factors [16]. Some of them could affect directly the function of macrophages. In vitro studies have shown the impact of CD-associated polymorphisms related to autophagy [12, 1620], unfolded protein system [21] and ubiquitin- proteasome system [22] on AIEC survival. In the present study, we aimed to identify the host factors associated with AIEC survival including genetics parameters and to decipher the mechanisms linking the identified host factors and the defect of macrophages from CD patients to control AIEC infection. 2. Materials and Methods 2. 1. Ethical Considerations The study was performed in accordance with the Declaration of Helsinki, Good Clinical Practice and applicable regulatory requirements. The study was approved by IRB Comité de Protection des Personnes (CPP) Sud-Est 1 - France [2014-33]. 2. 2. Patients A total of 95 CD patients, 30 UC patients and 15 healthy controls were prospectively and consecutively enrolled between December 2014 and February 2016, at the University Hospital of Clermont-Ferrand, France. Blood samples (50 mL) were drawn from all participants in EDTA tubes regarding MDM separation and in dry tubes regarding genetics. All subjects were genotyped for the main coding mutations (single nucleotide polymorphism SNP) in NOD2 [23, 24] (rs2066844 (snp8) [Arg702Trp], rs2066845 (snp12) [Gly908Arg] and rs2066847 (snp13) [Leu1007 fsins C]), ATG16L1 [25] (rs2241880) [T300A], IRGM [17, 19, 26] (rs10065172) [c. T], ULK1[20] (rs12303764), LRRK2 [27, 28] (rs11175593), XBP1 [29] (rs35873774), CYLD [30] (rs17314544, rs2302759, rs12324931, rs7205423) and USP40 [30] (rs12472244, rs4047198, rs838548). 2. 3. Bacterial Strains AIEC strain LF82 was isolated from a chronic ileal lesion of a patient with CD [6]. The E. coli K- 12 C600 strain was used as a non-pathogenic reference. 2. 4. MDM Isolation and Culture 115 Cells 2019, 8, x Monocytes were purified from blood by Ficoll (Eurobio, Coutaboeuf, France) density gradient separation and by negative selection using the EasySep Human Monocyte Enrichment Kit (Stem Cell, Grenoble, France). Monocytes were suspended in RPMI 1640 medium (Dutscher, Brumate, France) supplemented with 10% heat-inactivated fetal calf serum (FCS ; Dutscher, Brumate, France), 1% L-glutamine (Life Technologies, Carlsbad, CA, USA), and 0. 2 g/mL of recombinant human macrophage colony stimulating factor (rh-M-CSF, Immunotools, Friesoythe, Germany). Cells were seeded into 48-well culture plates at a density of 2. 5 105 and were incubated at 37 C in a humidified 5% CO2 atmosphere for six days. 2. 5. MDM Internalization and Survival Assays MDM were infected at a multiplicity of infection (MOI) of 100. After 10 min of centrifugation at 1000 g and a 10min incubation period at 37 C with 5% CO2, fresh cell culture RPMI 1640 medium, supplemented with 10% heat-inactivated FCS and containing 20 g/mL of gentamicin, was added for a period of 40min (1h post-infection), 6h or 10h (6h or 10h post-infection). Then, the number of intracellular bacteria was determined as previously described [11, 14]. 2. 6. Enzyme-Linked Immunosorbent Assay At 10h post-infection, supernatants were collected, centrifuged, and stored at 80 C. The amounts of IL-1, IL-6, IL-10 and Tumor Necrosis Factor (TNF)- released in cell culture supernatants were determined by ELISA (R&D systems, Minneapolis, MN, USA). Cytokine concentrations were assessed according to the manufacturer's instructions. 2. 7. Short-Term Silencing of ULK-1 and IRGM Genes On the fourth day of culture, macrophages were washed with Opti-MEM I Reduced Serum Medium (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) and transfection of siRNA against ULK-1 (Cell signaling technology, Danvers, Massachusetts, USA), IRGM (Abcam, Cambridge, United Kingdom) or control CTL (Dharmacon, Lafayette, CO, USA) as internal control, at a concentration of 50 nM, was performed using Lipofectamine 2000 (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA). At 6h post-transfection, macrophages were washed with PBS before being suspended in RPMI 1640 medium supplemented with 20% heat-inactivated fetal calf serum and 1% L-glutamine. 2. 8. Western Blotting At times of post-infection, monolayers were washed with ice-cold PBS and then scraped in NP40 lysis buffer (25 mmol/L Tris HCl, 150 mmol/L NaCl ; 1 mmol/L EDTA ; 5 mmol/L EGTA ; 1 mmol/L MgCl2 ; 10% Glycérol ; 1% NP40 ; Plus complete protease inhibitor cocktail, Roche ; 5 L/mL PMSF ; 10 L/mL Sodium Orthovanadate ; 5 mmol/L NEM, Sigma Aldrich, Saint-Louis, MO, USA). Whole cell extracts were subjected to SDS-PAGE on 12% or 18% acrylamide gels. Proteins were electroblotted onto nitrocellulose membranes (Amersham International, Little Chalfont, United Kingdom) and the membranes were immunoblotted for IRGM (rabbit, 1 : 1000, Abcam, Cambridge, United Kingdom), SQSTM1/p62 (mouse, 1 : 1000, Santa Cruz Biotechnology, Dallas, TX, USA), ULK-1, p-ULK-1 Ser757, LC3A/B and GAPDH as internal control (all rabbit, 1 : 1000, Cell signaling technology, Danvers, MA, USA). Immuno-reactants were detected using horseradish peroxidase-conjugated anti-rabbit or anti- mouse immunoglobulin G antibody, ECL reagents (Abcam, Cambridge, United Kingdom), through a ChemiDoc camera (Bio Rad, Hercules, CA, USA). Image J software was used to estimate protein quantity. Results were expressed as protein amount relative to GAPDH and to uninfected or transfected against siCTL MDM. 2. 9. Sample Size Calculation The sample size has been calculated from the preliminary data [14] and regarding the primary endpoint, i. e. , to identify the genetic factors associated with AIEC survival, with a two-sided type I 116 Cells 2019, 8, x error of 5% and a power of at least 80%. According to our preliminary results founding a mean replication of 3. 25 5. 54 (SD), we estimated that 95 patients with CD would enable showing an effect size from 3 to 7 depending on the prevalence of polymorphisms, which seems to us scientifically relevant. In addition, we planned to also include patients with UC and healthy controls in order to test for possible mutation effect and also replicate results from a previous study [14]. Then, we also based our sample size and power calculations on these analyses, with a particular emphasis on the latter objective, as the first one was more exploratory. We scheduled to enroll 145 subjects with 70%, 20% and 10% of CD patients, UC patients and healthy controls, respectively. Considering disease effect assessed through a one-way ANOVA, power is estimated at 0. 8 or over for marginal effect (power 0. 8), comparison of CD patients versus the other groups (power 0. 812) and comparison of CD versus UC patients (0. 811). 2. 10. Data Collection and Statistical Analysis Study data were collected and managed using REDCap electronic data capture tools hosted at the University Hospital of Clermont-Ferrand. REDCap (Research Electronic Data Capture) is a secure web-based application designed to support data capture for research studies, providing : 1) an intuitive interface for validated data entry ; 2) audit trails for tracking data manipulation and export procedures ; 3) automated export procedures for seamless data downloads to common statistical packages ; and 4) procedures for importing data from external sources. The statistical analyses were performed on SAS (SAS v9. 4, Cary, NC, USA). All statistical tests were conducted with a two-sided type I error set at 0. 05. Continuous variables were described as mean and standard deviation (SD) or median and interquartile range when appropriate, according to statistical distribution (assumption of normality studied using Shapiro-Wilk test). We performed Spearman correlation coefficient tests to seek for link between continuous variables. Other univariate analyses were performed using Student t-test or Mann-Whitney test when assumptions of t-test were not met (normality, homoscedasticity assessed by the Fisher-Snedecor test) for continuous variables, and chi-square or Fisher's exact tests for categorical data. Comparisons of continuous variables between more than two groups were performed through one-way ANOVA (or Kruskall Wallis' test when appropriate), eventually completed by multiple comparisons procedure using Tukey grouping. The univariate analyses were focused on patients with CD. It means that we assessed the relationship between each parameter (patients' demographics, markers of disease activity (see Table 1) and genetic factors) and AIEC internalization or survival among the 95 CD patients. For example about IRGM, we compared AIEC survival in patients carrying the risk variant (n 27 patients) versus those who did not (n 68). Multivariate analyses were carried out in order to account for possible confounding factors. The studied factors are listed in Table 1. However, we also evaluated whether the impact of the identified factors was restricted to one subgroup (CD, UC or HS) in performing interaction tests. 3. Results 3. 1. Clinical and Genetics Characteristics of the Cohort The clinical characteristics of the included patients and healthy subjects are detailed in Table 1. The prevalence of the different investigated CD-associated polymorphisms is reported in Table 2. Table 1. Characteristics of Crohn's disease patients, ulcerative colitis patients and healthy subjects included in the study. CD Patients UC Patients Age, mean (SD) 41. 3 13. 9 43. 1 14. 6 Healthy Subjects 33. 6 10. 8 117 Cells 2019, 8, x 11. 1 9. 8 9. 9 9. 1 - Disease duration at inclusion, mean (SD) Body Mass Index, mean (SD) Male gender, n (%) Tobacco use, n (%) Non-smokers, n (%) Former smokers, n (%) Active smokers, n (%) Previous intestinal resection, n (%) Previous appendectomy, n (%) Familial history of IBD, n (%) Montreal Classification Age at diagnosis A1, n (%) A2, n (%) A3, n (%) Disease location L1, n (%) L2, n (%) L3, n (%) L4, n (%) Behaviour B1, n (%) B2, n (%) B3, n (%) Extension E1, n (%) E2, n (%) E3, n (%) History of perianal lesions, n (%) Concomittant therapies 5-ASA, n (%) Corticosteroids, n (%) Budesonide, n (%) Thiopurines, n (%) Methotrexate, n (%) Infliximab, n (%) Adalimumab, n (%) Golimumab, n (%) Ustekinumab, n (%) Vedolizumab, n (%) CDAI, median (IQR) SCCAI, median (IQR) Partial Mayo score, median (IQR) 24. 6 5. 5 32 (33. 7) 61 (74. 2) 6 (6. 3) 28 (29. 5) 30 (31. 6) 35 (36. 8) 12 (12. 6) 5 (5. 3) 71 (74. 7) 19 (20. 0) 26 (27. 4) 21 (22. 1) 48 (50. 5) 4 (4. 2) 42 (44. 2) 22 (23. 2) 29 (30. 5) - - - 40 (42. 1) 2 (2. 1) 6 (6. 3) 4 (4. 2) 32 (33. 7) 10 (10. 5) 40 (42. 1) 16 (16. 3) 0 (0. 0) 1 (1. 1) 8 (8. 4) 80. 0 (24. 0 184. 0) - - 24. 4 4. 6 17 (56. 7) 9 (30. 0) 18 (60. 0) 3 (10. 0) 0 (0. 0) 4 (13. 3) 4 (13. 3) - - - - - - - - - - - - 3 (10. 0) 14 (46. 7) 13 (43. 3) - 7 (23. 3) 2 (6. 6) 0 (0. 0) 8 (26. 7) 0 (0. 0) 16 (53. 3) 2 (6. 7) 1 (3. 3) 0 (0. 0) 4 (13. 3) 22. 5 2. 5 5 (33. 3) 11 (73. 3) 1 (6. 7) 3 (20. 0) 0 (0. 0) 2 (13. 3) 0 (0. 0) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 (0. 54. 8) 1 (04) 6. 13 (5. 12 7. 89) 3. 21 (2. 49-4. 34) 4. 13 (3. 495. 59) 7. 34 (6. 308. 72) Leucocytes, (Giga/L), median (IQR) 7. 28 (5. 699. 55) Neutrophils, (Giga/L), median (IQR) 4. 41 (3. 215. 75) 118 Cells 2019, 8, x Monocytes, (Giga/L), median (IQR) 0. 57 (0. 430. 77) Platelets, (cells 103/L), median (IQR) CRP, (mg/L), median (IQR) Faecal Calprotectin, (g/g) median (IQR) Vitamin-D, (g/L) median (IQR) 292 (242369) 3. 5 (2. 912. 0) 328 (1001380) 20. 1 (13. 427. 5) 0. 53 (0. 42 0. 62] 283 (242378) 3. 0 (1. 78. 1) 433 (100780] - 0. 50 (0. 470. 68) 250 (222270) 2. 9 (2. 92. 9) - - SD standard deviation ; IQR interquartile range ; IBD inflammatory bowel disease ; CDAI Crohn's disease activity index ; SCCAI simple colitis clinical activity index ; CRP C-reactive protein. Table 2. Prevalence of the CD-associated polymorphisms investigated in the study. NOD2 rs2066844 (snp8) rs2066845 (snp12) rs2066847 (snp13) ATG16L1 IRGM ULK1 LRRK2 XBP1 CYLD rs17314544 rs2302759 rs7205423 rs12324931 USP40 rs12472244 rs4047198 rs838548 Crohn's Disease Patients n 95 21 (22. 1%) 8 (8. 4%) 16 (16. 8%) 77 (81. 1%) 27 (28. 4%) 82 (86. 3%) 7 (7. 3%) 13 (13. 7%) 56 (58. 9%) 93 (97. 8%) 66 (69. 5%) 21 (22. 1%) 35 (36. 8%) 88 (92. 6%) 88 (92. 6%) Ulcerative Colitis Patients n 30 2 (6. 7%) 3 (10. 0%) 1 (3. 3%) 25 (83. 3%) 5 (16. 7%) 27 (90. 0%) 2 (6. 7%) 5 (16. 7%) 21 (70. 0%) 29 (96. 7%) 22 (73. 3%) 2 (6. 7%) 8 (26. 7%) 28 (93. 3%) 28 (93. 3%) Healthy Controls n 15 2 (13. 3%) 0 (0. 0%) 0 (0. 0%) 9 (60. 0%) 5 (33. 3%) 13 (86. 6%) 1 (6. 7%) 1 (6. 7%) 10 (66. 7%) 14 (93. 3%) 12 (80. 0%) 2 (13. 3%) 6 (40. 0%) 15 (100. 0%) 15 (100. 0%) p- Value 0. 14 0. 47 0. 044 * 0. 14 0. 36 0. 87 0. 98 0. 65 0. 51 0. 60 0. 68 0. 14 0. 54 0. 55 0. 55 * Significant difference between CD patients and both UC patients and healthy controls lumped together ; results are given as cumulated prevalence including both heterozygous mutated and homozygous mutated. 3. 2. The Internalization of AIEC Bacteria was not Influenced by the Origin of the Monocytes-Derived Macrophages but was Lower in Patients Carrying the CD-Associated Polymorphism CYLD The internalization of AIEC reference strain LF82 and non-pathogenic E. coli K-12 C600 strain by macrophages, defined as the number of intracellular bacteria within macrophages at 1h post- infection, was assessed in peripheral blood MDM obtained from 95 CD patients, 30 UC patients and 15 healthy subjects. A higher number of intracellular AIEC LF82 bacteria were internalized within MDM, regardless of their origin, compared to non-pathogenic E. coli K-12 C600 bacteria (p < 0. 0001) (Figure 1A). Of note, the number of internalized AIEC bacteria at 1h post-infection was not different according to MDM origin (CD, UC or healthy controls) (Figure 1A). We investigated the factors influencing the internalization of AIEC bacteria. In univariate analysis, we did not find any relationship between AIEC internalization and clinical parameters or markers of disease activity 119 Cells 2019, 8, x (CDAI/SCCAI, CRP or calprotectin) while the risk variant CYLD rs2302759 (p 0. 015) was associated with decreased number of internalized AIEC bacteria within macrophages. The CD-associated polymorphism XBP-1 and ULK-1 exhibited also a trend to be associated with a decreased AIEC bacteria internalization (p 0. 074 and p 0. 10, respectively). In multivariable analysis, only CYLD rs2302759 risk variant was associated with a reduced number of internalized AIEC bacteria at 1h post-infection within MDM (p 0. 017). In our cohort, the impact of this mutation was not significantly specific of MDM from CD patients (p 0. 76). Accordingly, these data show that the internalization of AIEC bacteria was higher than non-pathogenic E. coli strains and was not influenced by the origin of the MDM, but was lower in patients harbouring the CD-associated polymorphism CYLD. Figure 1. Number of internalized bacteria within macrophages at 1h post-infection (A) and 10 h post- infection (B) in 95 CD patients, 30 ulcerative colitis patients and 15 healthy subjects. Statistical analysis was performed using Kruskall Wallis' test and multiple comparisons and figure are performed using Tukey grouping. ns non-significant. 3. 3. AIEC Bacteria Survival is Increased within MDM from CD Patients and was Impacted by the CD- Associated Polymorphisms IRGM, XBP-1 and ULK-1 The survival of AIEC reference strain LF82 and non-pathogenic E. coli K-12 C600 strain within macrophages, defined as the number of intracellular bacteria at 10h post-infection was assessed in 120 Cells 2019, 8, x peripheral blood MDM obtained from 95 CD patients, 30 UC patients and 15 healthy subjects. We observed a higher number of intracellular AIEC LF82 bacteria within MDM, regardless of their origin, compared with non-pathogenic E. coli K-12 C600 bacteria (p < 0. 0001) (Figure 1B). The AIEC bacteria survival was higher within MDM from CD patients compared to those from UC patients (p 0. 0019) (Figure 1B). We investigated the factors influencing the survival of AIEC bacteria within MDM. In univariate analysis, we did not find any relationship between AIEC replication and clinical parameters markers of disease activity (CDAI/SCCAI, CRP or calprotectin). The presence of the risk variants for XBP-1 (p 0. 049), ULK-1 (p 0. 034) and CYLD rs2302759 (p 0. 035) was associated with decreased number of AIEC bacteria survival within CD macrophages while the risk variant IRGM was associated with increased AIEC bacteria survival (p 0. 05). In multivariable analyses, polymorphisms at risk of XBP-1 (p 0. 026) and ULK-1 (p 0. 033) were independently associated with decreased survival of AIEC bacteria within CD MDM (Figure 2). In contrast, MDM from CD patients (p < 0. 0001) and presence of CD-associated IRGM polymorphism (p 0. 05) were associated with higher survival of AIEC bacteria (Figure 2). In addition, we did not observe any significant interaction between these three mutations (ULK-1, p 0. 38 ; XBP-1, p 0. 62 ; IRGM, p 0. 90) and the origin of the MDM (CD, UC or healthy subjects) regarding the impact on AIEC bacteria survival, meaning that the impact of these polymorphisms are not significantly different between patients with CD, UC and healthy controls. Figure 2. Results of the multivariate analysis of adherent and invasive E. coli survival within monocytes-derived macrophages from 95 Crohn's disease (CD) patients according to the presence of the CD-associated polymorphisms IRGM (n 27 patients, 28. 4%), XBP1 (n 13 patients, 13. 7%) and ULK1 (n 82 patients, 86. 3%). The comparisons were performed using the Mann-Whitney test and the figure was presented with Tukey grouping. (Means are represented as purple crosses and median as horizontal lines ; for IRGM, no mutation means patients who are not carrying CD-associated polymorphism IRGM ; for XBP-1, no mutation means patients who are not carrying CD-associated polymorphism XBP-1 ; for ULK-1, no mutation means patients who are not carrying CD-associated polymorphism ULK-1). 3. 4. AIEC Bacteria Induce an Excessive and Disordered Inflammatory Response by Macrophages We quantified and compared cytokine secretion by macrophages between the three groups (CD, UC and controls) at the basal state, following AIEC and non-pathogenic K-12 infection. The level of the pro-inflammatory cytokines TNF-, IL-1 and IL-6 and the anti-inflammatory cytokine IL-10 was quantified at 10h post-infection in the supernatants of infected MDM. AIEC infection led to significant increased release of pro-inflammatory cytokines IL-1 (Figure 3A) and TNF- (Figure 3B) 121 Cells 2019, 8, x compared to E. coli strain K-12 infection or uninfected MDM regardless of the MDM provenance (p < 0. 0001 for both). TNF- secretion from uninfected or AIEC-infected MDM increased in patients with active CD (CRP value > 5 g/L or faecal calprotectin > 250 g/g) (p 0. 026). In contrast, bacterial infection, irrespective of the type of bacteria i. e. , AIEC or E. coli strain K-12, induced an increased release of IL-6 in the supernatants of MDM regardless of their origin (p < 0. 0001 for each of them) (Figure 3C). The level of IL-6 was higher in the CD patients with abnormal CRP level (CRP > 5 g/L) (p 0. 008). The level of IL-10 in the MDM supernatants regardless of their origin (CD, UC or healthy subjects) was higher after bacterial infection with no difference between AIEC and E. coli strain K-12 (p < 0. 0001, p < 0. 0001 and p 0. 0003, respectively) (Figure 3D). We looked at the potential relationship between clinical parameters (see Table 1), current medications or genetic parameters, and the level of cytokines. We did not find any other significant correlation than those reported above. Figure 3. IL-6 (A), IL-1 (B), TNF- (C) and IL-10 (D) cytokines level released in the supernatant of monocytes-derived macrophages from 95 Crohn's disease patients, 30 ulcerative colitis patients and 15 healthy subjects after 10h of bacterial infection. (mean s. e. m. , * p < 0. 05). We investigated the correlation between AIEC survival and cytokines production. In MDM from CD patients, a positive correlation between AIEC survival and the level of IL-1 secretion ( 0. 54 ; p < 0. 0001), IL-6 ( 0. 29 ; p 0. 006), IL-10 ( 0. 46 ; p < 0. 0001) and TNF- ( 0. 31 ; p 0. 003) was observed. Of interest, such correlations were not observed between E. coli strain K-12 survival and cytokines production (Table 3). Together, these data suggest that AIEC infection could favor an excessive and unbalanced inflammatory response by macrophages. Table 3. Correlation between bacterial survival and the level of cytokines after 10h of AIEC LF82 or E. coli K-12 infection in MDM from 95 Crohn's disease patients. MDM from CD Patients Spearman R p-Value < 0. 0001 0. 4449 0. 0061 0. 6622 < 0. 0001 0. 8025 0. 5398 0. 08662 0. 287 0. 04959 0. 4638 0. 02859 LF82 K-12 LF82 K-12 LF82 K-12 IL-1 IL-6 IL-10 122 Cells 2019, 8, x TNF- LF82 K-12 0. 3142 0. 01768 0. 0026 0. 8763 3. 5. ULK-1 Protein Activity and AIEC Bacteria Survival are Dependent of Each Other in MDM from CD Patients Autophagy plays a key role in managing AIEC infection [12, 31]. After showing that the CD- associated polymorphisms IRGM and ULK-1 impacted AIEC survival in MDM from CD patients, we decided to confirm these data in vitro with samples of subjects remaining from the clinical protocol. We measured the level of IRGM and ULK-1 proteins as well as the level of p62, which is a protein used as a marker of autophagic flux, in AIEC LF82-infected MDM from CD patients, UC patients and healthy subjects (Figure 4A). Contrary to IRGM and p62, the level of ULK-1 protein was significantly increased within AIEC LF82-infected MDM from CD patients compared to MDM from UC patients or healthy subjects (approximately two-fold higher, p < 0. 05) (Figure 4A). The level of ULK-1 protein was significantly correlated with the number of AIEC LF82 bacteria at 10h post-infection within AIEC LF82-infected MDM from CD patients ( 0. 37 ; p 0. 033) (Figure 4B). As the level of total ULK-1 protein does not mean there are changes in its activity, we assessed the effect of AIEC on ULK-1 focusing on serine 757 phosphorylation which regulates negatively the autophagy process. We observed a significant decrease of the ratio p-ULK-1 on Ser757/total ULK-1, within macrophages from CD patients following AIEC infection compared to uninfected macrophages (p < 0. 0001), UC patients (p 0. 0212) and healthy volunteers (p 0. 0186), highlighting the induction of autophagy in MDM from CD patients (Figure 4C). Also, as a marker of autophagy process, we measured LC3A/B levels in MDM from CD, UC and CTL by western blot. LC3A/B II expression tends to increase following AIEC LF82 infection compared to uninfected MDM, regardless of the origin, suggesting the induction of autophagy (Figure S1). 123 Cells 2019, 8, x Figure 4. Influence of autophagy-related ULK-1 protein expression and activity on bacterial clearance within MDM from CD patients. (A) Western blot and quantification of ULK-1, p62 and IRGM proteins levels in MDM from CD patients (n 10), UC patients (n 12) and healthy volunteers (n 4 for ULK- 1 and P62 protein levels and n 3 for IRGM protein level), infected during 10h or not with AIEC LF82 bacteria. Results are quantified relative to GAPDH. (B) Correlation between the number of intra- macrophagic bacteria reflecting the bacteria survival and ULK-1 protein level in MDM infected with AIEC LF82 (n 26). (C) Western Blot quantification of p-ULK-1 Ser757 protein level in MDM from CD patients (n 13), UC patients (n 14) and healthy volunteers (CTL) (n 14), infected during 10h or not with AIEC LF82 bacteria. All the subjects included in this analysis are from the clinical protocol. Results are quantified relative to total ULK-1. (mean s. e. m. , * p < 0. 05, * p < 0. 01, * p < 0. 0001). 3. 6. The Internalization of AIEC Bacteria is Influenced by the Autophagic Process and Especially the Expression of ULK-1 in MDM To validate the hypothesis of the potential impact of ULK-1 on AIEC clearance within macrophages and to compare it to another common autophagy protein IRGM, a short-term silencing of ULK-1 and IRGM was performed on MDM from blood donors (Figure 5A). We observed a reduced survival ability of AIEC LF82 at 1h and 6h post-infection within MDM transfected with siRNA targeting ULK-1 compared to those transfected with scramble siRNA (p 0. 0157 and p 0. 0018, respectively) (Figure 5B). By contrast, after siRNA IRGM silencing, the replication ability (6 h/1 h ratio) of AIEC LF82 within MDM increased compared to siRNA control (p 0. 0291). Besides, we aimed to assess the involvement of autophagy on the clearance of AIEC bacteria by the MDM from blood donors. We analyzed the impact of AIEC LF82 infection on p62 protein accumulation within MDM. We observed a significant decrease of p62 protein expression at 6h post-infection within AIEC LF82-infected MDM compared to those non-infected (Figure 5C), highlighting the induction of 124 Cells 2019, 8, x autophagy. As expected, the down-regulation of ULK-1 and IRGM by siRNA prevented autophagy initiation as shown by the absence of p62 decrease at 6h post-infection (Figure 5D), highlighting an impact of ULK-1 and IRGM on the autophagy process in AIEC-LF82 infected macrophages. In conclusion, these results suggest that AIEC could take advantage of the autophagy machinery at its early step, as ULK-1 is well described as an autophagy starter [32, 33], contrary to IRGM. Figure 5. Influence of autophagy-related ULK-1 and IRGM proteins expression on bacterial clearance within MDM from blood donors. (A) MDM were transfected with either control siRNA, ULK-1 or IRGM siRNA. ULK-1 and IRGM proteins level was analyzed by western blotting. (B) Number of intra- macrophagic AIEC LF82 bacteria at 6h post-infection within MDM after control, ULK-1 or IRGM siRNA transfection. (C) Western blot and quantification of P62 level in MDM infected or not by AIEC LF82 at 1h and 6 h post-infection. (D) Western blot and quantification of P62 level in MDM, after siCTL, siULK-1 or siIRGM transfection after AIEC LF82 infection or not at 6h post-infection. All MDM were infected by AIEC LF82 at MOI 100. For the western blots, quantification is expressed as amount relative to GAPDH and to uninfected MDM or control siRNA. Data represent results from at least three independent experiments. (mean s. e. m. , * p < 0. 05). 4. Discussion In this study, we revisited the theory of dyspeptic macrophages to partially explain the genesis of CD, in focusing on the ability of these macrophages to handle CD-associated AIEC bacteria. We confirmed that macrophages from CD patients present a specific defect to control AIEC replication, and this is impacted by several CD-associated polymorphisms linked to autophagy. Besides, we showed that AIEC infection led to a loss of balance of cytokine secretion by macrophages. Conflicting results have been reported regarding the inflammatory response of E. coli-infected monocytes/macrophages from CD patients [14, 15, 3439]. In the present study, we observed an excessive inflammatory response to AIEC infection compared to non-pathogenic E. coli exhibiting higher release of TNF- and IL-1 and similar level of IL-6 and IL-10. We observed that the level of 125 Cells 2019, 8, x TNF- was associated with disease activity assessed by objective marker of intestinal inflammation (combination of faecal calprotectin and CRP level) but not clinical activity (CDAI) which is now widely admitted as a suboptimal way to evaluate disease activity [40]. The cytokines production in response to AIEC infection was similar across the three groups (CD, UC and controls) except for TNF- release between UC and CD patients. The level of cytokines was correlated with the number of surviving bacteria. Our data are in line with those from Schwarzmaier et al. reporting that similar levels of cytokines released, including TNF- and IL-6, were not specific of macrophages origin, if we only consider CD and healthy subject, but may be related to the degree of intestinal inflammation [41]. In our study, the macrophages from UC patients seem to be more reactive in terms of TNF- secretion following infection compare to CD patients. However, the strong heterogeneity of levels of TNF- from UC MDM makes the interpretation of this significance difficult and would need to be investigated in other dedicated studies. In addition, Zorzi et al. reported that the secretion of pro- inflammatory cytokines may possibly vary in CD, in a temporary manner [42]. In our study, we identified different macrophages between CD and UC patients in relationship with the AIEC replication. AIEC replication was correlated with the anti-inflammatory cytokine IL-10 in patients with CD suggesting that AIEC bacteria are able to adapt the macrophages environment to proliferate and promote its own colonization. In contrast, AIEC replication was correlated with pro- inflammatory cytokines in patients with UC (TNF- and IL-1). The analysis of bacterial internalization at 1h post-infection by MDM revealed that cells obtained from CD patients were not more permissive to bacteria including AIEC and non-pathogenic E. coli than MDM obtained from UC patients or healthy controls. Accordingly, a functional phagocytosis of CD-associated monocytes/macrophages have been previously shown to be necessary to fight other pathogens such as Staphylococcus aureus and Candida albicans [30, 43]. Schwarzmaier et al. reported that phagocytosis of non-pathogenic E. coli was not impaired in peripheral blood monocytes of patients with inactive CD [41]. Two recent works also supported similar phagocytic activity in MDM from CD patients compared to those from healthy controls [15, 39]. In contrast, it was observed in the 1990s, in 20 Japanese patients with CD, using automated laser flow cytometry, a decreased phagocytic activity of monocytes from CD patients especially in case of active disease [44]. Although all of these studies are not fully comparable because of different inclusion criteria and clinical activity, our data advocate for similar MDM properties in handling AIEC bacteria regardless of their origin. In addition, AIEC demonstrated higher ability to penetrate into macrophages compared to non- pathogenic E. coli K-12 bacteria, regardless of the groups (CD, UC or healthy subjects). AIEC bacteria may express specific factors that could interact with some receptors expressed by macrophages, in the same way as the interaction between the CEACAM6 receptor and the type 1- pili expressed by AIEC [45] or between the N-glycosylated CHI3L1 and the chitin-binding domain of chiA [46, 47] on intestinal epithelial cells. Additional dedicated works could be of great value to better understand what factors could favor AIEC bacteria entrance within macrophages. Our data also highlighted the potential role of the ubiquitin-proteasome system in the AIEC internalization, as the patients presenting the CD-associated polymorphism CYLD had a diminished AIEC internalization. It suggests that the AIEC bacteria could take advantage of the ubiquitin-proteasome system to enter within macrophages. However, our results should be taken with caution and should be confirmed in a larger cohort as only two patients carried the risk variant for CYLD rs2302759. It has been well established that CD-associated E. coli are able to survive and replicate within murine J774-A1 macrophages, human THP-1 macrophages [12], and human MDM obtained from fresh human blood of healthy controls [711, 13]. In vitro analysis of the intracellular traffic of bacteria-containing vacuoles in macrophages has revealed that AIEC persist in vacuoles with phagolysosomal traits [7]. In a preliminary study, we suggested that AIEC bacteria were able to survive within MDM from CD patients but not within MDM from UC and healthy controls [14]. In the present study, we confirmed our previous findings. Contrary to a non-pathogenic E. coli strain, AIEC bacteria were able to resist to MDM killing, regardless of the cells' origin. In addition, intracellular replication of AIEC bacteria was only observed in MDM from CD patients. This result 126 Cells 2019, 8, x points to defects of MDM from CD patients in the ability to restrict the number of intracellular AIEC bacteria, in a large cohort of CD patients. Many years ago, historical works supported the hypothesis of dyspeptic macrophages [43], i. e. , the disability to degrade phagocytosed materials with impaired bacterial clearance [35], to partly explain the genesis of CD [43]. More recently, while Elliott and colleagues observed also that MDM from CD patients failed to control AIEC intracellular replication compared to those from healthy controls [15], a small sample size study including only 10 CD patients reported conflicting results [39]. As the deficiency to control AIEC is specific of CD macrophages, we investigated the host factors associated with AIEC survival in CD. We observed in multivariable analysis that the presence of the CD-associated polymorphisms XBP-1 and ULK-1 were independently associated with decreased AIEC survival. It could be partly explained by the fact that XBP-1 mutation lead to a dysfunction of the unfolded protein system which could induce an accumulation of intracellular unfolded protein and then to an increased cell death [29]. In the same way, as ULK-1 is warranted to initiate autophagy, the presence of the CD-associated polymorphism could reduce the internalization of AIEC bacteria [20]. In this line, we aimed to determine the impact of CD-associated polymorphism ULK-1 at the protein scale. We down-regulated ULK-1 and IRGM expression in MDM from healthy subjects and measured ULK-1 expression in AIEC-infected MDM from CD patients. In the present study, we showed, for the first time that the down-regulation of ULK-1 limits the AIEC survival, contrary to IRGM down-regulation, and prevent p62 degradation, suggesting an impaired autophagy onset [48], in MDM from healthy subjects. Indeed, in contrast, we showed a functional autophagy with an effective p62 degradation in MDM from healthy subjects. It is well established that AIEC survive and replicate into mature phagolysosome in macrophages without inducing cell death, promoting a large secretion of TNF- [11]. In our context, ULK-1 polymorphism may cause a specific impaired autophagy onset that could limit the AIEC internalization and consequently, survival into macrophages. Furthermore, we observed that ULK-1 expression was higher in AIEC-infected MDM from CD patients than in infected MDM from UC patients or healthy subjects and positively correlated with the number of internalized AIEC. As ULK-1 activity is dependent on phosphorylation, we showed a significant decrease of the ratio p-ULK-1 on Serine 757/total ULK-1 within macrophages from CD patients following AIEC infection compared to uninfected macrophages, UC patients and healthy volunteers. The phosphorylation of Serine 757 on ULK-1 protein regulates negatively the autophagy process in blocking the ULK-1-AMPK interaction [49]. We hypothesize that in macrophages from CD patients, AIEC bacteria could take advantage of an increase ULK-1 activity, triggering an exacerbate autophagy onset in using a replicative niche within phagolysosomes leading to unbalanced inflammation (Figure 6). In the article by Lapaquette et al. , knock-down of ATG16L1 and IRGM led to a defect of autophagy process and an increase of AIEC survival. Although ULK-1, ATG16L1 and IRGM are all implicated in autophagy, they act at different moments as they do not have the same role. ULK-1 is essential for the initiation process while ATG16L1 is indispensable for the elongation process. IRGM orchestrates antimicrobial autophagic responses. In summary, while AIEC bacteria need a functional onset of autophagy to be able to survive and replicate within phagolysosomes, dysregulated autophagy is required to promote AIEC replication. It could be surprising as this ULK-1 polymorphism has been shown to be associated with higher risk of CD (64% vs. 57% ; p 0. 002) [20]. However, one third of patients with CD are infected by AIEC bacteria and we hypothesize that the patients carrying the CD-associated ULK-1 polymorphism may be at decreased risk to be infected by AIEC bacteria. This theory should be confirmed by further investigations. 127 Cells 2019, 8, x Figure 6. Proposed model of autophagy and cytokines secretion's role in macrophages infected by AIEC bacteria from Crohn's Disease patients. In homeostasis state, the internalized bacteria are in part addressed to the functional autophagic process to be degraded by the cathepsins. However, in macrophages from Crohn's disease patients, the ULK-1 activity increase may lead to an exacerbated dysfunctional autophagy in favor to the AIEC internalization and survival into the autophagosome. In response to AIEC infection, the deficient macrophages secrete an excessive inflammatory cytokine such as, TNF- and IL-1, that then benefit to the internalization of AIEC, triggering a detrimental loop of chronic inflammation. In contrast, we also showed an increased AIEC survival for patients carrying the CD-associated polymorphism IRGM. To our knowledge, the present study is the largest cohort published so far confirming that MDM from CD patients exhibit a defect to control AIEC survival, and the first identifying the CD-associated polymorphism IRGM as an associated factor to AIEC survival within MDM from CD patients. Two previous studies failed to show any genetics association because of the small sample size ranging from 10 to 14 CD patients [15, 39]. In addition, it has been previously demonstrated that IRGM c. T polymorphism alters the negative regulation induced by microRNA 196 on IRGM, leading to IRGM overexpression, autophagy dysregulation and increase of AIEC survival [12, 17, 31]. While our results on ULK1, which is the starter of autophagy, indicated that AIEC bacteria could take advantage from an exacerbated autophagy onset, a functional autophagy seems to be detrimental for AIEC bacteria. Then, the inactivation of IRGM, which is the real orchestra conductor of autophagic machinery [26], favored AIEC replication as confirmed by in vitro assays in intestinal epithelial and human THP-1 macrophages cell lines [14, 31]. Several strengths have to be underlined in our study. It is the first and the largest study published so far, confirming the macrophages defect to control AIEC survival and identifying the association with the CD-associated polymorphism IRGM. In addition, multivariable analyses were used to investigate the potential role of the patients' characteristics including genetic factors and the impact of medication. In conclusion, we confirmed, in a large cohort of patients that macrophages from CD patients are deficient to control AIEC survival and identified a role of several CD-associated polymorphisms related to autophagy (ULK-1, IRGM). We reported a specific inflammatory response after AIEC infection depending on intestinal inflammation. These findings lead to investigate the host-pathogen interaction as a potential therapeutic target in the future. Supplementary Materials : The following are available online at Table S1 : Prevalence of the CD-associated polymorphisms investigated in the study, Figure S1 : Western blot and quantification of LC3A/B proteins levels in MDM from CD patients (n 10), UC patients (n 11) and healthy volunteers (n 11), infected during 10h or not with AIEC LF82 bacteria. The experiment was repeated 3 times. Author Contributions : A. B. , C. D. : Conception and design of the study ; analysis and interpretation of data ; Drafting of the manuscript ; Approval of the final version of the manuscript. L. O. : Conception and design of the study ; analysis and interpretation of data ; statistical analyses ; Approval of the final version of the manuscript. M. G. , A. D. , R. M. Q. , D. B. , J. P. H. : Generation, collection, assembly of data ; Substantial revision of the manuscript ; Approval of the final version of the manuscript. G. B. , E. V. , N. B. : Conception and design of the study ; analysis 128 Cells 2019, 8, x and interpretation of data ; Substantial revision of the manuscript ; Approval of the final version of the manuscript. Funding : This research was funded by the Broad medical program-Crohn's Colitis Foundation of America and from the Société Nationale Française de Gastroentérologie (SNFGE). Conflicts of Interest : The authors declare no conflicts of interest. References 1. 2. Peyrin-Biroulet, L. ; Loftus, E. V. ; Colombel, J. -F. ; Sandborn, W. J. The natural history of adult Crohn's disease in population-based cohorts. Am. J. Gastroenterol. 2010, 105, 289297. Peyrin-Biroulet, L. ; Cieza, A. ; Sandborn, W. J. ; Coenen, M. ; Chowers, Y. ; Hibi, T. ; Kostanjsek, N. ; Stucki, G. ; Colombel, J. ; the International Programme to Develop New Indexes for Crohn's Disease (IPNIC) Group. Development of the first disability index for inflammatory bowel disease based on the international classification of functioning, disability and health. Gut 2012, 61, 241247. Seksik, P. ; Rigottier-Gois, L. ; Gramet, G. ; Sutren, M. ; Pochart, P. ; Marteau, P. ; Jian, R. ; Doré, J. Alterations of the dominant faecal bacterial groups in patients with Crohn's disease of the colon. Gut 2003, 52, 237242. 4. Agus, A. ; Massier, S. ; Darfeuille-Michaud, A. ; Billard, E. ; Barnich, N. 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Immunological studies on Crohn's disease. VIII. Diminished phagocytic activity in peripheral blood monocytes. J. Clin. Lab. Immunol. 1990, 32, 2931. 45. Denizot, J. ; Sivignon, A. ; Barreau, F. ; Darcha, C. ; Chan, C. H. ; Stanners, C. P. ; Paul Hofman ; Darfeuille- Michaud, A. ; Barnich, N. Adherent-invasive Escherichia coli Induce Claudin-2 Expression and Barrier Defect in CEABAC10 Mice and Crohn' s Disease Patients. Inflamm. Bowel Dis. 2012, 18, 294304. 46. Mizoguchi, E. Chitinase 3-like-1 exacerbates intestinal inflammation by enhancing bacterial adhesion and invasion in colonic epithelial cells. Gastroenterology 2006, 130, 398411. 47. Low, D. ; Tran, H. T. ; Lee, I. A. ; Dreux, N. ; Kamba, A. ; Reinecker, H. C. ; Darfeuille-Michaud, A. ; Barnich, N. ; Mizoguchi, E. Chitin-binding domains of Escherichia coli ChiA mediate interactions with intestinal epithelial cells in mice with colitis. Gastroenterology 2013, 145, 602612. 48. Katsuragi, Y. ; Ichimura, Y. ; Komatsu, M. p62/SQSTM1 functions as a signaling hub and an autophagy adaptor. FEBS J. 2015, 282, 46724678. 49. Kim, J. ; Kundu, M. ; Viollet, B. ; Guan, K. -L. AMPK and mTOR regulate autophagy through direct phosphorylation of Ulk1. Nat. Cell Biol. 2011, 13, 132141. 131 Cells 2019, 8, x 2019 by the authors. Submitted for possible open access publication under the terms and license ( the Creative Commons Attribution conditions of (CC BY) 132 RESULTATS OBTENUS b. Résultats complémentaires et discussion Lors de l'étude MACRO2, nous avions observé que les macrophages de patients atteints de MC présentaient un dysfonctionnement dans l'élimination des bactéries AIEC et une réponse cytokinique aberrante et excessive. Ces données ont conduit à supposer que les bactéries AIEC pourraient moduler le phénotype des macrophages comme déjà démontré pour Salmonella Typhimurium ou Mycobacterium tuberculosis. Ces dernières modulent le phénotype des macrophages à leur avantage en induisant un phénotype de type M2 anti- inflammatoire, moins bactéricide leur permettant ainsi de persister (Refai et al. , 2018 ; Stapels et al. , 2018). Des travaux sur la lignée macrophagique THP-1 (Bringer et al. ; données non publiées) et sur macrophages primaires humains (HMDM) (données non publiées) ont montré que les bactéries AIEC se répliquait davantage au sein des macrophages polarisés en M2 (anti- inflammatoires), comparativement à ceux polarisés en M1 (pro-inflammatoires). Toutefois, des études ont rapporté une augmentation de macrophages M1 - type pro-inflammatoires au sein de la lamina propria de patients atteints de MC comparativement à des sujets sains (Demetter et al. , 2005 ; Franzè et al. , 2013 ; S. Thiesen et al. , 2013 ; Chapuy et al. , 2019). Ainsi, nous pourrions supposer que les bactéries AIEC, contrairement à S. Typhimurium et M. tuberculosis, arrivent à persister au sein de macrophages M1 type pro-inflammatoires et tirer avantage de l'inflammation intestinale caractéristique de la MC. Une des questions qui reste à ce jour encore ouverte est de savoir si, les hypothèses et les conclusions que nous pouvons émettre au regard des résultats obtenus sur les macrophages dérivés de monocytes sanguins humains dans ce travail expérimental sont transposables aux macrophages intestinaux. Il est effectivement important de prendre en compte ce biais expérimental. En effet, les macrophages sont des cellules plastiques qui réagissent et se polarisent en fonction du microenvironnement dans lequel elles vivent (Shapouri-Moghaddam et al. , 2018). Ainsi, afin d'analyser l'impact de la persistance de plusieurs souches AIEC sur le 133 RESULTATS OBTENUS phénotype des MDM et de mimer au maximum l'état d'activation des macrophages intestinaux dans la MC, ces derniers ont été polarisés en M1, comme proposé par les travaux de Bringer et al. (données non publiées) (protocole en Annexe 1). Ces macrophages ont ensuite été infectés par différentes souches, la souche AIEC de référence LF82 (A Darfeuille-Michaud et al. , 1998 ; Darfeuille-Michaud et al. , 2004), et les souches AIEC 156 et 170 récemment isolées au laboratoire sur des pièces opératoires iléales de patients atteints de MC (description des souches en Annexe 2) à une multiplicité d'infection (MOI) de 5. Le nombre de bactéries intra- macrophagiques a été déterminé à un temps précoce (1h), intermédiaire (6h) et tardif (24h) d'infection. Les souches E. coli K-12 C600 (non pathogène) et S. Typhimurium (pathogène) ont été utilisées respectivement comme témoin négatif et positif. Afin de valider le modèle expérimental de polarisation des HMDM en M1, les surnageants de culture des HMDM non infectés ont été collectés et les cytokines pro-inflammatoires TNF-, IL-6 et IL-1 et anti- inflammatoire, IL-10, dosées par ELISA. Nous observons une sécrétion macrophagique supérieure des cytokines TNF-, IL-6 et IL-1 comparativement à l'IL-10, que ce soit à 1h, 6h ou 24h post-infection (Figure 34). Le modèle de polarisation des macrophages en M1, induit par l'IFN- et le LPS, conduit bien à un profil cytokinique caractéristique des M1, pro- inflammatoires. Le modèle expérimental est donc validé. IL-10, IL-6 et IL-1 par Figure 34 : Sécrétion des cytokines TNF- , les macrophages M1, pro-inflammatoires, non infectés. Dosage par ELISA de la sécrétion des cytokines pro-inflammatoires TNF-, IL-6 et IL-1 et anti-inflammatoire IL-10 par les HMDM polarisés en M1 et non-infectés (moyenne l'erreur type (ET) de 3 expériences indépendantes). 134 RESULTATS OBTENUS Le nombre de bactéries internalisées au sein des macrophages polarisés en M1 à 1h post- infection ne montre pas de différences significatives entre les bactéries testées (Figure 35A). En revanche, à 6h et 24h post-infection, les bactéries AIEC LF82 et 170 présentent une survie intra-macrophagique significativement supérieure, comparativement à la souche non pathogène K-12 C600 (Figure 35B, C). De plus, la souche pathogène S. Typhimurium tend également à persister à 24h post-infection, à un nombre d'UFC/puit comparable à la souche AIEC 170 (Figure 35C). Figure 35 : Nombre de bactéries internalisées au sein des HMDM polarisés en M1. Infection précoce à 1h post-infection (A), survie à 6h post-infection (B) et persistance à 24h post-infection (C) des bactéries AIEC (156, 170 et LF82), E. coli K-12 C600 et Salmonella Typhimurium (moyenne ET de 3 expériences indépendantes). Test de student. *p < 0, 05, *p < 0, 01, *p < 0, 001. Ces résultats confortent l'hypothèse que les macrophages ne parviennent pas à contrôler l'infection par les bactéries AIEC. De plus, cela suggère que les bactéries AIEC arrivent à persister au sein de l'hôte en utilisant les macrophages M1 de type pro-inflammatoire comme niche de réplication. Afin d'évaluer l'impact de l'infection par les bactéries AIEC sur le phénotype macrophagique, les cytokines IL-1, IL-6, TNF- et IL-10 ont été dosées par ELISA. De manière générale, nous observons une faible sécrétion des cytokines à 1h et 6h post-infection comparativement à 24h post-infection, excepté pour le TNF- ou sa sécrétion augmente fortement dès 6h post-infection (Figure 36 et Tableau 8). 135 RESULTATS OBTENUS Figure 36 : Sécrétion des cytokines IL-6 et IL-1 par les macrophages M1, pro-inflammatoires. Dosage par ELISA de la sécrétion des cytokines pro-inflammatoires (A) IL-1 et (B) IL-6 par les HMDM polarisés en M1 après infection ou non par les bactéries AIEC (LF82, 156 et 170), E. coli K-12 C600 et Salmonella Typhimurium (moyenne ET de 3 expériences indépendantes). ANOVA *p < 0, 05, *p < 0, 01, *p < 0, 001, *p < 0, 0001. n 3 Tableau 8 : Sécrétion des cytokines TNF- et IL-10 par les macrophages M1, pro-inflammatoires. Tableau représentant la moyenne l'erreur type à la moyenne de 3 expériences du dosage par ELISA des cytokines TNF- et IL-10, à 1h, 6h et 24h post-infection par les bactéries AIEC, E. coli K-12 et Salmonella Typhimurium. La production d'IL-1 par les HMDM infectés par les 3 souches de bactéries AIEC est significativement supérieure à celle des macrophages non infectés, infectés par E. coli K-12 et S. Typhimurium à 24h post-infection (Figure 36A). De plus, la sécrétion d'IL-6 par les HMDM infectés par les 3 souches AIEC à 24h post-infection est au minimum 2, 5 fois supérieure à celle par les HMDM non infectés, infectés par la souche E. coli K-12 et infectés par S. Typhimurium (Figure 36B). De la même manière et malgré une variabilité inter-expérience élevée, la 136 RESULTATS OBTENUS sécrétion de TNF- est environ 3, 5 fois et 2, 5 fois supérieure au sein des HMDM respectivement infectés par les bactéries AIEC LF82 et 156, comparativement à E. coli K-12 et S. Typhimurium (Tableau 8). De façon surprenante, malgré une persistance intra- macrophagique élevée de la souche AIEC 170, celle-ci entrane une sécrétion 1, 7 fois plus faible de TNF- comparativement aux deux autres souches AIEC testées (Tableau 8). Enfin, suite à l'infection par les bactéries AIEC, une plus forte sécrétion d'IL-10 par les macrophages est observée à 24h post-infection avec la plus forte sécrétion (moyenne de 2972 pg/mL) suite à l'infection par la souche AIEC 170 comparativement aux HMDM non infectés, infectés par E. coli K-12 et S. Typhimurium (Tableau 8). Ces résultats soulignent un profil cytokinique aberrant qui semble spécifique des macrophages infectés par les bactéries AIEC, plutôt de type M1 pro-inflammatoire. Il est toutefois important de noter une variabilité dans la réponse des macrophages en fonction de la souche AIEC testée. Ainsi, l'ensemble de ces données montre une persistance des bactéries AIEC au sein de HMDM pro-inflammatoires à 24h post-infection. Contrairement à la bactérie pathogène Salmonella Typhimurium, la persistance des bactéries AIEC est associée à un profil cytokinique excessif plutôt de type M1 pro-inflammatoire. Afin de compléter ces données, il est nécessaire dans le futur d'analyser des marqueurs de surface caractérisant chaque sous-type de macrophage par cytométrie en flux. Cette expérience est détaillée dans la partie III. DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES. 137 RESULTATS OBTENUS 2. Identification de nouvelles cibles protéiques visant à rétablir la fonctionnalité des macrophages chez les patients atteints de MC a. Article 2 : Anti-TNF agents restrict adherent-invasive E. coli replication in modulating macrophages activity in patients with Crohn's disease. L'étude clinique ROMAN avait pour objectif principal de comparer le profil protéomique des macrophages de patients atteints de MC, comparativement à ceux atteints de rectocolite hémorragique (RCH) et de sujets sains, que ce soit à l'état basal et après infection par les bactéries AIEC LF82. Le but de cette étude était d'identifier des cibles thérapeutiques pour rétablir la fonctionnalité du macrophage. De janvier à juillet 2018, nous avons inclus consécutivement 88 sujets au total : 44 patients atteints de MC dont 22 avec et 22 sans traitement anti-TNF-, 22 patients atteints de RCH et 22 sujets sains. Durant ce protocole clinique, les MDM ont été obtenus à partir du sang veineux périphérique de chaque sujet. Une analyse protéomique a ensuite été effectuée sur les MDM infectés ou non par des bactéries AIEC LF82. Parallèlement, l'internalisation des bactéries AIEC LF82 au sein des MDM a été évaluée à 6h post-infection. Nous avons tout d'abord montré que le traitement anti-TNF- limitait la survie intra- macrophagique des bactéries AIEC chez les patients atteints de MC. L'analyse protéomique des MDM a permis de révéler une reprogrammation visualisée par une modification du protéome des MDM après 6h d'infection par les bactéries AIEC, quel que soit l'origine macrophagique. Uniquement 4 protéines sont modulées de façon différente suite à l'infection, et en fonction du traitement anti-TNF- au sein des MDM de patients atteints de MC : ILF3, CD82, FLOT-1 et CHI3L1. Alors qu'aucune corrélation n'est observée avec les protéines ILF3 et CD82, l'abondance de la protéine FLOT-1 est négativement corrélée avec la survie intra- macrophagique à 6h post-infection uniquement chez les patients atteints de MC avec un 138 RESULTATS OBTENUS traitement anti-TNF-. Inversement, l'abondance de la protéine CHI3L1 est positivement corrélée avec la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC à 6h post-infection uniquement chez les patients atteints de MC sans traitement anti-TNF-. Ces deux protéines ont été sélectionnées comme cibles candidates afin d'être validées sur des modèles expérimentaux in- vitro. Nous avons ainsi confirmé que le traitement anti-TNF- (infliximab et adalimumab) diminuait de manière dose-dépendante la survie intra-macrophagique de la souche AIEC LF82 à 6h post-infection. Dans ce contexte, nous avons également montré, en accord avec les données de protéomique, que le traitement anti-TNF- module l'expression de FLOT-1 et CHI3L1 sur des macrophages en culture. Ainsi, les anti-TNF- auraient la capacité de moduler la clairance macrophagique des AIEC en diminuant et augmentant, respectivement, l'expression des protéines FLOT-1 et CHI3L1. Enfin, nous avons révélé que le traitement des macrophages THP-1 avec un anticorps anti-CHI3L1 permettait de limiter la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC LF82 à 6h post-infection. Ces résultats mettent donc en avant un nouveau mécanisme d'action des anti-TNF- , à savoir la restauration de l'activité bactéricide des macrophages vis-à-vis de pathobiontes comme les bactéries AIEC. De plus, l'analyse protéomique a permis de mettre en avant de nouveaux mécanismes moléculaires impliqués dans l'interaction entre les macrophages de patients atteints de MC et les bactéries AIEC. Enfin, la protéine CHI3L1 pourrait représenter une nouvelle cible thérapeutique chez les patients atteints de MC hébergeant des AIEC. Partie intégrante de ma thèse, cette étude est présentée sous la forme d'un article. 139 RESULTATS OBTENUS Anti-TNF agents restrict adherent-invasive E. coli replication within macrophages through modulation of chitinase 3-like 1 in patients with Short title : Anti-TNF limit CD-associated AIEC replication Crohn's disease Clara Douadi1, Emilie Vazeille1, 2, Christophe Chambon3, Michel Hébraud3, 4, Marie Dodel2, Dilek Coban2, Bruno Pereira5, Aurélien Birer1, 6, Pierre Sauvanet1, 2 , Anthony Buisson1, 2*, Nicolas Barnich1* 1. Microbes, Intestin, Inflammation et Susceptibilité de l'Hôte (M2iSH), UMR 1071, USC INRAE 2018, Clermont-Ferrand, France. 2. Département de gastroentérologie, CHU Estaing, Clermont-Ferrand, France. 3. INRAE, Plateforme d'Exploration du Métabolisme, composante protéomique (PFEMcp), Saint-Genès-Champanelle, France. 4. Université Clermont Auvergne, INRAE, UMR Microbiologie Environnement digestif Santé (MEDiS), Saint-Genès-Champanelle, France. 5. Unité de biostatistique, CHU Estaing, Clermont-Ferrand, France. 6. Centre National de Référence de la Résistance aux antibiotiques, service de Bactériologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand, France. * These authors contributed equally to this work. Grant support : This study was supported by the Ministère de la Recherche et de la Technologie ; Inserm (UMR 1071) ; INRAe (USC-2018), the French government's IDEX-I- SITE initiative 16-IDEX-0001 (CAP 20-25) of the University of Clermont Auvergne ; the National Program Microbiote Inserm, and Association François Aupetit (AFA). The funders had no role in the study design, data collection and analysis, decision to publish or preparation of the manuscript. Abbreviations : AIEC, adherent-invasive Escherichia coli ; CD, Crohn's disease ; CD82, cluster of differentiation 82 ; CFU, colony forming unit ; CHI3L1, chitinase-3-like protein 1 ; FLOT-1, Flotillin-1 ; IBD, inflammatory bowel disease ; IL-10, interleukin-10 ; ILF3, interleukin enhancer binding factor 3 ; MDM, monocytes-derived macrophages ; PCA, principle component analysis ; TNF-, tumor necrosis factor- ; UC, ulcerative colitis. Correspondence : Anthony Buisson (nicolas. barnich@uca. fr) (anthony. buisson@uca. fr) or Nicolas Barnich Disclosures : The authors have nothing to disclose Acknowledgement : We would like to thank Michel Figueira for his technical assistance. Author contributions C. D. : Performing the experiment ; Conception and design of the study ; Analysis and interpretation of the data ; Drafting of the manuscript ; Approval of the final version of the manuscript. C. C. and M. H. : Acquisition of proteomics data ; Analysis of proteomics data ; Critical revision of the manuscript for important intellectual content. B. P. : Conception and design of the study ; Statistical analysis. P. S. : Design of the proteomic study ; Performing the proteomic experiment. A. Bi. : Analysis of proteomics data. M. D. and D. C. : Generation, collection, assembly of data. E. V. , A. Bu. and N. B. : Obtained funding ; Conception and design 140 RESULTATS OBTENUS of the study ; Analysis and interpretation of data ; Revision of the manuscript ; Approval of the final version of the manuscript. 141 RESULTATS OBTENUS Abstract Background and aims : The mechanism of action of anti-TNF therapy could implicate macrophages modulation in Crohn's disease (CD). As CD macrophages are defective to control CD-associated adherent-invasive E. coli (AIEC), anti-TNF agents could limit AIEC replication within macrophages. We assessed the effect of anti-TNF agents on AIEC survival within monocytes-derived macrophages (MDM) from CD patients and attempted to identify the implicated proteins. Methods : Peripheral blood monocyte-derived macrophages (MDM) were obtained from 88 subjects including CD patients with (n 22) or without (n 22) anti-TNF therapy, ulcerative colitis patients (n 22) and healthy subjects (n 22). MDM were infected with AIEC-LF82 reference strain. Proteomic analysis was performed before and 6h after AIEC-LF82 infection. Results : AIEC-LF82 survival was lower in MDM from CD patients receiving anti-TNF agents compared to those who did not (-73%, p 0. 006). After AIEC-LF82 infection, the levels of CD82 (p 0. 007), ILF3 (Interleukin enhancer-binding factor 3 ; p 0. 001), FLOT-1 (Flotillin-1 ; p 0. 007) and CHI3L1 proteins (Chitinase 3-like 1 ; p 0. 035) were different within CD-MDM depending on anti-TNF exposure. FLOT-1 ( - 0. 44 ; p 0. 038) and CHI3L1 ( 0. 57, p 0. 006) levels were inversely and positively correlated with AIEC survival within MDM from CD patients with or without anti-TNF, respectively. We observed a dose-dependent decrease of AIEC-LF82 survival after adjunction of anti-TNF within MDM inducing increase of FLOT-1 and decrease of CHI3L1 mRNA levels. Neutralization of intra-macrophagic CHI3L1 protein using anti-CHI3L1 antibodies reduced AIEC survival within macrophages 6h after infection (p Conclusion : Anti-TNF agents are able to restrict replication of pathobiont, such as AIEC, within macrophages by modulating FLOT-1 and CHI3L1 expressions in CD patients. Keyword : AIEC ; Crohn's disease ; anti-TNF ; macrophages ; chitinase 3-like 1 142 RESULTATS OBTENUS Introduction Inflammatory bowel diseases, including Crohn's disease (CD) and ulcerative colitis (UC), are chronic and progressive disorders that can lead to bowel damage and altered quality of life for the patients1, 2. The etiology of CD is still not fully understood but might result from an abnormal interaction between microbiota and enteric immune system in patients carrying genetic predispositions and influenced by environmental factors3. Among the CD-related dysbiosis, a particular role of adherent and invasive E. coli (AIEC) has been suggested in patients with CD46. AIEC, colonizing the ileum of approximately one third of patients with CD4, 5, 7, 8, is a specific pathovar of E. coli defined by its phenotype. In vitro, AIEC are able to adhere to and to invade epithelial cells9, 10 and to survive and replicate within macrophages, leading to increased release of tumor necrosis factor alpha (TNF-) by infected macrophage 11 19. Macrophages play a pivotal role in the innate immune defense through the phagocytosis of pathogens. These cells are involved in granulomas formation, the histological hallmark of CD2022. In addition, the number of intestinal pro-inflammatory macrophages and monocytes is increased in patients with CD 2326. We recently revisited the hypothesis of dyspeptic macrophages as contributor to the genesis of CD, focusing on AIEC-macrophages interaction27, 28. We reported that macrophages from CD patients are defective to control AIEC replication contrary to those from UC patients or healthy subjects leading to a specific inflammatory response. Besides, this defect could be favored by polymorphisms on autophagy- related genes18, 27. Moreover, proteobacteria have been shown to be enriched in phagocyte- associated microbiota in patients, reinforcing the hypothesis that macrophages are deficient in eliminating these bacteria29. 143 RESULTATS OBTENUS Anti-TNF agents are the most commonly used biological therapies to treat patients with CD. However, the mechanism of action of these drugs remains imperfectly understood. Several hypothesis have been proposed within the two last decades such as neutralization of biological activity of soluble or transmembrane TNF-, induction of lymphocytes or monocytes apoptosis, CD40/CD40L blocking, antibody or complement-dependent cytotoxicity or reduction of Interferon- production or induction19, 3033. More recently, it has been shown that anti-TNF could drive macrophages differentiation to regulatory phenotype with anti-inflammatory properties3436. In vitro, preliminary data suggested that anti-TNF could limit AIEC survival within macrophages12. Considering the potential cross-talk between AIEC, macrophages and anti-TNF agents in patients with CD, we hypothesized that anti-TNF agents could restrict AIEC survival through modulation of macrophages. In this study, we aimed (i) to assess the effect of anti-TNF agents on AIEC survival within monocytes-derived macrophages (MDM) from patients with CD, and (ii) to identify the implicated proteins, through proteomic analysis, which may represent new therapeutic targets. 144 RESULTATS OBTENUS Materials and Methods Ethical considerations The study was performed in accordance with the Declaration of Helsinki, Good Clinical Practice and applicable regulatory requirements. The study was approved by the French Ethical committe Comité de Protection des Personnes (CPP) Ouest VI - France #CPP 984 HPS2. Patients All the patients with CD or UC were prospectively and consecutively enrolled between January 2018 and July 2018, at the University Hospital of Clermont-Ferrand, France. Healthy subjects were selected among voluntary donors to match with the mean age of the other investigated groups. Bacterial strains and growth E. coli strain LF82, isolated from a chronic ileal lesion of a CD patient, was used as the AIEC reference strain4, 8. The non-pathogenic E. coli K-12 C600 (laboratory stock) was also used in this study. The AIEC LF82 bacterial growth was determined by counting the number of CFU after the incubation during 6h with an anti-TNF- treatment or not. MDM isolation and culture Blood samples (50 ml) were retrieved from all the participants in EDTA tubes. Monocytes were purified from blood by Ficoll (Eurobio, Coutaboeuf, France) density gradient separation and by negative selection using the EasySep Human Monocyte Enrichment Kit (Stem Cell, Grenoble, France). Monocytes were suspended in X-VIVO 10 (Lonza, Basel, Switzerland) or RPMI 1640 (Dutscher, Brumate, France) medium and 0. 2g/mL of recombinant human macrophage colony stimulating factor was added in cell culture medium (rh-M-CSF, Immunotools, Friesoythe, Germany). Cells were seeded into 48- and 12-well culture plates at a 145 RESULTATS OBTENUS density of, respectively, 2. 5 105 and 1 106 and were incubated at 37C in a humidified 5% CO2 atmosphere for five days. MDM infection, survival assays and sample preparation for proteomic analysis MDM cells were inoculated with AIEC LF82 at a multiplicity of infection (MOI) of 100 or with medium (uninfected). After 10min of centrifugation at 1000g and a 10min incubation period at 37C with 5% CO2, fresh cell culture X-VIVO containing 20 g/ml of gentamicin, was added for a period of 6h (6h post-infection). For the survival assay, the number of intracellular bacteria was determined as previously described15. For the sample preparation, cells were lysed by scraping in a NP-40 buffer (25 mM Tris- HCl pH7. 4, 100 mM NaCl, 1 mM EDTA, 1% SDS, 1% NP-40 (Tergitol) and 2% Plus complete protease inhibitor cocktail (Roche, Basel, Switzerland). Cell lysate of each sample was mixed with 1 volume of Laemmli buffer, containing 10 mM of DTT, boiled at 95C for 5 min and stored at -80C. The protein concentration was determine using the DirectDetect Infrared Spectrometer (Merck Millipore, Massachusetts, USA). Separation, by SDS-PAGE (12% acrylamide), was performed using a Mini-Protean II electrophoresis unit (BioRad, MarnesLa Coquette, France) and 10g protein loaded per lane. To concentrate the samples, the gels were run until the dye front reached the bottom of the concentration gel. Gels were then stained overnight in Coomassie Brilliant Blue R-250 and excised lanes were reduced with 10mM DTT and alkylated with 55 mM iodoacetamide before de-staining in 25mM ammonium bicarbonate with acetonitrile. Following dehydration with 100% acetonitrile, gel pieces were dried in a Speed Vacuum and the samples were preserved at 20C until LC MS/MS analysis. Nanoscale liquid chromatography coupled to tandem mass spectrometry analysis The proteins were hydrolyzed with 400 ng of trypsin per band. Subsequent to extraction and sonication, the peptides were dried in a Speed Vacuum and adjusted to 15 L with an 146 RESULTATS OBTENUS aqueous solution (99. 9% H2O, 0. 1% TFA), containing 66. 6 fmoles of reference peptide mix (Promega, Madison, USA). The peptide mixture (6L, containing 400 fmol of reference peptide mix) was separated by High Performance Liquid Chromatography (HPLC) using the Ultimate 3000 RSLC system (Dionex, Voisins le Bretonneux, France) onto a reversed-phase nanoflow column C18 LC 75m x 250 mm (Pepmap Thermo FisherScientific, Courtaboeuf, France) with a 4-25% acetonitrile gradient. The eluate was electrosprayed into a LTQvelos Orbitrap (Thermo FisherScientific, Courtaboeuf, France) mass spectrometer operated in HCD (Higher energy Collision induced Dissociation) mode for nano-LC-MS/MS analysis. Protein Identification and Label-Free Quantitation The raw files were loaded, at the end of each LC-MS/MS analysis, into the Progenesis QI software Non-linear Dynamics, v 4. 1 (Newcastle upon Tyne, UK) ( and label-free quantitation was performed using a proprietary workflow alignment, peak picking, normalization, design set up, quantitation, and protein identification. Regarding protein identification and validation, the Mascot V. 2. 5, internally licensed version ( was used with H. sapiens and E. coli LF82 databases. The following parameters were considered for the searches : peptide mass tolerance was set to 300 ppm (MS) ; fragment mass tolerance was set to 0. 5 Da (MS/MS) and a maximum of two missed cleavages was allowed. Variable modifications were methionine oxidation (M), cystein carbamidomethylation (C) and Deamidated (NQ). Protein identification was considered valid, if at least two unique peptides from a same protein were assigned by MASCOT, with a false discovery rate (FDR) less than 1%. Concerning label-free quantitation, all unique validated peptides of an identified protein were included, and the total cumulative abundance was calculated by summing up the abundances of all unique peptides allocated to the respective protein. ANOVA statistical analysis was performed and the p-values were calculated by an analysis of variance, using the 147 RESULTATS OBTENUS normalized abundances across all runs. Differential proteins were conserved for interpretation if the peptides' individual abundances showed a correlation > 0. 5 with protein abundance. All differential proteins were inspected manually with these correlation criteria. To extract biological information of differentially expressed proteins, FunRich37 ( and STRING38 ( tools, were used. TNF- neutralization MDMs from blood donors were infected as described above. Infliximab (Remicade) or adalimumab (Humira) at 100g/ml was added 15 minutes before infection, during infection and after infection in the medium containing gentamicin. Antibodies internalization The human (macrophage-like) monocyte cell line THP-1 (ATCC TIB202) was maintained in RPMI-1640 medium supplemented with 10% heat-inactivated FBS and 4 mM L- glutamine. THP-1 cells were activated using 20 ng/ml phorbol 12-myristate 13-acetate (PMA) (Sigma-Aldrich), seeded in 24-well tissue culture plates (BD Falcon, USA) at a density of 1106 cells per cm. One hour before infection, the macrophages were washed twice with PBS and the medium was replaced with 900 L of fresh cell culture X-VIVO. PULSin-CHI3L1 antibody (0. 68g) complex or PULSin- R-phycoerythrin (control, 0. 68g) complex was then added as recommended by Polyplus transfection. The macrophages were then infected at a multiplicity of infection (MOI) of 100 LF82 bacteria. After 10 min of centrifugation at 1000g and a 10 min incubation period at 37C with 5% CO2, fresh cell culture X-VIVO containing 100 g/ml of gentamicin and the mix PULSin delivery reagent plus 0. 68 g of CHI3L1 antibody or R- phycoerythrin (control) was added for a period of 5h and 40 minutes (6h post-infection) and the number of intracellular bacteria was determined as previously described 15. RNA manipulations, reverse transcription and qPCR 148 RESULTATS OBTENUS Total RNAs from HMDM were extracted using the RNeasy technology kit (Qiagen) according to manufacturer's recommendations and a DNase treatment (Qiagen) was applied during the extraction to avoid DNA contamination. The quantification of total RNA was performed with a NanoDrop2000 spectrophotometer (Thermo Fisher Scientific, Inc. ). The RNAs were reverse transcribed using PrimeScript RT reagent kit (Takara) with a minimum of 100ng and amplified using specific primers to CD82, ILF3, FLOT-1, CHI3L1 mRNAs or 18S rRNA (Table S1). HMDM mRNA levels were determined by SYBER Green Master Mix quantitative real time PCR (ThermoFisher Scientific). Viability assay MDM viability was measured by the XTT cell viability kit (Biotium) using the supplier's protocol. Briefly, after six hours of anti-TNF treatment at a concentration of 100g/mL on MDM, the culture medium was replaced and 100L of the activated XTT solution was added to each well of the 96-well plate and incubated at 37C for three hours. The absorbance, measured at 475nm and 660nm was to assess, respectively, the cell viability and background. Data collection and statistical analysis Study data were collected and managed using REDCap (Research Electronic Data Capture) electronic data capture tools hosted at the University Hospital of Clermont-Ferrand. REDCap is a secure web-based application designed to support data capture for research studies, providing : 1) an intuitive interface for validated data entry ; 2) audit trails for tracking data manipulation and export procedures ; 3) automated export procedures for seamless data downloads to common statistical packages ; and 4) procedures for importing data from external sources. Data were analysed by student, Kruskall-Wallis, MannWhitney and ANOVA tests. A p- value 0. 05 was considered statistically significant. Data are expressed as the median [Q1, Q3] 149 RESULTATS OBTENUS or the mean SEM. We evaluated the impact of anti-TNF treatment and AIEC bacteria infection on the variation of protein expression performing interaction tests. The correlations between quantitative parameters were investigated using Spearman test according to statistical distribution. The Sidak's type I error correction was applied to take into account multiple comparisons. The level of correlation was expressed by correlation coefficient () with p-values. 150 RESULTATS OBTENUS Results Characteristics of the patients Overall, 44 patients with CD (including a half treated with anti-TNF therapy), 22 patients with UC and 22 healthy subjects were enrolled in this study. Their characteristics are detailed in Table 1. Among the patients with CD, 72. 7% (16/22) and 77. 3% (17/22) were in clinical remission at the time of inclusion with or without anti-TNF therapy, respectively. Their median level of faecal calprotectin were 72 g/g [39-362] and 82. 5 g/g [35. 3-173. 3], respectively Table 1. Table 1. Characteristics of the subjects included in the study. 151 RESULTATS OBTENUS Table 1. Cont. SD standard deviation ; IQR interquartile range ; IBD inflammatory bowel disease ; CDAI Crohn's disease activity index ; CRP C- reactive protein. Survival of AIEC LF82 bacteria within MDM from healthy subjects, UC and CD patients treated or not with anti-TNF The survival of AIEC reference strain LF82 (AIEC-LF82) was assessed in peripheral blood MDM obtained from 44 patients with CD (including 22 with anti-TNF therapy), 22 patients with UC and 22 healthy subjects (HS). The survival was defined as the number of intracellular bacteria at 6h post-infection. We observed a trend for higher survival (expressed as median) in MDM from CD patients without anti-TNF agents compared to both UC patients ( 70%, p 0. 10) and HS ( 50%, p 0. 09) (Figure 1). The survival of AIEC strain LF82 was significantly lower (- 73%, p 0. 0006) in MDM from CD patients treated with anti-TNF agents compared to those without TNF (p 0. 006) (Figure 1). This result revealed that anti-TNF therapy is able to limit AIEC survival within MDM from CD patients. A same trend was observed in UC patients with a shorter magnitude (- 20 % in patients treated with anti-TNF, p ns). 152 RESULTATS OBTENUS Figure 1. Survival of AIEC LF82 bacteria within MDM from CD patients treated or not with anti- TNF therapy, UC patients and healthy subjects. The survival is defined as the number of internalized AIEC LF82 bacteria at 6h post-infection. Results were expressed as numbers of colony forming units (CFU) per well. Statisical analysis was performed using Kruskall Wallis' test and the figure using Tukey grouping. A p-value 0. 05* was considered statistically significant. Overview of the impact of AIEC reference strain LF82 on MDM proteome To understand the molecular mechanisms involved in cross-talk between MDM from CD patients and AIEC bacteria infection, we performed label-free quantitative proteomic analysis (Supplementary Figure 1). MDM proteins from CD patients, UC patients and HS were extracted before and 6h after infection by AIEC. Overall, 1173 proteins were identified including 893 human proteins and 250 bacterial protein. The Principal Component Analysis (PCA) assessing the abundance of all the proteins within the macrophages identified two distinct clusters, indicating a clear impact of AIEC infection on MDM proteome regardless of their origin (Figure 2A). Infection by AIEC-LF82 highly modulated the proteome within macrophages. The most impacted pathways were involved in immune response (up-regulation), 153 RESULTATS OBTENUS proteolytic activity (down-regulation) and energetic metabolism (down-regulation) (Figure 2B). The down-regulation of proteins was similar across the four groups of MDM i. e. CD with or without anti-TNF agents, UC patients and HS (Figure 2C). In contrast, we identified a specific upregulation of proteins involved in the anti-apoptotic process in the group of MDM from CD patients without anti-TNF therapy (Figure 2D). 154 RESULTATS OBTENUS Figure 2. Overall impact of AIEC LF82 infection on MDM proteome through proteomic analysis. (A) Principal component analysis of the macrophages proteome from Crohn's disease (CD) patients with anti-TNF treatment, CD patients without anti-TNF treatment, ulcerative colitis (UC) patients and healthy subjects. (B) Protein association functional network of the differentially expressed proteins between uninfected vs AIEC LF82 infected MDM within each group. (C) FunRich biological process analysis of down-expressed proteins upon AIEC LF82 infection, within each group. (D) FunRich biological process analysis of up-expressed proteins upon AIEC LF82 infection, within each group. All the differentially expressed proteins were selected with at least 2 peptides, an ANOVA p-value 0. 05 and a minimal fold change of 1. 3. Identification of proteins involved in the AIEC-induced modulation of MDM by anti-TNF therapy We compared the impact of AIEC infection on MDM proteome in CD patients with or without anti-TNF therapy to investigate the mechanism of anti-TNF agents to restrict AIEC replication within macrophages (Figure 3A). While 81 proteins were significantly modified in CD patients irrespective the current medication, 53 and 45 proteins were specifically modulated within MDM from CD patients with or without anti-TNF therapy, respectively (Figure 3B). The impact of AIEC-LF82 was significantly different between MDM from CD patients with or without anti-TNF therapy regarding the four following proteins : CD82 (Cluster of differentiation 82 ; interaction test, p 0. 007), ILF3 (Interleukin enhancer-binding factor 3 ; interaction test, p 0. 001), FLOT-1 (Flotillin-1 ; interaction test, p 0. 007) and CHI3L1 (Chitinase-3-like protein 1 ; interaction test, p 0. 035) (Figure 3C). Before infection, the levels of CD82, ILF3 and CHI3L1 proteins, were already different according to the current exposure to anti-TNF therapy (p 0. 05, p 0. 008, p 0. 02, respectively ; Figure 3C), revealing an impact of these drug on the function of these three proteins within MDM from CD patients. While the level of CD82 protein increased after AIEC infection within MDM from CD patients who did not receive anti-TNF therapy (p 0. 02), it did not change in those from CD patients treated with anti-TNF (Figure 3C). The level of FLOT-1 protein plateaued in patients treated with anti-TNF agents but was significantly decreased in those without this therapy (p 0. 005) (Figure 3C). AIEC-LF82 induced a stronger reduction of ILF3 and CHI3L1 proteins 155 RESULTATS OBTENUS levels after AIEC infection within MDM from CD patients who received anti-TNF (p 8. 8. 10-5 and p 9. 8. 10-9, respectively) compared to those who did not. These data suggest that CD82, ILF3, FLOT-1 and CHI3L1 could play a key role in the modulation of macrophages response to AIEC infection by anti-TNF therapy. 156 RESULTATS OBTENUS Figure 3. Impact of AIEC anti-TNF agents interaction on CD82, ILF3, FLOT1 and CHI3L1 proteins level. (A) Worflow of the proteins targeted through the proteomic analysis. The interaction tests were performed on all the differentially expressed MDM proteins following AIEC infection within the 2 groups of CD, with and without anti-TNF agents. (B) Venn diagram showing the differentially expressed proteins between the basal state and AIEC bacterial infection according to MDM from CD with anti-TNF- and those without anti-TNF-. (C) Interaction tests performed on CHI3L1, ILF3, FLOT-1 and CD82 with the relative protein abundance from each CD patient treated or not with anti- TNF-, at the basal state and after AIEC LF82 infection, according to proteomic analysis. At the basal state, an ANOVA comparing MDM from CD patients with vs without anti-TNF- treatment was performed. A p-value 0. 05 was considered statistically significant. NI non infected. LF82 Infected by AIEC LF82. To support this, we carried out a correlation study between the variation (expressed as ratio) of proteins level (CD82, ILF3, FLOT-1 and CHI3L1) before and after AIEC-LF82 infection and AIEC-LF82 survival (defined as the number of internalized AIEC-LF82 bacteria within MDM at 6h post-infection) (Table 2). There was no correlation between the level of CD82 or ILF3 proteins and AIEC-LF82 survival regardless of treatment with anti-TNF (Table 2). The level of FLOT-1 was inversely correlated with AIEC survival within MDM from CD patients treated with anti-TNF (correlation coefficient - 0. 44 ; p 0. 038) but there was no correlation in patients without anti-TNF agents (correlation coefficient - 0. 05 ; p 0. 81). While the level of CHI3L1 protein was correlated with AIEC survival in patients without anti-TNF therapy (correlation coefficient 0. 57, p 0. 006), it was not the case among the patients receiving anti- TNF agents (correlation coefficient 0. 11, p 0. 62). These data suggested that anti-TNF agents could favor AIEC clearance by modulating the expression of FLOT-1 and CHI3L1 proteins within macrophages. Table 2. Correlation between HMDM protein abundance and internalized AIEC LF82 bacteria within HMDM at 6h post-infection, according to anti-TNF treatment. 157 RESULTATS OBTENUS Table 2. Cont. Impact of anti-TNF therapy on FLOT-1 and CHI3L1 proteins within MDM To confirm the impact of anti-TNF therapy on AIEC-LF82 through the modulation of FLOT-1 and CHI3L1 expression within macrophages, we incubated MDM from blood donors, infected or not with AIEC-LF82, with increasing doses (0 to 100g/mL) of adalimumab or infliximab, i. e. the two available anti-TNF agents in CD. After ensuring that the highest dose of anti-TNF (100 g/mL) do not affect directly bacterial growth (Figure 4A) and MDM viability (Figure 4B), we assessed the survival of AIEC-LF82 6h after infection (Figure 4C- D) and the expression of the two selected genes within MDM (Figure 4E-F). We observed a dose-dependent decrease of AIEC-LF82 survival after adjunction of the two anti-TNF (Figures 4C and 4D), confirming the previous results. In addition and according to proteomic analysis, we found that both anti-TNF agents induced an increase of FLOT-1 and a decrease of CHI3L1 mRNA levels within MDM after AIEC-LF82 infection (Figure 4E and 4F). These data suggested that anti-TNF therapy regulates FLOT-1 and CHI3L1 expression, which could modulate AIEC clearance within macrophages from CD patients. 158 RESULTATS OBTENUS Figure 4. Impact of anti-TNF agents on AIEC bacteria survival and on the modulation of FLOT- 1 and CHI3L1 expression within MDM. Infliximab ( Inf. ) or Adalimumab ( Ada. ) until 100g/ml was added on MDM to study the impact of anti-TNF- treatment on AIEC clearance ability of MDM and on MDM FLOT-1 and CHI3L1 expression. (A) Impact of Infliximab or Adalimumab treatment on (A) bacterial growth ; (B) MDM viability ; number of internalized AIEC LF82 within MDM from blood donors after (C) Adalimumab treatment or (D) Infliximab treatment ; (E) FLOT-1 and (F) CHI3L1 expression after AIEC LF82 infection. Statistical analysis was performed using Mann Whitney. A p- value 0. 05* was considered statistically significant. 159 RESULTATS OBTENUS Impact of CHI3L1 protein blocking on AIEC survival To confirm that the impact of anti-TNF therapy on AIEC survival is linked to CHI3L1 protein, we investigated whether blocking CHI3L1 had a direct effect on AIEC replication within macrophages. Then, we treated THP-1 macrophages with anti-CHI3L1 antibodies ( Ab CHI3L1) or not (- Ab CHI3L1) (Figure 5). After ensuring that the treatment allows the antibodies internalization within THP-1 cells (Supplementary Figure 2), we showed that neutralization of intra-macrophagic CHI3L1 protein using anti-CHI3L1 antibodies induced a significant decrease of AIEC survival within THP-1 at 6h post-infection (p < 0. 05) (Figure 5). This result revealed that CHI3L1 protein has a direct impact on AIEC survival within macrophages. Figure 5. Direct impact of CHI3L1 protein on AIEC LF82 survival within macrophages. Internalized AIEC LF82 bacteria within THP-1 at 6h post-infection treated with CHI3L1 antibodies ( Ab CHI3L1) or not (- Ab CHI3L1). The results are expressed in percentage of the number of intracellular AIEC LF82 bacteria at 6h post-infection taken as 100% in cells not treated with CHI3L1 antibodies. Statistical analysis was performed using student test. A p-value 0. 05 was considered statistically significant. 160 RESULTATS OBTENUS Discussion In this study, we showed that anti-TNF agents restrict AIEC replication within MDM of patients with CD through the regulation of proteins such as CHI3L1. We showed for the first time, that anti-TNF are able to restrict AIEC bacteria replication within macrophages retrieved from patients with CD. We found that the survival of AIEC-LF82 was 73%-lower in patients treated with anti-TNF compared to those without anti-TNF therapy. As AIEC bacteria induce a large release of TNF-, it was intuitive to assume that blocking TNF using antagonists could limit the replication of these bacteria. In this line, Bringer and colleagues observed a reduction of AIEC survival after injecting anti-TNF directly into AIEC-infected murine macrophages12. However, no data was available hitherto in samples from patients with CD, excepted one study suggesting no impact of 1g/mL of infliximab on AIEC survival within MDM from a small subset of patients with CD18. It could be partly explained by a too low concentration of infliximab to induce an appropriate AIEC clearance, which is supported by the dose-response effect on AIEC replication using the two available anti-TNF agents, i. e. infliximab and adalimumab, observed in the present study. As expected, the proteomic analysis highlighted the major impact of AIEC infection on macrophages proteome. Contrary to the regulation of proteins involved in immune response (up-regulation), proteolytic activity (down-regulation) and energetic metabolism (down- regulation), we identified a specific upregulation of proteins involved in the anti-apoptotic process in CD patients without anti-TNF therapy. We could speculate that AIEC could use macrophages as replicative niche inducing anti-apoptotic process, which could be limited by anti-TNF agents. It has been observed that AIEC LF82 replicate into murine macrophages without inducing cell-death15 via proteasome degradation of caspase-3 leading to apoptosis inhibition14. Moreover, this is in accordance with previous experiments suggesting that apoptosis of monocytes and intestinal macrophages induced by infliximab may be an important 161 RESULTATS OBTENUS mechanism that could explain the powerful anti-inflammatory properties of infliximab in patients with CD39, 40. Although anti-TNF agents demonstrated the best evidence of efficacy to achieve steroids- free clinical remission and mucosal healing in patients with CD41, their mechanism of action remains partly unknown. Among the potential mechanisms of action of anti-TNF agents, the regulation of macrophages phenotype has recently emerged34, 35. Some authors considered that anti-TNF therapy could lead to a Fc region-dependent induction of M2 macrophages (wound healing type)42. Moreover, endoscopic response to infliximab was associated to IL10-related induction of immuno-suppressive CD206 macrophages3436 and reduction of CD68 macrophages within the lamina propria of patients with CD40. In addition, the interaction between anti-TNF agents and macrophages is considered as a key point for T-cells apoptosis among inflammatory infiltrates to achieve mucosal healing in IBD34, 43. Through our proteomic analysis, we identified 4 proteins that were specifically modulated by AIEC-LF82 infection in patients treated with anti-TNF therapy, namely CD82, ILF3, FLOT-1 and CHI3L1. CD82, belonging to the tetraspanins family, have 4 transmembrane domains44 and influence the defense against pathogens infection in immune cells45. Recently, CD82 has been proposed to modulate TLR946 and Dectin-147 signaling within macrophages, coordinating the innate immune response to pathogens. ILF3 is an RNA-binding protein, best known for its role in innate immunity. ILF3 is implicated in cellular responses48 against some viruses such as adenovirus (interaction and export of the virus RNA to the cytoplasm)59 but is required for efficient upregulation of type I-IFN response50. These two proteins seems to be implicated in host defense. However, we did not find any correlation between AIEC survival and the level of these two proteins regardless of anti-TNF exposure. Then, additional investigations are needed to confirm their potential interaction with AIEC survival within macrophages. 162 RESULTATS OBTENUS FLOT-1 is a lipid raft-associated protein that forms homo- or hetero-dimeric tetramers associated with the cytoplasmic side of membranes51, 52. Lipid raft are involved in different cellular process including signal transduction and membrane trafficking53. It has been previously reported that infliximab was able to restore the colonic barrier to limit AIEC adhesion to epithelial cells in CD, via lipid rafts54. Furthermore, FLOT-1 is found on mature phagosomes55. For example, Leishmania donovani and Mycobacterium tuberculosis actively inhibit the acquisition of FLOT-1-enriched lipid rafts by phagosomes and the maturation of these organelles56, 57. Accordingly, and based on our observations, i. e. decrease level of FLOT- 1 after AIEC infection and inverse correlation between AIEC replication and FLOT-1 level only in patients treated with anti-TNF, as well as increase of FLOT-1 within macrophages treated with anti-TNF in vitro, we could hypothesize that TNF antagonists could restrict AIEC replication within macrophages in maintaining FLOT-1 level. CHI3L1 is a glycoprotein produced by different cellular types including neutrophils and macrophages. CHI3L1 is strongly induced at late stages of human macrophage differentiation58 and is specifically upregulated in the lamina propria macrophages from the inflamed mucosa of IBD patients59. The level of faecal CHI3L1 is correlated with endoscopic scores in IBD patients and could be used as non-invasive biomarker of disease activity60. In the other hand, CHI3L1 acts as a receptor for AIEC bacteria via his chitin-binding domain ChiA, on intestinal epithelial cells in mice with colitis61. In our study, CHI3L1 protein abundance was correlated with AIEC replication within macrophages in patients without anti-TNF agents but not in those receiving anti-TNF agents. Besides, the reduction of CHI3L1 level after AIEC infection was more pronounced in patients with anti-TNF therapy. Our in-vitro model showed also that anti- TNF- therapy decreased CHI3L1 expression within macrophages. Finally, adjunction of antibodies targeting CHI3L1 highly limited the number of internalized AIEC within macrophages. Based on all these findings, we could speculate that anti-TNF therapy is able to 163 RESULTATS OBTENUS restrict AIEC survival within macrophages of CD patients through the inhibition of CHI3L1 expression. We showed that anti-TNF agents interact with the macrophages via different mechanisms of action implicating CHI3L1 or FLOT-1. The modulation of macrophages is a promising therapeutic strategy with growing interest in other infectious and/or inflammatory disease such as COVID-1962, multiple sclerosis (MS)63, acute liver failure64 or rheumatoid arthritis (RA)65. Indeed, molecules targeting CCR5, a chemokine receptor that regulates monocytes and T cell migration within tissues, have been initiated in patients with COVID-19 who show mild-to-moderate symptoms of respiratory illness62. In addition, glatiramer acetate and beta interferons, both currently approved therapies for MS, appears to altering the balance of M1/Th1 and M2/Th2 cells of the immune system, leading to a pro-M2 effect66. Therapeutic effect of blocking granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) has been shown in both RA mouse models and phase I and II clinical trials in patients with RA65. However, these treatments with non-specific effects on macrophages could lead to unacceptable infectious adverse events due to wide immunosuppression. A more specific approach targeting one identified protein to regulate macrophages behavior could be a best option, particularly in AIEC-colonized patients with CD. Moreover, a recent study reported that phagocyte (CD11b cells)-associated microbiota was enriched in bacterial species belonging to phylum Proteobacteria in IBD patients 29, reinforcing the hypothesis that Proteobacteria persist in the lamina propria and that it is necessary to develop strategies aimed at strengthening the bactericidal activity of macrophages against pathobiont bacteria. In conclusion, the present study showed that anti-TNF agents are able to restrict AIEC replication within macrophages from CD patients by maintaining FLOT-1 expression and decreasing CHI3L1 expression, and that CHI3L1 may represent a promising new therapeutic target. 164 RESULTATS OBTENUS References (1) Pariente, B. ; Mary, J. -Y. ; Danese, S. ; Chowers, Y. ; De Cruz, P. ; D'Haens, G. ; Loftus, E. V. ; Louis, E. ; Panés, J. ; Schlmerich, J. ; et al. Development of the Lémann Index to Assess Digestive Tract Damage in Patients with Crohn's Disease. Gastroenterology 2015, 148 (1), 5263. e3. (2) Torres, J. ; Billioud, V. ; Sachar, D. B. ; Peyrin-Biroulet, L. ; Colombel, J. -F. Ulcerative Colitis as a Progressive Disease : The Forgotten Evidence. Inflamm. Bowel Dis. 2012, 18 (7), 13561363. (3) Chassaing, B. ; Darfeuillemichaud, A. The Commensal Microbiota and Enteropathogens in the Pathogenesis of Inflammatory Bowel Diseases. Gastroenterology 2011, 140 (6), 17201728. e3. 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A total of 1173 proteins were identified through the proteomic analysis. The analysis between non infected (NI) and infected (AIEC LF82) MDM within each group revealed 134 proteins differentially expressed in CD with anti- TNF, 126 proteins in CD without anti-TNF, 118 proteins in UC patients and 208 proteins in healthy subjects. 171 RESULTATS OBTENUS Supplementary Figure 2 : Internalization of R-phycoerythrin control protein within THP-1 macrophages. Confocal microscopic examination of cells treated with the R-phycoerythrin control protein ( R-phycoerythrin ; right panel) or not (- R-phycoerythrin ; left panel), 6h after the treatment. Actin cytoskeleton of cells was stained using FITC-labelled phalloidin. White arrows target the internalized R- phycoerythrin protein within THP-1. 172 RESULTATS OBTENUS b. Résultats complémentaires et discussion Les anti-TNF- représentent actuellement la classe thérapeutique la plus efficace dans le traitement de la MC, permettant d'obtenir une rémission endoscopique, une diminution du recours à une chirurgie et une amélioration de la qualité de vie des patients (Haens et al. , 1999 ; Lichtenstein et al. , 2005 ; Loftus et al. , 2008 ; Colombel et al. , 2010 ; Louis et al. , 2013). Cependant, les mécanismes d'action de cette biothérapie sont encore imparfaitement connus et jusqu'à 30% des patients sont non répondeurs (Adegbola et al. , 2018). Différents mécanismes d'action des anti-TNF- ont été décrits à ce jour tels que l'induction de l'apoptose des lymphocytes T et des monocytes au sein de la lamina propria (Levin, Wildenberg and van den Brink, 2016) ; l'induction de la cytotoxicité dépendante des anticorps ou du complément (Levin, Wildenberg and van den Brink, 2016) ; la neutralisation de l'activité biologique du TNF- soluble et transmembranaire inhibant les signaux pro-inflammatoires (Adegbola et al. , 2018) ; l'induction des macrophages de type M2, immuno-régulateurs (Levin, Wildenberg and van den Brink, 2016) ou encore le blocage de la voie CD40/CD40L conduisant à l'inhibition de l'inflammation vasculaire au sein de l'intestin (Danese et al. , 2006). Dans notre étude, nous avons donc mis en évidence un nouveau mécanisme d'action des anti-TNF- qui est de limiter la réplication des bactéries AIEC au sein des macrophages de patients atteints de MC. Deux protéines, FLOT-1 et CHI3L1, semblent impliquées dans la clairance des bactéries AIEC au sein des macrophages. Cependant, la protéine CHI3L1 parat la cible thérapeutique la plus séduisante puisque la diminution de son expression permettrait de limiter la réplication intra-macrophagique des bactéries AIEC, contrairement à la protéine FLOT-1. De plus, nous avons confirmé l'impact direct du blocage de la protéine CHI3L1 avec un anticorps anti-CHI3L1 sur le contrôle de la survie des bactéries AIEC au sein des macrophages. Ainsi, la neutralisation de cette nouvelle cible avec un anticorps anti-CHI3L1 173 RESULTATS OBTENUS pourrait représenter une stratégie thérapeutique alternative chez les patients porteurs d'AIEC et non répondeurs aux anti-TNF-. Afin de confirmer l'importance de cette protéine dans la réponse du macrophage suite à l'infection par les bactéries AIEC chez des patients atteints de MC traités ou non avec des anti-TNF-, son expression a été quantifiée par une autre approche d'analyse des protéines, le western blot, pour les 44 patients atteints de MC inclus dans la cohorte de l'étude clinique ROMAN (Figure 37). Figure 37 : Corrélations entre la survie des bactéries AIEC LF82 à 6h post-infection et l'expression de la protéine CHI3L1 dans les macrophages de patients atteints de MC traités ou non avec un anti-TNF- . (A) Corrélation réalisée pour les patients atteints de MC sans traitement anti-TNF-. (B) Corrélation réalisée pour les patients atteints de MC avec un traitement anti-TNF-. L'expression de la protéine CHI3L1 au sein des macrophages de patients atteints de MC a été évaluée par western blot. La quantification des westerns blot est exprimée sous forme de rapport (expression après infection par les bactéries AIEC (LF82) / expression à l'état basal (NI) et a été effectuée avec le logiciel Image J. Le test de corrélation de Spearman a été utilisé et une p-value < 0, 05 est considérée comme statistiquement significative. Les résultats obtenus montrent une corrélation positive entre l'expression de la protéine CHI3L1 suite à l'infection et la survie de la bactérie AIEC LF82 à 6h post-infection au sein des macrophages de patients atteints de MC sans traitement anti-TNF- (Spearman r : 0. 3703 ; p : 0. 0493*) (Figure 37A). De façon intéressante, cette corrélation n'est pas observée chez les patients atteints de MC avec un traitement anti-TNF- (Spearman r : 0. 07623 ; p : 0. 368) (Figure 37B). Ainsi, les anti-TNF- diminueraient l'expression de la CHI3L1 empêchant les bactéries AIEC de survivre et se répliquer efficacement au sein des macrophages de 174 RESULTATS OBTENUS patients atteints de MC, confirmant les résultats précédents. De plus, afin de renforcer l'intérêt de la protéine CHI3L1 vis-à-vis des bactéries AIEC dans la MC, nous avons analysé son niveau dans le surnageant des macrophages infectés ainsi que dans le sérum des patients atteints de MC issus du protocole clinique MACRO2 (Figure 38). De façon intéressante, nous avons observé une corrélation positive entre la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC à 10h post-infection et le niveau de la protéine CHI3L1 qu'elle soit sécrétée par les macrophages infectés (Spearman r : 0. 4706 ; p 0. 0001*) (Figure 38A) ou sérologique (Spearman r : 0. 2723 ; p : 0. 054) (Figure 38B). Figure 38 : Corrélations entre la survie des bactéries AIEC LF82 à 10h post-infection et le niveau de la protéine CHI3L1 sécrétée par les macrophages ou sérologique, chez des patients atteints de MC. (A) Corrélation entre la survie des bactéries AIEC LF82 à 10h post-infection et le niveau de la protéine CHI3L1 sécrétée par les macrophages après 10h d'infection, chez les patients atteints de MC. (B) Corrélation entre la survie des bactéries AIEC LF82 à 10h post-infection et le niveau sérologique de la protéine CHI3L1 chez les patients atteints de MC. Les patients atteints de MC sont issus de l'étude clinique MACRO2. Le test de corrélation de Spearman a été utilisé et une p-value < 0, 05 est considérée comme statistiquement significative. Ces données révèlent une relation entre les bactéries AIEC intra-macrophagiques et le niveau de la protéine CHI3L1 qu'elle soit intra-macrophagique, sécrétée par les macrophages infectés et sérologique, chez les patients atteints de MC. Par ailleurs, l'analyse protéomique a révélé d'autres protéines dont l'expression est significativement augmentée suite à l'infection par la souche AIEC LF82 uniquement chez les 175 RESULTATS OBTENUS patients atteints de MC non traités avec les anti-TNF-, comme la protéine CD82. L'expression de cette dernière, 'était pas corrélée à l'internalisation de la souche AIEC LF82 au sein des macrophages de patients atteints de MC traités ou non avec les anti-TNF- , ainsi nous ne l'avons pas sélectionné comme cible potentielle modulant l'interaction macrophage-AIEC. Cependant, CD82 est une glycoprotéine appartenant à la famille des tétraspanines dont la particularité est de posséder 4 domaines transmembranaires (Hemler, 2005). Un de ses rôles est notamment de participer à la lutte contre l'infection de pathogènes au sein des cellules immunitaires (Spriel and Figdor, 2010). En effet, la protéine CD82 est spécifiquement recrutée au niveau des phagosomes contenant des pathogènes, incluant les bactéries Escherichia coli, avant la fusion avec les lysosomes (Artavanis-Tsakonas et al. , 2011). De plus, CD82 modulerait les voies de signalisation TLR9 et DECTIN-1 au sein des macrophages, coordonnant la réponse immunitaire innée (N. S. Khan et al. , 2019 ; Tam et al. , 2020). Ainsi, CD82 pourrait être impliquée dans la défense de l'hôte et plus particulièrement dans notre contexte, dans la réplication intra-macrophagique des bactéries AIEC. Dans l'objectif d'évaluer l'impact direct de la protéine CD82 sur la réplication des bactéries au sein des macrophages, nous avons transfecté les macrophages THP-1 avec un mélange de siARN dirigé contre CD82 afin de diminuer son expression. Après avoir validé l'efficacité de la transfection des siARN CD82 (siCD82) comparativement au siARN contrôle (siCTL) (Figure 39A), nous avons testé l'impact sur la réplication intra-macrophagique de la souche AIEC LF82 à 6h post-infection. Nous observons une diminution significative de 30% au sein des THP-1 dont l'expression de CD82 a été diminuée (siCD82), comparativement à ceux dont l'expression n'a pas diminuée (siCTL) (Figure 39B). Afin de confirmer les résultats précédents, nous avons neutralisé l'activité de la protéine CD82 en utilisant un anticorps anti-CD82, afin d'observer l'effet sur la réplication intra-macrophagique de la souche AIEC LF82 à 6h post-infection. Après avoir vérifié que le traitement effectué menait à l'internalisation de la protéine contrôle R- 176 RESULTATS OBTENUS phycoerythrin au sein des macrophages THP-1 (Figure 39C), nous avons mis en évidence une diminution significative de 30% de la survie de la souche AIEC LF82 au sein des THP-1 traités avec les anticorps anti-CD82 (Ab CD82), comparativement à ceux traités avec la protéine contrôle R-phycoerythrin (- Ab CD82) (Figure 39D), confirmant les résultats précédents. Figure 39 : Rôle de la protéine CD82 dans la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC. (A) Niveau d'ARNm de CD82 analysé au sein des macrophages THP-1 transfectés avec un siARN contrôle (siCTL) ou un mélange de siARN dirigé contre CD82 (siCD82). (B) Survie intra-macrophagique de la souche AIEC LF82 à 6h post-infection, suite à la diminution de l'expression de CD82 (siCD82) ou non (siCTL), exprimée en pourcentage comparativement au siCTL. (C) Cliché de microscopie confocale révélant l'internalisation de la protéine contrôle R-phycoerythrin au sein des THP-1 traités ( R-phycoerythrin ; Cliché de droite) comparativement à ceux non traités (- R-phycoerythrin ; Cliché de gauche). Le cytosquelette d'actine des cellules a été marqué avec du FITC-Phalloidine. Les flèches blanches ciblent la protéine R-phycoerythrin internalisée. (D) Survie intra-macrophagique de la souche AIEC LF82 à 6h post-infection au sein des macrophages THP-1 traités avec des anticorps anti-CD82 ( Ab CD82) ou non (- Ab CD82). Le test de Student a été utilisé et une p-value < 0, 05 est considérée comme statistiquement significative. *p < 0, 05, *p < 0, 01, *p < 0, 001, *p < 0, 0001. Ainsi, ces résultats mettent en évidence que la protéine CD82 pourrait également être impliquée dans la survie des bactéries AIEC au sein des macrophages. D'autres expériences, détaillées dans la partie III. DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES, 177 RESULTATS OBTENUS sont toutefois requises afin d'élucider le mécanisme d'interaction entre la protéine CD82 et les bactéries AIEC au sein des macrophages. Comme précédemment évoqué, un des mécanismes d'action du traitement anti-TNF- est l'induction des macrophages de type M2, immuno-suppressifs, au sein de lamina propria de patients atteints de MC répondeurs au traitement (Levin, Wildenberg and van den Brink, 2016), limitant ainsi l'inflammation intestinale. Dans ce sens, nous avons analysé la sécrétion, par cytométrie en flux LEGENDplex, de 5 cytokines pro-inflammatoires (TNF-, IL-1, IL- 6, IFN- et IL-12p40, sous-unité commune à l'IL-12/IL-23) (Figure 40A) et 2 cytokines anti- inflammatoires (IL-10 et IL-4) (Figure 40B) par les macrophages de patients atteints de MC traités ou non avec les anti-TNF- issus du protocole clinique ROMAN que ce soit à l'état basal et après infection par la souche AIEC LF82. Figure 40 : Sécrétion de cytokines pro- et anti- inflammatoires suite à l'infection par la souche AIEC LF82 par les macrophages de patients atteints de MC traités ou non avec de l'anti-TNF-. (A) Dosage de 5 cytokines pro-inflammatoires et (B) 2 anti-inflammatoires dans le surnageant des 44 MDM de patients atteints de MC traités ou non avec de l'anti-TNF-, avant et après infection à MOI 100 par la souche AIEC LF82. Le test de Mann-Whitney a été utilisé et une p-value < 0, 05 est considérée comme statistiquement significative. *p < 0, 0001. 178 RESULTATS OBTENUS Nous observons un profil de sécrétion cytokinique similaire entre les macrophages de patients traités avec l'anti-TNF- et ceux non traités, que ce soit à l'état basal et après infection par les bactéries AIEC. Ces données suggèrent que dans notre étude, le traitement anti-TNF- ne modifie pas le profil cytokinique des macrophages de patients atteints de MC (Figure 40). Cependant, la souche AIEC LF82 entrane une augmentation significative de la sécrétion macrophagique de TNF-, d'IL-1, d'IL-6, d'IL-12p40 et d'IL-10. L'infection des macrophages de patients atteints de MC par les bactéries AIEC n'induit pas de sécrétion d'IFN- et d'IL-4 (Figure 40). Ces résultats préliminaires permettent de confirmer le profil de sécrétion cytokinique des macrophages de patients atteints de MC induit par les bactéries AIEC. En effet, nous avions déjà observé ces résultats lors de l'étude MACRO2 ainsi que lors de celle de l'étude du phénotype macrophagique suite à l'infection par les bactéries AIEC. Dans la littérature, il avait déjà été mis en évidence une forte sécrétion par les macrophages infectés par des bactéries AIEC des cytokines IL-6, TNF-, IL-1 et IL-10 (Lapaquette, Bringer and Darfeuille-Michaud, 2012 ; De la Fuente et al. , 2014 ; O'Brien et al. , 2017). Cependant, Glasser et collaborateurs n'avaient pas observé de sécrétion d'IL-1 par les macrophages suite à l'infection (Glasser et al. , 2001). Afin de déterminer l'association entre la sécrétion de ces cytokines et l'infection par les bactéries AIEC des macrophages de patients atteints de MC, des analyses de corrélations ont été effectuées (Tableau 9). Nous observons une corrélation positive significative entre la sécrétion de TNF- (Spearman r : 0, 7033 ; p 0, 0009*), d'IL-10 (Spearman r : 0, 7154 ; p 0, 0001*) et d'IL-12p40 (Spearman r : 0, 6011 ; p 0, 0001*) par les macrophages infectés et la survie des bactéries AIEC au sein des macrophages de patients atteints de MC qu'ils soient traités ou non (Tableau 9). 179 RESULTATS OBTENUS Tableau 9 : Corrélations entre la survie intra-macrophagique de la souche AIEC LF82 à 6h post- infection et la sécrétion des cytokines par les macrophages infectés. Le test de Spearman a été utilisé et une p-value < 0, 05 est considérée comme statistiquement significative. *p < 0, 05, *p < 0, 01, *p < 0, 001, *p < 0, 0001. Ces résultats démontrent qu'il existe une interrelation entre la sécrétion des cytokines TNF-, IL-10 et IL-12p40 par les macrophages infectés et la survie intra-macrophagique de la souche AIEC LF82. La relation entre la sécrétion du TNF- ou de l'IL-10 et les bactéries AIEC a déjà été révélé dans la littérature (Bringer et al. , 2012 ; O'Brien et al. , 2017). En revanche, pour la première fois, nous avons mis en évidence, une augmentation de la sécrétion, bien que minime, de la sous-unité p40 commune à l'IL-12 et l'IL-23 par les macrophages de patients atteints de MC infectés. De plus, cette augmentation de l'IL- 12p40 corrèle positivement avec la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC. De façon intéressante, une autre des biothérapies actuelle dans le traitement de la MC est l'ustekinumab, anticorps ciblant la sous-unité p40 commune aux interleukines 12 et 23. Cette biothérapie a montré son efficacité dans la rémission endoscopique chez des patients atteints de MC (Rutgeerts et al. , 2018 ; Hanauer et al. , 2019). Ses mécanismes d'action demeurent encore méconnus mais la neutralisation des cytokines IL-12 et IL-23 mènerait à l'inhibition de 180 RESULTATS OBTENUS l'activation des réponses Th1 et Th17 par les lymphocytes T, limitant ainsi l'inflammation intestinale (Aggeletopoulou et al. , 2018). Les cytokines IL-12 et IL-23 sont notamment sécrétées par les macrophages suite à une stimulation bactérienne (Aggeletopoulou et al. , 2018). Au regard des résultats précédents, nous émettons l'hypothèse que l'ustekinumab, de même que les anti-TNF-, pourrait limiter la réplication de bactéries pathobiontes et/ou pathogènes telles que les bactéries AIEC. Ainsi, il serait intéressant de tester l'action des autres biothérapies (ustekinumab et védolizumab) sur la capacité bactéricide des macrophages. D'autre part, nous observons une corrélation significative entre la sécrétion de l'IL-6 et de l'IL-1 par les macrophages infectés et la survie des bactéries AIEC, uniquement au sein des macrophages de patients atteints de MC non traités avec des anti-TNF- (respectivement, Spearman r : 0, 8337 ; p 0, 0001* et Spearman r : 0, 6523 ; p : 0, 001*) (Tableau 9). Ce résultat suggère que le traitement anti-TNF- semble impliqué dans la diminution de la sécrétion de l'IL-6 et de l'IL-1 par les macrophages infectés de patients atteints de MC, limitant ainsi la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC. 181 RESULTATS OBTENUS 3. Identification chez les bactéries AIEC de nouveaux facteurs de virulence impliqués dans la survie en macrophage à partir de l'analyse protéomique du protocole ROMAN a. Identification de nouveaux gènes de virulence par une approche protéomique sans à priori Au-delà de l'objectif principal du protocole clinique ROMAN qui était d'analyser les protéines d'origine eucaryote (macrophagique), nous avons également identifié de nouveaux facteurs bactériens potentiellement impliqués dans la survie des bactéries AIEC en macrophages. En effet, l'analyse protéomique globale sans à priori des MDM provenant de 44 patients atteints de MC, 22 patients atteints de RCH et 22 sujets sains a permis d'identifier au total 1173 protéines dont 250 protéines d'origine bactérienne. Parmi ces dernières, 213 protéines sont significativement différentiellement exprimées en fonction du taux de survie intra-macrophagique de la souche AIEC LF82 (Figure 41A), suggérant que les gènes bactériens codant ces protéines pourraient jouer un rôle dans la survie de ces bactéries dans les macrophages. A l'aide du logiciel STRING qui permet d'identifier les pathways impliquées, les protéines identifiées montrent de très nombreuses interactions, suggérant qu'elles appartiennent à des mêmes processus biologiques jouant un rôle dans la survie des bactéries AIEC en macrophages (Figure 41B). Lorsque l'on s'intéresse en détail aux fonctions moléculaires des protéines différentiellement exprimées, 27, 3% présentent une fonction de liaison à d'autres protéines telles que l'homodimérisation et 23, 9% de liaison à l'ATP (Figure 41C ; molecular function). Dans une moindre mesure, environ 20% des protéines présentent une fonction de constituant des ribosomes et également vont se lier à différents métaux (Figure 41C ; molecular function). Par ailleurs, elles sont impliquées dans des processus biologiques que sont la traduction, le cycle de Krebs, la glycolyse, la réponse à un stimulus de dommage à l'ADN, la réponse aux antibiotiques (Figure 41C ; biological 182 RESULTATS OBTENUS process), suggérant une batterie d'adaptation des bactéries AIEC afin de pouvoir persister au sein d'un environnement stressant qu'est le macrophage. Figure 41 : Analyse protéomique des bactéries AIEC LF82 en fonction de leur survie en macrophages. (A) Descriptif du design réalisé pour l'analyse des protéines bactériennes. (B) Interactions fonctionnelles prédites entre les 213 protéines bactériennes significativement différentiellement exprimées en fonction du taux de réplication en macrophages de la souche AIEC LF82. Graphique réalisé par l'intermédiaire de l'outil STRING protein. La couleur des lignes indique le type d'interaction mis en évidence entre les protéines, basé sur leur citation dans les publications scientifiques, les banques de données, leur co-expression et leur co- occurence. (C) Graphiques illustrant la distribution des 213 protéines différentiellement exprimées, d'après leur fonction moléculaire et processus biologique, réalisé à l'aide de l'outil FunRich. En effet, les macrophages possèdent un vaste arsenal antimicrobien et sont dotés d'une capacité à ingérer et détruire les micro-organismes. Malgré cela, de nombreuses bactéries pathogènes se 183 RESULTATS OBTENUS répliquent préférentiellement au sein de ces cellules (Mitchell, Chen and Portnoy, 2016). Par conséquent, la résistance en macrophages implique de nombreux gènes finement régulés par les bactéries afin de faciliter leur adaptation (Mitchell, Chen and Portnoy, 2016 ; Uribe-Querol and Rosales, 2017). Chez les bactéries AIEC, certains facteurs de virulence ont déjà été identifiés tels que dsbA (Bringer et al. , 2007), htrA (Bringer et al. , 2005), gipA (Vazeille et al. , 2016) ou encore hfq (Simonsen et al. , 2011). Plus récemment, une étude de Demarre et collaborateurs a mis en lumière de nombreux gènes impliqués dans la réponse à l'acidité, au stress oxydatif et aux dommages à l'ADN, nécessaires à la survie intra-macrophagique de la souche AIEC LF82 (Demarre et al. , 2019). Dans notre étude, il n'est donc pas surprenant d'observer des processus tels que la traduction, la réponse à un stimulus de dommage à l'ADN ou aux antibiotiques, impactés par le taux de réplication des bactéries AIEC au sein des macrophages. L'analyse protéomique que nous avons réalisé pourrait nous permettre d'identifier de nouveaux facteurs de virulence. La majorité des protéines identifiées sont sous-exprimées au sein des MDM avec la survie la plus élevée comparativement à ceux avec la survie la plus faible (Figure 42A). En effet, seulement 4 protéines sont sur-exprimées, dont 2 avec un différentiel d'expression particulièrement élevée, 3, 39 pour la protéine YfdX (Figure 42A) et 2, 33 pour la protéine YfdU, également nommée oxc (Figure 42C). Ces résultats paraissent surprenants mais peuvent-être liés à un biais méthodologique. Par ailleurs, l'analyse de la séquence génomique de la souche de référence AIEC LF82 indique qu'yfdX et yfdU appartiennent à un même opéron nommé yfdXWUVE. Ainsi, l'opéron yfdXWUVE, et plus particulièrement les ORF yfdX et yfdU, pourrait être impliqués dans la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC LF82. 184 RESULTATS OBTENUS Figure 42 : Identification des facteurs de virulence YfdX et YfdU, impliqués dans la survie en macrophages, chez les bactéries AIEC. (A) Volcano plot montrant les protéines significativement différentiellement exprimées au sein des macrophages ayant la survie la plus élevée, comparativement à ceux avec la survie la moins élevée, de la souche AIEC LF82. Les points rouges représentent les protéines avec un différentiel d'expression (fold change) supérieur à 2. (B) Quantification de l'abondance des protéines d'intérêts : YfdX et YfdU (oxc). Un test de Mann-Whitney a été utilisé et une p-value < 0, 05 est considérée comme statistiquement significative. Afin de confirmer l'intérêt des protéines YfdX et YfdU, nous avons analysé les protéines bactériennes différentiellement exprimées entre les macrophages infectés des 22 patients atteints de MC avec un traitement anti-TNF-, comparativement aux 22 patients sans traitement. Parmi les 8 protéines significativement différentiellement exprimées listées dans le Tableau 10, les protéines YfdX et YfdU sont présentes. En effet, les protéines YfdX et YfdU sont, respectivement, 2, 1 et 1, 5 fois plus exprimées au sein des MDM de patients atteints de MC sans traitement anti-TNF-, c'est-à-dire présentant une survie supérieure des bactéries 185 RESULTATS OBTENUS AIEC, comparativement à ceux avec un traitement. Ces données, en accord avec les résultats précédents, confirment l'intérêt des protéines YfdX et YfdU comme potentiels facteurs de virulence impliqués dans la survie des bactéries AIEC en macrophages. Tableau 10 : Protéines bactériennes différentiellement exprimées entre les patients atteints de MC avec un traitement anti-TNF-, par rapport à ceux sans traitement. Nous avions observé une diminution significative de la souche AIEC LF82 au sein des macrophages de patients atteints de MC avec un traitement anti-TNF-, comparativement à ceux sans traitement. b. Validation du rôle des gènes yfdX et yfdU par une approche de mutagenèse. Le gène yfdX est impliqué dans la résistance à l'acidité et aux antibiotiques chez, respectivement, Klebsiella pneumoniae et Salmonella Typhimurium (Lee et al. , 2019 ; Liu et al. , 2019). Le gène yfdU permet la dégradation de l'oxalate et est transcrit en condition de pH acide de 4, 5 (Turroni et al. , 2010). De plus, il est impliqué dans la tolérance à l'acidité chez la bactérie E. coli K-12 (Fontenot et al. , 2013). Chez les bactéries AIEC, le rôle de ces gènes n'a pas été caractérisé en macrophages, et ces gènes n'avaient pas été identifiés en utilisant une approche de mutagenèse aléatoire par insertion de transposon dans la souche de référence AIEC LF82. Nous avons par conséquent décidé de construire les mutants isogéniques (LF82yfdX et LF82yfdU) en utilisant la méthodologie développée par Datsenko et Wanner (Datsenko 186 RESULTATS OBTENUS and Wanner, 2000) et leurs trans-complémentés respectifs (LF82yfdX : yfdX et LF82yfdU : yfdU) afin d'étudier le rôle de ces 2 gènes dans la virulence des AIEC. Avant d'étudier le comportement des mutants en macrophages, nous avons tout d'abord analysé l'impact de la délétion de ces gènes sur l'expression de 2 facteurs de virulence bien décrits chez les bactéries AIEC, les pili de type 1 et les flagelles (conférant la mobilité aux bactéries). En effet, nous avons déjà montré que l'invalidation de gènes par cette approche peut conduire à une modulation de l'expression de ces 2 structures de surface (Figure 43). Figure 43 : Rôle des gènes yfdX et yfdU dans la virulence et la mobilité. (A) Capacités d'agglutination des bactéries AIEC LF82 (WT, mutantes et trans-complémentées) et E. coli K- 12 C600 à Saccharomyces cerevisiae. (B) Capacités de mobilité déterminées sur géloses semi-solides des bactéries AIEC LF82 (WT, mutantes et trans-complémentées) et E. coli K-12 C600. Les résultats ont été normalisés par rapport à la souche AIEC LF82 sauvage (WT). La souche E. coli K-12 C600 sert de contrôle négatif, celle-ci ne possédant pas de pili de type 1 et n'est que peu flagellée (moyenne ET de 3 expériences indépendantes). Test de student *p < 0, 05, *p < 0, 01, *p < 0, 001, *p < 0, 0001. Les pili de type 1 reconnaissent les résidus mannoses exposés à la surface de Saccharomyces cerevisiae, entranent une agglutination visible à l'œil nu des levures tandis qu'une absence d'agglutination se traduit par une sédimentation des levures au fond des puits. Le résultat est exprimé par un titre correspondant à l'inverse de la plus grande dilution permettant l'agglutination des levures. Il est observé une diminution significative de la formation des pili de type 1 chez les 2 souches mutantes LF82yfdX et LF82yfdU comparativement aux souches 187 RESULTATS OBTENUS trans-complémentées LF82yfdX : yfdX et LF82yfdU : yfdU et à la souche sauvage (WT) (Figure 43A). La souche trans-complémentée LF82yfdX : yfdX ne retrouve pas un niveau comparable d'expression de pili de type 1 à la souche WT, malgré la réintroduction du gène yfdX (Figure 43A). De la même manière, il est observé une diminution significative de la formation des flagelles chez les souches mutantes et trans-complémentées comparativement à la souche WT (Figure 43B). Ces résultats révèlent un impact de la délétion des gènes yfdX et yfdU sur la formation des pili de type 1 et des flagelles chez la souche AIEC LF82, indiquant que l'invalidation de ces gènes peut impacter de façon globale la virulence des bactéries AIEC. L'absence de restauration complète dans les mutants peut s'expliquer par un effet polaire de la délétion des gènes sur les autres gènes de l'opéron yfdXWUVE. La vacuole macrophagique, représentant un milieu stressant (stress oxydant et pH acide) pour de nombreuses bactéries, ces dernières ont acquis des facteurs de virulence permettant leur survie (Mitchell, Chen and Portnoy, 2016 ; Uribe-Querol and Rosales, 2017). Ainsi, nous avons voulu évaluer l'effet de la délétion des gènes yfdX et yfdU sur la capacité de la souche AIEC LF82 à résister dans un milieu oxydant et un pH acide, mimant les conditions de survie au sein d'une vacuole macrophagique. Les différentes souches mutantes, trans-complémentées et WT ont été incubées en phase exponentielle dans un milieu minimum M9 additionnée de 20mM de H2O2 ou à un pH acide de 2, 5, après une adaptation durant 1h à 10mM de H2O2 ou un pH à 4, 5. Il n'a pas été observé de différences de survie entre le souche mutante LF82yfdX, LF82yfdX : yfdX et WT, après incubation dans un milieu à pH acide ou stress oxydant (données non présentées). De la même manière, il n'a pas été mis en évidence de diminution de survie pour la souche LF82yfdU en milieu acide, comparativement à la souche LF82yfdU : yfdU et WT (donnée non présentée). En revanche, malgré une variabilité inter-expérience élevée, la souche mutante LF82yfdU survit significativement 2, 5 fois moins après 90 minutes dans un milieu contenant 20 mM de H2O2, par rapport à la souche trans-complémentée 188 RESULTATS OBTENUS LF82yfdU : yfdU (Figure 44). Il est également observé une tendance après 30 minutes, 60 minutes et 120 minutes d'incubation (Figure 44). Ce résultat suggère un rôle du gène yfdU en phase précoce d'infection, dans la résistance au stress oxydant chez les bactéries AIEC. Figure 44 : Effet de la délétion du gène yfdU sur la résistance au stress oxydant. Les souches mutante, trans-complémentée et sauvage (WT) ont été cultivées en phase exponentielle dans du milieu Luria Bertani (DO600 0, 6-0, 7), adaptées durant 1h à 10mM de H2O2 et incubés dans du milieu minimum M9 additionné de 20mM d'H2O2 afin d'induire un stress oxydant. La survie a été évaluée en unité formant des colonies après 30, 60, 90 et 120 minutes d'incubation et est normalisée par rapport aux bactéries incubées dans du milieu M9 sans traitement et par rapport à l'inoculum de départ (T0) (moyenne ET de 3 expériences indépendantes). Test de student *p < 0, 05. Enfin, afin de déterminer l'implication des gènes yfdX et yfdU dans la survie en macrophages, des macrophages primaires HMDM (Figure 45A) ou une lignée cellulaire THP- 1 (Figure 45B) ont été infectés avec les souches mutantes, trans-complémentées ou WT et la survie a été évaluée après 6h d'infection. Dans ces conditions expérimentales, nous n'avons pas observé de différences de survie à 6h post-infection entre les différentes souches testées (Figure 45), ce qui ne confirme pas l'hypothèse émise suite à l'analyse protéomique et aux données de la littérature. La variabilité inter-expérience est élevée que ce soit pour les macrophages HMDM 189 RESULTATS OBTENUS et THP-1. Ainsi, dans les conditions testées, les gènes yfdX et yfdU ne semblent pas impliqués dans la survie en macrophages. Figure 45 : Rôle des gènes yfdX et yfdU dans la survie en macrophages. (A) Capacités d'internalisation à 6h post-infection des bactéries AIEC LF82 (WT, mutantes et trans- complémentées) et E. coli K-12 C600 au sein des HMDM (moyenne ET de 6 expériences indépendantes). (B) Capacités d'internalisation à 6h post-infection des bactéries AIEC LF82 (WT, mutantes et trans- complémentées) et E. coli K-12 C600 au sein des THP-1 (moyenne ET de 5 expériences indépendantes). La souche E. coli K-12 C600 sert ici de contrôle négatif, celle-ci ne survivant pas en macrophages. Les résultats sont exprimés en pourcentage d'unité formant des colonies, comparativement à la souche AIEC LF82 sauvage (WT). Il se pourrait qu'au sein du macrophage, l'impact de la délétion des gènes yfdX et yfdU soit limitée par la présence d'une population bactérienne hétérogène (AIEC LF82 à croissance faible et/ou AIEC LF82 persisters) ou d'adaptations métaboliques non caractérisées (Demarre et al. , 2019). Nous prévoyons d'initier d'autres expériences afin de déterminer les conditions d'induction de ces deux gènes (acidité, stress oxydant, antibiotiques, ) et de tester différents temps d'infection des macrophages (1h, 4h, 6h, 12h et 24h post-infection). 190 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES III. DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES Nos travaux ont permis de mettre en évidence un défaut des macrophages de patients atteints de MC à contrôler la multiplication des bactéries AIEC. Ce dysfonctionnement macrophagique est en lien avec le processus autophagique et notamment les polymorphismes dans les protéines ULK-1 et IRGM, associés à la MC. La prise en charge des bactéries AIEC intra- macrophagiques semble différer selon la protéine impliquée au sein de ce même processus (ULK-1 ou IRGM) et met en lumière le rôle clé joué par ULK-1, protéine initiatrice du processus autophagique. Nous avons également mis en évidence que le traitement anti-TNF- limitait la réplication intra-macrophagique des bactéries AIEC. Ce nouveau mécanisme d'action des anti- TNF- serait en parti médié par leur capacité à moduler l'expression des protéines macrophagiques CHI3L1 et FLOT-1. La protéine CHI3L1 est connue dans la MC comme étant un marqueur fécal de l'inflammation intestinale. Elle pourrait représenter une nouvelle cible thérapeutique visant à moduler l'activation macrophagique chez des patients atteints de MC hébergeant des bactéries AIEC et non répondeurs aux anti-TNF. L'objectif à terme serait ainsi de limiter l'inflammation et d'améliorer la qualité de vie chez ces patients. Par ailleurs, lorsque l'on s'intéresse à l'interaction entre les macrophages et les bactéries AIEC, nous avons montré que les bactéries AIEC induisent une sécrétion cytokinique spécifique aberrante et excessive par les macrophages infectés. Ces macrophages seraient ainsi plutôt de types pro-inflammatoires et présenteraient également une modification importante de leur protéome. Les bactéries AIEC auraient ainsi la capacité d'inhiber la maturation du phagosome et d'activer le processus anti-apoptotique pour persister au sein de l'hôte en utilisant le macrophage comme niche de réplication. 191 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES 1. Etude des polymorphismes génétiques associés à la MC, en relation avec la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC Nous avons révélé que la présence des polymorphismes IRGM (rs10065172) et ULK-1 (rs12303764) était associée à, respectivement, une augmentation et une diminution de la réplication des bactéries AIEC au sein des macrophages de patients atteints de MC. De plus, nous avons confirmé ces résultats in-vitro sur des macrophages primaires humains en diminuant l'expression des protéines d'intérêts, ULK-1 et IRGM. Cependant, les mutations peuvent conduire à l'augmentation de l'activité de protéines ou à l'inverse à la perte de fonction. Par ailleurs, il parat étonnant que deux protéines appartenant au même processus, qui est l'autophagie, impactent de façon contraire la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC. Deux études n'ont pas montré d'association entre un SNP IRGM et la réponse défectueuse des macrophages vis-à-vis des bactéries AIEC. Cependant, ces résultats sont difficilement comparables avec notre étude car ils n'ont pas testé le même SNP (rs13361189) (Elliott et al. , 2015b ; Flanagan et al. , 2015). Il a été précédemment démontré que le SNP IRGM rs10065172 inhibait la régulation négative induite par un microARN miR-196 sur IRGM, au sein des cellules épithéliales intestinales. Ils ont ainsi suggéré que ce SNP menait à la surexpression de la protéine au sein de la muqueuse intestinale de patients atteints de MC, conduisant à la dérégulation du processus autophagique et de ce fait à une survie supérieure des bactéries AIEC (Brest et al. , 2011 ; H. T. T. Nguyen et al. , 2013). Contradictoirement, une autre étude a associé le SNP rs10065172 à une diminution de l'expression de IRGM au sein du sang total et de l'iléon terminal de patients atteints de MC (Teminioluwa, Cynthia and Sara, 2018). Concernant ULK- 1, il n'existe pas à l'heure actuelle de publication ayant étudiées fonctionnellement l'impact du polymorphisme associé à la MC. Il serait donc pertinent de caractériser la conséquence fonctionnelle de ces deux SNP sur la survie des bactéries AIEC intra-macrophagique, le processus autophagique ainsi que l'inflammation. Pour ce faire, nous pourrions réintroduire ces 192 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES anomalies génétiques dans une lignée de macrophages humains THP-1, grâce à l'outil CRISPR- Cas9 afin d'évaluer leur impact respectif sur la protéine traduite, la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC, le processus autophagique ainsi que sur l'inflammation induite par les macrophages. Nous étudierons l'impact sur la protéine traduite et sur le processus autophagique par western blot (ULK-1, IRGM, P62 et LC3) et l'inflammation induite par les macrophages en dosant les cytokines TNF-, IL-1, IL-6 et IL-10 dans le surnageant. Ces résultats permettraient ainsi de décrypter les mécanismes d'interaction entre le processus autophagique et les bactéries AIEC au sein des macrophages. L'objectif est d'approfondir la connaissance des mécanismes responsables de la maladie dans le but de développer de nouvelles thérapies individualisées. Etant donné le rôle avéré du processus autophagique dans la physiopathologie de la MC, plusieurs stratégies thérapeutiques d'induction de l'autophagie sont évaluées dans les MICI. En effet, une modulation médicamenteuse de l'autophagie, via du sirolimus (rapamycine) a déjà été utilisée pour traiter des MC réfractaires aux thérapies conventionnelles chez l'adulte et l'enfant en montrant une amélioration de la maladie et une cicatrisation de la muqueuse (Massey, Bredin and Parkes, 2008 ; Mutalib et al. , 2014). En revanche, il n'a pas été montré d'efficacité de l'évérolimus (dérivé du sirolimus) chez des patients atteints de MC avec une maladie active (Reinish et al. , 2008). Une autre molécule montrant des résultats encourageants in-vitro et in-vivo est le resvératrol. Ce polyphénol présent dans le vin et le raisin stimulerait la xénophagie, permettant la clairance des bactéries AIEC au sein de macrophages en culture et la diminution des réponses inflammatoires induite par les macrophages (Azzaz et al. , 2019). De plus, en modèle murin de colites induites au TNBS mimant une MICI, le resvératrol induirait la rémission de la maladie (Seoane-viao et al. , 2019). Cependant, une étude sur des patients atteints de RCH modérées à sévères, supplémentés ou non avec 500 mg de resvératrol a conclu à un résultat mitigé avec une diminution partielle de l'inflammation chez les patients 193 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES supplémentés (Samsami-kor et al. , 2015). Le processus autophagique est un processus ubiquiste, indispensable pour le maintien de l'homéostasie cellulaire (Ke et al. , 2017) . Ainsi, cibler des protéines impliquées dans ce processus pourrait avoir des effets secondaires non négligeables avec un rapport bénéfice/risque négatif pour le patient. En effet, ces stratégies sont actuellement principalement utilisées dans des situations o le patient est en échec thérapeutique. D'autre part, la mise en évidence chez des patients atteints de MC hébergeant des AIEC, d'un défaut de l'autophagie par des biomarqueurs tels que certains polymorphismes associés à la MC que nous avons identifiés (IRGM et ULK-1), pourrait également permettre de mieux sélectionner les bons candidats à un traitement inducteur de l'autophagie. 2. Etude du phénotype macrophagique suite à l'infection par les bactéries AIEC. Le phénotype du macrophage joue un rôle prépondérant dans l'amplification (phénotype pro-inflammatoire, M1) ou bien dans la résolution (phénotype anti-inflammatoire, M2) de l'inflammation (Murray, 2016 ; Shapouri-Moghaddam et al. , 2018). Ainsi, l'étude du phénotype macrophagique montre un intérêt grandissant notamment dans la compréhension des maladies inflammatoires et/ou infectieuses (Shapouri-Moghaddam et al. , 2018). Stapels et collaborateurs ont montré que Salmonella Typhimurium présentait plusieurs types de populations bactériennes intra-macrophagiques dont une nommée persisters ne se multipliant pas mais restant métaboliquement active. Ils ont observé que cette population reprogrammait le phénotype des macrophages primaires murins J774 à son avantage en inhibant le phénotype pro-inflammatoire M1 d'une part et d'autre part, en favorisant le phénotype anti-inflammatoire M2, par l'intermédiaire d'effecteurs du système de sécrétion de type 3 (Stapels et al. , 2018) . De la même manière, Mycobacterium tuberculosis entranerait un phénotype M1 en phase précoce d'infection déclenchant la formation d'un granulome puis modulerait ensuite le macrophage 194 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES vers un phénotype M2, en phase tardive d'infection (Refai et al. , 2018). Cette stratégie de modulation du phénotype macrophagique par des bactéries pathogènes leur permettrait de persister au sein de l'hôte sur le long terme dans un environnement moins bactéricide et pourrait ainsi être en partie responsable de rechutes cliniques. Ainsi, étudier l'impact de l'infection et de la persistance des bactéries AIEC sur le phénotype des macrophages pourrait potentiellement permettre de déterminer comment les AIEC arrivent à nicher au sein des macrophages. Sur le long terme, cela permettrait d'établir des stratégies thérapeutiques de modulation macrophagique visant à limiter la survie des bactéries AIEC et consécutivement diminuant l'inflammation observée dans la MC. L'étude préliminaire que nous avons menée au laboratoire a permis de confirmer que les bactéries AIEC persistent au sein des macrophages primaires humains pro-inflammatoires à un temps tardif d'infection. Cette persistance est associée à une réponse cytokinique spécifique et excessive, plutôt de type pro-inflammatoire avec une forte sécrétion par les macrophages de l'IL-1, l'IL- 6 et du TNF-. D'autre part, bien qu'incertaine, une interrelation semble exister entre la sécrétion des cytokines TNF-, IL-1, IL-10 et la sous unité p40 commune à l'IL-12 / l'IL-23 par les macrophages de patients atteints de MC infectés et la réplication intra-macrophagique de la souche AIEC LF82. Pour le moment, ces résultats préliminaires ne permettent pas de conclure quant à une modulation du phénotype macrophagique par les bactéries AIEC vers un phénotype de type M2. Il parat indispensable d'envisager des expériences complémentaires en utilisant des marqueurs de surface spécifique de chaque sous-type macrophagique, par cytométrie en flux, comme reporté dans l'étude de Mily et collaborateurs (Mily et al. , 2020) (Tableau 11). 195 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES Tableau 11 : Marqueurs caractéristiques des phénotypes macrophagiques humains M1 et M2, par cytométrie en flux. Ces marqueurs sont issus de l'étude de Mily et collaborateurs, 2020. De plus, récemment, il a été reporté la présence d'une population de bactéries AIEC intra- macrophagiques de type persisters (Demarre et al. , 2019). Par conséquent, il serait intéressant de pouvoir analyser le phénotype des macrophages en fonction du type de population bactérienne se trouvant au sein même d'un macrophage. Il se pourrait, comme révélé dans l'article de Stapel et collaborateurs (Stapels et al. , 2018), que ce soit uniquement les bactéries persisters qui modulent le phénotype du macrophage à leur avantage. Après avoir associé un phénotype macrophagique spécifique aux bactéries AIEC, nous pourrions confirmer les résultats obtenus sur des macrophages intestinaux en réalisant des co-marquages de marqueurs phénotypiques et des bactéries AIEC, sur des biopsies ou pièces opératoires de patients atteints de MC hébergeant ou non des bactéries AIEC. Nous pourrions aussi envisager d'isoler par microdissection au laser (Feig and Fisher, 2014) des macrophages sur biopsies ou pièces opératoires de patients atteints de MC AIEC vs AIEC- et de faire sur ces isolats une analyse protéomique ciblée vers les marqueurs phénotypiques. En parallèle, nous pourrions trier des macrophages M1 et M2 des biopsies ou pièces opératoires de patients atteints de MC afin de caractériser les bactéries présentes dans ces 2 types de population macrophagique. Par ailleurs, comme précédemment évoqué, Refai et collaborateurs ont associé le phénotype macrophagique à la présence de granulomes suite à l'infection par M. tuberculosis (Refai et al. , 2018). Le granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse est le facteur histologique 196 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES pathognomonique de la MC, et est associé à un phénotype plus agressif de la maladie (Johnson et al. , 2018). Une étude clinique a associé le phénotype M1 pro-inflammatoire des macrophages aux granulomes présents dans des biopsies coliques de patients atteints de MC (Das et al. , 2018) et il a été monté que les bactéries AIEC induisaient la formation de granulomes in-vitro (Meconi et al. , 2007). Ainsi, nous envisageons d'étudier l'interaction entre granulome, phénotype macrophagique et bactéries AIEC. Pour ce faire, nous pourrions initier une étude clinique incluant des patients MC hébergeant ou non des bactéries AIEC et présentant ou non des granulomes. Des co-marquages sur biopsies permettraient de décrypter la polarisation macrophagique (M1 : iNOS/CD68 et M2 : CD163/CD68 (Das et al. , 2018) en fonction de la présence des bactéries AIEC intra-macrophagiques et de granulomes. De plus, des marqueurs de l'inflammation tels que le TNF-, l'IL6, l'IL-1, l'IL-10 et l'IL-12p40 pourraient être analysés par dosage ELISA et RT-qPCR, à partir des biopsies. Cette étude permettrait de mettre en lumière l'importance des macrophages vis-à-vis des bactéries AIEC, dans la MC. 3. Stratégies thérapeutiques ciblant l'activation macrophagique chez les patients atteints de MC Récemment, une publication de Dheer et collaborateurs a révélé que le microbiote intestinal des phagocytes de la lamina propria était distinct de celui associé à la muqueuse, chez des patients atteints de MC (Dheer et al. , 2020). Notamment, ils ont révélé que le microbiote associé aux phagocytes était enrichi en espèces bactériennes appartenant au phylum des Proteobactéries (Dheer et al. , 2020). Ceci est en accord avec notre hypothèse, à savoir que les cellules immunitaires de la lamina propria de patients atteints de MC n'éliminent pas efficacement les Protéobactéries, et par conséquent renforce l'intérêt de développer des stratégies thérapeutiques ciblant l'interaction macrophages - AIEC chez les patients atteints de MC. 197 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES L'analyse protéomique que nous avons effectué sur des macrophages de patients atteints de MC a mis en évidence 4 protéines, CHI3L1, FLOT-1, CD82 et ILF3, dont l'expression est modulée différemment par le traitement anti-TNF- suite à l'infection par les bactéries AIEC. Par ailleurs, en appui aux données de protéomiques, nous avons montré une corrélation dépendante du traitement anti-TNF- entre l'abondance des protéines FLOT-1 et CHI3L1 et la survie intra-macrophagique des bactéries AIEC. Contrairement à la protéine ILF3, nous avons révélé une survie intra-macrophagique plus faible de la souche AIEC LF82 suite à la diminution de CD82 par siARN ou via sa neutralisation par ajout d'un anticorps neutralisant CD82, comparativement aux macrophages non traités. Il n'existe aucune étude à l'heure actuelle mettant en lumière le rôle de cette protéine dans la MC et/ou vis-à-vis des bactéries AIEC. Cependant, CD82 est spécifiquement recruté au niveau des phagosomes contenant des pathogènes incluant les bactéries Escherichia coli. Ce recrutement interviendrait avant la fusion des phagosomes avec les lysosomes (Artavanis-Tsakonas et al. , 2011). Il coordonnerait aussi la réponse immunitaire innée en modulant les voies de signalisation TLR9 et DECTIN-1 au sein des macrophages (N. S. Khan et al. , 2019 ; Tam et al. , 2020). Concernant FLOT-1, il a été montré une accumulation de cette protéine durant la maturation du phagosome au sein des macrophages (Duclos et al. , 2001). Dans ce sens, il a été observé une diminution de la colocalisation entre le parasite Leishmania donovani et FLOT-1 suggérant que le parasite inhibait la maturation du phagosome (Duclos et al. , 2001). Ainsi, il apparat pertinent de définir les rôles fonctionnels de FLOT-1 et CD82 dans la maturation du phagosome, vis-à-vis des bactéries AIEC. Exprimer stablement les protéines CD82 et FLOT-1 étiquetées avec une protéine fluorescente (CD82-mRFP ou FLOT-mRFP) (Artavanis- Tsakonas et al. , 2011) dans une lignée macrophagique THP-1 permettrait de suivre les protéines d'intérêts. Nous effectuerons une cinétique d'infection de la souche AIEC LF82-GFP ou de la souche non pathogène de laboratoire E. coli K-12 C600-GFP pour observer le processus de 198 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES recrutement des protéines d'intérêts au niveau des phagosomes. La génération de lignées THP- 1 K-O pour FLOT-1 ou CD82 via l'utilisation de la technologie CRISPR-Cas9 peut être envisagée. Le niveau de protéolyse intra-phagosomale sera mesuré par fluorescence en temps réel comme proposé dans l'article d'Hrtlova et collaborateurs et la leupeptine, inhibiteur de la protéolyse lysosomal, servira de contrôle négatif (Hrtlova et al. , 2018). En complément, des westerns blot de différents marqueurs de la maturation des phagosomes pourront être réalisés (endosome précoce : EEA1 ; endosome tardif : RAB7 ; phagolysosomes : LAMP-1 et Cathepsine D (Bringer et al. , 2006). Puisque nous avons montré un impact direct de l'expression intra-macrophagique de CD82 sur la survie des bactéries AIEC, nous pourrions mettre en place un modèle murin avec une ablation conditionnelle de CD82 dans la lignée monocytaire/macrophagique (souris K-O : LysMCre CD82fl/fl ; souris contrôles : LysMCre- CD82fl/fl (Klose, Zigrino and Mauch, 2013). Ainsi, nous décrypterons in-vivo la fonction de CD82 au sein des macrophages, durant le processus d'infection par les bactéries AIEC. La protéine CHI3L1 semble la meilleure cible thérapeutique visant à moduler l'activation macrophagique vis-à-vis des bactéries AIEC chez des patients atteints de MC, en échec thérapeutique. Nous avons révélé que le traitement anti-TNF- diminuait l'expression intra-macrophagique de la CHI3L1, limitant la survie des bactéries AIEC. En accord avec nos données, il a récemment été mis en évidence que le traitement anti-TNF- diminuait significativement la concentration sérique de la protéine CHI3L1 et était associé à la cicatrisation de la muqueuse dans une cohorte de patients atteints de RCH (Bruyn et al. , 2020). De plus, nous avons mis en évidence que les macrophages traités avec un anticorps anti- CHI3L1 présentaient une diminution de 60% de la survie des bactéries AIEC comparativement aux macrophages non traités. La protéine CHI3L1 est une glycoprotéine de 40 kDa, appartenant à la famille des glycoside hydrolase family 18, ne possédant plus d'activité chitinolytique suite à une mutation dans son domaine catalytique. Elle est exprimée et sécrétée par de 199 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES nombreuses cellules incluant les cellules épithéliales coliques, les macrophages et neutrophiles. Sa surexpression est associée à plusieurs types de maladies telles que le cancer, les maladies inflammatoires chroniques (MICI, arthrites rhumatoïdes) ou encore des maladies neurologiques, ou elle agirait en tant que protéine chimio-attractante, facteur de croissance ou mitogène (Deutschmann, Roggenbuck and Schierack, 2018 ; Zhao et al. , 2020). La protéine CHI3L1 est utilisée comme biomarqueur sérique et plasmatique de mauvais pronostique dans plusieurs types de cancers (Kzhyshkowska et al. , 2016) et son expression par les cellules cancéreuses coliques promeut notamment le recrutement des macrophages (Kawada et al. , 2011). Dans la MC, le mécanisme exact par lequel la protéine CHI3L1 exercerait ses effets pathologiques demeure faiblement connu. Cependant, la protéine CHI3L1 est utilisée comme un marqueur fécal fiable de l'inflammation intestinale chez les patients atteints de la MC (Buisson et al. , 2016) et il a été reporté une surexpression de cette protéine au sein de la lamina propria de patients atteints de MICI en phase active (Mizoguchi, 2006). De plus, la protéine CHI3L1 agit comme un récepteur pour l'adhésion des bactéries AIEC aux cellules épithéliales intestinales (CEI) en modèle murin de colite induite (Low et al. , 2013). Ainsi, la mise en place d'un traitement ciblant la protéine CHI3L1 chez des patients atteint de MC et hébergeant des AIEC pourrait avoir un double intérêt : il permettrait de limiter la colonisation des bactéries AIEC au niveau intestinal en bloquant un mécanisme d'adhésion (interaction entre la protéine bactérienne ChiA et le récepteur CHI3L1) et de réduire leur survie intra- macrophagique en restaurant la fonction bactéricide du macrophage. Cet effet pourrait, à terme, limiter l'inflammation chronique observée chez ces patients. Afin de confirmer l'importance de la protéine CHI3L1 dans l'interaction macrophages - bactéries AIEC dans la MC, nous avons pour projet de confirmer les données obtenues sur des macrophages intestinaux. Ces derniers pourraient être isolés en utilisant la technologie de microdissection au 200 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES laser sur des biopsies de patients atteints de MC porteurs ou non d'AIEC. Pour ce faire, les macrophages intestinaux et les Escherichia coli seront au préalable immuno-marqués, pour ensuite les sélectionner spécifiquement par microdissection (Feig and Fisher, 2014). Après les avoir collectés, nous pourrons procéder à des RT-qPCR, westerns blot et/ou analyse protéomique ciblée afin d'évaluer le niveau d'expression de la protéine CHI3L1 en fonction du statut AIEC. Sur le long terme, la mise en place d'un modèle murin C57BL/6 K-O pour CHI3L1 spécifiquement dans la lignée monocytaire/macrophagique et les cellules épithéliales intestinales serait réellement intéressant. Nous étudierons le rôle fonctionnel de CHI3L1 sur la colonisation intestinale (muqueuse et phagocytes de la lamina propria) et la dissémination des bactéries AIEC, l'inflammation ainsi que le phénotype des macrophages intestinaux. En parallèle et dans un but thérapeutique, après avoir induit une colite au dextran sulfate sodium (DSS) à des souris C57BL/6 WT, nous pourrions procéder à l'injection d'anticorps anti- CHI3L1 en intra-veineux ou sous-cutanés, et infecter ou non les souris avec plusieurs souches de bactéries AIEC. Ainsi, nous pourrons évaluer l'effet des anticorps anti-CHI3L1 sur la colonisation par les bactéries AIEC ainsi que leur dissémination et sur l'inhibition de l'inflammation. Concernant la relation entre l'expression macrophagique de la protéine CHI3L1 et la réponse inflammatoire, il a été révélé une interaction directe entre CHI3L1 et le récepteur RAGE (receptor for advanced glycation endproducts) (Low et al. , 2015). Il a, de plus, été rapporté que ce récepteur serait impliqué dans l'inflammation intestinale chez des patients atteints de MICI (Body-Malapel et al. , 2019). Nous nous proposons donc de suivre les différents acteurs de cette voie pro-inflammatoire (STAT3, -catenin, NF-B (Low et al. , 2015) au niveau intestinal dans les deux modèles murins précités. Enfin, si ces études en modèle murin conduisent à des résultats concluants et prometteurs sur l'étude de la protéine CHI3L1 comme cible thérapeutique, alors nous projetterons de designer un anticorps anti- 201 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES CHI3L1 en collaboration avec des industriels avant de procéder à une étude clinique pilote sur des patients atteints de MC modérée à sévère, porteurs d'AIEC et en échec thérapeutique. La modulation de l'activité des macrophages représente une nouvelle stratégie thérapeutique attractive dans l'élimination directe des bactéries pathobiontes et dans notre contexte des bactéries AIEC. Elle pourrait potentiellement permettre de diminuer ou stopper l'évolution naturelle de la MC. Dans ce contexte, d'autres stratégies ciblant directement et/ou indirectement les AIEC sont envisagées ou en cours dans la MC (Figure 46). Figure 46 : Stratégies thérapeutiques ciblant les bactéries AIEC dans la maladie de Crohn. La modulation des macrophages permettrait de restaurer leur activité bactéricide et ainsi d'éliminer les bactéries AIEC intra-macrophagiques. L'utilisation d'un anticorps anti-CHI3L1 comme thérapie dans la MC aurait un double impact, à savoir, l'inhibition de l'adhésion des bactéries AIEC aux cellules épithéliales intestinales et l'élimination des bactéries AIEC intra-macrophagiques (Adaptée d'après Palmela et al. 2017). En effet, la composition du microbiote intestinal peut-être bénéfiquement modifiée par l'intermédiaire d'un programme nutritionnel ou d'activité physique spécifique, de la transplantation de microbiote fécal ou encore d'une supplémentation en prébiotiques, probiotiques ou symbiotiques (Palmela et al. , 2017). Toutefois, à l'heure actuelle, ces stratégies visant le microbiote dans sa globalité montrent des résultats décevants dans la MC (Chermesh 202 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES et al. , 2007 ; Wasilewski et al. , 2015 ; Lichtenstein and Avni-biron, 2016 ; Albenberg et al. , 2019 ; Coqueiro et al. , 2019 ; Gutin et al. , 2019 ; Sokol et al. , 2020). Ainsi, cibler spécifiquement les bactéries AIEC, impliquées dans la pathogénèse de la MC, pourrait s'avérer plus efficace dans le traitement de la MC. Des molécules anti-adhésives inhibant l'interaction entre FimH présent sur les pili de type 1 des bactéries AIEC et le récepteur CEACAM6, permettent de limiter l'adhésion des bactéries aux cellules épithéliales intestinales et de ce fait l'inflammation intestinale (Sivignon et al. , 2017). Par ailleurs, des traitements biologiques sont envisagés tels que les bactériophages et les bactéries prédatrices, qui élimineraient directement les bactéries AIEC de manière très spécifique au sein du microbiote intestinal (Palmela et al. , 2017 ; Chervy, Barnich and Denizot, 2020). La modulation de l'activité des macrophages, comme l'induction de l'autophagie, représente une thérapie ciblant les défenses de l'hôte vis-à-vis de bactéries pathobiontes et/ou pathogènes. Cette stratégie induirait l'élimination directe des bactéries AIEC, diminuant de ce fait l'inflammation intestinale chez des patients atteints de MC porteurs d'AIEC. Dans notre étude, l'identification de la protéine CHI3L1 comme cible thérapeutique semble prometteuse puisque sa neutralisation permettrait à la fois d'influencer l'adhésion des bactéries AIEC aux cellules épithéliales mais également de les éliminer plus efficacement par la modulation des macrophages intestinaux (Figure 46). 203 DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES Figure 47 : Schéma bilan du travail de thèse. L'infection par les bactéries AIEC modifie clairement le protéome des macrophages et induit la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires. Cette sécrétion peut-être en partie responsable de l'inflammation observée dans la MC. Les macrophages de patients atteints de MC sans traitement anti-TNF- (MC anti-TNF-) n'arrivent pas à contrôler la réplication des bactéries AIEC, déclenchant la sécrétion de la protéine inflammatoire CHI3L1 et de cytokines pro-inflammatoires potentiellement de façon chronique. Cette sécrétion cytokinique peut également favoriser la réplication des bactéries AIEC, leur permettant d'utiliser le macrophage comme niche de réplication. Ce défaut peut, de plus, être lié à des polymorphismes de gènes associés à la MC et notamment impliqués dans le processus autophagique (ULK-1 et IRGM). Le traitement anti-TNF- (MC anti-TNF-) limite la réplication intra-macrophagique des bactéries AIEC en régulant l'expression de protéines spécifiques telles que flotillin-1 (FLOT1) et chitinase 3-like 1 (CHI3L1). Ainsi le traitement anti-TNF- restaurerait l'activité microbicide du macrophage. 204 CONCLUSION GENERALE IV. CONCLUSION GENERALE Les macrophages, cellules jouant un rôle primordial dans l'inflammation, représentent des cellules cibles prometteuses pour l'identification de nouvelles pistes thérapeutiques dans la MC. Les travaux menés au cours de cette thèse ont permis de davantage caractériser le défaut des macrophages de patients atteints de MC vis-à-vis de l'infection par les bactéries AIEC. En plus d'avoir confirmé que les macrophages de patients atteints de MC n'arrivent pas à contrôler la réplication des bactéries AIEC en relation avec certains polymorphismes, ces travaux ont mis en évidence un nouveau rôle des anti-TNF dans l'élimination des bactéries AIEC au sein des macrophages de patients atteints de MC. Cette découverte a consécutivement permis d'identifier de nouvelles protéines macrophagiques modulées suite à l'infection par les bactéries AIEC. L'ensemble de données rapportées dans ce manuscrit est résumé sous forme schématique en Figure 47. La protéine CHI3L1 pourrait ainsi représenter une nouvelle cible thérapeutique idéale visant à moduler l'état d'activation des macrophages intestinaux, limitant de manière spécifique, la colonisation intestinale des bactéries AIEC et l'inflammation chronique observée chez les patients atteints de MC. La poursuite de ces travaux sera donc de valider l'intérêt des cibles protéiques macrophagiques identifiées, sur des modèles expérimentaux in-vitro et in-vivo. Ces cibles pourront déboucher in-fine sur la mise en place de nouvelles stratégies thérapeutiques visant à moduler les macrophages intestinaux chez les patients atteints de MC. 205 CONCLUSION GENERALE 206 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 207 Abdallah, A. M. et al. (2007) Type VII secretion mycobacteria show the way', 5(november). Abdelhalim, K. A. , Uzel, A. and nal, N. G. 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Au troisième jour de culture des HMDM, le milieu a été renouvelé avec le milieu identique à celui utilisé lors de la mise en culture (RPMI 1640 10% SVF 1% Glutamine 20ng/mL rh-GM- CSF). La veille de l'infection des HMDM, le milieu de culture a été renouvelé en y ajoutant une pression de stimulation avec 20ng/mL d'interféron gamma (IFN-) et 10ng/mL de lipopolysaccharide (LPS), permettant de polariser les macrophages en un phénotype pro- inflammatoire. 244 Annexe 2 : Capacités de survie intra-macrophagique des bactéries AIEC souches 156 et 170 Capacités d'infection précoce à 1h post-infection et de survie à 6h post-infection au sein des HMDM, des deux souches AIEC, 156 et 170, issues d'un protocole clinique réalisé au laboratoire M2iSH et utilisées lors du protocole expérimental. L'infection a été réalisée à MOI 100 et les résultats sont exprimés en % comparativement à la souche de référence des AIEC, LF82. La souche E. coli K-12 C600 est utilisée comme témoin négatif. Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant un test de student. n 3. 245 Annexe 3 : Curriculum Vitae scientifique Clara DOUADI Née le 15/11/1992, Française Adresse personnelle 7 rue Barbançon 63 000 Clermont Ferrand Tel : 07 82 71 81 58 Adresse professionnelle 28 place Henri Dunant 63 001 Clermont Ferrand Tel : 04 73 17 83 69 clara. douadi@uca. fr DOMAINES DE COMPETENCE Recherche fondamentale et clinique transversale Enseignements et encadrements d'étudiants Thématiques : Pathologies chroniques intestinales, microbiote, immunologie, physiologie, interaction hôte / pathogène Modèles : In-vitro, humains Techniques : Biologie cellulaire, biologie moléculaire, biochimie, microbiologie, analyse protéomique FORMATION 2017- à maintenant. Doctorat d'Université spécialité Microbiologie. Laboratoire M2iSH, Clermont-Ferrand. Allocation MENRT. Ecole doctorale des Sciences de la Vie, Santé, Agronomie et Environnement. Formations : statistiques, protéomique quantitative, cytométrie en flux et Sauveteur Secouriste au Travail 2015 2017. Master Génétique et Physiologie recherche. Université Clermont Auvergne. Master 1 et 2 : mention Bien. Certificat d'expérimentation animal de niveau 1 2010 2013. Licence Sciences de la vie parcours Biologie des Organismes et des Ecosystèmes. Université Bordeaux 1. EXPERIENCES PROFESSIONNELLES 2017- à maintenant. Doctorat d'Université spécialité Microbiologie Etude du comportement des macrophages de patients atteints de maladie de Crohn en réponse ou non à des Escherichia coli adhérents et invasifs. Laboratoire M2iSH, UMR Université d'Auvergne/Inserm 1071, USC INRAE 2018, Clermont-Ferrand. Financement type bourse ministérielle (MENRT). Thèse dirigée par Dr Anthony BUISSON et le Pr Nicolas BARNICH. 2017. Stage de master II (6 mois) Etude du comportement des macrophages de patients atteints de maladie de Crohn en réponse aux Escherichia coli adhérents et invasifs. Laboratoire M2iSH, UMR Université d'Auvergne/Inserm 1071, USC INRAE 2018, Clermont-Ferrand. Stage encadré par Dr Anthony BUISSON et le Pr Nicolas BARNICH. 246 2016. Stage de master I (2 mois) Etude des dynamiques chromatiniennes sur les réponses à la lumière et à la température chez Arabidopsis thaliana Institut Biologique de l'Ecole Normale Supérieure, CNRS UMR8197, Inserm U1024, Paris. Stage encadré par Martin ROUGE et Dr Fredy BARNECHE. ENSEIGNEMENTS ET ENCADREMENTS 2018-2020. Enseignements en Immunologie IUT de Clermont-Ferrand, département Génie Biologique. 2ème année de DUT. Travaux dirigés et travaux pratiques. 64h équivalent TD annuel. 2019-2020. Encadrement de stagiaires 04-07 / 2019 : Michel FIGUEIRA Étude de la modulation du phénotype des macrophages par des souches AIEC dans le contexte de la maladie de Crohn . 2ème année de DUT Génie Biologie, option Analyses Biologiques et Biochimiques, Université d'Auvergne. 02-08 / 2020 : Michel FIGUEIRA Étude du dysfonctionnement des macrophages de patients atteints de maladie de Crohn à l'état basal et après infection par les AIEC . Licence professionnelle métiers de la santé : Technologie, Génétique Moléculaire et Culture Cellulaire (GMC), Université de Lorraine. 02 / 2020 (Une semaine) : Ana TOTY Stage découverte de 3ème, Collège Jules Ferry, Aurillac. PRODUCTION ET DIFFUSION SCIENTIFIQUE Publications Anti-TNF agents restrict adherent-invasive E. coli replication in modulating macrophages activity in patients with Crohn's disease. Soumission prochaine. Clara Douadi, Emilie Vazeille, Christophe Chambon, Michel Hébraud, Marie Dodel, Bruno Pereira, Dilek Coban, Anthony Buisson, Nicolas Barnich. Macrophages Inability to Mediate Adherent-Invasive E. coli Replication is linked to Autophagy in Crohn's Disease Patients. Cells, 2019. Clara Douadi, Anthony Buisson, Lemlih Ouchchane, Marion Goutte, Jean-Pierre Hugot, Analle Dubois, Régine Minet-Quinard, Damien Bouvier, Gilles Bommelaer, Emilie Vazeille et Nicolas Barnich. ( Contribution équivalente des auteurs) Communications orales Anti-TNF agents restrict adherent-invasive E. coli replication in modulating macrophages activity in patients with Crohn's disease. Clara Douadi, Emilie Vazeille, Christophe Chambon, Michel Hébraud, Marie Dodel, Bruno Pereira, Dilek Coban, Anthony Buisson, Nicolas Barnich. Journée des Ecoles Doctorales SVSAE, Octobre 2020, Clermont-Ferrand, France. Quantitative proteomics analysis of macrophages from Crohn's Disease patients and infected with adherent-invasive Escherichia coli. Clara Douadi, Emilie Vazeille, Christophe Chambon, Michel Hébraud, Marie Dodel, Bruno Pereira, Dilek Coban, Anthony Buisson et Nicolas Barnich. 15th Congress of ECCO - Inflammatory Bowel Diseases, Février 2020, Vienne, Autriche. Macrophages Inability to Mediate Adherent-Invasive E. coli Replication is linked to Autophagy in Crohn's Disease Patients. Clara Douadi, Anthony Buisson, Lemlih Ouchchane, Marion Goutte, Jean-Pierre Hugot, Analle Dubois, Régine Minet-Quinard, Damien Bouvier, Gilles Bommelaer, Emilie Vazeille and Nicolas Barnich. CFATG9 : 9th scientific days on Autophagy, Novembre 2019, Obernai, France. Short talk award. 247 Communications affichées Impact of anti-TNF- agents on macrophages response to adherent-invasive Escherichia coli infection in patients with Crohn's disease. Clara Douadi, Emilie Vazeille, Christophe Chambon, Michel Hébraud, Marie Dodel, Bruno Pereira, Dilek Coban, Anthony Buisson, Nicolas Barnich. UEGW Virtual, Octobre 2020. Macrophages Inability to Mediate Adherent-Invasive E. coli Replication is linked to Autophagy in Crohn's Disease Patients. Clara Douadi, Anthony Buisson, Lemlih Ouchchane, Marion Goutte, Jean-Pierre Hugot, Analle Dubois, Régine Minet-Quinard, Damien Bouvier, Gilles Bommelaer, Emilie Vazeille and Nicolas Barnich. UEGW, 26th United Gastroenterology, Octobre 2018, Vienne, Autriche. Obtention d'une bourse Travel grantde 750 euros. Macrophages Inability to Mediate Adherent-Invasive E. coli Replication is linked to Autophagy in Crohn's Disease Patients. Clara Douadi, Anthony Buisson, Lemlih Ouchchane, Marion Goutte, Jean-Pierre Hugot, Analle Dubois, Régine Minet-Quinard, Damien Bouvier, Gilles Bommelaer, Emilie Vazeille and Nicolas Barnich. Digestive Disease Week, Juin 2018, Washington, Etats-Unis. Macrophages Inability to Mediate Adherent-Invasive E. coli Replication is linked to Autophagy in Crohn's Disease Patients. Clara Douadi, Anthony Buisson, Lemlih Ouchchane, Marion Goutte, Jean-Pierre Hugot, Analle Dubois, Régine Minet-Quinard, Damien Bouvier, Gilles Bommelaer, Emilie Vazeille and Nicolas Barnich. Société de Physiologie et de Biologie Intégrative, Juin 2018, Lille. Macrophages Inability to Mediate Adherent-Invasive E. coli Replication is linked to Autophagy in Crohn's Disease Patients. Clara Douadi, Anthony Buisson, Lemlih Ouchchane, Marion Goutte, Jean-Pierre Hugot, Analle Dubois, Régine Minet-Quinard, Damien Bouvier, Gilles Bommelaer, Emilie Vazeille and Nicolas Barnich. 8th Proteasome and autophagy congress, Avril 2018, Clermont-Ferrand. Macrophages Inability to Mediate Adherent-Invasive E. coli Replication is linked to Autophagy in Crohn's Disease Patients. Clara Douadi, Anthony Buisson, Lemlih Ouchchane, Marion Goutte, Jean-Pierre Hugot, Analle Dubois, Régine Minet-Quinard, Damien Bouvier, Gilles Bommelaer, Emilie Vazeille and Nicolas Barnich. 13th Congress of ECCO - Inflammatory Bowel Diseases, February 2018, Vienne, Autriche. Diffusion et vulgarisation scientifiques diverses 05/03/2019. Echange Doctorants-Lycéens. Présentation du cursus universitaire et du projet de thèse. Lycée Sidoine Apollinaire, Clermont-Ferrand. 18/09/2019. Animation d'un atelier bactéries pour des patients atteints de maladie inflammatoire chronique de l'intestin. Découverte du monde de la recherche au sein du laboratoire M2iSH. Membres de l'Association François- Aupetit. 22/11/2019. Prix du meilleur oral au congrès Club Francophone de l'AuTophaGie 2019 (CFATG9). 248 | HAL | Scientific |
Résections limitées du pancréas pour tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse non invasive | WMT16 | Scientific |
EMBALLAGE EXTERIEUR CONDITIONNEMENT STANDARD (ETUI) | EMEA_V3 | Medicinal |
Interactions lipoprotéines-phospholipases au cours de l'hémolyse provoquée par le venin de Vipera aspis | WMT16 | Scientific |
Dépression, pensées dysfonctionnelles et trait de personnalité chez les aidants familiaux de patients aux troubles cognitifs majeurs : une étude observationnelle Julia Elbaum To cite this version : Julia Elbaum. Dépression, pensées dysfonctionnelles et trait de personnalité chez les aidants famil- iaux de patients aux troubles cognitifs majeurs : une étude observationnelle. Médecine humaine et pathologie. 2020. dumas-02998661 HAL Id : dumas-02998661 Submitted on 10 Nov 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITE DE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE DE NICE ANNEE 2020 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Dépression, pensées dysfonctionnelles et traits de personnalité chez les aidants familiaux de patients avec troubles cognitifs majeurs. Une étude observationnelle. Présentée et soutenue le 15 Octobre 2020 à Nice Par Julia ELBAUM Née le 20 Février 1991, à MARSEILLE Centre de soin La Bastide de Caillan DIRECTEUR DE THESE : Dr DESTANQUE Jean-François MEMBRES DU JURY : Pr ROBERT Philipe Centre mémoire Claude Pompidou Président du jury Pr BENOIT Michel CHU Pasteur de Nice Assesseur Pr GUERIN Olivier CHU de Cimiez Assesseur UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE Liste des enseignants au 1er septembre 2019 à la Faculté de Médecine de Nice Doyen Pr. BAQUÉ Patrick Vicedoyens Pédagogie Recherche Etudiants Pr. ALUNNI Véronique Pr DELLAMONICA jean M. JOUAN Ro- bin Chargé de mission projet Campus Pr. PAQUIS Phi- lippe Conservateur de la bibliothèque Mme AMSELLE Danièle Directrice administrative des services Mme CALLEA Isa- belle Doyens Honoraires M. RAMPAL Patrick M. BENCHIMOL Daniel UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE Liste des enseignants au 1er septembre 2019 à la Faculté de Médecine de Nice PROFESSEURS CLASSE EXCEPTIONNELLE M. M. Mme M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. Mme M. M. M. M. M. M. Mme M. M. M. M. M. M. M. M. BAQUÉ Patrick BERNARDIN Gilles BLANCPEDEUTOUR Florence BOILEAU Pascal DARCOURT Jacques DRICI MilouDaniel ESNAULT Vincent FUZIBET JeanGabriel GILSON Éric GUGENHEIM Jean HASSEN KHODJA Reda HÉBUTERNE Xavier HOFMAN Paul ICHAI Carole LACOUR JeanPhilippe LEFTHERIOTIS Georges MARQUETTE CharlesHugo MARTY Pierre MICHIELS JeanFrançois MOUROUX Jérôme PAQUIS Véronique PAQUIS Philippe PRADIER Christian QUATREHOMME Gérald RAUCOULESAIMÉ Marc ROBERT Philippe SCHNEIDER Stéphane THYSS Antoine TRAN Albert Anatomie Chirurgie Générale (42. 01) Réanimation Médicale (48. 02) Cancérologie Génétique (47. 02) Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50. 02) Biophysique et Médecine Nucléaire (43. 01) Pharmacologie Clinique (48. 03) Néphrologie (5203) Médecine Interne (53. 01) Biologie Cellulaire (44. 03) Chirurgie Digestive (52. 02) Chirurgie Vasculaire (51. 04) Nutrition (44. 04) Anatomie et Cytologie Pathologiques (42. 03) Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48. 01) DermatoVénéréologie (50. 03) Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (51. 04) Pneumologie (51. 01) Parasitologie et Mycologie (45. 02) Anatomie et Cytologie Pathologiques (42. 03) Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (51. 03) Génétique (47. 04) Neurochirurgie (49. 02) Épidémiologie, Économie de la Santé et Prévention (46. 01) Médecine Légale et Droit de la Santé (46. 03) Anesthésie et Réanimation Chirurgicale (48. 01) Psychiatrie d'Adultes (49. 03) Nutrition (44. 04) Cancérologie, Radiothérapie (47. 02) Hépato Gastroentérologie (52. 01) UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE Liste des enseignants au 1er septembre 2019 à la Faculté de Médecine de Nice PROFESSEURS PREMIERE CLASSE Mme M. M. M. Mme M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. Mme M. M. M. M. ASKENAZYGITTARD Florence BARRANGER Emmanuel BÉRARD Étienne BONGAIN André BREUIL Véronique CASTILLO Laurent CHEVALLIER Patrick DE PERETTI Fernand FERRARI Émile FERRERO JeanMarc FONTAINE Denys GIBELIN Pierre HANNOUNLEVI JeanMichel LEVRAUT Jacques LONJON Michel MOUNIER Nicolas PADOVANI Bernard PASSERON Thierry PICHE Thierry RAYNAUD Dominique ROSENTHAL Éric STACCINI Pascal THOMAS Pierre TROJANI Christophe Pédopsychiatrie (49. 04) Gynécologie Obstétrique (54. 03) Pédiatrie (54. 01) GynécologieObstétrique (54. 03) Rhumatologie (50. 01) O. R. L. (55. 01) Radiologie et Imagerie Médicale (43. 02) AnatomieChirurgie Orthopédique (42. 01) Cardiologie (51. 02) Cancérologie ; Radiothérapie (47. 02) Neurochirurgie (49. 02) Cardiologie (51. 02) Cancérologie ; Radiothérapie (47. 02) Médecine d'urgence (48. 05) Neurochirurgie (49. 02) Cancérologie, Radiothérapie (47. 02) Radiologie et Imagerie Médicale (43. 02) DermatoVénéréologie (5003) Gastroentérologie (52. 01) Hématologie (47. 01) Médecine Interne (53. 01) Biostatistiques et Informatique Médicale (46. 04) Neurologie (49. 01) Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50. 02) UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE Liste des enseignants au 1er septembre 2019 à la Faculté de Médecine de Nice PROFESSEURS DEUXIEME CLASSE Mme M. M. Mme Mme M. M. M. M. M. Mme M. Mme M. M. M. M M. Mme Mme M. M. M. M M. M. M. Mme M. M. ALUNNI Véronique ANTY Rodolphe BAHADORAN Philippe BAILLIF Stéphanie BANNWARTH Sylvie BENIZRI Emmanuel BENOIT Michel BERTHET JeanPhilippe BOZEC Alexandre BREAUD Jean BURELVANDENBOS Fanny CHEVALIER Nicolas CHINETTI Giulia CLUZEAU Thomas DELLAMONICA Jean DELOTTE Jérôme FAVRE Guillaume FOURNIER JeanPaul GIORDANENGO Valérie GIOVANNINICHAMI Lisa GUÉRIN Olivier IANNELLI Antonio ILIE Marius JEAN BAPTISTE Elixène ROHRLICH Pierre ROUX Christian RUIMY Raymond SACCONI Sabrina SADOUL JeanLouis VANBIERVLIET Geoffroy Médecine Légale et Droit de la Santé (46. 03) Gastroentérologie (52. 01) Cytologie et Histologie (42. 02) Ophtalmologie (55. 02) Génétique (47. 04) Chirurgie Générale (53. 02) Psychiatrie (49. 03) Chirurgie Thoracique (5103) ORL Cancérologie (47. 02) Chirurgie Infantile (5402) Anatomie et Cytologie pathologiques (42. 03) Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (54. 04) BiochimieBiologie Moléculaire (44. 01) Hématologie (47. 01) réanimation médicale (48. 02) Gynécologieobstétrique (54. 03) Néphrologie (4402) Thérapeutique (4804) BactériologieVirologie (45. 01) Pédiatrie (54. 01) Méd. In ; Gériatrie (53. 01) Chirurgie Digestive (52. 02) Anatomie et Cytologie pathologiques (42. 03) Chirurgie vasculaire (51. 04) Pédiatrie (54. 01) rhumatologie (50. 01) Bactériologievirologie (45. 01) Neurologie (49. 01) Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (54. 04) Gastroentérologie (52. 01) 2 UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE Liste des enseignants au 1er septembre 2019 à la Faculté de Médecine de Nice MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS PRATICIENS HOSPITALIERS AMBROSETTI Damien BERNARDPOMIER Ghislaine BRONSARD Nicolas CAMUZARD Olivier CONTENTILIPRANDI Julie DOGLIO Alain DOYEN Jérôme FOSSE Thierry GARRAFFO Rodolphe HINAULT Charlotte HUMBERT Olivier LAMY Brigitte LONGMIRA Elodie M. Mme M. M. Mme M. M M. M. Mme M. Mme Mme Mme MAGNIÉ MarieNolle M. Mme MOCERI Pamela M. Mme MUSSOLASSALLE Sandra M. Mme M. Mme M. M. Mme M. NAÏMI Mourad POMARES Christelle SAVOLDELLI Charles SEITZPOLSKI barbara SQUARA Fabien TESTA Jean THUMMLER Susanne TOULON Pierre MASSALOU Damien MONTAUDIE Henri Cytologie et Histologie (42. 02) Immunologie (47. 03) Anatomie Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (42. 01) Chirurgie Plastique (5004) Médecine d'urgence ( 4804) BactériologieVirologie (45. 01) Radiothérapie (47. 02) BactériologieVirologieHygiène (45. 01) Pharmacologie Fondamentale (48. 03) Biochimie et biologie moléculaire (44. 01) Biophysique et Médecine Nucléaire (43. 01) Bactérilogievirologie ( 45. 01) Cytologie et Histologie (42. 02) Physiologie (44. 02) Chirurgie Viscérale ( 5202) Cardiologie (51. 02) Dermatologie (50. 03) Anatomie et Cytologie pathologiques (42. 03) Biochimie et Biologie moléculaire (44. 01) Parasitologie et mycologie (45. 02) Chirurgie maxillofaciale et stomatologie (55. 03) Immunologie (47. 03) Cardiologie (51. 02) Épidémiologie Économie de la Santé et Prévention (46. 01) Pédopsychiatrie ( 4904) Hématologie et Transfusion (47. 01) 3 UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE Liste des enseignants au 1er septembre 2019 à la Faculté de Médecine de Nice MAITRE DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS M. Mme DARMON David GROS Auriane Médecine Générale (53. 03) Orthophonie (69) PROFESSEURS AGRÉGÉS Mme LANDI Rebecca Anglais PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE M. M. DURAND Matthieu SICARD Antoine Urologie (52. 04) Néphrologie (5203) PROFESSEURS ASSOCIÉS M. Mme MONNIER Brigitte GARDON Gilles Médecine Générale (53. 03) Médecine Générale (53. 03) MAITRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS Mme M. M. CASTA Céline GASPERINI Fabrice HOGU Nicolas Médecine Générale (53. 03) Médecine Générale (53. 03) Médecine Générale (53. 03) 4 UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE Liste des enseignants au 1er septembre 2019 à la Faculté de Médecine de Nice Constitution du jury en qualité de 4ème membre Professeurs Honoraires M. AMIEL Jean M ALBERTINI Marc M. BALAS Daniel M. BATT Michel M. BLAIVE Bruno M. BOQUET Patrice M. BOURGEON André M. BOUTTÉ Patrick M. BRUNETON JeanNol Mme BUSSIERE Françoise M. CAMOUS JeanPierre M. CANIVET Bertrand M. CASSUTO Jillpatrice M. CHATEL Marcel M. COUSSEMENT Alain Mme CRENESSE Dominique M. DARCOURT Guy M. DELLAMONICA Pierre M. DELMONT Jean M. DEMARD François M. DESNUELLE Claude M. DOLISI Claude Mme EULLERZIEGLER Liana M. FENICHEL Patrick M . FRANCO Alain M. FREYCHET Pierre M. C. U. Honoraires M. GASTAUD Pierre M. GÉRARD JeanPierre M. GILLET JeanYves M. GRELLIER Patrick M. GRIMAUD Dominique M. HOFLIGER Philippe M. JOURDAN Jacques M. LAMBERT JeanClaude M. LAZDUNSKI Michel M. LEFEBVRE JeanClaude M. LE FICHOUX Yves Mme LEBRETON Elisabeth M. MARIANI Roger M. MASSEYEFF René M. MATTEI Mathieu M. MOUIEL Jean Mme MYQUEL Martine M. ORTONNE JeanPaul M. PRINGUEY Dominique M. SANTINI Joseph M. SAUTRON Jean Baptiste M. SCHNEIDER Maurice M. TOUBOL Jacques M. TRAN Dinh Khiem M VAN OBBERGHEN Emmanuel M. ZIEGLER Gérard M. ARNOLD Jacques M. BASTERIS Bernard M. BENOLIEL José Mlle CHICHMANIAN RoseMarie Mme DONZEAU Michèle M. EMILIOZZI Roméo M. FRANKEN Philippe M. GASTAUD Marcel M. GIUDICELLI Jean M. MAGNÉ Jacques Mme MEMRAN Nadine M. MENGUAL Raymond M. PHILIP Patrick M. POIRÉE JeanClaude Mme ROURE MarieClaire 5 REMERCIEMENTS A Monsieur le Président du Jury, le Pr Philippe Robert, Merci Philippe pour vous confiance, votre support constant et le rôle que vous avez joué dans mon internat. J'ai découvert un intérêt pour les troubles cognitifs, et je sais maintenant diagnostiquer une apathie correctement ! Le centre mémoire aura été mon stage favori, et cela, grâce à tout ce que vous avez construit là-bas avec les nouvelles technologies. J'espère que nous pourrons continuer à travailler ensemble sur des nouveaux projets A mon Directeur de Thèse, Jean-François Destanque, Toi qui m'as fait confiance, en reprenant au pied levé une thèse qui s'annonçait compliquée toi qui a été présent tout le long, en me questionnant, me poussant dans ma réflexion, avec la plus grande des bienveillances. J'admire ta manière humaine d'exercer la psychiatrie, tout en modestie et avec un grand savoir derrière. Tu sais l'amitié que j'ai pour toi, j'espère que mon avenir professionnel me permettra de te côtoyer encore longtemps. A Monsieur le Professeur Benoit, Merci pour la formation que vous nous avez délivré au cours de notre internat, et de l'intérêt et de l'investissement dont vous faites preuves pour tous les internes de psychiatrie. Toujours disponible, je vous remercie pour le savoir que vous m'avez transmis. Au Professeur Olivier Guérin, Je te remercie de m'avoir donné l'opportunité professionnelle de travailler avec toi, en ayant l'idée de créer ce poste d'assistante partagée. Tu me fais confiance depuis le départ, et tu sais que cela est réciproque. J'ai de grandes ambitions pour notre collaboration, l'avenir sera fait de nouveaux projets ensemble, je n'en doute pas. 6 A ma famille A mes parents. Qui m'ont toujours soutenu, fais confiance lors de ma crise médicale , ou je me demandais si ma place était bien en médecineVous aviez raison, j'ai trouvé ma passion dans la psychiatrie. Vous êtes une source d'inspiration pour moi, des modèles de bienveillance, d'honnête et de courage, j'espère pouvoir faire honneur aux valeurs que vous m'avez transmise. Je n'ai pas toujours été facile, avec mes remises en question, doute, quête de liberté, mais vous avez toujours su me remettre sur la bonne route. A ma sœur, On te prend souvent pour ma jumelle, on a tant en commun tout en étant si complémentaire ! Le yin et le Yang, tu as toujours su m'équilibrer et me dire les choses quand il fallait. Merci pour ta gentillesse, ton soutien, je ne pourrai pas avoir de meilleure sœur que toi. Je suis fière de ton parcours, tu seras brillante dans ton métier, la cardiologie est chanceuse de t'avoir dans ses rangs ! Au fait, ou sont les boutones de Ponce ? A mes grands-parents, Qui m'ont toujours montré beaucoup de fierté et d'admiration tout au long de mes études. Merci de la gentillesse avec laquelle vous vous êtes occupé de moi enfant, j'ai tellement de bons souvenirs dans la tête grâce à vous (la forêt noire, le cinéma le mercredi après midi et le Monopoly, trio gagnant des moments avec vous). A Rosa, Ma nounou, qui m'a toujours comprise, aimé comme une fille. Je n'ai pas toujours eu les mots pour te témoigner ma gratitude et mon amour, en bonne handicapé de l'émotion que je suis parfois Ce parcours, c'est aussi grâce à toi que j'ai pu en arriver là, merci pour tous tes bons soins pendant ma première année et ma D4, quand je travaillais sur mon lit et que pensais toujours à me demander si j'avais besoin de quelque chose. A Anthony, mon beau-frère, Qui m'a toujours témoigné une grande amitié, du soutien inconditionnel et de l'affection. Je parfois été maladroite, mais tu sais à quel point tu es une personne importante dans la famille, et à quel point je suis heureuse que ma sœur ait un mari tel que toi. Merci de tout ce que tu as fait pour moi depuis 5 ans, merci d'être qui tu es. 7 A mes cousins, Aurélie Toinou Greg et Souph, qui me font tant rire et qui ont toujours le cœur sur la main. Pleins de bons moments nous attendent encore tous ensemble , des bouh de Toinou en passant par les rap de Greg et les rôtis fourrés d'aurélie. A mon oncle Michel et mes cousins, je suis heureuse qu'on soit à nouveau réunis , j'espère pouvoir assister à la thèse aux remises de diplôme de tous mes cousins. Ensuite, quelques remerciements individuels : A Jojo, mon amie d'enfance, qui sera toujours un soutien inconditionnel, et avec qui je serais toujours la juju de 17 ans du BBYO qui galerait avec le sérum pour cheveux et avec le dosage de terracotta. A Izza, tu sais l'amitié que j'ai pour toi, je suis chanceuse de t'avoir dans la vie, et c'est fait pour durer entre nous ! Vers l'infini, et au delà ! A Lucile, qui a toujours été la pour moi dans les bons et les moins bons moments. Une véritable amie comme on en trouve peu. Merci d'être qui tu es. A Véronique Belmas, qui m'a prise sous son aile dès le début de mon internat. Merci de votre confiance, de votre soutien, je suis ravie qu'on puisse travailler ensemble, j'ai eu beaucoup de plaisir a être dans votre Pole en tant qu'interne. A Sandra, ma Sandra , qui ma tant appris en liaison de psychiatrie ! Ce stage avec toi était exceptionnel, le meilleur stage de mon internat pour sur, des rires , des blagues, des marchages de pied , le tout en bossant à fond et en faisant ensemble d'incroyables diagnostics ( l'homme pharaon de néphro ! ) Merci d'être qui tu es, ne change jamais. A Valérie Laffont, Qui m'a tant inspiré lors de mon stage au centre mémoire, pour son expérience et pour son soutien humain et généreux aux aidants. Sans toi, je n'aurai jamais fait ma thèse sur ce sujet. Tu m'as tant appris sur la question . Tu sais l'amitié que j'ai pour toi, j'espère que ta retraite nous permettra d'aller boire des mojitos ensemble tout en parlant psychologie A Nadia et Zaza, Mes secrétaires préférées, vous avez toujours été si gentilles et bienveillantes avec moi. Je vous remercie de votre soutien permanent, de votre capacité à rester sereine et pleine de bonté malgré la charge de travail que vous avez à supporter. Je suis heureuse de bosser avec vous dans les prochains mois qui arrivent. 8 A Aurèlie Mouton, Merci de ton enseignement en neurologie, j'ai tant appris grâce à ta disponibilité et à ta gentillesse. Je suis une psychiatre capable de faire un examen neurologique de qualité grâce à toi, merci pour tout ce que tu m'as transmis. To a very special one Rutger Esyvogel , my dear Love. My life has changed since I met you. You made me realized true love exists, and the future will be with you next to me, there is no doubt about that. You inspire to be a better person, Thanks you of being who you are. Je t'aime. 9 PLAN INTRODUCTION A/ ASPECT THEORIQUE 1/ La personne âgée dépendante aux troubles cognitifs majeurs 2/ Les aidants familiaux 2. 1 : Définition des aidants familiaux 2. 2 : Le familialisme 2. 3 : Conséquences sur la santé des aidants 2. 3. 1 Sur la santé physique 2. 3. 2 Sur la santé psychologique 2. 4 : Conséquences sur le proche malade 3/ Pensées dysfonctionnelles et dépressions 3. 1 : La théorie des pensées dysfonctionnelles 3 . 2 : Lien entre pensées dysfonctionnelles et dépression 4/Pensées dysfonctionnelles des aidants et dépressions 4. 1 : Pensées dysfonctionnelles chez les aidants 4. 2 : Dépression et pensées dysfonctionnelles chez les aidants 4. 3 Le DTCQ, questionnaire d'évaluation des pensées dysfonctionnelles chez les aidants 5/ Traits de personnalité et dépression 5. 1 La personnalité et les tests utilisés 5. 2 Traits de personnalité et BIG 5 5. 3 Traits de personnalité et dépression 10 B/ ASPECT PRATIQUE : Étude observationnelle uni centrique de 20 aidants 1/ Matériel et méthode 1. 1 : Objectif principal 1. 2 : Objectif secondaire 1. 3 : Type d'étude 1. 4 : Population de l'étude 1. 5 : Modalité de recrutement 1. 6 : Critères d'inclusion et d'exclusion 1. 7 : Outils de mesure (DTCQ, Big5, MADRS, données socio démographiques) 2/ Données collectées 2. 1 : Données socio-démographiques 2. 2 : Données descriptives de la population 3/ Méthodologie de l'analyse statistique 4/Résultats des analyses statistiques 4. 1 : Analyses statistiques de l'hypothèse principale : variables MADRS et DTCQ 4. 2 : Seuil au DTCQ et dépression 4. 3 Analyses statistiques de l'hypothèse secondaire : variables MADRS et Traits de personnalité C/ DISCUSSION 1/ Points forts 2/ Limites 3/ Intérêts et perspectives D / CONCLUSION 11 E / RESUME ABSTRACT F/ ANNEXES Annexe 1 : Données socio démographiques des aidants Annexe 2 : DTCQ version française Annexe 3 : charte européenne de l'aidant familial G / BIBLIOGRAPHIE SERMENT D'HIPPOCRATE 12 INTRODUCTION J'ai pu remarquer, au cours de mon année d'internat au centre mémoire de l'Institut Claude Pompidou, que les aidants de patients aux troubles cognitifs majeurs (anciennement appelés déments) présentent très souvent des symptômes d'épuisement physique et psychologique. Plus surprenant, ils ont généralement du mal à admettre qu'ils présentent des symptômes dépressifs. Cela est généralement perçu comme un échec dans leur rôle d'aidant, un manquement dans leur responsabilité vis à vis de leur proche, et comme un signe de faiblesse de leur part. Ils sont donc souvent réticents à parler de leurs symptômes dépressifs, et ne sont souvent pas honnêtes dans leur manière de remplir les questionnaires évaluant la dépression. Parfois, ils refusent même de répondre à des questions en lien avec leur état psychologique, en se défendant qu'ils ne sont quand même pas déprimés Pourtant, ces aidants dépressifs, que j'appelle volontiers les victimes de l'ombre ont une mortalité plus accrue que la population générale, et sont exposés à de nombreux problèmes de santé. Il est primordial de pouvoir les identifier rapidement, afin de les aider à prendre conscience de leurs symptômes, et afin de leur apporter une prise en charge adaptée. L'état psychologique de l'aidant a également une répercussion directe sur le proche malade : son épuisement se traduit par l'apparition de troubles psycho-comportements chez le patient, et son placement plus rapide en institution. Ce travail vise à évaluer les pensées dysfonctionnelles de ces aidants, et d'évaluer si leur intensité est en lien avec la sévérité de leur état dépressif. De plus, j'ai cherché à repérer les traits de personnalités les plus fréquemment retrouvés chez ces aidants présentant des symptômes dépressifs. Le but, à terme, étant de proposer chez ces aidants un dépistage facile à mettre en place, afin de ne plus laisser ces victimes de l'ombre souffrir en silence. 13 A/ ASPECT THEORIQUE 1/ La personne âgée dépendante aux troubles cognitifs majeurs La notion de troubles cognitifs majeur (TNC majeur) remplace aujourd'hui dans le DSM5 le terme de démence, qui n'est aujourd'hui plus utilisé. Les troubles cognitifs majeurs, en opposition aux troubles cognitifs mineurs, impliquent nécessairement une perte d'autonomie, rendant de ce fait le patient dépendant d'un aidant dans la vie quotidienne. Les données de l'étude PAQUID permettent d'estimer que 17, 8 % des personnes âgées françaises de 75 ans et plus seraient atteintes de troubles cognitifs majeurs. Avec l'augmentation continue de l'espérance de vie, la prévalence des sujets présentant des troubles cognitifs majeurs augmentera de 75 % en 2030 (1) Les facteurs de risques retenus pour développer un trouble cognitif majeur sont multiples : l'âge, l'existence de facteurs de risques cardiovasculaires, l'absence de stimuli, la génétique (2) En France, la première cause de troubles cognitifs majeurs est la maladie d'Alzheimer. En 2020, 225 cas sont diagnostiqués chaque année, et notre pays compte 1 275 000 personnes de patients atteints selon l'association France Alzheimer. 2/ Les aidants familiaux 2. 1 : Définition d'un aidant familial La notion d'aidant non professionnel est définie par les articles 205, 206 et 212 du Code civil, qui précisent que les enfants, les gendres, les belles-filles et les époux doivent assistance à leurs parents, beaux-parents ou conjoints. Pour autant, comme l'estime l'Anesm et l'ARS qui ont édité un guide de recommandation complet à l'intention des aidants non professionnels (3), la notion d'aidant non professionnel ne se limite pas à l'état civil des proches, mais comprend également la qualité des liens. Ils peuvent donc être membre de la famille, mais également être des amis ou des voisins. De même, le bailleur, le facteur ou le gardien d'immeuble peuvent jouer un rôle, notamment dans le repérage des situations de risque de perte d'autonomie des personnes vivant à domicile (courriers qui s'entassent dans la bote aux lettres, factures impayées, isolement, etc. ). Ce travail se focalise cependant sur la notion d'aidant familial, dit aidant naturel. L'aidant familial ou naturel est désormais reconnu par la loi Leonetti du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. La charte Européenne de l'aidant familial, édité en 2019, se place en référence aux grands textes internationaux, rédigés sous les auspices des Nations Unies, du Conseil de l'Europe, de l'Union européenne et du Forum européen des personnes handicapées, et ayant directement trait à la vie, à la dignité, aux droits et à la pleine citoyenneté des personnes handicapées et de leurs familles. Au-delà du handicap, elle 14 rencontre les besoins des aidants familiaux quel que soit la cause de la dépendance de la personne aidée (âge, maladie, accident, ) L'aidant naturel est défini par la Charte Européenne de l'aidant familial comme la personne non professionnelle qui vient en aide à titre principal, pour partie ou totalement, à une personne dépendante de son entourage, pour les activités de la vie quotidienne. Cette aide régulière peut être prodiguée de façon permanente ou non et peut prendre plusieurs formes, notamment : nursing, soins, accompagnement à l'éducation et à la vie sociale, démarches administratives, coordination, vigilance permanente, soutien psychologique, communication, activités domestiques, . La charte Européenne estime que , l'aidant familial doit pouvoir choisir d'accomplir son rôle d'aidant à temps plein ou à temps partiel en conciliant éventuellement ce rôle avec une activité professionnelle. Ce choix doit être libre et éclairé, et doit pouvoir être réévalué en tout temps. L'association française des aidants les évalue sur notre territoire à 8, 3 millions actuellement, et les définit comme la personne qui vient en aide, à titre non professionnel, en partie ou totalement, à une personne âgée dépendante ou une personne handicapée de son entourage pour les activités de la vie quotidienne. Cette aide régulière est permanente ou non. Elle peut prendre différente forme, comme le nursing, les soins, l'accompagnement à la vie sociale, les démarches administratives, la coordination, la vigilance, le soutien psychologique, les activités domestiques (4) Toutes ces définitions convergent vers le caractère non professionnel de l'aidant. Cependant, depuis la loi de compensation du handicap du 11 février 2005, on assiste enfin à une plus grande reconnaissance du statut de l'aidant. Cette loi reconnat à l'aidant le droit à un accompagnement et à un soutien dans la vie quotidienne, et à un dédommagement financier en lien avec l'aide fournie. Ainsi, un aidant familial qui quitte son travail pour s'occuper de son proche dépendant peut désormais être rémunéré de manière modeste. Les aidants familiaux des personnes âgées dépendantes avec troubles cognitifs majeurs sont estimés en France à 2 millions par l'UNAF. Ces aidants familiaux appartiennent le plus souvent à l'entourage familial proche du malade : conjoint, enfant principalement, ou plus rarement frères et sœurs. En effet, la moitié d'entre eux sont les enfants de la personne âgée dépendante et un tiers leur conjoint (5) . L'aidant familial est une femme dans 2 cas sur trois, elle-même âgée la plupart du temps. Il s'agit fréquemment des filles et conjointes de la personne malade. L'âge moyen de l'enfant aidant est de 59 ans, et du conjoint aidant est de 71 ans (6) L'aidant peut être soit désigné par le groupe familial, soit choisir librement ce rôle. Le plus souvent, ce rôle d'aidant lui est imposé par le noyau familial (7). L'aidant est désigné par le groupe en fonction de critères tels que sa proximité géographique avec le proche malade, le fait de ne plus travailler, la taille de son domicile pour l'accueillir. Les critères évalués sont donc des critères de disponibilité et de ressources matérielles. Parfois, l'aidant peut s'auto-désigner pour accomplir ce rôle, et les trois thématiques retrouvées à l'origine de ce choix sont principalement la dette générationnelle, le sens de l'abnégation et du don de soi, et la loyauté ou le sens du devoir (8) 15 On estime qu'un aidant va accomplir son rôle pendant environ 6 ans, ce qui est une longue période de temps, d'o l'importance de les ménager sur le long cours, comme nous le verrons par la suite (9) 2. 2 Le familialisme Le familialisme est une idéologie qui met la priorité à la famille. Ce terme a été utilisé pour la première fois en 1945 par Ernest Burgess, qui le réservait à l'époque pour décrire les valeurs la communauté hispanique. C'est donc un ensemble de comportement mettant en avant la famille unifiée, qui est considérée comme la première source de soutien aux individus. Les familles assument seule la responsabilité et la prise en charge de ses membres, plutôt que de laisser cette responsabilité à des individus extérieurs ou à l'État. Le familialisme met les valeurs familiales au centre des préoccupations, en donnant la priorité aux besoins de la famille plutôt qu'aux besoins des individus. Le familialisme est composé de plusieurs idées clés : -la protection du nom de famille, afin de pouvoir le conserver dans le temps et perpétuer l'existence de la famille - la notion d'obligations familiales, soit l'obligation de fournir un soutien émotionnel et matériel aux autres membres de la famille en cas de besoin -la famille comme référente et juge Certains types de comportements sont valorisées parmi ses membres, alors que d'autres sont condamnés - la soumission de l'individu à sa famille. Celui-ci doit faire ses choix de vie en fonction de ce qui est valorisée ou proscrit au sein de son groupe familial -la réciprocité familiale, les membres de la famille doivent s'entraider entre eux en fonction de leurs besoins. La réciprocité familiale alimente la dette générationnelle, impliquant ainsi que les enfants doivent pouvoir s'occuper de leurs parents si la situation se présentait. Dans la société occidentale en général, la famille se constitue d'un noyau nucléaire avec le père, la mère et les enfants. Cependant, dans certaines cultures, notamment asiatique, africaine, juives, musulmanes, et dans certains pays occidentaux du Sud (Espagne, Portugal, Italie) les parents âgés vivent également avec leur famille, et la notion de familialisme y est très forte. Les enfants, conjoints ou petits enfants s'occupent alors en permanence des personnes âgées dépendantes vivant avec eux au domicile. Ils n'envisagent que très rarement d'avoir recours à des aides extérieurs ou à des placements en institution/ accueil de jour pour les soulager. 2. 3 Conséquences sur la santé des aidants Être aidant régulier, c'est y consacrer plus de deux heures par jour à s'occuper de son proch 16 Un aidant régulier est soumis à deux types de stress : -Un stress primaire, lié à son rôle d'aidant et de l'ensemble des tâches qui l'incombe -Un stress secondaire, lié aux restriction et retentissements sur la qualité de vie L'exposition à ce stress chronique a des conséquences négatives pour ces aidants, qui sont particulièrement à risque de développer des problèmes de santé physique et psychologiques (10). La santé des aidants est en lien avec le temps consacré à l'aide, en particulier pour ceux consacrant plus de 20h par semaines. (11) 2. 3. 1 Sur la santé physique S'occuper d'un proche dépendant, au quotidien, avec l'aide aux toilettes, aux déplacements, à l'habillage et l'alimentation, la gestion administrative et financière entranent un épuisement physique. Les principaux symptômes physiques rapportés par ces aidants sont une asthénie et des douleurs chroniques (12) Les risques vasculaires, notamment d'hypertension et d'accidents cardiovasculaires sont majorés par rapport à la population générale (13) De plus, ils prennent plus souvent de médicaments et s'auto-médiquent facilement. Ils présentent un risque iatrogénique important du fait d'une polymédication et d'une inobservance (14) Une mortalité accrue a été observée chez les aidants s'occupant de proches âgés malades dépendants (15) (16) 2. 3. 2 Sur la santé psychologique Les risques d'anxiété, de dépression, de troubles du sommeil sont majorés par rapport à la population générale Les aidants sont très souvent concernés par des troubles du sommeil, notamment avec des difficultés d'endormissement et des réveils fréquents dans plus de 50% des cas. (17) Concernant les états dépressifs, 38 % d'entre eux rapportent s'être sentis déprimés. 60 à 70 % des aidants familiaux se sont sentis anxieux de s'occuper de leur proche. Ils sont également nombreux à se sentir irritable ou colériques à 46 %. (18) L'étude PIXEL a étudié la vulnérabilité de l'aidant principal des malades déments à domicile : Elle montre que les femmes avaient une plus mauvaise qualité de vie, étaient plus vulnérables que les hommes, et rencontraient plus de problèmes de santé (19). 17 2. 4 Conséquences sur le proche malade Lorsque les aidants présentent des états anxio -dépressifs, il est observé une augmentation des troubles psycho- comportementaux des patients atteints de troubles cognitifs majeurs. De plus, il a été prouvé que l'épuisement d'un aidant peut être à l'origine de situations de maltraitance du proche malade dépendant. (20) Inversement, un aidant qui ne présente pas de symptômes anxios -dépressifs permet de réduire le placement en EPHAD de 1, 5 ans en moyenne et de réduire les troubles psycho -comportementaux chez leurs proches (21) C'est afin de prévenir ces situations d'épuisement de l'aidant que l'ARS et l'Anesm ont édité une recommandation destinée aux aidant non professionnels. Ils estiment que Les aidants contribuent à l'accompagnement pour l'autonomie et sont des acteurs indispensables du maintien au domicile. Les soutenir, les accompagner et leur proposer des temps de répit, c'est participer à leur qualité de vie et à la possibilité pour la personne aidée de rester à domicile. C'est aussi prendre en compte et contribuer à atténuer, autant que possible, la rupture dans la vie des aidants que peut occasionner la survenue du handicap et/ou de la dépendance de la personne aidée. La charte européenne a ainsi estimé que le Droit au répit est une nécessité fondamentale et peut se traduire en termes de soutien, de renfort ponctuel en cas d'urgence, de services de suppléance et/ ou de centres d'accueil temporaire de qualité pour une plus ou moins longue durée selon les besoins (temps de vacances, repos, santé, et que L'aidant familial doit être informé sur ses droits et devoirs. L'aidant familial doit avoir accès à toutes informations facilitant l'accomplissement de son rôle d'aidant. Il doit également avoir accès à toutes formations spécifiques visant une meilleure qualité de sa fonction d'aidant. Un système de formation doit être mis en place par les autorités publiques en pleine concertation avec les organisations représentatives. 18 3/ Pensées dysfonctionnelles et dépression 3. 1 : La théorie des pensées dysfonctionnelles Le concept des pensées dysfonctionnelles joue un rôle principal dans de nombreuses théories psychologiques, comme la théorie cognitive de la dépression (22) ou la théorie ABC des émotions de Ellis. Ces pensées dysfonctionnelles représentent la cible d'action des thérapies issues de ces courants psychologiques. Bien que des différences existent entre ces différences théories, elles ont cependant deux points communs (23) (24) -premièrement, elles partent du principe que les expériences de vie des individus façonnent leur système cognitif, en déterminant leurs croyances fondamentales, les schémas. Ces schémas constituent leur manière de se percevoir et d'interpréter la réalité autour d'eux. -deuxièmement, le système cognitif des individus ou schémas guident leurs émotions, leurs pensées automatiques et leurs comportements. (25). En résumé, les schémas vont s'exprimer chez les individus sous forme de pensées automatiques, d'émotions, qui auront des influences directes leurs comportements. De ce fait, une perception réaliste et souple de la réalité est nécessaire pour un bon fonctionnement et une bonne adaptation à la vie quotidienne (26) (27). De manière contraire, les croyances ou schémas rigides et irrationnels sont retrouvées chez les individus qui présentent des pensées dysfonctionnelles. Les pensées dysfonctionnelles, paramètre qui a été bien étudié dans la littérature (28), sont définies comme des règles, des croyances et des attitudes rigides et irréalistes sur soi et sur le monde autour, et qui devient un obstacle à une bonne adaptation à l'environnement (29). D'après Beck, les pensées dysfonctionnelles peuvent être définies comme des règles, croyances ou attitudes stables, peu réalistes sur le monde ou sur soi-même qui empêchent un affrontement adapté aux différentes demandes de l'environnement Elles peuvent se manifester comme des règles (je dois. ), des attitudes (ce serait terrible si ), des expressions conditionnelles (si les autres le font, alors ) Ces pensées dysfonctionnelles créent un fonctionnement rigide et inadapté de l'individu dans son environnement (30) (31). 3 . 2 : Pensées dysfonctionnelles et dépression Il a été démontré depuis longtemps que la présence de pensées dysfonctionnelles sont en lien direct avec les états dépressifs Les individus avec des pensées dysfonctionnelles sont considérés sur le plan psychologique comme ayant plus de risque de développer un état dépressif. (32) (33) 19 Ces pensées dysfonctionnelles ne sont pas spécifiques de la dépression, et ont été déjà reliées à d'autres troubles comme les troubles anxieux et les troubles du comportement alimentaire (34) 4/Pensées dysfonctionnelles des aidants et dépression 4. 1 Pensées dysfonctionnelles chez les aidants Pour les aidants, la présence de pensées dysfonctionnelles les bloque dans des croyances et des comportements délétères, qui les empêchent de s'adapter correctement à l'environnement. Les pensées dysfonctionnelles par rapport aux aidants sont des croyances irrationnelles qui affectent l'aidant dans sa façon d'interpréter et d'affronter une situation stressante Elles vont avoir une influence directe sur la capacité de l'aidant à accepter de l'aide et du soutien social (35) Les pensées dysfonctionnelles influencent l'aidant à trois niveaux D'abord, dans la demande de soutien extérieur. En effet, certains aidants refusent de demander de l'aide et s'opposent à ce que d'autres personnes interviennent auprès du malade, en ayant comme croyance qu'il est de leur unique responsabilité de s'occuper du proche malade dépendant. Ensuite, dans le comportement de don de soi, d'abnégation et de sacrifice au malade . L'aidant décide de se sacrifier pour son proche malade, Il délaisse tout loisirs, de prendre soin de lui, afin de se dédier entièrement à la prise en charge de son proche malade. Enfin, dans la recherche de perfectionnisme dans son rôle d'aidant L'aidant va se mettre la barre très haut , ne vas pas s'autoriser à craquer , et s'imposera des exigences très élevées, sans avoir le droit à l'erreur dans la prise en charge du proche . Losada (36) a décrit deux voies dans la situation d'aidant, une saine et une pathologique. -Une voie saine Les pensées dysfonctionnelles sont rares, et l'aidant fait preuve de souplesse avec des cognitions telles que, je dois aider mais je ne suis pas parfait , je n'en peux plus, j'ai besoin d'aide j'ai le droit de m'accorder du temps pour moi Dans cette situation, il existe plus de sérénité, et l'aidant est dans une volonté de recherche d'aides extérieures et ne néglige pas sa santé physique, psychologique ainsi que ses besoins personnels. -Une voie pathologique , 20 Les pensées dysfonctionnelles sont très présentes, tournant autour deux thématiques principales rejoignant les trois points soulevés plus haut : Sentiment de responsabilité exclusive englobant l'absence de recherche de soutien extérieur et le sacrifice au malade, et le perfectionnisme . Ces pensées dysfonctionnelles du type : je dois être le seul qui s'occupe de mon proche je dois me sacrifier pour mon proche je n'ai pas le droit à l'erreur vont avoir des répercussions négatives à plusieurs niveaux : -Au niveau émotionnel : apparition de colère, de tristesse, anxiété et de culpabilité -Au niveau comportemental : absence de recherche d'aide, isolement social et épuisement. Cette voie pathologique avec de nombreuses pensées dysfonctionnelles est malheureusement le terrain parfait pour l'apparition d'un état dépressif. A noter, les pensées dysfonctionnelles sont particulièrement présentes dans les milieux ou le familialisme est très présent et valorisé. La littérature a ainsi démontré que l'adhérence aux valeurs de familialisme (notamment aux facteurs soutien absolu à la famille, comportements de soumission et réciprocité familiale) favorisent la présence de pensées dysfonctionnelles (37) 4. 2 : Dépression et pensées dysfonctionnelles chez les aidants L'existence des pensées dysfonctionnelles chez les aidants et l'apparition d'une détresse psychologique a été bien étudié, et l'étude de la littérature montre que les pensées dysfonctionnelles chez les aidants sont associées à des dépressions et autres conséquences émotionnelles négatives. Ces pensées dysfonctionnelles, centrées sur l'évitement de la demande d'aide et sur le perfectionnisme, seraient le médiateur entre le stress et l'apparition des dépressions. Une adhésion plus forte aux pensées dysfonctionnelles étaient liées à l'apparition de ces symptômes psychologiques négatifs et à un niveau de stress perçu plus élevé (38) 4. 3 : Le DTCQ Concernant ces pensées dysfonctionnelles des aidants, il est donc primordial de pouvoir les identifier, car comme nous venons de l'expliquer, elles sont en lien avec l'apparition d'un état dépressif. 21 L'équipe de Losada et Montorio en Espagne, a développé un outil, le DTCQ Dysfunctional Thoughts about Caregiving Questionnaire ou questionnaire de pensées dysfonctionnelles par rapport au soin qui est le seul questionnaire à évaluer ces pensées dysfonctionnelles en mesurant leurs intensités chez les aidants. Le questionnaire original est en espagnol, mais l'équipe française dirigée par. a pu développer une version française qui a été validée ( cf annexe) Le DTCQ est un auto-questionnaire de 16 items, avec une cotation de type Likert en 5 points. Une première analyse factorielle réalisée par l'équipe de Losada en 2005 avait permis de mettre en évidence une structure bidimensionnelle du DTCQ. Le premier facteur perception d'une responsabilité exclusive et le second facteur perfectionnisme . Le facteur perception d'une responsabilité exclusive contient des items comme : Un aidant ne doit jamais se plaindre , il ne doit pas parler de ses problèmes aux autres et il ne doit pas demander de l'aide à des personnes extérieures à la famille . Ainsi, l'aidant doit laisser de côté ce qui l'intéresse, se consacrer entièrement à son proche et doit faire tout ce que le malade demande. Le facteur perfectionnisme contient des items comme : Un bon aidant ne doit jamais faire d'erreurs , il ne doit pas s'énerver , il ne doit pas avoir de sentiments de rejet ou de honte envers le malade et il doit rester de bonne humeur toute la journée . En ce qui concerne la cotation du questionnaire, les 16 items sont à coter de 0 (pas du tout d'accord) à 4 (tout à fait d'accord). Le score total de pensées dysfonctionnelles se calcule en additionnant les points obtenus à chaque item. Il peut donc varier de 0 à 64. Plus le score est élevé, plus les pensées dysfonctionnelles sont présentes et intenses. Le score au facteur perception d'une responsabilité exclusive est égal à la somme des points obtenus aux items n 1, 2, 4, 11, 12, 13, 14, 15, 16. Quant au score au facteur perfectionnisme , il se calcule en additionnant les points obtenus aux items n 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10. Aucun score seuil prédisant un risque dépressif n'a cependant été retenu pour cette échelle. De plus, aucun lien direct n'a été démontré entre l'intensité des pensées dysfonctionnelles chez ces aidants et la gravité de l'état dépressif. 22 5/ Traits de personnalité et dépression 5. 1 La personnalité et les tests utilisés Le mot personnalité vient du latin, persona, et signifie masque. Le masque dont les acteurs se couvrait le visage pendant les spectacles antiques permettait au public de prévoir les réactions et comportement du personnage. Le concept de personnalité peut sembler évident : comme le dit justement Lyens nous sommes tous des psychologues . Mais en réalité, donner une définition de la personnalité est plus complexe que ce qu'il n'y parat. Hansenne, dans l'ouvrage qu'il consacre en 2006 à la psychologie de la personnalité, explique que le concept de la personnalité semble aller de soi, mais il n'est pas pour autant bien circonscrit et bien défini . Il existe de très nombreuses définitions de la personnalité selon les courants psychologiques et les auteurs. Les traits de personnalité sont des caractéristiques uniques, permettant de différencier les individus entre eux, et elle est défini par des comportements, réactions, cognitions et émotions propre à un individu et stable dans le temps. Ces caractéristiques sont une synthèse de données génétiques, et d'une interaction avec l'environnement. Les études sur les jumeaux montrent que les effets des gènes et de l'environnement seraient à peu près égaux (39) La part génétique serait à l'origine du tempérament, alors que part acquise serait à l'origine du caractère. La personnalité étant ainsi la somme du tempérament et du caractère, même si le terme caractère a été progressivement abandonné par les psychologues en raison de la conation négative qui lui est souvent associé (avoir mauvais caractère un caractère de cochon par exemple) Il existe deux grandes théories au sujet de la personnalité : les théories du type et les théories du trait. La théorie du type la plus connue est celle élaborée par Jung, la typologie jungienne , qu'il a décrit en détails dans son livre type psychologique sorti en 1921. Ces travaux ont été poursuivi aux USA pendant 40 ans par Isabel Briggs Myers et sa mère, Katherine Cook Briggs, qui ont pu aboutir au Myers Briggs Type Indicator ou MBTI. Selon Jung, l'esprit dispose de quatre fonctions psychologiques de base : - deux fonctions irrationnelles de Perception P, lui permettant de recueillir de l'information de deux manières opposées : l'Intuition N ou la Sensation S ; - deux fonctions rationnelles de Jugement J, lui permettant de traiter cette information pour aboutir à des conclusions : la Pensée T (Thinking) ou le Sentiment F (Feeling). Il a aussi observé que les individus ont tendance à trouver leur énergie et à être dynamisés : -soit par l'environnement extérieur, les activités et les expériences : attitude d'Extraversion E ; - soit par l'univers intérieur des idées, des souvenirs et des émotions : attitude d'Introversion I. 23 La Sensation vous dit que quelque chose existe ; la Réflexion vous dit ce que c'est ; le Sentiment vous dit si c'est agréable ou pas ; et l'Intuition vous dit d'o il vient et o il va. C. G. Jung La théorie du trait est plus employée dans la psychologie sociale. Le trait de personnalité va décrire un comportement et des états affectifs, et chaque trait peut être évalué par des outils psychométriques. Citons deux outils de psychométrie particulièrement utilisé : -le test des 2 D, ou les traits sont répartis en 2 groupes, les traits en lien avec la sociabilité et les traits en lien avec les compétences -le test des 5D ou BIG5, qui évalue 5 grands traits de personnalité (cf. ci-dessous) 5. 2 Traits de personnalité et Big 5 Le Big Five Inventory (BFI), ou Inventaire des cinq grands facteurs de personnalité, a été proposé par Golberg en1981 et développé par Costa et McCrae de 1987 à 1992. Le modèle des cinq grands facteurs de la personnalité ou Big Five est un des tests les plus connus en psychologie pour mesurer les traits de personnalité d'un individu, en la décrivant de la façon la plus complète possible. Ils constituent, selon le psychologue Sanjay Srivastava, un modèle de ce que les gens veulent savoir les uns des autres . Ces cinq facteurs correspondent à cinq traits de personnalités qui répondent à l'acronyme OCEAN : O Ouverture à l'expérience (Originalité) C Conscienciosité (Contrôle, Contrainte) E Extraversion (Énergie, Enthousiasme) A Agréabilité (Altruisme, Affection) N Névrotisme (émotions Négatives, Nervosité) Il comporte 44 questions, avec des résultats présentés sous forme d'un score compris entre 1 et 5 pour chaque facteur. Par exemple, un résultat serait communiqué de la manière suivante : O 4, 0 24 C 1, 7 E 3 , 5 A 3, 8 N 4, 0 En donnant dans l'ordre les traits qui s'éloignent le plus de la moyenne : C-O N EA Il est facilement accessible en ligne, et les résultats sont également communiqués gratuitement ( Nous allons décrire chaque dimension de manière plus précise : L'Ouverture décrit la tendance d'un individu à penser d'une manière complexe et abstraite. Les personnes qui ont un score élevé d'Ouverture sont des penseurs abstraits, alors que ceux qui ont un taux bas d'Ouverture sont plutôt des penseurs concrets. Les individus avec haut niveau d'Ouverture sont à l'aise avec les idées et concepts, ils aiment parler de théories et avoir des débats sur des sujets qui peuvent ne pas être prouvés. Ils aiment les idées créatives, originales et novatrices, et aiment imaginer à quoi pourrait ressembler le futur. Ils aiment également les arts et la culture, et apprécient tout particulièrement avoir des expériences qui enrichissent leur esprit et les encourage à penser d'une autre manière et à sortir de leur zone de confort Les individus avec un bas niveau d'Ouverture sont plutôt des penseurs concrets, qui vont droit au but. Ils ne s'intéressent pas aux théories qui n'ont pas d'applications pratiques dans le monde matériel. Ils préfèrent une manière de penser conventionnelles plutôt que les idées nouvelles non testes. Ils sont plus réalistes que créatifs et ont du mal à imaginer des choses qu'ils n'ont pas personnellement testé. Ils sont peu intéressés dans le fait d'avoir de nouvelles expériences, et préfèrent fonctionner dans ce qu'ils connaissent. Finalement, on pourrait associer les adjectifs suivants à chaque profil : Haut niveau d'ouverture : Créatifs Non conventionnel Imaginatif Original 25 Artistique Faible niveau d'ouverture Pratique Traditionnel Conventionnel Conservateur Routinier Le taux moyen obtenu par la population générale européenne au BIG 5 est compris entre 3, 6 et 3, 8 d'ouverture. La recherche scientifique a théorisé que les traits de personnalités seraient en lien avec le réseau cérébral. Selon la théorie prevalling , les individus peu ouverts auraient dans leur cerveau une séparation nette entre les taches et les concepts. Un concept est considéré de ce fait de manière isolée, et ne crée pas de connexions avec d'autres concepts. De manière contraire, les individus à haut niveau d'ouverture auraient des réseaux cérébraux très connectés. Leur demander de penser à un concept active le cerveau à différents niveaux, et cela leur permet d'associer les concepts de manière instantanée. L'ouverture a été associée à l'activité du système dopaminergique ascendant et aux fonctions du cortex préfrontal dorsolatéral (40 , ) zone du cerveau qui se trouve être particulièrement activée par les tests de QI. Conscienciosité La conscienciosité décrit la tendance d'un individu à être déterminé et focalisé à accomplir leurs buts. C'est sa capacité à contrôler, réguler et diriger ses impulsions. Les individus à haut niveau de conscienciosité ont tendance à travailler dur pour mettre leur plan en action, alors que les individus à faible niveau de conscienciosité ont tendance à être distrait facilement et à ne pas aller au bout des choses. Les individus très consciencieux travaillent dur et sont responsables, ils sont capables de résister à la tentation et la distraction pour atteindre leurs objectifs. Ils peuvent facilement repousser la gratification immédiate, et faire des choses qui leur semble difficile et pénible sur le moment, dans une perspective de résultats sur le long terme. Ils ont tendance à être ordonné, organisé et fiable. Les individus qui ont un bas niveau de conscienciosité sont moins intéressés dans les objectifs sur le long terme, et plus enclin à réagir à l'instant présent. Ils apprécient plus le loisir que le travail, et sont facilement distraits. Ils ont tendance à abandonner leurs plans facilement quand quelque chose de plus attractif les 26 stimulent. Ils ont tendance à être désorganisé, et ne vont pas au bout des taches, passant facilement de l'une à l'autre sans les achever. On pourrait associer donc les adjectifs suivants à chaque profil. Haut niveau de conscienciosité Ordonné Déterminé Ambitieux Fiable Bas niveau de conscienciosité Spontané Adaptable Impulsif Distractible Désorganisé Le score moyen de conscienciosité dans la population générale est compris entre 3, 5 et 3, 8 Les recherches psychologiques menées sur la conscienciosité montrent que ce trait de personnalité est relié à la gestion des impulsions, soit notre capacité à nous empêcher de faire quelque chose qui semble amusant et attirant sur le court terme, pour atteindre un objectif plus important sur le long terme. Le contrôle des impulsions est directement associé au lobe frontal et donc aux fonctions exécutives. Cette fonction cognitive permet de modeler les impulsions provenant du reste du cerveau, pour créer une réponse qui est plus adapté à nos objectifs sur le long terme. Extraversion L'extraversion décrit la tendance d'une personne a se sentir plus énergique quand elle est entourée d'autres personnes que quand elle est seule. Les extravertis sont plus dynamiques quand ils socialisent avec les autres. Ils sont festifs, chaleureux et sympathiques. Ils apprécient d'être stimulés par leur environnement et les autres, et fréquentent souvent les endroits bondés et très actifs. Ils communiquent facilement, et aiment parler. Ils sont enthousiastes en général, et décrivent leurs expériences positives avec des émotions et des expressions détaillées. 27 Les introvertis (individus avec faible niveau d'extraversion) retrouvent au contraire de l'énergie lorsqu'ils passent du temps seul. Ils sont d'un naturel calme, réservé. Ils sont facilement sur stimulés, et évitent les endroits bruyants et agités. Ils trouvent souvent difficile de s'exprimer, et préfèrent que les autres fassent la conversation. Ils sont assez placides, et pas facilement enthousiastes. Les adjectifs qui s'appliquent le mieux à ces deux profils sont les suivants : Haut niveau d'extraversion : Enthousiaste Energique Excitable Amical Grégaire Faible niveau d'extraversion : Réservé Calme Solitaire Introspectif Silencieux Les recherches autour de l'extraversion montrent qu'elle correspond à la tendance à ressentir des émotions positives. Les individus à haut niveau d'extraversion ressentent plus souvent des émotions positives, et avec plus d'intensité. Les individus très extravertis semblent avoir des réponses à la dopamine plus intense (41), les rendant plus motivés à la recherche de récompense, et plus satisfaits une fois que celle-ci est obtenue. Les récompenses sociales sont particulièrement recherchées par les extravertis, qui aiment se sentir respectés, admirés, et entourés par d'autres. Ils dépensent beaucoup d'énergie à améliorer leur statut social, pour que les autres les apprécient et les remarquent. Les individus à faible niveau d'extraversion semblent avoir moins d'émotions positives dans les expériences positives et sociales, et sont moins enclins à les rechercher. 28 Le score moyen dans la population générale d'extraversion se situe entre 3, 2 et 3, 4 Agréabilité L'agréabilité décrit la tendance d'un individu à faire passer les besoins des autres avant leurs propres besoins. Les individus à haut niveau d'agréabilité accordent de l'importance à bien s'entendre avec les autres. Ils sont coopératifs et s'adaptent facilement aux autres. Ils veulent avant tout maintenir des bonnes relations avec leur entourage, cette valeur passant avant leurs intérêts individuels. Ils sont altruistes, et dépensent du temps et de l'énergie à aider les autres. Les individus à bas niveau d'agréabilité sont plus concernés par leurs propres intérêts. Ils sont compétitifs et auto centrée. Ils ne sont pas intéressés par le fait de s'entendre avec le groupe, et veulent avant tout atteindre leurs objectifs. Ils n'aiment pas les compromis, et n'ont pas de satisfaction à aider les autres de manière désintéressée. Ils préfèrent sentir qu'ils ont atteint le haut de l'échelle. Les adjectifs qui s'accordent le mieux à ces deux profils : Haut niveau d'agréabilité : Aidant Coopérant Altruiste Désintéressé Bas niveau d'agréabilité : Compétitif Belliqueux Autocentré Ambitieux 29 Les recherches sur l'agréabilité montrent que ce trait de personnalité est relié à l'empathie, soit la capacité à comprendre et à identifier les émotions des autres. L'empathie peut se définir comme le miroir mental des émotions de l'autre. L'empathie englobe deux aspects de l'intelligence émotionnelle : d'une part, la capacité à conceptualiser et à comprendre les émotions de l'autre, et d'autre part, le choix de prioriser les sentiments de l'autre dans ses prises de décisions. De ce fait, les individus à hauts niveau d'agréabilité trouvent particulièrement agréable d'aider les autres. Ils ressentent en écho les émotions positives qu'ils déclenchent chez les autres, et cela est source de récompense pour eux. Au contraire, les individus à bas niveau d'agréabilité ne ressentent pas d'émotions positives à créer de la joie chez les autres, et de ce fait, mettent peu d'énergie à être serviable ou altruiste. Ils priorisent avant tout leurs besoins, et ne se sent pas concernés par les intérêts des autres. Ces individus, lorsqu'ils négocient avec les autres, sont difficiles et cherchent avant tout à obtenir des bénéfices pour eux même. Ils n'aident les autres que s'ils voient un intérêt pour eux même. Le score moyen d'agréabilité dans la population générale se situe entre 3, 8 et 3, 9 Névrotisme Le névrotisme décrit la réponse d'un individu au stress. Les individus à haut niveau de névrotisme sont plus susceptibles de ressentir des émotions négatives telles que de l'anxiété, la tristesse, la colère et la culpabilité lorsqu'ils sont exposés à des situations stressantes. Ces individus sont confrontés en permanence à ces émotions négatives. Ils sont donc plus vulnérables au stress, et ont plus de difficultés à dépasser des situations problématiques. Ils doutent de leurs compétences et de leurs ressources. Les individus à bas niveau de névrotisme ont de meilleures ressources face au stress, et sons plus résilients. Ils ressentent moins d'expériences négatives, et sont capables de mieux les gérer en cas d'exposition au stress. Ils ressentent plus de confiance en eux, et peuvent rapidement rebondir en cas de difficultés. Les adjectifs qui correspondent le mieux à ces deux profils sont les suivants : Individus à haut niveau de névrotisme : Vulnérable Instable 30 Anxieux Lunatique Individu à bas niveau de névrotisme : Stable Résilient Optimiste Confiance Les études sur le névrotisme montrent que ce trait de personnalité peut être vu comme l'opposé de l'extraversion. L'extraversion décrit l'intensité et la fréquence des émotions positives, alors que le névrotisme est son miroir, c'est à dire décrit l'intensité et la fréquence des émotions négatives. Les individus qui présentent des hauts niveaux de névrotisme ont une réponse plus intense aux stimulis négatifs. Lorsqu'ils sont confrontés à une situation négative, leur cerveau s'activerait de manière plus importante, sur des périodes de temps plus longues Le névrotisme est en lien direct avec l'activation du système d'alarme amygdalien. Les individus à haut niveau de névrotisme sont particulièrement vigilants à l'apparition d'évènements négatifs, et leurs systèmes d'alarme réagit plus vite et plus intensément. Les individus à bas niveau de névrotisme sont au contraire beaucoup moins sensibles dans la détection et la prise en compte des signaux d'alerte, en ayant la croyance que les choses iront pour le mieux. Le score moyen de névrotisme dans la population se situe entre 3, 0 et 3, 2 5. 3 Traits de personnalité et dépression Les études montrent que trois traits de personnalité, le névrotisme, l'extraversion et la conscienciosité prédisent les états dépressifs dans la population générale. En effet, ceux à haut niveau de névrotisme, bas niveau d'extraversion et de conscienciosité (profils N , E- et C-) ont plus de risque de développer un état dépressif (42) (43). Une méta analyse de 175 études publiées de 1980 à 2007 a étudié l'association entre les traits de personnalité du big5 et l'apparition de dépression, anxiété et abus de substance. Tous les groupes présentant ce type de pathologie avaient de haut niveau de névrotisme, et bas niveau de conscienciosité. On a également retrouvé un bas niveau d'extraversion dans ce type de troubles, avec un effet beaucoup plus 31 important sur la dysthymie et la phobie sociale. L'agréabilité et l'ouverture n'étaient pas reliés à des troubles dépressifs, anxieux, ou d'abus de substance (44) D'autres données suggèrent que les troubles de personnalité peuvent influencer le risque dépressif ; une étude a montré que les troubles de personnalité sont majoritaires à 61 % dans les dépressions unipolaires non mélancoliques, alors que les troubles de personnalités ne sont retrouvés qu'à 14 % dans les dépressions unipolaires mélancoliques et 23 % dans les dépressions bipolaires. De plus, l'âge de la première dépression et le taux d'hospitalisation était plus bas dans les dépressions unipolaires avec trouble de personnalité (45) 32 B/ ASPECT PRATIQUE : Étude observationnelle uni centrique de 20 sujets 1/ Matériel et méthode 1. 1 Objectif principal L'objectif principal de cette étude est de mesurer l'association entre l'intensité des pensées dysfonctionnelles et l'intensité de l'état dépressif chez les aidants de proches âgés dépendants présentant des troubles cognitifs majeurs 1. 2 Objectif secondaire L'objectif secondaire est d'évaluer si des traits de personnalités du Big 5 sont plus souvent retrouvés chez les aidants présentant des états dépressifs. 1. 3 : Type d'étude J'ai choisi le format d'une étude observationnelle transversale de type analytique mono centrique à recrutement consécutif en 2020. Étant donné qu'il ne s'agit pas d'une étude interventionnelle, elle ne relève pas de la loi Huriet modifiée et ne pose pas de problème au regard des recommandations éthiques internationales. Aucun protocole éthique particulier n'a donc été nécessaire, en dehors de la préservation de l'anonymat des données recueillis pour analyse statistique. 1. 4 : Population d'étude La population d'étude est composée d'aidants familiaux réguliers de proches atteints de troubles cognitifs majeurs avec perte d'autonomie. 1. 5 Modalités de recrutement Ces aidants ont été recrutés de deux manières différentes au Centre mémoire de l'institut Claude Pompidou : - Lors des groupes de parole hebdomadaire le jeudi matin au Centre mémoire de l'institut Claude Pompidou, à Nice. Le groupe de parole du jeudi matin, ou café des aidants , est animé par la neuropsychologue Madame Valérie Laffont depuis plus de dix ans, et il réunit une dizaine d'aidants de 60à 90 ans, de proches présentant des troubles cognitifs majeurs, de toute étiologie (Maladie d'Alzheimer, Démence vasculaire, Démence fronto temporale et Démence Parkinsonienne principalement) 10 aidants ont pu être recrutés, et les questionnaires ont été passés individuellement en entretien 33 - En contactant par téléphone des aidants familiaux de patients diagnostiqués troubles cognitifs majeurs, 10 aidants ont pu être contactés par téléphone pour leur faire passer les différents questionnaires - 1. 6 : Critères d'inclusions et d'exclusions Les critères d'inclusions étaient les suivants : - Être un aidant familial du premier degré (époux/épouse, sœur/ frère, enfant) apportant une assistante totale ou partielle dans la vie quotidienne -régulier (>2heures par jour) - d'un proche > 60 ans diagnostiqué et classifié à la BNA (banque nationale Alzheimer présente dans tous les centres mémoires) troubles cognitifs majeurs , de toute étiologie possible ( Alzheimer, vasculaire, mixte, parkinsonienne et apparentée, déficience fronto- temporale , alcoolique , origine psychiatrique) Les critères d'exclusion étaient les suivants -Être un aidant familial du deuxième ou troisième degré -Présence de troubles cognitifs - Ne pas parler ou comprendre le français - Avoir des troubles de la compréhension orale ou écrite -Personnes sous tutelle ou curatelle -Personnes présentant des troubles psychiatriques 1. 7 Outils de mesure -Questionnaire de données socio démographiques Il visait à recueillir des données sur l'aidant familial : le sexe, l'âge, le type d'aidant familial, son statut marital, la profession, les activités sociales (activités sportives, de loisirs, de bénévolat ou associatives), et sur le proche âgé dépendant : âge et l'étiologie des troubles cognitifs majeurs 34 Aidant : Sexe : Homme ou femme ? Age : Lien familial : mari, femme, sœur/ frère ou enfant ? Statut marital : célibataire marié/pacsé/concubin veuf ou veuve ? Avez-vous des enfants ? Travaillez-vous-en ce moment ? Faites-vous une activité sportive ? Avez-vous des loisirs (cinéma, lecture, couture, sorties entre amis. ) : Faites-vous du bénévolat ou appartenez-vous à des associations ? Votre proche âgé dépendant : Son âge : Le diagnostic de sa maladie : -L'existence et la sévérité de l'état dépressif chez les aidants a été évalué par le MADRS La MDRS est une échelle de référence, employer pour évaluer la sévérité de la dépression. Elle évalue la gravité des symptômes variés, tels que l'humeur, le sommeil, l'appétit, l'asthénie, et les idées suicidaires. -Les pensées dysfonctionnelles de ces aidants a été évaluée par le DTCQ version française. (Annexe 2) -Les traits de personnalités ont été mesurées par le BIG 5 test, et le test a été réalisé en ligne gratuitement grâce au questionnaire du site internet psychomédia ( 1. 8 Répartition des aidants en 3 groupes J'ai choisi de répartir ces aidants en 3 groupes, en fonction de la présence et de l'intensité de la symptomatologie dépressive au score MADRS Premier groupe : une population d'aidants qui ne présentent pas d'épisode dépressif, avec un score MADRS compris entre 0 à 6 points (groupe considéré comme témoin) 35 Deuxième groupe : aidants présentant un état dépressif léger à modéré, défini par la MADRS par un score compris entre 7 et 34 points (de 7 à 19 pour dépression légère, 20 à 34 points pour dépression modérée) Troisième groupe : d'aidant présentant un état dépressif sévère défini par la MADRS par un score >34 (maximum 60 points) Ces trois groupes permettra de faire des analyses statistiques en sous-groupes également. 2/ Données collectées 2. 1 : Données socio démographiques Les données sont présentées en annexe 90% des aidantes étaient des femmes. Les aidants étaient principalement les époux/ enfants des patients à 75 %. Leur âge moyen est de 71 ans. Concernant leur situation maritale, ces aidants sont mariés, concubins ou pacsés à 90 %. Ils ont des enfants dans 95 % des cas. Ils sont retraités et ne travaillent plus à 75 %. Concernant la pratique d'une activité sportive, ils ne sont que 15 % à pratiquer un sport. Ils ont des loisirs dans 70 % des cas. Seulement 5 % d'entre eux appartiennent à des associations ou font du bénévolat. Leur proche âgé dépendant est en moyenne âgée de 77, 5 ans. Le diagnostic retenu pour l'étiologie des troubles cognitifs majeur est principalement une maladie d'Alzheimer dans 50 % des cas. Ensuite, dans 30 % des cas c'est la cause vasculaire qu'on retrouve, suivie par la cause mixte dans 15 % et enfin 5 % de parkinson et apparentée. On ne trouve pas d'autres étiologies de troubles cognitifs, notamment les DFT ne sont pas représentées. 36 2. 2 : données descriptives de la population Concernant la population totale des 20 aidants : Descriptif population - n 20 MADRS DTCQ. total DTCQ. 1 DTCQ. 2 Ouverture Conscienciosité Extraversion Agreabilité Nevrotisme Groupe Absence EDM EDM lé- ger/modéré EDM sévère MADRS < 6 >6 mean 21, 6 35, 8 19, 4 16, 5 3, 4 3, 8 3, 0 3, 5 3, 4 n 5 11 4 5 15 SD 13, 9 15, 8 9, 5 8, 6 0, 6 0, 3 0, 6 0, 6 0, 5 % 25, 0 55, 0 20, 0 25, 0 75, 0 37 Le score dépressif moyen au MADRS dans la population est de 21, 6 avec un écart type de 13, 9. Le DTCQ total moyen est de 35, 8 avec un écart type de 15, 8. Le DTCQ1 moyen est de 19, 4 avec un écart type de 9, 5. Le DTCQ2 moyen est de 16, 5, avec un écart type de 8, 6. Le score moyen au trait Ouverture est de 3, 4 avec un écart type de 0, 6. Le score moyen au trait conscienciosité est de 3, 8 avec un écart type de 0, 3. Le score moyen au trait extraversion est de 3, 0 avec un écart type de 0, 6. Le score moyen au trait agréabilité est de 3, 5 avec un écart type de 0, 6. Le score moyen au trait névrotisme est de 3, 4 avec un écart type de 0, 5. Concernant les trois sous-groupes : On retrouve 5 patients dans le groupe absence d'épisode dépressif soit 25 % des aidants. On retrouve 11 patients dans le groupe épisode dépressif léger à modéré soit 55 % des aidants. On retrouve 4 patients dans le groupe épisode dépressif sévère , soit 20 % des aidants. 3/ Méthodologie de l'analyse statistique Afin de répondre à l'objectif principal, qui est de mesurer l'association entre l'intensité des pensées dysfonctionnelles et l'intensité de l'état dépressif chez les aidants de proches âgés dépendants présentant des troubles cognitifs majeurs, nous avons utilisé le système des corrélations statiques. L'analyse de la corrélation entre la MADRS (X) et le DTCQ (Y1) et chaque sous score DTCQ1 et DTCQ2 ( y2 et y3) a été fait en réalisant une corrélation de SPEARMAN, qui est la plus adaptée étant donné le faible effectif de la population étudiée. Les p values ont également été calculées 38 Afin de répondre à l'objectif secondaire, qui est d'évaluer si certains traits de personnalités sont plus souvent présents chez les aidants présentant des états dépressifs, le système des corrélations statistiques a été utilisé. L'analyse de la corrélation entre la MADRS et les différents paramètres de traits de personnalité (O, C, E, A, N exprimés en % ) a été réalisé en réalisant une corrélation de SPEARMAN, qui est la plus adapté étant donné le faible effectif de la population Les p values ont également été calculées. 4 / Résultats des analyses statistiques 4. 1/ Analyses statistiques de l'hypothèse principale : les variable MADRS et DTCQ Au niveau de l'analyse du groupe entier (20 sujets) : La corrélation entre la DTCQ totale et la MADRS montre un p value significatif avec un Spearman de 0, 90, témoignant d'une forte association positive entre ces deux variables. Les p values sont également significatifs pour les corrélations entre DTCQ1, DTCQ2 et la MADRS avec un p respectivement et de 0, 001 Tout le monde - n 20 MADRS DTCQ. total DTCQ. 1 DTCQ. 2 Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur 0, 90 0, 90 0, 69 0, 001 39 Le Spearman de la corrélation DTCQ1 et MADRS est de 0, 90 avec un p value significatif < 0. 001 et le spearman de la corrélarion DTCQ2 et MADRS est de 0, 69 avec un p value significatif < 0. 001 . L'association est donc plus importante entre la sous composante sentiment de responsabilité exclusive et la MADRS. 40 41 Abscence EDM - n 5 DTCQ. total DTCQ. 1 DTCQ. 2 EDM léger / modéré - n 11 DTCQ. total DTCQ. 1 DTCQ. 2 MADRS Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur MADRS Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur 0, 46 0, 434 0, 35 0, 562 0, 62 0, 269 0, 45 0, 163 0, 59 0, 057 0, 21 0, 535 42 EDM sévère - n 4 DTCQ. total DTCQ. 1 DTCQ. 2 MADRS Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur 0, 40 0, 750 0, 80 0, 333 -0, 80 0, 333 Concernant les analyses en sous-groupes, les résultats ne sont pas significatifs du fait du faible effectif de chaque groupe. 4. 2 Seuil au DTCQ et dépression Nous avons envisagé de déterminer un score DTCQ à partir duquel était présent un état dépressif, défini par une MADRS supérieur à 6. Dans l'échantillon, 5 patients avaient une MADRS inférieure ou égale à 6 et 15 patients avaient une MADRS supérieure à 6. Cependant, au vu du faible effectif de la population, aucun score seuil n'a pu être retenu par les analyses statistiques. 43 4. 3 Analyse statistiques de l'hypothèse secondaire : variables MADRS et traits de personnalité Au niveau de l'échantillon total (20 personnes) : Les p values sont significatifs uniquement pour les traits ouverture et névrotisme de la population totale. Pour l'ouverture, le p value est et le Spearman est de -0, 77 témoignant d'une forte association négative entre l'ouverture et la MADRS. Pour le névrotisme, le p value est de 0, 048 et le Spearman est de 0, 45 témoignant d'une association positive entre le névrotisme et la MADRS Concernant les autres traits de personnalité (conscienciosité, extraversion, agréabilité) aucun p significatif n'a été retrouvé. Tout le monde - n 20 Ouver- ture Cons- ciencio- sité Extra- version Agréa- bilité Névro- tisme MADRS Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur -0, 77 0, 10 0, 677 -0, 43 0, 059 -0, 30 0, 197 0, 45 0, 048 44 45 Abscence EDM - n 5 Ouverture Conscienciosité Extraversion Agréabilité Névrotisme EDM léger / modéré - n 11 Ouverture Conscienciosité Extraversion Agréabilité Névrotisme MADRS Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur -0, 56 0, 322 -0, 87 0, 054 0, 10 0, 870 -0, 21 0, 741 0, 05 0, 935 MADRS -0, 40 0, 225 0, 30 0, 368 -0, 17 0, 609 0, 43 0, 188 -0, 19 0, 573 46 EDM sévère - n 4 Ouverture Conscienciosité Extraversion Agréabilité Névrotisme Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur Rho de Spearman p-valeur MADRS -0, 40 0, 750 0, 40 0, 750 -0, 40 0, 750 0, 40 0, 750 -0, 40 0, 750 Concernant les analyses en sous-groupes, les résultats ne sont pas significatifs du fait du faible effectif dans chaque groupe. 47 C/ DISCUSSION 1/ Points forts Ces résultats apportent la confirmation de l'objectif principal et permettent de répondre à l'objectif secondaire. Cette étude observationnelle aura permis de mettre en évidence l'association forte (0, 9) entre l'intensité de la symptomatologie dépressive au MADRS et l'intensité des pensées dysfonctionnelles au DTCQ, avec un p value significatif De plus, la sous composante DTCQ1 recherche de responsabilité exclusive parat la plus fortement corrélée à la MADRS avec un indice de 0, 90 et une p value Cette conclusion est tout à fait innovante dans le domaine, car aucun lien clair n'avait été fait entre l'intensité des pensées dysfonctionnelles et intensité dépressive chez les aidants. De plus, nous avons pu mettre en évidence l'association significative entre l'intensité dépressive et deux traits de personnalité, l'ouverture et le névrotisme. L'ouverture est le trait de personnalité le plus fortement corrélé à l'intensité dépressive, avec une association négative de -0, 77 et un p value significatif Le névrotisme est un trait de personnalité qui apparat lui aussi corrélée à l'intensité dépressive, avec une association positive de 0, 45 et une p valeur significative de 0, 048 Cela valide les données de la littérature, qui montre que le névrotisme est un facteur de risque de développer un état dépressif. Cela apporte en revanche un nouvel élément concernant le trait d'ouverture, qui inversement corrélé à l'intensité dépressive et pourrait donc constituer un facteur protecteur chez les aidants. 2/ Limites La première limite est que cette étude est observationnelle, et ce type d'étude possède un bas niveau de preuve scientifique (grade C), avec un niveau de qualité jugé faible par l'HAS . Une qualité jugé faible montre une confiance limitée dans l'estimation de l'effet, qui peut être nettement différente du véritable effet. La puissance de cette étude observationnelle est faible en raison du faible effectif des aidants recrutés De plus, cette étude est monocentrique uniquement, ce qui peut induire une sélection non représentative de la population des aidants. Il existe des biais de confusions potentiels à prendre en compte : 48 D'une part, l'hétérogénéité de la population des 20 aidants de cette étude, qui est composée en grande partie de femmes (90 %, ) et qui sont à 75 % les épouses des patients. L'âge moyen des aidants de cette étude est de 71 ans. Ces chiffres ne coïncident pas exactement avec les données citées précédemment au sujet des aidants des patients aux troubles cognitifs majeurs, qui sont décrits comme étant dans un tiers des cas les épouses des patients et dont l'âge moyen est de 59 ans. D'autre part, on peut remarquer que la majorité aidants de cette étude (85%) ne pratiquent pas d'activité sportive, ce qui peut être le témoin d'un mode de vie sédentaire, qui augmente le risque de dépression. Cette sédentarité pourrait être un facteur de confusion à prendre en compte. Concernant les résultats de corrélation entre les traits de personnalité et les symptômes dépressifs, cette étude n'a pas permis de mettre en évidence l'association entre le bas niveau d'extraversion et de conscienciosité retrouvé dans la littérature médicale. Une autre limite à évoquer est la notion du rôle de l'environnement sur les symptômes dépressifs de ces aidants, car l'environnement pourrait avoir un rôle important dans l'état de santé psychologique de ces aidants. Par exemple, si on compare le milieu de vie urbain au milieu de vie rurale, le réseau de soutien entre les individus est plus développé dans les campagnes. Un aidant qui vivrait à la campagne, et qui connat tous les habitants du village, aura probablement plus de soutien des personnes autour, car il est bien connu que la solidarité inter humaine est plus développée en milieu rural. De ce fait, un aidant aura probablement moins de symptômes dépressifs s'il bénéficie d'un soutien social important, et l'environnement pourrait être un facteur à prendre en compte dans l'interaction pensées dysfonctionnelles et symptômes dépressifs. L'environnement pourrait ainsi avoir un rôle protecteur ou aggravant sur l'apparition d'une symptomatologie dépressive, en fonction du soutien dont l'individu bénéficiera. On pourrait utiliser en compléments aux questionnaires utilisées dans cette thèse le CRA (caregiver réaction assessment), qui évalue le fardeau de l'aidant et notamment son environnement en 24 questions. Les 5 dimensions personnelles évaluées sont : l'estime de soi (7 énoncés), le soutien familial (5), les finances (3), l'horaire des activités (5) et la santé (4). Ceci permettrait de mieux définir l'environnement de l'aidant, notamment le soutien familial et les difficultés économiques, qui peuvent avoir un impact direct sur l'apparition des symptômes dépressifs. Un autre point à prendre en compte est la notion de différences culturelles : Prenons l'exemple d'un pays pauvre, comme l'Afrique, ou les individus ne peuvent pas compter sur les aides de l'état dans leur vie quotidienne. Ces individus sont probablement préparés dès leur plus jeune âge à assumer le fardeau de s'occuper de leur proche malade sans aides extérieures. De ce fait, cette préparation psychologique pourrait avoir un impact direct sur l'apparition d'une symptomatologie dépressive. 49 En effet, sur le plan émotionnel, la tristesse est une émotion qui permet à l'individu de manifester son mal être afin de solliciter des aides extérieures. Dans des pays ou les individus savent qu'ils ne bénéficieront pas d'aides extérieures, et o ils doivent faire face, seuls, aux difficultés, ils pourraient ne pas développer de symptomatologie dépressive malgré la présence de pensées dysfonctionnelles. 3/Intérêts et perspectives Ce travail m'a permis d'insister sur la difficile condition des aidants familiaux, qui souffrent souvent de maladies physiques et psychologiques en raison du fardeau de leurs responsabilités. Trois voies nous paraissent indispensable à développer en France concernant les aidants : DEPISTER. EDUQUER. ACCOMPAGNER DEPISTER La détection des pensées dysfonctionnelles, qui est en lien direct avec les symptômes dépressifs, est très facile à réaliser, car la passation d'un DTCQ ne prend que quelques minutes. De plus, certains traits de personnalité sont plus souvent retrouvés, comme nous l'avons vu, chez ces aidants dépressifs, et la réalisation d'un BIG5 n'est pas difficile non plus. Repérer rapidement ce profil d'aidant, qui présente une intensité forte de pensées dysfonctionnelles et certains traits de personnalités tels que le névrotisme et une ouverture faible, permettrait de rechercher systématique l'existence d'une symptomatologie dépressive sous-jacente. Ainsi, on pourrait distribuer un questionnaire de pensées dysfonctionnelles, le DTCQ, et un questionnaire du BIG5 aux aidants qui accompagnent leur proche malade en consultation mémoire. Les tests pourraient également être faits par le médecin généraliste de l'aidant lors d'une consultation de l'aidant pour un problème somatique ou psychologique. L'idéal étant de leur faire passer ces deux tests sur une tablette numérique, intuitive d'utilisation et ou les résultats apparaitraient de manière instantanée. Si un haut niveau de pensées dysfonctionnelles et/ou des traits de personnalité tels que le névrotisme élevé une ouverture, une extraversion ou une conscienciosité basse sont détectés l'aidant pourrait être systématiquement adressé en consultation chez un psychologue/psychiatre pour dépister un état dépressif sous-jacent. Il est primordial de ne pas passer à côté d'une symptomatologie dépressive chez ces aidants, car comme nous l'avons vu, cela aura un impact également sur l'état comportemental de leurs proches malades et sur la décision de placement en institution. De plus, un aidant dépressif qui n'est pas pris en charge verra son état de santé se dégrader en raison de l'épuisement psychologique dont il est victime. 50 EDUQUER Une fois les aidants à haut risques dépister, l'éducation thérapeutique me semble primordiale. L'éducation thérapeutique leur permettrait de savoir reconnaitre pour eux même l'apparition d'une symptomatologie anxio- dépressive, et de le signaler rapidement à un médecin. L'éducation thérapeutique les sensibiliserait à la notion de pensées dysfonctionnelles des aidants, afin de les repérer facilement pour ne pas se laisser piéger et s'orienter vers la voie pathologique du soutien aux proches malade. ACCOMPAGNER L'ARS et l'Anesm ont d'ailleurs édité une recommandation à l'intention des aidants non professionnels, en insistant dans la nécessité de les accompagner sur le long cours. Cette recommandation explique ainsi [pour que] le sentiment de charge soit limité, il existe des dispositifs pouvant accompagner, soutenir ou proposer un répit aux aidants. Ces dispositifs permettent notamment : de libérer du temps pour que les aidants puissent faire une pause ; d'échanger sur le vécu de chacun et sur l'expérience que les aidants ont de la maladie et/ou du handicap ; de les former et de les sensibiliser chaque fois que cela est possible et qu'ils le demandent ; de permettre aux aidants de se repositionner dans leur relation filiale ( fille de , père de , mère de , frère de , etc. ) et sociale (homme/femme, citoyen/militant, Membre de la famille/ami, etc. ) ; La recommandation conseille ainsi de Se rapprocher des partenaires locaux pour connatre ou faire connatre l'offre d'accompagnement, de soutien et de répit disponible sur le territoire pour les aidants et les personnes aidées. Il peut s'agir des Clic, des gestionnaires de cas Maia, des CCAS-CIAS, des conseils généraux, MDA, MDPH, des Carsat/MSA/RSI, des réseaux de santé, des équipes mobiles, des centres de ressources, des médecins de villes, des établissements médico-sociaux (Ehpa, Ehpad, MAS, FAM, foyers de vie, etc. ), des plateformes d'accompagnement et de répit, des associations de familles, des agences régionales de santé (ARS), etc. Les aidants pourraient bénéficier de soutien thérapeutique constant, avec l'organisation de groupes de parole, de sorties thérapeutiques, d'ateliers de relaxation et de gestion du stress, afin de prévenir l'apparition d'un épuisement physique ou psychologique. Si des symptômes anxio- dépressifs sont détectés, l'aidant doit pouvoir bénéficier d'une orientation rapide chez un médecin psychiatre ou un psychologique qui pratique de la TCC ou de l'ACT thérapie, thérapies ayant prouvées leurs efficacités chez les aidants épuisés. 51 D/CONCLUSION Ce travail aura permis de mieux connaitre la situation des aidants familiaux, ou aidants naturels. Le terme d'aidant naturel est en lui-même pervers, bien qu'il soit fréquemment employé. Naturel sous- entend inconsciemment l'absence de choix de l'aidant familial, comme si ce rôle lui revenait naturellement , comme si l'aidant devait se dédier à ce rôle automatiquement. Ce terme d'aidant naturel pourrait même renforcer les pensées dysfonctionnelles selon moi, car il lie l'aidant familial à une fonction qu'il n'a pas toujours choisi, et qu'il ne peut pas contester car étant naturelle Ce terme pourrait finalement masquer la faillite d'un système incapable de prendre en charge ses aidants et de leur apporter l'aide qu'ils méritent. Concernant les interactions entre la famille et le malade, en psychiatrie, la famille a longtemps été considéré comme la source du problème dans les pathologies mentales. La psychanalyse freudienne, l'école de Palo Alto notamment et de nombreuses théories sociologiques, notamment de Carpentier, inculpent directement la famille, en expliquant qu'elle est une source de communication pathogène ayant un rôle étiologique fondamental dans le développement des maladies mentales. C'est dans les années 50, avec le mouvement de désinstitutionalisation, que la famille est désormais perçue comme une solution au problème , ce qui est en complète opposition avec ce qui était perçu. La famille est désormais définie par son rôle de soutien social au proche malade. On pourrait se demander si ce paradigme de pensée n'est pas également transposé aux troubles cognitifs majeurs, et les aidants familiaux perçus comme la solution à ce problème. Adhérer à ce paradigme renforce l'isolement des aidants et réduit les aides que notre système devrait leur apporter, car l'institution se désolidarise de leurs problèmes . Comme le remarque très justement la charte Européenne de l'aidant familial, Actuellement, dans la plupart des pays européens, les réponses des autorités publiques à la question de la dépendance (quelle que soit la cause : handicaps, maladies, âge, accidents, ) sont absentes ou insuffisantes. En conséquence, de nombreux proches, et en particulier les femmes, doivent pallier ce manque. Les solidarités familiales ne peuvent en aucun cas exonérer un état ou les autorités publiques de leur devoir de répondre adéquatement à l'aide nécessaire pour la vie des personnes qui dépendent d'un tiers pour les actes de la vie quotidienne. Concernant la mort, dénouement inéluctable dans le parcours d'accompagnement d'un proche malade, on a la sensation qu'elle est souvent éludée et peu abordée avec l'aidant. L'aidant peut même ressentir de la culpabilité à l'idée que son proche meurt, et que cela pourrait le soulager. Cette attitude devant la mort, qu'on peut qualifier de rejet ou de honte de la mort est typique de notre société occidentale médicalisée, et Philippe Arriès a brillamment théorisé sur la question dans son ouvrage Essais sur l'histoire de la mort en Occident Aborder avec l'aidant la mort du proche malade pourrait l'aider à se préparer à cet évènement de manière plus sereine, et peut être ressentir moins de culpabilité dans la projection de sa mort prochaine. 52 Ce travail aura mis en lumière la difficile condition des aidants, les victimes de l'ombre , et qui sont des marathoniens dans la longue course d'accompagnement de leur proche malade. Un important travail de dépistage, d'éducation thérapeutique et de soutien reste à mettre en place pour soutenir ces aidants familiaux, désignés également sous le terme d'aidant naturel Car finalement, si l'aidant ne tient pas la course, que devient le patient ? 53 E/ RESUME Contexte. Les aidants sont une population particulièrement à risque de développer des problèmes de santé phy- siques et psychologiques. On estime qu'ils sont fréquemment tristes, anxieux ou irritables : 38% d'entre eux présentent des symptômes dépressifs et 70% sont anxieux de s'occuper de leurs proches. Une dépression non correctement prise en charge a des répercussions sur la santé de l'aidant et égale- ment sur le proche malade atteint de troubles cognitifs, car celui-ci va présenter plus fréquemment des symptômes psycho comportementaux et un placement en institution plus précoce. Les aidants présentent très fréquemment des pensées dysfonctionnelles concernant la relation d'aide, et notamment concernant leur sentiment de responsabilité et la manière de s'occuper de leurs proches. Le DTCQ ( dysfonctionnal thoughts in caregiving questionnaire) est un questionnaire édité par Losada et son équipe en 2005, et qui permet d'évaluer l'intensité des pensées dysfonctionnelles avec un score compris entre 0 et 64 (DTCQ total), plus le score étant élevée et plus le nombre de pensées dysfonction- nelles étant nombreuses. Les questions évaluent deux thématiques le sentiment de responsabilité ex- clusive ( DTCQ1) et le perfectionnisme ( DTCQ2) Le but de cette étude est d'étudier la corrélation entre l'intensité des pensées dysfonctionnelles et l'in- tensité de la symptomatologie dépressive. De plus, nous avons également étudié l'association entre cer- tains traits de personnalités évalués au BIG5 et la symptomatologie dépressive. Méthodes. Pour répondre aux deux objectifs, nous avons réalisé une étude observationnelle monocentrique portant sur 20 aidants. Les critères d'inclusion des aidants étaient d'être un aidant familial du premier degré, régulier(>2h/jour) d'un proche de plus de 60 ans atteint de troubles cognitifs majeurs de toute étiologie. Les critères d'exclusion étant d'être un aidant familial éloigné, d'avoir des troubles cognitifs, de ne pas parler ou comprendre le français, d'être sous tutelle ou curatelle et enfin d'avoir des troubles cognitifs. L'intensité des pensées dysfonctionnelles a été évalué par le score au DTCQ et l'intensité dépressive par le score au MADRS. Les traits de personnalité ont été évalué via le BIG5, qui attribue un score à chaque trait de personnalité (ouverture, conscienciosité, extraversion, agréabilité, névrotisme). 54 Une analyse de corrélation utilisant le coefficient de Spearman a été faite entre les variables DTCQ et MADRS, et entre les sous scores DTCQ1 et DTCQ2 pour étudier l'association entre l'intensité des pensées dysfonctionnelles et l'intensité dépressive. Une analyse de corrélation utilisant le coefficient de Spearman a été faite entre les traits de personnalité du BIG5 et l'intensité dépressive évaluée au MADRS. Résultats. Cette étude met en évidence l'association forte (Spearman 0, 9) entre l'intensité de la symptomatologie dépressive au MADRS et l'intensité des pensées dysfonctionnelles au DTCQ, avec un p value significatif De plus, la sous composante DTCQ1 recherche de responsabilité exclusive parat la plus fortement corrélée à la MADRS avec un indice de 0, 90 et une p value De plus, nous avons pu mettre en évidence l'association significative entre l'intensité dépressive et deux traits de personnalité, l'ouverture et le névrotisme. L'ouverture est le trait de personnalité le plus fortement corrélé à l'intensité dépressive, avec une association négative de -0, 77 et un p value significatif Le névrotisme est un trait de personnalité qui apparat lui aussi corrélée à l'intensité dépressive, avec une association positive de 0, 45 et une p valeur significative de 0, 048 Conclusion. Cette conclusion est tout à fait innovante dans le domaine, car aucun lien clair n'avait été fait entre l'intensité des pensées dysfonctionnelles et intensité dépressive chez les aidants. Concernant les traits de personnalité et les symptômes dépressifs, cela valide les données de la littérature, qui montre que le névrotisme est un facteur de risque de développer un état dépressif. Cela apporte en revanche un nouvel élément concernant le trait d'ouverture, qui est inversement corrélé à l'intensité dépressive et pourrait donc constituer un facteur protecteur chez ces aidants. Mots clés : Dépression aidants ; pensées dysfonctionnelles aidants ; traits de personnalité et dépression ai- dants 55 ABSTRACT Context Caregivers are a population particularly at risk of developing physical and psychological health prob- lems. They are estimated to be frequently sad, anxious or irritable : 38% of them show symptoms of depression and 70% are anxious to take care of loved ones. Depression that is not properly managed has repercussions on the health of the caregiver and also on the loved one suffering from cognitive disorders, because the latter will present more frequently psycho- behavioral symptoms and an earlier placement in an institution. Caregivers very frequently exhibit dysfunctional thoughts about the helping relationship, including their sense of responsibility and how to care for the patient. The DTCQ (dysfunctional thoughts in caregiving questionnaire) is a questionnaire published by Losada and his team in 2005, and which assesses the intensity of dysfunctional thoughts with a score between 0 and 64 (total DTCQ), plus the score being higher and more the number of dysfunctional thoughts being numerous. The questions assess two themes the feeling of exclusive responsibility (DTCQ1) and perfectionism (DTCQ2) The aim of this study is to investigate the correlation between the intensity of dysfunctional thoughts and the intensity of depressive symptomatology. In addition, we also studied the association between certain personality traits assessed at BIG5 and depressive symptoms. Methods. To meet both objectives, we carried out a single-center observational study involving 20 caregivers. The inclusion criteria for caregivers were to be a first-degree, regular family caregiver (> 2h / day) of a loved one over the age of 60 with major cognitive disorders of any etiology. The exclusion criteria being to be a distant family caregiver, to have cognitive disorders, not to speak or understand French, to be under tutorship or curatorship and finally to have cognitive disorders. The intensity of dysfunctional thoughts was assessed by the DTCQ score and the depressive intensity by the MADRS score. Personality traits were assessed using the BIG5, which assigns a score to each personality trait (openness, conscientiousness, extraversion, agreeableness, neuroticism). 56 A correlation analysis using the Spearman coefficient was done between the DTCQ and MADRS var- iables, and between the DTCQ1 and DTCQ2 sub-scores to study the association between the intensity of dysfunctional thoughts and depressive intensity. A correlation analysis using the Spearman coefficient was done between the BIG5 personality traits and the depressive intensity assessed by MADRS. Results. This study demonstrates a strong association (Spearman 0. 9) between the intensity of depressive symp- toms in MADRS and the intensity of dysfunctional thoughts in DTCQ, with a significant p value In addition, the DTCQ1 sub-component search for exclusive responsibility appears to be the most strongly correlated with MADRS with an index of 0. 90 and a p value In addition, we were able to highlight the significant association between depressive intensity and two personality traits, openness and neuroticism. Openness is the personality trait most strongly correlated with depressive intensity, with a negative association of -0. 77 and a significant p value Neuroticism is a personality trait that also appears to be correlated with depressive intensity, with a positive association of 0. 45 and a significant p value of 0. 048 Conclusion. This finding is quite innovative in the field, as no clear link has been made between the intensity of dysfunctional thoughts and depressive intensity in caregivers. Regarding personality traits and depressive symptoms, this validates the data in the literature, which shows that neuroticism is a risk factor for developing a depressive state. On the other hand, this brings a new element concerning the opening trait, which is inversely correlated with depressive intensity and could therefore constitute a protective factor in these caregivers. Keywords : Depression caregivers ; dysfunctional thoughts caregivers ; personality traits and depression in caregivers. 57 F/ ANNEXES ANNEXE 1 : Données socio -démographiques de la population des 20 aidants familiaux 58 SexenMoyenneFéminin1790. 00 %Masculin310. 00 %Age de l'aidant71Lien familial aidantnMoyenneMari/femme1575. 00 %Soeur/frère00. 00 %Enfant525. 00 %Statut maritalnMoyenneMarié ou couple1890. 00 %célibataire210. 00 %veuf00. 00 %Avez vous des enfantsnMoyenneoui1995. 00 %non15. 00 %Travaillez vous ? nMoyenneoui525. 00 %non1575. 00 %Faites vous du sport ? nMoyennenon1785. 00 %oui315. 00 %Avez vous des loisirs ? nMoyenneoui1470. 00 %non630. 00 %Faites vous du bénévolat ou de l'associatif ? nMoyennenon1995. 00 %oui15. 00 %Age du proche dépendantnMoyenne77. 5Maladie diagnostiquéenMoyenneAlzheimer1050. 00 %Mixte315. 00 %vasculaire630. 00 %Parkinson et apparentée15. 00 %DFT00. 00 %OH00. 00 %Psy00. 00 %ne sait pas00. 00 % ANNEXE 2 : DTCQ Traduction française : Tandetnik, Négovanska, Hergueta, 2008 Questionnaire de Pensées Dysfonctionnelles par rapport au Soin (Losada, 2005 ; Losada, Montorio, Izal y Márquez-González, 2006) Indiquez, s'il vous plat, jusqu'à quel point vous êtes d'accord avec les énoncés suivants en utilisant l'échelle : 0 Pas du tout d'accord 1 Pas d'accord 2 Ni d'accord ni pas d'accord 3 D'accord 4 Tout à fait d'accord 59 1Seule la personne la plus proche du malade sait vraiment s'occuper de lui. Chose que doit faire l'aidant, car les soins doivent être pris en charge par la famille. Quand une personne s'occupe d'un malade, elle doit laisser de côté ce qui l'intéresse et se consacrer complètement à lui. malade, même s'il me semble qu'elle est trop exigeante. En tant qu'aidant, je considère que je dois faire tout ce que me demande la personneLes aidants doivent éviter de parler de leurs problèmes avec les autres, car ils ont leurs propres problème de vie et n'ont pas à être ennuyés avec plus de problèmes. Un aidant doit uniquement demander de l'aide aux autres ou rechercher des alternativeslorsque la situation n'est plus gérable ou lorsqu'il ne peut plus y faire face. Demander de l'aide à des personnes qui ne font pas partie de la famille est la dernière de côté leur satisfaction au profit des besoins de leur proche. Un aidant doit uniquement demander de l'aide à d'autres personnes lorsqu'il ne sait pascomment résoudre un problèmeMême s'il se sent très mal, un aidant ne doit jamais se plaindre auprès d'autres personnes, car cela serait un manque de respect envers la personne malade. Les bons aidants doivent rester de bonne humeur toute la journée pour affrontercorrectement les soins quotidiens. Un bon aidant ne doit jamais s'énerver ou perdre le contrôle avec la personne dont ils'occupe. Il est logique que les aidants fassent passer au second plan leurs propres besoins, en laissant654Arriver à être un bon aidant signifierait ne pas commettre d'erreurs en s'occupant de sonproche malade. Un bon aidant est celui qui aide son proche dans toutes les tâches y compris dans celles qu'ilpourrait faire lui-même, si cela peut lui faciliter la vie. Ce serait impardonnable qu'un aidant pense quelque chose comme : Ce serait mieux pourtout le monde si mon proche mourait Si un aidant a des sentiments de honte ou de rejet envers sont proche, c'est qu'en quelquesorte, il échoue en tant qu'aidant. 11109871615141312proche malade qui a besoin de lui. C'est égoïste de la part d'un aidant de consacrer du temps pour lui-même alors qu'il a un23 ANNEXE 3 : charte européenne de l'aidant familial 60 61 G/ Bibliographie 1. M. Rainfray. Comment prendre en charge les personnes âgées souffrant de troubles cognitifs ? How to care for elderly patients with cognitive impairment. Cancer/Radiothérapie, Volume 19, Issues 67, October 2015, Pages 386-390. 2. J. -C. Bier Service de Neurologie, Hôpital Erasme, ULB. Signes et symptômes précoces des troubles neu- rocognitifs majeurs Signs and symptoms of major neurocognitive disorders. Actualités diagnostiques et thé- rapeutiques. 3. Anesm novembre 2014. 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Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race viennent s'interposer entre mon devoir et mon patient. Admis à l'intérieur des maisons mes yeux n'y verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Matres je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque. 67 | HAL | Scientific |
Introduction Lors de la conférence des Nations unies sur l'environnement et le développement durable qui s'est déroulée à Rio en 1992 (conférence usuellement appelée sommet de Rio ), les gouvernements représentés ont clairement exprimé l'intérêt des centres antipoison (CAP) Selon le plan d'action détaillé (Agenda 21, chapitre 19), ces structures doivent jouer un rôle essentiel dans la prévention des accidents et des intoxications par les produits chimiques, et ce en participant activement au développement de la toxicovigilance (systèmes nationaux de surveillance et d'évaluation des problèmes toxicologiques dans une population) Une des recommandations du sommet de Rio est donc de renforcer les CAP existants ou de favoriser la création d'au moins un CAP par État En France, il existe actuellement 10 CAP, tous situés dans des centres hospitalo-universitaires et ayant une zone géographique d'intervention recouvrant de 2 à 4 régions de métropole et d'outre-mer Historique Le tout premier CAP a été créé à Chicago en 1953 dans un service d'urgences pédiatriques Au début des années 1950 aux États-Unis, il avait été constaté que de nombreux parents confrontés à un problème d'intoxication chez un de leurs enfants téléphonaient aux pédiatres hospitaliers pour savoir quels étaient les gestes de premier secours Très vite, l'intérêt d'une évaluation par téléphone du risque toxique a alors été perçu : il était possible de rassurer rapidement les parents en cas d'intoxication bénigne, et donc de désengorger les urgences pédiatriques Comme les pédiatres de garde étaient continuellement dérangés par les consultations téléphoniques, il a été décidé d'individualiser un ou des postes uniquement à cet effet Le premier CAP était né, et l'expérience fut si concluante qu'un tel centre fut rapidement mis en place dans les principales villes américaines (ou dans chaque État) En Europe, ce concept innovant parut fort séduisant, mais l'approche initiale des pédiatres fut étendue à l'ensemble de la population et ce furent donc des services d'urgences médicales et/ou de réanimation qui mirent au point les premiers CAP du vieux continent : Paris en 1959, puis Lyon en 1960, et dans de nombreuses capitales européennes telles Helsinki (1961), Oslo (1961), Berlin (1963), Bruxelles (1964), Zurich (1966), etc Dans les années 1960, le but des CAP européens était non seulement de se calquer sur le système américain pour éviter la saturation des urgences pédiatriques, mais aussi d'aider les autres équipes médicales dans la prise en charge de victimes d'intoxications La réponse téléphonique avait dès lors un double rôle : répondre aux attentes du public pour les intoxications domestiques d'une part, et d'autre part fournir des conseils thérapeutiques spécifiques à des médecins hospitaliers confrontés à des patients intoxiqués dont le nombre ne cessait de crotre En effet, les années 1960 ont été caractérisées par l'émergence de deux phénomènes qui se sont depuis régulièrement étendus dans la population générale : les intoxications médicamenteuses volontaires et les toxicomanies À l'époque, la toxicologie clinique était une science toute nouvelle nécessitant un savoir-faire et des connaissances que seuls quelques centres spécialisés étaient susceptibles d'acquérir Les CAP furent donc d'une aide précieuse pour tous les services d'urgence qui accueillaient des patients suicidaires ou pharmacodépendants de plus en plus nombreux Jusque dans les années 1990, les CAP français devaient leur existence à des initiatives locales Ils dépendaient alors de services d'urgences médicales, de réanimation, de médecine interne ou de médecine du travail dont ils partageaient les ressources humaines et les moyens logistiques Ces modalités d'organisation différentes impliquaient de grandes disparités entre les centres Entre-temps, le nombre de dossiers traités par chaque centre était passé de quelques centaines par an dans les années 1960 à plusieurs dizaines de milliers dans les années 1990 pour les plus importants d'entre eux Cette très nette augmentation d'activité imposait dès lors la mise en place d'équipes médicales spécialement formées et principalement destinées à la réponse téléphonique ; et les CAP se séparèrent peu à peu des services qui les avaient fait natre initialement pour devenir des structures à part entière Il fallait alors légiférer pour définir précisément quelles étaient les missions et modalités de fonctionnement des CAP français Réglementation Les premiers textes de loi mentionnant en France les centres antipoison datent du début des années 1990 Les missions et moyens des centres antipoison ont été tout d'abord définis en 1993 (décret n 93-696 du 26 mars 1993) puis repris et précisés en 1996 (décret n 96-833 du 17 septembre 1996, cf Annexe A) Ce dernier décret était accompagné d'un second texte (décret n 96-832 du 17 septembre 1996, puis arrêté du 29 novembre 1996) définissant les modalités d'agrément des centres antipoison français La liste des centres hospitaliers régionaux comportant un CAP a été précisée par l'arrêté du 1 er juin 1998, limitant le nombre des CAP à 10 centres interrégionaux (alors que dans les années 1980, il y avait 18 CAP en France) La zone d'intervention géographique de chaque centre est alors définie , les particuliers et les médecins restant néanmoins libres de consulter le centre de leur choix Enfin, l'arrêté du 18 juin 2002 définit le cahier des charges du système informatique commun à l'ensemble des CAP français Mission principale des CAP La première des missions d'un CAP est bien connue de tous : la réponse téléphonique Cette mission est assurée 24 heures sur 24 par des médecins spécifiquement formés à la toxicologie clinique et aux contraintes particulières de ce travail de télémédecine Ces médecins dits seniors sont assistés par des médecins juniors en cours de formation et par des étudiants et des internes en médecine ou en pharmacie Tout comme pour l'activité de régulation des centres 15, l'évaluation du risque est compliquée par l'absence de contact direct et visuel avec le patient La difficulté peut être encore augmentée lorsque l'appeleur est un membre de la famille car il existe alors une distorsion de la réalité qui peut aller dans les deux sens : aggravation des faits due à la panique (notamment par les parents d'enfants intoxiqués), ou inversement minimisation de la gravité de l'intoxication (par exemple lors d'une prise volontaire de médicament par le conjoint après un conflit familial) Le travail est rendu plus aisé lorsqu'il existe un intermédiaire médical (urgentiste, praticien libéral) qui précise de façon objective un tableau clinique Il ne faut cependant pas céder à la tentation d'une médicalisation systématique allant à l'encontre d'un des principaux buts des CAP : éviter des consultations médicales abusives Le rôle de l'information téléphonique vis-à-vis du public peut paratre peu intéressant d'un point de vue scientifique, mais il est important du point de vue des économies de santé qui justifient le financement des CAP L'évaluation des risques est basée sur une double compétence : être capable de donner un avis sur la toxicité de tous les produits que la population peut côtoyer, puis moduler la réponse à apporter en fonction des circonstances d'intoxication qu'il faut faire préciser à l'appeleur Il faut noter que le grand public ne comprend pas toujours cette nécessité d'obtention d'un maximum de précisions sur la situation pour pouvoir avoir une réponse adaptée au cas L'équipe médicale peut ainsi être l'objet d'une certaine agressivité au décours de l'interrogatoire téléphonique car dans l'angoisse que peut susciter un accident domestique ou une intoxication volontaire, le public exige bien souvent une réponse quasi instantanée Le médecin répondeur doit donc être aussi capable d'expliquer avec diplomatie le besoin d'informations complémentaires et faire ainsi passer le message que la toxicologie ne peut être résumée à un produit un risque Le nombre de dossiers d'intoxication traités par l'ensemble des CAP français est estimé à environ 170 000 cas cliniques colligés par an dans les années 2000 Tout comme pour les centres 15, il existe deux pics d'activité : de 11 à 13 heures et de 18 à 23 heures, ces deux tranches horaires pouvant représenter jusqu'à 40 % de tout le travail effectué L'activité de nuit (de 23 heures à 8 heures) est loin d'être négligeable puisqu'elle représente de 8 à 10 % des cas essentiellement liés aux intoxications volontaires (ou aux décalages horaires pour les CAP gérant des dossiers provenant des DOM-TOM) Les interlocuteurs sont de nature multiple Dans 70 % des cas environ, l'appel provient du public, alors que 20 % des demandeurs sont des médecins Les 10 % restants sont des appeleurs divers (pharmaciens, industriels, collectivités, autorités sanitaires) Les vétérinaires (ou le public appelant pour des dossiers concernant des animaux intoxiqués) sont désormais adressés aux centres antipoison vétérinaires qui se sont récemment développés L'attente est bien sûr très différente en fonction du type de demandeur Ainsi, le public souhaite dans la quasi-totalité des cas que le médecin toxicologue évalue rapidement les risques d'une situation vécue comme un état de crise Le médecin répondeur peut être confronté à plusieurs cas de figure : l'intoxication est bénigne (50 % des dossiers provenant du public), et l'équipe médicale du CAP doit rassurer le demandeur et donner une conduite à tenir simple et facilement applicable au domicile du patient ; l'intoxication est potentiellement grave et impose une médicalisation Le médecin répondeur demande alors une consultation médicale qui, selon la situation, peut être du recours d'un médecin libéral ou des urgences hospitalières dans les cas les plus sévères ; il existe des cas intermédiaires avec des intoxications modérées pour lesquelles le médecin répondeur peut néanmoins demander un avis médical (par exemple lors d'intoxication médicamenteuse volontaire bénigne chez une personne seule à son domicile, ou lorsque la famille d'un enfant ayant ingéré un produit est incapable de gérer la situation seule) Lorsque l'appeleur est un médecin, la demande est plutôt liée à la nature du produit incriminé En effet, la toxicologie clinique n'étant pas une spécialité à part entière dans le cursus médical français, il n'existe pas au cours des études pour les futurs praticiens de véritable formation spécifique sur la toxicité des produits de notre environnement Ainsi, si les urgentistes connaissent bien la conduite à tenir face à une intoxication par un, voire deux médicaments, ils peuvent avoir besoin d'un avis d'expert lorsque le patient a absorbé de nombreuses molécules qui interagissent entre elles ; or les intoxications volontaires sont généralement polymédicamenteuses De plus, le corps médical est souvent démuni face aux agents à l'origine d'intoxication autres que les médicaments Il faut noter que lorsqu'un médecin consulte ses confrères d'un CAP, la responsabilité médicale est partagée entre les deux praticiens (uniquement si les conseils du toxicologue sont bien mis en pratique) Ceci peut avoir un grand intérêt pour les médecins de ville peu habitués à prendre en charge des intoxications vécues par le public comme une situation conflictuelle à l'origine de nombreux recours en justice L'aide d'un centre officiellement reconnu comme expert en la matière peut éviter des aléas judiciaires, toujours très désagréables au cours d'une carrière médicale La nature des produits à l'origine de demande au CAP est diverse Les produits ménagers sont de loin les agents les plus incriminés Alors qu'il n'y avait que quelques centaines de références disponibles pour le public dans les années 1960, il existe désormais plusieurs milliers de produits ménagers à la vente, et le référencement change en permanence pour pouvoir répondre aux besoins d'un marketing intense La toxicité des produits ménagers est extrêmement variable, allant de produits atoxiques à des caustiques dont l'ingestion ou le contact oculaire peuvent être redoutables Le renouvellement permanent des gammes commercialisées impose donc une mise à jour perpétuelle des connaissances sur ces produits (composition, circonstances d'intoxication, tableau clinique caractéristique, etc. ) Par ordre de fréquence, les médicaments arrivent après les produits ménagers, et sont impliqués dans de nombreux accidents (ingestions par des enfants ou des personnes âgées, erreur de posologie), et bien sûr dans des intoxications volontaires L'évaluation du risque lors d'absorption de médicaments est facilitée par le fait que les quantités de molécules par unité de prise (comprimés, gélules, suppositoires, ml) sont bien connues, ce qui n'est pas toujours le cas avec les autres produits dont compositions et pourcentages des différents constituants peuvent être variables Viennent ensuite les produits industriels et les produits phytosanitaires qui sont à l'origine d'intoxications professionnelles potentiellement graves, mais aussi d'intoxications domestiques lorsque ces produits sont déconditionnés et apportés au domicile pour remplacer des produits ménagers Il faut insister sur le fait que ces produits ne sont pas prévus pour être dans les maisons de particuliers, et représentent donc un important danger lorsqu'ils sont entreposés à l'intérieur des habitations, le plus souvent dans des bouteilles alimentaires Les produits de bricolage, en pleine expansion, sont également responsables de nombreuses intoxications Pour leur part, les cosmétiques souvent ingérés par les enfants ne posent qu'exceptionnellement de graves problèmes (en dehors des réactions allergiques) Enfin, les nombreuses toxines naturelles sont de grands pourvoyeurs d'intoxications par ingestion (plantes, champignons, animaux vénéneux et aliments contaminés) ou par envenimations (animaux venimeux) Ainsi, à certaines périodes de l'année, l'activité des CAP peut être marquée par l'abondance de dossiers liés aux toxines naturelles : l'été avec de nombreuses piqûres ou morsures d'arthropodes, de serpents et d'animaux marins, l'automne avec les repas à base de champignons sauvages La nature de la demande est majoritairement liée à l'évaluation d'un risque lors d'une exposition unique à un ou plusieurs produits Ainsi, la mission principale d'un CAP s'inscrit dans le cadre de l'urgence en précisant la conduite à tenir lors des intoxications aigus Cependant, de nombreux autres types de demandes sont fréquents Les expositions chroniques d'origine professionnelle ou environnementale sont en cause dans 5 à 10 % des consultations téléphoniques car le risque d'intoxication au long cours génère d'importantes frayeurs du public Pour de tels dossiers, les médecins des CAP travaillent en dehors de l'urgence, en collaboration avec les services de médecine du travail concernés et les services d'hygiène, santé et environnement départementaux (DDASS) Les CAP sont de même consultés lors de grossesses au cours desquelles il y a eu une exposition au travail ou lors de loisirs (notamment à cause de l'habitude de bricoler lors des congés de maternité) Il s'agit d'une activité de tératovigilance complémentaire de celle effectuée en pharmacovigilance pour les traitements médicamenteux prescrits lors de grossesses Ce travail se base sur des recherches bibliographiques complexes impliquant une documentation peu accessible pour les médecins de ville (données internationales rarement en français et dispersées dans différentes banques) La synthèse des résultats expérimentaux sur animaux et des études publiées sur des populations humaines exposées demande de nombreuses heures de travail qui ne peuvent être effectuées lors du temps imparti à la réponse téléphonique Ce type de demande impose là aussi une activité médicale au CAP en plus de l'activité classique de télémédecine Des demandes liées à l'évaluation des risques chez des populations particulières ou lors de situations inhabituelles nécessitent de même un lourd travail de recherche : c'est ainsi le cas pour des dossiers liés à l'allaitement, aux porphyries ou aux déficits enzymatiques Enfin, il existe de nombreuses demandes de prévention pour lesquelles il n'y a pas de patient intoxiqué Cela peut être une identification de produit (par exemple de comprimés inconnus), un besoin d'équivalent français de médicaments étrangers, une vérification sur des contre-indications médicamenteuses ou tout simplement des demandes de bibliographie de toxicologie clinique ou d'expertise sur différents types d'intoxication Le rôle d'éducation sanitaire de la population par les CAP reste en France peu développé par rapport aux pays anglo-saxons Missions connexes Chaque jour, plusieurs centaines de patients et de médecins consultent en France un CAP pour un cas clinique ou pour une prévention Cette activité constitue une importante quantité de données dont l'exploitation peut être riche en enseignements Ainsi, selon le décret 96-833 du 17 septembre 1996, chaque CAP doit comporter une unité de toxicovigilance dont le but est : la surveillance des effets toxiques pour l'homme de produits, de substances ou de pollutions aux fins de mener des actions d'alerte, de prévention, de formation et d'information (décret 99-841 du 28 septembre 1999) Ainsi, l'activité d'urgence téléphonique est complétée par un travail d'analyse des données accumulées dans un but de santé publique Les CAP représentent ainsi un véritable observatoire de santé en toxicologie Ils participent à la toxicovigilance en assurant le suivi des intoxications pour lesquelles ils ont été consultés et qui présentent un intérêt (intoxications collectives, sévères, ayant engendré des complications, des séquelles ou un décès) Ce recueil permanent de cas permet d'évaluer en temps réel quels sont les produits responsables sur le territoire français d'accidents ou d'intoxications susceptibles de représenter des problèmes de santé publique Les CAP exercent ainsi une fonction de conseil et d'alerte auprès des autorités sanitaires locales et nationales Les unités de toxicovigilance des CAP assurent de plus la surveillance au niveau régional d'intoxications particulières telles les intoxications au monoxyde de carbone, les expositions aux produits phytosanitaires ou le saturnisme infantile Pour cette activité ciblée, les CAP-toxicovigilance travaillent en réseau avec des acteurs locaux (SAMU, services d'urgences, DDASS, services de protection maternelle et infantile, etc. ) afin d'établir un rapport annuel pour les autorités sanitaires concernées, rapport qui évalue les répercussions sur la population générale de ces problèmes toxiques spécifiques Enfin, les unités de toxicovigilance des CAP participent à différentes études rétrospectives ou prospectives dans le but d'améliorer les connaissances en toxicologie clinique Ainsi, le nombre élevé de dossiers colligés par les CAP permet d'obtenir de grandes séries ou cohortes dont l'exploitation permet de mettre en évidence de nouvelles toxicités, de nouveaux signes cliniques ou de valider de nouvelles méthodes thérapeutiques Il faut noter que les CAP ont l'avantage d'être des structures travaillant au niveau de plusieurs régions, accumulant ainsi des données non limitées aux CHU, mais recouvrant plusieurs millions d'habitants En effet, les intoxications rares survenant de façon ponctuelle ne sont généralement pas observées plusieurs fois au même endroit ou dans le même hôpital Les CAP travaillant sur une zone géographique étendue et en réseau collectent des dossiers dispersés sur tout le territoire, et peuvent alors améliorer les connaissances sur de telles pathologies exceptionnelles C'est ainsi qu'au cours des dernières années, trois nouveaux syndromes d'intoxication par champignons jusque-là considérés comme comestibles ont été découverts et précisés par des CAP français Au cours de l'activité de réponse téléphonique, la diversité des demandes et des cas d'intoxication recueillis permet de contribuer à d'autres activités de vigilance Ainsi, les médicaments sont à l'origine d'une part importante des dossiers d'intoxications volontaires ou accidentelles (erreurs de posologie, accidents thérapeutiques, etc. ) Ces données s'avèrent être fort intéressantes pour l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) car elles complètent les informations recueillies par les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) concernant principalement les effets secondaires de médicaments déclarés par les médecins prescripteurs (à noter que les CAP colligent aussi des observations d'effets secondaires médicamenteux aussitôt transmis aux CRPV) Les CAP collectent ainsi des cas d'intoxication médicamenteuse dont les causes peuvent faire l'objet d'une action de l'AFSSAPS auprès des laboratoires afin de réduire le nombre ou la gravité des accidents : problème de notice confuse, de ressemblance entre deux conditionnements, d'absence de bouchon de sécurité, etc Toutes les données colligées par les CAP et relatives à la pharmacovigilance sont donc fournies au CRPV du même CHU Inversement, les CAP sont disponibles pour répondre aux demandes des médecins des CRPV confrontés à des problèmes de toxicologie non médicamenteuse Dans un autre domaine concernant l'AFSSAPS, les CAP accumulent d'importantes données sur les toxicomanies et déviations d'utilisation des médicaments et autres substances psychoactives Ainsi, selon le même schéma décrit pour la pharmacovigilance, les CAP disposent d'informations précieuses sur l'ampleur de ce phénomène et qui sont fournies au Centre d'évaluation et d'information sur les pharmacodépendances (CEIP) correspondant Cette collaboration CAP-CEIP permet de suivre en temps réel l'évolution de l'utilisation des produits usités à des fins récréatives pouvant être des végétaux (champignons hallucinogènes, sauge divinatoire, etc. ), des produits chimiques (gaz propulseurs) ou des médicaments déviés (benzodiazépines, antiparkinsoniens, antitussifs, etc. ) Ces usages sont extrêmement dépendants de phénomènes de mode qui évoluent rapidement et de façon permanente, d'o l'intérêt d'un observatoire en relation directe avec le public et susceptible de colliger des informations durant les périodes au cours desquelles les déviations d'utilisation se déroulent (généralement la nuit et le week-end) Il faut ajouter à ce suivi des pharmacodépendances, la notion de soumissions chimiques qui est un phénomène en pleine expansion depuis quelques années Ce sont généralement des médicaments (psychotropes, anesthésiques) qui sont administrés à l'insu de la victime, le plus souvent dans une boisson, et ce dans le but d'obtenir de l'argent (signature de chèques) ou de violer la personne qui présente classiquement une amnésie postévènementielle Les CAP associés aux CEIP ont largement participé à la découverte et à l'individualisation de ces soumissions chimiques qui sont plus que jamais un problème d'actualité Toujours dans le cadre des compétences de l'AFSSAPS, les CAP participent à la cosmétovigilance, et trois d'entre eux (Lyon, Marseille, Paris) sont, depuis la loi de 1975, les dépositaires légaux des formules et des informations sur les produits cosmétiques et d'hygiène corporelle Ce sont les seules structures qui détiennent en France ces données D'autres agences concourant à la sécurité sanitaire sont aussi directement concernées par l'activité des CAP C'est ainsi le cas de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) pour tous les problèmes liés à l'alimentation des hommes et des animaux, pour les eaux d'alimentation et pour les médicaments vétérinaires ; et de l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement (AFSSE) pour les substances, préparations et produits chimiques mis sur le marché, et tout spécialement ceux destinés à un usage grand public De même, les CAP sont susceptibles d'effectuer à tout moment une fonction d'alerte auprès des directions régionales de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DRCCRF) en cas de détection de problèmes toxiques entranés par des produits disponibles dans le commerce Enfin, il faut insister sur le fait que bien que l'activité des CAP soit fondamentalement médicale et dépende donc du ministère de la Santé, un tel observatoire intéresse nécessairement d'autres ministères auprès desquels les CAP servent d'experts Citons les ministères du travail, de l'agriculture, de l'industrie, de l'environnement, de l'intérieur ou encore de la jeunesse et des sports Ce dernier développe actuellement des antennes médicales de lutte contre le dopage (AMLD) pouvant être en relation étroite avec certains CAP Selon le même système décrit pour les CRPV et les CEIP, les nombreuses données colligées par les CAP concernant le dopage sont fournies aux AMLD et permettent d'obtenir une évaluation en temps réel des produits circulant dans le milieu très fermé des sportifs À côté de la mission primordiale d'information toxicologique téléphonique et de la vocation connexe de participation aux activités de vigilance et de veille sanitaire, les CAP développent des activités parallèles Implantées dans les CHU, les équipes médicales des CAP assurent l'enseignement de la toxicologie clinique qui n'est pas reconnue actuellement comme une discipline universitaire, mais plutôt comme une spécialité transversale concernant aussi bien la médecine du travail, la réanimation, la médecine légale ou la pharmacologie Pour cette raison, il n'existe pas de matière à part entière de toxicologie clinique lors du cursus universitaire français ; ce qui amène les médecins des CAP à participer à de multiples formations au cours des trois cycles d'études médicales et de nombreux diplômes universitaires Il faut cependant insister sur l'existence d'un diplôme interuniversitaire de toxicologie clinique qui a pu voir le jour grâce à l'implication de plusieurs CAP français Plusieurs CAP assurent des consultations hospitalières de toxicologie générale, professionnelle ou spécialisées sur les pharmacodépendances, et certains d'entre eux ont développé en leur sein un laboratoire d'analyse toxicologique afin d'effectuer des recherches ou des dosages de xénobiotiques Il faut insister sur le fait que bien que la majorité des CAP ne possèdent pas un tel laboratoire, il existe toujours d'étroites relations avec un laboratoire d'analyse externe servant de correspondant Cette collaboration CAP-laboratoire d'analyse toxicologique est nécessaire comme le prouvent les interrelations entretenues entre la Société de toxicologie clinique (STC réunissant les CAP français) et la Société française de toxicologie analytique Enfin, les équipes médicales des CAP de France assurent une astreinte nationale de toxicologues médicaux sous l'égide de la Direction générale de la Santé et activable 24 heures sur 24 en cas d'accident toxique de grande ampleur survenant sur le territoire français Cette astreinte, fonctionnant depuis 2003, est indépendante des tableaux de garde des unités d'information téléphonique des CAP Un pool d'une trentaine de toxicologues spécifiquement formés et provenant tous des CAP français participe à cette activité permettant à tout moment l'évaluation des risques pour la population et l'environnement en cas de catastrophe impliquant un toxique (accident industriel, attentat chimique, etc. ) Organisation Afin d'assurer une réponse téléphonique spécialisée en toxicologie clinique, les CAP français doivent mettre en place une équipe de médecins toxicologues confirmés en nombre suffisant pour que le fonctionnement puisse être réalisé 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 Il n'existe pas de diplôme spécifique nécessaire pour pouvoir devenir médecin senior d'un CAP, mais un tel poste de responsabilité ne peut être occupé que par des praticiens pouvant justifier d'une importante expérience en toxicologie Dans la majorité des cas, ces médecins seniors sont d'anciens étudiants puis médecins juniors de l'unité d'information téléphonique qui ont acquis au cours des années les connaissances nécessaires pour pouvoir répondre aux demandes des appeleurs Ainsi, l'absence de diplôme spécifique est palliée par une organisation pyramidale des compétences qui a l'avantage de permettre le renouvellement naturel des équipes Le personnel médical (seniors, juniors et étudiants) qui pratique la réponse téléphonique se doit de parler un français parfait, et il est vivement conseillé de pouvoir assurer une conversation en anglais En effet, il ne faut pas oublier que la France est le premier pays touristique du monde accueillant chaque année plus de 70 millions de visiteurs étrangers Bien peu de ces visiteurs matrisent notre langue et il faut pouvoir comprendre leurs questions en cas d'accident Il faut de plus noter que la plupart des banques de données internationales, la quasi-totalité de la bibliographie de toxicologie clinique ainsi que des documents internes (fiches de composition) des industriels fabriquant les produits destinés au public sont rédigés en anglais Il faut donc que les médecins seniors puissent déchiffrer ces données rapidement et sans faire de contresens La pratique de l'anglais parat donc indispensable, d'autant plus que les CAP français travaillent de plus en plus en réseau avec des collègues européens et nord-américains La pratique d'une autre langue (allemand, italien, espagnol, arabe, ) peut apporter une précieuse aide, notamment pour les CAP frontaliers L'équipe médicale d'un CAP doit être secondée par une équipe non médicale (secrétaire, archiviste, bibliothécaire, techniciens en informatique) et ce afin de permettre aux praticiens de libérer un temps précieux qui ne sera consacré qu'à l'activité de réponse téléphonique L'accumulation d'une importante quantité de données sous forme de fichiers de compositions, de références bibliographiques, de protocoles thérapeutiques, nécessite en effet l'intervention de personnel pouvant assurer la gestion de l'ensemble des informations nécessaires à la réponse téléphonique des CAP Cela implique une collaboration étroite avec les médecins car ces derniers doivent pouvoir retrouver les données pertinentes et adéquates le plus promptement possible pour fournir une évaluation du problème rapide et adaptée En résumé, l'organisation d'un CAP impose une documentation de grande taille consultable en permanence et donc gérée de façon rigoureuse pour qu'elle soit exploitable par les médecins répondeurs L'outil informatique est primordial et répond parfaitement aux besoins pour assurer cette tâche Ainsi, en complément des livres incontournables (divers dictionnaires des médicaments humains et vétérinaires, des produits phytosanitaires et quelques ouvrages de toxicologie clinique, de réanimation médicale et de chimie), il existe des banques de données informatiques, notamment américaine (Poisindex, Micromedex, Reprotox, Tomesplus) dont la présence parat nécessaire dans un CAP Le coût de l'abonnement à de telles banques est malheureusement extrêmement élevé, mais le rapide développement d'Internet permet l'accès à de nombreuses données quasi gratuites En effet, un bon médecin répondeur doit être capable d'être un excellent surfeur pour trouver en quelques minutes des données sur des sites variés (Pubmed, BIAM, Toxnet, industriels, médias, . ) Enfin, selon l'arrêté du 18 juin 2002, un système informatique commun à l'ensemble des CAP français a été développé Il permet l'informatisation de tous les dossiers d'intoxication et de toutes les demandes colligées dans les dix centres agréés De façon pratique, lorsqu'un appel aboutit dans une unité d'information téléphonique d'un CAP, une fiche papier standardisée est remplie par le répondeur Sur cette fiche, toutes les données nécessaires à l'évaluation du problème sont inscrites et le médecin senior établit et structure sa réponse Les données acquises sont informatisées (immédiatement ou avec un délai selon les habitudes locales) dans le système commun qui attribue un numéro de dossier La fiche papier est, selon l'organisation interne du CAP, soit détruite soit archivée Le système informatique commun accumule ainsi chaque année plus de 200 000 dossiers (cas cliniques et préventions) sur l'ensemble du territoire français Ce système est bien sûr exploitable et on comprend dès lors le rôle d'observatoire de l'environnement toxique à l'échelle nationale des CAP À l'époque du développement majeur d'Internet, on peut se demander s'il existe un avenir pour les CAP En effet, les Français s'équipent de plus en plus d'ordinateurs et de matériel informatique permettant d'accéder aux autoroutes de l'information sur le Net Certains auteurs ont évoqué la possibilité de faire des sites pouvant remplacer les CAP Cependant, il faut bien avouer que quelle que soit la quantité de données que l'on peut retrouver en surfant , il manque toujours l'appréciation humaine de la situation L'évaluation en direct par un médecin toxicologue se basant sur l'expérience de toute une équipe ne saurait être remplacée par des listes de données brutes aussi impressionnantes soient-elles Ainsi, il parat plus simple (et bien plus rassurant pour le public) de discuter avec un spécialiste immédiatement disponible qui adapte sa réponse en fonction des circonstances : le plus toxique des produits peut s'avérer être totalement anodin dans certains cas ; inversement, il est possible d'observer des intoxications graves avec des molécules classiquement considérées comme peu dangereuses Des études récentes ont d'ailleurs montré que dans les pays anglo-saxons o Internet est tout particulièrement bien implanté, il existe une image très positive des CAP Cette image est d'ailleurs confirmée par l'excellente compliance vis-à-vis des conseils préconisés par les équipes de médecins répondeurs Tout ceci explique que régulièrement, de nouveaux états financent la mise en place de CAP qui s'avèrent être d'une précieuse aide dans les pays émergents La prochaine étape consiste à standardiser au niveau national mais aussi international la qualité de la réponse téléphonique des CAP Cette notion de normes, très en vogue depuis quelques années, nous vient des États-Unis, et l'on retrouve ce sujet de façon récurrente dans les congrès internationaux de toxicologie clinique Le but est que les utilisateurs des CAP (médecins comme public) obtiennent pour un problème donné et quel que soit le CAP consulté la même réponse prenant en compte les dernières données scientifiques Afin de faciliter cette approche, l'Organisation mondiale de la Santé associée à plusieurs CAP a mis au point un système de cotation pour pouvoir attribuer à chaque cas un score de gravité des intoxications reconnu dans le monde entier Depuis ce travail, plusieurs études se sont mises en place afin d'explorer les différentes possibilités d'améliorer et d'uniformiser le travail si particulier de la réponse téléphonique d'un CAP Annexe A Décret n o 96-833 du 17 septembre 1996 relatif aux missions et moyens des centres antipoison Art 711-9-1 Les centres antipoison sont chargés de répondre, notamment en cas d'urgence, à toute demande d'évaluation des risques et à toute demande d'avis ou de conseil concernant le diagnostic, le pronostic et le traitement des intoxications humaines, accidentelles ou volontaires, individuelles ou collectives, aigus ou non, provoquées par tout produit ou substance d'origine naturelle ou de synthèse, disponible sur le marché ou présent dans l'environnement Lorsqu'il s'agit d'effets indésirables d'un médicament ou d'un produit à usage humain mentionné à l'article L 511-1, d'un produit mentionné à l'article L 658-11 ou d'un médicament ou produit contraceptif mentionné à l'article 2 du décret n 69-104 du 3 février 1969, le centre antipoison informe, conformément à l'article R 5144-14, le centre régional de pharmacovigilance Art 711-9-2 Conformément à l'article L 711-9, les centres antipoison participent au dispositif d'aide médicale urgente prévu par la loi n 86-117 du 6 janvier 1986 ; ils peuvent être sollicités et intervenir, à la demande des autorités compétentes lors de situations d'urgence présentant un danger pour la santé publique Art 711-9-3 Les missions définies aux articles D 711-9-1 et D 711-9-2 sont assurées 24 heures sur 24 Art 711-9-4 Les centres antipoison participent à la toxicovigilance À ce titre, ils suivent l'évolution des intoxications pour lesquelles ils ont été consultés et recueillent à leur sujet toutes les données utiles ; ils procèdent à la collecte d'informations sur les autres cas d'intoxications qui se sont produits dans leur zone d'intervention ; ils ont une mission d'alerte auprès des services du ministère chargé de la santé et des autres services compétents, notamment ceux qui sont chargés de la consommation et de la répression des fraudes ; ils remplissent une mission d'expertise auprès des autorités administratives et des instances consultatives Pour l'exécution de la mission définie ci-dessus, tout centre hospitalier régional comportant un centre antipoison passe, dans chacun des départements faisant partie de sa zone d'intervention, une convention avec un établissement public de santé doté d'un service d'aide médicale urgente ; cette convention définit le rôle et les modalités d'activité du correspondant départemental du centre antipoison, qui doit être un praticien hospitalier de cet établissement Art 711-9-5 Les centres antipoison participent à l'enseignement et à la recherche en toxicologie clinique Ils assurent la formation de leurs correspondants départementaux ainsi que l'actualisation des connaissances de ceux-ci Ils participent à la prévention des intoxications et à l'éducation sanitaire de la population Art 711-9-6 Les centres antipoison ont accès, sous réserve des dispositions de l'article R 145-5-2, à la composition de toute préparation dans les conditions et selon les modalités définies aux articles L 145-1 à L 145-5 et R 145-1 à R 145-5-1 Ils ont accès, sous réserve des dispositions de l'article R 5153-10, aux informations sur les substances ou préparations dangereuses mentionnées à l'article L 626-1, dans les conditions et selon les modalités définies aux articles R 5153-8 et R 5153-9 Art 711-9-7 Selon leur importance et la diversité de leurs activités, les centres antipoison sont organisés en service ou en département, ou en structure distincte si l'établissement fait usage de la faculté prévue par l'article L 714-25-2 Ils doivent comporter une unité de réponse à l'urgence fonctionnant dans les conditions fixées aux articles D 711-9-9 et D 711-9-10 ainsi qu'une unité de toxicovigilance Ils peuvent en outre, en fonction des moyens et des situations locales, comporter une unité de soins pour intoxiqués, une unité de consultation, un laboratoire de toxicologie analytique et être associés à un centre de pharmacovigilance agréé conformément à l'article R 5144-16 Art 711-9-8 Chaque centre antipoison fonctionne sous la responsabilité d'un professeur des Universités-praticien hospitalier, ou d'un matre de conférences des Universités-praticien hospitalier ou d'un praticien hospitalier, justifiant d'une expérience en toxicologie clinique Le responsable du centre consacre à celui-ci la totalité de son temps d'activité hospitalière Il en assure la conduite générale, en assume personnellement la direction technique et scientifique et veille à la formation permanente du personnel affecté au centre, notamment en ce qui concerne la compétence clinique du personnel médical ; il veille également au respect du secret médical et à l'application des dispositions de l'article R 5153-9 Art 711-9-9 La réponse téléphonique est assurée 24 heures sur 24 par un médecin ayant suivi une formation en toxicologie clinique et une formation à la réponse téléphonique et qui ne peut être chargé d'autres tâches durant sa permanence Ce médecin peut être assisté par d'autres médecins, des pharmaciens ainsi que des étudiants du troisième cycle des études médicales et pharmaceutiques placés sous sa responsabilité, sous réserve qu'ils aient suivi la formation nécessaire dont le contenu est défini par arrêté du ministère chargé de la santé Art 711-9-10 Les centres antipoison disposent de locaux suffisants, qui leur sont exclusivement affectés, et des moyens matériels leur permettant d'accomplir leurs missions 24 heures sur 24 Ils disposent en particulier : de moyens de réception des appels téléphoniques comportant, d'une part, des lignes accessibles au public, d'autre part des lignes spécifiques exclusivement réservées aux liaisons avec les autorités, avec les autres centres antipoison et avec l'organisme agréé mentionné à l'article L 626-1, enfin des lignes utilisées pour des consultations courantes ou au titre du fonctionnement de routine, non accessibles au public ; d'une liaison téléphonique directe, avec possibilité de transfert d'appel, avec les centres de réception et de régulation des appels, mentionnés à l'article L 711-7, dits centre 15 , situés dans leur zone géographique d'intervention ; de moyens d'enregistrement des appels et des réponses, les documents enregistrés devant être conservés pendant 3 mois ; de moyens de transmission rapide d'informations par télécopie ou modem ; d'une documentation spécialisée et tenue à jour sur le traitement des intoxications ; des moyens informatiques, définis à l'article D 711-9-11, d'aide à la réponse à l'urgence et d'enregistrement des données liées aux cas d'intoxications ainsi que toute donnée susceptible de contribuer à la toxicovigilance Art 711-9-11 Les modalités de fonctionnement d'un système informatique, commun à tous les centres antipoison, destiné à apporter une aide à la réponse à l'urgence et à permettre l'exploitation des données toxicologiques sont définies par arrêté du ministre chargé de la santé Ce système comprend notamment une banque nationale de cas, rendus anonymes, de toxicologie clinique, destinée à servir de support aux enquêtes de toxicovigilance Art 711-9-12 Chaque centre antipoison rédige un rapport annuel d'activité, assorti d'une évaluation de ses pratiques et de son organisation Ce rapport est établi selon le modèle défini par arrêté du ministre chargé de la santé et soumis à la délibération du conseil d'administration du centre hospitalier régional. | ISTEX | Scientific |
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Ressenti et bien-être suite à un traitement orthodontique chez les étudiants en odontologie : état des lieux et analyse des antécédents orthodontiques Souad Elkeurti To cite this version : Souad Elkeurti. Ressenti et bien-être suite à un traitement orthodontique chez les étudiants en odon- tologie : état des lieux et analyse des antécédents orthodontiques . Médecine humaine et pathologie. 2016. dumas-01467779 HAL Id : dumas-01467779 Submitted on 14 Feb 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITÉ NICE-SOPHIA ANTIPOLIS FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE 24 Avenue des Diables Bleus, 06357 Nice Cedex 04 Année universitaire 2016/2017 56ème section : DEVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PREVENTION CORPS ENSEIGNANT Sous-section 01 : ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE Professeur des Universités : Mme MULLER-BOLLA Michèle Matre de Conférences des Universités : Mme JOSEPH Clara Assistant Hospitalier Universitaire : Mme PIERRE Audrey Sous-section 02 : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Professeur des Universités : Mme MANIERE-EZVAN Armelle Assistante Associée-Praticien Associée : Mme OUEISS Arlette Assistant Hospitalier Universitaire : M. BUSSON Floriant Sous-section 03 : PREVENTION, EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE, ODONTOLOGIE LEGALE Professeur des Universités : Mme LUPI-PEGURIER Laurence Assistant Hospitalier Universitaire : Mme SOSTHE Anne Laure Assistant Hospitalier Universitaire : Mme BORSA Leslie 57ème section : SCIENCES BIOLOGIQUES, MEDECINE ET CHIRURGIE BUCCALE Sous-section 01 : PARODONTOLOGIE Matre de Conférences des Universités : M. CHARBIT Yves Matre de Conférences des Universités : Mme VINCENT-BUGNAS Séverine Assistant Hospitalier Universitaire : M. RATHELOT Benjamin Sous-section 02 : CHIRURGIE BUCCALE, PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE, ANESTHESIE ET REANIMATION Professeur des Universités Associées : Mme MERIGO Elisabetta Matre de Conférences des Universités : M. COCHAIS Patrice Matre de Conférences des Universités : M. SAVOLDELLI Charles Assistant Hospitalier Universitaire : M. PAUL Adrien Sous-section 03 : SCIENCES BIOLOGIQUES Professeur des Universités : Mme PRECHEUR-SABLAYROLLES Isabelle Matre de Conférences des Universités : Mme RAYBAUD Hélène Matre de Conférences des Universités : Mme VOHA Christine 58ème section : SCIENCES PHYSIQUES ET PHYSIOLOGIQUES ENDODONTIQUES ET PROTHETIQUES Sous-section 01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE, ENDODONTIE Professeur des Universités : Mme BERTRAND Marie-France Professeur des Universités : M. MEDIONI Etienne Professeur Emérite : M. ROCCA Jean-Paul Matre de Conférences des Universités : Mme BRULAT-BOUCHARD Nathalie Matre de Conférences Associé des Université : M. CEINOS Romain Assistant Hospitalier Universitaire : M. MORKOWSKI-GEMMI Thomas Assistant Hospitalier Universitaire : Mme DUVERNEUIL Laura Assistant Hospitalier Universitaire : M. GANDJIZADEH GHOUCHANI Mir-Payam Sous-section 02 : PROTHESES Professeur des Universités : Mme LASSAUZAY Claire Matre de Conférences des Universités : M. ALLARD Yves Matre de Conférences des Universités : M. LAPLANCHE Olivier Matre de Conférences des Universités : Mme POUYSSEGUR-ROUGIER Valérie Assistant Hospitalier Universitaire : Mme CERETTI Léonor Assistant Hospitalier Universitaire : M. OUDIN GENDREL Antoine Assistant Hospitalier Universitaire : M. SABOT Jean-Guy Assistant Hospitalier Universitaire : M. SAMMUT Arnaud Sous-section 03 : SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES Professeur des Universités : M. BOLLA Marc Professeur des Universités : M. MAHLER Patrick Matre de Conférences des Universités : Mme EHRMANN Elodie Matre de Conférences des Universités : M. LEFORESTIER Eric Assistant Hospitalier Universitaire : Mme CANCEL Bénédicte REMERCIEMENTS A Madame le Professeur Armelle MANIERE-EZVAN Docteur en Chirurgie Dentaire Specialiste Qualifiee en ODF Docteur de l Universite de Nice Sophia-Antipolis Professeur des Universites, Praticien Hospitalier Responsable de la sous-section Orthopedie Dento-Faciale Doyenne de la Faculte de Chirurgie Dentaire de Nice Je vous remercie de me faire l honneur de presider mon jury de the`se. Je tiens a` vous faire part de ma reconnaissance pour votre enseignement et votre bienveillance a` mon egard. Veuillez trouver dans ce travail le temoignage de mon plus profond respect. A Madame le Professeur Laurence LUPI-PEGURIER Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l Universite de Nice Sophia-Antipolis Professeur des Universites, Praticien Hospitalier Responsable de la sous-section Prevention, Epidemiologie, Economie de la sante, Odontologie legale Je vous suis tre`s reconnaissante d avoir accepte de faire partie de mon jury de the`se. Je vous remercie de votre aide precieuse, votre disponibilite et votre bonne humeur. Veuillez trouver dans ce travail, l expression de ma since`re gratitude. AA Madame le Docteur Clara JOSEPH Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l Universite de Nice Sophia-Antipolis Maitre de conferences des Universites, Praticien Hospitalier Responsable de la sous-section Odontologie Pediatrique Je vous remercie d avoir accepte d etre membre de mon jury. Je vous suis reconnaissante de tout l enseignement que vous avez pu m apporter tout au long de mon cursus, ainsi que de vos conseils precieux. Veuillez trouver dans ce travail l expression de ma reconnaissance. A Madame le Docteur Arlette OUEISS Docteur en Chirurgie Dentaire Specialiste Qualifiee en ODF Assistante Associee Praticien Associee Sous-section Orthopedie Dento-Faciale Je vous suis extremement reconnaissante d avoir accepte de diriger ma the`se. Je vous remercie pour votre enseignement, votre disponibilite, votre implication et votre bonne humeur tout au long de la realisation de ce travail. Vous avez ete pour moi une directrice de the`se irreprochable. Veuillez trouver dans ce travail l expression de mes sentiments reconnaissants et de ma plus profonde gratitude. A Monsieur le Docteur Philippe OROSCO Docteur en Chirurgie Dentaire Specialiste Qualifie en ODF Praticien Benevole Sous-section Orthopedie Dento-Faciale Je vous remercie de me faire l honneur de votre presence dans ce jury. Apre`s avoir vu l elaboration de notre travail au fil des semaines, veuillez trouver le resultat de ce labeur, ainsi que l expression de ma reconnaissance. o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Serment d'Hippocrate En présence des Matres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant l'effigie d'Hippocrate, Je promets et je jure, au nom de l'Etre Suprême, d'être fidèle aux lois de l'Honneur et de la probité dans l'exercice de La Médecine Dentaire. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d'honoraires. Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui se passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon Devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès sa conception. Même sous la menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l'Humanité. Respectueux et reconnaissant envers les Matres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque. | HAL | Scientific |
Chirurgie dans l'insuffisance cardiaque (hors transplantation) | WMT16 | Scientific |
Traitement des kystes colloïdes du 3e ventricule par dérivation ventriculaire | WMT16 | Scientific |
Lors des essais cliniques contrôlés de l' époétine alfa et d' autres agents stimulant l' érythropoïèse, les résultats suivants ont été mis en évidence : | EMEA_V3 | Medicinal |
La graduation du bouton poussoir vous indiquera la dose sélectionnée (voir ci-dessous la Figure N). | EMEA_V3 | Medicinal |
(contacter le distributeur pour des données plus spécifiques). | EMEA_V3 | Medicinal |
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